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G . PORTMANN M. PORTMANN B. V A L L A N C I E N .

Comit scientifique Aline dALBOY Dr Guy CORNUT Ghislaine COUTURE Dominique CRUNELLE Pierre FERRAND Lya GACHES Olivier HERAL Frdric MARTIN Pr Marie-Christine MOUREN-SIMEONI Bernard ROUBEAU Liliane SPRENGER-CHAROLLES Monique TOUZIN Rdacteur en chef Jacques ROUSTIT Secrtariat de rdaction Marie-Dominique LASSERRE Abonnements Emilia BENHAMZA
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Sommaire

Juin 1999

N 198

Rducation Orthophonique, 2, rue des deux gares, 75010 Paris

Ce numro a t dirig par Olivier Hral, orthophoniste

LES APHASIES DE LADULTE

Aphasies et orthophonie en neurologie de ladulte Olivier Hral, orthophoniste, Castres

Linnarrable aventure de P. Ren Degiovani, orthophoniste, Toulon

1. Aphasie et imagerie crbrale fonctionnelle Bernard Lechevalier, neurologue, C.H.U., Caen 2. Les formes cliniques des aphasies corticales Roger Gil, neurologue, C.H.U. La Miltrie, Poitiers 3. Les aphasies sous-corticales : donnes actuelles Michle Puel, neurologue, Jean-Franois Dmonet, Dominique Cardebat, CHU Purpan et INSERM U455, Toulouse et Dominique Castan, neurologue, CHIC, Castres-Mazamet 4. Stratgies de compensation adoptes par des patients crbrolss : dfinitions conceptuelles et principes de mise en uvre Abdelatif Kioua, neuropsycholinguiste, Dpartement des Sciences du Langage, Toulouse 5. De la ncessit de lvaluation des troubles de la comprhension dans laphasie Marie-Nolle Metz-Lutz, neurologue, Clinique Neurologique, Hpitaux Universitaires et INSERM U 398, Strasbourg

17 29 41

51 67

1. Une nouvelle batterie de tests de comprhension orale en temps rel pour patients aphasiques 79 Franois Grosjean, Isabelle Racine, Laboratoire de traitement du langage et de la parole, Neuchtel et J. Buttet-Sovilla, logopdiste, Division autonome de neuropsychologie, C.H.U.V., Lausanne 2. Rducation des troubles de la comprhension de la phrase 93 Marie-Anne van der Kaa-Delvenne et A. Schwab, logopdes, Unit de revalidation Neuropsychologique, C.H.U. Sart-Tilman, Lige 3. Les techniques de communication alternatives ou suppltives 111 Marie-Pierre de Partz, logopde, Centre de revalidation Neuropsychologique de lAdulte, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles 4. Les thrapies de groupe en aphasiologie 123 Jocelyne Buttet-Sovilla, logopdiste, Division autonome de neuropsychologie, C.H.U.V., Lausanne 5. Evaluer la communication de la personne aphasique dans la vie quotidienne : proposition dune Echelle de Communication Verbale 137 Bndicte Darrigrand, orthophoniste et Jean-Michel Mazaux, mdecine physique et radaptation, Service de Rducation Fonctionnelle, C.H.U., Bordeaux

1. La neuropsycholinguistique la veille de lan 2000. Rflexions et perspectives partir dun exemple : lagrammatisme 145 Jean-Luc Nespoulous, Laboratoire de neuropsycholinguistique Jacques-Lordat (E.A. 1941) et INSERM U.455, Toulouse 2. Les perspectives rducatives en aphasiologie 153 Jean-Michel Mazaux, P.A. Joseph, M. Campan, P. Moly et A. Pointreau, C.H.U., Bordeaux

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Aphasies et orthophonie en neurologie de ladulte

Olivier Hral

Olivier Hral * ** Orthophoniste * 18 bd Lon-Bourgeois 81100 Castres. ** Service de Neurologie Service de Mdecine Physique et Radaptation Consultation Langage Mmoire Centre Hospitalier Intercommunal Castres-Mazamet BP 417 81108 Castres Cedex

Rducation Orthophonique , premire revue scientifique franaise consacre lorthophonie, depuis maintenant 37 annes conscutives, a dcid de ddier un de ses numros de lanne 99 au thme de lAphasie, plus prcisment celui des Aphasies chez ladulte. En effet, les publications rcentes mettent, sans doute avec raison, lemphase sur les tiologies dgnratives, mais au dtriment des origines vasculaires, traumatiques, noplasiques - souvent curables. Cest pour cela que nous avons dcid de faire le point, laube de lan 2000, des connaissances acquises et des perspectives dans les domaines des nouvelles techniques dimagerie mdicale, des donnes smiologiques, des modles thoriques de rfrence au plan descriptif ou thrapeutique, des techniques dvaluation et dintervention utilises. Ce dernier point est important car une fois ltiologie connue, la forme clinique dcrite, les personnes aphasiques doivent tre prises en charge. Lorthophoniste a alors un rle important jouer au niveau du patient et de ses accompagnants. Ce dernier temps mrite donc toute notre attention dautant que des techniques maintenant largement prouves ou de nouvelles tentatives reconstructrices ou palliatives ont vu le jour. De mme, de nouveaux modles, par exemple concernant la comprhension, ont permis de repenser les techniques classiques dvaluation et de rducation.

Cest donc un projet volontairement pluridisciplinaire que nous avons pens. Les auteurs ont t sollicits en France, Belgique et Suisse afin de promouvoir aussi la recherche et linformation francophone. Selon une tradition tablie depuis plusieurs livraisons, ce numro est introduit par Ren Degiovani (Toulon) qui, sous la rubrique Rencontre rapporte linnarrable aventure de P.. Ce nest, malgr son titre, ni lun des chapitres dun des Voyages extraordinaires de Jules Verne, ni une nouvelle indite dEdgar. A. Poe, mais la chronologie dune confrontation puis dune reconstruction : confrontation du patient son trouble, confrontation de lorthophoniste au sujet aphasique, reconstruction dune communication avec ncessit de sadapter, de pallier, de compenser pour que laventure puisse quand mme bien se terminer. Linnarrable aventure est donc bien une rencontre clinique. Le dtour par les Donnes actuelles est ensuite inaugur avec talent par Bernard Lechevalier (Caen) qui dmontre limportance et lintrt des nouvelles techniques dimagerie crbrale fonctionnelle dans ltude des aphasies et au-del dans la comprhension des liens existant entre structure crbrale et fonctions cognitives, celle vise particulirement dans son propos tant le langage. Leur utilisation pour guider plus efficacement une rducation orthophonique dinspiration cognitive est maintenant envisageable. Un rappel et une actualisation des donnes tiologiques nous a sembl un pralable important : Roger Gil (Poitiers) lillustre en nous dcrivant les formes cliniques des Aphasies corticales : si la dichotomie entre aphasies langage rduit et aphasies fluentes reste dactualit, la connaissance de nombreuses formes dissocies est importante. Linterrogation initiale de Pierre Marie, en 1906, que faut-il penser des aphasies sous-corticales ? tait promise un bel avenir : cest ce que dmontrent dans larticle suivant Michle Puel, Jean-Franois Dmonet, Dominique Cardebat (Toulouse) et Dominique Castan (Castres-Mazamet) en abordant leurs aspects cliniques, smiologiques et physiopathologiques, limagerie fonctionnelle apportant de nouveaux lments ltude des relations cerveau-langage . Abdelatif Kioua (Toulouse) propose une rflexion thorique sur les stratgies de compensation adoptes par les patients crbro-lss, secteur dont il est un des spcialistes francophones actuels : la comprhension de ltat postlsionnel du cerveau est fondamentale si lon veut proposer des stratgies de compensation. Enfin, les troubles de la comprhension font lobjet dun souci actuel de recherche. Limportance de leur prise en compte est souligne par Marie-Nolle Metz-Lutz (Strasbourg) qui dmontre que leur analyse cognitive peut servir de support aux interventions thrapeutiques.

Ces dernires (valuation et prise en charge des patients) sont bien entendu une priorit pour laquelle les orthophonistes sont au premier plan. Les Aphasies ont ds leur description initiale suscit une dmarche orthophonique et inaugur lhistoire de la neuropsychologie. Comme le rappelle B l a n ch e Ducarne de Ribaucourt (1997), ds (les) premiers temps (...), on prend conscience du fait que les principes et modes, (...) rgissant la rducation des patients crbro-lss, seront inluctablement rivs et singulirement dpendants de la discipline mise en uvre pour analyser et interprter les perturbations fonctionnelles devant tre traites . Les textes rassembls dans la partie Examens et Interventions montrent quel point cette rflexion est encore dactualit 156 ans aprs Jacques Lordat et 138 aprs Paul Broca. Dans une premire contribution, Franois Grosjean, Isabelle Racine (Neuchtel) et Jocelyne Buttet Sovilla (Lausanne) prsentent une nouvelle batterie de tests de comprhension orale en temps rel pour patients aphasiques. Dans la mme perspective, Marie-Anne van der Kaa-Delvenne et A. Schwab (Lige) dtaillent les diffrentes rducations des troubles de la comprhension et rapportent leurs propres rsultats. Si les thrapies cognitivo-linguistiques et individualises sont largement pratiques, Marie-Pierre de Partz (Bruxelles) est l pour nous rappeler que des stratgies palliatives (langages gestuels, visuels, tlthses, etc.) peuvent dans certains cas tre ncessaires : leur prsentation et leur analyse sont documentes. Jocelyne Buttet-Sovilla (Lausanne) insiste, quant elle, sur limportance du groupe dans larsenal rhabilitatif envisageable : diffrents types de thrapie de groupe existent en aphasiologie, elles ont donn lieu une thorisation et des exemples pratiques sont rapports. Enfin, Bndicte Darrigrand et Jean-Michel Mazaux (Bordeaux) vont audel de lvaluation en sance formelle pour proposer une chelle dvaluation permettant dapprcier lefficacit de la communication et dapprocher les stratgies de compensation employes par le malade pour pallier les dficiences de son expression orale : ce type de dmarche cologique devrait se dvelopper lavenir. Et lavenir, ce sont les Perspectives , dernier volet dun triptyque maintenant bien rd. Elles concernent autant la recherche que lintervention. En toute logique, Jean-Luc Nespoulous (Toulouse) le dmontre dans le domaine trs important pour tout orthophoniste de la Neuropsycholinguistique, avec une emphase marque concernant les nouvelles pistes dtude de lagrammatisme. Son article dpasse le cadre europen francophone initial puisquil a trouv son prtexte dans la foule dun symposium organis Cartagena de Indias (Colombie). Ensuite Jean-Michel Mazaux et al. (Bordeaux) brossent de

faon magistrale, sur quatre axes, le panorama des perspectives rducatives en aphasiologie : valuations, volution de la rducation, valuation des rsultats, apports des neurosciences. Enfin, nous serons gr Ren Degiovani, internaute et documentaliste de talent pour les Ressources et rfrences bien utiles qui clturent ce numro. Ce travail collectif ne serait pas complet si nous ne remerciions les divers auteurs pour leur rponse enthousiaste et la qualit de leur contribution ainsi que les diffrentes personnes qui nous ont permis de mener bien ce projet : Jacques Roustit, Rdacteur en Chef de la revue Rducation Orthophonique pour la confiance quil nous a tmoigne en nous en confiant sa mise en uvre ; Abdelatif Kioua (Laboratoire Jacques Lordat - Toulouse) pour sa collaboration active et Liliana Rico Duarte (Laboratoire de Psychologie Cognitive et Exprimentale - Montpellier) pour ses changes constructifs. Plusieurs publications rcentes nous ont guids quant au choix des auteurs et lorganisation globale de ce numro. Elles sont rpertories dans les rfrences fournies ci-aprs.

REFERENCES
BARON, J.Cl. (1997) Mcanismes de la rcupration neurologique aprs accident vasculaire crbral (AVC) : apports de limagerie fonctionnelle crbrale, Rducation Orthophonique, 35, 190, 137-151. de PARTZ, M.P. (1996) Les carnets de communication, Orthophonie et Neuropsychologie, Lyon : Textes des communications. DUCARNE de RIBAUCOURT, B. (1997) La naissance et le dveloppement de la rducation neuropsychologique, in F. Eustache, J. Lambert, F. Viader, (Eds), Rducations neuropsychologiques, Historique, dveloppements actuels et valuation, Sminaire Jean-Louis Signoret, Bruxelles, De Boeck. EUSTACHE, F., LECHEVALIER, J.L. (1989) Langage et aphasie, Sminaire Jean-Louis Signoret, Bruxelles, De Boeck. EUSTACHE, F., LAMBERT, J., VIADER, F., (Eds), (1997) Rducations neuropsychologiques, Historique, dveloppements actuels et valuation, Sminaire Jean-Louis Signoret, Bruxelles, De Boeck. GROSJEAN, J. (1997) Elaboration dune batterie de tests de comprhension orale en temps rel pour sujets aphasiques : les deux premires preuves, Revue de Neuropsychologie, 7, 3, 313-335. KIOUA, A. (1998) Contribution ltude des stratgies de compensation dun dficit anomique au moyen de gestes mimtiques, Thse pour le Doctorat (N.R.), Universit de Toulouse-le-Mirail. LAMBERT, J., NESPOULOUS, J.L. (Eds) (1997) Perception auditive et comprhension du langage : tat initial, tat stable et pathologie, Marseille, Solal. POSNER, M.L., RAICHLE, M.E. (1998) Lesprit en image, Paris, Bruxelles, De Boeck.

Linnarrable aventure de P.
Ren Degiovani
Ren DEGIOVANI Orthophoniste 6, rue Castel 83000 Toulon Tl. : 04 94 03 16 39 Email : rdegiovani@aol.com

Patchuk ? Patchuk ! Mais qu'est ce qu'elle dit ? O je suis ? C'est qui ?..C'est b i e n e u h . . ? ?.Mais c'est ma femme. Et il ferma les yeux comme pour chapper tout cela.

Pierre, Pierre. Michle lui caressait sa main et cherchait dans ses yeux un petit signe. Mais rien. Depuis son malaise, Pierre ne ragissait plus, comme s'il tait enferm dans un carcan.

Mais qu'est-ce que j'ai eu ? Je me souviens, le dner chez les R., mais aprs ? ? Pourtant je n'avais pas fait d'excs. Et le repas n'tait pas lourd. Pas trs bon non plus. Tout l'heure il y avait plein de monde dans la chambre. Suis-je devenu si important ? A moins que je ne sois un cas ? Mais de quoi ? Je suis l'hpital ! c'est peut-tre encore ma vsicule. Pourtant je n'ai pas mal. Infirmire ! mifinde , fim , eh oh quoi ?

Le patron et son staff : Un cas superbe. Pas d'antcdents connus, un homme jeune ( peine mon ge, pensa-t-il en lui mme) et en pleine forme et voil ce qu'il en reste : hmiplgie, aphasie totale. a fait froid dans le dos, n'est ce pas ! Et ce n'est pas le premier de ce genre que je vois.

Bonjour Monsieur. Calmez-vous. Ne vous nervez pas. Le docteur passera tout l'heure. Il vous expliquera.

 Quoi ? ? demanda P. en voulant se montrer. Mais son bras ne bougea pas et l'infirmire ne comprit pas. L'orthophoniste du service : Bonjour, vous tes bien Pierre B. Je m'appelle Sophie et je suis orthophoniste. Je vais vous poser quelques questions pour vous aider. Extraits du premier bilan : Mr B. prsente une aphasie globale avec des troubles majeurs de la comprhension, une expression orale marque par de trs nombreuses paraphasies souvent verbales et une rduction de la fluence. L'examen systmatique d'une ventuelle apraxie n'a pu se faire au vu des difficults de comprhension. De mme le langage crit n'a pas t explor.

A h , qu el q u ' un q u i se m bl e m e connatre. En tout cas, elle connat mon nom. En plus, elle est jeune et jolie. Mais je ne la reconnais pas vraiment. Dommage. Et je ne comprends pas grand chose tout ce qu'elle me dit. J'ai d avoir un choc aux oreilles ou bien un accident. Elle m'a demand plein de choses, mais je n'ai pas trop compris. Elle ne semblait pas trop comprendre ce que je disais d'ailleurs. Quel drle de monde Elle a eu l'air perplexe et soucieuse quand je lui ai parl des images qu'elle me montrait : le cactus, cela me rappelait bien les vacances de Nol en Tunisie le tasle casle cata P. et son pouse :

Quelques jours aprs : Le docteur et l'pouse : limche , milche , non, c'est Votre mari a eu un accident vascupas a. Mais tant pis. Son regard laire trs grave. Son cerveau a t a l ' a ir t r i s te . q u o i ? m o i dfinitivement endommag et il va quoi ? . probablement garder des squelles Son regard devient encore plus triste importantes. Son hmiplgie semble et elle m'a expliqu plein de choses diminuer rapidement mais son aphaque je n'ai pas bien compris, sauf que sie cela n'allait pas trs bien pour ma Aphasie ? ? ? parole. Oui, c'est vrai que ce n'est pas trs pourquoi ? connu.

La premire sance Celle-l je ne la connais pas. Je prfre l'autre. Enfin tant pis. C'est peuttre une institutrice. En tout cas, elle parle pareil. Ils n'ont mme pas de photos ici. Ah le budget des hpitaux !

La premire sance Bonjour, voici des images. Vous allez me montrer celle que je vais dire.

Voil le bouton. Le bouton Bien. Voil la carte. Je n'ai pas oubli, la tarte j'adore jouer. Zut, j'ai d me tromper. Essayez encore la tarte le gros , i est gros Elle est pas rigolote. Je sais pas moi, il y a toujours le gros sur les quatre images. Une nuit de P. Montrez moi, rptez, attendez, lisez, essayez encore, non, attention, bien, allez-y, crivez, qu'est ce que c'est, essayez encore .. Je n'y arrive pas. Je crois que je vais tout laisser tomber. Tant pis. Et Michle. Elle ne me rega r d e mme plus. Je ne l'intresse plus. montrez moi l'image o coutez bien et ne dites rien

Une nuit de Michle On m'a dit qu'il allait mieux et qu'il allait bientt rentrer. Non, pas encore. Comment je vais faire ? Il ne sait plus parler. Je ne vais pas vivre avec un gamin. Quand je pense tout ce que l'on a vcu. Fini tout cela. Mme plus un je t'aime. Juste des syllabes sans sens. Non, pourquoi ! Le bilan : L'tat gnral de Mr B. s'tant amlior, il a t dcid de lui faire passer un bilan orthophonique complet. Bonjour Mr B. Comment allezvous ? Votre bras et votre jambe vont bien maintenant. C'est bien. Vous allez venir plusieurs fois ici et je vais vous faire passer LE Bilan. Aprs on dcidera de la suite donner .

Le bilan : Tiens, voici encore la dame charmante. Aujourd'hui, elle m'a parl plus lentement et j'ai mieux compris. Elle va faire LE bilan. Elle m'a dit qu'elle allait me poser plein de questions et qu'aprs on pourrait m'aider. C'est vrai que j'ai l'impression que a ne va pas trs bien quand je parle : je

n'ai pas l'impression de dire les bons mots. Et d'ailleurs il suffit de regarder les gens pour s'en rendre compte Peut-tre que j'ai attrap une maladie exotique et que je parle comme ceux qu'on avait rencontr l-bas Tiens voil encore le cactus. Elle Regardez bien cette image et dites veut me donner des regrets des der- moi ce que c'est. nires vacances. D'accord, je vous dis C'est bien ce que c'est : un cacu , non , un catu . C'est a ? Facile dire. Et je cligne des yeux en Vous allez gonfler la joue droite mme temps ? bon je n'y arrive pas. seulement Allez essayez encore une fois a non plus je n'y arrive pas. C'est Mettez votre langue vers la droite , plus embtant. puis vers la gauche Mais elle, c'est une spcialiste, elle Encore un petit essai doit beaucoup s'entraner. La runion de synthse : La runion de synthse : Ouh la la. Il y a beaucoup de monde. Bon, Mr B. va beaucoup mieux. Son Un vrai jugement. Bon - jour . a tat gnral est excellent. Son hmiy est je l'ai bien dit C'est que je plgie a quasiment disparu. Reste son m ' exerce tout le temps dans ma aphasie. Que dit le bilan ? chambre. a la , non a sa , Mr B. prsente le tableau apha non . Tant pis. sique suivant : une expression orale peu fluente, marque par des paraQuel tableau ? aphasie ? phasies encore nombreuses et dans Luent ? pluent ? luent ? un contexte d'apraxie bucco-faciale Parapharmacie ? paraphasie ? Bof ! svre. La comprhension orale s'amliore dans la dsignation mais Bucco quoi ? pas au niveau des phrases. Les troubles de l'crit sont proportionnels Ecrit. J'ai beaucoup de mal crire. ceux de l'oral. Peut-tre ma main ? Il s'agit donc d'un tableau aphasique Svre ? qui moi ? svre tempr par un dsir imporCommunication. a j'ai bien com- tant de communication.

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pris. C'tait mon mtier. Alors bien sr j'ai envie de communiquer. Ils m'ont expliqu que j'allais rentrer mais que je reviendrai tous les jours ici. Quelle drle d'ide. Nous allons donc mettre en place un programme rducatif en hospitalisation de jour raison de cinq sances hebdomadaires. La premire sance (bis) Bonjour, dans le dossier, j'ai lu que nos conjoints avaient le mme prnom et le mme ge. C'est drle. Vous aimez la musique. Parce que l'on va utiliser le rythme pour vous aider reparler. Un peu comme cela.

La premire sance (bis) Ah une femme. Encore. Enfin tant pis. Ah non. Pas de la musique. Je n'y comprends rien. Je n'aime pas. Vraiment pas. C'est rigolo, ce qu'il fait. Et il veut que je fasse pareil. Ouh la la .

Tour les Bon / \ pomant / Trois mois plus tard. Viens cher Tu / \ te cou /

vous.

Jour mment vous ? Bon / \ co / \ allez / Trois mois plus tard. Viens cher Tu / \ te cou / (demande exprime par le patient pour son pouse) Un an plus tard. Rsum du compte-rendu de bilan La rducation entreprise a permis de rduire les effets de l'apraxie et d'obtenir en sanc e des phrases et quelques changes. Toutefois le transfert reste trs rare. On doit aussi noter la persistance de quelques troubles de comprhension, l'oral comme l'crit.

Un an plus tard. Je drais au \ vou / \aller / \soleil quoi pas nir ? Pour/ \ne veux-tu/ \ve/

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Deux ans plus tard Demain, je serai acteur. Avec C. nous avons beaucoup rpt mon rle. Celui d'un aphasique. Je ne sais plus rien faire d'autre. Mais dans le film, on est tous pareils, on n'a pas honte, on n'a pas peur, on existe. Mais j'ai peur pour demain. Jour suis Bon/ \ je/ \ le laveur.

Deux ans plus tard To ur na g e d u fil m L e s Mo t s perdus , conu et ralis par Pierre Simard, conu et jou par les aphasiques de quatre pays francophones. Le premier film de fiction sur l'aphasie. Grce aux associations d'aphasiques, ce film a t vu par des milliers de personnes, leur ouvrant la porte d'un premier regard sur l'aphasie. Trois ans plus tard. Montral - Qubec - 1re diffusion du film devant plusieurs centaines de spectateurs et en prsence des acteurs aphasiques.

Trois ans plus tard. Nous applaudir parce qu'on parle pas, c'est drle. Mais c'est beau tout cela et les orthophonistes ont l'air mus et tous les gens aussi. Bon - jour ... j'appelle...non...je m'appelle P. c'est beau, le film ... triste Quatre ans plus tard P. et M. ont dcid de se sparer. J'ai tout perdu, le travail, la femme, la parole. Je vais partir. P. quitte sa ville pour (re) trouver le soleil de son enfance et de ses vacances.. Un autre orthophoniste Bonjour...je m'appelle P. ... parti du Nord

Quatre ans plus tard P. et M. ont dcid de se sparer. Comment vivre avec l'ombre d'un homme ? c'tait sa voix, ses mots qui me faisaient l'aimer. Je n'ai plus l'envie, ni le courage.

Un autre orthophoniste Bonjour Mr B. Bienvenue en Provence. Vous verrez, c'est un pays agrable. Vous savez, ici on parle avec les mains, avec les yeux, avec le corps . On utilise tous les moyens pour

Le cahier . regarde le cahier . c'est le travail Tous les jours, travail avec cahier

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 Regarde

s ' ex p l i q u e r, pour communiquer, mme sans parler . On pourrait essayer de faire un peu pareil Qu'en pensez-vous ?

Pourquoi pas ? Je n'ai pas grand chose perdre. Je n'ai plus grand chose moi. La premire sance (ter) J'en ai un peu marre des sances d'orthophonie. Rpter, dire, se tromper, rpter, recommencer, Moi je voudrais parler. C'est tout. Et je voudrais qu'on m'coute. Je suis sr qu'en m'coutant un peu, on me comprendrait mieux. Je voudrais recommencer, la maison, la voiture, le sport, la femme. Mais seul c'est trop dur. Je parle pas. J'cris mal. Je lis pas. Il faut m'aider, m'accompagner La premire sance (ter) J'ai bien essay de relire mes cours, de trouver des articles, de consulter le gros livre jaune. Mais il n'y a rien sur ce que l'on peut faire quand on a tout fait depuis cinq annes. Pourtant il y croit encore, il a un dynamisme contagieux. Je ne vais quand mme pas lui refaire inlassablement le coup des images ou des fins de phrase ou de la conversation de salon jusqu' ce que mort s'ensuive ou que CPAM se fche. Non il a besoin de vie. Mais c'est pas marqu dans les livres, mme dans ceux d'outre Atlantique. Il va bien falloir se jeter l'eau pour adapter mon travail. Mais en juin, c'est une bonne saison pour cela. En fait, il faut que je l'accompagne pour retrouver la vie. C'est un bel objectif de rducation. La visite du permis A l'hpital, on avait sagement suspendu le permis de conduire de Pierre. Il apprend qu'une bonne voiture d'occasion est disponible chez un parent. Il a l'argent...Mais le permis ?

La visite du permis A l'hpital, on avait sagement suspendu le permis de conduire de Pierre. la voiture, a y est ... le permis... tlphone prfecture tu viens avec moi ?....oblig...tout seul peux pas

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Dans la salle d'attente, anciens accidents, anciens(?) alcooliques, anciens(?) chauffards et Pierre l'aphasique. Dans le bureau du mdecin, avec une pas parler mais comprendre, c'est infirmire, vrification des yeux, des rflexes et de l'audition. Le mdecin bien dit des mots Pierre qui doit les pas sourd aphasique a-phar p t e r....mal bien sr.... Il est si-que encore sourd dcrte le praticien. Heureusement que je suis venu, un petit cours de formation continue sur l'aphasie et le prcieux permis est tu bois le champagne? rendu. L'association Mr de Bie m'a convaincu. Il y croit tellement. Avec O., V. et C., on va accompagner n o s aphasiques pour former une association. Pas facile mais il faut...pour eux. Pierre sera le premier prsident de l'association. Il prendra la parole devant 150 spectateurs lors de la projection du film. Le cahier Pierre m'apporte un cahier tout neuf . Dans quel but ? Il crit avec difficult et avec pas mal de paragraphies. Perplexit Il veut crire ses mmoires ? Il veut que j'crive ses mmoires ? Il veut une sorte de carnet de communication. Il a de bonnes ides, mais il crit mal et il lit mal.

Bon - jour Personne ne rpond. Pas poli, eux me dit-il.

L'association Le film avec l'association . pas d'association, pas de film faire encore association ici . parler ensemble, cinma, restau, danser, association c'est bien Merci, tous le film beau, triste le film c'est aphasie, comme moi... comme nous Le cahier Le cahier ... travail ... toi et moi

Pour crire vie . crire maison, voiture, maman, impts, toi, association, tout

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Vendredi 17 eendre, dcembre 1530. ORTHO maison, combien ilo, imilier, immobilier immobilier

Pendant plusieurs mois, Pierre a transpos sa vie dans ce cahier, essayant d'c rire ce qu'il vo u lait, recopiant ce qu'il lui fa l l a i t , notant (bien...) les nombres, apprenant retrouver ce qu'il avait crit (ce que l'on se doit d'appeler la lecture...) La voiture, la maison, le tennis, l'association, le caf P. conduit vite mais bien.

La voiture, la maison, le tennis, l'association, le caf. la voiture, c'est bien , vo i r maman , aller au cinma aller congrs avant rouler toujours en voiture aller chez l'immo... je sais pas acheter maison pas cher clair...grand pas cher tu viens voir casser la cuisine, trop vieille

Il ne loupe pas une runion de la coproprit.

demain, apprendre tennis . c'est Il fait du tennis, t comme hiver, presque tous les matins. bien le tennis mais fait chaud tape pas bien avec la raquette demain encore leon mardi c'est casino. Manger et parler, c'est bien 15 mai - Congrs - Aphasie Jo s e t t e, Nancy, Paul et Je a n i n e, P i e r re voiture ensemble. 3 jours 1500. c'est bien aphasiques. bonjour , a va ? , caf chaud merci Grce P., tout le monde connat l'aphasie dans mon quartier....et tout Il est TOUJOURS prsent et prend TOUJOURS la parole.

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 combien ? au - re-voir La rencontre P. b o n j o u r moi c'est Pierre aphasique, toi depuis longtemps aphasique moi c'est 7 ans habite o ? seule

le monde le salue quand il se promne. La rencontre L. bonjour oui

moi, c'est 2 ans

oui et toi ? La musique du bal du Congrs commence. tu danses

Le lendemain l'amour c'est bien . Pas pouvoir p a r l e r mais pouvoir aimer c'est bien .

P. et L. se sont maris le 17 Juin dernier et le oui a bien t prononc par les deux conjoints.

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Aphasie et imagerie crbrale fonctionnelle

Bernard Lechevalier

Rsum Les mthodes dimagerie morphologique permettent de visualiser du vivant du patient aphasique la morphologie, la structure, les limites et la localisation exacte de la lsion crbrale en cause. Les mthodes dimagerie crbrale fonctionnelle enseignent sur leur retentissement distance, la balance inter-hmisphrique, le jeu des supplances des diffrentes zones du cerveau. Pour linstant rserv essentiellement la recherche, le recours limagerie fonctionnelle crbrale aux diffrents stades de lvolution de laphasie nest pas encore pass dans les habitudes. Elle permettrait dans certains cas de guider plus facilement une rducation dinspiration cognitive. Son intrt pour la recherche est considrable. M o t s - cls : i m agerie morphologique, imagerie fonctionnelle crbrale, profil mtabolique des aphasies, tude de la supplance fonctionnelle

Aphasia and functional cerebral imagery

Abstract Techniques of morphological imagery have made it possible to visualize, while the aphasic patient is alive, the morphology, structure, boundaries and exact localization of the cerebral lesion responsible for the disorder. These techniques help us understand the distal impact of these lesions, the phenomenon of inter-hemispheric balance, and processes of compensation by different areas of the brain. For the time being, these techniques find their main application in research. Functional cerebral imagery is not systematically used to follow the course of aphasia, yet it would facilitate the monitoring of cognitively-oriented remediation in some cases. Research does greatly benefit from these techniques. Key Words: morphological imagery, functional cerebral imagery, metabolic profile of aphasia, functional compensation.

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Bernard LECHEVALIER CHU de Caen Services de Neurologie et INSERM U320 Avenue de la Cte de Nacre 14000 Caen

a proccupation majeure des aphasiologues a toujours t la rcupration de lintgrit du langage aprs la survenue dune aphasie, rcupration qui ne peut se faire quau prix dune analyse smiologique fine et dune rducation orthophonique bien conduite. Cette attitude dveloppe par Thophile Alajouanine et Blanche Ducarne de Ribeaucourt la Salptrire a port ses fruits. Depuis une quinzaine dannes, lessor des neurosciences a largi considrablement le champ dinvestigation de laphasie. De nouvelles formes ont t dcrites comme laphasie progressive dgnrative mais surtout limagerie crbrale a permis de visualiser du vivant du malade la morphologie, la structure, les limites, la localisation exacte de la lsion crbrale en cause. Il y a plus : limagerie fonctionnelle et surtout la camra metteur de positons et lIRM fonctionnelle permettent dobserver in vivo les modifications dynamiques du cerveau pendant certaines tches imposes au patient ou des sujets sains. Limagerie fonctionnelle a fait progresser la comprhension des mcanismes de la rcupration de laphasie. La question que lon est en droit de se poser est de savoir si elle a apport autant lamlioration des patients aphasiques ? Dans les annes 1980, il tait quasiment impossible dtablir des corrlations entre les signes cliniques de laphasie et la lsion causale : lEEG pouvait rvler un foyer de souffrance crbrale et le localiser grossirement, lartriographie mettait en vidence des occlusions ou des stnoses artrielles, des malformations vasculaires ou des dplacements des vaisseaux par une tumeur mais ne renseignait quindirectement sur la lsion crbrale qui leur tait lie. Depuis les dcouvertes de Broca (1861) et de Wernicke (1874), seul lexamen postmortem du cerveau permettait dtablir des corrlations anatomo-cliniques rigoureuses. Cette mthode est notoirement insuffisante, tout dabord pour lheureuse raison que les autopsies sont devenues beaucoup plus rares du fait de

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lamlioration du pronostic des accidents vasculaires crbraux mais surtout du fait du laps de temps souvent trs long qui a pu scouler entre la date de la mort et celle de la constitution de laphasie, des remaniements et des lsions supplmentaires ont pu se produire dont il est difficile de faire la part ; il devient alors illusoire de faire des dductions prcises. Il faut ajouter que lexamen morphologique de lencphale ne permet pas de mettre en vidence le retentissement fonctionnel (li au diaschisis) de la lsion sur dautres parties du cerveau. Aujourdhui, le scanner crbral et surtout lIRM, davantage encore si lon a recours aux reconstitutions en trois dimensions, permettent de connatre du vivant du malade le sige, la taille, les limites exactes des lsions crbrales avec une prcision gale celle dune autopsie. De plus, ces examens peuvent tre rpts pour suivre lvolution lsionnelle. Et cependant, aussi sophistiques soient elles, ces mthodes dimagerie morphologiques ne renseignent pas sur le retentissement distance de la lsion, la balance inter-hmisphrique, le jeu des supplances des diffrentes zones du cerveau, ce que seule permet dornavant limagerie fonctionnelle crbrale.

x Les mthodes de limagerie fonctionnelle

Parmi les mthodes de limagerie crbrale fonctionnelle, nous centrerons notre tude sur la camra metteurs de positons (PET-Scan) et lIRM fonctionnelle, laissant de ct lEEG quantifi, les PEA, la magntoencphalographie, les stimulations magntiques transcrniennes dont les applications sont beaucoup plus faibles dans le domaine de laphasie. Les traceurs les plus utiliss sont le fluoro-doxyglucose (FDG) qui permet de mesurer la consommation de glucose (CMRglu) et leau marque loxygne 15 (H2O15) marqueur du dbit sanguin crbral. Dans le tissu crbral, ces traceurs qui ont une courte dure de vie, mettent un positon qui aprs un bref parcours dans le tissu crbral rencontre un lectron, rencontre qui provoque lmission de deux photons dans deux directions opposes. La camra va traiter de tels vnements pour en donner une traduction numrique. La mthode au doxyglucose tudie le mtabolisme du glucose au niveau des synapses. Cest la mthode de choix utilise dans les atrophies crbrales, le vieillissement, lapprciation de ltat fonctionnel du cerveau au repos, tat que lon peut comparer des scores neuropsychologiques, permettant des corrlations clinico-mtaboliques dans une rgion donne. A ces mthodes fonctionnelles statiques sont venues sajouter rcemment les mthodes des activations crbrales, mthodes dynamiques destines mettre en vidence dans une ou plusieurs zones crbrales des lvations du dbit

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sanguin crbral local au cours de tches cognitives bien cibles, soit chez des sujets sains soit sur des encphales pathologiques. Jadis valu par le procd du Xnon radioactif, le dbit sanguin crbral rgional est maintenant mesur par leau marque. Alors que la camra positon ncessite la prsence dun cyclotron proximit, lIRM fonctionnelle a lavantage de se passer de lusage de produits radioactifs. Elle utilise le principe de la diffrence de proprits lectromagntiques de loxyhmoglobine et de la dsoxyhmoglobine des hmaties traduisant lutilisation de loxygne pendant lactivation dun certain volume de tissu crbral et le rejet de gaz carbonique des globules rouges. Quil sagisse de la camra positon ou de lIRM fonctionnelle, ces deux mthodes dactivations ncessitent au minimum deux mesures correspondant deux tats fonctionnels diffrents dune zone crbrale donne : 1) un tat de rfrence : soit tat de repos, ou mieux tat comprenant dj une consigne simple qui sera commune toutes les autres consignes, par exemple : couter un texte, voir des figures ; 2) un tat dactivation qui traduira la modification de la zone crbrale pendant une tche cognitive donne. La comparaison des deux chiffres mettra en vidence une activation ou une dactivation de la zone tudie pendant la tche. La procdure peut comporter trois ou quatre tches qui seront compares les unes avec les autres.

x Rsultats
Laphasiologie est une discipline avant tout thrapeutique. Mme si un traitement peut tre dirig contre sa cause comme la chirurgie vasculaire crbrale ou lexrse dune tumeur, le traitement de laphasie en soi reste ncessaire. Il sagit de la rducation orthophonique. Son efficacit contraste avec son empirisme puisquon ignore peu prs tout du mcanisme de la rcupration dun langage chez ces malades. Limagerie fonctionnelle du cerveau ls est beaucoup plus complexe que celle du cerveau sain. Il faut tenir compte 1) des modifications mtaboliques ou du dbit sanguin rgional provoques par la lsion elle-mme, 2) de lexistence de zones pri-lsionnelles, zones dites de pnombre, dans la pathologie vasculaire, zones doedmes ventuellement dans la pathologie tumorale ; 3) il faut tenir compte galement du diaschisis (Freney et Baron, 1986), cest--dire du retentissement distance de la lsion sous forme dun hypomtabolisme crbral ou dun hypodbit sanguin rgional ; 4) de plus, les constatations en un temps donn devront tre compltes par dautres explorations ultrieures comparables afin davoir une tude longitudinale de la maladie.

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Avant mme lavnement de limagerie fonctionnelle crbrale, certains auteurs avaient fait connatre des observations cliniques montrant quaprs un infarctus hmisphrique gauche ayant entran une aphasie, lhmisphre droit exerait un rle dans la rcupration du langage. Cambier et al. (1983) ont rapport lobservation dune patiente de 62 ans dont laphasie samliora notablement. Aprs deux ans de rducation, la survenue dun infarctus hmisphrique droit fit disparatre toute expression orale et toute comprhension. Basso et al. (1989) ont relat deux observations comparables. Linjection de barbiturique dans la carotide interne droite chez des patients aphasiques par lsion vasculaire de lhmisphre gauche a provoqu une suppression totale transitoire du langage (Kinsbourne, 1971). A partir de 1980, les travaux cherchrent mesurer les variations de la consommation de Fluoro-doxyglucose (FDG) dans laphasie. Depuis cette date, Metter et al. (1983, 1984, 1988, 1989) et Metter (1987) montrent que les symptmes des aphasies ne sont pas dus seulement aux classiques lsions crbrales focales mais quils sont le rsultat de perturbations mtaboliques crbrales plus globales les dbordant et pouvant siger distance : si la rgion hypomtabolique est superposable la lsion focale constate morphologiquement, celle-ci peut tre asymptomatique. Il nen va pas de mme sil existe un hypomtabolisme soit temporo-parital soit fronto-parital en plus de celui du site lsionnel. Dans une 3e catgorie, lhypomtabolisme est la fois temporoparital et fronto-parital, ce qui peut sobserver dans dimportants infarctus sylviens superficiels et profonds mais aussi au cours de petites lsions sous corticales. Un tel hypomtabolisme peut sexercer distance de la lsion, par exemple un infarctus du bras antrieur de la capsule interne peut tre suivi dune diminution de la consommation de glucose dans la rgion frontale infrieure du mme ct, une petite lsion thalamique peut entraner un hypomtabolisme du cortex frontal ou temporal. Ces exemples dmontrent quen matire daphasie, on ne peut raisonner uniquement en fonction de la lsion morphologique mais quil faut prendre en considration, pour faire des corrlations, son retentissement fonctionnel sur tout le cerveau. Il ne faut pas oublier non plus que lhypomtabolisme va samliorer au cours de lvolution. En ce qui concerne les aphasies par lsions sous corticales (Metter et al., 1988) ltude de la consommation du FDG peut montrer si leffet de la lsion sur les symptmes de laphasique est la fois direct et indirect, cest--dire par lintermdiaire du cortex. On est en mesure actuellement de dcrire le profil mtabolique des trois grands types daphasie. Dans laphasie de Broca : daprs Metter et al. (1989), il existe une asymtrie mtabolique du FDG aux dpens de tout lhmisphre gauche except les aires visuelles primaires, dpassant par consquent

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largement les limites de la lsion. Dans laphasie de Wernicke, lasymtrie fut trouve dans les rgions temporo-paritale et postro-infro-frontale (rgion de Broca), pr-frontale, du noyau caud et du thalamus. Dans laphasie de conduction, lasymtrie mtabolique tait prsente dans les rgions temporo-paritales : tandis que 50% des sujets avaient une asymtrie dans laire de Broca et 20% dans le lobe frontal. Lauteur souligne limportance de lhypomtabolisme frontal dans laphasie de Broca expliquant sans doute le trouble de linitiation du langage. On est frapp en outre par lhypomtabolisme temporal gauche constat dans les trois types daphasies, explication possible des troubles de la comprhension de laphasie de Broca qui confirmerait la thorie uniciste de laphasie chre Pierre Marie. Dun autre ct la prsence dun lger hypomtabolisme postro-infro-frontal observ dans laphasie de conduction (sans asymtrie pr-frontale) offre une explication nouvelle diffrente de la lsion du faisceau arqu la difficult de la rptition. A propos de 26 patients aphasiques par infarctus du territoire de lartre crbrale moyenne gauche, Karbe et al. (1990) montrrent eux aussi que le territoire de lhypomtabolisme du FDG tait plus tendu que la taille de linfarctus. Les anomalies mtaboliques furent trouves dans le cortex temporo-parital chez virtuellement tous les patients quils souffrent daphasie de Broca, de Wernicke ou de conduction comme sil nexistait quun seul type daphasie. Metter et al. (1989) ont tudi des rgions dintrt situes toutes dans lhmisphre gauche dont le dficit mtabolique a t mesur par rapport lhmisphre droit suppos normal. Il est nanmoins incontestable que ces travaux insistent sur limportance de ces zones dhypomtabolisme extra-lsionnel dans la gravit de laphasie. Les travaux ultrieurs vont le confirmer et donner une explication de ce fait. Si lon envisage tout dabord la priode aigu de laphasie , Cappa et al. (1997) chez huit patients atteints dun infarctus hmisphrique gauche avec aphasie, ont mis en vidence une dpression du mtabolisme du glucose marque dans les rgions crbrales non lses tant dans lhmisphre dominant que dans lhmisphre mineur. Cette dpression est due au diaschisis. Ltendue de ce trouble fonctionnel explique la suspension totale du langage constate au stade initial de laphasie. Au fur et mesure que cette dactivation mtabolique diminue (au bout de trois quatre semaines), lamlioration du patient se dessine et progresse. Cappa et al. concluent que cest de la rgression du diaschisis que dpend la rcupration de la fonction comme le montre la pratique dun deuxime PET-Scan fait six mois aprs le premier. Pour Heiss et al. (1993), la valeur du mtabolisme du glucose en-dehors de la zone infarci, au stade aigu de la lsion hmisphrique gauche est le meilleur lment prdictif de rcupration de la comprhension auditive mesure au score du Token Test aprs quatre mois.

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Une seconde question est lextrme variabilit du dficit fonctionnel par rapport la lsion causale. Buckner et al. (1996) ont montr que la gravit de laphasie non fluente qui rsultait dun infarctus du cortex frontal gauche tait fort variable. Grce la camra positons, ils ont montr quil existait chez ces malades une activation prfrontale infrieur droite durant une preuve de compltion verbale. Avec les mmes preuves, on nobserve pas cette activation chez les sujets normaux. Les auteurs pensent que le cortex prfrontal droit intervient en inhibant dans le choix des mots voqus par un cortex prfrontal infrieur gauche ls les mots inadquats (phnomne de purge ). Une troisime question est dexpliquer la cause et les consquences des activations constates au cours de la rcupration. Knopman et al. (1982) avaient montr par des mesures du dbit sanguin crbral au moyen du Xnon 131, que lors dune coute de mots, il existait une activation du cortex frontal infrieur droit chez un patient aphasique dont la rcupration tait incomplte tandis que lactivation se situait dans les rgions temporo-paritales infrieures gauches chez les patients avec une bonne rcupration. Chollet et al. (1991) ont montr que des aires corticales non concernes par une fonction pourraient tre actives lors de la priode de rcupration de cette fonction. Weiller et al. (1995) ont mis en vidence chez son patient ayant rcupr parfaitement dune aphasie de Wernicke, dans une preuve de rptition de pseudo-mots et de gnration de verbes, une activation hmisphrique droite nette dans le cortex temporal suprieur, le cortex prmoteur dans sa partie infrieure, latral prfrontal dans les rgions homonymes de celles du langage. Cette constatation faite six mois de laccident vasculaire causal limine une explication en terme de rcupration du diaschisis. Il sagit l dune mise en activit de territoires non habituellement concerns par le langage. Ohyama et al. (1996) ont tudi chez 16 patients aphasiques, 10 fluents et 6 non fluents au moyen des activations en TEP, le rle de lhmisphre droit et des aires gauches non lses dans une preuve de rptition de mots compare un tat de repos. Ils ont constat une augmentation du dbit sanguin crbral rgional pendant cette preuve dans le cortex postero-infrieur frontal gauche et posterosuprieur temporal gauche symtrique des aires du langage. Lamplitude de lactivation du cortex postero-infrieur frontal droit est plus grande chez les aphasiques non fluents que chez les fluents. Les auteurs ont dcrit une corrlation chez les aphasiques en particulier les non fluents entre laugmentation du dbit dans la rgion postero-infrieure frontale gauche et le score de langage spontan. Le travail de Belin et al. (1996) est particulirement intressant pour une double raison : il expose les principes et rsultats dune mthode de rducation

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utilisant le rythme et la mlodiethrapie (mthode MRT). Il explicite les modes daction de cette mthode prne par Van Eeckhout et al. (1997) sur le fonctionnement crbral. Il sagit de sept patients droitiers atteints daphasie non fluente due un infarctus sylvien gauche. Deux taient des aphasies de Broca et cinq des aphasies globales. La mthode MRT fut applique des patients qui pendant un laps de temps de 6 33 mois navaient tir aucun bnfice de la rducation classique. Aprs sept semaines de la mthode MRT, la rcupration fut totale chez les sept patients aussi bien pour les capacits orales que pour les capacits crites. Neuf rgions dintrt furent tudies. Le paradigme comprenait quatre squences successives : 1) repos ; 2) coute des mots dits de faon naturelle versus lpreuve de repos ; 3) rptition simple de faon naturelle versus lpreuve prcdente ; 4) rptition de mots dits selon la technique MRT versus lpreuve prcdente. La comparaison des consignes entre elles fait apparatre des rgions dactivations communes qui sannulent par soustraction pour ne laisser apparatre que lactivation ou la dactivation spcifique de la consigne tudie. Au repos, il existait chez tous les patients tudis une zone dhypodbit qui dpasse largement ltendue anatomique de la lsion. Le rsultat le plus intressant de cette tude est le contraste entre lcoute normale et lcoute MRT. Dans la premire circonstance, on observait une activation de lhmisphre droit symtrique de celle constate chez des sujets normaux et une dactivation de laire de Broca. La mthode MRT provoque une ractivation de laire de Broca et du cortex prfrontal gauche et une relative activation du cortex homologue de laire de Wernicke droite. Van Eeckhout et al. (1997) pensent que tout se passe comme si les dispositifs anatomocliniques de la mlodiethrapie et de la rythmique servaient de prothse au langage rcupr sigeant dans lhmisphre gauche . Belin et al. (1999) en revanche concluent que les patterns anormaux constats sont dus la persvrance de laphasie plus qu son amlioration, lexplication sappuyant davantage sur la lsion elle-mme et ses consquences que sur sa rcupration. On ne peut sempcher de souligner toutefois que la perception des rythmes active laire de Broca de mme que la dtection des hauteurs comme lont montr Platel et al. (1997) en TEP. On comprend ds lors que la prsentation au patient de stimuli acoustiques riches en lments rythmiques et en variations de hauteur active le cortex de la rgion de Broca ou ce quil en reste : affrence ou effrence. Au terme de cette revue de la littrature rcente et en tenant compte de lexprience dun service de neurologie universitaire dot dun centre daphasiologie, que peut on conclure ? La premire constatation est quil faut distinguer la pratique aphasiologique quotidienne de la recherche. Dans ltat actuel des choses, si limagerie structurale crbrale est indispensable dans le bilan dun aphasique au mme titre quun examen neurolo-

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gique, le recours limagerie fonctionnelle crbrale aux diffrents stades de lvolution de la maladie, nest pas encore dans les habitudes. Il est vident que la prise en charge du malade par lquipe dorthophonistes reste la seule thrapie de laphasie. Nanmoins, dans les cas o une thrapeutique orthophonique bien conduite napporterait pas lamlioration escompte ou encore si des symptmes ne peuvent sexpliquer clairement par linventaire des lsions crbrales visibles en IRM, il nous semble utile de proposer une imagerie fonctionnelle afin dapprcier si le diaschisis a rgress, si des supplances (sous formes dactivation) ou au contraire des zones de dactivation en cerveau sain peuvent expliquer ce qui est peu explicable par les simples corrlations psycho-morphologiques, de ce fait on pourrait guider plus facilement une rducation dinspiration cognitive. Il en va tout autrement du domaine de la recherche. Lintrt de limagerie fonctionnelle est considrable : 1) au stade initial on observe un hypomtabolisme qui stend distance de la lsion et concerne des zones crbrales morphologiquement saines. Le diaschisis est responsable de cette dactivation. Son importance, son uni ou bilatralit sont en corrlation inverse avec le pronostic favorable. Les effets de ce diaschisis vont durer quatre semaines un mois puis il va rgresser. On peut donc en faire un facteur de pronostic. 2) par la suite, la camra positon rvle une rorganisation du cerveau avec des zones actives et des zones dactives. Il sera sans doute possible bientt de tracer une cartographie de ces activations et de ces dactivations comme la tent Metter (cf. supra) pour chaque type daphasie. Un mystre demeure : quel est le mcanisme intime de cette rcupration ? On peut voquer la plasticit crbrale. Mais qui la gouverne ? Les thories connexionistes modernes (Mesulam, 1998) insistent sur limportance des aires associatives corticales et sur la participation des noyaux gris centraux, notamment le striatum, dans la rgulation du langage verbal et sur lexistence de vastes rseaux corticaux interconnects. Belin (1999) a insist sur la notion de vicariance dans la rcupration du langage chez laphasique. Pour notre part, nous faisons lhypothse quil existe peut tre un rapport entre le lieu du cerveau o se manifeste le diaschisis aprs une lsion ayant entran laphasie et le lieu do part la supplance fonctionnelle. Il serait intressant de comparer chez le mme patient la topographie des zones concernes ; en effet il se peut que la zone de rgression du diaschisis en quelques sorte stimule par ce processus soit prcisment celle do part une supplance fonctionnelle.

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Les formes cliniques des aphasies corticales

Roger Gil

Rsum Les formes cliniques des aphasies corticales s'organisent toujours autour des deux varits historiques d'aphasies que sont l'aphasie de Broca et l'aphasie de Wernicke. La premire reste le type-mme des aphasies langage rduit, la seconde reste la plus vidente des aphasies langage fluide. Mais il existe aussi de nombreuses formes dissocies qui apportent leur contribution une meilleure comprhension de l'architecture crbrale du langage. Mots-cls : Aphasies corticales-Broca-Wernicke.

Clinical forms of cortical aphasias

Abstract Clinical forms of cortical aphasias continue to be organized around two well known types of aphasia, Broca's aphasia and Wernike's aphasia. The first one remains the best example of those forms of aphasia which involve reduced language, while the latter is the best illustration of aphasia with fluid language. But many other related forms also contribute to a better understanding of the cerebral architecture of language. Key Words: cortical aphasia-Broca-Wernicke.

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Professeur Roger GIL Neurologue Service de neurologie CHU de Poitiers Cit hospitalire de la Miltrie 350, avenue Jacques Cur BP 577 86021 Poitiers

uand il prsente la Socit d'Anthropologie, le 18 octobre 1961, le cerveau de Leborgne qu'il avait autopsi la veille, Paul Broca, chirurgien et anthropologue, dcrivant la vaste lsion fronto-insulaire, n'hsita pas localiser dans le cortex frontal de la zone lsionnelle puis plus prcisment quelques mois plus tard au niveau de la partie postrieure de la troisime circonvolution frontale, le sige de l'aphmie et donc du langage articul. Il s'agissait l de la premire description anatomo-clinique d'une aphasie corticale que nous dnommons aujourd'hui aphasie de Broca (figure 1).

Figure 1 Hmisphre gauche du cerveau de Leborgne. Premire autopsie de Broca. Dessin fait sur la photographie de la pice actuellement conserve au Muse Dupuytren. Tir de Revue Neurologique, 1980, 136, 10, page 567.

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Treize ans plus tard, Wernicke isola une autre aphasie caractrise par la fluidit de l'expression verbale, l'incapacit de comprendre le langage parl, la conservation du langage articul et il dsigna la lsion responsable au niveau de la premire circonvolution temporale gauche. Ainsi la fin du XIXe sicle, les deux grandes varits d'aphasie corticale taient dj dcrites. Toutefois, en 1906, Pierre Marie critiqua vivement l'analyse anatomo-clinique de Broca et la conception binaire des aphasies. Il soutint d'abord qu'il n'y avait qu'une seule aphasie, l'aphasie de Wernicke et que l'aphasie de Broca n'tait que l'addition artificielle d'une aphasie de Wernicke et d'une dysarthrie. Il dclara donc, en analysant nouveau le cerveau de Leborgne, que la zone de Wernicke tait elle-aussi lse. Il insista par ailleurs sur l'extension des lsions en profondeur et notamment au noyau lenticulaire et il tablit ainsi les limites d'un quadrilatre responsable de l'anarthrie, limit en avant par un plan verticofrontal allant de F3 au noyau caud, en arrire par un plan vertico-frontal allant de la partie postrieure de l'insula la partie postrieure du noyau lenticulaire (figure 2). Il put alors dclarer que : la troisime circonvolution frontale gauche ne joue aucun rle spcial dans la fonction du langage .

Figure 2 Le quadrilatre de Pierre Marie. Tir de Abrg de Neuropsychologie, R. Gil, Masson, 1997.

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Pierre Marie eut en partie tort et en partie raison : le cerveau de Leborgne qui n'avait jamais t coup, fut examin en tomodensitomtrie en 1980 (Castaigne et al., 1980) et il put tre tabli que la zone de Wernicke tait intacte et que les zones lsionnelles s'tendaient en profondeur vers les noyaux gris centraux, ce que Broca avait considr comme secondaire et Pierre Marie comme fondamental. La description des aphasies corticales ne doit donc pas indiquer qu'il n'y ait pas de lsion sous corticale associe. En outre, des lsions sous corticales pures peuvent aussi raliser le mme tableau clinique que certaines aphasies corticales. Il reste commode d'organiser la description des aphasies corticales en conservant la dichotomie aphasie langage rduit et aphasie langage fluide et en classant dans ce cadre les diffrentes formes d'aphasies.

x Les aphasies langage rduit

L'aphasie de Broca L'aphasie de Broca a t nomme aphasie d'expression ou aphasie motrice corticale par Djrine, aphasie motrice effrente ou aphasie motrice cintique par Luria, aphasie de ralisation phonmatique par Hecaen. Les lsions responsables de l'aphasie de Broca (figure 3) intressent le cap (pars triangularis) et le pied (pars opercularis) de la troisime circonvolution frontale gauche, mais aussi les rgions corticales alentour, et en profondeur la capsule interne, les lsions s'tendant en rgle vers les noyaux gris centraux. Les lsions de l'aphasie de Broca perturbent la programmation phontique, les programmes articulatoires ncessaires la mise en forme de l'expression verbale ne pouvant plus tre transmis l'aire motrice primaire au niveau de la partie basse de la frontale ascendante. Dans la conception neurolinguistique dfendue par Jacobson et par Sabouraud (figure 4), l'aphasie de Broca se caractrise sur le plan phonologique par un dficit de la combinaison des phonmes et sur un plan smiologique par un dficit de la combinaison des mots d'o les difficults articulatoires, la rduction globale du volume verbal et l'agrammatisme. C'est donc bien la rduction du langage qui constitue le fait majeur de l'aphasie de Broca. Le langage peut se rduire des strotypies (le tan du malade prin ceps de Broca ou le crnom de Beaudelaire). Ces strotypies faites d'une

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Figure 3 Les aires du langage. Tir de R. Gil, Abrg de Neuropsychologie, Masson, Paris, 1997.

syllabe, d'un mot isol, voire d'une courte phrase sont des missions verbales involontaires qui surviennent ds que le malade tente de parler et qui, la manire d'un orgue de Barbarie (Alajouanine) constituent comme un moule rigide et oblig engainant ce qu'il reste de la capacit locutoire. Aussi, la strotypie peut-elle tre nonce avec une tonalit motionnelle variable en fonc-

Figure 4 La double articulation du langage et les deux modes d'arrangement des units linguistiques. Tir de R. Gil, Abrg de Neuropsychologie, Masson, Paris, 1997.

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tion de la coloration affective du message que le malade tente, parfois avec succs, parfois en vain, de faire partager. Les bribes de discours spontan ou la rptition permettent de mettre en vidence une dsintgration phontique : l'locution est lente, laborieuse, hache. Certains phonmes sont supprims, tout particulirement au niveau des groupes diconsonantiques, les consonnes sourdes sont prfres aux consonnes sonores (tin pour train, peu ... ta ... le pour spectacle). Il s'agit d'une simplification articulatoire qui rappelle le langage enfantin. La dsintgration phontique est lectivement mise en vidence par la rptition de certains mots comme spectacle, espigle ou de groupes de mots comme ce gros verrou rouill le dverrouillerai-je... 333 crapauds gras ... j'habite 33 rue LedruRollin . La dsintgration phontique a pu tre considre comme l'assemblage en proportion variable de trois types de troubles : un trouble paralytique avec une insuffisance du souffle trachal, un trouble dystonique avec des mouvements articulatoires inadapts, dmesurs, riches en syncinsies, un trouble apraxique dsorganisant les mouvements bucco-linguo-faciaux qui normalement construisent l'architecture des mouvements musculaires permettant l'locution. D'ailleurs, la dsintgration phontique s'associe un trouble plus gnral de la gesticulation bucco-faciale dnomm apraxie bucco-faciale et qui se manifeste par l'incapacit du sujet mettre en place de manire adapte et harmonieuse, la gestualit buccale et faciale. On la recherche en demandant par exemple au sujet de souffler, de siffler, de mettre la bouche en cul de poule, de se pourlcher les lvres, de montrer les dents, de claquer la langue. La rduction du langage et la dsintgration phontique s'intgrent dans une dissociation automatico-volontaire expliquant que de temps autre une formule de politesse ou un segment de phrase spontane puisse jaillir, lgitimant ainsi l'opposition entre deux types de langage, le langage automatique d'une part, le langage construit ou prpositionnel d'autre part. Si l'aphasie de Broca pargne la prosodie motionnelle gre par l'hmisphre droit, elle coexiste avec une dysprosodie linguistique modifiant les lments de ce qu'il est convenu d'appeler l'intonation de la voix et donnant au malade un accent soit de type germanique avec suppression des groupes diconsonantiques, utilisation prfrentielle des consonnes sourdes, soit de type britannique avec nasalisation et diphtongaison des voyelles. L'expression orale peut tre favorise par son inscription dans une ligne mlodique.

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L'aphasie de Broca s'accompagne d'un manque du mot qui n'est pas seulement li aux perturbations articulatoires et au dlai des productions verbales ; l'bauche orale est habituellement facilitante. La comprhension orale n'est que peu ou pas perturbe mme si la comprhension des mots grammaticaux est imparfaite. La production verbale peut tre entache d'un agrammatisme (agrammatisme expressif) caractris par la rduction de l'utilisation des mots grammaticaux. Cet agrammatisme apparat au cours de l'volution de l'aphasie de Broca. Elle peut dans certains cas dominer le tableau clinique pour raliser une aphasie agrammatique. L'criture est difficile apprcier en raison de l'hmiplgie droite. Il faut donc avoir recours l'criture de la main gauche ou des cubes alphabtiques pour mettre en vidence des transformations paragraphiques de type dysorthograhique et un agrammatisme. La comprhension du langage crit est habituellement altre. Les alexies accompagnant l'aphasie de Broca ont une prsentation variable. Il peut s'agir d'une alexie dite antrieure ou troisime alexie avec une mauvaise identification des lettres, une pellation dficitaire, une importante altration de la comprhension d'une phrase. Il peut s'agir d'une alexie phonologique c'est dire d'une incapacit dcoder les phonmes ; l'activit de lecture ne peut donc passer que par l'activation du lexique. Ainsi les mots sont lus correctement, surtout les mots les plus frquents et les mots concrets alors que les mots grammaticaux offrent des difficults majeures et que les logatomes ne peuvent pas tre dchiffrs. La dyslexie profonde ajoute l'alexie phonologique des paralexies dont la gense est composite. Certaines sont des paralexies smantiques (les casernes pour les militaires) ; d'autres sont drivationnelles transformant la catgorie grammaticale des mots comme cuir pour cuisine. D'autres, enfin, sont des erreurs visuelles, le malade produisant un mot morphologiquement proche du mot cible. L'aphasie de Broca s'accompagne donc habituellement d'une hmiplgie droite totale ou prvalence brachio faciale, parfois d'une hmianopsie latrale homonyme. Les sujets sont conscients de leur trouble ce qui explique la frquence des ractions de catastrophe. L'aphasie de Broca peut s'accompagner d'un tat dpressif que l'on peut considrer soit comme ractionnel la prise de conscience du dficit linguistique, soit comme favoris par la topographie lsionnelle frontale.

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 L'aphasie totale de Djrine : grande aphasie de Broca Elle se caractrise par une suspension totale ou sub-totale du langage, une comprhension nulle et l'incapacit de lire ou d'crire. Elle s'accompagne d'une hmiplgie sensitivo-motrice massive et elle est alors lie de vastes lsions hmisphriques gauches pr et rtro-sylviennes. Toutefois, dans certains cas, une aphasie totale de Djrine sans dficit moteur peut tre lie des lsions non contigus (et pargnant le faisceau pyramidal) des aires de Broca et de Wernicke. L'anarthrie pure de Pierre Marie L'anarthrie pure de Pierre Marie ralise typiquement un trouble articulatoire pur voire une suspension totale du langage contrastant avec une comprhension strictement normale tant l'oral qu' l'crit et une criture normale permettant une communication tout fait aise. L'apraxie bucco faciale y est associe. L'anarthrie pure peut exister d'emble et il s'agit alors de lsions limites l'opercule frontal ou la substance blanche du bras antrieur de la capsule interne donc au niveau du quadrilatre de Pierre Marie. Elles peuvent reprsenter le mode volutif d'une aphasie de Broca. L'aphasie transcorticale motrice Elle a t dsigne par Kleist et Pick sous le nom d'adynamie de la parole et par Luria sous le nom d'aphasie dynamique. L'lment central est reprsent par une aspontanit de l'expression verbale qui est considrablement rduite, pouvant aller jusqu'au mutisme, alors que l'aspontant est leve par l'preuve de rptition qui peut mme revtir un caractre cholalique. La comprhension du langage parl et crit est normale et il existe un manque du mot facilit par l'bauche orale. Cette aphasie est donc due un dficit de l'initiation locutoire qui repose sur un systme fonctionnel comportant le gyrus insulaire en connexion avec les autres structures limbiques responsables de la motivation parler et en connexion avec l'aire motrice supplmentaire, elle mme lie l'aire de Broca. L'aphasie transcorticale motrice est donc une aphasie frontale qui peut tre due des lsions de l'aire motrice supplmentaire (aphasie corticale) mais qui peut aussi tre lie une atteinte profonde de la substance blanche sous corticale reliant l'aire motrice supplmentaire l'aire de Broca.

x Les aphasies langage fluide

L'aphasie de Wernicke L'aphasie de Wernicke est aussi dnomme aphasie sensorielle depuis son isolement par Wernicke pour signifier que le trouble central intresse non pas

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l'expression verbale comme dans l'aphasie de Broca mais la rception et la comprhension du langage parl. Elle est lie une lsion de l'aire de Wernicke qui est une aire associative auditive situe la partie postrieure de la face externe de la circonvolution temporale suprieure (T1) au niveau de l'aire 22, en dessous des aires auditives primaires et secondaires (les circonvolutions de Heschl, aires 41 et 42). Mais les lsions impliquent aussi souvent la partie adjacente du lobe parital constitue du gyrus supra marginalis (aire 40) et du gyrus angulaire (aire 39) qui interviennent dans l'encodage-dcodage du langage crit mais aussi dans la comprhension du langage parl. Dans la conception neurolinguistique dfendue par Jakobson et par Sabouraud, l'aphasie de Wernicke se caractrise sur le plan phonologique par un dficit du choix des phonmes et sur un plan smiologique par un dficit du choix des mots d'o les paraphasies et le jargon. C'est bien en effet la fluidit verbale, volontiers logorrhique qui constitue l'lment immdiatement accessible lors du premier contact avec le malade. La logorrhe impose parfois de tenter de canaliser le malade pour l'interroger, ce qui est difficile en raison de la perte de la comprhension verbale et de l'anosognosie du trouble. Les preuves de dnomination permettent de mettre en vidence des productions verbales errones en rponse une demande de dnomination : il s'agit des paraphasies. Ces dernires peuvent atteindre la deuxime articulation du langage, c'est dire le choix des phonmes. Il s'agit alors de paraphasies phonmiques ou littrales bouleversant la structure phonmique des mots par omission, adjonction, inversion, dplacement de phonmes (chapeau = chalo ; crayon = crelon). Il peut s'agir aussi de paraphasies verbales morphologiques : le mot mis est alors phontiquement proche du mot cible : (chapeau = capo) au cours desquelles le bouleversement phonologique des mots aboutit par hasard une projection d'un autre mot prsentant une parent morphologique avec le mot cible. L'atteinte de la premire articulation du langage rendrait compte de la production de paraphasies verbales smantiques ainsi appeles parce qu'elles contractent un lien conceptuel avec le mot cible le plus souvent de type catgoriel (papillon = abeille ou papillon = insecte) mais parfois aussi prpositionnel (papillon = butine ou papillon = jaune). Nanmoins, certaines paraphasies verbales chappent tout lien smantique vident avec le mot cible (stylo = charpe) de mme que le bouleversement phonologique est parfois tel que nul lien ne peut plus tre trouv entre le mot cible et le mot prononc : il s'agit alors de nologismes.

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La production de paraphasies peut, par son intensit, dsorganiser la dimension informative du langage en ralisant un jargon. Il peut s'agir d'un jargon indiffrenci fait d'une suite de phonmes, d'un jargon asmantique fait de nologismes, d'un jargon paraphasique fait de paraphasies verbales. Des transformations paraphasiques des monmes grammaticaux rendent compte de la dyssyntaxie qui se caractrise par une inadquation du choix des mots grammaticaux ce qui peut tre interprt comme des paraphasies smantiques ( le bonbon dont je mange ). La rptition extriorise les mmes dsordres paraphasiques. L'atteinte de la comprhension du langage parl est massive et peut atteindre les ordres simples (montrez moi votre nez, montrez moi la fentre). L'atteinte du langage crit ralise une alexie avec incomprhension de l'criture et production de paralexies qui sont l'quivalent de paragraphies ; de mme l'criture extriorise des transformations paragraphiques. L'aphasie de Wernicke ne s'accompagne pas d'hmiplgie. Elle s'associe habituellement une hmianopsie latrale homonyme. Le syndrome alexie-agraphie de Djrine Elle est aussi dnomme aphasie de Wernicke de type III (dans la classification de Roch-Lecours et Lhermitte). A l'oppos de l'aphasie de Wernicke, le langage parl est normal ou subnormal tant en ce qui concerne le langage spontan que la dnomination (qui peut parfois rvler un manque du mot) et que la comprhension. Par contre, le langage crit est trs atteint la fois dans son versant expressif (jargonagraphie) et dans son versant rceptif (alexie). Cette aphasie ralisant une atteinte du dcodage - encodage du langage crit est lie une lsion du gyrus angulaire ou du cortex visuel associatif situ son voisinage. L'aphasie amnsique de Pitres Elle se caractrise par un manque du mot auquel le malade tente parfois de substituer une dfinition par l'usage ou des circonlocutions. Toutefois, le malade ne produit pas de paraphasies et sa comprhension est normale. Les aphasies amnsiques les plus pures sont observes dans les lsions de la circonvolution temporale infrieure mais de nombreuses varits d'aphasies peuvent s'accompagner d'un manque du mot (aphasie transcorticale motrice, aphasie avec amnsie accompagne d'un dficit smantique altrant la comprhension du sens du mot lors des lsions du gyrus angulaire gauche).

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 L'aphasie de conduction Dnomme aphasie centrale par Goldstein ou aphasie motrice affrente, elle est singulire par l'intgrit de la comprhension, l'existence d'une riche production paraphasique tant en langage spontan qu'en rptition tmoignant d'une atteinte exclusive de la structure phonologique des mots (deuxime articulation). Le malade produit donc des paraphasies phonmiques et des paraphasies verbales morphologiques. L'intgrit de la comprhension explique par ailleurs les tentatives rptes d'auto correction qui sont loin d'tre toujours suivies d'un succs. Cette aphasie est donc lie une atteinte exclusive de la deuxime articulation du langage (slection des phonmes). Elle est habituellement lie une lsion du faisceau arqu unissant l'aire de Wernicke l'aire de Broca. Les lsions sigent donc le plus souvent dans la substance blanche paritale (il ne s'agit pas alors d'une aphasie corticale) mais il s'agit parfois d'une atteinte associe du cortex du gyrus supra-marginalis et du faisceau arqu, le plus souvent dans sa partie la plus postrieure proche du cortex parital. La surdit verbale Elle se caractrise, quand elle est pure, par une incapacit de la comprhension du langage parl alors que le sujet parle normalement, lit et crit normalement. La rptition n'est pas possible. La surdit verbale pure est lie des lsions cortico sous corticales bitemporales ou temporales gauches. Elle peut tre interprte comme une disconnexion entre l'aire de Wernicke et les informations auditives arrivant au niveau du cortex auditif (gyrus de Heschl). L'aphasie transcorticale sensorielle Elle est aussi dnomme aphasie de Wernicke de type Il dans la classification de Roch-Lecours et Lhermitte ou syndrome d'isolement des aires du langage. Elle est caractrise par une altration massive de la comprhension du langage parl comme du langage crit qui contraste avec le caractre normal de la rptition. Les aires de Broca et de Wernicke sont indemnes de mme que les faisceaux arqus et les lsions sont postrieures l'aire de Wernicke dans une zone qualifie de bordante (Benson) incluant l'aire 37 et l'aire 39 (gyrus angulaire), les lsions pouvant diffuser au cortex visuel associatif. L'aphasie transcorticale sensorielle peut dans quelques cas s'accompagner d'une intgrit de la dnomination.

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x Les aphasies croises

Les lsions corticales de l'hmisphre mineur peuvent aussi raliser exceptionnellement des aphasies dites croises dont le diagnostic ne peut tre pos qu'en l'absence de toute notion de gaucherie personnelle ou familiale. Le tableau clinique peut tre celui d'une aphasie de Broca, de Wernicke, d'une aphasie de conduction, de surdit verbale, d'une aphasie globale ou d'une aphasie mixte avec rduction du volume verbal, strotypies, paraphasies et agrammatisme alors que l'atteinte de la comprhension n'est que modeste.

REFERENCES
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Les aphasies sous corticales

M. Puel, J.F. Dmonet, D. Cardebat, D. Castan

Rsum De nombreuses donnes issues des techniques dimagerie morphologique sont venues documenter lexistence de troubles du langage daspect smiologique particulier associs des lsions hmisphriques gauches respectant morphologiquement le cortex crbral et concernant les structures profondes, substance blanche et noyaux gris centraux. Les aphasies sous-corticales ont ainsi permis de dgager un systme fonctionnel dynamique reposant sur la mise en jeux de vastes rseaux neuronaux, largissant les zones impliques dans le langage. Leur tude et celle de leur rcupration par imagerie fonctionnelle illustre la problmatique des effets distance de la lsion et leur implication dans le tableau clinique initial et lors de lvolution. Mots-cls : aphasies sous corticales, lsions thalamiques, lsions des capsules et/ou du complexe lenticulo-caud, aphasie dissidente , boucles cortico-striato-thalamo-corticales.

Sub-cortical aphasia: current findings

Abstract Data gathered from morphological imagery have demonstrated the existence of semiologically specific language disorders in association with left hemisphere lesions which affect deep cerebral structures, white matter and central gray nuclei, leaving intact the morphology of cortex. Sub-cortical aphasia has thus contributed to delineating a dynamic functional system involving broad neuronal networks, a finding which expands the cerebral areas thought to be involved in language until now. The use of functional imagery to study these language disorders and their rehabilitation illustrates the problems of distal effects of brain damage, as well as their influence on the initial clinical picture and its course over time. Key Words: sub-cortical aphasia, thalamic lesions, lesions of the capsules and/or the lenticulo-caudate complex, atypical aphasia, cortico-striate-thalamo-cortical bundles.

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M. PUEL, J.F. DMONET, D. CARDEBAT*, D. CASTAN** * Fdration des Services de Neurologie CHU Purpan Toulouse INSERM U 455 CHU Purpan Toulouse ** Service de neurologie Consultation Langage et mmoire CHI Castres-Mazamet 81108 Castres Cedex

tude des troubles du langage en relation avec des lsions sous-corticales conduit invariablement un dbat pistmologique concernant les frontires de laphasie, dbat qui consiste opposer les aphasies vraies aux troubles du langage non-aphasiques (Lhermitte, 1984). Quoi quil en soit, le rle des structures sous corticales a t voqu trs tt dans lhistoire de laphasiologie par larticle de Pierre Marie Que faut-il penser des aphasies sous-corticales ? publi en 1906. Depuis 1980, de nombreuses donnes issues des techniques dimagerie morphologique sont venues documenter lexistence de troubles du langage daspect smiologique particulier associs des lsions hmisphriques gauches respectant morphologiquement le cortex crbral et concernant les structures profondes, substance blanche et noyaux gris centraux. Diffrant de la description des aphasies classiques relatives des lsions intressant le cortex prisylvien, ces troubles ont permis dindividualiser le concept daphasie sous-corticale (Alexander et al. 1987, Cappa et al. 1983, Damasio et al. 1982, Puel et al. 1984, 1986, Wallesch et al. 1983). La description dun syndrome aphasique supplmentaire, spcifique des lsions sous-corticales, ne prend tout son intrt que par la rflexion quelle sous-tend sur la comprhension de la physiopathologie des diffrents symptmes qui le composent. Ainsi, le dogme tabli concernant les zones impliques dans le langage sest largi la notion dun systme fonctionnel dynamique reposant sur la mise en jeu de vastes rseaux neuronaux (Crosson 1985, Damasio 1989, Mesulam 1990). Cette rflexion fonctionnaliste a t renforce depuis le dveloppement rcent des techniques dimagerie fonctionnelle dont lun des objectifs premiers est dapprocher la dynamique adaptative du cerveau la suite dune lsion crbrale, dans des situations dites de repos ou dactivation. Ltude des aphasies sous-corticales et de leur rcupration par les mthodes dimagerie fonctionnelle, SPECT et PET, illustre bien la pro-

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blmatique des effets distance de la lsion et leur implication dans le tableau clinique initial et lors de lvolution.

x Aspects cliniques et smiologiques : le syndrome daphasie sous-corticale

Les aphasies sous corticales sont frquentes, observes pour environ 50 % des lsions chez des patients droitiers. Si diffrents syndromes aphasiques ont t dcrits en rapport avec ce type de lsions, beaucoup dauteurs saccordent sur le fait que ces aphasies sont atypiques par rapport la taxonomie classique, moins svres et de meilleur pronostic que les aphasies corticales. Une revue antrieure (Dmonet, 1987) de 251 cas dcrits dans la littrature de troubles du langage associs des lsions vasculaires sous-corticales gauches rpartis en 108 cas de lsions thalamiques et 143 cas de lsions sous-corticales non thalamiques (correspondant des lsions des capsules et/ou du complexe lenticulo-caud) - dmontre la raret des aphasies classiques dans ce cadre : 6 % de cas classiques lors des lsions thalamiques et 36 % lors des lsions non thalamiques. Dans les observations dtailles, des paraphasies phonmiques et/ou des troubles de la rptition qui sont pour certains auteurs (Lhermitte, 1984) pathognomoniques des aphasies vraies ne sont dcrits que dans 10 % des cas thalamiques et 49 % des cas non thalamiques. Parmi les 50 cas publis mentionnant des donnes longitudinales, une volution favorable tait dcrite dans 65 % des cas, soit environ 2 cas sur 3. Dans notre srie personnelle comprenant plus de 50 cas (Puel et al., 1984, 1986, 1992 ; Dmonet et al., 1991a) nous avons dcrit dans la moiti des cas un syndrome atypique, qualifi daphasie dissidente . Ce syndrome daphasie sous-corticale comprend en premier lieu ce que lon pourrait qualifier sous le terme de troubles dysexcutifs du langage sexprimant sous la forme dune rduction et dune aspontanit de lexpression orale la phase aigu ; des difficults dans llaboration de rcits, lexplicitation de proverbes, la construction des phrases constituent souvent les squelles ultimes de ce syndrome aphasique. Lanomie manifeste par des pauses dans le langage spontan se rvle plus marque lors du rcit quen preuve de dnomination ; cette dissociation sapparente celle dcrite dans ltude de cas de Costello et Warrington (1989) dune aphasie frontale adynamique. Les persvrations lexicales sont manifestes dans la tche de dnomination avec ritration de litem prcdent lors de litem suivant, parfois plusieurs reprises, ou aussi production retardement de litem cible, tmoignant de la persistance de la recherche de litem attendu lorsque celui-ci na pas t produit.

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Le deuxime point caractristique est reprsent par lexistence de troubles lexico-smantiques en production pouvant parfois prendre laspect dune incohrence verbale. Ces paraphasies peuvent prendre plusieurs formes parfois cumules chez un mme patient ; il peut sagir de paraphasies verbales banales, telles quon les observe classiquement dans les aphasies corticales, ayant une relation de sens proche avec celle du mot attendu. Souvent ces paraphasies revtent une certaine tranget : ve l u r e pour doublure, mauresque pour moustaches suggrant des mcanismes de drivations morphologiques subtils, gnrateurs de productions nologistiques complexes issues du lexique, proches des productions dviantes dcrites dans la schizophasie (Pinard et Lecours, 1979) et dans les observations de Nadeau et Crosson (1997) ; un pinceau a t successivement dnomm par un des patients de Barat, Mazaux et al. (1981) comme une ponge, une imponze, une espce de passecouleur suggrant la libration dun systme morphologique et lexical. Parfois encore, on parlera de paraphasies syntagmiques pour dsigner la production dun ensemble de mots tonnamment labore comme graine dif de pays chaud pour dnommer limage dun cactus - avec dans ce cas une relation smantique clairement perceptible ; dans dautres cas, la production syntagmique attire lattention par sa bizarrerie, voire son caractre totalement inadquat par rapport la cible ; ainsi limage fourchette a t dnomme : un objet de gratitude quil offre ses enfants . La frquence des paraphasies dans le discours est source dune incohrence qui reste malgr tout une incohrence de surface que lon peut aisment corriger en changeant les lments lexicaux inappropris (cf.le rcit dun de nos patients relatant son voyage en Normandie lors des crmonies anniversaires du dbarquement, Puel et al., 1986). Cette incohrence de surface nous semble un lment caractristique des aphasies thalamiques et distinctif des incohrences dorigine frontale dcrites par Lhermitte et al. (1972) et Guard et al. (1983). Le troisime lment caractristique concerne lexistence de troubles moteurs du langage, reprsents sous la forme dun flou articulatoire et dune hypophonie constante, perue par le malade et son entourage familier, incorrigible la phase aigu. Contrastant avec ces anomalies, la rptition de mots est normale ainsi que la comprhension des mots et phrases courtes. Un tel syndrome peut tre identifi dans environ la moiti des cas dcrits dans la littrature ; il est le plus souvent associ des lsions thalamiques (Cambier et al. 1982) ; il peut galement tre observ en cas de lsion striato-capsulaire, ce dernier type de lsion induisant plus frquemment des aphasies clas-

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siques. Par contre il na jamais t observ, dans notre exprience, une aphasie dissidente associe une lsion corticale. Sur le plan volutif, le pronostic de ces troubles du langage est meilleur que celui des troubles aphasiques par lsion du cortex ; cependant la phase chronique, une tude compare de 18 patients des sujets contrles (tude non publie) a dmontr la persistance danomalies sexprimant au niveau du rcit narratif sous la forme dun dficit essentiellement quantitatif en termes de nombre total dnoncs, nombre dnoncs complexes, nombre dtapes narratives, nombres de cibles lexicales attendues.

x Aspects physiopathologiques
Dune faon gnrale, la description dun syndrome aphasique supplmentaire, spcifique des lsions sous-corticales, parat moins importante que la comprhension de la physiopathologie des diffrents symptmes qui le composent. Dans cette perspective, deux types diffrents dinterprtation sont proposs se rfrant soit un mcanisme de diaschisis par daffrentation ou dffrentation avec interruption de boucles cortico-sous-corticales, soit un mcanisme vasculaire par hypodbit au niveau du cortex sus-jacent la lsion. Interruption de boucles cortico-sous-corticales (Crosson 1985, Alexander 1990) Une premire boucle motrice et pr-motrice prend son origine corticale au niveau de laire motrice supplmentaire (AMS), puis effectue un relais striatal au niveau du putamen, et un relais thalamique au niveau du noyau ventrolatral ; lautre boucle frontale dorso-latrale a un relais striatal caud, et un relais thalamique au niveau du noyau ventral-antrieur et dorso-mdian. Un autre systme fonctionnel plus complexe a t propos par Crosson (1985), faisant intervenir sur le plan cortical les rgions associatives temporales postrieures et du pli courbe et sur le plan thalamique le pulvinar ; cet ensemble sintgre le striatum qui exercerait un contrle en parallle, soit excitateur soit inhibiteur, par une succession de relais via le pallidum et la tte du noyau caud. Lexistence de ces boucles cortico-striato-thalamo-corticales a eu la faveur dun certain nombre dauteurs dans les annes 1985 1993 pour linterprtation dun bon nombre de symptmes. Le dispositif antrieur, essentiellement thalamo-frontal, assurerait une activation tonique slective sur les aires

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prmotrices impliques dans le langage permettant llaboration du message linguistique au stade de sa formulation prmotrice ; linterruption de ce dispositif rendrait compte des aspects dysexcutifs et moteurs du syndrome daphasie sous-corticale. Les connexions postrieures pour leur part assureraient un rle de contrle de ladquation smantique du message nautorisant le dclenchement du programme dexpression quaprs la fin de cette vrification ; ce dispositif, lorsquil est ls, rendrait compte de la frquence et de limportance des paraphasies verbales observes dans le syndrome daphasie sous-corticale. Interprtation vasculaire (Weiller 1993, Nadeau et Crosson 1997). Elle est essentiellement dveloppe dans le cadre des troubles du langage lis des lsions sous-corticales striato-capsulaires pargnant le thalamus. Weiller dmontre que les infarctus striato-capsulaires sont lorigine dune ischmie partielle et dune perfusion de misre du cortex prisylvien susjacent aux lsions. Sur une srie de 57 patients prsentant un infarctus striatocapsulaire, Weiller (Brain 1993), constate que les patients qui ont eu une aphasie par lsion gauche font la preuve, la phase chronique, dun taux de perfusion corticale par tomographie dmission de positon (PET) beaucoup plus abaiss que celui qui est enregistr chez les patients nayant pas eu daphasie ou chez les contrles. Sur ces constatations, un mcanisme dinterprtation vasculaire par ischmie corticale avec dpopulation neuronale est propos pour rendre compte de lhypoperfusion observe au stade chronique. Ainsi dans ces cas, les lsions striatales ne joueraient pas un rle direct dans la gense de la smiologie aphasique ; la constatation dune plus grande frquence des aphasies classiques , avec troubles de la rptition, paraphasies phonmiques et troubles de la comprhension, lors des lsions striatales va lappui de cette hypothse. Par ailleurs il a bien t dmontr en activation fonctionnelle chez des sujets normaux le rle du cortex prisylvien gauche dans des tches de nature phonologique (Dmonet 1992 et 1994). Cependant il a t galement dcrit des aphasies par infarctus striato-capsulaire correspondant davantage une smiologie frontale qu une smiologie corticale (Mega et al. 1994). Dans ces cas une interprtation de type diaschisis est nouveau mise en avant avec un effet significatif de la taille des lsions conditionnant lexistence de symptmes mineurs (hypophonie) ou transitoires (rduction) ou dune symptomatologie plus importante. De mme limportance du volume lsionnel dans le cas dhmatomes striato-capsulaires (DEsposito et al. 1995) intervient dans le dterminisme des symptmes : le syndrome daphasie sous-corticale correspond plutt des lsions peu tendues et latrales situes dans la rgion striato-capsulaire alors que des lsions qui stendent plus

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en arrire occasionnent soit des troubles de la rptition, soit des troubles de la comprhension en particulier lorsquelles concernent la rgion de listhme temporal ; linverse, des lsions qui stendent plus en avant dterminent une symptomatologie daphasie non fluente : lsions sous-jacentes laire de Broca et interrompant lensemble du rseau situ entre laire de Broca, laire motrice supplmentaire et la tte du noyau caud.

x Imagerie fonctionnelle
Lintrt de limagerie fonctionnelle est de combiner la dmarche clinique de ltude des crbrolss une dmarche dynamique de rorganisation fonctionnelle. Cette rorganisation semble particulirement rapide en cas de lsions sous-corticales tendant dmontrer que les rseaux corticaux gardent des capacits de compensation fonctionnelle trs importantes alors que celle-ci est nettement moindre en cas de lsions directes corticales. Ltude des aphasies sous-corticales et de leur rcupration par les mthodes dimagerie fonctionnelle, SPECT et PET, illustre bien la problmatique des effets distance de la lsion et leur implication dans le tableau clinique initial et lors de lvolution : certains rsultats en SPECT (Olsen 1986, Vallar 1988) semblent indiquer que les troubles aphasiques des patients prsentant des lsions sous-corticales sont le fait dune hypoperfusion corticale lorigine dune perte fonctionnelle des zones corticales du langage, la plupart du temps transitoire comme en tmoigne lexcellente rcupration associe une restauration des dbits corticaux. Toujours dans le cadre des aphasies sous-corticales, mais partir dtudes ralises en PET, Metter (1991) et Baron (1992) ont dmontr limportance de la dpression mtabolique fonctionnelle rsultant de la daffrentation de neurones connects avec ceux qui ont t directement lss. Dmonet et al.(1991) ont suggr limportance de la rorganisation fonctionnelle impliquant les deux hmisphres crbraux, puisque parmi leurs patients porteurs de lsions souscorticales, seuls ceux prsentant des dbits crbraux normaux dans les deux rgions dintrt temporo-paritale gauche et droite avaient une comprhension du langage oral prserve.

x Conclusion
Aprs non loin dun sicle de recherche et de controverses, si de nombreux aspects restent encore lucider dans le domaine des aphasies sous corticales, quelques points sont nanmoins actuellement largement accepts par la communaut engage dans la rflexion de ltude des relations Cerveau-Langage .

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Stratgies de compensation adoptes par des patients crbro-lss : dfinitions conceptuelles et principes de mise en uvre
Abdelatif Kioua

Rsum Ltat post-lsionnel du cerveau a orient certains travaux vers lanalyse de la neuroplasticit qui entre en jeu - pas toujours sans complications - la suite de lsions crbrales, alors que dautres se sont assigns pour objectif danalyser les possibilits de patients crbro-lss chafauder des stratgies de compensation. Lintrt port celles-ci nimplique pas seulement que lon doive sintresser uniquement leur tude, mais aussi - et cest le but du prsent article - que lon dfinisse les termes de compensation, de stratgie, que lon explique le lien tabli entre eux, et que lon mette en exergue les principes soustendant ce type dlaboration. Dautres investigations sont ncessaires pour dterminer dautres principes dont lintrt est de mieux aider un patient surmonter diffrentes situations de handicap. Mots-cls : compensation, stratgie, stratgies de compensation, neuroplasticit, cerveau ls.

Compensatory strategies used by brain-damaged patients: conceptual definitions and guidelines for implementation
Abstract In the area of brain post-injury , some lines of research have mainly focused on the role of neuroplasticity (sometimes with complications) following brain damage. Other lines of research have been primarily interested in studying the capacities of brain-damaged patients to develop compensatory strategies. We should not limit ourselves to studying these strategies, but we should also (and this is the objective of this article) provide precise definitions of the terms compensation and strategy, as well as an explanation of their relationships and underlying principles. Further investigations are needed to determine other principles which may contribute to helping the patient overcome different handicap situations. Key Words: compensation, strategy, compensatory strategies, neuroplasticity, braindamage.

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Abdelatif KIOUA Neuropsycholinguiste Universit de Toulouse II - Le Mirail Dpartement des Sciences du Langage Adresse correspondance : 5, Place de Papyrus Appt. 9. 2 C 31200 Toulouse

ne lsion crbrale, en tant que destruction dune structure neuroanatomique, a pour consquence de provoquer chez des patients, atteints de pathologies non volutives, lapparition de dysfonctionnements plus au moins svres, qui en gnral, rgressent progressivement, en quelques jours, quelques semaines, ou quelques mois, aboutissant une rcupration fonctionnelle plus ou moins totale. Si ltat neurologique initial samliore, lamlioration peut, a) rvler une prservation partielle et diffrentielle des capacits et du fonctionnement cognitif dun patient ; b) conduire celui-ci faire face sa situation post-lsionnelle en essayant dadopter des stratgies de compensation; et c) dpendre de lentre en jeu de ce quil est convenu dappeler, depuis le sicle dernier, la plasticit crbrale que lon envisage comme tant implique dans le maintien de lintgrit spatio-temporelle dun patron neuronal.

De faon tre suffisamment prcis tout en demeurant lintrieur des limites raisonnables, lobjet de cet article est de faire le point sur les principes tendant expliquer et comprendre les diffrents processus sous-tendant les stratgies de compensation qui peuvent tre adoptes par des sujets crbrolss. Pour ne pas sen tenir une vue qui pourrait paratre trop troite, nous voulons examiner, en premier et brivement, les donnes ayant trait la neuroplasticit post-lsionnelle. Il convient dabord de dfinir ce quest une neuroplasticit.

x Quest-ce que la neuroplasticit ?

Gnralement, on entend par la plasticit crbrale ou la neuroplasticit, la capacit du cerveau effectuer des modifications de sa propre organisation et de son fonctionnement au cours du dveloppement pr- et postnatal, e.g. constitution des couches superficielles et profondes du cortex, synaptogense,

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gliogense, limination synaptique et stabilisation des contacts synaptiques les plus actifs (Changeux & Danchin, 1974 ; Privat, 1994 ; De Schonen et al., 1994), au cours du vieillissement : avec lge le cerveau subit, variablement selon les individus et les rgions crbrales, diverses modifications telles que, par exemple, les pertes neuronales qui peuvent engendrer, en contre partie, une croissance notable des branches dendritiques (Buell & Coleman, 1981 ; Selkoe, 1992 ; Annunciato, 1998a), et enfin, la suite dune lsion exprimentale ou pathologique (Stein et al., 1974 ; Jeannerod & Hcaen, 1979 ; Finger & Stein, 1982 ; Bachy-y-Rita, 1990). Dans ce dernier cas, on a postul lactivation de plusieurs processus post-lsionnels. On peut nanmoins tenter de les regrouper en deux volets : lun relatif aux processus cellulaires et chimiques, lautre renvoie aux thories explicitant le rle des structures neurales saines par rapport une zone ncrotique. Processus cellulaires et chimiques impliqus dans la neuroplasticit post lsionnelle Lorsquon fait rfrence ce cadre de discussion, on ne peut pas ne pas voquer la contribution du neuroanatomiste espagnol Santiago Ramon y Cajal suggrant, en 1928, que la croissance et la rgnrescence des neurones ne peuvent se produire aprs la phase dveloppementale. Aprs cette phase, les voies nerveuses deviennent immuables et ne permettent pas desprer une quelconque rgnrescence. Cette constatation donna llan toute une srie de recherches rapportant lide dune rorganisation neuronale pouvant intervenir dans un cerveau ls, et tre accompagne dune cascade dvnements neurobiologiques qui commencent aprs le dommage crbral et se poursuivent pendant des heures, des semaines, des mois, voire des annes aprs celui-ci. A ce niveau de description, il est bien tabli quun neurone est condamn mourir ds linstant o son soma est endommag. Si celui-ci est pargn, des changements neurobiologiques - dont la qualit et la chronologie demeurent inhrentes ltat post-lsionnel du cerveau - peuvent se dclencher au niveau de la zone ncrotique et distance de celle-ci. Si un neurone subit une axotomie, il sensuit une raction dtermine par Nissl en 1894 sous le vocable chromatolyse. Cette raction chromatolytique peut conduire un neurone soit, 1) rgnrer son axone - processus connu sous le terme de rgnration axonale ( axonal regeneration ), (Aguayo, 1985) - ; 2) survivre dans un tat atrophi ou mourir, du moins si la section de son axone nest pas totale. Etant donn quun neurone peut avoir des milliers de contacts avec dautres neurones, la section partielle de son axone peut provoquer une

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dsaffrentation des neurones cibles qui peuvent, par consquent, dgnrer. Cette raction a t qualifie en termes de dgnrescence transneuronale ou transsynaptique ( transneuronale or transsynaptic degeneration ), (Stein et al., 1974 ; Jeannerod & Hcaen, 1979 ; Finger & Stein, 1982 ; Stein & Glasier, 1992). Les axones pargns, qui se projettent sur les neurones dsaffrents, ragissent la disparition de leur partenaire en faisant pousser de nouvelles branches collatrales. Ce phnomne est dnomm bourgeonnement collatral ( collateral sprouting ), (Raisman, 1969). Les nouveaux collatraux axonaux peuvent gnrer de nouvelles synapses ou tablir des synapses en rapport avec les sites vacus, il sagit dans ce cas dune synaptogense ractive ( reactive synaptogenesis ), (Cotman & Lynch, 1976). Dans le mme ordre de description, Wall & Egger ont postul, en 1970, quune lsion crbrale pouvait activer des synapses prexistantes demeurant non fonctionnelles avant laccident crbral. Cette hypothse conduit penser quun sujet sain possderait des synapses en rserve qui nentreraient en action quen cas de lsions crbrales. Notons toutefois que le bourgeonnement synaptique nassure pas toujours un fonctionnement neuronal adquat car les activits synaptiques peuvent se rvler aberrantes, et de fait, les impulsions nerveuses peuvent ne pas atteindre leur cible (Schneider, 1973). Les raisons dun tel chec peuvent tre dordre chimique. Au cours de ces dernires annes, les neurobiologistes ont identifi des substances induites par une lsion qui savrent toxiques pour les neurones sains (Zivin & Choi, 1991 ; Siesj, 1992). Lune de ces substances est le glutamate que lon trouve ltat normal dans un cerveau sain o il y joue le rle de neurotransmetteur. A la suite dun dommage crbral, ce neurotransmetteur est libr par les neurones lss en quantit bien suprieure celle que lon trouve dans un cerveau sain. Cet excdent a pour effet de provoquer la mort des neurones sains adjacents laire lse. Ce processus excdentaire a t identifi en 1970 par Olney sous le terme dexcitotoxicit. Dautres facteurs toxiques, tel que par exemple, les ions de calcium (Ca2+), saccumulent en quantit excessive dans laire lse, et par diffusion vers le tissu environnant intact, augmentent les pertes neuronales et dtriorent ainsi les membranes cellulaires. Dautres travaux ont identifi dautres substances, regroupes sous lappellation substances neurotrophiques , pouvant soutenir le processus de rgnrescence. La plupart des substances dcrites ce jour sont des protines (e.g., le NGF Nerve Growth Factor , la GFAP Glial Fibrillary Acidic Protein , la GAP Growth Associated Protein , le BDNF Brain Derived Neurotrophic factor ) dont la particularit consiste stimuler la croissance et guider la

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rgnration des fibres nerveuses vers leurs cibles (Levi-Montalcini, 1987 ; Barde, 1989 ; Annunciato, 1998b). Bien que certains processus neuroplastiques puissent tre mutuellement exclusifs, tendant ainsi ce que lun inhibe lautre, ou ventuellement lun prdomine sur lautre (e.g., substances rgnratrices vs substances toxiques), on peut concevoir, dans une certaine mesure, linteraction de certains vnements (e.g., interaction entre des substances rgnratrices, et des processus impliqus dans la rgnration des fibres nerveuses). Si la rorganisation post-lsionnelle du tissu crbral a t confirme, on est dans limpossibilit de savoir encore aujourdhui si une telle rorganisation, 1) sous-tend parfaitement la rcupration fonctionnelle ; 2) laisse persister des troubles comportementaux ; 3) intervient dune manire systmatique pour permettre la mise en oeuvre de stratgies de compensation. Paralllement ces observations, des thories ont t proposes afin dexpliquer le rle des structures neuronales saines par rapport une structure lse. Thories avances en vue dexpliquer le rle des structures saines par rapport une zone ncrotique Plusieurs thories ont t proposes en vue dexpliquer ce rapport. Le concept de vicariance, propos par Munk en 1881, est fond sur le raisonnement selon lequel les structures neurales pargnes par laccident crbral pourraient se substituer la structure lse, en prenant en charge la fonction assure antrieurement par celle-ci, ce qui laisse supposer le caractre redondant du fonctionnement crbral. Une variante de cette thorie a t avance par Franz en 1923. Selon cet auteur, les structures neurales saines embrasseraient des capacits latentes susceptibles de prendre en charge une fonction dvolue la zone crbrale dficiente. Une autre variante de la thorie de vicariance fut suggre par Lashley en 1920 sous le principe de lquipotentialit fonctionnelle. Selon le point de vue de cet auteur, le cerveau fonctionnerait comme une unit intgre ragissant un ensemble de stimulations. A la suite dune lsion, des structures neuroanatomiques diffrentes seraient mme de prendre en charge un comportement spcifique ou de mettre excution les mmes fonctions. Un autre principe dtermin par le vocable diaschisis fut nonc en 1914 par Von Monakow. Par lemploi de ce terme, lauteur a voulu rendre compte de ltat de choc dans lequel une structure neurale intacte, et interconnecte la structure lse, peut se trouver : laccident crbral peut provoquer des modifications (inhibition ou dsactivation) au niveau des transmissions synaptiques diffrentes distances du foyer lsionnel. De la sorte, toutes les structures neurales en rapport avec la structure lse subiront de la

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part de celle-ci leffet de diaschisis 1. Une autre conception sinscrivant dans le mme sens que celle-ci fut propose en 1936 par Asratyan sous le terme dasynapsie fonctionnelle (repris par Pavlov 2 en 1949) pour dcrire linactivation temporaire des structures crbrales saines connectes la structure lse. Cette inactivation temporaire est due la concentration leve en cholinestrase au niveau des structures distantes du foyer lsionnel ou des structures contigus. De cet ensemble de propositions, on retient trois remarques dterminant les particularits post-lsionnelles des structures crbrales saines qui, 1) subissent, immdiatement aprs laccident crbral des effets inhibitoires temporaires ; 2) renfermeraient des capacits latentes ; 3) seraient susceptibles dintervenir afin de prendre en charge dautres fonctions que celles dans lesquelles elles sont impliques. A partir de ces conclusions accordant au cerveau des capacits latentes et de prise en charge, le potentiel post-lsionnel du cerveau a t dcrit depuis bien longtemps en terme de compensation, et lindividu peru comme ayant des possibilits de mettre en uvre des stratgies de compensation.

x Stratgies de compensation
Loption dtude centre sur la notion de compensation demeure un sujet dactualit dans plusieurs champs disciplinaires 3. Comment peut-on dfinir les termes de compensation et de stratgie ? Comment peut-on expliquer le lien tabli entre eux ? Dfinitions conceptuelles Quest-ce quune compensation ? Le terme compensation (du latin, cum qui signifie avec, et pensare qui renvoie lide de peser) dsigne laction de contrebalancer un manque, une dficience, une difficult, ou dquilibrer un ensemble de conduites sarticulant dans des sens divergents, comme ce que lon peut voir chez des sujets crbrolss.
1 On admet que si la lsion noccupe pas un espace neuroanatomique important, le diaschisis nest que transitoire, et avec le temps, ltat du patient peut samliorer. En revanche, lorsque la lsion occupe un espace neuroanatomique important, le diaschisis risque dtre permanent et aucune rcupration nest esprer (Stein et al., 1974 ; Jeannerod & Hcaen, 1979 ; Finger & Stein, 1982 ; Gaillard, 1983 ; Stein & Glasier, 1992). 2 Pour cet auteur, linhibition active des structures crbrales saines provoquerait une inactivation des structures interconnectes la zone ncrotique. 3 Cf, Bckman & Dixon (1992), pour une revue.

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Dans le cadre des travaux traitant des dommages crbraux, Haller avana, en 1769, quune atteinte crbrale focalise pouvait tre compense, dans une certaine mesure, par dautres structures crbrales qui seraient fonctionnellement quivalentes. Cette quivalence a t explicite en 1886 par Ferrier qui postula que les perturbations conscutives des lsions corticales pouvaient tre compenses, dans une certaine limite, par des structures sous-corticales. Dune manire un peu similaire, Jackson suggra, en 1875, lexistence dune multireprsentation hirarchise des fonctions crbrales permettant denvisager que chaque fonction crbrale, reprsente au niveau des structures corticales, tait galement reprsente au niveau sous-cortical. Cette hirarchisation des fonctions nerveuses soustend ce que Jackson appela le principe de compensation . Selon ce principe, une lsion affectant une structure corticale aurait pour effet de librer lactivit des structures sous-corticales en leur permettant dassumer, dune manire plus ou moins parfaite, la fonction pralablement dvolue la structure corticale lse. Selon cet auteur, la compensation ne serait jamais totale en raison du fait que chaque niveau dorganisation est rgi par ses propres rgles de fonctionnement, tout en apportant sa contribution spcifique au fonctionnement de lensemble. Lide directrice manant de ces travaux porte sur le fait que la compensation mettant en jeu des structures crbrales distinctes ne peut tre, du fait de la lsion, que partielle, voire limite. Au vue de ces descriptions, on constate que la notion de compensation a t conceptualise sur la base dune considration biologique selon laquelle la perturbation plus ou moins totale dun organe entrane la substitution fonctionnelle ou la supplance dun ou de plusieurs autres types dorganes. Lide portant sur la supplance dun organe par un autre a t reprise pour le besoin dexplications qui relvent dun registre danalyse dordre comportemental. Cest ainsi que Bouillaud indiqua en 1825, partir dobservations portant sur des sujets aphasiques que, lorsque la parole est suspendue les patients pouvaient exprimer leurs ides, par dautres moyens, comme par exemple, lcriture, le geste, etc. Bouillaud fut le premier souligner quun trouble verbal pouvait tre compens par dautres comportements. Depuis cette constatation, dautres travaux ont dcrit la capacit de patients aphasiques compenser leur dficit verbal au moyen dinterjections (marquant le doute, le refus, limpatience, etc.) ; de contorsions volontaires de la musculature faciale (traduisant une dngation, une approbation, etc.) ; donomatopes, de haussements dpaules (exprimant une indiffrence, une ventualit, etc.) ; de gestes dictiques, emblmatiques et mimtiques (Labourel, 1986 ; Behrmann & Penn, 1984 ; Smith, 1987 ; Feyereisen et al., 1988 ; Herrmann et al., 1988 ; Le May et al., 1988 ; Ahlsn, 1991 ; Bland & Ska, 1992 ; Simmons-Mackie & Damico, 1997 ; Kioua, 1998).

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A bien y voir, on peut trs bien considrer que ces comportements font intervenir des processus diffrents, recruts slectivement selon des vnements diffrents. De fait, la notion de compensation exige diffrents points dexplication. A cet gard, Bckman & Dixon (1992), ont propos une dfinition contribuant enrichir le champ conceptuel de ce terme. Pour ces auteurs : Compensation can be inferred when an objective or perceived mismatch between accessible skills and environnemental demands is counterbalanced (either automatically or deliberately) by investment of more time or effort (drawing on normal skills), utilization of latent (but normally inactive) skills, or acquisition of new skills, so that a change in the behavioral profile occurs, either in the direction of adaptive attainment, maintenance, or surpassing of normal levels of proficiency or of maladaptive outcome behaviors or consequences , p. 272. Cette dfinition appelle des commentaires qui vont tre insrs dans les propos qui suivent. A la suite dun accident crbral, un patient peut constater (du moins sil nest pas anosognosique) une modification de ses capacits mobilises antrieurement pour accomplir des activits de la vie de tous les jours, quelles soient physiques ou cognitives. Les changements post-lsionnels le conduisent vivre une ou plusieurs situations de handicap qui varient selon la qualit de ses capacits rsiduelles, et la gravit de ses incapacits. Lenvie dattnuer les situations de handicap exige une nouvelle adaptation, ou un rajustement adaptatif. Ce rajustement pourrait traduire le souhait du patient saffranchir, tant bien que mal, des fluctuations pour accomplir une activit quotidienne dans son environnement social, ou des carts de performances dans la ralisation dune preuve donne. Le rajustement adaptatif ne saccomplit pas sous leffet du hasard, il ncessite plutt lintervention de stratgies. Quest-ce quune stratgie? Le terme stratgie (du grec, stratos qui signifie arme, et agein qui dsigne une conduite), est un terme emprunt lorigine au vocabulaire militaire pour qualifier lart de commander les armes. Lart du stratge est dtermin la fois par les stratagmes quil est mme de concevoir dans le but de leurrer ses ennemis en ralisant des plans daction afin de disposer et de dployer ses troupes. Ultrieurement, ce terme a t repris dans plusieurs domaines de recherche. Un relatif consensus rgne parmi les chercheurs quant la dfinition de ce terme, employ gnralement pour dsigner une squence de procdures, relativement longues et complexes, slectionnes en vue datteindre un but prcis. Selon notre proposition, le terme stratgie caractrise lattitude dun individu (normal ou crbro-ls) qui jette son dvolu sur une procdure parmi un

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ventail dautres, pouvant lui permettre doprer (en fonction des caractristiques de la tche, de la nature du problme auquel il est confront), la slection dune conduite dont il dispose ou peut encore en disposer, et ceci dans le but doptimaliser sa capacit ou sa performance, damliorer sa situation ou sa condition de vie devenue instable ou dsquilibre du fait de la nouveaut ou de la complexit du problme rsoudre, de lge, dun accident, dune pathologie. Dans le cas dun patient crbro-ls, le but serait, par exemple, dapparier correctement un stimulus un dessin cible propos parmi dautres, de russir le dnommer, de reproduire parfaitement une image partir dun modle, de pouvoir manipuler adquatement un objet, en rapport avec dautres, sur une partie du corps, ou encore dans lespace pricorporel. Si un patient, invit accomplir une preuve donne, ne peut satisfaire entirement un de ses buts, il lui reste contrebalancer, ou compenser une dficience en adoptant une stratgie ou un ventail de stratgies. Dans la perspective de la prsente tude, les stratgies de compensation renvoient un ensemble de conduites bauches spontanment par un sujet crbro-ls, chafaudes partir dune demande formule par un examinateur, ou acquises avec le concours dun mdecin rducateur ou dun orthophoniste, dans le but de trouver le meilleur moyen qui reste sa disposition, pour essayer de surmonter les diffrentes situations de handicap provoques par son accident ou sa pathologie. Quels sont les processus qui sous-tendent llaboration de stratgies de compensation ? Principes lis aux stratgies de compensation adoptes par des patients crbro-lss Par souci de clart, nous allons exposer, sous forme de cinq principes, les processus sous-tendant les stratgies de compensation mises en oeuvre par des sujets crbro-lss. Premirement, llaboration des stratgies de compensation est le rsultat defforts dlibrs ou soumis un contrle que pourrait accomplir un sujet crbro-ls en collaboration avec un examinateur (Luria, 1963 ; Kolb & Whishaw, 1990). Evoquer lide dune stratgie de compensation ncessitant lallocation de processus contrls nous conduit la situer par rapport une stratgie de compensation ncessitant lallocation de processus automatiques. On parle dun processus automatique pour dsigner une activit qui se dveloppe dune manire rapide la suite de plusieurs essais effectus antrieurement, et qui requiert assez peu deffort pour rsoudre un problme dont les solutions sont

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dj connues. En revanche, on parle dun processus contrl ou non automatique, pour qualifier une activit qui se produit lentement, pas pas, par essais et erreurs, et qui exige beaucoup defforts, et une grande capacit attentionnelle afin de rsoudre un problme indit ou une situation nouvelle (Gaillard, 1983 ; Shiffrin & Schneider, 1984 ; Bckman & Dixon, 1992 ; Gagnon & Goulet, 1992 ; Strayer & Kramer, 1994 ; Mtellus, 1996). Bien que les processus automatiques et contrls puissent fonctionner dune manire autonome, ils peuvent toutefois interagir. A titre dexemple, si un sujet aphasique se trouve pisodiquement dans limpossibilit de proposer une rponse verbale, il lui est possible de recourir des gestes. A mesure que les rponses verbales deviennent relativement disponibles, il recourt de moins en moins aux gestes (Ahlsn, 1991). De cet exemple, nous pouvons comprendre que ds le moment o le patient manifeste une dfaillance verbale, le besoin de la compenser par des gestes ncessiterait le recrutement de processus contrls. Lorsque le patient recourt de moins en moins des stratgies de compensation au moyen de gestes, on peut admettre que la mise en oeuvre de celles-ci - qui solliciteraient des processus contrls, et par ce fait mme, une capacit attentionnelle considrable - ne serait plus utile et trouverait son achvement automatique 4. En dautres termes, si un patient arrive, au moyen de processus automatiques, attnuer son trouble, le besoin de sen remettre des processus contrls ne parat plus tre ncessaire. Il convient toutefois de souligner que les patients peuvent manifester progressivement le besoin dlaborer des stratgies de compensation qui leur sont propres (Bruyer et al., 1982 ; Kraat, 1990 ; Lacroix et al., 1994 ; Simmons-Mackie & Damico, 1997). Dans ltat actuel des recherches, il reste difficile de se prononcer sur le moment partir duquel un patient tente de procder de la sorte. On peut tout au plus dire que dans ce type de situation il pourrait, la suite des sances de radaptation, sinvestir personnellement pour attnuer lintensit de ses dficiences. Plusieurs facteurs pourraient intervenir de concert pour favoriser lapparition dune telle conduite. Il reste les identifier. Deuximement, si lon considre quun sujet crbro-ls est mme dadopter, pour effectuer une seule tche, une stratgie de compensation ou plusieurs, on ne peut en rendre compte aux mmes degrs (quantitatif et qualitatif) chez tous les sujets crbro-lss. La capacit dun patient compenser son trouble peut dpendre tout autant, de la particularit de son dommage cr4 Cest partir de constatations similaires quau XIXe sicle Baillarger et Jackson ont focalis lattention sur la faon dont les sujets crbro-lss, incapables dvoquer des mots dans certaines conditions, parviennent les voquer dans dautres circonstances, ou encore incapables de montrer, par exemple, lusage dune fourchette, parviennent lutiliser sans aucune difficult au moment du dner. Cette diffrence est dfinie dans la littrature neurologique en termes de dissociation automatico-volontaire.

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bral, de sa situation professionnelle antrieure, des exigences de la tche laquelle il est confront, de son mode de vie, de la nature des rfrents auxquels renvoient les stimuli qui lui sont proposs, de la modalit dexpression mobilise, de son ge et de ses expriences antrieures. Troisimement, si un patient arrive compenser, par exemple, son dficit verbal partir dune ou de plusieurs stratgies, cette russite ne conduit pas soutenir ipso facto quil est aussi en mesure de compenser, au mme degr, dautres difficults auxquelles il serait confront dans dautres tches, ou dans dautres situations. Ainsi le progrs quil peut acqurir dans un domaine dactivit peut tre suivi par une stagnation ou une rgression des performances dans un autre (Gaillard, 1983 ; Bckman & Dixon, 1992 ; Seron, 1995 ; SimmonsMackie & Damico, 1997). Cette limitation ressortirait au fait que la mise en oeuvre de stratgies de compensation exige, 1) plus de temps pour quun sujet arrive coordonner au mieux les procdures ncessitant lintervention dune conduite qui peut lui paratre la plus adquate pour tenter dattnuer son handicap ; et 2) plus deffort cognitif en ce quil mobilise de lattention centre autant sur le dysfonctionnement manifest lors de la ralisation dune preuve, la persistance relative des checs, limpossibilit de mobiliser de la mme manire quauparavant un type de comportement, que sur la gestion des procdures recrutes en contexte. Quatrimement, il semble que dans la vie quotidienne les sujets crbrolss (de la mme manire que les sujets normaux) prouvent moins de difficults chafauder des stratgies de compensation, alors que, dans des tches de laboratoire ils prouvent plus de difficults les mettre en uvre (Salthouse, 1987 ; Eustache, 1991). Une telle distinction pose ainsi le problme des contextes dans lesquels ont eu lieu les tudes traitant des stratgies de compensation. Bien que ce dbat ne soit pas dnu dintrt, il est intressant de mentionner que lapproche cologique a pour avantage de rendre compte des capacits cognitives routinires et moins contraignantes dans des environnements prvisibles. Cette approche prsente des limites tant donn quelle est centre sur tout ce qui fonctionne dans le bon ordre et au bon moment. A contrario, lapproche de laboratoire, bien quelle soit plus ou moins loigne des situations de la vie quotidienne, a toutefois lavantage de rendre compte de la manire dont des individus, confronts des situations plus ou moins indites, inhabituelles, ou post-lsionnelles, traitent diffrentes informations. Il ressort de la spcificit de chaque approche, la ncessit daboutir une complmentarit, i.e., sans lapport des donnes cologiques, la recherche exprimentale peut courir le risque de devenir troite et aveugle, et sans lapport des donnes exposes par la recherche exprimentale, la recherche cologique court

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le danger de rester incertaine et de devenir superficielle (Glass et al., 1979 ; Baars, 1980 ; Lacroix et al., 1994). Cinquimement, llaboration de stratgies de compensation est traduite en termes dun fonctionnement cognitif non acquis aprs une lsion crbrale (Gaillard, 1983 ; Seron, 1995 ; Simmons-Mackie & Damico, 1997). Dans le sens de ce principe, une lsion crbrale a pour particularit de ne pas engendrer des fonctionnements cognitifs nouveaux. A cet gard, on considre gnralement que la capacit dun patient dvelopper une conduite compensatoire est la consquence dun fonctionnement cognitif disponible antrieurement qui, mme sil est recrut dhabitude pour effectuer une tche bien dtermine, peut prendre place au sein dune autre organisation fonctionnelle (v.g., si dans une preuve de dnomination un patient excute un geste pour compenser son manque du mot, ce comportement compensatoire nest pas recrut dhabitude pour dnommer tel ou tel objet, par contre, il peut aider le patient attnuer un tant soit peu son trouble), ou dun fonctionnement cognitif inactif existant ltat latent . (v.g., selon la description propose par Seron (1995), si la suite dune lsion crbrale un patient ne peut pas rpondre la question : 2+3 a fait combien ? Il peut tout au plus tre capable de faire un comptage pel : 1, 2, 3, 4, 5, et de trouver la rponse. La stratgie compensatoire adopte par ce patient rsulte dun fonctionnement existant ds lge de 5-6 ans, ds la premire phase de lapprentissage scolaire). La rsurgence de stratgies de compensation rvles par des comportements et des fonctionnements cognitifs disponibles antrieurement, peut tre traduite en termes dactivation de capacits nouvelles. La nouveaut de ces capacits doit tre comprise dans le sens dune nouvelle organisation fonctionnelle, ou dune rorganisation fonctionnelle mise au service dune nouvelle configuration situationnelle. Ce point de vue concorde avec celui mis par Sperry, en 1947, selon lequel un sujet crbro-ls serait mme de compenser ses dficits comportementaux au moyen de stratgies comportementales nouvelles mises au service dune mme finalit fonctionnelle. Dans le mme registre de rflexion, Luria (1963) a soulign que : (...) investigations on human patients have shown that the restoration of disturbed functions is more correctly defined as the reorganisation of that function [resulting in] the formation of a new functional system , p. 30.

x Remarques conclusives
Si notre objectif commun vise apporter aux patients le rconfort en essayant de leur rendre la situation post-lsionnelle moins pesante, dattnuer les situations de handicap qui rsultent de laccident quils viennent de subir, les

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travaux proccups par lanalyse des stratgies de compensation sont appels intervenir dans ce large programme. Le fait de rendre compte de la capacit ou de lincapacit dun patient adopter des stratgies de compensation moyennant un comportement ncessitant lappui de telle ou telle modalit dexpression, exige que lon comprenne, 1) sur quel type de dysfonctionnement une stratgie de compensation a t centre ? 2) Pour quelles raisons son laboration a t ou non possible ? 3) Quels sont les facteurs susceptibles dexpliquer son laboration qui peut devenir inadquate ? 4) Quelles sont les informations que lon retient pour orienter un projet de radaptation ? Ces questionnements incitent identifier, partir dun modle de traitement cognitif, dune part, la nature dune (ou des) composante(s) dficitaire(s) sur laquelle porte la compensation, et dautre part, les processus rests intacts aprs laccident crbral qui pourraient servir de base pour la mise en oeuvre de stratgies de compensation. Une telle dmarche, qui sinscrit dans la perspective danalyse de la neuropsychologie cognitive, a pour avantage dapporter aux thories cognitives (qui proposent diffrentes architectures cognitives tendant expliquer les dysfonctionnements slectifs que manifestent des sujets crbro-lss lors de la ralisation dune preuve donne), une considration dynamique, cest--dire que, les architectures de traitements cognitifs proposes ce jour ne donnent quun aperu stable des dysfonctionnements cognitifs (Caramazza, 1989 ; Caramazza & Hillis, 1993). Ds lors, on est dans lincapacit de savoir, 1) selon quel principe pourrait seffectuer la rorganisation des processus cognitifs sous-tendant ladoption de stratgies de compensation ? 2) Quels effets pourrait avoir une stratgie de compensation sur un dficit donn ? 3) Quel serait lordre de frquence de ces effets ? Des rsultats tablis en rapport avec ces questionnements feront lobjet dune livraison prochaine.

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De la ncessit de l'valuation des troubles de la comprhension dans l'aphasie

Marie-Nolle Metz-Lutz

Rsum L'valuation des dficits de la comprhension orale dans l'aphasie est au moins aussi importante que ceux de l'expression plus aiss quantifier. La mesure des capacits de comprhension verbale auditive se heurte un certain nombre de difficults inhrentes aux conditions mmes de la communication verbale. Il est, en effet, difficile d'liminer les composantes non verbales comme le contexte de communication, les gestes ou les mimiques qui accompagnent le message verbal et contribuent sa comprhension. A travers quelques exemples, nous dfendons le point de vue d'une analyse cognitive de la comprhension pouvant servir de support aux interventions thrapeutiques. Mots-cls : aphasie, comprhension orale, perception de la parole, discrimination du mot, mmoire auditivo-verbale.

The importance of studying verbal comprehension in aphasia

Abstract In the evaluation of aphasia, the assessment of verbal auditory comprehension deficits is just as important as that of deficits in expressive abilities, the latter being generally easier to measure. In evaluating verbal comprehension skills, the speech and language therapist is confronted with several difficulties which are inherent to verbal communication. Indeed, it is difficult to control the non verbal information which the aphasic patient may draw upon to overcome his verbal comprehension deficits (use of communicational context and of mimics and gestures which go with the verbal message). We suggest some tasks purporting to evaluate specific levels of auditory verbal processing, in order to support the value of a cognitive approach to the analysis of comprehension deficits. This approach may provide the speech and language therapist with a useful framework for rehabilitation. Key Words : aphasia, verbal comprehension, speech perception, word discrimination, auditory-verbal memory.

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Marie-Nolle METZ-LUTZ INSERM Unit 398 Clinique Neurologique Hpitaux Universitaires de Strasbourg 67091 Strasbourg cedex

'acte de comprendre peut tre dfini comme celui d'associer une signification un signal acoustique. Cet acte implique la mise en oeuvre d'une srie d'oprations au cours desquelles le signal est trait pour devenir une unit signifiante, par exemple un mot. Cette unit peut ensuite tre stocke pour tre interprte dans le contexte o ce signal est peru. Cette dfinition, minimaliste en apparence, laisse toutefois entrevoir la complexit des oprations mentales qui sous-tendent la comprhension d'un message verbal. L'examen clinique traditionnel de l'aphasique qui comporte quelques preuves de comprhension verbale n'en offre qu'une apprciation globale et imprcise. En effet, les capacits des aphasiques traiter l'information verbale sont values partir de leurs rponses aux preuves de discrimination lexicale ou de comprhension de phrases. Ces rponses qui servent de mesure de la qualit de la comprhension verbale, reprsentent le produit final d'un ensemble de processus de traitement, successifs et/ou parallles, des multiples informations linguistiques ou extra-linguistiques qui composent le message verbal. Ainsi, pour identifier les processus de traitement dficitaires l'origine des troubles de la comprhension orale, il est ncessaire de mesurer le traitement des diverses informations contenues dans le message interprter. Ces mesures sont possibles condition de contrler, d'une part, les conditions de test, c'est dire leur support, la tche propose et la nature des rponses attendues, d'autre part, l'ensemble des informations verbales et non verbales fournies au sujet qui permettront l'interprtation des rsultats obtenus. En effet, l'laboration d'une dmarche rducative adapte suppose l'identification prcise des dficits de la comprhension.

x De la perception de la parole l'interprtation d'un message

La figure 1 schmatise les diffrentes tapes impliques dans le traitement d'un message allant de l'onde acoustique au sens avec les transformations

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successives de l'information en reprsentations mentales. Ces dernires sont la fois le rsultat des traitements de bas niveau et le point de dpart pour d'autres oprations qui conduiront des reprsentations de plus haut niveau.

Figure 1 Modlisation des tapes de la perception de la parole la comprhension d'un message.

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La comprhension a longtemps t considre comme un processus hirarchique allant de bas en haut. Cette conception s'est ensuite modifie pour rendre compte des effets facilitateurs du contexte et des connaissances gnrales sur les traitements de bas niveau comme le traitement acoustico-phontique et la reconnaissance auditive des mots. Un modle strictement hirarchique ne permet pas de rendre compte de la comprhension d'un message mis dans des conditions particulires. Par exemple, une phrase prononce avec un fort accent tranger pourra tre interprte malgr les difficults l'tape d'extraction de traits phontiques et d'analyse phonologique grce aux effets facilitateurs allant de haut en bas. L'information initiale, l'input des modles de traitement de l'information, est un signal acoustique complexe que le sujet encode en une reprsentation phonologique. Cette tape de traitement de la parole est celle de l'analyse acoustico-phontique qui se droule tout au long de l'coute d'un message verbal (figure 2). La reprsentation phonologique qui en rsulte est alors confronte aux reprsentations stockes en mmoire long-terme dans le lexique interne, ce qui permet d'associer au signal de parole une signification. Au-del de cette tape les reprsentations mentales auxquelles il est fait appel pour la comprhension et l'interprtation du message sont de plus en plus abstraites et loignes de la structure physique et de la structure de surface du message verbal. Si l'on prend l'exemple de la proposition suivante : de la perception de la parole la comprhension du langage dont la forme acoustique est reprsente sur la figure 2, la transformation du flux acoustique qui dure environ 2610 msec en une signification, s'effectue dans un temps extrmement bref permettant le plus souvent une interprtation de la proposition avant l'achvement complet de la perception du message. Ce traitement extrmement rapide est possible grce la mise en uvre de procdures reposant sur des calculs d'hypothses utilisant quasi simultanment des informations contextuelles verbales ou non verbales et des reprsentations stockes en mmoire long-terme. Ces reprsentations mmorises se rfrent aussi bien la connaissance des rgles de fonctionnement de la langue, de la frquence d'occurrence de certaines structures syntaxiques ou de probabilit d'associations smantiques. L'auditeur pose a priori que le message qu'il peroit est charg d'une signification et qu'il est structur conformment aux rgles d'organisation syntaxique et de compatibilit smantique qui rgissent toutes les productions verbales de la langue. Ce principe tant pos, les diverses oprations de traitement de la parole et de comprhension du message vont pouvoir se drouler pour aboutir, dans la trs grande majorit des cas, une interprtation non ambigu du message.

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Figure 2 Schma des oprations de traitement de la parole et du langage intervenant en parallle ou en cascade au cours de l'coute d'un message verbal dont la dure physique est de 2610 msec.

La proprit fondamentale du signal de parole est son orientation intrinsque dans le temps . Les signaux de parole se succdent et se droulent obligatoirement dans une direction allant du dbut la fin d'un message nonc et entendu. Il en rsulte que les diverses oprations mentales assurant, en continu, le traitement des signaux de parole doivent s'effectuer selon une chronologie trs prcise. Les processus de perception de la parole, l'activation de reprsentations phonologiques, la mmoire de travail, la mise jour des reprsentations smantiques et les hypothses interprtatives interviennent et se succdent des dlais trs brefs. Au centre de ces oprations mentales, directement impliques dans la comprhension d'un message entendu se trouve un ensemble de processus mentaux automatiques et obligatoires que Marslen-Wilson et Tyler (1981) nomment les processus centraux ou core processes qui sont dclenchs ds que l'on peroit de la parole et qui en effectuent l'analyse jusqu'au moment de l'interprtation du message entendu. Au cur de ces processus se situe la reconnaissance auditive des mots qui est l'interface de l'analyse perceptive de la parole et de la comprhension verbale. L'analyse acoustico-phontique qui est l'opration prioritaire du traitement de la parole (Marslen-Wilson, 1987) s'effectue tout au long de l'coute d'un message et permet l'laboration en continu de reprsentations mentales de type phonologique dont l'appariement des reprsentations lexicales en

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mmoire aboutit la reconnaissance des mots, tape charnire de la comprhension. Pour expliquer la facilit et l'extrme rapidit de la reconnaissance des mots et de la comprhension du langage oral, les modles actuels de comprhension auditive attribuent un rle trs important aux informations contextuelles drives de sources de connaissance de niveau plus lev comme les connaissances lexicales, syntaxiques et pragmatiques (Goodman & Huttenlocher, 1988 ; Marslen-Wilson & Tyler, 1980 ; Marslen-Wilson & Welsh, 1978 ; Salasoo & Pisoni, 1985). Ainsi selon les modles de type cohorte (Marslen-Wilson 1984, 1987), les processus de reconnaissance auditive des mots qui sont mis en uvre trs prcocement, facilitent l'analyse acoustico-phontique en cours (MarslenWilson, 1987 ; Wioland, Metz-Lutz & Brock, 1990). L'intgration immdiate des informations syntaxiques et smantiques lies au mot reconnu influence son tour l'identification des composantes ultrieures du message verbal (figure 2). Ds le premier mot d'un message, les auditeurs laborent une interprtation qui rsulte de l'intgration en temps rel des informations linguistiques et non-linguistiques. Cette interprtation initiale va tre modele et complte par les informations ultrieures pour aboutir la comprhension du message qui prend en compte le contexte dans lequel il est produit. L'tude des troubles de la comprhension doit prendre en compte, non seulement, les proprits des processus automatiques et obligatoires du traitement de la parole mais aussi les interactions entre les diffrentes sources d'information intervenant milliseconde aprs milliseconde dans le traitement et l'interprtation d'un flux de parole lui-mme tal dans le temps. Ainsi l'valuation des troubles de la comprhension dans l'aphasie doit tenir compte des caractristiques temporelles de la communication parle, car il s'agit de mesurer les difficults que rencontre le patient aphasique dans les situations quotidiennes d'change verbal. En effet, dans la situation de test l'aphasique se trouve face un locuteur averti de ses difficults et dont le rle est prcisment de l'aider recouvrer ses capacits sinon compenser leurs dficits, ce qui peut biaiser l'apprciation des difficults relles de l'aphasique.

x La perception de la parole
L'analyse de la perception de la parole dans l'aphasie pourrait se limiter l'valuation de la discrimination phonmique et de l'identification des phonmes dans un contexte neutre. Toutefois compte tenu de l'importance des interactions avec les autres reprsentations mises en uvre dans le contexte de la communication ordinaire, souligne par les tudes exprimentales, il est indispensable

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d'valuer la perception de la parole dans diffrents contextes. L'influence relative du contexte dans lequel la discrimination ou l'identification des phonmes est ralise permet de prciser les caractristiques d'un ventuel dficit du traitement acoustico-phontique. Par exemple, il sera utile de comparer la discrimination de lieu d'articulation [p] / [t] ou de voisement [p] / [b] dans un contexte sans signification tel que pin / tin et dans un contexte porteur de signification comme celui de mots monosyllabiques tels que pont / thon. Il importe aussi de distinguer, en fonction de la tche propose, les capacits de discrimination phontique dans des paires minimales comme celles que l'on vient de citer. Dans une tche de discrimination o le patient doit comparer deux syllabes en rpondant par oui ou par non ou dans une discrimination avec dsignation en choix multiple d'image (pont / thon / mont / rond, par exemple), certains patients seront aids par les images ou la statut lexical des items. En effet, les informations verbales ou non verbales variables d'une condition de test une autre peuvent faciliter ou gner la ralisation de la tche selon le type d'aphasie. La similarit phonologique sera source de difficults, par exemple, pour l'aphasique sensoriel prdominance de surdit.

x Reconnaissance et discrimination lexicale.

La capacit reconnatre les mots de la langue est gnralement value au moyen de tests de dcision lexicale. Ces tests encore trop peu utiliss en pratique clinique ont pourtant l'avantage d'apprcier la qualit des reprsentations phonologiques lexicales en mmoire. La dcision lexicale auditive consiste en une prsentation de suites phonologiques appartenant ou non au lexique franais. En situation exprimentale, les temps de raction sont enregistrs et permettent de juger de la rapidit de l'accs au lexique interne, c'est-dire aux reprsentations lexicales stockes en mmoire long-terme. Le temps de dcision pour un mot donn reflte aussi sa disponibilit dans le lexique du sujet. Il a ainsi t montr que le temps de dcision pour les mots variait en fonction de leur frquence dans le lexique. De plus, l'effet de la frquence des mots est plus lev pour les mots de la classe ouverte, c'est--dire les substantifs, les verbes et les adjectifs que pour les mots de la classe ferme c'est dire les mots grammaticaux. Bradley, Garret, & Zurif, (1980) ont montr par cette technique que les aphasiques de Broca, contrairement aux sujets tmoins, ne montrent aucune diffrence de sensibilit la frquence entre les deux classes lexicales. La conservation chez tous les aphasiques de la sensibilit la frquence lexicale des mots de la classe ouverte dans ce type de tche a t confirme par Gerrat et Jones (1987) qui ont aussi mis en vidence un effet facilitant de la polysmie.

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Les tudes de psychologie exprimentale ont montr qu'il existe deux modalits d'accs aux informations smantiques du lexique interne ; l'une automatique chappant au contrle conscient et l'autre volontaire (stratgique) et consciente (Neely, 1977 ; Posner & Snyder, 1975). En utilisant cette dichotomie, il est possible de tester l'organisation du lexique au moyen d'une technique dite d'amorage qui met en jeu les processus automatiques d'accs au lexique. La prsence d'un mot-amorce prcdant de quelques millisecondes le motcible sur lequel doit porter la dcision peut modifier le temps de reconnaissance de ce mot. Cette technique de l'amorage a t utilise pour tester l'accs aux diffrentes reprsentations : smantique, morphologique et phonologique du mot. La qualit et la disponibilit des reprsentations phonologiques, morphologiques et smantiques des mots peuvent aussi tre values par des preuves de classement ou d'appariement d'images ou de mots crits. Les tests de rime par exemple permettent d'valuer la reprsentation phonologique. D'autres preuves comme l'appariement de mots partageant le mme prfixe ou le mme suffixe voire ayant la mme racine mesurent la reprsentation morphologique lexicale. Quant aux reprsentations smantiques des mots, elles sont le plus souvent examines par des preuves de classement de mots ou d'images.

x La mmoire auditivo-verbale court-terme

La mmoire court-terme auditivo-verbale appele aussi mmoire phonologique court-terme est une des composantes de la mmoire de travail, un systme assurant le maintien temporaire et la manipulation de l'information pendant la ralisation de tches cognitives telles que la comprhension, le raisonnement ou la rsolution de problmes (Baddeley, 1986). L'information verbale prsente auditivement serait stocke directement sous forme de codes phonologiques pendant une dure trs brve et son maintien serait assur par le systme de la boucle phonologique. L'information stocke serait maintenue accessible grce au processus de rcapitulation articulatoire. Le rle crucial de la mmoire court-terme phonologique dans les processus de comprhension auditive a t mis en vidence par les tudes de patients crbro-lss adultes prsentant des difficults de mmoire immdiate pour des suites de mots ou de phrases (Saffran & Marin, 1975). Une des plus anciennes mthodes d'valuation de la mmoire courtterme est l'preuve de rptition de chiffres. Le sujet adulte peut rpter dans l'ordre une squence d'environ sept chiffres prsents oralement au rythme d'un

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chiffre par seconde. L'empan de chiffres mesure en quelque sorte la capacit du systme de stockage phonologique du modle de Baddeley. Cependant, c'est la rptition de non-mots qui value le mieux ces capacits. Un dficit de la mmoire phonologique court-terme est souvent l'origine des difficults de comprhension des phrases longues ou de structure complexe et du dsintrt progressif des patients aphasiques pour les documents radiodiffuss ou tlviss et mme pour la lecture.

x La comprhension de la phrase
La comprhension des phrases ncessite l'intgration d'un grand nombre d'informations dont la fonction dans la phrase est rgie par des rgles syntaxiques. Si les mots de contenus tels que les substantifs, adjectifs ou verbes jouent un rle vident dans la smantique de la phrase, les morphmes grammaticaux tels que les dsinences verbales, les dterminants, les prpositions, les pronoms, les marques de genre et de nombre ainsi que l'ordre des mots de la phrase participent de faon dterminante la signification. En prsence de troubles syntaxiques comme dans l'agrammatisme ou d'un dficit de la mmoire auditivo-verbale court-terme, le traitement des lments de la phrase dont la fonction smantique est dpendante des autres composantes est souvent dficitaire. Les tests de jugement de grammaticalit, qui valuent les capacits dtecter les erreurs de construction grammaticale permettent de mesurer le traitement des morphmes grammaticaux, des marques syntaxiques et la connaissance des rgles de syntaxe. Ces tests consistent prsenter des phrases pouvant comporter des erreurs grammaticales dont le patient doit juger l'acceptabilit. Une correction est demande lorsqu'une phrase est juge inacceptable par le patient. En faisant varier les types d'erreurs il est possible de prciser le niveau des difficults grammaticales de l'aphasique. La comprhension syntaxique est classiquement value par le Token Test (de Renzi & Vignolo, 1962) dont les diffrentes parties se droulant dans un contexte smantique minimal, permettent de distinguer diffrents paramtres intervenant dans la comprhension syntaxique comme la demande en mmoire court-terme, les indices syntaxiques ou la complexit syntaxique. Quant la comprhension de phrase complexe, elle peut tre analyse au moy e n d'preuves de choix multiple d'images inspires de l'tude originale de Caramazza et Zurif (1976). Dans ces preuves, la slection des images tests et des distracteurs permet de distinguer la fois le traitement de l'ordre des mots et les relations entre les constituants de la phrase (Figure 3).

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Figure 3 Le policier qui est poursuivi par le voleur est maigre : phrase test pour l'valuation de la comprhension des phrases.

Une phrase telle que le policier qui est poursuivi par le voleur est maigre ncessite l'intgration des informations contenues dans la subordonne, la comprhension de la forme passive, et la mise en relation du groupe nominal sujet en dbut de phrase avec le groupe verbal de fin de phrase. L'interprtation de cette phrase partir des seuls mots de contenu policier , poursuivre , voleur et maigre conduit la dsignation de l'une des images correspondant la phrase canonique le policier poursuit le voleur maigre dans laquelle l'ordre des mots de contenu est le mme que dans la phrase test. Ces tests sont particulirement efficaces pour l'valuation des troubles de la comprhension des agrammatiques et des aphasiques de conduction dont les difficults de comprhension passent souvent inaperues aux preuves de comprhension des batteries d'valuation de l'aphasie.

x Evaluation et rducation de la comprhension.

En insistant sur les diffrents niveaux de reprsentations mis en jeu dans la comprhension verbale et la pluralit des dficits de comprhension, nous suggrons l'instar des dmarches dsormais classiques de la neuropsychologie

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cognitive qu'une valuation prcise des dficits conduit une rducation spcifique. Partant d'une analyse dtaille des dficits et des capacits rsiduelles, la rducation peut se fixer de restaurer la fonction dficitaire et/ou de dvelopper des voies alternatives reposant sur les capacits prserves et l'exploitation d'aides externes. La rducation de la surdit verbale par exemple peut associer les exercices de discrimination phonmique et la lecture labiale. Les troubles de la comprhension syntaxique pourront bnficier d'un entranement au traitement des phrases simples, puis des locutions, enfin des relations syntaxiques inter propositionnelles. Les troubles de la comprhension lis un dficit de la mmoire de travail justifient une rducation spcifique de cette composante.

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REFERENCES
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Une nouvelle batterie de tests de comprhension orale en temps rel pour patients aphasiques 1
Franois Grosjean, Isabelle Racine et Jocelyne Buttet Sovilla
Rsum La plupart des tests de comprhension orale utiliss avec des patients aphasiques valuent le traitement du langage en diffr. La rponse donne est souvent rflchie et stratgique et elle ne reflte pas toujours le niveau danalyse dsir. Dans cet article, nous prsentons une nouvelle batterie de tests de comprhension orale en temps rel en franais. Nous exposons tout dabord les objectifs du projet ainsi que les principes de dveloppement qui sous-tendent llaboration de chaque test. Nous dcrivons ensuite chacun des six tests qui composent la batterie. Pour chaque preuve, nous dtaillons lapproche utilise ainsi que les rsultats obtenus avec des patients aphasiques et des sujets contrles. Mots-cls : aphasie, comprhension orale, temps rel, niveaux de traitement

A new battery of on-line speech comprehension tests for aphasic patients

Abstract In most standard tests used to assess language processing in aphasic patients, the response is temporally dissociated from the variable under study (off-line) and it does not therefore always reflect the level of processing under investigation. In addition, because the response is often influenced by the context and the listeners encyclopaedic knowledge, it is both reflective and strategic. In this paper, we present a new battery of on-line speech comprehension tests in French. We first outline the objectives of the project and discuss the guiding principles which underlie each test. We then describe the six tests which make up the battery. After describing the approach used for each test, we present some preliminary results based on a population of aphasic patients and control subjects. Key Words: aphasia, speech comprehension, real time, levels of processing.
1 Cette recherche a pu tre entreprise grce deux subsides du Fonds national suisse de la recherche scientifique (32-37276.93 et 32-049196.96). Les auteurs tiennent remercier les Professeurs L. Tyler, S. Blumstein et A. Friederici pour leurs conseils pendant le projet, S. Luyet et S. Evard pour leur apport lors de llaboration des tests de discrimination acoustique et de reconnaissance du sens des mots, M. D. Varidel qui a ralis les botes-rponses utilises pour les tests, ainsi que le Professeur G. Assal qui a autoris lexamen des patients aphasiques dans sa division. Toute correspondance peut tre adresse M. F. Grosjean ou Mme I. Racine, Laboratoire de traitement du langage et de la parole, Universit de Neuchtel, Avenue du PremierMars 26, CH-2000 Neuchtel, Suisse.

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Franois GROSJEAN, Isabelle RACINE et Jocelyne BUTTET SOVILLA* Laboratoire de traitement du langage et de la parole Universit de Neuchtel Neuchtel, Suisse
* Division autonome de neuropsychologie, CHUV, Lausanne, Suisse

ien quil soit possible de regrouper sous une mme tiquette certains patients souffrant daphasie en se basant sur des symptmes communs (aphasie de Broca, de Wernicke, de conduction, etc.), il reste toutefois trs probable que ces troubles observs en surface refltent des perturbations de mcanismes sous-jacents diffrents. Cest pourquoi diverses approches psycholinguistiques, utilises depuis quelques annes, ont donn une nouvelle dimension ltude de la comprhension orale de patients aphasiques en permettant de mieux cibler le niveau de traitement affect. Dans cet article, nous voquerons tout dabord la place privilgie quoccupe ltude de la comprhension orale dans les travaux de psycholinguistique et de neurolinguistique. Aprs avoir pass brivement en revue les tests utiliss actuellement avec les patients aphasiques, tests qui valuent presque uniquement la comprhension en diffr, nous dcrirons lapproche dite en temps rel, dont lutilisation de plus en plus frquente permet de localiser un niveau de traitement prcis le dficit qui perturbe le processus normal de la comprhension. Nous prsenterons ensuite une nouvelle batterie de tests de comprhension orale en temps rel en franais destine lexamen de laphasie. Nous exposerons les objectifs fixs ainsi que les principes de dveloppement adopts et nous dcrirons ensuite les six tests qui constituent la batterie complte. Pour chacun dentre eux, nous prsenterons en dtail la procdure utilise ainsi que les rsultats obtenus avec des sujets contrles et des patients aphasiques.

x Les tests de comprhension orale

Comme lont soulign Grosjean et al. (1997), la comprhension orale occupe une position centrale en psycholinguistique et en neurolinguistique, la fois au niveau des tudes accomplies et des modles proposs (pour une vue densemble, voir Altmann et Shillcock, 1993 ; Clifton et al., 1994 ; Gernsbacher, 1994). Les chercheurs se penchent la fois sur les connaissances de lau-

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diteur qui contribuent la perception et la comprhension (connaissances linguistiques, contextuelles et encyclopdiques) et sur les niveaux de traitement qui permettent de passer de londe acoustique la reprsentation interprtative enrichie de lnonc. Parmi ceux-ci, citons les niveaux phontique, lexical, syntaxique, smantique et pragmatique. Les quatre premiers niveaux sont souvent qualifis de niveaux intermdiaires alors que le dernier est peru comme le niveau final (Tyler, 1992). Outre les travaux qui portent sur chacun de ces niveaux, les recherches se sont concentres galement sur les tches exprimentales qui permettent dtudier les oprations de traitement lintrieur et entre les niveaux, ainsi que sur larchitecture gnrale du systme de comprhension, architecture modulaire (Forster, 1979 ; Fodor, 1983), interactive (Marslen-Wilson et Tyler, 1987) ou connexionniste (McClelland et Elman, 1986 ; MacDonald et al., 1994). Face cette activit de recherche intense, il est important de faire le point sur les tests de comprhension orale utiliss avec des patients aphasiques. La plupart des tests appartiennent la catgorie dite en diffre (off line). Parmi les tches que les patients doivent effectuer, on trouve la discrimination de phonmes, de syllabes ou de mots, la rponse par oui/non des questions qui portent sur le contexte et les connaissances smantiques ou sur un texte prsent oralement, lexcution dordres de complexit croissante, lindication dimages ou dobjets, le jugement de grammaticalit et dacceptabilit, etc. (voir, parmi les batteries rcentes, Nespoulous et al., 1992, pour le franais; Caplan et Bub, 1992, et Kay, Lesser et Coltheart, 1992, pour langlais). En gnral, les mesures utilises dans ce genre de tests sont le pourcentage de rponses correctes ainsi que le nombre et la nature des erreurs. Les tests en diffr permettent de dmontrer la prsence dun trouble de la comprhension orale chez le patient et apportent des renseignements sur la nature du dficit. Cependant, ils prsentent galement un certain nombre dinconvnients qui ont t mis en vidence ces dernires annes. Le premier, et le plus important, provient du fait quil existe un dcalage temporel entre la rponse donne par le sujet et la variable tudie. En effet, plusieurs secondes peuvent scouler, par exemple, entre la prsentation dune phrase agrammaticale et la rponse du sujet. Il est probable qu cause de ce dlai, la rponse ne reflte pas uniquement le niveau danalyse dsir (ici, le niveau syntaxique) mais galement dautres niveaux (lexical, smantique et pragmatique). Etant donn que plusieurs niveaux ont influenc la rponse, il est difficile de savoir quel niveau danalyse prcis se situe le problme. Un deuxime inconvnient de ce type de test rside dans le fait que les mesures utilises sont souvent trop explicites et demandent une action stratgique et rflchie de la part du sujet.

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Par exemple, lorsque lon demande un sujet deffectuer un jugement de grammaticalit de phrases, celui-ci met en route un processus spcifique qui nest probablement pas utilis lors de la comprhension normale dun nonc (Schacter et al., 1988). Depuis quelques annes, et afin dviter ces problmes, certains chercheurs (par exemple Blumstein, 1988, 1995 ; Tyler, 1992 ; Metz-Lutz, 1995) ont dvelopp et utilisent des tests en temps rel (on line) avec des patients aphasiques. Cette nouvelle approche, dj employe en psycholinguistique exprimentale, prsente un rel intrt. En effet, lutilisation de tches en temps rel, telles que lamorage intra- et inter-modal (Friederici et Kilborn, 1989 ; Swiney et Zurif, 1995), la dcision lexicale sous contrainte temporelle (Blumstein et al., 1991 ; Faussart et al., 1997) et la dtection dunits linguistiques (phonmes, syllabes, mots ; Baum, 1989 ; Tyler, 1992; Metz-Lutz et al., 1992) permet dviter un dlai trop long entre la prsentation du stimulus et la rponse donne par le sujet. Ainsi, les mesures obtenues (temps de raction, nombre et type derreurs) permettent, en refltant les reprsentations intermdiaires (phontique, lexicale, syntaxique, smantique), de mieux cibler le stade prcis du processus de comprhension qui est affect chez un patient souffrant daphasie. Un autre avantage de ce type de tche rside dans le fait quelles sont relativement simples (ex. dtection dun mot dans une phrase) et quelles demandent des rponses moins explicites et stratgiques que celles des tches en diffr. Dailleurs, le sujet na souvent pas conscience du problme tudi car la tche quil doit effectuer ne porte pas directement sur celui-ci. Il en ressort quil est important davoir accs la fois la reprsentation finale, laide de tches en diffr, ainsi quaux reprsentations intermdiaires, grce des tches en temps rel. Cest pourquoi lutilisation de ces deux types de tests est ncessaire llaboration dun profil complet de la comprhension auditivo-verbale de chaque patient aphasique. En effet, les rsultats obtenus par Tyler (1992) sur langlais, et par Hester et al. (1995) sur le franais, entre autres, montrent que les patients peuvent avoir un comportement trs diffrent suivant le type de tests auxquels ils sont astreints. Un patient aphasique peut rencontrer des difficults au niveau de lanalyse intermdiaire (rvles par lutilisation de tches en temps rel) mais celles-ci peuvent disparatre lorsque lon teste la reprsentation finale laide dune tche en diffr. De mme, linverse a pu tre dmontr, savoir labsence de difficult lors dune tche en temps rel mais la prsence de celle-ci dans une tche en diffr. Malgr le grand nombre dtudes qui portent sur la comprhension orale en temps rel de patients aphasiques, il nexiste pas encore de batterie de tests

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qui value systmatiquement chaque niveau danalyse de la comprhension orale. De plus, la plupart des tudes portent sur langlais et une simple traduction des tests anglais en franais nest pas envisageable tant donn que le franais oral est caractris par un certain nombre de particularits phontiques (liaison, enchanement, lision), prosodiques (rythme syllabique, structure phonologique) et grammaticales (accord, marque du genre, etc.). Cest donc dans cette optique que le Laboratoire de traitement du langage et de la parole (Universit de Neuchtel, Suisse) et la Division autonome de neuropsychologie du Centre hospitalier universitaire du Canton de Vaud (CHUV, Lausanne, Suisse) laborent depuis quelques annes une batterie de tests de comprhension orale en temps rel, en franais, pour patients aphasiques.

x La nouvelle batterie de tests

Quatre objectifs sous-tendent ce projet, rendu possible par loctroi de deux subsides du Fonds national suisse de la recherche scientifique (FNRS) : premirement, obtenir un profil de la comprhension orale en temps rel chez les patients aphasiques ; deuximement, identifier les niveaux danalyse affects chez ces sujets ; troisimement, complter leur profil de comprhension orale obtenu initialement laide de tests en diffr, et enfin, contribuer au dveloppement de tests en temps rel en utilisant des approches nouvelles et en travaillant sur le franais. Une fois termine, la batterie complte sera compose de six tests. Le premier value lanalyse phontique en utilisant une tche de discrimination de syllabes dans une suite de syllabes sans signification. Les deux tests suivants utilisent une tche de dcision lexicale et valuent laccs la forme et au sens des mots lors de lanalyse lexicale. Dans le test sur la forme, le sujet doit dcider si un item lexical prsent dans une suite de mots est un mot ou un non-mot. Dans le test sur le sens, les sujets doivent nouveau effectuer une dcision lexicale mais, cette fois-ci, litem sur lequel porte la dcision est amorc par un mot reli smantiquement. Le quatrime test value le traitement morpho-syntaxique laide dune tche de dtection de mots alors que dans le cinquime test, cest le niveau smantique et pragmatique qui est examin, galement laide dune tche de dtection de mots. Le sixime et dernier test, en cours dlaboration, value le traitement prosodique et son apport aux analyses syntaxique et smantique. Le dveloppement de ces diffrents tests est soumis un certain nombre de principes. Premirement, nous avons dcid de dvelopper des preuves uniquement en modalit orale, afin quun trouble ventuel au niveau crit chez les

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patients aphasiques ne vienne pas compromettre les rsultats. Aucun lment crit ou visuel nintervient donc dans les instructions, les stimuli ou les rponses. Deuximement, nous faisons en sorte que les stimuli napparaissent jamais en isol mais quils soient intgrs dans de la parole continue afin de conserver, dans la mesure du possible, les caractristiques naturelles du franais oral (coarticulation, assimilation, enchanement, liaison et lision). Troisimement, pour faciliter la tche des patients aphasiques, nous nous assurons que le dbit des suites et des phrases nest pas trop rapide tout en faisant attention ce que les effets recherchs ne disparaissent pas chez les sujets contrles. Quatrimement, nous faisons en sorte que les rponses demandes aux sujets soient la fois simples et non verbales. En effet, nous nexigeons aucune oralisation car celle-ci, comme lcrit, pourrait tre perturbe chez certains patients. Les sujets doivent donc simplement appuyer sur une touche de temps de raction avec la main gauche 2. Cinquimement, lappareillage que nous utilisons est mobile afin que nous puissions tester des patients domicile 3. Siximement, nous exigeons que les effets tests soient prsents, de manire individuelle, chez presque tous les contrles. Cette contrainte importante nous oblige dvelopper des tests fiables. Lavantage de cette approche, diffrente de la plupart des autres tudes qui recherchent un effet de groupe, est quelle permet de sassurer que labsence dun effet chez un patient aphasique est rellement due un processus dfaillant et non au fait quil se comporte comme un sujet contrle qui ne montrerait pas leffet. Enfin, pour chaque test, nous essayons dobtenir plusieurs mesures diffrentes (temps de raction, nombre et nature des erreurs) afin de tenter de mieux comprendre le dficit du patient. Il est vident que le respect de ces sept principes rend la tche de construction, dvaluation et de rvision des tests particulirement longue et ardue.

x Les six tests

Test 1 : Discrimination phontique Lobjectif de ce test est dvaluer le premier niveau de traitement de la parole, savoir le niveau phontique, qui permet lauditeur didentifier les units segmentales prsentes dans la suite sonore. Afin de nous assurer que les sujets ont maintenu la capacit deffectuer une tche de discrimination purement acoustique, le test est prcd dun prtest compos de quarante-huit suites de

2 Dans tous les tests, nous demandons tous les sujets droitiers dappuyer avec la main gauche sur un bouton de la bote-rponse afin que les patients aphasiques et hmiplgiques ne soient pas dfavoriss. 3 Pour une description prcise de lappareillage, voir Grosjean et al. (1997).

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huit sons purs. Chaque suite contient sept sons similaires (de 500 Hz ou de 1500 Hz) et un son diffrent qui est soit proche des autres sons (diffrence de 15 50 Hz) soit distant (diffrence de 50 105Hz). Par exemple, les sujets entendent un son 515 Hz (proche) ou un son 550 Hz (distant) dans une suite de sons 500 Hz et ils doivent appuyer sur une touche de la bote-rponse ds quils ont repr le son diffrent. Quant au test de discrimination phontique proprement dit, il se compose de quarante suites de huit syllabes chacune, rparties en deux sections : vingt suites de syllabes consonne + /a/ pour la section qui traite des consonnes, et vingt suites /p/ + voyelle pour celle qui concerne les voyelles. Chaque suite contient sept syllabes identiques et une syllabe diffrente qui peut tre soit proche des syllabes de la suite (diffrence dun trois traits distinctifs selon la grille de Dell, 1985) soit distante (accroissement dau moins quatre traits de diffrence pour les consonnes et dau moins deux traits pour les voyelles). Par exemple, la syllabe cha se retrouve dans une suite de syllabes fa proches de trois traits ( fa-fa-fa-cha-fa-fa-fa-fa ) et dans une suite de syllabes ma distantes de sept traits ( ma-ma-ma-cha-ma-ma-ma-ma ). Comme dans le prtest, les sujets doivent appuyer sur une touche de la bote-rponse lorsquils ont repr la syllabe diffrente. Les temps de raction ainsi que le nombre et la nature des erreurs sont relevs. A ce jour, 51 sujets contrles, dge, de sexe et de niveau socio-conomique diffrents, ainsi que 36 patients aphasiques 4 ont pass le test de discrimination phontique. Pour lensemble des sujets contrles, le temps moyen de discrimination est plus long pour les syllabes proches que pour les syllabes distantes : 385 msec et 332 msec respectivement. Un test-t appari unilatral, effectu sur les rsultats de chaque sujet, montre que cet effet de proximit (de 53 msec en moyenne) est fiable car seuls 4 sujets ne le montrent pas. Sur les 47 autres, 44 obtiennent un effet significatif (p<0.05) et 3 une tendance (p<0.14). Sur les 36 patients aphasiques, 16 obtiennent un effet significatif, 8 ont une tendance et 12 ne montrent pas leffet. La proportion de patients aphasiques qui montrent un effet (au niveau strict de p<0.05) est donc sensiblement diffrente de celle des contrles (44% par rapport 86%) 5.
4 Les sujets aphasiques ont t slectionns sur la base des critres suivants : droitiers et francophones avec lsion hmisphrique gauche dtiologie diverse (objective au moyen dun CT-Scan crbral) et pas de perte auditive suprieure 50% (confirm par un audiogramme tonal chez les patients de plus de 60 ans). De plus, ils ont tous t soumis un examen neuropsychologique dans la Division autonome de neuropsychologie du CHUV (Lausanne, Suisse). 5 Voir Buttet Sovilla et Grosjean (1997) pour une prsentation de rsultats individuels de patients aphasiques dans ce test et dans ceux qui suivent.

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Test 2 : Reconnaissance de la forme des mots Lobjectif de ce deuxime test est dvaluer laccs la forme des mots lors de lanalyse lexicale. Pour examiner ce deuxime niveau de traitement, deux variables sont values, la longueur et la frquence. En ce qui concerne la longueur, deux effets se manifestent normalement. Lorsque le temps de raction est mesur partir du dbut du mot, et que les autres variables sont contrles (le point dunicit, entre autres), un mot long prend plus de temps tre reconnu quun mot court. Cependant, lorsque lon mesure le temps de raction partir de la fin du mot, on remarque un temps plus court pour un mot long. Cest ce deuxime phnomne qui est tudi dans ce test. Quant la frquence, il est bien connu quun mot frquent prend moins de temps tre reconnu quun mot rare. Le test se compose de 12 mots de haute frquence (ex. table , femme ) et 12 mots de basse frquence (ex. narcisse , grelot ), 12 mots monosyllabiques et 12 mots bisyllabiques. A ces stimuli, nous avons ajout un nombre gal de non-mots (logatomes) mono- et bisyllabiques. Ces mots et ces non-mots sont intgrs dans des suites de cinq mots nayant aucune relation smantique entre eux. Les mots-test se situent toujours en troisime position et sont prcds dun bip sonore afin que le sujet puisse identifier llment sur lequel il doit effectuer une dcision lexicale. Les sujets doivent dcider si le mot-test est un mot qui existe en franais ou sil sagit dun mot invent (logatome). Ils doivent appuyer sur la touche de la bote-rponse uniquement sil sagit dun mot ; dans le cas contraire, ils ne doivent rien faire. Actuellement, 58 sujets contrles, dge, de sexe et de niveau socio-conomique diffrents, ainsi que 40 patients aphasiques ont pass lexprience. En ce qui concerne le sous-test de longueur, les temps moyens obtenus par les sujets contrles pour les mots monosyllabiques et les mots bisyllabiques, mesurs partir de la fin du mot, sont de 283 msec et 128 msec respectivement. Un test-t non appari unilatral montre que cet effet (de 155 msec en moyenne) est significatif chez 55 sujets contrles (p<0.05), les trois autres montrant une tendance (p<0.14). Cela confirme que les mots courts, moins redondants que les mots longs, prennent plus de temps tre reconnus lorsque lon mesure le temps de raction partir de la fin du mot. En ce qui concerne les 40 patients aphasiques, 24 montrent un effet, 8 une tendance alors que 8 ne montrent aucun effet. La proportion des patients aphasiques affichant un effet significatif (p<0.05) est donc bien en de de celle des contrles (60% par rapport 95%). Pour ce qui est du sous-test de frquence, les temps moyens obtenus par les sujets contrles, pour les mots de haute frquence et de basse frquence,

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mesurs partir de la fin du mot, sont de 144 msec et de 319 msec respectivement. Un test-t non appari unilatral, effectu sur les rsultats de chaque sujet, montre que cet effet de frquence (de 175 msec en moyenne) est significatif chez 56 sujets (p<0.05) alors que 2 montrent une tendance (p<0.14). Sur lensemble des patients aphasiques tests (n=40), 27 montrent un effet de frquence, 4 une tendance et 9 ne montrent aucun effet. La proportion de sujets qui obtiennent un effet (p<0.05) est donc nouveau plus grande chez les contrles que chez les aphasiques (97% et 68% respectivement). Test 3 : Reconnaissance du sens des mots Lobjectif de ce test est de dterminer si les liens smantiques entre les mots sont toujours prsents et disponibles chez les patients aphasiques. Pour cela, nous avons dvelopp un test de reconnaissance pour valuer le lien smantique (et non associatif) entre deux mots. En effet, le lien smantique est bas sur le sens des mots uniquement alors que le lien associatif, selon Fischler (1977), peut tre interprt non seulement en termes de proprits smantiques des mots mais galement en termes daccidents de contigut . Il est donc possible que leffet facilitateur observ dans un test qui comprend des associations soit le rsultat de liens bass sur des habitudes de parole plutt que sur le lien smantique entre les deux mots. Le test est constitu de 48 paires de deux mots. Dans la moiti des paires, les mots sont relis smantiquement entre eux (ex. cheval-poulain ) et dans lautre moiti, il ny a aucun lien entre les deux mots de la paire (ex. moteurcitron ). A ces 48 paires, nous avons ajout 8 paires dans lesquelles le motcible est un non-mot (logatome). Les mots-amorces (premiers lments de chaque paire) ainsi que le signal srie suivante , qui apparat entre les paires, ont t enregistrs par la mme locutrice franaise (accent standard) que pour les autres tests de la batterie. En revanche, les mots-cibles ont t enregistrs par une voix masculine afin de permettre aux sujets de savoir sur quel mot ils devaient effectuer une dcision lexicale. Comme dans le test prcdent, on demande aux sujets de dcider si le mot-test est un mot qui existe en franais ou un mot invent (logatome). Ils ne doivent appuyer sur la touche de la boterponse que sil sagit dun mot ; dans le cas contraire, ils ne font rien. A ce jour, 36 sujets contrles, dge, de sexe et de niveau socio-conomique diffrents ont t tests. Seuls 5 patients aphasiques ont pass lexprience pour linstant. Pour lensemble des sujets contrles, le temps moyen pour les paires relies est de 566 msec alors quil est de 646 msec pour les paires non-relies. Un test-t appari unilatral, effectu sur les rsultats de chaque sujet, montre que cet effet de lien smantique (de 80 msec en moyenne) est

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fiable car seuls 2 sujets ne le montrent pas. Sur les 34 autres, 31 obtiennent un effet significatif (p<0.05) et 3 une tendance (p<0.14). En ce qui concerne les 5 patients aphasiques tests, 1 seul montre un effet significatif alors que les 4 autres ne le montrent pas. La proportion de patients qui montrent un effet au niveau strict (p<0.05) est donc bien en de de celle des contrles (20 % par rapport 86 %) mais ceci reste confirmer avec plus de patients. Test 4 : Traitement morpho-syntaxique Le quatrime test de la batterie a pour objectif dvaluer le traitement morpho-syntaxique laide dune tche de dtection de mots. Pour cela, deux catgories diffrentes de variables sont testes : omission de lexmes grammaticaux et emploi erron de ce mme type de lexme. Dans ce test, nous utilisons 32 mots-cibles, mono- et bisyllabiques, frquents et concrets, insrs dans des phrases-tests dune longueur maximale de 17 syllabes. Chacune dentre elles a deux versions, une grammaticale et une agrammaticale qui comporte une erreur morpho-syntaxique. Ces anomalies se divisent en deux catgories : omission de lexmes grammaticaux (16 phrases) et emploi erron de lexmes grammaticaux (16 phrases galement). Dans la premire catgorie, il sagit de labsence de la prposition (ex. Le reprsentant a voyag TRAIN jeudi dernier 6) ou de larticle contract (du = de le) (ex. Elle sest approche BAIN brlant pour y faire couler de leau froide ). Dans la deuxime catgorie, il sagit derreurs de laccord du pronom relatif (ex. La brebis que BONDIT par-dessus la barrire schappe souvent ), du genre de larticle et de ladjectif (ex. Le dimanche, la dernire TROLLEY dmarre minuit du centre ville ), du nombre et de la personne du pronom personnel (ex. En automne, elle TRIONS les habits dt avant de les ranger. ) ainsi que de lordre des mots dans le syntagme nominal (ex. La fillette essayait une grosse trop CLE pour ouvrir la serrure ). Les sujets doivent appuyer sur le bouton de la bote-rponse ds quils ont repr, dans la phrase, le mot-cible (prsent au tout dbut de celle-ci). Actuellement, 42 sujets-contrles, dge, de sexe et de niveau socio-conomique diffrents, ainsi que 11 patients aphasiques ont pass lexprience. Le temps moyen obtenu par lensemble des sujets contrles pour les phrases grammaticales est de 281 msec alors quil est de 381 msec pour les phrases agrammaticales. Un test-t appari unilatral, effectu sur les rsultats de chaque sujet, montre que cet effet (de 100 msec en moyenne) est significatif chez 41 sujets-contrles

6 Le mot-cible est indiqu en majuscules.

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(p<0.05). Seul 1 sujet ne montre quune tendance (p<0.14). En ce qui concerne les 11 patients aphasiques, 6 obtiennent un effet significatif alors que 5 ne le montrent pas. Comme dans les tests prcdents, la proportion de patients aphasiques montrant un effet est plus faible que celle des contrles (55% contre 98 %). Test 5 : Traitement smantico-pragmatique Le cinquime test a pour objectif dvaluer le traitement smantique et pragmatique. Pour examiner ce niveau de traitement, deux variables sont values, la congruence smantique et la congruence contextuelle qui fait appel des connaissances la fois smantiques et pragmatiques. Dans ce test, nous utilisons 24 mots-cibles, mono- et bisyllabiques, frquents et concrets, insrs dans des phrases-tests dune longueur maximale de 26 syllabes. Chacune dentre elles a deux versions, une correcte et une incorrecte qui comporte une anomalie smantique (dans la premire partie du test) et smantico-pragmatique (dans la deuxime moiti du test). Les erreurs smantiques de la premire partie se situent entre le verbe linfinitif et le complment dobjet direct et sont constitues par la violation dun ou plusieurs des quatre traits smantiques dfinis par Chomsky (1965) : +/-Humain, +/-Anim, +/-Abstrait et +/-Liquide (ex. Ce soir, il faudra relire le CAFE dans le petit salon 7). Dans la deuxime partie du test, les anomalies smantico-pragmatiques sont reprsentes par la violation de la congruence contextuelle entre deux propositions relies par et (ex. Jean fait la sieste chaque jour et il utilise du SAPIN la plupart du temps ). Comme dans le test prcdent, les sujets doivent appuyer sur le bouton de la bote-rponse ds quils ont repr, dans la phrase, le mot-cible qui est prsent au tout dbut de celle-ci. Ce test est en cours dvaluation mais 17 sujets-contrles, dge, de sexe et de niveau socio-conomique diffrents, ont dj t tests. Les temps moyens pour les phrases correctes et incorrectes sont de 354 msec et de 420 msec respectivement. Un test-t appari unilatral, effectu sur les rsultats de chaque sujet, montre que cet effet (de 66 msec en moyenne) est significatif chez 14 sujets contrles (p<0.05) alors que 2 ne montrent quune tendance et 1 seul nobtient pas leffet. La proportion de sujets contrles qui montrent leffet (82 %) est donc semblable celle des autres tests. Test 6 : Traitement prosodique Le dernier test de la batterie, actuellement en cours dlaboration, a pour objectif dvaluer le traitement prosodique et son apport aux analyses syn7 Le mot-cible est indiqu en majuscules.

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taxique et smantique. Il est divis en deux sous-tests. Le premier value la discrimination prosodique dnoncs dclaratifs, interrogatifs et exclamatifs. Il se compose de 24 paires de phrases smantiquement et prosodiquement identiques (ex. A gauche - A gauche ), de 48 paires de phrases smantiquement identiques mais dont lintonation diffre (ex. A gauche ? - A gauche ) et de 24 paires de phrases de remplissage smantiquement diffrentes mais dont lintonation est identique (ex. A gauche ! - A droite ! ). Les sujets doivent appuyer sur un bouton de la bote-rponse lorsque les mots de la phrase sont identiques. Le deuxime sous-test value la fonction segmentale de la prosodie. Dix-huit mots-cibles, adjectifs mono- et bisyllabiques, sont insrs entre deux substantifs. Chaque suite possde deux versions prosodiques : ((Nom + Adj.) + Nom) ou (Nom + (Adj. + Nom)) (ex. robe LONGUE ... route / robe ... LONGUE route 8). Comme dans les tests 4 et 5, les sujets doivent appuyer sur le bouton de la bote-rponse ds quils ont repr, dans la suite, le mot-cible qui est prsent au tout dbut de celle-ci. Etant donn que ces deux sous-tests sont en cours dlaboration, ils nont pour linstant pas encore t soumis des sujets contrles. Nanmoins, les rsultats attendus sont les suivants : dans le premier, les temps de raction devraient tre plus lents lorsque lintonation des noncs smantiquement identiques est diffrente. Dans le deuxime, les sujets devraient mettre moins de temps retrouver le mot-cible lorsquil est situ en fin de groupe prosodique (ex. robe LONGUE ... route ) que lorsquil se trouve lintrieur de celui-ci (ex. robe ... LONGUE route ).

x Conclusion
Afin dvaluer la comprhension orale de patients souffrant daphasie, il est important dutiliser la fois des tests en diffr et des tests en temps rel car les rsultats obtenus dans les deux cas refltent des processus et des niveaux danalyse diffrents et devraient permettre dobserver dventuelles dissociations pouvant dboucher, notamment, sur des propositions thrapeutiques diffrencies. Pour linstant, nous navons disposition que des rsultats partiels mais nous allons poursuivre la rcolte de donnes afin de voir sil est possible de dgager des sous-groupes, en fonction dune pathologie spcifique, par exemple, soit pour un mme test, soit pour lensemble des tests. En dveloppant une nouvelle batterie de tests en temps rel spcifique au franais, nous esprons contribuer obtenir un meilleur profil des capacits de comprhension
8 Le mot-cible est indiqu en majuscules.

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orale de chaque patient dune part, et tenter de mettre en vidence des patrons caractristiques de certains syndromes aphasiques dautre part. Lorsque la batterie sera termine et value, ce qui sera le cas dici un an environ, elle sera mise la disposition des centres qui dsireront sen servir.

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Rducation des troubles de la comprhension de la phrase

Marie-Anne van der Kaa - Delvenne, A. Schwab

Rsum Les principales contributions la rducation de la comprhension de phrases sont dcrites, aprs un rappel rapide du modle de la comprhension de Saffran et al., (1992). Les diffrentes rducations sont dtailles, en particulier, celles concernant le mapping (Jones, Byng, Nickels et Marshall). Une de ces thrapies fut rplique dans notre unit, nous en rapportons les rsultats et nous les discutons. Mme si nous ne comprenons pas encore trs bien le fonctionnement du mapping, mme si notre comprhension de linfluence de la rducation sur le systme psycholinguistique doit encore progresser, ces thrapies cibles savrent efficaces. Mots-cls : aphasie, agrammatisme, rducation du mapping, rducation de la comprhension de phrases.

Remediation therapy for sentence comprehension deficits

Abstract After a brief outline of Saffran et al.s (1992) model of comprehension, we review the main contributions to the remediation of sentence comprehension deficits. We describe the modular treatment approach to remediation, particularly mapping therapies (Jones, Byng, Nickels and Marshall). One of these therapeutic modalities was applied on our unit, and we report and discuss the results of this experiment. Although we do not fully understand how mapping operates and need to improve our understanding of the way this type of therapy influences the psycholinguistic system, these highly focused therapies seem to be efficient. Key Words: aphasia, agrammatism, mapping therapy, sentence comprehension therapy.

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Marie-Anne van der KAA - DELVENNE, A. SCHWAB Logopdes Unit de revalidation neuropsychologique Service de Neurochirurgie C.H.U. Sart-Tilman B 4000 Lige

a comprhension de phrases ncessite de nombreuses interactions entre plusieurs sources dinformation : les informations lexico-phonologiques, les informations morpho-syntaxiques, les informations smantiques et les connaissances gnrales que nous avons du monde. La diversit des faits observs ne nous permet plus de parler de lagrammatisme, mais bien des manifestations de lagrammatisme. Celui-ci ntant plus conu comme un syndrome unique sous-tendu par un dficit unique, il est ncessaire de situer le niveau du dficit avant den entreprendre la thrapie. Cest pourquoi nous rappellerons rapidement une modlisation de la comprhension de phrases selon Saffran, Schwartz et al. (1992) avant de dcrire quelques approches thrapeutiques, sans, pour autant, avoir la prtention de rsoudre toutes les questions thoriques encore en suspens.

x Modlisation de la comprhension de phrases

font suite aux traitements acoustique et phonologique : 1. Lanalyse prosodique et phonologique. La forme prosodique des phrases contient des informations qui nous renseignent sur limportance des lments de cette phrase. La reprsentation phonologique des verbes contient, en outre, des informations sur les arguments qui peuvent tre attendus avec ce verbe. Par exemple : dans la phrase il verse du lait dans la tasse , la forme phonologique de verser contient linformation que le verbe peut tre suivi par deux lments prosodiques dont le second contient une prposition. Si cette information est absente, il sera impossible disoler les arguments lait et tasse , et de raliser, ensuite, lanalyse thmatique de la phrase. Donc, mme si elles ne sont pas suffisantes, ces informations sont ncessaires la comprhension des phrases. Thoriquement, dimportantes caractristiques syntaxiques, comme linformation sur la classe des mots, le dcoupage en propositions ou en phrases sont marques de manire prosodique.

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2. Lanalyse syntaxique, des squences lentre, dtermine les rles grammaticaux des substantifs contenus dans la phrase (sujet, objet). 3. La rcupration des informations spcifiques au verbe et lassignation dun rle thmatique chaque syntagme : cette rcupration permettra de dcider quels arguments du verbe correspondent quels rles thmatiques : 3.1. Laccs lexical : Linformation smantique du verbe contient des vnements prcis, par exemple : boire veut dire ingurgiter un liquide . Cette information impose des restrictions la slection des arguments (on ne peut boire du pain !). Linformation smantique conjugue aux restrictions de slection des arguments spcifie deux types dinformation : 1) : les informations thmatiques prcisent les participants lvnement et le rle quils y jouent ( donne entrane une source - le donneur - , un thme - lobjet donn - , et un but - celui qui reoit -). 2) : les informations sous-catgorielles spcifient le contexte dans lequel le verbe apparat, par exemple : tuer + un nom, mourir + / - , ou envoyer , recevoir de. Selon Berndt et al. (1997) cet accs au niveau lexical abstrait (et non phonologique) est absolument requis pour encoder ou dcoder les informations smantiques et syntaxiques ncessaires la comprhension (comme la production) de phrases. 3.2. Lassignation des rles thmatiques la syntaxe est spcifie dans lentre lexicale des verbes. Linformation active est connecte aux positions structurales dfinies lintrieur de la reprsentation syntaxique de la phrase. Cette mise en relation est appele le Mapping . 4. Lintgration de ces deux formes dinformation permet daccder la comprhension de la phrase. Lassignation des informations extraites de lanalyse syntaxique aux diffrents rles impliqus dans la phrase permet de comprendre le message. On arrive une reprsentation smantique complte de la phrase ainsi qu la nature prcise de lvnement et lidentit prcise des diffrents participants. Pour comprendre la phrase, Le chat poursuit le chien , il faut donc : 1. dcoder la structure phonologique et mlodique : /l purswil j e/. 2. dcoder la structure syntaxique : SN +V +SN. 3. rcuprer linformation lexico-smantique contenue dans chaque syntagme et principalement celle contenue dans le verbe (ici : courir derrire ). Cette information permet dattribuer les rles thmatiques, de dcider qui est lagent (linvestigateur) et qui est le patient (celui sur lequel porte laction).

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4 . intgrer les deux informations : la structure syntaxique et linformation smantique.

x La rducation
J. Marshall (1995) et M. Schwartz (1995) proposent des revues de questions concernant les diffrentes thrapies de lagrammatisme. Elles peuvent porter sur chaque tape de la construction de la phrase :
s

Le niveau prosodique et phonologique. s Le niveau grammatical : les dficits morpho-syntaxiques la mmoire de travail le traitement en temps rel s Le mapping : laccs lexico-smantique lattribution des rles thmatiques

1. Le niveau phonologique 1.1. la prosodie : Spark et al. (1974) proposent de traiter lagrammatisme par la Melodic Intonation Therapy . Cette technique repose sur laccentuation des mots fonctionnels et des flexions morphologiques pour forcer leur traitement (pour plus dinformation sur la technique, voir les auteurs). La tendance actuelle est dutiliser la M.I.T. dans le but plus large de rapprendre le contour mlodique de la phrase et de ses diverses propositions. 1.2. la phonologie : La rducation que Marshall (1998) met sur pied pour EM est la seule qui sadresse spcifiquement la forme phonologique des verbes. EM avait un dficit daccs loutput phonologique des verbes sans avoir, semble-t-il, de dficit au niveau du transfert de linformation entre linput phonologique et le systme smantique, encore que certains dficits de comprhension peuvent passer inaperus grce la redondance des informations contenues dans les phrases. Quoi quil en soit, la thrapie porte sur la comprhension. Elle associe la forme phonologique du verbe avec sa signification : lecture haute voix avec traitement smantique, association verbe - jugement smantique, recherche dintrus smantiques. La thrapie de EM porte sur 35 verbes rpartis en cinq catgories smantiques. - Les rsultats de EM, en production, samliorent tant sur la liste de verbes travaills que sur la liste contrle qui comprenait des verbes de mme catgorie smantique. EM samliore galement pour la production des phrases comprenant ces verbes.

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2. Le niveau grammatical 2.1. le niveau syntaxique ou les dficits morpho-syntaxiques. A. - Approche classique : la rducation classique des troubles agrammatiques sadresse la fois la comprhension et lexpression, elle est base sur un entranement hirarchis des mots dans la phrase :
s lapprentissage s le

des mots isols, traitement des locutions et des phrases S V O, s le traitement de phrases plus labores.

Paralllement au traitement des phrases, on enseigne les flexions, les mots fonctionnels, la concordance des temps, les mots-fonctions (prpositions, auxiliaires et dterminants). B. - H.E.L.P.S.S. - Helm Elicited Language Program for Syntax Stimulation (Helm Estabrooks et Ramsberger, 1986). Les auteurs partent de lhypothse que la rduction syntaxique de la comprhension et de lexpression est due un dficit daccs aux reprsentations syntaxiques plutt qu leur perte. Ils proposent donc une stimulation de ces reprsentations par des exercices de rptition. Le programme est compos de phrases et dhistoires complter. Onze types de phrases sont soumis entranement. La thrapie se droule en deux phases : - le patient rpte la phrase aprs un dlai, La dent est arrache . Ensuite, il complte une histoire avec la phrase quil a rpte auparavant : Sa dent tait trop gte, elle ne pouvait tre plombe, la pince tait strilise et la dent a t arrache, que sest-il pass ? , rponse attendue : La dent est arrache . Ces thrapies syntaxiques donnent des rsultats, mais uniquement sur les phrases entranes et sur quelques phrases stylises, avec peu ou pas de transfert en langage spontan. Une explication peut tre quelles se fondent sur des descriptions de la construction des phrases : elles sont des progressions hirarchises du mot vers la phrase comme si les phrases dcoulaient des mots, comme un collier nexiste que par les perles qui le composent. Or nous savons que ce nest pas le cas, les phrases sont le rsultat de nombreuses interactions entre la smantique, la phonologie, la syntaxe et la pragmatique. Les thrapies syntaxiques traditionnelles se justifient donc peu. La revalidation des patients agrammatiques doit plutt sorienter vers le rtablissement des connexions entre la structure des phrases et la pense. 2.2. La mmoire de travail Dans lventualit o le dficit de comprhension syntaxique serait engendr par un dficit de mmoire de travail, seul un abord spcifique de la

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mmoire de travail est susceptible damliorer les performances du patient [voir Van Der Linden et Coyette (1991)]. 2.3. Les capacits de traitement en temps rel Actuellement, les travaux sont en cours. Il nexiste, ce jour, aucune thrapie qui se focaliserait sur le traitement en temps rel des structures syntaxiques. 3- Le niveau du mapping Mme au niveau du mapping, la thrapie doit tre spcifique : 3.1. Le niveau lexical Le dficit de comprhension peut tre engendr par un dficit daccs lexical aux verbes, ou aux rles thmatiques quils comprennent. Il est cependant, parfois, bien difficile de faire la diffrence entre une rducation lexicale et une rducation portant sur lattribution des rles thmatiques, car elles portent bien souvent sur les deux. La thrapie visera rtablir soit la trace lexicale des verbes, soit laccs linformation contenue dans les verbes. A.- Rtablissement de la trace lexicale : Il sagira de rapprendre ltiquette lexicale du verbe en y associant limage du verbe ou bien sa dfinition. Dictionary therapy (Byng, 1988) Comme son nom lindique, cette thrapie restaure des entres lexicales en rtablissant les connexions avec leur signification : la tche consiste donner au patient une liste de synonymes et lui demander dassocier un mot avec le bon item en se servant du dictionnaire, en confrontant bien toutes les significations des mots. Les rsultats sont bons, stables, mais ils sont item-spcifiques pour les verbes traits, sans gnralisation dautres verbes. Ce rsultat tait attendu puisquil sagissait dune tche lexicale, et quune seule tiquette lexicale correspond un certain rseau de donnes smantiques, et inversement. Picture Word Matching Therapy , P.W.M. (Byng, 1988). Cette thrapie est base sur lapprentissage dassociations entre un mot et une image au choix parmi des distracteurs. Les rsultats sont galement durables, mais, ici, ils ne sont pas seulement item-spcifiques , mais aussi spcifiques la tche. Labsence totale de gnralisation, dans ce cas, peut sexpliquer par le fait que des appariements mots - images peuvent se raliser sur la base dune connaissance partielle de la signification des mots, qui nest pas suffisante dans toutes les situations.

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B.- Restauration de laccs aux informations contenues dans les verbes Comprhension des prpositions spatiales (Byng, 1988) Le patient BRB comprend mal les phrases locatives, rversibles ou non, et les phrases passives. Il commet en outre des erreurs sur les phrases dclaratives simples. Par contre, son accs lexical aux verbes est relativement prserv. Byng dduit quil a perdu soit une partie de linformation thmatique inclue dans les verbes, soit laccs cette information. Il ne peut alors raliser le mapping ncessaire la comprhension de phrases rversibles. - La thrapie : Elle aura pour but, avou au dpart par BYNG elle-mme, damliorer les capacits de mapping de BRB. Elle est conue pour quil puisse travailler seul domicile. Lobjet de la thrapie est de restaurer la comprhension de phrases crites de type /NP/+/est/+/prposition/+/NP/ (par exemple : la robe est dans larmoire ). Lentranement porte sur 4 prpositions spatiales, chacune dans 5 phrases diffrentes. Aucune navait t russie au pr-test. - La mthodologie : La slection inclut des prpositions spatiales, mais pas leur contraire ( avant , et pas aprs ) ; ainsi, si BRB sait que lune est le contraire de lautre, la gnralisation sera maximale. A aucun moment, le patient ne produit de phrase. s Premire tape : on prsente BRB une carte qui explique le sens de la prposition par un diagramme qui explicite les relations entre les 2 lments de la phrase, et qui contient aussi la phrase elle-mme (figure 1). Le 1 crit en rouge et le 2 crit en bleu indiquent BRB que le premier syntagme rencontr dans la phrase est situ dans le deuxime. s Deuxime tape : ce sont les cartes dapplication. Les phrases sont prsentes avec deux images. Les phrases sont crites en couleur (comme est colorie la carte daide), les dessins le sont galement. Ainsi, BRB peut se rendre compte quil se trompe si les diffrents lments ne sont pas de la mme couleur dans la phrase et sur le dessin. Il trouve ainsi le chemin pour interprter la phrase et peut apprcier lui-mme ses progrs. s Troisime tape : elle comprend les cartes test. Les phrases sont identiques celles de la phase dapplication, mais elles sont crites en noir, et les dessins sont toujours en couleurs. BRB doit associer les 2, puis il doit vrifier sa rponse laide des phrases en couleurs. - Rsultats : BRB samliorera partout, il ne fera plus aucune erreur dans 2 conditions : les rles inverses et la condition de distracteurs spatiaux. Il subsistera cependant des difficults portant sur les phrases passives.

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Figure 1. Carte daide pour la prposition dans daprs Byng (1988)

La rapidit de la rcupration et la gnralisation des acquis tous types de phrases, canoniques ou non canoniques (pas parfaites pour les passives cependant), indiquent que BRB avait gard des connaissances sur les procdures de mapping, mais quil ne les utilisait pas. Lentranement naurait donc pas rinstall des procdures de mapping, mais aurait permis de raccder des procdures existantes. Une autre hypothse serait que BRB navait plus accs la totalit des informations lexicales contenues dans les verbes, comme le patient JB de Marshall, plus particulirement les indices locatifs ou de mouvement (par exemple, dans vendre le mouvement se fait vers lextrieur de lagent, et dans acheter , le mouvement se fait vers lagent). Lentranement lextraction obligatoire des donnes de mouvement lui a permis de gnraliser cette dmarche, et il pouvait ensuite appliquer les procdures dattributions des rles thmatiques restes intactes. Nous pensons, en tout cas, quil ne sagit pas, ici, dun rapprentissage du Mapping. Nous avons, nous-mmes, rpliqu cette thrapie avec une patiente, AV. En 1995, lge de 44 ans, AV est victime dun accident vasculaire crbral. Le premier examen du langage mettait en vidence une aphasie globale

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avec un dficit majeur dincitation et dvocation verbales accompagn dun dficit de comprhension dans toutes les modalits. Diffrentes thrapies ont t menes : accs lexical, accs loutput phonologique, mmoire de travail. Lvolution sest faite vers un langage trs rduit et un agrammatisme. Lexamen de lagrammatisme en comprhension ralis en fvrier 1997 mettait particulirement en vidence un dficit daccs aux rles thmatiques et leurs assignations, donc un dficit de mapping. Mmoire court terme :- empans de chiffres : 3 ; empans de mots courts : 2 Analyse syntaxique (conscience syntaxique portant sur des phrases) : 26/36 (seulement 2 erreurs pouvant relever dune difficult danalyse syntaxique, les autres relvent du dficit de mmoire de travail). Mapping : s Accs lexical : dnomination de verbes : 37/47 (aucun des verbes non dnomms ne fait partie du Verb Vido Test, ni du matriel de rducation). s Procdures dattribution de rles sans analyse grammaticale : Verb Video Test : 26/30. Les 4 erreurs portent sur les rles inverses et les directions opposes. s Procdures dattribution de rles avec analyse grammaticale : 32/56 (figure 2).
Actives Actives canoniques dplacement Pr test Actives-passives rversibles (Jones, 1984) Actives-passives rversibles (Schwartz, 1980) Locatives rversibles (Schwartz, 1980) 6/8 5/8 9/16 Post test 4/8 6/8 8/16 Pr test 6/8 Post test 5/8 Passives Pr test 3/8 3/8 Post test 5/8 2/8

Figure 2 Rsultats de AV aux pr et post tests Procdures dattribution de rles avec analyse grammaticale

En conclusion , outre un dficit trs important de la mmoire de travail et daccs lexical certains verbes, les dficits principaux de A.V. orientent le diagnostic vers un dficit de mapping : extraction et attribution des rles thmatiques. Nous avons donc dcid dappliquer la thrapie de BYNG (1988) portant

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sur la comprhension de locatives rversibles. Nous avons suivi la mme mthodologie et avons construit un matriel spcifique. Par des manipulations simples, nous nous sommes assures que AV avait bien laccs lexical aux 4 prpositions slectionnes, cest dire : DANS, DEVANT, EN DESSOUS, A GAUCHE La rducation sest droule selon la mthodologie de Byng, et comme suit: Dans : 7 sances + 2 vrifications Devant : 3 sances + 2 vrifications En dessous : 5 sances + 2 vrifications A gauche : 2 sances + 2 vrifications Lorsque la patiente avait atteint un score de 100%, nous lui retirions le matriel et nous vrifions la constance de ses rsultats lors des 2 sances suivantes. Comme ligne de base, au dpart et aprs avoir travaill chaque prposition, nous avons administr lpreuve de Schwartz (1980) (figure 3).
LB1 LB2 0/2DI DANS 2/2 2/2 1/2DI LB3 4/4 0/4 DI3D L1 DEVANT 4/4 2/4DI LB4 1/4DI 4/4 LB5 LB6 0/4DI 0/2DI 3/4DI 1/2DI

A LINT. A LEXT.

DEVANT DERR.

1/2DL 1/2DL

2/2 0/2DIDL

2/4DL 0/4 DI2DL 2 EN 4/4 DESSOUS 0/4DI

1/4DI2 1/2DI DL 0/4 0/2/DI DI2DL 2 3/4DL 2/2 1/4DI 1/2DI

SUR SOUS

2/2 0/2DI

2/2 0/2DI 2/2 0/2DI 9/16

4/4 1/4DI 1/4DI 2/4DI 18/32

GAUCHE 2/2I DROITE TOTAL 1/2DI 9/16

3/4DI A 1/4DI 1/2DI GAUCHE 3/4DI 17/32 2/4DI 2/2 11/32 8/16

Figure 3 Evolution des lignes de base de AV durant la rducation Les prpositions sont indiques au moment o elles sont travailles.

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Rsultats : Lapprentissage termin, et trois semaines plus tard, nous avons reprsent la ligne de base telle quelle avait t conue au dpart (LB 6). Ensuite, dans un deuxime temps, nous avons propos les mmes planches mais en utilisant ltiquette lexicale travaille en rducation (LB6 bis) : ( dans pour lintrieur , hors pour lextrieur , en dessous pour sous , au dessus pour sur ). Les rsultats obtenus sont comparables :
LB 6 8/16 LB 6 bis 10/18

Par ailleurs, nous avons reprsent, distance, lensemble du matriel de rducation pour vrifier si les rsultats se maintenaient. Nous avons dune part utilis les prpositions telles quelles avaient t travailles en rducation et dautre part telles quelles figurent dans la ligne de base (rappelons que nous ne passions dune prposition une autre que lorsque AV russissait la prcdente 100%).
A Dans En dessous Devant A gauche 9/10 8/10 10/10 10/10 B A lintrieur Sous Devant A gauche 5/10 7/10 10/10 10/10

Sur le matriel travaill, les rsultats restent stables condition dutiliser les mmes tiquettes lexicales : en effet, on constate que la performance de AV chute nettement lorsquon lui prsente lintrieur au lieu de dans : 5/10 vs 9/10. Sous tant plus proche lexicalement de en dessous , on observe peu ou pas de diffrence : 7/10 vs 8/10. Les performances la ligne de base ne se sont pas amliores pendant la rducation et la LB 6 est comparable la LB 1 (figure 3). Toutes les erreurs en LB 6 portent sur les distracteurs inverses. De plus, AV ne sest amliore aucune des preuves complmentaires, notamment pas celles portant sur le mapping : Analyse syntaxique (conscience syntaxique portant sur des phrases) : 29/36 Mapping : Procdures dattribution de rles sans analyse grammaticale : Verb Video Test : 24/30. Procdures dattribution de rles avec analyse grammaticale : 30/56 (figure 2).

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- Conclusion : La rducation mene doit donc tre considre comme item spcifique , il ny a en effet aucun transfert, ni vers les prpositions inverses ( au-dessus inverse de en-dessous ), ni mme vers des items smantiquement proches comme dans et lintrieur . Elle doit, en outre, tre considre comme matriel spcifique puisquil ny a aucune gnralisation, mme au niveau de la ligne de base qui contenait le mme type de phrases locatives et les mmes prpositions. Le travail ralis tait lexical, or AV avait les connaissances lexicales suffisantes. Cest pourquoi il ny a eu aucune gnralisation ; tout au plus, AV a-t-elle appris rsoudre sans erreur, les phrases contenues dans lentranement. On peut donc affirmer que la rducation na pas permis AV dacqurir des procdures dattribution de rles pour des verbes et des prpositions dont nous nous tions assures que sa connaissance smantique tait correcte et quil ny a pas eu rducation du dficit de mapping. Thrapie de la perception des vnements (Marshall et al., 1993) La patiente MM prsente un dficit smantique particulier sur les verbes. Il semble affecter spcialement laccs aux arguments du verbe et ses proprits thmatiques : elle viole les proprits thmatiques des verbes en production (le gangster meurt la femme) et ne respecte pas les restrictions des verbes (lhomme boit du cake). Les auteurs analysent ses difficults comme des dficits de traitement de la succession des vnements. Or, cest la perception de la succession des vnements qui permet de comprendre le message et dattribuer les rles thmatiques dpendant du verbe. Marshall et al. dcident donc de mettre en place une thrapie particulire quil appelleront thrapie de la perception des vnements. - La thrapie : son but est daider MM identifier les rles que jouent les participants dans les vnements, et ensuite de focaliser son attention sur la nature prcise du verbe ou de laction. Dix-huit vnements sont enregistrs sur une vido et prsents en trois tapes, selon une complexit croissante : - une personne exerce une action sur un objet ; par exemple : un homme repasse une chemise. - des instruments agissent sur des objets ; par exemple : un marteau casse une tasse. - deux personnages sont mis en scne dans des vnements rversibles ; par exemple : une femme donne un coup de poing un homme. Les trois tapes du traitement sont : 1. Lidentification de lagent parmi deux puis plusieurs photos, avec laide de questions qui mettent en vidence que cest bien cet agent-l qui est responsable de lvnement.

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2. Lidentification du thme se fait dans les mmes conditions mthodologiques que lidentification de lagent. En outre, on insiste sur le fait que cet objet ou personnage a subi un changement qui rsulte de lvnement (un homme qui a un il au beurre noir est mis en comptition avec une femme qui a un il au beurre noir, et un homme qui est tout mouill). 3. Enfin, on attire lattention du patient sur la nature de laction ou du verbe. Rsultats : lamlioration se limite la comprhension dimages comprenant deux arguments, et dans le mme cadre de travail que la thrapie. Il ny a pas damlioration de la comprhension de phrases, ni de la connaissance lexicale des verbes. La raison du peu de rsultats obtenus semble, ici aussi, rsider dans le fait que les corrlations sont tablies entre une vido et des photos, sans aucune insertion dans une structure phrastique. Une autre hypothse serait que la thrapie met laccent sur la recherche de lagent et du thme avant disoler le verbe qui, thoriquement, gouverne seul la phrase et permet une perception directe de lvnement. Accs aux verbes qui impliquent des changements de possession ou de communication (Marshall 1997) PB prsente un dficit de mapping (erreurs de rversibilit en comprhension), et il commet aussi des violations des restrictions des verbes et de leurs attributions thmatiques dans des tches de jugements de plausibilit (comme le patient prcdent, MM). Marshall considre alors quil prsente une altration de laccs linformation thmatique des verbes. - La thrapie va porter sur des paires de verbes avec plusieurs arguments, qui impliquent des changements de possession ou de communication. Par exemple : /enseigner - tudier/, /prter - emprunter/. Le but sera damener PB raccder aux proprits thmatiques et attributives des verbes. On lui prsente une phrase crite dans laquelle largument de but est cod en couleur. Jean donne un pull Bob . PB a, sa disposition, un panel dimages reprsentant les personnages, les objets et des distracteurs. Il doit slectionner les bonnes images et les organiser. Le thrapeute laide par des questions qui mettent en vidence les rles jous par chacun des intervenants et attire son attention sur la manire dont ces rles sont attribus dans la syntaxe. Il prcise alors que celui qui on donne le pull se trouve en fin de phrase. On introduit, ensuite, les verbes rversibles en insistant sur le fait que diffrents verbes peuvent tre adopts pour le mme vnement, mais que la perspective est alors diffrente et que lordre des mots peut tre modifi : Jean donne un pull Bob - Bob reoit un pull de Jean .

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En parallle, la thrapie portera sur la production de phrases avec des images colores selon le mme principe. Les rsultats : il y a bien une amlioration de la production et de la comprhension de phrases 3 arguments, que ce soit dans des situations proches de la thrapie ou non, mais il ny a pas de gnralisation dautres types de prdicats. Les phrases rversibles dont les verbes ont t traits sont amliores, mais il ny a pas de gnralisation dautres verbes. La thrapie semble avoir permis PB une nouvelle approche pour un rseau de verbes qui ont les mmes proprits, mais na pas engendr de gnralisation au travers des classes de verbes. Ici, comme pour BRB, la rducation semble plus lexicale que procdurale. 3.2. Rapprentissage des procdures dassignation des rles thmatiques Thrapie portant sur lordre des mots (Nickels et aI. 1991) Le but de cette thrapie est dentraner le patient ajuster la signification de la phrase sa structure. - La thrapie : la premire phase est un entranement la comprhension des phrases dclaratives actives rversibles. Le thrapeute encourage la perception de lagent et du thme selon leur position dans la phrase. Laccent est mis sur le rle particulier jou par chaque entit dans une scne en relation avec sa position relative dans la phrase. Nickels prsente au patient : - deux images qui reprsentent des scnes dont un seul lment varie : /le moine crit une lettre/ /le voleur crit une lettre/. - 4 cartons sur lesquels figurent des syntagmes : /le moine/ /le voleur/ /une lettre/ /crit/. Le patient choisit une image et on lui donne alors une fiche sur laquelle sont traces trois lignes horizontales reprsentant les 3 composants de la phrase. Le patient doit alors identifier les rles jous par les participants, slectionner les syntagmes et enfin les ordonner correctement sur les lignes horizontales. Au dbut, il dispose dindices colors pour laider structurer la phrase, ils sont progressivement estomps. Quand il juge la phrase correcte, on lengage dans une procdure de vrification. La relation entre la position du syntagme nominal dans la phrase et son rle dans la scne est rendue explicite. Par exemple : lagent sera identifi par sa position initiale dans la phrase. La procdure est la mme pour lautre image de la paire. Ensuite, le thrapeute accentue le contraste en demandant au patient de changer le syntagme appropri pour passer de la premire la seconde image. Au fur et mesure de la progression, on introduit des images contrastant le changement de lagent, de laction, du thme, pour arriver aux phrases rversibles en fin de rducation. Seuls taient utiliss des phrases actives et des verbes qui disposaient dun agent/sujet.

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La deuxime phase demande la production dnoncs simples structurs sur la base de lhypothse que le mapping est commun la production et la comprhension. On incite le patient utiliser les moyens acquis dans ltape prcdente pour imposer une structure un vnement. Au dbut, il doit produire des phrases au dpart des images utilises pour la premire tape. Les indices de structure de la phrase de base sont les mmes : 3 lignes horizontales. Le patient est encourag structurer ses productions en indiquant la position la plus approprie du syntagme dans la phrase. Le contrle se fait comme dans la premire tape. Enfin, on demande de produire davantage de renseignements par rapport lvnement, en attribuant des lignes supplmentaires pour reprsenter dautres syntagmes. Cette tape exige un niveau de traitement plus spcifique, car en plus des relations thmatiques, il faut accder aux items lexicaux spcifiques. Enfin, on incite le transfert en langage spontan en veillant ce que le patient ait continuellement sa disposition la fiche reprsentant la structure de base. Les situations sont des conditions de P.A.C.E. : la description de photographies de proches, dimages dactualits, et des changes conversationnels avec le thrapeute. Rsultats : le patient sest amlior dans la comprhension des phrases simples actives rversibles mais pas dans la comprhension de phrases passives. Ce devrait pourtant tre le cas si la thrapie avait amlior le mapping. En fait, il semble quil na pas rellement appris assigner des rles thmatiques, mais quil applique simplement une stratgie selon laquelle le premier mot de la phrase est lagent, et le second est le thme. Thrapie du mapping (Jones 1986) BB est un patient agrammatique qui prsente une comprhension pauvre pour des phrases S V O, mais des connaissances syntaxiques relativement correctes. Ses difficults saccentuent lorsque les verbes comprennent des informations directionnelles ( suivre ). - La thrapie : elle a pour but de racqurir les informations contenues dans le verbe et de mettre en vidence la manire dont elles sexpriment dans les phrases. Le traitement exploite deux capacits prserves de BB : la capacit de comprendre des phrases enchsses et sa capacit de comprendre des questions o ? qui ? qui ? . BB doit analyser des phrases crites : 1) il les dcoupe en propositions, 2) il repre les verbes, 3) il cherche les arguments (agent et thme) qui sont relis aux verbes. Cette recherche se fait laide des questions qui ?, quoi ?, qui ? . Les premires phrases sont des phrases SV dont les rles ne sont pas rversibles : il rit . Ensuite, de nouveaux rles sont ajouts (le but,

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le lieu), pour terminer par des phrases complexes non canoniques et rversibles. Il est interdit BB de prononcer les phrases, il doit se focaliser uniquement sur le sens et ne doit pas porter son attention sur les mots fonctionnels. Rsultats : lamlioration de la comprhension de BB sera trs significative mme au niveau complexe. Elle stend la production, ce qui confirme que la thrapie a bien port sur un mcanisme central : le mapping. Cette thrapie fut rplique avec succs par plusieurs auteurs : Byng (1988,1991,1994), Le Dorze et al. (1991), Saffran et al. (1992) et Thompson et al. (1993).

x Conclusion
Il est vident que les dficits des patients agrammatiques peuvent se situer diffrents niveaux du traitement de la phrase. Toute rducation ne pourra se baser que sur un diagnostic prcis du niveau du dysfonctionnement. Dans ce cadre, les thrapies, quelles soient lexicales (extraction des rles thmatiques contenus dans les verbes) ou procdurales (assignation des rles thmatiques dans la phrase), semblent trs prometteuses pour autant que le diagnostic soit bien pos. Nanmoins, plusieurs inconnues existent encore quant la validit du modle thorique de rfrence. Des progrs dans la rducation de lagrammatisme ne pourront donc tre obtenus que par une comprhension continuellement affine des fonctionnements cognitifs sous-jacents.

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REFERENCES
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Les techniques de communication alternatives ou suppltives

Marie-Pierre de Partz

Rsum Confronts aux dficits svres du langage, les cliniciens sont rgulirement amens mettre en place des systmes suppltifs de communication. Dans cet article, nous dcrirons les principes gnraux qui pourraient guider le clinicien dans la slection efficace dun des nombreux systmes dcrits dans la littrature. Ceux-ci se basent essentiellement sur leur degr de transparence, leur commodit dusage, leur extension et complexit combinatoire et enfin, la part accorder aux capacits cognitives rsiduelles du patient (langagires et non langagires). Mots-cls : communication alternative, aphasie globale, rducation, critres de slection.

Alternative or compensatory techniques of communication

Abstract When clinicians work with severe language deficits, they generally need to implement compensatory systems of communication. This article describes the general principles which may guide the clinician in the selection of a substitutive system among the many systems described in the literature. These guidelines are primarily based upon their ease of application, their level of clarity, their extension and joint complexity, and the patients level of residual cognitive capacities (verbal and non-verbal). Key Words: alternative communication, global aphasia, remedial therapy, selection criteria.

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Marie-Pierre de PARTZ Centre de Revalidation Neuropsychologique de lAdulte Cliniques Universitaires Saint-Luc 10, Avenue Hippocrate 1200 Bruxelles E-mail : departz@orlo.ucl.ac.be.

armi les rducations fonctionnelles et pragmatiques, les stratgies alternatives ou suppltives mettent laccent sur le fait que les fonctions langagires altres peuvent efficacement tre remplaces ou supples - titre temporaire ou dfinitif- par des modes de communication non verbaux et par diffrents indices situationnels (Aten, 1986 ; Davis, 1993 ; Holland, 1991). Autrement dit, la communication se ralise au moyen de la somme des comptences rsiduelles du patient tant verbales que non verbales. Les systmes alternatifs ou suppltifs de communication envisags chez les patients aphasiques sont varis et plus ou moins sophistiqus; ils vont de lusage de langages gestuels (ASL : Bonvillian & Friedmann, 1978 ; Kirshner & Webb, 1981 ; Amerind : Coelho & Duffy, 1987 ; Skelly, 1979 ; Rao, 1994 ; pantomimes : Cubelli, Trentini & Montagna, 1991 ; Helm-Estabrooks, Fitzpatrick & Barresi, 1982), de langages visuels (Bliss : Bailey, 1983 ; Funnel & Allport, 1989 ; Johannsen-Horbach, Cegla, Mager & Schempp, 1985 ; Ross, 1979 ; langage artificiel de Premack : Glass, Gazzaniga & Premack, 1973 ; les carnets de communication : Seron, De Wilde, de Partz, Jacquemin & Prairial, 1996), ou du dessin (Bertoni, Stoffel & Weniger, 1991 ; Hatfield & Zangwill, 1974 ; Pillon, Signoret, Van Eeckout & Lhermitte, 1980) lutilisation de moyens lectroniques plus sophistiqus tels que les tlthses (Steele, Weinrich, Wertz, Kleczwska & Carlson, 1989; C-VIC : Gardner, Zurif, Berry & Baker, 1976). Nous illustrons lensemble de ces systmes alternatifs au moyen de trois exemples : Exemple 1 : Cubelli et al. (1991) rapportent les rsultats dun programme dapprentissage des pantomimes chez une patiente de 63 ans, qui prsentait une aphasie chronique et une apraxie idatoire et idomotrice svre. Lapprentis-

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sage des pantomimes sest ralis en situation de communication rfrentielle (telle que dveloppe dans la thrapie P.A.C.E. de Davis et Wilcox 1985 ; pour une synthse voir Carlomagno, 1994). Plus prcisment, la patiente avait faire deviner au thrapeute lobjet ou laction reprsente sur une image au moyen dune pantomime. Le thrapeute avait reconnatre le rfrent mim en posant des questions spcifiques et en sollicitant davantage de prcisions au niveau du geste. En cas dchec, lattention de la patiente tait oriente vers les traits distinctifs des objets, leurs fonctions, leur forme et dautres caractristiques perceptives. Le thrapeute proposait finalement plusieurs modles de pantomimes pour chaque objet et action et la patiente avait les reproduire aussi prcisment que possible. Ce programme a dur deux mois raison de deux sances de 90 minutes hebdomadaires. Les lignes de base pr et post-thrapeutiques consistaient faire dnommer par trois juges -diffrents avant et aprs rducation(son conjoint ou sa fille, deux assistants sociaux et deux kinsithrapeutes qui ne connaissaient pas la patiente) les pantomimes ralises par la patiente. Les rsultats prsents dans le tableau ci-dessous montrent une amlioration sensible des performances pour les items entrans ainsi quune gnralisation aux items non entrans. Tableau 1
Pr-thrapie Items traits Items non traits 29 % 42 % Post-thrapie 69 % 67 %

Lanalyse des erreurs sest galement modifie en fonction des caractristiques des stimuli : avant la rducation, la plupart des erreurs taient smantiques alors quaprs la rducation, les erreurs gestuelles taient dominantes pour les actions et pour les objets caractre opratif tandis que les erreurs smantiques taient releves pour les seuls objets caractre non opratif. Ces rsultats plaident clairement en faveur de leffet spcifique de lentranement dautant que lvaluation gnrale des praxies reste inchange. Cette dissociation pourrait sexpliquer par le fait que les tests des praxies requirent la reproduction exacte du geste alors que lvaluation des pantomimes porte seulement sur leur efficacit fonctionnelle. Exemple 2 : Le systme daide visuelle la communication, C-VIC, dvelopp par Gardner et al. (1976) et implant sur ordinateur par Steele et al. (1989) requiert du patient de slectionner laide de la souris des icnes ranges dans la partie suprieure de lcran et donnant accs des rpertoires

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dimages. Ces rpertoires correspondent assez largement diffrentes catgories syntaxiques (noms, verbes, etc.). Limage choisie est positionne et ajoute dautres images dj slectionnes dans un ensemble de cases rserves cet effet dans la partie infrieure de lcran. Cette squence dimages reprsente le message qui peut soit tre lu par linterlocuteur via la squence dimages ou des mots crits qui sont automatiquement affichs au dessous des images, soit tre produit par un systme de sortie vocale. Exemples 3 : Seron et al. (1996) dcrivent la technique des carnets de communication utiliss titre palliatif ou suppltif avec certains patients aphasiques svres et avec des patients dments (dmence dAlzheimer et aphasie lentement progressive). Ce carnet est conu comme un rpertoire dinformations gnralement reprsentes sous la forme de dessins (ou de photographies), de symboles, voire mme de mots crits qui doivent servir au patient transmettre ou recevoir des informations dans des contextes rels. Trs concrtement, ces diffrentes informations sont organises dans un carnet que le patient transporte avec lui. Quatre phases sont envisages dans lapprentissage de cette technique palliative : a) la structuration du carnet selon les besoins et les capacits cognitives rsiduelles du patient, gnralement ralise avec laide dun proche ; b) lapprentissage du contenu du carnet, c) lentranement lutilisation de cette aide en situation de communication interactive (via la technique P.A.C.E., Davis et Wilcox, 1985) ; d) la planification du transfert en milieu rel. Dans une revue critique des travaux concernant lapprentissage de plusieurs de ces systmes alternatifs par des aphasiques svres (Kraat, 1990), il ressort que : a) les aphasiques svres sont capables dapprendre des lments de divers systmes alternatifs de communication, mais leur rythme dacquisition est le plus souvent extrmement lent et le vocabulaire acquis aprs un entranement laborieux dpasse rarement une centaine de concepts ; b) leur matrise sarrte souvent ds quil sagit de manipuler les systmes alternatifs un niveau impliquant le traitement syntaxique des symboles ; c) certains patients ne parviennent tout simplement pas matriser lusage dun systme alternatif ; d) les patients sont nombreux ne pas utiliser le systme alternatif appris et recourir des systmes de communication personnels ; e) lutilisation effective de ces systmes en dehors du contexte dapprentissage est quasi inexistante. Le succs de lapprentissage des systmes alternatifs semble donc trs mitig. La raison essentielle tient vraisemblablement au fait que ces diffrents travaux ont t raliss dans le but danalyser les vertus spcifiques de chacun de ces systmes en se limitant valuer au terme de rducations structures la quantit de symboles acquis et de combinaisons matrises sans sintresser leur utilit relle dans les situations de communication quotidiennes. La slec-

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tion efficace dun de ces systmes dpend en fait dun certain nombre de principes gnraux (Seron et al., 1996) sous-jacents aux finalits pragmatiques des systmes de communication alternatifs : Transparence Toute activit communicative repose sur une convention sociale, les signes mis doivent tre comprhensibles du point de vue du rcepteur. La slection dun systme alternatif requiert une analyse du degr de transparence ou de liconicit des signes utiliss. En effet, au plus les relations signifiant/signifi tablies dans un langage alternatif sont motives, au plus celui-ci a de chances dtre accessible aux non-initis. Le degr de transparence dun systme symbolique dpend de plusieurs facteurs parmi lesquels la quantit relative didogrammes (plus abstraits et gnralement plus difficiles comprendre) et de pictogrammes de mme que la discriminabilit forte ou faible entre les symboles qui codent les lments dune mme catgorie smantique. Dans ce sens, lapprentissage dun code visuel arbitraire tel que celui dvelopp par Premack (Glass et al., 1973) dans ses travaux sur les chimpanzs ou encore lacquisition des lments du langage gestuel des sourds-muets (Kirshner & Webb, 1981) prsente linconvnient majeur dobliger lentourage apprendre le lexique et ventuellement la syntaxe de ces systmes alternatifs. Sous langle de la transparence, lapprentissage de pictogrammes (Bertoni, et al., 1991) ou de pantomimes (Cubelli et al., 1991) parat plus appropri et les systmes implants sur ordinateur personnel avec sortie vocale prsentent un avantage indniable puisque la sortie peut se faire en langage naturel quel que soit le code dentre. Commodit dusage Un systme de communication alternatif nest intressant qu la condition dtre effectivement utilis par les patients. Parmi les paramtres qui influencent lutilisation dun tel systme, on trouve sa commodit dusage : il doit tre disponible aux endroits et aux moments o le patient en prouve le besoin. La commodit dusage renvoie ainsi la diversit des contextes dutilisation. Un systme de communication peut navoir quune utilit locale. Il est possible, par exemple, qu son domicile, un patient hmiplgique pointe manuellement sur un grand tableau litem ou laction quil dsire obtenir de son conjoint (exemples : un cendrier, un apritif, un mouchoir, etc.); il se peut que dautres tableaux du mme genre soient disposs dans dautres pices de la maison, leur contenu tant adapt aux changes spcifiquement lis ces lieux

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(exemple : le rpertoire imag ou crit des proches auprs du tlphone). Lorsque le systme de communication adopt nest pas contenu dans la mmoire du patient, il se pose donc des questions de facilit dutilisation dans diffrents contextes. De ce point de vue, les systmes de communication informatiss prsentaient, au dbut au moins, linconvnient dtre utilisables dans des contextes locaux ; lapparition des ordinateurs transportables diminue aujourdhui largement cet inconvnient. Les systmes alternatifs de communication doivent galement tre valus du point de vue de la rapidit de leur utilisation. Dans les situations de la vie quotidienne, toute lenteur excessive dans llaboration et la transmission des messages peut avoir pour consquence soit de lasser lentourage, soit dtre pragmatiquement inefficace. Du fait de cette lenteur, les messages risquent, en effet, de se trouver en porte faux par rapport lintention communicative du patient. Cest le cas de certains programmes de communication informatiss exigeant la recherche dunits lexicales dans des mmoires en structures enchsses. La structure de la plupart des programmes actuels est en effet telle quil nest pas rare que la production dun nonc trois lments (structure S-V-O) exige la slection et louverture en succession de cinq six rpertoires et le parcours de leur contenu. Ainsi, par exemple, pour indiquer quil faudrait repasser sa chemise , un patient doit successivement activer licne le reprsentant dans un premier rpertoire, licne chemise dans un deuxime et licne signifiant repasser dans un troisime fichier action . Dans certains programmes plus sophistiqus, le patient devra en outre encadrer son message dun indicateur grammatical indiquant le caractre impratif, dclaratif ou interrogatif de lnonc. Lactivation en squence des fichiers, lenchssement des structures lexicales et les oprations de recherche rendent bien souvent lactivit communicative trop lente et paraissent de ce fait peu adapts aux exigences habituelles dune communication fonctionnelle. La commodit dusage renvoie aussi la nature des informations transmettre. Il semble en effet quune information relative aux actions soient plus aisment et plus rapidement transmise via le geste ; inversement, un concept abstrait a plus de chance dtre compris par linterlocuteur sil est reprsent au moyen dun symbole tandis quune information figurative sera plus aisment transmise par dessin ou par le pointage de sa reprsentation dans un carnet de communication. De ce point de vue, et selon les capacits rsiduelles du patient, on peut penser quune communication efficace devrait reposer sur une certaine flexibilit dans lutilisation des diffrents supports de communication. Il nest pas rare, en effet, de voir des patients, devenus dexcellents communicateurs, utiliser pas moins de 5 canaux de communication (pantomimes, onomatopes,

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dessin, expression crite, carnet de communication) dans leurs interactions quotidiennes. Mais ces cas de figure ne peuvent faire oublier que chez de nombreux aphasiques svres, le modelage dun support et son utilisation effective dans la vie relle constituent dj un dfi rducatif. Extension et complexit combinatoire Les moyens alternatifs de communication peuvent aussi tre compars au niveau de la richesse de leur lexique et au niveau de la structure des squences communicatives quils autorisent. De ce point de vue par exemple, le langage des signes ou le Bliss (Bailey, 1983) apparaissent beaucoup plus riches au niveau lexical et tendus au niveau syntaxique que le langage des signes de Premack ou encore la gestualit pantomimique. On peut considrer que plus un systme alternatif est tendu sur le plan lexical et labor sur le plan syntaxique, plus il permet dexprimer de relations smantiques diffrentes, et plus il permet de faire face une grande varit de situations communicatives. Cependant, comme on le verra dans la section suivante, plus un systme est complexe et plus il requiert la mobilisation de processus cognitifs labors lesquels peuvent, chez certains aphasiques svres, se trouver dficitaires. Comptences cognitives rsiduelles Lorsquon se propose de mettre en place un systme alternatif de communication, il est essentiel de sinterroger sur les comptences cognitives que requiert son utilisation. Si lacquisition de chacun de ces systmes peut paratre pertinente chez des patients qui prsentent des difficults produire du langage oral pour des raisons qui tiennent ltat fonctionnel du systme de production des sons du langage (altration priphrique des organes bucco-phonateurs, altration des programmes assurant la production des mouvements du langage oral, etc.), il nen va pas de mme chez des patients qui prsentent une altration langagire qui touche les processus smantiques et syntaxiques. Un certain nombre de donnes suggrent lexistence dun rapport entre la svrit de laphasie et la capacit apprendre un nouveau systme de communication. Coelho et Duffy (1987) ont mis en vidence lexistence dune corrlation entre la capacit imiter, reconnatre et produire des signes manuels (issus de lAmerind) et la svrit de laphasie, mesure au PICA. Une corrlation du mme type entre lacquisition (en rception et en production) de signes manuels et la svrit de laphasie (mesure dans des tches de comprhension verbale) a t trouve par Guilford, Scheuerle et Shirek (1982). Si les analyses en terme de svrit de laphasie sont utiles au moment de la slection et de la mise en place dun systme de communication alternatif,

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elles ne sont gure informatives sur les raisons pour lesquelles les patients chouent dans lapprentissage dun tel systme. Plus intressantes paraissent les recherches qui tentent de cerner quelles oprations cognitives -langagires et non langagires- sont dficitaires et dans quelle mesure elles sont prdictives de la difficult matriser certains aspects du systme alternatif. Quant aux oprations langagires, le clinicien devrait pouvoir sinterroger sur les concepts qui sont reprsents dans chacun de ces systmes, au moyen de quels types de symboles (leur niveau d arbitrarit et diconicit), quelles relations smantiques sont exprimables et au moyen de quelles structures syntaxiques. Ainsi, Gainotti, Silveri, Villa et Caltagirone (1983) ont montr que la capacit reproduire de mmoire des dessins ayant une forme caractristique est positivement corrle la svrit des dficits smantiques alors quil ny a pas de corrlation entre les performances au dessin et la svrit de laphasie value partir de la qualit de la production orale et de la comprhension auditive dans des interactions communicatives. Par ailleurs, les rsultats de diffrentes recherches nous apprennent que les patients aphasiques prsentent des degrs divers des difficults dans la comprhension des pantomimes (Duffy & Duffy, 1981 ; Feyereisen, Seron & de Macar, 1981 ; Seron, van der Kaa, Remitz & van der Linden, 1979). Si plusieurs travaux ont nouveau soulign lexistence dun rapport entre la svrit de laphasie et les difficults de comprhension des pantomimes, des recherches plus spcifiques tendent suggrer que le point crucial serait ltendue des dficits smantiques (Duffy & Watkins, 1984 ; Gainotti & Lemmo, 1976). Dans la mme direction, Funnel et Allport (1989) ont examin les capacits de deux patients aphasiques svres utiliser le systme Bliss. Les deux patients se montrrent capables dapprendre les associations entre les symboles Bliss et les images dobjets. Mais lacquisition des symboles reprsentant des mots fonctionnels sest avre bien plus difficile. En fait, ces difficults dans lapprentissage du systme de communication alternatif reproduisaient exactement les difficults que les patients prouvaient traiter les mots fonctionnels et les mots contenu de la langue. En plus de la matrise doprations linguistiques proches de celles qui se trouvent dficitaires chez le patient, il convient aussi dexaminer quels autres processus non langagiers interviennent dans lapprentissage de ces systmes. Ainsi, lide de recourir un langage gestuel se heurte au constat que laphasie globale est frquemment accompagne de diverses formes dapraxie. Il a ainsi t suggr que les dficits de la communication conscutifs des lsions hmisphriques gauches touchaient la fois le langage et la gestualit (Glosser, Wiener & Kaplan, 1986). Ce constat doit cependant tre nuanc. Premirement,

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dautres recherches mettent en vidence une dissociation entre les habilits verbales et gestuelles. Certains auteurs observent en effet un accroissement des activits gestuelles qui prsentent dans certains cas une valeur communicative soit en soulignant certains aspects du message transmis en parallle sur la voie orale soit en se substituant au message linguistique (Behrmann & Penn, 1984 ; Feyereisen, Barter, Goosens & Clerebaut, 1988 ; Glosser et al., 1988 ; Herrman, Reichle, Lucius-Hoene, Walhesch & Johannsen-Horbach, 1988). Deuximement, Feyereisen et collaborateurs (1988) indiquent que la prsence de difficults gestuelles atteste lors dun examen standard de lapraxie nimplique pas forcment une gestualit inefficace dans des tches de communication rfrentielle. Dans la mme direction, il a t observ que la prsence dune apraxie ne constitue pas un obstacle lapprentissage dun langage gestuel (Coelho & Duffy, 1990) ou de pantomimes (Borod, Fitzpatrick, Hel-Estabrooks & Goodglass, 1989 ; Cubelli et al., 1991) sans quil ny ait damlioration des scores obtenus aux tests standards des praxies. Par ailleurs, certaines caractristiques du systme alternatif peuvent influencer son apprentissage. Ainsi, dans un travail portant sur lapprentissage de signes issus du langage Amerind, Coelho et Duffy (1986) montrent que des sujets aphasiques apprennent plus facilement les signes iconicit leve et moyenne par comparaison aux signes iconicit faible. Ce travail indique que la complexit motrice joue galement un rle, les aphasiques svres apprenant en moyenne plus aisment produire des signes de complexit simple (exemple : une position manuelle sans mouvement) et moyenne (exemple : un signe ne comportant quun seul mouvement) que des signes complexes sur le plan moteur (exemple : un signe requrant une suite de mouvements). On notera cependant quil existe au niveau des analyses individuelles certains sujets qui ne suivent pas ce pattern gnral issu dune analyse statistique mene sur le groupe. Les auteurs observent galement que lapprentissage des signes reprsentant des actions (verbes) est plus ais que celui de ceux qui reprsentent des objets. On signalera ici aussi que certains sujets scartent de cette tendance gnrale (Daniloff, Noll, Fristoe & Lloyd, 1983). Cette plus grande facilit dapprentissage des verbes pourrait provenir du fait que les gestes correspondent eux mmes des actions et quil existe de la sorte une proximit naturelle entre le geste-signe et laction quil reprsente. Dans lapprentissage du geste-signe, le sujet pourrait par consquent utiliser sa mmoire de laction relle. Cette proximit reprsentative entre le geste-signe et laction semble inverse dans les langages visuels o laction est plus difficile reprsenter par un signe essentiellement statique. Cette difficult dacquisition des verbes dans un langage de symboles visuels a t observe dans la plupart des travaux consacrs lapprentissage du VIC (Gardner et al., 1976) et des ver-

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sions sur ordinateur (Steele & Weinrich, 1986 ; Steele et al., 1989 ; Weinrich, Steele, Kleczewska, Carlson, Baker & Wertz, 1989). Enfin, sil parat utile dexaminer les mcanismes en jeu dans la production du systme alternatif, il sagit aussi dtre sensible ceux qui interviennent dans la comprhension de ces systmes. Dans ce sens, diverses caractristiques des systmes alternatifs sont prendre en considration et notamment la modalit de prsentation. Les systmes alternatifs visuels ont pour avantage sur les systmes gestuels de permettre lexamen de tous les lments du message car ils peuvent rester prsents simultanment. Par contre, les systmes gestuels (surtout uni-manuels) prsentent un caractre davantage squentiel et devraient donc solliciter davantage de ressources en mmoire de travail. Au-del de ces principes gnraux, Kraat (1990) recommande que les systmes alternatifs (ou augmentatifs) de communication soient labors partir des besoins communicatifs rels du patient tels quils se manifestent dans les situations de sa vie quotidienne et quils tiennent compte de ses propres particularits communicatives. Cette manire de poser les problmes devrait avoir pour avantage de conduire llaboration de systmes de communication contextuellement dtermins et exploitant au mieux le rpertoire prexistant du patient.

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Les thrapies de groupe en aphasiologie

Jocelyne Buttet Sovilla

Rsum Il existe diffrents types de thrapie de groupe en aphasiologie. Un bref rappel thorique de leurs principales caractristiques prcde la prsentation dexemples personnels et originaux issus de la pratique en milieu hospitalier de lauteur. Mots-cls : thrapies de groupe, rhabilitation, aphasie.

Group therapy in aphasiology

Abstract There are different types of group therapy in the treatment of aphasia. We first present the theoretical basis which underlies their main characteristics and then go on to describe original case examples from the authors practice in a rehabilitation center. Key Words: group therapy, rehabilitation, aphasia.

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Jocelyne BUTTET SOVILLA Logopdiste Division de neuropsychologie CHU Vaudois CH - 1011 Lausanne

es thrapies de groupe daphasiques ne constituent pas un nouveau mode de traitement, mais lheure actuelle, o les sjours hospitaliers sont de plus en plus courts et o les organismes de sant exigent des preuves de rentabilit et defficacit des thrapies, on voit natre un regain dintrt pour les thrapies de groupe, concernant notamment les aphasiques chroniques.

Il existe diffrents types de groupes. Aprs un bref rappel thorique, des exemples de sances illustreront nos propos issus de notre exprience suite de nombreuses annes de pratique au C.H.U. de Lausanne. Les lecteurs intresss par une prsentation plus exhaustive des objectifs et des fondements thoriques qui sous-tendent ces diverses approches pourront se rfrer, par exemple, aux articles rcents de Beeson et Holland (1996), Buttet Sovilla (1997), Brumfitt et Sheeran (1997) et Sarno (1995).

x Les thrapies de groupe

Dans le cadre de la pathologie aphasique, les thrapies de groupe sadressent en priorit aux patients eux-mmes, mais elles peuvent aussi concerner lentourage direct (cest--dire la famille, soit principalement les conjoints, mais aussi, selon les cas, les enfants, les parents), voire parfois lentourage au sens largi (amis, thrapeutes, personnel soignant, assistants sociaux, etc.). Les thrapies de groupe sadressant aux patients aphasiques sont diverses dans leur nature. On peut les dcrire en fonction de plusieurs paramtres, comme par exemple : la symptomatologie, un mode particulier dexpression ou une problmatique spcifique, le temps coul depuis le dbut de la maladie, lge, le sexe, ltiologie, les objectifs, les thrapeutes - animateurs, la place de la thrapie de groupe par rapport la rhabilitation individuelle.

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Parmi les syndromes les plus frquents, les aphasiques globaux sont volontiers considrs comme de bons candidats pour les thrapies de groupe vise socio-thrapeutique. Si une certaine diversit des symptmes parat souvent souhaitable pour la dynamique du groupe, dans certains cas, au contraire, il peut tre utile de chercher runir des individus prsentant des symptomatologies aussi homognes que possible, comme par exemple, un manque du mot. On peut tenter de pallier une difficult de communication au moyen de divers modes particuliers dexpression, comme par exemple le dessin, les gestes ou encore la musique, donnant loccasion dintgrer des aphasiques dans des ateliers de cration artistique, ou un chur, par exemple. Les troubles phasiques peuvent tre abords galement en fonction de problmatiques particulires : par exemple, la gnralisation des acquis dans des situations de contexte plus naturelles que celles ralises dans les sances individuelles, ou encore lacceptation des dficits. Les divers facteurs mentionns ci-dessus sont partiellement lis au temps coul depuis le dbut de la maladie. Ainsi, on distingue les aphasies en phase de rcupration des aphasies dites chroniques. Lors de la constitution dun groupe, il est donc gnralement recommand de veiller cet aspect, pour tenir compte notamment des possibilits dvolution relativement comparables des participants, ainsi qu leur ge : en effet, si ceux-ci sont jeunes, avec ventuellement des enfants en bas ge ou en ge scolaire, ou sils peuvent esprer reprendre une activit professionnelle, ils auront des intrts et des projets de vie bien diffrents de patients plus gs, souvent dj la retraite. La variable du sexe, par contre ne joue pas un rle dterminant, sauf peut-tre dans des cas trs particuliers qui ne seront pas voqus ici. Quant ltiologie, seuls les cas de jeunes traumatiss crnio-crbraux ou ceux souffrant daphasies dgnratives devraient faire lobjet dune attention particulire et, pour des raisons videntes, faire partie de groupes distincts de ceux constitus en majorit de lsions vasculaires. Les principaux objectifs seront brivement rappels ici, afin de servir essentiellement de support la prsentation de situations concrtes. - Un des premiers buts est bien sr la communication, qui peut se comprendre au sens large du terme, cest--dire en tenant compte des composantes verbales et non verbales, en situation contextuelle, relevant notamment de lapproche pragmatique. Mais on peut y inclure aussi des approches plus cibles de la communication, tels les jeux de rle ou la conversation, qui est considre par certains auteurs (par ex., Murray & Holland, 1995) comme la forme particulire

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de communication qui serait la plus naturelle dans les rapports sociaux entre les individus. - En mme temps, ou dautres moments, on peut travailler divers aspects psychologiques, comme la confiance, le respect de soi, lacceptation de son handicap (faire le deuil dun certain nombre de capacits, dactivits), lentraide et le soutien mutuel. - Lorientation socio-thrapeutique tente damliorer les comportements des patients dans leur vie quotidienne, tant lintrieur qu lextrieur du groupe. - Un objectif pdagogique peut tre ralis dans certaines situations structures dapprentissage, permettant de rpondre aux besoins de chaque individu. En fonction de tous ces paramtres et surtout selon les objectifs viss, les animateurs des groupes seront issus de diffrents milieux thrapeutiques professionnels (orthophonie/logopdie, (neuro)psychologie, psychiatrie, ) : ces derniers participent la plupart du temps directement et activement aux sances, mais ils peuvent aussi jouer un rle de formateurs et de superviseurs dans les cas o les groupes sont anims par des bnvoles (Kagan & Gailey, 1993). Quant la place de la rducation en groupe par rapport au traitement individuel, elle dpend galement de divers paramtres. Dans certains cas, notamment dans la phase aigu, ou dite de rcupration spontane, il peut tre utile de proposer des sances de groupe en complment au travail individuel, dans le but, par exemple, de gnraliser certaines notions. Dans dautres cas, comme par exemple au stade chronique, le traitement de groupe devient une alternative la rhabilitation individuelle, dans le but dun soutien, dun maintien des acquis. Toutefois, il peut arriver que, pendant cette phase de prise en charge en groupe, lon propose des priodes de traitement individuel qui vont jouer un rle complmentaire pour des acquisitions de notions ou de comptences particulires, ainsi que nous en donnerons un exemple plus bas. Ces deux modes de rhabilitation ne sont donc pas mutuellement exclusifs.

x Prsentation de cas
Notre exprience personnelle dans la Division Autonome de Neuropsychologie du CHUV de Lausanne 1 est dj relativement ancienne puisque le premier groupe daphasiques chroniques a t cr le 15 novembre 1972, dans un but essentiellement socio-thrapeutique. Peu peu, nous avons diversifi nos interventions et avons cr plusieurs groupes ainsi quune association en 1982.
1 Professeur G. Assal, mdecin-chef.

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x But gnral
Nous partons des principes mis par lOMS (Wood, 1980) insistant sur le fait que la rhabilitation doit amener les patients au plus haut niveau possible dadaptation physique, psychologique et sociale. Ceci implique donc de mettre en uvre tous les moyens susceptibles de rduire limpact des conditions invalidantes et toutes les mesures assurant une intgration optimale des patients. Cette position prend appui sur trois notions fondamentales pour les thrapeutes, savoir : les dficiences (impairment), les incapacits (disabilities) et le handicap. La rhabilitation peut intervenir diffrents niveaux. Cependant, des travaux portant sur lapprciation des troubles du langage chez les aphasiques par les thrapeutes et les conjoints ont montr que souvent les premiers sarrtent aux incapacits, alors que lentourage direct est beaucoup plus proccup par le handicap, cest--dire par les consquences de laphasie dans la vie de tous les jours, sous forme disolement social, par exemple (Oxenham et al., 1995). Dans ce contexte, le traitement de groupe semble mieux mme de rpondre cette problmatique que le traitement individuel. Nous dirons donc que de manire gnrale, lobjectif de nos groupes sera de rpondre aux besoins de communication des aphasiques dans un contexte psycho-social.

x Population
Les aphasiques qui participent nos groupes souffrent de troubles chroniques, svres moyennement svres, surtout de type non fluent. Toutefois, le syndrome en lui-mme a peu dimportance, de mme que le sexe et le niveau socio-culturel. Par contre, nous groupons les patients en fonction de lge ( jeunes / gs ) et ventuellement par affinits personnelles. Nous veillons surtout ce quils soient motivs et motionnellement stables. Le nombre de participants varie de 3-4 6-8 selon les groupes et les moments.

x Modalits et principes de base

Les patients se rencontrent raison dune heure par semaine, dans un local de lhpital. Les animateurs sont en gnral au nombre de deux pour un groupe. Il sagit en principe dorthophonistes /logopdistes, parfois de neuropsychologues, ou dtudiants stagiaires avancs travaillant sous supervision. Dans la pratique, les quelques lignes directrices suivantes nous ont t trs utiles :

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 il est trs important de renouveler priodiquement lengagement des participants ; ceci permet notamment ceux qui le dsirent de se retirer et doffrir la possibilit de nouveaux membres de commencer ; il faut veiller aussi introduire rgulirement des nouveaux participants, sans quoi le groupe risque de stioler ou alors dtre si soud quil sera trs difficile dy introduire de nouvelles personnes ; enfin, il est primordial de bien choisir les partenaires dun groupe, en tenant compte des paramtres mentionns prcdemment.

x Objectifs
Principalement, il sagit de : fournir des occasions de communication et de conversation au travers de situations plus ou moins contraignantes, en utilisant pour chaque patient les moyens dont il dispose, en essayant de les optimaliser ; chercher rendre les stratgies de communication les plus efficaces possibles. Ces objectifs sont donc essentiellement communicationnels et socio-thrapeutiques. Ils ne sont pas a priori psychologiques, mais on voit trs souvent se dvelopper une aide spontane et un soutien entre les divers membres du groupe, ainsi quavec certains conjoints qui se rencontrent en dehors du contexte hospitalier. Par ailleurs, depuis un an environ, des changes pistolaires avec dautres groupes daphasiques du Canada 2 se sont instaurs sous forme denvois de photographies, de dpliants, de calendriers, etc. Cest une occasion daborder des sujets nouveaux, mais aussi de dcouvrir la dimension universelle de laphasie et de ses difficults, ainsi que des moyens pour tenter dy remdier.

x Quelques exemples particuliers

Le dbut de la sance commence souvent par une situation non structure de communication o les participants apportent eux-mmes des documents ou toute autre information quils ont envie de partager. La situation que nous avons choisie est la suivante : trois patients sont prsents ce jour-l. Il sagit de Madame C.Z. (50 ans), secrtaire, aphasique globale qui ne dit que oui , avec diverses intonations et mimiques ; Monsieur Y. J. (56 ans), enseignant, qui pr2 Nous tenons remercier ici tout particulirement Madame Ruth Patterson et les aphasiques du centre de traitement de laphasie de York-Durham, Ontario (Patterson et al., 1994).

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sente une aphasie non fluente avec un important agrammatisme et Monsieur J.S. (47 ans), de langue maternelle slovne, reprsentant de commerce, qui souffre dimportants troubles arthriques comme principales squelles dune aphasie non fluente. Madame Z. a apport des coupures de journaux et tente de faire comprendre quelque chose ses interlocuteurs : tour de rle, ceux-ci vont essayer de deviner le message. Comme elle narrive pas se faire comprendre, elle cherche de laide auprs de Monsieur J. en lui montrant une feuille quelle a toujours avec elle dans son agenda, qui lui sert aussi de carnet de communication. Il sagit en fait de la liste des participants, sur laquelle figurent aussi bien les noms des personnes qui suivent actuellement le groupe que ceux qui lont quitt. Grce ce comportement, les personnes prsentes (dont deux stagiaires orthophonistes S.O.) vont finalement comprendre de quoi il sagit. Le message sera sanctionn par une apprciation positive de la part de Y.J.
C.Z. (montre une annonce parue dans le journal) : oui .Oui S.O.1 : Cest pour monsieur J. et monsieur S. que vous avez apport a ? C.Z. : Oui . Oui Y.J (lit) conservatoire de musique. S.O.2 : (lit en mme temps) conservatoire de musique. Audition dlves. S.O.1 : vous avez quelquun C.Z. : oui S.O.1 : que vous connaissez ? C.Z. : oui (elle tend le journal vers Y.J.) oui ? Y.J. : qui ? J.S. (prend larticle et regarde) S.O.2 : (glisse son agenda vers C.Z ) cest crit ? C.Z. : (prend son agenda, en sort une liste quelle tend Y. J. en montrant un nom) oui Y.J. : (lit le nom dune personne) R. ? C.Z. : oui S.O.1 : monsieur R. ? C.Z. : oui (avec intonation descendante du non) S.O.1 : il allait au conservatoire C.Z. : oui S.O.1 : de musique ? C.Z.: oui S.O.1 : ah bon ! vous vous rappelez de a ? S.O.2 : il jouait de la musique ? C.Z. : oui, oui S.O.2 : la fille ? C.Z. : oui,

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Y.J. : ah ! oui, le volocelle (fait le geste de jouer) C.Z. : oui, oui, S.O.1 : voil, exactement, du violoncelle C.Z. : oui, oui Y.J. : elle est trs (mot incomprhensible) S.O.1 : elle est ? Y.J. : il est bon. Trs trs bon S.O.1 : elle est doue ? Y.J. : doue, doue, oui. S.O.1 : quest-ce quelle fait au conservatoire, la fille de monsieur R. ? Y.J. : oh peut-tre cours. S.O.1 : elle donne des cours ou elle prend des cours ? Y.J. : non, non, cest un cours pour euh.. apprendre C.Z. (pendant ce temps, elle continue montrer un nom sur la liste) S.O.1 : ah ! daccord ! C.Z. (montre la liste) : oui (insistant) S.O.2 : et puis elle va passer cette audition ? C.Z. : (fait une mimique peut convaincue) S.O.1 : simplement quand vous avez vu a C.Z. : oui S.O.1 : a vous a fait penser la fille de monsieur R., cest a ? C.Z : (met la main la bouche dun air dubitatif) oh ! oh ! (en riant, puis montre encore la liste) oui S.O.2 : il manque quelquun sur la liste ? C.Z. : oui oui oui ! S.O.2 : vous avez pens monsieur S. qui est venu nous voir ? C.Z. : oui ! Tous : ah ! Y.J. : Didier C.Z. : oui, oui ! (lair content) S.O.1 : cest au conservatoire quil prend ses cours ? C.Z. : oui, oui ! Y.J : (lve le pouce) merci ! J.S. (qui na rien dit pendant tout ce temps mais qui a suivi attentivement tout le dialogue) : jai aussi quelque chose, jai reu un tlphone de Vronique. (Etc)

Cette situation est tout fait intressante plus dun titre. Tout dabord, on peut se rendre compte que la situation de groupe favorise lchange dinformations nouvelles, inconnues des autres interlocuteurs, ce qui est la caractristique dune vritable situation de communication, telle quelle est prconise, par exemple, par Davis et Wilcox (1981) et qui est loin dtre

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facilement ralisable en situation individuelle, mme dans des situations de type PACE. Ensuite, mme avec des moyens extrmement rduits de communication, la patiente peut prendre des initiatives, ce qui implique aussi quelle a d anticiper la sance en prparant le document. Finalement, grce diverses stratgies (recours un autre aphasique, recherche dun support crit) et aussi grce la volont des autres membres de saisir le message, la patiente - qui insiste longtemps pour se faire comprendre, sans se dcourager, ce qui est tout fait remarquable et nouveau chez elle - est rcompense de ses efforts et obtient une reconnaissance de ses pairs en tant quinterlocutrice part entire. Dans la suite de la sance, les thrapeutes vont proposer des dialogues, sous forme de jeux de rle, ralisant ainsi des situations plus structures, en rapport avec les possibilits dexpression de chacun. Au pralable, les divers intervenants font le point sur les diverses tapes aborder et, au besoin, il leur est rappel en cours de route, les divers moyens qui sont leur disposition pour aboutir une communication efficace. Par exemple, dans la situation de jeu de rle la boulangerie , C. Z., qui participe au groupe depuis 2 ans, va pouvoir faire un usage tout fait adquat de la communication gestuelle et graphique quelle a travaille en individuel. En effet, il est apparu ncessaire, aprs une interruption de presque un an, dinstaurer pour elle une nouvelle srie de sances individuelles, afin de mettre en place lutilisation dun carnet de communication, de gestes et de dessins auxquels elle recourait peu spontanment. De manire gnrale, on peut relever que les jeux de rle sont tout fait accessibles aux patients, mettant en vidence une capacit se projeter dans une situation imaginaire avec souvent mme une bonne dose dhumour. En effet, il nest pas possible de rendre sur papier toute latmosphre de ces sances qui trs souvent se droulent sous le signe de la bonne humeur. Cest dailleurs un des lments qui ressort des tmoignages des participants :
Y.J. : Jai appris beaucoup avec les aphasiques. Avec le sourire. J.S. : Oui, a il faut, parce que si y en a pas de sourire, a vaut rien. Parce que si on est tous autour de la table et on se regarde comme a (fronce les sourcils), cest pas bon ! () J.S. : Mais justement, la diffrence cest parce quellecest individuel, cest plutt carrment o a manque on travaille dessus, et pi en groupe cest plus spontan, cest plus y en a pas la mme tension et puis cest beaucoup plus rigolo si on veut dire parce queon dialogue et pi temps en temps on fait exercice et pi aussi on peut plaisante. (..) Mais a veut pas dire que on travaille pas en groupe ! On travaille autrement, oui, cest a.

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x Des cas particuliers : les groupes deux

Ces expriences particulires sont nes de situations fortuites. La premire fut lobservation de deux patients qui venaient pour des traitements individuels et qui, dans la salle dattente, ont peu peu sympathis. Cela nous a donn lide de leur proposer de travailler ensemble. La situation dcrite ici rapporte la premire sance, qui tait en quelque sorte un essai, mais qui, vu le succs remport, fut suivie dautres sances du mme type. Elles ont t ensuite interrompues pour des raisons de sant dun des deux partenaires. Monsieur Y. J. (dj dcrit dans la situation de groupe prcdente ) et Monsieur A. R. (81 ans), ancien architecte, de langue maternelle hollandaise, souffrant dun important manque du mot dans le cadre dune aphasie fluente, sont installs lun en face de lautre. Chacun dispose dun damier de 9 cases et dautant dobjets (les mmes pour les deux sujets). Un cran est interpos entre les deux partenaires qui doivent, tour de rle, proposer lautre de placer les objets dans les diverses cases. Voici un exemple des interventions de Y.J. et de A.R. en prsence de deux thrapeutes (T) qui les observent :
Objet : une gomme . Cest Y.J. qui dcrit : Y.J : lobjet cest unus.. ustensile pour dessiner. A.R. : oui. Y.J. : dessiner. A :R : oui, jai trouv. Y.J. : et pi pour moi, cest la grille, cest centre. A.R : ah ! au centre ! Y.J. : centre. A.R : daccord. Objet : 2 agrafes de bureau (une grande et une petite). Cest A.R. qui doit dcrire : A.R. : dabord, y a 2 pices, 2 choses, Y.J. : 2 choses, A.R. : euh..euh.. y a un nom pour a je trouve pas le alors, du du papier quon, quon euh... quon peut couper (geste des deux mains appuyes lune contre lautre) Y.J. : couper. couper. A.R. : non, non pas coup euh on peut euh.. quon peut euh attendre, non pas attendre quon vieut, quand cest, quand cest beaucoup (prend plusieurs feuilles de papier) Y.J. : oui oui. A.R. : on peut le couper (pince plusieurs feuilles ensemble entre pouce et index) on peut le tendre Y.J. : ah oui, ensembler. A .R. : oui.

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Y.J. : ensembler ? A.R. : oui. Y.J. : ensembler ? A.R. : droite, en haut. Y.J. : euh avec A.R. : droite. Y.J. : droite, oui. A.R. : en haut. Y.J. : en haut. A.R. : oui. Y.J. : y a, y a deux objets ? A.R. : deux p, deux objets, Y.J. : et pi grand, et pi petit. A.R. : exact.

Cette situation de communication fonctionnelle, de type PACE, est intressante dans le sens quelle dbouche sur une sorte de contrat pdagogique ngoci entre les deux partenaires qui prennent ainsi une part active leur thrapie. En effet, Y.J., qui na pas de problmes pour voquer le nom des objets mais qui ne peut faire une phrase correctement, va essayer de dcrire les objets sous forme de devinettes, afin dexercer la production dnoncs, tandis que A.R., pour qui le but est de trouver le nom prcis de lobjet, va sy efforcer, quitte recourir dautres stratgies quand il ny parvient pas :
T2 : nimporte quoi pour vous faire comprendre, mais votre but cest davoir le mot prcis. A.R. : oui, moi jaimerais. (..) Y.J. : alors la phrase jarrive pas ! A.R. : vous faites euh.. comme vous voulez faire des jokes, vous jouez, je comprends. T2 : pourvu que chacun comprenne, A.R. : cest le but, cest clair !

Dautres tentatives peuvent tre ralises, souvent en fonction de situations particulires, notamment aussi lorsque les patients et lentourage sont trs demandeurs, et que lon ne dispose pas de suffisamment de temps pour offrir un grand nombre de sances individuelles. Cest parfois le cas lorsque les patients sont encore hospitaliss et donc en pleine phase de rcupration spontane. On souhaiterait pouvoir les traiter de manire aussi intensive que possible. A ct des sances individuelles, nous avons donc fait lexprience suivante : Madame V. (43 ans) et Monsieur A. (35 ans) taient svrement non fluents, mais nanmoins aids par le support mlodique (Buttet et Aubert, 1980). Par ailleurs, ils taient tous deux musiciens non professionnels, mais de

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bon niveau. Ils ont donc tout de suite accept de travailler ensemble, en plus des sances individuelles, sur le thme de la musique. Nous avons ainsi mis en place des situations proposant des appariements de photos, dimages ou de noms crits de musiciens, de leurs uvres, des choix, en situation de type PACE, de partitions de musique et de titres, avec la possibilit de jouer sur un petit clavier les mlodies quils ne pouvaient fredonner ou voquer verbalement, etc. Cette thrapie a dur peu de temps, car un des patients est retourn domicile et ses horaires ne concidaient plus avec les possibilits de traitement en groupe. Cette brve exprience nous a cependant conforts dans lide quil peut tre trs intressant de faire travailler deux patients aphasiques ensemble. En effet, ceux-ci y prenaient beaucoup de plaisir et sencourageaient mutuellement. Ainsi, on peut constater que de tels groupes peuvent remplir au moins trois objectifs : communicationnel, psychologique et conomique.

x Discussion
Ces quelques exemples devraient convaincre le lecteur, comme nous le sommes nous-mmes, de lintrt et de lutilit des thrapies de groupe en aphasiologie. Il ne sagit l que de quelques cas particuliers, et il y aurait bien dautres situations qui pourraient tre discutes. Par rapport la littrature, notre contribution originale peut se rsumer en quelques points : 1) Nous ne considrons pas que traitement individuel et thrapie de groupe sont mutuellement exclusifs. En effet, si, dans un premier temps (Buttet et Hirsbrunner, 1986), nous avons considr les groupes comme essentiellement un moyen de maintenir les acquis chez des patients chroniques, pour qui nous ne pouvions plus justifier dun traitement individuel en raison de la stagnation des progrs, notre conception a volu (Buttet Sovilla, 1997). Actuellement il nous arrive donc de proposer des patients qui suivent des thrapies de groupe de refaire paralllement une srie de sances individuelles - limites dans le temps - avec des objectifs prcis que lon essayera ensuite de mettre en pratique, notamment dans le groupe. Dautres auteurs (Bouvier et al. 1998) dailleurs proposent systmatiquement, ds la phase prcoce en milieu hospitalier, des sances individuelles et de groupe en parallle. 2) Une autre faon denvisager la relation entre ces deux types de rhabilitation a t propose par Eales et Pring (1998) qui ont travaill avec des patients sur le problme spcifique du manque du mot, dabord en sance individuelle puis en groupe, afin que les mots travaills isol-

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ment puissent tre utiliss dans des situations plus naturelles de conversation. Ces deux modes de traitement en succession semblent galement trs valables en terme defficacit. 2) Il nous est arriv de proposer, en plus des sances individuelles, des sances restreintes 2 patients. La mise sur pied de quelques-unes de ces situations, bien quencore assez empirique, semble une dmarche prometteuse et qui, notre connaissance, nest pas dcrite dans la littrature. On peut dans ces cas-l envisager de travailler soit sur une problmatique particulire, comme des troubles darticulation, un manque du mot, ou avec une thmatique et un support spcifiques, par exemple la musique, soit sur une approche plus globale de la communication fonctionnelle au sens large du terme. 2) Il va de soi que pour toutes ces situations, les partenaires devront tre soigneusement choisis et les objectifs clairement dfinis au pralable ou aprs quelques sances dobservation.

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Evaluer la communication de la personne aphasique dans la vie quotidienne proposition dune Echelle de Communication Verbale
Bndicte Darrigrand et Jean-Michel Mazaux

Rsum Lvaluation fonctionnelle de la communication des adultes crbrolss demande dinterroger la personne handicape. Dans cette perspective, nous proposons une Echelle de communication compose de 36 questions qui sadressent aux patients. Cette Echelle, dutilisation simple et rapide, permet dapprcier lefficacit de la communication et dapprocher les stratgies de compensation employes par le malade pour pallier les dficiences de son expression orale. Elle sinspire du courant cologique et explore des situations de communication quotidienne. Cet article prsente lEchelle et les travaux prliminaires de validation chez 20 sujets tmoins et 20 personnes aphasiques. Mots-cls : valuation cologique, communication, aphasie, questionnaire.

An evaluation of the aphasic patients communication skills in daily life situations

Abstract The evaluation of functional communication skills in brain-damaged adults requires that the patient be interviewed. For this purpose, we developed a Communication Scale composed of 36 questions to be given to the patient. This scale is simple and quick to administer. It also has the advantage of assessing the efficiency of the persons communication and of identifying the compensation strategies used by the patient to make up for his(her) verbal expressive deficits. This scale is based on an ecological approach and explores communication in daily life situations. This article presents the Scale as well as preliminary validation results from 20 control subjects and 20 aphasic patients. Key Words: ecological evaluation, communication, aphasia, questionnaire.

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Bndicte DARRIGRAND et Jean-Michel MAZAUX Service de Rducation Fonctionnelle Hpital Tastet Girard, CHU de Bordeaux 33076 Bordeaux Cedex

ne personne aphasique peut-elle satisfaire aux exigences de la communication de la vie quotidienne ? Quelles embches particulires rencontret-elle ? Quel handicap laphasie peut-elle induire dans sa vie professionnelle, sociale et mme familiale ? Tout thrapeute du langage souhaite connatre les rponses ces questions pour adapter le mieux possible la rducation aux besoins du patient. Malheureusement, les tests daphasie donnent des informations cliniques mais ne renseignent pas sur laspect cologique des rpercussions dune aphasie. La linguistique pragmatique, qui tudie les contextes de communication avec des paramtres linguistiques : contextes nonciatifs, ractions des partenaires, rle du locuteur, type de pauses, intonation, gestes... a permis la cration doutils dvaluation de la communication des aphasiques comme :

- le Protocole de Pragmatique de Prutting (1982) (8) dans lequel, les actes de communication du patient sont recenss (actes dclaratifs, actes propositionnels, actes illocutoires, actes perlocutoires) puis apprcis en fonction de leur caractre appropri ou non, cest--dire qui facilitent ou pnalisent lchange. Cet outil permet une analyse fine des interactions dans la communication mais il aborde la communication sous un angle exclusivement linguistique et reste assez loign dune analyse cologique. - la Grille dObservation Pragmatique des Comportements de Communication (GOPCC) de Morin (1985) (6) est un outil dobservation et non un moyen dvaluation formel. La grille comporte 8 rubriques : motivation globale interagir, intelligibilit globale, comprhension globale, ajustement harmonieux des interlocuteurs, aspects non verbaux, actes de langage, change dinformation, aspects socio-linguistiques. Lanalyse ainsi conduite est riche et tendue mais reste loigne dune valuation stricte de lefficacit de la communication en situation relle.

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En rfrence la Classification Internationale de lOMS des Dficiences, Incapacits et Handicaps, lorsque lon souhaite cerner laphasie-handicap (et pas uniquement laphasie-dficience ou les incapacits qui en rsultent) il faut valuer les besoins en communication dun individu donn dans une situation donne, cest--dire procder une valuation cologique. Dans cet esprit, certains travaux se sont attachs une analyse fonctionnelle de la communication, sintressant plus au rsultat qu la manire de communiquer : - le Protocole de Communication Fonctionnelle (PCF) de Taylor-Sarno (1965-1969) (9) est le plus ancien. Il donne une mesure fonctionnelle de la performance langagire et communicationnelle du patient laide dun enregistrement vido. Lintrt de cet outil est de permettre une comparaison avec ltat antrieur du sujet, malheureusement, les questions manquent de prcision et le test est long. - la Grille PACE Promoting Aphasics Communicative Effectiveness de Davis et Wilcox (1978)(2) sintresse la communication globale. Patient et examinateur doivent alternativement transmettre lautre des informations et ont recours pour cela aux moyens quils souhaitent (parole, mimes...). Cest la fois une technique dvaluation et de rducation. Elle ncessite malheureusement une procdure lourde ce qui la rend peu utilisable. - le Questionnaire de Langage de Lincoln (1984) (5) explore lexpression et la comprhension orales. Il recueille des rponses binaires (oui/non) mais ne fait queffleurer laspect strictement fonctionnel ; il reste imprcis et manque de sensibilit. - lEveryday Language Test (ELT) de Blomert (1986) (1) est un test bas sur des jeux de rle inspirs de situations quotidiennes. Il analyse les interventions orales des patients selon deux critres : lments essentiels au sens, lments non indispensables. Sa reproductibilit est bonne (90%) mais il prsente linconvnient de ne sintresser quaux performances verbales des sujets. Nous situons entre ces deux tendances : - le Communicative Abilities in Daily Living (CADL) de Holland (1980)(4) dont le but est de recenser et de mesurer les capacits communicatives rsiduelles de la personne aphasique, partir de jeux de rle enregistrs pendant deux heures par vido. Ce test permet ensuite de situer le patient dans un profil de communication. La procdure coteuse en temps et en matriel pnalise cet outil qui sest pourtant rvl fiable et assez sensible (7). De plus, le risque de ne tester quune capacit jouer un rle (sans transfert dans la vie relle) nest pas cart.

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- le protocole de Herrmann (1989) (3) dont lobjectif est dvaluer la communication globale dans un but diagnostique. Il permet dtablir un score et une stratgie de communication, englobant ainsi laspect quantitatif et laspect qualitatif de celle-ci. Il est dutilisation facile et assez rapide mais il prsente linconvnient de tester uniquement la communication courante et de ngliger laspect fonctionnel au profit dune valuation de performances communicatives. En outre, la cotation qualitative des stratgies est difficile. Toutes ces valuations prsentent un intrt mais galement des dfauts qui les rendent peu utilisables pour une apprciation rapide et cependant prcise de la communication des personnes aphasiques au quotidien. Cest pourquoi, devant les limites des outils existants, nous proposons une Echelle de Communication Verbale (ECVB) dont lobjectif est dvaluer les comptences communicatives dune personne aphasique (existence et degr) dans des situations de vie ordinaire. Elle sadresse des sujets qui ont eu loccasion dtre confronts aux situations de communication du quotidien, qui ont donc renou avec un milieu de vie habituel. Sans pouvoir exclure formellement certains patients victimes de traumatisme crnien ou atteints de dmence vasculaire, nous attirons lattention des utilisateurs de lEchelle sur linterprtation des rsultats obtenus auprs de ces sujets chez lesquels des troubles cognitifs associs peuvent interfrer avec le retentissement de laphasie en situation de communication.

x LEchelle de Communication Verbale de Bordeaux (ECVB)

LECVB ne prtend pas remplacer les tests traditionnels ou des valuations qualitatives issues de la linguistique pragmatique. Cest un entretien semidirig qui dure 20 30 minutes selon les patients. Elle comporte 36 questions qui explorent des situations de communication de la vie quotidienne : - expression des intentions, - conversation, - utilisation du tlphone, - achats, - relations sociales, - lecture, - criture, - calcul. Elle dbute par une enqute rapide qui permet de prendre contact avec le patient et donne des informations cliniques, civiles et professionnelles. Puis le questionnement explore deux niveaux : le niveau familial (famille et proches) et le niveau

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extra familial, pour englober la fois les situations o le savoir commun entre les interlocuteurs est riche et dune aide souvent prcieuse, et les situations o ce savoir commun fait dfaut et o aucune habitude de communication ne peut intervenir. Quen est-il avec un employ de banque, un commerant, un policier ? Quel est alors limpact de laphasie ? Induit-elle (et dans quelle mesure ?) une rduction de ces contacts de la vie quotidienne ? Peut-on orienter la rducation vers ces axes ? A toutes ces questions, lEchelle apporte des rponses quil appartient au thrapeute dapprofondir ou de prciser selon les besoins et les exigences de vie de chaque patient. Un membre de la famille ou un proche peut tre interrog en complment lorsque les troubles de la comprhension sont trop svres. Les questions qui composent LECVB font appel des exemples concrets afin de permettre au patient dvoquer une situation vcue ou de limaginer si elle ne sest pas prsente. En voici deux illustrations : - Quand vous voulez prendre un rendez-vous avec votre mdecin, est-ce vous qui tlphonez ? - Au restaurant, avez-vous des difficults pour passer votre commande vous-mme ? Trois questions supplmentaires dites modalits , abordent, titre exprimental, la manire de communiquer du sujet, en sintressant aux stratgies de compensation que le malade peut dvelopper. Les rponses sont recueillies en terme de frquence dapparition du comportement de communication, selon quatre degrs pour viter dinduire une rponse mdiane. Elles ne sont pas identiques pour chaque question, afin dviter tout automatisme dans la rponse ou lattribution dune valeur positive ou ngative lune ou lautre des rponses. Les rsultats sont reports sur une fiche dvaluation, qui permet de tracer un profil du patient. Ils sont galement quantifis par un score (dont la validit est en cours dvaluation).

x Etude prliminaire de validation

a) chez des sujets tmoins LECVB a t propose 20 sujets tmoins pour lever toute ambigut dans la formulation des questions. Il sagissait de 11 hommes et 9 femmes, dge moyen 47 ans. 4 personnes taient de niveau socio-culturel 1 ; 5 de niveau 2 et 11 de niveau 3.

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Les rponses obtenues furent maximales ou proches du maximum lexception de trois questions (appels tlphoniques destins des amis ; frquence des sorties ; rdaction du courrier personnel). b) tude de la fidlit inter observateurs Vingt sujets aphasiques ont t rencontrs par deux interlocuteurs diffrents. Il sagissait de 16 hommes et 4 femmes, dge moyen 49 ans lors de la crbrolsion et 57 ans lors de lenqute. Le dlais par rapport la lsion tait de 5 mois 19 ans. 19 dentre eux souffraient dune aphasie conscutive un accident vasculaire crbral et dans un cas, un traumatisme crnien. 6 personnes taient de niveau socio-culturel 1 ; 7 de niveau 2 et 7 de niveau 3. Le franais tait pour tous la langue maternelle. Les scores obtenus par les malades ont t confronts aux scores de gravit de lExamen Diagnostique de lAphasie de Boston (BDAE). Les troubles ont prdomin sur la prise de parole avec des inconnus (80%), les situations conversationnelles non duelles (45%), lutilisation du tlphone (45%), la lecture de documents administratifs (50%), lcriture du courrier (75%). La reproductibilit inter-observateur fut satisfaisante : r = 0.9, p< 0.001 (coefficient de corrlation de Spearman). c) validit concurrente Les rponses des patients furent significativement corrles avec celles de leur entourage : r = 0.87, p < 0.001, ainsi qu la gravit de laphasie (BDAE) : r = 0.87, p < 0.001.

x Discussion
Cette tude prliminaire a permis de vrifier que lECVB tait dutilisation simple et rapide. Les questions qui recevaient des rponses disperses de la part des sujets sains ont t reformules. LEchelle a t lgrement remanie et comporte maintenant 37 questions qui interviennent dans la cotation, 4 questions modalits et 2 questions qui sintressent aux attitudes actuelles par comparaison aux habitudes antrieures. Nous avons choisi de proposer un questionnement aux patients car il nous semblait primordial davoir leur propre vision des difficults quils rencontrent sans passer par le filtre de lentourage. La personne handicape est linterlocutrice privilgie pour une valuation des rpercussion de sa maladie et du handicap quelle engendre, malheureusement, rares sont les outils qui en tiennent

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compte dans le domaine de laphasie. En outre, les premiers rsultats confortent notre choix puisque les rponses des patients sont corrles avec celles de leurs proches. Cependant, nimporte quel questionnement ne peut tre propos un aphasique et lon doit tenir compte de lexistence de trouble de la comprhension lorsque lon sadresse lui. Pour cette raison, nous avons utilis un langage simple, proche du langage parl et nous avons illustr les questions par de nombreux exemples. Ainsi formules, elles ont t globalement bien comprises. LECVB permet, de toute faon, dinterroger un proche lorsque lexaminateur a le sentiment que certaines questions ont t mal comprises. Les personnes interroges ont frquemment manifest de la satisfaction dcouvrir une recherche centre sur leur vie quotidienne et toutes ont fait preuve dintrt pour cette Echelle. Certains malades avaient beaucoup dire sur les situations voques et il fut parfois difficile de les limiter au cadre prcis de la question pose tant ils dsiraient sexprimer sur telle ou telle difficult quotidiennement rencontre. Les premiers rsultats montrent qu lvidence, lECVB a un fort impact motionnel sur les patients. Pour cette raison, il faut faire preuve dempathie en ladministrant car elle peut mettre jour des difficults, voire une impuissance dans certaines activits banales, et les personnes concernes sen sentent parfois dvalorises. Evalue sur vingt sujets seulement, sa reproductibilit inter-examinateurs est satisfaisante mais peut tre perfectible. La cotation prend en compte loccurrence globale du comportement ce qui amliore la reproductibilit. Une valuation par comparaison ltat antrieur laphasie est un point qui reste dvelopper. Une tude statistique de validit de construit est en cours. Nous remarquons galement que notre Echelle est corrle avec le score de gravit de lExamen Diagnostique de lAphasie de Boston, ce qui peut sinterprter de deux faons : soit ce score value la gravit du trouble de communication et non de laphasie elle-mme, soit notre Echelle privilgie les facteurs verbaux de la communication (do son nom) et prend moins en compte les paramtres non verbaux : regard, posture, gestes, prosodie, attitudes de prise de parole (cest une de ses limites).

x Conclusion
Si les valuations cologiques sont peu utiles pour dterminer la dimension neurolinguistique de la rducation, elles sont irremplaables pour fixer

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celle-ci des objectifs pragmatiques. La prise en charge doit tre adapte aux exigences et aux ncessits de la vie sociale que laphasique rencontre pour lui apporter un bnfice effectif. Les valuations cologiques permettent galement dvaluer les rsultats de la rducation, et ventuellement, den rendre compte au payeur, cest--dire la Scurit Sociale. Malheureusement, la dimension cologique manque doutil standardis, cest pourquoi lEchelle de Communication Verbale de Bordeaux nous parat utile pour donner une ide prcise et reproductible de ce qui se passe au quotidien pour laphasique, et dterminer les secteurs sur lesquels la rducation doit mettre laccent.

N.B : LECVB sera dite lissue des travaux de validation. Pour toute information, contacter B. DARRIGRAND, CHR Garderose, pav. 48, BP 199, 33505 LIBOURNE cedex. Ou Service de Rducation Fonctionnelle, Hpital Tastet Girard, CHU de BORDEAUX, 33076 Bordeaux cedex.

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La neuropsycholinguistique la veille de lan 2000. Rflexions et perspectives partir dun exemple : lagrammatisme
Jean-Luc Nespoulous

Rsum Sans nul doute, une fin de sicle et, qui plus est, de millnaire, constitue un moment particulirement propice pour la rdaction de bilans et, plus encore, pour llaboration, sans la moindre retenue, de perspectives susceptibles de guider les activits pour lavenir. Ces quelques lignes ont trouv leur prtexte dans la publication, par Neuropsicologia Latina , de plusieurs articles issus dun symposium organis en 1995, Cartagena de Indias (Colombie), autour du thme de lagrammatisme. Insr dans le programme du IVme Congrs de la Sociedad Latino-Americana de Neuropsicologia, ce symposium a t pour nous loccasion (a) de faire le point sur ltat actuel des recherches en matire dagrammatisme plus de vingt ans aprs la soutenance de notre thse de doctorat sur ce thme (Nespoulous, 1973) et surtout (b) didentifier quelques perspectives particulirement prometteuses en ce domaine pour le dbut du troisime millnaire. Mots-cls : aphasie, neuropsycholinguistique, agrammatisme, pragmatique, grammaire.

The state of neuropsycholinguistics on the eve of the year 2000

Abstract The end of a century, and even more of a millennium, constitutes an opportune time to review the current state of a field and to freely draw new perspectives which may guide future developments. This paper was inspired by the publication in Neuropsicologia Latina of several articles based on a Symposium held in 1995 in Cartagena de Indias (Columbia), on the subject of agrammatism. This Symposium, which was included in the program of the 4th Convention of the Sociedad Latino-Americana de Neuropsicologia, gave me the opportunity a) to review the current state of the art on research in the area of agrammatism, more than 20 years after my doctoral thesis on this topic (Nespoulous, 1973), and b) to identify several promising directions in this area for the beginning of the third millennium. Key Words: aphasia, neuropsycholinguistics, agrammatism, pragmatic, grammar.

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Jean-Luc NESPOULOUS * Laboratoire de Neuropsycholinguistique Jacques-Lordat (E.A. 1941) Universit de Toulouse-Le Mirail **INSERM U.455 Service de Neurologie, C.H.U de ToulousePurpan

otre objectif dans ce qui suit nest point de recenser, une fois encore, les diverses interprtations qui ont t proposes, depuis une centaine dannes, pour rendre compte du dterminisme sous-jacent de lagrammatisme (pour un compte-rendu de ces travaux, voir : Pillon & Nespoulous, 1994). Comme chacun sait, quasiment tous les niveaux dorganisation structurale des langues naturelles ont t passs en revue - du niveau syntaxique au niveau phonologique, en passant par le niveau morphologique ou lexical - comme site(s) possible(s) du dficit engendrant, en surface, la symptomatologie agrammatique. Paralllement, plusieurs cliniciens et chercheurs ont tent de montrer que cette symptomatologie, loin dtre la consquence directe dun dficit du type de ceux que nous venons de mentionner, pourrait bien tre le produit de la mise en oeuvre de divers types de stratgies adaptatives.

Une telle diversit dinterprtations et une telle efflorescence dapproches tmoigne trs certainement de la complexit du problme pos par ces patients au parler tlgraphique et la comprhension syntaxique parfois altre. Elle souligne aussi le caractre exemplaire de lagrammatisme dans le champ de laphasiologie et de la neuropsycholinguistique,... et ce en dpit de la relative raret de ce type de tableau clinique. En rfrence ltat actuel et prospectif des tudes en matire dagrammatisme, nous regrouperons nos rflexions sous quatre rubriques : 1. La ncessit - toujours et encore - de lapproche linguistique de lagrammatisme (... et de laphasie en gnral) Daucuns pourraient penser (et, de fait, daucuns pensent) que lpoque de lapproche linguistique de lagrammatisme (et de laphasie, en gnral) est rvolue et quil convient donc de sadresser dautres disciplines - la psycholinguistique, par exemple - pour poursuivre les recherches dans ce domaine. Selon nous, il nen est rien, et ce pour au moins deux raisons :

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- Tout dabord, lvidence, lapproche linguistique et lapproche psycholinguistique ne sopposent pas ; elles se compltent . Le linguiste fournit les caractristiques structurales dune langue naturelle ses diffrents niveaux dorganisation (phonologique, morphologique, syntaxique ...) ; le psycholinguiste sintresse au traitement des dites structures, en production et en comprhension, loral et lcrit, au sein de ce quil est convenu dappeler larchitecture fonctionnelle du langage. Ds lors, il est clair que, si le linguiste peut effectivement et lgitimement tudier les structures dune langue sans sintresser au traitement de ces dernires, le psycholinguiste ne peut sintresser au traitement des structures du langage sans se proccuper aussi (en fait, nous devrions dire, au pralable ) de la caractrisation de ces dernires, telle quelle est effectue par le linguiste (Nespoulous, 1997). - Ensuite, luvre des linguistes est loin dtre acheve. En fait, bien videmment, elle ne le sera jamais. Aussi, est-il crucial, en psycholinguistique comme en aphasiologie, de tenter de tirer profit des dernires volutions de la linguistique gnrale afin denrichir la description et linterprtation de la symptomatologie aphasique, ici agrammatique. Les nouvelles notions, issues des travaux rcents en linguistique, permettent daffiner la caractrisation structurale des phnomnes langagiers. De telles notions - dbouchant souvent sur la mise en vidence de diffrenciations de plus en plus fines au sein des proprits dune langue - ne sauraient tre ngliges lavenir car elles sont susceptibles davoir pour corollaire, au plan procdural, des performances diffrencies, et ce tant chez le sujet normal que chez le sujet pathologique. Il se pourrait aussi, lre de limagerie fonctionnelle crbrale, quelles permettent lidentification de corrlats crbraux distincts pour chacun des phnomnes linguistiques ainsi nouvellement caractriss. Une approche de ce type devrait ainsi permettre de sortir des dichotomies, souvent grossires dun point de vue linguistique, utilises dans un trs grand nombre de tests dactivation auxquels ont recours les image-makers de la fin du 20e sicle ! 2. La pertinence de lapproche translinguistique de lagrammatisme (... et de laphasie) Un certain imprialisme linguistique du monde occidental, celui au sein duquel sest dveloppe en premier lieu laphasiologie, a parfois conduit linguistes, psycholinguistes et neuropsycholinguistes considrer pendant longtemps comme quasi-universelles les donnes rcoltes somme toute sur un nombre de langues trs limit. Fort heureusement, les quinze dernires annes ont vu la rouverture du dbat Universel vs. Spcifique , et ce particulirement dans le domaine des perturbations morphologiques et syntaxiques des agrammatiques.

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Une telle dmarche, initie par L. Menn et L. Obler (1990) dune part, par E. Bates et al. (1987), dautre part, ont permis une r-interprtation substantielle de plusieurs phnomnes observs prcdemment dans le cadre de lagrammatisme. A titre dexemple, nous citerons le dbat existant autour de lomission vs. de la substitution des morphmes grammaticaux. Classiquement, cest--dire sur la base de donnes glanes auprs daphasiques parlant le plus souvent langlais, le franais ou lallemand, laphasiologue de premire gnration considrait lexistence de deux types distincts de perturbations venant affecter la gestion des morphmes grammaticaux libres mais aussi lis. Etaient ainsi diffrencis les aphasiques de Broca faisant montre dagrammatisme, lesquels avaient tendance omettre les morphmes grammaticaux (do le recours frquent leur endroit de limage du style tlgraphique ) et les aphasiques de Wernicke - paragrammatiques ou dyssyntaxiques dans la nomenclature classique - qui, eux, effectuaient prfrentiellement des substitutions de morphmes grammaticaux. Les neuroanatomistes, de leur ct, trouvaient leur compte une telle caractrisation dans la mesure o les lsions officiellement impliques dans lun et lautre cas taient diffrentes : antrieures dans le premier cas vs. postrieures dans le second, pour faire court. Lobservation de cas dagrammatisme dans des langues aux proprits structurales fort diffrentes de celles des trois langues cites en exemple ci-dessus permit de modifier assez radicalement un tel point de vue. Ainsi, les patients parlant hbreu savrrent ne point omettre les morphmes grammaticaux - correspondant aux noyaux vocaliques de lexmes constitus de matrices tri consonantiques - ; fuyant lomission de morphmes grammaticaux qui les aurait rduits au silence absolu, ils prsentrent prfrentiellement des substitutions des mmes morphmes (Grodzinsky, 1982), et ce sans quil paraisse pertinent de parler de paragrammatisme chez ces aphasiques de Broca! Une mme tendance la substitution fut trs vite mise en vidence dans dautres langues (italien, finnois, polonais ... et mme franais), chez dautres patients agrammatiques! Une telle approche translinguistique nen est qu ses dbuts et un tel retour (mais sur des bases diffrentes) au comparatisme, qui fit les beaux jours du sicle dernier en matire linguistique, ne manquera pas de fournir dautres donnes de nature affiner, voire modifier, la caractrisation de tel ou phnomne pathologique. 3. La prise en compte de la variabilit des performances chez le patient agrammatique (... et chez laphasique en gnral) Dans la grande majorit des travaux classiques en matire dagrammatisme, la tendance a tout dabord t de considrer cette pathologie comme la

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manifestation dun dficit stable et constant (Jakobson, 1956). Dans les annes 70, la suite des travaux de Zurif, Caramazza & Myerson (1972), lhypothse de lexistence dun dficit syntaxique central - se manifestant tant en comprhension quen production - se dveloppa, renforant encore cette vision unitaire de lagrammatisme. Certes, comme souvent, des contre-exemples furent ensuite publis (Miceli et al., 1983 ; Nespoulous et al., 1988 ; Kolk et al., 1985) venant battre en brche une telle interprtation ... mais ce nest quau dbut des annes 80 que les choses tendirent changer de manire importante. Il y eut dabord lapport de Linebarger et al. (1983) montrant que bon nombre de patients ayant tendance estropier la syntaxe en production prsentaient des capacits grammaticales intactes ds lors quon les plaait devant une tche de jugement de grammaticalit. Ainsi, ces patients semblaient avoir une comptence syntaxique, abstraite, intacte alors que leurs performances faisaient montre dagrammatisme en production et, parfois aussi, en comprhension. Plus rcemment, plusieurs travaux - particulirement intressants dun point de vue psycholinguistique - ont montr que la performance dun mme patient agrammatique pouvait tre substantiellement modifie dune situation une autre, dune tche une autre (Nespoulous & Dordain, 1991). Il dcoule de ces derniers que, si la performance du patient est, de fait, partiellement conditionne par des contraintes structurales (linguistiques) 1, celle-ci est galement conditionne par des contraintes procdurales lies la nature des mcanismes impliqus dans telle ou telle tche propose au patient. Paralllement enfin, certaines tudes des dernires annes - portant, cette fois, sur des sujets normaux - tendent montrer que, dans certaines situations exprimentales particulirement coteuses du point de vue procdural (ex: doubles tches), ceux-ci finissent par se comporter comme certains sujets aphasiques (Caplan & Waters, 1995 ; Miyake et al., 1994). On peut, sans crainte de se tromper, affirmer que les annes qui viennent verront se dvelopper les tudes portant sur la variabilit intra-sujet inter-tches. Encore faudra-t-il, comme nous lavons dj indiqu prcdemment, que les caractristiques structurales des stimuli utiliss dans de tels paradigmes exprimentaux soient aussi strictement contrles que possible dun point de vue linguistique ... complmentarit des disciplines oblige (Cf. supra) ! 4. Pragmatique et agrammatisme (et aphasie en gnral) Si le traitement de larsenal grammatical dune langue est susceptible de varier quelque peu dune tche une autre (Cf. supra. 3), si ce traitement est

1 ...les structures les plus complexes tant plus rgulirement perturbes que les structures simples... encore que (Cf. Drucks & Marshall, 1995).

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galement susceptible de varier dune langue une autre (Cf. supra. 2), il est galement vraisemblable que ce traitement soit susceptible de varier dun acte de parole un autre, du fait des importantes variations fonctionnelles, pragmatiques, du discours. Le travail de L. Obler (1997) est une premire illustration de la ncessit quil y a, en aphasiologie, de prendre en considration les caractristiques pragmatiques dun acte de communication. Nous pensons, toutefois, quil faudra aller plus loin dans cette voie, tant pour la meilleure caractrisation des phnomnes agrammatiques que pour la meilleure comprhension de lventuelle mise en jeu de stratgies dadaptation (pragmatiques) du patient son dficit. A titre dexemple, et dans le droit fil, nous semble-t-il, de larticle de L. Obler, nous soulignerons lintrt quil y aurait tudier de manire approfondie, chez lagrammatique, le fonctionnement de larticle en situation naturelle de discours continu. Dans les travaux classiques, larticle a le plus souvent t tudi comme marqueur, ponctuel et local, du genre et du nombre du nom quil accompagne. Or, larticle est galement susceptible davoir un statut discursif. Ainsi, pourront tre diffrencis clairement les articles indfinis, dont le statut sapparente souvent celui dun quantificateur dont la porte est limite, tout comme un adjectif, au syntagme nominal dans lequel il apparat, et les articles dfinis, qui possdent souvent un vritable statut discursif, de type anaphorique ou dictique. Il y a fort parier que lagrammatique ne traite pas dgale faon lensemble des articles, quelle que soit leur fonction dans lacte de parole, et ce mme si leur statut au sein de la structure syntaxique demeure foncirement le mme ! Ce dernier propos nous servira de transition avec notre conclusion.

x Grammaire et Langage
Si - en matire dtudes linguistique, psycholinguistique ou neuropsycholinguistique - il a t longtemps lgitime de concentrer ses efforts sur les aspects strictement structuraux et grammaticaux des langues naturelles, le moment nous semble venu de replacer la Grammaire sa juste place, sans en minimiser limportance mais sans lui octroyer toute la place, comme cela a t souvent le cas tout au long du 20e sicle. Sil ny a pas de Langage sans Grammaire, la Grammaire nest pas tout le Langage ! Il nous semble donc quil y a vritablement ncessit de rinsrer la Grammaire dans lacte de parole, tel que dfini par Austin (1962), Searle (1969) et leurs disciples, en dautres termes, de rinsrer la structure dans son habitacle fonctionnel. Certes, la route sera longue : on ne matrise pas la pragmatique aussi aisment que la phonologie ou la syntaxe! Une telle volution est toutefois

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indispensable si lon veut sortir les Sciences du Langage du cadre strictement formel dans lequel elles se sont souvent enfermes. Sans le moindre doute, les implications dune telle ouverture seront grandes, tant pour le linguiste - qui devra apprendre grer le bruit que la pragmatique viendra mettre dans ses caractrisations formelles -, que pour le psycholinguiste - qui devra apprendre grer un nouveau type de variabilit au sein de ses paradigmes exprimentaux - et pour le neuropsycholinguiste - qui devra cesser de considrer que la Zone du Langage est exclusivement dans lhmisphre gauche alors que celui-ci ne gre vraisemblablement que la Grammaire 2. A nous de contribuer tant la poursuite du chemin dj partiellement explor qu la diversification des avenues de recherche qui constitueront laphasiologie du 21e sicle.

2 Il nest, pour sen convaincre dores et dj, qu examiner les nombreux articles qui, depuis une vingtaine dannes, montrent que les crbrolss droits prsentent des perturbations dans la gestion des mtaphores, des actes de parole indirects, des infrences, de lhumour, du sarcasme ... autant de phnomnes langagiers qui sont clairement du ressort de la pragmatique bien plus que de la Grammaire et qui constituent des activits verbales de haut niveau, voire les activits cognitivo-linguistiques les plus sophistiques dans lespce humaine.

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Les perspectives rducatives en aphasiologie

J.M. Mazaux, P.A. Joseph, M. Campan, P. Moly, A. Pointreau

Rsum En cette fin du XXe sicle, laphasiologie sinterroge dsormais davantage sur les conditions de la rducation, plutt que sur son contenu. Lvaluation de laphasie fera probablement appel des systmes dinformation flexibles, susceptibles dintgrer les donnes nouvelles et les avances de laphasiologie, et dont la validation permettra une approche personnalise et individuelle. La rducation stablira de plus en plus sur des problmatiques de causalit, par comparaison des rsultats des tches spcifiques dun processus ou de lactivit cognitive considre, et accordera autant dimportance laphasique en tant que personne, qu laphasie quil prsente. La rducation ressemblera davantage un inventaire personnalis des besoins en communication qu un livre de recettes. Des tudes contrles de groupe de grande envergure, confirmes par les mta-analyses les plus rcentes, ont tabli lefficacit de la rducation orthophonique, mais son volution dpendra malgr tout de lvolution des pratiques rducatives en gnral, et des politiques de sant et de remboursement social en France. A plus long terme, les avances des neurosciences devraient aussi influencer les pratiques rducatives. Mots-cls : aphasie, rducation, orthophonie, perspectives.

New remedial perspectives in aphasiology

Abstract This paper attempts to foresee those new developments which will take place in aphasia therapy in the forthcoming years. Assessment procedures will evolve from standardized batteries towards more flexible tools combining both pathophysiological analyses drawn from cognitive neuropsychology and the individual, psychological and social needs of the patients and their families. Therapeutic approaches will become more integrated, drawing upon neuropsychology, pragmatics and ecology. Psychological and psychosocial therapies will be emphasized, such as systemic approaches, group therapy and family support. New drugs may emerge from advances in neuropharmacology, which will enhance the impact of therapy. Despite the fact that strong research evidence confirms the efficacy of speech and language therapy in the treatment of aphasia, future trends in rehabilitation will have to take into account both financial issues and general health policies. Key Words: aphasia, speech and language therapy, advances.

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J.M. MAZAUX, P.A. JOSEPH, M. CAMPAN, P. MOLY, A. POINTREAU Service de neurologie Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux 33076 Bordeaux Cedex.

prs les avances reprsentes par la neuropsychologie cognitive, puis par le courant pragmatique et cologique, la rducation orthophonique de laphasie parat en cette fin du XXe sicle marquer une pause. En fait, il nen est rien, la recherche en aphasiologie et les rflexions sur les pratiques restent vives et fcondes. Mais le questionnement est diffrent : on sinterroge davantage sur le comment que sur le quoi, cest--dire sur les conditions de la rducation, plutt que sur son contenu, et sur son efficacit. Dans ce domaine, des progrs dcisifs ont t accomplis au cours de ces dernires annes, puisque les tudes contrles de groupe, confirmes par les mta-analyses les plus rcentes, ont tabli sans discussion possible lefficacit de la rducation orthophonique de laphasie. Dans ces conditions, peut-on essayer dimaginer ce qui va se passer dans les annes 2000 ?

x Les valuations de laphasie

En matire dvaluation de laphasie, lide de remplacer un bilan initial qui se voulait exhaustif mais ne ltait jamais, par des valuations successives, intgres la rducation, et apportant partir dhypothses thoriques argumentes des rponses aux questions apparues au cours la thrapie, a fait son chemin. Les batteries actuelles, type Examen Diagnostique dAphasie de Boston ou Protocole Montral-Toulouse, sont rapidement dpasses par les nouvelles dcouvertes et lvolution des concepts thoriques, parfois avant mme que leur validation soit termine. Elles devraient tre progressivement remplaces par des systmes dinformation plus flexibles, susceptibles dintgrer les donnes nouvelles et les avances de laphasiologie, linformatisation permettant le traitement automatique des rsultats. A court terme, dans la perspective de la rvision de la nomenclature des actes professionnels et de la mise en place

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des systmes daccrditation et de contrle-qualit, il faut continuer les efforts pour doter lorthophonie doutils dvaluation valids, fiables et adapts lobjectif rducation. A plus long terme, la notion de comparaison des normes selon lge et le niveau dducation ou des standards de communication devrait laisser la place une valuation personnalise et individuelle. La rducation stablira de plus en plus sur des problmatiques de causalit, par comparaison des rsultats des tches spcifiques dun processus ou dune activit cognitive donne, selon les principes de la double dissociation de la neuropsychologie cognitive (Caramazza & Hellis, 1993), tout en intgrant les besoins en communication des patients dans le contexte concret de leur vie quotidienne (Darrigrand & Mazaux, ce numro). On tiendra mieux compte du contexte dnonciation, des situations de communication sociale ; des enregistrements vido numriss permettront danalyser les capacits dont dispose rellement le patient son domicile, en dehors de la prsence des thrapeutes, et les stratgies langagires quil utilise alors.

x Lvolution de la rducation
Certaines volutions devraient apparatre dans les pratiques rducatives. Les techniques de stimulation inspires de Schuell, Wepman ou Ducarne ne disparatront probablement pas, car elles ont fait la preuve de leur efficacit accompagner la rcupration spontane prcoce et restent trs utilises (Robey, 1998). La thrapie mlodique et la P.A.C.E. devraient devenir plus flexibles, et reprsenter des tapes dans un programme, plutt que des mthodes codifies. Les thrapeutes sintresseront plus lesprit qu la lettre. De mme, plus personne ne croit que les thrapies assistes par ordinateur vont rvolutionner la rducation ou reprsenter les supplances idales qui manquent si cruellement aux patients atteints daphasie globale, mais tout le monde admet que dans certains secteurs, face certains symptmes, pour certains patients un moment donn de leur volution, elles reprsentent un adjuvant prcieux. Il a t voqu, notamment en Amrique du Nord (Katz & Wertz, 1997), dutiliser lordinateur comme rptiteur ou comme outil dauto-rducation faute de thrapeute disponible. Des mises au point, voire si ncessaire des recommandations pour la pratique clinique ou une confrence de consensus, devraient clarifier le rle et les indications des thrapies informatises, et informer sur les dangers ventuels dune mauvaise utilisation. Quant aux thrapies de groupe, elles devraient se dvelopper, la priode de rducation active pour actualiser les acquis et rendre la communication plus dynamique, et au titre de relais, en fin de thrapie individuelle (Pachalska, 1991).

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Mais lvolution devrait surtout concerner la manire dont la rducation est mise en oeuvre. On considre de plus en plus la dmarche, le programme mettre en oeuvre, plutt que les mthodes, pour les adapter le plus troitement possible aux conditions affectives, aux niveaux de langage et au contexte psycho-social de laphasique. On sattache de plus en plus dpasser les manifestations de surface, pour sintresser aux mcanismes sous-tendant les troubles aphasiques, et mettre le contenu de la rducation en concordance avec ces mcanismes. On vise dabord lever le niveau global de fonctionnement des systmes cognitifs codant le langage, puis dans un deuxime temps concentrer la rducation sur les troubles prdominants. Mais les aspects thoriques ne sont pas encore assez transfrs dans la pratique : de nombreux exemples dtaills de rducation menes en cas unique ont t rapports dans la littrature ces dernires annes, mais ils concernent par dfinition des cas exemplaires, dont la symptomatologie est trs pure, et il persiste un dcalage important entre ces modles thoriques et les patients rencontrs en pratique quotidienne. Dans lavenir, les capacits intellectuelles gnrales, les niveaux de langage et les styles de communication propres chaque sujet seront directement pris en considration pour le choix, ladaptation dun modle et linterprtation des rsultats. La rducation accordera probablement autant dimportance laphasique en tant que personne, qu laphasie quil prsente. La rducation ressemblera davantage un inventaire personnalis des besoins en communication qu un livre de recettes. Prendre en compte le contexte psycho-affectif et la personnalit de laphasique devrait permettre celui-ci de mieux mobiliser ses ressources rsiduelles communiquer. Lapport des sciences sociales et de la psycho-sociologie devrait permettre de mieux comprendre son comportement, notamment en milieu naturel par rapport son comportement face au thrapeute, en situation duelle et protge , et dintervenir sur ces facteurs. Pourquoi certains aphasiques qui ont rcupr une bonne fonction linguistique ne reprennent-ils pas, ou si difficilement, les rles sociaux quils pourraient tenir ? Que penser des difficults rtablir non seulement la communication, mais aussi les relations dans la famille ? Certaines tudes ont montr que le soutien de la famille sous forme dinformations sur laphasie, de conseils, et dentretiens pouvaient avoir autant dimpact que la rducation du langage du patient (Ponzio et Degiovani, 1991). Dans le cadre des approches dites socio-linguistiques, il a t propos de former un bnvole de lentourage proche du patient, laidant naturel , devenir un partenaire de communication privilgi susceptible de lassister dans les activits de communication sociale (Lyon, 1997). Ces approches vont probablement se dvelopper et se structurer. Lapproche syst-

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mique de la communication dj dveloppe dans dautres domaines tels que la rducation des traumatiss crniens (Mazaux & Destaillats, 1995) pourrait aussi tre applique aux relations de laphasique avec sa famille et son entourage. La rducation du langage devrait aussi tre intgre dans une approche cognitive plus globale. Il ne sagit pas de revenir des mthodes dites de prrducation, qui visaient mettre le patient en condition de recevoir des actions directement cibles sur le langage, mais dtudier et de dvelopper les capacits de laphasique contrler, planifier, rduire sa sensibilit aux interfrences, ses inhibitions, ses persvrations et ses auto-censures pour engager une action psycho-linguistique de production ou de traitement de donnes verbales. Dans les thrapies du langage crit par exemple, une plus grande part sera accorde la conscience phonologique, la mmoire de travail, la conscientisation des schmas syntaxiques. La problmatique explicite dclaratif versus implicite procdural dj luvre dans dautres secteurs sera probablement applique laphasie. La relaxation ou dautres approches de ce type pourraient permettre dexploiter des ressources disponibles en conditions implicites, non directement lies la production verbale, mais favorisant lactivation gnrale des systmes cognitifs. A linverse, chez dautres patients et dans dautres situations, les techniques de manipulation consciente des outils verbaux et linformation sur la nature des troubles aphasiques seront plus utilises. Ces perspectives impliquent dimportants changements dans les modes et les contenus de la formation professionnelle. Dune part, la tentation du dogmatisme rductionniste visant mettre en correspondance directe un symptme et un mode de prise en charge, et/ou dappliquer une recette universelle tous les patients et quel que soit le stade de lvolution, nest pas compltement carte. La rducation orthophonique de laphasie a connu une premire poque, domine par lempirisme et la place attribue linspiration et limagination du thrapeute, puis une deuxime, domine par le souci de suivre avec plus ou moins damnagement des modles du fonctionnement cognitif du sujet sain valids en conditions exprimentales, puis une troisime, domine par la proccupation pragmatique et cologique. Tour tour, chacun de ces courants de pense a proclam sa supriorit sur les autres, et les thrapeutes ont t forms en ce sens. Puisque les rapprochements existent et que des approches intgratives se dveloppent (Lesser, 1995), peut-on esprer que laccent soit mis dans les instituts de formation initiale comme en formation continue sur louverture desprit, le dveloppement du sens critique, les aptitudes tre la fois imaginatif, rigoureux et pragmatique, plutt que lun ou lautre ? Dautre part, trop de thrapeutes se sentent encore dsarms, parce quinsuffisamment prpars, la mani-

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pulation des contextes psychologiques et sociaux, et la gestion de situations psychologiquement difficiles ou douloureuses. Apprendrons-nous mieux grer langoisse de ne pouvoir gurir, mais seulement amliorer, grer le stress et la culpabilit darrter la rducation dun patient qui reste dramatiquement aphasique malgr nos efforts ? Il est bien clair pour les thrapeutes comme pour la Scurit Sociale que la rducation orthophonique nest pas un placebo ou une psychothrapie habille darguments techniques, mais est-ce aussi clair pour les patients et leurs familles ? Et qui doit donc les aider dans le travail de deuil et dadaptation (qui est dailleurs plus souvent un travail de rsignation) ? Dans lavenir, les rles de lorthophoniste, du neuropsychologue, du psychologue, du mdecin traitant et du psychiatre devraient tre clarifis, et le rle des orthophonistes vis--vis des associations de patients aphasiques devrait ltre aussi. Les problmes dindication, de poursuite ou darrt des thrapies et de suivi au long cours devraient faire lobjet dun double dbat : technico-administratif avec les dcideurs de sant et les organismes payeurs, mais aussi thique.

x Lvaluation des rsultats de la rducation

Lvaluation de lefficacit de la prise en charge orthophonique de laphasie est un problme capital, qui conditionne dans une large mesure son avenir et son dveloppement. Elle sest longtemps heurte la diversit des aphasies et de leurs classifications, aux difficults de leur valuation, la variabilit voire limprcision des approches rducatives. Lefficacit de la prise en charge orthophonique de laphasique vasculaire a donc longtemps t considre comme conjecturale. Une analyse attentive des publications montre que la plupart souffraient dinsuffisances mthodologiques, en particulier dune frquente absence de groupe contrle et surtout dune faible quantit de rducation administre. Mais des progrs importants ont t effectus ces dernires annes, et les recherches devraient encore sintensifier dans lavenir, et apporter des rponses de plus en plus prcises. Il existe maintenant plus dune dizaine dtudes contrles prospectives randomises qui confirment lefficacit de lorthophonie dans lanne qui suit laccident vasculaire chez une majorit daphasiques, au sein dun ensemble convergent de plus de 200 tudes de cas isols ou de groupes (Holland, 1996 ; Joseph, 1998 ; Robbey, 1998). On a pu valuer lampleur moyenne des progrs lis la rducation au double de celle qui est observe grce la rcupration spontane (Albert, 1998). Les recherches ultrieures aideront mieux poser les indications de la rducation. Les aphasies de gravit moyenne et importante sont celles qui paraissent tirer le plus de bnfice de la rducation. Nanmoins, la quantit

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damlioration qui peut tre mesure par les tests est probablement souvent sousestime (effet plafond) dans les aphasies modres, ce qui rend lvaluation de la progression dans cette situation impossible avec les batteries actuelles, alors que ces patients signalent souvent des difficults de communication invalidantes. Il est pour linstant difficile de conclure sur limpact du type daphasie sur lefficacit de la prise en charge du fait de la diversit des syndromes et de la diversit des prises en charge proposes. Les aphasies rduites sont celles qui ont en moyenne la plus faible progression, mais il faut garder en mmoire leur htrognit puisquelles regroupent aussi bien des aphasies globales que des aphasies de Broca ou des aphasies sous-corticales dont on connat les pronostics diffrents. Nous commenons disposer de rponses prcises sur les conditions de mise en oeuvre de la rducation. Durant les deux premiers mois qui suivent la survenue de laphasie, la rducation permet des progrs substantiels et significatifs vis vis de la rcupration spontane. Deux trois heures de traitement hebdomadaire paraissent insuffisantes de manire gnrale pour obtenir lamlioration maximale. Les donnes de la littrature suggrent quune rducation dau moins cinq heures par semaine soit la plus efficace partir du 3e mois qui suit la survenue de laphasie (Robbey, 1998). Les bnfices dune telle prise en charge intensive apparaissent rapidement ds 6 8 semaines de thrapeutique, sans quil soit possible de dire aujourdhui si le maintien dune rducation un tel rythme pendant plusieurs mois apporte un bnfice supplmentaire. Des traitement de plus faible intensit (2 heures par semaine) peuvent tre efficaces, mais les changements sont dautant plus marqus que la quantit de traitement dlivre est importante avec une corrlation avec la dure totale du traitement. Si un traitement prcoce na pu tre dbut, certaines tudes, en particulier le travail de Wertz et al. (1986), montrent quune rducation adquate permet en quelque sorte de rattraper le retard pris. Il faut souligner que des travaux anciens (Sarno, 1981) avaient montr que les aphasies globales ont un profil de rcupration dcal avec un dbut plus tardif des progrs partir du troisime mois, alors que les aphasies moins graves, en particulier les aphasies fluentes samliorent plus prcocement. La consquence pratique est de ne pas interrompre prmaturment la rducation devant labsence de progrs important dans ces aphasies graves, ou en tous cas de se reposer distance la question de lutilit dune intervention. Au del de la premire anne une partie au moins des aphasiques peut continuer tirer parti dune intervention orthophonique. On a pu rapporter des tudes de cas individuels qui montraient plusieurs annes aprs la survenue dune aphasie une amlioration notable de leur dficit linguistique du fait dune intervention reposant sur une analyse prcise des troubles (Byng, 1988). Nanmoins on a galement signal des cas isols voluant de faon comparable en dehors de toute prise en charge spcifique (Holland, 1989). La mta

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analyse de Robey (1998) suggre une efficacit du traitement en phase chronique aprs le 12e mois, avec une amlioration moyenne des symptmes de lordre de 60% sur lensemble des aphasies. Mme si ces modifications sont modestes, elles sont 12 fois plus marques quen labsence dintervention, o il nexiste aprs ce dlai en moyenne plus aucun changement li la rcupration spontane. Ces donnes confortent des rsultats plus anciens dtudes non contrles, en particulier ceux des quipes italiennes de Vignolo et Basso. La poursuite des recherches dans ce secteur devrait nous aider convaincre les payeurs dune part que le rythme et lintensit de la rducation ne sont pas fixs ni fixables lavance, une fois pour toutes, mais dpendent des rsultats des bilans, et dautre part qu une poque o on parle dconomies de sant gnralises, une rducation quotidienne de laphasie est souvent ncessaire, et reprsente un gage dconomie de dpenses indirectes ultrieures. Il est peu probable que des difficults srieuses surgissent avec les Caisses pour le remboursement des actes, en dehors de particularits locales, mais les Ordonnances Jupp ont modifi, et semble-t-il de faon durable, le comportement de certains mdecins prescripteurs. Des rencontres devraient tre organises avec les principaux organismes de formation mdicale continue pour mieux faire connatre et comprendre par les mdecins laphasie et les apports de la rducation. Lvolution de la rducation de laphasie dpendra aussi de lvolution des pratiques rducatives en gnral, et des politiques de sant en France : si lvolution vers un systme mixte, o les assurances prives occupent une place grandissante par rapport la Scurit sociale se confirme, il nest pas impossible que les conditions de remboursement des rducations voluent notablement. Il nest pas certain, comme les amateurs de scnario catastrophes aiment nous le faire accroire, que nous irons vers une diminution gnrale des remboursements, il est plutt craindre que les conditions de la rducation : nombre total de sances, dures, rythmes... ne dpendent plus uniquement darguments techniques et de la svrit du trouble, mais aussi de la compagnie dassurance et du type de contrat souscrit par le patient. Lgalit des chances, plus que laccs gnral au soin, se trouverait ainsi remise en question.

x Quattendre des progrs des neurosciences ?

Actuellement, les relations entre progrs des neurosciences et progrs des rducations au quotidien ne sont ni directes, ni videntes. A premire vue, les tudes analysant les modifications des supports neurobiologiques crbraux induites par la rducation nont gure de retombes immdiates sur les pratiques rducatives. On a limpression quelles servent surtout conforter les thra-

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peutes et convaincre les sceptiques de lefficacit de la rducation. Mais plus long terme, une meilleure connaissance des substrats biologiques peut conduire concevoir de nouvelles mthodes rducatives influenant directement ces substrats, ou du moins prenant en compte les contraintes du transit de linformation dans les systmes neuronaux : viter les fautes contre le cerveau . Une meilleure reconnaissance des thrapies par les scientifiques conduit aussi une meilleure reconnaissance par les organismes de remboursement social, et, lorsque ces procdures seront officialises, par les structures daccrditation et de dmarche-qualit. La Thrapie mlodique et rythme est un bon exemple de ce processus : la dmonstration de lefficacit de la mthode sur des sries contrles (Sparks & Holland, 1976), puis la mise en vidence en PET-scan du recrutement daires prfrontales de lhmisphrique gauche par les procdures intonatives et mlodiques (Belin, 1996) ont conduit la reconnaissance de la mthode et sa recommandation par lAcadmie Amricaine de Neurologie (Albert, 1998). Une meilleure mdiatisation pourra aussi conduire une meilleure information sur laphasie, une meilleure reconnaissance du handicap de communication par le public, et donc une meilleure intgration sociale de laphasique. On peut esprer aussi des progrs partir de la neuro-chimie. Lapproche mdicamenteuse, initie de longue date par lEcole de Boston (Albert, 1988) connat un regain dintrt avec le dveloppement des nouvelles substances cholinergiques (Tanaka, 1997). Lide nest videmment pas de remplacer la rducation par un mdicament, mais de renforcer son action, et de la faire se drouler dans les meilleures conditions de fonctionnement neuro-chimique des systmes cognitifs. Il est en effet tout--fait concevable que la mme technique de rducation puisse avoir des rsultats diffrents, selon quelle sadresse un systme cognitif en dficit de neuro-mdiateurs disponibles, ou quon aura au pralable compens ce dficit. Sans faire trop de rducation-fiction, on peut enfin regarder du ct de la neuro-gntique, qui, aprs dimportantes avances dans le domaine de la maladie dAlzheimer et des affections neuro-dgnratives, nous apporte des informations sur la prdisposition gntique des structures crbrales plus ou moins bien rcuprer (Teasdale, 1997). Amliorer par cette voie la prdiction de la rcupration crbrale ne visera videmment pas faire de la discrimination entre les sujets en fonction du potentiel rcupratif, mais bien au contraire adapter au plus prs les objectifs et les techniques de la rducation au cas particulier de chaque patient. Ainsi, les rducations de demain seront plus flexibles, plus scientifiques, mieux personnalises, mieux intgres dans une approche psychologique globale et mieux prescrites, et elles devraient aider rduire le grave prjudice fonctionnel, moral et social dont souffrent les sujets aphasiques.

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REFERENCES
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ouvrage fondamental en langue franaise tait le gros livre jaune de A. R. Lecours et F. Lhermitte Laphasie , paru chez Flammarion. Publi en 1979, il reste essentiel sur les descriptions. Par contre la partie consacre lvaluation et la rducation date.

Louvrage dit en 1991 chez Edisem par un collectif dorthophonistes francophones (J. Ponzio, D. Lafond, R. Degiovani, Y. Joanette) est aujourdhui puis. Laphasique se situait dlibrment dans la perspective de laphasique, dans ses relations avec la rducation, la famille, le travail, la loi, les associations. Parmi les ouvrages et articles en franais, on peut citer (mais il y en aurait bien sr beaucoup dautres): - La rducation des aphasiques : approche de la mdecine de rducation de J-M Wirotius, paru dans Glossa, n37 - Dans le mme numro de Glossa, La rducation de laphasie : le point de vue du neurologue par Serge Bakchine. - Dans les Entretiens dOrthophonie de 1998, plusieurs articles avec des clairages inhabituels et novateurs. - Restauration du langage chez laphasique dA. Lanteri, paru chez de Boeck, propose, en fonction des diffrents types daphasie, des exercices de rducation partir de cas concrets. - Les trois premiers chapitres de louvrage collectif Rducations neuropsychologiques paru en 1997 chez lditeur De Boeck. On y trouvera en particulier un article rcapitulatif sur la T.M.R. ainsi quun article original de J. Buttet Sovilla propos des thrapies de groupe. - La pense doutre-mots de Dominique Laplane (dit en 1997) sintresse un sujet toujours dactualit, savoir la relation pense-langage.

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Bien sr la littrature aphasiologique regorge de rfrences en langue anglaise.

Lessentiel se trouve dans la revue Aphasiology qui publie chaque anne plus de 1000 pages sur le sujet et propose des discussions passionnantes. Par exemple, parmi les plus rcents, le numro de Mars 1998, Beyond the plateau qui sintresse larrt et laprs-rducation. Ou bien celui de Juin 1998 sur la diversit des approches en aphasie. Difficile mais passionnant. Les articles dAura Kagan ou, dans un autre style, de Sally Bing apparaissent toujours enrichissants. Notons galement la revue Topics in Stroke Rehabilitation , plus modeste mais avec quelques articles utiles. On trouve galement quelques articles dissmins dans des revues moins spcialises (Neuropsychological rehabilitation par exemple) voire gnralistes (American journal of speech-language pathology)

Certains ouvrages amricains mriteraient aussi notre attention :

Louvrage de Roberta Chapey, Language intervention strategies in adult aphasia dit en 1994 pour sa troisime dition (chez Williams & WilkinsBaltimore), fait un remarquable tour dhorizon des interventions les plus diverses en aphasie. Dans Aphasia Treatment - world perspectives (Singular Publishing - San Diego -1993), Audrey Holland et Margaret Forbes ont runi parmi les meilleurs des aphasiologues du moment et du monde pour un tour dhorizon diversifi. Jon G.Lyon est lauteur de louvrage Coping with aphasia , dit en 1998 chez Singular Publishing - San Diego. Il sadresse rsolument aux aphasiques et leurs proches, dans un ouvrage pratique, clair et particulirement utile. Mais il faut aussi citer quelques documents de rfrence anciens mais qui restent fondateurs. Aphasie et neuropsychologie de Xavier Seron, dit chez Mardaga en 1979, reste toujours aussi intressant pour son panorama des diffrentes coles. Noublions pas le grand tableau descriptif et rducatif que constitue louvrage de Mme Blanche Ducarne de Ribaucourt, Rducation smiologique de laphasie , paru chez Masson en 1986. Aphasia therapy - historical and contemporary issues de David Howard et Frances Hatfield dit en 1987 par L.E.A. (Londres) reprend le mme sujet, ainsi quune solide rflexion sur la logique de la thrapie.

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A. Davis et J.Willcox ont pos les fondements de lapproche pragmatique (et de la PACE) dans leur ouvrage Adult aphasia rehabilitation paru en 1985 chez College Hill. Dans la fameuse collection Neuropsychologie, chez Solal, coordonne par Ph. Azouvi, D. Perrier et M. van der Linden, le dernier ouvrage paru, intitul La rducation en neuropsychologie : tude de cas propose plusieurs contributions consacres la rducation des aphasiques. Puisque Internet est (fort justement) la mode, citons le site de la Fdration Nationale des Aphasiques de France (F.N.A.F.), cr linitiative de M-J. et T. Chevanne (http://www.multimania.com/aphasie). Il sy ajoute depuis peu une sorte de forum accessible aux aphasiques et aux accompagnants (mme adresse lectronique). Pour les anglophones, le site de la National Aphasia Association est sur www.aphasia.org Du ct des Associations , aprs Andr De Bie, Michel Goulard et Graldine Pardos, cest maintenant au tour de Robert Chevallier de tenir les rnes de la F.N.A.F. Adresse : 22 rue Montyon - 76600 Le Havre - 02-35-47-00-96 De nombreuses associations existent au niveau local, toutes fdres la F.N.A.F.

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NOTES

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Aucun article ou rsum publi dans cette revue ne peut tre reproduit sous forme dimprim, photocopie, microfilm ou par tout autre procd sans lautorisation expresse des auteurs et de lditeur.

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DERNIERS NUMROS PARUS

N 1 94 : LES PATHOLOGIES VOCALES CHEZ LENFANT - Rencontre : Lenfant, sa demande et sa motivation (C.KLEIN-DALLANT) Donnes Actuelles : Les dysphonies de lenfant : aspects cliniques et thrapeutiques (G. CORNUT, A. TROLLIET-CORNUT) - Lvolution de lappareil phonatoire et la voix et lenfant (V. WOIZARD, J. PERCODANI, E. SERRANO, J.J. PESSEY) - Particularits du travail vocal en rducation (B. AMY DE LA BRETQUE) - Qualit de voix chez lenfant et facteurs sociaux / environnementaux (P.H. DEJONCKERE) - Pour une logique dans la dmarche rducative de la dysphonie de lenfant (M.C. PFAUWADEL) - Le chant chez lenfant et ses difficults (J. SARFATI) - Dysphonie de lenfant : relations entre professeur de formation musicale et phoniatre (M. LECOQ) Examens et interventions : Exprience clinique de la rducation vocale de lenfant (F. MARQUIS) - Le profil vocal et son adaptation chez lenfant (F. DEJONG-ESTIENNE) - Lenfant et sa voix. Comment les rconcilier. Le but, les tapes et les moyens qui font la trame dune rducation (F. DEJONG-ESTIENNE) - Relaxer lenfant ou dtendre sa voix ? (C.KLEIN-DALLANT) - Voix et oralit chez lenfant dysphonique (C. THIBAULT) - Rducation vocale de lenfant : coute ce qui est ( P .L U P U ) - Bertrand, lhistoire dune mue fausse. Utilisation de la mthode des mouvements minimaux associe cette rducaation ( M .H A B I F ) - Apports de la sophrologie en rducation vocale de la dysphonie de lenfant hypertonique (E. DE MONTAUZAN) Perspectives : Que deviennent les dysphonies de lenfant lge adulte ? (D. HEUILLET-MARTIN, C. SEYOT) - Questionnaire (C. KLEINDALLANT) - Questions et rponses (J. ABITBOL).

N 1 95 : LES MALADIES NEURO-DGNRATIVES - Rencontre : La prise en charge orthophonique des maladies neurologiques (F. MARTIN) Donnes Actuelles : Plasticit du systme nerveux : chances de rhabilitation (N. ANNUNCIATO) - Importance des facteurs neurotrophiques dans la rgnration du systme nerveux (N. ANNUNCIATO) - Les maladies neurologiques chroniques dgnratives et la radaptation (C. HAMONET) - Les troubles de la dglutition dans la maladie de Parkinson (B. ROUBEAU) - Fonctions cognitives et sclrose latrale amyotrophique (S.L.A.) (J. MTELLUS) Examens et interventions : La maladie de Steele-Richardson-Olszewski : diagnostics diffrentiels et rducation orthophonique (I. EYOUM, S. DEFIVES-MASSON) - Un cas particulier de chore : lhmiballisme (N. COHEN, I. EYOUM) - Sclrose en plaques : examen de la dysarthrie (G. COUTURE, A. VERMES) - Lorthophonie dans la SLA : un accompagnement ? (S. BRIHAYE) Perspectives : La communication aprs laphmie (S. BRIHAYE) - Aides techniques (A. VETRO, M. VETRO)

N 1 96 : LANGAGE ORAL - PRODUCTION - Rencontre : Justine ou la difficile conqute de lautonomie et du langage (P. AIMARD) Donnes Actuelles : De lapproche neuropsychologique en gnral et du langage oral en particulier (J.-P. LASSERRE) - Etiologies des dysphasies : le point de la question (J.-J. DELTOUR) - Dveloppement des productions vocales : valuation et implications cliniques (S. VINTER) - Pour une valuation intgrative du langage oral (J.A. RONDAL) Examens et interventions : Etude de cas : Emmanuelle, ne le 14 novembre 1969 (A.-M. ROBERT-JAHIER) - Qui dit quoi ? Le rle de la reformulation dans la rducation du langage oral chez lenfant de 4 ans (C. FOUASSIER, A. GADOIS, C. HNAULT, D. MORCRETTE, L. BIHOUR, N. GURET) - Quand le nombre est parl avant dtre crit : acquisition et laboration de la chane numrique verbale (A. MNISSIER) Perspectives : Apports de la pragmatique et de la psychologie du langage la comprhension des troubles du dveloppement du langage (G. DE WECK) - Premiers pas dans lacquisition du lexique (D. BASSANO) - Et si lhumour ctait srieux ? (M.FOSSARD) - Loral : une tche moins discriminante que lcrit ? (K. DUVIGNAU)

N 1 97 : LA CONSCIENCE PHONOLOGIQUE - Rencontre : La conscience phonologique dans le cadre dune valuation psycholinguistique de lenfant (B. WELLS) Donnes Actuelles : Sensibilit phonologique et traitement mtaphonologique : comptences et dfaillances (M. PLAZA) - Dficits phonologiques et mtaphonologiques chez des dyslexiques phonologiques et de surface (L. SPRENGER-CHAROLLES, P. LACERT, P. COL, W. SERNICLAES) - Evaluation de la mmoire de travail verbale chez six enfants prsentant une hmiplgie congnitale (M. SANCHEZ, S. GONZALEZ, A. RITZ) - Conscience phonologique et surdit (A. DUMONT) Examens et interventions : Approche rducative de la conscience phonologique auprs dune enfant prsentant une dysphasie et une dyslexie (G. BERTIN, I. RETAILLEAU, S. GONZALEZ) Phonorama : matriel dentranement de la comptence mtaphonologique (N. ISSOUFALY, B. PRIMOT) Pratique de la D.N.P. et dveloppement de la conscience phonologique (D. PRADO) Perspectives : Evaluation de la conscience phonologique et entranement des capacits phonologiques en grande section de maternelle (M. ZORMAN) - Entranement la parole et au langage acoustiquement modifis : une relation entre lentranement la discrimination auditive du mot et les mesures dvolution du langage (S.L.MILLER, N. LINN, P. TALLAL, M.M. MERZENICH, W.M. JENKINS)