Préférences alimentaires et participation occupationnelle de l'enfant aux repas

(PAPOR)

Auteurs: Geneviève Nadon, Marie-Josée Tessier et Caroline Crépeau

Nom  de  l'enfant  :   Date  :  

Date  de  naissance  : Âge    :   ans mois
Diagnostic(s)  de  l’enfant  :   Sexe  :   Féminin   Masculin

Questionnaire  complété  par  (lien  avec  l'enfant)      :

Niveau  d'inquiétude  en  lien  avec  l'alimentation  de  l'enfant:  
1.  Pas  vraiment   2.  Un  peu   3.  Très  
inquiétant   inquiétant   inquiétant  
actuellement actuellement actuellement

Nom de l'examinateur:   Coordonnées  :  

Section 1 : Préférences alimentaires

Cette section du questionnaire cible les préférences alimentaires de l'enfant/adolescent et de son milieu de vie (famille,
grands-parents, garderie, école). Utilisez un questionnaire par milieu. Il peut être pertinent d'impliquer l'enfant plus vieux ou l'adolescent
à le compléter avec son parent afin d'avoir son avis sur ses préférences alimentaires. Les informations recueillies dans ce questionnaire
nous aiderons à compléter notre analyse de la situation vécue aux repas et à personnaliser nos interventions. Cette évaluation ne
remplace pas celle qui pourrait être réalisée par un/une nutritionniste.

INSTRUCTIONS: Nous vous prions de cocher, dans la case appropriée, tous les aliments que votre enfant mange
(pas seulement goûter) selon la fréquence indiquée. Veuillez aussi cocher, dans la case appropriée, tous les aliments qui
font partie du menu familial habituel. Si vous, ou votre enfant, ne mangez jamais l'aliment inscrit ne cochez rien dans les
colonnes grises.

La colonne bleue "camouflé" est à cocher si votre enfant accepte de manger un aliment uniquement s'il est camouflé dans
une recette (ex.: bananes seulement dans les muffins, viandes ou légumes seulement dans la sauce à spaghetti).

Les colonnes vertes permettent d'ajouter, au besoin, des précisions sur les textures des aliments que votre enfant accepte de manger.

Dans les commentaires, n’hésitez pas à ajouter des aliments qui ne figurent pas sur la liste si vous ou votre enfant
les consommez régulièrement. Vous pouvez ajouter toute particularité que vous considérez importante ou qui détermine si votre enfant
accepte ou non l'aliment. Par exemple, si sa présentation ou la recette doit toujours être la même, si une seule
marque de commerce de cet aliment est acceptée, etc.

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1
Reproduction permise avec autorisation
 Mon  enfant  
Si  présenté,  l'enfant  accepte  de  le  boire Consommation   mange cet  aliment  
de  la  famille seulement  :

Breuvage Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé  

Boissons  gazeuses
Boissons  énergisantes
(Red bull, Gatorade)
Café/café  glacé

Eau

Eau pétillante

Jus  d’orange

Jus  de  canneberges

Jus  de  fruits  mélangés

Jus  de  légumes

Jus  de  pamplemousse

Jus  de  pêches

Jus  de  pommes

Jus  de  pruneaux

Jus  de  raisins

Jus  de  tomates  

Limonade

Smooties

«Slush»

Supplément
(ex. Pédiasure, Boost)
Thé/tisane

AUTRES:

TOTAL
(Ex.:  Marque  de  commerce,  température...)
Commentaires:

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2
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 Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation  
de    le manger de la famille Mon  enfant mange cet  aliment  seulement  :
Purée/haché/ Morceau Morceau
Fruits   Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé  
écrasé mou/tendre dur/croquant

Abricots

Ananas

Bananes

Bleuets

Canneberges

Cantaloups

Cerises

Cerises  de  terre

Citron

Clémentines

Dattes

Fraises

Framboises  

Kiwis

Limes

Mandarines

Mangues

Melon  miel  

Melon  d’eau  

Mûres

Nectarines

Oranges

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3
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 Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation  
de  le  manger de  la  famille
Mon  enfant  mange  cet  aliment  seulement:
Purée/haché/ Morceau Morceau
Fruits   Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé   dur/croquant
écrasé mou/tendre

Pamplemousse

Pêches

Poires

Pommes

Pruneaux

Prunes

Raisins

Rhubarbe

Tangerines

AUTRES:

TOTAL
(Ex.:  Fruits  séchés  seulement,  pelés,  sel  /  sucre  ajouté,  en  conserve,  ...)
Commentaires:

Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation  

de  le  manger de  la  famille Mon  enfant  mange  cet  aliment  seulement:
Purée/haché/ Morceau Morceau
Légumes Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé   mou/tendre
écrasé dur/croquant

Artichauts

Asperges  

Aubergines

Avocats  

Bette  à  cardes

Betteraves

Brocoli

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4
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 Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation  
Mon  enfant  mange  cet  aliment  seulement:
de  le  manger de  la  famille
Purée/haché/ Morceau Morceau
Légumes Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé   mou/tendre
écrasé dur/croquant

Carottes

Céleri    

Céleri-­‐rave

Champignons  

Chou  

Chou-­‐fleur  

Choux  de  Bruxelles

Coeur  de  palmier

Concombre

Courges

Courgettes  (Zucchinis)

Endives

Épinards  

Feuilles  de  vigne

Fèves  de  lima

Haricots

Jicama

Laitue  

Maïs

Navet

Oignons  

Olives

Panais

Petits  pois  

Piments  forts

Poireaux

Pois  mange-­‐tout

Poivrons

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 Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation  
Mon  enfant  mange  cet  aliment  seulement:
de  le  manger de  la  famille
Purée/haché/ Morceau Morceau
Légumes Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé  
écrasé mou/tendre dur/croquant

Radis

Rutabaga

Tomates  

AUTRES:

TOTAL
(Ex.:  Pelés,  marinés,  en  conserve,  ...)
Commentaires:

Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation  

de  le  manger de  la  famille Mon  enfant  mange  cet  aliment  seulement:
Purée/haché/ Morceau Morceau
Viandes  et  substituts Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé   écrasé mou/tendre dur/croquant

Agneau

Bacon

Beurre  d’arachides/  
de  noix
Beurre  de  soya

Bœuf  

Charcuterie

Cretons/  pâtés

Foie  

Fruits  de  mer

Gibier

Hummus

Jambon

Légumineuses

Noix  

Œufs  

Poisson  à  chair  
blanche

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 Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation  
de  la  famille
Mon  enfant  mange  cet  aliment  seulement:
de  le  manger
Purée/haché/ Morceau Morceau
Viandes  et  substituts Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé   mou/tendre dur/croquant
écrasé
Poisson  à  chair  
rouge/rose
Porc

Saucisses  

Tofu

Veau

Volailles (ex. poulet,

dinde)
AUTRES:

TOTAL
(Ex.:  Très  cuit,  cru,  en  conserve,  séché,  type  de  charcuterie  en  particulier,  poulet  en  croquettes  /  frit,  ...)
Commentaires:

Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation  

de  la  famille
Mon  enfant  mange  cet  aliment  seulement:
de  le  manger
Purée/haché/ Morceau Morceau
Lait  et  substituts Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé   mou/tendre
écrasé dur/croquant

Bocconcini

Brie/Camembert

Cheddar  

Cottage

Crème  

Crème  sûre

Fromage de chèvre

Fromage feta

Fromage  blanc  à  
tartiner  (ex:  
Philadelphia)
Fromage  jaune  à  
tartiner  (ex:  Cheez  
Whiz)
Fromage  en  tranche  
(ex  :  Singles  de  Kraft)

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 Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation  
de  la  famille Mon  enfant  mange  cet  aliment  seulement:
de  le  manger
Purée/haché/ Morceau Morceau
Lait  et  substituts Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé   mou/tendre dur/croquant
écrasé
Fromage  frais  de  type  
Minigo/  Danino
Lait  aromatisé    (ex:  
chocolat)
Lait  de  vache
Lait végétal (soya, riz,
amande)
Mascarpone

Mozarella

Parmesan

Quark

Ricotta

Yogourt

Yogourt à boire

AUTRES:

TOTAL
(Ex.:  Râpé,  marque  de  commerce  spécifique,  coupé  d'une  certaine  manière,  emballé,  yogourt  lisse  seulement,  ...)
Commentaires:

Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation  

Mon  enfant  mange  cet  aliment  seulement:
de  le  manger de  la  famille
Produits  céréaliers  et   Purée/haché/ Morceau Morceau
Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé   mou/tendre dur/croquant
féculents écrasé

Bagels  
Barres  tendres  /  
granolas
Céréales  chaudes  (ex:  
gruau,  crème  de  blé)
Céréales  à  déjeuner

Céréales  pour  bébés

Couscous

Craquelins

Crêpes  

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 Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation  
de  la  famille
Mon  enfant  mange  cet  aliment  seulement:
de  le  manger
Produits  céréaliers  et   Purée/haché/ Morceau Morceau
Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé  
féculents écrasé mou/tendre dur/croquant

Galettes  d'avoine

Gaufres

Muffin                  

Muffin  anglais

Pain

Pain  pita

Patates  douces

Pâtes  alimentaires

Pommes  de  terre

Pretzels

Quinoa

Riz

Tortillas

AUTRES:

TOTAL
(Ex.:  Marque  de  commerce,  pain  grillé  /  non  grillé,  cuisson  particulière,  pain  doré,  couleur,  ...)
Commentaires:

Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation  

de  la  famille
Mon  enfant  mange  cet  aliment  seulement:
Desserts  et                                         de  le  manger
«  gâteries  » Purée/haché/ Morceau Morceau
Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé  
écrasé mou/tendre dur/croquant

Beignes
Biscuits  
salés/craquelins
Biscuits  sucrés

Bonbons

Chocolat

Crème  glacée

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 Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation  
de  la  famille
Mon  enfant  mange  cet  aliment  seulement:
Desserts  et                                         de  le  manger
«  gâteries  » Purée/haché/ Morceau Morceau
Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé   mou/tendre dur/croquant
écrasé

Croustades  

Croustilles  /  chips

Gâteaux

Gomme  à  mâcher

Pouding  

Sorbets

Tartes  

AUTRES:

TOTAL
(Ex.:  Marque  de  commerce  ou  de  restaurant,  présentation  /  préparation  particulière,  ...)
Commentaires:

Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation   Mon  enfant    

mange cet  aliment  
de  le  manger de  la  famille seulement  :

Autres Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé  

Beurre

Cassonade

Confitures

Fines  herbes

Gelée  

Ketchup

Marmelade

Mayonnaise

Miel

Moutarde

Nutella

Poivre

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 Si  présenté,  l'enfant  accepte   Consommation   Mon  enfant    
mange cet  aliment  
de  le  manger de  la  famille seulement  :

Autres Rarement Souvent Toujours Régulière Camouflé  

Relish  
Sauces  brunes  (BBQ,  
poutine,  hot-­‐
chicken,..)
Sauce  à  spaghetti  ou  
bolognaise

Sauce  au  fromage

Sauce  au  poivre

Sauce  
blanche/Béchamel

Sauce  piments  forts

Sauce  rosée

Sauce  soya

Sauce  tomates

Sel  

Sucre

Tabasco

Vinaigre

Vinaigrette

AUTRES:

TOTAL
(Ex.:  Marque  de  commerce,  en  met  à  l'excès,  ...)
Commentaires:

1. Avez-vous  des  recettes/mets  que  vous  préparez achetez  régulièrement  parce  que  vous  savez  que  votre  enfant
acceptera  d'en  manger?  (ex:  pâté  chinois,  pizza, …)

2.Votre enfant accepte-t-il de manger des aliments mélangés ensemble ? Oui Non

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3. Quels  sont  les  5  aliments  ou  mets  que  votre  famille  consomme  mais  que  votre  enfant  ne  consomme  pas  et  que  vous
aimeriez  le  plus  qu’il  intègre  à  son  alimentation?
S'il  y  a  lieu,  précisez-nous  comment  ces  aliments  seraient  généralement  préparés  dans  votre  famille  (exemple  pour  le
bœuf:  hamburger  vs  en  sauce  à  spaghetti).

1.  

2.

3.
4.

5.

4. Parmi  tous  ceux  cochés  précédemment,  quels  sont  les  5  aliments  préférés  de  votre  enfant?

1.

2.

3.

4.
5.
5. Votre  enfant  présente-t-il  une  condition  médicale  pouvant  avoir  un  impact  sur  l'alimentation  (allergies,  intolérances,
reflux   gastro-oesophagiens,  gastrostomie)  ?

Oui Non

Si oui, lesquelles ?

6. Votre  enfant  a-t-il  déjà  consulté  un  nutritionniste  dans  le  passé  ?
Oui Non

7. Votre  enfant  doit-il  suivre  une  diète  particulière  ?

Oui Non

Si  oui,  veuillez  spécifier  :    

8. Faites-vous des compromis ou des adaptations à vos habitudes alimentaires en raison des préférences ou des refus de votre
enfant ?

Oui Non

Si oui, lesquels ?

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 Section 2: Participation occupationnelle aux repas (3 journées types)

Dans cette section, veuillez indiquer, le plus fidèlement possible, les aliments offerts à l'enfant au cours de
trois journées récentes (2 journées dans la semaine et une journée de fin de semaine puisque les
habitudes alimentaires peuvent varier lors des congés). Toujours dans le but de mieux intervenir, cette section
nous aide à mieux comprendre les habitudes alimentaires de l'enfant (ex: routines, répartition des aliments,
variation de l'appétit) et, entre autres, à cibler des moments plus favorables pour introduire de nouveaux
aliments. Veuillez préciser l'heure de la prise des aliments et l'environnement, si celui-ci est différent de la table à
manger (ex. au salon, restaurant). Il vous est également demandé de juger, pour chacun des aliments
présentés, si la quantité mangée par l'enfant est suffisante, ou non, selon vous. Enfin, vous êtes invités
à préciser si l'enfant a mangé l'aliment par lui-même ou s'il a nécessité une aide quelconque
(ex: encouragements, récompenses, assistance physique, ...).

Mis-à-part l'eau, y a-t-il des aliments/liquides qui sont disponibles pour votre enfant en tout temps ou aussitôt
qu'il le demande ? Oui Non

Si oui, lequel(s)?

Jour 1 Date (jour/mois/année):

Quantité mangée (selon vous) Autonomie

Repas Aliments/liquides Avec aide
Aucune Trop petite Suffisante Trop grande Seul (physique ou
verbale)

Au lever
Heure:

Lieu :

Déjeuner
Heure:

Lieu :

Collation
Heure:  

Lieu  :  

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 Dîner
Heure:  

Lieu  :  

Collation
Heure:  

Lieu  :  

Souper
Heure:  

Lieu  :  

En  soirée
Heure:  

Lieu  :  

Nuit
Heure:  

Lieu  :  

Total jour 1:

Jour  2 Date  (jour/mois/année):  

Quantité  mangée  (selon  vous) Autonomie

Repas Aliments/liquides Avec aide
Aucune Trop  petite Suffisante Trop  grande Seul (physique ou
verbale)

Au  lever
Heure:  

Lieu  :  

Déjeuner
Heure:  

Lieu  :  

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Reproduction permise avec autorisation
 Collation
Heure:  

Lieu  :  

Dîner
Heure:  

Lieu  :  

Collation
Heure:  

Lieu  :  

Souper
Heure:  

Lieu  :  

En  soirée
Heure:  

Lieu  :  

Nuit
Heure:  

Lieu  :  

Total jour 2:

Jour  3 Date  (jour/mois/année):  

Quantité  mangée  (selon  vous) Autonomie

Repas Aliments/liquides Avec aide
Aucune Trop  petite Suffisante Trop  grande Seul (physique ou
verbale)

Au  lever
Heure:  

Lieu  :  

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15
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 Déjeuner
Heure:  

Lieu  :  

Collation
Heure:  

Lieu  :  

Dîner
Heure:  

Lieu  :  

Collation
Heure:  

Lieu  :  

Souper
Heure:  

Lieu  :  

En  soirée
Heure:  

Lieu  :  

Nuit
Heure:  

Lieu  :  

Total jour 3:

v
Merci de votre collaboration !

v

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16
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 Section réservée au clinicien

TABLEAUX  DE  COTATION

Section 1: Préférences alimentaires

Breuvages Fruits
Enfant Famille Seulement Enfant Famille Seulement
Rarement   Souvent   Toujours   Consommation   Camouflé Rarement   Souvent   Toujours   Consommation  
Fréquence Fréquence Camouflé
(1) (2) (3) régulière  (3) (1) (2) (3) régulière  (3)
Scores  bruts Scores  bruts
Total  des  scores   Total  des  scores  
bruts  (excluant   bruts  (excluant  
rarement) rarement)
Valeur  de  l’écart   Valeur  de  l’écart  
des  scores  bruts des  scores  bruts
Scores  pondérés Scores  pondérés
Total  des  scores   Total  des  scores  
pondérés pondérés
Valeur  de  l’écart   Valeur  de  l’écart    
des  scores   des  scores  
pondérés pondérés

Légumes Viande  et  substituts

Enfant Famille Seulement Enfant Famille Seulement
Rarement   Souvent   Toujours   Consommation   Rarement   Souvent   Toujours   Consommation  
Fréquence Camouflé Fréquence Camouflé
(1) (2) (3) régulière  (3) (1) (2) (3) régulière  (3)
Scores  bruts Scores  bruts
Total  des  scores   Total  des  scores  
bruts  (excluant   bruts  (excluant  
rarement) rarement)
Valeur  de  l’écart   Valeur  de  l’écart  
des  scores  bruts des  scores  bruts
Scores  pondérés Scores  pondérés
Total  des  scores   Total  des  scores  
pondérés pondérés
Valeur  de  l’écart     Valeur  de  l’écart    
des  scores   des  scores  
pondérés pondérés

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 Lait  et  substituts Produits  céréaliers  et  féculents
Enfant Famille Enfant Famille
Rarement   Souvent   Toujours   Consommation   Rarement   Souvent   Toujours   Consommation  
Fréquence Camouflé Fréquence Camouflé
(1) (2) (3) régulière  (3) (1) (2) (3) régulière  (3)
Scores  bruts Scores  bruts
Total  des  scores   Total  des  scores  
bruts  (excluant   bruts  (excluant  
rarement) rarement)
Valeur  de  l’écart   Valeur  de  l’écart  
des  scores  bruts des  scores  bruts
Scores  pondérés Scores  pondérés
Total  des  scores   Total  des  scores  
pondérés pondérés
Valeur  de  l’écart     Valeur  de  l’écart    
des  scores   des  scores  
pondérés pondérés

Desserts  et  «  gâteries  » Autres

Enfant Famille Enfant Famille

Rarement   Souvent   Toujours   Consommation   Rarement   Souvent   Toujours   Consommation  
Fréquence Camouflé Fréquence Camouflé
(1) (2) (3) régulière  (3) (1) (2) (3) régulière  (3)
Scores  bruts Scores  bruts
Total  des  scores   Total  des  scores  
bruts  (excluant   bruts  (excluant  
rarement) rarement)
Valeur  de  l’écart   Valeur  de  l’écart  
des  scores  bruts des  scores  bruts
Scores  pondérés Scores  pondérés
Total  des  scores   Total  des  scores  
pondérés pondérés
Valeur  de  l’écart     Valeur  de  l’écart  
des  scores   des  scores  
pondérés pondérés

SOMMAIRE  DES  SCORES  BRUTS SOMMAIRE  DES  SCORES  PONDÉRÉS

Valeur  de   Camouflé
Valeur  de  
Catégories  d’aliments Enfant* Famille Catégories  d’aliments Enfant Famille
l’écart l’écart
Breuvages Breuvages

Fruits Fruits

Légumes Légumes
Fruits  et  légumes   Fruits  et  légumes  
(combinés) (combinés)

Viandes  et  substitut Viandes  et  substitut

Lait et substituts Lait et substituts

Produits  céréaliers  et   Produits  céréaliers  et  

féculents féculents

Desserts et « gâteries » Desserts et « gâteries »

Autres Autres
Grand  total  des  scores  
Grand  total  des  scores
pondérés
Total  des  scores  pondérés  
Total  des  scores  (excluant  
(excluant  breuvages,  
breuvages,  desserts/«
desserts/« gâteries »  et  
gâteries »  et  autres)
autres)

Ύ>ĞƐŽŵŵĂŝƌĞĚĞƐƐĐŽƌĞƐďƌƵƚƐĞdžĐůƵƚůĂĨƌĠƋƵĞŶĐĞͨƌĂƌĞŵĞŶƚͩƉŽƵƌƌĞƉƌĠƐĞŶƚĞƌ
ůĞƐĂůŝŵĞŶƚƐƋƵŝƐŽŶƚĂĐĐĞƉƚĠƐĨĂĐŝůĞŵĞŶƚƉĂƌůΖĞŶĨĂŶƚƉĂƌƌĂƉƉŽƌƚăĐĞƵdžƋƵŝƐŽŶƚ
ĨƌĠƋƵĞŵŵĞŶƚĐŽŶƐŽŵŵĠƐƉĂƌƐĂĨĂŵŝůůĞ͘

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 SOMMAIRE  DES  TEXTURES

Purée/écrasé/ Morceau Morceau

haché mou/tendre dur/croquant
Total  de  l'ensemble  des  
catégories  d'aliments

Section 2: Participation occupationnelle aux repas (3 journées types)

PERCEPTION  DU  PARENT  DE  LA  QUANTITÉ  D'ALIMENTS  

AUTONOMIE
CONSOMMÉE  PAR  L'ENTANT  
Avec  aide            
Aucune Trop  petite Suffisante Trop  grande Seul (physique  ou  
verbale)

Jour  1

Jour  2

Jour  3

Total

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