FORMULAIRE D’ENGAGEMENT À LA CONFIDENTIALITÉ

Titre de l’étude : XXXXXXXX.

Cette recherche est sous la direction de (nom) professeur à (Faculté, département) de

l’Université Laval.

Il m’a été expliqué que :

1. Le but de la recherche est (définir).

2. Pour réaliser cette recherche, l’équipe de recherche mène (définir activités) avec (…)
dans XX organismes de XXX du Québec (ou autres). Par la signature d’un formulaire
de consentement écrit, un représentant de l’équipe de recherche s’engage auprès
des participants à assurer la confidentialité des données recueillies.

3. Dans l’exercice de mes fonctions de coordonnatrice ou d’assistant de recherche,

j’aurai accès à des données qui sont confidentielles. En signant ce formulaire, je
reconnais avoir pris connaissance du formulaire de consentement écrit signé avec
les participants et je m’engage à :

- assurer la confidentialité des données recueillies, soit à ne pas divulguer l’identité

des participants ou toute autre donnée permettant d’identifier un participant, un
organisme ou des intervenants des organismes collaborateurs;
- assurer la sécurité physique et informatique des données recueillies;
- ne pas conserver de copie des documents contenant des données confidentielles.

Je, soussigné, ___________________________________, m’engage à assurer la

confidentialité des données auxquelles j’aurai accès.

_________________________________________________ Date :_____________________

Coordonnatrice ou Assistant de recherche

_________________________________________________ Date :_____________________

Chercheur

Numéro d'approbation du Comité d’éthique à la recherche de l’Université Laval : XXXX-

XXX (no CÉRUL du projet), le XX mois année

Si j’ai des questions à propos de la recherche, je peux contacter le chercheur principal,

(nom) au 656-XXXX.