DROIT

DE LA PROTECTION
SOCIALE
Introduction :

I. La notion de protection sociale

La protection sociale est omniprésente dans notre société et qui accompagne l’individu tout au long de sa vie. Pour
définir la protection sociale, il peut y avoir 2 approches :

- une approche extensive : certains estiment que la protection sociale regroupe toutes les politiques relatives au
bien-être de l’individu. C’est très large parce que le bien-être c’est être en bonne santé, être heureux, mais est-
ce qu’une société a les moyens de rendre tout individu heureux et la réponse est non parce que c’est lié à des
facteurs personnels, aucune politique publique ne peut le garantir ð approche qui n’a pas été retenue

- la prise en charge des risques qui mettent en danger, en péril, la sécurité économique de l’individu et la
protection sociale est là pour accompagner et prendre en charge ces risques (baisse des revenus, augmentation
des charges)

A. La prise en charge des risques sociaux

La notion de risque social est l’élément central en matière de protection sociale. C’est un évènement qui peut être négatif
ou un évènement positif qui va affecter la sécurité économique (ex : la naissance d’un enfant qui va apporter des charges
supplémentaires). Il y a 2 catégories de risques sociaux :
- les risques qui occasionnent une perte de revenus (ex : maladie, chômage, vieillesse, invalidité, décès d’un
proche)
- les risques qui entrainent une augmentation de charges (ex : enfant, logement)

C’est la définition donnée à l’art. L 111-1 du Code de la sécurité sociale et qui renvoie à la notion de couverture des
risques.

Au regard de cette définition, il y a 5 risques sociaux qui sont pris en charge en France :
- le risque santé (ex : maladie, accident)
- le risque vieillesse (ex : retraite, veuvage)
- le risque maternité / famille
- le risque emploi (ex : chômage)
- le risque divers = les prestations d’aide sociale (la différence c’est que ce sont des aides ponctuelles)

Les risques sociaux sont évolutifs. Par exemple, en 1945, lors de la création de la sécurité sociale, le chômage n’était pas
nde
un risque social. En effet, au lendemain de la 2 guerre mondiale, il y avait un contexte différent et un besoin de main
d’œuvre, on était dans une période de plein emploi donc il n’y avait pas besoin de mécanisme de prise en charge du

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chômage. Avec la dégradation de la situation économique, le chômage est devenu un risque social ce qui explique la
mise en place d’un mécanisme de prévention sociale.

La question de la dépendance : on est une société qui vieillit, la part des + de 65 ans augmente. Par exemple, en 2030,
les personnes de + 60 ans représenteront 30% de la population. C’est dû à l’allongement de la durée de la vie et on est
ème
une société qui fait moins d’enfants. De plus, plus on vieillit, plus l’autonomie diminue et donc on a le 4 âge qui n’a
plus d’autonomie et l’indépendance c’est l’accompagnement et la prise en charge des aînés qui perdent leur autonomie
(ex : accompagnement à domicile, EHPAD).

B. Les mécanismes traditionnels de prise en charge des risques sociaux

Quand on parle de sécurité sociale, on parle souvent de déficit sociaux.

↪ en 2021, le déficit de la sécurité sociale était de 40 milliards d’euros

↪ en 2022, le déficit était de 18 milliards d’euros

↪ en 2023, le déficit serait autour de 7 milliards d’euros

Plusieurs mécanismes permettent cette prise en charge des risques sociaux :

ð les mécanismes individuels :

- l’épargne : ce mécanisme a été utilisé pendant très longtemps, mais le problème de l’épargne c’est qu’il faut
avoir les moyens d’épargner donc c’est un système inégalitaire. En effet, si vous avez de hauts revenus, il va être
facile d’épargner, mais ce n’est pas le cas si vous avez de faibles revenus. De plus, l’épargne est un système qui
est risqué parce que la rentabilité de l’épargne est tributaire de la stabilité monétaire. Aujourd'hui, pour ceux
qui épargnent, c’est compliqué car l’argent perd de la valeur. L’épargne peut être un complément d’un autre
mécanisme, mais ça ne peut pas être le mécanisme de prise en charge des risques sociaux.

- la responsabilité : celui qui est à l’origine du dommage en assume le risque. C’est un moyen de prendre en
charge les risques sociaux, mais c’est un système qui est insuffisant parce que tous les risques ne sont pas
professionnels et l’individu peut se retrouver avec une grave maladie qui n’aurait pas de responsabilité. De plus,
il faut que l’auteur du risque soit solvable. C’est un mécanisme qui peut prendre en charge les risques, mais ça
ne peut pas être le seul moyen de prise en charge.

= les mécanismes individuels sont insuffisants pour couvrir les risques sociaux

ð les mécanismes assurantiels : on est dans une logique de mutualisation voir de socialisation des risques entre les
membres d’un groupe qui peut être plus ou moins élargi. On est dans un système contributif, c’est-à-dire que l’on va
verser une prime, une cotisation et en échange, on va avoir droit à une prestation. On va donc mutualiser le coût du
risque entre toutes les personnes qui contribuent. Ce mécanisme est le plus utilisé aujourd'hui. Par exemple, la sécurité
sociale est un mécanisme de prise en charge majoritairement assurantiel, on verse des cotisations. Ça peut être soit un
mécanisme public, soit un mécanisme privé comme par exemple la complémentaire santé, c’est la mutuelle qui va
rembourser la part non prise en charge par la sécurité sociale.

Mais c’est un mécanisme qui présente aussi des inconvénients : il faut un nombre élevé de cotisants pour que la
mutualisation se fasse et il faut que la probabilité de réalisation l’évènement soit la plus faible possible pour que ce soit

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rentable et que ça puisse être équilibré car sinon ça va entrainer une augmentation des primes. De plus, il faut aussi
avoir les moyens de cotiser pour une assurance

ð le mécanisme de solidarité : on n’est pas dans une logique de contribution, certains parlent d’une logique
d’assistance mais le mot assistance est parfois péjoratif. La solidarité, c’est qu’à un moment donné on est confronté à un
risque et que l’on a pas les moyens de faire face à ce risque. Dans ce cas, c’est la société qui va venir apporter son appui
pour faire face à ce risque qui affecte la sécurité économique de l’individu.
ex : cas du RSA (revenu de solidarité active) qui est une prestation de solidarité, on ne cotise pas pour bénéficier du RSA

La solidarité ne nécessite pas de cotisation, donc on se demande qui finance : c’est le contribuable. Le problème de la
solidarité c’est donc le financement parce que c’est la société toute entière qui finance. Dans le cas du RSA, il est financé
en partie par l’État et en partie par les départements. C’est une prestation qui est assumée par la société toute entière,
c’est une solidarité qui est nationale. Cette solidarité peut aussi être une solidarité privée comme par exemple des
associations caritatives qui accompagnent et qui aident les personnes sans-abris par exemples.
Le système français de protection sociale repose sur une logique assurantielle, mais aussi sur une logique de solidarité
et c’est ce qui fait la complexité du système français de protection sociale.

C. Les interférences avec les facteurs démographiques, économiques, politiques et sociaux

Ce qui fait la complexité de la protection sociale c’est le cadre juridique qui est tributaire d’un certain nombre d’éléments
que le droit ne maitrise pas, ce qui explique des évolutions et la complexité de la protection sociale.

ð le facteur démographique : il est essentiel en protection sociale parce qu’il va avoir un impact sur le nombre de
ème
cotisants et le nombre de bénéficiaires. Par exemple, au lendemain de la 2 guerre mondiale, il y a eu une explosion
de la natalité donc se posait la question du financement de la branche famille, à l’inverse aujourd'hui, on est dans une
période de vieillissement de la population et d’allongement de la durée de la vie, donc les évolutions démographiques
ont un impact sur la protection sociale.

Parfois, la protection sociale est utilisée aussi pour inciter les évolutions démographiques. Si la population vieillit, s’il y
a cet allongement de la durée de la vie c’est aussi parce qu’il y a la protection sociale et qu’il y a un égal accès aux soins
qui fait qu’un individu qui arrive à l’hôpital, il est soigné or, avant, l’accès à la santé était tributaire de la situation
économique.

ð le facteur économique : la situation économique affecte la protection sociale. En effet, en période d’embellie
économique, la sécurité sociale va bien car le taux de chômage et plus faible et il donc il y a des cotisations plus
importantes. En revanche, dans des périodes de crise économique et de fort taux de chômage, la répercussions
immédiate c’est le déséquilibre de la sécurité sociale. Lorsqu’on regarde l’évolution de la sécurité sociale ces 20 dernières
années, les seuls moments où la sécurité sociale a été excédentaires c’était en 1999, 2000 et 2001 car on était en période
de croissance économique. Là encore, l’inverse est vrai, c’est-à-dire que l’on a souvent utilisé la protection sociale
comme un outil de relance économique car l’économie dépend en grande partie de la consommation (ex : si une
personne ne travaille pas et qu’elle ne bénéficie pas de prestations sociales, elle ne peut pas consommer).

ð le facteur politique : il y a une conception de la protection sociale qui est différente selon les courants politiques.
Certains sont très attachés à la protection sociale et à la question de la solidarité, et d’autres qui estiment que la
protection sociale favorise l’assistanat et qu’il faut réduire les dispositifs d’aides pour favoriser l’emploi.

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ð les facteurs sociaux : ces facteurs impactent la sécurité sociale et notamment en ce qui concerne l’évolution de la
famille qui s’est rétrécie au couple et à l’enfant, la solidarité familiale n’est plus la même et la protection sociale a dû
prendre le relai. En effet, il y a de plus en plus de famille monoparentales avec l’augmentation du divorce.

II. La construction de la protection sociale

A. La naissance des systèmes de protection sociale

L’idée de protection sociale et le fait que la société doit subsistance aux citoyens en difficulté date de la Révolution
française et qui tire ses origines dans la philosophie des Lumières. Toutefois, ce sont des idées qui ont mis du temps à
être mises en œuvre dans la mesure où il y a aussi des enjeux économiques qui étaient importants. L’Église jouait un
rôle important dans la solidarité puisque dans la doctrine de l’Église, il y avait l’idée qu’il fallait aider son prochain et
elle a donc joué un rôle important dans la solidarité envers les plus démunis. Il a fallu attendre la Révolution française
et la Déclaration des droits de l’homme de 1793 qui comportant une disposition disant que la société devait aider les
plus démunis.

Mais après la révolution, ces idées ont très vite disparu et le libéralisme économique l’a emporté. La classe ouvrière va
donc subir ce libéralisme économique et c’est dans ce contexte de dégradation des conditions de travail de la classe
ouvrière que la nécessité de prévoir un mécanisme de prise en charge va apparaitre. Mais ça ne n’est pas fait facilement,
il a fallu des mouvements sociaux et ces mouvements ont été sévèrement réprimés puisque la grève était interdite. Ces
évolutions sociales se donc réalisées dans une certaine violence.
Il y a 3 facteurs qui vont donner naissance à la protection sociale :

x les accidents du travail et les maladies professionnelles :

On est dans une période de révolution industrielle et à l’époque la seule manière d’obtenir réparation était d’utiliser les
règles du droit civil et notamment l’ancien art. 1382 sur la responsabilité pour faute. C’est dans ce contexte que la cour
de cassation va rendre l’arrêt Teffaine du 16 juin 1896 qui va instaurer une responsabilité sans faute en matière
d’accidents du travail. Il s’agissait d’un employé qui avait été blessé par l’explosion d’une chaudière et dans cet arrêt, la
cour a estimé que l’employeur était gardien de la chose ayant causé le dommage et que de ce fait, il était responsable.

Deux ans plus tard, le législateur va intervient avec une loi du 9 juin 1898 sur les accidents du travail et qui crée un
système d’indemnisation des victimes d’accidents du travail. C’est une loi qui maintient la question de la responsabilité
et qui consacre une responsabilité sans faute de l’employeur. C’est une loi de compromis qui ne veut pas freiner l’activité
économique. C’est une loi qui exclue le principe de réparation intégrale du préjudice et prévoit à la place une réparation
forfaitaire. Les principes posés par cette loi demeurent car il n’y a toujours pas aujourd'hui de réparation intégrale du
préjudice pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. La réaction des employeurs va être de s’assurer
contre les risques professionnels en souscrivant à des assurances.

En 1905, on va créer une substitution de l’assureur à l’employeur, c’est-à-dire qu’en cas d’accident du travail, le salarié
devra se retrouver contre l’assureur, c’est que l’on appelle l’immunité de l’employeur en présence d’un accident du
travail.

En 1945, le système a été maintenu en l’état, mais on va intégrer la prise en charge des risques professionnels dans la
sécurité sociale et ça devient une branche spéciale de la sécurité sociale. Aujourd'hui, lorsqu’on est victime d’un accident
de la route, on est indemnisé pour tous les chefs de préjudice, en revanche, lorsqu’on est victime d’un accident du

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travail, on a même pas le droit à l’intégralité salaire, le préjudice lié à la perte de revenu n’est même pas entièrement
indemnisé.

En 2010, il y a eu une QPC concernant l’inégalité de prise en charge entre les victimes et le Conseil constitutionnel a
estimé qu’il était possible de faire une différence de traitements car les victimes ne sont pas dans la même situation.

x les assurances sociales :

L’assurance sociale regroupe un certain nombre de risques : la maladie, l’invalidité, la vieillesse et le décès. Le système
de prise en charge de ses risques date d’une école de 1870 en Allemagne avec la création des assurances sociales par
Bismarck. Il s’est dit que pour stopper la progression des idées socialistes et communistes, il faut accompagner la classe
ouvrière et pour cela, il met en place ces assurances sociales.

Ces assurances sociales reposent sur un système assurantiel : on est dans une logique de cotisations / droit à prestation.
Mais la nouveauté se trouve au niveau de son financement puisque les assurances sociales de Bismarck reposaient sur
un financement mixte, c’est-à-dire que c’était l’employeur et le salarié qui finançaient ces assurances sociales. C’est la
première fois que des entreprises supportent la prise en charge de risques non-professionnels, sachant que tout
employeur avait l’obligation d’assurer les salariés contre ces risques non-professionnels avec une part salariale et une
part patronale. C’est pour cela qu’aujourd'hui encore, on dit que la sécurité sociale repose sur un mécanisme
bismarckien, c’est-à-dire que le financement de certains risques est assuré à la fois par le salarié et par l’employeur.

La France va essayer de mettre en place les assurances sociales dans la fin des années 1920, mais il y a eu une opposition
des organisations patronales. La loi de 1928 va donc d’abord mettre en place un système d’assurance sociale très limité
car ça ne concernera que la classe ouvrière et la prise en charge sera très faible, notamment sur le plan de la retraite. Il
faudra attendre la création de la sécurité sociale en 1945 pour que l’on ait enfin une véritable couverture sociale de ces
risques pour l’ensemble des salariés et pas seulement la classe ouvrière.

x la prise en charge du risque famille :

L’idée d’apporter un plus à la famille date de la révolution industrielle. Les employeurs avaient pour habitude de verser
un petit supplément aux ouvriers qui avaient des charges de famille, c’est ce que l’on appelait le sursalaire familial. Ce
sursalaire va devenir obligatoire. Les employeurs vont créer des caisses de compensation, qui sont les ancêtres des
caisses d’allocations familiales et au lieu que ce soit les employeurs qui versent ce sursalaire, il va être versé par ces
organismes.

Lorsque la sécurité sociale a été créée après la Seconde guerre mondiale, la prise en charge du risque famille va être
intégré et devenir une branche autonome de la sécurité sociale. Encore aujourd'hui, ce sont en grande partie les
employeurs qui financent la branche famille. Aujourd'hui, il n’y a plus de liens aux droits aux prestations et l’exercice
d’une activité professionnelle parce qu’à l’origine, la condition pour bénéficier de ces prestations était l’exercice d’une
profession. Ce critère a été rompu et toute personne résidant sur le territoire français a droit au versement de ces
prestations familiales.

B. Le renouvellement du système français de protection sociale

C’est l’après-guerre qui va être à l’origine de ce renouvellement, sachant qu’on était dans une période où il y avait une
grande diversité et de grandes inégalités dans la protection sociale. Il y avait les salariés ordinaires qui étaient pris en
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charge pour un certain nombre de risques et il y avait les professions indépendantes qui n’avaient droit qu’aux
prestations familiales. Après 1945, on était dans une situation qui justifiait un renouvellement avec la création d’un
régime de protection sociale unique.

A cette époque, on est dans un contexte politique particulier et c’est une période d’évolution importante en matière
sociale avec la volonté d’accorder un certain nombre de droits sociaux. Le préambule de la Constitution de 1946
reconnait en effet l’existence d’un certain nombre de droits sociaux. C’est dans ce contexte que le Conseil national de la
résistance pose les bases du futur régime de la sécurité social, notamment avec Pierre Laroque et le plan français de la
sécurité sociale, qui s’inspire d’un certain nombre d’expériences internationales.

Il y a 2 systèmes qui font influer le plan français de la sécurité sociale :

- le social security act des États-Unis de 1935 : c’est l’acte de naissance de la sécurité sociale puisque l’idée c’est
d’accompagner les chômeurs, les familles qui sont dans le besoin ; la particularité c’est que l’on reconnait le
rôle de l’état dans la prise en charge de ces personnes dans le besoin. Cette loi de 1935 est symboliquement
importante mais n’est pas révolutionnaire dans son contenu. Ce texte est surtout centré sur la prise en charge
du chômage et de la vieillesse, mais il n’y a rien concernant la maladie, ce qui explique qu’aux États-Unis, la
prise en charge du risque santé est supporté par le secteur privé et qu’il n’existe pas de sécurité sociale comme
en France

- le rapport Beveridge élaboré par le gouvernement britannique en 1942 : c’est un document important en
matière de sécurité sociale qui a beaucoup inspiré le système de sécurité sociale français. L’objectif est
d’instaurer une sécurité sociale qui supprimerait la pauvreté et qui mettrait l’individu à l’abris du besoin. La
particularité de ce rapport c’est qu’il propose la prise en charge systématique de tous les risques et pour tout le
monde. Le financement de cette protection sociale serait financée par l’impôt. Ce système avait été instauré
pour des raisons économiques, l’objectif était d’assurer le plein emploi.
9 pour assurer le plein emploi, il faut que les entreprises fonctionnent et il faut donc de la
consommation, et pour que la consommation soit dynamique, il faut que l’individu ait la capacité
de consommer et donc pour cela, il faut lutter contre tous les risques sociaux qui pourraient affecter
cette capacité de consommer = le rôle de l’État est de garantir la capacité de consommer.

Dans le plan français de la sécurité sociale de Pierre Laroque, on va retrouver tous ces éléments et on pourrait
éventuellement résumer l’esprit du plan français de la sécurité sociale de 1945 par les 3 U :
- universalité = une sécurité sociale pour tous
- uniformité = tout le monde doit être pris en charge de la même manière
- unicité = service public unique qui prend en charge l’ensemble des personnes et l’ensemble des risques
Plusieurs textes fondateurs ont été adoptés :
- l’ordonnance du 4 oct. 1945 qui est un texte clé qui créé la sécurité sociale et qui pose son cadre général
- la loi du 22 mai 1946 qui porte généralisation de la sécurité sociale
- la loi du 22 août 1946 qui intègre le risque famille dans la sécurité sociale
- la loi du 24 oct. 1946 qui crée les tribunaux spécialisés en matière de sécurité sociale
- la loi du 30 oct. 1946 qui prévoit le transfert des risques professionnels à la sécurité sociale

La généralisation de la sécurité sociale va être compliquée et la première loi du 22 mai 1946 ne va pas être appliquée.
Le ministre des affaires sociales Ambroise Croizat va avoir pour mission d’appliquer ces grands principes et de procéder

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à la généralisation de la sécurité sociale. Il s’est trouvé confronté à des oppositions corporatistes. L’idée c’était de créer
un seul régime de sécurité sociale et de faire table rase des régimes spéciaux existants.

La difficulté, c’est que les régimes spéciaux qui existaient avaient une prise en charge beaucoup plus favorable que le
régime de sécurité sociale qui venait d’être créé, ce qui fait que les bénéficiaires de ces régimes spéciaux n’ont pas voulu
intégrer ce nouveau système. Ambroise Croizat s’est alors tourné vers les professions indépendantes, mais celles-ci n’ont
pas voulu intégrer ce nouveau régime, de même du côté des professions agricoles. Au départ, on a donc intégré
l’ensemble des salariés privés dans ce régime. En 1948, face aux oppositions des professions indépendantes, on a créé
des régimes autonomes d’assurance vieillesse pour les professions indépendantes.

Depuis, il y a eu des évolutions :

ère
- 1 évolution : l’extension de la sécurité sociale à toute la population

↪ en 1966, création la branche maladie pour les professions indépendantes

↪ en 1978, suppression du lien entre l’activité professionnelle et le bénéfice des prestations familiales
↪ en 2009, mise en place d’une couverture maladie universelle (CMU) avec une prise en charge du risque maladie pour
tous et sans contrepartie
↪ en 2016, création de la protection universelle maladie (PUMA) qui s’applique à tout résidant français
↪ en 1958, création de l’assurance chômage par les syndicats

ème
- 2 évolution : amélioration de la couverture des risques en créant de nouvelles prestations comme les aides au
logement, les aides aux parents isolés, les aides veuvage

ème
- 3 évolution : modification de l’organisation administrative et financière avec les ordonnances du 3 août 1967
par Jean-Noël Jeanneney qui était ministre des affaires sociales : l’idée était d’avoir une unicité parmi les
bénéficiaires et aussi dans l’organisation. La difficulté c’est que quand il y a une caisse unique, il est difficile de
percevoir quelles sont les causes des difficultés de la sécurité sociale. On va supprimer le système de caisse
unique et on va opérer une séparation entre les branches :
x la branche maladie = CNAM (caisse nationale d’assurance maladie)
9 au niveau local : CPAM (caisse primaire d’assurance maladie)
x la banche vieillesse = CNAV (caisse nationale d’assurance vieillesse)
9 niveau local : CARSAT (caisse d’assurance retraite et de sécurité au travail)
x la branche ATMP (accidents du travail et maladies professionnelles) = CNAM
x au niveau local : CPAM et CARSAT
x la branche famille = CNAF (caisse nationale des allocations familiales)
x au niveau local : CAF (caisse d’allocations familiales)
x la branche recouvrement = ACOSS (agence centrale des organismes de sécurité sociale)
x au niveau local : URSAFF (union de recouvrement de sécurité sociale et d’allocations
familiales)

= ces caisses sont des établissements publics administratifs

= les organismes locaux dont des établissements privés (établissements privés qui gèrent un service public)
L’enveloppe budgétaire est transmise de l’URSAFF à l’ARCOSS qui va distribuer entre les différentes branches et
ensuite, chaque caisse nationale va financier les caisses locales.

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La séparation entre les branches s’est accompagnée d’une interdiction des compensations interbranches. Les excédents
réalisés par une branche ne peuvent pas aller financier le déficit d’une autre branche. En revanche, on a autorisé les
compensations inter-régimes (ex : si la branche vieillesse du régime générale des salariés réalise des excédents, elle peut
aller financer les déficit des régimes de retraite). Pendant des années, les excédents du régime général de retraite des
salariés ont financé les déficit des régimes spéciaux de retraite et ont financé les retraites des fonctionnaires.

Au sein des organismes, il y a un conseil d’administration et jusqu’en 1967, ils étaient élus. L’ordonnance de 1967
supprime cette élection et désormais, ce sont les organisations syndicales qui désignent les représentants au sein des
conseils d’administration. On assiste donc à un affaiblissement des conseils d’administration, on a réduit ses pouvoirs
et on a renforcé les pouvoirs de la direction. Cette ordonnance renforce la tutelle de l’État sur la sécurité sociale.

ð La protection sociale et la crise :

Depuis des décennies, on est dans une situation de déficits sociaux. Tous les ans, il y a une loi de financement de la
sécurité sociale est votée et donne des chiffres avec les dernières évolutions. La dernière loi en la matière date de déc.
2022 et présente un déficit de 7 milliards d’euros, qui est en baisse par rapport aux années précédentes car en 2021, le
déficit était de 39 milliards d’euros.

Les solutions apportées sont la création de nouvelles ressources pour la sécurité sociale :
- en 1967 : création d’une taxe sur l’alcool, taxe sur le tabac
- en 1991 : création de la CSG (contribution sociale généralisée) qui touche l’ensemble des revenus
- en 1995 : création de la CRDS (contribution au remboursement de la dette sociale)

L’autre évolution concerne les politiques de maitrise, ça a commencé avec le déremboursement des médicaments en
1970. Ensuite, il y a eu la création des franchises médicales, c’est-à-dire que l’on va prélever des sommes sur le
remboursement. On va également diminuer un certain nombre de prestations avec notamment toutes les réformes des
retraites avec pour objectif de réduire les montants des retraites.

Concernant la situation de l’hôpital : c’est l’exemple typique d’une gestion catastrophique. On est parti du principe que
si on veut réduire les dépenses, on va réduire le nombre de lits et le nombre de médecin pour réduire les dépenses de
santé. C’est ce qui fait qu’aujourd'hui, le système de santé en France est catastrophique parce que là encore, la politique
a raisonné en termes arithmétiques et n’a pas pris en compte le vieillissement de la population.

ème
S’agissant de la prise en charge des aînés dépendants : la loi du 7 août 2020 a créé une 5 branche de la sécurité sociale
pour faire face aux dépenses en lien avec la perte d’autonomie et le handicap. C’est la CNSA (caisse nationale de sécurité
sociale des aînés) qui va gérer le budget en matière de dépendance, que ce soit la construction des maisons de retraite,
tout ce qui concerne les aides à domicile. Le problème de la dépendance n’est pas administratif, mais il est financier
parce que derrière cela, il y a le financement des aides à domicile, les allocations versées dans le cas de la dépendance
comme l’APA (l’allocation personnalisée d’autonomie), les prestations pour les personnes handicapées, la prévention
de la dépendance et le financement des structures d’hébergement. Les enjeux financiers sont importants puisque le
nombre de personnes dépendantes augmente.

III. Les sources du droit de la protection sociale

A. Les sources nationales

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Sources constitutionnelles : il y a des droits reconnus par le bloc de constitutionnalité en matière de protection sociale
avec les al. 10 et al. 11 du préambule de la Constitution de 1946 qui fixent les droits de chaque individu à obtenir, de la
collectivité, les moyens convenables d’existence. C’est un droit de créance pour l’individu de réclamer la prise en charge.
Sources législatives : l’art. 34 de la Constitution précise que la création, la suppression d’un régime de sécurité sociale,
la création d’une prestation et la détermination des personnes assujetties relèvent du domaine de la loi. La particularité
c’est que ce sont des dispositions qui sont souvent d’ordre public. La règlementation est assez complexe car il y a presque
8 codes qui régissent la protection sociale (Code de la sécurité sociale, Code de la mutualité, Code de l’action sociale et
des familles…).

Sources conventionnelles : sources issues de la négociation collective comme le régime de l’indemnisation du chômage
car ce sont les partenaires sociaux qui gèrent l’assurance chômage. De même concernant le volet prévoyance
complémentaire, il y a, dans le cadre des conventions collective, l’obligation pour les entreprises de proposer une
mutuelles à ses salariés.

er
Sources jurisprudentielles : depuis le 1 janv. 2019, il y a une organisation juridictionnelle du contentieux de la
protection sociale qui a été complètement modifiée. Avant cette date, il y avait le contentieux général qui était traité par
le TAS (tribunal des affaires de sécurité sociale) et il y avait le contentieux technique qui était traité par le TCI (tribunal
er
du contentieux de l’incapacité) et par les commissions départementales d’aides sociales. Depuis le 1 janv. 2019, ces
tribunaux ont été supprimés et le contentieux a été transféré pour partie aux tribunaux judiciaires. Désormais, au sein
de chaque tribunal judiciaire, il y a un pôle social qui traite des affaires de sécurité sociale. L’autre partie du contentieux
a été transféré au tribunal administratif pour ce qui relevait des commissions départementales.

En matière de protection sociale, lorsqu’il y a un contentieux, il y a obligatoirement une phase amiable avant de saisir
le tribunal, c’est la CRA (commission de recours amiable) qui est une commission interne aux organismes de sécurité
sociale et qui est composée paritairement de membres du conseil d’administration. S’agissant de la Cour de cassation,
les pourvois en cassation sont traités par la deuxième chambre civile.

B. Les sources internationales

En matière de protection sociale, le principe c’est la territorialité, c’est-à-dire que le droit à la protection sociale est
accordée à toute personne, indépendamment de sa nationalité, qui réside en France. Il faut avoir un titre de séjour qui
autorise la résidence en France. Toutefois, même en l’absence de titre de séjour, il peut y avoir une aide médicale que
l’on appelle l’aide médicale d’État (AME) qui est prise en charge par l’État. Certaines prestations sont accordées à des
personnes de nationalité étrangère avec une durée minimale de résidence en France. C’est notamment le cas du revenu
de solidarité active (RSA) qui nécessite une durée minimale de 5 ans.

Si un français part à l’étranger dans un pays de l’UE, il n’y a pas de problème, il suffit de faire une carte de sécurité
sociale européenne qui permet de se faire soigner comme en France dans toute l’UE.

Si un français part à l’étranger en dehors de l’UE, cela va dépendre des accords qui existent entre les États. Il va devoir
payer les frais occasionnés et ramener les factures pour que l’organisme de sécurité sociale les prennent éventuellement
en charge. Si c’est un cas d’urgence, les frais seront remboursés en France. Mais si vous allez à l’étranger pour des
opérations de chirurgie esthétique, il est normal que la sécurité sociale ne prenne pas en charge.

Pour ce qui est des personnes qui ont le statut d’expatrié (s’installer pour travailler à l’étranger de manière permanente),
il y a la caisse des français de l’étranger qui est une caisse de sécurité sociale spécifique qui permet aux français de

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l’étranger d’être pris en charge par le sécurité sociale française. Ce n’est pas la seule solution, il est aussi possible
d’adhérer à la sécurité sociale du pays.

Il y a 2 question qui se posent :

- question de la coordination des systèmes de sécurité sociale ? (surtout en matière de retraite) : il faut regarder
l’existence de conventions internationales et de traités bilatéraux pour voir si les années de cotisation à
l’étranger seront comptabilisées en France pour la retraite, le problème ne se pose pas dans les pays de l’UE

- question de l’harmonisation des systèmes de sécurité sociale ? : chaque pays a des règles différentes, même au
sein de l’UE. il y a des conventions internationales dont le but est d’inciter à un rapprochement des systèmes
de prise en charge et c’est le cas de la Convention n°102 de l’Organisation international du travail qui prévoit
une harmonisation minimale. Il y a 130 pays qui sont signataires de cette convention et qui permettent cette
harmonisation.

IV. Présentation générale de la protection sociale en France

Lorsqu’on regarde la protection sociale, on constate qu’il y a 2 types de régimes :

- les régimes contributifs
- les régimes non-contributifs

régime contributifs régimes non-contributifs

10 sur 51
 ð lien entre cotisation et prestation : c’est parce que vous ð le droit à prestation n’est pas conditionnée par le droit
financez et que vous contribuez que vous avez le droit à la à prestation
prestation
ð logique de solidarité
ð logique assurantielle
la différence c’est que l’on n’est pas obligé de verser
2 types de prestations : quelque chose pour avoir droit à la prestation

- les prestations de base 2 types de questions :

on est dans l’hypothèse d’un régime obligatoire, c’est-à- - la prise en charge de la dépendance
dire que l’individu est obligé de s’affilier à un régime pour
avoir ces prestations de base ↪ logique non-contributive

= obligation de contribuer ↪ versement l’allocation personnalisée d’autonomie

= monopole de l’organisme d’affiliation (APA) qui est versée à des conditions de ressources et de
perte d’autonomie
ex : cas en matière de sécurité sociale
ex : cas en matière d’assurance chômage - l’aide sociale
ex : cas en matière de retraites complémentaires
l’aide sociale intervient en dernier, elle a une vocation
- les prestations complémentaires subsidiaire, c’est-à-dire qu’elle intervient quand il n’existe
pas d’autre prise en charge possible et là encore, il n’y a
l’objectif est de compléter les prestations de base, on est pas de lien avec la contribution
dans une logique de concurrence, il y a un certain nombre
d’organisme qui interviennent sur ce terrain comme les ex : le RSA (revenu de solidarité active)
mutuelles ou les assurances. ex : le FSL (fonds de solidarité logement)

ces prestations complémentaires peuvent être soit

facultatives soit obligatoires

ex : cas d’une retraite facultative, elle n’est pas sur le plan

législatif obligatoire, mais elle peut être imposée par une
convention collective

= le caractère obligatoire ne découle pas de la loi mais

souvent de conventions collectives.

PARTIE 1 : LA MULTIPLICITÉ DE RÉGIMES DE SÉCURITÉ

SOCIALE

CHAPITRE 1 : LA PLACE PRÉPONDÉRANTE DU RÉGIME GÉNÉRAL
11 sur 51
Le régime général a été créé en 1946 et il regroupe 80 % des bénéficiaires de l’assurance maladie et 50 % des bénéficiaires
de l’assurance vieillesse, c’est ce qu’on appelle le régime de droit commun en matière de sécurité sociale.

Section 1 : L’élargissement des bénéficiaires du régime général

A l’origine, ce régime était surtout accordé aux salariés et progressivement, on a assisté à un élargissement des
bénéficiaires avec l’idée que toute personne qui ne relève pas d’un régime spécial relève du régime général de sécurité
sociale. Ce régime est composé de personnes qui cotisent et qui sont rattachées parce qu’elles exercent une activité
professionnelle. Toutefois, le régime général est aussi composé de bénéficiaires qui n’exercent pas d’activité
professionnelle.

§1. Le rattachement par l’exercice d’une activité professionnelle

On est dans une logique contributive, c’est-à-dire qu’il y a des personnes qui travaillent, qui cotisent et qui sont prises
en charge par le régime général.

A. Le travailleur dépendant

C’est l’expression utilisée pour parler des salariés. Il s’agit de l’art. L 311-2 du Code de la sécurité sociale qui précise
que « sont affiliées obligatoirement aux assurances sociales du régime général, quel que soit leur âge et même si elles
sont titulaires d'une pension, toutes les personnes quelle que soit leur nationalité, de l'un ou de l'autre sexe, salariées ou
travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs et quels que soient le montant
et la nature de leur rémunération, la forme, la nature ou la validité de leur contrat » relèvent du régime général de la
sécurité sociale.

Le texte parle d’affiliation, et parfois on parle d’immatriculation. L’affiliation c’est l’opération juridique de rattachement
d’un assuré social à un mécanisme de sécurité sociale (telle personne relève de tel régime). L’immatriculation c’est une
opération purement administrative qui permet à la personne d’être rattachée à un régime de sécurité sociale ; c’est pour
cela que l’on a un numéro d’immatriculation de sécurité sociale.

Pour avoir la qualité de travailleur dépendant, il faut remplir 3 conditions :

- un lien de subordination (travailler pour le compte d’une personne)
- une rémunération
- une convention

1. L’exigence d’un lien de subordination

L’un des critère du contrat de travail est le lien de subordination. Un arrêt de la chambre sociale du 13 déc. 1996 donne
une définition juridique du lien de subordination = c’est l’exécution d’une prestation de travail sous l’autorité d’une
autre personne qui a le pouvoir de donner des ordres et des directives, le pouvoir de contrôler l’exécution de la prestation
et le pouvoir de sanctionner les manquements de cette personne.

ex : arrêt Ile de la Tentation de 2009 sur le lien de subordination / arrêt Take it easy de 2019 / arrêt Uber du 4 mars 2020
Cas particulier du travail des détenus : les détenus sont pris en charge par le régime général de la sécurité sociale. La
question qui s’est posée c’est que lorsque le détenu travaille, est-ce qu’il a la qualité de salarié ? dans une décision du 14
juin 2013, le Conseil constitutionnel est venu dire que les détenus qui travaillent en prison n’ont pas la qualité de salariés
et donc ils ne sont pas soumis aux mêmes obligations que tout autre salarié. L’objectif est économique et il faut faire
12 sur 51
travailler les détenus un maximum parce que c’est un facteur de réinsertion sociale. Or, ils ne sont pas dans une situation
ordinaire donc ce ne sont pas des salariés, et si on appliquait littéralement le droit du travail, on aurait du mal à trouver
des entreprises. Il n’y a pas d’atteinte au principe d’égalité et ils font donc partie d’un régime spécial (ex : pas
d’application du salaire minimal).

2. L’existence d’une rémunération

Pour qu’il y ait le rattachement par l’intermédiaire d’une activité professionnelle, il faut une rémunération. La nature
et le montant de la rémunération importe peu (rémunération pécuniaire, rémunération en nature). La rémunération
constitue l’assiette des cotisations de sécurité sociale dès lors qu’il est régulier et effectif, à l’exclusion des frais
professionnels.

3. L’existence d’une convention

Il faut un lien contractuel entre 2 personnes, quelle que soit la nature, la forme ou la validité de la convention. La
convention n’est pas forcément un contrat de travail (contrat d’entreprise, contrat de prestations de services). Même
lorsque le contrat est annulé, les cotisations de sécurité sociale sont dues puisque le texte dit « peu importe la validité
du contrat ».

Précision par rapport au conjoint : c’est l’art. L 121-4 du Code de commerce qui s’applique et qui prévoit 3 statuts
possibles pour le conjoint :
- le statut d’associé
- le statut de salarié
- le statut de collaborateur

Désormais, depuis la loi Pacte du 22 mai 2019, le chef d’entreprise doit déclarer l’activité professionnelle de son conjoint
et doit préciser le statut qui a été choisi par le conjoint (salarié, associé ou collaborateur). A défaut de déclaration, le
conjoint est présumé être salarié et à défaut de choix, le conjoint est présumé être salarié. Il y a donc une présomption
de salariat pour le conjoint dès lors qu’il n’y a pas eu de choix ou de déclaration de la part du conjoint.

Si le choix effectué est celui de conjoint collaborateur, désormais, la durée est limitée à une durée de 5 ans maximum.

B. L’assimilation de certaines personnes à des travailleurs dépendants

L’art. L 311-3 du Code de la sécurité sociale donne une liste de personnes assimilées à des travailleurs dépendants (ex :
les journalistes, les travailleurs à domicile, les porteurs de bagages dans les gares, les ouvreurs de spectacles…). De
même, les gérants de SARL minoritaires dans le capital social sont rattachés au régime général.

Dans cette, il y a un point commun c’est que ce sont des personnes qui travaillent et qui cotisent.

C. L’intégration des bénéficiaires du RSI au régime général

Les professions indépendantes ont refusé d’intégrer le régime général en 1945 car ils estimaient qu’il était réservé aux
salariés et qu’ils voulaient conserver leur systèmes mutualiste. Dans la foulée, on a créé les régimes autonomes en 1948
pour la retraite et en 1962 pour l’assurance maladie.

13 sur 51
En 2006, dans une volonté de simplification, la loi crée le régime social des indépendants qui va regrouper l’ensemble
des professions indépendantes (commerçants, artisans, certaines professions libérales). La difficulté c’est que le régime
du RSI a été très critiqué par les professions indépendantes parce qu’il y a eu des dysfonctionnements dans ce régime.
De plus, les professions indépendantes ont trouvé que le poids des cotisations était trop lourd.
er
Le RSI a été supprimé et à partir du 1 janv. 2020, les indépendants vont être intégrés dans le régime général. Au sein
du régime général, on trouve le SSI, c’est-à-dire la sécurité sociale des indépendants qui est gérée par le régime général.
Cette réforme est purement administrative, c’est-à-dire que l’on a supprimé le RSI et on a transféré les principales
missions du RSI vers le régime général. Toutefois, cette intégration du RSI au régime général ne signifie pas
l’uniformisation des statuts entre salariés et professionnels indépendantes. Les travailleurs indépendants conservent
leurs propres règles notamment en matière de cotisation. La principale critique faite au RSI, qui était le coût des
cotisations, est donc toujours présente.

§2. Le rattachement au régime général sans l’exercice d’une activité professionnelle

Le régime général est un régime de droit commun, donc toute personne qui ne relève pas d’un statut particulier relève
du régime général, ce qui fait que le régime général comporte des populations variées et notamment celle qui n’a pas
d’activité professionnelle. Une refonte des catégories a été opérée en 2016 et donc il y a 2 catégories de personnes qui
ont été rattachées : les ayants-droits d’un assuré social et les bénéficiaires de la protection maladie universelle.

A. Le rattachement des ayants-droits d’un assuré social

Ce sont les personnes qui bénéficient de la protection sociale, non pas à titre personnel, mais en raison du lien qui existe
avec un assuré social. L’ayant-droit n’est donc pas un assuré social individuel. Cette catégorie a été considérablement
réduite par la réforme de 2016 et désormais, les seuls personnes qui ont la qualité d’ayant-droit ce sont les enfants.

En matière de sécurité sociale, ce n’est pas le lien de filiation qui détermine le rattachement en qualité d’ayant-droit,
c’est le fait d’être à la charge de l’assuré social. Il peut s’agir de son propre enfant, d’un enfant recueilli. Ce qui est
important c’est que l’enfant réside avec l’assuré social et soit à sa charge totale et permanente (ex : cas des familles
d’accueil).

Cette qualité d’ayant-droit donne un certain nombre de droit comme la prise en charge des prestations maladie /
maternité.

A partir de l’âge de 16 ans, un mineur a la qualité d’ayant-droit autonome, c’est-à-dire qu’il reçoit sa propre carte de
sécurité sociale, même s’il a toujours la qualité d’ayant-droit. Ce sont donc uniquement les enfants mineurs qui ont
cette qualité.

B. La protection maladie universelle (PUMA)

La PUMA a été mise en place par la loi de financement de la sécurité sociale de déc. 2015 pour l’année 2016. Il y a un
er
régime transitoire qui a été appliqué et donc depuis le 1 janv. 2019, on est sous le régime de la protection maladie
universelle.

L’objectif de la réforme est une simplification et une volonté de garantir une continuité des droits pour l’assuré. Avant,
il y avait plein de sous-régimes (ex : détenus, étudiants) pour les personnes qui avaient un statut particulier. L’objectif
de la PUMA a été de supprimer toutes les sous-catégories. Désormais, le rattachement à la PUMA repose sur une
condition de résidence régulière et stable en France. Toute personne majeure qui réside de manière régulière en France
14 sur 51
est rattachée à la PUMA à titre personnel. La PUMA assure surtout une continuité des droits lorsqu’il y avait des
changements de statut, car pendant ce changement, il y avait une période de rupture des droits.

Lorsque la couverture maladie universelle (CMU) a été créée en 1999, on avait instauré la CMUC (couverture maladie
universelle complémentaire) c’est-à-dire qu’elle prenait en charge la part non prise en charge par la sécurité sociale, qui
relève en général des mutuelles. C’est donc pour les personnes qui n’avaient pas le moyen de se payer une mutuelle,
mais c’était sous condition de ressources.

Depuis 2019, la CMUC a été supprimée et a été remplacée par la complémentaire santé solidaire qui regroupe, en plus
de la CMUC, ce que l’on appelait l’ACS (aide à la complémentaire santé). La complémentaire santé solidaire est une
aide pour le paiement d’une mutuelle, elle est sous condition de ressources. La prise en charge des risques que vous
allez verser à une mutuelle dépend des ressources.

Section 2 : Les assurances sociales du régime général

Lorsqu’on parle d’assurance sociale, cela concerne la maladie, la maternité / paternité, l’invalidité, le décès, le veuvage
et l’assurance vieillesse. Sur le plan administratif, il y a 2 branches qui s’occupent de ces risques : la branche maladie
qui s’occupe de la maladie, maternité / paternité, invalidité, décès et la branche vieillesse qui s’occupe de la retraite et
veuvage.

§1. L’assurance maladie

C’est le volet le plus important parce que lorsque l’individu est malade, il ne peut pas travailler ni percevoir de revenus
donc c’est normal que la sécurité sociale prenne en charge le risque maladie. C’est la branche la plus déficitaire de la
sécurité sociale, ce qui ne va pas d’améliorer avec le vieillissement de la population.

Tous les ans, on vote des ONDAM (objectifs nationaux de dépenses d’assurance maladie), mais ils sont rarement atteints
dans la mesure où les dépenses de santé sont des dépenses relativement importantes. En 2020, avec la crise sanitaire, la
branche maladie a explosé et les dépenses de santé étaient de 39 milliards.

Il y a 2 catégories de prestations prises en charge par l’assurance maladie :

- les prestations en nature = dépenses de santé, frais médicaux, pharmaceutiques
- les prestations en espèce = versement de substituts de revenus = les indemnités journalières de la sécurité
sociale

A. Les prestations en nature

Ce sont les dépenses de santé, on est dans la logique des frais. De nombreuses lois ont été votées pour maîtriser les
dépenses de santé. La loi la plus importante qui a modifié en profondeur les prestations en nature est la loi du 13 août
2004 dite Douste-Blazy. C’est à ce moment-là que l’on a créé les ARS (agences régionales de santé) qui sont les
organismes publics qui ont pour mission de mettre en œuvre les politique de santé et notamment les politiques de
maîtrise des dépenses de santé.

1. Les conditions d’ouverture

Jusqu’à la réforme de 2016, il fallait remplir un certain nombre de conditions pour pouvoir avoir droit à des prestations,
il fallait avoir un minimum de cotisations, sauf pour ceux qui étaient bénéficiaires de la CMU. La mise en place de la
15 sur 51
PUMA a abouti à la suppression des conditions d’ouverture. Désormais, dès lors que l’on réside en France de manière
régulière, on est pris en charge au titre des prestations en nature.

2. Le parcours de soins coordonnés

C’est la loi Douste-Blazy de 2004 qui créé ce parcours dont l’objectif est d’assurer une meilleure prise en charge et un
meilleur contrôle. Le médecin traitant va être désigné pour coordonner les soins. La conséquence de la non-déclaration
de médecin traitant, c’est qu’il va y avoir un remboursement moindre des honoraires du médecin. Il y a une liberté de
choix dans le médecin traitant, ça peut être le médecin généraliste ou un spécialiste.

er
1 pilier du parcours de soins : le médecin traitant joue un rôle central dans le suivi médical personnalisé et il va y avoir
plusieurs parcours possibles. Il va assurer les soins et la prévention de premier niveau, il va coordonner les soins et
notamment orienter le patient vers d’autres spécialistes. C’est lui qui va coordonner les soins avec d’autres médecins,
et c’est lui qui va établir le protocole de soins pour les personnes atteintes d’une ALD (affection de longue durée) c’est-
à-dire une maladie chronique qui va toucher le patient sur une longue durée.

Si le médecin traitant est absent ou indisponible, le médecin va pouvoir mentionner que vous êtes hors du domicile,
qu’il y a une urgence, il y a une rubrique créée pour éviter la baisse de remboursement des honoraires.

ème
2 pilier du parcours de soins coordonnés : c’est le DMP (dossier médical personnel), c’est-à-dire un fichier
dématérialisé qui doit centraliser l’ensemble des opérations médicales qui concernent le patient. L’objectif est de
disposer d’un dossier qui contient toutes vos informations. L’idée initiale c’était de rationaliser les dépenses.

La loi date de 2004 mais encore aujourd'hui, le DMP a du mal à être mis en place. C’est dû au fait que la mise en place
d’un tel dossier met en avant des questions juridiques car il contient des informations confidentielles. A la suite de l’avis
de la CNIL, un groupement d’intérêt public a été constitué à titre expérimental et on a attribué sa gestion à un prestataire
qui devait mettre en place le dossier médical personnel qui centraliserait toutes ces informations. Le premier problème
concerne les données pharmaceutiques, comment centraliser tous les médicaments qui sont délivrés par les pharmacies,
donc il y a eu une opposition des pharmaciens. La création de ce dossier a ensuite été laissée au patient, qui pouvait
éventuellement ouvrir son dossier médical personnel sur un site dédié. Mais ça a eu assez peu de succès.

Une loi de 2016 a essayé de relancer la mise en place de ce dispositif en créant le dossier médical partagé qui est un
dispositif similaire. On a donc confier à la CNAM (caisse nationale d’assurance maladie) la gestion de ce dossier car elle
est en contact direct avec les assurés sociaux. L’objectif est d’instaurer un carnet de santé numérique, qui contiendrait
un certain nombre de renseignements administratifs, des données médicales (compte rendus de consultations, imagerie
médicale), mais aussi d’autres informations (don d’organe, dernières volontés en matière de fin de vie). en revanche,
les produits pharmaceutiques ne sont toujours pas référencés.

La difficulté est toujours la même, on se demande s’il faut obliger les assurés à ouvrir un dossier médical. On est resté
sur une incitation à la création de ce dossier, et si vous le faite, il est toujours possible de le supprimer. Mais on s’est
rendu compte que ça ne fonctionnait pas. C’est ce qui fait qu’en 2022, on a essayé de relancer le dispositif avec un
courrier de la part de la caisse d’assurance maladie intitulé « mon dossier santé ». Avec ce nouveau dispositif, de
nouveaux systèmes ont été ajoutés comme une messagerie, un agenda. La caisse d’assurance maladie a créé le dossier,
vous envoie les identifiants, mais vous avez la possibilité de ne pas l’ouvrir. Si on ne réagit pas dans un certain délai, le
dossier ne sera pas activé.

16 sur 51
La protection des données qui y figurent est essentielle ici, il y a donc un certain nombre de professionnels qui n’ont
pas accès à ce dossier, il y a même des sanctions pénales (ex : les banques).

3. La prise en charge des frais : le remboursement des soins

Pour que la sécurité sociale rembourse des soins, il faut une prescription médicale qui parfois, est même soumise à une
entente préalable. Il y a un certain nombre de soins qui doivent être validés par la sécurité sociale avant d’être
remboursés (ex : certains soins dentaires). Parmi les soins, il y a plusieurs catégories :

ère
1 catégorie : la prise en charge des frais pharmaceutique : c’est-à-dire le remboursement des médicaments, il y a 2
phases pour qu’un médicament soit remboursable :

- phase scientifique : l’industrie qui le produit obtient une autorisation de mise sur le marché qui relève d’une
autorité publique (l’agence du médicament) ou de l’agence européenne

- phase économique : savoir si le médicament peut être remboursable et à quel taux, une industrie
pharmaceutique a tout intérêt à ce que le médicament soit remboursable et au taux maximal parce que c’est ce
qui va permettre une meilleure rentabilité. Cette prise en charge est accordée par l’UNCAM (union nationale
des caisses d’assurance maladie) qui décide d’accorder ou non la prise en charge d’un médicament. Ce qui va
permettre de prendre cette décision, c’est le SMR (service médical rendu) car c’est en fonction de lui qu’un
médicament sera ou non remboursable, et à quel taux. On va donc regarder :
x l’efficacité du médicament
x la gravité des pathologies concernées
x les effets indésirables
x la place du médicament dans la stratégie thérapeutique
x le caractère préventif ou curatif
x l’intérêt du médicament pour la santé publique

Il y a 4 catégories de SMR :
- les médicaments irremplaçables pour des affections graves : remboursement à 100 %
- les médicaments qui ont un SMR majeur : remboursement à 65 %
- les médicaments qui ont un SMR modéré : remboursement à 30 %
- les médicaments qui ont un SMR faible : remboursement de 15 %

= ce sont les taux de remboursement de la sécurité sociale et la part non-prise en charge, c’est-à-dire le ticket
modérateur, pourra être pris en charge par une mutuelle si elle prend en charge des médicaments, ça dépend de la
mutuelle, ce n’est pas toujours le cas.

Il y a aussi tous les autres médicaments qui sont mis sur le marché mais qui ne sont pas remboursés par la sécurité
sociale. Depuis les années 70, il y a une vague de déremboursement de la sécurité sociale de certains médicaments.

ème
2 catégorie : les médicaments génériques : depuis la loi Douste-Blazy de 2004, il y a une incitation à utiliser des
médicaments génériques car ceux-ci sont moins cher. En France, il y a une certaine réticence à l’usage des médicaments
génériques, c’est pourquoi il a été constitué un droit à substitution du pharmacien. Ça veut dire que le pharmacien a la
possibilité de donner le générique à la place du médicament mentionné, sauf si le médecin mentionne le contraire. La
différence de prix s’explique par la fin de la protection du brevet et plus exactement de la molécule. Lorsqu’il y a des

17 sur 51
recherches qui sont entamées, l’industrie pharmaceutiques qui va découvrir le médicament va protéger son invention
par le biais d’un brevet et cette protection peut aller jusqu’à 20 ans. A la fin de la protection, le médicament tombe dans
la libre concurrence et toute entreprise peut produire cette molécule.

Cependant, les choses ne sont pas si simples, l’explication c’est que la molécule fait partie du domaine public et peut
faire l’objet d’une commercialisation par toutes les entreprises. Mais la différence se trouve non pas au niveau de la
molécule, mais au niveau de l’excipient, qui permet la transmission de la molécule dans le corps. L’efficacité de la
molécule peut être plus ou moins rapide selon l’excipient choisi.

ème
3 catégorie : les franchises médicales : jusqu’en 2004, il y avait une répartition entre la prise en charge par
l’assurance maladie et le ticket modérateur qui était à la charge de l’assuré ou de la mutuelle complémentaire. Depuis
2004, il y a une troisième partie dans le remboursement avec ce que l’on appelle les franchises médicales. On le voit
avec les 1 € qui ne sont pas remboursés dans la consultation, puis il y a également des prélèvements de 50 ct sur les
médicaments qui ne sont pas remboursés. l’objectif est de faire des économies.

Ces franchises ne sont pas applicables pour les jeunes de moins de 18 ans, pour les femmes enceintes, pour les titulaires
de certaines pensions comme la pension d’invalidité, c’est également le cas pour les personnes qui bénéficient de la
complémentaire santé.

ème
4 catégorie : la prise en charge des honoraires des médecins : cette prise en charge est une part importante et il y a
un classement des médecins, il y a 3 secteurs en matière d’honoraires qui entrainent une prise en charge différente :

- le secteur 1 dit conventionné : c’est le secteur le plus important et il a la particularité que le tarif de la
consultation médicale est fixé à la suite d’une négociation entre la sécurité sociale et les organisations syndicales
de médecins (ex : les médecins généralistes qui ont un tarif unique et qui ne peuvent pas pratiquer de
dépassements d’honoraires). Certes les tarifs sont fixes, mais en contrepartie, la sécurité sociale prend en charge
les cotisations de sécurité sociale de ces médecins.

- le secteur 2 : des médecins conventionnés peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, c’est le cas
notamment de la plupart des spécialistes, mais la sécurité sociale ne rembourse que sur la base d’une
consultation ordinaire.
- le secteur 3 : il regroupe les médecins non-conventionnés, c’est-à-dire des médecins dont la consultation n’est
pas remboursée par la sécurité sociale. Ça peut être soit à titre de sanction, soit les médecins qui n’ont pas besoin
de la sécurité sociale du fait de leur renommée (ces médecins ont fait le choix de ne pas être conventionnés).

ème
5 catégorie : la question de l’hospitalisation : elle représente une part importante de la sécurité sociale. Le
financement des hôpitaux et même des établissements privés est assuré par la sécurité sociale. Le financement est assuré
en grande partie par la TAA qui est un mode de financement particulier. En effet, on est pas dans le cadre d’une dotation
globale à l’hôpital, mais c’est une tarification à l’acte, c’est-à-dire que c’est le nombre d’actes effectués qui va donner
lieu à un financement. C’est une évolution qui a été mise en place dans les années 90 et qui est souvent dénoncée comme
étant la source des difficultés de l’hôpital. C’est un mode de financement qui incite à passer de plus en plus d’actes.

Il y a un certain nombre d’affections de longue durée qui sont prises en charge à 100 %, y compris sur l’hospitalisation,
on trouve des pathologies à l’art. D 322-1 du Code de la sécurité sociale.

B. Les prestations en espèces : les indemnités journalières

18 sur 51
 ème
C’est le 2 type de prise en charge de l’assurance maladie, le but c’est de constituer un revenu de substitution versé à
l’assuré qui est en arrêt de travail. Ce volet ne concerne que les accidents et les maladies non-professionnelles parce que
si la maladie est professionnelle, il y a une prise en charge particulière.

La sécurité sociale garantie le versement d’un revenu, mais elle ne garantit pas l’intégralité du revenu.

Il y a un certain nombre de conditions pour avoir droit aux prestations en espèce :

- il faut avoir un minimum de cotisation
- cela dépend de la durée de l’arrêt de travail : si l’arrêt est supérieur ou inférieur à 6 mois

Pour ce qui est des demandeurs d’emploi, ils peuvent bénéficier de ces indemnités parce qu’en principe, le demandeur
d’emploi doit rechercher un emploi donc s’il est malade et qu’il ne peut pas le faire, il doit se faire prescrire un arrêt de
travail.

Pour percevoir des indemnités journalières, il faut avoir une prescription médicale. Dans le secteur privé, il y a un délai
de carence de 3 jours, c’est-à-dire qu’en principe, les 3 premiers jours de l’arrêt de travail ne sont pas indemnisés, ce qui
n’est pas le cas dans la fonction publique. Le but et d’éviter les arrêts de travail courts. Ce délai de carence peut
ème
éventuellement être pris en charge par une mutuelle. L’indemnisation commence au 4 jour et c’est en principe 50%
du salaire journaliser de base, c’est-à-dire le dernier salaire perçu avant l’arrêt de travail. en réalité, il s’agit de 50 % du
salaire brut et en plus, on ne prélève pas de cotisations sur ces indemnités journalières à part la CSG / CRDS. De plus,
ème
pour les personnes qui ont plus de 3 enfants à charges, le salaire brut est versé aux 2/3 au bout du 31 jour d’arrêt de
travail.

Le salarié qui est en arrêt de travail a plusieurs obligations, il faut qu’il ne travaille pas et il faut respecter un certain
nombre d’heures de sorties et de présence qui sont déterminées par le médecin. Le médecin peut également décider que
les heures de sorties sont libres. Il peut y avoir des contrôles par le biais des contrôleurs de la sécurité sociale qui viennent
au domicile de l’assuré et vérifient qu’il respecte ces obligations, mais ce sont des contrôles assez rares qui concernent
plutôt les personnes qui ont des arrêts de travail assez fréquents.

En revanche, l’employeur peut aussi procéder à des contrôles en mandatant un professionnel qui va aller chez le salarié
pour vérifier qu’il ne travaille pas et qu’il est bien malade. Le salarié qui ne respecte pas ses obligations découlant de
l’arrêt de travail commet une faute vis-à-vis de la sécurité sociale et également du droit du travail.

ex : dans un arrêt de la cour d’appel de Limoges, il s’agissait d’une femme qui avait l’habitude de partir au ski pendant
les vacances de février, mais son employeur décide de ne pas lui accorder ces congés ; la semaine en question arrive et
la salariés s’est mise en arrêt de travail. l’employeur envoie un contrôleur pour vérifier si elle respecte l’arrêt de travail,
ce qui n’est pas le cas donc l’employeur la licencie pour faute grave. La salariée conteste le licenciement et estime que
l’arrêt de travail suspend son contrat de travail et ce qu’elle fait ne concerne pas l’employeur. la Cour de cassation estime
que c’est une faute et que le salarié a des obligations qui découlent de son arrêt de travail et qui sont aussi de nature
professionnelle.

La durée de l’indemnisation de la sécurité sociale est en principe limitée à 1 an, sauf pour les affections de longue durée
où cette indemnisation peut aller jusqu’à 3 ans. Si le nombre d’indemnités journalières est dépassé, la personne peut
peut-être passer sous le régime de l’invalidité.

Ces indemnités journalières peuvent être cumulées avec d’autres revenus : c’est le cas du mi-temps thérapeutique avec
la reprise partielle du travail et dans ce cas, les indemnités journalières sont cumulées avec le salaire, mais il faut une
19 sur 51
prescription médicale. Il est également possible de cumuler des indemnités journalières avec une pension d’invalidité.
En revanche, les indemnités journalières ne peuvent pas être cumulées avec les allocations chômage.

§2. L’assurance maternité-paternité

Ça concerne l’hypothèse où il y a l’arrivée d’un enfant qui va donner lieu à un certain nombre de frais en lien avec la
grossesse et l’accouchement, et le fait qu’il va y avoir un arrêt de travail pour la mère, mais également pour le père
aujourd'hui qui a la possibilité de prendre un congé de paternité.

A. Les bénéficiaires

Il y a des conditions d’ouverture à respecter : il faut une prise en charge médicale de la grossesse et de ses suites.
Concernant les frais en lien avec l’accouchement et la grossesse, ils sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale,
sans qu’il n’y ait de conditions.

Il y a surtout des conditions d’ouverture concernant l’indemnisation et le versement des indemnités journalières
maternité. Il faudra avoir un minimum d’immatriculation, c’est-à-dire pendant au moins 10 mois avoir une
immatriculation à un régime de sécurité sociale et il faut avoir un minimum de cotisation. Ces conditions vont
s’apprécier à la date présumée de l’accouchement qui est déterminée par le médecin. C’est cette date qui permet de
savoir à quelle date partir en congé maternité, si on remplit les conditions. Peu importe que l’accouchement arrive en
réalité avant ou après cette date.

Il y a un certain nombre de formalités à accomplir pour avoir droit à ses prestations :

- pour la mère, la déclaration de grossesse qui doit être réalisée dans les 14 semaines de la grossesse ;
pour le père, il devra établir la filiation vis-à-vis de l’enfant

- il faut effectuer un certain nombre d’examens prénataux et postnataux qui conditionnent le versement
d’indemnité journalières (dépistages, échographies)

B. Les prestations

Il y a les prestations en nature, notamment frais en lien avec l’accouchement et la grossesse, ils sont pris en charge à
100 % par la sécurité sociale, de même, tout ce qui concerne la néonatalité est pris en charge à 100 % par la sécurité
sociale.

Pour ce qui est des prestations en espèce, c’est le versement d’un substitut de revenus puisqu’à partir d’un certain
moment, la femme va partir en congé maternité. Pendant cette période, elle va percevoir des indemnités journalières
maternité. Elle perçoit l’intégralité de son salaire pendant cette période, qui va être calculé en fonction du salaire qu’elle
percevait avant de partir en congé maternité.

La durée de ce congé est en principe de 16 semaines, 6 semaines avant la date présumée de l’accouchement et 10
semaines après. Il y a des possibilités de prolongation, par exemple si la femme donne naissance à des jumeaux, le congé
sera de 34 semaines ; si la femme donne naissance à des triplés, le congé est de 46 semaines, c’est-à-dire presque 1 an.
De même, il peut y avoir une prolongation en cas de grossesse pathologique, en cas d’allaitement, de césarienne…

20 sur 51
En matière d’adoption, il y a un congé adoption qui est reconnu et la sécurité sociale verse le salaire. il n’y a pas de
congé anténatal dans la mesure où il n’y a pas de grossesse, le congé démarrera à compter de l’arrivée de l’enfant et est
donc de 10 semaines, et 22 semaines en cas de jumeaux.

Depuis 2001, le congé de paternité a été créé pour inciter les pères à jouer un rôle au moment de l’arrivée de l’enfant.
er
Ce congé doit être pris dans les 4 mois de l’arrivée de l’enfant. Depuis le 1 juil. 2021, la durée de ce congé a été prolongée
et elle est passée de 14 jours à 28 jours. Ce congé peut éventuellement être fractionné. Ces 28 jours sont rémunérés par
la sécurité sociale sous la forme d’indemnités journalières versées au père et qui correspondent à l’intégralité du salaire
du père. Il n’y a aucune obligation de prendre ce congé.

Pour rappel, la femme salariée enceinte bénéficie d’une protection particulière pendant cette période, c’est-à-dire qu’à
partir du moment où elle fait une déclaration auprès de l’employeur, la femme devient une salariée protégée et pendant
ce temps, elle ne peut pas être licenciée sauf pour faute grave ou impossibilité de maintenir le poste. Cette protection se
maintient pendant 10 semaines après le retour du congé maternité. Pendant le congé maternité, elle ne peut pas faire
l’objet d’un licenciement et il s’agit d’une protection absolue. Si l’employeur ne respecte pas cette protection, les
sanctions sont la nullité du licenciement et le versement d’indemnités qui sont au moins égales à l’ensemble des
rémunérations que la femme aurait perçu jusqu’à la fin de sa protection. Dans ce cas, le barème Macron permettant de
déterminer le montant des indemnités ne s’applique pas et le juge est libre de déterminer le montant des dommages et
intérêts.

§3. L’assurance invalidité

C’est l’hypothèse où une personne assurée sociale, en raison d’une pathologie ou d’un accident, va subir des séquelles
irréversibles qui vont entrainer une réduction de sa capacité de travail. L’assurance invalidité ne concerne que les
maladies ou les accidents non-professionnelles car les maladies et accidents professionnels ont un régime particulier.
l’idée c’est de verser un revenu de substitution puisque dans la mesure où le salarié ne peut plus travailler, il va subir
une perte de revenu et on va essayer de compenser cette perte par le versement d’une pension. C’est une protection qui
est importante, mais qui n’est pas non plus complète puisque l’assurance invalidité ne garantit jamais l’intégralité du
salaire, c’est seulement une portion du salaire qui va être versé.

A. Les conditions du droit à la pension

La définition de l’invalidité au sens de la sécurité sociale, c’est une incapacité de travail et de gains subis par un assuré
social. Pour déterminer cette incapacité, on tient compte de 2 critères :
- la condition physique et l’atteinte l’intégrité physique
- la situation professionnelle = l’impact de cette atteinte physique sur la capacité à exercer le travail qu’il avait

En combinant ces 2 critères, est considéré comme invalide, l’assuré social qui est dans l’incapacité de se procurer un
salaire supérieur au tiers de la rémunération qu’il percevait avant son invalidité. Pour qu’il y ait invalidité, il faut qu’il
y ait une perte d’au moins 2/3 des revenus.

L’âge de l’assuré social, sa formation professionnelle vont être pris en compte dans l’évaluation de l’invalidité et c’est la
CPAM qui va déterminer l’existence ou non de cette invalidité, et il y a des médecins rattachés à la sécurité sociale dont
la mission est de déterminer l’invalidité ou non de la personne à partir de ces critères.

Pour pouvoir bénéficier de la pension d’invalidité, il y a des conditions d’ouverture :

- il faut avoir été immatriculé pendant au moins 12 mois à titre d’assuré social individuel
21 sur 51
 - il faut avoir perçu au cours des 12 derniers mois avant l’invalidité, au moins un salaire égal à 2 300 x le SMIC
ou avoir travaillé au moins 800 h pendant cette période de 12 mois

La date d’appréciation de l’invalidité, c’est au moment de la consolidation de l’assuré. Le terme consolidation est un
terme propre au droit de la protection sociale, ça veut dire que l’état de l’assuré n’évoluera plus. Lorsque l’état est
susceptible d’évoluer, on est dans la période où on verse les indemnités journalières. Cette décision est prise après avis
médical qui va être rendu : à partir de cette date, les indemnités journalières ne sont plus versées et l’assuré peut faire
les démarches pour demander le versement d’une pension d’invalidité dans un délai de 12 mois.

B. La pension d’invalidité

La pension d’invalidité correspond à un pourcentage du salaire perçu qui est variable selon l’état de l’assuré. Tout
d’abord, l’organisme détermine un salaire annuel de référence qui correspond à la moyenne des dix dernières années
(on prend toujours le salaire brut) et à cela, on va appliquer un pourcentage.

Il y a 3 catégories d’invalidités :

ère
- 1 catégorie : la personne est invalide mais elle conserve la capacité d’exercer une activité professionnelle et
cette activité va procurer un revenu inférieur au tiers de ce qui était perçu : 30 % du salaire annuel moyen de
référence

ème
- 2 catégorie : la personne est invalide mais ne peut pas exercer d’activité professionnelle, toutefois la personne
reste autonome dans la vie courante et n’a pas besoin d’une tierce personne : 50 % du salaire annuel moyen de
référence

ème
- 3 catégorie : la personne est invalide, elle ne peut pas travailler et elle n’est pas autonome et a besoin d’une
tierce personne pour accomplir les actes de la vie courante : 50 % du salaire annuel moyen de référence + une
majoration de 40 % de la pension du fait de la tierce personne

= donc même lorsque l’invalidité est assez lourde, la personne ne perçoit pas l’intégralité de son salaire.

Cette pension d’invalidité est versée jusqu’à l’âge de la retraite. La pension n’est pas figée, il peut y avoir des évolutions
de la pension selon l’état de la personne, si celui-ci s’aggrave ou s’améliore. De plus, il y a un contrôle médical régulier
par l’organisme de sécurité sociale qui peut permettre de réviser le montant de la pension.

La pension d’invalidité est cumulable avec un certain nombre de revenus :

ère
- le cumul avec un salaire (notamment pour la 1 catégorie)
- le cumul avec les indemnités de chômage
- le cumul différentiel éventuellement avec l’AAH (allocation adulte handicapé) de 800 € (si plus pas de cumul)

§4. L’assurance décès

Dans ce cas, on vise l’hypothèse du décès d’un assuré social, et les ayants-droits vont pouvoir bénéficier d’un capital
décès versé par la sécurité sociale. S’agissant des bénéficiaires, il y a des bénéficiaires prioritaires et non-prioritaires.

22 sur 51
Les bénéficiaires prioritaires : ce sont les personnes qui, au jour du décès, étaient à la charge effective, totale et
permanente de l’assuré social. il y a un ordre de préférence qui est établi :
- le conjoint ou partenaire,
- les enfants
- les ascendants
- tout autre personne à charge comme le concubin

Pour avoir la qualité de personne à charge et donc de bénéficiaire prioritaire il faut faire la demande du capital décès
dans le mois qui suit le décès, si la personne ne le fait pas, on considère que la personne n’est plus prioritaire. Au-delà
du délai de 1 mois si personne ne demande le capital décès, c’est le conjoint ou le partenaire qui pourra en bénéficier, à
défaut, ça sera les descendants, à défaut ce sera les descendants, le concubin ne peut donc pas demander le capital décès.
La cause du décès est indifférente, mais la personne décédée doit avoir eu la qualité d’assuré social à titre individuel et
avoir travaillé au moins 3 mois avant la période qui précède le décès.

er
Depuis le 1 janv. 2015, le montant de l’assurance est forfaitaire, c’est-à-dire 3 400 € pour tout le monde, alors qu’avant
le montant dépendait du salaire perçu par le défunt. Il faut en faire la demande dans un délai de 2 ans (si on le fait dans
le délai de 1 mois, on est prioritaire). C’est une assurance qui n’est pas soumise à des prélèvements, il n’y a pas de droits
de mutations. Cette assurance décès est insaisissable et incessible sauf pour le paiement des pensions alimentaires. Là
encore, il peut y avoir une prévoyance complémentaire qui peut compléter, comme une assurance-vie.

§5. L’assurance veuvage

C’est une allocation qui a été créée en 1980, au départ ça visait surtout les femmes qui se retrouvaient veuves et à
l’époque, il n’y avait pas le RSA. Le but c’est de verser un revenu pendant une période donnée à une personne qui se
retrouve veuve ou veuf jusqu’à ce que la personne atteigne l’âge de 55 ans et puisse bénéficier de la pension de réversion.

L’assurance veuvage, c’est l’exemple typique de lois assez contradictoires qui ont été élaborées dans faire une analyse
précise de la situation. En effet, la loi Fillon de 2003 avait supprimé l’assurance veuvage puisqu’elle avait supprimé la
condition d’âge pour avoir la pension de réversion. Après cette réforme, on s’est rendu compte que la suppression de la
condition d’âge de la pension de réversion allait entrainer les couts supplémentaires importants pour la branche
vieillesse. Donc en 2011, on a restauré la condition d’âge de la pension de réversion et donc on a réinstauré l’assurance
veuvage.

Seul le conjoint survivant peut bénéficier de l’assurance veuvage, et non pas le partenaire ou le concubin.

Dans l’hypothèse où un assuré social qui décède et le conjoint a moins de 55 ans, il va pouvoir bénéficier de l’assurance
veuvage jusqu’à l’âge de 55 ans. mais il y a quand même des conditions :
- le conjoint doit avoir assumé ou assume encore la charge d’au moins 1 enfant
- le conjoint qui a des revenus ne peut pas en bénéficier

↪ si le conjoint a moins de 50 ans, la pension est versée pendant 2 ans

↪ si le conjoint a plus de 50 ans, la pension sera versée jusqu’à l’âge de 55 ans

La demande doit être faite dans les 2 ans à compter du décès.

§6. L’assurance vieillesse

23 sur 51
Cette assurance a pour but de compenser la perte de revenus liée à la fin d’une carrière professionnelle. En matière de
retraite, il y a 2 systèmes possibles :

- le principe de la répartition : c’est un mécanisme de solidarité intergénérationnelle qui reposent sur le fait que
les actifs d’aujourd'hui financent les retraites d’aujourd'hui

- le principe de la capitalisation : c’est une logique d’épargne, c’est-à-dire que l’on va mettre de côté une partie
des revenus et capitaliser, le moment venu, vous allez récupérer la somme qui a été épargnée : dans cette
logique, il faut trouver des mécanismes financiers qui permettent la capitalisation et surtout, ce n’est pas un
système sécurisé car dans le cas d’une crise monétaire par exemple, l’épargne va perdre de la valeur

Au lendemain de la guerre, la France a voulu éviter ces aléas et a donc fait le choix de la répartition. Le Code de la
sécurité sociale dit clairement que le système de retraite français repose sur le système de la répartition. La capitalisation
peut être un complément mais ça ne peut pas être la seule manière de financer les retraites.

Le système de retraite français repose sur une base professionnelle, c’est-à-dire que le financement de la branche
vieillesse est assuré par des cotisations de sécurité sociale qui reposent sur des salaires. Ça signifie que lorsqu’il y a des
difficultés sur le terrain de l’emploi, ça se répercute inévitablement sur la branche vieillesse.

Il y a des prestations contributives, qui sont prélevées sur les salaires, et des prestations non-contributives comme le
minimum vieillesse pour des personnes qui n’ont jamais ou très peu travaillé.

En matière de retraite, il y a une distinction entre :

- la retraite de base : c’est la retraite qui est versée par la sécurité sociale, c’est un régime obligatoire qui est calculé
sur des annuités, c’est-à-dire sur la base du nombre de trimestres cotisés pour déterminer le montant de la
pension.

- la retraite complémentaire : c’est une retraite qui est devenue obligatoire pour tous les salariés du secteur privé
depuis 1972, c’est le régime de l’ARCO (association pour le régime de retraite complémentaire des salariés).
Cette retraite complémentaire est calculée non pas sur la base d’annuité, mais c’est un système de retraite par
points, c’est à dire que tous les ans, on va verser des cotisations à ces régimes complémentaires et le montant
de la cotisation va donner lieu à l’attribution de points. A la fin de la carrière, on additionne l’ensemble des
points qui ont été validés et on va multiplier ce nombre de points par la valeur du point au jour où la personne
demande la liquidation de sa retraite.

Naissance et évolution du régime vieillesse :

1930 : mise en place du système de la capitalisation viagère, c’est-à-dire que l’épargne pouvait être versée au conjoint. à
côté de ce système, il y avait les régimes spéciaux de retraite qui ont été créés au fil du temps, l’un des tous premiers
régimes spéciaux est le régime spécial des mines, le régime spécial des chemins de fer dont certains existent toujours.
Dans le projet de loi actuel, il est expressément mentionné la suppression des régimes spéciaux.

1946 : création de la sécurité sociale et l’instauration du régime général qui repose sur la répartition.

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1982 : reconnaissance du droit à la retraite à 60 ans et un taux plein qui passe à 50 % quel que soit l’âge dès lors que l’on
cotise un certain nombre de trimestres.

1993 : les réformes qui vont être élaborées après les années 80 seront des réformes restrictives des retraites. La loi
Balladur de 1993 allonge la durée de la cotisation à 40 ans (on était à 37,5 ans), c’est-à-dire que pour avoir le taux plein
il faudra travailler 40 ans. Le calcul du salaire change et se base non plus sur les 10 dernières années mais sur les 25
dernières années.

1999 : création du fonds de réserve des retraites. L’idée c’est qu’à un moment donné, vue l’évolution démographique, il
va y avoir un problème de financement donc on va épargner et mette de côté pour le moment où la situation sera
difficile. Le problème de cette réforme, c’est qu’il faut prévoit des sources de financement et qu’il n’y en a pas eu et il y
a eu peu d’argent qui avait été déposé sur ce fonds de réserve. Aujourd'hui, on ne sait pas ce qu’il y a dans ce fonds de
réserve.

2003 : la loi Fillon du 21 août 2003 va procéder à une harmonisation des régimes entre le secteur public et le secteur
privé, parce que le secteur public était toujours sur les 37,5 ans et va donc basculer sur les 40 ans. On va même allonger
la durée de cotisations et passer à 41,5 ans de cotisations.

2010 : loi qui porte sur le recul de l’âge légal de départ à la retraite de 60 à 62 ans.

2014 : la loi Touraine du 20 janv. 2014 va allonger la durée de cotisation pour avoir le taux plein qui passe à 43 ans. C’est
une loi qui créé le compte personnel pénibilité, c’est-à-dire que l’on va pouvoir, en fonction de l’emploi occupé, avoir
des points qui vont permettre de partir plus tôt. Mais le problème, c’est que les critères de pénibilité ont été réduits en
2017.

2020 : la loi instaurant le régime de retraite universelle a été débattue, discutée et contestée, mais le processus a été
arrêté par le confinement et le projet a été abandonné.

2023 : aujourd'hui, on est dans un projet de loi dite de réforme de la retraite qui prévoit notamment le report de l’âge
légal de départ à la retraite à 64 ans.

Causes des difficultés de la branche vieillesse :

- l’arrivée de la génération du baby-boom à la retraite : cette génération où il y a eu un nombre important de

naissance, est arrivée à la retraite à partir de 2005 donc il y a une augmentation du nombre de personnes qui
partent à la retraite.

- l’allongement de la durée de la vie : ça signifie que lorsqu’une personne part à la retraite, elle reste plus
longtemps ; l’espérance de retraite, c’est-à-dire la moyenne du nombre d’année en retraite était de 10 ans en
1982 et aujourd'hui, on est à plus de 20 ans.

- la situation économique : on a connu des périodes de fort chômage, aujourd'hui, c’est plutôt une bonne période
et ça a des conséquences sur l’équilibre de la branche vieillesse. Il y a donc eu des périodes où la branche
vieillesse a eu moins de ressources.

- le régime général était excédentaire jusqu’en 2005 : il a commencé à se dégrader avec l’arrivée de la génération
baby-boom à la retraite. Il y a avait de nombreux excédents et ces excédents ont été utilisée pour financer la
25 sur 51
 retraite des autres. c’est le mécanisme de la compensation inter-régimes et pendant des années, l’État a financé
les retraites des fonctionnaires avec les fonds du secteur privé.

Pour faire face à ces déficits, on ne peut utiliser que 3 leviers :

- l’allongement de la durée de cotisation
- le report de l’âge légal de départ à la retraite
- la recherche de nouveaux financements et notamment l’augmentation des taux de cotisation
- l’instauration d’une dose de capitalisation obligatoire c’est-à-dire obliger les individus à épargner pour leur
retraite, c’est ce qui a été fait notamment dans les pays nordiques (pas utilisé en France)

La France a utilisé surtout les deux premiers leviers à savoir l’allongement de la durée de cotisation et le report de l’âge
légal. Le problème, c’est que l’on est dans une situation compliquée, si on regarde l’évolution de la branche vieillesse, il
faut regarder la loi de financement de la sécurité sociale de déc. 2022. Le déficit de 2023 est annoncé à 3 milliards d’€.

La retraite en Europe :

On assiste à un vieillissement de l’Europe, donc la situation est la même dans les autres pays européens. On a donc
utilisé les mems leviers que sont le report de l’âge légal, l’allongement de la durée de cotisation. En moyenne l’âge légal
de départ à la retraite est de 65 ans.

L’une des questions qui doit être prise en compte est de la pénibilité. En effet, 25 % des salariés les plus pauvres n’arrivent
pas à l’âge de la retraite aujourd'hui, alors que pour le profil cadre, on est autour de 13 %.

A. Le régime contributif

On est dans la logique contribution / prestations, c’est-à-dire que l’on verse une cotisation et on a droit à une prestation
le moment venu. Il s’agit d’un régime de répartition à prestations définies, c’est-à-dire que lorsqu’on verse une cotisation
retraite, on sait que cette cotisation va à la branche retraite. Pour bénéficier de ces régimes de retraite, il y a des
conditions d’attribution et en plus, il y a une grande diversité de régimes.
1. Les conditions d’attribution

ère
1 condition : l’âge : il y a un âge minimum pour pouvoir partir à la retraite qui est aujourd'hui de 62 ans. Toutes les
er
personnes nées après le 1 janv. 1955 sont concernées par l’âge légal de départ à la retraite de 62 ans. plusieurs questions
se posent concernant l’âge : tout d’abord, est-ce que l’on est obligé de prendre sa retraite à 62 ans ? non, il s’agit d’un
droit.

Q. de la mise à la retraite ? le départ à la retraite est à l’initiative du salarié, mais la mise à la retraite est à l’initiative de
l’employeur. Aujourd'hui, le taux d’activité des séniors est de 50 % (personnes de + 55 ans) c’est-à-dire qu’il y a 50 % de
séniors qui sont au chômage. En France, il y a l’un des taux les plus élevés de chômeurs séniors, il y a donc la question
de favoriser l’emploi des séniors. Avant, il y avait des clauses dans les conventions collectives qui prévoyaient qu’une
fois l’âge légal atteint, le contrat de travail prenait fin. Ces clauses ont été interdites aujourd'hui. Pour pouvoir mettre le
salarié à la retraite, il faudra qu’il puisse bénéficier d’une retraite à taux plein. Mais cette question est accessoire parce
que l’employeur peut tout à fait licencier le salarié. L’intérêt de la mise à la retraite, c’est qu’il n’y a pas besoin de donner
de motifs ni de l’accord du salarié, il y a simplement tune indemnité à verser et qui est au moins égale à l’indemnité de
licenciement.

Il y a des exceptions à l’âge légal de 62 ans, il y a des cas où un salarié peut partir plus tôt :
26 sur 51
 - la question des carrières longues : ça concerne les personnes qui ont commencé à travailler très jeunes, la loi
Fillon de 2003 a créé la possibilité de départ anticipé pour les carrières longues et en 2003, on pouvait partir à
partir de l’âge de 56 ans ; aujourd'hui, comme l’âge légal a été reporté, il y a désormais la possibilité pour les
carrières longues de partir à l’âge de 60 ans dès lors que les annuités nécessaires pour avoir le taux plein sont
validées

- la question de la pénibilité du travail : c’est un sujet qui avait été intégré dans la loi Fillon de 2003 mais elle avait
renvoyé cette question aux organisations syndicales pour déterminer les emplois pénibles. On a créé le compte
pénibilité qui est devenu le CPA (compte personnel d’activité) et qui aujourd'hui, depuis les ordonnances
Macron de 2017, le CPP (compte professionnel de prévention). Dans ce compte professionnel de prévention, il
y a un certain nombre de facteurs de risques qui sont répertoriés et selon que l’on est dans tel ou tel critère, un
certain nombre de points vont être attribués dans ce compte. pour être prise en compte, la pénibilité doit avoir
une certaine intensité, une durée minimale. L’ordonnance de 2017 a supprimé un certain nombre de critères
de pénibilité, on est passé de 10 à 6 critères aujourd'hui (ex : la question du bruit qui n’est plus un critère). Tous
les ans, on va attribuer des points, si par exemple vous avez été exposé à un facteur de risque c’est 4 points, et
s’il y a plusieurs facteurs, ça peut aller jusqu’à 8 points par an. Le nombre maximal de points qui peut être
attribué au long de la carrière est de 100 points. Ces points peuvent être utilisé selon 3 possibilités :
x bénéficier d’une formation qui peut permettre d’accéder à un emploi moins pénible
x bénéficier d’un temps partiel sans perte de salaire
x partir plus tôt en validant des trimestres grâce aux points liés à la pénibilité (on peut gagner jusqu’à 2
ans) et c’est l’employeur qui doit déclarer la situation de pénibilité dans la DSN (déclaration sociale
nominative)

- la question du handicap : lorsque des personnes qui ont travaillé souffrent d’une incapacité permanente d’au
moins 50 % et ces personnes peuvent partir à partir de l’âge de 55 ans mais il faut avoir un minimum de
trimestres validés

ème
2 condition : la cessation d’activité : pour pouvoir bénéficier de la retraite, en principe, il faut cesser toute activité et
le contrat de travail doit être rompu. Au moment du départ, l’employeur remet une attestation signée au salarié en
précisant que le contrat de travail prendra fin à telle date. Mais c’est une question qui peut être discutée, pourquoi on
ne pourrait pas avoir des retraites progressives en réduisant le temps d’activité ? sur ce point, il y a des exceptions :
- le fait d’être à la retraite n’interdit pas d’exercer des activités secondaires à condition que les ressources
n’excèdent pas un certain plafond
- la retraite progressive qui a été mise en place en 2003 : les conditions pour bénéficier de la retraite progressive
sont assez strictes, ce qui fait que très peu de personnes en bénéficient :
x le cumul pension + salaire ne doit pas dépasser le salaire que vous aviez au moment de la retraite
x le cumul doit être fait avec votre ancien employeur qui doit accepter de vous garder à temps partiel
x c’est un dispositif qui n’est pas incitatif car après la liquidation des droits à la retraite, les cotisations
versées au titre de l’activité ne servent à rien

2. Le calcul de la pension

L’équation du calcul de la pension est applicable à tous les régimes :

27 sur 51
La durée d’assurance : lorsqu’on parle de durée d’assurance, ça correspond aux trimestres validés par le salarié dans la
limite de 4 trimestres par an, c’est un système d’annuités. Pour qu’un trimestre soit validé, il faut avoir perçu pendant
ce trimestre un salaire au moins égal à 150 x le SMIC. En matière de retraite, on raisonne toujours sur la base du salaire
brut, ça veut dire qu’il faut avoir un salaire brut minimum égal à 150 x le SMIC. La preuve d’un trimestre validé incombe
à celui qui réclame sa retraite, c’est-à-dire au salarié. Même si l’employeur n’a pas payé les cotisations, le salarié peut
prouver qu’il a travaillé, ces périodes seront donc validées même si l’employeur n’a pas respecté ses obligations.

Aujourd'hui, à partir de 35 ans, tous les 5 ans, toutes les personnes reçoivent un relevé individuel de carrière qui permet
de voir les trimestres qui ont été validés. Toutefois, il y a aussi des périodes équivalentes, c’est-à-dire des périodes où il
n’y a pas eu de versements de cotisations, mais qui seront validées au titre de la retraite :
- les périodes d’arrêt maladie
- le congé maternité (16 semaines) / congé parental (3 ans)
- les périodes d’invalidité
- les périodes de chômage indemnisé

En revanche, le RSA ne donne pas lieu à des trimestres validés.

Q. du rachat de trimestres : il y a 2 cas où le rachat de trimestres est possible :

- les périodes d’apprentissage : avant 1972 car avant cette période, les apprentis ne cotisaient pas
- les périodes d’études : ça a été instauré en 2003 et aujourd'hui, les études se font plus tard et donc les étudiants
rentrent sur le marché du travail de plus en plus tard ; il est donc possible de racheter 3 années de trimestres.
Mais le problème c’est qu’il faut le faire au tout début de la carrière professionnelle car la méthode de calcul du
montant à verser pour racheter ces trimestres dépend du salaire au moment où vous le faite et de la probabilité
de prendre sa retraite, et le montant sera moins élevé. C’est un dispositif qui ne fonctionne pas car ça coûte très
cher. La loi de 2010 a même prévu la possibilité de reprendre l’argent qui a été versé.

Le cas particulier des majorations de trimestres : il y a des cas où il peut y avoir des majorations de trimestres alors
même que vous n’avez pas travaillé, c’est-à-dire que l’on va vous attribuer des systèmes supplémentaires dans certains
cas :

- la majoration de trimestres pour enfant : avant c’était le privilège des femmes, c’est-à-dire que toute femme qui
travaille et qui élève un enfant avait automatiquement 8 trimestres ; désormais ces 8 trimestres sont scindés en
2:
x la majoration maternité, c’est-à-dire que l’on attribue d’office 4 trimestres pour la mère
x la majoration éducation de 4 trimestres qui peut être attribuée au père, à la mère ou partage entre les
parents (la majoration éducation existe également en cas d’adoption)

- la majoration de trimestres pour enfant handicapé : ça se rajoute à la majoration pour l’enfant dans l’hypothèse
de parents qui ont un enfant avec un lourd handicap et dans ce cas, les parents vont pouvoir bénéficier de 8
trimestres de plus à partager. Ça ne concerne que les handicaps lourds, c’est-à-dire d’au moins 80 %.

C’est ce qui permet de calculer la durée d’assurance : les périodes travaillées, les périodes équivalentes, les périodes de
trimestres rachetés, voir les périodes de majorations qui peuvent être accordées.
Le taux de la pension : c’est un pourcentage qui va être attribué à la personne et qui dépend du nombre de trimestres
validés. Il y a 2 taux possibles :

28 sur 51
↪ le taux plein : ça ne correspond pas à l’intégralité du salaire ; dans le secteur privé, le taux plein est de 50 % du salaire
et dans le secteur public ce taux plein est de 75 %. Pour avoir ce taux plein, il faut remplir un certain nombre de
conditions pour bénéficier de ce taux plein :
- les personnes qui ont le nombre de trimestres requis pour avoir le taux plein. La loi Touraine de 2014 modifie
er
les règles pour pouvoir bénéficier du taux plein : toutes les personnes qui sont nées après le 1 janv. 1973 ont
une durée de cotisation de 43 ans
- le taux plein par l’âge : peu importe le nombre de trimestres, l’âge pour en bénéficier est de 67 ans
- les personnes invalides : ça concerne personnes qui ont un taux d’incapacité permanente d’au moins 50 % qui
auront d’office 50 % quel que soit l’âge

↪ le taux réduit (taux minoré) : toutes les autres personnes bénéficieront du taux réduit qui est de moins de 50 % et
plus il manque de trimestres, plus le taux va bénéficier d’un taux de minoration qui est déterminé en fonction de 2
possibilités :
- soit on tient compte du nombre de trimestres manquants pour avoir le taux plein
- soit on tient compte du nombre de trimestres manquants pour avoir le taux plein par l’âge (67 ans)

On va multiplier la valeur du trimestres par 0,67 %, ce qui va donner un pourcentage que l’on va déduire des 50 %, c’est
le coefficient de minoration qui va être appliqué.

Il existe un taux minimal qui existe, mais ce plancher varie en fonction d’année de naissance et du nombre de trimestres
manquants car il faut un minimum de trimestres validés.

Le salaire annuel moyen : ça correspond à la moyenne des 25 meilleures années de la carrière professionnelle qui va
donner le salaire annuel moyen. Il va y avoir un revalorisation en euros constants (ex : le smic n’était pas le même dans
les années 80 et aujourd'hui). Avant la réforme de 1993, on prenait en compte les 10 meilleures années, la réforme
actuelle a donc fait baisser le salaire annuel moyen.

Le prorata est défini par la loi et selon l’année de naissance (il y a un tableau auquel se reporter).

ex : une personne salariée a droit au taux plein de 50 %, le salaire annuel moyen est fixé à 1 800 €. Si la personne est née
de 1960, elle a 167 trimestres, le prorata sera aussi de 167 trimestres donc ça veut dire qu’elle aura 50 % de 1800 €, sa
retraite est donc égale à 900 €

3. Les majorations de la pension de vieillesse

Majoration pour enfants : si vous avez au des enfants, au moins 3 enfants : majoration de 10 % de la pension.
Majoration pour tierce personne : lorsque vous avez un handicap lourd qui nécessite une tierce personne : 40 % de la
pension

4. Le régime de la pension de vieillesse

Il y a un montant minimum et maximum pour la pension. C’est-à-dire que même si la personne gagne très bien sa vie,
il y a un plafond maximum de retraite à percevoir. Le montant maximum de la pension est de 50 % du plafond de la
sécurité sociale. Il y a une revalorisation annuelle des pensions de retraite qui se fait l’indice des prix hors tabac.

29 sur 51
Il n’y a pas de cotisations prélevées sur les pensions de retraite, pas de cotisations de sécurité sociale sauf pour les
retraites complémentaires. En revanche, il y a de la CSG / CRDS.

5. Les droits du conjoint survivant : la pension de réversion

C’est une particularité de l’assurance vieillesse et à l’origine, c’était surtout pour les femmes pour éviter qu’elles se
retrouvent sans rien au moment du décès du mari car c’était lui qui apportait les ressources.

La particularité c’est que le conjoint survivant va avoir droit à une partie de la pension de retraite qu’avait, ou qu’aurait
eu le défunt s’il avait pu demander sa retraite. On va reverser une partie de cette pension au conjoint survivant. Cela ne
concerne que le conjoint marié. C’est un sujet qui a suscité des discussions sur le fait de l’étendre au partenaire pacsé,
il y a même eu une QPC sur cette question, mais ça a été rejeté. Aujourd'hui, la pension de réversion bénéficie
uniquement au conjoint marié.

Avant 2003, le conjoint divorcé pouvait éventuellement bénéficier de la pension de réversion, mais à condition qu’il ne
soit pas remarié. Mais ça aboutissait à des situations particulières où des veuves ne se remariaient pas pour ne pas perdre
le bénéfice de la réversion. En 2003, ce point a été modifié et désormais, le remariage ne met plus fin à la réversion. S’il
y a une pluralité de conjoint, c’est-à-dire que le défunt s’est marié plusieurs fois, dans ce cas, il y a un concours entre
plusieurs conjoints et tous les conjoints peuvent réclamer la réversion. Dans ce cas, le partage va se faire au prorata de
la durée du mariage avec chacun des conjoints. C’est le critère de la durée du mariage qui est prise en compte car c’est
pendant cette période que se fait la cotisation car ça constitue une perte de revenus pendant la durée du mariage.

Il y a des conditions pour pouvoir bénéficier de la réversion :

- il faut avoir été marié avec le défunt (la condition de la durée du mariage a été supprimée)
- il faut avoir 55 ans minimum
- il ne faut pas dépasser un certain plafond de revenus qui est de 2080 x le smic horaire

⚠ le remariage ne met plus fin au bénéfice de la réversion, mais on prend en compte les ressources du nouveau conjoint
pour déterminer si on peut bénéficier de la réversion

Le montant de la réversion correspond à 54 % de la pension que percevait ou qu’aurait perçu le défunt.

B. Les droits non contributifs

A côté des droits contributifs, il y a aussi des droits non contributifs. Cela concerne les personnes qui n’ont pas
suffisamment cotisé ou qui n’ont pas du tout cotisé. On est donc dans un régime de solidarité. Aujourd'hui, il y a 2
dispositifs de solidarité :

er
- 1 dispositif : l’assurance vieillesse des parents au foyer : dans les faits, cela concerne surtout les mères de
famille qui arrêtent de travailler pour élever leurs enfants. Le versement de certaines prestations familiales va
donner lieu à des validations au titre de la retraite. Ce sont les CAF qui vont verser des cotisations à cette
occasion.

30 sur 51
ex : le complément familial qui est une indemnité versée aux parents qui ont au moins 3 enfants et des ressources
inférieures à un certain plafond ; les périodes où ils vont recevoir le complément familial va permettre la validation
d’années cotisées au titre de la retraite

ex : la prestation d’accueil du jeune enfant : lorsqu’il y a un enfant qui nait, un revenu mensuel est versé pendant les 3
premières années de l’enfant et cette prestation va être validée au titre de la retraite

ex : le complément du libre choix d’activité : prestation versée dans le cadre d’un congé parental sous conditions de
ressources

ex : allocation journalière de présence parentale si vous avez un enfant handicapé ou malade, cette allocation se verse
sous conditions de ressources et peut permettre de valider des droits au titre de la retraite

ème
- 2 dispositif : l’allocation de solidarité en faveur des personnes âgées (ASPA) : c’est un dispositif qui a été
créé par une ordonnance de 2004 et qui est financé par la journée de solidarité.

Appréciation des ressources : il faut avoir des ressources inférieures à un certain plafond qui est de 17 000 € par an
Conditions d’âge : c’est une allocation de solidarité qui est versée sous condition d’âge, c’est-à-dire pour les + 65 ans

La condition pour y avoir droit c’est de résider en France. Dès lors qu’on remplit ces conditions, il va y avoir le versement
de cette allocation qui peut être différentiel, c’est-à-dire que l’ASPA va compléter pour avoir le montant intégral. Ça
peut aller jusqu’à 1000 € par mois, c’est un minimum vieillesse. La particularité c’est que c’est une allocation qui est
récupérable sur succession. Pour qu’elle soit récupérable, il faut un actif net qui soit être supérieur à 39 000 € et le
montant des sommes récupérées est limité qui peut aller jusqu’à 10 000 €.

Aujourd'hui avec la réforme actuelle, un texte a été voté au Sénat et comme il y a une divergence entre le Sénat et
l’Assemblée nationale, il y a une commission mixte paritaire qui est composée de députés et de sénateurs et le but c’est
er
de trouver un compromis. Ce texte serait applicable au 1 sept. 2023 et l’art. 7 de ce texte comporte le passage de l’âge
légal à 64 ans avec une procédure très accélérée puisqu’en 2030, tout le monde sera passé à 64 ans et 43 ans de
cotisations.

Il y a plusieurs éléments dans cette réforme :

- la retraite à taux plein par l’âge resterait à 67 ans

- la fin des régimes spéciaux (ex : énergie, RATP, Banque de France, clercs de notaire)

- le débat sur les carrières longues puisque dans le texte, il est prévu qu’on ne peut pas cotiser plus de 44 ans. La
demande c’est que pour les carrières longues, la durée butoir c’est 43 ans. Ça voudrait dire que pour les carrières
longues, on ne peut pas partir avant 62 ans.

- le congé parental pour les carrières longues et pour les personnes qui ont cotisé au moins 40 ans.

- les aidants familiaux vont pouvoir avoir des trimestres validés pour les périodes où ils arrêtent de travailler pour
s’occuper de ses proches en fin de vie.

31 sur 51
 - la création d’un fonds de prévention de l’usure professionnelle, c’est à dire un fonds qui va être financé et qui
permettra éventuellement d’être utilisé pour aménager les milieux de travail pour la question de la pénibilité

- le texte facilite la retraite progressive et l’étend à la fonction publique

- la question de l’activité des séniors : le gouvernement s’était limite à la création d’un index sénior, mais le Sénat
a voté un amendement qui prévoit la création d’un CDI sénior qui serait exonéré de cotisation

- le fait de garantir comme niveau de retraite au moins 85 % du smic (1200 €) mais le problème c’est que ça ne
vaut pas pour tout le monde, c’est pour quelqu’un qui a été rémunéré au smic sa vie durant et qui a des
trimestres validés

Le Conseil constitutionnel sera saisi, notamment concernant la méthode qui a été choisie, on se demande si ce texte fait
bien partie d’une loi de finance rectificative de la loi de finance de la sécurité sociale, ou s’il s’agit d’une vraie réforme.

Section 3 : La réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles

C’est la question de la prise en charge des risques professionnels sur le lieu de travail comme les accidents sur le lieu de
travail, les conditions de travail qui peuvent conduire à des maladies professionnelles.
Aujourd'hui, c’est la sécurité sociale qui prend en charge les accidents du travail : la branche ATMP (accidents du travail
et maladies professionnelles). Cependant, ça n’a pas toujours été le cas, jusqu’à la loi du 19 avril 1898, les accidents
professionnels relevaient du droit civil et notamment du droit commun de la responsabilité. C’est dans ce contexte que
la Cour de cassation rend l’arrêt Teffaine du 16 juin 1896 qui créé la responsabilité du fait des choses, c’est-à-dire que
l’on peut être responsable des choses que l’on a sous sa garde. C’est dans ce contexte qu’intervient la loi de 1898, c’est
une loi de compromis qui acte le principe d’un responsabilité automatique, c’est-à-dire une responsabilité sans faute de
l’employeur en présence d’un accident du travail. Mais pour ne pas freiner l’initiative économique, on a écarté la
réparation intégrale du préjudice et on a instauré une réparation forfaitaire.

En réaction, les assureurs vont commencer à s’assurer contre les risques professionnels. Ils vont verser des cotisations
ou primes à l’organisme qui va indemniser le salarié. En 1899, on va supprimer le recours du salarié contre l’employeur
et il va y avoir une action directe du salarié contre l’organisme = c’est l’instauration de l’immunité de l’employeur contre
les risques professionnels. En 1945, quand on a créé la sécurité sociale, la loi de 1946 créé la branche accidents du travail
et désormais, quand un salarié est victime d’un accident du travail, il se tourne vers sa caisse de sécurité sociale pour
être indemnisé, mais cependant la réparation demeure forfaitaire. Sur ce point, une QPC a été transmise au Conseil
constitutionnel par la Cour de cassation en 2010. Le Conseil constitutionnel a considéré qu’il n’y avait pas d’atteinte au
principe d’égalité car ce sont des situations différentes, le conseil reconnait la possibilité d’avoir un régime dérogatoire.

Aujourd'hui, la branche ATMP est financée intégralement par les entreprises.

S’agissant des accidents du travail, le taux de cotisation n’est pas identique, il varie selon :
- la taille de l’entreprise
- le secteur d’activité
- le nombre d’accidents durant les 3 dernières années

Quand on regarde l’évolution, aujourd'hui le nombre d’accidents a baissé car les obligations de prévention des accidents
du travail ont été augmentées pour les entreprises, mais malgré tout, le taux d’accidents reste important. En interne,
32 sur 51
c’est le rôle du CSE et en externe, c’est le rôle de l’inspection du travail et de la CARSAT qui est un organisme de la
sécurité sociale. Il y a aussi l’art. L 4121-1 du Code du travail qui dit expressément que « l’employeur doit veiller à la
sécurité de ses salariés et doit préserver la santé physique te mentale de ses salariés » = c’est la fameuse obligation de
sécurité de l’employeur. Depuis les arrêts « amiante » du 28 fév. 2002, cette obligation de sécurité est une obligation
de résultat, c’est-à-dire que si le résultat n’est pas atteint, la responsabilité de l’employeur est engagée.

Pour les risques psychosociaux, c’est-à-dire pour la santé mentale, il y a eu une évolution de la jurisprudence notamment
er
avec l’arrêt Air France du 25 nov. 2015 et l’arrêt Fini Métal du 1 juin 2016.

→ dans l’arrêt Air France de 2015 : il s’agissait d’un pilote d’avion qui avait été témoin des évènements du 11 sept. à
la suite de cet épisode, le salarié tombe en dépression et est en arrêt de travail pendant très longtemps. En définitif, il
est licencié. Il conteste son licenciement et engage la responsabilité de l’employeur en estimant que Air France n’avait
pas pris des mesures nécessaires pour accompagner les employés et qu’il y avait eu un manquement à l’obligation de
sécurité. La Cour de cassation rejette le pourvoi du salarié et estime que Air France avait pris toutes les mesures
nécessaires pour prévenir le risque et avait mis en place des cellules psychologiques pour les salariés.

→ dans l’arrêt Fini Métal de 2016 : il s’agissait d’une histoire de harcèlement dans l’entreprise et la personne harcelée
reprochait à l’employeur de ne pas avoir pris les mesures nécessaires pour éviter le harcèlement. Là encore, la cour a
considéré que l’employeur avait, dès lors qu’il en avait eu connaissance, avait pris les mesures nécessaires et donc il n’y
avait pas de manquement à l’obligation de sécurité.

Si on peut écarter sa responsabilité en démontrant son absence de faute, ça veut dire qu’on n’est pas dans une obligation
de résultat absolue mais dans une obligation de résultat atténuée. C’est pour cela que s’agissant des risques
psychosociaux, l’obligation de résultat est atténuées.
er
autre ex : arrêt du 1 juil. 2018 : femme cadre qui avait bénéficié d’une promotion et l’employeur lui remet un dossier
en lui disant que c’est un dossier extrêmement important. La jeune cadre s’est mise à travailler et passait ses journées
sur le dossier dans un état de stress. Un jour, elle fait un malaise dans l’entreprise et est en arrêt de travail. Elle est dans
une situation psychologique difficile et au final, l’employeur la licencie pour inaptitude. La salariée contexte le
licenciement en invoquant le stress au travail et en estimant que l’employeur n’avait pas pris toutes les dispositions
possibles pour prévenir le risque. La Cour de cassation a considéré que l’employeur a manqué à son obligation de
sécurité de résultat. Ce qu’on lui reprochait, c’est de ne pas avoir accompagné la salarié dans cette responsabilité qui
était très lourde. On a considéré que la responsabilité de l’employeur était engagé car il n’avait pas pris toutes les
mesures pour éviter la réalisation du risque.

La loi de 2021 sur la santé au travail a renforcé le rôle de la prévention et notamment le rôle du DUERP (document
unique d’évaluation des risques professionnels) que toutes les entreprises doivent avoir et dans lequel l’employeur doit
répertorier tous les risques potentiels dans son entreprise et apporter des réponses en terme de prévention. Aujourd'hui,
ce document existe dans les grandes entreprises car elles font appel à des professionnels, mais ce n’est pas toujours le
cas dans les petites entreprises. Le DUERP doit faire l’objet d’une actualisation annuelle.

§1. Les bénéficiaires de la prise en charge des ATMP

Il s’agit de l’art. L 411-1 du Code de la sécurité sociale qui concerne les bénéficiaires, et qui renvoie à l’art. L 311 qui
concerne les travailleurs dépendants, c’est-à-dire les salariés.

L’art. L 412-8 donne une liste de bénéficiaires :

- les demandeurs d’emploi quand ils sont dans une démarche d’insertion
33 sur 51
 - les stagiaires
- les élèves des lycées professionnels qui ont des cours pratiques

§2. La définition de l’ATMP

Ce qui est pris en charge, c’est l’accident du travail et la maladie professionnelle. Il y a une différence essentielle :
- l’accident est une atteinte à l’intégrité physique du salarié rattachable à un évènement précis
- la maladie professionnelle est une exposition prolongée à un risque qui a des conséquences sur la santé du
salarié

= c’est fondamental car la prise en charge n’est pas du tout la même

ex : explosion dans l’entreprise qui rend le salarié sourd : accident du travail car c’est un évènement qui provoque la
surdité

ex : exposition à un bruit pendant des années qui va provoquer une surdité : maladie professionnelle car c’est
l’exposition prolongée à un risque qui provoque la surdité

A. L’accident du travail

Il y a 2 catégories d’accidents :

1. L’accident du travail proprement dit

C’est l’art. L 411-1 du Code de la sécurité sociale qui donne des éléments de définition : « est considéré comme un
accident du travail quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à une personne en
quel que titre et en quel que lieu que ce soit ». Lorsqu’on regarde le texte, le premier élément, c’est qu’il faut un accident
et le deuxième élément c’est qu’il faut un lien avec le travail. Dès lors que ces 2 conditions sont remplies, le salarié
bénéficie de la présomption d’imputabilité, c’est-à-dire qu’il n’a pas à démontrer de manière effective de l’accident est
dû à son travail. c’est une présomption simple, l’organisme de sécurité social ou l’employeur peuvent démontrer le
contraire.

a. La notion d’accident

C’est un accident qui est survenu par le fait ou à l’occasion du travail. Cela suppose donc une atteinte à l’intégrité du
salarié, une lésion corporelle ou psychique. La lésion peut être morale, les troubles psychosociaux sont pris en charge.
sur ce point, comme il est très difficile de faire reconnaitre une maladie psychique comme maladie professionnelle, la
Cour de cassation a contourné la difficulté en considérant qu’un trouble psychosocial peut être qualifié d’accident du
travail s’il se rattache à un évènement précis.

ex : arrivée d’un supérieur hiérarchique tyrannique et le salarié tombe en dépression en raison du comportement de ce
supérieur hiérarchique, l’évènement précis c’est l’arrivée du supérieur donc c’est un accident du travail

ex : agression d’un salarié sur son lieu de travail qui a amené un choc important et une dépression, la cour a considéré
qu’il s’agissait d’un accident du travail et que l’évènement précis, c’est l’agression qui a eu des conséquences
psychosociales

34 sur 51
C’est cette évolution qui a modifié la définition d’accident du travail. avant, la Cour de cassation exigeait que
l’évènement soit soudain et imprévisible. Désormais, la définition de l’accident du travail c’est une lésion physique ou
morale subie par un salarié et qui est attachable à un évènement précis.

b. Le lien entre l’accident et le travail (lien de causalité)

L’accident doit avoir un lien avec le travail, c’est un accident causé par le fait ou à cause du travail.

Comment déterminer le lien de causalité ? il y a plusieurs critères qui vont être pris en compte :

- le critère du temps : pour qu’un accident soit un accident du travail, il doit avoir lieu pendant le temps de travail
c’est-à-dire le temps ou le salarié est sous l’autorité de l’employeur. Ça veut dire que pendant les périodes de
suspension du contrat de travail (vacances, congés, arrêt de travail), il n’y a pas d’accident du travail car le
salarié n’est pas sous l’autorité de l’employeur. Cette condition de temps ne pose pas de problème particulier si
le salarié a des horaires précis. le problème, c’est qu’il peut y avoir des cas où les salariés n’ont pas d’horaires
(salariés qui travaillent sous des conventions de forfaits-jours : on ne raisonne pas en heures mais en journées
de travail).

ex : la jurisprudence est assez souple sur ces sujets, elle a qualifié un accident qui est proche d’un horaire habituel de
travail d’accident du travail, dès lors qu’il s’agit d’un acte en lien avec l’activité professionnelle. autre ex : la Cour de
cassation estime qu’il peut y avoir accident du travail pendant un temps de pause, si le salarié est toujours dans le champ
d’autorité de l’employeur

- le critère du lieu de l’accident : la présomption d’imputabilité va être applicable lorsqu’en plus du temps de
travail, l’accident a lieu dans l’enceinte de l’entreprise. Mais il y a le problème des accidents qui ont lieu à
l’occasion d’une mission et à l’occasion du télétravail.

→ s’agissant des accidents qui ont lieu à l’occasion d’une mission : jusqu’en 2001, la Cour de cassation faisait la
distinction entre les accidents de la vie courante et les accidents dans l’exercice de la mission. Depuis une décision du
19 juil. 2001, la Cour de cassation considère que tout accident qui a lieu à l’occasion d’une mission est un accident du
travail. la présomption d’imputabilité s’applique à toutes les accidents qui ont lieu en cours de mission car c’est la
mission qui fait que le salarié se retrouve dans tel ou tel lieu.

→ s’agissant du télétravail : le télétravail s’est beaucoup développé à la suite de la période de covid. La question qui se
pose ici est de savoir si la chute qui se fait au domicile à l’occasion du télétravail est un accident du travail. La Cour de
cassation dit que l’accident qui a lieu au moment du télétravail est présumé être un accident du travail. La présomption
d’imputabilité s’applique à la période de télétravail, à condition que cet accident ait lieu pendant le temps de travail.

Le reversement de la présomption d’imputabilité : la présomption d’imputabilité est une présomption simple,

comment renverser cette présomption ? c’est l’organisme de sécurité sociale, l’employeur, qui va essayer de renverser
la présomption et démontre que l’accident n’est pas un accident du travail. C’est assez difficile de renverser la
présomption parce que l’art. L 411-1 précise qu’est accident du travail « quelle qu’en soit la cause ».

Est-ce que l’organisme peut invoquer le fait d’un tiers ? le fait d’un tiers n’a aucune conséquence sur la qualification de
l’accident. Le fait d’un tiers d’interdit pas la qualification d’accident du travail même si c’est la cause exclusive de
l’accident. L’organisme pourra se retourner contre le tiers.

35 sur 51
Est-ce que l’organisme peut invoquer la faute du salarié ? il est possible d’écarter la présomption d’imputabilité en
démontrant que le salarié s’est soustrait à ses obligations professionnelles, c’est-à-dire qu’il y a eu un comportement qui
fait qu’il n’était plus sous l’autorité de l’employeur. Ce n’est pas obligatoirement une faut volontaire, le comportement
du salarié pourra être pris en compte dès lors qu’il s’agit de faute inexcusable.

La question du suicide sur le lieu de travail ou en lien avec l’activité professionnelle ? c’est l’affaire France Telecom
dans les années 2000. L’entreprise publique France Telecom devient privée et est confrontée à un marché qui devient
concurrentiel et l’entreprise va réorganiser de façon brutale l’entreprise, qui va aboutir à de nombreux suicides dans
l’entreprise. Les familles avaient ici un intérêt moral de faire reconnaitre ces suicides comme accidents du travail. Sur
ce point, la jurisprudence considère que dès lors qu’on établit le lien de causalité entre le suicide et le travail, ce geste
peut être considéré comme un accident du travail (mais pas de présomption d’imputabilité).

Est-ce qu’il peut y avoir accident du travail lorsqu’il y a une prédisposition ? c’est le cas où le salarié a des problèmes de
santé qui contribuent à la réalisation de l’accident. Par exemple, dans le cas d’une personne qui a des problèmes
cardiaques et qui décède d’une crise cardiaque sur son lieu de travail. pour ce qui est des lésions étrangères au travail,
la Cour de cassation considère que la présomption d’imputabilité s’applique pour les lésions qui sont survenues pendant
le temps de travail lorsque la victime est en train d’exécuter sa prestation de travail.

ex : salarié qui a une crise cardiaque qui intervient au moment où il soulevait une charge lourde, on considère qu’il
s’agit d’un accident du travail ; autre ex : si le salarié n’est pas en train d’effectuer une prestation, la présomption
d’imputabilité ne s’applique pas et le salarié devra apporter la preuve que l’accident est dû au travail

2. L’accident de trajet

C’est une catégorie particulière d’accident du travail car on est dans l’hypothèse où le salarié n’est pas sous l’autorité de
l’employeur. C’est la période qui soit précède la journée de travail ou est postérieure à la journée de travail. Toutefois,
le Code de la sécurité sociale assimile ces accidents à des accidents du travail.

ère
1 différence : au niveau du financement de ces accidents, il y a un taux fixe qui est appliquée pour l’ensemble des
entreprises et qui est de 0,8 %

ème
2 différence : au niveau de la réparation : dans les accidents du travail, le salarié victime ne peut pas invoquer le droit
commun, on applique le droit de la sécurité sociale et plus exactement le principe de la réparation intégrale du préjudice
qui n’est pas applicable aux accidents du travail. il est donc possible dans certaines hypothèses d’invoquer le droit
commun et notamment pour les accidents de la circulation. Juridiquement, c’est un accident de trajet mais qui relève
de la loi de 1985 donc la réparation intégrale est possible pour les accidents de la circulation.

On trouve la définition de l’accident de trajet à l’art. L 411-2 du Code de la sécurité sociale qui dit qu’est également un
accident du travail, l’accident qui a eu lieu pendant le trajet d’aller et retour au travail. A la lecture de ce texte, on
constate que pour qu’un accident puisse être qualifié d’accident de travail, il y a 3 conditions : le lieu, le temps et la
cause ou le motif du déplacement.

- s’agissant du motif : la cause de l’accident est indifférente, ce qui est important c’est que cet accident ait eu lieu
dans l’un des parcours protégés et que le salariés soit dans une période où soit il va travailler, soit il rentre d’une
journée de travail. Ça veut dire que si l’accident se produit pendant une journée qui n’est pas en lien avec le
travail, ce n’est pas un accident de trajet.

36 sur 51
 - s’agissant du lieu : il y a des parcours protégés. Le parcours le plus important et le plus fréquent est le parcours
qui sépare la résidence principale du salarié et son lieu de travail, c’est l’aller et le retour entre le moment où
on quitte son domicile et où on arrive à l’entreprise et inversement. La notion de résidence est définie de
manière assez large par le texte qui pare de résidence principale mais aussi de la résidence secondaire qui
présente un caractère de stabilité. C’est-à-dire que c’est la résidence secondaire dans laquelle le salarié a
l’habitude de retourner.

En matière d’accidents de trajet, il n’y a pas de présomption d’imputabilité, c’est-à-dire que même si on est dans un
parcours protégé, on ne présume pas que l’accident est un accident de trajet assimilé à un accident du travail. C’est au
salarié qui revendique la qualification d’accident de trajet de le prouver.

- s’agissant du temps : le point de départ de la protection, c’est le moment où le salarié franchis la porte de chez
lui et où le salarié se place sous l’autorité de l’employeur. Assez souvent, cette question donne lieu à des
divergences d’appréciation. L’employeur a tout intérêt de qualifier l’accident de travail comme un accident de
trajet parce que pour lui c’est plus intéressant car ça n’a pas de répercussions sur son taux de cotisations.

Il y a d’autres parcours qui sont protégés : le lieu de la prise habituelle des repas. S’il y a une cantine d’entreprise, ou
que le salarié va dans un restaurant, donc le parcours entre l’entreprise et le lieu des repas est un parcours protégé qui
peut être pris en compte dans les accidents de trajet

Le parcours protégé est en principe l’itinéraire normal. Cependant, un parcours plus long peut être pris en compte par
exemple si les conditions de circulation sont anormales (faire un détour), l’itinéraire peut être moins dangereux, il peut
y avoir des détours qui peuvent être justifiés par des motifs qui sont nécessaires à la vie courante (aller chercher son
enfant). C’est le détour le plus bref qui sera retenu comme parcours protégé. Pour ce qui est des détours, il est aussi
protégé le détour qui est justifié par un covoiturage régulier.

Il y a une subtilité sur cette question : quand on parle d’accident du trajet, il faut être en mouvement, ce qui veut dire
que les accidents qui ont lieu pendant une interruption ne sont pas des accidents de travail.

B. Les maladies professionnelles

C’est une règlementation assez complexe, mais c’est une question qui est importante parce qu’il y a le problème de
l’usure professionnelle derrière le fait que l’activité professionnelle peut avoir des conséquences sur la santé. En effet,
l’exposition prolongée à un risque peut altérer la santé de l’individu. La définition de la maladie professionnelle, c’est
la maladie qui résulte d’une exposition prolongée à un risque qui altère la santé du salarié. Il s’agit à la fois de la santé
physique et de la santé mentale. La difficulté c’est de faire qualifier une maladie de maladie professionnelle. Une loi du
29 janv. 1993 est venue assouplir la définition des maladies professionnelles, mais encore aujourd'hui, faire qualifier
une maladie de maladie professionnelle est difficile.

Il y a 2 catégories de maladies professionnelles :

- les maladies listées qui figurent dans l’un des tableaux du Code de la sécurité sociale
- les maladies non listées qui ne figurent pas dans le Code dela sécurité sociale

1. Les maladies listées

Ce sont les maladies qui figurent dans l’un des tableaux du Code de la sécurité sociale qui répertorient des pathologies.
Il y a 98 tableaux qui répertorient un certain nombre de situations qui affectent la santé du salarié. Ce sont des tableaux
37 sur 51
qui sont régulièrement réévalués, modifiés, mais pour intégrer un nouveau tableau dans le Code de la sécurité sociale,
c’est très difficile car la procédure est extrêmement longue.

On pourrait classer ces tableaux en 3 catégories :

- les maladies qui sont liées à la manipulation ou à l’exposition de substances toxiques
- les infections microbiennes et les maladies infectieuses (ex : dans le secteur de la santé)
- les maladies qui résultent de l’ambiance ou d’une attitude particulière imposée au salarié (ex : bruit, gestes
répétés)

La reconnaissance d’une maladie professionnelle est un parcours difficile parce que dans ces fameux tableaux, il y a
plusieurs colonnes, plusieurs critères qui doivent être remplis pour que la maladie soit classée comme maladie
professionnelle, ce n’est pas le simple fait de travailler dans un contexte ou dans un lieu qui va permettre de qualifier la
maladie professionnelle, il faut à chaque fois remplir un certain nombre de conditions.

ère
1 colonne : les travaux effectués au cours de la carrière professionnelle qui peuvent être à l’origine de la maladie. Il se
peut que la liste soit simplement indicative. C’est-à-dire qu’elle n’est pas exhaustive et qu’il peut y avoir d’autres travaux
possibles. Dans certains tableaux, il est mentionné que la liste est limitative (ex : cas du tétanos contracté sur le lieu de
travail).

ème
2 colonne : le délai de prise en charge. c’est un délai qui correspond au temps maximum qui s’écoule entre la cession
du travail et l’apparition de la maladie. Si la maladie apparait pendant ce délai et qu’elle est en lien avec les travaux,
c’est une maladie professionnelle. Ce délai varie selon les maladies (ex : 35 ans pour l’exposition aux poussières
d’amiante ; 3 ans pour une exposition au benzène). C’est un délai qui est préfixe, c’est-à-dire que si la maladie apparait
au-delà de ce délai, ce sera au salarié de démontrer que la maladie est d’origine professionnelle.

ème
3 colonne : la liste des maladies qui peuvent être générées par les travaux.

ème
Il peut y avoir une 4 colonne qui est le délai minimum d’exposition. Il y a certains tableaux qui exigent un temps
minimum pendant lequel le salarié a travaillé dans des conditions risquées. Ce temps minimum dépend des maladies
répertoriées.

Si toutes les conditions sont remplies, le salarié bénéficie de la présomption d’imputabilité, c’est-à-dire qu’il n’a pas à
démontrer le lien de causalité entre la maladie professionnelle et l’activité.

Ce qui pose problème, ce sont les maladies multifactorielles. La question s’est posée devant la Cour de cassation, en
effet, il s’agissait d’un salarié qui était exposé à de la radioactivité. Ce salarié était en même temps fumeur. Il se retrouve
avec une pathologie grave à savoir un cancer des poumons. La question s’est posée de savoir quelle était l’origine de la
maladie. La salarié bénéficiait de la présomption d’imputabilité car il remplissait toutes les colonnes du tableau. C’est
une présomption simple et la caisse primaire d’assurance maladie essaye de renverser la présomption et dit qu’en réalité,
son cancer est dû au fait qu’il fume et que ce n’est pas exclusivement le travail qui est à l’origine de la maladie. La Cour
de cassation dit que dès lors que les conditions sont remplies, la pathologie peut être reconnue de nature professionnelle,
peu importe s’il peut y avoir d’autres facteurs. En effet, sur le plan médical, c’est très difficile de déterminer l’origine de
la pathologie.

Que se passe-t-il si une des conditions fait défaut ? la maladie est non-répertoriée, mais médicalement, il y a la preuve
que cette maladie est due à l’activité professionnelle. La loi de 1993 est venue apporter un progrès important. Avant, si
toutes les conditions n’étaient pas remplies, on considérait que la maladie n’était pas d’origine professionnelle.
38 sur 51
Désormais, une maladie non-listée peut éventuellement être qualifiée de maladie professionnelle. Simplement, c’est au
salarié de démontrer que la maladie est directement causée par l’activité et le travail habituel du salarié. L’art. L 461-1
du Code de la sécurité sociale emploie l’expression de maladie « directement causée » par l’activité. Ça veut dire que les
maladies multifactorielles, dans cette hypothèse, auront du mal à être qualifiées de maladies professionnelles. C’est le
comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles qui va émettre un avis sur la maladie. Il faudra que le
salarié apporte la preuve à ce comité que la maladie est bien une maladie professionnelle.

Ces différents tableaux font l’objet d’une révision régulière par voie de décret. Tous les médecins ont l’obligation,
lorsqu’ils sont face à des maladies professionnelles, de faire des observations et de les transmettre au Conseil supérieur
de la prévention des risques professionnels. Ce conseil va ensuite saisir les pouvoirs publics pour demander à ce qu’il y
ait des révisions.

2. Les maladies non-listées dans le Code de la sécurité sociale

C’est la loi de 1993 qui a permis de qualifier une maladie non-listée de maladie professionnelle alors qu’avant, il fallait
être dans l’un des tableaux. Le texte a donc été modifié par l’art. L 461-1 al. 4 du Code de la sécurité sociale qui concerne
cette catégorie de maladies non-listées. Pour qu’une maladie non-listée soit qualifiée de maladie professionnelle, il y a
des conséquences. Il faut que la maladie ait soit entrainé le décès, soit entrainé une incapacité permanente d’au moins
25 % (selon le droit de la sécurité sociale, ce qui correspond à environ 50 % en droit commun).

La victime ou ses ayant-droit doivent démontrer un lien de causalité direct entre la maladie et l’activité professionnelle.
Ça veut dire qu’il faut démontrer que le facteur professionnel a été déterminant dans la maladie.

Ces maladies psychiques sont répertoriées comme maladies professionnelles. En 2015, l’art. L 461-1 a été modifié et un
alinéa supplémentaire a été ajouté. Cet alinéa dit que les pathologies psychiques peuvent être reconnues comme
ème
maladies professionnelles mais dans les conditions prévues au 4 et dernier alinéa du présent article, c’est-à-dire dans
les conditions des maladies non-listées. Or, vu les conditions qui sont exigées, c’est extrêmement difficile de faire
reconnaitre une maladie psychique en maladie professionnelle. Aujourd'hui, il y a tout un débat sur l’épuisement
professionnel (le burnout) pour savoir s’il peut être qualifié de maladie professionnelle. La difficulté c’est de savoir
comment ces maladies peuvent être prises en compte, savoir s’il faut un traitement différent pour les maladies
psychiques ou physiques, s’il faut baisser le seuil de 25 % notamment concernant les maladies psychiques.

En 2016, un décret a modifié la composition des comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles et
il faut désormais qu’il y ait au moins un médecin psychiatre dans ces comités.

§3. La prise en charge des ATMP

C’est la sécurité sociale qui prend en charge les conséquences d’un accident du travail et des maladies professionnelles.
C’est une réparation qui est forfaitaire, la sécurité sociale n’applique pas le principe de réparation intégrale du préjudice.
L’employeur bénéficie d’une immunité, le salarié ne peut pas se retourner contre l’employeur, sauf dans l’hypothèse de
la faute inexcusable de l’employeur.

A. Les formalités à accomplir

• pour les accidents du travail :

39 sur 51
La phase de déclaration de l’accident ou de la maladie professionnelle : le salarié doit déclarer à l’employeur son
accident dans les 24 heures et ensuite l’employeur a 48 heures pour faire une déclaration à la sécurité sociale. Ce délai
est important car c’est ce délai qui permet au salarié de bénéficier de la présomption d’imputabilité. C’est pour ça que
lorsqu’il y a un accident, même bénin, il faut quand même le faire mentionner dans le registre des accidents bénins qui
permet de mentionner que tel jour a tel heure, le salarié a eu cet accident bénin. Au moment de l’accident, il y a un
certificat médical initial qui est établi par le médecin et dans lequel il va décrire tous les symptômes qu’il constate, ce
qui va être un moyen de délimiter les conséquences de l’accident.

La phase d’instruction : elle va être réalisée par la CPAM qui peut éventuellement demander une enquête
supplémentaire, une expertise dans un délai de 30 jours, mais ce délai peut être prolongé à 2 mois en cas d’enquête
supplémentaire. Si elle ne dit rien pendant ce délai de 30 jours, le silence vaut reconnaissance du fait que l’accident est
bien un accident du travail. si elle conteste, elle devra motiver sa décision de refus et un recours sera possible dans les
2 mois.

• pour les maladies professionnelles :

La phase de déclaration : à partir du moment où la maladie est détectée et qu’il démontre que les conditions sont
remplies, le salarié a 15 jours pour déclarer la maladie professionnelle, mais le délai de prescription pour déclarer un
accident du travail ou une maladie professionnelle est de 2 ans. ce qui change, c’est simplement les modalités de preuve
car dans le délai de 15 jours, le salarié bénéficiera de la présomption d’imputabilité.

La phase d’instruction : la caisse primaire a 3 mois pour répondre et pendant ce délai, elle va saisir le comité régional
de reconnaissance des maladies professionnelles. En général, la caisse primaire suit l’avis de ce comité. Cet avis pourra
être contestée devant le tribunal judiciaire.

B. Les prestations ATMP

Tout dépend ici si la maladie laisse des séquelles irréversibles ou non.

1. Les prestations dues en cas d’incapacité temporaire

S’agissant des prestations en nature : prise en charge intégrale des prestations en nature c’est-à-dire des frais médicaux
et paramédicaux. Dans ce cas, il n’y a pas de ticket modérateur, la sécurité sociale prend en charge la totalité des frais
médicaux. Ça concerne les frais médicaux, les frais pharmaceutique, les frais hospitaliers et ça va jusqu’aux frais de
rééducation ou de réadaptation. C’est un système de tiers-payant généralité, c’est-à-dire que le patient n’a pas besoin
d’avancer les frais médicaux, y compris les honoraires du médecin, ils sont directement payés par la sécurité sociale.

S’agissant des indemnités journalières : la sécurité sociale va verser un substitut de salaire. ces indemnités journalières
sont plus importantes que les indemnités journalières ordinaires. Le jour de l’accident est totalement indemnisé par
ème
l’employeur et il n’y a pas de délai de carence, c’est-à-dire que le 2 jour est directement pris en charge par la sécurité
sociale. Il n’y a pas non plus de durée de versement des indemnités journalières. Le montant des indemnités dépend de
la durée de l’arrêt de travail : les 28 premiers jours de l’arrêt de travail, le salarié perçoit une indemnité de 60 % de son
ème
salaire brut, à compter du 29 jour, c’est 80 % du salaire brut. Ces indemnités journalières sont imposables.

Le salarié victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle est un salarié protégé, notamment par
rapport au licenciement parce que pendant toute cette période où il est en arrêt de travail, il ne peut pas faire l’objet
d’un licenciement sauf faute grave ou impossibilité manifeste de maintenir le poste. Si le salarié est déclaré inapte,
40 sur 51
l’employeur a une obligation de reclassement, mais la différence c’est que si le reclassement est impossible, l’employeur
va procéder au licenciement de la personne, mais la différence par rapport au droit commun c’est que le salarié a droit
à une indemnité qui est du double de l’indemnité de licenciement ordinaire.

Il peut y avoir une rechute du salarié, c’est-à-dire qu’il se met à retravailler et qu’il rechute, le salarié n’a pas besoin de
recommencer la procédure. Il faut simplement que le médecin caractérise la rechute pour que les indemnités soient
versées.

2. Les prestations dues en cas d’incapacité permanente

Tout dépend si la victime est toujours en vie ou qu’elle décède. Dans les deux cas, la sécurité sociale va verser une rente
à compter de la date de la consolidation et il faudra la réclamer.

La victime en vie : s’agissant de la rente due à la victime, il faut lui attribuer un taux d’incapacité.

→ si le taux est inférieur à 10 % dans ce cas, on ne verse pas une rente mais un capital et ce capital n’est pas déterminé
en fonction du salaire, c’est un montant forfaitaire qui est déterminé par voie règlementaire.

→ si le taux est supérieur à 10 % il s’agit d’une rente. Le montant de la rente est déterminé selon 2 critères :
- le taux d’incapacité :

↪ pour ce qui est du taux d’incapacité permanente : c’est l’art. L 424-2 qui fait référence à ce taux d’incapacité
permanente et qui dit que ce taux doit être élaboré avec un taux corrigé d’incapacité, auquel on va appliquer un certain
nombre de critères (âge, état général, qualification professionnelle). Dans un premier temps, on va élaborer un taux
brut qui va faire l’objet de corrections en tenant compte d’éléments subjectifs. Le taux brut est fixé par la sécurité sociale.
Ce taux brut va faire l’objet de correctifs par la sécurité sociale. Le taux est réduit d’office de moitié pour la partie
inférieure ou égale à 50 %. Pour la partie qui est supérieure à 50 %, on va rajouter la moitié de la partie qui excède 50 %.

ex :
incapacité de 60 %

50 % + 10 %
50/2 = 25 % 15 % = 40 %

- le salaire qui va servir à calculer la rente :

Le salaire qui est pris en compte est le salaire qui est perçu pendant les 12 mois qui précèdent l’accident du travail ou la
maladie professionnelle. Ce salaire de base n’est pas pris en compte intégralement, il y a des tranches :
ère
- 1 tranche : de 0 € à 37 970 € → l’intégralité du salaire est prise en compte
ème
- 2 tranche : de 37 971 € à 51 884 € → seulement 1/3 du salaire est pris en compte
ème
- 3 tranche : au-delà de 51 884 € → la portion du salaire n’est pas prise en compte pour calculer la rente

41 sur 51
ex : le salaire annuel de référence est de 50 000 € : dans ce cas, les 37 971 € sont pris en compte, mais les 12 000 € restant
ne seront pris en compte qu’à hauteur de 1/3. Ça veut dire que le salaire de référence sera de 42 000 € et on va appliquer
le taux d’incapacité permanente à ce salaire pour déterminer le montant.

Il peut y avoir une majoration éventuelle de cette rente, notamment lorsque la victime a besoin de l’assistance d’une
tierce personne pour les actes de la vie courante. Avant 2013, il y avait une majoration d’office de 40 % de la rente. Cette
majoration a été supprimée en 2013 et elle a été remplacée par une prestation complémentaire pour recours à tierce
personne qui est déterminée en fonction de l’incapacité de la personne à accomplir les actes de la vie courante. En
fonction du nombre d’actes que vous ne pouvez pas accomplir, il va y avoir un montant.

Le montant de la rente n’est pas définitif, il est possible d’avoir une révision de la rente. Le bénéficiaire de la rente doit
se soumettre à un certain nombre de contrôles médicaux réguliers et de plus, la situation peut évoluer (amélioration ou
même dégradation de l’état de la personne).

La victime décédée : il est possible de verser une prestation aux ayants-droits de la victime dans l’hypothèse où la
personne décède de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle. Il y a une liste de bénéficiaires qui a été
élargie :

- le conjoint survivant, le concubin, le partenaire : ils auront droit à une rente égale à 40 % du salaire de base
corrigé, c’est-à-dire le salaire calculé selon les tranches, ça peut même aller jusqu’à 60 % si les ayants-droits sont
âgés ou ont un taux d’incapacité de 50 %.

- les enfants de la victime décédée (peu importe le lien de filiation) : il y a une condition d’âge pour pouvoir verser
la rente, c’est-à-dire qu’il faut avoir moins de 16 ans ou avoir 18 ou 20 ans si l’enfant fait des études ou souffre
d’un handicap. La rente est fixée à 25 % pour les deux premiers enfants et 20 % au-delà.

- les ascendants (père et mère) : le montant de la rente est de 10 % du salaire corrigé pour chacun des ascendants,
mais il y a des conditions pour pouvoir en bénéficier :
x s’il n’y a pas de conjoint ou d’enfants
x si l’ascendant était à la charge du défunt

Mais il existe une limite à savoir que le montant cumulé des rentes versées aux ayants-droits ne peut pas excéder 85 %
du salaire de base corrigé.

C. Les incidences d’une faute sur les droits de la victime

Ce sont les art. L 452-5 et L 453-1 qui concernent la question de la faute. Le texte distingue selon la nature de la faute, il
y a une référence faite à la faute inexcusable et à la faute intentionnelle. Le texte parle non-seulement le faute de
l’employeur, mais fait aussi référence à la faute du salarié.

1. La faute inexcusable

C’est une faute qui est propre aux accidents du travail et qui date de 1898. Cette faute va avoir un impact important sur
l’indemnisation. Mais le problème, c’est la définition de la faute inexcusable. Un arrêt chambres réunies du 15 juil.
1941 donne une définition de la faute inexcusable : « faute d’une exceptionnelle gravité qui dérive d’un acte ou d’une
omission volontaire, de la conscience du danger que devait en avoir son auteur et de l’absence de toute cause
justificative ». Il ne s’agit pas d’une faute intentionnelle car il n’y a pass d’intention de nuire. Cette décision a été
42 sur 51
modifiée par les arrêts amiante de la Chambre sociale du 28 fév. 2002 qui concernaient des salariés qui avaient été
exposés à l’amiante. La question était de savoir si le fait d’avoir exposé ses salariés à l’amiante était une faute
inexcusable. Cette arrêt va donner une nouvelle définition de la faute inexcusable. En effet, l’employeur a une obligation
de sécurité et de résultat. de plus, le manquement à cette obligation a le caractère de faute inexcusable lorsque
l’employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger auquel étaient exposé aux salariés. il y a un allègement des
conditions qui permettent de qualifier la faute inexcusable, par exemple on a abandonné le critère de l’exceptionnelle
gravité.

Ça peut être le manquement de l’employeur à l’obligation de sécurité et de résultat. ça peut être aussi la conscience du
danger, c’est-à-dire que l’employeur aurait dû avoir conscience des effets. parfois, il y a même des présomption de
conscience du danger par l’employeur.

Le caractère déterminant de la faute de l’employeur est indifférent, c’est-à-dire qu’il n’est pas obligatoire qu’il y ait un
lien de causalité direct et certain entre la faute de l’employeur et l’accident ou la maladie subie par le salarié.

Effets de la faute inexcusable :

- le salarié va bénéficier d’une majoration de la rente pour compenser la faute

- le montant de la majoration est fixée par la sécurité sociale après négociation avec la victime, et s’il n’y a pas
d’accord amiable, c’est le juge qui fixera le montant de la majoration de la rente

- le plafond de la majoration peut aller jusqu’au montant du salaire annuel perçu par le salarié

- le versement d’indemnités complémentaire, ça veut dire qu’on restaure un peu les règles de la responsabilité
civile puisqu’on va s’intéresser au préjudice subi par le salarié : la loi précise les préjudices qui peuvent être
indemnités (ex : préjudice causé par des souffrances physiques ou mentales, préjudice esthétique et préjudice
d’agrément, préjudice d’affection subi par les ayants-droits). La jurisprudence a été plus lions dans la réparation
en créant un nouveau préjudice qui est le préjudice d’anxiété, ce qui est par exemple le fait d’avoir travaillé
longtemps dans des conditions qui auront un impact sur la santé.

Dans l’hypothèse d’une faute inexcusable du salarié, ça va entrainer la réduction de la rente à titre de sanction.

2. La faute intentionnelle

Elle se caractérise par une gravité qui repose sur l’intention de nuire, ça peut être l’employeur ou le salarié.

Si c’est une faite intentionnelle de l’employeur : l’immunité de l’employeur est totalement écartée, on restaure le
principe de la réparation intégrale du préjudice et l’organisme va pouvoir exercer un recours subrogatoire contre
l’employeur pour l’intégralité de la prise en charge.

Si c’est une faute intentionnelle du salarié : la conséquence c’est qu’il va perdre la qualification d’accident du travail ou
de maladie professionnelle.

Section 4 : Les prestations familiales

43 sur 51
C’est la politique familiale qui permet à une famille d’accueillir l’enfant dans les meilleures conditions. Les prestations
familiales sont nées d’une pratique patronale qui voulait que les employeurs versaient un supplément aux salariés qui
avaient des charges de familles ce qui leur permettait d’avoir des ressources supplémentaires. Cette pratique a été
généralisée et la branche famille a été intégrée dans la sécurité sociale. On a assisté à des évolutions importantes,
notamment une généralisation du droit à prestation sachant qu’au départ, ces prestations étaient réservées aux salariés
qui avaient des charges de famille. Ensuite, elles vont être étendues aux professions indépendantes. En 1978, il va y
avoir une rupture du lien entre activité professionnelle et droit à prestation, ainsi, désormais, même les personnes qui
ne travaillent pas vont pouvoir bénéficier des prestations familiales. Ce sont les caisses d’allocations familiales qui
gèrent l’ensemble des prestations familiales.

Il y a eu une diversification des prestations familiales : au départ, il n’y avait que l’allocation familiale, et aujourd'hui, il
y a des prestations pour les familles, les étudiants, les logements, les personnes handicapées, les situations précaires.

Avant, les allocations familiales n’étaient pas soumises à conditions de ressources. Aujourd'hui depuis 2013, elles sont
désormais soumises à un montant de ressources. Il y a ce que l’on appelle le BMAF (base mensuelle des allocations
familiales) qui permet de calculer les allocations familiales et de les moduler en fonction des ressources.

En matière de prestations familiales, ce qui est essentiel c’est la notion d’enfant à charge, mais ce n’est pas forcément
l’enfant qui a un lien de filiation avec l’allocataire, mais simplement qui est à sa charge (ex : les allocations familiales
peuvent être versées aux familles d’accueil).

Il y a une différence entre l’allocataire et l’attributaire :

- allocataire : c’est la personne qui bénéficie du droit
- attributaire : c’est la personne à qui la prestation familiale est effectivement versée

Le droit à prestation n’est pas conditionné à la nationalité, la seule condition est d’avoir un titre de séjour régulier.
D’ailleurs, pour le cas d’un travailleur immigré qui travaille en France et dont la famille est restée dans le pays d’origine,
il est possible que la prestation soit versée à la famille.

Ces prestations familiales sont incessibles et insaisissables. Toutefois, ces sommes peuvent devenir saisissables,
notamment en cas de fraude ou de versements indus.

§1. Les prestations liées à la naissance d’un enfant

C’est ce que l’on appelle le dispositif PAJE (prestation d’accueil du jeune enfant) qui est un dispositif qui se décline en
3 aides qui peuvent être attribuées :
- la prime à la naissance
- l’allocation de base (jusqu’aux 3 ans de l’enfant)
- le complément de libre choix d’activité (pour le parent qui prend un congé parental)

§2. Les prestations générales d’entretien

L’idée c’est de compenser les charges de famille puisque c’est non-seulement le risque qui entraine une perte de revenus
et une hausse des charges. La CAF va donc verser des allocations d’entretien pour compenser ces charges.

A. Les allocations familiales

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 ème
C’est une allocation mensuelle qui est versée à partir du 2 enfant et qui est aux alentours de 160 € par mois et qui est
sous conditions de ressources. Cette allocation est versée en principe jusqu’à ce que l’enfant ne soit plus à charge.

B. Le complément familial

C’est une allocation mensuelle qui est versée aux familles qui ont au minimum 3 enfants, en plus des allocations
familiales. Cette allocation a été créée à l’origine pour les mères de famille qui ne travaillent pas. De plus, ces revenus
permettent de valider des trimestres au titre de la retraite.

C. L’allocation de soutien familial

C’est une allocation qui est versée dans certains cas : c’est l’hypothèse d’enfants qui peuvent être orphelins de père, de
mère ou éventuellement des deux, mais aussi dans l’hypothèse d’un abandon ou pour une enfant qui n’a pas été
reconnu. La famille peut donc percevoir en plus cette allocation dès lors que l’un des enfants a la qualité d’enfant
orphelin, d’enfant abandonné ou d’enfant non-reconnu.

§3. Les prestations à affectation spéciale

Ce sont des prestations attribuées dans des cas particuliers.

A. Les prestations pour la garde d’enfants

Lorsque l’on a un enfant, la question de la garde se pose et la garde d’enfant a un coût. La CAF verse donc des aides à
la garde d’enfants qui ne sont pas négligeables. En effet, elles se traduisent par, si vous employés une assistante
maternelle, la prise en charge par la CAF des cotisations et ce, sans condition de ressources, mais elle peut même
prendre en charge la rémunération de l’assistante maternelle ou des frais de crèche, mais dans le cas de la prise en
charge complète, c’est sous conditions de ressources.

Il y a également l’allocation journalière de présence parentale. Ça concerne l’hypothèse d’un parent qui arrête de
travailler pour s’occuper d’un enfant malade ou d’un enfant handicapé.

Il y a aussi l’allocation journalière du proche aidant qui a été créée récemment. Il s’agit d’aider le proche qui arrête de
travailler pour s’occuper d’un membre de sa famille en fin de vie.

B. Les prestations liées à la scolarité

Les frais de scolarité ont un coût qui représente une charge pour les familles, c’est pour cela qu’il y a une allocation de
rentrée scolaire qui est versée, sous condition de ressources, au moment de la rentrée pour que les familles puissent
faire face aux frais de scolarité qui sont lourds, notamment lorsqu’il y a plusieurs enfants.

C. Les allocations pour les personnes handicapées

Il y a ce que l’on appelle l’allocation d’éducation spéciale, qui est versée pour un enfant mineur qui souffre d’un
handicap. Pour l’adulte, il y a l’allocation d’adulte handicapé qui est versée à partir de 20 ans pour un handicap d’au
moins 50 %.
45 sur 51
 D. Les aides au logement

Il y en a de plusieurs sortes : les aides au logement social, l’aide personnalisée au logement et les aides familiales, mais
la CAF peut verser ces aides à des locataires ou à des propriétaires, toujours sous condition de ressources.

E. L’aide au recouvrement des pensions alimentaires

L’aide au recouvrement des pensions alimentaires est un dispositif assez souvent utilisé car le problème du non-
paiement des pensions alimentaires est assez fréquent. La CAF peut donc se substituer au débiteur pour verser la
pension alimentaire et ensuite assurer le recouvrement auprès du débiteur.

F. La redistribution du RSA

Le revenu de solidarité active (RSA) est un minima social qui est versé de manière subsidiaire, lorsque la personne ne
travaille pas et a épuisé ses droits à l’assurance chômage. Le RSA est financé par le département et l’État. Il est versé
sous conditions de ressources pour les plus de 25 ans, mais il y a des cas où il peut être versé avant, notamment si la
personne a un enfant. Le montant du RSA va varier suivant la composition de la famille.

Section 5 : L’organisation administrative et financière du régime général

Le régime général regroupe l’essentiel des bénéficiaires de la sécurité sociale qui a vocation à intégrer toute personne
qui ne relève pas d’un régime spécial. La loi qui a été votée sur la réforme des retraites prévoit la suppression des régimes
spéciaux. Il y a 3 évolutions importantes :
- la séparation entre les branches
- l’accroissement du rôle de l’État dans la gestion de la sécurité sociale
- les modifications qui touchent le financement de la sécurité sociale (au départ financement assuré par le travail
et par les cotisations de sécurité sociale, avec l’élargissement des bénéficiaires et la multiplication des
prestations créées, de nouvelles ressources ont dues être trouvées)

Sous-section 1 : L’organisation administrative du régime général

Il y a une séparation entre les branches qui explique l’organisation d’aujourd'hui.

§1. L’organisation générale

Le régime général est structuré en 4 branches qui correspondent aux risques sociaux. Il conviendrait aujourd'hui
d’ajouter une cinquième branche qui est la branche « dépendance », mais ce n’est qu’une centralisation de ce qui
existait déjà. Pour la dépendance, il y a plusieurs acteurs qui interviennent. Or, l’enjeu de la branche dépendance est de
trouver de nouveaux financements et de créer de nouvelles prestations pour aider les personnes dépendantes. Il s’agit
simplement d’une réorganisation administrative qui est gérée par la CNSA (caisse nationale de solidarité pour
l'autonomie).

Quand on prend ces différentes branches, on constate qu’à la tête de chacune des branches, il y a des organismes
nationaux qui vont avoir un rôle important. Il y a 4 caisses au niveau national qui chapotent le régime général, ce sont
des établissements publics administratifs. A la tête de ces structures, il y a un président qui est le représentant du conseil

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d’administration qui est composé d’employeurs et de salariés, et il y a un directeur de ces caisses qui est un haut
fonctionnaire nommé par le gouvernement et qui va assurer la gestion de l’organisme.
A. La branche maladie

→ au niveau national :

La loi Douste-Blazy de 2004 a profondément modifié la gouvernance de la branche maladie. Il y a des structures qui
existent uniquement dans la branche maladie et pas ailleurs avec tout d’abord, la Haute autorité de santé, qui est une
instance à caractère scientifique et qui a pour mission de définir le périmètre de la pris en charge de l’assurance maladie,
c’est-à-dire ce que doit prendre en charge l’assurance maladie. C’est elle qui va évaluer et hiérarchiser le service médical
rendu, elle va aussi élaborer des politiques de communication en matière d’usage de produits de santé.

Il y a l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, qui a été créée en 2004. C’est une instance stratégique qui est
propre à la branche maladie et qui est dans une logique inter régimes c’est-à-dire qu’elle regroupe toutes les instances
de l’assurance maladie, que ce soit pour le régime général ou les autres régimes. Elle a pour mission de définir les
orientations de l’assurance maladie, elle traite des relations avec les professionnels de santé, elle négocie les accords-
cadres et les conventions avec les professionnels de santé, elle gère également les relations avec l’assurance maladie
complémentaire et les mutuelles. L’UNCAM est un établissement public administratif qui est soumis au contrôle de
l’État et qui est composé de personnalités.

Il y a aussi la CNAM (caisse nationale d’assurance maladie) du régime général qui est un établissement public. Elle a
une mission de contrôle des organismes locaux puisque c’est elle qui centralise l’ensemble des ressources de l’assurance
maladie. Elle reçoit le budget de l’assurance maladie et le répercute sur les organismes locaux. Elle assure l’équilibre
financier de la branche maladie. La CNAM mène une action sanitaire et sociale au niveau national puisque c’est elle
qui élabore des programmes (ex : actions de dépistage, actions de communication). Elle s’occupe aussi des politiques
de prévention et notamment de la prévention des risques professionnels car tout le volet risques professionnels relève
de la CNAM.

→ au niveau local :

Il y a les caisses primaires d’assurance maladie qui sont implantées au niveau départemental et l’essentiel de leurs
missions c’est les relations entre la branche maladie et les usagers. Elle s’occupe de tout ce qui concerne
l’immatriculation des usagers, de la liquidation des droits des assurés au titre de la maladie, du décès, de la maternité,
de l’invalidité ou des accidents du travail et maladies professionnelles. Elle vérifie que les conditions d’attribution des
prestations sont remplies et c’est elle qui verse ces prestations. Elle porte aussi une action sanitaire et sociale au titre
des risques gérés (ex : elle peut attribuer de aides pour les personnes en difficulté). C’est également elle qui gère le volet
complémentaire de tout ce qui concerne la complémentaire santé solidaire qui est une aide attribuée par la sécurité
sociale pour lespersonnes qui n’ont pas les moyens de bénéficier d’une mutuelle.

B. La branche vieillesse

→ au niveau national :

Il y a la caisse nationale d’assurance vieillesse qui est un établissement public administratif dont le directeur est nommé
par le gouvernement. sa mission principale est de centraliser les ressources de l’assurance vieillesse et de gérer le risque
vieillesse et le risque veuvage.

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→ au niveau local :

Il y a la CARSAT (caisse d’assurance retraite et de santé au travail) qui sont souvent à l’échelon régional. Sa mission est
de liquider les droits à l’assurance vieillesse te à l’assurance veuvage. Elle intervient aussi sur d’autres questions
notamment sur tout le volet prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles. Elle s’occupe aussi de
la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles pour les entreprises. Elle met aussi en œuvre des
programmes d’action sanitaire et sociale.

C. La branche famille

→ au niveau national :

Il y a la CNAF (caisse nationale d’allocations familiales) qui a la même mission que les autres caisses nationales à savoir
le financement des prestations familiales et elles gèrent aussi les actions sanitaires et sociales et effectuent également
un contrôle sur les CAF.

→ au niveau local :

Il y a les CAF (caisses d’allocations familiales) qui sont implantées au niveau départemental. Les missions des CAF ne
sont diversifiées car au départ, elles avaient pour vocation de verser les prestations familiales et aujourd'hui, elles
s’occupent d’autres prestations telles que le MSA, l’allocation adulte handicapé.

D. La branche recouvrement

→ au niveau national :

Il y a l’ACOS (agence centrale des organismes de sécurité sociale) qui a pour mission d’assurer la gestion commune de
la trésorerie des différents risques sociaux. ça veut dire qu’elle centralise l’ensemble des ressources de la sécurité sociale
et assure la répartition des financements entre les différentes branches. On dit souvent que l’ACOS est la banque de la
sécurité sociale car c’est elle qui donnent le budget aux organismes nationaux. Sa mission est de contrôler les organismes
locaux.

→ au niveau local :

Ce sont les URSSAF (union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales) qui sont les
organismes locaux. Il y a eu une réorganisation des URSSAF et on a organisé une régionalisation. Désormais, c’est
l’URSSAF qui recouvre l’ensemble du financement de la sécurité sociale et également le volet fiscal.

+ il y a d’autres organismes qui interviennent en matière de sécurité sociale et notamment l’ENSSS (école nationale de
la sécurité sociale) qui forme les cadres de la sécurité sociale.

§2. L’organisation interne des organismes

Les caisses locales sont des établissements privés qui sont chargés d’une mission de service public. La composition
interne des organismes est assez similaires, il y a un conseil d’administration, un organe exécutif. Le conseil
d’administration est composé d’administrateurs, avant, ces administrateurs étaient élus et depuis 1967, on est dans un
système de désignation qui a été confié aux organisations syndicales, salariales et patronales. Aujourd'hui, il y a une
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composition paritaire dans les conseils d’administration, c’est-à-dire qu’il y a autant de représentants salariés et de
représentants employeurs. A cette composition, s’ajoute des personnalités qualifiées qui sont désignées par l’autorité
préfectorale. Dans certains conseils d’administration et notamment dans celui de la CAF, il y a des représentants
d’associations familiales.

Le conseil d’administration va élire un président parmi les représentants des employeurs et salariés. le conseil va
constituer des commissions, notamment la commission de recours amiable qui existe au sein de tous les organismes de
sécurité sociale et qui a pour vocation de traiter l’affaire d’un usager s’il fait un recours. Avant de saisir le juge, l’usager
doit saisir la commission de recours amiable qui va rejuger l’affaire et confirmer ou informer la décision de l’organisme
de sécurité sociale.

S’agissant des pouvoirs du conseil d’administration, ils se sont réduits. Au départ c’était le conseil d’administration qui
était l’autorité qui concentrait les pouvoirs et décidait des grandes orientations, et désormais, le conseil d’administration
vote les différents budgets annuels, les compétences ont été transférées à la direction.

L’exécutif des organismes est composé d’un directeur, d’un agent comptable et un directeur adjoint :

- le directeur est nommé par le conseil d’administration à partir de 3 propositions qui sont faites par l’organisme
national. Le directeur a pour mission d’assurer le bon fonctionnement de l’organisme, il a une compétence
générale et exclusive en matière de personnel, il représente l’organisme à l’extérieur (notamment pour agir en
justice).

- l’agent comptable est placé sous l’autorité du directeur et a pour mission de prendre en charge toutes les
opérations financières de l’organisme, il assure le recouvrement des recettes, le paiement des dépenses, il
garantit la sincérité des écritures comptables et il est responsable sur ses deniers.

- le personnel est soumis à un certain nombre d’obligations, et notamment ce qui concerne la continuité du
service public par exemple en matière de grève et tout ce qui concerne la laïcité. (ex : arrêt de 2013 concernant
un agent de l’assurance maladie qui portait un signe religieux, la Cour de cassation dit qu’elle gère un service
public et les organismes de sécurité sociale sont soumis au principe de laïcité)

§3. La tutelle de l’État

A la création de la sécurité sociale, celle-ci était gérée de manière autonome par les partenaires sociaux. L’évolution a
fait que le rôle de l’État s’est accru et c’est notamment avec la réforme de 1960, de 1967, et c’est les ordonnances Juppé
de 1976 qui vont contractualiser les relations entre l’État et la sécurité sociale. Cette tutelle est exercée au niveau
national par les autorités de tutelle que sont le ministre chargé de la sécurité sociale et le ministre de l’agriculture pour
le régime agricole. Il y a aussi l’IGAS (inspection générale des affaires sociales) qui s’occupe du contrôle de l’ensemble
de la sécurité sociale, que ce soit les régimes de base ou les régimes complémentaires.

Au niveau régional et départemental, c’est l’autorité préfectorale qui exerce un contrôle sur les organismes. Sur le volet
santé, il y a l’ARS (agence régionale de santé) qui a pris une part importante.

La tutelle est exercée sur les personnes et sur les actes :

- sur les personnes : la tutelle est exercée sur les agents de direction non seulement sur le fondement de leur
nomination, les actes du directeur vont faire l’objet d’un contrôle. la tutelle s’exerce même sur le conseil
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 d’administration puisque le conseil d’administration peut être dissous par arrêté ministériel si on constate des
irrégularités ou une mauvaise gestion de l’organisme et les administrateurs peuvent même être révoqués
individuellement puisque le ministre, s’il constate qu’un administrateur commet des irrégularités, peut le
révoquer

- sur les actes : il y a plusieurs sortes d’actes qui peuvent être pris par un organisme de sécurité sociale

les actes de portée générale (ex : le règlement intérieur, les conventions collectives applicables aux agents des
organismes) : ils sont soumis à une tutelle a priori, c’est-à-dire que pour pouvoir être applicables, ces actes doivent faire
l’objet d’un agrément ministériel.

les autres actes : ils sont soumis à une tutelle a posteriori, c’est-à-dire qu’ils vont être applicables, et il y a un délai
pendant lequel, si l’autorité de tutelle ne réagit pas, ils resteront applicables. Pour les actes pris par les organismes
nationaux, elles sont transmises à l’autorité ministérielle qui a une faculté d’opposition dans un délai de 20 jours.

les actes pris par les organismes de base : un contrôle supplémentaire est exercé : un contrôle de légalité de l’autorité
préfectorale et un contrôle de l’opportunité financière qui est exercé par l’autorité préfectorale. Si l’autorité préfectorale
estime que la décision peut compromettre l’équilibre financier de l’organisme, elle peut suspendre la décision et on va
demander à l’organisme de revoir sa position, si l’organisme refuse, la question sera transmise à la caisse nationale qui
prendra la décision.

Il y a aussi une tutelle concernant la fixation des grandes orientations qui date des ordonnances de 1996 où il y a eu une
volonté de contractualiser les relations entre l’État et la sécurité sociale dans un but de rationalisation financière. Ce
sont les convention d’objectif et de gestion qui ont été instituées et qui sont signées, pour chaque branche de la sécurité
sociale, entre l’État et l’organisme. Ces conventions sont en principe fixées pour 3 ans et sont révisables. Ces conventions
sont destinées à fixer des objectifs pour chacune des branches et les moyens d’y parvenir. Les objectifs, c’est surtout la
mise en œuvre des dispositions législatives et règlementaires. Pour le volet législatif, c’est le vote de la loi de financement
de la sécurité sociale chaque année pour établir l’équilibre. Dans l’année, il y a également des lois de finances
rectificatives qui sont votées au cours de l’année (ex : loi de réforme des retraites de 2023).

Sous-section 2 : L’organisation financière du régime général

L’organisation financière, c’est la question de savoir comment est financé le régime général. Principalement, ce sont les
cotisations de sécurité sociale qui financent le régime général et plus largement, la sécurité sociale. Les cotisations sont
basées sur les revenus de l’activité professionnelle. Le choix avait été fait en 1946 de faire financer la sécurité sociale par
le travail. Toutefois, on assiste à la fiscalisation du financement de la sécurité social, c’est-à-dire que l’on a créé des
impôts pour permettre ce financement. La différence entre impôt et cotisation, c’est que quand on parle de cotisation,
il y a un lien direct avec une prestations.

Aujourd'hui, dans le budget de la sécurité sociale, les cotisations représentent 58 % du financement de la sécurité sociale,
la CSG représente 22 %, il y a 11 % d’impôts et taxes (ex : taxe sur le tabac ou l’alcool), et le reste, ce sont des transferts,
c’est-à-dire que l’État reverse une partie. C’est une part qui change en fonction des branches car pour la branche
maladie, les cotisations ne représentent que la moitié du financement, alors que pour la branche vieillesse, le
financement provient à 75 % des cotisations.

§1. Le financement par les cotisations

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Ces cotisations sont acquittées par l’employeur et par le salarié. Le taux de cotisation varie selon les risques, c’est-à-dire
que le taux de cotisation va être différent selon que le financement c’est l’assurance maladie, l’assurance vieillesse ou la
branche famille, il n’y a pas un taux unique de cotisation pour chacun des risques. Il y a même des taux de cotisation
qui varient selon les entreprises, par exemple pour le branche maladies professionnelles et accidents du travail.

L’art. L 242-1 du Code de la sécurité sociale détermine l’assiette des cotisations de sécurité sociale : cela regroupe toutes
les sommes versées au travailleur en contrepartie ou à l’occasion d’un travail (salaires, gains, indemnités de congés
payés). Elle concerne tous les salaires, que ce doit la rémunération, les primes, les gratifications ou tout autre avantage
financier. Il peut même s’agir des avantages en nature (ex : mise à disposition d’un logement ou d’une voiture).

Sont exclus de l’assiette des cotisations, les frais professionnels, c’est-à-dire des frais qui découlent de l’emploi ou de la
fonction du salarié. Il faut un lien direct et nécessaire entre les frais et la fonction exercées (ex : frais engagés par le
salarié en situation de télétravail).

Sont exclus de l’assiette des cotisations, les dommages et intérêts, c’est-à-dire que les sommes qui présentent un
caractère indemnitaire échappent à l’assiette des cotisations de sécurité sociale. c’est surtout à l’occasion de la rupture
du contrat de travail que cette question se pose car le salarié va recevoir un certain nombre d’indemnités. Il y a un
plafond qui est fixé et les sommes indemnitaires perçues sont exclues jusqu’à un certain montant.

Sont également exclus les secours qui peuvent être versés aux salariés en difficulté par l’employeur (aide
exceptionnelle).

Le paiement des cotisations de sécurité sociale repose sur un système de précompte, c’est-à-dire que c’est l’employeur
qui a la responsabilité de payer à l’URSSAF les cotisations de sécurité sociale patronales et salariales. Il y a des dates
d’exigibilité des cotisations de sécurité sociale et qui sont fixées suivant la taille des entreprises. En cas de non-respect
des délais et du paiement des cotisations, les organismes et notamment l’URSSAF a des moyens de recouvrement qui
sont exorbitants avec des procédures d’exécution forcée à l’encontre des employeurs. Les URSSAF peuvent diligenter
des contrôles à tout moment pour vérifier que les règles relatifs à l’assiette, au paiement sont respectées. Il existe
notamment la procédure de contrainte, c’est-à-dire qu’une fois que l’employeur a été mis en demeure et ne s’est toujours
pas manifesté, l’URSSAF va utiliser cette procédure qui va être signifiée par voie d’huissier et qui emporte tous les effets
d’un jugement. Ça veut dire que l’URSSAF n'a pas besoin de saisir le juge pour condamner l’employeur à payer les
cotisations.

§2. Le financement par l’impôt

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