Neurologie Cours 2

Neuroanatomie
Morphologie
Dominique Hasboun Avec la collaboration de Yoann Ehrhard Fabrice Bonneville Universit Pierre et Marie Curie Paris VI Facult de Mdecine Piti Salptrire
Anne Universitaire 2006 - 2007
D. Hasboun - Introduction au systme nerveux
Sommaire
I. Introduction au systme nerveux _____________________________________________ 5 II. Mninges _______________________________________________________________ 6
A. B. C.
1. 2. 3. 4.
Introduction______________________________________________________________ 6 Les feuillets ______________________________________________________________ 7 Dure-mre _______________________________________________________________ 9

La faux du cerveau ________________________________________________________________ 9 La tente du cervelet _______________________________________________________________ 11 Vascularisation de la dure-mre _____________________________________________________ 13 Innervation de la dure-mre ________________________________________________________ 14
D. E. F.
1. 2.
Leptomninge ___________________________________________________________ 15 Les espaces______________________________________________________________ 17 Les sinus veineux_________________________________________________________ 19

Le groupe Postro-suprieur ________________________________________________________ 20 Le groupe antro-infrieur _________________________________________________________ 22
III. Moelle spinale _________________________________________________________ 27

A. B.
1. 2. 3. 4. 5.
Introduction_____________________________________________________________ 27 Anatomie descriptive _____________________________________________________ 28

Forme, divisions et limites _________________________________________________________ Configuration externe _____________________________________________________________ Configuration interne _____________________________________________________________ Variations rgionales______________________________________________________________ Rapports _______________________________________________________________________ 28 30 34 37 38
C.
Vascularisation artrielle __________________________________________________ 41
IV. Face antrieure du tronc crbral__________________________________________ 48

A.
1. 2. 3. 4.
Anatomie descriptive _____________________________________________________ 49

Introduction_____________________________________________________________________ Moelle allonge (Medulla oblongata, bulbe rachidien) :___________________________________ Pont (protubrance annulaire ou Pont de Varole) ________________________________________ Msencphale ___________________________________________________________________ La citerne crbellomdullaire (grande citerne) _________________________________________ La citerne ambiante. ______________________________________________________________ Citerne du trigone (angle) pontocrbelleux ____________________________________________ Les citernes pr-bulbaire, prpontique et chiasmatique. ___________________________________ 49 50 51 52 53 53 54 54
B.
1. 2. 3. 4.
Les citernes sous-arachnodiennes___________________________________________ 53
C.
1. 2.
tude systmatique des nerfs crniens ______________________________________ 55

Introduction_____________________________________________________________________ 55 Tableau des nerfs crniens _________________________________________________________ 55
D.
1. 2.
Vascularisation du tronc crbral ___________________________________________ 62

Les artres ______________________________________________________________________ 62 Les veines ______________________________________________________________________ 62
V. Quatrime ventricule _____________________________________________________ 63

A. B.
1.
Introduction_____________________________________________________________ 63 Embryologie du quatrime ventricule _______________________________________ 65

Stades trois et cinq vsicules crbrales ____________________________________________ 65
-2-
2.
Dveloppement du rhombencphale __________________________________________________ 66
C.
1. 2. 3. 4. 5.
Anatomie descriptive du V4________________________________________________ 68

Plancher du V4 : paroi antrieure du V4 _______________________________________________ Bords du V4 ____________________________________________________________________ Angles du V4 ___________________________________________________________________ Toit duV4 ______________________________________________________________________ Face postrieure du msencphale et de la moelle allonge ________________________________ 69 73 73 73 75
D.
Dynamique du LCS ______________________________________________________ 76
VI. Cortex crbral _________________________________________________________ 77

A. B. C. D.
1. 2. 3.
Introduction_____________________________________________________________ 78 Embryologie ____________________________________________________________ 79 Histologie _______________________________________________________________ 81 Configuration externe du cerveau___________________________________________ 83

Face externe ____________________________________________________________________ 84 Face interne _____________________________________________________________________ 93 Face infrieure___________________________________________________________________ 96
VII. Le troisime ventricule __________________________________________________ 98

A.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Introduction_____________________________________________________________ 98
Anatomie descriptive du V3 ________________________________________________________ 99 Paroi antrieure _________________________________________________________________ 100 Paroi postrieure ________________________________________________________________ 100 Parois latrales _________________________________________________________________ 101 Plancher_______________________________________________________________________ 102 Toit du troisime ventricule _______________________________________________________ 103
VIII. Ventricules latraux __________________________________________________ 105

A.
1. 2. 3. 4. 5.
Gnralits_____________________________________________________________ 106
Dfinition _____________________________________________________________________ Situation ______________________________________________________________________ Forme ________________________________________________________________________ Communication_________________________________________________________________ Dveloppement de lextrmit rostrale du tube neural : __________________________________ Corne frontale __________________________________________________________________ Corps ventriculaire ______________________________________________________________ Carrefour ventriculaire ___________________________________________________________ Corne temporale ________________________________________________________________ La corne occipitale ______________________________________________________________ 106 106 106 106 107 110 111 112 113 115
B.
1. 2. 3. 4. 5.
Anatomie descriptive ____________________________________________________ 108
C.
1. 2. 3.
Anatomie de coupe ______________________________________________________ 117

Cavits ventriculaires : ___________________________________________________________ 117 Noyaux : ______________________________________________________________________ 117 Substance blanche _______________________________________________________________ 118
IX. Vascularisation crbrale _______________________________________________ 124

A. B.
1. 2. 3.
Gnralits_____________________________________________________________ 125 Les voies d'apport _______________________________________________________ 126

Systme carotidien ______________________________________________________________ 126 Systme vertbro-basilaire ________________________________________________________ 128 Polygone de Willis ______________________________________________________________ 129
C.
Artres crbrales _______________________________________________________ 130
-3-
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Artre crbrale antrieure ________________________________________________________ Artre communicante antrieure ____________________________________________________ Artre crbrale moyenne (ACM)___________________________________________________ Artre crbrale postrieure _______________________________________________________ Artre chorodienne antrieure _____________________________________________________ Artre communicante postrieure ___________________________________________________
131 133 136 141 146 149
D. E.
Vascularisation du thalamus ______________________________________________ 150 Vascularisation du tronc crbral et du cervelet ______________________________ 152
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I. Introduction au systme nerveux

Du point de vue anatomo-fonctionnel, on peut subdiviser le systme nerveux en plusieurs parties complmentaires. A. Le systme nerveux somatique Le systme nerveux somatique, conscient, comprend : SN central ou nvraxe : encphale (tlencphale, diencphale, tronc crbral, cervelet) moelle spinale en bas. Le nvraxe est situ dans laxe de symtrie du corps. Il est protg par des enveloppes osseuses (le crne et le rachis) et conjonctives : les mninges. Le SNC intgre de trs nombreux stimuli quil encode, analyse, interprte et mmorise. Il est le support des grandes fonctions cognitives.
Remarque : le nvraxe contient tous les centres de la vie de relation (systme conscient agit sur lenvironnement) mais aussi des centres du systme nerveux vgtatif (innervation des viscres et rgulation de lhomostasie)
SN priphrique : connecte le SN central aux rcepteurs et aux effecteurs. Il est form des nerfs issus du nvraxe : les nerfs rachidiens mergent de la moelle spinale les nerfs crniens mergent du tronc crbral. B. Le systme nerveux vgtatif Le systme nerveux vgtatif (viscral ou autonome) contrle la constance du milieu intrieur (homostasie) et innerve les viscres. Il comprend deux systmes complmentaires et habituellement synergiques : le systme sympathique, noradrnergique, prdomine au stress le systme parasympathique, cholinergique, prdomine en situation basale. La neuroanatomie va sattacher dcrire ces deux aspects du systme nerveux : la morphologie et la relation des structures avec les fonctions ou anatomie fonctionnelle.
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D. Hasboun - Mninges
II. Mninges
A. Introduction
Repres Objectifs Comprendre la compartimentalisation en tages sus et sous tentoriels Retenir les bases anatomiques de la pathologie des feuillets (mningiomes..) et des espaces (hmatomes, hmorragies...) Retenir les bases anatomiques des thrombophlbites crbrales Retenir les bases anatomiques de la pathologie du sinus caverneux Retenir les bases anatomiques de la pathologie de la fissure orbitaire suprieure (fente sphnodale) Retenir les bases anatomiques des engagements crbraux Questions dinternat Mninges Q.96: Mningites: Les expansions de dure-mre Q.146: Tumeurs intra crniennes - Mningiome de la faux du cerveau: - Mningiome de la faux du cervelet : Q.199: Etats confusionnels - Engagement sous falcoriel : - Engagement de l'uncus de l'hippocampe Les Espaces Q.188: Cphales: - HED - HSD. - Hmorragie mninge: cf. infra (Q.244) Q.244: Hmorragie mninge Les sinus veineux Q.188: Cphales: - Thrombophlbite crbrale - Syndrome du sinus caverneux - Fistule carotido-caverneuse
Outils PowerPoint : Vido : dissection
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B.
F E U I L L E T S
Les feuillets
DURE MERE (DM) Situation Aspect Superficielle, en dedans de los. ARACHNODE Entre la DM en dehors et la PM en dedans. *Assez fine *Emet des traves, vers la PM, qui cloisonnent lespace sous- arachnodien. *Envoie des villosits qui font saillie dans les sinus veineux : les granulations arachnodiiennes (Pacchioni) permettant la rsorption du LCR *Adhre la face interne de la DM *Non vascularise, nourrie par le LCR *Non innerve PIE MERE (PM) Interne, accole troitement la surface du SNC. *Trs fine, transparente, mal visible
*Epaisse, blanc nacr *Emet des expansions qui divisent le volume intracrnien : la faux du cerveau et la tente du cervelet *sinus veineux : canaux situs dans un ddoublement de DM Rsistante, inextensible Adhre fortement la base et plus faiblement la vote (notamment au niveau temporo- parital : espace dcollable de Grard Marchand) Non adhrente aux vertbres Vascularise par les artres mninges Innervation : V : tage antrieur et moyen X, XII, Nerfs cervicaux sup. : tage postrieur ESPACE EXTRADURAL
Proprits
*Peu rsistante, fragile *Adhre fortement au SNC : elle senfonce dans les scissures et les sillons *Non vascularise, nourrie par le LCR *Non innerve *accompagne les artres qui pntrent dans le parenchyme crbral, en formant ainsi lespace pri-vasculaire de WirchowRobin ESPACE SUBARACHNODIEN
ESPACE SUB-DURAL *Virtuel *Contient les veines crbrales avant leur abouchement aux sinus veineux.
ARACHNODE
E S P A C E S
*Virtuel au niveau de la vote, inexistant au niveau de la base du crne. *Contient les artres mninges
*PATHOLOGIE : hmatome extradural, qui se dveloppe rapidement, le plus souvent suite une lsion de lartre mninge moyenne = urgence neurochirurgicale
*PATHOLOGIE : hmatome sous-dural qui se dveloppe plus lentement, du fait de son origine veineuse
*Bien dvelopps *contiennent le LCR *travers par : - Les traves arachnodiennes - Les artres crbrales, avant leur entre dans lencphale - Les nerfs crniens, avant leur entre dans les trous de la base *PATHOLOGIE : hmorragie mninge, mningite (type infectieux).
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Figure 2: coupe coronale de la vote du crne et des mninges
Pour en savoir plus Le terme meninx, membrane, a t utilis par Erasistratus (250 avant J.-C.) pour dcrire l'enveloppe non osseuse du systme nerveux central. Plus tard, Galien identifie deux membranes dont une paisse, pacheia et une moins rsistante, lept dont la traduction en latin par Stephen d'Antioche donnera la dure-mre et la pie-mre. L'arachnode n'a t individualise qu' partir du dix-septime sicle. La dure-mre prsente deux couches : La couche externe ou prioste adhre la face interne des os surtout au niveau de la base du crne et rpond au prioste des os correspondants. Cette couche est richement vascularise et innerve. La couche interne ou mninge est compose de cellules msothliales allonges cytoplasme dense. La couche mninge fournit des expansions qui compartimentent la boite crnienne. La faux du cerveau (falx cerebri), principale expansion, s'insinue entre les deux hmisphres crbraux. La dissociation des couches prioste et mninge forme les sinus veineux. La couche mninge de la dure mre et l'arachnode prsentent dans les conditions normales, des rapports troits; l'espace sous-dural est considr comme virtuel. Chez le foetus et le nouveau-n, la pachymninge est revtue d'une couche de mningioblastes (cellules de type endothliales) L'adhrence de la couche externe aux os du crne est variable, plus modre au niveau de la vote sauf au niveau des sutures et de la gouttire sagittale. Elle est importante au niveau de la base pour laquelle elle forme un prioste interne, en particulier sur l'apophyse crista galli et sur le pourtour du trou occipital. Au niveau des faces latrales du crne, dans la rgion temporo-paritale, la dure-mre est facilement dcollable dterminant la zone dcollable de Grard Marchant.
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C.
Dure-mre 1. La faux du cerveau
Cloison mdio-sagittale sparant les deux hmisphres crbraux, la faux du cerveau est situe dans le sillon longitudinal (scissure inter-hmisphrique). Falciforme, elle prsente : 2 faces latrales, en rapport avec les faces internes des hmisphres crbraux. Une base, oblique en haut et en avant. Elle contient le sinus droit et sinsre sur la tente du cervelet (fate de la tente du cervelet). Un bord suprieur qui : o Sinsre en avant, sur le foramen caecum (trou borgne) o Puis davant en arrire, sur les deux lvres de la gouttire du sinus sagittal suprieur, la face endocrnienne de la vote. o contient le sinus sagittal suprieur. Un bord infrieur, qui sinsre : o En avant, sur la crista galli (apophyse-). o Puis davant en arrire, ce bord est libre. Il contient le sinus sagittal infrieur. o Le bord infrieur est en rapport avec le corps calleux, troitement en arrire, mais moins en avant :
Figure 4 : IRM pondre en T1 - coupe sagittale Figure 3 : faux du cerveau et tente du cervelet
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Questions dinternat
Q.146: Tumeurs intra crniennes - Mningiome de la faux du cerveau: Le mningiome est une tumeur bnigne lentement progressive richement vascularise. Le mningiome de la faux se traduit cliniquement par une atteinte du cortex sous jacent au mningiome : paraparsie des membres infrieurs. - Mningiome de la faux du cervelet : Associe des signes h'hypertension intra crnienne et des signes de localisation occipitaux ou crbelleux. Q.199: Etats confusionnels - Engagement sous falcoriel : hernie d'une partie d'un lobe frontal sous la faux du cerveau. Les stades par ordre croissant de gravit sont: stade diencphalique, stade msencphalique, stade protubrentiel, puis stade bulbaire. (Evolution rostro-caudale) - Engagement de l'uncus de l'hippocampe : hernie de l'uncus de l'hippocampe entre le bord libre de la tente du cervelet et le msencphale. On retrouve une mydriase (dilatation pupillaire) unilatrale aractive puis des troubles de la vigilance.
Figure 5 : mninges - coupe coronale
Figure 6 : coupe sagittale ( gauche) et coronale
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2.
La tente du cervelet
Cloison transversale, elle spare le volume intracrnien en deux tages : o Sous-tentoriel (fosse postrieure) o Sus-tentoriel Elle prsente dcrire : o Le fate, oblique en haut et en avant. Il contient le sinus droit. o Un bord postrieur ou grande circonfrence, concave en avant, elle sinsre davant en arrire, de chaque ct, sur : Le processus clinode postrieur. Le bord suprieur du rocher (pyramide ptreuse). Contient le sinus ptreux suprieur. Les deux lvres de la gouttire du sinus latral. Contient le sinus latral. La protubrance occipitale interne.
Figur76: Coupe sagittale IRM T1
o Un bord antrieur (petite circonfrence), concave en avant, libre. Sinsre en avant sur les processus clinodes antrieurs, passe en dehors des processus clinodes postrieurs, surcroise la grande circonfrence au niveau du sommet du rocher, limite le foramen ovale de Pacchioni. o Le foramen ovale (de Pacchioni) est un orifice qui laisse le passage au msencphale. Cet orifice est limit par : En avant : la lame quadrilatre du sphnode (dos de la selle turcique. En arrire : la petite circonfrence. o Deux faces : Suprieure : en rapport avec les lobes occipitaux et une partie des lobes temporaux Infrieure : en rapport avec le cervelet
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Figure 8 : faux du cerveau et tente du cervelet, vue oblique postro-suprieure
Figure 10 : IRM pondration T1 coupe sagittale
Figure 9 : (Hmi) tente du cervelet
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3.
Vascularisation de la dure-mre
Artre mninge antrieure (origine : artre ophtalmique ou ethmodale) Artre mninge moyenne (origine : artre maxillaire interne) Rameaux mninges de lartre carotide interne intracaverneuse Artre mninge postrieure (origine : artre occipitale ou vertbrale ou pharyngienne ascendante)
Pour en savoir plus Les artres mninges vascularisent la dure-mre et en partie les os adjacents. Elles sont issues des systmes carotidien interne et externe et forment un rseau anastomotique la surface de la dure-mre. L'artre mninge moyenne, branche de l'artre maxillaire interne (terminale de l'artre carotide externe avec l'artre temporale superficielle), traverse le trou petit rond (foramen spinosum). Elle se porte en dehors et en avant pour se ramifier vers la paroi latrale et la vote du crne. Elle fournit des rameaux dont un destin au hiatus de Fallope s'anastomosant avec l'artre stylo-mastodienne, branche de l'artre auriculaire postrieure. L'artre mninge moyenne donne deux branches principales. La branche antrieure, frontale, verticale, se porte en avant de la suture fronto-paritale. Au cours de son trajet, prs de l'angle infrieur de l'os parital, elle donne une branche moyenne qui se porte en arrire vers la bosse paritale. La branche postrieure, oblique en haut et en arrire se ramifie sur l'caille du temporal et la partie infrieure du parital. Elle dtermine au cours de son trajet sur la base et la vote du crne des gouttires. Elle vascularise la dure-mre qui tapisse les deux tiers de la fosse temporale et toute la vote except dans sa partie antrieure et interne (artre de la faux) dpendant de l'artre mninge antrieure. L'artre petite mninge ou mninge accessoire, inconstante, branche de l'artre maxillaire emprunte le trou ovale et se distribue au ganglion de Gasser et la dure-mre avoisinante de la fosse temporale. L'artre carotide interne intracaverneuse fournit des rameaux mnings pour la dure mre de la fosse temporale. L'artre ophtalmique et les artres ethmodales antrieures et postrieures donnent des branches mninges antrieures. Les artres vertbrales, occipitales et l'artre pharyngienne ascendante fournissent des artres mninges postrieures souvent anastomoses. L'artre occipitale, branche de l'artre carotide externe donne un ou plusieurs rameaux mnings qui pntrent dans le crne par le trou dchir postrieur ou le canal condylien antrieur. Ce rameau vascularise la dure-mre tapissant la vote occipitale sous la gouttire du sinus latral. Les rameaux issus de l'artre vertbrale atteignent la fosse postrieure par le trou occipital (foramen magnum). L'artre pharyngienne ascendante fournit un ou plusieurs rameaux mnings postrieurs qui pntrent dans le crne par le foramen lacerum (trou dchir antrieur) et/ou par le canal condylien antrieur. Ils se ramifient dans la dure-mre de la fosse postrieure. Les veines sont draines par les sinus veineux. La veine mninge moyenne, la plus importante emprunte le foramen pineux (spinosum) ou le foramen ovale. Elle se jette dans les plexus veineux ptrygodien. Les veines diploques sont draines par les veines du scalp et les sinus veineux.
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4.
Innervation de la dure-mre
Dure-mre de ltage sus-tentoriel : Nerf trijumeau (V) Dure-mre de ltage sous-tentoriel : Nerfs cervicaux Suprieurs et nerf vague (X)
Pour en savoir plus La dure mre bnficie dune innervation riche assure principalement par des terminaisons libres. Le nerf nasal, branche du nerf ophtalmique de Willis, donne des filets ethmodaux pour l'tage antrieur. L'tage moyen est innerv par les trois branches sensitives du nerf Trijumeau. La tente du cervelet est innerve par des branches du nerf ophtalmique. Linnervation de la dure-mre de l'tage postrieur est assure par des branches mninges des nerfs pneumogastriques (X) et des nerfs cervicaux suprieurs. Les branches du nerf vague sont issue du ganglion suprieur puis pntrent dans le crne par le foramen jugulaire. Les branches des nerfs cervicaux suprieurs empruntent le canal hypoglosse. L'arachnode et la pie-mre sont innerves par des plexus nerveux privasculaires.
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D.
Leptomninge
Beaucoup plus fine et plus proche du systme nerveux central, elle comprend deux enveloppes : larachnode et la pie-mre. L'arachnode, feuillet avasculaire, tapisse la face interne de la dure-mre. Elle envoie des petites traves conjonctives jusqu' la pie-mre. Elle fournit des systmes de rsorption du liquide cphalorachidien : les granulations de Pacchioni le long du sinus sagittal suprieur. Des systmes quivalents existent au niveau des trous de conjugaison. La pie-mre, feuillet trs mince et transparent, adhre totalement la surface du cerveau. Elle est subdivise en deux couches : L'intima pia est une couche avasculaire constitue de fibres lastiques et rticulaires. Elle accompagne les artres au cours de leur pntration dans le parenchyme crbral. Entre elle et les vaisseaux, un espace privasculaire (de Virchow Robin) persiste. La couche pipiale est forme de fibres collagnes. Les vaisseaux cheminent dans cette couche.
Figur110 : mninges - coupe coronale
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Pour en savoir plus L'arachnode est un feuillet leptomning dlicat et avasculaire compris entre la dure-mre et la pie mre. Elle tapisse la face interne de la dure-mre y compris au niveau de ses expansions. L'arachnode forme une gaine pour les artres, les veines, les nerfs crniens et les nerfs spinaux. Elle ne suit pas les reliefs du systme nerveux mais envoie des trabcules jusqu' la pie-mre la surface du cerveau ou de la moelle. L'espace sous arachnodien, compris entre l'arachnode et la pie mre, contient du liquide cphalo rachidien. Les artres crbrales et les nerfs crniens avant leur avant leur issue par un trou de la base du crne traversent cet espace. Une hmorragie lie par exemple la rupture d'un anvrysme artriel peut donc tre dcele par une ponction lombaire. Par ailleurs, la pathologie du LCR peut se rpercuter sur les nerfs crniens (paralysie de nerfs crniens au cours d'une mningite). Larachnode est forme de cellules msothliales, de fibres collagnes et lastiques. Les tudes en microscopie lectronique par transmission et par balayage montrent une organisation en plusieurs couches : La couche externe est constitue de 5 6 couches de fines cellules peu jointives qui forment le msothlium sous-dural. Il est appos la face interne de la dure-mre et est considr par certains comme faisant partie de celle-ci. Une partie centrale adjacente la prcdente est forme de cellules polygonales noyau arrondi ou ovale et au cytoplasme ple. Ces cellules sont trs jointives par de nombreux desmosomes et tight junctions. La couche interne est forme par un rseau cellulaire plus lche spar par des faisceaux de fibres collagnes. L'arachnoide est tapiss sa face interne d'une fine couche de cellules leptomninges jointes par des desmosomes et tight junctions. L'arachnode envoie des expansions ou trabcules vers la pie-mre traversant l'espace sous-arachnoidien. Ces trabcules, constitues de cellules leptomninges jointes par des desmosomes et des tight junctions, sont centres par des faisceaux de fibres collagne. Les trabcules sont ancres sur la pie-mre par de fibres collagne. De petits vaisseaux cheminent dans les traves, les vaisseaux plus importants sont envelopps de cellules leptomninges qui sont en continuit avec celles des traves. En microscopie lectronique par balayage, il existe une couche intermdiaire leptomninge partiellement fenestre (uniquement latralement) entre l'arachnode et la pie-mre. Elle forme des trabcules attachs aux racines et aux vaisseaux mdullaires et la pie mre. Elle est plus dveloppe dorsalement o elle adhre la face interne de l'arachnode et se rflchit pour former plusieurs septi dorsaux et dorso-latraux. Granulations de Pacchioni sont des villosits arachnodiennes faisant protrusion dans les sinus. Elles permettent la rsorption du LCR par les sinus veineux.
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E.
Les espaces
L'espace sous-dural est situ entre la dure-mre et l'arachnode. Il est virtuel et seulement travers par les veines crbrales allant se drainer dans les sinus veineux. Une hmorragie issue de ces veines forme un hmatome sous-dural de dveloppement habituellement lent. L'espace sous-arachnodien est compris entre la pie-mre et l'arachnode. Il est cloisonn par les trabculations arachnodiennes, et contient le liquide cphalo-rachidien (LCR). Cet espace est travers par les artres crbrales, les veines corticales ainsi que les nerfs crniens. Ainsi, tout le nvraxe est protg par des enveloppes osseuses et conjonctives, et par un matelas liquidien, le liquide cphalo-rachidien (LCR). Comme la pie mre, trs adhrente, suit la morphologie du systme nerveux central alors que la duremre et l'arachnode suivent la face interne de la base et de la voute, l'espace sous arachnodien est parfois dilat. Par dfinition ces dilatations des espaces sous arachnodiens forment des citernes. On distingue : En avant du tronc crbral, de bas en haut : la citerne prbulbaire la citerne de l'angle pontocrbelleux la citerne prpontique la citerne interpdonculaire En arrire du tronc crbral de bas en haut : la grande citerne la citerne ambiante Sous le troisime ventricule : la citerne optopchiasmatique
Figure 12 : mninges - coupe coronale
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D. Hasboun - Mninges Pour en savoir plus
La pie-mre adhre totalement au systme nerveux central alors que l'arachnode est accole la dure-mre. Les espaces sous arachnodiens ont donc un volume plus important en regard des dpressions ou des sillons. Ces dilatations forment des citernes. La grande citerne (cisterna magna, citerne crbellobulbaire) est comprise entre la face postrieure du bulbe en avant et la face infrieure du vermis infrieur en haut et en arrire. Elle communique avec le quatrime ventricule par les trous de Magendie et de Luschka et avec les espaces sous-arachnodiens mdullaires. Elle contient les vaisseaux crbelleux infrieurs et les amygdales crbelleuses. La citerne ambiante est comprise entre les tubercules quadrijumeaux en avant, le bourrelet du corps calleux en haut la face suprieure du cervelet en bas. Latralement, elle se continue selon un trajet circumpdonculaire. Elle contient la grande veine de Galien dans laquelle se drainent les veines profondes, les artres crbrales postrieures et le nerf pathtique (IV) qui ont un trajet circumpdonculaire. La face antrieure du cervelet forme un angle profond avec la face antrieure de la jonction bulboprotubrancielle: il s'agit de l'angle pontocrbelleux. Il est limit par l'origine du nerf trijumeau en haut, le flocculus en dehors, la jonction bulbo-pontique et l'mergence du nerf moteur oculaire externe en dedans, l'mergence des nerfs mixtes en bas. Cet angle est centr sur la partie latrale du sillon bulbo-pontique ou fossette latrale d'o merge le paquet de nerfs acoustico-facial. L'espace sous-arachnodien situ en avant de cet angle est dilat, il s'agit de la citerne de l'angle pontocrbelleux. Elle a pour rapport: l'angle pontocrbelleux en arrire, le nerf trijumeau en au cours de son trajet vers la pointe du rocher en haut, les nerfs mixtes pendant leur trajet vers le trou dchir postrieur en bas, le flocculus en dehors et le nerf moteur oculaire externe au cours de son trajet vers le sinus caverneux en dedans. En avant, la citerne est limite par la face postro-suprieure du rocher creus du conduit auditif interne.
Figur143 : neurinome de l'acoustique IRM - Gadolinium
Figur143: Scanner - HSD aigu
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Question dinternat Q.96: Mningites: C'est une inflammation des mninges habituellement d'origine infectieuse. La clinique traduit des signes d'irritation mninge avec cphales, photophobie, raideur de nuque, signe de Kernig (douleur due la mise sous tension des mninges lors de l'extension de la jambe lorsque la cuisse est flchie) et de Brudzenski (flexion involontaire des membres infrieurs lors de la flexion de la nuque) Q.188: Cphales: - HED : Epanchement sanguin localis entre la dure-mre et l'os. C'est une urgence chirurgicale. - HSD : Epanchement sanguin entre la dure mre et l'arachnode. La pression veineuse tant faible, il se constitue habituellement de faon lente aprs un traumatisme crnien. - Hmorragie mninge: cf infra (Q.244) Q.244: Hmorragie sous arachnodienne Epanchement sanguin dans l'espace sous arachnodien. Le dbut est brutal, associant des cphales intenses, des troubles de la vigilance et des signes d'irritation mninge dans un contexte non fbrile (possible lvation thermique secondaire).
Figure 2 : hmorragie mninge scanner X
Figure 2 : Hmatome extra dural scanner X
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F.
Les sinus veineux
Ce sont des canaux veineux, forms par des ddoublements de la dure-mre, qui vont drainer le sang du cerveau principalement vers la veine jugulaire interne. Ils peuvent tre diviss en deux groupes : o Postro-suprieur o Antro-infrieur 1. Le groupe Postro-suprieur
Sinus sagittal suprieur (longitudinal) : Situ dans le bord suprieur de la faux du cerveau Il draine les veines corticales ascendantes Sinus sagittal infrieur (longitudinal) : Chemine dans le bord infrieur de la faux du cerveau jusquau sinus droit
Figur165: Sinus veineux Figur154: Angiographie - Temps veineux
Ampoule de Galien : o Draine les deux veines crbrales internes (situes dans la fissure chorodienne ou fente de Bichat), elles sont issues, chacune, de la runion dune veine septale, et dune veine thalamo-strie) o Draine les veines basilaires de Rosenthal (trajet autour du msencphale) o Le sinus sagittal infrieur et lampoule de Galien confluent vers le sinus droit Sinus droit : o Situ dans la base de la faux du cerveau son insertion sur le fate de la tente du cervelet. o Il est nettement oblique en haut et en avant o En arrire, le sinus sagittal suprieur et le sinus droit confluent pour former le torcular (pressoir dHrophile)
Torcular (pressoir dHrophile) : o Situ en regard de la protubrance occipitale interne. o Le torcular est drain par les deux sinus transverses (latraux) Deux sinus transverses (latraux) :
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o Situs dans la grande circonfrence de la tente du cervelet, le long des gouttires des sinus transverses de los occipital. o Prolongs chacun par les sinus sigmodes.
Sinus sigmode : o descend dans une gouttire suivant la suture ptro-occipitale jusquau foramen jugulaire (trou dchir postrieur). o Se jette dans la veine jugulaire interne au niveau du foramen jugulaire.
Figure 18 : Faux du cerveau et tente du cervelet et sinus veineux
Figure 17 : angiographie crbrale temps veineux
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2.
Le groupe antro-infrieur
Centr sur les sinus caverneux situs de part et dautre de la selle turcique a) Limites : En avant : lextrmit antrieure rpond la fissure orbitaire suprieure (fente sphnodale). En arrire le sinus caverneux est drain par les sinus ptreux suprieurs et infrieurs. En dedans : la dure mre tendue du ligament interclinodien en haut, jusqu la base du crne en bas (paroi latrale de la loge hypophysaire). En dehors : la dure-mre, oblique en bas et en dehors, ddouble, tendue du bord latral du toit (petite circonfrence) en haut jusquau plancher de ltage moyen. En bas : la dure mre de la fosse temporale. En haut : le toit est form par la dure mre tendue entre le ligament interclinodien en dedans et la petite circonfrence de la tente du cervelet en dehors.
Figure 19: sinus caverneux - coupe coronale
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b) Contenu : Draine le sang veineux des veines ophtalmiques et du sinus sphnoparital lartre carotide interne issue du canal carotidien le nerf abducens (moteur oculaire externe, VI), en bas et en dehors de lartre carotide interne. Des nerfs crniens dans le ddoublement interne de la paroi externe, de haut en bas : o Nerf oculomoteur (oculaire commun, III) o Nerf trochlaire (pathtique, IV) o Nerf ophtalmique (de Willis, V1) o Nerf maxillaire (- suprieur, V2) dans son angle infro-externe.
Figure 20: sinus caverneux droit - vue postro-latrale.
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Affrences o veines ophtalmiques, suprieure et infrieure, issues de lorbite en traversant la fissure orbitaire suprieure (fente sphnodale). o sinus sphnoparital (de Brchet) qui chemine sur le bord postrieur de la petite aile du sphnode. Effrences o Sinus ptreux Suprieur : Situ dans la grande circonfrence de la tente du cervelet le long de son insertion sur le bord suprieur du rocher, il se jette ensuite dans lorigine du sinus sigmode. o Sinus ptreux Infrieur : descend le long de la partie antrieure de la suture ptrooccipitale et se jette ensuite directement dans la veine jugulaire interne au niveau du foramen jugulaire (trou dchir postrieur).
Groupe Postro-suprieur
Groupe Antro-suprieur
SSS : Sinus Sagittal Suprieur SSI : Sinus Sagittal Infrieur SS : Sinus Sigmode SPS : Sinus Ptreux Suprieur
SL : Sinus Latral SD : Sinus Droit SPI : Sinus Ptreux Infrieur SC : Sinus Caverneux
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Questions dinternat Q.188: Cphales - Thrombophlbite crbrale : C'est la formation d'un caillot sanguin dans un sinus crbral. La clinique associe une hypertension intra-crnienne (Cphales, vomissements, oedme papillaire au FO) et des signes focaux en rapport avec l'infarctus hmorragique. La thrombophlbite du sinus sagittal suprieur donne le classique tableau d'hmiplgie bascule. Ces thrombophlbites peuvent tre dues des troubles de l'hmostase ou peuvent compliquer des infections locorgionnales (oto-mastodite) - Syndrome du sinus caverneux : Le sinus caverneux peut tre thrombos (complication d'une infection de la face, sinusite, foyer amygdalien), comprim (tumeurs de la base du crne). Il se traduit par une atteinte des nerfs crniens III, IV, V1, V2. - Fistule carotido-caverneuse : Communication anormale entre la carotide et le sinus caverneux responsable d'une surpression dans le sinus. Se traduit cliniquement par une exophtalmie pulsatile, un souffle intracrnien, un oedme palpbral, et des cphales. C'est une complication frquente des traumatismes de la base du crne.
Pour en savoir plus Affrences du sinus caverneux. I - Les veines ophtalmiques suprieures et infrieures forment les principales affrences l'origine antrieure du sinus caverneux. La veine ophtalmique suprieure nat l'angle interne de l'orbite drainant en particulier la veine angulaire (branche de l'artre faciale). Elle reoit la veine ethmodale, la veine musculaire suprieure, la veine lacrymale et la veine vorticineuse suprieure. Elle peut recevoir la veine centrale de la rtine et la veine ophtalmique infrieure. La veine ophtalmique infrieure nat la partie antro-interne du plancher de l'orbite. Elle reoit la veine musculaire infrieure, la veine vorticineuse infrieure, elle reoit une anastomose avec la veine ophtalmique suprieure et des veines de la rgion ptrygo maxillaire. II - Les veines centrales de la rtine. La veine centrale de la rtine se projette soit dans la veine ophtalmique, soit directement dans le sinus caverneux. III - Le sinus sphno-parital de BRESCHET. Ce sinus descend le long de la vote pour atteindre le bord postrieur de la petite aile du sphnode puis le sinus caverneux. Il reoit comme affrences les veines diploques, mninges et crbrales. IV - Le sinus coronaire. La tente de l'hypophyse est limite en avant par le sinus coronaire antrieur et en arrire par le sinus coronaire postrieur. Il forme ainsi un vritable cercle veineux qui se jette dans les deux sinus caverneux. Ainsi le sinus coronaire ralise une anastomose inter-caverneuse. VI - Le sinus occipital transverse ou plexus basilaire. Ce plexus est form de nombreuses veines anastomotiques courant sur la gouttire basilaire de l'occipital et la lame quadrilatre. Il ralise une anastomose inter-caverneuse au mme titre que le sinus coronaire en runissant les deux extrmits postrieures des sinus caverneux et les origines des sinus ptreux. VII - Les plexus sous hypophysaire forment un rseau veineux situ dans le planch de la selle turcique.
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D. Hasboun - Mninges Pour en savoir plus Les effrences du sinus caverneux. I - Le sinus ptreux suprieur. Le sinus ptreux suprieur nat l'extrmit postrieure du sinus caverneux et chemine sur le bord suprieur du rocher pour atteindre le sinus latral juste avant l'origine de sa portion sigmode. Il reoit des veines crbelleuses protubrantielles et tympaniques. II - Le sinus ptreux infrieur. Le sinus ptreux infrieur nat l'extrmit postrieure du sinus caverneux, descend de la suture ptro-occipitale oblique en bas et en dehors pour atteindre le trou dchir postrieur. A ce niveau il se jette directement dans le veine jugulaire interne. Il reoit comme affrence des veines du cervelet, de la protubrance, du bulbe et les veines auditives interne. III - Le sinus ptro-occipital d'ENGLISH. Le sinus ptro-occipital est situ en dehors de la cavit crnienne, il a pour origine la suture ptrooccipital (trou dchir antrieur) et chemine sur la face infrieure de la suture ptro-occipitale. Il se jette dans la veine jugulaire interne ou dans le sinus ptreux infrieur. IV - Le plexus carotidien REKTARZIK. Le plexus carotidien est situ dans le canal carotidien, autour de l'artre carotide interne, formant un plexus veineux autour de l'artre carotide interne, il se jette dans la veine jugulaire interne.
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D. Hasboun - Moelle spinale
III. Moelle spinale
Objectifs Comprendre lorganisation en segments / racines / plexus / troncs nerveux Bases anatomiques des grands syndromes topographiques mdullaires et radiculaires Connatre les diffrences entre les mninges rachidiennes et crniennes Bases anatomiques de la ponction lombaire Radioanatomie normale de la moelle, des racines et de ses enveloppes
Questions dinternat Q.231: Compression mdullaire Q.279: Radiculalgie Q.122: Polyradiculonvrite Q.215: Rachialgie Q.265: Neuropathie priphrique Q.301: Dficit moteur/sensitif des membres Q.301:Dficit moteur/sensitif des membres Outils
A. Introduction La moelle spinale reprsente la partie infrieure du nvraxe, elle est situe entirement dans le rachis. la moelle, comme le cerveau, drive embryologiquement du tube neural. Elle a gard un aspect primitif : - elle a conserv un aspect segment - dans la moelle, la substance grise (SG) est centrale. Elle entoure le canal central (canal pendymaire), alors que la substance blanche (SB) est situe en priphrie. Dans le tlencphale (hmisphres crbraux) et le cervelet la SB est entirement profonde et la SG priphrique (cortex) et partiellement profonde (noyaux gris). D'une faon gnrale, la substance grise est forme par les corps cellulaires des neurones. Elle constitue des centres nerveux qui relaient linformation. La substance blanche, constitue de fibres nerveuses (la myline donne la coloration blanche), est forme uniquement des voies de conduction et dassociation. La moelle est traverse par les voies motrices (descendantes), les voies sensitives (ascendantes) et les voies dassociation.
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B.
1.
Anatomie descriptive Forme, divisions et limites
La moelle spinale est un long cordon cylindrique aplati davant en arrire. Elle dbute au dessus de lmergence de la premire racine cervicale, environ au niveau du trou occipital (milieu de larc dorsal de latlas). La limite infrieure de la moelle se situe entre la 1re et la 2me vertbre lombale. Application: la ponction lombaire (PL : prlvement de LCR dans lespace sous arachnodien fait au dessous de L2, en gnral entre L3 et L4) Elle mesure en moyenne : - 1 cm de diamtre - 45 cm de longueur Elle est contenue dans le canal vertbral (c. rachidien) qui mesure environ 70 cm Elle prsente 2 intumescences (renflements) qui correspondent une plus grande densit de neurones destins aux membres: - intumescence (renflement) cervicale : segment mdullaire C5 T1 d'o naissent les nerfs destins aux membres suprieurs. - intumescence lombale (renflement lombaire) : segment mdullaire T10 L5 d'o naissent les nerfs destins aux membres infrieurs. Entre ces deux intumescences (renflements) on trouve la moelle thoracique contenant moins de neurones et donc de diamtre plus rduit. En bas se trouve l'picone (segment mdullaire L5 S2) : partie de la moelle situe sous le renflement lombal correspondant linnervation des membres infrieurs et du petit bassin. Le cne mdullaire (terminal, segment mdullaire S3 au coccyx) fait suite lpicone. Il rpond aux vertbres L1 et L2 et correspond linnervation du prine. Cest lextrmit infrieure de la moelle La partie spinale du filum terminal atteint le cul de sac dural (extrmit infrieure de la dure mre rachidienne). Plus bas, il se poursuit par le ligament coccygien jusqu la base du coccyx.
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Pour en savoir plus : Forme et division La moelle spinale est un cordon aplati d'avant en arrire long d'environ 45 cm chez l'adulte (45 cm chez l'homme et 43 cm chez la femme) et d'un diamtre moyen d'un centimtre. Le canal rachidien qui la contient mesure environ 70 cm. Elle pse prs de 35 g. La moelle prsente deux renflements rpondant aux racines destines linnervation des membres suprieurs et infrieurs. Entre ces renflements, la moelle thoracique prsente un diamtre sagittal de 8 mm et transversal de 10 mm. Au niveau cervical et lombal, ces diamtres sont respectivement de 9 et 14 mm, 8.5 et 12 mm. Lintumescence cervicale s'tend de la troisime vertbre cervicale la deuxime vertbre thoracique et correspond aux segments mdullaires C5 T1. Ces segments fournissent les racines dorigine du plexus brachial. Ils assurent l'innervation sensitivo-motrice des membres suprieurs. Lintumescence lombale s'tend de la dixime vertbre dorsale la premire vertbre lombal et correspond aux segments mdullaires T10 L4. Il fournit les racines destines au plexus lombal (L1 L4) et au plexus sacral (L4 S2). Les branches ventrales des nerfs rachidiens correspondants forment respectivement le plexus brachial (dont les branches innervent le membre suprieur ipsilatral et le diaphragme) et le plexus lombal pour le membre infrieur. Le dveloppement embryologique des membres est corrl celui des renflements mdullaires. Ces derniers font dfaut en cas d'arrt (phocomlie) ou d'absence de dveloppement (ectromlie) congnital de(s) membre(s). De mme, les renflements s'atrophient aprs amputation. L'picne (segments mdullaires L5-S2) se continue par le cne mdullaire (cne terminal) qui correspond aux segments mdullaires S3-S5 et coccygien Le filum terminale, vestige atrophi du segment caudal de la moelle, s'tend du cne mdullaire la face dorsale du coccyx. Il est form d'une condensation de pie mre et pntre le sac dural au niveau de la deuxime vertbre sacrale. Il forme alors le ligament coccygien jusqu' la face dorsale du coccyx. variations individuelles Il existe des variations individuelles: depuis la terminaison haute au tiers infrieur de la premire vertbre lombal jusqu' la terminaison basse au tiers suprieur de la troisime vertbre lombale. Il n'y a pas de rapport entre la taille du sujet et le niveau de terminaison de la moelle. Seules, les variations numriques des vertbres influencent cette terminaison. Cette limite conditionne la technique du prlvement du Liquide Crbro-Spinal (CSF, ou Cphalorachidien, LCR) par la Ponction lombaire (PL). L'aiguille est introduite sagittalement entre les apophyses pineuses dans l'espace L4-L5 ou L5-S1. Dans tous les cas, le point de ponction doit se trouver sous une ligne horizontale joignant le sommet des crtes iliaques afin d'viter toute blessure du cne terminal
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2.
Configuration externe a) Les sillons
Six sillons longitudinaux subdivisent la moelle en 6 funiculus (cordons). Fissure mdiane ventrale (Sillon mdian ventral) : large dpression sur la ligne mdiane ventrale parcourue par l'artre spinale ventrale. Sillon mdian dorsal : peu marqu, il est prolong lintrieur par une cloison du tissu conjonctif : le septum dorsal, cloison nvroglique qui se poursuit en avant vers le canal central. Sillons dorsal latral et ventral latral (collatraux ventraux et dorsaux) en dehors, ils correspondent la ligne d mergence des radicelles dont la runion forme les racines ventrales et dorsales. La face dorsale de la moelle cervicale est marque par deux sillons intermdiaires dorsaux situs entre le sillon mdian dorsal en dedans et les sillons latrodorsaux en dehors. Ils sparent les faisceaux gracile (Goll) en dedans des faisceaux cuniformes (Burdach) en dehors (voies de la sensibilit proprioceptive)
Figure 21: Coupe axiale
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b) Les racines Les racines des nerfs rachidiens se forment a partir de lensemble des radicelles qui mergent des sillons ventrolatral et dorsolatral. - Les racines ventrales issues du sillon ventrolatral sont motrices (elles sont formes par les axones des motoneurones) - Les racines dorsales pntrent dans le sillon dorsal latral. Elles vhiculent les informations sensitives. Les corps cellulaires des neurones sensitifs (pseudounipolaires ou en T ) se regroupent dans le ganglion spinal de chaque racine dorsale. De part et dautre de la moelle, la runion des racines ventrales et dorsales forme le nerf rachidien. Les nerfs rachidiens mergent du Figure 22 : racines -coupe axiale canal rachidien par les foramen intervertbraux (trous de conjugaison). Chaque nerf se divise ensuite en une petite branche dorsale (innervation sensitivo- motrice du dos) et en une grosse branche ventrale (innervation du tronc et des membres). Au niveau des membres, ces branches ventrales sanastomosent pour former des plexus (plexus brachial et plexus lombal). Ceux-ci redistribuent les fibres en tronc nerveux qui partent dans les membres. c) Segment mdullaire : Lorigine de chaque nerf rachidien stend sur une certaine hauteur de moelle ou segment mdullaire. Un segment et ses racines prennent en charge un territoire sensitif ou dermatome, un territoire moteur ou myotome. Il existe 31 segments mdullaires : - 8 paires de nerfs cervicaux C1 C8 - 12 paires de nerfs thoraciques T1 T12 - 5 paires de nerfs lombals de L1 L5 - 5 paires de nerfs sacrals S1S5 - 1 paire de nerfs coccygiens Les 7 premires paires de nerfs rachidiens mergent au dessus du pdicule de la vertbre qui leur correspond, le nerf C8 merge entre C7 et T1, les autres nerfs mergent sous le pdicule de la vertbre du mme nom
Figure 23 : segments mdullaires
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Figure 25 Emergence des racines
Questions d'internat Racines Q.279: Radiculalgie : Douleur systmatise une racine. Traduit une lsion radiculaire. Q.122: Polyradiculonvrite : Inflammation avec dmylinisation radiculaire. Cliniquement on retrouve des signes d'atteinte priphrique avec dficit sensitivomoteurs (surtout moteur) et abolition des rflexes ostotendineux, habituellement de chronologie ascendante. Q.215: Rachialgie : Douleur rachidienne. Il faut diffrencier une douleur inflammatoire d'une douleur mcanique et rechercher des signes d'atteinte mdullaire et/ou radiculaire. Q.265: Neuropathie priphrique - Polynvrite : L'atteinte est bilatrale, symtrique prdominance distale. - Pathologie radiculaire : Troubles sensitifs au premier plan (sciatique, nvralgies...) - Polyradiculonvrite : Diffusion des troubles neurologiques qui touchent les racines et les extrmits des membres, voire les nerfs craniens. - Mononeuropathie multiple (Multinvrite) : atteinte simultane de plusieurs troncs nerveux de manire asymtrique. - Mononeuropathie : atteinte isole d'un nerf ou d'une racine, gnralement traumatique. - Pathologie des plexus : Ce sont des systmes d'anastomose entre les diffrentes racines nerveuses. Ils peuvent tre atteints lors de traumatismes (traumatisme de l'paule), par infiltration noplasique, ou de manire congnitale (syndrome du dfil costoscalnique) Q.301: Dficit moteur/sensitif des membres
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d) Queue de cheval Etant donn la diffrence de taille entre le rachis et la moelle, les segments mdullaires ne sont pas tous en regard des vertbres correspondantes. Jusquau 3me mois de vie ftale, la moelle occupe toute la longueur du canal rachidien. Chaque segment mdullaire est la hauteur de la vertbre et du foramen intervertbral (trou de conjugaison) correspondants. Les racines sortent donc horizontalement. Puis la croissance des vertbres dpasse celle de la moelle. Il existe toujours autant de segments mdullaires et de vertbres mais, l'ge adulte, la moelle noccupe que les 2/3 du canal rachidien. Ce phnomne reprsente la croissance diffrentielle. Consquences: Les racines ont un trajet de plus en plus oblique en bas et en dehors au fur et mesure que lon descend. Les racines lombales et sacres ont un trajet intracanalaire quasi vertical pour rejoindre leur foramen intervertbral (trou de conjugaison) situ beaucoup plus bas. Sous le cne terminal, partir du disque intervertbral L1-L2, le canal rachidien ne contient plus que les racines lombales, sacrales et le filum terminale (moyen de suspension de la moelle constitu de pie mre et de tissu vestigial). Toutes ces racines descendantes forment la queue de cheval.
Question dinternat Q.231: Queue de cheval : Compression des racines mdullaires (atteinte priphrique). Clinique avec dficit sensitivomoteur des membres infrieurs et du prine, et troubles mictionnels, sans signes d'atteinte centrale (pas de syndrome pyramidal). C'est une urgence mdico-chirurgicale.
Figure 26 : queue de cheval
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3.
Configuration interne a) Les funiculi (cordons)
Ce sont des colonnes de substance blanche formes par les axones myliniss des voies ascendantes, descendantes et dassociation.
Figure 27: Cordons mdullaires
Funiculus (cordon) ventral : entre le fissure mdiane ventrale et le sillon ventral latral, il vhicule les voies descendantes motrices et de la sensibilit thermo-algique. Les deux funiculus (cordons) ventraux sont runis par la commissure blanche ventrale en avant du canal central (pendymaire). Funiculus (cordon) latral : entre les sillons ventrolatral et dorsolatral contient des voies de la motricit et de la sensibilit thermo-algique Funiculus (cordons) dorsal : entre le sillon mdian dorsal et les sillons latraux dorsaux, ils vhiculent les voies ascendantes de la sensibilit picritique (ou lemniscale). Au-dessus du segment mdullaire D2, ils se divisent en 2 faisceaux spars par les sillons paramdians dorsaux : les faisceaux gracile (Goll) en dedans et cuniforme (Burdach) en dehors.
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b) Les cornes Ce sont des colonnes de substance grise formes par les corps cellulaires des neurones. Corne dorsale : Rceptrice, organise en 6 lames numrotes de I VI de la priphrie (dorsal) vers le centre (ventral). Elle contient les relais de la sensibilit thermo-algique.
Corne ventrale : Effectrice, organise en colonnes qui s'tendent sur une certaine hauteur de moelle (un ou plusieurs segments). Lensemble des colonnes forme la lame IX. Chaque colonne est constitue des corps cellulaires des motoneurones dun muscle donn. Les colonnes mdiales innervent les muscles axiaux, les colonnes latrales innervent les muscles distaux. La substance grise qui entoure ces colonnes forme la lame VII, constitue principalement dinterneurones. Cette lame quivaut la substance rticule du tronc crbral. Dans la commissure grise, la substance intermdiaire centrale forme la lame X.
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Figur331: Coupe sagittale IRM T2 (Syringomylie)
Figur320: Coupe sagittale IRM T2 (Syringomylie)
Questions dinternat Q301:Dficit moteur/sensitif des membres: - a)Syringomylie: C'est une cavit intramdullaire indpendante de l'pendyme (hydromylie). La clinique est domine par un syndrome suspendu avec dissociation syringomylique de la sensibilit (anesthsie thermo-algique, gnralement asymtrique), areflxie ostotendineuse, parsie et amyotrophie - b) Syndrome de Brown Sequard : compression mdullaire latrale ralisant un tableau clinique d'hmisection mdullaire avec dficit moteur et syndrome pyramidal homolatral, dficit sensitif homolatral pour la sensibilit tactile et picritique mais controlatral pour la sensibilit thermoalgique. - c) Syndrome cordonnal postrieur : atteinte du cordon postrieur, avec cliniquement des paresthsies et des troubles de la sensibilit discriminatives. - 3) variations rgionales
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4.
Variations rgionales
Substance Blanche : les faisceaux ascendants (funiculus dorsal) s'enrichissent bas en haut (dans le sens caudo-rostral). Substance Grise : les corps cellulaires sont plus nombreux au niveau des segments destins aux membres (renflements ou intumescences). Renflement cervical: o funiculus (cordons) trs dvelopps, surtout le funiculus dorsal avec le faisceaux de Goll et Burdach. o Cornes ventrales et dorsales trs dveloppes (innervation des membres suprieurs) Moelle thoracique: - Peu de SG due la pauvret du territoire sensitivo-moteur o Prsence de cornes latrales (centres vgtatifs sympathiques) Renflement lombal: o Moins de SB o Cornes bien dveloppes
Figure 34: Coupes axiales Variations individuelles : variations rgionales
La moelle cervicale suprieure est caractristique avec le plus grand dveloppement des faisceaux cuniforme et gracile. La substance grise est moins dveloppe quau niveau du renflement cervical. Il nexiste pas de corne latrale ou de noyau de Clarke ni de colonne motrice latrale. Le noyau spinal du trijumeau et son faisceau descend jusquau faisceau latral dorsal de Lissauer et la substance glatineuse. Au niveau du renflement cervical, la densit neuronale augmente. Ce renflement correspond aux segments mdullaires destins linnervation des membres suprieurs. Les cornes ventrale et dorsale sont plus dveloppes. La moelle cervicale prsente une forme gnrale ovalaire, aplatie davant en arrire. Les colonnes motrices latrales de la corne ventrale sont nombreuses et dveloppes. La moelle thoracique soppose au renflement cervical. A la pauvret de son territoire sensitivo-moteur correspond une rduction importante de la substance grise. Cependant la corne latrale (colonne cellulaire intermdiolatrale) et le noyau de Clarke apparaissent ce niveau. Le renflement lombo-sacr correspond aux segments dinnervation des membres infrieurs. Il prsente une forme ovode. Sa proportion de substance blanche diminue, le faisceau cuniforme nest pas encore apparu. Les cornes ventrales et dorsales sont bien dveloppes. Les segments sacrs infrieurs sont beaucoup plus petits. La substance blanche est rduite un manteau superficiel. La plus grande partie de ces segments est occupe par la substance grise caractristique par sa forme en H. Les cornes dorsales sont bien dveloppes. Questions dinternat
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Q.231: Compression mdullaire Triade clinique: a. Syndrome rachidien : Douleurs rachidiennes, raideur. b. Syndrome lsionnel : Abolition d'un rflexe ostotendineux, troubles sensitivomoteurs systmatiss. c. Syndrome sous lsionnel : Syndrome pyramidal, troubles de la sensibilit, dbut une hauteur variable, mais en dessous du niveau lsionnel. La localisation de la compression mdullaire dans un plan horizontal dtermine le type de symptomatologie a. Compression antrieures : troubles moteurs en premier, avec amyotrophie, syndrome pyramidal et atteinte sensitive tardive. b. Compressions postrieures : Troubles sensitifs prcoces avec ataxie. c. Compressions latrales : Syndrome de Brown-Sequard bauch.
5.
Rapports a) Avec le canal rachidien
La moelle est spare du canal rachidien par les mninges et les espaces mnings Rapports ventraux: face dorsale des corps vertbraux entre lesquels se trouvent les disques intervertbraux recouverts par le ligament longitudinal dorsal. Rapports dorsaux: Lame et ligament jaune Rapports externes: pdicule des vertbres et foramen intervertbraux (trous de conjugaison)
Figur364: Coupe axiale IRM T2
Questions dinternat Q231: Compression mdullaire Tumeur vertbrale primitive (bnigne telle qu'un hmangiome ou maligne telle qu'un sarcome, un chordome) ou secondaire (mtastase vertbrale d'un cancer du sein, poumon ou de la prostate)
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b) Avec les mninges Dure mre : elle forme un sac dural continu avec la dure mre crnienne - Elle est fixe en haut au trou occipital - Elle est spare des vertbres par un espace extra dural (pidural ou pridural) rel rempli de graisse et ou circulent des plexus veineux qui drainent la moelle ainsi que des nerfs sensitifs en avant dont le nerf sinuvertebral de Lushka innervant la partie ventrale de la dure mre. - Elle se termine au niveau de la vertbre S2 - Elle est fixe au coccyx par le ligament coccygien Arachnode : Tapisse la dure mre et envoie des traves vers la pie mre dans lespace sous arachnodien contenant le LCS (LCR). Pie mre : Adhre la moelle - Elle tapisse le filum terminal reliant le cne terminal l'extrmit infrieure du sac dural - Elle envoie latralement les ligaments dentels, cloisons conjonctives frontales. En dedans, ils s'insrent sur toute la hauteur de la moelle. En dehors, ils sinsrent Figure 37: Moelle et mninges - Vue antrolatrale ponctuellement sur la dure mre entre chaque mergence de racines. NB : les mninges accompagnent latralement les racines jusquau foramen intervertbral (trou de conjugaison) ou elles se transforment progressivement en gaines conjonctives des nerfs.
Questions dinternat Q231: Compression mdullaire: a) Hmatome (extraD) : penchement sanguin entre l'os et la dure mre responsable d'une compression mdullaire. Favoris par une PL, des troubles de l'hmostase (Tt anti coagulant) b) Tumeurs : Le mningiome est une cause intradurale mais extra mdullaire de compression. Il peut y avoir aussi des mtastases pidurales le plus souvent par infiltration d'une mtastase vertbrale d'un cancer du sein, poumon ou de la prostate.
c) Moyen de fixit de la moelle En haut : continuit bulbo-spinale En bas : ligament coccygien Latralement : les racines et les ligaments dentels NB: lors du trajet de la moelle le sac dural nest pas fix aux vertbres; il forme un fourreau qui glisse dans lespace pidural graisseux lors des mouvements de la colonne vertbrale
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Rapports avec les mninges La moelle spinale est enveloppe tout comme le cerveau par les mninges: pachymninge et leptomninge. Elles sont en continuit avec les mninges intra crniennes. La totalit de ces mninges forme enveloppe de protection continue du cerveau jusqu' la moelle spinale. 1) La dure-mre La dure-mre est solidement fixe au niveau du foramen magnum (trou occipital). C'est le seul endroit o la duremre adhre l'os avec en dehors de la fixation du ligament coccygien en bas. La dure-mre forme un vritable sac isol de l'os par un espace pidural rempli de graisse formant un coussinet de glissement pour la moelle et ses enveloppes et contenant les plexus veineux intra rachidiens. Ces veines drainent la moelle spinale et peuvent tre l'origine du dveloppement dune tuberculose (mal de Pott) o de saignement en cours d'intervention. L'espace pidural contient le nerf sinuvertbral de LUSCHKA. Il s'agit d'une collatrale de la branche ventrale des nerfs rachidiens destine la paroi ventrale de la dure-mre qui est la seule partie sensibilise du sac dural. Le nerf sinu-vertbral nat de la racine en dehors du foramen intervertbral. Il y pntre suivant un trajet rcurrent. Il innerve la dure-mre antrieure, les gaines nerveuses, la partie postrieure du corps vertbral, le ligament longitudinal postrieur, lannulus. Il peut tre comprim par une hernie discale ou des ostophytes postrieurs. Latralement la dure-mre accompagne les racines jusqu'au trou de conjugaison puis les mninges se continuent selon une transition avec les enveloppes conjonctives des racines et des nerfs. Le sac dural se termine au niveau de la deuxime vertbre sacrale et se prolonge par un ligament coccygien qui s'insre la face dorsale de la 1re vertbre coccygienne. 2) La leptomninge mdullaire. L'arachnode tapisse la face interne de la dure-mre et envoi comme au niveau intra crnien des traves jusqu' la superficie de la moelle spinale. La moelle est recouverte par la pie-mre adhrente. Les espaces arachnodiens contiennent le liquide cphalorachidien. 3) Les moyens de fixit Les moyens de fixit de la moelle spinale sont raliss par l'insertion de la dure-mre sur le trou occipital en haut, la continuit bulbo mdullaire, en bas par l'insertion du ligament coccygien sur le coccyx. Latralement, la moelle spinale est fixe par les ligaments dentels qui reprsentent une cloison conjonctive fine situe dans un plan frontal de part et d'autre de la moelle spinale. Cette cloison s'insre tout le long de la moelle spinale de haut en bas et en dehors s'insre sur la face interne de la dure-mre seulement entre les orifices de sortie des racines. Entre ces insertions, ce bord latral est donc libre formant ainsi des dentelures. Latralement, l'mergence des racines participe au moyen de fixation. Au total, le systme nerveux prsente deux types d'enveloppes : une enveloppe rsistante osseuse, puis une enveloppe conjonctive plus interne. Ce dispositif assure une protection et a un systme nerveux central fragile. Ces enveloppes prsentent un vritable gardien dans leur structure mme allant du plus solide en dehors l'os au plus fin en dedans la pie-mre. Cette action de protection est complte par un vritable matelas liquidien (liquide cphalo-rachidien) qui enveloppe totalement le cerveau et la moelle spinale. Enfin, ce systme ralise le support du drainage veineux de l'encphale par le biais des sinus veineux. Les mninges et leurs espaces peuvent tre impliqus dans de nombreux processus pathologiques qu'ils soient infectieux (mningiques) vasculaire (hmatome sous dural, extra dural, hmorragie mninge et trombo phlbite des sinus veineux), inflammatoire (sarcodose), tumoral (mningiome). La dure mre rachidienne enveloppe toute la moelle et la queue de cheval. Elle se continue en haut avec la dure mre crnienne. L'extrmit infrieure forme le sac ou cne dural au niveau de la deuxime vertbre sacrale. Le sac dural contient les racines de la queue de cheval et le filum terminal. L'espace pidural compris entre l'os et la dure mre contient de la graisse, vritable coussinet de glissement. Il est plus important en arrire et latralement. Au niveau des deux premires vertbres cervicales, la dure mre adhre aux corps vertbraux excluant ainsi la partie ventrale de l'espace pidural. Les nerfs sinu vertbraux de Luschka cheminent dans la partie ventrale de l'espace pidural. Ils innervent la dure mre, les ligaments et le prioste. La pie mre adhre la moelle et au filum terminal. Elle forme les ligaments dentels, cloisons frontales situes entre les racines ventrales et dorsales. Leur bord interne s'insre longitudinalement le long de la moelle. Le bord externe est libre et dentel. Ce bord s'insre entre chaque point de pntration dure mrienne des racines par 21 paires de dentelures sur la dure mre. L'arachnode engaine la moelle, les nerfs de la queue de cheval et le filum terminal. Il envoie des tractus jusqu' la pie mre, cloisonnant l'espace sous arachnodien.
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6.
Anatomie fonctionnelle a) Voies descendantes
Figure 38: coupe axiale
Les voies contrlant la motricit descendent du tronc crbral et des hmisphres. Elles occupent une grande partie des funiculi ventral et latral (Figure 38). De nombreuses voies croisent la ligne mdiane, il est important de connatre le niveau de la dcussation. CSl : corticospinal latral CSv : corticospinal ventral RS : rubrospinal VS : vestibulospinal RSm : rticulospinal mdial FLM : Fx Lg Mdial Voies de la motricit volontaire : systme pyramidal Dcussation : moelle allonge basse Voies de la motricit non pyramidales Dcussation variable Association des segments mdullaires et des structures du tronc crbral.
b) Voies ascendantes FG : Faisceau gracile Faisceau cuniforme STh : spinothalamique Voies de la sensibilit fine et discriminative Dcussation : moelle allonge basse Voies de la sensibilit Dcussation chaque segment mdullaire
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C.
Vascularisation artrielle
Elle est assure par les artres radiculo-mdullaires dont lorigine dpend du territoire: Territoire suprieur ou cervico dorsal (C1 D2) : trs vascularis ; les artres radiculomdullaires proviennent des vaisseaux du cou, (spinales ventrales et dorsales, vertbrales, cervicale ascendante, cervicale profonde) Territoire moyen ou thoracique (D3 D7) : trs peu vascularis, elle provient de branches des artres intercostales aortiques. Territoire lombo sacr (D8 - coccyx ) : vascularis par l'artre radiculomdullaire dAdamkiewickz issue dune artre lombaire ou intercostale, 80% gauche. Une lsion de cette artre entrane une ischmie des 2/3 antrieurs de la moelle (territoire : membres infrieurs). Les artres radiculo-mdullaires se divisent en branches ventrale et dorsale. Il ny a pas d'artre radiculomdullaire ventrale et dorsale chaque tage mdullaire: - 6 8 artres radiculo-mdullaires ventrales - 10 23 artres radiculo-mdullaires dorsales Mais chaque racine est vascularise par au moins une artre radiculaire Les artres radiculo-mdullaires cheminent le long des racines correspondantes et donnent une branche suprieure et infrieure. Lanastomose des branches sus et sous jacentes forme trois axes longitudinaux : les artres spinales L'artre spinale ventrale elle est forme par la runion des branches ascendantes et descendantes des artres radiculo-mdullaires antrieures. En haut elle nat de la runion des 2 artres spinales ventrales, branches des artres vertbrales. Elle vascularise les 4/5 antrieurs de la moelle spinale. Les 2 artres postro latrales: obtenues par la runion des branches ascendantes et descendantes des artres radiculo-mdullaires dorsales, cheminent en dedans de l'mergence des racines dorsales et vascularisent le 1/5 dorsal de la moelle spinale. Ces trois axes sont anastomoss par le rseau coronaire primdullaire qui donne des artres priphriques vascularisant toute le priphrie de la moelle spinale (SB essentiellement)
Figure 39 : vascularisation artrielle
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Figure 41 : moelle spinale vue antrolatrale
Figur408 : artriographie mdullaire artre d'Adamkievickz
NB: La vascularisation veineuse a une organisation proche, mais le systme veineux est plus dvelopp la face dorsale de la moelle: La veine spinale ventrale draine le 1/4 antrieur La veine spinale dorsale draine les 3/4 postrieurs
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Annexes
Pour en savoir plus : configuration interne Contrairement aux hmisphres crbraux, la substance grise de la moelle spinale est centrale, entoure de substance blanche. Cette dernire est forme par l'ensemble des fibres ascendantes, descendantes et associatives. La substance grise prsente une forme de H ou en ailes de papillon. La moelle est centre sur le canal central, vestigial chez l'adulte. Dans chaque hmi-moelle, la substance grise prsente en avant une corne ventrale. En arrire, une corne dorsale qui s'tend en arrire et en dehors. Latralement, entre C8 et L2, une corne latrale d'aspect pointu la base de la corne ventrale. La commissure grise, centre sur le canal pendymaire, runit les deux hmi-moelle. En avant de la commissure grise, des fibres croisant la ligne mdiane forment la commissure blanche. L'aspect de la configuration interne varie selon les tages. La substance blanche augmente de bas en haut par l'apposition progressive des fibres fournissant les voies ascendantes. Les cornes ventrale et dorsale sont plus volumineuses au niveau des intumescences (renflements). L'augmentation de volume des cordons dorsaux dplace en dehors la corne dorsale au niveau cervical. Organisation de la substance grise Les neurones de la substance grise prsentent une organisation morpho-fonctionnelle. Deux types de classification ont t utiliss. La plus ancienne dcrit une organisation des neurones mdullaires en noyaux et colonnes. Les donnes cyto-architectoniques ont permis depuis Rexed de dcrire une lamination en dix lames. Organisation de la corne ventrale Les motoneurones sont regroups en colonnes longitudinales correspondant chacunes un muscle. L'ensemble de ces colonnes forme la lamina IX. Ces colonnes sont caractrises par une double organisation spatiale. Dans le sens longitudinal, les colonnes crniales (C4, C5 par exemple) correspondent aux muscles proximaux et les colonnes caudales aux muscles distaux (C8,D1). Dans un plan transversal, les colonnes mdiales se destinent aux muscles axiaux, paravertbraux alors que les colonnes latrales innervent les membres. Les colonnes les plus ventrales sont destines aux flchisseurs. Les colonnes motrices ainsi formes sont constitues de motoneurones alpha et de motoneurones gamma disperss. On peut distinguer de dedans en dehors plusieurs groupes : ventro-mdial, ventro-latral, central et dorso-latral. Le groupe mdial Le groupe ventro-mdial est retrouv tout le long de la moelle et innerve les muscles axiaux, il est le seul prsent au niveau dorsal. Le noyau mdullaire du nerf hypoglosse (XII) prolonge cette colonne au niveau cervical. Le groupe dorso-mdial n'est apparent qu'au niveau des renflements. Le groupe latral innerve le reste de la musculature. Le groupe ventro-latral restreint au niveau thoracique, innerve les muscles du tronc et les muscles intercostaux. le groupe dorso-latral innerve les muscles distaux des membres. Entre ces colonnes, la corne ventrale contient des interneurones en relation avec les motoneurones axiaux pour la couche VIII, mdiale et avec les motoneurones des membres pour la couche VII.
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Pour en savoir plus : Organisation de la corne dorsale Elle prsente une organisation laminaire. On distingue six lames de la tte la base de la corne dorsale : La lame I (noyau dorsomarginal) est une fine couche de substance grise recouvrant les faces dorsale et latrale de la corne dorsale sur toute la longueur de la moelle spinale. Elle reoit surtout des affrences A et C. Ses neurones s'arborisent transversalement "en ombrelle", leurs axones donnent les fibres no-spinothalamiques croises. La lame II correspond avec la lame III la substance glatineuse de Rolando. Elle est dveloppe surtout dans la partie latrale de la corne dorsale sur toute la hauteur de la moelle spinale. Elle contient des petits neurones et est traverse par des faisceaux de fibres de la racine dorsale. La lame II contient des interneurones excitateurs ou cellules limitrophes (stalked cells) dont les axones se projettent sur la couche I ou sur les segments adjacents par le tractus de Lissauer. Les lames I et II modulent la transmission de linformation sensitive. Lame III et IV : Noyaux propre de la corne dorsale (nucleus proprius). La lame III forme une bande transversale dans la partie moyenne de la corne dorsale. Il constitue un relais des informations sensitives vers les centres suprieurs. Les lames V et VI occupent une grande partie de la base de la corne dorsale. Elles sont divises en parties latrale et mdiale sauf dans la rgion thoracique. Elle est plus nette au niveau des intumescences (renflements) cervical et lombal. Les axones des couches V et VI participent la voie palo spinothalamique (rcepteurs mcaniques, seuil lev). Ces neurones reoivent des collatrales des neurones de la lame IV mis en jeu par des rcepteurs mcaniques seuil bas. Il existe donc une convergence ce niveau. La lame VI est une large couche situe la base de la corne dorsale. Elle est absente entre T4 et L2. Elle est divise en partie mdiale et latrale. De nombreuses affrences musculaires du groupe I de la racine dorsale se terminent dans la partie mdiale La lame VII s'tend dans la zone intermdiaire et au niveau des renflements jusqu' la corne ventrale, entre les colonnes motrices de la lame IX. Elle est forme de nombreux interneurones. Elle forme une vritable rticule mdullaire. On distingue, de plus, trois noyaux. Le noyau dorsal de Clarcke est situ dans la portion mdiale de la lame le long des segments thoraciques et lombaires haut. Ce noyau fournit le faisceau spinocrbelleux dorsal. Le noyau intermdiolatral est situ dans la corne latrale. Il donne naissance aux effrences sympathiques prganglionnaires qui empruntent la racine ventrale puis le rameau communicant blanc. Le noyau vgtatif sacr occupe la partie latrale de la lame VII de S2 S4. Il fournit les fibres parasympathiques prganglionnaires. Le noyau intermdiomdial s'tend tout le long de la moelle en position mdiale, en dehors du canal pendymaire. Il reoit des affrences viscrales de la racine dorsale.
La lame VIII est situe la base de la corne ventrale. Elle correspond au noyau commissural. Au niveau des renflements, elle est interne alors qu'au niveau des autres segments elle s'tend transversalement la base de la corne ventrale, en avant de la lame VII. Certains des axones de cette lame traversent la ligne mdiane par la commissure blanche ventrale. De nombreuses voies descendantes se terminent ce niveau : les faisceaux vestibulospinal, longitudinal mdial, rticulospinal pontique et tectospinal. Deux rgions peuvent tre dcrites au niveau de la lame IX. Elle intgre les colonnes motrices mdiales et latrales. La rgion latrale, principal groupement nuclaire, est prsente seulement au niveau des renflements. La rgion mdiale est constitue en gnral de deux noyaux : ventro-mdial sur toute la hauteur de la moelle spinale et latro-mdial plus net dans la partie basale des renflements.
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Corne dorsale Noyau dorsomarginal Lame I
Moelle
entire
Affrences racine dorsale A et C Quelques efferences spinothalamiques
Substance glatineuse de Rolando Noyau propre de la corne dorsale
Lame II
Moelle entire
Lame III, IV, V
Moelle entire
Interneurones peptidergiques. Affrences spinothalamique et du raph (TC). Se projettent sur des segments adjacents (1 4) par le tractus de Lissauer Affrences racine dorsale et voies suprasegmentaires Donne la voie spinothalamique Traite des informations proprioceptives musculaires (mdial) Affrences suprasegmentaires (latral)
VI mdiale et latrale
C4-T1 et L2-S3 (membres)
Noyau dorsal de Clarke
VII
C8-L3
Origine du faisceau spinocrbelleux dorsal
Zone intermdiaire Noyau intermdiomdial Lame VII T1-L3 Affrences sympathiques viscrosensitives
Noyau intermdiolatral
Lame VII
T1-L3
Neurones sympathiques prganglionnaires
viscromoteurs
Noyau sacr parasympathique dOnufrowicz Substance pripendymaire grise
Lame VII
S2-S4
Neurones parasympathiques viscromoteurs prganglionnaires pour les viscres pelviens
Moelle entire
Traite les informations vgtatives
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Corne ventrale Rticule Lame VIII Moelle entire Reoit les affrences suprasegmentaires
Colonnes mdiales
motrices
Lame IX
Moelle entire
Muscles axiaux
Colonnes latrales
Lame IX
C4- T1 L2-S3
Muscles distaux
Nerf phrnique
Lame IX
C3-C5
Diaphragme
Nerf spinal accessoire
Lame IX
C1-C6
Sterno-clidomastoidien Trapze
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D. Hasboun - Tronc crbral Nerfs crniens
IV. Tronc crbral Nerfs crniens

Objectifs Connatre les grandes rgions rostro-caudales et ventro-dorsales Bases anatomiques de lexamen des paires de nerfs crniens Questions dinternat Q344: Vertige: Un vertige peut tre d'origine priphrique ou centrale a)Central: vertige non harmonieux, peu intense, sans direction privilgie b) Priphrique: harmonieux, intense, latralis Q337: Trouble aigu de la parole : Dans le cadre des nerfs crniens, une lsion du X entrane une paralysie unilatrale du larynx s'exprimant par une voie bitonale. Q304: Diplopie : C'est une perception visuelle ddouble d'un objet unique. Il faut distinguer les diplopies monoculaires (perception non corrige par l'occlusion d'un oeil, causes ophtalmologiques) des diplopies binoculaires (la diplopie disparat l'occlusion d'un oeil, causes neurologiques telles que des paralysies du III ou du VI) Q293: Altration de la fonction visuelle : - Une atteinte du nerf optique entrane une ccit unilatrale. Dans ce cas il faut rechercher des diagnostics diffrentiels (cf. Ophtalmologie) - Une atteinte d'une bandelette optique entrane une hmianopsie latrale homonyme - Une atteinte d'une radiation optique entrane une hmianopsie homonyme en quadrant (suprieur si lsion de la radiation optique infrieure et infrieure si lsion de la radiation optique suprieure) Q294: Altration de la fonction auditive : Il faut diffrencier les surdits de perception des surdits de transmission. Les surdits de perception rtro-cochlaires sont dues une lsion du nerf VIII ou une lsion centrale. Q262: Migraine et algie de la face : Nvralgie du trijumeau (V): douleur intense paroxystique avec zone gchette (zone qui dclenche la douleur) Q146: Tumeurs intra crniennes - Neurinome de l'acoustique: Tumeur bnigne (Schwannome) d'volution lente. Hypoacousie lentement progressive avec plus rarement acouphnes. Plus tardivement peuvent apparatre des signes d'atteinte de l'angle ponto-crbelleux. - Mningiome: tumeur bnigne d'origine arachnodienne, d'volution lentement progressive, hypervascularise. Plus frquent chez la femme d'environ 50ans. Sustentoriel dans 80% des cas. - Tumeurs de la selle turcique : elles peuvent comprimer (ou envahir) le chiasma optique et le sinus caverneux. Adnome hypophysaire, craniopharyngiome. - Autre: Tumeurs crbelleuses, tumeurs malignes de la base du crne (mylome, sarcomes). Q192: Dficit neurologique rcent Q199: Etat confusionnel et troubles de la conscience IV. Vascularisation Q133: AVC
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A. 1.
Anatomie descriptive Introduction
Le tronc crbral est la partie du nvraxe situe entre la moelle spinale en bas, et le diencphale en haut. Il comprend de bas en haut trois parties : la moelle allonge (bulbe rachidien), le pont (protubrance annulaire) et le msencphale. Le tronc crbral est situ dans la fosse postrieure, l'tage sous-tentoriel. Il est en rapport avec le cervelet en arrire. Sa limite suprieure correspond la jonction msodiencphalique. Elle est en rapport avec le chiasma optique, les bandelettes optiques et le foramen ovale de Pacchioni en haut. Sa limite infrieure correspond la jonction medullo-spinale (bulbo-mdullaire) et plus grossirement au foramen magnum. La fosse postrieure tant bien limite par les parois osseuses et dure-mrienne, un processus occupant de l'espace (tumeur, hmatome..) entranera facilement une hypertension intracrnienne avec un risque dengagement des amygdales crbelleuses. Le tronc crbral comprend de nombreux constituants : Il est travers par les grandes voies ascendantes (sensibilit) et descendantes (motricit). Il contient galement de la substance grise : noyaux des nerfs crniens, noyaux propres, substance rticule. Sa cavit pendymaire se dilate pour former le quatrime ventricule.
Figure 42 : vue antrieure du tronc crbral
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2.
Moelle allonge (Medulla oblongata, bulbe rachidien) :
Le bulbe rachidien, driv du mylencphale, semble prolonger la moelle pinire. Il conserve la forme gnrale de cette dernire mais plus allonge (Medulla Oblongata). Sa limite infrieure est situe juste au-dessus de l'mergence de la premire racine cervicale. La limite suprieure du bulbe rachidien correspond au sillon bulbo-pontique. Il se porte obliquement en haut et en avant. Il rpond en avant la dure-mre recouvrant la gouttire basilaire de l'os occipital et au plexus veineux occipital. En arrire, il rpond au cervelet. On dcrit sur sa face antrieure une fissure mdiane ventrale (sillon mdian antrieur) qui prolonge celle de la moelle. De part et d'autre de ce sillon, les deux pyramides bulbaires prolongent en haut les cordons antrieurs de la moelle. Elles sont limites en dehors par les sillons latro-ventraux (sillons collatraux), prolongeant les sillons homonymes spinaux. Dans la partie suprieure du bulbe, deux saillies ovodes grand axe vertical, les olives infrieures (olives bulbaires) apparaissent en dehors des pyramides bulbaires. A ce niveau, le sillon latral ventral se subdivise en sillons pr-olivaire et rtro-olivaire. La douzime paire des nerfs crniens ou nerf hypoglosse (XII, nerf grand hypoglosse ) merge des sillons pr-olivaires. Les nerfs glosso-pharyngiens (neuvime paire des nerfs crniens), vague (pneumogastrique, dixime paire) et le nerf spinal (onzime paire des nerfs crniens) mergent entre les sillons latro-ventral et latro-dorsal respectivement de haut en bas. Ces nerfs forment le paquet des nerfs mixtes. Le sillon bulbo-pontique devient plus profond latralement et forme la fossette latrale. Le nerf abducens (VI, nerf moteur oculaire externe), le nerf facial (VII), le nerf intermdiaire (VIIbis, nerf intermdiaire de Wrisberg) et le nerf cochlo-vestibulaire (VIII) mergent de la fossette latrale en formant le paquet des nerfs stato-acoustico-facial. Cette rgion est situe au centre de l'angle pontocrbelleux. La moelle allonge est runie au cervelet par une paire de pdoncules crbelleux infrieurs
Figure 44 : vue antrieure (moelle allonge et pont)
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3.
Pont (protubrance annulaire ou Pont de Varole)
Le pont constitue le deuxime tage du tronc crbral. Comme le cervelet, il drive du mtencphale. Il prsente une partie antrieure, volumineuse, travers par de nombreuses fibres transversales (les fibres ponto-crbelleuses). Le pont est limit en bas par le sillon medullo-pontique et en haut par le sillon ponto-pdonculaire qui le spare des pdoncules crbraux. Il rpond en avant la partie suprieure de la gouttire basilaire de los occipital et au dos de la selle turcique. Il se prolonge latralement et en arrire par les pdoncules crbelleux moyens (brachium pontis) (brachium pontis) qui pntrent en arrire dans le cervelet. Sa face antrieure prsente sur la ligne mdiane une dpression longitudinale appele sillon basilaire dans lequel chemine le tronc basilaire. Ce dernier est form par la fusion des deux artres vertbrales (systme vertbro-basilaire).
Figure 45 : vue antrolatrale du tronc crbral, pdoncules crbelleux sectionns
Au niveau du tiers suprieur, la limite entre la face antrieure et les faces latrales, mergent les racines du nerf trijumeau (cinquime paire des nerfs crniens). La racine sensitive est volumineuse, la petite racine motrice est situe plus en dedans.
Figure 46 : vue latrale du pont et des pdocules crbelleux
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4.
Msencphale
Le msencphale prsente en avant deux volumineux faisceaux blancs ou crus crbral (pied des pdoncules crbraux). Il est oblique en haut, en avant et en dehors. En haut, il se continue avec la jonction mso-diencphalique, au niveau des bandelettes optiques. Il est limit en bas par le sillon pontopdonculaire.
Figure 47 : vue antrolatrale du tronc crbral
Entre les corps mamillaires en haut, et les bords internes des pdoncules crbraux latralement, il existe un espace triangulaire appel espace perfor postrieur rpondant la fosse interpdonculaire. La terminaison du tronc basilaire fournit ce niveau de nombreuses artres perforantes. Le nerf oculomoteur (III) nat en dedans des pdoncules crbraux, audessus du sillon pontopdonculaire. Ce nerf passe immdiatement sous l'artre crbrale postrieure et au dessus de l'artre crbelleuse suprieure. Ces deux artres forment la pince artrielle du nerf oculomoteur.
Figure 48 : espace perfor postrieur
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B.
Les citernes sous-arachnodiennes
L'arachnode tapisse la face interne de la dure-mre. A l'oppos, la pie-mre adhre au relief du systme nerveux central. Cette organisation implique qu'en regard de certaines anfractuosits du systme nerveux central, l'espace sous arachnodien augmente. Cette dilatation forme une citerne sous-arachnodienne. On distingue ainsi un ensemble de citernes situes en avant et en arrire du tronc crbral. 1. La citerne crbellomdullaire (grande citerne) La grande citerne ou citerne crbellomdullaire postrieure est situe entre: La face dorsale de la moelle allonge (bulbe) en avant. La face endocrnienne de l'caille occipitale en arrire et en bas. La face infrieure du vermis crbelleux infrieur en haut. Cette grande citerne communique avec le quatrime ventricule par louverture mdiane (trou de Magendie). La grande citerne contient les vaisseaux crbelleux infrieurs et surtout les amygdales crbelleuses.
Figure 49 coupe sagittale du tronc crbral
En cas d'hypertension intracrnienne, ces amygdales peuvent s'engager dans le foramen magnum comprimant ainsi le bulbe situ juste en avant. Ce risque contre indique entre autre la pratique d'une ponction lombaire qui risquerait d'aggraver cet engagement.
2.
La citerne ambiante.
La citerne ambiante est comprise entre la face infrieure du splnium (bourrelet du corps calleux) en haut et la face suprieure du vermis crbelleux, la lame tectale et lpiphyse (glande pinale) en bas.
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3.
Citerne du trigone (angle) pontocrbelleux
La face antrieure du cervelet forme un angle profond avec la face antrieure de la jonction bulbopontique : il s'agit du trigone (angle) pontocrbelleux. Les structures anatomiques proches en constituent les limites : l'origine du nerf trijumeau en haut, le flocculus en dehors, la jonction bulbo-pontique et l'mergence du nerf abducens (moteur oculaire externe) en dedans, Lmergence des nerfs mixtes en bas. Cet angle est centr sur la partie latrale du sillon bulbo-pontique ou fossette latrale d'o merge le paquet stato-acoustico-facial. La citerne de l'angle pontocrbelleux est un espace sous arachnodien, elle contient donc du liquide cphalorachidien mais aussi le paquet des nerfs stato-acoustico-facial et l'artre auditive interne.
Pour en savoir plus Ces rapports anatomiques sont la base de la physiopathologie des tumeurs de l'angle ponto crbelleux. Le premier stade, purement otologique est marqu par une surdit de perception. Dans un deuxime temps (neurologique), l'extension de la lsion touche les autres nerfs crniens ou le cervelet. L'accroissement de la lsion peut enfin tre suffisant pour crer un syndrome d'hypertension intracrnienne.
Figure 50 : angle ponto-crbelleux
4.
Les citernes pr-bulbaire, prpontique et chiasmatique. La citerne pr-bulbaire est situe en avant du bulbe rachidien. Elle contient les artres vertbrales et le nerf hypoglosse (XII). La citerne prpontique est situe en avant du pont. Le tronc basilaire chemine su le sillon basilaire. La citerne optochiasmatique est comprise entre la scissure interhmisphrique en avant et le chiasma optique en arrire.
Figure 51 : coupe sagittale
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C. 1.
tude systmatique des nerfs crniens Introduction
Les nerfs crniens appartiennent au systme nerveux priphrique, au mme titre que les nerfs rachidiens. Il existe douze paires de nerfs crniens. Cependant, les deux premiers nerfs crniens, les nerfs olfactifs et optiques doivent tre considrs comme des prolongements du systme nerveux central. En effet, le neurone priphrique est trs court, localis respectivement dans la muqueuse nasale et la rtine. Ils peuvent tre seulement moteurs. Dans ce cas, les corps cellulaires sont regroups en un noyau moteur dans le tronc crbral. Les axones mergent du tronc crbral. Cette disposition se rapproche des colonnes de motoneurones de la corne ventrale de la moelle spinale. Certains nerfs sont seulement sensitifs ou sensoriels. Leur extrmit dendritique est situe au niveau de la priphrie (peau de la face, cochle, etc...). Leurs corps cellulaires sont regroups en un ganglion (ganglion de Gasser, ganglion de Corti, etc.), quivalent des ganglions spinaux des nerfs rachidiens. Leurs axones pntrent alors dans le tronc crbral (origine apparente) et suivent un trajet intranvraxique jusqu'au noyau sensitif ou sensoriel correspondant. Ce noyau est constitu des corps cellulaires des deutoneurones (deuxime neurone de la voie sensitive) avec lesquels ils font relais. Un nerf mixte est un nerf qui comprend des neurones moteurs et des neurones sensitifs tels que nous les avons dcrits ci-dessus. Certains de ces nerfs crniens ont aussi une composante vgtative sensitive et/ou motrice. Dans ce cas, ils sont toujours parasympathiques. Par mesure de simplification, il est classique de dcrire les nerfs crniens du nvraxe vers la priphrie, qu'ils soient moteurs ou sensitifs. Cette description ne correspond donc pas au sens physiologique en ce qui concerne les nerfs sensitifs (affrents). 2. Tableau des nerfs crniens
Un nerf crnien prsente :
une origine relle dans le tronc crbral : le noyau. un trajet intranvraxique une origine apparente, cest--dire une mergence visible, au niveau du tronc crbral ou du cerveau. un trajet plus ou moins compliqu vers un trou de la base du crne. une sortie par ce trou ou canal. une ou plusieurs fonctions selon la nature du nerf : motrice, sensitive, sensorielle, vgtative ou mixte.
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Ner f I Nom Olfactif Fonction Sensoriel Origine relle / Noyaux Premier neurone dans la muqueuse olfactive des fosses nasales Origine apparente stries olfactives latrale, interm. et latrale en avant de lespace perfor antrieur Trajet traverse la lame crible de lethmode, relais dans le bulbe olfactif avec cellules mitrales N. olfactif chemine dans le sillon olfactif jusqu lespace perfor antrieur Cortex olfactif (amygdale etc.) canal optique puis anastomose partielle dans le chiasma optique au-dessus de la selle turcique tractus optiques Relais thalamique : corps genouill latraux toit puis paroi latrale du sinus caverneux. Fissure orbitaire suprieure (fente sphnodale) traverse lanneau de Zinn o il se divise en 2 rameaux suprieur et infrieur. P : relais dans gg. ciliaire Trajet autour du msencphale toit puis paroi latrale du sinus caverneux sous le III Fissure orbitaire suprieure (fente sphnodale) en dehors de lanneau de Zinn Rle Olfaction
II
Optique
Sensoriel
Rtine : Les cnes et batonnets font synapse sur les cellules bipolaires (premiers neurones dans la rtine) Msencphale haut en avant de la substance grise priaqueducale Noyau du III (complexe nuclaire) Noyau oculomoteur accessoire (Edinger Westphal), P Msencphale bas en avant de la substance grise priaqueducale Noyau du IV
Le nerf optique apparat partir de la papille en arrire du globe oculaire Msencphale : plancher de la fosse interpdonculaire juste en dedans du pied des pdoncules crbraux
Vision
III
Nerf oculomoteur (Moteur oculaire commun)
Somatomot eur Viscromot eur P Somatomot eur
IV
Nerf trochlaire (Pathtique)
Msencphale : seul nerf crnien croiser et merger de la face postrieure du tronc crbral de part et dautre du frein du voile mdullaire suprieur (valvule de Vieussens).
Somatomoteur : muscles extrinsques muscles droit interne, suprieur, infrieur, oblique infrieur (petit oblique) de loeil muscle releveur de la paupire suprieure Viscromoteur P : muscles intrinsques partie annulaire du muscle ciliaire sphincter de la pupille (constricteur de liris) Moteur muscle oblique suprieur (grand oblique) de loeil
Nerf Trijumeau
Mixte Somatosens itif Somatomot eur
(trijumeau)
V1
Nerf Ophtalmique
Somatosens itif
Noyau Sensitif tendu de la moelle cervicale au msencphale avec un noyau spinal et sa racine descendante : bulbe un noyau pontique : pont un noyau msencphalique Noyau Moteur colonne branchiomotrice pontique Rcepteurs cutans 1/3 suprieur de la face + muqueuses
1/3 sup de la protubrance, lunion de la face antrieure et latrale 2 racines : externe : grosse et sensitive interne : petite et motrice
Se dirige vers le sommet du rocher pntre dans le cavum trigminal (de meckel) : ddoublement de dure mre ou se trouve le ganglion trigminal (Gasser ou semilunaire) la racine sensitive donne 3 branches: ophtalmique (V1), maxillaire (V2) et mandibulaire (V3) la racine motrice accompagne le nerf mandibulaire (V3)
Sensibilit de la face et des muqueuses V1 : au dessus des commissures palpbrales V2 : entre commissures palpbrales et labiales V3 sous commissures labiales. Motricit : muscles masticateurs
Nat de la partie ventromdiale du ganglion trigminal (Gasser, semilunaire)
paroi latrale du sinus caverneux sous le III et IV A lextrmit antrieure du sinus, division en 3 branches : lacrymal (latral)
Sensitif Partie suprieure de la face : front, dos du nez, paupire suprieure corne (rflexe cornen, blink reflex)
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Nerf Ophtalmique de Willis V2 Nerf Maxillaire Somatosens itif Rcepteurs cutans : 1/3 moyen de la face+ muqueuses Nat du ganglion trigminal (Gasser, semi-lunaire) frontal (moyen) Nasociliaire (mdial) fissure orbitaire suprieure (fente sphnodale) et orbite Traverse foramen rotondum (trou grand rond) Pntre dans la fosse ptrygo-palatine Nerf zygomatique : fissure orbitaire infrieure Nerf infra-orbitaire : fissure orbitaire infrieure puis Canal infra-orbitaire foramen ovale (trou ovale) division dans la fosse infra-temporale : N. auriculo-temporal N. lingual N. alvolaire infrieur N. buccal Projection sur le Nx sensitif du V Branches motrices issues du Nx moteur N. masstrique N. temporaux profonds Autres (ptrygodien, tenseur du tympan, tenseur du voile du palais Muqueuse : fosses nasales, sinus (frontaux, sphnodaux, ethmodaux) Dure-mre des tages antrieur et moyen Sensitif : Cutan : joue, paupire infrieure, aile du nez, lvre suprieure muqueuse : fosses nasales, dents, gencives suprieures (N. alvolaires) dure-mre Sensitif Cutan : tempe, joue, menton, lvre infrieure Muqueuse : buccale, joues, gencives, dents ( mandibule), 2/3 antrieurs de la langue mninges moteur muscles masticateurs (temporal, masster ptrygodien), tenseur du voile du palais, tenseur du tympan, mylo-hyodien, ventre antrieur du digastrique
Nerf Maxillaire suprieur V3 Nerf mandibulaire Somatosens itif Rcepteurs cutans : 1/3 infrieur de la face + muqueuses Noyau moteur du V (Nerf Maxillaire infrieur) Somatomot eur racine motrice accompagne le V3 Racine sensitive nait du ganglion trigminal (Gasser, semilunaire) en dehors du V2
VI
Nerf abducens (Moteur oculaire externe) Nerf Facial
Somatomot eur
Noyau du Nerf abducens : relief du colliculus facial (minence ronde, eminentia teres) Plancher du V4 : niveau pontique bas Noyau du N. Facial (branchiomoteur) en avant et en dehors du noyau du VI (protubrance) Noyau sensitif : Partie suprieure du noyau du faisceau solitaire (du plancher du V4) Noyau vgtatif : Noyau salivaire suprieur Noyau lacrymo-muco-nasal
Sillon bulbo-pontique, au dessus de la pyramide bulbaire
sinus caverneux : en bas et en dehors de lartre carotide interne. Fissure orbitaire suprieure (fente sphnodale) : passe dans anneau de Zinn conduit auditif interne (CAI), trajet intraptreux dans le canal facial, sort par le trou stylomastodien traverse la parotide o il se divise en 2 branches Trou stylomastodien et pntre dans la parotide o il se divise en 2 branches atteignent le ganglion gnicul o ils se runissent en un seul cordon.
moteur : muscle droit latral (externe) de loeil
VII
Somatomot eur
Sillon bulbo-pontique, en dehors du VI en dedans du nerf intermdiaire et du VIII Partie latrale du Sillon bulbopontique (fossette latrale) en dehors du VII
muscles peauciers de la face Muscle stapdien (de ltrier)
VII bis
Intermdiaire (de Wrisberg)
Sensitif Sensoriel Vgtatif
- viscromoteur : scrtions nasales, lacrymales, salivaire (glandes sous-maxillaires et sublinguale) -sensitif : zone de Ramsay-Hunt (tympan, conduit auditif externe, 1/3 moyen du pavillon) - sensoriel : gustation pour 2/3 antrieurs de la langue
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VII I Nerf vestibulocochlaire Nerf Auditif Sensoriel bulbe haut Noyau cochlaire ventral et dorsal en dehors du pdoncule crbelleux infrieur,. Noyau vestibulaire : complexe situ Dans laire vestibulaire (aile blanche externe) du plancher du V4 Sillon bulbo-pontique, partie latrale (fossette latrale) en dehors du VII et du VIIbis trajet commun avec le VII jusquau fond du conduit auditif interne (CAI). Le nerf vestibulaire atteint le ganglion de Scarpa recueillant les informations vestibulaires (saccule, utricule, canaux semi-circulaires, quilibration) nerf cochlaire atteint le ganglion de Corti situ dans canal spiral de du limaon recueil des info provenant de lorgane de Corti (audition) Foramen jugulaire (trou dchir postrieur). Emerge en arrire de lapophyse stylode donne les ganglions suprieur et infrieur (Anderch et Ehrenriter) Paroi latrale du pharynx Tiers postrieur de la langue Branches pour le muscle stylopharyngien et le sinus carotidien. Equilibre Audition
IX
Nerf Glossopharyngien
Mixte (moteur, sensitif, sensoriel, vgtatif)
Nerf vague Nerf Pneumogastrique
Mixte (moteur, sensitif, sensoriel, vgtatif)
plancher du V4 noyau moteur : noyau ambigu (colonne branchiale) noyau vgtatif : salivaire infrieur au-dessus du Nx dorsal du vague dans le trigone du vague (aile grise infrieure) Noyau sensoriel : partie rostrale du noyau solitaire Noyau spinal du V (sensibilit lobule de loreille et CAE : IX et X) Plancher du V4 Noyau moteur : noyau ambigu (sous lorigine du glosso pharyngien.) Noyau viscromoteur : Nx dorsal du X (cardio-pneumo gastro entrique) Noyau viscrosensitif : noyau solitaire Noyau sensitif : noyau spinal du V (IX et X)
Face latrale du bulbe, en arrire de lolive infrieure, juste audessus du X
Moteur : stylopharyngien Sensibilit : muqueuse 1/3 postrieur de la langue, nasopharynx, trompe dEustache, caisse du tympan, pharynx buccal Gustation : 1/3 postrieur homolatral de la langue Vgtatif : parotide, baro-rcepteurs du sinus carotidien (IX/X) Affrence du reflexe vlopalatin (gag reflex)
Face latrale du bulbe, en arrire de lolive infrieure, sous le IX
Avec la racine mdullaire du XI Foramen jugulaire (trou dchir postrieur) Donne les ganglions suprieur (jugulaire) et infrieur (plexiforme), traverse le thorax et se termine dans labdomen.
XI
Nerf Accessoire spinal Nerf Spinal
Moteur
Noyau branchiomoteur bulbaire Noyau spinal accessoire poursuit le noyau ambigu jusquau 5 ou 6me segment cervical (lame VII)
Racine mdullaire mi distance entre les racines ventrales et dorsales, en arrire du ligament dentel Racine bulbaire (groupe aberrant du X) merge en avant du sillon collatral postrieur du bulbe, au dessous du X
Racine mdullaire monte dans canal rachidien, passe dans le foramen magnum (foramen magnum) rejoint la racine bulbaire Sort par le foramen jugulaire (trou dchir postrieur)
Moteur pharynx et larynx sauf stylopharyngien (IX) et tenseur du voile du palais (V) Sensibilit du pharynx et larynx: rgion rtroauriculaire, pavillon de loreille, une partie du CAE, dure-mre de la fosse postrieure Gustation : base de la langue, repli glossopiglottique Viscromoteur et sensitif : coeur, poumon, gros vaisseaux, oesophage, estomac, grle, colon transverse. Sinus carotidien (IX /X) Moteur : sterno-cldo-mastodien trapze
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XII Nerf Hypoglosse Nerf Grand Hypoglosse Moteur Plancher du V4 Noyau de lhypoglosse dans le trigone de lhypoglosse (aile blanche interne) Sillon prolivaire canal de lhypoglosse (canal condylien antrieur). Descend dans le cou jusqu los hyode et atteint la langue Nerf moteur Hmilangue homolatrale
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Questions dinternat Q344: Vertiges: Un vertige peut tre d'origine priphrique ou centrale a)Central: vertige non harmonieux, peu intense, sans direction privilgie b) Priphrique: harmonieux, intense, latralis Q337: Trouble aigu de la parole : Dans le cadre des nerfs crniens, une lsion du X entrane une paralysie unilatrale du larynx s'exprimant par une voie bitonale. Q304: Diplopie : C'est une perception visuelle ddouble d'un objet unique. Il faut distinguer les diplopies monoculaires (perception non corrige par l'occlusion d'un oeil, causes ophtalmologiques) des diplopies binoculaires (la diplopie disparat l'occlusion d'un oeil, causes neurologiques telles que des paralysies du III ou du VI) Q293: Altration de la fonction visuelle : - Une atteinte du nerf optique entrane une ccit unilatrale. Dans ce cas il faut rechercher des diagnostics diffrentiels (cf. Ophtalmologie) - Une atteinte d'une bandelette optique entrane une hmianopsie latrale homonyme - Une atteinte d'une radiation optique entrane une hmianopsie homonyme en quadrant (suprieur si lsion de la radiation optique infrieure et infrieure si lsion de la radiation optique suprieure) Q294: Altration de la fonction auditive : Il faut diffrencier les surdits de perception des surdits de transmission. Les surdits de perception rtro-cochlaires sont dues une lsion du nerf VIII ou une lsion centrale. Q262: Migraine et algie de la face : Nvralgie du trijumeau (V): douleur intense paroxystique avec zone gchette (zone qui dclenche la douleur) Q146: Tumeurs intra crniennes - Neurinome de l'acoustique: Tumeur bnigne (Schwannome) d'volution lente. Hypoacousie lentement progressive avec plus rarement acouphnes. Plus tardivement peuvent apparatre des signes d'atteinte de l'angle ponto-crbelleux. - Mningiome: tumeur bnigne d'origine arachnodienne, d'volution lentement progressive, hypervascularise. Plus frquent chez la femme d'environ 50ans. Sustentoriel dans 80% des cas. - Tumeurs de la selle turcique : elles peuvent comprimer (ou envahir) le chiasma optique et le sinus caverneux. Adnome hypophysaire, craniopharyngiome. - Autre: Tumeurs crbelleuses, tumeurs malignes de la base du crne (mylome, sarcomes). Q192: Dficit neurologique rcent Q199: Etat confusionnel et troubles de la conscience
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60
Figur542: Coupe axiale IRM T1 Gadolinium (Neurinome)
Figur531: Coupe axiale T1 (Neurinome)
Figur520: Coupe axiale IRM T1 (Neurinome)
Figur564: Coupe axiale IRM T1 + Gadolinium (Neurinome)
Figur553: Coupe axiale IRM T2 (Neurinome) - 61
D. 1.
Vascularisation du tronc crbral Les artres
Elles sont reprsentes par les 2 artres vertbrales qui convergent pour former le tronc basilaire d'ou naissent des rameaux artriels destins vasculariser le cervelet et le tronc crbral. pont Elle est irrigue par: -artres paramdianes : issues du tronc basilaire -artres circonfrentielles courtes : issues galement du tronc basilaire -artres circonfrencielles longues : artre crbelleuses antro-infrieure (crbelleuse moyenne) et suprieures. bulbe rachidien A partir des vertbrales, du tronc spinal antrieur (form par les deux spinales antrieures), et des deux spinales postrieures, naissent trois groupes dartres : -artres mdianes -artres circonfrentielles courtes -artres circonfrentielles longues 2. Les veines
Il existe au niveau du bulbe et de la protubrance de nombreux plexus veineux qui au final vont se jeter dans les sinus veineux dure-mriens.
Q133: AVC - "Locked-in" syndrome : syndrome de d-ffrentation motrice par ramollissement protubrantiel bilatral (par exemple par thrombose du tronc basillaire) diffrencier d'un coma car ces patients sont conscients mais ont une quadraplgie avec une diplgie les empchant de s'exprimer. - Lsion de la formation rticulaire ascendante par infarctus ou hmorragie du tegmentum pontomsencphalique. Entranant un coma.
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62
D. Hasboun - Quatrime ventricule
V. Quatrime ventricule
A. Introduction
Repres Objectifs Comprendre lorganisation interne du tronc crbral, Comprendre lorganisation des nerfs crniens, Comprendre la dynamique du LCS Comprendre lorganisation gnrale du cervelet
Questions dinternat Q.146 Tumeurs intra-crniennes : Tumeurs de la fosse postrieure : - Mdulloblastome - Hmangioblastome crbelleux - Ependymome Q.188 : Cphale aigu et chronique - Hydrocphalie Q.301 : Dficit moteur et/ou sensitif des membres - Malformations de la charnire cervico-occipitale
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La face postrieure du tronc crbral comprend de haut en bas : La face postrieure du msencphale La face postrieure du bulbe et du pont : plancher du 4me ventricule (V4) La face postrieure de la moelle allonge (bulbe rachidien) Le V4 est une dilatation unique et mdiane de la cavit pendymaire au niveau bulbopontique.Comme tous les ventricules, il est tapiss par un pithlium pendymaire et scrte du LCS grce au plexus chorodes. Il se poursuit avec : en bas : le canal central (pendymaire) de la moelle pinire en haut : laqueduc crbral (Sylvius) dans le msencphale puis vers le V3 en arrire : louverture mdiane (trou de Magendie), perc dans le toit du V4, assure la communication entre le V4 et les espaces sous-arachnodiens (complt latralement par les deux trous de Lushka) Cest un carrefour de circulation du LCS
Figure 57 : Vue postrieure du tronc crbral aprs section des pdoncules crbelleux
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64
B. 1.
Embryologie du quatrime ventricule Stades trois et cinq vsicules crbrales
Aprs sa fermeture, le tube neural se diffrencie pour faire apparatre un certain nombre de vsicules. Au stade trois vsicules, le tube neural donne davant en arrire : le prosencphale, le msencphale et le rhombencphale. Au stade cinq vsicules, le prosencphale se divise en deux vsicules tlencphaliques (futurs hmisphres crbraux) et en diencphale. Le msencphale persiste. Le rhombencphale se divise en mtencphale en haut et en mylencphale en bas.
Figure 58: stades 3 et 5 vsicules - 65
2.
Dveloppement du rhombencphale a) Le mylencphale, future moelle allonge
Le mylencphale comprend une paroi dorsale appele plaque recouvrante, une paroi ventrale et deux parois latrales. Chaque paroi latrale est divise en deux parties : La lame alaire occupe la partie dorsale et sera lorigine des noyaux sensitifs et sensoriels. La lame fondamentale situe dans la partie ventrale sera lorigine des noyaux moteurs. Le sulcus limitans situ entre les lames alaires et fondamentales sera lorigine des noyaux vgtatifs. Le tube neural se flchi selon une double courbure. La courbure nuchale apparat entre la moelle et le mylencphale selon une concavit antrieure. La courbure pontique entre mylencphale et mtencphale est concave en arrire. Ces courbures largissent la cavit pendymaire pour former le quatrime ventricule
Figure 59: volution du tube neural
Figure 60: volution du mylencphale
La formation de la moelle allonge (bulbe) passe par une tape essentielle : lversion latrale des lames alaires. Ce phnomne entrane de nombreuses consquences : La plaque recouvrante samincit puis se rompt. Cette rupture laisse apparatre la membrana tectoria, dans la portion bulbaire du toit du quatrime ventricule. Le vestige de la plaque recouvrante latralement est form par la ligula le long des pdoncules crbelleux infrieurs. Les vestiges de la plaque recouvrante persistent latralement pour former les ligulae en dedans des pdoncules crbelleux infrieurs. Redistribution de la substance grise au sein du tronc crbral : o les noyaux moteurs des nerfs crniens, drivs des lames fondamentales, se retrouvent dans le plancher du V4 en position interne; o les noyaux vgtatifs, drivs du sulcus limitans, sont situs plus en dehors; o les noyaux sensitifs et sensoriels, drivs des lames alaires, sont les plus latraux. Au total, les noyaux des nerfs crniens sont organiss en colonnes motrices, vgtatives et sensitivo-sensoriels de dedans en dehors. b) Le mtencphale fournit le cervelet et le pont
- 66
Lvolution du mtencphale est identique celle du mylencphale avec une version latrale des lames alaires. Par contre, les lames alaires se dveloppent en arrire pour former les lvres rhombiques. Ces lvres progressent davant en arrire et de dehors en dedans pour fusionner sur la ligne mdiane et former lbauche crbelleuse. Celle-ci se dveloppe initialement dans toutes les directions. La croissance de la bote crnienne tant moins importante, le cervelet se dveloppe en bas et en avant, en fer cheval. Ce dveloppement explique la formation des faces suprieure et infrieure du cervelet. La plaque recouvrante est donc tire sans rupture et forme le voile mdullaire suprieur Figure 61: dveloppement du mtencphale (valvule de Vieussens).
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67
C.
Anatomie descriptive du V4
Il est situ entre : en avant : la protubrance en haut et le bulbe en bas en arrire : le cervelet
Questions dinternat Q.188: Cphales aigues Hydrocphalie : accumulation de liquide crbrospinal dans les espaces sous arachnodiens. Elle peut tre pression normale, communicante (si l'obstacle est sur les citernes de la base) ou non communicante (obstacle sur le V4, sur l'aqueduc de Sylvius, sur le V3, sur un trou de Monron ou encore sur un VL) Q.146: Tumeurs intra-crniennes : Les tumeurs de la fosse postrieure: Mdulloblastome : Tumeur dont le point de dpart est le vermis, frquemment dissmin dans les espaces sous arachnodiens. C'est la plus frquente des tumeurs de la fosse postrieure de l'enfant. Hmangioblastome crbelleux : Tumeur vasculaire de la fosse postrieure pouvant tre associe avec la maladie de Von Hippel Lindau (autosomique dominant) Ependymome : Tumeur dveloppe partir de l'pendyme ventriculaire, plus frquente chez l'enfant et l'adolescent. Cette tumeur peut se compliquer d'hydrocphalie.
Figur620: Coupe axiale IRM T1 : Hydrocphalie
Figur631: Coupe sagittale du tronc crbral
Figur642: Coupe sagittale IRM T1 - 68
1.
Plancher du V4 : paroi antrieure du V4
Cest un losange dont le grand axe vertical est form par un sillon mdian longitudinal : le sillon mdian (tige du calamus scriptorius). Son petit axe transversal est form par des fibres de substance blanche : les stries mdullaires (stries acoustiques). Elles sparent le plancher du V4 en deux parties : En haut, le triangle pontique = triangle base infrieure, form de dedans en dehors par : le colliculus facial (minence ronde), saillie ovode grosse extrmit infrieure; Elle rpond au noyau du VI et aux fibres du nerf facial (genou du VII). Elle est limite en dehors par le sulcus limitans. La fovea superior (aile grise suprieure), dpression prolongeant la fovea inferior vers le haut. Elle contient les noyaux vgtatifs du VIIbis (noyau salivaire suprieur et noyau lacrymo-muco-nasal). Laire vestibulaire pontique (partie protubrantielle de laile blanche externe), saillie la plus latrale; on y trouve le complexe vestibulaire (VIII).
Figure 65: Plancher du quatrime ventricule
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69
Figure 66: Coupe axiale au niveau de la protubrance annulaire
Figure 67: Vue postrieure du tronc crbral. Les colonnes des noyaux des nerfs crniens sont vues en transparence
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70
En bas, le triangle bulbaire = triangle base suprieure, form de dedans en dehors par : Le trigone de lhypoglosse (aile blanche interne), saillie grosse extrmit suprieure limite en dehors par le sulcus limitans; Il rpond au noyau du XII. Le trigone du vague (fovea inferior, aile grise infrieure), dpression prolongeant la fovea superior vers le bas; elle est limite en dehors par le funiculus separans, cordon de substance blanche qui la spare de larea postrema, zone dpourvue de barrire hmato-encphalique; Elle contient les noyaux vgtatifs o viscro-moteur du X (noyau dorsal du vague ou cardio-pneumo-entrique); o au-dessus le noyau vgtatif du IX (noyau salivaire infrieur); o en dehors le noyau du faisceau solitaire correspondant au noyau vgtatif viscro-sensitif et sensoriel (VIIbis, IX, X) laire vestibulaire bulbaire (partie bulbaire de laile blanche externe), saillie latrale dtermine par le noyau vestibulaire mdial. lobex au niveau de langle infrieur du triangle bulbaire.
Figure 68: Plancher du quatrime ventricule
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71
Figure 69: Coupe axiale de la moelle allonge (bulbe)
Figure 70: Vue postrieure du tronc crbral. Les colonnes des noyaux des nerfs crniens sont vues en transparence
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72
2.
Bords du V4
2 bords suprieurs correspondant aux bords internes des pdoncules crbelleux suprieurs. 2 bords infrieurs correspondant aux bords internes des pdoncules crbelleux infrieurs. Bords par les vestiges de la plaque recouvrante, les ligula. 3. Angles du V4
Langle suprieur : entre les deux colliculi infrieurs (tubercules quadrijumeaux infrieurs) au niveau du frein de la valvule de Vieussens, cest lorigine de lAqueduc de Sylvius. Deux angles latraux : les rcessus latraux, orients en dehors puis en avant, ils souvrent dans langle ponto-crbelleux par les trous de Lushka. Langle infrieur : entre lorigine des deux pdoncules crbelleux infrieurs au niveau de lobex, il se poursuit plus bas par le canal central de la moelle pendymaire. 4. Toit duV4
En forme de chapeau de gendarme, il comprend deux parties, runies par un fate horizontal : la partie protubrantielle, suprieure, forme par le voile mdullaire suprieur (valvule de Vieussens) : Lame triangulaire de substance blanche base infrieure tendue entre les deux pdoncules crbelleux suprieurs, double en avant par de lpithlium pendymaire, et en arrire par de la pie-mre. Son sommet se trouve entre les deux tubercules quadrijumeaux infrieurs, cest le frein du voile mdullaire suprieur (valvule de Vieussens). Sa base se prolonge dans la substance blanche de la lingula, extrmit antrieure du vermis crbelleux suprieur.
Figure 71: Face antrieure du cervelet et toit du quatrime ventricule - 73
la partie bulbaire, infrieure, prsente deux tages : le voile mdullaire infrieur (valvule de Tarin) et la membrana tectoria La membrana tectoria est une lame triangulaire dpithlium pendymaire base suprieure tendue entre les deux pdoncules crbelleux infrieurs. Elle apparat aprs la rupture de la plaque recouvrante. Son sommet est renforc par lobex. Sa base rpond au bord antrieur du voile mdullaire infrieur (valvule de Tarin). Il sagit dune lame transversale de substance blanche runissant le nodule, partie la plus antrieure du vermis crbelleux infrieur, aux deux flocculus situs sur la face antrieure du cervelet. Lensemble constitue une entit fonctionnelle du cervelet : le lobe nodulo-flocculaire. La membrana tectoria, tapisse sur sa face postrieure par la pie-mre, forme avec elle la toile chorodienne infrieure. Celle-ci est renforce latralement par les ligulae, en bas par lobex. Elle est perce en son milieu de louverture mdiane (trou de Magendie), faisant communiquer le V4 et les espaces sousarachnodiens. La toile chorodienne infrieure contient les plexus chorodes mdians et latraux, en forme de T.
Figur720: Coupe sagittale du tronc crbral
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74
5.
Face postrieure du msencphale et de la moelle allonge c) Face postrieure du msencphale : Les colliculus suprieurs (tubercules quadrijumeaux suprieurs), relis par les bras conjonctivaux suprieurs aux corps genouills latraux (relais du systme visuel). Les colliculus infrieurs (tubercules quadrijumeaux infrieurs), relis par les bras conjonctivaux infrieurs aux corps genouills mdiaux (relais du systme auditif). Le frein du voile mdullaire suprieur (valvule de Vieussens), entre les deux colliculus infrieurs. le nerf trochlaire (IV, pathtique) : seul nerf crnien dont lorigine apparente se situe la face postrieure du tronc crbral et croise la ligne mdiane avant son mergence. Il merge de part et dautre du frein du voile mdullaire suprieur puis se dirige en dehors puis en avant pour contourner le msencphale (pdoncules crbraux).
Figur731: Vue postrieure du tronc crbral aprs section des pdoncules crbelleux
d) Moelle allonge (Bulbe) : Aspect trs proche de la moelle pinire : de dehors en dedans : le sillon mdian postrieur. le faisceau gracile ou de Goll qui se termine en haut par le tubercule gracile. le sillon paramdian postrieur. le faisceau cuniforme ou de Burdach qui se termine en haut par le tubercule cuniforme. le sillon collatral postrieur. Pus haut : mergence des pdoncules crbelleux infrieurs et du plancher du V4.
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75
D.
Dynamique du Liquide CrbroSpinal
Il existe deux compartiments : Un compartiment intra-crbral form par les cavits pendymaires : canal central, aqueduc de Sylvius et les cinq ventricules. Les plexus chorodes situs dans les ventricules produisent le LCR. Le liquide produit par les ventricules puis circule des VL vers le V3 par les deux foramen interventriculaires (trous de Monro) puis vers le V4 par laqueduc de Sylvius et le canal central de la moelle. Dans le toit du V4, Le LCR sort de ce compartiment par louverture mdiane (trou de Magendie) pour circuler vers les espaces sous-arachnodiens. Les ouvertures latrales (trous de Lushka) sont peu fonctionnels.. Un compartiment extra-crbral form par les espaces sous-arachnodiens; cest le lieu de rsorption du LCR au niveau des granulations arachnodiennes (de Pacchioni) dans le sinus longitudinal suprieur et au niveau des trous de conjugaison.
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76
D. Hasboun - Cortex crbral
VI. Cortex crbral

Repres Objectifs Connatre les grandes rgions fonctionnelles Bases anatomiques des grands syndromes topographiques hmisphriques (frontal, parital etc.) Bases anatomiques des principales fonctions neuropsychologiques (langage, vision..) Questions dinternat - Q.63 Confusion, dpression, dmences chez le sujet g - Q.146 Tumeurs intra-crniennes - Q.192 Dficit neurologique rcent - Q.235 Epilepsie de l'enfant et de l'adulte - Q.293 Altration de la fonction visuelle - Q.294 Altration de la fonction auditive - Q.301 Dficit moteur et/ou sensitif des membres Pathologies Dgnratives : Dmences Tumorale : astrocytomes, oligodendrogliomes, glioblastomes. Epilepsie Anomalies de la migration : htrotopies corticales Vasculaire : systmatisation des territoires artriels Outils Atelier de dissection vido
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77
A.
Introduction
Les 2 hmisphres crbraux sont drivs du tlencphale Particularits du tlencphale : - Dveloppement du lobe temporal en bas et en avant do la forme concave en avant du noyau caud et du ventricule latral - Dveloppement du cortex par migration des neurones vers la surface. Initialement en position profonde autour des cavits pendymaires, ils sont guids par la glie radiaire. La substance grise se situe : - la surface : cortex crbral - en profondeur : les noyaux gris centraux. Limportance du dveloppement entrane un plissement du cerveau. Certains sillons profonds et constants dlimitent des lobes. Dans chaque lobe, dautres sillons sparent des circonvolutions ou gyrus (ou pli). La connaissance de lanatomie sulcale et des circonvolutions est devenue de plus en plus imprative par lutilisation de limagerie 3D dans : Le reprage des lsions hmisphriques Le recalage des aires fonctionnelles (IRM fonctionnelle/IRM anatomique) Le guidage des biopsies crbrales utilisation de la strotaxie pour atteindre prcisment des cibles profondes
La substance blanche est constitue par les fibres nerveuses mylinises : voies et commissures.
Les commissures sont des faisceaux de fibres qui relient diffrentes rgions du cerveau Commissures interhmisphriques : o corps calleux runit les deux hmisphres crbraux o commissure blanche antrieure : associe les lobes temporaux et les complexes amygdalodes o commissure blanche postrieure : associe les lobes occipitaux Commissures intrahmisphriques : fibres en U qui relient les circonvolutions entre elles Commissures mixtes (inter et intrahmisphrique) : le fornix (trigone) associe lhippocampe et les corps mamillaires dun cot et change des fibres transversalement (commissure du fornix)
Les htrotopies sous corticales sont lies un dfaut de migration. Isole, elle peut tre nodulaire. Si lanomalie est diffuse, lhtrotopie est laminaire avec un aspect en double cortex
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78
B.
Embryologie
Le cerveau antrieur (forebrain) est constitu des 2 hmisphres crbraux, drivs du tlencphale et dune partie diencphalique impaire et mdiane. Il est caractris par la formation du cortex : les neuroblastes, initialement en position profonde autour des cavits pendymaires, migrent vers la surface. Dans le tlencphale, la substance grise se situe : la surface : cortex crbral en profondeur : les noyaux gris centraux.
Tlencphale -> hmisphres T D Diencphale -> Diencphale Msencphale -> Cerveau postrieur mtencphale
Cerveau postrieur mylencphale
Tube neural Stade 3 vsicules stade 5 vsicules
Figure 74 : migration neuronale - glie radiaire
Chaque hmisphre, driv dune vsicule tlencphalique, subit un grand dveloppement. La surface corticale totale atteint 1100 cm. Dans un volume intracrnien limit, le cortex se plisse et forme des sillons qui dlimitent des circonvolutions (ou gyrus ou plis). Chaque vsicule tlencphalique se dveloppe en en fer cheval. Les structures internes du tlencphale telles que le ventricule latral ou le fornix (trigone) suivent ce dveloppement.
Consquences de ce dveloppement, apparition : Du Lobe temporal Dun Sillon latral L Insula est enfouie au fond du sillon latral Structures en fer cheval
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79
Figure 76: Face latrale
Figure 75: Face mdiale
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80
C.
Histologie
Le nocortex est form de 6 couches, de la plus externe la plus interne : I = molculaire : contient des fibres (peu cellulaire, zone de contact des axones et dendrites) II = granulaire externe : neurones granulaires (rcepteurs) III = pyramidale externe : cellules pyramidales (effectrices) IV = granulaire interne : voies de la sensibilits V = pyramidale interne : motricit VI = fusiforme polymorphe Les couches superficielles tablissent des connexions loco-rgionales Les couches profondes sont en rapport avec des structures distantes
Figure 77: Couches corticales
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Cytoarchitectonie : Les aires de Brodmann Classification de rgions corticales en fonction de leurs caractristiques histologiques (cytoarchitectonie). Ces aires rpondent pour la plupart une spcificit fonctionnelle. Ex : laire 4 est une aire motrice qui contribue la voie pyramidale, au niveau de laquelle les couches V et III sont trs dveloppes alors que les couches II et IV sont quasi inexistantes (cortex agranulaire).
Figure 78: Vue latrale
Figure 79: Vue mdiale
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82
D.
Configuration externe du cerveau 2 hmisphres (tlencphale) dans ltage sus-tentoriel runis par des commissures spars par la faux du cerveau chacun centr sur un ventricule latral reposent sur les tages antrieur et moyen de la base du crne et en arrire sur la tente du cervelet 1 partie profonde, impaire et mdiane le diencphale, centr sur le 3me ventricule et les thalamus 3 faces pour chaque hmisphre latrale mdiale infrieure
Figure 80: face latrale de l'hmisphre gauche
Organisation anatomique base sur les sillons (anatomie sulcale) :
Figure 81: face mdiale de l'hmisphre droit
Les sillons profonds dlimitent les lobes - Frontal - Parital - Occipital - Insula - Limbique Les lobes contiennent des circonvolutions ou gyrus (pli) Des zones fonctionnelles se rpartissent sur cette organisation anatomique : cartographie fonctionnelle.
Figure 82 : face infrieure du cerveau
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83
1.
Face externe
Sillon latral (scissure de Sylvius) : profond, il spare le lobe temporal des lobes frontal et parital en haut. Sillon central (scissure de Rolando) : spare le lobe frontal en avant du lobe parital en arrire. Sillon parito-occipital (scissure perpendiculaire externe et interne) : peu marqu la face latrale, il spare le lobe parital du lobe occipital. a) Lobe frontal Situ en avant du sillon central, il stend sur les faces latrale, mdiale et infrieure. Il est subdivis par les sillons suivants : Sillon frontal suprieur : horizontal, il se divise en arrire en branches ascendante et descendante. Il dlimite le gyrus frontal suprieur F1, en haut et le gyrus frontal moyen F2, en bas. Sillon frontal infrieur : situ sous le prcdent, il se divise galement en arrire en deux branches et dlimite le gyrus frontal infrieur F3, en bas. Sillon prcentral (prrolandique) : il est form des branches ascendantes et descendantes des sillons frontaux suprieurs et infrieurs. Il est situ en avant du sillon central. Il limite en avant le gyrus prcentral (circonvolution frontale ascendante). Ces sillons dlimitent des circonvolutions : gyrus frontal suprieur : F1, au dessus du sillon frontal suprieur. Il se continue sur les faces mdiale et infrieure gyrus frontal moyen : F2, au dessous du sillon frontal suprieur. Il est parfois subdivis en deux gyrus (suprieur et infrieur) par un sillon intermdiaire. gyrus frontal infrieur : F3, sous le sillon frontal infrieur deux sillons, horizontal en avant et vertical en arrire, dlimitent davant en arrire trois parties : Partie orbitaire (pars orbitalis), se poursuit vers la face infrieur (orbitaire) du lobe frontal. Partie triangulaire (pars triangularis), en position intermdiaire a un aspect triangulaire sommet infrieur trs caractristique. Partie operculaire (pars opercularis) : aire de Broca, la plus postrieure et situe en avant de lopercule central (carrefour reliant les gyrus pr et postcentraux). Elle correspond au centre moteur du langage. gyrus prcentral (circonvolution frontale ascendante). Il correspond laire 4 (motrice) de Brodmann. Les centres moteurs y sont disposs de faon organise pour former lhomonculus moteur de Penfield. De bas en haut, partir du sillon latral, on rencontre : centres du pharynx et larynx langue et de la face doigts et en particulier la pince pouce - index membre suprieur tronc Ltendue de ces centres sur le gyrus prcentral est proportionnelle la valeur fonctionnelle des muscles (et non leur force). Cest une somatotopie fonctionnelle. Le syndrome operculaire est li une lsion de lopercule central. Il entrane des anomalies de la sensibilit et de la motricit de la face (cf. homonculus)
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Pour en savoir plus Les grandes rgions fonctionnelles : - Prfrontale 30% du cortex aires 9, 10, 11, 46 : prpare un schma dadaptation une nouvelle situation, attention et mmoire de travail - Prmotrice : aires 6, 8 : prpare le mouvement - Motrice primaire : aire 4 Smiologie du lobe frontal - les troubles du comportement et de la rgulation de l'activit motrice : ralentissement, persvrations, grasping, dsinhibition, urination - les troubles du langage : rduction, persvration - les troubles de l'attention et de la mmoire - les troubles intellectuels : raisonnement, jugement
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85
Figure 84 : face latrale de l'hmisphre gauche
Figure 83 : homonculus moteur selon Penfield
Figure 85: face latrale hmisphre droit -IRM 3D (acquisition T1 - IR FSPGR)
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b) Lobe parital Le lobe parital est situ entre le sillon central en avant, le sillon parito-occipital en arrire et le sillon latral en bas. Il stend sur les faces latrale et mdiale de chaque hmisphre. Sur la face latrale, on distingue deux sillons : Sillon intraparital : horizontal, il se divise en avant en branches ascendante et descendante. Il dlimite : En haut, le gyrus parital suprieur P1 En bas, le gyrus parital infrieur P2 Sillon postcentral (post rolandique) : N de la division du sillon intraparital, il forme la limite postrieure du gyrus postcentral (circonvolution paritale ascendante).
Ces sillons dlimitent des trois circonvolutions : En avant, le gyrus postcentral. Entre le sillon central et le sillon sillon postcentral. Il reoit toutes les voies de la sensibilit. Il prsente davant en arrire plusieurs cartes sensitives parallles : aires 3a, 3b, 1 et 2, (homonculus sensitif proportionnel la richesse dinnervation). Le gyrus postcentral se prolonge sur la face mdiale Le gyrus parital suprieur, P1 stend aussi sur les faces latrale et mdiale (aires 5 et 7). Il est situ au-dessus du sillon intraparital. Le gyrus parital infrieur, P2 stend seulement sur la face latrale sous le sillon intraparital. Ce gyrus comprend deux circonvolutions situes dans le carrefour temporoparito-occipital : Le gyrus supramarginal : GSM (Lobule du pli courbe) embrasse dans sa concavit infrieure lextrmit postrieure du sillon latral. Le gyrus angulaire (Pli courbe), concave en avant, contourne lextrmit postrieure du sillon temporal suprieur (parallle).
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Pour en savoir plus Cortex primaire (aires 1, 2 et 3) - Hypoesthsie controlatrale tous les modes, - Souvent hmianopsie latrale homonyme ou quadranopsie infrieure (galement controlatrales). - crises comitiales sensitives Cortex associatif (aires 5, 7, 39 et 40) Lsion paritale gauche - aphasies de types et de degrs divers, - apraxies (perte de la comprhension ou de la ralisation d'un certain nombre d'activits motrices sans dficit moteur. Lsion paritale droite syndrome d'hmi-inattention (ou hmi-ngligence) - atteinte de lattention slective : visuelle : ngligence de l'hmi-espace gauche auditives somesthsiques : lhmi-asomatognosie, voire mme des interprtations dlirantes partir de cet hmicorps ("on a mis un cadavre ct de moi"). une hmi-ngligence motrice, hypo-utilisation de l'hmicorps du ct de la ngligence,. anosognosie (mconnaissance par le malade de son affection) apraxie de lhabillage,
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c) Lobe temporal Le lobe temporal est situ sous le sillon latral. Il prsente une face latrale et une face infromdiale. Sa face latrale est parcourue par deux sillons : Le sillon temporal suprieur (parallle) : Parallle au sillon latral, il est situ entre T1 en haut et T2 en bas. Le sillon temporal infrieur : Situ sous le prcdent, entre T2 et T3. Ces sillons dlimitent trois circonvolutions la face latrale du lobe temporal : Le gyrus temporal suprieur (T1) Prsente une face suprieure trs Figure 87 : face latrale hmisphre droit RM 3D (acquisition T1 - IR FSPGR) profonde jusqu linsula : lopercule temporal. Cette face peut tre subdivise en trois rgions : o Planum polare en avant vers le pole temporal o Gyrus temporaux transverses antrieur et postrieur de Heschl : sous lopercule central, la face suprieure de T1 (opercule temporal) prsente deux circonvolutions obliques en dedans et en arrire. Elles sont spares par un sillon temporal transverse. Il faut ouvrir le sillon latral pour bien les distinguer. Elles correspondent laire auditive primaire (aire 41) qui reoit les radiations auditives. o Planum temporale plus en arrire. Pour lhmisphre dominant pour le langage, il comprend laire de Wernicke
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Pour en savoir plus Lsions du Cortex primaire (aires 41 et 42) atteinte unilatrale gauche : surdit verbale atteinte unilatrale droite : agnosie auditive (bruits familiers, musique) atteinte bilatrale : surdit corticale affectant les sons de toute nature. crises comitiales : illusions / hallucinations auditives
Cortex associatif Atteinte hmisphre gauche (face externe) : aphasie de Wernicke en rgle associe une hmianopsie latrale homonyme droite.
Figure 89 : volution du lobe temporal - coupes coronales
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90
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d) Lobe occipital Le lobe occipital stend sur les faces latrale et infro-mdiale. Sa face mdiale est trs importante car elle reoit les radiations optiques. La face latrale est peu limite en avant par le sillon parito-occipital et en bas par une inconstante incisure temporo-occipitale. Il existe donc une continuit temporo-occipitale et parito-occipitale (rgion du carrefour temporo-parito-occipital). Le sillon occipital suprieur prolonge le sillon intraparital Le sillon occipital infrieur peu marqu spare avec le prcdent de haut en bas les gyri O1, O2 et O3. Un sillon occipital latral spare O2 en partie suprieure et infrieure et atteint en arrire un sillon vertical, le sillon lunatus. Le traitement cortical de linformation visuelle aprs rception des informations la face mdiale du lobe occipital (voir page 93) seffectue la face latrale : Du lobe occipital au carrefour Parito-temporo-occipital : localisation dans lespace, perception du mouvement Du lobe occipital vers le cortex infrotemporal : analyse de la scne e) Lobe de linsula
Cinq circonvolutions situes au fond du sillon latral. Le lobe de linsula nest visible quaprs lablation des rgions operculaires (bords du sillon latral). Triangle base suprieure et sommet infrieur, linsula prsente en avant trois gyrus insulaires courts et en arrire deux gyrus insulaires longs. Le sillon circulaire dlimite linsula des autres lobes. Son rle est essentiellement vgtatif. Il traite aussi les informations sensitives douloureuses.
Figure 90: Lobe de l'insula
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2.
Face interne
La face interne est subdivise par 4 sillons importants : Sillon cingulaire (scissure calloso-marginale) : parallle au corps calleux, chemine audessus du gyrus cingulaire puis se verticalise en arrire du sillon central. Sillon central : dborde assez peu la face mdiale o il marque un crochet . Sillon parito-occipital : contrairement son extension sur la face latrale, il est trs profond et en avant il sanastomose avec la scissure calcarine Scissure calcarine qui reoit la terminaison des radiations optiques.
Figure 92 : Face interne
Figure 91 : Reconstruction 3D
a) Lobe frontal : Face interne de F1 situe au-dessus du sillon cingulaire Prolongement interne du gyrus prcentral (somatotopie motrice des membres infrieurs) qui communique en arrire avec le gyrus postcentral (somatotopie sensitive des membres infrieurs) par lintermdiaire du lobule paracentral. b) Lobe parital Le gyrus postcentral (somatotopie sensitive des membres infrieurs) stend sur la face interne entre lextension mdiale des sillons central et post-central. Les deux lobules paracentraux sont spars par la faux du cerveau. Un mningiome de la faux du cerveau peut donc entraner une paraparsie dorigine centrale. En arrire de la portion verticale du sillon cingulaire, le sillon sous-parital forme la limite infrieure du prcunus (prolongement interne du gyrus parital suprieur). c) Lobe occipital La scissure calcarine (aire 17) rejoint en avant le sillon parito-occipital, ce qui dlimite le cunus (O6). Cette rgion correspond laire visuelle 17, chaque point de la rtine se projette sur un point prcis de cette aire : cest la rtinotopie. Des sillons dlimitent O3, O4 et O5 de dehors en dedans : Sillon temporal infrieur la face externe Sillon temporo-occipital latral puis Sillon temporo-occipital mdial plus en dedans
- 93
O3 se continue avec T3 la jonction entre les faces latrale et infrieure. O4 se continue avec T4 pour former le gyrus temporo-occipital latral (gyrus fusiforme) et O5 se continue avec T5 pour former le gyrus temporo-occipital mdial (gyrus lingual).
Pour en savoir plus Lsions du Cortex primaire (aire 17 de Brodman) : lsion unilatrale totale (ou substance blanche sous-jacente) : hmianopsie latrale homonyme avec pargne maculaire, controlatrale la lsion lsion unilatrale partielle : quadranopsie suprieure (lvre infrieure de la calcarine) ou infrieure (lvre suprieure) Lsion bilatrale partielle (surtout sous-corticale) : hmianopsie double, avec atteinte de la vision priphrique dans tout le champ visuel, mais respect de la vision maculaire. atteinte bilatrale de l'aire 17 : ccit corticale qui affecte la vision priphrique et centrale dans tout le champ visuel mais conserve les rflexes pupillaires les crises comitiales visuelles ayant pour origine le cortex visuel primaire se caractrisent par leur nature lmentaire : points, lignes, clairs ou formes simples, pouvant tre lumineux
d) Lobe temporal Le lobe temporal prsente une face infro-interne : Le sillon occipito-temporal latral limite T3 en bas et en dehors et T4 en haut et en dedans. Le sillon occipito-temporal mdial ou sillon collatral limite T4 en bas et en dehors et T5 en haut et en dedans. T5 est spar en deux par le sillon de lhippocampe : En bas : gyrus parahippocampique (ou aire entorhinale en avant), qui se recourbe en avant en crochet pour former luncus de lhippocampe. En haut : lhippocampe
Figure 93: Gyrus cingulaire (lobe du corps calleux)
Il est situ entre le sillon cingulaire en haut et le corps calleux en bas. Il se continue en arrire du splnium par listhme puis le gyrus parahippocampique pour former le gyrus limbique (grand lobe limbique de Broca).
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94
Figure 95 : corps de l'hippocampe coupe coronale Figure 94 : : corps de l'hippocampe coupe coronale
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95
3.
Face infrieure
a) Lobe frontal De dedans en dehors, on dcrit : Le gyrus rectus (F1) limit en dehors par le sillon olfactif (sillon orbitaire interne) dans lequel se trouve le nerf olfactif. Le nerf olfactif se termine en arrire par les stries olfactives mdiale, intermdiaire et latrales Plus en dehors, la face infrieure du lobe frontal est traverse par des sillons orbitaires en H (ou en X), qui dlimitent : Gyrus orbitaire antrieur Gyrus orbitaire postrieur Gyrus orbitaire mdial Gyrus orbitaire latral Lespace perfor antrieur est la rgion de la face infrieure du lobe frontal limite par : En avant les stries olfactives En arrire, le limen insulae (seuil du sillon latral) et en dedans le tractus optique (bandelette optique) b) Lobes temporal et occipital Cf. face interne
Figure 96: Vue infrieure
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Questions dinternat Q.63: Confusion, dpression, dmences chez le sujet g - Dmence : altration progressive des fonctions suprieures. La plus frquente est la Maladie d'Alzheimer. - Confusion : la clinique est fluctuante avec un dbut brutal, des troubles de la conscience, des hallucinations. Q.146: Tumeurs intra-crniennes - Tumeurs gliales : Ce sont des tumeurs dveloppes partir du tissu glial comprenant les astrocytes (donnant des astrocytomes, dont on distingue 4 grades), les oligodendrocytes (donnant des oligodendrogliome) - Tumeurs neuronales : Tumeurs dveloppes partir des neurones : gangliogliomes, neuroastrocytomes. - Lymphomes : c'est une infiltration crbrale par des cellules lymphomateuses (lymphocytes anormaux). - Mtastases corticales : localisations secondaires de cancer bronchique, cancer du sein, cancer du rein, cancers digestifs ... Q.192: Dficit neurologique rcent : Le cortex peut tre atteint de faon brutale par un mcanisme traumatique (traumatisme crnien avec hmatome extra dural, contusion crbrale), par mcanisme vasculaire (accident ischmique crbral, accident hmorragique crbral, thrombophlbite crbrale) et de manire moins brutale on retrouve des causes tumorales et infectieuses (encphalite, abcs crbral)
Q.235: Epilepsie de l'enfant et de l'adulte : L'pilepsie est dfinie par la succession de crises d'epilespie (Une crise d'pilepsie peut survenir en dehors d'une Epilepsie). On diffrencie les crises d'pilepsie gnralises (dcharge sur tout le cortex) des crises d'pilepsie partielles (dcharge dans une partie localise du cortex), ces dernires pouvant tre simples (sans trouble de conscience) ou complexes (avec troubles de conscience). Toute lsion du cortex peut entraner une crise d'pilepsie.
Q.293: Altration de la fonction visuelle : Les atteintes du cortex visuel primaire (aire 17 de Brodmann) donnent des dficits visuels allant du scotome (dficit limit) la ccit corticale. Mais les fonctions cognitives peuvent aussi tre atteintes: reprsentation des formes, des symboles graphiques, des visages, de l'espace, des couleurs.
Q.294: Altration de la fonction auditive : Les atteintes bilatrales du cortex sur la zone de Heschl sont responsables d'une surdit corticale. Les fonctions cognitives peuvent aussi tre atteintes pouvant donner des troubles de l'interprtation du message auditif (surdit verbale, amusie, ...)
Q.301: Dficit moteur et/ou sensitif des membres : Il existe une somatotopie sur le gyrus prcentral (motricit) et sur le gyrus post central (sensibilit). Une lsion corticale peut donc donner un dficit moteur (lsion du gyrus prcentral) ou un dficit sensitif (lsion du gyrus post central), la localisation du dficit dpend donc de la localisation de la lsion corticale. L'examen neurologique retrouvera des signes d'atteinte centrale avec un syndrome pyramidal : rflexes ostotendineux vifs, signe de Babinski, hypertonie spastique.
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D. Hasboun - Troisime ventricule
VII. Troisime ventricule
Repres Objectifs Savoir lire les coupes IRM normales dans les trois plans de lespace Connatre les grandes rgions du V3 : Hypothalamus : relations hypothalamo-hypophysaires, thalamus et sous thalamus : ballisme et Parkinson Comprendre la dynamique du LCR et la base anatomo-fonctionnelle des hydrocphalies Questions dinternat Q.220 : Adnome hypophysaire Q.267 : Obsit de l'enfant et de l'adulte Q.146 : Tumeurs intra-crniennes - Craniopharyngiome - Ependymome - Pinalome - Kyste de la poche de Rathke Q.42 : Troubles du comportement alimentaire de l'enfant et de l'adulte fissure chorodienne :
Outils Coupes radioanatomie Dynaslice
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A.
Introduction Le V3 est une dilatation de la cavit pendymaire diencphalique. Dilatation impaire, symtrique et mdiane. Il communique en bas avec le V4 par laqueduc crbral (Sylvius). Les ventricules latraux se drainent dans le troisime ventricule par les foramen interventriculaires droit et gauche (trous de Monro). Il contient dans son toit des plexus chorodes qui scrtent le Liquide CphaloRachidien (LCR, liquide crbrospinal).
Figure 97: Ventricules
1.
Anatomie descriptive du V3
Le troisime ventricule est situ en grande partie entre les deux thalamus. Il est travers par la commissure grise (adhsion inter-thalamique). Trs troit, il prsente dcrire : Un plancher Un toit 2 parois latrales une paroi antrieure (bord antrieur) une paroi postrieure (bord postrieur)
Figure 98: Coupe coronale du diencphale
Figure 99: Coupe sagittale du diencphale - -
99
2.
Paroi antrieure
Elle est forme de haut en bas par : Les colonnes du fornix (piliers antrieurs du trigone) qui senfoncent ensuite dans les parois latrales du V3 jusquaux corps mamillaires dans le plancher. La lame terminale, trs fine, tendue entre le rostrum (bec) du corps calleux en haut et le chiasma optique en bas. Elle est croise horizontalement par la commissure antrieure (CA). La commissure antrieure relie les 2 lobes temporaux. Elle passe en avant des colonnes du fornix (piliers antrieurs du trigone). Parfaitement mise en vidence en IRM, elle dfinit avec la commissure postrieure le plan bi commissural (CA-CP) utilis comme plan de rfrence pour les coupes axiales.
Figure 100: Coupe sagittale du diencphale
3. Paroi postrieure Elle est centre par la glande pinale (= piphyse) La glande pinale prsente deux prolongements : Suprieur : il se divise en deux faisceaux de substance blanche, les stries mdullaires gauche et droite (habenula). Elles longent le thalamus la jonction des faces interne et suprieure darrire en avant. Le toit du troisime ventricule est tendu entre les deux stries mdullaires. Infrieur : il redescend vers les colliculi suprieurs (tubercules quadrijumeaux). Il est travers par la commissure postrieure (CP), commissure interhmisphrique surplombant lorifice de laqueduc de Sylvius. Il forme le repre postrieur de la ligne bicommissurale (CA CP), axe de rfrence en imagerie.
- 100
4.
Parois latrales
Elles sont verticales, parcourues par un sillon curviligne convexit infrieure, le sillon de Monro. Elles contiennent de grandes rgions fonctionnelles. Chaque paroi est constitue : Principalement du thalamus, au dessus du sillon de Monro qui longe la limite infrieure du thalamus du trou de Monro laqueduc de Sylvius. De lhypothalamus, rgion de la paroi latrale et du plancher comprise entre le chiasma en avant et les corps mamillaires en arrire. Du sous thalamus, sous le thalamus et en arrire de lhypothalamus. Cette rgion est situe au-dessus de la jonction msodiencphalique. Elle contient le noyau sous thalamique, cible des stimulations dans le traitement de la maladie de Parkinson. Chaque paroi latrale est traverse par une colonne du fornix (pilier antrieur du trigone). Elles sont creuses par le foramen interventriculaire (trou de Monro) limit en arrire par le thalamus et en avant par la colonne du fornix (pilier antrieur du trigone). Il assure la communication entre le V3 et le VL.
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101
5. Plancher Il comprend davant en arrire : Le chiasma optique issu de lanastomose des nerfs optiques Linfundibulum, qui se prolonge en bas par la tige pituitaire Les corps mamillaires Le tuber cinereum est form par la partie du plancher comprise entre le chiasma et les corps mamillaires Le tegmentum msencphalique (partie centrale du msencphale) Labouchement de laqueduc de Sylvius
Figure 104 : coupe sagittale vue anatomique
Figure 103 : coupe sagittale IRM pondre en T2
- -
102
6.
Toit du troisime ventricule Le toit de la vsicule diencphalique samincit et se rompt comme au niveau du mylencphale. La membrana tectoria persiste. Elle est forme par lpithlium pendymaire tendu entre les deux stries mdullaires (habenula). Elle est recouverte par la pie-mre. La pie-mre tlencphalique, aprs avoir tapisse le corps du corps calleux, passe sous le splenium (bourrelet du corps calleux), puis plus en avant sous le fornix (trigone) et le plancher des ventricules latraux. Elle forme ce niveau le feuillet tlencphalique de la toile chorodienne suprieure.
A la hauteur des trous de Monro, elle se rflchit et tapisse le toit du V3 (feuillet diencphalique). Au total, elle forme une invagination en doigt de gant entre en bas, les structures diencphaliques et en haut, les structures tlencphaliques. Elle constitue la partie mdiane de la fissure chorodienne (fente de Bichat). Cette fissure correspond un espace sous arachnodien dans lequel circule des artres chorodiennes qui alimenteront les plexus chorodes du troisime ventricule et des ventricules latraux.
Figure 105: Vue infrieure
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103
Figure 108: coupe coronale IRM T2 Figure 107: Coupe coronale
Questions dinternat Q.146: Tumeurs intra-crniennes - Craniopharyngiome : Tumeur histologiquement bnigne de l'enfant et de l'adolescent, solide ou kystique, avec des calcifications. Elles se traduisent cliniquement par des signes d'insuffisance hypophysaire, une atteinte hypothalamique (diabte insipide), des troubles visuels par atteinte du chiasma optique. - Ependymome : Tumeur dveloppe partir de l'pendyme ventriculaire, plus frquente chez l'enfant et l'adolescent. Cette tumeur peut se compliquer d'hydrocphalie. - Pinalome : Tumeur de l'piphyse - Kyste de la poche de Rathke Q.220: Adnome hypophysaire : Tumeur bnigne point de dpart intra sellaire. Au plan neurologique on peut retrouver une atteinte du chiasma optique (hmi-anopsie bitemporale). La smiologie endocrinienne dpend de son caractre scrtant ou non: adnome prolactine, adnome somatotrope, adnome corticotrope. Q.267: Obsit de l'adulte - Les adnomes hypophysaires corticotrope entranent un syndrome de Cushing, responsable d'une obsit facio-tronculaire. - L'hypothalamus intervient dans les signaux contrlant la prise alimentaire. Des lsions peuvent entraner une hyperphagie.
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D. Hasboun - Ventricules latraux
VIII. Ventricules latraux

Repres Objectifs Savoir lire les coupes IRM normales lespace Connatre les grandes rgions des VL Comprendre la dynamique du LCR et la fissure chorodienne : base anatomo-fonctionnelle des hydrocphalies dans les trois plans de
Questions dinternat - Q.123 : Sclrose en plaques Outils PowerPoint Vidos
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105
A.
Gnralits 1. Dfinition
Les ventricules correspondent des dilatations paires et symtriques des cavits pendymaires du tlencphale. Ils sont tapisss par un pithlium pendymaire. Les plexus chorodes font saillie sur une de leurs parois et scrtent le liquide cphalorachidien (LCR, liquide crbrospinal). 2. Situation
Au nombre de deux, gauche et droit, les VL s'tendent dans les diffrents lobes du cerveau (frontal, temporal, et occipital). 3. Forme Les VL prsentent une forme en fer cheval concavit antrieure. On leur dcrit diffrentes parties: une corne antrieure ou frontale un corps ventriculaire (tronc) une corne postrieure ou occipitale une corne infrieure ou temporale un carrefour ventriculaire (atrium) 4. Communication Les ventricules communiquent entre eux via les foramen interventriculaires (trous de Monro) : VL-V3 l'aqueduc crbral (Sylvius) : V3-V4
Figure 110: Coupe sagittale
Figure 109: Vue suprieure
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106
Dveloppement de lextrmit rostrale du tube neural : a) Stade trois vsicules : fin de la 4me semaine Subdivision de lextrmit rostrale du tube neural en trois vsicules : Prosencphale, le plus rostral (cerveau antrieur, forebrain) Msencphale (cerveau mdian, midbrain) Rhombencphale (cerveau postrieur, hindbrain) b) Stade cinq vsicules Le prosencphale et le rhombencphale se divisent chacun en deux vsicules aboutissant au stade cinq vsicules : Tlencphale lorigine des hmisphres crbraux Diencphale, partie profonde et mdiane du cerveau donnant le thalamus, pithalamus, hypothalamus, sous thalamus. Il se termine en avant par la lame terminale. Msencphale, tage suprieur du tronc crbral Mtencphale donnant la protubrance et le cervelet Mylencphale donnant le bulbe rachidien c) Courbures Permettent le passage dune forme tubulaire la forme dfinitive du cerveau dans un volume rduit (comme un accordon). Basculent laxe optique perpendiculairement la colonne vertbrale. Courbure cervicale Premire apparatre (stade 6 mm) Concavit ventrale la jonction entre moelle pinire et rhombencphale Courbure cphalique (msencphalique) Au niveau du msencphale (stade 6 mm) Concavit ventrale Courbure pontique Au niveau du pont (stade 12 mm)
5.
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D. Hasboun - Ventricules latraux Pour en savoir plus : Embryologie (1) Le systme nerveux et la peau ont la mme origine embryologique : lectoderme. Plusieurs maladies associent des signes cutans et neurologiques (maladie de Recklinghausen par exemple). A 3 semaines, lectoderme donne la plaque neurale. Au cours de la neurulation, elle se dprime en gouttire neurale et se ferme en un tube neural. Pendant la fermeture de la gouttire, 2 cordons symtriques sisolent latralement : les crtes neurales. Le systme nerveux priphrique drive de ces structures. Diffrentiation du cerveau Lextrmit antrieure du tube neural se dilate en 3 vsicules : prosencphale (cerveau antrieur), msencphale (cerveau mdian) et rhombencphale (cerveau postrieur). Au stade 5 vsicules, Nous tudierons dans ce chapitre de l'embryologie deux notions: le dveloppement du lobe temporal Les noyaux gris centraux
B.
Rotation de la vsicule et de ses consquences.

Les deux vsicules tlencphaliques se dveloppent sur un axe dit "lenticulo-insulaire". Cette rotation entrane avec elle la cavit pendymaire qui va se dilater et prendre une forme en fer cheval concave en avant, le futur VL. Les consquences de cette rotation sont multiples: Les consquences internes: Les structures tlencphaliques suivent ce mouvement et prennent une forme en fer cheval. Le VL, le noyau caud, le trigone.
Figure 112 : foetus 12,5 semaines
Les consquences externes: Ce dveloppement explique la formation : Du lobe temporal : phnomne de la temporalisation Du sillon latral (scissure de Sylvius) qui spare les lobes temporal et parital
C. Embryogense des noyaux gris centraux

Au stade 5 vsicules, les corps cellulaires des futurs neurones sont concentrs en profondeur, autour de la cavit pendymaire. Ces corps cellulaires vont subir un mouvement de migration radiaire vers les parois de la vsicule. Cette migration, guide par la glie radiaire, est l'origine de la formation du cortex. Figure 112 : foetus 27 semaines Le nostriatum est une masse cellulaire situe contre la cavit pendymaire du tlencphale. Il va rester profond.
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108
Le nostriatum va tre travers par les axones de la capsule interne en formation. Elle divise le nostriatum en noyau caud et putamen. Le pallidum, dorigine diencphalique s'associe au putamen pour former le noyau lenticulaire. Le noyau caud et le thalamus restent en rapport avec les cavits pendymaires, comme on le retrouve dfinitivement chez l'adulte : le noyau caud suit lenroulement en fer cheval du VL. le thalamus reste ovode et forme la paroi latrale du V3. Le thalamus est dorigine diencphalique.
Rsum: Les noyaux gris centraux de l'adulte correspondent des amas de corps cellulaires. Certains noyaux gris sont rests en rapport avec la cavit pendymaire qu'ils bordaient pendant l'embryogense.
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109
B.
Anatomie descriptive 1. Corne frontale a) Limites:
3 cm en arrire du ple frontal En avant des 2 trous de Monro. b) Trois Parois: Suprieure, en rapport avec la face infrieure du corps calleux. Mdiale, rpond au septum pellucidum, (Fine lame de tissu vestigial comprise entre le corps calleux en haut, et le trigone en bas. Form par laccolement des vsicules tlencphaliques D et G). Les deux cornes frontales sont donc accoles sur leurs portions internes. En avant, le genou du corps calleux sinterpose entre elles. Latrale, concave en dehors, forme par la tte du noyau caud qui fait saillie dans le ventricule.
Figure 114: Coupe coronale IRM T2 Figure 113: Coupe coronale V3
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110
2.
Corps ventriculaire a) Limites
en arrire des trous de Monro, il s'tend jusqu'au carrefour ventriculaire b) Parois Suprieure: face infrieure du corps calleux. Latrale: corps du noyau caud Mdiale: Septum pellucidum. En arrire le septum disparat, le fornix (trigone) saccole au corps calleux Infrieure: Le plancher du corps ventriculaire entretient des rapports complexes avec les structures avoisinantes. On dcrit de dehors en dedans : Le sillon thalamo-stri, sillon creus entre le corps du noyau caud et la partie interne de la face dorsale (suprieure) du thalamus La face dorsale (suprieure) du thalamus, marque par le sillon chorodien dtermin par les plexus chorodes du plancher du corps ventriculaire. Le corps du fornix (trigone): Rapport le plus interne du plancher du corps ventriculaire
Figure 115: Coupe coronale V3
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111
Fissure chorodienne (fente de Bichat) Les plexus chorodes du plancher du corps ventriculaire sont aliments par des artres chorodiennes cheminant l'intrieur de la partie mdiane de la fissure chorodienne (fente de Bichat). Cette fente correspond une espace sous arachnodien. On lui dcrit une partie mdiane et deux parties latrales. La partie mdiane est situe entre: en haut : le corps du trigone et les VL en bas : le toit du V3. La pie-mre tapissant le corps calleux passe sous le splnium, puis sous le corps du trigone et les VL pour former le feuillet tlencphalique de la toile chorodienne. Plus en avant, elle se rflchit pour tapisser davant en arrire le toit du V3. Cet espace sous arachnodien contient les artres chorodiennes postro-latrales qui vascularisent les plexus chorodes des VL et du V3. Les deux parties latrales sont situes entre en dedans : le msencphale en dehors la paroi interne des cornes temporales des VL. (La fente de Bichat a une forme en fer cheval, car elle longe les VL). Carrefour ventriculaire a) Sige Le carrefour ventriculaire, comme son nom l'indique, correspond la zone de communication des 3 cornes des VL: frontale, temporale, occipitale. b) Parois En avant : le pulvinar (extrmit postrieure du thalamus, volumineuse) et la partie descendante du corps du noyau caud. En dedans : l'pithlium pendymaire, et la partie mdiane de la fente de Bichat. A ce niveau les plexus chorodes forment un renflement ou glomus. latralement: les fibres du corps calleux. 3.
Figure 116: Coupe sagittale IRM T1
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112
4.
Corne temporale
a) Sige Les 2 cornes temporales s'tendent dans les lobes temporaux, spares l'une de l'autre par le tronc crbral. Elles longent les deux parties latrales de la fente de Bichat. b) Forme Longue de 3 ou 4 cm, la corne temporale, la coupe verticale, apparat comme un croissant concavit infro-interne On lui dcrit 3 parois : un toit, un plancher, une face interne c) Parois (1) Toit
Est en rapport avec la queue du noyau caud, et la partie sous lenticulaire de la capsule interne (substance blanche). (2) Face interne
Figure 119 : coupe coronale IRM T1
Uniquement forme par lpithlium pendymaire tendu du plancher au toit de la corne temporale. Cette paroi rpond la partie latrale de la fissure chorodienne (fente de Bichat, limite par le msencphale en dedans et la corne temporale du VL en dehors). Lartre chorodienne antrieure alimente les plexus chorodes de la corne temporale du VL ce niveau.
Figure 119: coupe sagittale IRM T1
Figure 119 : coupe axiale IRM T1
Figure 120: Face interne corne temporale du VL
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113
(3) Le plancher Convexe vers le haut. On lui dcrit de dehors en dedans : Eminence collatrale, saillie latrale du plancher dtermine par le sillon collatral (T4 / T5). lhippocampe, ou corne dAmmon. La cinquime circonvolution temporale comprend deux parties superposes: en bas, le gyrus parahippocampique (GPH) et en haut lhippocampe. Ces deux parties sont spares lune de lautre par le sillon hippocampique. Le cortex dans le gyrus parahippocampique (GPH) est un nocortex 6 couches, alors que lhippocampe (H) forme un archicortex 3 couches. La zone de transition entre le GPH et lhippocampe est nomme rgion subiculaire. Alvus Lalveus est une nappe de substance blanche qui recouvre la face suprieure de lhippocampe, sur le plancher de la corne temporale du VL. Elle est constitue en majorit de fibres effrentes de lhippocampe. Elles traversent le plancher du VL de dehors en dedans. Fimbria nappartient pas au plancher du ventricule. En dedans de lhippocampe, les fibres de lalvus se coudent vers larrire pour former un faisceau qui longe davant en arrire la face interne de lhippocampe : la fimbria. En arrire, elle se poursuit par le crus fornicis (pilier postrieur du trigone) qui rejoint son homologue controlatral. Au-dessus du V3, ils ne forment plus quun faisceau ou le corps du fornix sous le corps calleux puis le septum pellucidum. Gyrus dentel On appelle gyrus dentel une portion de cortex en forme de gouttire longitudinale concave en haut. Il reoit dans son hile la terminaison de la corne dAmon. Ce gyrus nest pas en rapport avec le plancher de la corne temporale.
Figure 121: Coupe sagittale IRM T1 - 114
5.
La corne occipitale
a) Sige Du carrefour ventriculaire, il stend sur 2 ou 3 cm en arrire, au niveau du lobe occipital. b) Forme A la coupe verticale, elle prsente dcrire deux parois: supro-externe et infro-interne c) Parois Paroi supro-externe en rapport avec les radiations optiques. (1) Paroi infro-interne : en rapport avec la scissure calcarine
Figure 122: Coupe coronale
Pour en savoir plus Paroi supro-externe: convexe vers le haut, il est en rapport avec le tapetum en dedans et les radiations optiques en dehors. Le tapetum reprsente des fibres dassociations en provenance du corps calleux. Les radiations optiques sont les fibres des derniers neurones acheminant l'information visuelle depuis le thalamus jusqu' la scissure calcarine. (Remarque: l'information visuelle suit le "chemin suivant": nerf optique chiasma bandelette optique thalamus (corps genouills) radiation optique scissure calacarine Paroi infro-interne: prsente deux parois convexes vers le haut, on dcrit de haut en bas: Le bulbe, saillie forme par le forceps majeur du corps calleux. Le forceps majeur correspond l'un des faisceaux du corps calleux. L'ergot de Morand saillie forme par la scissure calcarine. La corne occipitale ne contient pas de plexus chorodes, comme la corne frontale
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d) Les plexus chorodes latraux. Au niveau du cerveau, on distingue deux groupes de plexus chorodes Le mdian : situ dans la toile chorodienne suprieure Les latraux : qui longent Les cornes temporales du VL (ces plexus sont situs au niveau de la partie latrale de la fente de Bichat). Ils ne se poursuivent pas jusqu lextrmit de la corne temporale. Le carrefour ventriculaire o ils sont volumineux : le glomus Le corps ventriculaire : ils se situent au niveau du plancher du corps
Question dinternat Q.125: SEP : atteinte inflammatoire dmylinisante de la substance blanche disperse dans le temps (volution par pousses) et l'espace (atteinte dissmine). La lsion lmentaire est une plaque de dmylinisation, chaque plaque voluant indpendemment. La clinique peut comporter un syndrome pyramidal, des troubles sensitifs (parsthsies), des signes crbelleux, une nvrite optique rtrobulbaire (Oeil blanc, douloureux avec baisse de l'acuit visuelle), des troubles vsicosphinctriens, des signes bulbaires, des troubles cognitifs et des manifestations paroxystiques.
Figure 123 : Coupe axiale IRM FLAIR (SEP)
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116
C.
Anatomie de coupe
La coupe vertico-frontale passant par les corps mamillaires ou coupe de Charcot met en vidence : 1. Cavits ventriculaires :
V3 : paroi latrale, plancher et toit VL : la corne temporale et le corps ventriculaire sont visibles sur une coupe coronale du fait de leur forme en fer cheval.
Figure 124: Ventricules
2.
Noyaux :
Thalamus : complexe nuclaire volumineux situ dans la paroi latrale de V3. Son extrmit postrieure ou pulvinar est volumineuse. Il est situ en arrire des trous de Monro. A la jonction entre la face interne et la face suprieure chemine un fin faisceau de fibres : la strie mdullaire (habenula). Il est subdivis en nombreux noyaux relayant des informations trs varies : sensibilit, contrle de la motricit, vision, audition etc. Noyau caud : noyau gris en forme de fer cheval. Il prsente une grosse extrmit antrieure en avant du thalamus. Un corps au-dessus du thalamus et une queue dans le lobe temporal. Il longe le VL. Ce noyau est intgr dans des boucles reliant le cortex les noyaux gris centraux et le thalamus.
Figure 125: Rapports noyaux/ventricules
Noyau lenticulaire :
- 117
situ en dehors du noyau caud. Forme de pyramide triangulaire base externe, sommet infro-interne. 2 parties : o le putamen, externe o le globus pallidus (pallidum) interne et externe en dedans. Claustrum ou avant-mur : bande de substance grise comprise entre le putamen et linsula. Insula : cortex enfoui au fond du sillon latral. Elle comprend 5 circonvolutions insulaires (3 courtes en avant et deux longues en arrire. Une partie de linsula a un rle vgtatif. 3. Substance blanche a) Entre les noyaux gris, la couronne rayonnante se subdivise :
Capsule interne : Situe entre o en dedans le thalamus et le noyau caud o en dehors le noyau lenticulaire Compose de o un bras antrieur situ entre le noyau lenticulaire et la tte du noyau caud. o un genou situ entre le sommet du pallidum et le noyau caud (en haut) ou le thalamus (en bas). o Un bras postrieur situ entre le noyau lenticulaire et le thalamus Capsule externe : entre putamen et claustrum Capsule extrme : entre claustrum et cortex insulaire
Figure 126: Coupe coronale - 118
b) Commissures interhmisphriques : Corps calleux : Relie les deux hmisphres crbraux Constitu davant en arrire par : rostrum (bec), genou, corps et splenium (bourrelet) Fornix (trigone), constitu de : 2 colonnes (piliers antrieurs) se terminant aux corps mamillaires. 2 piliers postrieurs ou crus fornicis se poursuivant dans le lobe temporal par les fimbria longeant la face interne de lhippocampe, en arrire des noyaux amygdaliens. c) Autres : Le septum pellucidum est tendu entre le fornix (trigone) et le corps calleux
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D. Hasboun - Vascularisation crbrale
IX. Vascularisation crbrale
Objectifs Bases anatomiques de lexploration des vaisseaux du cou (cho-doppler, Angiographie ) Polygone de Willis et systmes de supplance Systmatisation artrielle : bases anatomiques des ischmies crbrales Neuroradiologie : bases anatomiques de lexploration des artres crbrales
Questions dinternat Q.128 : Athrome Q.133 : Accidents vasculaires crbraux Q.187 : Anomalie de la vision d'apparition brutale Q.188 : Cphale aigu et chronique Q.192 :Dficit neurologique rcent Q.301 : Dficit moteur/sensitif des membres Outils Sites internet Neur@nat : http://www.chups.jussieu.fr/ext/neuranat/index.html ABC de lAVC : http://www.ifrance.com/abcavc/
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A. Gnralits Le cerveau reprsente en moyenne 2% du poids corporel et pourtant consomme prs de 18% de l'oxygne pour un individu au repos. Par ailleurs le cerveau est trs sensible aux variations de certains mtabolites et tout particulirement la glycmie. Pour assurer un mtabolisme optimal, la vascularisation crbrale prsente une organisation spcifique que nous pouvons schmatiser en un systme trois niveaux. Le premier niveau est reprsent par les voies d'apport. Elles sont constitues d'un trpied vasculaire avec en avant les deux artres carotides internes et en arrire, le tronc basilaire form par la runion des deux artres vertbrales. Le deuxime niveau est constitu d'un systme d'anastomose entre les systmes carotidiens et vertbro-basilaire par l'intermdiaire du polygone de Willis. Ce systme reprsente un des moyens majeurs de supplance. Par ailleurs le polygone de Willis est l'origine des artres crbrales, terminales des systmes carotidiens et vertbrobasilaire. Le troisime niveau est reprsent par les artres crbrales. Elles se distinguent par un trajet basal, horizontal la base du cerveau au cours duquel elles donnent des branches perforantes. Ces artres vascularisent les structures crbrales profondes, (substance blanche et noyaux) et ne sont pas anastomotiques. Ainsi, aucune supplance n'est possible dans ce territoire. Au contraire, dans leur trajet priphrique, les artres crbrales sont anastomoses entre elles. Ce dispositif est complt par de nombreuses anastomoses entre les territoires artriels. Ces supplances peuvent, dans certains cas, prserver au moins partiellement le cerveau d'une chute du dbit sanguin crbral.
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B. Les voies d'apport 1. Systme carotidien Naissant de la bifurcation carotidienne (au niveau de la vertbre C4), lartre carotide interne gagne la base du crne selon un trajet assez superficiel sous le bord antrieur du muscle sterno-clido-mastodien. Elle pntre dans ltage moyen de la base du crne en avant du golfe de la jugulaire. Elle traverse le rocher dans le canal carotidien traversant la partie ptreuse de los temporal (rocher) puis le foramen lacerum (trou dchir antrieur). Elle est accompagne par un plexus sympathique issu de la chane cervicale.
Figure 127 : angioscanner bifurcation carotidienne
Elle pntre dans le sinus caverneux par sa face infrieure, dcrit un siphon et en ressort par la face suprieure (toit) pour pntrer dans l'espace sous arachnodien o elle donne sa principale collatrale : l'artre ophtalmique. L'artre ophtalmique pntre dans le canal optique avec le nerf optique et s'anastomose avec l'artre faciale branche de la carotide externe. Lartre carotide interne fournit quatre branches terminales, les artres crbrales : l'artre crbrale antrieure. l'artre crbrale moyenne (artre Sylvienne.) l'artre chorodienne antrieure. l'artre communicante postrieure.
Figure 128 : schma gnral de la crosse de l'aorte aux artres encphaliques - 126
D. Hasboun - Vascularisation crbrale Pour en savoir plus
Figure 129 : angioscanner - vaisseaux du cou vue antrieure Artre carotide primitive Selon le cot dorigine, elle nat : A droite de la division du tronc artriel brachiocphalique A gauche de la crosse de laorte Trajet ascendant dans la gouttire carotidienne avec la veine jugulaire. Pas de branches collatrales. Division en artre carotide interne et artre carotide externe au niveau de C4 (C2 C6). Artre carotide interne Dans lespace maxillo-pharyngien : trajet ascendant en avant et en dedans de la veine jugulaire interne. Dans le canal carotidien : segment vertical en avant et en dedans de la caisse du tympan segment horizontal dans laxe du rocher (en avant et en dedans) segment vertical qui pntre dans le sinus caverneux laplomb du foramen lacerum Dans le sinus caverneux : envelope par le plexus sympathique pricarotidien trajet vertical (C5), horizontal (C4) parallle la selle turcique, vertical (C3). Elle perfore le toit du sinus caverneux ((C3/C2), se porte en arrire (C2) et se verticalise (C1) pour donner ses branches terminales dans les espaces sous arachnodiens. Branches collatrales : Tronc mningo-hypophysaire (jonction C4-C5)qui fournit : lartre tentorielle pour les grande et petite circonfrences , lartre clivale, pour le clivus lartre hypophysaire infrieure qui forme autour de lhypophyse un cercle anastomotique avec son homologue. Tronc infrolatral (face latrale de C4) Branche suprieure vers le toit du sinus caverneux, branche antrieure vers le foramen rotondum et la fissure orbitaire suprieure et une branche postrieure qui sanastomose avec lartre mninge moyenne.
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2.
Systme vertbro-basilaire Les artres vertbrales droite et gauche naissent des artres sous-clavires droite et gauche la base du cou. A partir de C6, elles cheminent verticalement dans le canal transversaire creus dans les apophyses transverses des vertbres cervicales. Aprs avoir contourn la masse latrale de l'atlas, chaque artre vertbrale traverse la duremre et traverse le foramen magnum (trou occipital). Elles cheminent la face antrieure de la moelle allonge (bulbe) jusqu'au sillon bulbo-pontique. Elles donnent les artres crbelleuses postroinfrieures (PICA). Chaque artre fusionne
Figure 130 : angioscanner - vue latrale artre vertbrale
avec son homologue du ct oppos pour former le tronc basilaire. Le tronc basilaire monte sur la face antrieure du pont (protubrance), dans la gouttire basilaire et se termine au niveau du sillon ponto-pdonculaire en donnant les deux artres crbrales postrieures. Au cours de ce trajet, il fournit : lartre crbelleuse antro-infrieure et lartre crbelleuse (antro-) suprieure.
Figure 131 : angio IRM vue antrieure
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128
3.
Polygone de Willis Une partie des branches terminales des artres carotides internes et du tronc basilaire sanastomosent la face infrieure du cerveau pour former l'hexagone de Willis. Il est compos d'avant en arrire : de l'artre communicante antrieure. des deux artres crbrales antrieures (segment prcommunicant, basal). des deux artres communicantes postrieures. des deux artres crbrales postrieures (segment prcommunicant, basal).
Lartre carotide interne se termine en dehors du chiasma optique. Les deux artres crbrales antrieures cheminent au-dessus des nerfs optiques pour se diriger vers la scissure interhmisphrique. Lartre communicante postrieure, issue de la face postrieure de lACI chemine sous la bandelette optique pour sanastomoser en arrire avec lartre crbrale postrieure. Le polygone de Willis anastomose les branches des ACI avec le systme vertbro-basilaire. Cette caractristique lui permet dassurer des supplances. Ce dispositif anastomotique de la circulation crbrale est souvent le sige de variations anatomiques qui peuvent en rduire son efficacit. Par exemple, les artres crbrales antrieures peuvent tre alimentes par la mme artre carotide interne via lartre cmmunicante antrieure ou tre grles.
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C. Artres crbrales Pour chaque artre, le plan dtude sera identique : * Systme d'origine. * Trajet. * Branches collatrales. * Branches terminales. * Territoires d'irrigation profond et superficiel.
Chaque artre crbrale donne des branches profondes (branches perforantes) destine centrale, et des branches corticales destine superficielle. Les branches profondes des artres crbrales sont des artres terminales donc non anastomotiques. Les branches corticales sont un mode de terminaison de type anastomotique. Ainsi, les territoires profonds ne bnficient pas supplance en absence danastomoses avec les territoires voisins.
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1.
Artre crbrale antrieure
a) Origine L'artre crbrale antrieure nat de la face antro-interne de l'artre carotide interne. Son diamtre (2 3 mm) est infrieur celui de l'artre crbrale moyenne.
b) Trajet trajet basal ou prcommunicant : de lartre carotide interne la scissure interhmisphrique Lartre communicante antrieure anastomose les deux artres crbrales antrieures. Trajet superficiel post-communicant : contourne le corps calleux (rostrum, genou et corps). Terminaison : artre pricalleuse postrieure. Elle natteint pas le splnium du corps calleux (bourrelet). c) Branches Les branches collatrales issues du segment basal fournissent des artres perforantes: Lartre rcurrente de Heubner nat du segment sous-calleux ou parfois du segment basal. Elle donne des branches perforant lespace perfor antrieur.
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Figure 133 : vue mdiale
Figure 132 : coupe coronale
Figure 134 : vue infrieure
Figure 135 : coupe axiale
Figure 136 : territoires artriels, vue mdiale
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d) Territoire vasculaire Les branches corticales naissent du tronc de lartre crbrale antrieure ou pour certaines de lartre cingulaire (callosomarginale). Cette artre quitte le tronc principal et chemine dans le sillon cingulaire. Elle vascularise: face interne du lobe frontal : F1, Gyrus prcentral. face interne du lobe parital : gyrus post central, precuneus. bord suprieur de leur face externe. partie interne de la face orbitaire du lobe frontal. 7/8 antrieurs du corps calleux. Le splenium (bourrelet) du corps calleux n'est pas vascularis par l'artre crbrale antrieure.
Pour en savoir plus Le trajet de lartre crbrale antrieure peut tre dcoup en 5 segments. Segment basal A1 : Au cours de son trajet basal ou prcommunicant (A1), oblique en avant et en dedans, elle passe au-dessus du chiasma ou du nerf optique. Elle s'engage alors dans la fissure longitudinale et s'anastomose avec son homologue par l'artre communicante antrieure. Lartre communicante antrieure peut tre le sige de variations. Les anvrysmes intracrniens sigent frquemment sur cette artre. Dans son trajet inter-hmisphrique ou pricalleux, elle chemine dans le sillon calleux (scissure callosomarginale). Segment A2 sous calleux, aprs lartre communicante antrieure. Elle monte en avant de la lame terminale selon une concavit antrieure jusqu la jonction entre le rostrum (bec) et le genou du corps calleux. segment A3 pr-calleux contourne le genou du corps calleux. selon une concavit dirige en arrire. segments A4 et A5 Lartre chemine d'avant en arrire sur la face suprieure du corps calleux jusqu lorigine du splnium. Elle fournit une branche cingulaire (calloso marginale) qui chemine dans le sillon cingulaire (scissure callosomarginale. Elle se termine dans le prcunus (lobule quadrilatre) et le lobule paracentral. Figure 137 : angiographie crbrale - face Les branches de lartre crbrale antrieure Branches profondes : Lartre rcurrente de Heubner nat du segment sous-calleux A1 le plus souvent. Elle longe le segment basal de LACA et donne des branches perforantes dans lespace perfor antrieur. Elle vascularise la tte du noyau caud, le pallidum et la partie infrieure du bras antrieur de la capsule interne Des branches infrieures issues du segment basal vascularisent le chiasma optique.
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133
D. Hasboun - Vascularisation crbrale Des branches suprieures issues des segments basal et sous calleux vascularisent le septum lucidum et la partie antrieure du troisime ventricule: lame terminale, commissure antrieure, colonnes du fornix et hypothalamus. Branches corticales : L'artre orbitofrontale interne nat du segment sous calleux A2 (80%). Elle chemine dans le sillon orbitaire mdial pour vasculariser les deux tiers internes de la face orbitaire du lobe frontal (gyrus rectus et nerf olfactif). L'artre frontopolaire nat du segment sous calleux A2 (90%). Elle se dirige en haut et en avant jusqu'au ple frontal. Elle vascularise la face interne de F1 et le gyrus cingulaire antrieur.
L'artre callosomarginale donne plusieurs branches au cours de son trajet dans le sillon cingulaire (scissure callosomarginale) : les artres frontales internes antrieure, moyenne et postrieure naissent des segments prcalleux A3 et sus-calleux A4. En absence d'artre callosomarginale, les branches frontales internes naissent directement de l'artre crbrale antrieure. L'artre frontale interne antrieure nat en regard du genou du corps calleux, elle croise le gyrus cingulaire puis la face interne de la premire circonvolution frontale. Elle vascularise le tiers antrieur de F1 et la partie suprieure de la face externe correspondante. L'artre frontale interne moyenne croise plus en arrire le gyrus cingulaire et F1. Elle vascularise la partie moyenne du gyrus cingulaire et de F1. L'artre frontale interne postrieure croise le gyrus cingulaire et chemine dans la berge antrieure du lobule para central jusqu' la face externe, partie suprieure de la circonvolution prcentrale. Elle vascularise la partie moyenne du gyrus cingulaire, le tiers postrieur de la face interne de F1 et le lobule para central. L'artre du lobule para-central chemine dans la terminaison de la scissure calloso marginale en arrire du lobule paracentral. Elle vascularise la face interne des gyrus pr et postcentral (circonvolutions frontale ascendante et paritale ascendante).
Lartre paritale interne nat au niveau de la partie postrieure du corps calleux. Elle donne une branche suprieure pour les lobules paracentral et le prcunus et une branche infrieure pour le gyrus cingulaire postrieur. Branches mninges pour la dure-mre : faux du cerveau et partie haute de la convexit. Branches calleuses vascularisent les 7/8 antrieurs du corps calleux. Smiologie infarctus dans le territoire de lartre crbrale antrieure unilatral : dficit prdominance crurale controlatral au ct de la lsion, syndrome frontal (qs), aphasie si la lsion est gauche bilatral : paraplgie, possibilit de syndrome frontal et de mutisme akintique, au cours duquel le patient est veill mais ne parle pas et ne prsente aucun mouvement spontan.
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134
Artre communicante antrieure a) Origine Anastomose les deux artres crbrales antrieures dans la fissure longitudinale (sillon interhmisphrique) b) Branches Elle donne uniquement des rameaux perforants, son territoire est essentiellement profond pour la rgion du chiasma et de lhypothalamus. c) Territoire Elle vascularise la tte du noyau caud, le pallidum et la partie infrieure du bras antrieur de la capsule interne
2.
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135
3.
Artre crbrale moyenne (ACM) LACM (artre sylvienne) est la branche principale parmi les branches terminales de lartre carotide interne. Cette caractristique anatomique explique la plus grande frquence des accidents ischmiques dans ce territoire. Son territoire trs vaste stend sur toute la face externe des hmisphres. a) Origine : LACM parat continuer le trajet de LACI. b) Trajet : Segment basal : l'artre crbrale moyenne est horizontale et se porte en dehors en sous-croisant l'espace perfor antrieur jusqu lorigine du sillon latral. Segment insulaire : Chemine dans le sillon latral o elle se divise en deux (66%) ou trois (24%) branches. c) Terminaison : Artre du gyrus angulaire (paritooccipitale ou du pli courbe). Elle donne deux branches : suprieure pour le GSM et infrieure pour le GA.
d) Territoire Territoire superficiel recouvre la majorit de la face latrale du cerveau. : face latrale du lobe frontal : F1, F2, F3, gyrus prcentral insula face latrale du lobe parital : gyrus postcentral, gyrus parital suprieur, gyrus supramarginal, gyrus angulaire face latrale du lobe temporal : T1, T2, T3 Territoire profond : artres lenticulo-stries et territoire capsulo-lenticulo-stri claustrum, capsules extrme et externe putamen, pallidum externe, noyau caud ( externe de la tte et corps) capsule interne : suprieure du bras antrieur, bras postrieur
- 136
Pour aller plus loin : Infarctus dans le territoire de l'artre crbrale moyenne Infarctus sylvien superficiel antrieur (branches ascendantes antrieures) : hmiplgie prdominance brachio-faciale, aphasie rduite de type Broca (lsion gauche) dysarthrie infarctus sylvien superficiel postrieur (branches postrieures temporo-pli courbe) : hmianopsie latrale homonyme, hmi-hypoesthsie ; gauche aphasie fluente de type Wernicke apraxie idomotrice acalculie ; droite : syndrome de ngligence visuo-spatiale hmiasomatognosie syndrome confusionnel (syndrome dit de l'hmisphre mineur) infarctus ACM profond (branches perforantes) : hmiplgie globale proportionnelle ; gauche possibilit de dysarthrie trouble aphasique infarctus sylvien total : souvent troubles de la vigilance au dbut ; dficit sensitivo-moteur massif, dviation oculo-cphalique vers la lsion ; aphasie globale gauche ; syndrome de l'hmisphre mineur droite. Source : polycopi de smiologie CHU Piti Salptrire
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137
Figure 138 : artre crbrale moyenne Figure 140 : coupe coronale
Figure 139 : territoires artriels -vue latrale
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138
Pour en savoir plus On distingue quatre groupes de branches corticales Lartre orbito-frontale se dirige en avant vers le sillon orbitaire latral. Elle vascularise le tiers externe de la face orbitaire du lobe frontal (F3). Les branches ascendantes frontales et paritales prsentent un trajet commun. Ces branches cheminent verticalement contre les circonvolutions insulaires au fond du sillon latral. Arrives au sillon circulaire de linsula, elles dessinent une courbe concavit infrieure puis contournent les rgions operculaires selon une courbe concavit suprieure. Elles deviennent alors suprieures et cheminent selon un trajet vertical croisant soit les sillons frontaux infrieur et suprieur soit le sillon interparital. L'artre prfrontale chemine vers le haut en franchissant les sillons frontaux infrieur et suprieur. merge la partie operculaire (cap) de F3. Elle vascularise F2 et F3. Lartre prcentrale chemine dans le sillon prcentral. Elle vascularise la partie postrieure de F2 et F3. L'artre centrale chemine dans le sillon central. Elle vascularise les gyri pr et postcentraux
Figure 143 : vue antrieure - artre carotide gauche Lartre paritale antrieure donne une branche horizontale qui chemine dans le segment horizontal du sillon interparital et une branche verticale qui suit le sillon post-central. Elle vascularise la partie antrieure des lobules paritaux suprieur et infrieur. L'artre paritale postrieure contourne le gyrus supra marginal et vascularise celui-ci ainsi que le lobule parital suprieur.
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139
Figure 144 : artre carotide gauche - vue de profil Les branches descendantes ou temporales vascularisent les trois premires circonvolutions temporales. Elles s'anastomosent avec les branches de l'artre crbrale postrieure. On distingue d'arrire en avant : Lartre temporo-polaire et l'artre temporale antrieure naissent du segment basal M1 de LACM. L'artre temporale moyenne inconstante nat du segment insulaire M2 de LACM. L'artre temporale postrieure se dirige en bas et en arrire croisant les deux sillons temporaux. L'artre temporo-occipitale se dirige en arrire vers le lobe occipital. La branche terminale est l'artre du gyrus angulaire (parito-occipitale ou du pli courbe). Elle se dirige vers le sillon parito-occipital. Elle donne deux branches : suprieure pour le GSM et infrieure pour le GA. Branches profondes Au cours de son trajet basal, elle donne les artres perforantes pntrent dans l'espace perfor antrieur. Ce sont les artres lenticulo-stries.
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140
4.
Artre crbrale postrieure a) Origine Branche terminale du tronc basilaire un peu au dessous du foramen ovale de Pacchioni. On peut sparer un segment prcommuniquant situ entre la terminaison du tronc basilaire et l'anastomose avec l'artre communicante postrieure. Ce segment est appel artre communicante basilaire. Le segment suivant constitue lartre crbrale postrieure proprement dite. b) Trajet LACP contourne le msencphale dans la fissure chorodienne (partie latrale de la fente de Bichat). A son origine, elle forme une pince artrielle pour le nerf oculomoteur (III, moteur oculaire commun) avec la dernire collatrale du tronc basilaire, l'artre crbelleuse suprieure. Son trajet se poursuit la face interne des lobes temporaux puis occipitaux. Elle se termine au niveau de la scissure calcarine.
La branche terminale est l'artre calcarine qui chemine dans la scissure calcarine et vascularise en particulier la rgion de la scissure calcarine (les aires stries, 17 et para stries, 18). c) Territoire Territoire profond : Thalamus : parties suprieure et postrieure Rgion sous-thalamique Pdoncules crbraux. Plexus chorodes Territoire superficiel : Cortex temporal infro-interne : T3, T4, T5, hippocampe. Lobe occipital : face interne Gyrus cingulaire : partie postrieure Splenium (bourrelet) du corps calleux.
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Figure 149 : territoires artriels -vue mdiale
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142
D. Hasboun - Vascularisation crbrale pour en savoir plus : Artre crbrale postrieure Trajet Segment prcommunicant (P1) Contourne le msencphale dans la partie latrale de la fissure chorodienne (fente de Bichat). A son origine, elle forme une pince artrielle pour le nerf oculomoteur (III, moteur oculaire commun) avec la dernire collatrale du tronc basilaire, l'artre crbelleuse suprieure. Segment ambiant (P2) Chemine sous la veine basilaire de Rosenthal, en rapport avec la fissure hippocampique. Elle contourne la face latrale du msencphale jusquau colliculus suprieur. Segment cortical (P3) Son trajet se poursuit la face interne des lobes temporal puis occipital Du colliculus au sillon calcarin. Elle se termine au niveau de la scissure calcarine. Branches Branches collatrales pour le segment profond P1: artres circonflexes msencphaliques courtes et longues pour le msencphale. artre thalamo perforante ou paramdiane issue de l'artre communicante basilaire (P1). Traverse le plancher du V3 en avant et en arrire des corps mamillaires pour lhypothalamus, le sous thalamus, le tiers moyen du thalamus artres thalamo-genouilles branche de l'artre crbrale postrieure pour le tiers postro-infrieur du thalamus : corps genouills, partie postrieure de la capsule interne artre chorodienne postromdiale pour les plexus chorodes du troisime ventricule et la partie suprieure du thalamus. artres de la rgion sous-thalamique. Branches corticales : Des artres temporales vascularisant T3, T4, T5, Des artres occipitales vascularisant O3, O4, O5 et O6 La branche terminale est l'artre calcarine qui chemine dans la scissure calcarine et vascularise en particulier la rgion de la scissure calcarine (les aires stries, 17 et para stries, 18). Territoires Territoire profond : - 143
Figure 150 : artre crbrale postrieure (acp) vue de profil
pdoncules crbraux. plexus chorodes du troisime ventricule. parties suprieure et postrieure du thalamus rgion sous-thalamique. Territoire superficiel : moiti infrieure de T3, T4, T5. hippocampe. La face interne du lobe occipital. La partie postrieure du gyrus cingulaire. Le splenium (bourrelet) du corps calleux. Infarctus dans le territoire de l'artre crbrale postrieure (ACP) : Infarctus superficiel unilatral : hmianopsie latrale homonyme controlatrale ; gauche : troubles du langage prdominant sur la lecture. Infarctus superficiel bilatral : ccit corticale Infarctus profond unilatral (lsion thalamique) : hmi-hypoesthsie controlatrale tous les modes, Infarctus profond bilatral : possibilit de syndrome amnsique de type korsakovien syndrome confusionnel Source : polycopi de smiologie neurologique, CHU Piti Salptrire
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144
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145
5.
Artre chorodienne antrieure a) Origine :
Branche postrieure (la plus grle) de l'artre carotide interne
b) Trajet :
Elle se dirige vers luncus de lhippocampe, contourne le msencphale et chemine sous le tractus optique (bandelette optique) en suivant la fissure chorodienne. Elle suit le carrefour et s'anastomose avec l'artre chorodienne postrieure latrale.
c) Territoire
T5 : uncus, amygdale Voies optiques : tractus optique (bandelette), corps genouills latraux Capsule interne : genou, bras postrieur
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146
Figure 155 : territoires artriels -vue mdiale
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147
Pour en savoir plus : artre chorodienne antrieure
Origine branche postrieure (la plus grle) de l'artre carotide interne au-dessus de la communicante postrieure. Elle nat parfois de la communicante postrieure voire de la crbrale moyenne. Trajet long trajet sur deux segments. Segment cisternal : elle se dirige vers luncus de lhippocampe en traversant la citerne optochiasmatique pour atteindre la fissure chorodienne. Segment ventriculaire : Elle contourne le msencphale et chemine sous le tractus optique (bandelette optique) en suivant la fissure chorodienne (partie latrale de la fente de Bichat, en dedans de la corne temporale des ventricules latraux). Elle fournit les plexus chorodes de la corne temporale. Elle suit le carrefour et le corps ventriculaire pour s'anastomoser avec l'artre chorodienne postrieure latrale. Territoire l'artre chorodienne antrieure vascularise : Uncus de l'hippocampe et noyau amygdalien genou de la capsule interne. queue du noyau caud. bandelette optique colonne du fornix pallidum interne. corps genouill latral plexus chorodes des ventricules latraux. la capsule interne (rgion rtro-lenticulaire, partie antrieure du bras postrieur, genou) rameaux msencphaliques Elle s'anastomose avec les branches de l'artre crbrale postrieure en particulier dans les plexus chorodes. Infarctus dans la territoire de lartre chorodienne antrieure (1) Hmiparsie / hmihypoesthsie / hmianopsie latrale homonyme hmisphre dominant : Aphasie sous corticale hmisphre non dominant : hmingligence apraxie constructive anosognosie 1 Bogousslavsky J, Bousser M-G, Mas J-L (Editors). Accidents vasculaires crbraux. Doins Editeurs, Paris 1993
Figure 156 : artre chorodienne antrieure angiographie profil : petites flches
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148
6.
Artre communicante postrieure a) Origine Branche terminale de lartre carotide interne. Elle nat de sa face postromdiale. Environ 4 mm en dessous de la naissance de lartre chorodienne antrieure b) Trajet Elle anastomose lartre carotide interne avec lartre crbrale postrieure. Elle ferme latralement le polygone de Willis.
c) Branches collatrales Elle donne des branches perforantes, profondes. d) Territoire Bandelettes optiques partie antrieure du thalamus (artre polaire). partie antrieure de l'hypothalamus. Msencphale et plancher du troisime ventricule : corps mamillaires, chiasma
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149
D.
Vascularisation du thalamus
groupe antrieur et ventral artre polaire branche de lartre communicante postrieure (tubrothalamiques : VA, VL, Vim) groupe moyen et ventral artre thalamo perforante ou paramdiane issue de l'artre communicante basilaire (P1 : DM, VM) groupe postrieur et ventral artres thalamo-genouilles branches de l'artre crbrale postrieure pour le tiers postro-infrieur du thalamus (P2 : VLP, Vim) groupe postrieur : Artre crbrale postrieure et artre chorodiennes postrieures pour le pulvinar groupe suprieur: artre chorodienne postromdiale branche de lartre crbrale postrieure.
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150
Vascularisation du thalamus (1)

territoire ventral antrieur tubro thalamique (artre polaire) artre communicante postrieure territoire VA, VL, Vim A, rticul, intralaminaie, MDventral, Fx MMT DM, VM LD, intralaminaires LMI dorsale Infarctus : smiologie Hmisphre dominant aphasie, amnsie Non dominant Hmingligence visuospatiale Hmiparsie et hmihypoesthsie modre Troubles conscience Hmiparsie Hmihypoesthsie Mouvts anormaux (choroathtosiques) parsie verticalit et convergence Hmisphre dominant : aphasie, amnsie antrograde Hmingligence Non dominant : Hmingligence, confusion confabulation, amnsie antrograde et visuelle Si atteinte Bilatrale Vigilance, mmoire confusion confabulation, dmence, perte de lautoactivation psychique, Dviation oblique des yeux, pseudo paralysie du VI, verticalit Ophtalmoplgie internuclaire, ptosis, myosis postrieur artres thalamogenouilles (Groupe Infrolatral) artre chorodienne postrieures Branches latrales artre chorodienne postromdiale artre crbrale postrieure P2 VPL, VPM, VL, Vim Hmi hypsthsie parfois prservation de la proprioception et douleur Hmiparsie lgre, ataxie, astrixis
moyen
artre thalamo perforante (paramdiane)
artre communicante basilaire P1
postrieur
artre crbrale postrieure P2
pulvinar
Quadranopsie suprieure parfois infrieure Rarement : hmiparsie, Hmihypoesthsie ou aphasie
suprieur
artre crbrale postrieure P2
1 : Bogousslavsky J, Bousser M-G, Mas J-L (Editors). Accidents vasculaires crbraux. Doins Editeurs, Paris 1993
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151
E. Vascularisation du tronc crbral et du cervelet La vascularisation du tronc crbral est assure par trois types de branches issues des artres vertbrales et du tronc basilaire : Les artres paramdianes, branches courtes, prennent en charge les territoires paramdians du tronc crbral Les artres circonfrentielles courtes pour le territoire latral du tronc crbral Les artres circonfrentielles longues ou artres crbelleuses pour le cervelet et la partie postrieure du tronc crbral Lartre vertbrale donne des artres perforantes paramdianes : pour la moelle allonge les deux artres spinales antrieures qui sanastomosent rapidement : vascularisent la moelle cervicale haute les deux artres spinales postrieures : vascularisent la moelle cervicale haute les artres crbelleuses postrieures et infrieures (PICA, artres circonfrentielles longues). Elles vascularisent la face infrieure du cervelet. Le tronc basilaire, form par lunion des 2 artres vertbrales hauteur du sillon pontomdullaire (bulbopontique) donne : De nombreuses artres paramdianes perforantes pour le pont Une artre circonfrentielle courte : lartre auditive interne Trois artres circonfrentielles longues : Les artres crbelleuses infrieures et antrieures (AICA, artres crbelleuses moyennes) qui se dtachent de la partie moyenne du tronc basilaire et se dirigent en dehors. Elles se ramifient au niveau de la face antrieure du cervelet et souvent aussi sur la partie antrieure de sa face infrieure. Elles donnent souvent lartre auditive interne Les artres crbelleuses suprieures qui naissent avant la terminaison du tronc basilaire en artre crbrale postrieure. Elles participent la formation de la pince artrielle du III. Elles vascularisent la face suprieure du cervelet. Les colliculus infrieurs (tubercules quadrijumeaux postrieurs), le voile mdullaire suprieur (valvule de Vieussens) et les crus cerebri (pdoncules crbelleux suprieurs) reoivent des rameaux des artres crbelleuses suprieures.
- -
152
D. Hasboun - Vascularisation crbrale Pour en savoir plus
Figure 158 : systme vertbrobasilaire angiographie face. acp : a. crbrale post, acs : a. crbrale suprieure, tb : tronc basilaire, aica : a.crbelleuse antrieure, pica : a.crbelleuse postrieure
Figure 157 : : systme vertbrobasilaire angiographie profil. acp : a. crbrale post, achop : a. chorodienne postrieure, pcalp : a. pricalleuse post. apo : a. parito-occipitale, cal : a. calcarine
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Le msencphale est vascularis par groupe antromdial: artres para-mdianes issues du tronc basilaire artres de la fosse interpdonculaire groupe antrolatral trajet autour du msencphale (crus cerebri) issues des artres cheminant dans la fissure chorodienne : artres colliculaires, chorodiennes postromdiales et chorodiennes antrieures groupe latral artres circonfrentielles courtes groupe postrieur : artres circonfrentielles longues artres crbelleuses suprieures artres colliculaires et chorodiennes postrieures groupe postrieur : artres crbelleuses suprieures et chorodiennes postromdiales artres colliculaires
infarctus pdonculaire latral (syndrome de Weber) : Voie pyramidale Noyau oculomoteur III hmiplgie controlatrale paralysie du III ipsilatrale
infarctus pdonculaire dorsal (calotte pdonculaire), syndrome de Parinaud paralysie de la verticalit du regard Noyau oculomoteur et de la III convergence
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Le pont est vascularis par groupe antromdial et antrolatral : artres para-mdianes issues du tronc basilaire groupe latral : artres pontiques latrales suprieures et infrieures issues du TB et de lAICA (artres circonfrentielles courtes) groupe postrieur : artres crbelleuses suprieures (artres circonfrentielles longues)
infarctus protubrantiel unilatral : syndrome de Millard-Gbler Voie pyramidale Noyaux Facial VII Paralysie faciale priphrique ipsilatrale hmiplgie controlatrale respectant la face
infarctus protubrantiel unilatral : syndrome de Foville Voie pyramidale hmiplgie contro-latrale respectant la face Paralysie ipsilatrale de la latralit VI dviation des yeux vers l'hmiplgie,
Noyaux abducens VI
infarctus protubrantiel bilatral : locked-in syndrome Voies pyramidales D et G Quadriplgie Paralysie faciale et de la latralit bilatrale mutisme vigilance normale. Seuls les mouvements de verticalit sont pargns
Noyaux abducens VI Noyau facial VII
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155
Le bulbe est vascularis surtout par groupe antromdial et antrolatral : branches issues des artres vertbrales et des artres spinales antrieures (artres para-mdianes). groupe latral ou artre de la fosse mdullaire latrale par des artres circonfrentielles courtes issues de la PICA et des artres vertbrales et du TB et de lAICA pour le bulbe haut groupe postrieur : PICA et artres spinales postrieures (artres circonfrentielles longues).
infarctus bulbaire mdial Voie pyramidale hmiplgie croise respectant la face atteinte directe du XII
Noyau hypoglosse XII
infarctus bulbaire latral : syndrome de Wallenberg Noyaux vestibulaires vertige rotatoire cphales postrieures signes ipsi-latraux V : Noyau du Trijumeau Noyau ambigu IX X XI anesthsie hmiface paralysie hmivoile (nasonnement), hmipharynx (troubles de la dglutition), corde vocale (dysphonie, voix bitonale) hmisyndrome crbelleux prdominance statique signe de Claude-BernardHorner du ct oppos la lsion hmianesthsie thermo-algique Voie spinothalamique respectant la face
Pdoncule crbelleux infrieur
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156
D. Hasboun Vascularisation crbrale

ARTERE ORIGINE TRAJET ARTERE TERMINALE Artre pricalleuse (7/8 antrieurs du corps calleux) COLLATERALES TERRITOIRE VASCULAIRE
ACA Artre crbrale antrieure
Face antro-interne de la carotide interne
Basal : en dehors du chiasma optique, puis oblique en dedans/avant, entre nerf optique (en dessous) et bandelette olfactive (au dessus) Cortical : dans la scissure interhmisphrique, sur le corps calleux
Collatrales basales : artre rcurrente de Heubner branches infrieures... branches suprieures.. Collatrales corticales : - a. orbito-frontale interne - a. fronto-polaire - a. calloso-marginale - a. frontales int., moy, post. - a. du lobule paracentral - a. paritale interne branches calleuses
- territoires profond infrieur du bras antrieur de la capsule interne et interne de la tte du noyau caud chiasma optique septum pellucidum, partie antrieure du V3, lame terminale, commissure antrieure, colonne du fornix, hypothalamus antrieur - territoire superficiel : face interne et bord suprieur F et P face interne du lobe frontal face interne du lobe parital partie interne de la face inf. du lobe frontal 7/8 antrieurs du corps calleux
branches mninges... dure-mre en rapport avec ces rgions + faux du cerveau
Parat continuer le trajet de la carotide interne grande frquence des accidents ischmiques dans ce territoire.
Basal : en dehors, traverse lespace perfor antrieur Cortical : oblique en haut/dehors, dans la scissure de Sylvius, en croisant au fond le lobe de linsula.
Artre du gyrus angulaire - branche infrieure pour gyrus angulaire - branche suprieure pour gyrus supra-marginal
Collatrales basales : Art. perforantes lenticulo-stries...
- territoire profond : claustrum, capsules extrmes et externes, putamen, pallidum externe, noyau caud ( externe de la tte et du corps), suprieure du bras antrieur de la capsule interne, bras postrieur de la capsule interne - territoire superficiel : 1/3 externe de la face externe orbitaire du lobe frontal majorit de la face externe du cerveau (sauf une bande suprieure des lobes F, P, O et T3), lobe de linsula NB : anastomoses avec branches de ACA et ACP
ACM
Artre crbrale moyenne ou sylvienne
Collatrales corticales : a. orbito-frontale branches ascendantes frontales et paritale - a. orbitofrontale - a. prfrontale - a. prcentrale - a. paritale antrieure - a. paritale postrieure branches descendantes temporales - a. temporo-polaire et temporale antrieure - a. temporale moyenne - a. temporale postrieure - a. temporo-occipitale Insula
- 157 -

ACoP Artre communicante postrieure AChoA Artre chorodienne antrieure Branche terminale de lartre carotide interne (ACI) Branche terminale de la carotide interne (branche la plus grle) Forme le ct du polygone de Willis. Runit lACI et lACP perforantes - a. polaire - autres Partie antrieure du thalamus Partie antrieure de lhypothalamus
Long trajet concavit antro-suprieure Portion basale : suit la bandelette optique, contourne le msencphale en suivant la fente de Bichat, au niveau de la corne temporale du VL, puis : pntre par le sillon de lhippocampe dans le plexus chorode de la corne infrieure du VL, suit le carrefour ventriculaire pour sanastomoser avec lartre chorodienne postro-latrale. Transversal, en avant du chiasma optique, runit les deux ACA
Uncus de lhippocampe et noyau amygdalien Genou de la capsule interne Bandelette optique Pallidum interne Plexus chorodes des VL Rgion sous-lenticulaire de la capsule interne Queue du noyau caud
ACoA Artre communicante antrieure ACP Artre crbrale postrieure
Relie les 2 ACA
Uniquement perforantes
Branche terminale du tronc basilaire, un peu en dessous du foramen ovale de Paccioni
Trajet basal : msencphalique, contourne le pdoncule crbral, dans la partie latrale de la fente de Bichat, puis forme une pince artrielle du III avec lartre crbelleuse suprieure Trajet cortical : face interne des lobes temporal et occipital
Artre Calcarine dans la scissure calcarine vascularise les aires stries, pri et para stries
Collatrales basales - a. msencphaliques .... - a. paramdiane - a. thalamo-genouille - a. chorodienne postrieure.......... - a. de la rgion sous thalamique.... Segment cortical : 2 3 a. temporales et occipitales
Territoire profond ....pdoncules crbraux parties suprieures et postrieure du thalamus ... plexus chorodes du V3 et VL ... rgion sous-thalamique
Territoire superficiel infrieure de T3, T4, T5 hippocampe lobe occipital partie postrieure du gyrus cingulaire postrieure du bourrelet du corps calleux
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Bibliographie Lazorthes G. Vascularisation et circulation crbrale. Paris, France: Masson; 1961. 1 Bogousslavsky J, Bousser M-G, Mas J-L (Editors). Accidents vasculaires crbraux. Doins Editeurs, Paris 1993 J. Bossy, G. Bastide, G. Godlewski, J. Guerin, P. Lasjaunias, D. Lefebvre, J. Roland, J. Salama, F. Muller, R. O'Rahilly, G. Rodesch, P. Sambuc (1990) Anatomie clinique, Eds Springer-Verlag, Paris, France. M. B. Carpenter (1976) Human Neuroanatomy (seventh edition), Eds The Williams & Wilkins Company, Baltimore, USA. E .R. Kandel, J. H. Schwartz (1985) Principles of neural science (second edition), Eds Elsevier, New York, USA. W. DeMyer (1988) Neuroanatomy, Harwal Publishing, USA. J. H. Martin (1988) Neuroanatomy - Text and Atlas (second edition), Eds Appleton & Lange, New York, USA. A.M. Burt (1993) Textbook of Neuroanatomy, Eds Saunders, Nashville, USA. R. Nieuwenhuys, J. Voogd, C. V. Huijzen (1981) The human central nervous system. A synopsis and atlas (second revised edition), Eds. SpringerVerlag, Berlin, Heidelberg, New York. M. L. Barr, J. A. Kiernan (1993) The human nervous system - An anatomical viewpoint, Sixth Edition, Ontario, Canada. H. M. Duvernoy (1995) The human brain stem and cerebellum, Eds. Springer-Verlag, Wien, New York.
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Anne Universitaire 2006 - 2007

D. Hasboun - Introduction au systme nerveux

Introduction______________________________________________________________ 6 Les feuillets ______________________________________________________________ 7 Dure-mre _______________________________________________________________ 9

Leptomninge ___________________________________________________________ 15 Les espaces______________________________________________________________ 17 Les sinus veineux_________________________________________________________ 19

III. Moelle spinale _________________________________________________________ 27

Introduction_____________________________________________________________ 27 Anatomie descriptive _____________________________________________________ 28

Vascularisation artrielle __________________________________________________ 41

IV. Face antrieure du tronc crbral__________________________________________ 48

Anatomie descriptive _____________________________________________________ 49

Les citernes sous-arachnodiennes___________________________________________ 53

tude systmatique des nerfs crniens ______________________________________ 55

Vascularisation du tronc crbral ___________________________________________ 62

V. Quatrime ventricule _____________________________________________________ 63

Introduction_____________________________________________________________ 63 Embryologie du quatrime ventricule _______________________________________ 65

D. Hasboun - Introduction au systme nerveux

Dveloppement du rhombencphale __________________________________________________ 66

Anatomie descriptive du V4________________________________________________ 68

Dynamique du LCS ______________________________________________________ 76

VI. Cortex crbral _________________________________________________________ 77

VII. Le troisime ventricule __________________________________________________ 98

VIII. Ventricules latraux __________________________________________________ 105

Anatomie descriptive ____________________________________________________ 108

Anatomie de coupe ______________________________________________________ 117

IX. Vascularisation crbrale _______________________________________________ 124

Gnralits_____________________________________________________________ 125 Les voies d'apport _______________________________________________________ 126

Artres crbrales _______________________________________________________ 130

D. Hasboun - Introduction au systme nerveux

131 133 136 141 146 149

D. Hasboun - Introduction au systme nerveux

I. Introduction au systme nerveux

Outils PowerPoint : Vido : dissection

Figure 2: coupe coronale de la vote du crne et des mninges

Dure-mre 1. La faux du cerveau

Figure 5 : mninges - coupe coronale

Figure 6 : coupe sagittale ( gauche) et coronale

Figur76: Coupe sagittale IRM T1

Figure 8 : faux du cerveau et tente du cervelet, vue oblique postro-suprieure

Figure 10 : IRM pondration T1 coupe sagittale

Figure 9 : (Hmi) tente du cervelet

Figur110 : mninges - coupe coronale

Figure 12 : mninges - coupe coronale

D. Hasboun - Mninges Pour en savoir plus

Figur143 : neurinome de l'acoustique IRM - Gadolinium

Figur143: Scanner - HSD aigu

Figure 2 : hmorragie mninge scanner X

Figure 2 : Hmatome extra dural scanner X

Les sinus veineux

Figur165: Sinus veineux Figur154: Angiographie - Temps veineux

Figure 18 : Faux du cerveau et tente du cervelet et sinus veineux

Figure 17 : angiographie crbrale temps veineux

Figure 19: sinus caverneux - coupe coronale

Figure 20: sinus caverneux droit - vue postro-latrale.

D. Hasboun - Moelle spinale

III. Moelle spinale

D. Hasboun - Moelle spinale

Anatomie descriptive Forme, divisions et limites

D. Hasboun - Moelle spinale

D. Hasboun - Moelle spinale

Configuration externe a) Les sillons

Figure 21: Coupe axiale

D. Hasboun - Moelle spinale

Figure 23 : segments mdullaires

Introduction 6 Les feuillets 7 Dure-mre ___ 9

Leptomninge _ 15 Les espaces 17 Les sinus veineux_ 19

Introduction_________ 27 Anatomie descriptive _ 28

Introduction_______________________ 63 Embryologie du quatrime ventricule _ 65

Gnralits_______ 125 Les voies d'apport _ 126