Stratégies thérapeutiques et objectifs lipidiques

dans les dyslipidémies

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dyslipidemies

A. Catapano (Italie)
Formulating appropriate lipid-lowering treatment goals and strategies

F. Mach (Suisse)
Lipid lowering treatment for selected patient populations

Les études « mendéliennes » (Ference, JACC 2015) ont montré que les sujets
présentant une mutation génétique à l’origine d’une baisse modérée du LDC-
cholestérol bénéficient d’une impressionnante protection cardiovasculaire,
démontrant ainsi l’importance de la charge lipidique tout au long de l’existence.
Aussi, la durée du traitement hypolipémiant doit être prise en compte dans
l’évaluation du bénéfice thérapeutique.

Collins Rory (Lancet 2016) a démontré une grande homogénéité entre la baisse du
LDL-C, la durée du traitement et l’amplitude de la diminution des événements CV.
Les dernières études avec les iPCSK9 sont donc à considérer en prenant en compte
un suivi maximal de 3 ans, qui sous-estime leurs bénéfices CV potentiels sur un plus
long terme.

Concernant l’initiation des statines, les nouvelles recommandations sont plus

« agressives » en préconisant de débuter ou d’intensifier un traitement pour seuil de
LDL-C > 55 mg/dl (versus > 70 mg/dl) sur les données de la métanalyse des CTT
(Cholesterol Treatment Trialist collaboration) et les résultats d’IMPROVE IT.

Chez les patients en prévention secondaire qui ont des événements récurrents,
l’objectif est même défini < 40 mg/dl, ce qui nécessite très souvent l’association de
statines à fortes doses, de l’ézétimibe et le cas échéant d’un inhibiteur des PCSK9
(alirocumab ou évolocumab). En prévention primaire, la recommandation des
iPCSK9 est de classe IIb C, alors qu’elle est de IA en prévention secondaire, ce qui
est en accord avec les données des études FOURIER et ODYSSEY Outcomes.

L’ézétimibe et les inhibiteurs des PCSK9 peuvent être associés (classe IIb C) pour les
patients intolérants à plusieurs statines, même après une période wash-out avec
réintroduction.

L’algorithme sur la stratégie d’intensification des traitements pour l’atteinte des

objectifs est résumé dans le tableau.

La prise en charge doit être précoce, globale et prolongée chez les patients à très
haut risque CV.

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Les stratégies hypolipémiantes pour les populations
spécifiques
Les données des dernières études randomisées ont conduit à des modifications de
stratégie thérapeutique.

L’icosapent ethyl (EPA) est recommandé pour les patients avec des TG > 1,35 g/l
après les bénéfices démontrés dans l’étude REDUCE IT, même si les mécanismes
sous-tendant ces bénéfices CV ne semblent pas exclusivement liés à la baisse des
TG.

Les fibrates ont à présent une place très limitée, essentiellement en cas d’hyperTG
importante, toujours en association avec une statine (à l’exception du gemfibrozil,
contre-indiqué depuis longtemps).

Pour les patients avec une hypercholestérolémie familiale, une enquête est
recommandée avec analyse génétique. La prise en charge doit être précoce et
intense avec des objectifs très bas : baisse d’au moins 50 % et LDL-C < 55 mg/dl, ce
qui nécessite fréquemment une association statine-ézétimibe.

Concernant l’âge, il est recommandé de traiter les patients de moins de 75 ans (IA)
par une statine à fortes doses, alors que les plus de 75 ans (IIB B) doivent bénéficier
d’une faible dose de statine, suivie d’une titration pour atteindre l’objectif de LDL-C.
L’indication de l’ézétimibe est à présent fréquente (classe IIa B), notamment chez les
diabétiques à haut ou très haut risque.

Pour les patients en post-SCA, une forte dose de statines (IA) d’emblée est
préconisée suite aux données de l’étude PROVE-IT en 2004, avec une évaluation de
l’EAL (Exploration d’une anomalie lipidique) 4 à 6 semaines après l’initiation (IIa C).
L’ézétimibe doit être associée (IB) si l’objectif n’est pas obtenu, puis les iPCSK9 (IB)
4 à 6 semaines après si l’objectif n’est toujours pas atteint.

On voit donc que le suivi doit être rapproché tant que l’objectif n’est pas atteint, et
que l’éducation thérapeutique est cruciale pour s’assurer une bonne observance et
gérer les éventuelles effets indésirables des statines à fortes doses (QS).

Pour les insuffisants rénaux qui appartiennent à la catégorie du haut ou très haut
risque CV, le traitement par statines est recommandé avec un haut niveau de
preuves (classe IA).

Conclusion
La stratégie est basée sur l’évaluation du risque CV et des comorbidités. Il faut
diminuer puissamment le LDL-C, assez rapidement, et maintenir la baisse du LDL-C,
voire l’intensifer en utilisant fréquemment l’ézétimibe. Les inhibiteurs de PCSK9 sont
à envisager pour les patients à très haut risque cardiovasculaire.

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P. Sabouret
D’après les communications de A. Catapano et F. Mach

« Attention : ceci est un compte-rendu et/ou résumé des communications de congrès

dont l’objectif est de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi
les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités
françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique. »

« Ce compte-rendu a été réalisé sous la seule responsabilité du coordinateur, des

auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de l’objectivité de cette
couverture de congrès ».

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