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PSYCHOLOGIE, SANTÉ ET MALADIE, 2012, 13 (2), 283 -
297
EISSN - 2182-8407
Société portugaise de psychologie de la santé - SPPS - www.sp-ps.com

L'IMPORTANCE DE L'AFFIRMATION DE SOI DANS LA

COMMUNICATION ENTRE PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ ET
PATIENTS

Ana Monteiro Grilo

École de technologie de la santé, Institut polytechnique de Lisbonne

RÉSUMÉ : Il existe actuellement suffisamment de preuves sur les problèmes de

communication entre les professionnels de santé et les patients et sur les avantages d'une
communication efficace. Certains auteurs considèrent même que la communication est
l'outil le plus important dans les soins de santé. Depuis le début des années 1990, les
facultés de médecine s'intéressent de plus en plus à l'enseignement des compétences en
matière de communication ; cependant, malgré cet intérêt croissant, la communication
assertive semble avoir été oubliée. En fait, alors que l'affirmation de soi fait l'objet d'une
attention croissante dans la littérature psychologique, les professionnels de la santé sont
réticents à s'intéresser à ce domaine de connaissances, et la formation à l'affirmation de
soi pour les soignants est encore très rare. L'objectif de cet article est de présenter une vue
d'ensemble de l'affirmation de soi et de ses contributions à une communication efficace
entre les professionnels de la santé et les patients, et de souligner six sujets spécifiques
(par exemple, gérer les réactions émotionnelles excessives, faire des demandes) qui
devraient faire partie de la formation à la communication des étudiants et des
professionnels de la santé.
Mots clés- affirmation de soi, thèmes, communication entre les professionnels de la santé et les
patients

L'IMPORTANCE DE L'AFFIRMATION DE SOI DANS LA

COMMUNICATION ENTRE LES PROFESSIONNELS
DE LA SANTÉ ET LES PATIENTS
RÉSUMÉ : De nombreuses preuves ont été accumulées sur les problèmes de
communication entre les professionnels de la santé et les patients, ainsi que sur les
avantages d'une bonne communication. Certains auteurs considèrent même la
communication comme l'outil le plus important dans les soins de santé. Depuis le début
des années 90, les facultés de médecine ont accru leur intérêt pour l'enseignement des
techniques de communication, mais, malgré cet intérêt croissant, peu d'attention est
accordée aux techniques de communication assertive. Pourtant, alors que la formation à
l'affirmation de soi fait l'objet d'une attention croissante dans la littérature psychologique,
les professionnels de la santé sont réticents à soutenir cet apprentissage et la formation à
l'affirmation de soi pour les soignants est rare. L'objectif de cet article est de présenter les
contributions de la communication assertive à une communication plus efficace des
professionnels de la santé et de souligner six thèmes spécifiques (par exemple, gérer les
sentiments excessifs, faire une demande) qui devraient faire l'objet d'une formation
intégrée en compétences de communication pour les étudiants et les professionnels de la
santé.
Mots clés : affirmation de soi, thèmes, communication entre les professionnels de la santé et les
patients.

Reçu le 16 mai 2011/ Accepté le 10 novembre 2012

Origine de la formation à l'assertivité

En 1971, Lazarus a défini l'assertivité comme la capacité à refuser et à développer des
demandes, à demander des faveurs, à exprimer des sentiments négatifs et positifs et à entamer,
poursuivre et terminer une conversation commune. Cinq ans plus tard, Lange et Jakubwski
 Ana Grilo
(1976) considèrent l'assertivité comme la défense des droits personnels et l'expression de
pensées, de sentiments et de croyances de manière directe, honnête et appropriée, afin de
respecter les droits des autres. D'autres définitions de l'assertivité sont apparues au fil du
temps (par exemple Alberti & Emmons, 2008 ; Galassi & Galassi, 1977). Cependant, elles
partent toutes du principe que les individus ont des droits fondamentaux en matière
d'affirmation de soi qui doivent être respectés.

283
 Ana Grilo

(Hargie & Dickson, 2004). En fait, c'est précisément la reconnaissance par les thérapeutes
comportementaux Salter (1949) et Wolpe (1958) que certains individus avaient des problèmes
spécifiques pour faire valoir leurs droits et que cette incapacité entraînait une mauvaise
adaptation de la part de l'individu qui a donné naissance à la communication assertive
(Flowers & Guerra, 1974).
L'affirmation de soi a d'abord été considérée comme une compétence qui s'apprend
(Galassi & Galassi, 1977) et non comme un trait de personnalité (McCartan & Hargie, 2004a).
Un grand nombre de facteurs, dont la punition, le renforcement, le modelage, le manque
d'opportunités, les modèles culturels et les croyances personnelles, ainsi que l'incertitude
quant à ses droits, contribuent aux déficits d'affirmation de soi (Galassi & Galassi, 1977).
L'entraînement à l'assertivité présuppose le développement de deux compétences
fondamentales : la coordination des perspectives entre la personne et l'interlocuteur et la
flexibilité. Cette dernière vise à modifier ses propres croyances après avoir pris en compte
celles de l'autre personne, voire à intégrer celles de l'interlocuteur dans les siennes (Joyce-
Moniz & Barros, 2005).
À la fin des années 70, sur la base des droits de l'affirmation de soi, Galassi et Galassi
(1977), d'une part, et Jakubowski et Lange (1978), d'autre part, ont conceptualisé la formation
à l'affirmation de soi de manière structurée et en tant qu'entité distincte.
Les fondateurs de la formation à l'assertivité ont réalisé qu'il ne suffisait peut-être pas de
croire aux droits de la personne ou d'apprendre une réponse spécifique à l'assertivité. En ce
sens, et influencés par l'avènement des thérapies cognitives, en particulier la thérapie
rationnelle émotive d'Albert Ellis (1962), ils ont introduit des aspects cognitifs dans cette
formation (figure 1).

BELIEFS
de l'individu

RÉSULTATS
les situations et la façon DROITS
dont l'individu les que l'individu attribue à
interprète lui-même et aux autres

COMPORTEMENT
de l'individu
dans différentes situations

Comment les croyances influencent le comportement assertif (Back & Back, 2004).

Selon Ellis, les individus conceptualisent la réalité à travers leurs croyances sur les
événements. Les conséquences émotionnelles et comportementales découlent donc de la
nature et du contenu des croyances, et non de l'événement lui-même. Contrairement aux
croyances rationnelles, les croyances irrationnelles, en raison de leur caractère absolutiste (par
exemple, "je dois...", "je dois...") sont à l'origine de comportements inappropriés (Ellis, 1962),
dont un exemple est le manque d'affirmation de soi. Sur la base de cette hypothèse, la
contestation rationnelle des croyances irrationnelles concernant à la fois les droits et les devoirs
de l'individu est un élément essentiel de la gestion des conflits.
284
 L'importance de la communication assertive
dans les soins de santé

et les conséquences possibles du comportement font désormais partie intégrante des

programmes de formation à l'affirmation de soi (Alberti & Emmons, 2008 ; Back & Back,
2005 ; Galassi & Galassi, 1977 ; Jakubowski & Lange, 1978 ; Slater, 1990).
Essentiellement, l'entraînement à l'assertivité commence par l'identification des domaines
dans lesquels il y a un déficit d'assertivité (par exemple, les relations avec les managers),
analyse les facteurs qui empêchent l'individu de s'exprimer de manière appropriée (par
exemple, le manque de connaissance de ses droits à s'affirmer, les croyances irrationnelles) et
travaille sur ces facteurs (par exemple, la modification des croyances irrationnelles). L'essai
de réponses assertives dans les domaines identifiés comme problématiques et l'analyse
ultérieure de leurs conséquences se déroulent initialement dans un environnement protégé (par
exemple, avec le thérapeute). Ce n'est que plus tard que l'individu essaie d'appliquer
l'apprentissage qu'il a fait dans des situations réelles (Galassi & Galassi, 1977 ; Jakubowski &
Lange, 1978).
Pour Alberti et Emmons (2008), l'objectif principal de la formation à l'assertivité est de
changer la façon dont l'individu se perçoit, d'accroître sa capacité à s'affirmer, de lui permettre
d'exprimer ses sentiments et ses pensées de manière appropriée et, par la suite, d'établir la
confiance en soi. Plus en détail, Hargie et Dickson (2004) ont énuméré plusieurs fonctions de
la formation, notamment : (1) aider l'individu à s'assurer que ses droits ne sont pas violés, (2)
reconnaître les droits des autres, (3) communiquer son opinion avec assurance, (4) refuser les
demandes déraisonnables, (5) faire des demandes raisonnables, (6) traiter efficacement les
refus déraisonnables, (7) éviter les conflits agressifs inutiles et (8) développer et maintenir un
sentiment personnel d'efficacité.
Le succès de la formation à l'assertivité dans les domaines de connaissance les plus divers
peut être justifié par le fait que l'essence de la communication assertive (c'est-à-dire
l'affirmation des droits personnels tout en respectant les droits des autres) est culturellement
souhaitable ou politiquement correcte et qu'elle facilite donc la coexistence civilisée dans les
sociétés démocratiques (Joyce-Moniz & Barros, 2005). La participation à une formation
présente également d'autres avantages plus personnels, tels qu'une plus grande confiance en
soi, des réactions positives de la part des autres et une réduction de l'anxiété dans les
situations sociales et des plaintes somatiques de l'individu (Galassi & Galassi, 1977).

Styles de réponse
Pour comprendre le concept d'affirmation de soi, il est nécessaire de distinguer ce style de
réponse des autres styles, à savoir les réponses passives et les réponses agressives.
Ces trois styles de réponse ont été conceptualisés comme des points sur un continuum,
différant plus en termes d'intensité que de type (Hargie & Dickson, 2004). La réponse
assertive constitue le point médian de ce continuum et est généralement la réponse la plus
appropriée. La principale différence entre l'assertivité et les deux autres styles de
communication, la passivité et l'agression, concerne l'utilisation et/ou l'abus des droits
d'affirmation personnelle (Slater, 1990).
Le style de réponse passif se caractérise par l'expression de pensées, de sentiments et de
préférences de manière indirecte ou implicite, voire pas du tout (Galassi & Galassi, 1977). En
n'étant pas capable d'exprimer ses besoins directement et honnêtement, la personne ne
parvient pas à défendre ses droits, ce qui lui permet d'être facilement ignorée par son
interlocuteur (Back & Back, 2005).
Les réponses passives peuvent inclure : l'hésitation, l'évitement de certains sujets et la
manifestation d'anxiété (Hargie & Dickson, 2004), des phrases longues et décousues, des
justifications répétées, de nombreuses excuses, des expressions d'autodépréciation (par
exemple, "Je n'aurais jamais dû...") et des expressions qui nient leurs besoins (par exemple,
"J'aurais pu faire...").
L'objectif de ces réponses semble être de plaire aux autres et d'éviter les conflits à tout prix
(Hargie & Dickson, 2004). À l'origine des réponses passives, on trouve diverses
285
 Ana Grilo

facteurs, tels que la peur des conséquences négatives de l'expression directe de leur opinion, la
perception d'une menace liée à la situation ou à l'autre personne, la difficulté à accepter leurs
droits, la difficulté à penser rationnellement à eux-mêmes, la confusion entre l'affirmation de
soi et l'agressivité ou l'association entre les réponses passives et les bonnes manières et la
serviabilité (Back & Back, 2005). Les croyances irrationnelles liées à la dévalorisation
personnelle (par exemple, "Mon opinion ne compte pas") et au pouvoir des autres (par
exemple, "Dans les situations de conflit, il est plus prudent de ne pas s'exprimer") peuvent
également contribuer à ce type de réaction.
La réponse agressive se caractérise par la focalisation sur ses propres objectifs dans une
situation donnée et, par conséquent, par l'ignorance ou la dévalorisation des intérêts ou des
droits de l'autre (Anderson & Martin, 1995 ; Back & Back, 2005 ; Galassi & Galassi, 1977).
L'individu exprime ses besoins, ses opinions et ses désirs de manière exigeante, menaçante,
insultante et hostile (Galassi & Galassi, 1977). Ces réactions comprennent : parler fort,
interrompre et poser des questions avant que l'autre personne n'ait fini de répondre, utiliser
excessivement le "je" (par exemple, "Mon point de vue est..."), se vanter (par exemple, "Je n'ai
jamais eu de problème avec les autres..."), "Je n'ai jamais eu de problème avec..."),
l'expression d'opinions comme s'il s'agissait de faits (par exemple, "Ça marche comme ça
...."), les demandes sous forme d'instructions, le sarcasme (Back & Back, 2005), les
accusations et le fait de blâmer l'autre personne (Back & Back, 2005 ; Hargie & Dickson,
2004).
Il est donc essentiel de dominer et de gagner l'autre personne (Fachada, 2000 ; Hargie &
Dickson, 2004). Les croyances de supériorité (par exemple, "Je suis meilleur, je sais comment
faire..."), mais aussi l'insécurité et la peur (par exemple, "On ne peut faire confiance à
personne...") contribuent au développement de réponses agressives.
La communication assertive se caractérise par la coordination des perspectives de
l'individu et de l'interlocuteur (Joyce-Moniz & Barros, 2005), de manière à ce que les droits
en jeu soient toujours respectés.
Contrairement aux comportements non affirmatifs, passifs ou agressifs, une réponse
affirmative implique de défendre ses propres opinions tout en tenant compte des autres
(Galassi & Galassi, 1977 ; Hargie & Dickson, 2004) (tableau 1). L'individu exprime ainsi ses
besoins, ses désirs, ses opinions, ses sentiments et ses croyances de manière directe et
appropriée (Back & Back, 2005 ; Galassi & Galassi, 1977). Récemment, Alberti et Emmons
ont défini l'affirmation de soi comme "l'action directe, ferme, positive - et, si nécessaire,
persistante - qui favorise l'équité dans les relations personnelles. L'assertivité permet d'agir
en tenant compte de ses intérêts, de se défendre sans anxiété excessive, d'exercer ses droits
personnels sans nier les droits des autres et d'exprimer s e s sentiments honnêtement et
confortablement". (Alberti & Emmons, 2008, p.8).

Tableau 1. Comparaison entre les trois styles de communication (adapté de Alberti &
Emmons, 2008 et Jakubowski & Lange, 1978).

PASSIF AGGRESSIVE ASSERTIF

Non exprimé Il exprime des désirs, Il exprime des désirs,

les désirs, les idées et idées et sentiments idées et sentiments
les
sentiments ou aux dépens des directement et
autres.
les exprime avec appropriée.
Caractéristiques du
autodérision.
comportement

Objectif : plaire Objectif : dominer ou Objectif : communiquer

humilier

286
 L'importance de la communication assertive
dans les soins de santé

Anxieux, déçu de lui- Convaincu de sa Des sentiments

même. supériorité. positifs et confiants à
l'égard d'eux-mêmes,
Souvent en colère et Parfois, ils sont
à la fois sur le
Vos propres amers après le gênés après que le
moment et après le
sentiments comportement. comportement a eu
comportement.
lieu.

Sentiments de Irritation, pitié, Révolte, désir de Généralement, le

l'interlocuteur mécontentement. vengeance. respect.

Elle ne Atteint les objectifs Il atteint souvent les

permet pas souhaités en objectifs souhaités.
d'atteindre blessant les autres.
Effet les objectifs
Les autres trouvent
souhaités. une justification à leur
Augmentation de la "vengeance".
révolte.

Éviter les situations Décharge de rébellion, Sentiments positifs,

désagréables, éviter sentiments de respect des autres.
les conflits, les supériorité. Augmentation de la
Résultats finaux tensions et les confiance en soi.
confrontations. Promouvoir les
relations.

Les réponses assertives comprennent : l'expression directe des pensées et des sentiments,
l'écoute de l 'autre personne (Hargie & Dickson, 2004), les questions ouvertes visant à
découvrir les opinions et les souhaits de l'autre personne (par exemple : "Que pensez-vous
de..."), "Que pensez-vous de...") (Back & Back, 2005 ; Hargie & Dickson, 2004), les phrases
courtes et directes, les expressions commençant par I, la distinction entre les faits et les
opinions (par exemple, "Mon opinion...") et les suggestions et critiques constructives qui se
concentrent sur l'action de l'autre personne et non sur un blâme excessif (Back & Back, 2005).
Ce style de réponse implique non seulement la connaissance de ses propres droits et
responsabilités et de ceux de l'autre ; il exige également que la personne soit consciente des
conséquences de l'expression de son opinion dans cette situation (Galassi & Galassi, 1977).
C'est dans ce sens que Slater (1990) considère l'affirmation de soi comme une qualité et un
comportement qui requiert des compétences interpersonnelles spécifiques, c'est-à-dire la
capacité d'exprimer ses droits, ses pensées et ses sentiments sans interférer avec les droits
d'autrui.
Il existe une corrélation positive entre le style assertif et l'estime de soi. En d'autres termes,
les personnes qui s'affirment davantage ont une meilleure estime d'elles-mêmes (Watson,
Morris & Miller, 1998). Certaines croyances centrées sur le contrôle et la responsabilité (par
exemple, "Je peux choisir comment me comporter", "Je peux apprendre de mes erreurs")
(Back & Back, 2005) sont cruciales pour formuler des réponses assertives et, par conséquent,
pour construire une estime de soi satisfaisante.
Outre l'estime de soi, les individus qui utilisent habituellement le style assertif o n t
tendance à se sentir davantage maîtres de leur vie, à être plus satisfaits de leurs relations et à
atteindre plus souvent leurs objectifs. En s'affirmant, les individus assument davantage la
responsabilité de leur propre comportement (Back & Back, 2005 ; Galassi & Galassi, 1977) et
sont plus susceptibles d'être respectés par les autres (Hargie & Dickson, 2004).

287
 Ana Grilo

Il est important de noter que le comportement assertif est appris et spécifique à la situation
(Galassi & Galassi, 1977). Il s'ensuit que les gens apprennent différents types de
comportement pour différentes situations. Peu de personnes sont assertives dans toutes les
situations. La plupart trouvent qu'il est plus facile de s'affirmer dans certaines situations (par
exemple, avec des amis) que dans d'autres (par exemple, avec des figures d'autorité) (Hargie
& Dickson, 2004).

L'affirmation de soi chez les

professionnels de la santé Formation à
l'affirmation de soi
Les principaux objectifs de la formation à l'assertivité pour les professionnels de la santé
sont d'acquérir des compétences de communication qui leur permettent d'exprimer clairement
leurs idées et leurs opinions et d'encourager les utilisateurs à faire connaître leurs besoins.

Tableau 2. Droits à l'affirmation personnelle pour les professionnels de la santé (Cabe &
Timmins, 2003).
DROITS D'AFFIRMATION PERSONNELLE POUR LES PROFESSIONNELS
DE LA SANTÉ

1. J'ai le droit d'exprimer mes sentiments et mes opinions.

2. J'ai le droit de déterminer mes besoins et de me donner des priorités en tant
que personne, indépendamment des rôles que je peux endosser dans la vie.
3. J'ai le droit d'être traité avec respect, en tant qu'être humain intelligent,
capable et égal.
4. J'ai le droit de dire "non" et "oui" pour moi-même.
5. J'ai le droit de faire des erreurs et d'en être responsable.
6. J'ai le droit de changer d'avis.
7. J'ai le droit de dire "je ne comprends pas" et de demander plus d'informations.
8. J'ai le droit de demander ce que je veux.
9. J'ai le droit de refuser d'assumer la responsabilité des problèmes des autres.
10. J'ai le droit de traiter avec d'autres personnes sans dépendre de leur
approbation.

Ainsi, la formation à l'assertivité permet aux professionnels de la santé de communiquer de

manière plus adéquate, ce qui permet aux patients de mieux comprendre les informations qui
leur sont données, d'avoir davantage confiance dans le traitement et de réduire leur niveau
d'anxiété (Ley, 1988). L'adhésion au traitement est également facilitée par l'utilisation d'une
communication assertive entre le professionnel de santé et le patient. En effet, le décentrage
de chacun d e s interlocuteurs favorise la prise de décision conjointe (Joyce-Moniz & Barros,
2005), ce qui est essentiel pour la réussite du traitement. Enfin, la communication assertive a
toujours été associée à une réduction de l'anxiété et, par conséquent, à un outil important de
gestion du stress chez les professionnels de la santé (Gerry, 1989 ; Herman, 1978 ; Yamagishi,
Kobayashi, Kobayshi, Nagami, Shimazu & Kageyama, 2007).
Malgré les avantages reconnus de ce type de formation, certaines études font état d'un
manque de compétences en matière de communication assertive, tant chez les infirmières
(Gerry, 1989 ; McIntyre, Jeffrey & McIntyre, 1984) que chez les médecins (Sánchez, 2001).

288
 L'importance de la communication assertive
Le manque de dans les soins de santé

289
 Ana Grilo

L'affirmation de soi a même été l'un des thèmes récurrents dans un groupe d'étudiants en soins
infirmiers qui ont participé à un programme de travail sur la santé mentale pendant dix-huit
mois (Minghella & Benson, 1995).
Dans le domaine des soins infirmiers, plusieurs auteurs (Begley & Glacken, 2004 ; Cabe &
Timmins, 2003 ; Donner & Goering, 1982 ; Freeman & Freeman, 1999 ; Gerry, 1989 ;
Herman,
1978 ; Kilkus, 1993 ; McCartan & Hargie, 1990 ; Slater, 1990 ; Thomas, 1982) qui soulignent
que les compétences en matière de communication assertive sont un atout pour ces soignants
et qui demandent que ces compétences soient acquises au cours de la formation de premier
cycle (Begley & Glaken, 2004 ; Bergman, 1985 ; Cabe & Timmins, 2003 ; Donner &
Goering, 1982 ; Palmer & Deck, 1981 ; Thomas, 1982). Cabe et Timmins (2003) affirment
même que les comportements passifs ou agressifs entraînent des niveaux de communication
inadéquats et sont potentiellement dévastateurs pour les patients les plus vulnérables, et
peuvent même mettre en doute leur capacité à respecter le traitement (Blackwell & Gutmann,
1986).
L'éducation/la formation pendant les études de premier cycle est donc un moyen de doter
les professionnels de la santé des connaissances et des compétences dont ils ont besoin pour
interagir avec les patients. Cabe et Timmins (2003) ont réalisé un programme de formation à
l'assertivité pour les étudiants en soins infirmiers, qui comprenait : l'apprentissage d'aspects
plus théoriques (par exemple, la définition, les droits, le langage corporel), des jeux de rôle
sur les différents styles de communication dans diverses situations (par exemple, formuler des
demandes) et l'analyse et la discussion des jeux de rôle. Malgré les réactions positives des
étudiants, ce programme n'a fait l'objet d'aucune évaluation standardisée.
Kilkus (1993) a évalué l'assertivité de 500 infirmières et a constaté que celles qui avaient
déjà suivi une formation dans ce domaine avaient des scores d'assertivité plus élevés.
Curieusement, et compte tenu de la prolifération de la littérature sur la communication entre
professionnels de santé et patients, ces données n'ont pas été traduites dans des études qui
mettent en œuvre et évaluent les résultats des programmes de formation à la communication
assertive pour les soignants (Begley & Glaken, 2004). Les programmes de formation les plus
récents auxquels nous avons eu accès (Lin et al., 2004 ; Yamagishi et al., 2007), et
contrairement à ce qui a été recommandé par différents auteurs (Cabe & Timmins, 2003 ;
Freeman & Freeman, 1999 ; Palmer & Deck, 1981), n'incluaient aucune composante pratique.
En utilisant Internet, Yamagishi et al. (2007) ont réalisé une formation à l'affirmation de soi
pour des infirmières japonaises. Lin et al. (2004) ont mis au point un programme de formation
pour les étudiants en soins infirmiers et en médecine dont les lacunes en matière d'affirmation
de soi avaient déjà été identifiées. Dans ces deux études, l'accent a été mis sur les aspects plus
conceptuels de l'affirmation de soi, la composante de l'entraînement aux réponses assertives
étant négligée.
Il faut donc remonter aux années 1980 pour trouver un programme de formation à
l'assertivité qui intègre réellement la dimension de la formation. Le programme destiné aux
infirmières et réalisé par McIntyre, Jeffrey et McIntyre en 1984 consistait en des séances de
groupe de deux heures réparties sur cinq semaines. Les séances étaient basées sur le modèle
cognitivo-comportemental de Lange et Jakubowski et comprenaient des aspects théoriques et
pratiques de l'affirmation de soi à l'aide de jeux de rôle. Les résultats ont montré une
augmentation des réponses assertives de la part de ce groupe de soignants.

Thèmes de l'affirmation de soi dans le contexte de la santé

Gerry (1989) a constaté que, bien que les infirmières apprécient la communication
assertive, elles ne connaissent pas du tout certains aspects de cette communication,
notamment la capacité à faire face à la critique, à formuler des critiques constructives et à
faire des compliments.
Dans ce sens, Joyce-Moniz et Barros (2005) soulignent six thèmes clés pour améliorer la
290
 L'importance de la communication assertive
communication des professionnels
dans les soinsdede la santé. C e s
santé thèmes sont les suivants :
modération de l'expression

291
 Ana Grilo

l'expression émotionnelle en excès, la facilitation de l'expression émotionnelle en déficit,

l'élaboration de questions et de demandes, la réponse aux questions et aux demandes,
l'élaboration d'une critique juste et, enfin, la réponse à une critique juste ou injuste.
Les thèmes énumérés sont utiles à la fois pour le professionnel de la santé et pour le patient
(Blackwell & Gutmann, 1986 ; Post, Cegala & Miser, 2002). Toutefois, cet article ne fait
référence qu'à leur application aux soignants.

Modération de l'expression émotionnelle excessive

L'adaptation d'une consultation ou d'un traitement à la réalité du patient dépend dans une
large mesure de la capacité du professionnel de santé à écouter le patient et à créer un
environnement qui facilite la relation (Caris-Verhallen, Timmermans & Dulmem, 2004 ;
Joyce- Moniz & Barros, 2005 ; Kruijver, Kerkstra, Bensing & Wiel, 2000 ; Kruijver,
Kerkstra, Francke, Bensing, Harry & Wiel, 2000 ; McGilton et al, 2006 ; Reynolds, 2005 ;
Schofield, 2004 ; Williams, Weinman & Dale, 1998). Il est donc essentiel que le professionnel
de la santé comprenne non seulement le point de vue du patient sur sa maladie, mais aussi les
sentiments qu'elle suscite (Fossum, Arborelius & Theorell, 2002 ; Fragstein et al., 2008 ;
McWhinney, 1989 ; Roter & Hall, 2006). Établir une relation dans laquelle le soignant
explore les émotions du patient (Kruijver, Kerkstra, Bensing & Wiel, 2001 ; Street, Makoul,
Arora & Epstein, 2009) et fait preuve d'empathie à l'égard de ce qui a été exprimé (Caris-
Verhallen, Timmermans & Dulmem, 2004 ; Corney, 2000 ; Gard, Gyllensten, Salford &
Ekdahl, 2000 ; Kruijver et al, 2001 ; Norfolk, Birdi & Walsh, 2007 ; Reynolds, 2005 ;
Schofield, 2004) est la meilleure façon de gérer les situations complexes (par exemple,
annoncer une mauvaise nouvelle) qui surviennent indubitablement au cours de cette relation
interpersonnelle.
Malheureusement, c'est loin d'être la réalité qui caractérise les relations entre
professionnels de santé et patients (Davis & Fallowfield, 1994 ; Reynolds, 2005). Sans
surprise, l'augmentation des réactions émotionnelles excessives (Allen, Petrisek & Laliberte,
2001 ; Davis & Fallowfield, 1991 ; La Mónica, 1978 ; Lange, Myhren, Ekeberg & Stokland,
2006 ; Macdonald, 2004 ; Thomas & Cohn, 2006 ; Thorne, Bultz & Baile, 2005) découle
souvent d'échecs dans la communication entre le soignant et le patient.
Ainsi, dans certaines situations, le patient manifeste une expression émotionnelle
excessive, montrant des signes de révolte, de peur ou même d'agression (Giesen, Mokkink,
Hensing, Bosch, & Grol, 2008). L'expression de ces réactions émotionnelles provoque un
grand malaise chez les soignants (Fallowfield, Lipkin & Hall, 1998 ; Fallowfield, Saul &
Gilligan, 2001 ; Jacobsen, Baerheim, Lepp & Schei, 2006 ; Sage, Sowden, Chorlton &
Edeleanu, 2008). Dans ces circonstances, la tendance la plus évidente est d'éviter le patient ou
de minimiser/apaiser son hostilité le plus rapidement possible (Hulsman et al., 1999 ;
Rosenfield & Jones, 2004). En conséquence, la plupart des patients ont peu d'occasions
d'exprimer des réactions émotionnelles intenses et de se sentir compris par le professionnel de
santé (Fallowfield, Saul & Gilligan, 2001 ; Sage et al., 2008). Malgré les difficultés que cette
procédure peut représenter pour le soignant, permettre au patient de verbaliser ses sentiments
négatifs et les raisons qui l'ont conduit à cet état émotionnel s'est avéré être une méthodologie
efficace, permettant de soulager la souffrance du patient (Giesen et al., 2008 ; Gard, 2004 ;
Sage et al., 2008).
Outre les facteurs liés à la manière dont le patient affronte la maladie ou le traitement, le
sentiment d'insatisfaction à l'égard de la relation établie avec le professionnel de la santé rend
souvent le patient plus réticent à exprimer ses préoccupations et à montrer sa vulnérabilité
(Schofield, 2004).

292
 L'importance de la communication assertive
dans les soins de santé

Faciliter l'expression émotionnelle en cas de déficit

Dans ce contexte, le professionnel de santé peut être confronté à des situations dans
lesquelles le patient fait preuve d'un manque d'expression émotionnelle, c'est-à-dire qu'il est
retenu, avec une difficulté évidente à exprimer les pensées et les sentiments associés à
l'expérience de la maladie ou du traitement. Malgré les difficultés liées aux situations dans
lesquelles le patient a tendance à s'isoler et à se renfermer (Fallowfield, Saul & Gilligan, 2001
; Jacobsen et al., 2006), il est important que le professionnel de la santé s'intéresse à l'état du
patient et l'encourage à exprimer ses inquiétudes et ses sentiments.
Qu'il s'agisse de modérer l'expression émotionnelle excessive ou de faciliter l'expression
émotionnelle déficitaire, les techniques phénoménologiques proposées par Carl Rogers
(1970), à savoir les clarifications et les questions ouvertes, ainsi que la réflexion sur les
sentiments et l'expression empathique, sont d'excellentes ressources pour faciliter l'expression
du patient (Joyce-Moniz & Barros, 2005).

Enquêtes et demandes
La formulation des questions par les professionnels de la santé est généralement liée à leur
besoin de clarifier des aspects de la vie du patient qui peuvent être liés à leur situation clinique
(par exemple, les habitudes alimentaires, la gestion des symptômes). Même les questions
apparemment simples exigent du professionnel qu'il soit clair et objectif dans sa formulation
et qu'il permette au patient de répondre comme il le souhaite, sans interruptions ou contraintes
de temps excessives.
Les demandes sont le moyen le plus difficile pour les professionnels de santé de poser des
questions (Joyce-Moniz & Barros, 2005). Bien qu'elles constituent un droit d'affirmation
personnelle, l'anticipation de leur refus fait qu'il est difficile pour le soignant de les formuler.
Le respect des horaires ou des règles d'hospitalisation, la réalisation d'exercices à domicile
et la prise de médicaments sont autant d'exemples de demandes que l'aidant peut être amené à
formuler (Bond, 1988b). Il est important que l'aidant énonce clairement ce qu'il attend du
patient. Si nécessaire, il peut également justifier la raison de sa demande (Bond, 1988a ;
Herman, 1978).
Plus compliquées sont les demandes de changement, qui sont nécessaires lorsque le patient
ne respecte pas ce qui avait été convenu entre eux. La façon la plus simple de formuler une
demande de changement est de : (1) décrire objectivement ce que le patient s'est engagé à
faire, (2) énoncer sans esprit critique ce qu'il a effectivement fait, (3) énumérer les
conséquences de ce comportement pour lui-même et pour le professionnel de la santé, (4)
décrire ce que le patient est censé faire à l'avenir (Jakubowski & Lange, 1978).

Répondre aux questions et aux demandes

Parmi la liste des droits d'affirmation personnelle, le droit de dire non est certainement
celui qui occupe le plus de place dans les différents manuels consacrés à la formation à
l'assertivité. Par conséquent, le refus des demandes semble être la question d'assertivité la plus
analysée et la plus commentée.
Lorsque le soignant décide de dire non, il est important qu'il le fasse de manière
appropriée, en montrant qu'il a écouté et pris en compte l'opinion du patient (Bond, 1988a).
Dans le contexte des professions de santé, le droit de refuser des demandes est évident dans
un grand nombre de situations. Notamment lorsque les souhaits de l'usager comportent un
risque pour lui (par exemple, un patient qui insiste sur un traitement totalement inadapté à sa
situation) (Herman, 1978 ; Joyce-Moniz & Barros, 2005). Le droit d'exercer ce droit
n'implique pas que l'aidant le fasse gratuitement, c'est-à-dire sans les sentiments de culpabilité
ou d'embarras qui y sont associés (Joyce-Moniz & Barros, 2005).

293
 Ana Grilo

Sans remettre en cause le droit du professionnel de santé de refuser les demandes du

patient, il est vrai que certaines demandes soulèvent des questions éthiques délicates, où le
droit de refus du soignant entre directement en conflit avec le droit du patient (par exemple,
pratiquer une césarienne à la demande de la femme enceinte).
Il convient également de noter que la difficulté de refuser une demande augmente lorsque
le professionnel de la santé se sent pressé par l'insistance du patient. La technique du disque
rayé1 est certainement un moyen approprié pour faire face à ces situations de pression.
Répondre aux questions et aux inquiétudes du patient est l'une des tâches essentielles du
professionnel de la santé (par exemple : "Combien de temps va durer l'examen ?", "Puis-je
manger des sucreries ?", "Combien de temps vais-je être hospitalisé ?"). La plupart d'entre
elles nécessitent des réponses courtes et concises, basées sur les connaissances techniques du
spécialiste.
Lorsque les questions posées par le patient nécessitent l'annonce de mauvaises nouvelles
(par exemple, une pathologie avec un diagnostic réservé) ou impliquent une incertitude (par
exemple, le fait de devoir attendre pour savoir si le parent se réveillera du coma), les
exigences augmentent (Fallowfield, Lipkin & Hall, 1998 ; Finset, Ekeberg, Eide & Aspegren,
2003). La crainte des réactions émotionnelles du patient peut conduire les professionnels à ne
pas être clairs, voire à donner des réponses ambiguës. Cependant, la littérature (Ley, 1988 ;
Melo, 2005 ; Schofield, 2004) montre que les patients préfèrent recevoir des informations
précises sur leur situation. Le recours à l'affirmation empathique, suivie d'une explication
claire de l'état du patient, ne réduit pas l'impact de la nouvelle, mais contribue à maintenir une
atmosphère chaleureuse entre le professionnel de santé et le patient, facilitant la verbalisation
des émotions ressenties par ce dernier.

Critiques d'écriture
Le droit de critiquer est facilement accepté par les professionnels de la santé (Bond, 1988c
; Herman, 1978 ; Joyce-Moniz & Barros, 2005). Cependant, il peut être l'un des plus difficiles
à mettre en œuvre (Bond, 1988c ; Joyce-Moniz & Barros, 2005), en particulier par les
soignants qui craignent que la critique ne déclenche des réactions émotionnelles négatives
chez le patient (Bond, 1988c). Outre cette difficulté, la situation même qui déclenche le
besoin de critiquer peut susciter des réactions émotionnelles qui empêchent le professionnel
de santé de se concentrer sur la description des faits, sans recourir aux sentiments, comme
c'est l'objectif de la communication assertive.
Certaines des situations associées au besoin de critique du soignant sont similaires à celles
qui déclenchent des demandes (Joyce-Moniz & Barros, 2005) : non-respect des horaires, non-
respect du traitement, agressivité, exigences imposées et manque de respect envers les autres
patients. En outre, la critique peut également survenir lorsque le patient ne respecte pas un
accord préalablement conclu avec le professionnel de la santé. Dans ces situations, le soignant
peut se sentir inhibé ou gêné par la nécessité de critiquer le comportement du patient. Bond
(1988c) affirme que, dans ces circonstances, la critique est un exemple de soin et de
préoccupation de la part du professionnel de santé envers le patient, car elle permet à ce
dernier de prendre conscience de l'effet de son comportement sur le soignant, sur les autres,
voire sur sa propre santé.
La manière la plus efficace de formuler une critique est de décrire objectivement ce que le
patient a fait et comment ce comportement lui a porté préjudice ou a porté préjudice à d'autres
personnes (par exemple, les professionnels de la santé, les autres usagers). Ainsi, ce qui est
commenté, c'est la manière dont des actions spécifiques ont été menées, plutôt que le
comportement général ou des aspects de la personnalité (Bond, 1988c). Il peut également être
utile d'ajouter ce que le professionnel de santé

1Répétez votre point de vue personnel calmement et de la même manière, en ignorant

toute interruption ou provocation de la part de l'orateur.

294
 L'importance de la communication assertive
dans les soins de santé

Dans ce cas, la formulation de la critique est très similaire à la demande de changement.

Réponse aux critiques

Pendant des années, la relation entre le professionnel de la santé et le patient a été dominée
par le modèle biomédical, caractérisé par un déséquilibre épistémologique et social. Le rôle
du patient était empreint d'une grande passivité, et l'on ne s'attendait guère à ce qu'il émette
des critiques.
Aujourd'hui, la facilité avec laquelle les patients peuvent accéder à l'information (Bensing
& Verhaak, 2004 ; Corney, 2000 ; Stewart et al., 2006), ainsi que leur meilleure connaissance
de leurs droits, leur permettent de participer davantage à leur processus thérapeutique. En
même temps, ce changement fait du professionnel de la santé une cible plus facile pour les
critiques du patient.
La manière dont le patient vit la maladie peut également conduire à critiquer le
professionnel de la santé. Par exemple, un patient qui attend beaucoup des résultats d'un
traitement peut en rejeter la responsabilité sur le professionnel de la santé et le critiquer
lorsqu'il constate la persistance de certains symptômes.
Les critiques formulées à l'encontre d'un professionnel de la santé peuvent être justes,
vagues et injustes ou fausses. Il est compréhensible qu'il soit plus facile de répondre à une
critique injuste ou fausse qu'à u n e critique juste, car l'impact émotionnel de cette dernière est
plus élevé. Dans le cas d'une critique vague, comme son nom l'indique, le patient ne précise
pas la raison de son mécontentement. Cela accroît l'anxiété de l'aidant (Joyce-Moniz &
Barros, 2005). Dans ce dernier cas, l'utilisation de demandes de clarification, pour forcer le
patient à préciser la raison de son mécontentement, s'avère très utile (Bond, 1988d).
Les critiques injustes résultent généralement d'un manque d'information (par exemple, le
patient n'est pas au courant des effets secondaires du traitement) ou de l'anxiété du patient
face à sa maladie ou au processus de traitement.
Fournir des informations de manière claire et directe suffit à répondre à la grande majorité
des critiques injustes. Toutefois, lorsque le patient insiste sur son point de vue, le
professionnel de santé peut avoir recours à la technique du disque rayé.
Lorsque la critique injuste porte sur un domaine particulièrement sensible pour le
professionnel de la santé et/ou s'accompagne d'une hostilité de la part du patient, la tâche de
l'accompagnateur est rendue plus difficile. Il est compréhensible que, dans ces situations,
l'aidant ait du mal à se concentrer sur les seuls faits. Toutefois, il est important que l'aidant ne
laisse pas sa réponse être trop influencée par les sentiments en jeu, car ceux-ci conduiraient à
une escalade d'émotions négatives.
Les critiques équitables portent sur des questions logistiques (par exemple, retards de la
part du professionnel de santé, difficultés à prendre rendez-vous), sur des aspects liés au
traitement (par exemple, prise de conscience de l'absence de bénéfices, prévalence d'effets
secondaires qui n'avaient pas été mentionnés), ainsi que sur des questions interpersonnelles
(par exemple, manque de disponibilité de la part du professionnel de santé). La manière la
plus simple et la plus directe de répondre à une critique juste est d'admettre clairement l'erreur
(Bond, 1988d ; Herman, 1978) et d'indiquer l'intention de changer. Sinon, le professionnel de
santé peut justifier pourquoi il n'est pas possible de changer la situation ou le comportement
(par exemple, difficultés à prendre des rendez-vous sur lesquelles le professionnel de santé n'a
aucun contrôle).

Considérations finales
Les six thèmes de l'affirmation de soi décrits ici (modérer l'expression émotionnelle en cas
d'excès, faciliter l'expression émotionnelle en cas de déficit, faire des demandes, répondre à
des questions, etc.

295
 Ana Grilo

question/demande, critique et réponse à la critique) peut constituer une valeur ajoutée dans la
formation aux compétences de communication (Grilo, 2010).
Comme le soutiennent plusieurs auteurs (Cegala & Broz, 2002 ; Hulsman et al., 1999 ;
Salmon & Young, 2005), l'utilisation des thèmes de l'assertivité permet de considérer les
compétences de communication les plus appropriées à chaque situation et non une formation
générale, déconnectée d'un contexte spécifique. En effet, comme le postulent Cegala et Broz
(2002), plus que la fréquence d'utilisation de certaines compétences dans la communication
entre le professionnel de santé et le patient, il est important de considérer l'adéquation des
différentes compétences à chaque situation et moment et, ainsi, de faciliter leur application
dans la pratique clinique (Rollnick, Kinnersley & Butler, 2002).

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infirmières japonaises). Journal of Nursing Management, 15, 603-607. doi :
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