Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
V. Latini Keller
N. Junod Perron introduction
J.-D. Graf Les plaintes urinaires font partie des motifs de consultations
C. Stoermann les plus fréquents en médecine de premier recours et les ana
lyses d’urines sont des examens largement utilisés dans la pra
Chopard tique quotidienne. Néanmoins, malgré le faible coût de la ban
delette urinaire (BU) (CHF 4.–) et sa facilité de réalisation, son
utilisation dans un dépistage de masse dans une population
saine n’est pas recommandée car le rapport coût-efficacité
d’une telle stratégie est mauvais.1-4
Urinalysis : what a primary care physician Cet article passe en revue les différents résultats obtenus lors de l’examen de la
needs to know
BU et du sédiment urinaire, et leur interprétation à travers quelques situations
Dipstick urinalysis is a very useful diagnostic
tool in primary care when used in a specific
cliniques.
context (urinary complaints, follow-up of sys
temic diseases, or pregnancy), but not as a
screening instrument. Urine collection in ap
modalités pratiques
propriate conditions, together with a correct La bandelette urinaire (BU) est une tige de plastique sur laquelle sont placés
interpretation of dipstick results, reduces the des réactifs qui réagissent aux différents composants présents dans l’urine. Le
use of microscopic urinalysis and urine culture.
prélèvement d’urine à mi-jet après une toilette génitale à l’eau – afin d’éviter une
Leucocyturia and positive nitrits indicate the
presence of a urinary tract infection and do
contamination par les sécrétions vaginales – est la méthode traditionnellement
not generally require additional tests. Persis utilisée. L’échantillon collecté doit être analysé rapidement – au maximum deux
tent haematuria or proteinuria need to be heures après le prélèvement –, car les composants de l’urine sont rapidement
further explored (microscopic urinalysis and altérés ; sinon, il faut conserver l’échantillon au frais, au risque de provoquer la
24h urine collection). Presence of crystals in formation de cristaux.
the microscopic urinalysis reflects the preci L’examen débute par l’appréciation à l’œil nu de la couleur et de la clarté de
pitation of the substance eliminated in the
l’urine et l’analyse semi-quantitative de la BU.
urinary tract, but does not systematically in
dicate a disease.
indications
Des études ont démontré que 80% des cultures d’urines envoyées au labora
toire revenaient négatives.5 De ce fait, l’indication doit être claire : on réalise une
BU lorsque le patient présente des plaintes urinaires, ou lors du suivi d’une
1870 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 septembre 2009 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 septembre 2009 0
maladie systémique (par exemple dépistage précoce mentation : les canneberges acidifient l’urine, alors que les
d’une atteinte rénale chez un patient diabétique ou hy agrumes la rendent alcaline.10 Les principales pathologies
pertendu), la seule exception étant l’examen de routine capables de modifier le pH urinaire sont énumérées dans
chez la femme enceinte. le tableau 1.
cas n° 1 cas n° 2
Une patiente de 26 ans, en bonne santé habituelle, Un patient de 66 ans connu pour une hypertension ar
consulte en urgence pour des douleurs sus-pubiennes térielle, traitée par IEC et diurétiques et une gonarthro
et une pollakiurie sans notion de dysurie ni d’hématu se présente depuis plusieurs mois une fatigue accrue et
rie, ni d’état fébrile, ni de douleurs des flancs. La BU ne des douleurs osseuses. Le bilan sanguin et urinaire mon
montre pas de leucocyturie, mais des nitrites positifs. tre une anémie normocytaire normochrome à 100 mg/dl,
S’agit-il d’une infection urinaire ? un taux de filtration glomérulaire à 53 ml/min et des tra
ces de protéines sur la BU. Le spot urinaire évoque une
Leucocytes protéinurie à 2 g/l. Quel diagnostic ce tableau évoque-
t-il ? Quel examen urinaire supplémentaire pouvons-
Le test met en évidence l’activité des estérases granu
nous envisager ?
locytaires présente dans les leucocytes intacts ou lysés, qui
produisent une coloration bleue après 60-120 secondes.
Une leucocyturie signale une inflammation et n’est pas spé Protéines
cifique pour une infection urinaire (IU). En effet, on retrou Une protéinurie est l’élimination dans l’urine de plus
vera des globules blancs (GB) dans l’urine lors d’une IU ou de 150 mg/j de protéines. Le réactif sur la bandelette est
une pyélonéphrite, mais également lorsque le patient pré particulièrement sensible à l’albumine mais réagit de ma
sente une leucocyturie stérile dans un contexte de tuber nière très variable avec d’autres protéines. La corrélation
culose, d’infection génitale (gonocoque, Chlamydia), de né entre la coloration lue sur la BU et la concentration urinaire
phrite interstitielle ou d’antibiothérapie. de protéines est la suivante : + = 0,3 g/l, ++ = 1 g/l, +++ = 5 g/l.
La présence de leucocytes seuls sur la BU a une sensi Il existe également des BU pour la détection de la micro
bilité de 62-82% et une spécificité de 82-90% pour détecter albuminurie qui est un marqueur précoce d’une microangio
une infection urinaire (IU).6 L’absence de leucocytes sur la pathie. Ces BU ont une valeur prédictive négative (VPN) de
bandelette a une valeur prédictive négative de 97-99%.7 plus de 90% et sont surtout utiles pour exclure une atteinte
rénale ; par contre, il convient de confirmer tout résultat
Nitrites positif par une analyse de laboratoire.11,12 Pour cette raison,
Il n’y a pas de nitrites dans l’urine, sauf lorsque des bac ces BU sont peu utilisées dans la pratique et on leur pré
téries qui possèdent une nitrate réductase (par exemple fère le dosage pondéral de la microalbuminurie.
E. coli) transforment les nitrates alimentaires en nitrites. Les Lors d’une pathologie glomérulaire, l’albumine s’élève
bactéries mettant quatre heures pour effectuer la transfor
mation, il faut réaliser le prélèvement sur la première urine Tableau 1. Facteurs modifiant le pH urinaire
du matin – qui a séjourné plus de quatre heures dans la IRC : insuffisance rénale chronique ; BPCO : bronchopneumopathie
vessie –, pour obtenir un résultat fiable. chronique obstructive.
Ce test a une spécificité de 96,5-97,5% pour une bacté
Urine très acide pH m 5,0
riurie alors que sa sensibilité reste mauvaise (48%).7,8 En • Acidose métabolique par exemple diabète mal contrôlé
présence de leucocytes et de nitrites positifs, la spécificité
• Jeûne et déshydratation
du test s’élève à 98-99,5%, alors que la sensibilité reste fai
• Diarrhées sévères
ble.7
• Traitement acidifiant par exemple chlorure d’ammonium pour
traiter l’alcalose métabolique
La clinique de la patiente et la présence de nitrites
• Pathologies pulmonaires qui engendrent une hypercapnie par
suggèrent une IU même en l’absence de leucocytes. exemple BPCO, emphysème
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 septembre 2009 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 septembre 2009 1871
dans l’urine, alors qu’en cas d’une pathologie tubulaire de bilirubinurie en cas d’hémolyse.1 La détection repose
(par exemple syndrome de Fanconi), les protéines de bas sur le couplage d’un sel de diazonium avec la bilirubine et
poids moléculaire, normalement réabsorbées, sont aug une coloration rose, même pâle, doit être interprétée com
mentées.1 Une protéinurie dite de surcharge est retrouvée me pathologique.
lorsque des protéines de bas poids moléculaire sont pré
sentes en grande quantité dans le plasma et dépassent la
capacité de réabsorption des tubules. Dans ce cas, il n’y a cas n° 3
pas de pathologie rénale et l’exemple le plus typique est
Une patiente de 44 ans connue pour des embolies
la protéinurie de Bence-Jones retrouvée chez les patients
multiples il y a six mois, actuellement sous Sintrom, pré
atteints de myélome multiple.
sente une hypertension artérielle (HTA) débutante. Dans
L’électrophorèse des protéines est un examen qualitatif
le cadre du bilan de l’HTA, une bandelette urinaire est
qui permettra de faire la distinction sur l’origine des pro
effectuée et montre une protéinurie ++, une hématurie
téines excrétées. Toute protéinurie persistante dépistée
++ et une leucocyturie+.
lors d’un examen par bandelette urinaire doit être confir
mée par un dosage de la protéinurie des 24 heures.
Sang et hémoglobine
L’électrophorèse des protéines plasmatiques et uri Le test détecte l’activité peroxydase des érythrocytes,
naires montre un pic d’immunoglobulines monoclona mais la myoglobine et l’hémoglobine catalysent aussi la
les de type Bence-Jones : le diagnostic de myélome réaction. Un résultat positif peut indiquer une hématurie,
multiple est posé. une hémoglobinurie ou une myoglobinurie ; l’examen du
sédiment permettra de faire la distinction.13
On retrouve une hémoglobinurie lors des situations pro
Glucose voquant une hémolyse intravasculaire (par exemple trans
Le glucose est normalement filtré par le glomérule et ré fusion sanguine incompatible, paludisme à P. falciparum,
absorbé en totalité dans le tubule proximal. Une glucosurie anémie hémolytique immune, brûlures étendues, intoxi
apparaît lorsque le taux de glucose filtré dépasse la capa cation à l’arsenic). La myoglobinurie est présente dans les
cité de réabsorption du tubule (en général 10-11 mmol/l).13 urines lors de situations provoquant une rhabdomyolyse
La détection repose sur la réaction glucose oxydase/pe (crush syndrome, polymyosites, dermatomyosites) ou lors
roxydase qui est spécifique au glucose. Dans la littérature, d’un infarctus musculaire par occlusion artérielle.
il est souvent fait mention de faux positif se produisant avec Une coloration homogène sur la bandelette indique la
de fortes concentrations de vitamine C (par exemple lors présence d’hémoglobine, de myoglobine ou d’érythrocytes
d’apports exogènes p.o.). Cependant, le Combur test, fré lysés ; la présence de points verts indique des érythrocytes
quemment utilisé au cabinet, ne présente pas de faux po intacts qui eux sont pathognomoniques d’un saignement
sitif en cas de fortes concentrations d’acide ascorbique. des voies urinaires basses tel que retrouvé dans les IU,
carcinome ou polype vésical, urétrite.
Corps cétoniques L’interprétation de la BU peut s’avérer particulièrement
Les corps cétoniques sont les produits du métabolisme délicate car il existe de nombreux paramètres susceptibles
des lipides et sont normalement absents de l’urine. La cé de provoquer des faux positifs et négatifs (tableau 2). Une
tonurie est fréquemment associée à un diabète mal con anamnèse minutieuse ainsi qu’un examen physique et
trôlé, à une période de jeûne ou à un régime pauvre en l’obtention d’un deuxième résultat pathologique, confir
hydrates de carbone.13 mant le premier, sont indiqués avant de demander d’autres
L’examen par BU doit se faire le plus rapidement possi examens.
ble après le recueil des urines car, à l’air libre, l’acide acéto-
acétique se transforme en acétone alors que le réactif sur la Le deuxième contrôle effectué par le médecin traitant
BU réagit plus fortement avec l’acide acéto-acétique qu’avec montre la persistance de l’hématurie et de la protéinurie,
l’acétone (risque de faux négatif).13 il décide de compléter le bilan de cette patiente par un
sédiment urinaire.
Urobilinogène
L’urobilinogène est formé dans le côlon lorsque les bac L’examen au microscope est une étape indispensable
téries hydrolysent la bilirubine conjuguée. Sa concentra dès lors que la BU montre une protéinurie ou hématurie
tion dans l’urine est augmentée en cas d’hémolyse.1 Le persistante ou lorsque l’on suspecte une pathologie rénale ;
test réagit avec un sel de diazonium spécifique à l’urobili il permet d’identifier et de quantifier les cellules, cylindres,
nogène. cristaux ou bactéries.
En fonction du laboratoire, les méthodes utilisées peu
Bilirubine vent être manuelles ou automatisées. On prélève 10 ml
La bilirubine est un produit de dégradation de l’hémo d’urine qui sera centrifugée pendant cinq minutes à 2000
globine formé dans les cellules du réticulum endothélial. tours/min, on retire le surnageant. Une goutte de sédiment
La présence de bilirubine dans les urines signe une obs est placée entre la lame et la lamelle pour être examinée
truction du flux biliaire, ou une hépatite, et nécessite par con au microscope. Les cylindres se cherchent à l’objectif 10,
séquent des investigations complémentaires. Il n’y a pas puis on compte les cellules à l’objectif 40. Dans les grands
1872 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 septembre 2009 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 septembre 2009 0
Tableau 2. Principales causes de faux positifs et faux négatifs sur la bandelette urinaire
IU : infection urinaire ; BU : bandelette urinaire ; ATB : antibiotiques.
Adapté de Woolhandler et coll. JAMA 1989 ; Patel et coll. Ped Clin N Am 2006 ; Simerville et coll. Am Fam Physician 2005.
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 septembre 2009 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 septembre 2009 1873
A B C
Leucocytes
La présence de leucocytes confirme la pyurie. L’origine Implications pratiques
de la pyurie sera déterminée par la présence ou non de
cylindres. > La bandelette urinaire (BU) n’est pas recommandée comme
mesure de dépistage de maladies rénales
Cylindres
Les cylindres sont des masses protéiques moulées dans > L’absence de leucocytes sur la bandelette a une valeur pré-
dictive négative de 97-99% pour l’infection urinaire. La pré-
la lumière tubulaire, dont le squelette est la protéine de sence de nitrites est très spécifique pour une IU (96,5-97,5%)
Tamm-Horsfall. Lorsque le cylindre est hyalin, sa présence mais leur absence n’exclut pas le diagnostic
est généralement physiologique. Les inclusions cellulaires
qu’il contient lui confèrent sa valeur pathologique.14 Par > L’examen au microscope (sédiment urinaire) est une étape
exemple, l’observation de cylindres leucocytaires signe l’ori indispensable dès lors que la BU montre une protéinurie ou
gine rénale de l’inflammation (par exemple pyélonéphrite) hématurie persistante ou lorsqu’on suspecte une pathologie
rénale
(tableau 3).
> Les patients présentant un sédiment urinaire pathologique
Cristaux persistant doivent être adressés à un néphrologue
L’examen du sédiment révèle fréquemment la présence
1874 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 septembre 2009 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 septembre 2009 0
Adresse
Drs Vanessa Latini Keller et Noëlle Junod Perron
Service de médecine de premier recours
Département de médecine communautaire et de
premier recours
Dr Jean-Daniel Graf
Laboratoire des liquides biologiques
Dr Catherine Stoermann Chopard
Service de néphrologie
Département de médecine interne
HUG, 1211 Genève 14
vanessa.latini@hcuge.ch
noelle.junod@hcuge.ch
jean-daniel.graf@hcuge.ch
catherine.stoermann@hcuge.ch
Bibliographie
1 * Patel HP. The abnormal urinanalysis. Pediatr Clin Dipstick urinalysis and the accuracy of the clinical diag Diagnostic accuracy of the urinary albumin : Creatinine
N Am 2006:325-37. nosis of urinary tract infection. J Emerg Med 2001;20: ratio determined by the CLINITEK microalbumin and
2 * Pels RJ, Bor DH, Woolhandler S, Himmelstein 13-9. DCA 2000+ for the rule-out of albuminuria in chronic
DU, Lawrence RS. Dipstick urinalysis screening of 7 Semeniuk H, Church D. Evaluation of the leukocyte kidney disease. Clin Chim Acta 2009;399:54-8.
asymptomatic adults for urinary tract disorders. II. esterase and nitrite test as a rapid screen for significant 13 * Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis :
Bacteriuria. JAMA 1989;262:1221-4. bacteriuria. J Clin Microbiol 1999;37:3051-2. A comprehensive review. Am Fam Physician 2005;71:
3 * Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH, Himmelstein 8 Oneson R, Groschel DH. Leukocyte esterase acti- 1153-62.
DU, Lawrence RS. Dipstick urinalysis screening of vity and nitrite test as a rapid screen for significant bac- 14 Richet G. Néphrologie. Paris : Editions Ellipses, 1988.
asymptomatic adults for urinary tract disorders. I. He- teriuria. Am J Clin Pathol 1985;83:84-7. 15 Balcells A. Examens de laboratoire pour le praticien.
maturia and proteinuria. JAMA 1989;262:1214-9. 9 Wilson ML, Gaido L. Laboratory diagnosis of uri- Paris : Masson,1998.
4 Agency for healthcare research and quality. U.S. nary tract infections in adult patients. Clin Infect Dis 16 Verdesca S, Brambilla C, Garigali G, et al. How a
Preventive services task force (USPSTF) : Screening for 2004;38:1150-8. skillful (correction of skilful) and motivated urinary
bladder cancer. Rockville, MD;2004. www.ahrq.gov/ 10 Geyer SJ. Urinalysis and urinary sediment in patients sediment examination can save the kidneys. Nephrol
clinic/3rduspstf/bladder/blacanrs.htm with renal disease. Clin Lab Med 1993;13:13-20. Dial Transplant 2007;22:1778-81.
5 Patel HD, Livsey SA, Swann RA, Bukhari SS. Can 11 Graziani MS, Gambaro G, Mantovani L, et al. Diag
urine dipstick testing for urinary tract infection at point nostic accuracy of a reagent strip for assessing urinary
of care reduce laboratory workload ? J Clin Path 2005; albumin excretion in the general population. Nephrol
58:951-4. Dial Transplant 2009;24:1490-4. * à lire
6 Sultana RV, Zalstein S, Cameron P, Campbell D. 12 Guy M, Newall R, Borzomato J, Kalra PA, Price C. ** à lire absolument
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 septembre 2009 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 septembre 2009 1875