IFSI DIJON 2019-2020

Promotion H.ARENDT
UE 4.1.S1 : Soins de confort et bien être
C.BON – C.BLANCHET- A.POURREZ

TP4

FICHE TECHNIQUE
OBSERVATION CLINIQUE ET MESURE DES PARAMETRES VITAUX

Mesure de la pression artérielle

Définition
La pression artérielle est la pression qu'exerce le flux sanguin sur la paroi des artères. La
pression artérielle est définie en termes de pression systolique et pression diastolique.
La pression systolique est la pression maximale produite dans les artères quand le cœur
se contracte pour éjecter le sang dans les artères. La pression diastolique est la pression
minimale quand le cœur se relâche pour se remplir de sang.
PNI = pression non invasive
PAS = Pression artérielle sanglante

Indication
- Diagnostiquer une HTA
- Contrôler l’efficacité d’un traitement antihypertenseur

Les méthodes de mesure de la pression artérielle : méthode auscultatoire ou mesure

automatique

1. Méthode auscultatoire

Matériel
- Le sphygmomanomètre (=tensiomètre) manuel est composé d'un brassard gonflable,
d'un système de mesure (manomètre), d'un tube qui les relie, et d'une poire servant à
augmenter la pression dans le manchon, également reliée à ce dernier par un tube.
- Un stéthoscope

Il convient de procéder de la façon suivante :

 Prévenir le patient
 Repos depuis 10 minutes, à distance de toute émotion, de tout effort physique
 Le vêtement doit être relevé sans comprimer le bras
 Position assise ou couchée
 Repérer la zone de battement maximal de l’artère humérale au pli du coude
 Installer le brassard (Figures 6,7) en s’assurant que le centre de la poche gonflable
soit positionné en regard du trajet de l’artère humérale, et que le bord inférieur du
brassard reste 2 à 3 cm au-dessus du pli du coude.
 Se placer correctement : les yeux en face du cadran du manomètre.
 Gonfler le brassard pour une première estimation de la PAS jusqu’à la disparition du
pouls radial.
 Placer le stéthoscope sur le battement huméral au pli du coude.
 Nouveau gonflage 30 mmHg au-dessus de la PAS.
 Dégonflage à une vitesse de 2 mmHg par battement cardiaque, avec lecture
simultanée de la pression artérielle sur le manomètre. Un dégonflage trop rapide
sous-estime la PAS et surestime la PAD.
 La PAS correspond au moment où on perçoit pour la première fois au moins 2 bruits
consécutifs (phase I de Korotkoff ). La lire sur le manomètre.

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 La PAD correspond au moment de la disparition des bruits (phase V de Korotkoff). La

lire sur le cadran du manomètre.

La précision de la lecture doit se faire à 2 mmHg près et une approximation à 5 ou 10 mmHg

près n’est pas acceptable.

Alors que l’unité internationale de mesure de la pression est le kPa, les recommandations
publiées sur la mesure de la pression artérielle maintiennent le mmHg comme unité de
mesure pour la pratique médicale.

Au total on effectue 3 lectures de PA :

 1 première lecture approximative au pouls, pour repérer la PAS.
 2 autres lectures plus précises par méthode auscultatoire, pour PAS et PAD, avec la
fréquence cardiaque.

La mesure de la PA s’effectue initialement aux 2 bras pour dépister une asymétrie puis par la
suite au bras où la PA est la plus élevée.

Bruits de Korotkoff
Description
Les bruits de Korotkoff (médecin Russe) sont les sons entendus par le professionnel de
santé qui mesure la pression artérielle grâce à un tensiomètre et un stéthoscope posé sur
l'artère brachiale du patient.

Le milieu de la poche gonflable doit être placé sur le trajet de l’artère humérale. Cela permet
d’être sûr que la pression appliquée sur l’artère est bien celle qui règne dans la poche
gonflable.

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Le bord inférieur du brassard doit être au moins 2.5 cm au dessus du pli du coude. Cela
laisse libre la fossette cubitale sur laquelle est appliquée le stéthoscope, afin qu’il n’ait pas
de contact ni avec le brassard, ni avec les tubulures.
Tout contact du stéthoscope avec le brassard ou les tubulures pourrait faire percevoir des
bruits parasites et induire en erreur l’observateur qui pourrait les confondre avec les bruits de
Korotkoff.

2. Méthode automatique

L’utilisation d’un appareil électronique pour la mesure de la pression artérielle en

consultation est possible (type Dynamap®).
Seuls les appareils dont la validation aura été effectuée et publiée devraient être utilisés.
Au cours d’une consultation, les mesures de la pression artérielle pourront être réalisées en
présence du médecin ou en son absence si l’appareillage possède un déclenchement
programmé.

Selon les résultats des travaux effectués sur l’utilisation de la mesure automatisée répétitive,
il peut être recommandé de réaliser ces mesures :
 En position assise ou couchée.
 Au calme et en l’absence du médecin ou de l’infirmière.
 Sur une série d’au minimum 4 ou 5 mesures.
 Avec un intervalle de 3 minutes entre les mesures.

Comme cela a déjà été dit, la stabilité de la PA sera obtenue après 12 minutes

Penser à désinfecter le matériel (brassard, stéthoscope, Dynamap®) après utilisation.

Variations physiologiques :

Age PAS en PAD en

mmHg mmHg
Nv- né 6 3,5
Enfant 9 5
Adulte 12 7
Personne 15 9
âgée
Emotions
Effort physique
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Mesure de la fréquence cardiaque

Définition
Une pulsation correspond à une contraction ventriculaire. La sensation perçue est dûe à une
onde vibratoire déclenchée par chaque systole et transmise dans le milieu sanguin tout le
long du système artériel. La prise des pulsations ou pouls, permet de percevoir les
battements de l'artère que l’on palpe et donc de mesurer le rythme, la fréquence, l'amplitude
et le caractère des battements cardiaques.

Indication
- Evaluer l’état hémodynamique
- Evaluer l’état de perméabilité circulatoire

Matériel
 Une montre avec trotteuse ou un chronomètre.
 Un oxymètre de pouls.

Réalisation du soin
 Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des
mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
 Choix du pouls artériel :
- Pouls radial : se situe sur l'artère radiale : face interne du poignet, entre le
tendon fléchisseur radial du carpe et le radius.
- Pouls carotidien : se situe au niveau du cou en dessous de la trachée sous
l'angle maxillaire.
- Pouls huméral : se situe au niveau du tendon du biceps un peu au-dessus du
pli du coude.
- Pouls fémoral : se situe dans le sillon inguinal (pli de l'aine) entre l'os du pubis
et l'os iliaque.
- Pouls pédieux : se situe sur la face dorsale du pied dans le prolongement du
tibia.
- Pouls poplité : se situe dans le creux poplité : face postérieure du genou.
- Pouls tibial postérieur : se situe en arrière de la malléole interne au niveau de
la cheville.
- Pouls temporal : se situe à l'arcade sourcilière près de l'œil.
- Pouls abdominal : se situe juste au-dessus de l'ombilic.
 Presser contre l'artère la pulpe des trois doigts : index, majeur, annulaire. On n'utilise
jamais le pouce pour mesurer les pulsations puisque son artère très pulsatile peut
fausser les résultats
 La mesure s'effectue durant 1 minute.
 Evaluer la fréquence, le rythme et l'amplitude du pouls

Surveillances et évaluations
La fréquence
Pulsations : normes
Age Pulsations par minute
Adulte 60 - 80
bradycardie : < 60

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tachycardie : > 100

Personne âgée 60 - 70
Enfant 90 - 110
Nourrisson 100 - 130
Nouveau-né 130 - 140
Le rythme
 Arythmie : pouls irrégulier.
 Bradyarythmie : bradycardie et arythmie.
 Tachyarythmie : tachycardie et arythmie.
L'amplitude
 Bien frappé.
 Filant.

Remarque : il est intéressant de comparer la courbe des pulsations et celle de la

température.
Pulsations à 70 battements/min = 37°C
Pulsations à 80 battements/min = 38°C
Pulsations à 90 battements/min = 39°C

Attention aux courbes dissociées ex : pulsations à 90 battements/min et température à 37°C

(phlébite au début)

Mesure de la fréquence respiratoire1

Définition
La fréquence respiratoire est le nombre de cycles respiratoires comprenant l'inspiration et
l'expiration, exprimée en cycle par minute

Indication
 Pour tout bilan
 Détresse respiratoire et circulatoire

Matériel
 Les yeux
 Une montre

Technique
 En regardant le thorax se soulever
 Si on ne voit rien mettre la main (réchauffée) sur le thorax ou l'abdomen
 Un cycle = inspiration + expiration = 1 (et pas 2)
 Fréquence Respiratoire en abrégé : F.R.
Evaluation
 Fréquence respiratoire mais aussi :
 Amplitude
 Rythme

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http://www.soins-infirmiers.com/pulsations.php

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 Signes annexes:
o bruits
o toux
o efforts respiratoires
o sueurs, cyanose
o tachycardie ou bradycardie
o inconscience
Valeurs
 12 à 20 par mn
 Enfant : 20 à 30 /mn
 Nourrisson: 30 à 40 /mn

Anomalies Fréquence
 Tachypnée: Fréquence sup à la normale
 Bradypnée: Fréquence inf à la normale
 Apnée: Absence de ventilation

Anomalies amplitude
 Polypnée: Amplitude importante
 Oligopnée: Amplitude faible souvent associé à fréquence rapide (respiration du petit
chien)

Anomalies rythme
 Irrégulier avec des variations d'amplitude
 Irrégulier avec des pauses respiratoires

Mesure de la diurèse
Définition
Acte consistant à mesurer les volumes urinaires émis par unité de temps. La diurèse se
mesure généralement par heure, par douze heures ou par vingt-quatre heures. En plus de
l'aspect quantitatif, cette surveillance doit également prendre en compte l'aspect qualitatif
des urines (aspect, couleur, odeur).
Se mesure sur prescription médicale.

But
La mesure de la diurèse est un élément d’évaluation de la fonction rénale excrétrice du
patient.
Cette évaluation vise généralement les objectifs suivants :

 Diagnostiquer certaines pathologies (diabète insipide...)

 Surveiller l’efficacité de certains traitements antidiurétiques
 Surveiller l’évolution de certaines pathologies
 Surveiller le bilan entrée / sortie des liquides

Méthodes
Miction spontanée (si patient continent urinaire)
 Prévenir le patient
 Prévenir les membres de l’équipe soignante et la famille
 Identifier si la patient a les capacités de compréhension requises

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 Expliquer au patient la nécessité d’uriner avant d’aller à la selle

 Préparer un bocal de recueil muni d’un couvercle, étiqueté avec le nom/prénom du
malade, date et heure de début de la mesure selon les habitudes de l’unité
 Faire uriner le patient à 8h et jeter la 1ère miction dans les WC
 Conserver ensuite toutes les mictions
 Le lendemain, à 8 h, faire uriner une dernière fois le patient, relever la quantité
d’urines éliminées en 24h et noter sur l’étiquette l’heure de fin de recueil
 Noter le résultat (au jour précédent)
 Si le patient a omis de conserver toutes ses urines ou s’il a eu des pertes, penser à
les noter sur la feuille de température
 Signaler toute anomalie concernant les urines
 Evacuer les urines dans le lave-bassin
 Nettoyer et désinfecter le bocal à urine (gestion des excréta, application des
précautions standards)

Miction appareillée (si patient incontinent urinaire)

Lorsque des mesures précises sont nécessaires (diurèse horaire), ou que les mictions
spontanées sont impossibles, la façon la plus fiable d'obtenir des valeurs sûres est d'utiliser
une sonde urinaire. La pose de la sonde urinaire ne sera pas abordée ici. Toutefois, il faut
savoir que la sonde urinaire est un tuyau creux et souple inséré dans l'urètre assurant une
perméabilité entre la vessie et un récipient stérile. Les urines sont ainsi recueillies sans
intervention volontaire du patient. L'alternative intéressante pour disposer de mesures fiables
en limitant les complications infectieuses liées aux dispositifs invasifs est l'étui pénien. A
condition toutefois que le patient soit capable d'émettre spontanément ses urines.
Vidange de la poche :
 Avant la douche, avant le transport du patient, au moins une fois par jour, quand le
niveau de remplissage du sac (collecteur) atteint au maximum les ¾ du volume de la
poche. Exclusivement par le robinet de vidange.
 Porter des lunettes de protection (risque de projection : précautions standards).
 Se désinfecter les mains par friction hydro alcoolique.
 Enfiler des gants à usage unique non stériles.
 Désinfecter le robinet de vidange avec des compresses non stériles imbibées
d’antiseptique alcoolique (Bétadine alcoolique) pour manipuler le robinet.
 Maintenir le robinet de vidange sans contact avec le bocal de recueil pendant
l’écoulement.
 Retirer les gants et se désinfecter les mains.

Paramètres à évaluer

La quantité se mesure en millilitres. La diurèse normale estimée chez un homme est

d'environ 1200 ml voir 1800 ml/24h. Ce chiffre est variable en fonction des apports directs et
indirects. En fonction du type de surveillance, le relevé peut être horaire ou plus espacé.
Oligurie si diurèse < à 500ml d’urines /24h
Anurie si absence totale d’urine sur 24h
Polyurie si diurèse > à 3L d’urines /24h

La qualité. La couleur normale de l'urine fraîchement émise va du jaune pâle au jaune

intense. Cette couleur est consécutive à un pigment qui résulte de la destruction de
l'hémoglobine des érythrocytes ; l'urochrome. Plus l'urine est concentrée en urochrome, plus
elle sera jaune vif. La couleur des urines peut varier de façon physiologique en fonction de la
quantité émise (en général, urines claires = peu concentrées), des aliments, des
médicaments (bleu de méthylène, certains antibiotiques). Les urines émises sont

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normalement stériles et claires. En cas d'infection bactérienne (mais pas seulement), elles
peuvent être troubles. L'urine fraîche ne dégage pas d'odeur particulière.

Anomalies de l’aspect
Couleur
Les urines rouges sont consécutives à des étiologies diverses. La plus courante est la
présence de sang dans les urines. L'hématurie visible à l'œil nu, dite macrocytaire est
décelée lorsque le débit d'hématies est supérieur à 300 000 éléments/min. En fonction des
subtilités de la coloration, le praticien peut déterminer la partie du rein atteinte ou la
pathologie sous-jacente (glomérule, néphron, rhabdomyolyse, hémolyse intravasculaire...).
L'ingestion de Betteraves chez certaines personnes (environ 15%) provoque également
l'émission d'urines rouges. Cette coloration est due à un pigment rougeâtre, la bétalaine.
La coloration rouge des urines peut aller du rose pâle au brun coca-cola.
L'urine blanche (rare) est consécutive à un apport important en phosphates ou en graisses
(couleur laiteuse). On parle dans ce dernier cas de lipidurie.
La présence de mousse en surface des urines peut traduire une protéinurie.
Odeur
Les urines qu'on laisse reposer dégagent une odeur d'ammoniac. Certains médicaments et
certains aliments modifient l'odeur de l'urine. Le diabète peut engendrer une odeur
particulière. Cette odeur fruitée caractérise la présence d'acétone. On la retrouve également
dans l'haleine.

Outils spécifiques
La bandelette urinaire, est un moyen de dépistage simple, rapide et efficace des anomalies
urinaires. Son utilisation régulière dans la surveillance de la qualité de la diurèse, mérite que
l'on s'y attarde. Le dispositif se présente sous la forme d'une lamelle comportant plusieurs
zones imprégnées de réactifs. Mis en présence d'urine et de ses composants, ces réactifs
sont susceptibles de changer de couleur.
Ce système nécessite une technique de prélèvement simple, mais à respecter
scrupuleusement afin d'obtenir, une pertinence de résultats optimale (sensibilité, spécificité).
Il est impératif de se référer à la notice d'utilisation du fabricant.
Une bandelette urinaire permet d'effectuer des tests quantitatifs sur sept paramètres
urinaires : pH, glucose, corps cétoniques, leucocytes, nitrites, protéines, sang.
A lui seul cet examen n'est cependant pas suffisant pour objectiver un diagnostic ou
démarrer un traitement. Il s'agit d'un moyen de dépistage permettant d'initier d'autres
examens complémentaires plus ciblés.
Il existe également des moyens de dépistage spécifiques pour divers métabolites que l'on
peut retrouver dans les urines. En particulier certains stupéfiants et toxiques.

Références bibliographiques
 Elaine N. Marieb, anatomie et Physiologie Humaines, Pearson Education 2006.
 AF Pauchet-Traversat, E Besnier, AM Bonnery, Soins infirmiers : Fiches techniques
Soins de base, soins techniques centrés sur la personne soignée, Maloine 2006.
 Site internet http://www.nephrohus.org/s/