accrditation et qualit des soins hospitaliers

Les principes gnraux de la qualit

Ne dans lindustrie, la dmarche qualit est un mode de management. Son application au monde de la sant ncessite de prciser ce que recouvre la qualit des soins.

Du management de la qualit au management par la qualit

Fabien Martinez Qualiticien, responsable dveloppement qualit, AP-HP

a qualit a volu travers les ges pour tre aujourdhui un mode de management des entreprises incontournable et performant. En partant de son historique et en abordant les diffrentes phases de son volution, nous dcouvrirons les vritables enjeux socio-conomiques des dmarches qualit.

De lmergence du contrle de la qualit au management de la qualit

La qualit est une notion ancienne. Mais le concept qualit, lui, apparat plus rcemment avec le dveloppement de la production industrielle de masse au cours des annes vingt. Cest la priode du taylorisme, dnie comme une organisation scientique du travail fonde sur la segmentation des tches de production en oprations simplies lextrme. Les oprateurs sont entirement soumis un rythme de travail impos, an que soient assurs les objectifs de productivit de la direction. Un service de contrle indpendant de la production intervient au terme des tapes juges dterminantes pour vrier la conformit des produits fabriqus. Dans une entreprise clbre, la Bell Telephone, aux tats-Unis dAmrique, est cr en 1924 un service qualit sous la frule de W. Shewart (ingnieur statisti-

cien). Suite de gros problmes de non-qualit survenus sur les produits de la rme, Shewart, qui avait tudi les travaux de Fisher dans le domaine des statistiques, propose lide dun contrle organis des produits et des services. Il pose ainsi les bases de la matrise statistique des procds (MSP). Dans le contexte de lpoque, ce contrle reste con des services indpendants de ceux qui produisent. Ainsi sont ns les services censeurs de la production, constatant a posteriori la conformit des produits livrs. Lutilisation des cartes de contrle va permettre lamlioration du produit de la fabrication et lintgration de la qualit le plus en amont possible de la production. On ne se contente plus de constater le niveau de conformit. La Seconde Guerre mondiale et leffort de guerre des industries amricaines darmement ont particip lvolution du contrle en matrise de la qualit par le dveloppement des abaques statistiques appels Military Standards, encore utiliss de nos jours par les industries. Shewart sintressa galement la responsabilit du management et la prise en compte des attentes des clients dans la dnition des spcications dun produit ou dun service. Au lendemain de la guerre, le Japon est vaincu, son conomie est en ruine. Le rve du grand Extrme-Orient prospre fond sur les conqutes militaires sest envol. Larchipel du Japon, plus petit que la Californie mais dix fois plus peupl, dpourvu de ressources naturelles, doit relever un important d. Pour ce faire, MacArthur mandate des experts amricains de la gestion dentreprise et du contrle qualit, parmi lesquels se trouve Deming. Deming dmontra que lobtention de la qualit est dpendante de limplication de tous les acteurs de lentreprise : les clients, les fournisseurs, les actionnaires

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et la collectivit. De plus, elle repose sur la matrise des processus bass sur un cycle dynamique et itratif : q planier, prparer, dnir (plan), q faire, mettre en uvre (do), q vrier, analyser, contrler, valuer (check), q agir, amliorer, dcider (act). Aussi, Deming labore quatorze rgles daction qui sont les principes de base du management de la qualit : 1. Gardez le cap de votre mission en amliorant constamment les produits et les services. 2. Adoptez une nouvelle philosophie de management. Une absence de politique de formation, des matires premires de faible qualit, des produits dfectueux, un service client laxiste, autant de points inacceptables et liminer. 3. Faites en sorte que la qualit des produits ne demande quun minimum de contrles. Le corollaire dun tel contrle est lacceptation du dfaut, aussi vaut-il mieux prvenir et investir dans llimination du dfaut la source et faire du contrle par chantillonnage. 4. Abandonnez la rgle des achats au plus bas prix. Cherchez plutt rduire le cot total. Rduisez au minimum le nombre de fournisseurs par article, en tablissant avec eux des relations long terme de loyaut et de conance. 5. Dveloppez dune manire constante la qualit des produits et des services. Les rebuts et gaspillages

doivent tre rduits, tous les process de lentreprise doivent tre retravaills. 6. Instituez une formation permanente pour tout le personnel. 7. Instituez une forme moderne dautorit (leadership) ayant pour but de faciliter le travail des hommes et des machines. 8. Faites disparatre la crainte, pour que chacun puisse contribuer au succs de lentreprise. 9. Abattez le cloisonnement entre services. La communication entre services est indispensable. Des cercles de qualit multidisciplinaires ne peuvent que contribuer lenrichissement des tches et des solutions. 10. Supprimez les exhortations, les slogans et les objectifs qui demandent aux employs datteindre le zro dfaut et daugmenter la productivit. 11. Supprimez les quotas de production, la mthode dite direction par objectifs (DPO) et toute forme de management par les chiffres. 12. Supprimez les obstacles qui empchent les employs, les ingnieurs et les cadres dtre ers de leur travail. 13. Instituez un programme dynamique de formation et damlioration personnelle. 14. Crez la structure de lamlioration permanente, chacun devant participer. Dans les annes soixante-dix, la crise conomique et larrive massive des produits japonais (notamment

La qualit : 4 000 ans dhistoire

uguste Comte disait : On ne connat bien une science que lorsquon en connat lhistoire. Lhistoire de la qualit commence il y a plus de quarante sicles dans le royaume de Babylone. Le roi de Babylone Hammourabi (1792-1750 avant J.-C.) t graver un code de 300 articles dans une stle faite dun norme bloc de diorite. La notion de responsabilit mdicale (article 218) prvoyait que : si un mdecin opre un homme pour blessure grave avec une lancette de bronze et cause la mort de lhomme ou sil ouvre un abcs lil dun homme avec une lancette de bronze et dtruit lil de lhomme, il aura les doigts coups . De mme, larticle 233 introduit la notion de matrise de la qualit en production : si un maon a construit une maison pour quelquun mais na pas excut son travail suivant les normes et si un mur est pench, ce maon, ses frais, renforcera le mur . Au XVe sicle avant J.-C., les gyptiens pratiquaient le contrle du travail des tailleurs de pierre par des inspecteurs indpendants.

Au Moyen ge, Le Livre des mestiers dtienne Boileau (publi entre 1258 et 1268) dressait les cahiers des charges des principaux mtiers de lpoque. Jean-Baptiste Colbert (1619-1683), secrtaire dtat de Louis XIV, t une dclaration le 3 aot 1664 qui reste dactualit : Si nos fabriques imposent, force de soin, la qualit suprieure de nos produits, les trangers trouveront avantage se fournir en France et leur argent afuera dans les caisses du royaume.

Henri Fayol (1841-1925) expliquait les principes de la gestion globale dentreprise dans un ouvrage : administrer, cest prvoir, organiser, coordonner et contrler . Celadevait assurer une production conomique, tout en liminant les gaspillages et en optimisant les ressources.

Formalisation de la qualit
En 1926, lAssociation franaise de normalisation (Afnor) fut cre, ainsi que la Fdration internationale des associations nationales de normalisation (ISA), anctre de lISO (International Organisation for Standardization) qui entrera en fonction le 23 fvrier 1947. Walter A. Shewart (1891-1968) fut nomm la direction technique des Bells Labs New York en 1925, en charge dtudier des mthodes pour amliorer la qualit et la productivit. Il y perfectionnera sa thorie de la carte de contrle. Il publie en 1931 le rsultat de ses travaux qui permet une approche scientifique de la qualit dans

De limprovisation lorganisation
Au dbut du XXe sicle, Frederick W. Taylor (1856-1915), pre du management scientique, t passer lindustrie de limprovisation lorganisation rationnelle, notamment grce la mesure du temps exig par chaque tche. La productivit fut multiplie par trois et les salaires grimprent. Cependant, ce systme excluait le travail en quipe et sparait les hommes qui pensent de ceux qui agissent . En 1916, le pionnier du management,

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dans le secteur automobile) poussent les industriels occidentaux initier des dmarches de type assurance qualit et qualit totale . Cest cette poque que Crosby se fait connatre. Son message sadresse aux directions an de modier leur attitude et leur perception lgard de la qualit. Gnralement, la qualit est confondue avec un contrle nal. Crosby peroit la qualit en tant que conformit des exigences . Tout produit rpondant ses critres est dclar de haute qualit. En consquence, une Twingo qui respecte ses spcications possde le mme niveau de qualit quune Rolls Royce respectant ses propres exigences. Crosby pense que la qualit conduit invitablement la chute des cots et laccroissement de la productivit. Il est lorigine du concept de zro dfaut. Il met en uvre deux outils daccompagnement de la conqute de la qualit : la mesure de la qualit et la grille de maturit du changement. Crosby value le cot de la non-qualit au moins 20 % du chiffre daffaires des entreprises. Ce chiffre particulirement vocateur est susceptible de mobiliser les directions sur des objectifs damlioration. La grille de maturit est une matrice permettant de faire un diagnostic sur la situation de chaque unit de travail. Cette grille dnit cinq niveaux de prise de conscience des ncessits de la qualit : q lincertitude : lentreprise nintgre pas les outils de la qualit comme outils de management ; q le rveil : la qualit est reconnue comme importante mais aucune action concrte nest dcide ;

q la vision claire : la direction fait face et btit un plan formel damlioration de la qualit ; q la sagesse : la prvention fonctionne, les problmes sont identis la source, les actions correctives sont mises en place ; q la certitude : la qualit devient un outil de management. Pour chacune de ces cinq phases, Crosby examine le statut et lorganisation de la qualit dans lentreprise (voir tableau 1). Aprs le positionnement de lentreprise sur la grille de maturit, Crosby propose un programme adapt en quatorze points pour amliorer la qualit : 1. Lengagement clair de la direction. 2. Les quipes damlioration de la qualit. 3. La mesure de la qualit. 4. Lvaluation du cot de la non-qualit. 5. La sensibilisation la qualit. 6. Laction corrective. 7. La planication du zro dfaut. 8. La formation des responsables et des contrematres. 9. La journe zro dfaut. 10. La dnition des objectifs. 11. Llimination des causes derreurs. 12. La reconnaissance. 13. Le comit qualit. 14. Recommencer et toujours progresser. Cette phase de construction de la qualit est une

La qualit : 4 000 ans dhistoire

le contrle conomique des produits manufacturs . Disciple de Shewart, William E. Deming (1900-1993) constate que loprateur sur la chane nintervient que pour 6 % dans la qualit nale alors que le systme organisationnel y contribue hauteur de 94 %. Il faut donc passer par une rforme globale du systme, incluant processus et management. En 1947, Deming est envoy Tokyo comme conseiller de ltat-major, pour appliquer ses techniques dchantillonnage. En juillet 1950, il organise une confrence historique devant les 24 dirigeants du Keidanren (fdration patronale japonaise), qui sintressent ses thories sur le management. Lindustrie japonaise adopte aussitt les thories de Deming. Dix ans plus tard les produits japonais commencent dferler sur lAmrique. Le public amricain ne sy trompe pas : ils sont meilleurs et moins chers. Il faudra attendre 1980 pour que les thories de Deming soient connues aux tats-Unis et dans le monde. En 1951, le TQC, publi par Armand Vallin Feigenbaum (n en 1920), constitue le premier ouvrage traitant de matrise totale de la qualit. Joseph Juran (n en 1904) publie en 1951 le Quality Control Handbook et cre en 1979 le Juran Institute an de dvelopper lorganisation, la planication et les processus damlioration de la qualit comme discipline part entire, par le biais de la formation. En 1959, larme amricaine publie la premire norme (MIL-Q-9858) dassurance de la qualit. En 1962, Kaoru Ishikawa (1915-1989) dite un manuel sur la matrise de la qualit. Il travaille sur les mthodes de rsolution de problmes, et notamment sur les sept outils de la qualit dont le plus connu est le diagramme cause-effet, appel aussi diagramme dIshikawa. le concept du zro dfaut en mettant laccent sur la place de lhomme (motivation et comportements) dans lobtention de la qualit. En 1979, lISO lance une tude de normes internationales dassurance de la qualit. Les normes de la srie ISO 9000 naissent en 1987. Elles seront rvises une premire fois en 1994, et une deuxime fois en dcembre 2000. La qualit a donc travers les sicles. Les dmarches mthodologiques qui la composent ont volu du simple contrle a posteriori de la qualit au management de lentreprise par la qualit. Les approches qualit dans lindustrie et les services ont donc progress sensiblement depuis ces cinquante dernires annes. Du code dHammourabi au rfrentiel de qualit totale, la qualit a travers les sicles en devenant un lment indispensable dans la stratgie dentreprise.

La motivation : base de la qualit

Dans le cadre des programmes spatiaux Apollo en 1961, Philip B. Crosby dveloppe

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tableau 1

Statut et organisation de la qualit dans lentreprise pour les cinq niveaux de prise de conscience de la ncessit de la qualit
Catgories
Attitude et comprhension de la direction Niveau dorganisation de la qualit

Incertitude

Rveil

Vision claire
Ralise son apprentissage et apporte son soutien Reporting du dpartement qualit vers la direction, participation au management

Sagesse
Participe directement aux actions qualit. Le responsable de la qualit est un cadre Actions prventives fortes

Certitude
Le management de la qualit fait partie intgrante du systme de lentreprise Le responsable qualit appartient la direction. La prvention est lobjectif numro un. Sauf cas exceptionnel, tous les problmes sont anticips Dtecte : 2,5 % En ralit : 2,5 %

Ne peroit pas la qua- Comprend lintrt, lit comme un outil mais ne met rien en de management uvre Limit la production, la conception, lvaluation et le tri Leader qualit en place. Actions limites lvaluation et au tri

Gestion des problmes

Problme trait quand Des quipes traitent dcouvert et souvent les problmes avec partiellement rsolu une vision court terme Dtecte : 5 % En ralit : 15 % Ractives et court terme

Problme rsolu dans Problmes identis lordre et actions cor- leur source rectives rgulires Dtecte : 8 % En ralit : 12 % Programme en 14 tapes en cours dimplantation. Grce lengagement de la direction et lamlioration de la qualit, nous parvenons identier et rsoudre nos problmes Dtecte : 6,5 % En ralit : 8 %

Cot de la non-qualit Ofciellement : inconnu. en % des ventes En ralit : ~20 % Actions damlioration continue de la qualit Bilan de lattitude de lentreprise Pas dactions planies

Actions continues Poursuite du damlioration de la programme en 14 tapes et entre dans qualit la zone des certitudes La prvention des dfauts fait partie intgrante de notre activit Nous savons pourquoi nous navons pas de problmes relatifs la qualit

Nous ignorons pourquoi nous avons des problmes de qualit

Aurons-nous toujours des problmes de qualit ?

premire tape qui doit tre complte par lassurance que les rgles labores seront bien mises en uvre au sein de lentreprise. Assurer la qualit consiste dnir et mettre en uvre de faon systmatique les dispositions ncessaires pour fonder la conance par la preuve, tant de faon interne lentreprise qu lgard des clients. Lassurance qualit se dveloppe essentiellement dans les secteurs industriels de haute technologie (larmement, le nuclaire et larospatiale). Dans les annes quatre-vingt, les principaux pays industrialiss participent la rdaction de normes internationales pour lassurance de la qualit au sein de lInternational Organisation for Standardization (ISO). En 1987, les normes ISO 9000, consacres laspect organisationnel de lassurance qualit, son management et ses mthodes, naissent. La conformit dune entreprise peut faire lobjet dune reconnaissance externe par un organisme indpendant : la certication. Le concept de qualit a donc volu dun systme correctif, qualit constate (contrle de la qualit), vers un systme prventif, qualit matrise (management de la qualit).

quoi servent les rfrentiels qualit ?

Les rfrentiels sont des documents qui noncent un ensemble dexigences auxquelles un systme dassu-

rance qualit doit rpondre. Ces exigences portent sur les moyens mettre en uvre par lentreprise pour assurer la qualit de ses produits ou de son service. Ces moyens sont spcis en termes de nalits, sans pour autant que soient imposes de structures types ou de procdures types. Les rfrentiels sont donc des cadres pour la mise en place dune dmarche qualit. Un grand nombre de rfrentiels qualit existent, dpendant du type dactivit, de lobjectif atteindre, rglementaire ou normatif, obligatoire ou non. Les plus clbres et les plus usits sont sans nul doute les normes ISO 9000, qui viennent dtre rvises en dcembre 2000 an den amliorer la lisibilit et de les simplier. En effet, la version 1994 de ces normes avait tendance orienter les entreprises vers la mise en place de structures documentaires complexes. Parfois la recherche de la conformit aux procdures passait avant celle de la satisfaction des clients. Cette srie de normes comprend quatre textes de base : q ISO 9000 : principes essentiels et vocabulaire ; q ISO 9001 : exigences (et seul rfrentiel certiable) ; q ISO 9004 : lignes directrices pour lamlioration des performances ;
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q ISO 9011 : lignes directrices pour laudit qualit et environnemental. La norme ISO 9001, qui est la seule de la srie pouvoir faire lobjet dune certication, est base sur le concept que lentreprise est un processus en soi ou plutt une somme de processus permettant la ralisation dun produit. La norme ISO 9001 : 2000 est donc oriente vers la mesure de lefcacit des processus. La norme ISO 9004 nonce, quant elle, huit principes qui peuvent tre utiliss par la direction pour servir de cadre lamlioration des performances de lorganisme : 1. orientation client : les organismes dpendent de leurs clients. Il convient donc quils en comprennent les besoins prsents et futurs, quils satisfassent leurs exigences et quils sefforcent daller au-devant de leurs attentes ; 2. leadership : les dirigeants tablissent la nalit et les orientations de lorganisme. Ils doivent crer et maintenir un environnement interne dans lequel les personnes peuvent pleinement simpliquer dans la ralisation des objectifs de lorganisme ; 3. implication du personnel : les personnes tous niveaux sont lessence mme dun organisme et leur totale implication permet dutiliser leurs aptitudes au prot de lorganisme ; 4. approche processus : un rsultat escompt est atteint de faon plus efciente lorsque les ressources et activits affrentes sont gres comme un processus ; 5. management par approche systme : identier, comprendre et grer des processus corrls comme un systme contribuent lefcacit et lefcience de lorganisme atteindre ses objectifs ;

6. amlioration continue : il convient que lamlioration continue de la performance globale dun organisme soit un objectif permanent ; 7. approche factuelle pour la prise de dcision : les dcisions efcaces se fondent sur lanalyse de donnes et dinformations ; 8. relations mutuellement bnques avec les fournisseurs : un organisme et ses fournisseurs sont interdpendants et des relations mutuellement bnques augmentent les capacits de deux organismes crer de la valeur. Dans le secteur automobile, trois grands constructeurs amricains, Chrysler, Ford et General Motors, ont mis en 1994 les Quality Systems Requirements QS 9000. Une spcication de systme de management de la qualit contenant ISO 9001 dans son intgralit qui est assortie dexigences spciques lindustrie automobile.

Les rfrentiels dans le domaine sanitaire

Dans le monde de la sant, diffrents rfrentiels existent. Tout dabord, le manuel daccrditation de lAnaes (Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant), qui vise sassurer que les conditions de scurit et de qualit des soins et de prise en charge du patient sont prises en compte par les tablissements de sant. Le GBEA (Guide de bonne excution des analyses de biologie mdicale), qui sapplique aux laboratoires de biologie, dnit des rgles de fonctionnement lexcution des analyses, lassurance qualit et au stockage et la conservation des archives. Laccrditation Cofrac (Comit franais daccrditation) est effectue sur la base de la norme NF EN 45001 pour les laboratoires dessai pour un type dessai. LHACCP (Hazard Analysis Control Critical Point) fut initie aux tats-Unis par lindustrie agroalimentaire, puis reprise

tableau 2

Les quatre principaux prix de qualit dans le monde

Deming (Japon)
Cration Mode Rfrentiel 1951 Examen 1. Politique 2. Management 3. Formation la matrise de la qualit et sa promotion 4. Collecte et traitement des infos qualit 5. Analyse 6. Normalisation 7. Matrise de la qualit 8. Assurance de la qualit 9. Rsultats 10. Planication long terme 63

Malcolm Baldridge (tats-Unis dAmrique)

1987 Concours 1. Qualit du management 2. Traitement de linformation 3. Planication stratgique de la qualit 4. Management et dveloppement des ressources humaines 5. Matrise de la qualit des processus 6. Rsultats qualit et dexploitation 7. Besoins des clients 28

EFQM (Europe)
1991 Concours 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Leadership Gestion du personnel Politique et stratgie Ressources et partenariats Processus Satisfaction du personnel Satisfaction des clients Intgration dans la vie collective Performance clefs et rsultats

Prix franais de la qualit (France)

1992 Concours 1. Engagement de lquipe de direction 2. Stratgie et objectifs qualit 3. coute des clients ou usagers 4. Matrise de la qualit 5. Mesure de la qualit 6. Amlioration de la qualit 7. Participation du personnel 8. Rsultats

Nombre de questions

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par la Nasa dans le cadre de la scurit bactriologique des aliments destins aux astronautes. LHACCP est utilise dans le cadre des restaurations collectives. Cette mthode permet la mise en vidence de points de contrle critiques, effectue partir dune analyse fonctionnelle pralable. Lidentication, puis lvaluation des mesures prventives visent liminer les dangers ou rduire leur incidence un niveau acceptable. Enn, les prix qualit qui ont pour vocation de promouvoir la qualit, bass sur des rfrentiels de qualit totale. Les candidats doivent dmontrer, en plus de la matrise du systme qualit, la cohrence de leurs objectifs qualit avec ceux de lentreprise, la satisfaction des clients intgre la politique de lentreprise, une participation et une adhsion de tout le personnel, et une politique qualit base sur lamlioration continue (tableau 2). Certains de ces rfrentiels aboutissent une reconnaissance externe, de type certication ou accrditation. La certication est une procdure par laquelle une tierce partie (organisme certicateur) donne une assurance crite quun produit, un processus, ou un service est conforme aux exigences spcies. Elle concerne les normes ISO 9000 et QS 9000. Laccrditation Cofrac est une procdure par laquelle un organisme faisant autorit reconnat formellement quun organisme, ou un individu, est comptent pour effectuer des tches spciques. La famille des normes europennes 45 000 est utilise pour laccrditation des organismes. Laccrditation de lAnaes a pour objectif de sassurer que les tablissements de sant dveloppent une dmarche damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins dlivrs aux patients. Cette procdure obligatoire doit servir promouvoir la qualit des prestations servies aux patients.

Pouvoir devenir une rfrence en matire de qualit sur le march. q Justier ses prix sur la qualit du produit ou du service rendu.
q

Sur les relations internes lentreprise q Mobiliser lensemble du personnel avec un objectif prcis et sur un projet concret. q Favoriser les initiatives individuelles et la crativit pour amliorer la qualit. q Rorganiser les processus de lentreprise. q Revoir les mthodes de travail et lensemble de lorganisation. q Amliorer la communication entre les services. q Rduire les cots de production.

Approche conceptuelle de la qualit des soins

Claire Hurlimann Assistante hospitalire universitaire, Service de sant publique et conomie de la sant, groupe hospitalier Lariboisire

Quapporte la qualit lentreprise ?

Il est assez classique de prsenter les dmarches qualit comme tant ncessaires la survie de lentreprise, voire comme un avantage dordre commercial dans le cas des entreprises certies. Si cette vision est juste, elle nest pas exhaustive. En effet, la qualit nest plus seulement de fournir le meilleur produit ou service ses clients, cest dabord un mode de management qui sappuie sur une culture dentreprise mthodique et sur une pratique quotidienne tous les niveaux de la hirarchie. Le premier apport dune dmarche qualit, cest la mobilisation du personnel autour dun projet dentreprise. Les bnces dune dmarche qualit sont prsents ici sous deux catgories : Sur les relations de lentreprise avec son environnement q Amliorer la satisfaction du client et sa dlisation. q Conqurir de nouveaux marchs. q Renforcer sa notorit et son image de marque. q Dvelopper ses atouts face la concurrence.

a qualit des soins est-elle lobtention de meilleurs rsultats ? Dpend-elle uniquement de la qualit des professionnels ? Intgre-t-elle toujours la notion defcience ? Les dnitions de la qualit des soins sont nombreuses (lire p. 26) et cette multiplicit entrane une certaine confusion chez les professionnels de sant. La qualit des soins dpend du type dentit value, depuis la qualit dun professionnel jusqu la qualit globale du systme de sant ; mais galement des valeurs du sujet qui lapprcie et de sa place dans le systme de sant. Parler de qualit des soins sans prcision a peu de sens : en effet, quel lien existe-t-il entre la qualit perue par un patient hospitalis pour quelques jours dans un service de chirurgie digestive pour une intervention bnigne et la qualit de lhpital dans son ensemble, value par la procdure daccrditation ? Aussi, nous pouvons envisager la qualit des soins par trois approches : en distinguant les diffrentes dimensions de la qualit des soins ; en envisageant les diffrents points de vue selon lobservateur ; et, enn, en tudiant les principaux problmes de qualit des soins rencontrs.

De lapproche multidimensionnelle de la qualit des soins son valuation

Lapproche multidimensionnelle de la qualit des soins permet de distinguer ses diffrents niveaux. Avedis Donabedian, connu pour ses travaux sur la thorie de la qualit des soins, lapprhende par quatre niveaux concentriques depuis la relation mdecin-soignant jusqu la qualit du systme dans la population.
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