Proceso de atención

de enfermeria en
TEC
Integrantes:
Francisca Rojas
Helen Flores

Caso
clinico
Felipe Ramos de 10 meses, pesa
9, 200 kg, mide 73 cm.
Ingresa tras presentar caída desde
la silla de comer de la cual no se
encontraba con las correas de
seguridad
Madre refiere que Felipe se golpeo en la
cabeza fuertemente, quedando somnoliento
y posteriormente comenzo a llorar y dos
horas despues presento dos vóomitos.
En urgencias presento otro vómito
con las mismas caracteristicas.
Los exámenes complementarios
se mantuvieron dentro de los
limites normales al igual que los
signos vitales.
Imagen hipodensa frontoparietal derecha
de 5 mm de espesor máximo que se
extiende en espacio subdural . No
fracturas, sistema ventricular normal y
cisterna de la base presente.
Se diagnostica con TEC leve , con
hematoma subdural
frontoparietal derecho.
Apertura ocular espontánea, respuesta motriz
espontánea y respuesta verbal con llanto
consolable, se mantiene en observación hasta
nuevo control con neurología y con nueva imagen
radiológica en 48 hrs debido a ausencia de
deterioro neurológico y defecto motor
Se deja hospitalizado en observación de 48
horas con Paracetamol 7,5 mg/kg/ dosis,
Ketorolaco 0,3 mg/kg/ dosis, Ondasertron0,2
mg /kg, Metamizol 15 mg/kg7dosis y Suero
glucosado 5% de 39 ml /hr
 Genera una lesión primaria , la cual
consiste en el daño directo a las células
nerviosas, parénquima cerebral o vasos
sanguíneos , la cual es irreversible

Fisiopatología Luego tenemos las lesiones secundarias

que se originan por a partir de procesos
que aumentan los efectos de la lesión
del TEC primaria.

Al inicio del TEC el trauma redistribuye el LCE

hacia el espacio subaracnoideo lumbar, por lo
que disminuye el volumen intracraneano de
LCE. Además, se liberan catecolaminas que
aumentan el flujo sanguíneo cerebral.

Se genera edema citotóxico-vasogénico y/o

La superficie craneal hematomas forman un efecto de masa que
proporcionalmente dificulta la circulación del LCR y de los vasos
mayor. sanguíneos, elevando finalmente la PIC y

aumentando el riesgo de enclavamiento.
Musculatura cervical
relativamente débil.

Plano óseo más fino y

deformable.

Isquemia, llevando a producir o
Mayor contenido de agua
y menor de mielina. aumentar las zonas necróticas.


Lesión Primaria

Lesión Secundaria

Eventos Intracraneales
Eventos Sistémicos

Alt. Metabólica
Alteración FSC cerebral

Hipotensión Hipoxia

Volumen

sanguíneo Respuesta
cerebral alterado Inflamatoria

ISQUEMIA EDEMA CEREBRAL

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
 Valoración
Manejo y NUTRICIONAL -
ELIMINACIÓN
Percepción de la Metabolico
salud

1 2 3
Vacunas al día y
conocimientos sobre estas.
Madre refiere que
Paciente presenta
consume 1 taza de
Paciente no presenta vómitos dos horas
papilla y 1/2 taza de
alergias ni otras patologías. después del trauma y
fruta en cada comida y
de igual forma al
sigue consumiendo
Nos indica que el accidente ingreso de urgencias.
lactancia materna .
paso por una distracción en
el hogar por lo que se Vomito sin nauseas,
Pesa 9,200 kg y mide 73
olvido de amarrar las explosivo.
cm por lo que se
correas de la silla.
encuentra eutrófico.
Sin alteraciones en la
Paciente bien vestido y micción ni
Piel y mucosas
buen higiene. deposiciones.
hidratadas y sin
presencia de lesiones.
Madre se muestra atenta a
todas las intervenciones
que se le están realizando.
 Valoración
Actividad y Sueño y Descanso Perceptivo-
ejercicio Conceptual

4 5 6
Tras golpe el paciente
presenta somnolencia y llanto
posterior.
Paciente presenta signos
vitales normales, con una Paciente al no Actualmente tiene un
FC de 110 lpm, una FR de encontrarse en su Glasgow de 14 puntos
casa, su sueño se indicando un TEC leve.
28 rpm y una PA de
92/52 y una saturación encuentra alterado Al medir la escala Flacc
de oxígeno de 98% con por los distintos paciente presenta 6 puntos.
FiO2 ambiental . estímulos que recibe
El TAC demuestra Hematoma
al estar hospitalizado, subdural fronto parietal
la madre indica que le derecho encontrandose en
ha costado que observación.
Paciente reacciona a
estímulos de forma consiga el sueño. Pupilas se encuentran
espontánea isocoricas y reactivas a la luz.

No hay presencia de un
deterioro del estado de
conciencia.
 Valoración
Perceptivo-
Conceptual

La respuesta ocular es
espontánea ( 4 puntos ), al
igual que la respuesta
motriz (6 puntos) y la
respuesta verbal es al
llanto consolable (4
puntos).
 Valoración
Perceptivo-
Conceptual

Paciente presenta llantos constantes por el trauma que sufrió dandonos 2 puntos, asimismo este llanto es
consolable por lo que nos indica 1 punto, ocasionalmente hace muecas o frunce el ceño dándonos 1 punto,
paciente se muestra inquieto, molesto indicándonos 1 punto y por último el paciente se encuentra tenso, se
retuerce indicándonos 1 punto, en total nos daría 6 puntos indicando un dolor moderado.
 Valoración
Rol y relaciones Adaptación y Tolerancia
al estrés.

8 Sin información
10
Madre refiere que
Felipe es su hijo mejor Autoconcepto-
y que la distracción Madre se encuentra
autopercepción.
fue por la hermana muy ansiosa por la
mayor, el padre estaba situación en la que

trabajando. se encuentra su Sexualidad y

hijo, el padre de
reproducción
Indica que tienen una Felipe trata de
dinámica familiar muy tranquilizarla.

estable. Valores y
Paciente hospitalizado
creencias.
en observación.
 Patrones disfuncionales Priorizados
Manejo y
1 Perceptivo
conceptual

2 Eliminación 3 Percepción de la
salud

DIAGNOSTICO
Priorizados
Riesgo de alteración en la presión de perfusión cerebral R/C

1 el aumento de la presión intracraneal secundario a la

pérdida de autorregulación del flujo sanguíneo M/P presencia
de hematoma subdural y 3 episodios de vómito.

Objetivo Criterios de Evaluación

El paciente será capaz de mantener una
perfusión cerebral evidenciado en parámetros
normales de signos vitales, PAM mayor a 60
mmHg pulsos palpables, glicemia normal,
Logrado: Evidenciado en parámetros normales de signos
vitales PAM mayor a 60 mmHg, pulsos palpables, glicemia
normal, llenado capilar menor de 2 segundos,
normotermia, y signos neurológicos estables.

llenado capilar menor de 2 segundos, No logrado: Evidenciado en la alteración de signos vitales

normotermia, y signos neurológicos estables PAM mayor a 60 mmHg, ausencia de pulsos palpables,
tras la intervenciones del equipo Hiperglicemia, llene capilar mayor a 2 segundos,
multidisciplinario en el plazo de 12 horas hipertermia,y presencia de signos neurológicos
 DIAGNOSTICO
Priorizados
Dolor agudo r/c disrupción del parénquima cerebral
secundario a caída m/p Escala Flacc de 6 puntos, llanto

2 consolable, hace muecas o frunce el ceño mostrándose

inquieto, molesto y tenso.

Objetivo Criterios de Evaluación

Logrado: El paciente será capaz de disminuir o
El paciente será capaz de disminuir su
mantener su dolor tras intervenciones de un equipo
dolor leve tras la intervención de un
multidisciplinario evidenciado por un puntaje menor
equipo multidisciplinario evidenciado por
a 6 puntos en la escala de flacc en un plazo de 1
un puntaje menor a 6 en la Escala Flacc
hora.
indicando un un estado confortable en un
plazo de 1 hora .
No logrado:El paciente no será capaz de disminuir
su dolor tras intervenciones de un equipo
multidisciplinario evidenciado por un puntaje mayor
o igual a 6 puntos en la Escala de Flacc en un plazo
de 1 hora
 DIAGNOSTICO
Priorizados

3 Riesgo de desequilibrio hidroeléctrico/c vómitos.

Objetivo Criterios de Evaluación

El paciente será capaz de mantener su Logrado: El paciente es capaz de mantener su

equilibrio hidroelectrolítico evidenciado en la
equilibrio hidroelectrolítico a través de
ausencia de vómitos en un plazo de 12 horas.
intervenciones de enfermería en un
plazo de 12 horas.
No logrado: El paciente no es capaz de
mantener su equilibrio hidroelectrolítico
evidenciado en presencia de vómitos en un
plazo de 12 horas-
 Otros Diagnósticos:

Ansiedad familiar r/c déficit de conocimiento ante el

evento traumático m/p madre se muestra inquieta y
padre intenta tranquilizarla.

Riesgo de caídas r/c descuido en la atención a la

seguridad de los dispositivos

Interrupción de procesos familiares r/c cambios en el

estado de salud de unos de los miembros m/p
hospitalización por parte del hijo menor.

Riesgo de disminución de Gasto cardiaco r/c alteración

del volumen de eyección.
Plan de Cuidados de
enfermeria

Cuidados de enfermería Horario Responsable

Realizar ingreso del paciente

-Datos personales
-Anamnesis
-Examen físico Ingreso 8 AM Profesional de enfermería
- Brazalete
-Pases de visitas

Instalación de VVP Ingreso 8 AM Profesional de enfermería

Fluidoterapia
-Administración de Suero glucosado al
5% Ingreso 8 AM Profesional de enfermería
R.B 920 ml /24 hr = 39 ml /hr

Realizar balance hídrico:

Pesar al paciente
Cuantificar el vómito
8:00-20:00 HRS Profesional de enfermeria
Verificar ml/hr que se le está
pasando de suero
Manejo del dolor

Valoración del dolor

Determinar si el dolor influye sobre el sueño, apetito, 8:00 am
humor, etc
Administración de Paracetamol cada 6 horas EV , con 14:00 pm
una dilución de 10 mg / ml con SF y administrarlo de 15 20:00 pm
- 30 minutos por Infusión intermitente, dosis según
indicación médica.
04:00 am Profesional de enfermeria
Administración de Ketorolaco EV en bolo con una
dilución de 6mg/ml con S.F , dosis según indicación
medica.
Administración de Metamizol con una dilución de 10 mg
/ml con S.F en un tiempo de 30 - 60 minutos (mínimo 45
minutos ) dosis según indicación médica.

Cada 1 hora:08-09-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-
Evaluar dolor con escala FLACC Profesional de enfermería
21-22-23-24-01-02-03-04-05-06-07

Evaluar presencia de signos de injuria craneana

- Pérdida de conocimiento
- Amnesia.
- Convulsión.
Cada 1 hora:08-09-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-
- Cefalea. Profesional de enfermería
21-22-23-24-01-02-03-04-05-06-07
- Vómitos.
- Irritabilidad.
- Cambios de conducta
Monitorización continua:
Signos Vitales (Presión Arterial, Frecuencia
Cardiaca, T°, Frecuencia Respiratoria, Saturación Cada 1 hora:08-09-10-11-12-13-14-15-16-17-
de O2,PAM) 18-19-20-21-22-23-24-01-02-03-04-05- Profesional de enfermería
Control de HGT 06-07
Estado de Conciencia a través de la Escala de
Coma de Glasgow.

Administración de antiemético
Ondansetrón a través de vía endovenosa con una
dilución de 1 mg/ml con S.F en bolo de 3 - 5 8:30 Profesional de enfermería
minutos, dosis según indicación médica.

Asegurar y Mantener vía aérea permeable Permanente Profesional de enfermeria

Mantener Normotermia Permanente Profesional de enfermería

 Mantener la cabecera a 30 grados en linea media,
evitando la rotación y la flexo-extensión del cuello
Permanente Profesional de enfermería
Disminuir estímulos luminosos y ruidosos

Toma de exámenes de sangre:

Gases arteriales
Hemograma
14:00 hrs Profesional de enfermería
Glicemia
ELP

Gestionar interconsulta con neurólogo y verificar

indicaciones Al ingreso
Profesional de enfermería
Gestionar TAC 48 hrs posterior según indicación. 8:00 hrs

Examen físico con énfasis en ex presencia de signos

físicos de:
Sospecha de fractura de cráneo (otorragia, hemo
Cada 1 hora:08-09-10-11-12-13-14-15-16-17-18-
tímpano, signo de Battle, de Profesional de enfermería
19-20-21-22-23-24-01-02-03-04-05-06-07
presión ósea palpable), evaluar pupilas.
Examinar tamaño,simetría, reacción a la luz de las
Pupilas.

Prevenir convulsiones
Control de EEG Permanente Profesional de enfermería
Educación sobre los Principales accidentes y
su Prevención :
Caídas
Prevención de las caídas Durante el proceso de hospitalización. Profesional de enfermería
Uso de cinturón de seguridad
Supervisión de adultos

Aplicar medidas de seguridad

Cama frenada
Durante el proceso de hospitalización. Profesional de enfermería
Barandas en alto

Disminuir la ansiedad de la familia:

Educar sobre los procedimientos que requiere el
niño para su estado de salud.
Durante el proceso de hospitalización.
Explicar la evolución del estado de salud. Profesional de enfermería
Permitir la participación de la familia en los

cuidados básicos
 Tiempo/vía de
Fármaco Dosis Presentación Reconstitución Dilución Preparación administració Efectos adversos
n

500 mg/ 50 500 mg— 50 ml

7,5 mg/kg/ No requiere Hipotensión,
Paracetamol ml y 1000 mg/ No requiere 69 mg—-6,9cc 15-30 minutos
dosis
hepatotoxicidad
100 m

30 mg—- 2ml
0,3 mg/kg/
2,76 mg—-x=
dosis 30 mg/1 ml cefalea, mareos,
0,184cc
Ketorolaco
30 mg/2 m No requiere 6 mg/ml Bolo nerviosismo, diarrea,
6 mg— 1 ml
2,76 mg
vómitos (raros)
2,76– x=0,46cc

1000 mg --- 2 ml
138 mg---
Hipotensión
x=0,276cc
15 mg/kg EV 30-60 Sudor frío
Metamizol 1gr/2ml No requiere 10 mg/ml 10mg--- 1ml
dosis minutos Disnea
138 mg-- x=13,8

cc

4 mg-- 2 ml
1.84mg-- x=
Constipación,
0,92cc
8 mg/4 ml taquicardia,

Ondansetron 0,2 mg /kg 4 mg / 2 ml No requiere 1 mg/ 1 ml EV bolo lento hipotensión

1mg--1ml

transitoria,
1,84 mg---x=1,84
reacciones
cc


Riesgo de alteración en la presión de perfusión
cerebral R/C el aumento de la presión
intracraneal secundario a la pérdida de
autorregulación del flujo sanguíneo
presencia de hematoma subdural y 3 episodios
de vómito.
1 2
El paciente fue capaz de
mantener una perfusión cerebral
evidenciado en parámetros
normales de signos vitales PAM
mayor a 60 mmHg, pulsos
palpables, glicemia normal,
llenado capilar menor de 2
segundos, normotermia, y signos
...
neurológicos estables en un
plazo de 12 hrs.
Se gestiona TAC de cerebro el
cual a las 48 hrs demuestra
resultados normales, por lo
cual Neurólogo indica alta del
paciente.
Evaluación
Dolor agudo r/c disrupción del
parénquima cerebral secundario a caída
m/p Escala Flacc de 6 puntos, llanto
y consolable, hace muecas o frunce el ceño
mostrándose inquieto, molesto y tenso.
El paciente logro disminuir su
dolor tras intervenciones de un
equipo multidisciplinario
evidenciado por un puntaje
menor... a 6 puntos en la escala
de flacc en un plazo de 1 hora.
Posterior a ello se continuo con
analgesia horaria segun
indicación medica y SOS
Riesgo de desequilibrio
hidroeléctrico/c vómitos
3
El paciente logró mantener su
equilibrio hidroeléctrico
evidenciado en la ausencia de
vómitos, hidratación con
adecuada tolerancia mediante
Suero glucosado al 5% y debito
urinario normal=1-3,5 ml/kg/hr.
Se toman exámenes de
laboratorio con resultados de
Na=135-145 mEq/L, K=3,5-5,5
mEq/L en el plazo establecido de
12 hrs. Se plantea la continuidad
del plan de cuidados para
posteriormente iniciar con
alimentacion segun tolerancia
 Referencias Bibliográficas:
París, Sánchez y Copto, B. (s/f). Traumatismo Encefalocraneal. En
Menenghello Pediatría (págs. 2609–2614). Panamericana.
M a , J., Mintegi, S., De, Asociación, De, E., Aguirre, P., Madrid, & Fundación.
(s/f). guia para padres . Aeped.es. Recuperado el 27 de marzo de 2023, de
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/guia-padres-
prevencion-lesiones-no-intencionadas.pdf.
P. Medina, S. Coronado. Cuidados de Enfermería al niño con trauma
encéfalo-craneano: en la atención inicial de urgencias.Dialnet. Recuperado el
27 de marzo de 2023,de https://www.redalyc.org/articulo.oa?
id=105217705005
De Los Reyes Corrales, I. (s/f). Valoración del dolor en el paciente pediátrico
hospitalizado. Revisión Narrativa.Uam.es. Recuperado el 27 de marzo de
2023, de
https://repositorio.uam.es/bitstream/handle/10486/680307/reyes_corrales_in
es%20de%20lostfg.pdf;jsessionid=F11ECF01ABCD7C70D080C838A4C6536E?
sequ
Muñóz, I. (s/f). sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl . Uchile.cl.
Recuperado el 27 de marzo de 2023, de
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-
revision/r-de-urgencias/1983-tec-pediatria?Itemid=101
Muchas gracias