Cours d’Introduction à l’épidémiologie

BIOS

Objectifs du cours

A la fin du cours, l’apprenant doit être capable de :

1. Bien définir les concepts couramment utilisés en épidémiologie et historique;

2. Connaître les différents types d’indicateurs ;
3. Connaître les différentes techniques de sondage ;
4. Savoir bien calculer le nombre de sujets nécessaires à une étude ;
5. Mesurer la fréquence d’un phénomène morbide ;
6. Mesurer la valeur d’un indicateur dans une population ;
7. Evaluer la relation chronologique « facteur-maladie » ;
8. Comparer les groupes d’étude sur des périodes successives ou groupes
contemporains (c.à.d. dans la même période de temps)
9. Connaître les différents types d’enquêtes analytiques ;
10. Connaître et savoir analyser les enquêtes de cohortes ;
11. Connaître et savoir analyser les enquêtes cas-témoins
12. Savoir reconnaître les différents types de biais
13. Faire le diagnostic et l’enquête d’une épidémie dans une collectivité.
14. Connaitre l’épidémiologie et contrôle de la sante : programme de dépistage

1
CONTENU DU COURS D’EPIDEMIOLOGIE

1. Buts
1. Définition des concepts couramment utilisés en épidémiologie et historique.
2. Définition de différentes approches ou mesures de base en épidémiologie
(Taux, ratio, quotient, proportion…)

3. Les différents indicateurs

4. Mesures de morbidités et la mortalité
5. Méthodes épidémiologiques
6. Connaître les différents types de biais et leur prévention
7. Préventions et contrôle des maladies
8. Diagnostic et enquête d’épidémie
9. Epidémiologie des maladies transmissibles et non transmissibles.
10. Distribution, réservoir de l’infection ;
11. Agent et facteur de l’hôte, période d’incubation ;
12. Mise en place des mesures appropriées de prévention et de contrôle.
13. Epidémiologie et contrôle de la santé (dépistage)

2
Chap. I. DEFINITION DES CONCEPTS ET HISTORIQUE

I.1 L’épidémiologie est basée sur deux hypothèses :

Les maladies de l’Humain ne surviennent pas au hasard

Les maladies de l’Humain ont des facteurs déclenchant ou préventifs
susceptibles d’être identifiés par une enquête systématique portant sur des
populations.
Parmi les nombreuses définitions de l'épidémiologie nous retenons :
«L'épidémiologie est une discipline scientifique dont l’objet est l’étude de la
fréquence des problèmes de santé au sein d’une population humaine, de sa
distribution et de leurs facteurs déterminants »

Historiquement, l’épidémiologie a d’abord été principalement consacrée aux

maladies infectieuses, longtemps les plus préoccupantes. Depuis cinquante ans, le
champ de l’épidémiologie s’est étendu à l’ensemble des problèmes de santé; en
particulier aux affections chroniques et aux accidents.

L'épidémiologie permet d'étudier :

 la fréquence des maladies dans divers groupes de population,

 d'en suivre l'évolution
 de faire des hypothèses sur leur étiologie et d'en déduire la
stratégie la plus adaptée de prévention.

Autrement dit, c'est l'étude de la distribution des maladies et d’évènements dans la

population humaine, de leur facteurs de risques, avec comme but la prévention des
maladies.

Ses objectifs sont donc de déterminer :

* l'état de santé de la population (connaissance de la mortalité et de la

morbidité)
* les causes des maladies et leur prévention
* les moyens mis en œuvre pour :
 modifier les maladies
 éradiquer les maladies
 prévenir les maladies

Nous retrouvons dans cette définition trois éléments étroitement liés à savoir :
distribution, facteurs responsables et fréquence.

Il faut considérer successivement :

3
  la fréquence de la maladie qui est la quantification de son existence ou
de sa survenue.
 la distribution de la maladie qui répond à la question de savoir quels
seront les individus d’une population qui contracteront la maladie, le lieu
et le moment de survenue.
 enfin les facteurs responsables de la maladie.

Mais avant tout il faut connaître d’abord les deux premiers éléments à savoir la
fréquence et la distribution de la maladie pour vérifier une hypothèse
épidémiologique.

Si l’on considère les trois éléments de cette définition, le raisonnement

épidémiologique comporte une progression naturelle. Le processus débute par un
soupçon sur l’influence éventuelle d’un facteur particulier dans la survenue de la
maladie. Ce soupçon peut provenir :

 de la pratique clinique
 de l’examen des modalités de la maladie
 d’observation des résultats de laboratoires
 d’une spéculation théorique
Cette hypothèse sera vérifiée par des études épidémiologiques avec un groupe de
comparaison adéquat

I.2. Historique

 Cinq siècles avant J.-C. Hippocrate, considéré comme le père de la médecine

moderne, a été le premier à suggérer que l’apparition de la maladie pouvait
être liée à l’environnement aussi bien externe que personnel de l’individu.
Hippocrate déjà à cette époque évoquait la possible influence des vents, du
soleil, de la nature de l’eau dans l’apparition des maladies.

 En 1662, un Londonien du nom de John Graunt publia « La nature et les

observations politiques concernant les registres mortuaires » : Dans ce recueil,
il notait les naissances et les décès survenus à Londres et en les quantifiant, il
avait constaté la
 prépondérance masculine parmi les naissances et les décès
 l’importante mortalité infantile
 les variations saisonnières de mortalité auxquelles
Hippocrate faisait allusion
 La mise en évidence de la valeur de la collecte routinière des
données concernant la pathologie humaine constitue la base
de l’épidémiologie moderne

4
  De son côté, en 1839, William Farr, qui était médecin, a mis au point un
système de recueil du nombre et des causes de décès.
Les deux Scientifiques montraient déjà que les données recueillies dans les
populations humaines pouvaient contribuer à l’étude des maladies. C’est
même ce Scientifique qui a procédé à la comparaison des causes de décès chez
les personnes mariées et célibataires, celles des différentes professions. De
cette manière, il a contribué à mettre au point une grande partie des
méthodes utiles aux études épidémiologiques modernes telles que :

 la définition de la population exposée à un

risque
 le choix d’un groupe de comparaison correct
 la considération d’autres facteurs pouvant
intervenir sur les résultats

 Plus tard, encore un médecin britannique du nom de John Snow, en utilisant

les données recueillies systématiquement par ses prédécesseurs, a pu vérifier
une hypothèse sur l’origine d’une épidémie de choléra. Il supposait que l’eau
contaminée transmettait le choléra par un mécanisme inconnu. En conclusion,
il a constaté que le nombre de décès par choléra était particulièrement élevé
dans la population qui puisait de l’eau polluée.

Taux de décès par choléra, 1853-1854, en fonction de la compagnie

distributrice de l’eau aux différents quartiers de Londres
Décès par choléra Décès pour
Compagnie des eaux Population en 1851 en 1853-1854 100.000
vivants
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Southwark&Vauxhall 167.654 192 114
Les deux compagnies 301.149 182 60
Lambeth 14.632 0 0
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.3. Particularité de l’épidémiologie

Dans l’introduction, nous avons développé les trois éléments essentiels de la

définition de l’épidémiologie à savoir :
 La distribution des maladies
 Leurs facteurs déterminants
 Leur fréquence

Le 4ème élément important de cette définition est que les études épidémiologiques
sont réalisées sur des populations humaines. Cela a comme conséquence qu’il est
impossible de prévoir l’application à l’homme de découvertes faites dans une espèce
animale. Si la recherche fondamentale peut nous aider à comprendre pourquoi telle
5
exposition favorise ou prévient telle maladie, seule l’épidémiologie permet de
mesurer l’importance de la relation exposition-maladie chez l’Humain et offre la
possibilité de modifier le risque en intervenant.

Ainsi la recherche épidémiologique a souvent fourni une information qui a été à

l’origine des décisions de santé publique et ce, même avant que le mécanisme de la
maladie ne soit connu.

A. Mesures de base en épidémiologie

1. un ratio :
C’est le rapport des fréquences de deux classes d’une même variable. Le numérateur
n’est pas compris dans le dénominateur mais que tous les deux réfèrent à des classes
mutuellement exclusives. Le numérateur et le dénominateur sont de même nature. Il
s’exprime par un nombre sans unité exemple sex-ratio (homme/femme),

Ex 2

Dans 80.000 naissances, on compare les naissances masculines de naissances

féminines: 41 384 naiss. masc./ 38 616 naiss. Féminins. Cela veut dire qu’à chaque
naissance féminin correspond 1,07 naiss. Masculine ou chaque 100 naissances
féminin correspond 107 naissances masculines.

2. Proportion

Une proportion est un rapport dans lequel les deux quantités appartiennent au
même ensemble et dans lequel le numérateur est inclus dans le dénominateur. Une
proportion s’exprime sous forme d’un nombre compris entre 0 et 1 ou sous forme
d’un pourcentage (ou pour mille, pour dix milles, pour cent milles, etc. Une
proportion n’a pas d’unité
P=a/ (a+b)
 Ex1 : Dans une population de 7 500 enfants de moins de 5 ans, il ya
5 300 enfants correctement vaccinés contre la rougeole.
La proportion d’enfants vaccinés est de 5 300/7 500=0,707=70,7%.
Cette proportion est communément appelé « Couverture vaccinale »

 Ex2 : Dans un village, on constate que sur 90 vieillards qui y habitent, 33

ont la grippe.
La proportion de vieillards qui ont la grippe est de 33/90=0,37=37%.

6
 3. un taux
C’est un rapport qui mesure la probabilité de la survenue d’un événement au cours
du temps. Au numérateur figurent des individus ayant subi un événement pendant la
période de temps déterminé et au dénominateur figure l’ensemble des individus
susceptibles de connaître l’événement pendant cette période (population moyenne
pendant cette période).

4. La cote

C’est le ratio de la probabilité de survenue d’un événement sur la probabilité de non-

survenue d’un événement. Le terme est principalement utilisé dans les enquêtes
épidémiologiques.

 Ex. Lors d’une épidémie de 75 cas de maladie, on a observé 53 cas ayant

consommé un aliment X et 22 cas n’en ont pas consommé.
La cote d’exposition chez les cas : 53/22=2,4 cas exposé pour un cas
non-exposé

Nombre de cas de diarrhées 75

Nombre de cas de malades ayant 53
consommé le poisson
Nombre de malades n’ayant pas 22
consommé de poisson

5. L’indice

Un indice est un rapport utilisé lorsque le numérateur n’est pas compris dans le
dénominateur et que l’un et l’autre renvoient à deux événements distincts. On
l’utilise surtout comme indicateur de fonctionnement comme en Economie de la
Santé.
 Ex1 : Le nombre de lits par médecin (500 lits pour 10 médecins)
Expression de l’indice : 50 lits pour un médecin
Ex2 : Le nombre d’enfants hospitalisés par pédiatres (400 enfants pour
4 Pédiatres. Expression de l’indice : 100 enfants pour un pédiatre
B. Indicateurs épidémiologiques

1. Prévalence

La prévalence (P) d’une maladie est la proportion des personnes affectées par cette
maladie à un moment donnée dans la population. La prévalence indique tout
simplement l’ampleur d’un problème. C’est donc un indicateur statique de morbidité.

7
Taux de prévalence =Nombre de cas d’une maladie à un moment donné sur la
population totale dont sont issus ces cas. Elle s’exprime pour 100 ,1000 etc. C’est un
indicateur statique de morbidité.

Ex : dans une Ecole secondaire de la Mairie de Bujumbura qui comportait 120 élèves,
on a procédé à un dépistage anonyme du VIH et 5 élèves étaient séropositifs. La
prévalence des personnes infectées dans cette population au moment de l’enquête
était donc de 5 /120=0,04=4%

2. Incidence
Le taux d’incidence est une mesure de la vitesse de propagation d’une maladie dans
une population. C’est un taux qui mesure la fréquence d’apparition d’une maladie
dans la population sur une période de temps donnée. C’est un indicateur dynamique
de morbidité. Elle exprime une morbidité : nombre de nouveaux cas pour une
affection apparue dans une population donnée et pendant une période donnée
(année en général).
L’incidence est donc un indicateur dynamique de morbidité. Certains utilisent même
le terme d’incidence pour incidence cumulée.

Taux d’incidence = Nouveaux cas d’une maladie durant une période donnée /
population soumise au risque
L’incidence mesure le risque d’être atteint d’une maladie. Elle ne se rapporte qu’aux
nouveaux cas. Selon la période de temps considérée, on distingue plusieurs façons de
calculer l’incidence :

a) Incidence cumulée =nombre de nouveaux cas pendant une période ∆t

Population à risque pendant la période ∆t
L’incidence cumulée s’exprime sous forme d’un chiffre compris entre 0 et 1 ou
Pourcentage
 Conditions d’utilisation de l’incidence cumulée :
 La période de mesure doit être obligatoirement précisée
 La taille de la population à risque est celle du début de la période
d’étude, cela suppose que la population doit rester stable pendant
toute la période d’étude et que tous les sujets sont suivis de façon
identique, sans perdues de vue (c’est le cas des cohortes)

Ex : Chez nous au Burundi, en 2005, on a recensé 15000 nouveaux cas de paludisme.

La population à cette période était de 7.800.000 habitants. En supposant que la
population est restée stable pendant cette année-là,

8
 L’incidence cumulée du paludisme : 15.000/7.800.000 =0,0019, soit environ
2 cas pour 10000 habitants

b) Densité d’incidence ou taux d’incidence ou taux de densité d’incidence.

S’utilise lorsque la population est très instable ou lorsqu’il ya beaucoup de perdues

de vue pendant la période d’étude. On subdivise la période en sous-périodes où on a
des données précises.
Ex : Lorsque la période d’observation = 1 année (donc 12 mois), un sujet suivi
pendant 12 mois compte pour 12 personnes-mois, celui suivi pendant 3 mois
compte pour 3 personnes-mois. Celui qui est suivi pour 12 mois mais qui
tombe malade à 6 mois, il compte pour 6 mois, mais peut revenir si guéri pour
suivi pourvu qu’il reste toujours à risque.

Formule : Densité d’incidence : nombre de nouveaux cas pendant une

période ∆t Somme de personne-temps pendant la
Période ∆ t
Ex1 : On décide d’observer l’apparition d’une maladie x dans une population
pendant 1 année.
Janvier : population suivie=5,
Février : population suivie =6,
Mars : population suivie=5
Avril : population suivie=6 ;
Mai : population suivie=6 ; 1 malade
Juin : population suivie=4 ; 1 malade
Juillet : population suivie=5,
Août : population suivie=6 ;
Septembre : population suivie=5,
Octobre : population suivie=5 ;
Novembre : population suivie= 5 ; un malade
Décembre : population suivie= 4
3 nouveaux cas
Densité d’incidence = ----------------------------------------------------------------
5+6+5+6+(6-1)+(4-1)+5+6+5+5+(5-1)+4
personnes- mois

3 nouveau cas
=---------------------------
59 personnes-mois

=0,051 soit 5,1 cas pour 100 personnes-mois

Ex2 : On déclare une épidémie de grippe caractérisée par une forte fièvre.
Dans une maison qui comporte 5 jeunes enfants, les parents décident
9
 d’observer de près l’apparition de la fièvre dès 6 h du matin au lever. Le
premier enfant fait la fièvre à 7h00 du matin, le 2ème enfant fait la fièvre à 9
h00, le 3ème à 12H00 et enfin le 4ème à 13H00. Jusqu’à 18 h le 5ème enfant
n’avait pas encore de fièvre.

Calcul de la densité d’incidence ou du taux d’incidence de la fièvre

Au numérateur : nombre de nouveaux cas=4
Au dénominateur : c’est la somme des personnes-temps
: Eft1 : 1 personne-heure
Eft 2 : 3 personnes-heures
Eft3 : 6 personnes-heures
Eft4 : 7 personnes-heures
Eft5 :12 personnes-heures
Total des personnes-temps= (1+3+6+7+12) personnes-heures=29 personnes-heures.
Ainsi, la densité d’incidence=4/29 personnes-heures=14 cas/100 personnes-heures.

3. Risque de maladie

Mathématiquement, le risque de tomber malade pendant une période donnée

=Incidence cumulée. Mais la différence réside dans la signification (sémantique/sens).
En effet : incidence est une mesure de fréquence des cas réellement arrivés tandis
que le risque de tomber malade est une probabilité qui projette sur l’avenir une
mesure d’incidence effectué dans le passé.

4. Relation entre incidence et prévalence

La proportion de sujets atteints d’une maladie à un moment donné (prévalence) et le

taux de survenue de nouveaux cas de cette maladie au cours d’une période donnée
(incidence) sont étroitement corrélés.
 La prévalence dépend du taux d’incidence et de la durée d’évolution de
la maladie, de son début à sa fin.
 Mathématiquement, la prévalence est proportionnelle au produit du
taux d’incidence par la durée moyenne de la maladie (Dm)
P=I x Dm
Si 2 mesures sont connues, on peut facilement calculer la 3ème donnée
Ex : A un certain moment en France, on a réalisé que le taux moyen
d’incidence annuelle du cancer du poumon était de 45,9 pour 100.000
et sa prévalence moyenne annuelle est de 23 pour 100.000
La Dm d’évolution du cancer du poumon

P 23/100.000/an
--- = 1anX --------------------- =0,5 année
I 45,9/100.000/an

10
Bien que ces deux indicateurs soient étroitement liés, leur utilisation n’est pas la
même. Les mesures de prévalence sont très utiles pour les responsables de la santé
publique pour évaluer l’impact d’une maladie dans une communauté et prévoir le
traitement assez rapidement.
A l’inverse, on ne peut pas tester l’hypothèse d’un quelconque facteur soupçonné par
exemple d’influencer la survenue d’une maladie ou de la prévenir car ceci exige un
temps d’observation.

5. Morbidité:
Rapport du nombre de malades au nombre de personnes saines dans une population
donnée en un lieu donné et période donnée.

6. Mortalité globale

La mortalité est un indicateur dynamique. Ici le phénomène étudié est la survenue des
décès et non la survenue d’une maladie. Elle est similaire à une incidence dont
l’événement étudié n’est plus la survenue de maladie mais de décès. Comme
l’incidence, la mortalité peut être mesurée de façon cumulative sur une population
suivie pendant une période donnée (proportion) ou sous forme de taux dont le
dénominateur est exprimé en personnes-années.

 Mortalité globale (Incidence cumulative) :

nombre de décès pendant une période ∆t

population étudiée pendant la période ∆t

 Taux brut de mortalité :

Nombre de décès pendant une période ∆t

Somme des personnes-temps pendant la ∆t

Un taux de mortalité s’exprime en nombre de décès en personnes pour X personnes-

temps. Evidement, le taux de mortalité est dépendant de la structure par âge de la
population considérée. Les données de mortalité sont le plus souvent stratifiées par
classe d’âge.

Ex Dans un pays X au cours d’une année, il y a eu 32 855 décès dans une population
de 5133580, alors le taux brut de mortalité est de 6,4 décès par 1000 personnes-années.

6. Mortalité spécifique

a) Due à une pathologie particulière

 Mortalité spécifique due à une cause particulière :

11
 Nombre de décès dus à cette cause pendant une période ∆t
Population étudiée pendant la période ∆t

 Taux spécifique de mortalité pour une cause particulière

Nombre de décès dus à cette cause pendant une période ∆t

Somme des personnes-temps pendant la période ∆t
Ex Dans un pays X au cours d’une année il y a eu 159 décès dus à la TBC dans une
population de 5133580, le taux spécifique de décès par TBC est alors de 3,1 décès par
100 000 personnes-années.

b) Taux de mortalité dans un sous-groupe

 Mortalité spécifique pour une classe d’âge donnée

Nombre de décès dans une classe d’âge pendant une période ∆t

Population étudiée pendant la période ∆t

 TX de mortalité spécifique pour une classe d’âge donnée

Nombre de décès dans une classe d’âge pendant une période ∆t

Somme des personnes-temps pendant la période ∆t
Ex1:
Le nombre de décès total au Burundi en 2000=23.000 pour une population estimée à
7.000.000 habitants au cours de cette année
-la mortalité globale=23.000 décès/7.000.000 hab=328 décès pour 100.000 habitants

Ex2 :
si on donne d’autres précisions sur le nombre de la population, les naissances, les
immigrants et les décès, le calcul du taux de mortalité se fait comme suit : on estime
les personnes-temps du dénominateur en postulant que les personnes décédées au
cours de l’année d’observation ont vécu en moyenne la moitié de l’année. Les
nouvelles naissances et les nouveaux immigrants venus gonfler la population au cours
de la même année alors que les autres catégories l’ont dégonflée.

 Dans une ville X, on comptait 608.254 personnes au 1er janvier

2000
Pendant la même année, on a enregistré :
o 10.402 naissances
o 5.201 personnes venues s’installer (immigrants)
o 3211 personnes ont quitté la ville (émigrants)
o 6130 personnes décédées

Le taux de mortalité de cette année :

12
 6130
----------------------------------------------------------------------
608 254+1010 402 +5201 - 3211 - ½ (6130) personnes -années
=environ 9,9 décès pour 1000 personnes-année

a. Mortalité proportionnelle

Représente la part des décès dus à une cause donnée sur l’ensemble de tous les
décès observés pendant une période donnée.
Mortalité spécifique due à une cause donnée
Mortalité globale

Paludisme 25
Diarrhées 10
IRA 15
Rougeole 20
Autres 30
30

25
Paludisme
20
Diarrhées
15 IRA
10 Rougeole

5 Autres

b. Létalité

Elle décrit la survenue de décès chez les personnes atteintes d’une maladie donnée.
Elle se calcule en rapportant le nombre de décès par cette maladie sur le nombre de
nouveaux cas de cette maladie au cours de la même période.

Létalité (toute cause) est égale : Nombre de décès toute cause

Nombre de patients dans la cohorte

Létalité par cause est égale : Nombre de décès par maladie

Nombre de patients de cette maladie dans
la cohorte

EXERCICES

13
On dispose des données suivantes concernant le paludisme pour 4 régions obtenues
sur une période d’une année.

REGIONS REGION 1 REGION 2 REGION 3 REGION 4

POPULATION 125 254 15 987 25 789 31 313
Cas de 4 569 1 749 487 524
paludisme
Nombre total 2 453 556 900 1 025
de décès
Nombre de 569 217 152 63
décès dus au
paludisme

Calculer pour chaque année et pour chaque région :

a) L’incidence du paludisme pour 1 000 habitants

b) La mortalité brute pour 1 000 habitants
c) La mortalité spécifique pour 1 000 habitants
d) La mortalité proportionnelle du paludisme en %
e) La létalité du paludisme en %
Comparez et commentez les résultats

C. Indicateurs du phénomène de masse

1. EPIDEMIE:
Augmentation rapide et anormale du nombre de nouveaux cas d’une maladie
transmissible ou non transmissible survenue pendant une période de temps au sein
d’une population donnée d’une région donnée.

2. PANDEMIE:
C’est une épidémie qui atteint, dans sa presque totalité, la population d’un pays ou
d’un ensemble de pays ou tout un continent voire même le monde. Ex VIH etc.
3. ENDEMIE:
La présence habituelle dans une région ou au sein d’une population d’une affection
donnée qui s’y manifeste d’une façon continue ou discontinue et sans notion
d’augmentation. Ex paludisme.

4. APPLICATION DE L’EPIDEMIOLOGIE

-L’épidémiologie descriptive et analytique.

14
A. l’épidémiologie descriptive

Elle étudie fréquence et la répartition des facteurs de risque et des problèmes de

santé dans la population, en fonction des caractéristiques des personnes (âge, sexe,
profession), de la répartition géographique, de leur évolution dans le temps. Elle
permet donc d'évaluer l'importance d'une maladie. Ainsi, elle fournit des hypothèses
de recherche étiologique.

B. l’épidémiologie explicative, étiologique ou analytique

Elle recherche les causes des problèmes de santé, rôle de l’exposition à des facteurs
de risques. Les grandes enquêtes en épidémiologie sont les enquêtes transversales,
les enquêtes cas-témoins, les enquêtes de cohorte.

C. l’épidémiologie évaluative

Elle apprécie les résultats d’une action de santé dans la collectivité. Elle regroupe
l’évaluation des stratégies, des pratiques, des programmes de santé et des
thérapeutiques

L’épidémiologie est une des disciplines de base de la santé publique, mais elle est en
relation avec de nombreux autres domaines : les sciences sociales, l’économie de la
santé, mais également d’autres disciplines comme la démographie, l’histoire, le droit,
la géographie, les bio-statistiques.

Chap. II INDICATEURS

Dans la première étape de recueil des de l’information, on ne dispose que des

données brutes que ne sont directement utilisables par tous les acteurs. Pour pouvoir
les utiliser ces informations doivent fournir des réponses aux questions que l’on se
pose. Un indicateur est une information qui fournit une indication pour la prise d’une
décision. C’est une mesure qui décrit l’état ou le changement d’état, par comparaison
dans le temps. Un indicateur, par comparaison, permet également d’apprécier des
écarts par rapport à d’autres éléments comparables, des normes, des standards et
des objectifs. Les types d’indicateurs quantitatifs les plus fréquemment utilisés sont
des fréquences absolues Ex nombre d’accouchements, nombre de malades etc …les
proportions, les taux, les rations et les moyennes.

Types d’indicateurs

1. indicateurs de l’état de santé (mesures de mortalités et de morbidités).

15
 2. indicateurs sociodémographiques.
3. indicateurs d’utilisation des services de santé.
4. Indicateurs de mesures d’activités et d’évaluation.

1. Les indicateurs de l’état de santé

A. MESURES DE MORTALITES ET MORBIDITES

1. Taux de mortalité brut ou globale
2. Taux de mortalité par sous-groupes

3. La mortalité infantile
=nombre de décès de 0 à 365 joursX1000
Nombre de naissances vivantes

4. La létalité
5. L’incapacité et l’invalidité
6. La morbidité (incidence et prévalence)
7. Espérance de vie à la naissance et à différents âge
L’espérance de vie à un âge donné es le nombre moyen d’années qu’une personne de
cet âge peut espérer vivre, étant la mortalité dans la collectivité où elle vit. On utilise
surtout l’espérance de vie à la naissance, mais elle peut se calculer à tous les âges.
L’espérance de vie à la naissance varie énormément à la surface du globe. Dans
certains pays en voie de développement, elle inférieure à 40 ans alors qu’elle atteint
70 dans quelques pays. La moyenne mondiale est estimée à 61 ans.

Principales causes de mortalités

Selon les annuelles des statistiques sanitaires du MSPLS, nous constatons que les
principales causes de mortalités sont les suivants :
 Paludisme : 31%
 Autres maladies: 18 %
 IVRS : infection des voies respiratoires supérieures (Broncho-pneumonie): 9 %
 Anémie: 9 %
 Sida confirmé: 7 %

 Principaux indicateurs de morbidités:
Les principaux indicateurs de morbidités sont les suivants :

 Taux d’Incidence
 Taux de prévalence
 Taux d’incapacité ou d’invalidité =nombre de personnes présentant une
incapacité de longue durée X1000
Nombre total de personnes examinés
16
Principales causes de morbidité

 Paludisme : 33%,
 Autres maladies: 11 %
 IVRS (Broncho-pneumonie)
pneumonie) : 7 %
 Maladies diarrhéiques: 7 %
 Plaies-traumatismes
matismes – brûlures: 7 %

SOURCES DES DONNEES DE MORBIDITES

Les sources des données de morbidités sont :
 Les enquêtes
 Les analyses documentaires tes que les registres des maladies
adies etc..
 Les statistiques hospitalières

2. INDICATEURS SOCIO
SOCIO-DEMOGRAPHIQUES

Ces indicateurs sont nécessaires pour déterminer la structure et la dynamique des

populations. La source de ces indicateurs est constituée par les sources qui suivent:
Données des recensements et données de l’état civil. Il s’agit entre autre du :

- Taux d’accroissement
oissement naturel: 2,4% (RGPH 2008)
- Pyramide des âges : Elle représente la distribution des effectifs de la
population par classe d’âge et par sexe.

Distribution des effectifs de la population par tranche d’âge et par sexe

17
 -
Pyramide des âges de la population urbaine
du Burundi

Pyramide des âges de la population rurale du Burundi

- La fécondité et la natalité
Le taux brut de natalité est le rapport entre le nombre de naissances vivantes
de l’année divisé par la population totale multipliée par 1000..

- Le taux global de fécondité

fécondité:: c’est le rapport entre le nombre de naissances
vivantes sur le nombre de femmes en âge de procréer (15 à 45 ans) multipliée
par 1000

18
 3. Indicateurs socio-économiques
Les indicateurs socio-économiques découlent directement des données caractérisant
la population:
Ø Niveau de revenu,
Ø Niveau d’éducation,
Ø Comportement social
Ø Catégorie socioprofessionnelle,
Ø Nombre de sujets par ménage,
Ø Lieu de résidence,
Ø Confort du logement…
4. INDICATEURS D’UTILISATION DU SYSTÈME DE SANTE

1. La Mesure de l’offre:
 Ressources humaines: les effectifs dans les différents services de santé
 Ressources matérielles: les infrastructures existantes
 Le nombre de lits
 Ressources financières: Les dépenses de santé pour paiement de l’assurance
maladie ou pour l’achat de la performance
2. La Mesure d’utilisation:

 Taux de consultations externes

 Taux d’hospitalisation

5. AUTRES INDICATEURS D’ACTIVITES OU D’EVALUATION

 Suivie d’une maladie: Survie, durée d’évolution
 L’absentéisme: Nombre de jours d’alitement en rapport avec certaines
maladies
 Les habitudes de vie: Alcool, tabac …
 Femmes enceintes attendues : 5 %
 Enfants moins d’un an: 3,7 %

CONCLUSION

Pour avoir ces indicateurs, certains demandent une étude spécifique et d’autres
peuvent être trouvés dans le système d’informations sanitaires de routine. Tous ces
indicateurs ont de nombreuses applications en épidémiologie telles que:

 Surveillance des populations,

 Définir des priorités
 Surveillance de l’environnement
 Surveillance géographique des pathologies
19
  Comparaisons dans le temps
Avantages de ces indicateurs est que : les études descriptives sont faciles, rapides,
bon marché et peuvent aussi fournir les hypothèses.
Inconvénients de ces indicateurs est qu’il est : Impossibilité de déterminer la relation
cause à effet, elles ne sont pas prédictives, impossibilité d’établir la relation causale.

CHAPITRE III : TYPES D’ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES

Introduction

1. Etude épidémiologique descriptive

Les études épidémiologiques descriptives sont menées pour recueillir des données
sur l’état d’une maladie à un moment précis. L’indicateur mesuré donc est la
prévalence. Une étude épidémiologique descriptive peut être considérée comme une
photographie instantanée de la situation épidémiologique contrairement à un
système de surveillance continue qui mesure l’incidence par tranche de temps. Une
enquête descriptive peut être soit exhaustive, soit effectuée sur un échantillon
représentatif.

Exemples d’enquêtes descriptives :

-enquête de séroprévalence du VIH/SIDA
-enquête sur l’état nutritionnel des enfants dans une population
-enquête sur la couverture vaccinale

2. Etudes épidémiologiques étiologiques

Une enquête à visée étiologique qui cherche à établir une relation entre la survenue
d’une maladie et les facteurs de risque. Dans ce genre d’étude, l’investigateur n’a
aucun rôle dans l’attribution des facteurs étudiés, cela dépend des propriétés
personnelles de chaque individu. Par contre l’investigateur intervient dans le bon
choix des groupes à comparer. Il faut comprendre que les enquêtes à visée
étiologiques ne visent pas à démontrer une relation causale, mais elles offrent plutôt
un maximum de présomptions en faveur de cette relation

LES ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES A VISEE ETIOLOGIQUE

1. Etude prospective de cohorte

1.a. Principe

20
Une cohorte se définit comme un groupe de sujets suivi dans le temps. Si
l’événement observé est la survenue d’une maladie, on mesure à la fin de l’étude le
nombre de sujets atteints par la maladie pendant la période d’étude. Ce nombre
divisé par la taille du groupe est par définition l’incidence de la maladie pendant la
période d’étude. A l’issue d’une étude prospective de cohorte on compare les taux
d’incidence entre les sujets exposés et ceux non exposés. Dans l’étude prospective de
cohorte, l’investigateur connaît le (les) facteur (s) d’exposition des personnes qui
seront suivies mais ignore celles qui contracteront la maladie. L’investigateur suit
donc dans le temps les personnes exposées ou non pour voir si elles contracteront la
maladie.

Lorsque l’exposition mesurée ou constatée coïncide avec le début de

l’étude, on dit de cette étude est prospective
Lorsque, par contre, l’exposition mesurée ou constatée est antérieure au
début de l’étude, on dit de cette étude est rétrospective.

1.b Présentation des données

 Prospective de cohorte à un facteur d’exposition

Maladie

Oui Non
Exposés a B 𝑎
Ie = a+b

Non c D c
exposés Ine c+d

Population à Cas incidence

risque

21
 Exposés Ne a a
Ie = Ne

Non Nne c c
Exposés Ine = Nne

1.c. Mesures dans une enquête prospective de cohorte

Une étude prospective de cohorte permet de calculer :

 De l’incidence dans chaque groupe de comparaison
 La différence de risque ou risque attribuable : RA=Ie-Ine
 Le risque relatif ou RR: Ie/Ine, utilisé très fréquemment en recherche
étiologique

 Le Risque Relatif

RR = Ie
Ine

Les taux d’incidence Ie et Ine étant des valeurs comprises entre 0 et 1, le RR est un
nombre sans unités compris entre 0 et infini. Plus le RR est éloigné de 1(> ou <) plus
l’association entre la survenue de la maladie et la présence du facteur étudié est
forte.

 Intervalle de confiance d’un risque relatif (RR)

Une enquête de cohorte est rarement réalisée sur l’ensemble de la population à

risque d’une maladie donnée. Elle est effectuée sur un échantillon représentatif de
cette population. Le RR est doc une variable aléatoire qui subit des fluctuations
d’échantillonnage. On calcule donc un intervalle de confiance à 95% du RR IC 95%). Il
existe des formules complexes pour calculer les intervalles de confiances du RR. En
pratique on utilise les logiciels statistiques (epi info) pour effectuer ce type de calcul
(méthode de série de Taylor). Une méthode simple (mais approche) est la méthode
de Miettinen voir annexe 15 page 275.

22
  Si RR=1 (si la valeur 1 est comprise entre les bornes de l’IC 95 %), cela veut dire
que l’on n’a pas détecté d’excès de risque dans le groupe exposé. Il n’y a pas
de relation démontrée entre la maladie et l’exposition au facteur étudié
 Si RR est significativement supérieur à 1 (borne inférieure de l’IC 95% >1), cela
signifie qu’il existe un excès de risque dans le groupe exposé. Il y a donc une
relation entre l’exposition au facteur étudié et la survenue de la maladie. Le
facteur peut donc être considéré comme un facteur de risque.
 Si RR est significativement inférieur à1 (borne supérieure de l’IC 95% < 1), cela
signifie qu’il existe un risque moindre de contracter la maladie s’il ya
exposition au facteur. Ce facteur peut être considéré comme un facteur
protecteur.

Dans une étude prospective de cohorte, les sujets non-exposés doivent être choisis
dans la même population d’où proviennent les sujets exposés. Dans tous les cas, il
faut tendre à respecter la comparabilité entre les groupes. Il faut également bien
préciser au début de l’étude la définition de l’exposition et de la non-exposition

 Choix du groupe de référence

Les sujets non-exposés doivent être choisis dans la même population d’où
proviennent les sujets exposés ; ceci pour éviter d’introduire des biais.

1.d Avantages et inconvénients d’une enquête prospective de cohorte

 Avantages

 Etudes particulièrement indiquées lorsque l’exposition est rare car on choisit

les participants d’après leur exposition pour avoir un échantillon de taille
suffisante
 Permettent d’examiner les conséquences multiples d’une seule exposition
(étude du rôle de facteur de risque sur d’autres maladies que celle étudiée),
 Permettent d’éclaircir une relation chronologique entre exposition et maladie
car les participants ne sont pas encore malades à l’étape de la saisie de
l’exposition
 elles réduisent les biais lors de la saisie de l’exposition car les événements
intéressants ne sont pas encore manifestés au début de l’étude
 Permettent la mesure directe de l’incidence cumulée de la maladie dans les
groupes exposés et non exposés.

 Limites (inconvénients)

23
  Ne permettent pas l’évaluation des maladies rares, sauf si l’échantillon étudié
est très important ou si la maladie étudiée est fréquente chez les sujets
exposés
 Prospectives, elles peuvent exiger beaucoup de temps pour avoir les résultats
et d’argent
 Rétrospectives, elles nécessitent de disposer des documents appropriés
 Le problème de perdues de vue : si elles sont nombreuses, les résultats ne
seront pas valables

Exemple d’une enquête prospective de cohorte

Pour savoir si l’exposition au VIH est un facteur de risque de survenue de la candidose

digestive ; on suit pendant deux ans une cohorte de 215 sujets infectés par le virus du
SIDA (VIH+) et une cohorte de 298 sujets vivant dans les mêmes conditions ; mais non
infectés par le virus (VIH-). Au bout de deux ans ; on note les résultats suivants :

EXPOITION COHORTE CAS DE CANDIDOSE INCIDENCE % RR IC 95%

VIH+ 215 8 3,72 11 1,4-88

VIH- 298 1 0,34

L’incidence de la candidose dans le groupe VIH+ est 11 fois plus élevée que dans le
groupe VIH-. La borne inférieure de l’intervalle de confiance à 95% est supérieure à
1.On peut donc en conclure qu’il existe un lien entre l’exposition au virus VIH et la
survenue de la candidose. Le VIH est un facteur de risque de tuberculose.

2. Etudes Cas-Témoins

2.a Principe

Comme son nom l’indique, cette méthode implique d’emblée la comparaison de deux
groupes : un groupe composé de personnes atteintes de la maladie étudiée, appelé
« les Cas », et l’autre groupe composé de personnes n’ayant pas contracté la maladie
appelée « Témoins ». On recherche une exposition antérieure. En d’autres term es,
on connaît des personnes malades, les cas, et on connaît des personnes qui auraient
pu être malades mais qui ne le sont pas, les témoins. A partir de ces données, on
cherche le ou les facteurs qui ont amené les uns à être malades et qui ont épargné les
autres.

24
Si la survenue de la maladie est liée à l’exposition (au facteur de risque présumé), on
doit observer un pourcentage d’exposition plus élevé chez les malades que chez les
témoins.

2 .b. Présentation des données

Cas Témoins
Exposés a b

Non c d
exposés

2. c. Mesures dans une enquête Cas-Témoins

Dans une étude cas-témoins où la sélection des participants s’effectue d’après l’état
de maladie, il n’est pas possible de calculer le taux de développement de la maladie à
partir de l’exposition ou de la non-exposition. Par conséquent, les formules
proposées pour le calcul du risque relatif dans une étude de cohorte ne peuvent pas
s’appliquer aux données d’une étude cas-témoins. On peut cependant estimer
l’équivalent du RR en calculant le rapport des inégalités d’exposition chez les cas et
chez les témoins.

Dans ce type d’étude, on fait donc la comparaison des expositions au facteur de

risque entre les cas et les témoins.

Une étude cas-témoins permet donc de calculer :

 La fréquence d’exposition
o La fréquence d’exposition chez les cas est égale à a/(a+c)
o La fréquence d’exposition chez les témoins est égale à b/(b+d)
 Les cotes d’exposition
o La cote d’exposition chez les cas est égale à a/c
o La cote d’exposition chez les témoins est égale à b/d

Les cotes en tant que telles ne servent à rien. Mais leur rapport permet d’évaluer la
liaison entre l’exposition et la maladie. Ce rapport est appelé rapport de cotes (RC)
ou Odds Ratio (OR). Ce dernier terme est le plus couramment utilisé en
Epidémiologie.

25
2.d. L’Odds Ratio

L’odds ratio dans une étude cas-témoins est le rapport de la cote d’exposition chez
les malades (cas) sur la cote d’exposition chez les témoins (les non malades).

OR= a/c
b/d

L’OR est un nombre sans unités compris entre 0 et infini. Un OR nul a pour valeur 1.
Plus un odds ratio est éloigné de 1 (> ou <), plus l’association entre la survenue de la
maladie et la présence du facteur étudié est forte.

 Intervalle de confiance de l’odds ratio

Par définition, les cas et les témoins sont issus d’une population. L’OR est donc une
variable aléatoire qui subit des fluctuations d’échantillonnage. On calcule donc un
intervalle de confiance à 95% de l’OR (IC 95%). L’intervalle de confiance est la
fourchette d’estimation. Le statisticien se sait donc incapable de connaître la vraie
valeur, mais il en fournit modestement une estimation à l’aide de deux bornes. Il
existe des formules complexes pour calculer les intervalles de confiance de l’OR. On
utilise des logiciels statistiques pour effectuer ce type de calcul (epi info).

 Si OR=1 (si la valeur 1 est comprise entre les bornes de l’IC 95 %), cela veut
dire que l’on n’a pas détecté une différence d’exposition entre cas et témoins.
Il n’y a pas de relation démontrée entre la maladie et l’exposition au facteur
étudié.

 Si OR est significativement supérieur à 1 (borne inférieure de l’IC 95% >1), cela

signifie que la fréquence d’exposition est supérieure chez les cas (malades)
que chez les témoins (les non malades). Il y a donc une relation entre
l’exposition au facteur étudié et la survenue de la maladie. Le facteur peut
donc être considéré comme un facteur de risque. On conclut en affirmant que
si le sujet est exposé, le risque de contracter la maladie est multiplié par la
valeur de l’odds ratio.

26
  Si OR est significativement inférieur à1 (borne supérieure de l’IC 95% < 1), cela
signifie que la fréquence d’exposition est plus faible chez les cas que chez les
témoins. Ce facteur peut être considéré comme un facteur protecteur. Un OR
est égal à 0,1 pour un facteur protecteur.
L’intérêt du calcul de l’OR est de donner la force, le sens et le degré de
signification de l’association alors que le test de X² ne donne que le degré de
signification de l’association
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Valeur ponctuelle d’OR : Force de l’association
Position par rapport à 1 : Sens de l’association
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Intervalle de confiance de l’OR : Degré de signification
Test du X² : Degré de signification

 Enquête cas-témoins à plusieurs niveaux d’exposition

NIVEAU D’EXPOSITION CAS TEMOINS OR

Elevé a1 b1 a1d/b1c
Moyen a2 b2 a2d/b2c
Bas a3 b3 a3d/b3c
Non exposé c d Référence

On calcule l’odds ratio, pour chaque niveau d’exposition. Le niveau de référence est
composé des effectifs chez les non-exposés ou chez les exposés au plus faible niveau
d’exposition.

Pour chaque niveau d’exposition, on a :

a1/c
OR= b1/d

2.e. Choix des témoins

Un témoin doit être un individu issu de la population d’où proviennent les malades
(les cas). Il doit donc être le plus proche possible des cas à l’exception justement de la
maladie que présentent les cas. Un témoin doit donc être défini par des critères
cliniques négatifs : absence des signes. Un mauvais choix du groupe témoins entraîne
un biais dans l’analyse.
Les informations sur l’exposition des témoins doivent être recueillies de la même
manière chez les témoins et les cas et doivent être identiques.
27
2.f. Nombre de témoins par cas

Il n’est pas nécessaire que le nombre de témoins soit identique au nombre des cas.
Les groupes doivent être cependant rationnellement équilibrés. Si le nombre des cas
est élevé, il suffit de choisir un groupe témoin de la même taille que le groupe des
cas. Si le nombre des cas est faible, on peut augmenter la puissance de l’étude en
choisissant plusieurs témoins par cas tout en veillant à ne pas dépasser 5 témoins par
cas.

On parle d’enquête cas-témoins appariée lorsqu’on recrute les témoins en fonction

de leur similitude avec les cas (même groupe d’âge, même sexe, etc.). On réalise un
appariement lorsqu’on désire éliminer un facteur de confusion ou augmenter la
puissance d’une analyse. On choisit par exemple un groupe de comparaison (non
exposé dans une cohorte-témoins dans une étude cas-témoins) identique au groupe
index pour au moins un facteur de confusion potentiel.

2.g. Nombre de sujets nécessaires à une enquête Cas-témoins

Il existe des formules permettant de calculer le nombre de sujets nécessaires à une

enquête cas-témoins. Ce nombre dépend de la puissance que l’on désire affecter à
l’étude et la différence escomptée entre expositions.

2.h. Avantages et inconvénients d’une enquête Cas-témoins

 Avantages

-Les études cas-témoins sont relativement rapides et peu coûteuses par rapport aux
autres études analytiques
-Sont particulièrement bien adaptées à l’évaluation de maladie à longue période de
latence
-Sont les meilleures pour l’évaluation des maladies rares
-Peuvent permettre d’examiner plusieurs facteurs étiologiques pour une seule
maladie
 Inconvénients
-Ne permettent pas un calcul direct de l’incidence de la maladie chez les sujets
exposés et non exposés,
-Elle permet d’étudier le rôle des facteurs de risque que sur la maladie prise en
compte puisque les cas sont précisément choisis sur ce critère (contrairement à
l’étude exposée et non exposée qui permet d’étudier le rôle d’un facteur sur
différentes pathologies).
-Dans certains cas, la relation chronologique entre exposition et maladie peut être
difficile à établir.

28
-Par rapport aux autres études analytiques, les risques de biais sont importants,
particulièrement ceux de sélection et de mémoire car les malades et les non malades
sont connues au moment de l’enquête et que l’investigation se fait de façon
rétrospective.

Exemple

On veut vérifier le rôle de la rubéole dont ont souffert les mères dans la survenue de
la cataracte chez enfants-nés. On dispose d’un groupe de 80 enfants ayant la
cataracte (cas) et de 80 enfants n’ayant pas de cataracte. L’exposition à la rubéole
pour les enfants a été notée comme suit :

Présence de Cas (enfants Témoins (enfants non OR IC 95%

rubéole chez mères atteints de atteints de cataracte
cataracte)
Oui 55 28 4,1 2,1-7,9
Non 25 52
% exposition 68,7 35,0

L’exposition à la rubéole est près de 2 fois plus élevé chez les cas (bébés atteints de
cataracte). L’OR, qui est de 4, signifie que le risque d’avoir la cataracte est 4 fois plus
élevé chez enfants qui ont été exposés à la rubéole (les mères atteintes de rubéole).
La borne inférieure de l’intervalle de confiance est supérieure à 1. L’exposition à la
rubéole est donc un facteur de risque d’avoir la cataracte pour les enfants qui
naissent.

B.3. Etudes transversales à visée étiologique

D’une manière générale, les études transversales sont des études descriptives
comme nous allons le voir dans le chapitre suivant. Néanmoins, il peut y avoir des
études qui recherchent le lien entre un facteur donné et une maladie ou un problème
de santé mais où il n’y a pas de suivi. Dans ce cas on utilise un groupe de
comparaison. Il s’agit alors d’une étude descriptive à visée étiologique.

Ex : Les habitants des voisinages d’une usine textile de produits chimiques se

plaignent de mauvaises odeurs. Pour vérifier cela, les responsables administratifs
décident de vérifier si cela est vrai en menant une enquête sur les problèmes de
santé actuels en comparant ces habitants voisins de l’usine à des habitants situés loin
de l’usine.

29
B.4. Les critères de causalité dans une enquête à visée étiologique

Les enquêtes épidémiologiques ont pour objet de mettre en cause un facteur de

risque présumé, en affirmant que le risque de contracter la maladie est plus élevé
dans le groupe exposé au facteur de risque que chez les sujets non exposés au
facteur de risque. La mise en cause d’un facteur de risque doit s’entourer d’un certain
nombre de précautions. Ainsi, à l’absence de preuve expérimentale, on peut
s’entourer d’un certain nombre de garanties qui peuvent permettre d’aboutir à une
quasi-certitude. Une association mesurée par le calcul peut être en effet :

 Réelle et causale : c’est la situation idéale en épidémiologie

 Réelle et non causale : c’est-à-dire que l’association observée en termes
mathématiques peut très bien ne refléter aucun lien de causalité.
 Due au hasard : il faut se rappeler qu’il existe toujours en bio statistique un risque
α de première espèce, c’est-à-dire un risque de conclure à tort à une différence
qui n’existe pas.
 Due à un biais : ces biais sont des imperfections inhérentes à toutes les études
d’observation
Ainsi, les critères suivants vont nous guider dans la formulation des conclusions lors
de la recherche d’une causalité :

1. La force de l’association est quantifiée par les mesures

d’association que constituent le risque relatif et l’odds ratio par exemple. Elle est
d’autant plus élevée que ces mesures prennent des valeurs estimées importantes dans
les études épidémiologiques. Dans les études épidémiologiques, il existe des biais
susceptibles de modifier les résultats. La force de l’association est en général
considérée, de façon conforme à l’intuition, comme un critère fort de causalité.
Cependant, il ne s’agit pas d’un critère suffisant de causalité.

2. Relation dose-réponse
Ce critère, alternativement dénommé « gradient biologique », consiste en la
présence d’une relation monotone entre le niveau d’exposition au facteur considéré
(ou « dose ») et le risque de développer la maladie étudiée (ou « effet ou réponse»).
Ce critère est en général considéré comme un critère fort de causalité dans la mesure
où l’on s’attend à ce qu’une exposition croissante expose à des lésions tissulaires plus
importantes favorisant d’autant plus le processus pathologique. Cependant, il ne
s’agit pas d’un critère suffisant de causalité.

30
 3. Temporalité de l’association (chronologique)

Ce critère se réfère simplement au fait que la cause, c’est-à-dire l’exposition, doit

précéder l’effet, c’est-à-dire l’apparition de la maladie. L’établissement de cette
relation temporelle étant indispensable pour envisager une relation causale, ce
critère est le critère nécessaire à la causalité. Ce n’est bien sûr en revanche pas un
critère suffisant.
4. Spécificité de l’association

Ce critère signifie qu’une cause doit conduire à un seul effet, c’est-à-dire qu’à une
exposition de nature causale ne doit être associée qu’une seule maladie causée par
l’exposition. La justification de son inclusion comme critère de causalité serait qu’il
suggère l’existence d’un mécanisme propre à la maladie étudiée, ce qui est en faveur
d’une relation causale. Toutefois, ce critère est extrêmement critiquable et ne semble
pas être un critère approprié de causalité même s’il est régulièrement cité comme
tel.
5. Reproductibilité des résultats de l’association

Ce critère se réfère à la réplication dans plusieurs études de l’observation de

l’association considérée entre facteur d’exposition et maladie. Ce critère est d’autant
plus fort que ces études ont été réalisées dans des populations ou contextes
différents. Ce critère est généralement considéré comme un critère fort de causalité.
6. Plausibilité biologique de l’association

Ce critère détermine si l’association considérée est cohérente par rapport aux

connaissances biologiques générales. Ce critère est habituellement considéré comme
un critère fort de causalité car une association de nature causale doit forcément
reposer sur des mécanismes biologiques. Toutefois, il ne s’agit pas d’un critère
nécessaire de causalité car l’absence de connaissance biologique pertinente à un
sujet donné peut n’être que temporaire et refléter seulement l’état présent des
connaissances scientifiques.
7. Cohérence biologique

Ce critère est vérifié quand l’interprétation causale de l’association considérée ne se

retrouve pas en contradiction avec les connaissances disponibles concernant
spécifiquement l’histoire naturelle et la biologie de la maladie. Il est très proche du
critère précédent et n’en est parfois pas distingué. La cohérence biologique est
parfois interprétée comme un critère nécessaire de causalité, mais juger de la

31
contradiction est délicat d’autant plus que ce jugement peut évoluer avec les
connaissances disponibles. En résumé, c’est la concordance des observations de
l’étude en cours avec ce qui est déjà communément admis dans la littérature et le
monde scientifique. C’est l’argument le plus faible car il ne tient pas compte de
nouvelles découvertes
8. Expérimentation
La relation causale est d’autant plus probable qu’il existe des arguments
expérimentaux qui expliquent la nature de la chaîne causale.

II.C. ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES DESCRIPTIVES

C.1. Introduction

Les enquêtes descriptives sont mises en œuvre pour recueillir des données sur l’état
d’une maladie à un moment précis. L’indicateur mesuré dans ce type d’étude est la
prévalence. Une étude descriptive peut être considérée comme une photographie
instantanée de la situation épidémiologique. Une enquête descriptive peut être soit
exhaustive (réalisée sur l’ensemble de la population qui nous intéresse), soit
effectuée sur un échantillon représentatif de cette population
Une enquête épidémiologique descriptive peut se faire lorsque l’on désire mesurer
l’amplitude d’un phénomène de santé. C’est notamment quand on désire :

 Décider la mise en place d’un programme de santé

 Evaluer l’impact d’un programme de santé publique
 Vérifier une rumeur avant d’entreprendre une investigation d’épidémie
 Surveiller une maladie de façon discontinue

C.2. Les types d’enquêtes descriptives

C.2.a .Etude corrélationnelle

Dans ce type d’étude, on utilise les données de populations entières pour comparer
la fréquence d’une maladie dans différents groupes au cours d’une même période ;
ou alors dans la même population à des périodes différentes (étude de tendance)

Exemple1 : Fréquence d’une maladie dans différents groupes au cours d’une même
période : Il a été démontré qu’il existe une corrélation entre la consommation
individuelle quotidienne de viande et l’incidence du cancer du colon. Il existe une
corrélation positive car les pays où la ration de viande est faible, on observe des taux
bas du cancer du colon tandis que les pays où la ration carnée est très importante, on
observe des taux élevés de cancer du colon.

32
Exemple2 : Etude de tendance : vise à mesurer la fréquence et à évaluer la répartition
d’un phénomène. Une façon de mener une étude de tendance est de répéter à
intervalle régulier des études transversales auprès des mêmes populations.
-Relever la prévalence de la grippe chaque année dans des centres de soins
déterminés. L’analyse de ces données périodiques permettra de dégager la tendance
de la fréquence de cette grippe.

Les études descriptives corrélationnelles sont utiles pour formuler des hypothèses
mais ne permettent pas de les vérifier. Par ailleurs elles font appel à des populations
entières plutôt qu’à des individus, par conséquent il n’est donc pas possible d’établir
un lien entre exposition et maladie chez le même individu. Dans l’exemple précédent,
on dirait plutôt qu’en moyenne ce sont les populations qui consomment plus de
viande qui présentent la plus forte incidence de la maladie. Les données des études
corrélationnelles ne permettent donc que de formuler l’hypothèse d’une
augmentation du risque de cancer du colon liée à la consommation de viande. La
vérification de cette hypothèse nécessitera la conception et la mise en œuvre
d’études analytiques chez des individus, études qui prendront en compte les effets
des autres facteurs de risque.

Dans les études descriptives corrélationnelles, il existe un coefficient de corrélation

appelé r qui mesure l’importance de l’association, donc qui quantifie l’importance de
la relation linéaire entre exposition et maladie ; c’est-à-dire que s’il ya une
augmentation ou une diminution de l’exposition, il ya également augmentation ou
diminution proportionnelle de la maladie. La valeur du coefficient de corrélation r
varie entre +1 et -1. Rappelons que 0 correspond à une absence de lien ; alors que 1
constitue un lien parfait entre X et Y. Le signe + signifie que la relation entre X et Y est
proportionnelle ; quand X augment(ou diminue), y augmente ou (diminue). Le signe –
signifie que la relation entre X et Y est inversement proportionnelle ; quand X
augmente ou (diminue), y diminue ou (augmente).

C.2.b .Etude de cas individuels ou d’une série de cas

La description d’un cas constitue la base de l’étude descriptive chez l’individu ; elle
consiste à faire établir le profil soigneux et détaillé d’un patient par un ou plusieurs
médecins.

Les études d’un cas ou d’une série de cas observent un seul patient ou un groupe de
patients dont le diagnostic est le même. Ce genre d’études, où un médecin avisé
observe une forme inhabituelle d’une maladie, peuvent permettre de formuler une
nouvelle hypothèse. C’est ainsi que les études de cas ou de séries de cas représentent
une interface importante entre médecine clinique et épidémiologie.

33
Les études de cas représentent plus d’un tiers de tous les articles médicaux recensés.
Elles concernent des signes inhabituels de maladie permettant ainsi l’identification de
nouvelles maladies, ou s’intéressent aux conséquences indésirables des expositions.

Par exemple, en 1961, fut publié le cas d’une femme de 40 ans en période de pré
ménopause, ayant fait une embolie pulmonaire 5 semaines après le début d’un
traitement contraceptif oral. Or il était connu que l’embolie pulmonaire survenait
chez les femmes plus âgées, ménopausées. L’observateur a émis l’hypothèse que le
médicament pouvait être responsable de ce cas rare.

Les études de séries de cas portent sur des patients atteintes d’une maladie donnée.
Donc les séries de cas collectionnent les cas individuels survenus pour une période
relativement courte, ce procédé ayant été longtemps utilisé en épidémiologie comme
moyen d’identification du début ou de la présence d’une épidémie.

L’exemple de l’étude épidémiologique du SIDA est éloquent. En effet, en octobre

1980 et mai 1981, 5 cas de pneumocystis carinii ont été observés chez des hommes
jeunes homosexuels jusque-là en bonne santé alors que les cas de pneumocystose
survenaient chez les hommes plus âgés, au système immunitaire déprimé. De même,
en 1981, un nombre inhabituel de sarcomes de Kaposi fut diagnostiqué chez de
jeunes homosexuels alors que ce genre de maladie survenait chez les sujets âgés. Des
études analytiques ultérieures furent menées pour tenter d’identifier les facteurs de
risque propres au développement du SIDA
C.2.c. Etudes transversales

Une étude épidémiologique transversale est une étude descriptive dans laquelle des
données sur les éventuels facteurs de risque ont été recueillies en même temps que
l’information sur le statut vis-à-vis de la maladie, la présence ou l’absence d’une
maladie et d’une exposition. Une enquête transversale aboutit donc à mesurer des
différences de prévalence entre groupes exposés et non exposés. Une enquête
transversale ne permet de mesure qu’une simple liaison entre le facteur de risque et
présence (et non pas survenue) de la maladie. En effet, on ne peut pas savoir si la
maladie est apparue après ou avant exposition, donc si la maladie est une
conséquence ou une cause de l’exposition. Elle permet cependant d’apporter des
arguments lorsqu’une liaison est suspectée, afin de faire une nouvelle enquête de
type cohorte ou cas-témoins.

Exemple1 : des études transversales ont observé que les taux sériques de β-carotène
étaient significativement plus bas chez les individus atteints de cancer que les
individus en bonne santé de même âge et de même sexe. Dans cet exemple on ne
peut pas savoir si les taux faibles viennent avant l’apparition du cancer, ce qui
pourrait suggérer un rôle étiologique, ou bien si ce n’est pas plutôt le cancer qui
entraîne les taux bas des β-carotène.

34
C.2.d Les études longitudinales
Elles couvrent une période de temps donnée. Elles consistent à suivre au cours du
temps une population pour s’intéresser à un événement ou à rechercher dans le
passé une exposition à un facteur. Ces études revêtent un intérêt descriptif,
étiologique ou évaluatif. Elles peuvent être longues si on s’intéresse à un événement
dont le délai de survenue est important. Les études permanentes sont des études
longitudinales qui se poursuivent de façon indéfinie, comme l’enregistrement de
différentes pathologies par des registres constitués au niveau de certaines régions ou
départements.
ETUDE DE LA PROBLEMATIQUE :

L’étude de la problématique commence par la définition des objectifs. Définir des

objectifs, c’est définir le problème de santé et le but de l’étude. C’est également
formuler l’hypothèse de travail (la mortalité par accident augmente-t-elle ? Pourquoi
?).
La définition des objectifs dépend du contexte scientifique et de l’état des
connaissances, du cadre général de l’étude, de l’organisation du système de santé et
des moyens disponibles.
Rédaction d’une hypothèse
Pour rédiger une hypothèse, il faut pouvoir faire le bilan des études antérieures :
Livres, Manuels, Articles dans des revues scientifiques,
Données générales (banques de données).
Les études transversales de la population nécessitent un contact étroit avec le terrain
et l’organisation de la procédure est souvent complexe. Enfin, il ne faut pas omettre
de prévoir les autorisations nécessaires pour réaliser l’étude ( CE – Administration).

IV. PRINCIPALES PHASES DU PROTOCOLE

Par opposition au processus de surveillance des maladies qui implique un suivi

permanent, les enquêtes épidémiologiques sont des études établies de façon
ponctuelle afin de répondre à une question conjoncturelle. Quel que soit son type,
une enquête épidémiologique doit faire l’objet d’un protocole initial qui décrit les
différentes étapes du travail. Le protocole doit comporter :

 Le contexte de l’étude et sa justification (problématique)

 La définition des objectifs généraux et spécifiques de l’étude
 La méthodologie utilisée : dépend du type d’étude
 La définition de la population d’étude
 La définition des cas

35
  La définition des variables étudiées
 Le questionnaire
 Le mode de sélection de l’échantillon étudiée : plan de sondage (liste des
unités qui couvre toute la population avec une identification de chaque
unité)
 Le mode de collecte des données sur les individus
 Les modes de saisie et d’analyse : logiciels
 Le plan d’analyse
 Les méthodes statistiques utilisées
 Les aspects éthiques, les modes d’information du public concerné
 Les modes de communication des résultats
 Le calendrier des tâches
 Les références documentaires
 Les institutions et personnes responsables
 Le budget et les modes de financement

On distingue deux phases du protocole. Il s’agit du protocole d’échantillonnage et

protocole d’investigations : Qui fait quoi, comment, quand, où recueillir les données.

A. Protocole d’échantillonnage dans une enquête transversale

1. Choix et définition de la population

Il est nécessaire d’indiquer qu’il existe une stricte correspondance entre les objectifs
et la population sélectionnée.

Selon le phénomène Sélectionner :

 des établissements d’accouchements pour les naissances,
 des écoles si élèves
 définir la population selon les régions, départements, communes...
 Selon les professions (exposition industrielle),
 Selon les clientèles (patient admis dans des établissements).
2. Définition des unités :
Soit les individus ou les groupes: (Les ménages, les hospitalisés, les classes à
l’intérieur des collèges), préciser les critères d’inclusion et ceux d’exclusion.

Modalités d’échantillonnage

Ce sont des opérations permettant de recruter les individus. Il est nécessaire de

disposer d’une liste complète.
On distingue deux grandes méthodes d’échantillonnage :
 Les méthodes empiriques
 Les méthodes aléatoires.

36
 1. Les méthodes empiriques :
Les sondages par choix raisonné consistent à partir des connaissances que l’on a de
la population, pour bâtir, un échantillon vraisemblable ou représentatif de cette
dernière par deux types de méthode :
- La méthode des quotas :
C’est une méthode d’échantillonnage non aléatoire. Elle est souvent utilisée dans les
sondages d’opinion, en considérant que si les individus sont, « par certaines
caractéristiques», à l’image de la population générale, ils le seront aussi pour les
facteurs étudiés. Si par exemple la population générale compte 60% de femmes et
40% d’hommes, la variable de contrôle choisie sera la variable H sur F. Afin d’obtenir
un échantillon représentatif de la population, il suffit d’affecter à ces modalités des
quotas identiques à ceux de la population. L’échantillon est construit en respectant la
distribution de la population, il est choisi de façon à constituer une image aussi fidèle
que possible de la population totale.

- La méthode des unités types :

Pour cette méthode, on subdivise la population à étudier en sous-ensembles

homogènes et en constituant un échantillon d’unité type, par exemple: Certains
quartiers, certains arrondissements pour les grandes agglomérations, certaines
communes et certains villages qui sont censés représenter le monde rural.

2. Les méthodes aléatoires :

Elles consistent à tirer au sort un certain nombre d’individus considérés comme
représentatifs de la population dont ils sont issus. Ce sont celles qui sont les plus
utilisées.

Principe des méthodes d’échantillonnage.

L’échantillon est habituellement beaucoup plus petit que la population considérée, ce

qui a comme objectif de simplifier le déroulement de l’enquête. Il induit cependant
une question : c’est l’incertitude sur la représentativité de cet échantillon.
On distingue trois catégories de sondage :

 Le sondage empirique
On se fixe ou on fixe à l’enquêteur le nombre de personnes à interroger. Cette
méthode est la moins précise, car elle laisse une grande latitude à l’enquêteur.

37
  Le sondage pseudo-aléatoire
Faute de disposer d’une base de sondage, on décide de prendre des personnes se
trouvant dans une situation donnée, au regard d’un critère qui n’est pas aléatoire et
qui est supposé indépendant du phénomène à étudier. Cette dernière méthode est
compliquée et présente un certain nombre de biais.

 Les sondages aléatoires :

C’est la technique la plus rigoureuse. On tire au sort les unités parmi celles de la cible.

L’erreur systématique est une erreur de cause reconnaissable (erreur de mesure de

choix d’échantillon). L’erreur aléatoire est due au hasard ou à des facteurs non
connus.

Bases de sondage et tirage au sort

Une base de sondage est un répertoire des unités appartenant au champ de

l’enquête. Il s’agit souvent de listes telles que les listes de logements établies lors des
recensements, listes administratives de département, de communes, d’hôpitaux. Il
faut cependant se méfier d’erreurs possibles ; en effet, la base peut être incomplète
Ex: La base téléphonique, la liste électorale. La base peut comporter des répétitions
qui devront être systématiquement recherchées.

Types de sondage aléatoire

 Le sondage élémentaire
Il s’agit du tirage au sort parmi l’ensemble des individus. Chacun a la même
probabilité d’être tiré. Un tel sondage peut être effectué sans remise (une unité tirée
au sort est éliminée du tirage suivant) ou au contraire avec remise (l’unité tirée est
remise en jeux).

 Le sondage stratifié
La stratification est un moyen d’accroître la précision d’un sondage. Son principe
consiste à effectuer plusieurs tirages, chacun étant réalisé dans une sous-population
de la cible. A l’intérieur de chaque strate, on effectue un sondage aléatoire. Les
strates sont définies selon les subdivisions géographiques, économiques, sexes,
groupes d’âge...).

 Le sondage en grappe
On ne dispose pas toujours, comme base de sondage, d’une liste des unités. On peut
disposer d’une liste de groupes d’unités ( = grappes).On peut avoir une liste de
logements, tout en ignorant qui les habite. De même, un service hospitalier constitue
une grappe de malades. Un sondage en grappe consiste à choisir (au hasard) un

38
échantillon de ces grappes, puis à mener l’étude sur tous les individus qui
contiennent les grappes tirées.

Cette méthode présente deux avantages :

 Le tirage se fait dans une base moins étendue dont il est facile de disposer,
 La concentration de plusieurs enquêtes au même endroit, se traduit par un
gain de temps et d’économie.

 Le sondage à plusieurs degrés

Un premier sondage désigne l’échantillon d’unité collective (sondage en grappe). Puis
dans chacune des unités ainsi prélevées un second sondage ne retient que certaines
des unités statistiques à étudier.

Détermination du nombre de sujets nécessaires

Pour l’échantillonnage, normalement, le calcul d’effectif est un critère de qualité

important d’une étude. Il est établi selon le critère de jugement principal (CJP) qui
correspond lui-même à l’objectif principal de l’étude. S’agissant d’une enquête
d’observations, le nombre de sujets à inclure dépend de trois facteurs : Le
pourcentage attendu de sujets présentant le caractère recherché (p), (c’est le CJP), et
sa différence par rapport à 100% (q) (c’est l’hypothèse que l’on veut vérifier). La
précision souhaitée pour ce pourcentage « i », le risque « α » est le risque de
première espèce consenti. « α » représente le risque que le pourcentage réel dans la
population soit différent du pourcentage observé sur l’échantillon. En résumé,
quand on fait un test statistique, on peut faire 2 types d’erreurs :
On conclut qu’il existe une différence entre groupes lorsqu’en réalité c’est faux : c’est
ce qu’on appelle « l’erreur de 1ère espèce », on peut conclure aussi qu’il n’existe pas
de différence, alors qu’en réalité c’est faux : c’est ce qu’on appelle « l’erreur de
2ème espèce ».
Le nombre de sujets nécessaires (n) est donné par la formule :

n = (εα² x p x q)
i²
En règle générale, on choisit par convention α = 5%
D’où l’écart réduit = 1.96
En ce qui concerne le « p », lorsque l’on a aucune idée a priori de sa valeur, il est
conseillé de prendre p = 0.5

39
On se place ainsi dans les conditions les plus contraignantes. Le nombre de sujets
devient alors, pour une précision « i » de 5% :

n =(1.96² x 0.5 x 0.5) = 384 sujets

0.05²

Problèmes des non-réponses

Il s’agit des individus (ou plus généralement des unités) pour lesquels il est impossible
d’obtenir l’information, alors que l’on n’avait pas prévu d’exclusion a priori.

Différents types de non réponse

Dans les enquêtes à domicile, les non-réponses correspondent aux sujets absents les
jours de l’enquête. Ils peuvent introduire une distorsion dans la mesure où leur
absence peut être liée à la maladie étudiée (les sujets malades sont plus souvent
présents à leur domicile par exemple). Dans les enquêtes où l’on convoque les sujets,
les non-réponses peuvent être liées au fait que la convocation ne leur est pas
parvenue ou que le sujet a omis de s’y rendre sans que l’on sache s’il y a réellement
refus de l’étude.

Conséquences des non-réponses :

Les non-réponses ont deux effets:
 Le premier est de réduire la précision des résultats en faisant porter l’enquête
sur un nombre moindre de sujets.
 Le second est le risque d’introduire une distorsion dans l’information et donc
un biais dans les résultats.

40
CHAPITRE IV : LES BIAIS DANS LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES

Notions de biais

Un biais, en épidémiologie, se définit comme une erreur systématique entre la valeur

de mesure d’un paramètre dans un échantillon et la vraie valeur dans la population
(entre le résultat des estimations et la réalité). Ils masquent, renforcent, voire créent
une liaison entre un facteur et une maladie. Si ces biais sont importants, les résultats
de l’étude peuvent être remis en cause. On distingue les biais de sélection et les biais
de classification. Ces biais doivent être limités dès l’élaboration du protocole d’étude,
ils ne peuvent pas être pris en compte au moment de l’analyse statistique. Il est donc
indispensable de les apprécier avant la réalisation de l’étude. Les biais se distinguent
des erreurs aléatoires (ou fluctuations aléatoires) qui représentent seulement un
manque de précision. L’imprécision fait que l’intervalle de confiance autour de la
valeur mesurée est très large.

Les biais de sélection

 On regroupe sous ce terme tous les biais qui peuvent conduire à ce que les sujets
effectivement observés dans l’étude ne forment pas un groupe représentatif de la
population étudiée. Ce biais peut se produire lors de la constitution de l’échantillon
(biais de recrutement) ou lors du suivi des groupes étudiés (biais de non-réponse et
de perdu de vue).
Les biais de recrutement
Ils résultent de la façon dont l’échantillon est choisi au sein de la population (biais
dans la constitution de l’échantillon). Ces biais peuvent s’observer lorsque l’on
constitue un échantillon par un autre moyen que le tirage au sort. On parle aussi de
biais d’échantillonnage. Par exemple, si les sujets sont des volontaires, l’échantillon
ne sera pas représentatif de la population générale (biais d’auto sélection). Si on
prend des patients hospitalisés ils correspondent le plus souvent à des formes plus
graves de la maladie et sont différents de la population générale (dans les études "cas
témoins" : recrutement de cas à partir de services hospitaliers). Dans les études
transversales : seuls les sujets présents au moment de l’étude peuvent faire partie de
l’échantillon. Ainsi dans une étude en milieu professionnel sur l’association entre
fonction respiratoire et exposition aux isocyanates, ceux qui ont une mauvaise fonction
respiratoire ont été soustraits à l’exposition (effet du travailleur en bonne santé).

Les biais de non-réponse et de perdus de vue

Ils sont liés au fait que l’analyse ne sera faite que sur les patients qui répondent aux
questionnaires et qui n’ont pas été perdus de vue. Les causes peuvent être diverses :
refus de répondre, incapacité de répondre pour cause de maladie ou de barrière
linguistique, déménagement, décès, etc. Si des patients n’ont pas répondu ou ont été
perdus de vue pour des raisons directement liées au facteur de risque ou à la maladie,
le fait de ne pas pouvoir les utiliser pour l’analyse va entraîner des biais importants

41
dans les résultats obtenus. Il faut donc tenter de connaître quelques caractéristiques
essentielles des non-répondants et perdus de vue (tels que le sexe, l’âge, la profession).
Si ces caractéristiques ne sont pas différentes de celles des répondants, on considère
habituellement qu’un biais est peu probable ou peu important quantitativement. Toute
étude doit faire mention de ces non-répondants et perdus de vue.

 On doit limiter les biais de sélection dès la planification de l’étude : tirage au sort,
rigueur dans le suivi des sujets, multiplication des investigations, etc. On peut aussi
prévoir dès l’élaboration du protocole des effectifs suffisants pour ne pas avoir une
trop faible puissance de l’étude lors de l’analyse des résultats.

Les biais de classement

 On parle de biais de classement quand il existe une erreur systématique dans la
mesure de l’exposition et (ou) de la détermination de la maladie. Ils sont aussi
appelés biais de mesure ou biais d’information et interviennent lors du recueil des
données. Dans les études étiologiques, lorsque l’erreur est faite systématiquement
dans les deux groupes, cela conduit en général à sous-estimer la force de l’association
exposition maladie. Lorsque l’erreur est faite dans un des deux groupes, on ne peut
pas toujours prévoir le sens de l’erreur d’estimation de la force de l’association.
Les biais de mémorisation et les biais de déclaration
Un cas se souviendra parfois plus facilement d’une exposition ancienne, parce qu’il se
sent plus concerné qu’un témoin. Les mères d’enfants malformés se souviendront
mieux des médicaments pris pendant leur grossesse que les mères d'enfants
normaux (biais de mémorisation). Un sujet peut avoir tendance à minimiser une
exposition (maladies vénériennes, prise de drogue, consommation d’alcool…).
Les biais de comportement
Ils sont dus à une modification du comportement du groupe observé, soit par le
simple fait qu’il est observé (biais d’observation), soit parce que l'étude est effectuée
sur une période longue. Une personne peut décider d'arrêter de fumer du fait qu'il
s'agit d’un facteur de risque du cancer du poumon.
Les biais d’interrogation ou biais de subjectivité de l’enquêteur
Ils peuvent survenir lorsque l'enquêteur connaît le diagnostic (étude "cas témoins")
ou le facteur de risque (étude "exposés non-exposés"). Il peut inconsciemment
suggérer au sujet des réponses qui vont dans le sens de ses convictions, notamment
concernant l’exposition aux facteurs de risque. L’enquêteur peut également
interpréter plus ou moins des réponses faites d’autant plus qu’elles portent sur des
domaines où la subjectivité joue un rôle. Si les enquêteurs sont différents entre les
deux groupes comparés, on peut avoir un biais dans le recueil des données.
En général on recherche avec plus d’insistance une exposition chez des malades que
chez les non-malades. Par ailleurs le recours à des examens complémentaires est plus
42
fréquent chez les exposés ou ceux-ci sont suivis plus soigneusement. Dans ces deux
situations, cela aboutit à une surestimation de la force de la relation.
On peut également avoir des biais liés à des erreurs de mesure (appareil mal réglé). Il
faut éviter les biais de classement dès l’élaboration du protocole. Ceci requiert un
choix de cas et de témoins (ou d’exposés et de non-exposés) dont la coopération, les
capacités de recours à la mémoire ou la surveillance médicale sont a priori
comparables. Les questionnaires doivent comporter des questions habilement
présentées, se recoupant, où recherchant un ensemble d’expositions ne focalisant
pas sur un facteur de risque bien précis. On peut parfois compléter les réponses
fournies par les individus par des données venant d’autres sources (dossiers
médicaux).
L’évaluation de l’exposition ou le diagnostic de la maladie doivent être réalisés sans
connaître le statut de cas ou de témoin (ou d’exposé et de non-exposé) : interview
par téléphone, codification des expositions par une personne ne connaissant pas
l’état de santé du sujet. Les conditions de recueil de l’information doivent être
standardisées : conditions d’interview identiques et questionnaires standardisés,
définition précise et description détaillée de l’exposition et de la maladie, possibilité
de suivi comparable entre les exposés et les non-exposés.

Biais et type d’étude

 Les biais de sélection et de classification peuvent se rencontrer dans tout type
d’étude épidémiologique (descriptive, étiologique, évaluative). Cependant les biais
liés aux perdus de vue, aux non répondants et aux modifications de comportement se
retrouvent plus particulièrement dans les études avec un suivi prolongé des individus
(étude de cohortes, études "exposés non-exposés"). Les biais de mémorisation sont
attachés principalement aux études "cas témoins".

Causalité
Les facteurs de confsion
 Pour établir qu'un facteur de risque est responsable d'une maladie, il faut s’assurer
qu'il n'existe pas d'autres facteurs de risque "cachés" qui seraient à l’origine de cette
maladie. Ce sont les facteurs de confusion. Ils sont liés à la maladie et au facteur de
risque étudié. Ils augmentent ou diminuent la force de l’association entre le facteur
de risque étudié et la maladie.
???
Facteur de risque Maladie
facteur de confusion
Relations entre le facteur de confusion, le facteur de risque étudié et la maladie.
Par exemple, une étude est réalisée pour savoir si la consommation de café est
un facteur de risque pour la maladie coronarienne et elle conclut qu’il existe un
lien significatif entre la consommation de café et la maladie coronarienne. En
43
fait les buveurs de café avaient aussi tendance à être des fumeurs de cigarettes,
or on sait que le tabac est fortement associé à la maladie coronarienne. Si on
isole l’effet de la consommation de café de la consommation de tabac, on
s'aperçoit que l’effet de la consommation du café sur la maladie coronarienne
disparaît.
Les facteurs de confusion peuvent être pris en compte et contrôlés au moment de la
planification de l’étude et lors de l’analyse statistique. Ils doivent donc être identifiés
dès le début de l’étude de façon à figurer parmi les informations qui seront relevées.
Au moment de la planification de l’étude, on peut restreindre la population d’étude
(si l’âge est facteur de confusion on peut restreindre l’étude à une classe d’âge
particulière) ou réaliser un appariement (équilibrer la distribution des facteurs de
confusion entre les groupes d’étude) : appariement par strates (stratification) ou
appariement individuel.

Les critères de causalité (

Seule l’approche expérimentale donne une méthode directe pour établir une relation
causale entre deux événements. En revanche, dans les études étiologiques (qui sont
des études d’observation), l’interprétation des données doit être particulièrement
prudente, en particulier quant à une éventuelle relation de causalité entre
l’exposition à un facteur de risque et la survenue d’une maladie. Une association
statistiquement significative n’est pas synonyme d’une relation causale. En l’absence
de preuve expérimentale, c’est sur un ensemble d’arguments que l’on peut parler de
causalité.

Les principaux critères de causalité (cfr chapitre précedent)

En résumé, dans les études étiologiques, pour interpréter le risque en terme de
causalité, il faut d’abord s’assurer que la liaison entre le facteur de risque et la
maladie est statistiquement significative, que l’on a recherché et pris en compte les
facteurs de confusion, qu’il n’y a pas de biais susceptible de modifier la relation.
Ensuite on regarde si un certain nombre de critères de causalité sont réunis. On peut
conclure sur un faisceau d’arguments mais on ne peut affirmer la nature causale de la
relation à partir d’une seule étude d’observation.
III.2. Contrôle des biais

Pour contrôler au maximum l’effet des biais, il faut élaborer soigneusement tout
projet d’étude. Il faut donc lors de l’élaboration du protocole de recherche éviter les
biais. En conséquence, lors du projet d’une étude, il est très important pour la validité
des résultats, d’éviter les biais.

44
III.2.a. Choix de la population étudiée
Dans le choix des participants à une étude, il faut être attentif à la façon dont la
sélection a été effectuée. Pour tirer une information réellement utile à la pratique
clinique ou à la santé publique, il faut faire preuve d’esprit critique.
La première attitude à adopter est de tenter de voir si les auteurs ont cherché à
éliminer ou à réduire les biais de sélection. Ainsi il importe de savoir si les participants
à l’étude ont été choisis par tirage au sort (le hasard), puisque le tirage au sort
constitue la meilleure façon d’obtenir un échantillon représentatif de la population
d’où sont issus les participants. En général, les chercheurs précisent les
caractéristiques des individus participant à l’étude qu’ils mènent, ce qui permet, par
comparaison avec la population de juger de cette représentativité.

Donc, pour que la sélection des individus n’aboutisse pas à un échantillon biaisé, il
n’existe qu’une seule méthode : faire confiance au hasard, tirer au sort dans
l’ensemble de la population d’étude les individus de l’échantillon. Recueil, Validation,
Analyse des données

Il existe des liens étroits entre le protocole d’échantillonnage et l’enregistrement des

données. La connaissance de certaines variables est nécessaire pour procéder à
l’échantillonnage. La taille de l’échantillon conditionne le nombre des informations. Il
serait déraisonnable de vouloir recueillir des centaines d’informations différentes
dans une enquête portant sur quelques dizaines de sujets. Enfin, il existe des liens
entre le choix des données et le mode de recueil : auto-questionnaire, interrogatoire,
examen. Une fois les informations validées, il faut ensuite présenter les résultats.
Cette présentation doit être en accord avec l’hypothèse de travail et des objectifs de
l’étude. Il faudra présenter les différentes variables avec leur distribution, leur
étendue et leur vérification par rapport aux références.

L’estimation de la précision doit être effectuée par le calcul de l’intervalle de

confiance. Il faudra savoir discuter d’éventuelles erreurs de mesure, d’éventuels biais
qui peuvent être responsables de perte de précision.

Il est possible de réaliser certaines comparaisons. L’objectif est alors de savoir s’il
existe des différences entre des groupes de sujets dans la population pour certaines
variables à partir de comparaisons effectuées sur les sujets inclus dans l’échantillon.

On utilise alors des tests statistiques simples en respectant leurs indications

(normalité du caractère étudié...). Le plus souvent on utilisera le test du chi-2 ou d’un
test t de Student. Le résultat est exprimé en degré de signification.

45
CONCLUSION
Les enquêtes transversales sont donc fréquemment utilisées et amènent un certain
nombre de renseignements, lorsqu’il n’existe pas d’indicateurs enregistrés
systématiquement dans le système d’information de santé. Elles ont leurs limites
que nous avons signalées et elles n’amènent pas des résultats aussi intéressants que
les enquêtes à visée étiologiques. Elles ne permettent pas de faire une relation entre
une exposition et la survenue d’une maladie. Elles sont simples à exécuter
demandent des moyens limités.

Chap.VI PREVENTIONSET CONTROLE DES MALADIES

1. But
Le but visé par ce cours «Prévention et contrôle des maladies » est d’informer les
intervenants (les communautés, les agents de santé, les leaders d’opinion, les
décideurs administratifs et politiques…) des moyens de prévention des maladies
infectieuses et des procédures à suivre lorsqu’une maladie infectieuse est déclarée.

Par conséquent, le respect des mesures contenues dans ce cours doit permettre
d’assurer un meilleur contrôle des maladies infectieuses et une diminution de la
transmission dans le milieu.

2. Généralités
Les maladies infectieuses sont causées par des bactéries, des virus, des parasites ou
des champignons.
Certaines maladies infectieuses sont contagieuses, c'est-à-dire qu'elles peuvent se
transmettre d'une personne à une autre.
Par exemple, la rougeole est une maladie infectieuse qui peut se transmettre d'une
personne à une autre, alors que le tétanos est une maladie infectieuse non
transmissible d'une personne à une autre.
Les places occupées par un grand nombre d'individus constituent des milieux
propices à la transmission de plusieurs maladies contagieuses.
Plusieurs actions ont un impact positif sur l’incidence des maladies infectieuses; la
mise en place des mesures de prévention, dont l'immunisation et l’application de
mesures de salubrité et d'hygiène adéquates, contribuent au contrôle des maladies
infectieuses.
Certaines maladies infectieuses peuvent être évitées par la vaccination.
Le ministère de la Santé et l’UNICEF recommandent la vaccination de tous les enfants
et les femmes enceintes. D'autres maladies infectieuses, tout en étant transmissibles
d'une personne à l'autre, ne peuvent pas être prévenues par l'immunisation.

46
Les exemples les plus fréquemment rencontrés de ces maladies sont l'érythème
infectieux, l'impétigo et la scarlatine. Finalement, certaines maladies infectieuses
dites parasitaires peuvent se transmettre d'un individu à l'autre.

Exemple: la gale.

2. TRANSMISSION DE L'INFECTION, MESURES DE PRÉVENTION ET DE CONTRÔLE

2.1 LA TRANSMISSION DE L’INFECTION

Le processus de transmission d’une infection peut être comparé à une chaîne

comportant trois maillons : un agent infectieux, un véhicule et un hôte susceptible.

L'agent infectieux

C’est un micro-organisme (bactérie, virus, parasite ou champignon) capable de

produire une infection ou une maladie.

Le véhicule

C’est la substance (eau, aliments, salive, sécrétions, selles, etc.) ou l’objet (jouet ou
autre) qui sert d'intermédiaire dans la transmission de l'agent infectieux.

L’hôte,

C’est un humain ou un animal qui acquiert, transmet ou héberge l’agent infectieux.

L’hôte peut être celui qui est infecté ou celui qui transmet l’agent.

Un agent infectieux ne peut rejoindre l’hôte que s’il est véhiculé. Ainsi, la bactérie
présente dans la salive d’un individu ne peut contaminer un autre que si des
gouttelettes de salive entrent en contact avec lui. Le contact peut être direct (des
gouttelettes de salive projetées lorsque l’individu tousse ou éternue), ou indirect (le
même verre est utilisé par deux personnes).Certaines recherches démontrent que les
mains sont le principal véhicule de transmission de l’infection, d’où l'importance du
lavage des mains. Un agent infectieux a aussi besoin d’une porte d’entrée dans
l’organisme; celle-ci peut être une plaie ou une muqueuse.

Une muqueuse est une membrane qui tapisse l’intérieur d’un organe creux
communiquant avec l’extérieur. Elle se retrouve, par exemple:

Dans l’appareil respiratoire (ex. : nez, bronches), dans l’appareil digestif (ex. : bouche,
dans l’appareil génito-urinaire (ex. : urètre, vagin).

47
L’organisme a de moyens de défense, certaines circonstances favorisantes sont alors
nécessaires pour qu’il y ait infection: Un nombre de micro-organismes (inoculum)
suffisant pour causer l’infection, une faible résistance de l’hôte, l’absence d’immunité
et la présence de lésions sur la peau ou sur les muqueuses. Ainsi plusieurs personnes
ayant une maladie infectieuse présenteront des symptômes et pourront transmettre
leur infection à d’autres.

Par ailleurs, certaines personnes ayant une maladie infectieuse sans présenter de
symptômes pourraient quand même la transmettre (ex. : hépatite B).

Les modes de transmission des agents infectieux

Transmission par contact

Elle s’effectue par le toucher à la suite d’un contact physique direct de personne à
personne ou par contact indirect par l’entremise d’un objet, d’une surface ou des
mains sales. La main est le principal véhicule de transmission d'un grand nombre
d’infections (ex. : gastroentérite).

Transmission par gouttelettes

Elle survient lorsque de grosses gouttelettes contenant des micro-organismes sont

projetées en parlant, toussant ou en éternuant. Ces gouttelettes voyagent dans l’air
sur une courte distance (< 1 m) et touchent les muqueuses (yeux, nez, bouche) des
personnes à proximité. (ex. : H. influenza [grippe]).

Transmission par voie aérienne

Elle survient lorsque des microgouttelettes (< 5 microns) contenant des micro-
organismes sont disséminées dans l’air et ainsi inhalées par des personnes qui
peuvent se trouver à une certaine distance de la personne malade(ex. : tuberculose).

Transmission par vecteur

La transmission par vecteur désigne la transmission par des insectes vecteurs (ex. : Le
paludisme).

Transmission par véhicule commun

La transmission par un véhicule commun désigne une transmission par une source
unique contaminée tel un aliment ou de l’eau. (ex. : toxi-infections alimentaires).

48
49
 2.2 MESURES DE PRÉVENTION ET DE CONTRÔLE
On peut prévenir et contrôler les maladies infectieuses: En éliminant ou en réduisant
la source d’infection, en interrompant la transmission ou, en protégeant les
personnes vulnérables.

2.2.1. Mesures d'hygiène

La prévention de la transmission des maladies infectieuses s’effectue d'abord par la
mise en place des mesures d’hygiène qui visent tous les individus, sans exception,
puisque toute personne peut transmettre une maladie infectieuse.

Les principales mesures d’hygiène sont:

Le lavage des mains; l’application de méthodes barrières (le port des gants et
l’application de pansement sur les plaies); l’hygiène respiratoire et le non partage des
objets personnels.

2.2.1.1 Lavage des mains

Les mains sont le principal véhicule de transmission des infections. Le lavage

rigoureux des mains estla mesure d'hygiène la plus efficace pour diminuer la
transmission des maladies infectieuses.

Circonstances où les mains doivent être lavées :

Avant de préparer, de manipuler, de servir des aliments ou de manger, après avoir

préparé ou manipulé des œufs non cuits ou de la viande crue, après être allé aux
toilettes, avant et après avoir donné des soins, Après avoir retiré les gants, lorsque les
mains sont visiblement souillées (ex. : après avoir joué dehors), après avoir été en
contact avec un liquide biologique (ex. : sang, sécrétions nasales), après s'être
mouché ou avoir aidé un enfant à se moucher, après avoir touché un animal et
chaque fois qu'on le juge nécessaire. Il est conseillé d’utiliser de l'eau et de
savon. D’autres nettoyants sans eau (rince mains) peuvent aussi être utilisés si on ne
peut pas avoir l’eau savonneuse. Ces rinces mains sont des solutions antiseptiques à
base d'alcool. Pour avoir un effet virucide, la concentration d'alcool varie de 70 à 90
%.L‘usage des rince mains antiseptique à base d'alcool diminue efficacement et
rapidement le nombre de micro-organismes présents à la surface de la peau. Pour
être efficace, le produit doit être utilisé sur des mains non souillées de matières
organiques (sable, terre, colle, peinture, etc.) ou de liquides biologiques (urines,
selles, sang, sécrétions).
Les rince mains antiseptiques peuvent être utiles lors de sorties à l'extérieur (ex :
promenades). Il faut laisser évaporer le produit avant de manger.

50
L’utilisation d’un rince main à base d’alcool demeure une alternative et ne doit pas
remplacer le lavage des mains à l’eau et au savon. Il est suggéré de nettoyer
préalablement les mains avec des lingettes humides.
2.2.1.2 Application de méthodes barrières
A) Le port de gants

Le port de gants jetables à usage médical est recommandé pour prévenir les
infections qui peuvent être transmises en présence de lésions cutanées (écorchure,
eczéma, etc.) chez la personne qui donne des soins

Le port de gants est particulièrement recommandé dans les situations suivantes :

Si un contact avec du sang est prévisible et particulièrement si les mains présentent

une atteinte cutanée comme une plaie fraîche ou des lésions cutanées. Si la quantité
de sang est assez importante pour traverser ce qu’on utilise pour l’éponger.

Il faut enlever les gants dès que la tâche est terminée ou interrompue et se laver les
mains adéquatement. Il faut également éviter de toucher avec les gants d’autres
objets qui seraient alors contaminés.

Après chaque utilisation, les gants souillés doivent être mis dans un sac de plastique
qui doit être fermé et jeté à la poubelle. Les dispositions nécessaires doivent être
prises pour que des gants jetables soient facilement accessibles aux personnes qui
prodiguent les premiers soins.

NB: L’absence de gants ne doit jamais retarder les premiers soins.

Le lavage des mains demeure nécessaire après tout contact avec du sang ou un autre
liquide biologique, qu’il y ait port de gants ou non.

B) Application de pansement sur les plaies.

Toute plaie, coupure ou éraflure, particulièrement sur les mains, autant pour les
enfants que pour les adultes, doit être soignée rapidement et couverte d’un
pansement qui adhère bien et recouvre entièrement la blessure.

2.2.1.3 Hygiène respiratoire

L'hygiène respiratoire est recommandée dans le but de diminuer les risques de

transmission d’agents infectieux retrouvés dans les voies respiratoires.

51
Lors de toux ou d’éternuements :

Couvrir le nez et la bouche avec un mouchoir de papier ou utiliser le haut de la

manche, entre le pli du coude et l’épaule lorsque des mouchoirs de papier ne sont
pas disponibles, déposer les mouchoirs de papier utilisés dans une poubelle et se
laver les mains.

2.2.1.4 Non partage des objets personnels

Les objets personnels (brosse à dents, verre, chapeau, peigne, maquillage, etc.)
doivent être clairement identifiés. Les instruments partagés doivent être désinfectés
après chaque usage.

2.2.1.5 Activités sportives

La prévention de la transmission s’appuie sur de bonnes pratiques d’hygiène telles

que: le lavage des mains; non partage des effets personnels; la couverture des lésions
cutanées avec un pansement afin de prévenir tout contact direct ou indirect des
sécrétions infectées (ex. : exsudat, liquide de drainage) avec une autre personne. Le
fait de ne pas marcher pieds nus dans les endroits publics (piscines, douches,
gymnase).

Les sportifs devraient être encouragés à rapporter à leur entraîneur une infection
cutanée, une lésion cutanée inhabituelle ou qui coule (ex. : exsudats, liquide de
drainage). Si une infection de la peau et des tissus mous est suspectée, demander
d’abord que le sportif soit traité.

Les sportifs doivent prendre une douche avec de l’eau et du savon après chaque
pratique et tout particulièrement s’il s’agit d’un sport de contact.Ne pas partager
d’articles personnels d’hygiène (ex. : serviettes, pains de savon). Ne pas partager de
serviettes même durant un entraînement.

Les sportifs doivent prendre une douche avec de l’eau et du savon après chaque
pratique et tout particulièrement s’il s’agit d’un sport de contact. Ne pas partager
d’articles personnels d’hygiène (ex. : serviettes, pains de savon). Ne pas partager de
serviettes même durant un entraînement.

S’assurer du nettoyage régulier des installations sanitaires collectives et des surfaces

que l’on touche souvent. Nettoyer régulièrement les surfaces de l’environnement ou
l’équipement sportif avec un produit de nettoyage courant.Le pus des lésions
infectées contient des bactéries (ex. : staphylocoques) qui peuvent transmettre
l’infection à d’autres personnes. Les pansements souillés doivent être jetés dans une

52
poubelle fermée ou placés dans un sac en plastique fermé de façon à éviter tout
contact avec une autre personne ou du matériel partagé.

La personne qui change un pansement devrait porter des gants propres non
stériles.Mettre les gants avant de toucher le pansement souillé ou la lésion.Retirer les
gants après usage et les jeter et puis se laver les mains immédiatement.

2.2.2 Immunisation
L'immunisation permet de procurer au corps humain les moyens de se défendre
contre une maladie, avant qu'elle ne survienne. C'est le moyen le plus efficace pour
prévenir les maladies infectieuses pour lesquelles un vaccin existe.

2.2.3 Élimination des agents infectieux

2.2.3.1 Nettoyage et désinfection des objets et des surfaces de l’environnement

Le nettoyage et la désinfection de l’environnement jouent un rôle dans la

transmission des infections. Le nettoyage a pour but d’enlever les saletés, la
poussière et les autres substances qui peuvent héberger des microorganismes ou
permettre leur multiplication.

La désinfection détruit / empêche la multiplication des microorganismes.En général

les surfaces et les locaux ne requièrent pas de procédures particulières autres que
lesconsignes de base. Toutefois, en présence d’éclosions (ex. : gastroentérites), il faut
augmenter la fréquence du nettoyage.

Consignes de base sur les techniques de nettoyage et de désinfection

Effectuer la désinfection en commençant par les surfaces les moins souillées vers les
surfaces les plus souillées. Enlever toutes les souillures avant d’effectuer la
désinfection. Les désinfectants ne sont pas efficaces sur des surfaces visiblement
souillées.

Le nettoyage doit précéder l’étape de désinfection. Choisir des désinfectants adaptés

aux surfaces et objets à désinfecter. Respecter le mode d’utilisation des désinfectants
(dilution, temps de contact, délai entre la préparation et l’utilisation du produit,
essuyage et rinçage selon les recommandations du fabriquant).

Nettoyage et désinfection des objets et des surfaces de l’environnement souillés

par du sang ou des liquides biologiques

Lors du nettoyage et de la désinfection des surfaces, jouets ou objets souillés de sang

ou de liquides biologiques teintés de sang, procéder de la façon suivante :

53
Mettre des gants jetables à usage médical.

Utiliser un papier essuie-tout pour éponger, mettre ensuite dans un sac, fermer celui-
ci avant de le jeter. Laver les objets et les surfaces avec de l'eau savonneuse et les
désinfecter avec une solution d'eau de Javel.

La solution devra être préparée et changée toutes les deux semaines. Les vêtements
tachés de sang sont d’abord rincés à l’eau froide, puis lavés normalement à l’eau
chaude savonneuse. En attendant qu’ils soient lavés, on doit les déposer dans un sac
de plastique fermé.

2.2.3.2 Manipulation sécuritaire des objets piquants ou tranchants

L’utilisation d’objets piquants et tranchants, doit se faire de façon sécuritaire. Les

gens doivent être informés de l’importance de ne pas toucher ou ramasser une
seringue ou un objet tranchant trouvé dans l’environnement.

Lorsqu’une seringue est trouvée, elle doit être récupérée en suivant ces étapes :
Quand vous ramassez la seringue, manipulez-la avec précaution et prenez garde car
d’autres seringues peuvent se retrouver à proximité.

 Déposer près de la seringue un contenant en plastique ayant un couvercle (ou

un contenant prévu à cette fin).
 Saisir la seringue par le bout non piquant de façon à ce que l’aiguille soit
éloignée de votre corps. Même si vous trouvez le capuchon, ne tentez jamais
de le replacer sur l’aiguille pour éviter de vous blesser.
 Déposer la seringue dans le contenant. Visser le couvercle solidement s’il s’agit
d’un contenant non prévu à cette fin.
 Bien se laver les mains avec de l’eau et du savon. Les objets tranchants ou
piquants contaminés doivent être jetés dans un contenant de plastique rigide
résistant aux perforations.

3. MALADIES TRANSMISSIBLES PAR LE SANG

Les maladies transmissibles par le sang font référence aux maladies causées par
divers agents infectieux, dont le virus de l'hépatite B (VHB), le virus de l'hépatite C
(VHC) et le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Ces maladies peuvent
atteindre des personnes de tout âge.

Bien que ces maladies soient transmises principalement par voie sexuelle (VHB et
VIH) ou par l'échange de seringues, la transmission par voie sanguine reste possible.
Les situations qui peuvent soulever des inquiétudes sont : Des morsures, des

54
blessures et des accidents entraînant un contact avec le sang comme le partage des
brosses à dents et des rasoirs.

Les personnes infectées par l'un ou l'autre de ces virus peuvent vivre des années sans
éprouver aucun symptôme. Les pratiques de base doivent être appliquées en
considérant toute personne comme potentiellement infectée par le VHB, VHC ou VIH.

3.1.1 Risque lors de blessures et accidents (incluant les piqûres d’aiguille)

Le personnel peut dispenser des premiers secours au cours de situations impliquant

un saignement(saignement de nez, accident, coupure, blessure, etc). Le contact du
sang avec une peau saine ne constitue pas un risque de transmission du VHB, VHC ou
VIH.

3.1.2 Risque lors de morsures

Face à une morsure, il faut d'abord évaluer s'il y a eu bris cutané, ce qui déterminera
la conduite à adopter. Il y a exposition si la morsure a provoqué un bris cutané, avec
ou sans présence de sang, chez la personne mordue.

3.1.3 Risque lors de partage de brosse à dents

Le brossage des dents peut faire saigner légèrement les gencives et, de ce fait, les
brosses à dents peuvent devenir un véhicule pour la transmission des virus
transmissibles par le sang, s’il y a partage.

3.1.4 Conduite recommandée lors d’une exposition au sang ou aux liquides

Biologiques

 Faire saigner la plaie, quelques gouttes s'il y a lieu, sans pincer le pourtour
immédiat de la plaie.
 Nettoyer la plaie avec de l'eau et du savon, puis rincer.
 Les muqueuses doivent être rincées abondamment avec de l'eau.
 Diriger le plus rapidement possible la ou (les) personne (s) exposée (s) à
l’urgence d’un centre hospitalier pour l’évaluation de l’exposition.
 Le médecin appliquera les mesures préventives recommandées et assurera le
suivi au besoin

55
 Chap. VII. EPIDÉMIOLOGIE DES MALADIES TRANSMISSIBLES ET NON
TRANSMISSIBLES

Agent infectieux : Un micro-organisme capable de produire une infection ou une

maladie infectieuse.

Cas index : Premier sujet chez qui on a diagnostiqué une maladie contagieuse

Contact : Individu qui a été en relation avec une personne infectée ou un

environnement contaminé, de telle sorte qu’il a eu l’occasion de contracter un agent
infectieux. La durée du contact nécessaire à la transmission d’une infection peuvent
varier selon la maladie.

Éclosion : Deux (2) cas ou plus d’une même maladie ayant un lien entre eux.

Immunodépression : Baisse de l’immunité qui amène une difficulté à se défendre

contre un agent infectieux (causes : cancer, certaines maladies chroniques, certains
médicaments [corticostéroïdes, médicaments antinéoplasiques], âge avancé).

MADO : Maladie à déclaration obligatoire.

Mode de transmission : Façon dont la maladie infectieuse se transmet d’une

personne à l’autre dans la population.

Période de contagiosité : Période pendant laquelle une personne peut transmettre

une infection. Cette période est variable d’une infection à l’autre.

Période d’incubation : Intervalle entre l’exposition à un agent infectieux et les

premiers signes ou symptômes.

Phase aiguë : Phase où la personne présente les symptômes ou signes.

Porteur (sain) : Une personne ou un animal infecté sans symptôme ni signe clinique
de la maladie. Un porteur peut représenter une source potentielle d’infection.

Pratiques de base : Remplace le terme précautions universelles. C’est l’ensemble des

pratiques ou des mesures préventives utilisées avec tous les patients pour prévenir la
transmission des infections.

Prophylaxie : Mesure ayant pour objet de prévenir le développement d’une maladie

suite à un contact comportant un risque de transmission.

Souche : Ensemble de bactéries issues d’une même colonie microbienne et

comportant des caractéristiques communes.
56
Sujet réceptif : Personne qui peut développer la maladie suite à une exposition à un
agent infectieux.

B. EXEMPLE DE MALADIE TRANSMISSIBLE : Gastroentérite

Définition : Infection causée le plus souvent par un virus et occasionnellement par

une bactérie ou une toxine. Les éclosions de gastroentérite sont le plus souvent
causées par les Norovirus.

Réservoir: Être humain pour certains virus ou bactéries.

Période d’incubation : Si virale : de 24 à 48 heures. Autres : variable selon l’agent

causal.

Période de contagiosité: Souvent pendant la phase aiguë.

Durée de la maladie: Variable selon l’agent causal.

Mode de transmission: Par contact avec des selles ou vomissures (mains, objets
contaminés) ou par ingestion de nourriture ou d’eaux contaminées.

Tableau clinique: Nausées, Vomissements, Douleurs, Crampes abdominales,

Diarrhée, Fièvre légère, etc.

Complication: Déshydratation rapide chez les jeunes enfants.

Autres complications possibles: selon l’agent causal.

Particularité femme enceinte : Aucune.

Diagnostic : Le diagnostic est clinique.

Une recherche virale ou des cultures peuvent être nécessaires dans un contexte
d’éclosion.

Traitement

De support : hydratation, diète liquide et reprise de l’alimentation solide

progressivement selon la tolérance.

Spécifique : parfois antibiotique, si origine bactérienne avec atteinte de l’état

général.

57
Prévention: Renforcer les mesures d’hygiène tel le lavage des mains. Nettoyer les
objets partagés et les surfaces fréquemment touchées.

Pronostic: Excellent.

Recommandation: Lors d’une éclosion de gastroentérite, l’agent de santé doit

documenter la situation et aviser la hiérarchie.

Pour limiter la transmission aux autres, isoler les malades si possibles.

C. EPIDEMIOLOGIE DES MALADIES NON TRANSMISSIBLES

DEFINITION : Les maladies non transmissibles regroupent un ensemble de

pathologies possédant des caractères communs sur le plan épidémiologique.

Ces maladies chroniques ne sont pas dues à un agent pathogène mais ont pour
facteurs étiologiques: soit des agents chimiques (alcool).
- soit des agents physiques radiations ionisantes…).
- soit des facteurs alimentaires (diabète…).
- soit enfin des facteurs sociaux (maladies mentales, délinquances…)

Exemple des maladies non transmissibles (NT)

1. Maladies chroniques:

 Diabète,

 HTA,

 Cirrhose,

 Epilepsie,

 Obésité….

2. Maladies liées au vieillissement

(M. dégénératives): maladies CV, Alzheimer, maladies rhumatismales, cataracte..

3. Accidents et traumatismes (A. route, A. domestiques, A. travail…)

4. Maladies mentales

5. Maladies génétiques

6. Maladies professionnelles

58
7. Maladies liées à l’environnement

8. Addictions à tabac, alcool, toxiques etc…

II- IMPORTANCE DES MALADIES NON TRANSMISSIBLES :

Au début de ce siècle , les maladies non transmissibles constituent un problème de

santé publique majeur surtout dans les pays développés .Actuellement les cancers et
les maladies cardio-vasculaires constituent à eux seuls plus des 2/3 des causes de
décès dans ces pays .Dans les pays en voie de développement, la tendance à
l’amélioration des conditions de vie , la modification de la structure sociale et
l’industrialisation ont favorisé la progression des maladies chroniques , sans pour
autant diminuer l’impact encore volumineux des maladies contagieuses.

III- PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DES MALADIES CHRONIQUES :

Les maladies chroniques présentent un ensemble de caractères communs :

- Leur étiologie reste peu précise et les relations causales directes avec des agents
microbiens n’existent pas.
- Plusieurs facteurs étiologiques sont associés parfois dans l’apparition d’une même
maladie.

- Les maladies chroniques sont de longue durée (parfois toute la vie) et

s’accompagnent de rémissions et de rechutes.

- Les maladies chroniques sont plus fréquentes chez les sujets âgés.

- Ce sont des maladies résultantes de la combinaison de facteurs transmissibles et

non transmissibles : Diabète, RAA, Cancer du col, …

Ces maladies présentent des séquelles à long terme, handicaps physiques et

mentaux.
- Il faut noter l’importance relative des facteurs étiologiques multiples.

IV- ETAPES CHRONOLOGIQUES D’UNE MALADIE CHRONIQUE :

L’évolution d’une maladie chronique n’est pas continue. Cette évolution se

caractérise souvent par des rémissions et des rechutes dont la durée varie
en fonction de plusieurs paramètres.

a ) La période d’incubation : Pour les maladies chroniques, la période

d’incubation est généralement longue et s’étend de la période d’exposition à
l’apparition des signes précurseurs de la maladie.

59
Les perturbations organiques physiologiques ou morphologiques des organes atteints
se manifestent lentement. On estime que pour le cancer des bronches par exemple,
la période d’incubation médiane est de l’ordre de 36,5 ans (après une exposition à
l’amiante). Cette période est de 6,8 ans pour les leucémies consécutives aux
explosions nucléaires.

b) Le stade pré-clinique :

C’est une période asymptomatique mais durant laquelle il existe des signes
précurseurs de la maladie (Lésions morphologiques …). Le dépistage effectué durant
cette période est très efficace et peut aider à une guérison totale de la maladie ( ex :
dépistage du cancer du col ).

c) Le stade clinique de la maladie chronique :

Après la première attaque, la maladie au stade clinique est longue et progressive et
tend au bout de quelques années vers la chronicité s’il n’y a pas de guérison. Durant
la période d’état, la maladie chronique évolue par périodes de rémissions et de
rechutes.

On observe souvent au cours de la maladie des complications et une extension vers

d’autres organes (apparition de métastases par exemple).

d) La phase finale :

Pour les maladies chroniques, l’évolution finale est souvent incertaine. On observe
soit une guérison soit l’apparition de séquelles et d’handicaps physiques
(traumatismes locomoteurs) ou sensoriel (diabète) ou enfin le décès par les
complications de la maladie.

Chap. IV : DIAGNOSTIC ET ENQUÊTE D’ÉPIDÉMIE

Conduite à tenir devant une Epidémie:

EPIDEMIE: Augmentation inhabituelle du nombre de cas identiques groupés dans le

temps et dans une même unité de lieu.

NB : Connaître le niveau de base habituel

ENDEMIE : Présence habituelle de cas(<==> continue dans le temps)dans une même

unité de lieu.

60
Epidémie :

Penser à son impact au niveau:

Ø Social,

Ø Economique,

Ø Politique et

Ø Scientifique

Cela implique une:

o Reconnaissance de l’épidémie

o Investigation de l’épidémie

o Maîtrise de l’épidémie

Comment reconnaître une Epidémie :

 Activités de surveillance ordinaires

 Info des cliniciens et du laboratoire

 Info des individus affectés

Le cycle de prévention.

Surveillance

Mesures Investigation

Prévention épidémiologique

Recherche

appliquée

Pourquoi investiguer une Epidémie ?

Ø Caractériser un problème de SP.

61
 Ø Identifier des facteurs de risque évitables

Ø Mettre fin à l’épidémie

Ø Trouver de nouvelles idées de recherche pour la maladie en cause

Ø Former le personnel

Ø Mode de transmission

Ø Direct : De la source à l’hôte réceptif

Ø Indirect : Nécessite un véhicule ou un vecteur

Ø Transmission aérienne

La démarche

Le BUT :

- Affirmer l’épidémie

- Prendre les mesures conservatoires

Préparer l’investigation

- Rendre officiel (Administratifs, chefs de service, …)

- Expliquer le but

Avant toute chose

1. Bonne connaissance des données disponibles.

2. Améliorer vos connaissances en la matière.

3. Alerter les autorités qui doivent l’être

4. Décider des aspects pratiques de l’enquête

5. Lister les questions auxquelles vous voulez avoir une réponse

62
CHAP V. EPIDEMILOGIE ET CONTROLE DE LA SANTE : Programme de
dépistage

IV. A. INTRODUCTION

Comme on l’a vu au début du cours, L'épidémiologie est une science qui a pour objet
d'étudier l'occurrence, la répartition et les déterminants des états de santé et des
maladies dans la population et les groupes humains".

Nous avons également vu que l’objectif ultime de l’épidémiologie est de prévenir la

maladie chez les sujets en bonne santé. Avec les mêmes principes, on peut aussi se
poser la question de savoir s’il est possible d’agir sur les manifestations de la maladie
chez les sujets déjà atteints, manifestations cliniques, ou le taux de récurrence, avec
pour but essentiel une réduction de la mortalité imputable aux maladies létales. Le
dépistage visant à un diagnostic précoce de la maladie constitue une option très
intéressant pour atteindre ces objectifs.

Le dépistage est défini comme étant une pratique qui consiste à reconnaître une
maladie à un stade précoce asymptomatique (avant l’apparition des signes cliniques) à
l’aide d’une activité de dépistage ou d’un examen déterminé.

Ainsi les activités de dépistage permettent de repérer, dans un groupe de gens

asymptomatiques, ceux qui peuvent être porteurs d’une maladie. L’axiome suivant
constitue la base rationnelle du dépistage : le traitement a plus de chance d’être
efficace s’il est entrepris à un stade précoce de la maladie, alors que le processus
pathologique peut être réversible et que des complications ne sont pas encore
survenues. De la même façon, il est logique de penser qu’un traitement instauré dans
une phase asymptomatique de la maladie sera probablement plus simple et plus
facilement applicable que s’il s’agit de traiter une maladie déjà avancée. Il importe
toutefois de préciser que les examens ou les activités de dépistage ne permettent pas de
poser un diagnostic final. Les individus identifiés comme positifs au dépistage doivent
subir des examens complémentaires plus spécifiques avant que ne soit établie la
présence de la maladie.

Il importe également de souligner que les examens ou les activités de dépistage

entraînent souvent des risques et des coûts qui devront être pesés par rapport à leurs
avantages, ceci pour dire que pour contrôler la maladie, la valeur du dépistage n’est
jamais évidente.

L’évaluation d’un programme de dépistage fera appel à tous les principes et méthodes
épidémiologiques connus, dont la mesure de la morbidité (somme des maladies qui ont
frappé un individu ou un groupe d’individus dans un temps donné), le choix de
stratégies préliminaires en fonction de leurs avantages et de leurs limites, les
problèmes d’interprétation, notamment ceux liés aux différents types de biais
éventuels.

63
 IV. B. : MALADIES PROPRES AU DEPISTAGE

Certaines maladies ne s’apprêtent pas à l’application d’un programme de dépistage. En

effet, pour faire l’objet d’un dépistage :
 une maladie devra être sérieuse
 le traitement instauré avant l’apparition des symptômes devra être plus
bénéfique sur le plan de la réduction de morbidité ou mortalité que celui établi
après leur survenue
 la prévalence de la maladie au stade infra-clinique devra être élevée au sein de
la population soumise au dépistage.
En effet, il ne suffit pas de connaître l’histoire naturelle de la maladie et les facteurs
de risque, on doit aussi prendre en considération le fardeau de souffrance lié au
problème de santé à dépister. De façon générale, les caractéristiques particulières
de la maladie doivent justifier l’intervention de dépistage. Le fardeau de souffrance
est mesuré par la fréquence de la maladie dans la population.

Une question importante est de savoir si le traitement de la maladie au stade

préclinique est plus efficace que celui instauré après la survenue des symptômes.

A B C D

Début Maladie Apparition Décès

biologique dépistable des
symptômes

Phase préclinique

Pour y répondre, il faut considérer l’histoire naturelle de la maladie

Sur le schéma ci-dessus, on constate qu’après son début biologique, la maladie tout en
étant dépistable, demeure asymptomatique pendant un certain temps. On appelle Phase
Pré-Clinique de Dépistage (PPCD) l’intervalle de temps entre le moment où la
maladie peut être détectée par le dépistage et celui où l’individu, devenu
symptomatique, consulte son médecin.

Pour que le dépistage soit utile, le traitement au cours de la phase préclinique

dépistable doit déterminer un meilleur pronostic que celui instauré après la survenue
des symptômes.

64
Exemple : Le cancer du col se développe lentement. Les cellules cancéreuses, situées
au début dans la couche la plus externe du col, mettent peut-être plus de 10 ans pour
arriver au stade invasif. Au cours de la phase pré-invasive, le cancer est habituellement
asymptomatique, mais la technique de Papanicolaou permet de la dépister. Il est bien
préférable de commencer le traitement à ce stade plutôt qu’au stade invasif.
Par contre si le pronostic est le même (bon ou mauvais), que le traitement ait débuté
avant ou après l’apparition des symptômes, l’emploi d’un test de dépistage ne sera ni
nécessaire ni utile.

Exemple : Le pronostic du cancer du poumon est toujours aussi mauvais quelle

que soit la date du début du traitement. Puisqu’un diagnostic et un traitement plus
précoces semblent n’avoir qu’un effet modeste sur la survie par rapport à un
traitement instauré après l’apparition des symptômes, le dépistage du cancer
pulmonaire asymptomatique ne se justifie donc pas.

Par ailleurs la question du rapport entre les coûts du programme de dépistage et le

nombre de cas détectés nécessite une prévalence élevée de la phase préclinique
dépistable dans la population soumise au dépistage. On peut augmenter cette
prévalence de la phase préclinique dépistable, en s’adressant à des groupes à très
haut risque.

Exemple : réserver le dépistage du cancer du sein aux femmes ayant des

antécédents familiaux de cette affection plutôt que de s’intéresser à toutes les
femmes d’une population donnée.

IV.C. LES TESTS DE DEPISTAGE

Pour réussir un programme de dépistage, celui doit concerner non seulement une
maladie qui a les caractéristiques propres au dépistage, mais aussi il faut disposer
d’un test de dépistage convenable. En théorie, un test de dépistage doit :
 être peu coûteux
 être facile à réaliser
 Imposer un minimum de gêne aux patients
 donner des résultats fiables, sûrs et reproductibles, c’est-à-dire qu’il doit
donner les mêmes résultats lorsqu’il est à nouveau employé dans les mêmes
conditions chez le même sujet.

. Validité d’un test

On mesure la validité d’un test de dépistage par sa capacité à réaliser ce qu’il est
supposé faire, c’est-à-dire, classer correctement :
 par un test positif, les personnes présentant une maladie à la phase préclinique
 par un test négatif les personnes qui sont indemnes.

65
Ainsi, un test de dépistage doit posséder deux qualités majeures : sensibilité et
spécificité qui sont des qualités ‘intrinsèques du test’.

La sensibilité
La sensibilité d’un test est sa capacité à détecter les cas d’une maladie.
Pour mesurer la sensibilité, il faut donc disposer d’un groupe de malades. Ce groupe
de malades doit avoir été préalablement sélectionné par des méthodes indiscutables qui
permettent de certifier la présence de la maladie ou alors la présence réelle de la
maladie est déterminée par les résultats d’un test diagnostique ultérieur approprié.

Soient :
a=le nombre de sujets dont le test de dépistage est positif et qui présentent réellement
la maladie (vrais positifs)
b=le nombre de sujets dont le test de dépistage est positif mais qui ne présentent pas la
maladie (faux positifs)
c=le nombre de sujets dont le test de dépistage est négatif mais qui présentent la
maladie (faux négatifs)
d= le nombre de sujets dont le test de dépistage est négatif et qui ne présentent pas la
maladie (vrais négatifs)

La sensibilité est donc la proportion de vrais positifs sur le nombre total de cas
(malades)

MALADIE
Présente Absente Total
a b a+b
Positifs
Négatifs c d c+d

Total a+c b+d

a
Se =
a+c
La sensibilité est donc un nombre compris entre 0 et 1. On l’exprime en général en
pourcentage

La spécificité
La spécificité d’un test est sa capacité à identifier correctement les individus qui ne
sont pas atteints par la maladie. Pour mesurer la spécificité, il faut donc disposer d’un
groupe de sujets sains. Ce groupe de sujets doit avoir été préalablement sélectionné par
des méthodes indiscutables qui permettent de certifier l’absence de la maladie.

66
La spécificité est donc la proportion de vrais négatifs sur le nombre total de sujets
sains.

VN
Sp =
VN+FP
d
Sp =
b+d

La spécificité est donc un nombre compris entre 0 et 1. On l’exprime en général en

pourcentage.

MALADIE

PRESENTE ABSENTE
a b
+
- c d

a d
Se= Sp=
a+c b+d
Le cas d’un test quantitatif

Le test peut se traduire par un résultat exprimé sous forme d’une valeur numérique.
En raison de la variabilité biologique, ces valeurs sont différentes d’un sujet à l’autre.
Si une série de sujets est examiné, les résultats vont s’afficher sous forme d’une
distribution. Le problème est donc de déterminer une valeur seuil qui permettra de
classer les malades et les sujets sains.

PERFORMANCES D’UN TEST EN SITUATION REELLE

Un test dont on connaît la sensibilité et la spécificité est conçu pour être appliqué sur
l’ensemble d’une population. La question fondamentale qui se pose est de savoir
quelle confiance accorder au résultat du test.
En d’autres termes, on désire connaître quelles sont les chances (ou probabilité) d’être
malade chez un sujet présentant un test positif et quelles sont les chances (ou
probabilité) de ne pas être malade si le résultat est négatif.
Ces chances ou probabilités sont appelées valeurs prédictives

67
a Valeur prédictive positive

Lorsqu’un test est positif il existe deux possibilités : soit le sujet est malade, soit le
sujet n’est pas malade malgré ce résultat contradictoire

On appelle valeur prédictive positive d’un test (VP) la probabilité d’être malade lorsque le
résultat est positif

a
VP+=-----
a+b

.b. Valeur prédictive négative

On appelle valeur prédictive négative d’un test (VP) la probabilité d’être sain lorsque le
résultat est négatif.

d
VP- =-----
c+d

c. Interprétation des VPP et VPN

La valeur prédictive d’un test de dépistage dépend non seulement de facteurs

déterminant la validité du test lui-même (sensibilité et spécificité) mais également des
caractéristiques de la population testée, surtout de la prévalence au stade infra clinique.

Plus un test est sensible, plus il sera probable qu’un sujet testé négatif n’ait pas la
maladie, donc la valeur prédictive négative sera grande.
La valeur prédictive négative d’un test
dépend de sa sensibilité

Plus un test est spécifique, plus il sera probable qu’un sujet testé comme positif ait la
maladie, donc la valeur prédictive positive sera plus grande.
La valeur prédictive positive d’un test dépend
de sa spécificité

De plus un même test de dépistage n’aura pas les mêmes valeurs prédictives s’il est
appliqué dans une population à forte ou à faible prévalence.
Si le test est appliqué en situation de forte prévalence de la maladie en infra clinique, il
aura une forte VPP et une faible VPN tandis qu’en situation où la prévalence est faible,
il aura une faible VPP et une forte VPN.

Exemple

68
  Résultats d’un programme de dépistage avec une sensibilité de 90% et une
spécificité de 95%

MALADIE
Oui Non Total
TEST + 900 4950 5850
- 100 94.050 94.150
Total 1000 99.000 100.000

a 900
Sensibilité=---- -=----=90%
a+c 1000

d 94.050
Spécificité=---- -=----=95%
b+d 99.000

a 900
VP+=---- -=----=----------=15,4%
a+b 5850

d 94.050
VP- = ---- = --------- = 99,9%
c+d 94.150

 Résultats d’un programme de dépistage avec une sensibilité de 90% et une

spécificité de 98%.

MALADIE
Oui Non Total
TEST + 900 1980 2880
- 100 97.020 97.120
Total 1000 99.000 100.000

Sensibilité=--- -=-900---=90%
a+c 1000

d 97.020
Spécificité=---- -=----=98%
b+d 99.000

a 900
VP+=---- -=----=----------=31,3%

69
 a+b 2880

d 97.020
VP- = ---- = --------- = 99,9%
c+d 97.120

 Effet de la prévalence sur la valeur prédictive positive, à sensibilité et

spécificité constantes
Prévalence (%) VP+ (%) Sensibilité Spécificité
0,1 1,8 90 95
1,0 15,4 90 95
5,0 48,6 90 95
50,0 94,7 90 95

IV.C.3. REPRODUCTIBILITE ET CONCORDANCE

Un test biologique doit être reproductible d’une séance de travail à l’autre, ou

concordant d’un examinateur à l’autre. Il existe une méthode permettant de comparer
la reproductibilité entre deux séances de travail ou la concordance entre deux
expérimentateurs.
Exemple : Prenons un test dont le résultat peut s’exprimer par une variable à 3 classes :
négatif, douteux, positif. Deux examinateurs A et B ont fait l’examen de laboratoire
avec le même test et les résultats sont les suivants :

A Négatif douteux Positif

B
Négatif -- -± -+
Douteux ±- ±± ±+
positif +- +± ++

Les cases en trame de fond représentent le nombre de résultats concordants

1. Coefficient de concordance

Le coefficient de concordance Cc est égal à la somme des résultats concordants sur le

nombre total d’examens. Il s’exprime par un nombre entre O et 1.

Nombre d’examens concordants

Cc= ----------------------------------------
Nombre d’examens comparés
L’inconvénient de ce coefficient est qu’il comporte une part due au hasard.
Pour cela on utilise un autre coefficient appelé Coefficient Kappa

Fin du cours

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