Arch Pkdiatr 1999 ; 6 : 440-6

0 Elsevier, Paris
Pkdopsychiatrie

Les bases thkoriques de la skmiologie en pkdopsychiatrie.

II. L’activitk s4miologique en p6dopsychiatrie

R. Brunod
Centre medico-psychologique Hibiscus, BP 631, 97261 Fort-de-France cedex. Martinique, France

(Rccu le 14 avril 1997 ; accepte le 18 septembre 1998)

RksumC
Cet article expose la man&e dont les concepts thtoriques utilisCs en pedopsychiatrie interviennent en pratique clinique. Le
contexte de la consultation est particulier, marque par I’absence de demande de soins de la part de I’enfant. Les dispositions
d’esprit du consultant sont un des facteurs dkterrninants de I’observation dans le cadre des rapports entre objectivitk et
subjectivite. Les modes de communication avec I’enfant peuvent &tre directs, ne necessitant aucune standardisation prealable
B I’entretien, ou indirects, utilisant un support determine 1 I’avance. Les Cchelles d’tvaluation clinique ont une place
particulittre dans I’activitt stmiologique : plus qu’une aide au diagnostic, elles constituent les premiers outils de mesure de la
symptomatologie. L’articulation entre les modes de communication avec I’enfant et les modeles thtoriques est Ctudite en
faisant appel B des exemples: enfant agite, anorexie mentale, sttreotypies d’un enfant psychotique. Les rapports entre
connaissances nees de l’ktude d’une population et celles n&es de 1’Ctude de l’individu a soigner qui passe par
I’intersubjectivitt sont fondamentaux en psychiatric de I’enfant. C’est du rapprochement entre ces deux points de vue que
peut naitre un reel projet thtrapeutique visant au developpement global de la personnalitk de l’enfant. 0 1999 Elsevier,
Paris

p6dopsychiatrie I tests cog&ifs I tests projectifs / 6cchellesde mesure

Summary - Basic theories in child psychiatry. II. The semiologic work.

This paper considers how the theoretic concepts used in child psychiatry intervene during thefirst psychiatric consultations with
a child and his/herjhmiiy. Most often, the child does not ask for relieffrom his/her troubles. Therefore the state of mind of the
clinician is of great importance with regard to the balance between objectivity and subjectivity. There are two main ways to deal
with the child during the consultation: a direct one with no standardization, and an indirect one using standardized support.
Evaluation scales are used to quantify symptoms. The relationships behveen the theoretic models and practices are illustrated
through clinical examples, Knowledge resulting from population studies, and those resulting from the individual observation
which are dealing with intersubjectivitv, must always be confronted in order to set up the most appropriate therapeutic scheme.
0 1999 Elsevier, Paris

child psychiatry/ambulatory care I intelligence tests

Cet article est la secondepartie d’un travail consacre a L’OBSERVATION ET SON CONTEXTE
l’ttude des concepts theoriques utilises dans le diag-
nostic des difficultes psychologiques et des troubles Les particularit& de I’observation
du comportement de l’enfant. 11fait suite a un premier
article qui etudiait les modeles thtoriques [ 1] et essaie Le recueil des signes en psychopathologic de l’enfant
de d&ire, au-de18de ces modeles, tout ce qui est en prend une forme particuliere du fait de capacites de
jeu pendant la consultation entre le consultant, l’en- mise en symboles differentes de celles de l’adulte. Le
fant et sesparents. langage n’y est pas preponderant et la faiblesse des
 La sCmiologie
censures favorise l’expression des productions de
l’inconscient dans l’action dont l’etude prend ainsi de
l’importance. Par la meme, se trouve pose avec acuite
le dilemme de l’objectivite-subjectivite de I’observa-
tion [2]. Chaque circonstance d’observation a sa
valeur particuliere, differente suivant le niveau de
participation de I’observateur : simple consultation,
situation de (c test psychologique >>, sujet dans son
environnement habituel, etc. La tendance objectiviste
essaie de standardiser et de simplifier le champ d’ob-
servation a l’aide de guides independants de l’obser-
vateur. Elle gagne en precision et en reproductibilite
ce qu’elle perd en diversite. La tendance subjecti-
viste, engageant l’observateur dans l’acte d’observa-
tion. lui fait perdre en precision ce qu’il gagne en
richesse et en variete. Le materiel recueilli est diffe-
rent, mais l’important est de bien connaitre de quelle
man&e il l’a CtC et quels sont les modeles theoriques
mis en jeu [3].
La consultation pedopsychiatrique debute le plus
souvent dans un contexte t&s particulier au regard
de la pratique mbdicale. Non seulement il n’existe
aucune demande de la part de l’enfant, mais il n’a
pas conscience de la valeur de souffrance de ses
pensees, meme pour celles dont le caractere doulou-
reux nous pa&t evident, comme des affects depres-
sifs. 11 n’a pas plus conscience que certains de ses
comportements peuvent traduire un malaise psy-
chique. En revanche, sa culpabilite est intense et il
s’attend a quelque chose de l’ordre de la punition.
La culpabilite des parents est le plus souvent tome
aussi grande avec le sentiment que cette consulta-
tion les designe comme des incapables. 11s ne l’ont
pas toujours souhaitke non plus et c’est souvent un
element exterieur B la famille qui est a l’origine
d’une demande qu’ils ne reprennent pas forctment
ou entierement a leur compte.
C’est dire que chacun se sent en position de fragi-
lite et redoute d’avoir h souffrir (y compris l’eventuel
absent). L’objectif du consultant ne peut done se
limiter a Ctablir une communication au sens d’un
simple transfert d’informations, mais bien de
construire progressivement un veritable Cchange
affectif rassurant qui servira d’ailleurs de support au
projet therapeutique ultbrieur. 11 n’y a pas de methode
w scientifique D pour aboutir a ce resultat; la seduc-
tion n’en est pas une non plus (les enfants la demas-
quent rapidement comme ce qu’elle est : une tentative
de maitrise par l’adulte). Ce sont plutot <<l’expe-
rience B et G les qualites humaines B du clinicien qui
sont en jeu.
en pCdopsychiatrie 441
L’expCrience de l’observateur
Nous regroupons sous ce terme un ensemble de
connaissances conscientes OLI preconscientes issues
d’au moins quatre origines :
- l’habitude du contact avec les enfants, dans le cadre
professionnel, bien stir, mais Cgalement en dehors. de
faGon a garder une reference au developpement d’enfants
q<tout venant )>et tviter de donner a la relation de consul-
tation un caractere purement technique assez ma1 v&u:
- les souvenirs personnels de situations profession-
nelles semblables : sauf exception qui peut conduire B
l’effet inverse, ils constituent des reperes permettant
au consultant d’augmenter sa propre confiance ;
- la confrontation de ces souvenirs avec ceux d’autres
cliniciens: en ouvrant le champ d’experience, elle
constitue une sorte de palier dans le passage de la pra-
tique a la reflexion theorique ;
- la confrontation de ces souvenirs partages avec des
remarques theoriques exposees dans des ouvrages ou
des reunions scientifiques, qui permet de placer la
reflexion a un niveau plus general d’elaboration.
Ce sont des extraits de ces diverses origines qui
emergent a la conscience du clinicien au fur et a
mesure de l’evolution de la consultation.
Les qualit& humaines de I’observateur
Elles constituent le <<cadre psychique B de la consulta-
tion et necessitent certaines dispositions d’esprit :
- la premiere est de pouvoir faire passer que la
consultation repose bien sur cette base <(d’humanite D,
et non sur la primaute d’une technique :
- l’empathie. capacite de montrer a l’interlocuteur que
l’on peut partager ses affects et ses emotions en
connaissant leur tonalite [4]. De man&e plus commune,
on pourrait parler de capacite <<d’etre au diapason >),
une disposition d’esprit a rapprocher de l’atrunement
de la relation mere-enfant [S] et que partagent certains
artistes (t<L’humain, c’est la faculte qu’ont certains
etres de s-identifier a leur entourage, avec les per-
sonnes qui les entourent, les fleurs qu’ils voient, les
paysages dans lesquels ils vivent )>, disait Henri
Matisse 161). Elle n’est pas une simple compassion,
elle necessite une qualitt d’ecoute et met en jeu des
processus d’identification qui engagent la personnalite
du consultant [7] ;
- la capacite d’etre <qa la bonne distance B : elle varie
avec les situations et montre que les affects en jeu ne
submergent pas la consultation ;
- I’absence de jugement de valeur doit etre exprimee
clairement. en particulier a l’enfant dont c’est parfois
le carnet de notes qui a Cte presente en premier ;
- I’expression de la reelle possibilite d’aider l’enfant et
sa famille a sortir de leurs difficult&, mais en contre-
442 K. Brunod
partie de la necessitt pour cela d’un travail commun
d’une certaine duree, dans un cadre p&is. Cette
absence de demission devant la difficulte favorise chez
les parents des processus d’identification reparateurs.
Ce cadre psychique permet souvent un soulagement
partiel ressenti dbs les premieres consultations. Ces
dispositions d’esprit ne sont pas de simples bons sen-
timents spontanes aux effets pas toujours heureux ;
elles necessitent un travail du clinicien, en particulier
pour l’aider a Cviter les confusions entre son domaine
psychique et le propre domaine de ceux qui lui
demandent son aide. Ce peut &tre par une reflexion a
distance, seul ou avec un clinicien plus experimente,
ou mCme dans un groupe [Xl. Cet indispensable sup-
port psychique mis en place, il est possible d’envisa-
ger les methodes utilisees pendant la consultation.
LES MODES DE COMMUNICATION
AVEC L’ENFANT
La communication directe
Nous classons sous cette rubrique tous les modes de
communication avec l’enfant qui ne supposent aucune
standardisation prealable a l’examen. Dans ce cas, le
support 5 I’expression tventuellement utilise (dessin,
jouets a valeur symbolique, etc.) n’est consider6 que
comme une aide a la communication avec l’enfant
necessiteepar son stade de developpement. Le simple
dialogue sans support est souvent difficile au debut,
mQmeavec de grands enfants, d’autant plus qu’il leur a
parfois CtCdit avant la consultation : nil faudra que tu
parles au docteur.. . >>ou meme recommande de (t tout
lui dire.. (!) )>ou justement de <<ne pas parler de ceci
ou cela.. . Y ; de quoi faire taire la langue la mieux pen-
due du monde ! Le recours a un support bien investi
par l’enfant et qui lui permette d’exprimer ses Cmo-
tions et sesaffects sansque cela devienne trop destruc-
turant est done bien utile. Des que l’enfant a compris
que ce qui nous interesse n’est pas d’evaluer son apti-
tude au dessin, par exemple, mais ce dont il parle, l’ac-
tivite semiologique est reellement mise en route.
Chez le jeune enfant, l’utilisation de poupees ou de
figurines lui Cvite de s’impliquer directement dans le
r&it, ce qui est moins angoissant. C’est d’ailleurs le
seul abord possible des plus jeunes, les modes d’abord
indirects n’etant pas utilisables avant certains stades
du developpement.
L’interrogatoire, mot cl6 introductif de la semiolo-
gie dans d’autres disciplines, renforce chez l’enfant
le sentiment de culpabilite et l’inhibition. 11peut
assez rapidement aboutir a un mutisme ou a des
reponses ayant pour seul but de satisfaire l’interlo-
cuteur. Contrairement a la demarche de la p6diatrie
qui necessite une recherche active, la demarche
semiologique pedopsychiatrique demande d’abord
une attention constante et <<tous azimuts >>en dehors
de tout activisme si elle veut saisir le maximum de
renseignements pertinents. Ce qui implique d’ac-
cepter de ne pas recueillir systematiquement d&s la
premiere rencontre toutes les donnkes du probl&me.
L’enfant parle aussi avec son corps et en retour, au-
dela du discours, il est tres sensible aux gestes, a la
position et a la distance du corps du clinicien, aux
caracteristiques de sa voix ou a sesparticularites phy-
siques.
La communication indirecte
Les methodes indirectes utilisent des supports standar-
discs qui donnent plus de precision et un caractbre
d’exhaustivite dans certains domaines : ce sont les
fameux <<tests psychologiques >>qui permettent le plus
souvent une evaluation quantitative ou semi-quantita-
tive. La reaction des enfants a la situation de test n’est
pas neutre: elle est prise comme un examen ou, au
contraire, comme un jeu saris importance ou meme
une intrusion ma1 toleree, ceci d’une faGon variable
d’un enfant a I’autre, voire d’un moment a l’autre
chez le m&me enfant. C’est d’ailleurs une indication
non negligeable sur le comportement et les emotions
de l’enfant en situation de stress.
Les tests cognitifs
Les premiers furent mis au point au debut du siecle
par Binet et Simon pour dtpister les enfants deficients
afin de leur proposer une pedagogie adaptte 191. De
plus recents, comme le WISC (Wechsler intelligence
scale for children), sont capables d’une analyse plus
fine des capacites de l’enfant, distinguant les aptitudes
faisant massivement appel au langage de celles oti il
est moins en cause. chacunes &ant etudiees par plu-
sieurs subtests [lo]. Leurs resultats s’expriment sous
forme d’une position statistique de l’enfant par rap-
port B une population Ctalonnee de la m&me tranche
d’age (Quotient de developpement ou Quotient intel-
lectuel).
D’autres outils essaientde situer l’enfant sur le vec-
teur de son propre developpement. L’Echelle de pen-
see logique, par exemple, est une tentative d’applica-
tion des stades theoriques de Piaget. Meme si les
<<standards>>ont CtCdetermines par l’etude de popula-
tions, la formulation des resultats ne compare pas
l’enfant avec les autres mais le situe par rapport a son
propre developpement : <<aatteint tel stade ou acquis
telle capacite )>[ 1 I].
 La skmiologie
Quels que soient les outils utilises, une analyse
detaillee des rtsultats peut avoir des prolongements
dans les domaines pedagogique et reeducatif en aidant
a reperer les mecanismes cognitifs dont il faut favori-
ser l’installation.
Les tests projectifs
11scherchent a favoriser l’expression des affects de
l’enfant en utilisant sa facilite a se projeter dans une
situation imaginaire. De m&me que les observations
du clinicien sont interprettes a la lumiere des concepts
theoriques et de sa personnalitt, la perception de ces
situations par l’enfant est interprette a la lumiere de
ses croyances et de sa problematique. Des situations
standardiseesdont l’interpretation est codifiee et tient
compte du dtveloppement ont Ctt mises au point avec
deux principaux types de materiel [ 121:
- figures abstraites : la plus celbbre est le test de Ror-
schach qui represente des taches d’encre a symetrie
axiale. L’interpretation se fait a deux niveaux : le pre-
mier se situe a un niveau formel, le second tente d’ex-
plorer a la lumibre des theories psychanalytiques la
liaison que fait l’enfant entre le reel qui lui est soumis
et son imaginaire [ 131;
- situations figurees: les images en sont suffisamment
peu explicites pour que l’enfant puisse les commenter
dans le sensde sespropres pensees(exemple: Children
aperception test). Des representations animales sont
utilisees pour faciliter les processusd’identification des
plus jeunes (exemple: le petit cochon ~Patte noire>>).
Au fur et a mesure des images, on peut ainsi explorer
les themes des contlits psychiques du monde infantile:
oralitt, proprete, abandon, rivalite, punition, etc.
Certains tests explorent des secteursplus limit& des
representations mentales pas toujours facilement
explorables au tours d’une consultation initiale (test
de tolerance a la frustration, par exemple).
L’l?TUDE DE L’ENTOURAGE
Lors des premieres consultations, l’etude de l’entou-
rage s’appuie sur le discours parental, le plus fre-
quemment celui de la mere. La technique utilisee est
celle d’un entretien semi-dirige qui fait alterner des
phasesde discours spontane et des questions pour pre-
ciser certains points ou en aborder d’autres rest& dans
l’ombre. C’est la partie qui se rapproche le plus de la
semiologie medicale traditionnelle, au moins dans sa
forme, mais dans laquelle il faut pourtant rester atten-
tif aux messagesinfraverbaux.
LES IhXJZLLES D’Ih’ALUATION CLINIQUE
Ce sont des outils recents se referant au modele theo-
rique de la skniologie medicale, mais dont le but n’est
en pkdopsychiatrie 443
pas tam la revelation de signes (activite de detection)
qu’une evaluation quantitative ou semi-quantitative
d’une liste de signes consider& comme susceptibles
d’etre presents dans un contexte clinique determine
[14]. Le resultat n’a done de sens que dans l’entite
diagnostique pour laquelle l’echelle a et6 construite.
Par exemple, l’item << retrait s decrit le niveau d’impli-
cation d’un enfant dans une relation sociale. C’est un
signe qui, en lui-meme, n’a pas de valeur particuliere
(un enfant peut avoir de bonnes raisons de rester 2
l’ecart), mais se retrouve dans plusieurs situations
pathologiques. Le fait que ce signe, ainsi que d’autres
pris dans une echelle d’evaluation des psychoses
infantiles, soit cot6 avec une certaine intensite ne per-
met pas d’affirmer que l’enfant souffre d’une psy-
chose. 11peut tout aussi bien Ctre d&prime, ou avoir
une douleur chronique ou autre chose. En revanche,
son utilisation dans le cadre diagnostique auquel elle
est destinee permettra une plus grande rigueur dans le
recueil des donnees et une appreciation plus fine de
l’evolution.
La plupart des Cchelles sont construites pour des
entites diagnostiques sptcifiques (depression, autisme,
trouble de l’attention.. .), mais il en existe de plus glo-
bales en vue d’une aide a la classification diagnos-
tique. Certaines sont destintes a etre remplies par les
professionnels, d’autres par l’enfant lui-m&me, ses
parents ou m&me l’enseignant. Elles font appel sur le
plan methodologique a des notions statistiques telles
que validite (adaptation de l’echelle a ce qu’on
cherche a mesurer et au sujet), sensibilite (pouvoir de
discrimination entre deux sujets ou a deux moments
chez un meme sujet), fidelite (reproductibilite des
resultats entre differents cotateurs). En facilitant la
communication entre les tquipes, les echelles d’eva-
luation clinique et les classifications diagnostiques
recentes ont egalement permis une evolution dans cer-
tains domaines de la recherche tels que l’epidemiolo-
gie ou l’evaluation des therapeutiques.
L’ARTICULATION ENTRE L’ENFANT
ET LES MODhLES THkORIQUES
I1 faut maintenant tenter de montrer comment les
concepts theoriques sont a l’aeuvre au tours d’une
consultation. Pour cela nous nous servirons, a titre
d’exemple, de differentes situations cliniques.
RCception en urgence d’un enfant u agitk B
Dans ce cas, la pen&e du clinicien risque d’etre totale-
ment occupee par cette agitation et les moyens de la
contenir, sansque cela arrive a prendre un quelconque
senstherapeutique. C’est le recours aux concepts theo-
riques qui peut permettre de se degager de cette
444 R. Bmnod
u absence de pensee D : ceux de la semiologie descrip-
tive pour d&t-ire precidment, non seulement le type
d’agitation, mais aussi les autres aspects du comporte-
ment, ceux de la biologie pour connaitre l’ttat du corps
qui s’agite, ceux du modele developpemental pour
situer l’enfant du point de vue cognitif, ceux de la psy-
chodynamique pour apprecier le niveau d’angoisse que
cette agitation peut traduire, ceux du modele environ-
nemental pour comprendre le mode de relation Ctabli
ainsi avec l’entourage. 11 est bien evident qu’il ne
s’agit pas d’avoir en conscience toutes les references
de toutes les theories, mais juste ce qui est necessaire
de celles qui pourront constituer des fils directeurs.
C’est la qu’apparait le <<savoir-faire w du clinicien.
Une adolescente consultant pour une anorexie mentale
La premiere remarque concerne le nom meme de ce
syndrome qui oblige tous ses utilisateurs, dans un
consensus tacite permanent, a le comprendre a l’in-
verse de sa definition donnee par Littre : ((absence
d’appttit qu’il ne faut pas confondre avec le degont D.
En rklite, l’appktit est conserve, la sensation de faim
est combattue et s’accompagne d’une restriction
volontaire et selective de l’alimentation avec des phe-
nomenes de degotit. Une analyse qui se limiterait aux
troubles apparents, ceux de la diminution de l’alimen-
tation, avec une reponse par de simples mesures diet&
tiques (en fait du registre cognitif, celui de la connais-
sance des besoins du corps, registre qui peut avoir
aussi son role a jouer dans les perturbations de l’image
corporelle), risque de mener rapidement a l’echec the-
rapeutique tant que ne sont pas prises en compte les
motivations qui poussent cette jeune fille a restreindre
son alimentation. La perturbation d’une conduite ins-
tinctuelle aussi vitale milite en faveur d’importants
conflits intrapsychiques et oriente vers le modele psy-
chanalytique. Mais la aussi, se cantonner a ce modele,
tout interessant qu’il soit dans l’optique d’une psycho-
therapie, est insuffisant sur le plan pragmatique de la
consultation et de ses prolongements. La place si parti-
cub&e que le symptome occupe dans l’organisation
familiale ne manquera pas de diriger la pen&e vers le
modele systemique, dont l’articulation avec le modele
psychodynamique n’est d’ailleurs pas impossible [ 151.
Tout ceci sans negliger le modele anatomoclinique
pour tvaluer le retentissement de l’affection sur le plan
corporel (Ctat general, endocrinien, digestif, cutane,
etc.) qui peut r&lamer des mesures therapeutiques
urgentes. Cet exemple illustre aussi la necessite du
maintien, au tours de l’evolution, d’une activite semio-
logique pluriconceptuelle. Lorsqu’une therapeutique a
CtC entreprise, elle se refere a un domaine conceptuel
precis qui ne permet pas au therapeute un regard aussi
large qu’a un clinicien exterieur a celle-ci. Ainsi un
therapeute engage dans un traitement relevant du
modele psychanalytique ne peut simultanement
prendre en charge l’etat somatique ou la famille sans
risquer des confusions gravement prejudiciables entre
les differents domaines de reflexion et d’intervention.
Ne pas tenir compte de l’aspect somatique ou de la
famille peut se reveler tout aussi prejudiciable. Le
recours a un consultant pouvant maintenir une
reflexion globale issue de tous les domaines theo-
riques, et done un projet therapeutique coherent, reste
indispensable.
Les stCrCotypies d’un enfant psychotique
Tout d’abord leur description necessite une attention
toute particuliere afin de ne pas meconnaitre les ste-
reotypies qui, plus disc&es mais tout aussi invali-
dantes, se cachent derriere les plus spectaculaires. La
video peut fournir une aide precieuse pour Cvaluer
leur Ctendue et leur intensite. Le modele de la stmio-
logie descriptive est ainsi utilise pleinement. Mais
proposer une therapeutique visant a eradiquer ces ste-
reotypies a peu d’interet si le contact n’evolue pas
parallelement. Rappelons au passage que les stereo-
typies n’ont aucune valeur pathognomonique, ni
m&me de valeur intrinstquement pathologique (tout
un chacun peut avoir quelques mouvements stereo-
types comme quelques mots b&gay&). Ce n’est pas
non plus leur nombre, leur frequence ni leur intensite
qui determinent par eux-memes ce caractere patholo-
gique, mais ce qu’ils temoignent de l’alteration des
possibilites de pensee et des capacites relationnelles
qui constitue la vraie souffrance. Nous voyons bien la
comment peut etre mise en Cchec la dichotomie qui
voudrait qu’un signe soit normal ou non, pathologique
ou non. C’est done a d’autres modeles theoriques qu’il
fdudra recourir pour mettre en place ce qui pourrait
ameliorer le contact. Ce qui necessite d’apprecier le
developpement de l’enfant tant dans le modele cogni-
tiviste (par exemple, son acces aux symboles) que
dans le modele psychodynamique. Soulignons a ce
propos la difficult6 de l’evaluation des connaissances
des enfants psychotiques, nombre d’entre eux ayant
fait des apprentissages, parfois a notre insu, mais
qu’ils n’utilisent pas de manitre adaptee et dont on
peut poser la question de leur reelle integration a la
personnalite. L’examen du support organique sur
lequel se sont developpes le trouble de la personnalite
et les stereotypies qui l’accompagnent est Cgalement
important puisque toute atteinte somatique, mais plus
particulitrement neurologique, sensorielle ou chromo-
somique, rend l’enfant plus vulnerable au developpe-
ment de processus psychotiques. Toutes ces connais-
sances sont indispensables pour mettre sur pied un
projet therapeutique adapt6 aux realites de l’enfant.
 La sCmiologie
CONCLUSION
L’etude de la stmiologie des troubles psychologiques
de l’enfant montre qu’elle possede des caracteris-
tiques qui lui sont propres et ceci pour deux raisons :
- contrairement a la medecine somatique, la medecine
de la souffrance psychique doit faire appel dans sa
demarche semiologique a l’intersubjectivite qui
devient moyen de connaissance. On peut imaginer un
super appareil video-palpateur-auscultateur en prise
sur un logiciel - arbre diagnostique declencheur d’un
traitement (l’analyse automatique de l’electrocardio-
gramme est devenue une realite). La tristesse, elle, ne
peut &tre connue que par les pens&es qu’elle suscite
dans l’esprit d’un observateur. La plupart des modeles
conceptuels utilises actuellement font appel a la
notion de representations mentales dans l’esprit de
l’enfant (images, affects.. .). Celles-ci ne peuvent etre
apprehendees que par d’autres representations men-
tales dans le psychisme du clinicien. Ces dernieres
s’elaborent a partir des signes Cmis par l’enfant et des
pen&es deja presentes. En retour, les pensees ainsi
crCCes dans l’esprit du clinicien sont susceptibles, par
l’intermediaire de symboles, de modifier les represen-
tations mentales de l’enfant ;
- contrairement a la psychiatric de l’adulte, la pedo-
psychiatric s’occupe d’un etre en croissance. Elle
cherche a donner aux signes que presente un enfant
une valeur dynamique darts son developpement et non
celle de perturbation d’un Ctat d’equilibre.
La demarche diagnostique pedopsychiatrique est
done bien loin d’un ensemble de signes et de regles
stables qui constituerait un systeme fiable de commu-
nication independant de l’utilisateur. MEme la previ-
sion statistique (tel pourcentage de sujets presentant
tel signe sera dans un &at tel au temps ultcrieur t + I)
est pour l’instant incapable d’aider a formuler un pro-
nostic qui reste base sur les composantes dynamiques
de ,l’analyse semiologique.
A travers la diversite des cas particuliers, la noso-
graphie repere la Constance de certains signes qui
donne ainsi un caractere d’unicitt a certaines pertur-
bations [ 161. Le clinicien, lui, soigne un individu, et sa
pensee est contrainte a ce va-et-vient incessant entre
ce qui est propre a l’enfant consider6 et ce qu’il peut
partager avec l’ensemble des autres enfants. On peut
ainsi opposer une psychologie abstraite, qui Ctudie les
elements susceptibles d’etre retrouves chez n’importe
quel individu d’une population ttudite, a une psycho-
logie concrete parce qu’elle ne se preoccupe que de
l’individu &tudiC et que les decouvertes qu’elle peut
faire ne concement que lui [ 171. Ces preoccupations a
propos des moyens de connaissance adapt& a l’etude
de l’individu se retrouvent dans certains courants de la
philosophie actuelle [ 181. Si la mtdecine somatique a
en pdopsychiatrie 445
pu se satisfaire jusqu’a present des concepts thee-
riques tires de l’etude des populations, la psychopa-
thologie ne peut faire l’tconomie du caracdre unique
de chaque individu, encore que des disciplines telles
que l’immunologie ou la genetique soient en mesure
de se poser la m&me question.
Le philosophe Michel Foucault soulignait que la
psychologie n’avait jamais pu offrir a la psychiatric ce
clue la physiologie avait offert 2 la medecine: un ins-
trument d’analyse qui permettait d’envisager le rap-
port fonctionnel d’un trouble a l’ensemble de la per-
sonnalitt [ 191. Les termes de pathologie mentale et de
pathologie organique n’ont peut-&tre le m&me sens
que par un artifice de langage : <<Une pathologie uni-
taire qui utiliserait les m&mes methodes et les memes
concepts dans le domaine psychologique et dans le
domaine physiologique est actuellement de l’ordre du
mythe, mCme si l’unite du corps et de l’esprit est de
l’ordre de la realite [ 191. B Question qui est toujours
d’actualite dam le dtbat entre les tenants de la conti-
nuite des processus biologiques aux processus men-
taux et les partisans des formes de rupture ou de pas-
sage [20].
Les sciences charnieres sont les plus difficiles et
finalement irreductibles a l’unicite d’un projet theo-
rique [21] ; ne serait-ce pas le cas de la pkdopsychia-
trie? De plus, dans la multiplicite des references, ii
faut faire la part entre celles qui paraissent les plus
prometteuses pour la recherche et celles qui sont les
plus fructueuses dans la pratique [22]. Ceci saris
perdre de vue non plus que, comme encore le plus
souvent en matiere de soins, la therapeutique la plus
efficace en l’btat actuel de nos connaissances ne
s’adresse pas obligatoirement au concept le plus perti-
nent dans la recherche etiologique.
On pourrait reprendre au compte de la consultation
de pedopsychiatrie ces quelques lignes &rites par
Matisse pour la peinture : w Chaque Ceuvre est un
ensemble de signes invent& pendant l’execution et
pour les besoins de l’endroit. Sortis de la composition
pour laquelle ils ont et6 crets, ces signes n’ont plus
aucune action. Le signe est determine dans le moment
que je l’emploie et pour l’objet auquel il doit partici-
per [6]. >> Parce qu’elle s’adresse au coeur m&me de
I’individu, la stmiologie de la pedopsychiatrie n’em-
prunte pas seulement aux concepts de I’CpistCmologie
scientifique, mais a ceux d’une Cpisttmologie des
activites qui, comme I’art, tentent de mettre en rela-
tion deux consciences. Cette Cpistemologie reste a
developper, mais deja dans son discours de reception
du prix Nobel, le poete Saint-John Perse avait pose la
question des relations entre la dtmarche de l’artiste
qui tree et celle du scientifique qui decouvre: ((Au
vrai, toute creation de l’esprit est d’abord “poetique”
au sens propre du mot et, dans l’equivalence des
446 R. Brunod

formes sensibles et spirituelles, une meme fonction 6 Matisse H. Ecrits et propos sur I’art. Paris : Hermann ; 1972.
s’exerce initialement pour l’entreprise du savant et 7 Jeammet P. Psychanalyse et psychiatric. Rev Fr Psychanal
1996 ; 60 : 351-67.
pour celle du poete. De la penste discursive et de 8 Balint M. Le medecin. son malade et la maladie. Traduction
l’tclipse pottique qui va plus loin et de plus loin ? Et franGaise. Paris : Payot ; 1975.
de cette nuit originelle oti tatonnent deux aveugles- 9 Binet A. Les idees modernes sur les enfants. Paris :
nes, l’un equip6 de l’outillage scientifique, l’autre Flammarion ; 1973.
10 Wechsler intelligence scale for children. Paris : Editions appli-
assist.4 des settles fulgurations de l’intuition, qui done
q&es de psychologie ; 1997.
plus tot remonte et plus charge de breves phosphores- 11 Echelle de pensee logique. Paris : Editions appliquees de psy-
cences [23] ? B chologie ; 1975.
La semiologie pedopsychiatrique, confrontee dans 12 Anzieu D. Les methodes projectives. Paris : PUF ; 1976.
son essence meme a ce debat, doit non seulement faire 13 Rausch de Traudenberg N, Boizou MF. Le Rorschach en cli-
nique infantile. Paris : &nod ; 1977.
reference a tous les modeles theoriques qui lui per- 14 Barthtlemv C, Lelord G. Les &helles d’evaluation cliniaue en
mettront d’approcher un enfant dans son unite, mais y psychiatric de I’enfant. Paris : Expansion Scientifique
apporter la note d’intuition creative qui touchera a sa FranGaise ; 199 1.
particularit et transformera cette observation en fon- 15 Mara Selvini P. L’anoressia mentale. Milan0 : Feltrinelli ; 1982.
16 Berquez G. Perspectives Bpistemologiques d’une nosographie
dement d’un reel traitement.
en psychiatric de l’enfant. Psychiatric de I’enfant 1988 ; 31 :
49-65.
RI~F~ENCES 17 Politzer G. Critique des fondements de la psychologie. Paris :
PUF ; 1968.
Brunod R. Les bases theoriques de la semiologie en pt?dopsy- 18 Laruelle F. En tant qu’un. Paris : Aubier ; 1991.
chiatrie. I. Les modtles thtoriques. Arch Pediatr 1999, 6 : 19 Foucault M. Maladie mentale et psychologie. Paris : PUF ;
307-13 1954.
Anthony El. Chr observing children. In: Miller, ed. Foundations 20 Hochmann J, Jeannerod M. Esprit ou es-tu ? Paris : Odile
of child psychiatry. Oxford: Pergamon Press; 1968. Jacob ; 1993.
Greco P. Epistemologie de la psychologie. In : Piaget J, ed. 21 Coumot A. Considerations sur la marche des idles et des BvCne-
Logique et connaissance scientifique. Paris : Gallimard ; 1967. ments dans les temps modemes, 1872. Paris : Vrin ; 1973.
Book HE. Empathy: misconceptions and misuses in psychothe- 22 Schoppler E. L’autisme, reevaluation des concepts. Traduction
rapy. Am J Psychiatry 1988 ; 145 : 420-4. fransaise. Paris : PUF ; 1988.
Stem D. Le monde interpersonnel du nourrisson. Traduction 23 Brunod R. Le medecin, le poete et l’enfant. Paris : ComitC
fran$alse. Paris : PUF ; 1989. national de l’enfance ; 1981.