FORMULAIRE utilisation POC en AVION

(A remplir par médecin traitant)

Nom du Médecin : ………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse : ................................. ..................................................................................................................................................................................................................

......................……………………………………………………………………………………………….................................................……

N° du téléphone : ………………………………………………………………… GSM : …………………………………………......................…

E-mail : ………………………………………………………………….

Certifie que M. ……………………………………………………………………………......................……..

 est capable de faire fonctionner le POC, et a la capacité physique et cognitive de

voir, entendre, comprendre et prendre les mesures appropriées suite à l’alarme sonore et
visuelle ou mise en garde que le POC peut émettre? :
Oui , Non :
Si non, le client doit voyager avec un Accompagnateur qui est capable d'exécuter les
fonctions nécessaires.

 aura besoin d’un acompagnateur médical :

Médecin Infirmier n’est pas necessaire

 son état de santé nécessite l'utilisation de ce dispositif :

sur les voies de circulation aéroport , décollage , atterrissage , pendant le vol

 aura besoin d'utiliser cet appareil à un débit de .litres / minute, …………………………………......................

(Étant entendu que la cabine avion est pressurisée à une pression équivalente à une
altitude de 8000 pieds au-dessus du niveau de la mer.)
Cochez le modèle de POC* homologué utilisé :
AirSep FreeStyle AirSep LifeStyle
AirSep Focus AirSep Freestyle 5
(Caire) SeQual eQuinox / Oxywell (model Delphi RS-00400 / Oxus RS-00400
4000)
DeVilbiss Healthcare iGo Inogen One
Inogen One G2 lnogen One G3
lnova Labs LifeChoice Activox International Biophysics LifeChoice /
lnova Labs LifeChoice
Invacare XPO2 / XPO100 Invacare Solo 2
Oxylife Independence Oxygen Precision Medical EasyPulse
Concentrator
Respironics EverGo Respironics SimplyGo
Sequal Eclipse SeQual SAROS
VBox Trooper Autre à préciser…..
*Le modèle d’appareil POC doit être homologué pour utilisation à bord des avions par la Special Federal Aviation Regulation (SFAR)

Date : --------------------------------- --------------------

Signature et cachet du médecin

Ce formulaire est valable pour quarante-cinq (45) jours à compter de la date de sa signature