Fiche de suivi d’un périmètre

de protection de point d’eau

utilisé pour l’alimentation en
eau potable Juin 2015

Cette fiche de suivi constitue un point initial sur le périmètre de protection et sur la gestion de la ressource. Elle sera utile
dans les échanges que le Conseil départemental sera amené à avoir avec vous dans le cadre de votre engagement à suivre
les prescriptions du guide de la protection des ressources en eau.
Nous vous remercions de bien vouloir la renseigner de la façon la plus complète possible, dans la mesure où vous avez
connaissance des informations sollicitées.

Collectivité maître d’ouvrage :

Adresse :

Nom de l’interlocuteur :

Téléphone :

Courriel :

Situation en date du :

Nom de la ressource :
Nature de la ressource : forage puits captage de source
fil de l'eau barrage
Commune d'implantation de la ressource :
Commune d'implantation des périmètres :
Date de la délibération de la collectivité pour la mise en place des périmètres :
Date de signature de l'arrêté de déclaration d'utilité publique* :
Débit horaire maximum autorisé (m3/h) :
Débit journalier maximum autorisé (m3/j) :
Débit annuel maximum autorisé (m3/an) :
Production annuelle des ouvrages captants (m3/an) :

* Transmettre l’arrêté préfectoral et les fichiers informatiques d’information géographique (périmètres, parcellaire, voirie, cours d’eau et habitat)

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 1 ÉTAT DES LIEUX

1 - 1 Le suivi parcellaire :

Surface Respect de la DUP

Surface (ha) Commentaires éventuels
acquise (ha) Interdictions Préconisations

Périmètre
immédiat

Périmètre
rapproché A
(ou 1)

Périmètre
rapproché B
(ou 2)

Observations :

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1 - 2 Les travaux de mise en œuvre des périmètres :

1.2.1 – Travaux spécifiques au point d’eau et au périmètre immédiat

• Définition des travaux :

• Etat d’avancement : non programmé

programmé
en cours
achevé
• Travaux envisagés l’année suivante :
Oui Non

1.2.2 – Travaux de mise en conformité des installations agricoles sur le périmètre rapproché B (ou 2)
• Nombre total d’exploitations sur le périmètre :
• Nombre d’exploitations répondant aux préconisations de la D.U.P. :
• Nombre d’exploitations engagées par convention pour une mise en conformité :

1.2.3 – Travaux de mise en conformité d’installations d’assainissement non collectif, si existant

• Existence d’une opération de réhabilitation : Oui Non

• Nombre total d’installations concernées sur les périmètres (cartographie) :

• Nombre d’installations aux normes :

1.2.4 – Travaux de raccordement à l’assainissement collectif, si existant

• Nombre d’habitations à raccorder (cartographie) :
• Nombre d’habitations raccordées :

1.2.5 – Autres travaux prescrits ou conseillés dans la D.U.P.

• Définition de ces travaux et avancement :
Talus réalisés : Oui Non
Haies réalisés : Oui Non
Fossés réalisés : Oui Non
Voiries réalisés : Oui Non
Autres (préciser) : réalisés : Oui Non
• Observations :

1.2.6 – Boisements éventuels sur les périmètres rapprochés

• Surface à boiser (ha) sur Périmètre rapproché A (ou 1) :
sur Périmètre rapproché B (ou 2) :
• Surface boisée (ha) sur Périmètre rapproché A (ou 1) :
sur Périmètre rapproché B (ou 2) :
• Modalités d’entretien :

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1.2.7 – Mesures agri-environnementales, si existantes sur le périmètre de protection rapproché B (ou 2)
• Surface concernée (ha) :

1.2.8 – Suivi et conseil agricole, si existant sur le périmètre de protection rapproché B (ou 2)
• Surface concernée (ha) :
• Date de signature de la convention :
• Période d’engagement (années) :
• Organisme chargé du suivi :

1.2.9 – Calcul de l’indice d’avancement de la protection :

L’indice d’avancement de la protection de la ressource tel que prévu pour le rapport sur le prix et la qualité du
service doit être produit par le maître d’ouvrage (Cf. Indicateur P108.3 décret 2007-675 du 2 mai 2007 et
arrêté du 2 mai 2007 relatif aux rapports annuels sur le prix et la qualité des services publics d'eau potable et
d'assainissement ci-joint ou sur http://www.services.eaufrance.fr/upload/P108.3_fiche.pdf ).

La valeur de cet indice est comprise entre 0 et 100 %, avec le barème suivant :
Les grandes étapes Situation de
Barème
de l’avancement de la protection du décret de mai 2007 la ressource*
Aucune action 0%
Etudes environnementale et hydrogéologique en cours 20%
Avis de l’hydrogéologue rendu 40%
Dossier déposé en Préfecture 50%
Arrêté préfectoral – DUP 60%
Arrêté préfectoral complètement mis en œuvre (terrains acquis, servitudes mises
80%
en place, travaux terminés)
Arrêté préfectoral complètement mis en œuvre (comme ci-dessus), et mise en
100%
place d’une procédure de suivi de l’application de l’arrêté
* Cocher la case
correspondante

À noter que pour le rapport sur le prix de l’eau, en cas d’achat d’eau à d’autres services publics d’eau potable
par le service ou de ressources multiples, l’indicateur est établi pour chaque ressource. De plus, une valeur
globale est calculée en tenant compte des volumes annuels d’eau produits ou achetés à d’autres services
publics d’eau potable.

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 2 L’ENTRETIEN EFFECTIF DU PÉRIMÈTRE IMMÉDIAT
Suivi du périmètre :
Direct
Délégué à :

Fréquence de suivi (visite) :

Aucune
Au moins 1 fois par an
Au moins 1 fois par trimestre
Au moins 1 fois par mois
Autre (préciser)
Aléatoire

État Observations (date d’intervention, travaux effectués, travaux à

Désignation envisager, modifications intervenues ou à venir)
Échelle 0 à 3 *
Clôture

Portail

Caniveaux - talus

Ouvrages captants

Parcelle du périmètre immédiat

Fréquence
Intervenant Observations
(nb/an)
Entretien de la zone
enherbée

* Echelle d’état :
0 : dégradations importantes ou observations majeures – mauvais état
1 : quelques dégradations ou observations – état moyen
2 : dégradations ou observations mineures – bon état
3 : pas de dégradations ou observations – très bon état

Autres observations :

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 3 LE SUIVI DE LA RESSOURCE

3.1 – Comportement de la ressource en période d’étiage :

Production à la capacité nominale durant toute l’année : Oui Non
Si non, indiquer le minimum journalier de production en période d’étiage (m3/j):

3.2 – Le suivi qualitatif :

3.2.1 – Problèmes de qualité de l’eau

Nombre d’analyses effectuées par an :

Nature des problèmes de qualité rencontrés :

Aucun
Nitrates
Pesticides
Autre (préciser)

Tendance d’évolution sur 5 ans

- : diminution
Paramètres Valeur Valeur Nombre
0 : stable
mesurés moyenne maximale d'analyses
+ : augmentation
<< : inférieur au seuil de mesure

Nitrates : mg/l

Pesticides : μg/l

Bactériologie (E-coli) : n/100 ml

Autres :

3.2.2 – Autres observations :

3.3 – La mise en place du Comité local de suivi des périmètres de protection :

Date de constitution :
Composition* :
Dates de réunions réalisées durant l’année** :
Problèmes rencontrés sur les périmètres :

Relevé succinct des décisions prises :

* À minima : le maître d’ouvrage, l’exploitant, le chargé d’études qui assure le suivi, les propriétaires et exploitants concernés
**Joindre les comptes-rendus de
réunions
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 7

Indice d’avancement
de la protection de la ressource en eau
Arrêté du 2 mai 2007 relatif aux rapports annuels sur le prix et la qualité des services publics d’eau potable et d’assainissement

1 - Définition Dimension développement • Performance environnementale : préservation de la ressource en eau

Finalit • L’indicateur donne une information sur la performance atteinte pour assurer une protection effective de
la ressource selon la réglementation en vigueur

Définitio • Niveau d’avancement (exprimé en %) de la démarche administrative et opérationnelle de protection du

ou des points de prélèvement dans le milieu naturel d’où provient l’eau potable distribuée

Unit • Sans dimension (pourcentage)

Fréquence de • Annuelle. L’indice reflète la situation au 31 décembre de l’année N

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Domaine d’application • L’indicateur est calculé pour toutes les collectivités responsables d’un service d’eau potable (production,
(activités et périmètre transfert et/ou distribution). Lorsque tout ou partie de l’eau distribuée ou transférée provient de points
géographique) de prélèvement dans le milieu naturel extérieurs au service, ces points de prélèvement sont pris en
compte dans le calcul

2 - Calcul Données nécessaires • Données concernant la mise en œuvre de la procédure prévue par les articles R. 1321-6 à R. 1321-15 du
code de la santé publique, pour chaque point de prélèvement dans le milieu naturel et chaque achat en
gros
• Volumes produits, volumes achetés en gros (voir § Règle de consolidation)

Producteur des données • Collectivité

Échelle de calcul • L’indice doit être déterminé pour chaque point de prélèvement dans le milieu naturel et doit être de-
mandé au fournisseur d’eau en gros en cas d’achat en gros

Règles de calcul • La valeur de l’indicateur est fixée comme suit :

0 % Aucune action
20 % Études environnementale et hydrogéologique en cours
40 % Avis de l’hydrogéologue rendu
50 % Dossier déposé en préfecture
60 % Arrêté préfectoral
80 % Arrêté préfectoral complètement mis en œuvre (terrains acquis, servitudes mises en place, travaux
terminés)
100 % Arrêté préfectoral complètement mis en œuvre (comme ci-dessus), et mise en place d’une procé-
dure de suivi de l’application de l’arrêté
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