TRAITE

D'ANATOMIE

TOPOGRAPHIQUE

PARIS. IMP. E. MARTINET, RUE MIGNON, 2.

TRAIT

D'ANATOMIE

TOPOGRAPHIQUE COMPRENANT LES PRINCIPALES APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LAMDECINE OPRATOIRE

PAR V. PAULET du Val-de-Grce l'cole Professeur agrg impriale dela Socit de chirurgie Membre

Texte de l'Atlas d'Anatomie topographique DE MM. PAULETET SARAZIN

DEUXIME

PARTIE

LES

MEMBRES

PARIS VICTOR MASSON ET FILS

PLACEDE L'COLEDE MDECINE 1867 1870

TROISIEME DES

PARTIE MEMBRES.

Les membres sont des appendices adhrents au tronc par une de leurs extrmits et libres dans tout le reste de leur tendue. On les distingue en membres suprieurs et membres infrieurs. Les premiers prennent leur point d'appui sur le thorax, de l le nom de membres thoraciques, sous lequel on les dsigne encore. Les membres infrieurs se rattachent au bassin, aussi les appelle-t-on, pour cette raison, membres pelviens ou membres abdominaux. En se plaant un point de vue philosophique, on peut dire que les membres sont construits d'aprs le mme type ; il est facile en effet, sans forcer les analogies, de dmontrer que chacune des sections du membre thoracique se compose de parties reprsentes par leurs simidu membre abdolaires, dans chacune des sections correspondantes minal. Mais l'anatomie pratique ne s'lve pas aussi haut;- elle doit se borner dcrire les choses telles quelles sont et sans les interprter ; autrement elle s'gare et n'atteint point son but. Ce qui frappe preles diffrences considrables mire vue, ce sont, au contraire, que leur selon les fonctions les membres dans conformation, prsentent dans sont l'espce humaine. Organe de prqu'ils appels remplir hension avant tout, le membre suprieur se distingue par sa mobilit dans tous les sens et se termine par la main, appareil prhenseur par excellence. Charg de soutenir le poids du corps pendant la station, ou de le transporter d'un lieu un autre, pendant, la marche, le membre infrieur a pour caractre principal la solidit ; il est l'organe de la locomotion. CHAPITRE PREMIER

DU MEMBRESUPRIEUR. Le membre suprieur est appendu au-dessous et en dehors du cou, sur les parties latrales et suprieures du thorax auquel il adhre par sa racine. Reli au tronc par l'articulation sterno-claviculaire, par quel-

MEMBRESUPRIEUR. et par des muscles, il doit, ques ligaments mdiocrement rsistants la faiblesse de ses attaches et leur disposition spciale, la grande les memmobilit dont il jouit. Outre leur rle d'organes prhenseurs, de la marche, bres suprieurs servent encore assurer la rgularit en formant comme deux sortes de balanciers sur les cts du corps ; aussi est-il remarquer que, lorsque l'un d'eux vient manquer, la station et la progression sont toujours moins sres, par suite du dplacement du centre de gravit. Conformment l'usage gnralement adopt, je diviserai le membre suprieur en six parties distinctes : 1 l' paule; 2 le bras; 3 le coude; 5 le poignet; 6 la main. Toutefois, comme je ru4 l' avant-bras; nirai dans une seule description le poignet et la main, ce chapitre ne comprendra que cinq subdivisions. 652 DE L'PAULE. L'paule forme la racine du membre suprieur. Elle est situe immdiatement au-dessous des parties latrales du cou et se rattache au thorax par la clavicule. Considres ensemble, les deux paules comme celui-ci, peuvent tre compares au bassin. Elles reprsentent, une ceinture osseuse, forme en avant par les clavicules et en arrire par les omoplates; mais, tandis que la ceinture pelvienne est compltement ferme dans l'espce humaine, les deux paules restent spares, en avant par le sternum, et en arrire par la colonne vertbrale; de l, une indpendance presque absolue qui leur permet d'excuter isolment les mouvements les plus varis. Les deux membres infrieurs, au contraire, sont solidaires par leur racine, et le bassin se meut tout d'une pice. Sous le rapport du dveloppement, l'paule est une des parties les du humain car la clavicule se montre ds les preplus prcoces corps ; miers temps de la vie foetale. On sait que, sous ce rapport, le bassin se lenteur ; il est encore rudimentaire distingue par une trs-grande au moment de la naissance. L'paule, tant presque exclusivement constitue par des masses musculaires, on comprend que son dveloppement, chez l'adulte, soit en rapport avec la vigueur du sujet. Par contre, elle est toujours plus dlicate et plus arrondie chez la femme o les muscles sont peu apparents et en grande partie masqus par du tissu adipeux. Si l'on veut se taire une bonne ide de la forme de l'paule et de ses connexions avec la poitrine, que l'on suppose une coupe horizontale

RGION SOUS-CLAVICULAIRE. 653 passant au-dessous des deux clavicules. Cette coupe, ramene un : au milieu, un cercle figurant la section du schma, reprsenterait thorax, et, de chaque ct, l'paule, formant une parabole dont la convexit serait tourne en dehors, et dont les deux branches viendraient s'appliquer contre le cercle en avant et en arrire. Il en rsulte que, si les dimensions pas sensiblement antro-postl'paule n'augmente rieures du tronc, elle en agrandit singulirement les dimensions trans la poitrine, elle en modifie compltement la versales. Surajoute forme et lui donne celle d'un tronc de cne renvers. Enfin, nous retellement facile conceportant encore notre coupe schmatique, la voir que j'ai jug inutile de faire figurer, nous y verrons, entre les et la parabole de l'paule, un parties latrales du cercle thoracique espace limit : en dedans par la poitrine, en avant, en arrire et en dehors par la parabole en question; espace d'une trs-grande importance en chirurgie et o l'on rencontre, au milieu d'une masse adiet les nerfs destins au membre suprieur. Cet peuse, les vaisseaux espace n'est autre chose que le creux axillaire. Ceci pos, rien de plus ais que d'tablir des subdivisions. Consicomme un centre drant le creux axillaire appliqu contre le thorax et en avant, en arrire et recouvert par sa face interne par l'paule : 1 la face antrieure de l'paule en dehors, j'tudierai successivement ou rgion sous-claviculaire ; 2 la face postrieure ou rgion scapulaire; 3 la face externe ou rgion du moignon de l'paule; 4 enfin la rgion axillaire. Rgion 1er. Plan. sous-claviculaire.

La rgion sous-claviculaire Tome II. occupe les parties latrales PI. 1.Fig.1. et suprieures du thorax. La clavicule marque sa limite suprieure et la spare des rgions latrales du cou. En bas, elle s'arrte au bord infrieur du grand pectoral et se continue avec les rgions costale et Mal limite en dedans, elle correspond, dans ce brachiale antrieure. tandis qu'elle se confond, en sens, la rgion sterno-mammaire, Les auteurs d'anatomie chirurdehors, avec le moignon de l'paule. pour limite externe le sillon de gicale lui assignent, gnralement, sparation entre le deltode et le grand pectoral ; mais j'y fais rentrer de l'artoute la portion du deltode qui recouvre la face antrieure ticulation scapulo-humrale. la rgion sous-claviculaire Examine avant toute prparation, prdans sa une saillie convexe transversale, sente, partie suprieure, la moiti interne de la rgion, concave dans sa moiti externe, et d'au-

MEMBRESUPRIEUR. 654 tant plus prononce que le sujet est lui-mme plus dpourvu d'emest tellement superfibonpoint. Cette saillie, forme par la clavicule, par cielle sur les individus amaigris, qu'on peut facilement apprcier, le toucher, les moindres asprits de la surface de l'os; il est mme la simple vue, une possible, dans certains cas, de diagnostiquer, de la peau par les fracture de la clavicule, d'aprs le soulvement fragments osseux. nomm creux Au-dessous de la clavicule se voit un enfoncement du creux de la partie suprieure sous-claviculaire, qui correspond de l'arl'aisselle et dans lequel on sent, avec le doigt, les battements tre axillaire. La prsence d'une tumeur dans le creux de l'aisselle diminue la profondeur de cette dpression et la convertit, parfois, en un relief. C'est ce qu'on observe, par exemple, lorsque la tte de l'humPar rus passe sous la clavicule, dans la luxation sous-claviculaire. devient plus apparent lorsque le bras contre, le creux sous-claviculaire est port en avant; parce que ce mouvement exagre la saillie de la clavicule. Si l'on porte le bras dans la rotation en dehors, on rend une dpression linaire visible, en dehors du creux sous-claviculaire, l'intervalle correspondant compris entre le grand pectoral et le deltode. C'est dans cet interstice que Ton s'engage pour aller lier l'artre axillaire d'aprs le procd de Desault, modifi par Delpech (voy. t. I, pi. 47, C,D). Enfin, tout fait en dehors, le deltode, soulev par la tte humrale, forme une saillie arrondie, dont le relief est en rapport avec la vigueur de l'individu. La peau se continue sans modifications apparentes, la partie infrieure du cou, sur le thorax et sur le membre suprieur. Pl. 1.Fig.2. 2e Plan. La couche sous-cutane contient un pannicule adipeux moins au la niveau de clavicule qu'au-dessous de cet os, toujours pais o il comble parfois entirement la dpression sous-claviculaire. Sa face profonde s'tale et forme un fascia superficialis entre lamelleux, les deux feuillets duquel sont comprises les origines infrieures du du cou. La continuit de cette couche dans les rgions voipeaucier sines nous explique pourquoi l'rysiple et toutes les inflammations superficielles se propagent facilement au bras, au moignon de l'paule, la base du cou et aux parois du thorax. n'est autre chose que le prolongement L'aponvrose d'enveloppe d'une lame cellulo-fibreuse, dj dcrite en partie dans la rgion sternomammaire, sous le nom d'aponvrose du grand pectoral. Mince en bas et en dedans, elle s'paissit un peu la partie suprieure de la

RGIONSOUS-CLAVICULAIRE. 655 du grand pectoral, rgion et prsente, au niveau du bord suprieur ou jauntre indiquant le sillon de sparation du un tractus blanchtre grand pectoral et du deltode. Elle semble comme fixe entre ces deux muscles, ce qui tient ce qu'elle envoie, par sa face profonde, une lamelle qui va complter la gane du grand pectoral. Le bord suprieur de cette aponvrose se fixe la clavicule, son bord externe se continue avec la gane du deltode, son bord interne passe dans la rgion sternomammaire ; quant son bord infrieur, comment il se j'indiquerai en la de l'aisselle. dcrivant rgion comporte, de on dcouvre les muscles grand Au-dessous cette aponvrose, pectoral [a] et deltode [b]. Le premier de ces deux muscles se dirige de haut en bas et de dedans en dehors, le second est un peu moins oblique dans le mme sens. Il en rsulte que l'interstice qui les spare est linaire en bas, mais forme, en haut, un petit triangle limit en dedans par le grand pectoral, en dehors par le deltode et en haut par le bord infrieur de la clavicule. L'aire de ce triangle est occupe par du tissu adipeux et par une lame fibreuse dont je m'occuperai plus loin. Ce plan n'est occup que par des artrioles superfiVAISSEAUX. fourmes par Yacromio-thoracique cielles trs-peu importantes [1] et sortent par le petit espace [2,2]. Les premires par les circonflexes les autres passent entre les triangulaire que je viens de mentionner; se distribuent aux tgufaisceaux du 'deltode. Toutes ces branches Des veinules inments, aprs avoir perfor l'aponvrose d'enveloppe. signifiantes les accompagnent. Une veine superficielle volumineuse, la cphalique [5], occupe le sillon de sparation du deltode et du grand pectoral. Sous-aponvrotique dans toute l'tendue de la rgion, elle monte entre les deux muscles, de la clavicule o elle traverse l'aponvrose profonde jusqu'au-dessous croiser la pour se jeter dans la veine axillaire. On Ta vue quelquefois externe. face antrieure de la clavicule et aboutir la jugulaire Les hjmphatiques suivent des directeurs diffrentes, selon le point et se sont ascendants de la rgion que l'on examine. Les suprieurs rendent aux ganglions sus-claviculaire ; les autres vont aux ganglions de l'aisselle. NERFS. Les branches sus-claviculaires [5-5] [4] et sus-acromiales lames du de haut en bas, entre les deux du plexus cervical cheminent, fascia superficialis et dans la mme couche que les fibres infrieures

MEMBRESUPRIEUR. 636 form par la du peaucier. Leur passage au devant du plan rsistant nous explique pourquoi les contusions qui les clavicule ouL'acromion d'une vive douleur. atteignent ce niveau s'accompagnent la Les rameaux du nerf circonflexe [6-6] donnent la sensibilit deltode. peau qui recouvre la partie infrieure du Quelques branches de nerf brachial cutan interne [7-7] compltent, mais elles appartiendu tgument; en dedans et en bas, l'innervation , nent surtout aux rgions du bras et seront dcrites plus tard. PI.2.Fig. 1. du deltode, on 3e Plan. Aprs avoir enlev la partie antrieure met dcouvert un plan comprenant surtout des os et des articulations, de l'acromion, la la face antrieure c'est--dire la tte de l'humrus, clavicule, l'apophyse coracode et les ligaments qui les unissent. Ce sont : lau Quatre muscles mritent cependant d'tre mentionns. devant de la tte numrale, le tendon de la longue portion du biceps le long de la coulisse bicipitale et dispa(p) qui monte verticalement rat au-dessous de la capsule scapulo-humrale ; 2 la courte portion du petit du biceps [q] ; 3 le coraco-brachial; 4 l'extrmit suprieure vers l'apophyse pectoral [m]. Ces trois derniers muscles convergent coracode o ils s'insrent. au-dessus du petit pectoral, on aperoit un petit esImmdiatement du petit pectoral, pace triangulaire limit en bas par le bord suprieur en haut par le bord infrieur de la clavicule, et dont la base, tourne en dedans, est forme par le faisceau claviculaire [C] du grand pectoral, tandis que le sommet, dirig en dehors, correspond aux ligaments qui unissent la clavicule l'apophyse coracode. Ce triangle, dsign sous le nom de triangle clavi-pectoral, est occup par une aponvrose paisse, rsistante, adhrente d'une part la clavicule, d'autre part l'apophyse coracode, et continue, par son bord infrieur, avec le ligament suspenseur de l'aisselle. Mais, je n'insiste pas, pour le moment, sur tous ces dtails dont l'utilit pratique ne pourrait pas encore tre bien comprise. J'ai l'intention d'exposer toutes les particularits relatives aux muscles pectoraux et leurs aponvroses, en dcrivant la paroi antrieure du creux axillaire. Qu'il me suffise de dire ici que cette lame fibreuse, laquelle Richet a impos le nom d'aponvrose clavicoraco-axillaire les vaisseaux axillaires et [l], recouvre directement les branches du plexus brachial. Je passe donc immdiatement l'tude du squelette. La clavicule [a] est un os long dont la forme rappelle celle d'un S italique. situe au-dessous des Superficiellement elle tguments,

REGIONSOUS-CLAVICULAIRE. 657 les chocs qui atteignent la face antrieure reoit, sans intermdiaire, de l'paule, aussi ses fractures sont-elles extrmement frquentes. En rien n'est plus facile que d'arriver, au diagnostic revanche, de ces solutions de continuit, soit par le palper, soit par la simple vue, comme je le disais il n'y a qu'un instant. Mme facilit pour reconnatre un gonflement inflammatoire ou une tumeur quelconque de l'os, ou la rsection. et pour en pratiquer l'extirpation Tous les auteurs qui se sont succd, depuis Bichat, ont admis, avec cet anatomiste, que la clavicule est plus longue chez la femme que chez l'homme. Sappey a dmontr qu'il n'en est rien et que le contraire est plus gnralement En vrai, ce qui semble trs-naturel. chez l'homme, une longueur de 16 centime' moyenne, cet os prsente, trs environ. Son bord antrieur, le seul accessible l'exploration, est concave dans son tiers externe, et convexe dans ses deux tiers internes; mince et tranchant du ct de l'acromion, il s'largit en dedans et forme une vritable face. Il donne attache aux muscles grand pectoral et deltode. La face suprieure peut tre explore travers l'paisseur si l'on a soin de mettre ce muscle dans le relchement; du trapze, aux investigations chimais la face infrieure se drobe absolument Cette dernire est lisse dans toute la portion qui corresrurgicales. [a] ; elle devient rugueuse pond aux insertions du muscle sous-clavier dans les points o se fixent les ligaments coraco-claviculaires et costoLe bord postrieur, claviculaires. situ, croise trsprofondment obliquement la premire cte et rpond au premier espace intercostal, du dont il est spar par les vaisseaux axillaires et par les branches l'artre de comprimer plexus brachial. De l rsulte la possibilit axillaire en abaissant fortement la clavicule, de manire suspendre la circulation dans les vaisseaux du membre suprieur. compltement , On comprend, d'aprs la connaissance de ces rapports, quels peuvent tre les dangers de certaines fractures de la clavicule, lorsque l'extrmit aigu des fragments se trouve dprime du ct des vaisseaux et des nerfs. Il importe aussi de ne pas perdre de vue la situation de ces une rseclion partielle ou organes importants, quand on pratiquera devra-t-il raser, avec beautotale de la clavicule ; aussi l'instrument coup de soin, la face profonde de l'os, d'autant plus que celte face est longe, dans presque toute son tendue, par l'artre scapnlaire suprieure. Je rappelle enfin que la clavicule se trouve trs-peu distante du sommet du poumon, de sorte qu'on peut, en la percutant, apprcier la sonorit de cette portion de l'appareil respiratoire. dans son tiers externe, la clavicule devient Aplatie verticalement 2

MEMBRESUPRIEUR. ses deux tiers internes ; cette difconique ou plutt pyramidale dans de ses frence dans la forme de l'os concide avec le point de jonction deux courbures, et parat expliquer pourquoi les fractures de la clavilieu l'union du tiers externe avec les deux cule ont principalement interne, renfle en tte, forme, avec le tiers internes. L'extrmit sorte de pivot autour dusterno-claviculaire, sternum, l'articulation de l'paule. Je n'ai pas revenir ici quel se font tous les mouvements et je renvoie le lecteur ce de cette articulation, sur la description (voy. p. 342). que j'en ai dit, propos de la rgion sterno-mammaire L'extrmit externe, aplatie, s'unit en dehors avec l'acromion (b) et en bas avec l' apophyse coracode [c]. Chacun des est une arthrodie. L'articulation acromio-claviculaire deux os qui la constituent porte une surface plane, elliptique, grand axe antro-postrieur ; le tout est maintenu en contact par une espce en bas qu'en de capsule orbiculaire [f], beaucoup moins rsistante venues du haut o elle est renforce par des fibres aponvrotiques ne sont pas rigoureusement trapze. Les deux facettes articulaires verticales ; celle de la clavicule, taille en biseau aux dpens de la face infrieure de l'os, regarde en bas et en dehors, de telle sorte qu'elle celle-ci regarde en haut et en derepose sur la facette acromiale; se livrent des mouvedans. Chez les individus qui, par profession, ments violents du membre suprieur, les surfaces articulaires deviennent beaucoup plus tendues. Le cartilage interarticulaire, dcrit par n'est pas constant; lorsqu'il existe, il n'occupe jamais que Weitbrecht, la moiti suprieure de l'article. L'articulation accromio-claviculaire ne comporte que des mouvements de glissement. le long du tronc, la clavicule Lorsque le bras pend naturellement est toujours spare de l'apophyse coracode par un certain intervalle; cependant, les mouvements de la clavicule peuvent amener les deux os au contact, mais il n'y a pas l une vritable articulation comme on l'entend ordinairement, bien que la face suprieure de l'apophyse coracode soit revtue d'un cartilage d'encrotement destin favoriser les glissements. ce D'ailleurs, dfaut sur la cartilage fait absolument face infrieure de la clavicule. A proprement les surfaces parler, articulaires mais l'union des deux os n'en est pas moins solimanquent, dement assure par deux gros faisceaux ligamenteux accols et presconfondus leur bord que Le ligament coraco-clavicupar postrieur. laire antrieur ou ligament trapzode [g] se porte trs-obliquement de la base de l'apophyse coracode la face infrieure de la clavicule. 658

RGION SOUS-CLAVICULAIRE.

659

Le ligament postrieur, nomm aussi ligament conode [h] ou rayonn, se dirige verticalement en arrire et en dedans du prcdent ; il part, comme lui, de la base de l'apophyse coracode et aboutit au bord postrieur de la clavicule. des ligaments Malgr la puissance qui unissent la clavicule la il n'est cependant pas trscoracode, premire cte et l'apophyse rare de voir l'extrmit externe de la clavicule abandonner l'acromion et se luxer en haut, aprs avoir dchir la partie suprieure de la capsule acromio-claviculaire. C'est ce qui arrive, par exemple, clans une chute sur le moignon de l'paule, lorsque le tronc est fortement pouss en avant. Il rsulte des recherches de Morel-Lavalle, sus-acromiale est plus frquente autre que la luxation qu'aucune luxation de la clavicule. Le plus souvent, les ligaments coraco-claviculaires sont dchirs, la capsule acromio-claviculaire largement ouIl semblerait mme que l'intgrit verte et la luxation est complte. des ligaments coraco-claviculaires ft incompatible avec un dplacement de la clavicule en haut, si petit qu'il soit. Pourtant, Rouisson a dmontr exprimentalement sur le cadavre, qu'en se bornant dide la capsule, sans toucher aux ligaments viser la partie suprieure on produit facilement une luxation sus-acrocoraco-claviculaires, miale incomplte. Ce rsultat prouve la possibilit du fait, mais n'tablit pas que les choses se passent ainsi sur le vivant; car, comme le fait remarquer dans la seule autopsie qui ait t faite de Malgaigne, et dcette espce de luxation, la capsule tait seulement distendue tandis que les ligaments coraco-claviculaires colle de l'acromion, taient dchirs en totalit. Au reste, les faits connus jusqu' prsent dmontrent que la luxation sus-acromiale complte est beaucoup plus frquente que la luxation incomplte. La luxation sous-acromiale est incomparablement plus rare, car on n'en connat encore que cinq exemples dus Mell, Fleury, TourQuant la luxation sous-coraconel, Baraduc et Morel-Lavalle. n'est pas bien certain qu'on l'ait jamais observe. dienne,il Les fractures de la clavicule occupent un des premiers rangs parmi ce qu'il faut surtout attribuer la position superles plus frquentes, sa structure presque entirement ficielle de cet os, ses courbures, compacte et aussi ce que, soutenu seulement par ses deux extrmits, Si l'on se rappelle l'inil porte faux dans toute sa partie moyenne. acrosertion des ligaments coraco-claviculaires prs de l'extrmit situes entre ces ligaments miale, on comprendra que les fractures, Par et l'acromion, doivent prsenter peu ou point de dplacement.

MEMBRESUPERIEUR. de l'articulacontre, lorsque la solution de continuit sige en dedans des fragments est constant et le dplacement tion coraco-claviculaire, La clavicule maintenant l'paule carte du tronc, parfois trs-tendu. d'une diminution toute solution de continuit de cet os s'accompagne dans sa longueur ; le moignon de l'paule se rapproche donc de la ligne en mme temps il s'abaisse et se porte en avant, de sorte mdiane; suivant que les deux fragments se croisent angle plus ou moins aigu, Le fragment externe suit le mouvement de l'tendue du dplacement. tandis que son extrmit inacromiale, l'paule par son extrmit terne dcrit un mouvement inverse, c'est--dire qu'elle se dirige en arrire et en haut. Le fragment interne se dplace trs-peu; cependant du il est presque toujours lgrement port en haut par la contraction laquelle vient s'ajouter l'lasticit du ligasterno-clido-mastodien, ainsi que l'a fait voir A. Gurin. Il est matrielment interclaviculaire, sur les fragments, aussi est-ce lement impossible d'agir directement un moyen indirect que l'on s'adresse pour obtenir la toujours Divers procds ont t proposs pour arriver ce but, rduction. mais il n'entre point dans mon sujet de les dcrire ; tous reviennent ceci : porter l'paule en arrire, en dehors et en haut. Je dois ajouter que tous chouent galement devant certaines fractures absolument mme l'amplexation de Chassaignac, laquelle il faut irrductibles, une supriorit notable sur tous les autres cependant reconnatre procds.. Malgr la multiplicit des appareils employs et quelque soin que on sait combien il est frquent de voir l'on apporte dans le traitement, les fragments d'une fracture de la clavicule runis par un cal difforme. Au point de vue des fonctions du membre suprieur, cela n'a pas grand inconvnient ; car, pourvu que l'paule trouve un point d'appui solide, peu importent la forme et la direction du bras de levier, la condition, toutefois, que le raccourcissement ne soit pas trop considrable. On prtend mme que la non-consolidation absolue d'une pareille fracture n'entrane aucune gne dans les mouvements du bras, et, pour le dmontrer, on invoque ce fait qu'aprs la gurison sans consolidation, les individus peuvent encore porter facilement la main du ct malade sur leur tte. C'est l une assez mauvaise raison. Comme le dit Malgaigne, prouver qu'un malade peut porter la main sa tte, c'est ne rien prouver, car la clavicule ne sert pas ce mouvement. Le chien et le chat n'en font-ils pas autant ? Or, ces animaux, sans tre privs de clavicule, comme on l'a crit souvent, n'en, ont cependant qu'une rudimentaire, une portion de occupant seulement 660

661 RGION SCAPULAIRE. l'espace compris entre l'omoplate et le sternum, c'est--dire qu'ils sont dans le cas des individus atteints d'une fracture non conprcisment de la clavicule est de maintenir solide. Le rle principal l'paule du de la dehors. Si elle carte tronc et cavit glnode en diriger ou si elle est interrompue vient manquer, dans sa continuit, la cavit articulaire regarde en avant et il en rsulte une gne ou une d'carter les bras du tronc, de les mettre en croix, de impossibilit les porter en arrire et de les croiser derrire le dos. des parties contenues dans ce plan,.il Pour terminer la description me resterait parler de l'articulation ; mais il y auscapulo-humrale srieux traiter ce sujet important dans rait, je pense, inconvnient spars dont on saisirait mal la liaison. Je remets plusieurs paragraphes donc plus tard l'tude complte de cette articulation et j'engage seulement le lecteur bien se rendre compte de la position de la tte de coracode et la clavicule. Je suis l'humrus par rapport l'apophyse convaincu que c'est faute d'tre suffisamment fix cet gard que l'on se trouve parfois embarrass pour comprendre les diffrents dplacements de la tte humrale en avant. sort du triangle claviVAISSEAUX. L'artre acromio-thoracique de l'apo[1] gagne la face suprieure pectoral. Sa branche acromiale vers l'acromion. Sa et se dirige horizontalement physe coracode du muscle grand pecbranche thoracique reste cache au-dessous toral. Je ne mentionne que pour mmoire les artres circonflexes [2] dont de parler plusieurs fois, en dcrivant les autres j'aurai l'occasion rgions de l'paule. Rgion scapulaire. Elle com- PI. 2. F 1er Plan. Cette rgion emprunte son nom au scapulum. prend cet os et toutes les parties molles qui garnissent ses deux faces, c'estet sous-sca-dire les muscles des fosses sus-pineuse, sous-pineuse pulaire. Applique contre les parties suprieures et latrales du thorax qu'elle protge en arrire, elle jouit d'une assez grande mobilit et peut tre dplace en masse, grce la prsence d'une couche celluleuse et le muscle grand dentrs-lche, place entre la fosse sous-scapulaire tel. On peut ainsi introduire les doigts au-dessous de l'angle infrieur de l'omoplate et saisir cet angle pour ainsi dire pleine main, ce qui le diagnostic des fractures. Au reste, la rgion facilite considrablement dans toute son tendue, rien n'est plus scapulaire tant sous-cutane

MEMBRESUPRIEUR. par le palper, les saillies, les enfoncementset simple que d'apprcier, sur sa les moindres modifications de forme qui peuvent se produire moins que le sujet ne soit dou d'un embonpoint face postrieure, La face profonde, au contraire, se drobe toutes trop considrable. aussi est-il sous la cuirasse osseuse qui la recouvre; les investigations ds le dbut, ces vastes phlegmons parfois fort difficile de reconnatre, et le grand dentel. qui sigent entre le sous-scapulaire limites que celles de l'omoplate. La rgion scapulaire n'a d'autres est peu ou point Son bord suprieur, cach sous le muscle trapze, la base du sensible travers la peau ; il est horizontal et correspond cou. Son bord antrieur ou axillaire presque entirement disparat sous les muscles qui limitent le creux de l'aisselle en arrire. Le bord il fait, en sous les tguments; spinal seul est assez facile reconnatre que le scapulum est luiarrire, une saillie d'autant plus prominente mme plus rapproch de la ligne mdiane. Chez les individus amaigris, cette saillie s'exagre encore, de sorte que les deux omoplates ressemblent deux ailes (scapuloe alatoe), disposition qu'on a considre comme un signe de phthisie, rien autre chose mais qui n'indique qu'un degr prononc d'maciation. La face postrieure de la rgion sous-scapulaire l'union prsente, de son quart suprieur avec ses trois quarts infrieurs, une saillie Au-dessus de presque horizontale forme par l'pine de l'omoplate. cette minence se voit une surface arrondie, qui se continue avec le sommet de l'paule et correspond la fosse sus-pineuse. Au-dessous, un plan accident par quelques reliefs musculaires marque la fosse En dehors, la peau est souleve par les faisceaux postsous-pineuse. rieurs du deltode. Ainsi que l'a constat Gerdy, chez les individus fortement muscls, l'pine de l'omoplate, au lieu de reprsenter une crte, forme une espce de sillon compris entre deux saillies dtermines, en haut par le trapze et en bas par le deltode. Chez les personnes grasses, au contraire, et surtout chez les femmes, toute la rgion s'arrondit et ne prsente plus qu'une surface uniforme, sans reliefs ni dpressions. La peau est moins paisse et plus mobile au niveau de la fosse souspineuse que dans le tiers suprieur de la rgion. Elle est double d'un pannicule adipeux parfois trs-pais et que l'on peut considrer comme un des siges de prdilection des lipomes. Un fascia super ficialis lamelleux assure au sa mobilit. tgument Les pressions, les frottements rpts, assez souvent la dterminent, formation de bourses sreuses dans les sous-cutanes, points o le 662

RGIONSCAPULAIRE. tgument porte sur les saillies osseuses de l'omoplate. sont frquentes dans l'arme o elles sont occasionnes sion du sac sur le dos du soldat.

663 Ces tumeurs par la pres-

2e Plan. Au-dessous de la peau et des couches sous-cutanes, on rencontre un plan subdivis en deux parties par l'pine de l'omoplate [B]. La partie qui rpond la fosse sus-pineuse est recouverte par le trapze [a], envelopp lui-mme d'une gane aponvrotique plus ou moins paisse selon les sujets. Cette gane nous est dj conet cervicale nue; nous l'avons tudie dans les rgions dorso-lombaire postrieure. Quant aux fibres musculaires du trapze, elles sont d'autant plus obliques.que l'on s'loigne davantage de l'pine, et s'insrent cette minence par des fibres aponvrotiques trs-rsistantes, au o se surtout confond avec le bord spinal du scapulum. point l'pine toute sa Dans partie suprieure et externe, la fosse sous-pineuse est cache, sous le deltode [h]. Celui-ci est recouvert d'une gane fibreuse dont le bord postrieur se fixe sur l'aponvrose sous-pineuse. Ses fibres musculaires, obliques de haut en bas et de dedans en dehors, s'insrent, par leur extrmit suprieure, sur l'pine de l'omoplate o elles semblent faire suite celles du trapze. Ses faisceaux les plus postrieurs prennent insertion sur l'aponvrose sous-pineuse. Situ sous la peau, par sa face superficielle, le deltode recouvre, par sa face profonde, l'aponvrose de la fosse sous-pineuse et la longue portion du triceps brachial [c]. L' aponvrose sous-pineuse [e] est une lame fibreuse nacre, paisse, Son bord suprieur s'attache occupant toute la fosse sous-pineuse. au bord infrieur de l'pine. Son bord interne adhre au bord spinal; il reoit des faisceaux de renforcement [f] venus du trapze. Son bord infrieur va se fixer une ligne oblique limitant, en haut, une surface quadrilatre laquelle adhrent les fibres du grand rond. Il rsulte de ces insertions que l'aponvrose sous-pineuse convertit la fosse de ce nom en une loge osto-fibreuse dans laquelle sont compris les muscles sous-pineux et petit rond ; des cloisons, parties de sa face profonde, isolent les principaux faisceaux musculaires. L'paisseur et la rsistance de cette aponvrose sont telles que les panchements, qui se font au-dessous d'elle, sont compltement brids et ne peuvent se porter du ct de la peau. C'est pourquoi, tant que l'aponvrose est intacte, les panchements sanguins, lis des fractures de l'omoplate, ne vont jamais former d'ecchymoses sous* cutanes. Les liquides, ainsi emprisonns, ne peuvent se diriger que dans un seul sens, en haut et

Pl. 3.Fig.1.

SUPERIEUR. MEMBRE 664 le sousen dehors, parce que l'aponvrose sous-pineuse accompagne leurs insertions au trochiter ou, ce qui pineux et le petit rond jusqu' est plus exact, jusqu' la capsule de l'articulation scapulo-humrale. On pourrait croire, d'aprs cette description, que le muscle grand rond n'a aucun point de contact avec l'aponvrose sous-pineuse ; ce serait tort, car la gane [h] de ce muscle est une manation manifeste de l'aponvrose principale; seulement, cette gane est tellement mince des la progression qu'elle ne saurait opposer la moindre rsistance liquides. Je dois dire, en terminant, que, sur quelques sujets, le bord suprieur du grand dorsal [d] recouvre l'angle infrieur de l'omoplate et se trouve ainsi appartenir, par une petite portion de son tendue, la rgion scapulaire. Ils sont nombreux, mais gnralement de petit calibre VAISSEAUX. Il et ne donnent jamais lieu des hmorrhagies bien considrables. me suffira de les numrer. Ce sont : 1 des rameaux de la scapulaire suprieure [1-1] qui traversent le trapze au voisinage de ses insertions l'pine de l'omoplate; 2 des branches superficielles issues de la scapulaire postrieure [2-2] le long du bord spinal du mme os ; 3 un rameau de l'artre scapulaire infrieure [3] destin au tgument de la portion infrieure de la rgion. Les veines collatrales de ces artres ne se prtent aucune considration spciale. Les lymphatiques superficiels, situs au niveau de la fosse sus-pineuse, ont un trajet ascendant et aboutissent aux ganglions de la base du cou; les autres vont aux ganglions axillaires. NERFS. Les nerfs cutans, tous sensitifs, proviennent des branches sus-acromiales [4-4] du plexus cervical et du nerf circonflexe [5-5]. Pl.3. Fig. 2. 3e Plan. Au dessous du trapze, ou trouve, dans la fosse suspineuse, une couche de tissu conjonctif [a], principalement abondant au voisinage de l'acromion, et contenant toujours une certaine quantit de graisse. Vient ensuite l'aponvrose sus-pineuse, lame fibreuse un peu moins rsistante que l'aponvrose sous-pineuse, mais prsentant une disposition identique avec cette derrire, c'est--dire qu'elle s'insre tout le pourtour de la fosse sus-pineuse et qu'elle accompagne le muscle sus-pineux jusqu' la capsule scapulo humrale. L'aponvrose sus-pineuse prsente, sous la racine de l'acromion, une petite solution de continuit pour le passage des vaisseaux et du nerf sus-scapulaires.

RGION SCAPULAIRE. 665 Au-dessous de cette aponvrose, le muscle sus-pineux [b] remplit la fosse de ce nom ; il s'insre directement l'omoplate, par ses deux tiers internes ; mais, en dehors, il est spar de l'os par un tissu conjonctif lche au milieu duquel cheminent les vaisseaux et le nerf sus-scapulaires. Il passe sous l'articulation acromio-claviculaire, puis sous le ligament acromio-coracodien la et aboutit facette suprieure du trochiter. La fosse sous-pineuse est remplie par trois muscles : le sous-pineux, le petit rond et le grand rond. Le muscle sous-pineux [c] adhre l'omoplate par ses deux tiers internes, tandis que, dans son tiers externe, il glisse, comme le suspineux, sur la couche conjonctive parcourue par les vaisseaux susscapulaires. Aplati, en forme de triangle sommet tourn en dehors, ce muscle se dirige vers la facette moyenne du trochiter. Le petit rond [d] suit le bord infrieur du prcdent et l'accompagne jusqu' l'humrus. Examins au point de vue physiologique, le sous-pineux et le petit rond ont une action incontestable sur les mouvements de l tte numrale ; ils sont rotateurs en dehors. Mais, outre cette action, ils jouent surtout le rle de ligaments actifs, par rapport l'articulation scapulola partie postrieure de la capsule fibreuse humrale; ils maintiennent de la tte de l'humrus en arrire. On et s'opposent aux dplacements doit donc s'attendre les trouver toujours plus au moins dchirs, lorsque la tte a franchi le bord postrieur de la cavit glnode. Dans certains cas, pourtant, les corps charnus rsistent, mais ils se dtachent, entranant, avec eux, une petite portion d'os sur laquelle ils s'insrent. Le grand rond [e], accol au grand dorsal [K], se dirige en haut et en dehors, vers la lvre interne de la coulisse bicipitale, formant une saillie qui marque la limite postrieure de l'aisselle. Situ sur le mme ses attaches l'omoplate, plan que le petit rond et le sous-pineux, le grand rond s'carte bientt de ces deux muscles et se porte beaucoup plus en avant, laissant, entre lui et le petit rond, un espace libre dans lequel s'engage la longue portion [L] du triceps brachial. Les vaisseaux et les nerfs de ce plan ne mritent aucune mention que les muscles sus-pineux spciale. Je ferai seulement remarquer tandis que le sont anims par le nerf sus-scapulaire, et sous-pineux petit rond reoit un filet moteur du nerf circonflexe. On sait, d'autre part, que le nerf du grand rond vient directement du plexus brachial. 1. 4e Plan. L'omoplate forme, lui seul, tout le squelette de la r- Pl. 4.Fig. n'en constitue le le mais il pas plan plus profond ; gion scapulaire.

MEMBRESUPRIEUR. 666 d'une couche musculaire dont car il est doubl, sur sa face antrieure, Il reprsente donc une sorte de cloison je m'occuperai dans un instant. et aux organes que je osseuse interpose au muscle sous-scapulaire sur viens de passer en revue. Les fibres musculaires qui l'enveloppent, destin ses deux faces, lui forment comme un coussinet protecteur rares. Il amortir les chocs; aussi ses fractures sont-elles relativement [c], faut, cependant, excepter de cette rgle l'pine [d] et l'acromion cela mme et minences superficielles, sous-cutanes, plus expopar est incontestableL'acromion ses l'action des violences extrieures. ment, de toutes les parties de l'omoplate, celle qui se fracture le plus aisment. Il est facile de comprendre que ses solutions de continuit sont d'un diagnostic facile ; mais, ainsi que le fait observer A. Cooper, elles se runissent rarement par un cal osseux. Les fractures du corps de l'omoplate sont, comme les prcdentes, toujours le rsultat d'une cause directe, mais elles sont parfois trs-difficiles constater, parce que les fragments restent maintenus au contact par les fibres musculaires qui les englobent, et aussi parce qu'il n'est pas commode d'y percevoir la crpitation. J'ai indiqu, plus haut, le moyen de provoquer la collision des fragments en saisissant pleine main l'angle infrieur du scapulum. Lorsque cet angle a t dtach par le choc, toutes les obscurits du diagnostic disparaissent, car le lieu de la fracture peut tre aisment explor travers la peau, et le dplacement est plus sensible, le fragment se trouvant entran en avant par le grand dentel et le grand rond. L'pine [d] de l'omoplate s'tend du bord spinal au sommet de l' son origine, elle s'largit en paule; mince et presque tranchante dehors et se termine par une extrmit aplatie qui constitue l'apophyse acromion [c]. Celle-ci se rattache l'pine par un pdicule rtrci et forme une espce de pont sous lequel passent Te muscle sus-pineux, les vaisseaux et le nerf sus-scapulaires. La fosse sus-pineuse [a] occupe seulement le quart suprieur de l'omoplate; les trois quarts infrieurs sont forms par la fosse sous-pineuse [b]. Trois bords limitent le scapulum. Le bord interne ou bord spinal [f] est le plus superficiel ; il est divis en deux parties distinctes par la naissance de l'pine. Le quart suprieur de ce bord correspond la fosse sus-pineuse et donne insertion au muscle angulaire [G] ; les trois infrieurs sont quarts occups par les insertions du rhombode [F]. Le bord suprieur, ou bord cervical, est plus profond ; il sert fixer le muscle omo-hyodien [H] et porte une petite chancrure convertie en trou par un tractus fibreux, le ligament coracodien [c]. Le bord externe

RGION SCAPULAIRE. 667 ou bord axillaire [g] est mince en bas, mais il devient plus pais sa partie suprieure o il se termine par la cavit glnode ; immdiatement au-dessous de cette cavit, il donne un point d'appui au tendon de la longue portion du triceps brachial [M]. L'omoplate est un des os les plus minces de l'conomie; dans quelques points de son tendue, notamment au fond des fosses sus- et souspineuses, il n'est constitu que par une simple lame vitre presque C'est seulement vers les angles qu'il devient plus pais transparente. et renferme un peu de tissu spongieux. Malgr cette structure comatteint de carie ; mais on y observe surtout pacte, il est quelquefois des exostoses, des enchondromes, des kystes encore mal connus aujourd'hui, et des tumeurs cancreuses. Sa mobilit, sa position superficielle et la facilit avec laquelle on peut le dtacher du tronc permettent d'y pratiquer, sans trop de difficults, des rsections plus ou moins tendues. Outre des branches fournies par la circonflexe posVAISSEAUX. dsitrieure [3], la rgion scapulaire reoit trois artres importantes, gnes sous le nom commun d'artres scapulaires. La scapulaire vient de la sous-cla[2] ou sus-scapulaire suprieure de vire. Elle longe la face postrieure de la clavicule jusqu'auprs l'extrmit externe de cet os ; puis elle s'inflchit en arrire et pntre du petit ligament dans la fosse sus-pineuse, en passant au-dessus coracodien, rarement au-dessous. Aprs avoir fourni des branches la face profonde du muscle sus-pineux qui la recouvre, elle glisse sous l'espce de pont form par la base de l'acromion, pntre dans la fosse sous-pineuse et s'y subdivise en deux branches principales : une antrieure pour les muscles petit rond, grand rond et grand dorsal, une postrieure destine au sous-pineux. de l'artre La scapulaire postrieure nat, comme la prcdente, la rgion sus-clavisous-clavire. Elle traverse d'abord horizontalement transverse sous lequel on la dculaire, d'o le nom d'artre.cervicale signe encore ; puis, elle chemine de haut en bas, sous l'angulaire et sous le rhombode, longeant le bord spinal de l'omoplate jusqu' l'angle infrieur o. elle se termine. Cache sous ces deux derniers muscles, la scapulaire postrieure n'est pas visible dans la figure; mais j'ai dj et eu l'occasion d'en parler, propos des rgions sus-claviculaire dorso-lombaire. ou scaLa scapulaire [2], aussi appele sous-scapulaire infrieure du pulaire commune, provient de l'axillaire et suit le bord infrieur

MEMBRESUPRIEUR. 668 dans le plan profond. Nous la retrouverons muscle sous-scapulaire. largement le long du Les trois artres scapulaires s'anastomosent ainsi se bord spinal et au niveau de l'angle infrieur de l'omoplate; une trouve tablie, entre l'artre sous-clavire et l'artre axillaire, communication suffisante pour que le sang pntre encore facilement dans le membre suprieur, lorsque la sous-clavire est oblitre en dehors des scalnes. aucun intrt. Les veines collatrales de ces artres ne prsentent Les lymphatiques profonds suivent le trajet des vaisseaux sanguins. superficiels, Leur distribution est la mme que celle des lymphatiques et les incervicaux vont aux les c'est--dire que ganglions suprieurs frieurs aux ganglions axillaires. NERFS. La seule branche nerf sus-scapulaire [4]. N de ce nerf accompagne l'artre en passant fosse sus-pineuse l'artre passe, le plus souvent, muscles sus- et sous-pineux. Pl.4. Fig.2. nerveuse que j'aie mentionner est le la partie moyenne du plexus brachial, mais il arrive dans la sus-scapulaire; tandis que dans le trou coracodien, au-dessus de ce trou. Il s'puise dans les

La fosse sous-scapuPlan profond. Fosse sous-scapulaire. laire forme la paroi postrieure du creux de l'aisselle ; elle ne peut tre tudie dans son entier que lorsque le membre suprieur a t dtach du tronc. Profondment cache sous l'omoplate, de la rgion applique contre la partie postrieure costale, elle est occupe par le muscle sous-scapulaire, lui-mme maintenu semblable celles que nous avons renpar une lame aponvrotique contres dans les fosses sus- et sous-pineuses. Cette aponvrose soussauf dans quelques scapulaire n'est gnralement pas trs-rsistante, points o elle s'paissit et forme des bandelettes linaires franchement fibreuses. Sa face antrieure est spare du muscle grand dentel par une couche de tissu conjonctif lche ; sa face postrieure ou profonde fournit des cloisons qui subdivisent le muscle sous-scapulaire en elle se fixe aux trois plusieurs faisceaux distincts. Par son pourtour, de bords l'omoplate et accompagne le tendon du sous-scapulaire jusla qu' petite tubrosit de l'humrus. Cette lame enleve, on dcouvre le muscle sous-scapulaire [k], muscle triangulaire dont les fibres suprieures sont horizontales et les fibres infrieures d'autant plus obliques, qu'on se rapproche davantage du bord axillaire de l'omoplate. Toutes ces fibres convergent vers

RGIONSCAPULA1RE. 669 la partie externe de la rgion et se continuent avec un tendon aplati et s'insre sur qui passe au devant de l'articulation scapulo-humrale, la capsule articulaire, au niveau du petit trochanter de l'humrus. Par face sa le sous-scapulaire antrieure, rpond au grand dentel [l], a t renvers en dedans sur la prparation), aux vaisseaux (celui-ci axillaires [1-5], aux branches du plexus brachial [6-6], la courte portion du biceps et au coraco-brachial il se [f]. Par sa face profonde, fixe aux crtes osseuses de l'omoplate, dans ses deux tiers internes, tandis que, dans son tiers externe, il glisse au devant du col de la caet par une vit glnode, dont il est spar par du tissu conjonctif bourse sreuse constitue par un diverticulum de la synoviale articulaire. Son bord suprieur passe sous la face infrieure de l'apophyse coracode [C]. Son bord interne est en rapport avec les insertions spinales du grand dentel [l]. Son bord infrieur dpasse un peu, en bas, le bord axillaire de l'omoplate ; il est spar du muscle grand rond [h] Par par un espace celluleux dans lequel s'engage le nerf circonflexe. suite de son enroulement autour de la tte humrale, le muscle souscomme rotateur de l'humrus en scapulaire agit trs-nergiquement dedans ; en outre, il joue, par rapport l'articulation scapulo-humle rle de actif et aux en avant ; rale, ligament s'oppose dplacements aussi est-il toujours dchir lorsque la tte de l'humrus a franchi le rebord antrieur de la cavit glnode. VAISSEAUX ET NERFS. J'aurai peu de chose en dire, car il est vident que je n'ai m'occuper ici ni des vaisseaux axillaires, ni des du plexus brachial. Je noterai seulement que principales branches au niveau du bord se dtache de l'axillaire l'artre sous-scapulaire [2] et qu'elle suit ce bord jusqu' infrieur du muscle sous-scapulaire, avec les deux aul'angle infrieur de l'omoplate o elle s'anastomose tres artres scapulaires, ainsi que nous l'avons vu en tudiant le plan au sous-scapulaire, au petit se distribuent prcdent. Ses rameaux rond, au grand rond et au. grand dorsal. antrieure L'artre circonflexe [3] nat aussi souvent de la circondu coflexe postrieure que de l'axillaire. Elle s'engage au-dessous raco-brachial et de la courte portion du biceps, puis au-dessous du avec la tendon de la longue portion du biceps, et va s'anastomoser sous la face profonde du deltode. circonflexe postrieure, Les branches du plexus brachial [9-10], destines au grand rond et au grand dorsal, suivent un trajet parallle celui de l'artre scapulaire infrieure.

670 Le sous-scapulaire

MEMBRESUPRIEUR. reoit, du mme plexus, deux nerfs moteurs Rgion du moignon de l'paule.

[7-8].

Pl. 3.Fig. 1.

1er Plan. La rgion du moignon de l'paule forme une saillie arscapulaire, et brarondie, comprise entre les rgions sous-claviculaire, au deltode dans toute son tendue, elle reprchiales; correspondant et sommet sente, comme ce muscle, un triangle base suprieure tourn en bas. On peut lui assigner pour limite suprieure l'extrmit externe de la clavicule et l'acromion. Sa limite infrieure rpond au et postV deltodien de l'humrus. Quant ses limites antrieure rieure, il serait certainement plus commode de les considrer comme formes par le muscle deltode lui-mme; mais nous devons ncessaiment distraire de cette rgion les deux petites portions de ce muscle l'auque nous avons vu figurer, l'une dans la rgion sous-claviculaire, Sa face profonde comprend l'articulatre dans la fosse sous-pineuse. et constitue la paroi externe du creux axillaire. tion scapulo-hurnrale, Chez les sujets obses, le moignon de l'paule forme une surface courbe rgulire, sans minences ni dpressions bien apprciables ; on peut toujours y constater, par mais, part ces cas exceptionnels, la vue. et le toucher, l'existence de saillies osseuses dont la connaissance est de la plus haute importance, au point de vue des lsions de cette rgion. A la partie suprieure, l'acromion cortraumatiques au respond point culminant de l'paule; sa face suprieure plane, son bord externe mince et tranchant, sont facilement accessibles l'exploration. Au-dessous de cette apophyse existe une dpression dans on enfoncer le laquelle peut doigt, aprs avoir mis le deltode dans le relchement. En avant de l'acromion, l'extrmit externe de la clavicule fait une saillie qui se confond avec la premire en dehors, et la dborde assez souvent en haut. Il y a mme des individus chez lesla clavicule s'lve tellement au-dessus quels de l'acromion, qu'on croire une luxation pourrait si l'on n'avait soin sus-acromiale, d'examiner comparativement l'paule du ct oppos. Plus bas, le deltode, soulev par la tte numrale, prsente un relief arrondi, dont le point culminant dborde d'autant plus le bec de l'acromion que le muscle est lui-mme plus dvelopp. Il est presque facile de travers toujours sentir, du deltode, la saillie l'paisseur dure et sphrodale de la tte de l'humrus ; aussi l'absence de cette saillie de vient-elle un excellent moyen de diagnostic dans les luxations de l'paule. Ds que la tte articulaire a quitt la cavit glnode, peu

RGIONDU MOIGNONDE L'PAULE. 671 importe le sens dans lequel elle se soit dplace, le deltode cesse d'tre soulev par elle et s'aplatit immdiatement. En mme temps, le bec de l'acromion fait, la partie suprieure de l'paule, une prominence remarquable, au-dessous de laquelle on voit une brusque une luxadpression qui suffirait, elle seule, pour faire reconnatre tion. Par contre, si c'est une fracture du col chirurgical que l'on a affaire, la tte numrale a conserv tous ses rapports normaux, de sorte que la saillie arrondie du deltode n'est point modifie. On sent une prominence seulement, au niveau de la fracture, plus ou moins aigu, forme par l'extrmit infrieure du fragment suprieur, et audessous, une dpression ; mais on conoit que l'une et l'autre sont toujours situes beaucoup plus bas que dans le cas de luxation. Lorsque le deltode se contracte, on voit se dessiner, sous la peau, aux interstices des sillons longitudinaux des diffrents correspondant faisceaux de ce muscle. La peau prsente des caractres intermdiaires, c'est--dire qu'elle est un plus paisse que celle de la rgion sous-claviculaire, et un peu moins que celle de la rgion scapulaire. Le pannicule adipeux qui la double acquiert parfois une paisseur trs-considrable ; on y observe frquemment des lipomes. Le fascia superficialis ne se distingue par aucune particularit intressante. On rencontre, sur certains sujets, une bourse sreuse au niveau de l'acromion. Pl. 5. F. 2. 2e Plan. Une aponvrose, gnralement peu paisse, recouvre directement les fibres musculaires du deltode et envoie, par sa face profonde des cloisons qui subdivisent le muscle en faisceaux indpendants. Cette aponvrose se fixe, en haut, au bord antrieur de la clavicule, au bord externe de l'acromion et l'pine de l'omoplate; en bas, elle se continue avec l'aponvrose brachiale ; en avant, elle fait suite la gaine aponvrotique du grand pectoral; en arrire, elle va sous pineuse, ainsi que je l'ai indiqu en s'insrer sur l'aponvrose dcrivant la rgion scapulaire. Le deltode [a] est le seul muscle du moignon de l'paule; il est large, pais, surtout sa partie moyenne, et forme un triangle incurv en sur lui-mme de faon embrasser l'articulation scapulo-hurnrale se font : au avant, en dehors et en arrire. Ses insertions suprieures tiers externe du bord antrieur de la clavivule, au bord externe de l'acromion, l'pine de l'omoplate et l'aponvrose sous-pineuse. il forment comme autant de muscles Les faisceaux dont se compose

MEMBRESUPRIEUR. 672 vers distincts et affectent des directions diffrentes. Tous convergent en la partie suprieure et externe du bras o le deltode se termine Sous-cutan par sa pointe sur l'empreinte deltodienne de l'humrus. face superficielle, ce muscle est en rapport, par sa face profonde, avec autour de laquelle il forme comme un l'articulation scapulo-hurnrale, coussinet protecteur, qui amortit les chocs et prserve la jointure des violences extrieures. Au point de vue de sa fonction, on peut dire que le deltode est le muscle lvateur du bras par excellence. En outre de ce mouvement d'lvation, et grce la direction de ses fibres, il porte le bras, soit en avant, soit en arrire, soit directement en dehors. ET NERFS. Ils sont superficiels et rampent entre la VAISSEAUX couche sous-cutane et l'aponvrose du deltode. Le systme artriel de l'artre acromioest reprsent par les branches superficielles thoracique [1] et par quelques rameaux de la circonflexe postrieure qui traversent le deltode pour se distribuer aux tguments. Il est bien entendu que je Les veines sont tout fait insignifiantes. ne parle pas de la veine cphalique [3], dont j'ai dj dit un mot et sur laquelle j'aurai encore appeler l'attention. suivent un trajet identique avec ceux des rgions Les lymphatiques sous-claviculaire et scapulaire. Ils aboutissent, selon leur sige, aux ganglions cervivaux ou aux ganglions axillaires. Les nerfs superficiels nous sont dj connus. Ce sont : en haut de la rgion, les branches sus-claviculaires [4] et sus-acromiales [5-5] du plexus cervical ; en bas, les rameaux cutans [6-6] du nerf circonflexe. Pl. 6.Fig. 1. 3e Plan. La couche sous-jacente au deltode prsente une structure un peu plus complique que les plans superficiels. On y observe, en haut, l'extrmit externe de la clavicule [a] et l'acromion [b] ; cette dernire apophyse est recouverte d'un prioste assez pais pour rsister et conserver parfois des chocs nergiques, son intgrit, alors mme que l'acromion est fractur. Ce fait, constat par Nlaton l'autopsie, explique suffisamment l'absence de crpitation et le peu de dplacement des fragments, la suite des fractures de l'acromion. Au-dessous de la vote acromio-claviculaire, on voit d'abord une une saillie forme par la tte de l'humrus recouverte dpression, puis de sa capsule [f]. Toutefois, on remarquera que la capsule de l'articulation scapulo-hurnrale n'est pas immdiatement en rapport avec la face profonde du deltode; elle en est spare par une sorte de lamelle cellulo-fibreuse laquelle ne convient pas prcisment le nom d'apo-

REGION.DU MOIGNONDE L'PAULE. 673 nvrose, et qu'on est convenu de dsigner sous celui de membrane sous-deltodienne dont la force est d'ailleurs [e]. Cette membrane, selon les sujets, s'insre, par son bord suprieur, sur le trs-variable, ligament acromio-coracodien [d] : il serait mme plus juste de dire suite ce ligament, car elle se continue avec qu'elle fait directement son bord externe, sans aucune ligne de dmarcation. Elle s'insre encore, en haut, la face externe de l'apophyse coracode [c], et au bord externe de l'acromion. En bas, il est difficile de la suivre au del du col chirurgical de l'humrus, o elle se perd dans le tissu conjonctif lche qui double la face profonde du deltode. Son bord antrieur s'unit la gane aponvrotique du muscle sous-scapulaire ; son bord postrieur se confond avec les ganes du sous-pineux et du petit rond. On trouve constamment deux bourses sreuses au-dessous de la membrane sous-deltodienne. est situe entre la L'une, trs-vaste, vote acromiale et le tendon du sus-pineux; elle s'tend plus ou moins bas sur le grand trochanter humeral. L'autre est place entre elle recouvre le l'apophyse coracode et le tendon du sous-scapulaire, trochin. Elles sont manifestement destines faciliter les glissements de la tte numrale. parcourir la rgion de Enfin, en continuant haut en bas, on trouverait encore, sur la ligne mdiane, le col chiruret la face externe de cet os jusqu' l'empreinte gical de l'humrus deltodienne. Quant aux autres organes contenus dans ce plan, je me bornerai les numrer, pour viter des redites. Ce sont : 1 En avant de l'humrus et en allant de haut en bas : l'apophyse runi celui coracode [c], le tendon de la courte portion du biceps[h] du coraco-brachial, le tendon de la longue portion du biceps [k] et le ne devient visible tendon du grand pectoral [m]. Le sous-scapulaire que lorsque le bras est port dans la rotation en dehors ; : l'insertion trochitrienne du sous-pi2 En arrire de l'humrus neux [n] et du petit rond [o], le grand rond [p], la longue portion [q] et le vaste externe [r] du triceps brachial. Je rappelle que la longue portion du triceps s'engage dans un interstice celluleux limit par le -petit rond en avant et par le grand rond en arrire. VAISSEAUX. Les branches de l'artre [1] acromio-thoracique le s'talent sur l'apophyse coracode, sur ligament acromio-coracodien et sur les muscles de la partie suprieure et latrale du thorax. forment un anneau autour Plus bas, les deux artres circonflexes 43

MEMBRESUPRIEUR. 674 du col chirurgical de l'humrus. Je ne reviendrai pas sur la circonflexe dans la antrieure [3] dont j'ai dj indiqu le trajet. On peut voir, se termine par deux figure, que cette artre est trs-grle et qu'elle spcialerameaux : un descendant, pour le deltode ; un ascendant, articulaire. la la tte de l'humrus et ment destin capsule est La circonflexe postrieure que la [2] toujours plus volumineuse Elle nat de l'axillaire au mme niveau que la scapulaire prcdente. infrieure, s'engage dans l'espace celluleux qui spare le grand rond le col chirurgical et contourne du bord infrieur du sous-scapulaire, limite de l'humrus, en passant dans une ouverture quadrangulaire en arrire par la longue portion du triceps, en avant par l'humrus, en haut par le bord axillaire de l'omoplate et le muscle petit rond, en bas par le bord suprieur du grand rond. Elle dcrit, autour de l'humrus, les trois quarts d'un cercle, et fournit un grand nombre de branches qui pntrent le deltode par sa face profonde. Plusieurs de ces branches s'anastomosent avec des rameaux de l'acromio-thoracique. NERFS. Le nerf circonflexe [5-5] accompagne l'artre circonflexe postrieure dans tout son trajet ; nous avons vu ses rameaux cutans fournir au tgument du moignon de l'paule; ses rameaux profonds s'puisent dans le deltode. Ce nerf, immdiatement appliqu contre le col chirurgical de l'humrus, peut tre tiraill ou rompu par le fait la d'une luxation de tte humrale; de l, une paralysie du deltode, souvent temporaire, mais parfois incurable. Pl. 6. Fig.2. Situe au centre 4e Plan. Articulation scapulo-hurnrale. du moignon de l'paule et recouverte, sur toutes ses faces, par une assez considrable de paisseur parties molles, l' articulation scapulohurnrale est une narthrose dont les surfaces articulaires sont constitues : du ct de l'omoplate par la cavit glnode, du ct du bras par la tte de l'humrus. La cavit glnode [c] reprsente un ovale dont la grosse extrmit est tourne en bas, et dont la surface regarde en dehors, en avant et un peu en haut. Son diamtre vertical est d'environ 3 centimtres et demi 4 centimtres ; il l'emporte de plus d'un centimtre sur le diamtre transversal/ Cette surface articulaire est trs-lgrement concave ; elle serait mme presque entirement plane, si elle n'tait revtue d'une couche de cartilage d'encrotement plus paisse vers les bords milieu. Ce en qu'au qui augmente encore la profondeur, c'est la prsence, sur tout son pourtour, d'un bourrelet fibreux qui en matelasse

RGION DU MOIGNONDE L'PAULE. 675 les bords et prvient les fcheux effets des chocs exercs par la tte humrale, pendant les mouvements violents. Ce bourrelet glnodien est constitu par deux sortes de fibres : les unes lui appartiennent en les de autres proviennent du tendon de la propre, l'panouissement du ces dernires longue portion biceps ; peuvent tre considres La cavit glnode est supporte comme des fibres de renforcement. nomme col., dont par une portion de l'omoplate assez improprement est vide, de telle sorte que le bord interne de la la face antrieure cavit glnode est beaucoup moins bien soutenu que le bord externe ; aussi, cette portion de l'os est-elle sujette se fracturer quand elle Rien de plus fcheux, vient tre heurte par la tte de l'humrus. au point de vue des fonctions du membre, que ces fractures du rebord glnodien, car la tte de l'humrus, cessant d'tre maintenue, se dplace alors fatalement ; d'un autre ct, s'il est trs-facile de rduire ces luxations, il est absolument impossible de les maintenir raction sur le duites, d'autant que l'on ne saurait avoir la moindre petit fragment osseux perdu dans la profondeur de l'paule. L'extrmit suprieure de l' humrus prsente une configuration un Au-dessus des attaches du grand pectoral [M], peu plus complique. le corps [F] de l'os forme un brusque renflement constitu par la tte et par les deux tubrosits. On a donn le nom de col chirurgical cette portion de la diaphyse qui supporte toute l'extrmit suprieure, et qui parat rtrcie, si on la compare au renflement suprieur de l'os, tandis qu'elle est toujours plus volumineuse que le reste de la diaphyse. Le col chirurgical est limit en bas par les insertions du grand pectoral et du grand dorsal, en haut par celles du petit rond et du sousscapulaire. Au-dessus de ce point sont les deux tubrosits, spares par la coulisse bicipitale. La tubrosit antrieure, appele aussi trochin ou La tubrosit posdonne attache au sous-scapulaire. petit trochanter, [b], trieure, dsigne sous les noms de trochiter ou grand trochanter est forme par la runion de trois facettes saillantes auxquelles viennent se fixer : le sus-pineux [g] en haut, le sous-pineux [h] au milieu et le petit rond [k] en bas. proprement est la surface articulaire La tte [a] de l'humrus peu prs, le tiers d'une calotte sphrique, ou parler. Elle reprsente, mieux d'une portion d'ovode dont le grand diamtre, vertical, mesure tandis que le diamtre trans5 centimtres et demi ou 6 centimtres, et demi. Si et 5 centimtres versal est compris entre 5 centimtres de la.tte l'on admet, avec Malgaigne, que la demi-circonfrence

MEMBRESUPRIEUR. 678 on en conclura ncessairenumrale s'tend de 72 81 millimtres, ment que cette tte ne saurait tre reue dans la cavit glnode. Il n'y a donc pas pntration de la tte dans la cavit, comme on l'observe des deux coxo-fmorale, mais simple juxtaposition dans l'narthrose n'est-elle que parsurfaces articulaires; et encore cette juxtaposition tielle, puisque les deux tiers, au moins, de la tte numrale ne sont pas Les deux tubrosits de l'huen contact avec la surface glnodienne. de l'axe du corps; mrus se trouvent, peu prs, sur le prolongement la tte, au contraire, fait, avec cet axe, un angle obtus dont l'ouverture regarde en dedans et en arrire, de telle sorte qu'elle dborde sensiblement la face interne de la diaphyse. A l'union de la tte avec les deux tubrosits, on remarque une petite rainure circulaire laquelle dnomination on a donn le nom de col anatomique, plus vicieuse col anatomique encore que celle de col chirurgical, car ce prtendu correspond, prcisment, la portion la plus largie de la tte humraie; aussi, a-t-on beaucoup de peine concevoir comment il pourrait tre retenu dans une ouverture accidentelle faite la capsule articulaire. Bien que cette espce d'tranglement ait t admise par la plupart des car, auteurs, on peut nanmoins la considrer comme hypothtique; jusqu' prsent, les faits dmonstratifs font dfaut. Il semble, qu'en raison de sa situation profonde et de son peu de longueur, l'extrmit suprieure de l'humrus doive efficacement rsister l'action des violences extrieures; cependant, il n'est pas rare de la voir se fracturer au niveau de son col chirurgical. Dans ces cas, le fragment infrieur, attir par les muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond, se dplace en dedans; tandis que le fragment suprieur bascule en dehors, par la contraction des muscles qui s'insrent aux tubrosits numrales et principalement par l'action du sus-pineux. Quelquefois, pourtant, mais toujours exceptionnellement, c'est le contraire qu'on observe. Sur un malade cit par Jarjavay, le fragment infrieur entran par le deltode soulevait la peau du moignon de l'paule et menaait de la percer. Enfin, il est une autre varit de fracture tellement singulire qu'on serait tent de la dclarer impossible, si elle n'avait t constate par des chirurgiens de la plus haute autorit, Goyrand, par exemple; je veux parler de la sparation complte de la tte articulaire, la solution de continuit sigeant au col Il est vident qu'en pareil cas la tte a anatomique. perdu toute espce de liens vasculaires avec le reste de l'os, car les vaisseaux nourriciers de l'extrmit suprieure pntrent tous au-dessous du col anatomique. Elle ne pourra donc continuer vivre et devra tre ex-

RGIONDU MOIGNONDE L'PAULE. 677 traite tt ou tard. Larrey a rapport deux cas dans lesquels la tte de l'humrus avait t ainsi dtache par des coups de sabre; l'extraction fut faite et les malades gurirent parfaitement. L'extrmit suprieure de l'humrus est entirement compose de tissu spongieux recouvert d'une mince lame de tissu compacte. Audessous du col chirurgical, la texture devient presque exclusivement compacte, comme dans le corps de tous les os longs. Cette diffrence de structure nous explique comment il est possible que, dans certaines On connat quelques fractures, la diaphyse pntre dans l'piphyse. de ces fractures avec exemples pntration, comparables celles de l'extrmit infrieure du radius. Avant de passer l'tude des moyens d'union de l'articulation scail ne sera sans intrt de bien pulo-hurnrale, pas apprcier les rapde la tte de l'humrus avec l'acromion. Sur le vivant ou sur le ports cadavre en tat de rigidit musculaire, la tte numrale dpasse toude la cavit glnode, et vient se mettre jours le bord suprieur dont elle presque en contact avec la face concave de l'acromion, n'est gure spare que par l'paisseur du sus-pineux, c'est--dire par un intervalle de 5 ou 6 millimtres. Mais, aprs que la roideur cadavrique a cess, ou bien lorsque le deltode est paralys, la tte humrale s'abaisse, au point d'tre spare de l'acromion par un espace de 3 ou 4 centimtres dans lequel on peut toujours introduire facilement deux doigts, quelquefois davantage, tmoin le cas observ par Nannoni. Il s'agissait d'un enfant atteint d'une paralysie ancienne du deltode et chez lequel on pouvait loger quatre doigts entre la tte On peut, d'ailleurs, sur soide l'humrus et la vote de l'acromion. mme, faire varier la hauteur de la tte numrale, en mettant alternativement le deltode dans la contraction et dans le relchement, grce la grande laxit de la capsule articulaire. Comme moyens d'union, l'articulation scapulo-hurnrale prsente accessoires et quelques ligaments l'tude une capsule orbiculaire tout fait secondaires. dont La capsule orbiculaire [d, d] est un manchon cylindrique l'extrmit suprieure s'insre au pourtour du col de l'omoplate, immdiatement en dehors du bourrelet glnodien, et dont l'extrmit insur frieure se fixe au col anatomique et se prolonge, en bas, jusque de l'humrus, dans ses insertions le les deux tubrosits comprenant du trotrochin tout entier et seulement les deux facettes suprieures chiter. Elle est extrmement lche et d'une capacit telle, qu'elle pourrait loger, sans difficult, une tte osseuse deux fois plus volumineuse

MEMBRESUPRIEUR. sa longueur est suffisante pour permettre un que celle d l'humrus; Elle se articulaires. cartement de 3 centimtres entre les surfaces dans tous les sens et comme feutres, compose de fibres entrecroises ce qui lui donne un aspect terne et gristre, bien diffrent de la teinte nacre des tendons et des ligaments fibres parallles. Gnralement au voisinage de assez mince, elle acquiert son maximum d'paisseur ses insertions l'omoplate ; toutefois, les tendons des muscles sus-piviennent se confondre avec sa et sous-scapulaire neux, sous-pineux la rsistance; incomparablement partie infrieure et en augmentent sont au de renforcement ou faisceaux Les ligaments accessoires nombre de deux. Le premier, nomm faisceau coracodien [e], part du bord infrieur de l'apophyse coracode et vient se perdre sur la face antrieure de la capsule ; sa force varie beaucoup suivant les sujets, L'autre n'existe pas toujours; il a mais on le rencontre constamment. t signal par Malgaigne, qui le dcrit comme allant de l'acromion au L'usage trochiter, entre les tendons du sus-pineux et du sous-pineux. est de maintenir la de ces deux trousseaux fibreux capsule comme suspendue la vote acromio-coracodienne. On peut considrer comme un vritable ligament interarticulaire, le tendon de la longue portion du biceps [f], qui, aprs avoir pntr et s'tre enroul autour de dans l'intrieur de la capsule orbiculaire, la tte de l'humrus, vient se fixer la partie suprieure du bourrelet Sa fonction vidente est d'appliquer la tte numrale glnodien. contre la cavit glnode et de prvenir les dplacements, dans les chocs dirigs de bas en haut. La prsence de cette espce de corde tendue, au milieu de l'articulation, tout particulier imprime un caractre auxtumeurs contenu es dan s l'intrieur de la capsule scapulo-hurnrale. dans la synoviale, le gonfleLorsqu'une collection liquide s'amasse ment qui en rsulte arrondit le moignon de l'paule et en fait disparatre les saillies extrieures ; mais le tendon du biceps se trouvant de plus en plus distendu, coupe, pour ainsi dire, la tumeur en deux, de sorte que celle-ci semble tre bilobe. Il est clair que si la collection liquide est situe en dehors de l'articulation, on n'y observera rien de semblable. Par sa.surface extrieure, la capsule orbiculaire est en rapport, en avant, avec le tendon du sous-scapulaire. En arrire, elle est appliEn haut, elle est spare de la vote que contre le sous-pineux. acromio-coracodienne En bas, elle est par le tendon du sus-pineux. longe par le bord suprieur du petit rond et fournit quelques insertions au tendon de la longue portion du triceps, qu'on peut considrer 678

RGION DU MOIGNONDE L'PAULE. 679 comme son muscle tenseur. En dehors, elle est recouverte directement par la membrane sous-deltodienne, et, mdiatement, par la face profonde du deltode. Enfin, par sa face interne, elle rpond au creux axillaire, dans tout l'espace compris entre les deux tubrosits humraies ; aussi, sent-on facilement la tte de l'humrus, en portant profondment les doigts dans le creux de l'aisselle. La synoviale qui tapisse tout l'intrieur de l'articulation ne forme sur la face interne de la capsule, qu'un simple revtement pithlial, sur les extrmits osseuses et sur la portion intra-articulaire du tendon bicipital ; elle ne constitue une membrane distincte que dans certains points o la capsule orbiculaire est interrompue et o la synoviale fait hernie au dehors, formant ainsi des bourses sreuses en communir cation avec l'intrieur de l'article. Une de ces ouvertures existe touet le faisceau jours entre le bord suprieur du muscle sous-scapulaire coracodien de la capsule-, elle est arrondie et assez large pour admettre le bout du doigt. Le prolongement de la synoviale qui s'y engage forme une poche allonge, assez souvent subdivise en plusieurs loges, coracode et s'enfonce qui glisse au devant de la base de l'apophyse entre le sous-scapulaire et la face profonde de l'omoplate. Un prolongement semblable existe, parfois, au-dessus du tendon du sous-pineux. Un troisime, constant comme le premier, accompagne le tendon du biceps au-dessous du point o ce tendon perfore la capsule, et termin en cul-de-sac au-dessus du forme un petit repli circulaire, tendon du grand pectoral. du corps humain, articulation scapuloDe toutes les articulations hurnrale est celle qui permet les mouvement s les plus varis et les relative de sa capsule et au plus tendus, ce qu'elle doit l'ampleur de ses surfaces osseuses. En revanche, ces condipeu d'embotement les dplacements de la tte numrale ; tions favorisent singulirement car, l, comme partout, la mobilit ne s'obtient qu'aux dpens de la solidit. On ne sera donc pas tonn d'apprendre que, de toutes les J'en expliquerai luxations, celles de l'paule sont les plus frquentes. le mcanisme dans un instant, lorsque j'aurai dit un mot de la vote acromio-coracodienne. Bien que situe en dehors de l'article, cette en le compltant en vote osto-fibreuse directement, s'y rattache haut, et en compensant une partie de l'inconvnient qui rsulte de la dans la cavit glnode. de la tte humrale rception incomplte Elle est constitue en avant par l'apophyse coracode [D], en arrire par le ligament [C] et entre ces deux minences, par l'acromion dont le bord acromio-coracodien [E], lame fibreuse trs-rsistante,

MEMBRESUPERIEUR. 680 Admirableexterne se continue avec la membrane sous-deltodienne. de la tte de l'humment dispose pour empcher les dplacements dont elle est rus en haut, cette vote surmonte la capsule orbiculaire, destine favoriser les spare par une vritable bourse synoviale dont le point culminant glissements. Elle reprsente un arc de cercle l'extrla cavit glnode, correspond la partie antrieure de et dont environ, au devant de cette mit antrieure s'avance 3 centimtres cavit. La corde de l'arc, mesure depuis le bord infrieur de l'apode l'acromion, bord postrieur aurait, physe coracode jusqu'au Remaret demi 8 centimtres. d'aprs Malgaigne, 7 centimtres coracode descend toujours moins bas quons, enfin, que l'apophyse de que l'acromion, de sorte que, si l'on mne, par le bord postrieur cette ligne passera une ligne horizontale, cette dernire apophyse, toujours 6 ou 7 millimtres au-dessous de l'apophyse coracode. facile de bien comCeci pos, je. crois qu'il nous sera, maintenant, peuvent se prendre dans quel sens et en vertu de quel mcanisme Ces luxations ont de la tte de l'humrus. produire les dplacements et trs-instructifs t l'objet de travaux extrmement intressants dus A. Cooper, Malgaigne, Velpeau, Maisonneuve, Goyrand, Sdillot, Ptrequin et Deville; mais, chacun de ces auteurs ayant il en est rsult dans les mots, adopt une classification particulire, sinon dans les choses, une confusion regrettable et parfois embarrassante pour les commenants. Quand on examine un omoplate par sa face externe, on constate dcrit un arc dont le pilier postque la vote acromio-coracodienne rieur, constitu par l'acromion, descend jusqu'au milieu du bord postrieur de la cavit glnode, tandis que le pilier antrieur, form par ne descend pas plus bas que le quart suprieur l'apophyse coracode, du bord antrieur de la mme cavit. On prvoit dj que la tte humrale, tant bien moins maintenue en avant, aura plus de facilit s' chapper dans ce sens. C'est, en effet, ce que l'observation vrifie; les luxations en avant sont les plus frquentes de toutes. Les luxations en haut doivent tre considres comme rendues impossibles par la prsence de la vote acromio-coracodienne; on n'en connat qu'un seul cas rapport par Malgaigne. Je n'aurai donc m 'occuper que des luxations en avant, en arrire et en bas. Quel que soit le sens dans lequel s'opre le il peut se dplacement, faire qu'une portion de la tte numrale reste encore en contact avec un des points de la cavit glnode, auquel cas on dit que la luxation est incomplte. Il semblerait que, en raison de sa grande laxit la

RGIONDU MOIGNONDE L'PAULE. 681 doive rester intacte dans ces cas. On serait mme capsule orbiculaire conduit cette conclusion si l'on s'en rapportait uniquement aux expriences pratiques aprs la mort, car, sur le cadavre, on arrive facilement, aprs la section du deltode, faire passer la tte sous l'apophyse coracode, sans produire de solution de continuit dans la capsule. C'est probablement ainsi que les choses se passent sur le vivant lorsque le deltode est paralys; mais il est vident qu'on ne saurait raisonTrois autopsies, rapportes ner, d'aprs ces cas tout particuliers. par dmontrent la vie et dans les conditions ordiMalgaigne, que, pendant la est naires, capsule toujours ouverte ; seulement, sur ces trois sujets, la dchirure n'tait pas assez large pour laisser passer la tte. Quand la luxation est complte, le manchon fibreux est toujours largement dchir et souvent, avec lui, les muscles qui le renforcent. Lorsque la tte de l'humrus franchit le bord antrieur de la cavit glnode, elle se trouve tout naturellement place sous l'apophyse coracode, et peut y rester comme accroche. Dans cette varit sousla tte articulaire est applique au devant du col de coracodienne, l'omoplate. Si le dplacement est plus prononc, la tte passe en dedans de dans lal'apophyse coracode, et l'on a la varit intra-coracodienne, luxe est recouverte par le tendon du sous-scapuquelle l'extrmit et de la courte portion laire, et place en dedans du coraco-brachial du biceps. Le dplacement est-il plus prononc encore, la tte numrale rede la clavicule. Il est bien monte plus ou moins haut au-dessous dmontr aujourd'hui que cette luxation sous-claviculaire peut se produire d'emble, mais beaucoup moins souvent que les deux autres elle peut aussi, comme l'admettait varits. Cependant, Boyer pour l'une des deux ne se conscutivement tous les cas, produire que en une de mme qu'elle peut se transformer varits prcdentes; sous l'influence ou sous-coracodienne, luxation intra-coracodienne une rduction de tractions insuffisantes complte, pour dterminer J'avais affaire une luxation dernirement. ainsi que je l'ai observ sous-claviculaire ; au moment o la tte de l'humrus se dplaait et se rompit, et la marchait vers la cavit glnode, le lac extenseur en une sous-corase trouva transforme luxation sous-claviculaire codienne, qu'une seconde tentative nie permit de rduire. de la cavit Lorsque la tte numrale franchit le bord postrieur de l'acromion et doit ncessairement glnode, elle passe au-dessous cette Toutefois, l'on subdivise arriver dans la fosse sous-pineuse.

MEMBRESUPRIEUR. 682 luxation eu arrire en deux varits qui ne sont que des degrs diffDans la premire varit, la plus frrents d'un mme dplacement. de la vote acromio-coraquente, la tte reste sous le pilier postrieur Dans la seconde, codienne; on dit que la luxation est sous-acromiale. le dplacement est plus considrable; appele luxation sous-pineuse, la tte a gliss plus loin et se trouve en rapport avec la face infrieure de l'pine. elle a Quant la luxation en bas, ou luxation sous-glnodienne, t considre comme impossible, cause de la prsence du tendon du que ce triceps au-dessous de la cavit glnode. Il est incontestable en bas ; mais tendon ne permet pas la tte de se porter directement elle passe en avant du triceps, dans un espace limit par ce muscle en avant. Elle repose alors sur une en arrire et par le sous-scapulaire immdiadu bord axillaire de l'omoplate, petite facette triangulaire tement au-dessous de la cavit glnode. Cette espce de luxation s'observe trs-rarement sur le vivant, d'o l'on serait peut-tre en droit de conclure qu'elle est difficile produire; cependant, il rsulte d'expriences cadavriques entreprises par Goyrand, que le dplacement s'effectue trs facilement, la suite d'une chute sur le coude loign du tronc, seulement, mesure que le bras abandonn lui-mme retombe en vertu de son propre poids, la tte rentre dans la cavit. Quoi qu'il en soit de cette explication, il me semble que c'est aller trop loin que de dire, avec le chirurgien d'Aix, que la luxation en bas se produit frquemment, puisque ce n'est point une luxation permanente que l'on obtient, mais un simple dplacement momentan, une entorse. Si l'on se rappelle que le haut de la tte numrale se trouve, normalement, presque en contact avec la vote acromio-coracodienne, et, un niveau lev chacun des par consquent, deux piliers plus que de cette vote, on comprendra que lorsque l'humrus se dplace, soit en avant, soit en arrire, sa tte doit ncessairement s'abaisser au-dessous de son niveau ordinaire et qu'il doit y avoir allongement du membre. C'est effectivement ce que l'on constate le plus ordinairement Cependant, des observations rigoureuses ont tabli que, dans quelque cas de luxation en avant, il n'y avait pas d'allongement sensible; ce qui ne peut gure s'expliquer que par une brivet anormale ou une direction presque horizontale de l'apophyse coracode. Dans tous les cas, il faut se dfier d'une erreur de mensuration. Ainsi que le fait justement observer Malgaigne, lorsqu'on veut apprcier la longueur relle du membre suprieur, il faut, avant tout, mesurer ce membre dans l'extension, car, si le coude est loign du tronc, l'acromion s'en

RGION. DU MOIGNONDE L'PAULE. 683 trouvera toujours bien plus rapproch que la tte numrale. De l, un raccourcissement alors a un allongement rel. En apparent, qu'il y a constat procdant ainsi, Malgaigne que, mme dans les luxations le bras est sous-claviculaires, toujours allong de 15 ou 16 millimtres. du thorax et L'paule protge efficacement les parties suprieures une notable des atteinreoit portion coups qui, sans sa prsence, draient la poitrine; aussi ses blessures sont-elles assez frquentes. Il bien entendu ne est veux parler ici que des lsions de l'articuque je On lation scapulo-hurnrale. comprend qu'en raison de la grande tenla due de soit d'une extrme gravit. synoviale, l'arthrite traumatique Il n'est mme pas ncessaire que la capsule orbiculaire soit ouverte, pour que cette complication survienne ; il suffit qu'un instrument intresse la bourse du sous-scapulaire, pour produire une plaie pntrante de cette articulation. Les plaies par instruments pas trspiquants ne sont gnralement l'articulation graves; on ponctionne, sans inconvnient, scapulo-hurnancienne. Lorsque rale pour en vacuer le liquide, dans l'hydarthrose la jointure est largement la ouverte par un instrument tranchant, si l'attrition des tissus n'a pas t lsion est plus srieuse ; cependant, la gurison s'obtient assez souvent, alors mme que trop considrable, les os ont t compris dans la section, tmoins les deux cas de Larrey cits plus haut. Les plaies par armes feu sont les plus graves de et de leur des extrmits articulaires toutes, cause du broiement rduction en esquilles par le projectile. Dans un certain nombre de des esquilles, cas, la conservation peut tre tente aprs l'extraction mais lorsque les dgts sont par trop tendus, il faut avoir recours un moyen plus radical, tel que la dsarticulation ou la rsection. Je n'ai point faire ici le parallle de ces deux oprations, ni dterminer les circonstances dans lesquelles l'une ou l'autre est applicable. Il ne m'appartient pas, non plus, d'exposer tous les procds qu'on trouvera dcrits, avec dtail, dans les ouvrages spciaux. Je me bornerai simplement quelques remarques ressortissant plus particulirement l'anatomie. Il est peu de rgions du corps o l'on puisse faire varier davantage A la dsarticule nombre et la direction des incisions extrieures. inse rattachent : 1 la mthode circulaire, lation scapulo-humrale et dique autrefois par Garengeot, puis mieux dcrite par Bertrandi, enfin prconise, par Graefe, Sanson et Cornuau; plus rcemment, o mthode de Soupart ; 3 la mthode 2 la mthode elliptique

MEMBRESUPERIEUR. 684 comme un lambeau, soit qu'on prenne ce lambeau dans l'aisselle, et qu'on le faisait Ledran, soit qu'on adopte le procd de Dupuytren, deltodien ; 4 la mthode deux lamtaille un lambeau suprieur, Lisfranc ; beaux employe par Guthrie, Dupuytren, B. Bell, Bromfield, ou modi5 la mthode ovalaire pure, telle que l'a dcrite Scoutetten, fie en raquette, comme dans le procd de Larrey (voy. pl. 1, fig, 1; 1 et 2; pl. 7, fig.l). En fait, toutes ces mthopl. 2, fig. 2; pl. 5, fig. et il serait suivant les circonstances, des trouvent leur application tout fait irrationnel de vouloir adopter l'une d'entre elles l'exclula sion des autres. Par exemple, la mthode circulaire est certainement c'est celle qu'on meilleure au point de vue du rsultat, et pourtant, parce que l'tat de la peau ne le peut le moins souvent employer, du permet pas, dans l plupart des cas. D'autres fois, le tgument dtruit par un projectile et l'on moignon de l'paule est entirement doit avoir recours au lambeau axillaire de Ledran, bien que ce procd soit, sans contredit, le plus mauvais de tous. De quelque faon que l'on agisse, il est toujours important de ne diviser qu'en dernier et lieu les parties molles qui garnissent la face interne de l'humrus, dans lesquelles se trouve comprise l'artre axillaire. Un des principaux reproches que l'on ait fait au procd lambeau c'est de couper les artres et le nerf circondeltodien de Dupuytren, il peut y avoir cela. Rien flexe. Je me demande quel inconvnient n'est facile comme de lier clans la plaie les artres divises, et l'on n'a nullement craindre que la nutrition du moignon en souffre. Quant la section du nerf, elle paralyse le deltode et une petite portion du tgument, mais si l'on songe que le deltode n'a plus dsormais aucun usage remplir, on en conclura que le dommage se rduit, en dfinitive, bien peu de chose. La dsarticulation n'est gnralement scapulo-hurnrale pas difficile pratiquer, pour une main un peu exerce. Elle prsente cependant deux petites difficults qu'il est bon de signaler. L'une tient l'enroulement des tendons autour de la tte numrale et la rsistance du couteau. C'est l une diffique ces tendons offrent au tranchant cult que -l'on vaincra avec un peu d'habitude, en faisant rouler la tte de l'humrus sur son axe, de manire prsenter successivement l'instrument toutes les parties qui doivent tre divises. L'autre dpend saillie du bec de l'acromion qui surplombe l'articulation et gne de la l'action du couteau; le meilleur moyen d'en triompher, c'est d'ouvrir largement le moignon de l'paule. Sous ce rapport, le procd de Larrey prsente de grands avantages, tandis que la mthode circulaire

635 est toujours pnible excuter, parce qu'elle ne permet pas de relever assez les tguments pour bien dcouvrir l'article. Je ne mentionne que pour mmoire le procd de Lisfranc, deux lambeaux taills par ponction travers l'articulation. Ce procd brillant a joui pendant quelque temps d'une certaine vogue dans les mais je ne conseille pas d'y avoir recours sur le vivant, amphithtres, car il est difficile d'excution, incertain dans ses rsultats, et demande, une trs-grande chez l'oprateur, habilet de main. veut rsquer la tte d l'humrus, on doit d'abord Lorsqu'on choisir un procd qui donne une ouverture assez large pour que la rendue facile. En capsule soit bien dcouverte et la dsarticulation second lieu, il ne faut pas oublier que le malade devra suffire, pendant et qu'il est indispenplusieurs mois, une abondante suppuration, sable que les liquides s'coulent aisment au dehors. Ces deux conditions sont difficilement conciliables avec le principe qui recommande de faire le moins de dlabrements possible. Je les considre nanmoins et je prfre, pour ma part, diviser les parties comme trs-importantes molles par une incision en L dont la branche transversale est dirig une seule incision (voy. pl. I, fig. 1, en arrire. Les procds MN-OP), tels que ceux de Baudens et de Malgaigne, sont fort beaux sur le cadavre, mais ils sont parfois trs-pnibles excuter sur le de la boutonnire en vivant, cause du resserrement musculaire; outre, le pus sjourne toujours, plus ou moins, dans le fond de la plaie troite qui en rsulte. On connat ces cas d'arrachement complet de l'paule, rapports par tous les auteurs classiques d'aprs les observations de Murray, de Carmichael et de Dorsay. Enhardis par les heureux rsultats de ces les chirurgiens n'ont pas craint d'enlever accidentelles, amputations le membre suprieur tout entier, en y comprenant l'omoplate. On doit citer parmi ces audacieux oprateurs Cuming, Bonfils et Gensoul. Rgion 1er Plan. axillaire. Fig.1

REGION AXILLAIRE.

Place au point de jonction du thorax avec le membre Pl. 7 suprieur, la rgion axillaire reprsente une cavit limite, en dedans, dans les trois autre sens, par la par la rgion costale et circonscrite, parabole forme par l'paule. A proprement parler, l'aisselle est une la transition entre le cou et vritable rgion de passage, tablissant le membre suprieur ; mais, en raison mme de cette position mixte, les affections qui s'y dveloppent offrent un intrt tout particulier,

MEMBRESUPRIEUR. 686 plusieurs rgions en ce qu'elles sont, presque toujours, communes de ses relations de voisinage, le creux axil la fois. Indpendamment vaisseaux artriels et veineux, laire renferme des organes importants, trop frquentes, nerfs volumineux, dont les lsions, malheureusement sous le rapport prsentent souvent un haut degr de gravit. Enfin, cette rgion mrite encore de fixer toute de la mdecine opratoire, S'il restait, cet gard, le moindre doute, l'attention du chirurgien. l'ouverture des il me suffirait de rappeler les difficults inhrentes abcs profonds et la ligature de l'artre axillaire. La rgion axillaire est limite, en haut, par la clavicule, qui la Sa forme est extrmement variable, spare du triangle sus-claviculaire. suivant les diffrentes positions qu'occupe le bras, par rapport au la comparer une pyramide tronc. On s'accorde, gnralement, dont la base serait tourne en bas et dont le sommet quadrangulaire se dirigerait en haut et un peu en dedans. Chacune des faces de cette pyramide est constitue par des lments dont la plupart nous sont dj connus ; ce qui me dispensera d'en donner une description dtailsur quelques le. J'aurai soin, cependant, d'insister plus spcialement au point de vue des rapports. uns d'entre eux, principalement La base de la pyramide axillaire correspond au creux de l'aisselle; de toutes les parties de la rgion, c'est la plus superficielle et la plus facilement accessible nos moyens d'exploration. Son tendue varie suivant que le bras est plus ou moins rapproch du sensiblement, tronc; mais, dans tous les cas, elle prsente une forme concave, de l son nom. Elle est quadrangulaire et limite : en avant, par le bord infrieur du grand pectoral, en arrire parle bord infrieur du grand dorsal et du grand rond runis, en dedans par la rgion costale et en dehors par la face interne de l'humrus. Il va sans dire que son bord antrieur et son bord postrieur font une saillie en rapport avec le des muscles qui se rendent du thorax la gouttire dveloppement bicipitale. Le sommet aboutit l'apophyse coracode ; il est tronqu et rpond un espace triangulaire circonscrit : en avant, par la clavicule ; en arrire, par le bord suprieur de l'omoplate et l'apophyse, coracode; en dedans, par la premire cte. Cet espace contient les vaisseaux axillaires, les branches du plexus brachial, les ganglions lymphatiques qui les entourent, et un abondant tissu conjonctif qui fait largement communiquer la base du cou avec la rgion de l'aisselle. La face antrieure de cette pyramide est forme par les muscles et grand petit pectoral. Elle s'arrte : en haut, l'apophyse coracode

RGIONAXILLAIRE. 687 et la clavicule ; en bas, au bord infrieur du grand pectoral. Elle est nettement en les attaches du limite, dehors, par grand pectoral l'humrus. En dedans, au contraire, il est assez difficile de lui assivers la gner une limite prcise, le grand pectoral se prolongeant, ligne mdiane, jusque sur la face antrieure du sternum. Il en rsulte que le creux axillaire n'est rellement pas clos, dans ce sens, et qu'il Aussi, toutes communique librement avec la rgion sterno-mammaire. les fois qu'un phlegmon profond ou une tumeur volumineuse se dvesoulev, loppe dans l'aisselle, on voit le grand pectoral entirement ses attaches stemales. jusqu' La face postrieure rpond la fosse sous-scapulaire ; elle est constitue par le sous-scapulaire en haut, le grand rond et le grand dorsal en bas. Sa limite suprieure est marque par le bord suprieur de l'omoplate ; sa limite infrieure, par le bord infrieur du grand dorsal et du grand rond. Elle s'arrte, en dehors, aux insertions humrales de ces deux derniers muscles; mais, en dedans, elle se continue avec le tissu conjonctif de la fosse sous-scapulaire, et se trouve seulement ferme, de ce ct, par les attaches du grand dentel au bord spinal de l'omoplate. On comprend que le scapulum puisse tre soulev en masse, par les tumeurs profondes de la rgion axillaire. La face interne ou pectorale est forme par le muscle grand dende la rgion costale. Elle tel, c'est--dire par la partie suprieure s'tend depuis la premire cte jusqu' une ligne imaginaire mene du bord infrieur du grand pectoral au bord infrieur du grand dorsal. de la face externe et considrent Quelques auteurs font abstraction limite en dehors par une l'aisselle comme une pyramide triangulaire simple arte verticale. On voit, en effet, que la paroi antrieure et la de la rgion sont spares, du ct du thorax, par paroi postrieure de la rgion costale ; tandis que ces toute l'tendue antro-postrieure en dehors, et qu'elles deux parois se rapprochent considrablement, arrivent presque se joindre, car le grand pectoral et le grand dorsal leurs insertions externes, ne sont plus spars, que par une trs la coulisse bicipitale. correspondant minime portion de l'humrus Cependant, il y a l une vritable face dont les dimensions sont notablement augmentes par la prsence des muscles biceps et coracoen raison du voisinage des s'accrot, brachial, et dont l'importance vaisseaux et des nerfs axillaires. tant bien comprises, Toutes ces dlimitations supposons le sujet debout, le bras fortement cart du tronc, pour donner la rgion le

MEMBRESUPRIEUR. les diffrents successivement plus d'ampleur possible, et examinons qui depuis la peau jusqu' la fosse sous-scapulaire plans superposs, limite l'aisselle en arrire. et la base du creux La peau ne recouvre que la face antrieure axillaire, toutes les autres faces sont profondes et constitues par les auparties molles des rgions voisines. On y observe : immdiatement dont j'ai dj le creux sous-claviculaire, dessous de la clavicule, parl en dcrivant la face antrieure de l'paule ; plus bas, un mplat au muscle grand pectoral; puis, au del du bord infcorrespondant rieur de ce muscle, une dpression garnie de poils plus ou moins abonle nom de creux dants, et laquelle on donne plus particulirement axillaire. Le tgument est souple et fin; part les poils et les glandes sbaces annexes, il contient dans son paisseur, la base de qu'en l'aisselle, des glandes sudoripares beaucoup plus volumineuses aucun autre point du corps, car elles sont visibles l'oeil nu. Ces glandes scrtent une humeur fortement odorante, surtout chez les individus blonds ou roux, et tellement acide qu'elle attaque trs-souvent la couleur des vtements, chez les sujets qui transpirent abondamment. L'absence des soins de propret, en permettant l'accumulation de ce donne lieu l'eczma intertrigo. On recommande liquide irritant, avec raison, pour prvenir cette affection et les dmangeaisons intolrables qu'elle occasionne, d'interposer, entre le bras et les parois du thorax, un linge enduit de crat, toutes les fois que le membre suprieur doit tre fix pendant longtemps contre le tronc. Il importe de raser, avec le plus grand soin, les poils de la base de l'aisselle, lorsdes incisions o lorsqu'il s'y fait spontanment qu'on doit y.pratiquer des ouvertures ; l'irritation produite par la prsence de ces poils, sur les lvres de la plaie, suffirait pour en retarder ou en empcher la cicatrisation. 688 Pl. 7.Fig.2. 2e Plan. Le tissu arolaire sous-cutan se charge parfois d'une paisse couche de graisse. A la base de l'aisselle, il existe une quantit apprciable toujours, mme chez les sujets amaigris, de tissu adipeux dont les pelotons sont spars par des trabcules fibreuses trs-rsistantes, unies la face profonde du derme. Il en rsulte autant d'aroles distinctes dont l'inflammation se transmet difficilement aux aroles voisines. C'est pourquoi les abcs qui s'y dveloppent restent ordinairement circonscrits ; seulement, comme la peau du creux axillaire est trs-mince, ils prominent aisment vers l'extrieur et prennent une forme acumine qui leur a fait imposer, par

RGION AXILLAIRE. 689 le nom d'abcs tubriformes. Ces abcs ont souvent pour Velpeau, de de l'aisselle; ils n'acquirent point dpart les glandes sudoripares un volume bien considrable, mais ils apparaissent jamais par pousses successives qui durent quelquefois des mois entiers. La partie profonde de cette couche sous-cutane devient lamelleuse un et forme bien apparent, fascia superficialis qui se continue dans les rgions voisines. Au-dessous de la clavicule, elle se subdivise en deux lames, pour loger l'extrmit infrieure du peaucier et les branches sus-claviculaires du plexus cervical. C'est la prsence de ce fascia superficialis lamelleux que le tgument de l'aisselle doit sa Si cette couche vient tre dtruite, comme on l'obgrande mobilit. la serve suite des brlures profondes, les cicatrices qui succdent la gurison forment des brides adhrentes, dures et rigides, qui gnent du bras, selon leur tentoujours, plus ou moins, les mouvements due. Blandin dcrivait, dans les tissus sous-cutans de la base de l'aisselle, des ganglions lymphatiques dont l'existence n'a pu tre superficiels, Il est aujourd'hui bien taconstate, depuis, par aucun anatomiste. bli que tous les ganglions de cette rgion sont situs dans les couches sous-aponvrotiques, et, par consquent, dans la cavit mme du creux axillaire. de l'aisselle, une [C] forme, sur la paroi antrieure l'aponvrose la lame de densit variable selon les sujets, et constituant gane du la clavicule, grand pectoral. Elle s'insre, en haut, au bord antrieur de ainsi qu'il a dj t dit ; en dedans, elle accompagne le grand pectoral jusqu'au devant du sternum. En dehors, elle se continue avec la gane du deltode [D] et avec l'aponvrose brachiale [E]. En bas, elle se prolonge jusqu'au bord infrieur du grand pectoral, c'est--dire jusqu' la base de l'aisselle. L, elle se subdivise en deux lames. L'une, profonde, contourne le bord infrieur du grand pectoral, et passe sous la face profonde de ce muscle; nous la retrouverons plus loin. L'autre, de la base de l'aisselle; elle traverse superficielle, forme l'aponvrose cette base d'avant en arrire, et se confond avec l'extrmit infrieure du ligament suspenseur de l'aisselle; son bord antrieur fait suite son bord la gane du grand pectoral, comme je viens de l'indiquer; postrieur se continue avec les aponvroses du grand dorsal et du grand rond: du ct du bras, elle s'paissit et se fusionne avec l'aponvrose brachiale; tandis que, du ct du thorax, elle devient presque celluleuse et se confond avec une lamelle directement applique sur les fibres du grand dentel. Quoique assez mince, sur la plupart des 44

MEMBRESUPRIEUR. suffisamment sujets, l'aponvrose de la base de l'aisselle est, cependant, rsistante pour limiter nettement les collections sous-aponvrotiques. Au-dessous de cette aponvrose, le muscle grand pectoral forme, lui seul, toute la paroi antrieure de la pyramide axillaire. Son faisceau claviculaire [a] et son faisceau sternal [b] laissent seulement, entre on peut pntrer pour aller eux, un petit interstice linaire dans lequel le grand dans toute son tendue, lier l'artre axillaire. Sous-cutan les tumeurs qui se dvepectoral se prte aisment l'exploration ; tel point, qu'on loppent dans l'aisselle le soulvent et l'amincissent la tumeur, peut assez bien apprcier, travers le muscle, la forme de toutefois, et mme y constater la fluctuation. que les Remarquons, collections liquides de cette rgion se portent plutt en bas et soulvent la peau du creux axillaire. En raison de sa direction, le grand du bras ; il en rsulte que pectoral produit le mouvement d'adduction ses fibres se trouvent tendues dans l'abduction ; aussi, est-il impossible d'carter le bras du tronc sans provoquer de la douleur, lorsqu'il existe ce Par sa face postrieure, une inflammation profonde de l'aisselle. muscle recouvre les organes sous-jacents ; mais je n'insiste pas, pour le moment, sur ces rapports, qui seront mieux compris lorsque nous aurons tudi les deux plans suivants. 690 VAISSEAUXET NERFS. Je ne signalerai, en fait d'artres, que rameaux fournis la quelques petits [1,1] par thoracique suprieure. soit entre le deltode et le grand pectoral, Ces artrioles s'insinuent, soit entre les diffrents faisceaux de ce dernier muscle. Les nerfs [4,4] viennent des branches thoraciques du plexus brachial ; ils arrivent au tgument en suivant la mme voie que les vaisseaux. Pl. 8.Fig. 1. La face profonde du grand pectoral [F,G] est spare du petit pectoral par une couche de tissu conjohetif lche, au milieu de laquelle rampent les vaisseaux [1,1] et les nerfs [3,3] thoraciques destins au premier de ces deux muscles. Au-dessous de ce tissu, une mince ou, pour mieux dire, une aponvrose extrmement pellicule celluleuse, recouvre directement les fibres du petit pectoral. Cette lamelle n'a, par elle-mme, aucune importance, et je l'aurais passe sous si elle ne se rattachait l'ensemble silence, des aponvroses de l'aisselle. Je ne ferai, d'ailleurs, qu'indiquer brivement ses insertions. En haut, elle se fixe au bord antrieur de la clavicule et se rattache au feuillet antrieur de la gane du sous-clavier. En bas, elle vient se sur la face profonde du tgument, avec le confondre, ligament suspen3e Plan. -

RGION AXILLAIRE. 691 seur de l'aisselle [C]et avec la gane du grand pectoral [B]. En dedans, elle accompagne le petit pectoral jusqu' ses insertions costales, et se de ces insertions, dans le tissu conjonctif qui double perd, au-dessus Enfin en dehors, elle s'unit au la face profonde du grand pectoral. bord interne du ligament suspenseur de l'aisselle et remonte, avec lui, coracode. jusqu' l'apophyse L'ablation de cette aponvrose 2. [a] met dcouvert le Pl. 8.Fig. muscle base dont le somtriangulaire, infrieure, petit pectoral [b], fixe en dedans du coraco-brachial et de met se l'apophyse coracode, la courte portion du biceps, et dont la base aboutit la rgion sternomammaire, o nous l'avons vue s'insrer la face externe des troisime, quatrime et cinquime ctes. En gnral, le grand pectoral recouvre entirement le petit pectoral et le dborde dans tous les sens ; mais, le premier de ces deux muscles est chez les individus trs-vigoureux, un peu dbord, en dehors, parle second. Ce fait n'a pas chapp aux aussi, ne manquent-ils jamais de repropeintres et aux statuaires; duire la disposition que je viens d'indiquer, lorsqu'ils veulent donner d'une vigueur athltique. leurs sujets les apparences Il est remarquer, d'ailleurs, que si le petit pectoral dborde parfois le bord antrieur de l'aisselle, ce ne peut tre que par sa partie infrieure ; car, au voisinage de ses insertions l'apophyse coracode, ce muscle ne prsente que trs-peu de largeur. Il en rsulte qu'au-dessus et au-dessous du petit pectoral, le grand pectoral se trouve directement en rapport avec les organes plus profondment situs, ou plutt avec dire un mot. Cette aponune aponvrose dont je dois maintenant vrose [c] part du bord antrieur de la clavicule ; elle descend d'abord au devant du thorax et recouvre un petit triangle clam-pectoral, limit en haut par la clavicule, et en bas par le bord suprieur du petit pectoral. Dans ce triangle, elle est tendue au devant ds vaisseaux et des nerfs axillaires, qu'elle spare de la face profonde du grand pectoral ; elle est assez rsistante ce niveau, et prsente des ouvertures pour le [1,2] de la veine cphapassage des vaisseaux acromio-thoraciques [5] du plexus brachial. Arrive au lique [3] et des branches thoraciques bord suprieur du petit pectoral, elle se divise en deux lames qui comLa lame antrieure [a], prennent ce muscle dans leur cartement. la lame posmince et celluleuse, a t dcrite dans le plan prcdent; trieure, un peu plus paisse, glisse, de haut en bas, derrire la face profonde du muscle. Au niveau du bord infrieur du petit pectoral, et ne forment plus qu'une seule se rejoignent ces deux lames 4e Plan. -

MEMBRESUPRIEUR. sous le nom de ligament suspenaponvrose connue, depuis Gerdy, d'un triangle dont la seur de l'aisselle [d] ; celle-ci prsente la forme au tgument du creux axilbase, tourne en bas, adhre fortement l'apophyse coracode. Le bord interne laire, et dont le sommet aboutit son bord de ce triangle se confond avec la gane du petit pectoral; brachiale [C] qui reexterne s'insre sur la portion de l'aponvrose Les fibres qui couvre la courte portion du biceps et le coraco-brachial. de l'aisselle s'insrent, par leur le ligament suspenseur constituent extrmit infrieure, sur la face profonde du derme cutan ; elles sont dispoverticales, entremles de pelotons adipeux, et manifestement ses pour attirer en haut la peau du creux axillaire et lui donner sa forme concave, disposition qui justifie le nom impos cette aponvrose par Gerdy. En somme, une aponvrose unique, clavi-pectorale, depuis la clavicule jusqu'au bord suprieur du petit pectoral; plus bas, deux feuilau-dessous de lui, pour se lets engainant ce muscle et se runissant, continuer avec le ligament suspenseur de l'aisselle, telle est la lame sous les noms d'aponvrose clavifibreuse qu'on dcrit, aujourd'hui, axillaire ou clavi-coraco-axillaire. On a admis, pendant longtemps, que la forme concave du creux de ce qui est l'aisselle tait due l'effet de la pression atmosphrique, videmment impossible, car un pareil effet ne saurait se produire que s'il existait un vide dans l'aisselle. Or, ce vide n'existe pas plus l qu'ailleurs dans l'conomie. On peut, du reste, s'assurer sur le cadavre que cette concavit est uniquement dtermine par la tension des fibres du ligament suspenseur; en ouvrant largement la paroi antrieure de l'aisselle, on constate, en effet, que la courbure du creux axillaire ne se modifie point, tant que les fibres de l'aponvrose de restent intactes. On voit, en outre, que lorsque la clavicule ou Gerdy coracode sont portes en haut, la peau du creux axillaire l'apophyse est attire dans le mme sens, par la tension de cette aponvrose. Ceci pos, rien n'est plus facile que de comprendre les rapports du muscle grand pectoral avec les vaisseaux et les nerfs axillaires. Le toute la hauteur de la rgion ; il recouvre donc grand pectoral occupe tous les organes profonds, depuis la clavicule jusqu'au bord infrieur de l'aisselle ; or, le plan sous-jacent ce muscle peut tre subdivis en trois portions parfaitement distinctes : une premire s'tenportion dant depuis la clavicule j usqu'au bord suprieur du petit pectoral ; une seconde, constitue par le petit pectoral lui-mme ; enfin une troisime, comprise entre le bord infrieur du petit pectoral et le bord infrieur 692

RGION AXILLAIRE. 693 de l'aisselle. Dans la premire portion, le grand pectoral n'est spar des vaisseaux et des nerfs axillaires que par l'aponvrose clavi-pectorale; dans la seconde, il en est spar par le petit pectoral et les deux lames qui rengainent; dans la troisime, le ligament suspenseur de l'aisselle forme comme une cloison verticale, interpose entre la face profonde du grand pectoral et les vaisseaux axillaires. Je ferai obserde l'aisselle est tellever, en terminant, que le ligament suspenseur ment rapproch du grand pectoral, qu'il fait, proprement parler, partie du bord antrieur de l'aisselle; aussi, est-ce toujours en arrire de ce ligament que doivent porter les incisions destines dcouvrir l'artre axillaire, sa partie infrieure. 5e Plan. Aprs avoir enlev le petit pectoral et l'aponvrose qui double sa face profonde, on pntre dans la cavit mme du creux de l'aisselle, et l'on constate que cette cavit est entirement remplie d'un tissu conjonctif lche, toujours mlang d'une certaine quantit de graisse, et au milieu duquel sont contenus : l'artre axillaire et ses branches collatrales, les veines satellites de ces artres, les nerfs du Ce tissu conplexus brachial et de nombreux ganglions lymphatiques. jonctif pntre tous les interstices et remplit tous les vides ; sa fonction vidente est de favoriser les mouvements de glissement du membre suprieur. En bas, il est nettement spar de la couche sous-cutane, par l'aponvrose tendue sur la base du creux axillaire. En haut, il communique largement avec le tissu conjonctif profond de la rgion En dehors, il est en rapport avec la face interne du sus-claviculaire. brachiale qui bras, mais il est limit par la portion de l'aponvrose En il se recouvre les muscles biceps et coraco-brachial. dedans, procache les muscles intercostaux longe sur la lame cellulo-fibreuse qui dentel. En externes et le grand avant, il se trouve brid par l'apontandis qu'il se continue, en arrire, auvrose clavi-coraco-axillaire, dessous de l'omoplate, jusqu'au point o le grand dentel se fixe au bord spinal du scapulum. de Ainsi que nous l'avons vu plus haut, les ganglions lymphatiques situs l'aisselle sont tous sous-aponvrotiques ; ils sont principalement et forment une chane en continuit autour du paquet vasculo-nerveux, directe avec les ganglions profonds du cou. Ils reoivent leurs vaisseaux du membre suprieur, du dos, des lombes, des parties lymphatiques suprieures du thorax et des diffrentes rgions de l'paule. Theile a derrire le bord infrieur du grand pectoral et signal, immdiatement sur la face externe du grand dentel, quelques ganglions que j'ai, de PI. 9Fig. 1.

MEMBRESUPRIEUR. 694 mon ct, toujours rencontrs. D'aprs l'anatomiste allemand, ces gandes parties latrales du glions recevraient seulement des vaisseaux venus On les voit, en effet, s'engorger presque touthorax et de l'abdomen. de vsicatoires sur les parois de la poitrine ; jours aprs l'application conscutivecependant, je les ai vus se prendre, sur deux malades, ment des phlegmons de la main, d'o je conclus qu'ils doivent aussi recevoir quelques vaisseaux du membre suprieur. Il est rare que les ganglions axillaires ne s'engorgent pas, la suite des affections de la mamelle ou du membre suprieur ; leur inflammaleur tion aigu peut occasionner des abcs profonds de l'aisselle; inflammation chronique donne naissance des tumeurs dures, d'un volume parfois assez considrable pour gner notablement les mouvements du bras. On sait avec quelle dplorable frquence les cancers de du sein se propagent au loin, en suivant la chane ganglionnaire l'aisselle; aussi, devra-t-on toujours explorer avec soin le creux axild'une mamelle cancreuse; l'extirpation laire, avant d'entreprendre d'autant plus qu'une fois l'opration commence, on ne sait pas toujours o l'on s'arrtera, car les ganglions altrs remontent souvent jusque derrire la clavicule et sous le sterno-clido-mastodien. Si l'on est la prudence commande de ne point forc d'en enlever quelques-uns, tranchant et de chercher, autant que possible, employer l'instrument les nucler avec les doigts. Les abcs profonds de l'aisselle peuvent se dvelopper sur place; ils succdent alors, le plus souvent, une lsion du membre suprieur ou des parois thoraciques; d'autres fois, le pus provient de rgions ou moins et fuse dans le tissu conjonctif ; c'est ainsi plus loignes qu'on voit des abcs par congestion du creux axillaire, la suite des tumeurs blanches de l'articulation de la carie du scapulo-humrale, des ctes et mme des vertbres cervicales. scapulum, Ces derniers ont, en gnral, une marche chronique et ne prennent pas une extension bien rapide. Les abcs dvelopps sur place, au contraire, s'acd'un certain compagnent toujours danger. Ils peuvent envahir et dtruire, en peu de temps, tout le tissu conjonctif de l'aisselle, soulever le grand pectoral jusqu' ses attaches au sternum, refouler l'omoplate en arrire, et remplir toute la fosse sous-scapulaire jusqu'aux insertions du grand dentel. On en a vu franchir le sommet de l'aisselle, passer par la base du cou et se prolonger dans le mdiastin. On prtend mme qu'ils peuvent s'ouvrir dans la plvre, travers la paroi thoracique; mais ce mode de terminaison est extrmement rare, bien qu'il paraisse dmontr par le cas du fils de J. L. Petit, cit par tous les auteurs.

RGION AXTILLAIRE. 695 Leur prsence, pour peu qu'elle se prolonge, n'est pas sans avoir un retentissement fcheux sur les organes thoraciques, en ce qu'elle dtermine souvent, dans la plvre, la formation d'abcs de voisinage; toutefois, d'aprs Boeckel, dans les cas o l'on a trouv, l'autopsie, une communication entre les deux collections, il faudrait plutt l'attribuer l'ouverture d'un empyme dans l'aisselle. Il suffit d'tre prvenu de la possibilit de tous ces accidents, pour comprendre combien il importe d'vacuer, de bonne heure, les collections purulentes profondes du creux axillaire. Quelques chirurgiens hsitent pourtant, dans la crainte d'intresser les troncs vasculaires et nerveux contenus dans la rgion; mais cette crainte n'est point fonde, et l'on ne court aucun risque, si l'on se conforme l'excellent prcepte donn par Velpeau : tourner le talon du bistouri vers le bras, c'est--dire du ct des vaisseaux axillaires, en diriger la pointe vers la paroi thoracique, faire d'abord une ponction jusqu'au foyer, et agrandir l'ouverture du ct du En agissant ainsi, les seuls organes que thorax, en retirant l'instrument. l'on pourrait atteindre sont l'artre thoracique longue et le nerf du grand dentel ; encore sont-ils tellement appliqus contre les espaces intercostaux, au niveau de la base de l'aisselle, qu'il faudrait prolonger l'incision jusque sur le muscle grand dentel, pour les blesser. L'vacuation de ces abcs profonds est souvent suivie de fistules trs-difficiles gurir, ce qu'il faut surtout attribuer ce que les la cicatrisation mouvements, presque continuels du bras, empchent des tissus, et aussi, ce que les parois de l'abcs ne peuvent pas toujours arriver au contact ; il y a l, sous ce rapport, une disposition bien que le rapprochement comparable celle du creux ischio-rectal, des parois soit toujours plus facile l'aisselle. De l, l'indication, toute du tronc. On le bras immobile et rapproch naturelle, de maintenir s'aidera, au besoin, d'une compression modre sur la paroi antrieure dans les trajets fistude l'aisselle, et d'injections mdicamenteuses leux. Si l'on vide la cavit axillaire du tissu conjonctif qui la remplit, on a sous les yeux un espace au milieu duquel les vaisseaux et les nerfs demeurent, pour ainsi dire, suspendus, et dont les parois reprsentent les faces de la pyramide axillaire, moins la face antrieure dj tudie. En dedans, c'est une surface convexe, appartenant la rgion costale, et sur laquelle on rencontre les muscles intercostaux externes et les faisceaux du grand dentel [a]. En dehors (en haut lorsque le la paroi est troite bras est cart du tronc et plac horizontalement), et forme presque une simple gouttire limite, en avant, par le tendon

MEMBRESUPRIEUR. 696 du grand pectoral [E], et en arrire par ceux du grand dorsal et du du courte portion grand rond [b] ; cette gouttire est remplie par la [d], depuis la face interne du bras jusqu' biceps et le coraco-brachial s'insrent immdial'apophyse coracode o ces deux muscles, runis, encore, plus tement en dehors du petit pectoral [F]. On y trouverait le tendon de la longue portion du biceps et la face inprofondment, est ; cette dernire terne de la capsule orbiculaire scapulo-humrale dans une portion de sa sursous-jacente au faisceau vasculo-nerveux, face. La paroi postrieure, rpond au plus tendue que l'externe, muscle sous-scapulaire [c] en haut, et, plus bas, au grand rond et au grand dorsal. On y remarque, entre le bord infrieur du sous-scapulaire et le bord suprieur du grand rond, un petit espace libre dans postlequel s'engagent le nerf axillaire et les vaisseaux circonflexes rieurs ; l'artre scapulaire infrieure passe aussi dans cet interstice, mais beaucoup plus en dedans; elle est spare du nerf circonflexe par le tendon de la longue portion du triceps brachial. VAISSEAUXET NERFS. Le faisceau constitu par l'artre axillaire, sa veine satellite et les branches du plexus brachial, pntre dans la circonscrit en rgion par le sommet de l'aisselle, espace triangulaire avant par la clavicule et le muscle sous-clavier, en dedans par la premire cte, en arrire et en dehors par le bord suprieur de l'omocoracode. On n'a pas oubli que c'est par cette plate et l'apophyse ouverture que le tissu conjonctif du creux axillaire communique avec celui de la rgion sus-claviculaire. En raison des oprations qu'on peut avoir pratiquer sur les vaisseaux de l'aisselle, il est de la plus haute importance de bien connatre la direction et les rapports de ces vaisseaux, dans les diffrentes positions du membre suprieur ; aussi m'a-t-il paru utile d'tudier la rgion : 1 le bras tant port dans l'abduction et l'lvation; 2 le bras tant naturellement le pendant du tronc. On donne au patient la premire de ces deux long positions, veut lier l'artre lorsqu'on axillaire dans le creux de l'aisselle ; la seconde s'emploie pour pratiquer la ligature, soit au-dessous de la clasoit derrire le petit pectoral. vicule, le bras est lev et port en dehors, le faisceau vasculo-nerLorsque veux devient sensiblement horizontal ; il est rectiligne et part de la portion moyenne de la clavicule, pour aller s'accoler la face interne de l'humrus, en dedans du muscle coraco-brachial. Conformment l'usage admis par tous les auteurs d'anatomie, et pour la facilit de l'tude, je diviserai ce faisceau en trois portions correspondant, chacune,

RGION AXILLAIRE.

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aux divisions de l'aponvrose clavi-coraco-axillaire. La premire portion est comprise entre la clavicule et le bord suprieur du petit pectoral ; la seconde correspond la face profonde de ce muscle ; la troisime s'tend depuis le bord infrieur du petit pectoral jusqu' la limite infrieure de l'aisselle, c'est--dire jusqu'au bord infrieur du tendon du grand pectoral. Dans la premire portion, les vaisseaux et les nerfs sont spars de la face profonde du grand pectoral par l'aponvrose clavi-pectorale. La veine axillaire [5] recouvre, l'ard'abord, presque compltement tre [1], puis, elle se place un peu au-dessous d'elle, en restant toujours sur un plan plus antrieur. Les nerfs sont en arrire des vaisseaux et entirement cachs par eux, dans la figure. Derrire le petit pectoral, la veine reste en avant et en dedans de l'artre; les nerfs sont toujours en arrire, seulement les deux branches d'origine du nerf mdian enlacent l'artre et forment un V ouvert dont la branche externe fournit le mdian [7] et le suprieurement, musculo-cutan [6], tandis que la branche interne donne le cubital [8] et le cutan interne [9]. Quant aux nerfs radial et circonflexe, ils sont tous deux situs derrire le paquet vasculo-nerveux. Au-dessous du petit pectoral, la veine occupe la face interne de l'artre et la cache, en partie, lorsque le bras est relev. L'artre est, en outre, recouverte par le nerf mdian ; elle est en rapport : en dehors, avec les nerfs musculo-cutan et radial; en dedans, avec le cubital et le brachial cutan interne. Sur la limite infrieure de l'aisselle, tout le faisceau vasculo-nerveux se trouve contenu dans une gane fibreuse constitue par l'aponvrose brachiale. L'artre axillaire peut tre lie diffrentes hauteurs ; seulement, les procds opratoires varient, suivant le point du vaisseau que l'on la ligature dans les deux premires veut atteindre. Pour pratiquer de laisser le bras abaiss, en portions de la rgion, on recommande se contentant d'carter lgrement le coude du tronc ; j'tudierai cette opration en dcrivant la figure suivante, dans laquelle le membre suprieur a t abandonn son propre poids, et je ne m'occuperai, pour le moment, que de la ligature excute au-dessous du bord infrieur du petit pectoral; c'est ce qu'on nomme, en mdecine opratoire, ligature dans l'aisselle, ou bien encore ligature par le procd de Lisfranc ou de Manec (voy. pl. 7, fig. 1. A,B). On commencera par relever, d'abord, fortement le bras du malade. devient trs-superfile paquet vasculo-nerveux Dans cette position, ciel, car il ne se trouve spar de la peau que par l'aponvrose tendue

MEMBRESUPERIEUR. 698 sur la base de l'aisselle; comme, d'autre part, il repose sur un plan il est osseux rsistant, form par la face interne de la tte numrale, travers l'paisseur toujours facile de sentir les battements de l'artre encore que toutes les manoeuvres opdu tgument. Rappelons-nous ratoires devront s'excuter en arrire du ligament suspenseur de l'aisselle; ceci rsulte des rapports exposs plus haut. La direction du vaisseau est indique par une ligne longitudinale On fera, qui sparerait le tiers antrieur du tiers moyen de l'aisselle. intressant dans cette direction, une incision de 7 8 centimtres, sur la sonde canseulement la peau ; puis, on divisera l'aponvrose nele, cause du peu de profondeur du vaisseau lier. En gnral, de l'aponvrose suffit; il n'est pas une simple iucision longitudinale ncessaire de faire des dbridements latraux, comme l'ont conseill dcouverts, quelques auteurs. Une fois les tissus sous-aponvrotiques aille directement la recherinsiste beaucoup pour qu'on Malgaigne che du bord interne du coraco-brachial ; c'est l, en effet, un trs-bon moyen de ne pas s'garer, car le nerf mdian longe ce bord dans en arrire et toute son tendue, et l'artre se trouve immdiatement en dedans du nerf. Je crois que cette rgle est excellente pour les mais j'ai pu me convaincre qu'avec un peu d'habitude commenants, de l'opration, on arrive trs-bien, sans avoir se proccuper du coraco-brachial. vite cette perte de D'ailleurs, le procd conseill par Ptrequin de la faon la plus simple et la plus temps et conduit sur l'artre, sre. Voici en quoi il consiste : Lorsqu'on a incis l'aponvrose dans la direction indique, on aperoit le faisceau des vaisseaux et des nerfs. On abandonne, et l'on fait alors, le bistouri pour la sonde cannele, abaisser le bras pour relcher les tissus. La veine axillaire se prsente d'abord; on la fait repousser en arrire, pour bien dcouvrir les nerfs. L'artre est derrire le mdian, et, de plus, elle est comprise entre et le raquatre troncs nerveux : deux en dehors, le musculo-cutan dial ; deux en dedans, le cubital et le brachial cutan interne. Que l'incision ait port en dehors ou en dedans du faisceau vasculo-nerveux, peu importe ; on va droit au ct de ce faisceau qui se prsente, on compte deux nerfs et l'on cherche l'artre. On est certain de la rencontrer au del du second, et cela, je le rpte, dans quelque sens l'on se que dirige, pourvu que l'on commence exactement sur la limite du faisceau, ce qui se fait, pour ainsi dire, naturellement. Il va sans dire que, l'artre tant entoure de nerfs de tous cts, c'est la position de la veine qui dcide le point par lequel on introduira la sonde canne-

RGION AXILLAIRE. 699 le ; le bec de l'instrument devra pntrer entre les deux vaisseaux. Outre les vaisseaux et les nerfs axillaires, le creux de l'aisselle contient encore des branches vasculaires et nerveuses moins importantes, que je me bornerai indiquer sommairement. Parmi les artres, je citerai : 1 l' acromio-thoracique [2] qui nat de au-dessus du bord suprieur du petit pecl'axillaire, immdiatement traverse et se divise en deux brantoral, l'aponvrose clavi-pectorale : ches l'acromiale et la thoracique ou thoracique courte. suprieure La premire est principalement destine au moignon de l'paule; la la seconde fournit aux muscles et aux tguments de paroi antrieure de l'aisselle. Il n'est pas rare de voir ces deux branches natre isolment. 2 La thoracique infrieure [4], appele aussi thoracique longue ou mammaire externe, qui se dtache du tronc, en arrire du petit pectoral, descend le long de la rgion costale, sur la face externe du muscle grand dentel, et se distribue aux rgions costale et sternomammaire, comme nous l'avons vu, en tudiant les parois du thorax. 3 La scapulaire ou sous-scapulaire, dont l'origine se infrieure trouve, soit en arrire du petit pectoral, soit tout prs du bord infrieur du muscle sous-scapulaire. Nous savons que cette artre suit le bord axillaire de l'omoplate, jusqu' l'angle [infrieur o elle s'anastomose avec les deux autres artres scapulaires. 4 Enfin, les deux circonflexes qui naissent au-dessous du petit pectoral et que j'ai dj dcrites avec les autres rgions de l'paule. Les veines collatrales de ces artres ne mritent aucune mention spciale. du plexus brachial que Quant aux nerfs, les branches collatrales l'on rencontre dans l'aisselle sont : le nerf du grand dentel [14] ou externe de Ch. Bell, et le nerf du grand dorsal. nerf respiratoire Des branches sensitives, manes du deuxime [12] et du troisime [13] traversent la rgion de dedans en dehors et gagnent nerfs intercostaux, la peau de la partie interne du bras ; la prsence de ces deux nerfs de la nous explique pourquoi certaines affections du sein provoquent douleur dans cette partie du tgument. le creux de l'aisselle, aprs avoir rappromaintenant, tudions, ch le bras du tronc, et occupons-nous, surtout, de la voie suivre, pour aller lier l'artre au-dessous de la clavicule et derrire le petit pectoral. traverse la rgion, la manire d'une Le faisceau vasculo-nerveux Pl.9.Fig.2.

MEMBRESUPRIEUR. en bas et de dedans en dehors. Son extrdiagonale, dirige de haut et mit suprieure s'appuie sur la paroi costale, derrire la clavicule sterno-claviculaire. Aprs 6 centimtres, environ, de l'articulation tissu lche, parconjonctif avoir parcouru, dans toute sa hauteur, le s'accoler il vient dont j'ai dj parl, sem de ganglions lymphatiques, la paroi externe de l'aisc'est--dire la face interne de l'humrus, selle. Il rsulte de ce trajet que, s'il est possible de comprimer l'artre de la clavicule, il est encore plus axillaire en haut, par l'abaissement en exerfacile de la comprimer en bas, contre la tte de l'humrus, de dans le creux de dedans en dehors, ant la compression l'aisselle. axillaire [1] est rectiligne. La veine [6] est norme, lorsL'artre unique, mais qu'elle est distendue par le sang; elle est ordinairement on voit, sur quelques sujets, les deux veines brachiales remonter plus ou moins haut dans l'aisselle, et ne constituer, parfois, un seul tronc qu'au est combien cette disposition niveau de la clavicule. On comprend veut pratiquer la ligature de l'artre axillaire, gnante, lorsqu'on transversales cause des anastomoses que les deux veines collatrales aus'envoient en avant et en arrire du tronc artriel. Immdiatement dessous de la clavicule, la veine axillaire est situe en avant de l'artre ; mais, plus bas, elle occupe son ct interne. Il faut donc, quelque hauteur que l'on tente la ligature, porter la veine en dedans, pour bien de la dcouvrir l'artre. Notons encore que, dans la partie suprieure rgion, la veine adhre assez intimement l'aponvrose clavi-pectorale, par sa tunique externe ; elle est maintenue bante, par la tension de cette aponvrose, et peut laisser pntrer l'air dans le systme vasculaire, lorsqu'elle est ouverte. C'est ainsi que Roux a perdu un malade de l'paule. pendant une dsarticulation Les nerfs sont d'abord situs en arrire des vaisseaux sanguins ; ils deviennent apparents au-dessous du petit pectoral, et affectent les rapports sur lesquels j'ai dj insist plus haut : le mdian [8] est plac en avant et en dehors de l'artre; le radial et le musculo-cutan [7] occupent le ct externe ; le cubital [9] et le brachial cutan interne [10] longent la face interne du tronc artriel. En raison de sa direction rectiligne, l'artre axillaire est souvent soumise une distension exagre qui en dtermine ou en favorise la rupture ; aussi, cette artre est elle une de celles sur le trajet desquelles on observe le plus frquemment des anvrysmes. Le dveloppement d'une, tumeur quelconque dans le creux de l'aisselle a pour effet constant la compression du faisceau vasculo-nerveux et, par suite, l'engor700

RGIONAXILLAIRE. 701 des fourmillements, de gement oedmateux du membre suprieur, et mme la : l'engourdissement paralysie complte phnomnes qui seront d'autant plus prononcs que la tumeur prsentera elle-mme une consistance plus ferme. Sous ce rapport, il faut placer au premier la suite d'une rang les tumeurs formes par la tte de l'humrus, luxation de l'paule. On sait que dans les luxations sous coracodiennes et intra-coracodiennes, la tte numrale pntre dans le creux axillaire dont elle soulve la paroi antrieure, tel point qu'elle devient presque sous-cutane et que l'on peut, parfois, l'accrocher avec les doigts. Lorsque la luxation n'est pas rduite, la compression des vaisseaux ne tarde pas dterminer un oedme plus ou moins long se dissiper ; d'autres fois, l'artre est tellement tiraille qu'elle s'oblitre, ainsi que l'a observ A. Brard, dans un cas de luxation intra-coracodienne o l'oblitration de l'artre amena la gangrne du membre. Quant la paralysie du deltode qui survient la suite de certaines luxations, il faudrait l'attribuer, d'aprs Malgaigne, non pas la compression du nerf circonflexe par la tte luxe, mais aux tractions exerces pendant les tentatives de rduction. Cependant, il est incontestable que, dans plusieurs cas, cette paralysie tait bien rellement due la compression, puisqu'on a constat, sinon une perte absolue de contractilit muscuavant laire, au moins un engourdissement prononc des tguments, mme qu'on et song rduire le dplacement. Je n'en veux point conclure, pourtant, que des tractions immodres soient inoffensives ; il suffirait, pour arriver une conclusion oppose, de se rappeler ce cas malheureux rapport par Flaubert, et dans lequel les racines du plexus brachial avaient t violemment arraches de la moelle. Le plus souvent, c'est sur les vaisseaux que la distension produit ses plus fcheux effets. Gruveilhier a vu, deux fois, l'artre axillaire se rompre sous des efforts destins rduire des luxations anciennes. Leroy (de Caen) a cit douze cas d'anvrysmes faux primitifs survenus pendant des tentatives de rduction. Dolbeau en a cit un treizime. Cependant, je dois ajouter que, lorsque l'autopsie a t faite, on s'est malade. presque toujours assur que le vaisseau tait antrieurement La veine rsiste beaucoup mieux que l'artre des tractions nergiques; il est sans exemple qu'elle se soit rompue dans les mmes circonstances. Il n'en est pas de mme des vaisseaux de moindre imporsanguins, des tance, dont la rupture donne lieu des panchements ce qui se comprend aisment, vu l'exthrombus parfois trs-tendus, dans les observations trme laxit du tissu conjonctif de l'aisselle; le gonflement rapportes par Desault, par Leudet, par Malgaigne,

MEMBRESUPRIEUR. 702 tait si considrable qu'on aurait pu croire un anvrysme diffus de l'axillaire, mais le pouls radial tait conserv, et la gurison s'opra en quelques jours. spontanment, facile de prvoir quelles D'aprs la description qui prcde, il est d'un instrument vulde la pntration pourront tre les consquences nrant dans l'aisselle : lsion des artres, des veines, des nerfs, souvent de tous ces lments ensemble, surtout si la plaie est produite par un projectile lanc par la poudre. En mme temps qu'elles s'accompagnent de dgts considrables, ces plaies se compliquent, souvent, de la prsence du corps tranger; une balle s'enfonce dans le creux axillaire et s'y perd, sans qu'il soit possible d'en retrouver la trace ; on a mme de gros biscaens, Vu des corps bien plus volumineux, par exemple, c'est se loger dans l'aisselle et y demeurer quelque temps inaperus; chez un de nos gnraux, ce qui est arriv, notamment, pendant la guerre d'Italie de 18 5 9. vulnrant o le proAi-je besoin d'ajouter que, lorsque l'instrument jectile franchit les limites de la rgion axillaire, il peut atteindre l'articulation scapulohumrale, pntrer la base du cou, ou bien ouvrir la poitrine, auquel cas l'emphysme, s'il se produit, se propagera avec la plus grande facilit dans le tissu conjonctif lche de l'aisselle. Il est bien entendu que tout ceci s'applique aux blessures qui atteignent la et en rgion par sa paroi antrieure ou par sa base ; car, latralement arrire, le creux axillaire est garanti, en partie du moins, par l'extrmit suprieure de l'humrus et par le scapulum. Une artre d'un aussi fort volume que l'axillaire ne saurait tre atteinte sans fournir une hmorrhagie en pareil cas, le sang abondante; coule flots et la mort arrive, souvent, avant les premiers secours. Une circonstance heureuse peut, cependant, sauver la vie des blesss, c'est la syncope qui suspend l'hmorrhagie, au moins momentanment; et, chose singulire, on a vu parfois l'coulement ne plus se reproduire, bien que l'abondance extrme de la premire ne laisst hmorrhagie le moindre doute sur la lsion du tronc principal. pas Ces faits peuvent s'expliquer par une section complte de l'artre en travers et par le retrait des deux bouts. Lorsque la perte de sang ne tue pas rapidement, et surtout lorsque la plaie extrieure est trs-troite, le liquide dans le creux de l'aisselle, en distendre peut s'accumuler les parois et former un anvrysme faux primitif ou diffus, ainsi que Desault, Debaig et Larrey en ont rapport de remarquables exemples. C'est ce qui arrive assez souvent la suite d'un coup de fleuret, d'pe, ou d'un projectile de petit calibre. Dans ce dernier cas, l'hmorrhagie survient

RGION AXILLAIRE. 703 et seulement la chute des eschares. quelquefois plus tardivement, Enfin, on a vu l'artre axillaire dchire par des fragments osseux dtachs de l'humrus. En prsence d'une blessure de l'aisselle avec hmorrhagie abondante, la compression ne peut tre admise que comme hmostatique provisoire, moins qu'il ne s'agisse de la lsion d'une artre de second ordre; seulement, il n'est pas toujours trs-ais de dcouvrir l'endroit prcis d'o vient le sang. Si la plaie est large, le diagnostic ne prsente pas, en gnral, de bien grandes difficults ; mais si elle est troite, on pourra tre fort embarrass. La cessation du pouls radial annonce, ordinairement, une lsion du tronc principal, tandis que sa conservation concide avec l'ouverture d'une collatrale. Cependant, bien que l'artre radiale doive toujours tre explore, il se peut qu'elle donne des indications inexactes. Blasius lia, en 1834, l'axillaire sous la clavicule, et l'autopsie, on trouva que la blessure n'intressait qu'une collatrale. Hutin pratiqua la ligature de la sous-clavire, puis celle de l'innomme, et l'on vit, aprs la mort du sujet, que le sang venait de la et la dissection thoracique infrieure. Lohmeyer lia la sous-clavire, des parties lui montra que l'axillaire n'avait pas t atteinte. On ne saurait trop se mettre en garde contre de pareilles erreurs. La meilleure conduite tenir, en semblable occurrence, est d'essayer d'abord la compression entre le coeur et la plaie : si l'hmorrhagie reparat, il n'y a pas hsiter, on fera les dbridements ncessaires pour se donner du jour, en vitant, toutefois, les dlabrements excessifs, et l'on ira lier le vaisseau qui donne au fond de la plaie. S'il ne s'agit que d'une collatrale, il peut se faire que la ligature du bout central soit suffisante pour tarir l'coulement sanguin ; mais, pour une blessure de l'axillaire, il faut absolument lier les deux bouts, sous peine de voir l'hmorrhaLes anastomoses sont tellement nombreuses autour de gie reparatre. l'aisselle, qu'il semble vraiment impossible que la ligature, faite dans ces conditions, dtermine le sphacle du membre, par arrt de circulation. Cependant, la gangrne a t observe plusieurs fois ; mais n'y a-t-il pas se demander si elle ne devrait pas tre, plutt, attribue la violence de l'agent vulnrant et la lsion des branches du plexus brachial? se La veine axillaire, tant un peu plus superficielle que l'artre, trouve, par cela mme, plus expose; ses blessures sont toujours excar elles donnent lieu une hmorrhagie des trmement dangereuses, contre laquelle on ne peut gure employer que la plus abondantes, Pendant la guerre de Crime, Pirocompression et le tamponnement.

MEMBRESUPRIEUR. axillaire, mais tous goff a tent, plusieurs fois, la ligature de la veine ses malades ont succomb la pyohmie. si le sont atteintes en mme temps, Lorsque la veine et l'artre un anvrysme artrioso-veibless survit, il conserve, ordinairement, neux tout fait au-dessus des ressources de l'art. Ces cas ne sont pas Larrey, dans sa longue carrire de chirurgien d'arme, trs-frquents. en a observ deux; Dupuytren et Notta, chacun un. Legouest en a il avait succd une prsent un autre la Socit de chirurgie; tait mort en plaie par balle, et le militaire qui en tait porteur Crime. Quand on a affaire un anvrysme, on conoit que, si la lsion sige un peu haut sur l'artre axillaire, ce n'est plus sur cette artre, mais sur la sous-clavire qu'on devra porter la ligature. Pour que l'opration soit praticable dans la rgion de l'aisselle, il faut ncessairement que la tumeur soit situe au bas de cette rgion ou au bras. J'ai dj parl de la ligature par le procd de Lisfranc ; il me reste, tra dire quelques mots de la ligature pratique maintenant, vers la paroi antrieure de l'aisselle. Il suffit de se rappeler quelle profondeur sige le vaisseau et de quels organes importants il est entour, pour concevoir que cette ligature est une des plus difficiles de ce que des excuter sur le vivant. Il n'y a donc pas s'tonner ont pu lier, au lieu oprateurs tels que White, Desault, Dupuytren, de l'artre, une des branches du plexus brachial, surtout aune poque o les procds opratoires n'avaient pas t perfectionns comme de nos jours. Nanmoins, je le rpte, malgr la prcision avec laquelle sont calculs, aujourd'hui, tous les temps de l'opration, il faut toujours pour la mener bonne fin, un chirurgien habile et matre de lui. Lorsqu'on veut atteindre l'axillaire dans le triangle clavi-pectoral, on se contente de faire, paralllement la clavicule et 12 ou 15 millimtres au-dessous de cet os, une incision de 8 10 centimtres. (Voy. tomel, pi. h7, A,B.) On peut, du reste, prolonger cette incision autant qu'on le voudra, mais du ct interne seulement, car, en dehors, il y aurait danger d'aller au del de l'interstice qui spare le deltode du grand pectoral, cause de la prsence de la veine cphalique, qui rampe entre ces deux muscles. Il est mme bon, tout en incisant la peau dans les limites prescrites, d'agir avec mnagement, et de bien s'assurer que la cphalique n'est pas plus superficielle qu' l'ordinaire ; ainsi que je l'ai dj fait observer, on a vu cette veine quelquefois au devant de la clavicule, pour aller se jeter dans la passer jugulaire externe. C'est pour.ce motif que l'incision je rejette d'Hogdson, 704

RGIONAXILLAIRE. 705 incision courbe, concavit infrieure, tendue du sternum l'acromion. Il est vrai que, pour mnager la cphalique, Hogdson n'intressait que la peau, depuis le grand pectoral jusqu' l'acromion; tandis que dans la partie interne de son incision, il coupait transversalement les fibres du grand pectoral, comme on le fait dans le procd ordinaire. De quelque faon que l'on s'y prenne, il faut ncessairement arriver jusque sous la face profonde du grand pectoral. Pour mnageries fibres de ce muscle, Lisfranc voulait que l'on fit l'incision oblique, suivant l'interstice qui spare le grand pectoral du deltode. Son procd s'excute sans trop de difficult sur le cadavre; mais je crois insurqu'il serait impraticable sur le vivant, cause du rapprochement montable des lvres de la boutonnire musculaire. terL'opration s'couler librement mine, il resterait savoir si le pus trouverait au dehors, ce qui me parat douteux. L'incision de Lisfranc peut tre avantageusement combine l'incision horizontale; il en rsulte une incision en r 1, dont la branche horizontale est parallle la clavicule, et dont la branche descendante suit l'interstice du grand pectoral et du deltode. (Voy. pi. I, fig. 1 base infrieure et interne, A.B.C.) On taille un lambeau triangulaire, et une portion du grand comprenant la peau, la couche sous-cutane pectoral. Ce procd diffre un peu de celui qui a t suivi autrefois le dcrire par Chamberlaine ; cependant, on s'accorde gnralement sous le nom de ce chirurgien. C'est, coup sr, celui qui donne le plus de jour et que je dclare prfrable tous les autres, sur le vivant, un peu plus considrables qu'il occasionne. malgr les dlabrements En traversant l'paisseur du grand pectoral, on divise des branches et qu'il faut ncessairement lier ; artrielles qui donnent abondamment que la plaie soit bien car, il importe, pour la suite de l'opration, et l'on se fera tanhe. Ces branches viennent de l'acromio-thoracique, une ide de leur nombre, en sachant que Dupuytren fut oblig d'appliquer douze ligatures, avant de pouvoir diviser l'aponvrose profonde. Toutefois, Malgaigne, qui cite ce fait, attribue cette abondance de vaisavait fait son incision un peu trop seaux artriels ce que l'oprateur de ne pas aller au del de 12 15 millibas; aussi recommande-t-il mtres au-dessous de la clavicule. Grce cette prcaution, il n'a eu lui-mme que trois ligatures mettre, pendant une opration de ce genre. Aprs avoir atteint la face profonde du grand pectoral, on aperoit tendue de la clavicule au bord suprieur l'aponvrose clavi-pectorale, 45

MEMBRESUPRIEUR. 706 sur la sonde cannele, l'incise avec prcaution, du petit pectoral.On et l'on arrive dans le petit triangle limit en haut par la clavicule et en bas par le petit pectoral, et en dedans par le muscle sous-clavier, la rgion costale. On se rappellera que l'artre axillaire passe sous la clavicule un centimtre environ de son tiers interne, et qu'elle s'bas. Le preloigne d'autant plus du sternum qu'on la cherche plus au fond de la plaie, est la veine axillaire ; mier objet qui se prsente, gonfle par le sang, elle est place en avant et en dedans de l'artre, car on doit, ce qui rend celle-ci toujours un peu difficile dcouvrir, avant tout, viter la lsion de.la veine. Ainsi que nous l'avons vu, On refoule le petit pectoral les nerfs sont situs plus profondment. en-bas, on porte la veine en dedans, et l'on charge l'artre de dedans en dehors, en ayant soin de ne la dnuder que dans une petite tendue, Il arrive les branches du plexus brachial. et eh vitant de contondre assez souvent que la veine cphalique gne l'oprateur pendant ce dernier temps, car elle passe en avant des nerfs et vient se jeter dans la veine axillaire, juste au point o porte l'incision. Dupuytren l'a blesse et Malgaigne a t oblig de la couper entre deux ligatures. Enfin, relale fil constrictivement la hauteur laquelle il convient d'appliquer nat immdiateur, on n'oubliera pas que l'artre acromio-thoracique tement au-dessus du petit pectoral ; par consquent, plus la ligature sera rapproche de la clavicule, plus on aura de chances pour obtenir un caillot oblitrateur d'une longueur suffisante. En somme, la ligature de l'artre axillaire, au-dessus du petit pectoral, est bien plus difficile que la ligature de la sous-clavire en dehors des scalnes. Pratique d'aprs le procd ordinaire, elle laisse, aprs elle, une plaie en cul-de-sac dans laquelle le pus n'a que trop de tendance sjourner. on vitera en partie ce dernier inconToutefois, vnient, en mme temps qu'on se facilitera beaucoup les manoeuvres si l'on adopte la double incision de Chamberlaine. opratoires, Dans un cas de ncessit, Desault est all lier l'axillaire derrire le petit pectoral, aprs avoir coup ce muscle en travers. Son procd, modifi par Delpech (voy. tome I, pl. 47, C,D) se trouve dcrit dans tous les traits de mdecine opratoire; mais je ne sache pas ait qu'il jamais t, depuis, appliqu sur le vivant. On se demande, en effet, quel avantage il y aurait lier l'artre l'origine de toutes ses collatrales et au point o elle est comme enchevtre au milieu des branches du plexus brachial. Ce procd d'amphithtre s'excute sans grande difficult sur le cadavre. Les anomalies de l'artre axillaire ne sont pas trs-rares; elles sont

RGIONBRACHIALE 707 ANTRIEURE. presque toujours constitues par une bifurcation anticipe, dont l'une des deux branches se continue directement avec l'humrale, sans donner de rameaux, tandis que l'autre reprsente le tronc commun de Il ne faut donc jamais perdre de vue la possitoutes les collatrales. bilit d'une disposition semblable, dans le cas o la ligature serait sans effet sur l' coulement sanguin ou sur les battements d'une tumeur ce les recherches jusqu' anvrysmale ; aussi, devra-t-on continuer que l'on ait bien constat s'il existe ou non plusieurs troncs artriels. DU BRAS. . Le bras forme la seconde section du membre suprieur. Il est limit, en haut, par les rgions du moignon de l'paule en dehors, et de l'aisselle en dedans, c'est--dire par une ligne circulaire passant immdiatement au-dessous des muscles grand.pectoral, grand rond et grand dorsal. Sa limite infrieure est purement conventionnelle; car le bras se continue, en ralit, sans ligne de dmarcation, avec le coude. On s'accorde gnralement le considrer comme limit, dans ce sens, men deux travers de doigt au-dessus de par un plan transversal l'pitrochle. La forme du bras est celle d'un cylindre lgrement aplati d'un ct l'autre. L'accumulation du tissu adipeux, sous le tgument, le rend peu prs cylindrique chez la femme et chez l'enfant; chez les hommes on y remarque une suite d'minences et de vigoureux, au contraire, dpressions dont le dveloppement est en rapport avec celui du systme d'un cinquime musculaire. Sa longueur dpasse celle de l'avant-bras en deux rgions : une rgion brachiale environ. Je le subdiviserai antrieure et une rgion brachiale postrieure. Rgion brachiale antrieure.

1. de cette rgion PL10.Fig. 1er Plan. Les limites suprieure et infrieure on peut adsont celles que je viens d'assigner au bras. Latralement, mettre qu'elle est spare de la rgion brachiale postrieure par les sillons longitudinaux qui font suite la saillie du biceps. Toutefois, cette dlimitation n'est pas absolument exacte. Il est d'ailleurs assez difficile de l'tablir d'une faon prcise travers les tguments ; mais une fois la premire couche enleve, elle est bien nettement indique sur l'ades aponvroses intermusculaires par la ligne d'implantation ponvrose d'enveloppe.

MEMBRESUPRIEUR. 708 [B], dirige de On y rencontre, chez l'adulte, une saillie arrondie haut en bas et dont le point culminant correspond, peu prs, la et devient surpartie moyenne du bras ; elle est due au muscle biceps sur le bras. Cette tout apparente pendant la flexion de l'avant-bras deux dpressions vertiprominence est longe, de chaque ct, par interne cales, appeles gouttires bicipitales. La gouttire bicipitale sa partie [E] s'tend depuis l'aisselle jusqu'au coude; elle se dvie On peut, en y appliquant le doigt, infrieure et devient antrieure. sentir les battements de l'artre humrale, dans toute la hauteur de la rgion ; aussi, est-ce le long de ce sillon qu'on pratique les incisions destines dcouvrir ce vaisseau. La gouttire bicipitale externe [F] est toujours moins accuse que l'interne. Son extrmit suprieure ne deltodienne remonte pas au-dessus de l'empreinte o elle fait suite aux deux dpressions qui limitent, en avant et en arrire, la pointe du d'un Y deltode ; de telle sorte qu'elle forme la branche infrieure dont les deux gouttires deltodiennes constituent les deux branches suprieures. Un peu au-dessus du coude, la gouttire bicipitale externe se dvie en avant, et se trouve comprise entre la saillie du biceps et celle du long supinateur [C] ; sa dviation se fait toujours sensiblement plus haut que celle de la gouttire bicipitale interne. La peau est souple et fine, principalement sur la partie interne du bras. Elle jouit d'une assez vive sensibilit; aussi, est-il bien rare que les malades puissent y supporter pendant bien longtemps une pression continue, telle que celle du coussin de Desault. En haut et en dehors, elle devient plus paisse en se continuant avec celle du moignon de l'paule. Elle est gnralement glabre, mme chez l'homme, except chez quelques individus dont le systme pileux prsente un dveloppement excessif. Sa grande mobilit permet au chirurgien d'affronter sans difficult les lvres de solutions de continuit trs-tendues, et de au des lambeaux tailler, besoin, autoplastiques; seulement, en raison, mme de cette extrme mobilit, il se passe ici quelque chose d'analogue ce que nous avons dj not au scrotum ; le tgument a une grande tendance se renverser en dedans et l'on n'obtient pas toujours une runion immdiate, malgr l'usage de la suture entortille. On n'a sans doute pas oubli que, dans la rhinoplastie par la mthode italienne, le lambeau destin combler la perte de substance du nez tait emprunt la peau de la face antrieure du bras. Graefe parat avoir t un des derniers partisans de cette mthode depuis longtemps abandonne en France et laquelle on prfre, avec juste raison, la mthode indienne ou la mthode de Celse.

RGIONBRACHIALE ANTRIEURE. 709 2e Plan. Il est rare que le tgument ne soit pas doubl d'une Pl. 10.Fig. 2. certaine quantit de graisse, mme sur les sujets les plus macis ; mais c'est surtout chez les femmes que le pannicule adipeux souscutan [B-B] acquiert parfois une paisseur trs-considrable. Le fascia superficialis est facile isoler par la dissection; il forme une membrane manifestement subdivise en deux continue, lames entre lesquelles cheminent les vaisseaux et les nerfs superficiels. Cette couche se prolonge dans les rgions de l'paule et du le phlegmon diffus et les infiltrations sancoude; aussi, l'rysiple, guines passent-ils avec la plus grande facilit d'une de ces rgions aux autres. brachiale [a] est mince et presque celluleuse en avant ; L'aponvrose elle s'paissit sur les cts, pour gagner la face postrieure du membre. Elle est constitue par des fibres diversement entrecroises, mais dont le plus grand nombre affecte une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans. Le peu d'paisseur de cette lame fibreuse, sur la face antrieure du bras, la rend incapable d'opposer une barrire srieuse la marche des panchements. Alors mme que l'apoles collections liquides n'en pourraient pas moins nvrose rsisterait, devenir sous-cutanes, en passant par les ouvertures aponvrotiques dans lesquelles s'engagent des vaisseaux et des nerfs. Ces ouvertures au nombre de deux : l'une, situe en haut et en sont, normalement, l' autre dehors, sert au passage des rameaux cutans du nerf radial; occupe la face interne du bras, elle reoit la veine basilique et le nerf brachial cutan interne. Sur la limite infrieure du bras, l'aponvrose se continue, sans modifications, dans la rgion du pli du coude. En haut, elle fait suite la du creux axillaire; de plus, gane du grand pectoral et l'aponvrose elle reoit, en dehors, la gane du deltode, de telle sorte que ce muscle s'enfonce, comme un coin, entre le biceps et le triceps, et qu'il adhre, appartient au bras, par sa pointe. A ce niveau, l'aponvrose tandis qu'elle est unie par sa face profonde, au prioste de l'humrus, De l rsulte, sur par sa face superficielle aux aroles sous-dermiques. au point le tgument, la formation d'une petite fossette correspondant de jonction de la gouttire bicipitale externe avec les deux gouttires les deltodiennes. C'est en ce point que l'on a l'habitude d'appliquer cautres ; l'absence de fibres musculaires fait que le tgument n'y est jamais sensiblement dplac et que les mouvements du bras n'en sont point gns. L'aponvrose d'enveloppe forme, autour du bras, un cylindre complet

MEMBRESUPRIEUR. 710 est submais dont l'intrieur dont l'axe est reprsent par l'humrus, divis en deux cavits secondaires, par deux cloisons verticales tendues et la face profonde de l'aponentre les bords latraux de l'humrus aux rgions bravrose. Les deux loges, ainsi constitues, correspondent chiales antrieure et postrieure ; chacune d'elles est limite, du ct du tgument, et, profondment, par d'enveloppe, par l'aponvrose intermusculaires. L'insertion de et les deux aponvroses l'humrus ces deux dernires aponvroses sur la face profonde de l'aponvrose brachiale, est indique, de chaque ct du bras, par un tractus blanchtre vertical, interpos aux deux rgions brachiales. sont paisses et rsistantes Les deux aponvroses intermusculaires leur partie infrieure ; dans la moiti suprieure de la rgion, elles deviennent presque celluleuses, en mme temps que leur largeur diminue notablement. Leur forme n'est donc pas rectangulaire, comme base infrieure et somon pourrait le supposer, mais triangulaire, met suprieur. J'indiquerai plus loin leurs insertions et je ferai voir assez largement entre que les deux loges brachiales communiquent elles. VAISSEAUX. Je laisse de ct quelques artrioles insignifiantes et la description des veines superficielles. On je passe immdiatement dans du fascia trouve, l'paisseur superficialis, deux gros troncs veineux situs l'un en dehors, l'autre en dedans du bras : le premier est la veine cphalique, le second la veine basilique. La cphalique [1] suit la gouttire externe ; elle monte bicipitale d'abord verticalement dans la couche sous-cutane ; puis, elle se dvie un peu en dedans et gagne l'interstice compris entre le grand pectoral et le deltode, Elle apparo elle s'enfonce au-dessous de l'aponvrose. tient alors la paroi antrieure de l'aisselle et va, comme nous l'avons vu, se jeter dans la veine axillaire, entre le bord suprieur du petit et la clavicule. pectoral La basilique [2] est verticale comme la prcdente ; elle occupe la face interne du bras et se trouve d'abord loge dans du l'paisseur fascia superficialis. Arrive l'union du tiers infrieur avec le tiers moyen, quelquefois au milieu de la rgion, elle perfore l'aponvrose brachiale et chemine dans un canal que lui forme cette aponvrose. traverse la paroi profonde de ce canal et soit Enfin, elle aboutit, dans l'extrmit infrieure de la veine axillaire, soit dans l'une des deux veines collatrales de l'artre numrale. Plus profonde que la cphalique, dans une grande partie de son trajet, elle est beau-

711 coup moins apparente que cette dernire. Il est presque inutile de. faire remarquer que la basilique est plus courte que la cphalique de toute la hauteur de la rgion axillaire. Ces deux troncs veineux sont relis entre eux par des veines [3-3] qui ne portent point de nom particulier, et dont la disposition est trsvariable, suivant les sujets. Ls lymphatiques superficiels suivent, presque tous, la face interne du membre; ils accompagnent la veine basilique jusqu' l'aisselle. On en rencontre, cependant, quelques-uns sur la saillie du biceps. Un de ces vaisseaux occupe constamment la gouttire bicipitale externe et Il n'existe, normalement, aucun ganglion longe la veine cphalique. lymphatique dans la couche sous-cutane de cette rgion, et l'on doit considrer comme tout fait exceptionnel le fait cit par Aubry de Rennes, qui a rencontr, sur un individu, trois ganglions sus-aponvrotiques au niveau du sillon deltodien antrieur. NERFS. Toutes les branches nerveuses contenues dans ce plan sont sensitives. Elles proviennent du plexus brachial et arrivent dans la rgion par les parties latrales. Ce sont : 1 En haut et en dehors, des branches fournies par le rameau cutan [4-4] du nerf circonflexe ; 2 Plus bas, des filets du nerf radial [5-5] dont l'un perfore l'apodu sillon deltodien, tandis que les nvrose d'enveloppe au-dessous autres viennent de la face postrieure du bras. Le plus souvent, tous en ces filets sont fournis par un seul tronc qui traverse l'aponvrose dehors de la veine cphalique. 3 En haut et en dedans, des rameaux venus de l'accessoire du cutan interne [6] et du brachial cutan interne [7] lui-mme, aprs son anatomose avec les branches perforantes du deuxime et du troisime nerfs intercostaux. 4 En bas et en dedans, le tronc du brachial cutan interne [8]. Celui-ci traverse l'aponvrose brachiale en mme temps que la veine basilique ; il est plac tantt en dehors, tantt en dedans de cette veine. Ses principaux rameaux cheminent sur la face antrieure de la rgion ; seule, sa branche pitrochlenne [9] se dirige en arrire et gagne la du coude. partie postrieure le long de la gouttire bicipitale On trouve encore, quelquefois, interne, un petit rameau man du cubital la partie infrieure de l'aisselle ; mais ce rameau, signal par Soemmerring, manque dans un trs-grand nombre de cas.

RGION BRACHIALE ANTRIEURE.

MEMBRESUPRIEUR. 712 du bras Pl. 11.Fig.l. 3e Plan. Les muscles contenus dans la loge antrieure forment deux couches distinctes. La premire couche comprend la pointe du deltode [a] ; mais elle est presque entirement constitue par le biceps brachial [b], corps est soumis de trscharnu pais et fusiforme, dont le dveloppement et dont la partie la plus volumineuse grandes varits individuelles, correspond au milieu de la rgion. En bas, le biceps se termine par un tendon qui pntre dans la rgion du pli du coude o nous le retrouverons. Nous savons, d'autre part, que l'extrmit suprieure de ce muscle se subdivise en deux portions dont nous avons tudi les rapports et les insertions. Parfois, le biceps est trifide suprieurement, son troisime chef se fixe alors sur le haut de la face interne de l'humrus; mais c'est l une disposition extrmement rare, et, gnralement, ce muscle ne fait que traverser le bras, sans y prendre aucun l'humrus que point d'insertion. Il .rsulte de ce dfaut d'adhrences le biceps est trs-rtractile ; aussi, est-il ncessaire de le couper d'abord seul, dans une amputation, et de sectionner ensuite les muscles profonds au niveau de sa rtraction. dans toute la rgion brachiale le antrieure, Sous-aponvrotique et en bas le brachial antbiceps recouvre, en haut, le coraco-brachial, rieur [c]; mais il est fortement dbord, en dehors, par le dernier de ces deux muscles. Sou bord externe est en rapport, en haut, avec le delle nerf musculo-cutan tode, en bas avec le brachial antrieur; [2-2] le de ce Son bord, pour devenir sous-aponvrotique. merge long bord interne longe d'abord le coraco-brachial, puis l'artre numrale dont le biceps est, juste titre, considr comme le muscle satellite. Je reviendrai, dans un instant, sur ce dernier rapport. Pl.11. Fig.2. 4e Plan. La couche musculaire profonde est spare du biceps par une lame celluleuse plutt que par une vritable aponvrose ; il est assez de voir cette lamelle s'paissir sa cependant, frquent infrieure et devenir franchement fibreuse. partie Quelle que soit sa force, elle passe toujours en arrire de la gane des vaisseaux. Cette couche contient trois muscles: le coraco-brachial, le brachial antrieur et le long supinateur. Le coraco-brachial au bras que par son extrmit [b] n'appartient infrieure ; il en occupe le ct interne et se dirige de haut en bas et de dehors en dedans, de l'apophyse coracode vers la face interne de l'humrus [a] o il se fixe, la hauteur de deltodienne. l'empreinte Il est ordinairement travers par le nerf musculo-cutan, ce qui lui

RGION BRACHIALEANTRIEURE. 713 fait avait le nom de muscle donner, par les anciens anatomistes, perfor de Casserius. Lebrachial antrieur [e] remplit les deux tiers infrieurs de la rgion. Il se termine, en haut, par une extrmit bifurque dont les deux branches embrassent le V deltodien. De l, ses fibres se dirigent, en de haut en bas, pour aboutir un trs-fort tendon qui convergeant, disparat, sous le biceps, dans la rgion du pli du coude. Le brachial antrieur n'est recouvert par le biceps que dans les trois quarts internes du bras; dans le quart externe, il reste superficiel et immdiatement sous-aponvrotique. Par sa face profonde, il prend de nombreuses insertions sur l'humrus et sur les deux aponvroses intermusculaires. L'extrmit suprieure du long supinateur [d] apparat en bas et en dehors du brachial antrieur. En cartant ces deux muscles, on trouverait le nerf radial au fond de l'interstice qui les spare. Au-dessous de cette couche musculaire, la rgion brachiale antrieure est limite, profondment, par les deux aponvroses intermusculaires. intermusculaire externe s'insre la lvre L'aponvrose externe de la coulisse bicipitale, au ct externe du tendon du deltode, et tout le bord externe de l'humrus, jusqu' l'picondyle. L'aponvrose intermusculaire interne se fixe la lvre interne de la coulisse bicipitale et aux tendons des muscles grand dorsal et grand rond; et adhre au bord interne de puis, elle passe derrire le coraco-brachial Ces cloisons aponvrotiques l'humrus, jusqu' l'pitrochle. prsenouvertures suffisantes tent, sur certains points de leur tendue, des entre elles, les deux loges brapour faire largement communiquer, aux liquides de passer facilement de l'une chiales et pour permettre intermusculaire interne est dans l'autre. C'est ainsi que l'aponvrose ouverte pour le passage du nerf cubital ; de mme, l'aponvrose intermusculaire externe est traverse par le nerf radial et par l'artre numrale profonde. A proprement VAISSEAUX. parler, tout l'intrt de cette tude se rsume dans la disposition des vaisseaux et des nerfs sous-aponvrodonc, ce sujet, dans quelques dtails justifis par tiques. J'entrerai au membre et par la frquence des lsions artrielles l'importance suprieur. directe de l'axillaire. Elle L'artre humrale [1] est la continuation descend d'abord sur la face interne du bras ; puis, se dvie un peu en avant," pour atteindre le milieu du pli du coude. Malgr cette dvia-

MEMBRESUPRIEUR. il est ais rectiligne, tion, comme elle reste toujours sensiblement d'en dterminer le trajet sur le vivant, en joignant, par une droite, le tiers antrieur de l'aisselle au milieu de l'espace compris entre A partir de son origine, elle longe le l'picondyle et l'pitrochle. et se trouve, presque toujours, bord interne du muscle coraco-brachial examine le sujet de face, un peu recouverte par ce bord, lorsqu'on et du coraco-brachial Au-dessous la main tant dans la supination. interne du biceps. Chez jusqu'en bas de la rgion, elle suit le bord l'artre; les individus vigoureux, le biceps recouvre ordinairement dvelopp, le chez ceux dont le systme musculaire est mdiocrement vaisseau longe seulement le bord du muscle et ne se trouve spar de la peau que par l'aponvrose d'enveloppe. D'ailleurs, quelle que soit la disposition existante, on peut toujours aisment sentir les battements de l'artre dans toute l'tendue du bras, moins que le pannicule adipeux n'ait acquis une paisseur exceptionnelle. En arrire, l'artre humrale repose d'abord sur l'aponvrose intermusculaire interne qui la spare de la portion interne du triceps, et plus bas, sur le brachial antrieur qui vient s'insinuer entre le vaisEn dehors, elle n'est seau et la cloison intermusculaire. spare de l'humrus faible de paisseur parties molles, et que par une situe sous les tgucomme, d'autre part, elle est superficiellement ments, il est gnralement facile de la comprimer, dans presque toute sa longueur, contre le plan rsistant form par la face interne de l'humrus. Elle est accompagne par deux veines humrales [4] unies entre elles par des anastomoses transversales, en avant et en arrire de l'artre. du tronc artriel avec les nerfs, on n'a sans Quant aux rapports doute pas oubli que l'artre axillaire, arrive la fin de son trajet, se trouve enveloppe, de tous cts, par les cinq branches terminales du plexus brachial. L'artre humrale conserve les mme connexions son origine. Bientt, le nerf radial et le nerf cubital l'abandonnent et passent en arrire de l'aponvrose intermusculaire interne, dans la rgion brachiale postrieure. Le nerf musculo-cutan reste dans la loge antrieure du bras, mais il s'loigne de l'artre et se dirige plus en dehors, pour traverser le muscle coraco-brachial. Le brachial cutan interne se porte en dedans et va s'accoler la veine basilique. Il en rsulte qu' partir de l'extrmit infrieure du coraco-brachial, l'artre humrale n'est plus en rapport qu'avec le nerf mdian mais ce ; rapport est de la plus haute importance, car le nerf est un point de 714

RGION BRACHIALE ANTRIEURE. 715 la ligature du vaisseau. repre prcieux, lorsqu'on veut pratiquer Dans toute l'tendue du bras, le mdian est situ sur un plan antrieur l'artre ; seulement, il est plac, soit en dehors, soit directement en avant, soit en dedans de celle-ci, suivant le point de la rgion que l'on examine. Tout fait en haut, le nerf est un peu en dehors de l'artre ; il la croise en X vers le tiers infrieur du bras, quelquefois plus haut, comme j'ai pu le constater plusieurs fois; puis, il se place son ct interne, et s'en loigne d'autant plus qu'on se rapproche davantage du coude. Il est bon de savoir que, sur quelques sujets, le mdian croise l'artre en passant derrire elle. D'aprs Hirschfeld, cette disposition se rencontrerait dans un dixime des cas; mais je suis port croire, d'aprs mes propres recherches, qu'elle est beaucoup plus rare ; c'est tout au plus si j'ai eu l'occasion de la constater quatre ou cinq fois. S'il est facile de comprimer l'artre humrale dans toute la longueur en revanche, que la compression soit difficiledu bras, on comprend, ment supporte, cause de la prsence du nerf mdian, surtout la partie moyenne, o le nerf est accol au vaisseau. Aux deux extrmide comprimer ts de la rgion, il est possible, avec un peu d'habitude, tablis ci-dessus l'artre en laissant le nerf de ct; les rapports indiquent suffisament que la compression devra porter en dedans du nerf, si c'est la partie suprieure du bras, et en dehors, si c'est la partie infrieure que l'on agit. ses veines satellites et le nerf mdian sont conL'artre humrale, Lorstenus dans une gane spciale dont l'paisseur est trs-variable. celluleuse, il suffit d'inciser l'aponque cette gane est simplement en suivant le bord interne du biceps, pour apercevoir vrose d'enveloppe, l'artre ; mais lorsque la gane est paisse, il faut, pour dcouvrir le vaisseau, la diviser sur la sonde cannele ou la dchirer avec le bec de cet instrument. Les branches collatrales de l'artre humrale sont nombreuses. La plupart d'entre elles ne portent pas de nom spcial, ce sont des branau biceps et au brachial ches musculaires destines au coraco-brachial, antrieur ; mais, si elles n'offrent aucun intrt au point de vue anatomique, elles peuvent quelquefois devenir une cause d'embarras srieux pour le chirurgien et de danger pour le malade. Sur certains sujets, dans un de elles sont tellement rapproches, qu'en liant l'humrale leurs interstices, on n'aurait aucune chance d'avoir un caillot oblitrateur suffisamment long. Il faudra donc toujours avoir le soin d'en la ligature, et, s'il s'en trouvait constater la prsence, avant d'appliquer

MEMBRESUPRIEUR. veut porter le fil, on quelqu'une par trop voisine du point o l'on devra la lier en mme temps que le tronc principal. Les autres collatrales sont, part l'artre nourricire de l'humrus : interne et la collatrale externe, l' humrale prof onde ou collatrale de la La premire nat la partie suprieure ou petite collatrale. La dans la loge brachiale postrieure. rgion et passe immdiatement seconde se dtache du tronc trs-peu au-dessus du coude. n'est gnralement Le volume de toutes ces branches artrielles aussi, les plaies qui atteignent la rgion antpas trs-considrable; lieu des hmorrieure du bras ne donnent-elles pas ordinairement que l'artre rhagies bien abondantes la condition, bien entendu, humrale ne sera pas intresse. Dans ce cas, la compression suffit, le plus souvent, pour arrter le sang, et si elle ne suffisait pas, on pourrait, sans trop de difficult, lier au fond de la plaie les vaisseaux est ouverte, la blessure est plus Quand l'humrale qui donnent. srieuse ; le sang coule en abondance et s'infiltre au milieu du tissu diffus parfois normes. conjonctif lche o il forme des anvrysmes On a mme observ, au bras, des anvrysmes variqueux, mais beaucoup moins frquemment qu'au coude. Si la plaie artrielle est troite, la compression d'une faon dfinitive; peut arrter l'hmorrhagie cependant, je crois qu'il ne faut pas trop compter sur ce moyen, car les anastomoses de l'humrale sont tellement multiplies, que le sang revient frquemment Le mieux est encore, par le bout infrieur. mon avis, de ne pas trop temporiser, et surtout de ne pas attendre que les tissus soient rendus mconnaissables par le sang infiltr ; un dbridement convenable permettra de dcouvrir le vaisseau et d'en lier les deux bouts dans la plaie. Ce n'est gure que dans des cas particuliers, ou lorsqu'il s'agit d'arrter la circulation dans une tumeur anvrysmale, qu'on lie l'humrale entre le coeur et la tumeur. L'artre peut tre dcouverte dans tous les points de sa longueur. Ses battements, perceptibles sous le doigt, serviront de guide pour en dterminer l'avance le trajet. Si cette donne faisait dfaut, on tracerait une ligne droite du tiers antrieur de l'aisselle au milieu du pli du coude. Lisfranc recommandait de sentir le nerf mdian travers la peau, de placer les quatre derniers doigts de la main gauche le long de ce nerf et d'inciser en dedans ; mais on comprend que ce procd n'est dans tous les cas, car il n'est pas toujours pas applicable possible le relief du mdian chez les individus obses, ou bien lorsd'apprcier que le bras est le sige d'un gonflement oedmateux. D'ailleurs si 716

RGIONBRACHIALE ANTRIEURE, 717 l'incision, faite en dedans du nerf, conduit sur l'artre la partie suprieure de la rgion, il n'en est plus de mme en bas, puisque le nerf gagne le ct interne des vaisseaux, dans le tiers infrieur du bras. L'artre tant superficielle dans tout son trajet, une incision de 6 7 centimtres sera gnralement suffisante. Aprs avoir divis la peau et l'aponvrose, on dcouvre le bord interne du biceps, on incise le feuillet fibreux qui le spare du faisceau vasculo-nerveux, et l'on apertout le nerf mdian. d'abord Une fois ce nerf oit reconnu, c'est derrire lui qu'on ira chercher l'artre. Si l'on opre en haut du bras, celle-ci se trouvera en arrire et un peu en dedans du nerf; au milieu de la rgion, elle est directement en arrire; au-dessus du coude, elle est en arrire et un peu en dehors. On fera donc rcliner le nerf en dehors ou en dedans, selon le lieu de l'opration. Il est bien entendu que, si la ligature doit tre pratique dans le quart suprieur du bras, on prendra pour guide, non plus le bord interne du biceps, mais le bord interne du coraco-brachial. On rencontre parfois, ce niveau, une petite anomalie qui ne laisse pas que d'tre trs-gnante, l'artre se trouvant enlace par les deux branches d'origine du mdian, qui descendent plus bas qu' l'ordinaire. A quelque hauteur que l'on opre, l'artre humrale est toujours comprise entre ses deux veines collatrales ; on devra donc tenir compte seulement de la prsence du nerf mdian, et l'on chargera l'artre en introduisant la sonde cannele entre le nerf et les vaisseaux. Toutefois, on n'oubliera pas de s'assurer qu'il avant de terminer l'opration, n'existe qu'un seul tronc artriel. De toutes les artres du corps, l'humrale est celle dont les anomalies sont les plus frquentes. On la voit souvent se bifurquer bien au-dessus du coude et jusque dans le creux de l'aisselle. Dans ce cas, celle de ses branches qui va former la radiale donne, au bras, toutes les collatrales de l'humrale, tandis que l'autre, la cubitale, n'en fournit aucune. D'autres fois, l'humrale fournit, sa partie suprieure, une grosse branche qui forme canal collatral et va rejoindre le tronc principal, une distance variable au-dessus du coude. Cette dernire anomalie est infiniment plus rare que la prcdente ; le muse du Val-de-Grce en possde un fort bel exemple. Je pense qu'il est inutile d'entrer dans plus de dtails, pour tablir combien il importe de constater la prsence ou l'absence d'un tronc supplmentaire. Lier une seule artre lorsqu'il y en a deux, c'est, pour ainsi dire, ne rien faire. N'ai-je pas indiqu plus haut avec quelle facilit le sang revient par le bout infrieur, alors mme que l'on a affaire une dis-

MEMBRESUPRIEUR. craindre, aprs position normale de l'humrale? Ce que l'on a surtout cette ligature, c'est que le courant sanguin ne se rtablisse trop vite. Quant la gangrne par arrt de circulation, je sais qu'on l'a observe eu gard au plusieurs fois, mais d'une faon tellement exceptionnelle, qu'il n'y a pas lieu, mon avis, grand nombre de ligatures pratiques, de la comprendre dans les ventualits probables. Je ne terminerai pas sans appeler l'attention sur la situation de la veine basilique [D], par rapport l'artre humrale. On n'a pas ou la partie infrieure du bras, se bli que cette veine, sous-cutane loge, plus haut, dans un canal que lui forme l'aponvrose brachiale. Les commenants qui veulent lier l'artre dans les deux tiers suprieurs del et dcouvrent la rgion, incisent d'abord la peau, puis l'aponvrose, basilique qu'ils prennent pour une veine humrale. Ils cherchent alors mais sans succs, puisqu'ils en sont encore spars par un l'artre, feuillet aponvrotique. L'erreur est certainement cetrs-grossire; l'ai vu commettre tant de fois n'hsite la pendant, je que je pas signaler. Je le redis avec intention, le nerf mdian est le seul point de repre dont il faille se proccuper ; or, ce nerf ne saurait tre confondu avec le brachial cutan interne [E] accol la veine basilique. Les lymphatiques profonds suivent le trajet des vaisseaux sanguins. Meckel a trouv, le long de l'artre humrale, quatre ganglions ; Theile en a trouv deux. Sur un sujet observ par Sigmund, ces ganglions protaient tellement nombreux, fonds, engorgs, qu'ils formaient une chane presque continue, depuis l'pitrochle jusqu'au creux axillaire. Le plus ordinairement, il y en a deux ou trois, mais je me suis assur que, dans certains cas, on n'en rencontre pas un seul. 718 NERFS. Des six branches terminales du plexus brachial, le nerf circonflexe seul ne franchit pas la limite infrieure de l'aisselle. Les dans la rgion brachiale antrieure cinq autres branches pntrent avec l'artre humrale, mais le faisceau qu'elles forment, autour du tronc artriel, se dissocie aprs un court trajet. Le brachial cutan interne [E] accompagne la veine basilique dans le plan sous-cutan o nous l'avons dj tudi. Le mdian [6], le plus important de tous, cause de ses rapports avec l'artre, parcourt la rgion brachiale antrieure dans toute sa hauteur, sans donner d'autre branche qu'un petit rameau anastomotique [7] destin au nerf musculo-cutan. Le musculo-cutan [5], ou nerf perforant de Cassrius, abandonne l'artre humrale pour se porter de haut en bas, et de dedans en de-

RGIONBRACHIALEPOSTRIEURE. 719 hors. Il traverse le coraco-brachial d'arrire en avant; puis, chemine obliquement entre le biceps et le brachial antrieur, pour gagner le bord externe du bras o il devient superficiel, ainsi que nous le verle rons, en tudiant le pli du coude. Ce nerf anime le coraco-brachial, biceps et le brachial antrieur. Le cubital, d'abord situ immdiatement derrire l'artre humrale, traverse bientt l'aponvrose intermusculaire interne et se loge dans la gane du triceps. Le radial n'apparat dans la rgion brachiale antrieure qu'aprs avoir travers l'aponvrose intermusculaire avec l'artre huexterne, mrale profonde. Il est profondment situ dans le sillon de sparation du brachial antrieur et du long supinateur. Connaissant la structure anatomique de cette portion du membre suprieur, on conoit tout le danger des blessures du bras, principalement si les agents vulnrants atteignent la face interne. Lorsque le bras est rapproch du tronc, cette face se trouve naturellement protge; en raison des du membre en raison surtout de mais, usages suprieur, ce mouvement instinctif qui nous fait diriger les bras vers le ct d'o nous sommes menacs, on a trop souvent l'occasion d'y observer des lsions de toute espce. Les plaies de la face interne sont graves, car elles peuvent intresser des troncs nerveux importants et la principale artre du membre. En dehors, les vaisseaux sont de petit calibre, mais la prsence du nerf radial n'est pas sans danger. On a vu quelquefois ce nerf divis dans une plaie transversale, et l'on connat de nombreux exemples dans lesquels une violente contusion de la face externe du bras a t suivie de la paralysie du radial. En somme, toutes les fois que l'on aura pratiquer des dbrideil sera prudent de ments profonds dans la rgion brachiale antrieure, se reporter sur la face externe du membre, et d'inciser entre le biceps et le triceps, mais en ayant soin de ne pas descendre jusqu' l'interafin de mnager plus stice du long supinateur et du brachial antrieur, srement le nerf radial. Rgion brachiale postrieure. Pl. 12.Fig.1,

les limites de cette rgion, 1er Plan. J'ai indiqu prcdemment et je n'y reviendrai pas; La face postrieure du bras offre des minences et des dpressions musculaire. On y replus ou moins accuses, selon le dveloppement marque, tout fait en haut et en dehors, une gouttire oblique continue,

MEMBRESUPRIEUR. externe. Cette par son extrmit infrieure, avec la gouttire bicipitale [e] est limite, en haut, par la saillie gouttire deltodiennepostrieure du deltode [a], et en bas par celle du triceps brachial [c]. Ce dernier muscle forme un relief longitudinal qui diminue peu peu de haut en bas, et se termine, au-dessus de l'olcrne, par un mplat [d] correspondant au tendon infrieur du triceps. Lorsque le muscle se contracte, son relch, au contendon soulve la peau; lorsqu'il est compltement traire, il se forme, ce niveau, un enfoncement qu'on dsigne quelquefois sous le nom de fossette sus-olcrnienne. La peau est toujours plus paisse et plus rugueuse que celle de la vers le bord externe de la rface antrieure du bras, principalement gion. Elle jouit aussi d'une sensibilit bien plus obtuse. Gnralement glabre, elle se recouvre, chez quelques individus, de poils longs et forts, d'une couleur analogue celle des cheveux. 720 Pl.12.Fig. S. 2e Plan. Le pannicule adipeux sous-cutan [B,B] est soumis aux il est mmes varits que celui de la rgion brachiale antrieure; doubl, sur sa face profonde, d'un fascia super ficialis qui loge, dans son paisseur, les vaisseaux et les nerfs superficiels. [C] d'enveloppe est plus paisse en arrire qu'en L'aponvrose avant ; elle s'amincit, toutefois, sensiblement, sur le tendon du triceps. Ses fibres sont entrecroises en diffrents sens, mais avec une prdominance marque dans la direction horizontale. En haut, elle se continue avec les gaines du deltode, du grand dorsal et du grand rond; en bas, elle fait suite l'aponvrose du coude. On y observe, dans le sillon de sparation du triceps et du deltode, quelques petites ouvertures, destines au passage de branches vasculaires et nerveuses. VAISSEAUX ET NERFS. Je signalerai seulement quelques petites artrioles [1,1] tgumenteuses soit de la circonflexe manes, postrieure, soit de l'humrale profonde. Les deux principales veines superficielles du membre suprieur tant situes du ct de la face antrieure du bras, on ne rencontre, dans la rgion brachiale postrieure, que des veines superficielles innomines [2,2] dont le nombre et la direction ne sont soumis aucune rgle fixe. Il est rare que leur calibre atteigne celui de la basilique ou de la cphalique. Les vaisseaux lymphatiques superficiels sont trs-peu abondants. Ils se dirigent vers le bord interne du braset aboutissent aux ganglions axillaires.

RGION BRACHIALEPOSTRIEURE. 721 Les nerfs superficiels occupent les deux cts de la rgion et proviennent de plusieurs sources. Ce sont : en dehors, les rameaux cutans du nerf circonflexe [3.3] et du nerf radial [6] ; en dedans, des filets du deuxime ou du troisime nerf intercostal [4] et du brachial cutan interne [5.5]. 3e Plan. Si l'on fait abstraction' de l'extrmit infrieure du Pl. 13.Fig.1. deltode [a], la rgion brachiale postrieure ne renferme qu'un seul muscle, le triceps; seulement, les trois chefs de ce muscle sont disposs sur deux plans distincts. Le plan superficiel est constitu, dans la moiti interne de la rgion, par la longue portion [d] du triceps, faisceau cylindrique n du tendon commun [b] et confondu, dans une notable portion de son tendue, avec le vaste externe [c]. Celui-ci occupe le ct externe de la prparation et disparat au-dessous du bord infrieur du deltode. Nous savons, d'autre part, que la longue portion du triceps pntre dans l'paule, en arrire du grand dorsal et du grand rond, en avant du petit rond, et que son tendon terminal va s'insrer sur le bord axillaire de l'omoau-dessous de la cavit glnode, en se confonplate, immdiatement dant avec la partie infrieure du bourrelet On voit donc glnodien. que, comme le biceps, le faisceau moyen du triceps ne prend aucun on pourrait encore le comparer, avec point d'insertion sur l'humrus; plus de justesse, au droit antrieur de la cuisse, son analogue au membre infrieur. Il existe constamment, au-dessous de la longue portion Pl.13.Fig. 2. du triceps et dans la moiti suprieure de la rgion, une lame celluleuse qui revt, assez souvent, les caractres d'une vritable aponvrose. Le plan musculaire profond comprend les insertions numrales du vaste externe [D] et le vaste interne [b] tout entier. Ce dernier nat du tendon olcrnien [B] et reste compltement cach sous les deux autres portions du muscle. On se rendra facilement compte des insertions suprieures du vaste interne et du vaste externe, si l'on sait que la face postrieure de l'humrus prsente un sillon oblique de haut en bas et de dedans en dehors, auquel les anatomistes ont donn le nom de gouttire radiale. Le vaste externe se fixe la face postrieure de cet os, dans toute la portion situe au-dessus de la gouttire radiale ; il prend, de plus, quelques insertions la face externe de l'humrus et l'aponvrose externe qui le spare du brachial intermusculaire 46 4e Plan.

MEMBRESUPRIEUR. 722 depuis la l'humrus, antrieur. Le vaste interne recouvre directement de nomfossette olcrnienne jusqu' la gouttire radiale ; il prend de l'os, sur sa face breux points d'attache sur la face postrieure interne. interne, et sur l'aponvrose intermusculaire ETNERFS. La rgion brachiale postrieure est traverse VAISSEAUX de ses deux en diagonale par l'artre numrale profonde, accompagne et par le nerf radial ; ce faisceau vasculo-nerveux veines collatrales, se dirige de haut en bas et de dedans en dehors, depuis la limite inftiers infrieur de la face externe du bras. rieure de l'aisselle jusqu'au On y rencontre aussi le nerf cubital. L'artre humerale profonde [1-1]ou collatrale externe nat de la partie suprieure de la brachiale, au niveau du muscle grand rond, et par Ds son origine, consquent sur la limite infrieure de la rgion axillaire. et s'y elle se porte en arrire, passe dans la loge brachiale postrieure trouve comprise entre le vaste interne et la face profonde du vaste externe. Elle atteint la face externe du bras une hauteur variable, le plus au-dessous de l'empreinte deltodienne, tantt immdiatement souvent au tiers infrieur du bras et trs-peu au-dessus de l'picondyle. externe intermusculaire Quoi qu'il en soit, elle traverse l'aponvrose du membre o d'arrire eh avant, et reparat sur la face antrieure elle s'anastomose avec les rcurrentes radiales, ainsi que nous le verde branches rons en tudiant le coude. A part un certain nombre musculaires destines au triceps et aux tguments de la face postrieure du bras, elle fournit, dans la rgion brachiale postrieure, un rameau du coude et s'anastomoser avec qui va se distribuer l'articulation l'artre rcurrente cubitale postrieure. La collatrale externe est la plus volumineuse de toutes les branches collatrales de l'humrale ; son calibre atteint celui de quelquefois l'artre principale. On l'a vue natre dans l'aisselle et donner la scapulaire infrieure et la circonflexe postrieure. On devra donc, autant de son origine, lorsqu'on voudra que possible, ne pas trop se rapprocher Cette observation est importante, mais porter un fil sur l'humrale. elle laisse encore une trs-grande latitude au chirurgien, car s'il est assez frquent de voir l'humrale profonde natre clans l'aisselle, il est, au contraire, extrmement rare de la rencontrer au-dessous du tiers suprieur du bras. Elle est accompagne, dans tout son trajet, par une, et plus souvent par deux veines collatrales. [4.4], aprs avoir travers l'aponvrose intermuscuLe nerf radial laire interne, s'accole l'artre numrale profonde, dans l'accompagne

RGIONBRACHIALEPOSTRIEURE. 723 tout son trajet, et perfore, avec elle, l'aponvrose intermusculaire externe, pour repasser dans la loge brachiale antrieure. Ses rapports avec l'artre me paraissent sujets quelques varits ; je l'ai rencontr au-dessous des vaisseaux, d'autres fois au-dessus. quelquefois Les rameaux perforants fournit la du [5.5], qu'il peau bras, nous sont connus. Ses autres branches musculaires vont dj animer les [6.6] trois portions du triceps. Tous les auteurs d'anatomie chirurgicale et de mdecine opratoire de veiller avec soin ce que le nerf radial soit netterecommandent tement coup par le couteau, lorsqu'on fait la section des parties molles de la face postrieure du bras, dans une amputation. Cette recommandation se fonde sur ce que, dans certains cas, la gouttire radiale de l'humrus est assez profonde pour cacher compltement le nerf qui et peut tre dchir par la chappe ainsi au tranchant de l'instrument scie. En principe, le conseil est bon, mais en pratique je le crois inutile; j'ai souvent examin, ce point de vue, la profondeur de la gouttire radiale, et j'ai toujours vu que le nerf fait, l'extrieur, une saillie plus que suffisante. D'ailleurs, en tendant les muscles et en coupant franchement les tissus, jusqu' l'os, on divise constamment le nerf dans toute son paisseur. Le nerf cubital [7] traverse l'aponvrose intermusculaire interne, un de 3 centimtres et demi 4 centimtres. Arriv aprs trajet dans la rgion brachiale postrieure, il marche verticalement jusqu' la face postrieure de l'pitrochle, en arrire de l'aponvrose interet se trouve ordinairement musculaire interne, au milieu compris mme des fibres du vaste interne. On voit donc que, si l'on voulait aller faire la section du nerf cubital au bras, il faudrait se guider sur la saillie de l'aponvrose inciser la peau en arrire de intermusculaire, cette saillie et aller chercher le nerf en suivant la face postrieure de J'ai pratiqu une fois cette opration sur le la cloison aponvrotique. vivant, et je dois dire que j'en suis venu bout, sans prouver de bien grandes difficults. Malgaigne signale quelques filets du cubital comme se distribuant au triceps, mais il faut admettre qu'il a constat cette le nerf cubital Ordinairement, disposition sur des sujets exceptionnels. ne donne aucun rameau dans toute l'tendue du bras. La corde saillante forme par le bord de l'aponvrose intermusculaire interne peut aussi fournir un trs-bon point de repre pour aider la recherche de l'artre numrale. Je n'ai pas besoin de dire que l'on doit passer en avant de cette aponvrose, pour arriver sur la gane des vaisseaux. Si l'incision est faite trop en arrire, on pntre dans

MEMBRESUPRIEUR. 724 la gaine du triceps, on dcouvre le nerf cubital que l'on prend pour le mdian, et l'on se livre des recherches qui ne peuvent videmment avoir aucun rsultat. C'est encore l une faute que j'ai vu bien souvent si l'on a la et que l'on vitera srement, commettre l'amphithtre, prcaution de toujours sentir, sous le doigt, la face antrieure de l'aponvrose intermusculaire. on comprend quelles peuvent tre les conAprs cette description, du bras. Bornes d'une plaie de la partie postrieure squences les solutions de continuit peuvent intaux couches superficielles, resser seulement les fibres du triceps ; mais, en raison du petit calibre des vaisseaux, elles ne s'accompagnent d'aucune shmorrhagie rieuse. Plus profondes, elles peuvent atteindre le tronc du nerf radial ou l'artre numrale profonde. Dans le premier cas, il en rsulterait ncessairement une paralysie temporaire ou dfinitive des muscles ou mme du triceps si la blesexternes et postrieurs de l'avant-bras, sure a lieu en haut de la rgion. Quant l'artre numrale profonde, la gravit de sa lsion varie suivant le point sur lequel le vaisseau est cette artre est toujours assez consiouvert. A sa partie suprieure, drable pour ncessiter une ligature, et ses nombreuses anastomoses avec les artres voisines imposent au chirurgien l'obligation d'en lier les deux bouts. En bas de son trajet, elle est beaucoup moins volumile plus souvent, arrter neuse; aussi, la compression russit-elle, sur un homme qui avait reu un l'coulement sanguin. Cependant, coup de sabre la partie externe du bras, il me fut impossible de suset je dus lier, dans la plaie, par la compression, pendre l'hmorrhagie quatre artres qui donnaient abondamment. tre atteint que si l'instrument Le nerf cubital ne pourrait vulnrant avait port sur la face interne du membre; comme il est peu numrale, il y aurait craindre que sa lsion ne loign de l'artre de celle de l'artre et du nerf mdian. s'accompagnt SQUELETTE. Je terminerai ce qui est relatif aux deux rgions du bras, en disant un mot du squelette de cette portion du membre suprieur. L'humrus forme le milieu de la cloison interpose aux deux rde sorte gions brachiales, qu'il appartient la fois ces deux rgions. Il reprsente l'axe du cylindre circonscrit, l'extrieur, par la et Son corps, prismatique peau l'aponvrose d'enveloppe. et triangu artes est laire, creus d'un canal mdullaire central semmousses, blable celui des autres os longs des membres. Il est lgrement tordu

RGIONBRACHIALEPOSTRIEURE. 725 sur son axe, de telle faon que sa face interne devient en antrieure, bas; c'est cette torsion qu'il faut attribuer la formation de la gouttire radiale. Dans toute cette partie moyenne, l'humrus est entirement constitu par du tissu compacte. Il s'largit considrablement, ses deux extrmits, et prend une structure spongieuse. L'extrmit suprieure a dj t tudie avec les rgions de l'paule; l'extrmit infrieure le sera avec les rgions du coude. On a beaucoup discut sur la part qu'il faut attribuer l'action musculaire, dans le dplacement des fragments d'une fracture du corps les uns admettant, de l'humrus, avec Boyer, que le dplacement est uniquement sous la dpendance des muscles, les autres pensant, avec Malgaigne, que cette cause ne joue qu'un rle tout fait secondaire. au-dessus D'aprs la thorie, lorsque la fracture sige immdiatement de l'insertion du deltode, le ragment suprieur doit tre attir en dedans par les muscles grand rond, grand dorsal et grand pectoral, tandis que le fragment infrieur est attir en dehors par le deltode. Au contraire, dans les fractures situes au-dessous du deltode, celui-ci doit porter en dehors le fragment suprieur. En pratique, ce n'est pas toujours ainsi que les choses se passent, et si Malgaigne s'est peut-tre dans son scepticisme laiss entraner jusqu' l'exagration, l'gard de l'action musculaire, il faut cependant lui rendre cette justice qu'il a ramen l'tude des fractures du domaine de l'hypothse dans celui des faits. En fait, lorsque l'humrus est atteint d'une fracture simple, le prioste rsiste le plus souvent, et les fragments ne s'abandonnent pas. D'autres fois, et c'est la rgle chez les enfants, le dplacement n'est qu'incomplet, et l'action musculaire est sans effet. Enfin, lorsest dchir et la fracture oblique, la violence et la que le prioste direction du choc influent bien plus sur le sens du dplacement que Ce qui est incontestable en pareil cas, les contractions musculaires. c'est que l'action des muscles se traduit constamment par un dplacement suivant la longueur; et encore faut-il tenir compte des trs-nombreuses insertions que prennent, sur les deux faces de l'os et sur les le triceps et le brachial antrieur. deux aponvroses intermusculaires, Ces insertions, jointes l'intgrit du prioste, maintiennent tellement bien les fragments que, dans certaines fractures guries avec pseudardu membre conserver presque toute throse, on a vu les mouvements leur intgrit. tablir quelques ont cherch, depuis longtemps, Les chirurgiens avec certitude, la position de la donnes qui permissent de reconnatre, de la rduction dans les tte de l'os, dans les luxations, et l'exactitude

MEMBRESUPRIEUR. 726 le long fractures. D'aprs Blandin, lorsque le bras pend naturellement l'acromion, l'picondyle du tronc, la main tant dans la supination, et l'apophyse stylode du radius, en dehors, la tte de l'humrus, l'pitrochle et l'apophyse stylode du cubitus, en dedans, se trouvent sur d'une mme droite. Malgaigne, d'autre part, a tabli le prolongement et l'picondyle deltodienne que le sommet du trochiter, l'empreinte sont situs sur une mme ligne verticale ; une ligne semblable mene sur la face interne du bras, partir de l'pitrochle, coupe la tte numrale peu prs en deux parties gales. Toutefois, comme le fait d'induire en observer Richet, cette dernire donne est susceptible erreur, parce que l'on n'est jamais bien certain de tirer sa verticale. Quant la premire, si l'insertion deltodienne vient faire dfaut, on Les points de repre poss par tombe dans le mme inconvnient. Blandin sont aujourd'hui d'un usage journalier dans la pratique. Coupes du bras. Pl. 14.Fig. 1. de l'aisselle. Coupe transversale au niveau de la partie infrieure A proprement parler, une coupe transversale pratique ce niveau n'est pas une coupe du bras, mais bien une coupe de l'aisselle, puisdu grand pecqu'elle passe bien au-dessus des insertions humrales toral et du grand rond. L'extrmit suprieure de l' humrus [B], un peu renfle, prsente une structure spongieuse plus accuse que dans la partie moyenne du corps de l'os. Elle est entoure, de tous cts, de masses musculaires assez paisses constitues : en avant par le grand pectoral [a], en dehors par le deltode [b,b], en arrire par la longue portion du triceps [c], le grand dorsal et le grand rond [d], en dedans par le coracobrachial [e] et la courte portion du biceps [f]. Immdiatement sur l'os, on remarque une petite partie du muscle sous-scapulaire [h] et le tendon de la longue portion du biceps [g]. La position presque centrale de l'os, au milieu des parties molles, de l'paule par la mthode circulaire; permet de faire la dsarticulation toutefois, il est craindre, aprs cette opration, que le lambeau ne soit un peu dgarni de muscles, du ct de l'aisselle, cause de la rtraction considrable du grand pectoral, du grand dorsal et du grand rond; c'est l une des principales raisons qui ont fait adopter la mthode lambeau par le plus grand nombre des chirurgiens, indpendamment de la facilit plus grande qu'elle donne l'oprateur. Alors mme que l'articulation scapulo-humrale tait intacte, Larrey aimait

COUPESDU BRAS. 727 mieux dsarticuler de l'atl'paule que d'amputer le bras au-dessus tache suprieure du deltode, prtendant que l'action des muscles suset sous pineux fait basculer en haut et en dehors le fragment restant de l'humrus, et le maintient dans un tat d'rection permanente, trsgnant pour l'amput. Des faits bien observs ont dmontr que ce mouvement de bascule tait loin de se produire aussi frquemment que le croyait Larrey; aussi ses arguments n'ont-ils pas prvalu. En admis que l'amputation doit toujours tre principe, il est gnralement pratique le plus loin possible du tronc. L'aponvrose d'enveloppe forme une gane complte, directement applique sur les fibres musculaires, except en dedans, dans le point qui correspond au creux axillaire, o elle recouvre une masse adipeuse dans laquelle sont compris des ganglions lymphatiques [6,6], les vaisseaux et les nerfs de l'aisselle. L'artre axillaire [1] est peu distante du tgument et, partant, peu difficile dcouvrir. La veine axillaire [3] occupe son ct interne. ; c'est le premier vaisseau qui se prsente l'oprateur, aprs l'incision de l'aponvrose. L'artre circonflexe postrieure [2] est comprise entre la face proElle est assez fonde du deltode et l'extrmit suprieure de l'humrus. la lier, volumineuse, en ce point, pour que l'on doive ncessairement aprs une amputation. Les nerfs entourent les vaisseaux. Le musculo-cutan, trs-grle sur ce sujet, n'a pas laiss de trace apparente sur la coupe; il serait Le msitu, ce niveau, tout contre le muscle coraco-brachial. dian [7] est plac en avant et un peu en dehors de l'artre. Le cubital [8] est en arrire et en dedans, mais il est plus superficiel que le vaisseau et le recouvre, lorsque le bras est relev pour la ligature dans l'aisselle. Le radial [9] est en arrire et en dehors. Le brachial cutan ; il va bientt interne sous-aponvrotique [10] est immdiatement s'accoler la veine basilique dj fusionne avec l'une des deux veines numrales, cette hauteur. Quant aux veines superficielles, je ne signalerai que la cphalique [4] du de l'aponvrose, dans le sillon de sparation situe au-dessous grand pectoral et du deltode. immdiatement au-dessous du tendon du Pl.14.Fig.2. Coupe transversale La forme du bras, sa partie suprieure, varie un grand pectoral. la coupe prsente toujours, peu peu suivant les sujets; cependant, de chose prs, la figure d'une ellipse grand axe antro-postrieur,

MEMBRESUPERIEUR. 728 du biceps en avant et du trice qu'il faut attribuer au dveloppement dehors le volume du deltode est consiceps en arrire, tandis qu'en drablement rduit. d'enveloppe et des cloisons interLa disposition de l'aponvrose musculaires subdivise le membre en trois loges : une loge antrieure, du biceps, la courte portion [c] du comprenant la longue portion [b] [d] ; une loge externe occupe par mme muscle et le coraco-brachial remplie par le trila pointe du deltode [a,a] ; une loge postrieure ceps [e]. est entour L'humrus [B], devenu presque entirement compacte, de muscles sur toutes ses faces. Le faisceau vasculo-nerveux occupe un espace celluleux situ sur le ct interne du bras, et limit en avant par le biceps, en arrire par et en dedans par l'aponle triceps, en dehors par le coraco-brachial vrose. Il est facile, dans toute cette portion et jusqu' la partie infrieur du membre, d'aplatir les vaisseaux contre la face interne de l'humrus et de suspendre compltement la circulation sanguine. L'artre numrale [1], superficiellement situe, suit le bord interne du coraco-brachial qui servirait de point de repre pour la ligature pratique cette hauteur. L'humrale profonde [2] est un peu dvie en arrire ; elle est assez volumineuse, ce niveau, et doit tre lie dans Les veines numrales [3,5] sont parfois trsune plaie d'amputation. ingales en calibre, comme on peut le constater sur ce sujet; cette diffrence norme tient ce que la veine humrale interne recevait la basilique, trs-peu au-dessous du point o la coupe a t faite. Les nerfs entourent l'artre, le mdian [6] en dehors, le cubital [8] et le radial [7] en arrire, celui-ci s'est dj accol l'artre humrale profonde. La runion des vaisseaux et des nerfs, dans un espace si restreint, les blessures qui atteignent la face interne peut rendre trs-dangereuses du bras sa partie suprieure. J'ai eu, dans mon service, un malade un coup de feu ce niqui avait reu, plusieurs annes auparavant, veau. La balle avait pntr de dedans en dehors, vers la partie moyenne du coraco-brachial ; elle avait divis l'artre humrale, les nerfs mdian et radial, laissant intacts le cubital, le musculo-cutan et le brachial cutan interne. L'artre avait d tre lie dans la plaie, et, nonobstant la gravit de cette lsion, le malade avait parfaitement guri; seulement, comme la rgnration nerveuse ne s'tait pas opre, il y avait paralysie dfinitive de tous les muscles anims par les nerfs sectionns. Chose curieuse, un seul faisceau, la longue portion du triceps, avait conserv sa contractilit normale. Cette singularit apparente

COUPESDU BRAS. 729 s'explique tout naturellement par la distribution du nerf radial dans la En effet, la branche que le radial fournit rgion brachiale postrieure. la longue portion du triceps se dtache du tronc presque dans l'aisselle, tandis que les rameaux destins au vaste interne et au vaste externe entre l'origine de ces naissent beaucoup plus bas; c'est prcisment dernires branches et celle de la premire que le nerf avait t sectionn. la partie moyenne du bras. Cette coupe Pl. 14.Fig.3. Coupe transversale prsente la forme d'un cercle dont l'humrus [B] occupe, peu prs, le centre. La peau est trs-lchement unie aux parties sous-jacentes, de telle sorte qu'en la faisant simplement tirer en haut, par un aide, et en se bornant couper les liens celluleux qui la rattachent l'aponvrose, on peut tailler une manchette cutane suffisamment longue pour recouvrir le moignon, dans une amputation circulaire. L'aponvrose forme, autour du membre, un cylindre complet, de la face profonde duquel on voit se dtacher les deux cloisons intermusculaires. L'aponvrose intermusculaire interne [C] se porte sur le bord interne de l'humrus; externe [D] se fixe l'aponvrose intermusculaire au bord externe du mme os. Ainsi se trouve constitue la division du bras en deux loges osto-fibreuses La loge antrieure indpendantes. contient le corps du biceps [a] et le brachial antrieur [b] ; la loge posseulement trieure renferme le triceps [c]. Remarquons que, dans chacune de ces deux loges, les muscles superficiels, c'est--dire le biceps en avant, et la longue portion du triceps en arrire, se trouvent spars par une couche conjonctive, des muscles profonds, tandis que ceux-ci prennent de trs-nombreux points d'attache sur l'humrus et Il en rsulte que, dans une sur les deux aponvroses intermusculaires. section circulaire, les premiers se rtractent toujours beaucoup plus que les seconds. Il faudra donc, dans un premier temps, couper les muscles superficiels; puis, aprs les avoir laisss se rtracter, diviser, dans un second temps, les muscles profonds au niveau de leur rtraction. Si l'on prfrait faire une amputation lambeaux, au lieu d'une en raison de la disamputation circulaire, il est ais de comprendre, position des muscles, que les lambeaux devraient tre pris en avant il vaut gnralement ou en arrire. A moins de contre-indication, mieux tailler un lambeau antrieur qui retombe par son propre poids. sont situs dans la loge brachiale antLes vaisseaux humraux rieure, sur le ct interne du membre. Sur ce sujet trs-vigoureux, artre [1] est recouverte par le bord interne du biceps. Elle repose

MEMBRESUPRIEUR. 730 sur l'aponvrose intermusculaire interne, et n'est spare de l'apon[3,3]. vrose d'enveloppe que par une de ses veines collatrales le de en avant l'artre; Le nerf mdian [6] est plac directement cubital [7] est 10 ou 12 millimtres en arrire; mais il est contenu dans la rgion brachiale postrieure, et se trouve spar de la gane des interne. Le nerf vaisseaux numraux par l'aponvrose intermusculaire sur la face postrieure de l'huradial [9] a dcrit une demi-rvolution intermuscumrus ; il est, ce niveau, appliqu contre l'aponvrose laire externe, avec l'artre humrale profonde [2]. Les veines superficielles occupent, dans les couches sous cutanes, les deux gouttires bicipitales ; la cphalique [5] en dehors et la basilique [4] en dedans. Cette dernire est accole au nerf brachial cutan interne [8] Pl. 14.Fig. 4. Au voisinage du bras sa partie infrieure. Coupe transversale du coude, le bras s'aplatit d'avant en arrire. L'humrus [B] prsente un aplatissement sensible dans le mme sens, et s'largit notablement; en mme temps, son tissu devient plus spongieux qu' la partie moyenne du corps. Les deux aponvroses intermusculaires sont fortes et rsistantes ; elles tablissent une sparation bien distincte entre les deux rgions brachiales. Toutefois, la loge antrieure se trouve subdivise en trois loges secondaires, par des lames celluleuses plus ou moins paisses, suivant les individus ; ces trois loges comprennent : en avant, la portion infrieure du biceps [a] ; plus profondment, le brachial antrieur du long supinateur [b] ; en dehors, l'extrmit suprieure [c]. La loge postrieure ne contient que le triceps brachial [d,d] dont les trois confondues. portions sont presque entirement L'artre humrale [1] est sous-aponvrotique, elle ctoie toujours le bord interne du biceps ; mais, comme celui-ci est beaucoup plus rtrci qu' sa partie moyenne, le vaisseau, par cela mme, se rap. proche d'autant de la ligne mdiane. L'artre humrale profonde [2], rduite de faibles dimensions, occupe, avec le nerf radial [8], l'interstice du long supinateur et du brachial antrieur. Le nerf mdian [6] est en dedans de l'artre humrale, Le nerf cubital [7], distant des vaisseaux, conserve les mmes rapports avec le interne. triceps et l'aponvrose intermusculaire on Enfin, les veines basilirencontre, dans la couche sous-cutane, et que [4] cphalique cutan [5] ; la premire accole au nerf brachial interne [9], la seconde accompagne du nerf musculo-cutan [10].

REGIONDU PLI DU COUDE. DU COUDE.

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On donne gnralement le nom de coude, dans le langage ordinaire, numro la saillie forme par l'olcrne, en arrire de l'articulation cubitale, saillie d'autant plus apparente que l' avant-bras est plus force mot doit tre tement flchi sur le bras. En anatomie chirurgicale, pris dans un sens plus tendu ; aussi dfinirai-je le coude : cette portion du membre suprieur constitue par l'articulation radio-cubitohumrale et toutes les parties molles qui la recouvrent, en avant, en avec les arrire et sur les cts. Continu, sans ligne de dmarcation, le coude n'a point, proprement rgions du bras et de l'avant-bras, A l'exemple de Blandin et de la plupart parler, de limites naturelles. des anatomistes, je le limiterai artificiellement par deux plans horizontaux passant : le suprieur, deux travers de doigt au-dessus de l'pitrochle, l'infrieur, deux travers de doigt au-dessous de la mme tubrosit. Examin au point de vue de sa direction, le coude n'est jamais absolument rectiligne; quel que soit le degr d'extension de l'avantentre elles, un bras sur le bras, ces deux parties forment toujours, et dont l'acuit est en rapport avec angle ouvert antrieurement l'tendue de la flexion. Il prsente, en outre, lorsque le membre est dans l'extension, un angle obtus ouvert en dehors, ce qui tient ce ne se prolonge pas avec celui du bras. que l'axe de l'avant-bras Quant sa forme, il est aplati d'avant en arrire et son diamtre De transverse gale environ deux fois son diamtre antro-postrieur. du coude en deux rgions : une l, une subdivision toute naturelle rgion antrieure ou rgion du pli du coude, une rgion postrieure ou rgion olcrnienne. Rgion du pli du coude.

1. 1er Plan. Je viens d'indiquer l'tendue verticale de cette rgion ; Pl. 15.Fig. serait borne par deux lignes imaginaires son tendue transversale l'autre par l'pil'une par l'pitrochle, menes verticalement, condyle. ordinairement faciles On y observe trois saillies musculaires, dterminer, sur le vivant : une suprieure et mdiane, deux infrieures est constitue par l'extrmit infet latrales. La saillie suprieure rieure du corps du biceps ; large en haut, o elle occupe presque

MEMBRE SUPRIEUR. 732 toute l'tendue transversale de la rgion, elle se rtrcit infrieurement, et disparat peu prs au niveau de l'interligne articulaire ; je l'appellerai saillie bicipitale. La saillie externe commence la partie infrieure et radiaux du bras ; elle est forme par les muscles supinateurs on ne sent pas toujours aisment au-dessous externes, desquels surtout chez les sujets un peu muscls ; c'est la saillie l'picondyle, nat un peu plus picondylienne. L'xterne, ou saillie pitrochlenne, au relief des muscles rond bas que la prcdente ; elle correspond et cubital antrieur qui, petit palmaire pronateur, grand palmaire, tubrosit se Cette dernire distingue tous, s'insrent l'pitrochle. interne du au sous la de la toucher, peau partie toujours nettement, des saillies muscoude. Est-il besoin d'ajouter que le dveloppement culaires est en rapport avec la vigueur du sujet, ce qui explique pourquoi le coude est moins large chez les femmes et chez les individus peu robustes. Entre ces minences musculaires se voient deux gouttires obliques au longeant les deux cts du biceps et se runissant infrieurement, milieu du pli du coude, de manire reprsenter un V ouverture suprieure, disposition que Gerdy comparait un fer de lance. A ces deux gouttires correspondent deux veines importantes, la mdiane dont j'aurai m'occuper dans le basilique et la mdiane cphalique, courant de cette description. Chez les sujets maigres, les minences et les sillons sont bien apparents, les veines se dessinent en saillie, sous la peau, et l'on n'prouve aucune difficult dans la dtermination des de ncessaires aux diffrentes oprations que l'on veut points repre excuter. Sur les sujets gras, au contraire, le tissu adipeux comble les sillons, nivelle tous les plans et rend les veines invisibles; aussi est-il fort au moment de pratiquer une saigne, de quelquefois difficile, travers une couche de sentir, paisse graisse, le cordon veineux sur doit la lancette. Il lequel porter importe alors de se rappeler que le bas de la rgion prsente toujours un creux apprciable, quel que soit du et cette l'embonpoint sujet, que dpression correspond au point o les veines mdianes basilique et cphalique se dtachent de la mdiane commune. S'agit-il de lier l'artre humrale dans un de ces cas embarrassants? On peut retrouver les sillons qui limitent le biceps, en faisant flchir l'avant-bras sur le bras ; le tendon de ce muscle soulve alors la peau, la manire d'une corde tendue. La face antrieure du coude prsente encore quelques rides transversales dont la profondeur augmente avec le degr de flexion, et dont le sige varie avec les diffrents mouvements du coude. Ce sont l de

RGIONDU PLI DU COUDE. 733 simples plis de locomotion n'ayant rien de fixe dans leur position ni dans leur nombre, et dont la connaissance ne peut servir en aucune articulaire. la situation exacte de l'interligne faon pour dterminer Tous sont placs bien au-dessus du point o l'on doit porter les instruments pour pntrer clans l'article. Le principal de ces plis, celui ; il parat qu'on appelle le pli du coude, est concave suprieurement dtermin par la saillie du tendon du biceps; malgr son peu d'impordu diatance, il peut tre de quelque secours pour l'tablissement gnostic diffrentiel entre la luxation du coude en arrire et la fracture de de l'humrus. il est toujours l'extrmit infrieure Normalement, situ une petite distance au-dessus de l'interligne articulaire; mais, dans la luxation en arrire, l'humrus descend prs de 3 centimtres au-dessous de ce pli. Dans la fracture, au contraire, le pli du coude reste, soit au niveau, soit au-dessous de la saillie du fragement suprieur. 2e Plan. La peau de la face-antrieure du coude est trs-fine et Pl.15. Fig.2. trs-mobile sur les parties sous-jacentes; aussi, les inflammations phlegmoneuses s'y propagent-elles avec la plus grande facilit. De l, entre avec soin, le paralllisme encore, la ncessit de maintenir, l'incision du tgument et celle de la veine, pendant l'opration de la Sur les cts saigne, si l'on veut viter la formation d'un thrombus. de la rgion, la peau devient un peu plus paisse et se recouvre de poils. La couche sous-cutane, qui la double, se subdivise en deux parties distinctes : l'une superficielle, adipeuse; l'autre profonde, lamelleuse. Le pannicule adipeux [B] acquiert parfois une grande paisseur ; on le voit cependant, mesure que l'on se rapproche de l'pitrochle, devenir de plus en plus rare, et, sur cette tubrosit, il fait peu prs dfaut. Il en rsulte qu'en ce point, la peau repose compltement sur le tissu osseux, dont la pression est d'aupresque immdiatement tant plus craindre que son champ d'action est plus limit; aussi n'estil pas rare de voir le tgument se mortifier ce niveau, soit aprs l'application d'un appareil trop peu matelass, soit chez les individus le membre tendu sur un plan trop rsisqui conservent longtemps tant. Le facia superficialis, continuation de celui du bras, est, comme lui, subdivis en deux feuillets bien vidents et aisment isolables, entre lesquels sont compris les vaisseaux et les nerfs superficiels. Il se d-

MEMBRESUPRIEUR. la peau et l'pitrochle. veloppe quelquefois une bourse sreuse entre sur les muscles L'aponvrose est mince sur le biceps [a], plus paisse par des [c]. Elle est constitue [b] et pitrochlens picondyliens fibres entrecroises en losanges, formant une toile continue dans toute en bas, sur la ligne la partie suprieure de la rgion, mais s'cartant, rhom des ouvertures mdiane, de manire donner naissance C'est dans une de ces bodales combles par des pelotons adipeux. mane de la mouvertures que s'engage la veine communicante diane commune. Par sa face profonde, l'aponvrose d'enveloppe envoie, une cloison place de du brachial antrieur, sur la face antrieure champ, qui passe en dedans du tendon du biceps; c'est la prsence de cette lamelle fibreuse qu'il faut attribuer la dpression que prsente l'aponvrose au niveau du pli du coude. Outre ses fibres propres, l'aponvrose d'enveloppe reoit, dans sa une expansion fibreuse de renforcement venue portion pitrochlenne, du biceps ; je reviendrai plus bas sur ce dtail. Il est remarquer, du reste, que les fibres de l'aponvrose sont loin d'avoir la mme direction et la mme force chez tous les sujets ; sur quelques-uns mme, les muscles ne sont recouverts que par une simple lame celluleuse. 734 Je ne m'arrterai VAISSEAUX. pas dcrire les artres de ce plan, rameaux insignifiants destins la peau, et qui n'ont pas t conservs dans la prparation. Les veines sont beaucoup plus importantes connatre, car c'est au pli du coude que l'on pratique, peu prs exclusivement, de la saigne. Je dois dire, avant tout, aujourd'hui, l'opration la que varits disposition de ces veines est sujette de nombreuses individuelles ; cependant, comme ces varits ne paraissent soumises aucune rgle fixe, je choisirai pour type de ma celle description donnent les auteurs d'anatomie, mais en faisant observer qu'on ne que la rencontre que dans la moiti des cas environ. Les veines superficielles de l'avant-bras occupent, toutes, la face antrieure du coude. Elles ramnent le sang vers le tronc par trois voies distinctes : eh dehors, deux veines radiales sur la [1 1], cheminent saillie des muscles picondyliens; en dedans, une veine cubitale, queldeux se quefois [2-2], dirigent vers l'pitrochle; au milieu, la veine mdiane commune [3] reste loge dans le sillon intermdiaire aux deux musculaires et prominences gagne la partie moyenne du pli du coude. Arrives sur les parties latrales de ce pli, les veines radiales se runissent en un seul tronc et forment la veine cphalique [7], qui con-

RGIONDU PLI DU COUDE. 735 tinue leur direction en suivant la gouttire ascendante, bicipitale externe. De mme, en dedans, la veine ou les veines cubitales constituent la basilique [8] qui occupe, par rapport la saillie du biceps, une position symtrique celle de la cphalique. Quant la mdiane, arrive la pointe du biceps, au devant de ou un peu au-dessous, elle se bifurque. Chal'interligne articulaire cune de ses deux branches suit un trajet ascendant oblique ; l'interne dans la gouttire pitrochlenne, l'externe dans la gouttire picondylienne. La premire porte le nom de mdiane basilique [6]; elle se confond avec la basilique sur la limite externe du pli du coude ; l'autre se runit, la mme hauteur, avec la cphalique; on l'appelle mdiane cphalique [5]. L'ensemble reprsent par ces deux veines d'une part, et les veines radiales et cubitales, d'autre part, figure assez bien un M majuscule, dont les deux branches verticales sont formes, en dehors par les veines radiales, et en dedans par les cubitales, tandis que les deux branches obliques sont constitues par les deux branches de bifurcation de la mdiane commune. A part les deux veines mdianes basilique et cphalique, la mdiane commune donne naissance, un peu au-dessous de sa bifurcation, une branche volumineuse, la communicante [4], qui suit un trajet rtrograde de haut en bas, passe dans un des trous losangiques de l'aponvrose d'enveloppe, plonge profondment entre les deux masses musculaires antibrachiales, et va se jeter dans une des deux veines ainsi une large communication entre la circuhumrales, tablissant lation superficielle et la circulation profonde du membre. La prsence d'une ligade cette anastomose explique comment, aprs l'application d'abord turture circulaire autour du bras, les veines superficielles, gides, se vident au bout d'un certain temps. Si l'on se rappelle que toutes les veines du pli du coude sont comprises entre deux lames celluleuses lches, peu adhrentes la peau et l'aponvrose d'enveloppe, on comprendra la ncessit de fixer, avec le pouce, celle sur laquelle on voudra pratiquer la saigne, sous peine de la voir fuir devant la pointe de la lancette, la moindre pression. il est du plus haut intrt de bien Au point de vue des applications, connatre les rapports de ces veines avec les vaisseaux profonds, et ces rapports, lorsque notamment avec l'artre humrale; j'exposerai j'aurai dcrit le trajet et la disposition de l'artre humrale, au pli du coude. varie beaucoup d'un sujet Le volume des veines superficielles l'autre. Dilates et saillantes chez les individus amaigris, elles ne pr-

MEMBRESUPRIEUR. 736 troit, lorsqu'elles sont entousentent plus qu'un calibre relativement On peut res et comprimes par le pannicule adipeux sous-cutane. est un peu plus dire, d'une manire gnrale, que la mdiane basilique aient anatomistes grosse que la mdiane cphalique, bien que certains avanc le contraire. Les radiales et les cubitales occupent ordinairement le dernier rang pour le volume. D'ailleurs, il n'en est aucune sur et qui ne puisse, chez certains laquelle on n'ait port la lancette, sujets, donner la quantit de sang ncessaire. sont presque tous situs A l'exemple des veines, les lymphatiques du ct de la flexion, et par consquent sur la face antrieure du coude. Ils occupent la partie profonde de l'espace compris entre les deux feuilLeurs plus gros troncs se groupent autour lets du fascia superficialis. force des veines. La section de ces vaisseaux est une consquence elle est, du reste, sans inconvnient, moins de de la phlbotomie; cas exceptionnels. On rencontre, le long de la veine basilique et un peu au-dessus de un ou deux ganglions superficiels, trois quelquefois l'pitrochle, (pour mon compte personnel, je n'en ai presque jamais trouv qu'un dont l'engorgement inflamseul), appels ganglions sus-pitrochlens, matoire accompagne souvent les lsions du bord cubital de la main, du poignet et de l'avant-bras. On sait que sur les sujets syphilitiques ces ganglions deviennent le sige d'une hyperplasie conjonctive sp celle des et ganglions inguinaux cifique, analogue sous-occipitaux. La- plupart des vaisseaux lymphatiques du coude passent au bras sans traverser les ganglions sus-pitrochlens. NERFS. La peau du pli du coude reoit un trs-grand nombre de branches nerveuses. En dehors, des rameaux fournis par la branche cutane du radial [9-9] cheminent sur la masse musculaire piconles veines radiales l'avant-bras. dylienne et accompagnent Le musculo-cutan [10-10], aprs avoir atteint le bord externe du biceps, perfore l'aponvrose, le long de la veine cphalique, mais une hauteur variable au-dessus de l'picondyle; il descend, ensuite, sur la face antrieure du coude o ses branches suivent les veines radiales, du ct externe de la mdiane commune. En dedans, le brachial cutan interne [11-11] donne, autour de la veine basilique, des rameaux qui recouvrent toute la partie interne de la rgion et se prolongent l'avant-bras. Comme on le voit, il n'est pas une seule des veines du superficielles du coude ne soit en rapport avec quelque rameau nerveux plus pli qui

RGIONDU PLI DU COUDE. 737 ou moins important ; aussi est-il tout fait impossible de donner une rgle qui permette d'viter srement la lsion de ces rameaux, pendant l'opration de la saigne. Toutefois, je crois que c'est l un accident dont on aurait tort de se proccuper beaucoup ; car, s'il est vrai que l'on a quelquefois observ des nvralgies traumatiques aprs la piqre des nerfs, il faut reconnatre que cette suite fcheuse est infiniment rare, eu gard au trs-grand nombre de cas dans lesquels une branche nerveuse a d tre forcment intresse. 3e Plan.Aprs l'ablation de l'aponvrose, on aperoit bien distinc- Pl. 16.Fig. 1. tement les trois saillies indiques plus haut et les deux sillons qui les sparent. La saillie mdiane ou brachiale est forme par l'extrmit infrieure du biceps [a]. Au point o le tendon [6] fait suite au corps charnu, le muscle, sensiblement les rtrci, ne recouvre plus qu'incompltement parties sous-jacentes ; aussi, voit-on dcouvert, en dehors, une portion du muscle brachial antrieur [d], et, en dedans, l'aponvrose intermusculaire interne [e]. Avant de s'enfoncer au-dessous du long supinateur, le tendon du biceps fournit une expansion aponvrotique [c] dont les fibres naissent, pour la plupart, sur le ct externe du tendon. Ces fibres se portent de haut en bas et de dehors en dedans, passent au devant du biceps, puis au devant des vaisseaux numraux, et vont renforcer l'aponvrose d'enveloppe qui recouvre les muscles en croisant la direction de ces muscles sous un angle pitrochlens, droit. presque On signale, comme complication possible de la saigne, la section de l'expansion aponvrotique du biceps, et l'on n'attache gnralement aucune importance cet accident. Il est certain que, dans la plupart des cas, cette section doit passer inaperue ; cependant, il peut en tre autrement. Je me souviens d'avoir vu un militaire qui, aprs une saidemi-flchi pengne, conserva son bandage et laissa son avant-bras dant plus de huit jours, sans que personne s'en occupt. Au bout de ce temps, il fut absolument impossible de ramener le membre une extension complte. du biceps avait t divise par la L'expansion lancette; elle s'tait cicatrise et formait sous la peau une corde tendue, Ce fait une espce de bride profonde qui empchait le redressement. prouve sans doute une grande insouciance de la part de celui qui avait mais il dmontre aussi qu'aprs cette oprapratiqu la phlbotomie, tion, il est prudent de ne pas trop attendre pour ramener le coude dans l'extension. 47

SUPRIEUR. 738 MEMBRE est forme, superficiellement, La saillie musculaire picondylienne remontent bien par le long supinateur[f] dont les attaches suprieures au-dessus de l'picondyle et se prolongent jusque dans la rgion brade haut en bas, Ses fibres se dirigent obliquement, chiale antrieure. vers l'axe du membre. du suprieure La masse pitrochlenne montre, surtout, l'extrmit s'accoler [g]. Elle se porte en bas et en dehors, pour rond pronateur De cet accolement la prcdente. rsulte, sur la ligne mdiane, la formation du sillon vertical dans lequel se loge la veine mdiane commune. d'une Entre le tendon du biceps et son expansion aponvrotique d'autre part, se et rond pronateur part, les muscles long supinateur au fond duquel on voit un petit espace irrgulirement losangique, aperoit, nu, l'origine de l'artre radiale [2]. Les auteurs d'anatomie mais je me suis assur dcrivent cette disposition comme constante; sur le mme est-elle exceptionnelle qu'elle ne l'est pas. Peut-tre vivant? Car, toutes les fois que j'ai cherch la constater, en choisissant des sujets bien muscls et morts accidentellement, j'ai toujours vu que le long supinateur et le rond pronateur s'accolaient un peu dans la figure que je dcris; de plus haut que cela n'a t reprsent sorte que l'artre radiale restait entirement cache sous le bord interne du long supinateur. Il ne reste alors, ce niveau, qu'un trspetit espace dans lequel s'insinue la veine communicante [5]. VAISSEAUX. L'artre humrale la partie inf[1], arrive rieure du bras, cesse d'tre verticale et devient oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Elle apparat au ct interne du tendon du biceps, 4 ou 5 centimtres au-dessus de l'pitrochle. La connaissance de ses rapports est d'un haut intrt pour le chirur cause de la ligature'de cette artre au pli du gien, non-seulement mais encore coude, parce que sa lsion, malheureusement trop frla est venue plus d'une fois compliquer, quente, aprs phlbotomie, d'une manire fcheuse, cette petite opration si innocente par ellemme. Dirige suivant une ligne oblique qui, du bord interne du bras gagnerait le milieu du pli du coude, l'artre humrale. est comprise dans la gouttire limite, en dehors, par le tendon du biceps, et, en dedans, les muscles Si par l'on se souvient que la veine mdiane pitrochlens. est couche dans le .basilique mme sillon, on verra que les deux vaisseaux ne sont spars, dans toute leur longueur, que par l'aponvrose

739 d'enveloppe, ou plutt par l'expansion bicipitale qui vient la renforcer. Dans certains cas heureux, l'artre et la veine se croisent sous un angle plus ou moins aigu ; dans d'autres, elles suivent une direction parallle, mais avec une diffrence de niveau de quelques millimtres. Le plus souvent, les deux vaisseaux sont rigoureusement superposs. Faut-il alors ouvrir la veine et s'exposer lser l'artre ? Sur un individu trs-gras, lorsque la veine n'est pas saillante, lorsque son trajet n'est pas mme indiqu par une coloration bleutre de la peau, je La propar la ngative. Mieux vaut s'abstenir. rponds franchement fondeur laquelle on devrait enfoncer la lancette rendrait l'opration On pourrait croire que la graisse, venant s'intertrop incertaine. poser entre les deux vaisseaux, l'artre doit se trouver plus loigne de la veine. C'est une erreur. Les rapports des deux troncs vasculaires ne sont point modifis ; car le pannicule adipeux se dveloppe immdiatement sous la peau, en avant des veines superficielles et nullement au-dessous. Il est prfrable de saigner, sur le ct externe du memsoit la cphalique au bre, soit la mdiane cphalique, elle-mme, besoin une des radiales, en ayant soin d'exagrer un peu les dimensions de l'ouverture cutane, d'abord pour tre plus sr d'atteindre la veine, et puis pour viter que les pelotons adipeux qui viendront du sang. J'ai faire hernie dans la plaie ne s'opposent l'coulement en supposant dit plus haut ce que je pense de la lsion des nerfs; la qu'une branche de second ordre ft sectionne par l'instrument, ne serait pas de longue paralysie de sensibilit qui en rsulterait dure. Sur un sujet maigre, la saillie de la veine rend facile la dtermination de son trajet, et il n'est pas rare de voir la mdiane basilique souleve chaque battement artriel. Comme l'artre humrale devient d'autant plus profonde et, partant, d'autant plus distante de la veine on a propos d'ouvrir celle-ci qu'on l'examine plus infrieurement, prs de sa naissance, ce qui est une bonne prcaution, ou bien encore de saigner la mdiane commune ; mais, dans ce dernier cas, on s'exet voir le jet de de la veine communicante pose piquer au-dessous sang s'arrter aussitt. D'ailleurs, il me semble qu'on a un peu exagr les chances de la lsion artrielle ; car, lorsque la peau est mince et la trsil n'est pas ncessaire d'enfoncer l'instrument veine volumineuse, il faut traverser la l'humrale, profondment. Or, avant d'atteindre veine et couper l'expansion du biceps, ce qui reprsente une paisseur d'un centimtre environ; et il est vident qu'on ne s'engagera pas une pareille profondeur, si l'on a des connaissances anatomiques suffi-

RGION DU PLI DU COUDE.

MEMBRESUPRIEUR. En santes, et si l'on est tant soit peu matre de son instrument. dans une intresse rsum, lorsque l'artre a t malheureusement a eu tmsaigne de la mdiane basilique, si le cas tait difficile, il y rit ; s'il tait facile, il y a eu ignorance ou maladresse. d'une seule veine humrale est quelquefois L'artre accompagne elle est collatrale place son ct interne. Le plus ordinairement, [4.4] qui s'envoient des anastocomprise entre deux veines humrales dont le nombre et la situation n'ont rien de fixe. moses transversales Les trois vaisseaux sont unis par un tissu conjonctif lche qui se laisse aisment dchirer par la sonde cannele et permet d'isoler l'artre, lorsAu-dessous du pli du coude, l'une des qu'on veut en faire la ligature. deux veines numrales reoit la communicante [5]. Le pli du coude est des anvrysmes une des rgions ou l'on observe le plus frquemment artrioso-veineux ; c'est l une consquence presque oblige des rapports intimes de l'artre avec plusieurs veines volumineuses. le plan suivant. Je m'occuperai des nerfs en.dcrivant 740 Pl 16. Fig. 2. 4e Plan. Pour pouvoir tudier, dans leur ensemble, les principales artres et les troncs nerveux du pli du coude, il est ncessaire d'enlever l'extrmit infrieure du biceps et une portion des muscles antibrachiaux. Le plan musculaire sur lequel on arrive ne prsente pas : en dehors, par grand intrt ; il est constitu, du ct de l'avant-bras le premier radial exsterne [c]; en dedans, par le flchisseur profond la masse Je n'aurai donc [d] sous-jacent pitrochlenne [D.D]. m'occuper ici que des vaisseaux et des nerfs. J'ai indiqu la direction de l'artre VAISSEAUX. humrale [1] : c'est celle d'une ligne oblique mene du bord interne du bras au milieu du pli du coude, suivant le sillon qui spare le biceps du rond pronateur. Les rapports de cette artre nous sont suffisamment connus, sauf ceux qu'elle affecte avec le nerf mdian. On se rappelle qu' la partie infrieure du bras, le nerf gagne le ct interne des vaisseaux : il conserve les mme rapports au coude, mais il continue se diriger peu du milieu prs verticalement en bas, tandis que l'artre se rapproche de la rgion. Il en rsulte que le nerf mdian est d'autant plus loign des vaisseaux humraux qu'on l'examine dans une portion plus infrieure de son trajet. En consquence, si l'on pratique la ligature de l'humrale quelcentimtres au-dessus de l'pitrochle, ques il faudra s'attendre trouver le nerf au ct interne de l'artre, et l'on tiendra compte de

RGION DU PLI DU COUDE. 741 sa prsence pour l'introduction de la sonde cannele. Prs du pli du bras, au contraire, le mdian se trouve 7 ou 8 millimtres, quelquefois un centimtre en dedans cls vaisseaux, de sorte que l'on termine souvent l'opration sans mme l'apercevoir. La position superficielle de l'artre permet de la dcouvrir sans difficult. Il suffit de faire, en dedans du biceps (voy. pl. 15, fig. 1, A), une incision de 5 ou 6 centimtres sur le ct interne de la veine mdiane basilique, en divisant la peau avec prcaution, pour mettre cette veine nu et l'carter. On coupe ensuite, sur la sonde cannele, l'aponvrose, et, du mme coup, l'expansion du biceps qui la renforce, et l'on dcouvre immdiatement l'artre en dedans du tendon du biceps. L'artre humrale ne dcrit aucune flexuosit dans toute la longueur du coude; aussi, comprend-on qu'elle puisse tre dchire lorsque l'humrus est fractur sa partie infrieure, ou lorsque l'avant-bras est port dans une extension force suffisante pour produire une luxation du coude en arrire. Une violence pousse un moindre degr ne dtermine que l'allongement et l'aplatissement de l'artre; mais Vemeuil a fait voir que, dans les circonstances du ordinaires, l'aplatissement vaisseau produit par l'extension force tait assez prononc pour arrter la circulation de l'avant-bras et de la main. Dans la flexion, l'artre devient sinueuse ; toutefois, comme elle se trouve comprime par les masses musculaires qui l'environnent, l'effet produit sur le cours du sang est le mme que dans le cas prcdent, bien que par un mcanisme tout diffrent. C'est ainsi que, ds 1832, Malgaigne. a pu susartrielle par la flexion force du coude. pendre une hmorrhagie Fleury(1846), Bobillier (1852) ont obtenu le mme succs en employant le mme moyen. A. Thierry (1852) a guri de la sorte un anvrysme traumatique du pli du bras. Nous verrons plus loin que les chirurgiens ont mis en usage ce mode de traitement un bien plus grand nombre de fois et avec des rsultats tout aussi heureux, dans une rgion analogue, sous ce rapport, au pli du coude, je veux parler du creux poplit. Arrive au milieu du pli du coude, l'artre humrale se termine le plus ordinairement 2 ou 3 centimtres au-dessous de l'pitrochle, Elle est alors au devant de l'interligne articulaire humro-cubital. beaucoup plus profonde que dans tout le reste de son trajet, et recouverte par les fibres suprieures du rond pronateur. La radiale [2] est la plus superficielle de ses deux branches de bifurcation. Elle suit le bord interne du long supinateur [C,C] et repose, dans cette prparation, sur l'interstice compris entre le premier radial externe et le flchisseur profond des doigts.

MEMBRESUPRIEUR. se dirige en bas et La cubitale [3], plus profonde que la prcdente, en dedans. Elle passe au-dessous du muscle rond pronateur et en avant du flchisseur profond. Il est assez frquent de trouver cette artre et mme dans de l'aponvrose situe au-dessous superficiellement a observ ainsi que Jarjavay du fascia superficialis, en l'paisseur tre, en pareil cas, trois exemples. On comprend quelles pourraient et mme d'une saigne. d'une plaie superficielle, les consquences avec la bifurcation prmature Cette anomalie concide, ordinairement, de l'artre humrale au bras ou dans l'aisselle. les vaisseaux Les lymphatiques sanguins profonds accompagnent au milieu du tissu conjonctif lche qui les entoure ; ils se rendent aux ganglions axillaires. 742 NERFS. Si l'on excepte le brachial cutan interne, toutes les autres branches terminales du plexus brachial sont runies dans ce plan. la rgion du pli du coude Le nerf musculo-cutan [6] n'appartient dont j'ai dj parl ; cependant, que par ses branches tgumenteuses c'est peu prs sur la limite entre cette rgion et la rgion brachiale antrieure, que son tronc atteint le bord externe du biceps, pour devenir bientt sus-aponvrotique. Le mdian [7] est presque vertical; il rpond, en dehors, au bord en arrire, l'aponinterne du biceps et aux vaisseaux numraux; interne et au brachial antrieur. Au niveau du vrose intermusculaire par un intervalle de pli du coude, il est spar de l'artre humrale 8 ou 10 millimtres. Continuant directement son trajet de haut en de la rgion, en s'engageant bas, il passe dans la portion antibrachiale entre le faisceau pitrochlen (superficiel) et le faisceau coronodien (profond) du muscle rond pronateur. Or, comme l'artre cubitale passe au-dessous du mme muscle, il en rsulte qu'en ce point cette artre est spare du nerf mdian par toute l'paisseur du faisceau coronodien. Une seule fois, j'ai vu le nerf passer, avec l'artre, sous la face Plus bas, le mdian se place entre le flprofonde du rond pronateur. chisseur superficiel et le flchisseur profond des doigts ; il rpond d'abord au ct interne de l'artre cubitale, puis la croise en avant, et Ce nerf ne donne point de ragagne sa face externe, l'avant-bras. meaux au bras, sauf la petite branche anastomotique destine au nerf musculo-cutan. Au-dessous du pli du coude, il fournit des rameaux aux muscles rond pronateur, flchisgrand palmaire, petit palmaire, seur sublime et l'articulation humro-cubitale. Le nerf cubital [9] est situ derrire l'pitrochle ; il passe sur la face

RGION DU PLI DU COUDE. 743 antrieure du coude, en s'engageant entre les deux faisceaux suprieurs du cubital antrieur, et se place entre les deux flchisseurs, dans la mme couche que l'artre cubitale et le nerf mdian. Il est d'abord spar de l'origine de la cubitale par toute la distance comprise entre l'pitrochle et le milieu du coude; mais, comme il est vertical, tandis que l'artre est oblique en bas et en dedans, il s'en rapproche infrieurement et ne tarde pas s'accoler au vaisseau dans la rgion antibrachialeantrieure. Un rameau, dtach du cubital, un peu au-dessous de l'pitrochle, pntre la portion interne du flchisseur profond. Le nerf radial [8] occupe l'interstice du long supinateur et du brachial antrieur. Aprs l'ablation du premier de ces deux muscles, on l'aperoit sur le bord interne du premier radial externe. Au niveau du pli du coude, il est trs-loign de l'artre radiale dont il est spar par le tendon du biceps. Aprs avoir fourni sa branche profonde, il gagne le ct externe de l'artre et l'accompagne l'avant-bras. Les rameaux qu'il donne, dans ce plan, innervent les muscles long supinateur et radiaux. Il suffit de cette tude, tout incomplte qu'elle soit, pour voir combien d'organes importants sont runis sur la face antrieure du : coude veines superficielles et profondes, artres, nerfs, qu'une contusion violente peut dchirer ou dsorganiser, qu'un instrument tranchant peut sectionner. Et je ne parle ici que des lsions relativement superficielles ; car si la cause vulnrante agit au del des parties molles, elle peut occasionner, dans les articulations du coude, des dsordres d'une extrme gravit. Pl. 17.Fig.1. 5e Plan. La couche musculaire profonde est constitue en haut par le brachial antrieur, en bas et en dehors par le court supinateur, en bas et en dedans par le flchisseur profond des doigts. Le muscle brachial antrieur [c,c] recouvre la portion brachiale de du coude. Par sa face sula rgion et la face antrieure de l'articulation [15], le muscle perficielle, il est en rapport avec le nerf musculo-cutan biceps [B], les vaisseaux humraux [H] et le nerf mdian [K]. Son bord externe rpond, de haut en bas, au long supinateur [C], aux deux radiaux externes [D,E] et au court supinateur [d] dont il est linaire dans lequel s'engage le tendon du spar par un interstice biceps [f]. Son bord interne repose d'abord sur l'aponvrose intermusculaire interne ; puis, il est recouvert par les muscles pitrochlens [G] et principalement par le rond pronateur. Par sa face profonde, il recouvre l'article et prend des insertions sur les deux aponvroses inter-

MEMBRESUPRIEUR. sur l'humrus et sur le ligament antrieur de l'articulamusculaires, se fixe l'apophyse Son tendon infrieur tion humro-cubitale. flchit nergiquernent antrieur Le brachial coronode du cubitus. en avant, et sur le bras; de plus, il protge l'articulation l'avant-bras en prvient les dplacements. Le flchisseur profond [e] part de l'apophyse coronode du cubitus dans cette de cet os. Il ne prsente, et recouvre la face antrieure rgion, qu'un intrt tout fait secondaire. Le court supinateur suprieure [d] s'enroule autour de l'extrmit il en du radius et de l'articulation humro-radiale; occupe la face disla face externe et une portion de la face postrieure, antrieure, position minemment favorable son action. 744 ET NERFS. La disposition des artres principales ayant VAISSEAUX t suffisamment dcrite, j'indiquerai seulement le trajet et la distribution des vaisseaux de second ordre. La seule branche que donne l'artre numrale [1], avant sa terminaison, est la collatrale interne [2]. Celle-ci est ordinairement beaucoup l'humrale elle se dtache du tronc moins volumineuse que profonde: une hauteur variable, le plus souvent 3 ou 4 centimtres au-dessus de l'pitrochle. Elle se dirige horizontalement en dedans, passe en arrire du nerf mdian qu'elle croise perpendiculairement et se divise en deux branches : une branche antrieure presque immdiatement destine aux muscles pitrochlens , et une branche postrieure qui traverse l'aponvrose intermusculaire interne et pntre dans la rgion olcrnienne. La radiale [3] ne fournit, non plus, qu'une seule collatrale au pli du coude : la rcurrente radiale antrieure [4], branche d'un volume nat tout fait de la radiale, et quelquetrs-variable, qui l'origine fois mme de l'humrale. Elle dcrit un arc concavit suprieure, s'engage dans le sillon limit en dedans par le brachial antrieur, et en dehors par le long supinateur et les deux radiaux, gagne le bord suprieur de l'picondyle et se termine en s'anastomosant avec l'humrale profonde. De la convexit de l'arc dcrit par cette artre naissent des branches pour les muscles du bord externe du coude. La cubitale [5] donne trois branches : la rcurrente cubitale antrieure [7], la rcurrente cubitale postrieure [8] et le tronc commun des interosseuses [9]. Les deux premires naissent assez frquemment par un tronc commun [6], sur la face interne de l'artre cubitale. La rcurrente cubitale antrieure se place entre les muscles et pitrochlens

RGIONDU PLI DU COUDE. 745 le brachial antrieur, fournit des rameaux ces muscles et va s'anastomoser avec la collatrale interne. La rcurrente cubitale postrieure traverse les insertions suprieures du muscle cubital antrieur et se porte sur la face postrieure du membre. Quant au tronc des interosseuses,il prsente, son origine, un calibre assez considrable ; mais, il se subdivise en deux branaprs un trajet de quelques millimtres, ches : l'interosseuse antrieure l'avant[10] que nous retrouverons bras, et l'interosseuse postrieure [11] qui traverse le ligament interosseux d'avant en arrire. Les nerfs sont peu importants, je n'en parlerais mme pas si je n'avais mentionner la branche postrieure du nerf radial [l4], gros rameau qui perfore le court supinateur, pour aller ressortir dans la rgion antibrachiale postrieure. 6 Plan. Aprs avoir enlev toutes les parties molles du pli du Pl. 17. Fig.2. coude, on dcouvre les trois os qui constituent le squelette de cette rgion. L'humrus [g], clans son tiers infrieur, perd sa forme prismatique ; il s'aplatit d'avant en arrire, de telle sorte que son diamtre transverse gale environ quatre fois son diamtre antro-postrieur. En mme temps, il se recourbe un peu en avant, de faon que l'axe du corps de l'os, prolong en bas, passe en arrire de l'extrmit articulaire. Ses deux bords latraux deviennent tranchants. Le bord externe aboutit l'picondyle peu saillante et difficilement [n], minence sous les muscles qui la recouvrent. Le bord interne apprciable se termine par l'pitrochle [h], mais il se djette fortement en dedans, ce qui exagre d'autant le relief pitrochlen ; aussi, peroit-on toujours aisment ce relief travers les parties molles. J'ai dj not la facilit avec laquelle le tgument se mortifie, lorsqu'il se trouve comprim ce niveau. La saillie de l'pitrochle fournit un excellent point d'apdestins exercer une traction sur le bras, pui aux liens circulaires ces liens sont exposs tandis que sur la face externe du membre, Il est bon de savoir assujettis. glisser s'ils ne sont pas trs-solidement de l'humrus, en articulaire dborde l'extrmit que l'pitrochle dedans, d'environ 2 centimtres ; aussi le cubitus, lux en dedans, peutil passer sous cette minence, sans que le diamtre transverse du coude se Entre l'picondyle et l'pitrochle en soit notablement augment. destine voit une dpression nomme cavit coronodienne, loger le bec de l'apophyse coronode, pendant la flexion force de l'avant-bras sur le bras.

MEMBRESUPRIEUR. 746 une surface complique, Plus bas, l'extrmit articulaire-prsente mais oblique de haut dont l direction gnrale n'est pas horizontale, en bas et de dehors en dedans. Si l'on sait, d'autre part, que l'pion en consont situs la mme hauteur, condyle et l'pitrochle est plus rapproche de clura que la premire de ces deux tubrosits l'interligne articulaire que la seconde ; c'est en effet ce que l'on conse trouve 28 millimtres state par l'examen direct. L'pitrochle 18 millimtres seulement. au-dessus de l'articulation, l'picondyle C'est l une relation dont il faut tenir compte, lorsqu'on veut tailler la dsarticulation du coude un lambeau antrieur, pour pratiquer ne reste pas d(voy. pl. 15, B,C,D), car il importe que l'humrus On aura donc soin de faire descendre la couvert aprs l'opration. de l'pitrochle, base du lambeau au moins 3 centimtres au-dessous et 2 centimtres au-dessous de l'picondyle. Il rsulte encore de cette obliquit de l'interligne articulaire, que l'axe de l'avant-bras fait, avec l'axe du bras, un angle obtus ouvert en dehors, de sorte que, pendant la flexion, la main vient se placer naturellement au devant du thorax et non sur la face antrieure du bras. appliquer aupoignet Il y aurait donc un certain dsavantage les lacs extenseurs, pour rduire une luxation scapulo-humrale; mais, tout en reconnaissant il y a rellement qu'au point de vue mathmatique, perte de force, je dois ajouter que celte perte est tellement minime la ngliger. qu'il n'y a aucun inconvnient La surface articulaire de l'humrus prsente deux parties distinctes : en dehors, le coudyle [m] forme une tte allonge dans le sens anlroavec le radius ; en dedans, la tropostrieur et destine s'articuler chle est spare du condyle par une rainure encrote de cartilage; elle constitue une gorge de poulie limite par deux bords saillants, le bord interne [k] descendant 3 millimtres au-clessous du bord externe [/]. Sur une coupe antro-postrieure, la trochle reprsente un cercle presque complet, interrompu seulement dans une tendue de 2 ou 3 millimtres, dans le point o elle se rattache au reste de l'os. Le rayon de ce cercle est de 10 millimtres au fond de la gorge tro12 millimtres au bord externe, et de 15 millimtres chlenne, de au bord interne. La largeur totale de toute cette surface articulaire, mesure sur la face antrieure de l'humrus, est de 4 centimtres, 2 pour le condyle, et 2 pour la trochle. On sait que les fractures de l'extrmit infrieure de l'humrus n sont pas trs-rares, ce qu'il faut surtout attribuer l'amincissement et la torsion de cet os au-dessus de son extrmit articulaire. Dans

RGIONDU PLI DU COUDE. 747 le plus grand nombre des cas, la solution de continuit porte sur toute la largeur de l'os; le fragment infrieur, attir en haut par les attaches du triceps l'olcrne, fait, avec le fragment suprieur, un angle saillant en avant, qui peut faire confondre cette fracture avec une luxation du coude en arrire. J'ai donn, plus haut, quelques indications qui permettent d'tablir le diagnostic, lorsque le gonflement n'est pas trop considrable. L'extrmit infrieure de l'humrus ne se runissant au reste de l'os que vers l'ge de seize ans, toute cause vulnrante, qui produirait une fracture transversale chez l'adulte, ne dtermine, ordinairement, chez l'enfant, qu'un simple dcollement de l'piphyse. D'autres fois, la violence du choc dtache de l'os, soit la trochle, soit le condyle, soit Les fractures isoles du condyle, de l'picondyle, soit l'pitrochle. l'picondyle et de la trochle sont fort rares. Celles de l'pitrochle le sont beaucoup d'ailleurs, n'emprunter moins; elles paraissent, de au du nerf aucun caractre cubital, spcial gravit voisinage l'opinion de B. Granger, les contrairement qui, le premier, bien dcrites. La saillie de l'pitrochle permet d'explorer loisir le sige de la fracture et de poser le diagnostic sans grande difficult. Ainsi que l'a dmontr Bclard, cette minence ne se runit au reste de l'os que vers l'ge de dix-huit ans; ainsi s'explique la facilit plus grande avec laquelle elle se dtache de la diaphyse, dans le jeune ge. Le cubitus [o] se renfle son extrmit suprieure, en mme temps dirige dans le qu'il se creuse d'une cavit en forme de demi-cercle, Cette cavit, limite en avant par l'apophyse sens autro-postrieur. coronode, et en arrire par l'olcrne, porte le nom de grande cavit sigmoide. Destine s'articuler avec la trochle numrale, elle affecte c'est--dire une configuration en rapport avec sa destination, qu'elle qui s'engage offre, sur la ligne mdiane, une crte antro-postrieure dans la gorge de la poulie, et, de chaque ct, deux dpressions logeant de l'humrus et du L'embotement les deux rebords de la trochle. cubitus est donc aussi exact que possible ; seulement, il n'est pas comtroplet, en ce sens que la cavit sigmode est moins tendue que la chle et n'en embrasse que la moiti environ. La direction de l'apolorsque le coude se luxe physe coronode l'expose tre fracture, moins frquentes sont beaucoup en arrire; toutefois, ces fractures nanmoins, quand elle se qu'on ne serait port le penser priori; produisent, elles compliquent la luxation d'une manire fcheuse, parce de rester rduite. Il est, du reste, impossible d'qu'elles l'empchent

MEMBRESUPRIEUR. gir sur le petit fragment qui se trouve, malgr tout, port en haut par les contractions du brachial antrieur [d]. En dehors de la grande cavit sigmode et en regard de la tte du nomradius, le cubitus est creus d'une petite dpression articulaire me petite cavit sigmode. se rapSur la limite infrieure du coude, les deux os de l'avant-bras Le prochent jusqu'au contact, et l'espace interosseux cesse d'exister. radius [p], jusque-l oblique en haut et en dedans, se dirige verticaleIl ment en haut; en mme temps il s'arrondit et devient cylindrique. porte, sur sa face antrieure et son ct interne, une minence laquelle vient se fixer le tendon du biceps [e], d'o le nom de iubrosit de cartibicipitale [q], sous lequel on la dsigne. Lisse et encrote la tubrosit en question est spare lage dans sa moiti antrieure, du tendon bicipital, ce niveau, par une bourse synoviale destine favoriser les mouvements ; en arrire, elle est surmonte de rugosits Au-dessus de cette miauxquelles adhrent les fibres tendineuses. nence se voit une portion trs-lgrement rtrcie, nomme col [r] du radius, surmonte elle-mme d'un cylindre plus large, la tte, dont la face suprieure, creuse en cupule, s'articule avec le condyle humerai. Inutile d'ajouter que les portions articulaires, c'est--dire le pourtour de la tte et la cupule, sont revtues d'un cartilage d'encrotement. En somme, le coude comprend trois articulations : l'articulation l'articulation radio-humrale et l'articulation radiocubito-humrale, cubitale suprieure ; mais, au point de vue de la disposition des ligaments, les deux premires se rsument en une seule : l'articulation humro-cubito-radiale. Les moyens d'union de l'articulation humro-cubito-radiale sont au nombre de quatre. 1 Un ligament antrieur [s], form dfibres obliques en diffrents fixes leur extrmit sens, par suprieure sur le pourtour de la cavit coronodienne et insres, en bas, sur le ligament annulaire du radius et sur l'apophyse coronode. Ce ligament, se dchire peu rsistant, avec la plus grande facilit dans le cas de dplacement, mais il'est, en quelque sorte, suppl par le muscle brachial antrieur. 5 2 Un ligament postrieur, mince plus que le prcdent et tendu de l'olcrne l'picondyle et l'pitrochle. 3 Un ligament latral externe [u], trs-fort, dirig verticalement de au annulaire avec l'picondyle ligament lequel il se confond. Ce ligament donne attache-aux muscles extenseurs, au premier radial et au court supinateur.

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RGIONDU PLI DU COUDE. 749 4 Un ligament latral interne qui se fixe, suprieurement, l'pitrochle et se divise, infrieurement, en deux faisceaux : un faisceau et postrieur ou olcrnien qui gagne le bord interne de l'olcrne, un faisceau antrieur, coronodien va s'insrer au bord interne [t], qui et la face antrieure de l'apophyse coronode. Ce dernier se confond, en partie, avec les insertions du flchisseur sublime. Quelques fibres transversales, dj dcrites par A. Cooper, vont du bord interne de l'olcrne l'apophyse coronode. La synoviale tapisse toutes les anfractuosits et se prolonge sur les cavits olcrnienne et coronodienne, o elle forme deux culs-de-sac notablement les dimensions verticales de l'article. qui agrandissent Elle forme, en bas, un troisime diverticulum qui revt l'articulation radio-cubitale, de sorte que, sous le rapport de la cavit sreuse, les trois articulations du coude n'en font qu'une. Cette membrane est remplie de pelotons adipeux destins combler les vides. Elle renferme assez souvent des corps fibreux articulaires en nombre variable; une j'en ai, fois, trouv plus de vingt, dans une seule articulation. Au point de vue physiologique, l'articulation humro-cubito-radiale est un ginglyme angulaire parfait. La flexion et l'extension y sont les seuls mouvements La flexion n'est borne que parla renpossibles. contre du bec de l'apophyse coronode et du fond de la cavit coronodienne; lorsque cette rencontre a lieu, l'avant-bras s'applique contre la face antrieure du bras ; aussi, quelque exagr que soit ce mouvene saurait se produire dans l'articulation, ment, aucun dplacement par le fait de la flexion seule. L'extension ne peut tre porte au del de la ligne droite pour deux raisons : d'abord, parce que le sommet de l'olcrne vient arc-bouter contre le fond de la cavit olcrnienne, et surtout cause de la tension du ligament antrieur et des ligaments latraux. L'articulation radio-cubitale suprieure est ainsi constitue : La tte du radius roule dans un anneau osto-fibreux dont la portion osseuse est reprsente par la petite cavit sigmode du cubitus et dont la [v], bandelette portion fibreuse est forme par le ligament annulaire fibreuse haute d'un centimtre environ. Celui-ci se fixe en avant et en arrire de la petite cavit sigmode. De l rsulte un cercle complet, osseux dans son quart interne, fibreux dans ses trois quarts externes. sa cirLe ligament annulaire n'est pas rigoureusement cylindrique; infrieure, confrence suprieure, plus vase que la circonfrence dans le ligament rappelle la disposition que nous avons dj rencontre

MEMBRESUPRIEUR. la disproodontodien, avec cette diffrence, toutefois, que est beaucoup. plus prononce portion entre les deux circonfrences l'articulation radio-cubitale. En Le ligament annulaire reoit des fibres du ligament antrieur. dehors, le ligament latral externe vient se confondre avec lui, mais il et la renforce considsur sa face postrieure s'tale, principalement, Le ligament annulaire est donc .beaucoup plus rsistant en rablement. arrire qu'en avant ; aussi, le radius se luxe-t-il bien plus facilement dans ce dernier sens. On conoit encore que, pendant une luxation du ou rester coude, les deux os de l'avant-bras pourront s'abandonner au contact, suivant que le ligament annulaire sera ou non dchir. En effet, si le ligament latral externe se rompt au-dessus du ligament annulaire, le radius conservera ses rapports normaux avec le cubitus est et se dplacera avec lui ; au contraire, si le ligament annulaire dchir, il se produira, en mme temps que la luxation humro-cu'bitale, un dplacement du radius sur le cubitus. Ainsi que je l'ai dit, la grande synoviale du coude tapisse l'articulation radio-cubitale. Elle dborde, en bas, le ligament annulaire de 2 ou 3 millimtres et forme, en se reflchissant sur elle-mme, un bourrelet circulaire autour du col du radius. L'articulation radio-cubitale suprieure est une trochode dans ladans l'avant-bras, les mouquelle la rotation du radius dtermine, vements de pronation et de supination. Les auteurs diffrent un peu d'opinion quant la cause qui limite ces mouvements. D'aprs Denuc, cette cause serait la tension exagre d'un ligament particulier auquel il a impos le nom de ligament carr radio-cubital, et qui s'tend de tout le bord infrieur de la petite cavit sigmode du cubitus la partie oppose du col du radius. Ce ligament ferme, en bas, l'articulation radio-cubitale suprieure. La situation profonde de l'articulation du coude, sous des masses musculaires paisses, l'a garantit, jusqu' un certain point, de l'action des violences extrieures, lorsque cette action s'exerce sur la face antrieure du membre. Sans tre impossibles, les plaies pntrantes articulaires sont relativement rares en pareil cas. Elles se produisent surtout lorsque les instruments vulnrants pntrent par la rgion ainsi olcrnienne, que nous le verrons plus loin. Je renvoie galement l'tude de cette rgion les considrations relatives aux pratiques diffrentes espces de luxations du coude. 750 annulaire

REGIONOLCRNIENNE.

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Rgion olcrnienne. 1er Plan. Cette rgion comprend la face postrieure du coude ; pl.18 pl.18.Fig. 1. j'en ai dtermin les limites. Elle prsente, sa partie moyenne, une saillie osseuse constitue par l'olcrne et surmonte d'une dpression au tendon du triceps brachial. En suivant de haut en correspondant on constate que ce bas, avec le doigt, le bord interne de l'olcrne, bord devient de plus en plus accus, et qu'il se continue, en bas, avec une crte osseuse de la face postrieure du cubitus, crte facilement apprciable travers la peau. De chaque ct de la rgion sont les deux minences formes par est tendu sur l'picondyle et par l'pitrochle. Lorsque l'avant-bras le bras, le sommet de l'olcrne est situ un peu au-dessus des deux autres tubrosits ; il arrive peu prs leur niveau pendant la demidans la flexion force. Pendant flexion et passe beaucoup au-dessous, ce dernier mouvement, le sommet de l'olcrne devient trs-promu nent et fait, en arrire, une saillie pointue, la saillie du coude. Toutes les fois que le gonflement des parties ne sera pas trop considrable, le chirurgien trouvera, dans la constatation de ces rapports, un trsbon signe diagnostique entre la luxation du coude et la fracture de Il est clair que, dans ce dernier l'extrmit infrieure de l'humrus. osseuses du coude conservent leurs rapports cas, les trois tubrosits l'olcrne normaux, tandis que dans la luxation de l'avant-bras, s'loigne notablement de l'picondyle et de l'pitrochle. deux de la rgion olcrnienne Les parties latrales prsentent l'autre dpressions situes : l'une entre l'olcrne et l'pitrochle, La fossette interne est souvent masentre l'olcrne et l'picondyle. en du pannicule adipeux sous-cutan; que par le dveloppement y enfonant le doigt, on' y constate la prsence d'un cordon plein, dur et roulant qui n'est autre chose que le nerf cubital; chacun connat la sensation particulire de fourmillement produite, dans les deux derniers doigts de la main, par une compression exerce ce niveau. La ne fait jamais dpression externe forme une fossette que l'embonpoint : elle est mme plus accuse chez les jeunes enfants et disparatre chez les femmes, o elle constitue l'une des beauts du bras potel. une Le doigt, enfonc dans cette fossette, peroit, distinctement, dpression transversale et linaire qui correspond l'interligne articule condyle humerai fait une laire. Au-dessus de cette dpression,

MEMBRESUPERIEUR. la cupule arrondie, tandis que du ct de l'avant-bras, prominence si l'on du radius forme un rebord saillant. Pendant cette exploration, fait excuter la main des mouvements alternatifs de pronation et de la tte du radius. supination, on sent parfaitement rouler, sous le doigt, si le radius est fractur ; on De l, un trs-bon signe pour reconnatre de l'os par conoit en effet que, lorsque la tte est spare du corps et reste immobile une solution de continuit, elle devient indpendante le doigt explopendant les mouvements de pronation ou de supination ; donc plus aucune rateur, plac au niveau du coude, ne percevra espce de mouvement communiqu ; mais il pourra fort bien apprcier la crpitation, s'il en existe. . On pourrait encore se guider sur la connaissance de ces deux minences et du sillon linaire qui les spare, pour dterminer la situation une exacte de l'interstice articulaire, lorsqu'il s'agit de pratiquer Je dois ajouter, dans la contigut. toutefois, que ce amputation n'est gure appliquable mode de dtermination que dans les cas traude la blessure; car, matiques et peu d'instants aprs la production le gonflement des tissus empche, le plus dans les cas pathologiques, mme approximativement, la position des sailsouvent, d'apprcier, lies osseuses. 11 va sans dire que l'accumulation d'un liquide, dans du coude, fait disparatre les deux fossettes l'intrieur de l'articulation latrales de la rgion olcrnienne. Remarquons enfin que la tte du radius est situe sur un plan plus antrieur aussi que l'picondyle; en arrire, beaucoup moins que cette dernire mipromine-t-elle, est tendu. nence, lorsque l'avant-bras La peau est moins fine qu' la rgion du pli du coude ; elle est mme rugueuse et comme cailleuse sur certains sujets. Elle jouit d'une assez grande mobilit, au-dessus de l'olcrne, et forme des plis transversaux, lorsque le membre est dans l'extension ; pendant la flexion, elle se tend sur cette apophyse et en dessine la forme. Les contusions douloureuses que le tgument se trouve comprim y sont d'autantplus entre le corps contondant et le plan rsistant form par l'olcrne; assez souvent la mortifiportes un certain degr, elles dterminent cation de la peau. 752 Pl. 18.Fig. 2. La couche sous-cutane [B.B] ne contient qu'une trsde tissu adipeux, au niveau de l'olcrne; petite quantit tandis sur les un distinct d'une qu'elle forme, cts, pannicule paisseur parfois trs-considrable. Sur la ligne mdiane, au point o la graisse l'ait dfaut, le tissu conjonctif est creus d'une bourse sreuse rtro2e Plan.

RGIONOLECRANIENNE. 753 olcrnienne dont le dveloppement est variable, mais dont la prsence est constante. Il me suffira de rappeler, en passant, que cette cavit devient quelquefois le sige de collections sreuses ou purulentes. Le fascia super flcialis est trs-lche ; il assure la peau sa mobilit et se laisse trs-facilement infiltrer par la srosit, dans les cas de fracture ou de luxation ; de l, un gonflement parfois norme qui le et gne notablement masque les saillies, empche l'exploration diagnostic. Il est rare qu'en pareil cas la bourse rtro-olcrnienne ne soit pas, elle-mme, distendue ; c'est ce qui arrive constamment, de l'olcrne, o la distension del par exemple, dans les fractures bourse sreuse ne permet pas de sentir les fragments. J'ai dj not la prsence d'une autre bourse sreuse dans la couche sous-cutane en rapport avec l'pitrochle, mais celle-ci n'existe pas chez tous les sujets ; elle ne se dveloppe que lorsque la peau de la face interne du membre est soumise des frottements rpts. est peu paisse en haut de la rgion, L'aponvrose d'enveloppe mais elle acquiert sa plus grande minceur en passant sur le tendon du triceps [a]. Sur l'olcrne et sur le bord postrieur du cubitus elle disparat, ou plutt elle se confond avec le prioste ; elle reparat latralement et prend une paisseur assez considrable au niveau fibres des muscles picondyliens [b] et pitrochlens [c]. Les qui la dans la partie brachiale de la rgion, et composent sont transversales Par sa face obliques en divers sens, dans la portion antibrachiale. sur l'pitrochle, se fixe sur l'picondyle, sur profonde, l'aponvrose l'olcrne et sur le bord postrieur du cubitus. absolue des artrioles VAISSEAUX ET NERFS. Insignifiance [1.1] destines la peau. en quelques Les veines superficielles [2.2] consistent seulement ramuscules, plus ou moins grles, aboutissant la basilique ou la cphalique, selon le bord de la rgion qu'ils occupent. A proprement parler, toute la circulation veineuse du coude se trouve reporte du ct de la flexion. Je pourrais en dire autant des lymphatiques. Les nerfs sont : en dehors, des rameaux cutans du radial [5.5] et du musculo-cutan [4] ; en dedans, de nombreux filets du brachial cutan interne [6] et surtout sa branche pitrochlenne [5]. moins d'importance 3e Plan. Les muscles ont beaucoup que PI. 19 Fig.1. du coude; ils ne forment qu'un seul plan ceux de la face antrieure 48

MEMBRESUPRIEUR. de l'olcrne [B] par le triceps [a.b.c], prinau-dessus constitu, sur le bras. cipal muscle extenseur de l'avant-bras Les fibres charnues du triceps descendent sur les bords latraux Son tendon articulaire. de l'olcrne, jusqu'au niveau de l'interligne il est ordinairement moyen se fixe sur la face postrieure de l'olcrne; bourse synoviale. spar du sommet de cette apophyse par une petite le triceps recouvre l'hupar sa face superficielle, Sous-aponvrotique mrus et les deux aponvroses intermusculaires. l'olcrne et la crte cubitale qui lui fait Du ct de l'avant-bras, La portion externe suite divisent la rgion en deux portions latrales. est occupe par deux muscles : l'ancon [d] et le cubital postrieur au coude, le [e]. Le premier de ces deux muscles semble continuer, de l'picondyle [C] vaste externe du triceps; il s'tend obliquement au bord externe de l'olcrne. Son bord suprieur, presque horizontal, n'arrive pas tout fait au niveau du sommet de cette dernire apopresque vertical, est contigu au cubital physe; son bord infrieur, postrieur. De mme que le vaste externe du triceps, l'ancon reoit il ne un filet moteur du nerf radial. Quant au cubital postrieur, prsente aucun intrt au coude. La portion situe en dedans de l'olcrne ne contient qu'un seul muscle : le cubital antrieur, qui se rattache lui-mme la masse Il adhre intimement musculaire pitrochlenne. la face profonde de l'aponvrose et se divise, suprieurement, en deux faisceaux :1efaisceau interne [f], plus grle, s'insre l'pitrochle [D]; l'autre [g] se fixe l'olcrne. Ces deux chefs musculaires sont rlis, entre eux, par une arcade fibreuse sous laquelle le nerf cubital et son s'engagent artre satellite. 754 ET NERFS.Les seules branches vasculaires qui pntrent VAISSEAUX dans ce plan ne sont que des subdivisions dont les troncs sont situs plus profondment. Je me bornerai seulement appeler l'attention sur le trajet et les rapports du nerf cubital [4]. Ce nerf descend verticalement dans la loge brachiale comme postrieure o il est compris, nous l'avons vu, entre la portion interne du triceps et l'aponvrose intermusculaire interne. 11 passe en dedans du triceps, une hauteur variable au-dessus de l'pitrochle, s'engage dans une coulisse limite en dedans par cette tubrosit et en dehors par l'olcrne, et disparat au-dessous de l'arcade fibreuse qui runit les deux chefs suprieurs du cubital antrieur. Comme on le voit, le nerf cubital est simplement clans une de son on sous-aponvrotique portion devra donc, tendue;

755 RGIONOLCRNIENNE. dans la crainte de le sectionner, s'abstenir de faire des incisions profondes la partie interne et postrieure du coude. Par contre, si l'on voulait le diviser ce niveau, rien ne serait plus facile que de le mettre au fond de la gouttire limite par l'olcrne et l'pi dcouvert trochle. 2. p1.19.Fig. enlevs, on pl.19 4e Plan. Une fois les muscles du plan prcdent arrive directement sur les os et sur la face postrieure de l'articulation du coude. de l' humrus L'extrmit infrieure [f] est aplatie, largie, et recourbe en avant, ainsi que nous l'avons vu plus haut ; elle est de la cavit olcrnienne, creuse, sa partie moyenne, dpression dans laquelle vient se loger le sommet de l'olcrne, pendant l'extension de l'avant-bras sur le bras. Le fond de cette dpression correset s'en trouve seulement spar par pond la cavit coronodienne une lamelle osseuse extrmement mince. Quelquefois la cloison est les deux cavits ; cette dispoperfore d'un trou qui fait communiquer chez l'homme, se rencontre normalement, chez sition, exceptionnelle La prsence de ce double videun grand nombre de mammifres. infrieure de l'humrus ; ainsi, ment affaiblit beaucoup l'extrmit s'expliquent les nombreuses fractures dont cette extrmit est si souvent le sige. Sur le cadavre revtu de ses parties molles, la cavit olcrnienne est entoure, et en partie comble, par un coussinet adipeux. La cavit olcrnienne occupant le milieu de la face postrieure de l'humrus, l'olcrne se trouve, par cela mme, situ gale distance et de l'pitrochle; de l, comme le fait observer de l'picondyle une luxation directe d'un Malgaigne, un moyen facile de distinguer il faut se rappeler que chez les latral. Toutefois, dplacement chez les sujets peu muscls, femmes, chez les enfants et gnralement de sorte que l'olcrne est naturellement peu saillante, l'pitrochle s'en trouve un peu plus rapproch que de l'picondyle. articulaire de Je ne reviendrai pas sur la description de l'extrmit aucune particule condyle et la trochle ne prsentant l'humrus, larit que je n'aie dj indique, sauf cependant un excs de largeur de l'humrus, et en arrire, de telle sorte que la portion articulaire du coude, est plus large de 2 centimtres partant, toute l'articulation en arrire qu'en avant. Du ct du cubitus [k], l'olcrne [l] limite, en arrire, la grande cavit sigmode, et fait, sur la face postrieure du coude, une saillie

MEMBRESUPRIEUR. est plus fortement flchi. Un plus accuse que l'avant-bras assez prononc marque le point o cette apophyse se tranglement rattache au corps de l'os, et cette espce de col diminue toujours senC'est l de l'olcrne ce niveau. siblement la force de rsistance soit qu'elles rsultent les fractures, qu'ont lieu le plus ordinairement d'un choc direct sur le coude, soit qu'elles succdent une contraction nergique du triceps. On sait, en effet, que, sous ce rapport, l'olcrne seule suffit peut tre compar la rotule, et que l'action musculaire Du ct du pour y produire de vritables fractures par arrachement. radius [m], la tte et le col nous sont dj connus. je n'ai point entrer dans de Aprs ce que j'ai dit prcdemment, visibles articulaires, grands dtails sur la disposition des ligaments se porte Le ligament dans la rgion olcrnienne. postrieur de des deux bords et du sommet de l'olcrne sur la face postrieure Ce ligament ne saurait, d'ailleurs, opl'picondyle et de l'pitrochle. il ne se articulaires; poser la moindre rsistance aux dplacements incomplcompose que de faisceaux presque celluleux, qui doublent la nu sur tement la synoviale et laissent plusieurs points. Aussi les n'ont-ils aucune peine soulever ces intra-articulaires pauchements du coude, o il est faisceaux et faire saillie sur la face postrieure travers la faible paisseur de trs-facile de percevoir la fluctuation, On peut mme, la simple vue, conparties molles qui les recouvre. cause de la dformation caracstater la prsence de ces panchements, en effet, ds qu'une certaine quantit tristique qu'ils occasionnent; de liquide s'amasse dans l'intrieur de l'articulation, les fossettes latde rales l'olcrne disparaissent et sont remplaces par deux bosselures au spares, sur la ligne mdiane, par une dpression correspondant tendon du triceps. Le ligament latral interne est, comme nous l'avons vu, compos de deux faisceaux : l'un vertical, se rend de l'pitrochle au ct interne de la grande cavit sigmode, c'est celui que l'on dsigne ordinairesous le nom ment de ligament latral interne dit. [n] proprement faisceau L'autre de l'articulation humrooccupe la face postrieure cubitale ; il est tranversalement au bord interne dirig de l'pitrochle de l'olcrne, ce qui explique pourquoi certains anatomistes l'ont dcrit comme un ligament distinct, sous les noms de ligament transverse [o] ou pitrochlo-olcrnien. Ainsi que l'a fait voir Bardinet, le ddu de l'olcrne, placement fragment suprieur par la contraction du triceps, est beaucoup plus rare qu'on ne l'a cru pendant longtemps, parce que le faisceau est rarement pitrochlo-olcrnien 756 d'autant

RGION OLCRNIENNE. 757 dchir et qu'il ne permet pas au fragment de se laisser entraner en haut. Nous savons que lorsque le membre est dans l'extension, le sommet de l'olcrne est situ peu prs au mme niveau que l'picondyle et est alors parfaitement close en arrire, l'pitrochle ; l'articulation et il y a peu de chance qu'un instrument vulnrant produise une plaie moins que l'olcrne ne soit pralablement pntrante articulaire, intress. Dans la flexion force, le sommet de l'olcrne rpond au point le plus dclive de la trochle numrale ; toute la face postrieure de la jointure n'est plus recouverte que par le tendon du triceps, et l'on s'tonne, vraiment, que les plaies articulaires ne soient pas plus frquentes encore qu'elles ne le sont, en songeant au peu de parties molles qui protgent la synoviale. On peut dire, d'une manire gnrale, que les lsions profondes du coude sont, toutes choses gales d'ailmoins graves que celles du genou. Il est peu de leurs, infiniment chirurgiens qui n'aient eu l'occasion de constater la bnignit relative des piqres et des incisions peu tendues de l'articulation humrocubitale, sans complication du ct des os. Legouest a mme vu gurir des plaies par instrument tranchant, ouvert la joinayant largement ture et dtach l'olcrne. Lorsque les extrmits articulaires ont t broyes par un projectile de guerre, la lsion devient beaucoup plus grave; mais l'exprience de nos dernires campagnes nous a prouv que, dans bon nombre de cas, les tentatives de conservation sont couronnes de succs. Je n'en veux cependant point conclure une applice qui serait cation gnrale et absolue de la chirurgie conservatrice, absurde; mais je crois que certains chirurgiens ont un peu trop de tendance voir, dans toute plaie complique du coude, une indication ou de rsection. Je ne puis insister plus longuement sur d'amputation ce sujet, sous peine d'empiter sur le domaine de la pathologie. Je me propose d'examiner, dans un instant, les diffrents moyens de mettre dcouvert les surfaces articulaires pour en pratiquer l'exje dois dire quelques tirpation partielle ou totale, mais auparavant, mots du mcanisme des luxations du coude. des deux os de l'avant-bras L'extrmit suprieure peut se dplacer en arrire, en avant ou latralement ; de l, quatre espces de luxations : luxation en arrire, en avant, en dehors et en dedans. la luxation du coude en arrire est Aprs la luxation de l'paule, On croyait le plus frquent articulaires. de tous les dplacements autrefois que cette espce de luxation tait toujours complte ; mais dmontre que les surfaces une observation de Gely, avec autopsie,

MEMBRESUPRIEUR. 758 osseuses peuvent encore rester en contact dans une portion de leur ainsi que l'avait tendue, et que le dplacement peut tre incomplet, aux ides de Boyer. Lorsque la luxaavanc Malgaigne, contrairement tion est complte, l'olcrne remonte beaucoup au-dessus du niveau Dans les cas de dplacement et de l'pitrochle. de l'picondyle mais, incomplet, l'ascension de l'olcrne est bien moins considrable; en mme temps, cette apophyse fait, en arrire du coude, une saillie du sommet de laquelle part le tendon du tride 3 ou 4 centimtres, ceps, la manire d'une corde tendue qui soulve la peau. Quant aux les extrmits osseuses luxes avec la face rapports que contractent il est vident qu'ils varieront avec l'tendue postrieure de l'humrus, du dplacement. On a prtendu que, dans la plupart des cas de luxation complte, le bec de l'apophyse coronode s'enfonce dans la cavit Je ne olcrnienne, s'y accroche et rend la rduction trs-difficile. saurais avoir une opinion arrte ce sujet, faute d'exprience personnelle; cependant il me semble que Malgaigne se rapproche plus de l'apode la vrit quand il nie la possibilit de cet accrochement sur l'huphyse coronode. En effet, la tte du radius, en appuyant mrus, empche le bec de cette apophyse de plonger dans la cavit sur le bras en mme temps que la flexion de l'avant-bras olcrnienne, l'en loigne. En ralit, le bec coronodien peut tre situ au-dessous, vis--vis ou au-dessus de la cavit, selon les cas; mais il est plac plus en arrire et ne saurait y pntrer. Si l'on consulte les auteurs pour savoir en vertu de quel mcanisme se produit la luxation du coude en arrire, on se trouve en prsence de deux opinions, sinon compltement au moins jusqu' opposes, un certain point contradictoires. D'aprs la thorie ancienne, le dplacement s'opre toujours dans l'extension force, le sommet de l'olcrne fournissant alors un point d'appui qui permet au bec de l'apoLa physe coronode de passer en arrire de la trochle numrale. luxation serait absolument dans la flexion. Malgaigne, impossible d'autre part, admet l'impossibilit du dplacement pendant la flexion force ; mais, d'aprs lui, laluxation en arrire ne se produirait presque Ce serait presque toujours pendant une jamais pendant l'extension. flexion lgre qu'elle aurait lieu; la chute se faisant sur la main dterminerait, en dehors, puis, une d'abord, une torsion de l'avant-bras rupture du ligament latral interne qui faciliterait le glissement de l'apophyse coronode au-dessous et en arrire de la trochle. Dans le but de rsoudre ces diffrentes questions, Denuc a entrepris, dans ces derniers temps, des expriences cadavriques dont voici

RGION OLCRNIENNE. 759 facile d'obtenir la luxales principaux rsultats : Il est extrmement tion en arrire par l'extension force; le dbotement s'exagre, surtout quand l'extension est suivie d'une brusque flexion. On l'obtient, mais avec plus de difficult, par la flexion latrale externe. Par la et jamais sans fracture flexion force, on l'obtient trs-difficilement, de l'apophyse coronode. Par le glissement, c'est--dire par un choc direct, on ne peut galement obtenir la luxation qu'en brisant l'apoDans presque tous les cas, les deux os de l'avantphyse coronode. bras conservent leurs rapports normaux, car le ligament annulaire du radius reste le plus souvent intact (onze fois sur douze environ). Comme on le voit, il rsulte de ces recherches que la luxation du coude en arrire se produit surtout pendant l'extension, ce qui semble donner raison la thorie ancienne, contrairement l'opinion de Malgaigne. La luxation en avant est un peu plus rare que la prcdente. On s'imaginait autrefois qu'elle ne pouvait pas avoir lieu sans fracture de l'olcrne; mais, malgr cette assertion, mise par J. L. Petit, par Boyer, par A. Cooper, par A. Brard, par Vidal-, etc., il est bien dmontr aujourd'hui que les luxations sans fracture sont non-seulement possiles mais encore autres. Rien de bles, plus frquentes que plus facile le mcanisme, survient que d'en comprendre lorsque le dplacement par suite d'une chute sur le coude, pendant la flexion de l'avant-bras; de la trochle nule sommet de l'olcrne est alors situ au-dessous mrale, et il suffit d'un lger effort pour le faire glisser en avant de la surface articulaire et surmonter la faible rsistance du muscle brachial antrieur. Quoi qu'en aient dit certains auteurs, la luxation en de. l'avant-bras, la avant peut aussi se produire pendant l'extension chute ayant lieu sur le poignet. Le dplacement est alors favoris par la rencontre du sommet de l'olcrne contre le fond de la cavit olarc-boutent l'un sur l'autre, et le crnienne; le cubitus et l'humrus bras de levier de la puissance l'emporte tellement en longueur sur celui de.la rsistance, que les ligaments latraux peuvent se rompre, de sorte que rien ne s'oppose au passage de l'olcrne sur la trochle, ainsi que l'a dmontr Colson. Enfin, Denuc a obtenu des luxations et principalement en avant, par la flexion latrale de l'avant-bras, par la flexion latrale externe. Est-il ncessaire d'ajouter que, lorsque le les dlabrements a lieu pendant l'extension, produits dplacement de la dchirure sont toujours trs-considrables. Indpendamment on observe presque constamment, alors, une des liens articulaires, rupture du nerf cubital.

760 MEMBRESUPRIEUR. l'olcrne restant La luxation en avant est quelquefois incomplte, en contact avec la partie infrieure de la trochle. On connat jusqu' dus Colson, Leva, prsent quatre exemples de cette varit, de ces observations Guyot et Ancelon. Il semble rsulter de l'examen incomplet est toujours le fait d'une chute sur le que le dplacement coude, pendant la flexion force. de l'humrus et des deux os de l'avantLes surfaces articulaires dans le sens bras sont tellement larges et tellement bien embotes transversal, qu'il parat impossible que l'on puisse observer, au coude, La pratique dmontre pourtant le une luxation latrale complte. contraire. Denuc a cit treize cas de luxation en dehors dus divers s'taient abandonauteurs et dans lesquels les surfaces articulaires nes, au point que la cavit sigmode du cubitus embrassait l'picondyle ou remontait au-dessus de lui. Au reste, il est probable que ces ne sont pas toujours primitifs et qu'ils surviennent pardplacements une luxation directe en suite d'un fois conscutivement arrire, par Les luxations en dedans sont assez bien conglissement secondaire. nues depuis les observations rapportes par J. L. Petit, Delamotte, Denuc et Debruyn, Morel-Lavalle, Laugier, Triquet, Hanekroth, les luxations latrales Trlat. Toutes peuvent se produire pendant la l'extension ou pendant flexion; mais la demi-flexion est, incontestablement, le mouvement qui les favorise le plus. Ainsi que je l'ai dj fait remarquer, la face postrieure du coude est plus superficielle et moins bien protge, par les parties molles, que la face antrieure; de l, une circonstance dfavorable, au point de vue des plaies pntrantes articulaires. En revanche, cette situation superficielle permet au chirurgien d'arriver aisment sur la face postrieure de l'articulation la rsection ; les os sont, pour en pratiquer ainsi et l'on a tellement peu de difficult dire, sous-cutans, pour les dcouvrir, Park de les mettre nu par une simple que propose incision longitudinale (voy. pl. 18, fig. 1, A,B) faite sur la ligne mdiane. Ce procd de rsection s'excute assez facilement et donne un fort beau rsultat l'amphithtre ; mais je doute qu'il soit praticable sur le vivant, moins que l'on ne fasse une incision dmesurment longue. Park lui-mme l'avait bien compris, car il recommandait de au l'incision en incision cruciale. transformer, besoin, longitudinale une rsection du Lorsqu'on pratique coude, on n'a nullement se de l'artre proccuper en dehors du humrale, qui reste toujours de mais il faut tenir champ l'opration ; grand compte de la prsence du nerf cubital, log, comme nous le savons, dans la gouttire limite

REGION OLCRNIENNE. 761 en dehors par l'olcrne et en dedans par l'pitrochle. C'est dans le but d'viter la lsion de ce nerf qu'ont t imagins diffrents procds que je rappellerai succinctement. Moreau faisait, sur les cts de l'article, deux incisions longitudinales, ensuite, par qu'il runissait, une incision transversale passant au-dessus de l'olcrne et coupant en travers le tendon du triceps; l'ensemble de ces trois incisions reSon prsente assez bien un H (voy. pl. 18, fig. 1, C,D,E,F,G,H). procd rend l'opration facile, car il suffit de rabattre en haut et en bas les deux lambeaux quadrangulaires, pour dcouvrir largement et pour apercevoir le nerf toute la face postrieure de l'articulation cubital, qu'on peut aisment retirer de sa gouttire, ainsi que le faiLe seul reproche qu'on puisse lui adresser, et il est sait Dupuytren. de dlabrements, de laisser les os srieux, c'est de faire beaucoup peine soutenus aprs l'opration et de retarder indfiniment la cicatrisation de la plaie. , Pour dtruire moins de parties molles, Roux a supprim l'incision longitudinale interne de Moreau, tout en conservant l'incision externe et l'incision transversale (voy. pL 18, fig. 1, C,D,G,H) ,ce qui revient faire deux lambeaux base tourne en dedans. Je triangulaires dois ajouter qu'en oprant ainsi, Roux lui-mme a sectionn une fois le nerf cubital. Maisonneuve me semble avoir t mieux inspir en en conserdu procd de B.oux, c'est--dire prenant le contre-pied vant l'incision transversale et l'incision interne de Moreau; cette dernire permet, en effet, de dcouvrir le nerf cubital de prime abord et de le faire recliner par un aide, pendant qu'on procde aux autres temps del'opration(voy. pl. 18, fig. 1, E,F,G,H). Le procd de Nlaton unit la simplicit la scurit ; il se compose d'une incision longitudinale externe descendant jusqu'au niveau du col aboutissant au mme point du radius et d'une incision horizontale un (voy. pl. 18, fig. 1, C,K,L). Ces deux incisions circonscrivent large lambeau triangulaire que l'on rabat en haut et en dedans. Ce du nerf cubital difficile, c'est qu'on qui rend surtout la conservation veut d'abord scier l'humrus, comme le faisait Moreau et comme on humrol'a fait aprs lui. Nlaton commence par ouvrir l'articulation sur son radiale et rsque la tte du radius, puis il plie l'avant-bras fait saillir l'extrct interne, dtruit l'articulation humro-cubitale, la portion malade. Rien mit suprieure du cubitus et en retranche n'est plus simple, aprs cela, que de dnuder l'humrus jusqu'au point o l'on veut en pratiquer la rsection, tout en respectant le nerf cubital. , Quel que soit le procd suivi, il faut, autant que possible, ne pas

MEMBRESUPRIEUR. 702 afin enlever une portion trop considrable des deux os de l'avant-bras, antdu biceps et du brachial de mnager les insertions infrieures rieur. du coude qu'ont l'articulation On sait que c'est principalement t appliqus, dans ces derniers temps, par Ollier, les principes de la Il me serait difficile d'apprcier, quant rsection sous-prioste. au point de vue'de l'usage prsent, la valeur de cette mthode, surtout ultrieur du membre ; tout ce que je puis en dire, c'est que par le proen faisant une incision en Z cd du chirurgien de Lyon, c'est--dire sur la face externe du coude, on arrive sans trop de difficult nucler les extrmits osseuses sur le cadavre ; plus forte raison la chose doit-elle tre facile sur le vivant, car le prioste est incomparablement moins adhrent pendant la vie. En raison du peu d'paisseur des parties molles, en arrire de l'arlorsticulation, il ne faut pas songer faire un lambeau postrieur, La mthode cirdans la contigut. qu'on veut amputer le membre l'tat de la malheureusement culaire donne d'assez bons rsultats, Dans tous les cas, il faut peau ne permet pas souvent de l'employer. articulaire est situ 25 ou 28 millimtres se rappeler que l'interligne au-dessous de l'pitrochle et tailler la manchette cutane en consquence (voy. pl. 25, CD). Quant au procd lambeau antrieur, je crois n'avoir pas y revenir, aprs ce que j'en ai dit en dcrivant la hsitent pratiquer l rgion du pli du coude. Quelques chirurgiens dsarticulation humro-cubitale, prtendant que cette opration n'offre aucun avantage sur l'amputation du bras, et qu'elle gurit moins bien; c'est l une assertion contre laquelle on ne saurait trop s'lever : au bras comme la jambe, l'opration est d'autant -moins dangereuse d'un simple coup qu'elle porte plus loin du tronc. Il suffit, d'ailleurs, d'oeil jet sur les statistiques pour voir que la dsarticulation du coude est moins funeste que l'amputation du bras, et y et-il parit dans les chiffres, elle mriterait encore la prfrence sur cette dernire, parce qu'elle donne un moignon plus long et, partant, plus utile. Je dois, en terminant, VAISSEAUX. mentionner la disposition extrmement remarquable artrielles sur la qu'affectent les branches face postrieure de l'articulation du coude. La branche postrieure de la collatrale interne [1], aprs avoir traintermusculaire vers, d'avant en arrire, l'aponvrose interne, descend sur la face postrieure de cette aponvrose et fournit : 1 des rameaux musculaires destins au triceps ; 2 des rameaux priostiques

DE L'AVANT-BRAS. 763 au-dessus du sommet de l'olcrne, entre qui passent transversalement la face profonde du triceps, et vont s'anastomoser l'humrus et avec les rcurrentes radiales, au niveau de l'picondyle. de l'artre humrale profonde La branche postrieure [2] suit la face postrieure de l'aponvrose in termusculaire interne, et se subdivise d'une faon analogue la collatrale interne. La rcurrente cubitale postrieure[3] monte au-dessous des muscles et se termine en s'anastomosant avec la collatrale inpitrochlens, transversales l'unissent latralement la rcurterne; des branches rente radiale postrieure. Celle-ci [4] provient, non point de la radiale, comme son nom semble l'indiquer, mais del'interosseuse postrieure. Elle remonte clans un espace celluleux compris entre l'ancon et le d'une part, et le court supinateur, d'autre part. cubital antrieur, Arrive au ct externe de l'articulation du coude, elle se fusionne avec les rameaux terminaux de l'humrale profonde. Toutes ces branches forment, autour de l'articulation, un cercle artriel, analogue celui que nous rencontrerons plus loin, autour de l'articulation du genou, et clans lequel la circulation se fait galement bien dans tous les sens. C'est grce la prsence de ces nombreuses anastomoses que le cours du sang se rtablit si vite dans l'avant-bras, aprs la ligature de l'artre humrale. DE L'AVANT-BRAS. L'avant-bras est compris entre le coude et le poignet; il se termine donc en haut, la limite infrieure du coude, c'est--dire une ligne deux travers de doigt auconventionnelle mene horizontalement dessous de l'pitrochle. En bas, il s'tend jusqu'au premier pli cutan que l'on rencontre sur sa face antrieure ; ce pli correspond au bord que, suprieur de la tte du cubitus. Il rsulte de cette dlimitation moins tendu est beaucoup l'avant-bras qu'on ne pour l'anatomiste, le comprend gnralement, puisque le langage ordinaire dsigne, sous le nom d'avant-bras, toute la portion du membre suprieur comprise entre le bras et la main. est celle d'un tronc de cne grande base La forme de l'avant-bras fortement muscls, il est aplati d'asuprieure. Chez les individus vant en arrire, cause de la saillie latrale des masses charnues Chez les sujets dbiles, au venues de l'picondyle et de l'pitrochle.. muscles font contraire, chez les femmes et surtout chez les enfants, les peu de relief, le tissu adipeux sous-cutan s'accumule principalement

MEMBRESUPRIEUR. 764 en avant et en arrire, de sorte que cette portion du membre suprieur devient sensiblement arrondie. Lorsqu'on s'occupe de l'anatomie de l'homme, il est convenu qu'on tudiera l'avant-bras dans la supination, le sujet tant suppos debout et la paume de la main tourne en avant. Cette convention tablie par les anatomistes anciens, une poque o l'tude de l'anatomie compare tait encore dans l'enfance, cette convention, dis-je, a servi de rgle, tous les auteurs qui se sont succd jusqu' nos jours, et je l'adopterai moi-mme, mais seulement pour me conformer l'usage, et en faisant observer qu'elle ne repose sur aucune donne rationnelle. Personne ne contestera que la supination ne soit un mouvement forc, ncessitant un effort musculaire assez nergique, et amenant la fatigue au bout de peu de temps. Si l'on relche ses muscles et qu'on laisse le membre suprieur le long du tronc, la main pendre naturellement la supination et la pronase place dans une position intermdiaire tion. Toutefois, ce n'est pas encore cet tat du membre qu'il faudrait choisir comme type d'tude; car, de mme que la supination, il est exclusivement propre l'espce humaine et quelques singes sud'un seul coup d'oeil la classe entire des prieurs. En embrassant on voit que, chez la presque totalit de ces animaux, les mammifres, membres antrieurs sont naturellement en pronation; aussi, est-il ncessaire de placer l'avant-bras de l'homme dans la mme position, pour constater les diffrences ou les analogies, ainsi qu'on le fait en anatomie compare. Cette rserve faite, j'tudierai donc l'avant-bras dans la supination et je le subdiviserai en deux rgions : une rgion antibrachiale antrieure et une rgion antibrachiale dont la dlimitation, postrieure, peu apparente l'extrieur, se trouve surtout justifie par la disposition des cloisons intermusculaires. Rgion Pl 20. antibrachiale antrieure.

1er Plan. La rgion antibrachiale antrieure regarde directement en avant pendant la supination. Pendant la pronation, elle subit un mouvement de torsion, en vertu duquel sa partie suprieure devient interne, tandis que son extrmit infrieure regarde tout fait en arrire. Les minences musculaires de la face antrieure de l'avant-bras sont, importantes connatre, car elles servent de guide au chirurgien pour aller la recherche des artres de cette rgion, soit qu'il veuille les

RGIONANTIBRACHIALE ANTRIEURE. 765 soit dsire en pratiquer comprimer, la ligature. Sur un assez qu'il nombre de grand sujets, ces minences ne sont pas toujours bien visimais il bles; suffit, pour les rendre apparentes, d'en exagrer le relief, en faisant contracter les muscles qui se rendent au poignet. On remarque, dans la moiti suprieure de la rgion, deux saillies l'une en oblongues situes, dedans, l'autre en dehors du membre. La saillie interne est forme par les muscles pitrochlens, mais elle surtout au rond au grand et au petit palmaire, correspond pronateur, le flchisseur sublime tant trop profondment situ pour soulever le tgument d'une faon bien sensible. Elle se dirige de haut en bas et de dedans en dehors. La saillie externe est constitue par le long supinateur et les deux radiaux ; elle suit peu prs le bord radial de l'avant-bras. Il est superflu d'ajouter que ces deux prominences sont d'autant plus dveloppes que les muscles le sont davantage. Sur les individus trs-vigoureux, elles dbordent notablement le cubitus et le radius ; mais elles disparaissent toujours vers la partie moyenne ou vers le tiers infrieur de la rgion et laissent les deux os de l'avantbras presque nu sous la peau. Dans toute cette partie suprieure, il est assez difficile de sentir les battements des artres travers les masses musculaires Les deux saillies pitroqui les recouvrent. chlenne et picondylienne sont spares, sur la ligne mdiane, par une gouttire, ou plutt par un mplat longitudinal. Dans la moiti infrieure de la rgion, les minences sont plus nombreuses, mais elles sont en gnral facilement apprciables, presque toutes tant constitues par des tendons qu'on fait saillir comme des On y rencontre, imcordes, lorsqu'on flchit la main sur l'avant-bras. mdiatement au-dessus du poignet, et en allant de dehors en dedans : 1 une crte osseuse verticale forme par le bord externe du radius ; 2 tout contre cette crte, et limite par elle en dehors, une gouttire la face antrieure du radius, et dans laquelle on sent correspondant est tellement de l'artre radiale. L'artre aisment les battements superficielle, chez certains individus, qu'elle soulve la peau, chacun de ses battements. Personne n'ignore que c'est en ce point que l'on explore le pouls radial; 3 les tendons du grand, puis du petit paldont le fond rpond au flchismaire; 4 une; gouttire longitudinale, seur sublime; 5 enfin le tendon du cubital antrieur formant le bord interne de la rgion. En appliquant le doigt dans la gouttire limite en dehors par le petit palmaire, et en dedans par le cubital antrieur, on peroit les battements de l'artre cubitale, situe sous le dernier de ces deux muscles, et toujours un peu plus profonde que la radiale.

MEMBRE SUPRIEUR. 766 Sa finesse permet d'aperLa peau est glabre, souple, trs-mobile. un lacis bleutre form par le rseau veineux cevoir, par transparence, font un relief superficiel. On sait que chez les sujets maigres ces veines sous le tgument. plus ou moins considrable [PI.21. se subdivise en portion arolaire couche sous-cutane 2e Plan.La et en portion lamelieuse. La portion arolaire forme un pannicule adipeux [BB] d'paisseur variable, suivant les individus, et qui, chez les les sujets obses, arrondit les formes et cache presque compltement La portion lamelieuse ou fascia superficiadis se Veines superficielles. compose de deux lames distinctes, entre lesquelles cheminent les vaisseaux et les nerfs superficiels, et au milieu desquelles les inflammations. diffuses se propagent avec la plus grande facilit. Grce la mobilit de cette couche, la peau glisse aisment sur les parties sous-jacentes; aussi est-il possible d'affronter les lvres de solutions de continuit ou de combler de larges pertes de substance avec des trs-tendues, au tgument. lambeaux emprunts [a,a] est toujours plus paisse dans la L'aponvrose antibrachiale moiti suprieure de la rgion qu'au voisinage du poignet, o je l'ai Continue, sans "quelquefois trouve rduite une lamelle celluleuse. avec les aponvroses du poignet et du aucune ligne de dmarcation constitue coude, elle est principalement par des fibres circulaires en haut, des fibres obliques venues de auxquelles viennent s'adjoindre, ; une bonne partie de ces fibres obliques l'picondyle et de l'pitrochle du biceps. On y remarprovient aussi de l'expansion aponvrotique desque quelques petites ouvertures, sans position bien dtermine, tines au passage de vaisseaux et de filets nerveux d'ordre secondaire. Par sa face superficielle, cette aponvrose est partout en contact avec le fascia superficialis. Par sa face profonde, elle prend insertion sur sur l'pitrochle, sur la crte du cubitus, et fournit des l'picondyle, aux diffrents muscles que je vais numrer, eu parlant du troiganes sime plan. Une de ces lamelles intermusculaires, plus forte que les se fixe au radius et limite la loge antibrachiale autres, antrieure. Bien que trs-mince sur certains sujets, l'aponvrose d'enveloppe prsente, dans la plupart des cas, une rsistance suffisante pour brider les panchements purulents situs au-dessous d'elle, et les empcher de se porter sous la peau. Il importe donc de constater avec soin la prsence du pus, et de lui donner issue le plus tt possible, sans quoi on s'expose voir ces collections profondes dcoller les muscles au loin et fuser, soit du ct du coude, soit du ct du poignet, dont au-

RGION ANTIBRACHIALE ANTRIEURE. 767 barrire n cune les spare. On vitera pourtant de faire des incisions trop tendues, car la section d'un trop grand nombre de veines souscutanes peut dterminer une hmorrhagie grave et mme mortelle; ainsi que l'ont observ A. Brard et Demarquay. Les arlrioles sans importance VAISSEAUX. qui perforent l'aponvrose pour se distribuer la peau ont t ngliges dans la prparation: Les veines superficielles [8-8] sont comprises dans l'paisseur du une telle varit dans leur disfascia superficialis : elles prsentent mme position, qu'on obtient rarement deux prparations identiques, sur les deux membres du mme sujet. Celles qui montent sur le bord externe de l'avant-bras portent le nom de veines radiales [2-2] ; elles vont former, au coude, la veine cphalique. Celles qui suivent le bord interne sont appeles veines cubitales [3-5]; elles forment la basilique. Au milieu de la rgion, la mdiane commune [4-4] monte verticalement jusqu'au pli du coude, o elle se subdivise en mdiane cphalique [5] et mdiane basilique [6]. Tous ces troncs veineux sont unis entre eux par des branches Ce qu'il importe anastomotiques. surtout de remarquer, c'est que les veines radiales et cubitales ramnent le sang de la face dorsale du poignet et de la main, tandis que la mdiane tire son origine d'un plexus veineux situ la partie sont garnies, l'inantrieure du poignet. Les veines antibrachiales valvules qui s'opposent absolument au cours trieur, de nombreuses rtrograde du sang, et dont la rsistance est telle qu'il est impossible de pousser une injection des troncs vers les branches, quelque force Laugier et Demarquay ont que l'on y mette. J. L. Petit, Velpeau, observ des dilatations variqueuses de ces veines; mais il faut reconnatre que ce sont l des cas infiniment rares, car le membre suprieur se trouve dans de tout autres conditions que le membre infrieur, au point de vue de la stagnation du sang veineux. forment un rseau trs-abondant, Les lymphatiques superficiels dont les principales branches suivent la direction des troncs veineux. et consous forme de tranes rougetres, Ils deviennent apparents, sous le stituent de petits cordons durs, parfaitement apprciables consquence frquente des inflammations doigt, dans l'angioleucite, du poignet et de la main. phlegmoneuses NERFS. Ils sont tous sensitifS. Sur le bord externe de la rgion, du nerf msculoon voit, en haut, les branches tgumenteuses

MEMBRESUPRIEUR. du radial [10] qui traverse [9-9] ; en' bas le rameau perforant du bord radial de l'avantl'aponvrose et se dirige verticalement le long cutan bras. Du ct interne, on rencontre les rameaux du brachial un rameau perforant du cubital, qui interne [11-11], et, trs-souvent, n'existait pas sur ce sujet. Enfin, tout fait en bas et sur la ligne mcutan [12] du nerf mdian traverse l'apodiane, le rameau palmaire nvrose une hauteur variable, et passe la face antrieure du poientre elles gnet. Ces diffrentes branches nerveuses s'anastomosent sur plusieurs points. 768 cutan PI. 22. on d3 Plan. Aprs avoir enlev l'aponvrose d'enveloppe, constitu par le long supinateur couvre un premier plan musculaire c'est--clire le rond pronateur, le et par les muscles pitrochlens, grand palmaire, le petit palmaire et le cubital antrieur. Le long supinateur ; il [a] longe le bord radial de l'avant-bras Son nat, en haut, du tiers infrieur de la face externe de l'humrus. de la partie pas au-dessous corps charnu ne descend ordinairement moyenne de la rgion ou un peu au-dessus du poignet ; son tendon est du crois par les muscles long abducteur [b] et court extenseur pouce. Le rond pronateur de l'pi[c] se dtache, par une double insertion, il trochle et de l'apophyse coronode du cubitus ; se dirige en bas et en dehors, et disparat bientt entre le grand palmaire et le long supidans le plan suivant. nateur. Nous le retrouverons Le grand palmaire [d] est trs-lgrement oblique en bas et en en du dehors. Spar, haut, long supinateur, par toute la largeur du il rond pronateur, s'en rapproche sensiblement en bas, de telle sorte la moiti infrieure de la rgion, son tendon et celui du que, dans troite dans long supinateur forment les deux cts d'une gouttire laquelle on aperoit dcouvert l'artre radiale et ses deux veines collatrales. Le petit palmaire On sait [e] suit le bord externe du prcdent. que ce muscle, sans importance, n'existe pas sur tous les sujets. De tous les muscles de cette rgion, le cubital antrieur [f] est le interne. Son tendon fait, au devant du cubitus, un relief trsplus alors mme qu'il ne ferait aucune saillie sous les mais, apprciable; il serait tguments, toujours facile d'en dterminer exactement la dien menant une au pisiforme. rection, ligne droite de l'pitrochle En bas, les espaces rests libres entre les tendons du grand palmaire, du petit palmaire et du cubital antrieur sont remplis par les tendons

RGION ANTIBRACHIALE ANTRIEURE. 769 du flchisseur sublime [g,g], recouverts d'une lame celluleuse qui les spare des muscles du premier plan. Ceux-ci sont isols les uns des autres par des gaines extrmement minces, qui disparaissent au niveau de la portion tendineuse, tel point qu'il n'y a plus, en ralit, qu'une simple atmosphre conjonctive autour de chaque tendon, dans le tiers infrieur de l'avant-bras. Une seule artre, la radiale [1], occupe ce plan. Elle VAISSEAUX. apparat dcouvert, dans le sillon longitudinal interpos aux tendons du long supinateur et du grand palmaire; mais elle est seulement visible dans la moiti ou le tiers infrieur de la rgion, selon les sujets. Verticale et rectiligne dans ce parcours, elle est immdiateJ'ai dj insist plus ment sous-aponvrotique par sa face antrieure. haut sur cette situation; mais je ferai remarquer ici que, lorsque le la saillie de son tendon empche de pergrand palmaire se contracte, cevoir les battements de l'artre. En arrire, la radiale repose sur une surface un peu concave, forme par la face antrieure du radius; en contact avec l'os et s'en toutefois, elle n'est pas immdiatement trouve spare par diffrents organes appartenant aux plans profonds de la rgion antibrachiale antrieure. Si donc, on voulait lier ce vaisseau dans la moiti infrieure de l'avant-bras (voy. pl. 20, A), il faudrait faire saillir les tendons du long supinateur et du grand palmaire, inciser dans leur interstice la peau, puis l'aponvrose, et chercher l'artre qu'on trouverait entre ses deux veines, sans avoir se proccuper du nerf radial, situ bien en dehors. Dans le cas o il ne serait pas possible de faire prominer les tendons, il suffirait d'inciser la peau sur le bord externe de la rgion, et de chercher sur l'aponvrose le premier interstice musculaire, en allant du radius vers le cubitus. Rien de plus facile que cette ligature. Au reste, l'artre est tellement la situation, sur le en indiqueront superficielle que ses battements vivant, mieux que toutes les donnes linaires. Plus haut, la radiale s'engage au-dessous du bord interne du long supinateur, qui sert toujours de point de repre pour aller sa rela ligature au cherche. J'indiquerai la rgle suivre pour pratiquer tiers suprieur de la rgion, lorsque j'aurai fait connatre les rapports de l'artre dans le tiers suprieur de l'avant-bras. Il est rare que la cubitale soit visible dans le plan musculaire sousce n'est que trs-exceptionnellement qu'on l'aperoit aponvrotique; en dehors du tendon un peu au-dessus du poignet, immdiatement du cubital antrieur. Le plus souvent, elle est recouverte par ce muscle, 49

MEMBRESUPRIEUR. mais, en flchissant fortement le poignet, on peut djeter le cubital antrieur en dedans, et rendre l'artre sous-aponvrotique. Point de nerf signaler dans ce plan. Pl.23. 4e plan. Le grand palmaire, le petit palmaire et le cubital antrieur tant enlevs, on dcouvre une lame celluleuse dcore par certains du temps, extrmeauteurs du nom d'aponvrose, mais, la plupart Lorsment mince et tout fait ngligeable au point de vue pratique. ce qui, je le rpte, est tout fait excepqu'elle est bien dveloppe, tionnel, cette lame est toujours un peu plus paisse en haut qu'en bas; elle s'tend du bord interne du cubitus au bord externe du radius et subdivise la loge antibrachiale antrieure en deux loges secondaires, l'une superficielle, contenant les organes que je viens de passer en revue, l'autre profonde, renfermant ceux qu'il me reste encore dcrire. Il va de soi que la loge profonde est limite, en arrire, par le ligament interosseux et les deux os de l'avant-bras. Au-dessous de cette lame celluleuse apparat le flchisseur sublime [L,L], muscle assez peu intressant par lui-mme, et pour lequel je n'ai pas cru devoir faire une prparation spciale, bien qu'il constitue lui seul un plan intermdiaire. Tout ce que j'en veux dire ici, c'est qu'il s'insre, en haut, l'pitrochle, l'apophyse coronode, la face antrieure du radius, et qu'il se termine, en bas, par quatre tendons que nous aurons occasion d'tudier au poignet et la main. Vient ensuite une couche de tissu conjontif adipeux, au milieu de laquelle sont compris les vaisseaux et les nerfs; puis, un plan musculaire constitu par le flchisseur profond des doigts [c,c] et le long Le flchisseur propre du pouce [d], accols sur la ligne mdiane. premier de ces deux muscles recouvre presque toute laface antrieure du cubitus, tandis que le second ne recouvre que la moiti infrieure de la face antrieure du radius, l'autre moiti tant occupe par l'extrmit infrieure du rond pronateur [a,b]. Je n'insiste pas plus longuement sur ces dtails, et je passe l'tude, beaucoup plus importante, des troncs vasculaires et nerveux compris dans la couche conaux deux flchisseurs communs. jonctive intermdiaire L'artre VAISSEAUX. radiale [1] passe du coude l'avant-bras, en suivant la face antrieure du rond pronateur. Elle est d'abord situe entre ce muscle et le long supinateur [E], puis, plus bas, entre ce dernier et le grand palmaire [H], d'autant plus cache sous le long de la limite infrieure du supinateur qu'on se rapproche davantage

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RGION ANTIBRACHIALE ANTRIEURE. 771 coude. Par sa face profonde, elle repose, en allant de haut en bas, sur le court supinateur, le rond pronateur, les insertions radiales du flchisseur sublime, le carr pronateur, et enfin, directement sur la face antrieure du radius. Il est bien vident que, si l'on veut lier la radiale dans le tiers suprieurde l'incision devra tre faite, non l'avant-bras, mais plus en dedans, le long du plus sur le trajet mme de l'artre, bord interne du long supinateur, que l'on rclinera ensuite pour dcouvrir le vaisseau. C'est donc au niveau du premier interstice musculaire, en marchant du radius vers le cubitus, qu'il faudra diviser la peau. Ajoutons cependant que cet interstice n'est pas toujours ais dterminer sur le vivant ; aussi a-t-on d chercher un moyen de suppler l'absence des reliefs musculaires, lorsqu'ils viennent manquer. Si l'on se rappelle que, dans le tiers suprieur de son trajet, l'artre dcrit une trs-lgre courbe convexit supro-externe, dont le point on admettra que la direcde dpart est la terminaison del'humrale, tion gnrale des incisions cutanes est assez exactement indique par en dehors du milieu du pli du une ligne partant de 13 millimtres coude, pour aboutir gale distance entre le tendon du grand palmaire et l'apophyse stylode du radius (voy. pl. 20, B). On aura soin de mnager les veines superficielles dont la section est toujours trs-gnante pour l'oprateur. ds son La cubitale [2], plus profonde que la radiale, s'enfonce, dont elle traverse presque perorigine, derrire le rond pronateur, elle est donc.spare de la rala face postrieure; pendiculairement diale par toute l'paisseur de ce muscle. A partir de sa naissance, elle est oblique en bas et en dedans, et dcrit une courbe concavit tourne vers l'axe du membre. Arrive l'union du tiers suprieur elle se dirige avec le tiers moyen du bord interne de l'avant-bras, verticalement en bas. Dans sa portion oblique, elle est recouverte, d'abord, parle rond pronateur, puis par le flchisseur sublime. Dans sa portion verticale, elle correspond l'intervalle qui spare le cubital antrieur du flchisseur sublime ; mais, ainsi que je l'ai dit, elle est toujours un peu cache sous le bord- externe du premier de ces deux elle repose, dans presque toute son muscles. Par sa face postrieure, o elle tendue, sur le flchisseur profond des doigts, except en bas, est spare de la face antrieure du cubitus par le carr pronateur. 11rsulte de ces rapports que l'artre cubitale est d'autant plus sudu poignet. situe qu'elle se rapproche davantage perficiellement elle est toujours un peu Toutefois, mme dans sa partie infrieure, plus profonde que la radiale, car cette dernire est immdiatement

MEMBRESUPRIEUR. outre l'apotandis que la cubilale est recouverte, ous-aponvrotique, plac en avant du nvrose d'enveloppe, par le feuillet cellulo-fibreux flchisseur sublime. On peut lier l'artre cubitale dans tout son trajet, mais il s'en faut de beaucoup que la ligature soit galement facile toutes les hauteurs. En haut, la direction du vaisseau est indique par une ligne qui, du milieu du pli du coude, irait tomber sur le bord interne du cubitus, La profondeur de l'arl'union du tiers moyen avec le tiers suprieur. extrmement pnible, surtout chez tre, ce niveau, rend l'opration Guthrie les individus fortement muscls. Pour arriver la dcouvrir, fut oblig de couper en travers toute la masse musculaire pitrode sectionner les a la lier une en vitant chlenne. Marjolin fois, pu Comme exercice muscles, mais au prix de difficults considrables. cette opration peut tre conserve (voy. pl. 20, E), d'amphithtre, sur le vivant. Malle a promais je ne conseillerais pas de l'employer pos d'aller lier l'artre sa naissance, avant son passage sous le rond pronateur, c'est--dire au pli du coude; l, l'opration est relativement elle ne prsente aucune garantie de succs, parce facile; seulement, qu'on atteint le vaisseau prcisment sur le point o il donne toutes ses collatrales importantes. Dans ses deux tiers infrieurs, la cubitale suit la direction d'une mene au bord externe ligne de l'pitrochle du pisiforme (voy. pl. 20, fera l'incision On de la suivant cette ligne, et l'on cherCD). peau sous le bord externe du cubital chera, l'aponvrose, antrieur, c'est-dire le premier interstice musculaire, partir du cubitus. L'aponvrose divise le long de cet interstice, si l'on agit dans le tiers infrieur'de la rgion, on apercevra l'artre et ses deux veines travers la lame celluleuse profonde ; si l'on opre prs du tiers suprieur de on devra, pour l'apercevoir, l'avant-bras, rcliner en dehors le flchisseur sublime qui la recouvre. Dans aucun cas on n'prouvera de bien difficults, lier la grandes pas plus pour cubitale sa partie infrieure, que pour lier la radiale. Il resterait savoir si la ligature des artres de l'avant-bras est une bonne opration. Dans une plaie, cela ne fait moindre le la pas doute, condition, bien entendu, qu'on liera les du vaisseau, sans quoi, le sang continuerait deux bouts couler, comme le bout infrieur. par en auparavant, raison mme des larges comMais, munications qui unissent ces deux artres, est-il rationnel de compter sur une ligature faite, peu de distance, au-dessus d'une tumeur anvrysmale? Je ne le pense pas. Un homme se prsente avec un anvrysme de la cubitale au poignet; on lie l'artre sa partie moyenne 772

RGION ANTIBRACHIALE ANTRIEURE. 773 et l'on n'obtient pas la moindre diminution dans les battements de la tumeur. Quelques jours aprs, on lie la radiale sans plus de succs, et l'on est, enfin, contraint de lier l'humrale (ce qu'il et peut-tre fallu faire de prime abord) pour gurir le malade. Ce fait, dont j'ai t tmoin, n'est pas le seul que je pourrais citer; les consquences en sont faciles dduire. J'ai signal, plus haut, les anomalies de la cubitale et notamment la celle dans laquelle l'artre est sous-aponvrotique plus frquente, dans tout son trajet; on comprend combien les plaies superficielles peuvent tre graves en pareil cas. Les anomalies de la radiale sont beaucoup plus rares. Chez les vieillards, cette artre devient ordinairement trs-flexueuse, mais sans prsenter jamais de bien grandes modifications dans ses rapports. Sur quelques sujets, pourtant, on et la voit contourner le radius, vers la partie moyenne de l'avant-bras, antibrachiale elle est alors continue, postrieure; passer danslargion en avant, par une branche qui va former la radio-palmaire. La cubitale et la radiale ne donnent, l'avant-bras, que de petits rameaux musculaires sans importance. Elles sont accompagnes par a-ton de calibre sensiblement ; deux veines collatrales, gal aussi, seulement se proccuper de la prsence du nerf satellite pour introdans un duire la sonde cannele, dans une ligature. J'indiquerai, instant, les rapports des nerfs avec les vaisseaux. autour des vaisseaux sanLes lymphatiques profonds se groupent guins; ils traversent plusieurs petits ganglions situs sur le trajet de la cubitale et de la radiale. NERFS.Trois cordons nerveux occupent cette couche : le mdian, le cubital et le radial. en s'insinuant Le nerf mdian [3] passe du coude l'avant-bras, Je rappelle que de ces entre les deux faisceaux du rond pronateur. deux faisceaux, l'un, superficiel, plus pais, s'insre l'pitrochle; l'autre, profond, se fixe l'apophyse coronode. Or, comme l'artre raet l'artre cubitale en arrire du diale passe en avant du rondpronateur mme muscle, il s'ensuit que le nerf occupe une position intermdiaire, c'est--dire qu'il est spar de la radiale par le faisceau pitrochlen, et de la cubitale par le faisceau coronodien. En outre, il croise la direcsitu bien en dehors tion de l'artre cubitale, car il est, l'avant-bras, de cette artre, tandis qu'au pli du coude il longe le ct interne de l'humrale. le nerf mdian cheA partir du bord infrieur du rond pronateur,

MEMBRESUPRIEUR. 774 mine entre le flchisseur sublime et le flchisseur profond des doigts; un peu plus supermais, la partie infrieure de la rgion, il devient ficiel et passe entre le flchisseur sublime et le tendon du grand paldu flchisseur profond et du maire. Log dans le sillon de sparation l'axe du membre et long flchisseur du pouce, il suit assez exactement antrieure une artriole plus ou moins volumireoit de l'interosseuse neuse qui l'accompagne jusqu'au poignet; c'est du reste le seul vaisen rapport, l'avant-bras, seau avec lequel il soit immdiatement J'ai, dernirement, dissqu un sujet sur lequel l'artre du nerf mdian descendait jusqu' la paume de la main et allait remplacer la _ en formant, avec la cubitale, l'arcade palmaire superradio-palmaire, ficielle. Les rameaux musculaires du mdian animent le rond pronale flchisseur sublime, le long flchisseur teur, le grand palmaire, propre du pouce et la moiti externe du flchisseur profond des doigts. Ce nerf donne encore, dans cette rgion, le nerf interosseux, plus procutan [4], principalement fondment situ, et le rameau palmaire destin au poignet et la paume de la main. en traantrieure Le nerf cubital [5] arrive la rgion brachiale du muscle versant l'espace compris entre les deux chefs suprieurs Il est situ dans la mme couche conjonctive que le cubital antrieur. mdian, au-dessous du flchisseur sublime et du cubital antrieur, en avant du flchisseur profond. Sensiblement rectiligne dans toute son la face externe du tendue, il suit la ligne mene de l'pitrochle pisiforme. Nous savons, d'autre part, que l'artre cubitale ne suit la mme direction que dans les deux tiers infrieurs de la rgion, tandis du milieu que, dans le tiers suprieur, elle se dirige trs-obliquement, du coude vers le bord cubital du membre. Il suit de l que, dans le tiers l'artre et le nerf sont d'autant plus loigns suprieur de l'avant-bras, que l'on se rapproche davantage du pli du coude. Dans les deux tiers infrieurs, au contraire, ils sont accols, le nerf occupant le ct interne de l'artre. La prsence du nerf cubital est donc un trs-bon point de ralliement; car, ds qu'on l'aura aperu, il suffira de se rapprocher de l'axe du membre pour dcouvrir l'artre. Il va sans dire que c'est entre le nerf et le vaisseau que le bec de la sonde cannele devra tre in' troduit. Les branches musculaires du nerf cubital, l'avant-bras, sont destines au cubital antrieur et la moiti interne du flchisseur profond des doigts. Son rameau cutan [6] a t mentionn dans la description du plan superficiel. Le radial peut rarement" tre aperu, quand on a laiss les vaisseaux

775 en place, parce qu'il est ordinairement recouvert par l'artre et ses deux veines satellites. Plus profond que les vaisseaux, il ' n'affecte avec eux que des rapports -trs-peu tendus et se dvie en dehors, dans la gane des radiaux, partir du milieu de l'avant-bras. On comprend que la prsence de ce nerf ne soit pas d'un bien grand secours pour la ligature de la radiale. il ne me reste Pl. 24. . 5e Plan. Avant de passer l'tude du squelette, plus signaler, dans le plan profond, qu'un petit nombre de muscles peu externes [d,e] suivent le importants. En dehors, les deux radiaux bord externe du radius ; ils recouvrent le court supinateur [f], et sont eux-mmes croiss, en bas, par les tendons du long abducteur [0] et du court extenseur [P] du pouce. Vers le milieu de la rgion, le muscle rond pronateur [g] vient se fixer la face externe du radius. Enfin, en bas, le carrpronateur [h] n'occupe gure que le cinquime infrieur de l'avant-bras ; il s'tend transversalement entre le bord interne du cubitus et le bord externe du radius autour duquel il s'enroule. Par sa face antrieure, il est en rapport avec les muscles dcrits avec le long flchisseur du pouce, le flchis^ jusqu'ici, notamment seur profond des doigts et le tendon du long supinateur [N], Profondment, il repose sur les deux os et sur le ligament inlerosseux. Le radius [a] et le cubitus [b] forment le squelette de l'avant-bras, A vrai dire, ces deux os sont compris la fois dans les deux loges antifont partie de la cloison osto-fibreuse brachiales, puisqu'ils qui les spare. Je prfre cependant les dcrire ici, parce que les principales au dplacement, considrations qui s'y rattachent, relativement dans les fractures, se tirent surtout de la prsence et de la disposition des contenus dans la rgion antrieure muscles pronateurs et supinateurs, de l'avant-bras. : Examins sous le rapport de leur forme gnrale, le cubitus et le radius se distinguent l'un de l'autre, en ce que le premier a sa grosse extrmit tourne en haut, tandis que le second a la sienne tourne en bas ; les diffrences se compensant ainsi, de part et d'autre, le squelette la mme largeur du ct du de l'avant-bras conserve sensiblement coude et du ct du poignet, Remarquons, toutefois, que les deux os n'ont pas leur point de plus faible rsistance la mme hauteur, d'o la solution il rsulte que, dans les fractures indirectes de l'avant-bras, de continuit sige un niveau diffrent pour chacun d'eux. Le cubitus est le plus long des deux ; il est un peu concave en avant et en dehors; mais,presque rectiligne. Le radius^ fortement convexe en dehors, vient

RGION ANTIBRACHIALE ANTRIEURE.

MEMBRESUPRIEUR. mais il s'en appuyer sur le cubitus par ses deux extrmits seulement, carte sa partie moyenne ; de telle sorte que les deux os circonun peu plus large en scrivent un espace irrgulirement elliptique, qui bas qu'en haut, dans lequel ils se regardent par un bord tranchant de ce L'ensemble systme donne insertion au ligament interosseux. est lgrement concave sur sa face antrieure, disposition qui permet d'y comprimer aisment les artres; cette concavit est, d'ailleurs, sauf en bas entirement comble par les muscles de la loge antrieure, et en dehors, o l'on peut sentir le radius travers les tguments. En sont beaucoup moins paisses, surarrire, les couches musculaires tout du ct interne, et le bord postrieur du cubitus reste sous-cutan du dans toute sa longueur. C'est grce cette situation superficielle cubitus qu'il est si facile d'explorer cet os et d'y constater la crpitation, dans une fracture. On s'explique ainsi comment les fragments osseux arrivent perforer la peau, pour peu que la violence du choc dcoule tout naturelleait t considrable. Une conclusion pratique ment de l'expos de ces rapports, c'est que si l'on veut rsquer l'un dans sa continuit, il faudra, quelconque des deux os de l'avant-bras, de prfrence, l'attaquer par sa face postrieure. L'espace interosseux n'est pas galement tendu dans les diffrentes positions du membre. Il est plus troit pendant la pronation et s'largit d'autant plus que le mouvement de supination est plus prononc. Cependant, d'aprs Richet, cet espace aurait son maximum de largeur est dans la position intermdiaire entre la pronalorsque l'avant-bras tion et la supination, tandis qu'il paratrait se rtrcir un peu, dans la supination force. Je dois dire que cette opinion n'est pas gnralement adopte. Dans la pronation force, l'espace interosseux disparat la partie moyenne du radius vient appuyer sur le cucompltement; une cause bitus, et l'on comprend que si, pendant ce mouvement, le radius jouera le quelconque vient encore exagrer la pronation, rle d'un levier du premier genre et tendra faire basculer son extrmit suprieure en arrire et en dehors. Il ne faudrait cependant pas croire que les luxations de l'extrmit suprieure du radius, produites de cette faon, soient aussi frquentes qu'on l'a cru pendant longtemps. Un des auteurs qui avaient le plus contribu rpandre cette croyance, Goyrand, avait autrefois publi un mmoire dans lequel il insistait beaucoup sur le danger de soulever les enfants par la main, l'avantbras tant en pronation, et sur les luxations de l'extrmit suprieure du radius, qui peuvent rsulter de ce soulvement. Or, dans un noummoire en veau s'est appliqu publi 1859, Goyrand lui-mme 776

RGION ANTIBRACHIALE ANTRIEURE. 777 rfuter cette assertion, en prouvant que ces prtendues luxations ne sont autre chose, le plus souvent, que des entorses de l'articulation radio-cubitale infrieure. Le ligament interosseux occupe l'espace compris entre le radius et le cubitus, mais il n'en remplit pas toute la hauteur, car il prsente, en haut et en bas, des solutions de continuit qui font communiquer les deux loges antibrachiales et qui servent au passage de ramifications vasculaires. Ses fibres, fortes, resplendissantes, diriges obliquement de haut en bas, du radius vers le cubitus, sont renforces, la partie suprieure, par un trousseau fibreux nomin corde de Weitbrecht, sorte de ligament tendu du bord externe de l'apophyse coronode du cubitus la face interne du radius, au-dessous de la tubrosit bicipitale. Comme on le voit, la direction de la corde de Weitbrecht Celuicroise perpendiculairement les fibres du ligament interosseux. ci prsente suffisante pour s'opposer effitoujours une rsistance cacement au dplacement suivant la longueur, lorsqu'il est rest intact Mais il est une autre dans une fracture des deux os de l'avant-bras. espce de dplacement contre laquelle il est tout fait sans effet, je veux parler du rapprochement des fragments vers l'axe du membre. est en partie cause On peut mme dire que la membrane interosseuse tendue par les de ce rapprochement, parce qu'elle est incessamment nombreuses fibres musculaires auxquelles elle donne insertion ; toutefois, il faut reconnatre que les agents les plus actifs de la diminution si de l'espace interosseux, sont les muscles rond et carr pronateur, des deux os admirablement disposs pour oprer le rapprochement de l'avant-bras. Lorsque le cubitus est seul fractur, le fragment suprieur reste mais le de mouvements de latralit; immobile, car il est incapable marche librement fragment infrieur, attir par le carr pronateur, la rencontre du radius. Si la solution de continuit porte sur ce ne tant galement dernier seul, les deux fragments mobiles,-rien s'oppose leur dviation en dedans. Il est vident que les deux actions s'ajoutent, quand la fracture atteint la fois les deux os de dans cette position vides fragments, l'avant-bras. La consolidation cieuse, aurait pour rsultat infaillible la gne plus ou moins grande ou la suppression absolue des mouvements de pronation et de supination. De l, l'indication de rtablir, autant que possible, l'intgrit de en refoulant, vers l'axe du membre, les parties l'espace interosseux, et de la face postrieure de l'avant-bras, molles de la face antrieure Pour arriver ce de manire loigner les deux os l'un de l'autre.

MEMBRESUPRIEUR. des compresses gradues ;-mais but, on emploie, le plus gnralement, il faut; avoir le soin de ne point leur donner une trop grande hauteur, car c'est seulement la partie moyenne de la rgion qu'il faut agir, et non point aux deux extrmits, o l'espace interosseux n'existe pas. Aussi Nlaton a-t-il substitu, avec avantage, aux compresses gradues tout deux demi-bouchons qui prsentent une longueur bien suffisante, Une importante en donnant un point d'appui plus solide l'appareil. attenprcaution, c'est de ne point trop serrer le bandage et d'explorer tivement le pouls radial, au moins pendant quelques jours ; on en comtrop nergique prendra l valeur quand on saura qu'une compression la gangrne a plusieurs fois dtermin par arrt de circulation. Quant a laposition donner au membre, la meilleure est encore l'tat non parce que c'est entre la pronation et la supination, intermdiaire dans cette position que l'espace interosseux a son maximum d'ampleur, ce qui, je crois, est une erreur, mais parce qu'elle est la plus commode, les la plus facile supporter, et qu'elle met dans le relchement Je m'tonne muscles qui ont de la tendance dplacer les fragments. ait propos de placer le que Malgaigne, si expert en la matire, membre dans la supination, et je me demande s'il a retir de bien notables avantages de cette espce de torture impose ses malades. 778 La seule artre de ce plan est l' interosseuse antVAISSEAUX. rieure [1]. Ne de la cubitale, au pli du coude, par un tronc commun avec l'interosseuse postrieure, elle s'enfonce, presque ds son origine, au sous le flchisseur profond des doigts, et descend verticalement celluleux que devant du ligament interosseux, derrire l'interstice forment, en s'accolant, le flchisseur profond et le long flchisseur du pouce. Elle fournit, chemin faisant, quelques branches musculaires de trs-petit calibre. Arrive la partie infrieure de l'avant-bras, elle disparat sous le carr pronateur auquel elle donne des rameaux, puis elle reparat au-dessous de ce muscle et s'puise dans l'articulation Les anomalies de cette artre sont rares; la radio-cubito-carpienne. a t figure par Dubreuil. Dans ce cas, il existait plus remarquable deux numrales, dont l'une normale, donnait, comme l'ordinaire, la radiale et la cubitale, l'avantpendant que l'autre se continuait bras et devenait l'interosseuse antrieure. On comprend qu' cause de sa situation profonde, ce vaisseau doit presque toujours chappera l'action des instruments vulnrants qui atteignent la face antrieure de l'avant-bras. J'ai constamment trouv l'artre interosseuse antrieure accompagne de deux veines satellites.

RGIONANTIBRACHIALE POSTRIEURE. 779 NERFS. Le nerf interosseux [2] se dtache du mdian, presque immdiatement au-dessous du rond pronateur; il s'accole l'artre interosseuse antrieure et l'accompagne dans tout son trajet, fournissant des filets au flchisseur sublime, au flchisseur profond, au long flchisseur du pouce et au carr pronateur. Parvenu au devant du poiPour rsumer gnet, il s'y termine par quelques rameaux articulaires. d'un seul mot la distribution du nerf mdian l'avant-bras, je dirai que ce nerf anime les muscles flchisseurs et pronateurs. Je mentionnerai enfin, sur cette prparation, la prsence de la branche antrieure du nerf radial [3], devenue visible aprs l'ablation de l'artre radiale et du muscle long supinateur. Ainsi que nous l'avons vu plus haut, le radial se divise en deux branches, au devant de l'articulation du coude. La branche postrieure pntre dans le court supinateur et passe dans la rgion antibrachiale postrieure. La branche antrieure continue le trajet du tronc ; elle se dirige en bas et en dehors, se loge dans la gane des radiaux et contourne bientt le bord externe du radius, en croisant obliquement la face profonde d long supinateur. Situe en arrire et en dehors de l'artre dont elle radiale, est spare par une lamelle aponvrotique, .cette branche nerveuse est rarement aperue quand on pratique la ligature de la radiale, moins qu'on ne se soit port trop en dehors. Il faut nanmoins tenir compte de sa prsence, au moment de charger le vaisseau, et toujours introduire la sonde cannele par le ct externe de l'artre. Rgion antibrachiale postrieure. Pl.25.

1er Plan. Envisage dans son ensemble, la face postrieure de l'avant-bras est convexe ; mais cette convexit gnrale peut tre subdivise en minences arrondies ou linaires, en dpressions plus ou moins profondes qui, sans tre d'un bien grand secours pour la pratique des oprations chirurgicales, n'en doivent pas moins tre mentionnes brivement. En suivant le bord radial de cette face, de haut en bas, on y rencontre, d'abord, une prominence arrondie forme par les corps charnus du long supinateur et des radiaux. Vers le milieu de l'avantbras, cette prominence disparat et fait place une gouttire oblique au-dessous de laquelle se montre un nouveau relief d aux muscles long abducteur et court extenseur du ponce. Plus bas, nouvelle gouttire aboutissant une dernire minence anguleuse constitue par l'extrmit infrieure du radius ; mais celle-ci appartient plus spcialement au poignet.

MEMBRESUPRIEUR. 780 arrondie Au milieu de la rgion, apparat une saillie longitudinale dont le point de dpart est l'picondyle ; elle rpond au muscle extenseur commun des doigts. mais En dedans, les prominences musculaires sont peu apparentes, de l'olsous le doigt, une crte osseuse tendue on sent distinctement, du cubicrne au poignet. Cette crte appartient au bord postrieur tus ; elle doit toujours tre explore lorsqu'on veut constater l'existence d'une fracture de cet os. La peau est plus paisse et plus rugueuse que celle de la rgion antrieure. IL est rare qu'elle ne se recouvre pas de antibrachiale poils, mme chez la femme. PI. 26. Le pannicule adipeux [B] est toujours moins dvelopp qu'en avant, toutes choses gales d'ailleurs. Le fascia superficialis, bien apparent, est mobile sur l'aponvrose et se prte d'assez grands dplacements ; les infiltrations purulentes et sanguines l'envahissent avec la plus grande facilit. l' aponvrose [E] est environ deux fois plus paisse que sur la face constitue par des antrieure de l'avant-bras. Elle est principalement fibres circulaires ou un peu obliques auxquelles viennent s'adjoindre, fibreux partis de la partie suprieure de la rgion, des trousseaux Elle est perce, sur plusieurs points, de petites ouverl'picondyle. En bas, elle s'tures, pour le passage des artrioles tgumenteuses. du et forme le ligament annulaire paissit notablement postrieur carpe [F], que nous tudierons avec la face dorsale du poignet. Comme toutes les aponvroses d'enveloppe des membres, elle fournit, par sa face profonde, des cloisons destines isoler les muscles sous-jacents ; suije note en passant l'extrme varit de ces ganes musculaires, vant la force des sujets. 2e Plan. Les artres [1,1] tgumenteuses VAISSEAUX. ne mritent pas de fixer notre attention. Les veines [2,2] superficielles sont assez nombreuses en bas. Elles suivent, en gnral, deux directions diffrentes : les unes gagnent le bord externe de l'avant-bras, et vont former les veines radiales [3,3], le bord interne o origines de la cphalique ; les autres atteignent elles constituent les cubitales, origines de la basilique. Un peu au-dessous du coude, on n'en rencontre plus aucune, la circulation veineuse superficielle se trouvant reporte, tout entire, du ct de la flexion, ce niveau.

RGIONANTIBRACHIALE POSTRIEURE. 781 Les lymphatiques superficiels se comportent comme les veines dont ils suivent le trajet ; trs-nombreux au-dessus du poignet, ils passent antrieure. Je dis tous, ou presque tous, dans la rgion antibrachiale derrire l'olcrne. presque tous, car il en existe encore quelques-uns NERFS. Du ct interne, la peau est innerve, en haut, par des rameaux de labranche pitrochlenne du brachial cutan interne [4,4] ; en bas, par la branche cutane du nerf cubital [5]. Du ct externe, on trouve les branches de terminaison du musculo-cutan [6,6], et, plus du le rameau cutan dorsal radial Entre autres anastomoses bas, [7]. de ces rameaux nerveux, on signale, comme constante, une union transversale entre le cubital et le radial, soit prs du poignet, soit au milieu de la hauteur de l'avant-bras ; le lecteur pourra remarquer que cette anastomose n'existait pas sur le sujet qui m'a servi pour cette description. 3 Plan. L'aponvrose enleve, on dcouvre un premier plan Pl.27. le cubital postrieur, musculaire comprenant l'extenseur l'ancon, propre du petit doigt, l'extenseur commun, et tout fait en dehors, le long abducteur et le court extenseur propre du pouce, mais ces deux derniers ne sont visibles qu'en partie et sont, proprement parler, dans la couche profonde. compris laa l'ancon [a] dj t dcrit avec la rgion olcrnienne, presque en totalit. quelle il appartient Le cubital postrieur [b] recouvre une portion de la face postrieure du cubitus. L'extenseur propre du petit doigt [c] et l' extenseur commun des doigts [d] peuvent, la rigueur, tre considrs comme un seul et mme muscle en rapport, par son bord externe, avec les deux radiaux [f,g]. Il serait hors de propos de m'tendre davantage sur la dont l'tude ne peut avoir description de ces faisceaux musculaires quelque intrt qu'au point de vue de l'anatomie descriptive. les muscles, rduits leurs Vers la partie infrieure de l'avant-bras, de tendons, sont tellement bien brids par les fibres transversales l'aponvrose, qu'ils ne font aucune saillie sous la peau, pendant le mouvement d'extension du poignet, alors mme qu'ils se contractent trs-nergiquement. Point de nerfs, point d'artres signaler dans ce plan ; aussi, les jamais d'hplaies qui ne le dpassent pas ne s'accompagnent-elles morrhagies. Elles peuvent cependant avoir une consquence fcheuse, en travers les faisceaux musculorsqu'elles divisent compltement laires ou leurs tendons. On devra donc, pour viter cet accident, di-

782 riger longitudinalement de l'aponvrose. Pl. 28.

MEMBRESUPRIEUR. les incisions qui doivent

pntrer

au-dessous

4e plan, _ La couche musculaire superficielle est spare du plan tendue transversalement profond par une cloison cellulo-fibreuse, du radius au cubitus, et subdivisant la loge antibrachiale postrieure cette cloison et l'apo: entre l'une en deux loges secondaires comprise nvrose d'enveloppe, l'autre limite profondment par les deux os et le ligament interosseux. Je m'empresse d'ajouter que, dans aucun cas, cette cloison n'est assez solide pour opposer la moindre rsistance la marche des panchements. infAu-dessous de cette lame, on aperoit, en haut, l'extrmit rieure du court supinateur [c] enroul autour du radius et ne descendant pas plus bas que la partie moyenne de la rgion. Plus en de[M], En bas, hors, les deux radiaux [0,N] et le long supinateur quatre muscles recouvrent presque entirement le squelette et le ligament interosseux ; ce sont : en allant de dehors en dedans, le long abr ducteur du pouce [d], le court extenseur du pouce [e], le long extenLes deux seur du pouce [f] et l''extenseur propre de l'index [g] premiers sont contenus dans la mme gane ; ils se confondent leur insertion suprieure, marchent accols, et contournent le bord externe du radius, vers le tiers infrieur de l'avant-bras, formant comme une sorte de sangle oblique qui bride les tendons des deux radiaux et du long supinateur. Le long extenseur du pouce et l'extenseur propre de l'index sont galement renferms dans une mme enveloppe celluleuse ; intimement unis en haut, ils se dissocient, aprs un court .trajet, et gaon rencontrerait gnent la face dorsale du poignet. Plus profondment, le radius, le cubitus et le ligament interosseux qui les unit. VAISSEAUX. L'artre interosseuse postrieure [1] provient du tronc commun des interosseuses, et traverse le ligament interosseux d'avant en arrire. Elle parvient dans la rgion antibrachiale postrieure, soit immdiatement au-dessous de l'ancon, soit au-dessous du court supinateur, soit en traversant ce dernier muscle. Elle descend ensuite, entre le court supinateur et le long abducteur du pouce, puis entre les deux plans musculaires de la rgion, et s'puise dans tous ces muscles; Je rappelle qu'elle donne, en haut, la rcurrente radiale postrieure. Cette artre est gnralement d'assez petit calibre, aussi est-il bien rare qu'on ait la lier dans une amputation. Il n'y aurait gure se

COUPESDE L'AVANT-BRS. 783 proccuper de sa prsence que si l'on devait faire des incisions trsprofondes ; la direction de son trajet indique suffisamment que le meilleur moyen de l'viter est de conduire l'instrument tranchant Iongitudinalement. NERFS. La branche postrieure du nerf radial [2,2], aprs avoir travers le court supinateur, vient se placer dans la mme couche que l'artre interosseuse postrieure et donne des rameaux tous les musde l'avant-bras. Si cles, superficiels et profonds, de la face postrieure nous nous rappelons, d'autre part, que le radial fournit au triceps, aux deux supinateurs et aux deux radiaux, nous en conclurons que ce nerf anime les muscles extenseurs et supinateurs. Coupes de l'avant-bras.

sur la limite du coude. La surface de section Pl.29. Fig.1. Coupe transversale sa partie suprieure, prsente la forme d'une ellipse de l'avant-bras, dont le grand axe, transversal, l'emporte notablement sur l'axe antropostrieur. Ainsi que j'ai dj eu l'occasion de le faire remarquer, dans le courant de la description prcdente, cet aplatissement d'avant en arrire tient au dveloppement plus ou moins considrable des muscles, sur les parties latrales ; il est en rapport avec la vigueur du sujet, la maladie ou et la mme coupe, excute sur un individu macipar sur une femme, se rapprocherait beaucoup plus de la forme d'un cercle. Les deux os n'occupent pas l'axe du membre, mais sont beaucoup de la face postrieure ; le cubitus [A] mme est implus rapprochs mdiatement sous-cutan par celui de ses bords qui fait suite l'olest plus volumineuse que celle du crne ; son extrmit suprieure radius [B]. Celui-ci, sci prs de son col, affecte une forme arrondie, sans apparence de bord prominent. n'existe, L'espace interosseux hauteur. ainsi cette pour dire, pas Les muscles peuvent tre subdiviss en deux groupes latraux spar un espace adipeux figurant assez pars, sur la ligne mdiane, de la coupe ; espace dans lequel on exactement l'axe antro-postrieur rencontre la plupart des vaisseaux et des nerfs. Le groupe interne com[a] comprend, d'avant en arrire : 1 une masse pitrochlenne au grand et au petit palmaire; 2 le cubital mune au rond pronateur, sublime [c] ; 4 le flchisseur profond antrieur [b]; 3 le flchisseur des doigts [d] ; 5 enfin, sur la face antrieure du cubitus, l'extrmit Ls muscles du groupe radial sont, infrieure du brachial antrieur,

MEMBRESUPRIEUR. 784 en allant dans le mme sens : 1 le long supinateur [f] ; 2 le premier radial externe [g]; 3 le second radial externe [h] ; 4 l'extrmit commune aux extende la masse picondylienne suprieure [m], sur le radius, le seurs et au cubital postrieur ; 5 plus profondment court supinateur [k] en dehors, le tendon du biceps [l] en dedans; 6 enfin, en arrire des deux os, la portion infrieure de l'ancon [e]. L'aponvrose enveloppe le tout ; elle prend un point d'appui sur le bord postrieur du cubitus et fournit, par sa face profonde, des gaines sur la disposition desquelles je crois m'tre suffisamment expliqu. L'artre radiale [1] est entre le rond pronateur et le VAISSEAUX. long supinateur ; elle n'est mme pas recouverte par ce dernier muscle, et, sur ce sujet, rien n'et t plus facile que d'en pratiquer la ligatait immdiatement ture ce niveau, puisqu'elle sous-aponvrotique. La cubitale [2], plus profonde, va s'engager sous le rond pronateur. radiale En dehors d'elle, on aperoit une rcurrente antrieure [4] antrieure trs-volumineuse. Quand j'aurai mentionn l'interosseuse [5], on se rendra compte du [5] et la rcurrente cubitale antrieure grand nombre dbranches artrielles runies la partie infrieure du coude ; c'est l une bien favorable disposition pour le rtablissement de l'humrale, mais en revandu courant sanguin aprs l'oblitration che, c'en est une bien fcheuse dans les cas de plaies profondes et tendues. Je ne dirai rien des veines collatrales des artres, pas plus que des veines superficielles dcrit ci[7,8], dont le trajet a t longuement dessus. NERFS. Le mdian [9] occupe une position intermdiaire entre l'artre radiale et l'artre cubitale; il passe en avant de celle-ci et va s'engager entre les deux chefs du rond pronateur. Le radial [10] est plac en dehors de l'artre et se trouve recouvert par le long supinateur et le premier radial. Le cubital [11] est compris entre les deux flchisseurs ; il est, cette en arrire et bien en hauteur, dedans de l'artre cubitale. Nous trouverions encore, dans la couche sous-cutane, les rameaux du musculo-cutan[12]et du brachial cutan interne [15,15]. 2. Pl. 89.Fig. au tiers suprieur Coupe transversale coupe est plus arrondie que la prcdente. de l'avant-bras. Cette Les deux os ont un volume

COUPESDE L'AVANT-BRAS. 785 sensiblement de la peau ; le gal ; le cubitus [A] est trs-rapproch radius [B] est entour de muscles sur toutes ses faces. L'espace interosseux a beaucoup augment de largeur. Les muscles forment trois groupes distincts : un antrieur, un postrieur et un externe. 1 En avant, on trouve dans un premier plan : le petit palmaire sublime [d], le cubital an[a], le grand palmaire [b], le flchisseur trieur [e] et le rond pronateur [c], celui-ci, devenu plus profond, du radius; dans un second plan, le repose sur la face antrieure flchisseur profond des doigts [/] et le long flchisseur du pouce [g]. 2 En arrire deux plans encore, le premier comprenant l' extenseur commun des doigts [h], l' extenseur propre du petit doigt [k] et le cubital postrieur du [l] ; le second constitu par le long abducteur pouce [m] et la partie infrieure du court supinateur [q] 3 En dehors, le long supinateur et les deux radiaux [n] [o,p]. La forme cylindrique du membre, cette hauteur, permet de relever sans difficult, la manchette cutane, dans une amputation circulaire. VAISSEAUX.- L'artre radiale [1] repose sur la face antrieure du rond pronateur et correspond au sillon de sparation du long supinateur et du grand palmaire. J'ai indiqu comment il fallait procder pour en pratiquer la ligature, la partie suprieure de l'avant-bras. La cubitale [2],s'est rapproche du bord interne du membre. Pour la dcouvrir, il faudrait passer entre le cubital antrieur et le flchisseur sublime, et soulever un peu le dernier de ces deux muscles, qui la recouvre. L'interosseuse antrieure [3] est sur la face antrieure du ligament du flchisseur profond et du long flinterosseux, derrire l'interstice ce chisseur du pouce. Elle est presque toujours assez volumineuse, niveau, pour ncessiter l'apposition d'un fil ; seulement, il faut se rappeler qu'elle est contenue dans une gane celluleuse assez lche, et aprs sa section, qu'elle se rtracte parfois.de plusieurs millimtres, ce qui peut obliger fendre son enveloppe conjonctive, pour pouvoir la saisir. elle s'est dj ramifie et ne prQuant l'interosseuse postrieure, sente plus qu'un calibre insignifiant. En rsum, dans les circonstances normales, on n'a gure que trois son tiers supartres lier, lorsqu'on ampute l'avant-bras Mais ce serait une erreur de croire qu'il en sera rieur ou au-dessous. spciale, une affection diathsique toujours ainsi ; une prdisposition 50

MEMBRESUPRIEUR. et donner lieu des peuvent diminuer la plasticit du sang autre individu, passehmorrhagies par des vaisseaux qui, chez tout Parmi ces affections, le scorbut doit tre plac au raient inaperus. o tous les sujets, indistincpremier rang. Pendant la guerre d'Orient c'tait une vritable pluie de sang qui tement, taient scorbutiques, et j'ai vu Lustreman oblig de s'coulait de chaque plaie d'amputation, d'avant-bras. lier douze artres, aprs une simple amputation 786 de l'opr, NERFS. Le mdian [C] chemine dans l'espace celluleux compris en reposant, entre le flchisseur sublime et le flchisseur profond, de ce dernier muscle et du long flchisseur arrire, sur l'interstice du pouce. Il occupe peu prs le milieu du membre et se trouve, situes sur par consquent, bien loign des deux artres principales, les parties latrales. Le seul vaisseau avec lequel il soit en rapport est la petite artre du antrieure. nerf mdian, branche mane de l'interosseuse Le radial [7] est en arrire de l'artre de mmenom; je ferai toutefois remarquer que, sur ce sujet, il se dviait un peu plus haut qu' l'ordinaire. il est Le cubital [8] est accol au ct interne de l'artre cubitale; directement plac au-dessous de l'interstice du flchisseur sublime et du cubital antrieur, de sorte qu'en pntrant entre ces deux muscles, c'est lui qu'on apercevrait tout d'abord. Je ne mentionne que pour, mmoire le nerf interosseux [9], les rameaux du musculo-cutan [10] et ceux du brachial cutan interne [11]. PI.29.Fig.3. En raison au tiers moyen de l'avant-bras. Coupe transversale de la forme conique de l'avant-bras, dans ses deux tiers infrieurs, la surface de section de la coupe prsente de moins en moins d'tendu poignet. J'ai dj dit combien due, mesure qu'on se rapproche cette conicit rendait difficile le renversement de la manchette cutane ; aussi beaucoup de chirurgiens ont-ils voulu substituer aux amputations circulaires les amputations lambeaux; celles-ci malheureusement, autre ont un inconvnient sur lequel je vais appeler l'attention. Le cubitus [A] et le radius [B], rduits de petites dimensions, ne diffrent pas sensiblement entre eux, quant au volume. Ils sont rejets sur les parties latrales du membre et placs peu de distance des ce qui les rend aisment accessibles l'exploration tguments, et aux instruments du chirurgien. De leur cartement plus grand rsulte une dans l'espace interosseux, augmentation d'ampleur qui devient assez

COUPESDE L'AVANT-BRAS. 787 large pour qu'on puisse y faire librement manoeuvrer un couteau ordinaire, sans qu'il soit ncessaire d'avoir recours au couteau interosseux. Le radius tant beaucoup plus mobile que le cubitus, on recommande de scier les deux os de manire ce que le cubitus ne soit divis que le dernier, et, par consquent, serve de point d'appui jusqu' la fin de la section ; mais il n'y a pas grand inconvnient faire autrement, solidement le segment infrieur du pourvu que les aides maintiennent membre, afin d'viter les esquilles. Ce qui est beaucoup plus imporni dans la supination, ni dans la tant, c'est de ne placer l'avant-bras pronation complte pendant qu'on fera agir la scie, autrement les deux extrmits osseuses ne seraient plus sur le mme niveau, lorsqu'aprs l'opration on mettrait le membre dans la demi-pronation. Les muscles ont un volume relativement si on les peu considrable, mme compare ceux des deux coupes prcdentes ; quelques-uns ne sont plus reprsents Il serait que par leurs tendons terminaux. et je renvoie le lecteur la lgende explicasuperflu de les numrer, tive place en regard de la figure. On remarquera que les niasses charnues sont rassembles en avant et en arrire de l'avant-bras, et sur les parties latrales. qu'il n'en existe que des traces insignifiantes Rien n'est donc plus commode que de tailler soit en avant, soit en arrire, des lambeaux destins recouvrir la surface de section ; mais si l'on rflchit qu'aux deux extrmits du diamtre transversal, c'est-dire prcisment au point de runion des lambeaux, les os sont situs sous la peau, on concevra sans peine que l'on presque immdiatement s'expose laisser nu les deux extrmits osseuses. Voil pourquoi circulaire est gnralement l'amputation prfre. En la pratiquant, on aura le soin de bien dtacher les muscles profonds de leurs adhrences, car il y a peu compter sur leur rtraction. Les vaisseaux et les nerfs ne donnent lieu aucune considration qui n'ait t dj mentionne dans le courant de la description. de l'avant-bras. 4. au tiers infrieur Ici, la , PI. 29.Fig. Coupe transversale coupe prsente des dimensions encore plus rduites, le membre ayant t sectionn presque dans son point le plus troit. Les deux os sont situs en arrire et sur les cts ; le radius [B] l'emporte notablement sur le cubitus [A] pour le volume. La largeur de l'espace interosseux est moindre qu' la partie moyenne de l'avant-bras. Les parties molles sont, en grande partie, constitues par des tenla disposition en les examinant brivement dons dont j'indiquerai d'abord en avant, puis en arrire, enfin en dehors de la coupe.

MEMBRESUPRIEUR. 788 [a], presque confondu avec En avant, le tendon du petit palmaire Auoccupe un plan tout fait superficiel. d'enveloppe, l'aponvrose [b], en dedans le dessous, on aperoit en dehors le grand palmaire sublime [d]. Plus cubital antrieur [c], et au milieu le flchisseur le flchisseur profond et le long flchisseur du pouce [e] profondment, [f] plac en traforment une mme couche. Enfin le carr pronateur et recouvre la face vers de l'avant-bras, remplit l'espace interosseux antrieure du cubitus et du radius. En arrire, on trouve, dans un prepropre mier plan, les tendons de l'extenseur commun [g], de l'extenseur la face dernier accol ce du petit doigt et du cubital postrieur [h], le long extenseur du postrieure du cubitus; dans un second plan, recouvrant la poxice [k] et l' extenseur propre de l'index [/], celui-ci celui-l face externe du cubitus et une portion du ligament interosseux, cachant le reste du mme ligament et la face interne du radius. d'avant en arrire, les tenEn dehors, on aperoit successivement, dons du long supinateur [n,o] et une masse [m], des deux radiaux et au court extenseur au long abducteur tendineuse [p] appartenant du pouce. La plupart de ces tendons sont entours de gaines synoviales qui est toujours remontent plus ou moins haut et dont l'inflammation de ce sont largement ouvertes. La possibilit craindre, lorsqu'elles et Petit, fcheux accident tait dj connu des anciens chirurgiens, Garengeot, Bertrandi n'avaient pas hsit manifester leurs apprhenabsolument sions ce sujet. Larrey est all plus loin, en proscrivant la partie infrieure de l'avant-bras ; mais son opinion l'amputation n'a pas prvalu, et l'on ampute gnralement le plus loin possible du dans le cas o les tronc, quitte faire les dbridements ncessaires, s'abcder. gaines synoviales viendraient dans son tiers Malgaigne fait observer qu'en amputant l'avant-bras infrieur, on prouve quelque difficult couper les tendons qui fuient sous l'instrument et se laissent dprimer vers l'espace interosseux. De l, le conseil de relever, d'abord, la manchette cutane et de faire ensuite, par transfixion, deux petits lambeaux musculaires longs de 3 centimtres, en rasant bien les os pour viter de couper trop haut les artres qui, en ce point, sont trs-superficielles. Il est incontestable qu'on obtient, de cette faon, des chairs beaucoup moins mches et un moignon parfaitement matelass. A ce point de vue, la modification est utile. Est-elle indispensable? C'est ce qui reste dmontrer. Sur le cadavre, en effet, les muscles sont rlchs et ramollis, et les tendons chappent parfois la section ; ajoutons que le tranchant des

DU POIGNET ET DE LA MAIN. 789 instruments dont on se sert l'amphithtre laisse souvent dsirer. sur le Mais, vivant, on n'observe rien de pareil ; mme pendant le colle ton musculaire suffit pour tendre les tissus, lapsus chloroformique, et je ne sache pas que l'on ait gnralement constat la petite difficult en question. VAISSEAUX ET NERFS. L'artre radiale [1] repose sur le carr pronateur qui la spare du radius ; elle est immdiatement sous-aponvrotique, entre les tendons du grand palmaire et du long supinateur. Aucun nerf ne l'accompagne. La cubitale [2] rpond l'interstice du cubital antrieur et du flchisseur sublime; elle est aussi trs-rapproche de l'aponvrose, mais n'oublions pas qu'elle est, en outre, recouverte par la lame celluleuse qui passe en avant du flchisseur sublime. Le nerf cubital [7] son ct interne. occupe Le nerf mdian [6], beaucoup plus superficiel qu' la partie suprieure de l'avant-bras, est compris entre les tendons du flchisseur et du long flchisseur du pouce. profond DU POIGNETET DE LA MAIN. Je runis dans un mme paragraphe les deux dernires portions du membre suprieur, le poignet et la main, et je procderai ici comme je l'ai dj fait en plusieurs endroits de ce livre, tudiant successivement les tissus couche par couche, depuis la peau jusqu'au squelette. Le lecteur a, sans doute, dj pu constater que cette manire d'agir ne prsente aucun inconvnient srieux; car, il faut bien l'avouer, si l'on excepte quelques parties du corps dont les contours la dlimitation de sont nettement accuss par des lignes naturelles, la plupart des rgions dpend, le plus souvent, du libre arbitre de Peut-tre, mme, y a-t-il avantage procder ainsi chaque auteur. pour le poignet et la main, ces deux parties tant, pour ainsi dire, notamment en runies dans une sorte de communaut pathologique, ce qui touche les bourses sreuses annexes aux tendons et les synoviales articulaires. en haut, la limite infrieure de Tout cet ensemble commence, c'est--dire au pli cutan transversal l'avant-bras, qui correspond la partie suprieure de la tte cubitale. En bas, il se prolonge jusqu' d'autres limites que des doigts, et n'a, par consquent, l'extrmit celles du membre suprieur lui-mme. Que si l'on voulait aller plus

MEMBRESUPRIEUR. 790 entre le poignet et la main, loin et chercher une ligne de dmarcation n'est pas aussi aise tablir qu'on on verrait que cette dlimitation ; il me suffira, pour le dmontrer, pourrait le croire de prime-abord cet gard. des anatomstes les divergences d'opinion d'invoquer rattache au poignet la premire range du carpe et Ainsi, Ptrequin en distrait la seconde ; au contraire, Blandin, Velpeau et Malgaigne, y font rentrer le carpe tout entier. Pour Malgaigne et pour Jarjavay, le poignet se termine, en bas, une ride cutane, visible seulement sur la face dorsale et lorsque la main a t porte dans une extension daextrme; or, remarquons que cinq ou six fois sur dix,-peut-tre de faire ce sillon. apparatre impossible vantage, il est absolument est une circulaire La limite donne par Richet transversale, ligne au-dessous des saillies du scaphode et passant la racine du pouce, ne du pisiforme, ligne purement conventionnelle, qui peut tre dsont bien termine que lorsque les reliefs osseux ce qui apparents, n'est pas toujours le cas. Le poignet prsente un aplatissement antro-postrieur plus prode nonc encore que celui tel point que ses faces latl'avant-bras, rduites des bords. rales sont presque On sait que l'paississement du pannicule adipeux sous-cutan l'arrondit et le rend presque cychez la femme et chez l'enfant. Par contre, l'exercice de lindrique, manuelles professions pnibles en augmente le volume gnral et les dimensions du diamtre transversal. accrot, surtout, Au-dessous du poignet, l'aplatissement s'exagre encore, et la main prend la forme d'une palette irrgulirement un peu plus large quadrilatre, son milieu qu' ses deux extrmits, concave en lgrement en convexe et termine en bas par cinq appendices avant, arrire, les Ceux-ci sont allongs, doigts. dsigns sous les noms de pouce, annulaire et auriculaire ou petit doigt; ils sont index, mdius, de longueur ingale. L'extrmit du pouce n'atteint gure que le milieu de la premire phalange de l'index ; celle de l'index correspond la partie la plus leve de l'ongle du mdius; celle de l'annulaire arrive peu prs au milieu de cet ongle ; enfin l'extrmit du petit doigt est au mme niveau que la dernire articulation phalangienne de l'annulaire. Dans l'expos qui va suivre, je dcrirai deux rgions : une rgion et une palmaire rgion dorsale, expressions dont il est inutile, je pense, d'expliquer la signification.

REGION PALMAIRE. Rgion palmaire.

791

1er Plan. Cette rgion tire son nom de la paume de la main Pl. 30.Fig. 1 qui s'y trouve contenue. On y observe, au niveau du poignet, trois d'autant plus marqus que la flexion est plus proplis transversaux, nonce. Le suprieur tablit la limite entre le poignet et l'avant-bras; ainsi que nous le savons, il correspond au point le plus lev de la tte du cubitus, et se trouve situ un centimtre au-dessus de l'articulation radio-carpienne. Le pli moyen est au-devant de cette articulation. Quant au pli infrieur, il est rarement bien accus et rConnaissant ces relations, on pond l'articulation mdio-crpienne. pourrait, avec avantage, se guider sur la prsence de ces plis pour l'utilisation pntrer entre les surfaces articulaires ; malheureusement, de ces donnes n'est possible qu' l'amphithtre ; car, la moindre tumfaction, toute trace de plis disparat, sur le vivant. Il vaut donc mieux prendre pour point de repre les saillies latrales formes par les apophyses stylodes du cubitus et du radius, reliefs osseux qu'on mme travers un gonflement considrable peut toujours retrouver, des parties molles. A part ces rides transversales, le poignet prsente encore une prominence longitudinale mdiane, due aux tendons flchisseurs, et deux assez peu apparentes Mais gouttires latrales, pendant l'extension. pendant la flexion, les tendons soulvent la peau et l'on retrouve les minences et les dpressions que nous avons dj rencontres la c'est--dire : 1 le tendon du cubital partie infrieure de l'avant-bras, 2 une gouttire o l'on peroit, assez souvent, les batteantrieur; ments de l'artre cubitale; 3 les tendons du flchisseur superficiel; fi la 5 celui du grand palmaire; h le tendon du petit palmaire; 7 une crte osseuse forme gouttire occupe par l'artre radiale; le par le bord externe du radius et sur laquelle vient s'implanter tendon du long supinateur ; cette crte se termine, en bas, par l'apophyse stylode du radius. Au-dessous du poignet, on rencontre une minence transversale, le talon del main, forme par la racine des minences thnar et les parties molles ce niveau, Le doigt, comprimant hypothnar. et, en dedans, celle du peroit, en dehors, la saillie du scaphode, pisiforme. La paume de la main est concave, plus large en bas qu'en haut; F minence thnar, qui la limite en dehors, a la forme d'un triangle

MEMBRESUPRIEUR. 792 dont le sommet se continue avec le pouce, et dont la base regarde assez rgulirement cylinl'axe du membre. L'minence hypothnar, la racine drique, occupe le bord cubital depuis le pisiforme jusqu' du petit doigt. On observe, dans toute cette portion palmaire, un grand nombre A l'minence de plis sur lesquels je veux un instant appeler l'attention. thnar, ce ne sont que de lgres rides qui, toutes, convergent vers la base du pouce et n'offrent, pas d'autre intrt; mais, d'ailleurs, ce sont des dans la paume de la main et sur l'minence hypothnar, arrts, et dont la disposition diffre plis de locomotion parfaitement bien peu d'un individu l'autre. Je ne m'occuperai que des princitout le monde paux, et je ne ferai gure que rappeler ici ce que dans la paume de connat. Il n'est personne qui n'ait remarqu, la main, trois grands sillons tellement disposs qu'ils reprsentent la main si c'est une espce d'M majuscule, gauche que l'on regarde, si c'est la main droite. et une figure symtrique, en haut, dans le sillon Le plus lev de ces trois plis commence, de sparation des minences thnar et hypothnar ; il empite, mme, du poignet. Il se dirige en bas et en un peu sur la face antrieure et dehors, dcrivant une courbe rgulire convexit infro-interne, vient aboutir sur le bord externe de la main, 2 centimtres et demi, environ, au-dessus de la racine de l'index, sur l'homme adulte. Ce pli spare l'minence thnar de la paume de la main ; il est dtermin par les mouvements d'opposition du pouce avec les trois doigts qui suivent. Le second pli part du bord externe de la main, prcisment au mme point o le pli suprieur se termine. Il se porte transversalement vers le milieu du bord cubital de la main; mais il ne l'atteint vers la limite externe de l'minence pas, car il cesse ordinairement concave en haut, mais beaucoup moins que hypothnar. Lgrement le prcdent, il est d la flexion simultane de l'index, du mdius et de l'annulaire. De sa partie moyenne se dtache un sillon seconvers le poignet, et daire, moins apparent, qui monte verticalement aboutit 5 ou 6 millimtres en dedans de l'origine du pli suprieur; il est dtermin par l'opposition du pouce au petit doigt. Le troisime et le plus infrieur, nat dans l'espace qui spare l'index du mdius, et se termine sur le bord cubital de la main, o il coupe transversalement l'minence l'union de son hypothnar infrieur avec ses trois A quart l'inverse des deux quarts suprieurs. celui-ci est concave in fri eurent il autres, est d la flexion sieut; multane des quatre derniers doigts.

RGION PALMAIRE. 793 L'intervalle compris entre les deux premiers plis, correspond la dont on sent parportion convexe de l'arcade palmaire superficielle, faitement les battements avec le doigt. C'est assez dire que les blesmme faites ce niveau, pourraient sures, intresser superficielles, ce tronc artriel ; aussi doit-on se garder d'y porter le bistouri pour C'est en s'appuyant sur ce rapport des pratiquer des dbridements. plis palmaires avec l'arcade superficielle, que l'on a voulu tablir des ce vaisseau et en pratiquer la procds opratoires pour dcouvrir ligature ; ces tentatives ingnieuses ne me paraissent pas rpondre un besoin bien pressant de la pratique chirurgicale. La face palmaire de la main prsente encore, sa partie infrieure, une srie d'minences et de dpressions alternatives, bien apparentes - lorsque les doigts sont tendus et rapprochs. Les minences correspondent aux espaces interdigitaux ; elles ne sont constitues que par de petits coussinets adipeux, refouls par la tension des brides de sont longitudinales et surl'aponvrose palmaire. Les dpressions montent directement la racine de chaque doigt; on y sent l'extrmit, suprieure des premires phalanges, pendant l'extension. des plis transversaux Chaque doigt porte, sur sa face antrieure, situs en avant de chaque jointure; entre ces plis sont des minences sillonnes de rides longitudinales sans aucune importance. Les plis au contraire, affectent, avec les interlignes articulaires, transversaux, Le suprieur est unique des relations qu'il est bon de connatre. l'index et au petit doigt; il est double au mdius et l'annulaire; de la- paume de la au sillon le plus rapproch mais, c'est seulement main que s'applique ce qui suit. Ce pli correspond 22 ou 25 milliil suffira mtres au-dessous de l'articulation mtacarpo-phalangienne; le bistouri, dans l'amputation donc d'y faire passer transversalement d'un doigt par la mthode ovalaire, pour se mnager assez de tguLa premire et la sements pour recouvrir la tte du mtacarpien. corresconde phalange sont spares par deux plis dont l'infrieur articulaire. Entre la phalangine et la pond exactement l'interligne phalangette, pli unique plac 1 ou 2 millimtres au-dessus de l'article. Au pouce, il n'existe en tout que deux sillons, dont chacun rearticulaire sous-jacent. couvre directement l'interligne fine au poiLa, peau est glabre, assez peu mobile et extrmement gnet, o elle est parcourue par des lignes bleutres, dues la prsence du plexus veineux sous-cutan qui donne naissance la mdiane commune. A la main, elle reste glabre, mais elle devient trs-adhnotablement; toutefois, elle rente, en mme temps qu'elle s'paissit

MEMBRESUPRIEUR. conserve une certaine mobilit, sur l'minence thnar, et y est assez veimince pour laisser voir, par transparence, quelques minuscules du pouce. L'absence des poils implique neux, origine de la cphalique celle des glandes sbaces, mais en revanche, les glandes sudoripares y sont dveloppes en abondance. Outre les plis de locomotion que je viens d'indiquer,.on observe, de petites lignes pala main et aux doigts, une quantit innombrable ondules dans diffrents sens rallles, trs-rgulirement espaces, et se prolongeant jusqu' l'extrmit de la pulpe des doigts, o elles Les saillies, comforment des courbes concentriques trs-lgantes. aux ranges des papilles derprises entre ces lignes, correspondent est en rapport avec le haut degr de miques, et leur dveloppement sensibilit de l'organe du tact. On sait combien les papilles de la main et des doigts sont relativement de Meisriches en corpuscules sner. Malgr sa dlicatesse, est retoute cette portion du tgument sous couverte d'un pidmie pais qui, dans certaines circonstances, l'influence de pressions, de frottements devient calleux, et rpts, forme les durillons. Les petites suppurations superficielles, qui s'tablissent parfois sous ces durillons, sont connues des artisans sous le nom de durillon forc. 794 PI.30.Fig. 2. La face profonde du derme est unie, presque partout, l'aponvrose d'enveloppe, par des tractus plus ou moins rsistants et s'opposent au qui brident le tgument, assurent son immobilit d'un fascia superficialis distinct. Au poignet, ces dveloppement aux tendons du petit palmaire et du cutraclusvont, principalement, bital antrieur. De l, la permanence de ces plis cutans dont j'ai, plus haut, signal l'existence. Grce la prsence de ces adhrences, les suffusions sanguines ou purulentes sus-aponvrotiques, ne peuvent de l'avant-bras la main, et rciproquement. De mme pour passer le pannicule adipeux qui, chez les femmes et les enfants potels, forme des bourrelets saillants au-dessus du poignet. A la paume de la main, les adhrences dermiques sont encore plus nombreuses et plus serres ; elles donnent, cette partie, sa forme on les trouve assez dveloppes, concave; sur le bord interne de l'minence mais elles sont beaucoup moins apparentes hypothnar; sur le reste de cette minence et sur l'minence thnar, o l'on constate l'existence d'un pannicule mdiocrement adipeux pais. Au niveau de la racine des doigts, ou plutt au niveau des commissures la graisse acquiert son maximum d'paisseur; interdigitales, les pe2e Plan.

RGION PALMAIRE. 795 lotons adipeux, interposs la peau de la face palmaire et celle de la face dorsale, sont traverss et brids par des prolongements de l'aponvrose palmaire. Sur les doigts, disposition analogue; les trabcules dermiques s'unissent la gane des tendons flchisseurs, et rendent la peau extrmement la hauteur des plis articuadhrente, laires ; dans les intervalles de ces plis, les tractus fibreux sont moins est doubl d'une assez grande quantit de serrs, et le tgument des doigts, les tissus sous-cutans constituent graisse. A l'extrmit la pulpe, espce de coussinet adipeux travers, dans tous les sens, par des cloisons conjonctives manes du derme. Comme je le faisais observer plus haut, on ne saurait dmontrer l'existence d'un fascia superficialis dans toute cette portion palmaire; aussi ne se produit-il jamais d'panchements sanguins entre la peau et l'aponvrose, la suite de contusions; non pas que des ruptures vasculaires ne puissent avoir lieu dans une partie si abondamment se pourvue de vaisseaux, mais parce que les collections sanguines au-dessous de l'aponvrose. dveloppent toujours plus profondment, A un point de vue pratique, ces adhrences de la peau ont un avanles lvres des solutions de continuit tage, c'est qu'elles maintiennent et les empchent de s'carter, ce qui leur permet souvent de se runir par premire intention. En revanche, tous ces tractus fibreux rendent trs-difficile la formation des lambeaux cutans, dans les oprations du poignet, et principalement dans la dsarticulation chirurgicales, par la mthode lambeau antrieur. en passant d'une U aponvrose d'enveloppe se modifie tellement, dans de l'tudier sparment partie l'autre, qu'il est indispensable chacune des portions de la rgion. Confondue, en haut, avec l'aponvrose antibrachiale [a], elle est constitue, sa. poignet, par des fibres des tendons du et reoit des faisceaux de renforcement transversales, cubital antrieur [b] et du petit palmaire [C]. Son bord suprieur n'existe pas. proprement En bas, elle fait suite aux aponparler. vroses thnar et hypothnar sur les cts, tandis qu'au milieu, elle du carpe, vote se continue avec le ligament annulaire antrieur fibreuse dont la description sera faite dans un instant. Latralement, elle passe sur la face dorsale du membre, en prenant un point d'appui sur le bord externe du radius. En avant, elle est recouverte et croise par le tendon du petit palmaire qu'elle enveloppe dans un ddoublene descend pas au-dessous de l'arment celluleux. Ce ddoublement ticulation radio-carpienne ; partir du carpe, le tendon du petit l'aponvrose et au ligapalmaire adhre, par sa face postrieure,

MEMBRESUPRIEUR. et se jette tout entier dans annulaire ; plus bas, il +s'panouit Faponvrose palmaire moyenne. de la main se Le revtement aponvro tique del face antrieure fibreuse du rattache, comme nous venons de le voir, l'enveloppe sous distinctes, poignet, mais il se divise en trois parties parfaitement au milieu, l'aponvrose le rapport de la structure; palmaire moyenne, des minences thnar et hypoet, sur les cts, les deux aponvroses thnar. L'aponvrose palmaire moyenne [d] se fait, tout d'abord, remarquer par son aspect brillant et par la disposition rgulire de ses fibres ; elle recouvre la paume de la main et affecte la forme d'un triangle, ou, si l'on veut, d'un ventail dont le sommet, tourn en haut, n'est autre chose que le tendon du petit palmaire, et dont la base correspond la racine des doigts. Les fibres qui la constituent sont de deux ordres : des fibres longitudinales et des fibres transversales. Les premires sont les plus superficielles; du elles rsultent de l'panouissement tendon du petit palmaire. Divergentes de haut en bas, elles forment un plan continu clans presque toute leur hauteur, mais elles se dissocient au devant de la tte des mtacarpiens, et forment alors quatre languettes [e,e], dont une partie se termine dans la peau du pli dila racine des doigts et dont l'autre partie contourne gito-palmaire, et va se perdre sur la face dorsale de la premire phalange, quelquefois mme jusque sur les parties latrales de la phalangine. Les fibres transversales sont plus profondes; [/,/] trs-peu apparentes dans la moiti suprieure de l'aponvrose, d'autant elles deviennent plus nombreuses et d'autant plus superficielles qu'on les examine plus bas, et sont surtout bien visibles dans les espaces rests vacants entre les bandelettes longitudinales. Unies ces dernires, elles forment, entre les ttes des mtacarpiens, des arcades concavit sous infrieure, lesquelles s'engagent les vaisseaux et les nerfs collatraux des doigts. Dans les interstices de ces arcades, elles passent directement au devant des tendons flchisseurs. Leurs deux extrmits se fixent: en dehors, au ct externe du deuxime mtacarpien ; en dedans, au bord antrieur du cinquime mtacarpien. Superficiellement, l'aponvrose palmaire moyenne fournit un trsgrand nombre de prolongements solidement la qui la rattachent face profonde du derme, notamment dans les points qui rpondent aux plis de locomotion. Par sa face profonde, elle adhre, en haut, la face antrieure du ligament annulaire, et se continue, en bas, avec les gaines [g] des tendons flchisseurs. En outre, il s'en dtache des 796 ment

RGION PALMAIRE. 797 cloisons verticales trs-solides, qui vont se fixera l'aponvrose interosseuse et au ligament transverse antrieur du mtacarpe. Ces cloisons n'existent, d'ailleurs, que dans la moiti infrieure de la paume de la et forment sept canaux main; elles isolent les tendons flchisseurs distincts, quatre pour ces tendons et trois, intermdiaires, pour les muscles lombricaux, les vaisseaux et les nerfs collatraux des doigts. Le bord externe de l'aponvrose palmaire moyenne s'unit au bord interne de l'aponvrose thnar, puis se replie dans la profondeur des recouvre la face antrieure du tissus, en s'amincissant beaucoup, muscle adducteur du pouce, et va s'insrer sur le bord antrieur du troisime mtacarpien. Au-dessous de l'minence thnar, cette aponvrose se fixe au bord externe du second mtacarpien et de la premire phalange de l'index. Son bord interne fournit, dans son tiers supcutan [m], runion de perieur, des insertions au muscle palmaire tits faisceaux trs-variables dans leur nombre, manquant mme assez au devant de la racine de l'misouvent, tendus transversalement nence hypothnar et fixs, d'autre part, la face profonde du derme, le long du bord cubital de la main. Sur la plupart des sujets, on peut des faisceaux du palmaire cutan s'ins'assurer que quelques-uns sinuent au-dessous de l'aponvrose palmaire moyenne, et vont aboutir annulaire. Au-dessous du palmaire la face antrieure du ligament cutan, le bord interne de l'aponvrose palmaire moyenne se conet va s'insrer fond avec le bord externe de l'aponvrose hypothnar, et sur la partie supsur le bord antrieur du cinquime mtacarpien rieure du bord interne de la premire phalange du petit doigt. . Si l'on tient compte des expansions fibreuses que l'aponvrose palet postrieures des doigts, on maire envoie sur les parties latrales dans un concevra sans peine qu'une rtraction de cette aponvrose, de la preune flexion permanente point donn, puisse dterminer et mme de la seconde, mire phalange du doigt correspondant, ainsi que l'a dmontr Goyrand. On se gardera bien de confondre cette flexion avec celle qui rsulte de la rtraction des muscles flchisseurs. En effet, dans ce dernier cas, la tnotomie, lorsqu'elle n'est pas-danles mouvements du gereuse, est au moins inutile ; elle peut abolir on doigt, mais non les rtablir. Pour les rtractions de l'aponvrose, de la section des brides a retir parfois d'assez bons avantages soit ciel ouvert ; cepenfibreuses, soit par la mthode sous-cutane, d'abord parce que les dant, je dois dire que l'on a souvent chou, sont si nombreuses, qu'il est quelquefois expansions aponvrotiques bien difficile de couper toutes les brides, et ensuite parce que, sur

MEMBRESUPRIEUR. 798 et forme certains sujets, le derme lui-mme participe la rtraction, contre lequel la section simple comme un vritable tissu modulaire, est tout fait impuissante. de l'minence thnar [l] est beaucoup plus mince L'aponvrose elle se fixe tout le bord externe du moyenne; que l'aponvrose recouvre les muscles de l'minence thnar, en premier mtacarpien, des gaines celluleuses, leur fournissant par sa face profonde; puis, elle s'unit au bord externe de l'aponvrose moyenne, et va, par conaprs squent, s'insrer au bord antrieur du troisime mtacarpien, a.voir tapiss la face antrieure du muscle adducteur du pouce. de l'minence Injpothnar [n] n'est pas plus forte que L'aponvrose la prcdente; fixe, en dedans, au pisiforme et au bord interne du et se elle recouvre les muscles sous-jacents cinquime mtacarpien, confond avec le bord interne de l'aponvrose moyenne, un peu avant Inutile d'ajoud'arriver au bord antrieur du cinquime mtacarpien. ter qu'elle envoie des lames isolantes aux muscles de l'minence hypothnar. la face palmaire de En rsum, ces trois aponvroses subdivisent la main en trois loges distinctes. En dehors, la loge de l'minence le court abducthnar contenant les muscles du pouce, c'est--dire et l'adducteur. En dedans, la teur, le court flchisseur, l'opposant commune l'adducteur, au court flchisseur et loge hypothnar, l'opposant du petit doigt. Enfin, la loge moyenne, plus troite en haut qu'en bas, limite latralement par les deux autres loges, en avant par l'aponvrose moyenne, et en arrire par le troisime et le quatrime espace interosseux. Les deux loges latrales sont comcloses dans tous les sens. La loge mdiane n'est ferme pltement mais elle est ouverte en haut et en bas. Elle comque latralement, munique largement avec le poignet, par un canal dont j'aurai m'occuper plus loin. D'autre part, elle prsente, son extrmit infrieure, deux sortes d'ouvertures, dont le mode de formation nous est dj : les en connu forme d'arcades, servent au passage des vaisunes, seaux et des nerfs digitaux; les autres conduisent dans les gaines des tendons flchisseurs. Si l'on sait que l'aponvrose palmaire moyenne est une des lames fibreuses les plus rsistantes du corps humain, on en conclura que les phlegmons sont trs-solidement brids dans sous-aponvrotiques cette loge, et qu'ils ne peuvent se porter ni en avant, ni en arrire. Le plus souvent, c'est du ct du poignet que le pus chemine, dcollant les tendons et produisant, parfois, des dsordres d'une certaine

RGION PALMAIRE. 799 gravit. D'autres fois, et l'on peut dire fort heureusement, l'aponvrose s'raille en un point, ou bien le pus s'engage dans une des ouvertures destines au passage des vaisseaux et des nerfs ; de sorte les deux collecqu'une portion de l'abcs devient sus-aponvrotique, tions n'tant en communication que par un orifice troit. Cette forme d'abcs n'est pas exclusivement propre la main; j'ai dj eu l'ocdans diffrentes rgions du corps, et je me cassion de la mentionner bornerai rappeler ici qu'on la dsigne, depuis Velpeau, sous le nom 'abcs en bissac ou en double bouton de chemise. la hauteur du pli palmaire moyenne, L'aponvrose s'puisant il s'ensuit que, dans toute la longueur des doigts, digito-palmaire, dite fait dfaut. En ralit, c'est la couche aponvrotique proprement la gaine des flchisseurs [h] qui tient lieu d'aponvrose. Cette gane insre, de chaque longitudinale, reprsente une sorte de gouttire ct, sur les bords latraux des deux premires phalanges, et formant, avec elles, un canal osto-fibreux, demi-cylindrique, compltement ferm sur les cts. Ce canal est occup par les tendons du flchisseur comsublime et du flchisseur profond ; son extrmit suprieure mence au devant de la tte des mtacarpiens et contracte, en ce profondes de l'apopoint, des adhrences avec les fibres transversales nvrose palmaire En bas, il accompagne le tendon du moyenne. l'extrmit flchisseur profond jusqu' sa terminaison suprieure de la dernire phalange des quatre derniers doigts ; on voit donc que, et que la dans sa presque totalit, cette phalauge en est dpourvue, sur le prioste. Les gaines des pulpe du doigt repose directement flchisseurs sont constitues arciformes, par des fibres transversales trs-serres et trs-paisses, ce qui leur donne une consistance presbantes lorsqu'elles sont comaussi restent-elles que cartilagineuse; pltement sectionnes en travers, circonstance qui favorise singulirement la pntration du pus dans leur intrieur, aprs une amputation Ces fibres arciformes de doigt ou une plaie profonde. prsentent fait hernie la des travers raillures, lesquelles synoviale quelquefois au devant des les elles interlignes artiqui tapisse gaines ; manquent en X, culaires et sont remplaces par des fibres [k,k] entrecroises toujours moins paisses et moins rsistantes que les fibres transversales. le doigt, va La connaissance des diffrentes couches constituant en peu de mots, quel est le sige et nous permettre de comprendre, connues sous les noms de tournioles et la marche des inflammations mal blanc, mal d'de panaris. La tourniole (panaris superficiel,

MEMBRESUPRIEUR. ordinaireventur), se dveloppe dans la couche sous-pidermique, la matrice elle envahit trs-souvent ment la troisime phalange; unguale et fait le tour de l'ongle, dont elle dtermine la chute, dans inflammation sige la plupart des cas. Le panaris, plus profonde, il occupe la pulpe du doigt au devant dans la couche sous-cutane; et donne lieu des douleurs extrmement de la troisime phalange, des trabcules conjonctives qui vives, causes par .l'inextensibilit traversent la pulpe en tous sens. Pour peu que l'inflammation s'tende, elle se propage au prioste sur lequel repose le coussinet adipeux, et la de ce phalange se ncrose ; mais il est trs-rare que la mortification se trouve prpetit os soit complte, parce que sa partie suprieure serve par l'adhrence du tendon flchisseur. En outre, comme la ferme de ce ct, elle se laisse gaine de ce tendon est solidement trs-difficilement pntrer par le pus. Remarquons enfin que l'inflam la face palmaire du doigt, parce qu'elle mation reste circonscrite ne peut envahir les tissus sous-unguaux, de la face trs-compacts, dorsale. Bien que le panaris sous-dermique occupe, le plus ordinairement, la face palmaire de la troisime phalange, il peut aussi siger en avant de la premire ou de la seconde. Dans ces cas, le pus arrive difficilement perforer le derme -pais qui le recouvre ; il se rpand de'tous cts, mais, il ne peut passer d'une phalange l'autre, en suivant la face palmaire, cause des adhrences trs-solides qui forment les plis articulaires. aucun obstacle ne l'arrte; Latralement, aussi passe-t-il trs-facilement du ct de la face dorsale ; l, plus d'adhrences sous-dermiques pour gner sa marche; le tgument se laisse aisment dcoller, et l'on voit les'collections fuser purulentes de en ainsi, proche cas plus proche, jusqu' la main. Daus d'autres et malheureusement le pus pntre dans la fcheux, trop frquents, des tendons travers une des raillures que nous gaine flchisseurs, avons constates besoin y ; ai-je d'ajouter qu'il peut cheminer ainsi ou et donner lieu aux plus graves jusqu'au poignet l'avant-bras, dsordres. savoir si Quant l'inflammation de la phlegmoneuse des flchisseurs se gane et constituer une peut dvelopper d'emble troisime varit de panaris, il se peut que cela arrive quelquefois ; mais, l'exemple de la plupart des chirurgiens de nos jours, je pense que cette inflammation est, le plus souvent, conscutive au dveloppement d'un panaris sous-dermique. 800 Les artres collatrales VAISSEAUX. des doigts seront dcrites avec

RGION PALMAIRE. 801 suivant. le plan Je mentionnerai seulement quelques petites branches artrielles [1-1] qui traversent des raillures de l'aponvrose palmaire et arrivent la peau. Les veines superficielles manquent dans la paume de la main ; mais un rseau veion rencontre, sur les minences thnar et hypothnar, d neux compos ramuscules assez grles. Les veines de l'minence vont se thnar [3] du pouce, tandis que celles jeter dans la cphalique l'minence de la salvatelte. On trouve hypothnar [4] aboutissent sur la face antrieure du poignet, le plexus d'origine de la encore, mdiane veine commune. Les lymphatiques, trs-clair-sems au milieu de la rgion, sont un peu plus abondants sur les parties latrales. NERFS. On connat toute la sensibilit de l'organe prhenseur et les vives douleurs occasionnes par la section de la peau ; on ne sera dans l'paisseur des tguments de la donc pas tonn de rencontrer, un trs-grand nombre de branches nerveuses senrgion palmaire, sitives, part les nerfs collatraux des doigts que je laisse de ct pour le moment. L'minence thnar est recouverte de rameaux mans de on y rencontre aussi, mais la branche cutane dorsale du nerf radial; Le milieu de la rgion est pas toujours, des filets du musculo-cutan. [] du mdian, et par pluparcouru par le rameau cutan palmaire sieurs petites branches [8-8] du mme tronc nerveux. Enfin, on trouve, sur le bord cubital du poignet et de la main, les filets de terminaison du brachial cutan interne et les rameaux cutans palmaires [15-15] du nerf cubital. 3 Plan. Si l'on enlve les diffrentes aponvroses que nous ve- n. 3i.Fig. \. en place le ligament nons de passer en revue, tout en conservant annulaire du carpe, on aperoit une couche d'une extrme complicaau premier coup d'oeil, tion, et dans laquelle il semble impossible, des tendons, des vaisde grouper avec ordre des corps charnus, dans toutes les directions. Quelques seaux et des nerfs entrecroiss mots d'explication suffiront, je l'espre, pour dbrouiller ce chaos plus annulaire d'abord que le ligament apparent que rel. Remarquons ce plan et le subdivise en antrieur du carpe coupe transversalement une infau poignet; deux parties : une suprieure, appartenant rieure, forme par la main. tudions chacune de ces parties/ Au poignet, les muscles, rduits leur portion tendineuse sont, pour dont j'aurai la plupart, envelopps de bourses synoviales importantes, 51

MEMBRESUPRIEUR. 802 bientt m'occuper. On y remarque, en dehors, le court extenseur [a] et le long abducteur du pouce [b], muscles dont l'extrmit supde de la face postrieure rieure remonte dans la couche profonde se voit, surtout, la face infrieure et dont l'insertion l'avant-brs, dorsale de la main. Tous deux, accols ce niveau, croisent le tendon et le drobent la vue. Celui-ci, immdiatement du long supinater, du radius, se prolonge jusqu' l'apoappliqu sur la face antrieure mais comme il adhre l'os, dans l'tendue de pluphyse stylode; sieurs centimtres au-dessus de son insertion, il ne fait aucune saillie au poignet lorsque l'on contracte le corps charnu du muscle. Plus en dedans est la gouttire parcourue par l'artre radiale. Vient ensuite le tendon du grand palmaire [c], qui s'engage dans un ddoublement du ligament annulaire ; puis, les tendons du flchisseur sublime [d,d], recouverts eux-mmes par celui du petit palmaire ; puis, la gouttire de l'artre cubitale, et enfin le tendon du cubital antrieur [e], fix en bas au pisiforme, o il confond ses insertions avec celles du ligament annulaire. Au-dessous du poignet, lligament annulaire antrieur du carpe [B] de la paume de la main, et forme une occupe la partie suprieure bandelette transversale haute d'environ 3 centimtres, trs-paisse, dont le bord suprieur se continue avec l'aponvrose du poignet et dont le bord infrieur est uni, par des prolongements, l'aponvrose Sa face antrieure, palmaire moyenne. superficielle, est spare de la peau par le tendon du petit palmaire auquel elle adhre intimement. Sa face profonde, concave et dispose en vote, convertit en canal complet la gouttire verticale constitue par les deux os de Tavantbras et la face antrieure du carpe ; il est incontestable que cette vote, bridant fortement les muscles flchisseurs pendant leur contraction, empche leurs tendons de faire, en avant, une saillie disgracieuse et trs-gnante pour la prhension. annulaire Latralement, lligament se fixe d'un ct au pisiforme et l'os crochu ; de l'autre au scaphode, au trapze et unpeuauradius. form Trs-pais, par plusieurs plans de fibres superposes, il est creus, dans son paisseur mme, d'une gane spciale destine au tendon du grand palmaire. La paroi postrieure de cette gane cesse au devant du scaphode; le tendon, devenu plus profond, s'engage alors dans un canal form en avant parle ligament annulaire, en arrire par le scaphode et le trapze, et le suit jusqu' son insertion l'extrmit suprieure du deuxime mtacarpien. A la main, il convient d'examiner part l'minence l'mithnar, nence hypothnar et le creux intermdiaire ces deux minences.

803 L'minence thnar est occupe seulement par deux muscles, et encore l'un des deux, le faisceau superficiel du court flchisseur du tre tudi avec le plan suivant. Quant pouce [h], peut-il trs-bien le l'autre, court abducteur du pouce, il se compose de deux faisceaux. Le faisceau suprieur ou externe [f] part -du ligament annulaire, du scaphode et d'une expansion fibreuse fournie par le long abducteur. Le faisceau infrieur ou interne [g] nat du ligament annulaire et de l'aponvrose Ces insertions sont constantes, mais la palmaire. force relative des deux faisceaux est trs-variable. Quoi qu'il en soit, le corps charnu se dirige en bas, en dehors et se loge dans une espce de gouttire quelui forment le court flchisseur et l'opposant. Son tendon infrieur, trs-court, aboutit au tendon du long extenseur du pouce et l'os ssamode externe, ou bien, lorsque cet os n'existe pas, au ct externe de la premire phalange du pouce. En se reportant ces insertions, il est facile de voir que ce muscle n'est abducteur que par ses fibres les plus externes, tandis qu'il est adducteur par toutes les autres. L'minence hypothnar nous offre galement, deux muscles : 1 Yadducteur du petit doigt [g~\, tendu du pisiforme au ct interne del premire phalange ; 2 le court flchisseur du petit doigt [r] fix, en unciforme de haut, au ligament annulaire du carpe et l'apophyse l'os crochu, confondu en bas avec l'adducteur. dans la partie qui correspond Entrecesdeux minences, c'est--dire la paume de la main, bornons-nous constater la prsence des quatre tendons [n,n] du flchisseur sublime, car ils sont seuls contenus dans le plan musculaire superficiel. Si, maintenant, 'nous poursuivons un de ces tendons jusqu' l'extrmit de l'un quelconque des quatre derniers doigts, en ouvrant la gane fibreuse qui le recouvre, nous verrons que le tendon du flchisseur sublime cache d'abord compltement celui du flchisseur profond [o], en avant duquel il est situ. le tendon superficiel se Arriv au niveau de la premire phalange, bifurque; chacune de ses branches se porte en dehors et un peu en'bas, une sorte de manire former une gouttire concave infrieurement, d'arcade sous laquelle passe le tendon du flchisseur profond. Celui-ci ? continue son trajet en ligne droite jusqu' devenu alors superficiel, del troisime phalange o il se fixe en s'pal'extrmit suprieure nouissant. Quant au tendon du flchisseur sublime, ses deux chefs se runissent au-dessous du flchisseur profond, de telle sorte que en boutonnire-, se trouve transforme l'arcade qu'ils formaient nouveau et vont s'insrer sur les-parties latpuis, ils s'cartent-de

RGION PALMAIRE.

MEMBRESUPRIEUR. 804 raies de l'extrmit suprieure de la seconde phalange. Par sa face posdu profond repose sur le squelette trieur, le tendon du flchisseur de la forme des phadoigt dans toute sa longueur ; mais, en raison devant des interlignes langes, il n'est en contact avec les os qu'au tandis qu'il en est spar, dans les intervalles, par un articulaires, tissu conjonctif trs-fin. manire gnrale, les artres, sont plus suVAISSEAUX.D'une perficielles que les muscles ; sur bien des points, en effet, elles au plan musculaire et la face profonde de l'aponsont interposes vrose. et celui La radiale [1] est comprise entre le tendon du long supinateur ainsi que je l'ai dj not en dcrivant la rgion du grand palmaire, antrieure. Elle repose sur le carr pronateur, antibrachiale et, plus Sur la limite infrieure du poignet, bas, sur la face antrieure du radius. et sur la face elle contourne le bord radial du membre dorsale, passe la se dvier en elle donne Avant de o nous la retrouverons. arrire, qui se dirige [2], branche d'un volume trs-variable, radio-palmaire une portion des en bas et un peu en dedans, traverse ordinairement du court abducteur du pouce, et va concourir insertions suprieures la formation de l'arcade palmaire superficielle. La cubitale [5] conserve, au poignet, les rapports qu'elle affecte la c'est--dire partie infrieure de l'avant-bras, qu'elle est, le plus souvent, cache sous le tendon du cubital antrieur, et quelquefois sousdans la gouttire de sparation du cubital antrieur et aponvrotique, du flchisseur sublime. En passant du poignet la main, elle s'engage du court flchisseur du petit parfois sous les insertions suprieures Elle est alors doigt; d'autres fois, elle glisse en avant de ces insertions. limite en arrire par lligament annulaire antrieur, en dedans par le pisiforme, et en dehors par l'os crochu. Sur le plus grand nombre des sujets, elle se runit la radio-palmaire, et constitue avec elle l'arcade palmaire superficielle ; mais cette disposition est loin d'tre constante. L'anomalie la plus frquente consiste dans l'absence de la la cubitale formant un arc convexit infro-externe, radio-palmaire, une espce de crosse d'o se dtachent toutes les branches qui naissent ordinairement de l'arcade palmaire. Plus rarement, c'est la radiopalmaire qui forme cette arcade, pendant que la cubitale se borne fournir isolment sa branche profonde et une ou deux collatrales internes. Enfin, sur deux sujets, on a vu les artres de la paume de la main et des doigts fournies par l'interosseuse antrieure prolonge

Jusqu'au-dessous norme.

du

RGION PALMAIRE. un calibre carpe, et prsentant

805 relativement

Lorsqu'elle est normalement constitue, l' arcade palmaire superdcrit un arc dont la convexit ainsi ficielle [4] correspond, que nous l'avons vu, l'intervalle compris entre les deux plis suprieurs de la paume de la main. Sa situation superficielle l'expose tre facilement intresse, et son volume est parfois assez considrable pour occasionner une abondante hmorrhagie. Essayer d'abord la compression directe, et si elle ne russit pas, chercher lier les deux bouts de l'artre dans la plaie; telle est la seule rgle vraiment pratique suivre en pareil cas. Cependant, il peut se faire que la ligature dans la plaie ne soit pas aussi commode qu'on se l'imagine, surtout lorsque la solution de continuit n'est pas nette, et que les tendons ont t diviss. Je crois qu'avec du sang-froid et de la patience on peut gnralement en venir bout. En supposant un chec,' on pourra essayer la compression de la radiale et de la cubitale la partie infrieure de l'avant-bras ; mais il ne faut pas se dissimuler que, chez certains individus, cette supporte, aussi a-tr-on vu des opcompression est trs-difficilement rateurs contraints d'aller lier l'humrale, pour arrter le sang. L'arcade palmaire superficielle ne fournit aucune branche par sa des concavit. Elle donne, par sa convexit, les artres collatrales doigts [5-5], rameaux peu volumineux qui traversent les arcades infrieure des espaces fibreuses de l'aponvrose, gagnent l'extrmit en deux branches. Celles-ci se portent interosseux et s'y subdivisent au doigt le plus voisin, et en suivent, d'un bout l'autre, la face latEn raison de leur petit calibre, les artres colrale correspondante. besoin d'tre lies aprs latrales des doigts n'ont pas ordinairement d'un une amputation de phalange, et mme aprs la dsarticulation exerce par le pansement suffit pour arrter doigt; la compression au besoin, un peu d'eau froide. l'coulement sanguin; on y joindrait, On pourrait, se basant sur ce fait, s'imaginer que les doigt sont pauvrement pourvus de vaisseaux artriels. Ce serait une erreur. Les artres sont petites, soit, mais elles sont doubles et les organes auxquels elles se distribuent n'ont pas un volume bien considrable ; leurs branches forment, dans la pulpe des doigts, un plexus tellement serr qu'il est peu de parties de la face aussi richement doues, sous ce rapport, aussi authentiques, que l'exparat-il bien dmontr, par des observations dtache, a pu tre trmit d'un doigt, aprs avoir t compltement remise en place avec succs. Dans certains cas, dont les conditions d'existence sont encore ind-

. 806

MEMBRESUPRIEUR. termines, les artres del main et des doigts deviennent le sige d'une Tout dilatation anormale, d'une artriectasie plus ou moins prononce. la figure publie autrefois par Bresle monde connat, certainement, chet et reproduite par tous les auteurs classiques, figure qui reprcirsode de sente le membre suprieur d'un sujet atteint d'anvrysme et de la main. toutes les artres de F avant-bras dire des veines collatrales. Je n'ai rien de particulier

NERFS. On en rencontre deux, le mdian et le cubital, nerfs mixtes destins la fois aux muscles et aux tguments. Le mdian, assez superficiel au poignet, est situ entre le flchisdu pouce. En passant sous le seur sublime et le long flchisseur ligament annulaire, il se subdivise en plusieurs branches ; les unes, thnar et aux deux lommotrices, vont aux muscles de l'minence bricaux externes ; les autres, sensitives, fournissent au tgument etvont, en dfinitive, constituer sept nerfs collatraux palmaires [7-7], deux le deux deux le et mdius un pour pour pouce, pour l'index, pour l'annulaire. Le cubital [6] suit le ct interne de l'artre cubitale : il passe, avec elle, dans le canal qui spare le pisiforme de l'os crochu, donne des rameaux l'adducteur, au flchisseur du petit doigt, aux deux lombricaux internes et se termine par trois collatraux palmaires, un pour l'annulaire et deux pour le petit doigt. Outre les corpuscules de Meissner, compris dans l'paisseur des rameau nerveux porte, sur son trajet, un papilles dermiques, chaque ou moins nombre de plus grand petits corps ovodes, appels corpuscules de Pacini. Ces corpuscules sont visibles l'oeil nu, et, par consquent, beaucoup plus gros que -ceux de Meissner ; leur rle n'est physiologique pas encore connu ; mais il est probable que leur est en avec le dveloppement prsence de la sensibilit rapport tactile. PI. 31 Fis.'2, 4e Plan. La seconde couche musculaire est au poiconstitue, le flchisseur gnet, par profond des doigts et le long flchisseur du muscles dont la pouce, est absolument la mme qu' la disposition infrieure de l'avant-bras. partie A l'minence thnar, aprs avoir enlev le court abducteur [H], on aperoit le court flchisseur [b] et du [c] pouce. Le prel'opposant mier se compose de deux faisceaux, un faisceau superficiel, venu du trapze, du ligament annulaire de de l'os cro[a], l'apophyse

RGION PALMAIRE. 807 chu et confondu, en bas, avec les insertions du court abducteur, sur l'os ssamode externe ; un faisceau profond, invisible dans ce plan et plac dans la mme couche que l'adducteur [e] du pouce. Ces deux faisceaux laissent, entre eux, une gouttire parcourue par le tendon du long flchisseur du pouce [d]. L'opposant, recouvert en le court cache son tour le faisceau grande partie par abducteur, et la portion externe de l'adducteur; n du profondducourtflchisseur il se termine au bord externe trapze, de l'os crochu et du pisiforme, du mtacarpien du pouce, dans toute la hauteur de cet os. Du ct de l'minence hypothnar, l' opposant [m] du petit doigt du pouce ; il se prsente la plus grande analogie avec l'opposant dtache du ligament annulaire et ducrochetdel'unciforme, pour aboutir au bord interne du cinquime De mme que l'admtacarpien. ducteur et le court flchisseur du petit doigt, ce muscle est innerv par le cubital. La paume de la main est occupe par les tendons du flchisseur profond [g,g] et par les muscles lombricaux [k,k] qui leur sont annexs. Ceux-ci sont au nombre de quatre : le premier et le second naissent du bord radial des tendons de l'index et du mdius; le troisime part des tendons du mdius et de l'annulaire; le quatrime et de celui du petit doigt. Par son provient du tendon de l'annulaire extrmit infrieure, chacun d'eux contourne le ct externe du doigt et va se confondre avec les interosseux, dont nous correspondant verrons bientt les insertions et le mode d'action. Je rappelle que les deux lombricaux externes et les deux faisceaux externes du flchisseur profond reoivent leurs filets moteurs d'un mme nerf, le mdian, tandis que les deux lombricaux internes et les deux autres faisceaux du flchisseur profond sont anims par le cubital. Maintenant que nous connaissons la situation des tendons flchisseurs la paume del main, il ne sera pas sans intrt de complter cette tude, en jetant un coup d'oeil sur la disposition des gaines synoleurs glissements. viales qui accompagnent ces tendons et favorisent C'est l, trs-certainement, un des points les plus importants de l'anade la main, cause des applications chirurgicales tomie topographique qu'il comporte : on n'ignore pas combien sont frquentes les affections de ces bourses synoviales. On peut dire que cette tude est de date toute rcente, car, jusqu'aux recherches de Gosselin, de Michon et de Legouest, on ne possdait que des donnes assez vagues sur ce sujet. de leurs rapports, et indpendamment Examines en elles-mmes et digitales ne se distinguent les bourses sreuses radio-carpiennes

MEMBRESUPRIEUR. sreuses de l'copar aucun caractre particulier des autres bourses rendre facilement nomie; elles forment des cavits closes qu'on peut d'un liquide color. Un videntes par l'insufflation ou par l'injection feuillet parital, seul distinct, circonscrit ces espaces ; quant au feuillet admis autrefois, il n'est reprsent que par une simple tendineux, et encore cette couche est-elle toujours intercouche d'pithlium, rompue sur plusieurs points. les tendons, au devant des artU Deux de ces bourses enveloppent et ne culations carpiennes ; elles sont ordinairement indpendantes au long flchisseur communiquent pas entre elles. L'une appartient propre du pouce ; l'autre est commune aux tendons du flchisseur sublime et du flchisseur profond. La premire remonte, sur le poignet, 3 ou h centimtres au-dessus du ligament annulaire du carpe; en passant, sous ce ligament, elle en occupe le ct externe et s'accole, d'autre part, la face interne du scaphode et du trapze. Elle accompagne le tendon du long flchisseur du pouce jusqu' son insertion elle appartient la fois au poila seconde phalange; par consquent, gnet, la main et au doigt. La gane commune aux tendons flchisseurs remonte un peu plus il n'est pas rare de la voir s'lever jusqu' haut que la prcdente; 5 centimtres au-dessus du ligament annulaire. Dans cette premire portion, elle est sous-jacente l'aponvrose et repose, en arrire, sur la face antrieure du carr pronateur et sur le ligament antrieur radiocarpien ; d'un ct l'autre, elle s'tend depuis le tendon du cubital antrieur jusqu'au nerf mdian. En s'engageant sous le ligament elle se rtrcit notablement; elle occupe alors la partie annulaire, interne du canal limit en avant par ce ligament, et en arrire par les articulations et se trouve spare de la gane du long carpiennes, flchisseur du pouce par le nerf mdian. Il serait plus juste de dire qu' ce niveau les deux gaines sont adosses, et que le nerf se loge dans un canal form par leur adossement. Arrive la paume de la main la bourse synoviale des flchisseurs s'tale en largeur, comme les tendons qu'elle accompagne ; elle est situe en arrire des vaisseaux et des nerfs, en avant cle l'aponvroseinterosseuse,et se termine en cul-desac au niveau du pli cutan moyen, mais en fournissant trois prolondescendent plus ou moins bas, suivant gements infundibuliformesqui le ct que l'on examine. Les deux premiers accompagnent les tendons de l'index et du mdius; ils n'ont pas plus d'un centimtre de long. Le troisime est commun aux tendons de l'annulaire et du petit ,doigt; il se prolonge 1 centimtre 1/2, environ, sur le tendon de l'an808

, RGIONPALMAIRE. 809 nulaire, tandis qu'il descend beaucoup plus bas du ct du petit doigt, et accompagne les tendons flchisseurs de ce doigt jusqu' leur terminaison l'extrmit suprieure de la troisime phalange. Bien que, dans sa partie moyenne, cette bourse sreuse s'arrte audessus des plis digito-palmaires, les trois doigts du milieu ne sont de ganes synoviales. Ils en possdent chacependant pas dpourvus des flchisseurs et accompagne cun une qui favorise les glissements sur l'extrmit les tendons jusqu' leurinsertion suprieure de la troisime phalange. Mais, l'inverse de celles du pouce et du petit doigt, ces trois ganes ne remontent pas dans la paume de la main et se environ au-dessus de l'artiterminent en cul-de-sac 1 centimtre culation mtacarpo phalangienne ; elles sont donc compltement de la grande synoviale radio-palmaire. En outre, elles indpendantes prsentent, leur surface interne, des replis en forme de msentre, qui unissent l'un l'autre les tendons du flchisseur superficiel et du flchisseur profond, et les fixent l'extrmit infrieure de la premire profond phalange; un repli semblable unit le tendon du flchisseur la partie infrieure de la phalangine. En rsum, chacun des trois doigts du milieu possde une gane et exclusivement le pouce en possynoviale indpendante digitale; sde une qui accompagne le tendon du long flchisseur propre, depuis son insertion infrieure jusqu'au-dessus du poignet; enfin, la grande synoviale commune tous les tendons flchisseurs superficiels et profonds remonte au-dessus du poignet, descend dans la paume, de la main, mais fournit un seul prolongement digital, celui du petit doigt. Telle est la disposition quel'on rencontre le plus ordinairement. Quelet reste quefois, la gane du petit doigt conserve son indpendance spare de la grande synoviale par une cloison plus ou moins paisse; d'autres fois, mais beaucoup plus rarement, la synoviale du pouce communique avec la synoviale commune. bien longuement, Il n'est pas ncessaire d'insister je pense, pour faire comprendre tout l'intrt qui s'attache l'tude de ces bourses sreuses. Les ganes synoviales offrent, la migration du pus, une soient ouvertes pendant une amputavoie toute trace. Qu'elles elles conduiront la suption ou envahies par un panaris profond, puration vers la paume de la main et l'y laisseront pntrer d'autant elles-mmes plus haut. Si la lsion plus loin qu'elles se prolongeront s'arrtera atteint l'un des trois doigts du milieu, la fuse purulente et n'arrivera, au niveau de l'articulation mtacarpo-phalangienne pour ainsi dire, pas la paume de la main. Au pouce, le pus peut

MEMBRESUPRIEUR. dans la gane remonter jusqu'au poignet, mais en restant circonscrit du long flchisseur, au-moins dans le plus grand nombre des cas. Au envahira la grande synoviale commune et petit doigt, la suppuration ce qui justifie la trs-srieux, pourra donner lieu des accidents -de ce doigt. aux anciens l'amputation crainte qu'inspirait Lorsque la grande bourse synoviale se remplit de srosit, elle donne lieu une des varits de kystes du poignet connus sous le nom de ainsi constitues, ces tumeurs sont, le plus souvent, dispoganglions; ses en bissac, cause de l'tranglement qu'elles subissent au-dessous du ligament annulaire antrieur du carpe. De plus, il est toujours dans ces cas, de faire passer le liquide de la portion carpossible, Cette mapienne du kyste dans la portion palmaire et rciproquement. noeuvre s'accompagne, parfois, d'une sorte de crpitation particulire bien dcrite par Dupuytren et nomme bruit de chanon, crpitation lie l'existence de petits corps hordiformes au sein du kyste, et cause par leur collision, au moment de leur passage travers l'ouverture relativement troite, qui relie l'une l'autre les deux portions de la tumeur. On trouve encore, au poignet et la paume de la main, des tumeurs trs-analogues celles-ci mais par leurs symptmes, essentiellement diffrentes par leur sige et par leur constitution anatomique. Je veux parler de certains lipomes dvelopps dans le tissu Ces lipomes sont mous, adipeux interpos aux tendons flchisseurs. -fluctuants en apparence, crpitants la manire des kystes sreux, et quelquefois disposs en bissac ; la dpression et la translation qu'on leur fait subir, en les comprimant alternativement au-dessus et audessous du ligament annulaire, rendent l'analogie tellement frappante, dans certains cas, que l'on a vu les chirurgiens les plus habiles s'y laisser tromper, et les ponctionner, croyant avoir affaire des kystes. PI.32.Fig. 1. 5e Plan.'Lorsqu'on a incis longitudinalement le ligament annulaire antrieur du carpe et extrait tous les tendons flchisseurs, on dans une d'avant en pntre gouttire aplatie arrire, plus troite et en bas limite en plus profonde dedans par le pisiforme qu'en haut, et l'os crochu, en dehors par le scaphode et le trapze. Cette gouttire forme la partie postrieure du canal complt en avant par le ligament annulaire ; elle est parcourue et par les tendons flchisseurs les deux bourses tapisse par Le fond en synoviales dcrites ci-dessus. est constitu par les fibres les plus infrieures du muscle carr pronateur, et, plus bas, par le ligament antrieur [c] de l'articulation radioDu bord infrieur de ce ligament part une aponvrose, carpienne.

810

811 l'aponvrose inlerosseuse, qui s'tend sur toute la portion mtacartransverse pienne de la main et va s'insrer, en bas, sur lligament antrieur du mtacarpe, ou plutt va directement se continuer avec ce ligament, En dedans, l'apoqui n'en est qu'un paississement. se fixe au bord externe du cinquime mtacarnvrose interosseuse pien [d]; en dehors, elle passe en avant du muscle adducteur du pouce et se confond avec la portion rflchie des aponvroses thnar et palmaire moyenne, ainsi que nous l'avons vu plus haut (voy. page 797). Cette aponvrose enleve, on dcouvre le faisceau profond du court du mme doigt et les muscles interflchisseur du pouce, l'adducteur osseux palmaire. Le faisceau profond du court flchisseur du pouce [g] s'insre, en haut, au devant del tte du grand os, et en bas, au ct interne de la premire phalange du pouce. Il est spar du faisceau superficiel par le tendon du long flchisseur du pouce. L'adducteur du pouce [h] est transversal ; il se fixe toute la hauteur du bord antrieur du troisime mtacarpien, et remonte mme un peu au devant du carpe, jusqu' la tte du grand os, o il confond ses insertions avec celles du faisceau profond du court flchisseur. Ses en dehors, se portent, d'autre part, au ct interne fibres, convergentes de l'extrmit suprieure de la premire phalange du pouce ou l'os ssamode interne, quand il existe. sont au nombre de trois seuleLes muscles interosseux palmaires ment, quoiqu'il y ait quatre espaces interosseux ; mais, cette anomalie du pouce, qui apparente tient ce que l'on tudie part l'adducteur du premier espace. Un seul mot suffira est bien en ralit l'interosseux .pour faire comprendre la disposition de ces muscles. Dirigs de l'exaux faces latrales des premires trmit suprieure des mtacarpiens palmaires ou dorsaux ont pour action de phalanges, les interosseux porter en dedans ou en dehors le doigt sur lequel ils s'insrent, et, par de l'axe de la main, cet axe ou de le rapprocher suite, de l'loigner tant suppos passer par le mdius. Les trois interosseux palmaires l'axe de la main, d'o il sont adducteurs des doigts par rapport rsulte que le premier [/] de ces trois muscles se rend l'index, le et le troisime [p] au petit doigt; et en effet, second [n] l'annulaire, le mdius ne saurait en recevoir aucun, car, de quelque ct que ce aurait toujours pour rsultat d'loimuscle ft situ, sa contraction les. gner le doigt de l'axe de la main. Par leur extrmit suprieure, de interosseux palmaires ne s'insrent que sur un seul mtacarpien, et sorte qu'ils n'occupent qu'une portion de l'espace inlerosseux,

RGION PALMAIRE.

MEMBRESUPRIEUR. de la face palmaire on aperoit, la fois, qu'en faisan tune prparation Par leur extrmit infet les dorsaux. les interosseux palmaires et les tendons extenavec les lombricaux rieure, ils se confondent la base des premires seurs, se fixent sur les parties latrales de le tendon et envoient une expansion qui accompagne phalanges, extenseur jusqu' la seconde phalange. Il en rsulte, comme l'ont fait voir Parise et Duchenne, que ces muscles sont extenseurs de la seconde phalange sur la premire, et flchisseurs de celle-ci sur le mtacarpe. Nous verrons, plus loin que cette action sur les phalanges leur est commune avec les interosseux dorsaux, tandis qu'ils agissent en sens de latralit des doigts. Remarquons inverse sur les mouvements est recouvert enfin que le premier interosseux par l'adpalmaire au contraire, le ducteur du pouce dans ses deux tiers suprieurs; sont dans le mme plan que l'adsecond et le troisime interosseux ducteur. 812 Je mentionnerai, seulement en passant, la transverse VAISSEAUX. antrieure du carpe, petite branche horizontale couche sur le ligament antrieur de l'articulation radio-carpienne. L'artre rellement importante de ce plan est la radiale [1]. Situe la face dorsale du poignet, elle parvient la rgion palmaire en du premier esd'arrire en avant, la partie suprieure traversant, Dans cette portion de son trajet, elle longe l'artipace interosseux. culation mtacarpo-phalangienne du pouce, rapport qu'il ne faut pas du premier mtaperdre de vue, lorsqu'on pratique la dsarticulation de raser, avec le plus grand carpien, et qui fait une loi au chirurgien soin, les surfaces osseuses, s'il ne veut s'exposer lser l'artre. Cette situation profonde de la radiale la garantit, en partie, de l'action des violences extrieures; aussi ses blessures, au niveau du mtacarpe, sont-elles relativement moins bien frquentes que celles de la cubitale. Dans un cas o la radiale avait t ouverte entre les deux premiers mtacarpiens, Bobillier a eu l'ingnieuse ide d'exercer une en maintenant le de l'index et compression directe, pouce rapproch flchi dans la paume de la main ; ce moyen lui suffit pour arrter dfinitivement l'hmorrhagie. Arrive la paume de la main, la radiale croise la partie suprieure du muscle adducteur du pouce et marche transversalement la rencontre de la branche profonde de l' artre cubitale [2]. Celle-ci descend obliquement, entre l'adducteur et le court flchisseur du petit elle en dehors de doigt; puis, passe l'opposant et vient s'anastomoser

- 813 RGION PALMAIRE. plein canal avec la radiale. De la runion de ces deux vaisseaux rsulte la formation d'une arcade concavit suprieure, Yarcade-palmaire profonde [3], dont la convexit descend rarement au-dessous de la partie moyenne du troisime mtacarpien et s'arrte ordinairement plus haut; parfois mme, il n'y a pas d'arcade proprement paiier. la radiale et la branche profonde de la cubitale se runissant transversalement. Le volume de ces deux branches est, d'ailleurs, trs-variable; mais, en somme, les anomalies de l'arcade profonde sont toujours beaucoup rares celles de l'arcade que plus .superficielle. L'arcade palmaire profonde ne fournit aucune branche par sa concavit. Elle donne, par sa convexit, les interosseuses palmaires [4,4], branches de haut en les trois derniers suivent, qui petites bas, espaces et vont s'anastomoser avec les collatrales des doigts. interosseux, d'autre part, avec les interosseuses Elle communique, dorsales par les perforantes ; or, si l'on sait que les interosseuses dorsales se rudes doigts, la partie infnissent elles-mmes avec les collatrales on comprendra rieure du mtacarpe, qu'il rsulte de toutes ces anastomoses une circulation extrmement active, se faisant galement bien dans tous les sens, et pouvant donner lieu des coulements sanguins beaucoup plus abondants que ne pourrait le faire supposer, priori, le volume des vaisseaux intresss. Il est juste d'ajouter que la compression russit, le plus souvent, arrter ces hmorrhagies ; lier les deux mais, si elle ne russissait pas, il faudrait absolument bouts du vaisseau dans la plaie. cette profondeur, NERFS. On ne rencontre, qu'une seule ou interosseuse [7] du c'est la branche profonde branche nerveuse; dorsaux nerf cubital; elle est destine tous les muscles interosseux du pouce. Qu'il me soit permis et palmaires, ainsi qu' l'adducteur de ne pas me borner cette indication sommaire, et d'entrer dans de quelques dtails, au point de vue des consquences physiologiques et par la physiologie cette distribution, car, c'est par la physiologie, seule, qu'on peut arriver au diagnostic des lsions nerveuses. Reporet jetons un coup tons-nous la description des plans qui prcdent, du mdian et du cubital aux d'oeil comparatif sur la distribution muscles qui vont la main. Le premier de ces deux nerfs anime le les deux le flchisseur sublime, grand palmaire, le petit palmaire, faisceaux externes du flchisseur profond, les deux lombricaux exmuscles de l'minence ternes, le long flchisseur du pouce et trois

MEMBRESUPRIEUR. thnar, le court abducteur, le court flchisseur et l'opposant du pouce l'avant-bras). D'un (je laisse de ct les deux pronateurs qui restent autre ct, le cubital fournit au cubital antrieur, aux deux faisceaux internes, aux internes du flchisseur profond, aux deux lombricaux l'adducteur, au c'est--dire muscles de l'minence hypothnar, court flchisseur et l'opposant du. petit doigt, aux trois interosseux palmaires, aux quatre interosseux dorsaux et un muscle de l'midu pouce. La section d'un nerf entranant nence thnar, l'adducteur des muscles auxquels ce nerf se la paralysie, au moins temporaire, si le nerf mdian vient tre coup en distribue, qu'arrivera-t-il travers? La flexion directe de la main ne s'excutera plus, mais la flexion avec adduction pourra continuer se produire, par la contraction du cubital antrieur rest intact ; la flexion de l'index et du mdius sera abolie, celle de l'annulaire et du petit doigt sera seulement moins nergique. Mais, c'est au pouce surtout que les rsultats de cette section mritent d'tre constats ; l, plus de flexion directe, mais persistance du mouvement d'adduction dans plus d'opposition, toute son intgrit, et j'insiste sur ce point pour qu'on ne confonde du pouce et de l'index avec un mouvement pas ce rapprochement je le rpte, aprs la section du mdian, tous les moud'opposition; vements de latralit des doigts sont conservs, mme ceux du pouce, car ces mouvements sont sous la dpendance des muscles interosseux et de l'adducteur, tous innervs par la branche profonde du nerf cubital. Il n'entre point dans mon plan de me laisser -entraner dans de trop longues digressions; donc l ces quelques j'arrterai d'autant que le lecteur pourra lui-mme dterminer airemarques, sment quelles peuvent tre les consquences de la section du nerf cubital. A part les paralysies musculaires, il va sans dire que l'on observerait encore la perte de sensibilit des tguments, dans les portions correspondantes aux branches du nerf intress. 814 PI.32. Fig.2. 6e Plan. SQUELETTEET ARTICULATIONS. Comme charpente examiner l'extrmit infrieure des osseusse, j'aurai successivement deux os de l'avant-bras, le carpe, le mtacarpe et les phalanges des doigts. Le radius [a] se termine, en bas, par une extrmit renfle, beaucoup plus volumineuse et plus importante que celle du cubitus, En mme temps qu'il s'largit, il s'incurve en avant et dans ce prsente, sens, une surface concave ; de sorte que le plan de la face antrieure du corps de l'os, prolong jusqu' la surface articulaire, laisserait,

RGION PALMAIRE. 815 de en avant lui, le tiers environ de l'extrmit infrieure. La concavit de-cette face est remplie par l'extrmit infrieure du muscle rond Du ct du cubitus, le pronateur et par les tendons des flchisseurs. radius est concave et donne attache au ligament interosseux par un bord tranchant; toutefois, ce bord s'largit en bas, et se termine par une petite cavit articulaire dans laquelle roule la tte du cubitus. Son bord externe, convexe, aboutit une minence peu saillante, Son extrmit- articulaire, tourne en bas, est l'apophyse stylode. -et plus tendue du ct du cuMtus que vers large, triangulaire, s'articuler avec le scaphode et le l'apophyse stylode; destine elle forme une surface concave, subdivise par une semi-lunaire, des deux petite crte antro-postrieure qui correspond l'interstice os avec lesquels elle s'unit. Le corps du radius reste compact et trs-dur jusqu' 2 centimtres mais partir de ce point, l'piphyse au-dessus de l'articulation; devient molle et spongieuse; aussi arrive-t-il trs-souvent que, dans les fractures de cette extrmit, le cylindre rsistant, form par le s'enfonce dans le fragment infrieur et y reste 'fragment suprieur, la crpitation enclav, circonstance qui nous explique pourquoi dans ce genre de fractures. Cette pntration manque si frquemment des deux fragments a t surtout mise en lumire par les expriences toute de Voillemier et de Nlaton ; elle est, du reste, la consquence naturelle de la pousse de bas en haut produite par une chute sur la paume de la main. Je reviendrai plus loin sur le mcanisme sui^ vant lequel se produit cette fracture. du cubitus [b] est beaucoup moins volumiL'extrmit infrieure neuse que celle du radius; elle descend aussi un peu moins bas que en dehors, pour aller la rencontre du cette dernire. Elle s'incurve radius, et se termine par un petit renflement appel tte du cubitus. Au-dessus de la tte, le corps de l'os ne prsente pas la moindre La tte elle-mme est convexe en dehors -, apparence de rtrcissement. pour s'adapter la petite cavit sigmode du radius; en dedans, elle et un peu est prolonge par une apophyse stylode plus apparente plus leve que celle du radius. styQuoi qu'en disent certains auteurs, la saillie des apophyses bien pas gnante, lodes du cubitus et du radius n'est gnralement surtout si l'on du poignet, opre lorsqu'on pratique la dsarticulation mthode lamcirculaire. Quand on emploie la par la mthode ne restent craindre que ces apophyses beau, il y a seulement dcouvert aprs l'opration; aussi, devra-t-on avoir le soin de faire

MEMBRESUPERIEUR. 816 aula base du lambeau au moins 6 ou 7 millimtres descendre dessous de ces minences osseuses. Le cubitus tant beaucoup moins renferme, par cela renfl que le radius, son extrmit infrieure, mme, une moins grande quantit de tissu spongieux. Il est rare que cette piphyse soit soude au corps de l'os avant la dix-huitime ou la vingtime anne. J'en dirai autant de celle du radius, et j'ajousur un terai que je les ai trouves toutes deux encore indpendantes sujet de vingt-trois ans, d'o il rsulte qu'on peut observer jusqu' de ces piphyses, la suite d'une contusion cet ge le dcollement ou d'une chute. Le carpe forme un massif osseux constitu par huit pices bizarrement configures et agences de telle faon que la face palmaire de l'ensemble est concave dans tous les sens ; cependant, comme les parties la de ce massif sont trs-sensiblement latrales projetes en-avant, forme qui prdomine est celle d'une gouttire verticale dans laquelle Les huit os du carpe sont disposs sont logs les tendons flchisseurs. sur deux ranges superposes, une range suprieure, antibrachiale, et une range infrieure, mtacarpienne. La premire range comprend quatre os qui sont, en allant de dedans en dehors : le scaphode [c\, et le pisiforme le semi-lunaire [d], le pyramidal[e\, [f]. Toutefois, ce dernier os se trouve en ralit plac en dehors de la range ; apdu pyramidal, il ne contracte aucune pliqu sur la face antrieure ni avec ceux de la seconde connexion, ni avec les os de l'avant-bras, range du carpe; son seul usage parat tre de donner insertion au cubital antrieur, l'adducteur et au flchisseur du petit doigt, et aux deux ligaments annulaires du carpe. Quant aux trois autres os de la premire range, ils forment, par leur runion, une sorte de tte saillante et arrondie, un condyle, dont le grand axe est transversal et dont la convexit s'adapte l'espce de cavit sigmode constitue par' les deux os de l'avant-bras et leurs apophyses stylodes. Le scaphode et le semi-lunaire rpondent la face infrieure du radius. Le pyramidal correspond au cubitus, mais il est tellement inclin en dedans qu'il ne participe que trs-peu la formation du condyle carpien; nous verrons d'ailleurs, dans un instant, que cet os n'est pas directement en rapport avec la face infrieure du cubitus. La seconde range du carpe comprend le trapze [g], le trapzode [h], le grand os [k] et l'os crochu [/]. Ces quatre os prsentent, du ct de la premire range, une surface articulaire irrgulirement sinueuse, dont la description serait sans aucune utilit pratique, car, mme dans les exercices d'amphithtre, on ne cherche jamais

RGION PALMAIRE. 817 pntrer dans cet interstice. Je rappellerai seulement que le grand os porte une tte arrondie qui s'enfonce dans une cavit glnode forme En bas, cette seconde range s'upar le scaphode et le semi-lunaire. nit au mtacarpe. La structure spongieuse de tous ces petits os y favorise le dveloppement de l'ostite et, par suite, la carie et la ncrose. Avant de passer l'tude ostologique du mtacarpe et des doigts, jetons un coup d'oeil rapide sur les articulations formes par le cubitus, le radius et les os du carpe. , L'articulation radio-cubitale doit tre considre plutt infrieure comme une arthrodie que comme une vritable articulation condylienne. La tte du cubitus, bienloin d'tre reue dans la cavit sigmode du radius, ne fait que s'appuyer sur cette petite surface peine creuse, et n'y excute que de simples mouvements de glissement favoriss, de part et d'autre, par la prsence d'un cartilage d'encrotement. Comme moyens d'union, un ligament antrieur et un ligament postrieur s'tendent transversalement du cubitus au radius, en avant et En bas, cette articulation est en arrire des deux surfaces articulaires. de la grande synoviale compltement close et tout fait indpendante mais elle se prolonge au-dessous de la surface, artiradio-carpienne; culaire du cubitus. Voici, du reste, comment les choses sont disposes : le radius descend un peu plus bas que le cubitus et le dborde de 2 millimtres environ ; son bord externe donne attach un fibrocartilage, sorte de mnisque interarticulaire qui se dirige horizontalement en dedans, et va s'insrer une petite dpression creuse sur le ct externe de la base de l'apophyse stylode du cubitus. Ce fibrocartilage est plan et triangulaire ; sa base adhre au bord externe du radius; son sommet l'apophyse stylode du cubitus: sa face suprieure, lgrement, convexe, s'adapte la forme concave de la surface radio-cubitale articulaire du cubitus et ferme, en bas, l'articulation infrieure; sa face infrieure est en rapport avec le pyramidal et complte, en dedans, la cavit glnode destine loger le condyle carpien : uni aux ligaments de l'articuenfin, son pourtour est trs-intimement De l rsulte, comme il est facile de le comlation cubito-carpienne. prendre, la formation d'une petite cavit tapisse par une synoviale du poide la grande articulation indpendante propre, et tellement l'extrmit infrieure du cubitus sans gnet qu'il est possible d'enlever ainsi que l'a pratiqu avec succs Blandin ouvrir cette articulation, sur le vivant. Je dois dire que cette opration s'excute sans la moindre difficult sur le cadavre. Tous les moyens d'union de cette articulation sont disposs de faon 52

MEMBRESUPRIEUR. 818 et vice versa. permettre le passage de la supination la pronation les deux os sont sur le. Dans le premier de ces deux mouvements, mme plan. Lorsque le membre se porte dans la pronation, le cubitus en avant, et reste immobile, mais le radius tourne sur lui d'arrire entrane le fibro-cartilage Malgr la solidit des ligatriangulaire. des luxations de cette articulation, ments, on observe quelquefois la suite de mouvements exagrs de pronation ou de supination ; mais ne s'oprent, en gnra], que sous l'influence de ces dplacements et trs-souvent ils se compliquent d'une fracviolences considrables, articulaires. ture plus ou moins tendue ds extrmits nous est dj connue, au La condylarthrose radio-cubito-carpienne moins en ce qui touche la forme des surfaces articulaires en contact. est presque entirement constitue par le La mortaise radio-cubitale la complte en dedans, mais triangulaire radius; le fibro-cartilage seulement dans une tendue de 9 millimtres environ. L'apophyse stylode du radius descendant plus bas que celle du cubitus, la ligne droite qui joint le sommet de ces deux apophyses n'est pas horizontale, mais oblique de haut en bas et de dedans en dehors ; cette ligne au point le plus bas de l'interligne articulaire et reprcorrespond sente la corde cle l'arc figur par cet interligne. La distance de cette corde au fond de la mortaise varie un peu selon les sujets; elle est ordinairement de 6 ou 7 millimtres; mais on la voit parfois s'lever jusqu' 1 centimtre. Quatre ligaments assurent l'union du carpe avec les deux os de l'avant-bras. Le ligament antrieur est trs-large et recouvre toute la face antrieure de l'articulation. Il est form par plusieurs plans de fibres les unes du radius au scaphode, obliques allant, au grand os, l'os crochu et au pyramidal ; les autres, du cubitus au pyramidal et au os. Ce est grand soutenu et en quelque sorte renforc par ligament tous les tendons des muscles mais il prsente, flchisseurs; par luimme, une certaine paisseur et une rsistance considrable. Le ligament postrieur est beaucoup moins fort; il occupe toute la face dorsale de l'article. Les ligaments latraux sont des faisceaux mdioaplatis, rabanes, crement solides. L'externe se porte de l'apophyse stylode du radius au tubercule saillant du scaphode. L'interne part de l'apophyse stylode du cubitus, s'tale et se subdivise en deux un faisceaux, poulie pyramidal, l'autre pour le pisiforme. La synoviale qui tapisse cette articulation est trs-lche; elle tra-

819 sur un assez grand nombre de verse des raillures que prsentent, et forme, au dehors de l'articulapoints, les ligaments priphriques tion, de petits diverticulunis, petites bourses sreuses dont le dveloppement anormal occasionne ls tumeurs dsignes sous les noms ou sous celui beaucoup plus de kystes synoviaux, kystes folliculaires, Nul doute qu'il ne puisse se dimpropre de ganglions du poignet. des cavits sreuses comvelopper, au voisinage de cette articulation, avec l'intrieur de l'article; plment fermes et sans communication mais, dans l'immense majorit des cas', les ganglions, alors mme qu'ils se rattachent, par une ouverture troite, paraissent indpendants, La seule possibilit de cette communication la synoviale articulaire. relativement l'ouverture suffit pour rendre le chirurgien trs-rserv, de ces tumeurs. En somme, l'articulation radio-cubito-carpienne jouit d'une assez grande mobilit, soit dans le sens latral, soit dans le sens antro-posce que la main fasse trieur; l'extension peut y tre pousse jusqu' la flexion y est presque aussi tendue* angle droit avec l'avant-bras; A ne tenir compte que du peu de rsistance et de la laxit des ligaments.; d'accidents dont est en rflchissant surtout aux causes nombreuses du membre suprieur, telles que coups, sans cesse menace l'extrmit chiites, violences de toute sorte, il semblerait que les luxations de cette C'tait l, en effet, articulation dussent tre extrmement frquentes. mais Pouteau, le premier, fit voir l'opinion des anciens chirurgiens; que ce que l'on avait pris jusque-l pour des luxations du poignet, n'tait autre chose que des fractures de l'extrmit infrieure duradius. de Depuis le sicle dernier, les travaux de Desault, de Bupuytren, de Lecomte, etc., tout en dGyrand, de Voillemier, de Jarjavay, montrant l'extrme de ces fractures, en ont tabli, de la frquence Dupuytren tait faon la plus complte, les causes et le mcanisme. car il supposait que les mme tomb, cet gard, dans l'exagration, du radius formaient, elles seules, infrieure fractures de l'extrmit les et il niait absolument le tiers du nombre total des fractures, des faits cliUne observation luxations du poignet. plus rigoureuse niques a. rectifi, depuis, ce que cette assertion avait d'excessif, et l'on de luxations du connat aujourd'hui hait exemples bien authentiques poignet dus Marjolin, Padieu, Cruveilhier, Voillemier, ScoU' tetten et Boinet. Dans la plupart de ces cas, il est vrai, le dplacement s'accompagnait d'une fracture plus ou moins tendue des extr^ mais un fait de Marjolin prouve incontestablement mits articulaires; S'il que la luxation peut avoir lieu sans solution de continuit des os.

RGION PALMAIRE.-

MEMBRESUPRIEUR. 820 tait permis de tirer une conclusion gnrale d'un aussi petit nombre de du condyle carpien faits, on arriverait ce rsultat que le dplacement avant. s'opre plus facilement en arrire qu'en On ne sera pas tonn de la frquence des fractures et de la raret relative des luxations, si l'on analyse ce qui se passe dans une chute tendue. Dans sur la paume de la main, celle-ci tant pralablement cette position, le carpe est plac presque angle droit sur l'extrmit ; c'est lui qui supporte la presinfrieure des deux os de l'avant-bras sion verticale exerce par le radius. Le premier effet de cette pression encore l'inclinaison des surfaces osseuses et de les est d'augmenter l'une par perpendiculaire, placer dans une situation rigoureusement rapport l'autre. Il n'y a plus, ds lors, aucune raison pour que le condyle carpien se dplace ni en avant, ni en arrire. La premire comprime entre le radius range du carpe, se trouvant directement et le sol, cde d'abord un peu et tend devenir plane. Elle pourrait tre crase si la violence du choc tait assez considrable ; mais, avant et cela se conoit que ce rsultat soit atteint, le radius se fracture, aisment, car cet os, infiniment moins rsistant que les petits osselets carpiens, reoit, de bas en haut, une pousse gale celle qu'il exerce lui-mme de haut en bas. Cette production de la fracture de l'extrmit infrieure du radius, par une pression directe, ne saurait tre de la diaelle est d'ailleurs conteste; prouve par la pntration assez frquent de cette derphyse dans l'piphyse, et par l'clatement nire en plusieurs fragments. Toutefois, il convient de mentionner une autre cause de fracture que les recherches de Voillemier, de Bonnet et de Lecomte ont mise hors de doute, je veux parler de l'arrachement de l'extrmit infrieure du radius par la distension exagre du ligament antrieur radio-carpien. Le plus ordinairement, cette cause s'aseulement la directe joute pression ; mais, dans certains cas, elle joue le principal rle, ainsi que l'a bien tabli Lecomte. Lorsque la main se dvie en dehors pendant la chute, il n'est pas rare d'observer, en mme temps que la fractur du radius, un arrachement de l'apophyse du cubitus le latral interne. stylode par ligament Les os du carpe sont runis entre eux par des ligaments palmaires et dorsaux, dont la description dtaille n'offrirait aucun intrt. Notons seulement, en passant, que les ligaments palmaires sont beaucoup plus serrs et plus rsistants que les ligaments dorsaux. En outre, les faces latrales de ces osselets sont jointes par des ligaments interosseux qui font de ces articulations autant de vritables symphyses, mais qui ne sont pas assez hauts pour sparer les surcompltement

RGION PALMAIRE. 821 faces articulaires, de telle sorte que toutes ces jointures sont tapisses par une synoviale commune. Il faut pourtant excepter l'articulation du pisiforme avec le pyramidal, et petite arthrodie indpendante Au reste, bien que toutes les artidpourvue de ligament interosseux. culations carpiennes communiquent entre elles, leur synoviale ne se dans l'article fadioprolonge que trs-exceptionnellement jusque carpien ; des ligaments trs-forts, interposs au scaphode, au semilunaire et au pyramidal, cette communication. En raison empchent de la petitesse et de l'embotement exact des surfaces articulaires, en raison surtout de la solidit et du peu de longueur de leurs moyens' d'union, les os du carpe, considrs isolment, n'excutent que des mouvements extrmement borns. La seconde range, prise en masse, se dplace lgrement sur !a premire dans le sens antro-postrieur et se prte quelques mouvements de flexion et d'extension. Quoi qu'il en soit, tout semble dispos pour prvenir les luxations ; aussi ces os se laissent-ils craser sous le choc plutt que de se disjoindre. Seule, abandonner sa cavit de rcep la tte du grand os a pu, quelquefois, tion et se porter en arrire, ainsi que l'ont observ Chopart, Boyer et A. Cooper, et encore dans tous ces cas le dplacement n'tait-il qu'incomplet. On doit Maisonneuve l'unique exemple connu de luxation de la seconde range du carpe sur la premire. Le mtacarpe comprend cinq os formant une espce de grillage, une gouttire claire-voie concave en avant et remplie par les parties n'ont pas la molles de la paume de la main. Tous les mtacarpiens sous ce rapport, le troisime l'emporte sur tous les mme longueur; autres. Le premier est le plus court, le plus gros et le plus mobile, conditions en vertu desquelles il rsiste beaucoup mieux que les autres aux violences extrieures. Par contre, le second et le cinquime, situs sur les deux bords latraux de la main, sont exposs tous les chocs et bien plus sujets se fracturer. l'tude a la forme d'un os long, prsentant Chaque mtacarpien Le corps est renfles. un corps prismatique et deux extrmits carL'extrmit en avant, par une arte tranchante. surmont, parce que je dcrirai plus loin pas longtemps, pienne ne m'arrtera en m'occupant de la disposition des interlignes carpo-mtacarpiens, est une tte ou infrieure la face dorsale du poignet. L'extrmit sauf poulplutt un condyle dont le grand axe est antro-postrieur; est dans lequel la plus grande dimension ie premier mtacarpien, en haut, avec ceux de la seCes cinq os s'articulent, transversale. conde range du carpe. Le premier correspond au trapze, le second

MEMBRESUPRIEUR. 822 au trapzode, le troisime au grand os, et les deux derniers l'os crochu. du premier mtacarpien avec le trapze se distingue, L'articulation en ce qu'elle permet au pouce des au point de vue physiologique, mouvements tendus dans tous les sens, mouvements grce auxquels ce doigt peut tre successivement oppos tous les autres. C'est cette de ce possibilit d1'opposition qui constitue le caractre fondamental la appartient qu'on appelle la main en zoologie. Cette articulation classe des articulations par embotement rciproque ; elle est forme de deux surfaces osseuses alternativement conpar la juxtaposition articulaires en caves et convexes en sens oppos. Les extrmits contact sont revtues d'un cartilage d'encrotement qui facilite leur glissement; mais elles ne sont pas spares par un mnisque interartidu mme genre, culaire, comme cela a lieu dans d'autres articulations notamment l'union de la clavicule et du sternum. Des fibres ligamenteuses, dissmines sur tout le pourtour de l'article, forment une en dehors, mais complte, en ce point, vritable capsule interrompue est encore par le tendon du long abducteur du pouce. L'articulation renforce, en arrire, par les tendons du court et du long extenseurs; mais en somme, la capsule reste assez lche pour que les deux os serrs l'un contre l'autre; aussi est-il tousoient trs-mdiocrement articulaire et de sectionner les ligajours facile de trouver l'interligne en un mot de pratiquer la dsarticulation ments priphriques, du On se toutefois, que l'artre radiale rappellera, premier mtacarpien. immdiatement contre le ct interne de la capsule est applique tranchant est expos l'intresser, si orbiculaire, et que l'instrument l'on n'y prend garde. La laxit des fibres ligamenteuses, l'tendue des mouvements que dcrire le nous peut pouce, expliquent la frquence relative des luxations du premier mtacarpien ; ces luxations se font en avant ou en Chose remarquable, arrire, jamais latralement. bien que la capsule soit renforce, sa partie postrieure, par trois tendons, c'est le ordinairement dans ce sens le plus que dplacement s'effectue; ce faut attribuer bien la direction du choc qu' la disposition qu'il plus des surfaces articulaires ou de leurs ligaments. Les luxations en arrire sont gnralement trs-faciles rduire, mais on ne les. maintient rduites qu'avec la plus grande difficult. Quant aux luxations en avant, leur histoire est pour ainsi dire faire, car on n'en connat jusqu'ici qu'un seul exemple. Les quatre derniers mtacarpiens s'unissent la seconde range

823 du carpe par des surfaces planes, arthrodiales. Ainsi que je l'ai dit le second mtacarpien ci-dessus, correspond au trapzode, le troisime au grand os, et les deux derniers l'os crochu. Il ne faudrait distinctes pas croire, cependant, qu'il y ait l autant d'articulations de surfaces osseuses. Un ligament interosseux, parti de l'espace que le troisime mtacarpien du quatrime, va s'insrer entre qui spare os et l'os crochu, subdivisant ainsi la grande cavit carpole grand deux articulations : l'une forme par mtacarpienneen indpendantes et les second troisime mtacarpiens d'une part, le trapze et le grand d'autre os l'os crochu au quatrime et au part; l'autre commune Ce n'arrive pas tout trs-fort, cinquime mtacarpiens. ligament, la face dorsale du mais sa est nanmoins fait jusqu' hauteur carpe, les deux synoviales articulaires. suffisante pour sparer compltement Qu'on ne s'y trompe pas, c'est l une disposition extrmement impor connatre et dont il faut tenir tante grand compte lorsqu'il s'agit se dcider la dsarticulation de telle ou telle portion du de pratiquer du quatrime et du cinmtacarpe. En effet, tandis que l'articulation avec l'os crochu reste indpendante de toutes quime mtacarpiens du second et du troisime mles autres, au contraire l'articulation toujours ou tacarpien avec le trapzode et le grand os communique presque toujours avec la grande synoviale carpienne. De l une contresoit isole, soit simultane du indication formelle la dsarticulation, en raison des accidents auxquels second et du troisime mtacarpien, cette opration pourrait donner lieu, accidents sur la gravit desquels ici. On conoit, en revanche, je pense qu'il est inutile de m'appesantir sans courir mtacarpien qu'il soit possible d'enlever le cinquime aucun risque de ce genre; mais il faudrait bien se garder de toucher au quatrime, car on couperait forcment, alors, le ligament interosseux dont j'ai parl plus haut, et l'on ouvrirait, par cela mme, En rsum, les toutes les articulations comme dans le cas prcdent. sur trois mtacarpiens du milieu ne doivent jamais tre dsarticuls c'est tout autre chose, et je ne connais le vivant; l'amphithtre, toutes les pas de meilleur exercice pour rompre les commenants difficults de la pratique opratoire. de chacun des os du carpe s'tendent Les. ligaments palmaires du second, pour lequel l'exception au mtacarpien correspondant, Le ligace.ligament est remplac par le tendon du grand palmaire. est assez faible et bien moins ment palmaire du troisime mtacarpien rsistant dorsaux, c'est le contraire que l'on obque les ligaments du quatrime et du cinquime mtacarserve pour les articulations

RGION PALMAIRE.

MEMBRESUPRIEUR. les os tellemaintiennent piens avec l'os crochu. Tous ces ligaments corps ment serrs, que la seconde range du carpe fait rellement voir ces deux rare de avec le mtacarpe; aussi, est-il extrmement En outre, les extrmits se disjoindre. supportions du squelette entre sont unies transversalement, elles, rieures des mtacarpiens est un des temps les plus par des ligaments trs-forts dont la section difficiles de la dsarticulation. libre dans toute son du pouce est entirement Le mtacarpien mais les quatre autres ne sont pas absolument indpentendue; dants par leur extrmit infrieure. Bien qu'ils ne se touchent pas, transverse ils sont runis par un ligament mtacarpien infrieur, dont il n'est, avec interosseuse se en continue, l'aponvrose haut, qui Ainsi maintenus leurs deux pour ainsi dire, qu'un paississement. sont tellement solidaires, qu'ils se font extrmits, les mtacarpiens au dplacement des fragments mutuellement attelle, et s'opposent si donc, on a quelquelorsque l'un d'entre eux vient tre fractur; du doigt correspondant fois observ le raccourcissement aprs la il est juste d'ajouter fracture d'un mtacarpien, que ce raccourcissement est exceptionnel. Abstraction faite du pouce, qui n'a que deux phalanges, chacun des quatre autres doigts en possde trois, dsignes sous les noms de et phalangette. Leur longueur va en dimiphalange, phalangine nuant de la base du doigt vers son extrmit. Les deux premires sont des os longs, qui, au lieu d'tre prismatiques, comme les mtafendus dans carpiens, reprsentent plutt autant de demi-cylindres le sens de leur axe. Leur face antrieure, presque plane, est lgrement incurve de haut en bas et transversalement; elle forme une gouttire sur laquelle reposent les tendons des flchisseurs. Quant la phalangette, ou phalange unguale, chacun connat la forme particulire qu'elle revt pour s'adapter, d'un ct, la face profonde de l'ongle, et de l'autre la pulpe du doigt, organe tactile par excellence. Les articulations sont de vritables conmlacarpo-phalangiennes du ct des mtacarpiens, dylarthroses, constitues, par les ttes de ces os, et, du ct des phalanges, une cavit glnode peine par suffisante pour coiffer la moiti de la tte osseuse. Il convient, du isolment l'articulation reste, d'tudier du mtacarpo-phalangienne et celles des derniers pouce quatre doigts, L'extrmit infrieure du premier mtacarpien porte quatre tubercules placs, deux en avant, deux en arrire, au point de jonction 824

RGION PALMAIRE. 825 du corps de l'os avec la tte et sur la limite du cartilage d'encrotement de cette dernire. Les deux tubercules postrieurs sont moins et saillants La tte a son grand plus arrondis que les deux antrieurs. axe dirig transversalement. L'extrmit articulaire de la phalange prsente une. cavit glnode en rapport avec le volume du condyle qu'elle est destine recevoir. Trs-renfle au niveau de l'interligne et forme ainsi un rebord trsarticulaire, elle se rtrcit brusquement apprciable, au-dessus duquel on est certain de pntrer dans l'articulation. Comme moyens on rencontre : en avant, un d'union, ligament glnodien assez fort, contenant souvent, dans son paisseur, deux os ssamodes; sur les cts, deux ligaments latraux, fixs d'une part au mtacarpien, et d'autre part au ligament glnodien et aux parties latrales de la phalange. En arrire, il n'y a pas de ligament proprement dit, mais la synoviale est soutenue et renforce par les tendons des deux muscles extenseurs. Cette articulation jouit de mouvements de flexion et d'extension assez prononcs; en revanche, les mouvements de latralit y sont trs-borns ; sous ce rapport, elle est moins bien doue que les autres articulations mtacarpo-phalangiennes, mais nous savons que le pouce trouve une large compensation dans la mobilit de l'articulation trapzo-mtacarpienne. De toutes les luxations des phalanges des doigts, la plus frquente est sans contredit celle de la premire phalange du pouce sur le mtacarpien; dans ces cas, c'est presque toujours en arrire que le dplacement s'effectue, et l'on n'ignore pas combien il est parfois difficile d'en obtenir la rduction. Dupuytren, qui avait eu plusieurs fois l'occasion de constater ce fait, l'attribuait, de mme que Hey et Shaw, la tension des ligaments ce qui n'est gure possible, latraux, de ces ligad'abord, cause de la direction et du peu d'paisseur ments, et ensuite parce que l'un des deux, au moins, se trouve presque donne par Vidal est beaucoup plus toujours dchir. L'explication rationnelle et plus admissible. D'aprs lui, lorsque la phalange se se porte en avant et passe dplace en arrire, la tte du mtacarpien entre les muscles qui s'insrent aux deux os ssamodes ; le col du se trouve donc treint dans une boutonnire condyle mtacarpien contractile, constitue d'un ct par le court abducteur et le faisceau superficiel du court flchisseur, de l'autre, par le faisceau profond de ce dernier muscle et le tendon de l'adducteur. Reprenant une opinion autrefois mise par Pailloux, Richet ne nie pas que le resserrement chose dans la n soit pour quelque musculaire de la boutonnire difficult; mais il fait justement observer que le ligament glnodien,

MEMBRESUPRIEUR, tuberentran par la phalange dplace, s'accroche aux deux petits cules d la face postrieure de l'os, et forme le principal obstacle, la rduction, ne articulations dernires mtacarpo-phalangiennes Les quatre ceci rsulte de la sont pas places sur une mme ligne horizontale; Les ttes des mtacarpiens longueur relative des os du mtacarpe. et aplaties sur leurs sont oblongues dans le sens antro-postrieur, se profaces latrales; le cartilage d'encrotement qui les recouvre longe plus loin sur leur face palmaire que sur leur face dorsale. Le second mtacarpien analogues porte, seul, quatre petits tubercules ceux du pouce, mais moins prononcs ; du ct de la phalange, la en avant, par deux tubercules spars cavit glnode est surmonte, glnodiens, trspar une rainure mdiane. Les ligaments antrieurs, solides, sont relis entre eux par le ligament transverse du mtacarpe, avec lequel ils se confondent par leurs bords ; on y rencontre parfois Les un petit ssamode au deuxime et au cinquime mtacarpiens. En arrire, la latraux ne prsentent rien de particulier. ligaments en rapport avec les tensynoviale, trs-lche, se trouve directement et d'atdons extenseurs. Rien n'est plus facile que de reconnatre taquer ces articulations sur le vivant; l'interligne articulaire se trouve et 24 ou 25 millimtres au-dessus de la commissure interdigitale, les os sont si lchement unis, qu'en tirant sur le doigt, on peut carter les surfaces articulaires de 2 ou 3 millimtres. Les luxations des quatre derniers doigts sont fort rares. Les articulations sont des ginglymes phalangiennes parfaits, La phalange suprieure prsente une poulie; la phalange infrieure porte deux petites cavits spares par une crte antro-postrieure, reue, dans la de la Le ou glelle-mme, gorge poulie. ligament antrieur, est assez le c'est le n'existe pas, nodien, lche; ligament postrieur tendon de l'extenseur latraux sont qui en tient lieu. Les ligaments trs-serrs et assez solides pour s'opposer absolument tout mouvement de latralit ; il est impossible de pntrer entre les surfaces articulaires si Ton n'a pas, pralablement, divis ces ligaments. Les des se luxent assez phalanges doigts mais elles peuvent se rarement, en en arrire et dplacer avant, mme sur les cts. Les luxations de la dernire phalange du pouce sont plus elles seules, frquentes, toutes les la rduction en que est parfois trs-difficile, autres; ce qui soit tenir, du peut l'interposition ligament glnodien entre les surfaces articulaires, ainsi que l'a dmontr Miche], soit la torsion des ligaments latraux, comme l'a tabli Jarjavay. enfin, Remarquons 826

RGION DORSALEDU POIGNET ET DE LA MAIN. 827 qu'en raison de la plus grande paisseur des parties molles sur la face antrieure des doigts, c'est toujours en avant qu'il convient de tailler les lambeaux, lorsqu'on dsarticule les phalanges, dorsale du poignet et de la main.

Rgion

1er Plan. Si la dlimitation entre le poignet et la main est dif- ?1.33.Fig. i ficile tablir, dans la rgion palmaire, cette sparation est tout fait impossible dans la rgion dorsale. Lorsque la main est dans la rectitude, on n'observe pas le moindre sillon apparent au niveau de l'interligne radio-carpien ; il s'y forme quelques plis transversaux, mais ces plis, trs-variables dans leur nombre et pendant l'extension, dans leur situation, ne peuvent devenir le point de dpart d'aucune application pratique. Au milieu du poignet, les tendons extenseurs ne font jamais une saillie comparable celle des tendons flchisseurs sur la face palmaire. En dedans, la petite tte du cubitus forme, sous la peau, une tumeur arrondie, termine en bas pari l'apophyse stylode, et au-dessous de laquelle on sent facilement l'interligne articulaire. En dehors, le bord tranchant du radius devient une vritable face qui surmonte l'apophyse stylode de cet os, toujours moins longue e>t moins saillante que celle du cubitus, mais place sur un plan un peu plus infet dans l'abduction, on rieur. En portant le pouce dans l'extension voit se dessiner, au-dessous du radius, une petite fossette trianguT de l'artre radiale. laire, au fond de laquelle on peroit les battements est limite par deux Cette fossette, nomme tabatire anatomique, saillies tendineuses ; la saillie externe est forme par le tendon du long extenseur du pouce ; la saillie interne comprend deux tendons, celui du court extenseur et celui du long abducteur du pouce. La main, proprement dite, parat moins haute sur sa face dorsale que sur sa face palmaire ; cette diffrence tient ce que la naissance des minences thnar et hypothnar empite un peu sur le poignet, descendent et aussi ce que le commissures interdigitales plus bas et verticaen avant qu'en arrire. Elle est convexe transversalement lement. Comme il n'y a, de ce ct, qu'une faible paisseur de parties une srie de travers les tguments, molles, on sent trs-bien, des mtacarformes par la face postrieure saillies longitudinales, suivent ces saillies et en augmentent piens; les tendons extenseurs Entre les mtacarpiens, le relief lorsque les muscles se contractent.

MEMBRESUPRIEUR. 828 aux des dpressions, en forme de gouttires verticales, correspondent des toutefois, lorsque le pouce est rapproch espaces interosseux; autres doigts, le premier espace interosseux est occup par une prominence musculaire due la prsence du premier interosseux dorsal. La face postrieure des minences thnar et hypothnar dborde, de chaque ct, les parties latrales de la rgion et en augmente la largeur. Si la main semble plus courte sur sa face dorsale, en revanche les doigts paraissent plus longs ; ils le sont en effet, car ils remontent, non pas jusqu'au pli digito-palmaire seulement, mais 25 millimtres Ils prsentent, plus haut, jusqu' l'interligne mtacarpo-phalangien. nombre de au niveau des articulations phalangiennes, un trs-grand entre la phalanplis assez irrgulirement disposs, principalement articulation Ceux qui recouvrent la premire gine et la phalangette. sont presque rguliers; ils sont de deux espces : les uns rectilignes les autres, et transversaux, aux interlignes articulaires, rpondent curvilignes, entourent les premiers et se regardent par leur concavit. On peut, l'amphithtre, se guider sur la situation des plis transversaux pour pratiquer la dsarticulation des phalanges ; mais, sur le vivant, on n'en pourrait tirer aucun parti, car la peau est tellement lche que tous les plis disparaissent la moindre tumfaction. D'une manire gnrale, la peau de la face dorsale est plus mobile que celle de la face palmaire. Elle devient pourtant trs-adhrente l'extrmit de la phalangette, o elle se confond avec le prioste et o elle forme le lit de l'ongle. Elle est paisse au poignet, mais elle s'amincit beaucoup la main et aux doigts. Le rseau veineux superficiel la soulve et se dessine en relief, depuis la racine des doigts jusqu' l'extrmit infrieure de l'avant-bras. Sur tous les sujets, le tgument se recouvre de poils clair-sems, plus abondants et plus forts vers le bord cubital de la main ; avec ces poils reparaissent les glandes sbaces, dont nous avons constat l'absence la rgion palmaire. Au reste, les poils ne descendent jamais au-dessous de la premire phalange des doigts, et les glandes sbaces cessent au mme niveau. PI. 33.Fig. 2. 2e Plan. Le pannicule adipeux [B.B] ne prend un dveloppement considrable que chez les femmes et les enfants, mais il est rarement pais chez l'homme adulte; alors mme qu'on l'observe sur des individus obses, il ne forme jamais, sur la face dorsale du poignet, ces bourrelets graisseux dont j'ai signal l'existence sur la face palmaire,

RGION DORSALEDU POIGNETET DE LA MAIN. 829 cause du peu d'adhrence de la peau et de l'aponvrose d'enveloppe. On trouve, en effet, entre ces deux membranes, un fascia superficialis lamelleux bien distinct, qui donne au tgument une grande mobilit et favorise l'extension des suppurations diffuses de l'avant-bras du ct de la main et rciproquement ; aussi est-ce toujours exclusivement la rgion dorsale que se dveloppe l'oedme. Une autre consquence de cette mobilit c'est que, dans la dsarticulation du poignet, il faut toujours donner plus de longueur aux lambeaux que l'on prend sur la face dorsale, parce que la peau se rtracte plus en arrire qu'en avant. En raison de la laxit du tissu conjonctif sous-cutan, on voit assez se des bourses souvent dans les sreuses, principalement dvelopper des frottements ainsi points qui supportent rpts. C'est que Bouret ont rencontr Velpeau gery plusieurs fois de ces bourses sreuses des au niveau apophyses stylodes du cubitus et du radius. On en mtatrouve encore, mais plus rarement, sur le dos des articulations et phalangiennes. Comme il est ais de le comcarpo-phalangiennes prendre, les professions ont la plus grande influence sur leur dveloppement ; chez les ouvriers en papiers peints, par exemple, ces cavits closes existent presque constamment sur la face postrieure de la main droite. du deuxime et du cinquime mtacarpiens [a], Haponvrose fait directement suite l'aponvrose antibrachiale elle sur la limite des deux mais avec laquelle elle se confond rgions ; dsigne sous s'paissit bientt, et forme une bandelette transversale, le nom de ligament annulaire [b] du carpe. Cette bandepostrieur infrieure des 2 os de l'avant-bras, lette correspond l'extrmit dans une hauteur de deux centimtres environ ; elle est constitue ou un peu obliques et ascendantes du par des fibres horizontales cubitus vers le radius. En dedans, le ligament annulaire postrieur prend quelques insertions sur la tte du cubitus, mais, il se fixe surtout au pyramidal et au pisiforme; en dehors, il ne fait que prendre un point d'appui sur le bord externe du radius et se continue avec Son bord suprieur fait suite antrieure. antibrachiale l'aponvrose son bord infrieur est direc l'aponvrose antibrachiale postrieure, dorsale de la main. Enfin, par sa tement continu par l'aponvrose fournit des cloisons face profonde, le ligament annulaire postrieur en autant de et convertissent qui sparent les tendons sous-jacents osseuses dans lesquelles glissent ces canaux distincts, les gouttires tendons. Je ferai remarquer que ce ligament descend toujours moins bas que le ligament annulaire antrieur, et qu'il ne saurait nullement

MEMBRESUPRIEUR. 830 et del sous le rapport de l'paisseur tre compar ce dernier, rsistance. dorA partir du bord infrieur du ligament annulaire, l'aponvrose sale [c] devient trs-mince ; elle recouvre toute la face dorsale de la se compose de deux feuillets main et, malgr son peu d'paisseur, il va dans leur cartement; les tendons extenseurs qui comprennent dmontrer dans sans dire que ces deux feuillets sont impossibles des tendons o Ton ne rencontre qu'une simple lame conl'intervalle cette aponstitue par des fibres transversales [d-d]. Latralement, mtacarvrose s'insre, en dedans, au bord interne du cinquime pien, en dehors, au bord externe du premier et du second. En bas, elle se confond avec les tendons extenseurs et s'tale, avec eux, sur la face postrieure des articulations mtacarpo-phalangiennes. Les muscles, ou plutt les tendons qui les reprsentent, sont d'abord placs au-dessous du ligament annulaire postrieur, puis dans l'paisseur de l'aponvrose dorsale; je ne ferai que mentionner 4 en dehors^ les deux extenseurs, le long abducteur du pouce et les deux radiaux, en dedans le cubital postrieur, et je m'occuperai plus des tendons de l' extenseur commun des doigts. Ces spcialement tendons, au nombre de quatre, passent ensemble sous le ligament annulaire, puis ils divergent sur le dos de la main et gagnent la racine du doigt auquel ils sont destins. Dans ce trajet, le tendon de l'index [e] reste ordinairement mais les trois autres [g,m,n] indpendant, sont relis entre eux par des tractus fibreux qui les rendent solidaires et les empchent de se mouvoir isolment.- Chacun connat l'extrme difficult que l'on prouve, en gnral, faire excuter des mouvements chacun de ces trois doigts, principalement l'annulaire; il faut souvent plusieurs aimes d'tudes assidues pour faire acqurir au des doigts qui lui est ncessaire. pianiste l'indpendance Arriv au niveau de la tte du mtacarpien, chaque tendon envoie, sa face par profonde, une expansion fibreuse [h] resplendissante qui s'tale Sur la partie postrieure et suprieure de la premire phalange, contracte des adhrences avec la face postrieure de la capsule met se rattache par ses bords la gane des tentacarpo-phalangienne, dons flchisseurs, l'articulation. Il eu rsulte aprs avoir contourn le tendon de l'extenseur commun forme ainsi une gouttire qui que embrasse l'articulation et la face postrieure mtacarpo-phalangienne de la premire phalange. Cette gouttire se confond avec les fibres transversales de l'aponvrose dorsale de la main ; en outre, elle reoit, sur les cts, les tendons des lombricaux et des interosseux.

RGIONDORSALEDU POIGNETET DE,LA MAIN. 831 Plus bas, l'aponvrose, toujours confondue avec le tendon de l'extenseur, accompagne ce tendon jusqu' son insertion infrieure, et se fixe latralement sur le prioste des phalanges ; de telle sorte que la face postrieure des doigts est embrasse, dans toute sa hauteur, par une lame fibreuse, mais sans prsenter rien d'analogue la gane des tendons flchisseurs. commun des Quant aux tendons de l'extenseur sur la face postdoigts, chacun d'eux se divise en trois languettes, rieure de la premire phalange. La languette moyenne [k] s'insre les deux languettes la base de la seconde phalange; latrales [/,/], sur le dos de la seconde phalange, et vont plus fortes, se runissent se fixer la base de la troisime. Les artrioles tgumenteuses VAISSEAUX. ne mritent pas mme une simple mention. Les veines superficielles [2,2] sont, presque toutes, runies la face dorsale du poignet et de la main. On comprend, en effet, que, de ce ct, elles chappent plus facilement aux causes incessantes de com la rgion palpression qui ne manqueraient pas de les atteindre elles cheminent maire. Nes au niveau, des phalanges unguales, sur les faces latrales des doigts et s'envoient, d'un longitudinalement transversales. Arrives ct l'autre, de nombreuses anastomoses sur la face dorsale de la main, elles s'unissent de diffrentes faons, suivant les sujets, et forment, en dfinitive, plusieurs troncs qui se anatodirigent vers le poignet. D'aprs la plupart des descriptions iniques, il existerait, sur l dos de la main, une arcade veineuse dont des les veines collatrales la convexit, tourne en bas, recevrait doigts, et dont la concavit fournirait les troncs destins au poignet ; mais cette disposition est loin d'tre gnrale. Ces veines ne portent l'exception de la collatrale externe du point de noms particuliers, interne du petit doigt ; la premire est la pouce et de la collatrale du pouce. [5] ; la seconde se nomme salvatelle [4]. Ces cphalique l'poque o l'on dnominations avaient une certaine importance, la phlbtomie sur la face dorsale de la main ; mais, aupratiquait et les singulires hypojourd'hui que l'on a abandonn l'opration toutes les veines collatrales des doigts sont thses qui la motivaient, et pour le mdecin. galement insignifiantes pour l'anatomiste d mme que les veines, sont en trs-grand Les hjmphatiques, nombre la rgion dorsale, ce qui nous explique pourquoi les inflammations du dos de la main sont beaucoup plus souvent accompagnes l'extrd'angioleucite. que celles de la face palmaire. Ils forment,

MEMBRESUPRIEUR. 8S2 mit des doigts, un trs-beau rseau dont les branches se continuent la main et au poignet. Les troncs, qui suivent le bord interne de la sus-pitrochlens; gagner les ganglions rgion, vont ordinairement dans les affecces s'engorger ganglions aussi, voit-on frquemment du bord cubital de la main. Tous les autres artions phlegmoneuses de ganglions. creux de l'aisselle sans rencontrer rivent jusqu'au NERFS. On peut souvent poursuivre jusqu'au poignet les derdu nerf brachial cutan niers filets de la branche pitrochlenne des rameaux interne [7,10] tgumentaires [5,5].; mais, la plupart et du nerf cubital, ou, de la face dorsale viennent du nerf radial cutanes des branches dorsales de pour parler plus exactement, ces deux nerfs. Le radial se termine en fournissant cinq collatraux dorsaux, deux pour le pouce, deux pour l'index et un pour le mdius. du cubital. En outre, il Les cinq autres collatraux [11,11] manent existe constamment, entre ces deux nerfs et sur la face dorsale du fort remarquable. Je rappelle enfin carpe, une anse anastomotique que tous les muscles dont les tendons sont compris dans ce plan, reoivent leurs filets moteurs du nerf radial. PI. 34.Fig. 1. 3e Plan. Les parties molles de la rgion dorsale sont trs-peu et des tendons paisses, de sorte qu'aprs l'ablation de l'aponvrose extenseurs, on arrive directement sur les muscles interosseux et sur la face dorsale du squelette. Une mince couche de tissu conjonctif lche tablit seule la sparation entre le second et le troisime plans. Au poignet, on rencontre une srie de gouttires osto-fibreuses dans lesquelles sont contenus les tendons que nous venons de passer en revue et les bourses sreuses qui les enveloppent. Ces gouttires, sont creuses sur la face postrieure des deux os de l'avant-bras, converties en canaux complets par le ligament annulaire postrieur du carpe et par des cloisons qui s'tendent de ce ligament au cubitus et au radius. Au niveau de l'interligne elles deviennent articulaire, entirement fibreuses, car elles sont alors compltes profondment par le ligament postrieur radio-cubito-carpien [c]. Si l'on marche du bord radial vers le bord cubital de la rgion, la premire coulisse qui se prsente est occupe par les tendons runis du long abducteur et du court extenseur [B] du pouce (cette gouttire est place trop en dehors pour pouvoir tre visible dans la figure). Elle est situe sur la face externe de l'apophyse stylode du radius, et se dirige obliquement de haut en bas et d'arrire en avant. Une petite crte osseuse

RGION DORSALEDU POIGNETET DE LA MAIN. 833 la subdivise en deux rainures distinctes, mais les deux tendons qu'elle contient n'en restent pas moins intimement accols, et sont envelopps d'une gane synoviale commune. Celle-ci remonte, du ct de l'avant2 ou 3 centimtres au-dessus du ligament annulaire bras, jusqu' en elle ne articulaire radiobas, postrieur ; dpasse pas l'interligne On sait de cette bourse sreuse donne carpien. que l'inflammation lieu d'assez vives douleurs et une crpitation toute particulire, tnosite crpitante. A vrai dsigne sous les noms !a douloureux, cette affection se dans toutes les dire, peut gaines synodvelopper du mais elle le dans celle du long viales poignet; sige, plus souvent, abducteur et du court extenseur du pouce. . La gouttire des deux radiaux [C,D], situe en arrire et en dedans de la prcdente, du radius et se dioccupe la face postrieure La synoviale qui accompagne les deux tendons rige verticalement. et s'lve 2 centimtres est unique suprieurement, environ auEn bas, elle est bifide et forme deux dessus du ligament annulaire. culs-de-sac spars, qui se prolongent jusqu'au point d'insertion des Une muscles radiaux sur le second et le troisime mtacarpiens. petite crte osseuse du radius tablit la sparation entre les deux tendons. Immdiatement en dedans, se voit une coulisse oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Celle-ci loge le tendon du long extenseur du pozice [E,E], lequel, comme nous l'avons vu, croise les deux La bourse sradiaux au niveau de l'articulation radio-carpienne. assez souvent, avec celle des reuse du long extenseur communique, radiaux, par une petite ouverture. des doigts [F,F] et de XexLes tendons de l'extenseur commun tenseur propre de l'index [H] sont runis dans une large gouttire et limite profondment comprise entre les deux os de l'avant-bras, et radioradio-cubitale des articulations par les ligaments postrieurs carpienne. La gane synoviale, commune tous ces tendons, dpasse En bas, il est rare peine le bord suprieur du ligament annulaire. qu'elle atteigne le mtacarpe du ct de l'index ; mais, en dedans, elle descend jusqu' la partie moyenne et mme, parfois, jusqu' l'extrmit infrieure du quatrime mtacarpien. Derrire la tte du cubitus, existent deux coulisses tendineuses qui se distinguent de toutes les autres, en ce qu'elles sont entirement L'une mme de l'aponvrose. fibreuses et creuses dans l'paisseur est destine au tendon de l'extenseur propre du petit doigt [G], dont de la tte du cubitus, la sreuse s'tend depuis la limite suprieure 53

MEMBRESUPRIEUR. L'autre loge le jusqu' la partie moyenne du cinquime mtacarpien. tendon du cubital postrieur [K]; la bourse synoviale de ce dernier le tendon et accompagne part d bord suprieur de la tte cubitale du cinquime mt-: suprieure usqu' son insertion l'extrmit carpien'. dorsaux sera facilement des muscles inierosseuic La disposition comprise, si l'on veut bien se rappeler ce qui a t dit plus haut, dorsaux sont au Les interosseux propos des interosseux palmaires. les espaces intermentirement nombre de quatre; ils remplissent palmaires. Leur extrmit sutacarpiens, et cachent les interosseux voisins, par deux faisceaux prieure se fixe aux deux mtacarpiens Leur exles artres perforantes. distincts, entr lesquels s'engagent trmit infrieure se termine par un petit tendon qui gagne les pardes doigts, se confond avec ties latrales de la premire phalange et envoie une expansion au tendon de le lombrical correspondant, tant abducteurs des doigts, l'extenseur. Les interosseux dorsaux par rapport l'axe de la main, il en rsulte que le premier de ces muscles doit se rendre au ct externe de l'index ; le second et le au du mdius, et le quatrime, troisime, aux deux faces latrales ct interne de l'annulaire. Ainsi donc, le mdius possde deux interosseux dorsaux et point d'interosseux palmaires, l'index et l'annulaire un interosseux dorsal et un interossex le petit doigt un palmaire, interosseux Outre leur action sur les mouvepalmaire seulement. ments de latralit des doigts, les muscles interosseux dorsaux sont encore extenseurs de la seconde phalange, par l'expansion qulls envoient au tendon de l'extenseur commun. Situ dans l'espace le plus large, le premier interosseux dorsal se distingue des trois autres par son volume plus considrable ; il fait, la sur face dorsale de la main, une remarquable saillie, lorsque le se de l'index. L'intervalle pouce rapproche compris entre ses deux faisceaux suprieurs, est travers, non plus par une artre perforantes mais par le tronc mme de l'artre radiale. Il me suffira, je pense, de brivement ici rappeler dorsaux et palque les muscles interosseux maires sont tous anims par la branche palmaire du nerf profonde cubital. 834 VAISSEAUX.L'artre radiale [1], arrive au devant de l'extrmit infrieure du radius, contourne le bord externe de cet os et passe sur laface dorsale du poignet; puis-, elle se dirige un peu obliquement en -bas et en dehors, pour gagner l'extrmit du premier Suprieure

835 RGIONDORSALEDU POIGNETET DE LA MAIN. o elle s'enfonce entre les deux chefs du premier espace intrsseux, interosseux dorsal, Dans ce court trajet, elle croise d'abord les tendons runis du long abducteur et du court extenseur du pouce qui la o elle est immdiatetraverse la tabatire anatomique recouvrent, ment sous-jacente la peau et l'aponvrose; puis, elle s'engage sous le tendon du long extenseur du pouce, et enfin redevient superficielle dans une trs-petite tendue, jusqu' ce qu'elle abandonne la sur le trargion. Par sa face profonde, elle repose sur le scaphodeel pze. Rien ne serait plus facile que d'aller lier cette artre dans l'esdu pouce. Cette ligature pace compris entre les tendons extenseurs s'excute journellement dans les amphithtres ; mais je ne sache pas qu'elle ait, jusqu' prsent, trouv son application sur le vivant. fournies par la radiale ce niveau sont : Les branches collatrales 1 L transverse postrieure -du carpe [f] qui se dirige horizontaleinentj et s'anastomose par inosculation avec une branche transverse venue de la cubitale ; elle donne assez souvent les artres interosseuses [5,6,6] des trois derniers espacs ; 2 L'mterosseuse du second espace [5], qui nat frquemment par un tronc commun avec la prcdente ; 3 La collatrale externe du pouce, branche fournie tantt par la radiale, tantt par l'arcade palmaire superficielle; h" Enfin, au moment de traverser l premier interosseux dorsal, l' intermseuse du premier espace [4], Il n'y aurait aucun intrt, au point de vue de l'anatomie topOgraphique, dcrire en dtail le trajet de chacune de ces artres, Sauf quelques petits rameaux [7] destins aux tissus priarticulaires, on ne rencontre aucun tronc nerveux dans ce plan. 2. 4 Plan. Squelette et articulations.-Ce qui frappe, pre- PI.34.Fig. de la main mire vue, lorsque l'on examine les os du poignet et par comme dans les dtails, le la face dorsale, c'est que dans l'ensemble au squelette prsente partout des surfaces convexes. Nous savons, contraire, que la rgion palmaire se distingue par une concavit gndes os et des rale. Aprs l'tude que nous avons faite prcdemment articulations, je n'aurai que trs-peu de chose ajouter sur ce sujet. Le radius [a], recouvert d'un prioste beaucoup plus pais que bord celui de la face palmaire, se termine, eh bas, par un postrieur corresantrieur un peu tranchant, qui descend plus bas que le bord spares par pondant. On y constate la prsence de deux gouttires des extenseurs et celle des radiaux. une crte verticale, la gouttire

MEMBRESUPRIEUR 836 auUne troisime rainure occupe le bord externe, immdiatement dessus de l'apophyse stylode ; elle loge les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce. La tte du cubitus [b] fait, en arrire, une saillie d'autant plus Les deux de est le mouvement plus exagr. pronation apparente que cubital du et du de l'extenseur postrieur y sont petit doigt gouttires peine marques. Le pisiforme Du ct du carpe, convexit trs-sensible. [f] tant il en rsulte que la du pyramidal, appliqu sur la face antrieure premire range, vue par la face dorsale, ne se compose que de trois os : le scaphode [c], le semi-lunaire [e], c'est-[d] et le pyramidal dire les trois os qui, par leur runion, constituent le condyle carpien. descend plus bas, Il est remarquer que le cartilage d'encrotement de sorte sur la face dorsale de ces trois os, que sur leur face palmaire; que l'extension peut tre pousse beaucoup plus loin que la flexion, de cette Le ligament postrieur l'articulation radio-cubito-carpienne. articulation est form de fibres obliquement tendues du radius et du cubitus aux os de la premire range ; ces fibres laissent entre elles de petits diverticulums de la des intervalles dans lesquels s'engagent synoviale, qui deviennent souvent le point de dpart des kystes sreux du poignet. ont t peu Les rsections de l'articulation radio-cubito-carpienne pratiques jusqu' ce jour, et je dois dire que les rsultats connus ne sont pas trs-encourageants, au moins en ce qui concerne les lsions Dans la plupart des cas, la rsection ne saurait tre mise traumatiques. en parallle avec la conservation ; car on voit tous les jours gurir les plaies par armes feu, les crasements du poignet et de la main, alors mme que ces lsions paraissent avoir dtermin des dsordres considrables. On ne saurait donc songer rsquer que si l'amputation est formellement indique; or, il rsulte des statistiques que la rsection gurit moins souvent que l'amputation de l'avaut-bras. Au point de vue de l'excution, l'opration ne laisse pas que de prsenter d'assez grandes difficults, cause de la ncessit o l'on se trouve de mnaL'articulation tant recouverte de ger les tendons et les vaisseaux. moins de parties molles en arrire, c'est par la face dorsale qu'il faudra l'attaquer. Les deux incisions latrales de Dubled ne sont gnralement pas suffisantes ; il vaut mieux, pour se donner du jour, suivre le procd de Roux et transformer les deux incisions longitudinales en incision en L, au moyen de deux petits traits horizontaux. Il est indispensable de commencer par scier le cubitus, autrement Top-

RGIONDORSALEDU POIGNETET DE LA MAIN. 837 ration deviendrait extrmement laborieuse. Bien que l'on doive conserver, autant que possible les tendons, on peut, sans inconvnient, le grand palmaire, sacrifier ceux qui meuvent le poignet, c'est--dire les deux radiaux et les deux cubitaux devenus dsormais inutiles ; car il est bien certain que l'ankylose surviendra fatalement aprs la rsection. La seconde range du carpe est plus large en arrire qu'en avant. On n'y observe aucune prominence apparente, lorsque la main est dans l'extension ; mais, pendant la flexion, la tte du grand os fait, sur la face dorsale du poignet, mie saillie plus ou moins marque, suivant les sujets. On sait combien il est frquent de trouver cette tte demi luxe en arrire, sans que les mouvements du poignet en soient cargns. Je ne m'tendrai pas plus longtemps sur ces articulations du piennes, et je me bornerai cette seule remarque qui s'applique reste toutes les articulations du poignet et de la main : c'est que les ligaments dorsaux y sont gnralement beaucoup moins rsistants et bien plus faciles atteindre que les ligaments palmaires. Les articulations carpo-mtacarpiennes dans leur enreprsentent, semble, une ligne horizontale dans sou milieu et lgrement recourbe en haut ses deux extrmits ; mais cette ligne est elle- mme compose de plusieurs petites portions runies sous diffrents angles. Je ferai remarquer, toutefois, que la connaissance de tous les interlignes articar le culaires n'est pas galement importante pour le chirurgien, premier et le cinquime mtacarpiens peuvent seuls tre enlevs sans que les articulations carpiennes soient ouvertes. J'ai dit plus haut quels du second, du troisime dangers pouvait entraner la dsarticulation ou du quatrime mtacarpiens. avec le trapze est au moins du premier mtacarpien L'articulation aussi lche en arrire qu'en avant. Lorsque le pouce est rapproch de articulaire prolong irait couper la racine du petit l'index, l'interligne trs-facile dterminer, est ordinairement doigt. Cet interligne cause del saillie que prsente l'extrmit suprieure du mtacarpien. Si le gonflement des parties molles ne permettait pas de sentir ce l'article 3 centimtres au-dessous on trouverait point de repre, de l'apophyse stylode du radius. les interlignes articulaires Pour les quatre derniers mtacarpiens, sont un peu plus difficiles reconnatre ; mais, en rgle gnrale, si de bas en haut, on se trouve l'on suit la face dorsale du mtacarpien, de l'ararrt par un petit tubercule situ 2 millimtres.au-dessous ticle. Voici d'ailleurs quelle est la direction de ces articulations.

MEMBRESUPRIEUR. 838 Le deuxime mtacarpien s'unit, en haut, avec le trapzode, et prsent, de ce ct, une surface en forme de V ouvert suprieurement. il s'articule par deux surfaces planes, avec les deux Latralement, tout entire resmtacarpiens voisins, de telle sorte que l'articulation mais avec cette diffrence, cependant, semble un M majuscule; que la facette interne est seule verticale, tandis que la facette tourne vers le premier mtacarpien est oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Le troisime mtacarpien porte deux surfaces latrales sensiblement il s'articule avec le grand os et prsente, verticales. Suprieurement, dans sa moiti externe, une apophyse saillante qui s'enfonce dans la de ce mtacarseconde range du carpe, et qui rend la dsarticulation pien trs-difficile sur le cadavre. Le quatrime et le cinquime mtacarpiens s'unissent avec l'os crochu par deux surfaces planes. Celle du quatrime est horizontale; mais celle du cinquime est incline, de faon que son prolongement irait de l'index. Un ligament couper la partie moyenne du mtacarpien interosseux, trs-fort, rattache ces deux os l'un l'autre. Quant aux ligaments carpo-mtacarpiens dorsaux, ils sont mdiocrement pais et faciles sectionner, pourvu que l'on fasse agir l'instrument bien exactement dans le sens des interlignes articulaires. a la forme d'un demi-cylindre La face postrieure des phalanges convexe. J'ai dcrit plus haut les articulations de ces petits os entre travers les tguments, eux, et j'ai indiqu les moyens de reconnatre, les interstices et interphaiangiens. Je n'y mtacarpo-rphalangiens reviendrai pas. Coupes du poignet PI. 35.Fis.1et de la main.

dans l'extrmit des deux os de Coupe transversale infrieure immdiatement au-dessus de Varticulation l'avanUbras, radioUne section transversale faite- la partie suprieure du carpienne. donne une poignet, figure ellipsode qui, pour les dimensions et pour la forme, ne diffre pas sensiblement de la coupe pratique l'extrmit infrieure de l'avant-bras. La radius [B], intress dans sa partie la plus volumineuse, prsente une forme triangulaire. Une de ses faces en une autre en avant, et la troisime, plus petite que regarde arrire, les deux autres, est tourne du ct du cubitus ; la premire est convexe, les deux dernires lgrement concaves. Son bord externe, le des l'apophyse trois, correspond plus aigu stylode. Le cubitus,

COUPESDU POIGNETET DE LA MAIN. 839 beaucoup moins large, se compose de deux portions : une portion la coupe de la tte cubitale [G], et tout fait arrondie, reprsentant en dedans du membre, un petit fragment constitu quadrangulaire stylode [D]. Lorsque la section a port au-dessus du par l'apophyse de cette apophyse sur la tte cubitale, ces deux ppint d'implantation portions forment un seul tout; mais lorsque la scie a divis le cubitus trs-peu de distance au-dessus du cartilage articulaire, l'apophyse dtache de la tre un semble tte, troisime stylode, compltement os indpendant. On ne rencontre plus, ce niveau, de fibres musculaires. Les tenla face postrieure et la face externe dons occupent la face antrieure, du poignet ; mais il n'en existe pas sur la face interne, car l'apophyse sous-cutane, stylode du cubitus est immdiatement En avant, on trouve sur un premier plan, le petit palmaire [a], confondu avec Sur un second Je presque l'aponvrose. grand plan, en les du sublime tendons dehors, [c,c] au flchisseur palmaire [b] le milieu, et le cubital antrieur [/] en dedans. Plus profondment, long flchisseur du pouce [e] et le flchisseur profond [d,d] des doigts.. En arrire, les tendons sont disposs sur deux couches. La precommun [g] des mire couche renferme les tendons de l'extenseur doigts, de l' extenseur propre du petit doigt [h] et du cubital postrieur [k] ; la seconde ne comprend que deux muscles, l'extenseur [/] et le long extenseur du pouce [m]. propre de l'indicateur En dehors, la coupe ayant port au-dessous de l'insertion du long il est impossible de distinguer le tendon de ce muscle au supinafeur, milieu des tissus fibreux qui recouvrent l'apophyse stylode du radius; les autres tendons appartiennent au long abducteur du pouce \ji\ au court extenseur [o] du mme doigt et aux deux radiaux \_p,q\ en radiale VAISSEAUXET NERFS. L'artre [1], un peu djete stylode ; elle est sur le dehors, est situe au devant de l'apophyse le bord externe de la rgion pour s'engager aupoint de contourner dessous du long abducteur du pouce. Aucun nerf ne l'accompagne, mais elle est comprise entre deux veines satellites. La cubitale [2] correspond au ct externe du cubital antrieur ; ses rapports sont les mmes qu' la partie infrieure de l'avant-bras. et encore de fixer notre attention, Deux nerfs seulement mritent le cubital [5]. n'aurai-je qu'un mot en dire. Ce sont le mdian [4] et Le premier occupe la mme couche que le flchisseur sublime ; il est les deux ficompris dans un espace celluleux, limit en dedans par

840 MEMBRESUPRIEUR. chisseurs communs, et en dehors par le grand palmaire et le long de flchisseur du pouce. Le cubital suit le ct interne de l'artre mme nom. ces divers organes Toutes les considrations auxquelles pratiques peuvent donner lieu, ont t exposes dans le courant de la description. PI. 35. Fig.2, dans la premire range du carpe. Lorsqu'on Coupe transversale arrive au niveau du carpe, les parties molles perdent encore de leur et le squelette occupe la plus grande partie de la coupe. importance, Il se compose de trois os placs sur le mme plan : le scaphode [B], le semi-lunaire le pisi[C], le pyramidal [D], et d'un quatrime, Ces quatre os forme [E], surajout la face antrieure du pyramidal. forment un arc concave antrieurement, qu'il suffit d'avoir vu une fois du carpe. La pour prendre une bonne ide de la forme gnrale concavit de cet arc constitue une gouttire, un vritable canal carpien dans lequel sont runis et comme entasss tous les tendons de la sauf celui du petit palmaire, rgion antrieure, dj pass en avant du ligament annulaire antrieur. Tous ces tendons nous sont connus et je crois inutile de les numrer. Je passerai galement sous silence ceux de la face dorsale du poignet. Il est seulement un rapport sur lequel je veux brivement appeler l'attention du lecteur : c'est celui des tendons qui occupent le ct externe de la coupe. Ces tendons sont diviss en deux groupes. Un est appliqu sur la face externe du scapremier groupe, antrieur, phode; il se compose de deux tendons : le long abducteur [l] et le court extenseur [m] du pouce. Le second groupe correspond la face postrieure du scaphode ; il est constitu par trois tendons, un superficiel et deux profonds, le premier est le long extenseur du pouce [n], les deux autres sont les deux radiaux [o,p]. L'espace celluleux comentre ces deux tendineux est prcisment pris celui que l'on groupes sous le nom de tabatire on dsigne anatomique; y remarque l'artre radiale [1] et ses veines satellites spares du tgument par l'aponvrose d'enveloppe. Les rapports de artre cubitale [], du nerf cubital [4] et du l' nerf mdian [5] ne sont point sensiblement modifis.

PI 35.Fig.3.

dans la seconde range des os du carpe. Coupe transversale Ainsi que je l'ai dj fait remarquer, il est impossible d'tablir une ligne de dmarcation bien tranche entre le poignet et la main. Nous en avons une nouvelle preuve dans l'examen d'une section transver-

COUPESDU POIGNETET DE LA MAIN. 84 sale pratique dans la seconde range du carpe, c'est--dire travers le poignet. En effet, nous retrouvons sur cette coupe la naissance de: minences thnaret inconteshypothnar, parties qui appartiennent tablement la main. A mesure que l'on se rapproche des doigts, l'tendue transversale de la rgion augmente, en mme temps que ses dimensions antroLe squelette y est reprsent par cinq os, ce postrieures diminuent. au premier abord, puisque la seconde qui peut paratre surprenant, le trapzode range du carpe ne renferme que le trapze.[B], [G], le facilement cette pargrand os [D] et l'os crochu [E]. On s'expliquera ticularit, si l'on sait que cette range prsente une convexit infrieure plus prononce en dedans qu'en dehors, de telle faon que la ligne horizontale mene travers le trapze, coupe en mme temps l'extrmit suprieure du cinquime mtacarpien [F]. Je ne m'arrterai dcrire les tendons situs en arrire et en pas dehors de la prparation ; leur disposition est peu prs la mme que sur la coupe prcdente. En avant, tout est chang. Deux petites masses musculaires aplaties, appartenant l'minence thnar[a] et l'minencehypothnar [6], occupent le plan superficiel de la rgion. Audessous d'elles, et sur la ligne mdiane, se voit un canal osto-fibreux, limit en avant par le distinct des parties voisines, parfaitement et en arrire par la concavit du carpe. ligament annulaire antrieur, Dans ce canal carpien sont contenus les tendons du flchisseur sublime [d,d], du flchisseur profond [e,e], et du long flchisseur du pouce [/]. Le tendon du grand palmaire [c] est plus en dehors, dans un petit canal spcial, constitu d'un ct par le ligament annulaire, et de l'autre par la face antrieure du trapze; il y est entour d'une du scaphode et qui petite synoviale qui ne remonte pas au-dessus du second mtacarpien. descend jusqu' l'extrmit suprieure au milieu du mtacarpe. Ici prdominence Coupe transversale transverse sur le diamtre considrable du diamtre antro-postaussi rieur. La section intresse la paume de la main, prsente-t-elle, arrire elle'est conen avant, une dpression mdiane, tandis qu'en vexe sur toute sa largeur, ce qui lui donne un faux air de ressemd'un rein, dont la paume reprsenblance avec la coupe longitudinale terait le hile. Le premier mtacarpien [B] se distingue des autres par son volume et par la largeur considrable de l'espace qui le spare du second. Son bord antrieur est mousse et arrondi, tandis que le mme bord, exaPl. 35. 4. Fig-.

MEMBRESUPRIEUR. 842 min sur les quatre derniers mtacarpiens, figure, la coupe, un angle saillant plus ou moins aigu; cette diffrence tient, en partie, la tant forme propre des os, et aussi ce que le premier mtacarpien plus court que les autres, se trouve sectionn beaucoup plus prs de son articulation mtacarpo-phalangienne. Les muscles interosseux (trois palmaires [g,h,k] et quatre dorsaux runis aux mtacarpiens, forment une sorte de cloison trans[s,t,u,v]), la rgion palmaire et la rgion dorsale. On versale, intermdiaire dans cette dernire rgion que quelques veines sousne remarque cutanes et les tendons des muscles extenseurs des doigts. La rgion en trois loges. La palmaire est, comme nous le savons, subdivise de loge externe ou loge thnar est limite en avant par l'aponvrose en dedans, par cette mme aponvrose qui, aprs Fminencethnar; s'tre avec le bord externe de l'aponvrose confondue palmaire dans la de la et se fixer au va moyenne, pntre rgion profondeur bord antrieur du troisime mtacarpien ; en arrire, par l'aponvrose qui recouvre la face antrieure du premier interosseux palmaire et du premier interosseux dorsal ; en dehors, par le premier mtacarpien. Les organes qu'elle renferme sont, en allant des parties superficielles aux parties profondes : i le muscle court abducteur du pouce [a] ; 2 l'opposant [b] du mme doigt: 3 les deux faisceaux [c,d] du court 4 entre ces deux faisceaux un espace celluleux flchisseur; dans on le tendon du du pouce [e], l'arlequel remarque long flchisseur tre radiale [1] et ses deux veines acolytes ; 5 enfin le muscle adducteur [f] du pouce. La loge interne correspond l'minence Elle est cirhypothnar. en en avant et conscrite, en dehors par l'aponvrose dedans, de cette et en arrire la minence, face interne du cinquime mtacarpien; par on y trouve les trois muscles moteurs du petit doigt, l'adducteur [n], le court flchisseur et [o] l' opposant [p]. La loge moyenne ou loge palmaire proprement dite a t longuement dcrite clans le paragraphe relatif la rgion palmaire. Sa paroi antrieure est forme par l'aponvrose sa paroi postrieure palmaire; au troisime et au rpond quatrime ou plutt espaces interosseux, l'aponvrose sur la face antrieure place des deux derniers interosseux palmaires; elle est limite par les deux minences latralement, thnar et hypothnar. Outre les tendons des flchisseurs [l,l] et les muscles lombricaux [m,ni] ; elle renferme l'arcade palmaire superficielle et les branches collatrales des fournies cette arcade. doigts par Le nerf mdian est aussi contenu dans cette loge.

DE LA HANCHE.

843

CHAPITRE

II

DU MEMBRE INFRIEUR..

de support au corps humain dont il constitue, le membre infrieur est proprement parler, la base de sustentation, solidement attach au tronc par son extrmit suprieure, Il se disdu membre tingue thoracique par des dimensions plus considrables tous les a dans sens et par sa structure gnrale, dont la disposition surtout pour rsultat la stabilit, soit pendant la station, soit pendant la marche ; comme compensation, il jouit d'une nmins grande mobilit que le membre suprieur ; il est aussi plus expos que ce dernier aux en un mot aux violences de contusions, aux plaies, aux fractures, toute espce. La gne presque continuelle qu'y subit la circulation de de prfrence; affections s'y dveloppent retour, fait que certaines telles sont l'oedme, les ulcres, la gangrne snile, les varices, etc. Au point de vue de l'tude, le membre abdominal peut tre subdivis en plusieurs segments, dont chacun correspond rigoureusement membre Ces une des portions du segments, au nombre thoracique. de six, sont : la hanche, la cuisse, le genou, la jambe, le cou-de-pied et le pied. DE LA HANCHE. La hanche est l'analogue de l'paule. Elle forme, comme celle-ci, la racine du membre et se confond avec le bassin qui en constitue presque tout le squelette. Elle est limite, en haut, par un plan rasant les crtes iliaques, en bas, par un plan horizontal men au niveau du pli de la fesse, et vers la ligne mdiane par la limite externe de la Trois rgions sont contenues dans cet espace : en rgion prinale. entre les avant, la rgion de l'aine, en arrire, la rgion fessire; au milieu mme des parties molles de la hanche, deux, c'esi--dire contester l un ensemble osto-fibreux auquel on peut certainement nom de rgion, bien que certains auteurs l'appellent rgion pelvien raison de son mrite mais qui n'en pas moins, trochantrienne, importance, d'tre dcrit dans un paragraphe spcial. Cette troisime portion de la hanche sert de soutien aux deux rgions inguinale et

Destin servir

844

MEMBREINFRIEUR. coxo-fmorale et les parties osfessire; elle renferme l'articulation J'en parlerai aprs avoir tudi l'aine et la fesse. seuses avoisinantes. Rgion de l'aine.

PI. 36.

1 pian. _ Ct droit de la figure. La rgion de aine est, du corps humain, au double sans contredit, l'une des plus intressantes opratoires. et des applications point de vue du diagnostic chirurgical reconnatre ce lui auteurs s'accordent Cependant, bien que tous les de la haut degr d'importance, il s'en faut que tous comprennent mme faon la forme de cette rgion. C'est qu'en effet, les limites Pour les uns, +l'aine n'est autre n'en sont rien moins que naturelles. chose que ce pli obliquement tendu de l'pine iliaque antro-suprieure l'pine du pubis, espce de ligne mathmatique qui spare sous l'abdomen du membre infrieur, et qu'on dsigne vulgairement le nom de pli de l'aine. Il ne m'est pas possible de voir l une vritable, rgion, comme on l'entend en anatomie topographique. tablie autrefois par Brard, Jarjavay Reprenant une dlimitation dfinit l'aine : une rgion comprise entre une ligne fictive, qui, de au niveau du de l'os des iles, passerait l'pine antro-suprieure la symphyse des pubis, et une sepetit trochanter et remonterait conde, parallle au ligament de Fallope, et place deux travers de antrieure. de lui sur la paroi abdominale doigt environ au-dessus Cette dlimitation manque peut-tre un peu de prcision dans les la conserver, car elle termes; mais, je ne vois aucun inconvnient suffit pour donner une juste ide de l'tendue de la rgion inguinale. A s'en tenir ces termes mmes, il est facile de voir que cette rgion une partie se compose de deux parties spares par le pli de l'aine; et une partie infsuprieure, qui se rattache la paroi abdominale, rieure qu'on pourrait, la rigueur, faire rentrer dans la rgion fmorale antrieure. Cette considration a conduit quelques anatomistes, Richet entre autres, subdiviser Faine en deux rgions compltement et l'autre avec le distinctes, qu'ils dcrivent, l'une avec l'abdomen membre infrieur. Mais, ainsi que j'ai dj eu l'occasion de le faire observer, si une pareille subdivision semble justifie par la disposition au elle ne prsente, au contraire, que des inconvnients anatomique, diffrentiel des point de vue pratique. Que l'on tudie le diagnostic tumeurs de cette rgion, ou les diverses oprations que l'on peut y pratiquer, et l'on comprendra la ncessit de grouper, dans une desdes parties si intimement connexes sous le fapcription d'ensemble,

RGIONDE L'AINE. 845 port pathologique. Malgaigne avait tenu compte de cette relation en runissant aux parois abdominales le canal inguinal et le canal crural, ce qui est parfaitement admissible; mais, on s'explique difficilement pourquoi il en a spar les parties molles du triangle de Scarpa, poulies rejeter la fin de son livre et les dcrire, avec le membre infrieur, sous le nom de rgion de l'aine. Pour moi, l'aine ou la rgion inguino-crurale se compose d deux ce pli portions, spares par le pli inguinal. La portion suprieure remonte jusqu'au niveau d'une ligne horizontale, mene de l'pine au bord externe du muscle droit ; on peut iliaque antro-suprieure La portion infrieure l'appeler, si l'on veut, portion abdominale. coxocomprend les parties molles situes au devant de l'articulation fmorale, et descend jusqu'au point de rencontre des muscles couturier et moyen adducteur, c'est--dire jusqu'au sommet du triangle de Scarpa ; je la dsignerai sous le nom de portion crurale. Ainsi comprise, la rgion de l'aine est borne, en haut, par la ren bas, par la rgion fmorale antrieure; en argion costo-iliaque; rire et en dehors, par la rgion fessire; en dedans, par les rgions scrotale et prinale ; profondment, sterno-pubienne, pnienne, le la fois au tronc enfin, par squelette de la hanche. Appartenant et au membre infrieur, elle a t quelquefois compare l'aisselle; mais il faut reconnatre que si cette comparaison semble justifie par l'analogie de situation, elle ne l'est nullement par la structure anatomique. Le pli de l'aine s'tend de l'pine iliaque antro-suprieure l'pine du pubis ; il occupe peu prs le milieu de la rgion. Situ la jonction de la portion abdominale et de la portion crurale, il forme comme l'arte d'un angle didre, ouverture antrieure, dont ces deux portions reprsenteraient les deux faces. Cet angle est constant ; il diminue par l'extension de la cuisse, mais il est rare qu'il disparaisse moins que le sujet ne soit trs-maigre, auquel cas compltement, le pli cutan, soulev par l'arcade crurale, fait une saillie au niveau de laquelle on sent le ligament de Fallope comme une corde tendue. La flexion de la cuisse sur le bassin augmente la profondeur du pli de ce sillon se inguinal. Chez les individus obses, la dpression trouve encore exagre par la saillie de l'abdomen ; le pli devient une rainure profonde dont les parois arrivent au contact; aussi le le sige d'corchures, d'ruptions tgument y est-il frquemment frottement le non-seulement rcipropar eczmateuses, occasionnes les chez mais sujets malencore, que des deux surfaces cutanes,

MEMBREINFRIEUR. des liquides irritants, fournis propres, par le sjour et l'accumulation Menpar les glandes sbaces que la peau renferme en abondance-, c'est indiquer en mme temps tionner la cause de cette incommodit, les moyens de la prvenir ; quelques soins de propret-, l'interposition suffisent^ en gnral-, pour d'un linge fin ou de poudres absorbantes, ordiet l'odeur repoussante qui raccompagne supprimer l'ruption des tumeurs de nairement. Il est trs-important, pour le diagnostic l'aine, de diminuer autant que possible la profondeur du sillon inguinal-, afin de-bien mettre en relief les parties que l'on examine. On y parvient en portant le membre infrieur dans l'extension et dans l rotation en dehors. Si l'on applique le doigt sur la partie moyenne du pli de l'in, on sous la peau, exsent battre l'artre crurale presque immdiatement du sujet est par trop considrable. Sur les cept lorsque l'embonpoint le toupersonnes maigres, il n'est mme pas ncessaire d'employer cher pour constater la prsence du vaisseau ; car, en mettant la cuisse dans l'extension, on voit le tgument soulev chaque battement artriel. du pli inguinal est gnralement La portion situe au-dessus arbien sensibles. De rondie; on n'y observe ni reliefs, ni enfoncements mme, dans l portion crurale, ce n'est gure que chez ls individus et dpourvus de graisse, vigoureux que l'on peut apercevoir les les limites du triangle de Scarpi On saillies musculaires constituant arrive cependant rendre les muscles plus apparents, en faisant reposer la cuisse sur sa face externe. La palpation permet de suivre le trajet de l'artre crurale dans une certaine partie de sa longueur ; on sent, en mme temps, de petits corps ronds et ovodes, plus ou moins mobiles* forms par les ganglions lymphatiques Enfin* superficiels, l'tat de du le on en quand maigreur sujet permet, exerant peut, une pression assez nergique en dedans des vaisseaux cruraux, apde rotation de la tte fmorale. prcier la forme et les mouvements La peau est glabre dans la moiti externe de l rgion, recouverte de poils dans la moiti interne. Grce son extensibilit, elle subit, sans se rompre, une distension considrable et longtemps prolonge; mais, elle ne revient qu'incompltement sur elle-mme lorsque la distension a cess, et se recouvre de vergetures. Elle -est fine-, adhrente par sa face profonde, seulement au niveau du ligament de Fallop, mais trs-mobile sur les parties sous-jacentes dans tout le rest de son tendue : aussi, recommande-t-on de ne jamais l'inciser paralllement au pli inguinal, sous peine devoir les lvres de la solution 846

RGIONDE L'AINE. 847 continuit se renverser en dedans, et la, cicatrisation indfiniment Sans retarde; aucun doute, les incisions perpendiculaires au pli inont d gurir un peu plus vite, et sans jamais prguinal l'avantage l senter renversement en question ; mais elles ont aussi l'inconvnient de laisser, aprs la gurison-, une cicatrice trs-apparente; C'est l une considration dont on n tient peut-tre pas assez compte. J'ajouterai que lorsque le foyer purulent est superficiel, que l'ouverture faite l peau a des dimensions modres et soutout que l'on a le soin de maintenir l cuisse tendue et d'empcher les mouvements du du tgument ne s'observe presque jamais. membre* ce renversement A moins d'abcs profonds et trs-tendus, j'ai, pour ma part, tou l'arcade crurale, et je n'ai jamais eu jours incis paralllement m'en plaindre. On obtient, par ce moyen, une cicatrice linaire qui se dissimul aisment dans l pli inguinal. 2e Pia?i. ~ Ct gauche de lu figure. Le pannicule adipeux [F], chez certains individus, une parfois peine dvelopp* acquiert, paisseur qui peut aller jusqu' 4 ou 5 centimtres ; mais, quelque l graisse ne s'accumule prononc que soit l'embonpoint, jamais audevant du pli inguinal, parte que la face profonde du derme adhre l'arcade crurale dans toute la longueur de ce pli-. C'est cette adhrence qu'il faut attribuer la formation de ces deux bourrelets graisseux, qui fendent le sillon inguinal si profond dans l'obsit, et au point de gner sensiblequi masquent les parties sous-jacentes, ment le chirurgien dans le diagnostic des tuneurs de l'aine. Du ct del ligne mdiane, le pannicule sous-cutan se confond avec le tissu adipeux du pnil. L fascia superficialis [a] est facile isoler dans la portion sup-rieure de l rgion ; il fait suite au fascia supefficialis de la paroi abdominale, et se compos de deux lames distinctes entre lesquelles sont Compris les vaisseaux et les nerfs. La lame superficielle se continue au-devant, puis au-dessous du pli de l'aine, et peut -tre aisLa lame proment suivie jusque dans la rgion fmorale antrieure; fonde prsente la mme tendue, niais elle affect une disposition au-dessus du pli inguinal-, au diffrente, suivant qu'on l'examine niveau mme de ce pli, ou bien dans la portion crurale de l'aine. variable, Sur la paroi -abdominale, c'est une couche d'paisseur ou sur ls sujets jeunes celluleuse chargs de mince et presque et franchement fibreuse, chez ls individus graisse, plus rsistante sous-jacente maigres ou avancs en ge. Elle est unie l'aponvrose

MEMBREINFRIEUR. qui en favorise les glispar un tissu conjonctif trs-fin et trs-lche, sements plutt qu'il ne les limite. Ses fibres, diriges de dehors en parallle dedans et de haut en bas, suivent un trajet sensiblement avec aux fibres de l'aponvrose du grand oblique; elles s'entrecroisent celles du dartos, au voisinage de la ligne mdiane, se prolongent sur mais disparaisla verge et sur le cordon des vaisseaux spermatiques, sent vers le collet des bourses, et ne peuvent tre poursuivies jusque dans le scrotum. En renversant de haut en bas la lame profonde du fascia superficialis, on constate que cette lame adhre la face antrieure du ligament de Fallope, par des tractus fibreux [b] qui remplissent tout l'espace compris entre l'pine iliaque antro-suprieure d'autre part, la face proet l'pine du pubis. Ces tractus, rattachs, la dpression du fonde du derme, dterminent, parleurs adhrences, pli inguinal, mais ils ne me paraissent mriter, en aucune faon, le de l'aine que leur a impos Ptrequin, nom de ligament suspenseur par comparaison avec le ligament suspenseur de l'aisselle. Quoi qu'il en soit, les fibres par lesquelles le fascia superficialis prend un point d'appui sur la face antrieure de l'arcade crurale sont assez serres pour constituer une vritable cloison, qui s'oppose, dans la plupart des cas, ce que les collections sanguines ou purulentes sous-cutadans la portion crurale de nes passent de la portion abdominale l'aine, et vice versa. Ces insertions empchent aussi les hernies inguinales ou crurales de franchir la face antrieure du ligament de Fallope. du pli de l'aine, le fascia superficialis, Au-dessous trs-adhrent aux nombreux vaisseaux artriels et veineux qui parcourent la rgion, devient moins facile isoler. On en vient cependant bout avec un et l'on constate que la couche lamelleuse se compose, peu d'attention, de deux ici encore, feuillets entre lesquels cheminent les vaisseaux et nerfs le feuillet profond prsente, les ; seulement, dans la partie del un assez grand nombre d'ouvertures moyenne rgion, par lesles ramifications artrielles et nerveuses. quelles pntrent C'est avec ce plan que doit tre dcrit le dartos [g] dont les fibres se prolongent au-devant du pubis et peuvent tre suivies plus ou moins haut dans la rgion stemo-pubienne, ainsi que cela a dj t not (voy. p. M8). Peu apparent, peine visible mme, sur les cadavres macis, le dartos forme, sur les sujets vigoureux, une espce de membrane jauntre, du fascia superficialis. Ses indpendante fibres se fixent sur la ligne blanche abdominale, sur l'aponvrose du au de grand oblique, pourtour l'anneau inguinal externe, et sur la Sis

RGION DE L'AINE. 849 partie interne de l'arcade crurale. Du ct de la ligue mdiane, elles se confondent avec celles du dartos oppos, et vont concourir la formation du ligament suspenseur de la verge. Au-dessous du dartos et immdiatement en dedans du pilier interne de l'anneau on dcouvre un faisceau de fibres verticales, inguinal, au-delgrement concaves en arrire et en dedans, qui descendent vant du pubis et du ligament de Gimbernat, pour aller se perdre sur la partie interne et suprieure de l'aponvrose fmorale. Leur extrmit suprieure seprolonge quelquefois j usqu' la ligne blanche abdominale. Thompson, qui les a le premier dcrites sous le nom de fascia femoleur faisait jouer un grand rle dans le resserrerali-abdominalis, ment de l'anneau inguinal externe et les considrait comme un des mais on sait que la plupart herniaire; agents actifs de l'tranglement des ides ingnieuses qu'il a mises ce sujet, aprs avoir joui d'une certaine vogue, sont tombes dans un discrdit complet. Ce faisceau jauntre et lastique, sans usages bien dtermins, a reu de Velpeau le nom de ventrier [h], sous lequel on le dsigne gnralement aujourd'hui. J'tudierai dans un instant l'aponvrose de la portion d'enveloppe crurale [k] et l'aponvrose d'insertion [c] du grand oblique ; toutefois, du troisime plan, je dois faire reavant de passer la description marquer que le tissu conjonctif lche, plac entre le fascia superfidu grand oblique, forme, en quelque sorte, une cialis et l'aponvrose aux deux autres, couche trs-peu nouvelle couche interpose appaau niveau des fibres aponvrotiques rente et difficilement dmontrable du grand oblique, mais s'organisant en membrane distincte sur les fibres charnues [/] et leur constituant une gane cellulo-fibreuse [d,e] dont l'paisseur et la rsistance sont en rapport avec le dveloppement musculaire. Toutes les ramifications vasculaires, comprises entre VAISSEAUX. ont un point de dpart comles deux feuillets du fascia superficialis, mun, situ au dessous de l'arcade crurale, et peu prs gale diset del symphyse pubienne. tance de l'pine iliaque antro-suprieure Ainsi que nous le verrons plus loin, c'est en ce point qu'est situ l'une de la rgion inguinodes lames aponvrotiques les plus intressantes crurale, le fascia cribriformis. : Parmi les artres, je mentionnerai abdomiou tgumenteuse de l'abdomen 1 La sous-cutane nale [1,2], branche peu volumineuse qui nat sur la face antrieure de 54

MEMBREINFRIEUR. du ligament de Falcrurale, une petite distance au-dessous du fascia superfise loge dans l'paisseur lope, perfore l'aponvrose, la cialis, et remonte vers l'ombilic en croisant perpendiculairement de cette arcade, la de l'arcade fmorale-. Au-dessus face antrieure se subdivise en deux ou trois branches divergentes qui tgumenteuse et s'anastomosent avec les ra"s'puisent dans les tissus sous-cutans meaux perforants des artres lombaires ; au nombre de deux. 2 Les honteuses externes [3,3], ordinairement Celles-ci se dirigent de dehors en dedans pour gagner le pannicule adipeux du pubis, le scrotum chez l'homme et la grande lvre chez la femme ; sans posi3 Quelques petits rameaux cutans et ganglionnaires tion bien dtermine et dont le trajet ne parat soumis aucune rgle fixe. Le petit calibre de tous ces vaisseaux nous explique pourquoi les blessures superficielles de l'aine ne s'accompagnent ordinairement Il est rare que les hpas d'coulements sanguins bien abondants. ou aprs une morrhagies artrielles ne s'arrtent pas d'elles-mmes lgre compression. Cependant, Verneuil a rapport un cas qui lui a t communiqu par Le Fort, et dans lequel la section de l'artre souscutane abdominale faillit entraner la mort du bless. En pareille s'il devenait indispensable une ligature, vu circonstance, d'appliquer la position superficielle du vaisseau ls, on n'prouverait aucune difficult le saisir et l'treindre d'un fil. Chacune de ces branches artrielles est longe par deux veines satellites qui la suivent dans tout son trajet. Remarquons cependant que les veines sous-cutanes abdominales [4-4] s'loignent assez notablement des artres correspondantes. A l'tat physiologique, les veines ne sont mais lorsque la circutgumenteuses pas trs-volumineuses; lation de retour se trouve interrompue ou seulement gne dans un des gros troncs abdominaux, comme pendant l'ascite, pendant le cours de la grossesse, on les voit se dilater, devenir parfois normes et constituer, au moyen de leurs anastomoses avec les veines des parois une voie collatrale thoraciques, en partie, l'insuffiqui supple, sance de la circulation centrale. J'ai dj not ce fait en parlant de la sterno-mammaire rgion (voy. p. 336). Comme toutes les veines du membre infrieur, les veines sous-cutanes abdominales peuvent devenir le sige de dilatations elles forment alors de variqueuses; petites tumeurs mollasses, fluctuantes, la peau de la qui soulvent abdominale antrieure. paroi 850 l'artre

RGIONDE L'AINE._ 851 Dans la partie infrieure de la rgion, la veine saphne interne [5] monte obliquement sur la face antrieure de la cuisse et disparat au milieu des ganglions lymphatiques. J'aurai plus d'une fois revenir sur le trajet de cette veine et sur son mode d'abouchement dans la veine crurale. Le systme lymphatique est largement reprsent dans la rgion on inguinale. Aprs avoir enlev la peau et le fascia superficialis, du ligament de Fallope, au point mme d'o dcouvre, au-dessous semblent partir tous les vaisseaux sanguins, une niasse adipeuse de et au milieu de laquelle sont comme enchatonns forme triangulaire, les ganglions lymphatiques superficiels [l], dont le nombre varie de huit douzeou quinze. Ces ganglions n'ont pas tous le mme volume ; les uns arrondis, roulant sous le doigt, donnent travers la peau la sensation d'un pois; les autres, allongs, atteignent assez souvent les dimensions d'un trs-gros haricot. On sait combien ils s'hypertroo ils forment des tumeurs induphientchez les sujets syphilitiques, constituant res, trs-circonscrites, indolores, Vadnopathie inguinale spcifique. En examinant les ganglions inguinaux superficiels en place, on recertaines particularits qu'il est bon de marque, dans leur direction, L'euconnatre, cause des applications pratiques qui en dcoulent. a la forme d'un triangle semble de toute cette masse ganglionnaire dont la base, tourne en haut, correspond au pli de l'aine, et dont le sommet se dirige vers l'extrmit infrieure de la cuisse. Ceux de ces ganglions qui occupent les deux angles suprieurs du triangle ont leur ceux qui forment l'angle grand axe dirig dans le sens du pli inguinal; oppos la base ont, au contraire, leur plus grande dimension parallle l'axe du membre. Quant aux ganglions moyens, ils sont le plus bien dtermine. ordinairement arrondis et n'ont pas d'orientation On peut galement les diviser en quatre groupes, sous le rapport de un externe, un infleurs vaisseaux affrents : un groupe interne, de rieur et un moyen. Le groupe interne reoit les lymphatiques de la verge et des enveloppes des tguments l'anus, du prine, du scrotales (on n'a sans doute point oubli que les lymphatiques Les vaisseaux affrents du testicule vont aux ganglions lombaires). de la rgion fessire; ceux groupe externe viennent principalement de la cuisse et du groupe infrieur suivent, la face antro-interne de tirent leur origine du membre infrieur. Enfin, les lymphatiques la paroi abdominale sont loin d'avoir une direction aussi constante gnrale, que tous les autres ; mais on peut dire, d'une manire

MEMBREINFRIEUR. et viennent aboutir les veines tgumenteuses qu'ils accompagnent Il en rsulte que vers la partie moyenne du triangle ganglionnaire. et mme d'aprs la forme d'aprs le sige d'une adnite inguinale, dans quelle seule de la tumeur, on peut, premire vue, reconnatre est la consganglionnaire rgion sige la lsion dont l'inflammation tablie en principe par A; Brard quence. Cette ingnieuse remarque, dans l'immense majoet Velpeau, se trouve vrifie par l'observation rit des cas. soulvent les ganglions 11 arrive parfois que les hernies crurales en avant du sac, gnent ceux-ci, placs directement superficiels; Combien et peuvent rendre le diagnostic trs-difficile. l'exploration les difficults ne sont-elles pas augmentes lorsque les ganglions sont en mme temps le sige d'une adnite ! J'ai trouv, sur la plupart des sujets, deux ou trois petits ganglions du ligament de Fallope. Ces ganglions reoisuperficiels au-dessus du fourreau vent le plus souvent, sinon toujours, des lymphatiques de la verge ; car, il n'est pas rare de les voir se prendre et s'abcder la suite des chancres mous du prpuce. La rgion inguinale est une de celles o les vaisseaux lymphatiques le calibre le plus considrable. Sur un cadavre pris au atteignent hasard, il est toujours possible, facile mme, de reconnatre et de prles troncs situs au voisinage de la parer, sans injection pralable, veine saphne interne, tellement ces troncs sont volumineux. Dans certaines circonstances, cette rgion devient le sige de vritables varices lymphatiques et l'on a vu les vaisseaux dilats sous-cutanes, galer les dimensions d'une plume crire. Outre ces varices souscutanes, on a encore signal, dans ces derniers temps, une autre varit de dilatation variqueuse lymphatique, dont le sige parat tre le" rseau sous-dermique. C'est des cas de ce genre que se rapportent les observations de Demarquay, de Thilesen, de Camille Desjardins, de Gubler et de Michel. Enfin, on peut dire que la rgion inguinale est le sige de prdilection des varices lymphatiques, car nous verrons plus bas que les vaisseaux profonds peuvent, leur tour, tre affects de la mme ectasie. 852 NERFS. Ils sont tous sensitifs et situs dans la mme couche que les vaisseaux. Ceux qui se distribuent la portion abdominale de la rgion proviennent des derniers nerfs intercostaux [7-7], et des branches abdominales du lombaire. Les rameaux destins aux [S] plexus la de crurale sont fournis : en dehors par la branche tguments portion

inguinale perforants

RGIONDE L'AINE. 853 externe [9] du mme plexus, et au milieu par les rameaux [11-11] du nerf crural.

3e Plan. Ct gauche de la figure. Aprs l'ablation du PI. 37. fascia superficialis, du dartos et des ganglions lymphatiques, on arrive sur un plan fibreux qui semble constitu par une seule et mme aponvrose, occupant la rgion inguinale dans toute son tendue. Cependant, bien qu'il y ait continuit manifeste, incontestable entre toutes les parties de cette lame aponvrotique, il suffit du plus sur certains points, lger examen pour constater qu'elle prsente, dans son paisseur et sa consistance, dans la direction de ses fibres, et dans leur enchevtrement, en un mot dans sa texture propre, des diffrences qui justifient amplement sa subdivision en plusieurs sections distinctes. Pour me servir d'une comparaison qui tombe sous le sens, elle ressemble un de ces tapis forms de plusieurs pices d'toffes diverses, cousues ensemble par leurs bords, et dont les morceaux ont t taills dans des sens diffrents. tudions successivement ces aponvroses du ligament de au-dessus, puis au-dessous Fallope. La lame fibreuse qui occupe la portion abdominale a dj t, en dcrite dans les rgions sterno-pubienne et costogrande partie, du grand oblique [b]. Nous savons que iliaque : c'est l' aponvrose cette aponvrose est un vritable tendon d'insertion, dont les fibres font directement suite aux libres musculaires [a], et qu'elle va rejoindre la ligne blanche abdominale en passant au devant du grand droit [c], et en formant la gaine du pyramidal [d], lorsque ce petit se dirigent oblimuscle existe. Ses fibres nacres, resplendissantes, quement de haut en bas et de dehors en dedans, formant des faisceaux parallles entre eux, mais prsentant, dplace en.place, quelques raildes vaisseaux et des nerfs. Un de ces lures dans lesquelles s'engagent cartements, plus large que les autres, constitue l'anneau inguinal. de l'aponvrose, ces fibres obliques sont Vers la partie infrieure indiffremment croises par d'autres fibres transversales, appeles suivies au collatrales tre ou [e], qui peuvent fibres arciformes fibres del de la ligne blanche, jusque dans l'aponvrose du ct oppos. Ces dernires sont gnralement peu marques chez la femme et chez chez l'homme adulte, au voil'enfant; elles sont surtout apparentes, en dcrivant le sinage de l'anneau inguinal externe. J'y reviendrai plan suivant, car l'orifice externe du canal inguinal n'est pas immdiatement visible aprs que l'on a enlev le fascia superficialis et le

MEMBREINFRIEUR. On voit, en du grand oblique. l'aponvrose dartos, sans intresser vaisseaux spermatieffet, que cette aponvrose fournit, au cordon des se dtache du pourtour de l'anneau ques, une gaine celluleuse [f] qui o elle se perd entre le inguinal et se prolonge jusqu'au scrotum, dartos et la tunique fibreuse commune. Il en rsulte qu'en ralit l'aen ce point, des bords ponvrose du grand oblique ne prsente pas, comme on semble le croire gnralenettement arrts, tranchants, dans les amphiment, et que l'anneau externe, tel qu'on le prpare Ne nous dissimuthtres, est un produit artificiel de la dissection. lons pas, pourtant, que la lame celluleuse dont il s'agit n'a que trsen tenir compte, car elle' mais il faut nanmoins peu d'paisseur; une enveloppe toute hernie qui s'chappe de forme ncessairement l'abdomen par l'anneau inguinal externe. du grand oblique, celui qui corLe bord infrieur de l'aponvrose respond au pli de l'aine, vient se confondre avec l'arcade crurale. Y a-t-il fusion complte entre ces deux parties ? En d'autres termes, sont-ils le de une du et ligament Fallope grand oblique l'aponvrose ainsi qu'on l'a avanc pendant longseule et mme lame fibreuse, difftemps? Ou bien y a-t-il simple soudure de deux aponvroses rentes comme pour ces morceaux d'toffes joints par leurs bords, dont toute de fait, est facile rje pariais tout l'heure. La question, de sa description a t soudre. Thompson a fait voir, et l'exactitude confirme bien des fois depuis, que l'arcade crurale [k] se compose de fibres propres, formant une bandelette insre d'une part l'pine et et au corps du pubis, de l'autre l'pine iliaque antro-suprieure, du grand par consquent sans connexion avec les fibres musculaires oblique. C'est sur le bord antrieur de cette bandelette ilio-pubienne abdominale antque viennent se rendre les fibres de l'aponvrose rieure. Du ligament de Fallope se dtache une nouvelle lame fibreuse qui descend sur la portion crurale de l'aine et semble prolonger, la cuisse, du grand oblique. Partout continue elle-mme, mais l'aponvrose bien diffrente d'aspect suivant le point que l'on examine, cette portion de l'aponvrose fmorale doit tre divise en trois parties : 1 une partie externe ou fascia lata; 2 une partie interne ou gaine du moyen adducteur et du pectine; 3 une partie moyenne ou fascia cribriformis. Le fascia lata [/] est une aponvrose paisse, la plus forte du corps constitue par des faisceaux de fibres vertihumain, principalement cales qui descendent de l'pine iliaque antro-suprieure et se prolon854

RGION DE L'AINE. 855 gent la cuisse o nous aurons occasion de les poursuivre jusque sur les cts de l'articulation du genou. On y rencontre aussi des fibres mais moins rsistantes et moins nombreuses que les transversales, premires. Souleve par la saillie du psoas, cette lame fibreuse prend une forme convexe en avant et en dehors; elle se ddouble et enveclose. loppe le couturier dans une gane compltement A la partie interne de la rgion, l'aponvrose [n], beaucoup moins fournispaisse, recouvre les muscles pectine et moyen adducteur, sa face des cloisons sant, par profonde, qui compltent les ganes de ces muscles. Immdiatement au-clessous de l'arcade crurale, elle est spare du fascia lata par toute la largeur du fascia cribriformis ; mais elle gagne vers la ligne plus bas, en mme temps qu'elle s'paissit, mdiane du membre, de telle sorte que, lorsque le fascia cribriformis a cess, c'est--dire au-dessous de l'embouchure de la saphne interne, la gane du moyen adducteur et le fascia lata se confondent pour constituer l'aponvrose de la cuisse. Le fascia cribriformis ou lame crible [m] tire son nom des nombreux orifices dont il est perc, orifices par lesquels les artres, les et plusieurs rameaux nerveux veines, les lymphatiques superficiels avec le Cette lame mince, communiquent plan sous-aponvrotique. presque toujours charge d'unecertaine quantit de graisse qui masque ses fibres propres, affecte la forme d'un triangle sommet infrieur et base suprieure adhrente l'arcade crurale. Sa face antrieure est recouverte par les ganglions lymphatiques superficiels et le tissu adipeux qui les englobe; il s'en dtache des tractus fibreux qui derme. Sa adhrent au fascia superficialis et se prolongent jusqu'au face profonde est en rapport avec les vaisseaux fmoraux et forme la paroi antrieure du canal crural ; elle en serait pourtant spare, d'aprs Thompson, par un mince feuillet fibro-celluleux man du fascia transversalis; je reviendrai plus bas sur cette disposition qui n'est point admise par tous les anatomistes. Son bord externe s'unit intimement au fascia lata. Son bord interne, moins solidement joint au reste de mais aprs sur la gane du pectine, vient s'implanter l'aponvrose, s'tre repli sur lui-mme, de manire former une espce de rebord connu sous le saillant, arciforme, concavit infrieure et interne, nom de ligament falci forme d'Allan Burns. On rencontre ordinairement deux trous le long de ce repli; l'un, suprieur, est toujours bouch, en partie, par un ganglion lymphatique [o] ; l'autre, infrieur, donne passage la veine saphne interne ; mais ce dernier n'est pas un trou proprement parler, en ce sens que l'aponvrose forme, ce niveau,

MEMBREINFRIEUR. 856 infundibuliforme un prolongement qui se confond avec la tunique externe du vaisseau. dont est perc le ouvertures Malgr la prsence des nombreuses on peut reconnatre que cette lame fibreuse est fascia cribriformis, constitue par deux ordres de fibres. Les unes, obliques principalement de l'arcade crude haut en bas et de dehors en dedans, proviennent naisrale; les autres, diriges de haut en bas et de dedans en dehors, sent de l'pine du pubis, du ligament de Gimbernat et de la crte pecchez la femme ; tinale. Ces fibres sont ordinairement peu rsistantes et se laissent aisment distendre les orifices qu'elles circonscrivent de sorte que les hernies crurales traverser par les anses intestinales, chez elle, la forme globuleuse. Chez l'homme, prennent trs-rapidement, les ouvertures sont moins facilement dilatables ; les hernies ne s'y ence qui leur donne une forme gagent presque jamais que partiellement, lobule ou en sablier. et nerveuses conVAISSEAUX et NERFS. Les branches vasculaires celles que j'ai mentiontenues dans cette couche sont prcisment J'ai dit comment toutes ces ramifications nes dans le plan prcdent. traversent les ouvertures du fascia cribriformis pour devenir sousJe n'ajouterai ici qu'un mot, relativement au trajet de aponvrotiques. la veine saphne interne [4]. Cette veine n'est pas toujours unique, mais alors mme qu'elle est reprsente par deux troncs, je crois qu'il est sans exemple que ceux-ci ne se fusionnent pas en un seul, un peu avant d'atteindre le fascia cribriformis. Une fois arrive la partie infrieure du bord interne de ce fascia, la saphne interne se recourbe pour s'engager dans l'orifice qui lui est destin, de sorte qu'elle se trouve comme cheval sur la corne infrieure du ligament falciforme d'Allan Burns. Partant de ce principe que les varices du membre infrieur reconnaissent de la saphne inpour cause la compression terne par l'anneau qu'elle traverse, Hrapat a eu l'ide de dbrider cette ouverture pour faire cesser l'tranglement; mais il ne parat pas avoir eu jusqu'ici d'imitateurs. beaucoup Aprs avoir pratiqu une fois cette opration sur le vivant, Malgaigne nous apprend que les rsultats immdiats en ont t satisfaisants; il malheureusement, bout de de les dilatations ajoute qu'au veineuses taient peu temps revenues leur tat primitif. l\" Plan. Ct droit de la figure. Enlevons maintenant la petite lame celluleuse qui cache l'orifice du canal inguinal, dgageons

RGION DE L'INE. 857 le cordon des vaisseaux spermatiques [/c], et tudions Yanneau inguinal externe. Voici comment on peut comprendre le mode de formation de cette ouverture. Vers la partie infrieure et interne de l'abdodu grand oblique, tout en men, deux des faisceaux de l'aponvrose continuant leur trajet de haut en bas et de dehors en dedans, s'cartent un peu et vont s'insrer en divergeant, l'un sur l'pine du pubis, l'autre ct de la symphyse. De l rsulte une lacune dont la base mesure l'espace compris entre la symphyse et l'pine du pubis, et dont la partie suprieure, dirige en haut et en dehors, formerait un s'il ne venait s'y adjoindre de nouvelles triangle sommet trs-aigu, fibres qui en diminuent les dimensions et en modifient compltement la forme. Celles-ci sont perpendiculaires aux premires ; je les ai insous le nom de fibres collatrales, diques prcdemment qui leur a t impos par Winslow. Velpeau les avait nommes fibres en sautoir, Thompson en a fait son fascia pectmo-oblique ; on les appelle encore quelquefois intercolumnaris. Les plus infrieures, fascia celles qui participent la formation de l'anneau sont bien inguinal, loin d'tre rectilignes. Parties de la ligne blanche et disposes en arcs concaves infrieurement, elles passent au-dessus de concentriques, la face infrieure du pilier externe et vont se l'anneau, contournent les autres dans le perdre, les unes dans le ligament de Gimbernat, ligament de Fallope. On en rencontre jusqu'au voisinage de l'pine iliaque. En somme, l'anneau inguinal externe a la forme d'un ovale, ou, d'une porte plein cintre; il est osseux sa base et plus exactement, fibreux dans tout le reste de son tendue. Sa partie la plus large mesure 12 15 millimtres. Son grand axe, oblique en haut et en Il est mme frquent dehors, varie de 1 centimtre 25 millimtres. 3 centiet atteindre de le voir dpasser cette dernire dimension Chez la mtres. J. Cloquet eu a rencontr un de 5 centimtres. femme, il est toujours beaucoup moins grand et s'applique peu prs rond qui le traverse. Chez l'homme, au exactement sur le ligament rempli par le cordon des contraire, il n'est que trs-incompltement sur la plupart et ses dimensious permettent, vaisseaux spermatiques, des individus, le doigt en y refoulant le scrotum. d'y introduire de l'anneau inguinal exque l'ampleur D'ailleurs, il faut remarquer ou de terne varie,"sur un mme sujet, selon l'tat de contraction des muscles abdominaux et selon la position de la cuisse. relchement celle du grand oblique, l'abducL'action musculaire, principalement dterminent le tion ou la rotation en dehors du membre infrieur,

MEMBREINFRIEUR. 858 de cet orifice. L'absence congnitale ou acquise du corresserrement oblitraamne parfois, la longue, une vritable don spermatique externe. tion de l'anneau inguinal Malgaigne a vu un vieillard de soixante et onze ans qui avait eu le testicule droit enlev dans sa premire enfance, pour la gurison d'une hernie; la hernie tait demeure de peine le tait si rtrci qu'on eut beaucoup gurie. L'anneau reconnatre. Les deux faisceaux fibreux qui limitent, de chaque ct, l'anneau Le pilier interne ou su-, inguinal externe, portent le nom de piliers. il passe au devant de prieur [g] est aplati et plus large que l'autre; la symphyse avec le pilier interne du ct pubienne et s'entrecroise oppos. Le pilier externe ou infrieur [h] fait, pour ainsi dire, partie de l'arcade crurale ; il est repli sur lui-mme et forme, suprieurement, une gouttire longitudinale dans laquelle repose le cordon des vaisseaux spermatiques. Ses fibres les plus internes s'entrecroisent, au devant de la symphyse avec celles du ct oppos; ses pubienne, fibres moyennes s'insrent l'pine du pubis ; les plus externes se confondent avec le ligament de Fallope et concourent la formation du ligament de Gimbernat [o]. Outre ces deux piliers, on dcouvre, la partie infrieure et interne de l'anneau un faisinguinal, derrire le cordon spermatique, ceau de fibres obliques de haut en bas et de dedans en dehors, c'est-dire la direction du pilier interne. On les perpendiculaires sous le nom de pilier postrieur. Elles prodsigne quelquefois viennent des fibres les plus internes du pilier suprieur du ct ops'entrecroisant avec derrire la ligne pos, qui, leurs-congnres, forment le blanche, de Colles, dont le pilier postrieur ligament n'est qu'une portion. J'aurai revenir plus loin sur cette disposition; car le ligament de Colles ne peut tre aperu que lorsqu'on tudie la paroi abdominale par sa face profonde. Derrire l'aponvrose du grand oblique, se trouvent les fibres infrieures au petit oblique [e], fibres un peu obliques de haut en bas et de. dehors en dedans, qui naissent de l'pine iliaque antro-suprieure et du tiers externe de l'arcade crurale. Nous savons que, vers le bord externe du muscle droit [e], le petit oblique s'insre sur une aponvrose qui passe en avant de ce muscle, dans le quart ou le cinquime infrieur del paroi abdominale; tandis que, dans tout le reste de la rgion sterno-pubienne, du petit oblique se l'aponvrose divise en deux feuillets qui passent, l'un en avant, l'autre en arrire du grand droit. La. description du canal inguinal devant tre faite

RGIONDE L'AINE. 859 avec le cinquime plan, je ne m'tendrai pas davantage, pour le sur les des muscles abdominaux avec moment, l'arcade crurapports et immdiatement l'tude de cette je passe arcade et des orrale, contenus dans la moiti infrieure de l'aine. ganes L'arcade crurale [l], connue encore sous les noms de liqament de Fallope, ligament de Poupart, arcade fmorale, est comme un centre auquel viennent aboutir toutes les lames fibreuses de la rgion inles conguino-crurale ; aussi, convient-il d'en tudier soigneusement nexions avec les aponvroses voisines. Obliquement tendue dans la direction du pli inguinal, depuis l'pine iliaque antro-suprieure du elle aurait, d'aprs A. Gooper, une longueur jusqu' l'pine pubis, chez la femme, et de 15 centimtres moyenne de 16 centimtres seulement chez l'homme, diffrence qui s'explique par l'troitesse relative du bassin chez ce dernier. Le ligament de Fallope n'est pas absolument rectiligne; il prsente, dans sa moiti principalement externe, une concavit suprieure occasionne par la traction qu'exerce le fascia lata. L'extension et l'abduction de la cuisse exagrent cette la tension de l'arcade crurale, d'o il suit .courbure et augmentent conditions et relcher que pour pratiquer le taxis dans les meilleures cette arcade, il faut porter la cuisse dans la flexion et dans la rotation en dedans. Ainsi que nous l'avons vu plus haut, le ligament de Fallope n'est pas la continuation directe de l'aponvrose du grand oblique. Il est essentiellement constitu par la bandelette ilio-pubienne; celle-ci, beaucoup sa dans sa moiti externe clans moiti plus paisse que interne, reoit sur son bord antrieur du l'aponvrose grand oblique, sur son bord et forme, par sa face suprieure, postrieur le fascia transversalis, la paroi infrieure du canal inguinal. Du ct du triangle de Scarpa, des l'arcade crurale contracte aussi des adhrences avec la plupart mais elle reste libre dans une petite portion que nous aponvroses, en suivant le bord infrieur de la bandeallons chercher prciser, lette ilio-pubienne, jusqu' depuis l'pine iliaque antro-suprieure du l'pine pubis. A partir de l'pine iliaque et dans tout son tiers externe, cette du psoas [m], qui bandelette se confond avec la .gaine aponvrolique n'est elle-mme qu'une dpendance du fascia iliaca. Il rsulte de cette adhrence que dans toute cette portion externe, la cavit pelvienne ferme. A l'union du tiers externe avec le tiers est compltement moyen de la rgion, l'arcade crurale et la gaine du psoas se sinterne. La gane du parent en formant un angle aigu ouverture

MEMBREINFRIEUR. et va s'insrer psoas se porte de haut en bas, d'avant en arrire, l'minence ilio-pubienne, Quant la bandelette ilo-pectine. un comme elle libre par son bord infrieur, pont au-dessus passe avec eux aucune adhrence. des vaisseaux cruraux, sans contracter elle s'panouit en de la veine crurale, Puis, arrive en dedans et se fixe l'pine du ventail, se recourbe en bas et en arrire, pubis et la gane du pectine [n]. C'est cette portion largie de l'arcade crurale que l'on donne le nom de ligament de Gimbernat [o], Si l'on suppose le sujet debout, on reconnatra que le ligament de de forme Gimbernat un plan sensiblement horizontal, reprsente dont la face infrieure regarde un peu en avant, la face triangulaire, La premire de ces deux faces est un peu en arrire. suprieure Le bord tourne vers la cuisse ; la seconde vers la cavit abdominale. antrieur de ce triangle se confond, dans toute son tendue, avec la non pas sur bandelette ilio-pubienne. Le bord postrieur s'implante, de cette crte, sur la gane du la crte pectinale, mais au-dessous au point de jonction, une paississement lipectine qui prsente, naire trs-apparent, dj signal par A. Cooper, et dsign aujourd'hui sous le nom de ligament de Cooper. Ce pubien ou ligament une arcade nacre, trs-rsistante, ligament pubien forme lui-mme qui passe au-dessus des fibres du pectine et se fixe en dedans on sait que ilo-pectine; l'pine du pubis, en dehors l'minence de faire porter Verpillat a conseill, dans les cas de hernie trangle, le dbridement sur cette arcade fibreuse, pour relcher le ligament de Gimbernat, et il est incontestable que la section du ligament de Cooper agrandit notablement les dimensions de l'anneau crural. Le sommet du ligament de Gimbernat l'pine du correspond La tourne en base, dehors, vers les vaisseaux cruraux, affecte pubis. la forme d'un croissant concave, tranchant sur son arte ; de l, le nom de ligament falciforme, employ quelquefois comme synonyme de ligament de Gimbernat. Enfin, en arrire, cette lame fibreuse est renforce par le fascia transversalis et par une portion du ligament de Colles. Chacun connat le rle important qu'on faisait autrefois jouer au de dans ligament Gimbernat, del hernie crurale. Il l'tranglement est aujourd'hui bien dmontr que, dans la plupart des cas, l'irrductibilit de la hernie tient une autre cause qu' la tension du ligament falciforme. Au reste, rien de plus variable que l'tendue et l'paisseur de ce ligament. Il est parfois peine accus; d'autres fois, bien que prsentant des dimensions normales, il est tellement mince qu'ilne 860

RGION DE L'AINE. 8151 saurait opposer aucune rsistance Sur certains sujets, ses srieuse. sont fibres dissocies et laissent, entre elles, des lacunes, des espces de trous travers lesquels on a vu se produire des hernies, ainsi qu'il rsulte des observations de Laugier, de Cruveilhier et de Demeaux. a rencontr, dans une de ces ouvertures, une hernie Demarquay graisseuse. Avant de passer la description du canal crural, et pour rendre cette description plus facilement intelligible, il convient, maintenant, de jeter un coup d'oeil sur les organes mis dcouvert dans la moiti infrieure de la rgion inguinale, lorsque l'on a enlev le fascia lata, le fascia cribriformis et la gane du moyen adducteur. Le muscle couturier [q], en dehors, et le moyen abducteur [r], en sur la face antrieure de la cuisse, dedans, descendent obliquement et marchent la rencontre l'un de l'autre. En se rejoignant, ils dlimitent les deux cts d'un triangle, dit triangle de Scarpa, dont la base, tourne en haut, est constitue par l'arcade crurale, et dans lequel l'artre fmorale figure une ligne droite, mene du milieu de la base au sommet oppos. Le couturier, qui limite ce triangle en il est contenu dans dehors, nat de l'pine iliaque antro-suprieure; de l'aponvrose fascia lata. Le une gane forme par un ddoublement moyen adducteur est un peu moins oblique que le couturier, de sorte en dedans de l'axe du membre que ces deux muscles se rencontrent et que le triangle de Scarpa n'est pas un triangle isocle. Leur point de la de jonction correspond, peu prs, au bas du tiers suprieur mene de ce point cuisse. Sur un homme adulte, la perpendiculaire, sur le ligament de Fallope, mesure 12 ou 13 centimtres. Notons, en du muscle droit passant, et seulement pour mmoire, la prsence interne [s] en dedans du moyen adducteur. Dans l'aire du triangle de Scarpa sont contenus deux muscles, le tous deux, d'une gane aponvrotique recouverts, psoas et le pectine, La gaine du psoas [m], trsde Fallope. qui se relie au ligament paisse, adhre fortement l'arcade crurale, par sa partie suprieure; en bas, elle accompagne le muscle jusqu' son insertion au petit trochanter. En dehors, elle se confond avec le fascia lata, dans le point o les deux feuillets de la gane du couturier se sont runis le long du bord interne de ce dernier muscle. En dedans, elle passe au-desdu sous des vaisseaux cruraux et va se continuer avec l'aponvrose que le psoas et le pectine sont beaucoup pectine. Il est remarquer moins pais la partie moyenne du triangle de Scarpa, que vers ses donc deux espces de plans inclins Ils reprsentent parties latrales.

MEMBREINFRIEUR. antun angle didre ouverture qui forment, par leur runion, occupe par ]'artre rieure, et dont l'arte, verticale, est prcisment fmorale. Sur certains sujets, les deux muscles ne se rejoignent pas tout "fait, et. laissent entre eux un interstice de A ou 5 millimtres, coxo-fmorale que dans lequel l'artre n'est spare de l'articulation par un simple feuillet fibreux. La gane du pectine [n] est beaucoup moins paisse que celle du psoas; elle se continue en dehors avec cette dernire, et en dedans En le moyen adducteur. avec la lame fifaro-celluleuse qui recouvre bas, elle devient de plus en plus mince, et peut nanmoins tre suivie jusqu'aux insertions fmorales du pectine. En haut, elle remonte jusun peu aunous savons qu'elle prsente, qu'il la crte pectinale; linaire transversal, le ligadessous de cette crte, un paississement le bord postrieur du ment de Cooper, sur lequel vient s'implanter ligament de Gimbernat. Ceci pos, il va nous tre facile de concevoir comment les vaisseaux exactement cruraux passent du bassin la cuisse, et de circonscrire l'ouverture dans laquelle ils s'engagent. Si l'on examine un os iliaque de face, on remarque que cet os limite en une vaste chancrure, porte, sa partie antro-suprieure, dedans par l'pine du pubis, et en dehors par les deux pines iliaques antrieures. Que l'on imagine une corde tendue de l'pine iliaque su- . Cette corde figurera l'arcade crurale et prieure l'pine du pubis. l'chancrure en question se trouvera convertie en un trou dont la forme se rapproche un peu de celle d'un segment de cercle, avec cette diffrence, .toutefois, que dans le tiers interne de cet orifice, le ligament de Fallope est assez rapproch de la surface osseuse, taudis ' dans le tiers externe. Supposons maintenant qu'il en est trs-loign une cloison place de champ, entre l'arcade crurale et l'minence immdiatement en dehors du point.o ilo-pectine, passe l'artre crurale, il est clair que cette cloison subdivisera en deux parties l'ouverture que nous tudions. La partie externe, celle qui correspond la portion la plus large de l'chancrure iliaque, a une forme quadrilatre; elle est limite en haut (en avant, si le sujet est suppos debout) par l'arcade fmorale, en bas, par toute la surface de l'os des les situe en dehors de l'minence en dehors, par les ilo-pectine, deux pines iliaques antrieures, en dedans, parla cloison tendue entre le ligament de Fallope et l'minence ilo-pectine. Or,-remarquons que cette cloison n'est autre chose que la portion interne de l'aponvrose du psoas, et que l'espace quadrilatre dont je viens d'in862

RGION DE L'AINE. 863 la se les fibres trouve musculaires cliquer circonfrence, rempli par du psoas, runies celles du muscle iliaque. Le bassin est donc compltement ferm de ce ct, non-seulement par le corps charnu du mais encore par les adhrences psoas-iliaque, que la gane de ce muscle contracte avec toute la portion externe de l'arcade crurale. Cette espce de canal osto-fibreux, qui loge le psoas, forme environ les deux tiers de l'espace compris entre l'pine iliaque antro-suil contient prieure et l'pine du pubis. Outre les fibres musculaires, en mme temps le nerf crural. Il se continue, en bas, jusqu'au petit du corps des trochanter, et remonte jusque sur les parties latrales vertbres lombaires. Si l'on veut bien se rappeler ce qui a t dit (voy. p. 473) propos du fascia iliaca et de la rgion lunibo-iliaque, on s'expliquera des qu'il soit matriellement impossible qu'aucun abdominaux viscres puisse s'y engager pour aller former une hernie au-dessous du ligament de Fallope. Seuls, les liquides contenus dans la gane du psoas, peuvent ainsi passer au-dessous de l'arcade cru-, raie, faire tumeur dans le triangle de Scarpa, et fuser jusqu'au niveau du petit trochanter. Telle est la marche ordinaire des abcs par cond'une lsion de gestion. Que le pus provienne d'une carie vertbrale, l'os iliaque ou d'une psotis, il suit de haut en bas le canal form patcette gane, et, aprs avoir franchi le ligament de Fallope, apparat la rgion inguinale, en dehors des vaisseaux cruraux. Il peut arriver rares, et comme j'ai eu pourtant que, dans certains cas extrmement l'occasion d'en observer un exemple, le pus, d'abord contenu dans la gane du psoas, vienne se montrer dans la moiti interne du triangle de Scarpa; mais c'est qu'alors il existe, sur le fascia iliaca, une. perforation qui permet au liquide de passer dans le tissu conjonctif sous-. pritonal. La partie interne de l'ouverture comprise entre l'arcade crurale et l'os des iles est ferme, dans une petite tendue, par le ligament de Gimbernat. Il reste donc, entre le bord externe de ce ligament et les l'aponvrose du psoas, un espace libre dans lequel s'engagent vaisseaux cruraux. Cet espace porte le nom d''anneau crural. ronde ni elliptique, L'anneau crural n'est point une ouverture comme on pourrait le croire; il est mme assez difficile d'en prciser exactement la forme, car elle se prte peu la comparaison avec un objet connu. Ce quoi il ressemble le plus, c'est un triangle dont la base serait tourne en avant, le sommet, en arrire, et dont l'angle La base est constitue et fortement arrondi. interne serait. tronqu ce niveau, un bord presque crurale qui prsente,. par l'arcade

MEMBREINFRIEUR. mais un peu concave elle n'est pas tout fait rectiligne, tranchant; cruraux. Les deux cts en bas et en arrire, du ct des vaisseaux au pectine, ou, l'externe au psoas, l'interne rpondent, postrieurs ces deux au feuillet aponvrotique qui recouvre plus exactement, de ces deux derniers cts muscles. L'angle form par la rencontre c'est sur lui que repose l'artre fmorale. L'angle est trs-ouvert; externe est aigu ; il rsulte de la jonction du fascia iliaca avec le bord infrieur du ligament de Fallope. L'angle interne n'est pas un angle proprement comme je viens de le dire, il est arrondi et parler; n'est autre chose que le bord falciforme du ligament de Gimbernat. La largeur de cette ouverture peut aller de 25 55 millimtres; du bassin et selon le plus ou elle varie videmment avec l'ampleur du ligament de Gimbernat; aussi est-elle moins de dveloppement toujours plus considrable chez la femme que chez l'homme. Cepenl'anneau n'est dant, quelque restreintes que soient ses dimensions, jamais entirement rempli par les organes destins le traverser. L'artre occupe l'angle externe et se trouve en contact avec la gane du psoas qui la spare du nerf crural. La veine, place en dedans de l'artre, reste toujours une certaine distance du ligament falciforme, de sorte qu'il existe, la partie interne de l'anneau crural, un petit dans on rencontre constamment un lequel espace ganglion lymphaJ. Ce est assez souvent dsign tique signal par Cloquet. ganglion de Cloquet \t\. par les anatomistes sous le nom de ganglion Une fois arrivs la rgion inguinale, les vaisseaux cruraux sont nomm canal crural. logs dans une sorte d'tui aponvrotique Thompson et Demeaux, aprs lui, l'ont appel entonnoir fmoralien raison de sa forme vase vasculaire, Pour bien suprieurement. la de ce comprendre disposition canal, suivons le fascia lata de dehors en dedans, et jetons un coup d'oeil rtrospectif sur les diffrentes aponvroses dcrites jusqu'ici. Examin sur les limites de l'aine et de la rgion fessire, le fascia lata forme une lame unique, extrmement paisse, fixe en haut l'pine et la crte iliaque. En de la ligne mdiane, il se divise en deux feuillets approchant qui le couturier dans leur cartement, comprennent et se runissent en un seul, le long du bord interne de ce muscle. Aprs un trscourt trajet, nouvelle subdivision en deux lames sur lesquelles j'appelle l'attention, parce que ce sont prcisment celles qui circonscrivent le canal crural. La lame superficielle, mince, infiltre de de est le graisse, perce fascia cribriformis; trous, elle passe en avant des vaisseaux cruraux et va se confondre, par son bord interne, avec 864

RGIONDE L'AINE. 865 la gane du pectine qui se continue, elle-mme, sur le moyen adducteur. La lame profonde, paisse et rsistante, n'est autre chose que la gane du psoas; elle passe en arrire des vaisseaux cruraux, adhre intimement l'minence et la capsule coxoilo-pectine du pectine, pour se runir fmorale; puis recouvre la face antrieure avec la lame superficielle. Il en rsulte que le canal crural reprsente une espce de prisme ou plutt de pyramide triangulaire, base suprieure, limite en avant par le fascia cribriformis, en arrire par les aponvroses du psoas et du pectine, et sur les cts par la runion de la lame crible avec chacune de ces deux aponvroses. Les vaisseaux cruraux, n'ayant point de gane propre cette hauteur, se trouvent directement en rapport avec les parois du canal qui les contient, ou avec les viscres hernies lorsqu'il en existe. Notons, cependant, la prsence de deux cloisons celluleuses plus ou moins acl'une entre l'artre et la veine, l'autre cuses, places de champ, entre la veine et le ganglion de J. Cloquet. Je viens de dire que la paroi antrieure du canal crural est constitue par le fascia cribriformis; telle n'tait pas l'opinion de Thompson. D'aprs lui, le fascia transversalis, au lieu de se fixer au bord du postrieur de la bandelette ilo-pubienne, passerait au-dessous ligament de Fallope, en avant des vaisseaux, et viendrait doubler la du canal. Je n'ai jamais rien rencontr de semparoi antro-interne blable dans mes dissections, et je m'en tiens l'interprtation que je La viens d'exposer; c'est la plus gnralement adopte. prparation, toute artificielle d'ailleurs, connue sous le nom de fosse ovale d'Allan Burns, consiste ouvrir le canal crural, en dtachant le fascia cribriformis de ses adhrences aux aponvroses voisines. avec la cavit du canal crural communique L'extrmit suprieure abdominale par l'anneau crural, que certains auteurs nomment anneau crural suprieur, pour le distinguer de deux autres orifices dont il ne faudrait pas je vais dire un mot dans un instant. Toutefois, et le entre la veine crurale croire que l'espace ligament de compris ferm par le petit ganglion lymphatique Gimbernat soit simplement le doigt de de J. Cloquet. On sent, au contraire, en y introduisant cellulobas en haut, que cet espace est clos par une membrane Cette membrane fibreuse, plus ou moins rsistante suivant les sujets. a t d'abord dcrite par A. Cooper; mais elle a t surtout bien par J. Cloquet. Elle forme tudie, sous le nom de septum crural, crural, s'insre sur toute la circoncomme un opercule l'anneau frence fibreuse de cet anneau et vient se perdre sur la tunique ex55

MEMBRE INFRIEUR. des adhrences assez intimes, des vaisseaux, en y contractant faldu ct de la veine. Entre celle-ci et le ligament principalement ciforme, le septum crural est perc de trous pour le passage des Le ganglion de Cloquet remplit une de ces vaisseaux lymphatiques. contenu en partie dans et se trouve, par consquent, ouvertures l'paisseur de cette cloison. A. Cooper considrait le septum crural du fascia transversalis ; J. Cloquet et Malcomme un prolongement incompltement gaigne, aprs lui, ont voulu y voir une aponvrose mais, malgr ces assertions, il est difficile d'admettre dpendante; soit autre chose que le tissu conjonctif que cette lame celluleuse ou fascia propria, paissi ce niveau et tal en sous-pritonal, membrane. Sa face abdominale est, du reste, en connexion directe avec le pritoine. En bas, le canal crural se termine par deux orifices. L'un, situ du canal, est form par le prolongement sur la paroi antro-interne infundibuliforme envoie sur la veine saque le fascia cribriformis phne interne. C'est celui que J. Cloquet a appel anneau crural infrieur. Mais, en ralit, il n'y a pas l d'ouverture, puisque l'aponvrose se confond avec la tunique externe de la veine. L'autre orifice la gane des vaisseaux cruraux, correspond au point o commence c'est--dire au-dessous du confluent de la saphne interne avec la veine crurale. L'abouchement de ces deux troncs veineux pouvant avoir lieu une hauteur variable, il s'ensuit que le canal crural n'a pas la mme longueur chez tous les sujets. Il peut aller de 6 ou 8 millimtres 3 ou 4 centimtres. Quant savoir s'il faut admettre un seul ou deux anneaux cruraux infrieurs, ou bien si l'on doit galement les rejeter tous les deux, comme le veulent certains auteurs, il me semble qu'il n'y a l qu'une question de mots. Pourvu que l'on connaisse bien la disposition des parties, peu importe le nom qu'on leur impose. Dans l'espce, la chose est d'autant plus indiffrente, au point de vue des applications, que jamais les viscres hernies ne dans aucune de ces deux ouvertures. s'engagent Voyons, d'ailleurs, comment se produisent les hernies crurales et quels rapports elles contractent. Une anse intestinale pousse, de haut en bas, au-dessous du ligament de Fallope, ne peut videmment pas sortir de l'abdomen en dehors de l'minence ilo-pectine; j'en ai donn la raison plus haut. D'autre part, il. est extrmement rare de voir l'intestin passer travers le ligament de Gimbernat. C'est donc par l'anneau crural que la hernie se produit; la largeur plus grande de cet orifice* chez la 866 terne

RGION DE L'AINE. 867 femme, nous rend compte de la frquence relative des hernies crurales dans le sexe fminin. Mais, toutes les parties de l'anneau crural ne sont pas galement disposes pour donner issue l'intestin ; l'espace rest vacant entre la veine crurale et le ligament falciforme une voie toute trace, qu'elle offre, pour ainsi dire, la hernie, suit dans l'immense majorit des cas. Sans aucun doute, A. Cooper, Thompson, J. Cloquet, Velpeau, Malgaigne, Demeaux, ont vu des en avant des vaisseaux, hernies se faire immdiatement mais ces n'infirment en rien la rgle gnexemples, tout fait exceptionnels, rale ; aussi, est-il inutile de subdiviser les hernies crurales en hernies externes, moyennes et internes, comme le voulait Velpeau. Ainsi donc, l'intestin tend s'engager dans la portion de l'anneau crural destine au passage des lymphatiques. Aprs s'tre coiff du est le septum crural, pritoine, le premier obstacle qu'il rencontre faible barrire qui cde facilement et se dchire assez souvent. Quelquefois le septum crural se laisse distendre et forme une enveloppe de graisse, a pu donner le qui double le sac, et qui, en snfiltrant change et faire croire l'existence d'une hernie piploque, alors que l'oprateur n'avait pas encore pntr dans le sac herniaire. Arrive dans le canal crural, la hernie descend aisment jusqu' de la saphne; l'embouchure mais, en raison de la disposition infundibuliforme du canal, elle ne prsente aucune tendance l'tranglement, tant qu'elle ne va pas au del de ce premier degr; son sac est dpourvu de collet, et elle rentre dans l'abdomen avec la plus grande facilit, souvent toute seule. A mesure qu'une nouvelle portion d'intestin franchit son tour l'anneau crural, la portion dj hernie exerce une pression excenet trique de plus en plus forte contre les parois qui la maintiennent, cherche sortir du canal crural. Elle ne peut s'chapper par aucun celui de la saphne n'tant des deux anneaux cruraux infrieurs, nullement permable, et celui de la gane des vaisseaux tant beauantcoup trop troit pour lui donner passage. Reste donc la paroi le-ct interne de cette rieure du canal crural, et principalement est moins rsistant et perc d'orifices paroi, o le fascia cribriformis et plus dilatables. C'est, en effet, dans un de ces plus nombreux orifices que s'engage la hernie. A partir de ce moment, le collet du brid dans devenu sous-cutan et n'tant.plus sac se forme, l'intestin, sans obstacle et remonte presque aucun sens, s'panouit toujours la de hernie attribuait cette ascension vers le pli inguinal. Scarpa aux mouvements de flexion de la cuisse; mais il est plus juste de dire*

MEMBREINFRIEUR. 868 avec Malgaigne, que la cause n'en est pas exactement connue, car on ne l'observe pas dans tous les cas. Il va de soi que, dans ces condid'abord de haut en bas, puis de tions, le taxis devra tre pratiqu en sens inverse de la route suivie par la bas en haut, c'est--dire hernie. L'intestin peut s'engager la fois dans plusieurs ouvertures a vu une hernie crurale c'est ainsi que Hesselbach aponvrotiques; Dans deux faits qui sortait par cinq trous du fascia cribriformis. l'un par J. Cloquet, l'autre par Richet, le fascia cribrirapports, mais la gane du pectine avait cd formis n'avait pas t travers; avec les fibres du et la hernie tait venue se mettre en rapport muscle. Je ne rappelle ces cas que comme pures curiosits. En tenant compte de la situation sous-cutane de la hernie crurale, il semblerait parvenue tout son dveloppement, que, dans une opration de klotomie, on doive arriver directement sur le sac, aprs avoir incis les tguments ; mais il suffit d'avoir assist quelques oprations de ce genre, pour savoir quoi s'en tenir sur l'extrme variabilit du nombre de couches diviser, avant d'ouvrir le pritoine. Sous l'influence des frottements incessants qu'occasionnent les mouvements du membre et la pression des bandages, le tissu conjonctif se feutre, se dispose en feuillets dont il est impossible sous-dermique de pouvoir indiquer, priori, le nombre et l'paisseur. Parfois mme, ainsi qu'il rsulte des intressantes tudes de Verneuil, il se dveloppe, dans les couches places en avant du sac, une petite poche remplie de srosit citrine, et dont l'incision peut faire croire au dans le sac herniaire, alors qu'il a tout chirurgien qu'il a pntr ouvert cette accidentel. simplement espce d'hygroma Toutes les fois que l'on examine une hernie crurale un peu ancienne, on constate que le pourtour de l'ouverture qui lui a donn travers le fascia cribriformis s'est paissi, et qu'il est depassage venu d'autant plus franchement fibreux que la hernie est. elle-mme plus ancienne ; aussi, est-ce presque toujours au niveau de cet orifice et seulement que sige l'tranglement, par exception au niveau de l'anneau crural. VAISSEAUX. Aprs les dtails dans lesquels je viens d'entrer, il me reste peu de chose dire de la situation et des rapports de l'artre crurale [1]. Cette artre, qui fait directement suite l'iliaque externe, n'a pas, proprement parler, de limite suprieure distincte. On est convenu de la faire commencer au moment de son passage sous le ligament de Fallope; elle correspond alors sensiblement au

RGIONDE L'AINE. 869 milieu de l'intervalle compris entre l'pine iliaque antro-suprieure et l'pine du pubis. A partir de ce point, elle est rectiligne, se dirige en bas, un peu en dedans et aboutit au sommet du triangle de Scarpa o elle disparat sous le bord interne du couturier, d'autant plus Sa face antrieure profonde qu'on l'examine plus infrieurement. n'est spare de la peau que par le fascia cribriformis et quelce qui permet de sentir ques ganglions lymphatiques superficiels, aisment les battements artriels avec le doigt; j'ai dj dit que ces battements taient parfois perceptibles la vue, principalement au voisinage de l'arcade crurale. Sa face postrieure passe d'abord audevant de la branche horizontale du pubis, qu'elle croise perpendiculairement; puis, elle correspond l'interstice du psoas et du pectine, et se trouve spare du col du fmur par une trs-faible paisseur de parties molles. L'artre fmorale repose donc, sa partie suprieure, sur un plan osseux, constitu par l'minence ilo-pectine, et contre lequel on peut facilement la comprimer, jusqu' interruption du cours du il est de complte sang. Cependant, indispensable si l'on veut que la compression soit prendre quelques prcautions, efficace et qu'elle puisse tre supporte pendant quelque temps. Un de Falpremier point, c'est de ne pas trop s'loigner du ligament lope, autrement le vaisseau s'enfonce au milieu, des masses musculaires et chappe au doigt ou la pelote. En raison de la direction de l'minence ilo-pectine, la compresson doit tre exerce perpendiculairement la surface de cette minence, c'est--dire en haut et et non pas directement en arrire, comme on le fait la en.arrire, plupart du temps. En outre, on devra disposer les doigts en long, suivant l'axe de la cuisse; en les disposant en travers, on comprimerait, du mme coup, la veine situe en dedans de l'artre ou le nerf dans le premier cas, situ en dehors; ce qui pourrait occasionner, l'oedme du membre infrieur, voire mme une phlbite, et dans le second, de vives douleurs qui persistent quelquefois pendant plul'artre fmorale est sieurs jours. Nous savons, du reste, que spare en dehors, de sa veine satellite par une petite cloison celluleuse; ses rapports avec le nerf sont beaucoup moins immdiats, puisque ce dernier se trouve contenu dans la mme gaine que le muscle psoas. Aprs la poplite, la crurale est l'artre sur laquelle les tumeurs on explique gle plus frquemment; anvrysmales se dveloppent nralement cette prdisposition par la direction rectiligne du vaisseau force de la cuisse et par la distension qu'il subit dans l'extension

870 MEMBREINFERIEUR. on note les contusions, sur le bassin; comme causes dterminantes, exerce dans un but les blessures et mme la simple compression chirurgical. Dans un cas publi par Middleton Goldsmith,l'anvrysme tait d la contusion de l'artre par la tte du fmur, dans une cit par Verneuil, raconte que luxation non rduite. OTemberton, de la tibiale antrieure dix mois aprs la gurison d'un anvrysme dans cette rgion, un par la compression inguinale, on vit apparatre, ne fut sans doute pas anvrysme variqueux, auquel la compression A l'aine, comme dans toutes les rgions o les gros troncs trangre. de renartriels et veineux sont en contact,.il n'est pas trs-rare contrer des anvrysmes variqueux. Noms, entre autres, en a observ trois cas. Excute sur le cadavre, la ligature de l'artre fmorale, dans la rest une opration des plus simples (voy. pl. 36, gion iuguino-crurale, CD, et pl. 44, AB). Aprs avoir dtermin, d'aprs les donnes anatomiques, la situation et la direction du vaisseau, il suffit, pour le dcouvrir, d'inciser, dans cette direction, la peau, puis le fascia cribriformis. L'artre, dpourvue de gane propre, sera facilement isole et charge de dedans en dehors, cause de la prsence de la veine sur son ct interne. Sur le vivant et toutes choses gales d'ailleurs, les difficults ne seraient pas beaucoup mais, si l'on rplus grandes: flchit que la fmorale donne, dans le triangle de Scarpa, plusieurs collatrales importantes, on verra qu'il, y a lieu de se demander si la ligature pratique au-dessous du pli inguinal offre des chances srieuses de succs. Dans un espace relativement se trouvent resrestreint, serres les origines de la sous-cutane des honteuses abdominale, de artrioles et de la fmorale externes, plusieurs ganglionnaires il faut trs-souvent profonde, auxquelles ajouter l'pigastrique [2], la circonflexe iliaque [3] et l'une des deux circonflexes, quelquefois les deux. Aussi Blandin avait-il pos en principe que, dans les cas de plaie, il valait mieux lier d'emble l'iliaque externe, dans la crainte des hmorrhagies en ce sens que, conscutives, opinion contestable la crurale est lorsque ouverte, on peut toujours essayer d'eu lier les deux bouts dans la plaie, quitte en venir la ligature de l'iliaque, si l'coulement sanguin se reproduit. Parmi les branches de la crurale, il en est une surtout dont on doit chercher s'loigner autant que possible, cause de son-volume presque aussi considrable que celui du tronc dont elle proc'est la fmorale vient, profonde. Malheureusement, il est impossible de savoir l'avance quelle hauteur elle se dtache, et cette hauteur

RGIONDE L'AINE. 871 est tellement variable que l'on ne peut tablir, cet gard, aucune rgle gnrale. On l'a vue natre dans la fosse iliaque, mais trs-exSur 308 observations faites par Viguerie, la fmoceptionnellement. rale profonde naissait : .Immdiatementsousl'arcade et jusqu' 2 centimtres au-dessous. 28 fois. De 2 centimtres au-dessous 134 _ De 4 6 136 . De 6 8 10 D'aprs Quain, sur 431 cas, elle se dtachait : De 0 13 millimtres au-dessousdu ligament de Fallope.. . 13 fois. De 13 25 ... 146 De 25 37 _ _ ... 183 De 37 50 _ ... 109 De 50 62 ... 19 De 62 75 _ ... 72 A 10 centimtres 1 Richet, mesurant la distance qui spare les origines de l'pigastrique et de la fmorale profonde, a trouv, sur 93 cas : centimtres ou moins De 4 5 centimtres Plus de 5 58 cas. 32 3

Je n'ai pas besoin d'insister pour faire comprendre combien cette grande variabilit dans l'origine de la fmorale profonde rend incertaine, dangereuse mme, la ligature de la crurale au-dessous du ligament de Fallope. Je sais bien que Roux a eu un trs-beau succs, et son fil au-dessous de la bifurcation du quoiqu'il juste appliqu tronc artriel; raisonnablement conclure de ce fait mais peut-on et auquel on pourrait heureux, isol d'ailleurs, opposer un assez funestes. Bgin lie la crurale trs-haut, grand nombre de rsultats ce que immdiatement au-dessous de l'arcade; on devait s'attendre le fil et port bien au-dessus de la naissance de la fmorale prole neuvime jour, et l'on confonde; le malade meurt d'hmorrhagie state, l'autopsie, que cette collatrale naissait trs-peu de distance au-dessus de la ligature. Dans le but de laisser toujours un certain choisi comme lieu espace entre cette origine et le fil, Scarpa-avait le sommet du poplits, d'lection, pour la cure des anvrysmes triangle qui porte son nom. Lier 11 ou 12 centimtres au-dessous de l'abri de suffisant pour se mettre srement l'arcade, lui paraissait Les faits ont prouv qu'il n'en est rien, conscutive. riimorrhagie

MEMBREINFRIEUR. 872 survenue par tmoin celui de Mortier, dans lequel une hmorrhagie le bout infrieur emporta l'opr le dix-neuvime jour, et o l'on trouva de la ligature ; tau-dessous la fmorale profonde 6 millimtres moin encore un cas tout semblable de Dubreuil et plusieurs autres outre mesure cet que je pourrais citer si je ne craignais d'allonger article. En rsum, la ligature de la fmorale dans le triangle inguide l'iliaque nal ne vaut pas, beaucoup prs, la ligature externe, dtermine et, chose singulire, la premire de ces deux oprations plus souvent la gangrne du membre infrieur que la seconde, lorsdes anvrysmes poplits ; ce que j'exqu'on l'applique au traitement du tronc artpliquerai en disant, avec Broca, que, par l'oblitration riel entre deux points si loigns, la ligature et la tumeur anvrysmale, intermdiaires sont perdues et la circulation toutes les collatrales fortement compromise. Richet par Deux faits, l'un de Manec, l'autre communiqu Dumay, dmontrent que le tronc de l'artre fmorale peut manquer. Les veines satellites sont au nombre de deux pour chaque artre de second ordre; mais il n'y a qu'une seule veine crurale [4], place en dedans du tronc artriel, au niveau du ligament de Fallope, en dedans et un peu eu arrire, vers le sommet du triangle de Scarpa. Cette veine norme transmet la veine iliaque externe non-seulement le sang des parties profondes du membre infrieur, mais encore celui des parties superficielles que lui apporte la saphne interne. De l, l'oedme considrable qui envahit tout le membre, lorsque la veine fmorale est comprime. Cependant, il est dmontr que l'indu cours du sang dans cette veine n'entrane terruption pas fatalement la gangrne, comme on le croyait autrefois, et personne aujourd'hui ne serait d'humeur suivre le conseil donn par Gensoul, dans le cas de blessure de la veine fmorale: ligature de l'artre ou dsarticulation immdiate de la cuisse. Sappey, Verneuil, puis Richet ont fait voir, en effet, qu'il existe entre les veines honteuses externes, circonflexes et ischiatiques, d'une part, et les veines du bassin, d'autre part, des anastomoses suffisantes pour rtablir la circulation de retour au bout d'un certain temps. C'est en se fondant sur l'existence de ces branches anastomotiques que l'on peut esprer quelque rsultat de la ligature de la veine crurale, opration prconise par Blandin et excute par Roux avec succs. La saphne interne [S] s'abouche dans la veine crurale une hauteur variable au-dessous du ligament de Fallope. Les seules valvules que l'on rencontre sur tout le trajet de la veine crurale sont situes

RGION DE L'AINE. 873 ce niveau; elles sont au nombre de deux et oblitrent compltement la lumire du vaisseau. On observe quelquefois, vers la partie infrieure et interne du triangle de Scarpa, des tumeurs molles, fluctuantes, rductibles par une douce compression, ou par la position horizontale du malade, augmentant de volume par les efforts de toux et constitues par une dilatation ampullaire de la saphne. On les a attribues la constriction exerce par l'orifice du fascia cribriformis, ce qui est loin d'tre bien dmontr. Quoi qu'il en soit de cette explication, il est certain que ces tumeurs ont pu tre prises pour des hernies, par des praticiens ignorants. Les ganglions lymphatiques profonds ne sont jamais ni bien nomtrois ou breux, ni bien volumineux ; on en compte ordinairement quatre, y compris celui qui spare la veine crurale du ligament de Gimbernat. Theile en a vu une fois sept. Ils occupent le ct interne des vaisseaux, exceptionnellement leur face antrieure. Leurs vaisseaux affrents proviennent des troncs profonds du membre infrieur Leurs vaisseaux et des ganglions inguinaux effrents superficiels. traversent l'anneau crural en dedans de la veine ; puis, ils pntrent dans le bassin et enlacent les vaisseaux iliaques. On sait combien sont rebelles ces adnites inguinales indures, marche chronique, qui font le dsespoir des malades et des chirurgiens par leur persistance indfinie. Ici, comme pour les adnites cervicales, on a quelquefois essay, en dsespoir de cause, de recourir un moyen radiC'est l une pratique contre laquelle on ne saurait cal, l'extirpation. trop s'lever, pour les raisons que j'ai dj donnes propos des ganglions cervicaux. Par suite de leur continuit avec les ganglions rare que les ganglions inguinaux soient iliaques, il est extrmement comseuls engorgs, de sorte que pour pratiquer une radication plte, il faudrait pntrer jusque dans le bassin, sans savoir au juste agir auo l'on devrait s'arrter. En second lieu, se borna-t-on dessous du ligament de Fallope, que l'opration n'en serait pas moins dangereuse par elle-mme, cause du voisinage des gros vaisseaux ; Malgaigne a bless la veine crurale en faisant une tentative de ce genre. d'un des ganglions ingui11est hors de doute que l'inflammation de celui qui remplit l'anneau crural, naux profonds, principalement s'y mprendre, qui simulent, peut donner lieu des symptmes ceux d'une hernie trangle. Malgaigne, parfois un peu partial en matire de hernies, prtend que la chose est impossible et que, lorsil existe toujours une surviennent, que les accidents .d'tranglement

874

MEMBREINFRIEUR. Son opinion piplocle enflamme, dont la prsence passe inaperue. serait certainement soutenable s'il ne s'agissait que de cas dans lesaucune quels, l'inflammation ganglionnaire ayant t diagnostique, et de Richet. opration ne fut tente; tels sont ceux de Ptrequin Mais la controverse devient impossible en prsence des faits cits par Marjolin et A. Brard. La maladie fut prise pour une hernie trangle et la klotomie pratique ; l'erreur fut reconnue la vue du ganaucune hernie, et le dbrideglion enflamm, il n'existait d'ailleurs ment du ligament de Gimbemat fit immdiatement cesser tous les accidents. Les varices des vaisseaux lymphatiques profonds avaient t autrefois signales par Amussat et par Petit, mdecin de la marine. Peu peu, le nombre des observations s'est accru, et Nlaton, entre autres, a eu l'occasion de constater, sur quatre malades, cette affection jusque-l peu connue. Runissant tous ces faits auxquels il] a joint trois nouveaux cas vrifis par l'autopsie, Trlat en a fait le sujet d'un travail intressant. Ces varices forment des tumeurs qui, d'abord d la partie infrieure de l'aine, remontent ensuite sous veloppes l'arcade crurale, passent dans le bassin et deviennent bilobes. On bien franche, mais une mollesse n'y constate jamais de fluctuation celle des lipoines. Elles dispapteuse qui ressemble beaucoup raissent presque compltement dans le dcubitus dorsal. L'ouverture de lymphatiques dilats donne assez souvent lieu des inguinaux fistules lymphatiques fistules observes par Ruysch, persistantes, Vidal (de Cassis), Chelius, Richet, Nasse. NERFS. Les quelques branches nerveuses que l'on rencontre dans ce plan en constituent l'lment le moins important. Abstraction faite des rameaux destins aux muscles abdominaux et de la branche externe [7] du plexus lombaire, tous les autres filets proinguinale viennent du nerf crural. Inulile d'ajouter qu'ils ne deviennent visibles avoir perfor l'aponvrose du psoas. Les uns vont directequ'aprs ment la peau, les autres n'y arrivent qu'en traversant le muscle couturier. Un petit rameau, l' accessoire du saphne interme [9], accompagne les vaisseaux cruraux dans leur gane et se prolonge avec eux dans la rgion fmorale antrieure.

PI. 38.

5 Plan.Ct gauche de la figure. Aprs avoir tudi en dtail le canal, crural et ses annexes, pntrons plus avant dans la rgion, et occupons-nous d'abord de la portion situe au-dessus du ligament

RGION DE L'AINE. 875 de Fallope. Nous y rencontrerons le canal inguinal, espce de trajet dont n'a pas besoin d'tre doblique, l'importance chirurgicale mais dont l'tude est presque toujours pleine de difficults montre, les commenants. pour Pour ouvrir le canal inguinal, il faut, en premier lieu, rabattre, de haut en bas, l'aponvrose du grand oblique [E], en la laissant adhrer au ligament de Fallope. Cela fait, on dcouvre le petit oblique [i], que l'on rabat son tour pour apercevoir le transverse [d]. Celui-ci recouvert d'une lame est celluleuse dans qui l'isole parfaitement, toute la partie suprieure de la paroi abdominale ; mais, en bas, il se confond avec le petit oblique, tel point qu'il est presque toujours Ses insertions infrieures se font la impossible de l'en sparer. et la moiti crte iliaque externe de l'arcade crurale. Nous savons son se fusionne avec celle du qu' ce niveau aponvrose antrieure petit oblique, et qu'elle se comporte de la mme faon que cette dernire, par rapport l'extrmit infrieure du muscle droit. La bandelette ou si l'on veut, l'arcade ilo-pubienne, crurale, forme une espce de ruban horizontal dont la face suprieure est Son bord antrieur reoit le bord lgrement creuse en gouttire. infrieur de l'aponvrose du grand oblique, dans tout l'intervalle comet l'pine du pubis. pris entre l'pine iliaque antro-suprieure sauf revenir sur ce point lorsque je dAdmettons, d'autre part, de l'aine, que le bord postrieur de la'bancrirai la face abdominale delette ilo-pubienne se confonde de mme avec le bord infrieur d'une aponvrose verticale, parallle celle du grand oblique, et situe en arrire du muscle transverse ; appelons cette seconde apodu nvrose fascia transversales. Il en rsultera que l'aponvrose en arrire et l'arcade grand oblique en avant, le fascia transversalis crurale en bas, reprsentent assez bien, par leur runion, la couverture d'un livre ou d'un cahier, dont le dos serait situ la partie infrieure. Dans cette enveloppe, sont contenus le petit oblique et le aux de telle sorte qu'en allant des parties superficielles transverse; de la peau au pritoine, on rencontre quatre couparties profondes, du tgument et de la sreuse ches superposes, indpendamment du grand oblique; 2 le muscle petit abdominale: 1 l'aponvrose 4 le fascia transversalis. oblique; 3 le muscle transverse; que le bord infrieur des muscles petit Remarquons,.maintenant, fond de la gouttire ne descend pas jusqu'au oblique et transverse du ligament de Fallope. D'o il suit, forme par la face suprieure il existe, dans l'paisau-dessus du pli inguinal, qu'immdiatement

MEMBREINFRIEUR. 876 seur de la paroi abdominale, une sorte de canal, nomm canal inguidu grand nal, dont la paroi antrieure est constitue par l'aponvrose et la paroi oblique, la paroi postrieure par le fascia transversalis, elle rcrurale. Quant la paroi suprieure, infrieure par l'arcade Ce canal, pond au bord infrieur du petit oblique et du transverse. le cordon des obliquement dirig, comme le pli de l'aine, renferme rond chez la chez l'homme, et le ligament vaisseaux spermatiques femme ; mais il ne faudrait pas croire qu'il existe un espace libre et le contenu. A vrai dire, le canal est purement entre le contenant virtuel; toutes les parties se touchent, se confondent mme, sur cerse dtatains points, notamment en haut, o des fibres musculaires sur le cordon, chent du petit oblique et du transverse, s'appliquent et vont constituer une portion du crmaster [c]. Le canal inguinal s'ouvre, du ct de la peau, par l'anneau inguinal externe, orifice perc dans l'aponvrose du grand oblique, et dont Sa paroi postrieure une autre prsente j'ai indiqu la disposition. en rapport avec le pritoine, l'anneau ouverture inguinal interne, dont la description sera faite plus bas. La distance qui spare les deux anneaux, en d'autres termes, la longueur du canal varie de h 6 cenchez l'homme adulte. On conoit que, par suite del'loitimtres, gnement de ces deux orifices, toute pression directe exerce d'avant en arrire, au-dessus du pli inguinal, aura pour effet d'appliquer la et de rtrcir considraparoi antrieure contre la paroi postrieure, blement le canal. Une autre consquence de cet loignement, c'est que l'intestin doit ncessairement parcourir un trajet oblique d'environ 5 centimtres, pour parvenir de l'abdomen dans les bourses. Chez l'enfant, la longueur du canal est bien moindre, et l'orifice abdominal est situ presque directement derrire l'orifice cutan, disposition qui, jointe la persistance du trajet pritonal jusque dans le scrofavorise la des hernies pendant les tum, singulirement production de la vie. A mesure l'enfant premiers temps que grandit, le bassin l'orifice se en s'largit, pritonal reporte dehors, et il est frquent de voir les hernies gurir radicalement, si l'on a eu le soin de les bien maintenir par un bandage. Nous avons vu que les hernies inguinales sont relativement trs-rares chez la femme, cause du petit volume du ligament ro-nd et de l'troitesse du canal inguinal. Le mcanisme suivant lequel se produisent les hernies inguinales, et le trajet qu'elles parcourent dans leurs diffrentes priodes, sont extrmement faciles comprendre, et je crois, ce sujet, ne pouvoir mieux faire que de reproduire, en la rsumant, "l'excellente classi-

RGIONDE L'AINE. 877 fication de Malgaigne. Premier degr, pointe de hernie; l'anneau Second degr, l'intestin inguinal interne est dilat, s'engage. hernie interstitielle le canal et tend sortir par ; l'intestin parcourt l'orifice extrieur; mais l'troitesse de cet orifice l'arrte. L'anse hernie dcolle alors les lments de la paroi abdominale et remonte ordinairement entre l'aponvrose du grand oblique et la face antrieure du petit oblique. Troisime degr, bubonocle; la hernie fait issue par l'anneau inguinal externe. Quatrime degr, oschocle ; l'intestin descend dans le scrotum. En donnant cette classification, Malgaigne a fait voir que les hernies du premier et du second degr taient beaucoup plus frquentes qu'on ne l'avait cru jusqu'alors. Pour complter l'tude du canal inguinal, il me resterait en dcrire le contenu; mais les dtails dans lesquels je pourrais entrer rien aux notions exposes en d'autres endroits de ce n'ajouteraient livre. Que dire du ligament rond, moins de rpter ce que j'en ai dj dit plus haut? Quant au cordon des vaisseaux spermatiques, me suffise de sommairement les lments divers dont qu'il rappeler il se compose: le canal dfrent, l'artre spermatique, branche de branche de l'hypogastrique, l'artre l'aorte, l'artre dfrentielle, branche de l'pigastrique, les veines des plexus pamfuniculaire, piniformes, des lymphatiques qui vont aux ganglions lombaires, des branches nerveuses du grand sympathique, le rameau scrotal de la abdominale grande branche [5] et un autre rameau scrotal du nerf inguinal interne. La tunique fibreuse qui entoure le cordon est une c'est sur elle que reposent les dpendance du fascia transversalis; fibres du crm aster. moins intressante, ne La portion crurale de la rgion, beaucoup nous prsente considrer que des muscles dont la plupart nous sont dj connus. En dehors, la section du couturier [G,G] amis du droit antrieur dcouvert l'extrmit [l] de la cuisse. suprieure de leur enveloppe aponht psoas [k] et le pectine [h], dbarrasss vrotique, montrent leurs fibres musculaires diriges, de part et d'autre, de Scarpa. Ils sont peu prs paralllement aux cts du triangle cachs en partie par l'artre crurale [3], par la veine [4] et par le nerf en un bouquet le long crural, dont les rameaux [8,8] s'panouissent du ct externe des vaisseaux. 6" Plan. - Ct droit de la figure. Le plan profond de cette en grande partie osseux, et constitu portion crurale est rsistant, Il a t convenu coxo-fmorale. par la face antrieure de l'articulation

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MEMBREINFRIEUR. serait. tudie dans un paragraphe spar: je que cette articulation donc d'en parler ici. m'abstiendrai du fascia Ce plan est limit en dehors par le muscle tenseur lata [a], et plus profondment par le vaste externe [h]. En dedans, il est constitu par les muscles adducteurs [c]. Un petit espace, rest et le carr crural, libre entre le bord suprieur du grand adducteur du avec la face postrieure la face antrieure fait communiquer forme par la capsule articumembre. Toute la partie moyenne, aux muscles droit antrieur [N], psoas. [0] laire [e], est sous-jacente du psoas, entre ce muscle et la capsule, et pectine [P]. Au-dessous une bourse sreuse [d] plus ou moins don rencontre constamment Cette destine favoriser les glissements. veloppe, manifestement bourse devient parfois le sige de vritables hygromas ; d'autre part, de l'articuassez souvent avec l'intrieur comme elle communique lation coxo-fmorale, il en rsulte que les collections sreuses ou contenues dans une de ces deux cavits, peuvent facilepurulentes, ment passer dans l'autre. C'est ainsi qu'on voit, dans ces cas, sur une psotis. conscutivement venir des affections articulaires les masses musculaires situes auChez les individus vigoureux, une paisseur assez considrable devant de la capsule prsentent d'un certain volume puissent y sjourner et pour que des projectiles demeurer quelque Rien de plus frquent temps ignors. que les balles perdues dans la profondeur de cette rgion. Larrey raconte, et chacun connat certainement ce fait, qu'il y dcouvrit un petit boulet En faisant l'autopsie d'un homme mort jusque-l pass inaperu. entre le droit plus de deux mois aprs sa blessure, j'ai rencontr, antrieur et le fmur, un biscayen d'environ 3 centimtres de diamtre, dont personne n'avait souponn l'existence ; d'autant plus que le malade avait toujours affirm que la blessure provenait d'une balle et que le projectile avait t extrait par le mdecin charg d'administrer les premiers secours. Malgr l'paisseur de ces parties de l'articulation molles, on peut nanmoins explorer la face antrieure coxo-fmorale par le pli inguinal, et constater, soit les dplacements de la tte fmorale, soit mme certaines fractures .du col du fmur. . Des ossifications musculaires ont t observes l'aine par Broca dans le psoas, et par Mascaret dans le premier adducteur. Je dois encore mentionner, les affections des muscles de cette rgion, parmi .les ruptures qui se produisent aprs des efforts violents ou la suite de chute. C'est encore dans ce plan que l'on rencontre assez souvent des. tumeurs chondromateuses ou osseuses implantes sur le pubis.

RGION DE L'AINE. 879 son Dans excellent travail, Dolbeau a cit un assez grand nombre de cas d'enchondromes pubiens. De mon ct, j'ai prsent la Socit de chirurgie les pices et l'observation d'une norme exostose du Sur un autre malade que je n'ai pubis, dont j'ai pratiqu l'ablation. pas opr, une exostose, semblable pour la forme et les dimensions, l'apophyse coronode de l'omoplate, se dtachait de l'minence ilo-pectine et se dirigeait en avant et en bas, de telle faon que la rencontre de son bec avec la face antrieure du fmur mettait obstacle au mouvement de flexion. Le cas le plus curieux d'exostose extra-pelvienne que je connaisse, est celui de Reardney Rodgers ; la tumeur implante sur le pubis pesait,- aprs son ablation, 40 livres. Le malade ne survcut que quelques heures cette terrible opration. L'artre fmorale VAISSEAUX. profonde [1], passant en avant du pectine, appartient en ralit au plan prcdent. J'ai, du reste, mentionn longuement ses diffrentes varits d'origine. Cependant, comme cette artre ne peut tre bien vue qu'aprs l'ablation du et muscle droit antrieur, sur son trajet, brivement je reviendrai branches j'indiquerai les principales qu'elle fournit dans la portion crurale de l'aine. Situe en arrire de la fmorale, laquelle elle est peu prs parallle, la fmorale profonde se dirige d'abord en ard'autant en bas, se rapprochant plus du rire, puis verticalement Place en avant du muscle fmur qu'elle devient plus infrieure. du moyen pectine, elle s'insinue ensuite derrire le bord suprieur adducteur, entre ce muscle et le grand adducteur ; mais elle appartient alors la rgion fmorale. Les anvrysmes de la fmorale profonde sont beaucoup plus rares que ceux de la crurale ; Erichsen et Briant en ont rapport chacun un exemple. dcrivent un cercle complet autour Les deux artres circonflexes de l'extrmit suprieure du fmur, et tablissent ainsi de nombreuses de l'hypogascommunications entre l'artre crurale et les branches des deux, nat la plus volumineuse interne, trique. La circonflexe du tronc mme del fmorale (87 fois sur 391, d'aprs trs-souvent entre le pectine et le Quain); elle s'enfonce presque immdiatement externe se dtache beaucoup plus soucol du fmur. La circonflexe vent de la fmorale profonde, soit seule, soit par un tronc commun Sur 321 sujets, Quain l'a vue natre avec la grande musculaire. 255 fois de la fmorale profonde, 49 fois au-dessous ou au niveau de en Elle se porte horizontalement cette dernire, et 17 fois au-dessus.

MEMBREINFRIEUR. le puis elle contourne dehors, entre le psoas et le droit antrieur; du fmur. La pregrand trochanter et passe sur la face postrieure mire perforante presque jamais la rgion inguinon'appartient crurale ; car, dans l'immense majorit des cas, elle est situe 3 ou h centimtres au-dessous du petit trochanter. NERFS. Outre les branches du nerf crural et les rameaux inguir naux du plexus lombaire, la portion crurale de l'aine est traverse verticalement [3]. Aprs tre sorti du canal par le nerf obturateur ce rierf se place sous le pectine, avec l'artre obturatrice, sous-pubien du muscle puis sous le moyen adducteur : il suit la face antrieure externe, aux petit adducteur [c], et donne des branches l'obturateur adducteurs et au droit interne. Ses filets cutans descendent sur la face interne de la cuisse et peuvent tre suivis jusqu'au voisinage du genou. C'est en invoquant ce trajet qu'on a voulu expliquer, par une lsion du nerf obturateur, la douleur du genou qui accompagne parfois la coxalgie. Mais, ainsi que le fait observer Malgaigne, outre que cette explication est passible de plus d'une critique srieuse, il s'agirait d'abord d'tablir que la douleur en question existe bien rellement dans un certain nombre de cas; or, c'est ce qui n'est rien moins que dmontr. PI.39. 1er Plan. Ct gauche de la figure. Face postrieure. Bien que la description prcdente soit suffisante, la rigueur, pour il serait donner une ide approximative de la rgion inguino-crurale, une connaissance impossible d'acqurir complte de cette rgion, si l'on n'employait, comme corollaire un autre mode de indispensable, Procdons maintenant en sens inverse, des parties proprparation. et tudions la superposition des fondes vers les parties superficielles, plans en marchant d pritoine vers la surface cutane. La premire couche que l'on rencontre est forme par la sreuse abdominale, dont nous connaissons dj la disposition ce niveau. Nous savons en effet qu'aprs avoir tapiss la paroi abdominale antrieure, le pritoine se recourbe en bas et en arrire, 15 millimtres environ au-dessus de l'arcade crurale, pour se porter dans la fosse iliaque.. Au niveau de la portion inguinale de l'aine, il est soulev et loign de la paroi abdominale par trois espces de cordons saillants. L'un, le plus externe, est form par les vaisseaux pigastriques [2]; il est oblique en haut et en dedans, mais reste toujours loign de la Le cordon moyen [/] n'est ligne mdiane, son extrmit suprieure.

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RGION DE L'AINE. 881 autre chose que le ligament fibreux qui remplace l'artre ombilicale aprs la naissance ; il monte vers la ligne mdiane et se confond, une distance variable au-dessous de l'ombilic, avec le troisime cordon. Celui-ci occupe le milieu de la paroi abdominale; il est verticalet constitu parl'ouraque [k]. Le pritoine, soulev par ces trois cordons, forme trois replis saillants, dans l'intervalle desquels il se dprime pour constituer trois fossettes dites fossettes inguinales. La fossette inguinale externe est situe en dehors de l'artre pigastrique ; elle se termine, en bas, par un enfoncement infundibuliforme qui correspond l'orifice pritonal du canal inguinal. On la rend plus apparente en faisant saillir les vaisseaux pigastriques, ou mieux, en exerant une traction sur le cordon des vaisseaux spermatiques. Le doigt, pouss la partie infrieure de cette fossette, se coiffe du pritoine et pntre dans le canal inguinal, simulant ainsi ce qui se passe lors de la production d'une hernie. On donne cette espce de dplacement le nom de hernies inguinales externes, parce que l'intestin s'engage en dehors de Fartre on les appelle encore hernies obliques, parce qu'elles pigastrique; doivent parcourir, dans toute sa longueur, le trajet oblique form par le canal inguinal, avant de se montrer l'extrieur. La fossette moyenne, ou fossette inguinale interne, est comprise entre l'artre pigastrique et l'artre ombilicale; elle correspond la du canal inguinal. Les hernies qui se font par cette paroi postrieure fossette portent le nom de hernies inguinales internes, cause de leurs directement dans ; elles pntrent rapports avec l'artre pigastrique le canal inguinal, par une perforation de sa paroi postrieure. situe en dedans La troisime fossette, ou fossette vsico-pubienne, de l'artre ombilicale, rpond peu prs l'orifice cutan du canal inguinal, bien que celui-ci soit souvent plac un peu plus en dehors. directes celles qui se produisent ce On appelle hernies inguinales niveau, mais je dois ajouter que ce sont de beaucoup les plus rares. J. Cloquet a dissqu une hernie qui passait par une ouverture accidentelle du tendon du muscle droit, c'est l un fait exceptionnel et curieux. Au point de vue pratique, la seule distinction simplement en importante faire repose sur la prsence de l'artre pigastrique dedans ou en dehors du collet du sac; car, il est bien vident qu'on aussi est-il de l'artre ombilicale; n'a nullement se proccuper superflu d'tablir une diffrence entre les hernies inguinales internes proprement dites et les hernies de la fossette vsico-pubienne. Le tissu conjonctif sous-pritonal, peu dvelopp au voisinage de 56

MEMBREINFRIEUR. dadevient d'autant plus abondant que l'on se rapproche l'ombilic, vantage du ligament de Fallope. A la hauteur des fossettes inguinales, il est trs-souvent charg de pelotons adipeux que l'intestin pousse devant lui, ce qui peut faire croire l'existence d'une hernie piploque, alors qu'il n'y a pas encore hernie proprement L'paisseur parler. au de l'arcade de ce tissu conjonctif, voisinage crurale, justifie sa subdistinctes. immdivision en deux-couches L'une, lche, arolaire, est celle dans laquelle se dveloppe le tissu diatement sous-pritonale, adipeux; elle se prolonge au milieu des lments du cordon. L'autre, comme une aponvrose tait considre plus profonde, lamelleuse, spciale par J. Cloquet, qui lui a impos le nom de fascia propri; elle favorise les glissements de la sreuse, mais elle adhre intimement au pourtour de l'anneau inguinal interne, adhrence qui nous explique pourquoi le fascia propria ne forme jamais de sac aux hernies inguinales, tandis qu'il se laisse trs-souvent refouler et distendre par les hernies crurales. Les nombreux vaisseaux lymphatiques qui sillonnent le tissu aboutissent aux ganglions lombaires. sous-pritonal 882 2e Plan. Ct droit de la figure. Aprs avoir enlev le pritoine et le fascia propria, on se trouve en prsence d'une lamelle dont la texture, la force, l'tendue mme, diffrent telaponvrotique lement d'un individu l'autre, que l'on comprend sans peine les didmontre d'avergences des auteurs cet gard. Cette aponvrose, en 1806, par Hesselbach et par A. Cooper, a t successivement bord, tudie et bien dcrite par J. Cloquet, Lawrence et Thompson. Elle est connue sous le nom de fascia transversalis. Le fascia transversalis [g] ne doit pas tre confondu avec la lame celluleuse [b] qui double la face profonde du muscle transverse. Celle-ci est directement applique sur les fibres musculaires et se confond, en avant et en arrire, avec les deux aponvroses d'insertion du muscle. il est franchement Quant au fascia transversalis, fibreux dans la portion de et se de deux inguinale l'aine, sortes de fibres, les unes compose les autres verticales. D'aprs la plupart des anatomistes, transversales, les premires l'emporteraient sur les secondes pour le nombre et pour la force. Je suis encore me demander comment il se fait que je sois arriv un rsultat toujours oppos, dans mes prparations. Il est assez difficile de fixer une limite exacte au bord suprieur du fascia transversalis. S'il est possible d'isoler ce fascia jusqu' l'ombilic et mme jusqu'au diaphragme, sur certains sujets, il convient d'ajouter que, dans la plupart des caSj il ne commence devenir bien visible

RGION DE L'AINE. 883 5 ou 6 centimtres au-dessous de l'ombilic. Plus haut, il se conqu' fond avec le tissu sous-pritonal, de sorte que l'on pourrait, avec quelques auteurs, le considrer comme un simple paississement du fascia propria ; cependant, il en devient tellement distinct sa partie infrieure, que cette manire de voir ne me parat pas suffisamment justifie. Son bord externe, aussi peu marqu que le bord suprieur, se perd insensiblement dans le tissu sous-pritonal, aux environs de la crte iliaque ; pour mon compte, je n'ai jamais pu le suivre jusqu' cette crte. Son bord interne se confond avec le tendon du muscle droit [/], aussi quelques anatomistes l'ont-ils regard comme une les choses, expansion de ce tendon ; mais, en examinant attentivement on voit qu'immdiatement au-dessus de la symphyse le pubienne, fascia transversalis se prolonge jusqu' la ligne mdiane o il se continue avec celui du.ct oppos. Nanmoins, il rsulte de cette adhrence entre le tendon et l'aponvrose du muscle que les contractions droit doivent exercer un certain degr de traction sur le fascia transversalis et en dterminer la tension. C'est cette tension que Velpeau d'orchites ou d'trangleattribuait, dans quelques cas, la production ments herniaires, de l'anneau inguinal inpar suite du resserrement terne et de la compression exerce par cet anneau sur le canal dfrent ou sur les viscres hernies, On sait aujourd'hui que rien de semblable ne se produit sur le vivant, et que les parties comprises dans l'anneau inguinal interne ne sauraient tre comprimes, mme les plus nergiques du muscle droit. pendant les contractions C'est surtout propos de l'extrmit infrieure du fascia transversalis que les opinions les plus diverses ont t mises. Bien qu'il s'agisse l d'une question de fait constater, un pareil dsaccord n'a rien en raison de la diversit d'aspect que prsente qui doive surprendre, cette aponvrose sur diffrents individus. Peut-tre faut-il aussi l'atont entrepris leurs tribuer, en partie, ce que certains anatomistes recherches plutt dans le but de vrifier une ide prconue, que d'enregistrer un rsultat vrai, quel qu'il ft; or, en pareil cas, rien n'est impossible, lorsqu'un esprit inventif est second par une grande habilet de main. En suivant, de dedans en dehors, le bord infrieur du on voit que les fibres les plus internes se fixent au fascia transversalis, en arrire du muscle droit. bord suprieur du pubis, immdiatement contre la face postrieure du ligaPlus en dehors, elles s'appliquent ment de Girnbernat qu'elles renforcent. Au niveau de l'anneau crural, le fascia transversalis forme la paroi postrieure du canal inguinal et de la bandelette iloau bord postrieur solidement vient adhrer

MEMBREINFRIEUR. cette il concourt donc former, avec l'arcade crurale, pubienne; J'ai fmoraux. des vaisseaux espce de pont qui passe au-dessus mentionn plus haut cette opinion, mise en avant par A. Cooper et avec le bord Thompson, et d'aprs laquelle au lieu de se fusionner ne ferait que postrieur du ligament de Fallope, le fascia transversalis dans l'anneau crural, au devant des s'y accoler pour se prolonger Rien n'est moins vaisseaux, et aller doubler le fascia cribriformis. exact que cette manire de voir. Enfin, dans l'espace compris entre se confond l'anneau crural et la crte iliaque, le fascia transversalis au point mme avec le bord postrieur de la bandelette ilo-pubienne, o le fascia iliaca [m] vient adhrer cette bandelette ; il en rsulte que dans toute cette portion externe, la cavit abdominale est ferme dont la bandelette ilopar une sorte d'angle didre aponvrotique pubienne forme l'arte, et dont les deux faces sont constitues, vertiet horizontalement calement par le fascia transversalis, par le fascia iliaca. A une petite distance au-dessus du ligament de Fallope, et immle diatement en dehors du coude dcrit par l'artre pigastrique, fascia transversalis prsente une ouverture dans laquelle s'engage le cordon des vaisseaux spermatiques chez l'homme, et le ligament rond chez la femme. On la nomme indiffremment anneau abdominal, anneau pritonal, ou bien encore anneau inguinal interne. Toutefois, il ne faut pas se mprendre sur le sens de cette dernire expression; elle indique seulement que l'anneau inguinal interne s'ouvre l'intrieur de la cavit abdominale, tandis qu'en ralit cet orifice est situ en dehors de l'axe du corps, par rapport l'orifice cutan du canal inguinal. Les deux anneaux diffrent encore l'un de l'autre par leur structure. L'anneau inguinal externe est comme taill l'emportedu grand oblique. L'anneau abdominal, au pice dans l'aponvrose n'est un vritable en l'examinant avec un peu contraire, trou; point on constate est form d'attention, qu'il par une dpression du fascia a t refoul ce transversalis, lequel niveau, puis entran jusque dans le scrotum, lors de la descente du testicule. On n'a sans doute pas oubli que c'est par le fait de ce refoulement,, que se trouve constitue la tunique fibreuse commune au cordon spermatique et la sminale. glande Chez l'homme adulte, l'orifice interne du canal inguinal, distant de h 6 centimtres de l'orifice cutan, occupe peu prs le milieu de la ligne qui joint l'pine iliaque antro-suprieure l'pine du pubis. Chez la femme, il se rapproche beaucoup plus de la crte iliaque. 884

RGIONDE L'AINE. 885 mal dans sa moiti externe, il est limit en decirconscrit, Toujours dans par un bord tranchant, concave en haut et en dehors, qui forme comme une espce de valvule susceptible de fermer compltement sous l'influence d'une pousse directe d'arrire l'orifice, en avant. Il du reste, facilement dilatable et, lorsqu'il est distendu par l'inest, testin hernie, il perd sa forme de fente verticale, s'arrondit et prend des dimensions normes. A l'tat normal, il n'est jamais entiparfois rement rempli par le cordon spermatique. L'artre VAISSEAUX. iliaque externe [1] dj tudie avec la rn'offre par elle-mme qu'un intrt secondaire; gion lumbo-iliaque, elle se dirige vers l'anneau crural, ctoye, en dedans, par sa veine satellite [5], et en dehors, mais une certaine distance, par le nerf crural [H]. Elle donne deux branches : la circonflexe iliaque et YpiLa premire remonte en dehors, paralllement l'arcade gastrique. crurale; puis, elle suit la crte iliaque, fournissant, dans ce parcours, des rameaux au psoas-iliaque et aux muscles de la paroi abdominale. cause de ses [2] est de beaucoup la plus importante, L'pigastrique Elle nat quelquefois plus ou moins haut rapports avec les hernies. dans la fosse iliaque ; d'autres fois, elle se dtache de la fmorale et en passant par l'anneau crural. Dans le plus pntre dans l'abdomen grand nombre des cas, son origine est situe 5 ou 6 millimtres audessus du ligament de Fallope. Ne sur la face interne de l'iliaque externe, elle se dirige d'abord en dedans, puis en haut, dcrivant ainsi une anse concavit suprieure qui rpond l'anse concavit la Cette courbe suit exactement infrieure du cordon spermatique. mme direction que la moiti interne de l'anneau abdominal ; mais l'artre ne se trouve pas toujours gale distance du contour de cet anneau. En moyenne, elle en est loigne de 6 ou 8 millimtres; la distance peut s'lever 10 millimtres ou s'aexceptionnellement, rare de voir le vaisseau en contact baisser 4. Il est extrmement avec le pourtour de l'orifice. fournit trois branAu moment o elle se recourbe, l'pigastrique ches, une par sa concavit et deux par sa convexit. La premire est l'artre funiculaire, petit rameau qui pntre dans l'anneau inguinal ou le ligament rond. Des interne et accompagne le cordon spermatique deux autres branches, l'une, horizontale, nomme rameau pubien [3], du pubis et va, derrire la symphyse, s'anasuit la face postrieure stomoser avec sa congnre. L'autre [4], verticale, descend derrire le et s'unit ligament de Gimbernat, croise la branche horizontale du pubis

MEMBREINFERIEUR. 886 Dans les cas ordinaires, cette dernire branche l'artre obturatrice. n'a pas un volume bien considrable; mais, souvent elle n'est autre chose que le tronc mme de l'obturatrice qui provient alors de l'iliaque On comprend externe, par une origine commune avec l'pigastrique. combien il est important de tenir compte de cette varit pour le dbridement des hernies, et l'on se fera une ide de sa frquence lorsqu'on 150 fois des deux saura que sur 250 sujets, J. Cloquet l'a rencontre cts et 28 fois d'un seul. Il rsulterait mme des chiffres de J. Cloquet constituerait la rgle et non pas que ce mode d'origine de l'obturatrice l'exception. Toutefois, les valuations donnes par Monro, parScarpa et par Lawrence sont bien moins leves ; elles varient dans la proportion de 1 10 ou 15. Dans deux cas, observs l'un par Lauth, l'autre par Velpeau, il existait, d'un seul ct, deux artres pigastriques situes l'une en dehors, et l'autre en dedans de la fossette inguinale interne. Toutes ces branches artrielles sont accompagnes de deux veines satellites. d'une hernie, il est vident que Lorsqu'on procde au dbridement l'on doit surtout se proccuper de la situation exacte des vaisseaux, Si l'par rapport au collet du sac. S'agit-il d'une hernie inguinale? tranglement sige au niveau de l'anneau externe, on n'a aucune artre craindre, aussi peut-on indiffremment dbrider dans tous les sens. c'est presque toujours l'orifice abdominal que la Malheureusement, constriction s'exerce, et l, les difficults sont nombreuses. Avant il serait certainement de d'entreprendre l'opration, trs-important savoir si l'on a affaire une hernie externe ou une hernie interne; car, dans le premier cas, on serait sr de ne courir aucun danger en dbridant en haut et en dehors. Mais, en prsence d'un tranglement herniaire, le diagnostic diffrentiel est loin d'tre aussi commode que l'on serait tent de le croire. Chopart et Desault avaient tabli comme rgle que, lorsque le cordon est en arrire ou en dedans de la tumeur, la hernie est externe; mais rien n'est moins certain que cette donne. Il est bon de savoir que dans certaines hernies externes anciennes, on a trouv quelquefois les lments du cordon dissocis et les vaisseaux reports au-devant du sac herniaire. Le plus ordinairement, il est vrai, le canal dfrent occupe le ct interne du sac, mais on l'a aussi rencontr en avant de la tumeur. Que la hernie soit interne ou externe, le dbridement en bas est absolument impossible ; on lserait trs-probablement le cordon spermatique dans le premier cas, et l'artre pigastrique dans le second. Le dbridement en haut et en dehors conduira directement sur l'artre

RGIONDE L'AINE. 887 pigastrique si la hernie est interne ; si elle est externe, le dbridement en haut et en dedans aura le mme rsultat. Mieux vaut encore, tout de Duhasard, suivre la pratique de Petit, de Scarpa, de Richerand, en haut. On peut, sans puytren, de Cooper et dbrider directement doute, en procdant ainsi, courir le risque de rencontrer encore l'artre pigastrique; mais, comme le bistouri suit un trajet trs-oblique, par rapport celui du vaisseau, on a beaucoup de chances pour que celui-ci chappe au tranchant de l'instrument. Pour plus de sret, on aura recours au dbridement multiple recommand par Scarpa et tant prconis par Vidal ; au besoin, on dilaterait l'ouverture en en dilacrant le pourtour avec le doigt. S'il s'agit d'une hernie crurale, l'essentiel est d'abord de bien prciser quel est le sige de l'tranglement. Or, dans la presque totalit des cas, la hernie ne s'trangle qu'aprs avoir franchi l'une des ouvertures du fascia cribriformis, et la bride diviser est constitue On peut alors dbrider sur toute par le pourtour de cette ouverture. la circonfrence interne de l'anneau en vitant de se constricteur, rapprocher de la saphne interne dont il est toujours facile de dterminer la position. On pourrait dbrider en mme, la rigueur, dehors, mais il vaut mieux s'en abstenir, dans la crainte de rencontrer les vaisseaux cruraux. existe au niveau de Lorsque l'tranglement l'anneau crural, il est presque toujours occasionn par le collet du sac, et l'incision de ce collet suffit gnralement pour permettre la rentre de l'intestin. Mais, quand il devient indispensable de dbrider l'anneau srieusement dans quel sens lui-mme, il y a lieu de se demander doit tre dirig le tranchant de l'instrument, car le pdicule de la de vaisseaux sanguins et d'organes hernie est littralement entour importants. Dbrider en haut et en dehors, comme le faisait Sharp, Inciser directement en c'est aller tout droit sur l'artre pigastrique. haut, comme Pott, c'est s'exposer couper non-seulement cette artre, Il ne saurait tre question de di. mais encore le cordon spermatique. srement en dehors ; on atteindrait riger le bistouri horizontalement en haut et en dedans, vers les vaisseaux cruraux. Sabatier dbridait en dedans; dans les deux cas, Gimbernat, horizontalement l'ombilic; on risque d'intresser l'artre obturatrice lorsqu'elle provient de l'piEn incisant le gastrique, ce qui, nous le savons, est assez frquent. Mursina, Boyer, Jacquier et Pigeotte ont eu ligament de Gimbernat, des hmorrhagies graves auxquelles trois oprs sur quatre ont succelui de Boyer, a.pu tre sauv par le tamponcomb; le quatrime, nement. Le seul sens dans lequel on puisse dbrider sans danger est

MEMBRE INFRIEUR. vers le pubis, o la section du ligament de Cooper permet notablement les dimensions de l'anneau crural. Au reste, d'augmenter c'est ici, surtout, que la mthode des dbridements multiples trouve son application ; de petites incisions, de simples raillures mmes, sans de lever faites en nombre suffisant, permettent l'tranglement faire courir au malade de trop grands dangers. 888 en arrire, PI.40. 3e Plan. Ct droit de la figure. Aprs avoir enlev le fasdu muscle transverse on met nu la face postrieure cia transversalis, [a] et l'on ouvre largement le canal inguinal. On voit alors nettement [m] s'unit au fascia iliaca j7], dans que la bandelette ilo-pubienne tout l'intervalle compris entre l'anneau crural et la crte iliaque. En dedans, les fibres de cette bandelette s'talent pour constituer le liga dment de Gimbernat [n], mais elles ne sont pas immdiatement de Colles, les croisent couvert. D'autres fibres, venues du ligament en arrire. Celles-ci se dirigent de haut en bas et de dedans en dehors, la direction de l'arcade c'est--dire perpendiculairement crurale; horizontales leur extrmit et se contielles deviennent infrieure, nuent manifestement avec cet paississement linaire de la gane du de Cooper [o], de sorte pectine auquel on donne le nom de ligament qu'on peut volont les considrer comme l'origine ou comme la terminaison de ce ligament. Au-dessus du pubis et en arrire de l'extrmit infrieure du muscle droit [g], on remarque une sorte de ligament triangulaire, appel ligament sus-pubien dont la se fixe au corps du pu[h], base, horizontale, dont le ct adhrent la se confond bis, interne, ligne blanche, avec celui du ct oppos, et dont le ct externe, compltement libre, est oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Le ligament suspubien ne doit pas tre confondu avec le ligament de Colles ; il en rela forme, mais sous des dimensions bien prsente assez exactement il est situ en arrire du muscle droit, tandis moindres; d'ailleurs, de Colles, dpendance de l'aponvrose du grand que le ligament est en avant du mme muscle. Le ligament sus-pubien oblique, plac est form par l'entrecroisement des fibres les plus internes des tendons des deux muscles droits. 4e Plan. Ct gauche de la figure. Pour bien voir le ligament de Colles [m] et se rendre un compte exact de la disposition de l'anneau inguinal externe [e], il est ncessaire d'enlever le transverse, sur la face postrieure de puis le petit oblique et d'arriver directement

RGIONFESSIRE. 889 l'aponvrose du grand oblique [b]. Le pilier interne [/], le pilier externe [g] et les fibres arciformes [h] qui compltent l'anneau ne nous prsentent'rien que nous ne sachions dj. Le pilier postrieur mrite de fixer notre attention. Si l'on suit les fibres du pilier interne, on constate que ces fibres s'entrecroisent, sur la ligne mdiane, avec celles du ct oppos, et qu'elles se prolongent au del de la ligne blanche. L, elles continuent leur trajet oblique, croisent perpendicule pilier postrieur et lairement le pilier interne oppos, constituent vont, en dfinitive, se fixer au pubis ; les plus externes passent derrire le ligament de Gimbernat et se continuent avec le ligament de Cooper, comme je viens de le dire il n'y a qu'un instant. la formation De cet entrecroisement rsulte d'une membrane dont le bord infrieur correspond au bord supfibreuse triangulaire, rieur du pubis, depuis la symphyse jusqu'au ligament de Cooper, et sur la ligne dont le bord interne se joint celui du ct oppos, blanche. Le bord externe, libre, fait saillie la partie infrieure et interne de l'anneau inguinal; il soulve le cordon et l'empche de redu muscle poser sur le pubis. Il est incontestable que la contraction grand oblique tend le ligament de Colles et resserre un peu l'anneau inguinal externe du ct oppos ; mais il est impossible d'admettre, comme le voulait Velpeau, que ce resserrement tre puisse pouss au d'une l'tranglement point de comprimer le cordon ou de dterminer hernie. Rgion fessire. PI.41.

1er Plan. Ct gauche de la figure. La rgion fessire est situe en arrire et en dehors du bassin ; elle occupe la racine du le membre infrieur. La crte iliaque marque sa limite suprieure, Du ct de la ligne mdiane, les pli de la fesse sa limite infrieure. deux rgions fessires sont spares par une gouttire verticale qui chacune d'elles est borne correspond la crte sacre. En dehors, au grand par une ligne dirige de l'pine iliaque antro-suprieure du le bord postrieur trochanter ; cette ligne suit assez exactement la rgion fessire remuscle tenseur du fascia lata. Profondment, et coxo-fmorale couvre toute la fosse iliaque externe, l'articulation l'extrmit suprieure du fmur, jusqu'un peu au-dessous du grand trochanter. Ainsi limite, cette rgion a la forme d'un quadrilatre deux arcs se dont le ct suprieur et le ct infrieur reprsentent regardant par leur concavit. dont le degr de Tout l'ensemble de la fesse forme une convexit

MEMBREINFRIEUR. On y de l'individu. est en rapport avec l'embonpoint dveloppement la prsence de trois saillies osseuses plus ou constate, cependant, de la La premire, situe sur la limite suprieure moins apparentes. rgion, est constitue par la crte iliaque. Les deux autres sont places beaucoup plus bas ; elles sont formes, en dehors, par le grand trochanter et en dedans par la tubrosit de l'ischion. La saillie du grand trochanter est toujours facilement apprciable ; elle est mobile comme l'extrmit du fmur laquelle elle appartient. Lorsque suprieure le sujet est debout, les jambes rapproches, cette minence se trouve peu prs sur le milieu d'une ligne mene de l'pine iliaque antrosuprieure la tubrosit sciatique. La saillie de l'ischion est fixe et cache sous les muscles et sous le tissu adipeux sousprofondment cutan. Entre le grand trochanter et la tubrosit sciatique, se voit une dpression verticale, surtout apparente pendant l'extension du membre, mais toujours assez peu prononce chez les personnes trs-grasses. Dans les luxations de la tte du fmur en avant, la saillie du grand trochanter disparat et la fesse s'aplatit d'une manire remarquable. Dans les luxations en arrire, au contraire, le relief de la rgion s'exase trouve remplace par une gre, et la gouttire post-trochantrienne tumeur dure forme par la tte fmorale. Quel que soit le sens du le pli de la fesse ne s'efface jamais; seulement, comme dplacement, ce pli est form par le bord infrieur du muscle grand fessier, et que le grand fessier se dplace lui-mme avec le grand trochanter qui lui donne attache, il s'ensuit que le pli de la fesse change de position, qu'il monte ou qu'il descend, suivant que la tte fmorale est luxe en haut ou en bas. La peau tient le milieu, pour l'paisseur, entre celle de la rgion dorso-lombaire et celle de la face postrieure de la cuisse, c'est-dire qu'elle s'amincit peu peu, en se rapprochant du pli d la fesse. Elle est double d'un pannicule adipeux parfois trs-considrable, au niveau de la tubrosit qui forme, sciatique, le coussinet sur lequel le est porte poids.du corps, lorsqu'on assis. Ce tissu est subdivis en des pelotons, spars par trabcules rsistantes, manes de la face du derme. Ainsi se profonde trouvent constitues des loges parois l'inflammation a rigides que beaucoup de peine distendre; aussi les furoncles, si frquents dans cette rgion, s'accompagnent-ils d'assez vives douleurs. Le pannicule sous-cutan devient souvent le sige de lipomes. On sait qu'en raison de sa situation, la rgion fessire est expose aux chocs rsultant de coups ou de chutes, et par consquent 890

RGIONFESSIRE. 891 aux ecchymoses, aux phlegmons, suite ordinaire des violences portes un certain degr. Sur le sacrum et dans la rainure interfessire, le tgument est pais, trs-peu mobile, et presque immdiatement appliqu sur les os, auxtractus fibreux. L'absence presque quels il est uni par de nombreux complte ou du moins le peu d'paisseur du tissu conjonctif sous-der travers la peau, les tubercules mique permet de sentir nettement, la crte sacre. Ceux-ci sont d'autant plus suosseux qui constituent plus aisment accessibles, que l'on se perficiels et, partant, d'autant rapproche davantage du coccyx, disposition qui facilite beaucoup le des lsions de la colonne sacroEn revanche, diagnostic coccygienne. la peau qui recouvre ces parties se trouve dans d'assez mauvaises conentre deux plans rsistants, dans le ditions de vitalit ; comprime dcubitus dorsal prolong, elle se mortifie et donne lieu ces eschares le cours des fivres typhodes que l'on observe si souvent pendant os, graves. Parfois mme, la mortification peut s'tendre jusqu'aux des eschares laisse voir l'intrieur du canal rachidien. et l'limination Signalons encore la prsence presque constante d'une bourse sreuse dans le tissu conjonctif qui recouvre le grand trochanter. Cette bourse sreuse est tout fait indpendante d'une autre cavit close, du mme genre, situe au mme niveau, mais au-dessous du muscle grand fessier, comme nous le verrons plus loin. 2e Plan. Ct droit de la figure. L' aponvrose d'enveloppe peut tre subdivise en deux portions bien diffrentes d'aspect. L'une situe en avant et au-dessus du grand fessier, l'autre applique direcde la crte tement sur les fibres de ce muscle. Ne suprieurement et est d'abord paisse, resplendissante, iliaque, cette aponvrose recouvre le moyen fessier [d] auquel elle fournit de nombreux points d'attache, par sa face profonde. Arrive au niveau du bord suprieur du grand fessier, elle se divise en trois feuillets minces et presque celluleux. Le feuillet superficiel passe sur le grand fessier et devient Le feuillet d'autant plus pais qu'on l'examine plus infrieurement. du mme muscle, de telle sorte que, moyen suit la face profonde il constitue une gane complte pour le grand runi au prcdent, s'envoient des cloisons qui fessier. Ces deux lames aponvrotiques en gros faisceaux distincts, et qui subdivisent les fibres musculaires donnent au muscle cet aspect particulier bien connu de tous ceux D'autre part, le feuillet superqui ont frquent les amphithtres. ficiel adhre la face profonde du derme par des tractus qui tra-

MEMBREINFRIEUR. Rduite une du pannicule adipeux sous-cutan. versent l'paisseur du du bord infrieur du muscle, l'aponvrose seule lame, au-dessous et se confond avec l'aponvrose grand fessier s'paissit notablement fmorale [e]. En bas et en dedans, elle remonte vers la rgion prinale et va, comme nous l'avons vu, se fixer au grand ligament sacroinfrieure du releveur de l'anus. Du ct sciatique, avec l'aponvrose de la ligne mdiane, elle s'insre au sacrum et au coccyx ; son feuillet de la masse commune superficiel semble faire suite l'aponvrose sacro-lombaire (b). Quant au troisime feuillet, situ profondment au-dessous du grand fessier, il recouvre le moyen fessier et tablit entre les deux premiers plans musculaires uie ligne de dmarcation de la rgion. constitu Le premier de ces plans est entirement par le grand sa largeur, et relativement fessier [f], muscle large, trs-pais, de l'homme dont le dveloppement est en rapport avec la destination l'attitude bipde. C'est la prsence de ce muscle que la fesse doit la plus grande partie de son relief Le grand fessier s'insre, sup l'pine iliaque rieurement, par de courtes fibres aponvrotiques, une petite portion de la fosse iliaque situe en postro-suprieure, arrire de la ligne courbe postrieure, la crte sacre, au coccyx et au grand ligament sacro-sciatique. Ses fibres, diriges en bas et en dehors, aboutissent un trs-fort tendon qui se fixe au bord postrieur du grand trochanter, la branche de bifurcation externe de la ligne de la cuisse. Comme pre, et fournit une expansion l'aponvrose ces fibres sont toutes parallles entre elles, il en rsulte que l'ensemble du muscle affecte la forme d'un paralllogramme dont le bord infrieur borne, en arrire, le creux ischio-rectal. On recommande avec raison dmnager les fibres du grand fessier, d'un abcs profond de la fesse; lorsqu'on veut pratiquer l'ouverture dans ce but, les incisions devront tre faites sur le trajet d'une ligne mene de l'pine iliaque postro-suprieure vers le grand trochanter, ou paralllement cette ligne. 892 VAISSEAUX. Les branches artrielles contenues dans ce plan sont nombreuses ; mais en raison de leur petit calibre, la plupart d'entre elles ne sauraient donner lieu un coulement sanguin bien srieux ; aussi peut-on dire, d'une manire gnrale, que les blessures superficielles de la rgion fessire ne sont pas graves. Je me bornerai signaler : 1 au voisinage de la crte iliaque, rameaux de l'ilo-lombaire quelques 2 brandes [1,1]; plus bas,

893 RGIONFESSIRE. ches [2,2] de la fessire et de l'ischiatique qui, aprs avoir fourni aux muscles, perforent l'aponvrose et se rendent la peau ; 3 enfin, au-dessous et en arrire du grand trochanter, un gros rameau [3,3] la venu de circonflexe postrieure ; celui-ci est le seul dont la section d'une ligature. pourrait, dans certains cas, ncessiter l'apposition Toutes ces branches artrielles sont comprises entre deux veines collatrales. Les lymphatiques superficiels se rendent aux ganglions inguinaux les plus rapprochs de la crte iliaque. On sait combien il est frquent de voir l'inflammation de ces ganglions succder au dveloppement des furoncles de la fesse, ou l'application, d'un vsicatoire sur le du grand nerf sciatique. point d'mergence NERFS. Ils proviennent de deux sources : du plexus lombaire et du plexus sacr. Les premiers sont ordinairement fournis par la branche inguinale externe [4,4] ou fmoro-cutane ; ils arrivent la de l'pine iliaque antro-suprgion fessire en passant au-dessous le bord externe du membre. Sur certains rieure, et en contournant sujets, la peau de la fesse reoit un rameau descendant de la grande branche abdominale. Les rameaux du plexus sacr appartiennent la branche ascendante ou fessire du petit nerf sciatique au[5,5] ; ils mergent dessous du bord infrieur du grand fessier, deviennent ascendants, cheminent dans la couche souset, aprs avoir perfor l'aponvrose, cutane. La branche descendante gale[6] du mme nerf apparat ment sous le bord infrieur du grand fessier, mais elle se rattache plus spcialement la rgion fmorale postrieure. Inutile d'ajouter que tous ces rameaux sont sensitifs. Le grand fessier reoit, par sa face profonde, des filets moteurs du petit nerf sciatique. 3e Plan. Ct gauche de la figure. Aprs avoir enlev com- Pl. 42. on rencontre pltement le grand fessier et sa gane aponvrotique, Celui-ci dont j'ai parl ci-dessus. le troisime feuillet cellulo-fibreux en haut, comme les deux est extrmement mince ; il se rattache, en bas, jusdu moyen fessier, et se prolonge, autres, l'aponvrose du grand ligament sacro-sciatique. Toutefois, qu'au bord suprieur entre la face profonde du je dois noter qu'il existe constamment, une couche de tissu congrand fessier et le second plan musculaire, jonctif presque toujours infiltr de graisse. Cette couche, plus ou moins abondante 'suivant les sujets, acquiert une paisseur consid-

MEMBREINFRIEUR. 894 chez les femmes, tel rable chez les individus obses, principalement de la rgion fessire point que sa prsence rend parfois la prparation avec le tissu conjonclif Elle communiqu largement trs-pnible. sciatique, et se continue, en par la grande chancrure intra-pelvien, de la cuisse, de la partie postrieure bas, avec le tissu intermusculaire le long du nerf sciatique. C'est en suivant cette voie facilement permable que le pus des abcs profonds de la fesse peut remonter dans le bassin, ou fuser jusque dans le creux poplit. Par contre, il arrive assez souvent qu'une collection purulente dont le point de dpart est dans l'abdomen, sur le sacrum, la rgion lombaire, la rgion dorsale et mme la rgion cervicale du rachis, comme j'ai eu occasion d'en voir un exemple, descende de proche en proche et vienne faire saillie au-dessous du grand fessier, aprs avoir travers l'chancrure En pareil cas, c'est ordinairement sciatique. par le point le plus du pyramidal et le dclive de l'chancrure, entre le bord infrieur jumeau suprieur, que le pus sort du bassin. On l'a vu, trs-exceptiondans l'ouverture nellement, s'engager qui donne passage l'artre fessire, au-dessus du pyramidal. Je dois encore mentionner la prsence d'une bourse sreuse conentre le tendon du stante, volumineuse, quelquefois multiloculaire, Il n'est pas grand fessier et le bord postrieur du grand trochanter. rare d'observer des panchements sreux ou sanguins de cette cavit close, la suite de contusions. Une autre bourse sreuse, bien moins existe sur certains sujets seulement, dveloppe que la prcdente, entre le grand fessier et la tubrosit de l'ischion. Le plan sous-jacent au grand fessier se compose de plusieurs muscles fixs au grand trochanter par une de leurs extrmits et rayon-, nant de ce point, comme un ventail, vers les diffrents os du bassin o ils s'insrent, de l'ischion jusqu' depuis la tubrosit l'pine iliaque antro-suprieure ; de l, le nom de muscles pelvi-trochantriens sous lequel on les dsigne. En tudiant ces muscles de haut en bas, on rencontre d'abord le moyen fessier [b] qui recouvre la plus grande partie de la fosse et prend ses attaches suprieures dans tout l'intervalle iliaqueexterne, compris entre les deux lignes courbes de l'os des iles; La partie suprieure du moyen fessier adhre trs-intimement, par sa face super ficielle, l'aponvrose et suprieure qui forme la portion antrieure du plan prcdent. Depuis la crte iliaque jusqu'au bord suprieur du grand fessier, cette aponvrose du moyen fessier est paisse et assez. rsistante pour brider trs-fortement les collections liquides et mme

RGIONFESSIRE. 895 les tumeurs solides. Nous venons de voir qu'au-dessous de ce point, elle ne constitue plus qu'une mince lamelle, incapable d'arrter la marche des panchements. Toutes les fibres du moyen fessier convers les deux faces d'un vergent tendon aplati qui se fixe sur la face externe du grand trochanter, un peu au-dessous du bord-suprieur de cette minence osseuse. Recouvert par le grand fessier dans une notable portion de son tendue, le moyen fessier repose sur la fosse le petit fessier. Son bord antiliaque externe et cache entirement rieur, contigu au muscle tenseur du fascia lata, tablit la limite entre la fesse et la rgion inguino-crurale. Son bord infrieur, ou postrieur, est spar du pyramidal par un interstice celluleux dans lequel s'engage l'artre fessire. On sait que ce muscle dtermine, soit la rotation du membre en dedans, soit l'abduction, soit la rotation en dehors, suivant celles de ses fibres qui se contractent. Le pyramidal au-dessous du moyen [c] est situ immdiatement fessier. Il sort du bassin par la grande chancrure sciatique, se rtrcit de plus en plus, en se portant en dehors, affecte une forme conode, et va se fixer, par sa pointe, la face interne du grand trochanter. Je viens d'indiquer les rapports de son bord suprieur avec le moyen fessier; son bord infrieur est contigu au jumeau suprieur; c'est dans l'interstice qui le spare de ce dernier muscle que s'engala hernie si tant est que cette hernie ait jamais t gerait ischiatique, rellement observe. Ce qui est plus certain, c'est que, dans certaines luxations de la tte du fmur en arrire, on a vu la tte luxe passer entre le pyramidal et les jumeaux, et y rester trangle comme dans une boutonnire. de l'isLes deux jumeaux se dirigent peu prs horizontalement, chion au grand trochanter. Le suprieur [d] part de l'pine sciatique, Entre les deux se trouve l'infrieur [e] de la tubrosit de l'ischion. compris le tendon de l' obturateur interne [f], sur lequel aboutissent une portion des fibres des jumeaux. Ce tendon pntre dans la rgion fessire en se rflchissant dans une gouttire qui surmonte la face de la tubrosit sciatique ; une synoviale, toujours bien postrieure apparente, le spare de la surface osseuse et favorise ses glissements. interne se fusionnent leur extrmit Les deux jumeaux et l'obturateur ensemble la face interne du grand trochanter, externe, et s'insrent de la cavit digitale ; il est et postrieure sur la partie suprieure mme frquent de les trouver, tous trois, confondus, avec le tendon du pyramidal. de la tubroPlus bas, le carr crural [g] s'tend transversalement

MEMBREINFRIEUR. 896 Son bord infsite sciatique au bord postrieur du grand trochanter. rieur est spar du bord suprieur du grand adducteur par un espace la face poscelluleux qui, comme nous l'avons vu, fait communiquer trieure du membre avec les parties profondes de l'aine. Le grand ligament [k] est situ en dedans des sacro-sciatique muscles ; il tablit une ligne de dmarcation bien tranche entre la de haut en bas rgion fessire et le prine, et se dirige obliquement et de dedans en dehors, depuis les bords latraux du sacrum et du a pouss la prpacoccyx jusqu' la tubrosit sciatique. Lorsqu'on ration jusqu' la ligne mdiane, on aperoit, entre ce ligament et le interne, le releveur de l'anus et coccyx, l'aponvrose de l'obturateur les parois du creux ischio-rectal. c'est--dire l'ischio-coccygien, les insertions du biceps [/], du Enfin, signalons pour terminer, de la la face postrieure et du demi-tendineux, demi-membraneux tubrosit sciatique, et celles du vaste externe la base du grand trochanter. Trois artres importantes VAISSEAUX. parcourent la rgion fesau muscle sire et viennent se montrer dans le plan sous-jacent et la honteuse grand fessier. Ce sont: la fessire, l'ischiatique interne. La fessire [1] est la plus volumineuse des branches de l'hypogastrique ; elle nat sur la face postrieure du tronc, se dirige en bas et en arrire, passe entre le nerf lombo-sacr et le premier nerf sacr, sort du bassin par le point le plus lev de la grande chancrure sciatique, et s'engage dans l'espace linaire compris entre le bord infrieur du moyen fessier et le bord suprieur du pyramidal. De ses deux branches, la plus superficielle, seule visible dans ce plan, dcrit une courbe parallle la crte iliaque et s'avance jusqu' l'pine iliaque Elle donne des rameaux au moyen fessier, au pyantro-suprieure. ramidal et au grand fessier; ses ramuscules, aprs avoir travers le dernier de ces trois muscles, s'puisent dans les tguments de la fesse. Lorsque la fessire ou l'une de ses branches principales est intresse dans une plaie, l'hmorrhagie qui se dclare en pareil cas est ordinairement assez abondante pour ncessiter une intervention active, parfois mme pour occasionner la mort. Ainsi qu'il est facile de le concevoir, la ligature dans la plaie n'est pas toujours chose commode, cause de la profondeur du vaisseau ls. Elle a cependant pu tre pratique avec succs par Bouisson et par Baroni. Je conseillerai volontiers d'y avoir recours toutes les fois qu'il sera possible d'arriver

RGIONFESSIRE. 897 au fond de la plaie sans faire trop de dlabrements. Dans le cas contraire, l'application d'un hmostatique nergique, tel que le perchlorure de fer, jointe au tamponnement et la compression directe, devra tre employe de prfrence tout autre moyen. Il est bien entendu que, si la ligature est praticable, on devra ncessairement porter un fil sur les deux extrmits des vaisseaux diviss, car la fessire s'anastomose trs-largement avec toutes les artres voisines. Les anvrysmes de l'artre fessire sont assez frquents. Ils se dveloppent parfois spontanment; mais, le plus souvent, ils succdent une cause traumatique telle qu'une plaie par instrument piquant, un coup de feu, une forte contusion. Abandonns eux-mmes, il est rare qu'ils gurissent; cependant Bouisson a trouv, sur un cadavre, un anvrysme de la fessire guri sans oblitration du tronc; c'est l un fait curieux, mais qui ne prouve rien, eu gard la rgle gnrale. On ne connat jusqu'ici qu'un seul exemple d'anvrysme variqueux, et Riberi encore le cas est-il car les ; rapport par douteux, symptmes n'ont jamais t nettement accuss et il n'y a pas eu autopsie. La profondeur laquelle sont situes ces tumeurs anvrysmales rend leur diagnostic trs-difficile, ce aient jusqu' qu'elles acquis un certain volume. Alors mme qu'elles ont atteint des dimensions considrables, comme les battements n'y sont pas toujours bien perceptibles, on a vu des chirurgiens, fort habiles d'ailleurs, les prendre pour des abcs et les inciser; un accident de ce genre est arriv White, qui lia l'artre hypogastrique et fut assez heureux pour russir. On a essay plusieurs fois, dans ces dernires annes, d'obtenir la gurison des anvrysmes de la fessire par la compression de l'aorte ; mais, il est remarquer que cette compression est difficile appliquer, et qu'elle ne peut tre maintenue que penplus difficile supporter, dant un intervalle trs-court. Au surplus, il est rare qu'au bout de peu de temps on ne soit pas oblig de la suspendre dfinitivement, cause de la gne intolrable qu'elle occasionne; aussi a-t-elle donn J. Bell et Carmichal satisfaisants. jusqu' prsent peu de rsultats ont opr des anvrysmes de la fessire par la mthode ancienne ; Campell a li, par la mthode d'Anel, sans ouvrir le sac. Il y a des cas o ces deux oprations seraient galement impraticables ; c'est lorsque le sac remonte jusque dans le bassin, ce qui arrive assez soudans les cas d'anvrysmes spontans. N'y revent, principalement le tronc montt-il pas, qu'il sera toujours bien difficile d'atteindre a mesur la fessire sur il est court. Dubreuil tellement artriel, soit, en 46 sujets et l'a trouve longue de 26 60 millimtres, 57

MEMBREINFRIEUR. Cette longueur serait certainement plus que moyenne, 37 millimtres. la presque suffisante, si l'on pouvait l'utiliser; mais il faut songer que et le totalit du vaisseau reste dans la cavit pelvienne chirurgien que sur un tronc ne peut compter, en dehors del'chancrure sciatique, que de 5 ou 6 millimtres, souvent moins. Ajoutez cela la prsence de veines normes, trs-adhrentes, que l'on est expos dchirer en voulant isoler l'artre, et vous comprendrez que la ligature de la fessire, pratique sur le vivant, soit une opration des plus pnibles et des plus hasardeuses. Peut-tre vaudrait-il mieux lier l'hypogastrique, comme l'ont fait Stevens, Atkinson, White, Mott et Nlaton. Dans le cas de Nlaton, la ligature de l'iliaque interne ne suffit mme pas pour et l'on fut oblig d'avoir recours une injection gurir l'anvrysme, de perchlorure de fer dans la tumeur. On est encore all plus loin. la lier, remonta en cherchant Uhde, ayant bless l'hypogastrique jusqu' l'iliaque primitive; je dois ajouter que son malade mourut. Toutes ces rserves faites, on peut conserver la ligature de la fessire comme un bon exercice d'amphithtre et titre d'opration sur le vivant. Si l'on mne une ligne de l'pine iliaque exceptionnelle au sommet du grand trochanter, on dtermine aspostro-suprieure sez exactement la direction du bord suprieur du pyramidal. Le point de l'artre correspond la runion du tiers suprieur d'mergence avec le tiers moyen de cette ligne. Il faut surtout avoir le soin de placer pralablement le membre dans l'extension et dans la rotation en dedans. Lizars et Harrison commencent leur incision 3 centimtres audessous de l'pine iliaque postro-suprieure, 3 centimtres en dehors du sacrum, et la dirigent vers le grand trochanter, en lui donnant une longueur de 8 ou 10 centimtres ; ils suivent ainsi la direction des fibres du grand fessier. Diday tend un fil de la pointe du coccyx au point le plus lev de la crte iliaque, et, du milieu de ce fil, il tire une perpendiculaire qui indique la direction donner l'incision pour suivre les fibres du grand fessier ; le point d'mergence de l'artre est l'intersection de ces deux lignes. Les procds qui suivent la direction du grand fessier me paraissent difficilement praticables sur le vivant, cause de la profondeur del de la boutonnire plaie et des contractions nergiques musculaire, surtout si l'on avait affaire un sujet gras et vigoureux. D'ailleurs, l'incision de 8 10 centimtres, recommande les par auteurs, est de beaucoup trop petite. Aprs avoir fait une incision de 12 centimtres et demi, Carmichal prouva encore de trs-grandes difficults et fut

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RGION FESSIRE. 899 forc d'intresser une portion du moyen fessier. Le procd de Bouisson n'a pas cet inconvnient : il coupe transversalement les fibres du fessier s'cartent aussitt et dcouvrent largement le fond grand qui de la plaie. Quel que soit le procd suivi, une fois que l'on est parvenu audessous du grand fessier, on dchire l'aponvrose qui recouvre la couche profonde, et l'on va directement chercher l'artre contre le point le plus lev de l'chancrure de l'isoler sciatique. Il est indispensable avec les plus grandes prcautions, pour ne pas blesser les branches veineuses qui l'avoisinent. Elle est ordinairement place au-dessus du nerf fessier suprieur et de la veine fessire. L'artre ischiatique [2],.aprs avoir travers le plexus sacr, sort du bassin entre le pyramidal et le jumeau suprieur. Elle. est alors en dedans ctoye par la honteuse interne et en dehors par le grand nerf sciatique. On peut diviser ses nombreuses ramifications en branches transversales et en branches descendantes. Les premires vont aux attaches internes du grand fessier et la peau de la rainure interfessire ; quelques-unes passent travers les fibres du grand ligament Les branches descendantes sont destines au grand sacro-sciatique. fessier et tous les muscles qui s'insrent sur la face postrieure de la tubrosit de l'ischion. Une de ces dernires suit la face profonde du grand nerf sciatique dont elle est l'artre nourricire; elle est de la presque toujours assez volumineuse pour qu'il soit ncessaire lier, lorsqu'on pratique la section du nerf. Par ses anastomoses avec les circonflexes et les perforantes commusuprieures, l'ischiatique nique largement avec la fmorale ; aussi prend-elle un dveloppement du courant au rtablissement considrable et sert-elle principalement sanguin, aprs la ligature de la fmorale. Il peut arriver qu'elle prsente un semblable dveloppement par le fait d'une anomalie naturelle. .Sur une pice dpose par Manec, et que l'on trouve dcrite partout, norme, descend le long de la cuisse et va se continuer l'ischiatique, ne se prolonge pas avec la poplite, tandis que la crurale, trs-petite, au-dessous du genou. mais cette de l'ischiatique; On a souvent observ des anvrysmes artre n'a encore t lie qu'une seule fois, par Sappey, pour un ancette ligavrysme qui avait succd une contusion. A tout prendre, celle de -ture, excute sur le vivant, ne doit pas tre plus difficile que la fessire; peut-tre mme l'est-elle moins, Pour dterminer le point d'mergence de l'artre, il existe plusieurs procds galement exacts. sort du bassin sur le milieu d'une ligne D'aprs Lizars, l'ischiatique

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MEMBREINFRIEUR.

aboutirait un ou qui, partant de l'pine iliaque postro-suprieure, conen avant de la tubrosit sciatique. Ptrequin deux centimtres seille d'inciser sur le trajet d'une ligne allant de la mme pine la n'tre pas toujours partie antrieure et infrieure de l'ischion. Il peut facile de se guider sur la tubrosit sciatique. En menant une droite au bord suprieur du grand trode l'pine iliaque postro-infrieure et l'on est chanter, on suit peu prs le bord infrieur du pyramidal, certain de rencontrer l'artre dans l'incision. Pour plus de simplicit, est situe h ou 5 centimtres il suffit de se rappeler que l'ischiatique au-dessous de la fessire. On peut donc prendre tous ses points de repre comme si l'on voulait lier cette dernire artre, et faire l'incision de la peau 4 ou 5 centimtres plus bas. Sappey a men une gale distance de la tubrosit incision verticale de 14 centimtres, le vaisseau et le Il a pu atteindre sciatique et du grand trochanter. de bien grandes diffilier au-dessus du sac, sans avoir surmonter ont reparu au bout de trois les battements cults; malheureusement, jours. Il suffirait de se portera quelques millimtres en dedans de l'ischiala honteuse interne [3]. Celle-ci sort, comme tique, pour dcouvrir la prcdente, au-dessous du pyramidal. Elle dcrit, presque immdiatement, une courbe dont la concavit, tourne en avant, embrasse le petit ligament ; puis, elle traverse la petite chansacro-sciatique crure sciatique et pntre dans la rgion prinale o nous l'avons aux muscles qui tudie. Pendant ce trajet, elle donne des branches naissent de la tubrosit sciatique, et s'anastomose avec l'ischiatique, la fessire et les circonflexes. la Les rapports de honteuse interne avec l'ischion nous expliquent comment Travers a pu arrter une fournie par un ulcre gangreneux du gland, hmorrhagie inquitante, en comprimant cette artre contre la tubrosit La honsciatique. teuse interne parcourt un tissu conjonctif lche qui se continue avec celui du prine ; elle est accompagne de deux veines satellites et le nerf honteux interne qui se trouve ordinairement en longe par ce niveau. dedans, Si l'on ajoute, aux trois artres importantes que je viens de dcrire, des rameaux fournis par la dernire lombaire, par l'ilo-lombaire, par les sacres latrales, par l'obturatrice, par les musculaires superficielles de la cuisse, par les deux circonflexes et par les deux perforantes suprieures, on pourra se faire une ide du grand nombre de branches artrielles la circulation du tronc qui font communiquer . avec celle du membre infrieur. Bien que ces branches n'atteignent

RGION FESSIRE. 901 il n'en est pas moins vrai que les pas toutes un calibre considrable, blessures profondes de la rgion fessire prsentent toujours une certaine gravit, au point de vue de l'hmorrhagie, sans parler de la lsion des veines et de la possibilit d'intresser l'articulation coxofmorale ou la cavit du bassin travers ses parois. Les lymphatiques profonds suivent le trajet des vaisseaux sanguins et aboutissent aux ganglions pelviens. NERFS.Ainsi que nous le savons, le plexus sacr est constitu par branche antrieure du cinquime nerf la runion du nerf lombo-sacr, des quatre premiers nerfs salombaire, avec les branches antrieures ceux des autres plexus crs. Il ne forme pas de rseau comparable branches collatrales, il nerveux ; mais, aprs avoir fourni quelques se rsume en un seul tronc : le grand nerf sciatique. Les seules branches collatrales que l'on puisse apercevoir dans ce [8] et le petit nerf sciatique [6]. plan sont le nerf du pyramidal Celui-ci sort du bassin entre l'artre ischiatique et le grand nerf sciatique. Il donne des rameaux moteurs au grand fessier ; mais il est prindes tguments de la fesse, du pcipalement destin l'innervation de la cuisse. rine et de la partie postrieure Le grand nerf sciatique [5], aprs son passage au-dessous du pyramidal, se dirige d'abord en bas et en dehors. Il devient vertical, partir du bord suprieur du carr crural, et suit la dpression situe en se rapproet la tubrosit de l'ischion, entre le grand trochanter chant un peu plus de cette dernire. Au niveau du pli de la fesse, il s'enfonce dans le tissu conjonctif profond de la rgion fmorale postau grand fessier qui le spare de la peau, il rerieure. Sous-jacent interne et le carr crural. C'est couvre les deux jumeaux, l'obturateur entre la tubrosit sciatique et le grand trochanter que Ton a l'habidans les cas de nvralgie sciatique. tude d'appliquer les vsicatoires C'est l, en effet, que se font surtout sentir les plus fortes douleurs. Il est remarquer que ces douleurs sont presque toujours exagres pende rotation du membre, cause de la compresdant les mouvements sion exerce sur le nerf par les contractions du pyramidal. J'ai parl plus haut de ces luxations, assez rares il est vrai, dans et le jumeau lesquelles la tte du fmur s'engage entre le pyramidal l'os lux a quelquefois suprieur ; la contusion du nerf sciatique par t observe aprs un semblable dplacement. tf pian, _ Ct droit de la figure. La dernire couche mus-

MEMBREINFRIEUR. 902 en raison du peu d'importance culaire ne m'arrtera pas longtemps, en haut, toute la porOn y remarque, des parties qui la composent. tion de la fosse iliaque externe sur laquelle se font les insertions du moyen fessier. Au-dessous de cette surface, le muscle petit fessier [b] de l'os des iles et la se fixe en avant de la ligne courbe antrieure de la crte iliaque. Toutes ses fibres, disposes en partie antrieure ventail, aboutissent un tendon qui glisse sur le bord suprieur du grand trochanter au moyen d'une bourse sreuse, et s'insre en avant Il rsulte de ce bord et tout le bord antrieur de la mme tubrosit. de ces insertions que, comme le moyen fessier, ce muscle est rotateur rotateur en dehors par ses fibres en dedans par ses fibres antrieures, et abducteur par ses fibres moyennes. postrieures Entirement cach sous le moyen fessier, le petit fessier repose sur dont il est spar par une lamelle cellulol'articulation coxo-fmorale fibreuse. Son bord postrieur s'accole au bord suprieur du pyramidal. Son bord antrieur se confond d'une faon si intime avec le bord correspondant du moyen fessier, qu'il est presque toujours impossible de les sparer. On trouverait plus bas l'pine sciatique, le petit ligament sacroexterne, compris entre la face sciatique et le tendon de l'obturateur postrieure du col du fmur et la face profonde des muscles carr crural et jumeau infrieur. Je reviendrai sur la plupart de ces rapports, en dcrivant le squelette et les articulations. VAISSEAUX ET NERFS. En fait d'artres, je n'aurai signaler que la branche profonde de l'artre situe fessire [1] ; cette branche, entre le moyen et le petit fessier, suit le bord suprieur de ce dernier antrieure de la crte iliaque. muscle, jusqu' l'extrmit Un seul nerf mrite d'appeler notre attention, c'est le nerf fessier suprieur [4], branche collatrale du plexus sacr, qui sort du bassin avec l'artre fessire, se loge entre les muscles moyen et petit fessier qu'il anime, et se termine en envoyant un filet moteur au muscle ten. seur du fascia lata. Je rappelle que le pyramidal, l'obturateur interne, les deux jumeaux et le carr crural reoivent leurs nerfs moteurs du plexus sacr, tandis que l'obturateur externe est anim par le nerf obturateur.

ARTICULATIONS DE LA HANCHE. Articulations de la hanche.

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Je dcrirai sous ce titre non-seulement Face antrieure. l'arti-1 pl.43. Fig. 1. culation coxo-fmorale, mais encore la symphyse et sacro-iliaque toute la portion du squelette tendue de la symphyse pubienne au la charpente osto-fibreuse sacrum, c'est--dire recouverte, en avant, la de en la rgion l'aine, et, par arrire, par rgion fessire. En examinant le bassin, on remarque en avant le corps du pubis [H], partie superficielle et toujours facilement accessible l'exploration ; plus en dehors, le trou sous-pubien, ou trou ovale, presque ferm la membrane obturatrice compltement par [f] et limit, en la branche horizontale du haut, par pubis, en bas, par la tubrosit de l'ischion, en dedans, par la branche ischio-pubienne [K], et en dehors, par la portion de l'os iliaque laquelle appartient la cavit cotylode. Recouvert seulement de parties molles, le trou ovale semble laisser le bassin sans dfense de ce ct, et l'on conoit que des instruments vulnrants puissent, en suivant cette voie, pntrer dans la cavit pelvienne. Toutefois, les chances de lsion sont considrablement diminues par l'obliquit du bassin, car le trou sous-pubien, bien loin de se prsenter de face, regarde au contraire fortement en bas. Remarquons encore que la branche horizontale du pubis et l'minence ilo-pectine sont presque immdiatement en contact avec l'artre fmorale, ce qui explique comment des anvrysmes inguinaux ont parfois dtermin une carie du pubis ou de l'ilium. Dans deux cas observs par James et par Syme, la carie s'accompagnait d'une destruction de la capsule coxo-fmorale. En dehors de la tubrosit sciatique, l'os iliaque devient beaucoup moins haut, en mme temps qu'il augmente un peu d'paisseur. Puis vient une large surface, trs-vase, dont la partie infrieure constitue les parois latrales du petit bassin, et dont la partie suprieure rpond aux fosses iliaques. Au niveau de la crte iliaque, l'os est trssuperficiel et pour ainsi dire sous-cutan ; plus bas, il devient extrmement mince et ne reprsente plus qu'une simple lame translucide, interpose aux fosses iliaques interne et externe. Les fractures de cette portion iliaque sont assez frquentes, mais en gnral peu dangereuses, Par car il ne faut pas un effort bien considrable pour les produire. du bassin de la partie infrieure contre, les solutions de continuit aussi prsont toujours dtermines par une violence nergique; sentent-elles beaucoup plus de danger, surtout lorsqu'elles s'accom-

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MEMBRE INFRIEUR^

Pour viter des rppagnent d'une lsion des organes intra-pelviens. titions inutiles, je renvoie le lecteur ce que j'ai dit plus haut des fractures du bassin en gnral et des fractures doubles verticales en particulier (voy. page 537). Le sacrum [D] limite le bassin en arrire ; sa face antrieure, procache dans la cavit pelvienne, tre fondment peut nanmoins explore sans difficult par le toucher rectal, dans les deux sexes, et parle toucher vaginal, chez la femme. Nous savons que les caries du assez frquentes, deviennent souvent le sacrum, malheureusement point de dpart de certaines fistules anales. Sur cette face, se voient les trous sacrs antrieurs, dans les intervalles desquels se fixent les Des fibres transversales, faisceaux du muscle pyramidal. tendues du sacrum l'os des iles, ferment en avant la symphyse sacro-iliaque, et constituent le ligament sacro-iliaque antrieur [c] ; elles sont peu moins rsistantes paisses et incomparablement que les fibres situes en arrire de la mme articulation. Un ligament sacro-iliaque sup^ rieur [b], plus fort, unit la base du sacrum la partie voisine de l'os coxal. Enfin, on peut encore rattacher la symphyse sacro-iliaque le ligament ilo-lombaire qui part de l'apophyse [a], faisceau trs-pais transverse de la cinquime vertbre lombaire et se termine sur la crte iliaque, 5 centimtres en avant de l'pine iliaque postrosuprieure. L'articulation est constitue, du ct de l'os iliaque, coxo-fmorale par la cavit cotylode, et, du ct du fmur, par la tte et les deux trochanters. Sa face antrieure est assez superficielle pour que l'on sente rouler la tte du fmur travers les parties molles de l'aine, sur les sujets maigres. La cavit cotylode, aussi nomme acetabulum, examine sur un homme adulte, est situe 7 centimtres au-dessous de l'pine iliaque 3 centimtres et demi au-devant de l'chancrure antro-suprieure, sciatique, 5 centimtres et demi au-dessus du sommet de la tubrosit de l'ischion et 7 centimtres et demi de la symphyse pubienne. Chez la femme, le pubis tant plus long, la cavit se trouve un peu plus loigne de la ligne mdiane ; elle est aussi plus rapproche de l'pine iliaque et de la tubrosit sciatique, cause de la brivet relative du diamtre vertical du bassin. Elle occupe le point de jonction de l'ilium, de l'ischion et du pubis, c'est--dire des trois os qui constituent l'os coxal chez le foetus. On sait que ces trois pices osseuses restent, en gnral, distinctes jusque vers l'ge de seize ou dix-huit ans, et mme beaucoup plus tard, chez certains sujets.

ARTICULATIONS DE LA HANCHE. 905 . L'actabulum regarde en avant, en dehors et un peu en bas. Sa forme est celle d'une portion de sphre creuse. Son pourtour est circulaire ; il a, d'aprs Malgaigne, 5 centimtres et demi de diamtre en tout sens. Sa profondeur varie de 25 34 millimtres. Chez la du bassin, les cavits cotylodes sont toufemme, malgr l'ampleur jours notablement plus petites que chez l'homme ; il n'y a l rien qui doive surprendre, car les dimensions de la cavit sont en rapport, non point avec l'tendue de l'os iliaque, mais avec la grosseur de la tte fmorale. En mesurant le cotyle sur trois femmes de 20 27 ans, de la cavit variait de 38 Malgaigne a trouv que le diamtre i3 millimtres et sa profondeur de 20 25. Le fond de la cavit cotylode prsente, sur les os secs, une dpreset irrgulire sion rugueuse Constitu qu'on nomme arrire-fond. l'arrire-fond par une lamelle osseuse crible de trous vasculaires, du ct de la cavit pelvienne, une surface quadrilacorrespond, tre lisse, recouverte elle-mme par une portion du muscle releveur de l'anus. Il en rsulte que l'articulation coxo-fmorale n'est spare de la cavit du bassin que par une mince cloison, contre laquelle vient porter la tte du fmur, dans une chute sur les pieds. Cette cloison serait souvent brise si elle n'tait matelasse, l'tat frais, amortit la par un coussinet adipeux qui remplit tout l'arrire-fond, violence des chocs et protge contre toute compression les vaisseaux nourriciers de la tte du fmur. Nanmoins, et malgr la prsence de ce coussinet, on a vu quelquefois le fond de l'actabulum fractur par un choc de la tte fmorale ou perfor par la carie. On comprend au tissu adipeux, aisment que, dans toute la partie qui correspond le contact des deux surfaces articulaires n'est que mdiat ; tandis que, dans tout le reste de son tendue, la cavit cotylode est revtue d'un avec la tte du directement en rapport cartilage d'encrotement fmur. Ce cartilage est plus pais vers la circonfrence de la cavit un qui a pour rsultat d'augmenter que vers le centre, disposition de l'actabulum. peu la profondeur Le bord libre de la cavit cotylode porte le nom de sourcil cotylodien ; il est circulaire dans son ensemble ; mais, si on l'examine sur un os compltement dessch, on constate qu'il est interrompu au niveau desquelles la par trois chancrures, par trois dpressions, tte fmorale, moins bien retenue, peut plus facilement s'chapper situe sur la est ces trois chancrures de la cavit. La plus large de du sourcil cotylodien. moiti postrieure Malgaigne lui a impos le raison de sa position; elle prnom d'chancrure ilio-ischiatique,en

906 MEMBREINFRIEUR. L'chancrure de large sur 10 de profondeur. sente 48 millimtres ; antrieure, ilo-pectine Correspond l'minence ilio-pubienne, elle est large de 30 millimtres et profonde de 6. La troisime, place de l'ischion, en bas, presque directement au-dessus de la tubrosit de large s'appelle chancrure ischio-pubienne ; elle a 34 millimtres en dedans, au trou ovale dont elle et 15 de profondeur; elle-rpond, environ. Maln'est spare que par un intervalle de 2 millimtres observer que la situation des trois chancrures gaigne fait justement peu prs, aux points de runion du sourcil cotylodien correspond, des trois os dont se compose l'os iliaque. De la prsence de ces trois dpressions dcoule ncessairement l'existence de trois saillies qui les sparent. La saillie suprieure, la seule qui mrite de nous intresser, est place 18 millimtres en arrire et en dehors de l'pine iliaque antro-infrieure. Elle surmonte directement et supporte les efforts de la tte fmorale l'articulation pendant la marche ou la station ; aussi est-elle assez souvent expose se fracturer, bien qu'elle soit unie au reste de l'os par une large base. C'est l un accident extrmement fcheux, car il dtermine constamment une luxation de la tte du fmur, luxation [qu'on peut rduire sans trop de difficult, mais qui se reproduit sans cesse. Le sourcil cotylodien est revtu, l'tat frais, d'un bourrelet fibroest large de 6 7 millimtres cartilagineux dont la base, adhrente, et dont le bord libre, tranchant, est lgrement inclin en dedans, vers le centre de l'actabulum. Le bourrelet cotylodien forme donc un anneau plus troit son.bord libre qu' son bord adhrent. En mme temps qu'il augmente la profondeur de la cavit, il s'applique trs-exactement sur la tte fmorale ; mais il ne prsente pas une rsistance assez grande pour s'opposer, bien efficacement aux luxations. Son rle se borne' assurer le maintien du vide dans l'intrieur de la cavit articulaire. Le tissu fibro-cartilagineux dont il se comcomble les chancrures du sourcil cotylodien et en fait dispapose ratre les ingalits :. mais, en dfinitive, de ce malgr l'existence de c'est toujours au niveau des trois dpresmoyen renforcement, sions que le pourtour de l'actabulum son minimum de prsente aussi est-ce rsistance, toujours par l'un de ces trois points que la tte du fmur s'chappe de la cavit. L'chancrure ischio-pubienne n'est pas entirement comble ; les fibres du bourrelet cotylodien passant d'un ct l'autre de cette chancrure,- la manire d'un pont, la convertissent en un trou dans lequel s'engagent les vaisseaux " et les nerfs destins l'articulation.

ARTICULATIONS DE LA HANCHE. 907 L'tude des luxations de la hanche remonte incontestablement aux premiers temps de la chirurgie; mais, ici comme pour les luxations de l'paule, les classifications admises ont t pendant longtemps et confuses. Il faut arriver aux travaux de A. Cooper, de Gerdy vagues de et Malgaigne, pour trouver une nomenclature prcise et base sur la connaissance exacte des rapports anatomiques. Avant tout, et pour bien comprendre dans quel sens s'est produit le dplacement, il importe de tenir compte de l'inclinaison normale du bassin par rapport la verticale. Ainsi que l'ont tabli ls mensurations de Malgaigne, l'angle sacro-vertbral est 10 centimtres au-dessus d'une ligne horizontale mene par le bord suprieur de la symphyse pubienne. Une autre ligne horizontale, rasant le bord suprieur de l'chancrure sciatique, aboutit l'pine iliaque antro-suprieure et passe 4 centimtres au-dessus de la cavit cotylode. Ces en ajouter bien d'audonnes, auxquelles on pourrait certainement tres, me paraissent suffisantes pour fixer les ides. La tte du fmur peut se luxer en arrire, en avant, en haut et en bas. Il est encore une autre varit de dplacement, dont on ne conJe veux parler du passage nat, jusqu' prsent, que trois exemples. de la tte dans le bassin, travers le fond de la cavit cotylode; mais ce n'est pas l une luxation proprement parler. Les luxations en arrire sont de beaucoup les plus frquentes. La tte du fmur s'chappe par l'chancrure une fois ilio-ischiatique; sortie de sa cavit, elle rencontre, en arrire et en dehors du sourcil cotylodien, un plan inclin sur lequel elle glisse avec la plus grande facilit, soit en haut, vers la fosse iliaque externe, soit en bas, vers les chancrures sciatiques. De l deux varits de luxation en arrire : la luxation iliaque-et la luxation ischiatique. Malgaigne a fait voir que une le tendon de l'obturateur interne tablit ligne de dmarcation c'est--dire que dans la luxaentre ces deux varits de dplacement, tion en arrire, suivant que la tte fmorale passe au-dessous ou audessus de ce tendon, elle se place sur la face externe de l'ischion ou Au reste, la luxation ischiatique sciatique. glisse vers l'chancrure en luxation iliaque, la tte paspeut assez facilement se transformer derinterne, puis remontant sant d'abord au-dessous de l'obturateur rire ce muscle. Les luxations en arrire sont compltes ou incompltes. Dans la luxation iliaque incomplte, la tte repose sur la partie de l'chancrure Lorsque le dplacement ilio-ischiatique. suprieure est complet, elle passe en arrire et en haut du rebord cotylodien et

MEMBREINFRIEUR. de la violence qui a glisse plus ou moins loin, suivant l'intensit dtermin la luxation ; mais il est rare que, mme dans les plus forts sciaelle aille au del du sommet de l'chancrure dplacements, 908 tique. sont assez frquentes ; la Les luxations ischiatiques incompltes du sourcil et postrieure tte appuie alors sur la partie infrieure Dans le au bas de l'chancrure et correspond sciatique. cotylodien, cas de luxation complte, la position de la tte fmorale varie. On la la hauteur de l'pine sciatique ; le plus ordinairement, trouve, mais, on l'a vue plus bas, et jusque sur la partie suprieure de la tubrosit de l'ischion. Lorsque la tte du fmur se dplace en avant, elle sort par l'une dans ce sens, le sourcil cotylodes deux chancrures que prsente, dien. De l, deux varits de luxations en avant, l'une en avant et en l'autre en avant et en bas, ou ischio-pubienne. haut, ou ilio-pubienne, Il est remarquer du rebord cotylodien fait que la partie antrieure peine saillie ; aussi, la tte luxe a-t-elle, en gnral, peu de tendance glisser au loin, moins que la violence du choc ne soit excessont assez sive. En outre, comme les deux chancrures antrieures troites, elles dirigent toujours l'os dplac dans le mme sens, ce qui nous explique pourquoi il est impossible de transformer les deux luxations antrieures l'une dans l'autre, quelque force que l'on emploie. Ces luxations sont compltes ou incompltes. Les luxations ilio-pubiennes sont dsignes par A. Cooper sous le nom de luxations sur le pubis; Gerdy les appelait luxations sus-pubiennes. D'aprs Malgaigne, elles ne sont jamais compltes primitivement ; elles ne le deviennent que par l'effet du poids du tronc, pendant la marche. Dans la luxation incomplte, la tte appuie sur l'chancrure ilio-pubienne. Quand le dplacement est complet, elle passe audessus du rebord du bassin, et c'est alors le col du fmur qui porte sur l'chancrure. Dans la luxation ischio-pubienne les choses se passent incomplte, de mme, par rapport l'chancrure infrieure. Lorsque la tte est entirement sortie, elle appuie sur le trou ovale, tandis que le col cor l'chancrure Il peut arriver que, par suite respond ischio-pubienne. d'une violence extrme, la tte fmorale soit porte au del du trou ovale, et passe dans la prine, derrire la racine des bourses. Malgaigne a cit d'aprs Amblard, Parker et Pope, trois exemples de cette espce de dplacement dont on a voulu faire une varit part, sous le nom de luxations prinales.

ARTICULATIONS DE LA HANCHE. 909 aux Quant luxations sus-colylodiennes (directes en haut) et souscotylodiennes (directes en bas), elles sont fort rares et ne sauraient donner lieu aucune considration intressante au point de vue anatomique. L'articulation coxo-fmorale est complte, du ct du fmur, par tte et la les deux trochanters. La tte du fmur reprsente un sphrode presque complet, dont le diamtre est de 5 centimtres et demi, chez l'homme. Chez la femme, elle est toujours plus petite et peut n'avoir pas plus de 38 millimtres de diamtre. Elle regarde obliquement en haut, en dedans et un peu en avant. Le cartilage d'encrotement qui la recouvre, destin augmenter la fois les dimensions et l'lasticit de la tte osseuse, atteint un maximum d'paisseur 5 millimtres. d'environ Toutefois, ce cartilage est toujours plus mince vers les bords que vers le centre. La surface articulaire de la tte fmorale s'avance plus loin, du ct du col, en avant et en arrire qu'en haut et en bas. Cette disposition est videmment en rapport avec l'tendue plus grande des mouvements de flexion et d'extension, tandis que les mouvements d'adduction et d'abduction restent beaucoup plus borns. Sur un espace d'environ un centimtre carr, le cartilage d'encrotement est interrompu par une dpression irrgulire sur laquelle se font les insertions du ligament rond. Cette dpression n'occupe pas le sommet de la tte elle est plus raproche du bord postrieur que de l'antfmorale; A ce niveau, le tissu rieur, plus du bord infrieur que du suprieur. osseux est cribl de trous pour le passage des vaisseaux nourriciers de la tte du fmur. Partout ailleurs, la tte est uniquement constitue par une masse de tissu spongieux, entoure d'une mince lame de tissu minemment compacte ; structure propre favoriser le dveloppement des altrations dont cette partie est si souvent le organiques sige. du fmur par le colt La tte se rattache l'extrmit suprieure pdicule allong, aplati d'avant en arrire, et dont la hauteur verticale Il est est peu prs gale au double du diamtre antro-postrieur. ais de comprendre que, grce cette disposition, le col rsiste beaucoup mieux la pression qui s'exerce sur lui de haut en bas ; or, cette pression n'est autre que le poids du corps tout entier. une faible distance de la tte ; il Le col se rtrcit brusquement s'largit beaucoup en se confondant avec le reste de l'os. Sa face andu fmur, avec la face antrieure trieure se continue insensiblement et prsentant seulement, au point de jonction, une lgre convexit

MEMBREINFRIEUR. 910 une ligne rugueuse obliquement tendue du grand au petit trochanter. C'est presque toujours au niveau de cette ligne qu'ont lieu les fractandis que les fractures intra-capsulaires tures extra-capsulaires, immdiatement le rtrcissement sur aprs plac sigent ordinairement avec le en se runissant du col la tte. La face postrieure forme, une concavit prononce sur laquelle j'aurai regrand trochanter, venir plus bas. La face suprieure est concave, elle regarde en haut et en dehors; sa concavit est surtout rendue sensible par la saillie du La face infrieure, galement concave, regarde en grand trochanter. bas et en dedans. Examin au point de vue de sa direction, le col est oblique; seule: 1 son obliquit par rapport ment, il convient d'tudier sparment la diaphyse fmorale ; 2 son obliquit par rapport l'axe du corps. C'est l ce que Chassaignac appelle obliquit de direction et obliquit de position. On a admis pendant longtemps que, chez le foetus, le col tait dirig de la diaphyse et, qu'en outre, il tait presque selon le prolongement plus court que chez l'adulte. Par les progrs de l'ge, il s'allongeait et faisait, avec le corps de l'os, un angle de plus en plus ferm; de telle sorte que, chez le vieillard, cet angle tait toujours trs-voisin de l'angle droit. On supposait encore que chez la femme, l'obliquit du col tait toujours plus prononce que chez l'homme, galit d'ge. En un mot, d'aprs l'opinion soutenue par Chassaignac et Amesbury, l'obliquit de direction pouvait varier, selon l'ge et le sexe, de 0 90 degrs. Partant de l, on expliquait merveille pourquoi les fractures du col sont peu prs inconnues dans le jeune ge, tandis qu'elles sont si frquentes chez la femme et le vieillard. De l encore la diminution de la taille chez ce dernier, mesure que la direction du col se rapproche de l'horizontale. Or, les recherches de Rodet ont dmontr que ces hypothses ne reposaient sur aucun fondement srieux. Aprs avoir fait des mensurations exactes, chez les deux sexes et aux ges les plus divers, depuis la naissance jusqu' quatre-vingt-dix-sept ans, Rodet s'est assur que le col du fmur fait, avec le corps, un angle de 45 degrs et que les plus grandes diffrences n'excdent pas 3 degrs, ce qui est tout fait insignifiant. Si la taille diminue chez le vieillard, cela tient uniquement l'aflaissenieut des corps vertbraux, l'aplatissement des disques intervertbraux et aux inflexions du rachis. S'il est exact que les fractures du col soient plus frquentes dans le sexe fminin, c'est que la largeur plus graude du bassin, chez la femme, rend les gran ds tro-

ARTICULATIONS DE LA HANCHE. 911 chanters plus saillants et, partant, plus exposs l'action des violences extrieures. Mais, chez elle, le col n'est ni plus long, ni plus horizontal que chez l'homme, ainsi que.le professait tort Dupuytren. L'obliquit de position varie, sur un mme individu, avec la direction de la cuisse. Selon que les fmurs sont rapprochs ou loigns de la verticale, le col s'loigne ou se rapproche de l'horizontale. C'est dans cette variabilit de l'angle form par le col du fmur avec le bassin qu'il faut chercher les vritables raisons de la frquence relative des fractures et des luxations. Rodet a en effet tabli que, dans une chute sur les pieds ou sur les genoux, la fracture se produisait d'autant plus facilement que le membre tait port dans l'abduction. Quant aux conditions suivant lesquelles s'effectuent les deux varits de fractures du col, il rsulte des travaux de Bonnet, de Brun et de succde une chute sur le Rodet, que la fracture extra-capsulaire tandis que la fracture intra-capsulaire est dtergrand trochanter, une mine par chute sur les pieds ou sur les genoux, le membre tant dans l'abduction. Dans le premier cas, l'os se brise parce qu'il surpris a tendance de l'angle form par le col et le corps; y l'agrandissement dans le second, au contraire, il y a tendance la fermeture du mme angle. La texture du col fmoral, entirement spongieuse, rappelle celle de tous les os courts de l'conomie. La lame compacte qui limite et contient le tissu arolaire ne prsente pas une gale paisseur partout. Elle est mince en haut, en avant et en arrire, mais elle devient trspaisse en bas o elle forme comme une vote rsistante qui supporte tout le poids du corps. On conoit que, lorsque cette lame est brise, les dentelures dont elle est hrisse peuvent s'enfoncer dans la substance spongieuse du grand trochanter et donner lieu des fractures avec pntration. Ghez le vieillard, les aroles du tissu osseux s'agrandissent par rsorption ; il se forme mme, parfois, au centre du col, une ou non avec le canal mdullaire du corps. vacuole qui communique Dans tous les cas, la fragilit plus grande de l'os explique suffisamdes fractures du col pendant la vieillesse. Chose ment la prdominance on a quelquefois observ, sur des sujets avancs en ge, remarquable! des fractures incompltes du col, dmontres par l'autopsie. Le petit trochanter fait, sur la face interne du fmur, une saillie sur laquelle se fixe le tendon du psoas-iliade 10 12 millimtres, que [o]. Quoi qu'en disent la plupart des auteurs, cette saillie ne me dans les circonstances normales, pouiparat pas assez dveloppe, dsarticulation du couteau pendant une pouvoir arrter le tranchant

912 MEMBREINFRIEUR. coxo-fmorale. D'ailleurs, lorsque l'instrument longe la face postrieure du fmur, on porte ordinairement le membre dans la rotation d'autant moins prominent en dehors, ce qui rend le petit trochanter en arrire. est une apophyse verticale, saillante de 12 ou Le grand trochanter 13 millimtres au-dessus du niveau du col. Sa base d'implantation, un peu djete en dehors, correspond la partie suprieure et externe du corps de l'os. Son sommet, recourb en dedans, lui donne la forme d'un doigt demi-flchi. La distance de ce sommet la crte iliaque diffre un peu suivant les sujets; mais elle varie surtout, chez un mme individu, selon le degr d'abduction du membre. Les luxations de la hanche, en dplaant l'extrmit suprieure du fmur, changent ncessairement cette distance; la mensuration fournit un moyen d'assurer le diagnostic. en comparant complmentaire Seulement, le ct malade au ct sain, il faut avoir soin de placer les deux membres dans des positions rigoureusement analogues, et encore ne parvient-on pas toujours viter les chances d'erreur, malgr les prcautions les plus attentives. La face externe du grand trochanter regarde un peu en arrire ; elle est taille facette et occupe par les insertions du moyen fessier [k], du petit fessier [/], et du vaste externe [m]. Cette face n'est spare de la peau que par le tendon du grand fessier et une couche peu paisse de tissu conjonctif ; aussi est-elle aisment accessible soit aux investigations, soit aux instruments du chirurgien. La lace interne est creuse et comme vide par la cavit digitale. La face antrieure forme, avec la face antrieure du col, un angle obtus saillant en avant. Uniquement compos de tissu spongieux et d'une mince corce compacte, le graud trochanter est extrmement fragile. Fractures avec avec du simples, crasement, col, carie, pntration ncrose, telles sont les lsions que l'on a frquemment l'occasion d'y observer. Les trois piphyses qui forment l'extrmit suprieure du fmur se runissent ordinairement au corps de l'os vers dix-huit ou vingt ans. L'articulation est la plus parfaite des narthroses. coxo-fmorale Aprs avoir dcrit les surfaces osseuses qui la constituent, il convient maintenant d'en tudier les moyens d'union et intrapriphriques articulaires. Une capsule orbiculaire entoure l'article. Cette [d], trs-forte, de manchon espce s'insre, en par sa circonfrence suprieure,

ARTICULATIONS DE LA HANCHE. gis dehors du bourrelet cotylodien, except ,au niveau de l'chancrure o ses fibres se fixent sur la portion de ce bourrelet ischio-pubienne, convertit l'chancrure en trou. Sa circonfrence infrieure emqui brasse la base du col fmoral, mais elle ne s'avance pas galement dans tous les sens. En haut, elle s'tend jusqu'au grand trochanter ; la ligne oblique qui joint les deux trochanen avant, elle va jusqu' ters ; mais, en arrire, elle s'arrte l'union des deux tiers internes avec le tiers externe du col. D'o il suit que, sur sa face postrieure, le col est en partie au dehors et en partie au dedans de l'articulation. Il n'est pas rare d'observer, ce niveau, des fractures mixtes, c'est--dire des solutions de continuit dont le trait est intra-capsulaire en avant, et extra-capsulaire en arrire. Taudis que l capsule scapulo-numrale est assez lche pour permettre un cartement considrable des surfaces articulaires, la capsule coxo-fmorale, au contraire, maintient les os appliqus l'un contre l'autre, condition videmment favorable la solidit du membre infrieur, pendant la station ou pendant la marche. La capsule de la hanche diffre encore de celle de l'paule par sa forme. tandis que Ainsi que nous l'avons vu, cette dernire est cylindrique, Il en celle de la hanche est tronc-conique, grande base suprieure. rsulte que, si l'on coupe circulairement la capsule coxo-fmorale au voisinage de sa plus petite prs de ses attaches au col, c'est--dire circonfrence, la tte du fmur ne pourra pas sortir par l'ouverture. On devra donc, en pratiquant une dsarticulation coxo-fmorale, rebord inciser la capsule le plus prs possible du cotylodien, afin de rendre plus facile l'issue del tte fmorale. Notons encore que, dans toute luxation, la dchirure de la capsule est, le plus souvent, situe vers l'actabulum; lorsque la solution de continuit a eu lieu en bas, le dplacement a t rendu possible par une seconde dchirure plus la premire. ou moins perpendiculaire se compose, en trs-grande La capsule coxo-fmorale partie, de fibres entrecroises dans tous les sens, formant un tissu feutr, de ces fibres couleur un peu gristre. Sur quelques points, cependant, des faisceaux disaffectent des directions parallles et constituent et le plus puissant, tincts. Un de ces faisceaux, le plus remarquable au petit troantro-infrieure de l'pine.iliaque s'tend verticalement de .Berlin [e). Un autre faischanter. Il a reu le nom de ligament de Metz, forme la partie ceau, moins fort, mentionn par Isnard, de la capsule une espce de corde peu saillante, tendue suprieure du sourcil cotyloet la partie suprieure entre le grand trochanter

MEMBREINFRIEUR. 914 dien. Enfin, les frres Weber ont dcrit, sous le nom de ligament des fibres qui sont comprises dans l'paisseur du manchon annulaire, font tout le tour fibreux, partent de l'pine iliaque antro-infrieure, de la capsule et reviennent leur point de dpart. L'paisseur de la capsule coxo-fmorale varie suivant les points que l'on examine. En arrire, en bas et en dedans, le tissu fibreux est mdiocrement rsistant ; il devient surtout trs-mince prs du col, ouvertures destines au passage des o l'on remarque de nombreuses Au niveau du ligameut de Bertin, la capsule vaisseaux nourriciers. est presque aussi paisse que le tendon d'Achille ; en dehors de ce ligament, et sur un certain nombre de sujets seulement, on remarque un trou qui fait communiquer l'intrieur de l'article avec la bourse sreuse du psoas. est le ligament Le moyen d'union interarticulaire rond, faisceau fibreux fix, d'une part, la dpression de la tte fmorale, et, d'autre ischio-pubienne par une double inserpart, aux bords de l'chancrure mais il tion. Ce ligament limite un peu le mouvement d'adduction; prsente trop de longueur pour pouvoir maintenir la tte en place, une fois que la capsule est divise. Son principal rle est de servir de soutien aux vaisseaux nourriciers qui vont la tte du fmur. et engane le La synoviale tapisse tout l'intrieur de l'articulation elle recouvre le coussinet ligament rond. Du ct de l'actabulum, de telle sorte que ce coussinet se trouve, adipeux de l'arrire-fond, en ralit, situ au dehors de la cavit articulaire. Du ct du col, elle s'avance beaucoup moins loin que la capsule fibreuse; en avant et en bas surtout, le fond de la synoviale est spar des insertions de la capsule par un intervalle de 2 centimtres. On conoit donc qu'une contenue tout entire l'intrieur du manchon fracture, fibreux, situe en dehors de la synoviale. Il va sans puisse tre partiellement dire que, sur un assez grand nombre de points, et notamment au niveau des cartilages d'encrotement, la sreuse articulaire n'est reprsente que par une couche d'pithlium pavimenteux. L'articulation la classe des narcoxo-fmorale, appartenant throses, jouit de tous les mouvements ; toutefois, la flexion et l'extension y sont beaucoup plus tendues que les mouvements de latralit. Dans aucun sens, du reste, la tte ne se trouve arrte par le contact d'une saillie osseuse. La flexion n'est borne que par la rencontre de la face antrieure de la cuisse et de la paroi abdominale. Dans l'extension, le ligament de Bertin s'enroule autour du col, ce , qui se comprend sans peine, cause de la disposition anguleuse de

ARTICULATIONS DE LA HANCHE. 915 l'extrmit suprieure du fmur. Lorsque ce ligament se trouve tendu son maximum, l'extension s'arrte. La position de la cuisse, par rapport au bassin, n'est pas indiffrente pour la production de telle ou telle varit de luxation coxofmorale. La luxation iliaque, par exemple, se produit par un mouvement forc d'adduction et de rotation en dedans, combin, le plus souvent, avec la flexion. Quand la flexion est force, la luxation, au lieu d'tre iliaque, devient ischiatique. La luxation ischio-pubienne survient pendant l'abduction force, le membre tant indiffremment dans la flexion ou dans l'extension. Malgaigne a produit exprimentalement des luxations ilio-pubiennes, soit en plaant la fesse sur le bord d'une table et en portant brusquement le genou en arrire, pour forcer l'extension, soit en mettant d'abord la cuisse dans l'abduction et en agissant sur la jambe demi-flchie, pour forcer la rotation en dehors. Les artres circonflexes fournissent l'articulation coxo-fmorale un assez grand nombre de branches. Le rameau articulaire de la circonflexe interne pntre par l'chancrure arrive au ischio-pubienne, et gagne la tte fmorale en suicoussinet adipeux de l'arrire-fond, vant le ligament rond. Les artrioles destines au col et aux trochanters proviennent des deux circonflexes; elles s'engagent dans les nombreuses ouvertures perces la surface des os. Bien que d'un calibre peu considrable, ces vaisseaux sont incontestablement suffisants pour alimenter le fragment suprieur dans une fracture intra-. d'un cal osseux. Si l'on obcapsulaire et pour fournir les matriaux la suite de ces fractures, ce serve souvent une fausse articulation dfaut de consolidation tient, non point au manque de nutrition des o l'on est de les fragments, mais leur mobilit et l'impossibilit dans certains cas, les fractures, maintenir au contact. D'ailleurs, se runissent par un cal osseux parfaitement mme intra-capsulaires, constitu. cette articulation, Parmi les muscles qui entourent je signalerai, : 1 le droit antrieur sur la face antrieure [h] dont une des insertions se fait sur le sourcil cotylodien ; 2 le pectine [s] ; 3 les adle psoas [o] ; 5 du ducteurs \_q,r\ ; 4 au niveau du petit trochanter, le moyen fessier [k], le petit fessier [/], le ct du grand trochanter, vaste externe \iri\ ; 6 enfin, une certaine distance de la capsule artien bas. Je me culaire, le couturier [g] en haut, et le vaste interne [n] car j'ai l'intention de revenir, dans borne cette rapide numration,

916 MEMBREINFRIEUR. un instant, sur l'action de ces muscles, et sur leur rle dans les dplacements conscutifs aux fractures du col du fmur. PI.43.Fig. 2. on trouve, sur Du ct de la face postrieure, Face postrieure. osseux qui constituent la la ligne mdiane, une srie de tubercules crte sacre, et qui font suite aux apophyses pineuses des vertbres lombaires. Par son extrmit infrieure, cette portion de l'pine dorsale aboutit au coccyx [B]. Elle est superficielle dans toute son tendue, trs-expose, par cela mme, l'action des violences extrieures ; mais, les moindres dformaen revanche, il est trs-facile d'en reconnatre tions, travers le peu de parties molles qui la recouvrent. En dehors de cette crte, se voient les trous sacrs postrieurs, dans lesquels s'engagent les branches des nerf sacrs. postrieures Bclard a cit un fait remarquable et probablement unique ; une tige de fer, aprs avoir pntr dans la cavit rachidienne par les trous sacrs postrieurs, traversa les trous sacrs antrieurs, parvint dans le bassin et alla perforer la vessie. On aperoit encore, sur cette face du sacrum, aux apoquelques saillies latrales correspondant physes articulaires ; mais ces minences sont toujours beaucoup moins accuses que les tubercules de la crte sacre. Les fractures simples du sacrum ne sont pas rares; elles sont toujours le rsultat d'une chute ou d'une action vulnrante directe, agissant sur la face postrieure de cet os. 11est en gnral facile de les constater, surtout en employant le toucher rectal, concurremment avec travers les En les observations l'exploration tguments. parcourant sur ce de publies sujet par Fleury Clermont, Malgaigne, Judes, J. Cloquet, Bermond, Voillemier, Loder, etc., on voit que le sige et la direction des fragments varient suivant le point d'application et l'intensit de la force. En raison de son petit volume et de sa mobilit, le coccyx ne se fracture que trs-exceptionnellement, niais il se dplace frquemment. La description de l'os iliaque ne saurait donner lieu aucune considration nouvelle. Je noterai seulement, en dehors du sacrum, la des deux prsence saillies importantes, pines iliaques postrieures, comme point de repre, lorsqu'on veut pratiquer la ligature des artres de la rgion fessire. Le sacrum est uni l'os des iles par la arsymphyse sacro-iliaque, ticulation dont les deux surfaces sont en partie contigus et en partie continues. La portion contigu est constitue, du ct du sacrum, par la facette auriculaire, et, du ct de l'os iliaque, par une surface sym-

ARTICULATIONS DE LA HANCHE. 917 trique; de part et d'autre, les os sont revtus d'un cartilage d'encrotement. Pour la portion continue, tout l'espace situ en arrire des surfaces auriculaires est rempli par des fibres ligamenteuses allant d'un os l'autre, et formant un ligament interosseux extrmement rsistant. Les surfaces articulaires sont trs-sinueuses et disposes obliquede telle faon que le sacrum s'enfonce comme un coin entre les ment, deux os coxaux, soit verticalement, soit dans le sens anfro-postrieur. La synoviale qui revt l'intrieur de l'article est tout fait rudimen l'tat ordinaire, il ne se produit pas le moindre mouvement taire; dans cette symphyse. Pendant les derniers mois de la grossesse et les ligaments se ramollissent et jusqu'au moment de l'accouchement, les surfaces articulaires excutent de lgers mouvements de glissement. Ghaussier, Bclard et Velpeau ont mme prtendu que, dans certains cas, ces mouvements pouvaient tre assez tendus pour que l'on pt introduire le doigt entre les deux pubis. C'est, coup sr, la seule considration qui puisse justifier la symphysotomie ; car, s'il tait dmontr que ces mouvements n'existent pas, l'opration n'aurait plus aucune raison d'tre. les ligaments situs en avant de J'ai dcrit, avec la face antrieure, antrieurs et suples ligaments sacro-iliaques l'article, c'est--dire rieurs. Les fibres qui runissent le sacrum l'os coxal, en arrire, constituent les ligaments sacro-iliaques postrieurs [a]; elles forment des faisceaux superposs, d'autant plus longs qu'ils sont plus superde ces faisceaux [b] est presque vertical ; ficiels. Le plus remarquable au tubercule de la troiil va de l'pine iliaque postro-suprieure l'avait nomm sacrosacre. Bichat sime vertbre ligament vertical posCruveilhier ligament sacro-iliaque l'appelle pineux; trieur. Tous ces ligaments sont tellement rsistants qu'il faut une violence extrme, pour dterminer une dislocation de la symphyse sacro-iliaque; le plus souvent, la force s'puise sur les os et les brise en clats. Cependant, il existe dans la science quelques exemples de luxations du d'une sacrum ; mais presque toujours le dplacement s'accompagne l'occasion d'obserfracture. Sur un malade que j'ai eu dernirement ver, le sacrum tait, lux en arrire de la cinquime vertbre lombaire, en mme temps que le bassin tait fractur au niveau de la symphyse ft de prs du dplacement droite. Bien que l'tendue sacro-iliaque d'un centimtre, il ne survint, sur ce sujet, aucun signe de .paralysie ce qui est exceptionnel; du ct des membres infrieurs, car, en g-

MEMBREINFRIEUR. une comnral, les fractures ou les luxations du sacrum dterminent de cheval. pression plus ou moins prononce de la queue De l'ischion au sacrum s'tendent les deux ligaments sacro-sciamots. tiques dont il convient maintenant de dire quelques Le grand ligament sacro-sciatigue [d] nat de la lvre interne de la tubrosit de l'ischion, et de l'origine de la branche ascendante de cet os. Il est largi son extrmit infrieure o ses fibres se continuent avec celles du tendon commun au biceps et au demi-tendineux [x]. Dirig en haut, en arrire et en dedans, il se rtrcit sa partie moyenne et s'tale de nouveau vers son extrmit suprieure. De ce ct, ses insertions occupent tout le bord externe du sacrum et Il est recouvert, remontent jusqu' l'pine iliaque postro-suprieure. dans toute son tendue, par le muscle grand fessier, auquel il fournit de nombreux points d'insertion. Le petit ligament sacro-sciatique [e] est situ en avant du prcdent. Il embrasse le sommet de l'pine sciatique, se dirige en dedans, un peu en bas, et vient se perdre sur la face antrieure du grand ligament sacro-sciatique. Ces deux ligaments subdivisent, en deux ouvertures distinctes, l'espace compris entre les bords latraux du sacrum et le bord postrieur de l'os iliaque. La grande chancrure par sciatique [/], circonscrite l'os coxal et les deux ligaments sacro-sciatiques, donne passage l'artre fessire et ses veines satellites, au nerf fessier suprieur, au aux artres ischiatique et honteuse interne, aux muscle pyramidal, veines qui accompagnent ces artres, au grand nerf sciatique, au petit nerf sciatique, au nerf honteux interne et au tissu conjonctif lche qui fait communiquer l'intrieur du bassin avec la rgion fessire. Ainsi des proque je l'ai dit plus haut, on a vu des instruments vulnrants, jectiles, traverser ce large orifice et pntrer dans la cavit pelvienne sans fracturer les os. La petite chancrure sciatique [g] est occupe interne et par les vaisseaux et le nerf par le tendon de l'obturateur honteux interne, au moment o ceux-ci contournent l'pine sciatique pour rentrer dans le bassin. L'articulation coxo-fmorale ayant t dcrite dans la premire de ce il ne me reste plus maintenant qu' exposer partie paragraphe, quelques courtes considrations sur cette articulation et sur les parties avoisinantes. La face postrieure de la capsule fibreuse [k] est beaumoins tendue Elle est surmonte par la coup que la face antrieure. double insertion du muscle droit antrieur de la cuisse [/], dont le tendon direct [m] aboutit l'pine iliaque antro-infrieure, taudis 918

ARTICULATIONS DE LA HANCHE. 919 du bourrelet que le tendon rflchi [n] se rend la partie suprieure du col, se voit le tendon cotylodien. En bas, et sur la face postrieure de l'obturateur externe [p]. Le grand trochanter [H], djet en dehors, protge efficacement le bassin contre les chocs qui pourraient l'atteindre latralement. Recouvert de peu de parties molles, il peut tre facilement mis nu de ce ct, soit qu'on veuille le rsquer, soit que l'on se propose d'en dans les cas de carie. C'est encore par la face pratiquer l'videment externe ou par la face postrieure l'articulaqu'il convient d'attaquer tion coxo-fmorale, la tte du fmur. Seutin s'est servi pour rsquer d'une seule incision verticale, allant de la crte iliaque 8 centimtres au-dessous du grand trochanter ; mais, ce procd, je prfre de de dcouvrir la capsule beaucoup ceux qui permettent largement articulaire. La face postrieure du grand trochanter dborde le col du fmur, en arrire, de plus d'un centimtre; c'est cette saillie qu'il faut attribuer la formation de la gouttire verticale dont j'ai signal la prsence la rgion fessire. Il rsulte de cette disposition que l'axe du col aboutit sur la moiti antrieure du grand trochanter. Lors donc le col se dtache sa que, dans une chute sur le grand trochanter, d'une fracture extra-capsulaire ; mais le tasbase, il y a production sement des fragments ne s'effectue pas dans la direction de l'axe du col. Ainsi que l'a fait voir Robert, ds que le bord postrieur du grand trochanter vient toucher le sol, ce bord refoul en dedans se rapproche de la face postrieure du col et la gouttire verticale se en arrire et comble, de telle sorte que les fragments se rapprochent rare que le grand trochanter s'cartent en avant. Il est extrmement ne soit pas lui-mme fractur dans ce cas; il ne l'est jamais avec mie fracture intra-capsulaire. A l'tat normal, le grand trochanter dcrit, pendant la rotation de la cuisse, un arc de cercle dont le rayon est mesur par la longueur du col et de la tte fmorale. Il est clair que, si le col est fractur sa l'arc en question n'existera plus. hase, le bras de levier manquant, mais C'est l, en effet, ce qui devrait toujours arriver thoriquement; dans la pratique, les exceptions sont nombreuses, parce que la fracture et que les redes fragments, s'accompagne souvent de la pntration ne sont, pour ainsi dire, pas changes lations du col et du trochanter La pntration nous explique aussi au point de vue physiologique. dans certaines fractures est inapprciable pourquoi le raccourcissement On a mme observ des fractures intra-capsulaires extra-capsulaires.

MEMBREINFRIEUR. 9-20 mais ici le maintien des fragments tient une sans raccourcissement; du prioste qui suffit pour contre-balancer autre cause, l'intgrit l'action des muscles pri-articulaires, malgr leur nombre et leur puissance de contraction. Ces muscles, classs suivant leurs fonctions, sont : 1 le psoas, flchisseur et rotateur en dehors ; - flchisseur ; 2 le droit antrieur, 3 Le droit interne, le couturier, le pectine et les trois adducteurs, flchisseurs, adducteurs et rotateurs en dehors ; 4 Le fascia lata, flchisseur et un peu rotateur en dedans ; interne et le carr les jumeaux, l'obturateur 5 Le pyramidal, crural, abducteurs et rotateurs en dehors ; 6 Le grand fessier, extenseur, abducteur et rotateur en dehors; rotateurs en dehors 7 Le moyen et le petit fessier, abducteurs, rotateurs en dedans par leurs fibres par leurs fibres postrieures, antrieures. en On voit donc qu'en somme le nombre des muscles rotateurs sur celui des muscles rotateurs considrablement dehors l'emporte sur cette considration en dedans. C'est en s'appuyant physiologique du pied en expliqu le renversement qu'on a, pendant longtemps, dehors, aprs les fractures du col du fmur. Mais il n'est pas ncessaire d'aller chercher la cause de ce dplacement dans une action musculaire ; car, mme l'tat normal, le membre est quilibr de telle faon qu'abandonn lui-mme il se porte naturellement dans la rotation en dehors. Dans quelques fractures du col, la pointe du tourne en dedans ; ce dplacement doit pied est, exceptionnellement, tre attribu l'obliquit de la solution de continuit, la multiplicit des fragments, leur mode de pntration, etc. D'ailleurs, si l'on rduit la fracture et qu'on abandonne ensuite le membre lui-mme, on le voit immdiatement se porter dans la rotation en dehors. Si l'action musculaire est ngliger, ou peu prs, dans les fractures du col, il en est tout autrement dans les luxations de la tte du fmur. Fortement revenus sur eux-mmes, ces muscles puissants opposent aux tractions une rsistance nergique et rendent souvent la rduction trs-difficile. Dans certains cas, ainsi que je l'ai not en parlant du pyramidal et de l'obturateur interne, ils forment une boutonnire qui bride le col en raison directe de la tension qu'on leur fait subir. Nous avons vu plus haut que, si la tte de l'humrus reste en contact avec la cavit glnode de l'omoplate, c'est grce la contraction

DE LA CUISSE.

921

des muscles de l'paule et principalement du deltode. Il semblerait, priori, qu'il dt en tre ainsi pour l'articulation coxo-fmorale ; il n'en est rien pourtant. Une exprience et aujourd'hui trs-simple, bien connue, institue par les frres Weber, est venue dmontrer que la pression atmosphrique seule maintient le membre infrieur susla cappendu au tronc. Si l'on coupe tous les muscles qui entourent sule, en laissant pendre le membre, la tte du fmur ne sort pas de sa cavit. Elle ne sort pas davantage, si l'on incise circulairement la capsule, aprs avoir coup les muscles. Mais si l'on fait alors, par l'intrieur du bassin, une petite ouverture au fond de l'actabulum, ds que l'air pntre dans l'articulation, le fmur tombe immdiatement et n'est plus retenu que par le ligament rond. On sait, du reste^ du fmur, il se produit, au que lorsqu'on pratique la dsarticulation moment o l'on disjoint les surfaces articulaires, un bruit particulier de l'air dans l'article. De l, l'indication qui annonce la pntration d'inciser non-seulement la partie suprieure de la capsule, mais encore le bourrelet cotylodien, dans la dsarticulation coxo-fmorale, en mme temps qu'on fait basculer le fmur en arrire et en dehors, pour mieux le dgager. Ce serait peut-tre ici le lieu d'entrer dans quelques explications sur le prtendu allongement du membre infrieur dans la .coxalgie, allongement attribu tantt au gonflement du coussinet adipeux cotyde liquide dans l'intrieur de l'arlodien, tantt une accumulation ticle, au gonflement de la tte fmorale ou une paralysie musculaire. sur ce sujet, de me laisser entraner en insistant .Mais je craindrais, dans le domaine de la pathologie pure. Qu'il me suffise.de dire que, si les causes invoques sont nombreuses, les exemples authentiques En du fait lui-mme sont trs-rares. ralit, il n'y a gnralement ni allongement. Il est bien endans la coxalgie ni raccourcissement, dforme en haut tendu que, si la cavit cotylode est suffisamment et eu dehors pour permettre l'issue de la tte, il se produit une luxaest constant. tion iliaque ; dans ce cas, le raccourcissement DE LA CUISSE. au-dessous des rgions inguiLa cuisse commence immdiatement nale et fessire ; elle se termine au genou. Ses limites sont purement artificielles ; car, si le pli de la fesse la spare assez nettement de la conventionrgion fessire, en haut et en arrire, une simple ligne de l'aine. D'autre part, les anainfrieure nelle marque l'extrmit

MEMBREINFRIEUR. sont bien loin d'tre d'accord sur la hauteur laquelle il de faire terminer la cuisse, du ct du genou. Malgaigne le bord suprieur de la rotule; Blandin prend pour limite infrieure s'arrte quatre travers de doigt au-dessus de ce bord; Jarjavay un travers de doigt seulement ; Richet deux travers de doigt. J'adopterai cette dernire dlimitation, parce qu'elle me parat corresponde la synoviale du dre assez exactement au cul-de-sac suprieur genou. Lorsque le membre est dans l'extension, la cuisse a la forme d'un tronc de cne renvers. Elle prsente, en avant et en dehors, une convexit dtermine par la courbure naturelle du fmur. Pendant la sur ses deux faces antrodemi-flexion, elle s'aplatit sensiblement interne et postro-externe, surtout lorsqu'elle repose sur un plan horizontal. L'accumulation du tissu adipeux la laisse toujours arrondie, chez la femme et chez l'enfant; musculaires la renles contractions dent prismatique, chez les individus maigres et vigoureux. Les deux cuisses ne sont pas verticales, mais obliques de haut en bas et de dehors en dedans; il est facile de s'en assurer en regardant un sujet dont les membres infrieurs sont tendus et rapprochs. On voit que les deux trochanters sont spars l'un de l'autre par toute la largeur du bassin, tandis que les deux genoux arrivent au contact. Cette obliquit tient ce que le condyle interne du fmur descend de sorte que l'extrmit infrieure de l'os plus bas que l'externe, l'extrmit se dirige forportant sur un plan horizontal, suprieure cment en haut et en dehors. Comme il est ais de le concevoir, les fmurs seront d'autant plus obliques que les grands trochanters seront plus loigns de l'axe du corps, soit par la largeur plus grande du bassin, soit par un excs de longueur du col fmoral. C'est prcisment l ce qui se produit normalement chez la femme, et exceptionnellement chez les hommes cagneux. A l'exemple de Velpeau, je subdiviserai la cuisse en deux rgions, une rgion fmorale antrieure et une rgion fmorale postrieure. Ces deux rgions sont spares, en dehors, par une ligne verticale allant du grand trochanter au condyle externe du fmur, et en dedans, mene de la branche ischio-pubienne par une ligne semblable, au interne. La de ces deux condyle limites correspond l'inpremire tervalle du biceps et du vaste externe ; elle est marque par un sillon travers parfaitement les tguments. apprciable La seconde suit la direction du muscle droit interne, 922 tomistes convient

REGION FMORALEANTRIEURE. Rgion fmorale antrieure.

923

1er Plan. Cette rgion est assez rgulirement convexe dans toute son tendue. On n'y remarque ni minences, ni dpressions bien sensibles. Je noterai seulement, au niveau du tendon du triceps, une fossette dtermine par la saillie du vaste interne et du vaste externe. La, peau est mince en dedans; elle s'paissit trs-notablement, en le ct externe du membre. Peu adhrente gagnant l'aponvrose, elle peut tre facilement dplace, lorsqu'il s'agit de combler de vastes C'est surtout la cuisse que l'on voit se propertes de substances. duire ces dcollements tendus, sans solution de continuit du tgusur a appel l'attention d'une manire ment, lesquels Morel-Lavalle toute spciale. Chez l'homme, la peau de la rgion fmorale antrieure se recouvre de poils plus ou moins clair-sems. Dans les deux les sexes, au voisinage glandes sbaces deviennent trs-abondantes du pli gnito-crural. 2e Plan. Le panicule adipeux [B,B] varie videmment d'paisseur avec l'embonpoint du sujet. Il recouvre un fascia superficialis mais aisment isolable peu distinct lorsque la graisse est abondante, sur les individus amaigris. Toute cette couche sous-cutane, mdiocrement adhrente l'aponvrose, comme je viens de le dire, se laisse envahir avec la plus grande facilit par les inflammations diffuses. toute cette section L'aponvrose [a] forme une gane trs-forte du membre. Quelques auteurs la dsignent, dans son ensemble, sous le nom de fascia lata; mais il vaut mieux rserver ce nom la bandelette [6] qui descend de l'pine iliaque antro-suprieure et se divers la tubrosit externe du tibia. Cette banderige verticalement lette n'est, du reste, qu'une portion de l'aponvrose fmorale, large d'environ trois travers de doigt. En haut, l'aponvrose fmorale fait suite l'aponvrose de l'aine; elle se fixe, en dedans, la lvre externe de la branche ischio-puEn bas, elle passe sans tranbienne, en dehors au grand trochanter. antrieure. Les fibres qui la consition dans la rgion fmoro-tibiale stituent sont verticales dans la partie qui correspond au fascia lata ; dans tout le reste de la rgion, on trouve un plan superficiel compos de fibres circulaires, et un plan profond dont les fibres sont obliques.

PI.a.

PI. 45.

924 MEMBREINFRIEUR. sur certains points, de toutes ces fibres dtermine, L'entrecroisement la formation d'ouvertures losangiques par lesquelles sortent les vaisseaux et les nerfs destins la peau. fibreuse de la cuisse prsente son maximum d'paisL'enveloppe seur en dehors. Elle est plus mince en avant et surtout en dedans, au niveau des adducteurs et du droit interne. Elle reste nanmoins assez rsistante dans sa totalit, pour brider solidement les organes sousjacents. Il semble mme qu'elle soit trop troite pour contenir les au dehors et faire hernie, aussi voit-on ceux-ci s'chapper muscles; est le sige d'une solution de contitoutes les fois que l'aponvrose nuit. La rsistance de cette lame fibreuse devient une condition fdans les cheuse dans les inflammations profondes, et principalement et de l'trancas de plaies par armes feu, cause de la compression c'est dans ces cas glement qu'elle fait subir aux tissus enflamms; surtout que le dbridement est employ avec avantage. Il faut attribuer la mme cause la difficult de percevoir la fluctuation, dans la plupart des abcs profonds de la cuisse. Par sa face profonde, l'aponvrose fournit, tous les muscles, des La graisse qui s'accumule dans ganes qui les isolent compltement. les interstices musculaires forme des tractus jauntres, visibles par transparence aprs l'ablation de la peau. On doit encore rattacher la gane des vaisseaux et les l'aponvrose d'enveloppe fmoraux, inter musculaires. Celles-ci sont des cloisons fibreuses, aponvroses tendues verticalement entre l'aponvrose extrieure et la ligne pre du fmur; elles sont d'ailleurs comparables, pour la disposition gndu bras. J'indiquerai, dans le rale, aux aponvroses intermusculaires courant de la description, les quelques particularits qu'elles peuvent prsenter. Les artrioles VAISSEAUX. tgumenteuses, trs-peu importantes, proviennent de la crurale [1,1] ou del grande musculaire [2,2]. Les veines superficielles [4,4] forment, dans la couche sous-cutane, un rseau plus ou moins dvelopp dont les branches aboutissent la saphne interne [5]. Celle-ci monte suivant une ligne oblique mene de la partie postrieure du condyle interne du fmur vers le sommet du fascia cribriformis. Il existe, parfois deux veines saphnes inainsi l'ai ternes; mais, que je dj dit, ces deux veines se runissent en un seul un toujours tronc, crupeu avant de traverser l'aponvrose rale. Toutes les veines superficielles de la cuisse sont pourvues de valvules dont la destination vidente est de prvenir, autant que pos-

RGION-FEMORALE ANTRIEURE. 925 il n'est pas rare de voir sible, la stase du sang veineux; nanmoins, les varices remonter jusqu' la rgion fmorale antrieure. Notons la encore frquence relative des phlbites de la saphne interne. Les lymphatiques occupent, presque tous, le ct interne de la rils marchent peu de distance de la saphne et paralllement gion ; cette veine. 11 est peine besoin d'ajouter qu'ils aboutissent aux gansont le sige glions inguinaux superficiels. Lorsque ces vaisseaux d'une angioleucite, ils forment des tranes rougetres, visibles travers le derme, et donnent souvent au doigt la sensation d'un petit cordon noueux. . NERFS. Aucun filet nerveux n'accompagne la veine saphne interne la cuisse; c'est seulement partir du genou que le nerf saphne interne, satellite de cette veine, devient superficiel. Tous les nerfs cutans de la rgion fmorale antrieure proviennent du plexus lombaire. En dehors, on rencontre le rameau fmoral du nerf inguinal externe (fraoro-cutan), dont les filets [5,5] descendent verticalement dans toute la hauteur de la rgion. Au milieu, l'on trouve surtout les rameaux du nerf crural [6,0] qui traperforants versent l'aponvrose, aprs avoir innerv le muscle couturier. Enfin, dans le tiers interne de la prparation, les nerfs superficiels sont four-, nis par la branche fmorale du nerf inguinal interne et par le petit nerf accessoire du saphne interne [7]. 3e Plan. Ce plan, tout musculaire, se compose en ralit de PI. 4fi. La premire couche comprend deux couches dmusels superposs. le tenseur du fascia lata et le couturier; la seconde renferme le droit le triceps antrieur, le vaste interne et le vaste externe, c'est--dire fmoral. Le muscle tenseur du fascia lata [a] occupe la partie externe et suprieure del rgion. Ses fibres, verticales, partent de l'pine iliaque de dans un ddoublement elles sont comprises antro-suprienre; dont la lame superficielle est incomparablel'aponvrose d'enveloppe, ment plus paisse que la lame profonde. Outre son action comme tende la jambe l'extension ce muscle contribue seur de l'aponvrose, sur la cuisse, et la rotation en dedans du membre infrieur. toutes Le couturier [b] forme un faisceau ruban dont les fibres, allant de l'pine iliaque parallles entre elles, suivent une ligne oblique la face interne du condyle interne du fmur. Dans antro-suprieure alors la son tiers infrieur, il devient vertical, mais il appartient

MEMBREINFRIEUR. 926 du membre. Ce muscle affecte, avec l'artre fsection fmoro-tibiale morale, les rapports les plus importants ; aussi est-il, bon droit, considr comme le muscle satellite de cette artre. Sur certains sujets, les fibres du couturier sont interrompues aponpar une intersection aurait vu ce transversale. Rosenmller D'aprs Meckel, vrotique muscle manquer une fois et tre double dans un autre cas. Je n'ai, . pour ma part, jamais eu l'occasion de constater aucune de ces anomalies, qui doivent tre fort rares. on aperoit une partie des En dedans et au-dessus du couturier, muscles moyen adducteur [c] et droit interne [cl]. ' Le droit antrieur [/] reprsente la longue portion du triceps fde la longue portion du triceps brachial. moral; il est l'analogue il se Large sa partie moyenne, plus troit ses deux extrmits, termine, du ct du bassin, par une double insertion l'pine iliaque antro-infrieure et au sourcil cotylodien. En bas, il aboutit au tendon commun du triceps, et, par le moyen de ce tendon, au bord suprieur dans l'extension de la de la rotule. Ce muscle agit puissamment jambe sur la cuisse et dans la flexion de la cuisse sur le bassin. Ses contractions nergiques dterminent parfois la rupture de son tendon d'autres fois, c'est une rupture des fibres musculaires qui infrieur; se produit en pareil cas. Profondment, le droit antrieur est spar du vaste interne et du vaste externe par une lame fibreuse mince en de la et trs-rsistante la partie suprieure bas, mais trs-paisse rgion. Le vaste externe [g] forme une masse musculaire considrable; c'est, du reste, la portion la plus volumineuse du triceps. Il constitue lui seul toute la saillie externe de la cuisse, et l'on sait combien cette saillie est dveloppe chez les individus fortement muscls. Ses insertions se font, en allant de haut en bas : la face externe de la base du grand trochanter, la ligne rugueuse qui s'tend du grand trochanter la ligne pre, la lvre externe de la ligne pre dans toute sa hauintermusculaire teur, l'aponvrose au tendon du droit externe, au bord suprieur de la rotule et au bord externe du antrieur, mme os. Le vaste interne [h] est le plus profond des trois chefs du triceps, aussi n'est-il visible qu'en partie dans ce plan. Son extrmit infrieure, plus paisse que le reste du muscle, constitue la saillie interne sus-rotulienne ; elle se compose de fibres diriges de haut en bas et de dedans en dehors, de la face interne du fmur au tendon commun et au bord interne de la rotule. Il importe de se rappeler cette direction

RGIONFMORALEANTRIEURE. 927 des fibres du triceps, afin de ne pas les confondre avec celles du couturier, lorsqu'on pratique la ligature de l'artre fmorale. A part les muscles, ce plan renferme encore, dans tous les interstices musculaires, un tissu conjonctif plus ou moins abondant, suivant les sujets. Il ne contient aucun vaisseau ni aucun nerf digne d'tre mentionn. Ct externe. Si l'on enlve les muscles du PI. 47. plan une couche prcdent, moins le vaste interne, on met dcouvert troncs artriels profonde dans laquelle sont contenus les principaux de la cuisse. Toutefois, comme cette couche n'aurait pu tre compldans une seule figure, il m'a paru indispensable tement reprsente de la subdiviser en deux parties correspondant aux deux faces latrales du fmur. La partie externe, la moins importante, n'est qu'une espce de loge destine loger le corps charnu du vaste externe [G.G]. Elle forme une gouttire verticale, limite en dedans par la portion profonde du vaste interne [b], en dehors par le fascia lata et en arrire par Yaponvrose intermusculaire externe. Les fibres du vaste interne, directement appliques sur le fmur, ne prsentent rien d'intressant par c'est une lame elles-mmes. intermusculaire, Quant l'aponvrose donne insertion au vaste fibreuse trs-paisse dont la face antrieure externe dans toute sa hauteur. Son bord externe se rattache l'aponson bord interne se fixe sur la ligne rugueuse qui vrose d'enveloppe; joint le grand trochanter la ligne pre et sur la lvre externe de cette dernire ligne, jusqu'au condyle externe du fmur. Nous verrons, en tudiant la rgion fmorale postrieure, que cette aponvrose est recouverte, en arrire, par les insertions de la courte portion du biceps. externe est traverse, sa partie supL'aponvrose intermusculaire rieure, par l'artre circonflexe externe, et, sa partie infrieure, par l'articulaire suprieure externe, branche de la poplite. i Plan. VAISSEAUX ET NERFS. Les seules artres que l'on rencontre dans la loge du vaste externe sont des rameaux venus de la grande musculaire [1,1]. Les nerfs [2.2], aussi peu importants que les vaisseaux, sont des branches du crural destines au vaste externe. L'absence de vaisseaux sanguins volumineux, de ce ct, nous explique pourquoi il est de rgle de toujours ouvrir les abcs profonds de la cuisse par la face externe du membre.

MEMBREINFRIEUR. S2S Plan. -- Ct interne. La face interne de cette mme couche PI. 48. est divise en deux parties par un sillon oblique dans lequel chemine l'artre crurale. En dehors de ce sillon s'tend, dans toute la hauteur del rgion, le muscle vaste interne [a]. En dedans, on aperoit les mais seulement aprs avoir enlev l'aponvrose intermusadducteurs, Je dois donc, avant de dcrire les culaire interne qui les recouvre. muscles, dire un mot de cette aponvrose. interne est beaucoup moins forte que L'aponvrose intermusculaire l'externe. De mme que cette dernire, elle se rattache l'aponvrose D'autre part, elle se fixe la ligne rugueuse tendue du d'enveloppe. petit trochanter la ligne pre et toute la lvre externe de cette dernire ligne, jusqu'au petit tubercule qui surmonte le condyle interne du fmur. Un peu avant de se fixer au fmur, l'aponvrose intermusculaire interne donne insertion aux fibres du vaste interne ; elle forme, par sa runion avec ce muscle, un angle didre dont l'arte est occupe par les vaisseaux cruraux. En arrire, elle fournit des insertions aux muscles adducteurs. Dans sa moiti suprieure, elle est traverse parles artres perforantes. Cette aponvrose enleve, on dcouvre les adducteurs et le droit interneLe moyen adducteur, ou premier adducteur [E,E], n'appartient la rgion fmorale que par son extrmit infrieure. Il s'insre au tiers moyen de l'interstice de la ligne pre. Ses fibres se dirigent de haut en bas, de dedans en dehors et un peu d'avant en arrire, de telle sorte qu'il est la fois,adducteur, flchisseur et rotateur en dehors. Le petit adducteur, ou second adducteur [F], cach en grande partie sous le prcdent, s'insre, en haut, sur le pubis, immdiatement en dehors du droit interne. En bas, il se fixe au tiers suprieur de l'interstice de la ligne pre ; son action est la mme que celle du moyen adducteur. Le grand adducteur [b] est le plus profond des trois et le plus volumineux. Il part de la branche ischio-pubienne et de la tubrosit de l'ischion, pour aboutir toute la longueur de l'interstice de la et au interne du fmur. ligne pre condyle J'appelle principalement l'attention sur la portion de ce muscle qui se fixe au condyle fmoral; cette portion tendineuse forme, la face interne de la cuisse, une espce de corde que Ton sent travers la peau et qui sert de guide pour la ligature de l'artre crurale sa partie infrieure. Le grand adducteur prsente, au voisinage de la ligne pre, quelques ouvertures pour le passage des artres perforantes; mais le plus remar-

RGION FMORALEANTRIEURE. 929 quable de ces orifices est celui qui donne passage l'artre fmorale, et que l'on dsigne sous le nom 'anneau du troisime adducteur, bien que ce soit un vritable canal fibreux [c]. Le droit interne [D,D], ou grle interne, marque la limite entre les deux rgions fmorales ; il appartient la fois ces deux rgions. N des parties latrales de la symphyse pubienne et de la face antrieure de la branche ischio-pubienne, il forme un faisceau aplati de dehors en dedans, dans ses deux tiers suprieurs. En bas, il s'arrondit et se termine par un tendon cylindrique qui va s'insrer la lvre interne de la tubrosit antrieure du tibia et la partie la plus leve de la crte du mme os. Ce tendon contribue former la patte en tudiant les rgions fmoro-tibiales. Il d'oie; nous le retrouverons suffit de connatre les points d'attache du droit interne, pour en conclure que ce muscle est la fois flchisseur de la jambe sur la cuisse, flchisseur de la cuisse sur le bassin et adducteur du membre infrieur. VAISSEAUX ET NERFS. L'artre crurale [1,1], parvenue au sommet du triangle de Scarpa, continue son trajet en bas et en dedans, pour aboutir l'anneau du troisime adducteur. Sensiblement rectiligne dans toute son tendue, elle suit d'abord la face antrieure, puis la face interne du fmur. Son trajet peut tre exactement dtermin par une ligne droite dont le point de dpart serait situ au niveau de l'anneau crural, c'est--dire un peu en dedans du milieu de l'arcade crurale, et le point d'arrive sur le bord interne de la cuisse, l'union du tiers infrieur avec le tiers moyen de ce bord. Ce dernier point correspond, sur un homme de taille ordinaire, 11 ou 12 centimtres audessus du tubercule d'insertion du grand adducteur. La crurale repose dans l'interstice limit par le vaste interne en dehors et les adducteurs en dedans. Quoiqu'on en ait dit, je ne pense pas qu'il soit bien ais ni bien sr de comprimer cette artre la partie moyenne de la cuisse, cause d sa profondeur, mais parce que les tissus sur non-seulement lesquels elle s'appuie n'offrent pas une rsistance suffisante. - Les rapports de l'artre crurale avec le muscle couturier sont de Nous savons que le couturier, situ d'abord la plus haute importance. une certaine distance en dehors du vaisseau, dans la rgion inguino peu de la ligne mdiane, en marchant vers crurale, se rapprochepeu le sommet du triangle de Scarpa. A partir de ce sommet et dans le tiers moyen del cuisse, il recouvre directement l'artre, puis il passe son ct interne au niveau du tiers infrieur de la cuisse. 11 faudra doiic chercher le vaisseau en dedans du couturier, sous ce muscle, ou 59

MEMBREINFRIEUR. 930 bien en dehors de lui, suivant la hauteur laquelle on voudra atteindre dans un instant les rgles suivre pour l'artre fmorale. J'indiquerai pratiquer cette opration. Il est assez frquent de trouver deux artres crurales couches paralllement dans le mme sillon ; pour ce qui me concerne, j'ai rencontr Les cas dans quatre ou cinq fois cette anomalie dans mes dissections. plus rares ; j'ai lesquels l'artre fmorale fait dfaut sont infiniment ischiaticit plus haut la pice de Manec, pice sur laquelle l'artre que norme, se continuait avec la poplite, tandis que la fmorale, peine grosse comme une radiale, se perdait dans le couturier, le droit antrieur et le triceps. Froriep a trouv une disposition identique sur un autre sujet. Les branches collatrales, fournies par la crurale dans la rgion qui nous occupe, sont la fmorale profonde, la grande musculaire, la innommes. et quelques artres musculaires grande anastomotique La fmorale profonde nat, ainsi que nous l'avons vu, dans l Si Blandin et Velpeau l'ont vue se dtacher au rgion inguino-crurale. milieu de la cuisse, il faut considrer ces cas comme tout fait exceptionnels. Situe en arrire de l'artre crurale, elle suit un trajet sendu bord siblement parallle celui de cette artre, passe au-dessus suprieur du deuxime adducteur, puis se place entre ce muscle et de l'anneau le grand adducteur qu'elle traverse un peu au-dessus destin au passage de l'artre crurale. La fmorale profonde donne, chemin faisant, les artres perforantes, au nombre de deux quatre. Celles-ci traversent le grand adducteur d'avant en arrire, prs de ses la ligne pre, et passent dans la rgion fmorale postinsertions rieure. La grande musculaire [9-2] provient aussi souvent de la fmorale de la fmorale. Elle se dirige obliquement profonde que en bas et en dans l'interstice dehors, compris entre le couturier et le droit antrieur. Ses rameaux ascendants se distribuent au tenseur du fascia lata, au et au couturier ses rameaux descendants psoas ; vont aux trois portions du triceps. Le plus ordinairement, cette artre est assez volumineuse pour que sa section donne lieu une srieuse et bmorrhagie ncessite sa ligature dans une plaie. La grande anastomotique [i] est dsigne par Cruveilbier sous le nom d'artre articulaire suprieure interne. Elle nat del fmorale soit un peu au-dessus du canal du grand soit dans l'intadducteur, rieur mme de ce canal. Dans ce dernier cas, elle traverse l'aoonvrose du grand adducteur d'arrire en avant. Elle descend oblique-

RGION FMORALEANTRIEURE. 931 ment dans le sillon qui spare ce dernier muscle du vaste interne, et va s'anastomoser avec l'articulaire suprieure interne, la hauteur du condyle interne du fmur. Cette artre est un point de repre prcieux, lorsqu'on pratique la ligature del, crurale sa partie infrieure ; car, .ds qu'on l'aperoit, il suffit de la suivre de bas en haut, pour tre certain d'arriver sur le tronc. Une veine fmorale [5rS] unique accompagne l'artre dans tout son trajet. Elle occupe le ct interne de l'artre la partie suprieure de la rgion ; mais elle devient d'autant plus postrieure qu'on l'examine crurale pntre dans le creux poplit; 1e plus bas. Lorsque l'artre en arrire. Dans le tiers infrieur tronc veineux est situ directement de la rgion fmorale, les deux vaisseaux sont tellement adhrents que l'on a souvent beaucoup de peine les sparer avec le bec de la fmorale occuper le ct externe sonde cannele. Huguieravulaveine de l'artre depuis l'aine jusqu'au jarret. Dans un cas observ par l'artre et traversait le. moyen adduc^ Velpeau, la veine abandonnait de l'arcade teur 10 ou 12 centimtres au-dessous crurale, pour passer dans la loge postrieure del cuisse; elle rejoignait l'artre au Ces anomalies creux poplit et reprenait alors ses rapports normaux. rares. Il n'en est pas de mme des anode position sont extrmement on trouve quelquefois deux veines crurales d'un malies de nombre; seul ct. L'artre et la veine fmorales sont contenues dans une mmegan Cette gane Ge]luleuse qui fait suite l'entonnoir fnioralirvasculaire. notablement sa. partie est assez mince en haut, mais elle s'paissit infrieure, parce que son feuillet antrieur reoit des fibres de renforinterne. En bas, elle adhre cement de l'aponvrose intermusculaire et cour du troisime adducteur intimement au pourtour de l'anneau cet anneau en un vritable canal. tribue transformer Les lymphatiques profonds sont peu nombreux ; ils longent les aux ganglions sous- aponvrotiques vaisseaux fmoraux et aboutissent de l'aine. A part l'artre et la veine, la gane des vaisseaux fmoraux renferme encore deux nerfs, l'un, trs-peu important, est le petit nerf deest le nerf l gaine des vaisseaux plus volumineux, [8]. L'autre, des tgudestin l'innervation saphne interne [7-7], spcialement ments de la jambe et du pied. Ce dernier pntre dans la gane des du ligament deFallope ; il vaisseaux, 5 ou 6 centimtres au-dessous de cette gane, 10 centir la paroi antrieure en sort eu perforant mtres environ, au-dessus du tubercule du grand adducteur. De mme

MEMBREINFRIEUR. le nerf saphne interne peut que la grande artre anastomotique, servir de point de repre dans la ligature de la crurale l'anneau. la sonde cannele dans l'ouverSi on l'aperoit, il suffit d'introduire directement en ture qui lui donne passage, et d'inciser l'aponvrose haut, pour ouvrir le canal dans lequel sont contenus les vaisseaux cruraux. Comme le nerf saphne interne longe la face externe de l'artre, on aura soin de bien isoler le vaisseau, pour ne point comprendre le nerf dans la ligature. dans ce plan, n'offrent Les autres branches nerveuses, contenues Ce sont : des rameaux du aucun intrt au point de vue chirurgical. nerf crural destins au vaste interne [6-6] et les branches du nerf obturateur [9-9] qui vont animer les muscles adducteurs. ne s'accompagnent Les plaies de la rgion fmorale antrieure toute jamais de paralysies graves, alors mme qu'elles comprennent l'paisseur des parties molles ; parce que le nerf crural se subdivise En beaucoup plus haut, et qu'il n'est jamais intress en totalit. revanche, on comprend tout le danger d'une plaie profonde atteignant l'un des gros troncs vasculaires de la rgion. Ces plaies sont d'autant plus frquentes chez l'homme, qu'en vertu d'un mouvement les cuisses l'une de l'autre, instinctif, nous rapprochons brusquement de sorte que la face interne du lorsque nous sommes menacs, membre est bien plus souvent lse que la face externe. Au reste, individu chez lequel l'artre fmorale avait t ouverte, Boyeravuun bien que l'instrument vulnrant et pntr par la partie externe de la cuisse. En raison du contact immdiat de la veine et de l'artre, les deux vaisseaux peuvent tre ouverts du mme coup ; c'est ainsi que se sont cits par Velpeau, Laugier, produits les anvrysmes artrioso-veineux, Barnes, Hogdson, Dupuytren, Rodrigues, Sanson, Breschet, Huguier, Jaccoud, Monneret, Baroni, H. Larrey. Lorsque la veine est seule intresse, la blessure est toujours trs-grave, mais elle n'est pas ncessairement mortelle. Quand c'est l'artre, si la plaie est troite et le trajet sinueux, la consquence la plus ordinaire d'une semblable lsion est la formation d'un anvrysme diffus; mais si l'ouverture est la blessure entrane la moins large, rapidement mort, qu'une synne vienne momentanment cope suspendre l'coulement sanguin et l'homme de l'art d'intervenir permettre efficacement. En pareil cas, il n'y a pas compter sur la compression comme hmostatique dfinitif ; il faut lier immdiatement les deux bouts dans la plaie. Pour une lsion de la fmorale, l'incision simple des tguments est gnralement 932

RGION FMORALE ANTRIEURE. 933 suffisante ; mais, si l'on devait porter la ligature sur la fmorale proest avant tout de se donner du jour, on fonde, comme l'important pourrait tailler un lambeau dans les chairs, ainsi que l'a pratiqu Michon. Sur 551 anvrysmes relevs par Crisp, les anvrysmes de la fmorale figurent pour soixante-six cas, dont quarante-cinq clans la rgion et inguinale vingt et un dans les deux tiers infrieurs de la cuisse. C'est, comme on le voit, une assez forte proportion. Toutefois, on n'en pourrait rien conclure, relativement la frquence des cas qui ncessitent la ligature de l'artre crurale; car, le plus cette ligaordinairement, ture s'excute pour des anvrysmes de la poplite. Or, ceux-ci sont bien plus nombreux encore. J'ai beaucoup insist, plus haut, sur la de la fmorale dans la rgion inguinale ; il me reste maintenant ligature dire quelques mots de cette opration pratique la partie moyenne de la cuisse et au niveau de l'anneau du troisime adducteur. Quel que soit le point o l'on se propose d'agir, on aura soin, avant de commencer l'opration, de flchir lgrement la cuisse sur le bassin, la jambe sur la cuisse, et de faire reposer le membre sur sa face externe. Si l'on veut lier l'artre sa partie moyenne, on fera, sur le tiers moyen de la cuisse et dans la direction du vaisseau, une incision de S ou 9 centimtres de suivre (voy. pi. hh, C. D). Lisfranc recommandait le bord interne du couturier et de relever ensuite ce muscle en dehors. Voulant viter la lsion del veine saphne interne, laquelle expose ce procd, Roux conseillait d'inciser le long du bord externe du couturier et de le rcliner en dedans. Dans l'application, je crois que les deux manires dfaire se valent : car l'artre, directement recouverte par le couturier, se trouve peu prs gale distance des deux bords de ce muscle. Seulement, je crois aussi qu'il est fort difficile de suivre l'un ou l'autre procd de parti pris. Sur la plupart des individus, en effet, le couturier nefait pas la moindre saillie, de sorte qu'en incisant la peau sur le trajet prsum de l'artre, on ne sait jamais au juste vers quel bord du couturier l'on arrivera. Le mieux est de ne pas s'en proccuper. On divise la peau et l'aponvrose en mnageant la saphne interne, puis, le couturier reconnu, on le rcline en dehors ou en dedans suivant la commodit. Desault avait mme propos de lecouper mais elle n'est en travers ; cette section aurait peu d'inconvnients, Pour terminer l'opration, il suffit d'inciser, sur jamais indispensable. la sonde cannele, le feuillet postrieur de la gane du couturier, et l'on trouve l'artre en avant et en dehors de la veine.

934 MEMBREINFRIEUR. La ligature del fmorale sa partie infrieure prsente peut-tre tre range parmi les un peu plus de difficult ; elle peut nanmoins oprations les mieux rgles: Le membre reposant sur sa face externe, ainsi qu'il a t dit, on sent, travers la peau, la corde forme par en avant de cette et l'on fait, immdiatement le tendon de l'adducteur saillie, une incision de 8 centimtres suivant la direction du vaisseau (voy. pi. Ixh, E. F). Le milieu de cette incision devra .correspondre l'union du tiers infrieur avec le tiers moyen du bord interne de la on reconnat le couturier et cuisse. On divise la peau, l'aponvrose, on le fait attirer en dedans par un aide. On sent, avec le doigt, le silet l'on lon compris entre le vaste interne et le grand adducteur, de ce dernier muscle, c'estincise, sur la sonde cannele^ l'aponvrose -dire la paroi antrieure du canal qui loge les vaisseaux; L'artre, trs-adhrente la veine, est toujours un peu difficile isoler. La ligade la ture fmorale au-dessous de l'origine de la grande musculaire n'interrompt, pour ainsi dire, pas la circulation dans le membre, tellement sont larges et abondantes les anastomoses des artres articulaires avec les perforantes et la grande musculaire. Rgion fmorale PI.49. postrieure.

1er Plan. Cette rgion correspond exactement, pour l'tendue, la rgion fmorale antrieure. Elle est limite, en haut, par le pli de la fesse ; en bas, par la ligne horizontale qui passe deux travers de doigt au-dessus de la rotule; en dehors par le sillon, ordinairement bien prononc, qui marque la sparation du biceps et du vaste externe ; en dedans, par la ligne verticale mene de la branche ischiO-pubieime au condyle interne du fmur. Elle est assez rgulirement convexe dans tous les sens. La peau, couverte de poils plus ou moins est toujours abondants, plus paisse que celle de la rgion fmorale antrieure. Elle est double d'Un panicule adipeux [B,B] et d'un fascia super ficialis, dont il serait difficile de parler sans rpter, mot pour mot, ce qui a dj t dit propos de l face antrieure de la cuisse. L'aponvrose [b] est gnralement adhrente la peau, trs-peu sauf en dehors, o elle est unie la face profonde du derme par des tractus qui dpriment le tgument ; c'est l ce qui occasionne la gouttire longitudinale place sur la limite des deux rgions fmorales. 2e Plan.

PI.50.1 I

' RGION FMORALEPOSTRIEURE. 935 Les fibres qui la constituent sont verticales au niveau du bord postrieur du fascia lata ; partout ailleurs, elles sont circulaires ou lgrement obliques. On y remarque des ouvertures destines au passage des filets cutans du petit nerf sciatique. Cette lame fibreuse, trspaisse en dehors, s'amincit de plus en plus, mesure que F on marche vers le bord interne de la cuisse ; mais, d'une manire gnrale, elle est moins rsistante de la rgion fmorale antque l'aponvrose rieure. Elle n'exerce pas sur les muscles cette compression permanente dont j'ai parl plus haut, et peut tre incise sans que les fibres musculaires fassent hernie par la plaie. Par son bord suprieur, fmorale postrieure se conl'aponvrose tinue avec l'aponvrose du grand fessier [a] ; en outre, elle se fixii dehors au grand trochanter, et, en dedans, la branche ischio-pubieime. En bas, elle passe dans le creux poplit, sans prsenter de modification sensible dans sa structure. De sa face profond se dtachent des lames qui enganent les muscles sous-jacents. VAISSEAUX ET NERFS. Je passerai sous silence les ai'trioles insignifiantes destines aux tguments. Les veines [1,1] sont peu nombreuses et gnralement peu dvelopaussi sur l les varices sont-elles moins pes ; beaucoup frquentes face postrieure que sur la face antrieure de la cuisse. Ces veines ne Toutefois, Cruveilhier, signale, sous portent pas de noms particuliers. le nom de saphne-postrieure, un tronc veineux dont l'existence me parat constante. Ce tronc se dtache presque toujours de l saphiie derrire le externe dans le creux poplit; puis, il remonte obliquement demi-membraneux, j usqu'au tiers suprieur de la cuisse, o il contourne le bord interne du membre, pour se jeter dans la saphne interne. n'est reprsent que par un petit nombre Le systme lymphatique de vaisseaux dont le trajet est peu prs analogue celui de l veine saphne postrieure. Comme rameaux nerveux, on trouve, en dehors, des filets postrieurs del branche inguinale externe [2,2], du plexus lombaire. Au du petit sciatiqUe descend milieu del rgion, la branche fmorale sous l'aponvrose, verticalement, depuis la rgion fessire jusqu'au creux poplit. Elle donne, chemin faisant, des rameaux [4,4] qui traet vont se perdre dans le tgument des parties versent l'aponvrose interne et externe, de chaque ct de la ligne mdiane. 3e Plan. Au-dessous de l'aponvrose, se trouvent les trois PL 51.

93C MEMBREINFRIEUR. muscles de la face postrieure de la cuisse : le biceps, le demi-tendineux et le demi-membraneux. Notons cependant que l'extrmit infdu pli de rieure du grand fessier [b], se prolonge un peu au-dessous la fesse et fait partie de la rgion fmorale postrieure. Des trois autres muscles, le biceps occupe le bord externe de la prparation; sa courte portion, profondment situe, ne peut tre aperue Sa longue porqu'aprs l'ablation del premire couche musculaire. tion [c], seule visible dans ce plan, forme un faisceau trs-allong qui la de s'insre et externe de la tubrosit partie suprieure l'ischion, en se confondant avec Je demi-tendineux. Entre son tendon d'origine et celui du demi-membraneux existe une bourse ordinairement sreuse. Par son extrmit infrieure, le biceps appartient au creux poplit. Le demi-tendineux ter[d] est long, grle, aplati suprieurement, min en bas par un mince tendon cylindrique qui se prolonge sur les cts de l'articulation du genou. Il recouvre le demi-membraneux et longe le bord interne de la longue portion du biceps. Le demi-membraneux [e,e] est plus profond et plus volumineux Son tendon suprieur se fixe la tubrosit que les deux prcdents. de l'ischion, immdiatement en avant du biceps et du demi-tendineux. Son tendon infrieur se termine par une triple insertion que je dcrirai avec la rgion fmoro-tibiale postrieure. Son corps charnu, cach en et le biceps, recouvre le carr crural, le partie par le demi-tendineux et le jumeau interne de la jambe ; il longe, dans grand adducteur toute la hauteur de la rgion, le bord postrieur du muscle droit interne [/]. Le biceps, le demi-tendineux et le demi-membraneux reoivent leurs filets moteurs du grand nerf sciatique. Outre les trs-lgers mouvements de rotation qu'ils impriment au membre, suivant leur position par rapport l'axe de la cuisse, ils sont, la fois, flchisseurs de la jambe sur la cuisse et extenseurs de la cuisse sur le bassin. PI.52. 4e Plan. La couche profonde est constitue, en dedans, par la face postrieure du grand adducteur [c], et, en dehors, par la courte portion du biceps \b\ Le premier de ces muscles nous est suffisamment connu. Quant la courte portion du biceps, elle forme un faisceau aplati, de dedans en dehors, qui s'insre, en haut, sur la lvre externe de la ligne pre et sur l'aponvrose intermusculaire externe, et qui, par son extrmit infrieure, se confond avec la longue portion [C,C], La courte portion du biceps ne remontant pas plus haut

RGIONFMORALEPOSTRIEURE. 937 que le milieu de la cuisse, il s'ensuit que la partie externe et suprieure de ce plan est occupe par l'aponvrose intermusculaire externe [a]. On trouve encore, sur la ligne mdiane et le long du grand nerf sciatique, un tissu conjonctif adipeux trs-abondant, qui se continue avec le tissu conjonctif profond de la rgion fessire, suprieurement infrieure ment dans le creux poplit. Les .liquides et se prolonge venus du bassin trouvent l une voie toute trace pour cheminer jusqu'au jarret. les muscles de leurs insertions, on mettrait Enfin, en dtachant dcouvert la face postrieure du fmur. Cet os, le plus long et le plus rsistant des os du corps, forme lui seul le squelette de la cuisse. Situ au centre de cette portion du membre dont il reprsente assez exactement l'axe, environn de tous cts par des muscles puissants il semble plac dans qui le protgent contre les violences extrieures, les meilleures conditions de solidit ; d'autant plus que sa diaphyse est forme d'une paisse couche de tissu compacte, avec un canal mtroit. Pourtant, des fractures du fmur sont dullaire relativement ce qu'il faut surtout attribuer aux fonctions de cet os frquentes, comme soutien du poids du corps, et son incurvation naturelle, con en effet, que toutes vexe en avant, concave en arrire. On comprend, les causes, qui tendent effacer cette courbure ou l'exagrer, pourront du corps de l'os ; dans le predterminer une solution de continuit mier cas, c'est une fracture par cause directe qui se produira ; dans le second, c'est une fracture indirecte. On connat mme des exemples de musculaire. fractures du fmur par contraction dans les fracLorsqu'il s'agit de dterminer le sens du dplacement, tures du corps du fmur, on pourrait rpter ce que j'ai dit plus haut, propos des fractures du corps de l'humrus ; c'est--dire que, toutes choses gales d'ailleurs, le sens et la violence du choc, l'obliquit de bien plus que la direction du dplacement la fissure, ' commandent il est juste d'ajouter l'action musculaire. qu' la cuisse Cependant, certains dplaceplus souvent qu'au bras, on est mme d'observer des muscles. Ainsi, dus la contraction ments incontestablement jusqu'au dans les fractures du corps du fmur, depuis les trochanters n'est suffisamla fracture pas tiers infrieur de la diaphyse, lorsque direction une aux dtermine, ment oblique pour donner fragments on voit le fragment suprieur se porter en avant et en dehors, sous Faction du psoas et des fessiers, taudis que le fragment infrieur, bascule de telle sorte que attir en haut par les muscles flchisseurs, son extrmit suprieure se dirige en haut et en dehors. En d'autres

MEMBREINFRIEUR. 938 termes, dans les fractures des deux tiers suprieurs de la diaphyse fmorale, les deux fragments font un angle sommet antro-externe Il est bien entendu que, lorsque l fracture et sinus postro-interne. est oblique, ce qui est pour ainsi dire la rgle chez l'adulte, au dplacement angulaire des fragments plus.ou s'ajoute un chevauchement moins considrable. Dans les fractures du tiers infrieur de la diaphyse, il parat aujour l'opinion de Boyer et contrairement d'hui dmontr, conformment celle de Malgaigii, que le fragment suprieur se dplace en avant, tandis que le fragment infrieur, attir par les jumeaux, bascule vers le creux poplit. Il n'est pas trs-rare de trouver des fractures du fmur sans dplachez les 1enfants o le prioste, trscement sensible, principalement en contact. En revanche^ lorsque l pais, maintient les fragments cause fracturante a agi avec une certaine violence, l'os se rduit facilement en esquilles,- en raison de sa structure compacte. Quel que soit le sens dans lequel les fragments se sont dplacs, on mais il peut, jusqu' un certain point, remdier au raccourcissement; est bien difficile, impossible mme de redonner au fmur sa forme primitive. Et en effet, tous les appareils employs jusqu'ici peuvent, en dterminer le redressement agissant efficacement, complet de l'os, niais jamais le rtablissement de sa courbure normale. Au reste, cette au point de question de forme est purement secondaire, l'important, vue de la fonction, c'est que le raccourcissement ne soit pas trop considrable. VAISSEAUXET NEUFS. Les artres proviennent surtout des perforantes [1,1]. Celles-ci, parvenues dans la gane fmorale postrieure, se divisent en deux rameaux : un ascendant, l'autre descendant, qui s'anastomosent entre eux et forment ainsi une suite d'arcades verticales, relies les unes aux autres. La perforante s'unissant aux suprieure rameaux de la circonflexe interne et de i'ischiatique, la perforante infrieure d'autre part, avec la terminaison de la s'anastomosant, fmorale profonde et avec les articulaires suprieures, il en rsulte que ces arcades tablissent, la poplite, depuis l'hypogastrique jusqu' une voie collatrale par laquelle se rtablit le cours du sang, aprs l'oblitration de la fmorale. La rgion fmorale postrieure est parcourue verticalement par le plus gros tronc nerveux du corps humain, le grand nerf sciatique [5]. du muscle carr crural, dans la Aprs avoir long la face postrieure

COUPESDE LA CUISSE. 939 gouttire comprise entre l tubrosit de l'ischion et le grand trochanter, le grand nerf sciatique suit laface postrieure d grndadducteur, et, plus bas, la courte portion du biceps, Il est recouvert d'abord par le grand fessier, puis par l longue portion du biceps qui le croise obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Enfin, dans il correspresque toute la hauteur de la rgion fmorale postrieure, du demi-tendineux et de la longue portion du pond l'interstice dans cet interstice -, l'atteindre et biceps; on pourrait, en s'enggent le rsquer, s'il tait dmontre qu'une pareille opration pt tre d quelque utilit. Le grand nerf sciatique est accompagn par une branche artrielle Il donne, l face postrieure de la cuisse, des venue de l'ischiatique. rameaux musculaires [6,6] pour les deux portions du biceps, le demiet le grand adducteur. Sa division en tendineux, le demi-membraneux sciatique poplit interne [4] et sciatique poplit externe [5] se fait une hauteur variable, selon les sujets.

Coupes

de la cuisse.

immdiatement au-dessous de l base du PI. 53. Fig. 1. Coupe transversale Cette coupe atteint la portion crurale de l'aine grand trochanter. en avant; et le pli de la fesse en arrire. L'norme surface de section qu'elle prsente nous rend bien compte des dangers dont s'accompagne La forme du membre, ce pratique cette hauteur. l'amputation, niveau, est assez irrgulire ; il est arrondi en dedans et en arrire, aplati en avant et surtout en dehors. l'axe de la coupe, se trouve Le fmur [B], bien loin d'occuper rejet tout fait en dehors et n'est spar de la peau que.par l'aponentre les deux trovrose d'enveloppe Sci horizontalement [a,a]. chanters, il est large et entirement compos de tissu spongieux. Les muscles forment trois groupes situs en avant, en dedans et en arrire du fmur. sur un premier plan, le couturier Le groupe antrieur comprend, [c] ; sur un second plan le tenseur du fascia lata [b] en dehors, le droit antrieur [e] au milieu, le psoas [d] en dedans; plus profonddu vaste externe [/]. ment enfin l'extrmit suprieure Le groupe interne, le plus puissant des trois, se compose du droit interne [A], du pectine [k] et des trois adducteurs [g,l,m]. est form, superficiellement, Le groupe postrieur par l'extrmit

941) MEMBREINFRIEUR. infrieure du grand fessier [o], et profondment parles tendons supet du demi-membraneux. rieurs [n] du biceps, du demi-tendineux L'artre fmorale [1] est loge dans le triangle de Scarpa, espace limit en dehors par le couturier, en dedans par le moyen adducteur, et profondment par par l'aponvrose d'enveloppe superficiellement d'un tissu Elle est entoure et le le psoas conjonctif adipeux pectine. La les sont dans lequel profonds. compris ganglions lymphatiques La veine saphne inveine fmorale [2] occupe son ct interne. terne [5], place en avant des vaisseaux fmoraux, s'en trouve spare d'enveloppe. par l'aponvrose Le nerf crural s'est dj divis ce niveau ; ses divers rameaux ne laissent ordinairement pas de trace bien apprciable sur la coupe. Le grand nerf sciatique [5] occupe l'espace celluleux compris entre la face profonde du grand fessier et le grand adducteur ; il est un peu recouvert par le tendon commun la longue portion du biceps et au demi-tendineux. Le petit nerf sciatique [G], devenu plus superficiel que le prcdent, est log entre le grand fessier et les muscles qui s'insrent la tubrosit de l'ischion. PI.-53.Fig-. 2, la partie moyenne de la cuisse. La surface Coupe transversale de section, bien moins tendue qu'au tiers suprieur de la cuisse, est aussi plus arrondie. Le fmur [B], intress au milieu de sa diaphyse, dans sa partie la moins large, prsente des parois comc'est--dire et un canal mdullaire relativement troit. 11 pactes, trs-paisses, entour de muscles sur toutes est ses faces et occupe l'axe du membre. en dehors, moins L'aponvrose d'enveloppe [a,a], trs-paisse rsistante en dedans, fournit, par sa face profonde, une gane chacun des muscles sous-jacents ; mais elle donne surtout les aponvroses intermusculaires. Celles- ci vont se fixer la ligne pre du fmur et subdivisent la cuisse en trois loges. La loge antrieure contient le couturier [b], le droit antrieur [c], le vaste externe [d] et le vaste interne [e]. La loge interne renferme les trois adducteurs et [f,g,h] le droit interne [k]. La loge postrieure est occupe par le demi-tendineux [/], le demi-membraneux [m] et le biceps [n]. Notons, toula situe tefois, que en avant des adducteurs, est bien moins lame, les deux paisse que autres; aussi certains auteurs ne la considrentils pas comme une vritable aponvrose intermusculaire, ce qui rduit deux le nombre des loges de la cuisse.

COUPESDE LA CUISSE. 941 Parmi les muscles, les uns, tels que le vaste interne et les adducteurs, adhrent au fmur dans une grande partie de leur tendue; les autres, au contraire, tels que le couturier, le biceps, etc., ne prennent aucun point d'insertion sur la diaphyse fmorale, ce qui leur permet de se rtracter considrablement, lorsqu'ils sont sectionns en travers. On devra donc, en pratiquant une amputation de la cuisse, couper d'abord, dans un premier temps, les muscles superficiels et attendre qu'ils soient rtracts, pour pratiquer la section des muscles profonds. L'artre fmorale [1] est situe dans la loge antrieure, immdiatement en avant de l'aponvrose intermusculaire interne, dont la gane des vaisseaux est une dpendance. Elle est comprise daus un triangle celluleux, limit en avant par le couturier, en dehors par le vaste interne et en dedans par l'extrmit infrieure du moyen adducteur. La veine fmorale [2] est place en dedans et un peu en arrire de l'artre. La veine saphne interne [5] suit le ct interne de la cuisse ; elle est contenue dans l'paisseur de la couche sous-cutane. La position des vaisseaux sur la face interne du membre nous rend compte des les incisions profondes pratiques dangers qui peuvent accompagner de ce ct. En revanche, on voit qu'en suivant l'aponvrose intermusculaire externe, il est possible d'arriver jusqu'au fmur sans rencontrer ui vaisseaux, ni nerfs importants, et, pour ainsi dire, sans intresser aucune fibre musculaire. Le grand nerf sciatique [4] suit l'espace compris entre le grand adducteur et les trois muscles superficiels de la face postrieure de la cuisse. Le petit nerf sciatique [5] n'est plus reprsent que par sa branche fmorale immdiatement sous-aponvrotique. au tiers infrieur de la cuisse. A pro- PI. 53.-Fig. 3. Coupe transversale des deux cette coupe atteint la limite infrieure prement parler, rgions fmorales. Il rsulte de la conicit de la cuisse que la surface de section est d'autant moins tendue que la coupe a port plus. bas. faites au tiers infrieur de la Inutile d'ajouter que les amputations A ce niveau, le les moins dangereuses. cuisse sont de beaucoup membre est sensiblement arrondi. Le fmur [B ],plac au centre, est un peu renfl, son canal mdullaire est plus large et ses parois compactes moins paisses. Les muscles ne prsentent rien de particulier dans leur disposition. le L'artre fmorale [1], sectionne au moment o elle traverse pour se continuer avec la poplite, est situe en grand adducteur, dedans et en arrire du fmur. La veine fmorale [2] correspond la

MEMBREINFRIEUR. 942 d'un tissu Toutes deux sont entoures face postrieure de l'artre. conjonctif adipeux, qui fait suite celui du creux poplit, et dans lequel le grand nerf sciatique [4] se trouve aussi compris. DU GENOU. Situ la jonction de la cuisse et de la jambe, le genou est au membre infrieur ce que le coude estau membre suprieur. Ses limites sont aussi artificielles que celles du coude. Du ct de la cuisse, je le du bord suprieur deux travers de doigt au-dessus ferai commencera comme limit par de la rotule. Du ct de la jambe, je le considrerai antrieure du un plan horizontal passant au bas de la tubrosit tibia. Cette dernire limite a t gnralement adopte par les anatomistes. La jambe tant verticale, tandis que la cuisse est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, il s'ensuit que ces deux portions du membre infrieur ne se joignent pas en ligne droite, et que le genou Ainsi prsente une convexit en dedans et une coucavit en dehors. anguleuse est plus prononce que je l'ai dj not, cette disposition chez les femmes et chez les individus cagneux. Je subdiviserai le genou en deux rgions : 1 une rgion fmoro-libiale antrieure h laquelle je rattacherai l'articulation fmoro-tibiale2 une rgion fmoro-tibiale ou creux poplit, comprepostrieure nant toutes les parties molles situes en arrire de l'article. Rgion fmoro-tibiale PI. 54.Fig. 1. antrieure.

1er Plan. La limite suprieure et la limite infrieure de cette rgion viennent d'tre indiques ; ses limites latrales sont deux lignes menes suivant le bord postrieur de chaque condyle, verticales, fmoral. Lorsque le membre est dans l'extension, les muscles restant dans le on y remarque, en avant, une saillie arrondie, relchement, forme par la rotule. Au-dessus et au-dessous cle cette saillie sont deux dpressions, qu'on utilise en chirurgie pour y faire porter les coussinets ou les compresses dans le traitement des fractures transvergradues, sales de la rotule. La dpression suprieure rpond au tendon du triceps ; elle est limite en dehors par la saillie du vaste externe et en dedans par la saillie du vaste interne. Cette dernire saillie descend

'

RGIONFMORO-TIBIALE ANTRIEURE. 943 toujours un peu plus bas que l'autre. La dpression infrieure tient l'affaissement du ligament rotulien pendant le relchement musculaire. Ds que le triceps se contracte, son tendon devient prominent, le relief de la rotule en est d'autant diminu, et le ligament rotulien soulve la peau comme un large ruban, qui se rtrcit en allant de haut en bas, et aboutit la tubrosit antrieure du tibia. Pendant la demi-flexion, la peau se tend, parce que la rotule, passe en avant des condyles fmoraux, devient plus prominente ; en mme Dans ]a flexion comtemps, la saillie du ligament rotulien s'exagre. la rotule semble s'enfoncer la dans de l'article, et plte, profondeur la face antrieure du genou ne prsente plus qu'un relief arrondi, uniquement constitu par les condyles du fmur. En suivant la face interne de la rgion, de haut en bas, on y rencontre le tubercule d'insertion du troisime adducteur, puis le condyle interne du fmur et enfin la tubrosit interne du tibia, dont on suivre les contours sur les individus maigres. L'inpeut parfaitement n'est indiqu, l'extrieur, terligne articulairefmoro-tibial par aucune rainure apprciable; du doigt, on en constate mais, par l'application de la la la situation faon plus nette. Le bord interne de la rotule fait, de ce ct, une saillie trs-sensible. Du ct externe, le fascia lata forme, pendant les contractions musculaires, une corde, oblique en bas et en avant, qui soulve la peau et du condyle fmoral. Plus bas, on masque en partie les irrgularits sent l'interligne articulaire, puis fa tubrosit externe du tibia et enfin de l'interstice la tte du pron situe un centimtre au-dessous fmoro-tibial. Le bord externe de la rotule fait peine saillie ; il se se trouve toutes les fois que l'articulation perd mme compltement, entoure d'une certaine quantit de graisse. Notons encore qu'il existe, de chaque ct du ligament rotulien, deux petites fossettes. Chez les individus trs-gras et principalement sont remplaces chez les femmes, les deux fossettes sous-rotuliennes par deux minences arrondies, trs-molles et donnant au toucher comme Ces petites tumeurs sont causes une fausse sensation de fluctuation. d'un tissu adipeux trs-fin qui s'amasse au-dessous par l'accumulation du ligament rotulien et le dborde de chaque ct. La peau est paisse et trs-mobile en avant ; un peu plus adhrente et plus fine sur les cts. On y remarque des plis de locomotion dirigs la position genoux, le poids du corps Pendant transversalement. avant du ligaporte tout entier sur la portion du tgument place en en. ce point, une trsaussi F pidmie ment rotulien, acquiert-il,

944

grande paisseur, longtemps cette position. l'I 54.Fig. 2

MEMBREINFRIEUR. chez les personnes qui ont l'habitude

de conserver

2e Plan. La couche sous-cutane [B,B] ne saurait tre subdien avant, vise en deux lames distinctes ; elle est fine est trs-lche plus serre sur les cts o elle fixe la peau aux parties latrales des condyles. Lorsque cette couche est distendue par l'oedme, la srosit de la rgion. En revanche, le s'amasse surtout la partie antrieure sur les cts. tissu adipeux se dveloppe principalement C'est immdiatement en avant de la rotule que le tgument acquiert son maximum de mobilit. On ne rencontre jamais de graisse ce niveau ; mais, sous l'influence des pressions et des frottements rpts, le tissu conjonctif sous-dermique y devient lamelleux et y forme une bourse sreuse, la plus spacieuse du corps, appele bourse prrotuelle est lienne [a ]. Cette cavit close existe chez tous les sujets; mais se trouve, le plus souvent, uniloculaire, quelquefois pardes en tractus celluleux. Cette bourse tage plusieurs loges, par sreuse est toujours chez les individus qui restent trs-dveloppe Il est extrmement longtemps agenouills. frquent de la voir devenir le sige d'panchements Tous les sreux, sanguins ou purulents. auteurs ont not la profession de rabotteur de parquets comme une de celles qui prdisposent le plus ces affections ; ce qui est une consquence toute naturelle de la position que prennent ces ouvriers pour exercer leur tat. L' aponvrose [b] fait suite celle de la cuisse, sans qu'il soit possible de lui assigner aucune limite de ce ct. Sur la ligne mdiane, elle recouvre le tendon du droit antrieur [d], passe au devant de la rotule, puis du ligament rotulien, et aboutit la tubrosit antrieure du tibia. Sur les cts, elle constitue, en haut, la gane du vaste interne [c] et celle du vaste externe [e] ; bien qu'assez rsistante, ce niveau, elle laisse, cependant, voir les fibres musculaires par transparence. la hauteur de l'interligne elle s'paissit notablearticulaire, se fixe d'une aux bords latraux de la rotule et d'autre ment, part part aux condyles fmoraux, de manire constituer deux espces de ligaments fmoro-rotuliens, auxquels Malgaigne a donn le nom d' ailerons de la rotule [f,f]. Plus bas, elle s'insre en dedans sur la tubrosit interne du tibia, en dehors sur la tubrosit externe du mme os, et sur la tte du pron ; mais elle ne fait qu'y prendre un point d'appui et se continue avec l'aponvrose jambire [h]. Du ct interne, elle enveloppe les trois muscles de la patte d'oie. Du ct externe,

RGIONFMORO-TIBIALE ANTRIEURE. 945 elle est renforce par l'extrmit infrieure de la bandelette fascia lata du genou, [g]. Celle-ci arrive sur la face externe de l'articulation deviennent horizons'panouit de telle faon que ses fibres internes tandis ses tales, fibres externes restent verticales ; toutes ces fibres que la tubrosit externe du tibia, au tubercule du jambier aboutissent antrieur, la tubrosit antrieure du tibia et au bord externe du rotulien. ligament enleve, on met dcouvert les insertions infrieures L'aponvrose du triceps et l'on constate que les fibres musculaires du vaste interne [k] descendent toujours sensiblement plus bas que celles du vaste externe [/], le long des bords latraux de la rotule. Quant au tendon du droit antrieur, il se fixe, en s'largissant, sur le bord suprieur de cet os. VAISSEAUX ET NERFS. Les artres sont nombreuses, mais de petit calibre ; je les dcrirai avec le plan suivant. Les veines superficielles [5,5] ne sont pas, non plus, trs-volumineuses, sauf la saphne interne [4] qui monte le long du condyle interne, pour gagner la face interne de la cuisse. Les lymphatiques occupent surtout le ct interne du membre ; ils passent dans la rgion fmorale antrieure et vont se jeter dans les ganglions inguinaux superficiels. Les branches nerveuses, toutes sensitives, viennent du plexus lombaire. Ce sont : 1 en dehors de la rgion, les filets terminaux du nerf du vaste interne, inguinal externe [6-6] ; 2 en dedans et la hauteur des rameaux perforants les branches tgumenteuses [74], du nerf crural, et quelquefois les branches terminales du rameau fmoral du 3 en dedans et au-dessous du vaste interne, nerf inguinal interne; la branche sous-rolidienne [S] du nerf saphne interne, dont les nombreuses ramifications recouvrent la face antrieure de l'article. le triceps, PI. 55. -Fig. il. 3e Plan. Lorsque, aprs avoir coup transversalement sur la limite suprieure de la rgion, on rabat le vaste interne et le vaste externe pour les enlever, on voit se dtacher de l'extrmit infrieure de ces muscles, deux larges expansions fibreuses [m,m] qui enveloppent la rotule et les condyles du fmur. Il en rsulte, autour de l'articulation, une sorte de capsule qui double l'aponvrose d'enveloppe et se confond avec elle sur plusieurs points, ce qui en rend En bas, cette capsule se perd trs-difficile. toujours la dissection sur les tubrosits du tibia. co

MEMBREINFRIEUR. 946 Sur la ligne mdiane, le tendon du droit antrieur [g] s'insre au bord suprieur de la rotule par ses fibres profondes. Ses fibres superde la rotule et vont former, auficielles recouvrent la face antrieure rotulien dessous de cet os, le ligament [h] dont la description sera en passant, faite avec celle de l'articulation. seulement, Remarquons et en dedans, que le tendon du triceps est lgrement oblique en bas tandis que le ligament rotulien est assez fortement oblique en bas et en dehors ; de sorte que ces deux rubans fibreux forment un angle externe dont la rotule occupe le sommet. Il est ais de ouverture cet angle, comprendre que les contractions du triceps, en redressant cette dplacent la rotule vers le condyle externe. Robert considrait aux luxations de disposition comme la principale cause prdisposant un peu exala rotule en dehors, mais cette conclusion est peut-tre du droit gre. Pour si nergiques que l'on suppose les contractions antrieur et du vaste interne, il est douteux qu'elles arrivent dloet d'ailleurs, avant que ce ger la rotule de l'espace intercondylien, une fracture rsultat ne soit atteint, la traction dtermine transversale ou une rupture du ligament rotulien, bien plus souvent qu'une luxation. On voit mme quelquefois, dans ces conditions, le tendon du triceps se rompre un peu au-dessus du bord suprieur de la rotule. En soulevant le tendon du triceps, on aperoit le cul-de-sac suprieur de la synoviale articulaire, recouvert lui-mme, en partie, par du tissu adipeux et par le muscle sous-crural [d]. Ce petit muscle, du triceps, est que l'on peut considrer comme une dpendance constitu par quelques faisceaux charnus dont l'extrmit suprieure s'insre la face antrieure du fmur, et dont l'extrmit infrieure se perd sur le cul-de-sac de la synoviale. Il attire la sreuse en haut, pendant l'extension, et l'empche d'tre pince entre la rotule et le fmur. L'espace limit en avant par la face profonde du ligament rotulien et en arrire par le tibia, est combl par une masse adipeuse extrmement fine, et tellement molle qu'elle donne parfois au toucher une vritable sensation de fluctuation. Il faudrait bien se garder, toutefois, de la prendre pour une tumeur liquide et surtout de l'ouvrir, car on s'exposerait tout simplement pntrer dans l'articulation du genou. Lorsque la jambe se flchit, cette graisse s'enfonce entre les os et comble les vides. Entre le ligament rotulien et la partie suprieure de la tubrosit antrieure du tibia, existe une bourse sreuse de la synoviale articulaire. On rencontre indpendante une bourse

RGION FMORO-TTBIALE ANTRIEURE. semblable sous la patte d'oie. Ces deux cavits sont quelquefois ou de collections purulentes. sige d'hydropisies

947 le

VAISSEAUXET NERFS. Les quatre artres articulaires, branches de la poplite, entourent.l'articulation du genou. Les deux articulaires l'extrmit infrieure de la diaphyse [1-1] embrassent suprieures fmorale. Leurs branches profondes s'unissent transversalement au aussi avec les rameaux de la devant du fmur ; elles s'anastomosent Leurs branches donnent des superficielles grande anastomotique. rameaux ascendants et des rameaux descendants qui longent les pardu genou et s'unissent, d'une part, la ties latrales de l'articulation et, d'autre part, aux articulaires infrieures. grande anastomotique, Les articulaires de l'ininfrieures [2-2] naissent un peu au-dessus se dirigent lgrement en bas et contournent les terligne articulaire, deux moitis de l'article, en passant sous les ligaments latraux. Leur est analogue celle des articulaires Leurs distribution suprieures. s'anastomosent rameaux descendants avec les branches de la rcurrente tibiale [5]. En somme, toutes ces artres ont leurs troncs horizontaux et leurs De l, l'indication de diriger horizontalement les branches verticales. incisions faites sur les parties latrales du genou. Sans tre bien volufournir des hmorrhagies nanmoins, mineux, ces troncs pourraient, cause de leurs anastomoses avec toutes les de quelque importance, artres voisines. Il n'y a pas, proprement parler, de branche nerveuse signaler dans ce plan," car le nerf sciatique poplit externe et le nerf tibial antrieur appartiennent plutt, le premier la rgion poplite, le second la rgion jambire antro-externe. Le squelette du genou est constitu PI. 55.Fig. 2. et articulations. Squelette par quatre os : le fmur, le tibia, le pron et la rotule. Les trois la jointure que par une de leurs extrmits. premiers n'appartiennent La rotule seule y est contenue tout entire. La runion de ces quatre l'extrmit distinctes. L'une comprend os forme deux articulations infrieure du fmur, l'extrmit suprieure du tibia et la rotule. C'est l'articulation la plus complexe et la plus tendue du corps humain ; articulation on l'appelle, L'autre, fmoro-tibiale. par abrviation, est l'articulationprono-tibiale supbeaucoup moins importante, et les les surfaces osseuses rieure. tudions successivement moyens d'union de ces deux articulations.

MEMBREINFRIEUR. fmoro-tibiale. ReLa rotule [l] complte, en avant, l'articulation le tencouverte, sur sa face antrieure, par les fibres qui continuent elle semble comme dvedon du triceps jusqu'au ligament rotulien, de ce tendon ; aussi n'a-t-on pas manqu de loppe dans l'paisseur la comparer un os ssamode, ce qui est compltement erron. Il suffit, en effet, du plus lger examen, pour voir que la rotule est de l'olcrne au membre infrieur ; d'ailleurs, elle est conl'analogue stante et fait partie du plan gnral de l'organisation, contrairement aux ssamodes. Sa forme est celle d'un triangle bords arrondis et sommet en place par le tendon du infrieur. Elle est maintenue triceps en haut, le ligament rotulien en bas, et, sur les cts, par les ou ailerons de la expansions aponvrotiques appeles ligaments rotule. La face antrieure de la rotule est un peu convexe ; elle est entirement cache sous un plan fibreux trs-pais, trs-adhrent au tissu du droit antrieur osseux, continu, d'une part, avec le tendon [m], d'autre et, part, avec le ligament rotulien. En enlevant ce plan fibreux on constate de l'os est par la macration, que la face antrieure de trous destins au passage des vaisseaux perce d'une multitude nourriciers. La face postrieure, est lisse, de fibres ligamenteuses, dpourvue articulaire et en grande partie recouverte de cartilage. Elle est divise en deux facettes concaves, par une crte verticale qui rpond la de la trochle fmorale. La facette est ordiexterne dpression nairement Sur plus large et un peu plus profonde que l'interne. quelques sujets, cette dernire est subdivise en deux par une petite crte. Le bord externe de la rotule est aminci ; son bord interne, beaucoup plus pais, fait une saillie d'un centimtre au devant du coninterne du fmur ; il est, par cela mme, plus expos l'action dyle des violences extrieures. Cette diffrence tient ce que la facette externe se moule exactement sur la convexit du condyle externe, tandis que la facette interne ne s'applique jamais sur compltement le condyle correspondant, tend dispendant l'extension. L'ingalit Pendant la flexion complte, les deux paratre pendant la demi-flexion. de bords la rotule sont galement en contact avec les deux condyles. Il rsulte de cette disposition que les luxations de la rotule sont imtandis qu'elles se produisent possibles partir de la demi-flexion, assez facilement lorsque le membre est dans la rectitude. La saillie du bord interne nous explique pourquoi les luxaplus considrable

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RGION FMORO-TIBIALEANTRIEURE. 949 tions en dehors sont beaucoup plus frquentes que les luxations en encore dedans ; ces dernires sont-elles presque toujours incompltes. Une autre varit de dplacement est la luxation de champ, pendant de la rotule regarde tantt d'un ct, tantt laquelle la face antrieure de l'autre. Quand la violence du choc est trs-nergique, l'os peut tre compltement de telle faon que sa face antrieure retourn, regarde en arrire et vice versa; on ne connat jusqu' prsent que de ces luxations trois avec renverrenversement, quatre exemples par sement en dedans et un avec renversement en dehors. Quant aux luxations en haut et en bas, admises par quelques ce sont auteurs, tout simplement des dplacements conscutifs la rupture du ligament rotulien ou du tendon du droit antrieur. Pendant l'extension complte, la rotule ne correspond pas la portion articulaire du fmur ; elle s'lve bien au-dessus de cette portion et n'est en rapport avec les condyles proprement dits que par son extrA mesure que la jambe se flchit, la rotule s'abaisse; mit infrieure. elle passe d'abord devant les condyles, et finit par disparatre audessous d'eux, dans l'chancrure intercondylienne, lorsque la flexion La distance verticale qu'elle parcourt, est parvenue son maximum. du fmur, 8 centimtres. le long de la face antrieure est d'environ D'aprs une opinion mise par Sue et Hevin, on supposait autrefois que, pendant la flexion, la rotule appuyait en haut sur le fmur et en bas sur le tibia, tandis qu'elle portait faux par son milieu. Si cette supposition tait fonde, toutes les fractures de cet os seraient d'un choc direct, et jamais d'une action ncessairement le rsultat Ce qui est exact, c'est musculaire, ce qui est contraire l'observation. la rotule porte, par son milieu, sur la que pendant la demi-flexion, face antrieure de la trochle fmorale, tandis que ses deux extrmits en infrieure tant maintenue sur rien. Or, l'extrmit n'appuient tant tire en mme arrire par le ligament rotulien, la suprieure l'os se rompt comme un bton qu'on casse sur sens par le triceps, ne toute spongieuse, mieux que sa structure, son genou ; d'autant ner une traction bien efficacement lui permet pas de rsister gique. Il est rare que la rotule commence s'ossifier avant l'ge de deux ans et demi. se infrieure du fmur [a] s'largit trs-notablement, L'extrmit Sa pour former les deux condyles. replie en arrire et se bifurque au point d'insertion des ligament latpartie la plus large correspond et demi d'un ct l'autre. raux ; elle a 9 centimtres ou 9 centimtres

MEMBREINFRIEUR. 950 le fmur au niveau de l'interligne articulaire, Plus bas, c'est--dire est un peu plus troit ; il ne mesure que 8 centimtres ou 8 centimtres et demi. Le condyle externe [c] est sur la mme ligne que le corps de l'os. Le condyle interne [b] est fortement djet en dedans et en arrire de l'axe du fmur ; il est plus troit que le condyle externe et au-dessus du condyle interne, descend plus bas que lui. Immdiatement de la ligne pre, un tubersur la ligne de bifurcation on remarque, L'insertion cule auquel vient se fixer le tendon du grand adducteur. de ce tubercule. La face du ligament latral interne se fait au-dessous externe du condyle externe est plane et dirige dans le sens antroelle La face interne du condyle interne est convexe; postrieur. en dedans et en avant. regarde obliquement du En avant et au-dessus des deux condyles, la face antrieure fmur prsente une dpression nomme creux sus-condylien, qui l'extension. la moiti de la correspond suprieure rotule, pendant l'tat le creux est recouvert d'un tissu adipeux A frais, sus-condylien sur lequel s'tale la synoviale articulaire. A l'tat sec, on y remarque un grand nombre de trous vasculaires. Le cartilage d'encrotement remonte environ un centimtre plus haut sur la face antrieure, du Au niveau de la face condyle externe que sur le condyle interne. infrieure des deux condyles, ce cartilage acquiert une paisseur de 3 4 millimtres. Entre les condyles rgne une dpression d'auantro-postrieure, tant plus profonde qu'on l'examine une plus en arrire, prsentant longueur de 4 centimtres sur une largeur sensiblement gale. Cette articulaire a le nom de trochle fmorale ; elle n'est en gorge reu la avec rotule La trochle est rapport que pendant la demi-flexion. recouverte de cartilage dans son tiers antrieur seulement ; elle en est dpourvue dans l'espace intercondylien, au point o s'insrent les deux ligaments croiss. En arrire, elle donne insertion au ligament de l'articulation fmoro-tibiale. postrieur L'extrmit infrieure du fmur est recouverte, sur les cts, d'une trs-faible paisseur de parties molles, et comme elle est, en mme aux violences de toute sorte, on a souvent l'occatemps, trs-expose sion d'y constater des fractures, simples, avec crasement, avec pntration dans l'intrieur de l'article, etc. On a mme quelquefois observ des fractures isoles des deux condyles. La production de ces solutions de continuit est surtout favorise par la structure toute spongieuse de cette extrmit osseuse ; Legouest a vu la partie infrieure d'un fmur traverse par une balle, sans clatement, et sans

RGION FMORO-TIBIALEANTRIEURE. 951 Le dcollement de l'piphyse plaie articulaire. infrieure peut avoir lieu jusque vers l'ge de vingt ans, poque laquelle cette piphyse se soude dfinitivement au reste de l'os. Le tibia [d] porte, son extrmit deux renflements suprieure, les tubrosits de cet os. La qu'on appelle tubrosit interne [e] est plus volumineuse l'externe. La tubrosit externe [f] moins grosse, que mais plus saillante en arrire, prsente, sa partie postro-externe, une petite facette plane, articulaire avec le pron. On y remarque aussi le tubercule du jambier antrieur, petite saillie osseuse qui fascia lata, et sert de point de repre reoit les fibres de la bandelette de l'artre tibiale antrieure. La largeur totale de pour la ligature cette extrmit est d'environ 7 centimtres et demi. Les deux tubrosits du tibia sout spares, en arrire, par une chancrure assez profonde. En avant, elles sont relies l'une l'autre par une surface un peu convexe, et crible de trous vasculaires. Cette triangulaire, surface se termine, en bas, par la tubrosit antrieure [g] du tibia, minence laquelle s'attache le ligament rotulien. Chaque tubrosit latrale du tibia est surmonte par une surface excave, une vritable cavit glnode destine recevoir l'un des deux La cavit interne est plus longue, moins large et condyles fmoraux. tandis plus profonde que l'externe ; celle-ci est presque circulaire, que l'autre a la forme d'un ovale grand axe dirig d'avant en arrire. Entre ces deux cavits est une saillie antro-postrieure, surmonte de deux tubercules on du tibia. Elle aigus ; l'appelle pine correspond la dpression de la trochle fmorale, et se trouve plus rapproche de la partie postrieure de la antrieure du tibia. En avant et que partie en arrire de l'pine, l'os est creus de deux dpressions rugueuses dans lesquelles s'insrent les ligaments croiss et les cartilages semiles deux cavits est lunaires. Le cartilage qui tapisse glnodes plus au centre sur les diminuerait un pais que peu bords, disposition qui n'tait largement la profondeur des cavits, si cet inconvnient comAu reste, chacun pens par la prsence des mnisques semi-lunaires. des condyles fmoraux ne touche le tibia que par un seul point, peu prs au centre de la cavit glnode. correspondant du tibia, de mme que l'extrmit infrieure L'extrmit suprieure constitue par du tissu spongieux, revtu du fmur, est entirement Ici encore, on a vu plusieurs fois des d'une mince corce compacte. il est balles traverser le tissu osseux sans le faire clater. Cependant, des deux os, le tibia remarquer que, malgr l'identit de structure rsiste toujours beaucoup mieux que le fmur l'action des violences

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sont-elles aussi suprieure extrieures; rares. relativement fmoro-tibiale, Comme moyens d'union de l'articulation j'aurai ; 2 des ligaments inter-artidcrire : 1 des ligaments priphriques semiculaires ou ligaments croiss ; 3 des mnisques ou cartilages lunaires. sont au nombre de quatre : un antLes ligaments priphriques et deux latraux. rieur, un postrieur est le ligament rotulien Le ligament antrieur [n,n]. Il est constitu par une bandelette longue d'environ trs-rsistante, paisse, ant5 centimtres, troite en bas o elle se fixe la tubrosit rieure du tibia, plus large en haut, o ses fibres adhrent la rotule de cet os, avec celles du tendon et se continuent sur la face antrieure du droit antrieur. Le ligament rotulien est moins large, plus pais et, partant, plus solide que le tendon du droit antrieur. Cependant, il a dmontr le fait de t surabondamment Duverney, par depuis le l'observation les du aussi ligament sont, pour moins, que ruptures celles du tendon. Dans un cit cas, par Richet, la confrquentes que traction violente du triceps n'avait pas rompu le ligament, mais l'avait dtach du tibia, en arrachant la tubrosit antrieure de cet os. du ligament rotulien, l'articulation est consolide, Indpendamment en avant, par un grand surtout aponvrotique, une sorte de capsule forme superficiellement par l'aponvrose fmorale, les ailerons de la du fascia lata, plus profondment rotule, et la terminaison par les et enfin expansions terminales du vaste interne et du vaste externe, par des fibres propres qui partent des condyles du fmur et vont, les unes aux bords latraux de la rotule, les autres sur les tubrosits du tibia, en prenant un point d'appui sur les mnisques interarticulaires. Toutes ces fibres sont tellement enchevtres que le tissu de la capsule est rellement inextricable. Les fibres transversales de la capsule, se tendent pendant la flexion ; leur rle est de borner les mouvements latraux de la rotule, aussi sont-elles toujours rompues dans une luxation de cet os. Pendant l'extension, comme ces fibres sont relches, on peut faire excuter la rotule des mouvements de latralit, mais jamais assez prononcs un dplacement, mme incomplet. pour permettre Le tissu fibreux, qui recouvre la face antrieure de la rotule, se dchire rarement, sous l'influence d'un choc; aussi, grce cette intgrit du prioste, les fractures directes de cet os ne s'accompagnentelles presque jamais d'un cartement bien considrable. Les frag-

MEMBREINFRIEUR. les fractures de son extrmit

RGIONFMORO-TIBIALE ANTRIEURE. 953 ments peuvent mme ne pas s'carter, dans les fractures par action musculaire, lorsque la couche fibreuse est reste intacte. Si le prioste est dchir, l'cartement se produit sans difficult et peut aller jusqu'au del de 10 centimtres, ainsi que l'ont observ Camper et A. Cooper; il est du reste en rapport direct avec l'abondance de l'panchement la fracture. articulaire qui accompagne On sait aujourd'hui, contraire de ces ment solutions de continuit Pibrac, que l'opinion peuvent se runir par un cal osseux, alors mme que les fragments ne sont fait ramens au contact. les chirurgiens ont Nanmoins, pas tout cherch, de tout temps, obtenir autant que possible une coaptation appaparfaite, et c'est dans ce but qu'ont t imagins les diffrents reils encore en usage aujourd'hui, tels que ceux de Desault, de Boyer, de Baudens, etc. Il ne faut pas se dissimuler, que pourtant, ces appareils ont un inconvnient commun. Les courroies ou les pices de linge dont ils se composent, agissant sur la base du fragment suprieur et sur la pointe du fragment infrieur, ont pour rsultat de faire en avant, de telle sorte que les bords postbasculer les fragments rieurs de la solution de continuit arrivent seuls se toucher, tandis que les bords antrieurs s'cartent. L'appareil griffes, de Malgaigne, n'a pas cet inconvnient, et, quoi qu'on en ait dit, son application des accidents bien sne parat pas avoir donn lieu, jusqu'ici, rieux. au latraux sont verticaux ; ils rpondent Les deux ligaments de l'articulation, de faon qu'ils sont relchs sixime postrieur Le ligament latral pendant la flexion et tendus pendant l'extension. externe [p] est un cordon cylindrique qui s'insre, suprieurement, du muscle au-dessus au condyle externe du fmur, immdiatement poplit, et aboutit, en bas, la tte du pron. Son insertion infrieure est embrasse par le tendon du biceps. Le ligament latral est une bandeinterne [o], plus long et plus large que le prcdent, lette mal limite qui nat de la tubrosit interne du fmur, au-des la partie et se termine du troisime adducteur, sous du tubercule de la face interne du tibia. Sa face superfiet suprieure postrieure cielle est spare des tendons de la patte d'oie par une bourse sreuse. Sa face profonde recouvre le tendon antrieur du demi-membraneux, et adhre intimement au infrieurs internes, les vaisseaux articulaires sont beaucoup Ces deux ligaments interne. cartilage semi-lunaire au rle immoins rsistants que l'on ne pourrait le croire, eu gard du genou. Ils se rompent assez facilement. portant de l'articulation est parfaiteAu reste, plusieurs faits dmontrent que leur intgrit

MEMBREINFRIEUR. 954 des luxations du tibia sur le ment compatible avec la production fmur. De se compose de trois parties distinctes. Le ligament postrieur deux capsules chaque ct, sont deux espces de coques fibreuses, Ces capla partie postrieure des deux condyles. qui enveloppent sules se composent de fibres propres, et de fibres venues des tendons et des deux jumeaux ; on trouve parfois un os du demi-membraneux ssamode au point o le jumeau externe se confond avec la capsule Au milieu de l'article, le ligament postrieur proprecorrespondante. Il est form : 1 par ment dit remplit l'chancrure intercondylienne. des fibres verticales et obliques tendues du fmur au tibia ; 2 par quelques trousseaux venus du poplit et des jumeaux ; 3 enfin par une dont les fibres se dirigent de forte expansion du demi-membraneux, bas en haut et de dedans en dehors. De l rsulte une trame irrgudes filets nerveux lire, crible de trous dans lesquels s'engagent articulaires et des ramifications vasculaires fournies, notamment, par l'artre articulaire moyenne. Les ligaments interarticulaires ou introsseux sont au nombre de croiss. Ces deux deux ; on les dsigne sous le nom de ligaments et faisceaux, trs-rsistants, intercondylienne occupent l'chancrure sont disposs de manire permettre la flexion, mais limiter l'extension. Il est impossible qu'une luxation du genou se produise sans dterminer leur rupture. L'antrieur [s] va du condyle externe la du tibia. Le postrieur va du dpression place en avant de l'pine de la mme pine. Il suit condyle interne la dpression postrieure de l que ces deux ligaments ont leurs insertions situes infrieures sur une mme ligne antro-postrieure, tandis que leurs insertions sont sur une mme ligne transversale. Il est mme suprieures cette dernire ligne, prolonge de chaque ct travers remarquer que les deux condyles, atteindrait le point d'implantation des prcisment deux ligaments latraux. Chaque ligament crois met, infrieureun faisceau ment, qui va se continuer avec le cartilage interarticulaire externe. A proprement semilunaires ou mnisquesne parler, les cartilages sont pas des moyens d'union, mais bien des moyens de sparation, interposs au fmur et au tibia, pour amortir la violence des chocs et la profondeur des cavits glnodes. augmenter Ces cartilages ont la forme de croissants, leur minces et tranchants pais sur pourtour, leur circonfrence interne. Leurs deux faces se moulent sur la convexit des condyles et sur la lgre concavit du tibia. Le mnisque

RGION FMORO-T1BIALE ANTRIEURE. 955 externe [r] est presque circulaire et recouvre la plus grande partie de la cavit glnode ; il s'insre, par sa corne antrieure, en avant de l'pine du tibia, et, par sa corne postrieure, entre les deux tubercules qui constituent cette pine ; au niveau de cette dernire insertion, il reoit un faisceau du ligament crois postrieur. L'interne [q] a la forme d'un croissant ; il se fixe en avant et en arrire du prcdent, c'est--dire qu'il comprend, entre ses insertions, les deux extrmits du cartilage interarticulaire externe. Les deux mnisques adhrent, externe, aux tissus fibreux qui entourent l'artipar leur circonfrence culation ; aussi ne subissent-ils aucune espce de dplacement, mme dans les mouvements les plus tendus de la jointure. On s'explique difficilement qu'il s puissent tre luxs sous l'influence d'un choc, quelque violent qu'il soit, ainsi que l'ont avanc, sans preuves suffisantes, Hey et A. Cooper. La synoviale est la plus vaste du corps ; son tendue est d'ailleurs en rapport avec la largeur des surfaces articulaires. A partir du bord sur le fmur, suprieur de la rotule, au lieu de se porter directement elle remonte derrire le tendon du triceps, et se rflchit seulement 5 ou 6 centimtres au-dessus du rebord cartilagineux de la trochle fmorale. De l rsulte la formation d'un vaste cul-de-sac sus-rotulien [t], qui communique ordinairement avec le reste de la sreuse articulaire par une trs-large mais qui forme quelquefois, ouverture, entre le triceps et le fmur, une cavit close compltement isole. C'est tort que certains auteurs ont voulu voir, dans cette dernire l consquence d'un tat pathologique; rien n'est, au disposition, temps de la vie. Dans le contraire, plus normal dans les premiers de la synoprincipe, la bourse du triceps est toujours indpendante viale du genou. Parfois la fusion entre les deux cavits ne s'tablit pas. Lorsqu'elle s'tablit, ce qui est le cas le plus frquent, l'ouverture de communication ; mais, quelacquiert des dimensions trs-variables que large que soit cet orifice, le point de jonction des deux sreuses reste toujours indiqu par un pli semi-lunaire. la synoviale ne forme pas, Derrire, le tendon du droit antrieur, elle n'est reprsente en ralit, de membrane distincte; que par une du ten la face postrieure juxtapose simple couche d'pithlium, forcment de ce tendon entrane don ; d'o il suit que la rupture de la cavit sreuse. Au niveau de sa rflexion et aul'ouverture elle est toujours devant du fmur, la synoviale devient membraneuse; de graisse, et reoit, sur sa portion double d'une certaine quantit Elle tapisse la plus leve, les insertions du petit muscle sous-crural.

MEMBREINFRIEUR. 956 du fmur, au del du cartilage diarthroensuite la face antrieure dial, dans l'tendue de 3 centimtres pour le condyle interne et de 4 deSur les cts, elle se prolonge jusqu'au pour le condyle externe. La sreuse forme vant des insertions fmorales des ligaments latraux. deux suprieur, donc, au-dessus de la rotule, outre son cul-de-sac la face profonde du vaste externe qui correspondent prolongements et du vaste interne. Cette disposition explique comment les panchements articulaires remontent toujours une certaine hauteur au-dessus de la rotule, o ils constituent deux saillies latrales spares par le tendon du triceps. Il va sans dire que la saillie externe est toujours du plus grande plus considrable que l'interne cause de l'tendue externe de la synoviale. C'est ce ct que l'on choisit prolongement dans et les injections, les prfrence, les ponctions pour y pratiquer de cas d'hydarthrose. la synoviale seulement la partie Au-dessous de la rotule, tapisse du ligament rotulien ; puis elle se reflchit sur le tibia en suprieure en rap5 millimtres, formant un petit cul-de-sac profond d'environ De ce tissu adipeux part un port avec le tissu adipeux sous-rotulien. cordon fibreux, ordinairement qui se porte en arrire et va trs-grle, imse fixer la partie antrieure de l'chancrure intercondylienne, nomm mdiatement derrire la trochle. Ce cordon, ligament est entour d'une gane que lui forme la synoviale. Horiadipeux, relch et oblique en bas et en zontal et tendu pendant l'extension, avant pendant la flexion, il parat avoir pour usage de soulever le sous-rotulien et de le ramener entre les surfaces paquet adipeux osseuses pendant l'extension. En passant sur le tibia, la sreuse adhre au bord convexe des carAu niveau des ligaments croiss, elle recouvre tilages semi-lunaires. la face antrieure et la face latrale de ces ligaments qu'elle envemais en laissant libre leur partie loppe dans une gane commune, Les ligaments croiss et leur gane synoviale forment donc postrieure. une cloison antro-postrieure en qui subdivise la grande articulation deux loges latrales, une pour chaque articulation ; ces condylienne deux loges communiquent entre elles, au-devant du ligament crois antrieur. Enfin, en arrire, la synoviale ne s'tend pas au-del des insertions du ligament postrieur, mais elle envoie, sous les tendons des jumeaux et du poplit, des prolongements longs de 15 20 millimtres. Un diverticulum semblable enveloppe parfois le tendon du demi-membraneux ; mais, dans la moiti des cas environ, celui-ci forme une bourse sreuse distincte.

RGION FMORO-TIBIALE ANTRIEURE. 957 Il est peu d'articulations autour desquelles la graisse soit aussi abondante qu' l'articulation fmoro-tibiale. Le tissu adipeux remplit tous les intervalles ; on le rencontre au-dessous du triceps, en avant des interconcondyles, autour des ligaments croiss, dans l'chancrure derrire le ligament rotudylienne, etc. Il est surtout trs-dvelopp lien o il forme une couche extrmement paisse, origine du ligament autour de la rotule et des adipeux. Sur plusieurs points, notamment la graisse soulve la synoviale et constitue cartilages interarticulaires, une multitude de petites languettes saillantes l'intrieur de l'article. sont connues sous le nom de franges Ces languettes ou synoviales glandes de Clopton Havers. Dans les tumeurs blanches, on voit assez souvent le tissu adipeux sous-synovial s'engorger et devenir le sige de fongosits. On pourrait encore considrer comme de vritables ligaments actifs de cette articulation les jumeaux, le poplit, le demi-membraneux et le biceps, muscles dont une extrmit au creux appartient poplit. L'articulation du genou est un ginglyme trs-imparfait, car le peu d'embotement des surfaces articulaires la y permet non-seulement mais encore des mouvements flexion et l'extension, de rotation. La flexion n'a d'autre limite que la rencontre mutuelle de la jambe et de la cuisse ; dans ce mouvement, tous les ligaments sont relchs, sauf le ligament rotulien. L'extension s'arrte par la tension des ligaments latraux et des ligaments croiss, ds que le tibia et le fmur sont en figue droite. La rotation est impossible dans l'extension ou la flexion et complte ; elle ne s'excute que dans les positions intermdiaires de la jambe sur peut aller de 20 60 degrs, suivant l'inclinaison la cuisse. En vertu de sa situation et des usages du membre infrieur, l'artiaux lsions traumatiques telles culation fmoro-tibiale est trs-expose lsions dont le danger fractures, plaies pntrantes, que contusions, La largeur de l'arthrite qu'elles dterminent. dpend ordinairement des surfaces osseuses explique la raret relative des luxations. L'issue de la synovie, ou d'un liquide analogue, peut n'tre pas toujours un de la synoviale articulaire, indice certain de l'ouverture par exemple l'article vient sreuses autour de bourses des places lorsqu'une tre intresse ; mais il est remarquer que, dans ce cas, la quantit Si la posidu liquide qui s'coule est toujours trs-peu considrable. tion superficielle du genou est une condition fcheuse, au point de elle permet, en revanche, d'atteindre favue des lsions accidentelles,

958 MEMBREINFRIEUR. et de l'ouvrir largement par cilement l'article dans un but chirurgical la soit soit l'amputation, sa face antrieure, pour en pratiquer rsection. du genou a t particulirement par prconise L'amputation zls Blandin et par Velpeau ; Baudens tait devenu l'un de ses plus et il est de fait que son procd donne des rsultats propagateurs, immdiats vraiment admirables (voy. pl. 54, fig. I, A, B et pl. 56, fig. I, C, D). Cependant, malgr ces autorits, il n'en faut pas moins ne vaut pas l'ampufmoro-tibiale reconnatre que la dsarticulation Cette conclusion peut sembler tation de la cuisse au tiers infrieur. car elle est en dsaccord avec le principe qui veut que paradoxale, l'on s'loigne le plus possible du tronc pour amputer ; mais elle rsulte d'observations assez nombreuses pour lui donner une certaine valeur. les accidents sont beaucoup plus frquents Aprs la dsarticulation, la mort arrive plus souvent, et les rares oprs qu'aprs l'amputation, des moignons irrguliers, pointus et tout qui survivent conservent le poids du corps. fait incapables de supporter directement La rsection (voy. pl. 44, M, N, et pl. 54, fig. I, C, D, E, F), malgr surtout sa gravit incontestable, donne des rsultats bien suprieurs, et sur des sujets lorsqu'elle est pratique pour des cas pathologiques d'un, ge peu avanc. Vemeuil l'a mme excute deux fois avec succs, la suite de traumatisme. Quel que soit le procd suivi, la conservaest de tion de la rotule ne parat tre d'aucune utilit ; l'important se donner largement accs dans l'article. est constitue, La petite articulation prono-tibiale suprieure du d'un ct, par une petite facette plane de la tubrosit externe tibia, de l'autre, par une petite facette semblable que porte la tte du Cette dernire facette regarde en dedans pron [k] sur sa faceinterne. et un peu en avant. Deux ligaments un antrieur [u] tibio-proniers, et un postrieur, s'tendent transversalement d'un os l'autre. Ils sont mdiocrement serrs et permettent aux deux surfaces en contact de lgers mouvements de glissement; c'est pourquoi l'on recommande de terminer d'abord la section du pron, dans une amputation de la jambe, pendant que cet os est encore maintenu par le tibia. Bien que l'articulation prono-tibiale suprieure paraisse peu expose l'action on a cependant des violences extrieures, l'occasion d'y quelquefois de constater des luxations. Malgaigne a cit cinq cas de dplacement la tte du pron sans fracture. avec avantage, Larrey a fait voir qu'on pouvait, amputer la jambe au-dessus du lieu d'lection, la condition de ne pas porter le cou-

RGIONFMORO-TIBIALE POSTRIEURE. 959 teau au niveau de la tubrosit antrieure du tibia, pour viter la section du ligament rotulien et l'ouverture de l'articulation fmoro-tibiale. Il est possible, nanmoins, de faire remonter l'incision 1 centimtre sur cette tubrosit, sans dpasser les insertions du ligament rotulien aussi et sans courir le risque d'ouvrir l'article. Larrey recommandait au besoin, la tte du pron ; mais il y aurait danger de dsarticuler, srieux agir ainsi, parce qu'on s'exposerait ouvrir, du mme coup, fmoro-tibiale. En effet, les recherches de Lenoir ont l'articulation dmontr que la synoviale de l'articulation prono-tibiale suprieure la du avec une fois sur dix environ. communique synoviale genou, Alors mme que cette communication n'existe pas, la grande sreuse envoie, sur la moiti des sujets, un diverticulum qui descend sur la tte du pron et qu'il serait peu prs impossible d'viter. Rgion fmoro-tibiale postrieure (creux poplit).

i. Ier Plan. La rgion poplite recouvre la face postrieure de l'ar- PI.56.Fig. ticulation du genou. Elle a les mmes limites que la rgion fmoroOn lui donne aussi le nom de creux poplit, mais tibiale antrieure. cette dnomination n'est nullement justifie par l'aspect de la rgion pendant l'extension. Eu effet, lorsque le membre est dans la rectitude, c'est peine si l'on aperoit une trs-lgre dpression, limite par les saillies musculaires et tendineuses du biceps, du demi-membraneux et des jumeaux. Sur certains sujets mme, le milieu de la rgion est occup par un relief oblong, assez rgulirement arrondi. C'est seulement pendant la flexion que le creux devient apparent. Il forme alors un enfoncement irrgulirement losangique, dont le degr de profonLe deur est en rapport avec l'nergie de la contraction musculaire. point le plus dprim de cet enfoncement correspond un peu au-desest borne, de sus de l'interligne articulaire. Sa moiti suprieure chaque ct, par de fortes saillies tendineuses constitues, en dehors, et le demi-membrapar le biceps, en dedans, par le demi-tendineux neux. Sa moiti infrieure est beaucoup moins nettement circonscrite par l'extrmit suprieure des jumeaux. La peau, fine, glabre, prsente quelques plis de locomotion transsoulever par les versaux. Elle est mobile et se laisse facilement tumeurs. 2e Plan. La couche sous-cutane [B-B] se continue, sans transition, avec celle de la cuisse et de la jambe. Elle est plus paisse que 2. PI. 56.Fig.

960 MEMBRE INFRIEUR contient toujours une cercelle de la rgion fmoro-tibiale antrieure, taine quantit de graisse, mme sur les sujets macis, et peut tre facilement subdivise en deux portions distinctes, une portion arolaire et une portion lamelleuse. C'est en suivant cette dernire que les se propagent de la cuisse la jambe et inflammations phlegmoneuses vice-vers. fmorale [b-b] se confond, en haut, avec l'aponvrose L'aponvrose jambire [c]. Elle est paisse au [a], et, en bas, avec l'aponvrose milieu de la rgion o elle ne forme qu'une seule lame, tandis qu'elle s'amincit sur les cts et se ddouble, pour envelopper les muscles sous-jacents. VAISSEAUX ET NERFS. Les uns sont logs dans la couche sousLes cutane, les autres sont compris dans l'paisseur de l'aponvrose. premiers occupent la partie suprieure de la rgion, o ils arrivent au ainsi que nous l'avons vu tgument aprs avoir travers l'aponvrose, Ce sont : quelques artrioles [1-1] dans la rgion fmorale postrieure. sans importance, leurs veines satellites, et les rameaux de la branche du petit nerf sciatique [5-5], fmorale La veine saphne externe [3] monte verticalement dans la moiti infrieure du creux poplit ; elle est loge dans un canal form par un ddoublement de l'aponvrose. Arrive au niveau de l'interligne articulaire, elle perfore le feuillet antrieur de sa gane, pour se jeter dans la veine poplite. ce serait la constriction D'aprs Hrapat, exerce sur le vaisseau par cet orifice aponvrotique, qu'il faudrait attribuer le dveloppement des varices; aussi a-t-il propos le dbridement de l'aponvrose la section poplite, de mme qu'il a prconis du fascia crebriformis contre les varices de la saphne interne. J'ai dj mentionn plus haut cette dernire opration et les rsultats peu de avantageux qu'elle donne. Je ne sache pas que le dbridement La prsence l'aponvrose poplite ait jamais t pratiqu jusqu'ici. d'un tronc aussi volumineux que la saphne externe explique comment des blessures, mme superficielles, ont pu donner lieu des hmorrhagies d'une certaine gravit. Les nerfs saphne tibial [6] et saphne pronier [7] se runissent, une hauteur variable, pour constituer le nerf saphne externe. Est-il ncessaire d'ajouter que l'on rencontre, dans la couche sous-cutane, un certain nombre de lymphatiques venus de la rgion jambire postrieure. Ces lymphatiques superficiels convergent vers la face interne du membre et passent dans la rgion fmorale antrieure o ils se

runissent naux.

REGIONFEMORO-TIBIALE POSTRIEURE. aux troncs principaux, pour aboutir aux ganglions

961 ingui-

3e Plan. L'ablation de l'aponvrose permet d'apercevoir le creux PI.57.Fig. 1. poplit et les muscles qui le circonscrivent; mais, on se ferait une fausse ide des dimensions de l'excavation fmoro-tibiale postrieure, si l'on s'en rapportait l'examen de cette seule prparation. Lorsque les muscles sont rests dans leurs rapports normaux, ils se touchent par leurs bords, dans une certaine tendue, et cachent une notable portion du tissu conjonctif adipeux au milieu duquel sont enfouis les vaisseaux et les nerfs principaux de la rgion. Quoi qu'il en soit, on voit que le creux poplit a la forme d'un losange dont une diagonale, verticale, suit peu prs la partie moyenne du jarret, tandis que l'autre, horizontale, correspond au bord suprieur des condyles fmoraux. Cette dernire ligne subdivise le losange poplit en deux trianet un gles accols par leur base : un triangle suprieur, fmoral, triangle infrieur ou triangle tibial. Le triangle fmoral est le plus profond et le plus large des deux ; il est circonscrit, en dehors, par le biceps, et en dedans, par le demile droit interne et le couturier. tendineux, le demi-membraneux, Le biceps [a] ne montre que sa longue portion dans ce plan superficiel. Il est d'abord accol au demi-membraneux et au demi-tendineux ; puis il s'en carte, 8 ou 9 centimtres au-dessus de l'interligne articulaire, se dirige en bas et en dehors, pour aller s'insrer la tte du pron, par un tendon aplati qui recouvre et embrasse le Entre ce fmoro-tibiale. ligament latral externe de l'articulation tendon et le ligament latral externe, se trouve une bourse sreuse du volume d'une grosse amande. Le demi-tendineux [b] est superficiel, comme la longue portion du du condyle fmoral biceps. Son corps charnu s'arrte au-dessus interne. Le long tendon qui le continue recouvre le demi-membraneux et se dtache fortement en saillie, pendant la flexion de la jambe sur la cuisse. Il se porte en bas et en dedans, d'abord en arrire puis la en dedans du condyle, se place en dedans du demi-membraneux et enfin se runit aux tendons du hauteur de l'interligne articulaire, droit interne et du couturier, pour constituer la patte d'oie. Le tissu est manifestement conjonctif qui entoure le tendon du demi-tendineux destin favoriser les glissements de ce tendon ; il est extrmement lche et se compose de grandes aroles qu'on peut facilement injecter, comme une vritable bourse sreuse multiloculaire. 61

MEMBREINFRIEUR. Les tendons du droit interne [d] et du couturier sont situs immRunis ce dernier, ils condiatement en avant du demi-tendineux. la crte de tournent la tubrosit interne du tibia et vont s'attacher connue sous le nom de cet os, en formant l'expansion aponvrotique patte d'oie. Le tendon du couturier, plus lev et plus superficiel que les deux autres, en est spar par une petite bourse sreuse. Une seconde bourse, plus spacieuse, existe entre le tibia et les deux tendons du en avant, droit interne et du demi-tendineux ; celle-ci se prolonge, jusqu' la crte du tibia ; en arrire, elle dborde le ligament latral de la tubrobord suprieur en haut, elle s'tend jusqu'au interne; sit du tibia ; en bas, elle va jusqu' trois travers de doigt au-dessous de cette tubrosit. Le demi-membraneux [c-c] est le plus pais et le plus puissant des au demimuscles de la partie postrieure de la cuisse. Sous-jacent la limite interne du il forme, bien plus que ce dernier, tendineux, triangle fmoral. Ses fibres charnues ne se continuent, pas au del de articulaire. Le tendon qui leur fait suite descend en dedans l'interligne du jumeau interne et se subdivise bientt en trois faisceaux. L'un, se dirige en haut et en dehors, suivant un trajet presque rtrograde, et va renforcer le ligament postrieur de l'articulation fmoro-tibiale. Le second s'insre la tubrosit interne du tibia. Le troisime contourne cette tubrosit et se prolonge jusqu' la tubrosit antrieure, o il se fixe. On trouve toujours une bourse sreuse dans le tissu du jumeau conjonctif lche qui spare le tendon du demi-membraneux interne ; il en existe une autre entre l'expansion antrieure de cet endon et le tibia. Le triangle tibial est moins accus que le triangle fmoral, parce les soulevs les du que jumeaux, par condyles fmur, s'cartent trsl'un de au de leurs insertions Il peu l'autre, voisinage suprieures. est limit en dehors par le jumeau externe [e], et en dedans par le jumeau interne [f]. Ces deux muscles remplissent l'espace compris entre le biceps et le demi-membraneux. Ils s'insrent immdiatement au-dessus de chaque condyle fmoral, en pntrant dans l'intrieur de l'articulation et en se confondant avec les capsules latrales du ligament postrieur. La synoviale envoie, au-dessous de chaque jumeau, un prolongement en forme de bourse sreuse, larqui communique avec l'article aussi est-il tout fait gement ; impossible de dtacher ces musels de leurs insertions, sans ouvrir la jointure. Richet a cit faits dans des collections plusieurs lesquels intra-articulaires s'taient

962

RGION FMORO-TIBIALEPOSTRIEURE. 963 fait jour par ces diverticulums et avaient fus dans la couche profonde des muscles du mollet. J'ai suppos jusqu'ici que les parois du creux poplit sont formes par des muscles, ce qui n'est pas tout fait exact. En ralit, ces de ces, muscles, parois sont constitues par les gaines aponvrotiques c'est--dire deux de par lames, places de champ, qui se dtachent et vont se fixer aux deux branches de bifurl'aponvrose d'enveloppe cation de la ligne pre. Le tissu adipeux, les vaisseaux et les nerfs, qui sont donc spars des muscles par ces deux remplissent l'expavation, cloisons fibreuses. Ils sont contenus dans une loge compltement close, sur les cts par les deux lames en question, en arrire par l'aponvrose d'enveloppe. La cloison situe du ct du biceps est un peu plus forte que l'autre ; mais, aucune des deux n'est assez rsistante pour maintenir bien une collection purulente, ce qui pendant longtemps doit engager le chirurgien ouvrir ds les abcs du creux poplit qu'il en aura constat l'existence. ET NERFS. Les artres, pntrant VAISSEAUX les muscles par face profonde, ne peuvent tre visibles dans ce plan. Je n'aurai signaler ici que les petites branches superficielles des jumelles la veine saphne externe [2] dont j'ai dj parl propos du leur donc [1] et plan

prcdent. La plupart des branches sont profondes comme les nerveuses vaisseaux sanguins. On peut cependant, sans carter les muscles de leur position normale, apercevoir une petite portion du nerf sciatique poplit interne [4] et la plus grande partie du nerf sciatique poplit externe [5]. Celui-ci, moins volumineux que l'autre, longe d'abord le partir de bord interne du biceps ; puis, il lui devient postrieur, et finit par se placer sur son ct externe. Il l'interligne articulaire, la tte du condyle externe du fmur, contourne la face postrieure du pron et le col de cet os. Dans ce dernier point, il est assez superau-dessous ficiel pour qu'un puisse aller le sectionner, immdiatement de l'aponvrose (voy, pl. 58, Q). le long du tendon du La prsence du nerf sciatique popiitexterne, biceps, rend assez difficile la tnotomie de ce tendon, sans lsion du. du biceps nerf. Il est bon de savoir, cependant, que les contractions rendent son tendon plus superficiel et l'loignent assez du tronc nerle passage du tnotome entre les deux organes. veux pour permettre entre les doigts Pour plus de sret, on saisira la saillie tendineuse fortement ; si le nerf en.fait partie, sa compreset on la comprimera

MEMBREINFRIEUR. et de l'engoursion ne manquera pas de dterminer des fourmillements dissement sur la face externe de la jambe et sur le dos du pied. Il est bien entendu que le tendon devra toujours tre divis de dedans en s'loignant du nerf. en dehors, c'est--dire fournies par le sciatique poplit externe, dans la Les branches sont au nombre de deux : 1 le postrieure, rgion fmoro-tibiale nerf saphne pronier [9] qui se runit, une hauteur trs-variable, tibial [8], avec une branche du sciatique poplit interne, le saphne pour former le nerf saphne externe [7] ; 2 la branche cutane promais nire [6] qui nat parfois d'un tronc commun avec la prcdente, plus souvent au-dessous d'elle, se dirige en bas, sur le jumeau externe, et se subdivise bientt en filets qui vont se perdre dans la peau de la face externe de la jambe. PI. 57.Fig. 2. 4e Plan. Avant de dcrire les vaisseaux et les nerfs contenus dans l'excavation poplite, il nous reste jeter un coup d'oeil sur les cette excavation. Pour apercevoir organes qui limitent profondment de sectionner ces diffrents organes, il est ncessaire, non-seulement ou d'carter les muscles superficiels, mais encore d'enlever une grande quantit de tissu conjonctif adipeux qui remplit tous les vides et rend la dissection du plan profond trs-pnible. Ce tissu, toujours abondant, malgr l'maciation du sujet, se continue, le long des vaisseaux et des nerfs, d'une part dans la rgion fmorale postrieure, et d'autre part dans la couche profonde du mollet. Ainsi que je l'ai dj et les panchements venus not, les collections purulentes sanguins, du bassin, de la fesse ou de la face postrieure de la cuisse, peuvent, en suivant cette voie, gagner le creux du jarret et mme la rgion Dans d'autres cas, le pus se dveloppe de prime jambire postrieure. abord dans l'excavation poplite et envahit secondairement les rgions voisines, si une intervention active n'en prvient la migration, en lui donnant issue au dehors. Quel qu'ait t le point de dpart de la collection purulente, si tout le tissu adipeux du jarret a t dtruit par la suppuration, on a souvent beaucoup de peine obtenir la gurison de dfinitive ces abcs profonds, parce que les parois fibreuses du insertions au fmur, arrivent difficilement foyer, maintenues parleurs se rapprocher. Il se passe l quelque chose d'analogue ce qui survient dans les abcs du creux ischio-rectal ; inutile d'ajouter que c'est une raison de plus pour se hter d'inciser. Le triangle fmoral est limit, en dehors, par la courte portion du dont les fibres s'insrent sur l'aponvrose biceps [f], intermusculaire

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RGION FMORO-TIBIALE POSTRIEURE. 965 externe et sur la branche externe de bifurcation de la ligne pre. Les adhrences du muscle et de l'aponvrose ferment compltement l'excavation de ce ct, aussi serait-il impossible de pntrer dans le creux poplit par le bord externe du membre, moins de couper toutes les insertions du biceps. Du ct interne, on remarque une aponvrose [c], mdiocrement paisse, qui cache la lace postrieure du grand adducteur et s'attache la bifurcation interne de la ligne pre. Cette toile fibreuse se relie la gane du demi-membraneux, mais elle est, du reste, entirement libre d'insertions musculaires. Il est donc possible d'arriver sur l'artre poplite, en. faisant une incision sur la face interne de la cuisse, dans son tiers infrieur, et en dcollant la face profonde du demi-membraneux. Je dois ajouter que ce bien procd, d Jobert, n'est gnralement pas d'une application commode et n'a pas, jusqu' prsent, trouv sa raison d'tre en dehors de l'amphithtre. Au milieu, le plan profond du triangle fmoral est constitu par une surface osseuse triangulaire, correspondant de la ligne la portion du fmur comprise entre les deux branches pre. Le triangle tibial contient trois muscles: le plantaire grle, le poplit et l'extrmit suprieure du solaire. Le plantaire grle [d] s'in la capsule fibreuse qui recouvre le condyle sre, suprieurement, externe du fmur, au-dessous et en dedans du jumeau externe [E-E] ; la partie son corps charnu, trs-peu volumineux, croise obliquement infrieure du jarret, de haut en bas et de dehors en dedans. Le poplit (cach sous les vaisseaux et sous le plantaire grle), se fixe la tubrosit externe du fmur, au dessous du jumeau externe ; son tendon est recouvert par une lamelle aponvrotique provenant d'une expande sion du demi-membraneux ; il est envelopp par un diverticulum la synoviale articulaire. Quant au solaire, il s'attache aux deux os de la jambe et une arcade fibreuse sur laquelle je reviendrai, en dcrisous cette arcade s'engage l'exvant la rgion jambire postrieure; trmit infrieure de l'artre poplite. Si l'on rflchit au grand nombre de bourses sreuses qui entourent sont en communiet dont quelques-unes l'articulation fmoro-tibiale, on ne sera pas tonn de la frcation avec la synoviale articulaire, Ces kystes quence relative des kystes sreux dans la rgion poplite. ont t tudis d'une manire spciale par Foucher et par Bauchet. Comme toutes les cavits closes du mme genre, ils sont justiciables de la ponction et de l'injection iode, moins qu'on ne prfre en irriter l'intrieur avec le bec d'une sonde cannele, ainsi que l'a propos

MEMBRE INFRIEUR; et excut avec succs H. Larrey. Il va de soi que. si la tumeur Coml'abstention est encore ce avec l'articulation; munique manifestement ici les points ou ces Je rappelle brivement qu'il y a d prfrable. kystes peuvent se dvelopper : 1 entre le tendon du biceps et la tte du podu pron ; 2 au-dessous du jumeau externe ; 3 au-dessous ; 5 entre le demiplit ; 4 autour du tendon du demi-tendinex et le jumeau interne ; 6 sous le jumeau interne ; 7 entre membraneux et le tibia ; 8 entre le antrieure du demi-membraneux l'expansion couturier et les deux autres tendons de la patte d'oie- 96 entre la patte d'oie et le tibia; 966 . L'artre poplite [1] commence au-dessous VAISSEAUX ET NERFS suite la de l'anneau du troisime adducteur o elle fait directement fmorale ; elle correspond alors la face interne d fmur: Elle se dien bas et en dehors^ jusqu ti niveau dix rige d'abord obliquement articulaire ; puis elle devient verticale, et se milieu de l'interligne termine l'arcade du solaire o elle se divise en artre tibiale antIl est trs-rare de la voir se bifurquer rieure et tronc tibio-pronier. dans l'intrieur du losange poplit. Elle rpond; en avant; au grand la face postrieure du fmur, au ligament postrieur de adducteur, l'articulation fmoro-tibile et au muscle poplit. Ses rapports avec le fmur nous expliquent comment des esquilles ou des squestres; dtachs de cet os, ont pu l perforer. En arrire, l'artre est recouverte par le muscle demi-mmbranux qui la croise obliquement; par la veine poplite, par le tissu adipeux de l'excavation et par l'interstice des deux jumeaux. Le biceps, le condyle externe du fmur" et le jumeau externe sont situs son ct externe ; le demi-membranex, le interne et le son ct intern. condyle jumeau interne; Les collatrales qu'elle donn, dans ce trajet, sont les jumelles et les articulaires. Les jumelles [3-3], au nombre d deux, naissent sur la face postrieure du tronc, se portent en bas et s'panouissent en un grand nombre de rameaux destins aux muscles jumeaux. Un de ces rameaux, quelquefois deux, passent en arrire des jumeaux et parcourent verticalement le plan superficiel de la rgion. Les articulaires et infrieures se dtachent des faces suprieures latrales de la poplite, les premires au-dessus des condyles du fmur, les secondes immdiatement au-dessous de ces tubrosits. Nous savons que ces quatre artres forment, autour de l'articulation du gedeux cercles parallles, nou, et qu'elles aboutissent dans la rgion

967 fmoro-tibiale antrieure. C'est par le moyen de leurs nombreuses anastomoses que se rtablit le Cours du sang, aprs la ligature de la fmorale; aussi, recommnde-t-on avec juste raison, en pareil cas, d'viter la compression du genou par un bandage trop serr, pouvant entraver la circulation, L articulaire est simple ou double, suivant les sujets; moyenne Elle nat sur la face antrieure de la poplite, traverse le ligament de l'articulation du genou et se distribue aux diffrentes postrieur au tissu adipeux de l' chanparties de cette articulation, principalement crure intercondylienne. Les articulaires moyennes ont donc une circulation indpendante des autres articulaires; elles ne servent en aucune faon au rtablissement du cours du sang, lorsque la fmorale est oblitre. La veine poplite [4] occupe la face postr-externe de l'artre et lui est unie par un tissu conjonctif, extrmement dense, qu'on a beaude dchirer avec le bec de la sonde cannele. coup peine L'paisseur de ses parois pourrait la faire confondre avec l'artre, pendant une opration ; mais on la reconnatra toujours l'absence de battements. Les deux vaisseaux sont dpourvus de gane celluleuse, et se trouvent directement en rapport avec le tissu adipeux Dans qui les entoure. l'immense majorit des cas, il n'y a qu'une seule veine poplite ; exon peut en trouver deux. Le sujet qui nous a servi ceptionnellement, de modle offrait un exemple de cette anomalie que je crois trs-rare. articulaire que la Veille saphne C'est peu prs au niveau del'interligne externe [6] Vient se jeter dans la poplite. Le confluent de ces deux veines ne laisse pas que d'tre trs-gnant lorsqu'on pour l'oprateur, veut lier l'artre dans le triangle infrieur. sansuivent le trajet des vaisseaux Les lymphatiques profonds ordinairement au nombre de des ganglions, guins ; ils aboutissent quatre, situs dans le triangle fmoral. Ces ganglions, en s'enflammant, deviennent parfois le point de dpart de certains abcs du creux poplit. Comme ils sont plus superficiels que les vaisseaux, les tumeurs sont souleves par les battements artriels, ce qui qu'ils occasionnent en rend souvent le diagnostic fort difficile. Le tronc du grand nerf sciatique [7] descend plus ou moins bas, suivant les sujets. Cependant on peut dire, d'une manire gnrale; du creux poplit. De ses deux qu'il se bifurque la partie suprieure branches de bifurcation, l'une, le nerf sciatique poplit externe [S], a t dcrite avec le plan prcdent. L'autre, le nerf sciatique poplit continue direcinterne [9], plus volumineuse que la prcdente,

RGION FMORO-TIBIALE POSTRIEURE.

968 tement

MEMBREINFRIEUR. le trajet du tronc. Elle traverse le losange poplit, suivant sa diagonale verticale, et se termine en passant sous l'arcade du solaire Dans ce trajet, le nerf o elle prend le nom de nerf tibial postrieur. avec sciatique poplit interne affecte les rapports les plus importants les vaisseaux sanguins. En avant, il rpond la face postrieure de la de la rgion seuleveine poplite, mais dans les deux tiers infrieurs il est situ en dehors des vaisseaux, il ment dans le tiers suprieur, en est d'ailleurs spar, dans toute son tendue, par du tissu cellulosans peine ce rapport si l'on se rappelle que adipeux. On s'expliquera tandis que les le nerf suit, d'un bout l'autre, l'axe du membre, au niveau de la face interne du fmur, vaisseaux correspondent et ne gagnent la partie moyenne l'anneau du troisime adducteur, articulaire. Plus bas, de la rgion qu'un peu au-dessus de l'interligne est appliqu sur le muscle poplit, et le nerf le tronc vasculo-nerveux est crois en charpe par le muscle plantaire grle qui le recouvre. En le faisceau nerveux est spar de l'aponvrose arrire, d'enveloppe ou une couche moins de tissu par plus paisse adipeux. Les branches collatrales fournies par le nerf sciatique poplit interne sont : 1 le nerf saphne tibial (racine interne du nerf saphne externe) ; 2 des branches musculaires [10] destines aux jumeaux, au plantaire grle, au poplit et au solaire; 3 un filet articulaire qui l'artre articulaire accompagne moyenne. Connaissant le nombre et l'importance des lments anatomiques contenus dans la rgion poplite, on peut aisment se faire une ide du de cette rgion. Section des muscles et danger des plaies profondes des tendons, ouverture des bourses sreuses, division des troncs nerveux et vasculaires, enfin, plaie pntrante de l'articulation, tels sont les dgts que peut occasionner un agent vulnrant, m avec une certaine force. En raison de sa position profonde, l'artre est plus rarement atteinte que les autres organes ; mais, lorsqu'elle est intresse, il y a presque toujours gros parier que le nerf et la veine l'auront t avant elle. On peut lier l'artre poplite, soit sa partie dans le suprieure, triangle fmoral, soit sa partie infrieure, dans le triangle tibial. Dans le premier cas, on fait une incision de 10 centimtres, depuis le au niveau du tiers infrieur point d'origine de l'artre, du bord interne de la cuisse, jusqu'au milieu de l'espace poplit. La peau et on avec l'aponvrose le incises, dchire, doigt, le tissu adipeux jusqu' ce qu'on aperoive le nerf. On trouve alors, en dedans et au-dessous de celui-ci, la veine, en dedans et au-dessous de la veine, l'artre,

96 9 Ainsi que nous l'avons vu plus haut, Jobert a propos d'atteindre le vaisseau au mme niveau, en incisant dans la dpression qui surmonte le condyle interne du fmur, la jambe tant demi flchie, et en pntrant sous la face profonde du demi-membraneux. Dans le triangle tibial, l'artre est un peu moins profonde et plus facile atteindre. Le procd de Lisfranc (voy. pl. 56, fig. I, A, B) attaque la rgion par la partie postrieure du jarret. L'incision commence un peu au-dessus de l'articulation du genou et descend verticalement sur une longueur de 10 centimtres ; on aura soin de mnager la veine saphne externe et de la faire rcliner. Aprs avoir divis dans la mme tendue le on spare les l'aponvrose que tgument, deux jumeaux avec le doigt, on fait flchir la jambe, et l'on dcouvre le nerf, puis la veine et enfin l'artre. Le procd de Marchal n'est, pour ainsi dire, que le procd de Jobert, appliqu la moiti infrieure du losange poplit (voy. pl. 62, A, B). La jambe tant flchie sur la cuisse et le membre reposant sur sa face externe, on fait une incision de 8 10 centimtres, en longeant le bord interne du jumeau interne, et en vitant de lser la veine doit tre divise dans le mme sens saphne interne. L'aponvrose que la peau, mais un peu plus en arrire, afin de respecter les insertions de la patte d'oie. On dcolle ensuite le jumeau interne et l'on arrive facilement sur le paquet vasculo-nerveux. Quel que soit le procd suivi, il est, je le rpte, toujours difficile de dchirer, avec la sonde cannele, le tissu conjonctif trs-dense qui la unit la veine l'artre. J'ai vu un habile oprateur veine, perforer une hmorrhagie laquelle le pendant ces manoeuvres, et occasionner comme compensaIl est juste d'ajouter malade finit par succomber. tion, que la ligature de la poplite ne se pratique plus gure aujouro le chirurgien veut d'hui sur le vivant, sauf les cas trs-exceptionnels avoir recours la mthode ancienne, pour la cure d'un anvrysme. Il n'en faudrait cependant pas conclure la raret des tumeurs anvrysmales de l'artre poplite ; cette artre est, au contraire, aprs l'aorte, le plus souvent. se dveloppent celle sur laquelle les anvrysmes Sur 551 anvrysmes spontans, relevs par Crisp, dans les diffrentes 137 cas, c'est-rgions du corps, ceux de la poplite figurent pour dire le quart environ du nombre total. Les anvrysmes traumatiques Ils sont parfois suivis d'une communisont beaucoup moins frquents. cation entre la veine et l'artre ; tels sont les anvrysmes variqueux Porobservs par Percy, Larrey(de Toulouse), Hogdson, Lassus,Ribes. ter a vu un anvrysme variqueux qui s'tait dvelopp spontanment.

RGION FMORO-TIBIALE POSTRIEURE.

MEMBREINFRIEUR. la construcOn a attribu la frquenc des anvrysmes poplits infrieure de l'artre, tion exerce, sur l'extrmit par l'arcade du et la gne de la cirmusculaires, solaire, pendant les contractions n'est pas admissible. culation qui en rsulterait. Cette explication Nous verrons, en effets dans l'tude de la rgion jambire postrieure, que l'action du solaire, bien loin de resserrer l'anneau fibreux, tend, se racau contraire, le dilater. D'autres ont suppos que l'artre courcissait pendant la flexion du genou, de l un dfaut de longueur et des tiraillements du vaisseau, lorsque cette flexion est habituelle, la production des anvrysmes Ainsi s'expliquerait pendant l'extension. chez les individus qui restent longtemps assis ou les jambes croises; Malheureusement qu'on invopour cette thorie, le raccourcissement que n'existe pas ; pendant la flexion, l'artre devient flexueuse et conserve sa longueur normale. D'ailleurs, les anvrysmes poplits sont chez les hommes incomparablement que chez les plus frquents femmes ; or, celles-ci restent, en gnral, bien plus longtemps assises. Ce qui est incontestable, c'est que l'artre poplite devient trs-souvent athroinateuse. Elle l'est, sans doute, moins souvent que la fmorale ou l'iliaque ; mais, celles-ci ne sont jamais exposes subir des distensions brusques et nergiques comme celles que supporte la En un mot, dans cette dernire hypothse, la dgnrespoplite. cence des parois artrielles serait la cause prdisposante et jusqu' un certain point indispensable d'un anvrysme. pour la production Cela est si vrai que, lorsque ses parois sont saines, l'artre peut supporter, sans se rompre, une extension pousse jusqu' la rupture des ligaments articulaires. Il suffit de connatre la disposition du creux poplit pour savoir d'un anvrysme dans cette rgion dterminera que le dveloppement d'abord l'oedme du membre infrieur par compression de la veine, et voire mme de la paralysie, plus tard des fourmillements, par compression des nerfs. Broca a vu une de ces tumeurs s'ouvrir dans l'articulation du genou ; l'panchement sanguin simulait une hydarthrose. Ainsi que je le disais il y a un instant, la ligature de la poplite est trs-rarement contre ces La employe de la anvrysmes. ligature fmorale sa partie suprieure a presque toujours donn des rsultats dplorables : 28 gangrnes du membre infrieur sur 56 oprations, d'aprs Nrris ; j'en ai donn les raisons plus haut. La ligature au milieu de la cuisse ou dans le canal du troisime adducteur est de beaucoup prfrable ; mais on peut dire qu'elle n'est plus conserve' aujourd'hui qu' titre de mthode exceptionnelle ; la compression 970

DE LA JAMBE. 971 de en se substituer digitale tendant, plus plus, [aux oprations sanavait dmontr autrefois glantes. Malgaigne qu'une forte flexion du arrte les battements des artres de la jambe. Cette observagenou tion est devenue le point de dpart d'un nouveau mode de traitement des anvrysmes poplits, la flexion force, mthode qui, malgr sa a donn nouveaut, de fort remarquables dj succs entre les mains de Velpeau, de Maunoir, de Hart, de Moore, de de PritPemberton, de chard, Paget, de Colles, de Spence, de Verneuil, de Rouge et de Legouest. DE LA JAMBE. On donne le nom de jambe, dans le langage ordinaire cette portion du membre infrieur qui s'tend, en avant, depuis la rotule jusdu cou-de-pied, et en arrire, depuis le jarret qu'au pli transversal la du talon. Pour l'anatomiste, ce mot doit partie suprieure jusqu' tre pris dans un sens un peu moins tendu. La jambe est l'analogue de l'avant-bras ; elle est comprise entre le genou et le cou-de-pied. Elle est limite par deux plans horizontaux, dont l'un passerait immdiatement au-dessous de la tubrosit antrieure du tibia, et l'autre au-dessus de la base ds malloles, trois travers de doigt, environ, au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne. Chez l'homme bien conform, les deux jambes-sont droites et parallles. Chez les individus elles sont djetes en dehors ; cagneux, chez les bancals, elles sont incurves sur elles-mmes et reprsentent deux arcs se regardant par leur concavit. Chacune d'elles a la forme d'un tronc de cne renvers ; aussi la surface d'une plaie d'amputation y est elle d'autant moins tendue que l'opration a t pratique mme de cette forme conique, on a toujours plus bas. Mais, en raison beaucoup de peine relever la manchette cutane, surtout lorsqu'on ampute dans le tiers infrieur. Pour faciliter ce temps de l'opration, Lenoir a propos d'ajouter, l'incision circulaire ordinaire, une incision verticale de 4 centimtres, modification trs-heureuse qui persuffimet de dissquer la peau sans difficult et d'avoir un moignon samment protg (voy. pl. 58, H,K, L, M). Chacun sait combien il est difficile de maintenir sur la jambe les bandages rouls qui se dplacent sans cesse et glissent vers les malloles, si l'on n'a pris la prcaution d'en coudre tous les tours l'un l'autre. Chez la femme et chez l'ensous-cutan du tissu adipeux masque les fant, le dveloppement Chez l'homme, ces reliefs sont d'autant plus apreliefs musculaires. parents que l'individu est plus vigoureux.

972

MEMBREINFERIEUR.

Bien que j'aie compar la jambe un tronc de cne, on se tromperait, cependant, en s'imaginant qu'une coupe horizontale doit donner une figure rgulirement comme celle d'un cercle. C'est arrondie, il existe, sur cette portion du membre, trois saillies qu'en ralit, une forme trois bords si l'on veut, qui lui donnent longitudinales, les De ces trois bords, l'un est antro-interne, presque pyramidale. deux autres sont latraux. surtout Le bord antro-interne est assez fortement prominent, chez les sujets macis ; il occupe la partie interne de la face antrieure et se trouve constitu par la crte du tibia, crte inflchie en forme d'S italique, tranchante en haut, mousse et largie en bas. Cette sous la peau, est assez superficielle pour saillie, situe immdiatement ce qui que le doigt puisse y constater les moindres irrgularits, si le en l'explorant, facilement, permet au chirurgien de reconnatre tibia est le sige d'une solution de continuit. Dans les contusions qui comprime atteignent la jambe ce niveau, la peau, se trouvant entre le corps contondant et la crte du tibia, est parfois coupe de dedans en dehors, par cette crte, aussi nettement que par un instrument tranchant. Le bord externe est form par le jumeau externe et le solaire ; il limite, en arrire, un sillon vertical born, en avant, par la saillie des proniers latraux. On peut, en l'explorant de haut en bas, y sentir une arte tranchante constitue par le bord postrieur du pron. Le bord interne correspond au jumeau interne, au ct interne du solaire et au bord interne du tibia toujours trs-peu apparent sous la peau. De la disposition de ces trois bords rsulte une division toute naturelle de la jambe en trois rgions : 1 une rgion antro-interne ; 2 une rgion antro-externe; 3 une rgion postrieure. Toutefois, la de ces trois rgions est tellement peu importante premire qu'il m'a inutile de la faire reprsenter. Il me suffira de dire, en deux paru cette est plane et qu'elle rappelle mots, que rgion antro-interne sa exactement, par forme, la face interne du tibia sur laquelle s'aple dans toute son tendue. Le tissu adipeux y est peu plique tgument abondant ; le fascia superficialis y fait absolument dfaut et la face du derme est unie au prioste du tibia par un grand nombre profonde de tractus lamelleux. Ces adhrences de la peau et du prioste empchent les panchements de s'tendre et les obligent rester circonscrits dans un espace restreint ; voil pourquoi les contusions de la face interne du tibia dterminent souvent des bosses sanguines, ana-

RGIONJAMBIRE ANTRO-EXTERNE. 973 logues celles que l'on observe sur la vote du crne. Quant l'aponvrose, elle se confond avec le prioste ou, pour mieux dire, elle n'existe pas, car l'aponvrose des rgions voisines se fixe d'enveloppe au bord antrieur et au bord interne du tibia. Cette rgion est trsdu prioste et aux exostoses sujette aux inflammations antro-externe.

Rgion jambire

PI. 58. 1er Plan. La rgion antro-externe forme une saillie longitudinale arrondie, constitue par les muscles qui remplissent l'espace introsseux antrieur et par les proniers latraux ; chez les individus ces deux groupes musculaires sont spars l'un de trs-vigoureux, l'autre par une dpression linaire, visible seulement la partie suprieure de la jambe. Cette rgion est limite, en avant, par la crte du tibia, et, en arrire, par le sillon de sparation des proniers latraux et du solaire. La peau est peu paisse et couverte de poils que l'on doit raser avec soin, toutes les fois qu'on veut y pratiquer une opration. PI. 59. 2e Plan. Le tissu sous-cutan forme deux couches distinctes, une couche adipeuse et une couche lamelleuse ou fascia superficialis. La couche adipeuse [B-B] est toujours plus abondante la partie suprieure de la rgion qu' la partie infrieure. Le fascia superficialis, les vaispeu adhrent et facile dissquer, loge, dans son paisseur, ; de seaux et les nerfs superficiels il manque la partie infro-externe la rgion, dans le point o le pron devient sous-cutan, parce qu' ce niveau, la face profonde du derme est unie au prioste par des ou phlegmoneuses tractus fibreux. Les inflammations rysiplateuses se propagent aisment dans cette couche o rien ne limite leur extension. en haut, beaucoup moins en [a-a] est trs-rsistante L'aponvrose en divers sens et prsente bas. Elle est forme de fibres entrecroises plusieurs orifices, pour le passage des vaisseaux et des nerfs. La plus large de ces ouvertures rpond la face externe du pron ; c'est une vritable arcade fibreuse sous laquelle s'engage le nerf musculo-cutan. se fixe, par son bord interne, la crte du tibia, et par L'aponvrose son bord externe, au bord externe du pron. Ce dernier os tant en il rapport direct avec la peau, dans l'tendue de 5 ou 6 centimtres, en rsulte que, dans toute cette tendue, la face externe de la jambe

974 MEMBREINFRIEUR. une fusion est dpourvue d'aponvrose, moins que l'on n'admette entre l'aponvrose et le prioste, ce qui revient au mme. Par son bord suprieur, l'aponvrose jambire, semble faire suite au fascia lata, mais elle se termine, en ralit, sur la tubrosit antrieure du tibia, sur la tubrosit externe du mme os, sur le tubercule du jambier antrieur et sur la tte du pron o elle reoit une expansion du biceps. En bas, elle s'insre sur les deux malloles et se annulaire du tarse qui n'en est continue avec le ligament antrieur de la rgion, elle adhre Dans le tiers suprieur qu'une dpendance. tellement au jambier antrieur, par sa face profonde, qu'il est imposun petit artifice de. sible de l'en sparer autrement qu'en employant dissection (voy. pl. 00, Prparation), Dans les deux tiers infrieurs, plie bride les muscles sous-jacents, presque aussi nergiquement que de aussi les solutions fmorale ; continuit de. l'aponvrose l'aponvrose sont-elles toujours suivies de hernie des fibres musculairesEst-il ncessaire d'ajouter fournit des que l'aponvrose jambire cloisons isolantes pour tous les muscles de la rgion ? Celle de ces cloisons qui spare les proniers latraux du jambier antrieur et des extenseurs est une vritable intermusculaire aponvrose externe, tendue de l'aponvrose au bord externe du d'enveloppe pron. Un dans la moiti interstice blanc ou jauntre, bien apparent toujours au point d'implantation de la de la jambe, suprieure correspond au jambier antrieur lame interpose et l'extenseur des commun orteils. J'appelle sur cette ligne opaque, l'attention parce qu'elle o doit destine Fartre indique lepoint dcouvrir porter l'incision tibiale antrieure. Ce point de repre cesse d'tre visible au-dessous du milieu de la rgion, ds que l'extenseur propre du gros orteil paratre, entre le jambier commence et l'extenseur antrieur commun. VAISSEAUX ET NERFS. J'indiquerai sommairement : 1 des artrioles tgumenteuses [1-1] fournies par l'apire tibiale antrieure ; 2 Des veines super ficielles [2-2] innommes, un rseau formant ou moins et avec les deux saphnes; plus compliqu communiquant ces veines deviennent souvent variqueuses; 3 Des lymphatiques qui contournent les deux bords latraux de la rgion, pour passer sur la face interne du membre; 4 Les deux branches terminales [3-3] du nerf musculo-cutan, qui et perforent l'aponvrpse gagnent les tguments de la face dorsale du pied.

RGION JAMBIRE ANTRO-EXTERNE. 975 Cette simple numration nous indique suffisamment que les plaies de la rgion jambire antro-externe superficielles ne peuvent s'accompagner d'aucun danger srieux. 3 Plan. on arrive sur un plan PL.60. - Aprs l'ablation de l'aponvrose, tout musculaire dont les parties constituantes sont divises en deux groupes, par l'aponvrose intermusculaire externe. Le groupe antrieur recouvre la face antrieure des deux os de la. jambe et du ligament interosseux ; il se compose de quatre muscles : le jambier l'extenseur commun antrieur, des orteils, le pronier antrieur et l'extenseur propre du gros orteil. Le jambier antrieur [b], qui en constitue la plus grande partie, est appliqu dans la gouttire forme par la face externe, du tibia. Son corps charnu, prismatique et triangulaire, remplit presque comle de interosseux. Il s'insre au pltement quart suprieur l'espace tibia, depuis la crte de cet os jusqu'au tubercule du jambier antminence sert de de la rieur, petite qui point repre pour ligature de l'artre tibiale antrieure. Sa face antrieure adhre intimement Ses autres points d'attache sont pris sur le ligal'aponvrose jambire. ment interosseux et sur la lame fibreuse qui le spare, en dehors, du ne vont pas jusqu'au bas long pronier latral. Les fibres musculaires de la rgion ; elles sont continues par un fort tendon qui suit la face externe du tibia, jusqu'au ligament annulaire antrieur du tarse. Le dans toute son tendue, est jambier antrieur, sous-aponvrotique appliqu, d'autre part, sur la face antrieure du ligament interosseux. Sa face interne est en rapport avec la face externe du tibia. En dehors, il rpond d'abord au long pronier latral, puis l'extenseur commun des orteils ; enfin, il se spare de ce dernier muscle, vers le milieu ou le tiers infrieur de la jambe, et se trouve en contact, partir de ce point, avec l'extenseur propre du gros orteil. L'extenseur commun des orteils [c] est situ en dehors du jambier antrieur. Il s'insre sur la face interne du pron, sur le ligament sur l'aponvrose jambire et sur deux cloisons aponvrointerosseux, en dedans, du jambier antrieur, et; en dehors, tiques qui le sparent, Son bord interne est en rapport avec le des deux proniers latraux. dans la partie suprieure de la rgion, mais il s'en jambier antrieur, trouve spar, en bas, par l'extenseur propre du gros orteil. antrieur Le pronier [d] recouvre la face antrieure du pron. Il au point o cessent les fibres de l'extenseur commence seulement de souvent comme la continuation commun ; aussi le considre-t-on

MEMBREINFRIEUR. 976 commun et la porce dernier muscle. Il est compris entre l'extenseur tion du pron qui se montre nu sous la peau. vriQuant l' extenseur propre du gros orteil [e], il n'appartient tablement pas ce plan, au moins par la plus grande portion de son et l'extenseur sous le jambier antrieur tendue. Cach profondment seulement entre ces deux muscles, commun des orteils, il apparat, dans la moiti infrieure de la jambe. Le groupe externe occupe l'espace compris entre le muscle extenseur commun et le bord externe du solaire ; il se compose du long et du court pronier latral. Le long pronier latral [f], le plus volumineux et le plus superficiel des deux, remplit seul la loge externe de la jambe, dans le quart latral [g] est recouvert en suprieur de la rgion. Le court pronier En haut, les corps charnus de ces grande partie par le prcdent. deux muscles sont directement appliqus sur la face externe du pron qu'ils garantissent contre les chocs, en mme temps qu'ils en rendent l'exploration moins facile. En bas, leurs tendons gagnent la face postrieure de l'os, de telle sorte que, les proniers latraux en arrire, l'extenseur commun et le pronier antrieur en avant, forment, un angle sommet suprieur, angle dans lequel la face en s'cartant, externe du pron, compltement dpourvue de muscles, est en rapport avec les tguments. Lorsqu'on suit, avec le doigt, le bord externe de la jambe, de haut en bas, on trouve, l'en droit o s'cartent les muscles et o l'os devient superficiel, une dpression qui pourrait donner le d'une fracture, si l'on n'avait la change et faire croire l'existence la jambe du ct sain. prcaution comparativement, d'examiner, Tous les interstices musculaires sont remplis par un tissu adipeux lche et trs-facile dcoller, soit avec le doigt, soit avec le manche du scalpel. Ce tissu contient, parfois, une quantit notable de graisse, dans le quart infrieur de la rgion. Except les deux branches tgumentaires [3.3] du nerf musculoni vaisseaux, ni nerfs imporcutan, on ne rencontre, normalement, tants, dans ce plan. Toutefois, je dois mentionner ici une disposition mais dont le sujet reprsent sur anormale, probablement trs-rare, la planche 60 nous offre un exemple. Sur ce sujet, l'artre tibiale antrieure [1], au lieu de rester cachs sous les muscles, tait trsflexueuse et devenait sous-aponvrotique, une petite distance audessus du cou-de-pied. En outre, cette artre ne correspondait pas l'interstice compris entre le jambier antrieur et l'extenseur propre du gros orteil, mais elle tait djete plus en dehors et se trouvait place

RGIONJAMBIRE ANTRO-EXTERNE. 977 entre ce dernier muscle et l'extenseur commun. On conoit combien un pareil dplacement aurait pu tre embarrassant pour le chirurgien, dans le cas o il se serait agi de pratiquer la ligature du vaisseau. C'est, du reste, la seule fois que j'aie rencontr cette anomalie. Pelletan et Velpeau ont vu l'artre tibiale antrieure immdiatement sousdans tout son trajet. aponvrotique, 4 Plan. La couche profonde ne contient que deux muscles : en PI. 61. dehors le court pronier latral [e], en avant, l' extenseur propre du au tiers moyen du pron, le gros orteil [d]. Tous deux s'attachent le second, sur la face interne de cet os. premier sur la face externe, L'extenseur propre prend encore quelques insertions sur le ligament interosseux ; il est d'abord recouvert par le jambier antrieur et par l'extenseur commun, puis il s'en dgage, dans le tiers infrieur de la rgion, ainsi que nous venons de le voir dans la description du plan prcdent. Son bord interne est long par le nerf et les vaisseaux tibiaux antrieurs; seulement, un peu au-dessus du cou-de-pied, le muscle se dvie en dedans et tend passer au devant des vaisseaux. antro-externe est parcourue, VAISSEAUX.La rgion jambire la tibiale antdans toute son tendue, par une artre importante, de la jambe, branche antrieure, rieure [1]. Ne la partie postrieure de la bifurcation de la poplite, l'artre tibiale antrieure arrive en en traversant ce ligament son extravant du ligament interosseux, alors descendante, elle se continue, en mit suprieure. Devenue annulaire antrieur du tarse o elle ligne droite, jusqu'au ligament Une ligne, mene du tubercule du prend le nom d'artre pdieuse. au milieu de l'espace intermallolaire, indique la jambier antrieur direction de son trajet. Il est facile de voir que cette ligne n'est pas tout fait verticale, mais un peu oblique de haut en bas et de dehors du pron en haut, tandis en dedans, l'artre tant trs-rapproche contre la face elle s'applique qu'un peu au-dessus de sa terminaison, dans les deux tiers suprieurs externe du tibia. Elle est trs-profonde de son trajet, et devient d'autant plus superficielle que l'on se rapproche davantage du cou-de-pied. interL'artre tibiale antrieure rpond, en arrire, au ligament et au tibia dans son quart osseux dans ses trois quarts suprieurs infrieur. Elle est maintenue accole au ligament interosseux par une lamelle celluleuse qui lui forme une gane semblable celle de l'interDe mme que cette dernire, elle se l'avant-bras. osseuse antrieure, 62

MEMBREINFRIEUR. 978 et disparat dans sa gane rtracte parfois, pendant une amputation, o l'on a beaucoup de peine la saisir. Les rapports de la tibiale ancomment les fragments osseux trieure avec le tibia nous expliquent la dchirure du d'une fracture ont pu, dans certains cas, dterminer de haut en recouverte, vaisseau. En avant, elle est successivement l'extenseur commun des orteils et l'exbas, par le jambier antrieur, du tgument de 4 tenseur propre du gros orteil, ce qui l'loign Elle occupe l'interstice qui longe 5 centimtres sa partie suprieure. des et le spare deux autres antrieur le bord externe du jambier muscles. En dedans, elle rpond au jambier antrieur, puis au tibia. commun en haut, l'exEn dehors, elle est en rapport avec l'extenseur l'accompagnent tenseur propre en bas. Deux veines tibiales antrieures Le nerf tibialantet l'enlacent de leurs anastomoses.transversales. rieur longe son ct externe. vrais de la tibiale antOn ne connat pas d'exemples d'anvrysmes rieure; mais il est souvent arriv que l'artre s'est trouve intresse dans une blessure. En pareil cas, la seule conduite tenir est de chercher lier les deux bouts dans la plaie ; la ligature de la poplite tre considre que comme un ou de la fmorale, ne doit videmment dans on ne lie jamais la tibiale antrieure pis-aller. A l'amphithtre, son quart suprieur, cause de sa trop grande profondeur ; mais on peut aisment la dcouvrir dans tout le reste de son trajet. Pour cela, on cherche d'abord faire saillir le tendon du jambier antrieur, afin d'en bien dterminer le bord externe. Indpendamment de cette donOn ne, on se guide sur la ligne qui marque la direction de l'artre. uue incision de 8 9 centimtres fait, dans cette direction, (voy. la cette derpl. 58, A, B), comprenant peau, puis l'aponvrose: nire est tellement rsistante et tellement l'avoir tendue, qu'aprs incise en long, il faut ncessairement diviser chacun de ses bords en travers. On cherche alors le premier interstice musculaire partir du tibia; on fait flchir le pied, pour relcher les muscles, et l'on avec le le antrieur de l'extenseur commun spare, doigt, jambier ou de l'extenseur suivant la hauteur propre, o l'on se trouve. Le faisceau vasculo-nerveux on isole l'artre avec prcaution dcouvert, et on la charge, de dehors en dedans, sur une sonde cannele fortement recourbe, ou mieux, sur une aiguille de Deschamps. Une des principales difficults de cette opration, c'est de bien choisir le premier interstice musculaire et non pas le second, c'est-dire celui qui spare l'extenseur commun de l'extenseur propre du gros orteil Pour viter toute chance d'erreur, Lisfranc recommandait de

979 faire l'incision du tgument suivant une ligne oblique aboutissant, en du la crte tibia et s'en de 3 ou 4 centimtres. bas, loignant, en haut, son la tibiale antAprs passage travers le ligament interosseux, rieure fournit une branche importante, la rcurrente tibialequi remonte vers la face antrieure du genou et s'anastomose avec les articulaires. Ainsi se trouve constitue une voie collatrale par laquelle le sang continue d'arriver la jambe, aprs la ligature de la poplite. Dans le reste de son trajet, le tronc principal donne un grand nombre de branches musculaires mais extrmement peu volumineuses, rapproce tre un la obstacle formation d'un caillot suffiches, qui pourrait samment long dans le cas de ligature. Enfin, au niveau ou un peu au-dessus du ligament annulaire antrieur du tarse, elle met les deux mallolaires dont une seule, la mallolaire externe [2], est visible sur du membre. Cette mallolaire se dirige en bas la face antro-externe et en dehors, et s'anastomose avec la pronire. Deux ou trois lymphatiques les vaisseaux profonds accompagnent tibiaux antrieurs. Ils rencontrent, la partie suprieure de la rgion, un petit ganglion dont l'existence n'est pas constante; puis ils traversent le ligament interosseux avec les vaisseaux sanguins, et vont se jeter dans les ganglions poplits. NERFS. - Aprs avoir contourn le col du pron, le nerf sciatique dans l'paisseur du muscle long pronier poplit externe [5] pntre terminales : le nerf tibial latral [K] et se divise en deux branches antrieur [4] et le nerf musculo-cutan [5]. Le premier suit la direction du muscle exsuprieure primitive du tronc et traverse l' extrmit tenseur commun des orteils. Il longe le ct externe de l'artre, quelannulaire du tarse, et jusqu'au ligament quefois sa face antrieure, c'estfournit des rameaux aux quatre muscles de la loge antrieure, -dire au jambier antrieur, l'extenseur commun des orteils, l'extenseur propre du gros orteil et au pronier antrieur. un peu plus volumineux que le est ordinairement Le musculo-cutan au milieu des fibres du prcdent ; il descend d'abord verticalement en arrire de la long pronier latral, puis se place immdiatement cloison fibreuse qui spare les deux proniers des deux extenseurs. Aprs avoir donn des rameaux au long et au court pronier latral, et devient cutan. il traverse l'aponvrose SQUELETTE.Les deux os de la jambe et le ligament interosseux qui aussi bien la rgion postrieure qu' la rgion les runit, appartiennent

RGIONJAMBIRE ANTRO-EXTERNE.

MEMBREINFRIEUR. 980 antro-externe, puisqu'ils sont, la fois, la charpente et le soutien de les toutes les parties molles de ces deux rgions. Je prfre cependant en avant, et plus accesdcrire ici, parce qu'ils sont plus superficiels sibles l'exploration. et le plus Le tibia, plac la partie interne, est le plus volumineux seul tout le poids du corps, car il s'articule solide. Il supporte entranent-elles avec le fmur; l'impossibilit aussi, ses fractures et Son corps, prismatique absolue de marcher. triangulaire, augen ses deux extrmits, mente un peu d'paisseur principalement l'union de son tiers infhaut. Le point le plus mince correspond rieur avec ses deux tiers suprieurs ; de l un manque de rsistance indirectes ont presque touqui nous explique pourquoi les fractures jours lieu ce niveau. De plus, le corps du tibia est loin d'tre rigoureusement rectiligne. Ainsi que je l'ai dit, la crte, saillante sous la peau, affecte la forme d'une S italique, convexe en dedans dans sa concave dans le reste de son tendue. C'est cette moiti suprieure, tre attribus, d'aprs incurvation du corps de l'os que devraient Boyer, la direction des fractures par contre-coup, et le sens du dplacement. En fait, dans l'immense majorit des cas, la fracture est oblien avant. Le que de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrire fait saillie en avant pour deux raisons : d'abord, fragment suprieur des muscles parce qu'il est attir dans ce sens par la contraction et ensuite est dans le mme sens par rotuliens, parce qu'il pouss l'ascension du fragment ascension dtermine infrieur, par les muscles du mollet. est telle que le fragment L'obliquit de la solution de continuit suprieur est presque toujours taill en pointe plus ou moins aigu, qui perfore la peau et fait issue au dehors, dans bon nombre de cas. Aussi, est-ce la jambe que l'on a le plus souvent occasion d'observer des fractures dont le foyer communique avec l'extrieur. De l des inflammations phlegmoneuses et des fuses purulentes nfrquentes cessitant des dbridements et larges profonds. Tous ces accidents sont, au contraire, fort rares, lorsque la fracture sige l'extrmit suprieure du tibia; les solutions de continuit y sont quelquefois transversales, et les fragments si bien engrens qu'il ne s'y produit pas le moindre dplacement. On s'assure que la coaptation est bien faite, en explorant la crte du tibia dans toute sa longueur. Rien n'est gnralement plus facile cette travers une que exploration, pratique faible paisseur de parties molles. Malgaigne y ajoute une donne linaire dont on peut, la

RGION JAMBIREANTRO-EXTERNE. 981 tirer quelque utilit : lorsque la jambe repose sur sa face rigueur, une ligne droite, tire du centre de la tubrosit antrieure postrieure, du tibia, dans le sens de l'axe du membre, doit arriver perpendiculairement au milieu de l'espace intermallolaire. Au voisinage de l'extrmit infrieure du tibia, la crte disparat et le corps devient sensiblement arrondi. C'est presque compltement ce niveau que l'on rencontre, exclusivement, une varit de fracture dcrite dans ces dernires annes par Gosselin et nomme, en raison de sa forme, fracture en V ou fracture cunenne. Cette solution de continuit succde le plus ordinairement une cause indirecte, mais elle est quelquefois produite par le passage d'un corps pesant sur le lieu mme de la fracture. Les deux os sont briss simultanment ; la fracture du devient tout fait en seulement, pron accessoire, des accidents occasionns la lsion A vrai prsence par principale. dire, la fracture en V sige, comme toutes les fractures par contrecoup, l'union du tiers moyen avec le tiers infrieur de la jambe ; mais elle empite presque toujours sur l'extrmit infrieure de l'os, et se prolonge souvent jusqu' l'articulation tibio-tarsienne, par une fissure qui contourne en spirale le fragment infrieur. Cette disposition lui a aussi valu le nom de fracture spirode. Sous le rapport de l structure, le tibia ressemble tous les os longs du corps; deux extrmits spongieuses, une diaphyse compacte, telles sont ses parties constituantes. Notons toutefois que le canal mdullaire du corps prsente une largeur relativement considrable, laquelle doit sans doute tre attribue la frquence de l'ostomylite, L'ostite semble avoir fait, du tibia, l'un de aprs les amputations. de ses siges de prdilection. Dans ces cas, la situation superficielle des squestres et mme des opral'os y rend trs-facile l'extraction tions plus srieuses, telles que l'videment ou la rsection sous-prioste, pratiques plusieurs fois avec succs dans ces derniers temps. au point de vue de la Le pron ne joue qu'un rle secondaire, car il n'affecte aucun rapport avec l'os de la solidit du membre, cause cuisse. Son extrmit infrieure a seule quelque importance, ainsi que nous le verrons plus bas, de ses connexions avec l'astragale, du pied avec la jambe. Fix au tibia par ses en tudiant l'articulation deux extrmits, il s'en loigne et porte faux, dans toute sa partie moyenne. On arrive, sans grande difficult, l'extraire presque en gne si l'on a contotalit, et la marche n'en est pas sensiblement L'ablation de cette, extrmit aurait l'inmallolaire. serv l'extrmit ce qui n'est pas une convnient d'ouvrir l'articulation tibio-tarsienne,

982

MEMBREINFRIEUR. la malintressant contre-indication absolue, en prsence d'altrations de la tte du pron serait infiniment lole. L'extirpation plus dangereuse en ce qu'elle exposerait ouvrir la grande synoviale articulaire du genou, et forcerait sacrifier le nerf sciatique poplit externe. et de son peu de rsisIl semblerait qu'en raison de sa gracilit tance, le pron doive toujours tre fractur lorsque le tibia est atteint on observe quelquefois des d'une solution de continuit; Cependant, fractures isoles du tibia. Mais je dois ajouter que ce sont l des cas assez rares. Alors mme que l pron rsist un premier choc, il se rompt Conscutivement, lorsque le bless cherche se relever, car lui seul, tout le poids du corps. Dans il est incapable de supporter, au-dessus de celle du ce cag, sa fracture sige 6 ou 8 centimtres directes, les deux os sont orditibia; tandis que, dans les fractures nairement briss au mme niveau ou peu prs. Dans Les fractures du. pron seul sont beaucoup plus frquentes. une premire varit, le pied se renverse en dedans et la mallole cde la traction des ligaments latraux externes ; cette pronire fracture par adduction ou par arrachement sige 3 centimtres audesss du sommet de la mallole. Elle s'accompagne parfois de fracture de la mallole interne par tassement contre l'astragale. La seconde varit, plus rare, est la fracture par abduction. Ainsi que l'a fait voir Maisonneuve, si le renversement du pied en dehors peut dterminer une rupture du ligament latral interne, il entrane pas toujours la fracture du tibia, ni celle du pron. Pour que la fracture se produise, il faut qu'il y ait dviation de la pointe du pied en dehors ; l'astragale vient alors presser, de dedans en dehors, la mallole externe, et le pron se rompt 5 ou 6 centimtres de son extrmit infrieure. Cette fracture reu le nom de fracture par divulsion. Il peut se faire que, dans ce mouvement de rotation, les ligaments se dchirent. En pareil cas, les deux os de la jambe prono-tibiaux et le pron se fracture, non plus en bas, mais son tiers s'cartent, C'est l ce que Maisonneuve appelle fracture par diastase. suprieur. On conoit qu'un malade atteint d'une fracture du pron puisse se tenir debout et marcher ; il n'existe, en ralit, aucun parfaitement obstacle physique qui l'en empche ; le tibia forme une attelle suffisamment rsistante pour supporter tout le poids du corps, et la douleur seule sollicite l'immobilit. D'autre part, les signes de la fracture ne sont pas toujours trs-nets. Le seul dplacement est un possible enfoncement des fragments vers l'espace interosseux, d'o la dpression connue, depuis Dupuytren, le sous nom de coup de hache. Mais

RGION JAMBIRE POSTRIEURE.

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la crpitation n'est presque jamais perceptible, et d'ailleurs, le coup de hache n'est pas toujours aussi facile constater qu'on a bien voulu le dire. Le pron n'est gure accessible que dans sa partie suprieure ; plus bas, il est recouvert de muscles et ne peut tre saisi que trs-difficilement entre les doigts. H. Larrey a donn un trs-bon aux cas douteux. Il conseille de moyen de diagnostic, applicable transversalement la jambe vers l'extrmit de comprimer suprieure loin du de la a fracture. S'il y solution de continuit, la l'os, sige refoulera le pression fragment suprieur vers l'espace interosseux et de la douleur dans le point o l'os est bris; quelquefois provoquera mme on pourra percevoir la crpitation. Le pron se compose d'une grande quantit de substance compacte, avec un trs-petit canal mdullaire central. Grce cette structure, il est beaucoup moins souvent atteint de carie que la plupart des autres os longs. Roux et Malgaigne aprs lui recommandaient de le scier un peu plus haut que le tibia, dans une amputation, pour viter ne vnt faire saillie au del des chairs. Cette recommandation qu'il n'est gnralement pas observe, et je dois dire qu'elle ne m'a jamais paru indispensable. Le tibia et le pron ne se touchant que par leurs extrmits, laissent entre eux un espace d'autant plus large qu'on se rapproche davantage du milieu de la jambe. Cet espace est combl par le liga donment interosseux, sorte d'aponvrose bien plus destine ner un point d'appui aux muscles qu' servir de moyen d'union entre les deux os. Le ligament interosseux est form de fibres obliques de haut en bas et de dedans en dehors. Il prsente une ouverture donne paschacune de ses deux extrmits. L'ouverture suprieure infrieure est trasage aux vaisseaux tibiaux antrieurs ; l'ouverture de cette cloison verse par les vaisseaux La rsistance proniers. les insertions musculaires qui se font la fois sur ses aponvrotique, deux faces et sur les deux os voisins, sont des conditions propres suivant la les dplacements prvenir ou tout au moins restreindre dans les fractures de la jambe. longueur, Rgion jambire postrieure.

1er Plan. Les limites de cette rgion n'ont pas besoin, je pense, PI. 62. tout fait en haut, une dpresd'tre indiques ici. On y remarque et se sion mdiane qui correspond la sparation des deux jumeaux, continue avec la partie infrieure du creux poplit. Au-dessous de cet

MEMBREINFRIEUR. 984 en dedans enfoncement se voit la saillie du mollet, plus prononce du jumeau plus considrable qu'en dehors, cause du dveloppement descendrait d'auinterne. D'aprs certains auteurs, cette prominence Sans aucun serait meilleur marcheur. tant plus bas que l'individu du mollet est en rapport direct avec la doute, le dveloppement de la vigueur du sujet; mais, l'aptitude la marche dpend surtout saillie du talon, saillie qui, d'aprs sa longueur, augmente plus ou moins le bras de levier du tendon d'Achille. Les ngres, qui ont le sont tous d'excellents talon trs-prominent, marcheurs, malgr la gracilit bien connue de leur mollet. Au-dessous du mollet se trouve un mplat de plus en plus troit, mesure que l'on se rapproche du talon ; devenu trs-saillant au bas de la rgion, il forme une espce de corde, le tendon d'Achille, qui va se perdre sur la face postrieure du calcanum. De chaque ct du tendon d'Achille sont deux gouttires verticales, nommes gouttires mallosurtout la face postrieure du cou-de-pied. laires; elles appartiennent La peau est paisse ; les poils y sont moins nombreux que sur la rgion antro-externe. PI.63. La couche adipeuse la [B-B] est assez abondante du mollet, principalement chez les femmes et les partie suprieure enfants. Elle diminue, en bas, et disparat, en grande partie, au voiLe fascia superficialis, bien distinct et sinage du tendon d'Achille. forme deux feuillets dans l'intervalle peu adhrent, desquels sont les vaisseaux et les nerfs compris superficiels. est [a-a] L'aponvrose beaucoup plus mince que celle de la rgion antro-externe. Dans le tiers infrieur de la jambe, elle est rduite une lame celluleuse. On peut nanmoins y reconnatre des fibres mais avec une prdominance entrecroises, marque dans le nombre et la force des fibres transversales. En haut, elle se continue, sans de avec ligne dmarcation, l'aponvrose du creux poplit et reoit, du ct interne, une expansion de la patte d'oie. En bas, elle se fixe au avec calcanum, aux deux malloles, et se confond, dans l'intervalle, les ligaments annulaires latraux du tarse. Au niveau du mollet, elle se ddouble et forme un canal qui loge la veine saphne externe. 2e Plan. VAISSEAUX. La poplite, la tibiale postrieure et la pronire leurs ramifications fournissent, par des artrioles secondaires, [1-2] traversent les orifices de et se distribuent l'aponvrose qui jambire aux tguments.

RGIONJAMBIRE POSTRIEURE. 985 Les veines superficielles [4-4] forment un rseau dont les branches, runies par des anastomoses en dfinitive, multiples, aboutissent, aux deux veines saphnes. Celles-ci montent verticalement, la saphne interne (cache dans la figure) le long du bord interne du tibia, la saphne externe [5-5] sur la partie moyenne du mollet. La premire est sous-cutane dans toute son tendue. La seconde, aprs avoir chemin quelque temps dans l'paisseur du fascia superficialis, s'enfonce, une hauteur variable, dans un canal que lui forme l'aponet parcourt ce canal jusqu' sa jonction avec la veine vrose jambire, poplite. Les lymphatiques sont plus abondants sur le ct interne du membre, o ils suivent un trajet parallle celui de la veine saphne la veine saphne externe interne. troncs accompagnent Quelques se jettent dans les gandans son canal aponvrotique. Ces derniers glions poplits. NERFS. Ils proviennent de deux sources, du plexus lombaire et du plexus sacr. Les premiers [8-8] sont fournis par la branche jambire du nerf saphne interne qui suit la veine du mme nom. Ils se distribuent la peau de la moiti interne de la jambe. Les branches du plexus sacr sont : 1 la branche cutane proniere du sciatique poplit externe ; 2 le nerf saphne externe [6-7] dont nous connaissons la double origine des deux branches de bifurcation du grand nerf sciatique. 3e Plan. La premire couche sous-aponvrotique est forme par PI. 64. les deux jumeaux, muscles dont l'extrmit suprieure appartient la rgion poplite. Chacun d'eux se compose d'un corps charnu, pais, sur la face postrieure duquel s'tend une aponvrose remarquable fibres du interne ordi[a-a] descendent, par son brillant. Les jumeau nairement, un peu plus bas que celles du jumeau externe [b-b]. C'est au relief de ces deux muscles qu'est due la saillie du mollet. Entre les des jumeaux deux chefs suprieurs rgne un interstice mdian, parcouru par la veine saphne externe. Cet interstice cesse vers la partie de ce point, les deux muscles se moyenne du mollet. Au-dessous fusionnent et se terminent par le tendon d'Achille [c]. Celui-ci, trslarge en haut, se rtrcit de plus en plus, jusqu'au niveau de l'articulation tibio-tarsienne ; puis, il s'largit de nouveau et s'insre au calcanum. Une petite bourse sreuse [e] le spare de la face postrieure de cet os.

MEMBREINFRIEUR. des jumeaux, se trouve un tissu conjonctif lche, au Au-dessous la milieu duquel le tendon du plantaire grle [f] croise obliquement du solaire et vient se perdre sur le bord intern du face postrieure tendon d'Achille. On attribue la rupture du plantaire grle la douleur brusque qui se fait sentir dans le mollet, et laquelle on a donn le nom de coup de fouet ; peut-tre cette petite affection sans gravit tient-elle la dchirure de quelques fibres musculaires des jumeaux ou du solaire. le solaire [h] recouvre les deux os de la jambe Plus profondment, Son bord suprieur, et l'espace qui les spare. oblique de haut en bas et de dehors en dedans, recouvre lgrement le muscle poplit [g] et s'insre : 1 en arrire et en dedans de la tte du pron ; 2 la du poplit, sur la face ligne oblique qui limite, en bas, les insertions du tibia ; 3 entre les deux os, une arcade fibreuse postrieure tendue de la tte du pron la ligne oblique du tibia. Cette arcade une espce de pont sous interosseux, forme, en arrire du ligament lequel s'engagent l'artre poplite, la veine de mme nom et le nerf sciatique poplit interne. De toutes ces insertions suprieures part une du aponvrose trs-paisse qui rgne sur toute la face antrieure muscle et donne des points d'attache un trs-grand nombre de fibres musculaires. Il importe de se rappeler la prsence de cette aponvrose, lorsqu'on veut pratiquer la ligature de la tibiale postrieure par le procd de Manec. En dedans, le solaire s'insre sur le tiers moyen du bord interne du tibia. En dehors, il se fixe au tiers suprieur de la face postrieure du pron. En bas, il se confond avec les jumeaux sur le tendon d'Achille. Entirement cach par les jumeaux, le solaire recouvre une aponvrose [k] interpose au triceps de la jambe et aux muscles profonds. Cette lame, plutt celluleuse que fibreuse, est tellement mince" qu'elle cde trs-facilement sous la pression des collections sanguines ou puen voulant rulentes, et qu'on la divise souvent, sans s'en apercevoir, lier l'artre tibiale postrieure. Elle s'tend du tibia au pron, et se en sur fixe, le bord postrieur des deux malloles, bas, sur le bord de et sur le calcanum, en postrieur immdiatement l'astragale, arrire de la synoviale de l'articulation astragalo-calcanenne. PI. 65. 4e Plan. L'aponvrose on arrive dans une profonde enleve, couche qui renferme les vaisseaux et les nerfs principaux de la rgion. Cette couche comprend trois muscles : le long flchisseur commun des orteils, le long flchisseur propre du gros orteil, et le jambier post-

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RGIONJAMBIRE POSTRIEURE. 987 rieur. Un quatrime, le poplit [b], recouvre la face postrieure du tibia et form un plan sur lequel reposent les vaisseaux et les nerfs ; mais, vrai dire, il appartient plutt au creux poplit qu' la rgion jambire postrieure. Le long flchisseur commun des orteils [c] occupe la face postrieure du tibia ; il est un peu oblique en bas et en dehors, et se termine par un long tendon qui gagne la face postrieure de la mallole en arrire du interne, jambier postrieur dont il est spar par une cloison fibreuse. Le long flchisseur du gros orteil [d] est le plus externe des trois muscles profonds. Il est vertical et s'applique sur la face postrieure du pron. Il nat : 1 des deux tiers infrieurs de cette face ; 2 de ; 3 d'une cloison qui l'aponvrose qui recouvre le jambier postrieur le spare des deux proniers latraux ; 4 du ligament interosseux dans une petite tendue. Ses fibres charnues se prolongent jusqu'au niveau de l'articulation tibio-tarsienne. Il est recouvert par le solaire et par ie tendon d'Achille, dont le spare l'aponvrose d'autre profonde; le pron, le jambier postrieur, l'artre pronire part, il recouvre interosseux. Il rpond, en dedans, et, tout fait en bas, le ligament au long flchisseur commun des orteils et, en dehors, aux deux proniers latraux. Le jambier postrieur aux deux muscles prc[e] est sous-jacent il occupe la gouttire limite par le dents, dans sa moiti suprieure; en tibia en dedans, le pron en dehors, et le ligament interosseux verticales. Son tendon, avant. Ses fibres charnues sont sensiblement descend vers la mallole interne, immdiatement devenu superficiel, en avant du tendon du flchisseur commun. du Solaire, l'artre VAISSEAUX. Aprs avoir franchi l'arcade poplite [1] se divise en deux branches. L'une est l'artre tibiale antet pntre dans la loge interosseux rieure qui traverse l ligament contide la jambe. L'autre, appele tronc tibio-pronier, antrieure nue la direction primitive de la poplite ; sa longueur, extrmement variable, peut aller depuis 8 ou 10 millimtres jusqu' 8 centimtres ; Ce tronc donne quelques elle est en moyenne de 3 ou 4 centimtres. telles que la rcurrente interne, l' artre collatrales peu importantes, du tibia, la branche du solaire, et se termine par une nourricire l tibiale postC'est ainsi que se trouvent constitues bifurcation. rieure et la pronire. la plus volumineuse La tibiale postrieure [2] est ordinairement

MEMBREINFRIEUR. 988 Au reste, son calibre est des deux branches du tronc tibio-pronier. et de la pronire. en raison inverse de celui de la tibiale antrieure de haut en bas Elle est peu prs rectiligne et se dirige obliquement juset de dedans en dehors, depuis le milieu de l'espace interosseux ou plus exactement, qu' la face postrieure de la mallole interne, est d'abord cache sous jusqu' la gouttire calcanenne interne. Elle de la jambe, elle rpond au ct le solaire ; puis, au tiers infrieur interne du tendon d'Achille. Par sa face profonde, elle est en rapport et le long flchisseur commun des orteils, avec le jambier postrieur, en haut; en bas, elle est spare de la mallole interne par les tendons de ces deux muscles. Le nerf tibial postrieur longe son ct externe. est toujours assez Intresse dans une plaie, la tibiale postrieure abondante et pour volumineuse pour donner lieu une hmorrhagie a vu ncessiter la ligature des deux bouts dans la plaie. Chassaignac se dvelopper sur le trajet de ce un anvrysme artrioso-veineux vaisseau, la suite d'un coup de balle de pistolet. Il faut avouer que les occasions de lier l'artre tibiale postrieure, a t sur le vivant, sont extrmement rares. Cependant l'opration pratique plusieurs fois, et d'ailleurs elle est bonne conserver, ne L'artre serait-ce qu' titre de simpie exercice d'amphithtre. peut tre dcouverte dans tout son trajet; j'indiquerai, plus bas, les rgles suivre pour aller la lier derrire la mallole interne. La ligaOn fait une ture au tiers moyen de la jambe n'offre aucune difficult. incision de 6 8 centimtres, gale distance entre le bord interne du tibia et le tendon d'Achille. On divise, dans un premier temps, la peau et l'aponvrose superficielle ; puis, on incise sur la sonde cannele l'aponvrose et l'on aperoit l'artre entre ses deux profonde, veines satellites. Dans le tiers suprieur de la jambe, le vaisseau est beaucoup plus profond, puisqu'il est recouvert par le solaire et le jumeau interne. Le procd ancien consistait, aprs avoir incis la peau et l'aponvrose superficielle, dcoller le solaire de ses attaches au tibia, pour dcouvrir Mais ce procd, difficile sur le l'aponvrose profonde. cadavre, l'est bien plus encore sur le vivant, o les contractions musculaires opposent l'action du chirurgien un obstacle presque insurmontable. Travers ne put arriver au bout de l'opration qu'au prix des plus grands efforts, et Bouchet dut couper transversalement une du solaire. Aussi prfre t-on gnralement, portion le aujourd'hui, de Manec qui conduit directement sur le vaisseau, sans tirailprocd des lement muscles. Pour le pratiquer, on fait, 2 centimtres du

RGIONJAMBIRE POSTRIEURE. 989 bord interne du tibia, une incision verticale de 10 centimtres ; puis, ce muscle d'arrire en parvenu sur le solaire, on divise directement avant, comme si l'on voulait rendre l'incision cutane plus profonde. antrieure du muscle, on l'incise Lorsqu'on est arriv sur l'aponvrose sur la sonde cannele, aussi largement que la peau, et l'on aperoit le faisceau vasculo-nerveux. l'aponvrose profonde, recouvrant L'artre pronire calibre ; dans la [3-3] est souvent de trs-petit majorit des cas, elle est moins volumineuse que la tibiale postrieure ; exceptionnellement, elle surpasse cette dernire en volume et mme la supple dans une partie de son trajet. Elle est d'abord un peu oblique en bas et en dehors ; dans cette premire portion, elle du muscle jambier postrieur et repose sur les insertions suprieures se trouve recouverte par le nerf tibial postrieur qui la croise trsDevenue ensuite verticale, elle glisse au-dessous du obliquement. bord interne du long flchisseur du gros orteil, entre les insertions et s'accole pronires de ce muscle et celles du jambier postrieur, la face postrieure du pron ; parfois, elle est comprise dans l'paisseur des fibres du long flchisseur propre du gros orteil, ce qui la rend trs-difficile trouver au fond d'une incision. Plus bas, elle et se divise en deux brans'applique contre le ligament interosseux, ches. L'une, antrieure, nomme aussi perforante pronire ou pronire antrieure, traverse la partie infrieure du ligament interosseux et va s'anastomoser externe ; on l'a vue supavec l'artre mallolaire pler la pdieuse. longe le bord externe du L'autre, postrieure, tendon d'Achille et s'panouit sur la face externe du calcanum. La pronire n'a t lie qu'une seule fois, sur le vivant, par secondaire. Lisfranc avait donn, pour Guthrie, pour une hmorrhagie du milieu de la jambe, un atteindre cette artre un peu au-dessous procd peu prcis auquel je prfre le suivant indiqu par Malgaigne. On fait, 3 ou 4 millimtres en arrire du bord externe du pron, l'os, une incision de 8 centimtres et paralllement (voy. pl. 58, et on le le solaire On dcolle repousse en dedans, lgrement C, D). En le bord externe du pron. avec le doigt, pour bien apercevoir le se trouve le long pronier latral; en arrire, avant de l'incision, long flchisseur du gros orteil. Au lieu de rejeter ce dernier muscle en dehors, comme dans le procd de Lisfranc, on le dcolle de ses attaches au pron, et on le rabat en dedans, jusqu' ce qu'on trouve l'artre son ct interne. Ainsi que le fait observer, avec beaucoup de raison, Malgaigne, le flchisseur du gros orteil prsente, sur sa face

990

MEMBREINFRIEURprofonde, une aponvrose assez forte qu'il faut diviser, en outre des fibres charnues, pour atteindre l'artre. et la pronire sont comprises entre deux La tibiale postrieure est accompagn veines satellites, tandis que le tronc tibio-pronier par une veine unique, Les lymphatiquesprofonds suivent le trajet des vaisseaux sanguins et se rendent aux ganglions poplits. NERFS. Ce plan ne renferme qu'un seul nerf, le nerf tibialpostrieur [5] qui fait directement suite au tronc du sciatique poplit du solaire. Il chemine interne et commence au niveau de l'arcade entre le solaire et la couche profonde des muscles de la jambe, situ en dehors de l'artre tibiale postrieure, mais se plaant en arrire du vaisseau, tantt vers le milieu de la jambe, tantt la hauteur de la mallole interne seulement. Dans ce trajet, le nerf tibial postrieur donne des filets moteurs aux muscles jambier postrieur, long flchisseur commun des orteils et long flchisseur du gros orteil. de la jambe.

Coupes PI. 66.Fig. 1,

au lieu d'lection. Coupe transversale - Le point nomm lieu en mdecine opratoire, correspond trois travers de doigt d'lection, au-dessous de la tubrosit antrieure du tibia, Les chirurgiens l'ont choisi pour y pratiquer la section des os, afin d'viter un moignon trop long, et par cela mme trop expos aux chocs extrieurs et gnant de la jambe, pour l'opr. On sait, en effet, qu'aprs l'amputation des dans l'immense majorit cas, le poids du corps porte sur le genou flchi la angle droit. Toutefois, on peut fort bien, prfrablenient ou dsarticulation du genou de la cuisse, amputer l'amputation la jambe au-dessus du heu d'lection, ainsi que l'a conseill et pratiqu avec succs Larrey; de mme qu'il y a tout avantage, au point de vue des dangers courus par le malade, sectionner plus bas, soit la partie moyenne, soit au tiers infrieur de la jambe, lorsque la est chose possible. Une coupe transversale, effectue cette hauteur, intresse les masses musculaires peu prs au point o elles prsentent leur maximum d'paisseur. Le tibia [B] et le pron [C], situs en avant du centre de la coupe, dbordent en avant et en arrire le ligament interosseux [a] ; de l rsulte la formation de deux gouttires, l'une ant-

COUPES DE LA JAMBE. 991 dont le ligament interosseux rieure, l'autre postrieure, forme le fond et dont les deux os de la jambe constituent les parois latrales. Il va sans dire que ces deux gouttires sont beaucoup plus profondes du ct du tibia que du ct du pron ; aussi, les chocs dirigs d'avant en arrire atteignent-ils le premier de ces deux os. toujours exclusivement La saillie de la crte du tibia en avant est tellement prononce qu'il faut, de toute ncessit, l'abattre dans une amputation si l'on ne veut s'exposer la voir perforer la peau du moignon et se ncroser conscutivement. Au lieu de la sectionner obliquement, comme l'avait propos Bclard, il vaut mieux faire porter le trait de scie oblique, non sur la crte elle-mme, mais sur la face interne du tibia. Cette modification, due Sanson, vite l'angle saillant interne qui se produit constamment par le procd de Bclard. L'troitesse de l'espace interosseux est quelquefois un peu gnante netpour la manoeuvre du couteau ; cependant on arrive sectionner tement, les chairs, sans qu'il soit ncessaire d'avoir recours au couteau interosseux, en suivant le procd opratoire recommand par Sdillot, dcrire sans sortir des limites procd que je ne saurais videmment de mon sujet. C'est du reste l le temps le plus difficile de l'opration. En examinant la surface de section de l'extrieur l'intrieur, on rencontre d'abord la peau et la couche sous cutane, parties sur lesdans le cours de la desquelles je me suis suffisamment appesanti L'aponvrose d'enveloppe [b-b] part du bord ancription prcdente. trieur du tibia, recouvre le membre en avant, en dehors, puis en arrire, et vient aboutir au bord interne du tibia. Elle manque donc dans toute la rgion interne de la jambe o la face interne de cet os sous-cutane. Une cloison, tendue de cette apoest immdiatement nvrose au bord externe du pron, divise la jambe en deux grandes loges. la rgion antro-externe ; elle est La loge antrieure correspond en arrire, par le d'enveloppe; limite, en avant, par l'aponvrose et le pron ; en dedans, par la face externe du ligament interosseux externe. Cette intermusculaire tibia, et en dehors, par l'aponvrose par grande gane commune est subdivise en deux loges secondaires, et latraux une cloison place de champ entre les muscles proniers renferme [c] La loge antrieure les extenseurs. le jambier antrieur le musen dehors; commun des orteils [d] en dedans, et l' extenseur ordinairement pas du gros orteil ne remonte cle extenseur propre les deux proniers ; La loge externe contient jusqu' cette hauteur.

MEMBREINFRIEUR. mais, pour la mme raison, elle n'est occupe, ce niveau, que par le long pronier latral [c]. La gane postrieure de la jambe, beaucoup plus vaste que la gane est limite, en arrire et latralement, antro-externe, par l'aponvrose le le le en avant, par tibia, ligamentinterosseux pron, d'enveloppe, externe. Elle est aussi subdivise en intermusculaire et l'aponvrose deux loges distinctes, par une cloison qui, au lieu de joindre l'apon l'un des deux os, la faon des aponvroses invrose d'enveloppe du bord interne du tibia au se dirige transversalement termusculaires, bord externe du pron. Cette cloison, fibreuse dans ses deux tiers est simplement celluleuse dans son tiers suprieur. La loge infrieurs, superficielle contient les jumeaux [f, g], le plantaire grle et le soest occupe laire [h], La loge profonde par le long flchisseur commun des orteils [K], le jambier postrieur [l] et le long flchisseur du gros orteil; mais ce dernier muscle est rarement visible dans une coupe faite au lieu d'lection, parce que le plan de section passe au-dessus de ses attaches suprieures. 992 VAISSEAUXET NERFS. L'artre tibiale antrieure [1] repose sur la face antrieure du ligament interosseux, et correspond l'interstice du commun des orteils. Elle est comjambier antrieur et de l'extenseur prise entre ses deux veines satellites et longe par le nerf tibial antrieur [7] qui suit son ct externe. La tibiale postrieure peu de [2] et la pronire [3], intresses distance au-dessous de leur origine, sont assez rapproches l'une de elles l'autre ; sont immdiatement l'aponvrose sous-jacentes profonde du mollet, et reposent sur les muscles flchisseurs. Le nerf tibial postrieur [8] est plac en dehors de l'artre de mme nom. Il suffit d'un coup d'oeil jet sur une pareille coupe, pour voir o doit chercher les vaisseaux lier, aprs une amputation. l'oprateur Toutefois, malgr les connaissances les plus prcises, il anatomiques arrive parfois que le chirurgien se trouve fort embarrass pour saisir les artres et les les fils. Cette prsenter l'aide charg d'appliquer difficult doit tre attribue, d'abord ce que les chairs de l'espace interosseux sont mches par le couteau. En second lieu, les artres se rtractent toujours plus que les muscles profonds et fuient au fond de la plaie; enfin, elles sont quelquefois ouvertes aulatralement, dessus du point o l'on cherche les lier, de telle sorte que l'hmorrhagie n'en continue pas moins, aprs la constriction de la ligature. On a, depuis longtemps, renonc l'usage de la ligature mdiate, conseille

COUPESDE LA JAMBE. 993 et l'on prfre fendre, avec des ciseaux, les parties par Sabatier, molles de l'espace interosseux, jusqu' ce que les vaisseaux soient dcouverts et facilement accessibles. des trois artres que je viens d'indiquer, l'artre Indpendamment nourricire du tibia peut encore donner lieu un coulement sanguin, d'autant plus gnant qu'il est impossible d'en tarir la source par une il mrite cependant ligature. Bien que ce fait se prsente rarement, d'une boulette de cire, dans le canal L'application d'tre signal. osseux occup par le vaisseau, est gnralement recommande comme le meilleur hmostatique. La loge des deux proniers latraux ne contient que des artrioles insignifiantes ; aussi, les plaies du bord externe de la jambe ne sontelles jamais bien dangereuses. Par contre, on conoit toute la gravit d'une blessure profonde allant jusqu' l'espace interosseux. Il peut mme se faire qu'un instrument, dirig avec force dans le sens antrofranchisse cet espace et traverse le membre de part en postrieur, du mme coup les trois artres principales de la part, intressant jambe. Avec une lsion aussi profonde, il n'est pas toujours ais de reconnatre le point de dpart de l'hmorrhagie. C'est pourquoi recours Dupuytren aimait mieux, en pareil cas, avoir immdiatement la ligature de la fmorale, que de tenter, au milieu des tissus mchs et souills de sang, une opration souvent douteuse, toujours fort difficile. Cependant cette pratique n'a pas prvalu et avec juste raison. L'absence du pouls, sur le dos du pied ou derrire la mallole interne, indique une lsion de la tibiale antrieure ou de la tibiale postrieure; en outre, il est toujours possible de lier dans la plaie, en pratiquant les dbridements convenables Quant la ligature des artres loin d'une plaie ou d'une tumeur anvrysmale, j'ai dj dit qu'elle ne s'appliquait pas au tiers suprieur de la jambe. Je signalerai, en terminant, la position de la veine saphne interne [4], le long du bord interne du tibia, et celle de la saphne des juexterne [5] la partie moyenne du mollet, dans l'interstice meaux. Les autres veines super ficielles [6-6] n'ont pas de situation fixe et ne mritent pas d'tre mentionnes. Il existe peu de dif- PI. 66.Fig. au milieu de la jambe. Coupe transversale frence entre cette coupe et la prcdente, au point de vue de la forme gnrale. La loge antrieure contient trois muscles : le jambier antcommun des orteils [d] en dehors, et rieur [e] en dedans, l'extenseur 63

MEMBRE: INFRIEUR. immdiatement l'extenseur propre du gros orteil [e] profondment, en avant du ligament interosseux et en dehors de l'artre tibiale antrieure. La loge externe est occupe par le long [f] et le court [g] proLa log postrieure renferme, dans sa partie superfiniers latraux. [h,k] et le solaire [l] ; sa partie profonde est cielle, les deux jumeaux commun des orteils [m], le flchisseur remplie par le flchisseur [o]. propre du gros orteil [n] et le jambier postrieur L'artre tibiale antrieure toujours au premier in[1] correspond elle se partir de la crte du tibia ; seulement, terstice musculaire et l'extenseur du gros orteil. trouve loge entre le jambier antrieur Les rapports de la tibiale postrieure [2] ne sont pas, non plus, sensiblement modifis. Remarquons que ces deux artres sont peu prs' aussi loignes du tgument l'une que l'autre. Pourtant la tibiale posce qui trieure est beaucoup plus facile lier que la tibiale antrieure, tient surtout la disposition des deux os de la jambe. Eu effet, le tibia et le pron sont aplatis en arrire, de sorte que l'artre tibiale postrieure n'est recouverte que par des muscles ; en avant, au contraire, de la face externe du tibia forme une gouttire l'inclinaison profonde l'artre tibiale antrieure la la recule. dont occupe partie plus ne rien de partiLes nerfs et les veines superficielles prsentent culier signaler. 994 3. PI. 66.Fig. au tiers infrieur de la jambe. Ici, l'on Coupe transversale remarque tout d'abord que la surface de section est trs-peu tendue ; de la forme conique de la c'est l une consquence toute, naturelle et l'espace interosseux, rduit des jambe. Les os sont rapprochs dimensions du couteau, lorsminimes, ne permet pas l'introduction de se servir qu'on ampute par le procd de Lenoir. On recommande bistouri Bien que les d'un pour couper les chairs interosseuses. muscles soient sectionns prs de leur extrmit tendineuse, il reste en avant et en arrire, des masses charnues suffisantes nanmoins, pour matelasser le moignon, surtout si l'on a la prcaution de les dtacher des os dans une certaine hauteur. Les quatre muscles de la loge antrieure sont situs sur le mme antplan ; ce sont, en allant de dedans en dehors : le jambier rieur [c], l'extenseur commun propre du gros orteil [f], l' extenseur des orteils [d] et le pronier antrieur [e]. En dehors, le long pronier latral [g] n'est plus reprsent que son tandis les fibres charnues du court tendon, que par pronier lat ral [h] recouvrent la face externe du pron,

DU COU-DE-PIED. 995 En arrire, les jumeaux et le solaire ont disparu; ils sont remle tendon d'Achille placs par [k] qui remplit lui seul la gane La superficielle. gane profonde renferme les trois muscles dj cits et l'artre tibiale postrieure [2]. Celle-ci correspond au ct interne du tendon d'Achille ; elle est devenue superficielle et, partant, facile dcouvrir dans un but chirurgical. En revanche, elle se trouve d'autant plus expose l'action des causes vulnrntes. Les branches d'origine de la veine saphne interne [3-3] suivent la face interne du tibia ; celles de la saphne externe [4-4] occupent, non plus la ligne mdiane de la jambe, mais son ct externe. Le nerf tibial antrieur [5] et le nerf tibial postrieur [6] sont placs en dehors des artres correspondantes. DU COU-DE-PIED. Le cou-de-pied occupe l'angle form par la jonction du pied et de la jambe; il est, par sa situation, l'analogue du poignet, mais il en diffre sensiblement On le dsigne encore sous par sa conformation. les noms de rgion tibio-tarsienne, et ces dnorgion mallolaire, minations se trouvent justifies par la composition de ce anatomique du membre infrieur. coudesegment Quelques auteurs l'appellent et la angle droit, forpied, parce que le pied jambe, se runissant une saillie comparable celle du coude. Le mot ment, en arrire, au contraire, fait allusion au rtrcissement cou-de-pied, qui marque l'attache du pied. Les limites du cou-de-pied sont tout fait arbitraires, aussi varientelles avec chaque auteur. Blandin et Malgaigne y font rentrer les articulations tibio-tarsienne. et sous-astragalienne prono-tibiale, entre deux c'est--dire les parties comprises astragalo-scaphodienne, plans passant, l'un deux travers de doigt au-dessus des malloles, des mmes minences. de doigt au-dessous l'autre deux travers men sur la base Jarjavay le limite : en haut par un plan horizontal en des malloles, en bas par l'articulation astragalo-calcanenne, en avant par un plan arrire par le bord suprieur du calcanum, au devant de l'articulation tibio-tarsienne. men 27 millimtres Velpeau et Richet, aprs lui, tudient, sous ce nom, seulement les deux infrieure du tendon. d'Achille, et les deux artimalloles, l'extrmit Ces diveret prono-tibio-astragalienne. culations prono-tibiale suffiront, je pense, pour faire comprendre que le gences d'opinions pas plus que le poignet, ne forme une section bien discou-de-pied,

MEMBREINFRIEUR. 996 runi dans un mme paragraphe tincte ; aussi, l'aurais-je volontiers avec le pied, ainsi que je l'ai fait pour le poignet et la main, si la chose ne m'avait paru impossible au point de vue iconographique. Je limiterai donc le cou-de pied, en haut, par un plan horizontal, au-dessus de la base des malloles, et, en bas, passant immdiatement et demi en par un second plan, vertical, men 2 centimtres De plus, je subavant de l'articulation tibio-prono-astragalienne. l'une interne et l'autre diviserai cet espace en deux rgions latrales, externe, par deux lignes verticales mdianes, ou si l'on veut, par un passant par l'axe du membre. Dans chacune de plan antro-postrieur ces rgions, je me bornerai dcrire les parties molles, rservant des os du l'tude des articulations pour le moment o je m'occuperai pied et de leurs moyens d'union. Rgion interne P+I. 67Fig. i. 1er Plan. du cou-de-pied.

Ce qui frappe, premire vue, dans la rgion interne du cou-de-pied, c'est la prsence d'une saillie osseuse large, mdiositue peu prs au milieu de la rgion. Cette crement prominente, En avant et en arrire, saillie est constitue par la mallole interne. Le creux mallolaire sont deux dpressions ou creux mallolaires. antrieur est le plus profond : il correspond la synoviale de l'articulation tibio-tarsienne et s'efface plus ou moins compltement, lorsque cette synoviale est distendue par la srosit. Il est limit en avant par le relief du jambier antrieur, relief surtout apparent lorsque le pied est port dans l'adduction. Tout fait en avant de la rgion, un petit enfoncement spare le tendon du jambier antrieur de l'extenseur du gros orteil. Du creux mallolaire antrieur part une espce de gouttire dont la concavit, tourne en haut, embrasse le sommet de la mallole ; cette gouttire au creux mallolaire aboutit, en arrire, postrieur. Celui-ci est compris entre la mallole et le tendon d'Achille ; le doigt les battements de l'artre tibiale y peroit, travers les tguments, Il est postrieure. remarquer que le creux mallolaire postrieur ne alors mme que l'articulation disparat jamais, tibio-tarsienne est de compltement remplie liquide, parce que les muscles situs en arrire de cette articulation sont solidement maintenus par des et ne sauraient cder la pression excentrique gaines fibreuses, de la synoviale. La peau est trs-fine au niveau de la mallole, un peu plus paisse

RGIONINTERNEDU COU-DE-PIED. 997 en avant et surtout en arrire, vers le tendon d'Achille. Elle est, pour ainsi dire, moule sur le squelette et jouit d'une mobilit trs-borne. 2e Plan. Le tissu conjonctif [B] permet quelques glissements, Pl.67.-Fig. 2. au devant des malloles, o il affecte une disposition lamelleuse. Partout ailleurs, il est infiltr de graisse et adhre assez intimement On l'aponvrose pour rendre la dissection du tgument trs-pnible. rencontre parfois une bourse sreuse au niveau de la mallole interne. L'aponvrose [a] se continue, d'une part, avec l'aponvrose jambire, et, d'autre part, avec la gane fibreuse du pied ; sur quelques points, elle prsente des ouvertures pour le passage des veines communicantes. Elle est mince la partie postrieure de la rgion et forme, au tendon d'Achille, une gane [e] transparente dont les fibres sont transversales. Au-dessous de la mallole elle est beaucoup plus ses en du sommet ventail, paisse; fibres, disposes de la partent mallole et gagnent le bord interne du pied o elles vont se confondre avec l'aponvrose plantaire interne [f] et se fixer sur la face interne du calcanum. Cette portion de l'aponvrose a reu le nom de ligament annulaire interne du tarse [c] ; elle convertit en un canal ostofibreux la gouttire forme par la face interne du calcanum. VAISSEAUX ET NERFS. Les artrioles tgumenteuses [1-1] viennent de la mallolaire interne. Les veines superficielles du gros font suite aux veines collatrales orteil, et des veinules parties du bord interne du pied. Quelques-unes traversent obliquement la face postrieure du cou-de-pied et se rendent la saphne externe ; mais la plupart se runissent pour constituer le tronc de la, saphne interne [3], qui monte au-devant de la mallole interne et passe dans la rgion jambire interne. C'est en ce point que l'on pratiquait autrefois la saigne de la saphne interne (voy. fig. 1, C), et que plusieurs praticiens la pratiquent mme encore aujourd'hui ; cependant, il faut reconnatre que cette petite opration et il y a lieu d'esprer compte tous les jours moins de partisans, de la pratique compltement qu'elle ne tardera pas disparatre mdicale. Deux ou trois veines communicantes [5-5]perforent l'aponvrose et vont se jeter dans les veines profondes du membre. Les lymphatiques superficiels, beaucoup plus nombreux que les veines, occupent tous les points de la couche sous-cutane et forment

998

MEMBREINFRIEUR. suivent la face postrieure un rseau mailles serres. Quelques-uns de la jambe pour aboutir aux ganglions poplits. Le plus grand nombre monte sur la face interne du tibia, et se rend, en dfinitive, aux ganglions inguinaux. Un seul nerf, le saphne interne [6] Couvre de ses ramifications et donne la sensibilit aux toute la rgion interne du cou-de-pied tguments. C'est la seule branche du plexus lombaire qui se prolonge aussi bas. PI. 68.Fig. 1. 3e Plan. Le plan sous-jacent l'aponvrose renferme les extrmits tendineuses de plusieurs muscles de la jambe, des vaisseaux et des nerfs. Il se trouve naturellement divis en deux parties, par la saillie de la mallole intern, et ces deux parties correspondent, l'une au ligament annulaire antrieur du tarse, l'autre au ligament annulaire interne. Dans la portion prmallolaire, on rencontre le tendon du jambier antrieur [a] dirig de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrire en avant, de la face externe du tibia vers le premier cuniforme. Ce tendon est contenu dans un ddoublement du ligament annulaire antrieur, o il est entour d'une synoviale propre. Plus en dehors, on trouverait les tendons de l'extenseur du gros orteil, de l'extenseur commun des orteils et l'artre tibiale antrieure, mais la disposition de ces organes sera beaucoup mieux comprise lorsque je m'occuperai de la rgion dorsale du pied. Je ne fais donc que les indiquer en passant. En arrire de la mallole, sont les tendons du jambier postrieur, du flchisseur commun des orteils, du flchisseur propre du gros orteil, et enfin le tendon d'Achille. Le tendon du jambier postrieur [b] est immdiatement appliqu contre la face postrieure de la mallole interne. D'abord vertical, il se rflchit ensuite sur le sommet de la mallole, et se dirige obliquement de haut en bas et d'arrire en avant, vers le tubercule du scaphode. La bourse synoviale qui l'accompagne remonte 2 centimtres au-dessus de la base de la mallole et descend 4 centimtres audessous du sommet de cette minence osseuse. Le tendon du flchisseur commun des orteils [c] est plac en arrire Il se rflchit, comme lui, derrire la mallole, mais du prcdent. devient un peu moins oblique aprs sa rflexion. Sa synoviale remonte 1 centimtre au-dessus de la mallole; d'autre part elle le tendon jusqu' la.rgion plantaire. accompagne

RGIONINTERNE DU COU-DE-PIED. 999, Le flchisseur propre du gros orteil est trop profondment situ pour que l'on puisse l'apercevoir sur cette prparation. Il descend eu arrire du ligament prono-astragalien postrieur. Des cloisons fibreuses, fournies par la face profonde du ligament annulaire interne du tarse, isolent chacun de ces trois muscles et leur forment des gaines indpendantes. Une quatrime gane loge les vaisseaux et le nerf tibiaux postrieurs. Le tendon d'Achille [d] occupe la partie la plus recule de la rsous-cutane. gion. Sa face superficielle, est presque immdiatement Sa face profonde est en rapport avec une paisse couche de tissu J'ai dj mentionn adipeux qui le spare des organes pri-articulaires. la prsence d'une petite bourse sreuse interpose entre ce tendon et la face postrieure du calcanum. La portion la plus rtrcie du tendon d'Achille correspond 3 ou 4 centimtres au-dessus du bord sur l'homme adulte. C'est l le point le suprieur du calcanum, moins rsistant et, par consquent, celui o se produisent ordinairement les ruptures. C'est aussi le niveau auquel on a coutume de pratiquer la section du tendon (voy. pl. 62, C). Il est bien entendu que cette section doit toujours tre excute par la mthode sous-cutane ; seulement, il est tout fait indiffrent de diriger l'instrument des parties superficielles vers les parties profondes, ainsi que le fait Bouvier, ou de la profondeur vers le tgument, comme le recommande pour Stromeyer. Le tendon est assez loign des organes importants il un les intresser. est l'on ne coure aucun de que Toutefois, risque point sur lequel les ouvrages de mdecine opratoire n'insistent pas assez, mon avis, et sur lequel je dsire appeler l'attention. Lorsqu'on opre sur un adulte, on peut, son gr, introduire le tnotome par le ct interne ou par le ct externe du tendon, bien qu'il vaille mieux, en rgle gnrale, le faire pntrer par le ct interne. Si l'on opre sur un enfant, ce qui est le cas le plus ordinaire, c'est toujours parla face interne du membre que l'on doit agir et voici pourquoi : En introduisant l'instrument par le ct externe du tendon, on marcherait tout droit vers l'artre tibiale postrieure, Or, comme l'tendue transsur un jeune sujet, gale, quelquefois, versale du cou-de-pied, le vaisseau. peine la longueur du tnotome. on risquerait d'intresser J'ai t une fois tmoin d'un accident de ce genre dont les suites ont Il est ais de comprendre qu'en agissant t des plus malheureuses. par le ct interne, on ne court aucun danger. ET NERFS. L'artre VAISSEAUX tibiale postrieure [1] est parallle

MEMBREINFRIEUR. 1000 au tendon du long flchisseur commun des orteils dont elle longe le bord externe. Elle est accompagne de ses deux veines satellites et du nerf tibial postrieur [3], plac en dehors et un peu en arrire. Vaisseaux et nerfs sont contenus dans une gane commune fournie par le ligament annulaire du tarse. La ligature de la tibiale postrieure derLe vaisseau rire la mallole ne se pratique gure qu' l'amphithtre. il suffit, pour le dcouvrir, d'inciser verticaletant trs-superficiel, ment la peau et l'aponvrose au milieu de l'espace compris entre la mallole et le tendon d'Achille (voy. pl. 67, fig. 1, A, B). tibio-tarsienne, Une des principales difficults de la dsarticulation de l'artre tibiale postpar le procd de Syme, est la conservation rieure dans le lambeau calcanen. Dans deux cas o Syme lui-mme avait coup cette artre au-dessus de sa bifurcation en artres plantaires, il s'est produit une gangrne partielle du moignon. On trouve encore dans ce plan une autre artre beaucoup moins importante que la prcdente, la mallodaire interne [2] qui se dtache de la tibiale antrieure, en arrire du ligament annulaire antrieur du tarse, se porte transversalement en dedans et passe sous le tendon du jambier antrieur. Elle donne : 1 des rameaux ascendants qui se sur la mallole interne ; 2e des rameaux descendants qui rpandent gagnent le bord interne du pied et s'anastomosent avec les ramifications de la plantaire interne ; 3 un rameau articulaire destin la synoviale de l'articulation tibio-tarsienne. Quelques troncs lymphatiques profonds accompagnent les vaisseaux tibiaux postrieurs et remontent dans la rgion jambire postrieure. Rgion externe 1.68.Fig. 2. 1er Plan. du. cou-de-pied.

La face externe du cou-de-pied, examine avant toute prparation, prsente peu prs la mme disposition que la face interne. On y observe, de mme, une saillie osseuse forme par la mallole externe. Notons toutefois que cette saillie est situe un peu plus arrire que celle de la mallole interne. Elle est aussi plus haute, plus prominente et moins large que cette dernire. Le creux mallolaire antrieur est peine prononc ; il disparat compltement ds la Plus que synoviale tibio-tarsienne est le sige d'un panchement. en avant, se voit une surface rgulirement arrondie, lorsque les muscles sont au repos ; il suffit de faire excuter quelques mouvements aux orteils pour y apercevoir les reliefs tendineux du pronier antrieur.et des deux extenseurs.

RGIONEXTERNE DU COU-DE-PIED. 1001 Le creux mallolaire postrieur forme une gouttire verticale, peu d'autant Il profonde, plus large qu'on l'examine plus infrieurement. est joint au creux mallolaire antrieur par une dpression qui contourne le sommet de la mallole. La contraction des proniers latraux dtermine, en arrire de la mallole externe, la formation de deux saillies qui soulvent la peau. L'une, oblique en bas et en avant, va de la mallole l'extrmit postrieure du cinquime mtatarsien ; elle est due au tendon du court pronier latral. L'autre, beaucoup moins oblique, se dirige vers le cubode ; elle correspond au long pronier latral. Tout fait en arrire, le tendon d'Achille devient d'autant plus prominent que les jumeaux et le solaire sont plus fortement contracts. La peau est moins fine que dans la rgion interne, elle devient trspaisse au niveau du tendon d'Achille.

2e Plan. Le tissu sous-cutan est rarement graisseux sur la mal- Pl. 69.Fig.1. lole ; presque toujours, au contraire, il y affecte une disposition lamelleuse qui donne aux tguments une certaine mobilit. On y a mme signal la prsence d'une bourse sreuse gnralement bien dveloppe chez les tailleurs; je n'ai pas besoin d'en donner la raison. Le pannicule adipeux s'amasse en avant et en arrire de la mallole; il est sillonn de trabcules fibreuses, rsistantes, tendues de l'aponvrose la peau. comme celle de la rgion interne, prsente quelques L'aponvrose, orifices destins au passage des artrioles tgumenteuses et des veines en haut, avec l'aponvrose communicantes. Elle se continue, jamDans la bire [a], et, en bas, avec l'aponvrose plantaire externe [e]. de la rgion, elle forme la gane du tendon partie postrieure de d'Achille [f], et n'offre rien de particulier noter. A la hauteur ses fibres se tassent et forment deux bantibio-tarsien, l'interligne L'une se fixe sur le bord antrieur du creux delettes bien apparentes. elle traverse arrire des insertions dupdieux; astragalo-calcanen,en et aboutit au bord toute la face dorsale du cou-de-pied, obliquement annulaire antrieur de la mallole interne ; on la nomme ligament externe du annulaire antrieur du tarse [c]. L'autre est le ligament tarse [d] ; elle se confond avec le prioste de la mallole externe, se dirige en bas, en arrire, et se rend sur la face externe du calcanum. La premire forme trois ganes juxtaposes, pour le passage du jambier antrieur, de l'extenseur propre du gros orteil et de l'exten-

1002 seur commun. traux.

MEMBREINFERIEUR. La seconde bride les tendons des deux proniers

la-

Les artrioles tgumenteuses VAISSEAUX. [1-1] viennent de la mallolaire externe. Les veines superficielles, situes en avant de la mallole, se rendent presque toutes dans la saphne interne. Les autres [2-2] se runissent et constituent le tronc de la saphne externe [5] qui suit le bord postrieur de la mallole externe et passe dans la rgion jambire post la rigueur, saigner la saphne externe ce rieure. On pourrait, niveau. Les lymphatiques superficiels suivent le trajet des veines; ils affectent, d'ailleurs, la mme disposition que ceux de la face interne, aussi me parat-il inutile d'insister plus longuement sur ce point. les NERFS. On peut quelquefois suivre, jusqu'au cou-de-pied, rameaux de la branche cutane pronire du sciatique poplit externe. Le plus ordinairement, on trouve seulement, en avant de la mallole, la branche cutane externe [5] du nerf musculo-cutan et, en arrire de la mme tubrosit, le nerf saphne externe dont le tronc accompagne la veine de mme nom et dont les rameaux [0-6] se rpandent dans la peau du cou-de-pied et du bord externe du pied. 2. PI. 69.Fig. 3e Plan. L'aponvrose enleve, la rgion se trouve divise, par la mallole externe, en deux parties. La partie antrieure correspond au ligament annulaire antrieur du tarse [D] ; la partie postrieure correspond au ligament annulaire externe [E]. La premire contient, tout fait en dedans, le tendon du jambier antrieur, dj dcrit avec la rgion interne, puis le tendon de l' extenseur propre du gros orteil contenu dans une gane spciale, et en avant de la mallole, les tendons de l' extenenfin, immdiatement seur commun des orteils [a-a] et du pronier antrieur [b-b] renferms dans la mme gane et entours de la mme synoviale. Tous ces tendons sont spars de l'articulation tibio-tarsienne par une couche de tissu adipeux. Signalons encore l'extrmit du postrieure pdieux, dont les insertions sont presque confondues avec celles du ligament annulaire antrieur. La partie postrieure de la rgion est occupe par le tendon d'Achille [f], par le tissu graisseux qui double la face profonde de ce tendon et par les deux muscles proniers s latraux. Ceux-ci sont d'abord

RGION EXTERNE DU COU-DE-PIED. 1003 verticaux et appliqus contre la face postrieure de la mallole, puis ils se rflchissent ainsi que je l'ai dit ci-dessus, le long pronier latral [d-d], pour gagner la gouttire infrieure du cubode et disparatre sous les chairs de la rgion plantaire, le court [e-e] pour atteindre l'extrmit postrieure du cinquime mtatarsien. Ces deux tendons sont entours d'une synoviale commune qui remonte quel2 centimtres de la limite suprieure du quefois jusqu' au-dessus A un centimtre au-dessous du sommet de la mallole, cou-de-pied. au point o les deux muscles commencent diverger, il se dtache, de la face profonde du ligament annulaire externe, une cloison qui s'implante sur une crte de la face externe du calcanum et qui spare les deux tendons l'un de l'autre. C'est partir de ce point que la synoviale devient bifide. Cette disposition est identique avec celle des deux radiaux externes, sur la face dorsale du poignet. En somme, les tendons des proniers latraux sont maintenus dans des coulisses ostofibreuses trs-rsistantes ; aussi font-ils toujours peu de saillie, mme En avant, au contractions musculaires. pendant les plus nergiques antrieur et du jambier sont contraire, les tendons des extenseurs annulaire antrieur et du ligament compris dans un ddoublement spars du squelette par une couche adipeuse qui leur permet de se dplacer et de soulever fortement la peau, lorsque les muscles se contractent. La bourse sreuse des proniers latraux devient parfois le sige la suite de chocs, de froissements violents, de marche d'panchements, La tumeur qu'elle force, ou par le fait d'une diathse rhumatismale. forme, dans ces cas, est souvent bilobe, cause de l'tranglement qu'y dtermine le ligament annulaire externe. La face externe du cou-de-pied ne renferme point de VAISSEAUX. aucun caracvaisseaux importants, aussi les plaies n'y prsentent-elles tre de gravit au point de vue de l'hmorrhagie. mallolaire Je me bornerai donc signaler : 1 en avant, l'artre au niveau du ligament externe [1-1] qui nat de la tibiale antrieure annulaire antrieur, plus haut, passe sous les tendons quelquefois articuextenseurs et se termine en donnant des rameaux mallolaires, laireet calcanens externes ; 2 sur le ct externe du tendon d'Achille, de l'artre pronier e [2], aussi dle rameau terminal postrieur artre calcanenne sign sous les noms d'artre pronire postrieure, externe.

1004

MEMBREINFERIEUR.

DUPIED. La dernire section du membre infrieur, le pied, est l'analogue de toutes les parties, mais avec des modifila main, dont il reprsente Destin servir de cations en rapport avec ses fonctions spciales. il se disla marche, soutien au corps pendant la station et pendant jointe une lasticit non moins tingue par une solidit trs-grande, : os volumineux, mais en mme rsistants, remarquable ligaments temps articulations multiples et disposition gnrale en forme de vote flexible sur laquelle le corps est, pour ainsi dire, toujours suspendu, comme sur un ressort. D'un autre ct, le sens du tact y est rduit un rle tout fait secondaire, le pouce n'y jouit d'aucun mouvement aux et les orteils, peine dvelopps d'opposition comparativement On voit, doigts de la main, sont incapables de se mouvoir isolment. il est vrai, des individus excuter, avec les pieds, quelques travaux ncessitant une certaine dextrit ; mais ces rsultats, obtenus force ne sauraient en aucune faon tre invoqus en faveur d'exercice, d'une assimilation des destins complte entre deux appendices usages si diffrents. Le pied se rattache au membre infrieur par une portion rtrcie, le cou-de-pied, dont nous connaissons la composition. Son axe ne mais il est un peu djet prolonge pas exactement celui de la jambe, en dehors. Sa largeur augmente d'arrire en avant, graduellement, du diamtre transjusqu' la racine des orteils. A cet accroissement versal correspond un aplatissement vertical de plus en plus prononc. En avant sont les orteils disposs de telle faon que leur extrmit libre forme une courbe assez rgulire dont la convexit regarde en avant et en dehors. Notons cependant que le second s'avance toujours un peu plus que le premier et le troisime. Au reste, chacun connat les nombreuses dviations qu'imprime aux orteils la forme de la chaussure ; tantt c'est un excs de pression latrale qui les tasse vers l'axe du pied et les fait chevaucher l'un sur l'autre ; d'autres fois, c'est un dfaut de.longueur qui les empche de s'tendre et les maintient flchis angle droit d'une manire permanente, ce qu'on exprime en disant que les orteils sont en marteau. vcnical du pied y dtermine la formation L'aplatissement de deux bords latraux bien distincts ; de l une division toute naturelle en deux rgions : une rgion dorsale et une rgion plantaire.

REGIONDORSALE; Rgion dorsale.

1005

1er Plan. Le dos du pied est assez fortement convexe en arrire, PI. 70.Fig. 1. cette convexit mais diminue, d'arrire en avant, et se termine par un au vritable mplat, niveau de la racine des orteils. Son bord interne, forme une vote tendue du calcanum l'extrmit trs-lev, antrieure du premier mtatarsien ; son bord externe, beaucoup plus aplati, porte sur le sol dans toute son tendue. Chez ls jeunes enfants, chez les sujets obses, ou bien encore est infiltr de srosit, cette lorsque le tissu conjonctif sous-cutan arrondie. Dans les conditions opposes, rgion devient uniformment du squelette le tgument se trouve tellement rapproch qu'il est facile d'apprcier, la forme des os et la plupart des par le palper, lsions dont ils peuvent tre le sige. En raison de cette faible paisseur des parties molles, il faut avoir le soin de bien matelasser les bandages que l'on applique sur le pied, si l'on ne veut s'exposer voir la peau se mortifier, dans les points o elle appuie presque directement sur les os. Lorsque les muscles de la rgion antrieure de la jambe se contractent, leurs tendons soulvent le tgument comme des cordes. Ces saillies tendineuses sont, en allant de dedans en dehors : 1 celle du tendue de l'espace intermallolaire obliquement jambier antrieur, au milieu du bord interne du pied ; 2 celle de l'extenseur du gros orteil qui se dirige d'arrire en avant et suit la face dorsale du precommun des orteils aboumier mtatarsien ; 3 celle de l'extenseur tissant la phalange unguale des quatre derniers orteils ; 4 celle du pronier antrieur oblique en bas et en dehors, depuis le bord antdu cinrieur de la mallole externe jusqu' l'extrmit postrieure En arrire et en dehors se voit une bosse mollasse quime mtatarsien. constitue par le corps charnu du pdieux. On prtend que cette prominence aurait pu tre prise pour une tumeur fluctuante et incise en consquence. de la rgion ; elle devient La peau est mince dans toute l'tendue fine sur le bord interne du pied ; aussi l'a t-on surtout extrmement choisie pour l'application des rvulsifs cutans. Au milieu de la rgion des tranes bleutres formes par elle laisse voir, par transparence, Sur les orteils, le derme augmente sensibleles veines superficielles. ment d'paisseur ; on sait que sous l'influence des pressions exerces forme des productions cornes, con par la chaussure, l'piderme y

1006 MEMBREINFRIEUR. mme nues sous le nom de cors. Les poils, trs-peu abondants, chez l'homme adulte, se dveloppent principalement sur la premire phalange des orteils. 70. -Fig. 2. Le tissu conjonctif sous-cutan [B-B] est souple, trs rarement adipeux chez l'homme adulte. Je viens de dire extensible, pas ainsi. L'exque chez l'enfant en bas ge, il n'en est ordinairement tensibilit de cette couche favorise la mobilit du tgument ; mais en le dveloppement et la propagarevanche, elle facilite singulirement tion de l'oedme, de l'rysiple, du phlegmon diffus, affections si frquentes la rgion dorsale du pied. Il se forme presque toujours une petite bourse sreuse sous les cors ou les durillons un peu anciens. L'aponvrose [c], assez mince, se moule exactement sur les parties sous-jacentes. Ne, en arrire, des ligaments annulaires antrieur [b], interne et externe du tarse, dont elle n'est que la continuation, elle recouvre toute la face dorsale du pied, en prsentant la mme disposition que l'aponvrose dorsale de la main, c'est--dire qu'elle se ddouble et engane tous les tendons de la rgion. Souleve au niveau de chaque mtatarsien, elle dprime dans les espaces interdigitaux, se termine en formant chaque orteil une gane dorsale mdiocrement paisse. Son bord interne s'insre la face interne du calcanum et au bord interne du premier mtatarsien ; dans l'intervalle de ces deux interne. Son bord os, il se continue avec l'aponvrose plantaire externe se fixe la face externe du calcanum, la face suprieure du cubode, l'aponvrose plantaire externe et au bord externe du einquime mtatarsien. 2e Plan. Les artres ne mritent pas d'tre mentionnes. VAISSEAUX. De mme qu' la main, les veines superficielles [2-2] du pied sont toutes runies sur la face dorsale, elles tirent leur origine des veines collatrales des orteils. Celles-ci viennent aboutir a la convexit d'une arcade, situe la partie antrieure du mtatarse, l'arcade dorsale du pied, beaucoup plus rgulire et plus constante que l'arcade dorsale de la main. De l'extrmit interne de cette arcade, part une veine dorsale interne du pied qui, runie quelques autres branches veineuses [5-3], forme la saphne interne. En dehors, la saphne externe se trouve constitue, d'une manire analogue, par les veines dorsales externes [4-4]. Enfin, tout ce lacis veineux communique, sur les parties latrales, avec les veines superficielles, de la trs-peu dveloppes, rgionplantaire,

RGIONDORSALE. 1007 Le rseau lymphatique superficiel est au moins aussi riche que de la main celui ; il couvre de ses innombrables ramifications toute la face dorsale des orteils, du mtatarse et du tarse, s'anastomosant largement avec le rseau de la plante du pied, et se continuant, du ct, de la jambe, par des troncs qui suivent le trajet des veines, principalement des veines dorsales internes. Ce grand dveloppement du systme lymphatique nous explique pourquoi l'angioleucite complique si frquemment les inflammations superficielles du dos du pied. NERFS. L'exquise sensibilit dont jouit la peau du pied est en rapport avec le grand nombre des branches nerveuses qu'elle contient. Le bord interne de la rgion est long par le nerf saphne interne [5], dont les dernires ramifications ne dpassent gnralement pas la du mtatarse. ce nerf partie postrieure Quelquefois, cependant, se prolonge bien plus en avant, et va former le collatral interne du gros orteil. Un secondnerf, le musculo-cutan [6-6], pntre dans la rgion dorsale, au milieu de l'espace intermallolaire ; ses deux branches fournissent aux tguments du tarse, du mtatarse, et se terminent par les collatraux dorsaux, au nombre de dix, deux pour chaque orteil. Sur la moiti des sujets environ, la branche externe ne fournit pas au del du collatral interne du quatrime orteil, de sorte que le collatral externe de cet orteil et les deux collatraux du cinquime proviennent, non plus du musculocutan, mais du nerf saphne externe. Le saphne externe [7] suit le bord externe du pied et donn presque toujours un collatral externe au cinquime orteil, alors mme que Nous venons de voir cet orteil en a dj reu un du musculo-cutan. que le nerf saphne externe fournit assez souvent les trois derniers collatraux dorsaux. 1. 3e Plan. A vrai dire, les tendons de la face dorsale du pied font PI. 71.Fig. partie du plan prcdent, puisqu'ils sont compris dans l'paisseur de Je veux cependant en dire un mot, avant l'aponvrose d'enveloppe. de passer la description du pdieux. antrieur Le jambier [a-a] traverse obliquement, de dedans en de la rgion. Il est dehors et de haut en bas, la partie postrieure l'entoure au coulog dans une gane spciale, mais la synoviale qui du ligament annulaire antde-pied ne se prolonge pas au-dessous rieur du tarse [B]. L' extenseur propre du gros orteil [b-b] suit la face dorsale du pre-

1008 MEMBREINFRIEUR. mier mtatarsien, puis il recouvre la premire phalange du gros orteil, en envoyant une expansion sur les deux cts de cette phalange ; enfin, sur l'extrmit de la phail se fixe, en s'panouissant, postrieure lange unguale. Sa bourse synoviale descend jusqu'au niveau de l'arsouvent plus bas. ticulation mdio-tarsienne, commun des orteils [c-c] et le pronier antrieur L'extenseur [a] comme un seul et mme muscle ils tre considrs ; sont, en peuvent d'une mme effet, contenus dans la mme coulisse et accompagns bourse sreuse qui va jusqu' l'articulation ou tarso-mtatarsienne, selon les sujets. Le pronier jusqu' la partie moyenne du mtatarse, antrieur s'insre l'extrmit postrieure du cinquime mtatarsien. la diLes tendons de l'extenseur commun croisent trs-obliquement rection du pdieux qui leur est sous-jacent, puis ils gagnent la face dorsale des articulations des quatre derniers mtatarso-phalangiennes du orteils, en s'accolant au bord interne des tendons correspondants muscle pdieux. A partir de ce point, ils se comportent identiquement comme les tendons extenseurs des doigts; en d'autres termes, ils reoivent les expansions des lombricaux, forment une gane fibreuse la face dorsale de la premire phalange, et se divisent en trois lanLa languette guettes sur la premire articulation interphalangienne. mdiane se fixe l'extrmit postrieure de la deuxime phalange. Les deux languettes latrales se fusionnent sur la face dorsale de la seconde phalange, et vont s'implanter l'extrmit de la postrieure troisime. Tout fait en dehors de la rgion, on aperoit encore les tendons des deux proniers latraux. Le pdieux [e, f, g, h], recouvert par les tendons de l'extenseur commun et du pronier antrieur, forme une petite masse quadrilatre dont le grand axe se dirige en avant et en dedans. Son extrmit postrieure s'insre dans le creux astragalo calcanen et toute la partie du calcanum qui est en avant de ce creux. Son extrmit antrieure se divise en quatre faisceaux dont les tendons aboutissent au ct externe des tendons extenseurs des quatre premiers orteils. Par sa face le pdieux n'est pas immdiatement superficielle, en rapport avec dorsale du il en est spar par une aponvrose qui l'aponvrose pied; lui forme une gane propre et qui se prolonge, en dedans, jusqu'au, bord interne du pied, en passant sur l'artre pdieuse. Velpeau considrait l'aponvrose du pdieux comme un ddoublement de l'aponvrose dorsale ; mais il est bien difficile, sinon de dimpossible, montrer la continuit de ces deux lames fibreuses. le Profondment,

RGION DORSALE. pdieux recouvre une portion du tarse, du mtatarse et interosseux dorsaux. Son premier faisceau longe d'abord terne de l'artre pdieuse, puis il la croise, au moment o va s'enfoncer dans le premier espace interosseux, pour rgion plantaire.

1009 des muscles le ct excette artre atteindre la

L'artre tibiale antrieure VAISSEAUX. [1] prend le nom d'artre au sortir du antrieur. Elle marche pdieuse [2] ligament annulaire alors horizontalement d'arrire en avant, jusqu' l'extrmit postrieure du premier espace interosseux ; puis elle s'inflchit angle droit, verticalement dans cet et va s'anastomoser avec l'arcade plonge espace, La direction de la serait plantaire. pdieuse indique par une ligne droite mene du milieu de l'espace intermallolaire la partie postrieure du premier espace interosseux. Dans ce trajet, l'artre repose sur les os du tarse contre lesquels elle est maintenue applique par une lamelle aponvrotiqne, de la gane du pdieux. Elle est prolongement en outre spare de la peau par l'aponvrose dorsale du pied, et, tout fait en avant, par le premier tendon du pdieux qui la recouvre en la croisant obliquement. Le muscle extenseur propre du gros orteil, qui suivait, la jambe, le ct externe de l'artre tibiale antrieure, passe en avant de cette artre, sous le ligament annulaire ; puis, son tendon suit le ct interne de la pdieuse, et s'en loigne d'autant plus du gros orteil. En dehors, la pdieuse qu'il se rapproche davantage est en rapport avec le premier faisceau du muscle pdieux. Le calibre de l'artre pdieuse est trs-variable: il est ordinairement proportionn celui de la tibiale antrieure. Dans le plus grand nombre des cas, cependant, la section de cette artre donnerait un coulement sanguin assez abondant pour ncessiter la ligature des deux bouts dans la plaie, ce qui se ferait, du reste, sans difficult. La a quelquefois suffi pour arrter l'hmorrhagie ; mais compression d'autres fois aussi la lsion artrielle a t suivie d'un anvrysme faux conscutif, ainsi que l'ont observ Guattani, aprs une saigne malheureuse, et A. Brard, la suite d'une piqre de scalpel. Si l'on voulait lier la pdieuse, on ferait, dans la direction indique, aboutissant au premier espace interune incision de 5 centimtres divises, osseux (voy. pl. 70, fig. 1, A, B). La peau et l'aponvrose du et l'on le premier faisceau sectionnerait, on reconnatrait pdieux le du bord interne long sur la sonde cannele, l'aponvrose profonde, de ce muscle. L'artre se montrerait alors comprise entre ses deux du nerf dorsal profond interne. Il et accompagne veines satellites, 64

MEMBREINFRIEUR. semble, en lisant cette description du manuel opratoire, que la ligature en effet sur de la pdieuse doive tre trs-facile excuter, ellel'est l cadavre ; mais il parat que sur le vivant, les choses ne sont pas aussi un fil au-dessus et au-dessous Brard voulant appliquer simples. ne put terminer son opration d'une tumeur anvrysmale, qu'aprs beaucoup de ttonnements. Les vaisseaux sanguins sont longs par quelques troncs lymphatiet ques profonds qui passent, avec eux, sous le ligament annulaire, la jambe. l'artre tibiale antrieure accompagnent 1010 2. PI.71.Fig. dorsale qui 4e Plan. Si l'on enlve la portion de l'aponvrose constitue le ligament annulaire antrieur, on ouvre largement les ganes On voit alors que ces ganes sont au constitues par ce ligament. nombre de trois : en dedans, celle au jambier antrieur [a] ; au milieu, celle de l' extenseur propre du gros orteil [b], et, en dehors, celle de l' extenseur commun des orteils et du pronier antrieur [c]. Le feuillet est trs-pais et occupe postrieur de la gane du jambier antrieur Les ganes des extenseurs toute la hauteur de la mallole interne. manquent de paroi postrieure au devant du tibia; cette paroi n'existe Enfin, qu'au niveau de la synoviale tibio-tarsienne qu'elle renforce. c'est en arrire de la gane de l'extenseur du orteil propre gros que les vaisseaux et le nerf tibial antrieur ils sont dans ; passent compris le tissu adipeux interpos au feuillet profond du ligament annulaire et la synoviale articulaire. Plus bas et dans la rgion dorsale proprement dite, on n'aperoit que des branches vasculaires et nerveuses appliques sur les articulations tarsiennes et tarso-mtatarsiennes. Les vaisseaux sanguins VAISSEAUX. sont : en haut, la branche terminale antrieure de l'artre pronire ou artre pronire antrieure [2] qui ne descend gnralement pas au-dessous de l'interligne articulaire o elle s'anastomose avec la mallolaire externe ; sur le dos du pied, les branches collatrales de l'artre pdieuse dont j'indiquerai brivement le trajet et la distribution. A part un certain nombre de ramuscules sans nom, la pdieuse fournit deux branches au niveau du tarse, l'une sur sa face interne, l'autre sur sa face externe. La premire est appele tarsienne ou sustarsienne interne [4]. Elle se dirige en avant et en dedans, jusqu' l'extrmit postrieure du premier mtatarsien et forme quelquefois la collatrale interne du gros orteil ; le plus souvent, elle s'abouche

RGIONDORSALE. 1011 avec la plantaire interne. La seconde est la tarsienne ou sus-tarsienne externe [5-5] ; elle est quelquefois double, comme c'tait le cas sur le sujet qui a servi cette prparation. en Dirige transversalement dehors, elle passe au-dessous du pdieux, fournit des rameaux tout le ct externe du tarse et s'anastomose, d'une part, avec la mallolaire externe et, d'autre part, avec les branches sus-mtatarsiennes. Au niveau de l'extrmit postrieure du mtatarse naissent galement deux branches. L'une interne, trs-petite, est la mtatarsienne interne [6]. L'autre, beaucoup plus importante, est la mtatarsienne externe [7] ou dorsale du mtatarse. Elle se dtache de la pdieuse du premier se porte en dehors et trs-prs espace interosseux, forme une arcade concavit postrieure, l'arcade dorsale du mtatarse. De la convexit de cette arcade partent trois branches interosseuses dorsales [S-8] qui suivent, d'arrire en avant, les trois derniers espaces interosseux et fournissent, la hauteur des articulations deux branches collatrales, mtatarso-phalangiennes, pour les deux orteils voisins. En outre, les interosseuses dorsales s'anastomosent largement avec les artres de la rgion plantaire, aux deux extrmits de chaque espace interosseux, antrieures et pospar les perforantes trieures. du premier espace, elle fait directement Quant l'interosseuse suite la pdieuse, dont on peut la considrer comme une branche elle ne se distingue, terminale; d'ailleurs, des trois autres interosseuses que par son volume plus considrable. Il arrive quelquefois du second espace provient du tronc mme de la que l'interosseuse Connaissant les nombreuses anastomoses pdieuse. qui joignent toutes les artres de la rgion dorsale entre elles et avec celles de la on conclura facilement la ncessit de lier les rgion plantaire, deux bouts dans une plaie. NERFS. Le nerf tibial antrieur [9] passe, avec l'artre pannulaire antrieur du tarse.' Aprs avoir dieuse, sous le ligament franchi ce ligament, il se divise en deux branches : le nerf profond externe et le nerf profond interne du dos du pied. Le nerf profond sous externe [10], oblique en bas et en dehors, passe immdiatement le pdieux et se ramifie dans la face profonde de ce muscle. Le nerf il acinterne. [11] continue le trajet du nerf tibial antrieur; profond en dehors du vaiscompagne l'artre pdieuse, plac le plus souvent en dedans. Il est donc compris, comme l'artre, seau, quelquefois entre le premier faisceau du pdieux et le tendon de l'extenseur

MEMBREINFRIEUR. du premier tendon propre du gros orteil. Puis, il passe au-dessous du premier du pdieux, suit d'un bout l'autre la face suprieure interosseux dorsal, et, parvenu dans le premier espace interdigital, dorsal profond se divise en deux branches terminales : le collatral interne orteil et le collatral dorsal profond externe du premier du second orteil. 1012 PI.72. Fig.l. 5e Plan. L'ablation des vaisseaux et des nerfs profonds met dcouvert les ligaments dorsaux de toutes les articulations tarsiennes et mtatarsiennes. Mais, je crois qu'une description de ces ligaments serait maintenant tout fait dnue d'intrt, d'autant plus que je vais consacrer un paragraphe spcial au squelette et aux articulations. Toutefois, il me reste encore, pour terminer ce qui est relatif aux parties molles, parler des muscles interosseux dorsaux. les interosseux dorLes interosseux dorsaux du pied reprsentent saux de la main. Ils sont, comme ceux-ci, au nombre de quatre, aux deux mtatarsiens s'insrent, par leur extrmit postrieure, sur la surface osseuse qui ne regarde pas voisins, principalement l'axe du membre, et remplissent l'espace corresponcompltement dant. Ils sont recouverts d'une mince lamelle aponvrotique qui les de la main, spare des tendons extenseurs. Comme les interosseux ils sont abducteurs par rapport l'axe du membre, avec cette petite diffrence, cependant, que l'axe, au lieu de passer par le troisime orteil, passe par le second. D'o il rsulte que le premier et le second interosseux dorsaux du pied se rendent au second orteil, les deux autres au troisime et au quatrime, le gros et le petit orteil en tant dpourvus. Ces muscles sont innervs par la branche profonde du nerf plantaire externe. Squelette et articulations. Le pied est, comme la main, compos de pices multiples et subdivis en trois parties : le de ces trois parties tarse, le mtatarse et les orteils. Indpendamment et des articulations qu'elles renferment, j'aurai encore dcrire ici l'extrmit infrieure des deux os de la jambe et l'articulation tibiotarsienne que j'ai dessein nglige en m'occupant du cou-de-pied. Le tibia [a], aprs s'tre rtrci, son extrmit infrieure, s'largit mais sans atteindre, beaucoup prs, le volume qu'il brusquement, du genou. Il se termine, en deprsente au niveau de l'articulation dans, par la mallole interne [b], apophyse dont la forme et les dimensions nous sont dj connues. Sa face externe aboutit, en bas, 6e Plan.

2 PI.72.Fig.

RGIONDORSALE. 1013 une petite cavit en forme de gouttire verticale, laquelle s'adapte l'extrmit infrieure du pron. Sa face infrieure, qui correspond la poulie de l'astragale, peine porte une crte antro-postrieure Toute cette extrmit se compose, comme la plupart des marque. d'une masse spongieuse revtue de tissu compacte l'expiphyses, trieur ; structure qui nous explique pourquoi la mallole interne se laisse souvent arracher dans le renversement du pied en dehors. Le pron [c] est, comparativement, bien plus renfl que le tibia. Toute son extrmit infrieure concourt la formation de la mallole externe [d], minence plus pointue, plus saillante et plus postrieure que la mallole interne. Il porte, sur son ct interne, une petite convexit qui s'appuie sur la facette latrale du tibia et constitue, avec elle, l'articulation Cette articulation prono-tibiale infrieure. est une vritable amphiarthrose en avant et en arrire, par limite, deux ligaments prono-tibiaux, tendus de trs-forts, obliquement haut en bas et de dedans en dehors, du tibia vers le pron. La symphyse est complte par un ligament interosseux qui tablit la continuit entre les deux surfaces osseuses. Celui-ci se compose de fibres entrecroises en diffrents sens et formant entre elles des intervalles o sont renferms des pelotons adipeux. Il n'occupe pas toute la hauteur de l'articulation, et laisse au-dessous de lui un petit espace o les surfaces articulaires sont seulement contigus et o la grande syCe ligament internoviale tibio-tarsienne envoie un prolongement. encore les deux os en conosseux est assez rsistant pour maintenir tact, aprs la section complte du ligament antrieur et du ligament aux tractions, aussi observe-t-on postrieur. Il cde trs-difficilement bien plus souvent une fracture de la mallole externe qu'un cartement des os de la jambe. On admettait autrefois que le pron poumais cette vue, vait se luxer sur le tibia, sans qu'il y et fracture; dmentie par les faits. toute thorique, s'est trouve constamment Nlaton, le premier ma connaissance, a rapport un exemple de cette lsion, relatif un malade de Gerdy, et encore ce cas est-il au Il va de soi qu'avec de pareils moyens d'union, moins contestable. le pron ne peut excuter, sur le tibia, que de trs-lgers mouvements de glissement. La runion des deux malloles et de la face infrieure du tibia constitue une sorte de mortaise sensiblement plus large en avant qu'en arrire, et plus profonde du ct du pron que du ct du tibia. Le bord postrieur de cette mortaise descend plus bas que le la Baudens ne manquait jamais, lorsqu'il pratiquait bord antrieur;

MEMBREINFRIEUR. d'un trait d'enlever ce bord postrieur dsarticulation tibio-tarsienne, de scie, pour rendre la surface de section bien horizontale. Plac entre les L'astragale [e] comble la mortaise tibio-pronire. os de la jambe et le calcanum, il transmet ce dernier le poids du corps, et forme, en quelque sorte, le pivot autour duquel s'excutent la plupart des mouvements du pied. Os court, un peu plus long que une poulie dont la gorge peu large, il porte, sur sa face suprieure, la profonde se dirige d'avant en arrire. Les deux bords latraux de ansont mousses : l'interne est rigoureusement poulie astragalienne tro-postrieur ; l'externe, plus lev, pour s'adapter la portion la plus profonde de la mortaise, est oblique en arrire et en dedans. D'o il suit que la trochle est d'un tiers moins large en arrire qu'en Le bord postrieur se dvie avant. Le bord antrieur est transversal. non-seulement en arrire et en dedans. La poulie est articulaire, par sa face suprieure, mais encore par ses deux faces latrales qui correspondent aux deux malloles; la face interne est presque verticale, mais la face externe forme un plan inclin en bas et en dehors. nomme col, En avant de la poulie, se voit une portion rtrcie puis une extrmit renfle et arrondie, la tte, qui s'unit la face postrieure du scaphode. La face infrieure de l'astragale prsente deux facettes lisses, spares par une gouttire profonde d'avant en arrire et de dehors en dedans. La facette antrieure, presque plane, fait suite la tte de l'os. La facette postrieure, moins tendue, porte une petite saillie sur laquelle vient s'insrer le ligament prono-astragalien postrieur; elle se termine, en arrire, par une gouttire o glisse le tendon du muscle long flchisseur du gros orteil. Comme tous les os courts, l'astragale se compose d'une masse lui donne spongieuse ; seulement, son corce compacte, trs-paisse, une force de rsistance suprieure celle de la plupart des os de l'conomie. C'est cette structure particulire qu'il faut attribuer la raret relative de ses fractures. Souvent, en effet, la violence dtermine plutt un dplacement qu'une solution de continuit. Lorsque est l'astragale fractur, il existe, presque toujours en mme temps, des fractures des os voisins. La chute ayant ordinairement lieu sur les pieds, c'est un vritable crasement de l une qui se produit; varit dans le nombre la et direction des fragments. Dans un grande cas curieux, observ par Bumsey, l'astragale tait divis horizontale-, ment en deux fragments, un suprieur, l'autre infrieur. L'articulation constitue par l'embotement tibio-tarsienne, de la 1014

RGION DORSALE. 1015 trochle astragalienne dans la mortaise prono-tibiale, n'a pas, proprement parler, de ligament antrieur ni de ligament postrieur. On trouve, sur certains sujets, quelques trousseaux fibreux verticalement tendus de la face antrieure du tibia au col de l'astragale; des cas, ces fibres sont peine appamais, dans l'immense majorit rentes au milieu du tissu adipeux qui double la synoviale. Au reste, les tendons du jambier antrieur et des deux extenseurs maintiennent la sreuse articulaire de ce ct et jouent, jusqu' un certain En arrire, le tissu fibreux point, le rle de vritables ligaments. est encore moins dvelopp, et la synoviale est prespri-articulaire que partout nu. Le ligament latral externe se compose de trois forts faisceaux, ou si' l'on veut, de trois ligaments partir d'un distincts rayonnant aboutit la centre commun, la. mallole externe. Le plus antrieur face externe du col de l'astragale; on l'appelle ligament prono-asantrieur. Le moyen, presque vertical, part du sommet de tragalien la mallole externe et va la face externe du calcanum ; on le nomme Le postrieur, on ligament prono-asligament prono-calcanen. a la forme d'un ventail dont le sommet adhre tragalienpostrieur, la mallole externe, et dont les fibres recouvrent la face postrieure Les plus leves de ces fibres se rendent au tibia, de l'articulation. les autres s'insrent la face postrieure de l'astragale. Il rsulte de ne cette direction que le ligament prono-astragalien postrieur saurait s'opposer qu'aux dplacements latraux ; c'est donc tort que Bichat le considrait comme le ligament postrieur de l'articulation, tibio-tarsienne. en Le ligament latral interne, aussi nomm ligament deltodien, raison de sa forme, part de la mallole interne et s'largit de plus en plus, mesure qu'il descend. Il se compose de deux plans de fibres; au bec de la petite apophyse du calcales superficielles se rendent dans num ; les profondes, plus courtes, vont au col de l'astragale, les enfoncements que l'on remarque en dedans de la surface articulaire interne de cet os. de la mobilit, l'articulation Sous le rapport tbio-prono-astraune charnire dans laquelle l'axe des mougalienne est un ginglyme, vements traverse l'astragale prs de sa face infrieure. La flexion y ce qui tient surtout ce que le est plus prononce que l'extension, bord antrieur de la mortaise est plus lev que le bord postrieur. la partie la plus troite de l'astragale vient se placer Dans l'extension, dans la partie la plus large de la mortaise, de telle sorte qu'il peut y

MEMBREINFRIEUR. de latralit autour d'un axe veravoir alors quelques mouvements taient tout tical. Les frres Weber ont fait voir que ces mouvements fait impossibles du ct de la mallole externe, tandis que, du ct d la mallole interne, l'astragale peut osciller lgrement d'avant en arrire, de manire porter la pointe du pied en dedans ou en dehors. de laIl faut reconnatre, d'ailleurs, que la plupart des mouvements tralit du pied se passent au-dessous de l'astragale. du pied, soit en dedans, soit en dehors, le Dans le renversement poids du corps porte tout entier sur le bord externe ou sur le bord interne, suivant le cas ; les ligaments latraux sont distendus outre mesure, quelquefois mme dchirs en partie, et les surfaces articumomentanment. Tel est le mcanisme de l'enlaires s'abandonnent torse. Presque toujours alors, les coulisses synoviales pri-articude l'autre, participent la laires, tirailles d'un ct, comprimes lsion et deviennent le sige d'un panchement plus ou moins conles ligaments latraux sont tellement sosidrable. Toutefois, lides que les os cdent souvent avant eux et que les malloles se ou par compression. J'ai dj eu l'occasion rompent par arrachement propos de la description du d'indiquer en passant ces fractures, pron; qu'il me soit permis de revenir sur ce sujet, dont les dtails seront beaucoup mieux compris aprs l'tude de l'articulation tibiotarsienne. Je ne m'occuperai, du reste, que des solutions de continuit de la mallole externe, de beaucoup les plus frquentes. le premier, fit voir que, dans le renversement du pied Dupuytren, en dedans, la tension des ligaments latraux externes entrane la mallole externe qui cde ainsi par le fait d'un vritable arrachement. Dans cette fracture par adduction, nous savons que la solution de continuit sige constamment au niveau ou trs-peu au-dessus de la surface articulaire prono-tibiale. Boyer pensait que, dans ce mouvement, la mallole se brisait non point par un excs de tension des latraux externes, niais parce qu'elle tait presse, ligaments de dedans en dehors, par le rebord externe de la poulie astrgalienne, ce qui se comprend la rigueur. ce renversement de Seulement, n'est l'astragale, invoqu par Boyer, possible que si les ligaments externes sont pralablement ce rompus, qui n'est pas le cas le plus ordinaire. La thorie de Dupuytren a.donc prvalu. Lorsque le pied se renverse en dehors, c'est le ligament deltodien qui se tend, se dchire ou bien arrache la mallole interne. Mais, avant que cette rupture ait eu lieu, la face externe de l'astragale vient rc-bouter contre la mallole externe qu'elle renverse en dehors; le 1016

RGIONDORSALE. 1017 pron se fracture alors plus haut que dans le cas prcdent. Dupuytren et quelques-uns de ses lves ont ni la possibilit de ces fractures mais il en existe aujourd'hui dans la science un par abduction; nombre suffisant d'exemples authentiques pour que la chose ne puisse tre mise en doute. plus La plus frquente des fractures de l'extrmit infrieure du pron est incontestablement la fracture par divulsion. La pointe du pied tant porte en haut et en dehors, l'astragale devient oblique et tend disjoindre les deux malloles, parce que sa largeur l'emporte alors sur celle de la mortaise tibio-pronire. Ainsi que je l'ai fait observer, la mallole externe cde la premire, et le pron se rompt la mme hauteur que dans la fracture par abduction. Il est bien vident que ce rsultat peut se produire, soit lorsque le pied se flchit et se porte en dehors, soit lorsque la jambe tourne en dedans, le pied restant fix dans un lger degr de flexion. On peut dire, d'une manire gnrale, que les fractures de l'extrmit infrieure du pron ne sont pas graves. Elles ne s'accompagnent mme presque jamais d'un dplacement bien prononc, contrairement ce qu'avanait Dupuytren. D'aprs le chirurgien de l'Hteldu pied en dehors et l'lvation de son bord Dieu, le renversement d'o externe, par l'action des proniers latraux, seraient constants; la ncessit de combattre la dviation par un bandage spcial destin ramener le pied en dedans. Une observation attentive des faits dmontre qu'il n'en est rien. A moins que la fracture ne concide avec l'arrachement de la mallole interne, le pied n'est pas trs-sensiblement dvi; aussi, a-t-on bien rarement l'occasion d'appliquer l'appareil de Dupuytren. Tous les auteurs ne sont pas d'accord sur les dnominations A. Cooper, de l'articulation tibio-tarsienne. donner aux luxations comme effectu Malgaighe, Duplay, etc., considrent le dplacement en effet, ce sont bien les os par les os de la jambe. Pratiquement, soit en avant, de la jambe qui se dplacent et glissent sur l'astragale, soit en arrire, soit latralement. Cependant, je ne crois pas qu'il y ait, dans ce fait, une raison suffisante pour changer la nomenclature des luxations. En pringnralement adopte dans la classification cipe, il est convenu qu'une luxation doit tre dnomme d'aprs le sens dans lequel se dplace l'os le plus loign du tronc. Ce qui doit servir de guide, c'est le fait accompli, abstraction faite de la cause il s'est produit. Qu'un choc qui l'a dtermin et de la faon dont dira-t-on port sur le fmur fasse glisser cet os en arrire du tibia,

MEMBREINFERIEUR. non. Tout en qu'il y a luxation du genou en arrire? videmment tenant compte du mode de production des luxations tibio-tarsiennes, Nlaje continuerai donc, l'exemple de J. L. Petit, de Boyer et de ton, classer ces luxations d'aprs la position occupe par l'astragale Elles peuvent avoir lieu en du dplacement. aprs la production avant, en arrire, en dehors et en dedans. On dcrit encore des luxadu pied en dehors, tions en haut et des luxations par renversement dans mais il est toujours possible de faire rentrer ces dplacements l'une des catgories prcdentes. Ce serait sortir de mon sujet que d'exposer avec dtails les nouveaux rapports affects par les os dplacs. Qu'il me suffise de faire remarquer ici que, clans le plus grand nombre des luxations tibio-tarde l'une ou des deux siennes, il y a, en mme temps, arrachement malloles, quelquefois mme fracture plus ou moins complique des. deux os de la jambe. Cependant, sur vingt cas de luxation en dehors, Malgaigne en a trouv huit sans fracture. De mme, W. Smith a rapport deux exemples de luxation du pied en arrire, et Huguier un exemple de luxation en avant, sans solution de continuit des os. La dsarticulation oublie depuis Brasdor, a t tibio-tarsienne, mobeaucoup prconise par Baudens, qui l'a trsheureusement difie en rsquant les malloles et en retranchant, du mme trait de scie, la surface cartilagineuse du tibia. J'ajouterai, toutefois, que le procd employ par Baudens est minemment dfectueux. Son lambeau dorsal, peine aliment par l'artre pdieuse, est uniquement form d'une peau trs-fine et sujette, s'excorier la moindre pression. Ce procd est justement abandonn. Le procd de Syme (voy. pl. 67, fig. 1, D,E, F), en conservant' la peau du talon, donne un lambeau pais, parfaitement apte suple du porter poids corps. Mais ce procd est d'une excution difficile. Alors mme que l'on a pratiqu, au pralable, la tnotomie du tendon d'Achille, il faut encore, une dissection pnible pour nucler le calcanum en respectant l'artre tibiale postrieure; prcaution si l'on veut viter la gangrne du moignon. L'opraindispensable, tion pratique, le lambeau forme une espce de godet dans lequel sjourne le pus; mais ce n'est l qu'un inconvnient tout fait sefaite au point le plus dclive, assure condaire; une contre-ouverture, le libre coulement des liquides. Au reste, jusqu' prsent, l'opration parat avoir donn de bons rsultats. de ce godet et donne au membre plus Pirogoff vite la formation de longueur, en conservant dans le lambeau la moiti postrieure du 1018

RGIONDORSALE. 1019 calcanum, et en appliquant ce fragment osseux contre la face infrieure du tibia, aprs avoir retranch la surface articulaire de ce dernier os et les deux malloles. J'ai eu l'occasion de voir Strasbourg, en 1861, un jeune homme qui avait t ainsi opr par Chelius, Heidelberg. Le rsultat tait au-dessus de toute critique. La suture des deux os tait parfaite, et l'opr pouvait faire plusieurs lieues par jour, en se servant d'une botte ordinaire peine rembourre. il faut tout dire, ce rsultat si sduisant Malheureusement, n'tait de Pirogoff a t jusqu'ici pratique qu'une exception. L'opration en Allemagne par Dietz, Schulk, Heyfelder, presque exclusivement Hope, Robert (de Coblentz), Michalis, etc., et sur Langenbeck, vingt-sept amputs, on compte sept morts et trs-peu de russites conscutive du tissu compltes. Dans la plupart des cas, l'altration osseux donne lieu des fistules interminables, et, si les malades gurissent, ils conservent un moignon absolument impropre la marche. Pirogoff, lui-mme, avait t tellement convaincu du peu de valeur de son opration, qu'il avait renonc la pratiquer pendant les dernires annes de sa vie. J. Roux taille un lambeau cutan sur la partie interne, infrieure et postrieure du calcanum (voy. pl. 58, N, 0, P) ; il obtient ainsi un moignon recouvert d'une peau suffisamment paisse, et vite la stagnation du pus que l'on a reproche au procd de Syme. On a du lambeau, sa base, l'exposait tre prtendu que l'troitesse C'est l une vue hypothtique que les faits frapp de mortification. ne justifient point; la condition, bien entendu, que l'on respectera l'artre tibiale postrieure. Verneuil a propos de rsquer une porafin d'viter que ce nerf, compris dans tion du nerf tibial postrieur, le lambeau, ne soit comprim par le poids du corps et n'occasionne des douleurs pendant la marche. Je ne sais pas jusqu' quel point est indispensable ; mais, dans tous les cas, elle me cette prcaution parat sans inconvnient pour la nutrition du moignon. de porter un jugement dIl serait bien difficile, ds aujourd'hui, tibio-tarsienne. finitif sur la valeur de la rsection dans l'articulation de cette opration, il faut citer A. Cooper, MoParmi les partisans parmi ses adversaires, reau, Josse, Velpeau, Malgaigne, Langenbeck; Sabatier, Blandin, Lisfranc et la plupart des chirurgiens franais. Il est incontestable que c'est l une des rsections qui donnent les rsultats les plus beaux, au point de vue de l'utilit du membre conserv. Mais, d'autre part, on sait combien les tentatives de conservation sont souvent couronnes de succs dans les lsions traumatiques

1020 MEMBREINFRIEUR. Il faut donc, pour juger la rsection, de l'articulation tibio-tarsienne. de la jambe tait indiexaminer seulement les cas o l'amputation que l'amque ; or, dans ces cas, la rsection est moins meurtrire la rsection de Spillmann, putation. D'aprs un relev statistique des luxations ou des fractures comtibio-tarsienne, applique oprs. Dans les cas pliques, a donn onze morts sur soixante-huit a obtenu des succs remarde plaies par armes feu, Langenbeck tandis que les Amquables pendant la dernire guerre d'Allemagne, ricains n'ont eu, au contraire, que des insuccs pendant la guerre de la scession. Enfin, pour les cas pathologiques, la mortalit se maintient peu prs au mme niveau que pour les luxations ou les fractures compliques, douze morts sur soixante-treize oprs ; mais il arrive souvent que les os sont malades beaucoup plus loin qu'ils ne le paraissent; de l, des rcidives dont il faut tenir compte et vites l'amputation. Ainsi, sur les soixantequ'et certainement treize oprs de cette dernire catgorie, huit ont d tre amputs conscutivement. Quant au manuel opratoire suivre pour pratiquer la rsection de l'articulation il varie tellement avec les cas partitibio-tarsienne, culiers, que je ne puis donner, ce sujet, aucune rgle fixe. L'important est d'ouvrir largement sans chercher conserver les l'article, devenir inutiles, cause de l'antendons, qui doivent forcment kylose. Le calcanum [f] est situ directement au-dessous de l'astragale, qui lui transmet le poids du corps. Il est trs-irrgulirement cubode, et forme, en arrire, la saillie du talon. Sur sa face externe, se voit une gouttire, dans laquelle glissent les tendons des deux proniers latraux ; cette face est, du reste, immdiatement sous-cutane dans son quart postrieur, ce qui permet de dcouvrir aisment le calcanum, sans lser aucun organe important. La face interne, concave, forme une vote qui contient et protge les tendons flchisseurs, les vaisseaux et les nerfs destins la rgion plantaire. La structure du calcanum nous spongieuse explique comment cet os peut tre fractur par crasement, ainsi que l'a dmontr Malgaigne. Outre ces fractures par crasement, J. L. Petit, Desault, LisGarengeot, franc, ont dcrit des fractures indirectes occasionnes par une violente contraction des muscles qui forment le tendon d'Achille. La jonction du calcanum et de l'astragale est indiffremment nomme articulation ou sous-astragalienne. astragalo-calcanenne Elle est constitue par deux arthrodies tellement disposes, qu'il en

rsulte, comme ensemble, rciproque. L'arthrodie postrieure est assez lche. Elle regarde en arrire et en dehors, et se compose, du ct de l'astragale, d'une surface conet du ct du d'une surface convexe. En rasant, calcanum, cave, d'arrire en avant, la face suprieure du calcanum avec un couteau, on arrive 2 ou 3 millimtres au-dessous de cette articulation. Les deux surfaces osseuses sont unies par un seul ligament interne, renforc, en arrire, par la gane fibreuse du long flchisseur commun des orteils. Le jambier postrieur et le flchisseur propre du gros orteil contribuent leur assurer la solidit de la aussi, pour part, jointure. L'arthrodie antrieure est plus petite et situe beaucoup plus en dedans que la prcdente.. La facette de l'astragale, qui la constitue, est un peu convexe, troite et allonge d'arrire en avant. La facette du calcanum surmonte la petite apophyse de cet os. Tandis que la est compltement synoviale de l'arthrodie postrieure close, celle de l'arthrodie antrieure communique avec la sreuse de l'articulation mdio-tarsienne. C'est surtout dans l'articulation sous-astragalienne se les mouvements d'adduction et d'abduction du pied. que passent La face suprieure du calcanum forme un plan inclin de haut en bas et d'arrire en avant, sur lequel l'astragale ne manquerait pas de glisser pendant la station debout, s'il n'tait retenu par un ligament interosseux Ce ligament astragalo-calcanen remplit trs-puissant. un vide situ entre les deux petites arthrodies. Il se compose de fibres obliques, entremles de pelotons adipeux. Sa situation profonde le rend assez difficile atteindre lorsqu'on excute la dsarticulation ; mais, en revanche, ds qu'il est dtruit, les sursous-astragalienne faces articulaires s'cartent avec la plus grande facilit. Il forme, Sa rupture seule peut parler, la clef de l'articulation. proprement ses rapports normaux. permettre l'astragale d'abandonner de l'astragale est de date toute rcente. L'tude des luxations Avant les travaux de Nlaton, de Broca, de Malgaigne et de Moreau (de Tours), la plus grande confusion rgnait en pathologie sur ce est, pour ainsi dire, enclav au milieu des os qui sujet. L'astragale en haut, avec les deux os de la jambe, en l'entourent. Il s'articule, et en avant, avec le scaphode. Or, chacune bas, avec le calcanum, de ces articulations pouvant isolment se luxer, il en rsulte autant diffrents qu'il importe de distinguer les uns des de dplacements autres, et dans chacun desquels l'astragale entre comme partie con-

RGIONDORSALE. une vritable articulation

1021 par embotement

MEMBREINFRIEUR. 1022 Il peut y avoir, au cou-de-pied, stituante. quatre espces de luxa2 des luxations sous-astrations: 1 des luxations tibio-tarsiennes; la jambe ; galiennes, l'astragale conservant ses rapports avec les os de la seconde range du tarse se d3 des luxations mdio-tarsiennes, cet os 4 enfin, les luxations de l'astragale, plaant sur la premire; tant nucl, expuls de sa loge, sans que les autres os du pied perdent leurs rapports. est extrmement difficile rduire ; La luxation sous-astragalienne n'a pu tre obtenue sur dix-sept cas, cits par Broca, la rduction que cinq fois. La luxation complte de l'astragale semble, priori, tre dans les mmes conditions, aussi Nlaton avait.-il pos en principe qu'il vaut mieux pratiquer l'extirpation que de tenter la rduction. Cependant, sur quatre-vingt-onze cas de luxation sans plaie, relevs par Labb, l'os a pu tre remis en place vingt-cinq fois ; ce qui autorise essayer au besoin, le tendon d'Achille d'abord la rduction en sectionnant, pour la faciliter. D'ailleurs, lorsque le tgument est sain, on aurait lors mme que les tort d'avoir recours une opration sanglante, des faits, assez tentatives de rduction ne donnent aucun rsultat; Philippe, Foucher, Malgainombreux dj, dus Thierry, gne, etc., prouvent que la marche devient possible la longue. Certaines luxations sont d'abord sans plaie, mais la peau, souleve et ne tarde pas se mortifier; dans ces cas, l'extirpation distendue, conscutive a donn vingt-neuf succs sur trente oprations. C'est l, on en conviendra, un rsultat satisfaisant et bien prfrable l'amputation de la jambe, conseille par Chassaignac. Lorsqu'il y a plaie au dbut, l'extirpation de l'astragale est encore la meilleure ressource ; elle a donn, d'aprs Broca, sur quatre-vingt-sept oprations, soixante et une gurisons et vingt-six morts. En raison de sa structure spongieuse, il est rare que l'astragale reste sain, lorsque les os voisins sont atteints de lsions organiques, telles que l'ostite ou la carie. Toutefois, si l'on constate que l'altration n'arrive pas aux articulations scaphodo-astragalienne et astraon peut, avec avantage, retrancher toute la portion galo-calcanenne, du pied situe au-dessous de l'astragale, en conservant cet os. L'amest assez difficile d'excution ; il s'agit, putation sous-astragalienne en effet, outre la dissection des lambeaux, de pntrer dans un interstice sinueux qui rpond, en dehors, l'extrmit infrieure de la mallole externe, en dedans, 1 centimtre en dessous de la mallole interne, et en arrire, au bord suprieur du calcanum.

1023 Pour la dissection des parties molles, le lambeau dorsal de Lisfranc est absolument mauvais et doit tre rejet. Le procd lambeaux latraux, de Lignerolles, est gnralement peu employ. Malgaigne taille un lambeau interne, en coupant transversalement toutes les parties molles situes eu arrire de l'article. L'opration devient ainsi plus facile; seulement, l'attache du lambeau est un peu troite. Verneuil a appliqu la dsarticulation le procd sous-astragalienne de J. Roux pour l'amputation tibio-tarsienue. Il fait une incision (voy. pl. 68, fig. 1, B, C, D; et pl. 73, fig. 1, E, F), dont le point de dpart est sur la face externe du calcanum, immdiatement en dehors du point o le tendon d'Achille vient se confondre' avec cet os. De l, l'incision passe 2 ou 3 centimtres au-dessous de la mallole pronire, sur la tubrosit externe du calcanum, puis 2 centimtres en arrire et en dedans de l'extrmit postrieure du Elle dcrit ensuite, sur le dos du pied, une cinquime mtatarsien. courbe dont la convexit, tourne en bas, passe 2 centimtres auElle atteint le bord interne du dessous de la tte de l'astragale. pied au uiveau de la partie moyenne du premier cuniforme. Enfin, elle traverse la plante du pied d'avant en arrire et de dedans eu dehors, depuis le premier cuniforme jusqu' la face externe du Ce procd a t calcanum, o elle rejoint son point de dpart. modifi par Nlaton ; c'est incontestablement celui trs-lgrement qui donne les meilleurs rsultats. la preastragalo-scaphodienne, Aprs avoir dtruit l'articulation le ligament interosseux mire difficult est d'attaquer astragalo-calle couteau presque plat, canen. Malgaigne y arrivait en introduisant antrieure. Mais Verneuil a entre les facettes de la petite arthrodie ce ligament par le fait voir qu'il est bien prfrable de sectionner ct externe. Il dtache les parties molles de ce ct, ouvre l'articuet coupe ensuite le ligament astragalolation astragalo-scaphodienne, d'avant en calcanen, en dirigeant le couteau presque horizontalement est trs-serr, on l'cart articulaire arrire. Lorsque l'interligne autant que possible en prenant un point d'appui sur le mtatarse et en renversant fortement le pied en dedans ; pour que cette manoeuvre calcano-cubopuisse s'excuter, il importe de mnager les ligaments diens pendant les premires incisions, de manire que le calcanum reste bien attach l'avant-pied. Une fois la dsarticulation opre, il reste encore sparer le et c'est l, sans tendon d'Achille de ses adhrences au calcanum, Nlaton recomcontredit, le temps le plus difficile de l'opration.

RGIONDORSALE.

MEMBREINFRIEUR. 1024 de l'os, pour conserver mande de raser avec soin la face postrieure les expansions fibreuses que le tendon envoie la peau du talon. Cette manire de faire rend la dissection du lambeau trs-laborieuse, et le bnfice qu'on en retire est au moins discutable ; car on se ces expansions. demande quel avantage il peut y avoir conserver du calcaVerneuil coupe le tendon au niveau du bord suprieur num. Peut-tre serait-il plus expditif encore d'en pratiquer la tnoainsi que l'a propos tomie pralable, par la mthode sous-cutane, Legouest. ne dimiComme rsultat dfinitif, l'amputation sous-astragalienne Il resterait seulement nue que trs-peu la longueur du membre. savoir si le moignon est susceptible de supporter directement le poids de l'astragale deux du corps. En effet, la face infrieure prsente extrmits latrales saillantes et anguleuses ; en outre, cette face est oblique de haut en bas et d'arrire en avant, de sorte que, dans la station verticale, c'est la tte qui porte d'abord sur le sol, d'o un autant qu'il mouvement de flexion force de l'astragale. Cependant, les est permis de conclure du petit nombre de faits connus jusqu'ici, se soude aux peu peu, l'astragale ingalits de l'os disparaissent sur son et le malade marche parfaitement deux os qui l'embotent, Malgaigne, etc., n'ont eu qu' se moignon. Textor, Maisonneuve, louer de cette opration. et le calcanum, forment la premire L'astragale superposs, range du tarse. La seconde range comprend cinq os situs dans le En mme plan horizontal, mais non sur la mme ligne transversale. dedans, le scaphode [g] se trouve comme enclav entre l'astragale et les trois cuniformes [k,l,m], tandis qu'en dehors le cubode [h] remplit, lui seul, l'espace limit en arrire par le calcanum et en avant par le mtatarse. Tous ces os constituent, par leur runion, une vote convexe du ct de la face dorsale du pied. Leur description ne prsenterait aucun intrt, je passe donc immdiatement l'tude, beaudes articulations mdio-tarsienne et. tarsocoup plus importante, mtatarsienne. L'articulation mdio-tarsienne est forme, d'un ct, par l'astragale et le calcanum, et de l'autre, par le scaphode et le cubode. On peut, la rigueur, et en se plaant au point de vue de la mdecine opratoire, la considrer comme une seule articulation ; mais, anatoelle se compose de deux articulations : en distinctes miquement, dedans, une condylarthrose ou, si l'on veut, une narthrose, constitue par la tte de l'astragale et la cavit du scaphode ; en dehors, une

RGIONDORSALE. 1025 articulation par embotement rciproque, forme par la facette antrieure du calcanum et par la facette postrieure du cubode. vu par le dos du pied, prsente l'aspect L'interligne articulaire, d'un S italique dirig transversalement, d'un bord du pied l'autre. La branche interne de cet S est convexe en avant, la branche externe est concave dans le mme sens. Du ct de l'astragale, se voit une tte dont la surface articulaire, elliptique, a son grand axe oblique de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrire. Du ct du calcanum, la grande apophyse se termine par une facette quadrangulaire, lgrement convexe de haut en bas, et concave transversalement. Entre ces deux os, on remarque un intervalle de h ou 5 millimtres, rempli par du tissu adipeux et par des fibres ligamenteuses. Ainsi que l'a not Lisfranc, lorsque l'axe du pied est perpendiculaire sur celui de la jambe, les extrmits antrieures du calcanum et de l'astragale sont sur le mme plan. Dans l'extension, position o l'on de Chopart, le calcaplace le pied pour pratiquer la dsarticulation num dpasse ordinairement de 1 7 millimtres; mais l'astragale il peut arriver, selon la juste observation de Plichon, que les deux os soient de niveau et mme que l'astragale dborde le calcanum de 2 4 millimtres. La cavit du scaphode est plus large du ct de la face dorsale que du ct de la face plantaire. Malgr la prsence de deux apola profondeur, elle est, nanphyses latrales, qui en augmentent moins, beaucoup trop petite pour loger en entier la tte de l'astragale. et conLa face postrieure du cubode est convexe transversalement cave dans le sens vertical ; elle se termine, en bas, par une sorte de bec saillant contre lequel vient se heurter le couteau, dans le dernier mdio-tarsienne. Entre le scaphode et le temps de la dsarticulation semblable cubode existe un intervalle qui correspond l'intervalle et qui, comme lui, se trouve form par le calcanum et l'astragale, occup par de la graisse et des ligaments. mdio-tarsienne Comme moyen d'union, l'articulation prsente des indes ligaments plantaires et des ligaments dorsaux, ligaments terosseux. Les ligaments dorsaux sont : 1 un ligament astragalo-scaphodien au bord supassez lche, tendu du col de l'astragale suprieur, dorsal, moins rieur du scaphode ; 2 un ligament calcano-cubodien fort que le prcdent. Les ligaments plantaires sont : 1 un ligament calcano-scaphodien compos de deux faisceaux ; quelquefois trs-puissant, infrieur, 65

MEMBREINFRIEUR. (1026 sur lequel je me propose 2 un ligament calcano-cubodien infrieur de revenir, en dcrivant la face infrieure du pied. en est ferme et consolide, Outre ces ligaments, l'articulation calcano-scadu ligament dedans, par les fibres les plus internes en dehors, phodien infrieur et par le tendon du jambier antrieur ; infpar les fibres les plus externes du ligament calcano-cubodien rieur et par les tendons des deux proniers latraux. : Les ligaments interosseux, au nombre de deux, partent d'un point commun situ en avant et en dedans de la grande apophyse du calcaen avant du ligament interosseux astragalonum, immdiatement on la interne du cubode L'un se sur face calcanen. l'appelle ; porte L'autre calcanoligament calcano-cubodien interne. est le ligament il se rend au ct du bord suprieur externe suprieur ; scaphodien du scaphode. Tous deux forment une cloison qui spare l'articulade l'articulation tion astragalo-scaphodienne calcano-cubodienne, en Y, et l'ensemble de laquelle on donne le nom de ligament cause de la disposition de ses fibres. C'est l, en ralit la clef de l'articulation mdio-tarsienne ; ds que cette cloison est divise, le couteau pntre facilement entre les surfaces articulaires. Chacune des deux articulations mdio-tarsiennes a sa synoviale calcano-cubodienne est compropre. La sreuse de l'articulation mais celle de l'articulation close; astragalo-scaphopltement dienue se prolonge jusque dans l'arthrodie anastragalo-calcanenne trieure. L'articulation mdio-tarsienne jouit d'une certaine mobilit, princidu ct de la jointure astragalo-scaphodienne, o il se palement assez prononcs d'adduction, d'abduction produit des mouvements et mme de rotation. J. L. Petit et A. Cooper admettaient, sans exemples l'appui, la des luxations mdio-tarsiennes possibilit que Broca a plus tard rvoen doute. un fait ques Cependant authentique, rapport par Moreau de Tours, est venu donner raison l'opinion des auteurs anciens. Dans ce fait, le scaphode et le cubode taient dplacs en bas, vers la face plantaire; le ligament en Y avait t rompu ses insertions et astragalo-calcanenne ; les articulations tibio-tarsienne postrieures taient intactes. Une observation, jusqu' prsent unique, de Chassaignac, prouve la luxation mdio-tarsienne tre seulement que peut partielle : le lux dans son articulation avait pass parscaphode, postrieure, dessus la tte de l'astragale, les autres os restant en place (luxation

RGIONDORSALE.

astragalo-scaphodienne, pr-astragalienne, sous-scaphodienne mdio-tarsienne l'astragale, partielle). veut excuter la dsarticulation Lorsqu'on mdio-tarsienne (voyez et pl. 70, fig. 1, C,D pl, 73, fig. 1, C,D), il est assez difficile de sentir l'interligne travers les parties molles de la face articulaire Sur quelques dorsale. fortement la sujets, on arrive, en abaissant du faire saillir la de ou la pointe pied, lgrement tte l'astragale grande apophyse du calcanum ; mais, le plus souvent, on ne peroit arrondie, qu'une surface uniformment sur laquelle les points de repre font dfaut. On se rappellera que l'interstice est a 3 centimtres du sommet de la mallole externe, 2 centimtres de la mallole interne, ou 15 millimtres en arrire de l'apophyse postrieure du cinquime mtatarsien. 11rpond 2 centimtres en avant de l'articulation tibio-tarsienne, quand le pied est angle droit sur la jambe, et 3 centimtres pendant l'extension. Indpendamment de ces donen avant, on nes, si l'on suit le bord interne du pied, d'arrire rencontre une premire interne du saillie, forme par Je tubercule en arrire de laquelle se trouve l'artiscaphode, et immdiatement culation astragalo-scaphodienne. Il serait superflu d'entrer dans aucun dtail sur les procds suivre pour pratiquer cette dsarticulation ; tous sont indiffrents, pourvu que l'on vite la formation d'une de cicatrice infrieure. Au reste, je me rserve d'apprcier l'opration Chopart, ainsi que les autres amputations partielles du pied, en exposant la disposition de la vote plantaire. Les os de la seconde range du tarse sont unis entr eux par des extrmement serres, qui donnent au pied une grande amphiarthroses sans en exclure l'lasticit. Le scaphode en solidit, prsente, la astrasurface avant, une surface courbe, sensiblement parallle la et subdivise en trois facettes correspondant galo-scaphodienne, face postrieure des trois cuniformes. D'autre part, le troisime cuniforme s'unit, en dehors, avec le cubode, par une surface plane, arthrodiale entre il existe une petite articulation Enfin, trs-souvent, Les et le scaphode et le cubode. ligaments dorsaux plantaires offrent Il n'y a' pas et n'ont point reu de noms particuliers. peu d'intrt de ligament interosseux entre le scaphode et les trois cuniformes ; un intrcunenne, mais on en rencontre un dans chaque articulation autre entre le scaphode et le cubode, et un dernier, trs-peu dvelopp, entre le cubode et le troisime cuniforme. Ces ligaments interosseux n'occupent pas toute la hauteur des espaces interarticulaires, n'en font, en ralit, qu'une de sorte que toutes ces articulations

1027 de

MEMBREINFRIEUR. seule, tapisse par une synoviale commune. De plus, elles communidu second et du postrieures quent, en avant, avec les articulations troisime mtatarsiens. En raison de leur petit volume et de la solidit de leurs attaches, il semble impossible que les os de la seconde range du tarse puissent d'une faits dmontrent se dplacer isolment ; plusieurs pourtant, Burnett a vu la possibilit de ces dplacements. manire premptoire, le scaphode lux dans son articulation avec les cuniformes (luxation cet os fut Malgaigne cite trois cas dans lesquels scaphode-cunenne). du scaphode). lux dans ses deux articulations la fois (nuclation du premier cuniforme a t observe trois fois ; deuxL'nuclation fois par A. Cooper et une fois par Nlaton. Le second et le troisime cuniformes taient luxs ensemble dans un fait rapport par Key. Dans un autre, de Monteggia, les trois cuniformes s'taient dplacs la fois. Ces luxations ont presque toujours lieu du ct de la face dorsale; la rduction en est fort difficile, souvent mme impossible. celui que le mtaLe mtatarse forme un grillage comparable carpe forme la main. Il se compose de cinq os longs dont le corps, prsente, du ct de la face dorsale, une surface arrondie, prismatique, du ct de la face palmaire. tandis qu'il offre un bord prominent En arrire, les mtatarsiens sont joints entre eux par des facettes de la face dorsale. En avant, leur corps latrales, trs-rapproches devient plus effil, puis il se renfle subitement et se termine par une tte semblable celle des mtacarpiens. Ces cinq ttes sont trs-rapproches, mais elles n'arrivent cependant pas au contact. Elles sont relies les unes aux autres par un ligament transverse du mtatarse, assez rsistant pour prvenir leur cartement. Il rsulte de l que les mtatarsiens sont solidaires les uns des autres ; aussi, lorsque l'un d'entre eux se fracture, les fragments n'ont-ils aucune tendance se dplacer. Le premier mtatarsien est le plus gros et le plus court. Le second est le plus long, les trois autres sont intermdiaires. Le cinen dehors, par une apophyse prominente.sur quime se termine, laquelle s'insre le tendon du court pronier latral. L'articulation tarso-mtatarsienne se compose d'une suite de petites arthrodies dont l'ensemble forme une ligne sinueuse assez complique. Le premier mtatarsien porte une facette concave qui correspond une facette convexe du premier cuniforme. Les quatre derniers mtatarsiens ont des facettes planes. Le second et le troisime rpondent au second et au troisime cuniformes ; le quatrime et le cinquime s'articulent avec le cubode. L'interligne abstracarticulaire, 1028

RGIONDORSALE. 1029 tion faite de ses sinuosits, dcrit une courbe dont l'extrmit interne est situe 2 centimtres plus en avant que l'extrmit externe et dont la convexit regarde les orteils. En longeant le bord externe du pied, d'arrire en avant, la premire tubrosit que l'ou rencontre est forme par l'apophyse du cinquime mtatarsien ; l'interligne est plac immdiatement en arrire. Partant de ce point, l'articulation du cinquime mtatarsien avec le cubode reprsente une ligne oblique qui, prolonge en avant, irait couper le tiers antrieur du premier mtatarsien. L'articulation du quatrime mtatarsien fait suite la prcdente, mais elle est un peu moins elle aboutirait, en dedans, un centimtre en avant de oblique; l'extrmit interne de l'article. L'articulation du troisime mtatarsien est peu prs transversale ; elle dborde celle du quatrime, en avant, de 1. ou 2 millimtres. L'extrmit postrieure du second mtatarsien est reue dans une mortaise forme par les trois cuniformes. La paroi interne de cette mortaise est longue de 9 10 millimtres ; elle est oblique en arrire et en dehors. La paroi externe n'a pas plus de 4 millimtres. La paroi sensiblement est large de 12 15 millihorizontale, postrieure, mtres. Il suit de l que l'articulation du premier mtatarsien avec le premier cuniforme est situe 9 ou 10 millimtres en avant du fond de la mortaise; prolong en dehors, l'interligne articulaire passerait par le milieu du cinquime mtatarsien. Du ct de la plante du pied, cet interligne est compris entre deux tubercules saillants, dont l'un appartient au premier mtatarsien et l'autre au premier cuniforme. La prsence de ces deux tubercules est un trs-bon point de repre pour dterminer l'extrmit interne de l'articulation tarsoSi le gonflement des tissus ne permet pas de les sentir mtatarsienne. sur le vivant, on mesurera l'intervalle compris entre le sommet de la antrieure du premier mtatarsien ; mallole interne et l'extrmit l'interligne se trouve juste au milieu de cet intervalle. tarso-mtatarsienne sont des Les moyens d'union de l'articulation Il faut encore y joindre ligaments dorsaux, plantaires et interosseux. certains tendons qui jouent le rle de ligaments latraux. est uni l'os correspondant du tarse par un Chaque mtatarsien qui s'articule avec les trois ligament dorsal. Le second mtatarsien, cuniformes, a trois ligaments dorsaux. Ainsi que l'a fait voir Lisfranc, ces ligaments s'insrent 3 millimtres de l'article, ce qui permet de soit encore une les couper,bien que le tranchant de l'instrument petite distance de l'interligne.

MEMBREINFRIEUR. 1030 Les ligaments plantaires sont moins nombreux que les ligaments et le premier dorsaux; On en trouve un entre le premier mtatarsien cuniforme. Le second mtatarsien en fournit deux : l'un, trs-fort, se rend au premier cuniforme, l'autre aboutit au deuxime cuniforme. On peut aussi considrer comme ds ligaments plantaires l'expansion et le tendon du long pronier latral. Oblique du jambier postrieur les plus importants. Les ligaments interosseux sont, de beaucoup, Le plus volumineux et le plus rsistant, celui qu'on nomme la clef de l'articulation, part du ct externe du premier cuniforme et du ct des deux interne du second, pour se rendre aux faces correspondantes Il occupe une assez grande hauteur et se propremiers mtatarsiens. Lisfranc longe trs-loin, dans les interlignes articulaires ; cependant, a indiqu, pour l'atteindre, un excellent procd que je rappelle ici brivement. Aprs avoir coup tous les ligaments dorsaux-, on plante la pointe du couteau entre le premier cuniforme et le second mtatarsien, le tranchant tourn vers la jambe et inclin 45 degrs sur la face dorsale des orteils. Lorsque l'instrument est parvenu 2 cenon le relve angle droit et on. lui fait partimtres de profondeur, On courir, d'avant en arrire, tout le bord interne de la mortaise. dans de aura soin, ce mouvement, suivre exactement la facette externe du second cuniforme, oblique, comme nous l'avons vu, d'avanten arrire et de dedans en dehors ; car, si l'on poussait directement devant soi, on pourrait pntrer dans l'articulation du premier et du second cuniformes. Ds que le premier ligament interosseux est il devient trs-facile d'entr'ouvrir l'article en abaissant la divis, du de sectionner ensuite les autres ligaments intrarpointe pied, et ticulaires. Le second ligament interosseux se fixe, d'une part, sur la face externe du deuxime cuniforme et sur la face interne du troisime, et, d'autre part, sur les deux faces correspondantes du deuxime et du troisime mtatarsiens. Le dernier va de la face externe du troisime cuniforme et de la face interne du cubode sur le ct externe d troisime et le ct interne du quatrime mtatarsiens; Les ligaments latraux sont figurs, en dehors, par le tendon du court pronier latral, et, en dedans, par celui du jambier antrieur. De la disposition de tous ces ligaments, rsulte la formation de trois cavits articulaires distinctes, et, partant-, de trois synoviales. La l'articulation du premire tapisse avec le prepremier mtatarsien mier cuniforme. La seconde est commune aux articulations du second et du troisime mtatarsiens ; elle communique, en arrire avec la

RGION DORSALE. 1031 grande synoviale de la seconde range du tarse; La troisime est comprise entre le cubode et les deux derniers mtatarsiens. Est-il besoin d'ajouter que toutes ces articulations ne possdent que de trs-lgers mouvements de glissement. Grce l'indpendance des trois synoviales tarso-mtatarsiennes, on peut extirper sparment, soit le premier mtatarsien, soit le quatrime et le cinquime, sans courir le risque d'ouvrir les articulations voisines. Pour pratiquer ces oprations, on se guidera sur les donnes exposes plus haut, en ayant soin de bien isoler les os avant de les dsarticuler et pl. 68, fig. 2, (voy. pl. 70, fig. 1, G,H,K,L,M, E,F,G,H). Les luxations du mtatarse en totalit ne sont pas trs-rares ; Malgaigne en avait runi vingt et un cas, et depuis, ce nombre s'est encore accru. Elles Ont lieu le plus souvent en haut. On ne connat jusqu' prsent qu'un seul exemple de luxation en bas ; il a t rapport par Smyly. La luxation en dehors a t observe plusieurs fois, notamment Lacomb et Mignot-Danton ; quelques-uns par Laugier, de ces dplacements d fracturs. Quant la luxas'accompagnaient tion en dedans, elle n parat pas bien dmontre ; le fait unique de Kirk, cit par Malgaigne, n'tant pas suffisant pour entraner la conviction. Comme exemples de dplacements partiels du mtatarse, on peut noter : 1 un cas de luxation isole du quatrime mtatarsien, rap2 de luxation du et du cintrois cas port par Malgaigne ; quatrime deux de Monteggia et un de Tufnell ; 3e deux quime mtatarsiens, un de Laugier et un cas de luxation des trois premiers mtatarsiens, de Tufnell ; dans ce dernier cas le dplacement s'tait fait vers la face plantaire, ce qui est exceptionnel ; 4 deux cas de luxation des second, cits par Malgaigne ; 5 un cas de troisime et quatrime mtatarsiens, dans lequel une luxation des trois derniers mtatarsiens Chassaignac, avec une luxation du scaphode. sur s'tait produite conjointement 6 enfin, un cas de luxation des quatre premiers mtatarl'astragale; des os siens, d Malgaigne. De mme que pour les dplacements du tarse, il est parfois impossible d'obtenir la rduction ds luxations trso-mtatarsiennes. ne m'arrtera des orteils et de leurs articulations La description la dispopas longtemps ; sauf la diffrence de volume des phalanges, sition des os du pied est identique avec celle des os de la main : une et des articulations interphamtatarso-phlangienne, condylrthrose En raison de leur petitesse, les phalanges ginglymodales. langiennes,

MEMBREINFRIEUR. 1032 des quatre derniers orteils chappent toujours aux causes de dplaplus cement ; la seconde phalange du gros orteil, tant beaucoup grosse, offre plus de prise aux violences extrieures et se luxe quelquefois sur la premire. Malgaigne a runi dix-neuf exemples de cette luxation tout fait analogue la luxation de la premire phalange du pouce, sous le rapport de la difficult que l'on prouve la rduire. ne sont pas trs-frquentes. Les luxations mtatarso-phalangiennes portait Malgaigne n'en cite que trois cas ; dans l'un, le dplacement seulement sur les quatre derniers orteils; dans les deux autres, les cinq orteils y participaient. On n'ampute gnralement pas les phalanges des quatre derniers est indique, on prfre enlever orteils; dans les cas o l'opration l'orteil tout entier, soit par la mthode ovalaire (voy. pl. 70, fig. 1, soit par la mthode lambeau. Pour le gros orteil, la N,0,P,Q), chose n'est pas indiffrente, et l'on doit mnager autant que possible des parties si minemment utiles pour la marche. On dsarticulera donc la phalange unguale, au besoin mme., on amputera cette phalange dans la continuit. On sait que la seconde phalange du gros a orteil devient parfois le sige d'une petite affection que Dupuytren tudie d'une manire toute spciale, je veux parler de l'exostose sousunguale. Rgion plantaire. PI 73.Fig. 1 La plante du pied reprsente une vote qui repose 1er Plan. sur le sol en arrire, en dehors et en avant, tandis qu'elle en est loigne du ct interne, o elle forme un arc concavit infrieure. troite, en arrire, plus large et plus aplatie en avant, elle se termine, sa partie postrieure par une minence arrondie, le talon. Du ct des orteils, elle constitue une espce de coussinet qui rpond non-seulement l'articulation mtatarso-phalangienne, mais encore notable ce une, portion de la premire phalange; qui, joint la prsence du talon, donne la rgion plantaire un peu plus de longueur se trouvant qu' la rgion dorsale du pied. La premire phalange ainsi comme perdue dans les chairs, il suffit de suivre, avec le tranchant du bistouri, le pli digito-plantaire, en pratiquant la dsarticulation des orteils, pour avoir un lambeau cutan qui dpasse de 25 millimtres la tte des mtatarsiens. Le bord interne est arrondi et trs-haut en arrire ; sa hauteur diminue mesure que l'on s'avance vers le premier orteil. On y en arrire de la mallole interne, remarque, immdiatement une

1035 gouttire qui se continue, suprieurement, jusque dans la rgion interne du cou-de-pied. A 3 centimtres en avant de la mallole, se voit une saillie forme par le tubercule interne du scaphode ; nous savons que cette saillie limite en avant l'articulation mdio-tarsienne. L'interstice tarso-mtatarsien est situ 3 centimtres au devant du prcdent, entre le tubercule infrieur du premier mtatarsien et celui du premier cuniforme, c'est--dire au milieu du bord interne du pied. Vers la racine du gros orteil, on remarque une prominence arrondie, dtermine par la tte du premier mtatarsien. Le bord externe est plus mince, moins long et plus arrondi que le bord interne. Il est soulev, vers son milieu, par la tubrosit postrieure du cinquime immdiatement en arrire mtatarsien, de se trouve l'articulation de cet os avec le cubode. En enfonlaquelle 15 millimtres en arrire de cette tubrosit, on ant un instrument arriverait sur l'interligne calcano-cubodien. La peau est glabre, absolument immobile, cause des adhrences l'aponvrose qui l'unissent, profondment, plantaire. Dans tous les au niveau du talon, sur tout points qui portent sur le sol, c'est--dire le bord externe et sur le coussinet adipeux qui rpond la racine des et devient considrable orteils, l'piderme acquiert une paisseur chez les individus qui marchent comme corn, principalement pieds nus. La compression y dtermine trs-souvent la formation de cors et de durillons, susceptibles de provoquer des abcs sous-pidermiques, semblables ceux que j'ai mentionns sous le nom de durillons la paume de la main. Cette paisseur de la forcs, en dcrivant sur la rgion plantaire ni vcouche pithliale ne permet d'appliquer sicatoires, ni rvulsifs cutans d'aucune espce, moins que l'on ne le long du bord interne. L, se borne les maintenir exclusivement en effet, le tgument n'appuie ni sur le sol, ni sur la chaussure ; il jouit d'une grande finesse et d'une sensibilit trs-dveloppe. On sait que, chez certains sujets, la vote plantaire est tellement affaisse que l'arcade forme par le bord interne disparat compltement, de telle sorte que la rgion tout entire est en contact avec le connue sous le sol, pendant la station verticale. Cette conformation, comme un considre nom de pied plat, a t pendant longtemps cause de la gne qu'elle du service militaire, motif d'exemption dmontr la marche. Il est au contraire occasionnerait pendant un simple qu'un pied large, bien dvelopp et prsentant aujourd'hui offre une base de sustentation de la vote plantaire, aplatissement courses. d'excuter sans fatigue de trs-longues solide et susceptible

RGION PLANTAIRE.

MEMBREINFRIEUR. 1034 Pour que la marche soit rendue pnible, il faut qu'il y ait en mme la partie temps dviation du pied en dehors et saillie de l'astragale sont interne ; on conoit que, dans ce cas, les conditions d'quilibre abaisse du centre de compltement modifies, car la perpendiculaire gravit, au lieu de passer par l'axe du pied, tombe en dedans de cet axe. 2, Pl. 73.Fig. 2e Plan. Tandis que la rgion dorsale du pied ne contient, la rgion pour ainsi dire, que l peau et une couch tendineuse, assez consiplantaire est, au contraire, matelasse par une paisseur drable de parties molles ; aussi est-il prfrable de tailler dans Cette les moignons destins recouvrir dernire rgion les lambeaux Nous savons d'ailleurs que l ncessit d'obtenir une d'amputation. cicatrice dorsale doit faire rejeter tous les procds qui prennent les lambeaux sur le dos du pied. La peau est double d'un pnnicule adipeux [B-B] trspais et formant comme un coussinet lastique sur lequel repose le poids du. corps. Tous les pelotons graisseux qui le composent sont spars par rsistantes d'un ct, sur l'aponvrose ds trabcules implantes, plantaire, et, d l'autre, sur la face profonde du derme. Il en rsulte que les abcs dvelopps dans cette couche restent toujours circonscrits dans un petit espace ; mais leur dveloppement s'accompagne des cloisons fide vives douleurs, occasionnes par l'inextensibilit breuses qui les limitent. Vers les deux bords latraux de la rgion, le tissu adipeux devient moins abondant. Il est rare que l'on ne rencontre pas deux ou trois bourses sreuses entr le pannicule adipeux et les tubrosits osseuses, au niveau de la tte du premier mtatarsien, sous l'apophyse du cinpostrieure quime o sous la grosse tubrosit du calcanum ; cette dernire est peu prs constante et parfois trs-spacieuse. Lenoir a fait voir que ces cavits closes peuvent Contenir des panchements de sang et de srosit ncessitant de larges ouvertures, sous peine de voiries plaies devenir fistuleuses et la suppuration intarissable. La Couche aponvrotique se compose, comme celle de la rgion palmaire, de trois aponvroses distinctes : une moyenne, une interne et mie externe. L'aponvrose plantaire moyenne [a] trs-paisse, reprsente plutt un ligament qu'une vritable aponvrose d'enveloppe. du tendue calcanum la racine des orteils, elle est, en quelque sorte trop, courte pour lulongueur du pied, et, partant, se trouve' dans un tat

RGION PLANTAIRE. 1035 continuel de tension qui maintient l'incurvation de la vote plantaire et protge, contre toute compression, les organes plus profondment situs. Elle se fixe, en arrire, sur la tubrosit interne du calcanum, et affecter puis se rtrcit un peu, pour s'largir ensuite graduellement la disposition d'un,ventail. Les faisceaux fibreux qui la constituent, forment cinq bandelettes un peu avant d'arriver aux qui s'cartent, ttes des mtatarsiens, et gagnent la base des orteils o elles se comComme les bandelettes de l'aponvrose portent identiquement palmaire. Prs des orteils, ces fibres longitudinales sont relies entre elles par des fibres transversales qui s'insrent, sur le ligament mtatarsien transvers, sur les parties latrales de la tte des mtatarsiens et sur les cts de la premire phalange; quelques-unes concourent former les ganes ds tendons flchisseurs [d]. Il va sans dire que, Comme la main, l'entrecroisement de toutes ces fibres dtermine, au niveau ds quatre espaces interdigitaux, la formation de quatre arcades [c-c] sous lesquelles s'engagent les vaisseaux et les nerfs collatraux des orteils. Par sa face superficielle, l'aponvrose plantaire moyenne envoie un toute l'paisseur du grand nombre de faisceaux [b-b] qui traversent pannicule adipeux et vont se perdre dans le derme. Par sa face proLe pus dveles organes sous-jacents. fonde, elle bride fortement sans que l'on puisse lopp sous cette lame y reste souvent emprisonn, il sort par une des petites en constater la prsence ; quelquefois, et s'accumule entre celle-ci ouvertures dont est perce l'aponvrose, et le pannicule adipeux, d'o la formation d'un abcs en bissac ou en combouton de chemise, c'est--dire de deux collections purulentes de tous ces muniquant, entre elles par un orifice troit. La rsistance se les plaies de la rgion plantaire tissus nous explique pourquoi Faut-il attribuer la si frquemment d'tranglement. compliquent du ttanos, dans les pays chauds, mme caus le dveloppement l suite de ces plaies ? se de l'aponvrose Les deux bords latraux moyenne plantaire en haut et s'accolent aux deux aponvroses voisines, forrecourbent dans lesquels s'amasse une mant ainsi deux sillons longitudinaux grande quantit de graisse. De cet accolement rsultent deux cloisons car elles sont d'ailleurs, places de champ, cloisons trs-incompltes, et des corps charnus, de sorte que les traverses par des tendons largement entre elles. trois loges de la plante du pied communiquent sur. le premier mtatarLa cloison interne se fixe, suprieurement, au premier le scaphode sien et sur le ligament plantaire qui.joint

MEMBREINFRIEUR. est difficile de la poursuivre plus en arrire o elle se gane du muscle adducteur du gros orteil. La cloison sur la gane du long sur le cinquime mtatarsien, et sur la face infrieure du calcanum. de l'aponvrose des faisceaux longitudinaux plantaire des orteils ou des moyenne peut dterminer une flexion permanente de la rgion plantaire. Toutefois, dformations je dois spciales ajouter que cette rtraction s'observe beaucoup plus rarement au pied qu' la main. elle se continue, interne [e] est trs-mince; L'aponvrose plantaire en arrire, avec le ligament annulaire interne du tarse et se perd, en mtatarso-phalanavant, sur le ligament glnodien de l'articulation du orteil. En elle se confond avec l'aponvrose gros dehors, gienne dorsale elle fait suite l'aponvrose plantaire moyenne. En dedans, du pied et se rend au bord interne du premier mtatarsien. externe [f] forme un faisceau large d'un L'aponvrose plantaire centimtre et tendu des tubrosits du calcanum au cinquime mtatarsien ; trs-paisse en arrire, elle s'amincit son beaucoup extrmit antrieure. elle se continue, d'une part, avec Latralement, dorsale. l'aponvrose moyenne, et d'autre part, avec l'aponvrose Les deux aponvroses latrales de la plante du pied envoient au derme des faisceaux semblables ceux de l'aponvrose moyenne, mais toujours bien moins dvelopps. Les abcs qu'elles recouvrent deviennent facilement fluctuants. 1036 cuniforme ; il confond avec la externe s'insre pronier latral La rtraction VAISSEAUXET NERFS. Les tguments sont aliments par les petites artres calcanennes [1,2] et par quelques ramifications [3,4] des deux artres plantaires. Ces vaisseaux n'ont pas la moindre importance. Les veines superficielles sont aussi rares la plante du pied qu' la paume de la main ; elles forment, seulement, sur les deux 1 bords latraux, quelques avec les veines petits troncs en communication collatrales dorsales. Tous les auteurs s'accordent pour signaler l'existence d'un abondant rseau lymphatique, tendu surv toute la rgion plantaire. Les les parties latrales et principaux vaisseaux qui en partent gagnent les branches des vont, la rgion dorsale, accompagner d'origine deux veines sajmnes. L'exquise sensibilit de la peau tient la prsence de nombreux filets cutans, mans des nerfs plantaire interne [5-5] et plantaire

RGIONPLANTAIRE. 1037 [6-6]. A chacun de ces filets se trouvent appendus de petits corps ellipsodes, les corpuscules de Pacini, espces de petits renflements ganglionnaires dont l'existence parat en rapport avec la dlicatesse du tact. externe 3e Plan. Aprs avoir enlev les trois aponvroses plantaires, on Pl. 74.Fig. 1. ouvre largement les trois loges qu'elles limitent, et l'on met dcouvert un trs-grand nombre de muscles que je subdiviserai en trois portions distinctes, comme je l'ai fait pour la main. La loge plantaire moyenne nous montre, dans un premier plan, le court flchisseur commun des orteils [c]. Ce muscle, pais en arrire, aplati en avant, part de la tubrosit interne du calcanum , de la face infrieure du mme os, et de la face suprieure de l'aponvrose plantaire moyenne. Il se divise en quatre faisceaux qui se rendent aux quatre derniers orteils o ils reprsentent exactement les tendons du flchisseur superficiel des doigts. En d'autres termes, chacun d'eux se bifurque et forme une boutonnire dans laquelle s'engage le tendon du long flchisseur ; puis, les deux branches de bifurcation se runissent et vont s'insrer l'extrmit postrieure de la seconde phalange, Le gros orteil ne reoit point de tendon du court flchisseur, mais le tendon de son long flchisseur propre [d] se prolonge jusqu' la phalange un guale. Du ct interne, se voit l'adducteur du gros orteil [a]. N de la tubrosit interne du calcanum et du ligament annulaire interne du tarse, ce muscle se rend l'os ssamode interne. Une lame celluleuse le spare, profondment, du muscle court flchisseur du gros orteil. En dehors, le plan musculaire superficie-lest constitu par Yabducteur du petit orteil [b] qui va de la tubrosit externe du cal canum au ct externe de la premire phalange du petit orteil. Je mentionnerai VAISSEAUX. seulement une arcade plantaire superficielle [5], forme par l'anastomose d'une branche de l'artre plantaire externe, avec la branche externe de l'artre plantaire interne. Cette arcade occupe l'interstice celluleux compris entre la face profonde de l'aponvrose plantaire moyenne et le muscle court flchisseur des orteils. Elle n'est jamais trs- dveloppe et je dois dire que son existence ne m'a pas paru constante. Les nerfs seront dcrits avec le plan suivant. 4e Plan. La face profonde du flchisseur commun [C] est douPl.74 - Fig.2.

1038 MEMBREINFRIEUR. d'une aponble d'une lame celluleuse tendue transversalement, l'autre. vrose intermusculaire Cette lame, peu paisse en arrire, s'amincit de plus en plus, en avant', et finit par se perdre au, niveau dans la loge des lombricaux. Aprs l'avoir enleve, on rencontre, moyenne, le long flchisseur commun des orteils, son muscle accessoire, les lombricaux et le tendon du long flchisseur propre du gros orteil. On n'a sans doute pas oubli que, dans la rgion du cou-de-pied, commun des orteils [d-d] suit, avec le le muscle long flchisseur tandis le bord postrieur de la mallole interne, jambier postrieur, que le long flchisseur propre du gros orteil [c], situ plus en dehors, la goutEn traversant descend sur la face postrieure de l'astragale. le long fltire calcanenne interne, ces deux muscles s'entrecroisent, chisseur propre restant le plus profond, de telle faon qu' la rgion Le long flchisplantaire leurs situations respectives sont interverties. contre seur propre du gros orteil, devenu le plus interne, s'applique du intermusculaire interne et suit la face infrieure l'aponvrose Nous muscle court flchisseur-qui le spare du premier mtatarsien. venons de voir qu'il aboutit, en dfinitive, la phalange un guale du au cou-de-pied, qui l'accompagne gros orteil. La gane- synoviale, descend jusqu'au niveau de l'articulation Quant scaphodo-cunenne. tendons destiflchisseur il se subdivise en au long commun, quatre ns la dernire phalange des quatre derniers orteils ; sa synoviale s'arrte au milieu de la plante du pied. Tous ces tendons flchisseurs sont logs, partir de la tte des dans des ganes fibreuses qui rgnent sur la face planmtatarsiens, taire des orteils, jusqu' la phalange unguale. Ils y sont entours de synoviales analogues celles des doigts, mais beaucoup moins tencar elles ne dpassent pas l'articulation dues, mtatarso-phalauaussi n'a-t-on redouter les fuses purulentes gienne ; presque jamais d'orteils. Il est d'ailleurs remarquer que les aprs les amputations inflammations phlegmoneuses des orteils n'ont jamais-le caractre de du gravit panaris profond. On donne le nom de muscle accessoire du long flchisseur corn* un faisceau charnu, quadrilatre, mun [e] qui se dtache de la partie interne du calcanum et vient se rendre sur le tendon du long flchisseur commun, en recouvrant une portion de la face infrieure .. de ce tendon. Les lombricaux [f-f], au nombre de quatre, naissent dans l'angle de division des-tendons du long flchisseur commun, et aboutissent

RGION PLANTAIRE. 1039 au ct interne de la premire phalange des orteils. Leur action est avec celle des lombricaux de la main. identique -Du ct du gros orteil, le court flchisseur [a] s'insre la seconde et se fixe, range du tarse, se confond avec le tendon de l'adducteur avec lui, l'os ssamode interne. En dehors, le court flchisseur du petit orteil [b] part de l'extrmit du cinquime mtatarsien et de la gane fibreuse du long postrieure de la prepronier latral, pour se rendre l'extrmit postrieure mire phalange du petit orteil. Runi l'abducteur, il recouvre le cinet forme le relief externe de la plante du pied. quime mtatarsien , VAISSEAUX. Pendant son trajet dans la gouttire du calcanum, l'artre tibiale postrieure fournit l'artre calcanenne interne; puis, se en : la elle subdivise deux branches terminales plantaire interne et la plantaire externe. Le plantaire interne [5] s'accole la cloison intermusculaire interne d'arrire est et se dirige horizontalement en avant. Lorsqu'elle peu elle dans les du le cas muscles gros orteil. Dans dveloppe, s'puise contraire, elle se divise en deux branches : une branche interne qui va former la collatrale interne du gros orteil, et une branche externe qui, dans certains cas, constitue la petite arcade dcrite avec le plan prcdent, et dans d'autres, se termine en donnant la collatrale externe du gros orteil et la collatrale interne du second orteil. La avec les branches mallolaires et susplantaire interne s'anastomose tarsiennes internes. une direction oblique en La plantaire externe [4] suit d'abord avant et en dehors, dans l'espace compris entre Je court flchisseur du long flchisseur. Arrive au commun, des orteils et l'accessoire elle du cinquime mtatarsien, niveau de l'extrmit postrieure s'inflchit, devient oblique en avant et eu dedans, et passe dans la couche profonde o nous la retrouverons. sont accompagnes Les deux artres plantaires par deux veines satellites. interne [5.5] et le nerf plantaire NERFS. __ Le nerf plantaire ex la fin de la tous deux, du tibial postrieur, terne [6-6] naissent, interne. Le premier se dirige en avant, s'apcalcanenne gouttire croise la face interne, intermusculaire plique contre l'aponvrose commun et donne, chemin infrieure du tendon du long flchisseur flchisseur du faisant, des rameaux aux muscles adducteur et court

MEMBREINFRIEUR. gros orteil. Il se termine par quatre branches dont l'une forme le collatral interne du gros orteil, tandis que les trois autres gagnent les et fournissent des collatraux trois premiers espaces interdigitaux aux deux orteils voisins ; soit en tout, sept nerfs collatplantaires raux provenant du nerf plantaire interne. Le nerf plantaire externe passe, comme l'artre du mme nom, entre le muscle court flchisseur commun des orteils et l'accessoire du long flchisseur; dans ce trajet, il donne des rameaux ce dernier muscle et l'abducteur du petit orteil. Arriv au niveau de l'articulation il se divise en trois branches : trso- mtatarsienne, deux superficielles et une profonde. Celle-ci s'enfonce, avec l'artre plantaire externe, dans la couche profonde. Quant aux deux autres, orteil et le la plus interne forme le collatral externe du quatrime collatral interne du cinquime, tandis que la plus externe anime le muscle court flchisseur du petit orteil et se termine par le collatral externe de cet orteil. PI. 75.Fig. I. 5e Plan. La couche que l'on rencontre, avant d'atteindre le squelette, est divise en deux parties, par une ligne transversale cor l'interstice tarso-mtatarsien. La moiti postrieure respondant interne, prsente une gouttire profonde, la gouttire calcanenne par laquelle les muscles, les vaisseaux et les nerfs de la rgion jambire postrieure, tous ces orpntrent dans la rgion plantaire; ganes y sont entours d'un tissu conjonctif adipeux qui favorise, par sa laxit, l'extension des fuses purulentes d'une rgion l'autre. La gouttire calcanenne interne est borne en dedans par la saillie infrieure du scaphode et du premier cuniforme ; elle est limite, en les parties dehors, par la face infrieure du calcanum. Lorsque molles de la rgion plantaire ont t enleves, on n'y observe plus et tendineuses, que des fibres ligamenteuses parmi lesquelles il convient de citer : 1 l'expansion [o] que le tendon du jambier postrieur envoie au premier cuniforme; 2 une seconde expansion [p] qui part du mme tendon et se rend au troisime cuniforme, au troisime mtatarsien et au cubode ; 3 le ligament calcano- scaphodien inf- ' rieur; h" le ligament calcano-cubodien interne; 5 enfin, le ligament calcano-cubodien infrieur [k]. Ce dernier ligament, le plus remarquable et le plus fort de tous, mrite le nom de grand ligament plantaire, sous lequel on le dsigne quelquefois. Il se compose de deux plans de fibres. Les plus superficielles vont des tubrosits du calcanum au troisime cuniforme et la crte du cubode ; elles se prolon-

1040

RGION PLANTAIRE. 1041 mme au del de cette crte, passent sous le tendon du long gent et se terminent l'extrmit postrieure pronier latral, des quatre derniers mtatarsiens. Les fibres profondes s'tendent de la face infrieure du calcanum la portion du cubode situe en arrire de la crte infrieure. Il rsulte de cette disposition que le ligament calcano-cubodien infrieur renforce la face infrieure des os de la seconde range du tarse, et qu'il constitue, par ses fibres superficielde la gouttire les, la paroi infrieure osto-fibreuse dans laquelle est reu le tendon du long pronier latral [h]. Je rappelle que ce tendon traverse obliquement la rgion plantaire et gagne l'apophyse infrieure du premier mtatarsien ; une synoviale spciale l'entoure la plante du pied. Il contient toujours, dans son paisseur, un petit et quelquefois un os ssamode. noyau fibro-cartilagineux La moiti antrieure de ce plan renferme, outre des vaisseaux et des nerfs dont je vais dire un mot, les deux muscles abducteurs du Ces muscles remplissent gros orteil et les interosseux plantaires. l'excavation forme par la face plantaire du mtatarse; le couteau, conduit horizontalement travers les parties molles, les laisse audessus de lui, aussi ne sont-ils pas ordinairement compris dans les lambeaux que l'on taille la plante du pied. \Jabducteur oblique du gros orteil [b,c] se compose de deux faisen avant, pour s'insrer ensemble l'os ceaux qui se runissent, ssamode externe. Le faisceau interne nat du premier cuniforme ; de la l'externe provient du bord infrieur du troisime cuniforme, et interne du cubode, et de la base des troisime et partie antrieure quatrime mtatarsiens. L'abducteur par trois faisceaux distincts, transverse [d] s'insre, mtasur les ligaments glnodiens des trois dernires articulations Ces trois petits faisceaux seportent horizontaletarso-phalangiennes. ment en dedans, et se confondent avec l'abducteur oblique, sur l'os ssamode externe. Les interosseux [f], au nombre de trois, sont adducplantaires teurs par rapport l'axe du pied (cet axe passant par le second orteil) ; et prominent du ils occupent les trois derniers espaces interosseux de ces espaces. cause de l'troitesse ct de la rgion plantaire, se fixe seulement sur la face du mtatarLeur extrmit postrieure sien qui regarde Taxe du membre. Leur extrmit antrieure aboutit, non point sur le bord des tendons extenseurs, comme le font les intermais sur de petits tubercules que porte, latraleosseux palmaires, ment, l'extrmit suprieure de chaque phalange.

MEMBREINFRIEUR. 1042 dans la externe VAISSEAUX. L'artre [3] pntre plantaire du muscle abcouche profonde au niveau de l'extrmit postrieure ducteur oblique du gros orteil. Oblique en avant et en dedans, elle sous le nom concavit postrieure, dcrit une courbe, dsigne du preft arcade plantaire. postrieure Puis, elle gagne l'extrmit plein canal, avec la o elle s'anastomose, mier espace interosseux, de l'artre pdieuse. L'arcade plantaire terminaison donne, par sa destines aux articulabranches trs-grles, concavit, quelques elle fournit les Par sa face suprieure, tions tarso- mtatarsiennes. de bas en haut, qui traversent, l'espace postrieures perforantes se dans les interosseuses intermtatarsien pour jeter correspondant, dorsales. De sa convexit se dtachent la collatrale externe du petit des trois derniers espaces, qui orteil et les interosseuses plantaires horizontalement d'arrire en avant, et se terminent marchent par les collatrales des deux orteils voisins. A la partie antrieure de les interosseuses chaque espace intermtatarsien, plantaires communidorsales par une petite branche verticale quent avec les interosseuses antrieure. L'interosseuse du premier appele perforante plantaire espace nat du point de jonction de l'arcade plantaire avec la pdieuse ; sauf son volume plus considrable, elle ne diffre en rien des autres interosseuses. En rsum, la rgion plantaire renferme un trs-grand nombre de vaisseaux artriels, la plupart de petit calibre, il est vrai, mais tellement rapprochs et tellement anastomoss entre eux, que l'action d'un instrument tranchant y dtermine presque toujours des hmoret difficiles arrter. On recommande rhagies abondantes gnralement de lier les deux bouts dans la plaie ; le prcepte est excellent, mais il est plus spcieux que pratique, cause de la profondeur des vaisseaux. Pour peu que les parties soient mches, il devient absolument irralisable. Que faire en pareil cas ? Lier la tibiale postrieure? Je doute que l'on russisse, moins que l'on ne lie, en mme temps, la pdieuse, ce qui n'est gure admissible. Voici donc ce que je conseille: chercher d'abord lier dans la plaie et, si l'on n'y parvient concurremment pas, employer le tamponnement, avec la compression de la tibiale postrieure derrire la mallole et de la pdieuse au dos du pied. Quant la ligature de la crurale, c'est l une ressource extrme, laquelle il ne faut avoir recours que dans les cas dsesprs. NERFS. La branche profonde du nerf plantaire externe, peu aprs

RGIONPLANTAIRE. 1043 son origine sur le bord externe du muscle accessoire du long flchisseur commun des orteils, passe entre les interosseux plantaires et la face profonde du muscle abducteur oblique. Elle anime l'abducteur l'abducteur oblique, transverse et tous les interosseux plantaires et dorsaux; on peut donc la comparer, sous le rapport de sa distribution, la branche profonde du nerf cubital. 6e Plan. Squelette. J'ai 2. dcrit, plus haut, les os du pied, PI.75.Fig. d'une faon suffisante pour n'avoir pas revenir,maintenant sur cette lime description. reste, toutefois, exposer ici quelques considrations intressantes sur la forme gnrale du squelette de la rgion et sur les rsultats plantaire loigns des amputations partielles du pied. Les os du tarse, principalement, ceux ' de la seconde range, sont taills de telle sorte que leur face dorsale est plus tendue que leur face plantaire ; leur juxtaposition doit donc, tout naturellement, former une vote convexe suprieurement et concave infrieurement. Cette vote est complte, en avant, par les mtatarsiens. Elle repose sur le sol par trois points qui en sont comme les trois piliers : en arrire par les tubrosits du calcanum ; en dedans par la tte du premier mtatarsien ; en avant et en dehors par les ttes des trois derniers mtatarsiens. Son bord interne est constitu par le calcale premier cuniforme et num, la tte de l'astragale, le scaphode, le premier mtatarsien ; il reprsente un arc concave infrieurement, arc qui ne repose sur le sol que par ses deux extrmits, et dont la partie la plus leve rpond la tte de l'astragale. Son bord externe prsente une disposition analogue; mais, l'arc qu'il forme est beaucoup moins concave ; les parties molles le comblent, assez pour que le bord externe du pied appuie sur le sol dans toute son tendue. Si, au lieu de considrer la rgion plantaire dans le sens antropostrieur, on l'examine dans le sens transversal, on voit que dans ce sens encore, existe une concavit, une vote, dont la clef est toujours constitue par la tte de l'astragale. Remarquons enfin que, de cette clef la tte du premier mtatarsien, la distance est beaucoup plus grande que du mme point, aux tubrosits du calcanum, et voyons ce qui doit ncessairement survenir, lorsqu'une partie plus ou moins considrable de l'avant-pied vient manquer. Ainsi que l'a dmontr Legouest, de toutes les oprations faites en il n'en est aucune, sauf les opavant de l'articulation tibio-tarsienne, rations pratiques sur les mtatarsiens mdians, qui ne fasse prouver

MEMBREINFRIEUR. 1044 sur la jambe et de renverau pied un double mouvement d'extension en dehors dubord sement en dedans, avec lvation ou renversement externe. L'ablation du premier mtatarsien dtermine cette dviation, le point d'appui antrieur et interne de l vote planen supprimant est peu prononc, taire ; mais l'inconvnient parce que l'abaissement de la vote en avant et en dedans est bientt limit par la tte du dont l'excs de longueur compense le volume du deuxime mtatarsien si l'on enlve, du La dviation s'accrot trs-sensiblement, premier. Il manque alors la mme coup, les deux premiers mtatarsiens. antro-interne ; aussi, ds que les majeure partie du point d'appui le bord externe du pied se relve pendant que la oprs marchent, du troisime pointe se dvie en dehors. Il va de soi que l'ablation rend le renversement mtatarsien, ajoute celle des deux premiers, encore plus marqu. il ne se produit gnraLorsqu'on enlve le cinquime mtatarsien, Si le quatrime en lement pas de dviation manque apprciable. mme temps, il semble, priori, que le renversement du pied doive se faire de dehors en dedans, puisque c'est le point d'appui antroexterne qui fait dfaut. Il n'en est rien pourtant. a fait voir Legouest que la dviation se manifeste toujours dans le mme sens, c'est--dire rests en place s'inclinent en dehors et que le que les mtatarsiens bord interne du pied prsente, l'union du premier mtatarsien avec le premier cuniforme, le sommet d'un angle saillant en dedans. D'aprs Legouest, le point de dpart de cette difformit parat tre la rtraction du tissu cicatriciel ; puis, la marche s'exerant sur le bord interne du pied, la dviation s'exagre. Par suite de l'lvation de l'arc interne de la vote plantaire, l'amdes mtatarsiens dans la continuit doit aussi dterminer putation du l'extension de son bord externe, puisqu'il pied et l'lvation faut, de toute ncessit, du membre s'abaisse que la nouvelle extrmit est invitable, pour reposer sur le sol. Mais, si cet abaissement on l'lvation du bord externe, ou du moins l'attnuer, peut s'opposer soit en sciant le mtatarse obliquement d'arrire en avant et de dehors en dedans, soit en sciant les mtatarsiens isolment et perpendiculairement leur axe, tout en leur laissant une longueur qui reproduise sur un plan plus recul, la ligne courbe forme la srie de par leurs ttes. La dsarticulation tarso-mtatarsienne ne vaut pas l'amputation du mtatarse dans la continuit ; cependant, elle donne encore de bons le rsultats, parce que premier cuniforme avance plus que le cubode

COUPESDU PIED. 1045 ce qui donne au bord interne du pied plus de longueur qu'au bord externe, de manire prvenir le renversement en dehors. On peut en dire autant de l'ablation des trois cuniformes et du cubode, le scaphode restant en place ; cette opration a t pratique deux fois par Legouest, avec un trs-grand avantage pour les oprs. Malgr les beaux succs obtenus par Sabatier, Richerand, Roux et quelques autres chirurgiens, l'opration de Chopart, la dsarticulation mdio-tarsienne est, aujourd'hui, juge trs-svrement par tous les auteurs. Malgaigne l'appelle une dtestable opration. La raison en est facile comprendre. Lorsqu'on a enlev la moiti- antrieure du tarse, la vote plantaire se trouve dtruite. Pour que l'extrmit des deux os conservs arrive toucher le sol, il faut une forte extension du moignon avec renversement en dehors ; le talon se relve de 10, de 15 millimtres, et bientt la rtraction conscutive des muscles du mollet le fait encore remonter davantage. Dj en 1799, Marc-Antoine Petit avait t oblig de couper le tendon d'Achille pour remdier ce renversement du moignon. Velpeau, Robert, Jobert, H. Larrey, Nlaton, Stanski, Legouest, ont d avoir recours la mme opration ; mais, ils n'ont pas tard voir la difformit se reproduire, et avec si douloureuses du moignon pour leselle, revenir ces ulcrations quelles il a fallu, plusieurs fois, amputer la jambe conscutivement.

Coupes du pied. Pl. 76.Fig. 1.. Coupe horizontale passant par le milieu de la mallole externe. Une coupe horizontale du cou-de-pied, donne une surface de section arrondie en avant et sur les cts, allonge en arrire et termine par une espce de pointe mousse qui rpond la saillie du tendon d'Achille. Toute la partie moyenne de la coupe est occupe par les offre deux os de la jambe. Le tibia [B], volumineux et quadrilatre, une face antrieure, lisse, en rapport avec les organes qui passent sous le ligament annulaire antrieur du tarse ; une face postrieure, plus galement recouverte par des muscles et des vaisseaux ; irrgulire, une face externe, en contact avec la mallole pronire, et une face sousinterne constitue par la mallole interne et immdiatement cutane. Le pron [C], intress dans la mallole externe est en rapdeux os, ayant port avec le tgument par toute sa face externe. Ces t sectionns l'extrmit infrieure de leur diaphyse, n'offrent pas la moindre trace de canal mdullaire ; ils forment une cloison trans-

MEMBREINFRIEUR versale, trs-paisse, qui divise le membre en deux parties, une antrieure et une postrieure. antrieur du La partie antrieure rpond au ligament annulaire tarse. On y rencontre : 1 la peau [A-A] ; 2 la couche sous-cutane, contenant les veines superficielles [4-4] qui donnent naissance aux deux saphnes ; 3 le ligament annulaire du tarse : 4 les muscles de en allant de dedans en [a rgion antrieure de la jambe, c'est--dire, iehors, le jambier antrieur [a], l'extenseur propre du gros orteil [b], [''extenseur commun des orteils et le pronier antrieur [c] ; le predu ligamen t mier de ces muscles est compris dans un ddoublement L'artre annulaire ; les trois autres sont au-dessous de l'aponvrose. tibiale antrieure [1] et son nerf satellite sont directement en arrire du muscle extenseur propre du gros orteil, dans le tissu adipeux qui recouvre la face antrieure de l'articulation tibio-tarsienne. La partie postrieure prsente, dans un premier plan, l'aponvrose superficielle et le tendon d'Achille [d] ; puis une couche paisse de tissu adipeux et l'aponvrose profonde. Entre l'aponvrose profonde et les os sont deux loges distinctes. L'une, externe, place en arrire du pron, ne contient que les deux muscles pronier s latraux [e,f]. L'autre, interne, l'enferme, de dedans en dehors : l le tendon du jambier postrieur commun des or[g] ; 2 celui du long flchisseur teils [h] ; 3 l'artre tibiale postrieure [2], et son nerf satellite [3] ; h" enfin, le tendon du long flchisseur propre du gros orteil [k]. Toutes les considrations pratiques, qui dcoulent de ces rapports, ont t exposes plus haut. 1046 2. PI,76.Fig. au niveau de la tte de l' astragale. C'est Coupe transversale surtout en examinant des coupes verticales, pratiques travers l'avantpied, qu'on peut bien se rendre compte des conditions de stabilit du corps humain et des rsultats fournis par les amputations partielles. La section passant par la tte de l'astragale intresse la vote plantaire juste au niveau de son point le plus lev ; aussi remarque-t-on une trs-grande diffrence de forme entre les deux bords latraux du pied. Le bord interne, trs-haut, reste une certaine distance du sol, tandis que le bord externe, beaucoup plus mince, sert de point d'apr pui pendant la station verticale. Le squelette comprend trois os : au milieu, la tte de l' astragale [B], en dedans, le scaphode [C], et, en dehors, le cubode [D]. Les parties molles contenues dans la rgion dorsale sont : 1 le tendon du jambier antrieur [a] situ sur le bord interne du pied;

COUPESDU PIED. 1047 2 plus en dehors les tendons de l'extenseur propre du gros orteil [b] et l' extenseur commun des orteils [c-c\ ; 3 entre ces deux muscles, de l'artre pdieuse [1] ; 4 sur la face suprieure du cubode, le corps charnu du pdieux [d] ; 5 et enfin, tout fait en dehors, le tendon du court pronier latral [e]. La rgion plantaire est subdivise en trois portions distinctes dont chacune correspond l'une des loges circonscrites par les trois aponvroses plantaires. La loge moyenne est profondment excave en haut; elle renferme deux couches musculaires, l'une superficielle, constitue par le court flchisseur commun des orteils [h], l'autre en profonde, forme, dehors, par le tendon du long flchisseur commun et son muscle accessoire [k] ; en dedans par le tendon du long flchisseur du gros orteil [l] ; ce dernier tendon est accol la cloison intermusculaire interne. On y rencontre encore les deux artres plantaires [2,5]. La loge interne contient le muscle adducteur du gros orteil [g]. La loge externe est remplie, superficiellement, par Yabducteur du petit orteil [m], et, profondment, par le tendon du long pronier latral [f] coup au point o il va s'engager dans la gouttire du cubode. Coupe transversale mene du premier cuniforme I extrmit iP. 76Fig. 3. A mesure que l'on se rappostrieure du cinquime mtatarsien. proche des orteils, le pied s'aplatit, le bord interne de la vote plantaire s'affaisse et la base de sustentation du corps devient de plus en plus large. Le squelette comprend cinq os : les trois cuniformes [B,C,D], le cubode [E] et l'apophyse postrieure du cinquime mtatarsien [F]. Cette"anomalie apparente s'explique tout naturellement Je crois par la direction oblique de l'interligne tarso-mtatarsien. inutile de dcrire sparment les parties molles des deux rgions dorsale et plantaire. Je me bornerai seulement faire remarquer que la du deuxime cuniforme est presque entirement face infrieure cache par l'apophyse externe et infrieure du premier. 4. Cette coupe res- PI.76.Fig. Coupe transversale au milieu du mtatarse. semble beaucoup une coupe mene travers le mtacarpe, avec cette petite diffrence que la paume de la main est concave tandis que la plante du pied est aplatie. La rgion dorsale ne renferme plus que les tendons extenseurs et quelques veines sans importance. Les cinq mtatarsiens spars par les muscles interosseux forment un arc conAinsi que je l'ai fait observer plus haut, les trois cave infrieurement.

MEMBREINFRIEUR. interosseux plantaires [k-k] font une assez forte saillie du ct de la oblio ils se confondent presque avec l' abducteur rgion plantaire, que du gros orteil [e]. Quant aux autres muscles, il suffit de les numrer. Ce sont : en dedans, Yadducteur [c] et le court flchisseur [d] du gros orteil ; au milieu les tendons des deux flchisseurs com[g] du muns [b-b] ; en dehors Yabducteur [f] et le court flchisseur petit orteil.

1058

FIN

TABLE

ANALYTIQUE

DES

MATIRES

PRFACE PREMIRE PARTIE. De la tte 1 CHAPITRE PREMIER. Du CRNE 1 Rgionoccipilo-frontale . 2 Face suprieure des mninges et du cerveau 11 Cavitcrnienne. Encphale 18 Vote du crne chezle foetus terme 27 Rgion temporale 29 CHAPITRE II. DELA. FACE 37 RGIONS SUPRIEURES DELAFACE . 38 orbitaire nasale et Rgions sourcilire, . 38 externe, zygomato-sous-orbitaire.. Rgion orbitaire interne 71 RGIONS INFRIEURES DELAFACE: 109 109 Rgionsgnienne, labiale et mentonnire 123 Rgion des fossesnasales 133 Rgion buccale 157 Rgion pharyngienne 167 Coupeverticale mdiane de la tte et du cou RGIONS LATRALES DE LAFACE 175 176 Rgionsmasstrine, parotidienne, auriculaire et mastodienne Du tronc 217 DEUXIME PARTIE. 217 CHAPITRE PREMIER. Du cou RGIONS ANTRIEURES DUcou 219 219 Rgion sus-hyodienne 228 Rgion sous-hyodienne , RGIONS LATRALES DUcou 248 ou carotidienne.. . . 249 sterno-clido-mastodienne Rgion 284 Rgion sus-claviculaire 299 RGION POSTRIEURE DUCOU ..... 299 de la Rgion nuque 316 Coupestranversales du cou 324 CHAPITRE Du THORAX II. 320 FACE ANTRIEURE DUTHORAX 326 Rgion sterno-mammaire 346 Cavit thoracique 361 FACE LATRALE DUTHORAX 361 Rgion costale,...... 374 Cavit thoracique (facelatrale) 383 FACE INFRIEURE DUTHORAX 384 Face suprieure du diaphragme 388 DUTHORAX FACE POSTRIEURE 389 dorso-lombaire Rgion 403 du thorax Coupes 414 CHAPITRE III. DEL'ARDOMEN 416 Rgion sterno-costo-pubienne 431 Cavit abdominale 471 Rgion lumbo-iliaque 488 Rgion costo-iliaque 493 Face infrieure du diaphragme , 496 Coupe transversale de l'abdomen

TABLE DES MATIRES. 1050 499 IV. Du CHAPITRE BASSIN. . . . .... chezl'homme Rgion prinale Cavitdu bassin chezl'homme Coupe verticale mdiane du bassin chez l'homme Rgion prinale chezla femme Coupe verticale mdiane du bassin chez la femme Coupe transversale du bassin chez la femme Rgionspnienne et scrotale TROISIME PARTIE. Des membres SUPRIEUR CHAPITRE PREMIER. Du MEMBRE DEL'PAULE Rgion sous-claviculaire Rgion scapulaire Rgion du moignonde l'paule Rgion axillaire Du BRAS Rgionbrachiale antrieure Rgion brachiale postrieure. Coupes du bras Du COUDE Rgion du pli du coude Rgion olcrnienne DE L'AVANT-BRAS. Rgion antibrachialeantrieure Rgion antibrachiale postrieure Coupesde l'avant-bras DU POIGNET ET DELAMAIN Rgion palmaire Rgion dorsale du poignet et de la main Coupes du poignet et de la main CHAPITRE II. Du MEMBRE INFRIEUR DE LAHANCHE . . . Rgion de l'aine . Rgion fessire . . . . . Articulationde la hanche DE LA CUISSE Rgion fmoraleantrieure Rgion fmorale postrieure Coupesde la cuisse Du GENOU Rgion fmoro-tibialeantrieure Rgion fmoro-tibiale postrieure (creux poplit) DE LA JAMBE Rgion jambire antro-externe Rgion jambire postrieure Coupes de la jambe Du COU-DE-PIED Rgion interne du cou-de-pied Rgion externe du cou-de-pied DU . PIED. dorsale du pied . . Rgion Rgionplantaire Coupes du pied.....

500 536 544 585 608 651 651 652 653 661 670 685 707 707 719 726 731 731 751 763 764 779 783 789 791 827 838 843 843 844 889 903 921 923 934 939 942 942 959 971 973 983 990 995 996 1000 1004 1005 1032 1045

..

FIN DELA TABLE pES MATIRES.

TABLE

ALPHABTIQUE

- del', 425,489 492, 496. Paracentse de 1',428. Plaies des parois del', 426,492. Plaiespntrantes de 1', 405, ABCS de l'abdomen, 442, 447, 492. de 432, 434, 438, 447. Tumeurs de 1', 447. Vaisseauxde 1', 426. l'aine, 847, 852, 863. de l'aisselle, 417, 689, 694. de l'avant-bras, 766. en ACCOMMODATION, 100. bissae, 334, 799, 1035.en boutonde ACN, 50. 666. chemise, 334, 799, 1035. du bras, ACROMION, 709. par congestion, 158, 296, 315, ACUPUNCTURE du coeur, 352. 360, 367, 403, 474, 498, 512, 567, ADAPTATION, ACCOMMODATION. voy. 863, 894. du cou, 159, 225, 231, ADNITE 694. cervicale, 257. a xillaire, 257, 286, 349. du creux ischio-rec- inguinale, 852, 873. poplite, 967. sous-maxillaire, 223. tal, 512. du creux poplit, 963, 964, 967. de la cuisse, 923. du dos du ADNOME, 186. pied, 1006. de la fesse, 890. 892, ADNOPATHIE inguinale, 851. sous-mas894. eu foie, 434, 447, 458, 463. todienne, 180. sous-occipitale, 302. sus-pitrochlenne, 736. de la fosse iliaque, 437, 472, 474. de la fosse temporale, 31. de la gane du EGAGROPILES, 437. 833. psoas, 474, 863. de la jambe, 980. A DOULOUREUX, de la joue, 112,119. des ligaments AINE,844. Abcs de l', 847, 852, 863. 798, 809. Aponvroses de 1', 853 866, 875. larges, 612. de la main, de la mamelle, 333: du mdiastin, Musclesde 1', 861, 877. Nerfsde 1', 341, 348, 385. mtastatiques, 382, 852, 874. Plaies de 1', 850, 878. Tu463. de l'oeil, 89. de l'orbite, 103, meurs de 1', 847, 852, 863. Vaisseaux 108. del'oreille moyenne, 190. osside l'-, 849, 856, 868. 879. des parois AISSELLE, CONGESTION. 685. Abcs de 1', 689, 694. fluents, voy. PAR 4 92.des de I', 689 692. Muscles abdominales, paroisthoraciques, Aponvroses 363, 392. des paupires, 49. du del', 690, 691. Nerfs del', 696 707. Plaies del', 702. Tumeurs del', prine, 512, 529. prinphrtiques, 467. de la plante du pied, 1034. 654. Vaisseauxdel', 696 707. 44. profondsdu creux sous-maxillaire,225. ALBUGO, de la prostate, 529. de la rgion AMAUROSE. 79, 98. 393. de la ocAMPOULE dorso-lombaire, rgion rectale, 566, 56S. de Valer, 5. de la 456. rgion parocipito-frontale, de l'avant-bras, 785, 787, 788. tidienne, 186, 194, 209. du rein, AMPUTATION 467. rtro-pharyngiens,158. sous- du bras, 729. du coude, 762. mammaires, 382. sous-pritonaux. coxo-fmorale,911, 921. de la cuisse, 941. des doigts, 822, 826. de 442, 474. stercoraux, 472. tub 683. 726. du genou, 958. 689. de 364, l'paule. riformes, voisinage, de la jambe, 958, 971, 990. de la 695. du 414. Abcs de P, 442, 447, langue, 148, 155, 169, 228. RDOMEN, 206. du de maxillaire 148, 419, 425, infrieur, 492. Aponvroses 1', de maxillaire 120. 497. Cavit 72, 73, suprieur, 75, 473, 491, 496, 429, des 1', 431. Coupe de 1',496. Muscles mdio-tarsienne, 1027, 1045, A

TABLE ALPHABETIQUE. 1052 319. _ dorso-lombaire, 393. de l'822, 823. des orteils, mtacarpiens, 1032. des phalanges, 826, 1032. 663, 664. picrnienne, paule, 654, fascia du sein, 335. lata, P54, 945. fdu poignet, 815. 4, 30. fessire, 891. 923. 1022. tarso-mtamorale, 855, sous-astragalienne, de l'obturateur jambire, 973, 984. tarsienne, 1030, 1044. du testicule, 539. de la omo-hyodo-clavi634. tibio-tarsienne, 1018. interne, 509, 102. culaire, 287. orbito-oculaire, verge, 619, 630, 631. 55. palpbrale, palmaire, 795 799. AMYGDALES, 149, 169 171. Cancerdes, pelvienne, 172. Excisiondes , 170. Hypertrophie parolidienne, 181,195. des , 170. Inflammationdes , 172. 525, 539. prinales chezla femme, l'homme, 170. 579, 582. prinales chez AMYGDALOTOME, ANASTOMOSES de la base du cerveau, 20, 505, 509, 516, 525, 539. pri-prosta83. du coude, 763. de l'paule, tiques, 527. ptro-pharyngienne,159. 668. du genou, 947, 967. de la plantaire, 1034. prvertbrale, 291, 322. prostato-pritonale, 526. 899. de la main, 813. hanche, 483, du pied, 1011, 1042. temporale, 31. -^ clinodes, ANVRYSMES de l'aorte abdominale, 477. APOPHYSE basilaire, 19, 124. 679. de la crosse de l'aorte, 298, 360. de 13. crista-galli, coracode, l'aorte thoracique, 360. artrioso13. engainante, 200. geni, 122. 178, 191. veineux, 269, 295, 477, 704, 716, 740, d'Ingrassias, 72. mastode, montante, 67, 72. odontode,312. de l'axillaire, 870, 912, 969, 988. orbitaires, 67. palatine, 120,125, 700, 701. de la cubitale, 772. de la fmorale,869, 933. de la fessire, 140. ptrygode, 74, 120. 897. de l'humrale, 716, 740, 741. APOPLEXIE crbrale, 25. pulmonaire, de l'ischiatique,899. de l'ophthal382. testiculaire, 641. vermisulaire, mique, 78. del pdieuse, 1009. APPENDICE del poplite, 969. 436. xiphode, 339. 13. ANGIOLEUCITE, 334, 627, 767, 925, 1007. ARACHNODE, de DouANGLES DEL'OEIL, ARCADES 40. dentaires, 135, 144. 134. crbrale, 25, 269. 859. fibreuses ANHMIE, glas, 430. fmorale, 49. du diaphragme, 473. palmaires, 793, ANKYLOBLEPHARON, ANNEAU 863. inguinal, 857, 884. crural, 804, 813. plantaires, 1037, 1042. iridien, 93. ombilical,voy. OMBILIC. sourcilires, 67. vulvaire,591. AROLE du mamelon, 330. 647. 133. ANORCHIDIE, ARRIRE-BOUCHE, 179. 123. ANTHELIX, ARRIRE-NARINES, ANTHRAX, 300, 390, 418. ARTRIECTASIE, 8, 806. 179. ANTITRAGUS, 33. ARTRIOTOMIE, ANTRE 658. ARTICULATION 75, 123, 127. D'HIGHMORE, acromio-clavieulaire, carANUS,502, 570.artificiel, 437, 441, 1021. calcano-astragalienne, 498. Imperforation del', 499. Rtrpiennes, 820, 837. carpo-mtacarcissementde 1', 509. piennes, 822, 837. chondro-sternales, AORTE 4 76. de abdominale, Anvrysmes 1, 343.'coraco-claviculaire, 653. costo298, 360, 477. Branches de 1', 484. verlhrales, 399. du coude, 746 de 477. de Compression 1', Ligature coxo-fmorale,904. des doigts, 824. 499. Plaies de 478. du genou, 947. mdio-tarsienne, 478, 1' V, 1024. mtacarpiennes, S24, 837. thoracique, 353, 355, 357. 20. APHASIE, mtatarsiennes,1028.des orteils, 1031. durachis, 309 313, 398. radio134. APHTHES, APONVROSES abdominalesantrieures, 419, cubitales, 749, 817. radio-cubito-car 497. abdominales 425, 429, postpienne, 818, S36. sacro-iliaque, 904, 916. scapulo-humrale, 674.sterno491, 497. de l'aine, rieures, 473, 853 864. de l'aisselle, 689 692. 341. tarsiennes, 1027. claviculaire, -antibrachiale,766, 770, 780. bra1028. temporotarso-mlatarsienne, chiale, 709, 713, 720. buccinato200. maxillaire, tibio-pronires,958, 211. cphalo-pharyn- 1013. libio-tarsienne, pharyngienne, 1014. cervicaleprofonde, 287, ARYTNODE, gienne, 159. CARTILAGE. voy. 291, 322. cervicale superficielle,221\ ASCITE, 374, 418, 428, 445. 462. 230, 250, 256, 285, 290, 321. clavi- ASPHYXIE, 148, 165, 237, 246. 25, coraco-axillaire, 656, 691. du cou, ATIIKQME,

TABLE ALPHABTIQUE. I053 308. ATLAS, Luxationsde 1', 314. 279, AURICULE, 353, 407. C 354. AUSCULTATION, AUTOPLASTIE, CALAMUS 71, 112, 118, 220, 222. 21. SCRIPTORIUS, 763. Abcs del', 766. Am- CALCULS AVANT-BRAS, biliaires, 455, 464. des 434, putation de 1', 785, 787, 788. Aponfosses nasales, 128. rnaux, 550. vroses del', 766, 770, 780. Artres de de la verge, 621. vsicaux, 530 1', 769, 770, 778. Coupesde 1', 783. 536, 589. Fractures de 1', 775 778. Musclesde CANAL arachnodien, 14. artriel, 356. de l', 768, 770, 775, 781, 782. Nerfs de Bartholin, 145, 151. choldo1', 767, 773, 779, 781. Plaies de 1', que, 465. crural, 864. cystique, 772. Veines del', 767. 464. dfrent, 541, 642. dentaire, Axis, 308. Fractures de 1', 314. Luxa122,206.deFerrein,41. deFontana, tions del', 314. 95, 101. hpatique, 465. inguinal, AZYGOS 875. lacrymal, 41, 55. nasal, 61, (veines), 358. 62, 66, 105, 126. naso-palatin,137, 167. de Nuck, 613. ombilical,422. B : orbitaires, 72. prostatiques, 562. rachidien, 317, 400. radio-carpien, 810. de Rivinus, 145, 151. 621. de Schlemm, 95, 101. sous-orbitaire, BALANO-POSTHITE, 499. Coupesdu, 544, 585, 608. BASSIN, 69, 72. sous-pubien, 538. de StFractures du 537, 903, 916. non, 115, 116, 151, 185. thoracique, de l'urthre, 555. veiBEC-DE-LIVRE, 111, 117, 140. acciden299, 486. tel, 113. neux, 459. deWharton, 145,150, 154. 223. deWirsung, 456. BGAIEMENT, BELLADONE CANCER de l'amygdale, 172. des fumeurs, (action de la), 94 BILIAIRES 113. des gencives, 137. de la (voies), 464. BLENNORRHAGIE, 561, 619, 627. glande sous-maxillaire, 223. de la BLPHARITE 40. CILIA1RE, langue, 148, 168. des lvres, 112, 49. 113. de la mamelle, 335. du BLPHAROPLASTIE, 86. maxillaire infrieur, 122. de la paroBLPHAROPTOSE, BOSSES SANGUINES du crne, 4. du paviltide, 186. du pylore, 434. des ralon de l'oreille, 180. moneurs, 623. du sinus maxillaire, 110, 167, 183. BOUCHE, 128. de l'utrus, 600. CANULES BOUQUET DERIOLAN, 239. 153, 212. TRACHALES, BOURSES SREUSES des doigts, 808. de la CAPSULE coxo-fmorale, 912. cristallode, 97. de Glisson, 461. scafesse, 891, 894. de Fleichmann, 147. du genou, 962. 953, 956, 961, pulo-humrale, 677. surrnale, 469. 946, de la main, 832. mallo- CARDIA, 453. 807, 829, de l'apophyse maslode, 192. du prrolulienne, CARIE laires, 997, 998, 1003. 944. du psoas, 878. rtro-calca- carpe, 817. dentaire, 122. de l'omoplate, 667. des os du nez, 70. des nenne, 995, 999. rtro-olcrnienne, os du pied, 1020, 1022. du sternum, 752. sous-acromiale, 673. sous 340. vertbrale, 158, 315, 360, 402, 673. sous-mammaire, coracodienne, 331. sous-scapulairc, 679. thyro474, 498, 512. CARONCULE lacrymale, 40. myrliformes, hyodienne, 236. BRAS, 707. Abcs du, 709. Amputation 573. du , 709, 713, CARPE, du , 729. Aponvrose 816, 836. 720. Artres du , 713 718, 722. CARTILAGE arylnode, 146, 164, 318. 725. 343. -^ cricode,-229, 238. 726. Fractures costaux, du du, Coupes , la de langue, 168. du nez, 70. du Musclesdu,712, 713, 721. Nerfsdu pavillon de l'oreille, 182. tarses, 54. 711, 714, 718, 722. Plaies du, 716, thyrode, 228, 237, 318. de AVris710. Veinesdu 728. , 719, 724, berg, 165. BRONCHES, 356, 376. 634. 810. CASTRATION, BRUIT DECHANON, de la), 78, 92, 96, CATARACTE 877. (abaissement BUBONOCLE, 97. capsulaire, 97. toile, 97. BULBE de l'encphale, 19. de l'urthre, Extractionde la , 92, 97, 100. len516, 531, 560. du vagin, 583. ticulaire, 97. Morgagnienne,97.

TABLE ALPHABETIQUE. 1054 136. DE PLMB, du canal nasal, 62, 126. COLIQUE CATHTRISME 229. de la COLLIER D E de 152. du canal Stnon, VNUS, glande 95. 575. de l'oesophage, COLOBOMA,'46, vulvo-vaginale, 434, 441, 498. des172. des points lacrymaux, 56. de COLON ascendant, S iliaque, 437, 441. la trompe d'Eustache, 174. de l'urcendant, 498. de l'urthre . transverse, 434, 441. thre chezla femme, 572. du rectum, 503. du vagin, chez l'homme, 563. de l'utrus, 604. COLONNES 21. 595. de la vessie, 550. 431. CAVIT abdominale, anoyrode, buccale, 133, 167. cotylode,904. CONDUIT auditif externe, 187. crnienne, 11, 18. orbitaire, 71. CONJONCTIVE, 41. 42. pelvienne, 536, 585, 608. prito- CONJONCTIVITE GRANULEUSE, 179. 374. 450. CONQUE AUDITIVE, nale, 445, pleurale, du tympan, 152. vocales, 318. thoracique, 346, 374, 410. utrine, CORDE de 602. TVeitbrecht,777. CORDON CELLULES 191. ombilical,420, 422. spermatique, MASTODIENNES, 641. CENTRE cilio-spinal, 94. ovale de Vieus44, 88. Inflammationde la , 44, CORNE, sens, 20. phrnique, 385. Nerfs de la , 89. Plaies de 89. 29. 45j 5, CPHALOEMATOMES, la , 92. Staphylmesdel, 45, 88. CERCLE artriel de Willis,20, 83. cilaire, 101. Structure de la, 45, 89. Taies del, 90, 189. 44, 89. Transplantationde la 44. UlCRUMEN,. crations de la , 44, 88. 18. Anhmie du , 25, 269. CERVEAU, des fosses nasales, 125. Base du, 19. Circonvolutions du, CORNETS 19. Commotiondu , 21. Compression CORPS caverneux, 628. calleux, 20. du , 24. Congestiondu , 24. Contu- d'Highmore, 640. innomin, 644. sion du , 23. Corps amylodesdu , de Rosenmller, 616. stri, 21. de 21. Corpstrangers du , 23. panche- l'utrus, 597. vitr, 99. de Wolff, 643. ments du,24, 25. Faux.du,13. 21. de Meissner, Hmorrhagies du , 25. Lobes du , CORPUSCULES amylodes, 19. Mouvementsdu, 18. Plaies du , 794. de Paccini, 806, 112, 640, 1037. 19, 23, 72, 124. Ramollissementdu , 25. Tumeurs du , 25. Vaisseauxdu , CORYZA, 7, 129,167. 367. Articulationsdes ,399. cer16, 20. Ventriculesdu, 20. CTES, CERVELET. 18. Faux du, 13. Tente du, 280. Fracturesdes, 369, 381. vicales, lombaires, 397. Luxations des , 12. Tumeurs du . 25. CHAMBRES DEL'OEIL, 399. Trpanation des , 371. 89, 92, 96T 220. CHILOPLASTIE, Cou, 217. Abcs du , 159, 2J0 223, 43. CHMOSIS, 225, 231, 257, 349. Aponvrosesdu , 84. CUIASMA, 221, 230, 256, 285, 287 292, 319. 89. CHORODE, Autoplastie du , 220. Coupes du , CILIAIRES 316. rysiple du -, 221. Hydrocles (artres), 77, 95. Cercle, 90, 101. Muscles, 101. Nerfs , 79, 93. du , 243. Kystes du, 243. Muscles du , 220, 224, 230, 232, 233, 251, Procs, 90, 97, 101. 40. CILS, 258, 262, 293, 318. Nerfs du, 221, 622. CIRCONCISION, 235, 248, 255, 262, 270, 278. Plaies CIRRHOSE, 461, 463. du, 215, 229, 235, 237, 240,247, 627.. CIRSOCLE, 261, 271. Tumeurs du , 220, 223. 656. Fractures de la , 656, Vaisseaux du , 221, 225, 231, 234, CLAVICULE, 659. Luxations de la , 342, 659. R245, 255, 259, 263, 272, 282, 294, sections de la , 657. 318. 572. COUCHE 21. CLITORIS, OPTIQUE, CLOISON du dartos, 625. des fosses na- COUDE, 731. Amputation du , 762. 594. sales, 70,. 167. recto-vaginale, Anvrysmes du , 740, 741. Artres des .sinus frontaux, 7. urlhro-vagi- du , 738 742, 744, 762. Articulations du , 746. Fractures du , 746. nale, 594. v;ico-vaginale,587, 593. Luxationsdu , 747, 750, 757 760. COEUR, 350, 406. Acupuncturedu , 352. Plaies du , 352. Nerfs du, 736, 742, 75 4.Plaies du, COLdu fmur., 909. de l'humrus, 675. 743, 757. Rsection du , 760. Veines de l'utrus, 597, 601. de la vessie, du , 734. 550, 587. 995. COU-DE-PIED,

TABLE ALPHABETIQUE. 1ABETIQUE. 1055 COUP DE FOUET, 986. ECCHYMOSE des paupires, 48. sous-con50. COUPEROSE, jonctivale, 43, 55, 104. COURONNE DU 618. ECRASEMENT GLAND, LINAIRE, 155, 169, 509, 515, COXALGIE, 880, 921. 619, 632. 1. Base du , 19, 27. Bosses san- ECTOPIE CRNE, 647. TESTICULA1RE, guines du, 4. Cavit du , 11, 18. ECTOPQESOPHAGE, 282. chez le foetus terme, 27. Contu- ECTROPION, 49. sions du , 11. Fractures de la base du ELPHANTIASIS des grandes lvres, 575. 104. Fractures de la vote du du 623. , 14, scrotum, , 6, 14. Plaies du, 3, 7, 9, 23. Su- EMBOLIE, 382, 464. crbrale, 25. turcs du , 6, 27, 35. Trpanation du EMPHYSME, 7, 240, 364, 378, 381. EMPREINTE 459. , 6, 7, 17, 24, 37. RNALE, 2. 370. CRANIOSCOPIE, EMPYME, 633. 40. CRMASTER, ENCANTHIS, CREUX de l'aisselle, 686, 693. de l'esto- ENCPHALE, 18. Commissuresde 1', 19. mac, 328, 417. ischio-rectal, 509, Enlozoaires de 1', 27. Physiologie de 512. parotidien, 195. poplit, 959. 26. Tumeurs del', 25. Vaisseaux sous-claviculaire, 654. sous-maxil- 1', de 1', 16, 20. 10. laire, 224. sus-claviculaire,284. ENCPHALITE, 96. 97. Reproduction du , ENCPHALOCLE, 18. CRISTALLIN, 98. de la parotide, 186. du ENCHONDROME 647. CRYPTORCHIDIE, testicule, 640. CUIRCHEVELU, 3. rysiple du ,' 4, 30, ENTROLITHES, 437. 180. Nerfs du , 10, 11. Plaies du , ENTORSE, 1016. 49. 3, 8. Vaisseauxdu , 8, 9. ENTROPION, 921. Abcs de la , 923. Amputa- EPACTAL CUISSE, (OS),5. tion de la , 941. Coupesde la , EPANCHEMENTS 25. intracrbraux, 24, 939. Fractures de la , 937. Luxations 24. pricardiques, crniens, 16, 18, de la , 907, 915. Muscles de la , 341, 349, 406. prinaux, 505,529. pleurtiques, 351, 370. sanguins Nerfs de la 936. 925, 928, , 925, dans le pritoine, 427, 455, 462. san931, 935, 938. Plaies de la , 924, . 932. Vaisseauxde la , 924, 929, 935, guins dans les plvres, 382. sous-pi938. crniens, 5. sous-pricrniens,5, 29. de l'encphale, 27. de la EPAULE, 652. Amputationdel', 683, 726. CYSTICERQUES Aponvroses de 1', 654, 663, 664. rtine, 91. Articulationsde 1', 658, 674. Luxations 545. 588. CYSTOCLE, de 1', 680. Moignon de 1', 670. Musclesde 1', 655, 663,665,668,671. Nerfs del', 655, 668, 674. Plaies de DARTOS chezla femme, 577..chezl'homme. 1', 683. Rsections de 1', 685. A'aisseaux de 1', 655, 664, 667, 673. 419, 505, 625. 848. 21. EPENDYME, 142,146. DGLUTITION, 49. 50. DEMODEX EPICANTHUS, FOLLICULORUM, 640. EPIDOEYME, 135. DENTS, 416,-433. EPIGASTRE, DSARTICULATION, voy. AMPUTATION. 493. EPIGLOTTE, 146, 164, 318. 384, DIAPHRAGME, EPINE dorsale, l'omoplate, 390, 396. de 6. DIPLO, du 202. du tibia, 666. sphnode, DIPLOPIE 87. OBLIQUE, 951. DOIGTS, 793, 799, 824. 393. d u 63, 64. du EPIPHORA, 389. Abcs , rysiple. Dos, 433. 393. du EPIPLOCLE, , 391, , 390. Muscles 454. gastro-hEPIPLOON Nerfs du , 400. Plaies du , 395. (grand), 432, 460. gastro-splnique, patique, 454, 455. DUODNUM, 454. 12. Sinus de la , 16, 84. DURE-MRE, 631. EPISPADIAS, Vaisseaux de la , 15, 36. 130. EPISTAXIS, 158. DYSPHAGIB, EPITHLIOMA, 112, 113. des gencives, du scrotum, 623. del verget 137. 632. EPULIS, 137, 145. . CAILLE du temporal, 35.

TABLE ALPHABTIQUE. 1056 FISTULES ERGOT DE MORAND, 21. anales, 509, 513. axillaires, 695. biliaires, 466. dentaires, 122. ERYSIPLE du cou, 221. du cuir chevelu, gastriques, 453. lacrymales, 58, 4, 30,. 180, -- du dos, 390. du pa874. 180. villon de l'oreille, 63, 66, 67. lymphatiques, parotidiennes, 186. ombilicales, 549. ESTOMAC, 433, 452. Corpstrangers del', 454. Creux del', 328, 417. Fistules . recto-vsicales, 543, 566. salimaxillaire, vaires, 116, 186.du sinus de]', 453. Glandesdel', 454. Plaies 128. trachales, 241. vsico-utde 1', 434, 453. Vaisseaux de 1', 470. rines, 599. vsico-vaginales, 590, 138. ischioEXCAVATION 594, 599. amygdalienne, 536. 416. 512. pelvienne, FLANCS, rectale, 509, de la luette, 139. : EXCISION FOIE, 457. Abcs du , 434, 447, 458, 463. Ligaments du . , 458, 460. 423. EXOMPHALE, 127. Plaies du , 458, 462. Vaisseauxdu, EXOPHTHALMIE, 72, 104, EXOSTOSES, 105, 340, 667, 879, 973. 461, 470. CLOS de l'amygdale, 171. de EXSTROPHIE de la vessie, 436. FOLLICULES EXTIRPATION des ganglions de l'aine, 873 l'intestin, 451, 568. de la langue, 147. des ganglions du cou, 223, 257. de la 223. de la FONGUS de la dure-mre, 25 glande sous-maxillaire, du ocu28. 243. globe FONTANELLES, glande thyrode, laire, 73. du maxillaire infrieur, 206. FORAMEN coecum,146. ovale, 13. de la parotide, 194, 197. FOSSES 123. Calculs des , NASALES, 128. Cloison des , 70, 125, 167. Cornetsdes , 125. Corps trangers des F , 128. Exploration des , 48, 129. Mats des ,125. Muqueuse des, FACE,37. Autoplastie de la , 71, 112, 128. Nerfs des , 132. Parois latrales 118. Musclesde la , 50 52, 66, 113 115, 199, 209., Nerfs de la, 53, des , 125. Plancher des , 125. Po128, 131, 138. Tampon59, 68, 115, 119, 194. Nvralgies del lypes des , 206. nement des 130. Ulcrationsdes , 60, 68, Paralysies 11, , del, 129. Vaisseauxdes,.130. Vote des, 54, 63, 119. Plaies del , 59, 112, 124. 113, 117 119. Vaisseauxde la , 52, FOSSETTE de la glande lacrymale, .72. 59, 114 118, 192. FASCIA 179. cervicalis, 221, 230, 250, 256,285, inguinales, 881. scaphodienne, sous-occipitale, 300. susTmenton321. cribriformis, 855. fmoraliabdominalis, 849. - iliaca, 472, 859, nire, 110. sus-olcrnienne, 720. 884. de la verge, 619. intercolumnaris, 857. lata, FOURREAU 857. FRACTURES de l'acromion, 666. des al854, 945. pectino-oblique, pelvia, 525, 529. propria, 431, 442, voles, 136.de l'avant-bras, 775 778. de l'axis, 314. du bassin, 537, 882. transversalis, 429, 882. um422. 903. du calcanum, 1020. des carbilicalis, FAUX du cerveau, 13. du cervelet, 13. 343. de la clavicule, tilages costaux, de la veine ombilicale, 422. des ctes, 369, 381. du 656, 659. FMUR, 909, 919, 937, 949. Col du , crne, 6, 14, 67, 104. de l'ethmode, 909. Fractures du , -910, 919, 937, 69, 124.du col du fmur, 910, 919. 950. Luxations du , 907. du corps du fmur, 937, 950. de l'huFENTE gloltique, 146, 318. palpbrale, mrus, 676, 725, 746. de l'os hyode, 39. ptrygo-maxillaire, 75, 212. 225. de la jambe, 980. du maxil 73. 122. des mtacarpiens, sphnodale, sphno-mnxillaire, laire infrieur, 73. 824. du nez, 69. de l'olcrne, 756. de l'omoplate, 666, 675. du FESSE,889. Abcs de la , 890, 892, 894. Anvrysmes de la , 897, 899. pron, 982, 1016. du rachis, 158, de 891. Bourses sAponvroses la, 314, 396. du radius, 815, 820. de reuses de la, 891, 894. Musclesdel la rotule, 949, 952. du sinus frontal, , 892, 894, 902. Nerfs de la , 893, 7, 67. du sourcil cotylodien, 906. 901. Plaies de la , 892, 896, 901. du sternum, 340. du temporal, 35. Vaisseauxde la , 892, 896. FREIN del langue, 145. des lvres, 134. de In verge, FEUILLE DEFIGUIER-, 16, 36. 618, 620. FISSURE de l'anus, 509. du mamelon, FURONCLES, 300, 390, 418, 503, 890. 330. del vulve, 582,591.

TABLE ALPHABTIQUE. 1057 lions de la , 907, 915. Rsectionde G la , 919. Tumeurs blanches de la , 880, 921. GAINE du psoas, 473. de la verge, 624. HLIX, 179. GALEA 4. CAPITIS, HMATOCLE pri-utrine, 617. du scroGANGLION cervical moyen, 162, 279. certum, 637. vical suprieur, 162, 279. de Cloquet, HMICRANIE, 11, 60. 864. de Gasser, 76, 85. ophthal- HMORRHODES, 508, 569. mique, 79, 93. semi-lunaire, 471. HERMAPHRODISME, 649. sphno-palatin, 75, 77, 132, 143. HERNIES 443. du cerveau, abdominales, 23. congnitales, 646. crurales, thoraciques du grand sympathique, 359. GANGLIONS (kystes sreux du poignet), 810, 856, 866. diaphragmaliques, 454, 819. 495. piploques, 433. graisseuses, GLATINE DEWHARTON, 420. 419. inguinales, 877, 881. de l'iris, 136. 92. ischiatiques, 895. de la ligne GENCIVES, 942. 958. Artidu GENOU, Amputation , blanche, 424. lombaires, 490. obculation du , 947. Bourses sreuses turatrices, 543. ombilicales, 423, 444. de l'ovaire, 614. du poumon, du, 946, 953, 956. Luxationsdu, 957. Plaies du, 950, 951, 957, 968. 383. vaginales, 600. de la vessie, Rsection du , 958. 545, 588. 402. HORNER GIBBOSIT, (musclede), 57, 63, 65. GLAND de la verge, 618, 630. HOUSTON (muscle de), 632. Valvulede , GLANDES de Bartholin, 584. de Brunner, 568. 455. crumineuses, 189. conjonc- HUMRUS, 675, 724, 745, 755. Fractures de 524. gtivales, 43. de Cowper, 1', 676, 725, 746. Luxationsde 1', 680. niennes, 116, 135. intestinales, 449, 451. labiales, 135. lacrymales, 61, HUMEUR aqueuse, 96. de Morgagni, 97. vitre, 74. de Lieberkhn, 449, 451. lin99, 100, Littre, 561. mam- HYALODE guales, 147. de (membrane), 99. de Meibomius,41, HYDARTHROSE du coude, 756. de l'paule, maires, 329, 331. 42. de Mry, 524. molaires, 135, 678. du genou, 956. 151. de Nuhn ou de Blandin, 168. HYDATIDE DEMORGAGNI, 641. de Pacchioni, 13. palatines, 139. HYDROCLE congnitale, 647. du cou, 243. enkyste du cordon, 635, 644. parotides, 184. pharyngiennes, 165. des grandes lvres, 573, 613. de sous-maxillaires, 150, 222. stoma la tuniquevaginale, 637. cales, 454. sublinguales, 145, 150. thyrode, 241. de Tyson, 620. HYDROPRICARDE, 341, 349, 406. utrines, 606, 607. vestibulaires, 574. HYDROPISIE ascite, 418, 428, 445, 462. vulvo-vaginales, 584. du sinus maxillaire, 127. HYGROMA 148. del bourse prrotulienne, 944. GLOSSITE, 146. de la bourse du psoas, 878. del GLOSSO-PIGLOTTIQUES (replis), de la OEdmedel 165. bourse 237. GLOTTE, 146, , rtro-olcrnienne, 753. bourse de la 461. sous-mammaire, 332. GLYCOGNIE, 243. bourse 236. 242. du thyro-hyodienne, GOITRE, Extirpation , GOMMES de la langue, 148. du sternum, HYMEN (membrane), 573. HYODE 340. (OS),225, 235. 164. GOSIER HYPOCHONDRES, 416, 433. (isthme du), 133, 42. 435. 416, GRANULATIONS phaHYPOGASTRE, conjonctivales, 19. 163. HYPOPHYSE, ryngiennes, HYPOSPADIAS, 631, 649. 147, 151. GRENOUIXLETTE, 597. 418. HYSTROMTRIE, GROSSESSE, 644. GUBERNACULUM TESTIS, I GUEULE DE LOUP,140. 517. GUTHRIE (musclede), 436. ILON, ILIAQUE (fosse), 471. H INCISURES DESANCTORINI, 182. 845. de 688, la, 329, 623, 903. INTERTRIGO, Amputation 843, HANCHE, 434. GRLE, 911 Q^i Articulation de la , 904. INTESTIN 94. Fracturs de la , 903, 910, 919. Luxa- IRIDECTOMIE, G7

TABLE ALPHABETIQUE. 1058 145. Glandes de la, 147. Gommesde IRIDODIALYSE, 93, 94. la 94. , 148. Inflammation de la, 148. IRTDOTOMIE, Muscles de la , 153, 168. Nerfs de IRIS, 46, 91. Adhrencesde 1', 92. Cirde 93. la , 152, 156, 175, 227. Papilles de confrences T, Corps trangers 92. Histolola , 146. Plaques muqueuses de la , Hernie de 46. 1', del', 147. Renversement de la , 148. Vaisgie (l', 93. Inflammationde l', 46, seaux de la , 155, 226. Mouvements de 94. 1', 93, 91, 93. Plaies del', 93, 95. Vaisseauxde F, LARMES (marche des), 61 65. 172, 236. LARYNGOSCOPIE, 77, 95. 93. . 236, 238, 239. LARYNGOTOMIE, IRITIS,46, 91, 895. 164, 172, 317. Cartilages du , ISCHTOCLE, LARYNX, ISTHME du gosier, 133,164. de la glande 146, 164, 228, 229, 237, 318. Muscles du , 167, 233, 234, 323. Nerfs du , thyrode, 241. de l'utrus, 597. 167, 175, 235, 248. Vaisseauxdu , 245. J LEPTOTHRIX 146. BUCCALIS, JACOHSON 132. 44. (organe de), LEUCOMA, 971. Abcs del. 980. Amputa- LEUCORRHE, JAMBE, 606, 607. tion de la , 958, 971, 990. Coupesde LVRES, 110. Frein des, 134. Grandes, 591. Musclesdes , 52, 58, 66, 114, la, 990. Fractures de la , 980. Plaies de la , 972, 993. 115. Petites , 571. JOUE,109, 112. Abcsde la , 112, 119. LIGAMENTS acromio-coracodien, 679. Plaiesde la , 119. annulaires du carpe. 802, 829. annuJUGULAIRE 231. laires du tarse, 997, 1001. de Bertin, (veine) antrieure, 221, 286. 913. de Carcassonne, 516. coccyexterne, 250, 255, interne, 259. postrieure, 305. Saignede la, gien, 400. de Colles, 858, 888. 250. conode, 659. de Cooper,860, 888. 317. falciforme d'AjlanBurns, dentel, 855. du foie, 458, 460. de GimK bernat, 860. odontodien, 312. de 329. KLODES, l'ovaire, 613. pubio-vsicaux, 525, 886. 868, KLOTOMIE, 539, 546. rotulien, 952. sacroKRATITE, 44, 89. sciatiques, 918. sphno-maxllaire, 89. 202. stylo-maxillaire, 197. suspenKRATOTOMIE, KYSTES celluleux du maxillaire infrieur, seur de Faine, 848. suspenseur de 122. du cou, 243. du creux pol'aisselle, 692. suspenseur del ma 965. du cuir 3. de plit, 332. suspenseur de la verge, chevelu, melle, la glande thyrode, 243. de l'ovaire, 624. sus-pubien, 888. des tarses, 418, 428, 447, 616. des paupires, 51, 54, 104. trapzode, 658. de 49. du poignet, 810, 819. du la trompe, 614. de l'utrus, 578, 609. de Zinn, 74. sourcil, 48. de la tempe, 30. du testicule, 639. LIGATURE de l'aorte abdominale,478, 499. de l'axillaire, 697, 698, 704 7O7. L, de la carotide externe, 273. de la carotide interne, 273. de la carotide LACRYMAL (canal), 41, 55. Lac , 40. primitive, 260, 267. de la cubitale, Nerf , 76. Point , 41, 55. Sac , 772. de l'pigastrique, 481. de la 49, 56, 61. . faciale, 117, 225. de la fmorale, LACRYMALE (artre), 76. Caroncule , 870, 933. de la fessire, 897. de 40. Fistule , 58, 63, 66, 67. Glande la honteuse interne, 900. de l'hum, 61, 74. Gouttire , 72. Tumeur, . raie, 716, 74.0. de l'hypogastrique, 57, 66. 541. de l'iliaque externe, 481. de LACUNES DEMORGAGNI, 561. l'iliaque primitive, 4S2. de l'ischia49. LAGOPHTHALMIE, tique, 899. de la linguale, 156, 226. LAME corne, 21. vitre des os du de la mammaireinterne, 345.de l'occrne, 6. cipitale, 214, 305. de la pdieuse, LANGUE, 145, 167. Amputation de la , 1009. de la pronire, 989. dela 148, 155, 169, 228. Cancer de la , poplite, 965, 968. del radiale, 769, 148, 168. Cartilage de la, 168. Fol771, 835. de la sous-clavire, 276, licules clos de la, 147. Frein de la , 296. de la tibiale antrieure, 978.

TABLE ALPHABTIQUE. 1059 del tibiale postrieure, 988, 1000. chez la femme, 572. urinaire chez du tronc brachio-cphalique,283. de l'homme, 560, 631. la thyrodienne infrieure, 244, 275.de MDIASTIN, 348, 353, 413. Abcsdu , 341, la thyrodienne suprieure, 244. de la 348. Plaies du , 408. Tumeurs du , vertbrale, 276. 360. LIGNE BLANCHE abdominale, 419, 497. MEMBRANE albugine, 638. caduque, cervicale, 230, 321. 606. clignotante, 40. . crico-thyroLIPOMES, 3, 48, 300, 390, 810, 890. dienne, 238. de Demoursou de DesceLISR DEBURTON, 136. met, 88. hyalode,99. hymen, 573.LITdu coeur, 351, 375, 413. de l'ongle, pituitaire, 128. pupillaire, 95. 828. sous-deltodienne, 673. thyro-hyoLITHOTRITIE, 534, 589. dienne, 235. du tympan,187,189. LOBULE du nez, 47. de l'oreille, 179. MNINGES, 12. de Spiegel, 459. 113. MENTAGRE, LOGE de la glande lacrymale, 106. de la MENTON, 110, 122. Muscles du , 114. Nerfs du , 115, 118. Vaisseauxdu -, glandesous-maxillaire,221. palmaires, 798. parotidienne, 195. prinales, 115. 518, 525. prostatique, 527. tem- MSARAQUES (veines), 471. 440. porale, 31. MSENTRE, 389. Muscles des ,. 394. Nerfs MSOCECUM, LOMBES, 441. des , 400. Plaies des, 395. Vaisseaux MSOCOLON, 434, 441. des , 484. 567. MSORECTUM, LOUPES du cuir chevelu, 3. 821. Fractures du , 824. MTACARPE, Luxations du , 822, 824. LUETTE,138. Excision de la , 139. OEdme de la , 138. vsicale, 550. MTATARSE, 1028. Fractures du , 1028. LUXATIONS de l'appendicexiphode, 339. Luxations du,1031. de l'astragale, 1021. de l'atlas et de MOELLE 313, 317, 400. CompresPINTRE, sion del, 317, 402. Plaies de la, l'axis, 314. du carpe, 821. de la clavicule, 342, 659. des ctes sur la 313, 315,401. colonne vertbrale, 399. du coude, MONORCHIDIE, 648. DEVNUS, 570. 747, 750, 757 760. des cunifor- MONT mes, 1028. du fmur, 907, 915. MULLER (fibresde), 91. Musclede , 102. du genou, 957. de l'humrus, 680. MUSEAU DETANCHE, 602. de la mchoire infrieure, 203. MYDRIASE, 94. . . des mtacarpiens, 822, 824. des m- MYOTOMIE des gnio-glosses, 154. ocu 1031. des 107. rachidienne, 394, 825, laire, 105, phalanges, tatarsiens, du 253. S26. du poignet, 819. du pouce, 403. sterno-clido-mastodien, S25. de la rotule, 949. du sacrum, 917. du sternum, 339. tibio-tarN siennes, 1017. desvertbres cervicales, 158, 310, 314. des vertbres dorsales 118. NAEVUS MATERNUS, et lombaires, 398. 47. NARINES, LYRE DUVAGIN, 595. NCROSE des alvoles, 122. des ctes, 371. des os du crne, 5, 6. des os M du nez, 70. phosphorique, 122. de la vote palatine, 140. 499. 809. 789. Abcsde la, 798, Apo- NPHROTOMIE, MAIN, nvroses de la , 795 799, 829. Bour- NERFS cervicaux, 314. crniens, 20. dorsaux et lombaires, 400. Rgnration ses sreuses de la , 807. Coupesde la des , 65, 119. , 838. NEUBAUER MAL DEPOTT,315, 360, 402, 474. (artre de), 246. 333. AblaNVRALGIE du cuir chevelu, 11. de la Abcs MAMELLE, 329,331. dela, intercostale, 374. scia206. de la 335. tion de la , 335. Cancer , face, sus-orbitaire,60. 901. 333. de la tique, , Ligament Engorgements de la NVROGLIE, 21. suspenseur de la , 332. Tumeurs du nerf cubital, 723. du nerf NVROTOMIE , 333. Vaisseauxde la , 336. dentaire infrieur, 206. du nerf frontal 330. MAMELON, 122. 134. externe, 59. du nerf mentonnier, MASTICATION, nerf du nerf du 939urinaire sciatique, des fossesnasales, 125, grand MATS

TABLE ALPHABETIQUE. 1060 420, 549. sciatique poplit externe, 963. du nerf OURAQUE, Herniesde Y, 614. Kystes 613. OVAIRE, sous-orbitaire,68. Base du du 47. del', 418, 428, 447, 616. , , NEZ,46, 50. Aile 448. du 70. OVARIOTOMIE, Carie du Cartilages , 47. , 129. 70. Dos du , 47. Fractures du r-, 69. OZNE, 52. Nerfs Musclesdu , Lobe du , 47. p du , 53, 60. Osdu , 69. Plaies du, 59. Restaurationdu, 71. Sous-cloison PALPER du ,47. Vaisseauxdu , 53, 59. ABDOMINAL, 425, 459, 546. 313. 33. 799. NOEUD vital, PANARIS, d'emballeur, 455. 299. PANCRAS, NUQUE, 43. 571. PANNUS, NYMPHES, PAPILLES de la conjonctive, 42. de la o langue, 146. des lvres, 112. du nerf optique, 90. 418. OBSIT, PARACENTSE de l'abdomen, 428. du pri165. de la de la glotte, luette, OEDME 349. de la plvre, 370. 138. de la main, 829. du membre 341, carde, du deltode, 677, 701. de la des parois lhoraciques, PARALYSIE infrieur, 872. 48. du scrodes paupires, face, 11, 63,'119. du nerf facial, 11, 358. 43. 635. 64, 65, 86. du nerf moteur oculaire sous-conjonctival, tum, de la verge, 620. du voile du palais, externe, 87. du nerf moteur oculaire commun, 86, 94. du nerf ophthalmi139. Chambresde de 40. 87. Angles 1', que, 86. du nerf pathtique, 86. du OEIL, voile du palais, 144, 166. j', 89, 92, 96. Colorationde 1', 46. 622. Contusionde 1', 79. Examen de 1', PARAPHIMOSIS, 184. Abcsdel , 186. Extir90. Extirpation de 1', 73. Musclesde PAROTIDE, pation de la , 194, 197. Loge de la , V^66, 74, 80, 81, 105, 106. Nerfs de 195. Tumeurs del , 186. Y, 79, 84, 93. Phlegmons de 1', 89. PATTE 962. Plaies de 1', 79. D'OIE, 356. Catht48. Abcsdes , 49. ApoPAUPIRES, 39, 244, 280, OESOPHAGE, 165, risme de 1', 172. Corps trangers de nvrose des , 55. Autoplastie des , 49. Ecchymosesdes , 48. Kystes sba1', 281. Plaies de l', 245. cs des , 49. Musclesdes , 51, 52, 281. OESOPHAGOTOMIE, OEUFS DENABOTH, 607. 61. Nerfs des , 60. OEdme des , 48. Vaisseauxdes , 58. 755. Fractures de 1', 756. OLCRANE, PAVILLON de l'oreille, 178. de la trompe, 420. 416, OMBILIC, 665. Fractures de 1', 666, 614. OMOPLATE, 570. 675. PENIL, 428. PERFORATION de l'apophyse mastode, 191. OPRATION CSARIENNE, de l'intestin, 372: de la membrane 90. OPHTHALMOSCOPIE, du tympan, 190. de la vote palatine, 67, 71. Anvrysmesde 1'-,78. ORBITE, Aponvrose de 1', 102. Base de 1', 137, 140. 67. Coupe de 1', 87. Musclesde 1', PRICARDE, 348, 406. Paracentse du , 61, 66, 74, 80, 81, 105, 106. Nerfs de 341, 349. 5. F,76, 79, 82 86. Os de l', 67,71, PRICRANE, 75. Phlegmons profonds de F, 103, PRINE chezla femme, 569, 578. Apon108. Plaies de 1', 72. Plancherde F, vroses du , 579, 582. Coupe du , 72. Tumeurs de 1', 73. Vaisseaux de 585. Muscles du , 580. Nerfs du , 579; Vaisseauxdu , 578 l', 76 78, 82, 83. Votede 1', 71, 82. PRINE chez l'homme, 500. Abcs du , OREILLE 512, 529. Aponvroses du , 505, 509, EXTERNE, 178, 187. 186. OREILLONS, 516, 525, 539. Coupedu , 527. pau41. chements dans le , 505, 518. Muscles ORGELET, du , 507, 510. 513, 522. Nerfs du , ORTEILS, 1004, 1008, 1031, 1037. Amputations des, 1032. Luxations des , 507, 515. Plaies du , 502. Vaisseaux 1032. du , 506, 514, 519. 403. ORTHOPDIE, PRITOINE, 439, 880. 877. OSCHOCLE, 981. Extirpation du , 981. FracPRON, Os WORMIKNS, 0. tures du , 982, 1016, 190, OTITE, 418,' PTCHIES,

TABLE ALPHABETIQUE. 1061 PHARYNGITE 163. GRANULEUSE, 408. de la moelle epimere, 313, 315, 236. PHARYKGOTOMIE, 401. du nez, 59. de l'oeil, 79. 157. Charpente fibreuse du , PHARYNX, de l'oesophage, 245. de l'orbite, 72. 159. Glandesdu , 165. Musclesdu , des parois abdominales, 426, 492. 159. Nerfs du , 143, 162, 175. Vaisdes parois thoraciques, 364, 367, 373. seauxdu , 161. du pavillon d l'oreille, 182. pn621. palpbral, 49. PHIMOSIS, trantes del'abdomen, 405, 432, 434,438, PHLBITE, 6, 521, 552. de la verge, 619. 447. pntrantes du 378, 405. du prine, 502. thorax, PHLBOTOMIE, voy. SAIGNE. du pritoine, 447. du pharynx, 237. du pied, 1009, PHLEGMONS, voy. ABCS. 98. PHOSPHNES, 1042. de la plvre, 271, 298, 377. 2. du poumon, 369, 379, 382. de la PHRNOLOGIE, PHTHISIE 359. GANGLIONNAIRE, rate, 457. du rein, 468. del sclPIED,1004. rotique, 44, 88. du scrotum, 623. 15. PIE-MRE, du sourcil, 48. de la tempe, 32, 35, PILIERS de l'anneau inguinal, 858. du 37. du testicule, 640. de la trache, 240. de la verge, 619. de la vsidiaphragme, 476. du voile du palais, 138. cule biliaire, 466.delavessie,436,552. 43. DEPEYER, 451. PlNGUECULA, PLAQUES PITUITAIRE (membrane), 128. 271, 374, 410, 412. panchements PLVRE, PLAIES de l'aorte abdominale, 478. de dans la , 370. Inflammationsde la , l'axillaire, 702. de la carotide interne, 364. Plaies de la , 271, 298, 377. ; 72, 170. de la carotide primitive, 269. Trajet de la , 410 412. de la cubitale, 772. de l'pigastri- PLEXUS aortiques,471, 477.brachial,297, 427. de la faciale, 117, 126, 696 707. cervical, 222, 232, 255, que, 226. de la fmorale, 870, 932. de 262. chorode,15, 20, 21. hmorla fessire, 896. de la honteuse interne, rhodaux, 508. hypogastrique, 487. lombaire, 487. tumbo-aortique, 519. de l'humrale, 716, 719, 728. de l'intercostale, 373. de la lin487. ovarien, 616. pampiniforme, 485. pharyngien, 161, 162. pulguale, 155. del mammaireinterne, 345. de la maxillaire interne, 213. monaires, 376. rnal, 471, 487. . ^ de la mninge moyenne, 16. de sacr, 544, 901. de Sanctorini, 552. solaire, 471. sous-tonsillaire,175. l'occipitale, 263. del pdieuse, 1009. de la prinale superficielle, 514. thyrodien, 246. de la pronire, 989. de la poplite, PLISDEDOUGLAS, 611 968. de la radiale, 772. de la ti- PNEUMOCLE, 383. biale antrieure, 978. de la tibiale PNEUMOTHORAX, 378. 789. Amputationdu , 815. Artipostrieure, 988, 999. de la transverse POIGNET, du prine, 521. de la vertbrale,263. culations du , 817, 836. Bourses s282. reuses du ,807, 829, 832. Coupes du de l'aine, 850, 878. de l'aisselle, , 838. Luxationsdu,819. Rsection 702. de l'avant-bras, 772. du basdu,836. sin, 437. du bras, 716, 719, 724, POIL(abcs mammaire), 333. 728. du cerveau, 19, 23, 72, 124. POITRINE, voy. THORAX. du coeur, 352. de la corne, 92. POLYPES du conduit auditif, 189. follicudu corps caverneux, 629. du cou, 215, laires, 607. desfosses nasales, 7,128. 131. du larynx, 172, 236. naso247, 271, 277. 229, 236, 237, 240, du crne, 3, 7, du coude, 743, 757. pharyngiens, 131, 138, 163. 23. du cuir chevelu, 3, 8, 9. de la POMME D'ADAM, 228, 238, 318. PONCTION 428. de la memcuisse, 924, 932. du diaphragme, 386, abdominale, brane du tympan, 190. du sac lacry495. du dos et des lombes, 395. de l'paule, 683. de l'estomac, 434, mal, 58. du testicule, 638. de la _ 119. de la face, 112, 113, 117 453. vessie, 435, 546, 547, 566. de la fesse, 892, 896. du foie, 458, POULS VEINEUX, 260, 261, 285. : 462. du genou, 950, 951, 957, 968. POUMON, 350, 375, 411, 413. Abcsdu , de l'intestin, 434, 438, 450. de 382. Hernies du , 383. Plaies du , 95. de la 369, 382. Racine du , 356. Vaisseaux jambe, 972, 988, l'iris, 93, du , 355, 376. 993. de la langue, 168. du larynx, \ 240. des lvres, 112, 113, 117. PRPARATE (veine), 10, 53. Saignedel * 10. 805. du de Ja main, 795, mdiastin,

1062 TABLE ALPHABTIQUE. de la verge, <4elarate, 457. du tendon d'Achille, PRPUCE du clitoris, 571. - 620. "999'i 17. PRESSOIR D'HROPHILE, S PROCS 77, 90, 97, 101. CILIAIRES, 111. PROGNATHISME, de la muqueuse rectale, 508. SACdartoque, 577. herniaire, 443. PROLAPSUS utrin, 610. lacrymal, 49, 56. SAIGNE de l'artre temporale, 33. du de la 527. 553. 532, Loge , PROSTATE, de la jugulaire, bras, 732, 737, 739. 475. PSOTIS, 997. de la prparate, du 250. pied, 43. PTRYGION, 831. de la 94. 10. salvatelle, 93. 46, 91, artificielle, 93, PUPILLE, SALIVE parotidiennc, 185.sous-maxillaire, PYLORE, 453, 454. Cancer,du , 434. 223. 241. PYRAMIDE DELALOUETTE, de Glaser, 200. de Sylvius, 16, SCISSURE 19. 43, 87. Plaies de la , SCLROTIQUE, de la , 43, 88. 88. Staphylmes 44, DECHEVAL, 400. QUEUE SCORBUT, 137, 786. SCROBICULE DUCOEUR, 328, 417. R 633! 618, 623, lphantiasisdu SCROTUM, , 623. pithlioma du , 623. HmaRACHIS, 279, 307 317, 395. Articulations tocle du, 637. Hydrocle du , 637. OEdmedu , 635. Plaies du, du , 309, 398. Fractures du , 158, 396. Luxations du , 158, 310, 314, 623. Varicesdu, 627. SEPTUM 398. crural, 865. lucidum, 20. 402. 301. STON, RACHITISME, RANINES SILLON g nito-crural, 623. mento-labial, (veines), 145, 156. 308. 110. RAPH cervicalpostrieur, naso-gnien,47, 110. nasolingual, 145. prinal, 502. scrotal, 618. labial, 47, 111. oculo-palpbral, 42. de la dure-mre, de l'aorte, 355. RATE,456. Plaies de la , 457. Ruptures SINUS de la , 457. Vaisseauxde la ,470. 16, 84. frontaux, 7, 67, 126. RECTUM, 564, 608. Chute du , 508. maxillaire, 75, 123, 127. sphnodal, Colonnes du , 503. Rtrcissements 126. utrins, 616. de Valsalva, du , 569. 354. veineuxdes os du crne, 6. RGNRATION 119. 162. NERVEUSE, 65, SOIF, DES MATIRES. SONDES dard, 435. urthrales, 555, RGIONS, voy. la TABLE 4 66. Abcs 467. REIN, du, Ectopiedu-, 556, 561. 467. Plaies du , 468. Vaisseauxdu , SOURCIL, 38, 48. Contusionsdu , 11, 79. 485. sbacs du , 48. Musclesdu , Kystes RSECTIONS de l'appendicexiphode, 339. 50. Nerfs du, 10, 53, 59. Plaies du, de la clavicule, 657. du coude, 760. 48. Vaisseauxdu , 8, 52, 5S. de l'paule, 685. du genou, 95S. SPHINCTER externe de l'anus, 507. interne del hanche, 919. du maxillaire de l'anus, 568. suprieur del'anus,568. infrieur, 206, 207. - du maxillaire de l'urthre, 523, 563. - du vagin, 596. de la vessie, 551. de la vulve, suprieur, 72, 73, 75, 120. du poignet, 836. sous-priostes, 132, 762. 581, 596. 309. temporaires, 132. tibio-larsiennes, SPINA BIFIDA, 1019. STAPHYLMES de la corne, 45, 88. de la RSERVOIR 486. DEPECQUET, sclrotique, 43, 88. 377. RESPIRATION, 143. STAPHYLOBRHAPHIE, 90. Dcollementde la , 80, 91. STERNUM, RTINE, 403. Bifidit du , 344. 338, RTRCISSEMENTS de l'anus, 509. du recExostosesdu , 340. Fractures du , tum, 569. de l'urthre, 557, 560. 340. Gommes du,340. Luxations du , 339. Trpanationdu , 340. 131. RHINOBYON, 71. RHINOPLASTIE, 8, 136. STOMATITE, 173. RBINOSCOPIE, STRABISME, 80, 80, 105, 107. 948. Fractures del, 949, 952. STRABOTOMIE, ROTULE, 105, 107. Luxationsde la , 949. 113. SYCOSIS, RUPTURE du diaphragme, 495. du liga49. ment rolulien, 952. musculaire, 926, SYMBLPHARON, SYMPATHIQUE (grand) l'abdomen, 471, 487.

TABLE ALPHABETIQUE. 1063 au cou, 162, 279. la 79. TOUCHER tte, rectal, 512, 506, 608. vaginal, au thorax/359. 601. 593, 597, SYMPHYSE du menton, 122. du 799. 545. sacro-iliaque, 904, 916. pubis, TOURNIOLE, TRACHE-ARTRE, 239, 356. Plaies del , 92. SYNCHIES, 240. 239, 241, 246. TRACHOTOMIE, T 179. TRAGUS, TRPANATION de l'apophyse mastode, 191. TAIES de la corne, 44, 89. des ctes, 371. du crne, 6, 17, TAILLE 24. du maxillaire infrieur, 206. bilatrale, 532, 536. hypogastrique, 435, 546. latralise, 531, 534. du sternum, 340. mdiane, 531, 534. prrectale, TRICHIASIS, 40. 559. quadrilatrale, 536. - recto- TRIGONE 549. VSICAL, vsicale, 536. rthrale, 590. v- TROMPE 174. de Fallope, 614. d'Eustache, 590. 217. sico-vaginale, vestibulaire, 572, TRONC, 589. TROU borgne, 17. de Botal, 407. dTAMPONNEMENT des fosses nasales, 130. chir postrieur, 17. mastodien, 10. mentonnier, 121. de Monro, 21. du vagin, 592. optique, 73. parital, 6. sour1024. Fractures du 1020. , TARSE, 1020, Luxationsdu , 1026, 1028. cilier, 60, 67. sous-orbitaire,68. 29. Abcsde la 31. TEMPE, , Aponvroses sous-pubien, 638, 903. stylo-mastode la , 30, 31. Fractures de la , 35. dien, 194. 19. Kystes sbacs de la , 30. Musclesde TUBER CTNEBJEUM, la , 31, 34. Nerfs de la , 33, 36. TUBERCULE carotidien ou de Chassaignac, Plaies de'la , 32, 35, 37. Trpanation 266, 280. de Lisfranc, 293. made la , 37. Tumeurs de la , 31. Vaislaire, 69, 204. seaux de la , 32, 35. TUMEURS de l'abdomen, 417. de Faine, de l'aisselle, 654, 687, TNOSITE 833. 863. 847, CRPITANTE, TNOTOMIE du biceps fmoral, 963. des 700. du cerveau, 25. du 690, 694, gnio-glosses, 154. des muscles de cervelet, 25. du cou, 220, 223, 298 de l'pigastre, 434. de la fosse zy107. l'oeil, 105, rachidienne, 394, 403. du sterno-clido-mastodien, 253. gomatique, 73. lacrymales, 57, 66. du tendon d'Achille, 999. de la mamelle, 333. de l'orbite, TENTE DUCERVELET, 12. 73. de la parotide, 186. du plan638. Absencedu , 647. Ampu- cher de la bouche, 150. du scrotum, TESTICULE, tation du , 634. Ectopie du , 647. 623, 639. du sinus maxillaire, 72, de la tempe, 31. de l'utrus 618 649. 127. Enveloppesdu, Migration 600. du , 643. Plaies du , 640. Ponction du , 638. syphilitique, 640. Vais- TYMPAN (corde du), 152. Membranedu 187. 189. Perforation du, 190. seauxdu -, 642. 370. THORACOCEKTSE, 324. Capacit du , 347. en THORAX, U carne, 328. Cavit du , 374, 410. 72. du , UNGUIS, Coupesdu , 403. Dformations 141. 328. Mensurations du , 324, 412. URANOPLASTIE, Musclesdu , 337, 343, 362, 363, 366. URETRE, 468, 541, 549. chez la femme, 587. Cathtrisme Plaies pntrantes du , 378, 405. Vais- URTHRE de F, 572. seaux du , 335, 344, 355 358, 364, URTHRE chez l'homme,554, 630. Bulbede 372. THROMBUS de l'aisselle, 701. du vagin, F-, 516, 531, 560. Cathtrisme de F, 563. Dimensionsdel', 557, 560. 541, 594. Directionde F, 555. Rapports de 1', 350. THYMUS, 558. Rtrcissementsde F, 557, 560. CARTILAGE. THYRODE voy. (cartilage), (glande), 243. Structure de 1', 561. 241. Extirpation de la , 563. 242. de de la URTHROTOMIE, Kystes , Hypertrophie UTRUS, 596, 610. Absence de F, 608. 2a : 243. Vaisseauxde la , 243. Cathtrismede 1', 604. Cavitde l', TOILE 15, 20. CHORODIENNE, 602 605. Col de 1', 597, 601. Corps voy. AMYGDALE. TONSILLE, de F, 597. Dviationsde F, 598, 17. TORCULAR, 611 613. Dimensionsde F, 597. TORTICOLIS, 252, 302-

1064 (TABLE ALPHABTIQUE. 530 a o36, Direction de Y, 598. Injections dans 435, 545. Calculs de la , de 609 589. 550. colonnes. 615. F, cellules, F, 603, Ligaments 613. Mensuration de F,597. Rapports 550. Exstrophie de la , 436. Fistules de F, 599 601. Structure de 1' de la , 590, 594. Hernies del, 605. Tumeurs de F, 600. 545, 588. Plaies de la , 436, 552. , Ponction de la , 435, 546, 547, 566. Sphincter de la , 551. V de la bouche, 134. de la vulve, VESTIRULE 572. 590. Bifidit du , 575. Bulbe du VIBRISSES, 47. VAGIN, 583. Dimensionsdu 592. DirecVILLOSITS 449. , INTESTINALES, , tion du, 590. Rapports du , 593. VOIES biliaires, 464. lacrymales, 40, 55. DUPALAIS, Sphincterdu , 581. Structure du , VOILE 138,141, 164,165. Char595. fibreuse du , 142. Mouvements pente VALVULES de Baulnn, 450. de Braud, du,142, 166. Muscles du , 142, 06. conniventes,450. d'Eustache, 165. Nerfs du , 77, 143. OEdmedu 139. Paralysie du -, 144, 166. 407. de Gurin, 561. de Heister, 465. de Houston,508. ilo-coecale, Piliers du, 138. Vaisseauxdu, 143. 450: sigmodes, 354. de Taillefer, VOLVULUS, 451. 66. de Thbsius, 407. 125. VOMER, 767, 850, 856, 873, 960. lym- VOTE acromio-coracodienne, 079. du VARICES, 874. 2, 27. des fosses nasales, 125. phatiques, 852, crne, 627. de VARICOCLE, 486, l'orbite, 71, 82. palatine, 137, VASA 167. plantaire, 1043. trois piaberrantia, 641, 644. vorticosa, 90. liers, 20. 849. 570. VENTRIER, VULVE, VERGE,617. Amputation de la , 619, W 630, 631. Corpscaverneuxde la , 628. fourreau de la , 619. Ligamentsus(musclede), 522. de la , WILSON penseur de la , 624. OEdme 620. Plaies de la ,619.' Vaisseaux.de la , 626. Z VERGETURES de l'abdomen, 418, 426, 846. de la mamelle, 330. ZINN (ligamentde), 74. Zonede , 90, 91, 101. VERTBRES, voy. RACHIS. 3. 362. VERTEX, ZONA, ZONE 554, 562. VERUMONTANUM, 416, 432, 433. hypopigastrique, VSICULE 464. 548. biliaire, sminale, gastrique, 416, 432,434. ombilicale, VESSIE chezla femme,586. chez l'homme, 416, 432. 434 de Zinn, 90, 91, 101.

FIN DELA TABLE. ALPHABETIQUE.

Paris.

de B. MARTINET, rue Mignon, Imprimerie 2.

TABLE ANALYTIQUE DES MATIERES PREFACE PREMIERE PARTIE. - De la tte CHAPITRE PREMIER. - DU CRANE Rgion occipito-frontale Face suprieure des mninges et du cerveau Cavit crnienne. - Encphale Vote du crne chez le foetus terme Rgion temporale CHAPITRE II. - DE LA FACE REGIONS SUPERIEURES DE LA FACE Rgions sourcilire, orbitaire externe, nasale et zygomato-sous-orbitaire Rgion orbitaire interne REGIONS INFERIEURES DE LA FACE Rgions gnienne, labiale et mentonnire Rgion des fosses nasales Rgion buccale Rgion pharyngienne Coupe verticale mdiane de la tte et du cou REGIONS LATERALES DE LA FACE Rgions masstrine, parotidienne, auriculaire et mastodienne DEUXIEME PARTIE. - Du tronc CHAPITRE PREMIER. - Du cou REGIONS ANTERIEURES DU COU Rgion sus-hyodienne Rgion sous-hyodienne REGIONS LATERALES DU COU Rgion sterno-clido-mastodienne ou carotidienne Rgion sus-claviculaire REGION POSTERIEURE DU COU Rgion de la nuque Coupes tranversales du cou CHAPITRE II. - DU THORAX FACE ANTERIEURE DU THORAX Rgion sterno-mammaire Cavit thoracique FACE LATERALE DU THORAX Rgion costale Cavit thoracique (face latrale) FACE INFERIEURE DU THORAX Face suprieure du diaphragme FACE POSTERIEURE DU THORAX

Rgion dorso-lombaire Coupes du thorax CHAPITRE III. - DE L'ABDOMEN Rgion sterno-costo-pubienne Cavit abdominale Rgion lumbo-iliaque Rgion costo-iliaque Face infrieure du diaphragme Coupe transversale de l'abdomen CHAPITRE IV. - DU BASSIN Rgion prinale chez l'homme Cavit du bassin chez l'homme Coupe verticale mdiane du bassin chez l'homme Rgion prinale chez la femme Coupe verticale mdiane du bassin chez la femme Coupe transversale du bassin chez la femme Rgions pnienne et scrotale TROISIEME PARTIE. - Des membres CHAPITRE PREMIER. - DU MEMBRE SUPERIEUR DE L'EPAULE Rgion sous-claviculaire Rgion scapulaire Rgion du moignon de l'paule Rgion axillaire DU BRAS Rgion brachiale antrieure Rgion brachiale postrieure Coupes du bras DU COUDE Rgion du pli du coude Rgion olcrnienne DE L'AVANT-BRAS Rgion antibrachiale antrieure Rgion antibrachiale postrieure Coupes de l'avant-bras DU POIGNET ET DE LA MAIN Rgion palmaire Rgion dorsale du poignet et de la main Coupes du poignet et de la main CHAPITRE II. - DU MEMBRE INFERIEUR DE LA HANCHE Rgion de l'aine

Rgion fessire Articulation de la hanche DE LA CUISSE Rgion fmorale antrieure Rgion fmorale postrieure Coupes de la cuisse DU GENOU Rgion fmoro-tibiale antrieure Rgion fmoro-tibiale postrieure (creux poplit) DE LA JAMBE Rgion jambire antro-externe Rgion jambire postrieure Coupes de la jambe DU COU-DE-PIED Rgion interne du cou-de-pied Rgion externe du cou-de-pied DU PIED Rgion dorsale du pied Rgion plantaire Coupes du pied FIN DE LA TABLE DES MATIERES. TABLE ALPHABETIQUE A ABCES de l'abdomen, ABCES de l'aine, ABCES de l'aisselle, ABCES de l'avant-bras, ABCES en bissac, ABCES en bouton de chemise, ABCES du bras, ABCES par congestion, ABCES du cou, ABCES du creux ischio-rectal, ABCES du creux poplit, ABCES de la cuisse, ABCES du dos du pied, ABCES de la fesse, ABCES du foie, ABCES de la fosse iliaque, ABCES de la fosse temporale, ABCES de la gane du psoas, ABCES de la jambe,

ABCES de la joue, ABCES des ligaments larges, ABCES de la main, ABCES de la mamelle, ABCES du mdiastin, ABCES mtastatiques, ABCES de l'oeil, ABCES de l'orbite, ABCES de l'oreille moyenne, ABCES ossifluents, voy. PAR CONGESTION. ABCES des parois abdominales, ABCES des parois thoraciques, ABCES des paupires, ABCES du prine, ABCES prinphrtiques, ABCES de la plante du pied, ABCES profonds du creux sous-maxillaire, ABCES de la prostate, ABCES de la rgion dorso-lombaire, ABCES de la rgion occipito-frontale, ABCES de la rgion parotidienne, ABCES du rein, ABCES rtro-pharyngiens, ABCES sous-mammaires, ABCES sous-pritonaux, ABCES stercoraux, ABCES tubriformes, ABCES de voisinage, ABDOMEN, Abcs de l'Abdomen, Aponvroses de l'Abdomen, Cavit de l'Abdomen, Coupe de l'Abdomen, Muscles de l'Abdomen, Paracentse de l'Abdomen, Plaies des parois de l'Abdomen, Plaies pntrantes de l'Abdomen, Tumeurs de l'Abdomen, Vaisseaux de l'Abdomen, ACCOMMODATION, ACNE, ACROMION,

ACUPUNCTURE du coeur, ADAPTATION, voy. ACCOMMODATION. ADENITE axillaire, ADENITE cervicale, ADENITE inguinale, ADENITE poplite, ADENITE sous-maxillaire, ADENOME, ADENOPATHIE inguinale, ADENOPATHIE sous-mastodienne, ADENOPATHIE sous-occipitale, ADENOPATHIE sus-pitrochlenne, AEGAGROPILES, A DOULOUREUX, AINE, Abcs de l'Aine, Aponvroses de l'Aine, Muscles de l'Aine, Nerfs de l'Aine, Plaies de l'Aine, Tumeurs de l'Aine, Vaisseaux de l'Aine, AISSELLE, Abcs de l'Aiselle, Aponvroses de l'Aiselle, Muscles de l'Aiselle, Nerfs de l'Aiselle, Plaies de l'Aiselle, Tumeurs de l'Aiselle, Vaisseaux de l'Aiselle, ALBUGO, AMAUROSE, AMPOULE rectale, Ampole de Vater, AMPUTATION de l'avant-bras, AMPUTATION du bras, AMPUTATION du coude, AMPUTATION coxo-fmorale, AMPUTATION de la cuisse, AMPUTATION des doigts, AMPUTATION de l'paule, AMPUTATION du genou,

AMPUTATION de la jambe, AMPUTATION de la langue, AMPUTATION du maxillaire infrieur, AMPUTATION du maxillaire suprieur, AMPUTATION mdio-tarsienne, AMPUTATION des mtacarpiens, AMPUTATION des orteils, AMPUTATION des phalanges, AMPUTATION du poignet, AMPUTATION du sein, AMPUTATION sous-astragalienne, AMPUTATION tarso-mtatarsienne, AMPUTATION du testicule, AMPUTATION tibio-tarsienne, AMPUTATION de la verge, AMYGDALES, Cancer des Amygdales, Excision des Amygdales, Hypertrophie des Amygdales, Inflammation des Amygdales, AMYGDALOTOME, ANASTOMOSES de la base du cerveau, Anastomoses de la base du coude, Anastomoses de la base de l'paule, Anastomoses de la base du genou, Anastomoses de la base de la hanche, Anastomoses de la base de la main, Anastomoses de la base du pied, ANEVRYSMES de l'aorte abdominale, NEVRYSMES de la crosse de l'aorte, NEVRYSMES de l'aorte thoracique, NEVRYSMES artrioso-veineux, NEVRYSMES de l'axillaire, NEVRYSMES de la cubitale, NEVRYSMES de la fmorale, NEVRYSMES de la fessire, NEVRYSMES de l'humrale, NEVRYSMES de l'ischiatique, NEVRYSMES de l'ophthalmique, NEVRYSMES de la pdieuse, NEVRYSMES de la poplite, ANGIOLEUCITE,

ANGLES DE L'OEIL, ANHEMIE, ANHEMIE crbrale, ANKYLOBLEPHARON, ANNEAU crural, ANNEAU inguinal, ANNEAU iridien, ANNEAU ombilical, voy. OMBILIC. ANNEAU vulvaire, ANORCHIDIE, ANTHELIX, ANTHRAX, ANTITRAGUS, ANTRE D'HIGHMORE, ANUS, ANUS artificiel, Imperforation de l'Anus, Rtrcissement de l'Anus, AORTE abdominale, Anvrysmes de l'Aorte, Branches de l'Aorte, Compression de l'Aorte, Ligature de l'Aorte, Plaies de l'Aorte, AORTE thoracique, APHASIE, APHTHES, APONEVROSES abdominales antrieures, APONEVROSES abdominales postrieures, APONEVROSES de l'aine, APONEVROSES de l'aisselle, APONEVROSES antibrachiale, APONEVROSES brachiale, APONEVROSES buccinatopharyngienne, APONEVROSES cphalo-pharyngienne, APONEVROSES cervicale profonde, APONEVROSES cervicale superficielle, APONEVROSES clavicoraco-axillaire, APONEVROSES du cou, APONEVROSES dorso-lombaire, APONEVROSES de l'paule, APONEVROSES picrnienne,

APONEVROSES fascia lata, APONEVROSES fmorale, APONEVROSES fessire, APONEVROSES jambire, APONEVROSES de l'obturateur interne, APONEVROSES omo-hyodo-claviculaire, APONEVROSES orbito-oculaire, APONEVROSES palmaire, APONEVROSES palpbrale, APONEVROSES parotidienne, APONEVROSES pelvienne, APONEVROSES prinales chez la femme, APONEVROSES prinales chez l'homme, APONEVROSES pri-prostatiques, APONEVROSES ptro-pharyngienne, APONEVROSES plantaire, APONEVROSES prvertbrale, APONEVROSES prostato-pritonale, APONEVROSES temporale, APOPHYSE basilaire, APOPHYSE clinodes, APOPHYSE coracode, APOPHYSE crista-galli, APOPHYSE enganante, APOPHYSE geni, APOPHYSE d'Ingrassias, APOPHYSE mastode, APOPHYSE montante, APOPHYSE odontode, APOPHYSE orbitaires, APOPHYSE palatine, APOPHYSE ptrygode, APOPLEXIE crbrale, APOPLEXIE pulmonaire, APPENDICE testiculaire, APPENDICE vermiculaire, APPENDICE xiphode, ARACHNOIDE, ARCADES dentaires, ARCADES de Douglas, ARCADES fmorale, ARCADES fibreuses du diaphragme,

ARCADES palmaires, ARCADES plantaires, ARCADES sourcilires, AREOLE du mamelon, ARRIERE-BOUCHE, ARRIERE-NARINES, ARTERIECTASIE, ARTERIOTOMIE, ARTICULATION acromio-claviculaire, ARTICULATION calcano-astragalienne, ARTICULATION carpiennes, ARTICULATION carpo-mtacarpiennes, ARTICULATION chondro-sternales, ARTICULATION coraco-claviculaire, ARTICULATION costovertbrales, ARTICULATION du coude, ARTICULATION coxo-fmorale, ARTICULATION des doigts, ARTICULATION du genou, ARTICULATION mdio-tarsienne, ARTICULATION mtacarpiennes, ARTICULATION mtatarsiennes, ARTICULATION des orteils, ARTICULATION du rachis, ARTICULATION radiocubitales, ARTICULATION radio-cubito-carpienne, ARTICULATION sacro-iliaque, ARTICULATION scapulo-humrale, ARTICULATION sternoclaviculaire, ARTICULATION tarsiennes, ARTICULATION tarso-mtatarsienne, ARTICULATION temporomaxillaire, ARTICULATION tibio-pronires, ARTICULATION tibio-tarsienne, ARYTENOIDE, voy. CARTILAGE. ASCITE, ASPHYXIE, ATHEROME, ATLAS, Luxations de l'Atlas, AURICULE, AUSCULTATION,

AUTOPLASTIE, AVANT-BRAS, Abcs de l'Avant-bras, Amputation de l'Avant-bras, Aponvroses de l'Avant-bras, Artres de l'Avant-bras, Coupes de l'Avant-bras, Fractures de l'Avant-bras, Muscles de l' Avant-bras, Nerfs de l'Avant-bras, Plaies de l'Avant-bras, Veines de l'Avant-bras, AXIS, Fractures de l'Axis, Luxations de l'Axis, AZYGOS (veines), B BALANO-POSTHITE, BASSIN, Coupes du Bassin, Fractures du Bassin BEC-DE-LIEVRE, BEC-DE-LIEVRE, accidentel, BEGAIEMENT, BELLADONE (action de la), BILIAIRES (voies), BLENNORRHAGIE, BLEPHARITE CILIAIRE, BLEPHAROPLASTIE, BLEPHAROPTOSE, BOSSES SANGUINES du crne, BOSSES SANGUINES du pavillon de l'oreille, BOUCHE, BOUQUET DE RIOLAN, BOURSES SEREUSES des doigts, BOURSES SEREUSES de la fesse, BOURSES SEREUSES de Fleichmann, BOURSES SEREUSES du genou, BOURSES SEREUSES de la main, BOURSES SEREUSES mallolaires, BOURSES SEREUSES prrotulienne, BOURSES SEREUSES du psoas,

BOURSES SEREUSES rtro-calcanenne, BOURSES SEREUSES rtro-olcrnienne, BOURSES SEREUSES sous-acromiale, BOURSES SEREUSES sous-coracodienne, BOURSES SEREUSES sous-mammaire, BOURSES SEREUSES sous-scapulaire, BOURSES SEREUSES thyrohyodienne, BRAS, Abcs du Bras, Amputation du Bras, Aponvrose du Bras, - Artres du Bras, Coupes du Bras, Fractures du Bras, Muscles du Bras, Nerfs du Bras Plaies du Bras, Veines du Bras, BRONCHES, BRUIT DE CHAINON, BUBONOCELE, BULBE de l'encphale, BULBE de l'urthre, BULBE du vagin, C CALAMUS SCRIPTORIUS, CALCULS biliaires, CALCULS des fosses nasales, CALCULS rnaux, CALCULS de la verge, CALCULS vsicaux, CANAL arachnodien, CANAL artriel, CANAL de Bartholin, CANAL choldoque, CANAL crural, CANAL cystique, CANAL dfrent, CANAL dentaire, CANAL de Ferrein, CANAL de Fontana, CANAL hpatique,

CANAL inguinal, CANAL lacrymal, CANAL nasal, CANAL naso-palatin, CANAL de Nuck, CANAL ombilical, CANAL orbitaires, CANAL prostatiques, CANAL rachidien, CANAL radio-carpien, CANAL de Rivinus, CANAL de Schlemm, CANAL sous-orbitaire, CANAL sous-pubien, CANAL de Stnon, CANAL thoracique, CANAL de l'urthre, CANAL veineux, CANAL de Wharton, CANAL de Wirsung, CANCER de l'amygdale, CANCER des fumeurs, CANCER des gencives, CANCER de la glande sous-maxillaire, CANCER de la langue, CANCER des lvres, CANCER de la mamelle, CANCER du maxillaire infrieur, CANCER de la parotide, CANCER du pylore, CANCER des ramoneurs, CANCER du sinus maxillaire, CANCER de l'utrus, CANULES TRACHEALES, CAPSULE coxo-fmorale, CAPSULE cristallode, CAPSULE de Glisson, CAPSULE scapulo-humrale, CAPSULE surrnale, CARDIA, CARIE de l'apophyse mastode, CARIE du carpe,

CARIE dentaire, CARIE de l'omoplate, CARIE des os du nez, CARIE des os du pied, CARIE du sternum, CARIE vertbrale, CARONCULE lacrymale, CARONCULE myrtiformes, CARPE, CARTILAGE arytnode, CARTILAGE costaux, CARTILAGE cricode, CARTILAGE de la langue, CARTILAGE du nez, CARTILAGE du pavillon de l'oreille, CARTILAGE tarses, CARTILAGE thyrode, CARTILAGE de Wrisberg, CASTRATION, CATARACTE (abaissement de la), CATARACTE capsulaire, CATARACTE toile, Extraction de la Cataracte, CATARACTE lenticulaire, CATARACTE Morgagnienne, CATHETERISME du canal nasal, CATHETERISME du canal de Stnon, CATHETERISME de la glande vulvo-vaginale, CATHETERISME de l'oesophage, CATHETERISME des points lacrymaux, CATHETERISME de la trompe d'Eustache, CATHETERISME de l'urthre chez la femme, CATHETERISME de l'urthre chez l'homme, CATHETERISME de l'utrus, CAVITE abdominale, CAVITE aneyrode, CAVITE buccale, CAVITE cotylode, CAVITE crnienne, CAVITE orbitaire, CAVITE pelvienne, CAVITE pritonale,

CAVITE pleurale, CAVITE thoracique, CAVITE utrine, CELLULES MASTOIDIENNES, CENTRE cilio-spinal, CENTRE ovale de Vieussens, CENTRE phrnique, CEPHALOEMATOMES, CERCLE artriel de Willis, CERCLE ciliaire, CERUMEN, CERVEAU, Anhmie du Cerveau, Base du Cerveau, Circonvolutions du Cerveau, Commotion du Cerveau, Compression du Cerveau, Congestion du Cerveau, Contusion du Cerveau, Corps amylodes du Cerveau, Corps trangers du Cerveau, Epanchements du Cerveau, Faux du Cerveau, Hmorrhagies du Cerveau, Lobes du Cerveau, Mouvements du Cerveau, Plaies du Cerveau, Ramollissement du Cerveau, Tumeurs du Cerveau, Vaisseaux du Cerveau, Ventricules du Cerveau, CERVELET. Faux du Cervelet, Tente du Cervelet, Tumeurs du Cervelet. CHAMBRES DE L'OEIL, CHEILOPLASTIE, CHEMOSIS, CHIASMA, CHOROIDE, CILIAIRES (artres), Cercle Ciliaires,

Muscles Ciliaires, Nerfs Ciliaires, Procs Ciliaires, CILS, CIRCONCISION, CIRRHOSE, CIRSOCELE, CLAVICULE, Fractures de la Clavicule, Luxations de la Clavicule, Rsections de la Clavicule, CLITORIS, CLOISON du dartos, CLOISON des fosses nasales, CLOISON recto-vaginale, CLOISON des sinus frontaux, CLOISON urthro-vaginale, CLOISON vsico-vaginale, COEUR, Acupuncture du Coeur, Plaies du Coeur, COL du fmur, COL de l'humrus, COL de l'utrus, COL de la vessie, COLIQUE DE PLOMB, COLLIER DE VENUS, COLOBOMA, COLON ascendant, COLON descendant, COLON Siliaque, COLON transverse, COLONNES du rectum, COLONNES du vagin, COLONNES de la vessie, CONDUIT auditif externe, CONJONCTIVE, CONJONCTIVITE GRANULEUSE, CONQUE AUDITIVE, CORDE du tympan, CORDE vocales, CORDE de Weitbrecht,

CORDON ombilical, CORDONspermatique, CORNEE, Inflammation de la Corne, - Nerfs de la Corne, Plaies de la Corne, Staphylmes de la Corne, Structure de la Corne, Taies de la Corne, Transplantation de la Corne Ulcrations de la Corne, CORNETS des fosses nasales, CORPS calleux, CORPS caverneux, CORPS d'Highmore, CORPS innomin, CORPS de Rosenmller, CORPS stri, CORPS de l'utrus, CORPS vitr, CORPS de Wolff, CORPUSCULES amylodes, CORPUSCULES de Meissner, CORPUSCULES de Paccini, CORYZA, COTES, Articulations des Ctes, COTES cervicales, Fractures des Ctes, COTES lombaires, Luxations des Ctes, Trpanation des Ctes, COU, Abcs du Cou, Aponvroses du Cou, Autoplastie du Cou, Coupes du Cou, Erysiple du Cou, Hydrocles du Cou, Kystes du Cou, Muscles du Cou, Nerfs du Cou,

Plaies du Cou, Tumeurs du Cou, Vaisseaux du Cou, COUCHE OPTIQUE, COUDE, - Amputation du Coude, Anvrysmes du Coude, Artres du Coude, Articulations du Coude, Fractures du Coude, Luxations du Coude, Nerfs du Coude, Plaies du Coude, Rsection du Coude, Veines du Coude, COU-DE-PIED, COUP DE FOUET, COUPEROSE, COURONNE DU GLAND, COXALGIE, CRANE, Base du Crane, Bosses sanguines du Crane, Cavit du Crane, CRANE chez le foetus terme, - Contusions du Crane, Fractures de la base du Crane, Fractures de la vote du Crane, Plaies du Crane, Sutures du Crane, Trpanation du Crane, CRANIOSCOPIE, CREMASTER, CREUX de l'aisselle, CREUX de l'estomac, CREUX ischio-rectal, CREUX parotidien, CREUX poplit, CREUX sous-claviculaire, CREUX sous-maxillaire, CREUX sus-claviculaire, CRISTALLIN,

Reproduction du Cristallin, CRYPTORCHIDIE, CUIR CHEVELU, Erysiple du Cuir chevelu, Nerfs du Cuir chevelu, Plaies du Cuir chevelu, Vaisseaux du Cuir chevelu, CUISSE, Abcs de la Cuisse, Amputation de la Cuisse, Coupes de la Cuisse, Fractures de la Cuisse, Luxations de la Cuisse, Muscles de la Cuisse, Nerfs de la Cuisse, Plaies de la Cuisse, Vaisseaux de la Cuisse, CYSTICERQUES de l'encphale, CYSTICERQUES de la rtine, CYSTOCELE, D DARTOS chez la femme, DARTOS chez l'homme. DEGLUTITION, DEMODEX FOLLICULORUM, DENTS, DESARTICULATION, voy. AMPUTATION. DIAPHRAGME, DIPLOE, DIPLOPIE OBLIQUE, DOIGTS, DOS, Abcs du Dos, Erysiple du Dos, Muscles du Dos, Nerfs du Dos, Plaies du Dos, DUODENUM, DURE-MERE, Sinus de la Dure-mere, Vaisseaux de la Dure-mere, DYSPHAGIE,

E ECAILLE du temporal, ECCHYMOSE des paupires, ECCHYMOSE sous-conjonctivale, ECRASEMENT LINEAIRE, ECTOPIE TESTICULAIRE, ECTOPOESOPHAGE, ECTROPION, ELEPHANTIASIS des grandes lvres, ELEPHANTIASIS du scrotum, EMBOLIE, EMBOLIE crbrale, EMPHYSEME, EMPREINTE RENALE, EMPYEME, ENCANTHIS, ENCEPHALE, Commissures de l'Encephale, Entozoaires de l'Encephale, Physiologie de l'Encephale, Tumeurs de l'Encephale, Vaisseaux de l'Encephale, ENCEPHALITE, ENCEPHALOCELE, ENCHONDROME de la parotide, ENCHONDROME du testicule, ENTEROLITHES, ENTORSE, ENTROPION, EPACTAL (os), EPANCHEMENTS crbraux, EPANCHEMENTS intra-crniens, EPANCHEMENTS pricardiques, EPANCHEMENTS prinaux, EPANCHEMENTS pleurtiques, EPANCHEMENTS sanguins dans le pritoine, EPANCHEMENTS sanguins dans les plvres, EPANCHEMENTS sous-picrniens, EPANCHEMENTS sous-pricrniens, EPAULE, Amputation de l'Epaule, Aponvroses de l'Epaule,

Articulations de l'Epaule, Luxations de l'Epaule, Moignon de l'Epaule, Muscles de l'Epaule, Nerfs de l'Epaule, Plaies de l'Epaule, Rsections de l'Epaule, Vaisseaux de l'Epaule, EPENDYME, EPICANTHUS, EPIDIDYME, EPIGASTRE, EPIGLOTTE, EPINE dorsale, EPINE de l'omoplate, EPINE du sphnode, EPINE du tibia, EPIPHORA, EPIPLOCELE, EPIPLOON (grand), EPIPLOON gastro-hpatique, EPIPLOON gastro-splnique, EPISPADIAS, EPISTAXIS, EPITHELIOMA, EPITHELIOMA des gencives, EPITHELIOMA du scrotum, EPITHELIOMA de la verge, EPULIS, ERGOT DE MORAND, ERYSIPELE du cou, ERYSIPELE du cuir chevelu, ERYSIPELE du dos, ERYSIPELE du pavillon de l'oreille, ESTOMAC, Corps trangers de l'Estomac, Creux de l'Estomac, Fistules de l'Estomac, Glandes de l'Estomac, Plaies de l'Estomac, Vaisseaux de l'Estomac, EXCAVATION amygdalienne,

EXCAVATION ischio-rectale, EXCAVATION pelvienne, EXCISION de la luette, EXOMPHALE, EXOPHTHALMIE, EXOSTOSES, EXSTROPHIE de la vessie, EXTIRPATION des ganglions de l'aine, EXTIRPATION des ganglions du cou, EXTIRPATION de la glande sous-maxillaire, EXTIRPATION de la glande thyrode, EXTIRPATION du globe oculaire, EXTIRPATION du maxillaire infrieur, EXTIRPATION de la parotide, F FACE, Autoplastie de la Face, Muscles de la Face, Nerfs de la Face, Nvralgies de la Face, Paralysies de la Face, Plaies de la Face, Vaisseaux de la Face, FASCIA cervicalis, FASCIA cribriformis, FASCIA fmorali-abdominalis, FASCIA iliaca, FASCIA intercolumnaris, FASCIA lata, FASCIA pectino-oblique, FASCIA pelvia, FASCIA propria, FASCIA transversalis, FASCIA umbilicalis, FAUX du cerveau, FAUX du cervelet, FAUX de la veine ombilicale, FEMUR, Col du Femur, Fractures du Femur, Luxations du Femur, FENTE glottique,

FENTE palpbrale, FENTE ptrygo-maxillaire, FENTE sphnodale, FENTE sphno-maxillaire, FESSE, Abcs de la Fesse, Anvrysmes de la Fesse, Aponvroses de la Fesse, Bourses sreuses de la Fesse, Muscles de la Fesse, Nerfs de la Fesse, Plaies de la Fesse, Vaisseaux de la Fesse, FEUILLE DE FIGUIER, FISSURE de l'anus, FISSURE du mamelon, FISSURE de la vulve, FISTULES anales, FISTULES axillaires, FISTULES biliaires, FISTULES dentaires, FISTULES gastriques, FISTULES lacrymales, FISTULES lymphatiques, FISTULES ombilicales, FISTULES parotidiennes, FISTULES recto-vsicales, FISTULES salivaires, FISTULES du sinus maxillaire, FISTULES trachales, FISTULES vsico-utrines, FISTULES vsico-vaginales, FLANCS, FOIE, Abcs du Foie, Ligaments du Foie, Plaies du Foie, Vaisseaux du Foie, FOLLICULES CLOS de l'amygdale, FOLLICULES CLOS de l'intestin, FOLLICULES CLOS de la langue, FONGUS de la dure-mre,

FONTANELLES, FORAMEN caecum, FORAMEN ovale, FOSSES NASALES, Calculs des Fosses nasales, Cloison des Fosses nasales, Cornets des Fosses nasales, Corps trangers des Fosses nasales, Exploration des Fosses nasales, Mats des Fosses nasales, Muqueuse des Fosses nasales, Nerfs des Fosses nasales, Parois latrales des Fosses nasales, Plancher des Fosses nasales, Polypes des Fosses nasales, Tamponnement des Fosses nasales Ulcrations des Fosses nasales, Vaisseaux des Fosses nasales, Vote des Fosses nasales, FOSSETTE de la glande lacrymale, FOSSETTE inguinales, FOSSETTE scaphodienne, FOSSETTE sous-occipitale, FOSSETTE sus-mentonnire, FOSSETTE sus-olcrnienne, FOURREAU de la verge, FRACTURES de l'acromion, FRACTURES des alvoles, FRACTURES de l'avant-bras, FRACTURES de l'axis, FRACTURES du bassin, FRACTURES du calcanum, FRACTURES des cartilages costaux, FRACTURES de la clavicule, FRACTURES des ctes, FRACTURES du crne, FRACTURES de l'ethmode, FRACTURES du col du fmur, FRACTURES du corps du fmur, FRACTURES de l'humrus, FRACTURES de l'os hyode, FRACTURES de la jambe,

FRACTURES du maxillaire infrieur, FRACTURES des mtacarpiens, FRACTURES du nez, FRACTURES de l'olcrne, FRACTURES de l'omoplate, FRACTURES du pron, FRACTURES du rachis, FRACTURES du radius, FRACTURES de la rotule, FRACTURES du sinus frontal, FRACTURES du sourcil cotylodien, FRACTURES du sternum, FRACTURES du temporal, FREIN de la langue, FREIN des lvres, FREIN de la verge, FURONCLES, G GAINE du psoas, GAINE de la verge, GALEA CAPITIS, GANGLION cervical moyen, GANGLION cervical suprieur, GANGLION de Cloquet, GANGLION de Gasser, GANGLION ophthalmique, GANGLION semi-lunaire, GANGLION sphno-palatin, GANGLION thoraciques du grand sympathique, GANGLIONS (kystes sreux du poignet), GELATINE DE WHARTON, GENCIVES, GENOU, Amputation du Genou, Articulation du Genou, Bourses sreuses du Genou, Luxations du Genou, Plaies du Genou, Rsection du Genou, GIBBOSITE, GLAND de la verge, GLANDES de Bartholin,

GLANDES de Brunner, GLANDES crumineuses, GLANDES conjonctivales, GLANDES de Cowper, GLANDES gniennes, GLANDES intestinales, GLANDES labiales, GLANDES lacrymales, GLANDES de Lieberkhn, GLANDES linguales, GLANDES de Littre, GLANDES mammaires, GLANDES de Meibomius, GLANDES de Mry, GLANDES molaires, GLANDES de Nuhn ou de Blandin, GLANDES de Pacchioni, GLANDES palatines, GLANDES parotides, GLANDES pharyngiennes, GLANDES sous-maxillaires, GLANDES stomacales, GLANDES sublinguales, GLANDES thyrode, GLANDES de Tyson, GLANDES utrines, GLANDES vestibulaires, GLANDES vulvo-vaginales, GLOSSITE, GLOSSO-EPIGLOTTIQUES (replis), GLOTTE, Oedme de la Glotte, GLYCOGENIE, GOITRE, Extirpation du Gotre, GOMMES de la langue, GOMMES du sternum, GOSIER (isthme du), GRANULATIONS conjonctivales, GRANULATIONS pharyngiennes, GRENOUILLETTE, GROSSESSE,

GUBERNACULUM TESTIS, GUEULE DE LOUP, GUTHRIE (muscle de), H HANCHE, Amputation de la Hance, Articulation de la Hance, Fractures de la Hance, Luxations de la Hance, Rsection de la Hance, Tumeurs blanches de la Hance, HELIX, HEMATOCELE pri-utrine, HEMATOCELE du scrotum, HEMICRANIE, HEMORRHOIDES, HERMAPHRODISME, HERNIES abdominales, HERNIES du cerveau, HERNIES congnitales, HERNIES crurales, HERNIES diaphragmatiques, HERNIES piploques, HERNIES graisseuses, HERNIES inguinales, HERNIES de l'iris, HERNIES ischiatiques, HERNIES de la ligne blanche, HERNIES lombaires, HERNIES obturatrices, HERNIES ombilicales, HERNIES de l'ovaire, HERNIES du poumon, HERNIES vaginales, HERNIES de la vessie, HORNER (muscle de), HOUSTON (muscle de), Valvule de Houston, HUMERUS, Fractures de l'Humeurs, Luxations de l'Humeurs, HUMEUR aqueuse,

HUMEUR de Morgagni, HUMEUR vitre, HYALOIDE (membrane), HYDARTHROSE du coude, HYDARTHROSE de l'paule, HYDARTHROSE du genou, HYDATIDE DE MORGAGNI, HYDROCELE congnitale, HYDROCELE du cou, HYDROCELE enkyste du cordon, HYDROCELE des grandes lvres, HYDROCELE de la tunique vaginale, HYDROPERICARDE, HYDROPISIE ascite, HYDROPISIE du sinus maxillaire, HYGROMA de la bourse prrotulienne, HYGROMA de la bourse du psoas, HYGROMA de la bourse rtro-olcrnienne, HYGROMA de la bourse sous-mammaire, HYGROMA de la bourse thyro-hyodienne, HYMEN (membrane), HYOIDE (os), HYPOCHONDRES, HYPOGASTRE, HYPOPHYSE, HYPOSPADIAS, HYSTEROMETRIE, I ILEON, ILIAQUE (fosse), INCISURES DE SANCTORINI, INTERTRIGO, INTESTIN GRELE, IRIDECTOMIE, IRIDODIALYSE, IRIDOTOMIE, IRIS, Adhrences de l'Iris, Circonfrences de l'Iris, Corps trangers de l'Iris, Hernie de l'Iris, Histologie de l'Iris,

Inflammation de l'Iris, Mouvements de l'Iris, Plaies de l'Iris, Vaisseaux de l'Iris, IRITIS, ISCHIOCELE, ISTHME du gosier, ISTHME de la glande thyrode, ISTHME de l'utrus, J JACOBSON (organe de), JAMBE, Abcs de la Jambe, Amputation de la Jambe, Coupes de la Jambe, Fractures de la Jambe, Plaies de la Jambe, JOUE, Abcs de la Joue, Plaies de la Joue, JUGULAIRE (veine) antrieure, JUGULAIRE externe, JUGULAIRE interne, JUGULAIRE postrieure, Saigne de la Jugulaire, K KELOIDES, KELOTOMIE, KERATITE, KERATOTOMIE, KYSTES celluleux du maxillaire infrieur, KYSTES du cou, KYSTES du creux poplit, KYSTES du cuir chevelu, KYSTES de la glande thyrode, KYSTES de l'ovaire, KYSTES des paupires, KYSTES du poignet, KYSTES du sourcil, KYSTES de la tempe, KYSTES du testicule, L

LACRYMAL (canal), Lac Lacrymal, Nerf Lacrymal, Point Lacrymal, Sac Lacrymal, LACRYMALE (artre), Caroncule Lacrymale, Fistule Lacrymale, Glande Lacrymale, Gouttire Lacrymale, Tumeur Lacrymale, LACUNES DE MORGAGNI, LAGOPHTHALMIE, LAME corne, Lame vitre des os du crne, LANGUE, Amputation de la Langue, Cancer de la Langue, Cartilage de la Langue, Follicules clos de la Langue, Frein de la Langue, Glandes de la Langue, Gommes de la Langue, Inflammation de la Langue, Muscles de la Langue, Nerfs de la Langue, Papilles de la Langue, Plaques muqueuses de la Langue, Renversement de la Langue, Vaisseaux de la Langue, LARMES (marche des), LARYNGOSCOPIE, LARYNGOTOMIE, LARYNX, Cartilages du Larynx, Muscles du Larynx, Nerfs du Larynx, Vaisseaux du Larynx, LEPTOTHRIX BUCCALIS, LEUCOMA, LEUCORRHEE, LEVRES,

Frein des lvres, Grandes lvres, Muscles des lvres, Petites lvres, LIGAMENTS acromio-coracodien, LIGAMENTS annulaires du carpe. LIGAMENTS annulaires du tarse, LIGAMENTS de Bertin, LIGAMENTS de Carcassonne, LIGAMENTS coccygien, LIGAMENTS de Colles, LIGAMENTS conode, LIGAMENTS de Cooper, LIGAMENTS dentel, LIGAMENTS falciforme d'Allan Burns, LIGAMENTS du foie, LIGAMENTS de Gimbernat, LIGAMENTS odontodien, LIGAMENTS de l'ovaire, LIGAMENTS pubio-vsicaux, LIGAMENTS rotulien, LIGAMENTS sacro-sciatiques, LIGAMENTS sphno-maxillaire, LIGAMENTS stylo-maxillaire, LIGAMENTS suspenseur de l'aine, LIGAMENTS suspenseur de l'aisselle, LIGAMENTS suspenseur de la mamelle, LIGAMENTS suspenseur de la verge, LIGAMENTS sus-pubien, LIGAMENTS des tarses, LIGAMENTS trapzode, LIGAMENTS de la trompe, LIGAMENTS de l'utrus, LIGAMENTS de Zinn, LIGATURE de l'aorte abdominale, LIGATURE de l'axillaire, LIGATURE de la carotide externe, LIGATURE de la carotide interne, LIGATURE de la carotide primitive, LIGATURE de la cubitale, LIGATURE de l'pigastrique, LIGATURE de la faciale,

LIGATURE de la fmorale, LIGATURE de la fessire, LIGATURE de la honteuse interne, LIGATURE de l'humrale, LIGATURE de l'hypogastrique, LIGATURE de l'iliaque externe, LIGATURE de l'iliaque primitive, LIGATURE de l'ischiatique, LIGATURE de la linguale, LIGATURE de la mammaire interne, LIGATURE de l'occipitale, LIGATURE de la pdieuse, LIGATURE de la pronire, LIGATURE de la poplite, LIGATURE de la radiale, LIGATURE de la sous-clavire, LIGATURE de la tibiale antrieure, LIGATURE de la tibiale postrieure, LIGATURE du tronc brachio-cphalique, LIGATURE de la thyrodienne infrieure, LIGATUREde la thyrodienne suprieure, LIGATURE de la vertbrale, LIGNE BLANCHE abdominale, LIGNE BLANCHE cervicale, LIPOMES, LISERE DE BURTON, LIT du coeur, LIT de l'ongle, LITHOTRITIE, LOBULE du nez, LOBULE de l'oreille, LOBULE de Spiegel, LOGE de la glande lacrymale, LOGE de la glande sous-maxillaire, LOGE palmaires, LOGE parotidienne, LOGE prinales, LOGE prostatique, LOGE temporale, LOMBES, Muscles des Lombes, Nerfs des Lombes,

Plaies des Lombes, Vaisseaux des Lombes, LOUPES du cuir chevelu, LUETTE, Excision de la Luette, Oedme de la luette, Oedme vsicale, LUXATIONS de l'appendice xiphode, LUXATIONS de l'astragale, LUXATIONS de l'atlas et de l'axis, LUXATIONS du carpe, LUXATIONS de la clavicule, LUXATIONS des ctes sur la colonne vertbrale, LUXATIONS du coude, LUXATIONS des cuniformes, LUXATIONS du fmur, LUXATIONS du genou, LUXATIONS de l'humrus, LUXATIONS de la mchoire infrieure, LUXATIONS des mtacarpiens, LUXATIONS des mtatarsiens, LUXATIONS des phalanges, LUXATIONS du poignet, LUXATIONS du pouce, LUXATIONS de la rotule, LUXATIONS du sacrum, LUXATIONS du sternum, LUXATIONS tibio-tarsiennes, LUXATIONS des vertbres cervicales, LUXATIONS des vertbres dorsales et lombaires, LYRE DU VAGIN, M MAIN, Abcs de la Main, Aponvroses de la Main, Bourses sreuses de la Main, Coupes de la Main, MAL DE POTT, MAMELLE, Abcs de la Mamelle, Ablation de la Mamelle, Cancer de la Mamelle,,

Engorgements de la Mamelle,, Ligament suspenseur de la Mamelle,, Tumeurs de la Mamelle,, Vaisseaux de la Mamelle,, MAMELON, MASTICATION, MEATS des fosses nasales, MEATS urinaire chez la femme, MEATS urinaire chez l'homme, MEDIASTIN, Abcs du Mediastin, Plaies du Mediastin, Tumeurs du Mediastin, MEMBRANE albugine, MEMBRANE caduque, MEMBRANE clignotante, MEMBRANE crico-thyrodienne, MEMBRANE de Demours ou de Descemet, MEMBRANE hyalode, MEMBRANE hymen, MEMBRANE pituitaire, MEMBRANE pupillaire, MEMBRANE sous-deltodienne, MEMBRANE thyro-hyodienne, MEMBRANE du tympan, MENINGES, MENTAGRE, MENTON, Muscles du Menton, Nerfs du Menton, Vaisseaux du Menton, MESARAIQUES (veines), MESENTERE, MESOCAECUM, MESOCOLON, MESORECTUM, METACARPE, Fractures du Metacarpe, Luxations du Metacarpe, METATARSE, Fractures du Metatarse, Luxations du Metatarse,

MOELLE EPINIERE, Compression de la Moelle epiniere, Plaies de la Moelle epiniere, MONORCHIDIE, MONT DE VENUS, MULLER (fibres de), Muscle de Muller, MUSEAU DE TANCHE, MYDRIASE, MYOTOMIE des gnio-glosses, MYOTOMIE oculaire, MYOTOMIE rachidienne, MYOTOMIE du sterno-clido-mastodien, N NAEVUS MATERNUS, NARINES, NECROSE des alvoles, NECROSE des ctes, NECROSE des os du crne, NECROSE des os du nez, NECROSE phosphorique, NECROSE de la vote palatine, NEPHROTOMIE, NERFS cervicaux, NERFS crniens, NERFS dorsaux et lombaires, Rgnration des Nerfs, NEUBAUER (artre de), NEVRALGIE du cuir chevelu, NEVRALGIE de la face, NEVRALGIE intercostale, NEVRALGIE sciatique, NEVRALGIE sus-orbitaire, NEVROGLIE, NEVROTOMIE du nerf cubital, NEVROTOMIE du nerf dentaire infrieur, NEVROTOMIE du nerf frontal externe, NEVROTOMIE du nerf mentonnier, NEVROTOMIE du grand nerf sciatique, NEVROTOMIE du nerf sciatique poplit externe, NEVROTOMIE du nerf sous-orbitaire, NEZ,

Aile du Nez, Base du Nez, Carie du Nez, Cartilages du Nez, Dos du Nez, Fractures du Nez, Lobe du Nez, Muscles du Nez, Nerfs du Nez, Os du Nez, Plaies du Nez, Restauration du Nez Sous-cloison du Nez, Vaisseaux du Nez, NOEUD d'emballeur, NOEUD vital, NUQUE, NYMPHES, O OBESITE, OEDEME de la glotte, OEDEME de la luette, OEDEME de la main, OEDEME du membre infrieur, OEDEME des parois thoraciques, OEDEME des paupires, OEDEME du scrotum, OEDEME sous-conjonctival, OEDEME de la verge, OEDEME du voile du palais, OEIL, Angles de l'Oeil, Chambres de l'Oeil, Coloration de l'Oeil, Contusion de l'Oeil, Examen de l'Oeil, Extirpation de l'Oeil, Muscles de l'Oeil, Nerfs de l'Oeil, Phlegmons de l'Oeil, Plaies de l'Oeil, OESOPHAGE,

Cathtrisme de l'Oesphage, Corps trangers de l'Oesphage, Plaies de l'Oesphage, OESOPHAGOTOMIE, OEUFS DE NABOTH, OLECRANE, Fractures de l'Olecrane, OMBILIC, OMOPLATE, Fractures de l'Omoplate, OPERATION CESARIENNE, OPHTHALMOSCOPIE, ORBITE, - Anvrysmes de l'Orbite, Aponvrose de l'Orbite, Base de l'Orbite, Coupe de l'Orbite, Muscles de l'Orbite, Nerfs de l'Orbite, Os de l'Orbite, Phlegmons profonds de l'Orbite, Plaies de l'Orbite, Plancher de l'Orbite, Tumeurs de l'Orbite, Vaisseaux de l'Orbite, Vote de l'Orbite, OREILLE EXTERNE, OREILLONS, ORGELET, ORTEILS, Amputations des Orteils, Luxations des Orteils, ORTHOPEDIE, OSCHEOCELE, OS WORMIENS, OTITE, OURAQUE, OVAIRE, Hernies de l'Ovaire, Kystes de l'Ovaire, OVARIOTOMIE, OZENE,

P PALPER ABDOMINAL, PANARIS, PANCREAS, PANNUS, PAPILLES de la conjonctive, PAPILLES de la langue, PAPILLES des lvres, PAPILLES du nerf optique, PARACENTESE de l'abdomen, PARACENTESE du pricarde, PARACENTESE de la plvre, PARALYSIE du deltode, PARALYSIE de la face, PARALYSIE du nerf facial, PARALYSIE du nerf moteur oculaire externe, PARALYSIE du nerf moteur oculaire commun, PARALYSIE du nerf ophthalmique, PARALYSIE du nerf pathtique, PARALYSIE du voile du palais, PARAPHIMOSIS, PAROTIDE, Abcs de la Parotide, Extirpation de la Parotide, Loge de la Parotide, Tumeurs de la Parotide, PATTE D'OIE, PAUPIERES, Abcs des Paupieres, Aponvrose des Paupieres, Autoplastie des Paupieres, Ecchymoses des Paupieres, Kystes sbacs des Paupieres, Muscles des Paupieres, Nerfs des Paupieres, Oedme des Paupieres, Vaisseaux des Paupieres, PAVILLON de l'oreille, PAVILLON de la trompe, PENIL, PERFORATION de l'apophyse mastode, PERFORATION de l'intestin,

PERFORATION de la membrane du tympan, PERFORATION de la vote palatine, PERICARDE, Paracentse du Pericarde, PERICRANE, PERINEE chez la femme, Aponvroses du Pericrane, Coupe du Pericrane, Muscles du Pericrane, Nerfs du Pericrane, Vaisseaux du Pericrane, PERINEE chez l'homme, Abcs du Pericrane, Aponvroses du Pericrane, Coupe du Pericrane, Epanchements dans le Pericrane, Muscles du Pericrane, Nerfs du Pericrane, Plaies du Pericrane, Vaisseaux du Pericrane, PERITOINE, PERONE, Extirpation du Pron, Fractures du Pron, PETECHIES, PHARYNGITE GRANULEUSE, PHARYNGOTOMIE, PHARYNX, Charpente fibreuse du Pharynx, Glandes du Pharynx, Muscles du Pharynx, Nerfs du Pharynx, Vaisseaux du Pharynx, PHIMOSIS, PHIMOSIS palpbral, PHLEBITE, PHLEBITE de la verge, PHLEBOTOMIE, voy. SAIGNEE. PHLEGMONS, voy. ABCES. PHOSPHENES, PHRENOLOGIE, PHTHISIE GANGLIONNAIRE,

PIED, PIE-MERE, PILIERS de l'anneau inguinal, PILIERS du diaphragme, PILIERS du voile du palais, PINGUECULA, PITUITAIRE (membrane), PLAIES de l'aorte abdominale, PLAIES de l'axillaire, PLAIES de la carotide interne, PLAIES de la carotide primitive, PLAIES de la cubitale, PLAIES de l'pigastrique, PLAIES de la faciale, PLAIES de la fmorale, PLAIES de la fessire, PLAIES de la honteuse interne, PLAIES de l'humrale, PLAIES de l'intercostale, PLAIES de la linguale, PLAIES de la mammaire interne, PLAIES de la maxillaire interne, PLAIES de la mninge moyenne, PLAIES de l'occipitale, PLAIES de la pdieuse, PLAIES de la prinale superficielle, PLAIES de la pronire, PLAIES de la poplite, PLAIES de la radiale, PLAIES de la tibiale antrieure, PLAIES de la tibiale postrieure, PLAIES de la transverse du prine, PLAIES de la vertbrale, PLAIES de l'aine, PLAIES de l'aisselle, PLAIES de l'avant-bras, PLAIES du bassin, PLAIES du bras, PLAIES du cerveau, PLAIES du coeur, PLAIES de la corne, PLAIES du corps caverneux,

PLAIES du cou, PLAIES du coude, PLAIES du crne, PLAIES du cuir chevelu, PLAIES de la cuisse, PLAIES du diaphragme, PLAIES du dos et des lombes, PLAIES de l'paule, PLAIES de l'estomac, PLAIES de la face, PLAIES de la fesse, PLAIES du foie, PLAIES du genou, PLAIES de l'intestin, PLAIES de l'iris, PLAIES de la jambe, PLAIES de la langue, PLAIES du larynx, PLAIES des lvres, PLAIES de la main, PLAIES du mdiastin, PLAIES de la moelle pinire, PLAIES du nez, PLAIES de l'oeil, PLAIES de l'oesophage, PLAIES de l'orbite, PLAIES des parois abdominales, PLAIES des parois thoraciques, PLAIES du pavillon de l'oreille, PLAIES pntrantes de l'abdomen, PLAIES pntrantes du thorax, PLAIES du prine, PLAIES du pritoine, PLAIES du pharynx, PLAIES du pied, PLAIES de la plvre, PLAIES du poumon, PLAIES de la rate, PLAIES du rein, PLAIES de la sclrotique, PLAIES du scrotum, PLAIES du sourcil,

PLAIES de la tempe, PLAIES du testicule, PLAIES de la trache, PLAIES de la verge, PLAIES de la vsicule biliaire, PLAIES de la vessie, PLAQUES DE PEYER, PLEVRE, Epanchements dans la Plevre, Inflammations de la Plevre, Plaies de la Plevre, Trajet de la Plevre, PLEXUS aortiques, PLEXUS brachial, PLEXUS cervical, PLEXUS chorode, PLEXUS hmorrhodaux, PLEXUS hypogastrique, PLEXUS lombaire, PLEXUS lumbo-aortique, PLEXUS ovarien, PLEXUS pampiniforme, PLEXUS pharyngien, PLEXUS pulmonaires, PLEXUS rnal, PLEXUS sacr, PLEXUS de Sanctorini, PLEXUS solaire, PLEXUS sous-tonsillaire, PLEXUS thyrodien, PLIS DE DOUGLAS, PNEUMOCELE, PNEUMOTHORAX, POIGNET, Amputation du Poignet, Articulations du Poignet, Bourses sreuses du Poignet, Coupes du Poignet, Luxations du Poignet, Rsection du Poignet, POIL (abcs mammaire), POITRINE, voy. THORAX.

POLYPES du conduit auditif, POLYPES folliculaires, POLYPES des fosses nasales, POLYPES du larynx, POLYPES nasopharyngiens, POMME D'ADAM, PONCTION abdominale, PONCTION de la membrane du tympan, PONCTION du sac lacrymal, PONCTION du testicule, PONCTION de la vessie, POULS VEINEUX, POUMON, Abcs du Poumon, Hernies du Poumon, Plaies du Poumon, Racine du Poumon, Vaisseaux du Poumon, PREPARATE (veine), Saigne de la Preparate PREPUCE du clitoris, PREPUCE de la verge, PRESSOIR D'HEROPHILE, PROCES CILIAIRES, PROGNATHISME, PROLAPSUS de la muqueuse rectale, PROLAPSUS utrin, PROSTATE, Loge de la Prostate, PSOITIS, PTERYGION, PUPILLE, PUPILLE artificielle, PYLORE, Cancer du Pylore, PYRAMIDE DE LALOUETTE, Q QUEUE DE CHEVAL, R RACHIS, Articulations du rachis, Fractures du rachis,

Luxations du rachis, RACHITISME, RANINES (veines), RAPHE cervical postrieur, RAPHE lingual, RAPHE prinal, RAPHE scrotal, RATE, Plaies de la Rate, Ruptures de la Rate, Vaisseaux de la Rate, RECTUM, Chute du Rectum, Colonnes du Rectum, Rtrcissements du Rectum, REGENERATION NERVEUSE, REGIONS, voy. la TABLE DES MATIERES. REIN, Abcs du Rein, Ectopie du Rein, Plaies du Rein, Vaisseaux du Rein, RESECTIONS de l'appendice xiphode, RESECTIONS de la clavicule, RESECTIONS du coude, RESECTIONS de l'paule, RESECTIONS du genou, RESECTIONS de la hanche, RESECTIONS du maxillaire infrieur, RESECTIONS du maxillaire suprieur, RESECTIONS du poignet, RESECTIONS sous-priostes, RESECTIONS temporaires, RESECTIONS tibio-tarsiennes, RESERVOIR DE PECQUET, RESPIRATION, RETINE, Dcollement de la Retine, RETRECISSEMENTS de l'anus, RETRECISSEMENTS du rectum, RETRECISSEMENTS de l'urthre, RHINOBYON,

RHINOPLASTIE, RHINOSCOPIE, ROTULE, Fractures de la Rotule, Luxations de la Rotule, RUPTURE du diaphragme, RUPTURE du ligament rotulien, RUPTURE musculaire, RUPTURE de la rate, RUPTURE du tendon d'Achille, S SAC dartoque, SAC herniaire, SAC lacrymal, SAIGNEE de l'artre temporale, SAIGNEE du bras, SAIGNEE de la jugulaire, SAIGNEE du pied, SAIGNEE de la prparate, SAIGNEE de la salvatelle, SALIVE parotidienne, SALIVE sous-maxillaire, SCISSURE de Glaser, SCISSURE de Sylvius, SCLEROTIQUE, - Plaies de la Sclerotique, Staphylmes de la Sclerotique, SCORBUT, SCROBICULE DU COEUR, SCROTUM, Elphantiasis du Scrotum, Epithlioma du Scrotum, Hmatocle du Scrotum, - Hydrocle du Scrotum, Oedme du Scrotum, Plaies du Scrotum, Varices du Scrotum, SEPTUM crural, SEPTUM lucidum, SETON, SILLON gnito-crural, SEPTUM mento-labial,

SEPTUM naso-gnien, SEPTUM nasolabial, SEPTUM oculo-palpbral, SINUS de l'aorte, SINUS de la dure-mre, SINUS frontaux, SINUS maxillaire, SINUS sphnodal, SINUS utrins, SINUS de Valsalva, SINUS veineux des os du crne, SOIF, SONDES dard, SONDES urthrales, SOURCIL, Contusions du Sourcil, Kystes sbacs du Sourcil, Muscles du Sourcil, Nerfs du Sourcil, Plaies du Sourcil, Vaisseaux du Sourcil, SPHINCTER externe de l'anus, SPHINCTER interne de l'anus, SPHINCTER suprieur de l'anus, SPHINCTER de l'urthre, SPHINCTER du vagin, SPHINCTER de la vessie, SPHINCTER de la vulve, SPINA BIFIDA, STAPHYLOMES de la corne, STAPHYLOMES de la sclrotique, STAPHYLORRHAPHIE, STERNUM, Bifidit du Sternum, Exostoses du Sternum, Fractures du Sternum, Gommes du Sternum, Luxations du Sternum, Trpanation du Sternum, STOMATITE, STRABISME, STRABOTOMIE,

SYCOSIS, SYMBLEPHARON, SYMPATHIQUE (grand) l'abdomen, SYMPATHIQUE au cou, SYMPATHIQUE la tte, SYMPATHIQUE au thorax, SYMPHYSE du menton, Symhyse du pubis, Symhyse sacro-iliaque, SYNECHIES, T TAIES de la corne, TAILLE bilatrale, TAILLE hypogastrique, TAILLE latralise, TAILLE mdiane, TAILLE prrectale, TAILLE quadrilatrale, TAILLE recto-vsicale, TAILLE urthrale, TAILLE vsico-vaginale, TAILLE vestibulaire, TAMPONNEMENT des fosses nasales, Tamponnement du vagin, TARSE, Fractures du Tarse, Luxations du Tarse, TEMPE, Abcs de la Tempe, Aponvroses de la Tempe, Fractures de la Tempe, Kystes sbacs de la Tempe, Muscles de la Tempe, Nerfs de la Tempe, Plaies de la Tempe, Trpanation de la Tempe, Tumeurs de la Tempe, Vaisseaux de la Tempe, TENOSITE CREPITANTE, TENOTOMIE du biceps fmoral, TENOTOMIE des gnio-glosses, TENOTOMIE des muscles de l'oeil,

TENOTOMIE rachidienne, TENOTOMIE du sterno-clido-mastodien, TENOTOMIE du tendon d'Achille, TENTE DU CERVELET, TESTICULE, Absence du Testicule, Amputation du Testicule, Ectopie du Testicule, Enveloppes du Testicule, Migration du Testicule, Plaies du Testicule, Ponction du Testicule, TESTICULE syphilitique, Vaisseaux du Testicule, THORACOCENTESE, THORAX, Capacit du Thorax, THORAX en carne, Cavit du Thorax, Coupes du Thorax, Dformations du Thorax, Mensurations du Thorax, Muscles du Thorax, Plaies pntrantes du Thorax, Vaisseaux du Thorax, THROMBUS de l'aisselle, THROMBUS du vagin, THYMUS, THYROIDE (cartilage), voy. CARTILAGE. THYROIDE (glande), Extirpation de la Thyroide, Hypertrophie de la Thyroide, Kystes de la Thyroide, Vaisseaux de la Thyroide, TOILE CHOROIDIENNE, TONSILLE, voy. AMYGDALE. TORCULAR, TORTICOLIS, TOUCHER rectal, TOUCHER vaginal, TOURNIOLE, TRACHEE-ARTERE,

Plaies de la Trachee-Artre, TRACHEOTOMIE, TRAGUS, TREPANATION de l'apophyse mastode, TREPANATION des ctes, TREPANATION du crne, TREPANATION du maxillaire infrieur, TREPANATION du sternum, TRICHIASIS, TRIGONE VESICAL, TROMPE d'Eustache, TROMPE de Fallope, TRONC, TROU borgne, TROU de Botal, TROU dchir postrieur, TROU mastodien, TROU mentonnier, TROU de Monro, TROU optique, TROU parital, TROU sourcilier, TROU sous-orbitaire, TROU sous-pubien, TROU stylo-mastodien, TUBER CINEREUM, TUBERCULE carotidien ou de Chassaignac, TROU de Lisfranc, TROU malaire, TUMEURS de l'abdomen, TUMEURS de l'aine, TUMEURS de l'aisselle, TUMEURS du cerveau, TUMEURS du cervelet, TUMEURS du cou, TUMEURS de l'pigastre, TUMEURS de la fosse zygomatique, TUMEURS lacrymales, TUMEURS de la mamelle, TUMEURS de l'orbite, TUMEURS de la parotide, TUMEURS du plancher de la bouche,

TUMEURS du scrotum, TUMEURS du sinus maxillaire, TUMEURS de la tempe, TUMEURS de l'utrus TYMPAN (corde du), Membrane du Tympan Perforation du Tympan, U UNGUIS, URANOPLASTIE, URETERE, URETHRE chez la femme, Cathtrisme de l'Uretrhe, URETHRE chez l'homme, Bulbe de l'Uretrhe, Cathtrisme de l'Uretrhe, Dimensions de l'Uretrhe, Direction de l'Uretrhe, Rapports de l'Uretrhe, Rtrcissements de l'Uretrhe, Structure de l'Uretrhe, URETHROTOMIE, UTERUS, Absence de l'Uterus, Cathtrisme de l'Uterus, Cavit de l'Uterus, Col de l'Uterus, Corps de l'Uterus, Dviations de l'Uterus, Dimensions de l'Uterus, Direction de l'Uterus, Injections dans l'Uterus, Ligaments de l'Uterus, Mensuration de l'Uterus, Rapports de l'Uterus, Structure de l'Uterus, Tumeurs de l'Uterus, V VAGIN, Bifidit du Vagin, Bulbe du Vagin, Dimensions du Vagin,

Direction du Vagin, Rapports du Vagin, Sphincter du Vagin, Structure du Vagin, VALVULES de Baubin, VALVULES de Braud, VALVULES conniventes, VALVULES d'Eustache, VALVULES de Gurin, VALVULES de Heister, VALVULES de Houston, VALVULES ilo-caecale, VALVULES sigmodes, VALVULES de Taillefer, VALVULES de Thbsius, VARICES, VARICES, lymphatiques, VARICOCELE, VASA aberrantia, VASA vorticosa, VENTRIER, VERGE, Amputation de la M Verge, Corps caverneux de la Verge, - fourreau de la Verge, Ligament suspenseur de la Verge, Oedme de la Verge, Plaies de la Verge, Vaisseaux de la Verge, VERGETURES de l'abdomen, VERGETURES de la mamelle, VERTEBRES, voy. RACHIS. VERTEX, VERUMONTANUM, VESICULE biliaire, VESICULE sminale, VESSIE chez la femme, VESSIE chez l'homme, Calculs de la Vessie, VESSIE cellules, VESSIE colonnes. Exstrophie de la Vessie,

Fistules de la VESSIE, Hernies de la Vessie, Plaies de la Vessie, Ponction de la Vessie, Sphincter de la Vessie, VESTIBULE de la bouche, VESTIBULE de la vulve, VIBRISSES, VILLOSITES INTESTINALES, VOIES biliaires, VOIES lacrymales, VOILE DU PALAIS, Charpente fibreuse du Voile, Mouvements du Voile, Muscles du Voile, Nerfs du Voile, Oedme du Voile Paralysie du Voile, Piliers du Voile, Vaisseaux du Voile VOLVULUS, VOMER, VOUTE acromio-coracodienne, VOUTE du crne, VOUTE des fosses nasales, VOUTE de l'orbite, VOUTE palatine, VOUTE plantaire, VOUTE trois piliers, VULVE, W WILSON (muscle de), Z ZINN (ligament de), Zone de Zinn, ZONA, ZONE pigastrique, ZONE hypogastrique, ZONE ombilicale, ZONE de Zinn, FIN DE LA TABLE ALPHABETIQUE.