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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

FORCES ARMEES
ETAT-MAJOR GENERAL
ETAT-MAJOR DU RENSEIGNEMENT
DEPARTEMENT SECURITE MILITAIRE

FICHE DE RENSEIGNEMENT ET IDENTIFICATION


(Dossiers sécuritaires)

I. IDENTITE

Nom: ………………………..………, Post-nom :…………….……………., Prénom :………………………..


Profession :……………………………………………………………………………………………………………
Grade :………………, Matricule :…………………………, Fonction………………………………………….
Né(e) à :……………………………………………., le :…………………………………………………………….
Fils de :……………………………………………….. et de :………………………………………………………
Spécialité : ……………………………, Unité (GpA) :……………………………………………………………
Incorporé(e) à :………………………………………, le…………………………………………………………...
Sexe :.……………, Etat-civil :……………………...……………………………………………………………...
Etudes faites :………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………….
NO Téléphone :……………………………………………………………………………………………………….

II. ORIGINE
Localité: ………………………, Secteur – Groupement - Collectivité :……………………………….........
Territoire : ……………………………………, Province :……..………………………………………………...
Tribu : …………………………………, Nationalité :………..…………………………………………………..
NO Carte d’identité :………………………. Délivrée à :……………………….., le…………………………..

III. GROUPEMENT LINGUISTIQUE : NGALA – SWAHILI – LUBA – KONGO (Cocher)

IV. LANGUES PARLEES :FRANÇAIS – ANGLAIS – SWAHILI – LINGALA – KIKONGO – TSHILUBA –


AUTRES :…………………………..(Cocher)
V. AUTRES RENSEIGNEMENTS
a) Catégorie
KADOGO – ex FAZ – FAC - FARDC – GROUPES ARMES – PERCIV - COLLABO (Cocher)
b) Composante
GOUV – RCD/GOMA – RDC/KML – MLC – MAÏMAÏ – FNL – MRC – FRPI – CNDP (Cocher)
c) Personne à prévenir en cas d’accident (Avec adresse et/ou n o de téléphone) :
…………………………………………………………………….…………………………………………………
VI. CAUSE OU MOTIF DE LA DETENTION
………………………………………………………………………………………………………………………
XII. DETENTION(S) PRECEDENTE(S)
Date du…………………au…………………, Motif :……………………………………………………………..

Je jure sur l’honneur que les renseignements fournis sont sincères et vérifiables.
Au cas contraire, j’accepte de subir la rigueur de la loi.

Fait à ………………………………. , le ……./………../20….


(Signature)

________________________________________________________________________________________________________________________
10 Av. BOKORO, C/NGALIEMA, KINSHASA RDC, Tel : +2438471179 Email marlandu@yahoo.fr (Bu Ident & Fichier)
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10 Av. BOKORO, C/NGALIEMA, KINSHASA RDC, Tel : +2438471179 Email marlandu@yahoo.fr (Bu Ident & Fichier)

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