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Psychopathologie de l'enfant
et de l'adolescent
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COLLECTION DIRIGÉE PAR PAUL FRAISSE


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LE PSYCHOLOGUE

Psychopathologie
de l'enfant
et de l'adolescent
Etude de cas

HERVÉ B E A U C H E S N E
Professeur de Psychologie pathologique
Université Paris V

PRESSES UNIVERSITAIRES DE FRANCE


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ISBN 2 13 0 3 7 7 2 8 9

Dépôt l é g a l - 1 édition : 1978, f é v r i e r


2 é d i t i o n a u g m e n t é e : 1982, n o v e m b r e

© Presses U n i v e r s i t a i r e s d e F r a n c e , 1978
108, b o u l e v a r d S a i n t - G e r m a i n , 7 5 0 0 6 P a r i s
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SOMMAIRE

INTRODUCTION 9

PREMIÈRE P A R T I E

L ' E X A M E N CLINIQUE D E L ' E N F A N T

CHAPITRE PREMIER. — La démarche psychopathologique.... 15

CHAPITRE II. — Problèmes particuliers posés par l'enfant... 22


1. La tendance à se référer à des modèles de psychopa-
thologie d'adulte 22
2. La difficulté de reconnaître la pathologie comme
telle 23
3. La pathologie ne peut se comprendre que par rapport
à un développement 24
4. La pathologie de l'enfant ne peut pas être isolée du
milieu 26
5. U n pronostic est difficile à établir 27

CHAPITRE III. — Problèmes pratiques qui se posent au cours de


l'examen 29
A / Le recueil des informations auprès de l'entourage. 29
1 / Type d'information 29 ; 2 / Complexité de la situa-
tion, 30 ; 3 / Le mode d'obtention des renseignements, 30 ;
4 / La relation de l'examinateur avec les personnages
qui entourent l'enfant, 31.
B / L'examen de l'enfant 34
1 / Le moment de l'examen, 35 ; 2 / Les modalités
d'examen, 35 ; 3 / Quels éléments peut-on relever au
cours de cet examen ?, 36; 4/ Compléments d'examen,
tests, 38.
C / Critique et synthèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
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D E U X I È M E PARTIE

OBSERVATIONS

OBSERVATION N° 1 43
Commentaires. — Une relation mère-enfant patholo-
gique (Angoisse précoce) 45
OBSERVATION N° 2 48
Commentaires. — Enurésie primaire 53
OBSERVATION N° 3 58
Commentaires. — Des tics. Une consultation peu sou-
haitée 61

OBSERVATION N° 4 63
Commentaires. — U n retard de langage dit s i m p l e . . . . 65

OBSERVATION N° 5 67
Commentaires. — Dyslexie, dysorthographie 69
OBSERVATION N° 6 71
Commentaires. — U n cas d'arriération 74

OBSERVATION N° 7 75
Commentaires. — Un cas de phobie 80
OBSERVATION N° 8 83
Commentaires. — Une névrose obsessionnelle 89

OBSERVATION N° 9 93
Commentaires. — Un cas d'hystérie 96
OBSERVATION N° 10 98
Commentaires. — Une pathologie de l'adolescence,
troubles de l'identité, de l'identification 101
OBSERVATION N° I I 105
Commentaires. — Une évolution psychotique chez un
adolescent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1
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OBSERVATION N° 12 115
Commentaires. — Un cas de psychose 120

OBSERVATION N° 13 123
Commentaires. — Une psychose apparaît tardivement
au cours de la dixième année 127

OBSERVATION N° 14 129
Commentaires. — Une prépsychose 132

OBSERVATION N° 15 133
Entretien avec la mère 134
Entretien avec Annie C 136
Commentaires. — Une psychotique âgée de 12 ans . . . 139

OBSERVATION N° 16 141
Commentaires. — Troubles psychosomatiques : asthme. 146

OBSERVATION N° 17 147
Commentaires. — Un jeune psychopathe 154

OBSERVATION N° 18 158
Commentaires. — Réaction à une affection organique
grave ? 161

OBSERVATION N° 19 166
Commentaires. — Un cas difficile à classer 169

OBSERVATION N° 20 170
Commentaires. — Troubles de la personnalité et épi-
lepsie 174

OBSERVATION N° 21 176
Commentaires. — La migration, un déracinement, la
dépression 180

OBSERVATION N° 22 181
Commentaires. — Une pathologie familiale . . . . . . . . . 186
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ANNEXE 189
Propositions de quelques points de repères 189
1 / Fiche d'anamnèse 189
2 / Regroupement symptomatique 190
3 / Regroupement diagnostic 191
4 / Regroupement des facteurs étiologiques 192
5 / Regroupement des facteurs pronostics 192

TABLE DES OBSERVATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193


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Introduction

« E n psychopathologie, il y a u n e
série de conceptions différentes, u n e
série de voies parallèles qui ont cha-
cune leur valeur et qui se complètent
sans se nuire l ' u n e à l'autre. »
« L e corps et l'âme forment jusque
dans le moindre phénomène particulier
u n e unité indissoluble. Ils offrent u n e
relation mutuelle qui s'impose beau-
coup plus à la psychopathologie qu'à
la psychologie du normal. »
(K. JASPERS,
Psychopathologie générale.)

L'étudiant, qu'il soit psychologue, médecin ou travail-


leur social, aborde le plus souvent la clinique psychopatho-
logique avec des a priori, des conceptions auxquelles il se
réfère plus ou moins explicitement : théories psychogéné-
tiques de l'étudiant psychologue, pratique imprégnée d'orga-
nicisme de l'étudiant hospitalier, théories psychosociales...
Ces théories s'opposent dans son esprit et le désorientent
au début de sa pratique. Dans la démarche universitaire
habituelle de la théorie à la pratique, il oublie que ces théo-
ries sont nées de la pratique : les concepts psychanalytiques,
si utiles pour la compréhension de la psychopathologie de
l'enfant, sont nés d'une pratique et d'une méthode précises ;
leur connaissance approfondie ne peut passer que par une
expérience personnelle. Il est plus évident que pour les
autres théories organiciste, comportementaliste... qu'une
expérimentation et un apprentissage sont nécessaires. Rien
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ne peut remplacer la confrontation directe avec le fait psy-


chopathologique, et l'expérience dont on peut tirer des
concepts généraux.
Dans ce livre, nous avons réuni un certain nombre de
cas de psychopathologie infantile. L'étude de ces cas ne
peut pas remplacer l'expérience personnelle. Elle peut cepen-
dant fournir à l'étudiant des points de repère, lui montrer
l'utilisation de certaines méthodes et lui rappeler que les
manuels théoriques sont malgré tout nés de la clinique.
L'approche clinique de l'enfant est particulièrement
difficile. Il n'est pas possible ici de se réfugier dans une
systématisation et dans des cadres nosographiques précis
et stables comme chez l'adulte : trop de variables sont en
jeu. L'étudiant qui choisit de débuter par une expérience
clinique pathologique avec l'enfant ou l'adolescent le fait
souvent de façon ambiguë. Il est inquiet de ne pas avoir à
sa disposition un système clinique précis et d'être contraint
d'utiliser des références théoriques multiples avec, cepen-
dant, une prédominance psychanalytique. Il a, par contre,
l'illusion qu'il aura « une meilleur contact », « une meilleure
relation » avec un enfant qu'avec un malade adulte dont il
s'avoue plus ou moins avoir peur. En réalité, c'est l'inverse.
Les difficultés de l'examen ne peuvent conduire à l'esca-
moter. Elles doivent faire approfondir les problèmes rela-
tionnels et méthodologiques.
Les cas choisis représentent une variété de symptômes
et de diagnostics chez des enfants d'âges différents, vus dans
des contextes variés (consultation spécialisée, hôpital général,
institutions diverses). Nous n'avons pas cherché à rassem-
bler un ensemble exhaustif des diverses possibilités séméio-
logiques. Les cas choisis ne sont pas exemplaires et démons-
tratifs d'un problème donné. Ils correspondent plutôt à un
échantillon des cas qui peuvent être rencontrés dans une
pratique psychopathologique non spécialisée. Les problèmes
sont plus ou moins simples. Souvent nous laissons des ques-
tions en suspens. Il nous importe plus, à travers la diversité
des cas, de rechercher une certaine unité de démarche. Ceci
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n'exclut pas la possibilité de références à des théories diffé-


rentes, nécessaires à la compréhension d'un cas.
Avant de présenter les observations, nous rappelons les
problèmes posés par l'examen en psychopathologie et les
particularités de cet examen chez l'enfant. Les observations
donnent ensuite une illustration des difficultés qui peuvent
être rencontrées dans diverses circonstances. Il s'agit surtout
de premières consultations, pour ne pas présenter des cas
trop complexes où interfèrent des problèmes d'évaluations
thérapeutiques.
Chaque observation est écrite d'après les données recueil-
lies au cours d'un examen clinique. Dans la mesure du pos-
sible, les données des documents et du discours sont
retranscrites de façon à ce que le lecteur puisse se retrouver
dans une situation comparable à celle qu'il aurait pu avoir
face au patient. Des phrases, des expressions, utilisées par
l'enfant et son entourage, sont retranscrites. Parfois cela
peut se faire au détriment d'une certaine clarté du langage
et de l'exposé des faits qui peuvent être découverts à travers
des incertitudes, des imprécisions, des appréciations et des
contradictions. L'observation est suivie d'un commentaire
qui a pour but de dégager les difficultés propres à la situa-
tion, les principaux éléments séméiologiques et les problèmes
généraux soulevés. Des hypothèses de compréhension, voire
explicatives, sont émises. Le commentaire n'est pas une
analyse complète. D'autres points peuvent être relevés,
d'autres questions soulevées. Ce recueil n'est pas destiné à
être un «livre du maître », une correction type d'observation,
mais un outil de travail pour des étudiants.
A partir du commentaire, il nous semble important de
pouvoir s'habituer à distinguer les données séméiologiques,
leur niveau, les interprétations, les hypothèses théoriques
vérifiées ou non. Lorsque nous avons des éléments d'évolu-
tion, venant infirmer ou confirmer les hypothèses émises,
nous les rapportons, mais bien souvent le psychopathologue
clinicien, contrairement à l'expérimentaliste, n'est pas dans
des conditions qui permettent de le faire.
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A propos de chaque cas, nous signalons quelques articles


ou ouvrages qui pourraient être lus pour approfondir les
questions et permettre de passer du cas particulier à une
étude plus générale. Lorsque nous nous référons à un auteur
de façon particulière, nous le citons au passage. Nous avons
volontairement restreint le nombre de références. L'étudiant
doit pouvoir ainsi retrouver aisément quelques travaux de
base accessibles, en langue française, et comportant eux-
mêmes une bibliographie.
A la fin de ce recueil, nous proposons plusieurs tables des
matières pour permettre une lecture des cas, en choisissant
l'ordre de lecture en fonction de diverses préoccupations
(abord des cas systématiques, selon l'âge, certains symptômes,
certaines organisations).
Il est donc recommandé aux étudiants utilisant ces obser-
vations de les lire une première fois pour avoir une impression
globale, puis de faire leur propre analyse (en se référant à la
première partie de cet ouvrage), et d'exprimer leurs com-
mentaires avant de se reporter aux commentaires et aux
références mentionnés. Ainsi nous espérons que ces obser-
vations leur apporteront l'enrichissement clinique souhaité.
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PREMIÈRE PARTIE

Au cours de l'examen, l'examinateur recueille un certain


nombre de signes dans une perspective clinique et psycho-
pathologique, c'est-à-dire visant à la compréhension de l'in-
dividu et permettant de dégager des concepts généraux utili-
sables ensuite dans les cas particuliers : il ne s'agit ni d'isoler
des variables vues de l'extérieur permettant l'expérimenta-
tion, ni d'un examen fait dans une perspective thérapeutique
précise (premier entretien d'une psychanalyse, par exemple).
A partir de symptômes, on tente de saisir le vécu du malade
et de comprendre son organisation, sa structure psychique. Il
s'agit d'une appréhension dynamique qui tient compte de
l'équipement individuel, du contexte familial et social, et de
l'histoire personnelle. L'évaluation clinique débouche ainsi
sur un diagnostic dynamique qui comporte un pronostic
et une éventuelle attitude thérapeutique. Ceci représente un
certain nombre de difficultés dans la pratique.
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CHAPITRE PREMIER

La démarche psychopathologique

L'observateur reconnaît un cas individuel. Il cherche à


le réinsérer dans un cadre plus général de la pathologie, qui
peut lui permettre ensuite de mieux comprendre ce cas.
Il s'agit d'un examen clinique : étymologiquement « au
lit du malade couché », par extension, dans une relation indi-
viduelle. Cet examen clinique direct peut cependant être
médiatisé par des instruments à condition qu'ils visent à une
compréhension individuelle du malade (des tests projectifs,
par exemple) Une illusion fréquente du débutant est de
croire que, pour faire un examen clinique correct, il faut
avoir un « bon contact », sous-entendu établir une relation
sans heurts, sans difficultés apparentes, et dans une tonalité
euphorique. L'examen est satisfaisant alors pour l'exami-
nateur, mais l'est-il pour le malade ? Une part de la réalité
interne de celui-ci n'est-elle pas occultée ? La compréhension
de la relation ne se fait pas à travers une fusion, une identité,
mais à travers les difficultés rencontrées.
L'examinateur recherche un certain nombre de signes
(indices d'une chose présente, passée ou à venir, Littré). Il
ne s'agit pourtant pas d'aboutir à une juxtaposition, à un
inventaire de signes pathologiques ou non dans une pers-
pective nosographique botaniste dérivée de celle de Boissier
de Sauvages (1706-1767)2. Il s'agit de les replacer dans leur
1. D. ANZIEU, Les méthodes projectives, PUF.
2. T. G. ALEXANDER, S. T. SELESNIK, Histoire de la psychiatrie, Paris,
Armand Colin, 1972.
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signification pour l'individu en relation. Un certain nombre


d e s i g n e s p r e n n e n t v a l e u r d e s y m p t ô m e s ( é t y m . συν π ι π τ ε ι ν ,
arriver avec) ; par définition le symptôme est un « phéno-
mène insolite dans la constitution matérielle des organes ou
dans les fonctions, qui se trouve lié à l'existence d'une
maladie » (Littré), en l'occurrence, ici, un phénomène relié
à un fonctionnement psychique pathologique.
La première approche est toujours phénoménologique. Il
s'agit de comprendre le sens des symptômes, leur charge
affective, leur place dans l'histoire du sujet et, par rapport
à l'ensemble de la personnalité, de les resituer dans l'en-
semble du contexte familial et social.
La démarche compréhensive s'appuie sur une analyse
séméiologique rigoureuse, tenant compte du fait que les
signes sont recueillis à travers une relation et un mode de
communication. Pratiquement, les points suivants, évidents
théoriquement, peuvent être difficiles à apprécier :
1 / L'observation fait partie du phénomène observé, ceci
est plus vrai que dans toute observation scientifique ; on
peut dire que le symptôme englobé dans une relation est
au « offert » au médecin, au psychologue Par exemple : un
inhibé, observé dans un centre libéral, peut apparaître carac-
tériel par la levée des contraintes externes.
2 / Ce qui est perçu est fonction non seulement de la
présence du psychologue, mais aussi du type de la présence :
on doit toujours savoir qu'on est toujours personnellement
pour quelque chose dans la production de ce que le malade
montre, par exemple : son agressivité, son indifférence, etc.
Il importe donc de connaître non seulement le type de
démarche clinique, de ségrégation des faits, mais aussi les
réactions personnelles face au malade.
3 / Les phénomènes auxquels on a affaire ne peuvent
être appréhendés qu'à travers un sens, et avec un sens, ce

1. M. BALINT, Le médecin, son malade et la maladie, Paris, PUF, 1966.


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qui est encore une façon de dire qu'il ne s'agit pas d'un
objet.
4 / Les symptômes traduisent pour le malade à la fois :
— un malaise intérieur ;
— un malaise relationnel ;
— l'un et l'autre s'inscrivant dans un malaise situationnel,
ou, si l'on préfère, correspondent à un plan subjectif, à un
plan intersubjectif, dans une situation donnée.
5 / En conséquence, l'observateur doit faire une analyse
des symptômes recueillis pour éviter de mettre sur le même
plan :
— des phénomènes perceptifs objectifs, qui seraient perçus
par n'importe quel observateur, par exemple : le mutisme,
l'accélération du débit verbal ;
— les réactions vécues par l'observateur en présence du
malade, par exemple : il voit des gestes qui lui donnent
l'impression de maladresse chez le malade ;
— des états d'âme, des modes d'être du malade, présentés de
l'intérieur comme si on y était et, pour ainsi dire, vécus
par l'observateur à la première personne, par exemple :
le malade vit une expérience angoissante, se sent indiffé-
rent, inquiet... ;
— l'interprétation donnée par l'observateur ; parmi ces inter-
prétations, le sens inconscient dévoilé, les mécanismes
et dénominations relevés, par exemple : mélancolie,
annulation, obsession, agressivité retournée contre lui-
même, etc.
En résumé, l'observateur, dans une situation qu'il choisit
ou qu'il connaît, cherche à comprendre un sujet. De cette
relation, il retire un certain nombre de signes qu'il voit, que
le malade lui dit ressentir, qu'il ressent et qu'il interprète.
Ces signes peuvent prendre, pour l'observateur, une
valeur pathologique. Sans reprendre la discussion au sujet
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des notions de normal et de pathologique nous pouvons


rappeler que, pour qualifier un phénomène de pathologique,
nous nous situons, là aussi, à trois niveaux :
— A un niveau objectif, la normalité naît d'une notion
statistique : un signe est considéré comme normal s'il
s'observe le plus fréquemment. Par exemple : les premiers
pas effectués seul, jambes écartées, sont normaux à 13 mois,
car ils s'observent dans la majorité des cas à cet âge.
— A un niveau subjectif, qualitatif. Un phénomène est
considéré comme normal, par l'observateur, dans la mesure
où il le considère comme correspondant à ce qu'il pense
devoir être... Une intelligence supérieure à un QI de 140
peut être considérée comme anormale sur un plan statis-
tique, car s'écartant de l'écart type, mais être appréciée
comme normale d'un point de vue qualitatif.
— Enfin, à un niveau plus interprétatif (non indépendant
des précédents), on considère « comme normal un état
approprié à un individu en raison de ses caractéristiques et
de ses buts » c'est-à-dire qu'on tient compte des possibi-
lités d'adaptation du sujet et de son fonctionnement psy-
chique d'après une représentation que l'on a de celui-ci.
Par exemple, un trait phobique devient pathologique dans
la mesure où il est prédominant, rigide, diminuant les possi-
bilités d'adaptation et d'investissement du sujet. L'observa-
teur doit savoir, quand il décrit un signe comme patholo-
gique, à quels types de critères il se réfère.
A partir de ces symptômes pathologiques, il est possible
d'effectuer un classement statique, soit isolément, en faisant
un diagnostic purement symptomatique (tic, énurésie, etc.),
soit en les regroupant en syndromes cliniques, selon un regrou-
pement observé le plus habituellement (syndrome démentiel,
arriération...). Exceptionnellement, les symptômes sont rat-
tachés à une maladie, c'est-à-dire à « un processus morbide
1. G. CANGUILHEM,Le normal et le pathologique, Paris, PUF, 1966.
2 . J . D E L À Y, P . P I C H O T , A b r é g é d e p s y c h o l o g i e , P a r i s , M a s s o n , 1962,
p. 26-28.
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envisagé depuis sa cause initiale jusqu'à ses conséquences


dernières » (Littré).
Mais si on prétend comprendre la maladie mentale
au-delà du sens manifeste du symptôme, et essayer de saisir
le mode d'organisation pathologique, on tente de resituer le
cas perçu dans un cadre diagnostique plus large, conçu de
façon dynamique, c'est-à-dire qu'on prétend parvenir à un
diagnostic structural. La notion de structure, utilisée en psy-
chopathologie, dérive de deux courants : un courant linguis-
tique avec, comme précurseur, de Saussure, puis le cercle
linguistique de Prague (1929, Jakobson, Karcevsky et Trou-
betzkoï), et un courant psychologique avec, en précurseur,
l'école de Würzburg, puis la Gestalttheorie. On peut entendre
par structure : un ensemble d'éléments tels que, si on modifie
un des éléments, on modifie l'ensemble ; et plus précisément
c'est, selon J. Piaget « un système de transformations qui
comporte des lois en tant que système (par opposition aux
propriétés des éléments) et qui se conserve ou s'enrichit par
le jeu même de ses transformations, sans que celles-ci
aboutissent en dehors de ses frontières, ou fasse appel à des
éléments extérieurs. En un mot, une structure comprend
ainsi les trois caractères de totalité, de transformation et
d'autoréglage ». Une structure n'est pas observable en tant
que telle. C'est pourquoi il est nécessaire de reconnaître les
symptômes avant d'envisager leurs interdépendances. Vou-
loir reconnaître une structure suppose aussi qu'on connaisse
le mode de structuration, la genèse de ce système, en sachant
qu'en général le passage se fait de structure simple vers des
structures plus complexes.
En psychiatrie, plusieurs courants utilisent la notion de
structure. Les deux premiers concernent surtout la patho-
logie adulte : un premier prend en considération la structure
de la conscience, précisée par la représentation du temps
vécu, et qui est une intentionnalité ; un deuxième, organo-

1. J. PIAGET, L e structuralisme, P a r i s , PUF, coll. « Q u e sais-je ? ».


2. E . MINKOWSKI, T r a i t é de psychopathologie, P a r i s , PUF, 1966.
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dynamique, avec H. E y repose sur un schéma organisateur,


l'organisme étant conçu comme un édifice dynamique et
hiérarchisé dans lequel un processus organique est à l'origine
de la dissolution qu'est la maladie mentale.
En psychopathologie infantile, la référence structurale
psychanalytique est la plus utilisée. On peut y distinguer
deux tendances : l'une, plus génétique, insiste sur l'histoire
du sujet comme organisateur psychique ; l'autre insiste sur
l'importance d'un organisateur, le langage par exemple.
Quelle que soit la tendance, pour définir l'organisa-
tion de la personnalité selon la théorie psychanalytique, on
apprécie le fonctionnement de l'individu en se référant à
trois sortes de concepts. En premier lieu, on évalue la struc-
ture de la relation, la façon dont le sujet se situe par rapport
à une identité sexuelle, et se différencie par rapport aux deux
sexes masculin et féminin. Par le complexe d'Œdipe, basé
sur l'opposition de deux pulsions de vie et de mort et de la
bisexualité fondamentale, l'individu passe d'un système de
relation binaire à un système triangulaire. La question est
de repérer donc non seulement le système d'identité et
d'identification, mais aussi l'orientation des investissements
pulsionnels, la relation d'objet. En deuxième lieu, on situe
le fonctionnement par rapport à la structure de l'appareil,
psychique, à la deuxième topique freudienne (système Ça,
Moi, Surmoi). Enfin, ce fonctionnement est fonction de
l'existence du principe de plaisir et de réalité, et de leur
importance respective. En définitive, le fait psychique est
abordé sous trois points de vue : un point de vue dynamique
exprimant en terme de conflits les faits (conflit entre les
pulsions, entre le désir et la défense, entre le principe de
plaisir et la réalité, entre le Ça et le Moi, conflit œdipien...) ;
un point de vue économique voyant l'aspect quantitatif et
les forces en présence (force des besoins, des pulsions, des
mécanismes de défense, force du Moi, etc.) ; un point de vue
topique qui pose les problèmes par rapport à la structure de

1. H. EY, Etudes psychiatriques, Paris, Desclée de Brouwer, 1954.


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Un ouvrage manquait, des études de cas en psycho-


pathologie de l'enfant. Les théories différentes ou complé-
mentaires désorientent ceux qui vont s'occuper d'enfants
malades. La confrontation directe avec le cas psychopatho-
logique rétablit une démarche née de l'expérience, de la
pratique à la théorie et non de la théorie à la pratique comme
dans la démarche universitaire habituelle du débutant.
Les cas proposés présentent une gamme des problèmes
rencontrés. L'accent est mis sur les difficultés méthodolo-
giques et pratiques propres à l'abord en psychopathologie de
l'enfant et de l'adolescent. Chaque cas clinique est suivi
d'éléments de discussion théorique et de références biblio-
graphiques simples permettant d'approfondir les problèmes
soulevés. Enfin, des tables des matières établies selon des
critères variés permettent à chacun d'utiliser de façon per-
sonnelle ce recueil.

Hervé Beauchesne est professeur à l'Université de Paris V


(Sciences humaines, Sorbonne).
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