ToMO XII
Nt>tF.RO 6
HEMOGRAMA EN LAS APENDICIT !S AGUDAS
Sota.- Dejamos constancia de ｮｵｾｳｴｲｯ＠ agrade-
cimientos al profesor ｈｅｒｎ￁ｊＮｾ＠ ALESSANDRI y cola-
boradores por el interés demostrado para desarro-
llar .?sta rama de la Cirugía. Los enfermos operados
han sido estudiados por ellos y gran parte del pre y
postoperatorio se ha hecho con su colaboración di-
recta.
Agradecemos a l profesor ANfBAL GREZ las eso-
fagoscopias practicadas en estos pacientes. Iguales
agradecimientos manifestamos al Dr. I sMAEL M ENA
y sus ayudantes, que h a n tenido a su cuidado el es-
tudio de l as preparaciones microscópicas, y al perso-
nal médico de l a Sección B. de Cirugía del H ospital
d el Salvador que ha cont ribuído al éxito en el tra-
tamiento de los operados.
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ZUSAMMENFASSUNG
1. Die Autoren besprcchen die vcrschiedenen
Probleme, die beim operablen Magencarcinom au f-
treten und , die v zrschiedene Eingriffe des Chirur-
gen notwendig mach en. In Frage k o mmt beiden
m eisten Fallen eine partielle Mag2nresektion , oder
l>ei gewissen Fallen mit einer ganz bestimmten Lo-
k al isation und Ausdehnung e ine totale Gastrecto-
mie oder schliesslich, wenn der Tumor am un reren
Ende der Speiserohre oder am Cardias sitzt, eine
Gastro-O esophagectomie.
2. Die Verfasser glauben, dass bei den letztge-
nan ntcn Fallen der Eingriff durch den Tho rax o der
durch das Diaphragma erfolgen sollte. w <?il auf
diese Weise eine gena ue Untersuchung der Bauch -
bezw. Brursthohle moglich ist; ausserd zm k ann so
nach der Entfern un g des Tumors eine vollkomme-
ne Anastomose hergestellt werden.
3· Di2 a n gewandte Operationstechnik wird bes-
cbrieben; sie bringt nich ts Neuees, sond ern stellt
nur eine e in fache Adaptation der b ere its von ande-
rm Autoren a ufgestellten Prinzipien dar.
4· Sratistische Erfassung der 6 eigen en Falle mit
auf diese W e ise operierten Cardias-Oesophagustu-
m ?ren. Bei dr2ien konn te nur eine Probelaparato-
mle durchgefü hrt werden; beiden anderen 3 er-
fo lgte die En tfernun g des Tumo rs.
J?ei dzn Probelaparatomien kam es zur keinem
Ext: us vahrend des Eingri:ffes, wogegen bei den
andcre n Operationen mit Tumorentfe rnung ein
T odcsfall am 9· Tag z nach dem Eingriff vorkam ,
was eine postoperative Mortalitat von 3 3, 3 % be-
deutet.
5. Weiter zurückliegende Daten werde n nicht
｡ｮｧｾ･｢Ｌ＠ da die überlebenden erst vor 3 Monaten
op...nert wurden und sich bis z um h eu tigen Datum
wohlauf befinden.
RÉSUMÉ
I. L es auteurs parlent des problemes di:fférents
qui s'offrent au chirurgien dans le cancer d' estomac
opérable, étant donné qu 'ils peuvent justifier une
resection partielle de 1' organe, dans la pl upart des
cas une gastrectomie totale dans des cas bien défini;
d'exten sion et localisation du processus ou en der-
nie r lieu, une oesophagectomie en présence dz néo-
plasm es situés a l'extremité inférieure de l'oesopha-
ge o u cardias.
2. P our ces derniers les auteu rs estiment que la
voie trans-thoraxique et transdiaph ragm atique est
la plus appropiée car elle permet une exploration
complete de !'abdomen et de l a cavité thoraxiquQ
et ]a réalisa t ion d' une anastomose parfaite apres 1' e-
xérésis d e la tumeur.
3. lis décrivzn t la techn ique opératoire cmployée
dans ces eas présentés qui n 'a ríen de per3onnelle,
étant dans son ensemble une simple a dapta tion de
príncipes deja enumérés par d 'autres auteurs.
4· Un résumé en statistique pe rsonnelle de 6 cas
de tumeurs cardio-oesophagiques opérés par certe
voie; chzz trois d'eux il fu t seulement possible de
pratiser la simple explora t ion; chez les trois a u tres
on fi t l 'exérésis.
Dans les explo rat io ns il n'eut pas de m o rtalité
op ératoire immédiate ; dans les exérésis il y cut un
cas de mort au 9 j o ur apres l'interwntion, c'est
a dire que la m ortalité post-opératoire fut d'un
33·3 par 100.
5. On ne discute pas de résultats éloign és, car les
dzux survivants ont sou:ffert l'interven tio n opéra-
toire il y a a p eine trois m ois, et jouissent a préscnt
d'un excellent santé.
UTILIDAD CLíNICA DEL HEMOGRAMA
DE SCHILLING EN LAS APENDICITIS
AGUDAS
Estudio en 7 r 2 casos observados
J. PABLOS ABRIL
Médico interno del Servicio
Casa de salud Valdecilla (Santander) . Servicio de enfermedades
del Aparato Digestivo. Jefe: DR. A. GARCfA BARÓ'\
SUMARIO: Estado actual del ｰｲｯ｢ｬ ｾｭ｡Ｎ＠ -
Método de estudio
y resumen de la casuística.- Alteraciones de la ｾ｡ｮｧ･Ｎ＠ en las
apendicitis agudas, simples, pedoradas ｾｯｮ＠ . ｾ･ｲｴｯｮｳ＠ local
(abiertas y cubiertas). perforadas con per!lomtJs general, plas-
trones l/ abscesos apendiculares. - El hemograma en las seu-
doapendicitis agudas.-- Valor diagnóstico en las apendicitis

394 REVISTA CL!NICA ESPAJ\TOLA
agudas. -Las alteraciones leucocitarias como si'!toma y evo-
lucrón de las mismas.- El hemograma como srnto':'a de las
seudoapendicrtis agudas. - Valor ､ｾｬ＠ _ｨ･ｭｯｧｾ｡＠ serrado_ ｰ｡ｾ＠
el diagnóstrco precoz en las apendrcrtrs.- 1\ ｵ･ｳｴｲｾ＠ experrencra
en el valer diagnóstrco del hemograma.- Dragnostrco hema-
tolóoi,o ､ｩｦ･ｲｾ｣｡Ｏ＠ o con otras afecciones de abdomen agudo.
\'alor del hemograma en el período preoperatorio de la ｡ｰｾｮﾭ
dicectomía en frío.- Valor pronóstrco del hemograma de rn
qreso en estas afecciones de origen apendicular. - Valor del
hemogranw seriado en el curso posterior al ingreso de estos
enfermos. -Curvas leucocitarias. -Conclusiones.
Bibliografía.
Conocidas son las dificultades con las que fre-
｣ｵｾｮｴｭ･＠ tropnamos para el ｣ｯｮｩｭｾｴ＠ del
diagnóstico clínico, evolución y gravedad de los pro-
cesos apendiculares. En tales circunstancias se hJ tra-
tado de encontrar medios auxiliares más seguros y
.. n los que se pudiera confiar para resolver estos pro-
blemas que plantea la apendicitis aguda en sus dife-
rentes estadios.
Entre esos medios de ayuda diagnóstica figura el
hemograma, y más aún dentro de ￩ｳｴｾＮ＠ la v.:t!ora-
ción de las alteracion.:s leucocitarias, conforme al
proceso inflamatorio.
Hacia finales de I 8go, en la Clínica de SAHLI se
ptacticaba ya el recuento d? leucocitos para ｪｾＱｺｧ｡ｲ＠
la g ravedad y progresión de las peritif!itis, pero el
mérito de la apl icación del examen de sangre en las
apendicitis corresponde a CURSCH:-IANN, que, en
190 I, expon.? el resultado obtenido en 6o casos.
El éxito inicial de las alteraciones leucocitarias en
esta afección persiste a lo largo de los años quz van
de siglo y en esta enfermedad va a encontrar el he-
mograma uno de los pilares más sólidos en que
orientar su doctrina; clín icos y cirujanos - más ra-
ramente hematólogos- van a rivalizar en p u blica-
ciones sobre la importancia del recuento y fórmula
1 ucocitaria en las inflamaciones agudas del apéndice
vermicular.
No o lvidemos en este proceso histórico del heme-
grama e n las apendicitis, nombres consagrados por
sus publ icaciones, cuales son CURSCHMAN . SON-
NEJ\IBURG. M ÜLLER, L ESHIE, NOEI !REN. PEASE,
Ser !MIDT, FONIO, BERTHO. M ORE!RA DA F ONSE-
CA, CARDENAL, FINNEY, CARLSON, PIWCIINOW,
LFSSFR. MONTANACI, SCH!LL!NG, PAYR , GOODALE
y MARNING.
Hay otras aportacio nes de interés mucho más re-
Jarivo, como son los trabajos d 2 MAATZ, FEDER-
:-IANN, URRUTIA. PRAT, RICHTER, KOLO\\'SKI, RUF.
R EGUFIRO. MADINAVElTIA. CAZlN, MARTEL. AN-
TOl:\E. CASTRONUÑO, DES.\!ARET, GREVILL!US.
ROSSE:\0\V. NAEGELI. MOHR, PI FIGUERAS. MON-
DOR. MENl\'1:\GER. TALEGÓN, etc.
Ha y otros autores que se limitan exclusiv1mentc
a transcribir en sus escritos el resultado de algunos
de los citados anteriormente; y, finalment', no es
raro que haya quien pasa por. alto el asunto, y en -
tre éstos hay o bras de reconoctd o prestigio n<Jcional
y ext ranje ro en las que n o sz mencionan las altera-
ciones leucocitarias en esta enferm edad.
La d octrina leucocitaria en las apendicitis ag udas
recibió or igen en las m odificacion2s que los glóbu-
los bl ancos tenían en los procesos s upurados, .?stu-
dios que fueron verificados por H AYEM y ｐ ｔｉｇｒｅｏｾＬ＠
confirmados ｰ ｯｳｴ･ｲ ｩ ｯ ｲｭ ･ ｮｴ ｾ＠ por RIEDER. LrEM-
BECK, GRAWITZ y CABOT.
30 marzo 194(
Finalmente, queremos ｾａＮＧ｝Ｉｲ･ｳ｡＠ públicamente
nuestro agradecimiento al profesor Dr. SÁNCHEZ-
LUCAS. al Dr. OLIVA y s-::ñoritas auxiliares del La-
boratorio de Hematol ogía de esta Institución ror la
valiosa y desinter:sada ayuda que nos han ｰｲ ･ ｾｴ｡､ｯＮ＠
ESTADO ACTUAL DI·! PROBI 1 \lA. l lasta el año tgo8
en que se perfilaron los estudiOs_ de CURS< ｬｾｉａＺ｜ｎＬ＠ SOCIKEM-
BURG y los d iscípulos de este ultuno. ! 1 DIR\It\'\:-\ y KOTHE,
se puede decir que m.ís que conclusiones se exponían conje-
turas sobre el valor cltnico del bemogram.l. CURSC'li\!A:-\N y
SOl\KEMBURG dieron el p rimer paso. y mas tarde tranron las
con<Xidas conclusiones funtbmcn!.1lcs sobre 1.1 lcucocitosis.
y posteriormente S0:\:\1:..-IBUR<· en la leucocitosis y neutro-
filia sobre el esquema de ,\rnetb.
Estas últimas conclusiones. antiguas. pao muy arraigadas
en nuestros dtas. son l.Js siguicntrs:
a) Leucocitosis Jlt.1s ( tS.ooo-20 ooo) con eosinófilos y
des\·iación a la izquierd.1: 1nfección graYe, con b urna capaci-
dad reacciona! del ｯｲｧ｡ｮｩｾｭＮ＠
b) Leucocitosis modcr.1da (1 :;.ooo ó menos), eosinófilos
y esquema de Ametb sin mod1ficar: 1nfección moderada con
reacción deficiente
e) Recu.:nto normal con eosinófilos y s1n existencia d1
desviación: apendicitis leve.
d) Recuento norm.1l o bajo. sin eosinofilos y con desvia-
ción a la izqtucrda: intt·cción gr.we, m.1l.1 defensa del orga-
nismo. y por tanto. mal pronóstico.
e) Elevación tardta de lJ leucocitom, al segundo día o mis
tarde: formación de pus.
A estas conclusiones fundamentales puede añadim· lo rt·
ferente al bemogram.1 scrudo, que aconsejaban practicar t1
los enfermos con cuadro inseguro de aprndtcius.
Trazados cs:os hechO\ ｨＮＱＬｴ｣ｬｾ＠ \·,1mos ,1 ､Ｌｾｴ｡｣Ｎｈ＠ únicam•t
Jas afirmaciones nu•vas que ｳｾ＠ han hecho por los r<spcCtl\
autores: ［｜Ｇｏｌｈｒｉﾷｾ＠ ( 1 gol$) ｾ＠ dio ru,nt 1 d,• ｱｵｾ＠ ln\ hell'"'
gramas muy altuados sol .1n .: •1 c1d1r e ., lp<n .l 1'1s pa\
que cursaban con mal pronóstico, encontrandose tamb1en en
su artículo, aunque no muy claramente, la falta de parale-
lismo entre la leucoci tosis y la gravedad e importancia de las
apendicitis. Se ve en esta publicación que muchas de las ci·
fras bajas de recuento coincidían con peritonitis generalizadas
de origen apendicular. PEAS E ( 1 909) observa que es mas
segura la neutrofilia, considerando casos g1.tves de apendicitis
aquellos que en la fórmula tienen más de u n 8 5 por 1 o o d1
elementos neutrófilos. MAD!Nt\VEITIA ( 1921) consideraba
al hemogram a cerno el síntoma más importante de esta afec-
ción. después del dolor a la palpación. :vli\R"l ELL y AKTOI·
NE ( t 9 2 5) exponen la necesidad de hacer examen preopera·
torio de sangre en las apcndiccctomías en frío, especialmente
en aquellas que se practican tras la regresión de procesos su·
purados, y aconsejan no ejecutarla basta que el hemograma se
haya normalizado plenamente (leucocitosis inferior a 7.ooo Y
menos d e 66 por too de neutróti los) . fONIO (1926) basa
sus estudios en la lcucocitosis relacionada con los tipos ana·
tomopatológicos. ROSSE:-.:ow (1926) ya separa bematológi-
camentc algunas seudoapcndicitis agudas provocadas por es-
pasmos intestinales. PROCll:-\0\V (1 931) hace un estudio clí-
nioo, valorando especialmente las granubciones patológicas
de los leucocitos. ｣ｯｮｬｵｾｩｳ＠ que han sido poco utilizadas
después para la práctica. SURRt\CO (1 931) hace el diagnóstico
bematológico diferencial entre las apendicitis agudas y cólico
nefrítico. MÜLL ER ( 193 1) estudió las c.1usas que motivan
las leucopenias o cifras bajas de recuento en los procesos apen-
diculares. observando como causas: procesos virulentos. edad
avanzada, encapsulamiento, etc . MOKTANACI ( t 9 3 2) dice qu,
la curva leucocitaria se mantiene brevemente en las anexitis
agudas. es decir, al contrario de las apendicit is importantes.
FINNEY ( 1 933) afirma q ue la importancil del bcmograma le
hace colocarse como síntoma clínico de gran interés y en orden
de valoración, después del dolor espontáneo y ｰｲｯｶ｣｡､ｾ［＠
niega extsta estrecha dependencia entre el g rado de leucocitosts
y la gravedad del proceso vermicular. CARLSON ( t 9 3 5) trans-
cribe en primer término las con el usioncs de Y AGUDA. basa-
das en el estudio de un elcmen to nuevo del henwgrama: ｬｾｳ＠
formas inmaduras. Las afirmaciones que hace ron las SI-
guientes:
1 . • La presencia de un porcentaje normal de fo rmas inma-
duras rechaza el diagnóstico de apendicitis.
ｔｏｾ＠ XII HEMOGRAMA EN LAS APENDICITIS 1\GUDAS 395
NbtERO 6

2 ." Un con taje de menos de un 14 por 1 o o puede indicar
que el proceso es probablemente mucoso.
3 .- Más del 1 4 por 1 o o indica apendicitis supurativa di-
fusa . más grave a medida q ue se ap roxima al 30 por 1 o o.
." Más de un 3 5 por 1 o o, perforaciones apendiculares
4
con peritonitis.
5 ." L os hemogramas seriados son de valor pronóstico
definitivo.
CARLSON y los que después siguieron se muestran escépti-
cos ante estas cifras matemáticas de las formas inmaduras y el
tipo anatom o patológico del proceso. Nosotros hemos compro
bado el valor de las for mas in maduras, pero no en estos va-
lores exactos y o rdenados. Son un dato de los tres elemen tos
Los hemogramas poco o nada alterados suelen
coincidir con casos muy lig .ros, que en algunos en-
fermos macroscópicamente incluso se llegaba a du-
dar de la inflamación apendicular. En las formas
graves de apendicitis simple (gangrena, empiema,
apendicitis flegmonosa) , sin ser r::> gla , un 7 5 por ro o
de los enfermos timen hemograma más serio o alte-
rado que las cifras medias de grupo.
Leucocitosis constante en el
Apendicitis simple 8 9 ｰｯｾ＠ 1 o o de casos.

que nos muestra el hemogra ma. CARLSON también considera (cifras de constancia) ｎ･ｾｴｲｯｦｩＡｊ｡Ｚ＠ 83 por 1 oo.
) F. mmaduras: 46 p or 1 oo.
al análisis de sang re más importante y fi no que el pul so y Eosinófilos : 25 por 1 oo._
temperatura.
ｄ ｅｓｾｩａｒｔ＠ ( 1 93 7) concede gran valor al recuento y fórmu -
la en la evo! ución de los plastrones apendiculares, bien hacia APE:-\DICITIS SIMPLE (290 casos)
el absceso o la cu ración MAATZ ( 194 1) vuelve a insistir
en el diagnóstico hematológico diferencial entre la apendicitis Formas
aguda y la litiasis urinaria GREVILLIUS (1942) manifiesta ｾｭ･ｲｯ＠ de días Xúmcro Leucocitosis Neutrofilia inmaduras
de casos media media medias
que en Jos viejos la leucocitosis, al igual q ue otros sín tomas,
son menos acusados. Nosotros en nuestra M emoria docto-
ral ( 194 3) h acemos un amplio estudio de las alteraciones de
la sangre en dicha enfermedad y su aplicación el ínica. De Oa 1 1:3!i 15. 10H 82 o o 5 oo
De 1a 2 U! 15. 160 1 82 °/0 6 oo
M ÉTODO DE ESTUDIO Y CASUÍSTICA. - Nuestras De 2a 3 32 ＱＳＮＸＺｾＰ＠ 73 °¡o 7 o¡o
conclusiones y doctrina se basan en la observación De 3a 4 8 12.670 81 o o 6 °/o
de 73 2 enfermos, en los que se practicó el hemogra-
ma de ingreso y postzriormente en muchos de ellos Fig. l. - Valo res m edios de alteración del hemog rama segúB
el hemograma seriado. La casuística globíll se des- el número de días.
compone en los siguientes grupos:
Casos 2. A pendicitis perforadas (138 casos).- Se in-
Apendicitis agudas simp les . 290 cluyen en este grupo aquellos enfermos con perfo-
Apendicitis agudas perfo radas 1 38 ración apendicular visible macroscópicamente. Com-
Perforadas con peritonitis general 12 prende las perforaciones abiertas y cubiertas. Estas
P lastrones apendiculares . oo
1
últimas son aquellas en que la perforación estaba
Seudoplastrones . 2
Abscesos apendiculares . 1 oo protegida por epiplon o asas delgadas, dando un
Seudoapendicitis agudas. 70 proceso, como es natural, localizado.

¡
Apendicectomías en fr ío (para estudiar
la movilización quirúrgica). 20 Leucocitosis m edia: 1 7 .490.
Apendicitis abiertas Neutrofilia: 8 7 por 1 o o.
T otal . 73 2 (90 casos) F . inmaduras: 1 o por 1 o o.
(cifras medias) Eosinófilos: 5 por 1 o o.
Exceptuando el grupo de plastrones apendicula-

l
res en el que hubo algunos enfermos que no acudie- L eucocitosis media: 16.7 6 0 .
ron al centro hospitalario para practicar la aconse- Apendicitis cubiertas Neutrofilia: 84 por roo .
(48 casos) F. inmaduras: 7 por ro o.
jada apendicectomía en frío, todos los -:lt!más son (c ifras medias) Eosinófilos: 2 9 por 1 o o.
enfermos con diagnóstico corroborado por la inter-
vención quirúrgica.
Revisando los hemogramas preoperatorios de Jos
ALTERACION ES DE LA SANGRE EN LAS APENDI- enfermos que componen el grupo total de apendici-
CITIS AGUDAS. -Para su mejor estudio, las hemos tis perforadas ｨ ｾ ｭｯｳ＠ visto que estaba alterado en
clasificado con arreglo a su hallazgo anatomopato- todos ellos. La mínima anormalidad corresponde a
lógico en los siguientzs grupos: apendicitis simples un solo factor alterado, p2rteneciendo a éstos el 3 por
(subgrupos con el número de horas o días), apen- ciento de enfermos.
dicitis perforadas con peritonitis local (pe rforaciones · . · ｾ＠ Leucocitosis: 17.230.
ｰ･ｮ､ｴＱｾ ｳ＠ perforadas Neutrofilia: 86 por 1 o o.
apendiculares abiertas y cubiertas), peritonitis ge- (ctfras medtas del grupo) F. inmaduras: 9 por 1 o o.
neralizadas dz origen apendicular, plastrones y. final-
mente, abscesos apendiculares. Como se ve, comparando con las ｾﾡ｡ｳ＠ ｾ･､ｩ｡ｳ＠ dd
1. Apendicitis simple (29 0 casos) . - Distribuí- grupo correspondiente a las apendlCltts stmples, ei
das en subgrupos, según el número de h o ras o días, hemograma está más alterado en todos sus facto-
en la siguiente forma (véase fig. 1) . res; esto no quiere decir que no haya valores de uno
R zvisando los grupos anteriores, hemos observa- y otro grupo indiferencíables. Claro que no debe-
do que faltó la alteración del hemograma en tres mos olvidar nunca que en todo sospechoso de aperr:
enfermos, es decir, en el 1 por 1 o o de los casos, Y dicitis iCI grave alteración del hemograma nos hara
en un 5 por 1 oo la alteración era exclusiva en un presumir que estamos .f:ente a un ｣ ｾ｡､ｲ ＿＠ ｾｲ｡ｶ･Ｌ＠ y
solo factor (leucocitosis, neutrofilia o f ormas inma- como tal debemos enjulctar nuestro dtagno.stico, pro-
duras). En el resto al menos existía alteración de n óstico y terapéutica urgente. Cuando ,ex¡ste un 20
d os factores. p or roo de formas inmaduras en la formula puede
. Apendicitis simple
L eucocitosis: 14.244 . considerarse lógicamente que estamos frente a una
Neut rofil ia: 81,5 por 100.
(cifras medias del grupo)
F . inmaduras: 7 por 1 o o.
perforación apendicular.
30
 REVISTA CL!NICA ESP.AROLA
396
Leucocitosis constante en el
Apendicitis perforadas \ 90 por 1o o de casos.
(cifras de constancia) ) Neutrofilia: 90 por 1 o o.
l F. inmaduras: 79 por 100
3· Apendicitis perforadas con peritonitis general
( r 2 casos) . - Las cifras medias de al t 2ración del
hemograma están mucho más alteradas que en el
grupo de apendicitis perforadas con peritonitis local.
. . . . ｾ＠ Leucocitosis: 16.1 6o.
ｾｲｺｴｯｭｳＮ＠ｐ apendrculares Neutrofilia: 8 9 por 1o o.
(cifras medtas del grupo) F. inmaduras: 3 1 por 1o o.
Nos llamó la atención que en dos enfermos los
valor.?s de alteración del hemograma eran bajos y no
-correspondían con la gravedad del proceso. ｌｾ＠ ｬｾｵ Ｍ
-cocitosis fué constante en todos los enfermos, SI bten
-en una tercera parte de los mismos las cifras eran
bajas (e ntr.z 1 o.ooo y 1 2.ooo leucocitos), la neu-
trofilia fué constante, y las formas inmaduras en
dos terceras partes de los casos oscilaron entre un
22 y 7 4 por 1 o o y su valor medio ya hemos visto
.anteriormente que alcanzó un 3 r por 1 oo en nues-
tros casos. Tal vez esta elevación de un 30 por 1 o o
de formas inmaduras en adelante, sea el dato más
acusado y característico de este estadio peritonítico
generalizado de las apendicitis agudas.
4· Plastrones de origen apendicular ( ro o casos,
más 2 casos de seudoplastrones.) - Este grupo de
enfermos se caracteriza por la extraordinaria varia-
bilidad de las alteraciones leucocitarias, al igual que
ocurre en lo referente al número de días de enfer-
medad, tamaño y tiempo de evol ución dd ｰｬ｡ｳｴｲ￳ｾＮ＠
P odemos decir que en estos enfermos las anormah-
dades leucocitarias saltan toda norma fija en el in-
greso y modo de ｣ｯｭｰｲｴ｡ ｾ＠ en el h emograma se-
riado.
En un 1 o por ro o de enfermos no existe altera-
dón apreciable; en el 90 por roo restante la ma yor
o menor gravedad de su h emograma no guarda re-
lación con ningún factor local, general y evolutivo.
Tampoco puede augurarse por el hem ograma la in-
frecuente, pero temida, complicación de la rotura
dd plastrón, ni por el hemograma seriado la posible
transformación en absceso. Sólo el hemograma se-
riado puede diagnosticamos precozmente la rotura
del plastrón, pero cuando ya ha aparecido, y la
transformación de un plastrón en absceso propia-
mente dicho, por la estabilización o agravación mo-
derada, pero paulatina, del mismo, coincidente con
la temperatura y los síntomas clínicos de explora-
ción local.
Plastrones
. Leucocitosis: 15.520.
J Ne t fil'
. . apendrculares
) u ro ta: 72 por 100 .
.(ctfras medtas del grupo F. inmaduras: 8 por 1 o o.
Había conservación de eosinófilos en el 3 6 por
ciento de los casos. Falló la alteración leucocitaria
.en el ro por 1 o o de los mismos.
l
Leucocitosis constante en el
Plast rones apendiculares 84 por I o o de casos.
Neutrofilia: 6o por Ioo.
(cifras de constancia)
F. inmaduras: 40 poor 1 o o.
'En los dos casos de seudoplastrones que hemos
tenido ocasión de observar la alteración del hemo-
:,grama era nula o muy discreta ; se trataba de proce-
30 marzo 19H
sos fímicos comprobados más tarde en la operación
5· Abscesos de origen ap ndicular (roo casos):
- La mayor o menor alteración de las cifras del he-
mograma no guarda relación apreciable con el nú-
mero de días que lleve instaurado el proceso, ni con
la cantidad de pus coleccionada en el absceso cuan-
do se practicó el ､ｲ･ｮｾｪ＠ quirúrgico de los mismos.
Llama la atención, al tgual que en el grupo anterior
de plastrones, la gran variabilidad de las cifras del
hemograma de unos enfermos a otros.
. ＠ｾ Leucocitosis: 1 6 3 6o.
ｾ｢ ｳ｣･ｯ＠?pendtculareos Neutrofilia : 8 3 por ro o.
(CifraS mediaS del grup ) r. inmadu ras: 1 1 por 1OO.
Se observa al estudiarl as una mayor alteración
de los valores medios del recuento y la fórmula en
relación con el grupo anterior de plastrones. Es un
dato interesante que la neutro filia fué siempre supe-
rior al 70 por roo en todos los enfermos, y en el
8 6 por ro o de los casos fu é val orable en un 7 5 por
ciento.
Leucodtos1s constante en el
ｾ＠
Abscesos apendiculares 96 por 1o o de casos.
(cifras de constancia) Ncutrofiha: 86 por to o
F. inmadu ras: 68 por 1 oo.
Había conservaCJon de eosinófilos en el 1 6 por
ciento de los casos. No encontramos ningún enfer·
mo con hemograma sin alterar, y la ano rmalid.
en un solo elemento fué ｭ｡ｮｩｦ ｾ＿ｳ ｴ｡＠ sólo en el 2 pot
ciento de enfermos.
EL HEMOGRAMA EN LA SEUDOAPENDICITIS AGU-
DA (70 casos). -Son enfermos diagnosticados clí-
nicamente de cuadros apendiculares y en los que el
hallazgo operatorio fué negativo. Es importante
consignar que en la gran mayoría de ellos la explo-
ración sobre la fosa ilíaca derecha en el momento
de la laparotomía también resultó negativa, no pu-
diendo evidenciarse en el acto quirúrgico la causa del
abdomen agudo.
De estos 70 enfermos hay 46 con hemograma
normal y 24 en los que, sin duda alguna, son indi-
ferenciables con el de una apendicitis aguda. Recor-
demos, pues, que existen dos terceras partes del gru-
po de seudoapendicitis que pueden ser sospechados
por el estudio hematológico; el resto de enfermos
fueron imposibles de denunciar ni clínica ni hema-
tológicamente. En los casos en que existía alteración
leucocitaría estaban afectadas la leucocitosis y neu-
trofilia y, con menos frecuencia , las formas inma-
duras.
VALOR DIAG?IÓSTICO DEL HEMOGRAMA EN LAS
APENDICITIS AGUDAS.- El concepto de este nuevo
síntoma en las inflamaciones apendiculares data de
Jos trabajos de CURSCHMANN, SONNEMBURG y HA-
YEM, verificados a primeros de siglo; no importa
que hayan existido en todos los tiempos d 2tractores
abiertos del mismo, que han mantenido verdaderas
polémicas, y entre los cuales figuran: Ü CHSNER, que
le desposee del valor diagnóstico y pronóstico; D EA-
VER, que no le considera con valor suficiente. de
síntoma; y MuRPHY, que le acepta, pero con tm-
portancia relativa. A nuestro juicio, basándonos en
su constancia real y definida claramente en más de
ToMO XII
N()M&RO 6
HEMOGRAMA EN LAS APENDICITIS AGUDAS 397

un 90 por I o o de los casos, teniendo en cuenta que Para la primera modalidad nos sirven los 290 ca-
su ausencia es m uy rara, hemos de concederle el va- sos que hemos estudiado de apendicitis simple (figu-
lor de un síntoma gmera[ mucho más fino y orien- ra 2) ; en ellos vemos que la leucocitosis adquiere el
tador que la tzmperatura y pulso. valor precoz, alcanza su acmé a las cuarenta y ocho
horas ">: después desciende hacia la normalidad, que
Vamos a recordar brevemente la diferente apreciación y
valor que recuento y fórmula leucocitaria ha tenido en el
se cons1gue entre el cuarto y el octavo día, excepcio-
juicio crítico de los principales autores, que de su estudio se
han ocupado en los procesos apendiculares: CURSCHMA:-<N dice
que tiene ind udablemente un valor positivo especialmente en lo Leucocitos
que hace referencia al diagnóstico. SONNEMBURG concede sim -
plemente a la leucocitosis el carácter de un buen síntoma ge- 20.000
neral. SONDERS extiende a ún más su utilidad y le da gran valor 19.000
incluso para tomar o no la decisión quirúrgica como tratamiento 18.000
de elección. GIBSON se expresa en términos análogos. CAZIN 17.000
lo acepta como buen síntoma. REGUEIRO concede especial va- 16.000

ﾷｾ＠
lor sintomático a la neutrofilia. MADINAVEITA, ya h emos di- 15.000
cho que consideraba el análisis de sangre como un síntoma 14.000
patognomónioo, y en orden de valor le colocaba después del 1:5.000
dolor y la palpación. URRUTIA y CARDENAL aceptan el valor 12.000
en sus p ubl icaciones. Análogamen te MARTEL y ANTOINE, 11.000
PAYR, PEASE y SCHMIDT. R OSSENOW le considera con valor 10.000
elocuente para el diagnóstico propio y difue ncial. PROCHNOW
se m uestra ferviente partidario. PRAT dice q ue la leucocitosis dias }9 22. Ｓｾ＠ 42.
oon polinucleosis es un síntom a típico de esta enfermedad .
.MÜLLER no sólo acepta su valor, sino que hasta justifica 100
científicamente en su estudio la falta de teucocitosis en algu- 90 N.
nos enfermos. MONDOR, más escéptico, lo acepta como un sín- 80
toma más, pero dice que no debe ser sobreestimado. MONTA-
NAC! considera a la leucocitosis (excesivamente) como patog-
70 ｾ＠
60
nomónica de la apend icitis. RODIÑO concede más valor d iag- 50
nóstico a la n eutrofilia que a la Jeucocitosis. E l resto de los 40
autores q ue han sido citados en la in troducción, al menos :50
aceptan su valor. Finalmente. RICHTER manifiesta q ue es más 20
seguro y constante que otros síntomas generales, como la tem- lO f'. l.
peratura.
dtas 12 22 3 !1 4!!
LAS ALTERACIONES LEUCOCITARIAS COMO SÍN-
TOMA Y EVOLUCIÓN DE LAS .MISMAS.- No hay sín -
toma rígido en ninguna enfermedad, porque al pro- Fig. 2. - E\·olución del hemograma en las apendicitis agudas
simples, durante los cuatro primeros dí:1s de enfermedad (cifras
yectarse en la moda lidad individual adquiere el valor medias obtenidas en 290 casos) .
propio y típico de cada caso, máxime si recordamos
que la apendicitis aguda al llegar al medio hospita- nalmente después. La neutrofilia, salvo casos muy
lario puede presentar diversos estadios clínicos. Esto benignos, es más persistente, d2 un 70 a 8o por I o o,
hace que empecemos no extrañándon os de la flexi- y no baja antes del cuarto día, salvo casos de excep-
bilidad de este síntoma m las diversas formas clíni- cional benignidad. Las formas inmaduras no es ne-
cas y dentro de éstas en los diferentes enfermos. L o cesario tenerlas en cuenta en estas formas simples.
que sí es necesario es saberle reconocer y, más aún,
valorar escrupulosamente en cada caso.
Lcuco- :\'entr ó· F. inma·
Acudiendo a las :figuras I y 2, nos damos cuenta citos ｾ ｬ ｯｳ＠ duras
de que en la apendicitis aguda simple, sin compli-
caciones perforativas o peritoníticas, al poco tiempo 7
Apendicitis simple . 1l. 24<1 81
de iniciarse el cuadro, se produce una leucocitosis Apendicitis perforada 17.230 86 9
que en nuestros enfermos, tanto en el orden de Apendicitis co n peritonitis. 16.160 89 31
aparición como intensidad de la alteració n , merec.¿ Plastrones apendiculares . 15.520 72 8
ser calificada como signo hematológico precoz. Si- Abscesos . 16.360 83 11
gue después una n eutro:filia que aparece más tardía
y de elevación lenta, y :finalmente hay una m ovili- Fig. 3 . - Valores medios de alteración del hemograma en los
zación hacia el torrente circulatorio de formas inma- diversos grupos de apendicitis agudas (640 casos) .. Podemos
duras (cayados, raramente metamielocitos, y más in- observar los tres elementos principales ,que se ･ｳｴｵ､ｾ｡ｮ＠ en las
frecuente aún mielocitos). E l tiempo de aparición apendicitis agudas: leucocitosis, neurrofJIJa y fo rmas mmaduras
dz estos síntomas es precoz, muy difícil de contro-
lar con exactitud, porque así como otros enfermos Cuando asistimos al segundo grupo ｾ･＠ｮ ｦ ･ｲ ｾ ｯｳＬ＠
de abdomen agudo (ulcus péptico gastroduodenal es decir, en aquellos cuyo proceso camma hac1a la
perforado) llegan pronto al Centro quirúrgico, muy complicación (véase fig. 3), al pasar del grupo de
raramente llegan los apendicíticos an tes de las cuatro apendicitis simple al de perforadas ?ay un aumento
o seis primeras horas del comienzo de su enfermedad. de la alteración de los valores med1os del hemogra-
Una vez instaurado el proceso apendicular, sigue ma. La leucocitosis sube 3.ooo leucocitos por milí-
clínicamente dos caminos: I .0 , período ascendente metro cúb ico, la neutrofilia aum enta un 5 por ro o
Y después regresión evolutiva hacia la curación; Y y la desviación ligeramente, acusando un ascenso de
2.o, marcha ascendente y complicación, vencida o no
un 2 por 1 oo de formas ｩｮｭ｡､ｾｲｳ Ｎ＠ Al ｾｩｳｭｯ＠
por las defensas orgánicas o el tratamiento adecuado. tiempo la leucopenia y monopenta concomitantes
 REVISTA CL!NICA ESPAAOLA 30 marzo 1944
398

también se elevan, y la aneosinofilia se hace más racionado persiste sin mejoría como otros signos de
constante. exploración o se eleva aú n . más, lentamente, indi-
Esta agravación de los ｶ｡ｬｯｲｾ＠ medios del heme- cándonos que la prudente 1dea de esperar la reso-
grama es escasa y, más aún, irreconocible en muchos lución espontánea del mismo ha de ｾ･ｲ＠ modificada
enfermos, por lo que hay que convenir que no hay por la indicación, entonces formal, del drenaje qui-
seguridad hematológica para establear un diagnós- rúrgico.
tico diferencial firme, entre la apendicitis simple y
la perforada. Sólo en los casos extremos, cu ando la
AUTOR-ES _ L eucocitos Ncuu·ófilos Formas
alteración del recuento y fórmula leucocitaria es pe- _ inmaduras
queña o, por el contrario, muy elevada , podremos ----- 1

indinar nuestro juicio a uno u otro grupo. Claro LE SLIE y TASCHE 14.800 87
que en esto mismo ocurre con la intensidad del do- PEA SE . 21 .000 88
lor provocado con la palpación abdominal. Si este Fll-:1\EY . 18.ti\Hl 81
problema es difícil de resolver muchas veces, impo- CARLSON 17 .J.í8 86
sible es la separación diagnóstica precoz de perfora- Nosotros 17 ＭｾＺＳＰ＠ 89 9
ciones apendiculares cubiertas y cerradas.
La transición de la simple perforación con peri-
Fig. 4. - Cifras medias de alteración del hemograma obtenidas
tonitis local a la apzndicitis perforada con perito- por otros autores en la apendicitis aguda simph:, y que compa-
nitis general es más evidente y demostrativa en la ramos con la obtenida por nosotros.
gran mayoría de casos. La hematología diferencial
de estas peritonitis no vien.z expresada en la leucoci-
tosis, que en los mismos es variable, y que no pode- AUTORES Leucocitos :\e utróhlo> Forma'
inntadura3
mos hoy mantener como signo de l<1 evidenciación
de la intznsidad del proceso, ni tampoco en la n eu -
trofilia que poco sube sobre la ya alta de las perfo- LESSER y GOLDBEKG!o.R. 11. 1 l3 77
radas con peritonitis local, sino en el elemento seguro LESLIE y TASCHE 13.600 78
y firme de la grave p zritonitis que es la gran des- PEASE • 1-1.000 81
FINNEY. 16 .:3()1 R1
viación del hemograma. Esta elevación del 9 por
Nosotros tU H 81 7
ciento de las formas inmaduras (cifra media de las
perforadas con peritonitis local) a 31 por 100 (ci-
fra media de las apendicitis perforadas con peritoni- Fig 5. - Cifra s medias de alteración del hcmog r:m a obtenidas
tis general) es bien elocuente. En zsta marcha de por otros autores en la apendicius aguda perforada con perito-
nitis local, en comparación con las obtenidas por nosotros.
apendicitis complicadas no siempre el proceso perfo-
ratívo apendicu lar sigue esta tenden cia a la genera-
lización del estadio peritonítico. Las defensas orgá- Formas
AUTORES Leucocitos Neutrófilos
nicas lo limitan a veces creando una muralla (epi- inmaduras
plón, asas y peritoneo parietal) que lo aíslan de la
cavidad abdominal. El hemograma, cual corresponde LESLIE y TASCHE 19.000 84 -
a las apendicitis perforadas, se estaciona, e incluso PEASE 21.800 89 -
tiende a mejorar. En estas circunstancias hematoló- FINNEY. 17.591 87 -
gicas nos encontramos al estudiar la anormalidad Nosotros 16.160 S!l 31
leucocitaría en los plastrones apendiculares que lle-
gan a n osotros a partir de las cuarenta y ocho horas Fig 6. - Cifras medias del hemograma obtenidas por otros
y días consecutivos, más raramente a partir de la se- autores en la peritonitis de origen apendicular, comparadas con
gunda semana. L os hemogramas en los plastrones nuestros re •u ltados.
son de tipo aun más variable que en el resto de
grupos apendicul ares; con relación a su t ipo inicial
(apendicitis perforadas con peritonitis local) tienen AUT ORES Ncutrófilos Formas
L eucocitos
inmaduras
menos leucocitos, pero, sobre todo, bastante menos
neutrofilia.
LESLIE y TASCHE 18.000 96
Una vez que se ha establecido el plastrón, el he- PEASE . 22.200 88
mograma tiende a n ormaliza rse. Es raro que el des- 84
F INNEY. 18.000
censo sea brusco, pues predominan con mucho los Nosotros 16. 360 89 11
tipos de regresión lenta, en escalera. La rotura d el
plastrón, comp licación poco frecuente, se acompaña
de una brusca y brutal alteración del hemograma. Fig. 7. - Cifras medias del hemog rama obtenidas por otros
autores en los ｡｢ｳ｣･ｾｯ＠ de origen apendicular, comparadas con
que se hace perito nítico en pocas horas. Ejemplo: las n uestras.
plastrón de cinco días, L. 12 .900, C. 7, S. 82, L. 9,
M o. 2. Se produce una rotura del mismo a las do3 En la fase de absceso apendicular el h emograma
horas : L. 15.ooo, C. 1 2, S. 68, L. 2o; a las vein- presenta leucocitosis que es variable, aunque predo-
ticuatro h oras y estando muy mal enfermo el nue- minan los superiores a 1 s.ooo leucocitos. No po-
vo hem ograma daba : L. 9. 200, M. 7, C. 2 1, S. 52, demos sostener n osotros la divulgada idea de que el
L. x8, Mo. r. absceso ha de tener 2o.ooo ó 3o.ooo leucocitos. a
Lo que sí es más frecuente es la transformación raja tab la, cosa que cae por su base. Nosotros e ne-
del plastrón en absceso, en el que el hemograma es- mes casos de xo.ooo, 12.ooo y 13.ooo leucocitos.
TO:IIO Xll HEMOGRAM A EN LAS APENDICITIS AGUDAS 399
J\( M&RO 6

y la cifra media que hemos obtenido en el centenar 2. ¿El tercio restante de seudoapendicitis no son
0

de casos observados es la base de nuestra afirmaci?n . Gn fracaso del síntoma? ｄ ｾ ｳ､･＠ luego que no, por-
pues fué de r6.ooo leucocitos por milím.etro cúbtco . que no hay signos absolutos en ninguna enferme-
Más seriamente constante ｾ ｳ＠ la neutrofiha; no ｳ ｵ･ｬｾ＠ dad, y porque se triplican los errores cuando se
faltar casi nunca y en nuestros enfermos represento prescinde del hemograma en el estudio de las seu-
un 83 por ro o. Las formas inmaduras aumentadas doapendicitis.
son frecuentes, y la cifra media obtenida es de un En el grupo de enfermos que presentan el heme-
1 1 por roo. Lo que es de gran valor tanto para ha-
grama alterado, con ｾ ｳ･＠ parecido tan grande al pro-
cer el diagnóstico hematológico del absceso como ducido en las verdaderas apendicitis, tal vez pueda
para cerciorarnos de la transformación del plastrón dar un valor más decisivo el análisis seriado. Nos-
es la comprobación d2 este h emograma alto y supu- otros no tenemos experiencia suficiente, por lo que
rativo en proceso apendicular tardío y en dos o tres nos limitamos exclusivamente a exponer la idea.
análisis repetidos. No se suele insistir en esto que es Con todo lo anteriormente expuzsto, situemos al
de gran valor: la ｣ｾ＾ｮｳｴ｡ｩ＠ ｨ･ｭｾｴ＼Ｚ＾ｬ＿ｧｩ｣｡＠ ,Y _la doble hemograma como un buen síntoma en las apendi-
seguridad que eneterran para enJUlctar chn tcamente citis agudas. Pero no olvidemos que siempre hay
esta enfermedad. que valorarle ante un cuadro sospechado; ésta es la
Finalmente, en las figuras 4, 5, 6 y 7 pueden verse piedra fundamental, porque el que en muchos ab-
las' cifras de alteración leucocitaria en los procesos dómenes agudos haya leucocitosis o neutrofilia no
apendiculares, según LESLIE y TASCHE , PEASE. resta importanda. Análogamente podríamos pre-
FINNEY, CARLSON, LENER y GoLDBERGER, en ｣ｯｾﾭ guntarnos con la fiebre en las enfermedades infec-
paración con las nuestras,. cifras que h em.os. ｲ ･｣ｯｧｾﾭ ciosas; la hay en todas, pero por su p zculiaridad,
do por estar basadas en ttpos anatomochmcos ba- unida al resto de síntomas, constituye uno de los
sicos y avaladas por casuísticas personales. pilares más firmes del diagnóstico clínico. La finu-
ra del hemograma viene traducida en la expresión
EL I IEMOGRAMA COMO SÍNTOMA EN LAS SEUDO· de sus alteraciones, que manifiesta el proceso infla·
APENDICITIS AGUDAS. - La regla de operar los cua- matorio local en sus aspectos de virulencia e inten-
dros ｡ｰ･ｮｾｩ｣ｵ ｬ ｡ ｲ ･ ｾ＠ cuando so.n dudos.os ｾ･＠ presta .a sidad, así como la manera de reaccionar del organis-
in terpret:.lClones dtversas, segun el enten o del me- mo, con sus defensas propias.
dico o cirujano que asiste a estos enfe.rmos, ｾｲｯ＠ lo
que es indudable es que para aconseJa; ｾｮ｡＠ mter- VALOR DEL HEMOGRAMA SERIADO PARA EL
vención es necesario que tengamos un I_IHTilffiO de ｾＺﾭ DIAGNÓSTICO PRECOZ EN LA APENDICITIS AGU-
rantía sobre la enfermedad y la postble evoluc10n DA. -En el problema que plantea el diagnóstico
n o benigna del cuadro en dudas. hay dos grupos de enfermos que no pueden ｲ･ｾｯｬﾭ
Nuestros ..,o enfermos no representan un lote es- verse con un solo h emograma, tal ocurre con cter-
cogido de cu'adros benignos; son. una serie de casos tos abscesos apmdiculares y los cuadros más o me-
diagnosticados de procesos ｡ｰ･ｮ､ｴ｣ｵ ｬ ｾｲ＠ o dudosos, nos dudosos de apendicitis ingresados en la clínica
pero con el suficiente ｦｵｮ Ｎ ､ｾｴ［ｮ･ｯ＠ chmco para pen- para ser sometidos a vigilancia. Tanto en uno como
sar en una posible apendtcths aguda. en otro caso hay que recurrir, entre otros medios,
Al tratar de la ayuda diagnóstica dd ｡ｮｾｬｩｳ＠ de al hemograma seriado.
sangre en estos enfermos que pueden tener mfiama- Con relación a los primeros, el hemograma se-
úones agudas del apéndice vermicular, tenemos que riado con intervalo de 24 horas nos muestra la
recordar las alteraciones hematológicas de estos pro- evolución del plastrón; si se transforma en absceso
cesos tan clínicamente parecidos y en muchos de los no sólo la regresión del hemograma se detiene, sino
cuales no pudo evidenciarse ni en el acto quirúrgico que en la gran ｭ｡ ｹｯ ｾ￭｡＠ de los enfe_rmos hay ｾｮ｡＠
la causa de un abdomen agudo. Dos terceras partes agravación lenta, contmua y progrestva, que umda
de estos enfermos tenían hemograma normal y sólo a la fiebre y exploración local. muestran la marcha
un tercio, el restante, estaba alterado , y a grandes del proceso hacia .el absceso. bien ｬｩｾｴ｡ｯ＠ Y c<:l2c-
rasgos análogo e indiferenciable con el de un pro- cionado, que n ecestta tratamtento qu¡rurgtco. (Vea n-
-ceso apendicular verdadero. se como ejemplo las figs. 24 y 25.)
Con esta primera consideración vemos la impor- El otro grupo de enfermos ｨ･ｾｯｳ＠ dicho q?e eran
tancia del hemograma como síntoma. Si en esos en- los cuadros dudosos de apendicitiS. No es. este un
fermos se hubiera valorado mejor el h emograma, la descubrimiento reciente; CURSCHMANN fue el pro-
balanza de la duda se hubiera desnivelado hacia la motor de la idea, seriándolo en ｾｵｳ＠ enfermos ｰ｡ｾ＠
vigilancia en el Centro quirúrgico. establecer el diagnóstico diferenCia.! con la ｾｮ･ｸ ｴﾭ
A este indudable apoyo diagnóstico se oponen tis derecha, que era una de las ｡ｦ･ｭｯｮｾ＠ de mas fre-
dos reparos que vamos a comentar: cuente confusión. Este ｨ･ｭｯｧｲｾ ｡＠ ｳｾｮ｡､ｯＮ＠ se debe
r .0 ¿Hay apendicitis con Jlemograma normal que practicar cada ó 6 horas, se.gun la tntenstdad Ｍｾ･ｬ＠
-puede inducir a error? Efectivamente un 2 por ro o cuadro, y no 4cesará su prácttca ｾ｡Ｎｳｴ＠ la r\!gres10n
de las simples pertenecen a esta serie' de normalidad clínica
0 hematológíca del ｣｡ｾｯ＠ ｶｴｧｬ｡ｾ＼［＠ o el escla-
hematológica. Pero no cometeremos 'un ｾｲＷｯ＠ al recimiento diagnóstico con la mstaurac10n del opor-
aferrarnos al hemograma por dos razones factlmen- tuno tratamiento. A propósito ?e esto hemos de
te comprensibles: el tanto por ciento es muy corto, aconsejar que el hernograma sznado debe ser rea:
y más aún porque los ｾｮｦ･ｲｭｯｳ＠ que tenían un he: . d la misma persona, la que observara
mograma normal el h allaz go operatorio confirmo siempre ltza o p0 r • · d
rigurosamente las normas tecntcas e exac-
que se trataba de una apendicitis sumamente ligera.
400 REVISTA CLJNICA ESPAROLA
titud, tanto en la toma de sangre como en el re-
cuento y fórmula.
En la apendicitis aguda ya hemos visto que el
hemograma se agrava lentamente en las primeras
cuarenta y ocho horas y este ascenso lento es el
que nos denuncia el hemograma seriado. A partir
de las 48 horas como término medio. si el proceso
es benigno y no camina hacia la complicación, se
inicia la mejoría hematológica; pero en las graves
apendicitis, aquellas en las que la complicación va
a tener lugar, la marcha de la agravación hemática
continúa sin sujeción al tiempo y sólo se detien2
cuando hay un encapsulamiento o limitación del
proceso por las defensas orgánicas.
Vamos a recoger algunos de los ejemplos que
h 2mos tenido ocasión de observar.
Enfermo núm. 263.- Cuadro dudoso de apen-
dicitis de 8 horas. El h emograma de ingreso nos
daba el siguiente resultado: Leuc. , 9.6oo; E., 1;
C., 5; S., 67; Mo. , 3. A las 4 horas el nuevo
análisis de sangre manifestaba: Leuc. , 1 1.200:
C., 8; S., 72; L., 17; Mo., 3· Pasadas otras cuatro
horas, y a pesar de iniciarse una mejoría clínica del
enfermo, el nuevo recuento y fórmula era el si-
guiente: Leuc., 14.300; C., g ; S., 73; L., 16;
Mo., 2. Se decide la intervención quirúrgica, encon-
trándonos entonces con un apéndice bastante in-
flamado.
Enfermo núm. 1 44· - Cuadro de apendicitis
simple de dos horas. El hemograma de ingreso era
el siguiente: L euc. , 9.2oo; E., 1; S., 66; L. , 28 ;
Mo., 5· A pesar de que par.zcía un cuadro induda-
ble de apendicitis se aplaza la operación por el poco
tiempo que llevaba de enfermedad; a las tres horas
d resultado del análisis de sangre fué el siguiente:
Leuc., 1o.6oo; C., 2; S., 78; L., 17; Mo., 3 · Se
establece la indicación operatoria, confirmándose el
diagnóstico clínico.
Enfermo nÚm\ 41. - Cuadro de supuesta apen-
dicitis de hora y media , cuyo hemograma era el si-
gui2nte: Leuc., 7.9oo; E., 2; C., 8; S., 51; L. 37 ;
Mo., 2. Ante el poco tiempo transcurrido se deja
en vigilancia-, y a las tres horas el análisis de sangre
daba este resultado: Leuc., ro.9oo ; C., r2; S., 74;
L., r r; Mo., 3· Se aconseja entonces la interven-
ción quirúrgica, encontrándonOs con una apendici-
tis aguda.
Para corroborar la estabilización leucocitaria que
se produce con la encapsulación del proceso. oone-
mos el siguiente ejemplo:
Enfermo núm. 2 0 . - Apendicitis de dos días y
medio; el hemograma de ingreso era el siguiente:
Leuc., 24.ooo; M., 1; Mm., 2; S., 86; L., r r.
A las cuatro horas el nu.zvo recuento y fórmula ex-
presaban: Leuc., 24.200; C., r; S., 8o; L., 14;
J\:1o., 5. Ante el cuadro, en _el ｱｾ･＠ .aun no se apre-
Claba claramente un plastron hm1tado, se decide
operar, encontrándonos con una perforación apen-
dicular cubierta y bien protegida.
NUESTRA EXPERIENCIA EN EL VALOR DIAGNÓS-
TICO DEL HEMOGRAMA. - Es siempre difícil juz-
gar el grado de utilidad d 2 un síntoma , puesto que
30 marzo 194(
adquiere muy diferente valor según la experiencia
de quien lo emplea y de la finura y meticulosidad
con qu<? se le ｯ｢ｳｾｶ｡＠ y aplica.
El hemograma es un síntoma de interpretación
más difícil que los clínicos o habituales de labora-
torio; aparte de los con ocimien tos hematológicos
indispensables, es n ecesario qu 2 éstos se incorporen
sobre un cuadro bien estudiado clínicamente. Con
razón se dice que primero hay que ser clínico y des-
pués h.:matólogo. SCHILLING ya acentuaba que
para juzgar bien un h emograma es preciso tener
" buen fundamento teórico y práctico ". L o mismo
dicen quienes han visto desfilar ante sus ojos mu-
chos enfermos y hemogramas. Tal ｹｾｺ＠ esto, la bue-
na interpretación del análisis leucocitario y el axio-
ma básico en el abdomen agudo "cuadro sospecha-
do", sean las razones fund am entales que deben
sustentar la doctrina del h emograma. ·
Cuando miramos un recuento y fórmula no
hemos de contentarnos con fijar exclusivamente
nuestra atención en la gran tríada sintomatológica
de la apendicitis: leucocitosis, neutrofilia y desvia-
ción. Hay que prestar también cuidado en otros
factores más secunda rios, cuales son: la aneosínofilia,
monocitopenia, linfopen ia y las granulaciones tó-
xicodegenaativas de la serie neutrófila. Las células
plasmáticas y de Rieder tienen un valor in signifi.
cante en estos casos.
Puestos a valorar, dentro de la gran tríada st:.·
temática, hemos de decir que la n.!utro.filia y de1.
viación - cuando existen bien definidas- son pi·
lares más firmes, y los juicios que se emiten s.!rán
más seguros. La leucocitosis, teniendo en cuenta
que es el factor de alteración más sensible, y por lo
tanto J?ás fácil de producirse en el organismo por
cualqmer causa, así como también por la extraor-
dinaria variabilidad de su cifra en esta afección, es
u.n ･ｬｭｾｴｯ＠ al que. hay que concederle menos segu-
ndad e lmportancta que a los otros dos. Cierta-
mente también, y volv.¿mos a lo mismo de siempre,
que la leucocitosis con buena cifra y constancia en
el. ｨ･ｾｯ＿Ｂｲ｡ｭ＠ seriado, afianza y duplica su valor
d1agnost¡co.
La gran tríada completa o, al menos, dos de sus
･ｾ ｭ･ｮｴｯｳＬ＠ ofrecen no sólo a clínicos y cirujanos,
smo también al médico general, un buen síntoma
diagnóstico que en orden de importancia y valor
merece ser colocado, como decía MADI NAVEITIA a
continuación del dolor espontáneo y exploración' de
la fosa ilíaca derecha, siendo mucho más constante,
fino, sensible y orientador, que el aumento del
pulso y la elevación térmica. Este síntoma en las
apen?icitis agudas, al confirmarle en .?Xploraciones
suces1vas, aumenta su valor, lo mismo que ocurre
con el dolor bien historiado, la exploración objeti-
va comprobada en sucesivas veces y la permanencia
d.z la fiebre.
Por la intensidad en la alteración de los glóbulos
blancos- al igual que sucede con el dolor, tempera-
tura y exploración (depresibilidad normal de fosa
ilíaca, defensa, contractura, etc.) - podemos sospe-
char la intensidad del cuadro. Nos daremos cuenta si
estamos ante una forma leve o, por el contrario, de
un cuadro grave; aquí sí que el hemograma y clí-
nica, marchando paralelamente, cumplen el objeti-
ｔｏｾｉ＠ XII HEMOGRAMA EN LAS APENDICITIS AGUDAS
NúM&RO 6 401

vo orientador, disponiendo nuestro ánimo y el de atípico .de ｾ＠ apend.icítis juega un importante papel
los familiares del enfermo hacia una operación sen- la locahzac10n o as1ento anormal del apéndice.
cilla y de poco riesgo, o algo más importante; y La salpingitis o anexitis decvtha puede ser con-
más que esto ｰ･ｲｭｩｴ ｾ ｮ､ｯ＠ la íntima satisfacción del fundida con una apendicitis ilíaca. En esos casos el
médico que, con su habilidad, desentraña poco a hemograma seriado nos reporta utilidad. La anexi-
poco los complejos y obscuros problemas que plan- tis derecha, según MONTANAGI y USANDIZAGA, tie-
tea el abdomen agudo. ne una elevación rápida del hemograma con estacio-
Hemos visto anteriormente que la p 2rforación namiento; no ocurre así en la apendicitis, en la
apendicular es difícil de diagnosticar simplemente que, al. menos en las primeras 48 horas, se eleva
con el hemograma . Puede darse como regla que la progresiVamente y persiste la agravación leucocíta-
presencia de un 20 por roo de elementos inmadu- ria si el cuadro camina hacia las complicaciones.
ros en la fórmula normal , h acen presumirla. P ero Algunas colecistitis agudas pueden confundirse-
la mayoría d 2 las veces falta este dato precioso de con apendicitis altas. No es el h 2mograma elemento
las formas inmaduras, y para hacer el diagnóstico que pueda discernir estas dudas. Sólo los antece-
hay que recoger y valorar todo lo que pueda sumi- dentes y la clínica pueden orientarnos y a veces és-
nistrarnos el en fermo. Si en nuestro Servicio esta- tos fallan o nos confunden, como ocurrz en algu-
mos acostumbrados a diagnosticar la perforación nas ictericias o subictericias que aparecen en ciertas
apendicular, ha sido porque uno a uno s 2 han re- apendicitis subhepáticas.
cogido los síntomas meticulosamente, y del mismo Las perforaciones ulcerosas gastroduodenales dan
modo se han valorado; y es muy difícil que no exis- en cizrtos casos síntomas peritoneales con predo-
ta algún síntoma de los que pueden llamarse alar- minio en fosa ilíaca derecha, motivo que muchas
mantes de la ｰｾｲｦｯ｡｣ｩ￳ｮ＠ apendicular, en esos enfer- veces ha inducido a error diagnóstico y de elección
mos, que en realidad la tienen. Ese 20 por roo de del tipo de laparotomía. Por este motivo es necesa-
formas inmaduras puede ser considerado como uno rio aszg urar, en lo posible, la corrección diagnóstica.
de ellos. El hemograma de la perforación está muy alterado
El diagnóstico diferencial entre perforaciones en las primeras 24 horas; sí la p 2rforación es abier-
apendiculares abiertas o cubiertas es hematológica- ta, no hay posibilidad de cruzarse con el progresi-
mente imposible; lo mismo sucede con los restantes vamente ascendente de las apendicitis; si la perfo-
medios clínicos. ración es cubierta, es rarísimo confundirle en las
La peritonitis gzneralizada de origen apendicular, primeras horas ; pero, sin embargo, más tarde, al
así como es bien expresiva clínicamente, también lo tender a regresar el de la perforación abierta se cru-
es en la alteración patológica del hemograma. Re- za hematológicamente con el ascendente de las apen-
cordemos las altas neutro.filias y grandes desviacio- dicitis.
nes (en nuestros casos la cifra media de formas in- Con el cólico nefrítico puede hacerse una dife-
maduras alcanzó un 3 r por ro o) que son bien renciación hematológica. Desde las publicaciones de-
elocuentes, no así la leucocitosis, que puede no sólo SURRACO, MAATZ y PRATS sabemos que exist(;n
ser baja, sino incluso transformarse en leucopenia. alteraciones leucocitarias en la litiasis urinaria. Con-
El plastrón de origen apendicular, aclarado fácil- sisten en leucocitosis y polinucleosis cuando se aso-
mente por la historia y exploración manual, poco cia infección, o bien la ligera leucocitosis cuando el
nec.esita del hemograma para su diagnóstico; sin cálculo no está infectado o el cólico es por riñón
embargo, hay veces que la exploración no es total- móvil. SURRACO, como MAATZ, aparte de exponer
ｭ ･ ｮｴ ｾ＠ evidente y la leucocitosis y neutrofilias son estas alteraciones y comprobar que son más bajas
un dato más para la sosp2cha del mismo. También que las correspondient.zs de apendicitis, manifiestan
el grado diverso de alteración muestra la intensidad que estas elevaciones son bruscas y duran unas ho-
del proceso, y más tarde en la marcha evolutiva de ras. En caso de duda puede practicarse el hemogra-
los mismos sí que el hemograma puede pr·estarnos ma seriado, y en los que MAATZ expone en su tra-
ayuda diagnóstica importante (curación espontánea, bajo, a las 24 horas, los hemogramas eran norma-
transformación en absceso, rotura del plastrón). les. Por tanto, en el enfermo dudoso de cólico
En los abscesos apendiculares el hemograma con- nefrítico se impone la n ecesidad del hemograma se-
tribuye primero a corroborar el diagnóstico y la in- riado y tiene tanto valor- a juic1o de los ｡ｵｴｾｲ･ ｳ＠
dicación operatoria, y más tarde a estudiar la acción citados - como puede ser el sedimento de orma.
del drenaje. Las p?tforaciones tílicas en período de estado de
la tifoidea dan a las pocas horas gravísimos heme-
DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO DIFERENCIAL CON gramas que no admiten discusión con _los de apen-
OTRAS AHCCIONES DE ABDOMEN AGUDO. - La dicitis en sus primeras 2 4 bocas. ｔ｡ｲ､Ｑｭｾｮｴ･＠ pue-
apendicitis, por su gran variedad de estadios, se den cruzarse con los de algunas perforac10nes cu-
presta a una enorme confusión en cuanto al diag- biertas, pno aun así todo esto es una posibilidad
nóstico diferencial se refiere, ya que hay que hacerle y el hemograma perforativo suele ser bastante ele-
con un gran número de afecciones, si bien una gran vado y típico. . . ,
parte de enfermos presentan afortunadamente un Los íleos por áscarts ＠ Ｎ ｮ ｾ confund1bles hematolo-
ｾ｡ｲ￡｣ｴ･＠ típico y definido. No vamos en este traba- gicamente con las apend1c1t1s agudas. Hay, ｱｾ･＠ hacer
JO más qu! a exponer las diferencias h ematológicas el diagnóstico por los antecedentes, la clmlCa y la
con los principales procesos patológicos susceptibles exploración. , . .,
de entrar en consideración. En las peritonitis neumococrcas ｨｾｹ＠ tamb1.en c?n
Recordemos en primer término que en el cuadro frecuencia verdaderos problemas ､ ｾ＠ wdole d1agnos-

402 REVISTA CL!NICA ESPA!VOLA
tica con ciertas apendicitis graves. Se ha insistido
por au tOies como SCARAVELLI. H ORINE. GIBSON.
WOLFSOHN, ÜBADALEK, KOLOW SK I, Mo. OOR,
ABOULKER y HERBERT. que el hemograma, ･ｾｰﾭ
cialmente la 1 ucocitosis, es más alta en las pento-
nitis neumocócicas. Sin embargo. hay otros auto-
res co mo ｇ￳ｾｉｆｚ＠ DURÁN y JOSÁ. que en sus casos
en contraro n le ucocitosis bajas. Por nuestra parte.
viendo la variabilidad que tiene la leucocitosis. no
h emos ､ ｾ＠ confiar much o en ｾ ｬ｡Ｎ＠ A nuestro juicio.
tiene m ayor valor esta gran n\:utrofilia precoz y la
presencia de formas inmaduras. que existían en las
<ios terceras partes de nuestros : n fermos, alcanzan-
do del 20 al 64 por 1 oo. Esta posibilidad de ､ｩ｡ｾﾭ
nóstico diferencial hematológico por la neutrofiha
elevada y la gran desviación es un buen si?no. en
las primeras 48 horas de enfermed ad, despues pter-
den mucho valor, por lo que entonces h emos de
tomar el hemogram a con carácter secundar io.
En las enttrocolitis y formas tuberculosas agu-
-das abdominales hay escasa alteración del hzmogra-
ma. La m ayoría de las veces se observa sólo una
leucocitosis poco importante, y en la tuberculosi
muchas veces ni esto. En cambio. se ｳｵｾｬ･＠ observa r
linfocitosis. Hay enterocolitis de formas graves, casi
s iempre de origen tóxico. que pueden presentar h e-
mogramas muy alterados, pero son enfermos en
los que la clínica es tan elocuente que es muy difí-
cil induzcan a error diagnóstico.
También la fiebre tifoidea puede dar cuadros do-
lorosos de fosa ilíaca derecha; antes que la aglutina-
ción y el hemocultivo sean positivos, pueden resol-
ver la duda diagnóstica la leucopenía con linfocito-
.sis acentuada del hemograma tífico.
Suelen tenerse también algunas veces errores d e
dia gnóstico con las toniones de ciego-colon. A juz-
gar por lo que l:emos visto en los cuatro enfermos
qu e h em os observado, es imposible diferenciar los
h.:mogramas entre un os y o tros; realmente son aná
lagos.
Finalmente, tenemos los cuadros de seudoapen-
dicitis en los que ya record am os que una tercera
parte de los mismos- mucho m enos erro r que con
otros síntomas - el hemograma es análogo a las
apendicitis ag udas, pero en dos tercios de los mis-
mos el h emograma era normal o mínimamente al-
terado , por lo que de haberle tenido en cuenta
hubiera podido evitarse la intervención quirúrgica.
máxime si recordamos que los raros casos de apen-
dicitis aguda con hemograma normal corresponden
al grupo de apendicitis simples o sin perforar. En
estas formas que cl ínicamente hemos denominado
"seudoap2ndicitis " van englobados los espasmos
intestinales, las formas irritativas ligeras de origen
tuberculoso o bacilar y la gran mayoría cuadros
imprecisos en los que abierto el vientre y hecha un a
exploración minuciosa de la región láteroderecha
de abdom en no se encon tró la causa etiológica del
síndro me de abdomen agudo.
Dentro del grupo de afecciones dolorosas de fosa
ilíaca d 2recha se presentan casos menos frecumte;
que los citados anteriormente y que, por inducir clí -
nica y h ematológicamente a error diagnóstico con
la apendicitis aguda, merecen que citem os algu nos de
los ejemplos que hemos tenido ocasión de ver. En la
30 marzo 194(
gran mayoria de los casos. por muy cuidada que sea
la anamnesis y exploración del enferm o y costum-
bre de resolyer el problema de abdomen agudo, pa-
san d.zsapercibidos y son. hallazgos de operación 0
más raramente de necrop.s1a.
Ejemplo : Enfermo núm. J . - Con un cuadro
doloroso de fosa ilÍJca derecha de 5 r horas, diag-
nosticado clínicamente de apt>ndi :itis aguda. El he-
mograma era el siguimte: Leuc., I 7.400; C., 7:
S., 79; L., 14· En la operación se en contró que ｾ･＠
trataba de una tiflitis aguda.
Enfermo núm. 2 . - Cuadro doloroso de fosa
ilíaca derecha en estado subagudo, ll eva hace 8 días,
con exacrbaciones hace 8 horas. Clínicamente diag-
nosticado de apendicitis aguda. El hemograma era :
L euc., r2.8oo; C.. 6; S .. 79; L., 13; Mo., 2. En
la operación se encontró un embarazo extrau terino
con infl amación de trompa derecha.
Enfermo núm. 3·- C uadro doloroso de fosa
ilíaca ､ ｾ ｲ･｣ｨ｡＠ de dos días. Clínicamente diagnosti-
cado de apendicitis aguda. El h emograma es el si-
guiente: Leuc., ro .ooo ; C.. ro : S.. 77; L.. 12
Mo., r . En la operación se encontró que se traraba
de un a tiflitis aguda.
VALOR DEL ｈｅＺ｜ｴｏｇｒａｾｦ＠ E:-l EL PERfODO PRE·
OPERATORIO DE LA APE:\'DICECTü:\lfA r:-; FRÍO.-
Con cierta frecuencia, y casi si! mpre por haber pa·
sado el tiempo de aconsejar la op.. ración en fas<
aguda, hay enfermos en los que se practica la apcn-
dicectomía en frío. En n uestro medio habitual se
trata casi siempre de individuos que la primera vez
ingresaron con plastrones o que sufrieron la simple
abertura y drenaje de un absceso.
En estos enfermos es de aconsejar practicar un
análisis de sa ngre antes de la realización de la in-
tervención , aunque haya pasado el tiempo pruden-
cial aconsejable según la categoría del cuadro, por-
qm puede evidenciarn os los pequeños focos puru·
lentos res iduales que, de pasarnos desapercibidos.
aumentan injustamente los riesgos de la operación.
DESMARET , en 1 9 3 7. ya insiste en esto y en las
conclusiones de su artículo dice que el cirujano, al
operar en frío, debe apoya r s u decisión en una
fórmula- normal. Manifiesta que a favor d 2 este
aplazamiento hablan las ligeras leucocitosis con po-
línucleosis o Iinfocitosis acentuadas.
RICHTER, en un trabajo publicado el pasado año,
cita un caso que operó en frío con hemograma aun
desviado, por aumento de formas inmaduras, encon-
trando en la operación un absceso residual. Insiste
en que es más seguro el hemograma que la fiebre Y
velocidad de sedimmtación en estos casos. Dice que
dentro de un mismo h em ograma es más sensible el
índice de desviación o valor de las formas inmadu-
ras que la leucocitosis y neutrofilia. Basado en su
experiencia aconseja antes de operar en frío com-
probar la normalidad leucocitaria.
N osotros tenemos el siguiente caso: enfermo que
hace dos meses tuvo un absceso en D ouglas por
apendicitis perforada y drenado quirúrgicamente por
vía rectal. Se le ingresa nuevamente porque tiene al -
gunos do lores en fosa ilíaca derecha. El hem ogram a
en este nuevo ingreso era: Leuc., 26 .400; C. , 7 ;
TOldO XII
NúMrRO 6
HEMOGRAMA EN LAS APEND!Cri !S AGUDAS
S., 7 r ; L., 2 r ; M o., I. Al tercer día baja bastante:
L : uc., 9.ooo; B .. r; E., 6; C., 2; S .. so; L., 39:
Mo., 2. Al noveno día el hemograma aun no es
normal, está desviado. Leuc., 7. 700; E., 2; C., 8;
S.. 49; L., 39; Mo., 2. Se le interviene en esta
fecha y se encontraron algunas gotas d2 pus muy
espeso al liberar el apéndice, que estaba adherido a
la profundidad de la fosa ilíaca.
Es, por lo tanto, muy útil practicar un hemo-
grama antes de fa operación en frío, y no realizar
ésta mientras persistan cualquiera de los tres elemen-
tos de alteración importante del h emograma: leuco-
citosis, neutrofilia y desuiación. No importa que la
ｴ･ｭｰ ｾ ｲ｡ｴｵ＠ y pulso, b velocidad de sedimentación
y la palpación sean normales, pues los autores ante-
riormente citados insisten en que aun el propio he-
mograma al normalizarse se anticipa algo a la re-
gresión total del proceso supurado.
VALOR PRONÓSTICO DEL HEMOGRAMA DE IN-
GRESO EN ESTAS AFECCIONES DE ORIGEN APEN-
DICULAR. - El h 2mograma de ingreso - en la
apendicitis aguda como en otros procesos patoló-
gicos - nos pone de manifiesto la gravedad de la
infección y la defensa orgánica. El primer dato lo
obtenemos del estudio neutrófilo y desviación del
hemograma, y el valor de las defensas orgánicas
por el número de leucocitos. Pero el primer h zmo-
grama sólo da una impresión que podemos califi-
car de meramente orientadora sobre la gravedad del
proceso apendicular, de la peritonitis local o gene-
ral. de la consideración e importancia de un abs-
ceso ape:1dicular o de la insignificancia de un cuadro.
Pero el valor pronóstico fino y decisivo sólo se ob-
tiene con el hemograma seriado y, mejor aun, con
la repres-·ntación gráfica del mismo o curva leucoci-
taria.
Al estudiar el valor del hemograma en el curso
posterior al ingreso de estos enfermos h emos de ver
teóricamente y más aun en los ejemplos prácticos el
gran valor pronóstico d 2l hemograma diario.
Ante los que formulan juicios pronósticos con el
simple hemograma de ingreso, h ay que advertir --
y acentuar, - que lo que podemos anticipar con
este primer h emograma no pasa de ser inseguro, por
lo que es más prudente esperar a ver cómo empieza
a evolucionar la curva seriada con hemogramas tan
cercanos y repetidos como sea necesario: y sobre
todo, no olvidemos, que se ha exagerado en el cam-
po de pronóstico y hemograma, siendo necesario
rectificar el criterio tajante y matemático que en
tiempos próximos se consideraba, pues el índice de
desviación no es rigurosamente exacto en cuanto al
valor pronóstico S·e refiere.
VALOR DEL HEMOGRAMA SERIADO EN EL CURSO
POSTERIOR AL INGRESO DE ESTOS ENFERMOS. -
ｃｯｾ＠ el fin de que a! interpretar las curvas leucoci-
ｴ｡ｮｾ＠ no tomemos por agravación, lo que puede ser
la ｳｴｾｰｬ･＠ movilización leucocitaria por fa apendicec-
tomw, dedicaremos unas palabras preliminares a este
asu nto.
ｃｵｾｮ､ｯ＠ se realiza una intervención quirúrgica en
la cavtdad abdominal. se produce una alteración del
hemograma con aumento del número de leucocitos
403
Y mutrófi.los, y aparición menos constante, en el
ｴｯｲ･ｮｾＭ ctrculatono de elementos inmaduros. Esta
alteract<?n, alcanza su acmé de las 24 a las 48 horas
descendtendo ､･ｳｰｵｾ＠ rápidamente para seguirse de
una br2ve fase eosmófilolinfocitaria
. En los veinte enfermos en los ｱｾ･＠ hemos estu-
､ｴ｡ｾｯ＠ Ｎ･ｾｴ｡＠ alteración, que ha sorprendido por la
ｶＮ｡ｮｾ｢ｴｨ､＠ de unos a otros, h emos obtenido los
stgUtentes resultados: El número de leucocitos au-
ｾ･ｮｴ￳＠ ｣ｯｾ＠ ｾ｡＠ operación de r .ooo a 6.ooo por mi-
ｬｩｭ･ｾＺｯ＠ cubico. Los neutrófilos los aumentaron en
relaoon con el hemograma preoperatorio, de 6 a
24 po_r ro o. El ｡ｾｭ･ｮｴｯ＠ de las formas inmaduras
no fue constante n1 en un tercio de los casos. Final-
ｭ･ｮｴｾ＠ la aneosinofilia tampoco es constante.
T1ene. valor qu:, recordemos esto, para que al
hacer la ｭｴ･ｾｰｲ｡｣ＱＰｮ＠ de los primeros hemogramas
ｰｯｳｴ･ｲｾｮＺ＠ no nos confundamos y tomemos
ｾｲ＠ ･ｳｴ｡｣ＱＰｮｲｾｵｯ＠ o agravaciones lo que en rea-
lidad son meJorías hematológicas, equivocando de
ｾｴ｡＠ manera nuestro juicio clínico y pronóstico. La
Cifra_ de movilización leucocitaria en las apendicec-
tomtas por procesos agudos, lógicamente deben te-
ner alteraciones ｨｾｭ｡ｴｯｬ￳ｧｩ｣ｳ＠ más notables, pues·
to qm en éstas la laboriosidad de la operación es
mayor, y en muchos casos ya existe además un sín-
drome irritativoinfeccioso del peritoneo.
V ea m os ahora la importancia del hemograma
seriado, traducido expresivamente en las gráficas o
curvas leucocitarias biológicas, practicadas en los di-
ferentes grupos de enfermos de origen apendicular;
ejemplos que son más elocuentes que cuanto teóri-
camente pudiéramos nosotros decir.
Apendicitis simple.. - En estos enfermos pode-
mos seguir la evolución normal con su descenso
gradual paulatino en los elementos leucocitarios,
que lo hacen sin constancia de fecha y con cierta
variabilidad en el orden de normalización. El ele-
mento de mejoría más pr2coz suele ser la leucoci-
tosis. Véanse las gráficas de los enfermos de este
grupo números 70 y rr9 (figuras 8 y 9).
La serosidad que algunas veces aparece en las he-
ridas no produce impresión hematológica alguna.
Sírvanos como ejemplo la gráfica leucocitaria del
caso número 76 (fig. r o).
A veces, en el período postoperatorio de estos en-
fermos, se producen alteraciones del hemograma sin
causa apreciable a nuestra observación. No son fre-
cuentes. Igual nos suele ocurrir con ciertas elevacio-
nes febriles sin causa orgánica precisable. Una prue-
ba de ello es la gráfica del enfermo número r 2 3
(figura r r) .
La infección de las h 2ridas también altera, como
siempre, el proceso de regresión normal del h eme-
grama, siendo más constante y más sensible que la
temp2ratura, al igual que en el ulcus perforado y
otras afecciones de abdomen agudo. Como ejemplo.
traemos la gráfica del enfermo número 45 (fig. r2 ).
También otras complicaciones de tipo infectivo
peritoneal puzden seguirse en su evolución favora-
ble o desfavorable, como ocurre en la gráfica leu -
cocitaria del enfermo número 1 7 (fig. r 3). que
además de la infección de la laparotomía tuvo "n el
curso postoperatorio una pelvipcritonitis. rcsuelt1
favorablemente.
 REVISTA CUNICA ESPAAOLA 30 marzo 19H
40-l

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¡;¡g.--s.·- Evoluciór¡ normal en la apendi- Fig. 9. - Regresió11 normal de la apmdr- hg. 10. - Apendrcilis simplt y urosidad
en lw ida. Caso número ¡6. 11. 21 años.
citis simple. Caso n. 0 ¡o. H. 19 años. citis simple. Caso n. 0 119. H. 2¡ años.
Apendicitis simple de 9 horas. Apéndice Apéndice en caracol, muy inflamado. En- Apendicitis simple de 6 hor:ts. ,\pendici-
eréctil muy inflamado. Enseñanzas del señanzas del caso: evolución rápida del tis catarral. Enseñanzas del caso: la sero-
caso: normal y rápido descenso del hemograma. Este enfermo normalizó su sidad que sale de la herida el sexto día
hemograma. hemograma en menor tiempo de lo no modificó la regresión normal del '

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Fig. 11. - Evoiuctón atípica m la apm-1 Fig. 12. - Irr¡ección dt herida m apendi- t-=ig. 13. - Pd'f..•iperilonitis m el cuno de
dicitis simple. Caso n. 0 12 3. M. 1 5 años. citis simple. Caso n. 0 4 5. H. 1 5 años. aper¡dicitis simple. Caso número 1 7. H.
Apendicitis simple de 19 horas. Apéndice Apendicitis simple de 48 horas. Enseñan- r8 años. Apendicitis simple de 23 horas.
muy inflam:tdo. Enseñanzas del caso: al- zas d el caso: regresión lenta, ascenso de Enseñanzas del caso: a partir del noveno
teración en el segundo y cuarto día a la leucocitosis al sexto día. El séptimo se día se inicia una pelviperitonitis, que al
expensas del índice de desviación sin descubre infección de h erida .: décimocuarto día empieza a regresar fa-
causa apreciable. vorablemente . En el hcmograma se re·
fleja fielmente esta complicación, tanto
en la leucocitosis, neutrofilia como des-
viación.

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Fig. 14. - Curso des¡avorablt por perito- Fig. 15. -
nitis. Caso n. 0 24. H. 68 años. Apendici- Perforada . Caso n . 0 8. 11. 17 años. Apen-
tis aguda simple d e 15 horas . Enseñan- dicitis perforada de 56 horas. Enseñanzas
zas del caso: curso desfavorabl e con del caso: evolución normal en apendicitis
agravación progresiva, especialmente en perforada en la que el hemograma fluctúa
el índice de des"iación. a menudo por la supuración y sus con-
tingencias.
Curso rrormal en apmdicitis rig. 16.- Peritonitis residual postoperato-
ria m apendicitis perfot·aJa. Caso n.° F ·
M. 19 años. Apendicitis perforada de
37 horas. Perforación eu parte media de
apéndice pélvico. Enseñanzas del caso:
proceso peritonitico general y supuración
hasta el 15 ó r 6 día. que da este aspecto
raro y fluctuante el hemograma.
 HEMOGRAMA EN LAS APENDICITIS AGUDAS 405

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Fig. 17. - lnfercidn de herida m apendi- Fig. 18. - ....Jbsceso subjré11ico residual m
•'

Fig. 19. - Absceso relro-ceco-cdlico m

citis ｰ｡ｦｯｲ､ｴｾＮ＠Caso n. 0 IS. M. so años.
Apendicitis perforada de so horas. Apén-
dice perforado cerca de su punta. :t\o ha,·
exudado en vientre. Cierre total dt! la hé-
rida. Enseñanzas del caso: regresión del
hemograma. Alteración en s. 0 y ¡. 0 día;
en este último se descubre una infección
total de la laparotomía, el 11. 0 día nuevo
｡ｾ｣･ｮｳｯ＠ por retención de pus.
·-
apendicitis perforada. Caso núm. s8. H. apmdicitis perforada. Caso núm. 68. M.
27 años. Apendicitis perforada de s6 ho- 20 ｡￱ｯｾＮ＠ Apendicitis perforada (dos días
ras. Peritonitis apendicular. b·olución y med10). Enseñanzas del caso: altera-
lenta de la peritonitis con estacionamien- ción continua y progresiva del hemogra-
to al final de la st>gunda semana. Al2o. 0 ma. El 7. 0 día absceso retro-ceco-cólico.
día se descubre un absceso subfrén;co re- Fallece a los dos días de la abertura dd
sidual, que cura con sulfamidas. mismo.

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Fig. 20. - Curso desfavorable en la tiflo-
apeudicitis 11errogaugrmosa. Caso n. 0 48.
H 67 años. Tifloapendicitis necrogan-
grenosa (tres días). Enseñanzas del caso:
grave alteración del 4· 0 al 7 . 0 día por
íleo. Fístula intestinal. Peritonitis. Heme-
grama en degeneración. Fallece.
Fig. 21. - Curso dufavorable w la apm- Fig. 22. - Evolucióu ｦ｡ｶｯｲ｢Ｏｾ＠ m perito-
dicitis. Caso n. 0 2. H. 27 años. Peritoni- nitis apendie11lar. Caso n. 0 12. M. 4 años.
tis generalizada de origen apendicular Peritonitis por apendicitis perforada (cin-
(cuatro días \' medio). Enseñanzas del cuenta horas). Enseñanzas del caso: cur-
caso : hemograma con alteración progre- so favorable en peritonitis gen eralizada
siva hacia su leucemización. Fallece a las de origen apendicular. Obsérvese la pro-
13 y 1/ 2 horas del último hemograma.
gresiva disminución de la desviación y
más tarde de la leucocitosis .

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Fig. 25.- P/astr011 ｣ｾｭｵｴｩ､ｯ＠ w absceso-

Fig. 23. - Evolucidn normal w plastrdn
ape,¡diettlar. Caso número 8 . .'vt. 64 años.
ｾｬ｡ｳｴｲ￳ｮ＠ apendicular (once días). Ense-
nanzas del caso: el hemograma regresa
gradualmente a expensas de la
leucocitosis .
Fig . 2-l. - Trans(onna cióll de plastrdll w Caso n. 0 7. M. 2 7 anos. Plastrón apen-
abJuso. Caso n. 0 41. H. 30 años. Plas- dicular (cuatro días). Enseñanzas del ca-
trón apendicula r tranformado en absceso so: plastrón que por la evolución hema-
(doce dias) . Enseñanzas del caso: el he- tológica anormal podla sospecharse fuese
mograma no regresa como los. plastro- absceso que se conrirmó su persistencia y
nes más bien se agra\'a, especialmente final hemorragíparo con éxitus.
del '22 ° al 25. 0 dia, en que formado un
absceso se drena quirúrgicamente. Re-
gresión postoperatoria.
406 REVISTA CLJNI CA ESPAROLA 30 marzo 1944

Final men te, la evolución desfavorable d.z estos
en fermos p uede ser fácilmen te evidenciable en el
hemograma y con bastante anticipación al exitus
letalis. El ejemplo que expresa la gráfica nú mero 24
(figura r 4) muestra bien claramente cómo con 48
horas de an t icipación , y más aún con 24, se podía
hacer un mal pronóstico.
(fig ura 30) vemos la alteración que en el heme-
grama, produan hechos de tan lScasa consideración
como son los esfacelos aponeuróticos producidos
por la infección , la mejoría del h cmograma des-
pués de la limpieza de la herida y, finalmente. la
impresión hematológica producida por una vulgar
diarrea. En la gráfica ､ ｾ ｬ＠ paciente número 15 (figu-

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ﾷｾ ﾷ＠
Fig. 26. - Rotura dt plastrón. Caso nú-
mero 6. H. r 4 años. Rotura de plastrón
apendicular. Enseñanzas del caso: regre-
sión no rmal del plastrón. En el tercer
dia se inicia una agravación, el quinto día
rotu ra que el sexto se refleja en el heme-
grama fielmente. Antes de este hemogra-
ma final, hay otro que ya daba a las doce
horas de la rotura 54 °/0 de inmaduras.
Fig. 27. - Curso normal en absceso apen-
dicular drenado. Caso núm. 29. Absceso
retrocecal externo de origen apendicular.
Enseñanzas del caso: regresión en absce-
so apendicular drenado. l\o son de ex-
trañar las oscilaciones de los elem entos
leucocitarios por la supuración y r eten-
: ción de algo de pus.
1 1: 1 l .1 ｾ＠
1
ｬ ｾｲ ｩＭ
Fig. 28. .-Jbsuso ｡ｰｭ､ｲｷｬ｣ｾ＠ complrcado
co11 bmrontrgra. Caso n. 0 \3 . .\1. 50 años.
Absceso apendicular (ocho días) drenado
por vía rectal. Enseiianzas del caso: me-
jor! a postoperatoria rápida e inmediata.
l'\ueva alteración por hemorragia mu1·
abu ndante de la herida.

Apendicitis perforada. - También el h 2mogra- ra 17) vemos, como siempre, la alteración hemat.l·
p1a seriado tiene su valor en este grupo de enfermos, lógica por una infección total de laparotomia.
en los que al menos ya hay una periton itis local. Otras comp licaciones, como abscesos subfrénicos
En la ｭ ｡ｹｯ ｲ￭ ｾ＠ de ellos, instaurado el trat amiento, secundarios a apendicitis perforada, s-e manifiestan
claramente en el h emograma; lo mismo ocu-
rre con el raro, pero posible, absceso retroce·
cólico por cont inuidad de la infección . V éan-
se las gráficas leucocitarias de los enfermos
ｾＺＪＫＮ Ｎ ｲＫｾｨｈ Ｂ＠ ..
números 58 y 68 (figs. I 8 y I 9); en la
última puede juzgarse b ien pronto, por la
i'
t.
gra n alteración del h em ograma, la extraor·
dinaria gra vedad de la comp licación .
1-H+t++t--rl+t++t+t+t-i.. ｾ ﾷＭ
' . Finalmen te, se denun cia en est os enfermos
el curso desfavorable, como ocurre en el caso
número 48 (fig. 2 0 ) , curva leucocitaria en
la que se aprecia la gravedad del enfermo a
'' partir del séptimo día del curso postopera-
Fig. 29. - Evolución postoperatoria torio.
0
de absceso apmdicular . Caso n. 45· Fig. 30. - Sensibilidad del huno- Apendicctis con peritonitis general. - Son
M. 45 afios. Absceso apendicular grama. Caso núm. 7· H . 17 afios.
retrocecal de r 5 días. Ensefianzas Aoendicitis perfo rada. Ensefian- enfermos en un estadio más avanzado que
del caso: mejoría lenta del heme- zas del caso : obsér vese la altera- d del grupo anterior. Al igual que en ellos.
g rama, cual suele ser frec uente en ción en seis y dieciséis d!as por puede seguirse la evolución favorable o des-
los primeros días que siguen a la efectos tan pequefios como los favo rable y su s complicaciones. L as gráficas
abertura del absceso, o fase de esfacelos aponeuróticos y simple
gran supuración. Hacia ｾﾡ＠ 6. 0 y diarrea.
leucocitarias de los enfermos números 2 y r 2
r r . día regresa ya amphamente.
0 (figuras 2 1 y 2 2) muestran claramente los
dos cami nos bien distintos que siguen estos
la evolución es normal y hacia la curación, com o enfermos: curación o muerte.
puede observarse en la gráfica leucocitaria del en - ?lastrones apendiculareo'. - Interesa mucho el be-
fermo número 8 (fig. I 5), que es uno de tantos m ograma en los mism os p ara seguir la marcha de
casos como podríamos p resentar. regresión (v éase la gráfi ca del enferm o núm ero 8)
E n otros, el proceso peritoneal se estaciona y el (figura 2 3) o su transformación en absceso (gráfi-
enfermo lucha durante algunos días contra el mis- ca del en fer mo número 4 1) (fig. 24 ). Un caso cu-
mo; tal expresa la gráfica le ucocita ria del enfermo rioso es d del enfermo número 7 (fig. 2 5) , de plas ·
número 3 r (fig. I 6). trón complicado con h emorragia. .
E n la gráfica leucocitaria del enfermo número 7 El efecto de la rotura también se graba trágtca-
To)!O X:Il
]'IÚMEitO 6
HEMOGRAMA EN LAS APENDICITIS AGUDAS 407

mente en el ｨ ･ ｾｯｲ
la curva ｬ ･ ｵ｣ ｯ ｾｴ｡ｮ＠
｡ ｭ｡Ｎ＠ Así, por ejemplo, miremos
del enfermo número 6 (fig. z6)
m 5·; En las apendicitis sin complicar, el hemogra-
ata canza su acmé a las 48 horas, y después regresa
donde se aprecta la .brusca y grave transición de un 1en amente.
}lemograma evoluttvo favorable de plastrón en ､ｩｯｾＺ＠ En Ｑ ｾ＠ apendicitis perfo radas los valores me-
otro grave de ｾｲ ｩｴ ｯｮ￭ｴｳ＠ general. ' son mas altos en todos los factor.zs: Leucoci-
Abscesos apendiculares. - Aquí el valo r del h e- tos, r 7. 2 3 o; neutrófilos, 8 6 por ro o; formas ín-
mograma seriado es m enor. ｾ ｡､ ｵ ｲ｡ｳＬ＠ 9 por ro o; pero con gran frecuencia los
S<! practica .por obtener un dato más, pues, sólo emogramas se confunden con los simples. Así como
sirw p:1ra segUir la m archa de la supuración. V éanse e,n los otros hubo algún caso raro sin alterar en
las gráficas de los enfermos números 29, 33 y 45 es;os la alteración del hemograma no falló en 'nín-
(figuras 27, 28 y 29). gun en f .:1mo.

ｾ｡＾ｏ＠ l Hallazgo operatorio Tiempo de la 1 E e

--
1 ｾＡｭＮ＠ S L
numero
enfermedad Leucocitos B ｾＡ＠
__ ,____
CP.
ｾｬｯＮ＠

till
27H
Apendicitis simple.
)) )) 22
f\ horas
))
19.600
30.200
1
2
1 3
20
78
70
1
i ｾ＠
1
z.-d » 32 16.700 1
Ｑｾ＠11 ﾡｾ＠ 79 ｩｾ＠
)) ))

1:10 » )) 2 días 18.200 1 1 12

137 » )) 2,5 )) 13.000 9 1
lll )) l) ·1 l) 16.500 12 1 72 10 6
:H » perforada abierta 36 horas 16 000 1 1 8 73 12 1 .-)
10 )) )) 13 )) 11.900 7 78 13 2
,
l)

2,5 días 27.300 H 67 15 4

L
l\6 )) ))

18 cubiertl 30 horas 13.700 1 1 5 78 11 4

,
)) ))

28 l) l) ·1 días 17.700
12 Peritonitis apendicular 50 horas 16.600 10 65 15 10
2 l) l) 4,5 días 19.600 7 19 26 26 13 8
30 Plastron apendicular 15 l) 15.500 3 78 17 2
2:> » )) 22 l) 14.800 1 8 64 24 3
•)
Seudo-plastrón 8 )) 6.800 2 4 62 32
10 Absceso apendicular 14 l) 13.900 1 12 72 11 4
29 9 23.600 29 56 13 2
:1 1
l) )) ))

46 l) )) 12 )) 10.000 1 5 72 17 5
Seudoapendici ti s 36 horas 5.400 5 1 2 43 45 4
35
20 6.800 1 8 38 47 5 1
33 » l)

1
1

Fig. 31. - Algunos ejemplos de hemograma en apendicitis agudas

7! En hemogramas muy alterados puede sos-

CONCLUSIONES
pec? a.rse - como con otros síntomas subjetivos u
r .' El h emograma en las apendicitis agudas, por objetivos altos - . la perfo ración apendicular, más
las alte racio nes que experimenta la sangre en esta aún cuando clíntcamente hay coincidencia; pero
afección , m -2 rece la consideración d e un síntoma ge- exactamente no hay ningún dato h ematológico cons-
ner.al de importancia diagnóstica, pronóstica y evo- tante de la perforación apendicular. Puede sospe-
charse cuando ha y más de un 20 por roo de ele-
luttva.
2." En nuestros casos es mucho m ás constante y mentos inmaduros en la fórmula.
8.' L os hemogram as d 2 las perforaciones abier-
fino que otros síntomas, como son los vómitos y
tas tienen en sus cifras medías valores más altos que
la alteración del pulso y temperatura. en las cubiertas; pero n o hay posibilidad de ､ｩ｡ｧｾ＠
3.' El hemograma se altera aumentando el nú-
mero de leucocitos y neutrófilos, y apareciendo for- nóstico diferencial.
g.' H emogram a con alteración grave y cuadro
mas inmaduras en cifra superior a la n o rmal· este clínico apendicular, igual a apmdicitis importante.
último factor es más inconstante. H ay aneosín.ofilía
ro. El hcmograma con más de un 3 o por ro o
frecuentemente, linfopenía y conopenía concomi- de formas inmaduras revela siempre una peritoni-
tantes. tis generalizada. La leucocitosis en estos cuadros es
Ｔﾷ ｾ＠ En las apendicitis s imples o no p zrforadas
las .ctfras medi as obtenidas son las siguientes: Leu- muy variable.
r r. El hemograma seriado cada 4-6 horas tiene
｣ｯｴｾｩｳＮ＠ 14.244 ; neutrofilia, 8 r por ro o, y for- gran va lor para el diagnóstico de casos dudosos.
mas tnmaduras, 7 por 1 oo. Los valores en los di- Esta prueba es bastante decisiva para el diagnóstico
ferentes casos son mu y variables; suelen estar me- diferencial con las anexitis Y cólicos nefríticos, es-
nos alterados los casos leves (apendicitis catarrales) pecialmen te si la sintomatología es progresivament!
Y se dan los más al tos en los g raves (empiemas ,
gangr.znas, necrosis, etc.) . Pero esto no es riguro- creciente.
r 2. En los plastrones apendiculares el ｨ ･ ｭ ｯｧ ｲ｡ ｾ＠
samente exacto.
 408 REVISTA CL!NICA ESPAROLA
ma seriado diariamente nos orienta mejor qu>? la
temperatura sobre la evolución regresiva del mismo,
o su transformación en absceso. Cuando la rotura
del plastrón se produce, hay una brusca alteración
del hemograma, que a las pocas horas se transfor-
ma en peritonítico.
r 3. El hemograma nos orienta sobre la grave-
dad del absceso apendicular; y seriado en el período
postoperatorio, nos muestra la marcha de la supu-
ración.
r 4· Las cifras de leucocitosis obtenidas por nos-
otros en los abscesos apendiculares son algo más
bajas que las dadas por otros autores. Más que los
2o.ooo leucocitos que citan como índice diagnósti-
co del absceso, tiene valor la persistencia o aumento
de la leucocitosis neutrófila en varios hemogramas
seriados cada 24 horas.
r 5. El pronóstico de los enfermos apendiculares
se logra con el hemograma seriado; con el de ingre-
so es bastante inseguro.
r 6. Las complicaciones tienen manifiesta impre-
sión en el hemograma seriado.
r 7· Antes de operar una apendicitis en frío es
necesario comprobar la normalización hematoló-
gica; y si ésta no se ha producido, {'s necesario espe-
rar más tiempo. Se admiten como cifras normaliza-
das: 7. ooo leucocitos y 6 6 por ro o de neutrófilos.
r 8. El número de leucocitos no orienta en modo
alguno sobre la grayedad del cuadro clínico. La leu-
cocitosis es un factor sumamente variable.
r g. Dos terceras partes de las seudoapendicitis
tienen hemograma normal. El tercio restante de
enfermos, es fácilmmte confundible no sólo clínica,
sino también hematológicamente, puesto que las al-
teraciones leucocitarias son análogas. A pesar de ello,
la mayor parte de las seudoap2ndicitis pueden ser
evidenciadas por la normalidad leucocitaria.
20. El hemograma sólo tiene valor positivo con-
cordante con un cuadro clínico sospechado.
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ZUSAMMENFASSUNG
llingschen ｊＺｬｾｉ＿ｯｧｲ｡ｭｳ＠ bei 7 r 2 Fallen mit aku-
ter Appendlcttts, die in unserer Abteilung für Ma-
gen-und Darmkrankheiten untersucht wurden Zu-
nachst wurde das darüber bestehende Schrifrtum
untersucht sowie genaue Daten über die Blutveran -
derungen in den verschiedenen Stadien der Blinddar-
mafektionen festgelegt. Das Blutbild ist ein gene-
telles, sehr Wertvolles Symptom, das gleich nachdem
Spontanschmerz und nach der Untersuchung der
rechten Fossa ilíaca kommt. Es kann zur Differen-
tialdiagnose der ak uten P seudoappend izitis oder
anderer Affektionen, die leicht zu Irrtümern füh -
ren, dienen. Zum Schluss werd2n folgende Daten
untersucht : Prognostischer Wert, Serienbl utbilder
 ASCARIDIOSIS DE LAS VJAS BILIARES
und Blutbildveranderungen im postoperativen Ver-
lauf der Blinddarmprozesse. Bei unseren Patienten
haben wir die mathematischen, von CURSCHMANN
und SONNENBURG aufgestellten Kriterien über die
Leukozytose, sowie die Ansicht von YAGUDA über
die unreifen Formen nicht bestatigen konnen, be-
sonders, weil viele Falle Ausnahmen dieser bilden.
RBSUMB
Nous étudions l'utilité clinique de l 'hémogram-
me de Schilling chez 7 I 2 cas d' appendicite aig;ü ｾ＠
observés dans le service de Digestif de cette insti-
tution. On fait d'abord une revision de la littéra-
ture qui existe a
son sujet et un examen en détail
des altérations du sarlg dans les divers stades appen-
diculaires. L'hém ogramme est un symptóme géné-
ral de grande valeur qui mérite etre placé apres la
doule ur spontannée et ¡'ex.ploration de la fosse illia-
que droite, pouvant nous etre utile pour le diag-
nostic différentiel des pseudo-appendicites aigües et
d'autres affections confuses avec fréqumce. Enfin
dans ce travail on étudie: valeur pronostique, hé-
mogramme serié et évolution hématologique daos
la période post-opératoire des processus d' originz
appendiculaire. Nous n 'avons pas pu trouver daos
nos malades les criteres mathématiques au sujet de
la leucocytosc, exprimés par CHURCHMANN et SON-
NENBURG ainsi que celui de YAGUDA basé sur les
formes non mures, toute fois que beaucoup de ces
cas font cxception a
S2S regles.
ASCARIDIOSIS DE LAS VfAS BILIARES
P. PIULACHS y E. SALA-PATAU
Clínica de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina
de Barcelona. Prof.: P. PIULACHS
FRECUENCIA. - La ascaridiosis de las vías bilia- lúes, negativas.
res es una afección muy rara. KEHR en 2.000 in-
tervenciones de esta región no ha visto ningún caso. nica. no se hallaron huevos de ascárides ni por previa concen-
Y EPPINGER con su vasta experiencia en afecciones tración.
hepatobiliares. sólo tiene dos observaciones. En
I 765, LORRY 63 señaló el primer caso; y en r 786,
KIRKLAND ss t zmbién se ocupa de ello. En I 858, sis aguda de epigastralgia con la irradiací?n. ｾ｡ｲ｣ｴ･ｭ＠
BONFILS 1 3 recopiló 2 r casos procedentes de autop-
sias yen r877 . DAVAINE 22 , 39· HUBER 4°en 1893. escasamente veinticuatro horas; por dos v_ec.es Y. durante las
reúne 78, y SICK 100 en 1901, 63 casos, la mayoría
procedentes de autopsia. TSUJIMURA 105 recopila
3 3 casos procedentes de operación y BRI\NDER en calomelanos (o,o8 g.) y lactosa (o.so g.): se ｾｲ｡ｴ｣＠
1 9 2 3. 73 casos.
FISCHER 34, entre 500 opzraciones de vías bilia -
res la observa siete veces y FINKELSTEIN 33, entre
5 3° operaciones, halla el origen parasitario en 21 ·
d.e las cuales en tres se trataba de ascárides (o,56 por
etento del total).
FINKELSTEIN 33 recoge de la literatura 44 casos:
HORTOLOMEI 47, 6r; BERTONÉ 12 , 73. y BENE-
DIKT Io, 90.
40Q
. ｾｮ＠ el Japón las lesiones parasitarias de las vías
｢Ｑｬｾ｡ｲ･ｳＬ＠ parecen ser más frecuentes que en Europa.
As1 ｍｬｙ｟ＧＮｾｅ＠ e ISHIYAMA 7", entre 353 operaciones
por colehtlaSlS, las encuentran en 45 casos ( 1 2.46
por 1 o o) . de los cuales en 4 3 eran por ascárides,
y en dos por distoma hepático.
ｾｯｳｴｲ＠ hemos tenido ocasión de operar y se-
gmr un caso que había sido estudiado y diagnosti-
cado clínicamente por el malogrado profesor doctor
FERRER-SOLERVICENS, de cuyo Szrvicio de Pato-
logía M édica nos fué trasladado el enfermo.
Vamos a transcribir a continuación la historia
｣ｬ￭ｮｩｾ＠ resumida:
V. S., de 52 años, labrador. Ingresa en nuestro Servicio
el 8-V- 1943, procedente de la Clínica Médica R., a cargo del
profesor FERRER-SOLERVICE:\S.
Antecedentes familiares y personales sin interés. A los trein-
ta y cinco años proceso febril que le obligó a guardar cama,
con orina pigmentada y tinte amarillento de la piel.
En abril de 1942, haciendo un trabajo extraordinario en el
campo ( 11 horas diarias), nota un día fuerte epigastralgia que
irradia al esternón y dorso, sin relación con la ingesta, junto con
astenia, anorexia, y más tarde escalofríos y fiebre que le obli-
gan a guardar cama. De vez en cuando. expulsa ascándes con
el vómito y la deposición. Reanuda el trabajo y en agosto
de 1942 aparece de nuevo el cuadro anterior con expulsión
de ascárides; a las dos semanas cede, para reaparecer en di-
ciembre. A partir de entonces ha seguido trabajando, aquejan-
do de vez en cuando epigastralgias y dolores en el dorso, que
se presentan en forma irregular y sin guardar relación con las
comidas, durando de media a una hora. últimamente expulsó
ascárides por vómito.
El día 3 de enero de 1943, ingresó en la Clínica Médica B.,
presentando dolor poco intenso en el epigastrio, persistente, y
con irradiación hacia el esternón y dorso. A la exploración se
observa abdomen blando, depresible; punto cístico muy dolo-
roso a la maniobra de Murphy, punto epigástrico y zona pan-
creáticoduodenal de Chauffard algo dolorosa a la presión.
A su entrada en la mencionada Clínica, se le practica un he-
mograma con el siguiente resultado:
Hematíes, 4.8oo.ooo; leucocitos, 1 1.6oo; neutrófilos, 64
por 1 o o; eosinófilos, 14 por 1 o o; linfocitos, 14 por 1 o o;
monocioos, 8 por 1 o o; plaquetas, normales; aglutinabilidad,
normal ; V. S. G. aumentada (24), 91; V.G. disminuí-
da (40); proteinemia, normal, 76.3: S./G .. 68/)2.
En la orina hay urobilina, siendo negativa la investigación
de bilirrubina, pigmentos y ácidos biliares: igualmente nega-
tiva la albúmina y glucosa.
Practicado el sondaje duodenal (Meltzer-Lyón) se descu-
bren abundan tes leucocitos y bacilos co/i en el sedimento; el
índice pigmentario es de 400.
Seroaglutinaciones (E. A. B. M.), negativas. Serológicas
,
En Jos exámenes coprológicos hechos al ingreso en la Clt-
Durante su estancia en la Clínica Médica B. sigue inape-
tente. asténico, con escaso dolor objetivo y subjetivo Y co.n
marcada constipación. De vez en cuando intercala al?u.na cn-
Ｈｾｳﾭ
ternón y escápula), escalofríos, tinte subJCtenco, onnas ptg-
mentadas, fiebre y vó mitos alimenticios: d cuadro agudo dura
mentadas crisis de epigastralgia expulsa ascandes JUnto con el
vómito alimenticio. .
Se instala un tratamiento con sellos de ｳ｡ｮｴｯｭｾ＠ (o,o8 g.).
una cura
de dos días administrando tres sellos cada .vemttcuatro hor?s.
A los diez días de administrar el ｶ･ｲｾｴｦｵｧｯ＠ se le_pra.cttca
un nuevo sondaje duodenal ｰＺｾｶｯ｣｡ｮ､ ｯ＠ ｾｮｴ･ｳｯ＠ ordenamrento
de [as vías biliares por inyeccton subcu tanea de Atopha.nyl y
Pituitrina, introduciendo a su ve.z por la sonda mantcmda ｾｮ＠
el duodeno treinta centímetros cubtcos de sulfato de ｾ｡ｧｮ･ｳｴｯ＠
al por 1 00 , a la temperatura de 3 7 ｾｲ｡､ｳＬ＠ constg tucndo
0
con3 la misma obtener abun.dantes Ｏ･ｾ｣ｯｲｴｳ＠ JUnto .con gran
cantidad de huevos de ascárrdes. Es mtcresan_te ｣ｯｾｳｴｧｮ｡ｲ＠ que
la busca de huevos del parásito en las heces stgue stendo nega-