TH 711 • septembre-octobre 2008 Eau Dossier

29
Jacques Naitychia
Ancien gestionnaire des risques
dans les réseaux sanitaires
à l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
societe Isagua CONCEPT1

Prévention et lutte contre les

Pseudomonas aeruginosa
dans les réseaux d’eau
sanitaire
La prévention commence
par l’hygiène des mains
et la conception des réseaux

L e code de la santé interdit tout germe patho-

gène dans les réseaux d’eau, et le guide de l’eau
(Dhos, 2005) indique les valeurs suivantes : inférieur
Développement des bactéries
dans les réseaux d’eau froide sanitaire
La principale cause du développement des Pseudomo-
à 1 UFC pour 100 ml dans les eaux bactériologique- nas dans les réseaux d’eau froide sanitaire (EFS) est
ment maîtrisées et inférieur à 1 UFC pour 100 ml d’eau la conjonction de deux éléments : la température et
comme valeur guide pour les eaux de soins standards. l’oxygène (sous forme gazeuse). Ce type de bactérie se
La lutte contre le développement des Pseudomonas multiplie et colonise le réseau dans un environnement
est un sujet récurrent. De multiples solutions curati- de l’ordre de 25 °C à 36 °C et en présence d’oxygène.
ves ont été ou sont proposées, les hygiénistes sou- Ce micro-organisme est une bactérie aérobie stricte.
haitent pour leur part des résultats probants. Bien La colonisation dans le biofilm peut durer de quelques
malin aujourd’hui celui qui peut proposer une solution heures à plusieurs mois selon certaines conditions
avec une garantie de résultats. Cet article n’est pas (surface, force, espèces, tartre, corrosion).
un document scientifique mais fait part des constats
Figure 1 - Contamination des réseaux sanitaires
du terrain et tente d’apporter des solutions à cette
problématique.
Zone Zone
Pseudomonas légionelles Pseudomonas
Le Pseudomonas est un bacille pyocyanique à Gram
négatif qui mesure 0,5 µm et vit naturellement dans
l’eau douce, l’eau de mer et en milieu humide (sols,
végétaux…). C’est le bacille du pus bleu de l’ancienne
pourriture des hôpitaux, isolé en 1882 par Gessard. Ce
micro-organisme peut se développer dans une eau
de 4 °C à 45 °C. (nous ne traiterons ici que le milieu
Production

hydrique). Ce bacille est responsable d’infections

généralisées telles que les infections locales de l’œil
ou de l’oreille, des plaies et des brûlures, les ménin-
gites, les infections pulmonaires, gastro-entérites Réseau d'eau froide Flore aérobie
aiguës, septicémies… revivifiable

1- jacques.naitychia@wanadoo.fr.
Dossier Prévention et lutte contre les Pseudomonas aeruginosa
30
Mécanisme de contamination
On constate que la contamination est principalement
terminale (Figure 1) ; dans la robinetterie, si l’adhé-
sion est réversible, la bactérie peut être évacuée par
simple puisage ; dans la robinetterie et sa canalisa-
tion d’alimentation, l’adhésion est souvent irréversible
et nécessite des actions curatives plus lourdes. Elle
est moins fréquente dans les canalisations principa-
les car elle ne trouve pas de terrain favorable à son
installation (air). Si l’on trouve des analyses positi-
ves sur le réseau, il faut suspecter le point de prélè-
vement et faire un flambage du point de puisage. La
bactérie pénètre dans l’installation par les phénomè-
nes de rétro-contamination : mains, projection d’eau,
siphons, lors du remplacement des filtres…
Causes de réchauffement des canalisations
Mélange d’eaux chaude et froide
Les causes de réchauffement des canalisations sont
multiples. La principale est le passage de l’eau chaude
dans l’eau froide lié à l’absence ou à la défaillance de
clapets de protection sanitaire (clapets anti-retour)
entre le point de puisage et la canalisation d’ali-
mentation. Il faut faire évoluer la réglementation
(DTU : documents techniques unifiés) qui autorise de
s’affranchir de clapets lorsque la distance entre le
« piquage » et le point de puisage est inférieure à
trois mètres (si l’installation ne présente pas de ris-
ques particuliers !).
Le débit de mélange est augmenté lorsque les pres-
sions entre l’eau chaude et froide ne sont pas voisi-
nes. Par exemple :
• dans le cas d’un réseau surpressé qui alimente deux
installations différentes (un réseau haut pour les éta-
ges supérieurs et un réseau bas à proximité de la
livraison), pour faire l’économie d’un adoucisseur, le
concepteur surpresse l’ensemble des réseaux ; il faut
alors un régulateur pour abaisser la pression d’eau
chaude et un autre pour ajuster la pression d’eau
froide. Il est courant de constater des écarts de pres-
sions de plusieurs bars liés au mauvais réglage de ces
régulateurs ;
• l’ensemble du réseau est surpressé, tous les points
de puisage dont la pression est supérieure à 3 bars
sont équipés d’un abaisseur de pressions (eau froide et
eau chaude sanitaire). Chaque appareil est donc sus-
ceptible de générer des mélanges qui vont se répercu-
ter sur l’ensemble du réseau. Ce type de conception est
à proscrire dans les établissements de santé ;
• un dysconnecteur placé uniquement sur la produc-
TH 711 • septembre-octobre 2008
tion d’eau chaude crée un différentiel de pression d’un
bar entre les deux fluides. Il faut le remplacer par un
clapet de type EA (contrôlable, titulaire de la marque
NF Anti-pollution).
Passage à proximité d’une source de chaleur ou
de l’alimentation d’un appareil chauffant
Cette proximité existe dans les appareils où les cana-
lisations côtoient des points chauds tels les com-
presseurs frigorifiques des fontaines réfrigérées, les
appareils équipés d’électrovannes (appareils médi-
caux, machine à laver les instruments ou de net-
toyage…), les pompes de circulation (la roue pro-
duit de la chaleur quand elle travaille), les passages
dans les locaux chauds (gaines, faux plafonds, locaux
techniques…).
Appareils raccordés pouvant être à l’origine
des mélanges
Dans les hôpitaux tous les points d’usage sont poten-
tiellement susceptibles de créer des mélanges, par
exemple :
• les raccords aquastop qui équipent les filtres termi-
naux au nez des robinets. En absence de filtre, ce cla-
pet interdit l’usage de l’eau. Ce montage qui, à l’ori-
gine, part d’un bon sentiment, s’avère un excellent
moyen de transmettre la contamination à l’ensemble
du réseau. Il faut supprimer le clapet à l’intérieur du
raccord et autoriser le puisage en absence de filtre.
Le fournisseur doit conseiller son « client » sur cette
problématique ;
• les douchettes de cuisine non équipées de clapets
ou les systèmes d’économiseur d’eau pour les douches.
Le réglage de la température est effectué sur les deux
manettes de mélange ; la douchette crée un court cir-
cuit lorsque l’on ne prend pas la précaution de fermer
les robinets après usage ;
• les robinets à chambre de mélange thermostati-
ques ou manuels tels les mitigeurs qui alimentent un
réseau de douches ou les robinets thermostatiques au
point terminal. La fermeture de l’eau s’effectue sur la
partie mitigée, deux clapets interdisent la communi-
cation avec les deux fluides. Les particules présentes
dans le réseau paralysent partiellement l’étanchéité
des clapets et réchauffent la partie de la canalisation
en amont de l’appareil. Des analyses positives dans
les secteurs « protégés » mettent en évidence que
la cause est souvent liée à ces appareils. Des enre-
gistrements de température mettent en évidence ces
réchauffements.
TH 711 • septembre-octobre 2008
Les mélanges peuvent également être dus :
• au vieillissement des matériels ;
• aux chocs thermiques mis en œuvre dans la lutte
contre les légionelles. La température détériore les
organes de sécurité sanitaire, déforme les clapets et
décroche les particules qui se logent dans les clapets
anti retour. Ces microfuites sont, à l’échelle des bac-
téries, équivalentes à un terrain de football pour les
humains.
Présence d’oxygène dans les réseaux
Les bactéries aérobies trouvent de l’oxygène au nez
des robinets et des points de puisage en général (air
ambiant), mais aussi dans les canalisations car l’eau
contient de l’air dissout ; lorsque vous puisez de l’eau,
vous abaissez la pression, qui tend vers zéro (la vitesse
dans les canalisations terminales étant de l’ordre de
un à deux mètres par seconde, cela correspond à une
perte de pression importante), le liquide dégaze et
crée des micros bulles d’oxygène.
Plus de résultats positifs en été
La bactérie se décroche du biolfilm lorsqu’elle détecte
une source importante de chaleur (survie) ou lors-
qu’elle trouve une température favorable pour se mul-
tiplier.
En période hivernale, la température de l’eau de livrai-
son est de l’ordre de 10 à 16 °C. La nuit, la tem-
pérature des canalisations est identique à celle de
l’ambiance. La bactérie ne trouve pas de conditions
favorables à sa multiplication. Elle peut rester plu-
sieurs années à l’état quiescent dans le biofilm. Les
analyses peuvent être néanmoins positives en pré-
sence d’une concentration importante.
En période chaude, la température de l’eau de livrai-
son varie en fonction de l’ensoleillement pour les
eaux d’origine de surface, de l’ordre de 20 à 25 °C. La
nuit, la température des canalisations est identique
à celle de l’ambiance, soit 25 °C. La bactérie trouve
des conditions favorables à sa multiplication et se
décroche par grappes. C’est la raison pour laquelle il
faut plusieurs prélèvements pour confirmer l’absence
de Pseudomonas.
Endroits, matériels
ou équipements à risque
Les matériels à risque sont :
• les réseaux mitigés qui ont des températures de l’or-
dre de 25 et 40 °C ;
• les électrovannes ;
Prévention et lutte contre les Pseudomonas aeruginosa Dossier
31
• les robinetteries à cellule (eau et température) ;
• les suppresseurs (cavitation, air) ;
• les dysconnecteurs qui équipent les appareils de
lavage tels que les endoscopes ;
• les becs des robinets de puisage (air, température,
tartre) ;
• la tête des adoucisseurs, les résines ;
• les ballons ou cuves de stockage ouvert ;
• les dégazeurs.
Un lien étroit existe entre développement des micro-
organismes, présence de Pseudomonas, température
favorable, air, tartre et particules.
Il faut aussi noter que le support joue un rôle impor-
tant ; par exemple, les flexibles, les matériaux à base
de caoutchouc et ses dérivés sont des gîtes privilé-
giés.
Identification simple
des causes des mélanges
Un pourcentage élevé de points positifs est un indi-
cateur de désordre important dans le réseau qu’il est
nécessaire d’identifier avant toute action curative.
C’est généralement un passage massif de l’eau chaude
dans le réseau d’eau froide.
La méthode de recherche est la suivante :
• cas n° 1 : contrôler au préalable la pression d’eau
chaude sur le réseau, couper l’alimentation de la pro-
duction d’eau chaude, faire chuter la pression. Si la
pression augmente, il y a introduction d’eau froide
dans le réseau. Cela peut provenir d’une erreur de réa-
lisation (canalisation de retour d’eau chaude piquée
sur l’eau froide pour les travaux neufs, douchettes de
lavage en cuisine, filtres équipés d’aquastop sans cla-
pets sur les piquages) ;
• cas n° 2 : la méthode de contrôle par la pression
met en évidence une multitude de micromélanges. Il
faut alors isoler une à une les boucles d’eau chaude,
les vannes d’isolement aller et retour et réaliser un
puisage sur un robinet d’eau chaude du réseau isolé ;
s’il persiste une pression, rechercher l’origine des
mélanges à chaque point de puisage. Les causes sont
en général liées à des robinets thermostatiques ou
manuels bloqués par des particules.
Identification de l’origine des désordres
bactériologiques dans une installation
L’ATPmétrie (technique de bioluminescence) est un
outil qui permet de faire une recherche rapide et pré-
cise de l’origine des désordres dans un réseau sani-
taire, du point de livraison de l’eau jusqu’au point
Dossier Prévention et lutte contre les Pseudomonas aeruginosa TH 711 • septembre-octobre 2008

32

La mesure de la biomasse active est un indicateur idéal pour • cas 1 : l’eau est de « bonne » qualité du comp-
optimiser les programmes de désinfection. L’adénosinetriphosphate teur d’eau froide jusqu’au niveau du piquage sur la
(ATP) est présente chez tous les microorganismes. En présence d’une colonne. Les résultats d’un prélèvement au niveau
enzyme issue de l’abdomen de la luciole, on obtient un effet
éclairement qu’on mesure avec un luminomètre, et on transforme le d’un robinet (mélangeur mono commande ou robi-
résultat en « équivalent bactéries ». Cette méthode constitue un net classique) sont qualifiés de « mauvais » au
système d’alarme général idéal pour détecter les dérives microbiennes premier jet et les deux prélèvements effectués en
et les recroissances dans les lignes de distribution.
Elle ne se substitue pas aux méthodes d’analyse réglementaires. amont du robinet sur l’eau chaude et froide donnent
des résultats « acceptables ». En puisant de l’eau à
Biomasse équivalent micro-organismes
55 °C pendant 30 minutes, les résultats deviennent
< 500…………………...bon « bons ». La contamination se situe donc unique-
ment au niveau du robinet, les analyses bactériologi-
< 500 à 1500….…acceptable
ques confirment le résultat. L’action curative consiste
500 à 10 000.........préventif © Aqua Tools à faire couler de l’eau chaude sur le(s) point(s) de
puisage pendant une heure (un filet d’eau suffit).
> 10 000 …......…correction
Si persistance, précéder à une désinfection thermo-
chimique ;
• cas 2 : le prélèvement au niveau d’une douche équi-
Figure 2 – Importance de la biomasse
pée d’un robinet thermostatique donne un résultat
qualifié de « bon » en amont sur l’eau froide, « pré-
d’utilisation. Cette méthode permet de réaliser des ventif » en amont sur l’eau chaude, « préventif » au
analyses sur le terrain en quelques minutes et d’orien- premier jet et « mauvais » après un puisage de 30
ter les recherches en fonction des résultats. Une bio- minutes à 45 °C. Tous les robinets de cet établisse-
masse élevée (en équivalents micro-organismes) est ment ont de mauvais résultats ATP, une flore totale
un risque fort d’avoir des bactéries pathogènes, et son élevée. L’origine en est une flore thermorésistante sur
évolution est un indicateur permettant d’orienter la le réseau d’eau chaude sanitaire qui a contaminé l’en-
recherche et les éventuelles causes des désordres. On semble des points de puisage. La cause : un adoucis-
constate une relation entre la flore totale, l’ATP (adé- seur dont la qualité bactériologique se dégrade en
nosine triphosphate) et les Pseudomonas, sans pour quinze jours malgré une désinfection mensuelle. Une
autant affirmer qu’une faible biomasse montrerait l’ab- chloration du réseau d’eau chaude a permis de revenir
sence de Pseudomonas (on retrouve ces bactéries dans à des résultats acceptables au niveau de l’eau chaude
une eau osmosée !). et des robinets de puisage. Dans ce cas, la chloration
On qualifie les résultats ATP selon quatre catégories : ponctuelle du réseau d’eau chaude ne sert pas pour
bon, acceptable, préventif et mauvais (Figure 2). la lutte contre les légionelles mais pour le traitement
Les cas les plus courants d’installations ayant des des points terminaux ;
analyses bactériologiques positives sont les suivants • cas 3 : l’eau est de mauvaise qualité bactériologi-
(Tableau I) : que au niveau des lave-mains. Après une désinfection
thermique à 50 °C, le problème persiste sur un seul
Tableau I - Résultats d’analyses bactériologiques les plus courants
lave-mains. Le bouclage d’eau chaude qui alimente
Point de prélèvement Résultat ce robinet est stagnant (défaut d’équilibrage), c’est
Compteur livraison Bon l’eau chaude qui pollue le robinet, les micro-orga-
Surpresseur Acceptable nismes « s’installent » ; l’élément thermostatique ne
Canalisations Bon permettant pas un écoulement supérieur à 50 °C, le
Adoucisseurs Acceptable terrain est favorable pour les Pseudomonas et est une
Retour eau chaude sanitaire Bon barrière aux actions thermiques ;
Robinet lavabo • cas 4 : présence de Pseudomonas après les diffé-
• premier jet à 30 °C Préventif rentes actions curatives thermiques. Les bactéries se
situent en amont du robinet sur la canalisation d’eau
• puisage + 1 minute d’eau froide Bon
froide, il est nécessaire de faire une désinfection ther-
• puisage + 1 minute à 50 °C Correction
mochimique de l’antenne terminale.
• puisage + 10 minutes à 55 °C Acceptable
Douche Préventif
 TH 711 • septembre-octobre 2008
Bactéries
planctoniques
Utilisation
normale
Bactéries ciliées
(accrochées)
> 55 °C
Figure 3 - Les bactéries se décrochent avec l’« effet température »
Moyens de lutte ou actions curatives
Traitement chimique
Le traitement chimique peut être un moyen efficace
si la bactérie n’a pas eu le temps de « se protéger ».
En général, l’abaissement du nombre de bactéries
n’est que de courte durée en utilisant cette méthode.
Le biocide n’atteint pas les bactéries logées dans les
zones non irriguées : bras mort , mécanismes comple-
xes des robinets, colles, filetages, fissures des flexi-
bles, sondes des appareils de mesure…
Traitement thermique des points terminaux,
robinetterie et réseaux mitigés
Une température de l’ordre de 55 °C est suffisante
pour atteindre les zones non accessibles au biocide.
À l’approche de la température, les bactéries se décro-
chent en quelques minutes du biofilm. Cette méthode
donne de bons résultats pour les points terminaux
mais n’est pas garantie pour un traitement global (plu-
sieurs points de puisage).
Traitement thermochimique des canalisations
terminales d’eau froide
Un traitement thermochimique consiste à faire passer
une eau chaude contenant du chlore (de 1 à 3 mg/l)
pour une désinfection dans des locaux occupés ou du
peroxyde d’hydrogène par exemple pour le traitement
d’une zone inoccupée (après travaux par exemple). Les
bactéries et amibes se décrochent du biofilm sous l’ef-
fet « température » (Figure 3) et le biocide traite les
bactéries mises en suspension. Le chlore ou dioxyde
de chlore doit être maintenu pendant plusieurs jours
après l’intervention.
Prévention et lutte contre les Pseudomonas aeruginosa Dossier
33
ATPmétrie
Évolution des micro-organismes
en fonction des conditions de température
Bactéries
et amibes 600 bactéries/ml
Bactéries planctoniques
(refuge dans les "bras morts"
+1 mn
Recolonisation latente)
stress 5 000 bactéries/ml
© Isagua Concept
Attention
On ne peut traiter que ce que l’on peut maîtriser ;
traiter les canalisations principales d’eau froide en y
injectant de l’eau chaude est vivement déconseillé.
Le remède est pire que le mal.
Quelle conception pour prévenir et lutter
contre les Pseudomonas ?
Prévenir, c’est mettre en œuvre des moyens qui limi-
tent les situations favorables au développement des
micro-organismes et permettent en cas de contamina-
tion la mise en œuvre d’actions correctives permettant
de revenir rapidement à une situation normale.
Dans les secteurs à risques, comment éviter d’installer
des robinets thermostatiques, limiter la température à
50 °C, éviter les brûlures en cas de coupure ou varia-
tion de pression de l’eau froide et pouvoir mettre en
œuvre une désinfection thermique ou thermochimi-
que ? Une solution est d’installer un robinet de type
mono commande, de régler la butée interne pour une
plage de température de 45 à 50 °C avec en amont un
équilibreur de pression (Figure 4). Cet organe resti-
tue en aval la plus basse des pressions de l’amont. En
cas de coupure de l’eau froide, le débit sera nul sur les
deux fluides. Le débit varie en fonction des variations
de pression mais la température reste stable.
Quelques conseils pour la conception
• Les canalisations d’eau froide doivent supporter une
désinfection thermique à 60 °C pendant deux heu-
res.
• Les pressions doivent être voisines (DTU), la varia-
tion de la pression d’eau froide entraîne celle de l’eau
Dossier Prévention et lutte contre les Pseudomonas aeruginosa TH 711 • septembre-octobre 2008

34

chaude. Chaque piquage sur un collecteur (eau froide, • Douches pour patients et lavabo pour patients déso-
eau chaude sanitaire) doit être équipé d’une vanne rientés2 : mélangeur mono commande équipé d’une
d’isolement, d’un clapet de type EA et d’un équili- butée de limite de température et un équilibreur (Twin-
breur de pression. bar : GRK.fr) de pression (brûlure et lutte contre les
• L’alimentation d’une chambre doit être réalisée en Pseudomonas).
série (douche, lavabo, WC…). • Douche ou baignoire pour les nourrissons2 : mitigeur
• Les appareils à chambre de mélange (thermostati- thermostatique équipé d’un bypass pour la désinfec-
ques) sont à éviter (Figure 4). tion et d’un équilibreur de pression en amont (brûlure,
désinfection, lutte contre les Pseudomonas).
Choix de la robinetterie • Lave-mains à commande non manuel2 : mélangeur
• Lavabos patients, douche pour le personnel : mélan- mono commande équipé d’une butée de limite de tem-
geur mono commande équipé d’une butée de limite pérature, de débit et de deux électrovannes.
de température (limite la température et lutte contre • Auges de chirurgien2 : idem.
les Pseudomonas).
Orientations pour améliorer la situation
Principe de distribution dérivée : les postes de puisage sont alimentés les
Il faut privilégier une conception simple qui respecte
uns après les autres par des canalisations de sections décroissantes.
les règles sanitaires et un choix de matériels le plus
Désinfection thermique : en pied ou en haut de colonne pour les simple possible. L’excès de protections, d’automatis-
distributions verticales, à chaque niveau pour les distributions horizonta-
les et dans tous les cas dans un endroit facilement accessible, prévoir la
mes, de sécurité entraîne souvent un résultat contraire
possibilité de réaliser un bypass entre l’eau chaude et l’eau froide à celui recherché. Pour la sécurisation des points de
puisage, des points à risque (lave-mains ou lavabo de
chirurgien, réanimation, nourrissons, douches, service
Le raccordement du
bypass peut être : douche
de brûlés…, une solution technique intéressante est
lavabo
- une vanne équipée de chauffer à la température souhaitée l’eau froide
avec un bouchon de via un micro échangeur au point terminal (présenté à
vidange en 8/13 ;
- un bouchon des Hôpital Expo 2008 par Sogoba). Ce schéma évite tout
équilibreur
© Isagua Concept

clapets EA. contact direct avec l’eau chaude sanitaire et règle la

de pression
problématique légionelle ou Pseudomonas dans les
secteurs à risque.
La prévention commence par le lavage des mains, le
nettoyage des surfaces humides et l’entretien des points
Figure 4 - Schéma de principe d’un réseau permettant une désinfection thermique terminaux.  n

2- Voir variante avec micro échangeur et chapitre suivant.

Publiez
dans
Voir page 71