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5. Aspects institutionnels de la fonction phorique

Pierre Delion
Dans Fonction phorique, holding et institution (2018),
pages 99 à 115

Chapitre

Une institution pour les psychopathologies graves de

l’enfant et de l’adulte

T osquelles a souvent insisté sur le fait qu’il s’agissait de ne pas confondre

l’établissement et l’institution. Un établissement est créé par l’État pour
répondre à des missions fixées par la loi. Par exemple, un hôpital est créé afin de
1

soigner les malades qui s’y rendent. Mais rien ne peut préjuger de la façon dont les
soins seront donnés si l’on ne tient pas compte des personnes qui en organisent la
délivrance. Si pour la plupart des spécialités médicales, il est maintenant admis que
le médecin doit suivre un protocole qui dépend essentiellement des travaux produits
par les actualisations successives des conférences internationales de consensus,
nous ne pouvons que nous en réjouir. Toutefois, la qualité des soins donnés
dépendra également de la manière dont les soignants la répercutent auprès de leurs
patients. Deux éléments différents coexistent donc dans l’organisation du soin,
d’une part le plus haut niveau possible de preuve scientifique médicale qui définit le
protocole à suivre, et d’autre part la qualité de la relation humaine dans laquelle ce
protocole vient prendre sa place. Nous sommes désormais tous persuadés que c’est
de la corrélation de ces deux éléments hétérogènes que peut résulter la meilleure
qualité des soins. Mais dans une spécialité psychiatrique, le niveau de preuve qui
prévaut dans d’autres disciplines plus directement dépendantes du niveau de la
science médicale ne peut s’appliquer aussi aisément. Les niveaux de preuves qui
prévalent dans les autres disciplines ne sont pas équivalents dans la nôtre, loin s’en
faut. En revanche, les travaux psychanalytiques ont montré que la relation médicale

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déployée en cas de souffrance psychique constitue un coefficient important dans les

résultats attendus. Freud, en inventant le concept de transfert, a permis de très
importants progrès dans cette direction, et Balint [1], quelques décennies plus tard, a
étendu ces enseignements à l’ensemble de la médecine organique. Mais si Freud a
proposé sa cure-type pour répondre aux attentes d’amélioration des souffrances
psychiques, en appui sur son immense expérience de la « névrose occidentale poids
moyen », ce dispositif ne semble pas correspondre directement aux nécessités des
pathologies comme la psychose et l’autisme. C’est dans ces occurrences que le
mouvement de psychothérapie institutionnelle a gagné ses lettres de noblesse. En
effet, plutôt que de proposer une cure-type à une personne schizophrène,
Tosquelles [2], psychanalyste formé par Sándor Eiminder, élève de Sándor Ferenczi,
émigré de Budapest à Barcelone dès 1934, a rapidement compris que la psychanalyse,
pour être utile à de tels patients, devait être modifiée à l’aune de leur
psychopathologie. C’est ainsi que le concept de « transfert multi-référentiel » proposé
par Tosquelles a d’abord vu le jour. Puis Oury [3] a pensé celui de « transfert dissocié »,
en appui sur les travaux de Bleuler. Les deux ont ainsi pu être corrélés au dispositif
de la « constellation transférentielle » chargée d’en accueillir les effets auprès des
soignants. L’institution se montre, dans cette perspective, le chaînon manquant
entre les découvertes freudiennes et la prise en charge des pathologies graves de la
psychiatrie.

Penser ensemble la nécessité du portage : la

constellation transférentielle

Ainsi la prise en charge de la personne schizophrène ou de l’autiste requiert-elle 2

d’être à plusieurs, afin d’assumer la fonction phorique ensemble, chacun avec sa
singularité, mais avec le souci de rassembler les expériences différentes au sein d’une
même constellation transférentielle. Ce qui sous-entend la nécessité d’une équipe
soignante. Soigner ensemble est un invariant de la prise en charge des patients
gravement atteints. Mais cela ne va pas de soi, car il s’agit de permettre à cette équipe
soignante de fonctionner de façon polyphonique sans tomber dans le piège de
« l’illusion groupale [4] » ou des différentes formes décrites par Bion [5] dans ses
recherches sur les petits groupes (hypothèse de travail vs hypothèses dépendance,
couplage, attaque-fuite). En effet, la proximité de tels patients confronte les
soignants à des projections multiples et variées en qualité et en intensité, qui les
soumettent à une pression entropique délétère pour leur propre santé mentale si
rien n’est fait pour en transformer la charge morbide en éléments assimilables par
tous. De ce point de vue, les éléments bêta-bizarres [6] des projections pathologiques
doivent être transformés en éléments alpha acceptables pour la psyché, et ce, aussi
bien pour la famille que pour les professionnels et les patients eux-mêmes. Cette
transformation peut être entreprise et réalisée à la condition que l’équipe soignante

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concernée puisse disposer de « moyens » pour ce faire. Il est important de souligner

qu’en l’absence de dispositif pour effectuer ces transformations nécessaires, les
soignants sont en risque de se retrouver en burn-out.

Recevoir et transformer les éléments en provenance de

ces psychopathologies archaïques : la réunion d’équipe

Le concept de réunion, notamment développé par Tosquelles [7], Oury [8] et 3

Rothberg [9], est un outil indispensable de la psychothérapie institutionnelle. Il doit
permettre de modifier en profondeur le fonctionnement des équipes soignantes en
leur donnant un accès institué à des décisions collectives, à des échanges
d’informations et à des possibilités d’échanges affectifs groupaux. Les réunions
proposées aujourd’hui sous la houlette managériale issue d’une culture d’entreprise
ne sont pas adéquates aux problèmes spécifiques de la relation transférentielle.

La réunion de travail des soignants en contact avec un patient donné peut devenir un 4
dispositif ad hoc, à la condition de respecter quelques principes de base. Tout
d’abord, ces réunions doivent permettre l’expression du contre-transfert de chaque
soignant, quelles que soient les paroles qui seront prononcées. En effet, il doit être
possible de faire état de difficultés, d’épuisement, de haine/amour et éventuellement
de sentiments plus positifs tels que la reconnaissance, le plaisir partagé de
l’amélioration, l’impression du travail bien fait. Dans certains cas, il peut être utile de
pouvoir aborder les formations de l’inconscient du soignant (rêves, cauchemars,
actes manqués…) qui peuvent être des indicateurs puissants des identifications
projectives pathologiques des patients. Il est bien entendu entre les participants de
ces réunions qu’en aucun cas ces lieux ne peuvent devenir l’occasion d’expressions
d’éléments de trop grande intimité, afin de ne pas les mettre en position délicate
ultérieurement. La réunion de constellation transférentielle n’est pas une
psychanalyse groupale. Ensuite, ces réunions doivent faciliter chez chaque
participant l’expression de son contre-transfert, quel que soit son statut
professionnel : psychologue, infirmier, éducateur, agent des services hospitaliers,
psychiatre… L’expérience montre que les relations entre patients et soignants ne
relèvent pas que du statut, mais qu’elles peuvent transcender ces cadres habituels et
ouvrir des possibilités d’interventions inédites [10]. La hiérarchie statutaire doit
s’enrichir d’une hiérarchie subjectale [11]. Enfin, de telles réunions accueillent des
expériences racontées par ceux qui les ont vécues avec le patient, sans prévalence de
l’une sur l’autre, au contraire reconnues comme faisant partie des modalités
multiples du patient, et in fine, lui appartenant en propre. Et la valeur de ces
témoignages d’expériences est indépendante des statuts. La dissociation de la
personne schizophrène est ainsi contenue dans et par un groupe de soignants qui en
témoignent ensemble sans s’engager dans une hiérarchisation de ces expériences. Il
est d’ailleurs intéressant de constater qu’à la sortie de telles réunions les soignants
portent en eux une représentation différente du patient dont ils viennent de relater
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une facette en l’articulant avec celles des autres. Ce regard différent du soignant a
des effets de contenance (effet Stanton et Schwartz) sur le patient qui s’en trouve
souvent apaisé [12]. En aucun cas il ne s’agit de se livrer à une interprétation, au sens
psychanalytique, car elle deviendrait à coup sûr une interprétation sauvage. C’est le
changement produit dans la psyché du soignant qui, en le transformant lui-même
dans son point de vue enrichi de celui des autres, permet un changement de vertex
chez le patient. Cela correspond à ce que Jean Ayme proposait d’appeler une
« attitude interprétative [13] ».

Mais si la réunion a autant d’importance dans la prise en charge de patients 5

gravement malades, c’est en raison du rôle que l’équipe peut jouer auprès d’eux. En
effet, l’équipe est la forme incarnée des institutions qui peuvent les accompagner
tout au long de leurs trajectoires chaotiques. D’un certain point de vue, l’équipe est le
groupe organisé chargé de soutenir chaque soignant dans son travail auprès des
patients. De sa solidité dépend celle de chacun des soignants. Et nous avons vu que la
relation de soin met le soignant au contact de mécanismes pathologiques très
envahissants. Les connaître, les accueillir et les transformer ne se font pas sans
disposer d’une énergie groupale dont seule une équipe peut assurer l’homéostasie
minimale. La fonction phorique est donc une des qualités d’une équipe soignante
qu’il y a lieu de cultiver de façon active. Les moyens d’y parvenir ne manquent pas
mais ne sont pas toujours compatibles avec les techniques managériales actuelles.
Chaque acteur de l’équipe doit pouvoir compter sur les autres, et savoir que la parole
est toujours possible entre ses membres. La hiérarchie subjectale doit doubler une
hiérarchie statutaire souvent trop rigide et éloignée des problématiques
transférentielles. Une formation aux métiers de la relation doit être dispensée de
façon ouverte et approfondie, et notamment tous les dispositifs de supervision au
titre de la formation continue. L’organisation de l’équipe doit faire appel autant qu’il
est possible, aux initiatives personnelles et laisser les soignants trouver des
arrangements équitables et justes entre eux. La forme la plus adéquate aux
fonctionnements de tels groupes est la démocratie dans sa forme la plus
autogestionnaire possible. Les cadres sont là pour jouer un rôle d’interface entre
l’équipe soignante et l’administration, afin de rendre compatibles, acceptables et
juridiquement défendables les organisations optimales pensées expressément pour
le soin aux patients. À ces conditions, une équipe peut exercer ses missions de soins,
de prévention et d’articulation avec ses partenaires de la meilleure façon. Elle offre
une garantie de la qualité du soin aux patients, et à ce titre, elle exerce une fonction
phorique auprès d’eux.

Fonction phorique et ateliers thérapeutiques

Dans l’organisation d’un hôpital de jour, avant tout début de prise en charge, il est 6
nécessaire de réfléchir avec les soignants qui accueillent l’enfant, aux indications
thérapeutiques dont il va pouvoir bénéficier, en fonction du diagnostic précis qui a
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été posé sur ses signes pathologiques, mais également en fonction de ses ressources
propres et environnementales qui conditionnent le pronostic [14]. C’est ainsi que le
temps d’observation déjà évoqué va nous aider à mieux approcher les difficultés
spécifiques d’un enfant en particulier. Si l’on se réfère à la grille de développement de
l’enfant autiste telle que Geneviève Haag [15], Sylvie -Tordjmann et leurs collègues
l’ont élaborée, plusieurs étapes doivent être franchies dans l’évolution de la
psychothérapie. Il s’agit tout d’abord d’aider l’enfant à « récupérer » ses premières
enveloppes corporo-psychiques pour sortir de son autisme « maximal ». Cette étape
étant franchie, l’enfant va disposer d’un intérieur et d’un extérieur à ses enveloppes,
ce qui va permettre de travailler avec lui, dans le cadre d’une phase symbiotique, les
clivages de l’image du corps, le clivage vertical dans un premier temps, puis le clivage
horizontal dans un second temps. Ces repères cliniques et psychopathologiques
correspondent de façon intéressante à ceux qu’André Bullinger [16] a élaborés avec son
point de vue, décrivant les mêmes clivages au cours de la constitution du buste, du
torse et du corps--véhicule. Enfin, une troisième étape fondamentale concerne
l’individuation-séparation, sortie de la phase symbiotique précédente. À ces trois
grandes périodes de la psychothérapie, vont correspondre des formes différentes de
prises en charge pour chaque enfant. La première phase de récupération des
enveloppes corporo-psychiques se conduit en proposant à l’enfant de recourir à des
enveloppes qu’il semble avoir investies, ne serait-ce que de façon liminaire. Tel
enfant attiré par les odeurs pourra être orienté vers des activités thérapeutiques
disposant de ces qualités sensorielles de façon suffisamment significative. Tel autre
plus sensible au tactile pourra bénéficier d’un enveloppement [17]. Tel autre encore
montrera son intérêt pour les sonorités et pourra être invité à partager des activités
musicales. Dans ces trois cas, l’activité en elle-même ne compte que comme prétexte
à construire des enveloppes suffisamment solides pour l’aider à intérioriser les
éléments d’une fonction phorique très en lien avec les sensorialités et s’appuyant sur
le vecteur Contact. Dans une deuxième étape au cours de laquelle il sera intéressant
d’aider l’enfant à « dépasser » les clivages verticaux et horizontaux déjà évoqués,
plusieurs médiations seront intéressantes, telles que la pataugeoire [18] et l’atelier
poney. Dans ces deux occurrences, la fonction phorique est une des données
essentielles du travail, puisqu’il s’agit d’utiliser le poney pour permettre à l’enfant
porté de reprendre « goût » aux interactions, ou la pataugeoire afin d’aider l’enfant à
manifester sa solidité interne pour franchir les clivages qui dissocient son image du
corps. Enfin, la troisième étape, celle de la sortie de la phase symbiotique, peut être
travaillée avec les professionnels du jeu, du langage, du conte. L’atelier-conte [19]
inventé en pédopsychiatrie, sous sa forme stabilisée, par Pierre Lafforgue, avec ses
trois temps très structurants, permet d’aider l’enfant à construire de la comodalité là
où ses prédispositions ne le conduisent pas habituellement. La première partie de
l’atelier est celle du contage. Les enfants écoutent (ou pas) un conteur qui leur
raconte l’histoire choisie par les soignants avec les enfants lorsque c’est possible. La
deuxième partie est celle du jeu de rôles : tel enfant joue le loup, tel autre le petit
cochon de la maison de paille…, et ils se font aider par un soignants quand jouer seul

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semble difficile. La troisième partie est celle du dessin : chaque enfant est appelé à
représenter avec des feutres sur un tableau Velleda ce qu’il a retenu du conte
entendu et joué. Cet atelier constitue à mes yeux une sorte de jeu du Fort-Da
élémentaire pour enfants en graves difficultés psychopatho-logiques. Dans un tel
atelier, la fonction phorique est assurée par le groupe des soignants qui portent le
groupe des enfants, les aident à suivre les étapes du rituel thérapeutique, tant bien
que mal. Après chaque séance, ils se réunissent et reprennent les événements qu’ils
ont observés, les rôles auxquels ils ont participé, les hypothèses qu’ils ont émises. La
pratique de tels ateliers montre à l’envi que cette fonction phorique se ramifie en
fonction séma-phorique dans la mesure où chaque soignant reçoit en lui des
éléments tirés des expériences vécues avec l’enfant dont il est référent, et dont le
partage permet parfois d’accéder à une fonction métaphorique. Les expériences se
déposent, et au fur et à mesure des ateliers qui se succèdent, des attitudes inter-
prétatives peuvent émerger des soignants et faciliter les avancées des enfants.

Fonction phorique et psychiatrie de secteur

De façon plus générale, la psychiatrie de secteur est un instrument phorique par 7

excellence. En effet, dans toutes les occasions de rencontres avec un patient, avec sa
famille ou avec les « relais [20] » qui lui permettent de vivre en société, la doctrine de la
psychiatrie de secteur insiste sur l’importance du social pour entourer et conforter le
soin psychique. Que ce soit dans une maison de retraite dans laquelle l’équipe de
secteur est bien implantée et connue pour la régularité de ses passages et la solidité
de ses accompagnements, dans un institut médico-éducatif dans lequel la
psychomotricienne du secteur continue de venir pour le suivi d’un petit patient
autiste problématique, que ce soit au niveau d’une mairie, dont les élus sont habitués
à pouvoir compter sur l’équipe de secteur pour penser des problèmes tels que ceux de
la violence, des addictions ou des accueils d’enfants immigrés, la philosophie de la
psychiatrie de secteur est basée sur la fonction phorique : je vous accueille et nous
voyons ensemble ce que nous pouvons faire pour ces problématiques
psychopathologiques. J’ai déjà insisté sur le fait qu’il ne suffisait pas d’accueillir, et
qu’il était essentiel de répondre avec une efficacité maximale aux souffrances
psychiques présentées par les patients concernés ; en revanche, lorsque ce niveau
d’accueil phorique n’est pas présent, la suite des actions spécifiques de la psychiatrie
ne prend pas de la même manière ; elle risque notamment de perdre l’aspect humain
qui la caractérise au plus haut point. La fonction est donc non pas un but en soi, mais
bien plutôt une étape incontournable du chemin des soins psychiques tels que la
psychiatrie de secteur les a promus et continue de les promouvoir. Ne nous laissons
pas arrêter par les messages qui la disqualifient sous le prétexte de l’obsolescence. La
psychiatrie de secteur est la condition de possibilité de la fonction phorique dans
l’exercice de la psychiatrie.

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Notes

[1] M. Moreau-Ricaud, Michael Balint. Le renouveau de l’École de Budapest, Toulouse, érès,

2000.

[2] J. Tosquelles, Francesc Tosquelles. Ses vices constitutionnels : psychiatre, catalan, marxiste,
Paris, D’une, 2011.

[3] J. Oury, Les symptômes primaires de la schizophrénie, Paris, D’une, 2016.

[4] D. Anzieu, « L’illusion groupale », dans Le groupe et l’inconscient, Paris, Dunod, 1975.

[5] W.R. Bion, Recherches sur les petits groupes, Paris, Puf, 1965.

[6] C. Athanassiou, Bion et la naissance de l’espace psychique, Paris, Popesco, 1997.

[7] F. Tosquelles, De la personne au groupe, Toulouse, érès, 2003.

[8] J. Oury, « Peut-on parler d’un concept de réunion ? », dans Psychiatrie et

psychothérapie institutionnelle, Paris, Payot, 1976.

[9] D. Rothberg, Les réunions à l’hôpital psychiatrique, Paris, Scarabée, 1968.

[10] N. Picard, « Demain des soignants heureux ? », Le Monde, 16 janvier 2017.

[11] P. Delion, Soigner la personne psychotique, Paris, Dunod, 2008.

[12] P.-C. Racamier, Le psychanalyste sans divan, Paris, Payot, 1970.

[13] J. Ayme, « Attitude interprétative dans le transfert en psychothérapie

institutionnelle », Psycho. Inst., 1, 1965.

[14] P. Delion, La consultation avec l’enfant, Paris, Masson, 2009.

[15] G. Haag, S. Tordjmann et coll., « Grille de repérage clinique de l’évolution de

l’autisme infantile traité », La psychiatrie de l’enfant, 2, 1995, p. 497-523.

[16] A. Bullinger, Le développement sensori-moteur de l’enfant. Un parcours de recherche,

Toulouse, érès, 2004.

[17] P. Delion, Le packing avec les enfants autistes et psychotiques, Toulouse, érès, 1999.

[18] A.-M. Latour, La pataugeoire. Contenir et transformer les processus autistiques, Toulouse,
érès, 2007.

[19] P. Lafforgue, Petit Poucet deviendra grand, Bordeaux, Molat, 1995.

[20] P. Delion, Le secteur asymptotique, psychiatrie de secteur et psychothérapie institutionnelle,

Mémoire de ces de psychiatrie, Angers, 1977 (à paraître aux éditions D’une).

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Fonction phorique et ateliers thérapeutiques

Fonction phorique et psychiatrie de secteur

Auteur
Pierre Delion

Mis en ligne sur Cairn.info le 30/05/2018

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