ENQUETES CAS-TEMOINS

Pr. Nefissa CHABNI

Objectifs du cours
 Distinguer une étude descriptive d’une étude analytique
 Décrire la structure de base d’une étude cas témoins
 Connaitre les méthodes d’analyse d’une étude cas témoins
 Connaitre les avantages et les inconvenants d’une étude cas témoins
I. Généralités
1.- Grands domaines de l’épidémiologie
a. Épidémiologie descriptive : description, quantification et surveillance des phénomènes de santé
b. Épidémiologie analytique ou étiologique : identification des déterminants des phénomènes de santé
c. Épidémiologie évaluative ou expérimentale : évaluation de programmes, d’action de santé, ou de
thérapeutique
Descriptive Analytique Évaluative
Épidémiologie de
Répartition et Évaluation d’action de santé
population Recherche de
fréquence d’une publique (action de
(sujets sains + et facteurs de risque
maladie prévention, de dépistage)
malades)
Recherche de Évaluation :
Épidémiologie Nosographie d’une
facteurs Méthodes diagnostique
clinique maladie
pronostique Méthodes thérapeutiques

2.- Niveau de preuve

Niveau de preuve fourni par la littérature
Grade de recommandation
(études thérapeutiques)
Niveau 1(NP1)
- Essai comparatif randomisé de grande puissance
Preuve scientifique Établie
- Méta-Analyse d’essai randomisé
A
- Analyse de décision basée sur des études bien menées
Niveau 2(NP2)
- Essai comparatif randomisé de faible puissance
Présomption scientifique
- Étude comparative randomisée bien menée
B
- Étude de cohorte
Niveau 3(NP3)
- Étude cas-témoins
Niveau 4(NP4)
- Étude comparative comportant des biais important Faible niveau de preuves
- Études rétrospectives C
- Séries de cas

II. DEFINITION
- L’étude cas témoins, est l’une des études épidémiologiques, les plus importantes. Elle est d’utilisation
assez fréquente (30% à 40%) par les chercheurs. L’étude cas témoins est une étude qui est toujours
rétrospective. On remonte toujours dans le passé pour déterminer l’exposition au facteur causal.
Comme l’étude cohorte, il s’agit d’une étude d’observation.
- Elle est toujours analytique jamais descriptive ou expérimentale.

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III. PRINCIPE DE BASE DE L’ETUDE
- L’étude cas témoins consiste à comparer la fréquence d’exposition antérieure à un ou plusieurs
facteur (s) de risque entre des cas atteints de la maladie étudiée et des témoins non atteints de la
maladie étudiée.
Schéma d’étude :
Exposition ? Malades (Cas)
Exposition ? Non Malades (Témoins)
Temps
Passé Présent
IV. Protocole de l’enquête cas témoins
IV.1. Champ de l’enquête :
- Le choix de la population doit être lié aux objectifs de l’étude. Une enquête étiologique visant à mètre
en évidence un facteur de risque précis aura plus de chance de conclure si elle se déroule dans une
population dans laquelle le niveau et la fréquence d’exposition sont plus élevés. Une enquête dont le
but est de rechercher des risque professionnels inconnus dans une population se déroule dans un
échantillon non sélectionné.
IV.2. Définition des cas :
- Les cas devront être atteints de la pathologie étudiée ; il faut :
 Une définition précise de l’atteinte,
 Une mesure objective pour l’ensemble des cas.
 Etablir des critères d’inclusion pour restreindre l’étude aux sujets qui sont potentiellement à risque.
Ces critères doivent s’appliquer de façon strictement égale aux cas et aux témoins.
 Exclure les malades dont l’origine de la maladie est connue de façon certaine (Les critères
d’exclusion).
Si le délai entre la date du diagnostic de la maladie et la date d’inclusion dans l’enquête est court, il
s’agit de cas incidents, s’il est long il s’agit de cas prévalent.
 Source des cas
Idéalement, quelle que soit la population définie il serait souhaitable de connaitre l’ensemble des cas
satisfaisant aux critères de diagnostic et d’inclusion. C’est les cas des registres. En leur absence,
d’autres sources sont utilisable telles : services hospitaliers, les cliniques, les centres spécifiques, les
consultations médicales etc.
IV.3. Définition des témoins
- Un témoin doit être un individu issu de la population d’où proviennent les cas. Il doit donc être le plus
proche possible des cas, à l’exception de sa présentation clinique et doit être défini avec des critères
cliniques négatifs : absence de tel et tel signes.
 Sources des témoins
- Dans une enquête cas témoins, les témoins peuvent être soit tirés au sort dans cette population, soit
choisis dans des groupes spécifiques : famille, amis, voisins, patients du même service avec une
pathologie différente.
- Les informations sur l’exposition des témoins doivent être recueillies de la même manière chez les
témoins et les cas, et doivent être identiques.
 Recueil des informations
- Recherche dans les archives, interview de sujet directe ou par téléphone auto-questionnaire postal.
IV.4. Mesure des expositions
- Dans une enquête cas-témoins, le recueil des données est rétrospectif. La mesure des expositions passées
doit être précise et objective, et doit comporter lorsque cela est possible le dosage de marqueurs
biologiques. Les données recueillies doivent inclure les informations relatives aux facteurs de confusion

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 potentiels qui ont été identifiés avant le début de l'enquête. Il est souhaitable que le recueil de l'ensemble
des données se déroule « en aveugle », c'est-à-dire dans l'ignorance du statut des sujets (cas ou témoin), de
façon à limiter les biais d'information. En pratique, cette contrainte est souvent difficile à respecter lorsque
le recrutement s'effectue dans une structure de soins.
V. MESURES DU RISQUE DANS UNE ENQUETE CAS TEMOINS
Mesure du risque dans une population
- Considérons une population composée de N sujets, qu'on appellera population cible. Admettons que l'on
s'interroge sur l'existence présumée d'une association entre un facteur d'exposition et une maladie au sein
de cette population. S'il était possible de mener une investigation auprès de chacun des N sujets, on pourrait
répartir l'ensemble de la population cible en quatre groupes : sujets exposés et malades, exposés et non
malades, non exposés et malades, non exposés et non malades. Cette procédure pourrait s'inscrire à un
moment donné et identifier les malades « prévalents » (présents à ce moment), ou plus sûrement sur une
période donnée et identifier les malades « incidents » (nouveaux malades au cours de cette période).
L'approche en termes de malades « prévalents » n'est envisageable que pour l'étude d'une maladie
d'évolution brève, à savoir une maladie aiguë. Un risque absolu plus élevé dans le groupe des exposés que
dans celui des non-exposés signifie que le facteur d'exposition est effectivement un facteur de risque pour
la maladie considérée. Le risque relatif est défini comme le rapport des risques absolus de maladie chez
les sujets exposés et non exposés. Il mesure la force de l'association entre la maladie et le facteur
d'exposition. L'odds ratio est défini comme le rapport des « cotes » d'exposition. En cas de maladie de
faible prévalence, A et C sont « petits » devant B et D ; le risque relatif et l'odds ratio sont alors à peu près
égaux puisque (A/A + B)/(C/C + D) = (A/B)/(C/D) ~ AD/BC.
- L'odds ratio, comme toute estimation réalisée sur un échantillon, doit être présenté avec son intervalle
de confiance à 95 %, qui mesure la précision de l'estimation.
- L’étude cas-témoins permet de calculer :
1. Fréquence d’exposition :
• Chez les cas : Exp c = a/a+c
• Chez les témoins : Exp t = b/b+d.
• La comparaison de ces fréquences est intuitivement compréhensible elle pourrait être effectuée
par un simple test de .
2. Cotes d’exposition :
• Chez les cas = a/c.
• Chez les témoins = b/d.
• Les cotes en tant que telles ne servent à rien mais leur rapport permet d’évaluer la liaison entre
l’exposition et la maladie. ce rapport est appelé : rapport de cotes(RC) ou odds ratio(OR).
3. l’odds ratio :
Est le rapport de la cote d’exposition chez les cas sur la cote d’exposition chez les témoins.
• L’OR est un nombre sans unité compris entre 0 et l’infini.
• plus l’OR est éloigné de 1(< ou >), plus l’association entre la survenue de la maladie et la
présence du facteur étudié est forte.
VI. INTERPRETATION DES RESULTATS
 Si OR=1 : absence de différence d’exposition entre cas et témoins.
Il n’y a pas de relation démontrée entre la maladie et l’exposition au facteur étudié.
 Si OR> 1: la fréquence d’exposition est supérieure chez les cas que chez les témoins.
Il ya donc une relation entre l’exposition au facteur étudié et la survenue de la maladie.
Le facteur peut être considéré comme un facteur de risque.
 Si OR<1 : la fréquence d’exposition est plus faible chez les cas que chez les témoins.
Ce facteur peut être considéré comme un facteur protecteur.

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  Relation statistiquement significative :
- N’est pas nécessairement le reflet d’un lien causal entre exposition et maladie. Il faut avant tout
éliminer les explications alternatives d’ordre statistique ou due à une mauvaise prise en compte des
biais.
VII. CRITERE DE CAUSALITES DANS UNE ENQUETE ETIOLOGIQUE
1. Force de l’association :
- Elle est donnée par la meure de l’OR, ou du RR, plus cet indicateur est augmenté, plus la liaison est
forte.
2. Stabilité de l’association :
- Plus il existe d’études similaires réalisées dans d’autres circonstances et sur d’autres populations ;
dont les résultats concordent avec les résultats présents ; plus la probabilité d’une liaison réelle avec le
facteur étudié est élevée
3. Spécificité de l’association :
- Si un seul facteur, parmi de nombreux facteurs testés, est relié à la survenue de la maladie, cela
renforce lien de causalité.
4. La relation temporelle :
- C’est un fait une condition nécessaire à l’établissement d’un lien de causalité. l’action du facteur doit
toujours précéder la survenue de la maladie.
5. L’effet dose-réponse :
- Si le RR ou l’OR est d’autant plus grand que le degré d’exposition est élevé ; la probabilité d’une
liaison entre facteur et maladie est très forte. Ce critère est le meilleur des critères de causalité.
6. La plausibilité biologique :
- La relation causale est d’autant plus probable qu’il existe des arguments biologiques Allant dans le
même sens que l’étude épidémiologique.
7. La cohérence :
- C’est la concordance des observations de l’étude en cours avec ce qui est déjà communément admis
dans la littérature et le monde scientifique.
- Cet argument et le plus faible, car il ne tient pas en compte des nouvelles découvertes.
8. Expérimentation :
- La relation causale est d’autant plus probable qu’il existe des arguments expérimentaux qui expliquent
la nature de la chaîne causale.
VIII. AVANTAGES, INCONVENIENTS
 Avantages
- Bien que théoriquement moins bien adaptée que l'enquête exposés/non-exposés pour porter un jugement
de causalité, l'enquête cas-témoins présente de nombreux avantages.
- -Rapidité - Coût faible - Petits effectifs
- L'événement (la maladie étudiée) étant déjà réalisé au moment de l'enquête, on n'aura pas à attendre : il est
donc possible d'avoir rapidement la réponse à la question posée. De plus, le coût de telles enquêtes est
habituellement beaucoup plus faible que pour les études prospectives, car la taille des groupes observés
n'est en général pas élevée (souvent quelques dizaines de cas, parfois quelques centaines).
- La réalisation pratique d'une enquête cas-témoins est en général plus facile que pour les enquêtes exposés
non-exposés, car souvent c'est en milieu hospitalier (ou dans des institutions de santé d'une façon plus
générale) que se trouvent les cas, ainsi que, dans beaucoup d'enquêtes, les témoins : on a donc les
sujets sous la main sans avoir à les chercher et à les suivre dans leur milieu habituel (mais ce n'est pas
toujours le cas).

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  Inconvénients
- Pas de mesure de l'incidence - Biais potentiels - Informations manquantes et/ou biaisées - Non-
représentativité.
- Les principaux inconvénients des enquêtes cas-témoins tiennent au fait qu'on ne peut pas connaître
l'incidence de la maladie chez les exposés et chez les non-exposés. On ne peut, évidemment, étudier le rôle
des facteurs de risque que sur la maladie prise en compte, puisque les cas sont précisément choisis sur ce
critère (contrairement à l'étude exposés-non exposés qui permet d'étudier le rôle d'un facteur sur différentes
pathologies). Mais les inconvénients des enquêtes cas-témoins sont surtout dus à de nombreux biais
potentiels, liés au fait que la maladie (chez les cas) et la non-maladie (chez les témoins) sont connues au
moment de l'enquête et que l'investigation sur l'exposition se fait de façon rétrospective. Nous détaillerons
plus loin la nature et l'origine des principaux de ces biais ; citons-les simplement ici : informations biaisées
par le répondant et/ou l'enquêteur du fait qu'il connaît le statut de chaque sujet observé (cas ou témoin),
non-représentativité des cas et/ou des témoins.
- C'est pourquoi, bien que l'enquête cas témoins soit à priori plus facile à réaliser, moins coûteuse et plus
rapide que l'enquête exposée non exposés, elle est souvent moins fiable dans ses résultats et nécessite une
grande expérience pour être menée à bien dans de bonnes conditions.
IX. CONCLUSION
- Au sein de l'arsenal épidémiologique, l'enquête de type cas-témoins ( case-control survey dans la
terminologie anglo-saxonne) occupe une place importante. C'est l'approche la plus couramment
utilisée pour l'étude des facteurs de risque des maladies. Elle est aussi très utilisée en
pharmacovigilance.

Bibliographie
1. Bouyer J,Hemon D.,Cordier S., Derriennic F . ,Stücker I., Stengel B , Cla vel J. Epidémiologie –
Principes et méthodes quantitatives. Paris : Les Editions INSERM.1993 ; 498p.
2. Rumeau-Rouquette C., Bréart G., Padieu R.Méthodes en épidémiologie. Flammarion – Médecine-
Sciences, Paris 1993 ; 306p.
3. Letrilliart L. Les enquêtes cas-témoins : quand, comment ? Sang Thrombose Vaisseaux. Volume 10,
Numéro 2, 116-22, Février 1998, Note méthodologie.
4. Salmi LR. Lecture critique et rédaction médicale scientifique. Elsevier, Paris 1998.

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