Hematologie Polycopie Complet 2010

Titre
Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir

Dysmylopose
Leucmie aigu
Leucmies lymphodes chroniques
Lymphomes malins
Maladie de Vaquez
Mylome multiple des os
Anmie par carence martiale
Orientation diagnostique devant une adnopathie
superficielle
Orientation diagnostique devant une anmie
Orientation diagnostique devant une osinophilie
Hmogramme : indications et interprtation
Orientation diagnostique devant un purpura chez l'enfant
et l'adulte
Orientation diagnostique devant une splnomgalie
Orientation diagnostique devant un
syndrome mononuclosique
Orientation diagnostique devant une thrombopnie
Prescription et surveillance d'un
traitement antithrombotique
Accidents des anticoagulants
Orientation diagnostique devant un trouble de
l'hmostase et de la coagulation
Transfusion sanguine et produits drivs du sang
indications, complications. Hmovigilance
Exposition accidentelle au sang (conduite tenir)
Mise
jour
Item
Module
partie
2010
143
10
2010
161
10
2010
162
10
2007*
163
10
2007*
164
10
2010
165
10
2008*
166
10
e
2010
222
2 partie
2006
291
3epartie
2010
297
3epartie
2006
311
3epartie
2010
316
3epartie
330
3epartie
2006
332
3epartie
2010
334
3epartie
2006
335
3epartie
2006
175
11
2006
182
11
2006
339
3epartie
2010
178
11
2010
202
11
* : document revu en 2010, ne ncessitant pas de modification
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SOMMAIRE
Titre
Dysmylopose
Leucmie aigu
Leucmies lymphodes chroniques
Lymphomes malins
Maladie de Vaquez
Mylome multiple des os
Orientation diagnostique devant une adnopathie superficielle
Hmogramme : indications et interprtation
Orientation diagnostique devant un purpura chez l'enfant et l'adulte
Orientation diagnostique devant une splnomgalie
Orientation diagnostique devant un syndrome mononuclosique
Orientation diagnostique devant une thrombopnie
Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique
Orientation diagnostique devant un trouble de l'hmostase et de la
coagulation
Transfusion sanguine et produits drivs du sang indications,
complications. Hmovigilance
Exposition accidentelle au sang (conduite tenir)
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SFH Commission Pdagogique page 1sur 9

Module 10 item 143
Objectif s:
- Diagnostiquer une agranulocytose mdicamenteuse

- Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge
L'agranulocytose est la disparition des polynuclaires neutrophiles sanguins. Elle est

d'ordinaire tendue aux neutropnies profondes, infrieures 0,5 x G/L.
Le risque majeur est infectieux et commun toutes les agranulocytoses, quel que soit leur
mcanisme.
Il existe deux grands types d'agranulocytoses mdicamenteuses : les agranulocytoses aigus
mdicamenteuses, de mcanisme priphrique immuno-allergique, qui intressent uniquement la
ligne granulocytaire et qui sont devenues trs minoritaires depuis l'viction des drivs du
pyramidon et de la phnylbutazone, et les agranulocytoses mdicamenteuses s'intgrant dans le
cadre d'une aplasie mdullaire, qui s'accompagnent d'une atteinte des deux autres lignes
mylodes. Ces dernires sont de trs loin les plus frquentes puisqu'elles incluent les aplasies
mdullaires pouvant survenir de faon prvisible au dcours d'une chimiothrapie antimitotique
(aplasies post-chimiothrapiques) ou accidentelles au dcours dune prise mdicamenteuse.
Les agranulocytoses aigus mdicamenteuses sont dues la toxicit slective d'un
mdicament sur la ligne granulocytaire. Le mcanisme physiopathologique implique le
dveloppement d'anticorps anti-granulocytes en prsence du mdicament responsable lors d'une
prise initiale sensibilisante. L'volution est spontanment rsolutive si le produit responsable
nest plus administr.
Les agranulocytoses survenant dans le cadre d'une aplasie mdullaire rpondent un trouble
central de production mdullaire avec atteinte des trois lignes mylodes l'origine d'une
pancytopnie. Les aplasies mdullaires mdicamenteuses les plus frquentes sont celles survenant
dans les jours suivant l'administration d'une chimiothrapie antimitotique. La profondeur d'une
aplasie post-chimiothrapique (nadir) dpend de plusieurs facteurs : l'ge, les thrapeutiques
antrieures, la maladie causale, la nature et dose de la chimiothrapie elle-mme.
Certaines aplasies mdullaires mdicamenteuses, devenues trs rares, sont imprvisibles. Elles
obissent un mcanisme idiosyncrasique et ne manifestent aucune tendance la rgression
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spontane.
Diagnostic positif
1 - Diagnostic clinique
1.1 - Circonstances de dcouverte
L'agranulocytose aigu mdicamenteuse constitue une pathologie de l'adulte. Il existe une
prdominance fminine. Un tableau infectieux, d'installation trs brutale et inopine, est
rvlateur.
Dans laplasie mdullaire mdicamenteuse accidentelle, le tableau infectieux s'accompagnera
d'un syndrome anmique et de signes hmorragiques cutano-muqueux traduisant l'atteinte
associe des lignes rouge et plaquettaire.
Une aplasie mdullaire post-chimiothrapie n'a pas le caractre imprvisible des deux
prcdentes tiologies mais peut tre dpiste par des contrles systmatiques de l'hmogramme,
cette mesure tant indique en cas de dlivrance d'une chimiothrapie intensive.
1.2 - Le tableau infectieux
Il associe :
1
Une fivre suprieure 385. Souvent associe un syndrome septicmique avec

frissons, tachycardie, baisse tensionnelle voire tat de choc inaugural. L'absence de foyer
infectieux local la phase initiale est habituelle, le profond dficit en polynuclaires ne
permettant pas la formation de pus.
Des lsions ulcro-ncrotiques au niveau des muqueuses. Celles-ci sont en relation

directe avec le dficit en polynuclaires. Creusantes, hyperalgiques, susceptibles de se
surinfecter, elles prdominent au niveau de la cavit buccale mais elles peuvent intresser
toutes les muqueuses.
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2 -Diagnostic biologique
2.1 - Hmogramme
Il existe une agranulocytose. Lexamen du frottis sanguin confirme labsence de
polynuclaires neutrophiles et ne retrouve ni mylmie ni blaste. Les lignes rouge et plaquettaire
sont classiquement indemnes dans lagranulocytose aigu mdicamenteuse.
Dans le cadre dune aplasie mdullaire, il existe une anmie et une thrombopnie, dfinissant
ainsi une pancytopnie.
2.2. - Etude de la moelle osseuse
1
En cas dagranulocytose aigu mdicamenteuse

Le mylogramme est obligatoire pour liminer une leucmie aigu (surtout les leucmies
aigus promylocytes). Il n'y a pas d'anomalies notables au niveau des rythroblastes et des
mgacaryocytes. La ligne granulocytaire neutrophile est soit rduite quelques lments soit
caractrise par un dbut de reconstitution sous l'aspect dit de blocage de maturation au stade
du promylocyte ou du mylocyte (voir photos 1 et 2 ci-dessous). L'tude histologique de la
moelle osseuse aprs biopsie mdullaire n'est pas justifie.
Fig 1
Fig 2
Mylogramme dagranulocytose aigu mdicamenteuse : blocage de maturation de la ligne granuleuse.
En cas d'aplasie mdullaire post-chimiothrapique, le mylogramme n'est pas ncessaire.
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En cas d'aplasie mdullaire mdicamenteuse accidentelle, le mylogramme et la biopsie

mdullaire sont ncessaires.
Agranulocytose aigu mdicamenteuse : enqute tiologique

1
L'identification du mdicament responsable repose sur l'interrogatoire du malade et de son

entourage.
De trs nombreux mdicaments peuvent tre mis en cause : anti-inflammatoires,

antibiotiques, anti-thyrodiens de synthse
Tout mdicament nouveau est potentiellement dangereux.
Les critres d'imputabilit sont tablis par les centres de pharmacovigilance auxquels ces
accidents doivent tre dclars.
Le diagnostic diffrentiel d'une agranulocytose aigu mdicamenteuse ne se pose gure. Il s'agit

en effet de l'tiologie trs prdominante d'agranulocytose acquise et isole de l'adulte. Les rares
leucmies aigus rvles par une agranulocytose sont diagnostiques par le mylogramme. Les
neutropnies pouvant tre induites par un grand nombre d'infections virales ne vont pas jusqu'
l'agranulocytose. Il est exceptionnel que l'on soit confront au problme d'une agranulocytose
consquence et non cause d'une infection bactrienne septicmique trs svre.
Evolution
1 - Agranulocytose aigu mdicamenteuse
1
Le mdicament prsum responsable doit tre immdiatement et dfinitivement arrt.
A l'arrt du mdicament en cause, l'ascension du chiffre des PN au-del de 0,5 G/L, limite
suffisante pour contrler une infection bactrienne avec l'aide de l'antibiothrapie approprie,
se produira d'ordinaire en un dlai de 8 10 jours et la normalisation sera ensuite rapide,
parfois prcde par une monocytose puis une mylmie et une polynuclose neutrophile
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transitoire dite "de rebond".

3
L'intrt de recourir au facteur de croissance granulocytaire G-CSF pour rduire la priode

d'agranulocytose est controvers. Il ny a pas dindication la transfusion de concentrs
leucocytaires.
Le malade devra se voir remettre un certificat relatant l'accident intervenu et proscrivant

dfinitivement le mdicament responsable et les molcules ayant le mme principe actif,
produire devant tout nouveau prescripteur.
La mortalit par choc septique avant la correction de l'agranulocytose reste un risque mais est
devenue rare depuis les progrs de la ranimation hmatologique.
2 - Agranulocytose dans le cadre dune aplasie mdullaire post-chimiothrapique

La dure de l'agranulocytose est trs variable, de quelques jours plusieurs semaines, dpendant
de l'intensit de la chimiothrapie dlivre. Cest dans ce cadre que peuvent tre prescrits des
facteurs de croissance hmatopotiques type G-CSF.
3 Agranulocytose dans le cadre dune aplasie mdullaire mdicamenteuse accidentelle
En labsence de restauration hmatopotique spontane, le traitement sera celui des aplasies
mdullaire grave.
Conduite tenir devant une agranulocytose mdicamenteuse fbrile
1
Il sagit dune urgence thrapeutique imposant une hospitalisation immdiate en

chambre seule ainsi que la mise en uvre de toutes les mesures d'asepsie appropries.
Le problme infectieux immdiat est bactrien, domin par le risque de choc septique en cas
de dveloppement d'une bactrimie bacille gram ngatif (BGN). En cas d'agranulocytose
aigu mdicamenteuse ou d'aplasie mdullaire post-chimiothrapique de type tumeur solide
ou lymphome, la restauration d'un chiffre de PN suprieur 0,5 G/L excde rarement une
dizaine de jours et le risque de survenue dans un deuxime temps d'une mycose invasive
(candidose, aspergillose) est quasi inexistant
Aprs 2 ou 3 hmocultures une demi-heure d'intervalle, ventuellement associes

d'autres prlvements bactriologiques orients par la clinique, et une radiographie
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thoracique, une antibiothrapie empirique par voie veineuse doit tre instaure. Cette
procdure, indispensable, rend compte du fait que plus de 50% des pisodes fbriles
inauguraux chez les malades prsentant une agranulocytose mdicamenteuse resteront non
documents.
4
L'antibiothrapie de premire ligne doit cibler en priorit les germes les plus dangereux, c'est
dire les BGN (escherichia coli, klebsiella, pseudomonas).
En l'absence d'obtention rapide de l'apyrexie, la positivit ventuelle de l'une des

hmocultures ralises avant l'institution de l'antibiothrapie pourra orienter une modification
du traitement. La conjonction de la sortie d'agranulocytose (PN > 0,5 G/L) et d'une apyrexie
stable permettra l'arrt de l'antibiothrapie.
Chez les patients prsentant une agranulocytose de longue dure, un risque infectieux
fongique (candidoses, aspergillose invasive) va venir se surajouter au risque bactrien. Une
mesure consistera en leur hbergement en chambre ventile par un air strile (pression
positive ou flux luminaire) ds l'installation des cytopnies afin de minimiser le risque
d'aspergillose invasive ultrieure.
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Prise en charge initiale et durant les premiers jours dun malade prsentant une
agranulocytose mdicamenteuse fbrile
Hospitalisation immdiate ds la constatation de l'hyperthermie.
Ralisation de 2 3 hmocultures 1/2 heure d'intervalle.
Radiographie de thorax.
Eventuellement autres prlvements orients par la clinique.
Bi-antibiothrapie empirique par voie veineuse associant bta-lactamine active vis

vis du pseudomonas (uridopnicilline, cphalosporine de 3me/4me gnration,
carbapnem) et aminoside.
Recours possible une fluoroquinolone en cas de contre-indication aux aminosides.
Si l'apyrexie n'est pas obtenue en 48-72 heures, adjonction d'un glycopeptide et prise
en compte de la positivit ventuelle d'une hmoculture.
L'volution et la prise en charge ultrieures dpendront de la dure de la phase

d'agranulocytose (infrieure ou suprieure 10 jours).
page 9 sur 198
QCM 1
Concernant les agranulocytoses :
1 - Une agranulocytose se dfinit l'hmogramme comme un chiffre de polynuclaires
neutrophiles infrieur 0,5 G/L.
2 - Le dclenchement d'une agranulocytose aigu mdicamenteuse immuno-allergique
implique la prise du mdicament responsable une posologie excessive.
3 - Devant une agranulocytose aigu mdicamenteuse immuno-allergique, l'affirmation de la
responsabilit d'un mdicament est tablie sur les donnes de l'interrogatoire du malade et
de son entourage.
4 - A l'arrt du mdicament responsable d'un pisode d'agranulocytose aigu mdicamenteuse
immuno-allergique, le temps ncessaire la restauration d'un chiffre de polynuclaires
neutrophiles normal est de l'ordre d'un mois.
Rponses : 1 et 3
QCM 2
Concernant les agranulocytoses :
1-
En matire d'aplasie mdullaire mdicamenteuse constitue, une pancytopnie est

constante.
2-
L'volution d'une aplasie mdullaire mdicamenteuse accidentelle (non lie une

chimiothrapie antimitotique) se fait spontanment vers la rsolution l'arrt du
mdicament responsable.
3-
L'apparition d'une hyperthermie chez un malade prsentant une agranulocytose

mdicamenteuse est synonyme d'infection bactrienne.
4-
Chez un malade agranulocytaire fbrile, la composition de l'antibiothrapie de premire

intention se fonde sur les rsultats des hmocultures.
Rponses : 1 et 3
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QCM 3
Lors dune infection inaugurale bacille gram ngatif (BGN) chez un malade prsentant une
agranulocytose mdicamenteuse :
1-
Des ulcrations de la muqueuse digestive constituent d'ordinaire la porte d'entre de la

bactrimie.
2-
L'agranulocytose rend compte de l'absence habituelle de foyer infectieux local.
3-
L'hospitalisation doit tre envisage si la fivre persiste plus de 24 heures sous

antipyrtiques.
4-
Le risque est celui de survenue d'un choc septique.
5-
Parmi les divers BGN, escherichia coli est le plus redoutable en pareil cas.
Rponses : 1, 2 et 4
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Syndromes Mylodysplasiques
Module 10 item 161
Objectif : Diagnostiquer un syndrome mylodysplasique
Pathologies du sujet g, les syndromes mylodysplasiques (SMD) reprsentent un groupe de

syndromes htrognes caractriss par une ou plusieurs cytopnies diversement associes. Les
cellules sont porteuses danomalies morphologiques (la dysmylopose) qui vont permettre de
faire le diagnostic. Lvolution se fait soit vers un tableau dinsuffisance mdullaire, soit vers
lmergence dun clone de cellules plus immatures : les blastes, ce qui signe lvolution des
SMD vers un tableau de leucmie aigu secondaire (LAS).
La frquence des SMD est de 70 cas par an pour 100 000 habitants de 70 80 ans alors que son
incidence est de 1 pour 100 000 habitants chez le sujet jeune de moins de 50 ans.
Les traitements peuvent se sparer en traitement symptomatique et en traitement spcifique.
1) Facteurs tiologiques
Dans la grande majorit des cas, ces maladies apparaissent comme primitives, 15 % seulement
des cas de SMD sont secondaires. Sont classiquement impliqus :
La chimiothrapie
Il sagit surtout des Alkylants entranant lapparition de SMD aprs 4 10 ans, souvent
accompagne danomalies caractristiques cytogntiques acquises avec atteinte des
chromosomes 5 ou 7. Les inhibiteurs de Topoisomrases II donnant classiquement des
leucmies aigus secondaires (LAS) demble mais parfois prcdes dune mylodysplasie.
Plus exceptionnellement le Pipobroman, lAzathioprine et les analogues des purines sont
incrimins.
Les toxiques : le Benzne est le plus classique. La responsabilit du tabagisme est trs
probable.
Les irradiations par des sources de rayons X, dautant que le dbit est important et que le
champ dirradiation est large.
Les maladies hmatologiques acquises : aplasie mdullaire et hmoglobinurie paroxystique
nocturne.
page 12 sur 198
Les maladies constitutionnelles : syndrome de Down, syndrome de Fanconi, neutropnie de

Kostmann. Quoique rares, elles sont en relation avec des anomalies gniques spcifiques
clairant la physiopathologie des SMD.
2 ) Les signes cliniques
2-1 Circonstances de dcouverte
Les signes rvlateurs sont ceux d'une anmie dans 80 % des cas. Il nexiste pas de tableau
particulier mais cest une anmie progressive gnralement bien supporte.
Dans 5 % des cas, il peut s'agir soit dune thrombopnie ou dune neutropnie
symptomatique.
Parfois le diagnostic sinscrit dans un tableau plus gnral : association avec une
polychondrite atrophiante, dune vascularite systmique ou avec un tableau de polyarthrite
sro-ngative.
2-2 Examen clinique
Il est gnralement normal et les signes sont en rapport avec l'insuffisance mdullaire. Une
splnomgalie peut tre observe.
3) Les examens complmentaires vise diagnostique
3-1 Lhmogramme
La profondeur de lanmie est variable (50% des patients ont une anmie infrieure 100 g/L).
Elle est normocytaire ou macrocytaire. Elle est en grande majorit non rgnrative, parfois
associe une thrombopnie modre 80 G/L, une neutropnie rarement importante et parfois
une monocytose.
Parfois demble, lhmogramme, des dystrophies cellulaires (par exemple la prsence de
micromgacaryocytes ou de polynuclaires dgranuls) ou la prsence de blastes orientent vers
un SMD.
page 13 sur 198
Anomalies des leucocytes sanguins au cours des mylodysplasies. Dans les

Anmies Rfractaires avec Excs de Blastes (AREB) on observe des anomalies
morphologiques des granulocytes neutrophiles (le granulocyte neutrophile droite
montre un noyau avec seulement 2 lobes), et un nombre modr de blastes (cellule
du centre) [AREB chez un homme de 71 ans].
Image = S3smd.jpg
Anomalies morphologiques des globules rouges au cours des mylodysplasies.

Sur le frottis sanguin de cette Anmie Rfractaire Sidroblastique Idiopathique
(ARSI) des hmaties contiennent des ponctuations sombres (granules de fer ;
flches), et on observe un rythroblaste (tte de flche) dont le cytoplasme est peine
visible car totalement dpourvu dhmoglobine [ARSI chez une femme de 67 ans].
Image = S1smd.jpg
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3-2 Le mylogramme
Il affirme le diagnostic et objective des anomalies morphologiques caractristiques :
-
La moelle est de cellularit normale ou augmente contrastant avec les cytopnies
priphriques. Ce contraste est le reflet de lhmatopose inefficace.

- Des anomalies morphologiques qui atteignent une ou plusieurs lignes (dysrythropose,
dysgranulopose, dysmgacaryopose) touchant la fois le noyau et le cytoplasme cellulaire - Un pourcentage de blastes variable.
Il permet de classer cytologiquement la maladie et deffectuer un caryotype.
Anomalies de la moelle osseuse au cours des mylodysplasies.

La moelle des syndromes mylodysplasiques est habituellement riche, mais constitue de
cellules morphologiquement (et fonctionnellement) anormales, qui vont pour la plupart
mourir avant diffrenciation totale, expliquant la pancytopnie frquente. Ici gauche les
cellules de la ligne granulocytaire sont pauvres en granulations, contrastant avec ce que
lon observe dans une moelle normale droite.
[Cytopnie rfractaire chez une femme de 74 ans]. Image = M1crdt.jpg
page 15 sur 198
Anomalies de la moelle osseuse au cours des mylodysplasies.

Dans la moelle de cette Anmie Rfractaire avec excs de blastes on observe la
fois des granulocytes pauvres en granulations (flches), et plusieurs blastes (ttes
de flches)
[AREB chez un homme de 64 ans]. Image : M1areb.jpg
Anomalies de la moelle osseuse au cours des mylodysplasies. Parmi les

mylodysplasies, LAnmie Rfractaire Sidroblastique Idiopathique (ARSI) est
caractrise par une accumulation de fer dans les rythroblastes, sous la forme de
nombreux grains (ttes de flches) qui entourent plus ou moins totalement le noyau,
et que lon appelle sidroblastes en couronne (flches). On met en vidence ces
granulations avec la coloration cytochimique de Perls : cet excs de granules de fer
est le tmoin dun dysfonctionnement de la synthse de lhmoglobine. [ARSI chez
une femme de 67 ans]. Image = M1ars.jpg
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3-3 La cytogntique
Le caryotype est anormal dans 50% des cas des SMD primitifs et dans 80 % des cas de SMD
secondaires. Il objective surtout des dltions. Les translocations sont rares.
Les chromosomes les plus souvent impliqus, reprsentant 50% des anomalies, sont les
chromosomes 5 et 7. La ralisation du caryotype est fondamentale car il est un lment
essentiel du pronostic.
Le FISH a un intrt limit : on recommande sa ralisation chez des sujets de moins de 65 ans
qui ont un caryotype normal ou dont la ralisation est un chec. Les anomalies recherches sont
des anomalies de la rgion 5q31 et des dltions du chromosome 7.
3-4 Biopsie mdullaire
Elle nest indispensable et utile quen cas de moelle pauvre ou fibreuse ce qui est observ dans
15% des cas. Elle devra tre ralise aprs une tude de lhmostase, du nombre de plaquettes
et en cas de doute dun temps de saignement ou dun temps docclusion plaquettaire comptetenu de la frquence des thrombopathies.
3-5 Autres examens biologiques
Recherche dune surcharge en fer avec une augmentation de la ferritine plasmatique
Signes biologiques dhmolyse intra-mdullaire ou exceptionnellement priphrique.
Pertes dantignes de groupes sanguins pouvant tre lorigine de difficults de

groupage.
4) Diagnostic diffrentiel
Cest souligner limportance de la qualit du cytologiste qui doit diffrencier un SMD dautres
anomalies qualitatives. Des signes de dysmylopose peuvent tre observs lors de :
Une carence en B12 ou en folates
La prise de mdicaments : Rimifon, chimiothrapie
Lexposition des toxiques : Plomb, cuivre
Dun syndrome inflammatoire,
Dune hpatopathie
Dune infection HIV
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5) Classification des SMD

Diffrentes classifications sont utilises et la plus ancienne est la FAB.
Plus rcemment une classification OMS a t introduite, reposant sur laspect dysplasique des
lignes mdullaires (atteinte dune ou de plusieurs lignes, prsence de sidroblastes en
couronne), introduction de la cytogntique comme lment de diagnostic et un pourcentage de
blastes de moins de 20% pour diffrencier les SMD des leucmies aigus mylodes.
Cette classification cytologique a en outre une valeur pronostique.
Formes particulires
- Le syndrome 5q- :
Atteint surtout les femmes partir de 60 ans ; biologiquement, il ralise un tableau
associant une anmie souvent importante, macrocytaire, non rgnrative et une
hyperplaquettose jusqu 1000 G/L. Le mylogramme retrouve un aspect particulier avec
des mgacaryocytes gants et unilobs. La cytogntique retrouve une dltion du bras
long du chromosome 5 qui implique toujours la rgion 5q31.1.
- Le syndrome danmie rfractaire sidroblastique associe une hyperplaquettose :
Cest en fait lassociation dun SMD avec un mylogramme caractristique et dun
syndrome myloprolifratif avec un nombre de plaquettes suprieur 1000 G/L. Le
caryotype est le plus souvent normal. Il existe frquemment une mutation du gne JAK2.
6) Evolution et Traitement
La survie varie de quelques mois plusieurs annes selon la classification pronostique.
Le dcs des patients est le plus souvent li une complication dune cytopnie, une
volution vers une leucmie aigu, ou en rapport avec une surcharge ferrique hpatique ou
cardiaque.
6-1 Facteurs pronostiques
La classification pronostique ou score IPSS (International Prognosis Scoring System) utilise 3
facteurs : le pourcentage de blastes mdullaires, le nombre de cytopnie(s) et les anomalies
cytogntiques permettant de dfinir 4 groupes de pronostic diffrent (favorable, Intermdiaire
1, Intermdiaire 2 et dfavorable). Il existe dautres facteurs qui influent sur le pronostic
comme des anomalies cytogntiques particulires, le fait de transfuser ou non, la prsence
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dune surcharge en fer.

7) Traitement
Il peut tre divis en traitements symptomatiques et spcifiques.
7-1 Traitements symptomatiques
Anmie
Dans la grande majorit des cas, le traitement repose sur des transfusions itratives. Celles-ci
devront maintenir une hmoglobine sanguine suprieure 100 g/L pour donner au patient une
qualit de vie la plus normale possible.
Ces transfusions se compliquent toujours de surcharge en fer ou dhmochromatose posttransfusionnelle. Celle-ci devra tre prvenue ds que le taux de ferritine deviendra suprieur
1000 ng/mL
Lrythropotine recombinante permet plus de 60% des patients dobtenir une indpendance
transfusionnelle mais de dure limite.
Thrombopnie
Il faut viter de transfuser ces patients en plaquettes sauf en cas dhmorragies graves ou de
gestes chirurgicaux pour viter lallo immunisation.
Des facteurs de croissance plaquettaires, mimant laction de la thrombopotine, sont
actuellement en dveloppement avec une efficacit dans 50% des cas.
Neutropnie
Les facteurs de croissance granuleux sont peu efficaces. En cas dinfection, il faut traiter ces
patients comme des patients prsentant une neutropnie.
7-2 Traitements spcifiques
La chimiothrapie
Elle doit tre rserve des patients jeunes dont le risque dvolution leucmique est lev.
- La chimiothrapie conventionnelle ( base danthracycline et de cytosine arabinoside) donne
des rsultats (en terme de rmission complte et de survie) infrieurs ceux des leucmies
primitives.
- Les agents dmthylants reprsentent une nouvelle classe de chimiothrapie qui augmente la
survie des patients haut risque dvolution leucmique.
-Le lnalidomide, qui appartient la classe thrapeutique des immuno-modulateurs, est utilis
dans les syndromes 5q-, donnant des rponses compltes hmatologique et cytogntique dans
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plus de 60% des cas.

La greffe allognique
Elle est la seule thrapeutique curatrice des SMD. Lge lev des patients fait prfrer les
greffes conditionnement attnu, moins toxiques que les greffes conditionnement myloablatives.
page 20 sur 198
QCM
1 Un syndrome mylodysplasique peut tre secondaire :

A.
B.
C.
D.
E.
Une hpatite C
Un traitement par agent alkylant
Un traitement par mthotrxate
Une radiothrapie
Un syndrome de Fanconi
Rponse : B, D et E
2 Un syndrome mylodysplasique se rvle le plus frquemment par :

A.
B.
C.
D.
E.
Une anmie microcytaire

Une anmie normocytaire
Une anmie macrocytaire
Une thrombopnie
Une lymphopnie
Rponse : C
3 Un syndrome mylodysplasique doit tre voqu si, chez un patient anmique,

on retrouve sur le frottis sanguin :
A.
B.
C.
D.
E.
Des grands mononuclaires hyperbaphophiles

Des polynuclaires neutrophiles dgranuls
Des polynuclaires neutrophiles hypersegments
Des lymphoblastes
Des cellules de Szary
Rponse : B
4 le(s) signe(s) clinique(s) suivant(s) est (sont) frquemment retrouv(s) lors de la

dcouverte dun syndrome mylodysplasique :
A.
B.
C.
D.
E.
Syndrome anmique
Ictre
Polyadnopathies
Splnomgalie
Douleurs osseuses
Rponse : A
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5 Le mylogramme, au moment du diagnostic de syndrome mylodysplasique,

objective le plus souvent :
A. Une cellularit pauvre
B. Des anomalies morphologiques touchant une ou plusieurs
lignes
C. Des mgaloblastes
D. Un pourcentage de blastes variable
E. Une absence de mgacaryocyte
Rponse : B et D
6 Le caryotype mdullaire dun syndrome mylodysplasique :

A.
B.
C.
D.
E.
Est anormal dans plus de 30% des cas

Montre plus souvent des dltions que des traslocations
Montre presque toujours un chromosome de Philadelphie
Est plus utile que le FISH
Est ncessaire la classification pronostique de la maladie
Rponse : A, B, D et E
7 Lexamen qui permet de savoir si un syndrome mylodysplasique est

sidroblastique est :
A.
B.
C.
D.
E.
Le carytoype mdullaire
Limmunophnotypage des cellules mdullaire
Le dosage du lysozyme sanguin
Le dosage du fer srique
La coloration de perls du frottis mdullaire
Rponse : E
QROC
1. En dehors des chimiothrapies, citez deux facteurs tiologiques potentillement
responsables de syndromes mylodysplasiques.
Rponse :
Toxiques (Benzne, tabac)

Irradiations
Hmopathies acquises (aplasies, HPN)
Maladies constitutionnelles (Fanconi, Down, Kostmann)
2. A partir de quel pourcentage de blastes mdullaires diffrencie t-on une

leucmie aigu dun syndrome mylodysplasique ?.
Rponse :
20%
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3. Un syndrome mylodysplasique particulier touche principalement les femmes

de plus de 60 ans, associe une anmie macrocytaire et une nette
hyperplaquettose avec des mgacaryocytes gants au mylogramme. Citez son
nom :
Rponse :
syndrome 5q-
4. Le score pronostique IPSS utilis dans les syndromes mylodysplasiques utilise

trois facteurs dont les rsultats du caryotype et le pourcentage de blastes
mdullaires. Citez le troisime :
Rponse :
le nombre de cytopnies
5. Lanmie des syndromes mylodysplasiques est principalement traite par les

transfusions rythrocytaires. Citez une autre thrapeutique parfois utile :
Rponse :
EPO, rythropotine
6. Les complications volutives des syndromes mylodysplasiques sont

principalement au nombre de trois : les complications des cytopnies et
lhmochromatose post-transfusionnelle sont deux dentre elles. Citez la
troisime :
Rponse :
Transformation en leucmie aigu
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Leucmies aigus
Module 10 item 162
Objectif : Diagnostiquer une leucmie aigu
Les leucmies aigus (LA) constituent un ensemble d'hmopathies malignes caractrises par
lexpansion clonale dans la moelle osseuse de prcurseurs des cellules sanguines bloqus un
stade prcoce de leur diffrenciation, les blastes. Il sagit dune affection rare (4-5 cas
/100 000/ha/an, environ 3000 nouveaux cas par an en France). On distingue deux grands
types : les leucmies aigus mylodes (LAM), dont la frquence augmente avec l'ge
(mdiane autour de 65 ans) et les leucmies aigus lymphoblastiques (LAL), surtout
observes chez l'enfant, mais aussi chez l'adulte aprs 50-60 ans (la LAL reprsente 1/3 des
cancers de lenfant).
Le diagnostic et le pronostic reposent sur l'examen morphologique des blastes du sang et de la
moelle osseuse, l'immunophnotype et l'tude cytogntique et molculaire.
Le traitement repose sur la polychimiothrapie et la greffe de cellules souches
hmatopotiques.
I - Facteurs tiologiques
Dans la majorit des cas, ils sont inconnus. Certains facteurs favorisants sont cependant
reconnus :
-
chimiothrapies anticancreuses responsables de 10% des LAM. Sont en cause les

agents alkylants, dans un dlai allant jusqu' 5-7 ans suivant l'administration, souvent
aprs une phase de mylodysplasie, et les inhibiteurs de topoisomrase II, dans un
dlai infrieur 2 ans.
facteurs gntiques : anomalies chromosomiques constitutionnelles (trisomie 21,
maladie de Fanconi), dficit de p53 (syndrome de Li-Fraumeni), dficits immunitaires
constitutionnels (ataxie-telangiectasie).
facteurs viraux. Bien connus chez l'animal, ils ne peuvent tre mis en cause que dans
certaines formes trs particulires (HTLV1 et leucmies-lymphomes T du Japon et des
Antilles, EBV dans certaines leucmies de type Burkitt).
exposition aux radiations ionisantes.
toxiques : hydrocarbures benzniques (anciennement peinture sur carrosserie,
caoutchouc, ptrochimie, tabagisme).
Lacutisation de syndromes myloprolifratifs chroniques (leucmie mylode chronique

surtout, maladie de Vaquez, splnomgalie mylode, thrombocytmie essentielle plus
rarement) et de syndromes mylodysplasiques constituent des formes particulires, de trs
mauvais pronostic.
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II - Signes cliniques
Ils rsultent de deux consquences de la maladie: l'insuffisance mdullaire et la prolifration
des blastes (syndrome tumoral).
Il n'y a pas de signe caractristique. La prsentation est variable, allant de la forme peu
symptomatique la forme demble grave ncessitant lhospitalisation urgente en milieu
spcialis.
A Signes lis l'insuffisance mdullaire

-
signes en rapport avec une anmie, d'installation rapide et de ce fait souvent mal
tolre.
signes infectieux en rapport avec la neutropnie, classiquement de la sphre ORL
(allant jusqu langine ulcro-ncrotique); en ralit, souvent sans caractre clinique
spcifique (fivre rsistant aux antibiotiques, sepsis grave).
syndrome hmorragique cutan ou muqueux, ou hmorragies extriorises, en rapport
avec la thrombopnie, aggrave parfois par une CIVD.
Tous ces signes dappels justifient la ralisation dun hmogramme.
B Les signes tumoraux

-
une hypertrophie des organes hmatopotiques (adnopathies et splnomgalie) ou

une hpatomgalie se voient surtout dans les LAL.
il existe aussi des localisations particulires, d'emble ou au cours de l'volution,
parfois sous forme de rechutes isoles :
localisations mninges responsables de cphales, de paralysies des nerfs
priphriques.
localisations cutanes sous forme de leucmides (LA monoblastiques).
gingivites hypertrophiques (LA monoblastiques).
localisations osseuses, responsables de douleurs (LAL de l'enfant surtout)
prdominant aux diaphyses proximales.
atteinte testiculaire dans les LAL, essentiellement chez lenfant.
L'hyperleucocytose n'a de traduction clinique que quand elle est majeure (> 100 G/l),
s'accompagnant dun syndrome de leucostase dans les capillaires pulmonaires et
crbraux. Les signes sont reprsents au niveau pulmonaire par une hypoxie
rfractaire parfois svre avec dtresse respiratoire et au niveau crbral par des
troubles de conscience voire un coma ou des convulsions.
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III - Signes biologiques et diagnostic

A - Hmogramme
Il est toujours anormal et reprsente lexamen dorientation majeur du diagnostic :
-
anmie presque constante, parfois svre, normocytaire ou modrment macrocytaire

(LAM avec dysmylopose), non rgnrative.
thrombopnie: trs frquente, parfois < 10 G/l.
leucocytose trs variable, allant de la leucopnie (< 3 G/l) l'hyperleucocytose
majeure (>100 G/l).
neutropnie frquente (< 1.5 G/l).
les blastes circulants peuvent reprsenter lessentiel des leucocytes (formes
hyperleucocytaires), mais sont parfois absents ou trs rares (formes leucopniques).
Leur aspect morphologique varie d'une LA l'autre, leur identification peut tre
difficile.
B Ponction mdullaire
Elle permet de raliser un examen cytologique (mylogramme) et diverses techniques
complmentaires. Elle est systmatique, mme si ces examens sont ralisables sur les blastes
circulants lorsquils sont prsents.
Mylogramme
Examen cl du diagnostic, il est indispensable mme sil existe des blastes circulants. Il va
permettre daffirmer le diagnostic et de typer la leucmie.
-
Etude morphologique des frottis mdullaires

La moelle est le plus souvent richement cellulaire, pauvre en mgacaryocytes, et
contient, par dfinition au moins 20% de blastes (souvent plus, jusqu' 100%).
Divers critres morphologiques des blastes vont permettre de sparer les LA en 2
grands groupes:
LA lymphoblastiques: blastes de taille petite ou moyenne et cytoplasme peu
abondant.
LA mylodes: blastes contenant souvent quelques granulations et parfois 1 ou
plusieurs btonnets rouges (azurophiles) appels corps d'Auer.
-
Etude cytochimique
Elle met en vidence des activits enzymatiques spcifiques dans les blastes, et
notamment la myloperoxydase dont la positivit permet daffirmer la nature
mylode de la LA.
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Immunophenotypage des blastes

Cette technique recherche par cytomtrie de flux l'expression de divers antignes de
diffrenciation membranaires ou intra-cytoplasmiques. Cet examen confirme l'appartenance
une ligne et apprcie le stade de diffrenciation. Il est indispensable pour le diagnostic et le
classement des LAL, et dans les quelques cas de LAM trs indiffrencies cytologiquement.
Cytogntique (conventionnelle et hybridation in situ)

On observe des anomalies dans 50-60% des cas. Il sagit danomalies de nombre, ou de
structure (dltions, translocations). Ces anomalies permettent de classer plus prcisment les
divers types de LA et leur mise en vidence est capitale pour dfinir le pronostic.
Biologie molculaire
La mise en vidence par PCR de divers transcrits de fusion (correspondant certaines
anomalies cytogntiques retrouves avec le caryotype) ou d'anomalies molculaires a un
intrt pronostique et pour le suivi de la maladie rsiduelle aprs traitement.
Cryoconservation de blastes (tumorothque)

Elle est systmatique, pour pouvoir rtudier le matriel diagnostique en cas de besoin, et
titre scientifique.
C - Classification des Leucmies Aigus.

LAM
Sur le plan morphologique, il reste habituel dutiliser la classification Franco Amricano
Britannique (FAB) comprenant 8 groupes (LAM zro LAM 7) selon le type et le degr de
diffrenciation (granuleuse, monocytaire, rythoblastique ou mgacaryocytaire). La
classification OMS, qui regroupe des lments cliniques, morphologiques, cytogntiques et
molculaires, reconnat quatre catgories:
-
LAM avec anomalies cytogntiques rcurrentes (30% des LAM) associes pour la
plupart un bon pronostic parmi lesquelles on trouve la LA promylocytaire avec
t(15 ;17), la LA myloblastique avec t(8 ;21), la LA mylomonocytaire avec
inversion du chromosome 16.
LAM avec dysplasie multiligne (10-15% des LAM): les cellules mylodes en dehors
des blastes sont morphologiquement anormales; le pronostic est pjoratif.
LAM secondaires une chimiothrapie (10-15% des LAM): mauvais pronostic pour
une partie d'entre elles
autres types de LAM (40-50% des LAM), que lon classe suivant la formulation du
groupe FAB.
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LAL
La classification morphologique FAB est sans pertinence. On utilise une classification
immunologique en LAL de type B (> 85% des cas) ou T (10-15% des cas). En fonction de
l'expression ou de labsence de divers antignes il existe plusieurs stades B et plusieurs stades
T, dfinis dans la classification de l'OMS.
D Autres examens.
Bilan dhmostase.
La recherche dune CIVD est indispensable. Une CIVD est souvent prsente dans les LA
hyperleucocytaires et promylocytaires. Elle augmente le risque hmorragique li la
thrombopnie, en particulier lors de la mise en route de la chimiothrapie.
Bilan mtabolique
La prolifration tumorale s'accompagne parfois d'une lyse cellulaire, responsable de
complications mtaboliques telles quhyperuricmie, hyperkalimie, hypocalcmie et
hyperphosphormie, aboutissant une insuffisance rnale. Llvation des LDH est
proportionnelle au syndrome de lyse. L'ensemble de ces phnomnes est accru lors de la mise
en route de la chimiothrapie.
Une perturbation du bilan hpatique (cytolyse et/ou rtention) signe souvent des localisations
spcifiques.
Ponction lombaire
Elle recherche une localisation mninge et permet une administration intra-thcale de
chimiothrapie. Elle est systmatique, mme en labsence de signes dappel, dans les LAL,
LA monoblastiques, et LA hyperleucocytaires.
Biopsie de moelle
Est inutile sauf dans les LA avec mylofibrose dans lesquelles laspiration mdullaire est
impossible.
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IV - Diagnostic diffrentiel
En pratique, il se pose peu, quand les signes cliniques conduisent raliser et interprter
correctement un hmogramme.
Dans les syndromes mononuclosiques de l'adolescent, et notamment la mononuclose
infectieuse, le tableau clinique peut tre inquitant, quand il associe une asthnie profonde,
une polyadnopathie et une angine fbrile. L'hmogramme montre une hyperleucocytose
constitue de lymphocytes basophiles tous les stades de l'immunostimulation, bien
diffrencier de blastes leucmiques.
Par dfinition, les syndromes mylodysplasiques se diffrencient des LAM par une blastose
mdullaire infrieure 20%
V - Formes cliniques.
A - LA mylodes
LA promylocytaire (LAM3 de la classification FAB)
La prsentation est en gnral pancytopnique, avec peu de blastes dans le sang priphrique.
Il existe trs frquemment une CIVD. La LA promylocytaire est caractrise par une
translocation t(15;17) impliquant le gne du rcepteur alpha de l'acide rtinoque entranant la
cration dune protine de fusion limitant la diffrenciation cellulaire au stade de
promylocyte. Cette anomalie a une implication directe sur le traitement. L'acide touttransrtinoque (ATRA) permet de retrouver une diffrenciation des cellules et dentraner des
rmissions. Lassociation de lATRA avec la chimiothrapie permet actuellement dobtenir
une survie sans rechute de 80% 5 ans.
LA monoblastiques
Il s'agit trs frquemment de forme hyperleucocytaires. Les localisations extra mdullaires
(mninges, cutanes, gingivales...) sont assez frquentes, et le traitement comporte une
prophylaxie mninge.
LAM du sujet g (>60 ans)

Elles sont frquemment associes des signes de mylodysplasie et des anomalies
caryotypiques complexes. Elles sont en gnral moins chimiosensibles, et la tolrance au
traitement intensif dcrot avec lge.
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LAM secondaires une chimio-radiothrapie

Ce sont des formes avec souvent un caryotype complexe et un mauvais pronostic.
B - LA lymphoblastiques
LAL chromosome Philadelphie
Ce sont des LAL pr-B se caractrisant par la prsence lanalyse cytogntique des blastes
par la prsence de la translocation t(9 ;22) et du gne chimrique correspondant BCR-ABL.
Elles reprsentent plus de 30% des LAL de ladultes (< 5% des LAL de lenfant) et sont de
pronostic pjoratif. Elles justifient actuellement un traitement spcifique, avec lassociation
dun inhibiteur de tyrosine-kinase la chimiothrapie.
LAL de type Burkitt (LAL3 de la classification FAB)

Pendant leucmique du lymphome de mme nom, associe souvent un syndrome de lyse
majeur, son pronostic sest amlior grce des programmes de chimiothrapie spcifiques.
VI - Evolution et traitement
A - Evolution gnrale et pronostic
En l'absence de tout traitement, la leucmie aigu est mortelle en quelques semaines
essentiellement par complications hmorragiques et/ou infectieuses. Ce dlai peut cependant
tre nettement prolong dans certains cas, par un traitement symptomatique (transfusions et
traitement des complications infectieuses). Cette attitude est propose chez les patients de
plus de 75 ans chez qui on ne peut envisager de chimiothrapie du fait de la toxicit.
Le pronostic des LA traites dpend dun certain nombre de facteurs, dont les plus
significatifs sont lge (mauvais pronostic surtout aprs 60 ans), lexistence ou non de
comorbidits, la leucocytose (mauvais pronostic si leve, le seuil variant suivant les formes),
la rponse au traitement initial (lobtention dune rmission complte est un facteur majeur),
et la cytogntique. Dans les LAM, cet examen dfinit trois groupe pronostiques : favorable
[t(15 ;17), t(8 ;21), inv(16)] ; intermdiaire (dont les LAM avec caryotype normal) ;
dfavorable (caryotypes complexes, anomalies des chromosomes 5 et 7). Dans les LAL,
lhyperdiplodie (> 50 chromosomes) a un bon pronostic, lhypodiplodie
(< 45
chromosomes) et la t(9;22) sont associes un mauvais pronostic.
Le but du traitement de la leucmie aigu est double : obtenir une rmission (disparition de la
maladie dtectable) et viter les rechutes. Ce traitement repose principalement sur une
chimiothrapie intensive, et s'accompagne au moins dans sa phase initiale d'une insuffisance
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mdullaire svre et prolonge. De plus en plus les stratgies sont adaptes aux facteurs
pronostiques.
B - Les moyens
Chimiothrapie
Diffrents mdicaments sont utiliss, toujours associs de faon bnficier de diffrents
mcanismes d'action et empcher certaines rsistances. Les anthracyclines et la cytosinearabinoside sont la base du traitement des LAM. On les utilise aussi dans les LAL, avec
dautres drogues plus spcifiques de cette maladie comme la vincristine, l'asparaginase, le
mthotrexate (intraveineux et/ou intrathcal), et les corticodes.
Radiothrapie
Elle nest utilise que dans deux indications: irradiation prophylactique ou curative des
localisations neuromninges (LAL de ladulte et leucmies aigus monoblastiques), et
irradiation corporelle totale utilise en prparation aux greffes de cellules souches
hmatopotiques.
Greffe de cellules-souches hmatopotiques

Allognique : les cellules sont prleves chez un donneur sain, HLA identique, familial ou
non. L'allogreffe permet de raliser une prparation chimio et/ou radiothrapique vise
cytotoxique, mais elle a galement un effet curatif propre du fait de raction immunitaire antileucmique du greffon. Par contre, elle est responsable dune mortalit toxique leve (autour
de 15%) et ne peut pas tre propose aux sujets gs.
Autogreffe : les cellules sont prleves chez le malade en rmission. Dans ce cas, on ne
bnficie pas d'effet immunitaire anti-leucmique et le seul intrt de l'auto-greffe est de
pouvoir raliser une prparation chimio/radiothrapique intensive.
Thrapeutiques cibles
Dans certaines leucmie, on utilise des agents vise diffrenciante (cas de lacide rtinoque
dans les LAM3) ou bloquant spcifiquement un signal intra-cellulaire drgul (cas des
inhibiteurs de tyrosine-kinases dans les prolifrations avec chromosome Philadelphie).
C - La conduite du traitement
A l'heure actuelle, ce traitement ne se conoit que dans des centres spcialiss, et suivant des
protocoles prcis.
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Le traitement se divise en trois grandes phases quelque soit la leucmie :
Induction
Toujours sous forme de chimiothrapie intensive entranant une aplasie d'au moins 2-3
semaines, elle vise obtenir un tat de rmission c'est--dire une disparition de tous signes
cliniques et biologiques dtectables. En pratique, on parle de rmission complte lorsque la
moelle contient moins de 5% de cellules jeunes en cytologie, et lorsque lhmogramme est
normal. Cette rmission correspond une diminution suffisante de la masse tumorale au
niveau cytologique mais pas une limination totale des cellules leucmiques (souvent
encore dtectable par des techniques sensibles, quand il existe une anomalie spcifique).
Consolidation
Elle cherche rduire encore le nombre de cellules leucmiques rsiduelles. On utilise dans
cette phase des traitements intensifs ncessitant de longs sjours l'hpital (chimiothrapie,
autogreffe, allogreffe). Chez l'adulte, hors formes de bon pronostic, on fait le plus souvent
une allogreffe en premire rmission alors que chez l'enfant on attend une ventuelle rechute
ou on rserve ce traitement des cas de trs mauvais pronostic.
Entretien
Se fait essentiellement dans les LAL et LA promylocytaires, sur une priode d'environ deux
ans.
D - Les rsultats
LAL de l'enfant
On obtient globalement plus de 90% de rmission complte, et plus de 70% de gurison.
LAL de l'adulte
Le taux de rmission complte chez l'adulte jeune est de 80%, mais les rechutes sont
frquentes avec seulement 20 30% de rmissions persistantes (50% si on peut faire une
allogreffe).
LAM
On obtient en moyenne 70% de rmissions compltes (80% avant 60 ans, 50% au del) et 30
40% de rmissions prolonges (50% si allogreffe, moins de 25% aprs 60 ans).
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Les rechutes
Elles surviennent le plus souvent dans les deux premires annes de rmission. Le taux de
nouvelle rmission est plus faible et la dure plus courte que dans la premire pousse, sauf
en cas dutilisation de modalits thrapeutiques diffrentes (par exemple greffe si non utilise
initialement).
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E Illustrations : L.A.L.
Leucmie aigu lymphoblastique chez un enfant de 4 ans (frottis sanguin). Les

blastes ont une taille moyenne, un noyau de contour irrgulier avec chromatine
claire, et un cytoplasme de taille rduite.
lal1.jpg
Leucmie aigu lymphoblastique (LAL) chez une femme de 59 ans. Moelle

envahie de blastes : ils ont une taille variable, un noyau de contour souvent
irrgulier avec une chromatine claire, et un cytoplasme rduit sans
granulations visibles.
lal2.jpg
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Enfant de 7 ans prsentant une masse abdominale. Le mylogramme est envahi

de grands blastes dont le cytoplasme trs basophile contient des vacuoles
claires : cet aspect voque la localisation mdullaire dun lymphome de type
Burkitt.
lal3.jpg
Frottis sanguin dun enfant de 11 ans prsentant une LAL de type T. Lexamen
cytologique ne permet habituellement pas de dfinir la nature B ou T des LAL:
cest la cytomtrie de flux qui met en vidence les antignes B ou T sur la
membrane des blastes (immunophnotype).
lal4.jpg
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F Illustrations : L.A.M.
Leucmie aigu myloblastique (LAM1 FAB) chez une femme de 44

ans (frottis sanguin). Les blastes ont un cytoplasme bleu (=
basophile) ; lun dentre eux contient des granulations (flche) ce qui
permet
dvoquer
une
leucmie
aigu
myloblastique.
lam1aa.jpg
Leucmie aigu myloblastique (LAM1 FAB) chez un homme de 37 ans.

(frottis sanguin). Prsence dun btonnet rouge (flche), appel corps
dAuer, caractristique des LA mylodes.
lam1b.jpg
page 36 sur 198
Les blastes des LA mylodes contiennent de la myloperoxydase, que

lon met en vidence laide dune raction cytochimique : une raction
positive apparat sous forme de grains sombres (marron vert) dans
les
blastes.
lam1p.jpg
Homme de 24 ans. Dans la moelle osseuse la prsence de blastes contenant

un corps dAuer volumineux voque lexistence dune anomalie
cytogntique particulire : la t(8;21), que lon confirmera par tude du
caryotype (cette anomalie confre un bon pronostic) (LAM2)
lam2b.jpg
page 37 sur 198
Mylogramme ralis chez une jeune fille de 17 ans. Plusieurs blastes

contenant de trs nombreux corps dAuer (on parle de fagots de corps
dAuer ), ce qui dfinit la leucmie aigu promylocytes (LAM3),
constamment associe lanomalie cytogntique t(15 ;17).
lam3.jpg
Femme de 47 ans consultant pour anmie, thrombopnie, hyperleucocytose

et hypertrophie gingivale. Les blastes du frottis sanguin ont une taille
importante et un cytoplasme abondant, vocateurs de la leucmie aigu
monoblastique (LAM5). Pour cette patiente, il sagit dune LA secondaire
une chimiothrapie pralable pour cancer du sein ayant utilis un inhibiteur
de topoisomrase II.
lam5a.jpg
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C@mpus hmatologie
TICEM UMVF
MAJ : 27/06/2007
Leucmie lymphode chronique (LLC)

Sommaire :
1 - Diagnostic positif
2 - Diagnostic diffrentiel
3 - Pronostic et volution
5 - Complications
6 Notions de Traitement
Module 10 item 163

Objectif ECN : Diagnostiquer une leucmie lymphode chronique
La LLC est une prolifration lymphode monoclonale, responsable dune infiltration
mdullaire, sanguine, parfois ganglionnaire, constitue de lymphocytes matures de
morphologie normale et de phnotype B.
Cest la plus frquente des leucmies de ladulte. Elle ne se rencontre pas chez
lenfant.
Dvolution chronique, la LLC reste une maladie incurable, mais de progression lente
pour une large majorit des patients.
Diagnostic positif
Survenant gnralement aprs 50 ans, le dbut est souvent insidieux.
Les circonstances de dcouverte
1/ La numration formule sanguine systmatique est la circonstance de dcouverte
la plus frquente : elle objective une hyperlymphocytose.
2/ Le syndrome tumoral (inconstant) : polyadnopathies, splnomgalie (rarement
isole)
3/ Une complication infectieuse rvlatrice : zona, pneumopathie rcidivante
4/ Plus rarement les consquences dune cytopnie : anmie, thrombopnie.
Les lments du diagnostic
1/ La numration formule sanguine met en vidence une hyperlymphocytose
Elle est suffisante pour voquer fortement le diagnostic dans la majorit des cas.
Elle montre une hyperlymphocytose le plus souvent isole, dimportance variable
(parfois trs leve), toujours suprieure 4 G/L, persistant sur plusieurs examens
au del de 6-8 semaines.
Les lymphocytes sont le plus souvent de morphologie normale et monomorphes sur
le frottis de sang.
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C@mpus hmatologie
TICEM UMVF
MAJ : 27/06/2007
Les autres lignes sont normales, en dehors dune complication (hmoglobine < 120
g/L dans 25% des cas et < 100 g/L dans 10% des cas, thrombopnie < 100 G/L dans
5-10% des cas).
Etalement sanguin : sujet sain.
Etalement sanguin : LLC.
2/ L immunophnotypage des lymphocytes sanguins est lexamen essentiel pour

confirmer le diagnostic :
Ralis par cytomtrie de flux, il affirme la nature B (prsence des antignes CD19 et
CD20) et la monotypie des lymphocytes (expression dune seule chane lgre
dimmunoglobuline de faible intensit) et lantigne CD5 est prsent (habituellement
marqueur de lymphocytes T).
Limmunophnotypage permet de calculer un score (score de Matutes, de 0 5
selon lexpression ou non de divers antignes). Un score suprieur ou gal 4
affirme le diagnostic de LLC et limine les autres causes dhyperlymphocytose.
3/ Le mylogramme
Il na pas dintrt et ne doit pas tre ralis pour affirmer la maladie.
Il sera ralis dans les cas de cytopnies mal expliques (anmie, thrombopnie)
pour en affirmer le caractre central ou priphrique.
4/ En cas de syndrome tumoral
La ponction et la biopsie ganglionnaire ne sont pas utiles au diagnostic.
Souvent absent au dbut de la maladie, le syndrome tumoral est la consquence
dune infiltration lymphocytaire diffuse pouvant toucher tous les organes.
Il se manifeste principalement par des polyadnopathies superficielles, symtriques,
non compressives, fermes et indolores. touchant toutes les aires ganglionnaires,
avec ou sans splnomgalie, et plus rarement une hpatomgalie.
5/ Les autres examens (bilan complmentaire)
Une lectrophorse des protines srique sera faite. Elle peut :

- Etre normale (situation la plus frquente au moment du diagnostic),
- Montrer une hypogammaglobulinmie (situation la plus frquente
quelques annes aprs le diagnostic, qui favorise les infections
rptition).
- Objectiver un composant monoclonal (10 % des cas), le plus souvent
de nature IgM et < 5 g/L.
2
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La recherche dun auto-anticorps anti-rythrocytaire sera systmatique par un test de

Coombs direct. Sa prsence est associe ou non une hmolyse.
Diagnostic diffrentiel
Chez un adulte, toute hyperlymphocytose sanguine doit tre contrle.
Persistante au del de 6-8 semaines, elle voque en premier lieu une leucmie
lymphode chronique . Lexamen morphologique des lymphocytes sur le frottis
sanguin et limmunophnotypage permettront dliminer les autres syndromes
lymphoprolifratifs, correspondant souvent la dissmination sanguine de
lymphomes non hodgkiniens.
1. Le lymphome du manteau,
lymphoprolifration B CD5+
2. Le lymphome de la zone marginale ou

lymphocytes villeux,
ymphoprolifration B CD5 -
3. Le lymphome folliculaire, lymphoprolifration

B CD5 -
4. Les trs rares lymphoprolifrations de type T

(leucmie prolymphocytaire T, lymphocytose
grands lymphocytes granuleux)
Pronostic et volution
1 - La classification clinico-biologique de Binet est utilise en France (et en
Europe) pour
apprcier le pronostic et participer aux indications thrapeutiques :
Stade A : moins de trois aires ganglionnaires atteintes.
Stade B : au moins trois aires ganglionnaires atteintes.
Stade C : anmie (avec hmoglobine < 100 g/L)
et/ou thrombopnie (avec plaquettes < 100 G/L).
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Dans cette classification,

la notion daire ganglionnaire
est bilatrale :
par exemple des adnopathies
axillaires droite et gauche
constituent une aire
ganglionnaire atteinte
Au moment du diagnostic :
Plus de 70 % des patients sont au stade A,
20 % environ des patients sont au stade B,
Moins de 10 % des patients sont au stade C.
Les stades A :
- resteront pour la moiti dentre eux en stade A et auront une survie
comparable celle de la population du mme ge qui na pas la
maladie.
- Evolueront pour lautre moiti dentre eux vers des stades B ou C.
A partir du moment ou les malades ncessitent un traitement (stades B et C),

la survie moyenne devient infrieure 10 ans.
2 Il existe de nombreux autres marqueurs pronostiques, utiles pour essayer

danticiper ces possibilits volutives :
Temps de doublement de la lymphocytose sanguine,
Dltion ou non du gne P53,
Dtermination du profil mut ou non des gnes des immunoglobulines.
Complications
1/ Les infections sont les complications majeures. Elles sont le plus souvent
bactriennes (principalement germes encapsuls et en particulier le neumocoque),
mais aussi virales (herpes, zona).
Elles sont favorises par la prsence dune hypogammaglobulinmie ou dune
insuffisance mdullaire et par certains traitements (immunosuppresseurs,
corticodes).
La LLC ne constitue pas une contre-indication vaccinale (en particulier pour la grippe
et le pneumocoque) sauf pour la fivre jaune.
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2/ L insuffisance mdullaire exposera le patient aux complications infectieuses,

anmiques et hmorragiques.
3/ La survenue dune anmie hmolytique auto-immune ou dune thrombopnie
autoimmune impose une prise spcifique.
Il existe galement des rythroblastopnies auto-immunes (anmie avec
rticulocytes effondrs).
4/ Une volution rare (moins de 5% des patients) de la maladie sous la forme dun
lymphome de haut grade (syndrome de Richter), saccompagne de lapparition ou de
laugmentation rapide et asymtrique du syndrome tumoral avec aggravation des
signes gnraux et augmentation des L.D.H.
5/ Une augmentation de lincidence des tumeurs solides est classique.
Notions de traitement
La prise en charge des LLC a pour buts de
- contrler la maladie et de respecter la qualit de vie chez le sujet g
- daugmenter la survie chez le sujet jeune.
Elle repose, lorsquun traitement est ncessaire, sur les alkylants, les analogues des
purines et les anticorps monoclonaux.
Des intensifications thrapeutiques (greffes de cellules souches hmatopotiques)
viennent dtre proposes chez les patients jeunes pronostics pjoratifs.
AUTO-VALUATION : QCM
Question N1 :
Le risque volutif le plus frquent de la leucmie lymphode chronique est :
A La transformation en leucmie aigu
B Les infections bactriennes
C Lapparition dune mningite leucmique
D Les compressions par des adnopathies profondes
E Les thromboses vasculaires
Question N2 :
Indiquez les complications hmatologiques pouvant survenir en cours dvolution
dune leucmie lymphode chronique :
A Purpura thrombopnique auto-immun
B Anmie hmolytique auto-immune
C Transformation en leucmie aigu lymphoblastique
D Apparition dun lymphome non Hodgkinien grandes cellules
E Apparition dune maladie de Hodgkin
Question N3 :
Indiquez la proposition inexacte parmi les suivantes concernant la leucmie
lymphode chronique :
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A Elle consiste habituellement en une prolifration polyclonale B

B Il sagit de la plus frquente des leucmies
C Elle est parfois associe anmie ou une thrombopnie autoimmune
D Elle est parfois associe une hypogammaglobulinmie
E Elle est parfois associe une immunoglobulinmie monoclonale IgM
Question N4 :
Au cours dune LLC habituelle lhyperlymphocytose sanguine est constitue
majoritairement :
A. de lymphocytes morphologiquement normaux
B. de lymphocytes villeux
C. de prolymphocytes
D. de lymphoblastes
E. de lymphocytes hyperbasophiles
Question N5
Le stade C des leucmies lymphodes chroniques (LLC) de la classification de J.L.
Binet est dfinie par :
A. une hyperlymphocytose suprieure 50 G/L
B. la prsence de plus de trois aires ganglionnaires augmentes
C. la prsence dune splnomgalie
D. une hmoglobine < 100 g/L et/ou une thrombopnie < 100 G/L
E. une leucoblastose sanguine
Question N6 :
Une femme de 70 ans est porteuse d'une leucmie lymphode chronique (LLC)
connue depuis deux ans, stable et non traite: elle ne prsentait ni adnopathie
priphrique ni splnomgalie et l'hmogramme tait stable, avec des leucocytes
20 G/L dont 80% de lymphocytes, sans anmie ni thrombopnie (stade A).
Depuis quelques jours, elle prsente une sensation de malaise gnral et une
pleur. L'examen retrouve un subictre et une splnomgalie. Elle est apyrtique.
Hmogramme:
Hmaties:
Hmoglobine:
Hmatocrite:
V.G.M.:
C.C.M.H.
Rticulocytes:
Plaquettes:
2,1 T/L
65 g/l
20 %
95 fl
33 %
9%
350 G/L
Leucocytes: 25 G/L
PN: 18 %
PE: 0 %
PB: 0 %
Lymphocytes: 80 %
Monocytes: 2 %
Compte tenu des lments dont vous disposez, la complication voquer

prioritairement est :
A. une hmorragie aigu
B. une anmie hmolytique auto-immune
C. une transformation en leucmie aigu
D. un envahissement mdullaire par pousse volutive de sa LLC
E. une carence en rythropotine
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Rponses :
Question 1 : B
Question 2 : A, B, D
Question 3 : A
Question 4 : A
Question 5 : D
Question 6 : B
Etalement sanguin chez un sujet normal dont la leucocytose est 5,4 G/L. On
distingue droite un polynuclaire neutrophile et au dessus un petit lymphocyte, au
milieu un polynuclaire osinophile et gauche un monocyte avec au dessus un
lymphocyte.
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Etalement sanguin chez un homme de 67 ans prsentant une leucmie lymphode

chronique. Nombreux petits lymphocytes avec noyau arrondi et cytoplasme trs
rduit. Les lymphocytes de la LLC sont trs fragiles : les cellules clates
(marques dune croix sur la photo) sappellent ombres de Gumprecht
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Lexamen du frottis sanguin montre que la majorit des cellules ressemble un peu
des lymphocytes avec un noyau encoch, mais la taille cellulaire est plus importante.
Limmunophnotype montre la nature lymphode B comme dans la LLC mais un profil
dexpression dantignes particulier orientant vers un lymphome de la zone manteau
en phase de dissmination sanguine (Homme de 66 ans prsentant une
polyadnopathie, une splnomgalie et une hyperleucocytose 61 G/L).
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Frottis sanguin ralis chez un homme de 74 ans qui prsente un lymphome

splnique lymphocytes villeux. Lhyperleucocytose est constitue de lymphocytes
dont la membrane externe prsente des villosits, souvent 1 ple ou 2 de la cellule.
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Etalement sanguin chez une femme de 41 ans prsentant un lymphome

centrofolliculaire dissmin. Les cellules ont une taille rduite, un cytoplasme
presque absent, et une encoche semble couper le noyau en deux. Laspect
cytologique se rapproche suffisamment de ce que lon observe dans la LLC atypique
et le lymphome du manteau pour justifier la prescription dun immunophnotype pour
une identification dfinitive.
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Patiente de 74 ans prsentant une splnomgalie et une hyperlymphocytose

(77 G/L). La morphologie des cellules est celle de lymphocytes avec noyau de
contour parfois irrgulier. Le phnotype montre quil sagit ici dune
leucmie prolymphocytaire T.
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Socit Franaise d'Hmatologie
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Lymphomes malins
Item 164 - Module 10
Objectif : Diagnostiquer un lymphome malin
Les prolifrations lymphomateuses recouvrent lensemble de la pathologie tumorale
clonale
dveloppe aux dpens des cellules du tissu lymphode ganglionnaire mais parfois aussi extra
ganglionnaire (lien1).
Le lymphome de Hodgkin (LH) et les autres lymphomes (lymphomes non Hodgkiniens, LNH) peuvent
survenir tout ge. Les lymphomes constituent un groupe pathologique htrogne dont certaines
formes constituent des urgences thrapeutiques (lymphome de Burkitt par exemple).
Leur frquence est en en augmentation constante dans les pays dvelopps (incidence actuelle
denviron 8 pour 100 000 habitants). Ils sont favoriss par un terrain d'immunodpression, telle
l'infection VIH.
1 - Quand suspecter une maladie lymphomateuse ?

Un lymphome peut avoir nimporte quelle localisation et donc se manifester par des symptmes
cliniques et biologiques trs varis ; cependant certains tableaux sont plus importants ou frquents :
Les tableaux principaux :
a) Adnopathie(s) priphrique(s) unique ou non (mais le plus souvent asymtrique).

Elle est dautant plus suspecte que :
- sa taille est > 2 cm
- elle est indolore (sauf les exceptionnelles adnopathies douloureuses lingestion dalcool dans
le LH)
- elle est non satellite dune porte dentre infectieuse
- elle est non contemporaine dun pisode fbrile transitoire
- son anciennet est > 1 mois
- elle est accompagne dune splnomgalie
b) Une fivre au long cours (temprature suprieure 38C pendant plus de trois semaines)
inexplique.
c) Un prurit inexpliqu
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Trois tableaux durgence rvlateurs :
a) Un syndrome cave suprieur rapidement progressif
(dme en plerine, turgescence des
jugulaires, circulation veineuse collatrale thoracique)

b) Une masse abdominale dvolution rapidement progressive, notamment rvlatrice dun
lymphome de Burkitt chez lenfant ou ladulte jeune (douleurs abdominales, syndrome occlusif,
compression veineuse).
c) Un syndrome neurologique de compression mdullaire.
2- La conduite tenir en prsence dadnopathie(s) suspecte(s) dtre lymphomateuse(s)
En prsence dune ou plusieurs adnopathie(s) superficielle(s)
La ponction ganglionnaire laiguille fine peut orienter rapidement le diagnostic. Elle peut :
- Ramener du pus franc ( envoyer pour analyse microbiologique),
- Montrer des cellules mtastatiques de cancer solide,
- Montrer des cellules lymphomateuses (comme par exemple les cellules de Sternberg dun LH).
- Etre peu contributive.
- Dans les deux derniers cas la biopsie-exrse ganglionnaire simpose, pour affirmer le diagnostic,
en prciser le type histologique et participer au pronostic et la dcision thrapeutique.
La biopsie-exrse ganglionnaire doit tre effectue rapidement, sans perte de temps lie la
rptition de srologies virales ou de recherche de BK. Le ganglion prlev sera :
- Le plus suspect, surtout si la ponction a confirm quil tait envahi par la tumeur.
- Le plus facile daccs parmi les suspects.
- En vitant autant que possible lexrse dun ganglion inguinal (risque de lymphoedme).
- En envoyant le ganglion non fix au laboratoire danatomie pathologique.
En prsence dune ou plusieurs adnopathies profondes
Les adnopathies peuvent tre abordes selon les cas par ponction guide sous scanner ou chirurgie :
cest une dcision multidisciplinaire incluant le radiologue, le spcialiste dorgane, le chirurgien et
lhmatologiste.
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Ltude du ganglion prlev comportera :
Un examen danatomopathologie classique (lien 2) distinguant :

- Le Lymphome de Hodgkin, caractris par la prsence de la cellule de Reed-Sternberg et dune
raction cellulaire qui permet de le classer en diffrents types.
- Les lymphomes non hodgkiniens : lexamen morphologique prcise larchitecture de la tumeur
(folliculaire ou diffus), laspect des cellules tumorales (petites ou grandes).
Ltude
immunophnotypique prcise le type B ou T.
Il doit tre complt par un examen cytogntique recherchant des anomalies acquises, clonales, non
alatoires : translocation 14-18 des lymphomes folliculaires, translocation 8-14 des lymphomes de
Burkitt, translocation 11-14 des lymphomes du manteau
La recherche du transcrit de fusion, quivalent de la translocation, peut tre recherche par biologie
molculaire.
Dans tous les cas une conglation du tissu tumoral sera effectue.
Le diagnostic de lymphome est affirm ce stade et son type histologique dtermin.
3- Les examens ncessaires pour valuer lextension, lvolutivit, le terrain voire ltiologie :
Le bilan dextension topographique :
Limagerie :
Clich thoracique de face.
Examen tomodensitomtrique (TDM) (lien 3) : thorax, abdomen et pelvis.
Tomographie par mission de positons (TEP-Scan) (lien 4) : dans certaines formes histologiques
(lymphomes agressifs, lymphome de Hodgkin).
Lhmogramme : la plupart des lymphomes sont non leucmiques et les cellules tumorales ne sont
pas retrouves dans le sang. Anmie inflammatoire, lymphopnie et polynuclose neutrophile sont plus
frquents. Rarement une anmie hmolytique sera prsente.
La biopsie osto-mdullaire
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Le bilan hpatique
Une ponction lombaire dans les lymphomes agressifs et dans certaines localisations (cerveau,
testicule ).
Au terme du bilan dextension, le lymphome sera class selon les diffrents stades dAnn Arbor :
Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
Un seul territoire ganglionnaire atteint

Au moins 2 territoires ganglionnaires atteints du mme ct du diaphragme
Atteinte ganglionnaire sus et sous diaphragmatique
Atteinte viscrale (foie, poumon) ou mdullaire
Le bilan dvolutivit :
- LDH,
- VS
- CRP
- Fibrinogne
- Electrophorse des protides (et immunofixation en prsence dun pic)
Le bilan du terrain et le bilan pr-thrapeutique :

- Cratinine, glycmie, ionogramme,
- Anticorps antinuclaires, facteur rhumatode,
- Test de Coombs direct,
- Bilan pr-transfusionnel,
- Srologies virales : EBV, HIV, hpatite B, hpatite C,
- Echographie cardiaque.
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3- Les facteurs pronostiques :
Les facteurs pronostiques initiaux lis la maladie :
Le type anatomopathologique : le pronostic est meilleur pour :

- Les lymphomes folliculaires compars aux lymphomes diffus,
- Les lymphomes petites cellules ( indolents, de bas grade ) compars aux lymphomes
grandes cellules ( agressifs ),
- Les lymphomes de Hodgkin compars aux lymphomes non Hodgkiniens.
Le stade Ann Arbor
Le nombre datteintes viscrales dans les lymphomes agressifs
Le nombre datteintes ganglionnaires dans les lymphomes de bas grade
Une masse tumorale volumineuse
Une anmie
Des LDH leves.
Les facteurs pronostiques initiaux lis au malade :
- Age > 60 ans.

- Atteinte de ltat gnral avec un score OMS > 2 (lien 5)
- Prsence de signes gnraux :
A = absence de signe
B = prsence de lun des signes : Fivre, sueurs profuses, amaigrissement (plus de 10% du poids
du corps les 6 derniers mois).
- Co-morbidit associe
Ces critres sont volutifs dans le temps et appels tre modifis avec lvolution des traitements.
Ils sont regroups en index pronostiques internationaux :
Index IPI (lien 6) (index pronostique international) pour les lymphomes diffus grandes cellules,
Index FLIPI (lien 7) (follicular lymphoma international prognostic index) pour les lymphomes
folliculaires.
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Les facteurs pronostiques lis la rponse au traitement :
Les critres de bon pronostic sont :

- La mise en rmission complte,
- La normalisation prcoce du TEP-Scan aprs 2 ou 3 cures pour les lymphomes agressifs,
- La disparition de la maladie molculaire dans certaines formes de LNH : bcl2 dans les
lymphomes folliculaires, bcl1 dans les lymphomes du manteau.
Globalement pour les LNH de bas grade de malignit la dure de survie est longue (de lordre de 10
ans) mais les gurisons sont exceptionnelles. Celles-ci sont obtenues dans 50 % des LNH agressifs
au prix de traitements lourds. Pour le lymphome de Hodgkin, lesprance de gurison est de 90 %
dans les formes prcoces, dun peu plus de 50 % seulement dans les formes tendues.
5- Les principes thrapeutiques
Les dcisions thrapeutiques, essentiellement le choix des chimiothrapies, doivent tre prises en
concertation pluridisciplinaire par des spcialistes car les stratgies sont en volution permanente. Ces
tumeurs sont trs chimiosensibles et il ny a pas dintrt pour la chirurgie dexrse.
Le traitement des lymphomes non Hodgkiniens B, les plus frquents, repose sur la chimioimmunothrapie. Elle associe anticorps monoclonaux anti-B et protocoles de chimiothrapie dont le
nombre de cures et lintensit dpendent de lge, du bilan dextension et de facteurs pronostiques
spcifiques.
Lassociation chimiothrapie-radiothrapie est souvent utilise dans la maladie de Hodgkin parce que
son mode dextension est longtemps loco-rgional : ceci justifie une surveillance particulire trs
long terme des complications suivantes (ranon de la gurison): pathologie thyrodienne notamment
hypothyrodie, stnose des artres coronaires, leucmies aigus et cancers du sein secondaires.
Les approches thrapeutiques actuelles favorisent une optimisation de la prise en charge pour
diminuer ces risques long terme.
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Pages de liens :
lien 1 :
Localisations cutanes de lymphome (lymphome T anaplasique)
lien 2 : Anatomopathologie
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Lymphome de Hodgkin.
Ganglion axillaire au faible grossissement (X25) : longues
bandes de fibrose dlimitant des nodules cellulaires
[coloration HES: Hemalun Eosine Safranine]
Lymphome de Hodgkin. fort grossissement (X400) :

quelques cellules de Sternberg (grande taille, noyau
volumineux parfois bi ou plurinucl et montrant de
volumineux nucloles) entoures de nombreux
lymphocytes (HES).
Lymphome folliculaire. Ganglion observe au faible

grossissement (X25) : nombreux follicules sur toute la
surface ganglionnaire (HES)
Lymphome folliculaire. fort grossissement (X400) : les

cellules de ces follicules sont presque toutes de petite
taille, avec un noyau dense; quelques cellules
seulement sont plus grandes et ont un noyau plus clair
(HES)
Lymphome diffus grandes cellules B.

faible grossissement (X25): la prolifration cellulaire
lymphomateuse a totalement envahi le ganglion de
manire diffuse), entranant la disparition (destruction)
de l'architecture ganglionnaire (HES)
Lymphome diffus grandes cellules B. Au fort

grossissement (X400) les cellules lymphomateuses ont
une grande taille et un noyau avec une chromatine
claire contenant un ou plusieurs nucloles; de
nombreuses mitoses sont visibles (HES)
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lien 3 : Scanner thoracique avec injection : multiples adnopathies latro-aortiques gauches et de la

loge thymique (lymphome de Hodgkin)
lien 4 : Tomographie dmission de photon(TEP) coupl une tomodensitomtrie (TDM) /

scintigraphie au 18FDG : A : TDM, B : TEP, C : TEP/TDM coupl : LNH folliculaire avec atteintes
bilatrales cervicales volumineuses (jugulo-carotidienne et sus-claviculaire), sous-claviculaire,
axillaire , pitrochlene gauche, mdiastinales minimes, msentriques dissmines, ilio-fmorales
gauches, inguinale droite
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lien 5 : score OMS
LE SCORE OMS
0
Absence de symptme
Sujet symptomatique mais pouvant poursuivre une activit ambulatoire

normale
Sujet alit moins de 50 % de la journe
Sujet alit plus de 50 % de la journe
Sujet alit en permanence, ncessitant une aide pour les gestes quotidiens
lien 6 : IPI (index pronostique international)

Il
-
est tabli partir de 5 facteurs :

lge (suprieur 60 ans),
le stade clinique (III ou IV),
un index de performance (gal ou suprieur 2),
un taux de LDH (lev)
latteinte dau moins de 2 sites extra-nodaux.
Il constitue un modle prdictif significatif court terme du devenir des patients

atteints dun lymphome agressif. Quatre groupes IPI sont dfinis :
- faible risque (0 facteur) ;
- faible risque intermdiaire (1 facteur) ;
- haut risque intermdiaire (2 facteurs) ;
- haut risque (3 facteurs ou plus)
lien 7 : Index FLIPI (follicular lymphoma international prognostic index)
-
ge (suprieur 60 ans),
stade (III-IV),
LDH sanguine (leve)
Atteinte nodale (suprieure 4),
hmoglobine (infrieure 120 g/L)
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ANNEXE
LYMPHOMES NON HODGKINIENS : PRINCIPES DE LA CLASSIFICATION
Trois
notions
sous-tendent
la
physiopathologie
et
les
classifications
des
prolifrations
lymphomateuses :
1 - Un lymphome est dvelopp partir dun quivalent normal dune cellule du tissu lymphode :
ainsi, la catgorie de la prolifration lymphomateuse rpondra aux critres de diffrenciation et
dactivation du type de cellule lymphode implique.
2 - Des anomalies gntiques sous-tendent la transformation maligne et drgulent lhomostasie
cellulaire (par exemple : balance prolifration et apoptose)
3 - Des entits sont dfinies identifiant des prolifrations lymphomateuses rpondant des aspects
histopathologiques, immunophnotypiques, cytogntiques et molculaires spcifiques et
une
volution clinique caractristique.
1- Le dveloppement et la maturation du systme lymphode sont maintenant bien connus

-
Diffrenciation B. La maturation du systme des lymphocytes B est associe des modifications
gnomiques, phnotypiques et morphologiques, rarrangement des gnes des immunoglobulines,

apparition dantignes de diffrenciation, modification de la taille et de la forme des cellules. Les
cellules lymphodes B migrent du site prcurseur, la moelle osseuse, vers les organes lymphodes
priphriques, sige de la rponse immune dpendante de lantigne o sont identifies plusieurs
populations lymphocytaires B en fonction de la rencontre avec lantigne et de la maturation.
Schmatiquement les lymphocytes B priphriques peuvent tre diviss en 3 catgories principales :
Les lymphocytes pr-centre germinatif ou vierges.
Les lymphocytes du centre germinatif.
Les lymphocytes post-centre germinatif (lymphocytes B mmoires et les plasmocytes).
Diffrenciation T/Natural Killer.
Les lymphocytes T acquirent dans les organes lymphodes primaires (moelle osseuse et thymus) des
modifications impliquant aussi les aspects gnomiques, immunophnotypiques et morphologiques
avec des remaniements squentiels des chanes du rcepteur T (TCR), de lexpression des antignes de
diffrenciation permettant lidentification des diffrents stades de maturation. Aprs la maturation intra
thymique, les cellules T migrent vers les organes lymphodes secondaires et vers certains sites
prfrentiels comme le territoire cutan.
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2- La transformation maligne des cellules lymphodes rsultera d'une srie de modifications

cellulaires aboutissant une drgulation du contrle du cycle cellulaire et de lapoptose. Des
translocations chromosomiques rcurrentes impliquant le plus souvent un oncogne et un gne codant
pour les chanes immunoglobulines ou le rcepteur T sont directement impliques dans les
modifications cellulaires et sont spcifiquement observes dans certains lymphomes. La prsence de
virus pouvoir oncognique est aussi un des mcanismes de la drgulation de lquilibre cellulaire.
3- Les classifications
De nombreuses classifications de ces prolifrations tumorales ont t proposes, rcemment, la
classification de lOMS intgre les 3 notions dfinies plus haut et distingue :
Les lymphomes dvelopps aux dpens des cellules lymphodes prcurseurs B ou T : les
lymphomes/leucmie lymphoblastiques B ou T.
Les lymphomes B priphriques
- Pr-centre germinatifs ou dvelopps aux dpens de lymphocytes B vierges : lymphomes cellules
du manteau, leucmie lymphode chronique.
- Dorigine centro folliculaire : lymphome folliculaire petites ou grandes cellules.
- Post-centre germinatif ou cellules B mmoire.
- Lymphome du tissu lymphode associ aux muqueuses (lymphome du MALT gastrique par
exemple).
Les lymphomes T priphriques
- Dveloppes aux dpens de diffrentes sous populations lymphocytaires de nature T : CD4, CD8,
CD8 cytotoxique, Natural Killer.
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Maladie de Vaquez
Module 10 item 165
Objectif : Diagnostiquer une maladie de Vaquez
La maladie de Vaquez est un syndrome myloprolifratif souvent compatible avec une survie
prolonge. Elle entrane une polyglobulie dont le risque majeur court terme est la thrombose.
Le risque long terme est la transformation en leucmie aigu ou en mylofibrose.
Survenant gnralement aprs 50 ans, elle est plus frquente chez l'homme.
Circonstances de dcouverte :
- Le plus souvent par un hmogramme pratiqu lors d'un bilan.
- Par une rythrose apparue progressivement, cutano-muqueuse, plus visible au niveau du
visage et des mains
- Par des signes cliniques lis l'hyperviscosit (signes vasculaires ou neuro-sensoriels) :
cphales, vertiges, troubles visuels, paresthsies, thrombose veineuse ou thrombose artrielle.
- Par un signe li au syndrome myloprolifratif, principalement prurit l'eau et splnomgalie.
Lhmogramme montre :
Une augmentation proportionnelle de l'hmoglobine et de l'hmatocrite.
Les chiffres partir desquels on suspecte une polyglobulie sont :
Hmoglobine
Homme
> 170 g/L
Femme
> 160 g/L
(rfrence : Confrence de consensus organise par la Socit Franaise dHmatologie sous

lgide de lAgence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale, ANDEM).
Une hyperleucocytose modre avec polynuclose neutrophile (2/3 des cas).
Une hyperplaquettose (2/3 des cas).
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La VS est nulle ou trs basse.
La dmarche diagnostique
On vrifiera, avant de pratiquer des examens complmentaires, que le reste du bilan clinique est
normal (en dehors dune ventuelle splnomgalie dj cite) et ne comporte en particulier
aucun signe en faveur dune hmoconcentration (diurtiques) ou dune polyglobulie
secondaire : signes dinsuffisance respiratoire ou signes vocateurs dune tumeur (rein, cervelet
..).
La maladie de Vaquez est une polyglobulie vraie : lexamen qui permet de laffirmer est la
dtermination isotopique de la masse globulaire (> 120% de la normale). Cet examen nest
cependant plus systmatique (en cas dhmatocrite > 60% ou de signes vocateurs de syndrome
myloprolifratif comme splnomgalie, hyperleucocytose et/ou hyperplaquettose).
La dmarche repose prioritairement sur la positivit ou non de la recherche de la mutation
JAK2 (JAKV617F) sur les cellules sanguines (polynuclaires et/ou plaquettes), ventuellement
prcde par.
On recherchera par linterrogatoire et lexamen clinique, des signes dhyperviscosit
ncessitant un traitement urgent.
La mutation JAK2 est prsente dans plus 95% des maladies de Vaquez.
Cest donc un signe biologique majeur.
Cette mutation est cependant retrouve galement dans dautres syndromes myloprolifratifs :
Thrombocytmie Essentielle (TE) et mylofibrose primitive (splnomgalie mylode). Dans
ces deux maladies la frquence de la positivit de la mutation est denviron 50%.
Cette absence de critre biologique spcifique a men la classification diagnostique des
syndromes myloprolifratifs de lOMS (Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms :
The 2008 World Health Organisation criteria and point-of-care diagnostic algorithms, A. Tefferi and J.W.
Vardiman, Leukemia, 2008, 22, 14-22).
Pour la maladie de Vaquez les critres comportent :
2 critres majeurs :
Augmentation de lhmoglobine lhmogramme
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Prsence de la mutation JAK2
3 critres mineurs :
rythropotine (EPO) sanguine basse
Pousse spontane des progniteurs rythrodes
Hyperplasie des lignes mylodes la biopsie ostomdullaire.
Le diagnostic de maladie de Vaquez est acquis lorsque lon a :

Les 2 critres majeurs + 1 critre mineur
Ou 1 critre majeur et 2 critres mineurs.
La ralisation des examens permettant lobtention des critres mineurs peut tre programme
dans lordre suivant :
- Dosage de lEPO srique.
- Cultures de progniteurs rythrodes in vitro ( partir des cellules sanguines ou
mdullaires) la recherche dune pousse spontane , cest dire lobtention de
colonies rythrodes sans adjonction dEPO.
- La biopsie ostomdullaire la recherche de lhyperplasie des trois lignes mylodes
(et dune ventuelle mylofibrose).
Lorsque la mutation JAK2 est absente : la dmarche diagnostique comporte alors les
tapes suivantes, cliniques et biologiques, souvent intriques dans le temps :
1. Affirmer la polyglobulie vraie par une dtermination isotopique du volume globulaire.
2. liminer une polyglobulie secondaire.
3. Regrouper les lments en faveur d'une maladie de Vaquez.
4. Pratiquer des examens spcialiss pour confirmer le diagnostic.
1. La dtermination isotopique du volume globulaire:
Elle est ralise par une technique de dilution isotopique.
Une polyglobulie vraie est dfinie par un volume globulaire > 125 % du volume thorique
(selon poids, taille et sexe).
Il n'est pas ncessaire de pratiquer cet examen en cas d'hmatocrite > 60 %.
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2. liminer une polyglobulie secondaire

Les 2 examens majeurs pratiquer pour rechercher une polyglobulie secondaire sont
L'chographie abdominale
Les gaz du sang artriels
Les hypoxmies :
Il s'agit de toutes les hypoxmies prolonges et importantes quelle que soit leur cause. Elles
sont domines par les insuffisances respiratoires chroniques mais on peut citer aussi : le
syndrome dapne du sommeil, les polyglobulies d'altitude, les shunts artrio-veineux, les
cardiopathies cyanognes, les hmoglobines hyper-affines pour l'oxygne.
Les tumeurs :
- Le rein : cancer surtout, avec peu de signes cliniques.
- Le foie : surtout le cancer secondaire du foie sur cirrhose.
- Le fibrome utrin et les autres tumeurs utrines ou ovariennes.
- L'hmangioblastome du cervelet: rare, avec signes cliniques d'hypertension intracrnienne et
syndrome crbelleux.
3. Regrouper les lments cliniques et de l'hmogramme classiques en faveur d'une

maladie de Vaquez :
-
Pas de signe de polyglobulie secondaire
Prurit l'eau
Splnomgalie (2/3 des cas)
Hyperleucocytose
Thrombocytose
4. Pratiquer les autres examens ncessaires pour rechercher les critres de lOMS (voir plus
haut) :
-
Le dosage de l'rythropotine sanguine : en principe bas dans la maladie de Vaquez et

lev dans les polyglobulies secondaires) mais il existe des zones de recouvrement
avec les valeurs normales et quelques polyglobulies secondaires.
La biopsie osto mdullaire qui permet de faire le diagnostic et le bilan de syndrome

myloprolifratif.
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Les cultures de progniteurs hmatopotiques.
Le diagnostic diffrentiel
Les FAUSSES polyglobulies :
Les syndromes thalassmiques htrozygotes
A lhmogramme il existe une augmentation du nombre dhmaties mais elle est particulire,
associe : une microcytose des hmaties,
un hmatocrite et une hmoglobine non augments.
Le bilan martial est normal et le diagnostic repose sur lorigine gographique, lenqute
familiale et llectrophorse de lhmoglobine.
Ce tableau ne doit pas tre confondu avec celui dune maladie de Vaquez associe une
carence martiale (par exemple par hmorragies gastriques occultes, frquentes dans cette
maladie) : on retrouve alors galement une microcytose sans anmie mais le bilan martial est
perturb (fer srique et ferritinmie effondrs).
Les hmoconcentrations
Il existe une augmentation parallle de lhmoglobine, de lhmatocrite et des hmaties.

Elles correspondent des tableaux cliniques particuliers : brlures tendues, prise de
diurtique, ranimation ...
Ltat de plthore correspond souvent des hommes jeunes avec surcharge pondrale et
autres facteurs de risques vasculaires associs. La mesure de la masse globulaire est alors
normale.
Les autres VRAIES polyglobulies :
Les polyglobulies secondaires
Elles ont en commun :
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- une augmentation de la masse globulaire

-
une absence de mutation JAK2
- une rythropotine srique leve

- une absence de pousse spontane des progniteurs rythrodes
- la disparition de la polyglobulie aprs le traitement de la cause.
Il sagit de causes anoxiques ou tumorales (voir plus haut).
Les autres syndromes myloprolifratifs, et en particulier la TE (Thrombocytmie

Essentielle) et la mylofibrose primitive.
Les complications dans la maladie de Vaquez

1. Les thromboses : ce sont les principales redouter tout le long de cette maladie chronique
(premire cause de dcs). Artrielles ou veineuses, elles sont lies l'hyperviscosit,
l'hypervolmie, l'hyperplaquettose. Leur prvention est l'objectif majeur du traitement. Elle
sera au mieux assure en maintenant l'hmatocrite au-dessous de 45 %, associ un traitement
par lAspirine faible dose et la lutte contre les autres facteurs de risque vasculaires ventuels
(obsit, tabac, sdentarisme ..)
2. Les complications long terme : elles sont communes tous les syndromes
myloprolifratifs: transformation en splnomgalie mylode (mylofibrose) ou en leucmies
aigu. Elles surviennent en rgle aprs une ou deux dcennies d'volution de la maladie et ne
concernent pas la majorit des patients.
Les principes du traitement de la maladie de Vaquez
Les saignes :
Elles constituent le traitement durgence des malades symptomatiques et le premier traitement de tous
les patients.
Elles ont une action immdiate sur le risque vasculaire en diminuant le volume sanguin total.
Puis, elles induisent une carence martiale ( respecter) et freinent alors l'rythropose.
Elles favorisent cependant l'hyperplaquettose et sont difficilement effectues durant de longues annes
avec efficacit. Elles doivent tre de 300 ml/saigne, 2 3 fois par semaine au dbut puis tous les 1 3
page 68 sur 198
mois en fonction de l'hmatocrite.

Les mylosuppresseurs : ils sont trs efficaces mais posent le problme de leur potentiel
leucmogne long terme.
L' Hydroxyure (Hydra) :
Cest le plus utilis.
Glules 500 mg. 2 4 glules par jour en traitement d'attaque avec 1 contrle par semaine puis selon
les rsultats de l'hmogramme avec 1 contrle mensuel. Ce mdicament entrane une macrocytose des
hmaties.
Le Pipobroman (Vercyte ) :
Cest une alternative lhydroxyure
Comprims 25 mg. Mme type de traitement et de surveillance qu'avec l'Hydra.
LInterferon :
Il a montr son efficacit et sera plus volontiers prescrit chez les sujets jeunes et les femmes enceintes.
Laspirine a faible dose a montr son efficacit dans la prvention des thromboses.
TEST Maladie de Vaquez

10 QROC
1. A cot de l'examen clinique et de la radiographie pulmonaire quel

examen simple doit tre pratiqu pour rechercher une cause
anoxique de polyglobulie vraie ?
Rponse : Gaz du sang artriel
2. Chez un patient trait au long cours par de l'Hydrea (hydroxyure)
l'un des paramtres de l'hmogramme est augment permettant de
faon indirecte de vrifier la compliance au traitement. Lequel ?
Rponse : VGM
3. En prsence d'une polyglobulie vraie deux signes cliniques sont en

faveur d'une maladie de Vaquez : prurit l'eau et ...
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Rponse : Splnomgalie
4. Quel traitement permet de rduire immdiatement le risque

vasculaire chez un patient porteur d'une maladie de Vaquez ?
Rponse : Saigne
5. Une augmentation parallle des hmaties, de l'hmoglobine et de

l'hmatocrite traduit en gnral une polyglobulie vraie. Quel est
l'autre mcanisme qui peut donner ces anomalies sans polyglobulie
vraie ?
Rponse : Hmoconcentration
6. Quel est le risque immdiat chez un patient porteur d'une

poyglobulie vraie ?
Rponse : Thrombose
7. Une polyglobulie vraie secondaire tumorale peut tre due une

tumeur du foie, du cervelet, de l'utrus. Il manque cette liste un
organe dont une tumeur est frquemment l'origine d'une
polyglobulie. Lequel ?
Rponse : Rein
8. Deux substances utilise en dopage de sportifs induisent un risque
de polyglobulie. L'une est constitue par les andrognes. Quel est
le nom de l'autre ?
Rponse : Erythropotine (EPO)
9. Un homme de 25 ans, sans antcdent mdical, a eu un

hmogramme lors d'un bilan pr-opratoire pour ablations
dentaires. Les hmaties sont 6,2 millions par mm3, le VGM 70
fl, l'hmatocrite et l'hmoglobine normaux. Les leucocytes, la
formule leucocytaire et les plaquettes sanguines sont
normaux._Quel diagnostic doit tre voqu en premier ?
Rponse : Thalassmie htrozygote
10. Citez les deux complications redouter long terme chez un

patient atteint de maladie de Vaquez.
page 70 sur 198
Rponse : Transformations : leucmie aigu ou mylofibrose
10 QCM
1 Une polyglobulie vraie peut avoir comme tiologie :

A.
B.
C.
D.
E.
un cancer du rein
un fibrome utrin
des brlures tendues
une thalassmie htrozygote
un hmangioblastome du cervelet
Rponse : A, B et E.
2 Au cours dune polyglobulie les signes suivants sont en faveur dune

maladie de Vaquez :
A.
B.
C.
D.
E.
Prurit leau
rythrose faciale
Thrombopnie
Polynuclose neutrophile
Splnomgalie
Rponse : A, D et E.
3 Parmi les examens suivants le plus utile pour aider le diagnostic de

maladie de Vaquez :
A.
B.
C.
D.
E.
Le mylogramme
La recherche de la mutation JAK2 sur les cellules sanguines
Limmunophnotypage des cellules mdullaires
Le caryotype
Les cultures de progniteurs hmatopotiques
Rponse : B.
4 Pour dpister une polyglobulie secondaire une tumeur le premier

examen demander est :
page 71 sur 198
A.
B.
C.
D.
E.
La lymphographie pdieuse
La radiographie pulmonaire
Le mylogramme
Lchographie abdominale
Les cultures de progniteurs hmatopotiques
Rponse : D.
5 Le critre majeur de l'efficacit du traitement d'une maladie de Vaquez

est :
A. La normalisation du nombre de globules rouges
l'hmogramme
B. La normalisation du nombre des plaquettes sanguines
C. La disparition de la splnomgalie
D. La disparition du prurit l'eau
E. Un hmatocrite infrieur 48%
Rponse : E.
6 Une maladie de Vaquez a deux principales complications long terme :
la transformation en leucmie aigu et :
A.
B.
C.
D.
E.
La paraplgie par compression mdullaire

La mylofibrose
L'insuffisance rnale
La transformation en lymphome malin
Lhypercalcmie
Rponse : B.
7 Les polyglobulies vraies secondaires ont en commun les

caractristiques suivantes sauf une. Laquelle ? :
A. Lhyperscrtion d'rythropotine
B. La transformation possible en leucmie aigu
C. La disparition de la polyglobulie aprs traitement curatif de la
cause
D. Lrythrose cutane et en particulier faciale
E. Laugmentation parallle des hmaties, de l'hmoglobine et
de l'hmatocrite
Rponse : B.
8 Dans une maladie de Vaquez il est habituel d'observer une
augmentation des paramtres biologiques suivants sauf un. Lequel ?
page 72 sur 198
A.
B.
C.
D.
E.
Plaquettes sanguines
Hmatocrite
Leucocytes sanguins
Uricmie
Vitesse de sdimentation des hmaties (VS)
Rponse : E.
9 Une polyglobulie vraie est dfinie par :

A.
B.
C.
D.
E.
Une augmentation de la masse sanguine totale

Une augmentation de l'hmoglobine l'hmogramme
Une augmentation de l'hmatocrite l'hmogramme
Une augmentation de la masse globulaire totale
Une augmentation des hmaties l'hmogramme
Rponse : D.
10 La recherche de la mutation JAK2 sur les polynuclaires ou les

plaquettes sanguines est positive dans plus de 25% des cas de :
A.
B.
C.
D.
E.
Maladies de Vaquez
Polyglobulies par cancer du rein
Thrombocytmie Essentielle (TE)
Mylofibrose primitive (Splnomgalie mylode)
Leucmie Mylode Chronique (LMC)
Rponse : A, C et D
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TICEM UMVF
MAJ : 06/03/2008
Mylome multiple
Objectif : Diagnostiquer un mylome multiple des os (+ Principes du traitement)
Le mylome multiple (MM) ou maladie de Kahler est une hmopathie maligne

caractrise par le dveloppement d'un clone de plasmocytes tumoraux envahissant la moelle
hmatopotique. Le MM reprsente 1% de l'ensemble des cancers et 10% des hmopathies
malignes. En France, le nombre de nouveaux cas par an se situe entre 3 000 et 3 500.
L'incidence s'accrot avec l'ge et l'ge moyen au diagnostic est denviron 65 ans. Le
mylome n'existe pas chez l'enfant. Le MM peut tre prcd d'un tat "prmylomateux"
nomm dysglobulinmie (ou gammapathie) monoclonale d'origine indtermine (ou
d'apparence bnigne) ou MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance).
Les causes du MM sont inconnues.
DIAGNOSTIC POSITIF
Dans la forme habituelle, le MM associe infiltration plasmocytaire mdullaire,
prsence dune immunoglobuline monoclonale dans le srum et/ou les urines, et atteinte
osseuse.
Signes cliniques
Le diagnostic de MM est voqu de plus en plus souvent (au moins 20% des cas) chez
un patient asymptomatique, par exemple lors d'un bilan de sant, de lexploration d'une
augmentation de la vitesse de sdimentation (VS) ou suite une lectrophorse des
protines sriques (EPS) anormale.
Lorsque le MM est symptomatique, c'est souvent l'altration de l'tat gnral et les

douleurs osseuses qui dominent le tableau clinique. Les douleurs osseuses sont prsentes
au diagnostic chez 70% des patients et intressent habituellement le squelette axial
(rachis, ctes, bassin). Elles ncessitent volontiers le recours aux antalgiques majeurs et
retentissent sur les capacits fonctionnelles des patients. Les fractures pathologiques (dites
aussi spontanes) sont frquentes. Les tumfactions osseuses (plasmocytomes) sont
possibles.
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MAJ : 06/03/2008
L'anmie peut tre rvlatrice.
Les complications peuvent tre inaugurales, en particulier l'insuffisance rnale,

l'hypercalcmie, les complications osseuses ou infectieuses, plus rarement une
compression mdullaire ou un syndrome d'hyperviscosit.
Le MM n'est pas, en dehors de sa phase terminale, une maladie fbrile.
Habituellement, il n'existe pas de tumfactions des organes hmatopotiques.
Signes biologiques
La VS est souvent trs augmente (>100 mm). Hors contexte infectieux ou

inflammatoire avr, elle doit faire voquer le diagnostic de MM et faire complter le
bilan en ce sens. Parfois, la VS est peu augmente, voire normale ; c'est le cas dans les
MM chanes lgres, non excrtants, ou lorsque la protine monoclonale prcipite
basse temprature (cryoglobuline). La mesure itrative de la VS dans le suivi des patients
n'a pas de rel intrt.
L'hmogramme peut tre normal. L'anomalie la plus frquente est une anmie
normochrome, normocytaire, argnrative. Des rouleaux rythrocytaires sont observs
sur le frottis. De multiples mcanismes peuvent expliquer l'anmie : la prolifration
plasmocytaire mdullaire, l'insuffisance rnale, un dficit relatif en rythropotine, une
suppression de l'rythropose mdie par les cytokines, un phnomne d'hmodilution,
et ultrieurement les traitements administrs. La leucopnie et la thrombopnie sont rares
et de mauvais pronostic, refltant une masse tumorale importante. Au cours de
l'volution, l'insuffisance mdullaire peut s'installer jusqu' une pancytopnie franche,
rsultat de l'augmentation de la masse tumorale et aggrave par les chimiothrapies
reues. Il est exceptionnel d'observer, au diagnostic, des plasmocytes circulants.
Anomalies protiques
La protidmie totale est souvent leve, du fait de lexistence dune immunoglobuline
monoclonale. La ralisation d'une lectrophorse et d'une immunofixation (ou d'une

immunolectrophorse) des protines sriques et urinaires (EPU) est indispensable.
Dans 80% des cas, l'EPS mettra en vidence un pic troit correspondant une protine
monoclonale de type IgG ou IgA migrant dans la zone des gammaglobulines, des bta-
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MAJ : 06/03/2008
globulines, plus rarement des alpha-2-globulines (figure 1). Parfois, il n'existe pas d'aspect de
pic troit l'EPS. Cette situation correspond surtout au MM chanes lgres o l'anomalie
srique usuelle est une hypogammaglobulinmie, souvent svre. Rarement, l'absence de pic
troit sur l'EPS correspondra un MM non excrtant ou non scrtant. L'EPS pourra tre
complte par le dosage pondral des immunoglobulines qui retrouvera l'augmentation de
l'immunoglobuline
monoclonale
et
souvent
l'effondrement
des
autres
classes
d'immunoglobulines (par exemple, l'effondrement des IgA et des IgM dans un MM d'isotype
IgG).
L'immunofixation ou l'immunolectrophorse des protines sriques permettra de typer
la protine monoclonale, pour sa chane lourde et sa chane lgre. Environ 55% des MM sont
d'isotype IgG, 25% d'isotype IgA, 15% sont de type urinaire pur ( chanes lgres) et les 5%
restants sont constitus de variants rares. Concernant les chanes lgres, le type kappa est
deux fois plus frquent que le type lambda. De la mme faon seront ralises une
lectrophorse et une immunofixation (ou une immuno-lectrophorse) des protines
urinaires. Dans 90% des cas, elle mettra en vidence une protinurie chanes lgres
dnomme protinurie de Bence Jones et l'immunofixation en prcisera le type, kappa ou
lambda.
Le dosage des chanes lgres libres du srum, examen rcent, est utile dans la prise en
charge des MM non ou peu excrtants et des MM chanes lgres.
Les EPS et EPU sont des lments trs importants du suivi thrapeutique. Il est en
revanche inutile de multiplier les immunofixations, l'isotype de la protine monoclonale ne se
modifiant pas au cours de l'volution.
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Figure 1
Electrophorse des protines sriques
Clone de
plasmocytes
Profil Normal
Mylome
(Profil rencontr dans 80% des cas de
mylome, surtout IgG ou IgA)
Le mylogramme est ncessaire pour tablir le diagnostic. Il met en vidence une

infiltration plasmocytaire qui reprsente plus de 10% des lments nucls. Des
anomalies morphologiques des plasmocytes peuvent tre observes mais elles ne sont pas
indispensables au diagnostic (figure 2). Le mylogramme permet l'analyse cytogntique
de la moelle osseuse qui fournit d'importantes informations pronostiques. La biopsie
osto-mdullaire est ncessaire si le mylogramme nest pas contributif.
Figure 2 : Les plasmocytes sont aisment reconnaissables par leur cytoplasme trs basophile et leur noyau ovalaire et excentr
dans la cellule. On note ici une certaine htrognit de taille ; le plasmocyte au centre prsente une chromatine fine et un
nuclole. Linfiltration plasmocytaire mdullaire est souvent partielle (persistance de cellules de la ligne granulocytaire).
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Autres lments biologiques du bilan initial

Ils ont pour but :
- de rechercher une complication: tat de la fonction rnale par dosage de la cratinine
srique, dosage de la calcmie pour dpister l'hypercalcmie. Ces deux paramtres seront trs
rgulirement rvalus dans le suivi des patients.
- d'apprcier le pronostic (Tableau 1). En pratique courante, il s'agit des dosages de la
bta-2-microglobuline srique (2m), de la C-ractive protine (CRP) et de la lactico
dshydrognase (LDH). Il faut y ajouter le dosage de l'albumine srique, en fait rendu avec
l'EPS.
De faon rare sont observs des troubles d'hmostase avec manifestations hmorragiques
(syndrome d'hyperviscosit gnrant une thrombopathie fonctionnelle, exceptionnellement
des troubles de coagulation).
Signes radiologiques
Techniques radiologiques
Tout patient suspect de MM doit avoir un bilan radiologique osseux, la radiologie
conventionnelle restant la rfrence. Le bilan comprend des clichs du crne, rachis complet,
bassin, thorax et grils costaux, humrus et fmurs. Une douleur osseuse brutale justifiera
tout moment la ralisation d'une nouvelle radiographie sur le site douloureux. Il n'est pas
indiqu d'effectuer de scintigraphie osseuse. En revanche, l'imagerie en rsonance magntique
nuclaire (IRM) peut tre utile. La plupart des quipes la rservent deux situations. 1)
L'expertise des MM faible masse tumorale o il n'existe pas de lsions osseuses en
radiologie conventionnelle. 2) Le diagnostic des complications osto-neurologiques,
compressions mdullaires ou radiculaires. L'IRM prcise au mieux l'tat du mur postrieur de
la vertbre, l'existence d'une pidurite, l'tat du cordon mdullaire... Moins frquemment, il
peut exister une indication d'examen tomodensitomtrique osseux. Le bilan radiologique
osseux sera rpt lors du suivi, gnralement un rythme annuel.
Aspect des lsions (figure 3)
Les signes radiologiques essentiels sont l'ostoporose (ostopnie), les lsions

ostolytiques (godes ou lacunes) et les fractures. Ces anomalies sont souvent associes mais
il est des cas o l'ostoporose seule existe, difficile diffrencier d'une ostoporose commune.
10 20% des patients n'ont pas de lsions osseuses en radiologie standard. Chez ces patients,
5
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l'IRM mettra en vidence des lsions mylomateuses dans 50% des cas, dfinissant un groupe
de patients dont la progression se fera plus rapidement vers un stade plus avanc. Certains
patients
prsentent
des
lsions
osseuses
radiologiques
qui
sont
cliniquement
asymptomatiques.
L'ostolyse peut toucher tout le squelette mais prdomine l o l'hmatopose est plus
active, notamment le rachis, les ctes, le sternum, le crne et les extrmits proximales des
fmurs et humrus. Au rachis, l'aspect est volontiers celui d'un tassement en galette. Sur les os
longs, courts et plats, on retrouve, avec ou sans fracture, les godes dites l'emporte-pice
(c'est--dire sans liser de condensation priphrique).
D'une faon plus gnrale, l'tendue des lsions osseuses est un facteur pronostique, pris
en compte dans la classification pronostique de Durie et Salmon. La reminralisation sous
traitement des lsions osseuses spcifiques est trs rare, y compris chez les patients
rpondeurs au traitement.
Figure 3.
Lsions ostolytiques lemporte pice de taille et de forme sensiblement identiques. Erosion endoste de
la corticale par lune des lsions ostolytiques au fmur
Plasmocytome avec laspect caractristique dvidement vertbral constrastant avec la prservation

intralsionnelle de traves osseuses et lpaississement cortical de la face antrolatrale du corps
vertbral.
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Formes cliniques
1. Plasmocytomes solitaires
Il est recommand de ne retenir dans ce cadre que les patients prsentant une lsion
ostolytique plasmocytaire avec l'absence d'infiltration plasmocytaire mdullaire en dehors de

ce site, des radiographies osseuses et une IRM normale en dehors de l'unique lsion lytique et
l'absence ou un taux faible de protine monoclonale srique et/ou urinaire, sans effondrement
des autres classes d'immunoglobulines. Considrant ces critres, cette forme clinique tend
aujourd'hui devenir de plus en plus rare. La radiothrapie localise est le traitement de
choix, venant souvent complter une exrse chirurgicale plus ou moins complte.
L'volution se fera souvent vers l'apparition de nouvelles lsions lytiques ou un authentique
MM, dans un dlai de 3 5 ans, avec une mdiane de survie d'environ 10 ans. Il existe aussi
des plasmocytes solitaires extra-osseux, souvent dveloppes au niveau des voies respiratoires
ou digestives suprieures (nasopharynx, sinus). Leur traitement repose aussi sur la
radiothrapie localise mais le pronostic est meilleur du fait d'une moindre tendance la
dissmination.
2. Formes selon l'immunoglobuline monoclonale
Le MM chanes lgres isoles se complique volontiers d'insuffisance rnale. Les MM
IgD (2% des cas) sont presque toujours de type lambda, avec insuffisance rnale,
hypercalcmie et amylose, de mauvais pronostic. Il existe aussi des MM non excrtants (2%
des cas), biclonaux, d'exceptionnels MM IgM ou IgE et des MM o la protine monoclonale
prcipite basse temprature (cryoglobuline).
3. Mylomes ostocondensants
Ces trs rares MM s'associent une polyneuropathie dans 30 50% des cas, alors que
celle-ci est rare (3%) dans la forme habituelle du MM. Cette polyneuropathie, sensitivomotrice, diffuse et progressive, s'intgre parfois dans le cadre plus gnral d'un syndrome
POEMS (P : polyneuropathie, O : organomgalie, E : endocrinopathie, M : protine
monoclonale, S : lsions cutanes (skin) ).
4. Mylomes asymptomatiques
Ils sont dits aussi indolents, faible masse tumorale ou au stade I de la classification
pronostique de Durie et Salmon (ces termes dsignent des entits proches sinon identiques).
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Ils volueront vers des formes symptomatiques et lytiques, avec des temps jusqu' progression
variables, parfois de plusieurs annes.
5. Leucmie plasmocytes
La prsentation clinique est proche de celle d'une leucmie aigu avec anmie et
thrombopnie svres, plasmocytose sanguine suprieure 2x109/L, hpatosplnomgalie et
fivre. Le pronostic reste dramatique malgr les traitements actuels.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic de MM est en rgle facile tablir.
Parfois, les lsions osseuses feront discuter une ostoporose commune svre ou un
cancer secondaire des os mais le mylogramme et l'tude du srum et des urines
tabliront le diagnostic. La maladie de Waldenstrm (composant monoclonal IgM), les
exceptionnelles maladies des chanes lourdes, l'amylose primitive et la maladie des
dpts de chanes lgres ne posent pas de problme diagnostic. Il en est de mme des
immunoglobulines monoclonales associes aux lymphomes malins non hodgkiniens,
la leucmie lymphode chronique, aux dficits immunitaires ou rencontres de faon
transitoire au dcours d'pisodes infectieux ou de vaccinations.
Le problme de diagnostic diffrentiel rel se situe entre les dysglobulinmies

monoclonales de signification indtermine (MGUS) et les MM faible masse
tumorale. Aucun moyen simple ne permet ce jour de certifier le caractre bnin
d'une dysglobulinmie monoclonale. Seule l'volution permettra de trancher,
l'expansion plasmocytaire mdullaire et l'lvation de la protine monoclonale, a
fortiori l'apparition de lsions ostolytiques et de signes cliniques signant le diagnostic
de MM. En pratique, certains lments simples ont valeur d'orientation. Les MGUS
ont un taux d'immunoglobuline monoclonale plutt faible (infrieur 20g/L pour
l'IgG, 10g/L pour l'IgA), une protinurie de Bence Jones nulle ou faible (infrieure
300 mg/24h), une plasmocytose mdullaire faible (infrieure 10%) faite de
plasmocytes non dystrophiques. Bien entendu, il n'existe ni douleurs osseuses ni
lsions ostolytiques et le patient ne prsente ni anmie, ni insuffisance rnale ou
hypercalcmie (sauf considrer que ces anomalies aient une autre tiologie).
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FACTEURS PRONOSTIQUES
Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont rapports dans le Tableau 1. Une 2m
srique leve, des anomalies chromosomiques des plasmocytes malins, notamment les
translocations t(4 ;14) et la dltion 17p, une albumine srique basse, constituent les facteurs
pronostiques essentiels. Les divers facteurs pronostiques se retrouvent, en partie, dans la
classification historique de Durie et Salmon (Durie BG, Salmon SE. A clinical staging system for multiple
myeloma. Cancer 1975; 36:842-54 tlchargeable librement sur le site du journal) et, plus rcemment, dans
lindex pronostique international (Greipp PR et al.International staging system for multiple myeloma. J Clin
Oncol 2005; 23(15):3412-20. Consultable librement sur le site du journal). (Tableau 2)
Tableau 1. PRINCIPAUX FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC

Lis l'hte
Age lev
Lis la tumeur
Masse tumorale
2m srique leve
Hmoglobine basse/Thrombopnie
Calcmie leve
Lsions lytiques tendues
Cratinine srique leve
Plasmocytose mdullaire leve
Malignit intrinsque
Anomalies chromosomiques
(t(4;14), del(17p),-13/13q-, hypodiplodie)
Albumine srique basse

CRP leve
LDH leve
Cytologie plasmoblastique
Traitement
Chimiorsistance
Analyses rserves des laboratoires trs spcialiss.
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Tableau 2. INDEX PRONOSTIQUE INTERNATIONAL

Stade I
2m < 3,5mg/L et albumine 35g/L
Stade II
2m < 3,5mg/L et albumine < 35g/L
ou 2m 3,5mg/L et < 5,5mg/L
Stade III
2m 5,5mg/L
La survie mdiane dans les stades I II III est respectivement de 62, 44 et 29 mois.
COMPLICATIONS
Elles sont dtailles dans le Tableau 3.
Les complications osseuses, fractures pathologiques, compressions radiculaires ou

mdullaires et lhypercalcmie sont frquentes.
50% des patients dvelopperont une insuffisance rnale au cours de leur maladie.
L'insuffisance rnale est surtout le fait d'une tubulopathie lie la toxicit des chanes
lgres d'immunoglobulines.
Les infections sont la premire cause de dcs des patients atteints de MM. Elles sont
favorises par le dficit des classes normales d'immunoglobulines et leur risque est
major par la chimiothrapie (phases de neutropnie). Les infections les plus redoutables
sont les pneumopathies (galement favorises par les fractures costales et les tassements
vertbraux, responsables d'une insuffisance respiratoire restrictive) et les septicmies.
Tous les germes peuvent tre en cause, avec une prdominance des cocci gram+
(pneumocoques) et des bacilles gram- (infections favorises par la chimiothrapie).
Le syndrome d'hyperviscosit est rare dans le MM.
L'amylose s'observe dans 5 15% des MM avec des manifestations neurologiques

(neuropathie priphrique), rnales, cardiaques et synoviales (syndrome du canal
carpien).
Les syndromes mylodysplasiques secondaires sont rares (2 3% des cas), favoriss par
l'usage prolong des alkylants.
10
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Tableau 3. COMPLICATIONS DU MYELOME

Hypercalcmie
Lsions lytiques/ostoporose
Fractures pathologiques
Complications osto-neurologiques
Anmie
Insuffisance mdullaire globale
(pancytopnie)
Ostopathie
Infiltration
mdullaire
MYELOME MULTIPLE
Ig monoclonale
Srum
Syndromes mylodysplasiques
(rle des alkylants)
Hypogammaglobulinmie
Syndrome d'hyperviscosit
(IgA, IgG3)
Cryoglobulines
Troubles d'hmostase
Infections
Urine
Insuffisance rnale
Tissus
Amylose
TRAITEMENT
Traitement antitumoral
1. Patients concerns
Il est admis que les MM asymptomatiques, faible tumorale (stade I de Durie et
Salmon), ne justifient pas la mise en route immdiate d'une chimiothrapie. Ces patients
feront l'objet d'une surveillance clinique et biologique attentive, la chimiothrapie devenant
indique en cas d'volutivit vers un MM symptomatique (stade II ou III de Durie et Salmon).
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Les MM symptomatiques, habituellement stades II ou III de Durie et Salmon, justifient

d'emble la prescription d'une chimiothrapie. l'ge trs avanc ne doit pas tre en soi un
motif d'abstention thrapeutique mais le traitement sera videmment adapt.
2. Mdicaments
Les mdicaments les plus actifs dans le MM sont :
- les alkylants [Melphalan (Alkran) ou Cyclophosphamide (Endoxan)]
- les corticodes (Dexamthasone)
- le thalidomide
- le bortezomib (Velcade)
- le lnalidomide (Revlimid)
Il faut y ajouter les bisphosphonates [clodronate, pamidronate, acide zoldronique],
indiqus pour traiter les pisodes hypercalcmiques mais galement en traitement au long
cours, associs la chimiothrapie, pour rduire latteinte osseuse. Certains patients
bnficient, pour prvenir ou traiter lanmie, dun traitement par lrythropotine
recombinante [potine ou , darbpotine].
3. Indications thrapeutiques
Schmatiquement, les patients les plus jeunes ( 65 ans le plus souvent) font lobjet dun
traitement intensif, reposant sur le melphalan forte posologie, support par une autogreffe de
cellules souches du sang priphrique. Les patients les plus gs reoivent habituellement une
chimiothrapie conventionnelle dont la rfrence est en 2007 en France lassociation
melphalan-prednisone-thalidomide.
Traitement symptomatique
Il est essentiel et associera de faon variable.
Traitement de l'anmie par l'rythropotine recombinante ou les transfusions.
Traitement des infections par une antibiothrapie prcoce, en vitant si possible les
antibiotiques nphrotoxiques. Il n'est pas de pratique courante de prvenir les
complications infectieuses par la perfusion d'immunoglobulines polyvalentes forte
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posologie. La vaccination contre la grippe n'est pas contre-indique. Le recours la

vaccination anti-pneumococcique est discut.
Traitement de l'ostopathie. La chimiothrapie est en fait le plus efficace des traitements

antalgiques. L'existence des douleurs osseuses doit faire prescrire des antalgiques en
quantit suffisante, dbutant par le paractamol mais en n'hsitant pas utiliser les
morphiniques. La radiothrapie localise peut tre indique sur un foyer tumoral
particulirement douloureux ou sur un site douloureux circonscrit, persistant malgr la
chimiothrapie. Une lsion lytique haut risque de fracture, sur un fmur ou un humrus,
pourra justifier une chirurgie orthopdique prventive (enclouage centro-mdullaire),
complte par la radiothrapie localise.
Les pidurites et compressions mdullaires sont des urgences. Il faudra faire la part,
aprs l'IRM et un avis neurochirurgical, entre les patients ncessitant une laminectomie
dcompressive (souvent suivie d'une radiothrapie) et ceux pour lesquels la chirurgie
pourra tre vite grce la radiothrapie, volontiers associe la dexamthasone forte
posologie.
Traitement de l'insuffisance rnale. Elle doit tre prvenue par le maintien d'une bonne
hydratation et le traitement des pisodes de dshydratation. Il faut s'abstenir le plus
possible de la prescription de drogues nphrotoxiques, prvenir et traiter les pisodes
d'hypercalcmie et les infections urinaires. L'injection de produits de contraste iods
expose au risque d'insuffisance rnale. De rares patients devront avoir recours
l'puration extra-rnale.
Traitement de l'hypercalcmie. Les pisodes hypercalcmiques sont devenus moins

frquents, du fait de l'utilisation large des bisphosphonates. L'hypercalcmie est une
urgence thrapeutique dont le traitement repose maintenant sur l'hydradation et les
bisphosphonates.
Traitement
du
syndrome
d'hyperviscosit
par
les
changes
plasmatiques
(plasmaphrses) et la mise en route rapide du traitement hmatologique spcifique.
13
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Evolution sous traitement

L'volution du MM symptomatique ne se conoit que traite. La rponse thrapeutique
est juge sur la disparition des signes cliniques et la rduction des anomalies biologiques, en
particulier du taux de la protine monoclonale srique et/ou urinaire (critre usuel de
rponse). La rponse complte se dfinit par la normalisation de la moelle osseuse et la
disparition du composant monoclonal en immunofixation.
Les patients rpondeurs atteignent une phase d'indolence de la maladie, dite "phase de
plateau", des niveaux divers de masse tumorale, pendant laquelle la poursuite de la
chimiothrapie par les alkylants est inutile, voire prjudiciable (accroissement du risque de
syndrome mylodysplasique secondaire). La "phase de plateau" correspond une diminution
de l'activit prolifrante de la tumeur. De dure variable (12 30 mois pour la 1re phase de
plateau), elle est toujours suivie d'une rechute, justifiant la reprise de la chimiothrapie. Une
quatre rechutes environ spareront le diagnostic du dcs avec, chaque reprise volutive, des
rponses plus rares (chimiorsistance) et plus courtes, la dgradation de l'tat osseux et la
multiplication des complications. Le schma volutif classique du MM est prsent sur la
figure 4.
Phase asymptomatique
non obligatoire, non traite
Concentration srique de la paraprotine
Mylome multiple symptomatique

sous traitement
Evolutivit
terminale
Rechute
Rechute
Rechute
Plateau
3me ligne de traitement
Figure 4 : Temps,
1 de
10traitement
ans le plus
2me ligne
souvent
1re ligne de traitement
14
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Le MM est une affection htrogne, avec des survies allant de quelques jours plus
de 10 ans. La mdiane de survie est en 2007 probablement de 50 70 mois, le MM restant
une hmopathie presque toujours non curable. Le terme de gurison peut tre avanc avec
prudence chez de rares patients ayant reu une allogreffe de cellules souches
hmatopotiques. Les traitements intensifs les plus rcents, utiliss chez des patients n'ayant
pas de facteurs pronostiques dfavorables au diagnostic, pourraient permettre des survies trs
prolonges confinant peut tre la gurison. Les mdicaments les plus rcemment introduits,
thalidomide, bortezomib et lnalidomide participent de faon importante lamlioration du
pronostic.
15
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SFH Commission Pdagogique page 1 sur 8

Item 222 (regroup avec litem 297 dans le programme 2007)
Objectifs :
Diagnostiquer une anmie par carence martiale.

Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
1 Dfinition, circonstances de dcouverte

Lanmie par carence martiale est la plus frquente des anmies. Cest une anmie centrale par
diminution de la synthse de lhme dans les rythroblastes de la moelle osseuse par dfaut de fer.
Le mtabolisme du fer est en cycle ferm avec peu dapports et peu de pertes (1mg par jour chez
lhomme, 2mg chez la femme non mnopause).
La majorit du fer de lorganisme est localise dans lhmoglobine (70%) et dans les rserves (ferritine
20%).
Lanmie est souvent bien tolre car dinstallation trs progressive. Elle sera rvle par des signes
danmie (pleur, signes danoxie) ou de carence martiale (perte de cheveux ), ou un hmogramme
systmatique. Les anomalies sont isoles du point de vue hmatologique (sans purpura, sans fivre,
sans adnopathies ni splnomgalie).
2 Lhmogramme
Il objective une anmie microcytaire hypochrome argnrative.
Anmie avec une hmoglobine infrieure la normale en fonction de lge et du sexe, souvent trs
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basse :
Nouveau-n
Homme adulte
Femme adulte
:
:
:
Hb <
140
130
120
g/L
g/L
g/L
Femme enceinte
:
105
( partir du second trimestre de grossesse)
g/l
Microcytaire : volume globulaire moyen (VGM) < 80 fl.

Hypochrome : concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine (CCMH) < 32 g/dL.
Argnrative : rticulocytes bas.
Les plaquettes sanguines peuvent tre augmentes.
3 Le bilan martial
Il est trs caractristique car lanmie est un processus tardif dans la carence martiale, sous couvert de
labsence de traitement (par fer ou transfusion) avant sa ralisation.
La ferritine sanguine est diminue (< 20 g/L chez la femme, < 30 g/L chez lhomme et la femme
mnopause), souvent effondre.
Le fer srique est diminu (< 11 mol/L), souvent effondr. Seul il nest pas interprtable et doit tre
associ un autre examen : transferrine (sidrophiline) qui est augmente, capacit totale de fixation
de la transferrine (augmente), coefficient de saturation de la transferrine (diminu).
4 Le diagnostic diffrentiel
Une anmie inflammatoire :
En dehors des signes cliniques ventuels on retrouvera des signes biologiques d inflammation : CRP
augmente, augmentation du fibrinogne et des 2 globulines. Laugmentation de la VS ou des
plaquettes sanguines na pas dintrt dans ce contexte. La preuve est apporte par la ferritinmie
sanguine normale ou augmente.
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Les syndromes thalassmiques

Les autres causes :
- Syndromes thalassmiques,
- Dficit en vitamine B6,
- Saturnisme,
- Syndromes mylodysplasiques (surtout constitutionnels),
6 Le diagnostic tiologique
Une anmie par carence en fer est presque exclusivement lie une hmorragie chronique, souvent
occulte.
Elles sont digestives ou gyncologique : lexploration dpendra donc du sexe et de lge.
Les causes gyncologiques sont les plus frquentes chez la femme jeune.
Les cause digestives sont les plus frquentes chez lhomme et la femme mnopause.
Linterrogatoire est primordial, la recherche de sang dans les selles peut tre utile et les explorations
endoscopiques seront indispensables en labsence de cause gyncologique.
Indpendamment de ltiologie, une cause favorisante devra tre recherche :
Mdicament (AINS, traitement anticoagulant), pathologie de lhmostase.
Les autres causes sont exceptionnelles (en France), comme la dnutrition, les causes psychiatriques
(Lasthnie de Fergol) la gophagie ou lhmosidrose pulmonaire chez l enfant.
Carence dapport chez le nourrisson.
7 Le traitement
Le traitement tiologique doit toujours tre ralis lorsquil est possible (ablation dun strilet ou
dun polype utrin, dun polype digestif ).
page 91 sur 198
Le traitement martial : comporte la prescription d'un sel de fer ferreux per os la posologie de 200
mg par jour chez ladulte, et ce pendant une dure minimale de 3 mois.
Le patient doit tre prvenu des consquences digestives de ce traitement : selles noires, nauses
(elles seront moins importantes en cas de prise du mdicament au cours du repas mais labsorption
sera moindre).
La consommation importante de th gne labsorption du fer, de mme que la prescription de gels
dalumine.
Le traitement parentral doit tre rserv aux trs rares cas o un traitement per os bien conduit
s'avre impossible ou inefficace.
Le fer srique puis lhmogramme se normalisent vite mais le critre darrt du traitement est la
normalisation de la ferritine sanguine (reflet du stock de fer). Labsence de normalisation de
lhmogramme devra faire rechercher une non compliance au traitement ou une recherche
tiologique incomplte.
Les transfusions sanguines sont exceptionnellement ncessaires, lindication reposant sur la tolrance
clinique.
page 92 sur 198
QCM
1 - Les paramtres suivants sont utiles pour distinguer une anmie par carence
martiale dune anmie inflammatoire :
A.
B.
C.
D.
E.
VGM
Dosage de la ferritine sanguine
Vitesse de sdimentation des hmaties
Numration des plaquettes sanguines
Dosage du fibrinogne sanguin
Rponse : B et E
2 Au cours dune anmie par carence martiale non traite on retrouve :

A.
B.
C.
D.
E.
une hypochromie
une diminution du coefficient de saturation de la sidrophiline
une augmentation des rticulocytes
une hyperbilirubinmie libre
une augmentation de la transferrine
Rponse : A, B et E
3 Une anmie microcytaire avec fer srique lev doit faire discuter :
A.
B.
C.
D.
E.
une carence martiale non traite

une carence martiale traite par du fer
un syndrome thalassmique
une anmie inflammatoire
un saturnisme
Rponse : B, C et E
4 Citer le critre qui doit tre atteint pour larrt dun traitement martial :
A.
B.
C.
D.
E.
Normalisation de lhmoglobine sanguine

Normalisation de la CCMH
Normalisation du VGM
Normalisation du fer srique
Normalisation de la ferritine sanguine
Rponse : E
page 93 sur 198
5 Les situations suivantes inhibent labsorption du fer :

A.
B.
C.
D.
E.
Consommation de th
Consommation de caf
Prise de vitamine C
Ingestion dargile
Consommation de vin
Rponse : A, B, et D
6 La prescription de fer per os peut induire les effets suivants :

A.
B.
C.
D.
E.
Nauses
Constipation
Diarrhe
Ictre
Selles noires
Rponse : A, B, C et E
7 Une anmie microcytaire avec fer srique lev peut tre lie :
A.
B.
C.
D.
E.
Un saturnisme
Une thalassmie
Une carence martiale en cours de traitement
Une carence en vitamine B6
Un syndrome mylodysplasique
Rponse : A, B, C, D et E
8 Une microcytose sans anmie est compatible avec :

A.
B.
C.
D.
E.
Une carence en folates

Un thylisme chronique
Une thalassmie htrozygote
Un anticorps anti-Facteur Intrinsque
Une drpanocytose htrozygote
Rponse : A et C
page 94 sur 198
9 Lors dune anmie par carence martiale on retrouve une diminution :

A.
B.
C.
D.
E.
du fer srique
de la ferritine sanguine
de la transferrine
de la capacit totale de fixation de la sidrophiline
du coefficient de saturation de la transferrine
Rponse : A, B et E
10 Une anmie par carence martiale peut rvler :

A.
B.
C.
D.
E.
un fibrome utrin
un cancer du colon
une maladie de Rendu-Osler
une maladie de Willebrand
un ulcre duodnal
QROC
1 Quelle est la proportion de fer ingr qui est absorbe (en pourcentage) ?
Rponse : 10%
2 - Citez lanmie hmolytique congnitale qui saccompagne dune microcytose

des hmaties :
Rponse : Thalassmie
3 - Caractrisez (par trois mots) lanmie prsente sur cet hmogramme pratiqu
chez une femme de 30 ans :
Hmaties :
Hmoglobine :
Hmatocrite:
V.G.M.:
C.C.M.H.:
Rticulocytes:
4,6
85
30
65
28
46
T/L
g/L
%
fl
%
G/L
Rponse : Microcytaire, hypochrome, aregnrative
4 - Comment est la CCMH (Teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine) chez

un patient porteur dune anmie par carence martiale non traite ?
Rponse : Diminue
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5 Chez un homme de 70 ans sous AVK au long cours vous dcouvrez une anmie
microcytaire lors du bilan dune asthnie. Son INR tait 3,5 pour une valeur
souhaite entre 2 et 3. Vous diminuez son traitement AVK et vous lui donnez
un traitement par fer per os pour 3 mois. Faut-il prvoir autre chose ?
Rponse : oui, des explorations endoscopiques digestives
6 Citez trois tiologies danmie microcytaire avec fer srique elev :

Rponse : Saturnisme, thalassmie, dficit en vitamine B6
syndrome mylodysplasique, carence martiale traite
7 Quels sont les deux mcanismes discuter lors de la dcouverte dune anmie
microcytaire hyposidrmique ?
Rponse : carence martiale et inflammation
8 Citez lendroit ou se trouve la majorit du fer de lorganisme.

Rponse : dans lhmoblobine
9 Un homme et une femme porteurs dune pseudo-polyglobulie par thalassmie

font un enfant. Quel est le risque thorique (en pourcentage) pour que cet enfant
prsente une thalassmie majeure ?
Rponse : 25%
10 Quelle est la dose quotidienne de fer mtal prescrire par jour lors du
traitement dune anmie par carence martiale.
Rponse : 200 mg
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MAJ : 28/04/2006
Orientation diagnostique devant une adnopathie

superficielle
Item 291 - Module 3me partie
Objectifs :
Devant une adnopathie superficielle, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
justifier les examens complmentaires pertinents.
Sommaire :
1 - noncer la conduite diagnostique tenir en prsence dune adnopathie persistante non
explique et les conditions dun prlvement ventuel
2 - Connatre la diffrence entre ponction et biopsie ganglionnaire, exrse dune adnopathie
et curage, frottis et appositions ganglionnaires et la valeur dune analyse extemporane
3 - numrez les principales causes des adnopathies (ADP) loco-rgionales
1 - noncer la conduite diagnostique tenir en prsence dune adnopathie

persistante non explique et les conditions dun prlvement ventuel
Le caractre persistant et non expliqu dune adnopathie impose un prlvement ganglionnaire
cytologique et biopsique. Si la ponction est purulente, un prlvement bactriologique est ncessaire.
Conditions dun prlvement :
Le prlvement cytologique, dune adnopathie superficielle obtenue aprs ponction laiguille fine,
souvent ralis dans un premier temps permet une orientation diagnostique.
Le matriel prlev par biopsie, dans la majorit des cas, est obtenu aprs biopsie chirurgicale dun
ganglion superficiel, ou par ponction biopsie dune adnopathie profonde aprs reprage
scanographique et/ou chographique
Le prlvement doit tre ralis dans un centre de rfrence o celui-ci pourra tre conditionn pour
la ralisation de techniques complmentaires.
2 - Connatre la diffrence entre ponction et biopsie ganglionnaire, exrse

dune adnopathie et curage, frottis et appositions ganglionnaires et la valeur
dune analyse extemporane
La ponction ganglionnaire
La ponction ganglionnaire dune adnopathie superficielle est pratique laide dune aiguille fine et
courte, sans aspirer, permettant dobtenir suffisamment de suc ganglionnaire pour raliser des frottis
sur lames qui seront schs lair et colors.
La ponction ganglionnaire permet une analyse cytologique et ventuellement bactriologique en cas
de pus. Elle oriente les examens complmentaires en cas de biopsie.
Adnopathie Superficielle
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MAJ : 28/04/2006
La biopsie ganglionnaire
La biopsie ganglionnaire est un acte chirurgical pratiqu sous anesthsie gnrale prlevant
lensemble du ganglion repr. Cet acte chirurgical doit tre distingu du curage ganglionnaire qui est
lablation dune chane ganglionnaire et qui est non justifi sauf indication carcinologique prcise.
Au bloc opratoire, le prlvement plac sur une compresse strile non tisse, bien imprgne de
srum physiologique doit parvenir le plus rapidement possible dans le laboratoire dAnatomie
Pathologique qui se chargera de rpartir le prlvement (cytogntique, conglation et etc)
Lorsquune pathologie lymphomateuse est suspecte, lanalyse extemporane na pas de valeur
diagnostique et nest pas indique.
Des empreintes ou appositions ganglionnaires sont ralises par le laboratoire partir d'une section
d'un fragment l'tat frais appos sur des lames.
La biopsie laiguille
Ralise aprs reprage scanographique et/ou chographique, le matriel est recueilli sur une lame
pour effectuer des empreintes cytologiques, puis plac dans un liquide fixateur. Chaque fois que
possible, un des fragments sera pos sur une compresse non tisse humide pour conglation dans
lazote liquide.
3 - numrez les principales causes des adnopathies (ADP) loco-rgionales

A - ADP superficielles
Que les ADP loco-rgionales superficielles soient rcentes ou chroniques elles sont le reflet dune
atteinte de leur territoire physiologique de drainage lymphatique. Principales causes :
1- Infections dans territoire de drainage, les ADP tant le plus souvent rgressives aprs traitement
:
- ADP maxillaires, ADP cervicales hautes : foyers ORL, infection dentaire.
- ADP axillaires, ADP inguinales : plaies, furoncles, panaris, abcs, dermatose chronique, acn
surinfecte, lsions de grattage, phlbite, lsions de la verge, du canal anal
2- Infections sans point de dpart vident dans le territoire de drainage
Toxoplasmose, tuberculose, maladie des griffes du chat.
3- Pathologie maligne
Les ADP peuvent tre des mtastases ganglionnaires locales de cancer. Selon les territoires de
drainage:
Ganglion jugulo-carotidien (cancer ORL, cancer de la thyrode, cancer de la langue)
Ganglion sus claviculaire, droit ou gauche (cancer abdominal ou pelvien, cancer du sein)
Ganglion axillaire : cancer du sein
Ganglion inguinal : cancer des organes gnitaux externes, cancer du canal anal
Quel que soit le territoire de drainage : Mlanome
Les ADP peuvent tre dues une atteinte primitive maligne du tissu lymphode : maladie de Hodgkin,
lymphomes non Hodgkiniens.
B - ADP profondes
1- ADP mdiastinale
Dcouverte fortuite lors dun examen radiologique standard. Il convient de rechercher avec le plus
grand soin lexistence dautres ADP car il sagit, a priori, dune maladie srieuse. Rechercher une
sarcodose, tuberculose, une pathologie maligne.
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TICEM UMVF
MAJ : 28/04/2006
2- ADP intra-abdominale
Lorigine la plus probable est tumorale (lymphome non Hodgkinien, maladie de Hodgkin ou mtastase
dune tumeur solide) .
numrez les principales causes des polyadnopathies.
1/ Le plus souvent dorigine infectieuse :
- Virale : nombreuses infections virales en particulier MNI, rubole, VIH
- Parasitaire : toxoplasmose
- Bactrienne : syphilis secondaire
2/ Ou dune polyADP post-mdicamenteuse : hydantones
3/ Polyadnopathies dorigine tumorale
- Leucmie lymphode chronique (polyADP symtriques) et pathologies apparentes (Waldenstrm,
etc...))
- LA
- Autres maladies malignes (maladie de Hodgkin, LMNH, mtastases de cancer)
4/ Maladies dysimmunitaires (LED, Polyarthrite rhumatode, sarcodose)
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Item 297
Objectifs :
Devant une anmie, argumenter les principales hypothses

diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.
Argumenter lattitude thrapeutique dans les anmies carentielles et
planifier leur suivi.
1 - Dfinition
C'est la diminution de lhmoglobine au-dessous des valeurs de rfrence lhmogramme .
Lhmoglobine normale varie en fonction du sexe (chez l'adulte) et de l'ge. Le diagnostic
positif d'anmie dpendra donc de ces critres :
Nouveau-n
Homme adulte
Femme adulte
:
:
:
140
130
120
g/L
g/L
g/L
Femme enceinte :
105 g/l
Cette dfinition simplifie n'est en fait valable qu'en prsence d'un volume plasmatique total
normal. S'il est augment, l'hmogramme dpiste de " fausses anmies " ou "anmies par
hmodilution" telles celles rencontres physiologiquement la fin de la grossesse ou en
pathologie au cours des hypergammaglobulinmies importantes, surtout en rapport avec les
IgM, splnomgalies vasculaires, insuffisance cardiaque.
Il faut insister sur le fait que le nombre d'hmaties l'hmogramme et l'hmatocrite n'entrent
pas dans la dfinition d'une anmie (ni les autres renseignements de l'hmogramme qui seront
utiles dans le bilan de cette anmie).
2 - Les signes cliniques du syndrome anmique et les lments de tolrance

d'une anmie.
L'anmie tant lie la quantit d'hmoglobine circulante, sa consquence physiopathologique
essentielle est la diminution d'oxygne transport dans le sang et donc l' hypoxie tissulaire .
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Deux types de signes cliniques sont spcifiques de anmie indpendamment de la cause :

La pleur
La symptomatologie fonctionnelle anoxique
La pleur :
Elle est gnralise, cutane et muqueuse.
Elle est surtout nette au niveau de la coloration unguale et au niveau des conjonctives.
Elle est trs variable d'un patient l'autre et a d'autant plus de valeur diagnostique que son
caractre acquis peut tre retrouv.
Les manifestations fonctionnelles anoxiques :
Ce sont des signes fonctionnels, non pathognomoniques, mais souvent rvlateurs :
Asthnie
Dyspne d'effort puis de repos
Vertiges
Cphales
Tachycardie
Souffle cardiaque anorganique
Devant toute anmie, doivent tre recherchs des signes de gravit avant la prise de dcision
thrapeutique, en particulier transfusionnelle: plus que les signes biologiques (hmoglobine ),
ce sont certains signes fonctionnels (dyspne au moindre effort, vertiges, tachycardie mal
supporte, dmes, angor, signes dficitaires vasculaires,) ; Ils dpendent de l'intensit de
l'anmie , de la rapidit d'installation de l'anmie, de l'existence de pathologies antrieures , en
particulier cardio-vasculaires.
Le retentissement sur les organes : cardiaque, crbral digestif, pulmonaire
Dcompensation ou aggravation d'une pathologie cardiaque prexistante : angor, claudication
intermittente, insuffisance cardiaque
Dcompensation dune insuffisance respiratoire
Troubles neurosensoriels ou neurologiques type de vertige, acouphnes, cphales, scotome,
crise convulsive.
Par son installation rapide . Dans ce type de tableau les signes de choc sont prdominants :
sueurs, impression de soif, chute de la tension artrielle, tachycardie parfois vritable tableau de
choc hypovolmique.
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En cas d'anmie peu importante ou du fait de la grande variabilit individuelle dans la

symptomatologie le syndrome anmique clinique peut tre latent et uniquement dcouvert
lhmogramme. Il ncessitera la mme dmarche diagnostique : l'anmie n'est en effet pas un
diagnostic mais un symptme imposant une recherche tiologique.
3 - Mcanismes
On distingue deux grands types d'anmies : les anmies centrales et les anmies priphriques :
3-1 Les anmies centrales : ou anmies par dfaut de production. Elles tmoignent dune
atteinte de production soit par atteinte de la cellule hmatopotique soit par une atteinte de son
environnement.
Elles peuvent tre dues :
Une disparition des cellules souches de la moelle osseuse ou insuffisance mdullaire
quantitative (aplasie mdullaire toxique par exemple)
Une dysrythropose ou insuffisance mdullaire qualitative : anmies rfractaires
(syndromes mylodysplasiques)
Un envahissement de la moelle osseuse par des cellules hmatopotiques anormales ou
extra hmatopotiques (mtastases d'un cancer par exemple)
Une anomalie de la structure de la moelle osseuse (mylofibrose par exemple)
Un manque de matire premire : fer, vitamine B12, acide folique
Une stimulation hormonale diminue (dficit en rythropotine par exemple)
Une production d'inhibiteur(s) de l'rythropose (TNF par exemple dans les inflammations).
Toutes ces anmies ont un signe biologique en commun : un chiffre de rticulocytes non lev,
infrieur 150 G/L. Elles sont dites argnratives.
3-2 Les anmies priphriques : ici, la production mdullaire est normale, voire augmente. Il
en existe trois types :
Les pertes sanguines aigus, par exemple les hmorragies digestives
Les hmolyses pathologiques, destruction trop prcoce des hmaties dans l'organisme
Les rgnrations aprs anmie centrale (chimiothrapie par exemple)
Une hmolyse peut tre due :
Une cause extra corpusculaire, c'est--dire extrieure l'hmatie, comme par exemple la
prsence d'anticorps anti-hmaties. Cest la plus frquente
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Une cause corpusculaire, la destruction de l'hmatie provenant de sa fragilit :

Anomalies de la membrane de l'hmatie
Anomalie du systme enzymatique de l'hmatie
Anomalie de l'hmoglobine.
Ces causes corpusculaires sont quasi exclusivement d'origine constitutionnelle ("anmies
hmolytiques constitutionnelles")
Ces anmies priphriques ont en commun un signe biologique: le nombre lev de
rticulocytes, suprieur 150 G/L .Elles sont dites rgnratives.
Il est important de noter que cette " rticulocytose" ne survient que quelques jours aprs le
processus initial (par exemple une hmorragie aigu), du fait du dlai ncessaire la production
de rticulocytes par la moelle osseuse aprs une dglobulisation.
4 - Les examens ncessaires pour prciser les causes des anmies

Les anmies sont classes et explores en fonction du VGM, de la CCMH et de la numration
des rticulocytes (voir question hmogramme).
A) les anmies normocytaires non rgnratives
(rticulocytes < 150G/L et 80 < VGM < 100 fl)
Le comptage dun nombre bas de rticulocytes traduit lorigine centrale de lanmie.
Dans ce cadre, le mylogramme est donc discuter. Il convient, avant de le demander,
dliminer :
-
Une inflammation : VS, lectrophorse des protides (hyper a2), fibrinogne, fer et
sidrophiline, CRP
Une cirrhose (dosage des -GT)
Une insuffisance rnale : cratinmie en tenant compte de age
Une pathologie endocrinienne : dosages de cortisol, TSH et T4
Une hmodilution : physiologique dans le cadre de la grossesse partir du 3e trimestre.

pathologique en cas dinsuffisance cardiaque, d'hypersplnisme,
d'hypergammaglobulinmie (surtout les IgM) et de splnomgalie dorigine vasculaire.
Le mylogramme doit alors tre ralis. Il permet de caractriser diffrents tableaux selon la
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richesse du prlvement :
Moelle pauvre :
1) Erythroblastopnie : rare, avec un taux d'rythroblastes < 5 % vocateur quand le nombre
des rticulocytes sanguins est infrieur 5 G/L.
2) Dans les cas de prlvement pauvre, toute interprtation doit tre prudente : le prlvement
pauvre peut traduire une relle aplasie mais aussi une mylofibrose ou une dilution
sanguine lors de la ralisation du mylogramme. C'est l'indication principale d'une biopsie
osto-mdullaire. Elle permet d'affirmer la richesse exacte de la moelle et de poser un
diagnostic : aplasie ou mylofibrose.
Moelle riche :
1) Envahissement mdullaire par des cellules hmatopotiques :
- blastes (leucmie aigu),
- plasmocytes malins (mylome),
- lymphocytes matures (leucmie lymphode chronique),
- cellules lymphomateuses (Lymphome malin),
2) Envahissement mdullaire par des cellules non hmatopotiques :
Cellules mtastatiques (sein, rein, thyrode, prostate).
3) Mylodysplasie avec troubles morphologiques sanguins et mdullaires.
B) Anmies normocytaires ou macrocytaires rgnratives (rticulocytes > 150G/L)

Le caractre rgnratif traduit lorigine priphrique de lanmie.
Il sagit d'une hmorragie aigu, d'une hmolyse pathologique ou d'une rgnration mdullaire
(dans ce dernier cas, le contexte est le plus souvent vident par exemple une chimiothrapie)
Anmie hmorragique aigu :
Lanmie est normocytaire parfois, le plus souvent lgrement macrocytaire, proportionnelle
la perte sanguine. L'hyper rticulocytose napparat quentre 3 et 4 jours pour tre maximale
qu 7 jours. Il ne faut donc pas liminer un saignement si le chiffre des rticulocytes est
infrieur 150 G/L.
Anmies hmolytiques :
On distingue deux tableaux cliniques : lhmolyse chronique (pleur, ictre, splnomgalie) et
lhmolyse aigu (tableau de douleur lombaire ou abdominale atypique, choc et
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hmoglobinurie). L'hmolyse induit une augmentation de la bilirubine libre traduisant le

catabolisme de lhmoglobine et une haptoglobine basse, voire effondre.
LDH et fer srique levs sont des signes indirects dhmolyse.
Un contexte vocateur doit tre recherch en premier (hmolyse constitutionnelle, maladie
hmatologique, intoxication par des toxiques). En cas de fivre, la ralisation dhmocultures,
dune goutte paisse et dun test de Coombs direct est systmatique.
Dans la recherche tiologique, deux examens doivent prioritairement tre raliss :
- Frottis sanguin (anomalies rythrocytaires, paludisme ),
- Test de Coombs direct (AHAI).
Principales tiologies des hmolyses :
1) Anmies hmolytiques extra corpusculaires :
Elles sont domines par les hmolyses immunes (test de Coombs direct positif) :
Allo-immunes : post-transfusion, maladie hmolytique du nouveau n,
Mais surtout anmies hmolytiques auto-immune (AHAI).
Le bilan immuno-hmatologique prcisera le type (IgG ou IgM), loptimum thermique
(chaud ou froid), la spcificit et le titrage de lanticorps.
Tableau des tiologies des AHAI :
AHAI auto-Ac chaud
AHAI auto-Ac froid
Activit 37
Actif ds 4
Anticorps de type Ig-G
Anticorps de type Ig-M
Hmopathies lymphodes
Maladie des agglutinines froides
Lupus
Infections bactriennes (mycoplasme)
Kyste de lovaire
Infections virales (CMV, MNI, VIH)
Infections (virales)
Traitement alpha mthyl Dopa
Les
hmolyses
immuno-allergiques :
mdicamenteuses
(nombreuses
classes
thrapeutiques). Rares, elles sont lies une sensibilisation par un mdicament et la

formation dun complexe antigne-anticorps.
Les hmolyses mcaniques (microangiopathies thrombotiques, hmolyse sur valve,
circulation extracorporelle ) sont associs la prsence de schizocytes sur le frottis
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sanguin.
Les tiologies infectieuses constituent une urgence : paludisme, septicmies.

Frottis sanguin :
Trophozotes de Plasmodium
falciparum
dans 2 hmaties : Paludisme
Les causes toxiques surviennent souvent dans un contexte vocateur : venins de serpent,
champignons vnneux, saturnisme, hydrogne arseni
2) Anmies hmolytiques corpusculaires :

Ce sont les anmies hmolytiques constitutionnelles, hrditaires.
Anomalies de la membrane de l'hmatie : maladie de Minkowski-Chauffard (microsphrocytose hrditaire) notamment. Autosomale dominante. Lhmolyse est
chronique avec des pousses. En dehors du contexte familial, le diagnostic repose sur la
prsence de sphrocytes sur le frottis sanguin (VGM normal), la diminution de la
rsistance des hmaties aux solutions hypotoniques, lauto-hmolyse in vitro
augmente. Lektacytomtrie peut affirmer le diagnostic. La splnectomie amliore les
formes symptomatiques.
Frottis sanguin : sphrocyte
: Maladie de MinkowskiChauffard
Anomalie du systme enzymatique de l'hmatie :

dficit en G6PD : li lX, hmolyse chronique modre avec pisodes hmolytiques
dclanchs par des mdicaments, des infections ou lingestion de fves (favisme).
Anomalie de l'hmoglobine :
Drpanocytose : autosomique rcessive, cest la plus frquente des
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hmoglobinopathies. Elle touche principalement les sujets originaires dAfrique noire et

est lie mutation de la chane bta de la globine. Seuls les homozygotes sont
symptomatiques et prsentent une hmolyse ds lenfance associe des manifestations
thrombotiques
sous forme de douleurs articulaires ou abdominales (crises vaso-
occlusives). Le frottis sanguin montre des drpanocytes (hmaties en faucilles) et le

diagnostic repose sur llectrophorse de lhmoglobine (HbS : 75 90%).
Frottis sanguin :
hmaties en faucille
: Drpanocytose
Thalassmies : les syndromes thalassmiques sont caractriss par une

diminution de production des chanes de globine alpha ou bta normales. Autosomales
rcessives, elles se traduisent par une pseudo-polyglobulie microcytaire dans les formes
htrozygotes et une anmie hmolytique grave (microcytaire et hypochrome) dans les
formes homozygotes. Ils touchent principalement les sujets du pourtour du bassin
mditerranen et dAsie du Sud-Est. Le diagnostic repose sur llectrophorse de
lhmoglobine.
Frottis sanguin :
hypochromie et hmaties
cibles
: Thalassmie
A part : lHmoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) car cest la seule anmie

hmolytique
corpusculaire
non
hrditaire.
Le
diagnostic
repose
sur
limmunophnotypage des cellules sanguines (dfaut dexpression du CD55 et du

CD59).
C) Anmies macrocytaires non rgnratives (VGM>100 fl)
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Il faut liminer en premier lieu les causes videntes :

-
Insuffisance thyrodienne
Une cirrhose
Mdicaments, essentiellement ceux qui interviennent sur le mtabolisme de ADN

(chimiothrapie type alkylants, Hydroxyure, Mthotrexate, sulfamides, anti-comitiaux,
antittroviraux,)
En dehors de ces circonstances, on demandera avant tout traitement, en particulier

transfusionnel :
-
Un dosage de vitamine B12 et un dosage des folates sriques
Un mylogramme si les dosages ne sont pas effondrs.
Ces examens permettront de sparer les anmies mgaloblastiques et les mylodysplasies

dautres pathologies mdullaires.
Les carences en vitamine B12 :
La cause la plus frquente est lanmie de Biermer. VOIR CHAPITRE EN ANNEXE
Les carences d'apport sont exceptionnelles (vgtaliens) du fait des rserves de Vit B12
importantes dans l'organisme.
Les gastrectomies doivent tre supplmentes en vitamine B12 (injectable). Il y a

galement des carences lors de malabsorptions digestives (ilon terminal), syndrome de
lanse borgne, botriocphale, maladie dImmerslund.
Les dficits en folates :

-
Carences dapports : frquentes (faibles rserves)
Anomalie de labsorption (pullulation microbienne)
Anomalie de lutilisation : prise mdicamenteuse
Augmentation de lutilisation : grossesse, croissance
En dehors du traitement de leur cause, les dficits en folates sont traits par la prescription
dacide folique per os (1 comprim 5 mg par jour pendant 10 jours).
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Les syndromes mylodysplasiques (voir question syndromes mylodysplasiques)

Atteignant le sujet g, lanmie est progressive parfois associe aune neutropnie et ou
thrombopnie. Le diagnostic suspect parfois a lhmogramme (anomalies morphologiques des
hmaties, des leucocytes et/ou des plaquettes) est confirm parle mylogramme.
Dans ces deux
groupes de pathologies (anmie mgaloblastiques et syndrome
mylodysplasiques) il est habituel que la ligne des hmaties ne soit pas la seule touche : il y a
souvent une bi-cytopnie ou une ancytopnie.
Autres causes
Envahissement par des cellules anormales hmatopotiques ou extra hmatopotiques
D Les anmies microcytaires (avec un VGM <80fl)
Se sont des anmies centrales. Elles relvent de 3 tiologies principales (voir question anmie
par carence martiale) :
-
Carence en fer : (voir question anmie par carence martiale)

Frquente, lie des hmorragies par saignements chroniques le plus souvent
occultes (gyncologique et digestif) :
le fer srique est bas et la ferritininmie
effondre.
Le traitement repose sur celui de ltiologie de la carence et sur la prescription de fer
(en gnral per os) : 200 mg de fer mtal par jour pendant un minimum de trois mois et
jusqu correction du stock martial (apprci par le dosage de la ferritine sanguine). Le
patient doit tre prvenu des troubles digestifs induits par ce traitement (nauses,
coloration des selles en noir).
-
Inflammatoires souvent
dans un contexte vocateur : lanmie saccompagne de
signes biologiques d inflammation : CRP augmente, augmentation du fibrinogne et

des 2 globulines. Le fer srique est bas, la ferritine sanguine normale ou augmente.
-
En dehors de ces tiologies et si le fer et la sidrophiline sont normaux il faut raliser

une lectrophorse de hmoglobine a la recherche dun thalassmie
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4 - Conclusion
-
Le Diagnostic danmie repose sur la valeur de lhmoglobine sanguine en

fonction de lge et du sexe.
Les rticulocytes doivent tre demands devant toute anmie nouvellement
dcouverte.
Des signes de gravit doivent systmatiquement recherchs et un groupage
sanguin effectu.
Les anmies se classent en fonction du VGM et des rticulocytes.
Les dosages du fer srique, de la ferritine sanguine, de la vitamine B12 et des
folates sanguins, lorsquil sont ncessaires, doivent tre pratiqus avant tout
traitement.
ANNEXE :
La Maladie de BIERMER
Atteignant classiquement le sujet g, le tableau ne doit pas tre
cart chez le sujet plus jeune. Cest la plus frquente des anomalies
carentielles vitaminiques. Survenant chez la femme le plus souvent, elle est
due a une absence de scrtion du facteur intrinsque. Elle est actuellement
reconnue comme une maladie auto-immune. Elle sassocie frquemment
des maladies comme le vitiligo, thyrodite auto immune, diabte.
Le tableau est trs polymorphe cliniquement, mais la mgaloblastose
mdullaire est constante.
Le pronostic est bnin sous un traitement vitaminique a vie. En
dehors dun traitement correct les complications neurologiques irrversibles
dominent.
Clinique
Le tableau est domin par un syndrome anmique gnralement
bien tolr malgr sa profondeur, du fait dune installation progressive.
Cette anmie saccompagne de diffrent symptmes tmoignant de
latteinte dautres systmes dpendant de la vitamine B12 :
Signes digestifs avec la glossite atrophique avec des troubles sensitifs
labsorption de mets chauds ou pics. La langue est lisse et dpapille
Cette glossite est associe souvent des troubles digestifs de type douleurs,
diarrhes constipation. Ces troubles peuvent tre au premier plan.
Des troubles cutans peuvent tre observs peau sche, squameuse, ongles
cassants, perte de cheveux. Parfois une hyperpigmentation est note au
niveau des paumes et des plantes.
La strilit est frquente.
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Lexamen peut retrouver un ictre et une splnomgalie.

Les manifestations neurologiques peuvent tre trompeuses prenant laspect
dun dficit sensitivo-moteur priphrique : paresthsies, disparition des
rflexes, multinvrites ou atteinte centrale : ataxie, signe de Babinski,
incontinence anale ou urinaire.
Dans sa forme volue le tableau neurologique ralise une sclrose
combine de la moelle avec une quadri parsie associe une incontinence.
Ce tableau est gnralement irrversible
Des manifestations neuro-psychiques : elles sont parfois au premier plan,
il faut donc voquer la carence en vitamineB12 devant UN TROUBLE DU
COMPORTEMENT OU DEVANT UN DEFICIT NEUROLOGIQUE
Ses manifestations survenant chez un sujet g peuvent tre trompeuses et
garer le diagnostic.
Biologie
La numration :
Lanmie est au premier plan, gnralement importante, avec une
hmoglobine entre 50 et 60 g/L.
Elle est macrocytaire avec un VGM, gnralement suprieur a 110 fl.
Elle est surtout argnrative avec un chiffre de rticulocytes
infrieurs 50 G/L.
Le chiffre de globules blancs et des plaquettes est gnralement peu
diminu mais une neutropnie infrieure 1 G/L ou des plaquettes
infrieures 30 G/L peuvent sobserver.
Une hyper segmentation des polynuclaires est frquente sur le frottis
de sang.
Il existe dautres signes biologiques vocateurs dune carence.

Labsence de vitamine entrane une lyse cellulaire au niveau de la
moelle (Hmolyse intra mdullaire) se traduisant par : une
augmentation des LDH, une augmentation de la bilirubine libre, une
baisse de lhaptoglobine qui devient gnralement infrieure
0,2mg/l.
La ponction sternale :
Permet de prciser le diagnostic, en moins de 24 heures. qui doit tre
ralis ds que le diagnostic de macrocytose est pos et que les causes
endocriniennes et alcoolique ont t limines.
Elle objective une moelle riche en prcurseurs donnant un aspect
bleut la coloration avec un aspect spcifique des cellules qui sont
augmentes de taille et qui prsentent un retard de maturation du
noyau par rapport an cytoplasme (asynchronisme nuclo-
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cytoplasmique) permettant de poser le diagnostic spcifique de

carence en B12 ou en FOLATES : la MEGALOBLASTOSE.
Diagnostic positif
Il se rsume faire la diffrence entre une carence en vitamine B12
et une carence en folates. Cette diffrence est fondamentale car sous un
traitement correct les signes cliniques vont disparatre et les manifestations
neuro-psychiques des carences en vitamine B12 peuvent totalement
rgresser. A linverse traiter une carence en vitamine B12 par un traitement
par folates peut entraner une aggravation des signes biologiques et surtout
aggraver les manifestations neurologiques qui peuvent devenir irrversibles.
Le dosage de vitamine B12 :
Le taux normal de la vitamine B12 est de 150 450 pg/ml ; Ces

dosages ont une spcificit qui nest pas de 100%. Ainsi 3% de la
population normale ne prsentant aucune manifestation de carence
vitaminique prsente un taux de vitamine B12 infrieur 100pg/ml.
Le dosage de acide folinique est classiquement normal . Il peut tre
bas du fait de la malabsorption
Diagnostic tiologique de la Maladie de BIERMER
Outre la carence en vitamine B12, son diagnostic repose sur la mise en

vidence du dficit en facteur intrinsque par :
Classiquement le tubage gastrique sans, puis aprs stimulation de la
scrtion gastrique, historiquement par lhistamine et actuellement par la
pentagastrine. Permet de mettre en vidence lachlorhydrie gastrique et une
absence du facteur intrinsque dans les scrtions gastriques. Si cette
technique est fiable, elle demande un temps examen trs long et ne peut tre
raliser partout.
Elle est donc abandonne au profit de 3 examens cls :
La recherche anticorps anti-facteur intrinsque est retrouv dans

50% des cas de maladie de Biermer. Ils sont trs spcifiques
La recherche danticorps anti- estomac observ dans 75% des cas
de maladie de Biermer mais dont la spcificit est moins bonne.
Le dosage de la gastrine qui est toujours augmente en cas
achlorhydrie
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Ces examens permettent liminer les autres causes de carence en B12 :

- Les carences dapport :
Elles sont exceptionnelles, elles ne sobservent que chez les vgtaliens
stricts qui sabstiennent de toute protines animales.
On en rapproche les dficits en vitamine B12 observs lors des traitements
prolongs par des anti-acides.
- Les malabsorptions : La carence en vitamine B12 fait partie du tableau
biologique, elle nest jamais au premier plan. On rapproche des
malabsorptions les pancratites chroniques.
- Les infections parasitaires et bactriennes :
La prolifration bactrienne, parfois provoque par un acte chirurgical (anse
borgne, diverticulose, stnose) va consommer la vitamine B12 intra
luminale. La recherche de pullulation microbienne au tubage jjunal ou un
traitement antibiotique dpreuve fait le diagnostic.
Linfection par le Bothriocphale, parasite des poissons des lacs du nord de
lEurope entrane le mme rsultat.
- Les anomalies de la paroi digestive :
Une colite inflammatoire de type maladie de Crohn ou maladie cliaque,
une atteinte de la muqueuse par un lymphome ou une sclrodermie, une
atteinte post radique de la rgion ilale terminale va entraner terme une
carence en vitamine B12.
De mme une rsection du grle terminal lors dune intervention aura le
mme rsultat.
Les gastrectomies doivent tre supplmentes en vitamine B12.
La maladie dImerslund (une anmie mgaloblastique congnitale) est lie
un dfaut du rcepteur de la vitamine B12 sur la cellule intestinale.
- Une anomalie dutilisation
Il faut citer les carences aigues en vitamine B12 observes au dcours des
anesthsies utilisant le NO. Se traduisant par des anmies macrocytaires
avec moelle mgaloblastique aux dcours dinterventions.
On liminera les carences en folates parle dosage de la vitamine B9
Le traitement
LE TRAITEMENT DE CES PATIENTS EST RAREMENT UNE
URGENCE ; le tableau clinique est dinstallation progressive. Le systme
cardiovasculaire sadapte la situation biologique.
Il faut donc avant de proposer un traitement par vitamines, faire un
diagnostic certain et ne pas transfuser immdiatement ces patients, mme si
le taux dhmoglobine est bas.
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Il repose sur un traitement parentral de vitamine B12 en 2 temps : le

premier pour reconstituer le stock et le deuxime pour empcher la
carence de se reproduire.
La CYANOCOBOLAMINE justifiant un traitement dattaque de 10
INJECTIONS DE 1000MG en IM pour reconstituer le stockde vitamine
B12.
Ladministration de la vitamine B12 per os ne simpose que dans les
carences dapport, qui sont rares comme nous lavons vu. Et dans les
exceptionnelles allergies la vitamine B12 o ladministration per os
permet une absorption faible mais suffisante de vitamine B12 et chez des
patients qui reoivent un traitement anti coagulant. En dehors de ses
situations la voie par enterale doit tre faite.
Le traitement dentretien repose sur linjection par voie IM de Vitamine
B12 1 fois tous les 3 4 mois, vie.
Associ a ce traitement une fibroscopie gastrique sera programme tous les
3 ans pour rechercher un cancer gastrique
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QCM
1 Une fausse anmie par hmodilution est habituelle au cours de :
A.
B.
C.
D.
E.
La grossesse
Les dshydratations par diarrhe importante
Linsuffisance rnale
Les carences martiales
Les dficits en vitamine B12
Rponse : A et C
2 Une anmie macrocytaire doit faire rechercher :

A.
B.
C.
D.
E.
une carence en folates

une carence martiale
un syndrome mylodysplasique
une cirrhose thylique
une insuffisance thyrodienne
Rponse : A, C, D et E
3 Une anmie normocytaire doit faire rechercher :

A.
B.
C.
D.
E.
une hmodilution
une insuffisance rnale
un syndrome mylodysplasique
une carence en vitamine B12
un syndrome inflammatoire
4 Les causes suivantes danmie sont lies un mcanisme central :

A.
B.
C.
D.
E.
Insuffisance rnale
Carence en vitamine B12
Carence martiale
Syndrome mylodysplasique
Leucmie aigu
page 115 sur 198
5 Avant de demander un mylogramme au cours dune anmie normocytaire

aregnratice il faut rechercher :
A.
B.
C.
D.
E.
Une hypergammaglobulinmie
Une insuffisance rnale
Une inflammation
Une carence en fer
Une insuffisance cardiaque
Rponse : A, B, C, et E
6 Les causes suivantes danmie sont lies un mcanisme central :

A.
B.
C.
D.
E.
Insuffisance rnale
Carence en vitamine B12
Carence martiale
Syndrome mylodysplasique
Leucmie aigu
7 Lors dune carence martiale non traite on retrouve :

A.
B.
C.
D.
E.
Une microcytose des hmaties

Une hyperchromie des hmaties
Une hyper-rticulocytose sanguine
Un fer srique augment
Une ferritine plasmatique augmente
Rponse : A et E
8 Lors dune maladie de Biermer non traite on retrouve :

A.
B.
C.
D.
E.
Une microcytose des hmaties

Une hypochromie des hmaties
Un anticorps anti-Facteur Intrinsque
Une atrophie gastrique
Rponse : D et E
page 116 sur 198
9 Lors dune anmie hmolytique mcanique il habituel de retrouver sur le frottis

sanguin :
A.
B.
C.
D.
E.
Des sphrocytes
Des hmaties en faucille
Des schizocytes
Des hmaties hypochromes
Rponse : D
10 Des rticulocytes sanguins suprieurs 150 G/L se retrouvent lors :

A.
B.
C.
D.
E.
Dune carence martiale en cours de traitement

Dune maladie de Biermer non traite
Dune anmie hmolytique auto-immune (AHAI)
Dune aplasie mdullaire
Dune maladie de Minkowski-Chauffard en pousse
Rponse : A, C et E
QROC
1 - Citez le seul examen qui permet de faire le diagnostic daplasie mdullaire :
Rponse : BOM (biopsie osto-mdullaire)
2 - Citez le seul examen qui permet de faire le diagnostic de mylofibrose :

Rponse : BOM (biopsie osto-mdullaire)
chez un homme de 42 ans :
Hmaties :
Hmoglobine :
Hmatocrite:
V.G.M.:
C.C.M.H.:
Rticulocytes:
2,0
85
25
123
34
10
x T/l
g/l
%
fl
%
%
Rponse : Macrocytaire, normochrome, regnrative
4 - Comment est le VGM (volume globulaire moyen) dun patient porteur dune
anmie par thalassmie homozygote ?
Rponse : Diminu
page 117 sur 198
5 - Comment est le VGM (volume globulaire moyen) dun patient porteur dune
anmie hmolytique par maladie de Minkowki-Chauffard (micro-sprocytose
congnitale) ?
Rponse : Normal
chez un homme de 75 ans :
Hmaties :
Hmoglobine :
Hmatocrite:
V.G.M.:
T.G.M.H. :
C.C.M.H.:
Rticulocytes:
4,6
85
30
65
19
28
1
x 1012/l
g/l
%
fl
pg/cellule
%
%
7 Citez les deux principaux mcanismes des anmies regnratives (en dehors
des regnrations mdullaires aprs chimiothrapie).
Rponse : Hmorragie aigu, hmolyse
8 - Citez deux tiologies danmie hmolytique de type AHAI auto-anticops

chaud:
Rponse : Hmopathies lymphodes, Lupus, Kyste ovarien, infection
virale, mdicament (alpha mthyl Dopa)
9 - Citez deux tiologies danmie hmolytique de type AHAI auto-anticops

chaud:
Rponse : Hmopathies lymphodes, Lupus, Kyste ovarien, infection
virale, mdicament (alpha mthyl Dopa)
10 Les anmies hmolytiques corpusculaires sont hrditaires sauf une.

Laquelle ?
Rponse : HPN : Hmoglobinurie paroxystique nocturne
page 118 sur 198
TICEM UMVF
MAJ : 04/05/2006

Objectifs :
Devant une osinophilie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les
examens complmentaires pertinents.
Sommaire :
noncer les principales causes dhyperosinophilie
1 - Dfinition
2 - Causes des hypereosinophilies
noncer les principales causes dhyperosinophilie

I - Dfinition
Lhyperosinophilie est dfinie par la prsence de plus de 500/mm3 polynuclaires osinophiles
circulants, constate sur plusieurs numrations successives. Les causes des osinophilies sont
nombreuses, mais les deux plus frquentes sont les allergies et les parasitoses.
II - Causes des hypereosinophilies

1) Allergies
Elles sont les causes les plus frquentes dosinophilie dans les pays industrialiss Rentrent dans ce
cadre daffections : lasthme atopique, leczma constitutionnel, lurticaire, les rhinites et sinusites
allergiques, la tracho-bronchite spasmodique. De nombreux mdicaments sont responsables de
manifestations allergiques, immdiates ou retardes. Certains mdicaments entranent rgulirement
une osinophilie, en dehors de toute raction allergique : extrait de foie, allopurinol, hydantone, etc
2) Parasitoses
- Helminthiases autochtones : Oxyurose , Ascaridiose, Trichocphalose Teniase , Trichinose,
Hydatidose , Distomatose , Syndrome de Larva migrans
- Helminthiases exotiques et cosmopolites : Ankylostomiase, Bilharzioze, Filariose, Anguillulose.
3) Maladies systmiques
Dans certaines maladies systmiques, lhyperosinophilie est un lment important du tableau
clinique : fasciite osinophiles (syndrome de Shulmann,) PAN
4) Cancers et hmopathies
Maladie de Hodgkin et plus rarement : cancer du sein, bronches, syndromes myloprolifratifs
chroniques.
Eosinophilie
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TICEM UMVF
MAJ : 04/05/2006
5) Syndrome hyperosinophilique idiopathique

Il touche lhomme jeune, et comporte une hyperosinophilie parfois considrable, dvolution
chronique (>6 mois) et sans cause identifiable. Les manifestations cliniques sont lies aux lsions
tissulaires provoques par les osinophiles.
Eosinophilie
page 120 sur 198
Hmogramme : indications et interprtations

Module orientation diagnostique devant item 316
Argumenter les principales indications de lhmogramme, discuter linterprtation des
rsultats et justifier la dmarche diagnostic si ncessaire.
Lhmogramme ou Numration Formule Sanguine (NFS)

Lhmogramme est le premier examen biologique utilis pour dpister, explorer et suivre la
plupart des hmopathies. Ses indications sont trs nombreuses et dpassent largement le cadre
des pathologies hmatologiques. Cest lexamen le plus prescrit en France.
Il est ralis partir dun chantillon de sang prlev par ponction veineuse et recueilli dans un
tube contenant un anticoagulant sec de type EDTA.
On peut pratiquer un prlvement par micromthode au talon chez le nouveau-n, au bout du
doigt chez les patients dont il convient de protger le capital veineux (chimiothrapie,
insuffisance rnale ).
Lhmogramme est un examen automatis. Il a pour but dapporter des informations
quantitatives sur les cellules sanguines mais galement des informations qualitatives. Fig1
Un frottis sanguin sera ralis partir du tube, ou mieux partir de sang qui na pas t mis en
contact avec lanticoagulant. Lidentification prcise des cellules et de leurs anomalies
ventuelles ncessite un frottis sanguin de bonne qualit.
page 121 sur 198
Les indications de lhmogramme

Elles sont trs nombreuses et difficiles standardiser.
Un hmogramme doit tre pratiqu devant :
Des signes voquant une diminution dune ou plusieurs lignes sanguines :

Syndrome anmique : pleur et/ou signes danoxie (palpitations, dyspne ) fig2
Syndrome hmorragique aigu, purpura, ecchymoses ou hmatomes anormaux

Syndrome infectieux inexpliqu, persistant, rcidivant ou grave.
Une atteinte de ltat gnral : asthnie, anorexie, amaigrissement, fivre au long cours,
douleurs osseuses
Des signes voquant une augmentation dune ou plusieurs lignes sanguines :

rythrose cutane ou prurit leau,
Thromboses artrielles ou veineuses,
Syndrome tumoral : adnopathies, splnomgalie.
Certaines situations systmatiques ou bilans :

Grossesse
Mdecine du travail
Mdecine de dpistage
Bilans pr opratoires
Bilans pr thrapeutiques
Suivis thrapeutiques
page 122 sur 198
Conditions de prescription :
Un hmogramme doit tre pratiqu en urgence devant :
Un tat de choc
Une pleur intense
Une angine ulcro-ncrotique ou rsistante aux antibiotiques
Une fivre leve aprs prise de mdicament, surtout aprs chimiothrapie anti-mitotique
Une fivre rsistante aux antibiotiques
Un purpura ptchial avec syndrome hmorragique
Dans tous les cas :
Lhmogramme doit tre pratiqu avant toute thrapeutique pouvant en modifier les donnes et
linterprtation (fer, vitamine B12, acide folique, transfusion ).
Les valeurs normales de lhmogramme
Elles varient en fonction de lge, du sexe et de lorigine ethnique.
Les laboratoires donnent les rsultats du patient, les valeurs normales en fonction de lge
et du sexe et au moins une antriorit quand elle existe.
Les valeurs normales donnes ci-dessous sont des valeurs simplifies au-del desquelles
une investigation complmentaire doit tre entreprise.
Quelques principes gnraux dinterprtation de lhmogramme peuvent tre dgags :
Chaque ligne doit tre interprte quantitativement (nombre de cellules en

valeur
absolue,
volumes,
indices
..)
et
qualitativement
(anomalies
morphologiques, cellules anormales).
Les donnes de lhmogramme sont des mesures de concentration : la

numration cellulaire tient compte la fois des cellules et du contenant
(plasma). Fig 3 et 4
page 123 sur 198
Une anmie est dfinie par la diminution de la valeur de lhmoglobine au

dessous de la normale en fonction de lge et du sexe. Fig 5
Les anmies sont classes en fonction du VGM (Volume globulaire Moyen)

Fig 6
Toute nouvelle anmie doit saccompagner de la numration des rticulocytes

(non incluse systmatiquement dans lhmogramme et ralise soit par
coloration particulire, soit par cytomtrie de flux). Fig 7 et 8
page 124 sur 198
Les rsultats des diffrents leucocytes sont donns en pourcentage et en valeur

absolue. Lexpression en pourcentage na pas dintrt prise isolment.
Toute thrombopnie doit tre vrifie sur lexamen du frottis sanguin.
HEMOGLOBINE
La limite infrieure de lhmoglobine (anmie) est :
Nouveau-n
Homme adulte
Femme adulte
:
:
:
140
130
120
g/L
g/L
g/L
Femme enceinte :
105 g/l
N'interviennent donc pas dans la dfinition dune anmie, ni le nombre d'hmaties ni

l'hmatocrite.
Cette mesure d'hmoglobine s'exprimant en concentration, il faut se mfier des "fausses
anmies par hmodilution :
Physiologique chez la femme enceinte
Pathologique
lors
des
hyperprotidmies
importantes
(par
exemple
les
gammapathies monoclonales), linsuffisance cardiaque et lhypersplnisme.
page 125 sur 198
La limite suprieure normale de lhmoglobine est :

Nouveau-n
Homme adulte
Femme adulte
:
:
:
230
170
160
g/L
g/L
g/L
Il existe une polyglobulie physiologique chez le nouveau-n avec une hmoglobine variant
entre 170 et 180 g/L.
Une hmoconcentration peut augmenter lhmoglobine (dshydratation, diurtiques).
V.G.M. (Volume Globulaire Moyen) :
Mesur par les automates, il peut tre calcul par le rapport entre lhmatocrite et le nombre
dhmaties.
La valeur normale est de 82 98 fl.
En pratique on retient gnralement les dfinitions suivantes :
Microcytose = V.G.M. < 80 fl

Macrocytose = V.G.M. > 100 fl
Normocytose = 100 < V.GM. > 80
C.C.M.H.
La Concentration Corpusculaire Moyenne en Hmoglobine (C.C.M.H.) correspond la
concentration moyenne en hmoglobine par hmatie (hmoglobine divise par hmatocrite).
Les valeurs normales sont comprises entre 32 et 36 g/dL et permettent de dfinir :
C.C.M.H. < 32
36 < C.C.M.H. > 32
:
:
Hypochromie
Normochromie
Une C.C.M.H. > 36 voque en premier lieu un artifice dhmogramme li le plus souvent la
prsence dune agglutinine froide.
T.C.M.H.
La Teneur Globulaire Moyenne en Hmoglobine (T.C.M.H.) correspond au poids moyen
dhmoglobine contenu dans une hmatie (Hb divis par le nombre dhmaties).
Les valeurs normales sont de 27 32 pg par cellule.
page 126 sur 198
La numration des leucocytes sanguins

Elle varie en fonction de lge :
Naissance
3 mois
1 an
3 6 ans
10 12 ans
Adulte
:
:
:
:
:
:
10 26
6 12
6 15
10 15
4,5 13,5
4 10
G/L
G/L
G/L
G/L
G/L
G/L
LEUCOCYTES (chez l'adulte) :

> 10 G/L
< 4 G/L
=
=
HYPERLEUCOCYTOSE
LEUCOPENIE
La formule leucocytaire
La formule leucocytaire, exprime en %, n'a aucun intrt prise isolment.

Il faut privilgier les valeurs absolues
page 127 sur 198
Les normes de la numration-formule leucocytaire sont les suivantes chez l'adulte :
LEUCOCYTES
NOMBRE ABSOLU
(G/L)
Poly. neutrophiles
1,5 - 7
Poly. osinophiles
0,05 - 0,5
Poly. basophiles
0,01 - 0,05
Lymphocytes
1,5 - 4
Monocytes
0,1 - 1
La numration-formule leucocytaire du nouveau-n donne de faon physiologique des

rsultats plus levs pour chaque type de leucocytes :
Polynuclaires neutrophiles
6 26 G/L
Lymphocytes
2 11 G/L
Monocytes
0,4 3,1 G/L
Au cours du premier mois de la vie il y a une diminution des polynuclaires neutrophiles et

des monocytes. Il s'installe une formule prdominance lymphocytaire dans le contexte d'une
leucocytose totale plus leve que chez l'adulte (jusqu' 15 G/L).
La numration des plaquettes sanguines

Elle est maintenant incluse dans la demande standard dun hmogramme et na pas besoin
dune demande spcifique.
PLAQUETTES (quel que soit lge et le sexe) :
150 400 G/L
=
Normale
< 150 G/L
=
THROMBOPENIE
> 400 G/L
=
HYPERPLAQUETTOSE
(Thrombocytose)
Toute thrombopnie sans signe hmorragique doit faire rechercher une fausse thrombopnie
lEDTA par agglutination des plaquettes.
page 128 sur 198
Dmarche diagnostique en fonction des principales anomalies

Les ANOMALIES qui demandent une prise en charge URGENTE par un
spcialiste
Hmoglobine < 60 g/L ou mal tolre
Hmatocrite > 60%
Neutropnie < 0,2 G/L (agranulocytose)
Thrombopnie < 10 G/L mme en labsence de syndrome hmorragique
Hyperleucocytose avec cellules immatures > 20 G/L
Les ANMIES
En pratique, lanmie est dfinie par une diminution de lhmoglobine lhmogramme,
aprs avoir limin une fausse anmie par hmodilution.
Les anmies sont classes en fonction du V.G.M.
Les anmies microcytaires (VGM < 80 fl) traduisent un trouble de la synthse de
lhmoglobine.
Les plus frquentes sont les anmies hyposidrmiques par carence martiale ou inflammation.
Elles ncessitent une exploration du mtabolisme du fer et une recherche tiologique.
Les anmies macrocytaires (VGM > 100 fl) voquent en premier lieu 3 grandes tiologies :
Ethylisme
Dficit en vitamine B12 ou en acide folique
Les syndromes mylodysplasiques
Dautres tiologies seront systmatiquement recherches et faciles liminer :

regnration mdullaire (rticulocytes augments), hypothyrodie (clinique, TSH),
hpatopathies autres que lthylisme, hmopathies malignes (le plus souvent
normocytaires ou peu macrocytaires).
page 129 sur 198
Les anmies normocytaires (VGM entre 80 et 100 fl) seront spares en fonction de la
numration des rticulocytes :
Anmie regnrative avec rticulocytes > 150 G/L

Elles traduisent une regnration mdullaire aprs hmorragie aigu, hmolyse ou
chimiothrapie.
Anmie aregnrative avec rticulocytes <150 G/L

Elles traduisent une atteinte centrale et seront explores par le mylogramme aprs
avoir limin systmatiquement :
Une insuffisance rnale
Une pathologie thyrodienne
Une inflammation
Les POLYNUCLEOSES NEUTROPHILES

Chez l'adulte = PN > 7 G/L
Les polynucloses neutrophiles isoles (sans anmie, thrombopnie ou mylmie) sont

exceptionnellement lies une hmopathie.
1- Les causes physiologiques doivent tre limines :
Effort physique
Post prandiales
Grossesse, suites de couches
Suites opratoires
Nouveau-n
page 130 sur 198
2 - Les polynucloses neutrophiles dentranement , par hyperstimulation de la

production mdullaire, sont facilement reconnues : hmolyse, traitement par facteur de
croissance (G-CSF)
3 - Les causes pathologiques :
Infections bactriennes
Tabagisme
Maladies inflammatoires
Ncroses tissulaires
(infarctus, pancratite)
Cancers
Lymphomes
Mdicaments
(corticodes, lithium)
Les infections bactriennes s'accompagnant de polynuclose neutrophile peuvent tre :

- gnralises : septicmies,
- ou localises : angines, dents, autres infections ORL, infections urinaires, biliaires,
ostomylites, appendicite ...
Certaines infections ne s'accompagnent pas de polynuclose neutrophile : ce signe ngatif a
une bonne valeur d'orientation au cours de la fivre typhode, de la brucellose et de la
tuberculose.
Les infections virales n'entranent pas en gnral de polynuclose neutrophile en dehors
d'une surinfection.
page 131 sur 198
Les MYELEMIES
La mylmie est le passage dans le sang de formes immatures de la ligne granuleuse
de la moelle : mtamylocytes, mylocytes et moins souvent promylocytes.
Une mylmie significative est pathologique.
Fig 10 et 11
PRINCIPALES ETIOLOGIES des

MYELEMIES :
Infections graves (septicmies)
Mtastases ostomdullaires
Syndromes myloprolifratifs
Rgnrations mdullaires :
Rparations d'hmorragies
Anmies hmolytiques
Rparation d'insuffisance mdullaire
(post chimiothrapie par ex.)
page 132 sur 198
L'rythroblastose
sanguine
(rythroblastmie)
correspond
au
passage
dans
le
sang
d'rythroblastes.
L'rythro-mylmie est l'association d'une mylmie et d'une rythroblastose sanguine.
Les HYPEREOSINOPHILIES
Poly. osinophiles > 0,5 x 109/l
Elles sont rarement la traduction dhmopathies.

Les deux principales tiologies sont parasitaire et allergique (voir question ECN
correspondante).
Les HYPERLYMPHOCYTOSES
Lymphocytes
>
>
>
4 G/L
9 G/L
7 G/L
chez l'adulte
chez le nourrisson
chez l'enfant
Fig 12, 13 et 14
Une hyperlymphocytose vraie se dfinit par une augmentation du nombre absolu de
lymphocytes sanguins.
Le terme d"inversion de formule leucocytaire" est sans signification prcise et doit tre
banni.
page 133 sur 198
Les causes d'hyperlymphocytose sont trs diffrentes en fonction de l'ge et de la

morphologie des cellules lymphocytaires.
1 - Lhyperlymphocytose est affirme par un nombre de lymphocytes sanguins suprieur la

normale : chez lenfant, cette normale est variable en fonction de lge.
2 - Les hyperlymphocytoses constitues de cellules morphologiquement normales :

Chez l'enfant, elles sont avant tout ractionnelles une infection et bnignes :
coqueluche, viroses.
Chez l'adulte, elles voquent en premier lieu un syndrome lymphoprolifratif, surtout
aprs 40 ans. Ce sont des maladies comportant une prolifration clonale de cellules
lymphocytaires de type B dans la moelle osseuse et secondairement dans le sang et les
page 134 sur 198
organes lymphodes (ganglions, rate). Une maladie domine ce groupe : la leucmie

lymphode chronique (LLC)
3 - Toute hyperlymphocytose chronique ncessite la ralisation dun immunophnotypage
des lymphocytes sanguins. Cest un examen essentiel pour affirmer une leucmie lymphode
chronique ou orienter vers un autre syndrome lymphoprolifratif.
4 - Lhyperlymphocytose peut tre morphologiquement constitue de cellules anormales.
- La prsence de grands mononuclaires hyperbasophiles : cellules polymorphes qui
caractrisent un syndrome mononuclosique.
Les LYMPHOPENIES
Lymphocytes
<
1,5 G/L
chez l'adulte
Les tiologies les plus frquentes sont :

-
Les infections bactriennes ou virales (HIV)

Les cancers / radiothrapie / chimiothrapies / traitements
immunosuppresseurs.
La corticothrapie
Les maladies auto-immunes (lupus)
Linsuffisance rnale chronique
Les dficits immunitaires primitifs
Les formes idiopathiques
page 135 sur 198
Les MONOCYTOSES
Monocytes
>
1 G/L
On spare :
Les monocytoses transitoires : elles sont gnralement ractionnelles des pathologies
infectieuses ou inflammatoires.
Les monocytoses chroniques : elles sont gnralement lies une hmopathie maligne quil
convient dexplorer en milieu spcialis.
PRINCIPALES ETIOLOGIES :
Monocytoses ractionnelles :
- Bactriennes : tuberculose
brucellose
endocardites
typhode
- Parasitaires : paludisme
leishmaniose
- Cancers
- Inflammation
- Ncrose tissulaire
- Phase de rparation dune agranulocytose
Monocytoses primitives :
- Syndromes mylomonocytaires chroniques
- Leucmies aigus monoblastiques
page 136 sur 198
Les NEUTROPENIES
Poly. neutrophiles
<
1,5 G/L chez l'adulte
Le risque d'une neutropnie, quelle qu'en soit l'tiologie, est l'infection (bactrienne et
mycosique) : il majeur au dessous de 0,5 G/L (Agranulocytose : voir Question).
Les sujets d'origine africaine (quel que soit lendroit o ils vivent dans le monde) ont de
faon physiologique une valeur normale de polynuclaires neutrophiles plus basse, pouvant
aller jusque 1 G/L .
Dans les
neutropnies modres, la notion dvolution quantitative plusieurs
hmogrammes successifs, sera importante dans la dcision dexplorations complmentaires.
Les neutropnies isoles et transitoires voquent en premier une tiologie mdicamenteuse

ou virale.
Les neutropnies isoles, asymptomatiques et fluctuantes, voquent prioritairement un
trouble de margination des polynuclaires neutrophiles.
page 137 sur 198
Les neutropnies daggravation progressive ou associes dautres anomalies (macrocytose,

anmie) doivent faire voquer une hmopathie et consulter un spcialiste.
PRINCIPALES ETIOLOGIES des

NEUTROPENIES :
Mdicaments
Hmopathies malignes
Infections : typhode, brucellose
septicmies graves
hpatites virales
Hypersplnisme
Autres :
trouble de rpartition
congnitales
connectivites
radiations ionisantes
page 138 sur 198
Les THROMBOPENIES
Plaquettes
<
150 G/L
Une cause derreur : la fausse thrombopnie lEDTA.
Une thrombopnie (< 150 G/L), mme profonde, sans purpura, peut tre un rsultat faux li
lagglutination des plaquettes en prsence de lEDTA du tube numration. En labsence de
signe clinique, il faut donc vrifier labsence damas des plaquettes sur le frottis et contrler la
numration sur citrate.
Thrombopnie et facteurs de risque hmorragique .
Il ny a pas de risque hmorragique spontan tant que les plaquettes sont > 50 G/L sauf
thrombopathie associe (type insuffisance rnale ou mdicament).
Le risque hmorragique spontan dune thrombopnie priphrique existe et est grave
(mortalit d'environ 5 %).
Intrt du mylogramme dans lexploration dune thrombopnie.
Le mylogramme permet dorienter vers :

Lorigine centrale (mgacaryocytes absents ou dysmorphiques, voire prsence de cellules
anormales dans la moelle osseuse),
Ou priphrique (moelle riche en mgacaryocytes normaux, pas de cellule anormale dans la
moelle osseuse).
Voir Question ECN Thrombopnie
Les gestes viter ou encadrer de prcautions (transfusion de plaquettes par exemple en cas
de thrombopnie centrale) , surtout en cas de thrombopnie infrieure 50 G/L :
- Injection intramusculaire
- Biopsies percutanes
- Toute intervention chirurgicale
- Ponction lombaire
- Ponction pleurale ou pricardique
- Sports traumatisants
page 139 sur 198
Fig 1
Fig 2
Fig 3
Fig 4
Fig 5
Fig 6
page 140 sur 198
Fig 7
Fig 8
Fig 9
Fig 10
Fig 11
Fig 12
page 141 sur 198
Fig 13
Fig 14
Fig 15
Fig 16
page 142 sur 198
Hmogramme : indications et interprtations - Evaluation

Module orientation diagnostique devant item 316
Argumenter les principales indications de lhmogramme, discuter linterprtation des
rsultats et justifier la dmarche diagnostic si ncessaire.
QCM
1- Lhmogramme (homme de 45 ans) suivant traduit :
A.
B.
C.
D.
E.
Hmaties:
Hmoglobine:
Hmatocrite:
V.G.M.:
C.C.M.H.
4,5
133
43
95
34
T/L
g/L
%
fl
%
Plaquettes:
230 G/L
Leucocytes:
Polynuclaires neutrophiles:
Polynuclaires osinophiles:
Polynuclaires basophiles:
Lymphocytes :
Monocytes:
8
40
5
2
10
35
G/L
%
%
%
%
%
Des rsultats normaux

Une anmie normocytaire
Une hyperlymphocytose
Une hypermonocytose
Une neutropnie
Rponse : A
2 - Quelques heures aprs une brlure grave et tendue, lhmogramme montrera

(en labsence de traitement) :
A.
B.
C.
D.
E.
un nombre dhmaties normal

un hmatocrite augment
une hmoglobine diminue
un VGM normal
une TCMH diminue
Rponse : B et D
3 - Les cellules suivantes sont retrouves de faon physiologique dans le sang des adultes normaux :
A.
B.
C.
D.
E.
polynuclaires osinophiles
plasmocytes
mylocytes
mgacaryocytes
monocytes
Rponse : A et E
page 143 sur 198
4 - Les circonstances suivantes mobilisent les polynuclaires neutrophiles de la moelle osseuse vers le
sang ou mobilisent les polynuclaires neutrophiles sanguins du secteur marginal vers le secteur
circulant :
A.
B.
C.
D.
E.
Exercice physique
Digestion
Injection dadrnaline
Prise de corticodes
Prsence de toxines bactriennes
5 - Dans le rsultat de lhmogramme dun adulte normal :

A.
B.
C.
D.
E.
les polynuclaires neutrophiles sont infrieurs 1,8 G/L

on ne fait pas distinction entre les lymphocytes B et les lymphocytes T
la lymphocytose est infrieure 4 G/L
les lymphoblastes reprsentent entre 5 et 15 % des leucocytes
les plasmocytes reprsentent entre 5 et 15 % des leucocytes
Rponse : A, B et C
6 Une anmie macrocytaire doit faire rechercher :

A.
B.
C.
D.
E.
une carence en folates

une carence martiale
un syndrome mylodysplsique
une cirrhose thylique
Rponse : A, C et D
7 Une anmie normocytaire doit faire rechercher :

A.
B.
C.
D.
E.
une hmodilution
un syndrome mylodysplsique
une carence en vitamine B12
un syndrome inflammatoire
page 144 sur 198
8 Il est habituel de retrouver une polynuclose neutrophile au cours :

A.
B.
C.
D.
E.
dune appendicite aigu

dun tabagisme
dune infection virale
dun traitement corticode
dune septicmie
Rponse : A, B, D et E
9 Lors dune mylmie on retrouve dans le sang :

A.
B.
C.
D.
E.
des plasmocytes
des mtamylocytes
des mylocytes
des promylocytes
des mgacaryocytes
Rponse : B, C et D
10 Une hyperosinophilie sanguine est dfinie par des polynuclaires osinophiles sanguins
suprieurs :
A.
B.
C.
D.
E.
5 % des cellules de la formule leucocytaire

20 % des cellules de la formule leucocytaire
0,5 G/L
1,5 G/L
5 G/L
Rponse : C
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QROC
1. Citez la circonstance physiologique la plus frquente au cours de laquelle on retrouve une fausse
anmie par hmodilution.
Rponse : Grossesse
2. Caractrisez (par trois mots) lanmie prsente sur cet hmogramme pratiqu chez une femme de
65 ans :
Hmaties :
Hmoglobine :
Hmatocrite:
V.G.M.:
C.C.M.H.:
Rticulocytes:
2,0
85
25
123
34
10
T/L
g/L
%
fl
%
%
Rponse : Macrocytaire, normochrome, regnrative
3 - Caractrisez les 2 anomalies prsentes sur cet hmogramme pratiqu chez une femme de 70 ans :
Hmaties:
Hmoglobine:
Hmatocrite:
V.G.M.:
C.C.M.H.
4
125
39
97
33
T/L
g/l
%
fl
%
Plaquettes:
250 G/L
Leucocytes:
Poly. Neutrophiles :
Poly. Eosinophiles :
Poly. Basophiles :
Lymphocytes :
Monocytes :
20
10
1
0
85
4
G/L
%
%
%
%
%
Rponse : Hyperleucocytose, Hyperlymphocytose
4 - Caractrisez les 2 anomalies prsentes sur cet hmogramme pratiqu chez une femme de 70 ans :
Hmaties:
Hmoglobine:
Hmatocrite:
V.G.M.:
C.C.M.H.
4
125
39
97
33
T/L
g/l
%
fl
%
Plaquettes:
250 G/L
Leucocytes:
Poly. Basophiles :
Lymphocytes :
Monocytes :
2
5
1
0
84
10
G/L
%
%
%
%
%
Rponse : Leucopnie, agranulocytose
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5 - Comment est le VGM (volume globulaire moyen) dun patient porteur dune anmie par carence
martiale non traite ?
Rponse : Diminu
6 - Caractrisez (par trois mots) lanmie prsente sur cet hmogramme pratiqu chez une femme de
25 ans :
Hmaties :
Hmoglobine :
Hmatocrite:
V.G.M.:
T.G.M.H. :
C.C.M.H.:
Rticulocytes:
4,6
85
30
65
19
28
1
T/L
g/L
%
fl
pg/cellule
%
%
7 - Citez les 3 anomalies prsentes sur cet hmogramme pratiqu chez une femme de 70 ans :
Hmaties:
Hmoglobine:
Hmatocrite:
V.G.M.:
C.C.M.H.
4
125
39
97
33
T/L
g/L
%
fl
%
Plaquettes:
250 G/L
Leucocytes:
Poly. Basophiles :
Lymphocytes :
Monocytes :
Promylocytes :
Mylocytes :
Mtamylocytes :
20
50
0
0
15
2
5
13
15
G/L
%
%
%
%
%
%
%
%
Rponse : Hyperleucocytose, polynuclose neutrophile, mylmie
8 - Citez les deux mcanismes qui peuvent mener la dcouverte dune augmentation de
lhmoglobine sur un rsultat dhmogramme.
Rponse : Polyglobulie, Hmoconcentration
9 - A partir de quel nombre de rticulocytes sanguins une anmie est-elle regnrative (en G/L) ?
Rponse : 150
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10 Au dessous de quelle valeur dhmoglobine (en G/L) dfinit-on une anmie :

chez la femme (adulte jeune non enceinte) ?
chez lhomme (adulte jeune) ?
Rponse : Femme : 120 g/L, Homme : 130 G/L
11 Citez ltiologie la plus frquente dune hyperlymphocytose chez ladulte.
Rponse : LLC : leucmie lymphode chronique
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TICEM UMVF
MAJ : 05/05/2006
Orientation diagnostique devant une

splnomgalie
Objectifs :
Devant une splnomgalie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les
examens complmentaires pertinents.
Sommaire :
1 - Savoir reconnatre une splnomgalie lexamen clinique
2 - Consquences cliniques et biologiques d'une splnomgalie
3 - Principales tiologies des splnomgalies
4 - Prvention et prise en charge du problme infectieux des splnectomiss
1 - Savoir reconnatre une splnomgalie lexamen clinique

Toute rate palpable est pathologique sauf chez lenfant car la rate est normalement non palpable.
Quand elle augmente de volume, elle dborde du rebord infrieur costal gauche vers la ligne mdiane
et la fosse iliaque droite. Le patient est allong en dcubitus dorsal, la tte lhorizontal. Elle est
palpe avec la main droite pose plat en oblique, le patient respirant profondment. Le bord
infrieur, recherch de la fosse iliaque gauche en remontant vers le rebord costal, vient toucher la
pulpe des doigts. Une matit splnique en percutant le 9e espace intercostal en avant de la ligne
axillaire antrieure justifie une palpation plus approfondie. La rate augmente de volume est
facilement distingue dune hypertrophie du rein gauche (contact lombaire). Une rate volumineuse
peut envahir tout labdomen et la fosse iliaque droite.
2 - Consquences cliniques et biologiques d'une splnomgalie

Une splnomgalie est dfinie par une augmentation de volume de la rate cliniquement palpable. Le
volume et la structure de la rate peuvent tre prciss par l'imagerie abdominale : chographie
(scanner).
Cliniquement la splnomgalie peut se traduire par des signes fonctionnels : gne et pesanteur de
l'hypocondre gauche, voire par une douleur brutale en cas dinfarctus splnique.
Une splnomgalie peut expliquer elle seule une cytopnie par squestration (neutropnie,
thrombopnie).
Lanmie, lorsquelle survient, est lie lhmodilution.
3 - Principales tiologies des splnomgalies

Les principales tiologies des splnomgalies renvoient vers les mcanismes de constitution d'une
splnomgalie :
- Hyperfonction en rapport avec une pathologie infectieuse
- Septicmies bactriennes
- Infections virales :
Mononuclose infectieuse (virus d'Epstein-Barr)
Splnomgalie
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TICEM UMVF
MAJ : 05/05/2006
VIH
Hpatite virale
- Parasitoses :
Paludisme
Leishmaniose viscrale
- "Dysimmunit"
- Maladies de systme :
Polyarthrite rhumatode
Lupus
- Sarcodose
- Hyperdestruction des globules rouges , constitutionnelle ou acquise :
Sphrocytose hrditaire (Minkowski-Chauffard)
Anmie Hmolytique auto-immune
- Anomalie hmodynamique : hypertension portale
Lsion pr-hpatique (veine porte)
Lsion intra-hpatique : cirrhose quelle qu'en soit la cause
Lsion post-hpatique : thrombose sus hpatique
- Maladies mtaboliques de surcharge
Maladie de Gaucher
- Infiltration tumorale lie une hmopathie maligne
Syndromes myloprolifratifs chroniques
Syndromes lymphoprolifratifs :
Lymphomes non Hodgkiniens
Lymphome ( Maladie) de Hodgkin
Leucmie lymphode chronique
Leucmies aigus
- Etiologies rares : Kystes, hmangiomes
4 - Prvention et prise en charge du problme infectieux des splnectomiss

La splnectomie expose des infections svres et parfois foudroyantes (septicmies), lies en
particulier pneumocoque, mningocoque et haemophilus influenzae.
La prophylaxie : vaccination antipneumococcique (ne couvre pas tous les srotypes) avant la
splnectomie si possible, et anti-haemophilus influenzae chez lenfant ou le patient immunodprim.
Chimioprophylaxie par pnicilline orale discute, ducation du patient en cas de fivre (information sur
une carte).
Traitement de la fivre du patient splnectomis : cphalosporine de 3e gnration dose
adapte (risque de pneumocoque sensibilit diminue la pnicilline). Adaptation de lantibiotique
ds le germe identifi.
Splnomgalie
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Socit Franaise dHmatologie Commission Pdagogique - page 1sur 9
Orientation diagnostique devant un syndrome mononuclosique

Item 334
Objectifs : Devant un syndrome mononuclosique, argumenter les principales
hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents
Gnralits lire pour la comprhension de la question
La mononuclose infectieuse est la cause la plus frquente des syndromes mononuclosique. Elle est
lie une primo-infection par le virus dEpstein Barr (virus EBV). Le virus est transmis par voie salivaire,
do son nom de maladie du baiser ou encore de maladie des fiancs. Le virus EBV, virus ADN a un
fort tropisme pour les cellules pithliales et le tissu lymphode des amygdales. Le virus infecte les
cellules lymphodes B en se fixant sur son rcepteur membranaire, la molcule CD21. Les lymphocytes
B infects dclenchent secondairement une rponse cytotoxique des lymphocytes T, expliquant
lhyperplasie ganglionnaire et le syndrome mononuclosique.
La primo-infection par le CMV est la seconde cause des syndromes mononuclosiques. Le CMV est un
virus ADN de la famille des Herpes virus. La transmission peut se faire par contact direct cutan ou
muqueux, intime avec des excrtas patients infects (urines, salive, lait maternel, scrtions cervicales,
sperme). Le CMV est excrt dans l'urine et la salive pendant des mois aprs infection, voire pendant
plusieurs annes la suite d'une infection congnitale. L'adulte excrte le virus pendant une priode
plus courte mais celui-ci persiste l'tat de latence et peut tre excrt nouveau en cas
d'immunodpression. D'autres transmissions sont possibles : transmission in utero par voie
transplacentaire hmatogne (1% des nouveau- ns), transmission prinatale lors du passage dans la
filire gnitale, lors de l'allaitement, du maternage et surtout transmission par le sang au cours d'une
transfusion.
La toxoplasmose est une zoonose (maladie des animaux vertbrs transmissible l'homme) et une
maladie parasitaire due un protozoaire intracellulaire : Le Toxoplasma Gondii. La majorit des sujets
adultes a rencontr le parasite. La primo-infection Toxoplasma Gondii reprsente la troisime cause
des syndromes mononuclosiques. Cest une maladie sans aucune gravit sauf en cas de grossesse
ou si elle survient chez le patient immunodprim. La gravit de certaines toxoplasmoses acquises
peut
parfois
se manifester par des lsions oculaires. L'homme se contamine par l'alimentation
(ingestion de kystes) en mangeant de la viande qui n'est pas assez cuite, en buvant du lait non
pasteuris qui renferme le microbe Toxoplasma Gondii, en touchant de la viande crue ou des animaux
contamins. Le microbe est alors en gnral transmis des mains la bouche puis aval. L'homme se
contamine par contact avec le chat (ingestion d'oocystes). Aprs avoir t avals par un sujet, les
oocystes clatent dans les intestins et se propagent tout l'organisme par voie du courant sanguin. La
toxoplasmose peut aussi se transmettre par transfusion sanguine et par transplantation d'organe.
Les syndromes mononuclosiques en quatre questions

1. Comment affirmer le syndrome mononuclosique ?
2. Quelle est la cause du syndrome mononuclosique ?
3. Quelle est lvolution des syndromes mononuclosiques ?
4. Quels sont les cas particuliers connatre ?
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1. Comment affirmer le syndrome mononuclosique ?

Lhmogramme et lexamen du frottis sanguin affirment la prsence du
syndrome mononuclosique.
Hmogramme. Il montre une hyperleucocytose modre, avec une lymphocytose
9
absolue (> 4 x 10 /L) et une monocytose transitoires. Dans la forme habituelle et
non complique, les autres paramtres hmatologiques de lhmogramme sont
normaux. Il nexiste ni anmie ni thrombopnie.
Lexamen du frottis sanguin confirme la prsence du syndrome mononuclosique.
Les cellules lymphodes sont anormales, caractrises par leur grande taille et leur
cytoplasme abondant et basophile avec un liser bleu la priphrie. Le
polymorphisme du frottis sanguin est un critre essentiel au diagnostic : il est li
la prsence de cellules lymphodes daspect variable avec des lymphocytes de
petite taille chromatine dense, des cellules daspect lympho-plasmocytaire ou
plasmocytaire et des cellules lymphodes parfois de grande taille. Lexamen du
frottis ne dtecte pas de cellule blastique. Lexamen morphologique des autres
cellules (non lymphodes) du frottis sanguin est normal. Enfin, toutes les anomalies
sont spontanment rgressives.
Frottis sanguin dun syndrome mononuclosique :

Divers aspects des lymphocytes stimuls (lymphocytes atypiques ou
hyperbasophiles) que l'on peut observer au cours d'un syndrome
mononuclosique. Un lymphocyte et un polynuclaire neutrophile d'aspect normal
(en haut gauche), et plusieurs cellules plus grandes, avec un noyau de forme
variable et un cytoplasme plus ou moins nettement bleu (basophile)
Dans cette forme de diagnostic vident, aucun autre examen complmentaire nest
ncessaire pour affirmer le diagnostic. La ralisation dun mylogramme n'est pas
justifie. De plus, aucun diagnostic diffrentiel nest voquer, les aspects
cytologiques dune leucmie aigu lymphoblastique (LAL) ou dun syndrome
lymphoprolifratif chronique (SLPC) comme la leucmie lymphode chronique tant
trs diffrents.
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2. Quelle est la cause du syndrome mononuclosique ?

Trois causes sont frquentes : la mononuclose infectieuse, linfection
CMV et la toxoplasmose.
Mononuclose infectieuse (MNI).
Arguments cliniques.
1. La mononuclose infectieuse est habituellement observe chez ladolescent ou
ladulte jeune. La primo-infection est asymptomatique dans la majorit des cas et
80 90% des adultes ont eu une primo-infection.
2. Dans la forme typique, le diagnostic doit tre voqu par la prsence de signes
gnraux avec fivre 38C et syndrome pseudo grippal (asthnie, myalgies).
Lexamen clinique met en vidence : 1) des adnopathies prdominantes au
niveau des aires cervicales souvent douloureuses, les autres aires ganglionnaires
tant libres ou avec des ganglions de petite taille, 2) une splnomgalie modre
sans hpatomgalie ou alors modre et non douloureuse, 3) une angine
rythmateuse, rythmato-pultace, parfois pseudo-membraneuse et pargnant
la luette, parfois svre et de type ulcro-ncrotique. Un purpura ptchial du voile
du palais est parfois prsent, 4) un exanthme avec rash du visage ou une
ruption maculeuse plus gnralise parfois provoqus par la prise dampicilline.
3. Dans une forme plus rarement complique, la symptomatologie est plus
bruyante avec 1) anmie hmolytique auto-immune (AHAI) caractrise par une
positivit du test de Coombs direct et prsence dagglutinines froides, rgnration
mdullaire et rticulocytose leve, 2) thrombopnie auto-immune pouvant justifier
la ralisation dun mylogramme afin de confirmer la nature priphrique de la
thrombopnie, 3) pancytopnie habituellement modre, 4) atteinte neurologique
avec neuropathie priphrique ou syndrome de Guillain Barr, atteinte mninge
avec mningite ou encphalite, 5) hpatite cytolytique avec ictre.
Arguments biologiques
1. Lhmogramme et lexamen du frottis sanguin montrent la prsence dun
syndrome mononuclosique.
2. Certains examens ne font que suggrer le diagnostic de MNI
La prsence dune cytolyse hpatique modre est frquente avec augmentation
des SGOT et des SGPT.
Le MNI-test est un test dagglutination sur lame des hmaties formoles par le
srum du patient. Le rsultat de cet examen est obtenu rapidement mais il donne
de faux positifs. De ce fait, il est, sauf urgence, peu utile en pratique quotidienne.
La raction de Paul-Bunnell-Davidsohn (PBD) est une agglutination des hmaties
de mouton aprs absorption dantigne de Forthman sur le rein de cobaye par le
srum du patient. Il existe nanmoins des faux positifs et la positivit de ce test est
transitoire.
3. Seule, la mise en vidence de la primo-infection par lEBV confirme la
mononuclose infectieuse. Les anticorps anti-EBV les plus prcoces sont dirigs
contre les antignes capsidiques (VCA ou Virus Capsid Antigen), dabord de type
IgM puis dans un second temps de nature IgG. Les anticorps dirigs contre les
antignes nuclaires EBNA (Epstein Barr Nuclear Antigen) sont plus tardifs. Le
diagnostic de primo-infection par le virus EBV est confirm par la positivit des
anticorps IgM anti-VCA ou lascension, deux examens successifs, du taux des
anticorps IgG anti-VCA en labsence danticorps anti-EBNA. La prsence de ces
derniers est le tmoin dune infection ancienne.
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Infection Cytomgalovirus (CMV)
Arguments cliniques
1. La primo-infection est asymptomatique dans la majorit des cas. Plus de 50%
de la population est porteuse du virus.
2. Le diagnostic doit tre voqu chez tout patient sain, jeune adolescent ou
adulte, devant toute fivre prolonge de plus de deux semaines avec
splnomgalie, ictre ou cytolyse biologique et parfois des signes pulmonaires
dont une toux souvent sche et quinteuse. Il ny a ni angine ni adnopathie.
syndrome mononuclosique. Une neutropnie et une thrombopnie peuvent tre
prsentes, souvent modres dans la forme typique
2. Certains examens ne font que suggrer
l'augmentation des transaminases sriques.
le
diagnostic en
particulier
3. Dautres examens vont affirmer la primo-infection cytomgalovirus. Les

srologies mettent en vidence la prsence dIgM anti-cytomgalovirus ou une
ascension du taux dIgG deux examens successifs. La recherche du virus par
PCR dans les cellules mononucles sanguines, les urines ou tout autre tissu
biologique est essentielle dans les formes graves de la maladie, chez
limmunodprim lors du suivi de greffe de moelle osseuse, aprs transplantation
dorgane ou chez un patient infect par le virus VIH.
Toxoplasmose
Arguments cliniques
1. La primo-infection Toxoplasma Gondii est dans la forme typique le plus
souvent asymptomatique, mais elle peut aussi se rvler par une asthnie, des
adnopathies cervicales postrieures plus rarement gnralises et de la fivre.
Cet pisode est spontanment rgressif, mme si une asthnie peut persister
pendant plusieurs semaines.
syndrome mononuclosique et une osinophilie.
2. Le diagnostic de toxoplasmose repose sur lexamen srologique avec prsence
danticorps anti-toxoplasme, de nature IgM ou une augmentation deux examens
successifs des anticorps IgG. La prsence d'IgM sans IgG est en faveur d'une
toxoplasmose en cours. Chez la femme enceinte, une consultation spcialise en
urgence est ncessaire pour complment de diagnostic biologique (srologie sur
sang ftal) et traitement (Rovamycine). La prsence d'IgG sans IgM un taux
faible laisse peu vraisemblable la prsence d'une toxoplasmose sauf si le patient
est immunodprim. Si les IgG sont prsentes un taux lev, l'tude comparative
de deux srums 21 jours d'intervalle et dans le mme laboratoire est ncessaire.
La recherche du parasite dans le ganglion est parfois indique chez le patient
immunodprim.
Les autres causes de syndromes mononuclosiques sont moins frquentes.
Primo-infection par le VIH. Un syndrome mononuclosique est parfois observ lors
de la primo infestation virale et ce dautant plus quil est associ un syndrome
pseudo grippal, des signes cutanomuqueux type de pharyngite, ulcrations
buccales ou gnitales, des adnopathies ou de la diarrhe. Devant tout patient
risque, mme si le syndrome mononuclosique biologique nest pas typique et
c'est souvent le cas, il est justifi compte tenu de la phase de latence
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srologique et de lurgence thrapeutique de demander lantignmie P24. Elle
est facile raliser, se positive en moyenne 15 jours aprs le comptage, persiste
pendant une deux semaines puis disparat. LARN VIH plasmatique est ralisable
dans certains laboratoires de virologie. Il est le marqueur le plus prcoce
apparaissant environ 10 jours aprs le comptage. La srologie VIH confirmera a
posteriori linfection. Dans cette forme, il est aussi ncessaire de rechercher des
co-infections, en particulier une infection CMV associe.
Autres hpatites virales aigus. Hpatites A essentiellement ou autres hpatites.
Rubole avec souvent prsence de cellules lymphodes ayant une diffrenciation
plasmocytaire.
Infections bactriennes. Rickettsiose, brucellose, listriose.
Infections parasitaires comme le paludisme.
Autres causes comme certaines prises mdicamenteuses, la maladie du greffon
contre lhte, la maladie srique
3. Quelle est lvolution des syndromes mononuclosiques ?

Un seul mot. Bnigne. Aucun traitement nest habituellement souhaitable.
Dans la forme habituelle, la gurison de la MNI est spontane et lvolution est
bnigne marque par une asthnie persistante. Seule, une forme grave ou
complique avec thrombopnie priphrique ou AHAI pourrait justifier une prise en
charge spcialise dans un service dhmatologie et justifier si besoin une
corticothrapie.
Dans la forme habituelle, lvolution de linfection CMV est bnigne marque par
une asthnie ou un syndrome fbrile persistant. Dans une forme grave ou
complique, ou chez un patient immunodprim, le traitement en milieu spcialis
est justifi et fait appel au traitement symptomatique et aux antiviraux comme le
ganciclovir ou le foscarnet.
Dans la forme habituelle, lvolution de la toxoplasmose est bnigne. Un traitement
est indiqu dans les formes svres et chez la femme enceinte.
4. Quels sont les cas particuliers connatre ?

MNI
La symptomatologie est parfois trs bruyante avec prolifration incontrle des
lymphocytes B infects. Chez lenfant atteint de dficit immunitaire grave li
lXq25 (syndrome de Purtilo ou syndrome de Duncan ou XLP (X-linked
lymphoproliferative syndrome) ou aprs transplantation dorgane ou greffe de
moelle osseuse, la mise en vidence de la primo-infection par lEBV ou sa
ractivation peut tre difficile mettre en vidence par les seuls examens
srologiques et ncessiter des techniques molculaires ou dhybridation in situ.
CMV
Chez la femme enceinte, linfection lors dune primo-infection est transmise au
ftus avec un risque majeur mais inconstant en dbut de grossesse. Les
consquences ftales peuvent tre trs svres avec mort in utero, hypotrophie,
prmaturit, microcphalie, choriortinite et surdit. La sroconversion maternelle
impose une prise en charge mdicale spcialise.
Chez le patient immunodprim, la primo-infection et la ractivation peuvent tre
trs graves et mortelles. La symptomatologie est marque par la prsence dune
pneumopathie interstitielle hypoxmique et dsaturante parfois fatale, une
page 155 sur 198

encphalite, des rtinites, une hpatite svre ou des atteintes neurologiques de
type Guillain Barr. Le diagnostic prcoce est essentiel et sur ce terrain, un
traitement spcifique est justifi.
Toxoplasmose
Chez limmunodprim, la symptomatologie peut tre bruyante. Le parasite se
reproduit dans tous ses organes de prdilection avec des lsions crbrales,
oculaires, cardiaques, voir une atteinte gnralise d'emble tous les organes :
foie, poumon, rein, moelle osseuse. Cette forme est grave et met en jeu le
pronostic vital sauf si un traitement prcoce adapt antibiotique et antiparasitaire
nest pas prescrit de faon prcoce.
Forme congnitale. Elle correspond l'infection du foetus pendant la grossesse.
En tout dbut de grossesse, la toxoplasmose peut se manifester par un avortement
spontan. Les risques sont chez le ftus une hydrocphalie, un retard mental, des
convulsions, des troubles visuels pouvant aller jusqu' la ccit.
Atteintes oculaires Elles sont souvent mais non exclusivement la consquence
dune toxoplasmose congnitale. Elles se manifestent par une choriortinite
(inflammation de la partie postrieure du globe oculaire) caractrise par
l'apparition d'une vue trouble et de mouches volantes donnant une impression de
brouillard avec baisse de l'acuit visuelle. Au FO, la choriortinite se traduit par un
foyer bords flous, jauntre accompagn d'une raction inflammatoire du vitr et
de la chambre antrieure. La dcouverte de foyers anciens cicatriss distance
facilite le diagnostic. Quand le foyer se situe ct de la papille, il sagit d'une
choriortinite juxta papillaire de Jensen responsable d'une baisse de vision par
dficit fasciculaire. Le champ visuel met en vidence un scotome fasciculaire qui
peut s'aggraver sans traitement. Des complications peuvent survenir, comme une
papillite, un dcollement sreux rtinien, des no vaisseaux pr rtiniens ou sous
rtiniens. L'volution se fera en quelques semaines vers un foyer pigment
typique, le foyer cicatriciel. Il est parfois rvlateur et une cicatrice maculaire peut
aboutir une ccit alors qu'une cicatrice priphrique loin du centre de la vision
peut tre asymptomatique. Une complication est dcrite pour ces foyers
pigments, l'apparition d'une membrane pirtinienne qui va s'tendre sur le ple
postrieur et plisser de plus en plus la rtine. Le sujet verra des images dformes
(mtamorphopsies). Seul un traitement chirurgical permettra l'ablation de ces
membranes trs invalidantes.
page 156 sur 198
QCM
1 - Au cours d'un syndrome mononuclosique, il est habituel dobserver :
A.
B.
C.
D.
E.
une hyperlymphocytose suprieure 4 G/L

une thrombocytose suprieure 500 G/L
une thrombopnie infrieure 50 G/L
une anmie microcytaire avec VGM infrieur 70 fL
une anmie macrocytaire avec VGM suprieur 105 fL
Rponse: A
2 - Les deux causes les plus frquentes des syndromes mononuclosiques
sont :
A.
B.
C.
D.
E.
l'infection EBV
l'infection CMV
la primo-infection par toxoplasma gondii
la primo-infection par le virus VIH
une raction allergique mdicamenteuse
Rponse: A et B
3 - Au cours d'un syndrome mononuclosique, la principale caractristique
des cellules immunostimules est :
A. de contenir des corps dAuer
B. de saccompagner dune dgranulation des polynuclaires
neutrophiles
C. la prsence dombres de Gumprecht
D. dtre toutes nucloles
E. dtre trs htrognes en taille et en basophilie cytoplasmique
Rponse: E
4 - La primo-infection EBV provoque une mononuclose infectieuse
symptomatique chez :
A.
B.
C.
D.
E.
Moins de 1% de la population gnrale

1 9% de la population gnrale
plus de 60% de la population gnrale
Rponse: A
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5 - Les complications hmatologiques suivantes sont rares mais possibles au

cours de la MNI :
A.
B.
C.
D.
E.
anmie hmolytique auto-immune (AHAI)

polyglobulie
thrombopnie auto-immune
transformation en leucmie aigu myloblastique
transformation en leucmie lymphode chronique (LLC)
Rponse: A et C
6 - Le pourcentage de la population gnrale qui est porteuse du virus
CMV est :
A.
B.
C.
D.
E.
moins de 1% de la population gnrale

au moins 50% de la population gnrale
lensemble de la population
Rponse: D
7 - Au cours d'un syndrome mononuclosique, les deux tiologies dans
lesquelles la prsence d'adnopathies et d'une angine ou d'une
rhinopharyngite sont les plus frquentes sont :
A.
B.
C.
D.
E.
l'infection EBV (MNI)

l'infection CMV
la toxoplasmose
la primo-infection HIV
la leptospirose ictro-hmorragique
Rponse: A et D
8 - Au cours d'une MNI, les cellules immunostimules correspondent :
A. une population monoclonale T dirige contre l'agent infectieux
B. une population monoclonale T dirige contre les lymphocytes B
infects par le virus EBV
C. une population polyclonale T dirige contre les lymphocytes B
infects par l'EBV
D. une population monoclonale B
E. une population polyclonale B
Rponse C
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9 - Une atteinte oculaire est observable :

A.
B.
C.
D.
E.
chez le nouveau-n lors d'une toxoplasmose congnitale

chez la femme enceinte infecte par le toxoplasme
aprs infection par le toxoplasme chez un immuno-dprim
aprs infection CMV chez un immuno-dprim
au cours de la mononuclose infectieuse (infection EBV)
Rponses : A, C et D
10 - Dans sa forme habituelle, lvolution d'une mononuclose infectieuse
est marque par :
A.
B.
C.
D.
une gurison spontane

une gurison aprs antibiothrapie large spectre
une gurison aprs chimiothrapie
une transformation en lymphome hodgkinien dans environ 5 %
des cas
E. un risque lev de rechute
Rponse : A
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Orientation diagnostique devant une

thrombopnie
Objectifs :
Devant une thrombopnie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les
examens complmentaires.
Sommaire :
1 - Connatre la fausse thrombopnie lEDTA
2 - Dfinir une thrombopnie et prciser les facteurs de risque hmorragique
3 - Enoncer lintrt du mylogramme dans lexploration dune thrombopnie
4 - Enoncer les principaux mcanismes des thrombopnies
5 - Enoncer les principales tiologies des thrombopnies priphriques
6 - Gestes viter devant une thrombopnie
1 - Connatre la fausse thrombopnie lEDTA

Une thrombopnie (< 150 giga/l), mme profonde, sans purpura, peut tre un rsultat faux li
lagglutination des plaquettes en prsence de lEDTA du tube numration. En labsence de signe
clinique, il faut donc :
Vrifier la cohrence du chiffre des plaquettes sur le frottis (en regardant notamment sil y a des
amas).
Contrler la numration sur citrate (voire au bout du doigt en micro mthode).
2 - Dfinir une thrombopnie et prciser les facteurs de risque hmorragique

a) La thrombopnie est dfinie si les plaquettes sont < 150 giga/l.
b) Il ny a pas de risque hmorragique spontan tant que les plaquettes sont > 50 giga/l sauf
thrombopathie associe (type insuffisance rnale ou mdicament).
Le risque hmorragique spontan dune thrombopnie priphrique existe et est grave (mortalit
d'environ 5 %). Il est dautant plus grand que :
Le patient reoit des anticoagulants ou des antiagrgants intentionnels (aspirine, ticlopidine) ou
accessoires (AINS).
Il existe un purpura extensif ou muqueux (bulles buccales), surtout sil prend un aspect en carte de
gographie (vocateur dune CIVD), ou saccompagne de saignements viscraux.
Il existe des hmorragies au fond dil (systmatiques sous 20 giga/l).
Les plaquettes sont < 20 giga/l.
La thrombopnie a une origine centrale.
Il y a une CIVD associe (mme biologique).
Il existe un facteur anatomique de saignement : pathologie sous-jacente potentiellement
hmorragique.
Thrombopnie
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Un geste vulnrant (chirurgie, biopsie) en dessous de 50 giga/l ncessite des prcautions

particulires.
3 - Enoncer lintrt du mylogramme dans lexploration dune thrombopnie

Le mylogramme, en prsence dune thrombopnie, permet dorienter vers :
Lorigine centrale (mgacaryocytes absents ou dysmorphiques, voire prsence de cellules
anormales dans la moelle osseuse),
Ou priphrique (moelle riche en mgacaryocytes normaux, pas de cellule anormale dans la moelle
osseuse).
4 - Enoncer les principaux mcanismes des thrombopnies

Les thrombopnies vraies peuvent tre :
Soit centrales par absence de production : insuffisance mdullaire quantitative ou envahissement par
des cellules anormales
Soit priphriques
- Soit par destruction (thrombopnies immunes)
- Soit par consommation (CIVD)
- Soit par squestration (hypersplnisme).
5 - Enoncer les principales tiologies des thrombopnies priphriques

Les principales causes des thrombopnies priphriques sont la destruction, la consommation ou la
squestration.
a) Destruction : immune, virale ou mdicamenteuse :
- immune : soit la thrombopnie participe un mcanisme large (anticorps antinuclaires du lupus,
facteur rhumatode, hpatite chronique active) soit elle est isole (anticorps anti-glycoprotine
plaquettaire dont la prescription relve du spcialiste).
En situation no-natale ou post-transfusionnelle, penser une allo-immunisation.
- infectieuse : surtout virale HIV, EBV, CMV, hpatite B et C mais aussi si la clinique est compatible
rubole, rougeole.
- mdicamenteuse : suspecter tout mdicament nouvellement introduit et lHparine.
b) Par squestration : hypersplnisme des rates congestives.
c) Consommation : CIVD, infection bactrienne, microangiopathie thrombotique.
6 - Gestes viter devant une thrombopnie

Si la thrombopnie est infrieure 50 giga/l :
- Injection intramusculaire
- Biopsies percutanes
- Toute intervention chirurgicale
Si la thrombopnie est infrieure 20 giga/l :
Thrombopnie
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- Ponction lombaire
- Ponction pleurale ou pricardique
- Sports traumatisants
Thrombopnie
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Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique

Objectifs :
Prescrire et surveiller un traitement anti-thrombotique titre prventif et curatif, court et long
terme (connatre les posologies).
Sommaire :
1 - Prescrire un traitement hparinique vise prophylactique antithrombotique chez un sujet
risque
2 - Prescrire et surveiller un traitement hparinique d'une thrombose constitue
3 - Connatre le mcanisme d'action et les facteurs de rsistance et de sensibilit aux
antivitamines K
4 - Prescrire et surveiller un traitement par antivitamines K
5 - Savoir prescrire le relais hparine antivitamine K
1 - Prescrire un traitement hparinique vise prophylactique

antithrombotique chez un sujet risque (prciser les posologies en units).
Dcrire le mode surveillance d'un tel traitement
1. Il est recommand de lire attentivement le dictionnaire VIDAL : chaque hparine est un produit
original et il existe aujourd'hui 5 HBPM disponibles dans cette indication.
2. Tenir compte du niveau de risque : faible (pas de prophylaxie), modr ou lev.
3. En pathologie mdicale, on peut utiliser l'hparine standard, Calciparine&Mac226; raison de 5000
(0.2 ml) 2 fois par jour par voie sous cutane. Une seule une HBPM dispose d'une AMM :
LOVENOX&Mac226; 40mg ou 4000u anti-Xa, une injection SC par jour, pendant 10 15 jours.
4. En pathologie chirurgicale, l'hparine standard (Calciparine&Mac226;) qui ncessite 2 injections SC
par jour est abandonne au profit des HBPM qui sont d'une utilisation plus commode.
5. En pathologie chirurgicale et en cas de risque modr, on doit prescrire une fois par jour par voie
SC, une HBPM une dose comprise entre 1500 et 3000u anti-Xa selon les prparations, une fois par
jour pour une dure totale de 8 10 jours, cest--dire tant que dure le risque thrombogne.
6. En pathologie chirurgicale et en cas de risque lev, on doit prescrire une fois par jour, par voie SC,
une HBPM une dose comprise entre 4000 et 5000u anti-Xa selon les prparations, une fois par jour,
pour une dure totale de 8 10 jours, cest--dire tant que dure le risque thrombogne. Dans certains
cas (chirurgie orthopdique de la hanche et du genou) on est autoris prolonger le traitement
jusqu' 30-40 jours.
7. Il n'y a pas d'autre surveillance biologique que la surveillance des plaquettes 2 fois par semaine,
jusqu'au 21e jour, puis une fois par semaine pour dpister une ventuelle thrombopnie induite par
l'hparine, accident grave potentiellement mortel, survenant dans 0,5 1 % des cas et imposant l'arrt
immdiat du traitement. Ne pas oublier la numration pr-thrapeutique.
Traitement anti-thrombotique
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2 - Prescrire et surveiller un traitement hparinique d'une thrombose

constitue
1. Pas de traitement sans confirmation du diagnostic par une mthode objective (cho-doppler).
2. On a le choix entre une hparine standard ou une HBPM..
3. En cas d'hparine standard, celle-ci peut tre administre en perfusion continue ou par voie sous
cutane. Dans les deux cas, la dose administre est de 400 800u/kg/24h. On commence
gnralement la dose de 500u/kg/24h, dose qui est ajuste selon les rsultats du TCA pratiqu 4
6h aprs le dbut de la perfusion ou mi-chemin entre 2 injections sous cutanes
(Calciparine&Mac226;). Le TCA doit tre maintenu entre 2 et 3 fois la valeur du tmoin. Si l'hparine
est administre en perfusion, il est recommand de donner un bolus IV de 50u/kg avant de brancher
la perfusion pour atteindre plus rapidement le niveau d'anticoagulation souhait. Il faut surveiller le
TCA tous les jours.
4. En cas d'HBPM, celle-ci peut tre administre en une ou deux injections SC par jour. Si le
mdicament est administr en 2 injections par jours, la dose est comprise entre 80 et 100u/kg par
injection (Voir VIDAL, la dose dpends de l'HBPM). Si le mdicament est administr en 1 injection par
jour, la dose est de 160 175u/kg par injection (voir VIDAL pour les recommandations spcifiques). Il
n'y a pas de surveillance biologique spcifique sauf si sujet g, insuffisant rnal, risque hmorragique
particulier. L'hparinmie (activit antiXa) gnre 3 5h aprs l'injection varie selon chaque HBPM
et type de traitement (une ou deux fois par jour). Consulter le VIDAL pour connatre les hparinmies
cibles gnres par chaque HBPM.
5. Sauf en cas de contre-indication, les AVK sont introduites entre le 1er et le 3e jour aprs le dbut
du traitement par l'hparine dont la dure totale n'excde pas 8 10 jours.
6. Les HBPM sont formellement contre-indiques en cas d'insuffisance rnale svre (clairance
cratinine < 30mL/min). Utiliser de l'hparine standard dans ce cas.
7. Numration des plaquettes 2 fois par semaine (dpistage des thrombopnies hparino-induites).
3 - Connatre le mcanisme d'action et les facteurs de rsistance et de

sensibilit aux antivitamines K
1. Les anti-vitamines K (AVK) empchent la synthse par le foie des formes actives de 4 facteurs de
la coagulation (facteurs II, VII, X et IX) et de 2 inhibiteurs physiologiques, les protines C et S par le
foie. Ils prolongent le temps de coagulation et retardent la formation de la fibrine.
2. Pour une mme dose l'AVK, l'effet anti-coagulant augmente si l'apport en VK diminue: dite, trouble
du transit intestinal, ictre par rtention, trouble de l'absorption de la VK, traitement antibiotique oral
(modification de la flore intestinale source de synthse de VK endogne). Inversement, certains
mdicaments (barbituriques) diminuent l'effet des AVK.
3. De nombreux mdicaments augmentent l'effet anti-coagulant des AVK. En cas de doute, consulter
imprativement le VIDAL. En pratique, chez un malade trait par AVK, toute introduction d'un nouveau
mdicament doit conduire un contrle de l'INR 48 72h aprs. Le Daktarin&Mac226; (Miconazole)
est formellement contre-indiqu car il potentialise gravement l'effet anti-coagulant des AVK.
4. Les lgumes verts sont riches en VK (salade, pinards, choux fleur et brocolis). Informer le malade
pour qu'il ait un rgime alimentaire quilibr et rgulier.
5. Il existe des facteurs gntiques de rsistance ou de sensibilit aux AVK.
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4 - Prescrire et surveiller un traitement par antivitamines K

1. Le traitement AVK est utile mais dangereux : environ 0,5 % de mort par hmorragie et 3 %
d'hmorragie grave pour 100 patients/annes. Toujours peser le rapport bnfice/risque.
2. Le traitement AVK est tratogne : 4 5% de malformation ftale entre la 6 et 12 semaine
d'amnorrhe plus 1 2% d'anomalies crbrales par micro hmorragies au cours des 2e et 3e
trimestres. Sauf cas exceptionnel (consulter spcialiste) le traitement AVK est contre indiqu pendant
la grossesse.
3. La prescription d'un traitement AVK ncessite une information et une ducation du patient.
L'indiscipline, le manque de comprhension, certains handicaps mentaux sont des contre indications
au traitement.
4. La dose moyenne d'quilibre varie selon les patients. Il est recommand de commencer le
traitement avec une dose de 20 mg pour le PREVISCAN&Mac226; (1 cp), de 4 mg pour le SINTROM
(cp 4 mg et 1 mg) et de 5 mg pour la COUMADINE (cp 2 mg et 5 mg). Cette dose s'administre
en une prise, le soir de prfrence. Premier contrle de l'INR 2 3 jours aprs la premire prise.
Augmenter ou diminuer la dose par 1/4 ou 1/2 de cp selon le mdicament et vrifier l'INR 2 3 jours
aprs chaque modification de dose. Trouver la dose moyenne d'quilibre demande au minimum une
semaine et parfois beaucoup plus. Pendant cette priode les contrles d'INR ont lieu tous les 2 3
jours. Quand la dose d'quilibre est trouve, les contrles sont espacs, tous les 15 jours puis au
moins une fois par mois. Dans certains cas, il peut tre ncessaire d'alterner deux doses diffrentes
un jour sur deux, par exemple 1 cp 1/4 de PREVISCAN un jour et 1 cp 1/2 de PREVISCAN le jour
suivant.
5. Dans la majorit des indications, l'INR doit tre compris entre 2 et 3. Certaines indications de
cardiologie (prothse valvulaire mcanique requiert un INR compris entre 3 et 4.5.
6. Le risque hmorragique augmente de faon exponentielle avec l'augmentation de l'INR qui ne doit
en aucun cas dpasser 5.
5 - Savoir prescrire le relais hparine antivitamine K

1. Au cours du traitement d'une maladie thromboembolique, les AVK sont prescrits en relais d'une
hparinothrapie initiale. En l'absence de contre-indication, ils sont introduits 1 3 jours aprs le
dbut de l'hparinothrapie.
2. Commencer le traitement par 1 cp par jour sans modifier la dose d'hparine administre. Premier
contrle de l'INR 48h 72h aprs l'introduction de l'AVK pour dtecter une ventuelle hypersensibilit
aux AVK.
3. Modifier la dose d'AVK par 1/4 de cp et contrler l'INR 48h aprs.
4. L'INR doit tre dans la fourchette dsire (2 3 ou 3 4.5) sur deux contrles conscutifs 24h
d'intervalle avant d'arrter le traitement hparinique qui doit tre poursuivi dose inchange.
5. Equilibrer un traitement AVK demande 8 jours au minimum. Aprs cette phase d'quilibration o les
contrles d'INR ont lieu tous les jours ou tous les 2 jours, les contrles seront espacs toutes les
semaines puis tous les 15 jours puis tous les mois.
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Objectifs :
Diagnostiquer un accident des anticoagulants.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Sommaire :
1 - Enoncer la conduite tenir en cas de saignement au cours d'un traitement hparinique
2 - Enoncer la conduite tenir en cas de saignement au cours d'un traitement par AVK
1 - Enoncer la conduite tenir en cas de saignement au cours d'un traitement

hparinique
1. L'hparine est un mdicament anticoagulant susceptible d'entraner des incidents hmorragiques
dans 1 4 % des cas, au cours des traitements curatifs.
2. Evaluer la gravit de l'accident : examen clinique, hmatocrite, prise de la tension. Vrifier s'il y a eu
erreur de dose, contrler le TCA (hparine standard), ou l'activit anti-Xa (HBPM).
3. Savoir que la demi-vie de l'hparine standard est d'environ 1h (voie IV) ou 2h (voie SC) et que celle
des HBPM (voie SC) est d'environ 4h.
4. En fonction de toutes ces donnes, valuer l'intrt d'administrer par voie IV du sulfate de
protamine (antidote). La dose est de 1mg pour 100u d'hparine injecte. Compte tenu de la demi-vie
de l'hparine et du moment ou le diagnostic du syndrome hmorragique est fait, la dose de sulfate de
protamine injecter par voie IV est infrieure la dose d'hparine administre. Le sulfate de
protamine peut entraner une raction anaphylactique.
5. La dose de sulfate de protamine peut tre administre en deux injections sc lorsque l'hparine
neutraliser a t dlivre par voie sc, afin de tenir compte de la rsorption retarde de l'hparine.
6. Le sulfate de protamine neutralise compltement l'hparine standard et incompltement les HBPM.
Toutefois, les rgles d'utilisation sont identiques dans les deux cas.
2 - Enoncer la conduite tenir en cas de saignement au cours d'un traitement

par AVK
1. Lors d'un traitement par AVK, la prise en charge d'un surdosage devra tenir compte de la demi-vie
de la spcialit, de l'indication (en particulier en cas de valve mcanique pour laquelle une correction
trop rapide est redoute) et des caractristiques propres au malade (ge, risque hmorragique,).
Les mesures de correction proposes sont progressives pour ne pas provoquer un risque de
thrombose. La conduite tenir est fonction de l'INR et des signes hmorragiques ventuels .
2. Si l'INR est au dessus de la zone thrapeutique mais infrieur 5 et si le patient n'a pas de
manifestation hmorragique ou ne ncessite pas une correction rapide de la coagulation avant
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chirurgie : supprimer la prochaine prise, reprendre le traitement dose plus faible ds que l'INR
souhait est obtenu. Si l'INR est trs voisin de l'INR souhait, rduire directement la dose quotidienne
sans suppression de dose.
3. Si l'INR est suprieur 5 mais infrieur 9 et que le patient n'a pas de manifestation hmorragique
autre que mineure (gingivorragie ou pistaxis provoqu) :
en l'absence de facteur de risque hmorragique, supprimer une ou 2 prises d'AVK, mesurer l'INR
plus frquemment et reprendre l'AVK dose plus faible ds que l'INR souhait est obtenu
lorsque le patient prsente d'autres risques hmorragiques, supprimer une prise et donner de la
vitamine K : soit 1 2,5 mg par voie orale, soit 0,5 1 mg en perfusion lente sur une heure.
4. Si l'INR est suprieur 9, en l'absence de saignement, supprimer une prise et donner de la
vitamine K : soit 3 5 mg par voie orale, soit 1 1,5 mg en perfusion lente sur une heure, ce qui
permet une rduction de l'INR en 24 48 heures, puis reprendre l'AVK dose plus faible. Surveiller
l'INR frquemment et rpter si ncessaire le traitement par vitamine K.
5. Si une correction rapide de l'effet anticoagulant est ncessaire en cas de manifestation
hmorragique grave ou de surdosage majeur en AVK (par exemple INR suprieur 20), utiliser une
dose de 10 mg de vitamine K par voie intra-veineuse lente, associe selon l'urgence un concentr
de facteur vitamino-K dpendant (kaskadil ou ex PPSB). L'administration de vitamine K peut tre
rpte toutes les 12 heures.
Aprs un traitement par de fortes doses de vitamine K, un dlai peut tre observ avant le retour de
l'efficacit des anti-vitamines K. Si le traitement par AVK doit tre repris, il faudra envisager une
priode transitoire de traitement par hparine.
6. En cas d'intoxication accidentelle en dehors d'un traitement par AVK, le niveau de l'intoxication doit
tre valu par le niveau de l'INR et par l'existence ventuelle de complications hmorragiques. L'INR
doit tre effectu plusieurs jours de suite (2 5 jours) en tenant compte de demi-vie prolonge de
l'AVK absorb. Ds que l'INR est modifi, la vitamine K permet de corriger l'effet anti-coagulant.
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Orientation diagnostique devant un trouble de

l'hmostase et de la coagulation
Objectifs :
Devant un trouble de l'hmostase et de la coagulation, argumenter les principales hypothses
diagnostiques et justifier les examens complmentaires.
Sommaire :
1 - Savoir conduire l'interrogatoire d'un patient prsentant un syndrome hmorragique
2 - Connatre les limites du temps de saignement (TS) ; quand faut-il le faire ?
3 - Enumrer les principales causes d'un allongement du temps de saignement (TS)
4 - Interprter les rsultats d'un bilan d'hmostase d'orientation fait l'aide des tests suivants :
numration des plaquettes, TS, temps de Quick (TQ) et temps de cphaline active (TCA)
5 - Dcrire les principales tiologies d'un allongement du TQ et les examens faire pratiquer
6 - Dcrire les principales tiologies d'un allongement du TCA et les examens faire pratiquer
7 - Connatre les gestes et les traitements viter chez un hmophile ou un patient porteur
d'une maladie de Willebrand
8 - Dcrire schmatiquement les mcanismes physiopathologiques des thromboses artrielles
et veineuses
9 - Dfinir les indications de l'enqute hmatologique dans le diagnostic tiologique d'une
thrombose
10 - Savoir valuer le niveau de risque thrombogne pour un malade donn
11 - Enoncer les indications et complications des anti-agrgants plaquettaires
12 - Connatre le mcanisme d'action, les principales indications et les contre-indications d'un
traitement thrombolytique
1 - Savoir conduire l'interrogatoire d'un patient prsentant un syndrome

hmorragique
1. Rechercher l'existence d'incidents hmorragiques secondaires un acte chirurgical, en particulier
aprs amygdalectomie, et adnodectomie, extraction dentaire. Notions d'hmatomes de paroi ou de
r-intervention pour vacuer un hmatome.
2. Rechercher l'existence d'incidents hmorragiques spontans : ecchymoses et hmatomes plus ou
moins spontans, pistaxis, gingivorragies, mnorragies, hmarthroses.
3. Rechercher l'existence d'un syndrome hmorragique familial.
4. Les signes hmorragiques sont-ils augments par l'aspirine ?
5. Chez le jeune enfant, qui le plus souvent n'a jamais t opr, cet interrogatoire a des limites
videntes : ne pas hsiter demander un bilan d'hmostase en cas de doutes.
Trouble de l'hmostase et de la coagulation
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2 - Connatre les limites du temps de saignement (TS) ; quand faut-il le faire ?

1. Le TS est un examen peu sensible, peu reproductible, soumis de trs nombreuses causes
d'erreurs.
2. Le TS devrait toujours tre pratiqu par la mthode de IVY, l'avant-bras : temps normal < 10 min.
3. Le TS n'est pas ou peu prdictif du risque hmorragique spontan ou provoqu.
4. Le TS n'est pas un examen de premire intention. Il faut le rserver l'exploration d'un syndrome
hmorragique non expliqu par une anomalie de la coagulation (TP et T C A normaux) ou une
thrombocytopnie. Un allongement du TS oriente alors vers une anomalie de l'hmostase primaire
dont la caractrisation ncessite des examens spcialiss.
3 - Enumrer les principales causes d'un allongement du temps de saignement

(TS)
1. Thrombocytopnie : ne pas faire de temps de saignement si la numration des plaquettes est
infrieure 80 G/L : il sera trs allong et l'hmorragie sera importante.
2. Prise d'un mdicament inhibant les fonctions plaquettaires, en particulier l'aspirine qui a un effet
anti-agrgant prolong aprs prise unique (au moins 4 jours).
3. Toute baisse importante de l'hmatocrite (<35 %), en particulier au cours de l'insuffisance rnale
chronique non traite par l'rythropotine.
4. La maladie de Willebrand typique.
5. Les thrombopathies acquises au cours des hmopathies ou les thrombopathies constitutionnelles,
diagnostic exceptionnel.
4 - Interprter les rsultats d'un bilan d'hmostase d'orientation fait l'aide des
tests suivants : numration des plaquettes, TS, temps de Quick (TQ) et temps
de cphaline active (TCA)
1. Les valeurs normales d'un bilan d'hmostase sont :
Plaquettes : 150 450 G/L
T. Quick (Tx Prothrombine): > 65 +/- 5 %
T. Cphaline active jusqu' 1.2 fois (adulte) 1.3 (enfant) le temps du tmoin.
2. Les modifications du bilan d'hmostase, mme si elles restent dans les limites de normalit
indiques ci-dessus, doivent toujours s'interprter en fonction du contexte clinique et des donnes de
l'interrogatoire mentionnes ci-dessus. Elles peuvent en effet, tre le reflet d'une authentique maladie
hmorragique constitutionnelle qui peut s'exprimer l'occasion d'un acte vulnrant.
3. Un temps de Quick normal et un allongement du temps de cphaline active oriente vers un dficit
en l'un des facteurs de la voie endogne de la coagulation ou un anticoagulant circulant de type
lupique.
4. Un allongement du temps de Quick (abaissement du taux de prothrombine) s'accompagne souvent
d'un allongement du TCA ; voir question suivante.
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5 - Dcrire les principales tiologies d'un allongement du TQ et les examens

faire pratiquer
1. Le temps de Quick explore les facteurs VII, X, V, II et I, c'est--dire la voie exogne de la
coagulation.
2. Pour faire le diagnostic d'un allongement du temps de Quick, il faut doser spcifiquement les
facteurs qu'il explore et connatre le contexte clinique dans lequel l'examen est demand.
3. Les causes les plus frquentes d'allongement sont acquises :
4. L'insuffisance hpato-cellulaire : dficit de tous les facteurs, en particulier les facteurs V et I
(fibrinogne)
5. Le dficit en vitamine K (ou traitement anti-vitamine K) : dficit en VII, X, II ; les facteurs V et I
restent normaux.
6. Un dficit isol en facteur de coagulation voque une origine congnitale.
6 - Dcrire les principales tiologies d'un allongement du TCA et les examens

faire pratiquer
1. Le TCA explore les facteurs XII, XI, IX, VIII, X, V, II et I c'est--dire la voie endogne de la
coagulation.
2. Pour faire le diagnostic d'un allongement du TCA, il faut faire un temps de Quick et dans certains
cas doser les facteurs de coagulation qu'il explore.
3. De nombreuses causes sont susceptibles d'allonger le TCA. Cet allongement peut tre la
consquence :
Des mmes causes qui allongent le temps de Quick (voir question n7)
D'un traitement anticoagulant par de l'hparine, essentiellement l'hparine standard mais aussi un
moindre degr les HBPM. Dans ce cas, le temps de thrombine est allong.
D'un anti-coagulant circulant : dans ce cas, il n'est pas corrig par l'adjonction de plasma tmoin.
D'un dficit isol et constitutionnel en l'un des facteurs qu'il explore : dans ce cas, il est corrig par
l'adjonction de plasma tmoin
D'une contamination involontaire du prlvement par de l'hparine : cause d'erreur frquente.
7 - Connatre les gestes et les traitements viter chez un hmophile ou un

patient porteur d'une maladie de Willebrand
1. Tout acte vulnrant peut ncessiter une correction de l'anomalie : demander l'avis d'un spcialiste
2. Proscrire toute injection IM ; les sous-cutanes (vaccinations) sont possibles.
3. Ne pas prescrire d'anticoagulant ou d'antiagrgant plaquettaire, notamment de l'aspirine.
4. Demander l'avis d'un spcialiste en cas de doute.
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8 - Dcrire schmatiquement les mcanismes physiopathologiques des

thromboses artrielles et veineuses
1. Une thrombose artrielle est typiquement riche en plaquettes et pauvre en fibrine : elle se
dveloppe essentiellement au niveau d'une plaque d'athrome.
2. Une thrombose veineuse est typiquement riche en fibrine et pauvre en plaquettes : elle se
dveloppe principalement dans le systme veineux du membre infrieur. La stase sanguine (postpartum, post-opratoire, alitement prolong, etc) joue ici un rle important. La thrombose est dite
distale lorsqu'elle est sous poplite et alors elle est peu emboligne. Elle est dite proximale lorsqu'elle
est sus poplite et alors le risque d'embolie pulmonaire est plus important. Toutes les veines de
l'organisme peuvent tre le sige d'une thrombose. Il existe de nombreuses anomalies biologiques qui
augmentent le risque de thrombose veineuse (voir question n12).
9 - Dfinir les indications de l'enqute hmatologique dans le diagnostic

tiologique d'une thrombose
1. L'enqute hmatologique (bilan de thrombophilie) pour le diagnostic tiologique d'une thrombose
veineuse est complexe et coteux. C'est un sujet en constante volution. L'hparine et les
antivitamines K peuvent rendre impossible l'interprtation de certains lments du bilan de
thombophilie. Prendre l'avis d'un spcialiste.
2. Le bilan de thrombophilie comprend le dosage de certains inhibiteurs physiologiques de la
coagulation (antithrombine III, Protine C, protine S) la recherche d'un anticoagulant circulant de type
lupique, d'auto-anticorps anti-phospholipide, recherche de mutations thrombognes frquentes dans
la population (1 4 % des sujets) tel que le facteur V Leiden (rsistance la protine C active) ou
mutation au niveau du facteur II (prothrombine), prsence d'un syndrome myloprolifratif,
hyperhomocystnmie. Cette liste n'est pas exhaustive.
3. Certains sujets doivent prioritairement bnficier de cette enqute :
Sujet jeune, pas de cause vidente la thrombose veineuse
Thromboses rcidivantes survenues en l'absence de situations favorisantes (chirurgie, grossesse,
post-partum, alitement, pltre, cancer)
Localisation insolite de la thrombose, par exemple dans la sphre abdominale
Survenue d'une thrombose dans les premiers mois suivant l'installation d'une contraception par
oestroprogestatifs ou d'une hormonothrapie substitutive de la mnopause
Existence d'un contexte familial de thrombose
10 - Savoir valuer le niveau de risque thrombogne pour un malade donn

La quantification du niveau de risque tient compte de la nature de l'acte chirurgical ou de l'affection
mdicale et des facteurs de risque propres au malade. La chirurgie viscrale non noplasique est peu
thrombogne tandis que la chirurgie noplasique du petit bassin ou la chirurgie de la hanche et du
genou sont trs thrombogne. L'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire crbral avec paralysie
sont galement trs thrombognes. Un acte chirurgical peu thrombogne peut le devenir s'il est
ralis chez un malade g, qui a des antcdents de maladie thromboembolique ou une
hypercoagulabilit acquise ou constitutionnelle. Le tableau 1 donne un exemple de dfinition de
niveau de risque.
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Tableau 1 : Exemples de dfinition d'un niveau de risque en chirurgie gnrale :

le niveau de risque de MTEV tient compte du risque li la chirurgie et au risque li au malade
Risque li la
chirurgie
Niveau
de
risque
Risque li au malade
Chirurgie
non noplasique
Absence de facteur de risque
Risque
+ risque li = Risque
li la
au malade MTEV
chirurgie
1
Faible
2
1
3
ex.appendi-cectomie
Chirurgie
Non noplasique
2
Age > 40
Oestroprogestatifs
Cardiopathie dcompense
Alitement opratoire > 4 jours

Varices
Infection pri-opratoire
Post-partum (1 mois)
Obsit
Cancer actuel ou volutif

Antcdents de MTEV
Modr
Ex. appendi-cectomie
complique
Elev
Chirurgie
3
Paralysie des mb infrieurs

Hypercoagulabilit acquise
noplasique
(ACC) ou constitutionnelle
3
ACC = anticoagulant circulant
MTEV = maladie thrombo-embolique veineuse
11 - Enoncer les indications et complications des anti-agrgants plaquettaires

1. Les anti-agrgants plaquettaires sont l'aspirine sous ses diverses formes, le Ticlid et le Plavix
(molcules voisines), l'Asasantine (association d'aspirine et dipyridamole ou persantine). D'autres antiagrgants plaquettaires (anti-IIb.IIIa ou anti-rcepteur du fibrinogne) ne sont utiliss qu'en milieu
hospitalier dans les syndromes coronaires aigus.
2. En traitement d'entretien au long cours, la dose quotidienne d'aspirine recommande est comprise
entre 75 et 150 mg. En traitement d'attaque, la dose recommande est plus leve de 300 500 mg.
3. Les principales indications d'un traitement anti-agrgant sont :
traitement adjuvant au cours des syndromes coronariens aigus (infarctus, angor instable) et des
manuvres endocoronariennes (angioplastie, stent)
prvention des rcidives aprs un infarctus du myocarde, un accident vasculaire crbral
prvention des accidents vasculaires crbraux et de l'infarctus au cours de l'artriopathie chronique
oblitrante des membres infrieurs
prvention des thromboses chez les patients atteints d'un syndrome myloprolifratif avec
hyperplaquettose.
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4. L'aspirine, le Ticlid et le Plavix exercent un effet anti-agrgant remanant pendant thoriquement 8

10 jours (dure de vie des plaquettes), et augmentent modrment le risque hmorragique pendant
environ 3 4 jours aprs l'arrt du traitement avant une intervention chirurgicale. Ces mdicaments ne
ncessitent pas de surveillance particulire except pour le Ticlid et un moindre degr le Plavix qui
peuvent entraner des neutropnies rversibles l'arrt du traitement. Pour ces 2 mdicaments,
surveiller l'hmogramme tous les 15 jours pendant les3 premiers mois du traitement.
12 - Connatre le mcanisme d'action, les principales indications et les contreindications d'un traitement thrombolytique
1. Les mdicaments thrombolytiques convertissent le plasminogne en plasmine. La plasmine
gnre lyse le thrombus fibrineux et repermabilise le vaisseau thrombos plus rapidement. La
plasmine gnre protolyse galement fibrinogne circulant ce qui entrane en quelques minutes
une hypofibrinognmie importante. L'importance de l'hypofibrinognmie varie selon le mdicament
utilis. Le streptokinase et l'urokinase entranent une hypofibrinognmie majeure (< 0.50 g/L) parce
qu'ells agissent indiffremment sur le plasminogne li au thrombus et sur le plasminogne circulant.
L'actilyse, la rapilysine et la mtalyse qui ont une grande affinit pour la fibrine, pargnent relativement
le plasminogne circulant et entranent donc une hypofibrinognmie moindre (1 g 1.50 g/L)..
2. Les contre-indications au traitement thrombolytique sont nombreuses : le risque essentiel est celui
d'un accident hmorragique. En effet, le mdicament thrombolytique est incapable de distinguer un
thrombus pathologique et un thrombus hmostatique. La frquence des hmorragies crbrales
mortelles est comprise entre 0.5 % et 1 %. Les contre-indications au traitement thrombolytique sont
toute chirurgie et biopsie profonde datant de moins de 10 jours, la grossesse et le post-partum, le
massage cardiaque, les polytraumatismes, les hmorragies internes digestives et crbrales, le grand
ge, l'hypertension artrielle non contrle.
3. Malgr ces dangers potentiels rels, le traitement thrombolytique est principalement indiqu dans
deux situations : le traitement en urgence de l'infarctus du myocarde et celui de l'embolie pulmonaire
grave hmodynamiquement instable. Dans l'infarctus du myocarde, le bnfice clinique est d'autant
plus important que l'initiation du traitement est prcoce, avant la 3e-4e heure afin de prserver
l'intgrit myocardique. Dans ces deux indications, le traitement thrombolytique est suivi par un
traitement anti-coagulant par l'hparine dose curative. En raison du risque hmorragique, le
traitement thrombolytique n'est pas utilis dans le traitement des thromboses veineuses, sauf dans
quelques cas exceptionnels relevant du spcialiste.
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N 178-1
CONNAITRE LES PRODUITS SANGUINS LABILES ET LES MEDICAMENTS DERIVES DU
SANG UTILISES EN THERAPEUTIQUE
I) Les produits sanguins labiles (PSL) :
Ils sont obtenus par sparation primaire des lments du sang. Leurs caractristiques communes sont les
suivantes : chaque unit thrapeutique est issue d'un don de sang ; risque rsiduel faible de transmission
de maladies infectieuses virales et parasitaires (mais persiste un risque relatif de contamination
bactrienne) ; dure de conservation limite (de quelques jours un an) ; rgles strictes de conservation,
de transport et d'utilisation (rgles de compatibilit immunologique).
La nouvelle nomenclature (arrt du 26 avril 2002 relatif la bonne excution des analyses de biologie
mdicale) est indique en caractres gras.
Concentrs de globules rouges (CGR)
Le CGR est dleucocyt et contient au moins 40 g dhmoglobine, sous un volume denviron 250 mL avec
anticoagulant et solution de conservation. Les CGR se conservent gnralement jusqu 42 jours (de 2
6C).
1. Il existe des CGR avec qualifications :
-
Les CGR phnotyps : groupage dtermin pour cinq antignes en plus du groupe ABO et RH1 :
antignes RH2, 3, 4, 5 et KEL1 [Rh C, E, c, e et Kell].
Les CGR de phnotype tendu qui comportent la dtermination dautres antignes que RH-KEL1.
Les CGR compatibiliss : test de compatibilit au laboratoire entre le srum du receveur et les
hmaties de lunit transfuser.
Les concentrs CMV ngatifs : le donneur est srongatif pour le cytomgalovirus.
2. Il existe des CGR avec transformations: CGR dplasmatiss, irradis, congels (conservs une
temprature infrieure moins 80C, CGR de phnotype rare), rductions de volume.
Concentrs de plaquettes (CP)
Le MCP ou Mlange de Concentrs Plaquettaires Standard (CPS) systmatiquement dleucocyt est le
mlange de CPS issus dun don de sang total (en gnral 5 7 CPS). Il se conserve (20 24C) cinq
jours sous agitation constante.
Le CPA ou Concentr de Plaquettes dAphrse dleucocyt provient d'un donneur unique se conserve
aussi cinq jours de 20 24C sous agitation constante.
Les CP peuvent avoir des qualifications ou tre transforms.
Plasmas thrapeutiques
Le plasma viro-attnu par procd physico-chimique (solvant dtergent : PVA-SD, bleu de mthylne :
PVA-BM)
Les plasmas se conservent 1 an congels et maintenus au-dessous de 25C.
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Fiche 178-1
page 2
II) Les produits sanguins stables ou "Mdicaments drivs du Sang" (MDS) :

Ils sont drivs de pools de plasma subissant un fractionnement physico-chimique. Leurs caractristiques
communes sont : conservation longue (un trois ans) ; inactivation virale pendant le processus de
fabrication.
Fractions coagulantes
Facteurs extraits du plasma
-
Facteur VIII anti-hmophilique A

Facteur IX anti-hmophilique B
Facteur Willebrand
Fibrinogne
Complexe prothrombinique (Facteurs X, II, VII, IX)
Facteur VII
Facteur XI
Facteur XIII
Facteurs produits par gnie gntique

-
Facteur VII (activ)

Facteur VIII
Facteur IX
Immunoglobulines humaines
Immunoglobulines intraveineuses polyvalentes.

Immunoglobulines intraveineuses spcifiques : anti-D, anti-HBs.
Immunoglobulines intramusculaires spcifiques : anti-HBs, anti-ttaniques, anti-rabiques.
Albumine
Albumine humaine 4 % iso-oncotique.

Albumine humaine 20 %.
Colle biologique base de fibrinogne
Autres facteurs drivs du sang
Antithrombine III humaine.

Inhibiteur de la C1 estrase humaine.
Protine C humaine.
Alpha 1-antitrypsine humaine
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N 178-2
INDICATIONS DES TRANSFUSIONS DE PRODUITS SANGUINS LABILES
Transfusion de concentrs de globules rouges (CGR)
Lindication est lanmie
Isole ou associe un dficit volmique (hmorragie aigu).
Selon la rapidit de son installation, sa tolrance clinique et son volution immdiate.
Prise en compte dun taux dhmoglobine (7 g/dL) pour les sujets sans antcdents mais
moduler selon lge, la tolrance cardio-neurologique, la possibilit dun traitement tiologique
et le rapport risque/efficacit de la transfusion.
Transfusion plaquettaire
Indications
-
Traitement prventif des hmorragies :
En cas de thrombopnie centrale : seuil de 10 x 10 plaquettes/L ( moduler en fonction de

lexistence de facteurs associs de risque hmorragique).
A loccasion dun geste invasif si le taux de plaquettes est infrieur 50 x 10 /L (une
recommandation 100 x 10 /L pour les interventions en ophtalmologie et en neurochirurgie.)

Traitement curatif des hmorragies risque vital, quelle quen soit la cause, en sachant que
lefficacit des transfusions est moindre en cas de thrombopnie priphrique quau cours
dune thrombopnie centrale.
Au cours dune thrombopathie lors d'actes invasifs ou dhmorragie.
Indiquer sur l'ordonnance la date et le rsultat de la dernire numration plaquettaire, ainsi que
le poids et la taille du patient.
Transfusion plasmatique
Indications selon larrt ministriel du 3 dcembre 1991
-
Coagulopathies de consommation grave avec effondrement du taux de tous les facteurs de

coagulation.
Hmorragie aigu avec dficit global des facteurs de la coagulation.
Dficit complexe rare en facteur de la coagulation lorsque les fractions coagulantes
correspondantes ne sont pas disponibles.
On y ajoute lchange plasmatique dans le purpura thrombotique thrombocytopnique et la
microangiopathie thrombotique ou le syndrome hmolytique et urmique.
La transfusion de plasma frais congel (PFC) nest recommande quen cas dassociation :
- Soit dune hmorragie, soit dun geste risque hmorragique
- Et dune anomalie profonde de lhmostase
Toujours vrifier lefficacit transfusionnelle
-
Pour les CGR, hmoglobine 24 heures

Pour les concentrs de plaquettes, numration plaquettaire 24 heures, voire 1 heure si
suspicion dimmunisation, recherche dun tat rfractaire (calcul du rendement plaquettaire par
CCI ou RTP)
Pour le plasma, facteurs de coagulation : TP, TCA, CPTB
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N 178-3
ENONCER LES GESTES QUI SIMPOSENT AVANT LA MISE EN OEUVRE DE TOUTE
TRANSFUSION
Prparer la transfusion
1) Examen clinique mdical prcdant un geste invasif pouvant ncessiter une transfusion
Dfinir lindication, la nature du PSL transfuser et les modalits de la transfusion : probabilit,
dlais, volume (nombre dunits), transfusion autologue programme, pour certains patients
particuliers, en cas de besoin transfusionnel pour chirurgie fort risque hmorragique.
Rechercher des antcdents, notamment dallo-immunisation (grossesse, transfusion, greffe)
et ractions transfusionnelles.
Informer, le patient ou son reprsentant lgal sur lventualit et la nature de la transfusion, sur
les risques transfusionnels (avec remise dun document dinformation), sur les possibilits de la
transfusion autologue.
Recueillir obligatoirement le consentement du patient ou de son reprsentant lgal.
Garder la trace crite du consentement, du refus ou de limpossibilit dinformer le patient.
2) Vrifier et prescrire les examens immuno-hmatologiques pr-transfusionnels
Documents de groupage sanguin valides (arrt du 26 avril 2002), avec double dtermination
sur deux prlvements distincts :
Groupe ABO-RH1
Phnotype Rh, Kell (RH-KEL1)
Phnotype rythrocytaire tendu, si ncessaire (transfusions itratives, protocoles de greffe) :
dtermination des antignes Kidd, Duffy, MNSs
Rsultat de recherche danticorps irrguliers (RAI) datant de moins de 72 heures avant la
transfusion, ou datant de moins de 21 jours, sur indication formelle du prescripteur, et en
absence dantcdents transfusionnels ou dautres pisodes immunisants (grossesse,
greffe) dans les 6 mois prcdents.
Prescrire la transfusion
Prescription de la transfusion par un mdecin identifi comme le mdecin prescripteur.

S'assurer de l'information claire du malade.
Vrifier l'excution et les rsultats du bilan pr-transfusionnel.
Rdiger une ordonnance nominative comportant lidentification du malade, du service
demandeur, le nom et la signature du mdecin prescripteur ; la nature et le nombre de produits
demands ; la date et lheure de la prescription, la date et lheure prvue de la transfusion,
ainsi que lindication de la transfusion pour les PFC, le degr durgence et le poids du patient
et la dernire numration plaquettaire (date, heure) pour prescriptions de plaquettes.
Joindre un document de groupage sanguin valide et les rsultats de RAI de moins de 72
heures ou, en leur absence, acheminer les chantillons de sang permettant deffectuer ces
analyses.
Dlivrer les produits sanguins selon
Lordonnance signe du mdecin

Les rsultats des examens immuno-hmatologiques : RAI, preuve directe de compatibilit si
ncessaire.
Le protocole transfusionnel (en fonction des antcdents et du contexte clinique : irradi CMV)
Joindre la fiche de dlivrance (FD)
Comportant toutes les informations relatives au receveur et au(x) produit(s) sanguin(s)
dlivr(s), indiquant lheure de cession des produits (ou remise au personnel assurant le
transport).
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Fiche 178-3
page 2
Raliser la transfusion
-
Vrification rception de la destination du colis , de la conformit de la livraison

( vrification du colis ) puis de la conformit des produits livrs.
Entreposage des produits sanguins dans le service : afin dviter toute conservation, il est
recommand de transfuser dans les meilleurs dlais aprs rception, sans dpasser le dlai
de 6 heures, et de fractionner les commandes en fonction des besoins du patient.
Vrifications pr-transfusionnelles au lit du malade (unit de lieu, de temps et d'action) : 2 tapes
Pour tous les PSL

Contrles ultimes de concordance :
Identification prcise du patient
Concordance avec lidentit du patient note sur lordonnance, la FD et le
document de groupage sanguin
Concordance du groupe sanguin mentionn sur le document de groupage sanguin
du malade avec celui mentionn sur ltiquette du produit
Concordance des donnes didentification du produit notes sur ltiquette avec
celles de la FD, contrle de la premption du PSL.
Pour les CGR : contrle ultime de la compatibilit biologique ABO, selon les
modalits dutilisation du dispositif de contrle ultime en usage dans
ltablissement : prlvement capillaire du patient et d'une goutte de la poche
transfuser ; vrification des concordances de ractivit : les globules rouges
transfuser ne doivent pas tre agglutins par un ractif nagglutinant pas les
globules rouges du receveur (en cas de moindre doute, ne pas transfuser,
demander lavis dun collgue ou du mdecin de proximit).
- Pose de la transfusion sous la responsabilit dun mdecin identifi comme mdecin

transfuseur de proximit qui doit pouvoir se rendre immdiatement sur place.
- Ouverture dun dossier transfusionnel, selon procdure locale
- Sassurer de la disponibilit des documents ncessaires la traabilit : prescription du PSL,
fiche de dlivrance, dossier transfusionnel, documents indispensables la ralisation de lacte
transfusionnel (groupe, RAI), documents antrieurs ventuels.
Cas particuliers : urgences vitales
Le degr de lurgence doit tre mentionn sur lordonnance de prescription des PSL
-
Urgence vitale immdiate : pas de groupe ni de RAI disponibles, dlivrance sans dlai de
CGR, O non isogroupe Rh ngatif (ou positif), avant la connaissance des rsultats des
examens rglementaires.
Urgence vitale : pas de RAI disponible, dlivrance de CGR dans un dlai infrieur 30
minutes, avec une dtermination de groupe sanguin ABO RH-KEL1, avant la connaissance
des rsultats de la RAI.
Urgence "relative" : ncessit de groupe sanguin ABO RH-KEL1 et RAI conformes, dlivrance
de CGR dans un dlai de 2 3 heures.
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N 178-4
CONNAITRE LES ASPECTS MEDICO-LGAUX
DEPUIS LE DONNEUR JUSQUAU RECEVEUR
Aspects mdico-lgaux concernant le donneur
Principes thiques du don de sang : anonymat, bnvolat, volontariat, non profit

Exigences rglementaires relatives au don : ge, dlais entre les dons, frquence annuelle des
dons, poids
Conditions de prlvement
Hmovigilance donneurs de sang : information post don, effets indsirables donneurs,
incidents de la chane transfusionnelle
Respect des bonnes pratiques de prparation des produits sanguins labiles, qualification
biologique des dons, distribution
(dcision du 6 novembre 2006 dfinissant les principes de bonnes pratiques)
-
Respect de la conformit aux caractristiques des produits sanguins labiles.
Bonnes pratiques de prlvement : anonymat, bnvolat, consentement clair sign par le

donneur, critres de slection des donneurs, conditions de prlvement.
Bonnes pratiques de prparation.
Bonnes pratiques de qualification biologique du don : sont effectus systmatiquement le

groupage sanguin ABO RH1(D), la RAI, le contrle de lhmoglobine ou de lhmatocrite, les
marqueurs virologiques (antigne HBs, anti-VIH1 et 2 , anti-HBc, anti-VHC, anti-HTLV-I/II,
dpistage de la syphilis et dpistage gnomique viral du VIH et du VHC).
Recherche des anticorps antipaludens et des anticorps anti-Chagas lors d'un sjour en pays
d'endmique.
Bonnes pratiques de distribution : conditions de distribution et de traabilit des PSL.

Aspects mdico-lgaux concernant le receveur (dtails prciss dans le 178-3).
Information claire du patient sur les bnfices et risques de la transfusion.
Ralisation dexamens pr-transfusionnels obligatoires : groupage ABO-RH1 [ABO Rh(D)],

phnotypage RH-KEL1, RAI et si besoin preuve de compatibilit directe.
Respect des indications et des contre-indications de la transfusion de produits sanguins labiles.

(recommandations Afssaps 2002/2003)
Ouverture dun dossier transfusionnel (et consulter les antcdents dans le dossier mdical).
Ralisation de lacte transfusionnel (contrles pr-transfusionnels, surveillance, suivi clinique et

biologique).
Hmovigilance receveurs : traabilit des produits sanguins, dclaration des effets indsirables et
des incidents de la chane transfusionnelle par lintermdiaire du correspondant d'hmovigilance.
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N 178-5
LES ANALYSES EN IMMUNO-HEMATOLOGIE ERYTHROCYTAIRE EN VUE
DUNE TRANSFUSION DE PRODUITS SANGUINS LABILES
Le caractre immunogne du polymorphisme rythrocytaire est un obstacle la transfusion et ncessite le
respect des compatibilits immunologiques. La prvention du risque immunologique repose sur :
-
La connaissance des caractristiques immunologiques des produits sanguins labiles et du statut

immuno-hmatologique du patient au moment de la transfusion.
Ladquation des caractristiques immunologiques du produit sanguin avec celles du receveur.
Le maintien de cette adquation chaque tape du processus transfusionnel.
Comment dfinir le statut immuno-hmatologique du patient ?
Par la prescription des analyses visant dterminer groupe sanguin ABO et phnotype RH-KEL1 et
dtecter les anticorps anti-rythrocytaires prsents chez le patient afin dviter le conflit immunologique :
-
La dtermination du groupe sanguin ABO repose sur deux preuves complmentaires. Une
preuve globulaire consistant rechercher les antignes A et B sur la membrane rythrocytaire.
Une preuve plasmatique consistant rechercher les anticorps anti-A et anti-B correspondant aux
antignes globulaires absents. Cette analyse est indissociable de la dtermination de lantigne
RH1. Deux dterminations sur deux prlvements diffrents sont ncessaires pour la validit du
groupage. La dtermination du phnotype RH-KEL1 relatif aux antignes RH2(C), RH3(E),
RH4(c), RH5(e) et KEL1 (K) est obligatoirement faite sur chaque prlvement. La transmission
lectronique des rsultats est la rgle en dehors des cas durgence ou dimpossibilit technique.
La recherche danticorps anti-rythrocytaires irrguliers (RAI) : laide de gammes dhmaties
tests dorigine humaine, rglementairement dfinies, on dpiste puis identifie, sur du srum ou du
plasma, les anticorps dirigs contre les antignes rythrocytaires autres que A et B. Cette
recherche danticorps anti-rythrocytaires comporte deux tapes :
Un dpistage au terme duquel le laboratoire pourra rpondre dpistage positif ou
dpistage ngatif danticorps anti-rythrocytaires.
Une identification, obligatoire en cas de dpistage positif, consistant dterminer la spcificit
du ou des anticorps prsents.
Lpreuve directe de compatibilit au laboratoire (dont lindication est restreinte) est une analyse
complmentaire de la RAI qui consiste tester lchantillon du receveur vis--vis des hmaties de
la tubulure du produit sanguin transfuser. En absence de ractivit, lunit est dclare
compatible.
Le phnotypage tendu consiste rechercher un ou plusieurs antignes rythrocytaires autres
que ceux qui sont dfinis par le groupage ABO-RH1 et par le phnotypage RH-KEL1. Les
principaux systmes concerns sont les systmes Duffy, Kidd, MNS.
Quand prescrire ces analyses ?
Groupage ABO-RH-KEL1 : ds quune transfusion est prvisible, en l'absence d'un document dj

valid.
Recherche d'anticorps anti-rythrocytes (RAI) : dans les 72 heures qui prcdent une transfusion
et en suivi post transfusionnel, dans un dlai de un trois mois aprs le dernier pisode
transfusionnel.
Epreuve directe de compatibilit : ds l'apparition d'un anticorps anti-rythrocytaire.
Phnotypage tendu : patients devant recevoir des transfusions itratives, patients en instance de
greffe, patients prsentant un anticorps irrgulier dans un des systmes concerns.
Prescrire les analyses en vue de dtecter une allo-immunisation post-transfusionnelle
Ce point repose sur la prescription dune RAI recommande dans un dlai de 1 3 mois aprs le
dernier pisode transfusionnel.
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N 178-6
ENONCER LES GESTES QUI SIMPOSENT DEVANT
UNE TRANSFUSION MAL TOLRE
Les signes possibles traduisant la mauvaise tolrance dune transfusion sont extrmement varis :
hyperthermie avec ou sans frissons, agitation, sensation de chaleur, douleurs lombaires ou surtout
thoraciques, hypotension voire collapsus, plus rarement hypertension, dyspne, toux, expectoration,
nauses ou vomissements, diarrhe, bouffes de chaleur, pleur, sensation de prurit ou durticaire,
saignements (en particulier aux points dinjection), tachycardie.
Lobservation dun ou plusieurs de ces signes impose :
-
L'arrt immdiat de la transfusion et le maintien dune voie dabord pour la perfusion dun solut.
L'appel du mdecin de proximit.
Un examen clinique incluant la prise de la temprature, de la pression artrielle, la mesure de la

frquence cardiaque, lauscultation, lexamen des urines.
La mise en place des mesures thrapeutiques immdiates (ranimation).
Lenvoi des poches (en cours de transfusion, dj transfuses), des tubes de sang disponibles et
des dispositifs de contrle ultime effectus, selon la procdure locale, pour bilan deffet indsirable.
La saisie de lunit en cours de transfusion, des tubes de sang disponibles et des contrles
effectus.
La mise en place des mesures thrapeutiques immdiates (ranimation).
La transmission des units de sang au laboratoire de microbiologie de rfrence en cas de

suspicion daccident par contamination bactrienne, au laboratoire dimmuno-hmatologie en cas
de suspicion daccident immuno-hmolytique (accompagnes de prlvements du malade), en
informant les correspondants dhmovigilance de ltablissement de soins et de l'tablissement de
transfusion qui pourront coordonner ces actions et en diligenter dautres en fonction des
observations cliniques.
Lensemble des observations fera lobjet dune dclaration dans les 48 heures au rseau
dhmovigilance (fiche deffet indsirable receveur = FEIR ou fiche dincident grave =FIG) saisie
dans le logiciel national eFIT.
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N 178-7
ENONCER LES PRINCIPAUX ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES DE LA TRANSFUSION
Conflits rythrocytaires : les ractions hmolytiques
Rares, bien que de frquence sans doute sous-estime (de lordre de 1/30 000 units de sang), mais pouvant tre
graves.
Presque exclusivement dues un conflit immunologique entre les antignes prsents sur les membranes des hmaties
transfuses et les anticorps prsents dans le plasma du patient.
Les anticorps concerns sont : les anticorps naturels du systme ABO ; les anticorps immuns irrguliers des systmes
Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS, et les anticorps naturels ou immuns dirigs contre des antignes frquents.
Elles sont dues le plus souvent au non-respect, par les tablissements de soins, des procdures transfusionnelles
standardises, notamment : erreur didentification des prlvements sanguins ; non-respect des examens biologiques
pr-transfusionnels; erreur dattribution des units de sang et/ou absence de contrle des concordances et/ou absence
voire mauvaise ralisation du contrle biologique ultime au lit du malade, qui est obligatoire pour la prvention dune
incompatibilit ABO.
Ainsi, ces accidents sont provoqus soit par un non-respect de la compatibilit dans le groupe ABO (toujours par erreur
grossire de procdure), soit par la mconnaissance dune allo-immunisation, mal ou non recherche ou indtectable au
moment de la recherche.
-
Le risque majeur est un choc avec collapsus, apparaissant dans les minutes ou les heures qui suivent la
transfusion, souvent compliqu de CIVD, dinsuffisance rnale ou respiratoire aigu. Un ictre hmolytique peut
survenir de manire prcoce (le lendemain), avec quelquefois retentissement rnal, ou retard, au cinquime ou
au sixime jour dlai ncessaire la rapparition dun anticorps indtectable lors de la recherche prtransfusionnelle (ce qui signe dans ce cas la ractivation dun anticorps).
Dautres cas sont moins dramatiques : simple inefficacit de la transfusion, qui doit faire demander une enqute
immunologique.
Les dmes pulmonaires lsionnels post-transfusionnels
Ldme pulmonaire lsionnel, appel syndrome de dtresse respiratoire aigue post-transfusionnel ou encore
TRALI (transfusion related acute lung injury), survient pendant ou moins de 6h aprs la transfusion, il se manifeste
principalement par toux, dyspne, hypoxie, hypotension et fivre, infiltrats diffus la radio pulmonaire, sans signe de
surcharge circulatoire. Il est souvent li la prsence danti-HLA de classe I ou II et/ou danti-granulocytes dans le produit
sanguin transfus, il peut mettre en jeu le pronostic vital. Il est distinguer dun OAP de surcharge circulatoire survenant
immdiatement au cours ou au dcours de la transfusion, et d une transfusion trop rapide ou trop massive (surtout chez
un receveur g insuffisant cardiaque).
Lallo-immunisation anti-leucoplaquettaire
Elle est devenue peu frquente et moins grave (du fait de la dleucocytation systmatique des produits sanguins labiles).
Elle se manifeste par de violents frissons et une hyperthermie, et survient souvent ds le dbut de la transfusion, et
surtout aprs transfusion de concentrs plaquettaires chez des sujets immuniss par des transfusions antrieures ou des
grossesses.
La "raction de greffon contre lhte" post-transfusionnelle
Elle est devenue exceptionnelle, mais la forme aigu est spontanment mortelle. Elle est due la greffe de cellules
immunologiquement comptentes apportes par le sang du donneur un receveur en immunodpression profonde.
Limmunisation de lhmophilie A au facteur VIII
Cest un problme frquent qui complique le traitement des hmophiles A. Il justifie la recherche rgulire des anticorps
anti-VIII ou IX acquis. En cas dimmunisation faible, il est possible dobtenir un niveau de facteur suffisant en augmentant
notablement les doses de facteur VIII anti-hmophilique administres.
Lincompatibilit protique
Rare, mais pouvant donner aussi un choc grave, de type anaphylactique, li des anticorps anti-IgA chez certains
receveurs dficitaires congnitaux en IgA.
Les ractions allergiques
En dehors des chocs anaphylactiques mentionns, on peut observer des ractions allergiques bnignes (rythme, prurit,
urticaire, frissons, hypothermie passagre), qui cdent aux anti-histaminiques ; quelquefois ce sont des ractions plus
inquitantes : dme de Quincke, crise dasthme.
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N 178-8
ENONCER LES PRINCIPAUX ACCIDENTS NON IMMUNOLOGIQUES DE LA TRANSFUSION
Accidents infectieux
-
Infection bactrienne par contamination bactrienne du produit sanguin transfus : devenue

aujourd'hui la principale contamination infectieuse transfusionnelle, elle peut entraner un choc
septique ou endotoxinique immdiat et grave, dautant plus chez les sujets immuno-dprims, les
patients sous chimiothrapie et les greffs de moelle.
Transmission de maladies virales :
Virus connus (virus dhpatite B et C, VIH) : risque rsiduel devenu infime en raison du
dpistage spcifique, (srologie et DGV) et de la slection rigoureuse des donneurs de sang ;
Virus mergents et agents transmissibles non conventionnels (prions) : risque difficile
apprcier.
Transmission de parasitoses : paludisme, maladie de Chagas (rare en raison dune prvention

spcifique).
Accidents de surcharge des transfusions massives ou itratives
Surcharge volmique : Immdiatement au cours ou au dcours de la transfusion, surcharge

circulatoire par transfusion trop rapide et massive (surtout chez un receveur insuffisant cardiaque),
avec oedme pulmonaire.
Surcharge en citrate : Complication des transfusions massives due aux solutions anticoagulantes
contenues dans les produits sanguins, avec manifestations type de paresthsies, de
tremblements, de troubles du rythme cardiaque.
Surcharge en fer : A moyen et long terme, hmochromatose post-transfusionnelle chez les

malades polytransfuss chroniques en concentrs rythrocytaires (30 transfusions apportant
environ 6g de fer)
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N 178-9
ENONCER LES PRINCIPALES MALADIES TRANSMISSIBLES PAR LA TRANSFUSION
Maladies virales
Hpatites virales B et C et infection par le VIH : risque extrmement rduit avec les produits sanguins
labiles, en raison des moyens de prvention (slection des donneurs de sang et dpistages biologiques) ;
risque thoriquement nul avec les mdicaments drivs du sang en raison de la viro-attnuation par
diffrentes mthodes.
Donnes 2004-2006, source InVS
Sans DGV*
Avec DGV
VIH (Sida)
1 don sur 1 700 000
1 don sur 2 350 000
HBs (Hpatite B)
1 don sur 2 400 000
1 don sur 1 000 000
VHC (Hpatite C)
1 don sur 1 560 000
1 don sur 7 700 000
*DGV : dpistage gnomique viral

-
Infection par le HTLV-I et par le cytomgalovirus : risque de 1 2/10 000 000 dons. Depuis la
dleucocytation, le risque, pour les receveurs, est devenu thoriquement nul pour ces deux
agents purement intra-leucocytaires.
Infection par le parvovirus B19 : risque faible avec les produits sanguins labiles et proccupant
uniquement chez certains receveurs (malades immunodprims, femmes enceintes, malades
atteints dhmolyse chronique).
Maladies bactriennes
Risque de choc endotoxinique et de septicmie en cas de contamination accidentelle de la poche

de sang par une bactrie. Eviction temporaire du donneur en cas de syndrome frisson-fivre
rcent.
Maladies parasitaires
Paludisme : risque faible (1 cas en 4 ans) en raison dune prvention spcifique.
Toxoplasmose : risque exceptionnel, proccupant uniquement chez les receveurs

immunodprims.
Risques beaucoup plus importants en pays d'endmie : leishmaniose, trypanosomiase (maladie de

Chagas).
Risques mergents
Le West Nile Virus (WNV) peut tre transmis par transfusion. Des agents non conventionnels ont
t documents aux Etats-Unis d'Amrique.
Autres : Dengue, Chikungunya

Agents non conventionnels
Les prions responsables de l'encphalopathie spongiforme bovine (ESB) ou variant de la maladie de

Creutzfeldt-Jakob (vMCJ) sont transmissibles par transfusion sanguine comme le dmontrent les
exprimentations animales et quatre cas ont t rapports en Grande-Bretagne, mais aucun encore
en France.
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N 178-10
ENONCER LES CONDITIONS DUN DON DU SANG STANDARD ET LES MOTIFS
DEXCLUSION
Le don du sang standard est autoris dans le cadre dun entretien avec un mdecin de lEtablissement de
transfusion sanguine ayant reu une formation spcifique valide, cet entretien a deux objectifs : sassurer
de la bonne tolrance, par le donneur, dun prlvement de 400 500 mL ; s'assurer auprs du donneur
que le sang offert peut servir la prparation de produits sanguins sans risque pour le malade receveur.
C'est au cours de l'entretien mdical que le mdecin qualifi assure la slection des donneurs. Le
donneur de sang doit signer une fiche de consentement clair et certifier lexactitude des
er
renseignements fournis (en application du dcret du 1 fvrier 2006 transpos de la directive europenne
CE/33/2004).
Les conditions rglementaires suivantes doivent tre remplies par le donneur :
- tre g de 18 65 ans,
- tre en bonne sant,
- peser au moins 50 kg,
- ne pas avoir reu lun des traitements suivants : transfusion sanguine, greffe de tissu ou dorgane,
hormone de croissance, intervention chirurgicale rcente (le dlai aprs une intervention chirurgicale,
une anesthsie gnrale peut varier entre un et six mois en fonction de la nature de lintervention),
- ne pas avoir dans sa famille une personne atteinte de la maladie de Creutzfeldt-Jakob,
- ne pas avoir subi dans les six derniers mois un examen endoscopique (coloscopie, clioscopie, etc.),
- ne pas avoir sjourn, depuis moins de quatre mois, dans un pays o svit le paludisme ou la maladie
de Chagas,
- ne pas avoir sjourn plus dun an en Grande-Bretagne entre 1980 et 1996 (tous sjours cumuls),
- ne pas prsenter de signe dinfection au moment du don ou dans les six jours qui le prcdent.
Les mdicaments sont rarement une contreindication au don : cest le plus souvent la pathologie pour
laquelle ils sont prescrits qui nautorise pas le don.
De plus, certaines situations peuvent augmenter le risque dexposition aux maladies virales : la notion de
multipartenariat sexuel, de relations homosexuelles masculines, de consommation (mme reste unique)
de drogue, la notion dactivit sexuelle en zone dendmie, la notion dun partenaire concern par une ou
plusieurs des situations prcdentes. Enfin, toute relation sexuelle avec un nouveau partenaire ou un
partenaire occasionnel justifie un dlai minimum de quatre mois avant de pouvoir donner du sang.
Toute sropositivit (VIH, VHB, VHC) du donneur ou du partenaire sexuel est naturellement une cause
dexclusion du don de sang.
Toute anomalie biologique dpiste loccasion dun don de sang fait lobjet dune confirmation avec une
information du donneur.
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N 178-11
ENONCER LES GESTES QUI SIMPOSENT APRES TOUTE TRANSFUSION
Sortie du malade
-
Information orale et crite du malade.
Document crit spcifiant les produits sanguins reus.
Prescription post-transfusionnelle : les textes actuels imposent une RAI de contrle entre un mois et
trois mois aprs la transfusion. A lapprciation du mdecin, un patient peut justifier dun suivi
srologique. Dans tous les cas de positivit, le mdecin ayant en charge le patient doit alerter sans
dlai le correspondant dhmovigilance de ltablissement de soins afin que soit tablie une FEIR et
initier lenqute transfusionnelle.
Mise jour des dossiers transfusionnels et dhmovigilance en fonction des rsultats biologiques pr
et post-transfusionnels (immuno-hmatologiques, examens raliss en cas deffet indsirable receveur).
Suivi post-transfusionnel
-
Faire un contrle de la NFS aprs transfusion de CGR ou de Plaquettes pour vrifier lefficacit
transfusionnelle
Surveillance dun accident diffr (hmolytique ou infectieux).
Recherche dune allo-immunisation (RAI).
Surveillance dune iatrognie long terme : hmochromatose, maladie infectieuse transmissible.
Pour chaque effet indsirable ou incident, signaler l'vnement au correspondant d'hmovigilance de

l'tablissement de soins, qui remplira une FEIR, mme si limputabilit est incertaine.
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N 178-12
CONNAITRE LES GROUPES SANGUINS ERYTHROCYTAIRES UTILES
EN TRANSFUSION SANGUINE ET RESPONSABLES D'ALLO-IMMUNISATION
FTO-MATERNELLE
Les groupes sanguins jouent un rle important en raison des anticorps dont ils peuvent induire la
production et qui peuvent tre l'origine d'accidents transfusionnels ou d'accidents d'allo-immunisation
fto-maternelle.
Le systme ABO
Les antignes du systme ABO sont les antignes majeurs pour la compatibilit immunologique
transfusionnelle car il existe de faon naturelle des anticorps dirigs contre les antignes A ou B non
exprims sur les globules rouges : ce sont des anticorps naturels rguliers. Les gnes codant pour ABO
selon leur appariement gntique conduisent 4 phnotypes A, B, O, AB.
Les gnotypes sont les suivants :
Le phnotype A correspond au gnotype AA ou AO.
Le phnotype B correspond au gnotype BB ou BO.
Le phnotype O correspond au gnotype OO.
Le phnotype AB correspond au gnotype AB.
La nature des anticorps naturels rguliers du sujet dpend de son phnotype. Ainsi :
Les sujets
Les sujets
Les sujets
Les sujets
A sont porteurs danticorps anti-B.

B sont porteurs danticorps anti-A.
O sont porteurs danticorps anti-A et anti-B
AB n'ont pas d'anticorps naturels rguliers
La frquence de ces phnotypes en Europe est la suivante :

A = 45 %, O = 43 %, B = 9 %, AB = 3 %
Ces frquences sont diffrentes dans les autres continents.
Le systme Rh (RH)
Il est le plus important aprs ABO, car ses antignes sont immunognes. Les cinq antignes classiques
sont, dans l'ordre d'immunognicit : RH1(D), RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e). Ces antignes dpendent
de deux locus troitement lis qui codent respectivement, l'un pour l'antigne RH1, l'autre pour les deux
systmes allliques RH2,4 (Cc), RH3,5 (Ee).
Le groupe RH standard comporte deux phnotypes dfinis par la prsence ou l'absence de RH1 : la
prsence de RH1 correspond Rh positif (RH1), 85 % des individus ; son absence correspond Rh
ngatif (RH-1), 15 % des individus.
Les antignes RH2,4 (Cc) d'une part et RH3,5 (Ee) d'autre part sont allliques.
Les gnes du systme Rh sont en dsquilibre de liaison, les trois haplotypes les plus frquents chez les
caucasiens tant DCe (41 %), dce (39 %), DcE (13 %).
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Fiche 178-12
page 2
Sur une carte de groupe sanguin, le phnotype Rh est indiqu de la faon suivante :
-
Groupe standard : Rh + ou
Phnotype : RH1 ou RH1 (D+/-), RH2 ou RH2 (C+/-), RH3 ou RH3 (E+/-), RH4 ou RH4 (c+/-),
RH5 ou RH5 (e+/-)
Ainsi, les phnotypes suivants peuvent s'interprter de cette manire :

Phnotype
Gnotype le plus probable
Frquence
D-, C-, E-, c+, e+
: RH -1, -2, -3, 4, 5 Rh- dce/dce homozygote
15%
D+, C+, E-, c+, e+
: RH 1, 2, -3, 4, 5 Rh+ DCe/dce (le + probable)
34%
D+, C+, E-, c-, e+
: RH 1, 2, -3, -4, 5 Rh+DCe/DCe (id.)
20%
D+, C+, E+, c+, e+
: RH 1, 2, 3, 4, 5
Rh+ DCe/DcE (id.), etc
13%
Il nexiste pas de faon systmatique des anticorps naturels : les anticorps anti-RH sont toujours des
anticorps irrguliers. L'antigne RH1 est trs immunogne et doit toujours tre respect lors d'une
transfusion de CGR. Lorsqu'on transfuse du sang phnotyp compatible, on respecte l'ensemble des
antignes du systme RH dtermins par le phnotype.
Le systme Kell (KEL)
Il comporte deux antignes majeurs : KEL1 (K), KEL2 (k). Seul KEL1 est trs immunogne (les anticorps
anti- KEL1, sont immuns et irrguliers) ; 90 % des individus sont KEL : -1,2 (kk), 9,8 % sont KEL1 :1,2
(Kk). Le phnotype KEL : 1,-2 (KK) est exceptionnel. On vite l'immunisation anti- KEL1 en transfusant du
sang phnotyp KEL-1.
Le systme Duffy (FY)
a
Il comporte deux antignes majeurs : FY1 (Fy ) et FY2 (Fy ). Les phnotypes sont : FY1 [Fy(a+)] (15 %),
FY2 [Fy(b+)] (37 %), FY :1,2 [Fy(a+b+)] (48 %). Les anticorps anti-FY sont des anticorps irrguliers que
l'on doit dpister ou prvenir chez les polytransfuss ; 65 % des sujets noirs sont FY :-1,-2 [Fy(a-b-)], mais
ils ne s'immunisent que trs rarement dans le systme FY.
Le systme Kidd (JK)
a
Il comporte deux antignes majeurs : JK1 (Jk ) et JK2 (Jk ). Les phnotypes sont : JK1 [Jk(a+)] (28 %),
JK2 [Jk(b+)] (22 %), JK : 1,2 [Jk(a+b+)] (50 %). Les anticorps anti-JK sont des anticorps irrguliers que
l'on doit dpister ou prvenir chez les polytransfuss.
Le systme MNS (MNS)
Quatre antignes allliques deux deux : MNS1 (M), MNS2 (N) et MNS3 (S), MNS4 (s). Les haplotypes
sont MS, Ms, NS, Ns.
Anticorps : rares anticorps irrguliers allo-immuns anti- MNS3 (S) (dangereux) ; rares anticorps naturels
anti-MNS2 ou anti- MNS1 (peu dangereux).
Le systme P et antigne associs
Trois antignes P, P1, Pk dfinissent 5 phnotypes P1, P2, P1k, P2k et p. Les sujets P2 ont souvent
un anti-P1 naturel et peu dangereux ; les sujets P1k, P2k ou p peuvent avoir des anticorps dangereux
naturels, respectivement anti-P, et anti-Tja (P, P1, Pk).
Le systme Lewis (LE)
Systme complexe : des anticorps anti-Le naturels irrguliers peuvent exister ; ils sont le plus souvent
sans danger.
Immunisation fto-maternelle
L'immunisation d'une mre RH :-1 contre les hmaties du ftus RH :1 peut induire une maladie
hmolytique du nouveau-n par passage des anticorps immuns chez le foetus. Ceux-ci dtruisent les
hmaties ftales, entranant une anmie et une souffrance ftale. D'autres allo-immunisations maternoftales peuvent tre responsables de MHNN, maladie hmolytique du nouveau-n (Kell, Kidd, MNS).
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GLOSSAIRE
Afssaps : Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant
ALAT : Alanine AminoTransfrase
Analyses biologiques de qualification biologique du don (QBD) : en transfusion, les analyses
biologiques comportent, dune part, le dpistage des maladies transmissibles, les analyses
complmentaires concourant au diagnostic et, dautre part, les analyses immuno-hmatologiques
ralises en vue dassurer la compatibilit vis--vis du receveur.
Candidat au don : toute personne se prsentant pour donner son sang.
Caractristiques des Produits Sanguins Labiles : chaque produit cit dans la liste des PSL fait lobjet
de caractristiques spcifiques. Celles-ci sont fixes par arrt sign du ministre charg de la sant sur
proposition de lAfssaps, aprs avis de lEFS.
Cession de PSL : transfert de responsabilit et de proprit dun PSL, quil soit attribu nominativement
ou non.
CGR : Concentr de Globules Rouges
Chikungunya : polyarthrite tropicale pidmique, infection arbovirus.
CIVD : Coagulation intra-vasculaire dissmine
CMV : Cytomgalovirus
Conseil transfusionnel : aide apporte au choix de la thrapeutique transfusionnelle, la prescription de
PSL, la ralisation de lacte transfusionnel, au suivi des receveurs et lapplication des conditions de
conservation et de transport des PSL.
Contrle de concordance ultime : contrle ralis au lit du malade en unit de lieu, de temps et
daction. Il comporte deux tapes :
- le contrle de lidentifiant du patient, de lidentifiant du produit et des documents affrents la
dlivrance. - le contrle biologique de compatibilit ABO pour les concentrs de globules rouges (CGR).
CPA : Concentr de Plaquettes d'Aphrse
CPS : Concentr de Plaquettes Standard
CPTB : Complexe prothrombinique
Dlivrance : la mise disposition de produits sanguins labiles sur prescription mdicale en vue de leur
administration un patient dtermin. Elle est effectue en veillant la compatibilit immunologique, dans
le respect de la prescription mdicale et de la mise en oeuvre des rgles dhmovigilance.
Dpt de sang : toute zone organise et autorise au sein d'un tablissement de sant et sous sa
responsabilit en vue de la conservation et de la dlivrance de produits sanguins labiles usage
thrapeutique pour des patients hospitaliss dans ltablissement. Cet tablissement de sant ne peut
dlivrer un produit sanguin labile pour un patient hospitalis dans un autre tablissement de sant quen
cas durgence vitale transfusionnelle.
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Distribution : fourniture de produits sanguins labiles par un ETS dautres ETS, aux ES grant des
dpts de sang et aux fabricants de produits de sant drivs du sang humain ou de ses composants
usage thrapeutique ou non.
EFS : Etablissement Franais du Sang, tablissement public de lEtat plac sous la tutelle du ministre
charg de la sant.
ESB : Encphalopathie spongiforme bovine
ETS : Etablissement de Transfusion Sanguine, tablissement local de lEFS, sans personnalit morale.
FD : Fiche de dlivrance
FEIR : Fiche deffet indsirable receveur
FID : Fiche dincident grave
Hmovigilance : ensemble de procdures de surveillance organises relatives aux incidents et ractions
indsirables graves ou imprvus survenant chez les donneurs ou les patients, ainsi quau suivi
pidmiologique des donneurs.
HTLV : Human T lymphocyte virus
IHE : Immuno-hmatologie rythrocytaire
IHR : Immuno-hmatologie receveurs
INTS : Institut National de la Transfusion Sanguine
InVS : Institut de Veille Sanitaire
LFB : Laboratoire de Fractionnement et des Biotechnologies
MCJ : Maladie de Creutzfeldt-Jakob
MCP : Mlange de Concentr de Plaquettes
MDS : Mdicaments drivs du sang
NFS : Numration formule sanguine
PFC : Plasma frais congel
Produit sanguin : produit issu du sang humain
Produit sanguin labile (PSL) : produit issu du sang humain destin lusage thrapeutique dont la liste
et les caractristiques sont fixes par le ministre de la sant sur proposition de lAfssaps aprs avis de
lEtablissement franais du sang et publies au journal officiel.
PVA : plasma viro-attnu
Qualification : opration destine dmontrer laptitude dun matriel, dun systme, dun dispositif,
dune installation satisfaire les exigences spcifies.
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RAI : Recherche danticorps irrguliers

TAP : Transfusion autologue programme
TCA : Temps de cphaline active
TP : Taux de prothrombine (Quick)
Traabilit : aptitude retrouver lhistorique, la mise en oeuvre ou lemplacement de ce qui est examin.
La traabilit dun produit sanguin labile dsigne : ltablissement, le lien entre le donneur, le don, les
produits et leur devenir, quils aient t ou non utiliss.
TRALI : transfusion related acute lung injury / insuffisance respiratoire aigu post-transfusionnelle
Urgence transfusionnelle : trois niveaux sont dfinis :
- Urgence vitale immdiate
- Urgence vitale
- Urgence relative
VHB : Virus de l'Hpatite B
VHC : Virus de l'Hpatite C
VIH : Virus de l'Immunodficience Humaine
vMCJ : Variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
WNV : West Nile Virus
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N 202-01
EXPOSITION ACCIDENTELLE AU SANG : CONDUITE A TENIR
Partie I/Module II : Synthse clinique et thrapeutique de la plainte du patient la dcision thrapeutique urgences Q 202
Fiche tablie partir de l'article "Exposition accidentelle au sang". Goujard C, Delfraissy JF. Rev Prat 2004, 54:1007-12.
Les expositions accidentelles au sang peuvent survenir dans un cadre professionnel chez un soignant, cas
le plus frquent, dans un cadre professionnel hors soins (personnel de mnage et de voirie) ou dans un
cadre non professionnel (blessure avec un matriel souill abandonn).
Le risque de transmission concerne majoritairement le virus de l'immunodficience humaine (VIH) et les
virus de l'hpatite B (VHB) et de l'hpatite C (VHC), avec des risques de contamination respectifs aprs
exposition percutane de 0,32 % pour le VIH (0,18 % 0,46 %), de 20 30 % pour le VHB et de 5 % pour
le VHC. D'autres agents infectieux peuvent tre transmis par voie sanguine, mais de faon exceptionnelle
(autres virus, plasmodium, mycobactrie).
La prise en charge des expositions accidentelles au sang a fait l'objet d'une circulaire ministrielle destine
au risque de transmission du VIH en 1998 (circulaire DGS/DH/DRT/DSS n98-228 du 9 avril 1998),
actualise en 2003 (circulaire DGS/DHOS/DSS/SD6 n 2003-165 du 2 avril 2003), et complte par une
circulaire relative au risque de transmission du VHB et du VHC en 1999 (circulaire DGS/VS2/DH/DRT n
99-680 du 8 dcembre 1999, puis une circulaire du 13 mars 2008 DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91
concernant le VIH).
La prise en charge des expositions accidentelles au sang est organise au sein des tablissements de
sant publics et privs, avec gnralement une prise en charge immdiate par les urgences, relaye par
les services rfrents de prise en charge des patients infects par le VIH en partenariat avec la mdecine
du travail.
Prise en charge des expositions au VIH :
-
Dsinfection de la plaie
Statut srologique du sujet source
Lorsque l'on dispose d'une srologie VIH ngative rcente du sujet source, aucun traitement
prophylactique post-exposition n'est indiqu et aucun suivi n'est effectu. En cas de doute et lorsque
cela est matriellement possible avec laccord de la personne source, il est indispensable deffectuer
une srologie VIH avec laide dun test rapide. Un traitement est discut quand cette srologie VIH est
positive.
Le traitement doit tre dbut le plus tt possible, au mieux dans les 4 premires heures, au plus tard
jusqu 48h qui suivent lexposition
Si le sujet source a une srologie VIH positive et n'est pas trait, ou si le sujet source n'est pas
identifi ou que son statut demeure inconnu : un traitement standardis doit tre propos. Ce
traitement standardis est accessible dans les urgences et les services prenant en charge les
expositions au VIH, le plus souvent sous forme de "kit", permettant une prise rapide, la pharmacie
hospitalire assurant la dlivrance de la suite du traitement.
Si le sujet source a une srologie VIH positive et est trait avec une charge virale indtectable, le
traitement de la personne expose est adapt au traitement du patient.
En dehors des situations particulires o le recours un mdecin rfrent est immdiat, il est
recommand que toute personne recevant un traitement post-exposition soit revue par un mdecin
rfrent dans les jours suivant l'accident.
Mesures prventives :
-
Le risque de transmission du VIH, que la personne expose soit traite ou non, justifie des conseils de
prvention : rapports sexuels protgs, viction du don du sang, retard la mise en route d'une
possible grossesse, jusqu'aux rsultats srologiques dfinitifs.
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Fiche 202-01 page 2
Prise en charge des expositions au VHB et au VHC

Le risque de transmission du VHB et du VHC doit tre pris en considration en cas d'exposition au
sang, compte tenu des virmies leves de ces virus, y compris chez des sujets asymptomatiques
et du risque lev de transmission aprs une exposition percutane. Les facteurs de risque de
transmission sont les mmes que pour le VIH.
Risque de transmission du VHB
Il devrait tre exceptionnel en milieu de soins, compte tenu de l'obligation vaccinale. La prsence
d'anticorps anti-HBs un taux suprieur 10 UI/L chez la personne expose est la garantie d'une
immunisation efficace, et le risque de transmission est nul. Aucun suivi n'est prconis. Si la
personne expose est vaccine mais non rpondeuse (anti-HBs < 10 UI/L) ou en l'absence de
vaccination documente, elle est considre comme non protge. Il existe un risque de
transmission si le sujet source est porteur de l'antigne HBs.
L'valuation du risque repose sur :
- La recherche de l'antigne chez le sujet source,
- Un bilan initial en urgence chez la personne expose, comportant la recherche des anticorps
anti-HBs et leur titre, des anti-HBc (pour diffrencier une immunit vaccinale d'une infection
gurie), de l'antigne HBs et un dosage des transaminases (ALAT).
Aprs un accident exposant au VHB chez une personne non immunise (vaccine non
rpondeuse ou non vaccine), il faut raliser une srovaccination prcoce dans les 48 h suivant
l'exposition, associant une injection d'immunoglobulines anti-HBs spcifiques (500 UI) et une
premire injection vaccinale. La srovaccination est complte 1 mois aprs par une deuxime
injection d'immunoglobulines anti-HBs et un rappel vaccinal.
Risque de transmission du VHC
Il dpend du statut du sujet source et la srologie VHC doit tre obtenue dans des dlais rapides si
elle n'est pas connue. Si la srologie est ngative et qu'il n'existe pas de facteur de risque (sujet
non immunis et non usager de drogues par voie intraveineuse), le risque de transmission est nul.
Si le sujet source a une srologie positive ou dont la srologie reste inconnue, ou si la srologie
est ngative mais qu'il existe un facteur de risque (virmie VHC positive avec une srologie
ngative), la transmission est possible. Aucun traitement prophylactique n'est disponible.
Toute sroconversion professionnelle par le VHC, comme pour le VIH, doit tre dclare l'Institut
de Veille Sanitaire (InVS).
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GLOSSAIRE
Afssaps : Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant
ALAT : Alanine AminoTransfrase
Analyses biologiques de qualification biologique du don (QBD) : en transfusion, les analyses
biologiques comportent, dune part, le dpistage des maladies transmissibles, les analyses
complmentaires concourant au diagnostic et, dautre part, les analyses immuno-hmatologiques
ralises en vue dassurer la compatibilit vis--vis du receveur.
Candidat au don : toute personne se prsentant pour donner son sang.
Caractristiques des Produits Sanguins Labiles : chaque produit cit dans la liste des PSL fait lobjet
de caractristiques spcifiques. Celles-ci sont fixes par arrt sign du ministre charg de la sant sur
proposition de lAfssaps, aprs avis de lEFS.
Cession de PSL : transfert de responsabilit et de proprit dun PSL, quil soit attribu nominativement
ou non.
CGR : Concentr de Globules Rouges
Chikungunya : polyarthrite tropicale pidmique, infection arbovirus.
CIVD : Coagulation intra-vasculaire dissmine
CMV : Cytomgalovirus
Conseil transfusionnel : aide apporte au choix de la thrapeutique transfusionnelle, la prescription de
PSL, la ralisation de lacte transfusionnel, au suivi des receveurs et lapplication des conditions de
conservation et de transport des PSL.
Contrle de concordance ultime : contrle ralis au lit du malade en unit de lieu, de temps et
daction. Il comporte deux tapes :
- le contrle de lidentifiant du patient, de lidentifiant du produit et des documents affrents la
dlivrance. - le contrle biologique de compatibilit ABO pour les concentrs de globules rouges (CGR).
CPA : Concentr de Plaquettes d'Aphrse
CPS : Concentr de Plaquettes Standard
CPTB : Complexe prothrombinique
Dlivrance : la mise disposition de produits sanguins labiles sur prescription mdicale en vue de leur
administration un patient dtermin. Elle est effectue en veillant la compatibilit immunologique, dans
le respect de la prescription mdicale et de la mise en oeuvre des rgles dhmovigilance.
Dpt de sang : toute zone organise et autorise au sein d'un tablissement de sant et sous sa
responsabilit en vue de la conservation et de la dlivrance de produits sanguins labiles usage
thrapeutique pour des patients hospitaliss dans ltablissement. Cet tablissement de sant ne peut
dlivrer un produit sanguin labile pour un patient hospitalis dans un autre tablissement de sant quen
cas durgence vitale transfusionnelle.
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Distribution : fourniture de produits sanguins labiles par un ETS dautres ETS, aux ES grant des
dpts de sang et aux fabricants de produits de sant drivs du sang humain ou de ses composants
usage thrapeutique ou non.
EFS : Etablissement Franais du Sang, tablissement public de lEtat plac sous la tutelle du ministre
charg de la sant.
ESB : Encphalopathie spongiforme bovine
ETS : Etablissement de Transfusion Sanguine, tablissement local de lEFS, sans personnalit morale.
FD : Fiche de dlivrance
FEIR : Fiche deffet indsirable receveur
FID : Fiche dincident grave
Hmovigilance : ensemble de procdures de surveillance organises relatives aux incidents et ractions
indsirables graves ou imprvus survenant chez les donneurs ou les patients, ainsi quau suivi
pidmiologique des donneurs.
HTLV : Human T lymphocyte virus
IHE : Immuno-hmatologie rythrocytaire
IHR : Immuno-hmatologie receveurs
INTS : Institut National de la Transfusion Sanguine
InVS : Institut de Veille Sanitaire
LFB : Laboratoire de Fractionnement et des Biotechnologies
MCJ : Maladie de Creutzfeldt-Jakob
MCP : Mlange de Concentr de Plaquettes
MDS : Mdicaments drivs du sang
NFS : Numration formule sanguine
PFC : Plasma frais congel
Produit sanguin : produit issu du sang humain
Produit sanguin labile (PSL) : produit issu du sang humain destin lusage thrapeutique dont la liste
et les caractristiques sont fixes par le ministre de la sant sur proposition de lAfssaps aprs avis de
lEtablissement franais du sang et publies au journal officiel.
PVA : plasma viro-attnu
Qualification : opration destine dmontrer laptitude dun matriel, dun systme, dun dispositif,
dune installation satisfaire les exigences spcifies.
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RAI : Recherche danticorps irrguliers

TAP : Transfusion autologue programme
TCA : Temps de cphaline active
TP : Taux de prothrombine (Quick)
Traabilit : aptitude retrouver lhistorique, la mise en oeuvre ou lemplacement de ce qui est examin.
La traabilit dun produit sanguin labile dsigne : ltablissement, le lien entre le donneur, le don, les
produits et leur devenir, quils aient t ou non utiliss.
TRALI : transfusion related acute lung injury / insuffisance respiratoire aigu post-transfusionnelle
Urgence transfusionnelle : trois niveaux sont dfinis :
- Urgence vitale immdiate
- Urgence vitale
- Urgence relative
VHB : Virus de l'Hpatite B
VHC : Virus de l'Hpatite C
VIH : Virus de l'Immunodficience Humaine
vMCJ : Variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
WNV : West Nile Virus
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Hematologie Polycopie Complet 2010

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Titre

Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir

* : document revu en 2010, ne ncessitant pas de modification

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Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir

- Diagnostiquer une agranulocytose mdicamenteuse

L'agranulocytose est la disparition des polynuclaires neutrophiles sanguins. Elle est

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SFH Commission Pdagogique page 2sur 9

Une fivre suprieure 385. Souvent associe un syndrome septicmique avec

Des lsions ulcro-ncrotiques au niveau des muqueuses. Celles-ci sont en relation

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SFH Commission Pdagogique page 3sur 9

En cas dagranulocytose aigu mdicamenteuse

Mylogramme dagranulocytose aigu mdicamenteuse : blocage de maturation de la ligne granuleuse.

En cas d'aplasie mdullaire post-chimiothrapique, le mylogramme n'est pas ncessaire.

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SFH Commission Pdagogique page 4sur 9

En cas d'aplasie mdullaire mdicamenteuse accidentelle, le mylogramme et la biopsie

Agranulocytose aigu mdicamenteuse : enqute tiologique

L'identification du mdicament responsable repose sur l'interrogatoire du malade et de son

De trs nombreux mdicaments peuvent tre mis en cause : anti-inflammatoires,

Tout mdicament nouveau est potentiellement dangereux.

Le diagnostic diffrentiel d'une agranulocytose aigu mdicamenteuse ne se pose gure. Il s'agit

Le mdicament prsum responsable doit tre immdiatement et dfinitivement arrt.

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SFH Commission Pdagogique page 5sur 9

transitoire dite "de rebond".

L'intrt de recourir au facteur de croissance granulocytaire G-CSF pour rduire la priode

Le malade devra se voir remettre un certificat relatant l'accident intervenu et proscrivant

2 - Agranulocytose dans le cadre dune aplasie mdullaire post-chimiothrapique

Il sagit dune urgence thrapeutique imposant une hospitalisation immdiate en

Aprs 2 ou 3 hmocultures une demi-heure d'intervalle, ventuellement associes

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En l'absence d'obtention rapide de l'apyrexie, la positivit ventuelle de l'une des

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Hospitalisation immdiate ds la constatation de l'hyperthermie.

Ralisation de 2 3 hmocultures 1/2 heure d'intervalle.

Eventuellement autres prlvements orients par la clinique.

Bi-antibiothrapie empirique par voie veineuse associant bta-lactamine active vis

Recours possible une fluoroquinolone en cas de contre-indication aux aminosides.

L'volution et la prise en charge ultrieures dpendront de la dure de la phase

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En matire d'aplasie mdullaire mdicamenteuse constitue, une pancytopnie est

L'volution d'une aplasie mdullaire mdicamenteuse accidentelle (non lie une

L'apparition d'une hyperthermie chez un malade prsentant une agranulocytose

Chez un malade agranulocytaire fbrile, la composition de l'antibiothrapie de premire

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Des ulcrations de la muqueuse digestive constituent d'ordinaire la porte d'entre de la

L'agranulocytose rend compte de l'absence habituelle de foyer infectieux local.

L'hospitalisation doit tre envisage si la fivre persiste plus de 24 heures sous

Le risque est celui de survenue d'un choc septique.

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Pathologies du sujet g, les syndromes mylodysplasiques (SMD) reprsentent un groupe de

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Les maladies constitutionnelles : syndrome de Down, syndrome de Fanconi, neutropnie de