PRISE EN CHARGE DE

LOBESITE
Dr. FEKI Mnif Mouna

Service endocrinologie sfax
17 Mai 2014
PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE
FREQUENCE : Vritable explosion pidmique OMS

GRAVITE : Multiplicit et interactions des co-morbidits

COUT : 5-10 % du budget de la sant dans les pays
dvelopps



PREVALENCE DE LOBESITE DANS LE MONDE
(Source: Organisation Mondiale de la Sant)
26,9%
9,9%
12,8%
12,4%
73.5%
2.15%
33,2%
Des pays les moins avancs aux pays les plus
dvelopps la surcharge pondrale est en progression
2003
Enqute De Dr. Said HAJEM : 2003 N =7253 cas
Prvalence de surcharge: 24,5%
Prvalence dobsit : 14,2%
Obsit = Augmentation de la masse grasse > 1/3

Dfinition et mthodes dvaluation
Indice de masse corporelle (IMC)= Indice de QUETELET

Normal : 18 IMC < 25 Kg/m
2
Surcharge pondrale : 25 IMC < 30 Kg/m
2
Obsit : IMC 30 Kg/m
2




P (kg)
T2(m2)

Kg/m
2
Evaluation de la corpulence par lIMC
120
110
100
90
80
70
60
50
OBESITES
SURPOIDS
40
35
30
25
1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9
Taille (m)
BMI (kg/m
2
)
POIDS (Kg)
Surcharge pondrale
Obsit modre
Obsit svre
Obsit morbide
Rpartition Tissu adipeux
Circonfrence de la taille
Rpartition androde
T. T 102 cm (homme)
88 cm (femme)
Obsit androde Obsit gynoide
Obsit mixte
Diffrents Types dobsit
Complications diffrentes selon type dobsit
US
a
36.9 55.1 46.0
Spain
b
30.5 37.8 34.7
Italy
c
24.0 37.0 31.5
UK
d
29.0 26.0 27.5
France
e
26.3
Netherlands
f
14.8 21.1 18.2
Germany
g
20.0 20.5 20.3
Tunisie sousse96* 49.7 30.1 36
Prvalence leve de lobsit abdominale
a
Ford et al 2003;
b
Alvarez-Leon et al 2003;
c
OECI 2004;
d
Ruston et al 2004;
e
Obepi 2003;
f
Visscher & Seidell 2004;
g
Liese et al
2001
hommes (%) femmes (%) Total (%)
TT: >102 cm chez lhomme ou >88 cm chez la femme *RTH >0,9
au niveau mondial
Composition corporelle: 1/3 de masse grasse
Graisse corporelle
Tissu adipeux
ou masse grasse
Masse maigre
Organes, muscles ,
os,sang

Masse hydrique
Stockage
dEnrgie
Dpense
dEnrgie
quilibre
Dsquilibre
Dpense nergtique
apport nergtique
F. psychologiques
OBESITE
F. endocriniens
Aliment
Sdentarit
Etiopathogenie de lobsit
F.Gnetiques
Environnement
Mdicament
Obsit - Histoire naturelle
Phase de constitution : Interaction Gnes/Environnement
Constitution Aggravation
E S
E = S
P
o
i
d
s

Obsit Constitue
Maladie chronique du tissu
adipeux

Symptme socital lorigine
lobsit se transforme en une maladie chronique et
partiellement irrversible du tissu adipeux

Complications mdicales de lobsit
Maladies pulmonaires
apne du sommeil: 40%
70% des patients avec SAS
ont un IMC 30

Foie gras non-alcoolique
Statose, statohpatite,
cirrhose
Maladie coronarienne
Risque de coronaropathie
X 2
Anomalies gyncologiques
Menstruations anormales (f), infertilit (f),
syndrome des ovaires polykystiques (f),
dficience andrognique partielle (h)
Maladies de la vsicule
biliaireRisque de lithiase
vsiculaire symptomatique
X par 2 chez femmes obses
X par 7 SI IMC 45kg/m2

Cancer
Sein, utrus, col de lutrus,
clon, oesophage, pancras
Rein, prostate
Phlbite, Ostoarthrite
stase veineuse
Hypertension intracrnienne
idiopathique
Accident crbrovasculaire
Pancratite svre
Problmes psychologiques
Dpression, faible estime de
soi, troubles du sommeil
Diabte Parmi les diabtiques ,
46% ont une obsit
Dyslipidmie
Hypertension Risque x 5,6
(20 45 ans)

PRISE EN CHARGE
NUTRITIONNELLE DE LOBESE
SPECTRUM OF OBESITY MANAGEMENT
Objectifs pondraux raisonnables , adapts aux situations
individuelles et progressifs :
*Arrt de la prise pondrale
*Rduction de 5 10 % du poids initial et maintien
long terme : bnfices rels pour la sant
*Rduction >20 % (respect de lquilibre nutritionnel,
somatique, psychologique et social)

Plusieurs acteurs et diffrentes approches
thrapeutiques complmentaires.
Rduction pondrale de 10 %
(Rapport des experts cossais)
*Diminution de 10 mmHg de la PAS
20 mmHg de la PAD
*Rduction de la glycmie jeun de 50 %
*Rduction : du cholestrol total de 10 %
des triglycrides de 30 %
du LDL-cholestrol de 15 %
*Augmentation du HDL-cholestrol de 8 %
Changement du lifestyle:
FINNISH DIABETES PREVENETION STUDY GROUP
Tuomilehto J et al.
N Engl J Med 2001;344:1343-1350.
Intervention Control
Risque de
diabte
reduit de
58%
Aprs
4 ans
11%
23%
(615
CI)
(17
29 CI)
% with Diabetes
Obsit
viscrale
Visceral
Adipose
Tissue
TADV
30%
Activit physique
Dittique
Moins de 10% de poids
Risque de thrombose

Marqueurs inflammation
Altr Fonction endothliale Amlior
Altr Profile Lipidique Amlior
Triglycerides
HDL cholesterol
Altr Insulin Sensitivity Amlior

Insulinmie


Glycmie

Risque cardiovasculaire
Elev Bas
Relation entre modifications du poids
et facteurs de risque cardiovasculaires
Wilson et al Arch Intern Med 1999 159 110 - 114
OBJECTIFS II

*Traitement des troubles du comportement alimentaire
*Traitement des complications
* Qualit de vie et confort psychologique

MOYENS THERAPEUTIQUES
Dittique
Activit physique
Psychothrapie
Pharmacothrapie
Chirurgie bariartrique

MOYENS THERAPEUTIQUES
Dittique
Activit physique
Psychothrapie
Pharmacothrapie
Chirurgie bariartrique
DIETETIQUE HYGIENE ALIMENTAIRE
On ne se dbarrasse pas dune habitude
en la flanquant par la fentre ; il faut la faire
descendre lescalier marche par marche

Mark Twain
Lipides
Glucides
Protines
Apports
ACTIVITE PHYSIQUE
Dpenses
quilibre
quilibre nergtiques
=
60%
10%
30%
ADS
HYGIENE ALIMENTAIRE
PRLIMINAIRES
*Motivation du sujet
*Dmarche longue
*Perte de poids progressive

HYGIENE ALIMENTAIRE
*Personnalise
*Conditionne par le bilan nutritionnel spontan
*Ngocie avec le patient en respectant ses gots, sa
libert de choix, ses habitudes
*Prservant le plaisir procur par les aliments et la
convivialit des repas
Pilier de la prise en charge de lobse
ENQUETE ALIMENTAIRE
*Pralable indispensable toute prescription dittique
*Support aux conseils dittiques personnaliss
*Une estimation des apports quantitatifs et qualitatifs
Habitudes, gots, prfrences, vcu familial
Rythmes, horaires, lieux des repas, mode de cuisson
MESURES QUANTITATIVES

Restriction calorique
* Module par la ration calorique spontane

*Rduction du 1/3ou du 1/4 des apports spontans

*Pas de rgimes trs restrictifs :
Mal supports
Rapidement abandonns
Sources frquentes de carences nutritionnelles


MESURES QUALITATIVES
Rythme alimentaire rgulier
Trois repas principaux et 2 3 collations
Rpartition quilibre des principaux nutriments










8% AGS
10% AGPS
15% AGPS
*Valeur nutritionnelle
*Densit calorique
*Facilit de stockage

Choix des aliments
Rduction des aliments
riches en lipides
Forte densit nergtique
Faible pouvoir satitogne
Thermogense post prandiale rduite
Lgumes, lgumes secs,
crales compltes
Privilgier les aliments glucidiques index
glycmique bas

Pouvoir de rassasiement lev
Freinent le grignotage
Faible capacit de stockage


Apport suffisant en fibres alimentaires :
30 g/

Principales sources : crales, lgumineuses, lgumes
frais et fruits
Vertus multiples :
Amliore le profil glucidique et lipidique de lobse
Proprits antioxydantes.
Effet favorable sur la rduction pondrale
ANTI-OXYDANTS NATURELS
Rduction de la peroxydation des LDL
Protection contre les radicaux libres oxygns
Oligo-lments
Slnium : viande, poissons, lait, crales compltes
manganse : vgtaux, th
zinc : viandes, poissons, volailles, crales compltes
Vitamine E et C
olagineux, lgumes,
fruits
carotne et
carotnodes : lgumes
et fruits jaunes
Flavonoides (polyphnols vgtaux)
vin rouge, th
Alliacs (allicine)
ail, oignon, poireau
Sources
alimentaires

Rduction de
la densit
nergtique


Augmentent
le volume des
aliments

Effet favorable sur la rduction pondrale
Trs faible
valeur
nergtique
Mastication
importante
Pouvoir
Satitogne
lev
BOISSONS
*Restriction hydrique injustifie et dconseille
1,5 2 l/j
*Eau, Infusions, Tisanes non sucres
*Proscription des boissons gazeuses







REGIMES ABERRANTS, ANARCHIQUES !
Rgimes dissocis
Cure dun seul aliment
Soupe de choux, vinaigre de pomme
Dangereux !!

Carences nutritionnelles svres
Effet phmre sur la rduction pondrale
MOYENS THERAPEUTIQUES
Dittique
Activit physique
Psychothrapie
Pharmacothrapie
Chirurgie bariartrique

ACTIVITE PHYSIQUE
Couple la dittique et adapte au
got, disponibilit du patient
Activits la carte
Programme dactivit physique structur :
marche, natation, cyclisme
Rductions des activits sdentaires
ACTIVITE PHYSIQUE II
Bnfices
multiples
Majore lefficacit de la dittique
Adiposit viscrale
Augmente la masse musculaire et sa capacit
fonctionnelle
Amliore le profil glucidique, lipidique et
tensionnel
Augmente les capacits cardio-respiratoires
Drivatif aux proccupations du patient
MOYENS THERAPEUTIQUES
Dittique
Activit physique
Psychothrapie
Pharmacothrapie
Chirurgie bariartrique

PSYCHOTHERAPIE
Je ne te demande pas quelle est ta race, ta nationalit ou ta
religion, mais quelle est ta souffrance .

Soutien indniable dans le vcu et le quotidien des obses
Thrapie comportementale en groupe ou en
famille=> rducation du comportement alimentaire.
Thrapie congnitive (positiver, relativiser)
Relaxation.


MOYENS THERAPEUTIQUES
Dittique
Activit physique
Psychothrapie
Pharmacothrapie
Chirurgie bariartrique

PHARMACOTHERAPIE ?
Option controverse
Echec de la combinaison dittique activit physique
Efficacit limite : reprise pondrale larrt du
traitement
Effets secondaires parfois dangereux
Prescription et surveillance mdicale strictes
Amphtanines
Hormones thyrodiennes
Diurtique et laxatifs
dexfenfluramine
Dangereux


Dpendance
Masse maigre

Dpltion
Hydrosode et K+
HTAP

PHARMACOTHERAPIE II
NOUVEAUX MEDICAMENTS
ORLISTAT XENICAL

Inhibition selective des lipases gastrointestinales
Rduction de 30 % labsorption des lipides
alimentaires
Essais cliniques multiples :
120 mg en 3 prises (1-3 ans)
Rduction pondrale (6 - 12 %),
Amlioration des paramtres lipidiques ( LDL-C,
HDL-C)
Amlioration de la tolrance glucidique (XENDOS
STUDY)
Inhibiteurs de l glucosidase Glucor
efficacit discute
Sibutramine : Sibutral : srotoninergique
et 1 adrnergique : satit, prise
alimentaire.

ETUDE STORM (2000)
Rduction pondrale de 5 % 6 mois
chez 94 % des patients.
NOUVEAUX MEDICAMENTS II
CONSEILS STABILISATION POIDS
Perte poids initiale
Atteinte du poids dsir par le patient
Activit physique rgulire
Prise alimentaire rgulire ++ petit djeuner
Contrle comportement alimentaire motivation ++
perte poids
Support social
Savoir faire face aux stress
Stabilit psychologique
K. el fag obesity reviews 2005 6 67 -85

Eat to
Live!
Live to Eat!
CONCLUSION
CHIRURGIE BARIATRIQUE II
INDICATONS-CONTRINDICATIONS
Ultime recours
Limite aux obsits morbides : IMC 40 kg/mg ou IMC 35 kg /m+co-
morbidits svres
Echec dune prise en charge synthtique et multidisciplinaire (1 an)
Indications bien peses : valuation des risques et bnfices
Respect des contre indications (ge, dficit intellectuel, dpression svre,
troubles du comportement alimentaire, pathologie grave volutive)
Bilan propratoire exhaustif : clinique, nutritionnel, psychiatrique, risque
anesthsique
Equipe exprimente
Suivi et surveillance post opratoire
Efficacit prouve sur la rduction pondrale (20-30 kg) durable (2
ans) SWEEDESH OBESITY STUDY (SOS)
Chirurgie plastique :
Lipectomie
Liposussion
Ballonet intragastrique
Technique non invasive (rduction du volume
gastrique).
Solution transitoire (6 mois)
Rsultats intressants sur la rduction pondrale (10-
12 kg)
Indique en cas durgence la rduction pondrale
(interventions chirurgicales programmes).
Capitale, conditionne lefficacite des prescriptions
dittiques
Interactive : groupes homognes
Acquisition dun savoir, dun savoir faire et changements
de comportements
LEDUCATION NUTRITIONNELLE
Messages simplifis, pertinents, cibls
Equilibres alimentaires
Densit et valeurs nergtiques des
aliments
Equivalences alimentaires
Modes de cuisson sains
Dmonstrations pratiques : confections avec
participation active du patient de menus
personnaliss, quilibrs, varis
Eat to
Live!
Live to Eat!

Contrle de la prise alimentaire
Leptine
Insuline
Ghreline
CCK
PYY
J Marx Science 2003
La densit nergtique des rgimes
influence la perte de poids court terme
Rolts et Bell Med Clin North Ame 2000 84 401

*I.CARDIAQUE
2 fois plus frquente chez obse, homme ++
*MALADIE THROMBOEMBOLIQUE







Complications respiratoires
*Apne du sommeil :40%
70% des patients avec SAS ont UN IMC 30
Echelle dEpworth
*Hypoventilation alvolaire
Hypoxmie <70mmHg et hypercapnie 45mmHg
Attention aux mdicaments dpresseurs
respiratoires
*Asthme
Association plus frquente
Amlioration des symptmes par perte pondrale

Complications mtaboliques
*Diabte de type2
Risque de 90X chez femmes OB au-del
de la classe 2
Risque de 40X chez Hommes OB au-del
de la classe 2
dure , svrit et rpartition abdominale

Parmi les diabtiques , 46% ont une obsit

*Dyslipidmie
NCEP ATP III
2001
3CRITRES

Obsite Abdominale

TT>102cm/ 88cm
TG 1,50 g/L
HDL-C

< 0,40 g/L/ 0,50 g/L

Tension arterielle 130 / 85 mm Hg
Glycmie jeun 1,10 g/L
Complications gastro hpatobiliaires
* Reflux gastro oesophagien
Risque X de 1,94 chez obses ,
1,78 sophagite et 2,78 adnocarcinome
oesophagien
* Lithiase vsiculaire
Risque de lithiase vsiculaire symptomatique
X par 2 chez femmes obses
X par 7 SI IMC 45kg/m2
+++ si amaigrissement rapide
* Statose hpatique
60% des obses et 90% des obses morbides
Risque de 2-3 davoir des transaminases
et de 15 davoir un aspect chographique
*Complications articulaires
Gonarthrose et lombalgie
* Cancers
Femme:utrus, col utrus,seins,vsicule biliaire
Homme:colon,prostate
*Complications dermatologiques
Mycose ,Difficult de cicatrisation
lymphoedeme
* Complications gonadiques
* Complications rnales
*Complications psychologiques et sociales