Physiologie rénale

2. La microcirculation rénale comporte deux systèmes

Circulation rénale capillaires. Le système vasculaire rénal comporte:

le peloton glomérulaire, qui reçoit le sang de artériole afférente;
I. Rappelle anatomique de la vascularisation du rein
un second réseau capillaire qui naît d'une artériole efférente.
1. La vascularisation artérielle. Dans la plupart des cas, après avoir quitté le glomérule, l'artériole
2. La microcirculation rénale. efférente se divise en un système capillaire complexe qui circule dans
3. Le drainage veineux. les espaces interstitiels entre les éléments du système tubulaire cortical.
II. Définition et physiologie de la vascularisation du rein Les artérioles efférentes se divisent alors en séries de longs vaisseaux à
III. Mesure du débit sanguin rénal paroi mince, les vasa recta, qui circulent verticalement, le long de la
A) Débit sanguin rénal total partie médullaire du système tubulaire (irrigant les anses de Hénlé
1. La clairance du para-amino hippurate (PAH) des néphrons juxsta-médulaire). Le principal échange de gaz
2. Autres méthodes. dissous se produit dans le second système capillaire.
B) Distribution intrarénale du débit sanguin
1. Le coefficient d’extraction du PAH, 3. Le drainage veineux du rein est le reflet du système artériel,
2. La vitesse de disparition d’un gaz inerte radioactif,
3. L’injection d’une suspension de microsphères II. Définition et physiologie de la
radioactives vascularisation du rein
IV. Paramètre hémodynamique de la circulation rénale
1. Pression et résistance rénale Chez l'homme, le débit sanguin rénal total représente en moyenne 20
2. Distribution du FSR % du débit cardiaque (qui est de 6 L/min), avec des variations de
V. Régulation du débit sanguin rénal et de la filtration 12 à 30 % chez le sujet normal au repos. La valeur moyenne chez
glomérulaire l'homme adulte est de 1200 ± 250 ml/min/1,73.
A) Régulation intrinsèque
1. Autorégulation La distribution du débit sanguin intrarénal n'est pas homogène, le
a) MÉCANISME MYOGÉNIQUE débit sanguin rénal par gramme de tissu diminuant du cortex à la
b) RÉTROCONTRÔLE NÉGATIF TUBULO-GLOMÉRULAIRE médullaire.
2. Systèmes hormonaux intrarénaux Ainsi, près de 90 % du débit sanguin rénal sont destinés au
a) SYSTÈME RÉNINE ANGIOTENSINE (S.R.A.) cortex, et la médullaire n'en reçoit que 10 %. Ce débit reste
INTRARÉNAL
b) DÉRIVÉS DE L'ACIDE ARACHIDONIQUE
cependant très substantiel si l'on considère que par gramme de tissu, le
c) SYSTÈME KININE-KALUCRÉINE (K.K.) débit sanguin médullaire externe est supérieur au débit hépatique, et
d) INTERACTIONS ENTRE S.R.A., P.G ET SYSTÈME K.K que celui de la papille correspond au débit sanguin du muscle
e) AUTRES HORMONES LOCALES squelettique au repos.
B) Régulation extrinsèque A Noter : La pression partielle d’oxygène, ou PO2, s’abaisse aussi
1. Système nerveux graduellement d’une valeur de 50 mm Hg dans le cortex jusqu’à 10 à
2. Hormones extrarénales 20 mm Hg dans la médullaire (elle est hypoxique avec la PO2 la plus
a) HORMONE ANTIDIURÉTIQUE (ADH) OU faible de l’organisme et PCO2 la plus élever de l’organisme). Par
VASOPRESSINE (AVP) conséquent, la production d’ATP dans les cellules rénales corticales
b) FACTEUR ATRIAL NATRIURÉTIQUE (F.A.N.) provient du métabolisme aérobie, tandis que, dans la médullaire,
c) AUTRES HORMONES
milieu pauvre en oxygène, les métabolismes aérobie et anaérobie
c) Adaptations du débit sanguin rénal et du débit de
produisent l’ATP. La majeure partie de l’ATP est d’ailleurs produite et
filtration glomérulaire
utilisée dans les cellules rénales corticales et sert surtout à la
1. Hypovolémie aiguë
réabsorption tubulaire active du sodium par l’intermédiaire de la Na-K-
2. Hypovolémie chronique
ATPase. (de fait seul 20% du DSR sert a la nutrition du rein)
3. Expansion du volume extracellulaire
Le débit sanguin rénal est déterminé par la pression artérielle de
4. Modification des apports protidiques alimentaires
perfusion et les résistances vasculaires. Toute modification du
débit sanguin rénal total ou régional repose sur une adaptation des
I. Rappelle anatomique de la résistances vasculaires. L'artériole afférente constitue
vascularisation du rein l'essentiel des résistances préglomérulaires.

La résistance artériolaire efférente est responsable d'une

1. La vascularisation artérielle.
deuxième chute de pression, de 60-45 à 20-15 mm Hg environ.
Le plus souvent, la circulation artérielle de chaque rein provient d'une
artère rénale unique qui est une branche collatérale importante de
l'aorte abdominale. L'artère rénale traverse le hile concave du rein et III. Mesure du débit sanguin rénal
se sépare en 2 branches principales, une antérieure et une
postérieure, chacune d'elles se divisant en plusieurs artères Il n’est évidemment pas possible de mesurer directement le débit
interlobaires qui circulent entre les pyramides médullaires, sous forme sanguin rénal, normalement entre 1 000 et 1 200 mL/min. Il faut donc
d'une branche pour chaque lobe constitué. utiliser des méthodes indirectes, énumérées dans le tableau 1, pour
Environ au milieu de l'épaisseur du parenchyme rénal (jonction cortico- mesurer le débit sanguin rénal et en estimer la distribution à l’intérieur
médullaire), l'artère interlobaire se divise latéralement en plusieurs des reins.
artères arciformes qui circulent parallèlement à la capsule. Tableau 1
Les artères arciformes donnent naissance à une série de branches Mesure du débit sanguin rénal
collatérales (artères interlobulaires) qui circulent verticalement de Débit sanguin rénal
bas en haut vers le cortex. Clairance du PAH
Les artères interlobulaires donnent naissance latéralement à une série Débitmètre électromagnétique
d'artérioles appelées artérioles afférentes, soit directement, soit plus Microsphères radioactives
rarement après une courte artère intralobulaire, et se terminent à la Dilution d’indicateurs
périphérie du rein, juste sous la capsule, où chacune se divise en une Distribution intrarénale du débit sanguin
artériole sous-capsulaire en étoile et un plexus capillaire. Extraction du PAH
Jusqu'ici, le système artériel est identique à celui de la plupart des Disparition d’un gaz radioactif
organes. En revanche, à partir des artérioles afférentes. le système Microsphères radioactives
vasculaire rénal devient particulier.

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A) Débit sanguin rénal total 3. L’injection d’une suspension de microsphères radioactives

1. La clairance du para-amino hippurate (PAH) permet d’estimer
d’une façon simple et non invasive le débit plasmatique rénal cortical ou
efficace. Le PAH est un anion organique exogène filtré par le glomérule
et surtout sécrété activement par le segment S2 du tubule proximal. À
de basses concentrations plasmatiques de 1 ou 2 mg/100 mL, environ
90% du PAH est extrait lors d’un seul passage dans le cortex des reins
humains. La fraction restante de 10 % reflète le débit sanguin irriguant
les régions dépourvues de filtration et de sécrétion, comme le bassinet,
la capsule et la graisse périrénale.
La clairance rénale du PAH estime donc le débit plasmatique rénal
cortical. Le débit plasmatique rénal total est ce débit cortical divisé
par le coefficient d’extraction du PAH, dont la valeur chez l’humain est
voisine de 0,90. La division du débit plasmatique rénal par la fraction
plasmatique du sang nous donne le débit sanguin rénal. La fraction
plasmatique du sang est la différence entre 1,00 et l’hématocrite, celui-
ci étant normalement autour de 0,45.
CPAH = DPR = UPAH x VPAH / PPAH = 600 ml/min = 864 l/24h
DSR = DPR / 1- Hématocrite (0.45) = 1200 ml/min = 1570
l/24h
Par exemple, on peut observer les valeurs suivantes chez un individu
dont la fonction rénale est normale:
1. une clairance du PAH de 600 ml/min (UPAHV/PPAH), qui
équivaut au débit plasmatique rénal cortical à de basses concentrations
plasmatiques de PAH;
2. un coefficient d’extraction du PAH de 0,90= ((APAH-
VPAH)/APAH)
3. un débit plasmatique rénal total de 660 mL/min (600/0,90),
soit la clairance du PAH divisée par le coefficient d’extraction du PAH;
4. un débit sanguin rénal total de 1200 mL/min (660/(1,00 –
0,45)), soit le débit plasmatique rénal total divisé par la fraction
plasmatique du sang.
dans le ventricule gauche ou dans l’aorte permet aussi de caractériser
la distribution du débit sanguin à l’intérieur des reins ; ici il y’a une
proportionnalité inverse entre le débit sanguin et le nombre de
sphère arrêté. Puis en place les coupes histologiques de rein sur plaque
photographique pour autoradiographie (procédé experimentale)
IV. Paramètre hémodynamique de la
circulation rénale
1. Pression et résistance rénale :
La pression moyenne dans l’artère rénale est de 110 mmHg, les zones
de résistance essentielle sont les artérioles afférentes et efférentes des
glomérules. Elles représentent 90% des résistances rénales globales ;
En amont de l’artériole afférente la PA est de 50 mmHg.
Au niveu du capillaire glomérulaire elle est maintenue entre 40 – 50
mmHg, elle est particulièrement élever et représente l’élément
dynamique de la FG.
Au delà de l’artériole efférente elle ne représente plus que 10 mmHg.
(Ici, deux phénomène concours a cette baisse de pression dans les
capillaire péritubulaire : 1. la résistance de l’artère efférente ; 2. la
perte importante (20%) du volume plasmatique suite a la F.G) ; enfin,
la pression des capillaire péritubulaire n’est jamais supérieure a la
pression intra-tubulaire, permettant la réabsorption.

Dans ces calculs, V représente le débit urinaire, UPAH est la

concentration urinaire de PAH, PPAH ou APAH, celle de PAH dans le
plasma artériel, et VPAH, celle dans le plasma du sang veineux rénal.

2. Autres méthodes. On a mis au point plusieurs autres méthodes

permettant d’estimer le débit sanguin rénal total au cours d’expériences
physiologiques chez l’animal.

On peut évaluer d’une façon continuelle et instantanée le débit
sanguin rénal à l’aide d’un débitmètre électromagnétique placé sur
l’artère rénale.

Quand on injecte dans le ventricule gauche ou dans l’aorte une
suspension de microsphères radioactives d’un diamètre d’au moins 15
µm, ces microembolies demeurent emprisonnées dans la Fig. 1.3: Representative pressure profile along renal microvasculature
microcirculation glomérulaire. Leur captation permet d’estimer le débit in normal kidney. On observe ici les presions moyénne.
sanguin rénal et sa distribution à l’intérieur des reins. Pression artérielle moyenne = 1/3 systolique + 2/3 diastolique

On peut aussi employer la dilution d’indicateurs infusés dans l’artère = 9 cmHg pour une TA de 13/7
rénale, diverses techniques d’imagerie, comme la tomographie avec 2. Distribution du FSR
ordinateur et la résonance magnétique, et la spectroscopie au laser 90% du DSR est déstiné au cortex et seul 10% de celui-ci rejoint la
Doppler. médulaire ; donc :

le débit Corticale représente 90% du FSR, débit de 350 à 450
B) Distribution intrarénale du débit sanguin ml/min/100g, permettant d’entretenir la FG ;

le débit Médullaire : 10%, débit 100 à 120 ml/min/100g.
1. Le coefficient d’extraction du PAH, autour de 90 %, reflète la La différence entre le débit cortical et médullaire s’expliquerait par :
fraction du débit sanguin rénal irriguant le cortex. Un calibre différent des vasa-recta, et une augmentation de la viscosité
sanguine à leur niveau.
2. La vitesse de disparition d’un gaz inerte radioactif, tel que le Distribution de la circulation intrarénale
krypton85 ou le xénon133, injecté rapidement dans l’artère rénale, Poids Débit Volume de Vitesse de perfusion
permet d’obtenir, à partir d’une courbe de disparition % % sang ml/g ml/min/g
multiexponentielle, Cortex 70 92 0,2 5,3
Cette méthode permet de reconnaître quatre composantes linéaires Médullaire interne 20 7 0,2 1 ,4
reflétant quatre compartiment en fonction du débit de perfusion : le
Médullaire externe 10 1 0,2 0,4
cortex, la médullaire externe, la médullaire interne et la graisse
hilaire et périrénale.

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V. Régulation du débit sanguin rénal et de
la filtration glomérulaire
Le débit sanguin du rein n'est pas gouverné par les besoins
métaboliques, contrairement à ce qui se passe pour d'autres organes,
puisque le rein ne consomme que 10 à 15 % de l'oxygène qui lui
est présenté. Le rôle majeur de la circulation rénale semble être de
protéger la filtration glomérulaire contre d'importantes
variations qui pourraient résulter de variations hémodynamiques
nécessaires à la régulation de la pression artérielle systémique.
La distribution intrarénale du débit sanguin régule en partie l’excrétion
urinaire d’eau et d’électrolytes. Il existe en effet deux populations de
néphrons qui se distinguent par leur emplacement et leur fonction. Les
néphrons superficiels, avec les glomérules corticaux et les courtes
anses de Henle, ont une plus basse filtration glomérulaire par néphron
et excrètent plus de sodium.
À l’inverse, les néphrons profonds, avec les glomérules juxta-
médullaires et les longues anses de Henle, ont une filtration
glomérulaire par néphron plus élevée et réabsorbent plus de sodium.
Une hausse du débit sanguin rénal cortical, en augmentant la perfusion
des néphrons superficiels, favorise donc l’excrétion urinaire de sodium,
tandis qu’une irrigation plus grande des néphrons profonds s’avère
antinatriurétique.
La vasoconstriction corticale préglomérulaire diminue la pression
hydrostatique dans les capillaires glomérulaires et par conséquent la
filtration glomérulaire. Enfin, la redistribution du débit sanguin
rénal du cortex vers la médullaire réduit la perfusion des néphrons
superficiels excrétant le sodium et augmente celle des néphrons
profonds retenant le sodium.
A) Régulation intrinsèque
1. Autorégulation
Le débit sanguin du rein entier et de chaque néphron est maintenu
relativement constant lors de variations importantes de la pression
artérielle moyenne entre 80 et 140 mm Hg : c'est l'autorégulation du
débit sanguin rénal. Elle est donc indépendamment des influences
humorales ou nerveuses. Et donc dépendant des variations
prépondérantes des résistances vascu-laires préglomérulaires.
Le mécanisme effecteur de ce RTG est une contraction des cellules
musculaires lisses de l'artériole afférente du glomérule.
A noté que : l'augmentation de la concentration luminale de
NaCl active le RTG et freine la sécrétion de rénine. « For
example, high tubular flows and elevated luminal NaCl concentrations
are associated with reduced renin release, when tubuloglomerular
feedback-mediates afferent arteriolar constriction.[6] »
Il faut rappeler que le RTG ne peut ce produire sans l’action
préparatrice de angiotensine II sur l’artère afférente.
Ainsi, le rôle physiologique de cette boucle serait l de permettrait de
maintenir le débit sanguin rénal et donc le débit de filtration
glomérulaire autour d'une valeur normale d'équilibre (fïg. 3.7).
N.p : ce graphe nous apprend que quelle que soit la variation du débit
dans l’anse de Henle, ce rétrocontrôle tend a ramené le système vers le
point E (point d’equilibre entre flux et capacité de réabsorbtion donc
débit stable) exemple : diminution de V Vasodilatation de l’artère
afférente  augmentation de DFG, et vice-versa.
L’augmentation de la charge en sodium au niveau de la MD conduit a la
sécrétion de PGI2 qui va induire une vasoconstriction afférente.[4]

En cas d'expansion volémique, l'augmentation du débit de NaCl à
la macula densa active le RTG et inhibe la sécrétion de rénine et
d'angiotensine, diminuant la sensibilité de la réponse vasculaire ;
la filtration glomérulaire devient moins dépendante du signal perçu à la
macula densa, permettant finalement l'excrétion sodée en libérant le
contrôle du NaCl à la macula.  (N.p : donc si expansion volumique il
y’a diminution de la sécrétion de rénine (action direct de la volémie sur
cette sécrétion), et bien que le flux sodique au niveaux de la MD est
augmenté, mais il n’y a pas de constriction afférente car il n’y a plus
d’angiotensine pour permetre le feedback de la MD)

En cas d'hypovolémie et de baisse du flux sanguin rénal. La
vasodilatation attendue par inhibition du RTG fait place à une
vasoconstriction neurohumorale. Les effets vasoconstricteurs exercés
sur l'artériole afférente par la noradrénaline, libérée localement ou
circulante et sur l'artériole efférente de façon préférentielle par
l'angiotensine, maintiennent la Pcg et la pression de perfusion. Ces
effets vasoconstricteurs sont atténués par l'action vasodilatatrice des
prostaglandines produites par les cellules glomérulaires en réponse à
ces mêmes médiateurs, limitant le risque d'ischémie rénale.

Deux mécanismes ont été proposés pour expliquer l’autorégulation

du débit sanguin rénal

a) MÉCANISME MYOGÉNIQUE
Lorsque la pression de perfusion est augmentée, l'ouverture
probable des canaux calciques sensibles à l'étirement
provoque une entrée de Ca2+ dans la cellule musculaire lisse de
l'artériole afférente. La vasoconstriction active qui en résulte compense
la vasodilatation passive initiale due à l'augmentation de pression
transmurale.
Ce mécanisme quasi instantané est aboli par la papavérine
(inhibiteurs calciques), qui supprime la contraction du muscle lisse.

b) RÉTROCONTRÔLE NÉGATIF TUBULO-GLOMÉRULAIRE (RTG)

La proximité anatomique entre le début du tubule distal (macula densa)
et le glomérule a fait évoquer un rétrocontrôle tubulo-glomérulaire (fig.
3.7). « La mise en jeu du RTG permet de prévenir des pertes
excessives d'eau et de sel en empêchant l'arrivée d'un débit trop
important de fluide au néphron distal dont les capacités de réabsorption
sont limitées » [2].
Fig. 3.7 : : Effets des variations imposées du débit dans l'anse de
L'activation du RTG dépend de la présence luminale de chlore et Henle (V°) sur le débit de filtration glomérulaire individuel, DFGNI et
est abolie par le furosémide. Ceci suggère la mise en jeu d'un des variations imposées du DFGNI sur V°. E, point d'équilibre.
cotransport Na-K-2Cl. Ainsi, le mécanisme initiateur du signal serait
une augmentation de la réabsorption de NaCl à travers la macula
densa, secondairement à l'élévation de la « charge » de NaCl dans la
lumière tubulaire ; Charge en sodium = concentration x débit.

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2. Systèmes hormonaux intrarénaux
Le rein synthétise plusieurs substances vasoactives exerçant leurs
effets biologiques localement.
a) SYSTÈME RÉNINE ANGIOTENSINE (S.R.A.) INTRARÉNAL
Tous les composants nécessaires à la production locale
d'angiotensine II sont présents dans l'appareil juxtaglomérulaire.

La rénine, synthétisée par les cellules granulaires de l'artériole
afférente, est préférentiellement libérée dans l'interstitium rénal, ce qui
permet la formation locale d'angiotensine I convertie en angiotensine
II, d'autant que l'enzyme de conversion est exprimé sur la
membrane des cellules endothéliales glomérulaires.
Ainsi, la circulation rénale est exposée à la double influence de
l'angiotensine II circulante, et de l'angiotensine II produite localement.
La résultante est une diminution du débit sanguin glomérulaire et
une augmentation de la pression hydrostatique capillaire.
b) DÉRIVÉS DE L'ACIDE ARACHIDONIQUE
Ce sont les prostaglandines E2, D2, I2 (ou prostacycline

Les prostaglandines E2, D2 et I2 sont vasodilatatrices, la
prostaglandine F2α n'a pas de propriété vasomotrice notable.

La Thromboxane A2 est vasoconstrictrice. Cette dernière est
normalement produite en quantité très faible.
Le principal effet des prostaglandines est de moduler l'action de
certaines hormones sur l'hémodynamique rénale ou les
transports tubulaires, et en premier lieu d'inhiber, pour les PGE, la
perméabilité à l'eau induite par l'ADH dans le canal collecteur.
Lors de l’hypo volémie sévère ou relative (insufisance cardiaque) c’est
les PG qui empêche l’ischémie médullaire rénale,.
Multiple actions of angiotensin II on renal function mediated by AT1
and AT2 receptors
c) SYSTÈME KININE-KALUCRÉINE (K.K.)
La kallicréïne rénale de type glandulaire est une serine protéase
synthétisée par les cellules du tube distal. Son substrat est le
kininogène de bas poids moléculaire, dont l'origine systémique ou locale
est encore discutée. L'action de la kallicréine sur le kininogène permet
la formation de kinines : bradykinine et lysyl-bradykinine.
Les kinines sont vasodilatatrices et augmentent le débit sanguin
rénal mais diminuent les résistances rénales et ne modifient pas
la filtration glomérulaire. Les kinines stimulent la production de
prostaglandines qui augmentent la libération de rénine et
l'activité locale du système rénine-angiotensine ; elles inhibent l'effet
antidiurétique de l'ADH et la réabsorption de chlorure de sodium dans le
canal collecteur cortical.
Les effets des kinines sont potentialisés par les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion qui empêchent leur dégradation.
d) INTERACTIONS ENTRE S.R.A., P.G ET SYSTÈME K.K
L'angiotensine II (comme d'autres vasocons-tricteurs, tels la
noradrénaline et l'hormone antidiurétique)
stimule la synthèse des
prostaglandines rénales aussi bien in vivo que in vitro
À leur tour,
elle stimulent la sécrétion de rénine par le glomérule.
L'angiotensine II augmente
l'excrétion urinaire de kallicréine, et
donc probablement
la synthèse intrarénale de kinine.
Enfin, la bradykinine augmente
la libération de rénine.
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Balance intrarénale entre facteurs vasoconstricteurs et
vasodilatateurs.
e) AUTRES HORMONES LOCALES
L’expérimentation à l'échelle des glomérules isolés et des cellules
glomérulaires en culture, a permis de montrer que les glomérules
synthétisent de nombreuses autres substances, pour la plupart douées
des propriétés vaso-motrices élémentaires :

Adénosine,
Histamine,

PAF (platelet activating factor)
NO (monoxide d’azote)

L'endothéline, est un très puissant vasoconstricteur, diminuant le
débit sanguin rénal et le débit de filtration glomérulaire.
Bradykinin (BK) is generated by the action of plasma kallikrein on
high-molecular-weight (HMW) kininogen, whereas kallidin (Lys-
bradykinin) is synthesized by the hydrolysis of low-molecular-weight
(LMW) kininogen by tissue kallikrein. Kallidin and BK are natural
ligands of the B2 receptor but can be converted to corresponding
agonists of the B1 receptor by removal of the C-terminal Arg by the
action of kininase I-type enzymes. In a parallel fashion, the inactive
decapeptide angiotensin I (Ang I) is generated by the action of
renin on the plasma substrate angiotensinogen. Angiotensin
converting enzyme (ACE) generates the active peptide Ang II.
These two systems have opposing effects. Whereas Ang II is a
potent vasoconstrictor that also causes aldosterone release and Na+
retention via activation of the AT1 receptor, BK is a vasodilator that
stimulates Na+ excretion by activating the B2 receptor. ACE
generates active Ang II and at the same time inactivates BK and
kallidin; thus its effects are prohypertensive, and ACE inhibitors are
effective antihypertensive agents. The B2 receptor mediates most of
BK's effects under normal circumstances, whereas synthesis of the B1
receptor is induced by inflammatory mediators and plays a major role
in chronic inflammatory conditions. Both the B1 and B2 receptors
couple through Gq to activate PLC and increase intracellular Ca2+; the
physiological response depends on receptor distribution on particular
cell types and occupancy by agonist peptides. For instance, on
endothelial cells, activation of B2 receptors results in Ca2+-calmodulin-
dependent activation of eNOS and generation of NO, which causes
cGMP accumulation and relaxation in neighboring smooth muscle
cells. On smooth muscle cells, activation of kinin receptor coupling
through the same pathway results in an increased [Ca2+]i and
contraction.
Circulation rénale 4
Physiologie rénale

B) Régulation extrinsèque Substances vasoactives

Vasoconstrictrices
Les systèmes vasoconstricteurs sont le système rénine- Angiotensine II
angiotensine, le système nerveux sympathique et le système Arginine vasopressine
vasopressinergique. Le système vasodilatateur le mieux connu est le Endothélines
facteur atrial natriurétique. Épinéphrine, norépinéphrine
Thromboxane
1. Système neuro-adrénergique
Vasodilatatrices
Le rein est un des organes les plus richement innervés. L’innervation
efférente postganglionnaire est exclusivement sympathique et Acétylcholine
principalement noradrénergique. Il n'existe pas d'innervation Bradykinine
rénale cholinergique. Dopamine
Monoxyde d’azote (NO)
La dénervation augmente le débit sanguin rénal médullaire, en accord Peptide en relation avec le gène de la calcitonine
avec l'existence d'une riche innervation adrénergique de la Prostaglandines
vascularisation médullaire externe.
Le monoxyde d’azote « No » est un vasodilatateur, il atténue la
Les substances vasoactives et la stimulation du système nerveux réponse myogénique et la vasoconstriction de l’auto-régulation ; il
sympathique peuvent diminuer considérablement le débit sanguin adapte la réponce de l’autorégulation a la natrémie, ceci empaiche la
rénal et la filtration glomérulaire durant le stress émotionnel et rétention de NaCl lors d’hypernatrémie ressentie par la MD comme une
l’exercice épuisant et dans des états pathologiques comme augmentation de charge sodé.
l’hypovolémie. Cette baisse de l’apport sanguin aux reins peut alors
s’avérer utile à l’organisme entier, par exemple en assurant une C) Adaptations du débit sanguin rénal et du débit
perfusion adéquate du cerveau et du coeur.
Lors de stimulation modérée
Constriction efférente, préserve le DFG
de filtration glomérulaire
Si la stimulation est intense
Constriction afférente, annulation du DFG
1. Hypovolémie aiguë
(d’où l’intéré des vasa-recta aglomérulaire)
Une hypovolémie aiguë s'accompagne habituellement d'une baisse de la
pression artérielle systémique. Celle-ci est liée à la diminution du
2. Hormones extrarénales
retour veineux, et donc du débit cardiaque, insuffisamment
compensée par l'élévation des résistances vasculaires périphériques,
a) HORMONE ANTIDIURÉTIQUE (ADH) OU VASOPRESSINE
laquelle est secondaire à la stimulation des systèmes vasoconstricteurs
(AVP) Les effets presseurs de l'hormone antidiurétique sont connus de
(système rénine-angiotensine, système sympathique noradrénergique,
longue date.
et arginine vasopressine).
La perfusion intraveineuse d'ADH, à des doses nettement supérieures à
Lors d'une hypovolémie aiguë par hémorragie progressive contrôlée
celles entraînant un effet antidiurétique maximal, s'accompagne d'une :
chez le chien (responsable d'une diminution de 30 % de la pression
 élévation de la pression artérielle systémique,
artérielle systémique), on observe une diminution, qui reste modérée,
 d'une augmentation des résistances vasculaires rénales et
du débit sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire, de 33
 d'une diminution du débit sanguin rénal.
% et 20 % respectivement, avec une augmentation de la fraction
Ces effets hémodynamiques reposent sur l'interaction de l'ADH avec
filtrée
des récepteurs vasculaires de type 1 (V1), responsables d'une
Cette augmentation de la fraction filtrée est expliquée par l'effet
augmentation du calcium ionisé cytosolique dans la cellule. Ils se
vasoconstricteur prédominant sur l'artériole efférente de
distinguent de l'effet antidiurétique, dépendant d'une interaction
l'angiotensine II et du système sympathique.
hormonale avec des récepteurs de type V2, qui stimulent l'adénylate
cyclase et donc augmentent l'AMPc intracellulaire.
Lorsque les animaux sont préalablement traités par de
l'indométhacine, inhibiteur spécifique de la synthèse rénale des
b) FACTEUR ATRIAL NATRIURÉTIQUE (F.A.N.)
prostaglandines, une hémorragie de même importance s'accompagne
Ce peptide est synthétisé et stocké par les myocytes auriculaires
d'un effondrement du débit sanguin rénal et du débit de filtration
sous la forme de précurseur
glomérulaire d'environ 90 %, démasquant un effet vasoconstricteur pur

La perfusion dans la circulation générale ou l'artère rénale du F.A.N.
majeur.
à doses pharmacologiques entraîne généralement une augmentation
Ces faits indiquent le rôle majeur des prostaglandines rénales
significative du débit de filtration glomérulaire, d'autant plus
vasodilatatrices dans la limitation de la baisse du débit sanguin rénal
marquée que la valeur basale du débit de filtration glomérulaire est plus
et du débit de filtration glomérulaire lors d'une hypovolémie aiguë.
basse.
Enfin, chez ces mêmes chiens traités par l'indométhacine, c'est-à-dire

La fraction de filtration est en revanche toujours augmentée.
déplétés en prostaglandines, subissant une dénervation du rein en
le F.A.N. entraîne une dilatation de l'artériole afférente et une
plus de l'administration de l'inhibiteur de l'angiotensine II,
constriction plus modérée de l'artériole efférente

Kf
l'hémorragie n'est plus accompagnée de diminution significative du

Avec une nette augmentation de la pression hydrostatique
débit sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire.
transcapillaire.
En conclusion, en cas d'hypovolémie aiguë, la stimulation du système

Il semble, de plus, que le coefficient d'ultrafiltration augmente,
rénine-angiotensine et du système nerveux sympathique, qui jouent un
cet effet étant à rapprocher de l'existence de récepteurs mésangiaux
rôle majeur dans le maintien de la pression artérielle systémique, tend
spécifiques du F.A.N. dans le glomérule de rat.
à réduire le débit sanguin rénal et donc le débit de filtration
glomérulaire en augmentant les résistances artériolaires rénales ; mais
Le F.A.N. inhibe la sécrétion de rénine lorsque celle-ci est
cet effet est limité par la stimulation de la synthèse rénale des
préalablement stimulée et s'oppose aux effets vasoconstricteurs de
prostaglandines vasodilatatrices. De plus, l'effet vasoconstricteur
l’angiotensine II.
prédominant sur l'artériole efférente permet d'augmenter la
fraction filtrée et de maintenir au mieux le débit de filtration
c) AUTRES HORMONES
glomérulaire. Ainsi, une ischémie rénale majeure est évitée et le
De nombreuses autres substances humorales sont susceptibles
débit de filtration glomérulaire relativement maintenu, pour permettre à
d'augmenter le débit sanguin rénal et/ou le débit de filtration
l'organisme de se débarrasser de produits de dégradation du
glomérulaire, c'est le cas du glucagon, de la parathormone, et de
métabolisme dont l'élimination est très dépendante du débit de filtration
la dexaméthasone.
glomérulaire comme l'urée, la créatinine.

N é p h r o l o g i e Circulation rénale 5
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale

2. Hypovolémie chronique
La pression artérielle systémique et donc la pression de perfusion
artérielle rénale ne sont que modérément diminuées grâce à une
vasoconstriction périphérique suffisante, due à la stimulation du
système rénine-angiotensine et probablement du système
sympathique et vasopressinergique.
Malgré cela filtration glomérulaire est maintenu inchangé, ce qui
témoigne d'une augmentation de la fraction filtrée. Dans cette
situation de stimulation, il se produit une augmentation prédominante
de la résistance de l'artériole efférente, expliquant l'augmentation de
la pression hydrostatique capillaire glomérulaire.
Ainsi, dans cette situation, l'administration de l'inhibiteur de
l'enzyme de conversion améliore le débit sanguin glomérulaire, en
levant la vasoconstriction prédominante sur l'artériole efférente, mais
peut réduire le débit de filtration glomérulaire. Ce phénomène en
apparence paradoxal est expliqué par la stimulation beaucoup plus
importante des systèmes vasoconstricteurs (angiotensine II, en
particulier), qui ont alors un effet prédominant sur l'artériole
afférente. Ainsi, l'administration de l'inhibiteur de l'enzyme de
conversion dans cette situation améliore le débit sanguin glomérulaire
et le débit de filtration glomérulaire.

3. Expansion du volume extracellulaire

L'expansion aiguë du volume extracellulaire par l'administration de
NaCl isotonique inhibe les systèmes vasoconstricteurs et stimule
probablement la sécrétion de F.A.N. par l'atrium cardiaque, le
résultat étant une diminution des résistances vasculaires rénales ainsi
qu'une augmentation du débit sanguin rénal et du débit de filtration
glomérulaire.

4. Modification des apports protidiques alimentaires

il y a près de 50 ans déjà, Pitts et Smith signalaient qu'après un repas
riche en protéines, les débits sanguin rénal et de filtration glomérulaire
du chien étaient presque doublés ; Si les variations d'apports
protéiques en aigu influent sur l'hémodynamique glomérulaire, les
variations chroniques de la richesse en protéines du régime sont elles-
aussi responsables d'hyperperfusion
et d'hyperfiltration glomérulaires chroniques.

Référence :
[1] - Paillard M. Physiologie rénale et désordres hydroélectrolytiques.
Paris : Hermann, 1992 : 1-305
[2] - François Vrtovsnik ,Gérard Friedlander - Physiologie rénale -
Néphrologie [18-004-A-10] – EMC néphrologie (1996)
[3] - Gougoux, André - Physiologie des reins et des liquides corporels
- © Éditions MultiMondes 2005.
[4] – Jean Marc Bégué – Physiologie rénale – cours de PCEM2 –
Faculté de médecine de Rennes – 2007/2008.
[5] – Y.Berland, B.Dussol - Néphrologie pour l’interne Tome1 –
Elsevier 1997.
[6] - William J. Arendshorst L. Gabriel Navar - Chapter 2 Renal
Circulation and Glomerular Hemodynamics- Schrier, Robert
- Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition -
Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins

Note Personnel :

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Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale
Filtration glomérulaire
I. Définition
II. Nature de la barrière glomérulaire Couches.
III. Physiologie de la filtration glomérulaire
A) Déterminants immédiats de la filtration glomérulaire
1. Le gradient de pression hydrostatique (∆ ∆P)
2. Le gradient de pression colloïdo-osmotique (∆ ∆π)
3. La pression moyenne d'ultrafiltration (PUF)
4. Le coefficient d'ultrafiltration (Kf)
B)Facteurs physiologiques modulant le débit de filtration
glomérulaire
1. Variation du débit plasmatique glomérulaire (QA)
2. Variation du gradient de pression hydrostatique
∆P)
capillaire (∆
3. Variation de la pression colloïdo-osmotique
artériolaire afférente (∆∆π) :
4. Variation du coefficient d'ultrafiltration (Kf)
IV. Mesure du débit de filtration glomérulaire
V. Variations physiologiques
I. Définition
C’est la première étape de l'élaboration de l'urine elle ce caractérise
par la formation de l'ultrafiltrat glomérulaire par diffusion des
constituants du plasma à travers la barrière de filtration glomérulaire.
Cette diffusion se fait en fonction de la perméabilité et de la sélectivité
de cette barrière et suivant les gradients de pression exercés de part et
d'autre. La fraction de filtration, ou pourcentage du flux plasmatique
rénal qui est filtré, est de l'ordre de 20 % chez l'homme. Environ 180
litres d'ultrafiltrat glomérulaire sont formés par 24 heures,
II. Nature de la barrière glomérulaire
Couches.
Le liquide filtré de la lumière des capillaires glomérulaires vers l’espace
urinaire de Bowman traverse, en allant du dedans au dehors :
1. De très nombreuses fenestrations sont présentes dans
l’endothélium tapissant la lumière des capillaires glomérulaires.
2. La membrane basale glomérulaire est une structure acellulaire
d’environ 200 nm d’épaisseur et elle est formée surtout de collagène et
d’autres glycoprotéines chargées négativement. Elle est composée de
trois couches, la lamina rara interna, mince et fusionnée avec
l’endothélium, la lamina densa, une couche centrale dense aux
électrons, et la lamina rara externa, mince et fusionnée avec
l’épithélium.
3. Les fentes, ou pores, d’environ 40 nm de largeur sont situées
entre les prolongements cytoplasmiques en forme de pied, qu’on
appelle les pédicelles, des podocytes. Les podocytes sont attachés à la
région externe de la membrane basale glomérulaire et constituent
l’épithélium ou la couche viscérale de la capsule de Bowman.
Facteurs de perméabilité.
La taille, la charge électrique et la forme des molécules sont les trois
caractéristiques qui contribuent à leur perméabilité sélective à
travers la membrane basale glomérulaire.
1. La barrière glomérulaire laisse passer les molécules de faible
poids moléculaire, comme l’urée et l’inuline, mais non les molécules
plus volumineuses, comme l’albumine (poids moléculaire autour de
70000) et les globulines.
2. Pour un même poids moléculaire, les macromolécules
polyanioniques de dextran, avec leurs charges négatives, traversent
moins facilement la membrane basale glomérulaire, parce que les
nombreux sites anioniques des glycoprotéines de la membrane les
repoussent. L’albumine, avec ses nombreuses charges électriques
négatives, traverse difficilement la barrière glomérulaire. À l’inverse, les
dextrans polycationiques, avec leurs charges positives, traversent
plus facilement la membrane basale glomérulaire.
3. Enfin, la configuration des molécules influe sur leur flexibilité, un
facteur susceptible de faciliter leur filtration.
N é p h r o l o g i e
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III. Physiologie de la filtration
glomérulaire
Un cinquième environ du débit plasmatique rénal traverse la membrane
capillaire du glomérule pour former le filtrat glomérulaire. Cela
représente 120 ml/min et environ 180 1/24 h. La composition du
fluide glomérulaire est un ultrafiltrat du plasma.
La fraction filtrée (rapport entre le débit de filtration glomérulaire et
le débit plasmatique) est de l'ordre de 20 % chez l'homme.
A) Déterminants immédiats de la filtration glomérulaire
1. Le gradient de pression hydrostatique (∆ ∆P)
A travers le capillaire glomérulaire favorise le processus de filtration.

La pression hydrostatique capillaire (PCG), mesurée chez le rat,
est d’environ 45 à 50 mm Hg.

La pression hydrostatique dans la capsule de Bowman (PTUB) est
faible et stable (10 à 15 mm Hg).

Le gradient de pression hydrostatique (∆P) résultant est donc de 35
mm Hg environ.
Il faut soulignée que ici, la préssion hydrostatique est la plus haute de
tout l’organisme car disposée entre deux vaisseaux résistif.
2. Le gradient de pression colloïdo-osmotique (∆ ∆π)
Tend au contraire à retenir le plasma dans les capillaires. La barrière
glomérulaire étant très peu perméable aux protéines, l’ultrafiltrat ne
contient que 10 à 20 mg/l de protéines ;

Les protéines sont progressivement concentrées dans le
capillaire au fur et à mesure du processus de filtration ;
La pression colloïdo-osmotique Au début de l'artériole efférente,
la pression colloïdo-osmotique est de 20 mm Hg, elle augmente
rapidement au début du capillaire lorsque la différence entre le
gradient de pression hydrostatique et la pression colloïdo-osmotique est
grande, puis de plus en plus lentement pour rejoindre le
gradient de pression hydrostatique (de 35 mmHg) en un point
situé avant la fin du capillaire, à partir duquel le processus de
filtration s'arrête ; il est en équilibre de filtration. (Sont existence
chez l’home rest discuté) ; Il faut souligner que la chute de la pression
nette d’ultrafiltration provient de la hausse de la pression
oncotique plasmatique et non d’une iminution de la pression
hydrostatique à l’intérieur des capillaires glomérulaires.
3. La pression moyenne d'ultrafiltration (PUF)
Est la différence entre le gradient moyen de pression hydrostatique
∆P) et le gradient moyen de pression colloïdo-osmotique (∆
(∆ ∆ π).
Au début du capillaire elle est de :
PUF = Pression efficace = PCG – (PTUB + ∆π ) = 50 – (12 + 20 ) = 18
4. Le coefficient d'ultrafiltration (Kf)
Joue un rôle important dans le processus d'ultrafiltration. Il est le
produit de la surface de filtration (S) d'un glomérule (environ 0,0019
cm2 chez le rat) par la perméabilité hydraulique (C) de la paroi
capillaire par unité de surface. Cette surface de filtration peut être
régulée par les cellules mésangiales glomérulaires qui contiennent
des myofilaments contractiles. Une contraction de ces myofilaments
diminue Kf en diminuant la surface de filtration.
De manière générale, on peut écrire que le débit de filtration
glomérulaire des néphrons individuels (DFGNI) est égal au produit
de Kf par PUF : DFGNI = Kf x PUF
[3]
Petite remarque : The net filtration pressure is the algebraic
sum of the hydrostatic pressures and the osmotic pressures
resulting from colloid osmotic pressures on the 2 sides of the
capillary wall. There are 4 pressures to contend with: 2 hydrostatic
pressures and 2 oncotic pressures. These are referred to as Starling
forces, named after the physiologist who first described them.
Applying this to the glomerular capillaries:
NFP = (PGC – πGC) – (PBC – πBC)
Filtration glomérulaire 7
Physiologie rénale

Because there is normally little protein in Bowman's capsule, πBC may be a) Substances vasoconstrictrices. Les substances vasoconstrictrices
taken as zero and not considered in our analysis. Accordingly, the diminuent le débit sanguin rénal. Elles comprennent des peptides tels
overall equation for GFR becomes: que l’angiotensine II, les endothélines (ET-1, ET-2 et ET-3), le facteur
GFR = Kf x (PGC – PBC – πGC) = Kf x NFP. de croissance épidermique et l’arginine vasopressine, la norépinéphrine,
Donc NFP= PUF. qui est un dérivé d’un acide aminé, et deux composés lipidiques, les
leucotriènes (LTC4 et LTD4). Les endothélines, les leucotriènes et la
norépinéphrine sont d’autres agents vasoactifs contractant surtout les
artérioles efférentes. Toutefois, la filtration glomérulaire varie peu,
parce que la hausse du gradient de pression hydrostatique est
contrebalancée par une baisse comparable du coefficient
d’ultrafiltration.
b) Substances vasodilatatrices. L’acétylcholine, la bradykinine,
l’AMP cyclique, les glucocorticoïdes, l’histamine, le NO, le peptide en
relation avec le gène de la calcitonine et les prostaglandines
augmentent le débit sanguin rénal. Plusieurs vasoconstricteurs, tels que
l’angiotensine II, l’arginine vasopressine, les endothélines, la
norépinéphrine et le facteur activant les plaquettes accélèrent la
production des prostaglandines vasodilatatrices. Les prostaglandines
Figure 1: Net filtration pressure in the renal corpuscle equals atténuent la hausse de la résistance artériolaire par les
glomerular-capillary hydraulic pressure (PGC) minus Bowman's capsule vasoconstricteurs et fournissent donc un mécanisme de rétroaction
hydraulic pressure (PBC) minus glomerular-capillary oncotic pressure régulant le tonus artériolaire.
(GC). c) Autres substances. Le peptide natriurétique auriculaire (ANP)
On étudie la surface d’échange et la conductance sont regroupé sous le augmente la pression hydrostatique dans les capillaires glomérulaires et
terme de Kf ou cœfficient de filtration car il est difficile de les séparés ; la filtration glomérulaire par vasodilatation préglomérulaire et
Enfin le débit de filtration est moyennement de 120 ml/min, ce débit vasoconstriction postglomérulaire. Le glucagon élève aussi la filtration
varis en fonction du poide, de l’age et surtout de la surface glomérulaire et le débit sanguin rénal. Par contre, la parathormone
corporelle (la surface corporelle regroupe le poids et la taille) d’où la (PTH) diminue la filtration glomérulaire en réduisant considérablement
nécessité de rapporté le DFG a la surface corporelle. le coefficient d’ultrafiltration. L’adénosine abaisse la pression
hydrostatique dans les capillaires glomérulaires et la filtration
glomérulaire, résultat d’une vasoconstriction des artérioles afférentes et
B) Facteurs physiologiques modulant le débit de
d’une vasodilatation des artérioles efférentes.
filtration glomérulaire Ces facteurs sont au nombre de quatre ;
2. Variation du gradient de pression hydrostatique capillaire
1. Variation du débit plasmatique glomérulaire (QA)
∆P) Une augmentation de ∆P doit s'accompagner d'une élévation
(∆
L'augmentation du débit plasmatique glomérulaire obtenue par
du débit de filtration glomérulaire individuel, et inversement.
perfusion intraveineuse de plasma est accompagnée d'une élévation
Cette valeur dépend essentiellement des résistances artériolaires
du débit de filtration glomérulaire.
préglomérulaires (artérioles afférentes) et postglomérulaires
(artérioles efférentes) ainsi que de la pression artérielle moyenne.

En effet, lorsque le débit plasmatique glomérulaire augmente, une
Ainsi, c'est :  La balance entre les résistances artériolaires
fraction plus faible de ce débit traverse le capillaire glomérulaire dans
afférente et efférente qui détermine Pcg,
sa partie initiale et les protéines plasmatiques sont moins
 Alors que c'est la somme des deux qui
concentrées. N’est donc filtré que le cinquième du volume plasmatique
détermine le débit sanguin glomérulaire.
entrant dans les capillaires glomérulaires.
Une variation de la pression artérielle systémique devrait
La fraction de filtration augmente lorsqu’une vasoconstriction
entraîner une modification importante de la pression hydrostatique dans
prédominante des artérioles efférentes diminue moins la filtration
le capillaire glomérulaire. En fait, des variations de la pression artérielle
glomérulaire que le débit plasmatique rénal. On observe ce phénomène,
moyenne systémique, entre 80 et 140 mm Hg, n'ont pas de
par exemple, dans l’insuffisance cardiaque congestive sévère, qui
retentissement important sur le débit plasmatique rénal ni sur
augmente la production intrarénale de substances vasoconstrictrices,
le débit de filtration glomérulaire. Des variations adaptées des
comme l’angiotensine II et la norépinéphrine.
résistances préglomérulaires expliquent cette autorégulation.

Les facteurs myogéniques intrinsèques aux artérioles rénales et la
rétroaction tubuloglomérulaire contribuent tous à l’autorégulation de la
filtration glomérulaire.
Avec le mécanisme de rétroaction tubuloglomérulaire, une
hyperfiltration et l’apport augmenté de liquide à la macula densa
réduisent la filtration glomérulaire par néphron, À l’inverse, une chute
de la pression hydrostatique glomérulaire vasodilate les artérioles
afférentes, ce qui augmente cette pression et la filtration glomérulaire
par néphron vers des valeurs normales.

La contraction ou la relaxation des cellules musculaires
lisses vasculaires dépend du contrôle direct du système nerveux
sympathique et de la libération de plusieurs substances
vasoconstrictrices ou vasodilatatrices synthétisées par les glomérules.
La contraction ou la dilatation des artérioles afférentes et
efférentes qui en résulte influence le débit sanguin rénal et la pression
hydrostatique dans les capillaires glomérulaires. De plus, plusieurs
substances vasoactives, dont l’angiotensine II, la vasopressine et
l’endothéline, diminuent la surface de filtration et le coefficient
d’ultrafiltration en agissant sur les protéines contractiles dans le
cytoplasme des cellules glomérulaires mésangiales et épithéliales. Au
contraire, le monoxyde d’azote(NO), le peptide natriurétique auriculaire,
les prostaglandines et l’AMP cyclique atténuent la contraction des
Effects of afferent- and/or efferent-arteriolar constriction on glomerular
cellules mésangiales.
capillary pressure (PGC) and renal blood flow (RBF).

N é p h r o l o g i e Filtration glomérulaire 8
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale

3. Variation de la pression colloïdo-osmotique artériolaire C) Clairance de la créatinine endogène

afférente (∆ ∆π) : Une diminution de la concentration des protides
plasmatiques devrait augmenter la pression d'ultra-fïltration, et donc le
débit de filtration glomérulaire. Cependant, lors d'une expansion hypo-
oncotique des volumes extracellulaires par exemple, l'effet attendu est
atténué du fait d'une diminution concomitante du coefficient
d'ultrafiltration. (diminue lors d’ostruction litiasique)
4. Variation du coefficient d'ultrafiltration (Kf)

En effet, la diminution du Kf, déplace le point d'équilibre de
filtration vers la fin du capillaire, ce qui a pour conséquence une
augmentation de PUF. (S diminue lors embolie de choléstérole; C
augmente lors d’inflammation « glomérulonéphrite »)
IV. Mesure du débit de filtration
glomérulaire
Parce qu’on ne peut évidemment pas mesurer directement la filtration
glomérulaire, il faut la déterminer indirectement en employant une
substance ayant les cinq caractéristiques suivantes :
1. elle n’est pas liée aux protéines plasmatiques et est filtrée librement
à travers la membrane glomérulaire;
2. elle n’est ni réabsorbée ni sécrétée par les tubules rénaux ;
3. elle n’est ni métabolisée, ni synthétisée, ni emmagasinée par les
cellules tubulaires rénales;
4. elle ne modifie pas la filtration glomérulaire ;
5. elle n’est pas toxique.
Diverses substances réunissent ces critères et permettent de mesurer la
filtration glomérulaire : l’inuline, la créatinine et des substances,
comme l’iothalamate de sodium, marquées avec des isotopes.
La créatinine est la substance la plus fréquemment employée en
clinique pour mesurer la filtration glomérulaire. Parce que la créatinine
est une substance endogène produite par le métabolisme de la créatine
dans les muscles surtout squelettiques, la mesure de sa clairance ne
nécessite pas de perfusion intraveineuse, comme le requiert la
mesure de la clairance de l’inuline. Puisque la quantité de créatinine
produite est fonction de la masse musculaire squelettique, la
production musculaire et l’excrétion urinaire de créatinine varient très
peu d’une journée à l’autre chez un même individu. À cause de la
légère sécrétion de créatinine par le tubule proximal, la clairance de la
créatinine n’est pas théoriquement précise pour évaluer la filtration
glomérulaire des patients, mais pratiquement demeure très
satisfaisante.
Toutefois, avec une insuffisance rénale importante, la clearance de la
créatinine dépasse de 50 % la filtration glomérulaire, à cause de la
hausse marquée de la concentration plasmatique de créatinine et de sa
sécrétion tubulaire.
Note : la formule de Cockcroft et Gault
µmol/l)
Cl créat = a x (140-age) x Poide / Créat (µ
A= 1.23 chez l’homme et 1.03 chez la femme
Example : on peut observer les valeurs suivantes chez un individu
ayant une fonction rénale normale:
– une concentration de créatinine dans l’urine (Ucr) de 125 mg/mL;
– un volume urinaire (V) de 1 mL/min;
– une concentration plasmatique de créatinine (Pcr) de 1,0 mg/mL.
Si on applique l’équation filtration glomérulaire = (Ucr X V)/Pcr, le
volume estimé de plasma filtré chaque minute par les glomérules est
(125 mg/mL x 1 mL/min) divisé par 1,0 mg/mL
soit 125 mL/min

A) Clairance rénale
Définition. La clairance rénale d’une substance est une abstraction
représentant le volume de plasma nettoyé de celle-ci durant une
certaine période de temps. Ainsi, si on excrète chaque minute dans
l’urine 1 mg d’une substance dont la concentration plasmatique est 1
mg/100 mL, un volume de 100 mL de plasma est épuré de cette
substance chaque minute.
On exprime toutes les clairances rénales sous la forme d’un
volume de plasma par unité de temps. On les calcule par la formule
générale UV/P, U et P représentant respectivement les concentrations
d’une substance donnée dans l’urine et dans le plasma artériel, et V le
débit urinaire durant la période de temps
Clairance = UV/P
U = concentration urinaire de la substance
V = débit urinaire P = concentration plasmatique de la substance

B) Clairance de l’inuline et PAH

La clairance de l’inuline, une substance exogène non produite dans
l’organisme, permet la mesure la plus précise du débit de filtration
glomérulaire parce que l’inuline n’est pas réabsorbée, ni sécrétée,
ni métabolisée, ni produite par les tubules rénaux.
La valeur normale, qui varie toutefois en fonction de la taille corporelle, Relation inverse entre la filtration glomérulaire et la
est autour de 180 L/j, 125 mL/min ou un peu plus de 2 mL/s. concentration plasmatique de créatinine. (La ligne pointillée
La filtration glomérulaire des néphrons profonds juxtamédullaires montre la créatinine plasmatique normale autour de 90 micromolaire.)
dépasse cependant celle des néphrons corticaux plus superficiels.

Le PAH lui est filtré puis intensivement et totalement excrété D) Clairance de substances marquées avec des isotopes
par les tubules. Sa concentration dans le plasma veineux est La vitamine B12 radioactive marquée avec du cobalt57, l’EDTA marqué
théoriquement nulle. Sa clairance = 600 ml/min. avec du chrome51, l’iothalamate de sodium marqué avec de l’iode125
Le contraire pour le glucose, intensivement réabsorbé. Donc clairance ou de l’iode131 et le DTPA marqué avec du technétium99 mesurent
nulle. plus précisément la filtration glomérulaire que ne le fait la clairance de
la créatinine.
La fraction du flux plasmatique rénal filtré par le glomérule définit La
Fraction de filtration = cl de l’inuline / cl du PAH = 20%
On peut utiliser la créatinine car son taux plasmatique est parfaitement
fixe.

N é p h r o l o g i e Filtration glomérulaire 9
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Physiologie rénale

V. Variations physiologiques de la
filtration glomérulaire
1. Poids et surface corporelle: Toujours rapporté à la surface
corporelle (ref = 1,73 m²).

2. Âge: Avant 3 ans < de 20%. Après 50 ans il diminue

progressivement pour arriver à 70%, en relation avec la perte
progressive de néphrons fonctionnels.

3. Néphrectomie : Après néphrectomie unilatérale, le rein restant

subit une hypertrophie compensatrice qui permet d’augmenter la
filtration jusqu’à 70% de la valeur antérieure des deux reins.

Référence :
[1] - Paillard M. Physiologie rénale et désordres hydroélectrolytiques.
Paris : Hermann, 1992 : 1-305
[2] - François Vrtovsnik ,Gérard Friedlander - Physiologie rénale -
Néphrologie [18-004-A-10] – EMC néphrologie (1996)
[3] - Gougoux, André - Physiologie des reins et des liquides corporels
- © Éditions MultiMondes 2005.
[4] – Jean Marc Bégué – Physiologie rénale – cours de PCEM2 –
Faculté de médecine de Rennes – 2007/2008.
[5] – Y.Berland, B.Dussol - Néphrologie pour l’interne Tome1 –
Elsevier 1997.
[6] - Vander's Renal Physiology, Sixth Edition - Copyright © 2004
by The McGraw-Hill Companies.

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Physiologie rénale
Tubule Rénale
I. Mécanismes de base de la fonction tubulaire
1. Voies de transport
2. Mécanismes de transport des petites molécules
3. Transport des macromolécules
II. Organisation du rein
III. Tubule proximal
A) Première phase de la réabsorption proximale
1. Les cotransports luminaux sodium-D glucose et sodium-
acides aminés
2. Le cotransport luminal sodium-phosphate
3. Le contre-transport sodium-proton
4. L'ion bicarbonate
B) Deuxième phase de la réabsorption proximale
C) Sécrétion proximale
D) Acidification du fluide tubulaire proximal
1. Réabsorption des bicarbonates filtrés
2. Titration des sels d'acides faibles
3. Sécrétion d'ammoniac
E) Réabsorption proximale de l'eau
F) Principaux facteurs modulant l'activité du tubule
proximal
1. Facteurs luminaux
2. Facteurs physiques péritubulaires
3. Concentration plasmatique de calcium
4. Concentration plasmatique de potassium
5. Facteurs hormonaux
6. Volume du liquide extracellulaire
IV. Anse de Henle
A) Branches fines
1. Branche fine descendante
2. Branche fine ascendante
B) Branche large ascendante
C) Facteurs modulant l'activité des segments de l'anse de
Henle
V. Tubule distal
A) Tubule contourné distal
B) Tubule connecteur et collecteur initial
C) Principaux facteurs modulant l'activité du tubule
connecteur et du tubule collecteur initial
VI. Canaux collecteurs
A) Canal collecteur cortical
1. Transports de sodium, de potassium, de chlore et d'eau
2. Transports de proton, de bicarbonate et d'ammoniac
B) Canal collecteur médullaire externe
1. Partie externe
2. Partie interne
C) Canal collecteur médullaire interne
1. Transport d'urée et d'eau
2. Transports de sodium, de potassium et de chlore
VII. Organisation régionale du néphron
A) Création du gradient osmotique cortico-papillaire
B) Maintien du gradient osmotique cortico-papillaire
interstitiel
C) Recyclage médullaire
L’ultrafiltration du plasma sanguin à travers la membrane glomémlaire
délivre au tubule rénal un liquide, dont la composition est celle du
milieu interstitiel de l'organisme, à un débit considérable de l'ordre
de 180 L/24 h. Le rôle du tubule rénal est double :

il doit réabsorber la majeure partie de l'eau et des
substances dissoutes essentielles au maintien de la composition du
milieu intérieur. Ainsi, le tubule rénal réabsorbe plus de 99 % des 180
1 d'eau et 25 000 mmol de sodium filtrés par 24 h, ce qui permet
d'excréter 1 à 21 d'eau et 100 à 200 mmol de sodium par 24 h,
correspondant exactement aux quantités absorbées par l'intestin ;

le tubule rénal doit permettre l'élimination des produits
de dégradation du métabolisme et éventuellement des substances
étrangères à l'organisme comme les médicaments.
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I. Mécanismes de base de la fonction
tubulaire
1. Voies de transport
Deux voies parallèles de transport transépithélial, permettent aux
substances réabsorbées ou sécrétées de traverser une seule couche de
cellules tubulaires rénales : la voie transcellulaire à travers les cellules
et la voie paracellulaire entre les cellules.
A) Voie transcellulaire : Ce transport peut être passif, ou actif.
B) Voie paracellulaire : les jonctions serrées des espaces
intercellulaires latéraux sont plus ou moins perméables aux électrolytes
et aux substances de faible poids moléculaire.
Ces jonctions, faites de plusieurs protéines différentes, dont
l’occludine, retiennent ensemble les cellules tubulaires par leurs
membranes luminales, qu’elles séparent de leur membrane
basolatérale.
Dans un épithélium «lâche», comme le tubule proximal, la voie
paracellulaire très perméable permet une réabsorption importantes.
Au contraire, dans un épithélium « serré », comme le tubule distal et
collecteur, la voie paracellulaire est très peu perméable.
2. Mécanismes de transport des petites molécules
Les mécanismes à l’oeuvre dans la réabsorption et la sécrétion
tubulaires des petites molécules sont les mêmes que ceux transportant
ces substances à travers toute membrane biologique: la diffusion ou le
transport passif, simple ou facilité, et le transport actif, primaire ou
secondaire. Le mouvement d’eau est toujours passif et secondaire à
un gradient de pression osmotique, tandis que des mécanismes passifs
et actifs déplacent les solutés.
A) Diffusion ou transport passif :
1. DIFFUSION SIMPLE Les petites molécules sans charge
électrique, telles que l’oxygène (O2), le gaz carbonique (CO2),
l’ammoniac (NH3) et l’urée, sont liposolubles et se déplacent donc
facilement selon leur gradient de concentration .
2. DIFFUSION FACILITEE Pour se déplacer selon leur
gradient électrochimique, les petits ions chargés électriquement
nécessite une protéine spécifique de transport membranaire, soit un
canal, soit un transporteur.
B) Transport actif
Le transport d’une substance non liposoluble contre un gradient
électrochimique requiert de l’énergie métabolique surtout sous forme
d’ATP. Ce transport actif peut être primaire ou secondaire, selon
qu’il dépend directement ou indirectement de l’hydrolyse de l’ATP Dans
la médullaire rénale, où la PO2 est de 10 à 20 mm Hg, la glycolyse
aérobie et anaérobie représente une source importante d’ATP.
1. TRANSPORT ACTIF PRIMAIRE
Le transport actif primaire dépend directement d’une réaction qui libère
de l’énergie, comme l’hydrolyse de l’ATP. Les membranes des cellules
tubulaires rénales contiennent quatre pompes, ou ATPases:

la Na-KATPase, dans la membrane basolatérale,

la Ca-ATPase, dans la membrane basolatérale,

la H-ATPase, dans la membrane luminale.

la H-K ATPase, dans la membrane luminale.
2. TRANSPORT ACTIF SECONDAIRE
Par contre, le transport actif secondaire ne dépend qu’indirectement de
l’hydrolyse de l’ATP et de l’activité de la Na-K-ATPase. Par exemple, le
cotransport avec le sodium du glucose, des acides aminés et du
phosphate à travers la membrane luminale des cellules tubulaires
proximales requiert une basse concentration cytoplasmique de sodium.
L’activité de la Na-K-ATPase dans la membrane basolatérale et
l’expulsion active des ions sodium de la cellule vers l’interstice
péritubulaire maintiennent cette basse concentration intracellulaire de
sodium.
Tubule Rénale 11
Physiologie rénale

3. Transport des macromolécules 5. De sécréter des médicaments introduits dans l'organisme ;

La dimension considérable des macromolécules, comme les protéines, 6. Enfin de synthétiser le principal métabolite actif de la vitamine
empêche leur transport direct à travers la membrane cellulaire. Avec D, le l,25(OH)2D3, à partir de 25(OH)D3 d'origine hépatique. Cette
l’endocytose, ou mouvement vers l’intérieur de la cellule, processus dernière constitue la fonction endocrine du tubule proximal du rein.
actif nécessitant de l’ATP, l’invagination d’une portion de la membrane
entoure et internalise ces grosses molécules. Certaines macromolécules Les trois segments du tubule proximal sont
doivent d’abord se lier à des récepteurs membranaires spécifiques morphologiquement similaires. Les jonctions serrées sont
avant de déclencher leur captation intracellulaire par endocytose. perméables de façons diverses aux ions et aux autres substances
de faible poids moléculaire. Les membranes basolatérales des cellules
sont séparées les unes des autres par des espaces intercellulaires.
II. Organisation du rein L'ensemble des complexes jonctionnels et des espaces intercellulaires
constitue une voie paracellulaire où peuvent se produire des
Le tubule rénal est composé chez l'homme et chez les mammifères d'au mouvements passifs de substances dissoutes
moins 12 segments successifs, qui diffèrent morphologiquement et
fonctionnellement (Fig. 1.1).
Chaque néphron est formé de parties proximales, intermédiaires et
distales.

Les parties proximales comprennent le tubule proximal avec ses
trois segments (P1, P2, P3) ;

le segment intermédiaire comprend la branche fine descendante et
la branche fine ascendante de l'anse de Henle (les néphrons su-
perficiels n'ayant qu'une branche fine descendante très courte et pas de
branche fine ascendante).

Les parties distales comprennent :
 La branche large ascendante médullaire et corticale
de l'anse de Henle (les néphrons juxtamédullaires n'ont
pratiquement pas de portion corticale de branche large
ascendante) ;
 Le tubule contourné distal ;
 Les canaux collecteurs (avec successivement le tubule
connecteur, le canal collecteur cortical, le canal collecteur
médullaire externe et le canal collecteur médullaire interne).

Le rein régule indépendamment les bilans de l'eau, du sodium et des

autres électrolytes.
Les régions fondamentales du rein sont:
 La région du labyrinthe cortical, contenant les
glomérules, les tubules contournés (proximaux et distaux) et les
parties initiales des canaux collecteurs
 La région de la médullaire interne et de la partie
interne de la médullaire externe (ou IS pour inner stripe – bande
interne), contenant les branches fines descendantes et ascendantes,
les branches larges ascendantes médullaires et les tubules collecteurs
médullaires externes et internes.
De même, les vaisseaux sanguins (vasa recta) sont disposés
parallèlement en anses vasculaires. Ainsi sont facilités les échanges à
contre-courant, Les échanges à contre-courant réduisent le débit
sanguin effectif de cette région, de sorte que les transports tubulaires
modifient la composition de l'interstitium médullaire aussi bien
que celle du fluide tubulaire.
 La région de la partie externe de la médullaire Fig. 1.1: Répartition et segmentation des deux types de néphrons :
externe (ou OS pour Outer Stripe – bande externe) et des rayons superficiel ou cortical à anse de Henle courte, profond ou
médullaires se prolongeant dans le cortex, contenant des tubules juxtamédullaire à anse de Henle longue.
proximaux droits, des branches larges ascendantes et des tubules 1, glomérule ; 2, tube contourné proximal ; 3, tube droit proximal ; 4,
collecteurs médullaires externes et corticaux. Ces segments tubulaires y branche descendante fine ; 5, branche ascendante fine ; 6, branche
sont disposés parallèlement. Les éléments vasculaires y sont organisés ascendante large ; 7, macula densa ; 8, tube contourné distal ; 9,
d'une façon intermédiaire à celles des deux précédentes régions. tube connecteur et collecteur initial ; 10, canal collecteur cortical ; 11,
canal collecteur médullaire externe ; 12, canal collecteur médullaire
interne.
III. Tubule proximal
La résistance électrique transépithéliale du tubule proximal est
Les principales fonctions du tubule proximal sont : basse, ce qui reflète la grande conductivité de la voie
1. De réabsorber la majeure partie des substances dissoutes 2. De paracellulaire.
réabsorber, par des phénomènes d'endocytose, les protéines qui
ont traversé la membrane glomérulaire en faible quantité ; Le principal système de transport actif proximal, dont la source
3. De favoriser l'élimination de produits de dégradation du d'énergie est l'ATP produite dans la cellule, est la pompe Na+/K+
métabolisme, en limitant leur réabsorption tubulaire (urée, acide ATPase, qui fait sortir de la cellule 3 ions Na+ quand elle y fait pénétrer
urique) ou en les sécrétant (acide urique, acides et bases organiques 2 ions K+, (N.p : 3Na+/2K+ ATPase) présente exclusivement dans la
endogènes) ; membrane basolatérale. Cette activité sz la 3Na/2K ATPase est
4. D'initier l'acidification de l'urine et de synthétiser et de sécréter éléctrogénique, de plus la fuite de K+ de la céllule vers l’interstisieum
de l'ammoniac, ce qui permet d'excréter les acides produits par le accentue la différance de potentielle. (cellule négative)
métabolisme ;

N é p h r o l o g i e Tubule Rénale 12
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Physiologie rénale

Le sodium traverse la membrane luminale des cellules tubulaires 3. Le contre-transport sodium-proton Na+/H+ luminal est
proximales de différentes manières, principalement par l'intermédiaire quantitativement le plus important des transports couplés au sodium :
de divers transporteurs de nature protéique et assurant un on peut estimer qu'il est responsable de près de 40 % de la
transport électrogénique ou électroneutre de sodium couplé à réabsorption de sodium dans le tubule proximal précoce. La protéine
d'autres substances. Ces derniers modes de transport couplés de responsable de ce contre transport, fait entrer dans la cellule 1 ion Na+
sodium, les plus importants quantitativement, sont dits lorsqu'elle en fait sortir 1 ion H+ ; le contre-transport sodium-proton est
"secondairement" actifs car sous la dépendance du gradient électroneutre. Il est inhibé spécifiquement par l'amiloride de
électrochimique entrant dans la cellule de sodium, créé et maintenu manière compétitive avec le Na+. La source cytoplasmique de la
par l'activité de la Na+/K+ ATPase basolatérale. sécrétion d'ions H+ est l'hydratation du gaz carbonique (CO2),
catalysée par l'anhydrase carbonique intracellulaire ; cette
La réabsorption d'eau se fait essentiellement par la voie hydratation produit de l'acide carbonique (H2CO3), qui se décompose
transcellulaire ; elle est secondaire à celle des substances dissoutes en ions H+ et bicarbonate (HCO3-) ; l'ion H+ sécrété va réagir avec l'ion
de manière quasiment iso-osmotique. bicarbonate filtré présent dans le fluide tubulaire pour former de l'acide
carbonique ; celui-ci se déshydrate en C02 et H20 sous l'effet de
l'anhydrase carbonique de la membrane luminale des cellules en
A) Première phase de la réabsorption proximale
contact avec le fluide tubulaire ; le CO2 formé diffuse alors dans le
cytoplasme cellulaire, où il peut être hydraté et redonner H+ et HCO3-.
1. Les cotransports luminaux sodium-D glucose [La réabsorption
proximale de glucose à travers la membrane luminale est électrogénique et
implique deux cotransporteurs sodiumglucose, le SGLT2 (sodium/glucose luminal 4. L'ion bicarbonate ainsi formé dans la cellule rejoint le milieu
transporteur)(présant agalement au niveaux intestinale), qui réabsorbe la majorité péritubulaire à travers la membrane basolatérale, essentiellement par
du glucose dans le tubule contourné proximal (2Na/glu, faible capacité mais haute l'intermédiaire d'un cotransport sodium-bicarbonate ;
affinité), et le SGLT1, qui le réabsorbe contre un grand gradient de concentration
dans la partie droite du tubule proximal (1Na/glu, grande capacité , faible affinité).
À travers la membrane basolatérale, deux transporteurs transportent le
glucose seul par diffusion facilitée, selon un gradient favorable de concentration,
le GLUT2, dans le tubule contourné proximal, et le GLUT1, dans la partie droite
du tubule proximal.] et sodium-acides aminés [il existe plusieurs
transporteurs (au moins 7) qui transporte un acide aminée ou un groupe d’acide
aminé] sont réalisés par des protéines spécifiques. La sortie vers le
capillaire péritubulaire à travers la membrane basolatérale se fait
généralement de manière indépendante du sodium par un
transporteur spécifique.
Le transport proximal transépithelial de sodium couplé au D-glucose et
aux acides aminés est ainsi électrogenique et engendre une différence
de potentiel transépithéliale lumière négative. Du fait de l'existence de
la voie de shunt paracellulaire, la différence de potentiel transépithé-
liale est faible, de l'ordre de 1 à 2 mV (lumière négative), dans la
partie initiale du tubule proximal.

Fig. 1.6: Changes in concentrations of different substances in tubular

fluid along the proximal convoluted tubule relative to the
concentrations of these substances in the plasma and in the
glomerular filtrate.

La réabsorption de chlorure de sodium est faible dans le tubule

proximal précoce, ne représentant qu'environ 20 % de la
réabsorption de sodium par cette partie initiale du néphron.
Au total, la première phase de la réabsorption proximale engendre un
réabsorbât riche en sodium accompagné, à près de 80 %, de
substances autres que le chlore. La réabsorption d'eau suit de
façon quasiment iso-osmotique la réabsorption des solutés.
Transporteur membranaire du tubule proximale
Transporteur Type Localisation segment
+ + contre-transport basolatérale Ubiquitaire
3Na /2K ATPase
électrogénique
Na+/D-glucose, cotransports Mb apicale P1
Fig. 1.5 : Transferts de solutés dans la partie initiale du tubule acides aminés luminaux
proximal. En grisé, effets inhibiteurs. SITS, 4 acélamido- + 2- cotransport Mb apicale P1
3Na /1HPO4
4'isothiocyanostilbene~2,2' disulfonate. A.C, anhydrase carbonique. électroneutre
+ + contre-transport basolatérale Ubiquitaire
1Na /1H
2. Le cotransport luminal sodium-phosphate a une stoechiométrie électroneutre et Mb apicale
de 2 ions Na+ pour 1 anion phosphate. La sortie basolatérale du - + cotransport, basolatéral Tube
phosphate est indépendante du sodium et semble réalisée par un 3 HCO3 /1 Na
électrogénique proximale
transporteur spécifique. Le transport trans-épithélial proximal du
sulfate est similaire à celui des phosphates et réalisé par des
transporteurs spécifiques : cotransport luminal sodium-sulfate.

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Physiologie rénale
B) Deuxième phase de la réabsorption proximale
Elle se produit dans les segments P2 et P3 (fig. 1.8) et est caractérisée
par :

La réabsorption d'une solution de chlorure de sodium
essentiellement

L’apparition de mouvements passifs para-cellulaires de solutés
selon des gradients électriques et de concentrations transépithéliaux ;

L'apparition de mouvements nets actifs de sécrétion.
La réabsorption de NaCl dans la deuxième partie du tubule proximal
a deux composantes :

La réabsorption active transcellulaire (60 %), de NaCl dépend
de l'activité de la Na+/K+ ATPase basolaterale. Le mécanisme de l'entrée
luminale de NaCl a été récemment précisé et met en jeu le
fonctionnement de contre-transports parallèles :
 d'une part, contre-transports Na+/H+ et Cl-/HCO3- (OH-) ;
 d'autre part, contre-transports Na+/H+ et Cl/HCOO-
(formate présent physiologiquement à une concentration de
0,25 mmol).

La deuxième composante passive (40 %), de la réabsorption
proximale de NaCl est dépendante du gradient de concentration
de chlore, orienté de la lumière vers le milieu péritubulaire, créé lors de
la première phase de la réabsorption proximale.
Fig. 1.8 : Transferts de solutés dans la partie terminale du tube
proximal En grisé, effet inhibiteur ; NEM, N-éthylmaléimide ; HCOOH,
acide formique.
Les processus de reabsorption transcellulaire active de sodium couplé
aux autres substances que le chlore, se poursuivent dans les
segments P2 et P3. Toutefois, les valeurs absolues de réabsorption
nette par unité de longueur tubulaire diminuent.
Les mouvements de rétro-diffusion dépendent en fait non
seulement des gradients transépithéliaux électrochimiques mais aussi
des valeurs de perméabilité des complexes jonctionnels. D'une façon
générale, les cotransporteurs se caractérisent par une forte capacité
et par une faible affinité dans le tubule proximal précoce, alors qu'ils
ont une faible capacité et une forte affinité dans le tubule proximal
tardif. Le tubule proximal précoce (P1) a ainsi une plus grande capacité
que le tubule proximal tardif (P2) à réabsorber les bicarbonates, les
phosphates, les acides aminés et le glucose.
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C) Sécrétion proximale
D'une façon générale, la sécrétion proximale, essentiellement des
acides et bases organiques et de l'acide urique, obéit aux
principes suivants :

Transports actifs, communs pour les acides ou les bases
organiques (phénomène de compétition possibles), consommant de
l'énergie, situés dans la membrane basolatérale et accumulant la
molécule anionique ou cationique transportée dans la cellule ;

Sécrétion à travers la membrane luminale soit de la molécule
non dissociée par diffusion non-ionique (dépendance vis-à-vis du pH),
soit surtout de la molécule anionique ou cationique par des transpor-
teurs spécifiques ; nature saturable du transport, c'est-à-dire existence
d'une capacité de transport maximale ou Tm.
De nombreux anions organiques - endogènes (sels biliaires, acides
gras, acide hippurique, acide oxalique, prostaglandines...) et
éventuellement exogènes (probénécide, antibiotiques du groupe des β-
lactamines tels les pénicillines et les céphalosporines, rurosémide,
chlorothiazide, salicylates, produits de contraste radiographiques...) -
sont sécrétés par le tubule proximal. Un composé de l'acide hippurique,
l'acide para-aminohippurique (PAH), sert de prototype à l'étude
des phénomènes de la sécrétion proximale d'anions.
Le (PAH)- est accumulé dans la cellule à des concentrations largement
supérieures à celles du milieu péritubulaire par un contre-transport
anionique basolatéral consommant de l'énergie. Un transporteur
anionique luminal, probablement énergisé par le gradient
électrochimique transmembranaire du (PAH)-, en assure la sécrétion
dans le fluide tubulaire. Le transport actif basolatéral, commun à la
plupart des anions organiques, est saturable et spécifiquement
inhibé par un autre anion organique,
L'acide urique est normalement réabsorbé par le rein chez l'homme
(excrétion urinaire fractionnelle de l'ordre de 10 %). Un transporteur
électroneutre effectuant soit un cotransport H+/urate-, soit un
contre-transport OH-/urate- accumulant l'urate dans les vésicules de
membrane luminale in vitro a été mis en évidence. En fait le tubule
proximal est le siège d'un flux de réabsorption aussi bien que d'un
flux de sécrétion de l'acide urique. La sécrétion semble se faire par
un transporteur actif basolatéral d'urate, qui est le même que celui du
PAH.
Le tubule proximal sécrète également des cations organiques
endogènes (créatinine, choline, acétylcholine, dopamine, sérotonine,
épinéphrine, etc.) et éventuellement exogènes (amiloride, atropine,
cimétidine, morphine, quinine, procaïnamide...). Les segments P1 ont
une plus forte capacité de sécrétion de cations organiques que les
segments P2 et surtout P3. Le système de transport actif
basolatéral, qui accumule les cations organiques dans la cellule, est
distinct de celui des anions organiques. Des phénomènes
d'inhibition compétitive se produisent entre différents
cations.La sécrétion dans le fluide tubulaire des cations organiques est
réalisée par un transporteur spécifique.
The major mechanisms of organic acid (OA-) and organic base (OB+)
secretion in the S2 and S3 segments of the proximal tubule. The
operation of all the exchangers/cotransporters depends, in the final
analysis, on the basolateral Na+,K+-ATPase. Thus, secretion of organic
acids/bases is secondary active.
Tubule Rénale 14
Physiologie rénale
D) Acidification du fluide tubulaire proximal
Les cellules tubulaires proximales sécrètent activement des ions
H+, ce qui a pour conséquence l'acidification du fluide tubulaire et
donc la réabsorption des ions bicarbonates (1), la titration de certains
acides faibles (formation d'acidité titrable)(2), et l'augmentation de la
sécrétion d'ammoniac(3). Comme déjà précisé, le contre-transport
Na+/H+ assure une sécrétion secondairement active d'ions H+. Un
deuxième mécanisme de sécrétion active d'ions H+, indépendant du
gradient transmembranaire de sodium et nécessitant une synthèse
d'ATP par la cellule (pompe
H+/ATPase), a été mis en évidence sur la membrane luminale. Les
parts respectives du contre-transport Na+/K+ et de la H+/ATPase dans
l'extrusion active d'ions H+ par les cellules proximales en réponse à une
acidification cellulaire par le CO2 ont été estimées à 75 % pour le
contre-transport et à 25 % pour la H+ ATPase. Les conséquences
de la sécrétion proximale active d'ions H+ et de l'acidification du fluide
tubulaire qui s'ensuit sont triples :
1. Réabsorption des bicarbonates filtrés
Comme déjà précisé, les ions H+ sécrétés réagissent préférentiellement
avec les ions bicarbonates du fait de la présence luminale d'anhydrase
carbonique, qui catalyse la déshydratation de l'acide carbonique formé.
Dans le segment P3, l'absence d'anhydrase carbonique luminale
conduit à l’accumulation d'acide carbonique et à la génération
d'un pH de déséquilibre acide dans le fluide tubulaire, car le débit de
déshydratation de l'acide carbonique est alors inférieur au débit de
sécrétion d'ions H+.
2. Titration des sels d'acides faibles
La titration des sels d'acides faibles présents dans le fluide tubulaire
entraîne une formation d'acidité titrable, l'une des deux formes
d'excrétion d'ions H+ dans l'urine. Ce phénomène concerne
essentiellement les phosphates dont le pK de 6,8 est égal à la valeur
de pH du fluide tubulaire à la fin du tubule proximal (la moitié des
phosphates y sont sous forme de molécule d'acide H2P04-).
3. Sécrétion d'ammoniac
Cette sécrétion d'ammoniac (terme signifiant ici la somme NH3 + NH4+,
formée à plus de 95 % de NH4+ aux valeurs de pH des liquides
biologiques) se fait par les cellules tubulaires proximales. Toutes
les cellules tubulaires synthétisent NH4+, du fait de l'activité de
leurs glutaminases mitochondriales et cyto-plasmiques qui
dégradent la glutamine d'origine hépatique.
Fig. 1.9 : Excrétion de protons, sous forme d'acidités titrable (AH)
et d'ions ammonium (NH4+), et génération de bicarbonate par la cellule
tubulaire rénale.
N é p h r o l o g i e
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De plus, les cellules tubulaires proximales sont les seules à avoir la
capacité de s'adapter à l'état acido-basique, augmentant leur
production d'ammoniac sous l'effet d'une acidose et la diminuant sous
l'effet d'une alcalose.
Le NH4+ peut être sécrété dans le fluide tubulaire proximal

Soit directement en remplaçant un ion H+ dans le contre-transport
Na+/H+ (Na+/NH4+),

Soit après s'être dissocié en NH3 + H+ ; dans ce dernier cas, le NH3
(N.p : Non Ioniser donc diffusible) diffuse préférentiellement vers le
compartiment le plus acide (diffusion non-ionique), c'est-à-dire dans le
fluide tubulaire où il réagit avec l'ion H+ sécrété pour former à nouveau
un ion NH4+(N.p : ioniser donc séquestrait dans la lumiere tubulaire) .
NH4+ représente la deuxième forme d'excrétion urinaire d'ions H+.
E) Réabsorption proximale de l'eau
La réabsorption proximale de l'eau est secondaire à celle des
substances dissoutes, car celle-ci génère un gradient transépithélial de
pression osmotique. On peut estimer que au moins 98 % de la
réabsorption d'eau se fait par la voie transcellulaire
À la fin du tubule proximal à l'état normal auront donc été réabsorbés
par rapport aux charges filtrées :
% de réabsorption Composer
60 à 70 % de l'eau, du sodium, du potassium, du calcium
50 à 60 % du chlore et de l'urée
75 à 80 % du phosphate
80 à 85 % du bicarbonate, des acides aminés
presque 100 % du glucose
20 à 30 % du magnésium
Il y a aura eu, à l'inverse, sécrétion d'anions et de cations organiques
ainsi que d'ammoniac. Selon les espèces, l'acide urique aura été sécrété
ou intensivement réabsorbé (homme).
F) Principaux facteurs modulant l'activité du
tubule proximal
1. Facteurs luminaux
La concentration des substances dissoutes dans le fluide tubulaire et le
débit de celui-ci sont des déterminants importants du comportement
tubulaire en général, et de celui du tubule proximal en particulier. À
débit de fluide tubulaire constant, la réabsorption proximale de solutés
(glucose, acides aminés, bicarbonate) augmente
proportionnellement à la concentration luminale moyenne de
ces solutés jusqu'à une certaine valeur où les mécanismes de
transports actifs sont saturés.
N.p : donc 1  plus le débit est importante, plus la concentration
augmente, plus la réabsorption est importante ; 2 plus le débit
augmente, moins la viscosité du flux laminaire empêche la
réabsorbtion.
Ainsi, des variations du débit délivré au tubule proximal de
glucose, d'acides aminés et de bicarbonate provoquent par des
mécanismes purement luminaux des variations directement
proportionnelles, dans le même sens de la réabsorption proximale de
ces substances et nécessairement de celle de sodium et d'eau qui lui
est couplée. Les variations de charge délivrée au tubule proximal
résultent de variations du débit de filtration glomérulaire.
L'augmentation du débit du fluide tubulaire entraîne une
augmentation du débit de sécrétion proximale d'ammoniac ; la
production cellulaire d'ammoniac augmente sous l'effet de
l'augmentation du débit de fluide tubulaire, la concentration tubulaire
d'ammoniac restant constante.
2. Facteurs physiques péritubulaires
Les forces physiques péritubulaires susceptibles de moduler la
réabsorption proximale d'eau et de substances dissoutes sont les
différences de pressions hydrostatiques (∆ ∆P) et de pressions
oncotiques des protéines (∆ ∆π) entre le capillaire et l'interstitium.
Tubule Rénale 15
Physiologie rénale
Le mécanisme d'action de ces forces physiques péritubulaires
initialement proposé est mieux connu sous la dénomination théorie du
back leak. Dans cette théorie, une augmentation de la pression
hydrostatique ou une diminution de la pression colloïdo-osmotique dans
le capillaire péritubulaire, diminuant le passage du fluide depuis
l'interstitium vers la lumière capillaire, serait responsable d'une
augmentation de la pression dans les espaces intercellulaires
limitée par la membrane basale et par les membranes latéro-basales
entre deux cellules. Cette augmentation de pression dissocierait les
jonctions serrées et permettrait la rétrodiffusion du réabsorbat
(eau et substances dissoutes) vers la lumière tubulaire. Le résultat
serait dans ce cas une diminution globale de la réabsorption nette
tubulaire proximale. Enfin, la concentration péritubulaire de pro-
téines est un important déterminant de la réabsorption proximale, une
augmentation de la concentration de protéines stimulant la
réabsorption proximale, une diminution ayant l'effet inverse. Aussi
(mécanisme inconnue), une diminution de la concentration péritubulaire
de protides diminue la réabsorption proximale de NaCI et d'eau.
Ainsi, l'expansion aiguë du volume extracellulaire aboutit à une
diminution de la réabsorption tubulaire proximale. La contraction
du volume extracellulaire a l'effet inverse.
3. Concentration plasmatique de calcium
Une augmentation de la inhibe la réabsorbtion de chlore et d'eau
dans le tubule proximal superficiel, et donc stimule de façon relative
l'absorption de bicarbonate ; la conséquence importante de ces
effets opposés dans le tubule proximal est une diminution de la
concentration de bicarbonate, en même temps qu'une
augmentation de celle de chlore dans le fluide tubulaire à la fin
du tubule proximal et au début du tubule distal et dans l'urine finale.
4. Concentration plasmatique de potassium
L'hyperkaliémie aiguë inhibe la réabsorption de NaCl, NaHCO3 et
H2O dans le tubule proximal de rat. L’Hypokaliémie stimule au
contraire la réabsorption de bicarbonate dans le tubule proximal de rat.
5. Facteurs hormonaux

L'hormone parathyroïdienne (PTH) stimule, par l'in-
termédiaire de récepteurs basolatéraux spécifiques, l'adénylate cyclase
et donc la génération intracellulaire d'AMPc dans le tubule proximal.
La PTH inhibe, la réabsorption active transcellulaire
proximale de phosphate, de bicarbonate et de chlore, c'est-à-dire
en fait quasiment l'ensemble de la réabsorption proximale. (la TmPi est
légerment en dessous de la quantité filtrée), a noté que en présance de
PTH les transporteur pour le Pi de la pars recta du tubule proximale
sont endocyter.

Le FGF23 Inhibe la réabsorption tubulaire de
phosphate: diminue l’expression du NPT2a et NPT2c. Inhibe la synthèse
de calcitriol dans le tubule proximal (1 alpha OHase) et stimule sa
dégradation (25-24OHase). Baisse de l’expression du NPT2b.
- Inhibe la synthèse et la libération de PTH, stimule la 1alpha
OHase dans la glande parathyroïde.

L'AMPc inhiberait directement les transporteurs sodium-
phosphate et sodium-proton par l'intermédiaire de protéine-kinases
A liées à la membrane luminale.

Les hormones glucocorticoïdes agissent sur le tubule
proximal par l'intermédiaire de récepteurs spécifiques cytosoliques. La
dexaméthasone restaure dans le tubule proximal l'activité Na+/K+
ATPasique, préalablement déprimée par la surrénalectomie.

Les hormones thyroïdiennes ont des sites de liaison
nucléiques spécifiques dans les cellules proximales. En l'absence
chronique d'hormones thyroïdiennes, l'activité Na+/K+ ATPasique
du tubule est diminuée et restaurée en 48 h par l'administration de tri-
iodothyronine.

Le tubule proximal bénéficie d'une riche innervation
adrénergique (des fibres dopaminergiques existent également). La
dénervation totale par action sûr le pédicule rénal inhibe la réabsorption
active transcellulaire proximale de bicarbonate et de chlorure de
sodium. La dopamine, qui agirait en tant que substance localement
produite ayant une action de type paracrine, inhibe l'ensemble de la
réabsorption proximale, probablement principalement en stimulant
la production intracellulaire d'AMPc.
N é p h r o l o g i e
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009

L'angiotensine II, par l'intermédiaire de récepteurs
basolatéraux mais aussi luminaux spécifiques, stimule la
réabsorption volumique proximale à doses physiologiques. Ainsi,
l'angiotensinè II stimule le contre-transport sodium-proton luminal et le
cotransport sodium-bicarbonate basolatéral.

L'insuline à dose physiologique dans le milieu
péritubulaire stimule la réabsorption de glucose, de chlore et de
bicarbonate et donc l'ensemble de la réabsorption proximale.
(N.p : donc on peut résumer touts ca en parlent simplement d’AMPc et
des phospho-inositides :
L'AMPc inhiberait directement les
transporteurs Na+/Phosphate et Na+/H+.
L'inositol-
triphosphate augmente la concentration du calcium cytosolique.)
6. Volume du liquide extracellulaire
L'expansion déprime et la contraction stimule l'ensemble de la
réabsorption proximale, les effecteurs étant les forces physiques
péritubulaires, le système sympathique, l'angiotensinè II et l'hormone
parathyroïdienne.
IV. Anse de Henle
A) Branches fines
Les branches fines de l'anse de Henle sont situées dans la partie interne
de la médullaire externe « IS » et dans la médullaire interne du rein.
Deux types de néphrons doivent être distingués : les néphrons à
anses courtes et ceux à anses longues (Fig. 1.1).

Dans les anses courtes (néphrons superficiels et corticaux
moyens), la branche fine descendante est située uniquement dans la
bande interne de la médullaire externe et est suivie
immédiatement de la branche large ascendante.

Dans les anses longues (néphrons corticaux moyens et
juxtamédullaires), la branche fine descendante s'avance plus ou
moins profondément dans la médullaire interne et est suivie
d'une branche fine ascendante.
Les branches fines de l'anse de Henle ne sont pratiquement que le
siège de mouvements passifs d'eau et de substances dissoutes ;
ces mouvements passifs dépendent de la valeur et du sens des gra-
dients de concentration transépithéliaux (déterminés en fait par la
composition du milieu interstitiel médullaire) ainsi que des diverses
valeurs de perméabilités de l'épithélium à l'eau et aux substances
dissoutes.
L'activité Na+/K+ ATPasique est présente à un taux très faible
dans les branches fines. Les branches fines de l'anse de Henle ont un
rôle important :

Dans les mécanismes de concentration et de dilution de
l'urine, le faible débit sanguin effectif et le mécanisme de
multiplication de concentration à contre-courant permettant
l'établissement et le maintien d'un gradient osmolaire cortico-papillaire ;

Dans les processus de recyclage de certaines substances entre
différents segments du néphron.

Dans l'accumulation d'ammoniac dans la médullaire rénale, en
partie secondaire à l’alcalinisation du fluide tubulaire le long de
la branche fine descendante.
1. Branche fine descendante
L'épithélium des branches fines descendantes des anses courtes est
très plat, fait de cellules pauvres en organelles intracellulaires et
reliées entre elles par de profondes jonctions serrées constituées de
plusieurs fibrilles. Les espaces intercellulaires sont pratiquement
inexistants (N.P : donc y’a pas de posibilite de passage des ion en
paracellulaire et tous les passage sont transcellulaire  In general,
water permeability is high owing to abundant expression of aquaporins
and solute permeability is low [5]). Ces caractéristiques structurales
concordent avec les caractéristiques fonctionnelles de la branche fine
descendante des néphrons superficiels, une forte perméabilité à
l'eau et de relativement faibles perméabilités aux solutés.
Tubule Rénale 16
Physiologie rénale

Lorsque l'on compare le fluide tubulaire à la pointe des anses de Transporteur membranaire de l’anse de Henle
Henle des néphrons juxtamédullaires à celui de la fin du tubule Transporteur Type Localisation segment
proximal contourné superficiel,on constate qu'il s'est produit dans la contre-transport basolatérale Ubiquitaire
+ +
branche descendante de l'anse de Henle : 3Na /2K ATPase
électrogénique

Une absorption nette d'eau dans la pars recta et dans la branche
+ + contre-transport basolatérale Ubiquitaire
fine descendante ainsi que de phosphate (environ 50 % de la quantité 1Na /1H
électroneutre et Mb apicale
délivrée à l'anse), de bicarbonate (environ 20-25 %) et de calcium
(environ 40 %) dans la pars recta seulement ; + - + co-transporteur Mb apicale Branche
1Na /2Cl /1K

Une sécrétion nette d'urée, de potassium et d'ammonium. électroneutre ascendante
Cette sécrétion nette (segment P3 de la pars recta et/ou branche fine cotransport, basolatéral Branche
3 HCO3-/1 Na+
descendante) traduit un recyclage de ces substances après électrogénique ascendante
qu'elles aient été réabsorbées par la branche large ascendante de Canale apicale Branche
K+


l'anse de Henle (sodium, chlore, ammonium, magnésium) et/ou par les potasique ascendante
canaux collecteurs (potassium, urée).
[Comportement tubulaire de l’urée : Parce que l’urée est un
produit de déchet, le tubule rénal ne réabsorbe que la moitié de la
charge filtrée. La réabsorption d’urée de la lumière tubulaire vers le
capillaire péritubulaire est passive selon un gradient de concentration.
Elle suit donc la réabsorption d’eau qui augmente la concentration
d’urée dans le liquide tubulaire et par conséquent le gradient de
concentration entre la lumière tubulaire et le capillaire péritubulaire.

La réabsorption nette d’urée varie donc selon le volume urinaire.

Durant l’antidiurèse, la plus grande réabsorption d’eau augmente la
concentration d’urée dans le liquide tubulaire et le gradient de
concentration favorisant sa réabsorption ; Dans la médullaire, la
sécrétion de l’urée dans les branches ascendante et descendante fines
de l’anse de Henle et sa réabsorption dans le tubule collecteur
médullaire interne participent au recyclage de l’urée.
Celui-ci contribue à générer et à maintenir l’interstice médullaire
hypertonique essentiel au mécanisme de concentration urinaire ( 40%
de cette osmolarité est généré par l’urée)
Il exist des transporteur de l’urée dans les membranes cellulaire à
l’origine de diffusion facillitée ce sont UT2 et UT1, l’expression de l’UT2
est modulé par l’ADH (exprimé par les cellule principale medulaire)]

La composition du fluide tubulaire à la pointe des anses est

particulièrement remarquable par les fortes concentrations de NaCl
et d'urée, qui atteignent respectivement 400 et 275 mmol, par
exemple, lorsque l'osmolalité du fluide tubulaire est de 1000
mOsmol/kg H20. Une conséquence importante de la concentration
du fluide tubulaire par sortie d'eau est l'alcalinisation du fluide
tubulaire. En effet, le bicarbonate peu diffusible se concentre progressi-
vement dans la branche fine descendante et sa concentration atteint
20-22 mmol à la pointe de l'anse ; En conséquence de cette
alcalinisation, une partie des ions ammonium du fluide tubulaire
proximal se retransforme en NH3, diffusible, qui s'accumule dans la
médullaire. La création et le maintien de ce gradient cortico-papillaire
de NH3 sont encore favorisés par la multiplication de concentration à
contre-courant, car les ions ammonium sont réabsorbés par la branche
large ascendante (Fig. 2.3). Le NH3 accumulé dans la médullaire peut
ainsi diffuser dans le fluide tubulaire acide du canal collecteur 2.3 Countercurrent mechanism for establishing and
adjacent, où il est transformé en ammonium et excrété sous cette maintaining the medullary osmotic gradient. (a) Filtrate
dernière forme dans l'urine. Ainsi est réalisée une véritable entering the descending limb of the loop of Henle is isosmotic to both
dérivation de l'ammoniac de l'anse de Henle vers le canal blood plasma and cortical interstitial fluid. As the filtrate flows from the
collecteur. cortex to the medulla in the descending limb, water leaves the tubule
by osmosis and the filtrate osmolality increases from 300 to 1200
2. Branche fine ascendante mOsm. As the filtrate flows into the ascending limb, the permeability of
Ce segment n'existe que dans les néphrons à anses longues; les the tubule epithelium changes from being permeable to water and
espaces intercellulaires sont nets. impermeable to salt to the opposite condition: water impermeable, salt
in vitro. La perméabilité à l'eau de la membrane luminale est permeable. Consequently, NaCl leaves the ascending limb, diluting the
quasiment nulle, alors que les perméabilités à diverses filtrate as it approaches the cortex. Thus the descending limb produces
substances sont très élevées, notamment pour le chlore, le sodium increasingly salty filtrate, while the ascending limb uses this high salt
et l'urée. concentration to establish the high osmolality of the interstitial fluid in
Le fait principal est que le gradent de NaCl étant dans le sens
lumière the medulla and the medullary osmotic gradient. Diffusion of urea from
vers
interstitium alors que celui d'urée est dans le sens the lower portion of the collecting duct also contributes to the high

interstitium vers
lumière -, la conséquence des différences de osmolality in the medulla. (b) Dissipation of the medullary osmotic
perméabilités (P NaCl > P urée) est que le flux sortant de NaCl est gradient is prevented because the blood in the vasa recta continuously
supérieur au flux entrant d'urée. Le tubule étant imperméable becomes isosmotic to the interstitial fluid; This occurs because of the
à l'eau, l'osmolalité du fluide tubulaire décroît progressivement le long high porosity and sluggish blood flow in the vasa recta.
de la branche fine ascendante. B) Branche large ascendante

N é p h r o l o g i e Tubule Rénale 17
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale
La branche large ascendante est le premier segment de ce qu'il est
convenu d'appeler le néphron distal. L'épithélium de la branche large
ascendante est composé d'assez hautes cellules, dont la taille
diminue régulièrement de la médullaire vers le cortex. La
glycoprotéine de Tamm-Horsfall (N.p : Tamm-Horsfall protein
strongly inhibits calcium oxalate crystal aggregation but does not alter
growth or nucleation. In addition, Tamm-Horsfall protein does not
prevent calcium oxalate crystal adherence to cultured renal epithelial
cells, but does inhibit endocytosis of crystals by the cells. Tamm-
Horsfall protein from a group of patients with severe accelerated
nephrolithiasis does not inhibit aggregation normally, as it appears to
be particularly prone to self-aggregation when urine pH is low or
calcium is high [5]).
Les principales fonctions de la branche large ascendante de Henle sont:

De réabsorber d'importantes quantités de NaCl, NaHC03,
calcium et magnésium,

De diluer le fluide tubulaire, contribuant ainsi à la dilution de
l'urine en état de diurèse aqueuse. La membrane luminale est en effet
imperméable à l'eau et aussi, fait remarquable, à NH3 ;

De participer par le mécanisme de multiplication de
concentration à contre-courant, par son segment médullaire, à
l'établissement des gradients cortico-papillaires osmolaire, de NaCl,
d'urée et d'ammoniac, importants dans le mécanisme de
concentrationde l’urine et dans l'excrétion de protons sous forme d'ions
ammonium.
La branche large ascendante est le segment du néphron qui réab-
sorbe le chlorure de sodium au débit le plus élevé. Du fait de la
quasi complète imperméabilité à l'eau, la concentration de NaCl et
l'osmolalité diminuent de façon importante dans le fluide tubulaire.
Fig. 2.4: Transferts de solutés dans la branche ascendante large de
Henlé. Flèches grisées, effets inhibiteurs.
Le mécanisme de l'entrée apicale de sodium (fig. 2.4) utilise une
protéine spécifique assurant le cotransport électroneutre
1Na+/1K+/2Cl- à travers la membrane luminale ; le cotransport
1Na+/1K+/2Cl- est spécifiquement inhibé par le furosémide et par
le bumétanide. Le chlore entré dans la cellule en sort du côté baso-
latéral par des canaux spécifiques selon son gradient électrochimique,
d'une part, et par un cotransport 1K+/1Cl-, d'autre part ; le potassium
ressort de la cellule du côté basolatéral par les voies déjà précisées,
d'une part, ainsi que du côté luminal par des canaux sélectifs, d'autre
part.
Ainsi est réalisée une réabsorption transcellulaire de NaCl et de
KCl. Les sorties passives basolatérales de Cl- et luminale de K+ sont à
N é p h r o l o g i e
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l'origine de la différence de potentiel transépithéliale lumière-
positive qui règne dans la branche large ascendante.
Un contre-transport luminal Na+/H+, spécifiquement inhibé par
l’amiloride comme dans le tubule proximal, a été mis en évidence
dans la branche large ascendante de rat ; ce contre-transport Na+/H+
assurant une sécrétion active de protons acidifie le fluide tubulaire et
est à l'origine de la réabsorption de bicarbonate par la branche
large ascendante (fig. 2.4). La membrane luminale des cellules de
branche large ascendante contient aussi une H+ ATPase qui contribue
à la sécrétion d'ions H+.
Enfin, une fonction importante des cellules de branche large ascendante
médullaire est de réabsorber l'ion NH4+, étape fondamentale de
son accumulation dans la médullaire rénale ; NH4+ est en effet
transporté à travers la membrane luminale par le cotransport
Na+/K+/2 CL à la place du K+ (cotransport Na+/NH4+/2 Cl-),
ainsi que par des canaux sensibles à l’amiloride à faible dose (< 1 uM) ;
La branche large ascendante étant très perméable aux divers
cations (K+, Ca2+, Mg2+, NH4+) par la voie intercellulaire, la différence
de potentiel lumière-positive entraîne une réabsorption passive
paracellulaire de ceux-ci, dépendante de l'importance de la réabsorption
de NaCl.
Les transports dans la branche large ascendante sont gradient-
limités comme dans le tubule proximal, c'est-à-dire qu'une certaine
valeur limitante de concentration luminale de NaCl peut être atteinte
mais non dépassée ; le segment médullaire a une capacité (vitesse) de
transport supérieure à celle du segment cortical, mais ce dernier peut
établir des gradients transépithéliaux plus importants. Les valeurs des
gradients (Na, Cl, HC03, etc.) que peuvent établir la branche sont ca-
ractéristiques d'un état physiologique donné.
C) Facteurs modulant l'activité des segments de
l'anse de Henle
La branche large ascendante de Henle a des récepteurs basolatéraux
à l'arginine vasopressine (AVP /ADH), à l'hormone
parathyroïdienne (PTH), à la calcitonine et au glucagon et des
récepteurs spécifiques nucléiques aux glucocorticoïdes mais pas à
l'aldostérone.
L'arginine vasopressine (AVP) active l'adénylate cyclase et donc la
génération intracellulaire d'AMPc, l'AVP stimule l'absorption de
NaCl, augmente la différence de potentiel transépithéliale lumière-
positive et inhibe l'absorption de bicarbonate, cela en augmentant
l’expression de la Na/K/2Cl au pole apicale.
Le glucagon augmente également la différence de potentiel
transépithéliale lumière-positive en y stimulant l'absorption de NaCl et
inhibe l'absorption de bicarbonate.
Enfin, la PTH inhibe faiblement l'absorption de bicarbonatesans
modifier la différence de potentiel transépithéliale dans le segment
médullaire.
L'AMPc reproduit les effets des hormones peptidiques et semble donc
bien être leur médiateur principal commun. L'AVP n'induit pas
d'absorption d'eau dans ce segment du néphron, où la
perméabilité à l'eau reste quasiment nulle
La réabsorption dans l'anse de Henle superficielle (pars recta et
branche large ascendante), exprimée en % de la charge délivrée :
% de réabsorption Composer
55 % De l’Eau
85 % Du Sodium, du chlore et du calcium
75 % Du bicarbonate, du potassium et du
magnésium
35 % Du phosphate {pars recta uniquement).
Du fait de ses grandes capacités de réabsorption et de ses possibilités
d'adaptation aux éventuelles variations de charges qui lui sont déli-
vrées, elle maintient dans d'étroites limites les débits de Na+, Cl-,
Tubule Rénale 18
Physiologie rénale

K+ et HCO3- délivrés aux parties plus distales du néphron, permettant à
Les cellules du T.C.N. et les cellules principales du T.C.I. sont
celles-ci de pouvoir ajuster finement la régulation des bilans de ces di- responsables des transports de sodium et de potassium.
verses substances.
Alors que les cellules intercalaires riches en anhydrase carbonique
sont impliquées dans les transports de protons et de bicarbonate.
La branche large ascendante de l'anse de Henle se termine par un court
segment, composé en partie de hautes cellules très différenciées
formant la macula densa ; la macula densa est en contact étroit
avec le mésangium et avec les artérioles afférente et efférente du
glomérule, l'ensemble formant l'appareil juxtaglomérulaire. Les
rôles importants de l'appareil juxtaglomérulaire dans le rétrocontrôle du
débit de fïltration glomérulaire et dans le contrôle de la sécrétion de
rénine par le rein sont détaillés chapitres 1 ; Dans certaines espèces,
l'épithélium de la branche large ascendante se poursuit un peu après la
macula densa pour faire place brusquement à celui du segment suivant.

V. Tubule distal
A) Tubule contourné distal

Le tubule contourné distal est un court segment faisant suite à la

branche large ascendante de Henle et correspondant au début du
tubule distal accessible à la microponction. Il est composé d'un seul
type cellulaire, la cellule tubulaire distale; les complexes jonctionnels
sont assez profonds et la résistance électrique transépithéliale est
élevée, témoignant de la faible perméabilité générale de la voie
intercellulaire.
Comme dans les segments précédents, le principal système de
transport actif est la pompe Na+/K+ ATPase basolatérale. Le tubule
contourné distal est quasiment imperméable à l'eau.

Les cellules tubulaires distales ne sécrètent pas de potassium,

même chez les animaux préalablement soumis à un régime très riche
en potassium ; ces cellules ne subissent d'ailleurs pas les modifications
morphologiques (augmentation de la taille et de la densité de surface
de la membrane basolatérale) qui caractérisent l'adaptation au régime
riche en potassium des cellules du tubule connecteur et des
cellules principales du tubule collecteur initial.

La réabsorption de calcium est active car se produisant contre un gra-

dient électrochimique transépithélial. Le tubule contourné distal est le
segment du néphron qui possède la plus importante activité de
Ca2+/Mg2+ ATPase, probablement localisée dans la membrane
basolatérale des cellules et est sous la dépandance de la PTH.
Chez le lapin, espèce où ce segment est bien individualisé :

La calcitonine et l'insuline y ont des récepteurs spécifiques,

Mais pas l'arginine vasopressine ni l'hormone
parathyroïdienne.

L'aldostérone n'a pas de récepteur spécifique dans le tubule
contourné distal ; l'activité Na+/K+ ATPase n'est pas affectée dans ce
segment par l'aldostérone ni par le régime pauvre en NaCl connu
pour stimuler la sécrétion endogène d'aldostérone.
B) Tubule connecteur et collecteur initial
Les tabules connecteur (T.C.N.) et collecteur initial (T.C.I.) sont
interposés entre le tubule contourné distal et le canal collecteur
cortical (C.C.C.) dont le début est marqué par la jonction de deux
néphrons ; ce sont donc les deux segments terminaux du tubule distal
accessible, à la microponction.
Le tubule connecteur est composé de deux types cellulaires :

La cellule du T.C.N. et

La cellule intercalaire ;
Le tabule collecteur initial est aussi fait de deux types cellulaires :

La cellule principale et

La cellule intercalaire, cellules caractéristiques du C.C.C.
La cellule du T.C.N. a une ultrastructure intermédiaire entre celle de
la cellule tabulaire distale et celle de la cellule principale du C.C.C
Model of NaCl absorption by cells of the early and late DCT. The early
DCT cell possesses a thiazide-sensitive, electroneutral NaCl
cotransporter. The late DCT cell resembles the principal cell of the
CCD.
Le T.C.N. et le T.C.I. sont le siège d'une sécrétion nette de K+. Cette
sécrétion est stimulée par un apport riche en K et supprimée par un
régime pauvre en K+. La sécrétion de K+ est aussi inhibée par
l’amiloride de manière indirecte, par suppression de la différence
de potentiel transépithéliale (cf. § 4.3).
Alors que le T.C.N. ne réabsorbe pas d'eau même en présence
d'AVP, le T.C.I. est dans des conditions d'antidiurèse (activité
circulante élevée d'hormone antidiurétique) le siège d'une
réabsorption d'eau de l'ordre de 50 % du débit d'eau délivré.
En l'absence d'hormone antidiurétique, la réabsorption d'eau est très
faible et le fluide tabulaire reste hypotonique tout le long du tubule
distal.
Le T.C.N. et le T.C.I. sont le siège en général d'une sécrétion nette
de protons par les cellules intercalaires. Les cellules intercalaires sont
en fait capables soit de sécréter des ions H+ (cellules intercalaires A),
soit de sécréter des ions bicarbonates (cellules intercalaires B), selon
l'état acido-basique de l'organisme et diverses influences hormonales.
En effet, l'acidose métabolique stimule la réabsorption de bicarbonate
(sécrétion de protons), alors qu'une sécrétion nette de bicarbonate est
observée en état d'alcalose métabolique .
C) Principaux facteurs modulant l'activité du
tubule connecteur et du tubule collecteur initial
Les facteurs luminaux tels que :

N é p h r o l o g i e Tubule Rénale 19
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Physiologie rénale

Le débit de fluide tubulaire et

Les concentrations luminales de solutés
Sont d'importants déterminants des processus de réabsorption et de
sécrétion par le tubule distal.

L'augmentation du débit de chlorure de sodium, ne

s'accompagne pas en soi d'une augmentation de l'absorption de NaCl
par le tubule distal. En revanche, les absorptions respectives de
sodium et de chlore sont directement proportionnelles à leurs
propres concentrations luminales (à débit de fluide constant). La
sécrétion de potassium est directement affectée par la concentration
luminale de chlore ; elle traduit donc l'existence probable d'un
cotransport K+/Cl- électroneutre luminal assurant en partie la
sécrétion de potassium distale.

Ainsi apparaissent trois déterminants importants de la sécrétion de

potassium :

La différence de potentiel transépithéliale lumière-négative,
liée à l'absorption électrogénique de sodium ;

Le débit du fluide luminal de potassium ;

La concentration luminale de chlore, agissant sur la composante
électrbneutre (cotransport luminal K+/Cl-) de la sécrétion de potassium.
Un autre déterminant important de la sécrétion de potassium par le
tubule distal est l'état acido-basique de l'organisme.
Dans le tubule distal de rat microperfusé in vivo, l'acidose
métabolique inhibe et l'alcalose métabolique stimule la
sécrétion de potassium.
Cependant, dans des conditions de flux libre, l'acidose métabolique,
qui diminue la réabsorption proximale d'eau et de chlorure de sodium,
augmente le débit de fluide délivré au tubule distal ; cette aug-
mentation du débit de fluide délivré s'oppose à l'effet propre inhibiteur
de l'acidose métabolique sur la sécrétion distale de potassium - qui
se trouve en fait stimulée lors de l'acidose métabolique.
l'hormone parathyroïdienne stimule l'absorption de calcium sans
modifier les transports de sodium et de potassium ni la
différence de potentiel transépithéliale
En conclusion, l'ensemble du tube distal réabsorbe
% de Composer
réabsorption
6% Du Na filtré (soit 70 % du Na délivré au tube distal)
10 % Du calcium filtré (soit 90 % du calcium délivré)
5% Du magnésium filtré
6% Du HC03+ filtré (50 % du HC03+ délivré)
La sécrétion nette de K+ en régime normal représente une partie
importante de K+ excrété dans l'urine.
VI. Canaux collecteurs
Les principales fonctions des canaux collecteurs sont :

De réguler finement les bilans de sodium et de potassium sous
l'influence prépondérante de l'aldostérone ;

De réguler le bilan d'eau sous l'influence de l'hormone
antidiurétique qui, agissant sur la perméabilité à l'eau et à l'urée,
détermine l'état de concentration (présence d'ADH) ou de dilution
(absence d'ADH) finale de l'urine ;

D'assurer à l'état normal l'acidification de l'urine, qui permet
l'élimination de la charge acide sous forme d'ions ammonium et
d'acidité titrable et donc le maintien d'un état acido-basique normal.
A) Canal collecteur cortical
Le canal collecteur cortical (C.C.C.) est composé de deux types
cellulaires :

Les cellules principales (60 %) et

Les cellules intercalaires (40 %) ;
Fig. 3.1: Transferts de solutés dans le canal collecteur cortical.
P, cellule principale ; A et B, cellules intercalaires ;
La cellule principale a un cytoplasme clair, ne contenant que peu
de mitochondries, une membrane luminale pratiquement plate et une
membrane basolatérale bien développée. Elle est responsable des
transports de sodium, de potassium et d'eau par le C.C.C. Elle a
une notable activité Na+/K+ ATPase basolatérale qui, comme dans les
autres cellules, maintient une concentration intracellulaire de sodium
basse et de potassium élevée.
La perméabilité intercellulaire au sodium est très faible. Ainsi,
l'activité de la pompe Na+/K+ ATPase basolatérale est à l'origine et
soutient l'absorption du sodium et la sécrétion de potassium par
la cellule principale du C.C.C.
En l'absence d'ADH, la perméabilité à l'eau et donc l'absorption d'eau
par le C.C.C. sont faibles (mais pas nulles) ; en présence d'ADH, la
membrane luminale des cellules principales devient perméable à l'eau
(perméabilité multipliée par 5 à 10) par insertion de canaux
spécifiques et le C.C.C. recevant un liquide tubulaire isotonique au
plasma (équilibration osmotique dans le T.C.I.) réabsorbe de l'eau en
conséquence de la réabsorption de NaCl. Enfin, la cellule principale du
C.C.C. possède des systèmes de transports :

D'H+/HCO3- au sein de sa membrane basolatérale

Contre transport Na+/H+,

Contre transport Cl-/HCO3-,

Cotransport Na+/(HC03-)3 ;
Ces derniers assurent au moins la régulation du pH intracellulaire.
Schématiquement, il exist deux types de cellules intercalaires (à
cytoplasme sombre) existent dans le C.C.C. :

La cellule intercalaire de type A, riche en mitochondries et en
anhydrase carbonique. En microscopie électronique, un revête-
ment de formations en tête d'épingle, dont on suppose qu'elles
représentent des H+ ATPases, peut être observé sur le versant
cytoplasmique de la membrane luminale.

La cellule intercalaire de type B, également riche en
mitochondries et en anhydrase carbonique, a une membrane luminale
contenant peu de microprojections. Les formations microscopiques
en tête d'épingle ne siègent pas dans la membrane luminale
mais sont observés sur le versant cytoplasmique de la membrane
basolaterale.

N é p h r o l o g i e Tubule Rénale 20
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale
Les vésicules porteuses de formations en tête d'épingle sont
responsables de l'endocytose de macromolécules et leur contenu
est acidifié par des pompes H+ ATPase ; elles sont également
susceptibles de fusion exocytique. En effet, dans les cellules
intercalaires de type A ou B, la source d'ions H+ alimentant les H+
ATPase est l'hydratation du C02 en acide carbonique sous l'action
catalytique de l'anhydrase carbonique.
Les deux types de cellules intercalaires ont donc une polarité
inversée ;

sécrétion luminale de protons et sortie basolaterale de
bicarbonate dans le type A.

sécrétion basolaterale de protons et sécrétion luminale de
bicarbonate dans le type B.
1. Transports de sodium, de potassium, de chlore et d'eau
La cellule principale est responsable de l'absorption de sodium
et de la sécrétion de potassium par le C.C.C. L'aldostérone est le
facteur majeur de régulation de ces transports.
En l'absence d'aldostérone (lapins sur-rénalectomisés ou soumis à un
régime riche en sodium et pauvre en potassium), le C.C.C. n'absorbe
pas de sodium ni ne sécrète de potassium in vitro et la différence
de potentiel transepithéliale est voisine de zéro ou même légèrement
lumière-positive.
Les mécanismes des divers effets de l'aldostérone ont été
récemment précisés :

L'effet immédiat de l'aldostérone (jusqu'à 24 h) est d'augmenter
l'entrée apicale de sodium. Il s'ensuit une stimulation secondaire
de la Na+/K+ ATPase et de la sécrétion de potassium;

Dans une deuxième phase (après 1 à 4 j), d'autres effets de
l'aldostérone apparaissent :
 augmentation des conductances luminales et
basolatérales au potassium,
 stimulation et modification des caractéristiques de
couplage de la Na+/K+ ATPase qui devient capable de
transporter 3 Na+ pour 1 K+).

Dans une troisième phase (au-delà de 2 semaines), la
conductance générale de la voie intercellulaire décroît, ce qui
diminue l'absorption de chlore et tend à augmenter encore la différence
de potentiel lumière-négative et donc à favoriser la sécrétion de
potassium.
L'hormone antidiurétique (ADH), qui a des récepteurs dans le
C.C.C. de mammifère, accroît la perméabilité à l'eau des cellules
principales du C.C.C. et donc l'absorption d'eau par ce segment. L'ADH
augmente également l'absorption de sodium et la sécrétion de
potassium.
Les hormones thyroïdiennes restaurent en 48 h l'activité Na+/K+
ATPase préalablement déprimée par une tyroidectomie.
2. Transports de proton, de bicarbonate et d'ammoniac
Les cellules intercalaires sont responsables d'une sécrétion nette
de protons (absorption de bicarbonate) ou de bicarbonate selon
l'état acido-basique systémique.

À l'état acido-basique normal, le C.C.C. de lapin n'est le siège
d'aucun flux net transépithélial de bicarbonate, alors que le C.C.C. de
rat réabsorbe le bicarbonate (sécrétion nette d'H+) à faible débit.

En état d'acidose métabolique (administration in vivo de NH4Cl
ou acidose de jeûne), les C.C.C. de lapin et de rat absorbent le
bicarbonate de façon nette.

En état d'alcalose métabolique induite par l'administration in
vivo de NaHCO3, les C.C.C. de lapin et de rat sécrètent le bicarbonate
de façon nette.
La sortie de bicarbonate de la cellule du côté basolatéral (cellules
de type A sécrétrices de protons) comme du côté luminal (cellules de type B
sécrétrices de bicarbonate) se fait par contre-transport HCO3-/Cl-.
Enfin, le C.C.C. de lapin et de rat est le siège d'une sécrétion nette
d'ammoniac par diffusion non-ionique de NH3, c'est-à-dire
favorisée par un pH luminal plus acide que le pH péritubulaire.
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B) Canal collecteur médullaire externe
Comme le C.C.C, le C.C.M.E. (canal collecteur médullaire externe) est
composé de deux types de cellules :

des cellules principales et

des cellules intercalaires.
Les cellules principales ont une ultrastructure proche de celle des
cellules principales du C.C.C. Les cellules intercalaires du C.C.M.E. sont
de type A, c'est-à-dire sécrétrices de protons, les cellules de type B
étant rares dans ce segment. En fait, le C.C.M.E. se décompose en
deux segments :
le C.C.M.E. externe situé dans la couche externe de la
médullaire externe

et le C.C.M.E. interne, situé dans la couche interne de la médullaire externe.
1. Partie externe
Ce segment fait suite au C.C.C. D est constitué chez le rat comme chez
le lapin de cellules principales (60 à 70 %) et de cellules intercalaires de
type A (30 à 40 %). ces cellules principales ressemblent donc
fonctionnellement à celles du C.C.C. et il est probable qu'elles puissent
absorber activement le sodium et sécréter du potassium. Cependant, la
capacité du C.C.M.E. externe à absorber du sodium et à sécréter du
potassium est moindre que celle du C.C.C. et n'est pas augmentée par
l'administration chronique préalable de minéralocorticoïdes.
2. Partie interne
Ce segment est fait presque exclusivement de cellules
principales.
Les cellules principales du C.C.M.E. interne sont fonctionnellement
très différentes des cellules principales des segments
précédents. Elles présentent une différence de potentiel de membrane
basolatérale de l'ordre de - 30 mV, une membrane basolatérale ayant
une forte conductance presque exclusivement au chlore et une
membrane luminale imperméable aux ions (Na\ K\ Cl). Possédant
de plus un contre-transport HCO3-/Cl- basolatéral et établissant une
différence de potentiel transépithéliale lumière-positive, ces cellules
doivent activement sécréter des protons. Cette propriété a été
confirmée dans une suspension de cellules principales de C.C.M.E.
interne de lapin, où une H+ ATPase et un contre-transport HCO3-/Cl-
membranaire ont été mis en évidence.
Le C.C.M.E. interne de lapin absorbe en effet activement du
bicarbonate in vitro à fort débit et est de ce fait l'un des segments
où l'acidification du fluide tubulaire est la plus active.
L'un des facteurs majeurs de modulation de l'acidification du
fluide tubulaire par le C.C.M.E. interne est l'aldostérone. Elle stimule
l'absorption de bicarbonate par le C.C.M.E. interne. De plus,
l'acidose métabolique stimule, alors que l'alcalose métabolique
ou ventilatoûe inhibe la sécrétion de protons par le C.C.M.E.
interne de lapin in vitro. Le C.C.M.E. interne n'est cependant le siège à
l'état normal d'aucun transport actif de sodium ou de potassium.
C) Canal collecteur médullaire interne
Le canal collecteur médullaire interne (C.C.M.I) reçoit un liquide
hypotonique (absence d'ADH) ou hypertonique (présence
d'ADH) du fait de l'imperméabilité à l'urée des segments d'amont,
même en présence d'ADH. Il joue un rôle majeur dans la
concentration de l'urine en état d'antidiurèse et dans
l'acidification finale de l'urine. De plus, le C.C.M.I est capable
d'absorber activement le sodium et d'établir des gradients
transépithéliaux de sodium importants, au moins dans certaines
situations où les urines sont quasiment dépourvues de sodium
(contraction du volume des liquides extracellulaires).
Le C.C.M.I est composé d'un seul type cellulaire, les cellules
principales, dans pratiquement toutes les espèces de mammifères.
De plus, la taille des cellules augmente progressivement (d'un facteur 3
à 10 selon les espèces) jusqu'à la pointe de la papille.
Tubule Rénale 21
Physiologie rénale
A model of Na+ transport in the inner medullary collecting duct. Apical
Na+ entry proceeds via a nonselective amiloride-sensitive cation
channel. Basolateral Na+:K+:2 Cl- cotransport may be involved in Na+
secretion.
1. Transport d'urée et d'eau
Dans le C.C.M.I initial, la perméabilité osmotique à l'eau et la
perméabilité à l'urée spontanées in vitro sont basses. La
vasopressine, ajoutée dans le milieu péritubulaire à la concentration
de 10-8 M multiplie par 10 la perméabilité à l'eau, sans modifier la
perméabilité à l'urée qui reste basse. L'ADH devrait ainsi in vivo
entraîner une absorption d'eau quantitativement importante dans ce
segment par équilibration osmotique avec l'interstitium mé-
dullaire hypertonique.
Les Aquaporine sont des protéines à 6 domaines transmembranaires,
pm ≈ 30 kd, (≈ 300 acides amines) assemblées sous forme
tétramérique dans la membrane chaque monomere a une activité
canal
Dans le reste du C.C.M.I. (papillaire) du rat, la perméabilité
osmotique à l'eau et la perméabilité à l'urée spontanée in vitro sont
environ cinq fois plus élevées que dans le C.C.M.l. initial. De plus,
l'ADH augmente plus la perméabilité à l'urée (d'un facteur 4) que celle
de l'eau (d'un facteur 2,5) ; l'ADH in vivo devrait donc entraîner dans
ce segment une importante absorption d'urée (car celle-ci est très
concentrée dans le fluide tubulaire) et une relativement faible
absorption d'eau ; l'hypertonicité de la médullaire interne ainsi enrichie
en urée devrait s'en trouver accrue, peu atténuée par la
quantitativement faible absorption d'eau par le C.C.M.l. et le très faible
débit sanguin effectif de cette région.
Le facteur auriculaire natriurétique, qui a des récepteurs
spécifiques dans le C.C.M.I., n'a aucun effet sur les perméabilités à
l'eau et à l'urée du C.C.M.I. papillaire de rat in vitro, ni sur les effets de
la vasopressine dans ce segment.
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2. Transports de sodium, de potassium et de chlore
Le C.C.M.I. absorbe in vivo activement le sodium et le chlore
(environ 1 % de la charge filtrée), tout au moins dans des conditions de
contraction du volume des liquides extracellulaires.
Une absorption nette de potassium a été constatée dans le C.C.M.l.
de rat baigné et perfusé in vitro par des solutions symétriques,
impliquant donc une absorption transcellulaire active de
potassium dans ces conditions.
Le C.C.M.I. comporte des récepteurs spécifiques à l'ADH, au
glucagon et au facteur auriculaire natriurétique (F.A.N.). Il est
ainsi probable que l’aldostérone stimule aussi bien l'absorption
de sodium que la sécrétion de proton dans le C.C.M.I.
3. Acidification du fluide tabulaire, sécrétion d'ammoniac
Le C.C.M.I. est un site majeur d'acidification de l’urine dans le
néphron et un segment capable d'adaptation à l'état acido-basique
(augmentation de la capacité de sécrétion d'H+ en acidose métabolique
chronique). Ce sont essentiellement les cellules principales qui sont
responsables de la sécrétion de protons. Les cellules principales du
C.C.M.I. papillaire de lapin sécrètent en effet activement in vitro des
ions H+ par un mécanisme consommant de l'énergie et
indépendant du gradient de sodium transmembranaire (H+ ATPase).
Enfin, le contenu en ammoniac sous forme d'ions ammonium NH4+
augmente nettement ; la sécrétion par diffusion non ionique de NH3 est
favorisée, d'une part, par le pH du fluide tubulaire plus acide que celui
du milieu péritubulaire (7,4) et, d'autre part, du fait d'un gradient de
concentration de NH3 péritubulaire-vers-lumière par suite de
l'accumulation de NH3 dans la médullaire.
Comme dans les segments d'amont, la fraction de la sécrétion de
protons qui aboutit dans la lumière tubulaire à la formation d'acides
faibles non dissociés (acidité titrable) et d'ions NH4+ entraîne une
génération de bicarbonate par la cellule tubulaire, puisque la
source d'ions H+ est l'acide carbonique intracellulaire. Une deuxième
conséquence importante de cette sécrétion de protons est la
libération du sodium accompagnant les anions dans le fluide
tubulaire ; le sodium ainsi libéré pourra être réabsorbé et
accompagner le bicarbonate généré par la cellule tubulaire. Il se produit
ainsi une restitution à l'organisme du bicarbonate de sodium qui
avait servi à tamponner les acides produits par le métabolisme cellulaire
et donc un maintien du stock de tampon bicarbonate des liquides
extracellulaires.
VII. Organisation régionale du néphron
L'organisation architecturale du néphron permet la régulation
indépendante de l'excrétion de l'eau et des substances
dissoutes.
A) Création du gradient osmotique cortico-
papillaire
Les anses de Henle fonctionnent comme un système de
multiplication de concentration à contre-courant (fig. 3.2). Le
mécanisme peut être compris quand on dissocie artificiellement le
déplacement du fluide urinaire et les mécanismes de transfert dans le
temps.
Initialement au temps 0, l'urine s'écoule et l'osmolalité est à 300
mOsmol en tout point de l'anse de Henle identique à celle du fluide
tubulaire proximal et de l'interstitium : la colonne d'urines s'immobilise.
La branche ascendante, imperméable à l'eau, est alors le siège d'un
transfert actif de NaCl constituant à chaque niveau l'effet élémentaire
qui crée un gradient. La branche descendante étant largement
perméable à l'eau, il existe une soustraction nette d'eau de cette
branche descendante, jusqu'à équilibration avec l'osmolalité interstitielle
à 400 mOsmol.
Tubule Rénale 22
Physiologie rénale

Un gradient de 200 mOsmol est ainsi créé entre la lumière de la
branche ascendante et l'interstitium. Les mécanismes de transfert sont
alors stoppés et on laisse l'urine s'écouler. Lorsque l'on stoppe de nou-
veau la colonne urinaire et que l'on laisse l'effet élémentaire se
produire, il est encore créé un gradient de concentration entre
la lumière tubulaire et l'interstitium. L'effet progressif de
multiplication de concentration à contre-courant aboutit à la situation
suivante : un gradient cortico-papillaire osmotique progressif
dans l'interstitium avec une branche descendante dont l'osmolalité est
équilibrée avec l'interstitium ; une dilution progressive de l'urine le
long de la branche ascendante de l'anse de Henle permettant au fluide
tubulaire de sortir hypo-osmotique par rapport au plasma.
Ainsi le moteur de création du gradient cortico-papillaire est l'effet
élémentaire de réabsorption de NaCl dans la branche
ascendante de l'anse de Henle ; si cet effet est inhibé, le gradient
cortico-papillaire disparaît L'importance du gradient cortico-papillaire est
aussi fonction de la longueur de l'anse. Dans la branche
ascendante fine de l'anse de Henle, l'effet élémentaire est le résultat
de la réabsorption passive de NaCl supérieure à la sécrétion
passive d'urée (fig. 2.3). La réabsorption importante d'urée et
relativement faible d'eau dans la partie terminale du collecteur
médullaire interne explique l'accumulation d'urée, qui participe avec
le NaCl à l'hyper-osmolalité interstitielle à ce niveau. Cette dernière est
responsable d'une soustraction d'eau de la branche descendante fine, y
concentrant le NaCl de manière plus importante que dans
l’interstitium. Ainsi, dans la branche ascendante fine de l'anse, la
concentration de NaCl est supérieure et la concentration d'urée
inférieure à celles du milieu interstitiel. Du fait d'une perméabilité
supérieure pour le NaCl, la sortie de NaCl de ce segment est supérieure
à l'entrée de l'urée. Le système étant imperméable à l'eau, l'osmo-
lalité du fluide tubulaire décroît progressivement le long de la
branche ascendante fine.
Cela permet d'augmenter la concentration de ces substances
dans l'interstitium médullaire interne. Ce recyclage limite ainsi la
réabsorption de Na+, de K+ et d'urée et/ou favorise la sécrétion de NH3
et de K+ dans le collecteur médullaire interne ; il permet également de
maintenir l'excrétion d'une substance malgré un débit urinaire très
faible en restriction hydrique.
En effet, pour les substances transportées dans le canal collecteur
médullaire interne - comme le Na+ et l'urée qui sont réabsorbés, NH3
qui est sécrété et le K+ qui est absorbé ou sécrété, l'effet des variations
considérables de réabsorption d'eau à ce niveau entre la restriction
hydrique et la charge aqueuse, devrait être responsable de variations
de transport de ces ions en raison des variations considérables de leur
concentration dans la lumière tubulaire. En particulier, en restriction
hydrique, les concentrations très élevées de Na+, de K+ et d'urée
devraient être responsable d'une réabsorption importante et le NH4
sécrété devrait être au moins en partie réabsorbé. L'organisme évite
ces effets en adaptant la concentration d'une substance donnée dans
l'interstitium médullaire interne parallèlement à sa concentration
dans le fluide tubulaire, de manière que le gradient de concentration ne
soit pas ou peu modifié entre les deux milieux.

B) Maintien du gradient osmotique cortico-

papillaire interstitiel
Si le milieu interstitiel était vascularisé par un réseau capillaire ayant
une osmolalité à 300 mOsmol et un grand débit, le gradient osmotique
cortico-papillaire aussitôt constitué serait dissipé. Deux éléments
majeurs permettent le maintien du gradient osmotique cortico-papillaire
une fois créé (fig. 3.14). D'une part, le débit sanguin dans les vasa
recta est faible, ne représentant que 1 % du débit sanguin total ;
d'autre part et surtout, les vasa recta cheminent parallèlement
aux anses de Henle, réalisant des anses vasculaires, ce qui permet un
système d'échange d'eau et de substances dissoutes. En effet,
l’osmolalité du plasma sanguin venant du cortex (300 mOsmol) et
circulant dans les vasa recta descendants s'équilibre
progressivement avec l'osmolalité interstitielle plus élevée, les
substances dissoutes diffusant dans le capillaire et l'eau sortant du
capillaire. Changes in average concentrations of different substances at different
points in the tubular system relative to the concentration of that
Après la pointe de l'anse, lorsque le sang circule dans les vasa recta substance in the plasma and in the glomerular filtrate.
ascendants, des mouvements inverses sont observés avec une entrée
d'eau dans le capillaire et une sortie de substances dissoutes Référence :
du capillaire. Tout se passe comme si l'eau court-circuitait les vasa [1] - Paillard M. Physiologie rénale et désordres hydroélectrolytiques.
recta, expliquant ainsi le faible renouvellement de l'eau dans les Paris : Hermann, 1992 : 1-305
parties profondes du rein et donc le maintien d'une osmolalité [2] - François Vrtovsnik ,Gérard Friedlander - Physiologie rénale
élevée. On conçoit qu'une augmentation du débit sanguin médullaire Néphrologie [18-004-A-10] (1996)
puisse dissiper le gradient osmotique cortico-papillaire. L'urine sortant [3] - Vander's Renal Physiology, Sixth Edition - Copyright © 2004
hypotonique de la branche ascendante, le plasma sortant des vasa by The McGraw-Hill Companies.
recta est nécessairement modérément hypertonique. [4] - Schrier, Robert W. - Diseases of the Kidney & Urinary Tract,
8th Edition - Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins
Recyclage médullaire [5] - Brenner: Brenner & Rector's The Kidney, 7th ed. -
Copyright © 2004 Saunders, An Imprint of Elsevier
Le recyclage est constitué par l'entrée d'urée, de potassium, [6] - Gougoux, André - Physiologie des reins et des liquides corporels
d'ammoniac et aussi de sodium dans les branches descendantes - © Éditions MultiMondes 2005.
fines longues de Henle, en provenance de la branche large [7] – Jean Marc Bégué – Physiologie rénale – cours de PCEM2 –
ascendante de Henle (Na+, Cl-, NH4+), du canal collecteur Faculté de médecine de Rennes – 2007/2008.
médullaire (K+ et urée). [8] – Y.Berland, B.Dussol - Néphrologie pour l’interne Tome1 –
Elsevier 1997.

N é p h r o l o g i e Tubule Rénale 23
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Physiologie rénale
Bilan du sodium et volume
du liquide extracellulaire
I. Répartition dans l'organisme et bilan de sodium
A) Variable régulée, volume du liquide extracellulaire et
volume plasmatique
B) Apports alimentaires
C) Sorties de l'organisme
II. Contrôle du volume du liquide extracellulaire
A) Récepteurs et voies afférentes
1. Récepteurs intravasculaires
a) Récepteurs à haute pression dans la circulation
artérielle
b) Récepteurs à basse pression dans la circulation
veineuse
2. Récepteurs interstitiels
B) Traitement rénal du sodium
1. Voies et mécanismes de la réabsorption du sodium
2. Segments du néphron à l’œuvre dans la réabsorption
du sodium
C) Voies efférentes et effecteurs
III. Adaptation de l'organisme aux variations d'apports de
sodium
A) Variations des apports alimentaires
B) Déterminants du volume plasmatique et du volume
extracellulaire
IV. Effets des variations du LEC sur la réabsorption du sodium
A) Expansion de volume
B) Contraction de volume
I. Répartition dans l'organisme et bilan de
sodium
Chez l'homme normal, l'eau représente environ 60 % du poids
corporel (50 % en moyenne chez la femme), dont 2/3 sont
contenus dans le milieu intracellulaire et 1/3 dans le milieu
extracellulaire. Le volume du liquide extracellulaire (LEC)
constitue donc en moyenne 20 % du poids corporel ; il comprend
le volume plasmatique (5 % du poids corporel) et le volume
interstitiel (15 % du poids corporel).
Il y a environ 360 mmol de sodium dans le milieu intracellulaire
(concentration moyenne de 15 mmol/l) et 1680 mmol dans le
milieu extracellulaire (concentration moyenne de 140 mmol/l)
chez un homme de 60 kg.
A) Variable régulée, volume du liquide
extracellulaire et volume plasmatique
C'est le contenu en sodium du milieu extracellulaire, et non sa
concentration, qui détermine le volume extracellulaire.
En effet, le sodium représentant 95 % des cations extracellulaires,
la régulation très précise de l'osmolalité des liquides de l'organisme par
les mécanismes déterminant la soif et la sécrétion hypophysaire
d'hormone antidiurétique maintient la concentration du sodium
dans le LEC à l'intérieur d'étroites limites, autour de 140 mmol/l, et
ceci par un ajustement permanent des entrées et des sorties
d'eau. Il est dès lors évident que, la concentration de sodium étant
fixée, le volume du LEC est déterminé par la quantité totale de
sodium qu'il contient.
La valeur régulée est le volume du LEC, plus particulièrement le
volume plasmatique. Le maintien de celui-ci dans des limites
compatibles avec l'intégrité de la circulation sanguine et de la pression
artérielle se fait physiologiquement par un ajustement des sorties
urinaire de sodium en fonction des entrées de sodium. À l'état
stable de volume du LEC, le bilan de sodium est nul, les sorties étant
égales aux entrées.
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B) Apports alimentaires
L'apport habituel alimentaire en sodium est de 100 à 200 mmol/24
h, mais il peut varier selon les habitudes individuelles de quelques
millimoles à plus de 500 mmol/24 h.
Les selles ne contenant normalement que très peu de sodium, on peut
admettre que pratiquement 100 % du sodium ingéré est
absorbé par le tractus digestif. A l'état stable, tout le sodium ingéré est
éliminé dans les urines.
C) Sorties de l'organisme
Les sorties extrarénales ne sont pas régulées, mais elles sont
négligeables à l'état normal. Le rein est le seul organe qui assure une
excrétion de sodium adaptée aux entrées alimentaires. C'est donc le
rein qui permet d'annuler le bilan de sodium et de maintenir le
contenu en sodium et donc le volume extracellulaire, dans des
limites normales.
La quantité de sodium filtrée par le rein est d'environ 25200
mmol/24h (570 g/24h) correspondant au produit :
 du débit de filtration glomérulaire (180 l/24 h) et
 de la concentration de sodium plasmatique (140 mmol/l).
Pour un apport alimentaire de 250 mmol/24 h, l'excrétion urinaire
de sodium est identique, ce qui signifie que 99 % du sodium
filtré est réabsorbé. Cela témoigne de la capacité du rein à conserver
efficacement le sodium de l'organisme.
% de
Site de réabsorbtion
réabsorbtion
manière iso-osmotique avec de l'eau dans le tubule
66 % proximal
24 % sont réabsorbés dans l'anse de Henle
dans le tubule distal et dans le collecteur
9%
cortical et médullaire
II. Contrôle du volume du liquide
extracellulaire
A) Récepteurs et voies afférentes
Plusieurs sortes de barorécepteurs dans les deux compartiments du LEC
détectent les écarts de la normale de son volume. On trouve des
barorécepteurs intravasculaires dans les deux circulations, artérielle et
veineuse, et d’autres récepteurs dans le compartiment interstitiel au
niveau des reins et du foie.
1. Récepteurs intravasculaires
Les altérations du volume plasmatique changent en même temps et
dans la même direction le volume sanguin et la pression intravasculaire.
Dans le compartiment vasculaire, deux sortes de barorécepteurs
répondent à la pression ou à l’étirement et détectent les changements
du volume sanguin efficace ou central. Des barorécepteurs
à haute pression reconnaissent le degré de remplissage de la circulation
artérielle, tandis que des barorécepteurs intrathoraciques à basse
pression le font du côté veineux.
Les barorécepteurs à haute pression de la circulation artérielle
pourraient
représenter le système de défense contre une contraction du volume du
LEC, et les barorécepteurs à basse pression de la circulation veineuse,
le mécanisme de défense contre une expansion excessive du volume du
LEC. Ces récepteurs sont intégrés avec le centre cardiovasculaire situé
dans le tronc cérébral. Ils stimulent aussi la libération de plusieurs
hormones, telles que l’angiotensine II, l’aldostérone, l’endothéline, la
vasopressine, les catécholamines et le peptide natriurétique auriculaire.
Bilan du sodium 24
Physiologie rénale
a) Récepteurs à haute pression dans la circulation artérielle
Une pression intravasculaire élevée stimule les récepteurs extrarénaux,
qui inhibent alors le système nerveux sympathique. À l’inverse, les
récepteurs intrarénaux détectent une basse pression de perfusion et
activent le système rénine-angiotensinealdostérone.
RECEPTEURS EXTRARENAUX
Ces barorécepteurs sont situés dans la paroi de la crosse aortique et
dans les sinus carotidiens, à la bifurcation de chaque artère carotide.
L’expansion de volume et le remplissage exagéré de la circulation
artérielle augmentent la pression intravasculaire. Cette pression élevée
accélère le rythme de décharge des fibres afférentes cheminant dans
les nerfs X et IX entre ces barorécepteurs et le centre cardiovasculaire
dans le tronc cérébral. L’inhibition du centre cardio-Vx qui en résulte

diminue l’activité sympathique,

le rythme cardiaque

et la résistance vasculaire périphérique.
Les changements hémodynamiques tendent donc à corriger l’élévation
initiale de la pression intravasculaire.
Par contre, dans la contraction de volume, le remplissage insuffisant de
la circulation artérielle et la baisse de la pression intravasculaire
ralentissent les influx afférents venant des barorécepteurs. Ce
ralentissement augmente la décharge efférente sympathique en
provenance du centre cardiovasculaire médullaire, puisque ce centre
n’est plus inhibé. La stimulation sympathique

accélère le rythme cardiaque

et produit une vasoconstriction périphérique.
Une chute importante du volume sanguin efficace stimule aussi la soif
et la libération non osmotique de l’arginine vasopressine. Ces divers
changements tendent à corriger la pression intravasculaire initialement
diminuée.
RECEPTEURS INTRARENAUX
Même si les reins représentent le principal effecteur dans la régulation
du bilan sodique et du volume du LEC, ils participent également à l’arc
afférent de ce système homéostatique. En effet, quand la pression de
perfusion rénale diminue durant la contraction de volume du LEC, la
rénine est sécrétée par des cellules musculaires lisses spécialisées dans
les artérioles afférentes de l’appareil juxtaglomérulaire. Ces
barorécepteurs intrarénaux ne sont pas intégrés avec le système
nerveux central, mais les hormones produites par l’activation du
système rénine-angiotensine-aldostérone agissent directement sur les
reins et le système cardiovasculaire. Contrairement à la contraction de
volume du LEC, l’expansion de volume et la hausse de la pression
deperfusion rénale qui en résulte inhibent la sécrétion de rénine et
l’activité du système
rénine-angiotensine-aldostérone.
b) Récepteurs à basse pression dans la circulation veineuse
Deux groupes de récepteurs cardiopulmonaires détectent les
changements du volume sanguin veineux à l’intérieur du thorax.
OREILLETTES DU COEUR
Pression auriculaire augmentée. L’étirement de la paroi auriculaire
résultant d’une pression auriculaire élevée et de la distension des
oreillettes entraîne des effets nerveux et hormonaux. Cet étirement
augmente d’abord les influx afférents des barorécepteurs vers le centre
cardiovasculaire médullaire. Le ralentissement de la décharge
vasomotrice sympathique [diminution des activités des nerfs
sympathiques rénaux et de l'activité rénine plasmatique (ARP)]
qui en résulte augmente la natriurèse par le réflexe auriculorénal et
produit une dilatation veineuse. De plus, les cellules myocardiques des
oreillettes sécrètent le peptide natriurétique auriculaire (ANP) [ou de
facteur natriurétique auriculaire (F.A.N.)]. Plusieurs mécanismes
différents contribuent à l’effet natriurétique de l’ANP, qui de plus dilate
les veines. La natriurèse augmentée et la vasodilatation tendent toutes
deux à normaliser la pression auriculaire initialement élevée. La
libération accélérée d’ANP explique la diurèse et la natriurèse que l’on
observe durant l’immersion jusqu’au cou. La baisse de l’activité
sympathique [diminution des résistances pré- et postcapillaires
périphériques.] et de la sécrétion de vasopressine contribuent aussi à
augmenter l’excrétion urinaire de sodium et d’eau.
N é p h r o l o g i e
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Pression auriculaire diminuée. À l’inverse, une chute de la pression
auriculaire diminue le rythme de décharge des barorécepteurs
auriculaires et la libération d’ANP. La rétention de sodium tend alors à
normaliser le volume sanguin efficace et la pression auriculaire
initialement diminués.
2. Récepteurs interstitiels
Des récepteurs situés dans les reins et dans le foie détectent l’état de
remplissage du compartiment extracellulaire et plus spécifiquement
l’accumulation de liquide et la pression plus élevée dans la partie
interstitielle ou extravasculaire.
a) Dans les reins
La pression hydrostatique interstitielle plus élevée dans les reins durant
l’expansion du volume intravasculaire augmente la natriurèse par
plusieurs mécanismes. Ainsi, la natriurèse de pression, avec ses
changements hormonaux, inhibe la réabsorption dans le tubule
proximal et dans l’anse de Henle. La contraction du volume
intravasculaire produit les changements inverses et diminue l’excrétion
urinaire de sodium.
Aussi ; La concentration péritubulaire de protéines est, quant à elle, un
important déterminant de la réabsorption de chlorure de sodium
dans le tubule proximal dont le mécanisme d'action a été détaillé
précédemment.
Enfin, l'appareil juxtaglomérulaire possède, en plus de ses
barorécepteurs, les hautes cellules de la macula densa qui sont
sensibles au débit, ou plutôt à la concentration de NaCl dans le
fluide tubulaire délivré par la branche large ascendante de l'anse de
Henle. Son rôle dans le rétrocontrôle tubulo-glomérulaire lors de
variations aiguës de débit/concentration de NaCl à la macula densa
a été analysé précédemment.
b) Dans le foie
La hausse de la pression hydrostatique interstitielle dans le foie peut
aussi augmenter la natriurèse. Les mécanismes responsables
comprennent des changements de l’hémodynamique rénale, la
libération d’une substance natriurétique ou une baisse de l’activité
sympathique rénale.
Electrolyte concentrations in intracellular fluid, tissue fluid, and plasma.
Concentrations are expressed in milliequivalents per liter.
B) Traitement rénal du sodium
L’excrétion urinaire moyenne de 150 mEqNa correspond à une
excrétion fractionnelle inférieure à 1%. La réabsorption tubulaire de
sodium doit donc être un phénomène quantitativement très important.
En effet, 24850 mEqNa, soit la différence entre les 25 000 mEq filtrés et
les 150 mEq excrétés, sont réabsorbés ;la réabsorption fractionnelle du
sodium dépasse donc les 99% de la charge filtrée.
Bilan du sodium 25
Physiologie rénale
1. Voies et mécanismes de la réabsorption du sodium
La réabsorption de sodium entre la lumière tubulaire et celle des
capillaires péritubulaires comprend deux étapes successives.
a) Entre les liquides tubulaire et péritubulaire
Gradients chimique et électrique. Au début du tubule proximal, il
existe une différence de potentiel électrique de 66 mV entre les deux
côtés de la membrane cellulaire apicale ou luminale. Au niveau
de la membrane basolatérale, la différence de potentiel électrique est
de 70 mV. L’intérieur de la cellule est négatif par rapport à la lumière
tubulaire et au liquide péritubulaire. On trouve donc, au début du
tubule proximal, une différence transépithéliale de potentiel légèrement
négative dans la lumière de –4 mV. Celle-ci provient du cotransport
électrogénique du sodium avec le glucose ou les acides aminés neutres.
Membrane luminale. La réabsorption de sodium à travers la
membrane luminale (de la lumière tubulaire au cytoplasme cellulaire)
est passive selon deux gradients favorables: le gradient chimique d’une
concentration de 140 mEq/L dans le liquide tubulaire à une
concentration beaucoup plus basse de 10 à 20 mEq/L dans les cellules
tubulaires, et le gradient électrique vers le potentiel intracellulaire
négatif. Le gradient électrochimique représente la somme de ces deux
gradients, chimique et électrique, et favorise la réabsorption passive de
sodium à travers la membrane luminale.
Plusieurs protéines membranaires contribuent à la réabsorption du
sodium à travers la membrane luminale au niveau des divers segments
du néphron.
L’entrée du sodium dans la cellule se fait par l’un des cinq mécanismes
suivants:
1. le cotransport avec le glucose, les acides aminés ou le phosphate au
niveau du tubule proximal;
2. le contretransport ou l’échange avec l’ion hydrogène (au niveau du
tubule proximal et de la branche ascendante de l’anse de Henle);
3. le cotransport avec le chlore et le potassium au niveau de la branche
ascendante de l’anse de Henle;
4. le cotransport avec le chlore au niveau du tubule distal ;
5. la diffusion par un canal très spécifique pour le sodium au niveau du
tubule collecteur.
Protéines de transport membranaire à l’oeuvre dans la
réabsorption rénale de sodium
Membrane luminale Membrane basolatérale
Tubule proximal
Cotransporteur Na-glucose
Cotransporteur Na-acides aminés
Cotransporteur Na-phosphate
Échangeur Na-H
Branche ascendante large
Cotransporteur Na-K-2Cl
Na-K-ATPase
Échangeur Na-H
Tubule distal
Cotransporteur Na-Cl
Tubule collecteur
Canal à sodium
Membrane basolatérale. La réabsorption de sodium à travers la
membrane basolatérale (du cytoplasme cellulaire au liquide
péritubulaire) est active contre deux gradients: le gradient chimique
d’une basse concentration de 10 à 20 mEq/L dans les cellules tubulaires
à une concentration beaucoup plus élevée de 140 mEq/L dans le liquide
péritubulaire, et le gradient électrique vers le potentiel extracellulaire
positif. Cette réabsorption active de sodium nécessite donc de grandes
quantités d’énergie métabolique que libère la conversion d’ATP en ADP.
Cette réaction est catalysée par la Na-K-ATPase, une enzyme située
dans la membrane cellulaire basolatérale et influencée par plusieurs
hormones, dont l’aldostérone.
Cette pompe sodium/potassium est électrogénique parce qu’elle
expulse trois ions sodium de la cellule vers l’interstice péritubulaire,
tandis qu’elle fait pénétrer seulement deux ions potassium dans la
cellule. La pompe maintient dans le compartiment intracellulaire une
concentration plus basse de sodium et une concentration plus élevée de
potassium que dans le liquide péritubulaire.
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On retrouve la Na-K-ATPase dans la membrane basolatérale des
cellules de tous les segments du néphron, le tubule proximal, la
branche ascendante de l’anse de Henle, et le tubule distal et collecteur.
En fait, la réabsorption de quantités considérables de sodium par les
cellules tubulaires consomme, par l’intermédiaire de la Na-K-ATPase, la
plupart de l’énergie métabolique produite par les reins sous la forme
d’ATP. La pompe sodium/potassium est inhibée spécifiquement par la
ouabaïne et, d’une façon générale, par toute chute du métabolisme
cellulaire et de la production d’ATP.
Voies transcellulaire et paracellulaire. Par la voie transcellulaire, le
sodium traverse les deux membranes cellulaires luminale et
basolatérale. Le sodium atteint l’interstice péritubulaire, soit
directement, soit indirectement, en passant par l’espace latéral
intercellulaire. Avec la voie paracellulaire, le chlorure de sodium est
réabsorbé passivement à travers les jonctions serrées perméables et les
espaces intercellulaires latéraux. Si la pression hydrostatique augmente
dans l’espace intercellulaire, le chlorure de sodium et l’eau peuvent
aussi refluer dans la lumière tubulaire à travers les jonctions serrées.
b) Entre l’interstice et les capillaires péritubulaires
L’entrée passive du liquide de l’interstice péritubulaire dans la lumière
des capillaires péritubulaires dépend de deux pressions différentielles
entre les deux compartiments présentées dans la figure 8-6. Ce sont les
deux mêmes forces de Starling qui contrôlent la filtration glomérulaire,
la pression oncotique différentielle et la pression hydrostatique
différentielle. La haute pression oncotique différentielle de 35 mm Hg,
soit la différence entre la pression de 40 mm Hg des capillaires
péritubulaires et celle inférieure à 5 mm Hg du liquide interstitiel, attire
le liquide dans les capillaires péritubulaires. Par contre, la basse
pression hydrostatique différentielle de 15 mm Hg, c’est-à-dire la
différence entre la pression de 15 à 20 mm Hg des capillaires et celle
inférieure à 5 mm Hg du liquide interstitiel, repousse le liquide hors des
capillaires péritubulaires. Le résultat net de ces deux pressions
différentielles, environ 20 mm Hg, favorise donc la réabsorption de
liquide interstitiel de l’interstice vers la lumière des capillaires
péritubulaires entourant les tubules proximaux.
Une hausse de la pression oncotique différentielle ou une chute de la
pression hydrostatique différentielle accélèrent la réabsorption
tubulaire. Ceci explique, au moins en partie, la balance
glomérulotubulaire entre la filtration glomérulaire et la réabsorption
tubulaire. La filtration par les glomérules d’un plus grand volume de
liquide réduit davantage la pression hydrostatique dans les capillaires
péritubulaires, mais augmente la concentration des protéines
plasmatiques et la pression oncotique.
Ces deux modifications résultant d’une filtration glomérulaire
augmentée accélèrent la réabsorption tubulaire. Au contraire, avec un
ultrafiltrat plus petit, la pression hydrostastique plus élevée et la
pression oncotique plus basse des capillaires péritubulaires ralentissent
la réabsorption de l’interstice vers les capillaires péritubulaires.
2. Segments du néphron à l’œuvre dans la réabsorption du
sodium
a) Tubule proximal
Le tubule proximal réabsorbe environ les deux tiers (66-70 %) du
sodium filtré. La différence transépithéliale de potentiel, légèrement
négative dans la lumière (–4 mV), résulte du cotransport
transcellulaires du sodium avec le d’autre substance au début du
tubule proximal.
Au début du tubule proximal, la réabsorption de sodium est couplée à
celle du glucose, des acides aminés, du phosphate et du bicarbonate
(Ici la réabsorption de Na ce fait en transcellulaires a 80% par la
pompe Na+/H+ ATPase et permet la réabsorption de bicarbonat).
La réabsorption préférentielle du sodium avec le bicarbonate au début
du tubule proximal élève la concentration de chlore dans le liquide à la
fin du tubule proximal. Celle-ci favorise alors la réabsorption passive du
chlorure de sodium par la voie paracellulaire. La réabsorption passive
d’eau suit le gradient osmotique transtubulaire produit par la
réabsorption des solutés, surtout le chlorure de sodium.
Bilan du sodium 26
Physiologie rénale

La réabsorption dans le tubule proximal est donc isotonique, et le Major transport

liquide tubulaire proximal demeure isoosmotique sans aucun pathways in
gradient osmotique entre les liquides tubulaire et péritubulaire. the distal
Note : le tubule proximale réabsorbe 12 Na+ pour 2 ATP consommé ( convoluted
1ATP
3Na+/2K+ATPase + 1ATP
Na+/3 HCO-3 = 1/3 du Na+ tubule. The
réabsorbé par le tubule proximale (soit 4Na+), le reste est apical
transcellulaires). membrane
Major contains the
transport Na-Cl
pathways in symporter
the proximal (NCC).
tubule. The
entire proximal
tubule is the
major site for
reabsorption
of salt and
water. [6]
d) Tubule collecteur
Les cellules principales du tubule collecteur réabsorbent activement
seulement environ 2% du sodium filtré. La différence transépithéliale
de potentiel de 35 mV dans ce segment (collecteur corticale) du
néphron est négative dans la lumière. Dans le tubule collecteur
médullaire externe, la différence transépithéliale de potentiel est
cependant positive à cause de la sécrétion électrogénique de
b) Branche ascendante de l’anse de Henle protons par la proton-ATPase luminale (cellule intercalaire). Au
Tandis que la branche descendante de l’anse de Henle ne réabsorbe niveau de la membrane luminale, la réabsorption de sodium se fait par
pas le sodium, la branche ascendante réabsorbe environ 25% du diffusion facilitée selon son gradient électrochimique à travers un
sodium filtré. La réabsorption active de sodium dans la branche canal à sodium sensible à l’amiloride. Des mutations génétiques
ascendante large requiert l’activité de la Na-K-ATPase dans la augmentant l’activité de ce canal produisent le syndrome de Liddle et
membrane basolatérale. Comme dans la cellule tubulaire proximale, la sa rétention sodique. Au contraire, d’autres mutations génétiques avec
pompe à sodium maintient une basse concentration intracellulaire de perte de fonction du canal sodique entraînent un
sodium. pseudohypoaldostéronisme avec perte urinaire de sodium et contraction
Le cotransporteur Na-K-2Cl et l’échangeur Na-H contribuent à la volémique. La réabsorption active
réabsorption de sodium à travers la membrane luminale. Le de sodium à travers la membrane basolatérale nécessite l’activité de la
cotransporteur électroneutre Na-K-2Cl réabsorbe un sodium et deux Na-K-ATPase.
chlore selon leur gradient électrochimique et un potassium contre son L’aldostérone stimule la réabsorption de sodium au niveau du tubule
gradient électrochimique. Diverses mutations génétiques avec collecteur. Parce que le tubule collecteur est le dernier segment du
dysfonction de ce cotransporteur entraînent le syndrome de Bartter. La néphron, cette réabsorption joue un rôle très important dans le contrôle
diffusion passive des ions potassium de la cellule vers la lumière de l’excrétion définitive du sodium dans l’urine, qui représente moins de
tubulaire engendre la différence transépithéliale de potentiel, positive 1% de la charge filtrée. La sécrétion de potassium, celle des ions
d’environ 10 mV dans la lumière. Celle-ci favorise la réabsorption hydrogène (laquelle équivaut à la réabsorption de bicarbonate) ou la
passive, par la voie paracellulaire, de sodium et d’autres cations, réabsorption de chlore accompagne la réabsorption de sodium dans le
comme le potassium, le calcium et le magnésium. tubule collecteur. La réabsorption de chlore se fait surtout par la voie
Major transport paracellulaire et dépend de la différence négative de potentiel dans la
pathways in thick lumière. La vasopressine augmente considérablement la réabsorption
ascending limb passive d’eau à travers la membrane luminale.
cells within the Major
loop of Henle. The transport
major transporter pathways in
in the thick principal cells
ascending limb is of the cortical
the Na-K-2Cl collecting
symporter (NKCC). duct.
absorption is
via apical
sodium
channels
(ENaC).

c) Tubule contourné distal

Ce segment du néphron, avec sa différence transépithéliale de
potentiel de 40 mV négative dans la lumière, réabsorbe
activement environ 5 % du sodium filtré. Au niveau de la membrane
luminale, le cotransporteur Na-Cl réabsorbe le sodium selon son
gradient électrochimique et le chlore contre son gradient
électrochimique. Diverses mutations génétiques avec dysfonction de ce
cotransporteur produisent le syndrome de Gitelman. L’activité de la Na-
K-ATPase permet la réabsorption active de sodium à travers la
membrane basolatérale. La réabsorption d’eau est minime au début du
tubule distal, qui est imperméable à l’eau.

N é p h r o l o g i e Bilan du sodium 27
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale

C) Voies efférentes et effecteurs L’aldostérone stimule l’activité de la Na-K-ATPase et la réabsorption

active de sodium à travers la membrane basolatérale des cellules
Facteurs intrarénaux influençant le traitement rénal du sodium principales dans le tubule distal et surtout dans le tubule collecteur.
1. Balance glomérulotubulaire L’aldostérone augmente aussi la perméabilité de la membrane luminale
au sodium et son entrée dans la cellule tubulaire par les canaux
2. Facteurs physiques au niveau des capillaires péritubulaires
sodiques. La stimulation par l’aldostérone de la synthèse de deux
– gradient de pression oncotique
protéines membranaires, la Na-K-ATPase et le canal à sodium,
– gradient de pression hydrostatique
explique son effet sur la réabsorption du sodium dans le tubule distal et
3. Hormones
collecteur.
– natriurétiques – antinatriurétiques
Note : l’augmentation de l’activité de la pompe Na+/H+ sous l’action de
4. Nerfs sympathiques rénaux
l’aldostérone conduit a une alcalinisation (
de H+) intracellulaire ce qui
favorise la sortit apical de K+.
1. Filtration glomérulaire et Balance glomérulotubulaire
L'augmentation ou la diminution de la filtration glomérulaire lors de Enfin, par ses actions synergiques sur les résistances périphériques et
l'expansion ou lors de la contraction majeure du volume extracellulaire sur le tubule rénal, l'axe rénine-angiotensine-aldostérone participe à
fait varier la charge filtrée de sodium dans le même sens, ce qui la régulation de la pression artérielle, des bilans de sodium et
peut constituer un élément d'adaptation de l'excrétion urinaire de de potassium, ainsi que de l'état acidobasique ; c'est, de ce
sodium [Ce phénomène est balance glomérulotubulaire et décrit fait, un système majeur de maintien de l'homéostasie.
cet ajustement de la réabsorption tubulaire proximale à la filtration du
glomérule du même néphron. Des facteurs péritubulaires et luminaux 4. Nerfs rénaux et catécholamines
participent à cet équilibre ; A flux sanguin constant, une augmentation Rappelons simplement ici que l'activité adrénergique tend à di-
de la filtration glomérulaire (par augmentation de la fraction de minuer débit sanguin et débit de filtration glomérulaires tout en
filtration) est associée à une augmentation de la pression oncotique augmentant la fraction de filtration, d'une part, et qu'elle stimule
péritubulaire qui favorise la réabsorption tubulaire proximale.] . En directement la réabsorption de sodium par le tubule proximal, d'autre
effet, par divers mécanismes, la réabsorption proximale de sodium - et part. De plus, l'activité β-adrénergique stimule directement la sécrétion
donc la quantité de sodium délivrée par les parties proximales du
de rénine.
néphron - sont proportionnelles à la charge filtrée de sodium. De
plus, l’autorégulation du débit sanguin rénal et le rétrocontrôle
La dopamine est une catécholamine produite localement dans le
tubulo-glomérulaire maintiennent le débit de filtration glomérulaire
tubule proximal à partir de la L-DOPA et qui inhibe la réabsorption
relativement constant physiologiquement. Il apparaît ainsi que proximale et distale de chlorure de sodium et d’eau. Cet effet résulte
l'adaptation du comportement rénal du sodium aux apports exogènes
d’une inhibition de la Na-K-ATPase dans la membrane basolatérale et
fait essentiellement appel à des phénomènes tubulaires. de divers transporteurs qui participent à la réabsorption du sodium à
travers la membrane luminale. (la F.A.N utilise les même voie
2. Facteurs physiques péritubulaires
intracellulaire que la dopamine). La dopamine est synthétisée dans le
a) La concentration péritubulaire de protéines est un facteur
tubule proximal et réalise un système autoparacrine impliqué dans le
important de contrôle de la réabsorption de sodium par le tubule
contrôle rénal du bilan du sodium. [2]
proximal.
 La diminution de la concentration péritubulaire proximale de
Enfin, l’Adrénaline libérée localement par les terminaisons nerveuses
protéines inhibe la réabsorption active transcellulaire de sodium, alors
sympathiques rénales, sont des catécholamines accélérant la
que  l'augmentation la stimule.
réabsorption de chlorure de sodium et d’eau dans chacun des segments
b) Les variations de pression hydrostatique péritubulaire
du néphron à l’oeuvre dans la réabsorption du sodium ; cela en
proximale affectent les valeurs de perméabilité intercellulaire des
stimulent l’activité de la pompe Na+/k+ ATPase en augmentant
complexes jonctionnels du tubule proximal. D'une façon générale,
l’affinité de celle-ci pour la sodium.
 L'augmentation de pression hydrostatique élève la
perméabilité proximale, 5. Prostaglandines, kallicréines-kinines
 Alors que la diminution l'abaisse.
a) La synthèse des prostaglandines rénales (prostacycline ou
Ainsi, lors de l'expansion, la rétrodiffusion augmentée de PGI2, PGE2 et PGF2α) est stimulée par l'angiotensine II et, à leur tour,
substances autres que le chlore (bicarbonate, phosphate, glucose,
les prostaglandines stimulent la libération de rénine : elles
acides aminés) diminue leur réabsorption nette, ainsi que celle de
exercent un effet vasodilatateur aussi bien sur l'artériole afférente que
sodium qui leur est couplée
l'artériole efférente du glomérule, limitant ainsi l'augmentation des
résistances rénales induite par les systèmes vasoconstricteurs.
3. Système rénine-angiotensine-aldostérone
b) La kallicréine synthétisée dans le tubule distal assure la
L'activité rénine plasmatique et la sécrétion surrénalienne
transformation de kininogène en bradykinine et lysyl-bradykinine. La
d'aldostérone sont d'autant plus élevées que l'apport alimentaire de
lysyl-bradykinine inhibe l'absorption électroneutre de chlorure de
sodium est plus bas, et inversement.
sodium dans le canal collecteur cortical de rat in vitro.
L'angiotensine II, en plus de son effet de stimulation de la
sécrétion d'aldostérone, a des effets propres sur le comportement
6. Hormones natriurétiques
rénal du sodium. Par son effet vasoconstricteur électif sur
En réponse à des variations de pression de remplissage auriculaire, les
l'artériole efférente du glomérule, l'angiotensine II tend à diminuer
oreillettes cardiaques sécrètent un (ou des) peptide, désigné sous
le débit sanguin rénal et, à un moindre degré, le débit de filtration
le nom de facteur natriurétique auriculaire (F.A.N.).
glomérulaire ; la fraction de filtration et donc la concentration
 L'expansion volémique et
péritubulaire de protéines augmentent, ce qui stimule la réabsorption
 La charge sodique
active proximale de sodium. L’angiotensine II produite localement
Sont les facteurs majeurs de libération de F.A.N., probablement
dans les reins accélère d’une façon marquée la réabsorption de chlorure
via l'augmentation de pression dans l'oreillette. Au niveau du rein, le
de sodium et d’eau dans le tubule proximal cela par des récepteurs
F.A.N. stimule la production de GMPc par les cellules mésangiales et
spécifique tubulaire. L’angiotensine II augmente aussi la
épithéliales du glomérule, et dans le canal collecteur médullaire
réabsorption de bicarbonate de sodium en stimulant l’activité de
interne. Le F.A.N inhibe la réabsorption du sodium par le canal
l’échangeur Na-H dans la membrane luminale et celle du
sodique dans la membrane luminale des cellules principales du
cotransporteur sodium/bicarbonate dans la membrane basolatérale.
tubule collecteur médullaire interne et inhibe aussi la sécrétion de
Enfin, l’angiotensin II redistribue le DSR vers les néphrons
vasopressine par l’hypophyse postérieure et, par conséquent, la
juxtamédulaire, avec réabsorption augmenté de sodium.
réabsorption d’eau par le tubule collecteur.

N é p h r o l o g i e Bilan du sodium 28
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale

Chez l'adulte normal, la perfusion de F.A.N. pendant 60 min augmente

le débit de filtration glomérulaire sans modifier le débit sanguin
rénal (fraction de filtration augmentée), les excrétions urinaires absolue
et fractionnelle de sodium, le débit urinaire et les clairances
osmolaire et de l'eau libre ;

De plus, le F.A.N. diminue l'activité rénine plasmatique,

probablement par des effets directs et indirects (débit de sodium à la
macula densa), et l'aldostéronémie, au moins en partie par un effet
direct sur la stéroïdogenèse - tous effets susceptibles de contribuer
à l'augmentation de l'excrétion urinaire de sodium. De plus, le F.A.N. a
un effet relaxant sur le muscle vasculaire lisse, dont il diminue la
réactivité à l'angiotensine II, et un effet cardiaque direct aboutissant
à une baisse du débit cardiaque. Le F.A.N. est ainsi une hormone
hypotensive.

7. Hormone parathyroïdienne
Fig. 7 : Evolution du poids corporel et de l'excrétion urinaire de
L'augmentation de l'activité circulante de PTH contribue pour une large
sodium (courbe orange) chez un sujet normal dont l'apport
part (près de 50 %) à l'inhibition de la réabsorption proximale de
alimentaire de sodium est réduit de 150 à 10 mmol/24 h (courbe
sodium [en inhibant la pompe Na/K ATPase rouge), puis rétabli à 150 mmol/24 h et enfin augmenté à 300 mmol/24 h.
8. L'arginine vasopressine (AVP) En conclusion : Le rein seul adapte le bilan de sodium. En situation
active l'adénylate cyclase et donc la génération intracellulaire d'AMPc,
de charge sodée et d'apport quotidien supérieur à 340 mmol, le rein
l'AVP stimule l'absorption de NaCl, augmente la différence de excrète pendant 2 à 3 jours une quantité de sodium inférieure aux
potentiel transépithéliale lumière-positive et inhibe l'absorption de
apports et développe un bilan positif de 150 à 300 mmol,
bicarbonate, cela en augmentant l’expression de la Na/K/2Cl au pole correspondant à une prise de poids de 1 à 2 kg et une augmentation de
apicale. [5]
1 à 2 litres du volume extracellulaire. En situation de restriction
sodée (apports de 5 à 10 mmol/24 h), un bilan cumulatif négatif se
Déterminants de la réabsorption tubulaire rénale de sodium.
développe et détermine une perte de 1 à 2 kg jusqu'à une nouvelle
Augmentation Diminution situation de bilan nul.
 Augmentation de la pression  Diminution de la pression
colloïdo-osmotique péritubulaire colloïdo-osmotique péritubulaire B) Déterminants du volume plasmatique et du
 Baisse de pression  Augmentation de la pression volume extracellulaire
hydrostatique péritubulaire hydrostatique péritubulaire
 Aldostérone  Facteur atrial natriurétique Le volume plasmatique est fonction des entrées nettes de
 Angiotensine II  Endoxine sodium dans le plasma (apports alimentaires), d'éventuels
 Innervation sympathique  Prostaglandines transferts nets entre les vaisseaux et le compartiment interstitiel ainsi
rénale  Lysyl bradykinine que du comportement rénal du sodium.
 Activité adrénergique  Parathormone
 Déplétion potassique  Hypercalcémie En cas de diminution primitive de la réabsorption tubulaire
 A.D.H  Acidose métabolique rénale de sodium, il y a d'abord augmentation de l'excrétion urinaire de
 Diurétiques sodium puis, au fur et à mesure que le volume plasmatique diminue, les
 Dopamine mécanismes d'adaptation présentés figure 2.4 permettent le retour
 Monoxyde d’azote (NO) progressif à la valeur initiale de l'excrétion urinaire de sodium
(fig. 2.6, point C). La présence de sodium dans les urines, alors qu'il
III. Adaptation de l'organisme aux existe une diminution du volume plasmatique, est inappropriée et
témoigne de la fuite rénale de sodium comme anomalie primitive.
variations d'apports de sodium
A) Variations des apports alimentaires
La figure 2.5 schématise l'évolution du poids corporel, de l'excrétion
urinaire de sodium et du bilan de sodium en fonction de variations de
l'apport de sodium chez un adulte normal.

Plusieurs constatations essentielles peuvent être déduites de l'analyse

de cet Figure 7:
 Du fait du délai nécessaire pour que l'excrétion urinaire s'adapte aux
variations d'apports, celles-ci entraînent nécessairement un bilan
positif ou négatif de sodium ;
 Il s'ensuit que le volume du LEC d'un individu donné n'est pas fixé
mais varie à l'intérieur de limites normales selon l'importance de
son apport alimentaire de sodium ;
 La fourchette normale du volume du LEC est cependant
Fig. 2.6 : Relation entre l'excrétion urinaire de sodium et le volume
relativement étroite, de l'ordre de 1,5 1 en général ;
plasmatique. Relation 1, sujet normal recevant un apport de sodium
 Aux abords des valeurs extrêmes d'apport de sodium, la réponse
habituel (A) puis nul (B) ou augmenté et multiplié par 2 (D).
rénale est de plus en plus rapide, traduisant une plus grande
Relation 2, sujet ayant une perte rénale de Na (C). Relation 3,
efficacité des systèmes de régulation sur le comportement rénal du
sujet ayant une rétention rénale de sodium, soit par diminution du
sodium ;
DFC, soit par augmentation de la réabsorption tubulaire de sodium
 Enfin, dans tous les cas, à l'état stable, l'excrétion urinaire de
(E).
sodium est égale aux apports alimentaires.

N é p h r o l o g i e Bilan du sodium 29
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale

Une augmentation du volume plasmatique liée à une rétention Référence :

primitive rénale de sodium peut s'observer dans différentes
circonstances :
 Une diminution du débit de filtration glomérulaire, liée à la
réduction du nombre de néphrons, est responsable initialement d'une
diminution du sodium excrété dans l'urine et d'une augmentation du
volume plasmatique. Les mécanismes d'adaptation permettent,
malgré la réduction du nombre de néphrons, de diminuer la fraction
réabsorbée du sodium filtré et d'excréter une quantité de sodium
égale aux apports à l'état stable (fig. 2.6, point E).
 Une augmentation primitive de l'activité du système
régulateur, comme un hyperaldostéronisme primaire réalisé par une
hypersécrétion primitive d'aldostérone par les glandes cortico-
surrénales, entraîne une augmentation du volume plasmatique en
raison de la diminution initiale de l'excrétion urinaire de
sodium. Cette augmentation du volume plasmatique est responsable
d'une adaptation qui permet au rein d'excréter de nouveau une
quantité de sodium égale aux apports (fig. 2.6, point E). Ce
phénomène dit "d'échappement rénal à l'aldostérone" permet de
limiter l'augmentation du volume extracellulaire et explique l'absence
d'oedèmes.
[1] - Paillard M. Physiologie rénale et désordres hydroélectrolytiques.
Paris : Hermann, 1992 : 1-305
[2] - François Vrtovsnik ,Gérard Friedlander - Physiologie rénale -
Néphrologie [18-004-A-10] – EMC néphrologie (1996)
[3] - Gougoux, André - Physiologie des reins et des liquides corporels
- © Éditions MultiMondes 2005.
[4] – Jean Marc Bégué – Physiologie rénale – cours de PCEM2 –
Faculté de médecine de Rennes – 2007/2008.
[5] – Y.Berland, B.Dussol - Néphrologie pour l’interne Tome1 –
Elsevier 1997.
[6] - Vander's Renal Physiology, Sixth Edition - Copyright © 2004
by The McGraw-Hill Companies.
Notes :

IV. Effets des variations du LEC sur la

réabsorption du sodium
A) Expansion de volume
Quand on accroît le volume du liquide extracellulaire par l’infusion de
solution saline isotonique, le plus grand volume sanguin efficace inhibe
la réabsorption proximale et distale de sodium et augmente son
excrétion urinaire.182
Trois mécanismes différents contribuent à augmenter la
natriurèse.
1. D’abord, une hausse de la filtration glomérulaire, produite au moins
en partie par le peptide natriurétique auriculaire (ANP), peut augmenter
légèrement l’excrétion urinaire de sodium et d’eau, si la fraction filtrée
qui est réabsorbée demeure la même.
2. La réabsorption de sodium et d’eau diminuée résulte aussi de
l’inhibition par l’hypervolémie du système rénine-angiotensine-
aldostérone. La baisse de l’angiotensine II réduit la réabsorption
proximale, tandis que la chute de l’aldostérone ralentit la réabsorption
de sodium dans le tubule distal et collecteur.
3. Enfin, la réabsorption de sodium et d’eau ralentie résulte également
de leur captation diminuée dans les capillaires péritubulaires et de
l’effet de l’ANP dans le tubule collecteur. La captation réduite découle
d’une pression hydrostatique augmentée par l’expansion de volume et
d’une pression oncotique diminuée par la dilution des protéines
plasmatiques dans les capillaires péritubulaires.

B) Contraction de volume
Quand une perte de solution saline isotonique, par exemple par voie
digestive haute ou basse, contracte le volume du liquide extracellulaire,
le volume sanguin efficace diminué accélère la réabsorption proximale
et distale de sodium. La concentration de sodium dans l’urine peut
devenir aussi basse que 1 mEq/L.
La natriurèse diminue par le biais de trois mécanismes.
1. D’abord, une chute de la filtration glomérulaire diminue un peu
l’excrétion urinaire de sodium et d’eau, si la fraction filtrée qui est
réabsorbée ne change pas.
2. De plus, la stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone
par l’hypovolémie accélère la réabsorption de sodium et d’eau.
L’angiotensine II augmentée accélère la réabsorption proximale, et
l’aldostérone plus élevée augmente la réabsorption dans le tubule distal
et collecteur.
3. Enfin, la plus grande réabsorption de sodium et d’eau résulte aussi
de leur captation accrue dans les capillaires péritubulaires et d’une plus
faible sécrétion d’ANP.

N é p h r o l o g i e Bilan du sodium 30
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale

B) Entrées dans l'organisme

Bilan de l'eau et osmolalité Les entrées d'eau sont variables. Les apports endogènes sont
extracellulaire constitués par l'eau d'oxydation formée lors du métabolisme des
protides, des glucides et des lipides. Cet apport est évalué à environ
I.Répartition dans l'organisme et bilan de l'eau 500 ml/24 h ; il est relativement fixe. Les apports exogènes d'eau
A) Variable régulée sont constitués principalement par l'eau de boisson et l'eau contenue
B) Entrées dans l'organisme dans les aliments. Ces apports d'eau sont variables, entre 1 à 3 1/24
C) Sorties de l'organisme h selon les sujets. L'entrée d'eau est soumise à une régulation par la
II. Déterminants des sorties rénales d'eau sensation de soif.
A) Traitement rénale de l’eau
1. Segments du néphron en jeu C) Sorties de l'organisme
2. Tubule proximal Les sorties d'eau extrarénales sont faibles chez le sujet normal,
3. Anse de Henle environ 500 ml/24 h. Elles sont cutanées et respiratoires et fonction
4. Tubule collecteur de la température extérieure, du degré d'hygrométrie et de l'activité
B) Stimulus osmotique physique. Les sorties rénales d'eau sont les seules soumises à
C) Stimulus hémodynamique une régulation. Sur les 180 1 d'eau filtrés par 24 h par les
D) Autres stimuli glomérules, 66 % sont réabsorbés dans le tubule proximal, 14 % dans
III. Déterminants des entrées d'eau l'anse de Henle, 12 % environ dans le canal collecteur, 1 % environ
A) Stimulus osmotique constitue l'urine définitive.
B) Stimulus hémodynamique
IV. Effets rénaux de la vasopressine II. Déterminants des sorties rénales d'eau
V. Adaptations aux variations d'apport d'eau
A) Restriction hydrique L'hormone antidiurétique, ou arginine vasopressine chez l'homme,
B) Surcharge aqueuse est un octapeptide résultant d'une neurosécrétion au niveau de l'axe
C) Transport d’électrolyte et régulation du volume hypothalamo-hypophysaire. La vasopressine est synthétisée dans les
cellulaire corps cellulaires des noyaux supraoptique et para-ventriculaire.
D) Les osmolytes organique intracellulaire Elle est transportée le long des axones de la tige pituitaire et stockée
VI. Hyponatrémie et hypotonie extracellulaire dans la posthypophyse. Le rôle de l'hormone antidiurétique est de
A) L’Hyponatrémie isotonique perméabiliser à l'eau les parties distales du néphron où sont
B) L'hyponatrémie hypertonique localisés les récepteurs spécifiques de cette hormone, le canal
C) Signes cliniques et biologiques collecteur cortical et médullaire. En présence d'hormone
VII. Hypernatrémie et hypertonie extracellulaire antidiurétique, c'est-à-dire en situation de restriction hydrique, l'eau
A) Hypernatrémie aiguë est réabsorbée passivement en fonction du gradient osmotique
B) Hypernatrémie chronique et/ou récidivante trans-épithélial présent dans le cortex et dans la médullaire. La
1. Hypodipsie ou adipsie primitive majeure partie de l'eau est réabsorbée dans le collecteur cortical. Sur
2. Hypodipsie ou adipsie secondaire les 15 l d'eau présentés aux tubules distaux, 80 % sont réabsorbés
C) Syndrome polyuro-polydipsique dans les canaux collecteurs corticaux et l'urine est alors iso-omotique
1. Diabète insipide neurogénique au plasma à la fin des canaux collecteurs corticaux ; 15 %
2. Polydipsie primaire (potomanie) seulement de l'eau entrant dans le tubule distal sont réabsorbés dans le
3. Diabète insipide néphrogénique canal collecteur médullaire et l'urine définitive a une osmolalité de
1000 à 1200 mOsm/kg d'eau, égale à l'osmolalité interstitielle .
I. Répartition dans l'organisme et bilan de A) Traitement rénale de l’eau
l'eau La réabsorption d’eau dans les divers segments du néphron est toujours
passive et suit, selon le gradient osmotique, celle du chlorure de sodium
Le contenu en eau de l'organisme (fïg. 2.1) représente 47 à 73 % du
et des autres solutés.
poids du corps, ce pourcentage étant fonction chez le sujet normal
de la masse grasse, qui est pauvre en eau. L'eau totale se répartit en 1. Segments du néphron en jeu
fonction du contenu osmotique de chaque compartiment, pour deux Les segments de l’épithélium tubulaire sont perméables à l’eau ou
tiers dans le secteur intracellulaire et pour un tiers dans le imperméables à l’eau, ou leur perméabilité à l’eau peut varier selon les
secteur extracellulaire. besoins de l’organisme.
a) Épithélium perméable. La première partie du néphron, à savoir le
A) Variable régulée
tubule proximal et la branche descendante de l’anse de Henle, est un
épithélium perméable à l’eau, dont la réabsorption se fait passivement
Le contenu en eau de l'organisme n'est pas directement régulé. La
selon le gradient osmotique produit par la réabsorption des solutés. Les
variable régulée est l'osmolalité efficace du milieu intérieur,
cellules tubulaires dans ces segments du néphron toujours perméables
qui tient sous sa dépendance le contenu en eau de l'organisme
à l’eau possèdent, dans leurs deux membranes luminale et basolatérale,
lorsque le contenu osmotique est constant. À l'état stable, les
des canaux à eau, une protéine membranaire appelée aquaporine-1.
osmolalités efficaces extra- et intracellulaires sont égales et il n'y a pas
Celle-ci est abondante dans ces segments du néphron mais absente des
de mouvement net d'eau. L'osmolalité mesurée par cryoscopie est
parties plus distales. L’aquaporine-1 n’est pas régulée par la
d'environ 290 ± 5 mOsm par kg d'eau plasmatique.
vasopressine.
L'osmolalité efficace est cette valeur, diminuée de l'osmolalité liée à b) Épithélium imperméable. Par contre, la deuxième partie du
l'urée (5 mOsm/kg) qui diffuse librement dans les cellules. néphron, soit la branche ascendante de l’anse de Henle, est un
L'osmolalité efficace chez le sujet normal correspond donc aux épithélium complètement imperméable à l’eau. Parce qu’elle est
sels de sodium et au glucose, et peut être calculée comme la dépourvue de canaux à eau, sa membrane cellulaire luminale demeure
concentration plasmatique de sodium multipliée par 2, à imperméable à l’eau, qui ne peut pas suivre passivement le gradient
laquelle on ajoute celle du glucose, soit (140 x 2) + 5 = 285 osmotique résultant de la réabsorption de solutés. La différence de
mOsm/kg d'eau. perméabilité entre les branches descendante et ascendante de l’anse
joue un rôle essentiel dans la production de l’interstice médullaire
hypertonique et dans le mécanisme de concentration des urinaire.

N é p h r o l o g i e Bilan de l'eau 31
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale
c) Perméabilité variable. Enfin, la perméabilité à l’eau des cellules
du tubule collecteur varie selon la présence ou l’absence d’arginine
vasopressine, l’hormone antidiurétique qui augmente la perméabilité à
l’eau dans la membrane luminale.
Les Aquaporine sont des protéines à 6 domaines
transmembranaires, pm ≈ 30 kd, (≈ 300 acides amines) assemblées
sous forme tétramérique dans la membrane chaque monomere a une
activité canal
2. Tubule proximal
Le tubule proximal, très perméable, réabsorbe d’une façon
isoosmotique environ les deux tiers de l’eau filtrée 70% [2/3 x
180L = 120L]. La réabsorption d’eau est passive et OBLIGATOIRE,
selon le gradient osmotique créé par la réabsorption de chlorure de
sodium et des autres solutés.
L’osmolalité du liquide tubulaire proximal demeure donc égale à celle du
plasma, que les reins concentrent ou diluent l’urine finale. Le tiers du
liquide filtré, soit environ 60 L/j, n’est pas réabsorbé de façon
proximale et entre donc dans la branche descendante de l’anse de
Henle.
3. Anse de Henle
Deux populations de néphrons diffèrent par la longueur de leur anse de
Henle. Ceux dont l’anse de Henle est courte viennent de glomérules
situés dans la région superficielle ou moyenne du cortex rénal. Par
contre, les néphrons avec des glomérules juxtamédullaires ont de
longues anses de Henle qui jouent un rôle important dans le
mécanisme de concentration urinaire.
a) Branche descendante fine de l’anse de Henle
Ce segment du néphron est très perméable à l’eau, mais l’est beaucoup
moins au chlorure de sodium et à l’urée (Il est malgré tout aussi
perméable q’un capillaire, ce qui permet le recyclage de toutes ces
substance). L’osmolalité élevée du liquide interstitiel médullaire attire
passivement l’eau du liquide tubulaire, dont l’osmolalité augmente alors
progressivement jusqu’à une valeur maximale autour de 1200 mOsm/kg
H20. Cette réabsorption d’eau diminue à 10% du volume filtré, soit
18 L/j, la quantité d’eau qui atteint cet endroit du néphron et qui peut
contribuer à l’excrétion d’une urine diluée ou concentrée selon les
besoins de l’organisme. Au tournant de l’anse de Henle, avec son
apparence d’épingle à cheveux, l’épithélium devient subitement tout à
fait imperméable au mouvement osmotique de l’eau parce que les
canaux à eau aquaporine1 disparaissent complètement des membranes
cellulaires luminale et basolatérale.
N é p h r o l o g i e
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
b) Branche ascendante fine de l’anse de Henle
Ce segment du néphron réabsorbe le chlorure de sodium par diffusion
de la lumière vers l’interstice médullaire selon son gradient de
concentration. Parce que la branche ascendante de l’anse de Henle est
imperméable au mouvement osmotique de l’eau, la réabsorption
de chlorure de sodium abaisse progressivement l’osmolalité du liquide
tubulaire, tandis qu’elle élève celle de l’interstice médullaire.
c) Branche ascendante large de l’anse de Henle
En l’absence de canaux hydriques, ou aquaporines, et de réabsorption
d’eau, la réabsorption active de chlorure de sodium diminue
progressivement, jusqu’à environ 100 mOsm/kg H2O, l’osmolalité du
liquide tubulaire.
C’est la production de l’eau libre de solutés dans la lumière tubulaire
médullaire puis corticale de ce «segment de dilution». Par contre, la
réabsorption de chlorure de sodium sans eau augmente l’osmolalité de
l’interstice médullaire. On observe le même
volume de 18 L d’eau par jour au début et à la fin de la branche
ascendante de l’anse de Henle, quasiment quelle que soit le volume
urinaire finale.
4. Tubule collecteur
L’excrétion rénale d’eau est régulée par l’arginine vasopressine,
l’hormone antidiurétique qui augmente la perméabilité de l’eau dans le
tubule collecteur. En effet, le tubule collecteur est le premier segment
du néphron dans lequel l’osmolalité du liquide tubulaire diffère entre
l’antidiurèse et la diurèse aqueuse. En présence de vasopressine, la
réabsorption d’eau produit l’antidiurèse avec le mécanisme de
concentration urinaire, tandis qu’en l’absence de vasopressine, l’eau
n’est pas réabsorbée, ce qui explique la diurèse aqueuse avec le
mécanisme de dilution urinaire.
a) Perméable à l’eau en présence de vasopressine. Quand le
niveau circulant de vasopressine est élevé, les canaux à eau sont
ouverts dans la membrane luminale des cellules principales du tubule
collecteur. La plus haute osmolalité du liquide interstitiel favorise alors
la réabsorption passive d’eau selon le gradient osmotique de la lumière
tubulaire vers l’interstice cortical isotonique ou vers l’interstice
médullaire de plus en plus hypertonique. La réabsorption d’eau
concentre progressivement le liquide tubulaire jusqu’à 300 mOsm/kg
H2O à la fin du tubule collecteur cortical et diminue à environ 5 à 6 L/j
l’eau filtrée qui n’est pas encore réabsorbée. À la fin du tubule
collecteur médullaire, on peut atteindre une valeur maximale de 1200
mOsm/kg H2O et obtenir l’urine maximalement concentrée
caractéristique de l’antidiurèse.
b) Imperméable à l’eau en l’absence de vasopressine. Avec un
bas niveau circulant de vasopressine, les canaux à eau restent fermés
dans la membrane luminale. Parce que l’eau n’est pas réabsorbée de la
lumière tubulaire, le liquide tubulaire demeure hypoosmolaire et le
volume de l’eau filtrée qui n’est pas réabsorbée demeure inchangé à 18
L/j. En fait, la réabsorption de chlorure de sodium diminue
progressivement l’osmolalité du liquide tubulaire jusqu’à un minimum
d’environ 50 mOsm/ kg H2O et permet d’obtenir l’urine maximalement
diluée caractéristique d’une diurèse aqueuse.
B) Stimulus osmotique
Le stimulus physiologique de la libération d'hormone antidiurétique est
l'augmentation de l'osmolalité efficace plasmatique qui, dans les
conditions physiologiques, est liée à l'augmentation de la
concentration de sodium. Les osmorécepteurs sont situés à proxi-
mité du noyau supraoptique dans l'hypothalamus antéro-latéral (fig.
2.2). Les cellules osmoréceptrices de l’hypothalamus décèlent une
élévation, aussi petite que 1%, de l’osmolalité efficace ou de la
tonicité des liquides corporels. Les solutés qui ne peuvent pas
pénétrer dans ces cellules, comme le sodium et ses anions,
diminuent leur volume en attirant l’eau vers le liquide extracellulaire, ce
qui stimule dans l’hypothalamus les neurones du centre de la soif et les
cellules neuroendocriniennes synthétisant et sécrétant la vasopressine.
Par contre, la diffusion dans les cellules de solutés comme l’urée
n’entraîne ni baisse du volume cellulaire ni sécrétion de vasopressine.
Bilan de l'eau 32
Physiologie rénale
Il existe un seuil osmotique de sécrétion, variable d'un sujet à
l'autre, correspondant en moyenne à une osmolalité de 280
mOsm/kg d'eau, au-dessous duquel la concentration circulante de
vasopressine est indétectable. Au-dessus de ce seuil, toute augmenta-
tion de l'osmolalité plasmatique entraîne une stimulation de la sécrétion
de vasopressine de manière à peu près linéaire, avec une très grande
sensibilité, puisqu'une augmentation de 1 mOsm/kg d'eau plas-
matique augmente de 0,5 pg/ml la concentration de
vasopressine circulante.
C) Stimulus hémodynamique
La sécrétion de vasopressine est aussi affectée par les variations du
volume sanguin et de la pression artérielle.
Les stimulus hémodynamiques proviennent de récepteurs sensibles à la
pression situés dans le système basse pression (oreillette gauche)
et dans le système haute pression (arc aortique et sinus
carotidien). Les voies afférentes circulent par les nerfs vague et
glosso-pharyngien jusqu'au tronc cérébral (centre vasomoteur.
À la différence des stimulus osmotiques qui augmentent
linéairement la sécrétion d'hormone anti-diurétique, le stimulus
hémodynamique induit une stimulation exponentielle de la
sécrétion d'hormone antidiurétique (fig. 2.5A).

Une diminution de 5 à 10 % de la pression artérielle moyenne a
peu ou pas d'effet sur la sécrétion de vasopressine,

Alors qu'une baisse de 20 à 30 % de la pression artérielle moyenne
est responsable d'une élévation de la vasopressine circulante
supérieure à la valeur correspondant à une antidiurèse maximale.
La réponse aux variations de volume plasmatique a été moins étudiée
mais exprimée en pourcentage, elle est comparable aux variations de la
pression artérielle qu'elle déclenche. À l'inverse, il semble que des
augmentations de 10 à 15 % et plus de la pression artérielle ou du
volume circulant sont nécessaires pour inhiber de manière appréciable
la sécrétion d'hormone antidiurétique. Compte tenu de ces données,
les stimuli hémodynamiques ne devraient pas intervenir chez
l'homme normal. L'effet d'une hypovolémie ou d'une
hypotension artérielle est un abaissement du seuil de sécrétion
de l'hormone antidiurétique et une augmentation de la
sensibilité de sa réponse au stimulus osmotique (fig. 2.5B).
Figure 2.5 A: Effet des stimuli hémodynamiques sur la sécrétion
d'arginine vasopressine. A
relations entre la concentration
plasmatique de vasopressine et les variations d'osmolalité, d'une part,
et les variations de pression artérielle et de volémie, d'autre part ;
Voir plus loin pour la figure B
N é p h r o l o g i e
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Dans l’insuffisance cardiaque congestive et dans la cirrhose
hépatique, un volume sanguin efficace diminué contribue à la sécrétion
accrue de vasopressine et à la rétention d’eau qui en résulte.
Deuxièmement,
Les facteurs osmotiques et hémodynamiques interagissent sur la
production de vasopressine par les cellules neurosécrétoires.
L’hypovolémie ou l’hypotension abaissent l’osmolalité requise pour
stimuler la sécrétion de vasopressine, tandis qu’avec une hypervolémie
ou une hypertension, cette stimulation nécessite une osmolalité plus
élevée.
Figure 2.5 : Effet des stimuli hémodynamiques sur la sécrétion
d'arginine vasopressine.
B
relation entre la concentration plasmatique d'arginine vasopressine
et l'osmolalité plasmatique lorsque la volémie (et/ou la pression
artérielle) diminue ou augmente.
D) Autres stimuli
D'autres stimuli ont été décrits :
- stimulus émétique.
- stimulus hypoglycémique;
- stimulus rénine-angiotensine. L'angiotensine injectée dans les
ventricules cérébraux chez le rat inhibe la sécrétion d'hormone
antidiurétique;
- stress, température. Le stress non spécifique, tel que la douleur,
l'émotion (et l'exercice physique ?). pourrait stimuler la sécrétion
d'hormone antidiurétique.
- stimulus pharmacologique. De nombreuses substances et
hormones influencent la sécrétion d'hormone antidiurétique, tels
l'isoprotérénol, la nicotine, la morphine à haute dose, les
prostaglandines.
- Par contre, le peptide natriurétique auriculaire (ANP) et
plusieurs médicaments inhibent la sécrétion de vasopressine.
III. Déterminants des entrées d'eau
A) Stimulus osmotique
C'est la sensation de soif qui est définie comme un impérieux besoin
de boire. Les stimuli sont voisins de ceux de l'hormone antidiurétique.
Le principal est l'hyperosmolalité plasmatique efficace, mais la soif
est aussi sensible aux variations de la volémie et de la pression
artérielle moyenne.
Le stimulus osmotique de la soif peut être étudié indépendamment du
stimulus volémique par une perfusion de NaCl hypertonique. Le
seuil osmotique de la soif est défini par la valeur de l'osmolalité plas-
matique qui déclenche un désir de boire. La valeur moyenne est
300 mOsm/kg d'eau, correspondant à une concentration
plasmatique de sodium de 145 mmol/l, mais elle peut varier d'un
sujet à l'autre.
Bilan de l'eau 33
Physiologie rénale
Cette valeur est très supérieure au seuil osmotique de libération de
l'hormone antidiurétique (280 mOsm/kg d'eau) et correspond à la
concentration plasmatique de l'hormone assurant une concentration
maximum de l'urine. La soif devient, au-dessus de 300 mOsm, le
seul moyen de lutter contre la déshydratation globale. Au-
dessus de cette valeur, la sensation de soif devient en effet impérieuse
et la quantité d'eau ingérée est à peu près proportionnelle à la variation
d'osmolalité, pouvant atteindre 20 à 25 l/24 h.
B) Stimulus hémodynamique
Les stimulus hémodynamiques de la soif, liés à l'hypovolémie ou à
l'hypopression artérielle, sont mal connus chez l'homme et
n'interviendraient que pour des perturbations
hémodynamiques importantes.
IV. Effets rénaux de la vasopressine
L’effet rénal le plus important de la vasopressine vient de ce qu’elle est
une hormone antidiurétique. Son effet membranaire dans les cellules
principales du tubule collecteur requiert la séquence d’événements
intracellulaires décrite dans la figure suivante.
Effets cellulaires de l’ADH : liaison au récepteur V2R, stimulation
de l’AMPc et de l’insertion membranaires des aquaporines 2
1. La vasopressine circulante diffuse dans le liquide péritubulaire et se
lie à des récepteurs V2 spécifiques dans la membrane basolatérale et
couplés à une protéine G.
2. La liaison réversible de la vasopressine au récepteur active une
protéine G liant le GTP et stimulant l’activité de l’adénylate cyclase.
3. Cette enzyme catalyse la transformation de l’ATP intracellulaire en un
second messager, la 3’,5’-adénosine monophosphate cyclique, ou AMP
cyclique. La concentration intracellulaire d’AMP cyclique reflète la
balance entre sa synthèse dépendante de l’adénylate cyclase et sa
dégradation en 5’-AMP catalysée par la phosphodiestérase.
4. La liaison de l’AMP cyclique intracellulaire à la protéine kinase A
stimule la phosphorylation de protéines intracellulaires spécifiques, dont
l’aquaporine-2.
5. La phosphorylation augmentée active l’insertion par exocytose (à
partir de petites vésicules sous-apicales) des protéines aquaporine-2 qui
servent de canaux à eau dans la membrane luminale ou apicale.
6. La présence de canaux hydriques dans la membrane luminale
augmente sa perméabilité à l’eau et permet sa réabsorption selon le
gradient osmotique.
7. L’eau est ensuite réabsorbée selon le gradient osmotique à travers
les canaux à eau aquaporine-3 et aquaporine-4 dans la membrane
basolatérale, ceux-ci n’étant pas régulés par la vasopressine.
N é p h r o l o g i e
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
En l’absence de vasopressine circulante, les canaux à eau présents dans
la membrane luminale sont internalisés par endocytose. La
membrane luminale, dépouillée de ses canaux hydriques, devient alors
imperméable à l’eau.
8. Il existe des transporteur de l’urée dans les membranes cellulaire à
l’origine de diffusion facilitée ce sont UT2 et UT1, l’expression de l’UT2
est modulé par l’ADH (exprimé par les cellule principale médullaire).[3]
V. Adaptations aux variations d'apport
d'eau
A) Restriction hydrique
Dans les heures qui suivent la restriction, le rein élimine une quantité
d'eau qui reste supérieure aux apports, ce qui élève l'osmolalité
plasmatique de 6 mOsm/kg d'eau (284 à 290) et stimule la sécrétion
d'hormone antidiurétique dont la concentration circulante passe de
2 à 5 pg/ml, permettant ainsi une réabsorption d'eau progressive par le
canal collecteur cortical et médullaire.
L'osmolalité urinaire passe de 400 à 1066 mOsm/kg d'eau, ce qui
pour un débit de 0,75 1/24 h permettra d'excréter les 800 mOsm ingé-
rées. Cette osmolalité maximum ne peut être dépassée, ce qui
explique qu'une restriction hydrique inférieure à 0,75 1/24 h ne permet
pas d'équilibrer le bilan de l'eau et qu'elle est responsable d'une
déshydratation globale progressive. Ainsi, un sujet soumis à une
restriction hydrique de 0,75 1/24 h a une osmolalité plasmatique
modérément augmentée mais une sécrétion élevée d'hormone
antidiurétique, assurant une antidiurèse maximum. Si la
restriction hydrique est plus importante, seule la soif permettra de
maintenir une osmolalité plasmatique dans les limites de la
normale.
Les conditions nécessaires à une réponse rénale appropriée à la
restriction hydrique sont, d'une part :

un fonctionnement adéquat du système régulateur
hormonal, c'est-à-dire une libération d'hormone antidiurétique
appropriée à l'élévation de l'osmolalité plasmatique et une sensibilité
normale des récepteurs du canal collecteur à l'hormone antidiurétique,

et, d'autre part, une adaptation des facteurs intrarénaux de
concentration.
Ces derniers peuvent être assimilés aux facteurs déterminant le degré
d'hyperosmolalité de l'interstitium papillaire par rapport au plasma ;

la fraction de solutés (NaCl essentiellement) délivrés à
l'anse de Henle, qui y est réabsorbée pour être ajoutée à l'interstitium
médullaire, et la réabsorption d'urée dans le collecteur médullaire
interne. Une diminution de cette fraction est responsable d'une di-
minution de l'osmolalité papillaire interstitielle et donc de l'osmolalité
urinaire. Ainsi, une diminution de la concentration d'urée dans
l'interstitium médullaire (malnutrition protéique) ou une inhibition de
la réabsorption de NaCl dans la branche ascendante de l'anse de
Henle (furosémide) diminue l'osmolalité papillaire ;

l'excrétion urinaire de solutés rapportée à la somme de
cette excrétion et de la quantité de solutés délivrés à l'anse de
Henle, et qui représente la tendance du rein à dépléter l'interstitium
médullaire par voie urinaire. Une augmentation de ce facteur tend à
diminuer le contenu en solutés de la papille, et donc l'osmolalité
urinaire maximum. Ainsi, l'augmentation de la charge en solutés
par néphron, cas de la diurèse osmotique, abaisse l'osmolalité
papillaire maximum ;

la fraction de solutés réabsorbée par l’anse de Henle qui
retourne au sang par les vasa recta ascendants, laquelle
représente la tendance du rein à dépléter l'interstitium par voie
sanguine. Enfin, un débit important dans le canal collecteur médullaire
(c'est-à-dire toute polyurie chronique) tend à diminuer l'os-
molalité de l'interstitium papillaire.
Bilan de l'eau 34
Physiologie rénale
B) Surcharge aqueuse
La première conséquence en est une diminution modérée de
l'os-molalité plasmatique de 4 mOsm/kg d'eau (284 à 280), qui
suffit à inhiber complètement la sécrétion d'hormone antidiurétique.
Cette inhibition de l'ADH rend le tubule collecteur cortical et
médullaire imperméable à l'eau et l'urine, qui est hypo-osmotique
à l'entrée du tubule distal et le reste le long du collecteur. Le sujet peut
ainsi éliminer une quantité d'eau très importante (10 ml/min ou 15 1/24
h) avec une osmolalité urinaire minimum de 60 mOsm/kg
d'eau permettant d'équilibrer le bilan d'osmoles.
Une charge aqueuse supérieure à 15 l chez ce sujet entraînerait un
bilan positif progressif d'eau, avec une hypo-osmolalité également
progressive.
Les conditions nécessaires à l'excrétion rénale d'une charge
aqueuse sans perte concomitante de solutés sont :

une réponse adéquate du système régulateur hormonal,
c'est-à-dire une diminution de la sécrétion d'hormone antidiurétique
appropriée à la baisse de l'osmolalité plasmatique ;

une adaptation des facteurs intrarénaux de dilution.
Ces facteurs sont :  la fraction de solutés (NaCl principalement)
délivrés à l'anse de Henle réabsorbée dans la branche ascendante  le
débit en valeur absolue de fluide, et donc de solutés (NaCl), délivré à
l'anse de Henle.
En conclusion, le rein permet, dans une large mesure, de
dissocier la régulation du bilan de l'eau et la régulation du
bilan de solutés, et de sodium en particulier, permettant donc à
un individu d'avoir des apports de solutés et d'eau
relativement indépendants.
C) Transport d’électrolyte et régulation du volume
cellulaire
L’augmentation du volume cellulaire entraîne une sortit de KCl
(activation de carneaux K+ et Cl-; du cotransport K+/Cl-). La
diminution du volume cellulaire favorise l’entrée de KCl et NaCl
(activation du contre transport Na/H+. Cl/CO3H- ou du cotransport
Na+/K+/2Cl-)
Ces mécanismes sont mis en jeux dans la seconde suivant la
modification cette réponse rapide est possible car les canaux et
transporteurs sont pressent dans la membrane cellulaire ou dans des
vésicule cytoplasmique sous membranaires, ces transporteur ont des
rôles multiple (régulation du PH intra cellulaire, du volume cellulaire, de
transport membranaire de sel et d’eau).
Dans de nombreuse cellule l’entré d’électrolyte peut être inhibée par de
substance bloquant les transport transe membranaire comme
l’amiloride ou le furosémide. De façon empirique le furosémide est
utilisée avec efficacité dans le traitement de l’HT-intracranienne, il
existe alors une perte sodée rénale et peut être un blocage des
transport d’électrolyte dans les cellule cérébrale. [3]
D) Les osmolytes organique intracellulaire
Ces osmolytes sont a de forte concentration dans la cellule 10-
100mmol/L, ils jouent un rôle clef dans la régulation du volume
cellulaire et sont en générale cyto-protécteure. On les regroupe en 3
classes(les polyols 25% :sorbitol… ; les aminoacide et dérivé
50% :glutamate,glutamine… ;les triméthylamine : créatine…)
Ces osmolytes sont non perturbant, leur accumulation et/ou leur
destruction est une procédure lent (synthèse, catabolisme), le
gonflement cellulaire entraîne une sortie ATPase dépendante de ces
osmolytes, alors que la diminution du volume cellulaire entraîne une
synthèse ARN dépendante, ce qui nécessite plusieurs heures.[3]
N é p h r o l o g i e
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
VI. Clairance de l’eau
1. exploration de l’équilibre Hydrique
Il est possible de savoir « très facilement» es que le bilan de l’eau est
positif ou négatif, et surtout de quantifier ce bilan « quelle est
l’excrétion d’eau ?» :
Cosm= Uosm x V / Posm  donc en diurèse iso-osmotique (Posm= Uosm)
Cosm = V  Ici la personne est a l’équilibre ; le reste du temps :
V = Cosm + CH2O si iso-osmotique CH2O=0 ; diurése aqueuse CH2O >0 ;
et enfin antidiurése CH2O < 0 Bilan de l’eau négatif
Cette formule permet de séparé et le volume urinaire en deux
volumes fictifs qui sont :
Débit nécessaire a l’élimination des
soluté en concentration isotonique (clairance osmolaire)

Débit pouvant être négatif composée d’eau pure (clairanc d’eau
pur).
VII. Hyponatrémie et hypotonie
extracellulaire
Définie par une concentration plasmatique de sodium
inférieure à 135 mmol/1 et par une osmolalité plasmatique
mesurée inférieure à 280 mOsm/kg d'eau, une hyponatrémie
associée à une hypo-osmolalité plasmatique est expliquée par un
contenu en eau relatif supérieur au contenu en sodium, ce dernier
pouvant être normal, augmenté ou diminué.
A) L’Hyponatrémie isotonique

L'hyponatrémie isotonique (ou fausse hyponatrémie), par
diminution du contenu en eau du plasma, est une situation où bien que
la concentration plasmatique de sodium soit basse (exprimée en mmol/l
de plasma), la concentration de sodium par litre d'eau
plasmatique est normale ainsi que l'osmolalité plasmatique par
kg d'eau. Ceci est réalisé par la présence, dans le plasma et en
quantité anormalement élevée, de substances de poids moléculaire
élevé, restant dans le secteur vasculaire et n'exerçant donc pas
de pouvoir osmotique mais occupant un volume important.
Un tel phénomène est observé au cours des hyperprotidémies et
des hyperlipidémies majeures et lors de situations imposant des
perfusions importantes de macromolécules, tel le Dextran. Dans ces
situations, la natremie n'est jamais inférieure à 130 mmol/l.
Ces fausses hyponatrémies, décelées lorsque le sodium plasmatique est
mesuré par photométrie de flamme, ne sont plus observées lorsque le
sodium est mesuré par des appareils utilisant des électrodes spécifiques
mesurant l'activité de sodium par litre d'eau plasmatique.
La fausse hyponatrémie ou hyponatrémie isotonique est facilement
reconnue car l'osmolalité plasmatique mesurée est normale.
B) L'hyponatrémie hypertonique

L'hyponatrémie hypertonique correspond à une situation où
le sodium ne reflète pas l'osmolalité efficace, en raison de la
présence dans le plasma de particules de faible poids moléculaire
diffusant dans le liquide interstitiel mais non dans les cellules, particules
qui exercent de ce fait un pouvoir osmotique. Cette situation est
rarement observée lors de la perfusion de mannitol et de
glycérol, mais fréquemment lors d'hyperglycémie dans le diabète
décompensé. Dans ce cas en effet, l'hyperosmolalité
extracellulaire est responsable d'une sortie d'eau des cellules.
On observe alors une hyponatrémie associée à une hyper-
osmolalité et à une diminution du volume cellulaire.
Par exemple, une élévation de la glycémie de 35 mmol/l entraîne
une diminution de la concentration plasmatique de sodium de
10 mmol/l.
Cette situation ne peut durer car la diurèse osmotique entraîne un
bilan négatif d'eau progressif, avec correction progressive de
l'hyponatrémie, voire même risque d'hypernatrémie chez un patient
ayant un trouble de la soif, ou inconscient, ou n'ayant pas accès à l'eau.
Bilan de l'eau 35
Physiologie rénale
Dans ces situations, l'osmolalité plasmatique mesurée est
élevée. En cas d'hyperglycémie, le calcul de l'osmolalité efficace :
Concentration plasmatique de sodium x 2 + glucose+Urée
démontre déjà l'hypertonie. Cette valeur doit d'ailleurs
correspondre à la valeur de l'osmolalité plasmatique mesurée,
diminuée du chiffre d'urée si celle-ci est élevée. Le trou osmotique
(supérieur à 10 mOsmol/1) entre l'osmolalité plasmatique mesurée et
l'osmolalité calculée (Na x 2 + glucose + urée) doit faire évoquer
la présence d'une substance osmotiquement active autre que le
sodium. Cependant, la présence d'une substance
osmotiquement active indéterminée n'est pas la seule cause de
trou osmotique. La présence dans le plasma de substances non
osmotiquement actives (éthanol, méthanol, éthylène glycol) doit
toujours être évoquée.
La deuxième étape est la reconnaissance de la cause d'une
hyponatrémie hypotonique. Cette démarche doit comporter

la mesure de l'osmolalité urinaire
C) Signes cliniques et biologiques
Il est impératif d'apprécier la tolérance, en particulier
neuropsychique, de l'hyponatrémie. Les signes cliniques de
l'hyponatrémie sont très variables, plus en rapport avec la rapidité
de l'installation qu'avec son importance.

Les premiers symptômes de l’hyperhydratation cellulaire sont les
1. nausées et les vomissements.
2. La langue et les muqueuses de la cavité buccale sont
humidesLes signes neuropsychiques (torpeur, confusion
mentale entrecoupée de phases de délire et d'agitation),
sans signes de localisation.
3. Un coma avec signe de Babinski bilatéral peut survenir
ainsi que des convulsions généralisées puis la mort.
.
Disturbances of salt and water homeostasis
N é p h r o l o g i e
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Ces signes sont en rapport avec un œdème cérébral et sont
d'autant plus nette que l'hyponatrémie est plus marquée et surtout s'est
instaurée plus rapidement. En effet, lors de l'installation d'une
hyponatrémie sur plus de 24 h, il existe une régulation du volume
cellulaire cérébral expliquée par une sortie de substances
osmotiquement actives des cellules : électrolytes, sodium, potassium et
aminoacides. Cette diminution du contenu osmotique des cellules limite
l'augmentation de volume des cellules cérébrales et permet une
meilleure tolérance de l’hyponatrémie
VII. Hypernatrémie et hypertonie
extracellulaire
Définie par une concentration piasmatique supérieure à 145 mmol/l et
souvent supérieure à 150 mmol/1, l'hypernatrémie reflète un
contenu en eau inférieur au contenu en sodium, celui-ci pouvant
être diminué, normal ou augmenté. L'hypernatrémie est toujours le
reflet d'une hyperosmolalité efficace extracellulaire et donc
d'une déshydratation cellulaire. Une hypernatrémie ne peut
apparaître que dans quatre circonstances :

un trouble de la soif, avec un seuil osmotique anormalement élevé ;

un trouble de la conscience empêchant l'expression de la soif ;

une soif non exprimée chez le très jeune enfant ;

enfin, une soif non satisfaite par indisponibilité d'eau.
Le diagnostic se pose différemment selon qu'il s'agit d'une
hypernatrémie aiguë ou d'une hypernatrémie chronique ou récidivante.
A) Hypernatrémie aiguë
C'est un accident observé chez les sujets ayant un trouble de la
conscience ou chez les très jeunes enfants qui ne peuvent
exprimer leur soif. La soif, qui est le symptôme prédominant de la
déshydratation cellulaire, est par définition non exprimée.
Les troubles neuropsychiques qui sont prédominants et liés directement
à la déshydratation des cellules cérébrales sont difficiles à apprécier
dans de telles circonstances, puisque ces troubles neuropsychiques
peuvent être la cause ou la conséquence.
Surtout, la réduction du volume cérébral peut entraîner des accidents
très graves, tels qu'hémorragie intracérébrale ou sus-durale,
ainsi que des thromboses veineuses. Cette intolérance est fonction de
la rapidité de l'installation de l’hypematrémie.

La fièvre est fréquente, surtout chez le très jeune enfant, et

s'accompagne d'une polypnée intense, deux symptômes qui
aggravent encore la perte d'eau.

La sécheresse des muqueuses de la cavité buccale est constante,
atteignant la face inférieure de la langue et le sillon gingivo-lingual, et
pas seulement la face dorsale, démontrant que la dessiccation n'est pas
liée à la polypnée.
B) Hypernatrémie chronique et/ou récidivante
Il s'agit d'affections encore assez mal connues, qui surviennent chez les
sujets conscients ayant libre accès à l'eau. Ces sujets ont un trouble de
la soif que l'on peut définir comme un seuil osmotique élevé (supérieur
à 300-310 mOsm/kg d'eau plasmatique), ce qui correspond à une
concentration de sodium supérieure à 145-150 mmol/l.
1. Hypodipsie ou adipsie primitive
Un déficit isolé de l'osmorégulation de la soif est exceptionnellement
décrit chez l'enfant et chez le vieillard ayant fait antérieurement des
accidents vasculaires cérébraux régressifs.
2. Hypodipsie ou adipsie secondaire
L'affection la plus courante est l'hyperaldostéronisme primaire où une
hypematrémie modérée est souvent observée.
Bilan de l'eau 36
Physiologie rénale

C) Syndrome polyuro-polydipsique
Ces patients ont une polyurie définie comme un débit urinaire
supérieur à 2,5 l/24 h en situation d'apport alimentaire et de
boissons libres. Ces sujets ont en général une concentration
plasmatique de sodium dans les limites de la normale (entre 135 et 145
mmol/1).
Il faut bien entendu commencer par éliminer une polyurie liée à des
apports osmotiques importants : urée, glucose, mannitol, glycerol,
sodium. La cause de ce syndrome polyuro-polydipsique peut être un
diabète insipide, neurogénique ou néphrogénique, ou une
polydipsie primaire.
1. Diabète insipide neurogénique
La suppression de la sécrétion d'hormone antidiurétique est rarement
complète mais correspond le plus souvent à une diminution de la
capacité maximale de sécrétion. Le plus souvent, le diabète insipide
est partiel et l'existence ou l'importance de la polyurie-
polydipsie seront fonction de l'importance de la destruction des
centres sécrétoires, de la valeur du seuil osmotique de la soif et de
l'apport osmotique
2. Polydipsie primaire (potomanie)
Une polydipsie primaire peut diminuer, voire supprimer, la sécrétion
d'hormone antidiurétique et induire une polyurie appropriée.
3. Diabète insipide néphrogénique
L'atteinte observée est l'insensibilité, rarement complète, à l'action
de l'hormone antidiurétique, avec dans ce cas un syndrome polyuro-
polydipsique majeure et des urines très hypo-osmotiques. Le plus sou-
vent la polyurie est modérée, avec une urine iso- ou légèrement
hyperosmotique, témoignant d'une sensibilité partielle du rein à
l'hormone antidiurétique ; les causes de diabète insipide rénal souvent
partiel sont nombreuses :

dans les maladies organiques du parenchyme rénal, le
pouvoir de concentration de l'urine est altéré précocement dans L’IRC.

dans les affections atteignant électivement la région
médullaire interne. Dans la drépanocytose la déformation des
hématies du patient dans la médullaire hypoxique explique les
troubles de la circulation médullaire avec œdème.

parmi les troubles électrolytiques, la déplétion potassique
diminue le pouvoir de concentration de l'urine.

le lithium est responsable d'un trouble de concentration de
l'urine avec polyurie. Le lithium inhibe l'action cellulaire de l'hormone
antidiurétique, responsable d'un véritable diabète insipide
néphrogénique acquis :

la dénutrition protéique sévère diminue la réabsorption de
solutés dans l'anse de Henle et est responsable d'une polyurie
modérée avec incapacité d'élever l'osmolalité urinaire à plus de 600
mOsm/kg d'eau, réversible par la renutrition protéique.

[1] - Gougoux, André - Physiologie des reins et des liquides corporels

- © Éditions MultiMondes 2005.
[2] - Paillard M. Physiologie rénale et désordres hydroélectrolytiques.
Paris : Hermann, 1992 : 1-305
[3] – Y.Berland, B.Dussol - Néphrologie pour l’interne Tome1 –
Elsevier 1997.
[4] – Jean Marc Bégué – Physiologie rénale – cours de PCEM2 –
Faculté de médecine de Rennes – 2007/2008.

Notes :

N é p h r o l o g i e Bilan de l'eau 37
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale

B) Apports alimentaires
Bilan de potassium et Le potassium, constituant majeur des plantes et des cellules animales,

kaliémie est largement répandu dans l'alimentation. En Europe de l'Ouest et aux

États-Unis, l'apport quotidien de potassium varie entre 50 et 150
mmol. L'absorption digestive du potassium ingéré est
I. Répartition dans l'organisme et bilan de potassium complète.
A) Variable régulée
B) Apports alimentaires C) Sorties de l'organisme
C) Sorties de l'organisme
D) Comportement extrarénal du potassium Les sorties extrarénales ne sont pas régulées et se font par voie
II. Traitement rénal du potassium digestive et cutanée. L'excrétion fécale de potassium provenant
A) Mécanismes cellulaires des sécrétions digestives est faible chez le sujet normal,
B) Segments du néphron touchés représentant 5 à 10 % du potassium ingéré du fait du faible contenu en
1. Tube proximal. eau des selles. La sécrétion de potassium par l'épithélium du colon
2. Anse de Henle est augmentée chez le sujet ayant une diarrhée et peut
3. Tube distal représenter une perte importante de potassium par voie digestive,
4. Tube collecteur jusqu'à 100 mmol/l. Dans la réduction néphronique sévère, l'excrétion
5. Canaux potassium dans le rein fécale de potassium peut atteindre jusqu'à 30 % du potassium
III. Déterminants du comportement rénal du potassium ingéré et participer à la régulation du bilan de potassium. La voie
1. Concentration plasmatique ( ou kaliémie :-) majeure d'élimination du potassium est le rein qui excrète
2. Aldostérone normalement environ 90 à 95 % du potassium ingéré et qui
3. Glucocorticoïdes représente la voie adaptable de la régulation.
4. Sodium délivré au tubule distal À l'état stable, l'excrétion urinaire de potassium est égale à
5. Débit urinaire l'absorption nette intestinale.
6. État acide-base plasmatique
7. Hormones peptidiques
IV. Adaptation aux variations des apports alimentaires de
potassium
A) Augmentation aiguë
B) Augmentation chronique
C) Restriction des apports
V. Déterminants de la concentration plasmatique de
potassium
VI. Hypokaliémie
VII. Hyperkaliémie

I. Répartition dans l'organisme et bilan de

potassium
Le contenu en potassium de l'organisme, obtenu par comptage corporel
total de l'isotope naturel stable K40, est d'environ 50 mmol/kg de
poids corporel. Cette valeur diminue chez le sujet obèse, car le tissu
graisseux est pauvre en potassium et avec l'âge du fait de la
diminution de la masse musculaire ; 90 % du potassium
échangeable sont situés dans le compartiment cellulaire, 2 %
seulement dans le compartiment extracellulaire.
Le potassium intracellulaire est accompagné d'anions
protéinates, de phosphates surtout organiques et d'anions
organiques. Dans le liquide extracellulaire, la concentration de
potassium est maintenue très basse, entre 3,5 et 4,5 mmol/l.
A) Variable régulée
La grandeur régulée par l'organisme semble être le rapport des
concentrations de potassium de part et d'autre de la
membrane cellulaire (le rapport Ki/Ke), qui tient sous sa dé-
pendance la valeur du potentiel de membrane, élément essentiel
de l'excitabilité et de la contraction musculaire, y compris cardiaque.
Chez le sujet normal, le maintien de la concentration plasmatique de
potassium, est assuré :

Immédiatement, par des mouvements internes de potassium vers
le compartiment cellulaire ;

Secondairement, par l'élimination de la charge en potassium
assurée essentiellement par le rein.
Normal potassium intake, distribution of potassium in the body
fluids, and potassium output from the body.
D) Comportement extrarénal du potassium
Il n'est pas rare qu'un seul repas chez l'homme apporte une charge de
potassium pour l'organisme égale au contenu total en potassium
du liquide extracellulaire (50 mmol). En fait, un pourcentage
important de la charge est rapidement transféré dans les
cellules, protégeant ainsi l'organisme contre le risque d'hyperkaliémie.
1. Insuline : L'administration intraveineuse aiguë d'insuline entraîne
une hypokaliémie, qui dure 1 à 3 h. L'insuline stimule l'entrée de
Na+ par l'échange Na+/H+ membranaire ; l'augmentation
résultante de la concentration cellulaire de Na stimule la pompe
Na+/K+ ATPase-dépendante, ce qui entraîne une entrée nette de
potassium dans la cellule.
2. Glucagon : L'administration intraveineuse aiguë de glucagon a un
effet diphasique. Après une hyperkaliémie immédiate, témoin de la
sortie nette de potassium des cellules hépatiques, on observe
une hypokaliémie soutenue, reflet de la stimulation secondaire
de la sécrétion d'insuline.
3. Catécholamines : La perfusion intraveineuse aiguë de
catécholamines a un effet diphasique avec une élévation immédiate
et transitoire (1 à 3 min) suivie d'une diminution prolongée (1 à 3
h) de la concentration piasmatique de potassium.

N é p h r o l o g i e Bilan du potassim 38
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale
Effets des différentes hormones (beta-adrénergiques, insuline,
aldostérone) sur les mouvements transmembranaire du
potassium. Un mécanisme similaire détermine si le potassium se
redistribue à travers les membranes cellulaires lorsque une charge
acide est ajoutée à l’organisme. La plupart des protons sont
tamponnés dans le compartiment intracellulaire. Un transfert de
potassium ne survient que si l’anion qui accompagne le
proton ajouté reste dans le compartiment extracellulaire. Ainsi
lorsque le proton rentre dans la cellule, le sodium sort en laissant
moins de sodium dans le compartiment intracellulaire pour être
exporté d’une façon électrogénique si bien que le potentiel de
membrane de repos devient moins électronégatif. La situation inverse
explique l’effet hypokaliémiant du bicarbonate de sodium.
Lorsque le proton sort des cellules, le sodium rentre de façon
électroneutre. Il y a alors davantage de sodium dans la cellule
disponible pour être transporté par la NaK-ATPase si bien que le
potentiel de membrane de repos devient plus électronégatif.
4. Minéralocorticoïdes : En plus de la séquestration cellulaire de
potassium sous l'effet de l'aldostérone, la stimulation par l'aldostérone
de la sécrétion de potassium par le colon peut participer à ce
phénomène d'adaptation.
5. Glucocorticoïdes : L'administration aiguë de glucocorticoïdes peut
entraîner une sortie nette de potassium des cellules, parallèle à une
sortie de sodium et d'eau responsable d'une augmentation transitoire
du volume extracellulaire. Une augmentation de la concentration
plasmatique de potassium de 0,5 à 1 mmol/l a été décrite dans ces
situations.
6. État acido-basique : Les variations de l'état acido-basique jouent
un rôle important en pathologie dans les mouvements internes de
potassium. L'anion accompagnant les ions H+ semble jouer un
rôle majeur. Chez le chien, une acidose métabolique de même
importance, réalisée par un acide minéral (HCl), est responsable
d'une hyperkaliémie, alors que l'acidose résultant de la perfusion
d'acide organique (3-hydroxybutyrique) ne s'accompagne pas
d'hyperkaliémie. Il est possible que le potassium sorte des cellules
lorsque l'anion ne pénètre pas dans la cellule (anion Cl) et que le
potassium reste à l'intérieur des cellules lorsque l'anion pénètre dans la
cellule avec l'ion H+ (anion organique).
 Au cours de l’acidose métabolique (exemple : diarrhée)
Le proton diffus dans la cellule alors que l’anion Cl- ne peut pas
diffusée, le respect de l’électro-neutralité impose la sortit
d’un ion Na+ ou K+, la K+ étant le plus abondant en intracellulaire
c’est lui qui sort.
Ce phénomène ne ce produit pas avec les anion organique car
celui-ci penetre la cellule en meme temps que le Cl-.
L’hyperkaliémie observer au cours de l’acidocétose n’est donc pas
du a la sortit du K+, mais a la diminution de l’activité de la pompe
Na+/H+ due a la carence en insuline.
 L’acidose respiratoire ne s’accompagne pas d’hyper-kaliémie
car le CO2 est très diffusible
 L’alcalose métabolique entraîne une hypokaliémie par
augmentation de l’excrétion rénale de K+.
N é p h r o l o g i e
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
 L’alcalose respiratoire ne s’accompagne pas de modification
de la kaliémie en phase aigue ; en chronique elle s’accompagne
d’hypokaliémie. [5]
7. Osmolalité : Une élévation aiguë de l'osmolalité efficace
augmente la concentration de potassium de 0,6 mmol/l environ,
pour une augmentation de l'osmolalité efficace de 10 mOsmol/kg d'eau.
II. Traitement rénal du potassium
Les glomérules filtrent chaque jour environ 700 mEq K, soit le produit
de la filtration de 180 L et de la concentration plasmatique de
potassium de 4 mEq/L. L’excrétion urinaire moyenne de 100 mEq K par
jour représente donc moins de 15 % de la quantité filtrée, la
réabsorption fractionnelle nette de potassium se situant autour
de 85%.
A) Mécanismes cellulaires
Un système de pompe avec fuite régule la concentration de potassium
dans les cellules tubulaires rénales. L’activité de la Na-K-ATPase dans la
membrane basolatérale permet le transport actif du potassium du
liquide péritubulaire vers la cellule. Le potassium intracellulaire
sort passivement dans la lumière tubulaire ou dans l’interstice
péritubulaire par des canaux à potassium présents dans les deux
membranes cellulaires luminale et basolatérale et selon le gradient
électrochimique favorable. Ces canaux à potassium sont présents au
niveau du tubule proximal, de la branche ascendante large de
l’anse de Henle et dans les cellules principales du tubule
collecteur cortical. Enfin, surtout au niveau du tubule proximal, le
potassium peut être réabsorbé ou sécrété passivement par la voie
paracellulaire.
B) Segments du néphron touchés
En fait, le potassium filtré est réabsorbé, tandis que le
potassium sécrété distalement est celui qui est excrété dans
l’urine.
1. Tube proximal.
65 % du potassium filtré est réabsorbé dans le tube proximal. Aucun
canal potassium spécifique pour cette réabsorption n’a été identifié. La
réabsorption de potassium est étroitement couplée à celle du sodium et
de l’eau et se fait dans les mêmes proportions. La réabsorption du
sodium gouverne celle de l’eau qui peut entraîner un peu de
potassium avec elle. Le gradient de potassium résultant de la
réabsorption d’eau depuis la lumière tubulaire promouvoit la
réabsorption para-cellulaire de potassium et pourrait augmenter
la soustraction de potassium à partir des espaces para-cellulaires via la
Na-K ATPase (deplus, le concentration intracellulaire de K est
défavorable a ca réabsorbtion transcellulaire). Dans la partie terminale
du tube proximal, le potentiel de lumière positif favorise aussi la
réabsorption de potassium par la voie para-cellulaire.
2. Anse de Henle
La branche descendante fine de l’anse de Henle sécrète le potassium
réabsorbé par la branche ascendante large de l’anse de Henle et
par le tubule collecteur médullaire. Le résultat net aboutit à un
recyclage du potassium à travers l’interstitium médullaire.
Environ 30 % du potassium filtré est réabsorbé dans la branche
ascendante large de l’anse de Henle. Comme dans le tube proximal,
cette réabsorption de potassium est liée à celle du sodium. Elle est
médiée par le transporteur Na-K-2Cl mais il y a aussi une
réabsorption paracellulaire significative favorisée par le potentiel positif
dans la lumière tubulaire.
Bilan du potassim 39
Physiologie rénale
Mechanisms of potassium reabsorption and secretion in the thick
ascending limb.
3. Tube distal
Le tube distal peut réabsorber davantage de potassium et 95 % du
potassium filtré est réabsorbé de façon dépendante du sodium
avant que le filtrat n’atteigne le tube collecteur.
4. Tube collecteur
Les cellules principales sécrètent le potassium alors que les
cellules intercalaires le réabsorbent. D’une façon générale, la
sécrétion de potassium est largement en excès de la réabsorption dans
cette partie du néphron. La régulation de l’excrétion du potassium
survient dans ce segment et résulte principalement des variations de la
sécrétion de potassium par les cellules principales plus que de
modifications de la réabsorption de potassium par les cellulaires
intercalaires.
Collecting tubule principal celle : Model of transcellular
potassium secretion by principal cells of the cortical collecting
duct. (Although not indicated, there is an effect on Na-K-ATPase if
aldosterone levels remain high for a sufficient period of time [days to
weeks].) Potassium is actively moved into the cell by the basolateral
membrane Na-K-ATPase pumps and then diffuses across the luminal
membranes through potassium channels (ROMK). Note that there is
also some potassium diffusion back across basolateral
membrane channels from the cell into the interstitial fluid; this is
"wasted" potassium so far as potassium secretion is concerned. The
amount is small, however, compared with movement through the
luminal membrane potassium channels because of the differences in
electrical potentials across the 2 membranes and the much smaller
number of potassium channels in the basolateral membrane. Both
the reabsorption of sodium and secretion of potassium by
these cells is regulated by aldosterone.
N é p h r o l o g i e
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009

Dans les cellules principales, la Na-K ATPase gouverne la
sécrétion du potassium en pompant du potassium dans la
cellule à la surface baso-latérale. Cette surface baso-latérale n’est pas
très perméable au potassium mais à la surface apicale, les ions
potassium peuvent quitter la cellule par des canaux potassiques ou
sous forme de co-transport avec le chlore. Le potentiel négatif dans
la lumière tubulaire favorise aussi la sécrétion du potassium. Comme la
sécrétion de potassium dans le tube se fait le long d’un gradient de
concen-tration, cette sécrétion ne peut continuer que si la
concentration de potassium dans la lumière immédiatement à proximité
de la surface apicale reste bas. Un haut débit urinaire entraîne le
potassium sécrété, si bien que plus le débit urinaire est élevé et plus
la quantité de potassium qui peut être sécrétée est importante.
Note : l’augmentation de l’activité de la pompe Na+/H+ sous l’action de
l’aldostérone conduit a une alcalinisation (
de H+) intracellulaire ce qui
favorise la sortit apical de K+.

Dans les cellules intercalaires, la réabsorption de potassium est
gouvernée par la H-K ATPase apicale qui pompe activement du
potassium dans la cellule. Les ions potassium quittent la cellule par des
canaux potassium baso-latéraux et sont donc ainsi réabsorbés.
Dans le tube collecteur médullaire, il y a une petite réabsorption de
potassium mais le potassium atteignant l’interstitium médullaire est
largement recyclé par réabsorption dans la branche descendante fine
de l’anse de Henle.
Collecting tubule intercaled celle : k+ réabsorbtion
5. Canaux potassium dans le rein
Tous les types de cellule ont des canaux potassium et il existe
différents types de canaux potassium même à l’intérieur du rein. Le
canal ROMK est présent dans tous les segments du néphron,
sauf le tube proximal et représente le principal canal de sécrétion
dans les cellules principales du tube collecteur cortical. Ces canaux sont
généralement ouverts et favorisent le flux de potassium en dehors de la
cellule.
III. Déterminants du comportement rénal
du potassium
C'est le rein qui assure le bilan nul de potassium en adaptant
l'excrétion urinaire aux entrées dans le plasma, qui sont chez le sujet
normal l'apport alimentaire quotidien en potassium auquel peuvent
s'ajouter, chez le sujet pathologique, des entrées nettes de potassium
dans le plasma venant du compartiment cellulaire.
Le rein peut, selon les circonstances, excréter une fraction variable du
potassium filtré. Dans les conditions habituelles, l'excrétion
fractionnelle est de 10 %, mais elle peut en cas de restriction des
apports devenir inférieure à 5 % et en cas de surcharge être
supérieure à 100 %, témoin d'une sécrétion nette tabulaire.
Dans la grande majorité des circonstances, le tubule proximal et l'anse
de Henle réabsorbent 90-95 % du potassium filtré, ce qui permet
de considérer que le potassium délivré au néphron distal est faible et
relativement fixe. C'est donc le néphron distal qui tient sous sa
dépendance la quantité de potassium excrétée dans l'urine.
Bilan du potassim 40
Physiologie rénale
En cas d'apport habituel ou de surcharge, la quasi-totalité du potassium
urinaire provient de la sécrétion de potassium dans le néphron distal.
Cette sécrétion a lieu en majeure partie

dans le tubule collecteur cortical

et est accompagnée d'une sécrétion nette dans le collecteur
médullaire interne en cas d'excès d'apport.
1. Concentration plasmatique ( ou kaliémie :-)
L'organisme est bien protégé contre les risques d'hyperkaliémie, même
en l'absence d'une augmentation physiologique de la sécrétion
d'aldostérone.
En revanche, lorsque les apports de potassium sont progressivement
restreints, l'adaptation rénale est beaucoup moins efficace puisqu'une
diminution du potassium plasmatique de 1 mmol/l est nécessaire pour
que le rein s'adapte à un apport de potassium diminué de
moitié seulement. L'organisme est donc beaucoup moins bien
protégé contre le risque d'hypokaliémie.
2. Aldostérone
En situation aiguë, l'administration d'aldostérone à un sujet ou à un
animal intact ne s'accompagne pas constamment d'une
augmentation de l'excrétion urinaire de potassium.
Dans les conditions de flux libre in vivo, d'autres déterminants de la
sécrétion de potassium interfèrent comme, par exemple, une dimi-
nution du débit de l'urine ou de sodium délivré au tubule distal.
L'administration de doses croissantes de minéralocorticoïdes déplace
vers la gauche la relation entre l'excrétion urinaire de potassium et la
concentration plasmatique ce qui correspond à une stimulation de
la sécrétion de potassium dans le tube collecteur (l'inverse est
observé lorsque l'on diminue les doses de minéralocorticoïdes).
Le mécanisme d'action de l'aldostérone est à la fois une stimulation de
l'activité de la pompe à sodium ATPase dépendante, située dans
la membrane basolatérale du tube collecteur, qui augmente l'entrée de
potassium depuis le sang péritubulaire dans la cellule, et une
augmentation de la perméabilité au potassium de la membrane
luminale, favorisant le passage du potassium de la cellule dans l'urine.
Effects of aldosterone on late distal tubule and collecting duct
and diuretic mechanism of aldosterone antagonists. AIP :
aldosterone-induced proteins; ALDO:aldosterone;
MR:mineralocorticoid receptor; CH:ion channel; 1, activation of
membrane-bound Na+ channels; 2, redistribution of Na+ channels
from cytosol to membrane; 3, de novo synthesis of Na+ channels; 4,
activation of membrane-bound Na+, K+-ATPase; 5, redistribution of
Na+,K+-ATPase from cytosol to membrane; 6, de novo synthesis of
Na+,K+-ATPase; 7, changes in permeability of tight junctions; 8,
increased mitochondrial production of ATP. BL and LM indicate
basolateral and luminal membranes, respectively.
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Regulation of aldosterone secretion.
Secretagogue Intracellular mediator
ACTH Cyclic AMP, protein kinase A
Angiotensin II Diacylglycerol, protein kinase C
K+ Ca2+ via voltage-gated Ca2+ channels

ACTH : Although the amount of ACTH required to increase
aldosterone output is somewhat greater than the amount that
stimulates maximal glucocorticoid secretion ; Normally, glucocorticoid
treatment does not suppress aldosterone secretion.

AII : Injections of angiotensin II stimulate adrenocortical secretion
and, in small doses, affect primarily the secretion of aldosterone.

Electrolyte : An acute decline in plasma Na+ of about 20 meq/L
stimulates aldosterone secretion ; However, the plasma K+ level need
increase only 1 meq/L to stimulate aldosterone secretion ; It
appears to act by depolarizing the cell, which opens voltage-gated Ca2+
channels, increasing intracellular Ca2+. The sensitivity of the zona
glomerulosa to angiotensin II and consequently to a low-sodium diet is
decreased by a low-potassium diet.[7]
3. Glucocorticoïdes
En situation aiguë, l'administration de dexaméthasone est accompagnée
d'une augmentation transitoire de l'excrétion urinaire de
potassium, sans variation du potassium plasmatique. Pour certains
auteurs, cet effet n'est pas lié à une action de type minéralo-
corticoïde des glucocorticoïdes.
4. Sodium délivré au tubule distal
Chez l'homme et chez l'animal, des variations importantes dans l'apport
alimentaire de sodium ne modifient ni l'excrétion urinaire de
potassium, pour une concentration plasmatique donnée, ni la
concentration plasmatique de potassium pour une excrétion uri-
naire donnée. Cette absence d'effet des variations d'apport de sodium
sur le comportement rénal du potassium est probablement
expliquée par des variations inverses de la sécrétion
d'aldostérone. En effet, La sécrétion de potassium dans le tubule
distal et collecteur est liée d’une façon très étroite à la réabsorption du
sodium dans ces segments du néphron: il y a, dans un sens large,
«échange» de sodium et de potassium.
L’ingestion augmentée de sodium ou l’inhibition par les diurétiques de
sa réabsorption dans le tubule proximal ou dans l’anse de Henle
amènent plus de sodium dans la lumière du néphron distal. La
réabsorption distale accélérée de sodium qui en résulte augmente la
différence transépithéliale de potentiel (négative dans la lumière) et
favorise ainsi la sécrétion de potassium dans la lumière du tubule distal
et du tubule collecteur cortical. Ce phénomène devient encore plus
important si l’anion accompagnant le sodium est peu réabsorbable,
comme le sont le sulfate, le phosphate et, durant une diurèse alcaline,
le bicarbonate. On comprend ainsi que chez un patient ayant un
hyperaldostéronisme primitif (et donc une sécrétion élevée non ou
peu freinable d'aldostérone), un apport alimentaire important de
sodium favorise l'apparition d'une hypokaliémie, alors qu'un
régime pauvre en sodium empêche l'hypokaliémie d'apparaître. Et
inversement lors d’un hypoaldostéronisme primaire.
5. Débit urinaire
Le débit urinaire délivré au tubule distal influence la sécrétion de
potassium à ce niveau, une augmentation aiguë du débit stimule la
sécrétion de potassium et donc l'excrétion urinaire. Le caractère
débit-dépendant de la sécrétion de potassium dans le tube distal a
été établi chez l'animal par des expériences de microperfusion tubulaire
in vivo à débit variable. « L’augmentation du débit  implique
l’augmentation de Na qui arrive au T.distale et donc l’excretion de K »
6. État acide-base plasmatique
En situation aiguë, une alcalose métabolique ou respiratoire
augmente l'excrétion urinaire de potassium malgré une
hypokaliémie de transfert limitant la quantité de potassium
filtré. La stimulation de la sécrétion de potassium dans le tubule
collecteur responsable de cet effet kaliurétique semble secondaire à
l'entrée de potassium du plasma dans les cellules tubulaires
sous l'effet de l'alcalose (les cellules tubulaires se comportant
comme les autres cellules de l'organisme).
Bilan du potassim 41
Physiologie rénale

Note : en cas d’acidose, la diminution de la charge filtré de bicarbonate C) Restriction des apports
conduit a une diminution de la réabsorption de sodium, et donc
augmentation de la charge délivré au tubule distale, avec excrétion L'organisme est moins bien protégé contre le risque
acrue de K. d'hypokaliémie ; Par ailleurs, la diminution de la sécrétion
d'aldostérone ne s'accompagne pas d'une perte rénale de sodium. Le
7. Hormones peptidiques volume des liquides extracellulaires est au contraire augmenté avec une
Le rôle de l'hormone antidiurétique est bien prouvé. L'excrétion diminution de l'activité rénine plasmatique. ce qui est en accord avec le
urinaire de potassium varie peu dans les situations aiguës d'antidiurèse fait que la déplétion potassique stimule la réabsorption de sodium et
(ADH endogène stimulée) et de diurèse aqueuse (ADH endogène d'eau, indépendamment de l'aldostérone probablement dans le tubule
inhibée), alors que la sécrétion de potassium dans le collecteur est proximal.
débit-dépendante.
Facteurs modifiant la sécrétion tubulaire de potassium
Stimulation Inhibition V. Déterminants de la concentration
Hyperkaliémie Déplétion potassique plasmatique de potassium

sécrétion d'aldostérone  sécrétion d'aldostérone

sodium délivré au  sodium délivré au La concentration plasmatique de potassium à l'état stable dépend :
collecteur cortical collecteur cortical
des entrées nettes de potassium dans le plasma, digestives
Anion non résorbable Acidose métabolique après le repas, d'origine cellulaire à jeun,
Alcalose métabolique  débit urinaire
du débit de filtration glomérulaire et

débit urinaire ADH
de la sécrétion tubulaire de potassium par néphron.

Effets
Facteurs Variations
sur Ku
Mode d’action VI. Hypokaliémie
Surcharge

Concentration intracellulaire de K
Apport en K
DDP transépithéliale La concentration normale de potassium plasmatique à jeun dans les
potassique Déplétion   concentration intracellulaire de K conditions basales est comprise entre 3,5 et 4,5 mmol/l .
en K  DDP transépithéliale Une fois l'hypokaliémie affirmée, il faut déterminer si celle-ci relève
Surcharge

débit de l’urine tubulaire d'une diminution des entrées nettes de potassium dans le plasma
Apport en Na
DDP transépithéliale (entrées digestives et/ou cellulaires), d'une perte rénale ou
sodé Déplétion   débit de l’urine tubulaire extrarénale de potassium. Dans la majorité des situations, l'interro-
en Na  DDP transépithéliale gatoire, l'examen clinique et des données biologiques élémentaires
Équilibre Alcalose

concentration intracellulaire de K permettent d'évoquer le mécanisme responsable de l'hypokaliémie.
A-B Acidose   concentration intracellulaire de K Dans un certain nombre de cas cependant, la situation n'est pas
Hyper-

concentration intracellulaire de K : évidente et l'enquête doit être systématique.
sécrétion
perméabilité de mb apicale ? La mesure de l'excrétion urinaire de potassium est
Minéralo- stimulation de pompe à Na basale ?
Corticoide
indispensable. Une valeur basse (inférieure à 20 mmol/l ou /g de
Hypo-   concentration intracellulaire de K :
sécrétion  perméabilité de mb apicale ? créatinine sur un échantillon, ou par 24 h) est compatible avec des
inhibition de la pompe à Na basale ? apports alimentaires nuls depuis quelques jours, un transfert net
Ku : Effets sur l’excrétion urinaire de K de potassium du plasma vers les cellules, des pertes de potassium
DDP : diférance de potentielle extrarénales. Une valeur supérieure à 40 mmol/l ou par gramme de
créatinine ou par 24 h évoque une perte rénale primitive de
potassium. L'excrétion urinaire de potassium étant multifactorielle,
IV. Adaptation aux variations des apports des valeurs intermédiaires sont possibles et l'examen doit être répété.
alimentaires de potassium L'état acido-basique du plasma (pH, PC02, bicarbonate) doit être
apprécié, l'existence d'une alcalose métabolique ou d'une acidose
A) Augmentation aiguë métabolique orientant différemment. L'état du volume extracellulaire
doit être estimé à partir des données simples cliniques, biologiques
Une augmentation aiguë des apports alimentaires de potassium égale (hématocrite, protides) et de la réponse rénale jugée sur l'excrétion
au contenu extracellulaire en potassium chez le sujet normal est urinaire de sodium, qui, en cas d'hypovolémie vraie ou efficace, est
accompagnée d'une élévation modérée (< 1 mmol) de la appropriée, basse (inférieure à 10 mmol/l ou par 24 h) ou est
concentration plasmatique de potassium. inappropriée évoquant une perte rénale si l'excrétion urinaire de sodium
Cette adaptation remarquable de l'organisme provient de deux est supérieure à 30 mmol/l.
systèmes de régulation.

D'une part, 50 % de la charge sont excrétés dans l'urine en 4 à 1. Signes cliniques et biologiques
6 h. L'élévation même modérée de la concentration plasmatique de Ces signes sont en rapport le plus souvent directement avec la
potassium, l'augmentation de la sécrétion d'aldostérone, la diminution diminution du potassium plasmatique, mais certains sont liés à la
de la réabsorption dans le tubule proximal augmentant la quantité déplétion cellulaire en potassium elle-même.
délivrée de sodium et d'eau au tubule distal, expliquent l'adaptation
rénale.
D'autre part, 40 % de la charge passent dans le Muscle cardiaque
compartiment cellulaire sous l'influence en particulier de Les anomalies sont liées à la baisse du potassium plasmatique, qui
l'insuline circulante. modifie la polarisation de la membrane cellulaire. Il s'agit :

de prédisposition à l'intoxication digitalique ;

d'anomalies électrocardiographiques précoces avec sous-
B) Augmentation chronique dénivellement progressif du segment ST, diminution de l'amplitude de
l'onde T (qui devient négative), amplification de l'onde U, le tout
Une augmentation chronique d'un facteur cinq des apports de réalisant un pseudo-allongement de l'espace QT ;
potassium est accompagnée d'une adaptation rénale très efficace. La
de troubles du rythme, dont l'importance est proportionnelle au
sécrétion de potassium dans le tubule collecteur est beaucoup plus degré d'hypokaliémie, fait d'activité ectopique ventriculaire,
stimulée que lors d'une charge aiguë. Par rapport à cette dernière extrasystoles ventricu-laires, tachycardie ventriculaire vraie et torsades
situation, l'aldostéronémie est quatre fois plus élevée, avec une de pointe ;
stimulation considérable de l'activité ATPasique membranaire, tous ces
de nécrose myocardique bien prouvée chez l'animal et possible chez
éléments expliquant la meilleure adaptation du rein en situation l'homme dans les déplétions potassiques sévères.
chronique.

N é p h r o l o g i e Bilan du potassim 42
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Physiologie rénale
The ECG in hypokalaemia and hyperkalaemia.
Muscle squelettique
Les anomalies sont liées également à la baisse du potassium
plasmatique, qui modifie la polarisation de la membrane cellulaire. Il
peut s'agir de paralysie flasque lorsque le potassium plasmatique est
inférieur à 2,5 mmol/l, avec atteinte des membres et parfois du tronc et
des muscles respiratoires, ou de rhabdo-myolyse, qui peut survenir
lorsque la kaliémie est inférieure à 2 mmol/l.
Muscle lisse
Une hypokaliémie s'accompagne fréquemment d'une diminution de la
motilité gastro-intestinale, avec possibilité de constipation allant jusqu'à
l'iléus paralytique, plus rarement dilatation gastrique ou de paralysie
vésicale.
Fonctionnement rénal
Une diminution du débit sanguin rénal et de filtration glomérulaire a été
retrouvée chez l'animal dans les intenses déplétions potassiques, mais
cela n'a pas été prouvé chez l'homme.
Un trouble de concentration des urines, avec polyurie d'intensité
modérée, semble plutôt lié à la déplétion potassique qu'à la diminution
du potassium plasmatique.
Une alcalose métabolique modérée apparaît chez l'homme après
une semaine seulement de déplétion potassique sélective, Une
rétention hydrosodée est observée après une semaine de déplétion
potassique sélective chez l'homme ou l'animal. Des œdèmes
apparaissent lorsque la déplétion potassique devient très sévère. Cette
rétention hydrosodée, indépendante de l'aldostérone, semble liée à une
augmentation de la réabsorption de sodium dans le tubule proximal.
VII. Hyperkaliémie
Une valeur de potassium plasmatique supérieure à 4,5 mmol/l, sur un
prélèvement à jeun, dans des conditions basales, en séparant
immédiatement le plasma des hématies, permet d'affirmer l'hyper-
kaliémie. Une valeur artificiellement élevée peut être observée dans un
prélèvement hémolyse
Une fois l'hyperkaliémie vérifiée, il faut faire la distinction entre :

une augmentation des entrées dans le plasma - soit par
augmentation des apports exogènes, soit par augmentation des entrées
en provenance des cellules –

et une diminution de la capacité d'excrétion du potassium par
le rein - soit liée à une réduction néphronique majeure, soit liée à une
diminution de la sécrétion d'aldostérone ou à une tubulo-pathie.
Chez un sujet ayant une fonction rénale normale et une sécrétion
d'aldostérone normalement stimulable, une augmentation des entrées
de potassium, même importante, ne peut entraîner une
hyperkaliémie aiguë (supérieure à 5 mmol), sauf s'il existe une limi-
tation du transfert du potassium dans les cellules comme dans le
diabète insulinoprive, l'acidose plasmatique aiguë ou la prise de
certains médicaments qui doit être recherché (cf. § 6.2.4).
Le plus souvent, et toujours si l'hyperkaliémie est chronique, il y a
réduction de la capacité d'excrétion du potassium par le rein, si
la réduction néphronique n'est pas majeure, la recherche de médica-
N é p h r o l o g i e
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
ments limitant l'excrétion rénale de potassium, les déterminations du
cortisol basal et, après ACTH, de l'aldostérone et de l'activité rénine
plasmatiques à l'état basal et après stimulation sont nécessaires.
1. Signes cliniques et biologiques
Les signes sont liées essentiellement à l'augmentation du
potassium plasmatique, qui modifie la polarisation membranaire, en
particulier des tissus excitables.
Muscle cardiaque
Il s'agit d'abord de signes

électrocardiographiques avec augmentation de l'amplitude des
ondes T (qui deviennent pointues et symétriques), anomalies de la
conduction auriculaire ou auriculo-ventriculaire, puis troubles de la
conduction intraventriculaire avec élargissement des complexes QRS.

A un stade ultérieur, la tachycardie ventriculaire précède la
fibrillation ventriculaire et l'arrêt cardiaque. Ces dernières anomalies
ne sont toutefois observées que pour des kalié-mies supérieures à 7
mmol/l.
Muscle squelettique
Quelques troubles sensitifs (paresthésies) sont possibles. L'atteinte
motrice est au contraire exceptionnelle, avec paralysie flasque
symétrique.
Fonctionnement rénal
Il n'est pas décrit chez l'homme de modification du débit sanguin rénal
ou du débit de filtration glomérulaire. Il existe des troubles de
l'acidification des urines. Il est bien prouvé que l'hyperkaliémie diminue
la production d'ammoniac par le rein et la réabsorption dans l'anse de
Henle, ce qui prédispose à l'acidose métabolique par diminution de
l'excrétion de NH4.
Effets endocriniens
L'hyperkaliémie stimule la production d'aldostérone par augmentation
du nombre de récepteurs surrénaliens à l'angiotensine II. Cependant, la
natriurèse entraînée par l'hyperkaliémie pourrait stimuler la production
de rénine par le rein et contrebalancer l'effet direct de l'hyperkaliémie.
Une hyperkaliémie importante stimule la production d'insuline.
Effets hémodynamiques
Des régimes riches en potassium diminuent la pression artérielle,
aussi bien chez les sujets hypertendus que chez les sujets normaux. Le
mécanisme responsable n'est pas connu. Le rôle d'une contraction des
volumes extracellulaires liée à une fuite rénale de sodium n'est pas
prouvé.
Référence :
[1] - Paillard M. Physiologie rénale et désordres hydroélectrolytiques.
Paris : Hermann, 1992 : 1-305
[2] - François Vrtovsnik ,Gérard Friedlander - Physiologie rénale -
Néphrologie [18-004-A-10] – EMC néphrologie (1996)
[3] - Gougoux, André - Physiologie des reins et des liquides corporels
- © Éditions MultiMondes 2005.
[4] – Jean Marc Bégué – Physiologie rénale – cours de PCEM2 –
Faculté de médecine de Rennes – 2007/2008.
[5] – Y.Berland, B.Dussol - Néphrologie pour l’interne Tome1 –
Elsevier 1997.
[6] – Thierry Hannedouche - Régulation du métabolisme du
potassium - ECN - Item 219 – 323 - octobre 2007 -
nephrous
[7] - William F. Ganong, MD - Jack and DeLoris Lange- 20. The
Adrenal Medulla & Adrenal Cortex - REVIEW OF MEDICAL
PHYSIOLOGY - 21st Ed. (2003) - Lange Medical
Books/McGraw-Hill - Medical Publishing Division
Bilan du potassim 43
Physiologie rénale
Equilibre acido-basique
I. Introduction
1. Limites physiologiques.
2. Équation d’Henderson-Hasselbalch
3. Lignes de défense contre une agression acide
II. Bilan d'ions H+
A) Sources alimentaires d'acides métaboliques ou fixes
B) Sources alimentaires de bases
C) Distribution et tamponnement d'une charge acide ou
alcaline
D) La compensation rapide des poumons
E) Excrétion rénale des ions H+
1. Réabsorption du bicarbonate filtré
2. Excrétion des ions H+ sous forme d'acidité titrable
a) mécanisme de réabsorbtion
b) Régulation de la réabsorption proximale des
bicarbonates
3. Excrétion des ions H+ sous forme de NH4+
4. Excrétion nette d'acides, trou anionique urinaire
(TAU)
III. Déterminants du comportement rénal des ions H+
A) PH et concentration plasmatique de bicarbonate
B) PCO2 plasmatique
C) Hormones cortico-surrénaliennes, sodium et potassium
1. Aldostérone et système rénine angiotensine
2. Glucocorticoïdes
3. Volume extracellulaire
4. Potassium
D) Calcium, hormone parathyroïdienne et phosphate
E) Hormone antidiurétique et débit urinaire
F) Diurétiques
IV. Réponses rénales aux variations acides ou alcalines
A) Charge acide
B) Charge alcaline
I. Introduction
1. Limites physiologiques.
La liaison des ions hydrogène avec les protéines augmente leurs
charges positives, et inversement. Quand le pH ou la concentration des
ions hydrogène dans les liquides corporels ne se maintient pas à
l’intérieur de limites physiologiques, la liaison des protons aux
protéines enzymatiques et aux autres macromolécules protéiques
change considérablement leur charge électrique, leur structure et
leur fonction. La perte de l’activité enzymatique ralentit alors
considérablement le métabolisme cellulaire et la production d’ATP. Les
manifestations cliniques reflètent surtout la dysfonction des cellules
cérébrales et cardiaques et comprennent le coma et l’insuffisance
cardiaque congestive. Par conséquent, toute condition clinique avec un
pH sanguin inférieur à 7,00 (concentration des ions hydrogène
dépassant 100 nEq/L) ou supérieur à 7,70 (concentration des ions
hydrogène plus petite que 20 nEq/L) menace la survie de
l’organisme.
2. Équation d’Henderson-Hasselbalch
L’équation d’Henderson-Hasselbalch appliquée au système tampon
bicarbonate/ acide carbonique, est la suivante :
pH = pKa + log [HCO3]/[H2CO3]
Cette équation montre que les changements de l’acidité ou du pH du
sang et des autres liquides corporels ne peuvent résulter que de
variations de la concentration de bicarbonate et de celle d’acide
carbonique. Les reins règlent le bilan externe en protons qui
détermine la concentration plasmatique de bicarbonate. La ventilation
alvéolaire règle le bilan externe en CO2, dont dépend la concentration
d’acide carbonique. Ici le pKa de 6,10 est le logarithme négatif de la
constante de dissociation apparente.
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Parce qu’on convertit la pression partielle de CO2 (PCO2) en millimoles
d’acide carbonique (H2CO3) par litre en multipliant la PCO2 par la
constante de proportionnalité de 0,03 , on peut réécrire l’équation de la
façon suivante :
pH = 6,10 + log [HCO3] / 0,03 x PCO2
3. Lignes de défense contre une agression acide
Trois mécanismes de défense contribuent à minimiser, durant une
agression acide, l’éloignement du pH du sang et des autres liquides
corporels de leur valeur normale:
a) le tamponnement immédiat dans les phases extra et intra-
cellulaire ;
b) l’excrétion rapide du CO2 par les poumons;
c) l’excrétion lente des acides fixes ou non volatils par les reins.
Note : En l’absence de tout tampon dans un litre d’eau distillée,
l’addition de cinq mmol HCl, un acide fort complètement dissocié,
augmenterait la concentration des ions hydrogène à 5 mEq/L, ou
5000000 nEq/L, une valeur qui correspondrait à un pH de 2,30.
II. Bilan d'ions H+
Chez le sujet normal, le pH plasmatique est maintenu dans
d'étroites limites (7,37-7,43). Il en est de même du pH
cellulaire, dont la valeur est généralement un peu plus basse et varie
selon le tissu considéré (6,8 à 7,2). Pourtant, l'organisme est
quotidiennement soumis à deux agressions.
D'une part, les cellules produisent quotidiennement environ 13
000 mmol de CO2 , ce qui devrait entraîner une formation d'acide
carbonique (ou acide volatil) et donc une production d'ions H+
considérable. Mais le poumon, par l'intermédiaire de la ventilation
alvéolaire, excrète le CO2 en quantité égale au CO2 produit et
consomme autant d'ions H+, maintenant ainsi un bilan nul de CO2 .
D'autre part, l'alimentation et le métabolisme intermédiaire sont
habituellement responsables d'une production nette d'acide
autre que l'acide carbonique, appelé acide métabolique (ou
fixe), qui représente environ 60 à 80 mmol d'ions H+ par 24
h(1mmol/kg/j). Cependant, le rein excrète quotidiennement cette
charge acide métabolique permettant de maintenir un bilan nul
d'ions H+. Les principes généraux de sources d'acides et d'alcalins
sont au tableau 4.1.
A) Sources alimentaires d'acides métaboliques ou fixes
1. Acides aminés
La plupart des acides aminés neutres sont métabolisés en
produits neutres ; sauf la cystine, la cystéine et la méthionine
qui constituent une source d'ions H+ provenant de l'oxydation du soufre
de ces acides aminés en acide sulfurique. Les acides aminés
cationiques, tels que lysine ou arginine, libèrent des ions H+ sous
forme d'acide chlorhydrique.
2. Acides organiques
Le métabolisme des nucléoprotéines aboutit à la production
d'acide urique (pK 5,7), presque complètement dissocié à pH 7,4.
L'excrétion urinaire d'urate reflète cette source d'ions H+. Le
catabolisme des glucides et des lipides génère de l'acide
lactique et des acides cétoniques, presque complètement dissociés
à pH 7,4, ce qui libère des ions H+. Cependant, une faible partie de ces
acides organiques n'est pas métabolisée chez le sujet normal, ce qui est
une source mineure d'ions H+. L'excrétion urinaire des anions
organiques reflète cette source d'ions H+.
3. Phosphoprotéines, phosphoaminolipides
Le métabolisme des phosphoprotéines et des phosphoaminolipides
aboutit à l'excrétion urinaire de phosphate, il n'y a pas de corrélation
entre la quantité de phosphate excrétée et la quantité d'ions
H+ urinaire provenant de cette source. La production d'ions H+
dépend en effet de la nature, minérale ou organique, du cation qui
neutralise les charges acides de l'acide orthophosphorique
Equilibre acido-basique 44
Physiologie rénale

B) Sources alimentaires de bases
Le métabolisme de certains constituants alimentaires aboutit à la
consommation d'ions H+, ce qui équivaut à la libération de
bases. Il en est ainsi des sels formés d'un cation minéral et d'un anion
métabolisable : lactate, citrate, maléate, gluconate.
C) Distribution et tamponnement d'une charge acide ou
alcaline
Une charge acide aiguë est distribuée dans le volume
extracellulaire en 20 à 30 min environ. Le système tampon
principal des volumes extracellulaires, le système bicarbonate-acide
carbonique, tamponne 40 % de la charge acide. Dans les heures
suivantes interviennent progressivement les processus de
tamponnement intracellulaire qui vont neutraliser 60 % de la
charge acide, réalisé aux deux tiers par un échange sodium-proton
et au tiers par des échanges potassium-proton ou chlore-
bicarbonate dans les membranes cellulaires. Les sites de ce
tamponnement intracellulaire sont :

les globules rouges (hémoglobine),

les tissus mous et l'os, ce dernier semblant le site majeur.
Ainsi, les sites cellulaires sont d'importants lieux de stockage
des ions H+ jusqu'à ce que le mécanisme rénal entre en jeu. Une
charge alcaline aiguë est également très rapidement distribuée dans
le volume extracellulaire, en 20 à 30 min, 60 % restent dans les
liquides extracellulaires et 35 % de la charge pénètrent dans les
cellules pour être tamponnés. Ainsi, la défense cellulaire contre une
charge alcaline semble moins efficace que contre une charge acide.
Cependant, la réponse rénale est beaucoup plus rapide, puisque
50 % de la charge alcaline sont excrétés en 8 h et 100 % en 24 h.
D) La compensation rapide des poumons
Le tube collecteur peut générer un gradient maximum de concentration
d'ions H+ entre le sang et l'urine de 3 unités pH. Même à une valeur
minimum de pH urinaire (4,4), la concentration en ions H+ libres
est négligeable et les ions H+ doivent être excrétés sous forme
liée à des accepteurs de protons. Les acides produits par le
métabolisme étant complètement dissociés, le rein excrète les ions
H+ en titrant des sels d'acide faible de pK plus élevé. Ce sont
principalement les phosphates acides inorganiques et à un
moindre degré d'autres acides faibles organiques -tels la
créatinine et l'acide urique - qui constituent l'acidité titrable. L'autre
forme majeure d'élimination d'ions H+ est l'ammonium (NH4+).
1. Réabsorption du bicarbonate filtré
a) mécanisme de réabsorbtion
À l'état normal, la concentration plasmatique de bicarbonate est
stable, 24-26 mmol. La quantité de bicarbonate filtrée par 24 h est
considérable : c'est le produit de la concentration plasmatique de bi-
carbonate par le débit de filtration glomérulaire (180 l/24 h), c'est-à-
dire environ 4800 mmol/24 h. Il n'y a pas de bicarbonate dans les
urines dans les conditions habituelles d'alimentation protidique, ce qui
signifie que le rein réabsorbe normalement la totalité du bicarbonate
filtré

85 % dans le tube proximal,

10 % dans l'anse de Henle et

5 % dans le canal collecteur.
La réabsorption du HC03 filtré est cependant limitée, ne dépassant
pas 26-28 mmol par litre de filtration glomérulaire.
La capacité limitée de réabsorption de HC03 filtré est atteinte pour une
concentration plasmatique de HC03 de 26-28 mmol, valeur à
peine supérieure à la valeur normale. Cette capacité très grande
d'excrétion de HC03 par le rein permet de comprendre que le sujet
normal est bien protégé contre le risque d'alcalose métabolique,
lors d'une administration de NaHC03.

Les chémorécepteurs, surtout les récepteurs centraux situés dans le

tronc cérébral, détectent rapidement la hausse de la PCO2 artérielle ou
de la concentration des ions hydrogène. Ces récepteurs stimulent le
centre respiratoire et augmentent ainsi le rythme et la profondeur
de la respiration. On observe en quelques minutes la réponse
respiratoire avec ses deux composantes.
D’abord les poumons excrètent le surplus de CO2 produit par le
tamponnement de la charge acide par le bicarbonate. L’excrétion de cet
excès de CO2 maintient la PCO2 artérielle à la valeur normale de
40 mm Hg. De plus, la baisse du pH sanguin augmente la ventilation
alvéolaire. La diminution de la PCO2 artérielle qui en résulte constitue la
compensation respiratoire physiologique lors d’une acidose
métabolique. L’hyperventilation alvéolaire déplace le pH sanguin vers
les limites physiologiques, mais sans le retourner à une valeur tout à
fait normale. En résumé, même en l’absence de toute compensation
rénale, l’énorme charge acide de 5 mEq/L n’a augmenté la
concentration sanguine des ions hydrogène que de 4 nEq/L à
0,000044 mEq/L.

E) Excrétion rénale des ions H+
Dans les conditions habituelles d'une production d'acide métabolique de
1 mmol/kg/j, le rein maintient constante la concentration
plasmatique de bicarbonate par deux procédés :

il réabsorbe tout le bicarbonate filtré par le glomérule ;

il excrète la charge acide quotidienne sous forme d'acidité titrable
et de NH4+ et régénère ainsi le bicarbonate qui a été consommé
lors du tamponnement de cette charge acide.
Cellular mechanisms for (1) active secretion of hydrogen ions into the
renal tubule; (2) tubular reabsorption of bicarbonate ions by
combination with hydrogen ions to form carbonic acid, which
dissociates to form carbon dioxide and water; and (3) sodium ion
reabsorption in exchange for hydrogen ions secreted. This pattern of
hydrogen ion secretion occurs in the proximal tubule, the thick
ascending segment of Henle, and the early distal tubule.

Le rein accomplit ces deux fonctions en sécrétant activement des

ions H+ dans la lumière tubulaire.

La sécrétion d'ions H+ responsable de la réabsorption du
bicarbonate filtré a lieu essentiellement dans le tubule proximal,

tandis que la sécrétion d'ions H+ responsable de l'excrétion nette
d'ions H+ et de la régénération de bicarbonate consommé a
principalement lieu dans le tube collecteur cortical et médullaire.

N é p h r o l o g i e Equilibre acido-basique 45
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Physiologie rénale
Primary active secretion of hydrogen ions through the luminal
membrane of the intercalated epithelial cells of the late distal
and collecting tubules. Note that one bicarbonate ion is absorbed
for each hydrogen ion secreted, and a chloride ion is passively
secreted along with the hydrogen ion.
b) Régulation de la réabsorption proximale des bicarbonates
Quatre facteurs contrôlent la réabsorption proximale des HCO3

Charge filtrée en HCO3 : En cas d’acidose métabolique, la
quantité filtrée de HCO3 diminue. Ceci réduit d’autant la sécrétion des
ions H+, ce qui entretient l’acidose.

Concentration luminale en H+ : En cas de traitement par
acétazolamide (inhibiteur de l’anhydrase carbonique), la concentration
en H+ dans la lumière s’élève, et stoppe la réabsorption des HCO3 bien
avant que le pourcentage habituel de réabsorption soit atteint.

Concentration en H+ dans les cellules tubulaires : Lorque la
concentration intracellulaire de H+ augmente comme dans l’acidose, on
constate une augmentation d’activité du transporteur Na+/H+ . Ce
système est cependant peu efficace pour éliminer la charge acide, car
la baisse de la quantité filtrée de HCO3 limite l’augmentation potentielle
d’activité du contre-transport Na+/H+. À l’inverse, en cas d’alcalose
métabolique, il existe une diminution de la concentration en H+
intracellulaire, ce qui limite la sécrétion des H+ par le contre-transport
Na+/H+, en dépit de l’élévation des accepteurs dans le fluide tubulaire.
Ceci est un autre facteur (avec le seuil rénal des HCO3 à 28 mmol/L)
expliquant qu’une charge alcaline est rapidement excrétée.

Avidité des cellules tubulaires à réabsorber le Na+ : La
contraction volémique favorise la réabsorption des HCO3 . C’est un
facteur très important d’entretien d’une alcalose métabolique lorsque
celle-ci est associée à une déshydratation extracellulaire.
L’expansion volémique a l’effet inverse. En effet, de facon attendue si
les cellules tubulaires réabsorbent moins de Na+, la capacité de
sécrétion des H+ se trouve réduite.

Dix à 15 % des HCO3 filtrés quittent le tube contourné proximal et
sont réabsorbés dans la pars recta du tube proximal et dans la
branche ascendante large de Henle. La sécrétion de H+ se fait toujours
par un contre-transport Na+/H+.
2. Excrétion des ions H+ sous forme d'acidité titrable
L'acidité titrable est la quantité d'ions H+ sécrétée par le
tubule qui titre (titre=désignation d'une proportion (d'un
métal dans un alliage, d'un corps dans une solution) les sels
d'acides faibles urinaires (autres que le bicarbonate). Ces sels
d'acides faibles sont représentés essentiellement par le phosphate in-
organique disodique (pH 6,8), qui est filtré puis réabsorbé pour 70
% environ. La sécrétion d'ions H+ transforme le phosphate disodique en
phosphate mo-nosodique, excrété dans les urines. Ainsi pour chaque
mmole de phosphate disodique transformé en phosphate monosodique,
1 mmole d'ions H+ est excrétée dans l'urine. Lorsque le pH urinaire est
très acide, des sels d'acides faibles organiques - créatinine (pK 5,0),
urate (pK 5,7) - peuvent participer à l'excrétion d'acidité titrable. Ainsi,
l'acidité titrable représente une forme d'excrétion urinaire
nette d'ions H+. Pour chaque mmole d'ions H+ excrétée sous
cette forme, 1 mmole de bicarbonate est générée dans la
cellule tubulaire et ajoutée au plasma pour participer à la re-
constitution du stock de bicarbonate .
N é p h r o l o g i e
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Buffering of secreted hydrogen ions by filtered phosphate
(NaHPO4 –). Note that a new bicarbonate ion is returned to the
blood for each NaHPO4 – that reacts with a secreted hydrogen ion.
Deux facteurs influencent l'excrétion d'acidité titrable :

l'excrétion urinaire d'acidité titrable sous forme de phosphate est
augmentée lorsque le pH urinaire diminue sous l'influence d'une
augmentation de la sécrétion d'ions H+ liée à une acidose
plasmatique

l'augmentation de l'excrétion urinaire de phosphate stimule
per se la sécrétion d'ions H+ (fig. 4.2) et est un facteur également
d'augmentation de l'excrétion d'acidité titrable.
3. Excrétion des ions H+ sous forme de NH4+
C'est la forme majeure d'excrétion d'ions H+ dans les urines. La quantité
de NH4+ filtré par le glomérule est négligeable et la quasi-totalité du
NH4+ formé provient d'une synthèse dans le tubule proximal à
partir de la glutamine. Ce NH4+ peut être sécrété directement dans
la lumière tubulaire en remplaçant l'ion H+ sur le cotransport Na+/H+
(Na+/NH4+), ou être préalablement dissocié dans la cellule en NH3, qui
diffusant très aisément à travers la membrane luminale pour se
combiner dans la lumière à un ion H+ et reformer NH4+. L'alpha-
cétoglutarate, produit simultanément dans la cellule à partir de la
glutamine, est métabolisé, générant du bicarbonate « de novo »
déversé dans le plasma à travers la membrane basolatérale par le co-
transport HC03/Na. La quasi-totalité du NH4+ excrété dans l'urine est
déjà formé dans le tubule proximal.

Dans l'anse de Henle, en raison de l'alcalinisation progressive dans
la branche descendante fine et de la soustraction d'eau, du NH4+ se
recombine en NH3, qui diffuse hors de cette branche.

Dans la branche ascendante large, il existe une absorption
nette active de NH4+. Ainsi, 70 % environ d'ammoniac (NH3 + NH4+)
entrant dans l'anse de Henle sont soustraits de cette anse et
s'accumulent dans l'interstitium. ce qui permet une diffusion de NH3,
vers le collecteur médullaire interne, où il forme NH4+ en se combinant
à un ion H+ sécrété.
Production and secretion of ammonium ion (NH4 +) by
proximal tubular cells. Glutamine is metabolized in the cell,
yielding NH4 + and bicarbonate. The NH4 + is secreted into the
lumen by a sodium-NH4 + pump. For each glutamine molecule
metabolized, two NH4 + are produced and secreted and two HCO3 –
are returned to the blood.
Equilibre acido-basique 46
Physiologie rénale

L'excrétion de H+ sous forme de NH4+ est la plus importante, car elle

est ajustable et le débit d'ions H+ éliminé peut être multiplié par 5.
L'excrétion nette d'acides par le rein est égale à la somme de
l'acidité titrable et de l'ammonium, dont il faut soustraire
l'excrétion de bicarbonate. À l'état normal, chez un sujet ayant
une charge acide physiologique, il n'y a pas de bicarbonate
dans les urines.

4. Excrétion nette d'acides, trou anionique urinaire (TAU)

L'excrétion nette d'acide peut être calculée comme :

L’excrétion d’acide= acide titrable + NH4+ -Bicarbonat

Les bicarbonates filtrés sont habituellement totalement réabsorbés.
Buffering of hydrogen ion secretion by ammonia (NH3) in the L'acidité titrable est peu modulable et ne peut augmenter que de 50 %
collecting tubules. Ammonia diffuses into the tubular lumen, where ; elle est maximale dès un pHu égal à 5,5. Elle dépend de la quantité
it reacts with secreted hydrogen ions to form NH4 +, which is then de phosphate disponible dans l'urine, elle-même déterminée par les
excreted. For each NH4 + excreted, a new HCO3 – is formed in apports alimentaires. La régulation de l'excrétion nette d'acide repose
the tubular cells and returned to the blood. donc essentiellement sur l'adaptation de la production tubulaire
Les facteurs influençant l'excrétion de NH4+ sont (tabl. 4.TJ) : de NH3: celle-ci est stimulée par  l'acidose,  l'hypokaliémie,  les

l'importance de la production d'ammoniac dans le tubule glucocorticoïdes et  la PTH et au contraire inhibée par  l'alcalose
proximal, qui est stimulée par et  l'hyperkaliémie. L'excrétion de NH4+ augmente avec le débit
- l'acidose aiguë et surtout chronique, urinaire.
- l'hypokaliémie avec déplétion potassique, Le pH extracellulaire est le principal régulateur de l'excrétion
- par les glucocorticoïdes et nette d'acide. L'acidose stimule la synthèse de NHE-3 [Na/H type 3
- par le débit tubulaire, échangeur apical de forte affinité impliqué dans le transport
et est inhibée par l'alcalose et par l'hyperkaliémie ; transépithélial des bicarbonates] dans le tube proximal et dans l'anse

le degré d'accumulation de NH3 dans l'interstitium médullaire de Henle et augmente la sécrétion d'ions H+. L'insertion
interne, qui est augmenté par l'acidose métabolique chronique et membranaire apicale de pompes H+-ATPase dans le tube proximal et le
diminué dans l'hyperkaliémie chronique. néphron distal permet également d'augmenter la sécrétion d'ions H+.

l'abaissement du pH du fluide tubulaire dans le collecteur
papillaire, qui favorise la diffusion de NH, en abaissant sa La qualité de la réponse rénale en cas d'acidose peut être appréciée
concentration simplement par le calcul du TAU :
L'urine étant électroneutre :

le débit urinaire dont l'augmentation favorise aussi la diffusion de (Na + K + cations indosés)=(Cl + anions indosés)
NH3 en abaissant sa concentration. Na + K - Cl = (anions indosés - cations indosés)
TAU = Na + K - Cl ; normalement > 0.
Le NH4+ représente le principal cation indosé de l'urine ; il est
éliminé, pour le maintien de l'électroneutralité, accompagné d'un
anion chlore. En cas d'acidose métabolique sans trou anionique
plasmatique, la réponse rénale adaptée est une augmentation de la
production de NH4+, donc de la chlorurèse et des cations indosés dans
l'urine : la négativation du TAU témoigne alors de l'origine
extrarénale de l'acidose, comme par exemple en cas de perte
digestive de bicarbonates tandis qu'une valeur positive du TAU
oriente vers l'origine tubulaire de l'acidose. En cas d'acidose
métabolique avec trou anionique plasmatique (acidose lactique,
acidocétose diabétique, intoxication par les salicylates...), l'élimination
urinaire des anions indosés plasmatiques positive la valeur du TAU
indépendamment de l'excrétion de NH4+. L'estimation de l'ammoniurie
Role of the liver and kidneys in the handling of metabolically nécessite alors le calcul du trou osmotique urinaire.
produced acid loads. Sites where regulation occurs are indicated by
asterisks.
III. Déterminants du comportement rénal
Facteurs influençant l'excrétion urinaire de NH4+.
des ions H+
Stimulation Inhibition
Production tubulaire proximale de NH3 il est usuel d'analyser séparément
Acidose plasmatique aiguë et chronique Réduction néphronique
les facteurs influençant la réabsorption tubulaire du
Hypokaliémie Hyperkaliémie
bicarbonate filtré, considérée comme un phénomène situé quasi
exclusivement dans le tube proximal,
Augmentation du débit tubulaire proximal Alcalose plasmatique
et ceux influençant l'excrétion nette rénale d'acide et donc la
Hypersécrétion de glucocorticoïde Déficit en glucocorticoïdes
génération de bicarbonate, considérée comme un phénomène situé
Hypersécrétion de PTH (?)
quasi exclusivement dans le canal collecteur.
Accumulation médullaire de NH3
Acidose métabolique chronique Hyperkaliémie Cependant, cette distinction habituelle est inexacte. Ainsi, une
Altération du gradient osmotique diminution de la réabsorption de bicarbonate dans le tube proximal
cortico-papillaire restreint l'excrétion nette d'acide (moins de « piégeage » de NH4+.
Séquestration de NH3 dans le collecteur médullaire Inversement, une augmentation isolée de la réabsorption de
Abaissement du pH urinaire Elévation du pH urinaire bicarbonate dans le tube proximal (cf. § 2.4) limite le débit de
Augmentation du débit urinaire Diminution du débit urinaire bicarbonate délivré au canal collecteur et, pour une sécrétion
d'ions H+ inchangé dans le canal collecteur, on peut observer une
augmentation de l'excrétion nette d'acide.

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Physiologie rénale
A) PH et concentration plasmatique de bicarbonate
1. Dans le tubule proximal, la diminution du pH et du bicarbonate
péritubulaire entraîne une augmentation de la sécrétion d'ions H+,
probablement par l'intermédiaire de l'acidose cellulaire qui stimule
l'échange Na+/H+ de la membrane luminale et permet donc
d'augmenter la réabsorption de bicarbonate. On observe également une
stimulation de la production cellulaire d'ammoniac avec augmentation
de NH4+ délivré dans le fluide collecté. À l'inverse, l'augmentation du
pH et du bicarbonate péritubulaire diminue la sécrétion d'ions H+ par le
tubule proximal, probablement par l'intermédiaire de l'alcalose cellulaire
inhibant l'échange Na+/H+ luminal et diminuant la réabsorption de
bicarbonate.
2. Dans les tubules collecteurs cortical et médullaire, la
diminution du pH et/ou du bicarbonate péritubulaire stimule la
sécrétion d'ions H+ et donc la réabsorption de bicarbonate,
probablement par l'intermédiaire de l'acidose cellulaire, laquelle
augmente l'insertion des vésicules cytoplasmiques contenant les
pompes primaires H+ ATPase dépendantes dans la membrane luminale.
A l'inverse, l'augmentation du pH et/ou du bicarbonate péritubulaire
diminue la sécrétion d'ions H+ probablement par un mécanisme
cellulaire inverse. Dans le collecteur cortical s'ajoute un phénomène
supplémentaire qui est la sécrétion nette de bicarbonate, laquelle peut
venir s'ajouter à la diminution de la sécrétion d'ions H+.
B) PCO2 plasmatique
Une diminution aiguë de la PCO2 plasmatique (hypo-capnémie)
avec élévation du pH sanguin diminue la sécrétion d'ions H+ dans
le tubule proximal et collecteur (probablement secondairement à
l'alcalose cellulaire) expliquant que, pour une charge filtrée inchangée
de bicarbonate, il apparaissent une bicarbonaturie avec élévation
du pH urinaire et diminution de l'excrétion d'acidité titrable et
de NH4+, réalisant en quelques heures ou jours une diminution de
l'excrétion urinaire nette d'ions H+ avec soustraction nette de bicarbo-
nate du plasma, permettant de réaliser la compensation métabolique de
l’hypocapnie.
Une augmentation aiguë de la PCO2 avec baisse du pH
plasmatique stimule en quelques heures la sécrétion d'ions H+
dans le tubule proximal (plus nettement in vitro que in vivo) et le tubule
collecteur, responsable en quelques jours d'une augmentation de
l'excrétion urinaire nette d'ions H+ et donc d'une addition
nette de bicarbonate dans le plasma, permettant la compensation
métabolique de l'hypercapnie.
C) Hormones cortico-surrénaliennes, sodium et
potassium
1. Aldostérone et système rénine angiotensine
Un déficit sélectif en minéralocorticoïdes est associé à un défaut
d'excrétion rénale des ions H+ essentiellement sous forme de NH4+,
responsable d'une acidose métabolique. À l'inverse, un excès
chronique de minéralocorticoïdes est associé à une capacité
accrue de l'excrétion de H+ sous forme de NH4+, responsable
d'une alcalose métabolique.
Ainsi l'aldostérone stimulerait l'acidification de l'urine par
plusieurs mécanismes :

stimulation de la réabsorption électrogénique de sodium dans le
collecteur cortical, permettant une stimulation indirecte de la sécrétion
d'ions H+ dite voltagedépendante ;

stimulation directe de la sécrétion d'ions H+ dans le collecteur
médullaire, en augmentant l'insertion des vésicules cytoplasmiques
contenant l'H+ ATPase dans la membrane luminale ;

induction d'une déplétion potassique stimulant la production
d'ammoniac.(Np : Car il existe une pompe (antiport) sur le pole
basale des cellule du tubule collecteur, qui fait sortir un atome de Na+
de la cellule vers l’interstisium contre le NH4, cette pompe peut
transporté du k+ contre du Na+ ; ce qui dimminue l’excretion de NH4.)
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Enfin, l'angiotensine II augmente directement la réabsorption de
HCO3 dans le tubule proximal, en stimulant l'échange Na/H de la
membrane luminale.
2. Glucocorticoïdes
En l'absence de glucocorticoïdes, la charge acide est accompagnée
d'une faible augmentation de l'excrétion de phosphate et donc d'acidité
titrable et d'une élévation insuffisante de l'excrétion de NH4+. Ces
résultats sont à rapprocher du fait que les glucocorticoïdes inhibent
la réabsorption de phosphate par le cotransport Na+-phosphate
et stimulent la sécrétion d'ions H+ par l'échange Na+/H+ dans
le tubule proximal, en même temps qu'ils stimulent la production
d'ammoniac.
3. Volume extracellulaire, débit de sodium et d'anion
accompagnant délivré au canal collecteur.
Une expansion aiguë et importante (30 à 50 %) du volume
extracellulaire chez l'animal intact est immédiatement
accompagnée d'une augmentation de l'excrétion urinaire de
bicarbonate de sodium, liée essentiellement à une inhibition
massive de la réabsorption tubulaire de NaHC03 (N.p : Inhibition de la
réabsorption de Na, le HCO3 suit le na dans les urine). À l'inverse, une
contraction majeure du volume extracellulaire et/ou une déplétion
chlorée stimulent la réabsorption de bicarbonate dans le tubule
proximal.
De plus, indépendamment de l'état des volumes extracellulaires
et de l'état acide base plasmatique, l'association d'une
augmentation de sodium délivré au collecteur cortical et d'une sécrétion
d'aldostérone élevée et fixe est responsable d'une stimulation de la
sécrétion d'ions H+ dans le collecteur cortical. En effet, la stimulation
de la réabsorption de Na+ électrogénique dans le tube collecteur
cortical augmente la différence de potentiel transépithéliale
(lumière négative), facteur connu pour stimuler l'activité de la
pompe primaire à H+.
Chez le sujet normal ou l'animal intact, dont la sécrétion endogène
d'aldostérone est modulable, les variations d'apport alimentaire de
sodium ne modifient pas l'excrétion urinaire nette d'acide, en raison des
variations en sens inverse de la sécrétion d'aldostérone.
D'une part, lorsque l’aldostéronémie est élevée chez le rat de manière
chronique, avec développement d'une alcalose métabolique, le
tubule collecteur cortical est le siège d'une sécrétion nette de
bicarbonate par l'intermédiaire d'un échange chlore-
bicarbonate, la sécrétion de bicarbonate étant accompagnée d'une
réabsorption de chlore. Ainsi, lorsque le sodium est délivré avec un
anion non réabsorbable, tel le sulfate, la sécrétion de bicarbonate
échangée avec du chlore est nécessairement diminuée, ce qui équivaut
à un accroissement de la sécrétion nette d'ions H+.
D'autre part, dans le canal collecteur médullaire, la sécrétion d'ions H+,
également dépendante de la sécrétion d'aldostérone, semble couplée
avec une sécrétion de chlore et la suppression du chlore dans la lu-
mière tubulaire pourrait stimuler la sécrétion d'ions H+. Ainsi, lorsque le
sodium est délivré au collecteur médullaire avec un anion autre que le
chlore (sulfate, par exemple), la sécrétion d'ions H+ semble être
stimulée.
La contraction du volume extracellulaire peut limiter
l'excrétion d'ions H+ par plusieurs mécanismes :

réduction du débit sanguin rénal, diminuant l'apport de substrat aux
cellules tubulaires proximales pour l'ammoniogenese ;

réduction du débit de filtration glomérulaire, limitant la production
débitdépendante d'ammoniac par le tubule proximal ;

réduction de l'apport de sodium au collecteur cortical, limitant une
sécrétion résiduelle d'ions H+ dépendante du sodium.
Equilibre acido-basique 48
Physiologie rénale
4. Potassium
Une charge chronique en potassium chez le chien surrénalectomisé
recevant des doses fixes et physiologiques de minéralo et de
glucocorticoïdes est accompagnée d'une hyperkaliemie et d'une
acidose métabolique, due principalement à une diminution de
l'excrétion urinaire d'ions H+ sous forme de NH4+ en même
temps que le pH urinaire diminue.
De plus, il a été montré que l'hyperkaliémie inhibe la réabsorption
de NH4+ dans l'anse de Henle, limitant l'accumulation médullaire de
NH3, et donc sa diffusion dans le canal collecteur médullaire.
D) Calcium, hormone parathyroïdienne et
phosphate

En l'absence de PTH, le calcium stimule le transport de
bicarbonate dans le tubule proximal et diminue ainsi le débit de
bicarbonate délivré au canal collecteur. L'effet global peut ainsi être
expliqué par une diminution du débit de bicarbonate délivré au tubule
distal, ce qui, associé à une sécrétion d'ions H+ inchangée dans le canal
collecteur, conduit à une augmentation de l'excrétion d'acidité
titrable et d'ammonium avec diminution du pH urinaire.

Une perfusion intraveineuse aiguë de PTH chez l'animal
parathyroïdectomisé a un effet bipha-sique :
1. immédiatement, on observe une excrétion nette de
HC03 2. puis après 30 à 60 min, apparaît un abaissement
du pH urinaire, avec augmentation de l'excrétion nette
d'acide sous forme d'acidité titrable liée au phosphate et de
NH4+, la calcémie étant maintenue constante.
Cette augmentation de l'excrétion urinaire d'acide semble
multifactorielle :
 apport augmenté de phosphate au canal collecteur,
 stimulant per se la sécrétion d'ions H+ et permettant
d'augmenter la formation d'acidité titrable ;
 stimulation de l'ammonio-genèse proximale.
Chez l'homme, la perfusion intraveineuse continue de PTH a également
un effet biphasique, mais la phase initiale bicarbonaturique dure
plusieurs heures. Un rôle propre du phosphate sur l'acidification
de l'urine est donc très probable.
E) Hormone antidiurétique et débit urinaire
Une perfusion aiguë d'hormone antidiurétique ou de dDAVP à
un rat en expansion hypotonique du volume extracellulaire,
c'est-à-dire avec une ADH circulante basse et une concentration fixe et
diminuée d'aldostérone, diminue le débit et le pH urinaires ainsi
que l'excrétion de bicarbonate et augmente l'excrétion
d'acidité titrable, l'excrétion d'ammonium restant constante.
Cet effet démontrant que l'ADH inhibe la sécrétion de
bicarbonate ou stimule la sécrétion d'ions H+ dans le canal
collecteur.
F) Diurétiques

L'administration d'acétazolamide, utilisé dans le traitement du
glaucome et inhibant l'anhydrase carbonique luminale et cellulaire du
tubule proximal, diminue la réabsorption nette de bicarbonate et peut
être responsable d'une acidose métabolique modérée secondaire à la
perte rénale de bicarbonate.

Les diurétiques de l'anse comme le furosémide en inhibant le co-
transport Na+/K+/2C1_ dans la branche ascendante large de l'anse de
Henle, augmentent le débit de sodium présenté au canal collec-
teur cortical, en même temps que la sécrétion d'aldostérone est
stimulée par le bilan négatif de sodium. Les deux effets augmentent
la sécrétion d'ions H+ dans le collecteur cortical et donc
l'excrétion urinaire nette d'acide. Cependant, le furosémide n'induit
d'alcalose métabolique que lors de prises abusives de ce médicament.
N é p h r o l o g i e
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009

Les thiazidiques, qui inhibent le co-transport électroneutre Na/Cl
dans le tube contourné distal, peuvent par les mêmes mécanismes être
responsables d'une alcalose métabolique en cas de prise abusive.

Les diurétiques épargneurs de potassium, comme l'amiloride,
inhibent la réabsorption de sodium par les cellules principales du canal
collecteur cortical, et donc diminuent indirectement la sécrétion d'ions
H+ à ce niveau, pouvant induire une acidose métabolique en cas de
prise abusive ou d'association à une réduction néphronique.
IV. Réponses rénales aux variations
acides ou alcalines
A) Charge acide
Dans l'acidose aiguë, l'abaissement du pH urinaire est nécessaire à
une augmentation de l'excrétion urinaire de NH4+ qui reste modérée (<
100 mmol/j). Dans l'acidose chronique, la disponibilité urinaire de
NH3 est considérablement accrue (du fait de l'augmentation de la pro-
duction et de l'accumulation médullaire), ce qui permet une élévation
très importante de l'excrétion urinaire de NH4+ (> 200 mmol/j) sans
abaissement maximum du pH urinaire.
Chez le rat soumis à une charge acide aiguë intraveineuse d'acide
chlorhydrique, la diminution de la charge filtrée de bicarbonate
secondaire à la diminution du bicarbonate plasmatique, l'augmentation
de la capacité de sécrétion tubulaire d'ions H+ dans le tubule proximal
et le maintien de la balance glomérulo-tubulaire expliquent que la
quasitotalité du bicarbonate filtré soit réabsorbé et que l'on
puisse considérer en première approximation que le fluide tubulaire
sortant du tubule proximal est très appauvri en bicarbonate.

Le débit de NH4+ délivré à la fin du tubule contourné proximal
double, du fait de la stimulation de la production d'ammoniac par
l'acidose métabolique.

Enfin, l'acidité titrable délivrée à la fin du tubule contourné proximal
augmente du fait de la diminution de la réabsorption de
phosphate. Le tubule proximal a donc considérablement accru
sa capacité de sécrétion d'ions H+ sans devenir capable
d'abaisser le pH du fluide tubulaire, qui reste voisin de 6,8.

Dans le tube collecteur, la stimulation de la sécrétion d'ions H+ jointe
à la diminution du débit de bicarbonate délivré explique déjà la
diminution marquée du pH du fluide tubulaire.

Cet abaissement progressif du pH urinaire le long des structures du
canal collecteur cortical et médullaire lors d'une acidose aiguë explique
l'augmentation de l'acidité titrable sous forme de phosphate
essentiellement, et la formation additionnelle de NH4+ à partir du NH3
accumulé dans l'interstitium médullaire lors du recyclage dans l'anse de
Henle.
En effet, 70 % environ du NH4+ formé par le tubule proximal ont quitté,
sous forme de NH3 et/ou de NH4+ l'anse de Henle pour s'accumuler
dans la médullaire et réaliser un gradient de concentration entre
l'interstitium et le collecteur, ce qui permet une diffusion rapide de NH3,
qui est trappe dans le collecteur sous forme de NH4+ du fait du pH
urinaire très acide. Cette formation additionnelle de NH4+ dans le
collecteur médullaire représente environ 70 % du NH4+ excrété
dans l'urine.
Equilibre acido-basique 49
Physiologie rénale

Charge alcaline
L'administration d'une charge aiguë de 2 mmol/kg de HC03 isotonique
par voie intraveineuse permet de constaté les élément suivant :
Dans le tubule proximal, l'augmentation primitive du pH et du
bicarbonate péritubulaire ainsi que l'expansion des volumes
extracellulaires secondaire à l'apport isotonique de NaHC03 inhibent la
réabsorption de bicarbonate
excrétion massive de
bicarbonate
Dans le collecteur cortical, l'élévation du pH et du bicarbonate
péritubulaire sont responsables de l'apparition d'une sécrétion
nette de bicarbonate, venant s'ajouter au bicarbonate qui échappe à
la réabsorption tubulaire proximale.
Dans le collecteur médullaire, l'élévation du pH du fluide tubulaire
qui stimule la sécrétion d'ions H+ par la pompe H+ ATPase explique
l'élévation de la PCO2 urinaire observée dans cette situation.
Enfin, l'élévation du pH du fluide tubulaire dans le collecteur
médullaire explique l'absence de formation d'acidité titrable et la
diminution considérable du piégeage de NH3 sous forme de NH4+.
Enfin, il y’a élimination complète de la charge alcaline en 24h.

Model of ammonia/ammonium (NH3/NH4+) transport in the renal

cortex and medulla. PT, proximal tubule; TAL, thick ascending limb of
loop of Henle; CD, collecting duct

En acidose prolongée, l'augmentation considérable de la

production rénale et de l'accumulation médullaire d'ammoniac
permet d'excréter une quantité beaucoup plus importante de NH4+,
sans abaissement maximum du pH dans le canal collecteur
médullaire interne.

En situation aiguë, la PTH circulante, qui semble augmentée

dans l'acidose malgré l'hypercalcémie ionisée, peut participer à
l'excrétion d'une charge acide aiguë en diminuant la réabsorption
tubulaire proximale de phosphate. L'apport augmenté de phosphate au
canal collecteur permet la formation d'acidité titrable et stimule la
sécrétion d'ions H+.

L'aldostérone et le débit de sodium délivré au collecteur jouent

probablement un rôle dans les heures et les jours qui suivent une Analysis of simple acid-base disorders. If the compensatory responses
charge acide. La diminution de la réabsorption de sodium dans le are markedly different from those shown at the bottom of the figure,
tubule proximal, secondaire à la diminution de la charge filtrée de one should suspect a mixed acid-base disorder.
bicarbonate, augmente le sodium délivré au collecteur et donc
l'excrétion urinaire responsable d'une contraction du volume
extracellulaire qui stimule la sécrétion d'aldostérone. Ces deux
éléments - augmentation des apports de sodium au collecteur et
stimulation de la sécrétion d'aldostérone - stimulent la sécrétion d'ions
H+ dans le collecteur, directement et par l'intermédiaire de la sécrétion
d'ions H+ qui est voltagedépendante. De plus, l'acidose per se stimule la
sécrétion d'aldostérone, indépendamment des variations du bilan de
sodium.

L'anion accompagnant le sodium peut également jouer un

rôle important, une charge acide avec H2S04 entraînant une acidose
plasmatique moindre qu'une charge acide équivalente avec HCl. En
effet, dans cette situation, la réabsorption de sodium non suivie de celle
d'anions crée une différence de potentiel plus importante, stimulant la
sécrétion d'ions H+.

Enfin, la déplétion potassique progressive, qui accompagne une

charge acide prolongée, est probablement un facteur supplémentaire
de stimulation de la production d'ammoniac, favorisant l'excrétion d'ions
H+ sous forme de NH4+.

Acid-base nomogram showing arterial blood pH, arterial plasma HCO3

–, and PCO2 values. The central open circle shows the approximate
limits for acid- base status in normal people. The shaded areas in the
nomogram show the approximate limits for the normal compensations
caused by simple metabolic and respiratory disorders. For values lying
outside the shaded areas, one should suspect a mixed acidbase
disorder.

N é p h r o l o g i e Equilibre acido-basique 50
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale

Contexte clinique Désordre acide-base attendu Notes:

insuffisance rénale =
diarrhée sévère aiguë =
traitement par acétazolamide =
vomissements =
traitement diurétique =
insuffisance cardiaque =
pneumopathie =
grossesse =
BPCO =
oedème pulmonaire =
choc septique =
syndrome hépato-rénal =
acidose métabolique
acidose métabolique
acidose métabolique
alcalose métabolique
alcalose métabolique
alcalose respiratoire
alcalose respiratoire
alcalose respiratoire
acidose respiratoire chronique
alcalose respiratoire suivie par une
acidose respiratoire et une acidose
métabolique (acide lactique)
alcalose respiratoire et acidose
métabolique (acidose lactique)
alcalose respiratoire + acidose
métabolique (insuffisance rénale)

L’interprétation des gaz sanguins

doit séparer d’une part la PaO2 et d’autre part l’ensemble pH - PaCO2.
L’interprétation du pH et de la PaCO2 comprend trois phases :
1re phase : examiner le pH artériel (en faisant abstraction des autres
éléments) :
 acidémie si < 7,38  normal si entre 7,38 et 7,42
 alcalémie si > 7,42 (ceci quels que soient les autres éléments).
2e phase : examiner la PaCO2 :
- hypocapnie si < 38 mmHg (alcalose respiratoire)
- normale si entre 38 et 42 mmHg
- hypercapnie si > 42 mmHg (acidose respiratoire)
3e phase : évaluer si les altérations vont dans la même direction
(acidémie et acidose respiratoire – alcalémie et alcalose métabolique).
Si les altérations ne vont pas dans la même direction, l’altération
respiratoire compense l’altération métabolique, qui est responsable de
l’altération de pH :
- alcalémie et acidose respiratoire = alcalose métabolique compensée
par une acidose respiratoire ;
- acidémie et alcalose respiratoire = acidose métabolique compensée
par une alcalose respiratoire.
Exemples : - pH 7,45 PaCO2 45 mmHg: alcalémie et acidose
respiratoire ; donc c’est une alcalose métabolique compensée par une
acidose respiratoire ;
- pH 7,35 PaCO2 36 mmHg: acidémie et alcalose respiratoire ; il s’agit
donc d’une acidose métabolique compensée par une alcalose
respiratoire.
Si les altérations vont dans la même direction (acidémie et acidose
respiratoire, alcalémie et alcalose respiratoire), il faut évaluer s’il existe
par ailleurs un désordre métabolique (acidose ou alcalose métabolique).
Pour ce faire, il faut voir dans quelle mesure les altérations de la PaCO2
peuvent rendre compte des modifications de pH.
Règle pratique : une altération de la PaCO2 de 10 mmHg est associée
à une modification de pH artériel de 0,08. Si le pH est plus élevé que
celui qui est attendu, il existe une alcalose métabolique. S’il est plus
bas, il existe une acidose métabolique. Exemple: pour une PaCO2 de 55
mmHg, le pH attendu est de 7,40 - (0,08 _ 15) = 7,28. Si le pH est
supérieur à 7,28, il existe une alcalose métabolique (insuffisance
respiratoire chronique, vomissements ou abus de diurétiques). S’il est
inférieur à 7,28, il existe une acidose métabolique associée.

Référence :
[1] - Paillard M. Physiologie rénale et désordres hydroélectrolytiques.
Paris : Hermann, 1992 : 1-305
[2] - François Vrtovsnik ,Gérard Friedlander - Physiologie rénale -
Néphrologie [18-004-A-10] – EMC néphrologie (1996)
[3] - Gougoux, André - Physiologie des reins et des liquides corporels
- © Éditions MultiMondes 2005.
[4] – Jean Marc Bégué – Physiologie rénale – cours de PCEM2 –
Faculté de médecine de Rennes – 2007/2008.
[5] - Dussol B. Équilibre acidobasique. Acidose et alcalose
métaboliques. EMC Néphrologie-Urologie, 18-033-C-10, 2000.
[6] - Jean-Louis Vincent Le manuel de réanimation, soins intensifs et
médecine d’urgence - © Springer Verlag France, Paris, 2005.

N é p h r o l o g i e Equilibre acido-basique 51
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale
Excrétion rénale
des phosphates inorganiques, du calcium et du magnésiume
I. Calcium
I. Calcium
A) Bilan calcique
1. Schéma général
2. Calcium total et ionisé
3. Maintien de la calcémie
B) Traitement rénal du calcium
1. Quantités filtrées, réabsorbées et excrétées
2. Sites de réabsorption du calcium
3. Facteurs influençant la réabsorption et l’excrétion de
calcium
C) Dosages
1. Calcium total
2. Calcium ionisé
D) Adaptations aux variations d'apport de Ca
E) Déterminants de la concentration plasmatique de Ca
F) Hypo et HyperCalcémie
A) Bilan calcique
1. Schéma général
Le calcium corporel total, entre 1,0 et 1,5 kg, représente autour de
2% du poids corporel. L’os contient environ 99% de ce calcium, le
Calcium des cellules des tissu mou (0,45 mmol/kg d’eau cellulaire),
dont 99% est dans les mitochondries ou dans le réticulum
endoplasmique ; tandis que la quantité totale de calcium dans le
liquide extracellulaire ne constitue que le millième de celle
présente dans l’os. L’absorption intestinale nette, soit la quantité
absorbée moins le calcium trouvé dans les sécrétions digestives, est
inférieure à 200 mg/j [apport quotidien = 1g/j (25 mmol), l’absorption
intestinale nette ne représente que 20%, (5 mmol/j)]. Les mécanismes
de formation et de résorption osseuses échangent continuellement le
calcium entre l’os et le liquide extracellulaire. Enfin, l’excrétion
urinaire de calcium est normalement égale à son absorption
intestinale nette afin de maintenir un bilan calcique externe neutre.
2. Calcium total et ionisé
La concentration plasmatique du calcium total est normalement de
10 mg/dL, ou 2,5 mmol (millimollaire), avec un peu plus de la moitié
de ce calcium sous forme libre ou ionisée. Une concentration normale
du calcium ionisé est essentielle, entre autres, à la transmission
nerveuse et à la contraction musculaire. Quand la concentration
plasmatique du calcium libre ou ionisé diminue, l’excitabilité accrue
des membranes des cellules nerveuses et musculaires entraîne les
spasmes des muscles squelettiques caractérisant la tétanie
hypocalcémique.
Donc la grandeur régulée est la concentration du plasma du
calcium ionisé, qui est maintenue en d’étroites limites (1,14 - 1,32
mmol/l). Dans le liquide interstitiel qui est faible en protéines, la
concentration est voisine de celle du calcium ultrafiltrable plasmatique.
L’alcalose diminue le calcium ionisé (mais non le calcium total) et
entraîne aussi une tétanie. Quand la concentration plasmatique du
calcium libre ou ionisé augmente, l’excitabilité des membranes
des cellules nerveuses et musculaires diminue. L’acidose
augmente le calcium ionisé (mais non le calcium total) et diminue
l’excitabilité neuromusculaire.
La malnutrition diminue rapidement la concentration plasmatique
normale d’albumine de 40 g/L à environ la moitié de cette valeur. Parce
que 40% du calcium plasmatique total est lié à l’albumine, la calcémie
diminue donc de 20%, de 2,5 à 2,0 mmol. Cette hypocalcémie reste
toutefois sans conséquences, puisque la concentration du calcium libre,
celle qui est importante physiologiquement, demeure normale.
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3. Maintien de la calcémie
Le maintien d’une calcémie normale dépend des bilans calciques
externe et interne. Le bilan calcique externe est :

la différence entre l’absorption digestive nette de calcium

et son excrétion urinaire.
Le bilan calcique interne est :

la distribution du calcium à l’intérieur de l’organisme entre l’os et le
liquide extracellulaire.
De façon extrêmement simplifiée, l'homéostasie phosphocalcique
concerne le contrôle des taux intra- et extra-cellulaires de trois ions
(calcium, magnésium et phosphate), par trois hormones calciotropes
(PTH, calcitonine et calcitriol) via trois organes cibles (os,
intestin et rein).

La PTH est synthétisée et libérée par les cellules parathyroïdiennes
en réponse à l'hypocalcémie. A l'inverse, l'hypercalcémie inhibe le
relargage de la PTH, tandis que le calcitriol inhibe sa synthèse. Au
niveau de l'os, elle augmente la calcémie en accélérant la résorption
osseuse de calcium et de phosphate par les ostéoclastes. Au niveau du
rein, elle stimule la réabsorption tubulaire du calcium, inhibe la
réabsorption tubulaire du phosphore et stimule la 1α-hydroxylase qui
transforme le 25-hydroxycholécalciférol (25-(OH)D3 ou calcidiol) en
1,25-
dihydroxycholécalciférol (ou 1,25-(OH)2D3 ou calcitriol).

Le calcitriol doit être considéré comme une hormone, et non
comme une vitamine, qui agit par l'intermédiaire de récepteurs
spécifiques de haute affinité sur ses organes cibles (os, intestin,
parathyroïdes mais aussi lymphocytes et précurseurs
hématopoïétiques) ; La PTH stimule aussi la conversion de 25-
hydroxyvitamine D3 en 1,25-dihydroxy-vitamine D3. Au niveau de
la muqueuse intestinale, le calcitriol stimule l'absorption active du
calcium et du phosphore, tandis qu'au niveau de l'os, l'hormone
stimule la résorption ostéoclastique. Tandis que la PTH participe à la
régulation immédiate de la concentration du calcium ionisé dans le
liquide extracellulaire, la 1,25-dihydroxyvitamine D3 maintient le bilan
quotidien de calcium.
Note : Quand les apports sont très faibles, < 3 mg/kg/j, il existe un
flux passif net de sécrétion dans la lumière digestive ; Pour un apport
de 3 mg/kg/j l’absorption digestive nette devient nulle. Au dessus de
cette valeur, l’absorption active permet un flux total positif.
Augmentent l’absorption Diminue l’absorption intestinale
 1,25(OH)2D3  Glucocorticoïdes (inhibiteure de la Vit D)
 Apport protéique  phytate, citrate, cellulose
 hydrates de carbone  phosphate (chélateur)

La calcitonine, sécrétée par les cellules C de la thyroïde, inhibe la
résorption osseuse par un effet direct sur l'ostéoclaste. La calcémie est
le régulateur principal de sa sécrétion qui augmente et diminue
proportionnellement aux variations aiguës de la calcémie. Son effet est
toutefois beaucoup moins important chez l’humain que chez d’autres
espèces animales.
Conséquence d’une hypocalcémie
Excrétion rénale 52
Physiologie rénale
En résumé, l'effet net du calcitriol est d'élever la calcémie et la
phosphatémie et de réduire la PTH, tandis que l'effet net de la PTH est
d'élever la calcémie et le calcitriol et de réduire la phosphatémie.

Les 4 déterminants de la production rénale de
1,25(OH)2D3 sont :  l’activité 1α-hydroxylase des cellules tubulaires
proximales du rein,  la disponibilité du substrat 25(OH)D,  l’âge
 et la masse néphronique fonctionnelle.
B) Traitement rénal du calcium
1. Quantités filtrées, réabsorbées et excrétées
Parce que 40% du calcium plasmatique total de 10 mg/dL, ou 2,5
mmol, est lié aux protéines (surtout à l’albumine, mais aussi aux
globulines), seulement 60% demeure filtrable par le glomérule. On filtre
donc chaque jour environ 10000 mg, ou 250 mmol, de calcium, soit le
produit de la concentration de 6 mg/dL du calcium plasmatique non lié
aux protéines et de la filtration glomérulaire de 180 L.
Puisque la calciurie est inférieure à 200 mg ou 5 mmol par jour, soit 2
% de la quantité filtrée, le tubule rénal doit réabsorber les 9800 mg ou
245 mmol de calcium restants, soit 98% de la charge filtrée.
2. Sites de réabsorption du calcium
La figure suivante montre que, comme pour le sodium, la majeure
partie de la réabsorption du calcium se fait au niveau du tubule
proximal et de l’anse de Henle.
Réabsorption fractionnelle du calcium au niveau des divers segments
du néphron
a) Tubule proximal. La concentration de calcium demeure inchangée
dans le liquide tubulaire proximal parce que sa réabsorption est
parallèle à celle du sodium et de l’eau. Soulignons que la concentration
cytoplasmique du calcium ionisé, autour de 0,1 µM, ou 10–7 M, est
10000 fois plus petite que sa concentration dans le plasma ou dans le
liquide tubulaire, autour d’un millimolaire ou 10–3 M (figure 11-5). La
réabsorption proximale de 70% du calcium filtré à travers les canaux
calciques de la membrane luminale est passive selon des gradients
électrique et de concentration.
À travers la membrane basolatérale, la réabsorption de calcium est
active contre des gradients électrique et de concentration. Deux
protéines membranaires, la calcium-ATPase et l’échangeur
sodium-calcium, jouent un rôle dans la réabsorption active primaire
ou secondaire de calcium et dans le maintien de la concentration
cytoplasmique de calcium à un niveau sous-micromolaire.
Toutefois, au niveau du tubule proximal, la majorité du calcium est
réabsorbée par la voie paracellulaire à travers les espaces
intercellulaires latéraux et les jonctions serrées. Le calcium présent
dans l’espace intercellulaire peut aussi refluer passivement dans la
lumière tubulaire.
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b) Anse de Henle. La branche ascendante large réabsorbe 20% du
calcium filtré, et le furosémide inhibe cette réabsorption. Celle-ci se fait
surtout de façon passive par la voie paracellulaire et dépend de la
différence transépithéliale de potentiel positive dans la lumière.
c) Tubule distal et collecteur. Ces segments du néphron
réabsorbent 10% du calcium filtré et représentent le site d’action des
hormones régularisant la calcémie. Comme au niveau du tubule
proximal, des canaux calciques dans la membrane luminale permettent
l’entrée du calcium dans la cellule tubulaire, et une calcium-ATPase
et un échangeur sodium-calcium permettent sa sortie de la cellule
tubulaire à travers la membrane basolatérale.
Toutefois, les ajustements physiologiques dans le néphron distal
déterminent l’excrétion définitive de calcium dans l’urine. La
parathormone, la forme active de la vitamine D et les diurétiques
thiazidiques augmentent la réabsorption de calcium dans le tubule
distal.
Major transport pathways in the distal convoluted tubule showing
mechanisms of calcium reabsorption. The apical membrane contains the Na-Cl
symporter (NCC). Interestingly, inhibition of NCC with thiazide diuretics
promotes calcium reabsorption (probably by enhancing the basolateral
sodium gradient and increasing Na-Ca exchange). Thus, thazide may reduce the
calcium loss associated with osteoporosis. There is also some sodium
reabsorption via apical sodium channels (ENaCs). A defect in NCC leads to
Gitelman's syndrome, which, as might be expected, produces substantial
diuresis, natriuresis, and kaliuresis but surprisingly is also characterized by
hypocalciuria presumably because the activity of the Na-Ca antiporter is
enhanced by low intracellular sodium, and the resultant low intracellular calcium
acts as a driving force for apical reabsorption.
Postulated mechanism of the Ca transport pathway shared by PTH and
1,25(OH)2D3. Cyclic adenosine monophosphate (cAMP) generated by PTH
stimulation leads to increased influx of Ca into the apical dihydropyridine-
sensitive Ca channel. There also is increased activity of the basolateral Na-Ca
exchanger and, perhaps, of the plasma membrane–associated Ca-adenosine
triphosphatase
(PMCA), which can rapidly extrude the increased intracellular free Ca (Ca2+).
Calcitriol (1,25(OH)2D3), by way of the vitamin D receptor (VDR), stimulates
transcription of calbindin D28k (CaBP28) and calbindin D9k (CaBP9). CaBP28
increases apical uptake of Ca by both the dihydropyridine- and thiazide-sensitive
Ca channels by decreasing the concentration of unbound free Ca2+ and
facilitates Ca movement to the basolateral membrane.
Excrétion rénale 53
Physiologie rénale
3. Facteurs influençant la réabsorption et l’excrétion de
calcium
Le tableau 11-1 présente plusieurs facteurs influençant la réabsorption
tubulaire et l’excrétion urinaire de calcium.
Facteurs influençant l’excrétion urinaire de calcium
L’excrétion urinaire de calcium est:
Augmentée Diminuée
L’expansion du LEC La contraction du LEC
Le furosémide Les thiazides Les corticostéroïdes La PTH
L’hypercalcémie L’hypocalcémie
La déplétion en PO4 L’acidose La charge de PO4
métabolique L’alcalose métabolique
a) Filtration glomérulaire
Comme pour le sodium, une balance glomérulotubulaire entre la
filtration et la réabsorption de calcium maintient presque constante
l’excrétion urinaire de calcium malgré des variations importantes de la
filtration glomérulaire. Par exemple, si la filtration glomérulaire
augmente, la calciurie change très peu en raison de la hausse
proportionnelle de la charge filtrée de calcium et de sa réabsorption
tubulaire.
b) Volume du liquide extracellulaire
À cause de la relation existant entre la réabsorption de sodium et celle
de calcium au niveau du tubule proximal et de l’anse de Henle, une
expansion du volume du liquide extracellulaire diminue la
réabsorption proximale de sodium et de calcium, tandis qu’une
contraction de volume accélère leur réabsorption proximale.
L’expansion de volume augmente donc l’excrétion urinaire de calcium,
tandis qu’une contraction de volume la diminue.
c) Diurétiques augmentant ou diminuant la calciurie

Calciurétiques. Le furosémide augmente l’excrétion urinaire de
calcium en inhibant sa réabsorption par la voie paracellulaire dans
la branche ascendante large de l’anse de Henle. Ce diurétique est
donc utile dans le traitement de l’hypercalcémie.

Anticalciurétiques. Les thiazides diminuent l’excrétion urinaire de
calcium en accélérant son entrée par les canaux calciques luminaux des
cellules tubulaires distales (probably by enhancing the basolateral sodium
gradient and increasing Na-Ca exchange ) ;[chez les patients qui ont une
hypercalciurie idiopathique, c’est-à-dire une augmentation marquée de
l’absorption digestive et de l’excrétion urinaire de calcium. Parce que les
thiazides accélèrent la réabsorption distale de calcium, ils en diminuent
l’excrétion urinaire. Cette baisse de la calciurie ralentit
considérablement ou fait même cesser la production de nouveaux
calculs de calcium par les reins. De plus, la petite contraction de volume
résultant de l’effet diurétique accélère la réabsorption proximale de
sodium et de calcium.]
d) Hormones augmentant ou diminuant la calciurie

Calciurétiques. Les minéralocorticoïdes et les glucocorticoïdes
augmentent la calciurie en produisant une expansion du volume
du liquide extracellulaire.

Anticalciurétiques. Il existe un transport non saturable et non
dépendant de la PTH, assurant 65% de la réabsorption tubulaire,par
voie paracellulaire dans le tubule proximal, et un transport saturable
dépendant de la PTH au niveaux du TCD. La PTH diminue la filtration
glomérulaire et la charge de calcium filtrée et accélère sa réabsorption
dans la branche ascendante large de l’anse de Henle et dans le
tubule distal. La 1,25-dihydroxyvitamine D3 et la calcitonine stimulent
aussi la réabsorption de calcium dans ces segments du néphron.
e) Calcémie et autres ions divalents
L’hypercalcémie augmente l’excrétion urinaire du calcium en
augmentant la quantité filtrée et en diminuant sa réabsorption au
niveau de chaque segment du néphron, tandis que l’hypocalcémie a
l’effet inverse. La déplétion en phosphate augmente la calciurie en
inhibant la réabsorption proximale et distale de calcium, tandis qu’une
charge en phosphate accélère la réabsorption distale de calcium. Une
infusion de magnésium augmente également la calciurie.
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f) Équilibre acidobasique
L’acidose métabolique chronique augmente l’excrétion urinaire de
calcium en inhibant sa réabsorption proximale et distale. Par contre,
l’alcalose métabolique chronique stimule la réabsorption de calcium et
en diminue l’excrétion urinaire.
C) Dosages
1. Calcium total
plasmatiqueDes variations importantes de la calcémie mesurée sont
observées en fonction de la concentration d'albumine plasmatique. Des
expériences conduites in vitro ont montré qu'il existait une relation
directe entre la valeur de la calcémie totale et celle de la protidémie et
que, dans ces conditions, en cas de modification de cette dernière,
l'évaluation de la calcémie était dénuée de sens. Aussi, plusieurs
formules ont été proposées pour évaluer la calcémie en la corrigeant
par rapport à la concentration de protéines ou d'albumine.
La formule la plus utilisée, parce que la plus simple, consiste à modifier
la valeur de la calcémie d'une valeur (en plus ou moins) de 0,025
mmol/l par gramme d'albumine différent de 40 g/l.
Exemple : pour un malade présentant une hypoalbuminémie à 30 g/l
et une calcémie totale à 2,10 mmol/l, la calcémie corrigée sera :
2,10 + (0,025 x (40 - 30) = 2,35 mmol/l
En fait, ce malade présente une hypoalbuminémie mais pas
d'hypocalcémie. Sa calcémie ionisée est normale, sa calcémie corrigée
aussi.
2. Calcium ionisé
C'est l'expression en concentration molaire qui est utilisée en biologie
clinique. Parmi les facteurs qui régissent l'ionisation du calcium, le pH
est le plus important. Toute diminution du pH des spécimens entraîne
une augmentation du calcium ionisé tandis qu'une augmentation de pH
s'accompagne d'une diminution. Ces modifications sont liées à la
compétition qui existe entre les ions H+ et Ca2+ vis-à-vis de l'albumine.
C'est à cause de cette relation entre le calcium ionisé et le pH et des
difficultés rencontrées pour maintenir constant le pH d'origine du
spécimen qu'il est particulièrement important d'effectuer une mesure
simultanée du pH lors de la détermination du calcium ionisé sérique,
plasmatique ou sanguin.
Tableau I - Calcémie totale (valeurs usuelles en mmol/l)
Population étudiée Calcium total (mmol/l
Enfant 1-15 ans 2,20 - 2,70
Adulte 2,25 - 2,60
Tableau II - Calcium ionisé : valeurs usuelles (sang, plasma)
Enfants 1-15 ans 1,20 à 1,35 mmol/l pH= 7,4
Adultes 1,17 à 1,30 mmol/l pH= 7,4
D) Adaptations aux variations d'apport de Ca
La calcémie est maintenue relativement constante au cours du
Nycthémère, cela résulte des effets, à court terme, de la parathormone
sur la réabsorption tubulaire rénale de Ca et l'ostéolyse ostéocytaire et,
à plus long terme de la parathormone sur la synthése de la vitD3.
La restriction chronique sévère expérimentale des apports de Ca,
provoque l'hyperplasie des glandes PTH avec hypersécrétion,
destruction du squelette après résorption importante de l'os ; Ce
mécanisme permet de maintenir la calcémie autour de 2,15 mmol/l, au
dépend de l'intégrité du squelette ; à l'inverse, si apports est très
importants, (> 3-4 g/j), le rein excréte jusqu'à 800-1000 mg/j, sans
augmentation de la calcémie, il existe une absorption intestinale passive
proportionnelle.
E) Déterminants de la concentration plasmatique
La concentration plasmatique de Ca dépend des entrées nettes de Ca
dans le plasma d'origine digestive ou osseuse, du débit de filtration
glomérulaire et de la réabsorption tubulaire rénale de Ca par néphron.
F) Hypo et HyperCalcémie
Voir cours Dysparathyroidie
Excrétion rénale 54
Physiologie rénale

II. Phosphate 2. Maintien de la phosphatémie

II. Phosphate Le maintien d’une concentration plasmatique normale de phosphate

A) Bilan en phosphate
1. Schéma général
2. Maintien de la phosphatémie
B) Traitement rénal du phosphate
2. Sites de réabsorption du phosphate
3. Facteurs influençant la réabsorption et l’excrétion de
phosphate
C) Adaptations aux variations d'apport de phosphate
1. Restriction des apports
2. l’Augmentation des apports
D) Déterminants de la concentration plasmatique
E) Dysphosphorémie
1. Hypophosphatémie
2. Hyperphosphatémie
A) Bilan en phosphate
1. Schéma général
Le phosphate corporel total se situe autour de 700 g (1% du poids
corporel), l’os contenant 85% (sous forme de cristaux
d'hydroxyapatite) de celui-ci, et les tissus mous, 15%
(essentiellement sous forme organique (liées aux sucres, aux lipides,
aux protéines, aux acides nucléiques et à de nombreux nucléotides).
L’absorption intestinale nette, à savoir la quantité absorbée moins le
phosphate retrouvé dans les sécrétions intestinales, est en moyenne de
1000 mg/j. L’absorption de phosphate survient surtout dans le
duodénum et dans le jéjunum et est accélérée par la 1,25-
dihydroxyvitamine D3, qui est la forme active de la vitamine D3.
Puisqu’on ingère chaque jour environ 1400 mg de phosphate, on en
retrouve 400 mg dans les selles. Les mécanismes de formation et de
résorption osseuses échangent continuellement le phosphate entre l’os
et le liquide extracellulaire. L’excrétion urinaire de phosphate est
normalement égale à son absorption intestinale afin de maintenir
un bilan phosphaté neutre.

Le dosage du phosphore sanguin prend en compte seulement le
phosphore contenu dans les phosphates inorganiques (Pi). La
concentration physiologique moyenne des Pi est d'environ 1,0
mmol/L, répartis pour l'essentiel en phophates divalents HPO4--
(80 %) et en phosphates monovalents H2PO4- (20 %) au pH
physiologique.
La phosphatémie est une grandeur physiologique faiblement régulée,
dépendant essentiellement de l'absorption intestinale et de la régulation
rénale.

La Variable régulée est la concentration plasmatique de
phosphate inorganique; Les variations importantes de la concentration
plasmatique en phosphate inorganique au cours de la journée sont le
reflet de transferts entre les liquides extra et intracellulaire influencés
surtout par les apports d’hydrate de carbone et la sécrétion d’insuline
stimulant la formation intracellulaire de composés phosphorylés. Donc
indirectement la variable régulée est plutôt le contenu cellulaire en
phosphate des tissus autre que l’osseux.
dépend de ses bilans externe et interne et résulte de l’interaction de
quatre hormones avec le tube digestif, les reins et l’os. Le bilan
externe de phosphate représente la différence entre l’absorption
digestive et l’excrétion urinaire. Le bilan interne de phosphate reflète sa
distribution entre l’os et les compartiments intra et extracellulaire.
Les quatre hormones qui influencent la distribution du Phosphore,

parathormone,
la 1,25-dihydroxyvitamine D3 et la

calcitonine,
FGF23,
régulent l’échange de phosphate entre l’os et le liquide extracellulaire,
ainsi que la réabsorption rénale et par conséquent la phosphatémie. La
parathormone et la 1,25-dihydroxyvitamine D3 augmentent la
résorption osseuse, la libération de phosphate et la phosphatémie. À
l’inverse, la calcitonine accélère la formation osseuse et la captation de
phosphate par l’os et abaisse donc la phosphatémie ; enfin le FGF23
inhibe la réabsorption tubulaire de phosphore indépendamment des
autres cation divalent, par l’inhibition de la l’action et de l’expression du
symport luminale Na/Pi type 2 (synthétiser a partir du gène NPT2).
Conséquence d’une hypophosphatémie
B) Traitement rénal du phosphate
1. Quantités filtrées, réabsorbées et excrétées
La concentration plasmatique de phosphate se situe normalement
autour de 3,7 mg/dL, ou 1,2 mmol, et 10% de celui-ci est lié aux
protéines (20% du P plasmatique sont liés aux protéines, mais du fait
de l'équilibre de Donnan, on peut considérer que les concentrations de
phosphate inorganique sont très voisines dans le filtrat glomérulaire et
dans l'eau plasmatique). On filtre chaque jour environ 6000 mg, ou
200 mmol, de phosphate, soit le produit d’une concentration de 3,4
mg/dL du phosphate plasmatique non lié aux protéines par 180 L de
filtrat glomérulaire. De 15% à 20% du phosphate filtré est excrété dans
l’urine et contribue à l’excrétion urinaire des ions hydrogène sous la
forme d’acidité titrable. Le tubule rénal réabsorbe donc de 80% à
85% du phosphate filtré.
2. Sites de réabsorption du phosphate

Absorption digestive du P ce fait dans le duodénum, jéjunum et

iléon, accessoirement dans le colon. Lorsqu’on augmente les apports de
phosphates de 0,13 à 1 mmol/kg/j, l’absorption nette digestive
augmente proportionellement avec conservation de l’absorption
fractionnelle, traduisant une absence de régulation efficace,
contrairement au a ce qui ce passe pour le calcium. Quand on diminue
l’apport au dessous de 0,13 mmol/kg/j, l’absorption fractionnelle
augmente de façon importante, indiquant une adaptation de
l’absorption nette, ceci permet de retrouver l’existance de deux flux :
- Flux passif d’absorption : Intercellulaire lors d’apports normaux ou
accrus.
- Flux actif d’absorption intestinale : Lors de la réduction d’apport.
Ce mecanisme est dépendent du métabolite rénal de la Vit D le Réabsorption fractionnelle du phosphate au niveau des divers segments:
1,25(OH)2D3, qui est stimulée par la diminution de la concentration P, tubule proximal ; H, anse de Henle ; D, tubule distal ; C, tubule collecteur
plasmatique de phosphate.

N é p h r o l o g i e Excrétion rénale 55
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Physiologie rénale
a) Tubule proximal. Surtout dans sa partie contournée, réabsorbe de
75% à 80% de la charge filtrée. La figure 7 montre que, contrairement
à la réabsorption de sodium et de calcium, la réabsorption de
phosphate est active à travers la membrane luminale contre un gradient
électrochimique et passive à travers la membrane basolatérale selon un
gradient électrochimique.
Le cotransport du phosphate avec deux ions sodium à travers la
membrane luminale est actif secondairement à l’activité de la Na-K-
ATPase basolatérale. Ce cotransport est électrogénique pour la forme
monovalente H2PO4– ou électroneutre pour la forme divalente HPO4–2.
Le transport passif du phosphate à travers la membrane basolatérale
suppose une fuite de phosphate, un cotransport sodium-phosphate et
un échangeur phosphate-anions. Le phosphate peut aussi refluer dans
la lumière tubulaire par la voie paracellulaire à travers les espaces
latéraux intercellulaires et les jonctions serrées.
La réabsorption tubulaire de P est caractérisée par l’existence d’une
réabsorption maximum du P (TmPi). Quand la concentration
plasmatique de P augmente, la réabsorption augmente puis atteint
rapidement une valeur maximale ou TmPi.

Seuil théorique rénal du phosphate : est la valeur de
concentration plasmatique de P à partir de laquelle commence
l’excrétion urinaire.

TmPi/DFG : reflète au mieux la capacité de réabsorption tubulaire
maximale de phosphate. La valeur plasmatique du P à jeun est très
proche de la valeur TmPi/DFG , ce qui fait que le rapport TmPi/DFG est
un facteur majeur de régulation de la concentration plasmatique de P.
sa valeur normale : 0,77 – 1,45 mmol/l.
TmPi/DFG détermine la réabsorption tubulaire de P chez un sujet à
jeun, et de manière plus générale, la relation entre l’excrétion urinaire
de P rapportée au DFG et la concentration plasmatique.
Ainsi, le calcul du TmPi/DFG peut être effectué à partir de la
détermination dans un échantillon de sang et d’urine de la
concentration de P et de créat chez un sujet à jeun.
Fig. 7 : Cellular model for renal tubular reabsorption of phosphorus in
the proximal tubule. Phosphate reabsorption from the tubular fluid is
sodium gradient–dependent and is mediated by the sodium gradient–
dependent phosphate transport (Na-Pi cotransport) protein located on
the apical brush border membrane. The sodium gradient for
phosphate reabsorption is generated by then sodium-potassium
adenosine triphosphatase (Na-K ATPase) pump located on the
basolateral membrane. ADP—adenosine diphosphate; An—anion.
b) Anse de Henle. Il n’y a pas de réabsorption de phosphate le long
de ce segment du néphron.
c) Tubule distal. La PTH inhibe la petite réabsorption distale de
phosphate, qui représente environ 5% de la charge filtrée.
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3. Facteurs influençant la réabsorption et l’excrétion de
phosphate Le tableau suivant montre plusieurs facteurs influençant la
réabsorption tubulaire proximale et l’excrétion urinaire de phosphate.
Facteurs influençant l’excrétion urinaire de phosphate
L’excrétion urinaire de phosphate est:
Augmentée Diminuée
L’expansion du LEC La contraction du LEC
La PTH L’hormone de croissance
La charge de PO4 La déplétion en PO4
Acidose respiratoire/métabolique Alcalose respiratoire/métabolique
Les diurétiques -
a) Filtration glomérulaire
La balance glomérulotubulaire entre les quantités de phosphate filtrées
et réabsorbées stabilise la phoshaturie lorsque la filtration glomérulaire
varie. Cependant, une hyperphosphatémie apparaît lorsque la filtration
glomérulaire devient inférieure à 30 mL/min, par exemple dans
l’insuffisance rénale chronique. L’hypocalcémie qui en résulte entraîne
une hyperparathyroïdie secondaire qui diminue la réabsorption tubulaire
de phosphate.
b) Volume du liquide extracellulaire
À cause de l’interdépendance de la réabsorption de sodium et de celle
du phosphate, une expansion du volume du liquide extracellulaire
diminue la réabsorption proximale de sodium et de phosphate. Par
contre, une contraction de volume accélère la réabsorption proximale
de ces deux ions. Une expansion de volume augmente donc la
phosphaturie, tandis qu’une contraction de volume la diminue.
c) Diurétiques
La plupart des diurétiques augmentent l’excrétion urinaire de
phosphate, un effet qui pourrait résulter en partie de l’inhibition de
l’anhydrase carbonique par certains diurétiques.
d) Hormones augmentant ou diminuant la phosphaturie

Phosphaturiques. La PTH inhibe la réabsorption surtout proximale
de phosphate et augmente donc son excrétion urinaire. La dopamine, le
glucagon, les glucocorticoïdes et l’administration chronique de 1,25-
dihydroxyvitamine D3 augmentent aussi la phosphaturie.
Le FGF23 est Phosphaturique (le fait que il existe autant d’hormone
phosphaturique est que l’alimentation est extrêmement riche en
phosphate, et donc que le risque principale pour l’organisme est
l’hyperphosphorémie).

Antiphosphaturiques. L’insuline et les hormones thyroïdiennes
augmentent la réabsorption proximale de phosphate. Un effet
semblable de l’hormone de croissance explique l’hyperphosphatémie
observée durant la croissance et avec l’acromégalie.
e) Phosphatémie et autres ions divalents
Le contenu en phosphate de la diète et la phosphatémie jouent un rôle
important dans la régulation de la réabsorption proximale de
phosphate. Une charge de phosphate avec hyperphosphatémie diminue
la réabsorption, surtout proximale, de phosphate et en augmente
l’excrétion urinaire. À l’inverse, une déplétion en phosphate avec
hypophosphatémie augmente la réabsorption proximale de phosphate
et diminue donc la phosphaturie. Cette influence de la phosphatémie
sur la manipulation rénale du phosphate tend à maintenir la
phosphatémie normale. Cette adaptation de la phosphaturie résulte
surtout d’un changement du nombre de cotransporteurs
sodiumphosphate dans la membrane luminale.
L’hypocalcémie stimule la sécrétion de PTH, qui inhibe la réabsorption
de phosphate et par conséquent augmente la phosphaturie.
L’hypercalcémie aiguë a l’effet contraire.
f) Équilibre acidobasique
Le pH influence le cotransport sodium-phosphate en raison de la
réabsorption préférentielle du phosphate monohydrogène divalent
(HPO4). L’hypercapnie aiguë et l’acidose métabolique chronique, avec
leur pH diminué, augmentent l’excrétion urinaire de phosphate en
inhibant sa réabsorption tubulaire proximale. L’hypocapnie aiguë et
l’alcalose métabolique chronique, avec leur pH augmenté, ont l’effet
contraire.
Excrétion rénale 56
Physiologie rénale

C) Adaptations aux variations d'apport de
une redistribution des phosphates dans l'organisme, dans les
cellules ou dans l'os, lors de la correction d'une acidocétose diabétique
phosphate
ou une augmentation importante de l'accrétion osseuse.
1. Restriction des apports : La restriction sélective en P est
2. Hyperphosphatémie
exceptionnelle, lors d’expérimentation, l'excrétion urinaire s'adapte très
rapidement devenant quasi-nulle en 24-48h, mais il persiste une perte
Elle est définie par une concentration plasmatique de phosphate
endogène digestive modérée liée aux sécrétions digestives de P qui ne
supérieure à 1,5 mmol/L chez l'adulte à jeun. Chez l'enfant, chez la
sont qu'en partie réabsorbées.
femme enceinte et chez la femme après la ménopause, l'interprétation
Ainsi le bilan se négative modérément en une semaine (la
d'une hyperphosphatémie doit prendre en compte les valeurs
phosphatémie reste constante pendant cette période).
physiologiquement élevées dans ces situations. Sur le plan clinique,
l'hyperphosphatémie est en général bien tolérée. Elle est fréquemment
2. l’Augmentation des apports : ne modifie pas significativement la
associée à une hypocalcémie. Différents mécanismes
phosphatémie, puisque la capacité maximale de réabsorption du P est
physiopathologiques peuvent être à l'origine d'une hyperphosphatémie.
très proche de la valeur normale.
L'insuffisance rénale chronique, dont l'hyperphosphatémie est une
complication majeure, représente la cause la plus fréquente.
D) Déterminants de la concentration plasmatique
La concentration plasmatique du phosphore est fonction des La diminution de la capacité d'excrétion rénale des phosphates peut

entrées de P dans le plasma, être due soit à une diminution de la filtration glomérulaire, soit à une

du DFG ou de la masse néphronique ainsi que augmentation de la réabsorption tubulaire des Pi. Les apports massifs

la capacité de réabsorption tubulaire du P par le néphron ou exogènes de phosphates par voie veineuse ou digestive peuvent être
TmPi/DFG. également à l'origine d'une hyperphosphatémie lorsqu'il existe une
insuffisance rénale ou une augmentation de la capacité de réabsorption
Une déplétion extrarénale en P est responsable d'une diminution tubulaire des phosphates. Enfin, la redistribution des phosphates à
progressive de la concentration plasmatique en même temps que la partir des cellules peut générer une hyperphosphatémie.
phosphaturie devient nulle ; Dans ce cas là la réponse rénale est dite
appropriée à l'hypophosphatémie ou à la déplétion phosphatée. Les principales causes d'hypophosphatémie
Dans le cas d'une diminution primitive de la réabsorption tubulaire de - Hyperparathyroïdie primaire et secondaire
phosphate (tubulopathie proximale), on observe immédiatement une - Hypercalcémie maligne avec ou sans
augmentation de la phosphaturie ; La diminution conséquente de la augmentation de PTH
phosphatémie s'accompagne d'une diminution progressive du P filtré, - Rachitisme hypophosphatémique vitamino-
en même temps que la phosphaturie retourne progressivement à la Augmentation
D-résistant
valeur existant avant la perturbation rénale. dans ce cas, la présence de pertes rénales en
- Tubulopathie proximale héréditaire ou
P dans les urines indique le trouble rénal primitif en montrant une Pi
acquise (Fanconi)
réponse inappropriée à l'hypophosphatémie. - Ostéomalacie tumorale hypophosphatémique
Hypercalciurie idiopathique
Il faut une augmentation considérable des entrées de P dans le plasma Post-transplantation rénale
(x4) pour observer une hyperphosphatémie, ou une diminution
Diminution de Alimentation parentérale inadéquate
importante de la masse néphronique (DFG divisé par 4).
l’apport et de Excès de chélateurs des phosphates
l’absorption Carence en vitamine D
E) Dysphosphorémie intestinale de Pi Malnutrition
Traitement de l’acidocétose diabétique par
1. Hypophosphatémie
insuline sans Pi
Une hypophosphatémie est définie par une concentration plasmatique
Alimentation parentérale sans Pi
inférieure à 0,8 mmol/L. Les conséquences pathologiques dépendent
Alcalose respiratoire aiguë
non seulement de son degré de sévérité et de sa durée, mais Transfert de Pi
Alcoolisme chronique
également d'une éventuelle déplétion phosphatée associée. Les deux
Traitement du rachitisme, d’une ostéomalacie
anomalies cellulaires responsables de la plupart des symptômes sont la
ou après ablation d?un adénome
déplétion intracellulaire d'ATP qui altère les processus métaboliques
parathyroïdien
dans tous les tissus, et le déficit érythrocytaire en 2-3-DPG qui
augmente l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène et diminue donc la
quantité d'oxygène délivrée aux tissus. Seule l'hypophosphatémie Principales causes d'hyperphosphatémie
chronique sévère (<0,5 mmol/L) peut entraîner une anoxie Diminution de la charge filtrée :
tissulaire, des troubles ostéoarticulaires (troubles de la croissance - insuffisance rénale chronique avancée
Diminution de
chez l'enfant, ostéomalacie chez l'adulte), une myopathie proximale Augmentation de la réabsorption tubulaire :
l’excrétion rénale
chronique, voire une encéphalopathie métabolique. Les principales - physiologique, liée à la croissance et l’IGF-1
des phosphates
causes d'hypophosphatémie sont regroupées dans le tableau suivant. - acromégalie
Trois mécanismes physiopathologiques peuvent être à l'origine d'une - hyperparathyroïdie
hypophosphatémie : Apport et Uniquement iatrogène
absorption

une augmentation des pertes rénales de phosphates, intestinale
pratiquement toujours la conséquence d'une diminution de la excessifs
réabsorption tubulaire. L'hypophosphatémie, associée à une excrétion - acidose
Redistribution des
de phosphates dans les urines, est en général modérée sauf en cas de - métastase osseuse ostéolytique
Pi à partir des
diminution des entrées digestives associée à une carence en vitamine D - chimiothérapie lourde
ou la prise de sels d'alumine; cellules
- rhabdomyolyse aiguë

une diminution de l'absorption digestive des phosphates soit
par défaut d'apport, soit par diminution de l'absorption. La cause
majeure de fuite digestive est représentée par la prise en excès de
chélateur du phosphate utilisé comme antiacide (hydroxyde
d'aluminium et sels calciques);

N é p h r o l o g i e Excrétion rénale 57
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale

III. Magnésium c) Tubule distal. Le tubule distal contourné et le tubule collecteur ne

réabsorbent activement que de petites quantités de magnésium, mais
cette réabsorption sous le contrôle de plusieurs facteurs hormonaux et
III. Magnésium
autres joue un rôle important dans l’excrétion urinaire de magnésium.
A) Bilan en magnésium
1. Schéma général
B) Traitement rénal du magnésium
1. Quantités filtrées, réabsorbées et excrétées
2. Sites de réabsorption du magnésium
3. Facteurs influençant la réabsorption et l’excrétion
de magnésium
C) Dosage
D) Dysmagnésémie
1. Hypermagnésémie > 1,1 mmol/L
2. Hypomagnésémie < 0,75 mmol/L

A) Bilan en magnésium
1. Schéma général
Il y a, dans tout l’organisme, environ 25 g de magnésium, distribué
d’une façon presque égale entre l’os et les tissus mous. Seulement
1% du magnésium est extracellulaire et 99 % est dans le
liquide intracellulaire, où il représente le cation le plus abondant,
après le potassium. L’absorption intestinale nette de 100 mg/j est la
quantité ingérée moins celle retrouvée dans les sécrétions digestives.
Puisqu’on ingère chaque jour 300 mg de magnésium, on en excrète
200 mg dans les selles. Il y a échange continuel de magnésium entre
l’os et les tissus mous et le liquide extracellulaire. L’excrétion urinaire
de magnésium est égale à son absorption afin de maintenir un
bilan en magnésium neutre.

Le magnésium (Mg) est, après le potassium (K), l'ion intracellulaire le

plus abondant chez l'homme. Il intervient comme cofacteur
d'enzymes dans la synthèse des glucides, des lipides, des
protéines et des acides nucléiques. Il joue un rôle-clé dans toutes
les réactions énergétiques pour l'activation des molécules d'adénosine
triphosphate (ATP), dans la transmission des signaux de transduction,
l'intégrité des membranes et le cycle cellulaire. Physiologiquement, il
intervient aussi dans les mécanismes d'excitabilité neuromusculaire, en
modulant les transports des ions K+ et calcium Ca2+ par les pompes et
les canaux ioniques membranaires. Son rôle dans la contraction
musculaire s'étend aux muscles lisses vasculaires, ce qui a suggéré son
implication en pathologie cardiovasculaire. Le Mg intervient dans la
calcification des tissus mous et les processus d'ossification, dans
l'agrégation plaquettaire, la prévention et la réduction de
l'athérosclérose.

B) Traitement rénal du magnésium
1. Quantités filtrées, réabsorbées et excrétées
La concentration plasmatique normale de magnésium est d’environ 2
mg/dL, ou 0,8 mmol, et 30% de celui-ci est lié aux protéines
plasmatiques (surtout à l’albumine).
On filtre chaque jour approximativement 2 500 mg, ou 100 mmol de
magnésium, c’est-à-dire le produit d’une concentration de 14 mg/L du
magnésium plasmatique non lié aux protéines par 180 L de filtrat
glomérulaire. On excrète dans l’urine environ 100 mg, ou 4% du
magnésium filtré, le tubule rénal réabsorbant les 96 % restants.
2. Sites de réabsorption du magnésium
a) Tubule proximal. Puisque le tubule contourné proximal ne
réabsorbe que 30% ou moins du magnésium filtré, sa concentration
augmente progressivement dans le liquide tubulaire proximal.
b) Anse de Henle. La branche ascendante large de l’anse de Henle
réabsorbe passivement par la voie paracellulaire 60% du magnésium
filtré. Cette réabsorption dépend de la différence de potentiel
transépithéliale positive dans la lumière. La PTH et une déplétion en
magnésium accélèrent cette réabsorption, mais le furosémide,
l’hypermagnésémie et l’hypercalcémie la diminuent.
Magnesium (Mg) reabsorption in the cortical thick ascending limb
(cTAL) of the loop of Henle. Most Mg reabsorption within the nephron
occurs in the cTAL owing primarily to voltage-dependent Mg flux
through the intercellular tight junction. Transcellular Mg movement
occurs only in response to cellular metabolic needs. The sequence of
events necessary to generate the lumen-positive electrochemical
gradient that drives Mg reabsorption is as follows:

1) A basolateral sodium-potassium-adenosine triphosphatase
(Na+-K+-ATPase) decreases intracellular sodium, generating an
inside-negative electrical potential difference;
2) Intracellular K is
extruded by an electroneutral K-Cl (chloride) cotransporter;
3) Cl
is extruded by way of conductive pathways in the basolateral
membrane;

4) The apical-luminal Na-2Cl-K (furosemide-sensitive) cotransport
mechanism is driven by the inside-negative potential difference and
decrease in intracellular Na;
5) Potassium is recycled back into
the lumen by way of an apical K conductive channel;

6) Passage of approximately 2 Na molecules for every Cl molecule
is allowed by the paracellular pathway (intercellular tight junction),
which is cation permselective;
7) Mg reabsorption occurs
passively, by way of intercellular channels, as it moves down its
electrical gradient
[1,2,6,7]. (Adapted from de Rouffignac and Quamme)

N é p h r o l o g i e Excrétion rénale 58
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Physiologie rénale
3. Facteurs influençant la réabsorption et l’excrétion de
magnésium
Le tableau suivant présente de nombreux facteurs influençant la
réabsorption tubulaire et l’excrétion urinaire de magnésium.
L’excrétion urinaire de phosphate est:
Augmentée Diminuée
L’expansion du LEC La contraction du LEC
La PTH L’hormone de croissance
HyperMg HypoMg
L’acidose respiratoire/métabolique L’alcalose
respiratoire/métabolique
Les diurétiques - Enfant adulte 0,75
a) Filtration glomérulaire
La balance glomérulotubulaire entre les quantités de magnésium filtrées
et réabsorbées stabilise son excrétion urinaire malgré les changements
de la filtration glomérulaire.
b) Volume du liquide extracellulaire
À cause de la corrélation observée entre la réabsorption de sodium et
celle de magnésium, une expansion du volume du liquide extracellulaire
diminue leur réabsorption proximale. Au contraire, une contraction de
volume l’augmente. L’expansion de volume augmente donc l’excrétion
urinaire de magnésium, tandis qu’une contraction de volume la
diminue.
c) Diurétiques
La plupart des diurétiques, y compris les diurétiques osmotiques, le
furosémide et les thiazides, augmentent l’excrétion urinaire de
magnésium. Le furosémide inhibe la réabsorption du magnésium par la
voie paracellulaire dans la branche ascendante large de l’anse de Henle.
d) Hormones
La PTH, la calcitonine, le glucagon, l’insuline et l’hormone antidiurétique
diminuent l’excrétion urinaire de magnésium en accélérant sa
réabsorption au niveau de l’anse de Henle.
e) Magnésémie et autres ions divalents
L’hypermagnésémie augmente l’excrétion urinaire de magnésium en
augmentant la quantité filtrée et en inhibant sa réabsorption au niveau
de l’anse de Henle, tandis qu’une hypomagnésémie a l’effet inverse.
L’hypercalcémie et la déplétion en phosphate augmentent l’excrétion
urinaire de magnésium en inhibant sa réabsorption au niveau de l’anse
de Henle.
f) Équilibre acidobasique
L’acidose métabolique augmente l’excrétion urinaire de magnésium en
inhibant sa réabsorption, tandis que l’alcalose métabolique a l’effet
contraire.
g) Médicaments
Divers médicaments, tels que l’agent antinéoplasique cisplatine, les
antibiotiques de la famille des aminoglycosides et l’agent
immunosuppresseur cyclosporine, peuvent entraîner une perte rénale
de magnésium résultant de l’inhibition de sa réabsorption tubulaire,
probablement au niveau de la branche ascendante large de l’anse de
Henle.
C) Dosage
La concentration du Mg érythrocytaire serait un meilleur reflet du Mg
présent dans les cellules. En effet, au cours de certains déficits frustes,
la concentration en Mg érythrocytaire est abaissée, alors que la
concentration plasmatique est normale
Le dosage du Mg ionisé plasmatique correspond à une évaluation de la
fraction biologiquement active et, à ce titre, permet d'évaluer le statut
du Mg, en particulier dans les pathologies rénales, cardiovasculaires et
hépatiques; et de détecter les états de carence de Mg. En effet, la
concentration plasmatique en Mg ionisé n'est pas toujours corrélée à
celle du Mg total, mais elle est bien corrélée à la concentration de Mg
intracellulaire.
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Le dosage du Mg urinaire permet d'identifier l'origine rénale ou non
d'une carence. Une excrétion journalière < 0,5 mmol, et une rétention
du Mg au cours des tests de charge en Mg sont observées au cours des
carences d'apport. Une excrétion urinaire augmentée associée à une
hypomagnésémie s'observe au cours des fuites rénales de Mg.
Le Mg urinaire a également une utilité dans le cadre de la prévention de
la lithiase rénale. Le Mg en effet inhibe la nucléation des cristaux de
phosphate de calcium, et réduit l'excrétion urinaire des oxalates,
éléments déterminants dans la formation de cristaux d'oxalate de Ca.
Mg total:sérum Mg
Mg urinaire Mg++
ou plasma érythrocytaire
1,65 à 2,50 3,30 à 7,40 0,43 à 0,59
à 0,96 mmol/L mmol/L mmol/24h mmol/L
(18 à 22 mg/L) (40 à 60 mg/L) (80 à 180 (Mg++ =
mg/24 h) 60-80 % Mg
total)
D) Dysmagnésémie
1. Hypermagnésémie > 1,1 mmol/L
L'hypermagnésémie entraîne, pour des concentrations de l'ordre de 3
mmol/L, une diminution du tonus neuromusculaire, avec la disparition
des réflexes tendineux et des troubles digestifs, pour des
concentrations de 5 mmol/L, des perturbations de
l'électrocardiogramme (ECG), une bradycardie et une hypotension, et
pour des concentrations de 6 à 15 mmol/L, une paralysie musculaire
incluant les muscles respiratoires, allant jusqu'au coma avec arrêt
cardiaque.
Les principales causes d'hypermagnésémie sont l'insuffisance rénale
(Mg total et ionisé) et l'excès d'apport par voie intraveineuse.
2. Hypomagnésémie < 0,75 mmol/L
Chez l'homme, l'hypomagnésémie est souvent accompagnée d'une
diminution concomitante du Ca et du K. La responsabilité de chacun des
ions dans le tableau clinique est difficile à définir, leurs métabolismes
étant étroitement liés. Les signes précoces du déficit en Mg sont des
troubles digestifs et psychiques (hyperémotivité, anxiété, vertiges). Des
concentrations inférieures à 0,5 mmol/L s'accompagnent d'une
hyperirritabilité musculaire (crises de tétanie ou de spasmophilie).
Les hypomagnésémies < 0,7 mmol/L sont rares. Elles sont liées soit à
une perturbation de l'absorption intestinale, soit à un excès
d'élimination par diminution de la réabsorption tubulaire rénale
(diabète...). Certains médicaments comme les diurétiques, la
ciclosporine, le cisplatine entraînent une fuite excessive de Mg en
inhibant la réabsorption rénale. De plus, il existe des maladies
génétiques rares associées à une fuite de Mg et dues à la mutation de
protéines de transport du rein. L'alcoolisme même modéré
s'accompagne d'un déficit en Mg.
Le déficit en Mg a récemment été impliqué dans la physiopathologie
cardiovasculaire (troubles du rythme, insuffisance cardiaque,
hypertension artérielle, accidents vasculaires cérébraux, complications
vasculaires du diabète, athérosclérose), l'asthme et l'éclampsie.
[1] - Gougoux, André - Physiologie des reins et des liquides corporels
- © Éditions MultiMondes 2005.
[2] - Paillard M. Physiologie rénale et désordres hydroélectrolytiques.
Paris : Hermann, 1992 : 1-305
[3] - Anne Vassault - Calcium total et ionisé - EMC de Biologie
clinique [90-10-0260] (2006)
[4] - Pr. Frédéric A. Houssiau – Rhumatologie Notes de Cours -
Université Catholique de Louvain Faculté de Médecine - 3ème
édition – 2003.
[5] - C.Marcelli - Phosphatémie, ostéomalacie et phosphatonine – CHU
de Caen – les seminaire du COFER – 2007
[6] - François Schmitt - Phosphates plasmatiques – EMC de
Biologie clinique [90-10-0730] (2003)
[7] - Robert w.Schrier - Atlas Of Diseases Of The Kidney Vol I –
[8] - Anne Boutten - Magnésium - EMC de Biologie clinique [90-10-
0635] (2003)
Excrétion rénale 59
Physiologie rénale

II. Facteur déterminant la pression

Régulation rénale de la
tension artérielle
I. Introduction
II. Facteur déterminant la pression artérielle
A) Le débit cardiaque - Qc
B) Les résistances vasculaires - RTP
III. Facteurs de régulation de la pression artérielle.
A) Facteurs de régulation intra rénaux
B) Facteurs Hormonaux
1. Hormones rénales.
2. Hormones extrarénales.
IV. Système rénine-angiotensine
A) Description du système
B) Contrôle de la sécrétion de rénine
1. Appareil juxtaglomérulaire.
2. Barorécepteurs et chémorécepteurs.
3. Facteurs qui influent sur la sécrétion de rénine.
C) Actions physiologiques de l’angiotensine II
V. Endothéline
A) Description du système
B) Actions physiologiques
VI. Prostaglandines
A) Description du système
B) Actions physiologiques
VII. Kinines
A) Description du système
B) Actions physiologiques
VIII. Monoxyde d’azote (NO)
A) Description du système
B) Actions physiologiques
IX. Peptide natriurétique auriculaire (ANP)
A) Historique et description du système
B) Actions physiologiques
1. Rénale
2. Cardiovasculaire
3. Autre
X. Régulation de la pression artérielle (PA)
A) Régulation Immédiats (quelque seconde)
B) Éléments régulateurs à moyen terme
1. Échanges liquidiens avec le secteur interstitiel.
2. Relaxation veineuse à l’étirement (RE)
C) Régulation à long terme de la pression artérielle =
volémie
I. Introduction
La régulation de la pression artérielle est une mosaïque d’interactions
entre des systèmes physiologiques divers intégrant le débit cardiaque,
le volume plasmatique et les résistances périphériques.
Le rein intervient directement ou indirectement à presque tous les
stades de la régulation tensionnelle.

La régulation à très court terme (en quelque secondes) qui se fait
grâce au contrôle nerveux végétatif ortho et parasympathique de la
fonction cardiaque et du tonus vasomoteur ;

La régulation à moyen terme (minute à quelque heures) : dépend du
SRA, des substances vasoactives produites par l’endothélium vasculaire

La régulation à long terme (jours) est entièrement dévolue au
contrôle du volume plasmatique par le rein, elle dépend de la sécrétion
de l’aldostérone et celle de l’ADH.
artérielle
L’existence d’une pression artérielle dépend de Qc (Débit
cardiaque) et de la résistance périphérique totale (RPT).
Qc = Vs x Fc
∆P = Qc x RPT
RPT = (8µ x L) / ( π r4)
A) Le débit cardiaque - Qc
Ses variations physiologiques (élévation ou diminution) sont surtout
liées aux modifications de Fc (plus grandes que celles de Vs).
Si l’augmentation de Qc peut entraîner une hypertension artérielle
(hyperthyroïdie par exemple), chez 95 % des sujets hypertendus,
c’est l’augmentation de RPT qui est en cause.
Inversement, la baisse soutenue de Qc entraîne généralement
une hypotension, l’augmentation compensatrice de RPT
n’étant pas infinie (il faut aussi perfuser les tissus).
B) Les résistances vasculaires - RTP
Les résistances vasculaires à l’écoulement du sang sont
fonction pour un vaisseau de dimension donnée de la viscosité
du sang, de la longueur du vaisseau et de son rayon.
1. La viscosité
Elle est augmentée lors de la polyglobulie, l’hyperprotidémie,
l’hypercapnie; elle diminue en cas d’hyperthermie. Elle intervient peu
dans les variations de PA.
2. La longueur des vaisseaux
Celle-ci se modifiant peu n’est donc pas susceptible de faire varier la
pression.
3. Le calibre des vaisseaux
C’est l’élément essentiel des variations des résistances, la
pression augmentant comme l’inverse de la puissance 4e du rayon.
C’est le calibre des artérioles riches en fibres musculaires lisses
et des métartérioles (sphincters pré-capillaires) qui détermine
la variation des résistances périphériques.
RPT = R artérielle + R artériolaire + R capillaire + R veineuse.
La résistance artériolaire représente 60 % de RPT, contre 10 % à la
résistance artérielle et 15 % à chacune des résistances capillaire et
veineuse.
RTP est un élément majeur de la régulation de PA : son
augmentation tend à élever PA (fonction de ∆ Qc) et sa
diminution a l’effet inverse.
L’effondrement de RPT constitutive du choc septique ne peut être
compensée par l’élévation de Qc en rapport avec la chute de PA (par la
suite existe une atteinte cardiaque qui aggrave évidemment la
situation)
4. L’élasticité artérielle
Les grosses artères étant peu muscularisées, leur étirement par une
augmentation de pression intravasculaire ne déclenche pas de réflexe
de contraction. Du fait de leur distensibilité (tissu conjonctif et
élastique), le calibre de l’Ao et des grosses artères s’accroît dans une
certaine limite quand la pression augmente. Toute diminution de la
distensibilité de l’Ao entraîne une augmentation de la pression
systolique. L’Ao et les grosses artères distensibles augmentent de
volume, stockent une grande partie du volume éjecté en systole
et le restituent dans la diastole. Ainsi, le débit ventriculaire gauche
discontinu est transformé en débit continu au niveau capillaire.

N é p h r o l o g i e Régulation rénale de la TA 60
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Physiologie rénale
Une augmentation de la rigidité des gros vaisseaux entraîne
une augmentation de Pas (augmentant le travail cardiaque)
une diminution de PAd (diminuant la perfusion coronaire G) à
PAm constante. Si les petits vaisseaux (résistifs) sont aussi
atteints, PAd ne diminue plus, PAs augmente davantage et
PAm aussi ainsi que le travail cardiaque.
5. La volémie
Toute diminution notable du volume sanguin artériel entraîne une
hypotension. Inversement, une élévation importante et rapide de
la volémie peut dépasser les mécanismes de régulation et PA
augmentera inévitablement.
III. Facteurs de régulation de la pression
artérielle.
A) Facteurs de régulation intra rénaux
1. Relation pression diurèse
Dans le condition de fonctionement rénale normale toute élévation de
la pression artérielle entraine une augmentationde de l’excretion rénale
d’eau et de sodium.

D’abord, une hausse de la filtration glomérulaire, peut
augmenter légèrement l’excrétion urinaire de sodium et d’eau, si la
fraction filtrée qui est réabsorbée demeure la même.

Enfin, la réabsorption de sodium et d’eau ralentie résulte également
de leur captation diminuée dans les capillaires péritubulaires. La
captation réduite découle d’une pression hydrostatique augmentée par
l’expansion de volume et d’une pression oncotique diminuée par la
dilution des protéines plasmatiques dans les capillaires péritubulaires.
Cette « natriurése de pression » à pour conséquance une baisse du
volume extracellulaire et une diminution du retour veineux, et donc du
débit cardiaque avec normalisation de la PA.
De même lors de diminution de la PA on observe une rétention rénale
d’eau et de sel pour rétablir la PA initiale. Ce phénomène de
natriurése/diurèse de pression représente un mécanisme
primordial de régulation de la présion artérielle.
Dans le schéma proposé par Guyton et al depuis une trentaine
d'années, le « gain » de ce mécanisme serait pratiquement illimité, ce
qui ferait de la natriurèse de pression, le principal mécanisme
régulateur à long terme de la pression artérielle. Si l'on admet cette
hypothèse, il faut dès lors admettre son corollaire, qu'il ne saurait y
avoir d'hypertension permanente sans que la natriurèse de
pression soit défectueuse. De nombreuses études ont largement
étayé cette hypothèse.
2. Contrôle physiologique de l’excrétion d’eau et de sodium
L’excrétion rénale de sodium et d’eau est déterminée par l’équilibre
entre filtration glomérulaire et réabsorption tubulaire. Cette équilibre
est le résultat de deux mécanisme :

Le rétrocontrôle négatif tubulaire-glomérulaire

La balance glomérulo-tubulaire (une augmentation du DFG est
mécaniquement accompagnée d’une augmentation de la
réabsorption/sécrétion tubulaire).
B) Facteurs Hormonaux
1. Hormones rénales.
Les reins produisent de nombreuses substances hormonales, telles que
la rénine, l’endothéline, les prostaglandines, les kinines et le monoxyde
d’azote (NO), qui, directement ou indirectement, influencent la
résistance vasculaire périphérique.
Cette liste très incomplète omet plusieurs autres hormones produites
localement par les reins, telles que l’acétylcholine, les adénosines, les
catécholamines, le peptide en relation avec le gène de la calcitonine et
le facteur de croissance épidermique.
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2. Hormones extrarénales.
De plus, plusieurs hormones produites ailleurs dans l’organisme
exercent un effet au niveau des reins. Par exemple, l’arginine
vasopressine ; La parathormone et la calcitonine, qui accélèrent toutes
deux la réabsorption rénale de calcium. L’étirement des oreillettes
cardiaques stimule la sécrétion du peptide natriurétique auriculaire, qui
diminue la réabsorption rénale de sodium et le volume
plasmatique…etc.
IV. Système rénine-angiotensine
A) Description du système
La rénine est une enzyme protéolytique dont le poids moléculaire se
situe autour de 40 kd. Elle est surtout produite par les cellules
granulaires de l’appareil juxtaglomérulaire, mais aussi dans d’autres
organes en dehors des reins. Le substrat de la rénine, ou
l’angiotensinogène, est une glycoprotéine synthétisée par le foie. La
rénine sépare de l’angiotensinogène l’angiotensine I, un décapeptide
physiologiquement inactif. L’enzyme de conversion de
l’angiotensine catalyse la transformation de l’angiotensine I en un
octapeptide actif, l’angiotensine II. Cette enzyme est présente dans
de nombreuses cellules, dont les cellules endothéliales des
capillaires pulmonaires. Au niveau des reins, on la retrouve dans
les cellules endothéliales glomérulaires et dans la bordure en
brosse des cellules tubulaires proximales. La liaison de
l’angiotensine II à des récepteurs spécifiques produit plusieurs effets
physiologiques, dont celui de stimuler la biosynthèse et la sécrétion
d’aldostérone par la zone glomérulée des glandes surrénales. Enfin,
les angiotensinases catalysent la transformation de l’angiotensine II en
angiotensine III, puis en fragments peptidiques inactifs.
B) Contrôle de la sécrétion de rénine
1. Appareil juxtaglomérulaire.
La rénine est surtout produite par l’appareil juxtaglomérulaire, un
syncytium résultant du contact d’un glomérule avec une partie du
néphron distal et ayant donc une partie vasculaire et une partie
tubulaire. L’appareil juxtaglomérulaire comprend trois sortes de cellules
:
1. Les cellules juxtaglomérulaires qui produisent la rénine et qui
sont des cellules musculaires lisses spécialisées, situées dans la paroi de
la portion terminale des artérioles glomérulaires afférentes et de la
portion initiale des artérioles efférentes;
2. Les cellules mésangiales extraglomérulaires ;
3. Les cellules épithéliales de la macula densa situées dans la
paroi du tubule à la fin de la branche ascendante large de l’anse de
Henle lorsqu’elle rencontre le glomérule d’où vient le néphron. Ces
cellules de la macula densa réabsorbent, comme le fait la branche
ascendante large de l’anse de Henle, le chlorure de sodium par
l’intermédiaire du cotransporteur Na-K-2Cl dans la membrane
luminale et de la Na-K-ATPase dans la membrane basolatérale.
2. Barorécepteurs et chémorécepteurs.
Parce que la rénine est le facteur limitant dans la production
d’angiotensine II, le contrôle de la libération de rénine constitue le
principal régulateur de tout le système rénine-angiotensine. La
libération de rénine au niveau des reins se fait par l’intermédiaire de
deux récepteurs intrarénaux,

les cellules juxtaglomérulaires

et la macula densa.
Les cellules juxtaglomérulaires dans la paroi des artérioles glomérulaires
afférentes se comportent comme des barorécepteurs. Une baisse de la
pression de perfusion rénale et de l’étirement de la paroi artériolaire
stimule la sécrétion de rénine, que cette baisse résulte d’une
hypovolémie ou d’une constriction de l’artère rénale.
Par contre, une élévation de la pression de perfusion rénale inhibe la
libération de rénine. Une basse concentration ou une arrivée diminuée
de chlorure de sodium dans la lumière tubulaire stimule les
chémorécepteurs de la macula densa qui, au contraire, sont inhibés par
l’arrivée accrue de chlorure de sodium.
Régulation rénale de la TA 61
Physiologie rénale
Schematic portrayal of the three major physiological pathways
regulating renin release. MD, macula densa; PGI2/PGE2
prostaglandins I2 and E2; NSAIDs, nonsteroidal antiinflammatory
drugs; Ang II, angiotensin II; ACE, angiotensin-converting enzyme,
AT1 R, angiotensin subtype 1 receptor; NE/Epi,
norepinephrine/epinephrine; JGCs, juxtaglomerular cells.
3. Facteurs qui influent sur la sécrétion de rénine.

L’hypovolémie augmente l’activité de la rénine plasmatique, soit la
vitesse de production de l’angiotensine I à partir de l’angiotensinogène
plasmatique. Parce que les fibres nerveuses sympathiques innervent les
artérioles glomérulaires afférentes de l’appareil juxtaglomérulaire, la
stimulation des récepteurs bêta-adrénergiques augmente aussi la
libération de rénine. Diverses hormones augmentant l’adénylate cyclase
et la production d’AMP cyclique partagent le même effet stimulant la
libération de rénine: les catécholamines qui viennent de la glande
surrénale ou, localement, des nerfs rénaux, la dopamine, les
prostaglandines, le glucagon et la parathormone.

Par contre, la libération de rénine est inhibée par l’angiotensine II,
la dénervation rénale et les bloqueurs bêta-adrénergiques comme le
propranolol ; lors d’une HTA expérimentale chez un sujet sein on
observe également une réduction de l’activité renine plasmatique, cette
réduction est généralement inapproprié au chiffre tensionelle chez les
hypertendue.
C) Actions physiologiques de l’angiotensine II
1. Récepteurs.
Les nombreux effets de l’angiotensine II requièrent d’abord sa liaison à
des récepteurs cellulaires hautement spécifiques. Cette liaison
déclenche une cascade d’événements intracellulaires et la hausse du
calcium cytoplasmique. Les récepteurs de l’angiotensine II
comprennent les soustypes AT1 et AT2. Divers antagonistes
concurrents, tels que le losartan, l’irbesartan, le candesartan et le
valsartan, bloquent les récepteurs AT1.
2. Effets systémiques.
Le rôle le plus important du système rénine-angiotensine et de
l’angiotensine II est de maintenir la pression artérielle et le
volume du liquide extracellulaire par ses effets surtout sur la
résistance vasculaire périphérique et sur la réabsorption rénale de
sodium ; L’angiotensine II entraîne deux changements qui
contribuent à élever la pression artérielle :

la hausse du débit cardiaque, par accélération du rythme
cardiaque et un plus grand volume d’éjection,

et l’augmentation de la résistance vasculaire périphérique
résultant de la vasoconstriction.
L’augmentation du volume du liquide extracellulaire résulte de
trois facteurs :

une plus grande soif et un plus grand appétit pour le sel résultant
d’une stimulation du système nerveux central par l’angiotensine II,

une absorption intestinale accélérée de chlorure de sodium

et une excrétion rénale réduite de chlorure de sodium.
3. Antinatriurétique.
L’angiotensine II diminue l’excrétion rénale de sodium par trois
mécanismes :
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D’abord, il y a moins de sodium filtré parce que la vasoconstriction
rénale produite par l’angiotensine II diminue le débit sanguin rénal
et la filtration glomérulaire. De plus, la redistribution du débit
sanguin rénal résultant de la vasoconstriction rénale accélère la
réabsorption de sodium par les néphrons profonds.

L’angiotensine II stimule aussi directement la réabsorption
proximale de bicarbonate de sodium en activant l’échangeur
luminal sodium-hydrogène.

Enfin, la réabsorption distale de sodium est accélérée par
l’aldostérone, dont la synthèse et la sécrétion par les cellules de la
zone glomérulée des glandes surrénales sont stimulées par
l’angiotensine II.
C’est aussi un facteur de croissance pour les cellules musculaires lisses
des parois artérielles et pour les myocytes cardiaques : elle intervient
par son hypersécrétion dans la genèse de l’hypertrophie myocardique et
des parois artérielles
4. Autres effets.
L’angiotensine II joue aussi un rôle important dans l’autorégulation de
la filtration glomérulaire, c’est-à-dire son maintien quand la pression de
perfusion rénale chute. Cette régulation résulte de la constriction
préférentielle des artérioles glomérulaires afférentes.
V. Endothéline
A) Description du système
L’endothéline représente en fait une famille de trois peptides
vasoconstricteurs, l’endothéline-1, l’endothéline-2 et l’endothéline-3,
produits dans une grande variété de tissus et agissant sur des
récepteurs A et B. L’endothéline-I est le plus important et
constitue le plus puissant agent vasoconstricteur connu
actuellement. Plusieurs cellules produisent l’endothéline : des
cellules endothéliales, comme celles des capillaires
glomérulaires, des cellules du muscle lisse vasculaire ou des cellules
non vasculaires, comme les cellules épithéliales du rein.
B) Actions physiologiques
1. Vasculaires.
Après une vasodilatation et une hypotension transitoires résultant de la
production de monoxyde d’azote (NO), ce vasoconstricteur très
puissant, en se liant aux récepteurs de type A sur les cellules du
muscle lisse vasculaire, augmente la résistance vasculaire
périphérique et la pression artérielle. Ce peptide pourrait donc jouer un
rôle dans le maintien de la tension artérielle normale et pathologique.
On a récemment mis au point des antagonistes des récepteurs de
l’endothéline qui pourraient s’avérer utiles dans le traitement de
l’hypertension artérielle et de l’insuffisance cardiaque.
2. Rénales.
L’endothéline produit une vasoconstriction rénale soutenue, diminue
le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire par néphron.
L’endothéline-1, dont la production est stimulée par
l’angiotensine II, peut à son tour accélérer la conversion
d’angiotensine I en angiotensine II.
VI. Prostaglandines
A) Description du système
Ces composés lipidiques sont produits par le métabolisme de l’acide
arachidonique, et comprennent la PG D2, E2 (le plus abondant au niveau
des reins), F2 alpha, G2, H2 et I2. Cette synthèse survient surtout dans
la médullaire des reins au niveau des cellules interstitielles,
mais aussi dans le cortex au niveau des cellules endothéliales
vasculaires et des cellules tubulaires, surtout au niveau du tubule
collecteur. L’élévation de la pression artérielle et les substances
vasoconstrictrices angiotensine II, norépinéphrine et arginine
vasopressine stimulent la production de prostaglandines.
Régulation rénale de la TA 62
Physiologie rénale
B) Actions physiologiques
La vasodilatation rénale produite par les prostaglandines augmente
le débit sanguin cortical et diminue le débit sanguin dans la médullaire.
Les prostaglandines abaissent la tension artérielle et
augmentent l’excrétion urinaire de sodium et d’eau en inhibant
leur réabsorption au niveau du tubule collecteur. Une synthèse
rénale diminuée de prostaglandines ou une production accélérée de
thromboxane A2 pourraient jouer un rôle dans la pathogenèse de
l’insuffisance rénale aiguë, du syndrome hépato-rénal et de la
néphrotoxicité de la cyclosporine.
VII. Kinines
A) Description du système
1. Les kallicréines plasmatique et tissulaire sont des peptidases
séparant d’une glycoprotéine synthétisée par le foie, le kininogène.
Deux hormones polypeptidiques actives les kinines :

le nonapeptide circulant bradykinine

et le décapeptide kallidine (ou lysine bradykinine) présent dans le
tissu rénal, surtout dans le cortex.
2. Les kininases, comprenant l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (ECA), catalysent la transformation des kinines en
fragments peptidiques inactifs. Par conséquent, les IECA, en diminuant
l’inactivation de la bradykinine, contribuent à l’accumulation de
bradykinine et à certains effets secondaires qui en résultent.
B) Actions physiologiques
Parce que les kinines, surtout par l’intermédiaire du monoxyde
d’azote (NO), sont des vasodilatateurs très puissants des
artérioles glomérulaires afférentes et efférentes, elles augmentent le
débit sanguin rénal, mais non la filtration glomérulaire. Elles
augmentent aussi l’excrétion urinaire de sodium et d’eau, en
diminuant leur réabsorption dans le tubule collecteur. Leur effet
sur la réabsorption d’eau résulte de l’inhibition de la perméabilité à l’eau
stimulée par la vasopressine.
Bradykinin (BK) is generated by the action of plasma kallikrein
on high-molecular-weight (HMW) kininogen, whereas kallidin (Lys-
bradykinin) is synthesized by the hydrolysis of low-molecular-weight
(LMW) kininogen by tissue kallikrein. Kallidin and BK are
natural ligands of the B2 receptor but can be converted to
corresponding agonists of the B1 receptor by removal of the C-
terminal Arg by the action of kininase I-type enzymes. In a parallel
fashion, the inactive decapeptide angiotensin I (Ang I) is generated
by the action of renin on the plasma substrate angiotensinogen.
Angiotensin converting enzyme (ACE) generates the active
peptide Ang II. These two systems have opposing effects.
Whereas Ang II is a potent vasoconstrictor that also causes
aldosterone release and Na+ retention via activation of the AT1
receptor, BK is a vasodilator that stimulates Na+ excretion by
activating the B2 receptor. ACE generates active Ang II and at
the same time inactivates BK and kallidin; thus its effects are
prohypertensive, and ACE inhibitors are effective antihypertensive
agents.
N é p h r o l o g i e
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
VIII. Monoxyde d’azote (NO)
A) Description du système
Ce gaz, appelé initialement facteur relâchant dérivé de
l’endothélium, est produit partir de l’arginine. Cette réaction,
catalysée par l’enzyme NO synthase, se fait dans les neurones, les
macrophages et les cellules endothéliales de plusieurs organes, dont
celles des capillaires glomérulaires. Une libération diminuée ou
une activité réduite du NO et le débalancement qui en résulte entre les
substances vasoconstrictrices et vasodilatatrices pourraient être en
cause dans la pathogenèse de l’hypertension systémique.
B) Actions physiologiques
1. Vasculaires:
le NO contribue, avec l’acétylcholine et la bradykinine, à diminuer la
résistance vasculaire, en décontractant les cellules musculaires lisses
vasculaires, et à augmenter le débit sanguin rénal. Son effet pourrait
expliquer, au moins en partie, l’hyperfiltration et la vasodilatation
rénale produites par l’infusion d’acides aminés ou par l’ingestion
de protéines. Au contraire, une synthèse accrue de NO par les parois
vasculaires joue un rôle important dans la physiopathologie du choc
septique.
2. Rénales:
Les effets natriurétique et diurétique du NO résultent d’une inhibition
de la réabsorption du sodium au niveau de divers segments du
néphron, dont le tubule proximal, la branche ascendante large de
l’anse de Henle, le tubule distal et le tubule collecteur cortical. Le NO
joue aussi un rôle important dans le bilan sodique et le contrôle à long
terme de la pression artérielle.
3. Autres :
Ce gaz module le contrôle de la sécrétion de rénine par
l’appareil juxtaglomérulaire.
IX. Peptide natriurétique auriculaire
(ANP)
A) Historique et description du système
L’existence de cette hormone provoqua durant plusieurs années de
vives controverses chez les physiologistes rénaux. Toutefois, en 1981,
de Bold démontra de façon non équivoque la présence d’un facteur
natriurétique dans les oreillettes de rats normaux. Dans ces
expériences, l’administration IV d’extraits myocardiques
auriculaires augmenta considérablement la diurèse et la
natriurèse.
La hausse de la pression ou de l’étirement auriculaire stimule la
sécrétion d’ANP par les myocytes des oreillettes cardiaques. Parce
que la rétention de sel et d’eau stimule la sécrétion d’ANP, l’expansion
de volume dans l’insuffisance rénale chronique et l’étirement auriculaire
associé avec l’insuffisance cardiaque congestive ou avec l’hypertension
artérielle par surcharge volémique augmentent la sécrétion et les
niveaux plasmatiques de ce peptide. D’autre part, l’ANP est surtout
dégradé au niveau des reins par l’enzyme endopeptidase neutre
dans la bordure en brosse des cellules tubulaires proximales. Les types
B (découverts originalement dans le cerveau mais en quantités
beaucoup plus grandes dans les ventricules cardiaques), C et D
du peptide natriurétique, ou BNP, CNP et DNP, et l’urodilatine
produite par les reins ressemblent beaucoup à l’ANP.
Diverses autres substances peuvent aussi jouer le rôle d’une hormone
natriurétique, comme la dopamine, la vasopressine, d’autres peptides
natriurétiques originant du cerveau et les inhibiteurs de la pompe à
sodium ou de la Na-K-ATPase.
Régulation rénale de la TA 63
Physiologie rénale
B) Actions physiologiques
L’ANP se lie à des récepteurs spécifiques dans les reins, les vaisseaux et
les glandes surrénales avant de déclencher une cascade d’événements
intracellulaires.
Mécanismes expliquant l’effet natriurétique de l’ANP
1. Rénales:
D’abord, l’ANP augmente considérablement la pression
hydrostatique dans les capillaires glomérulaires, la filtration
glomérulaire et la fraction de filtration.
Cet effet résulte surtout d’une résistance diminuée par vasodilatation
des artérioles afférentes glomérulaires et, à un degré moindre,
d’une résistance accrue par vasoconstriction des artérioles
efférentes. L’ANP augmente l’excrétion urinaire de sodium, en
agissant surtout au niveau du tubule collecteur médullaire interne, où il
inhibe la réabsorption passive de sodium par le canal sodique
sensible à l’amiloride et présent dans la membrane luminale.
Au contraire, une action réduite de l’ANP semble jouer un rôle
important dans la rétention de sodium observée dans la cirrhose
hépatique et dans le syndrome néphrotique. L’ANP inhibe la
sécrétion d’aldostérone en agissant directement sur les cellules de la
zone glomérulée des glandes surrénales et en bloquant la sécrétion
de rénine par l’appareil juxtaglomérulaire.
2. Cardiovasculaires :
La baisse du volume plasmatique et du débit cardiaque produit
l’hypotension, un effet qui pourrait résulter en partie d’une
transsudation accrue du liquide plasmatique dans le compartiment
interstitiel. La vasodilatation et une résistance vasculaire périphérique
diminuée pourraient aussi jouer un rôle.
3. Autres:

L’ANP inhibe la sécrétion de rénine et d’aldostérone et donc la
rétention de sodium par l’intermédiaire du système RAA.

L’ANP inhibe la sécrétion de vasopressine, le mécanisme de la
soif et la rétention d’eau qui résulte de leur stimulation.

L’ANP inhibe aussi le tonus sympathique et la libération de
catécholamines.
Les peptides natriurétiques pourraient s’avérer utiles dans le traitement
de l’insuffisance cardiaque, de l’oedème et de l’hypertension artérielle.
X. Régulation de la pression artérielle
(PA)
Il existe nécessairement une régulation de PA : s’il n’existait que
des régulations locales liées au métabolisme de chaque territoire, il ne
pourrait y avoir stabilité des conditions hémodynamiques.
Cette régulation est surtout neurohormonale sur le court terme.
À moyen terme l’organisme essaie d’adapter au mieux contenant (rôle
FONDAMENTAL de la vasomotricité veineuse) et contenu
(échanges de liquide entre capillaire et secteur interstitiel).
Réguler à long terme PA, c’est réguler la volémie, c’est-à-dire
adapter les apports de liquide (soif) par rapport aux pertes contrôlées
(diurèse) ou non (vomissement, diarrhées, pertes thermiques).
N é p h r o l o g i e
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A) Régulation Immédiats (quelque seconde)
Il s’agit de la modulation réflexe du tonus Σ vasoconstricteur
principalement due au baroréflexe et très accessoirement (en
physiologie) au chémoréflexe. C’est l’équivalement d’une
boucle d’asservissement de PA :

Les barorécepteurs de la crosse aortique et le sinus carotidien
sont les capteurs sensibles aux variations de tension dans les parois.
Une augmentation de la pression transmurale augmente la tension et
donc stimule les barorécepteurs, une baisse a l’effet inverse. Ils sont
donc stimulés en permanence et répondent en quelques secondes à
une modification de PA > 2 mm Hg.

Les chémorécepteurs, localisés dans les glomi carotidiens, sont
sensibles à une variation de PO2, PCO2 et pH. Une diminution de PO2
augmente le nombre des influx dans les nerfs issus des
chémorécepteurs et stimule le centre vasoconstricteur. Les
chémorécepteurs sont sensibles aussi à une baisse du pH et une
augmentation de la PCO2, mais cette réponse réflexe est faible en
regard de l’action centrale directe de PCO2 sur le centre vasomoteur.
La stimulation des nerfs ascendants par une montée de PA provoque
une action des effecteurs (coeur et vaisseaus) donc une inhibition Σ,
responsable de la vasodilatation et une stimulation pΣ qui ralentit le
coeur. Donc Qc et RPT baisse ce qui corrige la montée de PA. C’est bien
sûr l’inverse l’inverse en cas de baisse de PA.
La régulation nerveuse réflexe de PA est FONDAMENTALE lors
des changements rapides de position (horizontale/verticale).
Une baisse de TA (désactivation) diminue le tonus inhibiteur ; avec
renforcement du tonus sympathique et réduction du tonus vagal.
Vasoconstriction et tachycardie contribuent à élever la PA initiale vers
son niveau initial. Le même principe s’applique au système à basse
pression veineuse mais implique moins directement la fréquence
cardiaque. Le system sympathique crée une vasoconstriction
splanchnique, il créé une augmentation du retour veineux au coeur et
de ce fait, une augmentation de la précharge ventriculaire qui favorise
l’augmentation du DC.
Ce sont les modifications de PA qui mettent en jeu les
mécanismes chargés de leur régulation. C’est une régulation
réflexe, les effets sont obtenus en quelques secondes, mais DURENT
PEU. Si PA reste élevée 48 h malgré l’intervention de tous les
autres mécanismes de régulation, les récepteurs diminuent
progressivement la fréquence de leurs décharges pour revenir
à la fréquence de décharge correspondant à une PA normale ;
le baroréflexe change sa valeur de consigne et ce niveau de PA
pourtant élevé dans l’absolu, est considéré le nouveau niveau de base à
maintenir. Il ne faut pas compter sur le baroréflexe pour normaliser PA
chez un hypertendu dont l’HTA résulte habituellement de
l’augmentation de la
résistance des petites artères. C’est vrai aussi en cas de PA
durablement basse (séjour prolongé en microgravité).
Si on supprime le baroréflexe, non seulement on aura des malaises au
lever (hypotension orthostatique), mais la régulation de PA sera
beaucoup moins précise (moins d’écrétage des variations, oscillations
fortes de PAm) comme évident sur ce schéma expérimental (chien).
B) Éléments régulateurs à moyen terme
1. Échanges liquidiens avec le secteur interstitiel.
Il est possible de stocker du liquide dans le secteur interstitiel
en cas d’augmentation de la pression de perfusion capillaire ou à
l’inverse de faire passer du liquide à ce secteur vers le sang pour
augmenter la volémie, ceci pour des adaptations transitoires.
En insuffisance cardiaque chronique (pression veineuse augmentée de
façon durable) se forment des oedèmes (cf. circulation capillaire) alors
qu’insuffisance cardiaque suraigüe, Qc s’effondrant, la perfusion est
presque interrompue, on ne verra pas d’oedèmes.
En cas d’hypovolémie aigüe (hémorragie) ou chronique, l’organisme
puise dans le secteur interstitiel pour maintenir PA donc la perfusion de
l’organisme
Régulation rénale de la TA 64
Physiologie rénale

2. Relaxation veineuse à l’étirement (RE)

La pression veineuse augmentant, PA devrait suivre, le
baroréflexe limite cette montée, quand son action devient
insuffisante, une distension veineuse se produit (l’essentiel du
sang est dans le territoire veineux, les veines sont très distensibles). Le
mécanisme inverse fonctionne en cas d’hypovolémie : la pression
veineuse baisse (les veines périphériques ne sont plus accessibles)
Au total existent des mécanismes efficaces à moyen terme
pour atténuer les conséquences d’une variation forte de
volémie insuffisamment assorties par le baroréflexe. Pour
autant, la seule régulation efficace de la volémie repose sur le
long terme.

C) Régulation à long terme de la pression

artérielle = volémie
Elle dépend des apports (soif) et des sorties (pertes hydriques
thermiques, intestinales, rénales) dont seules les pertes
rénales sont régulées. ADH et SRA favorisent la soif et la
restauration de la volémie (réabsorption d’eau -ADH- et de sel
et d’eau -SRA via l’aldostérone) alors que le FAN augmente la
natriurèse et diminue la volémie.
Les mécanismes réflexes répondent très vite et forts, mais ne peuvent
pas être soutenus ; les systèmes neuroendocriniens sont plus lents,
moins forts, mais durent indéfiniment. La régulation à long terme passe
obligatoirement par le rein et sur les apports d’eau et de sel.

Référence :
[1] - Gougoux, André - Physiologie des reins et des liquides corporels
- © Éditions MultiMondes 2005.
[2] - Dr Philippe Mialon - COURS DE PHYSIOLOGIE
CARDIOVASCULAIRE - DCEM I - FACULTÉ DE MÉDECINE DE
BREST - Mise à jour 2004-2005
[3] - Michel Beaufils - Hypertension artérielle essentielle - EMC de
Néphrologie [18-045-A-10] (1997)

Notes :

N é p h r o l o g i e Régulation rénale de la TA 65
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale

Traitement rénal À travers la membrane basolatérale, deux transporteurs inhibés

par la phlorétine transportent le glucose seul par diffusion facilitée,
Du glucose, des substances azotées, des acides aminés, Des
selon un gradient favorable de concentration, le GLUT2, dans le tubule
acides et bases faibles (dont l’acide urique)
contourné proximal, et le GLUT1, dans la partie droite du tubule
proximal. La réabsorption de glucose est presque complète dans le
I. Glucose
premier quart du tubule proximal, mais est limitée par la capacité
A) Filtration
de transport maximal (Tm) de 375 mg/min.
B) Réabsorption
C) Excrétion
D) Glycosurie C) Excrétion
E) utilisation et production rénale de glucose
II. Acides aminés L’excrétion urinaire de glucose dépend de la glycémie et de la
A) Filtration charge de glucose filtrée. Voyons ce qui se passe avec trois
B) Réabsorption glycémies différentes et par conséquent trois charges de glucose
C) Excrétion différentes.
III. Peptides et protéines 1. Avec une glycémie normale de 100 mg/dL, ou 5,5 mmol, on filtre et
A) Peptides réabsorbe chaque minute 125 mg de glucose, et il n’y a pas de
B) Protéines glycosurie. Cette réabsorption complète du glucose filtré ne sature pas
1. Filtration. la capacité maximale de transport du tubule proximal.
2. Réabsorption. 2. Avec une glycémie de 300 mg/dL, ou 16,5 mmol, on filtre et
3. Excrétion. réabsorbe chaque minute 375 mg de glucose, et théoriquement il n’y a
IV. Urée pas de glucose dans l’urine. Cette réabsorption sature la capacité
A) Filtration maximale de transport du tubule proximal.
B) Réabsorption En fait, parce que la balance glomérulotubulaire n’est pas identique
C) Sécrétion dans tous les néphrons, le glucose commence à apparaître dans l’urine
D) Excrétion quand sa concentration plasmatique dépasse le seuil rénal de 180
V. Anions et des cations organiques mg/dL, ou de 10 mmol.
A) Filtration 3. Avec une glycémie de 500 mg/dL, ou 27,5 mmol, on filtre chaque
B) Réabsorption minute 625 mg de glucose, une quantité dépassant la réabsorption
C) Sécrétion maximale de 375 mg de glucose par minute.
1. Anions organiques On excrète donc dans l’urine l’excès de 250 mg de glucose par
2. Urate minute. Cette capacité limitée des reins de réabsorber le glucose a
3. Cations organiques l’avantage de protéger l’organisme contre des hausses excessives de la
glycémie. En effet, la perte de glucose dans l’urine est moins nocive
Conservation des substances utiles à l’organisme que les effets nuisibles d’une glycémie très élevée.
Les reins réabsorbent les éléments nutritifs valables filtrés dans le
liquide tubulaire afin de prévenir des pertes urinaires considérables D) Glycosurie
d’énergie métabolique potentielle. Les acides gras ne sont ni filtrés ni
réabsorbés parce qu’ils sont liés à l’albumine. Quant aux protides, on La présence de glucose dans l’urine survient donc dans deux sortes de
réabsorbe complètement les 450 mmol d’acides aminés filtrés chaque conditions pathologiques.
jour, mais seulement la moitié de l’urée filtrée, l’autre moitié étant D’abord, le diabète sucré représente de loin la cause la plus fréquente
excrétée dans l’urine. Le tubule rénal réabsorbe plusieurs autres lorsque la glycémie dépasse le seuil rénal du glucose de 10 mmol .
substrats métaboliques, tels que le lactate, les corps cétoniques et D’autrepart, la glycosurie rénale, héréditaire ou acquise, est une
divers intermédiaires du cycle de Krebs ou des acides tricarboxyliques. anomalie beaucoup plus rare et résulte soit d’une diminution du Tm du
glucose, soit d’un abaissement de son seuil rénal.
I. Glucose
A) Filtration E) utilisation et production rénale de glucose

Avec une glycémie normale de 100 mg/dL, ou de 1 mg/mL, on filtre
chaque minute environ 125 mg de glucose, soit le produit de la
concentration plasmatique de 1 mg/mL et du volume de 125 mL de
filtrat glomérulaire. Cependant, la charge filtrée ne représente alors
que le tiers de la capacité maximale de réabsorption du
glucose par le tubule rénal.
B) Réabsorption
La réabsorption de glucose à travers la cellule tubulaire proximale
implique quatre protéines différentes de transport membranaire:

deux dépendantes du sodium dans la membrane luminale et

deux indépendantes du sodium dans la membrane basolatérale.
À travers la membrane luminale, la réabsorption de glucose contre
un gradient de concentration est active secondairement à l’activité de la
Na-K-ATPase dans la membrane basolatérale et dépend du gradient
électrochimique pour le sodium à travers cette membrane. La
réabsorption proximale de glucose à travers la membrane
luminale est électrogénique et implique deux cotransporteurs
sodium/glucose inhibés par la phlorizine, le SGLT2, qui réabsorbe la
majorité du glucose dans le tubule contourné proximal, et le SGLT1,
qui le réabsorbe contre un grand gradient de concentration dans la
partie droite du tubule proximal.
Deux tiers du glucose utilisé par le rein sont totalement oxydés en CO2 ;
le tiers restant, utilisé par la glycolyse anaérobie de la médullaire, est
transformé en lactate qui suit le cycle de Cori et reforme du glucose
dans le foie et le cortex rénal. Une très faible part du glucose oxydé suit
la voie des hexose-phosphates, nécessaire à la synthèse d'acides gras
et d'acides nucléiques. Les réserves rénales de glycogène sont
très faibles et la production rénale de glucose reflète la balance
entre la consommation rénale et la néoglucogenèse, assurée par les
cellules tubulaires proximales à partir du lactate et du pyruvate, de l'α-
cétoglutarate et de la glutamine. L'importance physiologique de cette
production rénale de glucose est réduite et ne représente que 12 à 25
% de la production totale de glucose après un jeûne bref mais elle
augmente en cas de jeûne prolongé ou lorsque la néoglucogenèse
hépatique est diminuée. Elle est inhibée par l'insuline.
II. Acides aminés
A) Filtration
La barrière glomérulaire filtre librement les petites molécules que sont
les divers acides aminés. En fait, les reins filtrent chaque jour 450 mmol
d’acides aminés.

N é p h r o l o g i e Traitement rénal 66
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Physiologie rénale
B) Réabsorption
Les acides aminés présents dans la lumière tubulaire viennent de leur
filtration par le glomérule ou de l’hydrolyse d’oligopeptides par les
peptidases de la bordure en brosse. La réabsorption active des
acides aminés contre un gradient de concentration se fait par
cotransport avec le sodium à travers la membrane luminale et
dépend, comme le glucose, du gradient électrochimique pour le sodium
à travers cette membrane. Un autre transporteur leur permet ensuite
de traverser la membrane basolatérale par diffusion facilitée selon un
gradient favorable de concentration. Cette réabsorption, limitée par
un Tm, est presque complète ; elle se fait surtout dans le tubule
proximal et met en jeu divers systèmes stéréospécifiques, comme
ceux des acides aminés neutres ou monocarboxyliques (L-alanine, L-
glutamine), des acides aminés cationiques ou diaminés (L-arginine,
L-lysine) et des acides aminés anioniques ou dicarboxyliques (L-
aspartate, L-glutamate).
C) Excrétion
Normalement, il n’y a que de très petites quantités d’acides aminés
excrétés dans l’urine. Toutefois, dans la cystinurie, on observe
l’excrétion urinaire de cystine et de trois acides aminés cationiques :
l’ornithine, la lysine et l’arginine. Lorsque diverses substances
endogènes ou exogènes empoisonnent les cellules tubulaires
proximales dans le syndrome de Fanconi, il y a perte anormale
dans l’urine de quatre substances cotransportées avec le sodium et
dont la réabsorption est diminuée, soit le glucose, les acides aminés, le
phosphate et le bicarbonate (échange sodium/hydrogène).
III. Peptides et protéines
A) Peptides
Deux mécanismes différents permettent aux peptides filtrés de
disparaître de la lumière tubulaire. D’abord, plusieurs d’entre eux, par
exemple le glutathione, l’angiotensine II et la bradykinine, sont
hydrolysés dans la lumière tubulaire par les diverses peptidases
localisées dans la bordure en brosse des cellules tubulaires proximales.
Les acides aminés libres produits par l’hydrolyse sont alors réabsorbés
avec ceux qui ont été filtrés par les glomérules. De plus, certains
dipeptides et tripeptides filtrés résistent aux enzymes de la bordure
en brosse, mais peuvent être réabsorbés tels quels en étant
cotransportés avec l’ion hydrogène par deux transporteurs dans la
membrane luminale des cellules tubulaires proximales.
B) Protéines
1. Filtration.
Les glomérules filtrent les petites protéines, comme certaines hormones
peptidiques (PTH, insuline), des enzymes, des antigènes, des cytokines
et des protéines de transport, et de très petites quantités des plus
grosses protéines.
Malgré la très faible concentration de protéines dans l’ultrafiltrat
glomérulaire, la quantité filtrée peut atteindre plusieurs grammes par
jour en raison du très grand volume de filtrat. Ainsi, même avec une
concentration d’albumine dans le filtrat 1000 fois inférieure (40 mg/L) à
la concentration plasmatique de 40 g/L, 7,2 g d’albumine seraient
filtrés chaque jour avec une filtration glomérulaire de 180 L.
2. Réabsorption.
Au niveau de la membrane luminale des cellules tubulaires proximales,
la mégaline et la cubiline sont des récepteurs protéiques qui
font partie de l’appareil endocytotique et qui participent à la
réabsorption tubulaire des protéines.
Après leur liaison à ces récepteurs, les protéines présentes dans la
lumière tubulairesont transportées par endocytose vers les
endosomes puis vers les lysosomes, où les enzymes
protéolytiques les hydrolysent en acides aminés.
N é p h r o l o g i e
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Les acides aminés sont alors réabsorbés dans le liquide péritubulaire à
travers la membrane basolatérale. Puisque plusieurs hormones
protéiques, comme la PTH, sont filtrées par les glomérules et
catabolisées dans les cellules tubulaires, la diminution du nombre
de néphrons observée dans l’insuffisance rénale chronique
compromet le catabolisme de ces hormones et augmente leur
demi-vie et leur concentration plasmatique.
Cependant, le système endocyto-lysosomal ne peut réabsorber qu’une
quantité limitée de protéines. Une élévation de la quantité filtrée par les
glomérules entraîne donc une protéinurie massive. Ainsi, si une
maladie glomérulaire permet le passage de seulement 1% de l’albumine
plasmatique (400 mg/L), la filtration quotidienne de 72 g d’albumine
dépasse de beaucoup la capacité de réabsorption du tubule proximal.
3. Excrétion.
De plus, les cellules tubulaires de la branche ascendante large de l’anse
de Henle synthétisent et sécrètent de petites quantités de la
mucoprotéine de Tamm-Horsfall excrétée dans l’urine. Toutefois,
chez le sujet normal, la quantité totale de protéines excrétées dans
l’urine de 24 heures ne doit pas dépasser 150 mg. Cette protéinurie
physiologique comprend la mucoprotéine de Tamm-Horsfall, les petites
protéines à faible poids moléculaire et les quantités minimes d’albumine
plasmatique filtrée qui ont échappé à la réabsorption tubulaire.
IV. Urée
L’urée est le principal produit de déchet dérivé du catabolisme des
protéines. L’urée est synthétisée par le foie à partir du CO2 et de
l’ammoniac, et son excrétion est rénale. L’urée constitue environ la
moitié de toutes les particules ou osmoles excrétées dans
l’urine et représente de 90% à 95% de l’excrétion totale d’azote.
La production hépatique et l’excrétion rénale d’urée varient d’une façon
proportionnelle avec l’ingestion de protéines.
Une partie très importante de l'ammoniac issu de la désamination des
acides aminés est combinée avec des radicaux carbonés pour former
l'urée. Les réactions conduisant à la formation de l'urée constituent la
voie métabolique dite de l'uréogénèse, exclusivement hépatique.
L'urée n'est pas dégradée dans les tissus de l'organisme, elle est
l'élément terminal du catabolisme protéique, permettant l'élimination
d'un CO2 et de deux NH3 dans sa formule simple : OC(NH2)2.
A) Filtration
Le glomérule filtre librement la petite molécule qu’est l’urée
B) Réabsorption
Parce que l’urée est un produit de déchet, le tubule rénal ne
réabsorbe que la moitié de la charge filtrée. La réabsorption
d’urée de la lumière tubulaire vers le capillaire péritubulaire est passive
selon un gradient de concentration (50% de la charge filtré est
réabsorbé a ce niveau).
Elle suit donc la réabsorption d’eau qui augmente la concentration
d’urée dans le liquide tubulaire et par conséquent le gradient de
concentration entre la lumière tubulaire et le capillaire péritubulaire.
La réabsorption nette d’urée varie donc selon le volume
urinaire. Durant l’antidiurèse, la plus grande réabsorption d’eau
augmente la concentration d’urée dans le liquide tubulaire et le gradient
de concentration favorisant sa réabsorption. À l’inverse, durant la
diurèse aqueuse, la réabsorption d’eau diminue et le plus petit gradient
d’urée ralentit sa réabsorption.
C) Sécrétion
Dans la médullaire, la sécrétion de l’urée dans les branches ascendante
et descendante fines de l’anse de Henle et sa réabsorption post-
sécrétoire dans la branche ascendante large et dans le tubule collecteur
médullaire interne participent au recyclage de l’urée.
Celui-ci contribue à générer et à maintenir l’interstice médullaire
hypertonique essentiel au mécanisme de concentration urinaire.
Traitement rénal 67
Physiologie rénale
Recirculation of urea absorbed from the medullary collecting
duct into the interstitial fluid. This urea diffuses into the thin loop
of Henle, and then passes through the distal tubules, and finally
passes back into the collecting duct. The recirculation of urea helps to
trap urea in the renal medulla and contributes to the hyperosmolarity
of the renal medulla. The heavy dark lines, from the thick ascending
loop of Henle to the medullary collecting ducts, indicate that these
segments are not very permeable to urea. (Numerical values are in
milliosmoles per liter of urea during antidiuresis, when large amounts
of antidiuretic hormone are present. Percentages of the filtered load
of urea that remain in the tubules are indicated in the boxes.)
D) Excrétion
La clairance de l’urée ne représente que de 50% à 60% de la filtration
glomérulaire, puisque le tubule rénal réabsorbe de 40 % à 50 % de
l’urée filtrée. La synthèse hépatique de l’urée et son excrétion
urinaire sont directement proportionnelles à la quantité de
protéines ingérées et catabolisées.
Une chute du taux d'urée sanguine au dessous de 2 mmol/1 chez
l'adulte avec une chute du taux de l'urée urinaire s'observe au stade
terminal des grandes insuffisances hépatiques, témoignant d'une
déchéance profonde et irréversible de la fonction uréogénique du foie,
en même temps que s'installent l'hyperammoniémie et le coma
hépatique.
Beaucoup plus fréquent est le syndrome de rétention azotée qui associe
une hyperazotémie à des taux d'urée variables, dans le cadre des
insuffisances rénales aiguës et chroniques.
Dans les azotémies, que l'on appelle à tort « extrarénales », des
étiologies multiples peuvent intervenir :
Simple oligurie, exagération de l'uréogénèse lors des grands
catabolismes, hyperazotémie par manque de sel, obstacle mécanique
sur les voies excrétrices, régime hyperprotidique.
V. Anions et des cations organiques
Les anions et cations organiques sont endogènes, lorsqu’ils sont
produits par le métabolisme, ou exogènes, s’ils viennent de l’extérieur
de l’organisme, par exemple de nombreux médicaments. Parce que
plusieurs de ces substances sont toxiques, elles doivent être éliminées
aussi rapidement que possible de l’organisme, par les reins, si elles
sont hydrosolubles, et par le foie, si elles sont liposolubles. La
clairance des anions et des cations organiques permet de connaître leur
traitement rénal. Si la clairance est inférieure à la filtration glomérulaire,
il y a réabsorption tubulaire nette, d’urate par exemple.
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A) Filtration
Les glomérules filtrent librement les anions et les cations organiques
hydrophiles parce qu’ils ne sont pas liés aux protéines
plasmatiques. Leur liaison aux protéines plasmatiques peut toutefois
diminuer considérablement la filtration des anions et des cations
organiques lipophiles et hydrophobes.
B) Réabsorption
La réabsorption des anions et des cations organiques peut être active
par l’intermédiaire d’un transporteur ou passive par simple diffusion. Un
faible débit urinaire augmente leur concentration luminale et
donc leur réabsorption passive, tandis qu’un débit urinaire
augmenté a l’effet contraire.
Certains acides ou bases organiques sont réabsorbés passivement par
diffusion non ionique. Un pH urinaire acide favorise la
réabsorption des acides faibles, tandis qu’un pH urinaire alcalin
accélère celle des bases faibles. En effet, la membrane cellulaire
lipidique est beaucoup plus perméable à leur forme non ionisée qu’à
leur forme ionisée, non liposoluble et donc non facilementdiffusible à
travers une membrane lipidique.
C) Sécrétion
Le tubule proximal, surtout le segment S2, sécrète activement les
anions et les cations organiques par l’intermédiaire de
plusieurs protéines membranaires, souvent des échangeurs, les
transporteurs des anions organiques et ceux des cations organiques
dans les membranes luminales et basolatérales des cellules tubulaires.
Cette sécrétion tubulaire et l’excrétion urinaire protègent l’organisme
contre l’accumulation potentiellement toxique de composés endogènes
ou de substances étrangères à l’organisme, comme les médicaments.
Les anions et les cations organiques peuvent toutefois inhiber
de façon concurrente le transport des autres substances dans
leur catégorie.
1. Anions organiques
Les acides organiques faibles circulent surtout sous la forme d’anions,
puisque leur pKa est habituellement beaucoup plus bas que le pH
sanguin de 7,4.
a) Les anions organiques endogènes sécrétés comprennent
une grande variété de substances:
– des substrats métaboliques tels que le lactate, les acides gras et les
corps cétoniques (acétoacétate et bêta-hydroxybutyrate);
– des intermédiaires métaboliques du cycle des acides tricarboxyliques
(citrate, alphacétoglutarate, malate) et de celui des acides gras ;
– des produits de déchets comme l’urate;
– les sels biliaires cholate, déoxycholate, chénodéoxycholate,
glycocholate et taurocholate (normalement excrétés par le foie, mais
qui peuvent l’être par les reins s’il y a insuffisance hépatique
importante) ;
– les nucléotides AMP cyclique et GMP cyclique;
– des métabolites des hormones tels que les glucuronides
d’aldostérone, d’oestradiol, d’oestriol et d’oestrone ;
– l’oxalate ;
– les prostaglandines ;
– des vitamines comme l’ascorbate, le folate et le pantothénate.
b) Parmi les anions organiques exogènes sécrétés, il faut d’abord
mentionner l’acide para-amino hippurique, ou PAH, qui est le plus
fréquemment étudié. Son taux de sécrétion maximale, ou TmPAH,
autour de 80 mg/min limite sa sécrétion active et proximale, surtout
dans le segment S2. Cette sécrétion requiert un échangeur
PAH/alphacétoglutarate dans la membrane basolatérale et un
échangeur PAH/anion dans la membrane luminale. Le tubule proximal
sécrète aussi le rouge phénol, le diodrast, les colorants radioopaques et
le phénolsulfonephthaléine (PSP).
Traitement rénal 68
Physiologie rénale
Le tubule proximal sécrète aussi plusieurs médicaments hydrosolubles:
– des antibiotiques comme la pénicilline et certaines céphalosporines ;
– des diurétiques tels que l’acétazolamide, le chlorothiazide et
l’hydrochlorothiazide, le furosémide, le bumétanide et l’acide
éthacrynique;
– des anti-inflammatoires non stéroïdiens comme les salicylates, la
phénylbutazone et l’indométhacine;
– des uricosuriques tels que le probénécide. On utilisa d’abord le
probénécide pour inhiber de façon concurrente la sécrétion tubulaire de
pénicilline et empêcher son excrétion urinaire, quand ce médicament
était extrêmement coûteux, au début des années 1940.
The secretion of organic anions (e.g. PAH) into the lumen of the
proximal tubule. PAH crosses the basolateral membrane in exchange
for di-and tricarboxylate anions (here represented as (XCOO-)3) and is
secreted into the lumen down its chemical gradient in exchange for
another organic anion such as urate. The di- and tricarboxylates are
reabsorbed into the cell via a sodium-dependent symporter.
2. Urate
L'acide urique est chez l'homme, qui a perdu l'uricase au fil de
l'évolution, le terme du catabolisme des purines. Sa faible solubilité
dans l'eau explique la pathologie de surcharge, observée au cours des
très fréquentes hyperuricémies.
L’anion organique urate, la forme ionisée de l’acide urique,
prédomine au pH de 7,4 du plasma et du liquide extracellulaire, puisque
le pKa de cet acide faible est 5,75.
Les reins excrètent environ les deux tiers de l’acide urique produit
par le catabolisme des purines, et les bactéries du côlon font disparaître
l’autre tiers durant l’uricolyse intestinale. Le traitement rénal de
l’urate comprend la filtration, la réabsorption, la sécrétion et la
réabsorption postsécrétoire.
a) origine métabolique :
Une origine immédiate, proche, à partir des deux bases puriques des
acides nucléiques, adénine et guanine, qui sont désaminées
respectivement enhypoxanthine et xanthine puis oxydées par la
xanthine-oxydase en acide urique ou trioxypurine.
Une origine plus lointaine, dans laquelle la biosynthèse complète « de
novo » des purines est concernée.
En raison de l'absence d'uricase dans nos cellules, qui, chez tous
les mammifères (sauf le singe et le chien de Dalmatie), ouvre le cycle
de la trioxypurine et donne de l'allantoïne, l'acide urique est chez nous
éliminé tel que, essentiellement par voie urinaire.
Après une filtration glomérulaire complète, une réabsorption également
complète dans le tubule proximal, l'élimination n'est malheureusement
que très partielle dans le tube distal. L'acide urique a donc une
clairance basse, de l'ordre de 6 à 10 ml/mn, soit 0,10 à 0,16 mVs.
Le problème majeur est celui de sa solubilité dans l'urine car en
milieu acide les urates repassent sous une forme non salifiée, encore
moins soluble. Les hyperuricémiques ayant généralement une acidité
urinaire élevée, on comprend ainsi la fréquence des précipitations
d'acide urique responsables de calculs des voies urinaires (lithiase
urique).
N é p h r o l o g i e
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L'allantoïne est présente, à très faible taux, dans nos urines mais elle
n'est que le résultat de l'action uricasique de la flore bactérienne
intestinale.
Durant l’insuffisance rénale chronique, l’uricolyse intestinale et la
fraction de l’acide urique éliminée par le tube digestif
augmentent et contribuent à maintenir l’uricémie normale malgré la
baisse importante de l’uricosurie.
b) Filtration
Les glomérules filtrent librement cet anion organique, puisque les
protéines plasmatiques n’en lient que des quantités minimes.
c) Réabsorption
Un échangeur anionique dans la membrane luminale réabsorbe
activement la majorité de l’urate filtré, surtout au début du tubule
contourné proximal dans le segment S1.
Les uricosuriques, comme le probénécide, inhibent la réabsorption
d’urate et augmentent son excrétion urinaire. L’expansion de volume du
liquide extracellulaire réduit la réabsorption proximale de sodium et
d’urate, tandis que la contraction de volume, produite ou non par les
diurétiques, accélère cette réabsorption.
d) Sécrétion
Le transport bidirectionnel de l’urate comprend sa sécrétion
active dans le tubule proximal, surtout dans le segment S2.
Plusieurs substances inhibent la sécrétion tubulaire d’urate. D’abord,
elle est inhibée par le lactate, dont la concentration plasmatique est
augmentée par le métabolisme de l’éthanol. Les corps cétoniques
acétoacétate et bêta-hydroxybutyrate inhibent également la sécrétion
d’urate, ce qui explique l’hyperuricémie observée durant le jeûne.
Plusieurs diurétiques qui sont des anions organiques inhibent de façon
concurrente la sécrétion d’urate et son excrétion urinaire. Enfin, l’acide
pyrazinoïque, un métabolite de la pyrazinamide, abolit presque
complètement la sécrétion d’urate et son excrétion urinaire.
e) Réabsorption postsécrétoire
Cette réabsorption, supposée mais non démontrée, pourrait représenter
jusqu’à 50% de la charge filtrée et surviendrait dans le segment S3 du
tubule proximal.
f) Excrétion
L’excrétion urinaire d’urate ne représente que 10% de la charge
filtrée chez l’humain et provient surtout de la sécrétion
tubulaire, puisqu’on réabsorbe presque tout l’urate filtré. Cette
excrétion fractionnelle d’urate est en fait l’une des plus basses dans
tout le règne animal et reflète une réabsorption nette d’urate.
En effet, l’excrétion fractionnelle d’urate varie
considérablement d’une espèce animale à l’autre. Elle atteint 100
% chez le chien dalmatien et reflète même une sécrétion nette d’urate
chez d’autres espèces, telles que le poulet, les oiseaux et les reptiles.
Certains agents pharmacologiques, comme les salicylates, ont un effet
biphasique ou paradoxal sur l’uricosurie. De petites doses de ces agents
inhibent la sécrétion d’urate et diminuent son excrétion urinaire. Par
contre, des doses supérieures inhibent à la fois la réabsorption et la
sécrétion d’urate et augmentent donc l’uricosurie.
g) Manifestations cliniques
Les complications des hyperuricémies sont liées au dépôt ou à la
précipitation d'acide urique. On décrit des complications
rhumatologiques, urologiques et néphrologiques.
La goutte se manifeste d'abord par des crises aiguës au niveau du
pied et en particulier au niveau de la base du gros orteil. La crise
inflammatoire est liée à la précipitation de cristaux d'acide urique dans
la synoviale (arthropathie microcristalline). Elle évolue ensuite parfois
vers un stade subaigu où les crises inflammatoires peuvent toucher
toutes les grosses articulations.
Traitement rénal 69
Physiologie rénale

La goutte chronique enfin se caractérise par le tophus, concrétion

sous cutanée d'acide urique amorphe, au niveau des tendons
extenseurs, du pavillon de l'oreille, qui peut aussi se former dans les os
au voisinage des articulations et la goutte devient alors une poly
arthropathie chronique inflammatoire.
La lithiase rénale, due à la présence de calculs uriques dans les voies
excrétrices rénales se traduit inévitablement par des coliques
néphrétiques, itératives, sans tendance à l'infection ni à la stase. Les
calculs uriques sont radio-invisibles, mais l'uraturie forte ou normale a
la particularité d'être accompagnéed'une acidité urinaire importante
qu'il convient d'atténuer par la prise de boissons alcalines (eaux
bicarbonatées).
La néphropathie urique est due à des dépôts d'acide urique au
niveau des pyramides des reins. Elle est liée directement à
l'hyperuricémie et toute apparition d'hématurie microscopique au culot,
toute élévation de la tension artérielle doivent entraîner la prescription
de freinateurs de la synthèse urique, abaissant l'uricémie au-dessus
d'un seuil de sécurité (400 (J.mol/1) avant que ne s'installe une
insuffisance rénale chronique.

3. Cations organiques
Les reins éliminent, par le mécanisme de sécrétion des bases
organiques, plusieurs amines transportant une charge positive nette à
un pH physiologique. Après la captation du cation organique à travers la
membrane basolatérale, cette sécrétion se fait par l’intermédiaire
de diverses protéines membranaires, dont un échangeur
électroneutre proton-cation organique dans la membrane
luminale.

a) Le tubule proximal sécrète plusieurs cations organiques

endogènes, tels que l’acétylcholine, l’ammoniac, les catécholamines
(épinéphrine, norépinéphrine, dopamine), la créatinine, le cortisol,
l’histamine, la progestérone, la riboflavine, ou vitamine B2, la
sérotonine et la thiamine, ou vitamine B1. Parce que les deux voies des
anions et des cations organiques sécrètent la créatinine, certains anions
organiques, comme les salicylates, et certains cations organiques, tels
que la cimétidine et le triméthoprime, peuvent diminuer la sécrétion
tubulaire et la clairance de la créatinine. La filtration glomérulaire
demeure toutefois inchangée, malgré la hausse de la concentration
plasmatique de créatinine.

b) Le tubule proximal sécrète aussi divers médicaments

hydrosolubles, qui sont des cations organiques exogènes, tels que
l’amiloride, l’atropine, la cimétidine, l’isoprotérénol, la metformine, la
morphine, la procaïnamide, la quinine, la quinidine, le triamtérène et le
triméthoprime.
Note : L’administration de certains médicaments, comme la cimétidine
et le triméthoprime, peut augmenter la concentration plasmatique de
créatinine sans diminuer la filtration
glomérulaire, car la sécrétion de ces cations organiques exogènes fait
concurrence, au niveau du tubule proximal, à la faible sécrétion du
cation organique endogène qu’est la créatinine. Ceci explique
l’accumulation de créatinine dans le plasma, même si la filtration
glomérulaire ne change pas.

Référence :
[1] - Gougoux, André - Physiologie des reins et des liquides corporels
- © Éditions MultiMondes 2005.
[2] - François Vrtovsnik ,Gérard Friedlander - Physiologie rénale -
Néphrologie [18-004-A-10] – EMC néphrologie (1996)
[3] - Pierre Valdiguié - Biochimie clinique 2e édition – edition
médicale internationale – Nov 2000.

Notes :

N é p h r o l o g i e Traitement rénal 70
Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale

Fonctions endocrines des Au cours de l’insuffisance rénale, les concentrations d’érythropoïétine

sont basses malgré l’anémie. L’acidose réduit l’affinité de

reins l’hémoglobine pour l’oxygène, ce qui favorise l’oxygénation

tissulaire et réduit ainsi le stimulus de la production d’érythropoïétine.

I. Érythropoïétine Dans les maladies inflammatoires chroniques, cartaines cytokines,

A) Description du système notamment le TNF-alpha, réduisent la production d’érythropoïétine
B) Actions physiologiques alors que d’autres, comme l’interféron béta, diminuent la réponse
C) Erythropoïétine et insuffisance rénale chronique érythropoïétique à l’érythropoïétine.
D) Anémie
1. Facteurs d’anémie lors de l’I.R.
2. Traitements de l’anémie de l’I.R.C
II. 1,25-Dihydroxyvitamine D3
A) Description du système
B) Actions physiologiques
C) Rachitisme et ostéomalacie carentiels
III. Rôle des facteurs de croissance

I. Érythropoïétine
A) Description du système
La production de cette glycoprotéine par les fibroblastes péri-
tubulaires dans le cortex rénal est stimulée par l’hypoxie (ressentie
par une hémoprotéine « sensor ».) tissulaire lorsque la disponibilité
de l’oxygène diminue au niveau du tissu péritubulaire. Les
androgènes et certaines pathologies, telles que les kystes rénaux,
l’hydronéphrose et l’hypernéphrome, stimulent aussi la production
d’érythropoïétine.
L’érythropoïétine est une hormone parce qu’elle est produite surtout au
niveau des reins (Moins de 10 % de l'érythropoïétine circulante
est produit dans le foie par certains hépatocytes et par certaine cellules
interstitielles, également d'origine fibroblastique), des organes éloignés
de ses cellules cibles dans la moelle osseuse.
L’hypoxie initialement stimule la synthèse de mRNA de l’érythropoïétine
dans les cellules du cortex profond mais lorsque l’hypoxie progresse, les
cellules de zones plus superficielles sont recrutées et se mettent aussi à
produire de l’érythropoïétine. Cette distribution témoigne d’une
hypoxie plus avancée car il existe un gradient de pO2 depuis le
cortex vers la médullaire interne qui n’est vascularisée que par les
vasa recta.
B) Actions physiologiques
L’érythropoïétine est une hormone absolument essentielle à
l’érythropoïèse, c’està-dire la production des globules rouges par la
moelle osseuse. Elle stimule cette production en accélérant surtout les
dernières étapes de la différenciation et de la maturation des globules
rouges ; L'érythropoïétine contrôle la production des globules
rouges en prévenant l'apoptose spontanée des précurseurs
médullaires et en induisant la prolifération et la maturation érythroïde.
L’érythropoïétine peut provoquer ou aggraver l’hypertension artérielle
par l’augmentation de la résistance vasculaire périphérique
résultant de la viscosité sanguine accrue et de la perte de la
vasodilatation hypoxique. Cette vasoconstriction pourrait résulter
d’une production d’endothélines accélérée.
C) Erythropoïétine et insuffisance rénale
chronique
Les maladies rénales chroniques sont souvent responsables de
modifications de l’interstitium si bien que les cellules de type 1
produisant l’érythropoïétine deviennent plus myofibrobastoïdes
avec un potentiel moindre pour la production
d’érythropoïétine. Un certain nombre de ces cellules produisant
l’érythropoïétine peuvent être détruites par la maladie rénale mais
l’anomalie principale est fonctionnelle avec l’incapacité de ces cellules à
produire suffisamment d’érythropoïétine en réponse à l’anémie. Une
exception est la polykystose rénale où la production d’érythropoïétine
est souvent préservée voire augmentée en raison de la production
autonome d’érythropoïétine par les cellules bordant les parois
kystiques.
Schéma : Erythropoïétine et anémie dans l’insuffisance rénale
D) Anémie
1. Facteurs d’anémie lors de l’I.R.C

L’anémie de type normocytaire normochrome est extrêmement
fréquente lors de l’insuffisance rénale. Le taux d’hémoglobine
diminue progressivement avec la réduction de la fonction
rénale mais une anémie inférieure à 7-8 g/dl est exceptionnellement
rencontrée. Le principal mécanisme de cette anémie arégénérative est
une diminution de la synthèse rénale d’érythropoïétine (EPO).

Cependant d’autres facteurs peuvent contribuer à l’anémie, comme
par exemple une réduction de la survie des érythrocytes. La
ferritine sérique doit être mesurée régulièrement pour évaluer les
stocks martiaux de l’organisme mais celle-ci peut être faussement
élevée en cas d’inflammation.

L’anémie de l’insuffisance rénale est habituellement assez facilement
corrigée par l’EPO recombinante. La correction de l’anémie par l’EPO
chez des patients urémiques a permis rétrospectivement
d’attribuer à l’anémie de nombreux symptômes liés auparavant à
tort à l’urémie. L’anémie même modérée, survenant au cours de
l’insuffisance rénale chronique prédialytique est un facteur majeur
favorisant la survenue de modifications structurales des
artères et du coeur (hypertrophie vasculaire et hypertrophie
ventriculaire gauche). Ces anomalies vasculaires et cardiaques ont un
impact majeur sur la morbidité-mortalité de ces patients avant et
pendant la dialyse.
2. Traitements de l’anémie de l’I.R.C
Il est recommandé de traiter systématiquement l’anémie de l’insuffisant
rénal chronique pour obtenir un taux d’hémoglobine cible entre 11
et 12 g/dl. L’EPO est administrée à un rythme variable 2 fois par
semaine à 1 fois par mois en fonction de la durée de vie de
l’érythropoïétine utilisée (Aranesp®, Eprex®, Neorecormon®). Le taux
d’hémoglobine doit être surveillé régulièrement au moins.

N é p h r o l o g i e Fonctions endocrine du rein 71

Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009
Physiologie rénale

La mesure séquentielle de la ferritine ou de la saturation de la C) Rachitisme et ostéomalacie carentiels

transferrine et l’apparition de cellules hypochromiques sont des guides
utiles pour surveiller les stocks de fer disponibles. Le rachitisme et l'ostéomalacie sont deux maladies du squelette, la
Le risque principal du traitement EPO est la thrombose de l’accès première de l'enfant, la deuxième de l'adulte, dues à un défaut de
vasculaire pour hémodialyse et surtout la thrombose coronaire. minéralisation en rapport avec une altération de l'homéostasie
phosphocalcique. Le manque ou l’absence d’effet de la vitamine D
diminuent l’absorption intestinale de calcium et de phosphate, se
II. 1,25-Dihydroxyvitamine D3 traduisent biologiquement par une concentration plasmatique en 25-
OH-D effondrée associée à une hypocalcémie, hypocalciurie,
A) Description du système hypophosphorémie, hyperparathyroïdie (la Vit D3 inhibe la synthèse
et la sécrétion de PTH et la croissance des glandes parathyroïdes) et
Alors que l’ergocalciférol, ou vitamine D2, est une vitamine de source augmentation des phosphatases alcalines.
végétale, le cholécalciférol, improprement appelé vitamine D3,
est synthétisé par les animaux, précisément par les cellules de
l’épiderme, sous l’effet des radiations solaires U.V., par
transformation métabolique du dihydrocholestérol dérivé du
cholestérol.
Le cholécalciférol, est une vitamine liposoluble provient aussi de
certains aliments et est absorbée au niveau du petit intestin.

La transformation de la vitamine D3 inerte en son métabolite actif, le

1,25-dihydroxycholécalciférol, ou calcitriol, nécessite toutefois
deux hydroxylations. La première, faite surtout par le foie au niveau
du carbone 25, transforme la vitamine D3 en 25-hydroxycholécalciférol.
La seconde hydroxylation en position 1, survenant surtout dans les
mitochondries des cellules tubulaires proximales, produit le
1,25-dihydroxycholécalciférol ou la 1,25-dihydroxyvitamine D3.

La concentration sanguine du métabolite actif de la vitamine D, le 1,25

dihydroxycholécalciférol, doit être régulée de façon précise. Cette
régulation dépend à la fois de la synthèse et du catabolisme de la
vitamine D. Par exemple, la parathormone stimule l’enzyme 1 alpha-
hydroxylase catalysant la deuxième hydroxylation au niveau des reins.
Une calcémie basse augmente donc la production de PTH et de 1,25-
dihydroxyvitamine D3, deux substances hormonales qui tendent à
retourner une calcémie basse vers des valeurs normales (figure 15-3).
318
Parce que la vitamine D et ses métabolites sont liposolubles,
leur transport dans le sang requiert la liaison avec une protéine
plasmatique spécifique synthétisée dans le foie. L’albumine et les
lipoprotéines transportent aussi dans le sang la vitamine D et ses
métabolites. Après s’être détaché de la protéine plasmatique qui le
transporte, le 1,25-dihydrocholécalciférol traverse la membrane
cellulaire pour s’unir au récepteur cytoplasmique de la vitamine
D, lequel pénètre alors dans le noyau de la cellule.
B) Actions physiologiques
La 1,25-dihydroxyvitamine D3 participe à l’homéostasie du calcium
et du phosphate et élève la calcémie par trois mécanismes
différents.

D’abord, elle accélère l’absorption intestinale de calcium et de
phosphate et favorise ainsi la minéralisation osseuse.

Elle augmente aussi la résorption osseuse en stimulant l’activité
ostéoclastique afin de mobiliser le calcium.

Enfin, cette hormone accélère la réabsorption rénale de
calcium au niveau du tubule distal.
Cependant, l'activité de la 1,25-OH-D ne se limite pas au
métabolisme phosphocalcique mais intervient, à des degrés divers,
sur la différenciation cellulaire (rôle protecteur possible contre
certains cancers), sur le système rénine-angiotensine (action
antihypertensive), sur le système immunitaire (prévention du
diabète de type 1 chez l'animal et peut-être chez l'homme), sur les
muscles.... Ces différentes activités ont des applications thérapeutiques,
comme l'activité de différenciation/antiprolifération vis-à-vis des
kératinocytes (application locale d'analogues de la 1,25-OH-D dans le
traitement du psoriasis).
Représentation schématique de la synthèse de la 1,25-OH-D
III. Rôle des facteurs de croissance
A la différence d’autres organes, comme le coeur ou le cerveau, le rein
(plus précisement le tubule rénal) peut récupérer ad integrum des
lésions histologiques et des anomalies fonctionnelles à la suite d’une
agression toxique ou ischémique. Les cellules tubulaires survivantes
entrent à nouveau dans le cycle cellulaire et se répliquent pour
remplacer les cellules nécrosées. Dans ce contexte, un certain nombre
de protéines normalement synthétisées au cours de l’ontogénie sont à
nouveau exprimées lors de la phase de récupération de l’épithélium.
Les molécules qui interviennent dans la réponse proliférative ne sont
pas encore toutes identifiées mais les facteurs de croissances EGF
(Epidermoide grows Factor), IGF1 (Insulin-like grows factor 1)
ou hépatocytaire (HGF) qui sont des mitogènes pour la cellule
tubulaire proximale, semblent jouer un rôle important en diminuant la
sévérité de l’IRA ischémique ou toxique chez l’animal et en favorisant sa
récupération. Toutefois au delà des résultats expérimentaux
prometteurs obtenus dans des modèles particuliers l’extension de leur
utilisation en clinique humaine n’a pas été encore concluante dans les
premiers essais préliminaires.
[1] - Gougoux, André - Physiologie des reins et des liquides corporels
- © Éditions MultiMondes 2005.
[2] - Thierry Hannedouche - Complications hématologiques de l’IRC -
ECN - Item 253 - juin 2007 - Copyright © nephrohus
[3] - Bruno Moulin, Thierry Hannedouche - Physiopathologie de
l’IRA - août 2000 - Copyright © nephrohus
[4] - Didier Chevenne - Vitamine D-25 (25-OH-vitamine D) -
EMC Biologie clinique [90-10-1000] (2004).
[5] - François Vrtovsnik ,Gérard Friedlander - Physiologie rénale -
Néphrologie [18-004-A-10] – EMC néphrologie (1996)

N é p h r o l o g i e Fonctions endocrine du rein 72

Dr. B.A CHU Parnet 2008/2009