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CM PSYCHOLOGIE CLINIQUE

METHODOLOGIE DE L’ETUDE DE CAS

hp://sites.google.com/site/rabeyronclinique/

I/ L’ETUDE DE CAS : QUELQUES REPERES INTRODUCTIFS

Un fait clinique seul n’existe pas : il émerge toujours au sein d’un discours, d’une trame théorique, d’une
construcon qui va lui donner un sens.
L’étude de cas est toujours un choix dans la manière de présenter le matériel clinique.  C’est donc le
moyen d’organiser le matériel clinique selon une perspecve donnée.

Il y a diérentes manières d’eectuer une étude de cas selon le référenel ulisé. Elle n’est pas donc
réducble à la psychologie clinique.
EX : cas Phineas Gage  Livre : L’erreur de Descartes.

Il existe diérentes manières de rédiger une étude de cas. Le plus souvent ce qui oriente cee perspecve
est l’orientaon psychothérapique. Même si l’orientaon psychothérapique est la même pour 2
psychologues, l’étude ne sera jamais la même.
1ère raison : caractère idiosyncrasique c'est-à-dire qui est spécique au sujet. Sujet unique = cas unique.
2ème raison : elle implique la sublité du psychologue : toujours quelque chose de nous dans une étude de
cas.

L’étude de cas permet d’organiser le matériel clinique : elle a une valeur heurisque c'est-à-dire qu’elle met
en sens, dégage un sens à parr des données recueillies par l’observaon clinique et l’entreen clinique.
A travers les études de cas, on fait un travail de sélecon, de synthèse et de condensaon des éléments
cliniques qui nous paraissent les plus signiants.

Comment comprendre le fonconnement du paent avec l’étude de cas ?

1èr élément : il s’agit de comprendre la réalité psychique. L’étude de cas permet de saisir, de rendre
compréhensif le fonconnement psychique du sujet et la réalité psychique qui lui est sous-jacente.
On va donc développer des hypothèses et théories concernant la nature de la réalité psychique.
On va pouvoir illustrer certaines propriétés du fonconnement psychique.
EX : service urgence ou service de crises, problémaque récurrente de scaricaon. Le sang qui coule me
fait du bien : quelque chose de mal sort de mon corps. De plus je préfère localiser ma sourance sur le
corps, dans une surface, plutôt que de sourir intérieurement.

2ème élément : il s’agit de pouvoir aborder l’hyper-complexité c'est-à-dire l’idée que le fonconnement du
sujet humain n’est pas réducble à des variables que l’on pourrait couper.

L’étude de cas est le meilleur oul dont on dispose à l’heure actuelle pour comprendre le fonconnement
d’un autre être humain dans sa totalité et dans son unicité. Elle va permere d’améliorer l’intelligibilité des
phénomènes psychiques. Pour cela, on va faire des liens avec des éléments de la clinique. L’étude de cas se
disngue des approches quantaves. Elle témoigne d’une rencontre unique.

Les études de cas d’autres professionnels permeent de se posionner tout en restant dans une méthode
de rencontres, d’études du cas singulier.
L’étude de cas est un oul de dialogue entre généraon de cliniciens. Un même cas va pouvoir être travaillé
et retravaillé avec des strates s’ajoutant les unes aux autres en foncon des époques. On va pouvoir ajouter
pour un même cas clinique des vertex (BION) c'est-à-dire des points de vue organisateurs d’un cas clinique.
Elle a une valeur pédagogique.

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EXEMPLE : Le jeu de la bobine
Provient d’une observaon de FREUD sur son pet-ls Ernest, 1 an et demi. Son père est absent et sa mère
est très proche de l’enfant.
Un jour FREUD observe l’enfant faisant un jeu qu’il ne faisait pas avant. L’enfant lance la bobine et dit « for »
et ramène ensuite la bobine vers lui et dit « da ». D’où le nom du jeu du fort-da.
Pourquoi l’enfant joue avec cee bobine ? FREUD fait l’hypothèse qu’autre chose se joue dans le jeu :
l’enfant rejoue, sur le mode de ce qu’il appelle le retournement passif/acf, une expérience traumasante
qui est l’absence de la mère.
L’enfant ne peut pas gérer de manière passive l’absence de sa mère et transforme cela en un jeu où il est
acteur : il devient alors le maître de la problémaque de séparaon et de retrouvaille avec la mère.
La bobine est la mère, et le l est le désir de contrôler l’absence et la présence de la gure maternelle. On
parle de compulsion de répéon d’une expérience traumasante.
Une fois que l’enfant aura bien symbolisé, il n’aura plus besoin de rejouer avec la bobine.

Ce jeu va être repris par LACAN. Il insistera sur 2 vertex/perspecve qui n’étaient pas présentes dans l’étude
de cas de FREUD :
 L’inscripon dans le langage : comment cela vient modier l’expérience iniale.
 L’enfant joue avec la bobine et FREUD raconte que l’enfant a rajouté un autre jeu : il joue avec son
reet ans le miroir. C’est comme s’il jouait à la présence et absence avec la bobine puis avec son
propre reet.
Hypothèse : Ce genre de jeu est un préliminaire à la capacité de se représenter soi-même comme un être
unié pouvant être présent ou absent.

EXEMPLE : Le jeu de la spatule (WINNICOTT)

A vu plus de 60 000 enfants, d’où une praque de cas hors du commun.
Dans « Observaon de jeunes enfants dans une situaon établie », en 1941, il explique que sur son bureau,
il y a une spatule. C’est une situaon établie : il observe comment les enfants et les mères se comportent
vis-à-vis de la spatule.
Une pete lle de 6 mois ne joue pas : elle hurle et pleure. (À savoir qu’un enfant qui ne joue pas c’est
inquiétant). Elle prend la spatule, la mord et la fait tomber par terre. WINNICOTT va la ramasser et lui
redonner. Elle la remord et la relance par terre. Ce qui est un hasard au début et en faites un jeu inter-
subjecf.
L’enfant se saisit ensuite du doigt de WINNICOTT et le mord. Celui-ci ne fait rien. Il se dit que la morsure
vient dire quelque chose de l’agressivité de l’enfant. Il ne bouge pas et l’enfant le remord beaucoup plus
fort. Il fait l’hypothèse qu’à chaque nouvelle morsure quelque chose d’autre se produit. L’enfant explore le
fait de lui mordre le doigt et ses réacons.
Si l’enfant n’est plus en mesure de jouer c’est qu’il y a quelque chose de l’agressivité et la destrucvité qui
ne se joue pas. Vu que WINNICOTT est un objet avec des propriétés parculières, l’enfant va donc
transformer quelque chose de son expérience interne en sourance pour produire des eets (de sa
sourance interne) de manière globale.

L’étude de cas peut aussi être un oul de dialogue du clinicien avec lui-même. Le fait de rédiger ses propres
cas cliniques dans l’après-coup est très ule pour comprendre ce qui s’est produit avec un paent. Le travail
de rédacon/réexion permet non seulement de mieux comprendre ce qu’il se joue avec le paent mais
c’est également l’occasion de produire des processus de transformaon psychique.
C’est un support d’élaboraon qui garde une trace des processus en jeu et qui va produire des eets de
transformaon dans la relaon thérapeuque chez le paent.
Le fait de rédiger le contenu des séances/la médiaon de l’écriture permet de relancer la réexion et les
processus de symbolisaon. On peut se ressaisir des processus du paent déposé en nous.

L’étude de cas est aussi à l’origine de théorie. Ce qui est important est l’arculaon théorico-clinique.
Quand on rédige une étude de cas on présente le matériel clinique puis on analyse ce matériel. On fait des
allers retours avec des concepts qui viennent éclairer la clinique et ensuite la clinique vient éclairer la
théorie.

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On peut se poser plusieurs quesons :
 Quelle est la valeur qu’on peut accorder à une étude de cas ?
 Peut-on généraliser les résultats ?
 Est-ce que l’étude de cas n’est pas trop singulière et nté de subjecvité ?

L’étude de cas permet d’explorer et d’aborder des niveaux de fonconnement psychique que ne peuvent
pas aborder actuellement les approches expérimentales. (EX : lapsus, rêves, cauchemars, acte manqués).
Tous ces éléments de la vie psychique sont signiants dans un contexte donné.

A. La dimension psychopathologique
L’étude de cas permet de rééchir à la queson du diagnosc. Elle peut décrire une enté clinique nouvelle.
Le cas clinique va permere de dialoguer avec d’autres intervenants dans le champ de la santé mentale :
point de convergence entre étude de cas et étude psychopathologique.

On va aussi essayer de comprendre la structure du sujet : névrose, psychose, états-limites,

psychosomaques, perversions etc.
On repère les grandes logiques de l’organisaon du sujet à travers les mécanismes de défense, ses
relaons d’objet, ses angoisses.

B. L’exploration de la subjectivité
Pourquoi cet autre être humain soure-t-il ?
On va essayer, de l’intérieur, de comprendre pourquoi un sujet soure. La compréhension doit être
raisonnée et raisonnable de la sourance d’autrui. On va dégager des logiques de la subjecvité d’autrui.
EX : CMP enfant. Enfant encopréque : ne maîtrise pas ses selles. Qu’est-ce que signie l’encoprésie dans sa
vie psychique ?
EX : sore du corps ; abducons (=impression d’avoir été enlevée par des extraterrestres)  c’est un retour
déguisé d’un trauma intérieur.

C. L’exploration des stratégies thérapeutiques

Cas Anna O (1895) :
Problémaque d’hystérie  étude de l’hystérie - FREUD
Symptôme : hydrophobie
En été hypnoque, elle raconte le souvenir d’un chien qui boit dans sa coupelle d’eau.
L’expression traumaque permet la suppression du symptôme
Illustre la méthode catharque et la talking cure.
Lorsqu’on laisse parle le paent, s’exprime des contenus traumaques qui ont alors un eet thérapeuque.
Dès qu’on laisse les paents parler, on a accès à leur vie psychique, à leurs inconscient et toute leur
dynamique.

Cas Dora (1905) :

Symptômes hystériques : toux, migraine, aphonie, dépression, troubles de l’humeur.
Thérapie a débuté à 18 ans : mais va rater son suivi car a pris son père aussi en thérapie.

Dora soure d’une problémaque familiale : très proche de son père (famille bourgeoise aisée). Son père à
une aventure avec Mme K. du fait que la mère a une psychose de la ménagère (obsessionnelle, s’intéresse
plus au ménage qu’à sa famille). Le père organise un séjour en vacances avec la famille de Dora et le couple
K.
Mr K fait des avances à Dora et elle raconte cela à ses parents. Ses parents ne la croient pas et disent qu’elle
a inventé cee scène de séducon.

C’est comme si du fait de la liaison du père de Dora avec Mme K, Mr K aurait accès à Dora. Ce qui est
compliqué et ce que montre les analyses de FREUD c’est que Dora se débat elle-même avec des problèmes
œdipiens. Elle fait un transfert sur Mr K. Elle est prise entre un refus de relaons avec Mr K mais
inconsciemment elle a une excitaon vis-à-vis d’une possible relaon sexuelle avec celui-ci.

Grâce à cela :

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 Théorie du refoulement
 Etude sur deux rêves : études des associaons spontanées

Dora va rejouer dans la relaon thérapeuque la colère et l’agressivité inconsciente qu’elle a vis-à-vis de son
père et Mr K, d’où l’agressivité de Dora envers FREUD, et d’où l’arrêt du traitement au bout de 3 mois.
FREUD a fait l’erreur de ne pas prendre en compte la dynamique transférenelle.

Cas Aimée (1932) :

Marguerite Anzieu va essayer de poignarder une actrice Huguee DUFLOT. Elle soure d’érotomanie et de
délire paranoïaque de manière générale.
Elle a écrit 2 romans
LACAN la prend en charge et fait une analyse du délire paranoïaque et va montrer comment on peut
étudier les logiques du délire, qu’il y a une cohérence dans le délire qui permet de comprendre la
personnalité du sujet.
Cela le conduit à l’analyse structurale : repérer les points du discours du sujet pour déterminer la
personnalité du sujet.

II/ LA REALISATION D’UNE ETUDE DE CAS

Pour faire une bonne étude de cas il faut une synthèse du matériel clinique et il est fondamental d’avoir une
bonne observaon clinique et d’avoir bien mené les entreens cliniques.
Dans l’étude de cas il y a souvent 2 temps :
 La présentaon du matériel clinique de manière précise et détaillée : vierge de toute théorisaon. Il
faut le rédiger d’une manière qui rend compte de manière globale de la clinique générale.
 Le temps d’analyse de l’étude de cas : grille prédéterminée

Il y a aussi une variaon des études de cas selon les contextes (hôpital de jour, CMP), l’âge de la personne
(enfant, adulte, bébé). Ce n’est pas la même chose de rédiger un cas clinique, que ce soit à parr d’un cas
déjà rédigé ou d’un paent qu’on rencontre.
A l’hôpital, on n’a pas le temps de faire des études de cas de 20 pages, on doit juste laisser une trace dans le
dossier du paent (une synthèse). Si c’est une étude de cas dans le rapport de stage, elle devra être
beaucoup plus approfondie.

Il y a des grandes variaons dans la longueur et la profondeur des études de cas mais aussi selon le contexte
et cela complexie la méthodologie.

Faire une étude de cas est dicile et cela demande une très grande rigueur. Pour être rigoureux dans
l’analyse il faut noter les éléments.
Plus précisément :
 Lire le cas une première fois, être aenf aux images, aux impressions et aux ressenes qui émerge
à la lecture du cas
 Deuxième lecture : catégoriser les éléments du cas dans la grille (anamnèse ; symptôme)
 Troisième lecture : spirale herménoque : progressivement au l des lectures on construit du sens
et le cas va devenir de plus en plus signiant : permet de se représenter la subjecvité de la
personne : reproduire à l’intérieur de nous la vie psychique de la personne

S’entrainer avec le livre de Nathalie DUMET : « 15 cas cliniques »

Il y a des variaons psychothérapiques :

 Cognive analyc : ulisé spécialement pour les paents borderline.
 Génogramme : raconte les diérentes relaons entre les ascendants du paent
 Psychodynamic and CBT : youtube « one case, two formulaons : psychodynamic and CBT perspecves

Grille – Etude de cas

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A. Présentation Globale et Anamnèse

C’est la 1ère étape et peut être la plus simple : présentaon rapide du paent (sexe, âge, situaon maritale,
situaon professionnelle, enfants) toutes les données globales. (Elles peuvent nous renseigner sur la suite)
EXEMPLE:
On sait que la schizophrénie apparait vers la n de l’adolescence donc pas le même diagnosc si on a un
jeune homme de 20 ans ou une femme seule de 50 ans (si présence de symptôme hallucinatoires  PCH )

On note aussi des éléments relafs à l’apparence du sujet (physique EX : enfant pet pour son âge ; a les
yeux profonds, habillement EX : paent maniaco-dépressif qui arrive en short et débardeur alors qu’il fait 0
degré dehors, paent histrionique : habillement extravagante)

1) Question de la demande
Elle est très importante.
Permet de préciser le mof de la consultaon/hospitalisaon (pas la même chose hospitalisaon sous
demande d’un ers ou soi-même)
Que nous demande le paent en venant nous voir ? (EX : paent schizophrène qui est venu le voir en lui
demandant s’il avait subi une lobotomie)  c’est la demande manifeste (consciente, exprimé verbalement)

Derrière la demande manifeste il y a une demande latente (inconsciente). Parfois on met beaucoup de
temps avant de comprendre la demande latente.
EX : parents en instance de divorce, le père va voir le psy pour son ls de 12 ans. Et on demande ce qu’en
pense la mère : la mère n’est pas au courant.  Contacter la mère car légalement on n’a pas le droit de voir
l’enfant.
La mère avait fait la même démarche auprès d’un psy pour que l’enfant voit un autre psy  ici le conit
c’était de savoir quel psy l’enfant aller voir  le père voulait montrer à la mère que c’était lui le plus fort et
qu’il s’occupait le mieux des enfants

Il faut aussi savoir accueillir la demande :

Comment on commence un premier entreen clinique, qu’est-ce qu’on dit en premier au paent ?
« Qu’est-ce qui vous amène » ?  Très global, ne se focalise pas sur le psychisme du paent.
Autre problémaque autour de la demande :

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EX : ls en école d’art sur le point d’arrêter car ça va mal : c’est la mère qui appelle en disant « il faut suivre
mon ls ça va mal »
Si on appelle la personne, il se peut que celle-ci ne soit pas au courant.
La personne peut être en sourance sans avoir les capacités psychiques d’appelé

EXEMPLE :
Paent qui arrive et qui disent qu’ils veulent faire une thérapie parce qu’ils l’ont vu à la télé.
Il faut déconstruire la demande

EXEMPLE :
Paente d’origine étrangère (russe), marié avec un français. Homme indèle et la paente l’a découvert sur
le téléphone portable et elle est troublé par cela, donc thérapie pour ne plus être troublée par l’indélité de
son mari.

Très souvent une prise en charge psychothérapique sert à préciser, à recontextualiser, à défragmenter une
demande car lorsque l’on se pose une mauvaise queson on arrive à une mauvaise réponse.
1 personnes sur 3 est en sourance car le sujet est mal posé.
Il existe tout un travail sur la demande qui est une étape préliminaire de suivi. Il arrive que lorsqu’on arrive à
voir la vraie demande, la psychothérapie n’est plus ecace.

EXEMPLE : cas clinique de Natalie DUMAY : laila

EXEMPLE : paent qui se présente avec une toux psychogène : diculté dans le travail et grosse quinte de
toux quand il rentre dans un supermarché avec une montée d’angoisse (diculté à faire les courses)
Lors de la 1ère consultaon il est prêt à reparr car dès qu’il met le pied dans le CMP il tousse.

2) Question de l’anamnèse
Relave à l’ensemble de vie marquant du sujet, c’est l’histoire du paent.
Condions de la naissance du paent, des liens avec ses parents, sa scolarité, le parcours professionnel,
situaon de séparaon, deuils, déménagements.
Tous les éléments importants pour comprendre l’histoire du sujet.
C’est intéressant de mere sur une frise chronologique les éléments les plus importants.

Le simple fait d’accompagner le paent dans la remémoraon des moments de vie important du paent, de
les mere sur une ligne permet d’organiser la subjecvité du paent.

EXEMPLE :
Dicile pour les détenus en grande sourance psychique de raconter une histoire. L’incarcéraon brise la
narravité.

Au premier entreen, le paent évoque son anamnèse et il faut essayer d’être le moins direcf possible. Si
on pose trop de queson on perd la logique associave de l’anamnèse. Il faut voir comment ses éléments
s’insèrent dans la logique du subjecve du sujet.
Il faut être aussi aenf à tout ce que ne dis pas la personne. (EX : paent qui dit qu’il a un conjoint au bout
de 2 mois)
Après on peut être un peu plus direcf.

EXEMPLE : grille d’anamnèse d’enfant

 Grossesse et accouchement (enfant désiré ou non
 Age de la marche (invesssement parental ?)
 Age de la propreté
 Age de la parole
 Sommeil (rêves ?)
 Alimentaon (aliment préféré ?)
 Relaons dans la fratrie
 Ecole ou devoir (seul ou aidé ?)

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 Centres d’intérêts et loisirs.

B. Analyse diagnostique
On présente l’ensemble des troubles du sujets et leurs histoires. On peut uliser une frise chronologique
pour préciser les symptômes.
Il y a 2 manière de présenter la symptomatologie :
 Parr de la situaon actuelle
 Reparr de manière chronologique

Il faut voir comment les personnes amène leur sourance, donc on les laisse présenter leurs symptômes
Dans un 2ème temps, on va être un peu plus direcf pour pouvoir nous informer de manière plus globale.

Il faut être très rigoureux pour relever et ne pas oublier des symptômes.
Il faut aussi relever les troubles médicaux : troubles de manière somaque et les médicaments. Très
important de connaitre les médicaments pour les eets secondaires que peuvent apporter le médicament
(peut créer des symptômes)
Noter aussi si le paent a été hospitalisé, combien de fois

Livre « psychiatrie et addictologie »

1) Diagnostic
On disngue les symptômes (expression des éléments brutes) des signes cliniques :
Sémiologie : étude des signes cliniques
C’est l’étude des symptômes qu’on fait parler sous forme de signes qui va nous permere de déterminer le
diagnosc et l’enté clinique qui décrit le mieux la psychopathologie du paent.
Cee analyse est importante car elle permet de relier une problémaque psychologique individuelle avec
des enté clinique nosographie déjà connue : oriente notre connaissance de la psychopathologie et de la
thérapie à mere en place.

On s’intéresse au :
 Symptôme posif (qui ne devraient pas être la) : EX : hallucinaons dans schizophrénie
 Symptôme négaf (qui devraient être la et qui ne le sont )

Le diagnosc s’appuie éventuellement sur les éléments provenant d’un bilan (EX : test cognifs, projecfs)
et l’ensemble des éléments recueillis par l’entreen clinique (évaluer la gravité du cas et le risque
suicidaire).

Principes de l’évaluaon de l’enfant :

 Observaon directe
 Dynamique familiale
 Evaluaon cognive
 Le dessin
 Le jeu et les médiaons
 Les tests projecfs (EX : CAT)
 Evoluon du suivi

Le diagnosc est conrmé par la façon dont évolue le symptôme. Si l’hypothèse est juste et qu’on tape
juste, le symptôme peut tomber extrêmement vite. L’eet psychothérapique est une conrmaon des
hypothèses posées en diagnosc.

Plusieurs manières de réaliser le diagnosc :

Approche psychiatrique : 2 ouls :
 DSM 5 (mini)
 CIM-10 (taurus.unine.ch/icd10)

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Aenon avec le DSM 5 : énorme controverse, aaque frontale de la part de la psychiatrie.

Il faut connaitre les limites du DSM 5 (ulisé pour oul de discussion entre clinicien)
On ne peut pas classer les maladies mentales comme des champignons. Les maladies mentales ne sont
pas les mêmes entres les diérentes époques et cultures. Elles évoluent complètement.
Les classicaons dans le champ de la psychiatrie sont des classicaons de surface.
Il ne faut surtout pas enfermer le paent dans le diagnosc car la vie psychique est mouvante.

La CIM et le DSM sont des points de repères, de dialogues MAIS à uliser avec prudence et ne pas en faire
une ulisaon scienste.

Diagnosc diérenel :
Quels sont les autres entés cliniques qui pourrait correspondre mais qu’on écarte.

La diculté pour les psychologues :

 Maitrise susante du diagnosc psychiatrique (le haut de l’iceberg)
 Maitriser un diagnosc structural et processuel (le bas de l’iceberg : logique de fonconnement
entre les diérents symptômes)

La lecture psychodynamique s’est anée par le temps : PDM : équivalent du DSM mais dans les
classicaons psychodynamiques : lecture en profondeur.

C. Analyse transférentielle
Cela implique des compétences incarnées implicites qui implique que l’on devient notre propre instrument
de mesure.
Ce sont des connaissances de nature relaonnelle (à l’égard de l’autre, à notre égard) souvent inconsciente,
qui permeent de naviguer dans notre relaon avec autrui et son caractère complexe.

Lorsqu’on interagit avec le paent, il y a une sorte d’indiérenciaon entre l’observateur et l’observé.
Lorsqu’on observe quelqu’un on s’observe nous-même car l’observateur observer l’observé en train de
l’observé  Le regard de l’autre nous renvoie le propre reet de clinicien.

La manière d’observé et être observé à un impact  constellaon transférenelle : myriades de processus

très complexes, mulples, de relaons entre le paent et le clinicien.
De ce point de vue, l’observaon clinique ne se limite pas à ce qu’on peut voir de manière externe, c’est
également une observaon interne : comment on va être aenf à nos impressions, ressenes, images
mentales qui nous traverse dans la rencontre avec le paent.
C’est une capacité à développer ce qui nous spécie en tant que clinicien.

Le fait d’être son propre instrument de mesure, de s’écouter en train d’écouter l’autre va permere
d’accéder à cee myriade de processus qui se produit à un niveau conscient et inconscient.

L’objecf est ainsi de relevé et de révélé ce qui se rejoue dans la situaon thérapeuque de la
problémaque du paent, c'est-à-dire dans quelles mesure la relaon actuelle du paent au psychologue
et réciproquement la manière dont il réagit en retour et en quelque sorte le sédiment des relaons
passées du paent et cela nous informe sur la dynamique psychique du paent

Lorsqu’on a des ressens en rencontrant un paent c’est une forme d’inscripon de la vie psychique du
paent.
Ce que le paent rejoue de manière inconsciente en thérapie dans la relaon psychologue, c’est ce qui est
en sourance de la relaon aux autres et à nous-même.
Cee constellaon transférenelle, on a dégagé un certain nombre de concept. Il y a un certain nombre de
composantes de cee constellaon transférenelle :
 Les relaons à l’environnement
Comment le paent se comporte à l’égard de son environnement, et avec les autres personnes de son
environnement, à l’égard des objets qui l’entoure. Les relaons que le sujet entreent aux autres nous

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informe sur les relaons qu’il entreent avec lui-même. Le paent se comporte de la même manière avec
les autres et les objets, de la même manière que se l’on comporte avec nous-même.
On reprend ça dans la relaon d’objet

EXEMPLE :
Fauteuil avec un pet coussin jaune. Le coussin est un peu pénible car il tombe au creux du dos.
Paent très désorganisé, très destructuré : il balançait le coussin.

 Relaon au clinicien :
Appelé aussi transfert. Quels sont les comportements et les atudes du paent envers le clinicien ?
(Sympathique, méant, est-ce qu’il écoute, demande des conseils, place du psychologue haute ou basse,
compliments/criques)
Le transfert est immédiat et partout.
Dans cet espace on canalise le transfert.

EXEMPLE :
Imago : comment on a tendance spontanément à projeter sur le psy des imagos parental. Comment les
gens se comportent à l’égard du psy comme si c’était leur père ou leur mère.
 Imago du père : peur de ne pas bien faire ce que dit le psychologue
 Imago maternelle : mouvement de régression, qu’on va avoir besoin de porter et d’étayer
psychiquement.

Le transfert est la contre-atude : c’est l’ensemble des manifestaons consciente et préconsciente auquel
on a accès quand on rencontre un paent.
Cela laisse une trace sur nous sous forme d’image, d’impression, de ressenes
Quelles sont mes premières impressions quand je rencontre le paent ? Quand je le vois pour la première
fois dans la salle d’aente ? Comment je me sens ? Est-ce que je suis content de le voir ?

Il faut prendre le temps, après les entreens, de noter tout ceux par quoi on est passé. C’est une sorte de
rêverie concernant les dépôt psychique que le paent nous a laissé. BION parle de « débris psychiques du
paent » : sortes de restes non personnalisés et non transformés.

Si le transfert est immédiat, il faut aendre un eet de sédimentaon pour saisir après coup dans quoi nous
entraine le paent de manière inconsciente.
Souvent les processus les plus inconscient vont se transférer dans la relaon et c’est pour ca qu’il faut être
aenf à la queson du contre transfert. Ce que le sujet n’arrive pas à se représenter consciemment il aura
tendance à le transférer dans la relaon thérapeuque, sur le clinicien, et c’est la capacité à repérer ces
éléments qu’on aidera le sujet.
C’est un oul essenel de l’étude de cas. Cela nous aide à mieux saisir la dynamique psychique du paent.

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D. Analyse structurale et analyse processuelle

1) Analyse structurale
Modèle classique de la psychopathologie, développé par BERGERET.
Ce modèle disngue un certain nombre de paramètre qui permee de comprendre la structure du sujet :
 Types d’angoisse
 Types de mécanismes de défenses
 Type de relaon d’objet

Il existe 3 structures :
 Psychose
 Névrose
 Etat limite ou astructuraon

Ce modèle est un prolongement du modèle freudien avec la métaphore cristal :

Quand on regarde un cristal on ne voit pas les lignes de structure. Et lorsqu’il y a un trauma, c’est comme si
on donne un coup de marteau dans le cristal qui va se briser selon certaines lignes de fragilité
prédéterminé.
FREUD fait l’hypothèse que ces lignes sont déjà là et qu’on peut les repérer.

EX : sujet qui ont des hallucinaons, mais cela ne nous renseigne pas sur la structure sous-jacente du sujet.
Parfois un sujet peut avoir des hallucinaons (sans être schizophrène) et sera névroque.

Structure névrotique
La vie psychique est organisée par le complexe d’œdipe : diérences des sexes, des généraons, interdit de
l’inceste.
Il découle des angoisses que FREUD appelle angoisses de castraon (angoisse de pas bien faire, pas bien
arrivé) et un MDD classique : refoulement.

Lorsqu’on étudie les symptôme, l’hypothèse et qu’il exprime de façon métaphorique les conits psychique
(EX : hystérie : met en scène quelque chose de la problémaque œdipienne)

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Structure psychotique
Dans la structure du sujet, échec de la structuraon par l’œdipe. Lorsque le sujet décompense, par exemple
délire de liaon (EX : devient Moise, devient Jésus-Christ).
Il est par conséquent confronté à des angoisses dites pré-œdipienne qui sont plus intense (EX :
Morcellement) et donc met en place des MDD lourds comme le déni : il ne perçoit plus certains bouts de la
réalité.
Les conits sont expulsés à l’extérieur : désymbolisaon, sous formes de délires et d’hallucinaons
(psychoques).

Astructure états limite

Le sujet est organisé de manière intermédiaire entre psychose et névrose. Structuré de manière parelle
par le complexe d’œdipe. Représentaon du monde très clivé (entre grand pet, fort/faible). La diérence
des sexes et généraon n’est pas totalement organisatrice du fonconnement psychique.
Angoisse massive de perte, et MDD : clivage (tend à se couper d’une pare de ces aect)
Dans les états-limites on a les perversions narcissique, structure états limite anaclique.
Le comportement état-limite se traduit par des passages à l’acte.

Il faut comprendre la structure du sujet. On repère les angoisses qui animent le sujet, ces relaons d’objet
et ces mécanismes de défense.

a) Types d’angoisse
L’angoisse accompagne l’être humain et sont de diérentes natures. Les angoisses vont de la plus archaïque
a la plus élaboré de façon œdipienne.

 Angoisse d’anéanssement :
Sujet psychoque : impression de disparaitre, qu’ils vont se désintégrer, qu’ils ne vont plus exister.

 Angoisse de morcellement :
Impression que l’on perd un bout de nous-même, un bout de la réalité

 Angoisse de vidage
Impression de se vider corporellement ou sorte d’hémorragie émoonnelle (le sujet à l’impression que
l’autre n’est plus, il se vide de ses aect)

 Angoisse d’intrusion
Sujet à l’impression d’être envahi par l’autre, contaminé. Avec des délires de contaminaons.

 Angoisse de perte :
Plus souvent dans les états-limites. Se retrouve souvent dans les relaons amoureuses. Quand l’autre n’est
plus là, le sujet disparait.

 Angoisse de castraon
Angoisse d’être castré au sens symbolique : l’angoisse de ne pas avoir ce que l’on voudrait avoir, ne pas être
ce que l’on voudrait être.

 Angoisse de pénétraon
EX : Vaginisme  acte sexuel renvoie à des angoisses plus larges de pénétraon. Souvent cee angoisse est
comme une angoisse d’intrusion mais plus ciblé par l’œdipe.

b) Mécanisme de défense
Face à ses angoisses, la vie psychique développe des MDD à la rencontre des exigences du monde interne et
du monde externe et de la réalité.
Dans la théorie freudienne, le cerveau développe des MDD très probablement en réacon à des angoisses.
Ces MDD sont des ouls ulisé par le MOI pour juguler le lien entre réalité interne et externe.
Les plus classique :

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 Pré-œdipien/psychoque
 Agrippement/cramponnement : fait écho à quelque chose de corporel, ex : quand le sujet s’aggripe à
l’autre pour ne pas disparaitre

 Démantèlement : le sujet démantèle son expérience (EX : viol  sujet raconte qu’il a xé un point pour
s’en sorr.)

 Clivage du moi : lorsque le moi se coupe en plusieurs pares donnant naissance à un moi archipel,
qu’on retrouve dans les sujets à personnalité mulples.

 Idencaon projecve : phénomène très courant qui consiste à projeter chez l’autre des éléments
qu’on arrive pas à élaborer. On projee chez l’autre et ensuite on manipule inconsciemment chez l’autre
ces éléments de personnalité (EX : paent qui a un mouvement d’agressivité impossible à élaborer, il la
projee sur un autre en ayant l’impression que l’autre lui en veut.)

 Projecon : on projee certaines conduites psychiques en la meant chez autrui

 Clivage au moi : on se sépare d’un bout de moi-même (métaphore du Titanic  écoulles qui coupe un
bout du bateau) (Ex : suite à un traumasme, on encapsule le trauma et on le laisse au niveau
inconscient)

 Clivage de l’objet : On considère que des personnes sont soit bonne soit mauvaise  classicaon du
monde

 Déni : processus psychoque : déni de la réalité (EX : sujet psychoque délirant qui pense qu’il est un
pharaon, et toute la réalité autour de lui et dénié percepvement).

 MDD Névroque :
 Annulaon rétroacve : on fait un acte et après-coup on essaie d’annuler la porter d’un acte

 Refoulement : on refoule un contenu psychique inconscient

 Déplacement : on déplace une angoisse d’un objet sur un autre (EX : phobie des microphone, voitures
 conséquence d’un contenu inscse placé sur un objet conscient)

 Formaon réaconnelle : formaon inverse de la dynamique psychique inconsciente (EX : Aimer

quelqu’un et ne pas se l’avouer donc on déteste la personne)

 Dénégaon : qqche traverse la conscience mais le sujet dira je n’ai rien à voir avec ça (EX : pet ami qui
se transforme en père ou mère et on dira « mais ça n’a rien à voir avec ma mère/père)

 Isolaon : isoler en parculier au niveau aecf certains éléments (EX : tocs)

c) Relation d’objet
 Psychose : sujet indiérencié de son environnement donc relaon fusionnelle

 Etat limite : anaclique : il est en appuie en étayage sur l’objet, il a besoin de l’objet c’est une séparaon
parelle. EX : homme alcoolique qui frappent leur femme : le jour ou l’épouse parvient à mere un
terme à la relaon sadique, très souvent les hommes s’eondrent enèrement  tous les éléments
négafs de leur vie psychique sont projee chez l’autre et c’est l’autre qui est méchant.

 Génitale : organisé par le complexe d’œdipe, diérenciaon d’avec autrui.

Comment en est-on arrivé à cee hypothèse ?

Pour Freud l’objet est ulisé pour assouvir la pulsion (EX : zone du corps ou objet externe).

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Et après on s’est rendu compte que la manière dont on interagit avec nous même découle de la manière
dont on a interagi avec nous dans l’enfance.
Holding : la manière dont on se comporte psychiquement, corporellement, garde la trace de la façon dont
nos parents nous ont porté.

La relaon d’objet englobe le type d’aachement et qui interroge la dimension inconsciente de la relaon
d’objet.

EXEMPLE :
Dans le champ états-limite : féchisme. Le sujet ulise des féche (souvent dans le champ de la sexualité)
donc personne ne qui a un rapport parculier à l’objet (EX : sadomasochiste). Le féche est un moyen de
luer contre la confrontaon à la castraon  si j’ai mon féche je ne peux pas être castré.

A la rencontre de ces diérents éléments (angoisse, MDD, relaon d’objet) on dégage une hypo structurale
concernant le fonconnement psychique de la personne (psychoque, état limite ou névroque).

d) Inhibion
On a d’un côté des symptôme (en + : ce que le sujet ne veut pas et qui est la) et de l’autre des inhibions
(en - : que ce le sujet voudrait mais qu’il n’arrive pas à faire)
Type d’angoisse, MDD, Relaons d’objet, inhibion sont des boussoles pour la thérapie. Si le sujet à moins
d’angoisse, des MDD assoupie, quand les inhibions diminuent c’est que le thérapeute va dans la bonne
direcon.

2) Analyse processuelle

Reprendre diaop pg 37

BERGERET dit que ce n’est pas complètement étanche entre les diérentes structures : un sujet peut être
psychoque et avoir des processus hystériques. Mais il y aurait un noyau dur structural.

ROUSSILLON : développe le modèle processus donc qui résonne en termes de processus, avec des
pacerelles beaucoup plus souple entre névrose, psychose et problémaque narcissique-identaire (état
limite).
Dans l’organisaon narcissique il y a quelque chose de non structuré dans la relaon à l’autre. Il a introduit
la psychosomaque.
Dans ce modèle on résonne en termes de polarité, plus ou moins psychoque ou névroque.

On dégage des processus anés de la rencontre des théories psychanalyque avec de nouvelles cliniques :

EXEMPLES DE PROCESSUS :

 Processus de conversion : idée que chez un sujet hystérique (névroque), il y a une expression des
conits psychiques dans le corps. Ce que l’on ne peut pas élaborer dans notre psychique on le transfert
dans notre corps de manière métaphorique.

 Hystérie d’angoisse : déplace l’angoisse de manière métaphorique sur un autre objet (EX : phobie).
Plutôt que d’aronter un type d’angoisse inconscient, je vais le projeter au dehors sur tel ou tel objet.

 Processus obsessionnels : Névroque. Développement d’un ensemble de rituels. Au niveau manifeste :

il faut que tout soit propre et organisé et si on creuse on voit que le sujet au niveau inconscient a le
désir de tout casser, de tout salir.

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 Névrose traumaque : sujet confronté à un traumasme tellement intense que le psychisme joue
comme un disque rayé : la scène traumaque refait surface au quodien. L’intégraon psychique
échoue.

 Processus paradoxaux : certains troubles psychoques auraient un double lien pathologique. Confronté
à des situaons paradoxales, car aucune opon de s’en sorr, donc trouble de la communicaon
pathologique. Dans le fonconnement anté-oedipien le sujet est dans un monde de paradoxe (si on fait
b, il faut faire a ; si on fait à il faut faire b)

 Processus transgénéraonnels : certains traumas des généraons antérieurs, qui n’ont pas été élaboré,
secret de familles, pouvaient faire retour dans les généraons ultérieures avec des phénomènes de
bizarrerie.
EX : enfant qui s’est mis du jour au lendemain à se raser la tête et à mere le feu à la maison familiale
 Processus paranoïaques : très organisé. Le délire est très convainquant et réaliste (délire paranoïaque,
exécutoire, jalousie, érotomane).

 Soluon perverse : FREUD « La névrose est le négaf de la perversion ». Le sujet pervers s’autorise à
faire tout ce que le sujet bien névrosé ne s’autorise pas à faire car il est bien castré par l’œdipe. Il prend
du plaisir à uliser l’autre, à le pousser dans ses retranchements. La ou le névroque refoule, le pervers
surexpose. Le monde du pervers, c’est le monde des relaons d’objet dites parelles : les objets sont
décomposés et quand on passe dans la névrose on accède à une totalité. L’autre n’existe plus en tant
que tel, mais comme mais comme objet pour sasfaire le désir du pervers.

 Dépressions anacliques : c’est une angoisse de perte d’appui sur l’autre. Le sujet cherche un objet
bouchon. Il se sent mal dès qu’il n’est pas dans une relaon amoureuse. On recherche un autre quel
qu’il soit pour demeurer intact. C’est lié à des craintes d’eondrement. Certains sujets s’agrippent à
l’autre et donc se font quier : boucle qui se répète.

 Le passage par l’acte : La seule soluon que le sujet a est par l’acte (EX : meurtre : je l’ai tué car je ne
peux pas vivre sans elle/lui : s’il est mort le sujet ne peut pas appartenir à quelqu’un d’autre). / EX :
destrucon d’objet, ou destrucon de l’autre.

 Fonconnement opératoire : découle des travaux faits par des psychosomacien. Suite à des troubles
somaques, des paents développement des dépressions essenelle : sans objet, sans phénomène
culpabilisant : le sujet et vide est opératoire : le sujet ne parle que de faits opérants et ne parle jamais
de sa subjecvité et de ses émoons.

L’analyse processuelle permet de dégager des thémaques : on analyse la subjecvité. Ces thémaques
rassemblent certains éléments du cas qui semblent prédominantes.
Lorsque l’on rédige l’étude de cas, on se sert de ces problémaques pour dégager les hypothèses : tentave
de représentaon du fonconnement psychique du sujet, origine des symptômes et possible thérapie.

Ces hypothèses sont heurisques et viennent en dernier lieux :

 Diagnosc psychiatrique
 Analyse structurale/fonconnelle
 Analyse processuelle : on cerne la subjecvité du sujet.
 Thémaques et hypothèses heurisques : hypothèses de mise en sens.

Ces hypothèses ne sont pas des hypothèses apriori. Ce sont des hypothèses heurisques, herméneuques :
elles visent à rendre compte de la vie psychique dans l’après coup, pour rendre intelligible le cas clinique. Ce
ne sont pas des vérités scienques.
C’est une construcon qui vise à mieux comprendre le sujet, et pour le même cas clinique on peut proposer
plusieurs hypothèses (argumentées).

EXEMPLE :
Enfant qui se rase la tête et veut mere le feu à la maison

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 Hypothèse transgénéraonnelle : idée de puricaon
 Ou se raser les cheveux : désinvesssement narcissique de la mère

Pour un même symptôme on doit varier les regards. BION appelle ça des « vertex » : perspecves
complémentaires que l’on va avoir sur un même symptôme.
FREUD : « au l des événements tout deviendra clair » : le sujet présent un symptôme, c’est une énigme, on
présente des hypothèses, on les met en travail, on regarde s’il y a des changements.

IMPORTANT : Il faut éviter le placage théorique

Plaquer une préconcepon du clinicien sur un comportement. L’approche psychanalyque est l’opposé de
ça. A l’inverse il faut faire un maillage entre les concepts que l’on connait et la clinique et résulte des
hypothèses.

E. Perspectives psychothérapeutiques
Diérentes quesons :
Est-ce qu’un suivi et cohérent ?
Type de psychothérapie le plus appropriée ?
Disposif psychothérapique à mere en place : face à face ou en groupe, suivre soi-même le paent ou
l’emmener voir un autre intervenant ?
Le laisser dans la même structure ?

D’après ce que je comprends de ce paent …. Il faudrait mere en place ….

EX : paent qui a du mal avec les relaons, faire aenon avec la relaon mise en place.

Pour rédiger l’étude de cas :

 Introducon, présentaon globale et anamnèse (une demi-page)
 Analyse diagnosque : descripon des symptômes du sujet et analyse sémiologique : lecture globale, en
surface (une page)
 Analyse transférenelle : synthéser, reprendre, condenser ce qu’on observe des relaons d’objets en
général et de ce que le paent a joué dans le transfert ce que ça a produit chez nous dans notre contre-
atude (une page)
 Analyse structurale et Analyse processuelle (7 pages) : faire des thémaques chronologiques : on
regarde les premiers processus pour approfondir. On peut aussi parr du plus évident, manifeste, au
plus latent/inconscient
o Thémaque 1
o Thémaque 2
o Thémaque 3
 Perspecves psychothérapiques et conclusion. (Une demi page)

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