Orienter une patiente sur les options de

contraception post-partum 9 min

Sommaire

• Le post partum
• La Méthode de l'Allaitement Maternel et de l'Aménorrhée (MAMA)
• Les contraceptions hormonales
• DIU au cuivre
• Méthodes de connaissance de l'ovulation
• Méthodes barrières
• Stérilisation féminine

Le post partum
La prescription d’une contraception post-partum doit tenir compte des spécificités de cette période de la
vie de la femme. Avant toute chose, rappelons que la régénération de l’endomètre cicatricielle après un
accouchement est indépendante de toute stimulation hormonale. Elle se fait spontanément jusqu’au
21ème jour, à partir duquel l’endomètre redevient réceptif aux hormones et la reprise du
fonctionnement de l’axe hypothalamo-ovarien peut induire une nouvelle grossesse.
Autrement dit, il n’y a pas de grossesse possible pendant ces 21 premiers jours.

L’allaitement joue un rôle important dans le retour de la fertilité :

5 % des ovulations surviennent au bout de 6 semaines chez les femmes ayant choisi un allaitement
complet, avec un risque de grossesse de 1 à 2 % à 6 mois.
En l’absence d’allaitement, le taux d’ovulation se situe à 15 % à 6 semaines.
Le retour de couches apparaît entre le 20e et le 30e jour post-partum dans 75 % des cas,
avec un premier cycle généralement anovulatoire.

Dans l’accompagnement de vos patientes pour une contraception après l’accouchement, vous devrez par
ailleurs porter votre attention sur les modifications des facteurs de coagulation des trois premières
semaines du post-partum et sur l’augmentation du risque thromboembolique qui les accompagne.
Ce risque thromboembolique veineux est majoré si, au cours de la grossesse et de l’accouchement,
la femme a connu un phénomène pathologique cardiovasculaire comme de l’hypertension, du
diabète gestationnel ou une phlébite.
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La Méthode de l'Allaitement Maternel et de l'Aménorrhée (MAMA)

La MAMA peut être un moyen de contraception pour la femme à moins de 6 mois du post-partum, sans
retour de couche, si celle-ci pratique un allaitement complet ou quasi complet. Il a été observé que sur
100 femmes, seules une ou deux grossesses surviennent au cours des 6 premiers mois d’utilisation.

Cependant, les conditions suivantes doivent être respectées :

• Un allaitement maternel complet jour et nuit, chaque fois que le bébé le souhaite, et au
minima toutes les 4 heures pendant la journée et toutes les 6 heures en nocturne.
• Aucun substitut au lait maternel.
• Une persistance de l’aménorrhée sans retour de couche.

Important

La méthode MAMA peut offrir aux femmes un mode de contraception post-partum efficace pendant les
premiers mois. Il faudra en revanche envisager une autre protection au retour des règles ou quand la
patiente réduira la fréquence ou la durée des tétées pour introduire un nouveau type d’alimentation.
Cette précaution sera aussi à prendre lorsque le nourrisson aura atteint 6 mois, car cela peut marquer le
retour de l’ovulation.
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Les contraceptions hormonales

Les contraceptions hormonales sont une alternative pour les patientes souhaitant se protéger, mais ne
pouvant choisir la méthode MAMA comme contraception après l’accouchement.
Il n’existe pas de réel consensus par rapport à l’allaitement, mais il a été démontré que les hormones ne
passent pas ou peu dans le lait, qu’il n’y a pas de risque pour la santé de l’enfant, et que l’œstrogène ne
semble pas diminuer la quantité de lait chez la femme.

Oestroprogestatifs
Le recours aux œstroprogestatifs est possible pour les femmes qui n’allaitent pas et en l’absence de
contre-indications cardiovasculaires et carcinologiques. Il peut s’agir de pilules, de patchs transdermiques
ou d’anneaux vaginaux. La HAS recommande de débuter les œstroprogestatifs à partir du 42e jour en post-
partum.

L’OMS précise que cette prise peut commencer au 21e jour, mais uniquement si la patiente :

• est âgée de moins de 35 ans ;

• n’a pas connu de pathologies au cours de la grossesse ;
• ne souffre pas d’obésité ou d’anomalie de la coagulation ;
• n’a pas eu d’hémorragie post-partum ni de transfusion ;
• n’a pas subi de césarienne.

Avant d’opter pour ce moyen de contraception post-partum, il faudra également impérativement tenir
compte des facteurs de risque thromboemboliques des œstroprogestatifs. En première intention,
préférez prescrire une œstroprogestative contenant un progestatif de seconde génération. Pour
plus de détails,

Notez par ailleurs que la contraception hormonale d’urgence est envisageable en cas d’oubli de pilule. Pour
les femmes qui allaitent et souhaitent une pilule en post-accouchement, il est recommandé d’attendre 6
mois.
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Progestatifs
Ce choix de contraception post-accouchement peut inclure une prescription de pilule, d’injectables à
l’acétate de médroxyprogestérone, ou la pose d’un implant contraceptif.

La prise de progestatifs seuls se fait à partir du 21e jour en post-partum, que votre patiente allaite ou
non ( la prof galk 6 sem si patiente allaite ) , et en l’absence de contre-indications.
Parmi celles-ci se trouvent les accidents thromboemboliques veineux évolutifs, les saignements génitaux
inexpliqués, les cancers du sein ou de l’utérus, et toute pathologie hépatite sévère, qu’elle soit actuelle ou
ancienne. Enfin, choisissez le lévonorgestrel ou le désogestrel pour les pilules en post-accouchement.
= Microprogestatif ( = pillules qui ne contiennent qu'une seule
hormone, un progestatif, en quantité très faible)

DIU au lévonorgestrel
Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel se pose selon les mêmes indications et contre-indications, qu’il
soit prescrit dans un contexte post-partum ou non.
La femme peut commencer à l’utiliser après un délai de 4 semaines après l’accouchement. Certains
services hospitaliers acceptent de poser ce stérilet sous 48 heures, avant que l’utérus ne reprenne sa taille
normale, afin d’éviter aux patientes de revenir. Néanmoins, elles doivent alors être informées du fait que le
taux d’expulsion est légèrement plus important. Le choix de la femme concernant l’allaitement n’entre
pas en compte.

DIU au cuivre
Le DIU au cuivre suit les mêmes modalités que celui au lévonorgestrel. Vous pouvez le proposer à vos
patientes comme contraception après l’accouchement, même si celles-ci ont subi une césarienne.
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Méthodes de connaissance de l'ovulation

Les méthodes d’identification de l’ovulation offrent une alternative non hormonale pour les femmes qui
préfèrent une approche naturelle de la contraception post-accouchement. Il est nécessaire cependant
d’informer sur leur moindre efficacité. Avec ou sans allaitement, les conditions pour cette option sont
d’attendre le retour des règles et d’avoir au moins 3 cycles réguliers.

Méthodes barrières
Ces possibilités concernent la femme comme l’homme. Les femmes peuvent choisir entre les préservatifs
féminins, les diaphragmes, les capes ou les spermicides. La contraception pour homme correspond au
préservatif masculin. Là aussi, vous devrez prévenir votre patiente d’une efficacité limitée. Allaitement ou
pas, les préservatifs sont à utiliser dès la reprise des rapports sexuels, tandis que les autres méthodes
barrières de contraception post-partum exigent un délai de 6 semaines après l’accouchement.

Stérilisation féminine
La stérilisation féminine est également une option dont il faut discuter avec vos patientes. Si certaines
d’entre elles l’envisagent, expliquez-leur qu’un délai de réflexion de 4 mois est prévu entre leur
demande et l’acte chirurgical, du fait de l’irréversibilité de cette intervention. Montrez-vous disponible
pour répondre à toutes leurs interrogations. Après l’accouchement, la stérilisation est possible après 6
semaines.
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Contraception du post-partum : recommandations

pour la pratique clinique
Les données présentées dans cet article sont issues du travail que nous avons mené au sein du groupe de
travail du CNGOF réuni en 2015 dans le but d’établir des recommandations nationales sur la période du
post-partum. Notre collaboration a porté sur l’analyse de la littérature concernant la contraception du post-
partum dont voici les principaux éléments.

Introduction
Le post-partum représente une période très particulière avec des caractéristiques qui interfèrent dans la
stratégie contraceptive. Contrairement aux idées reçues, la fertilité redémarre assez rapidement et la
contraception doit être anticipée, même en cas d’allaitement comme celui le plus souvent pratiqué en
France.

La contraception est-elle vraiment utile en post-partum ?

Oui, la mise en route de la contraception est extrêmement importante à cette période au regard du nombre
des IVG survenant dans le post-partum
Oui, car la contraception permet d’espacer les grossesses, toujours selon le désir des couples, ce qui a
également un effet sur le risque de morbidité materno-fœtale qui est plus marqué pour des grossesses
rapprochées (< 6 mois).
Oui, la contraception est vraiment nécessaire car la reprise des cycles ovulatoires, et donc de la fertilité, est
rapide sauf en cas d’allaitement exclusif. En effet, seul l’allaitement selon les critères de la méthode MAMA
exerce une action antigonadotrope sur 6 mois. Aucun autre type d’allaitement ne peut être considéré comme
contraceptif.
Oui, car même si la reprise de la sexualité est éminemment variable selon les couples, elle intervient pour
certains rapidement après l’accouchement. L’absence de contraception peut, pour certaines
femmes, représenter un frein au retour d’une sexualité harmonieuse.

Quand discuter de la contraception ?

Dès que possible et aussi souvent que possible…en effet, une jeune accouchée a beaucoup de
préoccupations, parfois nouvelles, et avoir résolu celle de la contraception avant l’accouchement est toujours
préférable. Envisager avec elle les divers choix possibles lors des consultations prénatales, quand cela est
envisageable, lors de ces consultations parfois déjà chargées, est toujours une bonne option. Tous les
programmes éducatifs, à l’aide de supports tels que brochures et autres documents, peuvent aider à
l’information. Le choix sera confirmé à la sortie de la maternité.
Bien sûr, une réévaluation du choix initial est impérative lors de la consultation post-natale 6 à 8 semaines
après l’accouchement.
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Quand débuter la contraception ?

Idéalement, la contraception doit être initiée avant la reprise du fonctionnement de l’axe gonadotrope.
Le délai médian du retour à une ovulation est 39 jours après l’accouchement.
Le retour des règles survient en moyenne entre 45 et 69 jours précédées dans 20 à 70% par une ovulation.
Chez les femmes qui allaitent, la reprise d’activité ovarienne est souvent retardée mais très aléatoire
imposant les mêmes délais de mise en route de la contraception qu’en l’absence d’allaitement (en dehors de
la méthode MAMA).
Il est recommandé de débuter une contraception efficace au plus tard 21 jours après l’accouchement.
Cette recommandation impose une anticipation : discussion avec la patiente, choix de la meilleure option en
fonction des possibilités qui lui sont présentées et prescription avant la sortie de la maternité.
La mise en route de la contraception à la maternité ou juste à la sortie peut être proposée dans
certaines circonstances bien que peu évaluée dans la littérature

Quels risques spécifiques du post-partum imposent une vigilance particulière ?

Le risque thromboembolique veineux représente le risque majeur du post-partum. L’incidence des
accidents thromboemboliques veineux est multipliée par 4 à 10 comparativement à une population non
enceinte. Cette augmentation significative du risque est maximal pendant les 3 premières semaines du post-
partum, persiste de façon significative au moins jusqu’à 6 semaines. Une étude récente suggère même une
persistance du risque jusqu’à 12 semaines avec un niveau de risque progressivement décroissant.
Le risque infectieux en post-partum est globalement faible avec un risque d’endométrite majoré après
accouchement par césarienne par rapport à un accouchement par voie basse.
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Peut-on utiliser les contraceptions estroprogestatives en post-partum?
Non, car toutes les contraceptions estroprogestatives augmentent significativement le risque
thromboembolique veineux. Les contraceptions estroprogestatives les plus récentes (3ème ou nouvelle
génération et les voies extradigestives) multiplient par 2 ce risque par rapport aux associations contenant un
progestatif de 2ème génération.
Le risque de maladie thromboembolique étant déjà augmenté dans la période du post-partum, il est
recommandé de ne pas utiliser une contraception combinée estroprogestative quelle que soit la voie
d’administration, la molécule d’estrogène, la molécule de progestatif et leurs doses avant 6 semaines en
post-partum.
Passée cette période critique des 6 semaines et parfois jusqu’à 12 semaines, une évaluation individuelle
précise de la balance bénéfice-risque est indispensable.
Par la suite, lorsqu’une contraception estroprogestative est choisie, elle doit faire l’objet
des recommandations habituelles: respect des contre-indications, réévaluation des facteurs de risque
veineux, préférence pour une association contenant un progestatif de 2ème génération ou du
norgestimate même si la femme utilisait antérieurement une autre association bien tolérée sans jamais avoir
essayé les contraceptions de 2ème génération.

Peut-on utiliser les contraceptions progestatives en post-partum ?

Oui, car les contraceptions progestatives non injectables (microprogestatifs, implant, dispositif intra-utérin
au lévonorgestrel) n’augmentent pas le risque veineux. Seul un évènement thromboembolique récent peut
faire différer son utilisation d’un délai dépendant de la date et de la localisation de cet évènement.

Peut-on utiliser la contraception intra-utérine en post-partum ?

Oui, la contraception intra-utérine est une bonne option après un accouchement en l’absence d’évènement
infectieux.
L’idéal est de procéder à son insertion lors de la visite post-natale habituellement 6 à 8 semaines après
l’accouchement. Il convient donc d’avoir anticipé cet acte en confiant une ordonnance à la femme lors de sa
sortie de maternité.
Une pose du dispositif intra-utérin est également possible, dans certaines circonstances, en post-partum
immédiat mais il existe alors un risque accru d’expulsion et de perforation.
L’allaitement ne représente pas une contre-indication à la contraception intra-utérine mais il constitue le
principal facteur de risque de perforation.
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Existe-t-il des particularités de la contraception en cas d’allaitement ?

Oui et non…
Non, car l’allaitement ne représente pas une méthode contraceptive en dehors de la MAMA avec
aménorrhée sur les 6 premiers mois. 70% des enfants en France vont être allaités à la naissance mais la
durée médiane de l’allaitement exclusif n’est que de 3 ½ semaines. Il est donc logique de prodiguer à toutes
les femmes, y compris celles qui initient un allaitement, les mêmes conseils et prescriptions.
Oui, car la question du rôle des hormones contenus dans les contraceptions hormonales sur la qualité et la
quantité de lait maternel se pose. D’anciennes études semblent montrer un impact plutôt négatif sur la
poursuite de l’allaitement exclusif en cas d’utilisation de contraceptions estroprogestatives. A ce jour, en
l’absence de nouvelles données, toutes les sociétés savantes internationales recommandent de ne pas utiliser
de contraception estroprogestative avant 6 mois en cas d’allaitement. Les contraceptions progestatives (en
dehors des contraceptions macroprogestatives) n’apparaissent pas modifier les paramètres de l’allaitement et
peuvent donc être utilisées en post-partum immédiat.
Oui, car les hormones contenus dans les contraceptions hormonales passent dans le lait maternel et la
question de leur impact sur la santé de l’enfant se pose. Peu d’études évaluent l’impact de ces hormones sur
la santé de l’enfant et leurs données semblent tout à fait rassurantes. Ainsi, la grande majorité des
recommandations internationales autorisent l’utilisation des progestatifs (microprogestatifs oraux, implant
ou dispositif intra-utérin au lévonorgestrel) en cas d’allaitement.

Les contraceptions locales et naturelles sont-elles adaptées en post-partum ?

Non, car d’importantes modifications anatomiques et physiologiques liées à l’accouchement les rendent
inadaptées à cette période. Seul le préservatif masculin peut être utilisé sans restriction permettant parfois de
patienter avant l’instauration de la contraception choisie.

Faut-il privilégier les contraceptions de longue durée ?

Oui, les contraceptions dites de longue durée d’action (implant, dispositifs intra-utérins) sont très
intéressantes en post-partum en raison de leur efficacité supérieure aux autres méthodes contraceptives.
Cette efficacité reste, bien sûr, la même pour une utilisation courante et parfaite puisque indemnes de tout
risque d’erreurs d’utilisation.
Des études ont bien montré leur supériorité comparativement aux autres méthodes notamment dans certaines
populations à risque de grossesse rapprochée et ayant le moins facilement accès aux soins (notamment les
adolescentes et les populations de bas niveau socio-économique).
Il est alors possible d’en proposer la mise en place avant la sortie de la maternité, en particulier chez les
femmes qui peuvent être perdues de vue en post-partum.
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Faut-il proposer systématiquement une contraception d’urgence en post-partum ?
Non, il n’existe pas à l’heure actuelle d’argument scientifique pour recommander la délivrance systématique
d’une contraception d’urgence à la sortie de la maternité. Bien sûr, cela peut se discuter avec chaque femme
en fonction de ses souhaits et habitudes.
La contraception du post-partum mérite une réflexion au cas par cas avec la femme, ou le couple, afin de
l’adapter au mieux à ses désirs tout en respectant les contraintes liées à cette période. Anticipation, respect
des contre-indications et des souhaits de la femme sont les clés de la mise en route d’une contraception
efficace, aux risques maitrisés.