Dynamiques familiales et conduites addictives : l'exemple

des toxicomanies
Myriam Cassen
Dans Le Journal des psychologues 2008/1 (n° 254) , pages 57 à 60
Éditions Martin Média
ISSN 0752-501X
DOI 10.3917/jdp.254.0057
© Martin Média | Téléchargé le 14/11/2023 sur www.cairn.info (IP: 154.72.150.113)

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Dynamiques familiales
et conduites addictives :
l’exemple des toxicomanies
Partant du présupposé que la compréhension des conduites addictives
ne peut être que multiple, c’est au modèle systémique d’approche familiale
des addictions que l’auteur s’intéresse ici. Myriam Cassen pose notamment
la question de la fonction du symptôme dans l’homéostasie familiale.
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L
a compréhension que nous avons
aujourd’hui des conduites addicti-
ves, quel que soit le produit utilisé,
est multifactorielle et intègre des données
de divers champs – neurobiologique,
sociologique, familial. Nous traiterons ici
plus particulièrement de la dimension
familiale, même s’il apparaît aujourd’hui
que les trois sont interactives et parfois
difficilement dissociables.
Il semble important de commencer par un
bref rappel neurobiologique.
Sur le plan neurobiologique, nous savons
que les régions préfrontales sont impli-
quées dans des mécanismes essentiels de
contrôle et d’inhibition (Le Moal, 2006).
Ces mécanismes sont affectés par une
exposition importante et prolongée aux
drogues, et ces dysfonctions cognitives
peuvent provoquer une incapacité d’inhi-
ber les réponses associées aux drogues. Il
s’agit de réponses impulsives-compulsi-
ves liées au rôle du cortex préfrontal dans
le contrôle inhibiteur. Un dérèglement
fonctionnel du cortex préfrontal serait
à l’origine de ces conduites impulsives-
compulsives (Jentsch et Taylor, 1999). Les
états de motivations internes, qui orien-
tent le sujet vers la consommation de
« renforceur » primaire (la drogue, par
exemple), sont régulés par un contrôle
inhibiteur puissant préfrontal.
Son dérèglement provoque une concen-
tration des conduites sur les stimuli de
dépendance. Il y a d’ailleurs une conver-
gence des données expérimentales (ani-
males) et de l’imagerie cérébrale en ce
domaine. Beaucoup de jeunes « addicts »
présentent des anomalies graves du fonc-
tionnement des cortex préfrontal et cingu-
laire, et donc une détérioration des con-
trôles inhibiteurs et des prises de décision,
pages fondamentales
SYSTÉMIQUE
Myriam Cassen Psychologue clinicienne
Responsable de l’institut
Michel-Montaigne,
Bordeaux
Thérapeute familiale
et de couple
Addictologue
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ce qui expliquerait leur choix sans cesse
répété de récompenses immédiates et
donc leur incapacité de différer une
conduite. Le développement de l’addiction
entraîne un dérèglement de la capacité
d’attribuer à un « renforceur » commun
une valence attractive normale en raison
de l’usurpation de ces valences par les dro-
gues d’usage au détriment des capacités
de choix – ou de libre arbitre – du sujet. Ces
circuits de contrôle inhibiteur doivent avoir
été sollicités régulièrement pour être en
mesure de fonctionner. Cela renvoie donc
au rôle réellement essentiel des parents et
de la famille.
Des facteurs familiaux
et socio-environnementaux
Un modèle familial fut proposé par Denise
Kandel (1975) qui mettait l’accent sur le fait
Le Journal des psychologues n ° 2 5 4 - f é v i e r 2 0 0 8 57
 SYSTÉMIQUE
que l’initiation du processus était plutôt
socio-environnementale, alors que la
dépendance semblait plutôt liée à une psy-
chopathologie préalable et-ou à des fac-
teurs biologiques et génétiques. Mais qui va
succomber ? Qui est résilient ? L’importance
des facteurs familiaux est considérable.
Les consommations d’alcool et de tabac
apparaissaient essentiellement influen-
cées par les pratiques sociofamiliales, cel-
les de cannabis par les pairs, et les usages
d’autres drogues illicites surtout par des
facteurs familiaux.
La description typique de la famille
« addicte » (description qui apparaît
aujourd’hui caricaturale) décrivait la mère
comme hyperprotectrice et permissive, le
père comme absent, détaché ou parfois
violent, imprévisible, un « homme de
paille ». De même, ces premiers travaux
soulignaient des taux très élevés de sépa-
rations et de pertes.
Salvador Minuchin et Jay Haley dévelop-
pèrent un premier modèle systémique
d’approche familiale des addictions, mais
c’est à M. Duncan Stanton et Thomas Todd
que l’on doit les premiers travaux spécifi-
ques, en 1978 et 1982.
Au-delà des particularités déjà relevées, ces
auteurs notèrent l’extrême fréquence des
interactions, souvent conflictuelles, entre
les jeunes « addicts » et leur famille, de lon-
gues cohabitations, généralement difficiles,
qui posaient le problème de la dépendance
affective et évoquaient par là même une
entrave au processus d’individuation du
jeune addict. Pour problématique qu’elle
est, la toxicomanie participe et résulte de
l’équilibre familial. Ainsi, ces deux auteurs
insistèrent-ils sur la fonction du symptôme
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dans l’homéostasie familiale.
L’addiction protégerait la famille en don-
nant à l’« addict » une raison externe,
acceptable, de ne pas s’autonomiser. L’an-
goisse fondamentale de séparation ali-
menterait des mécanismes de codépen-
dance : « Nous accepterons tout, plutôt
que de te voir nous quitter. »
Sur le plan psychobiologique, le recours
au produit en induisant un plaisir régressif
infantile fonctionne également comme
anxiolyse. Il permet la mise à distance des
affects tout en permettant au sujet d’être
physiquement présent dans la relation.
Sur le plan comportemental, il crée une
apparente indépendance grâce à la vie
1. Voir l’ouvrage de Ausloos G.,
La Compétence des familles, paru en 1995,
aux éditions Érès.
58 L e J o u r n a l d e s p s y c h o l o g u e s n°254-févier 2008
dans un monde – le monde de la drogue –,
opposé aux valeurs sociétales et parenta-
les. Il s’agit bien là d’une solution para-
doxale, une pseudo-individuation per-
mettant d’être à la fois dedans et dehors,
où l’on s’émancipe apparemment de sa
famille tout en y restant, puisque l’addic-
tion entretient la dépendance à la famille
sur les plans économique et affectif, les
parents se sentant obligés de protéger
l’« addict » de lui-même.
Ce modèle de compréhension a évidem-
ment des limites. Il s’agit d’un modèle des-
criptif et non étiologique ne prenant pas
en compte d’autres facteurs de vulnérabi-
lité qui interagissent avec les dynamiques
familiales. Par ailleurs, il est établi, à l’in-
verse de ce modèle, que beaucoup de
patients « addicts » avaient plutôt connu
des expériences précoces de séparation,
de placement, de ruptures… Bel exemple
d’équifinalité !
Tout cela explique, pour partie, que beau-
coup d’intervenants dans les années
1970-1980 aient eu la tentation de la
« parentectomie » : pour soigner le jeune
usager de drogues, victime d’une famille
(et d’une société) pathogène(s), il fallait,
pour son bien, le couper de cet environne-
ment « toxique ».
Pour autant, ce type de problématique de
séparation-individuation pourrait débou-
cher sur toutes sortes d’autres symptô-
mes, pourquoi spécifiquement l’addic-
tion ? Cela pose la question du « choix du
symptôme ». Certains facteurs familiaux
sont plus particulièrement associés au
plan épidémiologique : familles déjà expo-
sées à des usages de substances psy-
choactives (tabac, alcool, drogues…) ou à
d’autres pratiques addictives (jeu, vidéo,
etc.), familles collées avec de forts liens
d’étayage réciproque, relation mère-
enfant symbiotique, forte présence des
décès, familles en cours d’acculturation.
Afin de permettre l’évolution de la problé-
matique et donc l’amélioration de la qua-
lité des interactions familiales, il est impor-
tant de favoriser l’alliance thérapeutique
avec les familles.
Travailler avec
et non sur la famille
Quand les familles sont présentes – rap-
pelons que près de la moitié des toxico-
manes suivis en centres de soin sont en
rupture ou en conflit avec leur famille –,
elles peuvent être un support essentiel de
changement dans le cadre d’approches
collaboratives. Il s’agit de travailler avec et
non sur la famille, comme le préconisent
les travaux de William R. Miller (2003).
Aux équipes de soins de reconsidérer
alors la place des membres familiaux dans
les protocoles de prise en charge 1. Si la
famille contribue aux difficultés d’un de
ses membres, elle peut aussi contribuer à
l’amélioration de la situation. Encore faut-
il que le regard des soignants évolue et ne
les considère plus dans une causalité
linéaire et simpliste comme étant les seuls
responsables – et donc coupables – des
difficultés de leur enfant. Si la famille fait
partie du problème, elle fait aussi partie
de la solution.
Dans le même temps, les conceptions du
sevrage et du mieux-être en addictologie
évoluent.
En toxicomanie, tout d’abord, une appro-
che plus nuancée s’est développée en
reconnaissant l’utilité et la légitimité d’ob-
jectifs intermédiaires qui introduisaient
une dimension comparative (aller mieux)
et non plus absolue (tout ou rien). Ainsi, on
pouvait penser que prendre moins de pro-
duits différents, moins illégaux, moins sou-
vent, en moins grandes quantités, avec des
modes d’administration moins périlleux
(par voie intraveineuse), était préférable à
un idéal parfois inaccessible d’abstinence.
C’est l’enjeu des politiques de réduction
des risques et des dommages.
Dans cette perspective, même la
« rechute » n’est plus perçue comme une
fin du monde, un nouvel échec rédhibi-
toire, mais plutôt comme une étape dans
le parcours de soins dont il convient de
tirer les leçons pour aller plus loin. C’est
souvent l’expérience de la rechute qui met
le patient sur la voie de ses propres vulné-
rabilités psychologiques, familiales, socia-
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les. Le produit n’explique pas tout.
Une alliance thérapeutique
C’est ce point de vue qui a permis à la poli-
tique de réduction des risques et des
dommages de se développer, en France,
depuis 1987. Elle entérine cette nouvelle
approche pragmatique : programmes
d’échange de seringues, « boutiques »,
substitution, etc.
On renonce à l’idéal d’abstinence immé-
diate pour que les patients « aillent mieux »
(VIH, insertion sociale, appui psychologi-
que…), avec des objectifs plus rapidement
accessibles.
En ce qui concerne les autres produits,
nous pouvons noter que, pour l’alcool,
toutes les études indiquent également
que la réduction des quantités d’alcool
consommé et/ou du nombre de jours de
consommation ont un effet bénéfique.

Pour le tabac, la réduction de la consom-
mation n’a pas un effet immédiat sur le
risque de cancer, mais permet d’améliorer
le pronostic en termes de problèmes res-
piratoires et de risques cardio-vasculaires.
Il est donc légitime de prescrire des gom-
mes, y compris à un fumeur qui ne sou-
haite pas totalement arrêter, de façon à
réduire certains des risques somatiques.
Cette approche plus nuancée suggère une
évaluation des progrès non plus fondée
sur la seule approche toxicologique, mais
prend en compte des paramètres biomé-
dicaux, psychologiques, socio-environne-
mentaux et de qualité de vie. Cette dyna-
mique, souvent plus proche des attentes
des patients, permet de bâtir plus aisé-
ment une alliance thérapeutique.
Cette approche progressive permet égale-
ment de prendre en charge des personnes
qui fuyaient les soins parce qu’elles ne
voulaient pas arrêter ou ne pensaient pas
pouvoir y arriver.
Beaucoup de patients n’arrêteront leur
consommation que s’ils ne se sentent pas
acculés à le faire. En effet, les pressions de
l’entourage, les attentes des soignants,
engagent souvent le patient dans un bras
de fer avec ses proches et l’entourage
médical.
Il y a là un paradoxe clinique. Lorsque les
différents entourages – amical, familial,
social – renoncent aux tentatives de per-
suasion et à influencer la démarche du
patient, il est alors possible, pour ce der-
nier, de mettre en place une démarche de
soin qu’il a le sentiment d’avoir pleinement
choisie.
Viser plus simplement à aller mieux grâce à
toutes sortes d’objectifs accessibles –
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réduction de la consommation, doses
moins importantes…– permet à la per-
sonne dépendante d’expérimenter une
forme de contrôle de sa consommation. Ce
vécu, en renarcissisant le patient, lui per-
met également d’envisager à moyen terme
la maîtrise ou la fin de la dépendance.
Nous comprendrons aisément que, dans
ce contexte, le travail avec les familles
s’avère un outil important pour soutenir et
favoriser la démarche du patient. En effet,
si les interactions familiales peuvent
constituer parfois une entrave à l’évolu-
tion du sujet, elles peuvent aussi permet-
tre d’expérimenter de nouvelles relations.
C’est là tout le travail du thérapeute que
d’aider la famille à développer et à expri-
mer sa propre compétence en matière
d’empathie et de soutien. L’entourage
familial, lorsqu’il arrive à la consultation,
a souvent un vécu long et difficile de l’ad-
diction. Les sentiments d’échec et de
culpabilité sont fréquents. De même, les
sentiments de dépression et les dynami-
ques de renoncement sont souvent à
l’œuvre. Le thérapeute jouera donc un rôle
fondamental en posant sur les familles un
regard positif qui leur permette d’envi-
sager un changement possible.
Nous allons donc présenter maintenant
quelques principes de l’approche sys-
témique appliquée au traitement des
addictions.
Approche systémique
et addictions
Gregory Bateson, ethnologue, dont l’in-
fluence dans le champ systémique a été
fondamentale, considérait que la compré-
hension d’un comportement était lié au
contexte dans lequel il apparaissait.
« Le psychiatre est formé pour aborder un
cas particulier avec un modèle de maladie
mentale, il essaye de se l’expliquer grâce à
ce modèle. » (Bateson, 1977.) G. Bateson
s’est intéressé aux conditions qui ont per-
mis l’émergence dans tel système humain,
dans tel contexte, de ce comportement
particulier. Ce qui fait sens est alors indis-
sociable du contexte qui le fait naître.
Donc, créer un nouveau contexte inaugure
de nouvelles interactions.
C’est ainsi que Paul Watzlawick, philoso-
phe et figure éminente du champ systémi-
que, a formulé l’hypothèse des prophéties
autoréalisatrices. Si le modèle social ou
médical pense que la rechute est assurée
et l’évolution nécessairement péjorative
(« Qui a bu boira ! », « Ces alcoolos, ou ces
toxicos, ils ne s’en sortent jamais, ils n’ont
pas de volonté »), les patients ont alors,
hélas, des risques de se conformer à ce
modèle.
Les quatre principes fondamentaux
de la théorie systémique
La théorie systémique postule quatre
principes fondamentaux régissant tout
système humain.
● Le principe de totalité souligne l’interdé-
pendance de tous les éléments consti-
tuant le système : si un élément change,
alors l’ensemble du système changera.
● Le principe de non-sommativité insiste
sur le fait qu’on ne peut réduire le système
à la somme des éléments qui le compose et
doit tenir compte des phénomènes propres
au système, comme sa dynamique, son
identité, la qualité de ses interactions, etc.
● Le principe d’homéostasie. Tout système
confronté ou non à des difficultés ou à
SYSTÉMIQUE
une pathologie vise à sa propre pérennité,
il développera donc toute sorte de straté-
gies pour s’assurer de cet objectif. Ces
stratégies permanentes permettent l’ho-
méostasie (l’équilibre du système). Il est à
noter que le terme « équilibre » est à
entendre comme synonyme de pérennité
et non forcément d’harmonie et de bien-
être. Un couple ayant un problème d’al-
cool depuis dix ans constitue un système
en équilibre, c’est-à-dire qu’il a construit
des modalités de relation qui s’inscrivent
dans un contexte qui dure depuis une
décennie. Comment font-ils pour que ce
système de maltraitance et de souffrance
perdure ? Le thérapeute systémique insis-
tera dans ce cas précis sur ces aspects
d’autopréservation d’un système qui pro-
duit un trouble des conduites. Il analysera
avec les patients les modalités des inter-
actions ainsi que la fonction et le sens de
la violence dans la relation.
● Le principe d’équifinalité, qui postule
que des causes différentes peuvent avoir
un même effet ou des causes semblables
des effets différents, nous amène à renon-
cer au concept de causalité linéaire et à
nous interroger sur la complexité multifac-
torielle à l’œuvre dans toute production
humaine.
Fondamentalement, les systémiciens
insistent sur le fait que toute difficulté,
tout comportement ou trouble des condui-
tes sont le résultat d’une conjonction
d’éléments, conjonction dans laquelle les
réactions et rétroactions de chacun des
membres du système ont également leur
importance.
Le système thérapeutique résulte donc
des interactions thérapeute-famille. Les
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protocoles de soin sont coconstruits par la
famille et le thérapeute, ce dernier s’utili-
sant comme amplificateur des ressources
de la famille.
Dans une perspective systémique, il s’agira,
pour une famille (ou un système) dont un
membre est dépendant d’un produit, de
permettre la reconnaissance du trouble
par l’ensemble des personnes concernées,
d’ouvrir la possibilité d’en parler et de le
dénommer, de repérer les interactions qui
sont des facteurs aggravants, qui pérenni-
sent ou, au contraire, favorisent une évo-
lution positive.
Le thérapeute, avec la famille et le patient
désigné, va construire un protocole de
soins à chaque fois différent, chaque sys-
tème étant singulier. Le protocole peut
comporter différentes étapes. L’explora-
tion du problème se fera auprès de cha-
cun des membres de la famille : « Quel est
le problème pour vous ? », « D’après vous,
Le Journal des psychologues n ° 2 5 4 - f é v i e r 2 0 0 8 59
 SYSTÉMIQUE
quel est le problème pour vos parents,
votre conjoint ? », « Qui souffre du pro-
blème ? », « Qui demande quoi ? » Il s’agit,
en réalité, d’un travail sur la représentation
de chacun, débouchant sur la construction
d’un contexte visant à favoriser l’empathie.
Nous rappelons que l’empathie est la
capacité que nous avons d’imaginer ce
que vit et ressent l’autre, de nous décen-
trer de notre point de vue pour expéri-
menter un regard différent sur telle ou
telle situation ou problème.
Il conviendra d’identifier toutes les tentati-
ves de solution mises en place par la
famille. Elles seront explorées ainsi que
les alliances ou coalitions cachées qui
pourraient être des obstacles à l’améliora-
tion de la situation. Le thérapeute peut-
être amené à souligner parfois le « tou-
jours plus de la même chose » dans lequel
nombre de familles s’enferment. Sont
nommées « toujours plus de la même
chose » toutes les stratégies relationnelles
conscientes ou inconscientes qui débou-
chent sur des phénomènes de redondance
et de répétition.
Il s’agira notamment de permettre à cha-
cun de sortir du bras de fer avec le patient
désigné. On tentera d’anticiper et de
promouvoir les contextes de facilitation
des relations. A contrario, les situations à
risque seront analysées, repérées, et l’en-
semble du groupe familial sera mis
à contribution afin de promouvoir leur
évitement.
Il conviendra également de procéder à une
co-évaluation des changements : Qu’est-ce
qui a changé ? Pour qui ? Qu’est-ce qui est
privilégié dans ces nouvelles interactions ?
Ou bien qui ? Y a-t-il des perdants ? Des
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Depuis une vingtaine d’années déjà, nos
amis anglo-saxons ont expérimenté un
modèle de groupes multifamiliaux. Il s’agit,
à raison d’une séance mensuelle, d’un tra-
vail thérapeutique avec quatre ou cinq
familles vivant le même type de difficulté.
On peut, selon les séances, dissocier
parents et fratrie du groupe de patients
toxicomanes.
Toutes les évaluations de ce type de pro-
tocole de soin, qu’il s’agisse de patients
schizophrènes, toxicomanes, en situation
précaire…, concluent à une nette amélio-
ration des problématiques, qu’il s’agisse
de compliance au traitement (patients
schizophrènes), de diminution des con-
sommations (patients toxicomanes), d’a-
mélioration des relations intrafamiliales 2,
des compétences sociales, etc.
En conclusion…
Nous insisterons sur le fait que les dynami-
ques familiales, si elles jouent un rôle dans
l’émergence des problèmes d’addiction,
sont elles-mêmes un facteur parmi tant
d’autres pour comprendre ce phénomène.
On ne perdra pas de vue que, si la com-
plexité de ces situations nous conduit à
prendre en compte des causalités multi-
factorielles, elle doit aussi nous inciter à
multiplier des modèles de soins suscep-
tibles de répondre à différents aspects des
problématiques addictives. ■ New York, Guilford Press.
Bibliographie
Ausloos G., 1995, La Compétence des
familles, Ramonville-Sainte-Agne, Érès.
Bateson G., 1977, Vers une écologie
de l’esprit, Paris, Le Seuil.
Cassen M., 2007, « Thérapies
multifamiliales et addictions », in Cook
Darzens S., Thérapies multifamiliales : des
groupes comme agents thérapeutiques,
Ramonville-Sainte-Agne, Érès.
Cassen M., 2004, « Maternité et
toxicomanie », in Addictions au féminin,
Inserm.
Le Moal M., 2006, « Théories
neurobiologiques de l’addiction », in
Reynaud M., Traité d’addictologie, Paris,
« Médecine-Sciences », Flammarion.
Miller W. R., 2003, « A Collaborative
Approach to Working with Families »,
Addiction, 98 (1) : 5-6.
Stanton D. et Todd T., 1978, Heroin
Addiction as a Family Phenomenon,
New York, Guilford Press.
Stanton D. et Todd T., 1982, The Family
Therapy of Drug Abuse and Addiction,

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nouveaux problèmes ? Quelles stratégies
la famille pourrait-elle développer pour
retrouver l’état antérieur, tant le change-
ment peut être source d’angoisse ?
Le travail pourra se poursuivre sur les
mêmes bases ou déboucher sur des modi-
fications du protocole de soins après éva-
luation conjointe : Quels sont les nouveaux
problèmes ? Sur quoi va-t-on travailler ?
avec qui ? comment ?
Les thérapeutes peuvent être parfois
amenés à changer le cadre de la prise en
charge, par exemple passer d’entretiens
familiaux à des entretiens de couple.

2. À ce sujet, on lira avec intérêt le livre

Thérapies multifamiliales : des groupes
comme agents thérapeutiques, paru
aux éditions Érès, en 2007, qui fait le point
de façon relativement exhaustive sur cette
question

60 L e J o u r n a l d e s p s y c h o l o g u e s n°254-févier 2008