FICHE SIGNALETIQUE

A. RENSEIGNEMENTS SUR LA COLLECTE

1. Enquêteur ............................................ (Réserver au chef d'équipe)

8. Le chef d'équipe a t-il assisté à l'interview ?
oui, entièrement ............................. 1
oui, partiellement ............................. 2
2. Chef d'équipe ..................................... non ............................................. 3
9. Le chef d'équipe a t-il réalisé une contre-enquête ?
oui .............. 1
3. Coordinateur .................................................... non .............. 2

10. Le chef d'équipe a t-il vérifié ce questionnaire ?

4. Opératrice de 1ere saisie ..................................... oui .............. 1
non .............. 2

5. Date de 1ere saisie ............................. 11. Le chef d'équipe a t-il validé ce questionnaire ?
oui .............. 1
(jj) (mm) (aa) non .............. 2

e .....................................
6. Opératrice de 2 saisie
(Réserver au coordinateur / superviseur)
12. Le superviseur a t-il validé ce questionnaire ?
7. Date de 2e saisie ............................. oui .............. 1
non .............. 2
(jj) (mm) (aa)

B. RENSEIGNEMENTS SUR LE MENAGE

13. STRATE 19. NUMERO DU DR ...........................
....................................................

14. DISTRICT 20. LOCALITE .................................................

.................................................... .......................................................................

15. REGION 21. CAMPEMENT/QUARTIER ..............

.................................................... ........................................................
16. DEPARTEMENT 22. N° DE L'ILOT .................................
....................................................

17. SOUS-PREFECTURE 23. N° DE GRAPPE ...........................................

....................................................

18. COMMUNE 24. N° DU MENAGE ..........................................................

....................................................
Nom et adresse du chef de ménage tiré ....................................................................................................................................................

............................................................................................................................... Contact :

25. FEUILLE ..........................................................................................

26. Le ménage ci-dessus a-t-il été identifié 28a. Qui a repondu à l'enquête?
et a-t-il accepté de se soumettre à l'enquête ? 1. Chef de ménage
Oui ............................................ 1 >>> 28a 2. Autre
Non, ménage différent .............. 2
Non, habitation non trouvée ...... 3 28b. Si autre, N° d'ordre
Non, maladie/décès .............. 4 >>> Voir le chef d'équipe
Non, refus ..................................... 5 28c. Si autre, pour quelle raison?
Non, autres ..................................... 6 1. Absent
2. Incapable de répondre
3. Autre

27. Ménage de remplacement

Nom et Adresse du chef de ménage de remplacement Contact :

29. Langue de l'interview

1. Français 2. Langue nationale 3. Autre langue étrangère
C. VISITE DES AGENTS DE COLLECTE
1 2 3 Visite finale
Date Jour .............................................
Heure de début Mois .............................................

Heure de fin Année ............................. 2 0 1

Nom de l'agent Code agent .............................

Résultat Durée .............................

Résultat .............................................
Prochaine visite
date
NOMBRE
heure TOTAL DE VISITES .....................
CODES RESULTAT
Durée cumulée ..............
Rempli entièrement ..................................... 1
Rempli partiellement ..................................... 2
Différé ............................................................ 3 TOTAL DANS LE
Réfusé ............................................................ 4 MENAGE .....................................
Pas à la maison ............................................ 5
Incapacité .................................................... 6
Autre 7 Eligibles
(à préciser)
Total Eligibles enquêtés
COMPOSITION ET CARACTERISTIQUES DES MEMBRES DU NUMERO D’ORDRE DANS LE MENAGE
MENAGE 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

M1. Nom des membres du ménage (y compris les visiteurs)

M2. Statut de résidence

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1. Présent 2. Absent 3. Visiteur
M3. Sexe 1. Masculin 2. Féminin |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

M4a. Age (indiquer l’âge en années révolues) |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
M4b. Eligibilité
M5a. Lien avec le chef de ménage
1. Chef de ménage 2. Conjoint du chef 3. Enfant du chef
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
4. Père ou mère du chef 5. Autres parents du chef ou du conjoint
6. Autre personne non apparentée 7. Domestique
M5b. Votre mère biologique vit-elle dans le ménage ? |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

M5c. Votre père biologique vit-il dans le ménage ? |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
M6. Situation de famille (Concerne les 12 ans et plus)
1. Marié(e) monogame 2. Marié(e) polygame 3. Célibataire (jamais |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
marié(e)) 4. Divorcé(e) / séparé(e) 5. Veuf (veuve)
M7. Nationalité 1. Ivoirien 2. D’un Pays de la CEDEAO |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
3.Autre nationalité
M8. Souffrez-vous d’un des handicaps suivants : |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1. Malentendant 2. Mal voyant 3. Non voyant 4.Handicapé moteur
5. Autre handicap 6. Aucun
M9. Religion
1. Musulmane 2. Catholique 3. Protestante |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
4. Autres chrétiens 5. Animiste 6. Autre religion 7. Sans religion
M10. Lieu de naissance
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1. Dans la localité 2. Autres localités
M11a. Vivez-vous depuis toujours de manière continue dans cette
localité ? |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1. Oui, depuis toujours Passez à M15 2. Non

M11b. Sinon, depuis combien d’années vivez-vous dans la localité ? |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

M12. Où habitiez-vous avant de venir dans cette localité ? |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
M13a. Le pays 1.Côte d’Ivoire 2.Pays CEDEAO 3.Pays hors CEDEAO
…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
M13b. Le Département (voir code département)
M13c. Le milieu 1. Urbain 2. Rural |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

M14. Pourquoi êtes-vous venu dans cette localité ?

1. Pour suivre ou rejoindre la famille 2. Pour y rejoindre mon (ma) |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
conjoint(e) 3.Pour poursuivre des études 4. Pour y chercher un emploi
5. Affectation 6. Guerre 7. Autres
 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

M15. Avez-vous été au moins à l'école primaire?

1. Oui 2. Non Passez à M24 |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Pour les enfants âgés de moins de 4 ans Fin

M16. Quel type d'enseignement avez-vous suivi ?

01. Primaire 02. Collège général 03. Collège technique 04. Centre de |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
formation professionnel 05.Lycée général 06.Lycée professionnel
07.Lycée technique 08.Franco-arabe 09.Supérieur université
10. Supérieur grande école

M17. Quel type d'école avez-vous fréquenté pour la dernière fois ?

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1. Public 2. Privé confessionnel 3. Privé non confessionnel

M18. Quel type de formation avez-vous suivi la dernière fois ? (Voir |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
code de formation)
M19. Quel est le diplôme le plus élevé que vous avez obtenu ?
1. Aucun 2.CEPE 3.BEPC 4.BAC 5.DEUG 6. Licence 7. Maîtrise |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
8. DEA 9. Doctorat 10.CAP 11. BEP 12. BP 13. BT/BAC technique
14.BTS 15. DUT 16. Ingénieur 17.DESS 18.Master 19. Autre

M20. Si vous n’avez aucun diplôme de ce type, avez-vous obtenu un |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
certificat de professionnel à l’issue d’une formation spécifique telle que
l’apprentissage traditionnel ? 1. Oui 2. Non
M21. Quelle est la dernière classe que vous avez suivie ? (Voir code
|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
des niveaux de classe)
M22. Allez-vous toujours à l'école ?
Si oui, passez à M25a |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1. Oui 2. Non
M23. Depuis quelle année avez-vous arrêté d'aller à l'école ?

M24. Pourquoi avez-vous arrêté vos études ou n'avez-vous pas été à

l'école ?
01. Impossibilité financière des parents 02. Décès de parents |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
03.Préférence pour un apprentissage 04.Préférence pour un travail 05.
Grossesse 06.Mariage 07. Handicap, maladie 08. Echec scolaire 09.
Trop jeune 10.Ecole trop éloignée 11. Fermeture de l’école 12.Fin
d’études 13.Abandon 14. Tâches ménagères 15. Autres
M25a. Savez-vous lire et écrire le Français ? 1. Oui 2. Non |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
M25b. Savez-vous parler une langue nationale ? 1. Oui 2. Non |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
trangère ?
M25 c. Savez-vous parler une langue étrangère ?
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1. Oui 2. Non Passez à M26
M25d. Laquelle ?
Langue étrangère principale : |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1. Anglais 2. Allemand 3.Espagnol 4.Arabe 5. Autre

M25.d2
Langue étrangère secondaire : |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1. Anglais 2. Allemand 3.Espagnol 4.Arabe 5. Aucun 6. Autre

M26. Avez-vous des connaissances en informatique ? |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1. Oui bon 2. Oui moyen 3. Pas du tout
L. CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT DU MENAGE
L1. Type de logement L.8. Quel est le mode d’évacuation des ordures de ce ménage ?
1. Appartement 2.Maison individuelle ou villa 3.Maison dans une concession
|__| 1. Dépotoir public 2. Enlèvement 3. Incinération 4. Enfouissement
|__|
4.Maison en bande 5.Pièces sans dépendance 6.Autre 5. Dépotoir informel 6. Autre
L9. Quel est le mode d’évacuation des eaux usées de ce ménage ?
|__|__| |__|
L2. Nombre de pièces du logement 1. Fosse septique 2. Egout 3. Trou dans parcelle 4. Epandage dans la rue
5.Caniveau 6. Nature 7. Autre
L3. Nature des murs L10. Quel est le type d’aisance de ce ménage ?
|__| |__|
1. Murs en dur (ciment, pierre, etc.) 2. Brique (cuite) 3-Banco 4- Autre 1. WC individuel avec chasse eau 2. WC commun avec chasse eau
3. Fosse étanche 4. Dans la nature
L11. Quel est le principal combustible utilisé dans ce ménage ?
L4. Nature de la toiture |__| |__|
1. Electricité 2. Pétrole 3. Gaz 4. Charbon 5. Bois acheté 6. Bois ramassé
1. Paille/Chaume 2 Banco 3-Tôle 4-Dalle 5-Tuile 6-Autre
7. Autre
L12. Quel est le statut d'occupation de ce ménage ?
L5. Nature du Sol |__| |__|
1. Propriétaire 2. Location simple 3. Location vente 4. Sous-locataire
1. Terre battue 2. Chape de ciment 3-Carreaux 4-Bois/planche
5.Logé par l'employeur 6. Logé gratuitement 7. Autre
L6. Quel est le mode d’éclairage de ce ménage ?
1. Lampe à pétrole 2. Lampe à pile 3. Compteur individuel 4. Compteur |__| |__|__|__|__|__|__|__|
L13. Si locataire (2 à 4), combien payez vous par mois? (en FCFA)
collectif 5. Electricité sans compteur 6. Gaz 7. Energie solaire 8. Groupe
électrogène 9- Autre
L7. Quet est le principal mode d’approvisionnement en eau de ce ménage ?
1. Robinet privé 2. Robinet commun 3. Robinet (fontaine) public (publique) |__| L14. Si locataire (2 à 4), depuis combien de mois occupez-vous ce logement? |__|__|__|
4.Forage équipé de pompe manuelle 5. Puits protégés/Source aménagée (convertir le nombre d'années en mois)
6. Puits non protégés 7. Eau de surface 8. Autre

POSSESSION DU MENAGE
E1. Combien le ménage possède-t-il des équipements suivants qui sont en bon état ? (00 si cela n’existe pas)
E101 Auto |__|__| E106 Magnétophone/VCD/DVD |__|__| E111 Téléphone mobile |__|__| E116 Tracteur |__|__|

E102 Moto |__|__| E107 Radio Chaîne HI-FI |__|__| E112 Réfrigérateur |__|__| E117 Ventilateur |__|__|

E103 Bicyclette |__|__| E108 Congélateur |__|__| E113 Cuisinière à Gaz ou électrique |__|__| E118 Climatiseur |__|__|

E104 Charette |__|__| E109 Ordinateur |__|__| E114 Brouette |__|__| E119 Groupe électrogène |__|__|

E105 Télévision |__|__| E110 Téléphone fixe |__|__| E115 Fer à repasser (Charbon/électrique) |__|__| E120 Moustiquaire |__|__|
 Module AGR: ENTREPRISES NON AGRICOLE (REPONDANT : CHEF DE MENAGE OU PROPRIETAIRE DE L’ENTREPRISE)
AGR1. Au cours des 12 derniers mois, est-ce qu’un membre de ce ménage a exercé une activité à son propre compte qui a généré un revenu comme par exemple une petite vente, un
poste de coiffure, ou a été propriétaire de tout type d’entreprise ou petit projet , mais qui n’est pas une activité agricole, d’élevage ou de pêche ?
NO.
1= Oui
2= Non>> section suivante |__|
N Quelles sont les ACTIVITES à leur propre compte, Au Au Au cours Dans quel type de lieu exercez-vous
U effectuées par les membres de ce ménage au cours des 12 Qui dans ce ménage dirige cours cours du des 7 cette activité? Depuis Au moment
M derniers mois, ont généré un revenu ? cette activité ? des 12 dernier derniers combien où vous
01. Ambulant, nomade
E derniers mois, jours, d’années avez
R INDIQUER TOUS LES TYPES D’ENTREPRISES D’ABORD SI IL Y A PLUS DEUX mois, combien combien 02. Poste improvisé sur la voie publique cette affaire commencé
O ENSUITE POSER LES QUESTIONS PROPRIÉTAIRES, combien de jours d’heure 03. Poste fixe sur la voie publique est-elle cette affaire,
INDIQUER LES DEUX de mois cette cette activité entrée en
04. Véhicule/moto/vélo/porte- combien de
PLUS INFLUENTS SUR cette activité a-t-elle été activité ?
tout/Brouette personnes y
L’ACTIVITE. activité a-t-elle opérationne
Si moins d’un
travaillaient
E a-t-elle été lle? 05. Domicile des clients
N été opératio (01) an (y compris
T Propriétaire Propriétaire opératio nnelle? 06. Dans votre domicile marquez 00 vous-même)
R 1 2 nnelle? 07. Place du marché ?
E
08. Local professionnel (bureau, usine,
P
R Numéro magasin, entrepôt)
DESCRIPTI ON DU Numéro
I Code CITI d’ordre de la 09.Plantation/champ/Etang/Rivière/M
TRAVAIL d’ordre de la
S personne er/ferme
personne
E 10. Autre(Préciser)
AGR2a AGR2b AGR3a AGR3b AGR5a AGR5b AGR5c AGR6 AGR7 AGR8

1 |__|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|_______________ |__|__| |__|__|

2 |__|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|_______________ |__|__| |__|__|

3 |__|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|_______________ |__|__| |__|__|

4 |__|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|_______________ |__|__| |__|__|

5 |__|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|_______________ |__|__| |__|__|

6 |__|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|_______________ |__|__| |__|__|

7 |__|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|_______________ |__|__| |__|__|

8 |__|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|_______________ |__|__| |__|__|

9 |__|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|_______________ |__|__| |__|__|

10 |__|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|_______________ |__|__| |__|__|

NO. Quelle a été Cette activité dispose-t- Disponibilité des
la plus A quel régime elle de : pièces
grande Durant fiscal cette justificatives de
Quels membres du ménage Durant le dernier mois activité est-
difficulté les 12 l’unité de
travaillent dans cette affaire à part d’activité, Quel a été le
pour lancer derniers elle production :
le propriétaire cité auparavant ? bénéfice de l’activité assujettie? a) N° b) c) a) b)
cette mois, Durant le dernier mois après avoir pris en 1. Régime du du Registr CNPS Déclarati Bulletin
N activité? INSCRIRE LE NUMÉRO DE combien d’activité, quel a été le Tenez-vous une Contrib e de
compte les différentes on fiscale de paie
U PERSONNE ÀPARTIR DE LA d’emplo chiffre d’affaire de comptabilité pour réel normal uable comme
charges? d’existen
M LISTE DES MEMBRES DU l’activité? 2. Régime du rce
1. Aucune yés qui cette activité? ce (DFE)
E MENAGE. SI IL Y EN A PLUS DE 4, réel simplifié
R 2. ne sont 1. Oui
INDIQUER LES PLUS 1. Oui 1. Oui 1. Oui
O Capital/Cré pas 1. Non 3. Régime de 2. Non 2. Non 2. Non
IMPORTANTS 2. Non 1. Oui
dit membre 2. Comptabilité l’impôt 3. Ne 3. Ne 3. Ne 2. Non
3. Ne sait
sait pas sait pas sait pas
3. s de la formelle synthétique pas 3. Ne sait
E pas
Compétence famille, 3. Comptabilité 4. Taxe
N s ont non détaillée forfaitaire des
T 4. 4 Autre (Précisez)
travaillé petits
R Environnem
E dans commerçants
ent légal AGR10 Numéro d’ordre de la
P l’activité FCFA FCFA et artisans
5. Manque personne
R ? 5. Aucun de
espace de
I travail ces régimes
S
6. Autre 6. Ne Sait Pas
E
(Précisez)
AGR9 a b c d AGR11 AGR12 AGR13 AGR14 AGR15 AGR16 AGR17
1 |__|______ |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__________ |__| |__| |__| |__| |__| |__|

2 |__|______ |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__________ |__| |__| |__| |__| |__| |__|

3 |__|______ |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__________ |__| |__| |__| |__| |__| |__|

4 |__|______ |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__________ |__| |__| |__| |__| |__| |__|

5 |__|______ |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__________ |__| |__| |__| |__| |__| |__|

6 |__|______ |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__________ |__| |__| |__| |__| |__| |__|

7 |__|______ |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__________ |__| |__| |__| |__| |__| |__|

8 |__|______ |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__________ |__| |__| |__| |__| |__| |__|

9 |__|______ |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__________ |__| |__| |__| |__| |__| |__|

10 |__|______ |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__________ |__| |__| |__| |__| |__| |__|
 SECTION 1 : AGRICULTURE

(AGRI 1.1) Est-ce que le ménage, ou un de ses membres possède des terres agricoles, c’est-à-dire qui lui appartiennent? 1=Oui ► AGRI 1.3 2= Non |__|
(AGRI 1.2) Est-ce que le ménage, ou un de ses membres exploite (entre la période de septembre et décembre 2013) des terres agricoles qui ne lui appartiennent pas ?
1=Oui 2= Non (Si Non, Passez à la Section 3) |__|
NUMER Quel est le nom du champ (lieu- NUME Quelle est la superficie de la Quel est le mode Quel est le numéro Quel type de titre Cette parcelle a-t- Pourquoi cette parcelle n’a-t-
O DU dit) ? RO parcelle ? d’occupation de la d’ordre du propriétaire de propriété avez- elle été exploitée elle pas été exploitée par le
CHAMP DE LA parcelle ? de cette parcelle ? vous sur cette entre la entre ménage entre septembre et
Remplir cette colonne pour tous les PARC parcelle? septembre et décembre 2013?
Répétez champs, puis pour chaque champ,
ELLE Si c’est tout le ménage, décembre 2013
l’ID de la énumérez toutes les parcelles. Après avoir 1=Propriété mettre 98 1=Titre foncier par le ménage ou 1=Mise en jachère
parcelle fait la liste des champs et des parcelles, 2=Location► AGRI 1.10
on renseigne pour chaque parcelle les Répéte 2= Certificat coutumier par un de ses 2=Le ménage l’a prêtée à un
autant de 3=Hypothèque
z l’ID de 3=Attestation de vente
fois qu’il y colonnes AGRI 1.6 à AGRI 1.26 avant de membres ? autre
passer à la parcelle suivante. la (mise en gage) ► AGRI 4=Autre document
a de ►Parcelle suivante
parcelle 1.10 5=Aucun document
parcelles
autant Superficie Unité Numéro Numéro 1=Oui ► AGRI 1.12 3=Le ménage l’a hypothéquée
exploitées Pour la liste des parcelles, on considère 4=Prêt (gratuit) ► AGRI 6=Ne sait pas
de fois 1. Mètre d’ordre d’ordre 2=Non ►Parcelle suivante
dans le celles appartenant au ménage, celles que 1.10
champ le ménage cultivent et celles qui ne sont qu’il y a carré 5= Autres (à préciser) ► 4=Le ménage l’a louée à un
pas cultivées (soit elles sont au repos, soit de 2. Hectare AGRI 1.10 autre
prêtées à d’autres ménage). Ensuite on spécula
tions ►Parcelle suivante
fait la liste de toutes les parcelles que le
ménage exploite et qui ne lui sur la 5=Autre (à préciser)
appartiennent pas. parcelle ►Parcelle suivante

AGRI
AGRI 1.3 AGRI 1.4 AGRI 1.6a AGRI 1.6b AGRI 1.7 AGRI 1.8a AGRI 1.8b AGRI 1.9 AGRI 1.10 AGRI 1.11
1.5
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 SECTION 1 (SUITE): AGRICULTURE
NUMER NUME AGRI 1.12 Main-d’œuvre du ménage utilisée sur la parcelle A part les A part les Quelle est la Avez- Avez- Avez-
O DU RO membres membres principale vous vous vous
CHAMP DE LA Veuillez nous indiquer chaque membre du ménage ayant travaillé sur la parcelle (Numéro d’ordre), le nombre total de du du source utilisé utilisé utilisé
PARC jours travaillés (Jours) et le nombre moyen d’heures par jour travaillé entre septembre et décembre 2013 (Heures ménage, ménage, d’irrigation de des de des
Répétez ELLE /Jours) combien combien cette engrais l’engrais produit
l’ID de la de de parcelle penda organiq inorgani s
parcelle
Répétez La dernière saison inclue la période de préparation du sol (défrichage, brûlis, fumure, etc.), les semis et entretien de la parcelle personnes personnes nt la dernière ues que/ phytosa
autant de (labourage, démariage, utilisation des engrais, produits phytosanitaires, etc.) et les récoltes avez-vous vous ont- saison? (fumure, chimiqu nitaires
l’ID de
fois qu’il y payé pour elles aidé ou du e sur ce sur
la
a de travailler (sans être 1- Cours d’eau compost lopin cette
parcelle
parcelles avec vous payé)- sur (fleuve, lac, ...) sur ce entre parcelle
autant
exploitées
de fois sur cette cette 2=Puits lopin) septemb entre
dans le
qu’il y a parcelle parcelle 3=Forage entre re et septem
champ
de entre entre 4=Barrage, septemb décembr bre et
spéculat septembre septembre retenue d’eau re et e 2013? décemb
ions sur
et et 5=Aucune décembr re
la Numéro Jours Heures Numéro Jours Heures Numéro Jours Heures Numéro Jours Heures décembre
parcelle décembre irrigation e 2013? 1=Oui 2013?
d’ordre /Jours d’ordre /Jours d’ordre /Jours d’ordre /Jours 2013? 2013? 6=Autre 2=Non
1=Oui 1=Oui
2=Non 2=Non

AGRI AGRI AGRI AGRI AGRI

AGRI 1.3 AGRI 1.12b AGRI 1.12c AGRI 1.13b AGRI 1.13c AGRI 1.14b AGRI 1.14c AGRI 1.15a AGRI 1.15b AGRI 1.15c AGRI 1.16 AGRI 1.17 AGRI 1.18 AGRI 1.19 AGRI 1.20
1.5 1.12a 1.13a 1.14a 1.21
|__|__| |__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| |__|__| |__|_______ |__| |__| |__|
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SECTION 1 (SUITE). AGRICULTURE
(Reportez d’abord les numéros d’ordre des parcelles (questions AGRI 1.3 et AGRI 1.5)
NUMERO DU NUMERO DE LA Quel type de culture a été cultivé sur cette parcelle entre septembre et décembre 2013?
CHAMP PARCELLE
Inscrire le code de la culture (Voir liste ci-dessous) et la Superficie cultivée en mètre carrés
Répétez l’ID de la Répétez l’ID de la parcelle 1. Anacarde 10. Carotte 19. Gombo 28. Mil 37. Poivron
parcelle autant de fois autant de fois qu’il y a de 2. Ananas 11. Choux 20. Goyave 29. Oignon 38. Riz
qu’il y a de parcelles spéculations sur la
exploitées dans le parcelle 3. Arachide 12. Citron 21. Haricot 30. Orange 39. Salade
champ 4. Aubergine 13. Citrouille 22. Hévéa 31. Palmier à l’huile 40. Sorgho
5. Avocat 14. Coco 23. Igname 32. Pamplemousse 41. Riz
6. Banane Douce 15. Concombre 24. Mais 33. Papaye 42. Taro
7. Banane Plantain 16. Coton 25. Mandarine 34. Patate douce 43. Tomate
8. Cacao 17. Courgette 26. Mangue 35. Pomme de terre 88. Autre
9. Café 18. Fonio 27. Manioc 36. Piment
Culture Superficie
Superficie Unité
Répéter la superficie pour les associations de 1. Mètre carré
AGRI 1.3 AGRI 1.5 AGRI 1.22
culture 2. Hectare
AGRI 1.23a AGRI 1.23b
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 SECTION 2. PRODUCTION DE LA DERNIERE SAISON PAR TYPE DE CULTURES
(Reportez d’abord de la section 1 la liste de toutes les cultures cultivées lors de la dernière saison (questions AGRI 1.22a, AGRI 1.23a, AGRI 1.24a, AGRI 1.25a, AGRI 1.26a)
Nom culture Code Quelle quantité de ce produit avez- Avez-vous Avez-vous Quelle quantité de la récolte de cette Quel est le montant A qui avez-vous Code unité locale de
culture vous récoltée entre septembre et perdu une vendu une culture avez-vous vendue entre tiré de la vente de ce vendu principalement mesure
décembre 2013? partie de partie de septembre et décembre 2013 ? produit entre entre septembre et
la votre septembre et décembre 2013 01 Boite de tomate
production récolte entre décembre 2013? ? 02 Plat Yoruba
avant les septembre 1=Etat 03 Tine
récoltes ? et décembre (En FCFA) 2= Opérateurs privés 04 Sac de 50 Kg
Quantité Unité locale 2013? Quantité Unité locale de ivoiriens 05 Sac de 100 Kg
de mesure 1=Oui mesure 3=Opérateurs privés 06 Bassine
2=Non 1=Oui étrangers 07 Calebasse
Voir Code 2=Non Voir Code ULM 4= Marché local 08 Petit panier
ULM ►Prochain 5= Voisin/parent 09 Grand panier
e culture 6=Coopérative 10 Petit sac
7= Autre 11 Grand sac
AGRI 2.1 AGRI 2.2 AGRI 2.3a AGRI 2.3b AGRI 2.4 AGRI 2.5 AGRI 2.6a AGRI 2.6b AGRI 2.7 AGRI 2.8 12 Carton
|__|__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__| |__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__|__|__|__|__|__| |__|_________ 13 Caisse
14 Brouette
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15 Charrette/wôtrô
|__|__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__| |__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__|__|__|__|__|__| |__|_________ 16 Bâcher/Camion
|__|__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__| |__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__|__|__|__|__|__| |__|_________ 17 Unité (pied, tas,
sachet…
|__|__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__| |__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__|__|__|__|__|__| |__|_________
18 Kilo
|__|__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__| |__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__|__|__|__|__|__| |__|_________ 19 Tonne
|__|__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__| |__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__|__|__|__|__|__| |__|_________ Autre (A préciser)
|__|__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__| |__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__|__|__|__|__|__| |__|_________
|__|__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__| |__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__|__|__|__|__|__| |__|_________
|__|__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__| |__| |__|__|__|__|,|__| |__|__|______ |__|__|__|__|__|__| |__|_________
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 SECTION 3. ELEVAGE
(AGRI 3.1) Au cours des 12 derniers mois, le ménage ou un de ses membres a-t-il possédé des animaux (bétail, volaille) ou élevé des animaux ne lui appartenant pas?
1=Oui 2= Non ► AGRI 3.13|__|
Au cours des 12 Combien Quels sont les Quels sont les membres du ménage qui s'occupent de l'entretien de ces […] Combien Quelle Avez-vous Quelle est
derniers mois, le de [...] principaux propriétaires élevés dans le ménage et combien de temps ces personnes ont-ils consacré à en avez- est la vendu des la valeur
ménage a-t-il appartienn des […] qui cette activité durant les 7 derniers jours? vous valeur produits nette de
possédé ou élevé ent au appartiennent au vendus au nette de dérivés de cette
des [...] (même si ménage ménage? cours des cette votre vente ?
ces animaux ne (Donner jusqu'à trois personnes) Pour chaque personne, on indique: A la 12
lui-même? vente ? élevage
sont pas derniers (En FCFA)
(Inscrire 0 (Donner jusqu'à deux première colonne son Code Id, A la deuxième colonne le nombre de jours (lait, peau,
actuellement mois ? (En FCFA)
si aucun) personnes par ordre par semaine que la personne a consacré à l'activité, A la quatrième colonne œuf, etc…)
dans le ménage)
Espèces Si 0 ► d'importance; Inscrire 98 le nombre d'heures en moyenne par jour que la personne a consacré à cette ?
? (Inscrire 0
ligne si les animaux activité si aucun)
1=Oui suivante appartiennent à tout le Si 0 ► (Inscrire 0 si
2=Non ► ligne ménage de manière Passez à aucun) Si 0
suivante égale et qu'ils sont plus AGR3.11 ► ligne
de deux membres) suivante
Numéro Numéro Numér Jours Heure Numér Jours Heure Numéro Jours Heures
d’ordre d’ordre o s/ o s/ d’ordre / Jour
d’ordre Jour d’ordre Jour
AGRI AGRI AGRI AGRI AGRI AGRI AGRI AGRI AGRI
AGRI 3.2 AGRI 3.3 AGRI 3.4 AGRI 3.5a AGRI 3.5b AGRI 3.9 AGRI 3.10 AGRI 3.11 AGRI 3.12
3.6a 3.6b 3.6c 3.7a 3.7b 3.7c 3.8a 3.8b 3.8c
Mouton
Chèvre
Bœuf
Porc
Poulet
Pintade
Autres Volailles
Lapin
Cobaye
Escargot
Agouti
Autre _________
Autre _________

AGRI 3.13Un membre du ménage pratique-t-il la
pêche ?
1. Oui 2. Non ->AGR 3.16 |__|
AGRI 3.14 Quels membres du ménage? |__|__| |__|__| |__|__|
AGRI 3.15 Quel revenu le ménage a-t-il obtenu de
la pêche dans les 30 derniers jours ?
|__|__|__|__|__|__|__|__| [FCFA]
AGRI 3.16 Un membre du ménage produit-il du miel ?
1. Oui 2. Non->AGR 3.19 |__|
AGRI 3.17 Quels membres du ménage? |__|__| |__|__| |__|__|
AGRI 3.18 Quel revenu le ménage a-t-il obtenu de la
production de miel dans les 30 derniers jours ?
|__|__|__|__|__|__|__|__| [FCFA]
AGRI 3.19 Un membre du ménage pratique-t-il la
chasse ?
1. Oui 2. Non-> AGR 3.22 |__|
AGRI 3.20 Quels membres du ménage? |__|__| |__|__| |__|__|
AGRI 3.21 Quel revenu le ménage a-t-il obtenu de la
chasse dans les 30 derniers jours ?
|__|__|__|__|__|__|__|__| [FCFA]
AGRI 3.22 Un membre du ménage extrait-il le vin de
palme ?
1. Oui 2. Non->Fin |__|
AGRI 3.23 Quels membres du ménage? |__|__| |__|__| |__|__|
AGRI 3.24 Quel revenu le ménage a-t-il obtenu de
l’extraction du vin de palme dans les 30 derniers
jours ? |__|__|__|__|__|__|__|__| [FCFA]