RAPPORT DE MER ( Incendie )

Je soussigné : Titre/Emploi : Permis :

Nom du bateau : Type du bateau : Jauge brute :

Catégorie : Immatriculé à : Numéro :

Propriétaire : Atteste les faits suivants :

Port de départ : Date et Heure : Nb. pers. à bord :

Etat du bateau : Destination : Autre :

Avant l’évènement de mer.

- les conditions de temps :
- vérifications pré-appareillage du bateau :
- les conditions exceptionnelles à bord :
- les conditions exceptionnelles extérieures :
- l’application du respect de sécurité à bord :
- autre :

Pendant l’évènement de mer.

- l’enchaînement des faits qui a diminué votre vigilance :
- les actions menées précédant l’évènement :
- origine :
- heure :
- réactions adoptées :
- conséquences :
- blessés :
- décision concernant la sécurité de l’équipage et du bateau :
- autre :

Après l’évènement de mer.

- Mesures prises pour le bateau et le matériel :
- Moyens d’aide :
heure :
- L’arrivée en sécurité dans un port :
heure :
nom du port :
mesures prise pour le bateau et le matériel :
autre :
- Les dégâts apparents constatés :

« je fais les plus expresses réserves sur les dégâts constatés et les avaries qui pourraient être découvertes par la
suite ».

En foi de quoi, j’ai rédigé ce présent rapport sincère et véritable et me réserve le droit de
l’amplifier si besoin est.
Fait à , le
Signature
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