BIOCHIMIE

PRÉPA PHARMA
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Cet ouvrage aborde sous forme de cas cliniques la majeure partie des items de biochimie du programme de 2010
de l’internat en pharmacie.
Ces cas cliniques ne sont pas des annales ou des adaptations des annales du CNCI, mais vous permettent de
balayer le programme avec un aperçu des différents points susceptibles d’être posés lors du concours.
Chaque cas est construit sur le même modèle : • Les mots clés les plus importants sont en gras dans
• Une première page avec l’énoncé et les questions, du chaque correction, pour permettre une relecture
même type que ceux retrouvés lors de l’épreuve de cas efficace et rapide.
cliniques du concours de l’internat en pharmacie. • Les corrections sont ponctuées de remarques qui
• Suivie d’une correction détaillée du cas, réalisée en apportent des précisions non attendues mais
tenant compte des dernières recommandations, et pertinentes. Elles complètent les notions de cours et/
rédigée telle une copie type rendue le jour du concours. ou font un rappel sur des notions qui auraient pu être

Ces cas cliniques ont été conçus afin d’être pratiques
à utiliser et de s’adapter à votre méthode de travail :
• Les cas ne sont pas disposés dans un ordre logique et
le titre ne donne pas directement la réponse : vous ne
saurez pas ce que contient le cas avant de l’avoir lu,
comme au concours.
• Les corrections très complètes des cas vous permettront
d’apprendre tout en vous entrainant.
BIOCHIMIE
utiles dans le cadre d’une question différente sur le
même sujet.
• Les items du programme abordés sont indiqués à la
fin de chaque cas et sont regroupés dans un tableau
au début de l’ouvrage pour retrouver simplement un
cas précis.

Alice Casenaz est actuellement interne en biologie médicale à Dijon et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.
Laura Bouabdallah est actuellement interne en pharmacie hospitalière à Paris et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.
Julie Rochat est actuellement interne en biologie médicale à Lyon et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.
Marie Rambure est actuellement interne en pharmacie hospitalière à Lyon et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.
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Réussnat
CAS CLINIQUES
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ISBN : 978-2-8073-1789-5
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© De Boeck Supérieur s.a., 2018

Rue du Bosquet, 7
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Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire

(notamment par photocopie) partiellement ou totalement le
présent ouvrage, de le stocker dans une banque de données ou de le
communiquer au public, sous quelque forme ou de quelque manière
que ce soit.

Dépôt légal :
Bibliothèque nationale, Paris : octobre 2018
Bibliothèque royale de Belgique : 2018/13647/153
ISBN : 978-2-8073-1789-5

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 Sommaire
Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI
Items du programme abordés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Liste des abréviations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII

Item 39 Diabète de type 1 et 2

Cas 1 : Un traitement contraignant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Cas 2 : Le sport c’est mauvais pour la santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Cas 3 : Qui veut un sucre ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Cas 4 : Une gastro compliquée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Cas 5 : Une urgence sucrée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Cas 6 : Un traitement pas si sympa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Item 40 Hyperlipoprotéinémie
Cas 7 : Le gras c’est la vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Item 43 Troubles du métabolisme osseux

Cas 8 : Une petite chute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Cas 9 : Un petit coup de mou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Cas 10 : Un cancer qui se complique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Item 44 Cholestase, cytolyse hépatique, insuffisance hépatocellulaire

Cas 11 : Souvenir de voyage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Cas 12 : L’alcool c’est de l’eau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Item 45 Troubles du métabolisme du fer

Cas 13 : Magnéto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Item 46 Insuffisances rénales, syndrome néphrotique

Cas 14 : Un cocktail explosif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Cas 15 : Des reins en bout de course. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Cas 16 : Les chevilles qui gonflent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Item 47 Accidents coronariens aigus, insuffisance cardiaque

Cas 17 : Coup de cœur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Cas 18 : Pas encore prêt pour le tour de France. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Cas 19 : Une endocardite qui tourne mal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Cas 20 : À bout de souffle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Item 48 Hyperuricémies
Cas 21 : Un bon franchouillard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Item 49 Pancréatite aiguë

Cas 22 : J’ai mal au bidou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Item 50 Dysfonctionnements corticosurrénaliens

Cas 23 : Hormones chamboulées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Cas 24 : Une tension au plafond. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Cas 25 : Ça fait tache. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Cas 26 : Un régime dangereux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Item 51 Dysfonctionnements thyroïdiens

Cas 27 : Elle n’en croit pas ses yeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Cas 28 : Damier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Cas 29 : Les mystères de l’immunité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Cas 30 : Rouge gorge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

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 Remerciements

Nous voulons remercier nos familles respectives pour le soutien apporté pendant
la préparation du concours.

Merci à Marion, François, Laurian, Baptiste, Pierre pour avoir rendu l’été 2017 plus fun.

Merci aux pharmacopines pour leur soutien et leur bonne humeur.

Et mercééééé aux consanguins : Eda, Florian, Mathilde, Charlotte, Joy, Eléonore, Pierre, Agathe
et Henri pour tous les bons moments passés ensemble, autant les soirées que les révisions
(#SapésCommeJallet).

Et enfin bravo à nous d’avoir mené ce projet à bout sans nous entretuer !

VI

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 Items du programme abordés Cas numéro
Section II item 19 : Physiologie des corticosurrénales 25
Section II item 20 : Physiologie de la thyroïde 30
Section IV item 4 : Infections du tube digestif 12
Section IV item 5 : Infections ORL et bronchopulmonaires 25
Section IV item 8 : Infections virales hépatiques 11,12
Section IV item 39 : Diabète de type 1 et 2 1,2,3,4,5,6,7,27
Section IV item 40 : Hyperlipoprotéinémies 3,7,18, 20
Section IV item 41 : Troubles de l’équilibre hydro-électrolytique 4,5,6,14,24
Section IV item 42 : Troubles de l’équilibre acido-basique 5,6,14
Section IV item 43 : Troubles du métabolisme osseux 8,9,10
Section IV item 44 : Cholestase, cytolyse hépatique, insuffisance hépatocellulaire 11,14, 22
Section IV item 45 : Troubles du métabolisme du fer 13
Section IV item 46 : Insuffisances rénales, syndrome néphrotique 4,5,6,9,14, 15, 16
Section IV item 47 : Accidents coronariens aigus, insuffisance cardiaque 17, 18, 19, 20
Section IV item 48 : Hyperuricémies 21
Section IV item 49 : Pancréatite aiguë 22
Section IV item 50 : Dysfonctionnements corticosurrénaliens 23,24,25,26
Section IV item 51 : Dysfonctionnements thyroïdiens 27,28,29,30
Section IV item 52 : Dénutrition protéino-énergétique 14,25
Section V item 10 : Anxiolytiques et médicaments des troubles du sommeil 7,15,24,26
Section V item 11 : Antidépresseurs, normothymiques 6,7,10,26
Section V item 12 : Médicaments de l’insuffisance cardiaque 19,20
Section V item 13 : Anti-angoreux 17,18
Section V item 14 : Antihypertenseurs 7,15,18,24
Section V item 15 : Diurétiques 15,17,24
Section V item 16 : Médicaments des troubles de l’hémostase : anticoagulants, antiagrégants 17,26
plaquettaires, thrombolytiques
Section V item 18 : Médicaments des troubles du rythme cardiaque 28
Section V item 20 : Anti-inflammatoires 16,26
Section V item 21 : Médicaments de la goutte 15,21
Section V item 22 : Antidiabétiques : antidiabétiques oraux et insulines 1,3,5,6,7,17
Section V item 30 : Antituberculeux 25
Section V item 36 : Médicaments de l’ulcère gastro-duodénal 26
Section V item 38 : Immunosuppresseurs 26
Section V item 40 : Médicaments des dysfonctionnements thyroïdiens 27,28,29
Section V item 41 : Normolipémiants 6,7,15,17,18,20
Section V item 42 : Anticancéreux : classification et mécanismes d’action, principes de leur utilisation 10,14
thérapeutique et traitements associés
Section V item 43 : Médicaments de l’ostéoporose 8

VII

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 Liste des abréviations
AA : acide aminé IDM : infarctus du myocarde
AG : acide gras IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion
AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien IM : intramusculaire
ALAT : alanine aminotransférase IMC : indice de masse corporelle
ARA2 : antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II IR : insuffisance rénale
ASAT : aspartateaminotransférase IRA : insuffisance rénale aigue
ATCD : antécédent IRAF : insuffisance rénale aigue fonctionnelle
BZD : benzodiazépine IRAO : insuffisance rénale aigue organique
CCMH : concentration corpusculaire moyenne IRC : insuffisance rénale chronique
en hémoglobine IVSE : intraveineuse par seringue électrique
CI : contre indication LDH : lactate déshydrogénase
CIVD : coagulation intra vasculaire disséminée LDL : lowdensitylipoprotein
CK : créatine kinase MHD : mesure hygiéno-diététique
CMV : cytomegalovirus NFS : numération formule sanguine
COX : cyclo-oxygénase OMS : organisation mondiale de la santé
CPK : créatinine phosphokinase PAL : phosphatase alcaline
CRP : protéine C réactive PCT : procalcitonine
DEC : déshydratation extracellulaire PDF : produit de dégradation du fibrinogène
DFG : débit de filtration glomérulaire
PEC : prise en charge
DIC : déshydratation intracellulaire
PFC : plasma frais congelé
DMO : densité minérale osseuse
PN : polynucléaires
DT1/2 : diabète de type ½
PTH : parathormone
EAL : exploration d’une anomalie lipidique
RT-PCR : reverse transcriptase polymerasechainreaction
EBV : epstein-barr virus
SC : sous cutané
ECBU : examen cytobactériologique des urines
SDRA : syndrome de détresse respiratoire aigue
ECG : électrocardiogramme
EI : effet indésirable SRAA : système rénine angiotensine aldostérone
ELISA : enzyme-linkedimmunosorbentassay TA : trou anionique
EPO : érythropoïétine TCA : temps de céphaline activée
EPPS : électrophorèse des protéines sériques TCMH : teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine
ETP : éducation thérapeutique du patient TP : taux de prothrombine
FC : fréquence cardiaque TPO : thyro-peroxydase
FDR : facteur de risque TRH : hormone thyréotrope
FDRCV : facteur de risque cardiovasculaire TSH : thyroid-stimulating hormone
FR : fréquence respiratoire TXA2 : thromboxane A2
GGT : gamma glutamyltranspeptidase VGM : volume globulaire moyen
G6PD : glucose 6 phosphate deshydrogénase VHA/B/C : virus de l’hépatite A/B/C
HAS : haute autorité de santé VIH : virus de l’immunodéficience humaine
Hb : hémoglobine VLDL : verylowdensitylipoprotein
HDL : high densitylipoprotein VO : voie orale
HLA : humanleukocyteantigen VP : voie parentérale
HSV : herpes simplex virus VPN : valeur prédictive négative
Ht : hématocrite VPP : valeur prédictive positive
HTA : hypertension artérielle VS : vitesse de sédimentation
IC : insuffisance cardiaque VU : valeur usuelle

VIII

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 Biochimie

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 Cas clinique 1
Un traitement contraignant

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 4 un traitement contraignant
A.  Énoncé

Madame J, 30 ans est suivie pour un diabète de type 1 depuis ses 13 ans. Son traitement habituel est :
–– HumalogKwikPen 100 U/mL (insuline LisPro) : 6 UI le matin, 4 UI à midi, 4 UI le soir
–– LantusSolostar (insuline Glargine) : 20 UI le soir
–– Kéto-Diastix (bandelettes réactives pour présence de glucose et cétones dans les urines) : 1 boite
–– Glucagen kit (glucagon) : 1 flacon
–– Lancettes + bandelettes, coton, antiseptique, aiguilles 6 mm

• Question 1 : Quel est l’objectif thérapeutique de cette ordonnance ?

• Question 2 : Quelles sont les classes thérapeutiques et pharmacologiques des médicaments utilisés ?

• Question 3 : Quelles sont les modalités d’administration du traitement ?

• Question 4 : A quel risque majeur expose ce traitement ?

• Question 5 : En quoi consiste l’autosurveillance de cette pathologie ?

• Question 6 : Quelles sont les modalités de suivi de cette pathologie ?

• Question 7 : Quelles sont les mesures hygiéno-diététiques à associer au traitement ?

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 Cas clinique 1 5

B.  Corrigé

• Question 1 : Quel est l’objectif thérapeutique de cette ordonnance ?

• Le diabète de type 1 entraîne une suppression de la production d’insuline par les cellules bêta des îlots de Langerhans
du pancréas
• Mise en place d’une hormonothérapie substitutive à vie par insulinothérapie (traitement palliatif)
• L’objectif thérapeutique principal de cette ordonnance correspond donc au contrôle glycémique de la patiente, c’est-à-
dire maintenir la glycémie entre 3,9 et 5,5 mmol/L
• L’insuline présente permettra d’éviter les hyperglycémies
• Le glucagon permettra quant à lui de lutter contre les crises d’hypoglycémie

Remarque :
En général, la dose d’insuline totale journalière utilisée est de l’ordre de 1 UI/kg. Cependant, une dose inférieure
est souvent suffisante (comme c’est le cas ici). La dose quotidienne d’insuline dépend de plusieurs facteurs tels que
le poids, l’âge, l’ancienneté du diabète…

• Question 2 : Quelles sont les classes thérapeutiques et pharmacologiques des médicaments utilisés ?

• La patiente utilise une insulinothérapie suivant le schéma basal-bolus

• La substitution de la sécrétion basale d’insuline est assurée par l’insuline Glargine (LANTUS) :
–– Analogue de l’insuline de type « super-dépôts » d’action prolongée
–– Auto-injection sous-cutanée
–– Délai d’action : 2 h
–– Durée d’action : 20 à 24 h
–– Administration au coucher car risque moindre d’hypoglycémie nocturne
• La substitution des bolus post-prandiaux d’insuline est assurée par l’insuline lispro (HUMALOG) :
–– Analogue de l’insuline d’action ultra-rapide
–– Auto-injection sous-cutanée
–– Délai d’action : 15 minutes
–– Pic : 1 h
–– Durée d’action : 2-5 h
–– Administration avant chaque repas mais ne couvre pas les périodes inter-prandiales
• La dose totale d’insuline est à adapter selon :
–– L’autosurveillance glycémique capillaire réalisée avant chaque injection
–– L’activité physique prévue
–– L’alimentation : nombre de portions glucidiques
–– L’état de santé

Remarque :
Les insulines ultra-rapides sont des solutions d’analogues d’insuline. Elles résultent d’une modification sur la chaîne
d’acides aminés composant l’insuline permettant de réduire l’auto-association de l’insuline :
–– Insuline LisPro (HUMALOG) : proline substituée par lysine en position B29
–– Insuline Aspartate (NOVORAPID) : proline substituée par aspartate en position B28
–– Insuline GluLisine (APIDRA) : aspartate substituée par lysine en position B3 + lysine substituée par acide glutamique
en position B29
Les insulines lentes sont également des solutions d’analogue d’insuline :
–– Insuline Détémir (LEVEMIR) : suppression de la thréonine et B30 + acétylation de la lysine en B29
–– Insuline Glargine (LANTUS) : addition de 2 charges + en C-term de la chaine B + asparagine en A21 substitué par
glycine

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 6 Cas clinique 1

• Question 3 : Quelles sont les modalités d’administration du traitement ?

• La technique d’administration doit être rigoureuse pour limiter la variabilité de la résorption
• L’éducation thérapeutique du patient est donc un point-clé du traitement
• Ici, nous avons des stylos préremplis jetables pour l’administration sous-cutanée
• Modalités d’administration :
–– Asepsie rigoureuse avant injection : lavage des mains à l’eau et au savon, puis séchage
–– Désinfection du site d’injection à la biseptine
• Injection en sous-cutanée profonde perpendiculairement à la peau
• Sites d’injection :
–– Insulines rapides : région abdominale ou deltoïde
–– Insulines lentes : cuisses ou fesses
–– Rotation des sites d’injection pour prévenir les lipohypertrophies
• Précautions d’emploi :
–– Conservation au réfrigérateur (+2-8 °C) avant ouverture
–– Conservation à température ambiante une fois entamé pendant 1 mois
–– Réchauffer entre les mains avant administration et agiter les suspensions
–– Ne pas masser au point d’injection

Rapide Rapide NPH

ou ultrarapide ou ultrarapide ou
analogue lent
Analogues lents
en 1 ou 2 injections

8 13 20 23 8h 8 13 20 23 8h
« 4 injections »
« Basal ‒ bolus » Rapide Rapide NPH
ou ultrarapide ou ultrarapide ou
+ NPH (prémixée ou non) analogue lent

8 13 20 23 8h

« 3 injections »

Ce schéma peut aussi être obtenu avec trois injections de mélanges préconditionnés
d’analogues de l’insuline

• Question 4 : À quel risque majeur expose ce traitement ?

• Risque majeur de l’insuline : coma hypoglycémique

• Il survient en cas de déséquilibre entre l’alimentation, l’activité physique et le traitement
• Il résulte donc d’un surdosage en insuline

Remarque :
Les autres risques liés au traitement par insulinothérapie correspondent aux effets indésirables de l’insuline :
–– Prise de poids : liée à l’effet orexigène de l’insuline
–– Hypersensibilité
–– Lipodystrophies : entraînées par des injections répétées aux mêmes endroits
–– Hypokaliémie
–– Réaction au site d’injection
–– Inflammation locale ou générale
–– Troubles visuels en début de traitement

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 Cas clinique 7
Le gras c’est la vie

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 42 le gras c’est la vie
A.  Énoncé

Monsieur G., 50 ans, consulte son médecin généraliste pour une visite de routine.
L’examen clinique montre une tension artérielle de 130/80 mmHg, un poids de 100 kg pour 1 m 70, ainsi qu’un anneau
blanchâtre autour de l’iris.
Le patient présente dans ses antécédents familiaux de nombreuses pathologies cardiovasculaires, dont des dyslipidémies,
de l’hypertension artérielle, et des accidents vasculaires.

Son traitement habituel est le suivant :

–– Candesartan 32 mg : 1 midi
–– Metformine 850 mg : 1 matin, 1 midi, 1 soir
–– Gliclazide 30 mg : 1 matin, 1 soir
–– Alprazolam 0,50 mg : 1 soir
–– Paroxétine 20 mg : 1 matin

Le médecin consulte alors les résultats de son dernier bilan biologique :

–– Pl Sodium : 138 mmol/L
–– Pl Potassium : 3,7 mmol/L
–– Pl Chlore : 97 mmol/L
–– Pl Bicarbonates : 25 mmol/L
–– Pl Protéines : 75 g/L
–– Pl Créatinine : 80 micromol/L
–– Pl Glucose : 7 mmol/L
–– Hb1Ac : 7,5 %
–– Aspect du sérum : opalescent
–– Test de crémage : négatif
–– Se HDL-cholestérol : 1,05 mmol/L
–– Se Cholestérol total : 7,8 mmol/L
–– Se Triglycérides : 3,4 mmol/L

• Question 1 : Faites une analyse de l’ordonnance du patient.

• Question 2 : Analysez le bilan biologique du patient.

• Question 3 : Quelle est la pathologie à suspecter ici ?

• Question 4 : Comment vérifier l’étiologie de cette pathologie ?

• Question 5 : Quel est le traitement à mettre en place ici ?

• Question 6 : Quel est le suivi à instaurer chez ce patient ?

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 Cas clinique 7 43

B.  Corrigé

• Question 1 : Faites une analyse de l’ordonnance du patient.

• Traitement du diabète de type 2 :

–– Metformine :
• Antidiabétique oral de la classe des biguanides
• Traitement de 1re intention du DT2
• Insulinosensibilisateur à action hépatique (diminution de la production hépatique de glucose), augmente la captation
de glucose par les tissus périphérique et ralentit la vidange gastrique
• Prise par voie orale 1 à 3 fois par jour en milieu de repas
–– Gliclazide :
• Antidiabétique oral de la classe des sulfamides hypoglycémiant
• Insulinosécreteur : fixation à la sous unité SUR-1 des canaux K/ATP dépendants des cellules B des îlots de Langherans
• Utilisation en bithérapie avec la metformine en cas de contrôle glycémique insuffisant : synergie d’action
• Prise par voie orale 30 minutes avant chaque repas
• Pas de prise si jeûne
• Traitement de l’hypertension artérielle :
–– Candesartan :
• Antihypertenseur de 1re intention en cas de diabète de type 2 associé
• Antagoniste sélectif des récepteurs AT1 à l’angiotensine II (ARA2)  : blocage des effets de l’angiotensine II
(vasoconstriction, production d’aldostérone, rétention hydrosodée)
• Prodrogue
• Prise par voie orale 1 fois par jour
• Traitement de la dépression :
–– Fluoxétine :
• Thymoanaleptique très psychotonique
• Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS)
• Indiqué en 1re intention dans la dépression
• Prise par voie orale en 1 prise par jour de préférence le matin
• Traitement du trouble anxieux
–– Alprazolam :
• Benzodiazépine anxiolytique de demi-vie courte
• Propriétés communes aux benzodiazépines  : myorelaxantes, sédatives, anxiolytiques, hypnotiques, anticonvulsi­
vantes, amnésiantes
• Action agoniste spécifique sur le complexe des récepteurs macromoléculaires GABA-oméga/canal chlore : modification
de l’ouverture du canal chlore qui facilite l’action du GABA ’ inhibition pré et post-synaptique du potentiel d’action
• Prise le soir de préférence car action sédative

• Question 2 : Analysez le bilan biologique du patient.

Paramètre Valeur Valeur usuelle Interprétation

Sodium  138 mmol/L 135-145 mmol/L Normal
Potassium  3,7 mmol/L 3,5-4,5 mmol/L Normal
Chlore 97 mmol/L 95-105 mmol/L Normal
Bicarbonates  25 mmol/L 23-27 mmol/L Normaux
Glucose  7 mmol/L 3,9-5,5 mmol/L Augmenté
Créatinine  80 μmol/L 60-115 μmol/L Normale
Protéine  75 g/L 65-80 g/L Normales
Hb1Ac 7,5 % <6% Augmentée
HDL-cholestérol 1,05 mmol/L > 1 mmol/L Normal
Cholestérol total 7,8 mmol/L 4,1-5,2 mmol/L Augmenté
Triglycérides 3,4 mmol/L 0,4-1,7 mmol/L Augmentés

• Au niveau de l’ionogramme on a :

–– Tous les paramètres sont normaux
–– Estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par la formule de Cockroft et Gault :

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 44 Cas clinique 7

(140 – âge) × poids × 1,23 (140 – 50) × 100 × 1,23

• DFG = = = 138,4 mL/min
créatininémie 80
• Valeur usuelle : 90-140 mL/min ’ DFG normal
• Fonction rénale normale
–– Calcul de l’Indice de Masse corporelle (IMC) :
poids 100
–– IMC = = = 34,6 kg/m²
taille2 1,72
–– Valeur usuelle : 18,5-25 kg/m2 ’ Patient obèse
• Au niveau de l’exploration du diabète on a :
–– Hyperglycémie 
–– Hémoglobine glyquée augmentée : diabète non contrôlé
• Exploration d’une anomalie lipidique (EAL) :
–– Calcul du LDL-cholestérol :
Tg 3,4
• LDLchol = chol total – HDLchol – = 7,8 – 1,05 – = 5,2 mmol/L
2,2 2,2
• Valeur usuelle : < 4,1 mmol/L ’ Augmenté
–– Hypercholestérolémie par augmentation du LDL-cholestérol avec HDL-cholestérol normal
–– Hypertriglycéridémie
–– Aspect du sérum opalescent avec test de crémage négatif : anomalie des VLDL
• Au total :
–– Un diabète de type 2 mal contrôlé
–– Une dyslipidémie mixte avec une hypercholestérolémie à LDL et une hypertriglycéridémie

• Question 3 : Quelle est la pathologie à suspecter ici ?

• On suspecte une dyslipidémie de type IIb ou hyperlipidémie mixte combinée :

–– Arguments épidémiologiques :
• Dyslipidémie la plus fréquente 
• Antécédents familiaux de dyslipidémie
• Âge
• Syndrome métabolique : hyperglycémie, hypertriglycéridémie, obésité, hypertension artérielle
–– Arguments cliniques :
• Arcs cornéens
–– Arguments biologiques :
• Sérum opalescent
• Test de crémage négatif
• Hypertriglycéridémie
• Hypercholestérolémie avec HDL-cholestérol augmenté
• Ratio cholestérol/triglycérides < 2,5 (2,29)

Remarque :
Ce type de dyslipidémie est présent chez 1 à 2 % de la population générale, et représente 30 % des cas de
dyslipidémie. Elle est dépistée à l’âge adulte (après 20 ans).
Cette pathologie est plutôt asymptomatique et on ne retrouve pas de xanthomes contrairement aux types III.
Dans l’expression la plus fréquente (hyperlipidémie mixte modérée), le cholestérol total varie typiquement entre
6,5 et 9,1 mmol/L (LDL-C entre 4,1 et 6,5 mmol/L) et les triglycérides entre 1,7 et 5,7 mmol/L.

• Question 4 : Comment vérifier l’étiologie de cette pathologie ?

• Tout d’abord, il faut vérifier le type de dyslipidémie grâce à une électrophorèse des lipoprotéines ou lipidogramme :
–– Apparition d’une bande pré-β et β : augmentation des VLDL et LDL
–– Augmentation de l’ApoB
• Il faut ensuite déterminer s’il s’agit d’une dyslipidémie primitive ou secondaire :
–– Primitive : hyperlipidémie familiale combinée
–– Secondaire : diabète, syndrome métabolique
• On pourra également réaliser un test génétique à la recherche du variant muté en cas de forme familiale
• Ici, la forme familiale est à privilégier car le diabète de type 2 donne généralement des dyslipidémies de type IV
(hypertriglycéridémie pure)

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 BIOCHIMIE

PRÉPA PHARMA
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l’i macier
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Cet ouvrage aborde sous forme de cas cliniques la majeure partie des items de biochimie du programme de 2010
de l’internat en pharmacie.
Ces cas cliniques ne sont pas des annales ou des adaptations des annales du CNCI, mais vous permettent de
balayer le programme avec un aperçu des différents points susceptibles d’être posés lors du concours.
Chaque cas est construit sur le même modèle : • Les mots clés les plus importants sont en gras dans
• Une première page avec l’énoncé et les questions, du chaque correction, pour permettre une relecture
même type que ceux retrouvés lors de l’épreuve de cas efficace et rapide.
cliniques du concours de l’internat en pharmacie. • Les corrections sont ponctuées de remarques qui
• Suivie d’une correction détaillée du cas, réalisée en apportent des précisions non attendues mais
tenant compte des dernières recommandations, et pertinentes. Elles complètent les notions de cours et/
rédigée telle une copie type rendue le jour du concours. ou font un rappel sur des notions qui auraient pu être

Ces cas cliniques ont été conçus afin d’être pratiques
à utiliser et de s’adapter à votre méthode de travail :
• Les cas ne sont pas disposés dans un ordre logique et
le titre ne donne pas directement la réponse : vous ne
saurez pas ce que contient le cas avant de l’avoir lu,
comme au concours.
• Les corrections très complètes des cas vous permettront
d’apprendre tout en vous entrainant.
BIOCHIMIE
utiles dans le cadre d’une question différente sur le
même sujet.
• Les items du programme abordés sont indiqués à la
fin de chaque cas et sont regroupés dans un tableau
au début de l’ouvrage pour retrouver simplement un
cas précis.

Alice Casenaz est actuellement interne en biologie médicale à Dijon et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.
Laura Bouabdallah est actuellement interne en pharmacie hospitalière à Paris et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.
Julie Rochat est actuellement interne en biologie médicale à Lyon et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.
Marie Rambure est actuellement interne en pharmacie hospitalière à Lyon et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.
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Réussnat
CAS CLINIQUES
Dans la même collection l’inter macie
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en pha
Conception graphique : Primo&Primo

ISBN : 978-2-8073-1789-5
image : © D.R.

www.deboecksuperieur.com

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