Le Manuel Du Resident Stomatologie PDF

22-000-A-10
Naissance de lart dentaire moderne

au XVIIIe sicle.
Le rle dcisif de Pierre Fauchard
F. Semur, J.-B. Seigneuric
Durant de nombreux sicles, lart dentaire est domin par limprovisation, lempirisme et le pragmatisme,
confi des artisans qui appliquent aux dents une dmarche aussi alatoire quimprobable. Lapproche
spcifique de lunivers dentaire commence avec ldit de 1699, crant le titre dexpert pour les dents et se
confirme avec les Lettres Patentes du Roi de 1768, rglementant la formation des experts. Par ailleurs,
lvolution de lodontologie sinscrit dans le vaste mouvement gnral de dcouvertes et de progrs des
e
e
XVII et XVIII sicles. Luvre de Fauchard Le Chirurgien-dentiste ou Trait des dents, par son esprit
novateur et ses apports directs et concrets lvolution des techniques et de la pratique, a largement
contribu revaloriser lart dentaire, le faisant passer de son ge artisanal son ge scientifique et
mdical. Indpendamment de son apport personnel, Fauchard a eu le mrite de crer le climat
dmulation ncessaire pour initier tout un courant de recherches et de progrs (travaux de Bunon,
Bourdet, Mouton, Martin, Lcluse, Gerauldy) dans le domaine dentaire. Notre exercice, aujourdhui, doit
beaucoup Fauchard. Il a, incontestablement, donn limpulsion dterminante dans lvolution de lart
dentaire moderne.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Art dentaire ; Fauchard
Plan
Lart dentaire au XVIIIe sicle
Lexercice de lart dentaire lpoque de Fauchard
tat des sciences lpoque de Fauchard
1
1
4
Rle dcisif de Pierre Fauchard

tude analytique et critique de luvre
Intrt scientifique de luvre de Fauchard
9
9
22
Conclusion
23
Lart dentaire au XVIIIe sicle

Lexercice de lart dentaire lpoque
de Fauchard
Lhritage du pass : qui exerce lart dentaire
avant le XVIIIe sicle ?
Au Moyen ge, lglise tait trs prsente dans tous les
domaines de la socit, et elle avait une grande influence sur la
mdecine. Aprs leffondrement de lEmpire romain dOccident,
les sciences mdicales tombrent en dsutude, lenseignement
de la mdecine ntant plus dispens. Seuls les religieux taient
encore capables de lire le latin, langue dans laquelle taient
crits les textes anciens traitant de la mdecine. Lglise devint
donc le dpositaire du savoir mdical de lpoque et les manuscrits anciens taient conservs dans les monastres. Lglise
sappropria entirement la pratique mdicale. Les cisterciens,
puis les bndictins conservaient ainsi lart de soigner, en
conformit avec la charit chrtienne. Ils crrent des centres
daccueil, anctres de nos hpitaux. Cest aussi dans leurs
monastres qutaient cultives les plantes mdicinales. Lexercice des moines mdecins tait un mlange de connaissances,
Stomatologie
de mysticisme et dastrologie. Ils tablissaient leur diagnostic

grce lanalyse du pouls et lobservation de lurine. Ils
rattachaient chaque organe un astre.
Cependant, peu peu, des religieux, passionns par la
mdecine, ngligrent plus ou moins les rgles de leur ordre,
certains senrichissant mme aux dpens de leur fonction
religieuse. En consquence, lglise dcida dloigner ses
membres de la pratique des actes sanglants dans un premier
temps, puis de la totalit de la mdecine (dit des Conciles de
Clermont 1130, Reims 1131, Montpellier 1162, Latran 1215),
suivant le principe Ecclesia abhorret a sanguine (lglise a
horreur du sang). partir du XIIe sicle les extractions dentaires
furent interdites aux moines. Cette interdiction marqua le dbut
du dveloppement des universits de mdecine.
Les premires facults de mdecine naissent au XIIIe sicle et,
au cours des sicles, le nombre dtablissements de mdecine
augmente. Ainsi, en 1699, on dnombre 15 facults et 22 coles
de mdecine. Les facults de mdecine sont des tablissements
ecclsiastiques, placs sous la tutelle pontificale. Tous les lves
doivent se soumettre aux rgles canoniales des universits.
Lglise conserve une forte emprise sur la connaissance et la
pratique mdicale pendant de nombreux sicles. Cependant,
toutes ne sont pas dgale valeur. Si Paris et Montpellier
donnent un enseignement de qualit et dlivrent un diplme
admis dans toute la chrtient , ce nest pas le cas pour de
nombreuses autres facults.
Il y a, en ralit, pour la formation mdicale, le meilleur et
le pire. Dans les petites coles, la dure des tudes varie de
quelques mois quelques jours. Dans les bonnes facults, les
tudes durent 4 5 ans (dont 3 4 ans de thorie et une
douzaine de mois de pratique). Les matires thoriques sont : la
mdecine, la physiologie, la pathologie, lhygine, lanatomie, et
la thrapeutique et les aphorismes dHippocrate. Les cours sont
donns en latin par un professeur portant un bonnet carr et
une longue robe. La pratique se fait auprs dun matre de la
22-000-A-10 Naissance de lart dentaire moderne au XVIIIe sicle. Le rle dcisif de Pierre Fauchard
facult. Le rglement des universits stipule cet gard : il faut

que tout colier ait son matre qui il sattache. Responsable de
sa conduite, il ne doit pas hsiter le frapper (rglement de
luniversit de Paris, Facult de mdecine).
Llve soutenait son doctorat aprs versement dune taxe
lglise. Pour exercer, il fallait avoir atteint lge de 23 ans et
pratiquer la religion catholique, apostolique et romaine.
Ds le XIIIe sicle, le statut de mdecin implique que celui-ci
ne doit pas exercer la chirurgie, indigne dun mdecin (car les
actes chirurgicaux sont considrs comme vulgaires et dgradants). Ainsi, la chirurgie, comprenant lart dentaire, est
interdite aux mdecins.
partir du XIIIe sicle, lart dentaire revint donc aux barbiers.
Le barbier tait un ouvrier le plus souvent illettr. Comme il ne
connaissait ni le grec ni le latin, il ne pouvait donc accder la
littrature mdicale. Il tait trs polyvalent : il rasait, coupait les
cheveux, ouvrait les abcs, posait des ventouses, pratiquait les
saignes et les scarifications, vendait des lixirs de sant, contre
la douleur, des almanachs... Il travaillait le plus souvent en
boutique mais parfois aussi sur les foires et les marchs,
parcourant les chemins avec sa mule et son attirail. Il acqurait
ses comptences grce lapprentissage chez un matre.
Face aux mdecins qui ddaignaient toute action manuelle, et
aux charlatans qui navaient reu aucune formation, certains
barbiers eurent envie de mettre en valeur leur savoir-faire. Une
lite de barbiers souhaita rehausser le niveau de leur corporation. Ils se spcialisrent peu peu pour se consacrer uniquement aux soins chirurgicaux.
Ainsi, la date de 1 258 est celle de la naissance de linstitution
chirurgicale, divisant les barbiers en deux classes :
les chirurgiens barbiers, ou chirurgiens de longue robe, runis
dans la confrrie indpendante de Saint-Cme, recruts aprs
examen devant six des meilleurs chirurgiens de Paris ;
les simples barbiers, ou chirurgiens de courte robe, illettrs
mais ayant obtenu une licence dexercice aprs apprentissage
auprs dun matre.
Au XIVe sicle, les chirurgiens de Saint-Cme cherchrent se
rapprocher des mdecins. Ils voulurent parler latin et revtir un
bonnet carr et une longue robe. Les chirurgiens eurent ainsi
une six annes dtudes avant de passer les preuves de
lexamen final devant les matres chirurgiens, convoqus cet
effet par le premier chirurgien du roi. Cependant, parmi les
preuves ne figurait pas lart dentaire.
Puis les chirurgiens de Saint-Cme souhaitrent que les
barbiers et autres personnes exerant la chirurgie ne puissent
plus la pratiquer sans avoir pass un examen auprs de matres
chirurgiens. Ils voulaient ainsi que la chirurgie soit rserve aux
seuls matres de Saint-Cme. Au XIVe sicle, les barbiers furent,
dans un premier temps, soumis un examen sous lautorit des
chirurgiens. Mais, plus tard, chirurgiens et barbiers furent sous
la dpendance du premier barbier du roi. Les chirurgiens se
sentirent alors humilis.
En 1425, les chirurgiens de longue robe obtinrent du parlement que toute pratique chirurgicale, y compris les extractions
dentaires, soit interdite aux barbiers. Les mdecins prirent alors
les barbiers sous leur protection, la plus grande rage des
chirurgiens de Saint-Cme, jugs trop ambitieux et envahissants. Linterdiction faite aux barbiers dexercer toute pratique
chirurgicale sera leve en 1465.
Puis, en 1494, malgr les protestations de la confrrie de
Saint-Cme, les barbiers obtinrent le doit dassister aux cours
danatomie pendant 4 ans la facult de mdecine. Cependant,
les cours taient dits en latin, langue quignoraient les barbiers.
Les mdecins, qui naimaient pas les chirurgiens, souhaitaient
favoriser laccs des barbiers lanatomie, mais ils ne pouvaient
dcemment pas abandonner le latin. Ils adoptrent alors un
franais dsinence latine, facilement comprhensible pour les
barbiers. Cela permit dlever considrablement le niveau
intellectuel des barbiers, qui reprsentaient lpoque les seuls
dentistes connus, puisque lart dentaire tait mpris par les
mdecins et nglig par les chirurgiens, qui jugeaient les soins
dentaires trop modestes par rapport leurs comptences.
En 1515, le dsaccord sembla prendre fin lorsque les chirurgiens de Saint-Cme furent admis par la facult de mdecine
pour ltude de lanatomie et de ce qui se rattachait aux actes
quils taient autoriss pratiquer par les dits royaux.
Ainsi la facult de mdecine, les docteurs taient assis au
premier rang, portant un bonnet noir carr surmont dune
houppette, vtus dune longue robe avec une ceinture dore
autour des reins. Les barbiers et apprentis chirurgiens taient
debout au fond.
Au cours des XVIe et XVIIe sicles, lenseignement de lart
dentaire se faisait toujours par lapprentissage auprs dun
matre. Il nexistait pas de cours spcifique lenseignement de
la chirurgie dentaire.
Jusqu la fin du XVIIIe sicle, les mdecins, les chirurgiens de
Saint-Cme et les barbiers ne cessrent de saffronter. Les
mdecins voulaient conserver leurs privilges et ddaignaient
toute action manuelle. Les chirurgiens souhaitaient devenir les
gaux des mdecins, quils copiaient, et ils jugeaient les actes
dentaires trop vulgaires pour eux. Enfin les barbiers voulaient
empiter sur le domaine des chirurgiens.
Dans la seconde moiti du XVII e sicle, un phnomne
nouveau apparat dans le monde des arts de gurir. Paris, et
peut-tre dans les grandes villes du royaume, on rencontre
quelques dentateurs, en trs petit nombre. Ils rpondent aux
besoins des personnes de qualit, soucieuses de leur sant
buccale, des dames de laristocratie parisienne en particulier. Ces
oprateurs sont capables darracher les dents dans de bonnes
conditions, ils prparent et vendent des lixirs pour lhygine
buccale, ils traitent le scorbut des gencives (vague entit
nosologique englobant toute la pathologie buccale), liment
les caries, et remettent les dents . Cette polyvalence thrapeutique buccale va plus tard ouvrir la voie la spcificit
dentaire. Ces hommes sont des sdentaires parfaitement
outills, tout fait respectables, trs qualifis pour assurer cette
thrapeutique buccale. Ils sont aussi assists, pour la ralisation
des dents postiches, par des tabletiers (artisans travaillant
livoire, certains tant mme capables de sculpter des dents
postiches) qui confectionnent pour eux les prothses, petites ou
grandes. Quelquefois, lartisan, particulirement habile, finissait
par se consacrer ce seul travail. Ainsi, les dentistes de mtier
font, au milieu du XVII e sicle, une timide entre dans la
capitale. Sils sont encore peu nombreux, leur rle est capital
dans lhistoire de notre spcialit. En effet, ce sont ceux-l, et
ceux-l seulement, qui sengagent dans la voie ouverte par Louis
XIV en 1699, expliquant le faible nombre des experts au dbut
du XVIIIe sicle [1-8].
La naissance de lart dentaire moderne.

Qui exerce lart dentaire au XVIIIe sicle ?
Experts pour les dents
dit de 1699. Ce nest qu la toute fin du XVIIe sicle quun
dit cre le titre dexpert dentiste, subdivision des chirurgiens
experts. En effet Louis XIV promulgue, en mai 1699, Les
statuts des matres en lArt et Sciences de Chirurgie de Paris .
Il reconnat dans cet dit quil existe plusieurs chirurgiens
particuliers dont lactivit, le savoir et ladresse se limitent une
ou quelques parties de la chirurgie. Cet dit prvoit donc une
autonomie de lart dentaire, qui reste cependant sous la tutelle
de la chirurgie. Ainsi, les termes de ldit sont clairs : (...) Art.
100 : il sera fait dfense tous bailleurs, renoueurs dos, experts
pour les dents et tous autres exerant telle partie de la chirurgie
que ce soit, qui ne sont pas compris dans les tats de la maison
du Roi, davoir aucun talage, ni dexercer dans la ville et
faubourgs de Paris aucune partie de la chirurgie sils nont t
jugs capables par le Premier chirurgien du Roi (...) sans que les
uns et les autres puissent former un corps distinct et spar, ni
prtendre tre agrgs la Communaut des Matres Chirurgiens, ni prendre dautre qualit que celle dexpert pour la partie
de la chirurgie pour laquelle ils auraient t reus (...) [9-11].
Ldit royal prvoit galement que les experts soient inscrits
sur un catalogue prcisant leur nom, adresse, et date dadmission lexamen, et que ce catalogue soit revu tous les ans avant
chaque premier octobre. Cest une prfiguration de notre
Stomatologie
Naissance de lart dentaire moderne au XVIIIe sicle. Le rle dcisif de Pierre Fauchard 22-000-A-10
tableau de lordre actuel. Les commissaires de police, en

possession de ces catalogues, peuvent reconnatre facilement
ceux qui pratiquent illgalement lart dentaire et, selon les cas,
saisir les instruments, suspendre le fraudeur ou mme, en cas de
rcidive, lemprisonner.
Notons que ldit royal nest applicable dans les premires
annes qu la capitale. Il faut attendre 1723 pour quil soit
tendu lensemble du royaume [11].
Ce nest donc quau XVIII e sicle que lexercice de lart
dentaire se professionnalise, notamment sur le plan administratif, et devient laffaire exclusive dexperts.
Formation. Pour tre reu expert, il faut passer un examen
sur 2 jours devant le premier chirurgien du roi ou son lieutenant, quatre prvts chirurgiens et le doyen de la Facult de
mdecine. Lexamen comporte un seul acte sur lequel le
candidat est interrog aussi bien sur la partie pratique que
thorique. Les tudes sont moins ardues que celles suivies pour
obtenir la matrise en chirurgie. Lobtention dune matrise s
Arts nest pas indispensable et le cursus nest pas sanctionn par
le passage de la thse. Cependant, mme si les tudes sont
moins difficiles, elles ne sont toutefois pas la porte de toutes
les bourses. En effet, les frais de rception sont trs levs [1, 9].
Exercice. La dcision de 1699 est, pour le petit groupe de
dentateurs de Paris, une occasion inespre. Cest linstant de la
chance. Les dentateurs, qui sont compris dans la classe des
experts , en ont conscience et il se produit chez eux un
magnifique lan visant mettre sur pied une chirurgie dentaire
qui aura sa place dans les arts de gurir [1].
Lettres Patentes du Roi de 1768. Si ldit de 1699 reprsente
les bases de la reconnaissance de la profession, les Lettres
Patentes du Roi de 1768 marquent, pour lart dentaire, le dbut
de la maturit. Elles reprennent lnonc de ldit de 1699, en
prcisant en plus la dure de lapprentissage et le programme
des examens que les aspirants doivent subir et russir. Ainsi,
selon larticle 127 : Ne pourront aucuns aspirants tre admis
ladite qualit dexpert, sils nont servi deux annes entires
et conscutives chez lun des matres en chirurgie ou chez lun
des experts tablis dans la ville et les faubourgs de Paris (...) .
En outre, selon larticle 128 : Seront reus les dits experts en
subissant deux examens en deux jours diffrents de la mme
semaine (...). Ils seront interrogs le premier jour sur la thorie
et le second sur la pratique desdits exercices, par le lieutenant
de notre premier chirurgien, les quatre prvts et le receveur en
charge, en prsence du Doyen de la Facult de Mdecine, de
doyen du Collge de Chirurgie, des deux prvts et du receveur
qui en sortent, de tous les membres du conseil et de deux
membres de chacune des quatre classes. Sils sont jugs capables
de ces examens, ils seront admis la qualit dexperts, en
payant les droits ports ci-aprs pour les experts, et en prtant
serment entre les mains de notre premier chirurgien ou de son
lieutenant. Notons toutefois que la prsence dun dentiste
dans le jury dexamen nest toujours pas voque [12].
Comme nous avons pu le lire dans larticle 128, un Collge
royal de chirurgie, facult dordre laque place sous lautorit
du souverain, est cr cette mme anne. Les experts pour les
dents y sont galement scolariss, lenseignement des chirurgies
dites particulires entrant dans lenseignement gnral du
Collge. Notons que Bourdet, dentiste du roi, est anobli au
printemps 1768, loccasion de louverture du Collge de
chirurgie.
partir de 1768, lexpert pour les dents, scolaris au Collge
royal de chirurgie, reoit une formation thorique auprs dun
professeur, et une formation pratique, en suivant un apprentissage dans la boutique dun matre. Pierre Fauchard a certainement apprci cette volution dans la formation des experts, si
lon en juge daprs les remarques quil fait ce sujet (cf. infra).
Cependant, la formation dexperts sera longue mettre en
place, il faudra environ quarante annes pour que la mise en
place des experts rentre dans les murs. Cest pourquoi la
population se fera soigner en fonction de ses moyens par des
empiriques et gurisseurs ou des chirurgiens.
Stomatologie
Chirurgiens
Le chirurgien faisait partie du Corps royal des Arts et
Mtiers , comprenant 44 mtiers. Il tait plac avec le cirier, le
charcutier, lpicier, etc. Ce corps venait aprs celui des
marchands.
Tous les corps de mtiers obligeaient leurs membres se
grouper en cellules, jurandes ou communauts. Chaque jurande
tait place sous lautorit du lieutenant du premier chirurgien
du roi. La communaut de Saint-Cme tait alors trs rpute.
Des rgles strictes de confraternit existaient et faisaient la
spcificit de chaque communaut, ce qui explique le climat
familial de la chirurgie, ainsi que le nombre de dynasties. On
laissait la boutique son gendre, son fils. Ainsi, les dynasties
chirurgicales taient une constante dans lhistoire des arts de
gurir aux XVIIe et XVIIIe sicles.
Cependant partir de 1750, la chirurgie nest plus considre
comme un corps de mtier, mais comme un art libral part
entire. La vaste rforme de la chirurgie et de ses spcialits,
dbute en 1699, achevait donc de mettre sur un pied dgalit
chirurgie et mdecine [2, 5, 6, 8].
Formation. Pour devenir chirurgien, il fallait suivre un long
apprentissage dune dizaine dannes chez un matre, et gravir
les chelons dapprenti, de compagnon, daspirant, jusquau
chef-duvre, comme pour lensemble des artisans.
Cependant, le 23 avril 1743, les Lettres Patentes du Roi
reconnaissent la chirurgie comme tant lgale de la mdecine.
On passe alors de lapprentissage aux tudes, ce qui est une
vritable rvolution, le matre ou lexpert devenant un lettr,
comme son confrre le mdecin [1].
Exercice. Les chirurgiens, thrapeutes polyvalents, sont bien
reprsents dans le royaume au XVIIe sicle. Il y a au moins un
chirurgien pour un gros village. Aucun lment chiffr srieux
nest disponible concernant le XVIIe sicle. Cependant, on est en
mesure, grce des textes officiels raliss partir du
e
XVIII sicle, de chiffrer de manire prcise le nombre de
chirurgiens dans les grandes villes (452 Tours, 306 Dijon, ...),
chiffres auxquels il faut rajouter les chirurgiens ruraux, travaillant hors des jurandes. Leffectif des matres en chirurgie est
bien suprieur celui des mdecins.
Il existe des diffrences trs grandes entre les chirurgiens, du
plus rput au plus modeste, du matre de Saint-Cme au
chirurgien rural. Le premier, savant, trs vers dans lart des
oprations, approche une clientle riche et aise, participe la
formation, lapprentissage des jeunes. Le second, chirurgien de
campagne, vit beaucoup plus modestement, et souvent, pour
survivre, bnficie de laide de la paroisse. En outre, sa situation
matrielle loblige exercer en plus une activit artisanale,
possder un petit commerce ou travailler la terre. Daprs
ltude des archives du monde rural de la France de lAncien
Rgime, il semble que le principe du matre en chirurgie qui
lon confie lcole et lentretien de lglise soit trs rpandu.
En outre, presque tous les chirurgiens assurent la vente des
substances mdicinales, ce qui arrange un peu les choses. On
disait, en parlant de ce commerce : les chirurgiens se sauvent
par les spcifiques [4, 6, 8].
Empiriques et charlatans
Outre les scientifiques (tels que Fauchard et ses contemporains, experts pour les dents ou chirurgiens) qui font payer cher
leurs services, circule parmi la population une cohorte doprateurs ambulants. En effet, le manque de clart et les querelles
entre mdecins, chirurgiens et chirurgiens barbiers profitent aux
charlatans. Aussi, partir du XVIe sicle ceux-ci se multiplient.
Paris, les charlatans se regroupent autour du Pont Neuf,
lieu o les Parisiens aiment flner. Ils oprent sur les champs de
foire, attirent les badauds au son de la trompette et grands
renforts de boniments. Le charlatan, dans son discours
attrayant, vante son habilet manuelle, ainsi que les mrites de
ses baumes et onguents, lotions, opias et autres remdes, le but
tant de les vendre un prix exorbitant la foule crdule.
Certains assurent mme quils ont le pouvoir de faire repousser
les dents. Si quelques-uns ont une habilet relle et un rle
important pour la population modeste, la plupart usent dune
supercherie grossire : ils ont souvent un complice dans la foule,
jouant le faux malade qui, suite la manuvre du charlatan,

recrache une dent entoure dune membrane pleine de sang de
poulet, le sourire aux lvres. videmment, si la dent est extraite
facilement et sans douleur, cest grce au remde quil a pris
auparavant, do la ncessit dacheter les remdes du
charlatan !
Il faut reconnatre, la dcharge de ces bonimenteurs, que
sils ne soignent pas le peuple, ils ont au moins le mrite de le
divertir, de lui fournir des moments agrables, parfois comiques.
Ils font rver la foule en dcrivant leurs voyages, souvent fictifs.
Aussi, cette poque va-t-on voir ces hommes comme on irait
au thtre.
Si les charlatans taient apprcis du petit peuple, ils namusaient gure les chirurgiens de la Facult. Certains mme
dmissionnent devant leur multiplication. Ainsi, Pierre Dionis
(1643-1718), premier chirurgien de Madame la duchesse de
Bourgogne exposa ses critiques en ces termes : La plupart de
ces arracheurs abusent de leurs talents pour tromper le public,
faisant croire quils nont besoin que de leurs doigts ou dun
bout dpe pour emporter les dents les plus enracines. Mais
un chirurgien ne doit point connatre ces tours de souplesse, et
cest la probit qui doit tre la rgle de toutes ces actions. Il faut
quil se distingue de ceux qui veulent en imposer aux autres .
Les experts pour les dents tmoignent galement de leur
opposition quant ces arracheurs de dents . Ainsi, Fauchard
leur reproche, entre autres, davoir trop souvent tromp et
rebut le public [10, 11, 13, 14].
tat des sciences lpoque de Fauchard

Hritage de la Renaissance
La science en gnral, et lart dentaire en particulier font un
grand bond en avant lpoque de la Renaissance.
Lapparition de limprimerie rvolutionne la littrature
scientifique. Les crits sont multiplis, ce qui entrane une
dmocratisation de la science. La mdecine et lart dentaire ne
sont, bien sr, pas en reste.
Lanatomie fait des progrs considrables grce Lonard de
Vinci (1452-1519) qui dcrit les sinus de la face et leurs rapports
avec les racines des molaires, entre autres. Il publia en outre un
essai sur la forme des dents, leurs fonctions et leurs caractristiques. Vsale (1514-1564), dont lostologie de la face est un
vritable chef-duvre, tmoigne galement de ces progrs.
Fallope (1523-1562) dcouvre lodontogense, et donne la
premire bonne description du follicule dentaire. Eustachi
(1500-1574), contrairement Galien, ne pense pas que les dents
sont des os et dcrit trs prcisment leur anatomie, leur
embryologie et le phnomne de la snescence pulpaire.
Noublions pas Urbain Hmard (1548-1616 ; celui que Fauchard appelle lauteur du petit livre ), qui crit, en langue
franaise, en 1582, le premier ouvrage entirement consacr aux
dents : Recherches sur la vraye anatomie des dents, nature et
proprits dicelles avec les maladies qui leur adviennent, par
Urbain Hmard, chirurgien de Monseigneur le Rvrendissime
et illustrissime Cardinal dArmagnac et Lieutenant pour les
chirurgiens en la snchausse et diocse de Rouergue [15].
Ambroise Par (1516-1590, chirurgien des rois de France
Henri II, Henri III, Franois II et Charles IX) est le premier
envisager lart dentaire dune manire moderne. Il dcrit assez
clairement la pulpite, larthrite aigu, les abcs dentaires, sans
toutefois en tirer de conclusions thrapeutiques. En outre, il
recommande lusage des prothses : Quand les dents sont
tombes, il faut en adapter dautres dos ou divoire qui sont
excellentes cet effet. Lesquelles seront lies aux autres avec du
fil commun dor ou dargent. Cependant, si Par eut une
rputation immense de son vivant, ce nest pas tant grce aux
progrs quil fit raliser lart dentaire quaux nombreux
services quil rendit sur les champs de bataille des guerres de
religion du XVIe sicle [16].
Nouvel enjeu du XVIIe sicle : la recherche

de la vrit [4, 6, 17]
Lobsession de tout le XVIIe sicle, et la passion du suivant, est
la recherche de la vrit, dans tous les domaines. Dans les
sciences, dans la nature et dans lhomme. Comment, ce titre,
ne pas citer Descartes (1596-1650) dont louvrage le plus fameux
porte le titre de Discours de la mthode pour bien conduire
sa raison et chercher la vrit dans les sciences (1637) ? Toute
la mthodologie des sciences, lentement labore au long du
sicle, reposera sur le principe pos par Descartes : par lusage
mthodique de la raison, dbarrasse des sens trompeurs, la
conscience peut partir la conqute de la vrit. Le nouvel
enjeu des sciences est pos : la qute de la vrit.
Accomplissant les promesses de la Renaissance, le XVIIe sicle,
dans sa qute de la vrit, sera le temps dune triple mutation :
rvolution philosophique, constitution dune physique exprimentale et quantitative, naissance dune chimie scientifique.
Rvolution philosophique et dmontage de la science
des Anciens [17, 18]
Dans ses Rgles pour la direction de lesprit et la recherche
de la vrit (1620-1628), Descartes explique que, selon lui, les
sens sont trompeurs, quil faut douter et se mfier des apparences pour dissiper les illusions. En consquence de son raisonnement, il affirme que le corps, dont on peut douter, est radicalement spar de la pense. La seule certitude est notre pense :
je pense, donc je suis (cogito, ergo sum). Cest le dualisme
cartsien, lhomme tant constitu de deux substances distinctes. Les consquences de cette notion de dualisme seront
notables dans lvolution de la doctrine mdicale (Descartes,
faut-il le rappeler, fut, sinon mdecin, du moins anatomophysiologiste ses heures). Il publiera un livre fondamental intitul
De lhomme .
Dans le climat de rvolution philosophique du XVIIe sicle,
Francis Bacon (1561-1626, homme dtat et philosophe anglais)
dfend lide dune nouvelle philosophie de la nature, fonde
non pas sur les anciennes doctrines, mais sur une exploration
active sinstruisant de lexprience, sur une attitude neuve
lgard du monde. Il propose galement une nouvelle mthode
de raisonnement : linduction.
Au XVIIe sicle, tout un pan de la science antique sapprte
tre dmantel. En effet, Galileo Galilei, dit Galile (15641642), bien quadhrant au systme de Copernic (remplaant le
systme traditionnel ptolmen, prsentant sept points
dterminant une nouvelle astronomie, comme par exemple le
mouvement continu des plantes, toutes dans le mme sens ; la
rvolution copernicienne stant droule au XVIe sicle), remet
en cause le vieux principe aristotlicien (selon Aristote, le
monde tait fond sur la distinction entre le monde cleste
incorruptible et le monde corruptible des lments) et, en ce
sens, bouleverse lastronomie de son temps. Adaptant une
lunette quil tourne vers le ciel, il observe le mouvement
changeant des astres. Il entreprend de substituer au paradigme
dAristote, statique et structur par des causes subtiles et des
forces impntrables, un modle dynamique et gouvern par
des lois universelles. Ainsi, il affirme que le Ciel et la Terre
appartiennent au mme systme cosmique et quil existe une
seule physique, une seule science du mouvement qui vaut aussi
bien pour le monde cleste que pour le monde terrestre. Au
crpuscule du XVIIe sicle, Newton (1642-1727) achvera le
travail de Galile et publiera ses Principes mathmatiques de
la philosophie naturelle . Cest bien toute une partie de la
science des Anciens qui sest irrmdiablement effondre :
lhomme peut dsormais mesurer lunivers, le comprendre et en
crire les lois.
Enfin, depuis des sicles, les alchimistes sefforaient de percer
le secret de la matire : l encore, les travaux scientifiques du
e
XVII sicle devaient dmonter la science des Anciens. Jean Rey,
mdecin et chimiste ses heures, remettra srieusement en
cause les trois principes de lalchimie classique (sel, soufre,
mercure). Un peu plus tard, en 1660, Robert Boyle (1627-1691)
Stomatologie
abandonnera tout fait ces vieux principes, postulant que la

matire est faite de petits agrgats primaires de minuscules
particules [17].
En mdecine, le dmontage de la science antique dbute au
e
XVII sicle avec la rsolution dune des plus grandes questions
de la physiologie. En effet William Harvey (1578-1657), en
dcrivant la circulation sanguine, dment plus de deux mille
ans de physiologie inconsistante. Et, plus encore que cette
description, il fonde une conception exprimentale de la
physiologie. Harvey ne dispose en ralit que de donnes
exprimentales trs modestes qui napportent gure plus
dlments que ses prdcesseurs. Cependant, en homme de
science du XVIIe sicle, il se libre de la doctrine des Anciens et
ose une vision nouvelle. Cette mutation intellectuelle lui ayant
ouvert les yeux, il sut tirer la juste leon dobservations
soigneusement choisies. Harvey aborde la question de la
circulation sanguine dun point de vue nouveau et caractristique dune poque de mathmatique de la nature : il utilise le
calcul pour aboutir son thorme final. Ainsi, en estimant le
volume de sang contenu en moyenne dans le cur et en le
multipliant par le nombre de contractions que ce dernier
effectue en un temps donn, il obtient un volume qui excde
largement la quantit de sang contenue dans le corps.
La conclusion simpose lui : On doit ncessairement en
conclure que le sang des animaux est anim dun certain
mouvement circulatoire et que ce mouvement est perptuel.
Enfin, reconnaissant labsence vidente de communication entre
les deux ventricules, il nonce son thorme final : Tels sont
les organes et le trac du transit du sang et de son circuit :
dabord de loreillette droite au ventricule, du ventricule
travers les poumons jusqu loreillette gauche, et de l, dans le
ventricule gauche, dans loreillette et dans toutes les porosits
des organes, dans les veines et, par les veines, vers la base du
cur o le sang revient rapidement. Cest lamorce dune
approche quantitative de la mdecine.
Cependant, Harvey dclenche une tempte dans lEurope
entire. Galien (131-201, dit Prince de la mdecine considr
comme le deuxime pre fondateur de la mdecine antique,
aprs Hippocrate) lui-mme est outrag et avec lui la doctrine
mdicale classique. Guy Patin (1601-1672), doyen de la facult
des sciences de Paris, oppos toute volution de la science
mdicale, qualifie la thorie de Harvey de paradoxale, inutile,
fausse, impossible, absurde et nuisible . Ce nest finalement
quen 1675, soit prs de vingt ans aprs la mort de William
Harvey, que Dionis reoit de Louis XIV lautorisation denseigner, contre lavis du doyen de la Facult, la doctrine harveyenne. Cest la conscration de la premire conqute de la
physiologie moderne.
Constitution de la physique exprimentale
et quantitative [15, 17, 18]
cole iatromcanique. Comme nous lavons vu plus haut,
Descartes a publi un livre intitul De lHomme , dans lequel
il explique rationnellement que la machine humaine fonctionne grce un principe simple, semblable au mcanisme
dune pompe thermique. Le cur, anim dun feu sans lumire,
rchauffe et produit lexpansion du sang. Par une raction en
chane et grce laction de diffrents clapets, les muscles se
contractent, passivement en quelque sorte. Dans ce systme,
lhomme est devenu une machine, dont lme nest plus requise
pour crer le mouvement, tous les processus physiologiques
pouvant sinterprter laide de la mtaphore de la machine.
Selon lui, les mouvements volontaires et le langage rsultent de
la transformation de penses issues elles-mmes de lme
sigeant dans la glande pinale. Descartes remet donc en cause
la thorie vitaliste (thorie selon laquelle la vie est un principe
en soi, diffrent de lme pensante et de lorganisme, et par
lequel ltre vivant est organis). Cependant, le schmatisme de
ce modle ne rpondait qu la simplification abusive des
thories iatrochimistes, et cette conception iatromcanique
neut quune influence mineure sur la doctrine mdicale du
e
XVII sicle.
Stomatologie
Cependant, luvre de Descartes, De lHomme , eut une

importance capitale dans un autre domaine. En adoptant une
approche physique du fonctionnement de la machine humaine,
il ouvrit la porte dautres recherches, notamment dans le
domaine physiologique. Cest lamorce dun mouvement qui
spanouira pleinement au XVIIIe sicle.
Physiologie. Si Harvey utilise les calculs pour dmontrer le
principe de la circulation sanguine, cest Santorio (1561-1636)
qui, le premier, systmatise le recours aux mathmatiques pour
conceptualiser les phnomnes physiologiques. Il introduit la
mtrologie en mdecine : encore une fois, la dmarche des
Anciens, rsidant dans une approche purement qualitative, est
abandonne, pour lui prfrer une approche quantitative, dont
les rsultats se sont avrs positifs en physique. Ainsi, par
exemple, il fut le premier proposer lusage du thermomtre
pour valuer la temprature corporelle, ou du pulsomtre pour
apprcier objectivement la frquence du pouls. Il publia en 1614
De statica medicina , qui connut un succs considrable et
accrdita dfinitivement limportance des mesures lors des
expriences de physiologie.
Naissance de la chimie scientifique
cole iatrochimique. Les thses de Paracelse (1492-1541,
mdecin alchimiste), attaquant le systme de Galien (le traitement galnique repose sur laxiome contraria contrariis ; il
soigne la maladie par son contraire. Il utilise galement une
pharmacope compose de centaines de remdes essentiellement dorigine vgtale, prescrits en monothrapie), alimentant
un long dbat tout au long du XVIIe sicle. Les partisans de cette
rforme de la pense mdicale sont dnomms iatrochimistes.
Les adeptes de liatrochimie dfendent lusage de lantimoine
(mtal rare, rencontr sous forme de cristaux mixtes naturels),
fidles aux ides de Paracelse qui rappelait lappui de ce dernier
la thrapeutique nouvelle dans sa Grande Chirurgie . Ces
mdecins sont donc favorables une mdecine chimique , et
entendent promouvoir une interprtation entirement chimique
du corps humain. L encore, Guy Patin, fervent adepte du
galnisme acadmique, fait sabattre la foudre sur les mdecins
partisans des mdicaments chimiques. Cependant, ironie de
lhistoire, en 1658, Louis XIV est atteint dune forte fivre qui
rsiste aux mthodes classiques telles que la saigne et autres
remdes anciens. Inquiets, les mdecins royaux dcident de sen
remettre ... lantimoine, remde chimique par excellence. Cest
un succs complet, le roi est guri trs rapidement. Suite cet
pisode, les remdes chimiques sont autoriss par la facult de
mdecine, et liatrochimie peut se dvelopper sans entraves.
Sduit par la mdecine chimique, Van Helmont (1577-1644)
devait, par ses travaux scientifiques, ouvrir la voie de la
pharmacologie clinique. Attach aux thories de Paracelse, il en
repoussa nanmoins le systme de correspondances symboliques. Selon lui, devant un trouble pathologique, il fallait
systmatiquement essayer diverses substances afin de trouver le
mdicament spcifique au trouble (mercure, antimoine ou
autres mtaux surtout). Ce principe devait tre la voie dfinitive
de la pharmacologie clinique.
Fidle la tendance du sicle dmonter les anciennes
thories, Sylvius (1616-1672) rfuta la thorie des humeurs.
Ctait selon lui un principe abstrait dont il fallait se dlivrer,
et il la remplaa par celle des acides et des alcalis. Leur combinaison pouvait agir favorablement (digestion), ou ngativement
(fivre), dans le cas dun dsquilibre. cette poque donc, une
simplification abusive du fonctionnement de lhomme amena
les iatrochimistes considrer que tout ntait que conflit entre
acides et alcalis. Sylvius proposa une thrapeutique exclusivement chimique pour neutraliser les composants en excs.
Lcole iatrochimique porta ainsi des coups svres ldifice
galnique et resta, en ce sens, fidle lesprit de son sicle.
No-hippocratisme. Pour Thomas Sydenham (1624-1689),
mdecin anglais passionn par ltude clinique des maladies, si
le galnisme a vcu, les deux coles (iatrochimique et iatromcanique) spuisent dans une vaine querelle. Selon lui, ainsi que
le disait non sans pertinence un certain Jean Riolan : tandis
que les mdecins se contredisent, les malades meurent... , les
dbats thoriques navaient pas eu dincidence majeure sur la
pratique clinique des mdecins, et navaient apport que peu de

profit aux patients. Il fallait donc proposer une autre voie : il la
nommera no-hippocratisme, reprenant quelques ides de base
du pre de la mdecine. Il prnera un examen clinique minutieux, en sattachant particulirement la description de la
maladie et la recherche de signes diagnostiques, pour appliquer une thrapeutique spcifique. Il prconisera lemploi des
remdes chimiques nouveaux, mais, tout restant fidle
Hippocrate, ne rejettera ni les saignes ni les purges.
Thomas Sydenham, tout en tant ouvert aux ides nouvelles
(les remdes chimiques), tmoigne dun retour la tradition
clinique, en prconisant lexamen attentif du malade. Justement, une invention optique allait modifier le regard du
mdecin sur le corps, rvlant un univers nouveau [7, 17, 18].
Monde microscopique [6, 17, 18]
Nouveau regard sur le corps. Comme nous lavons vu plus
haut, Galile avait adapt une lunette astronomique qui lui
avait permis de dcouvrir le mouvement des astres. En 1609, il
eut lide dappliquer le mme principe linfiniment petit. Ces
premires observations furent consacres aux insectes.
Cependant, ce nest qu partir de 1625 que le microscope se
dveloppa, et des modles de plus en plus sophistiqus virent
le jour, le relguant ainsi au rang dobjet damusement et de
curiosit dans les salons de la bonne socit europenne.
Il faudra attendre le milieu du XVIIe sicle pour que quelques
hommes de science sintressent rellement cette innovation,
qui devait donner naissance la premire rvolution
biologique .
En 1659, Malpighi (1628-1694), un des premiers adeptes de
lobservation microscopique, publia De viscerum structura ,
qui fut le premier texte fondateur de lanatomie microscopique.
Ce devait tre le dbut dune longue srie puisque, partir de
1661, Malpighi publia rgulirement ses dcouvertes dans ses
Lettres et ce, jusqu la fin de ses jours. Ses observations
microscopiques furent un apport considrable la science de
son temps, et il nest pas erron de considrer Marcello Malpighi comme le pre fondateur de lhistologie.
Lautre grand acteur des premiers temps de la microscopie fut
Van Leeuwenhoek (1632-1723). Aprs avoir fabriqu plusieurs
microscopes rudimentaires (une lentille simple enchsse entre
deux plaques de mtal), il passa la majeure partie de sa vie
observer toutes sortes dobjets de taille infime. Il nota toutes ses
observations et, jusqu sa mort en 1723, les adressa la Royal
Society. Entre le milieu du XVIIe sicle et 1723, tout passa sous
les microscopes de Van Leeuwenhoek et, parmi ses nombreuses
dcouvertes, citons par exemple les globules sanguins, les
cellules en btonnets de la rtine, ou encore les premires
bactries observes dans le tartre des dents.
Van Leeuwenhoek observa galement lexistence de corpuscules munis dun flagelle, prsents dans le sperme de nombreuses espces animales. Le microscope venait ainsi de relancer un
dbat trs ancien : celui de lorigine de la vie.
Dbat sur lorigine de la vie. L encore, le XVIIe sicle devait
permettre de dmonter les vieilles thories admises jusqu
prsent.
Ainsi, sil tait admis que les animaux provenaient de
laccouplement dun mle et dune femelle, on croyait aussi au
mythe de la gnration spontane. Selon Aristote, Ambroise
Par ou Van Helmont, certains animaux (crapauds, insectes,
souris, rats...) pouvaient natre de linerte par la putrfaction, ou
simplement par contact avec un linge sale. Plusieurs travaux
scientifiques (Redi, Harvey), dans la seconde moiti du
e
XVII sicle, permirent de rfuter cette ide de gnration
spontane, et de poser le concept fondamental de lembryologie
moderne : ex ovo omnia , tous les animaux sont engendrs par
un uf.
la suite de la dcouverte des corpuscules munis dun
flagelle chez lhomme et de luf chez la femme, une nouvelle
conception vit le jour : le prformationnisme. Le nouvel tre en
gestation existait tout entier, en modle rduit, ltat de
germe. La question tait de savoir si le germe se dveloppait sur
le modle de luf (ovistes) ou du spermatozode (spermatistes).
Ce dbat entre spermatistes et ovistes, qui se poursuivit avec

passion au XVIII e sicle, peut paratre absurde aujourdhui.
Cependant, il refltait la mutation essentielle de la pense
mdicale du XVII e sicle. En effet, la premire rvolution
biologique, conscutive linvention du microscope, confronta
la mdecine de nouvelles questions, de nouveaux enjeux,
lobligeant se pencher sur de nouveaux aspects du corps
humain, et remettre en cause les anciennes thories (notamment le galnisme).
Dcouvertes scientifiques relatives lart dentaire
au XVIIe sicle
La fin du XVIIe sicle est fconde en dcouvertes scientifiques
concernant les dents et la cavit buccale.
On reconnat la participation du sang nourricier de la dent
la circulation gnrale, do il dcoule une pathologie nouvelle
mentionne par Fauchard : linflammation de la pulpe ou du
ligament.
En outre, Nuck localise les ganglions de la face et Wharton
(1614-1673), Stnon (1638-1686) et Bartholinus dcouvrent les
canaux excrteurs des glandes salivaires.
Enfin, grce la mise au point du microscope, ltude prcise
de la mandibule est effectue par Ruysch (1638-1731) en 1694.
Stnon et Malpighi ralisent ltude des structures fines de la
langue. Van Leeuwenhoeck met en vidence la composition de
la dent en structure tubulaire, Malpighi la structure fibrillaire de
lmail, et Ruysch dcouvre une troisime substance, qui nest
autre que le cment. Rappelons enfin que Van Leeuwenhoeck
dcouvre, en 1683, la prsence de bactries dans la plaque
dentaire [19, 20].
Sciences mdicales au sicle des Lumires

Le XVIIIe sicle est marqu par le dveloppement exceptionnel
des sciences et des arts. La fureur dapprendre est gnrale.
Lhomme semble vouloir sortir de lobscurantisme qui tait
jusque-l souvent de rigueur. Les intellectuels proposent un
idal clair et tolrant dhumanisme dont la Dclaration des
droits de lhomme de 1789 sera lexpression.
Ainsi au XVIIIe sicle, plus encore quau sicle prcdent, les
scientifiques, dans leur qute de vrit, sefforcent de comprendre les phnomnes observables au moyen de lois. Ces lois sont
formules partir dexpriences, et non plus partir de
raisonnements a priori ou denseignements hrits des Anciens.
Le XVIIIe sicle voit lmergence dune pense rationaliste et
critique, en continuit avec le XVIIe sicle.
Suite aux progrs immenses de la physiologie et de la microscopie dune part, et la chute des thories galnistes dautre
part, les hommes de science du XVIIIe sicle prouvent le besoin
de forger de nouveaux concepts, de synthtiser et de donner un
sens tous ces nouveaux acquis scientifiques. Ils vont ainsi
crer des systmes mdicaux , difices thoriques constituant
les derniers avatars dune mdecine philosophique. Ce mouvement naura que peu deffets sur lavancement des connaissances cliniques. Aussi ds le sicle suivant, ces systmes seront
abandonns. Ce sera alors lavnement de la mdecine exprimentale, conduite par Claude Bernard, souhaitant que celle-ci
soit la ngation formelle de toute espce de systme ou de
doctrines . Aussi ne nous attarderons-nous pas la description
de ces systmes mdicaux.
Essor de la physiologie exprimentale
Suite la formidable dcouverte dHarvey sur la circulation
sanguine au XVIIe sicle, les scientifiques du XVIIIe remirent en
question toutes les thories de la physiologie antique. Ce
gigantesque chantier dbuta avec la dcouverte du mcanisme
de la digestion, puis de lpineux problme de la gnration
(mme si la thorie pigntique, thorie selon laquelle le
dveloppement dun tre est organis par une succession de
divisions cellulaires au cours desquelles stablit progressivement
la diffrenciaton en tissus et organes , dans sa version dfinitive, ne sera formule quau XIXe sicle). Si Harvey introduit, ds
le XVIIe sicle, la notion dexprimentation en physiologie, ce
Stomatologie
nest quavec ses travaux sur la digestion et la gnration que les

scientifiques dcrivirent des protocoles rigoureux de physiologie
exprimentale, et les rendirent systmatiques. Le XVIIIe sicle
voit ainsi lessor de la physiologie exprimentale.
Succs de la collaboration entre physiciens et chimistes.
Une des plus grandes russites du XVIIIe sicle dans la recherche
physiologique fut la dcouverte des changes gazeux au cours
de la respiration. Si cette notion est capitale dun point de vue
physiologique, cest surtout la dmarche qui a permis de la
dcouvrir qui est un succs. En effet, cest la premire fois quil
existe une collaboration entre plusieurs domaines de la science,
au service dun seul et mme but. Physiciens et chimistes ont
partag leurs connaissances et confront leurs points de vue,
unis par le mme dsir dlucider une grande question physiologique de la mdecine. La notion mme de communaut
scientifique venait de voir le jour [2, 17, 18].
Apport des recherches sur llectricit. Rappelons que, ds
1666, Malpighi, puis Van Leeuwenhoek, avaient observ au
microscope lexistence de cellules particulires, les fibres.
Stnon, en 1667, notait, en observant un muscle, que ces fibres
taient dotes dune contractilit propre. Lhypothse tait
mise que ces fibres seraient capables daccomplir toutes les
fonctions physiologiques, selon un processus appel
irritabilit .
Haller (1708-1777, physiologiste et botaniste), grand physiologiste empreint des ides de son sicle, reprend, sur des bases
exprimentales, les ides nonces, et en effectue une synthse.
Il soumet les tissus musculaires danimaux vivants des stimuli
mcaniques, thermiques ou chimiques. Il conclut que lirritabilit est spcifique au muscle, et quil faut distinguer des
terminaisons nerveuses. Pour Haller, la contraction musculaire
est indpendante des nerfs : lesprit de lanimal nest donc pas
en cause lors du mouvement musculaire.
Ce nest quen 1791, grce au dveloppement des recherches
sur llectricit, quune autre thorie put voir le jour. Galvani
(1737-1798) dcouvrit que le contact dune patte de grenouille
avec une machine lectrique provoquait une contraction
musculaire. Les nerfs, conduisant le fluide lectrique, devaient
donc constituer la source de lirritabilit musculaire. La voie fut
ainsi ouverte pour le dveloppement des recherches sur llectrophysiologie neuromusculaire [17].
la fin du XVIIIe sicle, toutes les grandes questions sur les
fonctions physiologiques avaient t lucides, et les anciennes
thories dmystifies. Preuve sil en est du dynamisme des
scientifiques du sicle des Lumires.
Naissance de lanatomie pathologique
Au cours du XVIIIe sicle, les scientifiques effecturent une
synthse remarquable des connaissances anatomiques accumules jusqualors, parfois en les enrichissant. Ce sicle fut aussi
celui de la publication de traits danatomie prestigieux, tant
scientifiques (les observations sont de plus en plus minutieuses)
quartistiques (les progrs de limpression aidant).
Au cours de ce sicle, on nota une volution fondamentale de
lanatomie : de science pure, exclusivement descriptive, elle se
transforma en une science applique, la chirurgie notamment.
Lanatomie avait ainsi une utilit pratique, puisque sa connaissance pouvait clairer lexercice dans dautres disciplines.
Paralllement, suite aux bouleversements scientifiques du
e
XVII sicle, la conception de la maladie ntait plus dpendante
du modle hippocratique ou galniste. On ne considrait plus
la maladie comme un tat gnral, dont les troubles physiques
ntaient que des piphnomnes. Grce aux progrs de la
physiologie et de la microscopie dune part, et aux diffrents
systmes mdicaux dvelopps au XVIIIe sicle dautre part, la
maladie tait considre comme la consquence du trouble dun
organe. Par consquent, lors des dissections, les anatomistes
sattachent noter les altrations lies la pathologie. Ce sont
les balbutiements de lanatomie pathologique.
Il faut attendre les travaux de Morgagni (1682-1771) pour que
soient poss les fondements mthodologiques de lanatomie
pathologique. Le fruit de son labeur, soixante annes dobservations mticuleuses et systmatiques, fut publi dans son
Stomatologie
immense trait Des lieux et des causes des maladies recherches par lanatomie . Le grand mrite de Morgagni fut de
systmatiser une mthode de recherche anatomopathologique
soigneuse et prouve. Il attache une importance capitale la
qualit des observations, mais aussi aux donnes cliniques. Il
note systmatiquement toutes les donnes concernant le dcs
du patient, ainsi que ses conditions de vie passes, ses habitudes. Il cherche galement faire la part entre les altrations
post-mortem et les altrations ante mortem [2, 17, 18].
Mdecine irrationnelle
Au cours du XVIIIe sicle, on note lexistence de mouvements
en marge du progrs des Lumires, notamment le magntisme
de Mesmer (1734-1815), tmoignant de lambivalence de ce
sicle.
Mesmer na pas invent le magntisme puisque celui-ci tait
connu depuis lAntiquit et que dillustres prdcesseurs
lutilisaient dj pour soigner divers maux. Ainsi, Paracelse
recommandait lusage daimants pour soigner les plaies, tout
comme Ambroise Par. Au XVIIe sicle, plusieurs traits sur le
magntisme furent publis, notamment De lart magntique
de Kircher en 1643, ou celui du chevalier Digby, grand ami de
Descartes.
Mesmer, fascin par les progrs scientifiques, notamment
dans les domaines de la physique et de llectricit, tait
profondment frustr de constater les faiblesses des thrapeutiques de son poque. Il rvait de dvelopper une thrapeutique
universelle, tire de la nature, inspire des progrs de la science.
Il dveloppa le magntisme en sappuyant sur les rcentes
dcouvertes en physique et en lectricit. Il labora tout dabord
le concept de la gravit animale , en rfrence aux travaux
sur la gravitation et la mcanique des astres, puis il en vint aux
notions de fluide subtil et de magntisme animal . Le
fondement de la mthode de Mesmer reposait sur la polarit
inverse du patient et du magntiseur. Celui-ci, par imposition
de ses mains, pouvait rtablir lquilibre par transfusion
magntique . On remarque clairement linfluence des travaux
scientifiques de lpoque dans les mthodes de Mesmer, de
mme que dans son Mmoire sur la dcouverte du magntisme animal , publi en 1778.
Le magntisme de Mesmer connat un grand succs. Mesmer,
dpass par lampleur des demandes, imagine un procd pour
que les patients puissent adapter sa mthode chez eux, en
labsence de magntiseur. Cest alors lavnement des sances
magntiques , trs en vogue dans tous les salons, y compris et surtout - les plus brillants. Dans un grand baquet, on
mlange de la limaille de fer et de leau acidule, puis on
recouvre le tout de bois. Des barres de fer en sortent, ainsi que
des cordes : les patients peuvent ainsi saisir les barres, et former
entre eux des chanes magntiques laide des cordes. Grce
cette adaptation du procd de Mesmer, on peut donc profiter
des bienfaits du magntisme mme sans contact avec le fluide
subtil du magntiseur. Ces sances connaissent un immense
succs.
Le magntisme de Mesmer est galement employ pour les
douleurs dentaires. En effet, lanesthsie faisant toujours dfaut
au XVIIIe sicle, le magntisme est parfois prfr pour viter
davoir recours aux oprateurs pour les dents. Ainsi, le magntiseur attire la douleur par lectro-aimant et lextraction est
rendue moins douloureuse. Une des techniques en vogue au
e
XVIII sicle est de traiter la douleur dentaire en appliquant des
tracteurs mtalliques . Notons nanmoins que lhistoire ne
dit pas combien de temps dure le soulagement des maux de
dents...
Cependant, le magntisme fut assez rapidement victime de
son succs. Un bon nombre de personnes profitrent de
lengouement de la population pour se dclarer magntiseurs. Si
certains possdaient rellement le fluide subtil , ils furent vite
oublis, devant la prolifration de personnages peu scrupuleux,
trangers au concept mme du magntisme, profitant de leurs
patients, financirement et physiquement. Devant la multiplication des attouchements sur les patientes, le mouvement
magntique fut rapidement balay, avec pour conclusion que

le traitement magntique ne peut tre que dangereux pour les
murs .
Lpisode magntique refltait bien le contraste du sicle des
Lumires, partag entre deux poques, comme le disait Auguste
Comte, hsitant entre lge mtaphysique et lge positif . Si
la mdecine des Lumires tmoignait de ces hsitations, la
Rvolution y mit un terme en crant une rupture, en mdecine
comme dans dautres domaines, et marqua lavnement dune
vision radicalement nouvelle [11, 17].
volution scientifique de la dentisterie

laube du XVIIIe sicle, une situation complexe...
En 1699, la situation de la dentisterie se prsente sous deux
facettes. Une science dune part, et une pratique dautre part,
qui signorent totalement.
Thorie de lart dentaire. Nous connaissons assez bien la
thorie, prsente dans tout le corpus mdical de lAntiquit, du
Moyen ge et de la Renaissance. Les grands matres du monde
scientifique, malgr leur manque dintrt pour le sujet, ne
peuvent ignorer la pathologie et la thrapeutique dentaires dans
leurs ouvrages. Ainsi, Gysel distingue diffrents ouvrages
consacrs lart dentaire :
quelques ouvrages encyclopdiques, pour le grand public,
ayant connu un grand succs alors, mais devenus illisibles
aujourdhui, comme le livre dUrbain Hmard Recherches
sur la vraye anatomie des dents (cf. supra) ;
de nombreux chapitres (assez brefs toutefois) consacrs aux
maladies de la bouche, dans des traits gnraux de chirurgie,
comme ceux de Guy de Chauliac (1300-1368, mdecin
anatomiste, mdecin des papes Clment VI, Innocent VI,
Urbain V) ou dAmbroise Par.
quelques petits livres scientifiques ou thses doctorales,
propos de lanatomie dentaire ou des pathologies de la
bouche, comme le Libellus de dentibus de Eustachi ;
Il ne cite quun seul livre qui prend timidement laspect
dun ouvrage didactique spcialis . Cest une uvre anglaise,
qui na jamais t traduite en franais, de Charles Allen, publie
en 1687 : Operator of the teeth ; Curious observations on difficult
parts of surgery relating to the teeth [1, 16, 21].
Cette science de la thrapeutique dentaire reste strictement
thorique, elle nest quune dentisterie des livres. Les mdecins
qui donnent, qui crivent ces conseils nont jamais, ni de prs
ni de loin, soign les dents malades, ils nont jamais pu
constater linanit des traitements quils indiquent.
Pratique de lart dentaire. La deuxime facette, lactivit
dentaire pratique, est, dans sa grande majorit, le fait des
empiriques et charlatans totalement trangers au monde des
arts de gurir. En effet sil y a, dans la capitale, quelques
dentateurs sdentaires, leur trs petit nombre ne peut sensiblement modifier la situation. Le contact entre la science et la
pratique nexiste pas. Pour lart dentaire, rien ne passe entre une
thrapeutique abstraite et une activit de trs faible niveau dans
lensemble [1].
Essor des sciences odontologiques au XVIIIe sicle
Rle dcisif de Pierre Fauchard. Dans les premires annes
du sicle, linstauration dune formation correcte pour les
experts pour les dents est longue mettre en place. Ainsi, les
premiers experts ont mauvaise rputation, le niveau des tudiants est bas et lon peut considrer que durant les premires
dcennies du XVIIIe sicle, la qualit des soins dispenss par
lexpert est mdiocre.
Cependant, malgr linsuffisance de la formation des experts
en ce dbut de sicle, lart dentaire commence tre reconnu
et respect dans le monde des arts de gurir, grce au dveloppement dactivits spcifiques la profession (dveloppement
des thrapeutiques buccales, de la prothse, mais galement des
thories relatives la dentisterie), au dtriment de la pratique
empirique des charlatans. Ainsi durant les premires dcennies
de ce sicle, on assiste une vritable promotion de la dentisterie, notamment grce la publication en 1728 de louvrage
encyclopdique de Pierre Fauchard Le Chirurgien Dentiste ou

Trait des Dents , ouvrage qui surprend lEurope entire.
Avant ce trait, la littrature dentaire consistait majoritairement en ouvrages populaires sans aucune valeur scientifique.
Cette littrature ntait que superficielle, se contentant dtudier
les grands maux de lpoque comme le scorbut, ou alors des cas
inhabituels de tumeurs ou de malformations buccales. Les deux
volumes du trait de Fauchard apportent la preuve, crite, que
lart du dentiste est bien, comme lavait voulu ldit de 1699,
une activit scientifique srieuse ncessitant une parfaite
formation chirurgicale. partir de ce moment, lart dentaire,
conduit par Fauchard, commence donner les premiers signes
dune re de progrs qui tonneront le monde des arts de gurir,
et qui feront de la dentisterie une profession part entire.
mules de Fauchard. Dans les annes mmes de la parution
du livre de Fauchard se constitue une ligne de praticiens
soucieux de relever le niveau de leur profession et profonds
admirateurs de Pierre Fauchard. Encourags par ses travaux, ils
publient leur tour des ouvrages qui vont contribuer aux
progrs de lart dentaire.
Ds 1737, Gerauldy publie son Trait sur lart de conserver
ses dents , en soulignant la ncessit de remdier aux dficiences dun art presque aussi peu connu quil est gnralement
exerc . Il affirme crire dans un but scientifique de sorte que
ceux qui se destinent la profession que jexerce, pourront
profiter des lumires de lexprience de quarante annes
acquises . Cependant, si Gerauldy acquiert une vritable
rputation, il nen demeure pas moins plus proche des dentistes
du XVIIe sicle que de Fauchard auquel, dailleurs, il ne fait
aucune allusion. Il reste trs marqu par les conceptions
empiriques du sicle pass, ses mthodes paraissant souvent
alatoires et ses principes trs lmentaires. Nanmoins, dans la
recherche des causes, il se montre novateur. Ainsi, pour la carie
par exemple, il voit la cause dans le reste des aliments acides
et le sjour quils font sur les dents [8, 22, 23].
Linfluence de Fauchard a t, en revanche, trs directe sur
Bunon (1702-1748). Celui-ci exerce dabord lart dentaire sans
aucun titre, puis est admis comme consultant la cour grce
son ami, le chirurgien du roi Lapeyronie. Il est examin puis
reu chirurgien-dentiste Paris en 1739. Bunon est fortement
marqu par Fauchard dont il fait longuement lloge. Il a tudi
longuement le Chirurgien-Dentiste et il a tent, lui aussi, de
travailler pour la science et pour lavenir. Il souhaite lutter
contre les nombreux prjugs relatifs lart dentaire et le
rationaliser. Il publie en 1743 l Essai sur les maladies des
dents , puis en 1746 ses Expriences et dmonstrations faites
lhpital de la Salptrire et Saint-Cme . Cependant,
Bunon, certainement trop novateur pour lpoque, doit faire
face lincomprhension de ses contemporains et, parmi eux,
particulirement Fauchard. Il meurt prmaturment en 1748,
laissant une uvre qui, bien quinacheve et largement incomprise, sera reconnue par la suite comme un lment capital
lessor de lart dentaire. Bunon mrite sans conteste dtre
rhabilit et a sa place parmi les plus grands matres de la
recherche odontologique [8, 10, 23, 24].
Bourdet (1722-1789), en 1757, chirurgien de la reine, dentiste
reu au collge de Saint-Cme, fait paratre ses Recherches et
observations sur toutes les parties de lart du dentiste , trait le
plus important depuis le chirurgien-dentiste . Son uvre est
intressante et mrite sa place aux cts de celle de Fauchard.
Rappelons quil est anobli par le roi loccasion de linauguration du Collge royal de chirurgie au printemps 1768 [19, 24, 25].
Lcluse, artiste de lOpra et dentiste, publie, en 1750, des
observations dans Nouveaux lments dodontologie . Il est
lami de Voltaire, et est nomm dentiste du roi de Pologne.
Enfin, Jourdain, lve de Lcluse, est un des meilleurs praticiens
de lpoque. On lui doit des articles dans le Journal de Mdecine
et de nombreuses publications, notamment Essais sur la
formation des dents en 1776 [19, 23, 24].
Les termes de chirurgien-dentiste, mme dodontotechnie,
sont, partir de ce moment, de plus en plus courants, preuve
dune relle volution de la science comme du vocabulaire. Le
mouvement est lanc : la seconde moiti du XVIIIe sicle est
riche en praticiens clbres et en dcouvertes importantes.
Stomatologie
Rveil scientifique et organisation de la profession. La fin

du sicle des Lumires marque, comme nous lavons vu prcdemment, un vritable essor des sciences nouvelles, et lodontologie ne reste pas en marge de ce mouvement. En effet, si la
mise en place des experts pour les dents a t longue, lie la
mdiocrit de leur savoir, partir des annes 1740, grce aux
travaux de Fauchard, et ceux de ses mules (Bunon, Gerauldy,
Martin, Bourdet, Lcluse), lart dentaire connat un essor sans
prcdent.
Ainsi, on assiste un vritable rveil scientifique, et de
nombreuses dcouvertes voient le jour, comme en tmoignent
le dentier ressort de Fauchard en 1740 ou la cl dextraction
de Garengeot cette mme anne. Plusieurs inventions rvolutionnent la pratique de lart dentaire, comme la cration du
miroir endobuccal en 1743 par Levet, ou la dcouverte de
lclairage endoscopique en 1769 par Arnaud de Ronsil. Par
ailleurs, la porcelaine fait son apparition sur le march de la
prothse vers 1770 et, en 1791, Camper dcrit son angle facial,
posant ainsi les premiers jalons de la cphalomtrie [3, 20].
Mais les progrs ne concernent pas seulement la pratique. En
effet, les contemporains de Fauchard publient de nombreux
traits permettant une nette volution des thories. Lcluse
publie un ouvrage concernant la protection des dents contre les
caries en 1755, Bunon tente de trouver ltiologie de la carie
dentaire, Mouton publie son Essai et odontotechnie sur les
couronnes en or et autres mtaux, et Bourdet pose les principes
de lhygine buccodentaire, ainsi que de la stabilit des
prothses [20].
De plus, la profession commence sorganiser rellement :
des communications scientifiques se multiplient auprs du
Collge de chirurgie, et, suite aux dcouvertes de chacun, des
relations confraternelles commencent sinstaller.
Ainsi, en cette fin de sicle, la France est un exemple en
matire de chirurgie dentaire. La profession de chirurgiendentiste devient ralit et lon assiste un vritable essor
scientifique dans ce domaine. Notons que cette odontologie des
experts manifeste de suite sa spcificit. Lactivit trivalente du
praticien de lart dentaire le met labri des risques dintgration venant du mdecin, du chirurgien, ou du tabletier. Ce
dernier point est capital et sera le garant, pour les temps venir,
de lautonomie de la science et de la pratique odontologiques.
tudions prsent luvre lorigine de ce tournant, Le
trait des dents de Fauchard, et essayons de comprendre en
quoi cette uvre a pu bouleverser le monde de lart dentaire et
le sortir du chaos dans lequel il se trouvait.
Rle dcisif de Pierre Fauchard

En 1728, Paris, Pierre Fauchard, expert pour les dents,
publie un livre intitul Le Chirurgien Dentiste ou Trait des
Dents . Cet ouvrage important, en deux volumes, traite des
maladies des dents, de leurs complications et de leurs traitements. Il possde de nombreuses planches illustres, aussi bien
sur lanatomie dentaire que sur linstrumentation, et est
accompagn de nombreuses observations personnelles de
lauteur concernant des cas intressants rencontrs dans son
exercice quotidien. Cette uvre na absolument rien de comparable aux ouvrages prcdents, notamment en raison de son
intrt scientifique, et sera dailleurs rdite plusieurs reprises
(premire dition en 1728, seconde en 1746, la dernire,
posthume, en 1786) (Fig. 1) [26].
tude analytique et critique de luvre [26]

Il serait bien videmment trop facile de juger luvre de
Fauchard par rapport aux connaissances actuelles. La liste
dlixirs et dopiats quil fournit au dbut de son premier tome
na, il est vrai, souvent rien envier aux drogues miraculeuses
vendues par les charlatans du Pont Neuf. Mais ltude de son
uvre, replace dans le contexte du dbut du XVIIIe sicle et des
travaux de ses contemporains, permettra de se rendre compte
que les pratiques de Fauchard (ainsi que ses doctrines) sont
Stomatologie
Figure 1. Portrait de Pierre Fauchard (1678-1761), par J.-B. Scotin,

frontispice du Chirurgien-dentiste , Paris, 1728.
souvent originales, novatrices et ingnieuses. Aussi tcheronsnous ici de confronter les ides de Fauchard celles, fort
instructrices, de ses contemporains.
Hygine et prophylaxie dentaire

Pierre Fauchard insiste beaucoup sur limportance de
lhygine buccodentaire. Il y consacre en effet deux chapitres :
De lutilit des dents, et du peu de soin que lon prend pour
les conserver , et Le rgime, et la conduite que lon doit tenir,
pour conserver les dents . Ces deux chapitres sont complts
par un troisime sur la manire dentretenir les dents blanches, et daffermir les gencives. Opiats, poudres et liqueurs
utiles, ou contraires cet usage .
Hygine dordre gnral [10, 19]
lpoque de Fauchard, et malgr les progrs de la science,
lorigine des maladies tant souvent inconnue, la thorie des
humeurs pouvait encore apparatre comme la cause universelle
des troubles. Ainsi, Martin pense que les maux de dents
proviennent souvent dune grande chaleur dentrailles ou
dune bile chauffe . De mme, Fauchard affirme que la carie
a souvent pour cause un vice de la lymphe pectante en
quantit et en qualit . Par consquent, lhygine dentaire
commence par des soins dordre gnral, comme en tmoigne
cet extrait : Le rgime de vie que lon observe, le trop dormir,
le trop veiller, la vie trop sdentaire ou trop turbulente, ne
contribuent pas peu la conservation ou la perte des dents
(...). Toutes les passions violentes capables daltrer la digestion,
daigrir ou dpaissir la masse du sang, doccasionner des
obstructions, et dempcher les scrtions et excrtions qui
doivent sexcuter journellement pour la conservation et le
maintien de la sant peuvent tre mises au rang des causes
intrieures qui produisent les maladies des dents (T. I, p. 100).
Le second point fondamental est lhygine alimentaire, qui
doit commencer avant la naissance et ce, pour tous les auteurs,
y compris Fauchard. Ainsi, le rgime alimentaire de la mre et
celui de la nourrice sont essentiels pour la premire dentition de
lenfant. En outre, Fauchard est persuad que les catgories
aises de la socit sont plus affectes par les maladies dentaires,
particulirement la carie, en raison de leur plus grande consommation de sucres.
Ainsi, selon Fauchard : Le premier soin que nous devons
avoir par rapport au rgime de vivre convenable pour la
conservation des dents, et en mme temps de la sant se
renferme choisir des aliments dun bon suc, quil faut mcher
trs exactement (T. I, p. 64). Il ajoute que Les confitures, les
drages et tous les aliments sucrs ne contribuent pas peu la
destruction des dents ; parce que le suc gluant qui en provient,

sinsinue entre les gencives, et se colle contre les dents ; et quil
y a dans le sucre un acide pntrant et corrosif, ainsi que
lanalyse chimique le fait connatre, qui cause tt ou tard du
drangement. Aussi remarque-t-on que ceux qui font un grand
usage de ces poisons sduisants, sont plus sujets aux maux de
dents, et les perdent plus tt que les autres (T. I, p. 66). Ceux
qui aiment les sucreries et qui en usent frquemment ont
rarement les dents belles. Il conseille un peu plus loin (...)
aprs avoir mang des sucreries, de se laver la bouche avec de
leau tide pour dissoudre et enlever par ce dissolvant ce qui
pourrait tre rest dans les gencives ou contre les dents (T. I,
p. 66). Les effets nocifs des sucreries ont galement t souligns
par Martin, Gerauldy, Bunon et Dionis.
Si leffet nocif du sucre est clairement reconnu, Fauchard,
tout comme Martin, dconseille aussi la consommation daliments forts , dont il dresse une liste impressionnante : Le
trop grand usage des lgumes, tels que sont les choux, les
poireaux, les ciboules, les navets, les pois verts ; celui de la chair
du pourceau, des viandes et des poissons sals, du fromage, du
lait, (...) est prjudiciable aux dents puisque toutes ces choses
produisent un mauvais chile (T. I, p. 65). Bunon et Gerauldy,
quant eux, ne parlent pas daliments forts, mais proscrivent
les fruits verts et acides.
En outre, si tous les dentistes reconnaissent quil est nuisible
de faire des efforts avec les dents, seul Fauchard insiste rellement sur ce point : Les prcautions prendre dailleurs pour
conserver les dents, consistent ne pas mcher, casser ou
couper des aliments ou dautres corps trop durs, et ne faire
aucun effort avec elles, comme font ceux qui follement cassent
des noyaux, coupent des fils (...) (T. I, p. 67).
Tous les dentistes soulignent leffet nuisible du passage du
chaud au froid pour les dents, sans pour autant pouvoir
lexpliquer. Fauchard tente dapporter une explication : Cette
diversit de liqueurs chaudes et froides est capable darrter et
de fixer les humeurs mme le suc nourricier dans les dents et
que ces matires ainsi fixes venant fermenter une fois et
rompre le tissu de la dent, causent la carie qui le dtruit
absolument (T. I, p. 70).
Enfin, Fauchard affirme quil faut viter dabuser de ce qui
noircit les dents. Si la pipe use les dents, la fume de tabac (le
tabac a t introduit en France par Jean Nicot 1530-1600) est
prjudiciable dune part parce quelle salit les dents, dautre part
parce qu un air froid venant immdiatement frapper les
dents, ces deux extrmes peuvent donner occasion la fixation
de quelque humeur dans la dent mme, dans les gencives (...),
ce qui peut occasionner des douleurs, des fluxions trs incommodes, et mme la carie qui est le plus fcheux de ces accidents (T. I, p. 68). Toutefois, Fauchard ajoute galement que
le tabac peut avoir des vertus bnfiques : Je sais aussi que la
fume de tabac peut contribuer la conservation des dents, en
procurant lvacuation des humeurs surabondantes qui pourraient, en agissant sur elles, les dtruire (T. I, p. 69).
Hygine locale [10, 11, 19, 22, 27]
lpoque de Fauchard, lobjectif semble dj tre de prvenir plutt que gurir , et lhygine apparat comme le
meilleur moyen de suppler aux insuffisances de lart dentaire.
Ainsi, Fauchard considre la ngligence des dents comme son
principal ennemi, et il propose des visites rgulires de la
bouche, ds lenfance, par un dentiste expriment. De mme,
Bunon recommande daccoutumer lenfant trs jeune prendre
soin de ses dents, et de montrer aux parents qui laccompagnent les mrites des soins prventifs.
Si la plaque dentaire (alors dsigne par les termes de tartre,
tuf, humeur visqueuse, limon...) est reconnue comme tant le
principal agent cariogne, Fauchard pense cependant quelle est
plus nuisible aux gencives quaux dents elles-mmes. En
sattaquant aux gencives, elle provoque le dchaussement des
dents. En outre, il est le premier diffrencier la plaque (ou
limon) du tartre et pressent le lien de cause effet entre les
deux : Ces limons prcdent ordinairement le tuf ou tartre des
dents, et en sont comme lbauche, puisque cest de ce limon
que se forment les couches de tartre (T. I, p. 106). Quoi quil
10
Figure 2. Planche 2 : reprsentation dun corps tartareux. Planches

illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou
Trait des dents , tome I, p. 181.
en soit, il voit clairement la ncessit dempcher la formation

damas de tartre et, dans le cas o le tartre devient pierreux, il
faut de toute urgence se rendre chez le dentiste qui ralise alors
le nettoyage complet de la bouche. Ainsi selon Fauchard : le
tartre peut former des tumeurs relativement considrables
adhrentes aux dents et qui doivent tre extraites pour permettre la mastication (cf. Planche 2, T. I, p. 181) ou encore :
Pour prvenir ces fcheux vnements (...) il faut dtacher
avec grand soin le tartre (T. I, p. 224), ce quil fait laide de
cinq instruments : le bec dne, le bec-de-perroquet, le burin
trois faces, le canif tranchant convexe, et le crochet en Z
(Fig. 2) (pour la planche : cf. infra).
Concernant les soins quotidiens, Pierre Fauchard marque un
trs net progrs par rapport aux autres dentistes. Ainsi, De
Fleurimont recommande de se laver la bouche le matin et de
frotter les gencives et les dents avec son doigt. Quant Martin,
il conseille simplement de se laver la bouche leau frache et
de passer un linge fin. Les conseils de Fauchard sont plus
exhaustifs. En effet, il recommande de sen tenir, aprs quon
se sera fait nettoyer les dents, se laver la bouche tous les
matins avec de leau tide, en se frottant les dents de bas en
haut et de haut en bas, par dehors et par dedans, avec une
petite ponge des plus fines trempe dans la mme eau : il est
encore mieux de mler avec cette eau un quart deau-de-vie
pour fortifier davantage les gencives et saffermir les dents (T.
I, p. 74). Lponge peut tre remplace par une racine de
guimauve soumise une prparation spciale : Ce quil y a de
trs convenable pour se frotter les dents, cest le bout dune
racine de guimauve bien prpare ; elle blanchit sans offenser
les gencives (T. I, p. 75). Notons que Gerauldy et Martin
prconisent galement lusage des racines. En outre, Fauchard
recommande duser du demi-rond du cure-dent : ce ne doit
tre ni une pointe dargent, dor ou dacier, ni une pingle, ni
un objet de cuivre ou de fer, car ces instruments risqueraient de
provoquer une raction fcheuse : cause que la salive en
dtache des sels vitrioliques qui sont capables de corroder les
dents . Il prconise lemploi dune plume dlie, tout comme
Bunon, qui conseille denlever chaque matin le limon et dter
avec une plume les particules demeures entre les dents. Par
ailleurs, Bunon recommande de se frotter verticalement les
dents avec une ponge, ce qui offre peu de nouveaut par
rapport Fauchard.
Si la brosse dents (souvent faite de crin) apparat pour la
premire fois Paris au XVIIe sicle, Fauchard (tout comme De
Fleurimont, en dconseille formellement lusage : ces matires
Stomatologie
sont trop rudes et leur frquent usage pratiqu indiscrtement,

dtruit souvent les gencives et les dents (T. I, p. 74) [28].
Fauchard recommande galement lusage de diffrents produits pour le nettoyage des dents. Son premier souci est de
distinguer les poudres, opiats et autres lotions quil prconise,
de ceux vendus par les charlatans et autres distributeurs de
remdes . Il proscrit les poudres dentifrices et les composs de
briques, de porcelaine et de pierre ponce usant lmail, comme
aussi le sel dalbtre, lalun, le talc, les sels de tartre, de plomb.
Il rappelle galement la prudence dans lusage des acides, tels le
suc doseille, les jus de citron (que Martin utilise dans une de
ses recettes), de lesprit de vitriol et de sel, car ils dposent une
couleur jaune inenlevable et abment les gencives. Cependant,
si Fauchard ridiculise les charlatans, il nen demeure pas moins
que les recettes quil prconise surprennent, tant par leur
composition (cervelle de livre, sang tir de la crte-de-coq,
urine humaine...) que par leur distribution (opiats, lixirs,
lotions, eaux dentifrices...). Cependant, notons quaucun
dentiste na rompu la tradition des prparations personnelles,
crant dinnombrables recettes toutes plus nigmatiques les
unes que les autres (Bunon, Bourdet, Martin...).
Certains auteurs ont reproch Fauchard sa stagnation
thrapeutique, tant le hasard et la fantaisie semblent tre la
base de ses prparations. Toutefois, Fauchard reste empreint des
ides de son sicle et, malgr les avances des sciences mdicales, la thrapeutique mdicamenteuse ne peut encore se librer
des traditions. Dune part, les remdes chimiques ont bien du
mal se faire une place parmi tous les remdes ancestraux,
dorigine animale ou vgtale, dautre part, les modes de
distributions nont volu que trs tardivement. On mesure
ainsi les progrs que devait raliser la chimie pour arriver la
composition de ptes dentaires aux qualits chimiques
prouves.
Ergonomie
Luvre de Fauchard est intressante car elle est aussi un
tmoignage sur les conditions de travail de lpoque. Elle
voque les difficults de vision et dclairage. En outre, Pierre
Fauchard sintresse la position de travail, de mme quau rle
et la fonction des mains. Il cherche rduire le nombre
dinstruments ainsi qu modifier la forme et le poids des
manches. Cet homme apparat donc comme un prcurseur de
lergonomie. Soulignons que Fauchard exerce dans des conditions trs privilgies. Il possde un cabinet et se fait assister par
un lve.
Cest lun des premiers praticiens slectionner un type de
sige qui puisse satisfaire au confort du malade et du dentiste.
Ainsi, selon Fauchard, lorsque le praticien reoit dans son
cabinet, il doit faire asseoir le malade sur un fauteuil ferme et
stable dont le dossier sera garni de crin ou dun oreiller mollet,
plus ou moins lev et renvers suivant la taille de la personne,
ses pieds portant terre, et surtout suivant celle de loprateur
(T. II, p. 17) ; Le dentiste slvera ou sabaissera plus ou
moins, inclinant dailleurs son corps et sa tte plus ou moins
lorsquune personne a perdu laction des muscles releveurs ou
abaisseurs de la tte (T. II, p. 18), ou pour des raisons pathologiques. Sil sagit de travailler a ses dents les plus enfonces
dans la capacit de sa bouche, il faudra substituer au fauteuil le
canap, le sofa ou le lit... la faveur doreillers ou coussins bien
placs . Je suis surpris que la plupart de ceux qui se mlent
dter les dents, fassent asseoir les personnes terre, ce qui est
indcent et malpropre et surtout pour les femmes enceintes
situation qui leur est nuisible (T. II, p. 133). Fauchard dispose
de chaise, et de deux fauteuils : un de hauteur normale et un
autre bas de sige. Pour oprer, il considre lorientation de la
lumire diurne et son meilleur moment (ce qui restreint
certaines oprations). Il se fait assister par un lve ou bien par
un ou une domestique. En rgle gnrale, Fauchard montre son
souci dassurer un confort son malade et une protection dans
ses interventions. Cest, dit-il, quil faut considrer les
obstacles que forment dans les oprations sur les dents, la
situation des joues, celle de la langue et celle des lvres. On
doit protger la commissure des lvres par un linge fin . En
outre, il utilise une petite plaque entre la joue et la dent qui
Stomatologie
Figure 3. Planche 1 : reprsentation des deux mchoires et de leurs

dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du
Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 41.
doit tre cautrise... cette plaque doit avoir un petit manche,

elle doit tre dargent ou de fer blanc, et faite quasi en forme
de cuiller (T. II, p. 83).
Fauchard dit quen maintes circonstances, lorsquil faut
oprer sur la mchoire suprieure pour plus de facilit il faut
mettre un genou en terre (T. II, p. 174). Suivant la place dune
dent et le genre de soins lui donner, il dcrit la position de
loprateur, les mouvements des bras et des doigts. Il recommande la prudence et lapplication, ce qui permet de supposer
que lexercice nest pas ais [11, 29].
Anatomie et physiologie [4, 19, 25, 30]

En anatomie, comme en physiologie, le corps des chirurgiens
avait certainement acquis une incontestable supriorit sur la
mdecine, ds les premires dcennies du XVIIIe sicle. Plus
penchs vers lexprimentation, les chirurgiens avaient recouru
la dissection et ltude prcise de lanatomie humaine. Le
microscope pouvait apporter des lments nouveaux et corriger
des erreurs. Il nen reste pas moins qu la fin du Grand Sicle,
lanatomie de la rgion maxillobuccale demeure imparfaitement
connue et les thories des praticiens se trouvent ainsi soumises
quelques prjugs et erreurs grossires.
La dfinition mme des dents reste imprcise la fin du
e
XVIII sicle. Pour la plupart des dentistes comme pour Fauchard,
la dent fait partie du squelette. Cest un os dune qualit
particulire, plus dure, plus blanche, plus solide que les autres
os. Pour Fleurimont cependant, les dents sont des extrmits
comme les cheveux . Rappelons nanmoins que Bartholomeo
Eustachi, ds le XVIe sicle, pensait que les dents ne faisaient pas
partie du squelette et navaient donc rien voir avec los (voir
chapitre sur lhritage de la Renaissance ) [2].
Fauchard a un sens de lobservation trs pouss. Il soblige
coucher sur papier tout ce quil voit, avec des termes qui
peuvent paratre nafs aujourdhui, puisquil nexiste pas encore
de nomenclature prcise pour dcrire ce quil observe. Il fait
ainsi une description remarquable des incisives, canines,
petites et grosses molaires, ainsi quune reproduction
soigne de ces dents (planche 1, T. I, p. 41, et planche 27 T. II,
p. 210) : Dans chaque dent, on distingue deux parties : la
premire est celle qui parat en dehors, ntant point renferme
dans lalvole : on la nomme le corps de la dent (...). La seconde
partie est cache dans lalvole : elle se nomme la racine de la
dent (T. I, p. 5) (Fig. 3, 4).
Fauchard fait galement allusion au systme endodontique de
la dent : une cavit dans toute la longueur des racines ,
11
Figure 4. Planche 27 : figures de dents extraordinaires. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou
Trait des dents , tome II, p. 210.
aboutissant une plus grande qui se termine dans le commencement de la dent (...) tapisse dune membrane qui sert de
soutien aux petits vaisseaux sanguins et aux nerfs qui se
distribuent dans lintrieur de la dent (...). (T. I, p. 6).
Fauchard donne par ailleurs une bonne description des
lments de soutien de la dent, et entrevoit mme limportance
davoir un parodonte sain pour conserver les dents en bon tat,
et son rle essentiel dans le soutien de la dent : Le principal
usage des gencives, est de rendre les dents plus fermes et plus
stables dans les alvoles (...). Les gencives sont les conservatrices
des dents (T. I, p. 219).
Par ailleurs, Fauchard se fait lcho du problme de lanalyse
anatomophysiologique de la dent. En effet, cette poque,
certains dentistes pensent que la dent est insensible, la douleur
provenant de la gencive, alors que dautres considrent que la
dent est relie la gencive par un nerf principal. Fauchard
concilie les deux opinions opposes : en tant quos, la dent est
insensible, mais le rseau de vaisseaux et de nerfs qui tapissent
la cavit intrieure la rendent trs sensible : ne considrer les
dents simplement comme des os, on peut dire quelles sont
insensibles, mais si on les considre comme des parties munies,
recouvertes et tapisses de membranes, de vaisseaux et de nerfs,
on ne doit pas leur refuser la qualit dtre sensibles, ainsi que
toutes les autres parties du corps (T. I, p. 135). De plus, il
affirme la prsence de filets nerveux rpandus dans tout le corps
de la dent. Des erreurs garent les autres dentistes sur ce point,
comme Gerauldy : il y a de petits trous qui donnent entre
aux nerfs [25].
Le systme dvolution des dents reste encore plus imprcis
que leur anatomie. Les dentistes de lpoque prfrent souvent
luder la question, ne mentionnant que vaguement lexistence
de germes ou de noyaux . Martin, par exemple, reste trs
prudent : il me suffit de savoir que Dieu est le crateur de
toutes choses, et je laisse Messieurs les philosophes convenir
de la multiplicit de leurs sentiments sur les causes secondes ;
car cest un labyrinthe o sgarent la plupart des gens qui
pensaient y pntrer (...) . Il faudra attendre Fauchard pour que
lexamen de la gense des dents se dgage des prjugs du pass,
et apparaisse plus scientifique, sans que, toutefois, il nait
aucunement approch lanalyse biophysiologique. Bunon parle
de laccroissement concressif des dents avec une certaine
intuition. Cependant, si tous les dentistes ont constat les
diffrentes phases de dentition, le phnomne reste mal
connu [4, 25].
Ainsi, une grande querelle souvrit entre les diffrents
dentistes pour savoir si les dents de lait, qui tombent si
12
facilement, ont ou non des racines. Les avis furent partags

durant tout le XVIIe sicle, cependant, partir du XVIIIe sicle, la
plupart des dentistes se prononcent en faveur de lexistence de
racines, tout comme Fauchard : Ces vingt premires dents ne
sont pas sans racines, comme le vulgaire et quelques auteurs le
disent. Il est bien vrai quil nen parat presque point,
lorsquelles tombent delles-mmes ; mais si on les te avant
quelles soient chancelantes ou prtes tomber, on y en trouve
qui sont proportion de leur corps, aussi longues, aussi fortes,
et presque aussi dures que celles des secondes dents (T. I,
p. 8).
Fauchard sintresse particulirement lruption dentaire et
aux phnomnes qui y sont lis. Toutefois, le phnomne de
leur rsorption reste pour lui une nigme. Il rfute nanmoins
la thorie de Bunon en ironisant : Jai tch de rfuter (...)
lopinion dun nouvel auteur sur le prtendu frottement qui use
la racine des dents de lait. Cet auteur qui sest fait annoncer
dans la Gazette de Hollande avec des loges qui le mettent
au-dessus de tous les auteurs qui lont prcd (...) est enfin
parvenu remarquer que les dents de lait ont des racines (...)
(T. I, p. 55).
Enfin, Fauchard, tout comme Bunon, rtablit la vrit au
sujet des dents illres . En effet, nombre de dentistes
pensaient que ces dents, souvent les canines maxillaires, taient
lies subtilement certains organes de la tte, par diffrents
filets nerveux. Citons par exemple Martin, qui affirme que ces
dents sont appeles illres par le rapport et le commerce
quelles ont avec les parties des yeux , ou encore Gerauldy :
on dit dents illres parce que les nerfs qui servent au
mouvement des yeux fournissent quelques filets leurs racines.
Ainsi, on ne doit les arracher quavec prcaution et dans un cas
de ncessit . Grce lexistence de ces dents, expliquait-il, les
nvralgies survenaient loccasion de douleurs dentaires. Par
consquent, celles-ci devaient tre extraites avec dinfinies
prcautions, et seulement en cas de ncessit absolue (la
croyance voulait que lextraction dune dent illre rende
aveugle). Fauchard, mais galement Bunon, dmentent lexistence de ces dents illres.
Fauchard, aprs avoir prouv tout lintrt quil porte
lanatomie, montre galement son engouement pour les dernires dcouvertes scientifiques de lpoque. Les savants avaient en
effet rapidement tir parti du microscope optique, dvelopp
par Van Leeuwenhoek (1632-1723) (voir plus haut). Ainsi,
Fauchard avouait-il sa curiosit concernant les derniers travaux
de La Hire sur lhistologie dentaire.
Carie et douleur dentaire

Connaissance de la carie dentaire [18, 29-31]
la base de la thrapeutique des XVIIe et XVIIIe sicles, se situe
une mconnaissance parfois totale de la nature de la carie
dentaire. cette poque, la thorie des vers dentaires tait
encore trs courante. Ainsi, Andry (1658-1742), clbre dentiste
contemporain de Fauchard, expliquait : Les vers sengendrent
par la malpropret. Le ver, extrmement petit, a une tte ronde
marque dun point noir. Cest ce que jai observ au microscope . De mme, elle est suggre dans les crits de Dionis et
si, par la suite, Bunon ny croit gure, Fauchard, tout en
rfutant ltiologie purement vermineuse de la carie, reste
prudent : Il y a des observations qui font foi des vers dentaires, rapportes par des auteurs illustres. Nen ayant jamais vu,
je ne les exclus, ni ne les admets. Cependant, je conois que la
chose nest pas physiquement impossible (...) . Il ajoute :
Quoi quil en soit, ces vers ntant point la seule cause quil
sagit de combattre en telle occasion, leur existence ne demande
aucun gard particulier. (T. I, p. 131-132) [18].
Selon Fauchard, la carie ( maladie qui dtruit les dents )
peut avoir pour origine des facteurs internes ou externes. Les
causes internes sont encore assez populaires cette poque
(fondes sur la thorie des humeurs) : Les causes intrieures
sont celles qui se trouvent dans la masse du sang, ou dans le
vice particulier de la lymphe (T. I, p. 144). Les causes externes
sont en revanche plus novatrices : Les coups, les efforts
Stomatologie
violents, lusage de la lime, lapplication de certains corps, lair,

la salive altre, les impressions de chaud et de froid et certains
aliments (T. I, p. 144).
Par ailleurs, pour la plupart des praticiens, la carie est un mal
contagieux : une dent en gte une autre. Ainsi pour Bunon, il
ny a rien de si contagieux que la carie , et elle se dveloppe
mme par symtrie. Par consquent, il prfre ter une dent
atteinte que de voir se dvelopper quatre dents caries au lieu
dune. Pour Fauchard galement, la carie est contagieuse : (...)
pour empcher que la carie ne se communique aux voisines
(T. I, p. 155).
Notons que la somme des connaissances de Fauchard sur la
carie est impressionnante pour lpoque. la lumire de ses
observations, il dnombre douze espces de caries du corps de
la dent , quil partage en deux espces et plusieurs en
particulier (T. II, p. 74), classification complexe sil en est. Il
dcrit avec prcision la pathognie des diffrentes sortes de
caries, distingue la carie molle et pourrissante de la carie
sche , les caries superficielles, profondes et trs profondes,
ainsi que les caries compliques de fractures. Il observe galement des caries du collet et de la racine : Jai vu aussi des
caries attaquer les racines des dents et la vote de leur fourchure (T. I, p. 153). Il distingue galement les caries selon
quelles se situent sur la face extrieure, intrieure ou latrale de
la dent.
Thrapeutiques
Remdes [19]. Aux incertitudes concernant la nature mme de
la carie sajoute une ignorance des moyens thrapeutiques.
cette poque, la thrapeutique est domine par la pharmacie o
la superstition, pour ne pas dire la sorcellerie, le disputait
lempirisme. La plupart des remdes employs contre la carie ou
lodontalgie sont lhritage de croyances ancestrales, et leur
efficacit parat souvent douteuse. Tous les dentistes de lpoque
recommandent lusage de ces remdes, mme les plus srieux et
les moins suspects de charlatanerie. Ainsi, Martin conseille pour
la gingivite chez lenfant des pattes de taupes pendues au col
de lenfant . Bunon dresse une liste trs htroclite de tous les
produits employs son poque. Quant Fauchard, sil reconnat que si la cervelle de livre ou la graisse de vieux coq,
comme le prconisent la plupart des praticiens, sont utiles, il
leur prfre la moelle de veau, dont on frotte le visage de
lenfant (T. I, p. 53), ou une dcoction dorge, de raisins, de
figues et de sucre candi. Par ailleurs, Martin, Gerauldy, Bunon,
et Fauchard insistent sur lefficacit des cataplasmes, souvent
placs sur la tempe du ct de la dent atteinte, contre
lodontalgie.
Cependant, si le XIXe sicle a permis de reconnatre lefficacit
de certaines essences de plantes (notamment girofle et cannelle), dautres produits semblent absolument contre-indiqus,
comme les lotions sucres (sucre candi de Fauchard), ou les
acides puissants (vitriol, citron), prjudiciables aux dents et aux
gencives.
Enfin, citons deux remdes frquemment employs par les
praticiens de cette poque qui, sils paraissent quelque peu
surprenants, ont nanmoins un fondement scientifique. Tout
dabord, lemploi de lurine humaine en bain de bouche, hrite
de lgypte ancienne, prconise par Martin, Bunon et Fauchard
notamment. propos de lurine, Fauchard affirme : Jai
beaucoup soulag par le remde suivant plusieurs qui avaient
presque toutes les dents caries et que des fluxions et des
douleurs tourmentaient frquemment (T. I, p. 167). Des
expriences physiologiques ont montr les pouvoirs de lure :
prise en dissolution dans leau, elle a une action fortement
diurtique, elle est dcongestionnante et faiblement antiinflammatoire. Cette pratique ancestrale tait donc fonde sur
lobservation, et la science a permis par la suite dexpliquer
autrement que par la suggestion ce traitement au demeurant
surprenant. Enfin, citons lemploi frquent de leau-de-vie par
les praticiens, qui sexplique par les pouvoirs reconnus de
lalcool comme anesthsique et antiseptique. Ainsi, par lintermdiaire de ces produits naturels, les praticiens avaient des
intuitions parfois trs justes, mais qui nouvraient la voie
Stomatologie
aucune analyse scientifique, en particulier chimique, et ne

permettaient donc pas disoler les agents chimiques susceptibles
dagir avec force et prcision.
Soins curatifs [19, 22]. Ds cette poque, les praticiens disposent de principes disposs un bel avenir. Ainsi, tous les
dentistes insistent sur la ncessit de soigner la carie ses
dbuts, un trop grand progrs de la maladie obligeant
lextraction de cette dent. Si Martin et Gerauldy prfrent
extraire la dent ds quelle est douloureuse, au fil des annes, les
dentistes tentent de plus en plus de sauver la dent atteinte. Au
dbut du XVIIIe sicle, les quatre modes de soin principaux sont
le limage (ou le ruginage), lemploi dessences de cannelle ou de
girofle, la cautrisation au fer rouge et lobturation au plomb.
Lorsque ces moyens ont chou, on a recours lextraction.
Selon tous les dentistes, lorsque la carie est peu profonde, le
grand remde consiste limer la partie carie : Il y a aussi des
caries qui sont si superficielles (...), quelles ne permettent pas
au coton imbib avec lessence ou au plomb dy tenir, en ce cas,
il faut les ruginer ou les limer (...) (T. II, p. 64) (pour plus de
dtails sur le limage : voir le chapitre relatif lorthodontie).
Pour Fauchard et Fleurimond, si la carie est plus pntrante, il
faut nettoyer la cavit et appliquer un coton imbib de cannelle
ou de girofle : Si la carie a pntr et quelle cause de la
douleur, aprs avoir emport la carie, mettre tous les jours dans
la cavit carie un peu de coton roul et imbib dessence de
cannelle ou de girofle (T. II, p. 64).
la fin du XVIIe et au XVIIIe sicle, la cautrisation, malgr les
douleurs quelle entrane, nen est pas moins frquente et
recommande par lensemble des dentistes (y compris Martin et
Gerauldy). Les dboires dentaires de Louis XIV peuvent tmoigner de lengouement pour cette technique : Les avis de M.
Flix et de M. Dubois furent soutenus du mien, quil ny avait
que le feu actuel capable de satisfaire aux besoins de ce mal (...)
Le 10 janvier, on y appliqua quatorze fois le bouton de feu,
dont M. Dubois, qui lappliquait, paraissait plus las que le roi
qui le souffrait (...) (Journal de la Sant du Roi, crit pas les
mdecins Vallot, Daquin et Fagon). Lemploi des cautres est
trs important dans la thrapeutique de Fauchard. Outre les
cautres actuels (boutons de feu : instruments de fer rougis au
feu), il prend des tiges mtalliques rondes, longues, fines
comme des aiguilles tricoter , et des bouts de fil darchal
(laiton tir) pour mieux cautriser dans les cavits troites. Si,
toutefois, la carie progresse et que la cavit sagrandit, cause
par lair et la salive altre et mle avec des aliments (...), il est
alors ncessaire de la plomber (T. II, p. 83). Notons par ailleurs
que Fauchard repousse les autres mthodes de cautrisation,
celles doprateurs prometteurs de gurison qui cautrisent les
oreilles avec un fer rouge, ce quils appellent barrer la veine ,
comme lenseigne le clbre M. Valsalva, mdecin italien (...)
(T. I, p. 157). Pour Hmard et bien dautres praticiens, les
remdes distills dans loreille sont de grands effets , et ils les
appliquent couramment [10].
Ds la fin du XVIe sicle, on avait recours au nettoyage de la
cavit carieuse et son obturation. Toutefois, la technique
restait trs imparfaite (de courte dure qui plus est) et lopration tait difficile (instruments inadquats, mauvaises conditions...) et coteuse (emploi de feuilles dor pour obturer la
cavit). Fauchard propose des solutions thrapeutiques simples
et modernes la fois. Pour nettoyer la carie, il se sert de quatre
instruments : le foret biseler (avec une extrmit pyramidale
en pointe), la rugine en bec-de-perroquet pointue (avec une
pointe trois faces), la rugine en bec-de-perroquet mousse, et la
rugine en alne ( pointe tranchante deux faces) (cf. planche
14, T. II, p. 65) (Fig. 5).
Ensuite, il procde diffremment selon le stade de la carie :
Quand une dent est lgrement carie, il suffit den ter la
carie (...) et den remplir la cavit carie avec du plomb (T. I,
p. 162). Il utilise pour cela de minces feuilles de plomb, foules
laide dinstruments rappelant nos fouloirs modernes (planche
15, T. II, p. 79) (Fig. 6).
Fauchard considre lemploi de lor pour obturer les cavits
comme un simple luxe et une dpense inutile, possdant des
13
Figure 5. Planche 14 : instruments servant ruginer la carie des dents.

Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 65.
Figure 6. Planche 15 : instruments servant plomber les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 79.
proprits bien infrieures celles du plomb ou de ltain

battu : ils sont prfrables lor ; parce quils se lient et
saccommodent mieux aux ingalits qui se trouvent dans les
cavits caries, qui sont ainsi moins exposes se gter de plus
en plus (T. II, p. 68). Dans le cas dune carie pntrante, si elle
cause de la douleur , Fauchard prconise, comme nous
lavons vu plus haut, aprs avoir nettoy la carie, de placer dans
la cavit un coton imbib dhuile de girofle pendant quelques
jours. Lorsque la douleur cesse, il nettoie nouveau la dent et
la plombe. Si la douleur ne cesse pas, il cautrise la dent (cf.
planche 16, T. II, p. 86), et il faut quelques mois aprs,
plomber la dent, si la disposition de la cavit carie le permet
(T. I, p. 163). Toutefois, lobturation au plomb nest acceptable
que dans les caries superficielles : si (...) on est assur de la
profondeur de la carie ; il ny a point dautre parti prendre que
dter la dent (T. II, p. 77) (Fig. 7).
14
Figure 7. Planche 16 : instruments servant cautriser les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 86.
Fauchard expose galement les premiers balbutiements de

lendodontie, sans toutefois en connatre les bases fondamentales du traitement (diagnostic, prparation et obturation canalaire) et, aucun moment, il nenvisage lobturation canalaire.
Il consacre en effet un chapitre complet la trpanation, o il
explique quune fois la cavit nettoye, on ouvrira et lon
largira le canal, ou la cavit intrieure de la dent, avec un
quarissoir, ou perforatif proportionn ce canal ; on prendra
une aiguille assez fine et assez longue dont les brodeurs se
servent (...) et on introduira la pointe de cette aiguille le plus
avant quil se pourra dans le fond de la cavit de la dent, ce
quon fera deux ou trois fois de suite (...) (T. I, p. 169). Il
attend 2 ou 3 mois avant de plomber la dent, et place en
temporisation un coton imbib dhuile de girofle. La cessation
des douleurs signe, pour Fauchard, la gurison de la dent, il
semble donc satisfait quand la ncrose de la dent est totale.
Fauchard ne se rsout lextraction dune dent quaprs de
nombreux essais malheureux de conservation, fait assez original
en cette poque o les arracheurs de dents sont lgion. Ainsi,
sil suit les recommandations dUrbain Hmard : Les dents
caries auxquelles on ne peut remdier par les huiles de
cannelle ou de girofle, le cautre actuel ou le plomb, doivent
tre tes de leur alvole (...) (T. I, p. 155), il met cette
rserve : Aprs ladministration de tous ces remdes (...),
lorsque cette douleur trop violente ne revient pas, que le
malade peut manger sur la dent, et que cest une des incisives,
canines ou petites molaires, parce que celles-ci servant
lornement de la bouche, (...) il faut toujours viter de lter,
quand il est possible (T. I, p. 157) [22].
Chirurgie et pathologie buccale

Extractions
lpoque de Fauchard, lextraction reste une intervention
trs frquente. Ainsi, Dionis note : La sixime opration que
les dents demandent consiste les arracher ; elle est la plus
usite et on peut la voir pratiquer tous les jours. Il est peu de
personnes qui lon nen arrache quelquune ; il y a des gens
si impatients que ds la moindre douleur ils font sauter leurs
dents.
Toutefois, elle est bien souvent pratique de la faon la plus
fantaisiste, et, pour une opration si courante, les techniques
employes par les praticiens semblent encore rudimentaires.
Ainsi, Dionis explique sa mthode : Lon fait asseoir terre ou
sur un carreau seulement celui qui lon veut arracher une
dent : loprateur se met derrire lui et ayant engag la tte
Stomatologie
Figure 8. Planche 18 : dchaussoir, poussoir et crochet. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou
Figure 9. Planche 19 : davier. Planches illustres originales de Pierre

Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p.
150.
entre ses deux cuisses, il la lui fait un peu hausser ; la bouche

du patient tant ouverte, il y remarque la dent gte, afin de ne
prendre pas lune pour lautre, puis avec le dchaussoir, il spare
la gencive de cette dent quil empoigne ensuite avec linstrument qui lui aura sembl le plus convenable, auquel il fait faire
la bascule pour extraire cette dent. Quand on ne la pas
manque, le malade en se penchant crache sa dent avec le sang
qui sort de la gencive (...) . Il est vrai que les dentistes avouent
discrtement des erreurs assez consquentes : Si lon fait
arracher une dent pour une autre (...) [14]. Cependant, notons
leur dcharge que les oprations ne sont pas facilites par un
matriel de chirurgie trop rudimentaire. Certains instruments
ont, dans leurs principes, pass les gnrations, mais leur
simplicit extrme rclame une habilet que les praticiens sont
loin de tous possder.
Fauchard, quant lui, dtermine avec rigueur les indications
dextraction dentaire : pour lorthodontie, dordre esthtique ou
fonctionnel, ou enfin lorsque les moyens thrapeutiques
prcdents nont pas russi. Lextraction est, dans ce cas, un
chec thrapeutique pour Fauchard, comme nous lavons vu
plus haut. Il dcrit avec une grande prcision les instruments
utiliser, ainsi que leurs techniques dutilisation.
Il se sert de cinq instruments dont le plus important est le
dchaussoir, qui sert dtacher les gencives du corps de la
dent (T. II, p. 130), anctre des syndesmotomes actuels. Puis
viennent le poussoir (planche 18, T. II, p. 149), qui sert ter
les dents, leur racines, ou chicots, en poussant de dehors en
dedans (T. II, p. 132), sorte dlvateur, le crochet, et le davier
(cf. planche 19, T. II, p. 150), ou la pincette (planche 20, T. II,
p. 151), ainsi nomme parce quelle pince et presse le corps de
la dent quon veut ter (T. II, p. 142), espce de davier
particulire. Il en existe de diffrentes formes selon le type de
dents extraire. Puis, le levier, ou lvatoire dont il ne se sert
que trs rarement, la diffrence dHmard et des autres
praticiens, cet instrument selon lui tant plus propre casser
une dent, qu lter (T. II, p. 148). Enfin le plican, auquel il
consacre un chapitre complet, car il a mis au point un plican
amlior (voir le chapitre sur les instruments) (Fig. 8, 9).
Concluons ce chapitre sur les propos de Fauchard qui lui
rendent honneur encore aujourdhui : Ce nest quavec regret
que je me dtermine ter les dents cause de limportance de
leur usage . Si chacun avait les mmes gards, on conserverait
autant de dents que lon en dtruit mal propos, et on naurait
pas autant de mpris pour ceux que lon appelle arracheurs de
dents (T. II, p. 130) [19].
Rimplantation et transplantation
Stomatologie
La chirurgie de Fauchard ne se limite cependant pas aux

simples extractions. Fauchard relate ainsi dans le chapitre 30 du
tome I cinq cas de transplantation et de rimplantation dentaires. Il est en accord avec Dupont, qui, en 1647, est catgorique :
Les dents qui vont de travers (...) je les relve et les replante
au niveau et lgal des autres. Nous avons enregistr tout au
long de lactivit de Fauchard des raisons varies qui lont
amen retirer et rimplanter, certaines pour calmer la
douleur par rupture du paquet vasculonerveux, dautres dans le
but de restaurer lesthtique et la fonction. Cependant, il sagit
toujours de dents monoradicules.
Notons que Fauchard na pas invent la mthode de rimplantation car, avant lui, beaucoup dautres dentistes ont russi
affermir les dents naturelles, et les remplacer par dautres
implantes dans les alvoles, et dit-il des dents transplantes
(...) se sont conserves plusieurs annes fermes et solides (T. II,
p. 183). Il tablit une liste de recommandations respecter
imprativement. Ainsi, selon lui, cela peut se faire aisment
Pourvu nanmoins que cette dent pt tre te sans se casser,
sans faire clater quelques portions de lalvole, et sans faire
quelque dchirement considrable la gencive (T. I, p. c377).
Par ailleurs, quand par quelque accident on te une dent
saine, il faut toujours la remettre le plus promptement possible
dans son mme alvole, et le plus souvent, elle sy raffermit
(T. I, p.c382). Il pensait de plus faire des contentions par
ligature de la dent rimplante pendant quelques jours, jusqu
la disparition de la mobilit.
Certains dentistes ont nanmoins mis des rserves
lencontre de ces techniques. Ainsi Jean Riolan, clbre anatomiste du XIIe sicle, qui se demande si lorsque lon a arrach
une dent, on peut en mettre une autre mesme temps en sa
place, qui estant bien agence dans la coche, se reprenne avec
la gencive, et sy attachant fortement, ne soit en rien dissemblable des autres, tant pour bien mascher, que pour les autres
choses (...) Je veux croire, que ceux qui considrent que les
dents ont une vie (...) nauront jamais la pense quune dent
trangre est mise la place dune arrache, y puisse faire aussi
bien sa fonction que les autres, y estre aussi bien place et
arreste, bien que certains mdecins le veuillent persuader au
peuple (...) . Fauchard, quand lui, crit On avait cru, et
plusieurs croient encore, quil nest pas possible que les dents se
runissent et se raffermissent dans leurs alvoles, lorsquelles en
ont t entirement spares ; on avait encore plus de peine
concevoir, quune dent transplante dans une bouche trangre,
15
Figure 10. Planche 5 : trois instruments servant aux maladies des

gencives. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du
Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 278.
pt se runir et sy raffermir. (...) Les heureux succs que nous

en avons vus, nous en prouvent incontestablement la possibilit (T. I, p. 388). Pour conclure, Fauchard reconnat que ses
oprations de rimplantation et de transplantation ne russissent pas toutes ; et il sen trouve qui ne sont pas de longue
dure, par le dfaut dune juste proportion entre la figure des
racines de ces dents, et la capacit ou forme intrieure des
alvoles o lon veut les placer (T. I, p. 391) [12, 22].
Pathologie buccale
Dans son chapitre VI (T. I, p. 99) Causes gnrales des
maladies essentielles, symptomatiques, accidentelles et relatives
aux dents, aux alvoles et aux gencives : le pronostic, diagnostic
et dnombrement de ces maladies , Fauchard regroupe les
maladies relatives la cavit buccale en trois classes : les
maladies dentaires provoques par des causes externes pour la
premire, les maladies de la partie radiculaire des dents dans la
deuxime, et, pour la troisime classe, les maladies accidentelles
causes par les dents, totalisant ainsi 103 maladies (T. I, p. 106117). On peut donc constater ici que Fauchard, outre les
maladies strictement dentaires, sintresse aux pathologies des
tissus environnants de la dent, devenant ainsi en quelque sorte
le premier dentiste complet, omnipraticien de lhistoire.
Les maladies des lments de soutien de la dent sont bien
isoles par Fauchard. En ce qui concerne les lsions gingivales,
Fauchard traite le gonflement des gencives par lablation du
tartre, la scarification des gencives Si les gencives sont gonfles
(...) il faut, pour les dgorger, faire des scarifications multiplies
et suffisantes, avec la lancette, ou le dchaussoir bien tranchant (T. I, p. 268), voire lextirpation des portions excdantes : Lorsque les gencives sont tellement gonfles,
excroissantes, quelles excdent leur niveau naturel, on emporte
le plus prs que lon peut, tout ce qui est dtach des dents (...)
avec des ciseaux droits ou courbes bien tranchants (T. I,
p. 268), une prfiguration de la ginigivectomie (cf. planche 5,
T. I, p. 278) (Fig. 10).
Fauchard se montre galement un grand prcurseur quand il
reconnat les causes multifactorielles des maladies parodontales.
Il envisage ainsi une tiologie locale : La cause la plus
ordinaire de cette maladie est le tartre qui saccumule autour des
dents (T. I, p. 222), et une tiologie gnrale, qui tient compte
du facteur constitutionnel, puisquil reconnat que certaines
maladies particulires peuvent induire une parodontopathie,
comme par exemple le scorbut, quil a largement observ et
trait pendant ses annes de chirurgie navale, et auquel il
16
Figure 11. Planche 4 : reprsentations dun pulis ptrifi. Planches

Trait des dents , tome I, p. 236.
consacre le chapitre 22 de son trait. Ainsi, Fauchard complte

ses traitements locaux (qui consistent en lapplication de
remdes, scarifications et/ou gingivectomies) par un traitement
gnral prescrit par un mdecin, dans le cas o la maladie
parodontale serait la manifestation dune maladie gnrale, et
conseille une hygine de vie compatible avec une bonne sant
buccodentaire.
Fauchard connat en outre les ulcres des gencives , les
gonflements , les abcs ou les fistules des gencives. En
ce qui concerne les aphtes, ulcres et petits chancres, il propose
de les soigner en les touchant lgrement avec lesprit dalun,
ou avec de lesprit de vitriol, ou celui de sel, ou celui de soufre,
ou avec le vitriol de Chypre, ou lalun . Il conseille encore leau
spiritueuse, dessicative, balsamique et antiscorbutique dont il a
compos la recette (T. I, p. 53). Mis en prsence dun pulis,
excroissance charnue excdant le niveau de la surface des
gencives (T. I, p. 227), il en apprcie tout dabord le volume
et la situation, puis procde son ablation en trois temps :
incision gingivale, trpanation osseuse, rsection de la tumeur,
dont il laisse par ailleurs des descriptions remarquables
(cf. planche 4, T. I, p. 236) (Fig. 11).
Concernant les parulies, abcs qui se forment aux gencives
par fluxion et inflammation, quelquefois par congestion,
panchement et infiltration (T. I, p. 238), il propose lavulsion
des dents caries en rapport avec labcs. Cependant, si la
douleur et la tension sy opposent, et quil faille diffrer de les
ter, on a recours en attendant la saigne (...), aux lavements
(...) (T. I, p. 241).
Le trismus fait galement lobjet de ses tudes. Il en dcouvre
certaines causes, et emploie louverture force, mais progressive
avec un lvateur, ou un spculum, sil estime urgent de le lever
(cf. infra, planche 3, T. I, p. 215).
Par ailleurs, il pressent le pouvoir gnrateur de los. Il
pratique en effet rgulirement des rsections osseuses, et a
connaissance de lostite, quil nomme carie de los (T. I,
p. 266).
Mais cest grce son admirable connaissance de lanatomie,
des pertes tissulaires telles les fentes palatines, communications
buccosinusiennes, quil tablit les bases de la prothse maxillofaciale. Il met ainsi au point des obturateurs palatins remarquables pour leur simplicit, leur ingniosit, et leur usage pratique.
Certes, ils navaient encore rien voir avec les obturateurs
modernes, mais la construction adroite de ces machines ,
Stomatologie
Figure 12. Planche 39 : exemple dobturateur. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des
dents , tome II, p. 320.
fondes sur des principes de mcanique, marquait rellement un

net progrs sur tous les prcdents (cf. planche 39, T. II, p. 320)
(Fig. 12).
Comment clore ce chapitre sans parler de la maladie de
Fauchard ? Si laffection a certainement exist dans un
lointain pass (puisquon trouve des lsions indiscutables sur les
maxillaires nolithiques), cest Fauchard, en 1746, qui en a
donn la premire description complte sous le nom de scorbut
des gencives. Il dcrit ainsi prcisment la pyorrhe alvolodentaire, page 275 du tome I : Il est encore une espce de scorbut,
de laquelle je pense quaucun auteur na point encore pris le
soin de parler, et qui sans intresser les autres parties du corps,
attaque les gencives, les alvoles et les dents .
Magitot, qui confirme par cette rfrence prcise la priorit de
Fauchard, appelle cette maladie ostopriostite alvolodentaire,
en rappelant diffrentes appellations antrieures donnes par
Jourdain (suppuration conjointe des alvoles et des gencives,
1778), par Toirac (pyorrhe interalvolodentaire, 1823), par
Oudet (mme appellation, 1835), et par Marchal de Calvi
(gingivite expulsaire, 1861). T. David (1861-1892), futur auteur
dune bibliographie de lart dentaire, adopte la dnomination de
Magitot et lappelle maladie de Fauchard (1885), dnomination
qui sera dsormais adopte universellement, malgr la redescription de la pyorrhe, en 1840, J.M. Riggs (1810-1885) [13].
Problme de lanesthsie
Le problme de la douleur provoque par les oprations de
chirurgie dentaire se pose et en ce sens celui de lanesthsie.
Celle-ci est totalement ignore par les praticiens de lpoque,
Fauchard y compris, car elle a t attribue la charlatanerie.
En effet, certains empiriques ou arracheurs de dents usaient de
soporifiques ou deau-de-vie pour enivrer leurs patients. Le corps
chirurgical, refusant sans discernement toute pratique susceptible de lassimiler ces saltimbanques, prfre ngliger compltement cette question. Il y eut pourtant des travaux
scientifiques dans ce domaine avant le XVIIe sicle, comme
Paracelse qui connaissait leau blanche , plus connue sous le
nom dther, ainsi que la teinture dopium, ou Della Porta qui,
ds le XVIe sicle recommandait les vapeurs de pavot et de
solanace. De mme, Fleurimont, dans un ouvrage intitul
Fleur des remdes contre le mal aux dents , affirmait que le
stafisagria broy dans un linge et mch provoquait le sommeil
en une demi-heure. Il semble que ces travaux naient pas eu
dcho auprs des praticiens du XVIII e sicle puisque cest
seulement en 1844 que la premire anesthsie sera ralise, par
Horace Wells [6].
Stomatologie
Figure 13. Planche 9 : instruments servant nettoyer les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 15.
Par consquent, les oprations restent extrmement douloureuses au XVIIIe sicle, provoquant des chocs parfois graves,
allant jusqu la syncope, dautant plus que des pratiques
affaiblissantes (comme la saigne) sont toujours trs populaires.
Tout cela concourt renforcer la crainte du dentiste, aboutissant
des absurdits : le prjug populaire dfend par exemple de
toucher la bouche des enfants, des femmes enceintes et des
nourrices. Gerauldy lui-mme dconseille de soigner les dents
dune femme enceinte, tout en reconnaissant la nature purement psychologique du danger. Il faudra que Bunon et Fauchard mettent tout le poids de leur autorit pour dmentir de
tels prjugs [19, 22].
Instruments
Dans son uvre, Fauchard donne un grand nombre dinformations sur les instruments quil utilise : ainsi, sur les 42 planches que contient son ouvrage, 23 concernent le matriel quil
utilise :
instruments pour nettoyer des dents (bec-dne, bec-deperroquet, burin, canif et crochet, cf. planche 9, T. II, p. 15)
(Fig. 13) ;
instruments pour ter les dents (dchaussoir, poussoir,
crochet, davier : pour les planches voir supra). Au sujet du
plican, il distingue le plican de type tiretoire , ou
levier , destin lextraction des dents antrieures, du
plican classique pour lextraction des dents postrieures
(cf. planche 21, T. II, p. 202) (Fig. 14) ;
instruments pour soigner les dents (ruginer, plomber, cautriser), les limer ou les affermir (pour les planches, se rfrer
aux chapitres correspondants) ;
instruments pour ouvrir la bouche, notamment en cas de
trismus (cf. planche 3, T. I, p. 215) (Fig. 15) ;
En outre, la taille dune cavit dans la dent tant chose trs
difficile avec les instruments anciens, Fauchard met au point
une machine manivelle, mais il se servait surtout dun archet
de bijoutier pour actionner un foret (cf. planche 30, T. II,
p. 241) [11, 13] (Fig. 16).
Prothse
Si Fauchard na pas invent la prothse, on peut en revanche
lui attribuer le fait de lui avoir apport ses premires bases
scientifiques. Dune part, il dcrit, encore une fois avec une
17
Figure 14. Planche 21 : levier et plican. Planches illustres originales

de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents ,
tome II, p. 202.
Figure 15. Planche 3 : trois instruments servant ouvrir la bouche.

Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome I, p. 215.
Figure 16. Planche 30 : chevalet mont avec son foret. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou
Figure 17. Planche 29 : quatre instruments servant fabriquer les

pices ou dents artificielles (lime, tournevis, compas et lime trois quarts).
Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome I, p. 241.
Prothse amovible totale et partielle

grande minutie, tout ce qui a t fait avant lui et, dautre part,
il propose de le perfectionner, adoptant une dmarche pdagogique indiscutable. Fauchard est le premier rserver la place
quelle mrite la prothse et en noncer clairement les
principes.
Il passe tout dabord en revue les diffrents matriaux utiliss
son poque, dents dhomme, os dhippopotame, de buf ou
de cheval. Il dcrit galement les instruments servant raliser
les prothses (cf. infra, planche 29, T. I, p. 241), ainsi que
quelques procds de laboratoire (Fig. 17).
En excellent clinicien quil est, Fauchard sappuie sur ce qui
a t fait par le pass pour mettre au point de nouvelles
prothses. Sil est un des premiers dentistes avoir fait la
prothse la place qui lui revient, cette dernire demeure, malgr
tout, plus esthtique que fonctionnelle.
18
Concernant la prothse mobile partielle ou totale, rappelons

que Fauchard ne connat pas la prise dempreinte, pourtant
mise au point avec de la cire en 1700 par Purmann. Il parvient
nanmoins appareiller des dents totaux en prenant des
mesures au compas, en utilisant des patrons de papier et en
faisant des essayages frquents. Il est toutefois confront au
problme de la stabilit du dentier infrieur et de laccrochage
du dentier du haut que ses contemporains accrochent aux
gencives ou au maxillaire suprieur au moyen de fils fixs par
perforation. Il sinsurge contre cet artifice : Jespre (...) quon
se corrigera de plusieurs abus qui consistent percer la gencive
de part en part pour y suspendre avec des fils mtalliques des
pices osseuses simulant des dents (T. II, p. 245), et propose
la place de soutenir la prothse suprieure par une attelle
mtallique, maintenue par des ligatures ou par un ressort
Stomatologie
Figure 18. Planche 37 : reprsentation dun double dentier mont par

deux ressorts. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du
Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 291.
introduit dans une fente et engage dans une fente correspondante de lappareil du bas. Dans ce dernier cas, des ressorts
(reliant les arcades dentaires) et une adhrence (rsultant dune
adaptation trs soigne) donnent une stabilit et un confort
jusque-l inconnus (cf. planche 37, T. II, p. 291). Mais Fauchard,
en plus dtre un artisan habile, est galement un homme de
science. Ainsi, il est le premier avoir lide de stabiliser la
prothse maxillaire totale laide dune cavit de vide. Ces
prothses pouvaient selon lui tenir grce leur ajustement
parfait sur les gencives et la pression exerce par les joues.
Fauchard, sans doute en raison de moyens insuffisants, na
jamais russi stabiliser ses prothses avec ce principe, cependant, il a le mrite davoir ouvert la voie beaucoup dautres
travaux qui se rvleront fondamentaux, citons notamment
Gardett en 1800, Rogers et Gilbert en 1842 et Fattet en 1847
(Fig. 18) [13].
De plus, les nombreux inconvnients des prothses amovibles
en os danimaux ont pouss Fauchard tenter de les amliorer.
Il essaie ainsi de remplacer les matriaux dorigine animale,
inesthtiques, sales et nausabonds par des matriaux artificiels,
incorruptibles et plus esthtiques. Notons que Guillemeau avait
dj essay de rsoudre ce problme en employant de la cire
blanche fondue dans un peu de gomme lnic, de la poudre de
mastic blanc, de corail et de perles. Fauchard, quant lui,
sinspire des yeux maills de la prothse oculaire, et applique
une lame dor ou dargent sur la face externe de la prothse en
hippopotame. laide dune lime, il prfigure la forme des
dents sur cette lame. La partie dentaire est ensuite maille avec
des teintes claires, imitant les dents, et la partie gingivale avec
un rouge qui simule la gencive. La lame est enfin visse sur la
base dos dhippopotame. Fauchard connat les techniques
dmaillage, mais ignore que la porcelaine peut tre applique
lart dentaire. Ce nest qu la fin du XVIIIe sicle que Dubois
de Chemant en fera la dcouverte [13].
Bourdet, en 1757, remplace les simples plaques de Fauchard
par des cuvettes retenant mieux lmail rouge. Il sait stabiliser
les prothses totales du bas, en utilisant leur propre poids. Les
dents sont ajustes au fond des alvoles laide de fines
pingles. Il se sert aussi de plaques divoire dhippopotame dans
lesquelles sont fixes des dents humaines encadres de fausses
dents tailles dans le bloc.
Par ailleurs, Fauchard traite galement les pertes de substance
palatine par des obturateurs dont il amliore la fixation
(cf. supra) [3, 6, 13, 19, 20, 22].
Stomatologie
Figure 19. Planche 34 : reprsentation de dentiers artificiels, notamment la dent tenon. Planches illustres originales de Pierre Fauchard,
tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 255.
Prothse fixe
Cest cependant dans le domaine de la prothse fixe que
Fauchard se montre un vritable prcurseur, notamment en
dcrivant pour la premire fois la dent tenon, ainsi que
lanctre du bridge.
Ainsi, lorsque les racines sont bonnes, Fauchard fixe sur elles
des couronnes artificielles laide dun pivot noy dans un
ciment spcial base de gomme-laque, de trbenthine de
Venise et de poudre de corail blanc. nouveau, il dcrit avec
une grande minutie les tapes de prparation : dbarrasser la
racine des tissus caris et ncross, vider le canal avec un
quarrissoir mont sur un manche, percer la dent prothtique
avec un foret archet, puis la limer pour obtenir un bon
ajustage de la racine. Le tout tant runi par un tenon qui
doit tre bien ajust, et peu dentel autour afin quil sen
trouve plus affermi (cf. planche 34, T. II, p. 255). Notons que
Mouton est en progrs sur Fauchard avec ses calottes dor
mailles pour leur donner lapparence de dents naturelles. En
outre, Bourdet, en 1757, perfectionne luvre de Fauchard en se
servant dune vis comme moyen de fixation. Et pour viter la
fluxion trs souvent conscutive la mise en place du tenon, il
introduit pralablement dans le canal une aiguille rougie au feu
(Fig. 19) [13].
Dans le cas o la prothse ne peut tre fixe sur des dents
entires et o il nexiste plus que des racines inutilisables,
Fauchard conoit des montages qui appartiennent la prhistoire du bridge (devenu courant vers 1840) : des couronnes dor
places sur des dents saines peuvent servir dappui un pont
soutenant une ou plusieurs dents artificielles. Il dcrit en outre
un appareil fait de deux dents tenon, deux incisives latrales,
solidarises avec les deux centrales manquantes (cf. planche 35,
T. II, p. 257). Cest la premire description dun bridge moderne,
rudimentaire peut-tre, dont Fauchard est sans aucun doute
linventeur. Il faudra nanmoins attendre 1810 pour que la
notion de pont ou bridge, soit clairement dfinie et dcrite
par Gardette et Lafargue (Fig. 20) [20, 31].
Orthodontie
Jusquau dbut du XVIIIe sicle, les oprations darrangement
des dents nexistent quasiment pas : lorthodontie est pratiquement inconnue. La seule mthode parfois suggre pour redresser les dents consiste les enlever pour les replanter droit
immdiatement aprs, mais cette opration, lorsque les dentistes
nen nient pas totalement la possibilit, russit rarement.
Fauchard, le premier, parle avec quelques dtails des dviations
19
Figure 20. Planche 35 : reprsentation de dentiers artificiels, notamment du dentier tenons. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II,
p. 257.
et des erreurs de position des dents. Il ne dfinit pas proprement parler lorthodontie, la terminologie lui faisant dfaut,
mais y consacre un chapitre complet dans son tome II Des
dents tordues, mal arranges et luxes, des instruments et des
remdes qui servent oprer quand on redresse et quon
affermit les dents .
Son souci est de porter remde aux alignements dfectueux
des dents pour amliorer leurs qualits masticatoires, rtablir
lesthtique et les dsordres fonctionnels lis ces malpositions.
Il est en effet le premier mettre en vidence le rle de la
denture dans les grandes fonctions de lorganisme :
la digestion : selon lui, un bon articul rendra les dents plus
propres briser et mordre parfaitement les aliments les
plus durs (T. I, p. 61) ;
la phonation : larrangement et la figure des dents forment
dans la bouche deux espces denceintes capables de runir et
de modifier les sons de la voix dune manire harmonieuse
qui charmera loreille (T. I, p. 61) ;
la respiration : les dents bien conserves empchent lair de
rentrer et de sortir trop rapidement par la bouche (...) (T. I,
p. 62).
Les objectifs fonctionnels, exception faite de la dglutition,
sont exposs avec bon sens.
Toutefois, si, pour Fauchard, le but de lorthodontie nest pas
uniquement esthtique, comme beaucoup de praticiens le
pensent lpoque, et quelle peut rtablir la fonction, la
fonction ne peut, elle, tre responsable de malpositions dentaires, pas plus quelle nest capable de rtablir un alignement
dentaire.
Pour arriver ses fins, Fauchard emploie le limage, les
traitements mcaniques (liens avec des fils cirs, ou en or ou en
argent, des lamelles et des coins), le redressement brusqu, ou
lextraction si ncessaire.
La lime tait un outil trs utilis par les dentistes qui permettait une action dusure ou de fractionnement de lmail si
rsistant entamer. Le limage tait une opration longue et
pnible pour le malade dont il fallait maintenir la tte le sujet
sera assis sur un sige stable, la tte appuye sur le dossier de
sige (...) tenue par un serviteur que lon place pour cet effet
derrire le fauteuil (T. II, p. 42), mais aussi pour le praticien
afin dviter les drapages, lobligeant prendre des positions
fatigantes (jusqu lapparition des appareils rotatifs).
Fauchard utilise huit espces de limes (cf. planches 10 et 11 T.
II, p. 50-51) : hache au couteau en tous sens, mince et plate
20
Figure 21. Planche 11 : instruments servant limer les dents. Planches

Figure 22. Planche 10 : instruments servant limer les dents. Planches

(...) soit taille au ciseau, plate. Les autres un peu complmentaires sont pointues, ou recourbes, demi-rondes, enfin rondes
et pointues : la queue de rat. La lime doit tre dun bon acier,
pas trop douce, pas trop rude . Il recommande de les passer
de dehors en dedans, et de dedans en dehors , et de mettre
sur la commissure des lvres le linge fin afin de ne pas les
abmer avec les limes (T. II, p. 39-41) (Fig. 21, 22).
La dent peut tre lime dans le sens msiodistal, dans le cas
o lespace restant ne suffirait pas pour remettre la dent dans
le rang, mais aussi en hauteur, pour rechercher une occlusion
quilibre. ce propos, Fauchard fait remarquer que la plupart
de ceux qui liment les dents pour les rendre gales en longueur
(...) les rendent droites et quares par le bout (...). Il faut tre de
mauvais got pour les limer ainsi (...), cest pourquoi (...), on
doit limer les angles de leurs extrmits et les arrondir un peu
(...) (T. II, p. 37).
Stomatologie
Figure 23. Planche 17 : instruments servant affermir les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 128.
Notons que Martin nest pas partisan du limage : Il est

dsavantageux de se faire limer les dents pour de lgres
considrations, parce que cette opration les branle (T. II,
p.31). Fauchard, sil reste adepte de cette technique, nen
recommande pas moins de considrer lpaisseur de lmail et
de limer avec circonspection.
Dans son chapitre XXVII, Fauchard prsente douze observations sur les dents difformes et mal arranges , qui concernent des enfants de 9 14 ans. Ses oprations consistent en des
limages et des rectifications demplacement laide du plican,
sans prvoir ni attendre les expansions des maxillaires. Les
dents limes sur leurs faces latrales restaient donc mutiles.
Chez les sujets jeunes, Fauchard reprend les ides de Celse et
pense quon parvient parfois redresser les dents par pression
digitale : Il faut tenter dabord de les redresser avec les doigts,
ce qui se fait plusieurs reprises dans le cours de la journe
(T. II, p. 95).
Si cette opration ne suffit pas, Fauchard utilise des fils dor
ou dargent (cf. planche 17, T. II, p. 128), de la soie cire ou, si
la malposition est plus importante, des lames dor ou dargent
dont la longueur ne doit pas excder les deux dents droites
entre lesquelles sont celles qui sont penches (T. II, p. 96). La
lame doit tre moindre que la hauteur des dents , et applique du ct de la dent penche. Fauchard connat les notions
de force motrice et de bras de levier, mme sil nemploie pas
ces mots : Si une dent nest pas suffisante pour contrebalancer
leffort que les fils ou la lame sont obligs de faire, il faut se
servir de plusieurs dents droites, parce que deux dents affermies
ont plus de force quune seule (T. II, p. 100) (Fig. 23).
En 1757, Bourdet reprend la mthode de Fauchard, en
augmentant la longueur de la lame mtallique et en la perforant
de trous pour le passage des fils, rappelant nos arcs de redressement actuels.
Pour les cas les plus importants, ou, chez les adultes, pour
acclrer le traitement, Fauchard utilise son plican et ses
pincettes pour raliser une luxation extemporane de la dent
dvie : Aprs que jeus t ces trois canines, jbranlai avec le
plican les incisives dranges pour les ramener (...) dans le
mme ordre quelles doivent tre naturellement. Aprs quoi je
me servis de leurs voisines pour assujettir les dents que javais
redresses, par le moyen de fils cirs, que je laissai environ
quinze jours (T. I, p. 363). Il reste toutefois prudent quant
cette technique : on doit bien prendre garde dans toutes ces
oprations ne pas trop dtacher les dents de leurs alvoles,
Stomatologie
parce quelles seraient en danger de ne pas se raffermir aisment (T. II, p. 172). Cest ce quil appelle le redressement
brusqu .
Minutieusement, Fauchard donne les indications des extractions vise orthodontique : Lorsquune dent mal situe nuit
larrangement des autres dents, (...) quelle blesse la langue ou
les joues, quelle choque la vue par difformit, et quelle ne peut
tre loge dans le rang des autres dents, il faut ncessairement
lter (T. II, p. 92). Il repousse les extractions prmatures
comme traitement des anomalies. Par ailleurs, dans latrsie
maxillaire, il propose lextraction symtrique des prmolaires.
Enfin, rappelons qu cette poque, les accidents les plus
divers atteignent les gens dans leur intgrit physique, do
lintrt port par les praticiens aux plaies de la bouche, de la
tte et de la face. Ainsi, en 1679, Martin rsume les thrapeutiques propos des accidents qui viennent par des chutes et par
des coups . Il pense qu il ne faut pas ngliger de voir un
habile chirurgien qui, par son adresse puisse remettre toutes ces
choses dans leur ordre naturel , mais tous ne connaissant pas
les thrapeutiques, il propose de les rsumer. Il est indniable
que Fauchard sest inspir des conseils de Martin.
Pour clore ce chapitre, citons cette phrase, trs propos, de
Besombes : Si lorthodontie de Fauchard nous semble bien
lorthodontie de grand-pre, elle tait pour lpoque pleine
dinnovations et de trouvailles [16, 29, 32].
Pdodontie
Fauchard connat les liens troits unissant lorthodontie la
pdodontie. Il se soucie en effet de la conservation de lintgrit
morphologique de la dent lactale jusqu lpoque normale de
sa chute, mais pas au-del , ide encore bien actuelle
aujourdhui. Il gratigne au passage Bunon, lauteur du petit
livre , comme il lappelle, partisan de lextraction systmatique
des deuximes molaires de lait en cas de manque de place.
Cette gnralisation lui parat abusive, puisque, selon lui : Je
ne vois pas que cette opration puisse produire un bon effet ;
parce que ces dernires molaires de lait tant tes, les dents
voisines trouvent la vrit des places vides pour stendre et
occupent totalement, ou en partie, leur place (T. I, p. 90). De
la mme manire, contrairement Bunon qui pense que ds
que la dent lactale est te, la dfinitive fait ruption, Fauchard
certifie que si une dent temporaire est enleve trop tt, sa
remplaante poussera avec retard, voire pas du tout. Cest
pourquoi, il dclare : Il faut (...) diffrer le plus quil est
possible de tirer les dents des enfants, lorsquelles ne sont point
chancelantes (T. II, p. 195).
Par ailleurs, si Fauchard observe une relation entre les
maladies de lenfance et les anomalies de structures dentaires,
cest Bunon le premier qui recherche les causes de ce quil
nomme rosion : Cest avant la sortie des dents et dans le
temps que la couronne est encore sous la gencive et dans
lalvole que se forme lrosion (...) souligne-t-il, aprs avoir
observ la Salptrire de nombreux cas drosion.
Les conceptions tiopathogniques de Fauchard sont encore
trs lies aux auteurs antiques, et notamment Hippocrate
(Livre de la sortie des dents, Aphorismes), Galien, et Celse, mais,
en bon clinicien quil est, il laisse dans son ouvrage des tableaux
cliniques prcis, dcrits avec exactitude. Ils rvlent dailleurs
des complications dramatiques que nous ne rencontrons plus
gure maintenant.
Il ne peut sempcher d enseigner des remdes au grand
public. Reflets dune poque rvolue, ces remdes peuvent
parfois prter sourire, comme les frictions gingivales quil
recommande, laide de cervelle de livre, ou de sang de la
crte-de-coq frachement coupe. Par ailleurs, pour faciliter
lruption des dents de lait et diminuer les douleurs, Fauchard
conseille des mlanges de mauve et deau de guimauve, des
dcoctions dorge mond, racines de guimauve, de tremper un
linge fin dans ces prparations et den humecter souvent la
gencive (8, p. 52-53). Si lenfant prsente fivre et convulsions,
il prconise la saigne et les lavements. Il prconise galement
lincision gingivale si tous ces remdes ne soulagent pas
lenfant, si la gencive est rouge, gonfle et tendue, si lon voit
ou lon sent au travers de la gencive, le corps de la dent (...). Il
21
faut faire cette opration promptement avec lextrmit dun

dchaussoir bien tranchant (...) (T. I, p. 54). En plus de ces
traitements locaux, il conseille galement, et assez prudemment
dailleurs, les remdes gnraux ordonns par un mdecin
(T. I, p. 54) [16, 22, 29, 32, 33].
Intrt scientifique de luvre de Fauchard

Fauchard na certes pas tout invent. Il ntait peut-tre
mme pas le praticien le plus dou de son temps. Le miracle
Fauchard existe cependant quand on songe la pauvret de la
littrature odontologique avant lui (cf. supra). Non seulement le
Chirurgien-Dentiste , quant son contenu et sa valeur
scientifique, dpasse tous les ouvrages prcdents, mais en plus,
cest le premier ouvrage didactique aussi bien lintention des
particuliers quaux praticiens. Examinons prsent les diffrents
apports de cette uvre lart dentaire [6].
Revalorisation de la profession
Pierre Fauchard dplore les faiblesses de sa profession, et
constate que : les plus clbres chirurgiens ayant abandonn
cette partie de lart, ou du moins layant peu cultive, leur
ngligence a t cause que des gens sans thorie et sans
exprience sen sont empars et la pratiquent au hasard, nayant
ni principe, ni mthode ! Ce nest que depuis environ 1700 que
dans la ville de Paris on a ouvert les yeux sur cet abus (prface
du Trait des dents). Dans la prface de son trait, il analyse les
causes de ces insuffisances, et fait tat de ses opinions sur le
retard des connaissances et linexistence de lenseignement. Il
pose pour la premire fois les conditions indispensables lessor
de lart dentaire [22].
Tout dabord, Fauchard regrette le retard des connaissances
dans son domaine : il faut convenir que cette partie de la
chirurgie, qui regarde les maladies de la bouche, a t jusqu
prsent la plus nglige (...). Quoique la chirurgie en gnral se
soit beaucoup perfectionne dans ces derniers temps, quon ait
fait dimportantes dcouvertes dans lanatomie et dans la
manire doprer, les dentistes ny trouvent pas encore,
beaucoup prs, des secours suffisants pour les guider dans toutes
leurs oprations (prface du Trait des dents). Le praticien
constate avec dsolation que le perfectionnement de la chirurgie
gnrale na pas influenc lart dentaire. Fauchard dnonce
surtout linsuffisance des connaissances des spcialistes euxmmes : beaucoup obtiennent des brevets dexperts pour les
dents quoique plusieurs dentre eux ne soient munis que dun
savoir au-dessous du mdiocre . Constat dautant plus dsolant
que, pour Fauchard, lart dentaire est trs dlicat, et requiert
une main lgre, sre, adroite, et une parfaite thorie
(prface du Trait des dents).
Fauchard est le premier chirurgien-dentiste (le titre est
nouveau) crire un livre sur une activit laquelle il sest
consacr et quil a longtemps pratique, il est ainsi le premier
runir la thorie et la pratique, et il insiste sur limportance de
cette runion : Les oprations que la chirurgie met en usage
pour les gurir demandent aussi diffrentes connaissances et la
pratique seule ne suffit pas pour porter ces oprations leur
perfection, moins quelle ne soit dirige par une tude exacte
de lanatomie de la bouche . Ainsi, tout en soulignant limportance de lexprience de la pratique, Fauchard pense que la
chirurgie dentaire demande une connaissance aussi parfaite
quelle est rare , et il faut conclure que la science requise pour
tre un parfait dentiste nest pas si borne que plusieurs se
limaginent (prface du Trait des dents).
De plus, le retard des connaissances remarqu par Fauchard
est de plus en plus irrmdiable en raison de linexistence de
lenseignement. Fauchard le dplore comme une des causes
essentielles de la stagnation de la science : On ne connat au
reste ni cours public, ni cours particulier de chirurgie, o la
thorie des maladies des dents soit amplement enseigne, et o
lon puisse sinstruire fond de la pratique de cet art (prface
du Trait des dents).
Enfin, Fauchard dplore la trop grande sujtion de lart
dentaire lgard de la chirurgie gnrale. Pour lui, cest au
chirurgien-dentiste quincombe la tche de juger ses futurs
22
confrres et, par consquent, de les former. Il rclame ainsi

plusieurs reprises la prsence dun dentiste, praticien rput,
dans les jurys dexamen, mais en vain [1].
Si lart dentaire existait avant Fauchard, il se transmettait
alors de pre en fils ou de matre lve comme un secret
jalousement gard, ensemble de recettes qui faisait la gloire
dun particulier. Fauchard, au contraire, donne lexemple, et
souligne la ncessit de publier des traits complets, exhaustifs
sur la question afin de pallier les faiblesses de sa profession.
Ainsi, il nhsite pas tout rvler de son art : Pour suppler
ce dfaut dinstruction (...) je donnerai lexemple (...). Joffre
au public le fruit de mes soins et de mes veilles, esprant quil
pourra tre de quelque utilit ceux qui veulent exercer la
profession de chirurgien dentiste , jen donne au prjudice de
mon propre intrt la description la plus exacte quil ma t
possible (prface du Trait des dents). Cest en quelque sorte
une dmarche pdagogique : il sagit de former de bons dentistes, des praticiens qui seraient aussi hommes de science [1, 22].
Pour conclure, Fauchard peut galement tre considr
comme un militant de la premire heure pour lindpendance
de la profession, ainsi que sur la ncessaire comptence des
praticiens pour en relever le prestige : Si chacun ne se mlait
que dune seule profession, et quil en ft bien instruit, on ne
verrait pas si souvent arriver ces sortes daccident ; mais tant de
gens singrent de travailler aux dents, quoiquils soient dune
autre profession, que je crois quil y aura bientt plus de
dentistes, que de personnes affliges de maux de dents (T. II,
p. 196).
Esprit nouveau
Le Trait des dents est un vritable ouvrage encyclopdique montrant o est arriv lart dentaire au dbut du XVIIIe
sicle. Fauchard le conoit comme une uvre en raction
contre les pitres conditions dexercice dalors, ainsi quil
lexplique dans sa prface. Il met la disposition de tous, et
cest l lun de ses plus grands mrites, ltat de ses connaissances, conceptions tiologiques, et acquisitions thrapeutiques, le
tout dans les moindres dtails. Louvrage se situe pleinement
dans ce courant intellectuel qui caractrise si bien le XVIIIe sicle,
savoir ce besoin de connatre et de comprendre, qui aboutira
llaboration de l Encyclopdie ds 1751.
En scientifique quil est, Fauchard est le premier aborder
lart dentaire de manire observatrice et rationnelle, laissant
dans son ouvrage dincomparables tableaux cliniques sur les
maladies dentaires et buccales, encore valables de nos jours pour
la plupart. Cest galement dans une dmarche scientifique quil
invite le lecteur comprendre ses thrapeutiques, au fil de ses
observations. Cest enfin lui qui dfinit, sans les nommer faute
dune terminologie adquate, les diffrentes spcialits de lart
dentaire moderne (prothse, parodontologie, hygine, orthodontie, soins conservateurs, stomatologie).
En publiant Le Chirurgien-Dentiste , Fauchard relve la
profession de ltat dignorance dans lequel elle se trouve. Son
trait marque le dbut dun vritable rveil scientifique, incitant
de nombreux dentistes poursuivre luvre de pionnier de
Fauchard.
Ainsi grce Pierre Fauchard et ses mules, cest vritablement la naissance dune science laquelle on assiste dans le
deuxime quart du XVIIIe sicle. Fauchard marque un tournant
dans lhistoire de lart dentaire, non pas particulirement par
des dcouvertes importantes, mais bien plutt par lesprit
nouveau qui lanimait : il a sagement employ son sens critique
pour juger du niveau des connaissances de son temps.
Il a donc introduit avant tout dans lart dentaire un esprit
nouveau : celui de la mthode, de lexactitude scientifique, de
lexprimentation. la lecture de son ouvrage, on est tonn
par la prcision des descriptions, par la finesse et la justesse des
remarques, par le dsir de prouver et non seulement de
convaincre par la simple parole, par la volont de clarifier, dans
son propre intrt, les rsultats de son exprience. Ainsi, comme
il lcrit : Jai pris grand soin de navancer rien dans ce trait
que ce que jai exactement vrifi par la pratique. Pour cette
raison, je me suis abstenu dexpliquer un grand nombre de faits
trs curieux qui concernent les dents et leurs maladies parce que
Stomatologie
cette discussion aurait pu mengager hasarder des conjectures

vagues sur des choses qui ne sont pas encore suffisamment
connues (prface du Trait des dents).
maintes reprises, on remarque nettement lintrt que
Fauchard porte aux sciences de son poque. Ainsi, il fait preuve
dun vritable esprit scientifique et nhsite pas sappuyer sur
les rcentes dcouvertes de son temps. Traitant de lanatomie
dentaire par exemple, il fait rfrence une observation sur
lmail faite au microscope par La Hire en 1699. De plus, il a eu
lui-mme loccasion dutiliser plusieurs reprises ces microscopes : Je me suis servi des excellents microscopes de M. de
Manteville et jai fait avec ces microscopes un grand nombre
dexpriences, tant sur la carie des dents nouvellement tes,
que sur la matire tartareuse de diffrente consistance qui
samasse autour delles (...) (T. I, p. 152). En outre, on note
lintrt quil porte aux travaux des chimistes de son poque
lorsquil cite les rcentes analyses chimiques relatives au sucre
et lacide (T. I, p. 66) [1, 19].
Apports directs dans lvolution des techniques

Lart dentaire de Fauchard est trs souvent novateur et
original, empreint des grandes ides de son sicle. Fauchard
possde sans nul doute une trs grande matrise de son art, ainsi
quune large ouverture desprit. Les apports directs de Fauchard
sont de plusieurs ordres concernant les conditions dexercice du
praticien.
Comme nous lavons vu dans le chapitre consacr lergonomie, Fauchard est un praticien soucieux du bien-tre du
patient : il amliore les conditions de soins, tablit les donnes
dun fauteuil intelligent , anctre du fauteuil moderne, et
recommande mme dallonger les personnes en mauvais tat de
sant. Dans le mme esprit, il dconseille dasseoir terre les
patients qui lon extrait une dent (sil donne une grande
importance au confort du patient, rappelons toutefois que
Fauchard nenvisage pas danesthsie).
En outre, Fauchard est lun des premiers manifester de
lintrt la question de lhygine lors des soins. Ainsi, il
recommande de bien nettoyer les instruments, de passer le
mtal la flamme pour le dsinfecter, duser de linges bien
propres et de sessuyer rgulirement les doigts. De plus, il
dtruit le prjug selon lequel le contact des instruments dacier
est prjudiciable aux dents, tout comme Bunon et Bourdet par
la suite.
Enfin, suite aux travaux de Fauchard, tous les dentistes
sacharnent perfectionner les instruments quil prconise.
limage du plican modifi par Fauchard, chacun donne des
schmas prcis de tel ou tel instrument, soulignant lavantage
de telle transformation. On note de plus une nette tendance
la diversification des instruments de chirurgie (limes, rugines,
dchaussoirs, leviers, poussoirs, daviers, plicans, plomboirs...).
Du temps de Fauchard, il y eut dautres praticiens aussi dous
que lui, mais qui ne firent rien pour faire progresser leur art. Les
traitements conservateurs taient jusque-l peu prs inexistants, et les extractions taient de rigueur. Avec Fauchard
apparat le souci de soigner les dents caries et surtout dviter
lextraction. Sa doctrine peut tre rsume en deux principes qui
vont diriger laction des meilleurs praticiens de son temps :
dune part, Il faut conserver autant que possible les dents que
lon peut gurir, sans les dtruire , dautre part, Il faut imiter
la nature autant quil est possible .
Les efforts de Fauchard se rvlant fructueux dans plusieurs
domaines, on observe nettement le progrs des techniques dans
les premires dcennies du sicle des Lumires.
Concernant les soins de la carie, on enregistre de grands
progrs. Les praticiens insistent sur la ncessit de sauver la dent
autant que possible. Si la carie nest pas douloureuse, ils
conseillent dutiliser la lime ou la rugine (bien que Fauchard
souligne le risque quil y a de limer inconsidrment). Les
techniques de plombage sont dveloppes, ainsi, ds que la
carie devient douloureuse, les praticiens procdent lapplication du cautre actuel, mais surtout de plus en plus au plombage de la dent aprs nettoyage de la cavit carieuse.
Progressivement, les praticiens dlaissent le plomb et lui
prfrent lor ou ltain.
Stomatologie
Lorsquil nest pas possible de sauver la dent, les praticiens

procdent son extraction. Cependant, tous insistent sur
limportance des prcautions prendre pour cet acte qui nest
pas anodin, malgr la rputation de facilit que cette intervention avait par le pass.
Luvre de Fauchard marque la vritable naissance de
lorthodontie et, par la suite, durant tout le XVIIIe sicle, elle va
faire des progrs spectaculaires. Ses successeurs immdiats
napportent gure que de lgres retouches ses mthodes
dorthodontie.
Il insiste sur limportance de lexamen pralable des mchoires, pour tablir le diagnostic et dterminer le plan de
traitement.
Enfin, Fauchard ouvre la voie dimportants progrs en
matire de prothse dentaire. En effet, cest le premier avoir
lide du bridge, bien que celui-ci soit rudimentaire, ainsi que
de la dent pivot, premire couronne de substitution valable.
Concernant la prothse amovible complte, il en rend lutilisation plus facile en proposant une nouvelle mthode de fixation
par un systme de ressorts, et dconseille de percer les mchoires pour maintenir les prothses. Ds la seconde moiti du
e
XVIII sicle, lide dutiliser des dents minrales (au lieu de
dents humaines ou dhippopotame) voit le jour.
Conclusion
Il aura fallu attendre le XVIIIe sicle pour que lexercice de lart
dentaire soit confi de vritables professionnels, les experts
pour les dents, qui appliquent systmatiquement une approche
rationnelle et scientifique. Cet exercice devient ainsi une activit
spcifique ncessitant une parfaite thorie et pratique, saffranchissant de la tutelle des mdecins, chirurgiens, empiriques et
charlatans. Le sicle des Lumires voit lveil de lodontologie
moderne tant dans les techniques scientifiques mises en uvre
que dans lorganisation de la profession.
Durant de nombreux sicles, lart dentaire fut domin par
limprovisation, lempirisme et le pragmatisme, confi des
artisans qui appliquaient aux dents une dmarche aussi alatoire
quimprobable. Lapproche spcifique de lunivers dentaire
commence avec ldit de 1699 crant le titre dexpert pour les
dents et se confirme avec les Lettres Patentes du Roi de
1768 rglementant la formation des experts. Cest dans ce
contexte porteur que Pierre Fauchard, modle de moralisme et
didalisme, marque dfinitivement par ses travaux la spcificit
de la profession et lui donne une dimension la fois technique,
scientifique et dontologique. Le dentiste moderne est n,
affranchi de toute tutelle, valoris et respect comme seul
dtenteur dun savoir spcifique. Ainsi, Weinberger (chirurgiendentiste, membre de la Pierre Fauchard Academy), crit-il en
1941 dans son ouvrage Pierre Fauchard, surgeon-dentist ,
voquant louvrage du matre : (...) Ce livre a fait de la
dentisterie une profession .
Lvolution de lodontologie sest inscrite dans le vaste
mouvement gnral de dcouvertes et de progrs du XVIIe sicle
et surtout du grand sicle, le XVIII e sicle. Le chirurgiendentiste ou trait des dents , par son esprit novateur et ses
apports directs et concrets lvolution des techniques et de la
pratique, a largement contribu revaloriser lart dentaire, le
plaant au niveau de la chirurgie, le faisant ainsi passer de son
ge artisanal son ge scientifique et mdical. Luvre de Pierre
Fauchard traite de manire quasi exhaustive de tous les aspects
de notre dentisterie moderne : importance de lhygine dans la
prvention, analyse anatomophysiologique de la dent et de son
environnement buccal, thrapeutique et chirurgie spcifique,
traitements prothtiques, orthodontie, pdodontie, approche
ergonomique de lintervention, etc. Indpendamment de son
apport personnel, il a eu le mrite de crer le climat dmulation ncessaire pour initier tout un courant de recherches et de
progrs (travaux de Bunon, Bourdet, Mouton, Martin, Lcluse,
Gerauldy) qui a potentialis les rsultats de ses propres travaux
et contribu donner la profession de chirurgien-dentiste ses
lettres de noblesse. Tous les dentistes qui lui furent contemporains ont unanimement reconnu son mrite. De mme, les plus
grands noms de la science de lpoque le recommandent ou
23
font appel lui, comme le botaniste Jussieu ou le Collge royal

de chirurgie.
Si, partir du milieu du XVIIIe sicle, lart dentaire connat un
essor sans prcdent grce aux travaux de Fauchard et de ses
mules, il ne progressera malheureusement que peu durant le
e
XIX sicle, cela en grande partie cause de la Rvolution
franaise. De plus, le statut prcaire des chirurgiens-dentistes ne
rsistera pas la tourmente de 1789, permettant quiconque le
dsirant de devenir dentiste, sans suivre aucune formation que
ce soit. Ce nest qu partir du milieu du XIXe sicle que lart
dentaire, sappuyant sur les bases du sicle prcdent, notamment de Fauchard, entrera nouveau dans une re de progrs.
Par la suite, la dentisterie ne cessera de progresser et dvoluer.
Aujourdhui, lart dentaire nchappe pas au mouvement
gnral de recherches scientifiques et techniques. Il continue
dvoluer et de senrichir de toutes les dcouvertes qui transforment progressivement et irrmdiablement lexercice de la
profession du dentiste.
Notre exercice, aujourdhui, doit beaucoup Fauchard. Il a su
convaincre de la spcificit de lart dentaire et de la ncessit
den faire une discipline part, avec ses savoirs propres et ses
pratiques singulires. Il a, incontestablement, donn limpulsion
dterminante dans lvolution de lart dentaire moderne. On
peut dire quil a vritablement rvolutionn la profession. Cest
ce titre que lon peut trs justement considrer Pierre Fauchard comme le pre de la dentisterie moderne.
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Centre municipal de sant, M. Tenine, 94500 Champigny-sur-Marne, France.
J.-B. Seigneuric, Spcialiste des Hpitaux des Armes (jbs_1967@hotmail.fr).
Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, Hpital dinstruction des Armes Begin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Semur F., Seigneuric J.-B. Naissance de lart dentaire moderne au XVIIIe sicle. Le rle dcisif de Pierre
Fauchard. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-000-A-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Stomatologie
ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 22-001-A-10
22-001-A-10
Biologie du dveloppement de la face

et du cou. Acquisitions rcentes
dembryologie gntique
G Couly
S Bennaceur
R s u m . La cration, par gnie gntique, de souris mutantes, dans lesquelles un

gne a t inactiv, par recombinaison homologue, a permis de faire de grands progrs
dans la comprhension du dveloppement craniofacial et cervical. Un certain nombre de
gnes exprims durant la gastrulation et la neurulation ont ainsi t identifis, nombreux sont
ceux qui le sont dans les structures drives de la crte neurale. Ces gnes sont en 1997 :
Goosecoid, Hox, Dlx, Msx, Otx, Emx, Pax...
Introduction
Elsevier, Paris
Depuis les annes 1970 avec lavnement du gnie gntique, lunit du

vivant a t porte un point que personne naurait pu imaginer auparavant.
Tous les tres qui vivent sur cette terre, quel que soit leur milieu, leur taille,
leur mode de vie, quil sagisse de limace, de homard, de mouche, de girafe
ou dtre humain, tous savrent composs de molcules peu prs identiques
et mme de la levure lhomme, persistent des groupes de molcules donc de
gnes qui restent troitement associs pour assurer des fonctions gnrales
comme la division de la cellule ou la transmission de signaux de la membrane
au noyau de la cellule. La biologie se trouve ainsi place devant un redoutable
paradoxe : des organismes prsentant des formes trs diffrentes sont
construits laide des mmes batteries de gnes. La diversit des formes est
due de petits changements dans des systmes de rgulation qui gouvernent
lexpression de ces gnes. La structure dun animal adulte rsulte du
dveloppement de lembryon qui lui donne naissance. Quun gne soit
exprim un peu plus tt ou un peu plus tard pendant ce dveloppement, il
fonctionne en plus grande importance dans des tissus un peu diffrents et le
produit final, lanimal adulte, en sera profondment modifi. Cest ainsi que
malgr leurs normes diffrences, poissons et mammifres ont peu prs les
mmes gnes, de mme que crocodiles et moineaux... Des variations
considrables de formes animales peuvent tre introduites plusieurs
niveaux, simplement en bricolant le rseau des nombreux gnes rgulateurs
qui dterminent le moment et le lieu o sont exprims tel ou tel gne. Cest la
similitude des gnes gouvernant le dveloppement embryonnaire dans
lorganisme trs diffrent qui finalement rend possible lvolution de forme
complexe... (Discours de rception du professeur Franois Jacob
lAcadmie franaise le vendredi 21 novembre 1997, Le Monde des Livres du
mme jour, feuillet VI [17]).
La dcouverte des gnes du dveloppement constitue une dimension nouvelle
du dveloppement embryologique en achevant de dmontrer son
dterminisme gntique molculaire. Nous nen sommes encore quau dbut
de lensemble de ces dcouvertes. Cet article tente den faire le point
fatalement incomplet. Ces acquisitions ont bnfici de la construction de
souris homozygotes ou htrozygotes ayant des gnes de dveloppement
Grard Couly : Professeur des Universits, praticien hospitalier, institut dembryologie

cellulaire et molculaire du CNRS et du Collge de France (Pr Le Douarin), 94270 Nogentsur-Marne, France, service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale de lenfant, hpital
Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Svres, 75015 Paris, France.
Selim Bennaceur : Praticien hospitalier, service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale
de lenfant (Pr G Couly), hpital Robert-Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Couly G et Bennaceur S. Biologie du
dveloppement de la face et du cou. Acquisitions rcentes dembryologie gntique.
Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 22-001-A-10, 1998, 7 p.
inactivs par recombinaison homologue. Linactivation de ces gnes lors du

dveloppement embryonnaire a permis dobjectiver des malformations
organiques, faisant ainsi suspecter fortement leur rle dterminant lors du
dveloppement. Ces gnes qui sexpriment pour la plupart lors de la
gastrulation et de la neurulation codent pour des facteurs de transcription.
Gnes du dveloppement et leur mthode

dtude [1, 12, 20, 34]
Les gnes du dveloppement sont des rgions spcifiques du gnome
constitues dacide dsoxyribonuclique (ADN), dont la fonction est de
permettre la construction dun individu. Ce sont des gnes rgulateurs
dautres gnes. Cest dire que ces gnes, grce une stratgie qui commence
seulement tre dcrypte, sont le point de dpart, ds luf fcond, dune
cascade de phnomnes embots, dune combinatoire assurant le plan
dorganisation dun individu. Ces gnes confrent aux cellules prfigurant les
organes une identit de position. Toute perturbation du fonctionnement de ces
gnes aboutit soit une transformation dite homotique (par exemple
anomalie de transition des vertbrs), soit des malformations, dont certaines
sont incompatibles avec la vie. Embryologie et gntique sont ainsi depuis
quelques dizaines dannes non pas concurrentielles mais bel et bien
complmentaires et coopratives [17].
Les gnes du dveloppement sont tour tour responsables du plan de base et
des polarits de lembryon : axe antropostrieur (tte et queue), orientation
dorsoventrale, latralit.
Ils dterminent des compartiments cellulaires, compartiments dans lesquels
les cellules vont acqurir des spcifications particulires sous forme de
phnotypes nouveaux grce dautres gnes du dveloppement situs en aval
des premiers (voir lexemple des gnes Hox).
Il existe plusieurs grandes familles de gnes du dveloppement impliques
dans la construction embryonnaire et dans la dtermination de lidentit
positionnelle des cellules. La plus connue est la famille des gnes HOM chez
la mouche drosophile, et son quivalent chez lhomme : les gnes Hox [10]. Ces
gnes sont dits homobote et sont des squences gntiques codant pour
des facteurs de transcription qui sont des protines dites homodomaine .
Lhomodomaine de la protine est une squence dacides amins qui se lie
1ADN : cest l semble-t-il le rle cl en cascade du gne et de sa protine
transcrite. Dautre part, la position du gne sur le chromosome dtermine la
limite antrieure de son activit dans les territoires embryonnaires : il existe
ainsi une correspondance topologique entre gne et forme. Plus le gne
est plac du ct 5 sur le chromosome, plus la limite antrieure de son
domaine dexpression se trouve place en arrire dans le corps de lembryon.
Ainsi, apparat une rgle de colinarit la fois spatiale et temporelle qui
permet de considrer que ces gnes fournissent chacune des parties du corps
o ils sexpriment une identit, cest--dire une information de position.
22-001-A-10
BIOLOGIE DU DVELOPPEMENT DE LA FACE ET DU COU.

ACQUISITIONS RCENTES DEMBRYOLOGIE GNTIQUE
Tableau I. Drivs de la crte neurale des vertbrs.

Drivs msectodermiques
cphaliques
Cellules nerveuses
Neuroblastes bipolaires
(somatosensibles)
Neuroblastes multipolaires
Cellules des ganglions du systme
nerveux autonome
phnotype cholinergique
(parasympathique et entrique)
phnotype adrnergique
(sympathique)
Cellules gliales
Cellules pigmentaires
Cellules endocriniennes (phnotypes
peptidiques) et paraendocriniennes
Squelette facial et de la vote

du crne (os et cartilages)
Odontoblastes (dents)
Paroi arcs aortiques (IIIe, IVe, VIe)
Derme de la face et du cou, muscles
horripilateurs et calvarium
Conjonctif thymus, parathyrodes,
thyrode, glandes salivaires et lacrymales,
hypophyse
Participation la musculature faciale
Sclrotique, muscles ciliaires, chorode
Mningites prosencphaliques
Ganglions rachidiens
Ganglions des nerfs crniens (V, VII, X, XI)
De Schwann
Satellites des ganglions du systme
nerveux priphrique
Glie entrique
Cellules C calcitonine (thyrode)
Cellule I et II du corps carotidien
Glande mdullosurrnale et
paraganglions
Nous rappellerons qu partir de luf fcond (pntration du spermatozode

dans lovule) cette cascade dvnements embots fait apparatre diverses
formes phnomnales : prolifrations mitotiques cellulaires rgules par des
facteurs de croissance et des oncognes, organisation de lembryon en morula
puis en blastula, puis en deux couches cellulaires, puis en trois couches de
cellules par gastrulation.
Le dveloppement craniofacial dbute chez les vertbrs ds le stade de la
gastrulation, au moment o le msoblaste cellulaire se rpartit entre les
feuillets ectoet endoblastiques. Puis ce dveloppement prend toute sa
signification lors de la neurulation, par la fermeture du tube neural qui
constitue le dterminant de la migration des cellules de la crte neurale qui
porte linformation depuis le systme nerveux la face ventrale de ce dernier
afin dassurer le dveloppement volumtrique de la face et du cou. Les
cellules de la crte neurale se diffrencient en de nombreux phnotypes
(tableau I) et cooprent avec le msoderme issu de la gastrulation dans la
gense des muscles et des vaisseaux cervicofaciaux.
Des dformations conjointes, vritable topogense du dveloppement,
mettent en uvre des plicatures, des accolements, des cicatrisations, des
adhsions et des morts cellulaires mdis galement par des gnes.
Les migrations cellulaires, vritable trafic de cellules guides par des
protines extracellulaires, puis la stabilisation spatiotemporelle de ces cellules
en fin de migrations avec diffrenciation dans une voie particulire,
permettent les premiers agrgats par reconnaissance biochimique de surface
et par l mme la formation des rudiments des futurs organes.
Lensemble de ces phnomnes est sous la dpendance de dcideurs
gntiques que sont les gnes du dveloppement, gnes qui ont une fonction
particulire un moment donn, constituant avec dautres gnes situs en
amont ou en aval une chane hirarchise.
Stomatologie
Gnes Hox et code Hox
(fig 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Histoire de la drosophile [4, 14, 16, 17, 27, 28, 35]

Les mutations affectant le dveloppement chez la drosophile ont conduit la
dcouverte et lisolement de gnes responsables de la mise en place du plan
dorganisation compartimente de la future mouche ds les stades prcoces
de lembryogense. Il sagit de gnes codant pour des protines rgulatrices
capables de contrler le fonctionnement dautres gnes grce leur capacit
de se lier des rgions dtermines de lADN.
Le complexe HOM-C est une famille de gnes possdant une squence de 180
paires de bases appele homobote qui code pour un homodomaine
peptique de 60 acides amins, responsable de lactivit rgulatrice de la
protine qui le porte. Le clonage du premier gne homobote, responsable
de la mutation antennapedia chez la drosophile, a eu lieu au dbut des annes
1980. La mutation antennapedia appartient aux mutations dites
homotiques caractrises par la transformation dune structure en une
autre. Ainsi, dans la mutation antennapedia, lantenne est remplace par une
patte.
Une srie de mutations homotiques ont t dcrites chez la drosophile et
lanalyse gntique quen a ralise Lewis [21] a rvl quelles correspondent
des gnes distribus linairement sur un mme chromosome, formant ainsi
les complexes ultrabithorax (Ubx) et antennapedia (Antp) (ils portent
ainsi le nom de complexe HOM-C).
Les gnes qui contrlent le dveloppement embryonnaire chez la drosophile
sont nombreux ; ceux du complexe HOM-C interviennent en aval dune
cascade o dautres gnes rgulateurs sont responsables de la dtermination
des axes de polarit antropostrieure et dorsoventrale et de la mise en place
des segments de la mouche. Les gnes du complexe HOM-C sont
particulirement affects la dtermination de lidentit segmentaire. Une
particularit gnrale de tous les gnes slecteurs qui contrlent le
dveloppement est quils possdent une ou plusieurs squences
nuclotidiques codant pour un domaine protique capable de se lier lADN.
Lhomobote est lun de ceux-ci, dautres motifs tels que la pair box ou les
doigts de Zn confrent aussi aux protines qui les contiennent le rle de
facteurs de transcription.
DROSOPHILE
BX-C
ANT-C
Abd-B
Abd-A
Ubx
Antp
Scr
Dfd
Pb
Lab
Hox-2
2,5
2,4
2,3
2,2
2,1
2,6
2,7
2,8
EMBRYON DE SOURIS
Comment ont t reprs les premiers gnes du dveloppement ?

Comment sont-ils tudis ?
La drosophile, le nmatode, les embryons doiseaux (poulet et caille), les
embryons damphibiens (xnopes et tritons), le poisson zebrafish et la souris
sont actuellement les organismes modles choisis pour tudier les gnes du
dveloppement et leur rle dans celui-ci.
Nous ne dtaillerons pas les techniques dtude de ces gnes. Nous citerons
les diverses mthodes tour tour utilises en permettant aux lecteurs dtre
renvoys la bibliographie [1, 12].
Ces mthodes sont :
mutagense chimique chez la drosophile ;
isolement par homologie de gnes du dveloppement chez les vertbrs
(ceux-ci ont t isols sur la base de leur similitude avec les gnes de la
drosophile) ;
tude des profils dexpression dun gne du dveloppement, soit par
immunocytochimie permettant de rvler la localisation de la protine code
par ce gne grce un anticorps spcifique, soit par hybridation in situ ;
analyse fonctionnelle par expression ectopique ou mutation ou par
interfrence avec lexpression et la fonction.
page 2
1 Comparaison entre les domaines dexpression des gnes HOM-C de la drosophile et

ceux du complexe Hox de la souris.
Les gnes homobote du complexe HOM-C de la drosophile sont distribus sur un seul
chromosome et sexpriment chez la larve des niveaux et des stades correspondant leur
position sur le chromosome. Les gnes exprims dans la tte (Lab, Pb) sont situs en 3 sur
la molcule dADN et sont les premiers tre transcrits. Les gnes des complexes Hox de
la souris sont rpartis en quatre groupes sur quatre chromosomes diffrents. Le mme
principe de colinarit contrle leur expression selon laxe antropostrieur de lembryon. La
limite antrieure dexpression des gnes Hox se situe entre les rhombomres 2 et 3 (cf fig 2,
3 et 4) [8].

Stomatologie
13
12
11
10
22-001-A-10
Groupes paralogues
R1 R2
Postrieur
R3 R4
R5
R6
R7
R8
Antrieur
Abd-B Abd-A
Ubx
Antp
Scr
Dfd
Zen
pb
lab
BX-C
ANT-C (3)
A13
A11
A10
A9
A7
A6
A5
A4
A3
A2
A1
HOX-A (7) HOMME
1,10
1,9
1,8
1,7
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,11
1,6
Hox-A (6) Souris
B9
B8
B7
B6
B5
B4
B3
B2
B1
HOX-B (17) HOMME
2,5
2,4
2,3
2,2
2,1
2,6
2,7
2,8
2,9
Hox-B (11) Souris
B1
C13
C12
C11
C10
C9
C8
C6
C5
C4
HOX-C (12) HOMME
3,9
3,8
3,7
3,6
3,2
3,1
3,3
3,4
3,5
Hox-C (15) Souris
D13
D12
D11
D10
D9
D8
D4
D3
D1
HOX-D (2) HOMME
4,8
4,7
4,6
4,5
4,4
4,3
4,2
4,1
4,9
Hox-D (2) Souris
200
160
120
80
40
20
10
B3
B2
Lab
Pb
B4+
Hoxa
Hoxa
<5
h dans AR
Les gnes du complexe HOM-C de la drosophile et les gnes des quatre clusters HOX
chez lhomme et la souris.
Les gnes prsentant la plus grande homologie entre eux sont les gnes paralogues
situs au mme niveau dans chaque groupe (A4, B4, C4, D4). Lexpression de certains
gnes Hox est active par lacide rtinoque (AR). Lactivation dcrot des gnes les plus
antrieurs (Al, Bl, Cl, Dl) ceux qui sont exprims le plus caudalement, ces derniers pouvant
tre rprims par lacide rtinoque. Les couleurs indiquent la sensibilit dcroissante des
gnes lacide rtinoque en fonction de leur position sur le chromosome. h dans AR : dure
en heures dexposition des cellules lacide rtinoque. Les cercles blancs correspondent
des gnes prsomptifs non encore isols. Les nombres entre parenthses correspondent
au chromosome sur lequel le groupe de gnes Hox correspondant se trouve chez lhomme
et la souris [8, 34].
Hoxa
Hoxa
ANT-C/BX-C
Dfd
4 Expression des gnes Hox dans la rgion rhombencphalique (ou tronc crbral) chez
lembryon doiseau.
La limite antrieure de lexpression de ces gnes est prcise dans les rhombomres (R1
R8) et la crte neurale peuplant les arcs branchiaux (B1 B4).
Chez les vertbrs et lhomme
IV
La rvlation par Gehring et de Robertis en 1984 [10] que des gnes

homobote existent aussi chez les vertbrs a ouvert la voie une importante
srie de travaux. Le premier gne homobote de vertbr a t dcouvert
chez le xnope. Peu aprs, on clonait un gne homobote chez la souris,
suivi par de nombreux autres dont on tablissait la localisation
chromosomique [20, 27, 28] (fig 1). Les gnes homobote dont la squence
nuclotidique prsente des homologies importantes avec celle des gnes des
complexes Antp et Ubx sont au nombre de 38 chez les mammifres et
paraissent ainsi trs conservs au cours de lvolution biologique des derniers
600 millions dannes. Il sont disposs en quatre groupes rpartis sur quatre
chromosomes diffrents et rsultent de duplications dun groupe ancestral
dont descend aussi celui de la drosophile. La distribution des gnes le long de
PP
R1
R2
mV
gV
R3
gVII
gVIII
b1
R4
mVII
M
R5
b2
VI
vo
R6
Syndrome du 1er Arc

Syndrome de Goldenhar
R1
IV
III
Syndrome de Franceschetti
mIX
R
Syndrome de Moebius
R2
R3
b3
R7
gIX
mX
R4
Syndrome de Robin
Syndrome de Di George
R6
VII
R7
gX
VIII
VI
R8
R8
R5
IX
2A 1A
XII
3A
BF
4A
XII
3 Reprsentation schmatique en vue dorsale de la rgion rhombencphalique ou tronc

crbral au stade prcoce.
La segmentation est matrialise par la prsence des rhombomres (R1 R8) qui dfinissent des compartiments indpendants selon laxe antropostrieur. Les limites entre les
diffrents rhombomres sont visibles et se caractrisent par une moindre densit cellulaire.
Les motoneurones qui vont participer la construction dun noyau crnien (mV, mVI, mVII,
mIX, mX et mXII) ont pour origine deux rhombomres conscutifs. Les ganglions sensoriels
crniens (gV gX) respectent eux aussi la segmentation rhombomrique et sont relis au
systme nerveux central au niveau dun rhombomre sur deux (r2, r4, r6). vo : vsicule
otique ; b1, b2, b3 : arcs branchiaux 1, 2 et 3 ; pp : plaque du plancher ; i : isthme (jonction
rhombencphalique-msencphale) [8] (cf fig 4 et 5).
5 Le tronc crbral et les malformations faciales.

Schma des huit rhombomres du tronc crbral (R1, R8) au niveau desquels sont
reprsents les corps cellulaires dorigine des nerfs branchiaux (V : trijumeau ; VII et VIII :
facial et acoustique ; IX : glossopharyngien ; X : pneumogastrique ; III, IV et VI : nerfs
somatiques de lil ; XII : nerf somatique de la langue). Les divers syndromes malformatifs
latraux de la face sont mentionns en corrlation avec les niveaux rhombomriques des
nerfs et les niveaux dorigine de la crte neurale migrant dans les arcs branchiaux. P :
prosencphale ; M : msencphale ; R : rhombencphale ; BF : bourgeon frontal ; 1A, 2A,
3A et 4A : les quatre premiers arcs branchiaux [8].
page 3
22-001-A-10

S'
S
P
Stomatologie
P'
m
e
e'
g
Cm
t
g'
t'
m'
Cm'
Inactivation du gne Hoxa-2 chez la souris homozygote.

Cette inactivation produit la transformation homotique du squelette du deuxime arc
branchial en structure similaire celle du premier arc. La duplication squelettique concerne
le marteau (m), lenclume (e), le gonial (g), le tympanal (t), le ptrygode (p), le squamosal
(s) et le cartilage de Meckel (cm). Les lments squelettiques du premier arc paraissent
normalement dvelopps [11, 31].
CN
chaque chromosome est la mme que dans le complexe HOM-C de la

drosophile, de sorte quon peut distinguer dans chacun des quatre groupes des
gnes dits paralogues qui prsentent entre eux de hauts niveaux
dhomologie (fig 2).
La dcouverte des gnes homobote chez les vertbrs a t suivie de
ltude de leur expression spatiotemporelle au cours du dveloppement. Les
gnes des quatre groupes Hox A, B, C et D sont exprims transitoirement dans
le tube nerveux, la crte neurale, les somites et les membres selon une
squence spatiotemporelle dtermine qui pourrait tre le support dune
information positionnelle le long de laxe cphalocaudal de lembryon et de
laxe proximodistal des membres [14].
Lexpression spatiotemporelle des gnes des complexes Hox au niveau du
cerveau postrieur et du pharynx a t particulirement bien tudie et
suggre quils pourraient jouer un rle dans la dtermination rgionale de
cette partie de lorganisme. Ces observations ont dirig nouveau lattention
des embryologistes sur lide ancienne dune mtamrisation primitive de
lbauche neurale des vertbrs, qui prsiderait lorganisation fonctionnelle
ultrieure du systme nerveux [14] (fig 3).
Implication du code Hox dans la morphogense

des arcs branchiaux des vertbrs [8, 9, 13, 14, 27]
Lorganisation mtamrique des vertbrs en segments rptitifs a t
frquemment souligne. Elle est surtout vidente dans les formes primitives
telles que les myxines et les lamproies dont les fentes branchiales sont
distribues latralement selon laxe cphalocaudal en deux ranges
rgulires. Un reste de la mtamrisation du pharynx se manifeste chez
lembryon de tous les vertbrs, y compris les mammifres, dans les arcs
branchiaux.
Lexpression des gnes des complexes Hox est caractrise par lassociation,
au niveau de chaque segment et un moment dtermin de lontogense,
dune combinaison unique de produits gniques dfinissant un code (code
Hox) pour lequel on pouvait souponner un rle dans la spcification de
chacun de ces segments (fig 4). Lexpression temporospatiale des gnes Hox
dans le cerveau postrieur et dans les cellules de la crte neurale qui en sont
issues et qui colonisent les arcs branchiaux, est la mme que les segments
rhombomriques dont elles proviennent (fig 4). La squence dexpression des
gnes Hox le long de laxe corporel se retrouve aussi le long de laxe des
membres et du tubercule gnital.
Les gnes des complexes Hox ne se situent pas lorigine de la cascade
dvnements qui dterminent la segmentation du cerveau postrieur et des
arcs branchiaux. On sait quils sont soumis eux-mmes une rgulation
mdie par lacide rtinoque [22, 37]. Lacide rtinoque est un morphogne
dont limportance a t dmontre par de nombreux travaux de tratogense
induite par la carence ou lexcs de vitamine A. Son mode daction au niveau
molculaire a t lucid en clonant les gnes des rcepteurs de lacide
rtinoque. Comme ceux des strodes, les rcepteurs de lacide rtinoque
sont capables de se lier lADN et jouent le rle de facteurs de transcription,
contrlant ainsi lactivit de gnes cibles. La distribution des rcepteurs de
lacide rtinoque obit un patron spatiotemporel prcis au cours du
dveloppement. La mutation cible de certains de ces rcepteurs chez la
souris produit des anomalies comparables celles qui rsultent de la carence
en vitamine A au cours du dveloppement ftal [22].
page 4
CN HoxCN Hox+
7 Code Hox, crte neurale cphalique et dveloppement facial et cervical chez lhomme.
Ces deux schmas objectivent la participation de la crte neurale (CN) au dveloppement
craniofacial et cervical. La crte neurale nexprimant pas le code Hox (CN Hox -) est
distribue au niveau des rgions crniennes et faciales alors que la crte neurale exprimant
le code Hox (CN Hox +) est localise dans la rgion cervicale.
Linteraction entre lacide rtinoque et les gnes Hox rsulte de lobservation

montrant que lacide rtinoque active certains gnes Hox dans des cellules
de tratocarcinome en cours de diffrenciation. Limportance et la dynamique
de cette activation varient selon le gne considr. Boncinelli [37], qui a clon
les gnes des quatre complexes Hox humains, a ralis une tude
systmatique de ce phnomne et montr que la rgle de colinarit
sapplique aussi linduction des gnes Hox par lacide rtinoque : les gnes
en 3 sont activs les premiers et linduction se propage ensuite de 3 en 5.
Certains gnes situs en aval de chaque complexe sont inhibs et non pas
activs par lacide rtinoque (fig 2).
Ces dcouvertes ont amen Kessel [19] tenter de perturber lexpression des
gnes Hox au cours du dveloppement de la souris en injectant, 7,5 jours de
gestation, des doses tratognes dacide rtinoque. Il en rsulte une
modification du code Hox , notamment dans la rgion branchiocervicale o
on observe une transformation homotique des premires vertbres cervicales.
Ce rsultat suggrait que les gnes rgulateurs des complexes Hox jouent un
rle dans lorganogense du cerveau postrieur et des rgions squelettiques et
branchiales qui lui sont associes. Ce rle a t confirm par lexprience de
Kessel [19] dans laquelle le gne Hox-a1 plac sous le contrle dun promoteur
particulirement efficace est inject dans luf de souris. Une telle
transgnose modifie le code Hox et provoque des anomalies des vertbres
cervicales et notamment la formation dun proatlas muni dun corps vertbral.
Enfin, les mutations cibles des gnes Hox-a3 [7] et Hox-a1 [6, 23] ont montr
limplication de ces gnes dans lorganogense du cerveau postrieur et de la

Stomatologie
22-001-A-10
Gne goosecoid [40]

Mes
OTx 2
Pax 7
OTx 1
EMx 1
DLx 2
EMx 2
MSx 1 et2
Goosecoid
MHox
Lim 1
Hox a,b,c,d
R1
R2
Met
R3
R4
CN
CN CN
CN
CN CN
CN
CN
R5 R6 R7
Myel
R8
CN CN
CN
4e Arc
5e Arc
Gne M Hox [26]
3e Arc
2e Arc
C
1er Arc
P
CN
BNF
Hox
Hox
8 Localisation schmatique de quelques gnes du dveloppement chez lembryon de

vertbr au niveau de la face, du systme nerveux central et des arcs branchiaux.
Cette rpartition concerne les gnes Hox, Pax 7, Dlx 2, Otx 2, Otx 1, Emx 1 et 2, Goosecoid,
M Hox, Msx 1 et 2 et Lim 1. C : cur ; Mes : msencphale ; D : diencphale ; P :
prosencphale ; Met : mtencphale ; Myel : mylencphale ; R1-8 : rhombomres du
rhombencphale ; BNF : bourgeon nasofrontal ; CN : crte neurale dont les voies de
migrations sont reprsentes par des flches.
rgion branchiale. La mutation du gne Hox-a3 produit des anomalies

comparables celles du syndrome de Di George quon peut mimer dans
lembryon de poulet en enlevant la crte neurale de la rgion
rhombencphalique [9] (fig 5, 7). La mutation du gne Hox-a1 produit dans la
mme rgion des anomalies portant essentiellement sur les drivs neuraux
des crtes neurales rhombencphaliques postrieures correspondant aux
rhombomres 6, 7 et 8. Enfin, la modification exprimentale de lexpression
spatiotemporelle du gne Hox-d4 [19, 24] peut tre modifie sil est plac sous
le contrle du promoteur du gne Hox-a1 qui sexprime plus tt et plus
antrieurement. Les souris transgniques hbergeant cette construction
chimrique prsentent des anomalies importantes du squelette cervical.
La souris mutante homozygote par inactivation du gne Hox-a2 [11, 31] ne
prsente pas danomalie du premier arc mais une transformation homotique
du deuxime arc en premier arc. Les lments squelettiques prsents dans le
deuxime arc constituent une duplication du premier arc avec prsence dun
marteau, dune enclume, dun rudiment de cartilage de Meckel (fig 6).
Autres gnes impliqus dans le dveloppement

craniofacial [2, 36, 38] (fig 8) (tableau II)
Depuis une dizaine dannes un ensemble de gnes ont t dcouverts et ont
fait lobjet dtude prcise en ce qui concerne leur rle dans le dveloppement
facial et crnien. Ce sont les gnes Goosecoid (GS), M Hox, Msx, Dlx, Emx,
Otx et Pax... Leur implication dans le dveloppement embryonnaire de la face
a t objective par inaction chez la souris homozygote par recombinaison
homologue. Leur liste sallongera danne en anne.
Tableau II. Les gnes du dveloppement en 1997 : leur localisation dans la face
et le cou et le systme nerveux central.
Gne du
dveloppement
Systme nerveux
central
Gastrulation
Lim 1
Otx 1
Dlx 2
M Hox
Emx 1
Emx 2
Pax 7
BNF : bourgeon nasofrontal.
Cou
msenchyme
prchordal
prosencphale
et msencphale
Goosecoid
Neurulation
Msx 1 et 2
Otx 2
Hox
Face
msenchyme
prchordal
BNF et 1er arc
BNF et 1er arc
tronc crbral
jusqu R2
2e, 3e, 4e, 5e arc

1er arc
pharynx primitif
prosencphale
prosencphale
BNF et 1er arc
Ce gne est exprim lors de la gastrulation dans le msenchyme prchordal et

lendoderme. Il intervient dans les squences dinduction mises en uvre lors
du dveloppement de la tte (face et cerveau). Ce gne semble intervenir
galement dans la rgulation des protines de morphogense osseuse, famille
intervenant dans llaboration du TGF bta (transforming growth factor). La
souris mutante homozygote pour ce gne prsente une malformation
mandibulaire constitue dune hypoplasie du coron, de langulaire, de la
grande aile du sphnode avec une division du palais secondaire. Les
souriceaux meurent la naissance.
Le gne Lim 1 exprim lors de la gastrulation dans le msoderme prchordal,
intervient dans linduction du dveloppement cphalique et du cerveau
antrieur [2, 40].
Exprim dans le msenchyme du pharynx, il interviendrait dans la rgulation

de la synthse des protines de morphogense osseuse. La souris homozygote
mutante meurt la naissance. Ce mutant prsente une rduction notable de
larticulation temporomandibulaire touchant le condyle, le squamosal, de
langulaire et du coron. Le cartilage de Meckel est malform ; il semble
exister des ectopies de ce cartilage dans le premier arc. Les lames palatines
osseuses sont rduites en taille.
Gnes Msx 1 et Msx 2 [33]

Lexpression de ces gnes est rgule semble-t-il par les protines de
morphogense osseuse. Les gnes font partie dune famille intervenant dans
les interactions pithliomsenchymateuses du dveloppement facial et
dentaire. Le gne Msx 1 est exprim lors du dveloppement des bourgeons
faciaux et interviendrait dans la fusion du palais primaire. Cependant, son
inactivation chez la souris homozygote ne gnre pas de fente. Seules les
rgions alvolaires du maxillaire sont rduites ainsi que les dents ; le palais
secondaire prsente une fente. Les os parital, frontal et nasal ainsi que le
marteau sont anormaux. Le gne humain Msx 2 est localis sur le
chromosome 5 [15]. Chez la souris, la transcription du gne est localise dans
les sutures du crne. La mutation du gne dclenche une craniosynostose.
Mais les syndromes dApert et de Pfeiffer ne sont pas gnrs par la mutation
structurale du gne Msx 2.
La double mutation homozygote des gnes Msx 1 et Msx 2 chez la souris
produit une rduction volumtrique des structures faciales.
Gnes Dlx 1 et Dlx 2 [30]

Les gnes Dlx sont exprims dans les rgions proximales des premier et
deuxime arcs branchiaux.
Dans le premier arc, le gne Dlx 2 est exprim dans lpithlium et les drivs
de la crte neurale (mandibule et papille dentaire). Son inactivation chez la
souris homozygote produit une rduction du squelette proximal du premier
arc et du maxillaire, avec fente du palais secondaire.
Gne Otx 2 et Emx 1 et 2 et dveloppement

mandibulaire [36]
Alors que les gnes Hox sont exprims dans le systme nerveux et dans la
crte neurale migrant vers les deuxime, troisime et quatrime arcs
branchiaux dans une limite antrieure correspondant au troisime
rhombomre, les gnes Otx 2 et Emx 1 et 2 sont exprims dans le cerveau
antrieur jusqu la limite postrieure du msencphale. Le gne Otx 2 est
galement exprim dans le msenchyme du premier arc et dans la rgion
nasofrontale. Le gne Otx 2 est exprim dans le msoderme prchordal lors
de la gastrulation et interviendrait dans la dtermination antropostrieure et
la migration cellulaire. Linactivation du gne Otx 2 a pour effet chez la souris
homozygote de gnrer la mort de lembryon 9 jours avec une dltion
importante du systme nerveux central jusquau deuxime rhombomre et
une insuffisance du msoderme similaire celle obtenue par linactivation du
gne Lim 1.
Des souriceaux htrozygotes pour linactivation du gne Otx 2 ont une
malformation semblable celle de lotocphalie avec agnsie de los
dentaire et des neurones du ganglion trigmin ainsi que du noyau de
rgulation et de commande de la mastication. Les yeux sont malforms. Le
septum nasal est dupliqu. Loreille et le sphnode ne sont pas atteints et
lenclume et le sphnode sont parfois souds.
Comme linactivation du gne Hox-a2 gnre chez le mutant souris
homozygote une duplication de la partie postrieure du premier arc dans le
deuxime arc, il y aurait ainsi deux domaines complmentaires gntiques
connus ce jour dans la gense de la mchoire : un domaine proximal o
page 5
22-001-A-10

interviendrait le gne Hox-a2 et ce dans les structures correspondant au

marteau et lenclume, et un domaine distal purement dentaire o
interviendrait le gne Otx 2.
Gne de lendothline 1 (ET-1) [3]

ET-1 est un peptide vasoactif labor par les cellules endothliales des
vaisseaux et intervenant dans la rgulation de la tension artrielle. Chez la
souris homozygote par inactivation du gne, la mchoire est rduite
volumtriquement alors quil nexiste aucun problme cardiovasculaire. Le
gne est exprim dans lpithlium oral de lembryon de souris 9,5 jours. Le
rcepteur de ET-1 est exprim dans le msenchyme ostognique de la crte
neurale, faisant de ET-1 une importante molcule morphogntique.
TGF bta-3 [18, 29]

Ce gne est exprim dans lpithlium des berges internes des lames palatines.
Chez le mutant souris homozygote, lpithlium persiste, empchant la fusion
des lames. Ainsi, le gne du TGF bta-3 parat important pour la fusion des
berges du palais secondaire.
Stomatologie
Ainsi, il semble que diverses familles molculaires interviennent dans cette

diffrenciation. Ce sont :
la famille des TGF bta-1, 2 et 3 ;
les BMP (2 et 4) (bone membranous proteine) ;
les ostonectines ;
les fibronectines ;
les sialoprotines osseuses :
les IGF (insuline growth factor) ;
les produits de transcription des gnes Msx 1 et Msx 2.
Ces molcules ont t identifies par hybridation in situ dans les incisives de
mammifres (souriceaux) et auraient un rle dterminant dans la
diffrenciation de lodontoblaste.
Perspectives
Le syndrome de Treacher Collins (syndrome de Franceschetti) serait associ
chez lhomme une atteinte dun gne localis sur le chromosome 5 (en
5q13) [39].
Twist [5]
La souris homozygote mutante meurt 11 jours, avec exencphalie,
malformation cardiovasculaire et fente faciale.
Pax [25]
Les gnes Pax constituent une famille de neuf gnes. Ils sont homologues des
gnes Pair-Rule de la drosophile. Le gne Pax 3 serait impliqu dans le
syndrome de Waardenburg et le gne Pax 6 dans laniridie. Le gne Pax 7
intervient dans la diffrenciation de la crte neurale cphalique. Son
inactivation chez la souris homozygote produit des malformations du nez et
du maxillaire.
Gnes impliqus dans le dveloppement

dentaire et la diffrenciation de
lodontoblaste [38]
Lodontoblaste est la cellule de la crte neurale qui labore au cours de
lodontogense la dentine, en rponse aux interactions cellulaires quelle
contracte avec ladamantoblaste, cellule de lmail. Les dterminants
molculaires de la diffrenciation de lodontoblaste ont fait lobjet en 1995
dune tude complte par Ruch [32].
Grce la mise en vidence de gnes dits du dveloppement,

lembryologie est devenue gntique . Ces gnes paraissent
aujourdhui essentiels la mise en place du plan dorganisation du
corps, en fournissant chaque cellule une identit positionnelle.
Dcouverts dabord chez la drosophile, ils constituent la famille des
gnes HOM-C. Leurs mutations transforment une partie du corps en
une autre (mutations homotiques).
Au contraire de ce que pensaient les anciens, ltre venir nest pas
prsent dans les gamtes sous une forme relle mais en quelque sorte
sous une forme virtuelle, celle du programme de dveloppement
gntique inscrit dans le gnome. Lextraordinaire conservation des
mcanismes fondamentaux du dveloppement et les donnes
fournies par la gntique de la drosophile ont t dun apport
fondamental pour la comprhension du dveloppement des vertbrs.
Ces gnes ont t par la suite localiss chez les vertbrs et chez
lhomme. Ce sont les gnes Hox, Goosecoid, Otx, Msx, Dlx, M Hox,
Pax... Ils codent pour des protines, leurs produits de transcription, en
se fixant sur des rgions spcifiques de lADN, et rgissent lactivit
dautres gnes. Leur liste ne cessera de sallonger au fur et mesure
de la mise en vidence des mcanismes du dveloppement.
Rfrences
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Stomatologie

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Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
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Bally-cuif L. Les gnes du dveloppement. Collection 128

Paris : Nathan, 1995
Bally-cuif L, Boncinelli E. Transcription factors and head formation in vertebrates. Bioessays 1997 ; 19 : 127-135
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22-001-A-05
Odontogntique
M. Molla, I. Bailleul-Forestier, C. Artaud, A. Verloes, C. Naulin-Ifi, J. Elion, A. Berdal
Depuis ces dernires annes, de nombreux gnes impliqus dans lodontogense ont t mis en vidence.
Certains savrent exclusifs du systme dentaire (amlognine, sialophosphoprotine dentinaire [DSPP]).
Une majorit de gnes impliqus dans le dveloppement dentaire a aussi des fonctions rgulatrices dans
le dveloppement dautres organes. Ils sont associs aux processus de signalisation intervenant entre
cellules et tissus. Ils comprennent les gnes codant pour les protines signal, mais aussi leur rcepteur, leur
mdiateur cytoplasmique et des facteurs de transcription rgulant lexpression des gnes dans le noyau.
Les mutations de plusieurs de ces gnes ont t identifies chez lhomme par des altrations de nombre ou
de structure quelles induisent. Les manifestations dentaires peuvent tre isoles ou associes un
syndrome. Le but de ce travail est de dcrire les mutations des gnes de structure, les gnes impliqus
dans le patron morphogntique et dans la croissance dentaire paralllement leur phnotype.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Dent ; Amlogense imparfaite ; Dentinogense imparfaite ; Agnsie dentaire ; Mutation ;
Gne
Introduction
Plan
Introduction
Gnes impliqus dans le dveloppement dentoalvolaire

Gnes structuraux, acteurs de lhistogense
Facteurs de transcription tissu-spcifiques
Facteurs de croissance, de diffrenciation et leurs cascades de
signalisation cellulaire
Interpntration des trois niveaux de lecture
Contexte anatomique et physiologique de la diffrenciation
cellulaire
2
2
2
Classification des anomalies du complexe dentoalvolaire

Gnes de structure
Gnes du dveloppement et de la croissance
5
5
5
Mutations des gnes de structure

Anomalies de structure isoles
Anomalies de structure non isoles ou syndromiques
3
3
3
5
5
11
Mutations de gnes initiaux impliqus dans la signalisation

du patron morphogntique
Dfinitions
Anomalies dentaires de nombre isoles : gnes impliqus PAX9,
AXIN2
Anomalies dentaires de nombre intermdiaires entre formes
isoles et formes syndromiques : MSX1
Anomalies dentaires de nombre par dfaut de forme syndromique
Anomalies de nombre par excs de forme syndromique
22
25
34
Mutations des gnes impliqus dans la croissance

PTH, PTHrp et leurs rcepteurs
Mtabolisme de la vitamine D
35
35
37
Conclusion
38
Stomatologie
18
18
18
Les anomalies dentaires constituent un groupe de pathologies

affectant la forme, la structure et le nombre de dents. Elles
sassocient souvent des dfauts dautres tissus, particulirement ceux du parodonte. Ainsi, ces anomalies prennent leur
dimension physiopathologique dans lentit du complexe
dentoalvolaire. En effet, los alvolaire et ses tissus de soutien
gencive et ligament alvolodentaire se forment et disparaissent avec la dent quils supportent. [1] Dans le dveloppement,
le complexe dentoalvolaire drive en bloc de lpithlium
buccal et, pour la partie msenchymateuse, des cellules des
crtes neurales cphaliques. [2] De plus, les communications
cellulaires dirigeant la morphogense dentaire et parodontale
sont communes. Ces dernires annes ont apport une dfinition molculaire de chacun des lments du complexe dentoalvolaire et une dimension gntique sa physiopathologie. Le
phnotype biochimique des cellules qui forment chaque tissu
minralis commence tre connu : amloblastes de lmail, [3]
odontoblastes de la dentine, [4] cmentoblastes du cment, [5]
ostoblastes de los alvolaire, sans oublier les cellules qui sont
en charge du remodelage osseux, les ostoclastes alvolaires. La
gntique humaine et exprimentale constitue aujourdhui un
outil exceptionnel pour la physiologie. Elle permet dordonner
des vnements cellulaires dans un cadre hirarchis, nomm
pitaxie. En amont, une anomalie molculaire mutation,
invalidation ou dltion dun gne donn dclenche une
cascade dvnements. Cette puissance dmonstrative est
dautant plus utile en odontologie et en mdecine quelle
saccompagne dun retour sur la dimension clinique, les patients
et leur famille. Lclairage gntique des pathologies est en fait
multiple, selon des facettes la fois cognitive, prventive,
diagnostique, thrapeutique, pidmiologique et mme thique.
22-001-A-05 Odontogntique
Gnes impliqus dans

le dveloppement dentoalvolaire
(DSPP) [6] soit, inversement, appartiennent un tronc commun des tissus minraliss trame collagnique constitu par la
dentine, le cment [5] et los. [4] Ce module comporte des
collagnes (type I en majorit) et des protines non collagniques (ostocalcine, ostonectine, ostopontine, cf. groupe small
integrin binding ligant n-linked glycoprotein [SIBLING] [7]). Les
cellules scrtrices et satellites sont galement responsables de la
rgulation des transferts de calcium et de phosphates vers le
compartiment extracellulaire, essentiels au phnomne de
biominralisation. Elles synthtisent ainsi une srie denzymescls telles que la phosphatase alcaline ou la calcium-adnosine
triphosphatase (ATPase). [8] Les cellules principales laborent
aussi certaines protines intracellulaires telles que les calbindines qui constituent des navettes cytosoliques du cacium. [9, 10]
Une fois diffrencies, les cellules de rsorption ou ostoclastes
dtruisent ces trames tissulaires par une action combine
denzymes extracellulaires et intracellulaires intervenant aprs
phagocytose de la matrice. Les gnes structuraux qui codent ces
effecteurs directs de lapposition et de la rsorption sont
multiples. Leur profil dexpression permet de distinguer le
phnotype des cellules principales et satellites. Ce profil rsulte
dune organisation de la chromatine en rgions ouvertes qui
autorisent une transcription constitutive et modulable des gnes
structuraux. La topographie nuclaire est modele par des
facteurs de transcription qui visent les gnes-cibles de structure,
slectifs selon chaque tissu.
Le phnotype biochimique dune cellule est dfini par les

protines que celle-ci exprime un moment donn. Lexpression des gnes qui codent pour ces effecteurs directs est
rgule par lexpression dautres protines qui en modulent la
synthse, les facteurs de transcription. Lidentit biochimique
dune cellule rsulte donc dune combinatoire dexpression de
gnes codant pour des protines effectrices et des facteurs de
transcription. Le niveau dexpression des facteurs de transcription est souvent li lintervention dune cascade dinteractions
sous le contrle de facteurs de signalisation (facteurs de
croissance, hormones etc.) qui assurent la communication entre
les cellules. Une altration du phnotype cellulaire peut donc
rsulter dune anomalie des protines effectrices (stucture,
enzyme), dun facteur de transcription ou dune altration dun
signal cellulaire et de sa voie de transduction.
Gnes structuraux, acteurs de lhistogense

Les tissus minraliss dentoalvolaires (Fig. 1) sont forms par
les cellules principales qui scrtent et/ou remodlent lessentiel
des constituants extracellulaires et par des cellules satellites qui
cooprent et modulent la fonction des cellules principales. Une
fois diffrencies, les cellules principales formatrices scrtent les
constituants de la matrice extracellulaire qui sont modifis par
des enzymes, sautoassemblent et gnrent un tissu minralis
unique. Chaque tissu se caractrise par une trame apatitique de
taille, de forme et dassociation matricielle variables et par une
composition en protines complexes des portions glycaniques et lipidiques. Ces protines soit sont tissu-spcifiques
amlognines de lmail, [3] sialophosphoprotine de la dentine
Facteurs de transcription tissu-spcifiques

Ainsi, un deuxime niveau de lecture, en amont des protines
de structure, complte la dfinition du phnotype : celle dune
combinaison singulire de facteurs de transcription qui cible
lexpression basale des effecteurs directs (Fig. 1). Comme pour
les effecteurs directs, ces facteurs de transcription prsentent
Communications cellulaires intertissulaires
Cellules satellites
Communication
cellulaire
intratissulaire
3. Facteurs de croissance
Cellule
principale
SIGNALISATION
Figure 1. Niveaux de caractrisation du

phnotype cellulaire et tissulaire. Les gnes
structuraux codent les protines directement
impliques dans lhistogense et le remodelage. Lactivit transcriptionnelle de ces gnes
structuraux est contrle par une combinaison
de facteurs de transcription plus ou moins
tissu-spcifiques et qui permettent une adaptation au microenvironnement de chaque site
anatomique. Cette adaptation met en jeu des
facteurs de croissance et de diffrenciation
synthtiss par les cellules de proximit qui
sont diverses autres cellules des tissus minraliss, neurones, cellules vasculaires.
2. Facteurs de transcription
RGULATION
1. Gnes de structure
Protines matricielles
Enzymes
Modifications post-traductionnelles
(protolyse, phosphorylation)
AUTOASSEMBLAGE
EXTRACELLULAIRE
Formation/destruction spcifique d'un tissu minralis

Intgration de site anatomique - microenvironnement et mmoire cellulaire
Stomatologie
Odontogntique 22-001-A-05
diffrents degrs de spcificit tissulaire. Lexemple le plus

frappant dun facteur de transcription cibl sur le squelette est
la protine Osf2, code par le gne RUNX2 (aussi dsign CBFA1
ou Aml3). RUNX 2 active lexpression des gnes du module des
tissus minraliss trame collagnique. Le contexte historique
de sa dcouverte a t la mise en vidence de la stimulation
transcriptionnelle du gne de lostocalcine (pour revue Yang et
Karsenty [11] ). Linvalidation de RUNX2 produit une souris
contenant un squelette cartilagineux, exempt de toute ossification. Ces deux constats exprimentaux stimulation dun kit de
gnes osseux par surexpression [12] et abolition de la diffrenciation ostoblastique par invalidation mnent qualifier
RUNX2, de gne-matre de los , au mme titre que Myo-D
pour le muscle quelques annes auparavant. Dautres facteurs de
transcription, moins spcifiques, ont t identifis par des
stratgies de surexpression in vitro testant lefficacit du facteur
sur un gne de structure (amlognines, DSPP, ostocalcine) ou
par linvalidation de ce mme facteur de transcription in vivo
par transgense. Diffrentes familles molculaires mergent dans
le paysage de la gntique exprimentale et humaine avec des
noms parfois plein dhumour, Ostrix [13] mais souvent moins
imags tels que MSX, [14] DLX, PAX, GSC ou LEF/TCF. [15] Ces
termes trouvent leur origine dans la fonction principale suppose de la protine ou dans le phnotype associ la dcouverte
originelle dun gne de leur famille dans une espce plus
simple. Par exemple, le terme Msx (muscle segment homeobox
genes) rapporte latteinte des segments musculaires dans les
mutations du gne Msh, premier membre de la famille identifi
chez Drosophila melanogaster . Les souris invalides pour la
majorit de ces gnes meurent la naissance, illustrant leur rle
plus large dans le dveloppement prcoce. [16]
Facteurs de croissance, de diffrenciation

et leurs cascades de signalisation cellulaire
Ce constat de limportance des facteurs de transcription dans
le dveloppement prcoce aboutit, en amont des gnes structuraux et des facteurs de transcription, un troisime niveau de
lecture du phnotype cellulaire : les facteurs de croissance et de
diffrenciation et leurs cascades de signalisation cellulaire. La
mise en place du complexe dentoalvolaire illustre les communications multiples du dveloppement. La voie de signalisation
BMP4/MSX1 en est un paradigme. [17] La souris invalide pour
le gne MSX1 prsente une agnsie par blocage de la morphogense dentaire et alvolaire un stade prcoce (cupule jeune
de la molaire). [18] Des expriences de dissociation/rassociation
tissulaires et daddition de BMP4 recombinant ont montr que
lexpression msenchymateuse de MSX1 est induite par BMP4
pithlial dans le germe dentaire. Cette expression de MSX1
induit la production de BMP4 dans le msenchyme et permet
la progression de la morphogense. Cet vnement est bloqu
chez les souris dpourvues du gne Msx1 (Msx1-/-) et partiellement restaur par surexpression force de BMP4 chez Msx1-/(shunt de Msx1). Une voie de signalisation cellulaire se dessine :
(1) BMP4 pithlial induit Msx1 msenchymateux qui (2) induit
BMP4 msenchymateux qui (3) induit Msx1 msenchymateux
indpendamment de BMP4 pithlial et (in fine) permet la
progression de la morphogense dentoalvolaire. Cette communication cellulaire est sous-tendue par une srie de partenariats
molculaires incompltement lucids : le rcepteur membranaire de BMP4, les facteurs extracellulaires de stockage et de
prsentation du facteur de croissance au rcepteur membranaire
de la cellule (protoglycanes), les facteurs bloquant la signalisation BMP4/rcepteur, les partenaires intracellulaires de transduction du message de la liaison de BMP4 au rcepteur, les
facteurs de transcription activs par cette transduction permettant une rponse gnomique qui, dans une srie de rgulations
transcriptionnelles finales, aboutissent lactivation du gne
Msx1. Cette voie fonctionne en synergie positive et ngative
avec dautres voies du dveloppement (Pour revue [1, 2] ).
Nombre de ces voies sont galement oprationnelles dans
plusieurs systmes pithliomsenchymateux (peau et phanres,
glandes exocrines, tractus intestinal, rein, poumons, placenta
etc.). Lunicit dun systme donn, par exemple, le complexe
Stomatologie
dentoalvolaire, rsulte dune combinaison temporospatiale

particulire de lintervention de ces diffrentes voies de signalisation dans lpithlium et dans le msenchyme et de lactivation de certains facteurs de transcription tissu-spcifiques.
Interpntration des trois niveaux

de lecture
Cette prsentation sommaire des bases molculaires de la
signalisation dans le dveloppement permet dentrevoir linterpntration de ce troisime niveau de lecture en amont des
gnes de structure. Limpact physiologique de ces signalisations
est moins tudi dans les cellules diffrencies lors de la
croissance et chez ladulte, de par la ltalit des souris mutes
nulles. Les donnes actuelles suggrent que les cellules utilisent
les mmes voies de signalisation dans le dveloppement prcoce
et dans les phases ultrieures. De plus, une mmoire cellulaire
de site anatomique semble imprime lors des phases initiales de
la morphogense avec une stabilit impressionnante de la
moiti de la gestation jusqu la fin de la vie. Lors de la
croissance allomtrique de lpaisseur de lmail, le gradient de
concentration de lhomogne DLX2 parat contrler lpaisseur
de lmail, via la rgulation de la transcription de lexpression
des amlognines. [19] Tout au long de la vie, le maintien de
pools cellulaires progniteurs est associ lexpression de MSX1.
Les voies de signalisation fonctionnent en boucles de rtrocontrle dans les tissus minraliss. Les protines matricielles de
structure sont des partenaires de cette signalisation [20] (Fig. 1).
Les produits du gne de lamlognine illustrent lgamment la
mtamorphose fonctionnelle des protines matricielles dites
de structure . Des isoformes de lamlognine ont t montres osto-inductrices in vitro et in vivo. [21] Linvalidation du
gne chez la souris induit non seulement des anomalies de
structure (cf. infra Amlogense imparfaite hrditaire [AIH] )
mais aussi une perte de lhomostasie cellulaire du parodonte
par altration des signalisations contrlant les ostoclastes
alvolaires. [22] Les amlognines pourraient donc, soit piger
des facteurs de croissance et de diffrenciation reconnus par les
cellules du parodonte, soit ventuellement constituer de
nouveaux facteurs de croissance dont la rceptologie est
totalement inconnue.
Contexte anatomique et physiologique

de la diffrenciation cellulaire
La prsentation des partenaires molculaires fait abstraction
du contexte rel de la biologie : celle de lanatomie et de la
physiologie. Ces signalisations soprent selon un schma
ordonn dans lespace et dans le temps : les champs molculaires de la morphogense, de la croissance et de ladulte
(Fig. 2). [23] Chaque cellule principale ou satellite est engage
dans une voie de diffrenciation donne en un site dfini, par
exemple un amloblaste de la rgion de plus grande paisseur
amlaire de lincisive mandibulaire de souris. [19] Cette destine
cellulaire se dcide par la mise en place des patrons initiaux lors
du dveloppement prcoce (Fig. 2). Puis, au sein des bauches,
la cellule acquiert sa diffrenciation dans un programme de
mitoses de dure croissante et linstallation dans un phnotype
particulier. Ds lors, la cellule est oriente progressivement selon
une voie de diffrenciation, avec le maintien potentiel dune
certaine plasticit au sein de pools prcurseurs. Lors de la
croissance allomtrique, les prcurseurs prolifrent en masse et
se diffrencient. Ce phnomne est ralenti dans la phase
terminale de lhomostasie chez ladulte, les prcurseurs se
rduisant certaines niches tissulaires. Comprendre les mcanismes guidant la destine cellulaire et le maintien de pools
cellulaires pluripotents chez ladulte constitue un des enjeux
majeurs des innovations thrapeutiques en chirurgie rparatrice.
Patron initial
Le dterminisme de la mise en place des patrons initiaux des
bourgeons faciaux, maxillaires et mandibulaires mais surtout
leurs relations avec lpithlium odontogne, son organisation
antropostrieure et sa ramification en germes dentaires sont
Figure 2. Patron dexpression des gnes et molcules signal impliqus dans le dveloppement dentaire (reproduit avec autorisation de lditeur, Thesleff I,
Epithelial-mesenchymal signalling regulating tooth morphogenesis, J Cell Sci 2003;116:1647-1648 [23]).
mal compris. [1, 2] Le modle exprimental du dveloppement

prcoce, le systme caille-poulet, ne prsente pas de dents. Ce
modle a t exemplaire pour le reprage cellulaire des crtes
neurales cphaliques qui colonisent les territoires cervicomaxillo-faciaux et lidentification de leur chemin de migration
dorsoventrale. Quelques tudes chez les mammifres suggrent
une conservation des schmas anatomiques dans lvolution. [24]
Les mcanismes contrlant le patron maxillofacial aviaire
impliquent une (pr-)dtermination des crtes neurales cphaliques et leur programmation par dautres tissus, lendoderme
pharyngien, ventuellement le msoderme rsidant dans le
premier arc branchial. Au final, une cascade dinteractions entre
lpithlium buccal et le msenchyme du premier arc branchial
intervient. Chez la souris, les travaux de dissociation/
rassociation des cellules des crtes neurales cphaliques avant
migration ou dectomsenchyme odontogne et de lpithlium
du premier arc branchial ont tabli lexistence dinductions
pithliomsenchymateuses rciproques et alternes. La dlimitation des champs odontognes, incisif et molaire, et de ceux
des bases squelettiques correspond des territoires msenchymateux exprimant des homognes spcifiques agissant de
concert avec des facteurs de croissance rpartis spcifiquement
dans lpithlium oral (odontogne) et aboral (des bases
maxillaires). Ainsi, Sharpe a propos un homocode dentaire
et maxillaire qui dtermine une identit de forme et de
position pour chaque lment squelettique chez la souris. Cet
homocode propose que, pour chaque champ : incisif, canin ou
molaire, il existe une combinaison spcifique de facteurs de
transcription. Msx1, Msx2, Gsc interviendraient dans le secteur
incisif tant maxillaire que mandibulaire. La rgion canine serait
contrle par Msx1, certains Dlx et peut-tre Gsc. Le secteur
molaire mandibulaire serait rgul par Dlx 5/6 et le maxillaire
par Dlx1/2. [25]
Morphogense
Les tapes avances de la morphogense sont comparativement bien lucides. Des centres de signalisation identifis dans
lpithlium produisent des facteurs de croissance et de diffrenciation et rentrent en apoptose, une fois leur rle achev.
Ces nuds de lmail primaires et secondaires sont responsables
de la mise en place des cuspides et signent prcocement le type
dentaire, incisif, canin, prmolaire et molaire. Le dtail de la
diffrenciation terminale des amloblastes et des odontoblastes
postmitotiques est lui-mme bien connu, beaucoup plus prcisment que celui des cmentoblastes, encore sujet controverse.
Une cartographie dtaille des facteurs impliqus est disponible
sur le site www. bite-it.fi (ils sont rsums sur la Figure 2).
Croissance et homostasie
Une fois la cloche installe, lanalyse anatomique de champs
molculaires dans les sites en croissance allomtrique puis au
stade adulte, en homostasie, est peine engage. Or, une
mmoire de site semble prsider la destine cellulaire,
comme cela a t montr dans les fibroblastes de peau. Un
exemple frappant est lhomogne Msx1, stable dans son patron
dexpression du deuxime trimestre de la gestation la snescence au niveau des sutures, des autopodes (mains et pieds) et
de los alvolaire. [20] Limpact cellulaire de lexpression de Msx1
est le maintien dans un tat plastique, pluripotent et relativement prolifratif. Msx1 stimule lactivit de prolifration en
agissant sur la synthse de la cycline D1. [26] Il a la proprit
dinhiber la synthse de gnes-matres comme MyoD et
RUNX2, [27] bloquant ainsi un engagement univoque de la
cellule dans une voie de diffrenciation. Sa surexpression force
autorise une transdiffrenciation exprimentale dune cellule de
type myotube en myoblaste, puis en ostoblaste. Les rles de
Stomatologie
Msx1 seraient de permettre la prolifration des cellules indiffrencies lors du dveloppement initial des bauches, lamplification des pools progniteurs lors de la croissance allomtrique
de nombreux systmes pithliomsenchymateux et, chez
ladulte, le maintien de cellules-souches dans le microenvironnement de ces mmes systmes. Une telle proposition est
largement taye par la mmoire de site observe dans le
squelette. [20]
Classification des anomalies

du complexe dentoalvolaire
Une diversit de gnes est donc implique dans lodontogense et, plus largement, dans la mise en place du complexe
dentoalvolaire. Leur degr de spcificit anatomique et des
phnotypes secondaires leur mutation permet une premire
classification en formes dites non syndromiques o le dfaut
apparat isol, et syndromiques o le dfaut local est associ
des anomalies dautres systmes (phanres, drivs dermopidermiques, squelette craniofacial, axial et appendiculaire,
systme nerveux central etc.).
La nature de leur intervention et leur priode dimpact au
cours du dveloppement guident leur classement physiopathologique en trois catgories.
Gnes de structure
Les gnes de structure sexpriment pendant les tapes de
formation des tissus squelettiques dans les cellules diffrencies
et dont la mutation engendre une anomalie de lhistogense
(apposition matricielle et minralisation). Ces gnes codent
pour des protines matricielles plus ou moins spcifiques de la
dent et des autres tissus minraliss et pour des enzymes
exprimes par les cellules principales et satellites et participant
lhistogense dans des programmes de maturation et de
clivage des protines matricielles. Leur mutation engendre des
anomalies de structure des tissus minraliss dont la singularit
rsulte du/des types cellulaires exprimant le gne ; exclusivement amlaire pour le gne de lamlognine port par le
chromosome X dont la mutation engendre une amlogense
imparfaite hrditaire, ou touchant de nombreux tissus pour les
mutations affectant la formation du collagne de type I (chanes
[a1] I et [a2] I, enzymes) dans les diffrentes formes dostogenses imparfaites.
Gnes du dveloppement
et de la croissance
Les gnes du dveloppement et de la croissance contrlent les
patrons du dveloppement et dont lanomalie engendre un
dfaut du plan gnral dorganisation (perte, gain ou dysmorphie dune bauche). Ce deuxime groupe de gnes contrle les
patrons du dveloppement dentoalvolaire et joue un rle dans
la morphogense initiale. Dans ces dysmorphies, le phnotype
est le plus frquemment une rduction du nombre de dents. Le
concept de dfaut isol ou non syndromique pose problme. En
effet, une limite absolue entre forme syndromique et non
syndromique pour un gne donn savre relativement discutable selon quelques donnes rcentes. Diffrentes mutations dun
mme gne et, voire la mme mutation chez diffrents patients
dune mme fratrie peuvent produire des formes soit isoles,
soit syndromiques. Les mutations de lhomogne MSX1 en
sont un exemple clair, lies la seule anomalie de nombre
appele hypodontie en 1996, [28] associes des fentes labiales
et palatines de pntrance et dexpressivit variables [29] et de
surcrot une onychodysplasie dans le syndrome de Witkop. [30]
De nombreux syndromes comportant des anomalies dentaires
de forme et de nombre associent des dysmorphies faciales et
orales. Sont incluses dans ce groupe les diffrentes protines
impliques dans des voies de signalisation : facteur de croissance
et de diffrenciation (Shh, etc.), facteurs de transcription (RIEG,
RUNX2, SOX9 etc.), protines transmembranaires importantes
dans les interactions pithliomsenchymateuses (ectodysplasines etc.). Dans ces dernires mutations, quelques cas de formes
Stomatologie
frustes, exclusivement dentaires, sont rapports : dents fusionnes et SHH, germes surnumraires et RUNX2, par exemple.
Les gnes impliqus dans les tapes plus tardives de morphogense et de croissance prsentent des mutations affectant la
croissance des bauches sans anomalie du plan dorganisation.
Dans ce troisime groupe sont rassembles les protines impliques dans les phnomnes de croissance squelettique. Sy
retrouvent des facteurs tissulaires contrlant la prolifration
rgionale de cellules prognitrices (facteurs de croissance et de
transcription et partenaires intermdiaires de la communication
cellulaire), les dterminants du modelage, les ostoclastes
constituant un maillon essentiel de la croissance squelettique.
Les voies endocriniennes de contrle de la croissance (vitamine
D, systme IGF/IGFBP) sont aussi incluses dans ce groupe.
Mutations des gnes de structure

Anomalies de structure isoles
Dfauts de lmail ou amlogenses imparfaites
hrditaires (Fig. 3, 4)
Les amlogenses imparfaites hrditaires (AIH) sont des
anomalies de structure qui affectent lmail isolment. Elles
touchent en moyenne de 1/14 000 [31] 1/700 [32] ou
1/4 000 [33] individus selon les populations tudies et peuvent
tre des anomalies qualitatives et/ou quantitatives de lmail.
Ces dfauts sont classs en formes hypoplasiques avec un
mail prsentant une morphologie anormale, irrgulire et
dpaisseur rduite, voire parfois une aplasie totale et en
formes hypocalcifies/hypomatures avec un mail danatomie
normale, mais dont la minralisation et/ou la maturation
matricielle sont dfectueuses. Dans cette seconde forme, des
dyschromies plus ou moins svres sont notes, allant de la
perte discrte de translucidit amlaire jusqu des colorations
jauntres ou brunes trs marques. Labrasion de ces tissus peut
tre importante de par la diminution de leur duret, crant un
rel handicap au fil des annes dans les fonctions manducatrices. Des classifications dtailles, fondes sur cette diversit, ont
t accumules dans la littrature, celle utilise communment
fut propose en 1988 par Witkop (Tableau 1). [34, 35] Cette
classification ne rend pas compte de la variabilit dexpression
clinique. Le type dAIH peut varier entre des familles portant
diffrentes mutations du mme gne, au sein dune mme
famille et, mme, au sein dune seule arcade dentaire entre
dents de secteurs diffrents. Ltude de Backman et al. sur
51 familles atteintes montre que toutes les formes cliniques
existent, indpendamment de leur mode de transmission, mise
part la forme hypoplasique localise clairement plus lie
une transmission autosomique dominante. [36] Lvolution
nosologique soriente donc vers une classification
molculaire. [37-39] Lidentification des gnes muts, la connaissance de leurs fonctions dans lamlogense, de leurs rgulations
par des paramtres locaux, systmiques et environnementaux
devraient apporter une comprhension organise des caractres
morbides. Cette approche devrait galement aboutir une
meilleure prise en charge diagnostique, prventive et thrapeutique. De plus, lidentification des gnes muts permet au
patient atteint de pouvoir prsager des phnotypes ventuels de
sa descendance et de leur niveau de gravit sur le plan mdical.
Le diagnostic diffrentiel avec des anomalies dorigine environnementale ou systmique requiert une analyse dtaille des
antcdents mdicaux des patients et du caractre transmissible
dans la famille. Les tudes molculaires permettent de dterminer si les divers phnotypes rsultent de lexpression variable
dune mme mutation, de mutations allliques ou de mutation
de gnes diffrents et de comprendre leurs relations avec
lenvironnement.
Des arbres dcisionnels daide au diagnostic clinique et
gntique (Fig. 3 et 4), bass sur les donnes actuelles de la
littrature, sont proposs pour essayer dclairer cette large
variabilit phnotypique (Fig. 5, 6, 7).
Conservation
de l'anatomie
Teinte
clinique
BRUN/BLANC CRAYEUX
OUI
OUI
Pertes de
substance
gnralises
Aspect
radiologique
Pertes de
substance
ponctuelles
Anomalies morphologiques
Amlogense
imparfaite
hrditaire type
Associations
dcrites
JAUNE
HYPOPLASIQUE
LOCALISE
Taurodontisme
Bance antrieure
Nphrocalcinose
Diffrence
mail/dentine
Pas de diffrence
mail/dentine
HYPOPLASIQUE
GNRALISE
HYPOMINRALISE
HYPOMATURE
DIAGNOSTIC FINAL
Autres
gnes
candidats
Corrlation
gnotype/phnotype
des mutations
dcrites
Mode de
transmission
Diagnostic
clinique
Figure 3. Arbre dcisionnel. Aide au diagnostic clinique des altrations hrditaires de lmail.
HYPOPLASIQUE
AD
namline
AR
Li l'X
HYPOMINRALIS
AD
AR
Amlognine
Li l'X
Amlognine
HYPOMATURE
AD
Kalikrine 4
AR
Li l'X
Amlognine
Amloblastine, amlognine, namline, namlysine, tuftline
Figure 4. Arbre dcisionnel. Aide au diagnostic gntique des amlogenses imparfaites hrditaires. AD : autosomique dominant ; AR : autosomique
rcessif ; li lX : li au chromosome X.
Amlogenses imparfaites hrditaires transmission

autosomique dominante AIH2 (MIM 104500)
La majorit des amlogenses imparfaites hrditaires sont
transmises selon un mode autosomique dominant, avec une
variabilit dexpressivit (cest--dire une atteinte variable selon
les sujets dune mme fratrie).
Le gne incrimin, lnamline (ENAM), est port par le
chromosome 4 sur le locus q21 (Fig. 8). [40] Ce chromosome est
connu pour coder un groupe de gnes de structure des tissus

minraliss (osseux, dentinaires et amlaires) regroups sous le
nom de SIBLING. Six protines : lostopontine, la sialophosphoprotine dentinaire, la protine matricielle dentinaire 1, la
sialoprotine osseuse, la MEPE et lnamline prsentent une
organisation trs proche et drivent sans doute dun mme gne
ancestral. [7] La liaison entre ce locus et lAIH2 a t tablie par
Karrman et al. [41]
Stomatologie
Tableau 1.
Classification clinique des amlogenses imparfaites hrditaires selon
Witkop [34] modifie par Nusier. [35]
Type I : Hypoplasique
IA : hypoplasie piquete, AD
IB : hypoplasie localise, AD
IC : hypoplasie localise, AR
ID : hypoplasie, lisse, AD
IE : hypoplasie, lisse lie lX dominant
IF: hypoplasie rugueuse AD
IG : mail agnsique, fin gnralis, AR
Type II : Hypomature
IIA : hypomature, pigmente, AR
IIB : hypomature, lie lX rcessif
IIC : couronne coiffe dun mail blanc opaque, li lX
IID : couronne coiffe dun mail blanc opaque, AD
Type III : Hypominralise
IIIA : AD
IIIB : AR
Type IV : Hypomature-hypoplasique avec taurodontisme
IVA : hypomature-hypoplasique avec taurodontisme, AD
IVB : hypoplasique-hypomature avec taurodontisme, AD
AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; li lX : li au
chromosome X. Hypoplasique : caractrise par une paisseur rduite dmail,
dont laspect radiologique est normal. Hypomature : caractrise par une
paisseur dmail normale, mais dapparence marbre et plus molle. la
radiographie, lmail se distingue de la dentine. Hypominralise : caractrise
par une paisseur dmail normale, de teinte jaune-orang, plus molle se
dtachant de la dentine et ne se distinguant pas la dentine radiographiquement.
Les mutations du gne de lnamline, situes dans la rgion

q11-q21 rapportes ce jour, donnent une forme svre lisse et
hypoplasique damlogense imparfaite associe ou non une
bance antrieure (Fig. 9). [42-47]
Cependant, plusieurs gnes autres candidats proposs sur les
bases de leur expression dans les amloblastes ont t envisags : lamloblastine (appele aussi amline et sheathline), la
tuftline (1q21), lnamlysine (11q 22.3-q23). Et dautres
candidats restent trouver, Hart et al. dcrivant un cas sans
liaison avec ces gnes. [48]
Amlogenses transmission autosomique rcessive
(MIM 204650)
Les amlogenses transmission autosomique rcessive,
beaucoup plus rares, ont complt la classification de
Witkop. [35] On peut distinguer les formes hypoplasiques
gnralises mail fin (correspondant la forme agnsie de
lmail selon Witkop) et les formes localises. [49]
Une des mutations de lnamline est implique dans cette
forme rcessive et associe une bance antrieure. [44] Rcemment, Hart et al. [50] ont dcouvert un gne responsable dune
forme rcessive damlogense imparfaite de type hypomature,
celui de la kallikrine 4 port par le chromosome 19 au locus
q13.4. Ce gne code pour une protine de la famille des srineprotases intervenant dans la maturation de lmail. Ainsi, les
cristaux dmail forms sont de longueurs normales, mais ont
une croissance latrale incomplte.
Amlogenses imparfaites lies au chromosome X :
AIH1 (MIM 301200) et AIH3 (MIM 301201)
Une minorit de pathologies AIH a un trait dominant li au
chromosome X. La reconnaissance du caractre li au chromosome X se fonde sur la svrit moindre des anomalies amlaires
chez les femmes compares celles des hommes, et sur une
transmission systmatique du pre la fille et de la mre indiffremment la moiti de ses fils ou de ses filles. Laspect stri de
lmail chez les femmes portant une mutation ltat htroStomatologie
zygote est pathognomonique et reflte le phnomne de lyonisation. [51, 52] Des plages dmail anormal (site dexpression du gne
mut) alternent avec des plages saines (site dexpression du
gne sauvage). Les hommes prsentent un mail profondment
altr, le seul exemplaire dAMEL-X port tant mut. Le
chromosome Y porte aussi un gne codant pour lamlognine
en q11 (AMEL Y) qui na pas t impliqu dans les AIH. [53] Son
faible niveau dexpression (1/10) ne peut compenser le dfaut
port par le chromosome X. De nombreux tableaux cliniques
sont dcrits :
la teinte des dents est toujours perturbe, allant du jaune au
brun, avec ou sans opacits ;
la morphologie peut tre normale ou donner des microdonties par manque dpaisseur de lmail ;
la surface peut tre lisse ou rugueuse.
Cette forme dAIH est htrogne gntiquement. Deux loci
en lien avec les AIH ont t identifis sur le chromosome : le
premier est le gne de lamlognine en position Xp22.3-22.1
(AMEL-X pour AIH1) sur lequel 14 mutations ont t dcrites
depuis 1991 (Fig. 10). [54-66] Le second est localis sur le bras
long Xq22-q28 pour lAIH3. Pour ce dernier, aucune mutation
na t mise en vidence et le gne nest pas connu. [67]
La forme dAIH1 est la plus ancienne et la mieux caractrise
des AIH. Elle fonde son antriorit sur celle de la dcouverte
pionnire dans le domaine dentaire du gne de lamlognine
en 1983 [68] qui explique laccumulation de donnes sur une
forme clinique relativement rare. Depuis la premire vidence
dune dltion des deux tiers du gne [49] (premire mutation
historique dans lodontogntique), les mutations rpertories
incluent dautres dltions mineures, des faux-sens, des changements de cadre de lecture et lintroduction de codons stop
prmaturs (Fig. 10). Ainsi, les mutations bloquant la scrtion
damlognines induisent une rduction de lpaisseur de
lmail par absence de matrice extracellulaire, donnant une
forme hypoplasique marque. Ces premires donnes permettent aussi dattribuer un rle pour les rgions modifies par les
mutations. Certains domaines protiques hydrophobes semblent
essentiels des phnomnes de coopration molculaire, cls de
lassemblage des ions minraux lors du processus de biominralisation amlaire. Ces motifs sont dailleurs conservs dans la
phylogense, illustrant leur importance fonctionnelle. [69] En
effet, la conservation de la denture, et donc dune qualit
dmail inaltre, est un caractre essentiel la survie animale.
Les anomalies des domaines N-terminaux produisent des formes
hypominralises/hypomatures. Les anomalies des domaines
C-terminaux gnrent des hypoplasies. [62]
Malgr ce premier dcryptage, les relations prcises entre le
gnotype et le phnotype ne sont pas encore bien comprises. La
mise au point de mthodes dexploration in vitro [70] et in vivo
(invalidation fonctionnelle du gne ; [22] surexpression de
formes dltes dans les domaines N- et C-terminaux de la
protine [71] ) amorce lexploration physiopathologique du
dysfonctionnement des amlognines. Quelques indications
permettent dlucider le phnotype des AIH1 et dfinissent la
nature des informations supplmentaires rechercher en
clinique. Linvalidation fonctionnelle du gne de lamlognine
gnre un phnotype mimant une AIH1 avec un mail fin, mal
minralis et prsentant des dfauts darchitecture. Dun point
de vue structural, lmail constitue un exemple exceptionnel
dautoassemblage extracellulaire distance dun contrle
cellulaire qui le distingue de los, de la dentine et du cment.
Les amlognines forment des nanosphres. Celles-ci sassembleraient en longs rubans parallles aux cristaux dhydroxyapatite et guideraient leur croissance. Cet difice sorganise en
modules minraux qui fusionnent selon laxe c du cristal. Ces
cristaux sont disposs par groupes parallles au sein de domaines intra- et interprismatiques. Linteraction avec dautres
protines, dont lamloblastine/amline/sheathline, dterminerait
ces champs amlaires. Ce modle se fonde sur des donnes
descriptives concernant la distribution et le schma de dgrada-
Figure 5. Phnotypes cliniques des amlogenses imparfaites de type hypoplasique. Cas 1 : A. Photographie intrabuccale. B. Radiographie panoramique.
C et D. Agrandissement du secteur molaire mandibulaire droit et gauche montrant les plages dhypoplasie. E. Coupe histologique en microscopie optique de
la pointe cuspidienne de la premire molaire temporaire mandibulaire droite ( 100). F. Agrandissement de lmail du versant cuspidien. On note labsence
de structure prismatique de lmail (e = mail, d = dentine 420). G. Coupe histologique tmoin en microscopie optique de la pointe cuspidienne dune
molaire temporaire ( 100). H. Agrandissement au niveau du versant cuspidien, lmail prsente une structure prismatique caractristique (e = mail,
d = dentine 420). Cas 2 : I. Photographie de lincisive latrale maxillaire droite montrant un mail hypoplasique piquet gnralis. J. Photographie
intrabuccale. K. Radiographie panoramique. L. Agrandissement de la radiographie panoramique montrant les anomalies de forme des couronnes des germes
dentaires associes des hypoplasies amlaires.
tion, mais il reste valider exprimentalement. Par ailleurs, les

amlognines, conues originellement comme des protines de
structure exclusivement scrtes par les amloblastes, se
rvlent tre aussi des facteurs de croissance et de diffrenciation aussi puissants que les protines morphogntiques
osseuses. Dautres cellules de la dent les expriment : les odontoblastes qui laborent la dentine [21, 72] et les cellules pithliales rsiduelles de lorgane de lmail prsentes dans le parodonte
adulte. [21] Leur proprit dosto-induction associe au dclenchement de lexpression de facteurs de transcription a t
tablie in vitro et in vivo [73] et sont utilises dans certaines
thrapeutiques rparatrices parodontales. [74]
Les amlogenses imparfaites peuvent galement saccompagner dautres anomalies dentaires (taurodontismes, calcifications
pulpaires, dfauts druption), anomalies squelettiques (bance,
malocclusion de classe III), ainsi que dhyperplasies et dinflammations gingivales dont les tiologies restent dfinir. [75-77]
De la dentine
La classification des altrations dentinaires a t tablie par
Shield 1973. [78] Il distinguait trois types de dentinogense
imparfaite (DGI-I III) et deux types de dysplasie dentinaire
(DD). Les donnes rcentes de la gntique permettent de
simplifier cette classification en montrant que certaines de ces
entits, diffrencies sur une base clinique, ne reprsentent en
fait quune variabilit dexpressivit de la mme pathologie
molculaire. [79] Ainsi, les altrations isoles de la dentine sont
la dentinogense imparfaite (regroupant DGI-II, DGI-III et
DD-II) et la dysplasie dentinaire (DD-I).
La DGI-I sera aborde ultrieurement dans les formes syndromiques datteinte dentinaire.
Dentinogense imparfaite (anciennement maladie
de Capdepont) : phnotypes associs au gne
de la sialophosphoprotine dentinaire (DSPP) (MIM 125490)
(Fig. 11, 12)
La dentinogense imparfaite dite de type II selon Shield est
latteinte dentinaire la plus frquente. Elle touche 1/6 000
1/8 000 individus (valeurs non corriges depuis Witkop
1975 [80] ). De transmission autosomique dominante, cette
pathologie affecte la denture temporaire et permanente des
degrs variables selon la svrit de laltration de la protine
quengendre la mutation. Cliniquement, la dentinogense
imparfaite se caractrise par une teinte brun-bleut et une
opalescence des dents. Lmail a tendance se dtacher,
exposant ainsi la dentine. Au sein dune mme famille, les
pertes de substance par attrition varient de la simple facette
dusure une perte coronaire subtotale. La denture temporaire
prsente une atteinte plus marque que celle de la denture
permanente. Laspect radiologique est pathognomonique : les
couronnes apparaissent globuleuses en raison de limportante
constriction cervicale (au niveau de la jonction amlocmentaire) et de la finesse des racines. La lgre diminution de la
taille des racines, parfois observe, est due la diminution de
lpaisseur de la dentine. Les chambres pulpaires sont souvent
absentes et les canaux radiculaires partiellement, voire totalement oblitrs. Cette oblitration rsulte dune apposition
dentinaire postruptive. Des lsions priapicales, ventuellement
Stomatologie
Figure 6. Phnotypes cliniques des amlogenses imparfaites de type hypomature. Cas 1 : A. Photographie intrabuccale montrant un mail blanc crayeux.
B. Radiographie panoramique. C. Agrandissement de la radiographie panoramique permettant de voir une diffrence de contraste entre lmail et la dentine.
Cas 2 : D. Photographie intrabuccale montrant un mail brun. E. Photographie intrabuccale des incisives mandibulaires. F. Photographie intrabuccale du
secteur prmolaire molaire mandibulaire gauche. Cas 3 : G. Photographie intrabuccale montrant un mail stri blanc/brun. H. Radiographie panoramique. I.
Photographie intrabuccale du secteur prmolaire mandibulaire gauche. J. Photographie intrabuccale occlusale maxillaire. K. Photographie intrabuccale
occlusale mandibulaire.
dues la pntration de bactries via les canalicules dentinaires

en communication avec la cavit buccale ou la ncrose
pulpaire induite par loblitration, sont parfois retrouves. [81] Le
rle de recruteur de neutrophiles par la sialoprotine
dentinaire et la phosphoprotine dentinaire mis en vidence par
Silva et al., [82] pourrait expliquer la susceptibilit la ncrose
pulpaire de certains patients atteints de dentinogense
imparfaite.
Les analyses de liaison de Crosby et al., [83] puis les travaux
de Mac Dougall et al. [84] ont permis de dterminer le gne
responsable dans cette pathologie. Il sagit dune protine de
structure de la dentine implique dans la minralisation, la
Stomatologie
sialophosphoprotine dentinaire (DSPP). Le gne de la DSPP est

port par le bras long du chromosome 4 au locus q21. Il
appartient au groupe des SIBLING qui runit des gnes codant
pour des protines de minralisation des tissus dentaires (mail,
dentine) et osseux. [7]
La dysplasie dentinaire de type II (MIM 125420) ou dysplasie
coronaire dcrite par Shield et al. [78] (1973), natteint que la
denture temporaire. Elle savre tre, au vu de la gntique,
lexpression de diffrentes mutations du gne de la dentinogense imparfaite. [85, 86] Rajpar et al. [87] ont ainsi mis en
vidence une mutation de la DSPP dans une famille initialement dcrite comme atteinte de dysplasie dentinaire de type II.
Figure 7. Phnotypes cliniques des amlogenses imparfaites de type hypominralis. Cas 1 : A. Photographie intrabuccale montrant une teinte brune des
dents (les secteurs antrieurs ont t restaurs au composite). Noter limportance de la bance. B. Radiographie panoramique. C. Agrandissement de la
radiographie panoramique montrant labsence de contraste entre la dentine et lmail. Cas 2 : D. Photographie intrabuccale montrant une teinte brune des
dents permanentes. E. Photographie intrabuccale du secteur mandibulaire droit. Cas 3 : F. Photographie intrabuccale montrant un mail hypominralis et
hypoplasique.
D4S409
q13-q21
Gc
ALB
D4S409
Locus de AIH 2
D4S2421
Gc/D4S1543
ALB
D4S1517
D4S2689
D4S2689
INP10
D4S451
D4S2690
ENAM
AMBN
Locus de
DDII
4.cM
D4S2691
D4S400
D4S400
D4S2691
SPP1
Locus de
D4S2692
DGI-II Locus de
DGI-III
DSPP
DMP1
IBSP
MEPE
Figure 8. Chromosome 4 et anomalies dentaires de structure (daprs

Mac Dougall [40]). La rgion q13-q21 du grand bras du chromosome
4 porte de multiples gnes impliqus dans la structure des tissus dentaires
amlaires et dentinaires : la sialophosphoprotine dentinaire (DSPP),
lamloblastine (AMBN) et lnamline (ENAM). Ainsi la dentinogense
imparfaite (I et II), la dysplasie dentinaire de type II (DD II) et lamlogense imparfaite hrditaire AIH2 sont lis cette rgion chromosomique.
De plus, les gnes du groupe SIBLINGS sont regroups dans cette rgion
(MEPE, sialoprotine osseuse ou IBSP, protine matricielle dentinaire
ou DMP1, DSPP). proximit se trouvent deux gnes potentiellement
impliqus dans lamlogense imparfaite namline et amline/
amloblastine/sheathline. Cette localisation et la structure de ces gnes
suggrent lexistence dun gne ancestral dont lorganisation exonique
serait conserve.
Witkop [80] distingue galement un troisime type de dentinogense imparfaite, la dentinogense imparfaite de type III (MIM
125500). Ce phnotype est dcrit dans une population triraciale
dun isolat du Maryland appel Brandywine. Lincidence de la
pathologie est trs forte dans cette population : 1/15 individus.
Latteinte dentaire correspond une dentinogense imparfaite.
La diffrence majeure par rapport la dentinogense imparfaite
de type II se situe au niveau pulpaire. En effet, ces patients
prsentent un largissement du volume pulpaire coronaire et
radiculaire au dtriment du tissu dentinaire dont laspect
radiologique est qualifi de dents en coquillage ( Shell
teeth ). Ces deux formes de dentinogense imparfaite (II et III)
peuvent tre retrouves au sein dune mme famille. Les tudes
de liaison gntique de Mac Dougall et al., [88] ont montr que
le locus de cette pathologie se situe bien entre les mmes
10
marqueurs que ceux de la dentinogense imparfaite de type II

et quelle lui est donc probablement alllique.
Le gne de la sialophosphoprotine dentinaire, port par le
chromosome 4 au locus 4q21.3, code pour une protine cl de
la dentinogense [89] qui, par clivage enzymatique, donne deux
protines : la sialoprotine dentinaire (DSP) et la phosphoprotine dentinaire (DPP). [90] Cette dernire existe sous diffrentes
isoformes selon son degr de phosphorylation. Elle serait
implique dans la minralisation de la dentine. [91-93] En effet,
quand la phosphoprotine est immobilise sur un support stable
in vitro et in vivo, en prsence dune solution supersature de
phosphates et de calcium, elle initie la formation des cristaux
dhydroxyapatite faible concentration et en inhibe la croissance plus forte concentration. [94] Huit mutations ont t
rapportes ce jour (Fig. 13). [87, 95-100] Sept intressent la partie
codant pour la DSP, et une seule concerne la rgion codant pour
le DPP. Ces sept mutations donnent un phnoytpe de dentinogense imparfaite de type II tandis que la dernire donne un
phnotype de type Brandywine. [99] On peut ainsi confirmer
que les dentinogenses imparfaites de type II et III sont des
variations allliques. La DSP nest pas directement implique
dans la minralisation et pourtant on retrouve un phnotype
dentaire. Ces mutations peuvent altrer le patron dexpression,
la localisation ou encore la phosphorylation de la DPP. La DSP
pourrait en effet permettre le transport de la DSPP jusquau
front de minralisation o son clivage librerait une forme
protique active. Elle pourrait encore jouer un rle de protine
signal. Rajpar et al. [87] ont t les seuls gnticiens tudier, sur
le plan molculaire, les consquences de la mutation dcrite.
Cette mutation, affectant le peptide signal, altre la translocation de la DSPP dans le rticulum endoplasmique et diminue la
quantit de protines scrtes.
Dun point de vue exprimental, il a t galement montr
quune surexpression du transforming growth factor b1 (TGF-b1),
gnrant une diminution de la DSPP, conduit une hypominralisation dentinaire. De mme, on observe frquemment une
augmentation des protoglycanes dans les zones hypominralises des souris invalides pour la DSPP. [101]
Dysplasie dentinaire de type I ou radiculaire
Il sagit dune affection autosomique dominante (MIM
125 400) rare (1/100 000 [80]) et affectant les deux dentitions.
Cliniquement, les dents ont une taille, une morphologie et une
teinte normales (quelques dyschromies sont parfois rapportes).
Les premiers signes de la maladie sont des mobilits et des
Stomatologie
Mutations
Localisation
g.6395G->A
Intron 8
g.2382A->T
Exon 4
g.13185_13186insAG
Exon 10
Protine
Phnotype
p.A158_Q178del
Exclusion de
l'exon 7
p.K53X
Protine
tronque
Hypoplasique
svre
(AD)
Hypoplasique
localis
(AD)
p.P422fsX448
Hypoplasique
pict
(AR)
Hart et al.
2003 [44]
Kida et al.
2002 [45]
Hart et al.
2003 [46]
Kim et al.
2005 [47]
Kim et al.
2005 [47]
NAMLINE
4
g.8344delG
Intron 9
p.N97fsX277
Hypoplasique
pict
(AD)
g.4806A>C
Intron 6
p.M7-Q157del
Hypoplasique
(AD)
4q13.3
Rfrences
Rajpar et
al. 2001[42]
Mardh et
al. 2002 [43]
5'
Exon 1
3'
Exon 2/3/4/5
Exon 6 Exon 7
Exon 8 Exon 9
Exon 10
Figure 9. Mutations du gne codant pour lnamline. AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.
pertes prmatures des dents, spontanment ou suite un

traumatisme trs mineur. En effet, les racines sont anormalement courtes, voire absentes. Leur forme est caractristique,
conique et pointue lapex, leur donnant un aspect trapu,
globulaire. Les dents pluriradicules prsentent frquemment un
taurodontisme svre, correspondant la fusion des racines sur
une importante hauteur. Les chambres pulpaires ainsi que les
canaux sont oblitrs par un tissu daspect dentinaire. Loblitration pulpaire peut ntre que partielle. Dans ce cas, latteinte
radiculaire est modre (Fig. 14). Certaines dents prsentent une
ligne radioclaire, simple ou double, en forme de croissant ou de
demi-lune, parallle la jonction amlocmentaire, en guise de
rminiscence pulpaire. [81, 102, 103] Enfin, on note la prsence de
nombreuses lsions priapicales, souvent sans connexion avec
une quelconque affection carieuse.
La physiopathologie de cette dysplasie radiculaire et ses
fondements molculaires restent flous. Certains incriminent la
composante pithliale qui, par invagination, a un rle de
cration de la longueur de la racine, et dautres, la composante
msenchymateuse lorigine de la formation de la dentine
radiculaire. [104]
Anomalies de structure non isoles

ou syndromiques
mail
Amlogense imparfaite associe une nphrocalcinose
Cinq cas de nphrocalcinose ont t rapports dans la
littrature en association avec une amlogense imparfaite
hypoplasique gnralise et hypominralise/hypocalcifie. [105109] Les tableaux cliniques montrent une microdontie, un mail
jaune trs hypoplasique, voire des rsorptions coronaires, des
retards druption ou des dents retenues et une gencive hyperplasique. Lchographie rnale met en vidence une nphrocalcinose bilatrale souvent asymptomatique. Ces nphrocalcinoses
passent longtemps inaperues et sont recherches en cas
dnursie, dinfections urinaires rcurrentes, de pylonphrites
ou lors de passage dun calcul dans lurine. Les taux sriques de
Stomatologie
calcium, de phosphate, de 2(OH) vitamine D3, de phosphatase

alcaline, dhormone paratyrodienne (PTH) et dostocalcine
sont normaux. En revanche, les taux urinaires de calcium et de
citrate sont diminus. Tous les cas rapports ont une transmission autosomique rcessive. La frquence de cette affection
pourrait tre sous-estime car latteinte rnale, le plus souvent
silencieuse, nest pas recherche systmatiquement dans les AIH.
La protine mute nest pas encore connue, il devrait sagir
dune protine commune entre la dent et le rein, probablement
une protine implique dans les transports de phosphate et de
calcium. Lalbumine, lostopontine et la calbindine-D28k ont
t voques. Ces trois protines interviennent dans le mtabolisme calcique et la physiopathologie de la dent et du rein.
Amlogense imparfaite associe un dsordre rtinien
Deux cas damlogense imparfaite ont t associs une
dystrophie des cnes et btonnets. Ces patients souffrent de
photophobie, de nystagmus dans les premires annes de vie
ainsi que daltrations de la vision des couleurs (dyschromatopsie) et une perte de la vision centrale conduisant rapidement
une acuit visuelle trs faible. [110, 111] Ces patients prsentent
une forme rcessive hypoplasique hypominralise damlogense imparfaite (MIM 217080). Le locus de cette pathologie a
t localis sur le chromosome 2 en q11. [112] Le gne CNGA3
(codant pour la sous-unit a du cGMP des canaux ioniques des
photorcepteurs des cnes) a t suspect, mais aucune mutation na t mise en vidence. Deux autres gnes constituent
des candidats potentiels : INPP4A (inositol-polyphosphate-4phosphatase) et LYG2 (codant pour une lysozyme). [111]
Syndrome tricho-dento-osseux
Cette pathologie, autosomique dominante, prsente un
tableau clinique dentaire trs proche de lamlogense imparfaite (MIM 190320). Cependant, le diagnostic diffrentiel est
rapidement ralis au vu des autres manifestations de ce
syndrome. En effet, ces patients prsentent des cheveux friss
la naissance, se raidissant avec lge, et des atteintes osseuses
(augmentation de la densit des os craniofaciaux, et une
typologie de face longue). [113] Les altrations des os et des
11
Mutations
1
Localisation
Protine
Phnotype
Exon 2
p.W4X
Hypoplasique lisse
p.15-A8delinsT
Perte de 4 AA
remplacs par une
thronine dans le
peptide signal
Hypoplasique lisse
g.11G>4
g.14_22
Exon 2
g.1148_*47del
Exon 3-6
g.3455delC
Exon 5
AMLOGNINE
g.3458delC
Exon 5
g.3781C>4
Exon 6
g.3803A>T
g.3958delC
Exon 6
g.3993delC
Exon 6
Xp22.1
10
g.4046delC
Exon 6
p.0
Protine
svrement
tronque
p.T51I
Perte d'un site de
phosphorylation
p.P52fsX53
Codon stop
prmatur=>protine
tronque au rsidu
74
p.P70T
(extrmit N-terminale)
p.H77L
Extrmit N-terminale
proche du site de
clivage de MMP-20
p.H129fsX187
Codon stop en 126
p.Y141fsX187
Modification de
l'extrmit N-terminale
p.P158fsX187
Codon stop en
126 => protine
tronque des 18 AA
terminaux
p.L181fsX187
Codon stop en126,
perte des 18 AA
terminaux
p.E191X
Codon stop =>
protine tronque
de 15 AA
LagerstrmFermer et al.
1995 [54]
Hypominralisation
Lagerstrm
et al.
1991[56]
Hypoplasie
Lench et
Winter 1995 [57]
Hypoplasique/
hypominralis
Aldred et al.
1992 [58]
Hypomature
Collier et al.
1997 [59]
Hart et al.
2000 [60]
Ravassipour
et al. 2000 [61]
Hypominralis
Hart et al.
2002 [62]
Hypoplasique lisse
Sekiguchi et
al. 2001[54]
Hypoplasique lisse
Greene et
al. 2002 [63]
Hypoplasique lisse
Lench et
Winter 1995 [57]
Aldred et al.
2002 [64]
Hypoplasique/
hypominralis
Kindelan et
al. 2000 [65]
Hart et al.
2002 [62]
Hypoplasique
Lench et
Winter 1995 [57]
11
g.4114delC
Exon 6
12
g.4144G>T
Exon 6
13
g.2T>C
Exon 2
p.M1T
Hypoplasique
Kim et al.
2004 [66]
14
g.11G>C
Exon 2
p.W4S
(dans le peptide
signal)
Hypoplasique
Kim et al.
2004 [66]
1 2
13 14
4 5
10 11
12
5'
3'
Exon 1 Exon 2 Exon 3
Figure 10.
Exon 4 Exon 5 Exon 6
Exon 7
Mutations du gne codant pour lamlognine. AA : acide amin.
cheveux sont inconstantes et parfois non dcelables. Seule

laltration dentaire est constante. En effet, lobservation
dentaire montre un mail hypoplasique gnrant une microdontie de svrit variable, mais surtout un taurodontisme des
dents pluriradicules permettant de les diffrencier de la
majorit des AIH isoles. [114]
Le locus de cette pathologie se situe sur le chromosome 17 en
q21.3-q22, rgion codant pour deux homognes DLX 3 et
12
Rfrences
Sekiguchi
2001[54]
DLX7. [115] Des mutations ont t dcrites sur DLX3. [116, 117]
DLX7 ne semble pas impliqu dans cette pathologie.
Une analyse du dveloppement osseux a montr que les sites
dossification endochondrale sont affects comme ceux dossification membraneuse. Des travaux fonctionnels sur Dlx3 [118] et
une cartographie des facteurs de transcription (Ghoul-Mazgar et
al., 2005) montrent que lensemble des cellules laborant des
tissus minraliss en sont des cibles.
Stomatologie
Phnotype
clinique
Denture
temporaire
Denture
permanente
Dents opalescentes brun-bleut

Attrition variable
Dents opalescentes brun-bleut

Attrition variable
Teinte, forme et taille normales
pulpaire
{ Oblitration
Racines courtes
Dysplasie dentinaire
de type I
(Radiculaire)
(DD-I)
Gne
Denture
permanente
Teinte, forme et taille normales

Mobilit importante
Omim
Diagnostic
Denture
temporaire
Phnotype
radiologique
Figure 11. Phnotypes de dentinogense imparfaite de type II (avec laimable autorisation du docteur V. Roy, service dodontologie pdiatrique, UFR
dodontologie Garancire). A, C, D et E. Photographies intrabuccales de dents atteintes de DGI II. On note la teinte caractristique ambre, bleute,
opalescente des dents associe ou non une attrition des couronnes. B et D. Radiographies panoramiques de patients atteints de DGI II. On note la forme
globulaire des couronnes des prmolaires et molaires et loblitration totale de la pulpe. G. Macrophotographie dune dent atteinte de DGI II. On note une
absence de volume pulpaire ( 1,8). H. Coupe histologique en microscopie optique montrant une dentine dysplasique avec des canalicules parses
dorganisation anarchique ( 210). I. Coupe histologique en microscopie optique montrant la prsence des inclusions cellulaires au sein de la dentine oblitrant
le volume pulpaire ( 420). J. Coupe histologique tmoin de dentine montrant la structure canaliculaire typique de la dentine circumpulpaire ( 420).
125400
Oblitration pulpaire
Volume pulpaire largi partielle ou totale
Oblitration pulpaire totale

Oblitration pulpaire partielle
Dentinognse imparfaite
(DGI-II)
Phnotype de l'isolat de Brandywine
(DGI-III)
Dysplasie dentinaire de type II

(coronaire)
(DD-II)
SIALOPHOSPHOPROTINE DENTINAIRE
125500
125490
125420
Figure 12. Arbre dcisionnel. Aide au diagnostic des altrations hrditaires de la dentine.
Stomatologie
13
Mutations
Substitution C > T
codon 45
DSPP
Localisation
Transversion
CCA > ACA codon
17
Transversion G > T
codon 18
Exon 3
Protine
Phnotype
Rfrences
Q45X
(insertion
codon stop
exon 3)
Zhang et al.
2001[95]
P17T
DGI-II + DFNA
39
Xiao et al.
2001[96]
DGI-II + DFNA
39
Xiao et al.
2001[96]
DGI-II et III
Kim et al.
2001[97]
Exon 2
V18F
Exon 3
Transition G > A
Intron 3
Intron 3
Perte de
l'exon 3
DGI-II + DFNA
39
Xiao et al.
2001[96]
Transversion T > G
codon 6
Exon 2
Y6D
DD-II
Rajpar et al.
2001[87]
Transition C > T
Codon 15
Exon 2
A15V
DGI-II - DFNA
39
Malmgren et
al. 2004 [98]
Transversion A > T
Exon 4
R68W
DGI-II - DFNA
39
Malmgren et
al. 2004 [98]
Dltion 36bp,
insertion 18bp
Exon 5
DGI-III
Dong et al.
2001[99]
Substitution C > G
nuclotide 1188
Intron 2
DGI-II + DFNA
39
Kim et al.
2004 [100]
4q21.3
6
5
2 9 31
5'
3'
Exon 1
Exon 2 Exon 3
Exon 4
Exon 5
DSP
DPP
Figure 13. Mutations du gne codant pour la sialophosphoprotine dentinaire (DSPP) dcrites dans des familles atteintes de dentinogense imparfaite de
type II et III associes ou non des pertes daudition (DFNA 39).
Ia
Ib
Ic
Id
Figure 14. Dysplasie dentinaire de type I radiculaire.

A. Radiographie panoramique dun patient atteint de DDI (avec laimable autorisation de la facult de mdecine dentaire dAman, Jordanie).
B. Coupe histologique sagittale de la 46 montrant loblitration pulpaire totale.
C. Classification des dysplasies dentinaires de type I propose par OCarroll et al., 1991.
Autres associations
Outre ces trois pathologies trs caractristiques, la littrature
contient de nombreuses descriptions de cas cliniques runissant
une amlogense imparfaite des manifestations syndromiques.
Un tableau (Tableau 2) tente de rcapituler les syndromes les
plus reprsentatifs.
14
cette liste sajoute aussi des cas sporadiques associant une

dysplasie de lmail et une dysplasie squelettique (platyspondylie), [119] des carcinomes des glandes salivaires, des pertes
daudition, [120] une anomalie crbrale, des cataractes bilatrales, [121] une onycholyse avec hyperkratose, ou encore des
hypofonctions des glandes sudoripares. [122]
Stomatologie
Stomatologie
Tableau 2.
Syndromes associs des altrations de lmail.
Syndrome
OMIM
Transmission
Manifestations cliniques
Anomalies dentaires
Syndrome amlo-onychohypohidrotique
104570
AD
Onycholyse
mail hypoplasique et hypocalcifi
Kratose pilaire
Rtention dentaire
Locus (gne), protine
Dermatite sborrhique
Hypohidrose
Syndrome LADD (lacrimoauriculo-dento-digital)
149730
AD
Atrsie des canaux lacrymaux
Hypominralisation de lmail
Anomalie du pouce (hypoplasie, absence,

pouce digitiforme triphalang)
Hypodontie
Pavillon de loreille malform
Incisives en tournevis
Microdontie
Surdit neurosensorielle
Agnsie/hypoplasie des glandes salivaires
Lenz-Majewski (nanisme
hyperostotique)
151050
AD
Sclrose et hyperostose progressive et

gnralise du squelette
Dysplasie de lmail
Retard de fermeture des fontanelles

Retard statural
Retard mental
Excs de peau, avec lit veineux trop visible
Brachydactylie avec syndactylie
Michaels
603641
AD
AIH
Carcinome neuroendocrine des glandes

salivaires
Syndrome ODDD
164200
AD
(dysplasie oculo-dento-digitale)
Nez fin avec hypoplasie des ailes
Hyperplasie de la mandibule
6q21-q23.2
Microphtalmie, microcorne, cataracte
Microdontie
(GJA1)
Syndactylie des 3e, 4e et 5e doigts
Amlogense imparfaite
Connexine-43
Cheveux fins
Anomalies neurologiques : spasticit,
calcifications crbrales
Pili torti-hypoplasie de lmail
Sclrose tubreuse
AD
191100
AD
Pili torti
Hypoplasie de lmail
Kratose pilaire
Microdontie
pilepsie
9q34 (TSC1)
Retard mental inconstant
16p13.3 (TSC2)
Angiofibromes cutans
Angiomyolipome rnal
Retard dapprentissage
Syndrome de Prader-Willi
176270
AD
Stature courte
Hypoplasie de lmail des dents surnumraires
240300
AR
Maladie dAddisson
Protine ribonuclaire N
Hypoplasie de lmail
hypoparathyrodie
candidose mucocutane chronique
CIA : communication intraventriculaire ; CAV : communication auriculoventriculaire ; CA : communication auriculaire ; AIH : amlogenses imparfaites hrditaires.
21q22.3 (AIRE)
Auto-immune regulator gene
15
Syndrome APECED
(polyendocrinopathie autoimmune, candidose et dysplasie
ectodermique)
15q11.1-q12
(Snrpn)
absence de contribution Obsit

paternelle (dltion,
Hypotonie musculaire
disomie uniparentale)
Hypogonadisme
Syndrome
Syndrome dEllis Van Creveld
OMIM
225500
Transmission
AR
(dysplasie
chondroectodermique)
Nanisme membre court (msomlique)
Anomalies dentaires
Freins gingivaux multiples

4p16
Polydactylie postaxiale ou msoaxiale
Dents nonatales
Malformations cardiaques : CIA, CAV
2 gnes en tandem (EVC1

et AVC2)
Brachydactylie avec hypoplasie des ongles

pidermolyse bulleuse
dystrophique (HallopeauSiemens)
226600
Syndrome de Kohlschutter
226750
AR
AR
Lsions bulleuses rcurrentes avec cicatrisation dystrophique

et adhrences
pilepsie
Anomalies buccales multiples (microstomie,

ankyloglossie, atrophie du palais...)
3q21.3
Lgre hypoplasie de lmail
Collagne VII
(COL7A1)
mail de type AIH hypocalcifi
Rgression psychomotrice dans lenfance

Dmence et dcs prmatur
Ataxie et spasticit
Maladie de Krabbe
245200
AR
Maladie neurodgnrative ltale dans lenfance
(leukodystrophie cellules
globodes)
Rgression psychomotrice
Dficit en galactocrboside-bgalactosidase
Ccit et surdit progressives
Hypoplasies et hypominralisation de lmail
14q31
(GALC)
Ttraparsie spastique progressive

pilepsie rebelle
Syndrome LOGIC (laryngoonycho-cutaneous syndrome)
245660
Mucopolysacharidose IV
253000
AR
Dystrophie des ongles et onycholyse
mail de type AIH
Lsions cutanes faciales ulcrohmorragiques

AR
18q11.2
(LAMA3)
Hypoplasies amlaires
16q24.3
Hypoparathyrodie congnitale
Microdontie
1q42-q43
Retards de croissance et mental
(TBCE)
Dysostose multiplex
(Morquio type A et B)
Platyspondylie svre
Dficience en galactosamine-6sulfatase
Dformation thoracique svre

Infiltration des tissus mous
Opacits cornennes
Surdit
Syndrome de Sanjad-Sakati
241410
AR
Dysmorphies multiples
Facis caractristique (nez et yeux enfoncs, lvres fines,
micrognatie, microcphalie, lobes des oreilles larges et souples)
Verloes
Syndrome de Goltz
601216
305600
(hypoplasie dermique focale)
AR
XLD
Retard statural modr
AIH
Platyspondylie
Hypodontie
Syndrome complexe, souvent trs asymtrique
Asymtrie faciale
Atrophie cutane en plages, avec hernie du tissu graisseux et

papillomes priorificiels
Hypodonties
Microphtalmie colobomateuse
Syndactylie, oligodactylie, hypoplasie des membres
Ltal in utero chez le garon
Syndrome de Heimler
Stomatologie
Trisomie 21
234580
190685
Surdit neurosensorielle (progressive)
Hypoplasie
Leuconychie avec lignes de Beau
Hypominralisation de lmail des dents permanentes
Retard mental
Facis typique
Hypodontie
malformation cardiaque (CA, CIV, ...)

CIA : communication intraventriculaire ; CAV : communication auriculoventriculaire ; CA : communication auriculaire ; AIH : amlogenses imparfaites hrditaires.
?
Trisomie 21
16
Tableau 2.
(Suite) Syndromes associs des altrations de lmail.
Dentine
Ostogense imparfaite associe une dentinogense
imparfaite
Lostogense imparfaite (OI) ou maladie de Lobstein ou
maladie des os de verre survient chez environ un individu sur
10 000. Lostogense imparfaite se caractrise par une fragilit
osseuse associe radiologiquement une ostoporose avec
amincissement des corticales et ossification insuffisante de la
vote crnienne (donnant un aspect dos wormiens aux clichs
du crne). Comme souvent dans ce type danomalies, les
ostogenses imparfaites forment un groupe htrogne divis
sur des critres radiologiques et cliniques en quatre types par
Sillence et al. [123] Il sy ajoute trois nouvelles formes dont les
altrations ne concernent pas le collagne de type I.
Dans le type II, ltal, les fractures nombreuses surviennent
ds la vie intra-utrine. Dans les types I, III et IV, elles surviennent surtout aprs lacquisition de la marche, mme si des
fractures antepartales et postpartales peuvent sobserver. Trs
schmatiquement, cette diversit se traduit par une atteinte
osseuse allant dune fragilit excessive avec des fractures plus ou
moins nombreuses ou prcoces (parfois plusieurs centaines au
cours de la vie). Ces fractures peuvent entraner des dformations des os (incurvation des os longs faisant penser un
rachitisme), des raccourcissements des os longs, des tassements
vertbraux, une dformation de la vote crnienne. Les sclrotiques sont souvent fines et bleutes (la finesse des conjonctives
oculaires provoque un dplacement de la rfraction vers le
bleu). Le plus souvent, on retrouve galement un nanisme, une
laxit ligamentaire et cutane et une surdit (hypoacousie par
malformation des osselets). Les ostogenses imparfaites de
types I consistent en une diminution quantitative du collagne
de type I tandis que les types II, III et IV cumulent une
altration quantitative et qualitative.
LOI peut toucher uniquement los, sans altration dentaire
associe, mais on retrouve galement un continuum allant
dune dentine de structure apparemment normale des formes
svres de dentinogense imparfaite. Dun point de vue terminologique, ces altrations dentinaires sont appeles dentinogense imparfaite pour certains et dents opalescentes pour
dautres. Le groupe de travail sur la nomenclature internationale
et la classification des ostochondrodysplasies (1997) recommande de parler de dents opalescentes quand les anomalies
dentinaires sont associes une ostogense et de rserver le
terme de dentinogense imparfaite quand il ny a pas dostogense imparfaite associe. La prsence de dents opalescentes ne
dpend pas du type dostogense imparfaite. Toutes les atteintes du collagne de type I peuvent donner cette manifestation
dentaire, la matrice dentinaire tant compose 90 % de
collagne de type I.
Les ostogenses imparfaites sont lies des altrations du
collagne de type I. Le collagne est une protine htrotrimrique constitue par deux chanes a1, et une chane a2. Ces
trois chanes constituent une triple hlice (a [I] 2 a [I]). Les
gnes sont ports par les chromosomes 17 et 7 codant respectivement les chanes a1 (COL1A1 17q21.31-q22) et a2 (COL1A2
7q22.1). Les mutations de ces gnes peuvent galement donner
dautres pathologies : le syndrome dEhlers-Danlos pour le
COL1A1 [124] et 1A2, [125] des ostoporoses [126] et des dissections
artrielles [127] pour le COL1A1. Plusieurs centaines de mutations
ont t identifies pour ces deux gnes. [128] Ces mutations
peuvent tre des insertions, des dltions, des substitutions, des
faux-sens ou des dcalages de cadre de lecture. Elles sont
rpertories dans la base de donnes de Dalgleish, [129] et
retrouves sur le site Internet http://www.le.ac.uk./genetics/
collagen/. La glycine est lacide amin le plus frquemment
substitu. Cela sexplique notamment par le fait quil reprsente
70 % des acides amins du collagne. Cest le plus petit acide
amin hydrophobe, apolaire, permettant un minimum
dencombrement strique et donnant une plus grande flexibilit
la chane protique. Les acides amins le remplaant sont plus
volumineux, voire chargs, ce qui modifie considrablement la
configuration de la triple hlice de collagne.
Stomatologie
Ces mutations, selon leur localisation et leur nature, peuvent

gner la formation intracellulaire, la scrtion ou lassemblage
extracellulaire en fibrille du collagne conduisant aux nombreuses variations phnotypiques observes. Par voie de consquence, ces dfauts matriciels perturbent alors la minralisation.
Et pourtant, il est difficile dtablir des relations entre la nature,
le lieu de la mutation et le phnotype.
La littrature sintresse peu aux manifestations orofaciales
des ostogenses imparfaites. Deux auteurs cependant ont
ralis des tudes cliniques plus spcifiquement dentaires
permettant ainsi de chiffrer la prvalence des altrations
faciales. [130, 131]
Selon Malmgren, les manifestations dentaires les plus frquentes sont :
des dents opalescentes : 42 % ;
des malocclusions (classe III : 70 % au lieu de 3-8 % dans la
population gnrale ; articul invers, bance antrieure). Plus
lostogense imparfaite est svre, plus la malocclusion est
importante.
On trouve aussi des agnsies, des taurodontismes, des
impactions de la deuxime molaire et des ruptions ectopiques
plus frquemment que dans la population gnrale.
Les altrations dentaires associes aux ostogenses imparfaites sont cliniquement trs similaires celles des dentinogenses
imparfaites isoles : dents opalescentes facilement abrases avec
des pertes dmail. Une fois encore, la dentition temporaire est
plus svrement atteinte que la dentition permanente. Les
couronnes ont un aspect globuleux du fait de limportante
constriction cervicale. La taille et la forme des racines varient
parfois. Enfin, la pulpe est oblitre ou prsente des
calcifications. [132]
Ces auteurs, ainsi que Petersen et al., [133] ont montr quil
nexiste aucune corrlation entre le degr de coloration dentaire
et le type ou la svrit de lostogense imparfaite. De mme,
latteinte de la denture temporaire nimplique pas forcment
celle de la denture permanente. Au sein dune mme famille, les
anomalies dentaires peuvent tre trs variables, certains sujets
ayant des dents opalescentes et dautres non. Toutefois Malmgren et Lindskog [134] tablissent une corrlation entre la svrit
de lostogense imparfaite et latteinte ultrastructurale de la
dentine.
OConnell et Marini [130] observent des cas cliniques o des
dents daspect normal prsentent les caractristiques radiologiques de la dentinogense imparfaite. De mme, Waltimo et
al., [135] Lygidakis et al. [136] montrent que des dents cliniquement et radiologiquement saines prsentent cependant un
aspect histologique de dentinogense imparfaite. Ces diffrentes
observations suggrent que les altrations dentinaires sont
probablement sous-values dans les cas dostogense
imparfaite.
Hypophosphatasie (MIM 241500, 146300, 241510)
Cest une maladie caractrise par une altration de la
minralisation osseuse et dentaire lie un dfaut dactivit de
la phosphatase alcaline srique et osseuse. Les manifestations
osseuses sont variables, allant dune absence de minralisation
la naissance des fractures pendant lenfance. Cliniquement,
on distingue quatre formes (nonatale, infantile, juvnile et
adulte) en fonction de lge de rvlation de la maladie. Le gne
impliqu, TNAP, code pour la phosphatase alcaline non-tissu
spcifique. Il est fortement exprim dans los, le foie, le rein, et
surtout dans les lignes cellulaires qui minralisent leurs
matrices comme les ostoblastes et les odontoblastes. Les
fonctions physiologiques de la phosphatase alcaline sont mal
dfinies. Elle interviendrait probablement dans lhydrolyse du
phosphate inorganique. [137, 138] Hotton et al. [139] ont montr
une diffrence des schmas dexpression entre los et la dent,
potentiellement lorigine des variations phnotypiques entre
latteinte osseuse et dentinaire.
Le gne est port par le chromosome 1 au locus p36.1-p34.
De nombreuses mutations ont dj t rapportes. La forme
17
adulte est de transmission dominante tandis que les formes

nonatales et infantiles sont rcessives. [140] Ces patients ont un
taux srique et urinaire de phosphatase alcaline diminu.
Dun point de vue dentaire, les hypophosphatasies se caractrisent par une perte prmature des dents temporaires. Ainsi,
lodontologiste est le premier pouvoir diagnostiquer la forme
adulte face ce signe dalerte. Ces dents ont des chambres
pulpaires largies, la zone de prdentine spaissit progressivement vers lapex. Le cment est hypo-, voire aplasique. On
constate une perte de los alvolaire des rgions antrieures.
Dans les formes dodontohypophosphatasie, latteinte dentaire
est la seule manifestation clinique. [141]
Rachitisme hypophosphatmique li lX (HVDRR
hypophosphatemic vitamin D resistant rickets) (MIM
307800, 307810)
Cette pathologie dominante lie lX (Xp22.2-22.1) prsente
des manifestations dentinaires caractristiques. Elle fait partie de
la large famille des hypophosphatmies familiales o lon dcrit
des formes autosomiques dominantes, rcessives et des cas
sporadiques. Cette pathologie est aborde dans le chapitre sur
les mutations des gnes impliqus dans la croissance.
Syndrome de Goldblatt (MIM 184260)
Dcrits par Goldblatt et al., [142] ces patients prsentent une
association entre une dysplasie spondylomtaphysaire, une
hyperlaxit ligamentaire et une dentinogense imparfaite.
Latteinte mtaphysaire permet dcarter le diagnostic dostogense imparfaite avec certitude. Les patients prsentent une
taille rduite, sans fracture osseuse malgr laspect ostoporotique de leur squelette. Leurs sclrotiques sont blanches. Bonaventure et al. 1992 ont tudi un cas similaire de dysplasie
spondylo-pi-mtaphysaire et trouv une anomalie du collagne
de type II dans le cartilage ainsi quun taux rduit dacide
ribonuclique messager (ARNm) des deux chanes a du collagne de type I. Maroteaux et al. 1996 [143] rapportent un
syndrome quils baptisent odontochondrodysplasie (MIM
184095) qui semble similaire aux cas prcdents.
Syndrome de Schimke ou dysplasie immuno-osseuse
(MIM 242900)
Cette pathologie autosomique rcessive combine une dysplasie spondylopiphysaire une altration immunitaire progressive. Cette anomalie du dveloppement touche les os, les
lymphocytes T, les reins et la peau. Ces patients prsentent un
retard de croissance svre. Le gne de la protine mute,
SMARCAL1, est port par le chromosome 2 au locus q34q36. Ce
gne code pour une protine implique dans le remodelage de
la chromatine rgulant lexpression gnique. Da Fonseca [144]
dcrit une atteinte dentaire de type dentinogense imparfaite
(dents globuleuses avec une svre constriction cervicale,
opalescentes, racines trs fines, oblitration pulpaire partielle,
voire totale).
Autres syndromes
Kantaputra [145] dcrit un syndrome de dysplasie squelettique
caractris par un retard de croissance staturale, associ un
cou anormalement court, une platyspondylie, une prominence
abdominale et une dpression nasale. Au plan dentaire, on
observe chez ce patient une hypodontie associe des dents
temporaires et permanentes opalescentes. Radiologiquement, ces
dents prsentent une constriction cervicale svre, une hauteur
coronaire rduite, une absence de racine et une oblitration de
la chambre pulpaire. Ces dents ressemblent celles atteintes de
dysplasie dentinaire de type I avec en plus des caractristiques
de dentinogense imparfaite savoir laspect globulaire et la
teinte. Rien dans lhistoire du patient ou de sa famille ne
permet dexpliquer ce phnotype.
Dautres syndromes sont rapports (Tableau 3) et certains
restent encore non tiquets.
18
Mutations de gnes initiaux

impliqus dans la signalisation
du patron morphogntique
Dfinitions
Lagnsie dune ou de plusieurs dents est lanomalie la plus
commune chez lhomme. [146] Son incidence varie de 1,6 %
9,6 % lexclusion des troisimes molaires dont lagnsie
atteint 20 % de la population. [147] Lagnsie des dents temporaires est beaucoup plus faible (0,4 0,9 %). Ces pourcentages
sont trs variables selon la population tudie du fait de la
multifactorialit de cette pathologie. Ces donnes ont t
reprises par Polder et al. [148] dans une mta-analyse. Ils
rapportent que :
83 % des personnes atteintes dagnsies ont une deux
dents manquantes (hypodontie) ;
lagnsie de plus de six dents (oligodontie) ne touche que
0,14 % de la population ;
les femmes sont 1,37 fois plus susceptibles que les hommes ;
les agnsies maxillaire et mandibulaire ne montrent pas de
diffrences significatives.
Les dents les plus frquemment concernes sont celles dites
de fin de srie : seconde prmolaire infrieure (3,4 %) et incisive
latrale maxillaire (2,2 %). [149] Les agnsies des premires
molaires, des canines et de lincisive centrale suprieure sont
extrmement rares.
Ces agnsies peuvent tre isoles ou associes dautres
anomalies dans de multiples syndromes. Labsence de dveloppement dentaire non syndromique rsulte de laction de
facteurs gntiques mais galement environnementaux (irradiation, chimiothrapie etc.). Le mode de transmission autosomique dominant prdomine dans les familles atteintes
dhypodontie et doligodontie avec souvent une pntrance
incomplte et une expressivit variable. Cette variabilit
concerne le nombre et la rgion des agnsies, ainsi que les
anomalies dentaires associes (microdonties, taurodontismes,
rotations, retards de formation, druption ou encore ectopies
druption). Une transmission sur le mode rcessif est dcrite
dans certains cas, associe au locus 16q12.1. [150] Enfin, des
modles multifactoriels polygntiques, [151] voire associs
lX [152] ont t dcrits.
Dun point de vue terminologique, on parle dhypodontie
(MIM 106600) pour les agnsies de moins de six dents (Fig. 15)
et doligodontie quand elle dpasse six dents (MIM 604625)
(Fig. 16). Labsence totale de dent, anodontie (MIM 206780)
(Fig. 17), est extrmement rare ltat isol et serait ltat
homozygote de la pathologie dcrite par Witkop des incisives
latrales maxillaires conodes ou absentes ( pegged or missing )
(MIM150400). [153, 154]
Les agnsies isoles intressent surtout les dents permanentes, elles concernent rarement les dents temporaires. Une forte
corrlation existe entre lhypodontie en denture temporaire et
permanente. [155, 156]
Plus rarement (0,5 % de la population [157]), le nombre de
dents peut tre augment par la prsence dlments surnumraires, souvent de forme fruste. En gnral, ils restent inclus et
sont dcouverts fortuitement sur une radiographie lorsquils
gnent lruption des dents permanentes.
Anomalies dentaires de nombre isoles :

gnes impliqus PAX9, AXIN2
PAX9
Cette famille de facteurs de transcription PAX joue un rle
dans la mise en place du patron embryonnaire. Ils se caractrisent par un homodomaine appel paired domain compos
de deux motifs hlice-boucle-hlice . Dans le dveloppement
dentaire, Pax9 sexprime de faon prcoce dans le msenchyme
avant tout autre signal morphogntique lui confrant certainement un rle inducteur de Bmp4, Msx1, Lef1. En effet, les
Stomatologie
Stomatologie
Tableau 3.
Syndromes associs des altrations de la dentine.
Syndrome
OMIM
Transmission
Anomalies dentaires
Calcinose tumorale
211900
AR
Racines courtes
2q24-q31
114120
AD
Calcifications htrotypiques sous-cutanes

priarticulaires
Teinte normale
(GALNT 3)
Hyperphosphatmie
Glycosyltransfrase
Taux lev de vitamine D
Dysfonctions de lATM
12p13.3
Taux de calcium et de PTH normaux
Anomalie de la muqueuse buccale
(FGF23)
Hyperlaxit cutane
Calcifications pulpaire
9q34.2-q34.3
Cicatrices atrophiques
Dysfonction de lATM
(COL5A1)
Hyperlaxit articulaire
2q31
Syndrome dEhlers-Danlos type

classique (ex-type I et II)
130000 (EDSI)
AD
130010 (EDSII)
(COL5A2)
Collagne type V
hypermobile
130020 (EDSIII)
AD
Hyperlaxit articulaire gnralise
Dysfonction de lATM
6p21.3
Hyperextensibilit cutane
(TNXB)
(ex-type III)
Tnascine
2q31
(COL3A1)
Collagne type III

vasculaire (ex-type IV)
130050 (EDSIV)
AD
Peau fine, translucide
Dysfonction de lATM
2q31
Fragilit ou rupture artrielle/intestinale/utrine
(COL3A1)
Collagne type III
Contusions
Caractristiques faciales
kyphoscoliose
225400 (EDSVI)
AR
(229200)
(ex-type VI)
Laxit ligamentaire gnralise
Dysfonction de lATM
1p36.3-p36.2
Hypotonie musculaire
(PLOD)
Lysyl hydroxylase
Scoliose congnitale ou progressive

Fragilit sclrotique (rupture du globe oculaire)

arthrochalasie (ex-type VIIA, VIIB)
130060 (EDSVIIA, AD
VIIB)
Hypermobilit articulaire svre gnralise avec

subluxations rcurrentes
Luxation congnitale bilatrale de la hanche
Dysfonction de lATM
17q21.31-q22

(caractristique)
(COL1A1)
anomalies dentinaires
(COL1A2)
7q22.1
Collagne type I

dermatosparaxis
225410 (EDSVIIC) AR
Fragilit cutane svre
Dysfonction de lATM
5q23
Excs de peau par perte dlasticit
Hyperplasie gingivale
(ADAMTS2) Procollagne
Hypodontie
1 N-terminal peptidase
(Ex type VIIC)
Microdontie
Anomalies de forme et de teinte des dents
Anomalies radicullaires
Syndrome dEhlers-Danlos (autres)
305200
XL
li lX (EDSV)
Dysfonction de lATM
2q34
130080
AD
Parodontite associe (EDSVIII)
(FN)
225310
Dficit en fibronectine (EDSX)
Fibronectine
147900
AD
Familial hypermobilit (EDSXI)
5q35.1q35.2
130070
Progeroid EDS
(XGPT1)
Galactosyltransfrase
19
PTH : hormone parathyrodienne ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; ATM : artre temporomandibulaire.
Calcification pulpaire
Syndrome
OMIM
Syndrome dElsahy-Waters
211380
(syndrome brachio-squeletto-gnital)
Transmission
Anomalies dentaires
AR ou XLR
Hypertlorisme
Kystes dentigres
Nez volumineux
Aspect de dysplasie dentinaire de type I
Hypoplasie maxillaire
Hypospadias
Retard mental
Syndrome dHallermann-Streiff
(dyscphalie oculomandibulaire)
234100
AD ?
Nez fin et pinc
Hypoplasie mandibulaire
Dentine radiculaire anormale
Microphtalmie
Hypoplasie amlaire
Cataracte congnitale
Hypodontie
Atrophie cutane faciale
Dents surnumraires
Hypotrichose
Dents nonatales
Petite taille
Syndrome de Morris
125440
AD
Ostosclrose gnralise
Syndrome de Sanfilippo
III A 252900
AR
Maladie neurodgnrative progressive
Oblitration pulpaire par de la dentine

irrgulire
(mucopolysaccharidose type III)
Peu de signes de surcharge (discrte infiltration des

traits, dysostose mineure, pas dhpatosplnomgalie)
17q25.3
(SGSH)
N-sulfoglucosamine sulfohydrolase
III B 252920
17q21
(NAG)
N-actyl-alpha-D-glucosaminidase
III C 252930
Chr 14
III D 252940
12q14
(GNS)
N-actylglucosamine-6-sulfatase
Syndrome de Sly
(mucopolysaccharidose VII)
253220
Syndrome de Singleton-Merten
182250
AR
AD ?
Trs variable : de forme ltale in utero (hydrops) des

formes avec peu de signes de surcharge et sans retard
mental
Anomalies dentinaires
Calcifications aortiques
Ostoporose
Hypodontie
Acro-ostolyse
Faiblesse musculaire
PTH : hormone parathyrodienne ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; ATM : artre temporomandibulaire.
7q21.11
(GUSB)
Dficit en b-glucuronidase
20
Tableau 3.
(Suite) Syndromes associs des altrations de la dentine.
Stomatologie
Figure 15. Hypodontie (avec laimable autorisation du docteur Vi-Fane).

A. Agnsie dune incisive latrale maxillaire et dune seconde prmolaire
mandibulaire.
B. Agnsie symtrique des deuximes prmolaires mandibulaires.
C. Rtention des incisives centrales mandibulaires temporaires due
lagnsie des incisives permanentes.
D. Agnsie symtrique des incisives latrales maxillaires.
souris, invalides ltat homozygote, ont un arrt du dveloppement dentaire au stade de bourgeon ainsi que dautres
anomalies craniofaciales (fentes, anomalies osseuses et
cartilagineuses).
Actuellement, plusieurs mutations du gne PAX9 port par le
chromosome 14 (14q21-q13) ont t identifies dans des
familles prsentant des oligodonties des molaires [158] (Fig. 18,
19). [158-166] Toutes les mutations associes des agnsies
dcrites dans la littrature gnrent une perte de fonction.
AXIN2
Cette protine est implique dans la formation dun complexe protique responsable de la stabilit des b-catnines
intervenant dans la voie de signalisation Wnt [167, 168] (mai
1999) (Fig. 20). Cette voie de signalisation participe la
Stomatologie
Figure 16. Oligodonties isoles (A, B) ou associes des anomalies de

forme (C, D).
A. Agnsie de 17 dents associe un retard dvolution des premires
molaires du ct gauche.
B. Agnsie de 11 dents.
C. Agnsie de 8 dents temporaires et dents permanentes associe une
macrodontie des incisives centrales permanentes, un largissement du
volume pulpaire et des dents conodes.
D. Agnsie de 11 dents associe une importante microdontie.
morphogense de nombreux organes. Ce gne est galement

impliqu dans le cancer colorectal hrditaire. Rcemment, des
noplasies colorectales prdisposant au cancer ont t retrouves
associes une oligodontie. [169] La mutation de ce gne
conduit une activation de la voie Wnt en bloquant son effet
de rtrocontrle ngatif. Il semble en effet que non seulement
la voie Wnt mais surtout le niveau dactivation de cette voie,
diffrentiel dans le temps, soient importants pour le dveloppement dentaire. Une suractivation de cette voie peut conduire
la formation de dents surnumraires et inversement une perte
dactivation conduit des agnsies.
21
Figure 17. Anodontie.

A. Photographie de face.
B. Radiographie mandibulaire.
Stockton 2000
100
Nieminen et al. 2001
90
80
70
Das et al. 2002

Frazier-Bowers 2002
60
50
Lammi et al. 2003
40
30
Das et al. 2003
20
10
Jumlongras 2004
Mostowska 2003
Klein et al. 2005
es
re
ai
ol
s
es
re
ai
ol
es
re
ai
ol
re
ai
ol
es
pr
es
s
re
ai
ol
m
pr
n
ni
ca
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ive
s
i
c
In
e
al
r
at
es
s
ve
isi
c
In
l
ra
Toutes mutations confondues
nt
ce
Figure 18. Phnotypes dentaires lis aux mutations de PAX9. Diagramme reprsentant la rpartition des agnsies dentaires des cas publis atteints dune
mutation du gne PAX9. [155-163]
Anomalies dentaires de nombre

intermdiaires entre formes isoles
et formes syndromiques : MSX1
MSX1
Partant de ltude clinique, des pathologies molculaires du
facteur de transcription MSX1 ont t associes des agnsies
dentaires. Dans une famille prsentant des agnsies des
deuximes prmolaires et des troisimes molaires suivant un
mode autosomique dominant a t identifi le locus du gne
MSX1 sur le chromosome 4 (4q16). [28] Cette mutation est le
deuxime exemple historique en odontogntique, 5 ans aprs
la premire mutation dcouverte dans le gne de lamlognine
(AIH1). [56] Dautres mutations de MSX1 sont associes des
agnsies et diffrentes combinaisons de fentes labiales et/ou
palatines, ainsi qu des malformations des ongles (Fig. 21,
22). [28-30, 107, 170-172]
Avec les anomalies dentaires, les fentes orofaciales ( Oro
Facial Cleft [OFC]) sont les anomalies les plus frquentes
(1/500 1/2 500). Ces fentes peuvent tre labiales ( cleft lip
[CL]) ou palatines (cleft palate [CP]) selon lorigine embryonnaire
diffrente, isoles ou de formes syndromiques (Fig. 23). La
prvalence de lhypodontie augmente avec la svrit de la
fente. De nombreux gnes sont candidats pour ces formes
isoles :
OFC1 (MIM 119530) 6p24.3 HGP22 et AP2 ;
OFC2 (MIM 602966) 2p13 TGFa ;
22
OFC3 (MIM 600757) 19q13 BCL3 ;

OFC4 (MIM 608371) 4q ;
OFC5 (MIM 608874) 4p16.1 MSX1 ;
OFC6 (MIM 608864) 1q32-q41 IRF6.
Les souris homozygotes invalides pour Msx1 montrent en
effet une fente palatine, mais galement une dficience de los
alvolaire, un arrt du dveloppement des molaires au stade de
bourgeon et une absence dincisive. ltat htrozygote, les
souris ne prsentent pas datteinte dentaire. [18] Slayton et
al. [147] suggrent que chez les patients porteurs de fente labiale
et/ou palatine, lhypodontie en dehors des rgions de la fente
serait aussi due aux gnes responsables des fentes, MSX1 et
TGF b3.
En effet, MSX1 est un homogne particulirement impliqu
dans la morphogense dentaire et orofaciale et plus prcisment
dans les phnomnes de rgionalisation ( patterning ). Il
intervient ds les stades prcoces dinteractions ectomsenchymateuses, ce qui explique que ses mutations peuvent empcher
le dveloppement des germes dentaires et conduire des
agnsies. MSX1 compte de nombreux polymorphismes. Ces
lgres modifications de squence gnomique donnent diffrents allles codant pour la mme protine, mais ils pourraient
augmenter le risque de prsenter certaines pathologies.
On ne dispose encore que de peu de donnes sur la rgulation dexpression de MSX1. Quelques cibles cellulaires ont t
dcrites :
la cycline D1 rgule positivement et conduisant une
inhibition de la diffrenciation ; [26]
Stomatologie
Mutations
AA
(nuclotide)
Localisation
1-BP INS
219ins G
Protine
Phnotype
Rfrences
Oligodontie
(de 9 19
dents)
Stockton et
al. 2000 [159]
Exon 2
Oligodontie
(de 11 29
dents)
+ molaires
temporaires
+ rduction
taille
Nieminen et
al. 2001[160]
Oligodontie
(de 21 26
dents)
+
molaires
temporaires
Das et al.
2002 [161]
Hypodontie
(de 2 18
dents)
Das et al.
2003 [158]
Exon 2
K114X
(A340T)
- 025 AA
Del 44 100 kb
Exon 2
K91E
(A27G)
Exon 2
L21P
(T62C)
Exon 2
Oligodontie
(de 8 19
dents)
fentes
Das et al.
2003 [158]
288 BP INS
Exon 2
Oligodontie
(de 13 14
dents)
Das et al.
2003 [158]
R26W
(C76T)
Exon 2
Oligodontie
(de 12 18
dents)
Lammi et al.
2003 [163]
R28P
(G83C)
Exon 2
Cins 793
Exon 4
10
Gly51Ser
(G151A)
Exon 2
11
A1G
Codon initiation
PAX 9
14q12.q13
11
7 10 1
Jumlongras
et al.
2004 [165]
Oligodontie
(de 17 dents)
Frazier-Bowers
et al.
2002 [162]
Oligodontie
molaires
Protine
tronque
Mostowska
et al.
2003 [164]
Oligodontie
(de 13 dents)
Oligodontie
(de 18 23
dents)
+ dents
temporaires
Exon 1
5'
Klein et al.
2005 [166]
3'
PD
5' UTR Exon 1
Exon 2
5 6
Figure 19.
Stomatologie
- 177 AA
Exon 3
Exon 4
3' UTR
Mutations du gne codant pour PAX9.
23
- WNT
APC
Axine
DGRADATION DE LA
-CATNINE
cat
GSK3
ABSENCE DE RGULATION
TRANSCRIPTIONNELLE
Figure 20. Voie de signalisation Wnt. En

labsence de signal Wnt, les b-catnines sont
phosphoryles par le GSK3b en prsence dun
complexe comprenant entre autres laxine et
APC. Elles sont alors ubiquitinyles et dgrades par le protasome. En labsence de Wnt,
le GSK3b est inhib et les b-catnines saccumulent dans le cytoplasme et passent dans le
noyau pour contrler la transcription de gnes
cibles. VEGF : vascular endothelial growth factor.
+ WNT
Axine
APC
GNES CIBLES :
- Cycline D1 (prolifration)
- Cox2 (survie)
- MMP-7 (protolyse)
- Laminine g2 (adhsion cellulaire)
- VEGF (angiogense)
++
GSK3
LEF/TCF
cat
100
90
80
Vastardis et al. 1996
70
Jumlongras et al. 2001
60
Lidral 2002
50
Van Den Boogart et al. 2000
40
Nieminen 2003
30
De Muynck et al. 2004
20
Toutes mutations confondues
10
0
es
re
ai
ol
s
es
re
ai
ol
es
re
ai
ol
es
re
ai
m
pr
ol
es
s
re
ai
m
pr
ol
n
ni
ca
es
s
ve
isi
c
In
e
al
r
at
es
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cis
In
l
ra
nt
ce
Figure 21. Phnotypes dentaires lis aux mutations de MSX1. Diagramme reprsentant la rpartition des agnsies des cas publis atteints dune mutation
du gne MSX1 [28-30, 167, 168].
Myo-D (gne matre du dveloppement musculaire) [27] et

Cbfa1 (impliqu dans le dveloppement du squelette) sont
rguls ngativement. [173]
De nombreux promoteurs dautres gnes prsentent des
squences de liaison pour MSX1 (par exemple WNT1 [174]). Un
ARN antisens de MSX1 a t mis en vidence par Blin-Wakkach
et al. [173] et vient trs certainement compliquer les phnomnes
de rgulation via les ARNm, les interactions protine-ARN ou la
liaison au promoteur.
MSX1 est galement responsable dune forme syndromique
doligodontie, appele syndrome de Witkop (ou Tooth and Nail
Syndrome [TNS] MIM 189500) qui appartient la grande
famille des dysplasies ectodermiques. [30] Ces patients nont pas
de problme de sudation et prsentent des cheveux normaux.
Le syndrome de Witkop se caractrise par des agnsies allant
dune ou deux dents une hypodontie svre et une dystrophie
des ongles (poussant lentement et de forme bombe et strie).
Les ongles des pieds sont plus svrement atteints. Lincisive
centrale mandibulaire est trs frquemment affecte. Les dents
prsentes peuvent tre atteintes danomalies de structure de
lmail prenant un aspect damlogense imparfaite de type
hypominralis/hypomature. [175] Ltude histologique des
ongles des souris invalides pour Msx1 montre une absence
24
dinvagination de lpithlium, corrle labsence dexpression

de Msx1 dans le msenchyme sous-jacent. [30]
Ainsi, MSX1 et PAX9 sont indispensables dans le dveloppement dentaire. Lhaplo-insuffisance de MSX1 affecte le dveloppement de toutes les dents, prfrentiellement les troisimes
molaires et les secondes prmolaires. Au contraire, un taux
rduit de PAX9 affecte plus particulirement le dveloppement
des molaires. Leffet dhaplo-insuffisance de PAX9 sur les
incisives et les prmolaires est probablement secondaire la
dficience de MSX1. Ces deux gnes interviendraient dans la
mme voie de signalisation. Les mutations de ces deux gnes
touchent souvent lhomodomaine, altrant ainsi la liaison avec
lacide dsoxyribonuclique (ADN). La localisation des agnsies
reflterait laltration dune certaine combinaison dhomognes. Sharpe propose pour cela un homocode dentaire , cest-dire que chaque dent serait spcifiquement le rsultat dune
action en association de certains homognes. [176] Pour Frazier
et al., [177] lagnsie des incisives aurait une signature gntique
non MSX1-PAX9. Une autre part de lexplication des variations
phnotypiques revient galement la localisation de leurs
mutations et leurs effets sur la structure et la fonction de la
protine.
Stomatologie
Mutations
AA
(nuclotide)
Localisation
Phnotype
Rfrences
R196P
(G587C)
Exon 2
Oligodontie de 8 15 dents
(maxi/mandi symtrique)
Vastardis et al.
1996 [28]
M61K
(T182A)
Exon 1
Lidral et Reising
2002 [170]
Del C (250)
5' UTR
Agnsies molaires
Fraziers-Bowers
2003
S105X
(C314A)
Exon 1
Hypodontie/oligodontie
de 4 16 dents
(symtrique)
fentes
Van Den Boogaard

et al.
2000 [29]
Exon 2
+
dysgnsie des ongles (mains
et pieds)
Syndrome de Witkop
Jumlongras
et al. 2001[30]
Hypodontie/oligodontie
de 3 25 dents
+ retard mental
Anomalie cardiaque
Fentes
Syndrome de Wolf-Hirschhorn
Nieminem
et al. 2003 [171]
De Muynck
et al. 2004 [172]
MSX 1
S202X
(C605A)
Del gne
AR
Q187X
C559T
Exon 2
4p16.1
5'
Exon 1
Exon 2
3' UTR
Mutations du gne codant pour MSX1. maxi : maxillaire ; mandi : mandibulaire.
Anomalies dentaires de nombre par dfaut

de forme syndromique
Dysplasie ectodermique
Les dysplasies ectodermiques sont des pathologies rares
touchant 7/10 000 naissances mais regroupant un trs grand
nombre dentits cliniques (plus de 170) prsentant toutes des
altrations du dveloppement des drivs ectodermiques.
Ces dysplasies sont de diagnostic ais lorsquelles affectent en
totalit la triade cheveux, peau, dents (Fig. 24).
cheveux fins, secs, cassants et peu nombreux (atrichose,
hypotrichose) ;
peau fine, lisse, sche (anhidrose, hypohidrose) caractrise
par labsence ou laltration des glandes sudoripares donc de
la sudation, ainsi que des anomalies des ongles ou des
glandes mammaires ;
dents manquantes (anodontie, oligodontie), retards druption et dents conodes.
La classification clinique des dysplasies ectodermiques repose
sur la topographie des anomalies des phanres, sur la persistance ou labsence de sudation et sur les anomalies associes
(ankyloblpharon, fentes labiopalatines, ectrodactylie etc.).
Ces patients prsentent de svres crises dhyperthermie
durant la petite enfance causant parfois la mort. Le manque de
scrtions trachobronchiques les rend trs susceptibles aux
infections respiratoires, parfois mortelles. Labsence de glandes
salivaires et lacrymales est galement observe.
Stomatologie
3'
HD
5' UTR
Figure 22.
5 7 1
La dysplasie ectodermique peut tre isole ou associe

dautres anomalies dans de multiples syndromes. Nous dcrirons
ici plus particulirement les formes isoles appeles dysplasie
ectodermique (Tableau 4). Les formes syndromiques sont en
partie rpertories dans le Tableau 5.
La mise en vidence des gnes responsables des dysplasies
ectodermiques a conduit une relative simplification de la
nosologie : plusieurs formes cliniquement distinctes sont
rapportes des mutations dun mme gne. Plusieurs gnes
codant pour des protines impliques dans la voie de signalisation de NF-kappa-B sont impliqus. Seul lED 2 se diffrencie
cliniquement et ne constitue pas une altration de la voie du
NF-kappa-B. En effet, ces patients ont une fonction normale des
glandes sbaces, une alopcie totale, une dystrophie svre des
ongles, une hyperpigmentation de la peau (surtout au niveau
des articulations), et une dentition normale. La connexine
30 est une protine constitutionnelle des jonctions de type
communicantes ( gap ) impliques dans la communication
cellulaire. [178] NF-kappa-B est une protine de rgulation qui
intervient dans de nombreux processus dj connus : inflammatoire, immunitaire, oncognique, de protection contre
lapoptose et maintenant le dveloppement.
La dysplasie ectodermique hypo- ou anhidrotique lie lX
est le syndrome semi-dominant le plus frquent de cette famille.
Une mutation spontane de la souris Tabby a t identifie en
1951 [179] avec un phnotype similaire aux ectodysplasies
humaines avec des anomalies cuspidiennes des molaires. Par
25
Figure 23. Fentes labiales et/ou palatine. Cas 1 : Fente labiale et palatine bilatrale. A1. Photographie intrabuccale. A2. Photographie de face. A3.
Radiographie panoramique. Cas 2 : Fente palatine unilatrale. B1. Photographie de face. B2 et B3. Photographies en vue occlusale des arcades maxillaire et
mandibulaire.
Figure 24. Dysplasie ectodermique.

A, B, C et D. Photographies de face.
E, F et G. Photographies intrabuccales montrant de multiples agnsies et des dents conodes.
clonage positionnel, le gne mut de lectodysplasine A1 (ED1)

a t mis en vidence. [180] Appartenant la superfamille des
tumour necrosis factor (TNF), lectodysplasine-A est responsable
du plus grand nombre des dysplasies ectodermiques. Il en existe
deux isoformes EDA-A1 et EDA-A2 qui ne diffrent que par
linsertion de deux acides amins dans le domaine TNF (par
lutilisation dun site dpissage alternatif). Ces protines
transmembranaires trimriques de type II possdent trois
domaines fonctionnels : un court domaine N-terminal intramembranaire, un large domaine C-terminal extracellulaire
contenant une portion de type collagnique (Gly-X-Y) 19
(notamment impliqu dans la trimrisation de ce rcepteur
ncessaire son activit), un site de clivage furine et un
domaine TNF. De nombreuses mutations ont t rapportes
(64 en 2001 [181] de tous types : large dltion, insertions, faux
sens, non-sens). Cependant, aucune corrlation vidente
26
gnotype/phnotype na pu tre tablie. En revanche, une de

ces mutations ne donne quun phnotype dentaire. [182]
Ces ectodysplasines ont leurs rcepteurs spcifiques EDAR et
XEDAR respectivement pour les isoformes I et II. EDAR est une
protine transmembranaire de type I dont le domaine intracellulaire contient un domaine de mort (domaine fonctionnel
impliqu notamment dans lapoptose). Les mutations de ce
gne sont responsables dune forme autosomique dominante de
dysplasie ectodermique. XEDAR est une protine transmembranaire de type III ne contenant pas de domaine de mort code
par le chromosome X. ce jour, elle nest implique dans
aucun syndrome connu.
La Figure 25 [183-185] rsume cette voie de signalisation
complexe. La perturbation de chaque acteur de cette voie
conduit une dysplasie ectodermique :
EDARADD mut dans son domaine de mort ; [186]
Stomatologie
Tableau 4.
Classification des gnes et des protines impliques dans les dysplasies ectodermiques (Lamartine, 2003).
[79]
Transmission
Locus
Gne/protine
OMIM
Modle animal
XLR
Xq12-13.1
ED 1/ectodysplasine-A1 (EDA1)
305100
Souris Tabby ( ta )
Dysplasie ectodermique hypohidrotique AD

(ED 3)
2q11-q13
EDAR/rcepteur de lectodysplasine
(EDA-A1R)
129490
Souris Downless ( dl )
Dysplasie ectodermique hypohidrotique AR
2q11-q13
EDAR/EDAR
224900
Souris Crinkled ( cr )
1q42.2-q43
EDARADD/EDARADD
13q12
GJB6/connexine 30 Cx30
Dysplasie ectodermique anhidrotique

(ED 1) syndrome de Christ-SiemensTouraine
Dysplasie ectodermique hidrotique
AD
129500
(ED 2) syndrome de Clouston
Traf 6 : les protines Traf sont impliques dans lactivation de

facteur de transcription via la superfamille des TNF. Il a t
montr que Traf 6 rgulerait diffrentes cascades de signalisation impliques dans la rponse immunitaire immdiate et
spcifique et dans lhomostasie de los. [187] Cette protine
est notamment implique dans les voies de linterleukine 1
(IL1), CD40, LPS et RANKL ;
EDA, EDAR, EDARADD sont exprims dans le nud de
lmail et rgulent la morphogense des cuspides. Cette
mme fonction est attribue Traf 6 avec une influence
encore plus importante. [188] Ces patients prsentent une
ostoptrose et un dfaut du remodelage osseux dus une
altration de fonction des ostoclastes. Cette protine serait
ncessaire lactivation des ostoclastes peut-tre par lintermdiaire de RANK ; [189]
IKKc : la mutation du gne codant pour la protine NEMO,
au locus Xq28, est responsable dune autre pathologie
ectodermique, lincontinentia pigmenti (MIM 308300)
dominante lie lX. Les femmes atteintes prsentent des
lsions linaires de Blashko. Ces lsions voluent en quatre
stades : rythme, vsicules, pustules (stade 1, chez le nourrisson), lsions verruqueuses (stade 2, chez lenfant), hyperpigmentation (stade 3, de lenfance lge adulte), pleur
(stade 4) associes des anomalies du dveloppement des
dents, des yeux, des cheveux, et du systme nerveux central.
Certaines mutations de IKKc sont associes une pathologie
rcessive lie lX (MIM 300291). Les signes principaux sont
une dysplasie ectodermique, un dficit immunitaire et, dans
certains cas, une ostoporose. [190] Cette immunodficience
semble affecter plutt la rponse immunitaire mdiation
humorale. Dans certains cas, la rponse des lymphocytes T est
galement perturbe. NEMO aurait donc un rle activateur des
lymphocytes B et de la commutation ( switche ) des immunoglobulines (Ig) via le CD40. [191]
Ainsi, la voie Edar rgule linitiation, la morphogense et la
diffrenciation de multiples organes pidermiques. Durmowicz
et al. [192] ont montr lactivation du promoteur de lectodysplasine par Lef1 et b-catnine suggrant que, en amont, ce gne
soit rgul par la voie Wnt dj implique dans les agnsies
dentaires. De plus, lectodysplasine rgulerait les voies de
Bmp4 et Shh. De faon intressante, le traitement par une
ectodysplasine recombinante dune souris atteinte a montr la
restitution dun phnotype normal dans la descendance. Cest
le premier exemple de correction permanente dun dfaut
gntique par protine recombinante. [193]
Syndrome dAxenfeld-Rieger (MIM 180500,

601090)
Cette pathologie est une malformation des tissus endothliaux drivs des crtes neurales sexprimant particulirement au
niveau des yeux. Au niveau oculaire, lanomalie touche le
clivage de la chambre antrieure et peut se manifester par la
persistance dun embryotoxon postrieur et par des synchies
entre liris et la corne conduisant des glaucomes. Dautres
Stomatologie
signes ayant une pntrance incomplte et une expressivit

variable accompagnent ces anomalies oculaires : hypodontie,
rduction de la taille des dents, couverture cutane anormale du
cordon ombilical, perte daudition et anomalies squelettiques
des membres (Fig. 26). Deux gnes codant pour des facteurs de
transcription ainsi que deux autres locus ont t associs ce
syndrome. Le gne PITX2 ( pituitary homeobox transcription
factor 2 ) situ sur le chromosome 4 (4q25-q26) code pour un
facteur de transcription homodomaine de la famille pairedbicoid . Il est impliqu dans la voie de signalisation de SHH
(Sonic Hedgehog), dans la morphogense des dents, et dans la
maturation du collagne, ce qui explique les malformations
oculaires et dentaires. De plus, il rgule Bmp4 et Fgf8, facteurs
de croissance cls du dveloppement dentaire.
FOXC1 est un autre facteur de transcription liant lADN via
un forkhead domain intervenant dans la formation de lil.
Des mutations de ce gne (6p25) peuvent conduire galement
des syndromes de Rieger. Enfin, des analyses de liaison ont
montr une association avec les locus 11p13 et 16q23.2. PAX6
et MAF sont deux candidats fortement suspects. [194]
Syndromes de la ligne mdiane

et holoprosencphalie
Lholoprosencphalie (HPE) est un dfaut de dveloppement
complexe touchant le cerveau antrieur dans lequel les deux
hmisphres ne sont pas correctement spars et dont la
prvalence est de 1/16 000 naissances et 1/250 conceptions. [195]
Il se transmet sur un mode autosomique dominant ou rcessif.
Le thalamus et la glande pituitaire peuvent galement prsenter
des malformations. Dans les formes les plus svres (alobaire),
le cerveau est de petite taille et ne prsente pas de fissure
interhmisphrique. Les anomalies faciales sont associes dans
80 % des cas. Elles sont trs vastes allant dune simple absence
dune incisive centrale (Fig. 27) la cyclopie en passant par tous
les intermdiaires : agnsie de lethmode, du nez, du prmaxillaire, du philtrum de la lvre et parfois une stnose des
orifices piriformes. Dans les formes lobaires, les deux hmisphres sont dvelopps et la scissure est soit complte, soit incomplte. Enfin, les formes semi-lobaires regroupent des anomalies
crbrofaciales de gravit intermdiaire. Dans certaines formes
lgres, les dysmorphies faciales sont les seuls signes pathologiques (hypertlorisme, perturbation de lolfaction et incisive
centrale unique), voire une simple asymtrie faciale. La littrature rapporte plus de cas sporadiques que de cas familiaux.
Des critres uniquement cliniques permettent de les diffrencier. [196, 197]
Lexpression phnotypique de lHPE est trs variable et
ltiologie htrogne, la fois environnementale et gntique.
De nombreux gnes ont t incrimins : SHH, TGIF, ZIC2, SIX3,
PTCH, TDGF1, GLI2, FAST1, DHCR7 et dautres restent
dcouvrir (Tableau 6). Plusieurs peuvent tre muts chez un
mme patient. [196, 198]
27
Tableau 5.
Syndromes associs des anomalies du nombre des dents.
Syndrome
OMIM
Transmission
Anomalies dentaires
Locus (gne)
protine
Hypodontie + chute
prmature des dents
permanentes
3q27
Hypodontie
12q24.1
Ectopie
(TBX3)
Syndromes avec dysplasie ectodermique

Syndrome ADULT
103285
AD
(acro-dermato-ungual-lacrimaltooth)
Cheveux fins et clairsems

Hypotrichose
Dysplasie des ongles
(TP63)
P63
Hypohidrose
Perte prmature des cheveux
Syndactylie et/ou main fendue
Hypo/aplasie mammaire
Obstruction du canal lacrymal
Taches de rousseur
Syndrome cubitomammaire
181450
AD
(ulnar-mammary syndrome)
Hypoplasie des glandes mammaires et

apocrines
Hypoplasie du rayon cubital ou polydactylie
postaxiale
T-box gne
type 3
Hypognitalisme et retard pubertaire chez les

hommes
Malformations anales
Malformations urognitales
Syndrome EEC (ectrodactylyectodermal dysplasia clefting)
129900 (EEC1) AD
Hypodontie
7q11.2-q21.3
602077 (EEC2)
Hypotrichose
Dents conodes
Chr 19
604292 (EEC3)
3q27
Hypohidrose
(TP63)
Ectrodactylie/syndactylie
P63
Fentes labiales et/ou palatines

Obstruction du canal lacrymal
Hydronphrose
Kratite avec photophobie
Syndrome de Hay-Wells
106260
AD
OU syndrome AEC
(ankyloblepharon-ectodermal defectcleft lip/palate)
Hypodontie
3q27
Hypotrichose
Dents conodes
(TP63)
P63

Hypohidrose
Pili torti
Ankyloblpharon
Dermatite du scalp
Kratose palmoplantaire
Fente labiopalatine ou palatine
Syndrome de Rapp-Hodgkin
129400
AD
Hypodontie
3q27
Hypotrichose
Dents conodes
(TP63)
P63
Pili torti
Hypohidrose
Dermatite du scalp
Fente labiopalatine ou palatine
Dysplasie ectodermique avec
fragilit cutane
604536
AR
1q32
(PKP1)
Plakophiline 1
Hypohidrose
rythme
Lsions bulleuses induites par la friction
Dysplasie ectodermique de lle
Marguerite
225060
225000
OU syndrome CLPED1 (cleft

lip/palate ectodermal dysplasia
syndrome)
OU syndrome de ZlotogoraMartinez
AR
Hypodontie
11q23-q24
Pili torti
(PVRL1)
Syndactylie
Nectine 1
Fentes labiopalatines
Retard mental (inconstant)
AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.
28
Stomatologie
Tableau 5.
Syndrome
OMIM
Transmission
Syndrome de Bk
112300
AD
Anomalies dentaires
Locus (gne)
protine
Syndromes avec anomalies cutanes prdominantes

Hyperhidrose palmoplantaire
Hypodontie prmolaire
Chevelure grisonnant prcocement

Melano leukodermie
246500
AR
Mlanoleukodermie
Hypodontie
Retard mental
Nanisme
Hypotrichose
Syndrome de RothmundThomson
268400
AR
Pokilodermie avec photosensitivit
Retard druption
8q24.3
Dystrophie unguale
Cataracte
Dents surnumraires
ou manquantes
Petite taille
Microdontie
(RECQLA)
Hlicase de la
famille Werner
(WRN) et
Bloom (BLM)
Hypoplasie radiale
Prdisposition aux tumeurs
msenchymateuses
Syndrome de Schpf-SchulzPassarge
224750
AR
OU syndrome tricho-odontoonychodermique
Hypertrichose-surdit-anomalies
dentaires
307150
Syndrome de Goltz
305600
XLR
XLD
OU hypoplasie dermique en aire
Svre hypodontie
Alopcie progressive
Kystes palpbraux
Perte prmature des

dents temporaires
Hypertrichose gnralise
Anomalie de forme
Surdit
ruption anarchique
Syndrome complexe souvent trs asymtrique Hypodontie

Hypoplasie/atrophie cutane en plages
asymtriques
Hypoplasies
amlaires
Hypo-/hyperpigmentation en plage
Asymtrie faciale
Xq24-q27
Xp22.31
Papillomes priorificiels
Dysplasies unguales
Syndactylie ou ectrodactylie
Microphtalmie ou colobome
ltal in utero chez le garon
Syndromes avec dysmorphie faciale prdominante
Syndrome dAlagille
118450
AD
Visage triangulaire
Hypodontie
20p12
Embryotoxon postrieur
(JAG1)
Hypoplasie des canaux biliaires cirrhose
Jagged-1
Vertbres en aile de papillon

Cardiopathies
Stnoses artrielles pulmonaires
Syndrome dApert
101200
AD
(Acro-cphalo-syndactylie)
Craniostnose (acrocphalies)
Hypodontie
10q26
Syndactylie complte (mains en moufle)
Retard et ruption
ectopique
(FGFR2)
Rcepteur aux
FGF type 2
Retard mental
Encombrement
dentaire
Malocclusions
Syndrome de Crouzon
123500
AD
Craniostnose avec exophtalmie
Hypodontie
10q26
Hypertlorisme
Dents surnumraires
(FGFR2)
Rcepteur aux
FGF type 2
strabisme divergent
Hypoplasie maxillaire
4p16.3
+ acanthose nigricans
(FGFR3)
Rcepteur aux
FGF type 3
(plus
rarement)
Syndrome BCD (blepharo-cheilodontic)
119580
AD
Fermeture incomplte des paupires

(lagophtalmos)
Oligodontie et dents
conodes
Ectropion de la paupire infrieure

Distichiasis
Hypertlorisme
Fente labiopalatine
Communication interauriculaire
Stomatologie
29
Tableau 5.
(Suite) Syndromes associs des anomalies du nombre des dents.
Syndrome
OMIM
Transmission
Anomalies dentaires
Locus (gne)
protine
Syndrome de Kabuki
147920
AD ?
Fentes palpbrales larges avec version de la

paupire infrieure
Hypodontie
Duplication
(incisives, prmolaires) 8p22-8p23.1
Facis particulier
Microdontie
Hypotonie
Retard statural
Retard mental
Syndrome KBG
Syndrome LADD (lacrimoauriculo-dentodigital)
148050
149730
AD
AD
OU lacrymo-auriculo-radiodental
Hypertlorisme
Macrodontie des
incisives
Sourcils larges
Fusion des incisives
Retard statural
Hypodontie
Retard mental
Dysplasie amlaire
Atrsie des canaux lacrymaux
Hypodontie
Hypoplasie/absence des glandes salivaires
Incisives latrales
maxillaires en grains
de riz
Visage rond
Oreilles dysplasiques, en conques

Anomalie du pouce (hypoplasie, absence,
pouce digitiforme triphalang)
Hypominralisation
de lmail
Microdontie
Taurodontisme
Dysplasie otodentaire
166750
AD
Surdit progressive
Agnsies et dents
surnumraires
Dents globuleuses
Taurodontisme
Syndrome de Rubinstein-Taybi
180849
AD
Microcphalie
Fentes palpbrales antimongolodes
Nez convexe avec collumelle saillante
Pouces et hallux larges
Retard mental et de croissance
Risque de formation tumorale
Syndrome de Saethre-Chotzen
Syndrome de Van Der Woude
101400
606713
AD
AD
119300
Syndrome de Verloes-Koulischer
603446
AD ?
Craniosynostose
AR
(CREBBP)
Hypodontie
CREB binding
protein
Dents surnumraires
22q13.2
Dent nonatale
(EP300)
Retard druption
E1A binding
protein
Hypodontie
7p21
(TWIST)
Asymtrie faciale
TWIST
Syndactylies cutanes
10q26,
4p16.3 Parfois
FGFR2 et
FGFR3
Fistules de la lvre infrieure
Hypodontie
1q32-q41
Fentes labiales et/ou palatines
(IRF6)
Rarement : ankyloblpharon /synchies

maxillomandibulaires
Facteur
rgulateur de
linterfron 6
Agnsie mdiane du maxillaire

Syndactylie
243800
16p13
Ptosis
Anomalies rductionnelles des doigts

Syndrome de Johanson-Blizzard
Cuspide
supplmentaire sur les
incisives
Hypoplasie des ailes du nez
Absence des incisives

suprieures et des
canines
Oligodontie svre
Aplasie cutane du scalp

Cheveux incoiffables
Retard de croissance
Insuffisance pancratique
Hypothyrodie
Surdit
Retard mental
Syndrome de Sensenbrenner
218300
(dysplasie cranioectodermique)
AR
Scaphocphalie
Hypodontie
Hypotrichose
Fusions
Petite taille
Microdontie
Thorax troit
Taurodontisme
Nphropathie tubulo-interstitielle
Dysplasies de lmail
30
Stomatologie
Tableau 5.
Syndrome
OMIM
Syndrome de Tuomaala-Haapanen 211730
Transmission
Anomalies dentaires
AR
Distichiasis
Anodontie
OU syndrome oculo-ostocutan
Locus (gne)
protine
Cataracte
Hypopigmentation gnralise
Petite taille
Retard mental
Syndromes orofaciodigitaux
(OFD)
Signes communs aux divers OFD :
Plus de 12 types identifis
hamartomes linguaux
freins gingivolabiaux multiples

langue plurilobe
Syndrome OFD type 1
311200
OU syndrome de Papillon-LagePsaume
300170
XLD (ltal
chez le M)
Signes communs aux

divers OFD :
hypodontie (incisives
latrales suprieures
surtout)
Syndactylie
Agnsie ou dent
surnumraire
Dystopie des canthi
Hypoplasie amlaire
Hypoplasie des ailes du nez
Malpositions
dentaires
Polydactylie praxiale
Fente mdiane de la lvre suprieure
Xp22.3-p22.2
(CXORF5)
Maladie polykystique des reins

Malformations crbrales (peu frquentes) :
agnsie du CC, hypoplasie crbelleuse
Syndrome OFD type 2
252100
AR
OU syndrome de Mohr
Fente mdiale de la lvre suprieure
Dent nonatale
Perte daudition
Polydactylie pr- et postaxiale
Malformations cardiaques
Syndrome OFD type 4
258860
AR
OU syndrome de Mohr-Majewski
Fente mdiane de la lvre suprieure

Polydactylie pr- et postaxiale
Malformations crbrales,
Hypoplasie des tibias
Syndrome OFD type 6
277170
AR
OU syndrome de Varadi-Papp
Fente labiopalatine
Agnsie du vermis crbelleux
Polysyndactylies des mains et des pieds
Anomalies squelettiques
Syndrome dAarskog
305400
XLR
(facio-digito-genital dysplasia)
Hypertlorisme
Hypodontie
Ptosis
Xp11.21
(FGD1)
Brachydactylie avec syndactylies cutanes

Scrotum en chle
Petite taille
Anomalies gnitales
Syndrome de Coffin-Lowry
303600
XLR
Microcphalie
Hypertlorisme svre
Macrostomie
Lvres paisses, linfrieure verse
Hypodontie (incisives Xp22.1-p22.2

latrales)
(RSK2)
Perte prmature des Kinase
dents
ribosomale
Scoliose
Mains courtes avec doigts fusels
Retard mental
Petite taille
Les femmes conductrices ont frquemment un
phnotype attnu
Syndrome oculo-auriculovertbral (inclus : syndrome de
Goldenhar et microsomie
hmifaciale)
164210
Sporadique
Hypoplasie unilatrale ou bilatrale

(asymtrique) des 1er et 2e arcs
Oligodontie du ct
hypoplasique
14q32
Colobome palpbral
Dermode pibullaire (Goldenhar)
Hypoplasie et position antrieure du pavillon
de loreille
Macrostomie
Anomalies de segmentation vertbrale
Stomatologie
31
Tableau 5.
Syndrome
OMIM
Transmission
Anomalies dentaires
Locus (gne)
protine
Syndrome de Williams-Beuren
194050
Microdltion
Dysmorphie caractristique (microcphalie,

hypertlorisme, nez court et retrouss, lvres
paisses, linfrieure verse)
Anomalie de forme
7p11.23
Microdltion :
syndrome de
gnes
contigus,
incluant
notamment : l
lastine,
LIMK1, RFC2,
CYLN2
Malformations cardiaques stnose

pulmonaire
Incisive en tournevis
Hypodontie
Microdontie
Hypercalcmie
Retard mental avec comportement spcifique
Trisomie 21
190685
Chromosomique
Retard mental
Facis typique
Malformation cardiaque
Agnsies des dents

temporaires et
permanentes
21q22.3
Incisives latrales
maxillaire en grain de
riz
Hypominralisation
de lmail
Syndrome de Rogers
263540
AR
Polydactylie postaxiale
Oligodontie
Prognathisme
Macrodontie
Dysplasie des pavillons
Fusion des incisives
Fusions vertbrales
Dysplasie amlaire
Syndromes avec anomalie oculaire prdominante

Microphtalmie ou microcornes
Microdontie
6q22-q24
Nez troit avec hypoplasie des ailes
Oligodontie
(GJA1)
OU syndrome oculo-dento-osseux
Syndactylie des 4e et 5e doigts
OU syndrome de MeyerSchwickerath
Hyperostose des corticales
Perte prmature des Connexine 43

dents
Leucodystrophie
Anomalies amlaires
Syndrome ODD
(oculodentodigital)
164200
AD
Spasticit
Syndrome OFCD
300166
(syndrome oculo-facio-cardiodental)
XLD (ltal chez

les garons)
Cataracte
Oligodontie
Xp11.4
Microphtalmie
Retard druption
(BCOR)
Face longue
Radiculomgalie,
BCL6
fusion hyperodontie corpresseur
Nez pointe bifide

Syndrome de Lenz
309800
XLR
Microcphalie
Hypodontie (Incisives Xq27-28

latrales)
(forme
Dents conodes
principale)
Scoliose
Taurodontisme
Gne inconnu
Anomalies digitales (syndactylie,

polydactylie praxiale)
microdontie
Xp11.4
Microphtalmie colobomateuse
(BCOR)
BCL6
corpresseur
Retard mental
Anomalies urognitale et cardiaque
Syndrome de Nance-Horan
302350
XLR
Cataracte microcorne
Hypodontie
Xp22
Dents conodes
(NHS)
Dents en tournevis
NHS
Dents surnumraires
Prsente aussi chez les
conductrices
Syndrome CODAS (crbro-oculo- 600373
dento-auriculo-squelettique)
AD ?
Cataracte
Retard druption
Nez retrouss bifide
Anomalie de forme
des cuspides

Anomalies vertbrales
Retard mental
Syndromes avec anomalie osseuse prdominante
Hypodontie
4p16
OU de Curry-Jones
Petite taille
Dents conodes
(EVC1)
OU dysostose acrofaciale
Hypertlorisme
Hypoplasie de
lmail incisive
centrale unique
NB : mme
gne que le
syndrome
dEllis-Van
Creveld (AR)
Syndrome de Weyers
193530
AD
Polydactylies postaxiale des mains/pieds

Anomalie mandibulaire
32
Stomatologie
Tableau 5.
Syndrome
OMIM
Transmission
Syndrome de Kantaputra
AD
Anomalies dentaires
Symphalangie distale
Microdontie des
incisives suprieures
Hypoplasie unguale
Locus (gne)
protine
Calcification pulpaire
Hypodontie
Syndrome de Seckel
Syndrome de Rao-Morton
Nanisme trs svre dbut antnatal
Hypodontie
606744
Microcphalie trs svre
Hypoplasie de lmail (ATR)
608664
Rtrognathie
14q23
Hypersensibilit la mitomycine en culture
Locus SCKL3
Retard mental
18p11.31q11.2 Locus
SCKL2
210600
601668
AR
AR
Chondrodysplasie spondylopimtaphysaire
Laxit ligamentaire
Incisives infrieures
conodes
Platyspondylie
Oligodontie
3q22-q24
Coloration anormale
Syndrome de Jeune
208500
AR
OU dystrophie thoracique
asphyxiante
Nanisme chondrodysplasique prdominance rhizomlique
Oligodontie
15q13
Dysplasie unguale
Dents nonatales
4p16
Chondrodysplasie avec brivet

acromsomlique des membres
Hypodontie (incisives (EVC1)

mandibulaires et 2es
4p16
molaires)
(EVC2)
Microdontie
limbine
ruption retarde
troitesse thoracique
Polydactylie postaxiale
Dysplasie rnale kystique avec
nphronophtysie
Syndrome dEllis-Van Creveld
225500
AR
OU dysplasie
chondroectodermique
Polydactylie postaxiale des mains et des pieds

Malformations cardiaques : CIA, CAV
Dents conodes
Hypominralisation
amlaire
Freins gingivaux
multiples
Dysplasie anauxtique
607095
AR
Chondrodysplasie spondylomtapiphysaire
Hypodontie
Retard statural svre et membres courts

Prognathisme
Retard mental
Dysplasie diastrophique
226900
AR
Chondrodysplasie pimtaphysaire
Hypodontie
5q32-q33.1
(DTDST)
Transporteur
de sulfate
Fente palatine
Pieds bots
Malposition des pouces
Scoliose
Anomalie de Klippel-Feil
148900
Sporadique
Rarement AD
Htrogne
Fusion congnitale des vertbres

cervicales thoraciques hautes (4 types
distincts)
Oligodontie des dents

temporaires et
permanentes
8q22-23
(PAX1)
20q11
Cou court
Surdit
Fente palatine
Malformation
Retard de croissance
Anomalie rnale
SHH
Sonic Hedgehog joue un rle critique dans le dveloppement
du cerveau et du systme nerveux central ainsi que dans la
rgionalisation dorsoventrale. Les souris invalides ltat
homozygote prsentent une HPE. [199] Une mutation non-sens
de SHH a t mise en vidence sur huit membres dune mme
famille (trois avec une SMMCI [solitary median maxillary
Stomatologie
factor],1 atrsie choanale, deux phnotypes normaux). PTCH codant

pour le rcepteur de SHH prsente galement des mutations donnant
un phnotype de HPE. [200]
ZIC2
ZIC2 est un facteur de transcription impliqu dans la neurulation. Il serait plus particulirement retrouv dans les formes
prsentant seulement quelques anomalies faciales. [201]
33
EDA-A1
Plusieurs hypothses ont t voques : hyperactivation de la

lame dentaire, division du germe dentaire. On les trouve le
plus frquemment dans le secteur incisif maxillaire (dent de
forme conode en position mdiane appele msiodens) mais
les secteurs molaires peuvent galement tre afffects. Certains syndromes ont parmi leurs caractristiques une
polyodontie.
EDA-A2
EDAR
TRAF 3-6
EDARADD
TRAF 1-3(5-6)
Apoptose
cellulaire
IKKs
JNK
IKKs
Dysostose clidocrnienne (MIM 119600)
NF-k-B
NF-k-B
Transcription
de gnes
IKK
IKK
IKK
P
I-kappa-B
I-kappa-B
Dgradation
par le
protasome
NF-kappa-B
dimrique
NF-kappa-B libre
Membrane nuclaire
B
Figure 25. Voie de transduction EDAR/XEDAR.
A. Les ectodysplasines fixes sur leurs rcepteurs dclenchent un signal
intracellulaire conduisant lactivation de la voie du NF-kappa-B. Xedar
interagit directement avec les molcules TRAF (receptor-associated factor)
tandis que Edar ncessite limplication dune protine adaptatrice Edaradd (qui se fixe sur le domaine de mort). Xedar active galement la voie
JNK mais son implication dans le dveloppement des drivs ectodermiques na pas t mise en vidence. De plus, Edaradd, comme tout TNFRs
avec domaine de mort, serait capable dinduire lapoptose cellulaire.
Labsence de certains organes (glandes, dents...) ou leurs hypoplasies
trouveraient ici une explication, mais cela reste prouver. Enfin, Xedar
activerait la voie des MAPK. [180, 181]
B. Le complexe de kinase IKK (I-kappa-B kinase) IKKa/IKKb/IKK (NEMO)
phosphoryle I-kappa-B (inhibiteur de NF-kappa-B) qui alors subiquitine et
est dgrad par le protasome librant ainsi le dimre de NF-kappa-B. [182]
SIX3
SIX3 est un homogne impliqu dans le dveloppement de
lil, et dans la formation de la ligne mdiane.
TGIF
TGIF est galement un facteur de transcription homodomaine inhibant la voie de signalisation du TGFb en bloquant
laction des protines SMAD. Il contribuerait, pour un faible
pourcentage, aux HPE. [201]
Anomalies de nombre par excs de forme

syndromique
Beaucoup plus rares que les anomalies par dfaut, elles
restent souvent sporadiques et ltiologie en est obscure.
34
Dcrite classiquement comme un syndrome, cette pathologie

transmission autosomique dominante se caractrise par de
nombreuses anomalies du dveloppement osseux et du systme
alvolodentaire. Les anomalies squelettiques communment
retrouves sont une hypoplasie, voire une aplasie des clavicules
(permettant aux patients de faire se toucher leurs deux paules),
un paississement de la calvaria se manifestant par une bosse
frontale, une persistance de la grande fontanelle. Les anomalies
dentaires sont svres : dents surnumraires nombreuses, retard
druption, voire rtention des dents permanentes, donnant
cliniquement un tableau de pseudoanodontie (Fig. 28).
Mundlos [202, 203] a montr une liaison avec le locus 6p21 sur
le bras court du chromosome 6, codant pour un facteur de
transcription spcifiquement osseux, CBFA 1 (core-binding factor
A1). Cette approche de gntique humaine a permis la dcouverte de ce gne, paralllement aux tudes de promoteur de
lostocalcine et dans la mme priode (pour revue [11]). Ce gne
RUNX2 (famille des gnes runt en contenant 3) code pour la
sous-unit a dun facteur de transcription htrodimrique
PEBP2/CBF. Cette sous-unit a comporte un domaine hautement conserv, le domaine Runt permettant la liaison lADN
et la sous-unit b. Ce domaine Runt contient galement un
signal de localisation nuclaire (nuclear localization signal [NLS]).
Enfin, lextrmit C-terminale de cette protine est une rgion
riche en proline, srine et thronine (domaine PST) implique
dans les interactions avec dautres facteurs de transcription,
coactivateurs ou corpresseurs. [204]
Lhaplo-insuffisance, cest--dire la perte htrozygote de
fonction de ce facteur de transcription, est suffisante pour
engendrer la pathologie. [205] Comme dans toutes ces pathologies gntiques, la diversit des phnotypes est considrable
allant de phnotype ostoporotique svre des cas o les
anomalies dentaires sont les seules manifestations. [206, 207] Les
auteurs ont essay dtablir un lien entre le gnotype et le
phnotype (selon la localisation de la mutation dans le domaine
Runt) sans conclusion probante.
Linvalidation du gne est ltale la naissance pour les souris
homozygotes avec une absence totale dos ; tandis que les
formes htrozygotes montrent des anomalies trs similaires
celles de la dysplasie clidocrnienne. [208] CBFA 1 est donc un
facteur primordial de lostogense quelle soit endochondrale
ou intramembranaire. Il contrlerait la diffrenciation des
cellules prostoblastiques en cellules ostoblastiques durant le
dveloppement et, en postnatal, il contrlerait le dpt de
matrice osseuse par les ostoblastes diffrencis [209] ainsi que la
rsorption osseuse par les ostoclastes [210] (cf. supra Facteurs
de transcription tissu-spcifiques ).
RUNX2 a donc un rle primordial dans la mise en place et la
rgulation du tissu osseux, trs spcifiquement. Cette potentialit tissulaire a rcemment permis dapporter un lment de
rponse en cancrologie face la constatation dune localisation
prfrentiellement osseuse des mtastases de cancers du sein. En
effet, ces cellules cancreuses expriment RUNX2 de faon
ectopique. [211]
Polypose rectocolique familiale (syndrome

de Gardner) (MIM 175100)
Il sagit dune polypose familiale adnomateuse autosomique
dominante atteignant les trois feuillets embryonnaires. On
retrouve ainsi des risques de tumeur maligne au niveau de la
peau (caractrise par une hyperpigmentation), du squelette
(ostomes, notamment au niveau du crne et du maxillaire, [212]
Stomatologie
Figure 26. Syndrome de Rieger. Cas 1 : A. Photographie de face. B. Photographie intrabuccale montrant la
persistance de dents temporaires (cercles bleus). C. Radiographie panoramique montrant la persistance de dents
temporaires et des agnsies multiples (toiles blanches).
Cas 2 : D. Photographie intrabuccale. E. Radiographie
panoramique montrant une importante oligodontie. F.
Photographie de face.
Figure 27. Holoprosencphalie (HPE).

A. Photographie intrabuccale dun patient prsentant une forme fruste dHPE avec une incisive centrale mdiane unique.
B. Radiographie panoramique mettant en vidence une incisive centrale mdiane unique.
des kystes pidermodes), et des cancers colorectaux. Les

anomalies dentaires sont diverses : dents impactes, dents
surnumraires, agnsies et anomalies de la forme des racines.
Le gne impliqu dans cette pathologie est APC situ au locus
5q21.q22. [213] Ce gne est impliqu dans la voie de signalisation Wnt (Fig. 19). Dans les familles atteintes, les manifestations
orofaciales peuvent tre les premires et permettre le dpistage
prcoce de cette pathologie avant la transformation des polypes
intestinaux en cancer colorectal. [214]
Les syndromes associs aux anomalies de nombre sont
extrmement nombreux, le Tableau 5 rpertorie les plus
frquentes.
Stomatologie
Mutations des gnes impliqus

dans la croissance
PTH, PTHrp et leurs rcepteurs
PTH
Les mutations du gne codant pour lhormone parathyrodienne (situe au locus 11p15.3-p15.1) sont responsables dune
forme isole dhypoparathyrodie, de transmission autosomique
rcessive ou dominante (MIM 146200). Cette pathologie est
35
Tableau 6.
Gnes impliqus dans lholoprosencphalie (HPE).
Type dHPE
Localisation
chromosomique
Gne
OMIM
HEP 1
21q22.3
HEP 2
2p21
SIX3
157170
HEP 3
7q36
SHH
142945
HEP 4
18p11.3
TGIF
142946
HEP 5
13q32
ZIC 2
603073
HEP 6
2q37.1-q37.3
605934
HEP7
9q22
PTCH
601309
3p21.31
TDGF1/CRIPTO
8q24
FAST1
2q14
GLI2
236100
caractrise par une hypocalcmie et une hyperphosphatmie

dues une scrtion dficiente de PTH. [215] Les dents prsentent des hypoplasies amlaires ainsi que des hypominralisations amlaires et dentinaires et des calcifications vasculaires
dans la pulpe. [216]
Une seconde pathologie sapparente celle-ci, il sagit de
lostodystrophie dAlbright ou pseudohypoparathyrodisme
(MIM 103580). Cette pathologie est galement la manifestation
dune rsistance la PTH due une mutation du gne GNAS1
(20q13.11) codant pour une sous-unit rgulatrice de protine
G empchant laction de la PTH et dautres hormones. Ces
patients prsentent une petite taille, une obsit, un visage
rond, des calcifications sous-cutanes, une brachymtacarpie,
une brachydactylie et un retard mental associ une hypocalcmie, une hyperphosphatmie et un taux lev de PTH. Dun
point de vue dentaire, on retrouve un retard druption, des
anomalies squelettiques (bances antrieures) et une hypoplasie

amlaire. Des ankyloses de larticulation temporomandibulaire
sont parfois dcrites. [217]
PTHrp et rcepteur
PPR, rcepteur commun la PTH (hormone parathyrodienne) et la parathyroid hormone related peptide (PTHrp), joue
un rle dans la rgulation de lhomostasie phosphocalcique
chez ladulte, mais a galement un rle crucial dans le dveloppement embryonnaire, particulirement du squelette. Il intervient dans le processus dossification endochondrale responsable
de toute la formation du squelette appendiculaire et axial
(Fig. 29). [218] Les mutations inactivant ce rcepteur sont
lorigine dune dysplasie osseuse ltale appele chondrodysplasie
de Blomstrand (MIM 215045). Le phnotype est similaire celui
des souris invalides homozygotes, savoir des membres courts
traduisant lacclration de lossification. [219, 220] linverse, les
mutations activant ce rcepteur gnrent un retard de la
formation osseuse (d un retard de diffrenciation chondrocytaire) caractrisant la chondrodysplasie mtaphysaire de
Jansen (MIM 156400). Les patients prsentent des membres
courts, dforms, une taille rduite, une svre hypercalcmie et
une hypophosphatmie moyenne. [221]
Une troisime pathologie a t corrle une mutation
activatrice de ce gne situ au locus 3p22-p21.1, lenchondromatose, dans laquelle les patients prsentent des tumeurs
bnignes de los. [222]
Au niveau dentaire, PPR est exprim dans la papille et PTHrp
au niveau de lpithlium dentaire et de lorgane de lmail. Ce
dernier semble tre indispensable aux phnomnes druption.
Les tudes de transgense chez la souris ont montr que le
PTHrp intervient dans la rgulation spatiotemporelle de los
alvolaire et des ostoclastes autour des germes dentaires. [223]
De plus, Calvi et al. [224] ont montr que le PPR est impliqu
Figure 28. Dysostose clidocrnienne (avec laimable autorisation du docteur V. Roy).

A. Radiographie panoramique dune patiente de 9 ans atteinte de dysostose clidocrnienne. On note la prsence de deux odontomes en position mdiane
maxillaire empchant lvolution des incisives centrales, ainsi que la transposition des incisives latrales et canines maxillaires.
B. Radiographie panoramique 1 an aprs extraction des odontomes maxillaires. Apparition de nouveaux odontomes dans les secteurs prmolaires droits.
C. Photographie intrabuccale en cours de traction orthodontique des incisives centrales maxillaires.
D. Macrophotographie dun des odontomes color au bleu de toluidine montrant une invagination dmail dans la dentine ( 1,8).
E. Macrophotographie dune incisive temporaire colore au bleu de toluidine ( 1,8).
36
Stomatologie
PTHrp
CHONDROCYTES DE
RSERVE
PTHR1
IHH
CHONDROCYTES
PROLIFRATIFS
CHONDROCYTES
HYPERTROPHIQUES
Figure 29. Voie de signalisation PTH/PTHrp (daprs Strewler [215]). Le

PTHrp est scrt par les chondrocytes de la partie la plus distale qui plus
tard donnera le prichondre. Il va alors activer la prolifration des chondrocytes et inhiber leurs diffrentiations terminales. Le rcepteur du PTHrp
(PPR PTH/PTHrp receptor) est exprim au niveau des chondrocytes prhypertrophiques et des ostoblastes. Ihh (Indian Hedgehog) est un marqueur des chondrocytes pr-hypertrophiques qui induit le production de
PTHrp en rtrocontrle de la diffrenciation chondrocytaire.
dans la diffrenciation odontoblastique et, par voie de consquence, amloblastique. Fort de ces constats, linvestigation
phnotypique dentaire reste faire chez lhomme.
Mtabolisme de la vitamine D
La vitamine D est une hormone essentielle au contrle de
lhomostasie phosphocalcique. Il existe deux sources de
vitamine D : une source exogne alimentaire et une source
endogne par synthse au niveau de la peau. La synthse de
vitamine D est amorce dans les kratinocytes la suite dune
exposition solaire. Par hydroxylations successives au niveau
du foie puis du rein, la forme active de cette hormone (la
1,25-dihydroxyvitamine D3 [1,25(OH)2D3]) est libre. Elle va
alors se lier un rcepteur nuclaire qui est un facteur de
transcription contrlant lexpression de gnes cibles de la
vitamine D. Son rle majeur est de stimuler labsorption du
calcium et du phosphate dans le duodnum et de stimuler la
rabsorption du calcium et du phosphate par le nphron. Elle
assure ainsi un apport dions ncessaires la biominralisation. Toute perturbation du mtabolisme de la vitamine D
peut provoquer un rachitisme et/ou une ostomalacie. Le
rachitisme correspond une anomalie de minralisation
affectant les plaques de croissance et donc ne sobserve que
chez les individus en priode de croissance. Lostomalacie
correspond aux dfauts de minralisation de tout autre site.
Trois pathologies gntiques sont associes des perturbations
de ce mtabolisme : le rachitisme pseudovitamine D dficient
de type I et II (VDDRI et VDDRII) et le rachitisme hypophosphatmique li lX (HVDRR). [225]
Rachitisme pseudovitamine D-dficient (PDDR

ou VDDRI vitamin D-dependent rickets type I)
(MIM 264700)
Cest une maladie rare due un dfaut de formation de la
vitamine D au niveau rnal. Il est d une altration de
lactivit dune enzyme rnale, la 25-hydroxyvitamine
D 1a-hydroxylase, gnrant un manque de conversion de la 25
(OH) D3 en 1,25 (OH) 2D3. [226] Sans traitement, ces patients
prsentent un important retard de croissance associ une
hypotonie, et un rachitisme (hypominralisation, notamment
Stomatologie
sous les plaques de croissance). Au niveau srique, on retrouve

une hypocalcmie et un taux diminu de 1,25 (OH) 2 D 3 .
Lhypocalcmie provoque une hyperparathyrodie secondaire. La
phosphatmie ainsi que la concentration de 25(OH)D3 peuvent
tre normales, voire augmentes. [227, 228] Les travaux de
Labuda [229] ont permis de localiser cette mutation sur le bras
long du chromosome 12 en q14. Elle se transmet sur le mode
autosomique rcessif. Les phnotypes observs dans les cas de
rachitisme hrditaire vitamine D-dficient sont similaires
ceux rencontrs dans le cas de rachitisme carentiel. Les dents
prsentent des hypoplasies amlaires, des dfauts dentinaires,
un largissement des chambres pulpaires, des racines courtes et
des microdonties localises. Zambrano et al. [230] les dcrivent
hypoplasiques de couleur jaune-brun. la diffrence des
VDDRII et HVDDR, ces auteurs ne retrouvent pas de lsions
priapicales. Le traitement de cette maladie consiste en un
apport de vitamine D et permet de rapidement normaliser les
paramtres sriques et radiologiques. De mme, la myopathie
disparat rapidement. Un diagnostic prcoce permet donc de
prvenir les dformations osseuses et une prise en charge
dentaire adapte.
Le diagnostic diffrentiel avec le rachitisme hypophosphatmique li lX se fait sur la svrit de la maladie, labsence de
myopathie et labsence de diminution de calcium sanguin. La
rponse la vitamine D est moins bonne.
Rachitisme pseudovitamine D-rsistant

(VDDRII vitamin D-dependent rickets type II)
(MIM 277420, 277440)
Le rcepteur nuclaire de la vitamine D appartient la
superfamille des rcepteurs nuclaires strodiens. Comme tous
les facteurs de transcription, il prsente un site de liaison des
sites spcifiques de lADN des rgions promotrices des gnes
cibles appels VDRE (vitamin D response elements). Pour tre actif,
il doit interagir avec un rcepteur rtinoque RXR (retinoid X
recepteur) pour former un htrodimre. De nombreuses protines coactivatrices rejoignent ce complexe pour initier la
transcription. Le rachitisme pseudovitamine D-dficient de
type II est une pathologie rcessive rare due une mutation de
ce rcepteur. Les patients prsentent trs tt un rachitisme, une
hypocalcmie, une hypophosphatmie et une hyperparathyrodie secondaire. Ils souffrent de douleurs osseuses, de faiblesses
musculaires, voire dhypotonies. Lhypocalcmie peut galement
tre responsable de crises convulsives. Dans certains cas, les
patients ont une alopcie totale. [231] Sur le plan dentaire, on
retrouve des altrations amlaires, des microdonties et des
retards druption. Nishino et al. rapportent cependant des
anomalies dentinaires, un largissement des chambres pulpaires
et pas daltration amlaire. [232] Sur le plan srique, ils prsentent une concentration leve de 1,25 (OH)2D3, ce qui distingue
cette pathologie du VDDRI. un stade plus avanc cependant,
cette concentration est diminue. Les concentrations de PTH et
la phosphatase alkaline sont augmentes.
Le gne codant pour ce recepteur se situe sur le chromosome
12 au locus q12-q14. De nombreuses mutations ont t dcrites.
Ces mutations peuvent rduire son activit ou totalement
labolir et rendre les patients totalement rsistants la vitamine
D (pour revue Malloy et al. [233, 234]).
Il a t montr que les gnes impliqus dans les amlogenses
imparfaites hrditaires (amlognine et namline) ont une
expression stimule par la vitamine D. [54] Ainsi, les formes
carentielles et gntiques du rachitisme constituent, sur le plan
dentaire, une phnocopie de ces pathologies amlaires hrditaires. Malgr lintrt scientifique de lanalyse du phnotype
dentaire dans les dysfonctions hrditaires des grandes voies de
rgulation endocrinienne de la croissance, la recherche clinique
dans ce domaine prsente de grandes lacunes. Des travaux
exprimentaux rigoureux sur la rgulation de lexpression des
gnes dentaires par voie hormonale sont rarissismes, de par les
37
dfaut de minralisation et chute prmature des dents dans

la forme fruste de lhypophosphatasie rsultant de la mutation du gne de la phosphatase alcaline non-tissu spcifique
TNAP dans ce qui est nomm lodontohypophosphatasie.
Pour ce faire, linterface entre odontologiste, stomatologiste,
chirurgien maxillofacial et mdecin demande tre dveloppe
pour permettre un diagnostic prcoce et une prise en charge qui
tiennent compte des progrs actuels de la gntique. Une telle
collaboration permettrait un meilleur phnotypage dentaire des
syndromes. Le diagnostic dune maladie gntique nest pas
sans implication pour le patient et sa famille. La prise en charge
par un spcialiste gnticien et pas seulement par lodontologiste facilite lacceptation de la maladie et confre au patient un
interlocuteur rfrant. Un rseau national dodontogntique
fdrant des sites de consultation mixte a t constitu,
impliquant Bordeaux, Nantes, Paris, Strasbourg, Toulouse et
Versailles en 2005. Ce rseau sadosse des laboratoires de
recherche plus fondamentale, mme dexplorer les mcanismes cellulaires et de rflchir des innovations thrapeutiques.
Ce regroupement, sur un thme relativement orphelin, tout au
moins en France, le dveloppement dentaire, sest fix comme
objectif de dfinir un consensus de diagnostic, dexplorer la
structure et la fonction de certains gnes dentaires, et danalyser
les mutations sur le plan clinique et physiopathologique.
difficults reproduire in vitro des cellules dentaires conservant

leurs phnotypes contrairement la situation dans les
ostoblastes. [72]
Rachitisme hypophosphatmique li lX (HVDRR

hypophosphatemic vitamin D resistant rickets)
(MIM 307800, 307810)
Biologiquement, il saccompagne de la persistance dune
hypophosphatmie et dune hyperphosphaturie dues un
dfaut de rabsorption du phosphate inorganique rnal et
intestinal. La rgulation du mtabolisme de la vitamine D est
galement perturbe, donnant une concentration anormale de
1,25-dihydroxyvitamine D3. Deux hypothses physiopathologiques ont t voques, un problme au niveau du transporteur
sodium-dpendant du phosphate et une altration dans le
mtabolisme de la 1,25(OH)2 vitamine D3 (car on note une
anomalie dhydroxylation de la 25-hydroxyvitamine D). La
protine en cause est une mtallopeptidase, appele PHEX, dont
le mode daction est inconnu. Ces patients ont une taille
rduite, des dformations des membres dues une minralisation altre. Les dents prsentent une chambre pulpaire largie
en direction de la jonction amlodentinaire (prominence des
cornes pulpaires). On retrouve ainsi de nombreuses lsions
priapicales sans pathologie carieuse faisant suite des expositions pulpaires frquentes une fois la couche dmail abrase. [235] Dun point de vue histologique, lmail est normal,
seule la dentine est atteinte. Sous la jonction amlodentinaire,
on trouve une importante couche de dentine interglobulaire. Le
front de minralisation montre une large zone o les calcosphrites ont mal fusionn. [236] Lanalyse du contenu minral de la
dentine montre un taux plus lev de sodium et plus faible de
magnsium comparativement aux dents tmoins. Les espaces
interglobulaires prsentent un excs de zinc qui est probablement responsable de ces dfauts de minralisation. Mme si,
structurellement, lmail parat normal, son attrition rapide
signe sans doute un dfaut de minralisation. [237, 238] La forte
prvalence de lsions priapicales pourrait tre explique par
la prsence de microcraquelures facilitant linvasion bactrienne. [239, 240]
Acanthosis nigricans : maladie rare de la peau caractrise

par des plaques rugueuses, lapparition de vgtations
papillaires plus ou mois bruntres sigeant aux aisselles, au
cou et sur les muqueuses (langue et lvres).
Ankyloglossie : adhrence vicieuse de la langue.
Ankyloblpharon : adhrence du bord libre des deux
paupires.
Clinodactylie : dformation des doigts.
Colobome : absence de certaines structures de lil par
non-fusion de la suture intraoculaire.
Ectropion : renversement en dehors des paupires.
Hypotlorisme : rduction de lcartement des yeux.
Hypotrichose : dveloppement rduit ou nul de la pilosit.
Lentigine : petites taches brunes hyperpigmentes
circonscrites.
Mlanoleukoderma : marbrure de la peau.
Microstomie : diminution de la taille de la bouche.
Onychodystrophie : anomalie des ongles.
Platyspondylie : aplatissement des corps vertbraux.
Pokylodermie : hyperpigmentation puis atrophie de la
peau.
Polydactylie : augmentation du nombre de doigts.
Polysyndactylie : doigts anormalement courts et souds.
Tachypne : acclration du rythme ventilatoire.
Radiculomgalie : allongement et largissement de la
racine des dents.
Conclusion
Pour des raisons didactiques et par tradition dans la littrature, une classification des pathologies gntiques et des gnes
impliqus dans les anomalies dentaires seffectue sur une
division binaire : les formes isoles et les formes syndromiques.
Ce concept d isol se fonde sur la notion de spcificit
cellulaire de lexpression des gnes, les amlognines de lmail,
la DSPP de la dentine, mais galement de latteinte suspecte
dun seul tissu. Ce constat est actuellement battu en brche par
la dcouverte progressive dexpression ectopique de ces
protines, notamment dans le tissu osseux, bien qu un niveau
plus modr. Ainsi, une anomalie dentaire isole constitue un
signe dappel sur le plan gnral qui doit faire passer en revue
dautres systmes. Linvestigation de los et de la surdit devrait
tre systmatique face une dentinogense imparfaite, de
mme quune recherche datteinte ectodermique ou oculaire
devrait accompagner toute hypodontie. Peut-tre faudra-t-il
envisager la mme volution pour les amlogenses imparfaites
face aux associations rnales et oculaires dcrites ?
Rciproquement, dans diffrents gnes dont la mutation
produit en gnral une cohorte danomalies associes aux
dfauts dentaires, de par lexpression et la fonction plus
ubiquitaire de gnes muts, des cas isols datteintes dentaires
sont rapports :
dents surnumraires et RUNX2 dans le syndrome clidocrnien ;
agnsies dentaires isoles et ectodysplasine A associe une
dysplasie ectodermique fruste ;
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M. Molla.
Inserm U714, universits Paris 7 et Paris 6, Institut biomdical des Cordeliers, 15, rue de lcole-de-Mdecine, 75006 Paris, France.
Service dodontologie pdiatrique, UFR dodontologie, Garancire, universit Paris 7, hpital Htel-Dieu, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France.
I. Bailleul-Forestier, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
Fdration de gntique, service de stomatologie et de chirugie maxillofaciale, hpital Robert Debr, 68, boulevard Srurier, 75019 Paris, France.
C. Artaud, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
A. Verloes, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
C. Naulin-Ifi, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
J. Elion, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
A. Berdal, Professeur des Universits, praticien hospitalier (biol_odonto_fr@yahoo.fr).
Inserm U714, universits Paris 7 et Paris 6, Institut biomdical des Cordeliers, 15, rue de lcole-de-Mdecine, 75006 Paris, France.
Service de biologie, UFR dodontologie, Garancire, universit Paris 7, hpital Htel-Dieu, 5 rue Garancire, 75006 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Molla M., Bailleul-Forestier I., Artaud C., Verloes A., Naulin-Ifi C., Elion J., Berdal A. Odontogntique.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-001-A-05, 2006.

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Stomatologie
Stomatologie
[22-001-A-20]
Dveloppement embryonnaire de la face
G Couly : professeur d'universit Paris V, stomatologie et chirurgie maxillo-faciale pdiatriques

Hpital Necker-Enfants Malades, 75015 Paris, institut d'embryologie cellulaire et molculaire du CNRS
et du Collge de France (Pr Le Douarin) France
1990 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs
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INTRODUCTION
La morphogense est la procdure biologique reproductible qui permet un individu de
prendre forme vivante, de prendre corps , partir de l'oeuf fcond. Pour ce faire, il
parcourt le prilleux chemin biologique qui le mne des tapes de l'embryogense celles
de l'adulte mature et autonome. La rflexion sur la morphogense des tres est une
proccupation ancienne de l'humanit dj explicite chez les Grecs comme Aristote
(l'pigense), Hraclite d'Ephse (formes biologiques et conflit) ou le pote romain
Lucrce (De la nature des choses).
En 1651 et 1677, les dcouvertes respectives de l'ovule par Harvey et du spermatozode
par Van Leeuwenhoek, grce l'invention pralable du premier microscope, furent
dterminantes pour les rflexions ultrieures du XVIIIe sicle concernant l'embryogense
causale [15]. Durant la premire moiti de ce sicle, l'opposition entre les prformistes, qui
pensaient que le spermatozode tait un tre en miniature (l'homonculus), et les
dfenseurs de l'pigense (Harvey), ou dveloppement par tapes, fut vive jusqu'en 1759,
date o Wolff, en dcrivant par l'observation les tapes morphologiques successives du
dveloppement de l'embryon de poulet, montra grce cette stable reproductivit la
validit de l'pigense. L're de l'embryologie descriptive commenait alors. Il fallut
attendre la fin du XIXe sicle pour que Driesch ouvre l're de l'embryologie exprimentale
en confirmant par l'existence des oeufs rgulation la prminence de l'pigense
embryologique, appele par la suite par Waddington paysage pigntique (
epigenetic landscape ) [112].
Au XXe sicle, des techniques exprimentales nouvelles (ablation et greffe
microchirurgicales, irradiations localises, utilisation de traceurs radioactifs) ont permis de
recueillir des donnes prcieuses sur certains processus comme les mouvements
cellulaires ou les territoires prsomptifs. Plus prs de nous, grce l'observation au
microscope lectronique et la mise au point d'outils issus de la biologie et de la gntique
molculaires, de nombreux chercheurs s'attachent actuellement analyser la
morphogense l'chelle molculaire.

L'oeuf fcond va crotre par mitoses successives et se structurer en lignes par
diffrenciation cellulaire. Les cellules embryonnaires nous apparaissent ainsi automatises
et programmes. Mais encore aujourd'hui nous ne savons presque rien des
interactions [115] qui fondent les phnomnes biologiques d'induction, de champs
morphogntiques, d'informations dites de position [118] entre les populations cellulaires
de l'embryon. Nous sommes loin encore de cette connaissance de la sociologie cellulaire
de l'tre que souhaitait Chandebois [15].
Le programme gntique est probablement la structure cl du dveloppement biologique,
mais nous sommes dmunis et sans rponse pour comprendre comment la structure
gntique peut coder une procdure trois dimensions, voire quatre, celle du
dveloppement biologique. Des penseurs comme Thom ont propos depuis quelques
annes des modlisations mathmatiques issues de la topologie pour expliciter les
dynamiques morphologiques de la gastrulation ou de la neurulation par exemple [101, 102,
103]
. De nombreux tres vivants prsentent une configuration de type gomtrique de
leur organisation gnrale adulte, adapte aux contraintes physiques de leur
environnement (D'Arcy Thompson) [32, 97].
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BIOLOGIE DU D VELOPPEMENT EMBRYONNAIRE DU PLE

C PHALIQUE
Le dveloppement embryonnaire du ple cphalique des vertbrs, et donc de l'homme,
est un scnario complexe dont nombre de situations sont actuellement bien documentes.
Nous n'en ferons pas l'historique. C'est au cours de la neurulation, c'est--dire partir de
l'ectoblaste lors de la troisime semaine, que se mettent en place les tissus qui vont
contribuer former le ple cphalique :
le systme nerveux central et ses enveloppes protectrices ;
les rcepteurs faciaux neurosensoriels entours de msenchyme squelettogne,
issus de la crte neurale ;
les structures cervico-thoraciques antrieures entourant l'extrmit de
l'endoderme ou intestin pharyngien.
C'est au cours de cette tape de la neurulation que diverses dfaillances
dveloppementales peuvent se manifester et tre responsables de malformations
cphaliques reconnaissables pour certaines par chographie chez le foetus et pour d'autres
chez le nouveau-n.
Longtemps dcrit dans sa globalit ou explicit par la tratologie exprimentale [38, 109] ou
par le biais de l'tude des malformations spontanes [78, 107, 108, 113], le dveloppement
embryonnaire du ple cphalique possde ses propres outils d'analyse exprimentale et
causale qui ont volu au cours du XXe sicle. Parmi ceux-ci, les destructions de territoires
embryonnaires (par chirurgie ou par radiothrapie) [14, 116], les marqueurs colors et
radioactifs, les greffes homologues et htrologues ont permis de dcrypter certains
phnomnes gnraux du dveloppement [59, 60, 61].
D'autres, comme les chimres, l'identification cellulaire par anticorps monoclonaux, sont
d'une grande utilit dans l'tude des mouvements cellulaires, des diffrenciations
tissulaires prludant la forme des organes. Un de ceux-l, dcouvert il y a quinze ans
par Le Douarin [67, 68] dans le laboratoire de l'institut d'embryologie cellulaire et
molculaire du Collge de France est, ce point de vue, trs performant (fig. 1). Il s'agit
de la chimre caille-poule construite par greffe microchirurgicale et qui a permis
d'apporter une quantit impressionnante d'informations sur la formation des tres
biologiques.
La signification biologique de la tte ou son plan gnral d'organisation ont attir nombre
de philosophes, d'crivains ou de scientifiques [87, 88, 114]. Goethe et Oken ont mis au
XVIIIe sicle l'ide d'une segmentation de la tte intitule ultrieurement thorie
vertbrale du crne [100]. Celle-ci peut videmment tre critique car trop schmatique,
mais paradoxalement les donnes rcentes de la biologie du dveloppement embryonnaire

prcoce, en particulier celles concernant la rgionalisation de la crte neurale au niveau
cphalique, et la mise en vidence de gnes homotiques lors de la diffrenciation
cellulaire, ont relanc ce dbat passionnant [1, 54, 78, 114]. La tte est ce jour reconnue
comme systme biologique de perception et de communication de grande densit
fonctionnelle (succion, mastication, dglutition, ventilation) et investie de charges
thologiques.
Le ple cphalique prsente encore au cours de son dveloppement une exceptionnelle
unit partir du feuillet neurectoblastique. Aussi paradoxal que cela puisse paratre, l'oeil,
la mandibule ou le septum cardiaque ont une communaut d'origine partir des cellules
de la crte neurale cphalique (CNC), ce qui ncessite bien videmment une approche
globale du dveloppement embryonnaire.
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PH NOMNES CELLULAIRES DE L'EMBRYOGENSE

De l'oeuf fcond jusqu' l'tre achev, le dveloppement par croissance coordonne de
l'embryon met en jeu divers phnomnes cellulaires : l'induction des champs
morphogntiques, la division, l'adhrence, la diffrenciation, les dplacements et la mort
cellulaire. Les biologistes s'accordent actuellement pour admettre que les phnomnes
cellulaires mis en jeu lors du dveloppement requirent des procdures cooprantes
gntiques et pigntiques.
Induction et champs morphogntiques
[11, 15, 36, 115]
Un tissu embryonnaire n'en induit un autre se diffrencier ou s'engager dans

une voie particulire que si le second prsente un tat biologique comptent. La
nature biochimique des substances inductrices serait protinique. Le mode de
transmission ou d'action de l'agent biochimique inducteur est encore mal
compris. Pour certains, il ncessiterait le contact entre les deux tissus : l'induit et
l'inducteur. Les contacts cellulaires auraient alors un rle dcisif dans le
transfert de l'agent inducteur. Dans d'autres circonstances, la transmission de
protines inductrices pourrait se faire distance. Les inductions successives
entre les diffrents tissus de l'embryon semblent tre une des conditions
ncessaires l'individualisation de champs morphogntiques. Ce sont des
territoires embryonnaires qui ne prsentent pas encore de diffrenciation
organique, mais qui prfigurent l'bauche prsomptive d'un organe avant
certains mouvements morphogntiques (voir la cartographie des territoires
prsomptifs de la face dans la plaque neurale et ses bords [fig. 3]). Si un tel
territoire est retir, l'embryon futur en sera dpourvu faute de rgulation
quantitative et qualitative.
Mitose, croissance tissulaire, synthse d'ARN messager

Ds la conception, l'oeuf se divise en 2, 4, 8, 16, 2n cellules durant la
segmentation grce la prsence d'ARN messager de l'ovocyte. Conjointement,
cette petite masse de cellules est l'objet d'organisation temporo-spatiale
tissulaire due aux premires sgrgations et diffrenciations des lignes (c'est
ce qui se passe lors de l'individualisation des trois feuillets : endoderme,
ectoderme, msoderme). Ces sgrgations cellulaires, dont l'origine gntique
est admise, tmoignent encore du fait que le dveloppement est sous-tendu par
l'activit mitotique des cellules.
Les signaux rgulant ou dclenchant l'importance quantitative de ces mitoses
sont en rapport avec la diffrenciation prcoce de leur phnotype. A la
gastrulation, des synthses nouvelles de protines sont codes par les ARN
messagers du gnome embryonnaire. Chez les mammifres, il semble exister un
asynchronisme entre l'importance des mitoses et la synthse rapide des ARN

messagers. Le dclenchement de la diffrenciation cellulaire dpendrait du
nombre pralable de ces mitoses mais, dans l'ensemble, ces donnes demeurent
fragmentaires.
Membrane plasmique, cytosquelette, collage cellulaire
[10]
Les cellules embryonnaires ne sont pas des robots biologiques ;

environnement joue un rle capital dans leur comportement. Pour cela,
disposent d'une organisation et d'organites intracytoplasmiques ; elles
limites par une membrane plasmique spcifique rgulant les changes
l'environnement.
Membrane plasmique
leur
elles
sont
avec
[10]
Chaque cellule embryonnaire, comme du reste l'ensemble des cellules de

l'organisme, est dlimite par un systme complexe de membrane. Ce n'est pas
une simple interface entre la cellule et son milieu. C'est une structure active dans
les relations cellules-cellules. Cette membrane est faite d'une double couche de
glycolipides et de glycoprotines intrinsques et spcifiques de chaque cellule.
Ces membranes sont des barrires de contrle de sortie et d'entre de tous les
messages intercellulaires. Du reste, l'expression morphologique de ces
phnomnes est observable. C'est par exemple l'exocytose scrtoire d'une
hormone peptidique ou l'endocytose d'un virus.
D'autres phnomnes plus difficilement accessibles l'observation mettent en
jeu des trafics molculaires dans cette membrane. Ce sont les permations ou
phnomnes de mise en relation du milieu extracellulaire avec le cytoplasme par
transfert de certains messagers (tels que ions, acides amins, hormones
strodes) et les transductions qui ne permettent pas la pntration
intracellulaire du messager, mais seulement sa liaison la surface de la
membrane plasmique, assurant ainsi le passage de l'information qu'il transporte
vers le cytoplasme [10]. (Nous verrons le rle de cette transduction dans la
diffrenciation des prodontoblastes en odontoblastes.)
Cytosquelette
Le cytosquelette est la charpente intracellulaire puisqu'il est form d'un systme
d'organites contrlant les mouvements et les dformations de la cellule. Il est
form de microtubules, de tubuline et de microfilaments d'actine. Le
cytosquelette des cellules de la plaque neurale joue un rle trs important dans
les dformations et les mouvements de celle-ci et dans sa transformation
morphologique en gouttire, puis sa fermeture par contact jonctionnel postrieur
[57]
.
Collage intercellulaire
[15, 110]
L'laboration de la forme des embryons ou de leurs organes en dveloppement

n'a lieu que si l'adhrence cellulaire est ralise, sinon un tre biologique ne
serait qu'un tas de cellules dissocies et n'aurait aucune chance d'existence. Les
contacts entre les cellules de l'embryon existent ds que celui-ci est fait de deux
cellules.
Les inductions, c'est--dire les squences des phnomnes bio-chimiques
aboutissant la diffrenciation cellulaire, dbutent au stade de la gastrulation et
rsultent d'interactions spcifiques mutuelles entre divers groupes de cellules
(groupes inducteurs et comptents subir cette induction). Ces interactions se
font soit sous la forme de contact cellulaire direct avec change de facteurs
molculaires de type protinique soit distance. Ces inductions successives
entre groupes cellulaires finissent par assurer la cohsion et l'adhrence des
cellules mises en contact qui

glycoprotique de surface [15].
s'agrgent
grce
une
reconnaissance
Edelman [39, 40] a mis en vidence un ensemble de molcules intervenant dans

l'adhrence intercellulaire lors de l'tape de la neurulation : les CAM (ou cell
adhesive molecules ). Les NCAM (ou neural cell adhesive molecules )
sigent sur tous les corps cellulaires des neurones en croissance. Ces molcules
sont des protines de la surface externe de la membrane plasmique. Elles
peuvent tre repres par immunofluorescence par fabrication d'anticorps. Ceuxci sont capables d'inhiber l'adhrence des cellules. Plusieurs CAM ont t
identifies : LCAM (sur les cellules hpatiques embryonnaires), NGCAM (sur les
cellules neurogliales du systme nerveux central [37, 105]).
La molcule responsable de l'adhrence des cellules neurales est une chane
protique trois domaines. La NCAM d'une cellule se lie une autre NCAM d'une
autre cellule et ce homophiliquement. Les protines de surface et d'adhrence
cellulaire
disparaissent
lorsque
les
cellules
pithliales
deviennent
msenchymateuses (quand les cellules de la crte neurale dbutent leur
migration). L'adhrence des cellules permet leur agrgation et intervient dans la
construction de patron morphogntique dont l'tude est une proccupation
de toute la biologie moderne. A ct des dterminants molculaires de la
morphogense, ont t identifis des facteurs diffusibles. Ceux-ci sont des
facteurs de croissance et de diffrenciation permettant le dveloppement
harmonieux des tissus. Ce sont des polypeptides qui avaient t proposs depuis
de nombreuses annes par les embryologistes comme tant les molcules
servant de support la communication entre les cellules embryonnaires au cours
du dveloppement. Grce aux progrs de la biochimie et de la culture de cellules,
un grand nombre d'entre eux sont maintenant identifis et leur mcanisme
d'action lucid. Certains ont t identifis par exemple lors des phnomnes de
cicatrisation ou lors de la croissance des tumeurs malignes. Leur purification
homognit et surtout leur clonage gntique ont permis de leur attribuer des
fonctions prcises. NGF ( nerve growth factor ), EGF ( epidermal growth
factor ) sont les plus connus et forment avec le TGF ( tumors growth factor )
une classe molculaire commune qui se fixe sur le mme groupe de rcepteurs
cellulaires.
PDGF ( platelet derived growth factor ) est encore une famille de facteurs de
croissance qui se trouvent en grande quantit sur les plaquettes et dans
certaines cellules tumorales malignes. FGF ( fibroblast growth factor ) a une
structure molculaire basique ou acide et a t dcouvert dans les tissus nerveux
en croissance ainsi que dans de nombreuses tumeurs malignes. Les cellules
immunitaires en croissance et en diffrenciation (lymphocytes B par exemple)
sont stimules par les interleukines, le messager chimique de l'immunogense.
Apparition des phnotypes cellulaires

L'environnement embryonnaire local semble cooprer avec le matriel gntique
pour jouer le rle dterminant dans la diffrenciation cellulaire.
En tudiant le dveloppement de la musculature et du squelette ostocartilagineux du bourgeon de membre antrieur chez l'oiseau, Wolpert [117, 118]
en tire argument pour proposer que les cellules embryonnaires se diffrencient,
s'agrgent en organes ou acquirent de nouvelles proprits en fonction de
signaux locaux, soit par contact avec d'autres cellules par rapport auxquelles
elles vont orienter leur diffrenciation, soit en puisant localement dans leur
environnement l'information ncessaire leur diffrenciation, par contact avec la
matrice extracellulaire ou la membrane basale : c'est l'information de position.
Ainsi, les processus biologiques mis en jeu lors de la diffrenciation et de
l'expression des divers phnotypes des cellules de la crte neurale en cours ou
en fin de migration auraient un dterminisme extracellulaire [47, 48, 49, 65]. Les
cellules pithliales du neurectoderme sont capables de devenir des cellules
comptence msenchymateuse aux proprits invasives et migrantes. C'est le
phnomne biologique constat lors de l'individualisation des cellules de la crte
neurale pour lesquelles une modification ou une perte des composants
protiniques des membranes plasmiques assurant la reconnaissance et le collage
intercellulaires sont incrimines [110]. Ces mmes cellules, totipotentes avant
leur migration du bourrelet neural, vont par contre se diffrencier au cours de

celle-ci et, en dfinitive, acqurir des phnotypes trs divers, soit au contact des
membranes basales de l'endoderme pharyngien ou de l'ectoderme facial, soit au
contact d'autres cellules dj prsentes sur leur lieu de fin de migration ou au
contact de la matrice extracellulaire. C'est le cas des ostocytes et des
chondrocytes du msenchyme facial [47, 48, 49, 73, 79].
Matrice extracellulaire et membrane basale

Deux
composants
extracellulaires
interviennent
activement
lors
du
dveloppement et de la diffrenciation cellulaire, ce sont la matrice
extracellulaire et la membrane basale [6, 10, 47, 48, 49, 65, 73, 79, 84, 96].
Membrane basale
La membrane basale est un feutrage de glycoprotines mucofibrillaires, de
collagne de type IV, de laminine et de glycosaminoglycans dont la prsence est
capitale pour les phnomnes de la diffrenciation. Cette membrane spare la
matrice conjonctive intercellulaire de la cellule elle-mme. Elle sige la base
des pithliums en gnral. Cette membrane basale est une frontire anatomique
et une zone d'changes physiologiques. Elle a une action sur la diffrenciation et
le fonctionnement cellulaire en tant que facteur modulant l'environnement en
interagissant directement avec les membranes plasmiques. La membrane basale
favorise encore les migrations des cellules msenchymateuses par guidage de
contact et est aussi une voie de migration possible pour d'autres cellules sous les
pithliums.
Matrice extracellulaire, fibronectines et migration cellulaire
[10, 37, 40, 105, 110]
La matrice extracellulaire est constitue de collagne de types I et III et de

fibronectines. Celles-ci, largement prsentes dans l'organisme adulte, sont les
mieux connues des molcules de guidage et d'adhsion. C'est une classe de
glycoprotines multifonctionnelles divise en deux groupes, soluble et fibrillaire
sur les cellules. La forme soluble est trouve dans le plasma, le liquide cphalorachidien et le liquide amniotique. La forme fibrillaire est fabrique par une
grande varit de cellules. C'est un constituant de la matrice extracellulaire.
L'interaction entre les fibronectines et les cellules en migration est assure par
un rcepteur spcifique de surface qui interagit avec une zone prcise de la
molcule. Les fibronectines et ces rcepteurs constituent un systme important
d'adhsion qui rgne dans la matrice extracellulaire ; ce systme joue encore un
rle cl dans de multiples processus de l'embryologie, comme videmment
l'adhsion, la migration et la formation de patrons biologiques (forme des
organes).
Mort cellulaire de l'embryogense ou ncrose morphogntique
[24, 44, 66]
Le dveloppement de l'embryon et du foetus humain et en gnral de tous les

vertbrs est ponctu par la mort cellulaire, isole, ou de groupement cellulaire,
transitoire ou dj organis en structure rudimentaire (Glucksmann [44]). Ce
phnomne se manifeste une priode de morphogense active de l'tre
biologique et aurait pour origine de subtils mcanismes environnementaux
extracellulaires qui aboutiraient au suicide de la cellule par mcanisme
enzymatique lysosomial.
Nombreux sont les exemples qui illustrent ce phnomne sans distinction
d'origine des tissus. Certains correspondent la fermeture ou l'ouverture ou
l'individualisation de structures sacculaires ou tubulaires. Ce sont, titre
d'exemple, les morts cellulaires de la membrane pharyngienne vers le 21e jour,
assurant la communication de l'intestin cphalique avec le stomodaeum, celles
des cordons pithliaux des paupires contribuant l'ouverture de ces dernires
vers le 6e mois foetal. D'autres permettent la disparition d'un organe
rudimentaire transitoire ou d'un groupement cellulaire remplac par un autre

appareil telle la disparition des pro- et msonphros (reins primitifs cervical et
thoracique) alors que se met en place le mtanphros (rein lombaire). Les
poches ectoet endobranchiales et leurs fentes ont une existence tout aussi
temporaire alors que se dveloppent dans leur environnement les parathyrodes,
le thymus ou des formations lymphodes. D'autres morts cellulaires
correspondent la disparition dfinitive d'organes, tel le cartilage de Meckel vers
le 6e mois, de l'appendice caudal primitif, des pdicules organiques des glandes
comme la thyrode ou l'hypophyse. Kosaka [66] a montr que la mort cellulaire
embryonnaire de l'ectoderme de recouvrement des bourgeons de la face lors de
leur mise en contact est ncessaire dans la fusion de ces derniers. Le mcanisme
cytochimique invoqu dans la ralisation des fentes stomodales est corrobor
par les travaux de Green et Pratt, (Couly [24]. Ces derniers ont mis en vidence le
rle des enzymes lysosomiaux dans les morts cellulaires pithliales, des bords
internes des procs palatins lorsque ces derniers fusionnent pour former le
palais secondaire chez le rat. Ces auteurs ont encore dmontr qu'en bloquant
l'activit lysosomiale de l'ectoderme palatin, il tait possible de dclencher une
fente palatine par la non-mort cellulaire de celui-ci. Kosaka [66] objective en
microscopie lectronique l'existence de cellules spcialises lors de la fusion
ectodermique, contemporaine de la mort cellulaire, entre les bourgeons nasaux
internes et maxillaires. Les cellules lyses de l'ectoderme sont alors phagocytes
par des cellules embryonnaires spcialises msenchymateuses situes sous la
basale. D'autres organes en dveloppement sont l'objet de mort cellulaire tels les
centres des sutures membraneuses crniennes et les sillons msodermiques
interdigitaux permettant ainsi l'individualisation des doigts [24].
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NEURULATION ET BAUCHE C PHALIQUE &NBSP;[11, 15, 36, 46, 50, 109]

La neurulation est l'tape embryonnaire au cours de laquelle les futures
structures cphaliques s'individualisent.
Trois stades embryonnaires vont prluder celui de la neurulation : morula,
blastula, gastrula.
Nous les rappellerons succinctement.
Morula
L'oeuf fcond ou zygote se segmente en 2, 4, 8, 16... cellules ou blastomres. La
morula ainsi forme se creuse d'une cavit appele blastocyste peu avant
l'implantation utrine vers le 6e jour.
Blastula
Au cours de la deuxime semaine, la blastula augmente en taille au gr de
l'accroissement du nombre des mitoses. La cavit blastocystique est au
maximum de son volume (c'est la priode prmorphogntique). L'embryon est
alors constitu de deux feuillets, l'ectoblaste et l'entoblaste, qui semblent
prsenter dj une polarit dorso-ventrale.
Gastrula
Au cours de la troisime semaine, on assiste une sgrgation des premires
lignes cellulaires aboutissant par arrangement temporo-spatial la mise en
place des trois feuillets et de leur polarit cphalo-caudale :

l'ectoblaste, destin la formation du systme nerveux central, du
revtement cutan et du msenchyme cervico-cphalique ; les cellules de
l'ectoblaste migrent en profondeur par invagination pour former le
chordomsoblaste ;
le chordomsoblaste est l'bauche de l'ensemble du squelette, des
muscles squelettiques, du systme cardio-vasculaire, des reins et du
conjonctif ;
l'entoblaste fournira l'ensemble du tube digestif et de l'arbre respiratoire.
Neurula et neurulation (fig. 2, 3, 4, 5, 6 et 7)

Au cours de la quatrime semaine, la destine de chacun des trois feuillets est
soumise une grande complexit morphogntique. Chacun d'eux prsente des
mouvements et migrations cellulaires contribuant l'apparition des stades
morphologiques intermdiaires dont l'imagerie dynamique, parfois fugace, est
toujours coordonne dans le temps et dans l'espace.
Vers le 21e jour, le chordomsoblaste induit l'ectoblaste sus-jacent devenir le
tissu neuroblastique ou neurectoblastique dtermin devenir la plaque neurale.
L'piblaste et les crtes neurales vont s'individualiser en bordure de la plaque
neurale.
Macroscopiquement [57], la plaque neurale a la forme d'une raquette grosse
extrmit
antrieure
et
dont
l'extrmit
postrieure
se
rtrcit.
Microscopiquement [57], elle est constitue de cellules jointives, cylindriques
hautes dans sa partie centrale et cubiques dans sa partie priphrique. La
cartographie et les dformations de la plaque neurale ont t dtermines dans
sa partie antrieure par construction de chimres caille-poule dans le laboratoire
de l'institut d'embryologie du Collge de France (fig. 3). Ces chimres ont t
construites par greffes microchirurgicales de territoires prcis de la plaque et du
bourrelet (homotopes et homochromes), de l'embryon de caille vers l'embryon
de poulet. Ces expriences ont montr que les territoires prsomptifs du
prosencphale sont dtermins ds le stade de la plaque neurale et sont bords
par le bourrelet ectodermique qui devient, dans la rgion antrieure et mdiane,
l'anthypophyse et l'pithlium olfactif et celui de la fosse nasale. Plus en
arrire, le bourrelet fournit la peau des rgions nasales, frontales et
prmaxillaires. Ainsi, la plaque neurale et ses bords forment des units
embryonnaires neurosensorielles ou endocriniennes constitues par la contigut
de la placode ou bauche de l'organe correspondant et de son aire neurologique
de projection. L'anthypophyse est en effet en contigut avec l'hypothalamus,
l'pithlium placodal olfactif avec le rhinencphale tlencphalique et
l'ectoderme nasofrontal borde le toit du tlencphale (fig. 3).
Les mouvements de la plaque neurale ont fait l'objet galement d'investigations.
Ds que l'ectoblaste est induit par le chordomsoblaste sous-jacent, il devient la
plaque neurale ou neurectoblaste. Celui-ci subit de profondes modifications
structurelles qui ont pour consquence la gense de dformations dterminantes
pour le dveloppement de la tte, la mise en place des organes cphaliques et la
comprhension de leurs malformations prcoces.
Ces dformations ont t tudies par Jacobson [57] sur la neurula d'amphibiens
grce des simulations sur ordinateur et modlisation mathmatique couple
la comparaison des phnomnes in vivo. La plaque neurale se dforme par
modifications cytosquelettiques des cellules du pavage cellulaire puisque chaque
cellule s'allonge grce la contraction des microfilaments. Ce phnomne est
ralis sans modification de volume cellulaire et sans mitose supplmentaire. Les
dformations cellulaires ne concernent pas toutes les cellules du neurectoblaste.
Seules, celles qui sont situes au-dessus de la corde subissent ce type de
modification. La consquence de celle-ci est une transformation macroscopique
de la plaque dans le temps et dans l'espace, qui, rappelons-le, est la cl de la
comprhension de la cphalogense.
La plaque neurale s'allonge dans le sens antro-postrieur (elle triple
approximativement sa longueur). Elle s'largit dans sa partie antrieure (elle
passe de 300 600 microns). Deux reliefs paramdians droit et gauche

apparaissent alors entre les 20e et 25e jours chez l'homme, ces reliefs ont une
direction antro-postrieure ; simples levures au dbut, ils deviennent de
vritables bords d'une centaine de microns de hauteur qui dterminent ainsi
diffrentiellement un sillon mdian dans la plaque ou gouttire neurale.
La partie la plus antrieure de la plaque manifeste un mouvement dterminant
d'enroulement qui fait basculer les territoires antrieurs et dorsaux en position
ventrale. C'est dans ces conditions que le territoire prsomptif antro-mdian de
l'anthypophyse se retrouve la face infrieure du diencphale, c'est--dire la
partie postro-suprieure du futur stomodum (fig. 7). Il en est de mme pour la
placode olfactive qui se retrouve la face infrieure du tlencphale. L'ensemble
de ces malformations et mouvements : allongement, largissement antrieur,
formation des bourrelets neuraux, enroulement et bascule dorso-ventrale des
territoires antrieurs de la plaque, sont parfaitement objectivs en microscopie
lectronique balayage (fig. 4, 5 et 6).
Fermeture de la gouttire neurale

Au cours de la troisime semaine, les bourrelets neuraux s'accolent. Les contacts
jonctionnels postrieurs ncessaires cet accolement transforment la gouttire
neurale en un tube. Cet accolement dbute classiquement dans la future rgion
du rhombencphale et progresse en avant et en arrire. Il s'agit d'un vritable
collage grce aux protines de surface des cellules venant en contact. (La NCAM
est une protine dont la responsabilit serait incrimine dans la reconnaissance
et le collage des cellules du neurectoblaste : voir chapitre : Phnomnes
cellulaires de l'embryogense) (fig. 6A, B, C).
Consquences des mouvements de la neurulation

Neuropore antrieur, notion inexacte
Alors que la gouttire neurale manifeste encore ses mouvements d'allongement
et d'enroulement, l'accolement des bourrelets progresse en avant et suit
conjointement la bascule ventrale des territoires antrieurs. Cette dynamique
morphologique longtemps mconnue a pour consquence de rendre discutable la
notion de neuropore antrieur. La microscopie lectronique balayage a
parfaitement objectiv que l'accolement des bourrelets neuraux se prolongeait
jusque sous la face infrieure du diencphale. Du reste, le passage en position
ventrale de l'anthypophyse est la consquence du mouvement d'enroulement
de la plaque neurale dans cette rgion.
Sgrgation des lignes cellulaires dans la plaque neurale (fig. 8 et 9)

L'accolement du bourrelet neural par contact jonctionnel postrieur a pour
consquence les sgrgations des futures lignes cellulaires du neurectoblaste,
sgrgations qui correspondent aux futures cellules entrant dans la constitution
du ple cphalique. Trois groupements cellulaires ont ainsi dbut leur
diffrenciation :
les neuroblastes du tube neural (ou futures cellules neuronales et gliales
du systme nerveux central) ;
les cellules de l'ectoderme qui fourniront les placodes piblastiques
l'origine des ganglions sensoriels et l'piblaste cphalique (futur piderme) ;
les cellules des crtes neurales (au niveau d'accolement du bourrelet
neural).
Dveloppement du tube neural (fig. 10)
L'ensemble de la gouttire neurale est ferm en un tube la fin du premier mois

embryonnaire. Ce tube est alors une structure annulaire faite de la juxtaposition
de grandes cellules dont celles de topographie centrale deviendront les
neuroblastes centraux et les cellules gliales.
C'est partir de cette couche centrale que se ralisent les migrations neuronales
vers la partie corticale. Au niveau cphalique, l'volution morphologique du tube
neural est particulire. A la fin du premier mois, le tube neural est form de trois
puis de cinq vsicules.
le prosencphale (ou cerveau antrieur) deviendra le diencphale et le
tlencphale, lui-mme sera subdivis en deux vsicules paires et
symtriques ;
le msencphale restera indivis ;
le rhombencphale (ou tronc crbral) deviendra le mtencphale, puis le
cervelet et le mylencphale.
La constitution des trois, puis des cinq vsicules neurales contribue encore
l'allongement du tube neural, son dveloppement volumtrique et
l'exagration de l'enroulement de sa partie antrieure qui vient recouvrir
l'bauche cardiaque. Le massif facial devra se dvelopper dans l'espace situ
entre la face ventrale du tube et cette bauche.
Placodes piblastiques et piblaste
[31]
(fig. 11)
La fermeture du tube neural par collage a eu pour consquence

l'individualisation par sgrgation des cellules de la crte neurale, des cellules
neuroblastiques et des cellules de l'piblaste. Au niveau cphalique, le
revtement piblastique deviendra la peau de la tte et du cou mais, dans
certaines rgions de ce revtement, existent des paississements appels
placodes dont le rle est de fournir des neurones qui par migration entreront
dans la constitution des ganglions sensoriels des nerfs crniens. Le schma qui
est reprsent fournit la topographie de ces placodes telle qu'elle a t
dtermine par construction de chimres caille-poule [31].
Au niveau cphalique et chez les vertbrs, on distingue les placodes suivantes :
les placodes olfactives qui deviennent les nerfs olfactifs autour desquels
se dvelopperont les bourgeons nasaux internes et externes ;
les placodes optiques qui deviennent le cristallin ;
les placodes pibranchiales, c'est--dire trigmine, gnicule, acousticofaciale ou otique, glosso-pharyngienne et vagale.
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CRTES NEURALES C PHALIQUES (CNC) &NBSP;[67, 68, 69, 70, 71, 72]
(FIG. 12)
Les crtes neurales sont les reliefs des bourrelets neuraux lors du stade de la
gouttire neurale. Constitue de cellules de l'ectoblaste primaire, cette rgion de
plicature droite et gauche sige entre ce qui deviendra le tube neural en dedans
et l'piblaste en dehors. Les crtes neurales sont connues grce leurs
proprits biologiques dveloppementales depuis les travaux de His en 1868, qui
les appelait alors les crtes ganglionnaires . Lorsque le collage des bourrelets
neuraux s'effectue, les cellules ectoblastiques jointives situes au niveau de cet
accolement perdent leur statut pithlial stationnaire pour devenir mobiles et
msenchymateuses. Ce phnomne qui n'est pas encore compltement lucid
l'heure actuelle est la cl de l'individualisation de ce groupement cellulaire
transitoire appel crte neurale, dont le comportement biologique est
dterminant pour le dveloppement de la tte.

His [52], Horstadius [55], Raven [91] (chez les amphibiens par exprience
d'excision) Johnston [59, 60, 61, 62], Chibon (par ablation et greffe orthotopique,
htrotopique et marquage de matriel neural la thymidine tritie) et plus
rcemment Le Douarin [67, 68] (fig. 12) (par construction de chimres caillepoule) ont tour tour permis de comprendre le comportement biologique de ces
cellules [79].
Il convient d'emble de distinguer les cellules des crtes neurales cphaliques
(CNC), de celles du niveau troncal (CNT).
CNT (fig. 13)

Au niveau du tronc de l'embryon, durant la quatrime semaine de gestation, la
CNT se fragmente conjointement la segmentation mtamrique du
msenchyme somitique. Les amas cellulaires d'origine neurectoblastique forment
les bauches des ganglions spinaux. Ces constatations exprimentales
objectivent qu'il existe ainsi une mtamrisation des cellules des CNT en rapport
avec la mtamrisation du msenchyme somitique.
CNC
Rgionalisation
[69, 70, 71, 72]
(fig. 12, 14 et 15)
En raison de la particularit du dveloppement du tube neural cphalique (trois

puis cinq vsicules) et de la proximit des placodes piblastiques, il est classique
de distinguer, dans la continuit de la crte neurale cphalique, trois amas
cellulaires rgionaliss.
Les cellules de la CN prosencphalo-msencphalique ou trigmine :
quantitativement importantes, ces cellules sont situes dans la rgion du
futur prosencphale postrieur et du msencphale et s'individualisent
proximit de la placode trigmine.
Les cellules de la CN rhombencphalique antrieure ou facio-acoustique :
elles sont situes proximit de la placode otique au niveau du futur
mtencphale et font suite aux cellules de la CN prcdente.
Les cellules de la CN rhombencphalique postrieure ou glosso-pharynge
vagale : situe au niveau du rhombencphale postrieur et des trois premiers
somites, cette crte neurale est proximit des placodes vagales et glossopharynges. Les interactions entre placodes piblastiques et cellules de la
crte neurale sont trs importantes comme nous le verrons lors de la
gangliogense sensorielle crnienne. La rgionalisation de la crte neurale
cphalique ou pseudo-segmentation n'est pas stricte. Il existe des
chevauchements entre ces groupements cellulaires permettant des
rgulations quantitatives en cas de dfaillance (fig. 15).
Migration
[67, 68, 79]
(fig. 12 et 14)
Aprs leur individualisation ou formation, les cellules des CNC forment deux
colonnes bilatrales et symtriques sous l'piblaste de couverture de l'embryon
au-dessus du tube neural. Elles vont migrer, c'est--dire prsenter un
comportement invasif dans l'organisme embryonnaire, proche de celui de
certaines cellules mtastatiques du cancer. Pour migrer, elles doivent perdre leur
comptence de cellules pithliales jointives et stationnaires pour devenir des
cellules mobiles de type msenchymateux. Leur migration se fait selon une
direction dorso-ventrale entre l'ectoderme et le tube neural jusqu' la face
infrieure de celui-ci, dans une matrice extracellulaire riche en acide
hyaluronique et en fibronectine. Elles parcourent ainsi 400 600 microns.
Deux courants de migration sont discernables.

Un courant antrieur ophtalmo-ventral les mne autour de l'bauche du
cerveau antrieur dont le dveloppement volumtrique est rapide au cours de
la cinquime semaine, et autour des bauches des vsicules optiques. Ce
courant se dirige ensuite vers les placodes olfactives qui passent, comme
nous l'avons vu prcdemment, de la position dorsale la position ventrale au
gr de l'enroulement cphalique primitif.
Un deuxime courant branchial (cervical), latral, de direction galement
ventrale, envahit les racines des bauches aortiques dorsales et entoure
l'intestin cphalique antrieur (futur pharynx). Ces cellules entrent en contact
avec des cellules dj prsentes de type msodermique et vont devenir les
structures msenchy-mateuses des arcs branchiaux.
Mitose et phnotype cellulaire (tableau I)

Au cours de leur migration, les cellules des crtes neurales cphaliques se
divisent activement. L'importance quantitative de ces mitoses au cours de la
cinquime semaine de gestation est responsable du dbut du bourgeonnement
des bauches de la face et des arcs branchiaux (sur lequel nous reviendrons).
Conjointement, arrives sur le site final de fin de migration, ces cellules se
diffrencient en phnotypes varis et ce grce des signaux locaux,
biochimiques, issus de l'environnement de chaque type de cellules. Il ne semble
pas dans l'tat actuel des recherches que les cellules des CNC soient dtermines
avant leur migration. L'ensemble des drivs issus des cellules de la crte
neurale est fourni dans le tableau I [67, 68]. Une fois leur migration termine, les
cellules des crtes neurales vont se trouver distribues, en gnral, dans
l'ensemble de l'organisme embryonnaire et plus particulirement dans la tte
selon trois modalits diffrentes :
soit sous forme de cellules disperses au niveau des surfaces pithliales
(pigmentaires) ou le long de structures vasculaires (plexus) ou nerveuses
(cellules de Schwann) ;
soit agrges en des structures cohsives (ganglions, plexus) au sein
d'une matrice msenchymateuse ;
soit organises et diffrencies en msenchyme spcialis dans le massif
facial : os, cartilages, conjonctifs, graisse, muscles. L'odontoblaste ou cellule
scrtant la matrice de la dentine mrite une mention particulire car ce n'est
qu'en 1984 que Lumsden [73] dmontre dfinitivement que l'odontoblaste est
issu de la crte neurale cphalique (voir chapitre du dveloppement dentaire).
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D VELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE DU MASSIF FACIAL ET

DU COU
Origine de l'ectoderme cervico-facial et oral

Au stade de la neurula, l'ectoderme facial et cervical est localis dans la bordure
de la plaque neurale. La peau naso-frontale est situe dans le bourrelet neural
antrieur, immdiatement contigu la zone prsomptive de l'anthypophyse.
L'ectoderme des bourgeons maxillaires et mandibulaires ainsi que celui des arcs
branchiaux et de la langue se prsentent sous l'aspect de bandes bien dlimites
sur les bords de la neurula (fig. 16).
Origine du msenchyme cervico-facial
[67, 68, 74, 75, 76, 82, 83, 84]
(fig. 16)
Le msenchyme est la structure cellulaire entrant dans la constitution de tous les

tissus de la face et du cou l'exception de ceux qui forment les couvertures ectoet endodermiques. Ce msenchyme a une double origine : msodermique et
ectoblastique (ou neurectoblastique).
Msenchyme msodermique
Il a pour origine la plaque prcordale et le msoderme latral et para-axial.
Meier et Noden [74, 82] ont montr que le msoderme cphalique para-axial et
prcordal prsentait une certaine segmentation ou mtamrie (ou encore
somitomrie). Trs rapidement au cours du dveloppement cphalique, ce
msoderme contracte des rapports avec le msenchyme d'origine ectodermique
ou neurectodermique pour cooprer avec ce dernier la morphogense de
nombreuses structures tissulaires, en particulier les muscles cervicaux et faciaux
(peauciers, masticateurs, du plancher buccal et de la rgion antrieure du cou).
Le msoderme para-axial fournit encore plus spcifiquement le squelette
cartilagineux de la base du crne (corps de l'occipital et du sphnode et une
partie du calvarium ou vote du crne).
Msenchyme ectoblastique (fig. 17)

Ce msenchyme est produit par la crte neurale.
neurectoblaste ou de msectoderme (Platt [89]).
Il
porte
le
nom
de
De nombreuses expriences ont apport la preuve de l'origine neurectoblastique

du msenchyme cphalique : extirpation et transplantation chez l'amphibien,
techniques de marquage cellulaire par les colorants vitaux (Horstadius [55] et
Sellman [94]) et la thymidine tritie (Chibon [13]). Chez les vertbrs suprieurs,
les tudes sont moins nombreuses et sont ralises sur l'embryon de poulet :
mthode d'extirpation (Hammond et Yntema [51]) ou marquage cellulaire
isotopique (Johnston [59, 60, 61, 62]). Enfin, plus rcemment, grce la construction
d'embryons chimres caille-poulet, Le Douarin [67, 68] et Le Livre [69, 70, 71, 72] ont
prcis la contribution de la crte neurale cphalique dans l'laboration du
msenchyme cphalique grce au caractre durable du marquage naturel utilis
et ont ainsi dmontr les diffrentes possibilits morphogntiques des cellules
drives des CNC (voir tableau I).
Chibon [14] observe, lors de l'ablation de la CNC, une extrme rduction du
msenchyme cphalique et des dents. La peau est directement applique sur
l'encphale, les yeux sont au contact de l'encphale et saillants l'extrieur ; la
capsule optique est entoure de trs peu de msenchyme et fait saillie elle aussi
l'extrieur. Les muscles sont directement recouverts par la peau.
L'ablation de la crte neurale antrieure prosencphalique entrane dans
l'ensemble une absence du bourgeon naso-frontal, celle de la crte
rhombencphalique antrieure se traduit par l'absence de mandibule et celle de
la crte neurale rhombencphalique postrieure provoque un raccourcissement
de la rgion cervicale par carence msenchymateuse au niveau des troisime et
quatrime arcs branchiaux. La dficience de la rgion cervicale de l'embryon en
msenchyme exprime ainsi une rpercussion de la dficience du msectoderme
branchial. Par contre, l'absence pratiquement totale du msenchyme branchial
n'empche pas la constitution normale des poches endodermiques et des fentes
branchiales. Il y a en dfinitive un dficit important du dveloppement de la
rgion ventrale du cou par rapport sa partie dorsale qui, elle, se dveloppe
normalement. Chez l'embryon humain, 25 jours, le msoderme facial
quantitativement trs restreint est prsent primitivement autour du tube neural
et se trouve envahi par les cellules neurectodermiques. L'arrive de ces coules
cellulaires adjointes leur potentialit de prolifration va dclencher le
dveloppement volumtrique des diffrents bourgeons faciaux et branchiaux et
tre l'origine de leur fusion et ainsi avoir un rle fondamental dans le
dveloppement et la constitution du massif facial (fig. 17 A, B).
Bourgeons faciaux et arcs branchiaux
[80]
(fig. 18 et 19 A, B)
Au cours des cinquime et sixime semaines embryonnaires, l'importance

quantitative des mitoses des cellules de la crte neurale en migration la face
infrieure du cerveau primitif est responsable du dveloppement des bourgeons
faciaux et des arcs branchiaux. Ceux-ci finissent par entrer en contact les uns
avec les autres (certains sur la ligne mdiane, d'autres latralement) puis
fusionner. Ce phnomne de fusion ncessite au moins que soient assures trois
conditions biologiques :
des bourgeons de volume suffisant pour se rencontrer (le dveloppement
volumtrique est assur quantitativement par les cellules de la crte neurale)
;
la comptence de l'ectoderme de recouvrement des bourgeons pour la
mort cellulaire (voir chapitre des phnomnes biologiques du dveloppement)
;
des proprits physico-chimiques du liquide amniotique (tenso-activit,
temprature, teneur en protines et acides amins...) aptes assurer le
contact ectodermique.
Formation du palais primaire: le stomodum
[80]
(fig. 19, 20 et 21)
Le bourgeon frontal initialement dtermin par l'minence du prosencphale est

le sige, sur sa face infrieure et ventrale, du dveloppement des bourgeons
nasaux internes et externes (BNI et BNE). Ce sont des massifs cellulaires,
entourant les deux placodes olfactives se dveloppant grce aux mitoses des
cellules des CNC. Latralement, les bourgeons maxillaires (BM) ont plus
l'apparence de digitations et se dveloppent sous les bauches optiques. Au
cours de la sixime semaine, les BM viennent en contact avec les BNI et BNE. Ces
contacts fusionnels ectodermiques constituent le mur pithlial de Hochstetter
[53, 111]
. Sa disparition, en quelques jours, vers la fin de la sixime semaine, par
mort cellulaire, permet la constitution d'un massif cellulaire msenchymateux
continu entre les BM droit et gauche et les BNI et BNE : c'est le palais primaire
(fig. 21). Kosaka [66] a tudi la zone de contact ectodermique entre les BNI, BNE
et les BM. Cette zone est constitue d'un pithlium dont les cellules ont un gros
noyau et un abondant cytoplasme au niveau duquel des gap-jonctions ou
jonctions de contact et des desmosomes assurent le collage ; puis les cellules de
cette zone, ou mur pithlial, se lysent et sont phagocytes soit par des cellules
msenchymateuses sous-jacentes de la crte neurale, soit par des cellules
d'ectoderme adjacentes. Le msenchyme de la crte neurale sous-jacente aurait
pour Kosaka [66] le rle dclenchant de la mort cellulaire.
L'absence de mort cellulaire, quelle qu'en soit la cause, est responsable de la
persistance de l'ectoderme sur ces bourgeons. Ce dernier se diffrencie en
piderme et derme, ce qui est responsable d'une fente labiale ou labio-maxillaire
(fig. 22). La constitution de cette fente au cours de la sixime semaine va gner
ultrieurement la migration des odontoblastes et des myocytes avec pour
consquence des anomalies de l'organisation musculaire naso-labiale et un
trouble important de l'odontogense dans le secteur de l'incisive latrale du
maxillaire. Le dfaut de fusion ectodermique peut d'autre part intresser les
autres bourgeons faciaux et branchiaux et tre responsable de fentes
colobomateuses, macrostomiques et mdiomentonnires (fig. 23).
Palais secondaire
[41, 80]
(fig. 24, 25, 26 et 27)
Au cours de la septime semaine, les BM continuent leur dveloppement

volumtrique en arrire du palais primaire et viennent en un contact mdian
toucher l'peron descendant du septum du bourgeon nasal et former ainsi le
palais secondaire.
Ferguson a tudi ce phnomne chez les mammifres. Au cours de la septime
semaine, les lames palatines croissent verticalement le long des faces latrales
de la langue puis s'lvent au-dessus du dos de celle-ci et finissent par fusionner

pour former le palais secondaire. Le phnomne d'lvation des lames palatines
serait la consquence d'une augmentation volumtrique des procs palatins
gnre par l'hydratation d'acide hyaluronique prsent en grande quantit.
L'adhrence des berges palatines est possible grce la mort cellulaire de
l'ectoderme de recouvrement au niveau des zones de contact ectodermique [24].
Les cellules des CNC en migrant pntrent cette zone de fusion ; puis la
diffrenciation en muqueuses buccale et nasale dbute sous le contrle
d'interactions pithlio-msenchymateuses faisant intervenir la matrice
extracellulaire et des facteurs solubles (collagne, EGF...) dont le rle est double
: stimulation ou inhibition de la croissance de l'pithlium et synthse de facteur
molculaire par les cellules du msenchyme. Les gnes cellulaires de
diffrenciation dans telle ou telle voie de l'pithlium (nasale ou buccale) sont
exprims en rponse aux stimulations molculaires de la matrice extracellulaire.
Il est ainsi permis, pour certains dfauts palatins tout au moins, d'incriminer la
dfaillance de phnomnes molculaires.
Chez tous les vertbrs, le dveloppement du palais osseux et du voile du palais
est le rsultat de la fusion des procs palatins des bourgeons maxillaires. Nous
verrons par la suite le rle que joue le massif lingual dans la fermeture du palais
secondaire, grce la synchronisation neuro-musculaire des premires
squences
orales
gnoso-praxiques.
(Il
existe
une
participation
msenchymateuse des deuxime et troisime arcs la formation du voile du
palais.)
Les bourgeons mandibulaires droit et gauche (futur premier arc) fusionnent ds
la fin de la cinquime semaine sur la ligne mdiane au-dessus de l'bauche
cardiaque. Les bourgeons mandibulaires font partie de l'appareil branchial et
sont recouverts en grande partie par de l'ectoderme contribuant former le
plancher de la bouche. Dans la rgion msiale de cette fusion et en arrire de
celle-ci, les bourgeons linguaux dbutent leur dveloppement volumtrique (voir
chapitre de la langue). Le volume du bourgeon mandibulaire est assur par les
mitoses des cellules des CNC qui migrent du niveau msencphalique postrieur
et rhombencphalique. L'ensemble des bourgeons faciaux (BNI, BNE, BM
suprieur et mandibulaire) en convergeant et en fusionnant va dlimiter en
totalit la cavit stomodale tapisse d'ectoderme exclusivement. Le stomodum
est en communication avec l'bauche du pharynx en arrire puisque la
membrane pharyngienne, accolement de l'ectoderme et de l'endoderme
cphalique, s'est rsorbe vers le 21e jour.
Remarques concernant le dveloppement de l'anthypophyse (fig. 28 et

29)
L'anthypophyse, dont l'bauche est ce stade la poche de Rathke, provient
classiquement d'une invagination ectodermique du plafond du stomodum. En
fait, c'est la dynamique morphologique de l'tape de la neurulation qui a
contribu par enroulement cphalique du tube neural faire passer l'bauche de
l'anthypophyse primitivement dans la plaque neurale antrieure dans la rgion
postrieure du plafond du stomodum.
Embryogense de l'appareil branchial

A G)
[109]
(fig. 14, 15, 17, 30, 31 et 32
S'il est un territoire de l'embryon qui subit de profonds remaniements au cours

de son dveloppement, l'appareil branchial, qui prside l'organogense du
plancher buccal et de la partie ventrale du cou, est celui-l. L'archtype de
l'appareil branchial des vertbrs est form de six arcs droits et gauches audessus de l'bauche cardiaque.
Chez l'embryon humain, vers le 30e jour, cinq arcs sont individualiss, le sixime
est vestigial et reprsent par son artre.
Chaque arc est ainsi constitu ce stade :
de msenchyme issu de la CNC rhombencphalique et de msoderme ; ce
msenchyme fournit un squelette osto-cartilagineux, un noyau musculaire et

un tronc artriel, branche de l'aorte ;
d'un nerf propre, nerf issu du tronc crbral.
Chaque arc est recouvert par de l'ectoderme en dehors (qui deviendra par la
suite aprs fusion la peau cervicale et thoracique antro-suprieure) et par une
couverture pithliale endodermique en dedans qui deviendra la muqueuse du
pharynx, c'est--dire le segment le plus antrieur de l'endoderme ou intestin
cphalique.
Ces arcs sont spars les uns des autres par des sillons internes et externes. Les
sillons externes sont les poches ectoblastiques et les sillons internes sont les
poches endoblastiques.
Vers le 40e jour embryonnaire, l'appareil branchial est le sige d'un remaniement
morphologique important. Au niveau du premier arc, la premire poche
ectodermique persiste dans sa partie dorsale et deviendra le conduit auditif
externe. La premire fente deviendra la membrane tympanique, et la premire
poche endodermique la caisse du tympan et la trompe d'Eustache (tableau II).
Le deuxime arc se dveloppe de faon volumtriquement importante et semble
venir recouvrir en dehors les troisime et quatrime arcs en isolant ainsi le sinus
ectoblastique (futur sinus cervical) qui disparatra par la suite par mort
cellulaire.
Par contre, au niveau des deuxime, troisime, quatrime et cinquime arcs, les
poches endodermiques vont demeurer spares par du msenchyme et vont soit
disparatre, soit tre le sige de dveloppement d'organes ou de glandes
(tableau II).
L'augmentation volumtrique et en longueur du tube neural est responsable de
l'enroulement du ple cphalique autour de l'bauche cardiaque avec pour
consquence le tlescopage des arcs au contact de cette bauche. La CNC
rhombencphalique continue de migrer dans les deuxime, troisime, quatrime
et cinquime arcs et fournit le msenchyme des parois des arcs aortiques (aorte,
artre pulmonaire en particulier et septum inter-auriculo-ventriculaire).
Des kystes pithliaux ectodermiques ou endodermiques amygdalodes, des
fistules, des fibrochondromes peuvent tre diversement retrouvs en association
chez le mme nourrisson (tableau III).
Le sinus cervical peut persister sous l'aspect de kystes et fistules rsiduels
sigeant au quart infrieur du bord antrieur du muscle sterno-clidomastodien. Dans leur ensemble, les destines des arcs branchiaux, des poches
ectoet endoblastiques et des fentes branchiales sont reprsentes dans le
tableau II.
Dveloppement du pavillon de l'oreille

La pavillon de l'oreille est form par la confluence de cinq petits tubercules de
msenchyme provenant de la CNC rhombencphalique. Ces tubercules
apparaissent vers le 40e jour au pourtour de la premire fente ectobranchiale qui
devient elle-mme le conduit auditif externe. Trois bourgeons drivent de la
berge mandibulaire de cette fente (ectoderme et msenchyme issus du premier
arc) alors que deux bourgeons se forment aux dpens de la berge hyodienne,
c'est--dire du msenchyme et de l'ectoblaste du deuxime arc. Les cellules se
diffrencient alors en cartilage hyalin. Le pavillon a termin sa formation vers
trois mois et demi. Ainsi, chaque pavillon d'oreille est un marqueur qualitatif et
quantitatif du dveloppement des premier et deuxime arcs branchiaux.
Dveloppement des glandes salivaires (fig. 33)
d'invagination ectoblastique de la cavit stomodale vers la septime semaine,

respectivement dans le plancher et la face interne du premier arc mandibulaire.
Chaque invagination devient un bourgeon qui s'enfonce dans le msenchyme
branchial en se divisant en cordons cellulaires qui deviennent au cours du
troisime mois les premiers canaux excrteurs en se creusant d'une lumire.
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DIFF RENCIATION DU M SENCHYME C PHALIQUE
Chondrogense et ostogense
Dveloppement du squelette cphalique
38, 39, 40 et 41)
[47, 48, 49, 89]
(fig. 34, 35, 36, 37,
Dans le msoderme branchial, Le Livre et Le Douarin [67, 68, 72] montrent la

localisation et la diffrenciation des cellules msectodermiques en ostoblastes
et en chondroblastes et ce principalement dans le cartilage de Meckel et l'os
hyode.
En effet, chez les vertbrs, les cartilages de Meckel, de la sclre, de la capsule
otique, de l'oreille externe et de la capsule nasale sont forms de cellules de la
crte neurale qui se sont diffrencies au contact de la basale de l'pithlium
oral et des arcs branchiaux (Hall [47, 48, 49]). De mme, l'ostogense de
membrane de la face est initie son dbut par des interactions avec
l'pithlium oral partir de ces mmes cellules [6, 47, 48, 49, 95] (tableau IV).
Par contre, le msoderme para-axial fournit les trois pices cartilagineuses du
corps de l'occipital, le calvarium et le corps du sphnode [104].
Embryogense du cartilage de Meckel
[51]
Chez les amphibiens, Horstadius [55] et Hall [49] ont montr que le cartilage de
Meckel se forme par interactions du msenchyme de la crte neurale en
migration au contact de l'endoderme pharyngien. Chez les oiseaux, comme chez
les mammifres [49], c'est l'pithlium oral du premier arc qui interagit avec le
msectoderme de la CNC pour induire la chondrogense du cartilage de Meckel.
L'ossification de membrane de la face se forme dans les mmes conditions. De
nombreux travaux se fondant sur les recombinaisons tissulaires spcifiques et
htro-spcifiques ont dmontr que l'ostogense membraneuse de la
mandibule, du maxillaire et du palais, ainsi que les os priorbitaires et
squamosaux, ncessite en premier lieu l'interaction entre l'ectomsenchyme
local issu de la CNC avec la basale de l'pithlium correspondant. Les cellules
ectomsenchymateuses se diffrencient en cellules osseuses. Il semble que cette
proprit inductive de l'pithlium oral soit prsente par d'autres pithliums,
tels que celui du dos ou de l'abdomen, alors que cette aptitude de l'pithlium
oral est trs exclusive lors de l'odontogense. Cette proprit est d'autre part
limite dans le temps pour chaque espce. Pour Hall, l'origine de cette
interaction rside dans les composants de la membrane basale de l'pithlium,
grce la prsence du collagne et des protoglycans hydroxyls qui seraient le
signal initial biochimique des cellules ectomsenchymateuses pour dbuter leur
diffrenciation en phnotypes ostoblastiques.
Embryogense des articulations temporo-mandibulaires et de l'appareil

masticateur (fig. 42 A D)
Les articulations temporo-mandibulaires humaines sont des articulations de

substitution couples, apparues rcemment au cours de l'volution aux confins
du neurocrne et du splanchnocrne.
Appendu sur la face ventrale du neurocrne, le splanchnocrne (ou appareil de
soutien de l'extrmit antrieure du tube intestinal) est reprsent, chez
l'homme, au stade embryonnaire, par les arcs viscraux dont le premier est celui
qui prside l'organogense de la partie dynamique de l'appareil masticateur.
Les rapports du neurocrne et du splanchnocrne sont trs intimes au voisinage
de la capsule otique : la face externe de cette dernire rpond la future paroi
interne de la caisse du tympan. Elle entre en contact avec les cartilages de
Meckel et de Reichert. Cet ensemble est surmont en dehors par le squamosozygomatique en cours d'ossification. Alors que, chez les vertbrs non
mammifres, c'est l'os articulaire de l'extrmit postrieure du cartilage de
Meckel qui s'articule avec l'os carr du crne en une articulation typique, partir
des reptiles mammaliens et chez l'homme, les exigences de la vie arienne ont
boulevers ces rapports, transformant l'articulaire et le carr en marteau et
enclume respectivement, osselets de la chane tympano-ossiculaire de
transmission de l'onde acoustique (fig. 43).
De nouveaux rapports articulaires ont d s'tablir secondairement au cours de
l'volution entre l'extrmit postrieure de l'os dentaire (condyle mandibulaire)
et la face ventrale de l'os squamosal. Les articulations temporo-mandibulaires
humaines actuelles se sont substitues aux articulations du carr et de
l'articulaire.
Entre l'os dentaire et l'os squamosal, se trouve interpos du msenchyme qui se
fragmente et prside l'laboration des surfaces articulaires et de l'ensemble
mnisco-capsulo-musculaire. De sorte que le comportement biologique et
pathologique, apparemment
si
particulier,
des
articulations
temporomandibulaires s'explique parfaitement par les avatars de leur origine
phylogntique.
Deux centres osseux prsident l'laboration du squelette articulaire.
Ces deux centres ont la particularit d'apparatre synchroniquement chez
l'embryon ; ils sont constitus de cellules issues de la crte neurale
rhombencphalique (fig. 44 A, B).
Noyau condylien des prchondroblastes (Petrovic
[86]
Pour Augier [5], l'extrmit condylienne de l'os apparat 10 semaines dans le

msenchyme sous l'aspect d'un volumineux noyau cartilagineux qui remplit un
gros espace du premier arc. Il est envahi superficiellement par l'ossification ; sa
direction gnrale de croissance est dorsale. Des mouvements articulaires
existent dj chez l'embryon de 12 semaines et sont objectivs par la prsence
de deux fentes articulaires.
Noyau zygomatico-squamosal, osto-membraneux

Ce centre apparat dans le neurocrne en dbutant son ossification vers 9-10
semaines. Il dessine d'abord le processus zygomatique et s'tend en avant la
rencontre du malaire ; en dedans, il se dirige horizontalement, constituant le
plafond de la cavit glnode et son condyle ; il s'tale en haut et en arrire sur la
paroi latrale du crne. Sa direction gnrale de croissance est ventrale.
Le synchronisme d'apparition existe au sein de l'appareil masticateur entre les
structures qui constituent des ensembles fonctionnels. Chez l'embryon de 10
semaines, apparaissent les noyaux osseux malaires, squamoso-zygomatiques, la
branche montante et le muscle masster.
Les os dentaires (mandibule) et maxillaires dbutent leur ossification
membraneuse la mme poque embryonnaire puisque les lames alvolaires
externes, du postmaxillaire et du noyau principal de la mandibule, apparaissent

synchroniquement entre le 50e et le 70e jour.
C'est encore 10 semaines qu'apparaissent : les noyaux de l'ali-post-sphnode
ou future aile du sphnode, le coron, le squamosal et le muscle temporal, puis
le muscle ptrygodien interne, le muscle ptrygodien externe, la ptrygode et
le noyau condylien de la mandibule, sur lequel s'insre dj le muscle
ptrygodien externe.
Articulation temporo-mandibulaire, analogie avec une suture membraneuse (fig. 45 et

46)
Les maquettes osseuses qui concourent la ralisation du rapport osseux sont
caractrises par le synchronisme d'apparition de leurs points d'ossification. Le
noyau condylien mandibulaire et le squamosal apparaissent chez l'embryon vers
la 10e semaine. Entre ces maquettes osseuses est interpos un tissu dans lequel
apparaissent les fentes articulaires vers le dbut du 3e mois in utero.
Le tissu interpos entre les deux maquettes osseuses chez l'embryon et le foetus
prsente une analogie histologique totale avec une suture membraneuse et se
continue avec la suture tympanosquameuse. Le tissu recouvrant le condyle
mandibulaire et le squamosal prsente les mmes aspects histologiques que
ceux du mnisque tout au long de la vie (chez le nouveau-n et chez l'adulte). Le
tissu mnisco-capsulaire et le tissu de recouvrement osseux se continuent sans
aucune transition avec les priostes mandibulaires et squamosaux, tout en
recevant les insertions musculaires du masster, du temporal, du ptrygodien
externe et du ptrygodien interne (fig. 45 et 46).
Pour Petrovic, l'accroissement du compartiment cellulaire condylien se fait par
prolifration non pas de chondroblastes diffrencis, mais de prchondroblastes,
cellules jeunes non encore diffrencies, sensibles aux facteurs mcaniques,
assurant une croissance appositionnelle. La zone des prchondroblastes est ainsi
plus proche des sutures crniennes et faciales que des cartilages de conjugaison.
Ces arguments, tirs de l'embryologie (origine partir des cellules des crtes
neurales de l'ensemble des structures osseuses et msenchymateuses de
l'articulation), de l'histologie et des mcanismes de croissance, font de cette
articulation l'analogue d'une suture membraneuse mobile toute la vie.
Relations oto-mniscales chez le foetus et le nouveau-n

Immatures sur le plan anatomique chez le foetus la naissance, les articulations
temporo-mandibulaires sont toutefois capables d'assurer l'efficience de la
succion grce l'bauche mniscale interpose entre les deux noyaux
articulaires. Cette formation conjonctive prside la constitution du mnisque et
de ses freins, des surfaces articulaires, de la capsule et des ligaments. Cet
ensemble est la fois une entit embryologique et une entit fonctionnelle. Chez
le foetus la naissance, il persiste encore entre le tympanal et le squamosal, non
souds, les marques de la continuit embryologique originale sous l'aspect du
frein mniscal postrieur, isthme conjonctivo-vasculaire qui fait communiquer la
vascularisation de la muqueuse de la caisse du tympan avec la trs riche
vascularisation de l'articulation temporo-mandibulaire foetale et nonatale.
L'articulation risque de payer cher cette disponibilit infectieuse potentielle
(Couly et coll. [18]).
Embryogense des ganglions sensoriels des nerfs crniens et du

systme nerveux sympathique et parasympathique
Embryogense des ganglions sensoriels des nerfs crniens
[31]
sensoriels des nerfs crniens mixtes. Ces placodes ont une existence transitoire.
Les cellules qui les constituent migrent en profondeur, se diffrencient en
neuroblastes bipolaires et vont s'agrger avec d'autres cellules originaires de la
crte neurale cphalique qui se diffrencient galement en neurones pour former
les ganglions sensoriels des nerfs crniens mixtes (ces ganglions sont les
quivalents des ganglions spinaux de la racine postrieure de la moelle) (fig. 47
et 48).
Ces ganglions crniens sont :
le ganglion trigmin de Gasser ;
le ganglion gnicul du nerf facial ;
les ganglions ptreux et jugulaires du nerf glosso-pharyngien ;
le ganglion plexiforme du nerf pneumogastrique.
Embryogense du systme nerveux sympathique et parasympathique

68]
(fig. 49)
[67,
Le sympathique et le parasympathique forment le systme nerveux autonome

des vertbrs. Ces deux protagonistes, loin de s'opposer, vont cooprer : le
parasympathique assure les grandes fonctions, le sympathique permet
l'individu de s'adapter au stress (tableau I et fig. 49).
Parasympathique
Les neuroblastes multipolaires phnotype cholinergique qui fournissent
l'ensemble du systme nerveux parasympathique ont pour origine la crte
neurale rhombencphalique. Ils constituent le parasympathique bulbaire form
de noyaux centraux d'origine bulbaire et dont le rle est d'assurer les scrtions
et motricits viscrales, lacrymales, nasales, salivaires, pulmonaires, digestives
et cardiaques. Ce systme parasympathique possde des ganglions prviscraux
qui au niveau cphalique sont les ganglions ciliaires, de Meckel, otiques, sousmaxillaires (les ganglions juxtapulmonaires, juxtacardiaques et myentriques
appartiennent galement au parasympathique).
Sympathique
A la diffrence du parasympathique, le systme nerveux sympathique a une
origine plus diffuse partir des neuroblastes phnotype adrnergique issus de
la crte neurale du 7e au 23e somite. Le systme nerveux sympathique cervicofacial et crbral a pour origine les lments neuroblastiques thoraciques
suprieurs qui sont organiss en ganglions cervicaux (infrieur stellaire, moyen
inconstant et suprieur) (voir l'anatomie pour l'organisation viscrale et
vasculaire du sympathique cervico-cphalique).
Organogense des arcs aortiques et du septum cardiaque

50)
[63, 67, 70]
(fig.
Six arcs aortiques droits et gauches sont individualiss au cours de la cinquime

semaine, anastomosant les parties ascendantes et les parties descendantes de
l'aorte. Les cellules endothliales vasculaires des arcs ont une origine
msodermique, par contre, les tuniques musculaires mdiales et les adventices
ont pour origine les cellules de la crte neurale rhombencphalique. Il en est
ainsi des diffrents arcs aortiques : le troisime arc (tronc branchio-cphalique
et artre carotide primitive), le quatrime arc (crosse aortique) et le sixime arc
(artre pulmonaire et canal artriel). Ces cellules envahissent encore l'bauche
cardiaque pour en constituer le septum inter-aortico-pulmonaire.
Embryogense du derme facial et cervical
[69]
et du msenchyme cervical
Les cellules drives des crtes neurales cphaliques vont constituer le derme de
la face et des rgions ventro-latrales du cou. Il semble que le derme des rgions
dorsales cphaliques ne soit pas d'origine neurectodermique. Des mlanoblastes
sont retrouvs dans le derme, drivant de la crte neurale mais en quantit
nettement moins importante qu'au niveau troncal. Enfin, les cellules adipeuses
du derme profond ont une origine msectodermique.
Les cellules drives de la CNC vont fournir encore les portions
msenchymateuses des drivs glandulaires pharyngs. Ces cellules sont encore
retrouves dans les traves interlobulaires et dans la mdullaire des lobes du
thymus, les cellules parafolliculaires calcitonine de la thyrode et le conjonctif
situ entre les cordons cellulaires des parathyrodes. De mme, ce
msectoderme constitue les glandes linguales et le tissu adipeux pritrachal.
Dans l'ensemble, les cellules de la crte neurale vont constituer le conjonctif
lche du plancher buccal, de la langue et de la face latro-ventrale du cou. La
limite dorsale de ce dernier se situe au niveau de la vsicule otique et des artres
carotides internes. Aucune cellule de la crte neurale n'est retrouve en arrire
de la corde dorsale.
Embryogense des enveloppes de l'oeil
[61]
L'oeil est constitu d'une vsicule optique, manation du diencphale. Cette

vsicule optique prside l'laboration de la rtine sensorielle et pigmentaire.
Autour de cette vsicule optique primitive, vers le 40e jour, affluent les cellules
de la crte neurale prosencphalique et msencphalique qui vont se diffrencier
en diverses enveloppes et structures. Ce sont :
la chorode ou leptomninge de l'oeil ;
la sclrotique ;
l'pithlium interne de la corne ;
les fibroblastes du stroma ;
les cellules pigmentaires de l'iris ;
le msenchyme assurant les insertions musculo-tendineuses des muscles
oculomoteurs sur la sclrotique (fig. 51 A, B, C).
Myogense faciale et cphalique (fig. 52)

La musculature strie cranio-faciale est constitue de trois groupes musculaires :
muscles
extrinsques
de
l'oeil,
muscles
hypoglossiques,
muscles
branchiomriques d'o sont issus les muscles peauciers, masticateurs et
hyodiens. La musculature faciale et cervicocphalique est faite de myotubes et
de tissu conjonctif. Les myocytes ou myoblastes vont en fusionnant former les
myotubes. Ils ont pour origine le msoderme para-axial, latral et prcordal. Les
cellules conjonctives ont pour origine la CNC.
Diverses approches morphologiques et biochimiques ont permis de considrer
plusieurs classes de myoblastes dont la fusion provoque la formation des
myotubes diffrents par leur aspect, le nombre de leurs noyaux, leur dpendance
vis--vis du milieu de culture et la nature des protines contractiles synthtises
prfrentiellement (actine et myosine).
Meier [74, 75, 76] et Noden [82, 83, 84] montrent que le msenchyme prcordal et
para-axial est l'origine des myocytes des muscles volontaires de la tte
(muscles oculomoteurs, de la langue, du cou, et masticateurs). Johnston [59]
montre encore que, chez l'embryon de poulet, au niveau de chaque arc branchial,
le noyau musculaire msodermique a pour origine le msenchyme somitique. En
fait, le marquage cellulaire de Le Douarin [67, 68] a permis de mettre en vidence
l'invasion de ce msoderme par les cellules de la CNC. De fait, les cellules des
muscles stris drivs de ce msoderme et tudies en microscopie lectronique
ont montr les relations intimes entre les cellules msodermiques et
msectodermiques. Les cellules de la crte neurale participent ainsi dans une
certaine mesure l'histogense des muscles stris cphaliques, puisqu'elles se
diffrencient non seulement

musculaires proprement dites.
en
lments
conjonctifs,
mais
en
cellules
Les muscles peauciers faciaux [43] ont pour origine les cellules de la CNC du
niveau rhombencphalique qui migrent chez l'homme partir du 35e jour dans
les bauches du premier et du deuxime arcs en se diffrenciant en
msenchyme. Les cellules de la crte neurale agissent en coopration avec les
myocytes du msoblaste para-axial qui envahit secondairement l'bauche faciale
embryonnaire en lui fournissant des informations de diffrenciation.
Le blastme musculaire indivis de la musculature faciale fibres stries apparat
vers le 35e jour embryonnaire. Il est issu du tissu msenchymateux de l'arc
hyodien (deuxime arc branchial). Il s'tend sur les rgions cphaliques en
avant et en arrire de l'oreille, dans les futures rgions occipitales et faciales. A
partir de l'bauche du peaucier occipital postrieur, se formeront par
diffrenciation le muscle peaucier occipital et les muscles postrieurs du pavillon
de l'oreille. L'bauche du peaucier antrieur facial se rsout en deux couches
distinctes :
un peaucier profond partir duquel se formeront les muscles de l'orifice
buccal ;
un peaucier superficiel (ou platysma), bien diffrenci la fin de la 7e
semaine, qui fournira les muscles peauciers priorificiels de l'oeil, du nez et le
peaucier du cou.
La musculature peaucire est diffrencie vers le 50e jour chez l'embryon humain
(Gasser [43]). Les myocytes fusionnent pour assurer l'organogense des
myotubes de l'orbiculaire des lvres et des structures musculaires des confins
naso-labiaux. Les cellules de la crte neurale se diffrencient en derme et tissu
adipeux. Dans ces conditions, les myotubes forment le vermillon de la lvre
rouge et finissent, aprs l'achvement de la fusion des bourgeons, par souscroiser le philtrum dont l'origine est le bourgeon naso-frontal. (L'aspect du
vermillon est d la prsence de musculature de l'orbiculaire et de ses vaisseaux
vus par transparence au travers d'un derme mince) (fig. 54 A).
Fentes labio-maxillaires et dysmigration cellulaire musculaire (fig. 53 A,

B, C)
Le dfaut de fusion ectodermique des bourgeons maxillaires (BM) et nasaux
internes (BNI) lors de la 6e semaine postconceptionnelle (quelles qu'en soient la
ou les causes : absence de commande de mort cellulaire ectodermique,
perturbation biochimique du liquide amniotique, insuffisance volumtrique du
dveloppement des bourgeons eux-mmes) a pour consquence la ralisation de
fente, variable dans son importance mais toujours de grande stabilit
topographique. La non-ralisation de ce stade a une premire consquence pour
l'embryogense des structures msenchymateuses : la dysmigration globale des
cellules de la crte neurale, ce qui perturbe l'organogense des muscles, du
squelette osto-cartilagineux (que nous n'envisagerons pas) et des dents. Les
myocytes et les cellules ectomsenchymateuses de la crte neurale de la
musculature peaucire migrent ventralement partir de la rgion
rhombencphalique en passant par les bourgeons maxillaires et ce de faon
contemporaine de la fusion des bourgeons faciaux.
Cette migration ne peut alors se faire de faon correcte, lorsque la fente est
constitue. Les myocytes et les cellules de la crte neurale vont se masser
quantitativement dans le bourgeon maxillaire suprieur, c'est--dire dans la
berge externe de la fente et, alors qu'ils y sont squestrs , ils s'y
diffrencient normalement en myotubes, en derme et en conjonctif. Quatre
consquences sont objectivables.
Absence d'anatomie peaucire normale de la berge externe
indivise, une sorte de sphrode musculaire, bien contractile et ce

synchroniquement avec le reste de la musculature faciale dans lequel il n'est pas
possible de distinguer vritablement l'orbiculaire interne, les fibres du
nasolabial, le myrtiforme et le transversus nasalis.
Vide musculaire de la berge interne

Les muscles peauciers n'ont pas pris leur insertion normale dans la berge interne
:
le tubercule latral de la sous-cloison soulev par le crus msial du
cartilage alaire n'a pas reu dans son derme le faisceau alaire et columellaire
du naso-labial ;
l'orbicularis oris est en deux parties, une partie interne et une partie
externe.
Valve nasale antrieure inexistante

Le transversus nasalis ne prend pas insertion dans le plancher narinaire et sa
contraction lve latralement la berge externe et l'aile du nez, lvation
aggrave par la contraction des muscles peauciers, releveurs communs et
releveurs propres de la lvre suprieure.
Absence des muscles dans le lambellule mdian lors des fentes labio-maxillaires
bilatrales (fig. 54 A, B)
Lorsque le dfaut de fusion est bilatral, les trois bauches de la lvre suprieure
sont totalement autonomises. Les myocytes et les cellules msenchymateuses
de la crte neurale sont alors masss dans les deux berges externes maxillaires.
La partie cutane lambellulaire mdiane qui drive des bourgeons nasaux
internes devient normalement le philtrum (mais isol). Elle est dpourvue de
muscles et pauvre en msenchyme. Aucune rgulation par les migrations
cellulaires de la crte neurale frontale n'a t possible. Les coupes sries de
pice anatomique et les biopsies ont bien dmontr cette situation.
Dveloppement embryonnaire de la langue et neurophysiologie de

l'oralit (voir galement fig. 30 et 31)
Le massif lingual se dveloppe dans les rgions mdianes et internes des
premier, deuxime, troisime et quatrime arcs branchiaux (fig. 55). La
couverture pithliale de la langue provient du plancher du stomodum et de la
future zone ventrale du pharynx embryonnaire, c'est--dire de territoires
diffrents. Elle est ectodermique et dpend du premier arc branchial pour la
partie antrieure mobile de la langue innerve par le trijumeau et le nerf facial,
et serait endodermique, car se formant partir des faces endodermiques des
deuxime, troisime et quatrime arcs, pour la rgion basale dont l'innervation
sensorielle et sensitive dpend du glosso-pharyngien et du pneumogastrique
(pour la zone vallculaire et piglottique) ; cette prsomption d'origine
endodermique est renforce par la prsence sur la base de la langue de
formations lymphodes correspondant la comptence lymphopotique de
l'endoderme. Dans cette couverture pithliale double origine ectoet
endodermique, se diffrencient au cours du deuxime mois embryonnaire des
papilles qui comportent des rcepteurs sensitifs picritiques, nociceptifs et
thermiques ainsi que des rcepteurs gustatifs des bourgeons du got [9] : ceux-ci
sont en grand nombre dans les papilles caliciformes qui marquent classiquement
la frontire entre la langue mobile couverte d'ectoderme et la base de la langue
couverte d'endoderme : c'est le V lingual. L'ensemble des messages transite dans
les noyaux du tronc crbral du trijumeau pour la sensibilit gnrale et du facial
et glosso-pharyngien pour la sensorialit gustative.
Le msenchyme de la langue a pour origine les cellules des crtes neurales des
niveaux msencphaliques et rhombencphaliques [71, 72]. Ce msenchyme,
d'origine neurectodermique, se diffrencie aprs migration en tissu cellulaire de
soutien intralingual entre les muscles, en glandes muqueuses et en fibres
musculaires (et ce en trs petite quantit) (fig. 56). La musculature linguale, le
troisime constituant de la langue, proviendrait des cellules myoblastiques du
msoderme para-axial des quatre ou cinq premiers somites cphaliques droits et
gauches, aprs migration le long de la paroi du pharynx vers le plancher du
stomodum [81, 82, 83, 84].
Les cellules ectomsenchymateuses issues des CNC et les myoblastes issus des
premiers somites cphaliques vont converger vers le plancher des quatre
premiers arcs branchiaux au-dessus de l'bauche cardiaque et vont assurer le
dveloppement volumtrique des bauches bourgeonnantes de la langue. A la fin
de la quatrime semaine, le corps de la langue (future partie mobile) est form
par trois reliefs dans le plancher du stomodum la face postrieure des premier
et deuxime arcs. Deux de ces reliefs appels tubercules latraux encadrent un
troisime relief, le tuberculum impar. Les deux tubercules latraux se
dveloppent rapidement, refoulant ainsi en arrire le tuberculum impar qui reste
mdian. La racine de la langue (la base) est ce stade reprsente par de petits
tubercules saillant dans le plancher postrieur du stomodum au niveau des
troisime et quatrime arcs ; ils croissent rapidement et deviennent les copules.
L'ensemble de ces bauches bourgeonnantes, par dplacement relatif dpendant
du dveloppement des arcs branchiaux, fusionne vers le 40e jour embryonnaire
dans le plancher stomodal non encore cloisonn par le palais secondaire. Le
dveloppement volumtrique de l'bauche linguale est alors trs actif.
L'invagination thyrodienne est dj objectivable la jonction du tuberculum
impar et des copules, invagination qui laissera par la suite comme marqueur
dveloppemental rsiduel le foramen caecum ou jonction triple des bauches de
la langue.
La musculature somitique de la langue est innerve par les deux nerfs
hypoglosses qui sont des nerfs de type rachidien appartenant la colonne
somitique antrieure de la moelle. Ces noyaux hypoglossiques se sont trouvs
incorpors dans le contenu crnien au cours de l'volution des espces par le
biais de l'augmentation volumtrique du cerveau. Ainsi, l'occipital, os de la base
du crne form par la fusion des trois bauches primitives vertbrales isoles
(sclrotome), va constituer, avec les deux nerfs hypoglosses et la musculature
de la langue (myotome), une unit embryologique [5].
Neurophysiologie du dveloppement de l'oralit

Rapports avec le palais secondaire (fig. 24)
La fin de l'organogense de la langue a lieu vers le 50e jour. La langue emplit
alors le volume de la cavit stomodale ferme en avant par le palais primaire. A
partir de cette poque, les affrences sensorielles de la totalit de la sphre orale
dbutent leur colonisation centripte vers le tronc crbral (jonctions axonales
que contractent les fibres nerveuses des ganglions crniens avec les rcepteurs
tgumentaires).
Ce phnomne est conjointement associ au dveloppement centrifuge des
effrences motrices des nerfs trijumeau, facial, glossopharyngien et
pneumogastrique et de celles de la partie haute du rachis cervical qui
aboutissent l'tablissement d'une jonction myoneuronale dans la langue, les
muscles masticateurs, les muscles pharyngs et les muscles du cou. Vers le 60e
jour embryonnaire, c'est au niveau de la sphre orale que l'on peut constater les
premires squences motrices de l'embryon et objectiver ainsi le passage subtil
de l'embryon non encore anim l'embryon anim ou foetus.
Le dveloppement myoneuronal [56] est une squence trs vulnrable puisque
pouvant tre irrversiblement perturb par des agressions toxiques, en
particulier
l'alcool,
mdicamenteuses
(neuroleptiques)
ou
physiques
(hyperthermiques). C'est au cours de ce 3e mois, entre les 10e et 11e semaines
postconceptionnelles, que s'bauchent le rflexe de l'ouverture buccale la
stimulation labiale, la dflexion cphalique et l'approche des mains au contact
des lvres et des points cardinaux de la face. L'animation motrice de la langue
est objectivable par l'bauche du rflexe de succion 10 semaines et la

dglutition vers la 13e semaine. Nous soulignons encore la prcession de la
succion sur la dglutition.
Le dfaut de synchronisation de cette squence motrice cphalique et orale, par
anomalie de la neurogense du rhombencphale, perturbe l'intgration normale
de la langue dans la cavit buccale anatomique ; elle reste alors dans la fosse
nasale, ce qui empche la fermeture du palais secondaire. La dmonstration de
ce phnomne est assure chez la rate gestante par administration de
neuroleptique, ce qui a eu pour effet, vers le 11e jour, de dclencher des fentes
vlo-palatines par retard de maturation myoneuronale cphalique et orale des
embryons [41].
Les documents dont nous disposons chez l'homme [80] (fig. 57 A,B) attestent
bien de l'ensemble de ces squences motrices qui constituent le dbut de la
motricit orale et dont la dfaillance prcoce, vers le 60e jour embryonnaire,
constitue le phnomne premier responsable du syndrome de Robin nonatal
[25]
. Dans ce syndrome, la fente vlo-palatine est alors un exceptionnel marqueur
encore visible la naissance. L'tape de l'animation motrice embryonnaire orale
achve de dmontrer l'importance du tronc crbral dans le contrle
neurophysiologique de l'activit motrice de la langue intgre dans les structures
oro-pharynges et vis--vis des rgulations respiratoire, cardiaque et digestive
de mme localisation neuro-anatomique. Pendant le reste de la vie foetale, le
foetus va devoir roder et entraner le couple succion-dglutition soit en suant
ses doigts ou ses orteils, soit en dglutissant le liquide amniotique dont les
quantits vont croissantes pour atteindre deux litres au moment du terme, ce qui
assure le maintien et la maturation des fonctions rnales. Cette activit de
succion-dglutition engramme pendant la vie foetale demande l'efficacit
neuroanatomique de toutes les paires nerveuses du tronc crbral (fig. 58). (Elle
est objectivable en chographie ds la 15e semaine.) C'est dire que la dfaillance
de ce couple moteur aura pour consquence le rtrognathisme par dfaut de
stimulation condylienne et le palais creux par dfaut de conformation palatine
par la pression linguale. Le couple succion-dglutition est un automatisme
rflexe dont le centre est bulbaire et qui est dclench par toutes les
stimulations orales, que ce soit au niveau de la lvre suprieure ou de la
muqueuse de la rgion du prmaxillaire. Son efficacit est vitalement requise ds
la naissance afin d'assurer l'oralit alimentaire du nouveau-n.
Embryogense de la glande thyrode
[46]
(fig. 56 et 59)
Le dveloppement embryologique de la glande thyrode est li celui du massif

lingual car ces deux organes contractent initialement des rapports troits. Au 60e
jour embryonnaire, le foramen caecum correspond l'bauche pithliale
endodermique de la glande thyrode, la jonction ectoderme-endoderme du
futur V lingual. L'bauche thyrodienne s'invagine en profondeur au cours du 3e
mois et migre en laissant le canal thyro-glosse de Bochdalek, vestige de cette
invagination qui, par mort cellulaire, disparat vers le 4e mois. L'bauche
thyrodienne croise en avant ou traverse le msenchyme chondrognique de l'os
hyode, puis passe devant les cartilages thyrode et cricode, et se stabilise sous
forme d'une glande bilobule runie par un isthme la hauteur des deuxime,
troisime et quatrime anneaux trachaux. La persistance du reliquat
embryonnaire du canal d'invagination pithlium respiratoire, ou son tractus
fibreux rsiduel, correspond tout ou partie du trajet allant du foramen caecum
de la base de la langue l'isthme thyrodien mdian du cou. Des formations
kystiques contenu muqueux ou des thyrodes aberrantes accessoires peuvent
tre dceles le long du trajet de ce reliquat de canal d'invagination.
Embryogense dentaire
Les dents sont des composants naturels de l'organisation craniofaciale des
vertbrs et plus particulirement des mammifres. Chaque dent constitue un
modle exceptionnel de dveloppement, de cytodiffrenciation et d'organisation
spatiale. Qu'il soit spatul ou tubercul, chaque organe dentaire est ainsi
une matrice propre.

L'embryogense du systme dentaire est indissociable de l'embryogense
cphalique car les dents sont issues de la neurulation.
L'tude embryologique des bauches dentaires dbute vers la fin du XIXe sicle.
Platt [89], Sellman [94], Horstadius [55], Chibon dmontrent chez l'embryon
d'amphibien que les cellules de la crte neurale fournissent le msenchyme
partir duquel se dveloppent la dentine et la papille, et que l'ectoderme oral
fournit l'mail. Miller [77], Kollar [64, 65], Ruch [93] entreprennent l'tude du rle
respectif dans le dterminisme de la forme finale de la dent (le pattern) de
l'ectoderme et des cellules msenchymateuses. Mais, chez les mammifres,
l'tude des potentialits odontogniques du msenchyme n'est pas aise
raliser en raison mme des difficults d'accs des embryons la manipulation
in situ. Ce n'est qu'en 1984 que Lumsden [73] dmontre pour la premire fois que
l'odontoblaste des mammifres est une cellule provenant de la crte neurale
cphalique et que l'ectoderme du premier arc semble tre le dterminant
embryologique initial dans la gense de la forme de la couronne et la position de
la dent (placode piblastique dentaire). Chez l'homme [7], le dveloppement
embryologique des dents est galement la consquence de la coopration
biologique de deux groupements cellulaires issus de l'ectoderme et de
l'ectomsenchyme.
A la fin du 1er mois embryonnaire, les cellules protagonistes de l'organogense
des dents sont :
l'ectoderme du stomodum form de couches cellulaires cubiques
profondes et fusiformes superficielles ; cette composante pithliale est
spare de l'ectomsenchyme sous-jacent par la membrane basale ;
l'ectomsenchyme
issu
des
cellules
des
CNC
des
niveaux
msencphaliques et rhombencphaliques est responsable de l'augmentation
volumtrique rapide des bourgeons de la face ; dans ceux-ci, les branches du
nerf trijumeau entour de cellules de Schwann sont dj prsentes.
Stade des lames primitives et dentaires

Lame primitive
Des paississements pithliaux apparaissent ds le dbut du 2e mois
embryonnaire, la face linguale des bourgeons nasaux, maxillaires et
mandibulaires. Ceux-ci s'enfoncent dans l'ectomsenchyme pour constituer la
lame primitive (ou mur cellulaire plongeant). Autour d'elle, s'organisent
d'importantes condensations cellulaires msenchymateuses, au sein desquelles
sont reconnues de nombreuses mitoses. Le mur plongeant assure en se creusant
la sparation entre les rgions superficielles et maxillo-mandibulaires.
Lame dentaire
A partir du versant interne du mur plongeant se forme une expansion pithliale
interne, pntrant profondment l'ectomsenchyme : c'est la lame dentaire, qui
est cerne par une condensation de cellules ectomsenchymateuses au niveau
desquelles des renflements pithliaux apparaissent, les futurs bourgeons.
Bourgeons ou bauches dentaires

Dans la continuit de la lame dentaire, des renflements pithliaux
s'individualisent par places et s'organisent morphologiquement en coiffant les
cellules msenchymateuses toujours trs actives sur le plan mitotique. Entre les
renflements pithliaux, la lame dentaire involuera partiellement, morcele par
bourgeon dentaire est alors form :

d'une composante pithliale ;
d'une composante ectomsenchymateuse ;
d'une limitante de msenchyme en cours de condensation qui deviendra
le sac dentaire.
Stade de la cupule
Le germe volue rapidement sur le plan morphologique.
La coiffe pithliale prend progressivement la forme d'une cupule en augmentant
de surface. Celle-ci est limite par deux couches cellulaires :
une interne qui prfigure la future diffrenciation en adamantoblastes, ou
pithlium adamantin interne (EAI), elle-mme recouverte d'une couche
cellulaire ou stratum intermedium ;
une externe limitant en dehors le reticulum toil, ou pithlium
adamantin externe (EAE).
La membrane basale situe entre l'pithlium adamantin interne de la cupule et
les cellules ectomsenchymateuses est forme de fibres de collagne, de
rticuline et de glycoprotines.
L'ectomsenchyme apparat alors condens sous la cupule pithliale et prsente
de nombreuses mitoses dans lesquelles pntrent les premiers lments
vasculaires et apparaissent des cellules diffrenciation schwanniennes qui vont
prfigurer la pulpe.
Diffrenciation des odontoblastes et des adamantoblastes
[65, 73]
La diffrenciation de ces deux types cellulaires ne se conoit actuellement que

dans
le
cadre
des
interactions
entre
l'pithlium
adamantin
et
l'ectomsenchyme. L'ensemble de ces interactions constitue un excellent modle
d'tude des interactions tissulaires en embryologie, en gnral.
Induction des cellules de la crte neurale

La premire de ces interactions cellulaires est celle des cellules de la crte
neurale qui en fin de migration induisent l'pithlium buccal, sous lequel elles se
sont localises en fin de migration, devenir l'pithlium adamantin interne.
Chibon a montr que l'ablation microchirurgicale de la crte neurale chez les
amphibiens, en supprimant ainsi quantitativement les cellules issues de celle-ci,
provoque l'absence de formation de l'organe adamantin ; il n'y a pas formation
de l'organe dentaire. Chibon a encore montr qu'il existait une rgionalisation
prcise de la crte neurale vis--vis du dterminisme de la forme et de la
position des dents futures dans la cavit buccale. Les interactions tissulaires
rciproques et successives se manifestent entre l'ectomsenchyme de la crte
neurale et l'pithlium adamantin par contigut, ce qui dtermine la
diffrenciation de ces cellules dans des voies qui vont les amener scrter la
protine de l'mail pour les unes et la protine de la dentine pour les autres.
Adamantoblaste
Les cellules de l'pithlium adamantin interne ou pradamantoblaste prennent
alors une forme prismatique en se rangeant en colonnes, perpendiculairement
la membrane basale. Au contact de la prdentine dverse dans l'espace basal
de l'mail.
Odontoblaste
Les cellules ectomsenchymateuses de la pulpe proximit de la membrane
basale se rangent en palissade, perpendiculairement celle-ci, et ne tardent pas
former une range continue troitement unie. Puis, chacune de ces cellules
s'allonge et prsente les signes microscopiques d'une intense activit
d'laboration cytoplasmique : la matrice dentinaire est excrte par exocytose.
Celle-ci ne tarde pas dbuter sa minralisation.
Slavkin [95, 96] et Ruch [93] ont montr que la diffrenciation en odontoblastes des
cellules ectomsenchymateuses de la crte neurale n'est possible qu'au contact
des amloblastes, aprs l'expression d'un nombre fix de mitoses. Cette
situation est rciproque pour la diffrenciation en amloblastes des cellules de
l'pithlium buccal. Il s'agit d'un vritable couple morphogntique
odontoblaste-amloblaste qui, par collaboration troite successive et action
rciproque, contribue au dveloppement de l'bauche dentaire.
Si l'un des groupements cellulaires vient tre dfaillant sur le plan biologique,
le dveloppement dentaire est perturb. Les odontoblastes comme les
amloblastes laborent puis dversent dans la matrice extracellulaire, situe
dans l'espace qui les spare, de nombreuses vsicules de scrtion qui, dans
l'tat actuel de nos connaissances, jouent un rle majeur dans le transfert direct
d'informations entre ces deux types cellulaires. Ds que les odontoblastes
scrtent la prdentine qui se calcifie progressivement, les amloblastes
laborent la protine de l'mail (amline) qui, elle, se minralise son tour. A
partir de cette interface initiale embryonnaire, les fronts de dentine et d'mail
vont s'loigner l'un de l'autre, tout comme les cellules qui ont contribu
l'laboration initiale des matriaux calcifis.
Dterminisme de la forme de la couronne
[73]
(fig. 60 F et G, H, 61)
L'organe en cloche
Le dterminisme de la forme de la couronne a fait l'objet de recherche de la part
de Lumsden (1988) [73].
Si les constituants cellulaires d'un bourgeon dentaire sont dissocis, aucune
matrice ni vsicule de scrtion ne sont objectives.
En fait les dterminismes pithlial et pulpaire ont t objectivs
exprimentalement des moments diffrents de l'embryogense dentaire dans
le rle de la forme dfinitive de la couronne.
Ainsi, la forme de la couronne dpendrait de la dtermination qualitative
rgionale de l'pithlium buccal car l'association d'un ectomsenchyme
quelconque d'embryon de souris de neuf jours avec un pithlium buccal de la
rgion antrieure du stomodum produit une incisive tandis que son association
avec l'pithlium buccal postrieur produit une molaire. Pour ce faire, Lumsden
[73]
tudie le dveloppement des bauches dentaires de souris en homogreffes
intraoculaires par recombinaisons de crte neurale prmigratoire de souris avec
de l'ectoderme de diverses origines.
La recombinaison de la crte neurale cphalique du niveau rhombencphalique
avec de l'ectoderme oral du premier arc produit des dents normales avec des
structures parodontales correctement dveloppes. Cette exprience dmontre
bien que l'odontoblaste scrtant la matrice de la dentine est originaire de la
crte neurale cphalique chez les mammifres, comme chez les amphibiens.
Cette exprience dmontre encore que la comptence des cellules de la CNC
s'exprime dj avant la migration. Lorsque la recombinaison tissulaire concerne
la CNC du mme territoire avec de l'ectoderme non cphalique, seuls de l'os, du
cartilage, du tissu nerveux se forment. Aucune bauche dentaire ne se dveloppe
alors. Par contre, des bauches dentaires apparaissent lorsque de la crte
neurale du niveau troncal est recombine avec de l'ectoderme du premier arc,

dmontrant ainsi que la comptence odontognique de la crte neurale n'est pas
uniquement localise au niveau cphalique. Ces expriences objectivent ainsi le
rle dterminant de l'ectoderme du premier arc jusqu'au 9e jour de gestation
chez la souris dans la localisation, la forme gnrale de la dent et principalement
celle de la couronne. Pour Lumdsen [73], l'ectoderme oral et sa basale porteraient
ainsi les directives qualitatives de localisation et de forme coronaires, alors que
la crte neurale fournirait l'aspect quantitatif la dent (volume de la dentine,
volume de la papille, forme des racines).
Formation des racines (fig. 60 H)

La dentinogense radiculaire apparat au niveau de la zone de rflexion entre
pithliums adamantins interne et externe (rgion du futur collet). Cette zone de
rflexion s'enfonce progressivement dans le msenchyme recouvert par la
papille. C'est la gaine pithliale d'Hertwig. On ne sait pas encore s'il s'agit d'un
phnomne relatif par ascension coronaire ou d'une morphogense primitive. Les
odontoblastes demeurs au contact du feuillet interne de la gaine pithliale
laborent la dentine radiculaire. Il n'y a plus d'mail form.
Formation du cment et du desmodonte

Le cment serait form par les fibroblastes du follicule au contact de la dentine
radiculaire aprs rsorption de la gaine d'Hertwig. Des fibres de collagne issu
du follicule viennent s'incorporer la matrice cmentode.
En conclusion, de ces tudes embryologiques, il est permis de dduire que
l'ectoderme buccal serait organis en placodes piblastiques dentaires
spcifiques pour chaque dent, chacune de ces placodes en constituant la
composante qualitative puisque l'ectoderme est dterminant pour le site, la
position de celle-ci et la forme de sa couronne. Par contre, les cellules
odontoblastiques issues de la crte neurale cphalique en constitueraient la
composante quantitative et interviendraient dans le volume de la dentine et de la
pulpe. Couly et Monteil [26] ont propos une classification neurocristopathique
embryologique des anomalies dentaires. On pourrait galement proposer une
classification placodale ectodermique de ces anomalies (tableau IV).
Dysmigration des odontoblastes et fente labio-maxillaire (fig. 62)

La crte neurale antrieure fournit les odontoblastes des incisives qui migrent
dans le bourgeon naso-frontal. Le courant cellulaire est toujours perturb par la
prsence du dfaut fusionnel des bourgeons. Tous les cas de figures
dysmigratives sont retrouvs lors de la morphogense perturbe de l'incisive
latrale lactale et adulte, que l'on constate en clinique humaine :
lorsque le courant cellulaire migrateur des odontoblastes se rpartit de
part et d'autre de la fente, les deux incisives lactales et adultes sont
reprsentes par deux bauches, une pour chacune des berges de la fente ;
lorsque le courant cellulaire odontoblastique se passe sur la berge
externe, les incisives latrales lactales et adultes se forment sur la berge
externe. C'est l'inverse en cas de migration dans la berge interne ;
parfois, le courant cellulaire est absent ou alors ne s'exprime pas
phnotypiquement : on assiste une absence des bourgeons dentaires incisifs
latraux.
Dans d'autres circonstances, le courant cellulaire peut migrer dans le septum
nasal et dclencher l'organogense d'une dent ectopique. Ce fait souligne la
comptence de l'ectoderme nasal pour l'amlogense en rponse l'induction
des odontoblastes de la crte neurale.
Enfin, le courant cellulaire odontoblastique peut encore tre le point de dpart de
dysorganoplasie dentaire odontode ou prendre l'apparence d'odontomes varis
ou de malformation dentaire (fusion secondaire des bauches, dans les fentes

incompltes, d'incisive latrale).
En cas de fente labio-maxillaire bilatrale, ces
dysorganoplasiques sont bilatraux et/ou combins.
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Fig 1 :
Fig 1 :
Le chimrisme caille-poule.
Les cellules de caille (A) sont trs facilement diffrencies des cellules de poulet (B) car leur
chromatine est dense.
Fig 2 :
Fig 2 :
Neurulation et formation de la crte neurale.
Evolution des feuillets embryonnaires 15, 21 et 30 jours.
Fig 3 :
Fig 3 :
Carte des territoires prsomptifs de la plaque neurale de l'embryon d'oiseau au stade 3 somites.
(1) adnohypophyse ; (2) hypothalamus ; (3) pithlium de la cavit nasale ; (4) plancher du
tlencphale ; (5) placode olfactive ; (6) ectoderme du bec suprieur et du diamant ; (7)
vsicules optiques ; (8) neurohypophyse ; (9) toit du tlencphale ; (10) diencphale ; (11)
hmipiphyse ; (12) ectoderme et crte neurale prosencphalique caudale (pointill lger) ;
(13) crte neurale msencphalique rostrale (pointill dense) ; (14) msencphale.
Fig 4 :
Fig 4 :
Vue de dessus de la plaque neurale d'embryons de vertbrs en microscopie lectronique
balayage (document de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France).
Fig 5 :
Fig 5 :
Evolution morphologique de la plaque neurale : fermeture dorsale par contact jonctionnel
postrieur des bourrelets (documents de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du
Collge de France).
La barre = 100 microns.
Fig 6 :
Fig 6 :
La neurulation. Evolution de la fermeture de la gouttire neurale en un tube par contact
jonctionnel postrieur.
A. Vue dorsale de l'embryon de vertbr en microscopie lectronique balayage (embryon
d'oiseau 4 somites).
B. Dtails de l'accolement dorsal des lvres de la gouttire neurale partir de la figure 6 A
(document de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France).
C. Vue schmatique de la fermeture antrieure de la plaque neurale au stade 3 somites.
Fig 7 :
Fig 7 :
Dveloppement de l'anthypophyse (A).
Evolution de la greffe microchirurgicale du bourrelet antrieur neural 2, 3 et 5 somites (a, b,
c). Le marquage est retrouv au niveau de la poche de Rathke chez l'embryon de 4 jours et de
6 jours (d, e).
Fig 8 :
Fig 8 :
Schma de la cartographie prcoce de la plaque neurale au cours de la troisime semaine
embryonnaire (coupe horizontale).
Fig 9 :
Fig 9 :
Evolution du tissu embryonnaire neuroblastique lors de la fermeture du tube neural.
L'piblaste, les crtes neurales (CN) et le tube neural (TN) sont identifis morphologiquement
au cours de cette fermeture (documents de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du
Collge de France).
Fig 10 :
Fig 10 :
Evolution morphologique du tube neural qui passe progressivement de 3 vsicules (25e jour) 5
vsicules (35e jour).
Fig 11 :
Fig 11 :
Cartographie de l'piblaste.
Cette cartographie expose la position des diverses placodes piblastiques qui sont l'origine des
ganglions sensoriels des nerfs crniens ainsi que la cartographie de la crte neurale qui participe
pour une part la formation de ces ganglions sensoriels.
Fig 12 :
Fig 12 :
Migration de la crte neurale partir du bourrelet neural. La crte neurale (CN) et le tube
neural (TN) sont objectivs par l'intermdiaire d'une greffe de caille chez l'embryon de poulet
(voir la fig. 1) (documents de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de
France).
Fig 13 :
Fig 13 :
Migration de la crte neurale troncale.
A partir de la crte ganglionnaire, les cellules de la crte neurale vont passer soit entre
l'ectoderme et le somite, soit entre le tube neural et le somite, soit l'intrieur mme du
somite, soit vont rester entre la partie postrieure du tube neural et la partie dorsale du somite
pour former le ganglion sensoriel.
Fig 14 :
Fig 14 :
Schma de l'extrmit cphalique de l'embryon humain au dbut du 2e mois. Ce schma
objective les coules cellulaires de la crte neurale qui migrent des rgions prosencphaliques
et rhombencphaliques vers la face infrieure du tube neural afin d'assurer sous l'piblaste de
couverture le dbut du bourgeonnement de la face.

P.opt : placode optique.
P.ot : placode otique.
BM : bourgeon maxillaire.
Fig 15 :
Fig 15 :
Chevauchement des territoires de migration des cellules des crtes neurales cphaliques en
correspondance avec le devenir du tube neural d'o elles ont migr.
Fig 16 :
Fig 16 :
Le msenchyme d'origine msodermique reste postrieur et fournit des drivs musculosquelettiques dorsaux. Par contre, la crte neurale qui migre sous le tube neural va fournir du
msenchyme (ectomsenchyme ou msectoderme) qui va cooprer avec le msenchyme
msodermique pour former la quasi-totalit des structures faciales et cervicales tout en
assurant le dveloppement des bourgeons de la face.
Fig 17 :
Fig 17 :
Schma du dveloppement des bourgeons de la face au dbut du 1er mois embryonnaire.
BNI : bourgeon nasal interne.
BM : bourgeon maxillaire.
Fig 18 :
Fig 18 :
Evolution morphologique du ple cphalique de l'embryon humain au cours du 2e mois.
A, B, C, D. Dveloppement volumtrique et fusion des bourgeons de la face, grce aux mitoses
des cellules des crtes neurales (CN).
Les bourgeons de la face finissent par circonscrire une cavit appele le stomodum.
BNF : bourgeon naso-frontal. BNE : bourgeon nasal externe. BNI : bourgeon nasal interne. BM :
bourgeon maxillaire. Pl.olf : placodes olfactives. S : stomodum. BMd : bourgeon mandibulaire.
E, F. Entre les 50e et 60e jours, le massif facial de l'embryon acquiert une personnalit foetale.
L'bauche des bourgeons de l'oreille est objectivable au fond et en arrire du premier sillon
ectobranchial.
G. Dveloppement embryologique de la lvre suprieure : les bourgeons maxillaires (BM) droit
et gauche viennent encadrer et sous-croiser le futur philtrum provenant des bourgeons nasaux
internes (BNI). (BNE : bourgeons nasaux externes).
Fig 19 :
Fig 19 :
A. La face embryonnaire humaine vers le 42e jour. Aspect de l'bauche du massif facial d'un
embryon humain de 42 jours en microscopie lectronique balayage (document Nilsson).
B. Reprsentation schmatique de la figure 19 A avec l'ectomsenchyme neural et les myocytes

envahissant l'espace sous-ectodermique de l'bauche faciale. Ce schma rsume l'ensemble des
dfaillances potentielles de la fusion des bourgeons et par l mme le dessin des futures fentes
faciales.
Fig 20 :
Fig 20 :
A. Vue latrale d'un embryon humain au dbut du 1er mois embryonnaire.
B. Coupe sagittale de ce mme embryon objectivant dans cette partie paralatrale l'existence
du dbut du bourgeonnement de la face, les bauches des placodes olfactives et optiques et le
dbut de la gangliogense des nerfs crniens.
POL : placodes olfactives. POP : placodes optiques. RH : rhombencphale. G : ganglion de
Gasser. A : arcs branchiaux.
C. La placode olfactive (POL) est cerne par les bourgeons nasaux interne (BNI) et externe
(BNE).
Fig 21 :
Fig 21 :
Le palais primaire.
A. Vue latrale d'un embryon humain de 42 jours, intressant les rgions faciales et
thoracocervicales. Cet embryon prsente le mme aspect morphologique que la figure 19 A.
B. Coupe horizontale de l'embryon prcdent passant par le palais primaire.
PP : palais primaire. BNI : bourgeon nasal interne. BM : bourgeon maxillaire.
C. Dtails de la coupe horizontale 21 B objectivant le mur pithlial de Veau : accolement entre
le bourgeon nasal interne et le bourgeon maxillaire.
D. Vue microscopique ( par 600) de la mort cellulaire sigeant au niveau du mur pithlial tel
qu'il est reprsent en microscopie sur la figure 21 C.
E. Le palais primaire : dtails de la figure 21 B.
F. Schma en vue infrieure du palais primaire et du toit du stomodum chez l'embryon humain
de 38 jours.
Cette vue objective encore la prsence de la poche de Ratkhe au niveau du toit et dans la partie
postrieure du stomodum (5). Bourgeon nasal interne (3). Bourgeon nasal externe (2).
Bourgeon maxillaire (4). Ce schma objective encore la condensation cellulaire entre les
bourgeons nasaux internes correspondant au futur septum primaire (1).
Fig 22 :
Fig 22 :
Schma du dfaut de fusion du bourgeon nasal interne et du bourgeon maxillaire, explicitant la
possibilit de ralisation de fente labio-maxillaire par le processus de non-mort cellulaire.
Fig 23 :
Fig 23 :
Schma des dfauts de fusion potentielle des cinq bourgeons pristomodaux entrant dans la
constitution du massif facial.
A. Vue de face.
B. Vue palatine.
Fig 24 :
Fig 24 :
Le palais secondaire.
Macrophotographie en coupe horizontale d'un embryon humain de 42 jours objectivant les
procs palatins (PP) du palais secondaire.
Fig 25 :
Fig 25 :
Coupe horizontale de l'embryon humain de 42 jours passant par le massif lingual et le plancher
buccal, objectivant l'importance du volume de la langue (L), remplissant la totalit du

stomodum, encadr par les procs palatins (PP) des bourgeons maxillaires.
Fig 26 :
Fig 26 :
Les palais primaire et secondaire en vue de dessous 45 jours.
Fig 27 :
Fig 27 :
Schma du stomodum d'un embryon de 50 jours objectivant la prsence du septum (2) du
palais primaire (1) et les procs palatins (3). Le massif lingual est ce stade constitu de deux
tubercules latraux volumineux (6). Le tuberculum impar (5) est rduit. 4 : pharynx.
Fig 28 :
Fig 28 :
Dveloppement de la poche de Rathke et de l'anthypophyse tudi par chimrisme caille-poule
(A).
A. A 0 somite, la zone prsomptive de l'anthypophyse est situe dans le bord antrieur du
bourrelet neural (A).
B. C. A 3 somites et 4 jours, la poche de Rathke et l'anthypophyse sont localises au gr de
l'enroulement cphalique dans la partie basale du diencphale, c'est--dire au niveau du toit du
stomodum.
Fig 29 :
Fig 29 :
La poche de Rathke (R) est localise dans le toit du stomodum vers le 30e jour embryonnaire.
Fig 30 :
Fig 30 :
L'appareil branchial 5 semaines embryonnaires. La coupe correspond la zone A-B de la
figure 16 : ce schma objective les poches endobranchiales des arcs no 1, 2, 3, 4, 5. Le
dveloppement du 2e arc venant tlescoper le 3e et le 4e arc dtermine le sinus cervical
ectodermique.
Fig 31 :
Fig 31 :
Schma de l'volution des arcs branchiaux 6 semaines. Dans le plancher buccal primitif, c'est-dire au niveau du versant ectodermique du premier arc, est objective l'bauche linguale sous
l'aspect des deux tubercules latraux et du tuberculum impar. Dans les poches endobranchiales,
se sont formes l'amygdale (II), les parathyrodes et le thymus (III).
TL : tubercules latraux de la langue. TI : tuberculum impar de la langue. C : copula de la
langue. E : piglotte.
Fig 32 :
Fig 32 :
A. Les arcs branchiaux (vue extrieure) : prsence des sillons ectodermiques.
B. Schma des arcs branchiaux en coupe, objectivant la prsence dans chaque arc d'un arc
aortique, d'un noyau msenchymateux prludant la musculature, d'une veine et d'un nerf.
C. Les arcs aortiques de l'appareil branchial ; le systme d'arc runit les aortes dorsales et
ventrales.
D. Schma des poches endobranchiales.
E. Les ganglions des nerfs crniens destine branchiale : - nerf trijumeau (V), - nerf facial
(VII), - nerf glossopharyngien (IX), - nerf pneumogastrique (X). Le grand hypoglosse (XII) est
un nerf somitique moteur destine linguale.
F. Coupe parasagittale de la rgion cphalique d'un embryon de 32 jours, objectivant la
prsence des ganglions des nerfs crniens (G : ganglion de Gasser ; J : ganglion jugulaire du
nerf glossopharyngien ; P : ganglion plexiforme du nerf pneumogastrique).
G. Dtail du ganglion de Gasser (G). Deux nerfs sont dj objectivables : nerf maxillaire (M) et
nerf mandibulaire (MD).
Fig 33 :
Fig 33 :
Ebauche ectodermique de la glande sous-maxillaire chez un embryon humain de 42 jours en
coupe frontale au niveau du plancher de la bouche ( par 160).
SM : bourgeon sous-maxillaire.
On distingue encore sur cette coupe le nerf lingual (L) et l'bauche du ganglion sous-maxillaire
(GM).
Fig 34 :
Fig 34 :
Schma de l'bauche du dveloppement de la base du crne cartilagineuse chez un embryon de
50 jours.
mes : msethmode. co : capsule optique. bs : basi-sphnode. oc : occipital. T : tlencphale.
M : msencphale. R : rhombencphale.
Fig 35 :
Fig 35 :
Schma du dveloppement de la base du crne cartilagineuse chez un foetus de 10 semaines.
mes : msethmode. co : capsule optique. bs : basi-sphnode. oc : occipital. T : tlencphale.
M : msencphale. R : rhombencphale.
Fig 36 :
Fig 36 :
Tte d'un foetus humain de 12 semaines en coupe sagittale. Cette macrophotographie objective
la prsence de la plaque cartilagineuse basale du crne. M : msethmode. BS : basi-sphnode.
O : occipital.
Fig 37 :
Fig 37 :
Schma reprsentant l'origine du squelette facial.
Les structures naso-fronto-prmaxillaires et les incisives ainsi que le frontal ont pour origine la
crte neurale antrieure msencphalique.
Les structures squelettiques maxillo-mandibulo-zygomatiques ont pour origine la crte neurale
rhombecphalique.
Fig 38 :
Fig 38 :
Les os du squelette du massif facial ont pour origine la crte neurale. Il existe une participation
des cellules de la crte neurale la formation du temporal, de la grande aile du sphnode et du
frontal. Les cellules des crtes neurales participent encore la formation de l'apophyse stylode
et de l'os hyode.
1 : frontal, 2 : nasal, 3 : inguis, 4 : prmaxillaire, 5 : postmaxillaire, 6 : dentaire, 7 : malaire, 8
: sphnode, 9 : temporal, 10 : parital, 11 : ptreux, 12 : occipital, 13 : hyode et stylode, 14
: cartilages laryngiens.
Fig 39 :
Fig 39 :
Radiographie du squelette cphalique d'un foetus de 5 mois, objectivant dj l'volution de la
minralisation squelettique.
Fig 40 :
Fig 40 :
: Radiographie du squelette cphalique d'un foetus de 6 mois, objectivant l'importance de
l'ossification des os de membrane tant priencphaliques que faciaux. vue de profil.
Fig 41 :
Fig 41 :
Radiographie du squelette cphalique d'un foetus de 6 mois, objectivant l'importance de
l'ossification des os de membrane tant priencphaliques que faciaux. vue de face.
Fig 42 :
Fig 42 :
Schma du dveloppement de la rgion temporo-mandibulaire chez le foetus.
Fig 43 :
Fig 43 :
Coupe sagittale de la rgion temporo-mandibulaire et tympanique d'un foetus de 5 mois. Cette
coupe objective la continuit entre le mnisque, le ligament tympano-mallolaire antrieur et
ainsi la large communication entre la caisse du tympan et les espaces priarticulaires temporomandibulaires.
C : condyle. M : marteau. E : enclume. LT : ligament tympano-mallolaire antrieur. ME :
mnisque.
Fig 44 :
Fig 44 :
Coupe sagittale du premier arc d'un foetus de 11 semaines.
A. La coupe passe par l'bauche de l'articulation temporo-mandibulaire.
C : condyle.
T : muscle temporal.
MA : os malaire.
MT : marteau.
B. La figure objective le noyau prchondroblastique du condyle (C), le mnisque (ME) et
l'bauche de la racine transverse du zygoma (Z).
Fig 45 :
Fig 45 :
L'articulation temporo-mandibulaire chez un foetus de 4 mois.
A. Coupe transversale de l'articulation temporo-mandibulaire objectivant le condyle (C), le
mnisque (ME), le muscle ptrygodien externe (PTE), s'insrant sur le condyle et le mnisque,
et la surface articulaire squamosale (S).
B. Dtails de la rgion mnisco-condylo-squamosale objectivant la similitude des structures
histologiques du mnisque et des surfaces articulaires squamosales et condyliennes.
Fig 46 :
Fig 46 :
Analogie de l'articulation temporo-mandibulaire avec une suture mobile.
Fig 47 :
Fig 47 :
Origine et dveloppement des neurones entrant dans la constitution des ganglions des nerfs
crniens.
Le ganglion de Gasser du trijumeau, le ganglion gnicul du nerf facial, le ganglion jugulaire et
ptreux du glosso-pharyngien, le ganglion plexiforme du pneumogastrique ont des neurones
dont l'origine est la fois la placode et la crte neurale rhombencphalique.
Le nerf hypoglosse est un nerf somitique moteur et a pour origine les neuroblastes unipolaires
du systme nerveux central (tout comme les neurones moteurs entrant dans la constitution des
3e, 4e et 6e nerfs crniens).
Le nerf olfactif, le nerf optique et le nerf acoustique sont des nerfs sensoriels.
Fig 48 :
Fig 48 :
Coupe sagittale paralatrale d'un embryon de 30 jours, objectivant la prsence des ganglions
des nerfs crniens mixtes.
G : ganglion de Gasser. GEN : ganglion gnicul. J : ganglion jugulaire. PL : ganglion
plexiforme.
Fig 49 :
Fig 49 :
Origine du systme nerveux autonome.
A. et B. Les neuroblastes multipolaires phnotype cholinergique dont l'origine est la crte
neurale du niveau rhombencphalique vont former la totalit du systme nerveux
parasympathique (parasympathique bulbaire (B), systme scrtoire cphalique et plexus
nerveux msentriques intestinaux).
Par contre, le systme sympathique provient de la crte neurale troncale du 7e au 24e somite. Il
est form de neuroblastes multipolaires phnotype adrnergique.
C. Origine et organisation du sympathique.
Fig 50 :
Fig 50 :
Drivs cervico-thoraciques des crtes neurales rhombencphaliques.
A. Les parois des arcs aortiques (3e, 4e et 6e) proviennent de la crte neurale
rhombencphalique. La crte neurale entre dans la constitution des parois de l'artre
pulmonaire et de l'aorte et participe la cloison inter-auriculo-ventriculaire.
B. La crte neurale rhombencphalique fournit le msenchyme entrant dans la constitution des
glandes cervicales et thoraciques : parathyrodes, thyrode, thymus, et fournit encore les
cellules C de la thyrode calcitonine, le derme cervical et le corpuscule carotidien.
Fig 51 :
Fig 51 :
Contribution des cellules des crtes neurales aux enveloppes de l'oeil.
A. Migration vers la cupule optique, chez l'embryon humain de 30 jours, des crtes neurales
msencphaliques et prosencphaliques.
B. Les cellules des crtes neurales vont former la sclrotique, la chorode, l'pithlium interne
de la corne et participent aux muscles de l'iris.
C. Coupe sagittale de l'bauche optique d'un embryon humain de 40 jours, objectivant la
condensation des cellules de la crte neurale autour de la vsicule optique forme des deux
rtines (rtine optique : RO ; rtine pigmentaire : RP).
Fig 52 :
Fig 52 :
Schma de l'origine somitomrique et somitique des muscles cphaliques, de leur innervation et
de l'origine prsume de leurs tissus conjonctifs (d'aprs Noden [83]).
Fig 53 :
Fig 53 :
Organisation peaucire de la face et fente labio-maxillaire.
A. Le msenchyme de la crte neurale rhombencphalique envahit les bauches faciales partir
du 45e jour, accompagn de l'bauche nerveuse du nerf facial. Ces cellules vont constituer le
msenchyme du peaucier facial primitif qui apparat alors dans les rgions occipito-frontales,
orbitaires, nasales, orbiculaires, buccales et cervicales.
B. L'absence de coalescence entre les bourgeons nasaux internes et maxillaires perturbe
l'organogense musculaire naso-labiale. Les myocytes restent alors masss dans le
bourgeon maxillaire.
C. Architecture musculaire de la fente labio-maxillaire unilatrale :
1. Cartilage alaire. 2. Tubercule latral de la sous-cloison. 3. Orbiculaire interne. 4. Releveur
commun. 5. Transverse du nez. 6. Chef naso-labial de l'orbiculaire.
La musculature peaucire se diffrencie dans la berge externe de la fente. Ce phnomne a
pour consquence une dsorganisation des confins musculaires naso-labiaux. Ce schma fournit
l'architecture musculaire de la fente unilatrale labio-maxillaire.
Fig 54 :
Fig 54 :
Organisation musculaire dans les fentes labio-maxillaires bilatrales.
A. Les bourgeons maxillaires (BM) contribuent former la lvre extra-philtrale et le vermillon.
B. Reprsentation schmatique de la musculature peaucire naso-labiale en cas de fente labiomaxillaire bilatrale. La musculature faciale naso-labiale provient des myocytes qui migrent
latralement dans les bourgeons maxillaires.
T : transversus. B : buccinateur. NL : naso-labial. RC : releveur commun. Or : orbiculaire.
Fig 55 :
Fig 55 :
Origine de la couverture pithliale de la langue : la partie mobile a pour origine l'ectoderme du
1er arc innerv par le trijumeau (Ve paire), celle de la base de langue a pour origine la face
endodermique des 2e, 3e et 4e arcs.
Fig 56 :
Fig 56 :
Origine du msenchyme de la langue.
Le msenchyme lingual a une double origine. Il provient de la crte neurale rhombencphalique
et msencphalique (A) aprs migration et des 4 ou 5 premiers somites occipitaux (B) pour les
myocytes de la musculature (schma d'un embryon de 30 jours).
Fig 57 :
Fig 57 :
Dbut de l'oralit motrice du foetus (d'aprs Nishimura
[80]
).
A. Embryon humain de 50 jours. La langue est dans le stomodum non encore cloisonn par le
palais secondaire (langue : L ; palais secondaire : PS).
B. A la fin du deuxime mois, l'ensemble de la mise en oeuvre des activits sensorimotrices de
la nuque contribuant la dflexion cphalique, de la langue et des premires activits orales

permet la langue d'intgrer la cavit buccale anatomique et d'assurer par ce mouvement
relatif la fermeture du palais secondaire (PS).
Fig 58 :
Fig 58 :
L'ensemble de l'activit sensorimotrice de l'oralit du foetus (succion et dglutition) est assur
par cinq nerfs du tronc crbral (trijumeau, facial, glosso-pharyngien, pneumogastrique,
hypoglosse).
Fig 59 :
Fig 59 :
Pathologie du tractus thyro-glosse rsiduel.
1-4 : trajet du tractus thyro-glosse rsiduel.
2-3 : kyste du tractus thyro-glosse.
5 : thyrode linguale.
Fig 60 :
Fig 60 :
Evnements biologiques de l'odontogense.
A. Au 35e jour embryonnaire, les cellules ectomsenchymateuses de la crte neurale viennent
en contact avec la basale de l'ectoderme oral.
EO : ectoderme oral du premier arc.
EM : ectomsenchyme maxillaire de la crte neurale.
B. Au 50e jour embryonnaire, apparition de lame primitive ou mur plongeant (MP)
correspondant au dbut de la morphogense dentaire ; le mur plongeant est entour d'une
condensation de msenchyme.
EO : pithlium oral. EM : ectomsenchyme.
C. La lame dentaire.
Dbut de la formation du bourgeon dentaire (BD).
D. Dveloppement de la cupule dentaire au cours du 2e mois.
EAI : pithlium adamantin interne. EAE : pithlium adamantin externe. GE : gele de l'mail.
P : bauche de la papille.
E. Formation du germe dentaire au cours du 3e mois : l'organe en cloche. La cytodiffrenciation
des prodontoblastes (PO) et pradamantoblastes (PA) est trs active.
P : papille. VX : vaisseaux.
F. L'organisation anatomique du germe dentaire correspond la fin de la cytodiffrenciation des
protagonistes cellulaires et au dbut de la minralisation avec formation des matrices de l'mail
et de la dentine.
G. Dpt de la matrice (M) dans l'espace intercellulaire sparant adamantoblastes (A) et

odontoblastes (O).
H. Morphogense des racines. Les racines se forment partir de la gaine pithliale d'Hertwig
(H) constitue d'odontoblastes radiculaires (OR).
Germes dentaires d'une premire molaire lactale maxillaire 4 mois.
Fig 61 :
Fig 61 :
Schma des interactions de l'ectomsenchyme de la crte neurale devenant les odontoblastes
avec l'pithlium buccal fournissant les adamantoblastes, lors de l'organogense dentaire.
Fig 62 :
Fig 62 :
Le courant migratoire des odontoblastes de la crte neurale fournissant l'incisive latrale est le
plus souvent cliv en deux bauches dentaires par le dfaut de fusion entre le bourgeon nasal
interne et le bourgeon maxillaire (responsable de la formation de la fente labio-maxillaire (a et
b).
Tableau III. - Kystes, fistules et reliquats embryonnaires originaires de l'appareil branchial.

Msenchyme
1er
Arc
- Kyste branchial et
dermode
(plancher buccal et
parotidien)
2e
- Kyste cervical
Arc
Poche ectoblastique
- Fistule prauriculaire
- Kyste amygdalode
- Fibrochondromes prtragiens
pharyngien
et jugaux
- Fistule auriculoparotidienne
- Kyste et fistule du sinus
- Kyste amygdalode
cervical
cervical
(cervicoamygdaliens)
- Fibrochondromes cervicaux
3e
Arc
- Kyste cervical
(rgion
- Kyste et fibrochondromes de la
base du cou
omohyodienne)
4e
Arc
Poche entoblastique
- Kyste, fistule
- Fibrochondrome prsternoclaviculaire
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-001-A-30 4-014-C-50
22-001-A-30
4-014-C-50
Croissance craniofaciale du ftus

et du jeune enfant
G Couly
Rsum. La croissance craniofaciale est assujettie lexpansion volumtrique des organes neurosensoriels
de la tte (cerveau, yeux, langue, complexe de la capsule nasale olfactive). Ces organes, ports par le
squelette ancien de la base du crne, dorigine enchondrale, qui agit sur un second squelette superficiel de
type membraneux par une expansion adapte des sutures ou robots adaptables de la squelettogense, dont le
dterminisme gntique et les facteurs de croissance, qui assurent leur dveloppement, sont aujourdhui
mieux connus.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : croissance craniofaciale, suture, fibroblast growth factor, fibroblast growth factor receptor,
transforming growth factor, bone morphogenic protein.
Introduction
La tte est constitue de deux rgions : le crne, protgeant le
cerveau et la face, comportant les rcepteurs neurosensoriels du
cerveau (optique, auditif, olfactif, gustatif), ainsi que lappareil
masticateur (os, dents et muscles). La croissance de cet ensemble
organique composite est complexe. Les organes en prsence ne
grandissent pas la mme vitesse. Les squelettes nont pas les
mmes origines et fonctions. Le squelette de la base du crne,
dorigine msodermique, a un rle de support alors que le squelette
superficiel membraneux, spcifique de la tte et originel de la crte
neurale, a un rle de protection et nest pas, semble-t-il, seul
responsable de son dveloppement. Il parat ainsi assujetti la
croissance volumique des organes quil enveloppe ou protge. la
priode embryonnaire, au cours de laquelle les organes cphaliques
se diffrencient, succde une priode de croissance tissulaire et de
maturation fonctionnelle, la cphalogense, qui dure du 3e mois
ftal jusqu la 20e anne. Au dbut du 3e mois ftal, les structures
et organes cphaliques sont en place : le cerveau et ses rcepteurs
neurosensoriels faciaux sont labors ; les muscles masticateurs
pelvilinguaux, oculomoteurs et cervicaux sont diffrencis ; les
maquettes squelettiques cartilagineuses de la base du crne et
membraneuses superficielles de la face sont prsentes [1, 2]. Jusqu
6 ans, le ple cphalique est, topologiquement, une boule en
expansion. Le volume de la tte a alors atteint 80 90 % de sa valeur.
partir de cet ge, la croissance volumtrique est relaye par les
phnomnes dostoarchitecturation dorigine biomcanique et
rythme par la mise en place de la denture adulte et la statique
cphalique (fig 1).
Grard Couly : Professeur, directeur de lInstitut dembryologie cellulaire et molculaire du CNRS et du

Collge de France, service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale pdiatriques, hpital NeckerEnfants Malades, 149-161, rue de Svres, 75015 Paris, France.
Dveloppement cphalique du ftus et de lenfant. Comparaison entre volumes

facial et crbral chez le ftus et ladulte. la naissance, le volume facial prsente 1/8e
du volume crnien. En 20 ans, la face triple sa hauteur et double sa largeur. Le cerveau
triple son volume entre la naissance et 2 ans. Ce dveloppement massique monofactoriel est termin entre 3 et 5 ans.
Squelettogense et thque
fibroprioste cphalique.
Deux squelettes cphaliques
CARTILAGE PRIMAIRE, CARTILAGE SECONDAIRE
[12, 16, 18, 20]
Le tissu osseux cphalique slabore partir de deux types

cellulaires : les chondroblastes des centres de cartilages primaires et
les prostoblastes des sites de cartilages secondaires (ou sutures).
Les chondroblastes sont localiss dans la base du crne et constituent
les compartiments de croissance des synchondroses ou centre de
croissance, homologues des cartilages de croissance des membres et
sensibles, comme eux, aux mmes influences. Les prostoblastes
des sutures constituent des sites de croissance secondaire du
squelette membraneux superficiel. Ce dernier slabore dans une
enveloppe fibroprioste, forme de lensemble des cellules
primordiales ostoformatrices qui constitue chez le ftus lbauche
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Couly G. Croissance craniofaciale du ftus et du jeune enfant. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie,
22-001-A-30, Pdiatrie/Maladies infectieuses, 4-014-C-50, 2002, 10 p.
150 577
EMC [313]
22-001-A-30
4-014-C-50
Croissance craniofaciale du ftus et du jeune enfant
Stomatologie
Pdiatrie/Maladies infectieuses
Les contraintes de compression ou dtirement transforment le msenchyme ostoformateur respectivement en

tissu osseux cartilagineux ou membraneux (daprs
Kummer et Pauwels).
Tissu osseux (primaire)
Ossification enchondrale
Compression
(pression hydrostatique)
Cartilage
articulaire
Os secondaire
(lamellaire)
Disques et mnisques
Tendon de glissement
M
se
nc
hy
me
Tissu osseux (primaire)
Tendon
Dformation (tirement)
Ossification membranaire
CROISSANCE DU NEUROCRNE
[2, 3, 10]
du squelette et qui sossifie directement sans tape intermdiaire

cartilagineuse. La contigut des maquettes cartilagineuses faciales
(capsule nasale et cartilage de Meckel) et du squelette membraneux
nous suggre quil existe un prcurseur cellulaire commun aux deux
lignes des cartilages primaires et des sites secondaires. Pour
Hall [12], les cartilages primaires de la face seraient les initiateurs
indispensables lostogense membraneuse. Lunicit originelle des
structures squelettogniques de membrane suggre que lensemble
du crne membraneux se forme partir dune structure
fibroprioste comportant un mme prcurseur ostoblastique. Ce
serait alors les facteurs biomcaniques locaux (la pression ou la
tension) qui transformeraient les compartiments cellulaires
squelettoblastiques respectivement en cartilage primaire ou en
cartilage secondaire des sutures selon un schma propos par
Pauwels [17] (fig 2).
Form dune base cartilagineuse, ou chondrocrne, et dune vote

ostomembraneuse, le neurocrne est le squelette de support et de
protection de lencphale et de ses rcepteurs sensoriels. La base du
crne de lhomme passe successivement par les stades
embryonnaires msenchymateux, ftal cartilagineux, puis osseux.
Elle est forme par lassemblage des rgions occipitales, otiques,
sphnodales et ethmodales [9]. La chronologie dapparition des
points dossification de la base du crne cartilagineuse est connue
depuis Augier [ 2 ] (tableau I). Entre chacune des rgions
cartilagineuses de la base qui sossifient chez le ftus persistent des
synchondroses qui ont un comportement biologique de croissance
bipolaire analogue celui des cartilages des vertbrs et des
membres.
Au cours du 3e mois, lbauche du squelette cphalique du ftus

est en place. Il comporte :
Dveloppement rapide du cerveau

et des yeux
un chssis de cartilage primaire ou chondrocrne, bauche de la

base cartilagineuse du crne ; celle-ci prolonge en avant les corps
vertbraux et comporte latralement des expansions ou capsules
logeant les rcepteurs sensoriels optiques, gustatifs, olfactifs et
auditifs du cerveau ;
des tiges de cartilage primaire formant le squelette primitif des
arcs branchiaux (cartilage de Meckel du premier arc, cartilage de
Reichert du second arc) ;
une enveloppe fibroprioste superficielle dos membraneux,
spars par des sutures, entourant le cerveau et ses rcepteurs
sensoriels, constituant par l mme les os faciaux et
priencphaliques.
Dun point de vue systmatique, nous envisageons le
dveloppement ftal du squelette cphalique en distinguant le
squelette pricrbral ou neurocrne (base cartilagineuse et vote
ostomembraneuse) du squelette facial comportant galement une
partie cartilagineuse (cartilages de Meckel, de Reichert et capsule
nasale cartilagineuse), et le squelette membraneux superficiel.
2
La prcocit du dveloppement du cerveau et des organes

neurosensoriels est prpondrante dans le dterminisme
volumtrique de la tte. Chez le ftus, le dveloppement de la
masse crbrale est trs rapide. Pendant la priode ftale, la
surveillance de la croissance du diamtre biparital est une
proccupation des chographistes. Aprs la naissance, le cerveau a
encore une croissance volumtrique trs importante puisquil double
son volume entre la naissance et 6 mois, et le triple entre la naissance
et 2 ans. Cette expansion volumtrique et ses caractristiques
biomtriques sont utilises aprs la naissance par les pdiatres pour
surveiller mensuellement le dveloppement crbral. Classiquement,
il ny a plus de croissance crbrale aprs 4 ou 5 ans. Laugmentation
faible du primtre crnien constate aprs cet ge devient
asymptomatique jusqu 20 ans et est due plusieurs phnomnes :
diplotisation des os du crne qui augmentent dpaisseur,
pneumatisation du frontal partir de 10 ans, augmentation du
volume du muscle temporal partir de la molarisation adulte vers
6 ans et paississement du tgument cphalique, en particulier
lhypoderme. La masse crbrale en croissance a, sur son enveloppe
Stomatologie
Tableau I. ge dapparition des centres cphaliques dossification

cartilagineuse et membraneuse chez lembryon et le ftus (daprs
Augier [2]).
30e jour
60e jour
90e jour
Centres osseux de la base du crne

Occipital
- sus-
- exo-
Temporal
Synchondrose du sphnode
Ces synchondroses vont persister la naissance entre les pices
primitives du sphnode, cest--dire le basisphnode, ou corps, les
alipostsphnodes, ou grandes ailes et aliprsphnodes, ou petites
ailes. Ces synchondroses ont disparu vers la fin de la premire
anne.
Cartilage sphnoethmodal
- basi Sphnode
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Ce cartilage nest pas une synchondrose, il provient de lossification

de substitution de la partie postrieure de la capsule nasale et
devient les lames orbitaires du frontal.
- basi-
- alipost-
- alipr-
(ptreux)
Ethmode
Capsule nasale embryonnaire

et chondroethmode du ftus
[2, 5, 8]
(fig 3)
Centres ostomembraneux
- Mandibule
- Articulation temporomandibulaire
- Prmaxillaire et postmaxillaire
- Malaire
- Squamosal
- Tympanal
- Frontal
- Parital
- Ptrygode
- Palatin
- Vomer
- Nasal
- Lacrymal
osto-fibro-prioste, une action dterminante expansive dont la

rponse est assure par la croissance des sutures crniennes ou site
de croissance.
Les yeux ont une volution volumtrique quivalente celle du
cerveau puisque la fin de leur croissance a lieu vers 4 ou 5 ans.
Biologie et topographie
des synchondroses de la base du crne
[1, 2, 3, 9]
Le rle des synchondroses, ou cartilages primaires, est dterminant

pour la croissance sagittale et transversale de la base du crne et,
par voie de consquence, pour celle de la face. Elles disparaissent
des poques variables de la vie ftale et postnatale.
Synchondroses de loccipital
Les deux synchondroses exo-sus-occipitales disparaissent au cours
de la 3e anne. Les deux synchondroses basi-exoccipitales persistent
jusqu 10 ans. La synchondrose sphno-occipitale ne disparatra
qu 20 ans. Elle assure la croissance sagittale de la base du crne.
Sa synostose contribue la soudure des corps de loccipital et du
sphnode. Les synchondroses occipitales tmoignent de lorigine
plurivertbrale de celui-ci.
Synchondroses du temporal
Los temporal est form dune partie cartilagineuse, ou os ptreux,
et de deux os membraneux : le tympanal et le squamosal. Les
synchondroses entre le ptreux et loccipital dune part et la grande
aile du sphnode dautre part se ferment entre 1 et 3 ans.
La capsule nasale est une structure cartilagineuse primaire des

confins craniofaciaux du ftus et du jeune enfant. Cest le squelette
cartilagineux primordial de la face. Chez le ftus de 4 mois, la
capsule est forme dun massif facial cartilagineux creus de deux
structures tubulaires section ovalaire, spare par une paisse lame
mdiane prfigurant le septum du nez. En arrire, la capsule nasale
se continue par le cartilage sphnoethmodal et par le
chondrosphnode. La capsule nasale embryonnaire est lbauche du
chondroethmode, cest un organe dont la croissance cartilagineuse
primaire est trs active chez le ftus. Dans sa priphrie et au
contact du feuillet externe du prichondre vont se former les
bauches des os propres du nez, des os frontaux, les unguis et les
deux prmaxillaires. Les documents histologiques dmontrent que,
pendant la vie ftale et jusqu 2 ans, le chondroethmode est le
vritable squelette facial de lenfant. Il porte, puis positionne les
pices squelettiques membraneuses naso-fronto-prmaxillaires et
orbitaires internes. Lvolution du chondroethmode ftal est
complexe. Dans le massif chondroethmodien, il est classique de
distinguer trois structures qui nont pas le mme comportement
biologique de croissance.
Lune est mdiane, cest le msethmode (septum et ses ailerons
latraux, cartilages triangulaires, cartilages alaires) dont la croissance
et lossification durent 20 25 ans. Les deux autres structures sont
latrales, ce sont les ectethmodes, vocation olfactive, formant les
masses latrales et les lames cribles dont les rapports suprieurs se
font avec les nerfs olfactifs. Le msethmode cartilagineux a, pendant
les 4 5 premires annes, priode au cours de laquelle se forme
lpine nasale du frontal, une action de propulsion et de
positionnement sur les os nasaux frontaux et prmaxillaires,
contribuant ainsi la formation du sinus frontal dont les conditions
dapparition sont, semble-t-il, assujetties au clivage partir de 6 ans
entre les deux tables de los frontal. La table interne reste au contact
de la dure-mre du cerveau qui a termin son dveloppement
volumtrique alors que la table externe subit le mouvement de
propulsion du msethmode ; le clivage entre les deux tables du
frontal fait apparatre un espace colonis par les cellules ariennes
de lethmode. Le septum msethmodien est envahi progressivement par lossification :
centre de la crista galli la naissance ;
centre septal mdian au cours des 4 premires annes ;
ossification enchondrale dans la partie basse prmaxillaire.
Le septum cartilagineux encadr par les deux lames vomriennes
constitue, les 4 5 premires annes, une structure composite proche
sur le plan biomcanique du contre-plaqu qui pourrait jouer un
rle primordial dans lamortissement et la stabilit du massif facial
lors de la succion et lors de la mise en jeu des contraintes de
mastication.
3
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Stomatologie
4
*
B
2
1
*
C
*
A
1
*
D
3 Msethmode et son rle dans la croissance naso-fronto-prmaxillaire et la pneumatisation du frontal.
A. Msethmode ftal (M). Coupe frontale 5 mois.
B. Le msethmode dtermine la distance entre les deux branches montantes
maxillaires et ainsi la distance intercanthale interne, et la hauteur du massif facial
fixe.
C. Le msethmode propulse les os propres du nez (1) et la partie basse des os frontaux
(2) et tracte le prmaxillaire (3) ; pousse du cerveau (4).
D. Formation du sinus frontal partir de 6 ans. Lors de larrt de la croissance crbrale, la table interne du frontal reste au contact de la dure-mre. La continuit de la
pousse de croissance du msethmode fait apparatre diffrentiellement le sinus frontal
(1) par clivage entre les tables interne et externe du frontal.
Squelette facial
puis ostocytes. En bordure de la suture, de nombreuses cellules de

type chondrode forment ce cartilage secondaire. La rgion centrale
de la suture prsente des aspects histologiques de mort cellulaire o
lon identifie parfois lexistence dune zone vasculaire ralisant
laspect dune vritable fente articulaire. De nombreuses fibres de
collagne sont tendues dune berge chondrode lautre de la suture.
Elles sont de type tendineux, adaptes biomcaniquement
ltirement. Elles se continuent du reste sans transition avec les
priostes superficiel et profond de surface. Un certain rgime de
tension et dtirement doit rgner dans la suture pour maintenir cet
aspect histologique. Ce rgime se maintient pendant la croissance
des organes cphaliques, cest ce qui se passe par exemple pour le
systme sutural crnien lors de la croissance crbrale pour lequel
le prioste profond est la dure-mre. Vers 4 ans, lorsque la croissance
volumtrique du cerveau se termine, le nombre des mitoses de la
partie centrale des sutures diminue galement, faute de sollicitation,
et lossification marginale finit par envahir lespace sutural
prcdemment en activit. La suture se ferme progressivement par
indentation et sengrne. Les os de la vote ont alors termin leur
dveloppement de surface de manire adapte au volume crbral
et protgent le cerveau. Ils vont alors dbuter une nouvelle priode
biologique, celle de leur diplotisation par laction biomcanique des
contraintes de la mastication. La suture membraneuse apparat ainsi
comme un robot biologique asservi lexpansion volumtrique des
organes neurosensoriels de la tte. La croissance de la suture et son
ossification semblent tre deux phnomnes biologiquement
indpendants [17] . Les histoires naturelles de la pathologie du
dveloppement du crne crbral abondent en exemples tayant
cette dpendance expansive du dveloppement biologique des
sutures. Dj signales par Augier [2] , puis par Delaire [11] , les
anomalies du dveloppement crbral (en excs par hydrocphalie,
en dfaut par microcphalie, ou par anomalies asymtriques
unilatrales crbrales) entranent des anomalies concomitantes et
conjointes volumtriques des os du crne. Les os de la vote
Le squelette facial comporte galement deux prcurseurs :

lun cartilagineux primaire, ou chondrocrne facial, est reprsent
par le msethmode qui persiste et le cartilage de Meckel qui se
rsorbe ;
lautre est ostomembraneux de topographie superficielle et forme
le squelette facial proprement dit. Ce dernier crot partir dun
systme de sutures ou site de croissance riche en ostoblastes
appartenant la thque superficielle fibroprioste.
SUTURE OU SITE DE CARTILAGE SECONDAIRE, ROBOT
DE LA CROISSANCE MEMBRANEUSE [4, 10, 11, 12, 13, 16, 18, 19, 20]
Des travaux exprimentaux et des tudes gntiques rcentes ont

t consacrs au comportement biologique de la suture
membraneuse cphalique en activit (quelle soit crnienne ou
faciale). Des descriptions histologiques et une proposition de modle
de dveloppement par signaux gntiques ont t fournies.
Lexistence de mort cellulaire a t mentionne par Ten Cate [20] lors
de la mise en tension de la suture. Les sutures de la face (comme du
reste les sutures du crne) nont pas dactivits spontanes de
croissance et dossification. Pour quelle les prsente, la suture doit
tre mise en tension. Ce stimulus biomcanique est lui-mme la
consquence de pousses organiques sous-jacentes ou de contrainte
expansive engendre par un flux [15]. La rponse histologique de la
suture ltirement se caractrise par lexpression de nombreuses
mitoses cellulaires dans la partie centrale. Ces cellules ont
lapparence de fibroblastes. Limportance quantitative de ces mitoses
assure llargissement de la suture. Les cellules les moins jeunes,
constituant le cartilage secondaire de la suture proprement dite,
cellules prcurseurs de lossification, se retrouvent alors sur les bords
de celle-ci o existe une ossification marginale srie : ostoblastes
4
Stomatologie
Croissance faciale et croissance

crnienne
12
11
10
9
ORGANES CPHALIQUES SUSCITANT LA CROISSANCE

MEMBRANEUSE DE LEUR SQUELETTE
DE PROTECTION [8, 10, 15, 18, 19]
Le squelette ostomembraneux cphalique subit pendant les

priodes ftales et postnatales les pousses conjointes et sousjacentes dorganes, moteurs uniques de la croissance
ostomembraneuse adaptables. Ces pousses sont doubles et
combines :
2
3
4
5
8
7
6
4 Les os membraneux et cartilagineux du crne, de la face, ainsi que los hyode ont
pour origine la crte neurale cphalique (en gris sur le dessin). 1. Nasal ; 2. lacrymal ; 3. zygoma ; 4. maxillaire ; 5. mandibule ; 6. os hyode ; 7. occipital ; 8. temporal ;
9. squamotemporal ; 10. sphnode ; 11. parital ; 12. frontal.
paraissent ainsi des marqueurs qualitatifs et quantitatifs de la
croissance crbrale. Les sutures elles-mmes peuvent prsenter des
anomalies de leur comportement biologique, en particulier, ne pas
avoir de rponse mitotique lors de leur mise en tension. Ainsi est
constitu le riche domaine smiologique des craniostnoses,
associes du reste dautres stnoses des sutures faciales.
Lensemble des os de membrane du crne et de la face, leurs sutures
de croissance (ainsi que la dure-mre) sont issus de la crte neurale
cphalique, qui nexpriment aucun gne Hox (fig 4, 5, 6). Des gnes
de dveloppement et des facteurs de croissance ont t identifis
comme intervenant lors du dveloppement embryonnaire et du
fonctionnement biologique de la suture. MSX2 dont lexpression est
rgule par BMP4, intervient dans la rgulation de fibroblast growth
factor 2 (FGF2), Twist et transforming growth factor 2 (TGF 2) [16]. La
figure 7 rsume lexpression des diffrents gnes et facteurs de
croissance mis en vidence lors des diffrentes tapes du
dveloppement de la croissance et de lossification des sutures,
comme site de croissance adaptable.
*
A
5
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A. Squelette membraneux cphalique dun ftus de 7 mois et demi. a. Frontal ; b.

parital ; c. squamosal ; d. grande aile du sphnode ; e. malaire ; f. postmaxillaire ;
g. prmaxillaire ; h. mandibule. Les os membraneux cphaliques ont t artificiellement assembls.
B. Sutures craniofaciales chez le ftus et le nouveau-n.1. Fontanelle antrieure ;
2. suture coronale entre frontaux et paritaux ; 3. suture sagittale entre les
les unes ont pour origine la base du crne et le squelette

cartilagineux branchial, ce qui assure ainsi le positionnement spatial
du futur squelette membraneux ftal ;
les autres, organofonctionnelles, de nature biomcanique par
tirement, proviennent des pousses de croissance centrifuge et
conformatrice de la masse de lencphale, des yeux, des muscles
masticateurs, de la langue.
Ces organes sont responsables de la croissance adapte des pices
membraneuses qui entrent dans la constitution de leur espace de
protection. Il faut ainsi souligner la passivit et la plasticit des os
membraneux, fraction ajustable du squelette cphalique et facial. Ce
dernier na pas linitiative de sa croissance, mais est le vassal des
pousses organiques sous-jacentes. Le systme nerveux central et ses
rcepteurs sensoriels, de mme que le comportement
neuromusculaire apparaissent ainsi comme les principaux
instigateurs du dveloppement cphalique. Le squelette
membraneux facial, issu lui-mme de ltape de la neurulation
puisque form de cellules neurales en fin de migration, reste encore,
au cours de son tape de croissance, asservi au systme nerveux et
conserve ainsi sa caractristique neurale [9].
RLE DE LA BASE DU CRNE
ET DES SYNCHONDROSES [3]
Dorigine cartilagineuse, la formation de la base du crne est rgle

par le programme gntique. Son dveloppement et sa croissance,
sous la dpendance des synchondroses, sont contrls par les
*
B
paritaux ; 4. suture lambdode entre les paritaux et loccipital ; 5. suture et fontanelle
bregmatiques ; 6. suture mtopique entre les frontaux ; 7. suture entre pr- et postmaxillaires ; 8. suture interparitosquameuse ; 9. suture maxillomalaire ; 10. suture
zygomatomalaire ; 11. suture frontomalaire ; 12. suture nasomaxillaire ; 13. suture
frontonasale ; 14. suture mdiomentonnire.
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2.3
Stomatologie
*
B
tirement
A. Suture mtopique du ftus de 8 mois en coupe transversale.

B. vnements cellulaires lors de la mise en tension de la suture. 1. Mitoses de fibroblastes dans les bords de la suture ; 2. ossification de membrane directe des ostoblastes
puis ostocytes ; 3. formation osseuse ; 4. rgion centrale de la suture o sigent de
nombreuses morts cellulaires ; 5. fibres de collagne avec cellules fibroblastiques jeunes
formant la thque fibroprioste ; 6. tguments de couverture (peau).
*
A
4
4
2
3
2
4
FGFR
BMP
FGF
MSX
B1B2 B3
1.2.3
2.4.7
2.9
12
gne Twist
2 Ostoblastes
3 Front d'ossification
des ostocytes
2
4
Ap
CBFA1
Collagne
I II III
3 5 3
2
*
A
TGF
1 Suture en
formation
6
2
IGF
*
B
Composants et acteurs molculaires dune suture

cphalique en croissance (A) et au cours de la fermeture (B).
A. Suture en croissance. 1. Centre mitotique de la suture, sige dapoptose cellulaire ; 2. couche de prcurseurs ostoblastiques ; 3. fronts dossification marginale ; 4. priostes superficiels et profonds (ou duremre sil sagit dos crniens) ; 6. os form des pices
dos de membrane.
B. Suture en cours de fermeture en 5.
C. Facteurs de croissance et de transcription, rcepteurs et composants de la matrice extracellulaire qui
sont exprims ou identifis lors des diffrents stades de
dveloppement de la suture. TGF : transforming
growth factor ; FGFR : fibroblast growth factor receptor ; BMP : bone morphogenic protein ; FGF :
fibroblast growth factor ; IGF : insulin-like growth
factor ; BSP : test de la bromesulfonephtaline.
4 Dure-mre
ou prioste
5 Suture en cours
de fermeture ou
fusion
6 Os membraneux
BSP I et II
mmes molcules (facteurs de croissance et hormones) que celles

qui interviennent dans le squelette. Les forces mcaniques dans les
normes physiologiques seraient sans action sur elle.
Les deux capsules orbitaires du chondrosphnode positionnent
dans lespace les apex des cnes orbitaires. Les deux capsules
otiques, futurs os ptreux des temporaux, positionnent les os
membraneux, squamosaux et du mme coup les condyles de la
mandibule. En somme, la base du crne cartilagineuse assure en
partie le positionnement spatial des pices membraneuses de
recouvrement cphalique. Ce type de relation est aujourdhui
inconnu. La fin de la croissance de la base du crne confre cette
dernire sa forme hrditaire et impose ainsi la vote sur laquelle
6
*
C
elle simplante sa forme brachycphale ou dolichocphale. Elle
confre encore la face son profil nasomaxillaire et son diamtre
transversal.
OS MEMBRANEUX DE LA VOTE CRNIENNE
La vote du crne est constitue par juxtaposition dos de membrane

dont lossification apparat en plein msenchyme sans modle
cartilagineux prexistant. Ces os membraneux sont spars par des
sutures et prsentent sur leurs bords des sites de croissance
secondaire qui leur permettent de crotre en surface puis de sossifier
de manire adapte la croissance volumtrique du cerveau. Les
pices osseuses membraneuses compltent le squelette dorigine
Stomatologie
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Tableau II. Chronologie de lossification de la capsule nasale et des os membraneux son contact.
ge suppos
30e jour
40e jour
60e jour
Longueur
vertex-coccyx
90e jour
120e jour
10 mm
15 mm
25 mm
30 mm
34 mm
36 mm
70 mm
130 mm
5 mois
150 mm
158 mm
200 mm
Naissance
3e mois
1re anne
2e anne
2 - 4 ans
18 ans
Date dapparition des os de membrane

au contact du nez cartilagineux
Devenir osseux enchondral de la capsule nasale

- Apparition des capsules nasales
Pr- et postmaxillaires
Frontal, palatin
Vomers
Nasal
Lacrymal
Union des vomers et du centre paraseptal vomrien
- Dbut de lossification des masses latrales ethmodes
(ectethmode) :
- cornet infrieur
- bulle ethmodale
- cornet moyen
- Dbut ossification de luncus
- cornet suprieur
- lame papyrace
- lame crible (ectethmode)
Union des masses latrales

Dbut de lossification de la crista galli (msethmode)
Fin de lossification des lames cribles
Dbut de lossification de la lame perpendiculaire de lethmode
(msethmode)
Soudure des vomers et de la lame perpendiculaire
cartilagineuse de la base pour raliser le squelette encphalique. Ces

os sont les frontaux droit et gauche, les paritaux droit et gauche,
les squamosaux droit et gauche.
Croissance du massif facial

Ce squelette membraneux est soumis leffet du dveloppement
organique des yeux, de lethmode cartilagineux, de la langue, et de
la loge masticatrice avec une chronologie particulire puisque, parmi
ces conformateurs organiques, ce sont les yeux qui ont termin le
plus prcocement leur croissance.
RLE DES GLOBES OCULAIRES
Union des frontaux
masses latrales, finissent leur croissance et ossification vers 4 ans,

en dterminant la position des deux os planum et par consquent,
la distance entre les deux contenus orbitaires apprcie par la
distance intercanthale, celle-ci tant ainsi biomtriquement
dtermine par le chondrocrne.
Le msethmode [5] est une puissante structure mdiane comportant
des ailerons cartilagineux latraux ayant une action de blier sur
le massif naso-fronto-prmaxillaire et palatin en refoulant la table
externe du frontal, les os propres du nez tractant les branches
montantes des prmaxillaires et le prmaxillaire lui-mme. Cette
action expansive stimule lensemble des sutures membraneuses
sparant ces os et dtermine par voie de consquence le profil
nasofrontal.
[21]
Les globes oculaires en croissance chez le ftus et jusqu 5 ans ont

une action expansive sur la partie membraneuse de leurs orbites : le
malaire, le frontal, le maxillaire, lunguis, lapophyse pyramidale du
palatin. Cette croissance volumtrique ajuste est assure par les
sutures frontomalaire, sphnomalaire, maxillo-unguino-ethmodale
et sphnofrontale. Laction expansive du contenu orbitaire sur la
grande aile du sphnode, synchondrofibrose, semble tre le
positionnement angulaire de celle-ci par rapport laxe
antropostrieur du crne. Les microphtalmies par embryopathie ou
ftopathie saccompagnent de micro-orbitisme volumtrique
conjoint. Les prothses expansives, mises en place par Rodallec dans
les orbites trop petites chez les nourrissons atteints de microphtalmie
afin daugmenter leur contenance volumtrique, objectivent que la
fraction ajustable du squelette orbitaire est bien la partie
membraneuse. Celle-ci demeure chez le jeune enfant apte la
rponse expansive de la prothse tant que le systme sutural le
permet. linverse, les tumeurs congnitales du globe oculaire
(rtinoblastome) saccompagnent dorbites volumtriquement
monstrueuses constates ds la naissance et correspondant
lhyperstimulation de ce mme systme sutural.
RLE DE LETHMODE CARTILAGINEUX FTAL
ET POSTNATAL (tableau II)
Lethmode cartilagineux est un puissant organe centrofacial

constituant la charpente primitive de la face et de ltage antrieur
de la base du crne. Il est form des deux ectethmodes droit et
gauche et du msethmode mdian. Les ectethmodes, ou futures
ACTION DU FLUX ARIEN
[14]
Les rsultats exprimentaux concernant laction du flux arien sur

la croissance nasomaxillaire sont contradictoires. Il semble malgr
tout que le flux arien nasal auquel la fosse nasale membraneuse
soppose par une compliance bien relle dont la valeur est de 2 cm
deau/s ait une action lentement expansive sur le segment infrieur
de celle-ci, cest--dire sur le plancher narinaire et la rgion de la
fosse nasale correspondant au mat infrieur. Les enfants atteints
dimperforation congnitale unilatrale des choanes et non oprs
prsentent des dfauts du dveloppement de la partie pelvienne de
la fosse nasale homolatrale.
LANGUE, CROISSANCE FTALE ET POSTNATALE
DU PALAIS DES MAXILLAIRES
Palais, procs alvolaire global
[7]
(fig 8)
La langue dans la bouche est une proie des dents. Elle dfend
prement son territoire oral en entrant en conflit avec la face interne
de celles-ci. Du fait de sa constitution histologique, quivalente
celle de la fibromuqueuse gingivale, et de sa structure osseuse
spongieuse, proche de celle de lalvole, lensemble anatomique
constitu par la vote palatine osseuse et sa fibromuqueuse nous
parat proche globalement du procs alvolaire dont il partage la
trs grande plasticit. On comprend alors que cet ensemble palatin
puisse supporter en se conformant les contraintes de pression de la
langue lors de la succion (0,5 kg/force) en prenant un profil sagittal
concave qui pouse harmonieusement la convexit complmentaire
7
22-001-A-30
4-014-C-50
4
2
3
2
1
5
*
A
8
*
B
Croissance, positionnement et conformation du palais.

A. Les six pices constitutives du palais ftal et du nourrisson et leurs systmes
suturaux.
B. Schma explicitant les actions conjugues que subissent les pices squelettiques
du palais : prmaxillaire (1), postmaxillaire (2), palatin (3). Ces actions sont la
traction et le positionnement spatial par le msethmode (4) et la conformation
fonctionnelle par le massif musculaire lingual (5).
linguale. Ce phnomne est ainsi mis en jeu rgulirement lors de la

succion ftale et, videmment, lors de la succion postnatale.
Stomatologie
fonction, ports par cet os. Ces muscles sont ceux de la langue et de
la propulsion mandibulaire mis en jeu lors des squences orales de
succion et dglutition chez le ftus et le nourrisson, puis ceux de la
rgulation oropharynge de la ventilation partir de la naissance
puis lors de lavnement de la praxie orale la cuillre et de la
mastication en denture de lait puis adulte. La croissance
mandibulaire est encore mdiatise par les gaines priostes sur
lesquelles sinsrent les muscles masticateurs. La mandibule acquiert
partir de 6 ans une architecture diplotique dans les tables de
laquelle sindividualisent progressivement des zones de renfort, ou
piliers haversiens, dos compact suscites par les contraintes de la
mastication amortir, minimiser et transmettre.
Centres de croissance cartilage

secondaire de la mandibule
Il est classique de distinguer, outre le centre de croissance
cartilagineux secondaire du condyle, des centres moins bien
individualiss, caractriss par la prsence de tissus cartilagineux
secondaires trs actifs mitotiquement correspondant aux insertions
musculopriostes mandibulaires. Ce sont :
le centre angulaire correspondant au couple musculaire
masstroptrygodien interne ;
le centre coronodien, rgion dinsertion du tendon du temporal ;
RLE DE LA LOGE MASTICATRICE
Lensemble de la musculature masticatrice (muscles lvateurs et

leurs espaces graisseux de glissement) a, par lintermdiaire de ses
prioste et aponvrose dinsertion, une action de positionnement sur
los malaire et larche zygomatique avant mme leur action
darchitecturation sur ces mmes os. Cest le muscle temporal qui
assure avant tout cette action sur le complexe squelettique
zygomato-malo-squamosal, par le biais des sutures zygomatomalaires, sphnomalaires sphnosquamosales. La croissance
squelettique de cet ensemble contribue llargissement du canal
temporal. Les squelles de poliomylite unilatrale du trijumeau de
lenfance saccompagnent datrophie musculaire masticatrice et dun
trs important dfaut de dveloppement squelettique du canal
temporal et de la mandibule.
RSORPTION FTALE DU CARTILAGE DE MECKEL
Le cartilage de Meckel est le premier squelette de larc mandibulaire.

Sa partie dorsale devient le marteau et lenclume. Ceux-ci vont,
aprs ossification, constituer avec ltrier dans la caisse du tympan
la chane ossiculaire de laudition. Le reste du cartilage, flanqu en
dehors de los membraneux dentaire, ou mandibule, se rsorbe
progressivement par mort cellulaire et disparat vers le 6e mois ftal.
Une partie tout antrieure de ce cartilage est incorpore dans la
symphyse de la mandibule par calcification. Le cartilage de Meckel
na quun rle trs limit dans la croissance mandibulaire,
essentiellement de type membraneux.
CROISSANCE FTALE ET POSTNATALE
DE LA MANDIBULE [6, 18, 19]
La mandibule, ou os dentaire, supple progressivement pendant la

vie ftale le cartilage de Meckel, squelette primitif du premier arc
qui se chondrolyse vers 6 mois. La mandibule est un os dorigine
membraneuse dont la croissance est ralise par du tissu
cartilagineux secondaire. Aprs la priode dorganogense (les
2 premiers mois embryonnaires), au cours de laquelle se forme la
future branche horizontale au contact du prichondre externe du
cartilage de Meckel et sindividualise le centre cartilagineux
secondaire du condyle, la croissance ftale et postnatale de la
mandibule apparat comme un phnomne secondaire, sans
autonomie propre. Cette croissance est suscite directement ou
indirectement par lensemble des gaines priostes des muscles en
8
le centre de la symphyse sur lequel sinsrent les muscles

digastriques et les muscles gniens ; ce centre interpos entre les
deux maquettes osseuses mandibulaires a disparu vers la fin de la
premire anne, ce qui assure la fusion de celles-ci ;
le centre de la branche horizontale et son prioste de
recouvrement.
Cartilage secondaire condylien

et succion
[6, 8]
Le ftus est quip dun appareil suceur trs prcocement

oprationnel. Les muscles de la langue, ceux du revtement oral
(orbiculaire des lvres et buccinateurs), du plancher buccal, et les
propulseurs de la mandibule (les muscles ptrygodiens externes)
assurent la capture et la vidange du mamelon ou de la ttine partir
de la naissance. La dglutition qui succde la succion met en jeu le
pristaltisme pharyngien. La majeure partie des nerfs du tronc
crbral participe au fonctionnement neurophysiologique de la
succion-dglutition (nerfs trijumeau, facial, glossopharyngien,
pneumogastrique, hypoglosse). Les muscles ptrygodiens externes
apparaissent ainsi les mdiateurs indispensables de la croissance
cartilagineuse secondaire du condyle par le biais de la structure
fonctionnelle de croissance de celui-ci. En effet, le ptrygodien
externe sinsre sur le mnisque qui forme une coiffe conjonctive
qui sincruste dans le cartilage condylien en y envoyant des
invaginations en doigt de gant . Les informations de tension des
ptrygodiens externes, transmises au mnisque et sa coiffe
conjonctive lors des contractions de celui-ci pendant la succion,
constituent un systme fonctionnel de croissance qui permet au
cartilage condylien secondaire de se dvelopper comme une suture
membraneuse en rponse aux tensions locales : mitose des
prchondroblastes dans la zone de tension, ossification classique de
rattrapage. Le cartilage secondaire de croissance condylien fait ainsi
partie dun ensemble anatomomicroscopique de croissance raffin.
Il se dveloppe comme un cartilage secondaire recevant ses
informations de tension de la part de la coiffe conjonctive du
mnisque. Lactivit de croissance de ce cartilage pendant la vie
ftale est intense, atteste par les tudes histologiques et par la
longueur des traves osseuses formes, visualises radiologiquement
la naissance. La direction de ces traves est en quelque sorte
limage des dplacements mandibulaires ncessits par les
Stomatologie
translations antropostrieures contemporaines des mouvements de

succion de la langue. Si, pendant la priode de succion postnatale,
le cartilage de croissance est encore mitotiquement trs actif, la fin
de la 2e anne, ce dernier a en revanche pratiquement disparu ; ces
constatations plaident en faveur dune signification ou dune
permanence biologique fonctionnelle de type succionnel de ce
cartilage secondaire, lavnement de la mastication ntant plus un
stimulant de translation et de tension suffisant. Deux applications
directes en smiologie clinique pdiatrique peuvent tre proposes :
les nourrissons succion dfaillante ou ceux qui sont
microglossiques, ont un palais creux et troit et ces mmes
nourrissons prsentent une petite mandibule (rtrognathisme) par
dfaut de stimulation condylienne mandibulaire. Cette morphologie
est galement constate dans le syndrome de Pierre Robin en
priode postnatale. La mandibule retrouve ensuite une forme et une
taille satisfaisantes au gr de la praxie orale de la mastication
dmontrant ainsi limportance de la composante pigntique
fonctionnelle prioste du dveloppement postnatal de cet os.
La rgion symphysaire qui a incorpor le cartilage de Meckel
pendant la vie ftale termine sa synostose suturale vers la fin de la
premire anne. La symphyse spaissit dans le sens
antropostrieur et les tables externes et internes sindividualisent
entre 3 et 6 ans avant lruption des incisives adultes. Les branches
horizontales augmentent en hauteur et leurs tables spaississent
entre 3 et 6 ans. Lallongement antropostrieur des branches
horizontales serait la consquence dune apposition prioste
constante et active au bord postrieur des branches montantes. En
somme, aprs une priode ftale et postnatale brve au cours de
laquelle il est possible dindividualiser des centres ostogniques
propres mandibulaires (le centre condylien secondaire tant le plus
indiscutable), la forme finale de la mandibule apparat asservie et
adapte la fonction neuromusculaire orale assure par la langue et
lensemble de la musculature masticatrice.
Croissance des articulations

temporomandibulaires
Les articulations temporomandibulaires ont un dveloppement
embryologique proche de celui des sutures membraneuses :
apposition de deux centres osseux de cartilage secondaire,
interposition dune structure conjonctive mniscale, maillon dune
chane de croissance dpendant de facteurs biomcaniques
tensionnels gnrs par les contractions des muscles ptrygodiens
externes. La physiologie de ces articulations est encore
paradoxalement proche dune pseudarthrose mobile. Au cours de
leur croissance, les articulations temporomandibulaires vont sisoler
dfinitivement du contenu de la caisse du tympan vers la fin de la
premire anne. En effet, le frein mniscal postrieur se continue
par le marteau et lenclume jusqu ce que la suture
tympanosquameuse se synostose dfinitivement cette poque. Ce
phnomne est d lorigine embryologique branchiale commune
des constituants de larticulation et de la chane tympano-ossiculaire.
Cette situation embryologique branchiale exceptionnelle explique la
gravit des arthrites temporomandibulaires qui compliquent les
otites moyennes mconnues de la premire anne. Le
dveloppement rapide du volume crbral lors des 3 premires
annes est responsable du passage de la racine transverse du
22-001-A-30
4-014-C-50
zygoma de la position latrocrnienne la position sousbasicrnienne, ce qui fait raliser lensemble articulaire une
migration relative conjointe sous la base du crne. Cette situation
exceptionnelle permet larticulation de se mettre en condition
biomcanique damortissement des contraintes quelle a supporter
partir de 6 ans par le biais des poutres composites os, muscles de
la loge masticatrice (cf larticle 22-000-A-20 de lEncyclopdie
mdico-chirurgicale).
Croissance coordonne du massif

facial et de la mandibule.
Rle de locclusion dentaire
[19]
Pour Ptrovic, la croissance en longueur de la mandibule est

assujettie la position du maxillaire et ce, afin de maintenir la
permanence de locclusion des dents durant la priode druption
de celles-ci. Cette permanence constituerait le dterminant
fonctionnel essentiel. Cette conception de la croissance rgule de la
mandibule finalit occlusale apparat trs judicieuse ; Ptrovic a
fourni un modle de croissance faciale dont la rgulation est de type
cyberntique. Ainsi, la croissance du maxillaire suprieur qui porte
les dents, lui-mme positionn par le chondrocrne ethmodien,
informe par le relais musculaire de la langue qui agit comme un
comparateur, les muscles masticateurs (principalement les muscles
ptrygodiens), qui modifient la position de la mandibule, afin de
maintenir de manire optimale la qualit de locclusion. La
modification tensionnelle des muscles masticateurs agit localement
sur le systme rsorption-apposition prioste de los mandibulaire.
Ce modle nest, semble-t-il, plus valable en priode antdentaire,
ou antocclusale ; en effet, chez le ftus et le nourrisson, la
croissance en longueur de la mandibule semble assure par lintense
activit de croissance du condyle par le biais des informations
tensionnelles directes des ptrygodiens externes mis en jeu lors de
la succion. Le degr de libert de la croissance mandibulaire est alors
plus grand cette priode.
Apoptose cellulaire et pathologie

du fonctionnement sutural
Craniosynostose et mutation du gne MSX2
Cette mutation saccompagne dune augmentation de cellules
ostogniques du front dossification et dune rduction du nombre
de mort cellulaire ou apoptose de la partie centrale de la suture.
Craniosynostose et apoptose cellulaire suturale
La mutation de FGFR2 des ostoblastes des sutures des malades
atteints du syndrome dApert ou des maladies de Crouzon
saccompagne dun nombre lev de morts cellulaires suturales ou
apoptoses.
Mutations actives des gnes du rcepteur FGF
Elles sont associes des fusions suturales rapides et prcoces.
Dysostose crnienne
Elle serait en rapport avec le gne CBFA1.
Rfrences
22-001-A-30
4-014-C-50
Stomatologie
Rfrences
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22-001-B-15
Anatomie chirurgicale de la loge

submandibulaire
G. Malka, O. Trost, A. Danino, P. Trouilloud
Espace osto-fascio-cutan incompltement ferm, la loge submandibulaire se situe aux confins du
plancher buccal, des rgions supra- et infrahyodiennes, carotidienne et mandibulaire. Elle a la forme dun
prisme triangulaire dont la paroi infrolatrale constitue la voie dabord. La paroi suprolatrale
correspond la mandibule ; la paroi mdiale, musculaire, contient les lments vasculonerveux. Les
parois antrieure et postrieure rpondent aux ples de la glande submandibulaire. La loge
submandibulaire est essentiellement habite par la glande submandibulaire ; les principaux lments
vasculonerveux tant les vaisseaux faciaux, les veines linguales, les nerfs lingual et hypoglosse, lartre
linguale. La voie dabord de la loge submandibulaire traverse successivement la peau, le tissu cellulaire
sous-cutan, le systme musculoaponvrotique superficiel (SMAS), la graisse puis le feuillet superficiel du
fascia cervical superficiel contenant la veine faciale.
Mots cls : Loge submandibulaire ; Morphologie ; Rapports anatomiques ; Glande submandibulaire ;

lments vasculonerveux ; Voie dabord
Plan
Introduction
Situation
Forme, orientation et description

Paroi infrolatrale
Paroi suprolatrale
Paroi mdiale
Paroi postrieure
Paroi antrieure
1
2
2
2
2
2
Contenu de la loge submandibulaire

Vaisseaux et nerfs
Glande submandibulaire
3
3
4
Voie dabord chirurgicale de la glande submandibulaire
Introduction
La loge submandibulaire est un espace osto-fascio-musculaire
incompltement ferm, occup par la glande submandibulaire.
Cette loge se projette superficiellement sur la rgion suprahyodienne latrale de Tillaux, [1] dcrite sous le terme de trigone
submandibulaire par Sobotta. [2] Elle est limite en profondeur
par le muscle mylohyodien qui la spare du plancher de la
bouche.
(qui recouvre la mandibule) et le muscle mylohyodien (qui la

spare du plancher de la bouche en dedans et en haut).
Superficiellement le trigone submandibulaire rpond aux
rgions voisines :
en avant la rgion suprahyodienne mdiane de Tillaux ;
en bas los hyode et la rgion infrahyodienne ;
en arrire la rgion carotidienne et au trigone carotidien
dlimit par le sterno-clido-mastodien, le ventre postrieur
du digastrique et le muscle omohyodien ;
en haut, la rgion mandibulaire.
Loge submandibulaire
aux confins
du plancher buccal ;
de la rgion suprahyodienne ;
de la rgion infrahyodienne ;
de la rgion carotidienne ;
de la rgion mandibulaire.
Situation
Forme, orientation
et description
La loge submandibulaire est palpable entre lindex plac

latralement au niveau du plancher de la bouche et le pouce
plac en avant et en dessous de langle de la mandibule dans le
trigone submandibulaire. Elle se place entre le corps de la
mandibule en haut et les deux ventres du muscle digastrique en
bas. Elle est dans langle didre entre le fascia cervical superficiel
La loge submandibulaire sinscrit dans un prisme triangulaire

dont le grand axe est oblique en bas en avant et en dedans. Il
prsente dcrire trois faces principales (infrolatrale, suprolatrale et mdiale), trois artes (infrieure, latrale et suprieure)
et deux bases (antrieure et postrieure) qui correspondent aux
deux ples de la glande submandibulaire.
Stomatologie
[3]
22-001-B-15 Anatomie chirurgicale de la loge submandibulaire
Paroi suprolatrale
(Fig. 2)
Elle est forme par la face mdiale du corps de la mandibule

qui prsente une dpression au-dessous de la ligne mylohyodienne : cest la fossette submandibulaire, sous-jacente au site
dimplantation des trois dernires molaires. En arrire de cette
fossette sinsre sur la mandibule le muscle ptrygodien mdial.
Paroi mdiale
Figure 1. Paroi infrolatrale (vue infrieure). 1. Glande submandibulaire ; 2. tronc veineux thyro-linguo-facial ; 3. veine jugulaire interne ; 4.
artre carotide commune ; 5. muscle sterno-clido-mastodien ; 6. muscle
sternohyodien ; 7. os hyode ; 8. muscle digastrique ; 9. muscle mylohyodien ; 10. artre faciale ; 11. veine faciale.
Paroi infrolatrale
(Fig. 1)
Cest la paroi travers laquelle se fait labord chirurgical de

la glande submandibulaire. Elle comprend les plans superficiels
avec successivement en allant vers la profondeur :
la peau paisse mobile, extensible ;
le tissu cellulaire sous-cutan qui communique avec celui des
rgions voisines. Il comprend successivement :
C une couche externe riche en graisse ;
C le systme musculoaponvrotique superficiel (superficial
musculo-aponevrotic system ou SMAS). [4, 5] Individualis
pour la chirurgie des lifting cervicofaciaux, il a des
dnominations varies : morphologic unit pour Skoog, [6],
sliding tectonic plate pour Lemmon et Hamra ; [7] pour
Fontaine il correspond au fascia superficialis dans le
ddoublement duquel se trouve le muscle platysma ; [8]
C cest dans lpaisseur de ce fascia superficialis que se
trouvent les vaisseaux et les nerfs superficiels : branches de
lartre submentale (issue de lartre faciale), veines
affluentes de la veine jugulaire antrieure, vaisseaux
lymphatiques issus de la face qui rejoignent les ganglions
profonds, les nerfs moteurs issus du nerf facial : rameau du
cou (ou branche cervicofaciale de la nomenclature franaise traditionnelle), et les nerfs sensitifs qui rejoignent la
branche transverse du plexus cervical superficiel issue de la
deuxime racine cervicale ;
C une couche interne graisseuse ;
la lame superficielle du fascia cervical sinsre en haut sur le
corps de la mandibule, en bas, sur los hyode, en arrire sur
le ligament stylohyodien.
(Fig. 3)
Elle stend de la ligne mylohyodienne de la mandibule en

haut, los hyode en bas. Elle est limite en arrire par le
ventre postrieur du muscle digastrique qui perfore le tendon
du muscle stylohyodien au-dessus de la grande corne de los
hyode. Elle est limite en avant par le ventre antrieur du
muscle digastrique qui rejoint la fossette digastrique de la
mandibule.
Elle est forme par un fascia qui est souvent trs fin qui
recouvre deux muscles :
le muscle hyoglosse sinsre sur la grande corne de los
hyode en bas, ses fibres ont une direction oblique en haut
et en avant et vont rejoindre les autres muscles de la langue.
Il disparat sous le muscle mylohyodien avec lequel il
mnage un hiatus ;
les fibres postrieures du muscle mylohyodien relient la ligne
mylohyodienne de la mandibule et le corps de los hyode.
Le bord postrieur de ce muscle, oblique en avant et en bas,
mnage un interstice avec le ventre postrieur du digastrique.
Au fond de cet interstice apparat le muscle hyoglosse plus
profond.
Paroi mdiale
Ventre postrieur du muscle digastrique

Nerf hypoglosse
Muscle mylohyodien
Paroi postrieure
Elle est forme par le ligament mandibulo-stylo-hyodien,
fascia ligamentaire tendu entre langle de la mandibule et le
ligament stylohyodien. Ce ligament est mentionn sous le nom
de tractus angulaire par Seward en 1968 dans un article concernant la chirurgie de la lithiase de la glande submandibulaire. [9]
Il spare la loge submandibulaire de la loge parotidienne et de
la rgion carotidienne en arrire, et il constitue un repre
chirurgical intressant dans la chirurgie de la rgion (Shimada) [10], cest sous ce ligament que se trouve lartre faciale.
Paroi postrieure
Ligament mandibulo-stylo-hyodien
Surplombant lartre faciale
Repre chirurgical
Paroi infrolatrale
Peau
Tissu cellulaire sous-cutan
SMAS : artre et veine submentales
Nerf facial (rameau du cou)
Paroi antrieure
Elle correspond au ventre antrieur du muscle digastrique
dont la disposition peut tre variable (Peker). [11]
Stomatologie
Anatomie chirurgicale de la loge submandibulaire 22-001-B-15
Figure 2.
A. Paroi suprolatrale (vue mdiale). 1. Muscle mylohyodien ; 2. mandibule ; 3. peau ;
4. fascia superficialis ; 5. muscle platysma ; 6. os hyode ; 7. fascia cervical superficiel :
feuillet direct ; 8. fascia cervical superficiel : feuillet rflchi ; 9. muscle ptrygodien
mdial.
B. Paroi suprolatrale (vue mdiale). Schma simplifi. 1. Muscle gniohyodien ; 2.
muscle mylohyodien ; 3. os hyode ; 4. glande submandibulaire ; 5. mandibule.
C. Paroi suprolatrale (vue suprieure). 1. Muscle mylohyodien ; 2. muscle digastrique ; 3. os hyode ; 4. glande submandibulaire ; 5. mandibule.
Contenu de la loge
submandibulaire
La glande submandibulaire forme llment le plus volumineux de la loge submandibulaire. Avant de dcrire cette glande,
Prisme triangulaire
Paroi infrolatrale = voie dabord

Paroi suprolatrale, mandibulaire
Paroi mdiale musculaire, contenant les lments
vasculonerveux
Parois antrieure et postrieure rpondant aux ples
antrieur et postrieur de la glande submandibulaire
Stomatologie
nous envisageons les vaisseaux et les nerfs qui traversent cette

loge et constituent les rapports de la glande.
Vaisseaux et nerfs
(Fig. 4)
Lartre faciale nat de lartre carotide externe dans la rgion

carotidienne. Elle passe sous le ventre postrieur du muscle
digastrique et la face profonde du muscle stylohyodien avant
de pntrer dans la loge submandibulaire o elle chemine sur
la face profonde de la glande avant daller rejoindre le bord
infrieur du corps de la mandibule puis la rgion gnienne. Elle
donne quatre branches le long de ce trajet : lartre palatine
ascendante qui rejoint le pharynx, lartre ptrygodienne pour
le muscle ptrygodien interne, lartre submandibulaire pour la
glande submandibulaire et lartre submentale pour la rgion
submentale.
La veine faciale vient de la rgion gnienne, croise le bord
infrieur du corps de la mandibule avant de rejoindre la loge
submandibulaire ; elle chemine sur la face superficielle de la
Figure 3. Paroi mdiale (vue latrale). 1. Muscle stylohyodien ; 2. paroi

pharynge ; 3. muscle styloglosse ; 4. muscle digastrique ; 5. muscle
hyoglosse ; 6. muscle mylohyodien ; 7. muscle gniohyodien ; 8. mandibule.
glande submandibulaire puis la face superficielle du ventre

postrieur du muscle digastrique. Elle se termine au niveau du
tronc veineux thyro-linguo-facial.
Les veines linguales superficielles croisent la face latrale du
muscle hyoglosse au-dessus de los hyode, au-dessous du nerf
hypoglosse pour aller rejoindre le tronc veineux
thyro-linguo-facial.
Les vaisseaux lymphatiques sont satellites des veines, drainent
la langue, le plancher de la bouche et une partie de la face. Ils
se jettent dans deux groupes nodaux : les nuds lymphatiques
prglandulaires, sur la face superficielle de la glande submandibulaire, prs de lartre submentale et les nuds lymphatiques
rtroglandulaires la face profonde de la glande.
Le nerf hypoglosse (XII) passe la face profonde du ventre
postrieur du muscle digastrique pour rejoindre la loge submandibulaire o il chemine sur la face externe du muscle hyoglosse
avant de disparatre sous le muscle mylohyodien. Le triangle de
Pirogoff est form par le nerf hypoglosse, le bord postrieur du
muscle mylohyodien, et le ventre postrieur du muscle digastrique : cest dans ce triangle que se projette lartre linguale qui
est dcouverte en incisant le muscle hyoglosse au-dessous du
nerf hypoglosse.
(Fig. 5) [12]
Cest une glande salivaire de 6 8 g, lobule, gris ros, dcrite

pour la premire fois par Thomas Wharton. [13] Elle a classiquement le volume dune grosse amande, elle est prolonge par
une expansion qui occupe lhiatus entre muscle mylohyodien
et muscle hyoglosse, cest ce niveau qumerge le canal
submandibulaire qui rejoint le plancher de la bouche puis la
base du frein de la langue.
Elle prsente trois faces principales :
une face suprolatrale qui se moule sur la paroi suprolatrale et une face supromdiale qui se moule sur la paroi
supromdiale sur laquelle se trouvent le nerf hypoglosse et
les veines linguales superficielles ;
la face infrolatrale est en rapport avec les plans superficiels
de la voie dabord de la glande, la veine faciale creuse une
gouttire sur cette face ;
Figure 4.
A. Contenu de la loge submandibulaire (vue latrale). 1. Nerf lingual ; 2.
muscle styloglosse ; 3. artre carotide externe ; 4. muscle stylohyodien ;
5. artre faciale ; 6. artre carotide interne ; 7. artre carotide commune ;
8. nerf hypoglosse ; 9. muscle digastrique ; 10. muscle mylohyodien ; 11.
canal submandibulaire ; 12. artre dorsale de la langue (artre ranine).
B. Contenu de la loge submandibulaire (vue latrale). SH : muscle stylohyodien ; DG : ventre postrieur du muscle digastrique ; HG : muscle
hyoglosse ; MYLOH : muscle mylohyodien ; GH : muscle gnioglosse. 1.
Processus stylode de los temporal ; 2. nerf lingual ; 3. nerf hypoglosse ; 4.
artre faciale ; 5. artre linguale ; 6. artre carotide externe ; 7. os hyode ;
8. ostium du canal de Wharton.
la face postrieure ou ple postrieur de la glande correspond

au pdicule vasculaire. Elle adhre souvent lartre faciale et
la veine faciale ce niveau. Il convient de contrler ces
deux vaisseaux lors de la chirurgie de cette glande.
La glande submandibulaire se draine dans le canal submandibulaire (autrefois de Wharton) qui a un trajet oblique en
avant et en dedans. Il croise le nerf lingual qui le cravate de
dehors en dedans ainsi que lartre dorsale de la langue. Il
domine alors lminence sublinguale pour saboucher
lostium du canal submandibulaire situ au sommet de la
caroncule sublinguale, de part et dautre du frein de la
langue.
Stomatologie
Anatomie chirurgicale de la loge submandibulaire 22-001-B-15
Figure 6. Voie dabord de la loge submandibulaire. 1. Artre faciale ; 2.

veine faciale ; 3. rameau mentonnier du nerf facial ; 4. angle mandibulaire ; 5. rebord basilaire de la mandibule ; 6. muscle sterno-clidomastodien (bord antrieur).
Figure 5. Coupe horizontale de la tte en C3. 1. Nerf lingual ; 2. muscle

styloglosse ; 3. tonsile pharynge ; 4. muscle stylopharyngien ; 5. muscle
stylohyodien ; 6. artre carotide interne ; 7. nerf vague ; 8. veine jugulaire
interne ; 9. muscle sterno-clido-mastodien ; 10. muscle digastrique ; 11.
glande parotide ; 12. artre carotide externe ; 13. glande submandibulaire ; 14. nerf alvolaire infrieur ; 15. glande sublinguale ; 16. vaisseaux
faciaux.
le SMAS. Cest dans lpaisseur de ce fascia superficialis que

se trouvent les vaisseaux et les nerfs superficiels : branches de
lartre submentale (issue de lartre faciale), veines affluentes
de la veine jugulaire antrieure, vaisseaux lymphatiques issus
de la face qui rejoignent les ganglions profonds, les nerfs
moteurs issus du nerf facial : rameau du cou (ou branche
cervicofaciale de la nomenclature franaise traditionnelle), et
les nerfs sensitifs qui rejoignent la branche transverse du
plexus cervical superficiel issue de la deuxime racine cervicale ;
une couche interne graisseuse.
La glande submandibulaire apparat alors sous le feuillet
superficiel du fascia cervical superficiel avec la veine faciale.
Contenu de la loge
submandibulaire
Voie dabord de la loge

submandibulaire
Peau
Tissu cellulaire sous-cutan
SMAS
Graisse
Feuillet superficiel du fascia cervical superficiel
contenant la veine faciale
Artre et veine faciales
Veines linguales
Nerfs lingual et hypoglosse
Artre linguale
Voie dabord chirurgicale

de la glande submandibulaire
Elle correspond la paroi infrolatrale de la loge submandibulaire. Elle se dessine (Fig. 6) sur un patient tte tourne du
ct oppos et nuque en lgre hyperextension. Les repres
anatomiques sont le bord basilaire de la mandibule, langle de
la mandibule, lartre faciale repre dans la fossette quelle
imprime au bord basilaire de la mandibule, la veine faciale en
arrire.
Lincision cutane se fait sous le bord basilaire afin dviter le
rameau mentonnier du nerf facial, en avant de lartre, sur un
trajet de 5 cm. Elle intressera successivement :
la peau ;
le tissu cellulaire sous-cutan ;
Stomatologie
Rfrences
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O. Trost.
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hpital Gnral, 3, rue du Faubourg Raines, BP 1519, 21033 Dijon cedex, France.
Laboratoire danatomie, Facult de Mdecine, 7, boulevard de-Lattre-de-Tassigny, 21000 Dijon, France.
A. Danino.
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hpital Gnral, 3, rue du Faubourg Raines, BP 1519, 21033 Dijon cedex, France.
P. Trouilloud.
Laboratoire danatomie, Facult de Mdecine, 7, boulevard de-Lattre-de-Tassigny, 21000 Dijon, France.

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Stomatologie
22-001-B-36
Anatomie sensitive de la face

N. Istria, B. Ricbourg
La face est innerve pour sa plus grande partie par le nerf trijumeau (Ve paire crnienne). Certaines
rgions (cou, angle mandibulaire, oreille) sont innerves par dautres branches sensitives (plexus cervical
superficiel, VII bis, nerf vague). Il existe trois gros troncs importants pour le trijumeau : le nerf
ophtalmique de Willis (lui-mme form de trois branches : les nerfs nasal, frontal et lacrymal) donne la
sensibilit de la partie suprieure du visage notamment via le nerf supraorbitaire. Ce nerf, faisant issue au
niveau du foramen supraorbitaire, peut bnficier dune anesthsie locorgionale tronculaire ce niveau
pour une chirurgie de la zone du front ; le nerf maxillaire suprieur dont la branche principale (le nerf
infraorbitaire) passe par la fissure orbitaire infrieure, dans le plancher orbitaire puis dans le canal et le
foramen infraorbitaires. Le nerf infraorbitaire fait donc issue pour donner la sensibilit de ltage moyen
de la face (paupire infrieure, joue, aile du nez, lvre suprieure, arcade dentaire suprieure). Cette
branche infraorbitaire peut tre anesthsie par un bloc sensitif la sortie du foramen, facilitant une
chirurgie cutane de ltage moyen de la face ; le nerf mandibulaire et sa branche terminale, le nerf
mentonnier (faisant issue au foramen mentonnier aprs avoir chemin dans la mandibule depuis la
lingula mandibulaire ou pine de Spix). Dans sa portion intramandibulaire (nerf alvolaire infrieur), il
innerve larcade dentaire infrieure. Dans sa partie extramandibulaire (nerf mentonnier), il donne la
sensibilit du menton et de la lvre infrieure. Un bloc anesthsique locorgional peut tre pratiqu au
foramen mentonnier, voire au niveau de la lingula.
Mots cls : Ganglion de Gasser sensitif ; Fissure orbitaire suprieure ; Foramen ovale ; Foramen grand rond ;
Nerf et foramen supraorbitaires ; Nerf et foramen infraorbitaires ; Nerf et foramen mentonniers ;
Ganglion ptrygopalatin ; Anesthsie tronculaire ; Contingent moteur du V3
Plan
Introduction
Nerf ophtalmique de Willis

Branche lacrymale
Branche frontale
Branche nasociliaire
2
2
2
3
Nerf maxillaire suprieur
Nerf mandibulaire
Tronc antrieur
Tronc postrieur
4
4
5
Plexus cervical superficiel
Conclusion
8
1
V1
9
10
11
V2
12
5
6
V3
Introduction
Linnervation sensitive de la face (Fig. 1) dpend de la Ve
paire crnienne (le nerf trijumeau) qui possde la racine
sensitive la plus grosse faisant issue du tronc crbral. Les
noyaux sensitifs et moteurs se situent au niveau de la protubrance du tronc crbral.
Le nerf trijumeau est donc un nerf mixte sensitivomoteur, les
branches sensitives pour linnervation cutane de la face et les
branches motrices pour les muscles masticateurs [1].
Stomatologie
Figure 1. Points dmergence des nerfs sensitifs de la face. 1. Auriculotemporal ; 2. zygomaticotemporal ; 3. zygomaticofacial ; 4. infraorbitaire ; 5. buccal ; 6. grand auriculaire ; 7. mentonnier ; 8. supraorbitaire ;
9. supratrochlaire ; 10. lacrymal ; 11. infratrochlaire ; 12. nasal externe.
22-001-B-36 Anatomie sensitive de la face
Les corps cellulaires des branches sensitives se situent dans le

ganglion de Gasser qui prsente une organisation somatotopique correspondant aux trois branches affrentes.
Le nerf trijumeau sort du tronc crbral au niveau de lincisure trijminale du pont dans sa portion antrolatrale (la
racine motrice se situe plus mdialement).
Il peut exister ce niveau un conflit entre le V et lartre
crbelleuse suprieure qui, en formant une boucle prs du nerf,
peut tre responsable de nvralgies trijminales. Une intervention chirurgicale de dcompression est possible dans certains cas
(intervention de Janetta).
La branche sensitive fait relais au niveau du ganglion trijminal de Gasser situ sur la face antrosuprieure de la partie
ptreuse de los temporal situ dans un ddoublement de la
dure-mre (le cavum trijminal) [2]. La racine motrice passe en
dessous du ganglion de Gasser.
Le nerf trijumeau doit son nom aux trois branches principales
effrentes du ganglion de Gasser (issues de son bord antroexterne) qui sont, davant en arrire :
V1 (nerf ophtalmique de Willis) ;
V2 (nerf maxillaire) ;
V3 (nerf mandibulaire).
Le nerf ophtalmique dans sa portion intracrnienne chemine
dans la partie latrale du sinus caverneux puis sort du crne au
niveau de la fissure orbitaire suprieure.
Le nerf maxillaire sort au niveau du foramen grand rond.
Le nerf mandibulaire fait issue au niveau du foramen ovale.
Ces branches donnent alors la sensibilit de la face, de
lorbite, des fosses nasales et de la cavit buccale.
Le plexus cervical superficiel (PCS) distribue linnervation
sensitive de langle mandibulaire (lencoche masstrine) et du
cou par les branches C2, C3, C4.
Ces branches forment le nerf grand auriculaire (branches
antrieures et postrieures) ; une branche cervicale transverse et
une branche supraclaviculaire.
Figure 3. Nerfs supraorbitaire et supratrochlaire en dissection. 1. Nerf

supraorbitaire, branche latrale profonde ; 2. nerf supraorbitaire, branche
mdiale superficielle ; 3. foramen supraorbitaire ; 4. nerf supratrochlaire.
Nerf ophtalmique de Willis (Fig. 25)

Le V1 sort du crne par la fissure orbitaire suprieure puis
donne plusieurs branches cheminant dans la cavit orbitaire.
Dans le sinus caverneux, les trois branches de division du
V1 sont :
nerf lacrymal ;
nerf frontal ;
nerf nasociliaire.
Branche lacrymale
La plus externe, elle vient innerver la glande lacrymale. Mais
des branches vgtatives sont transportes par le V2 via sa
branche zygomatique et sanastomosent avec le nerf lacrymal.
Figure 4.
Nerf supraorbitaire et nerf supratrochlaire en dissection.
Elle donne de plus la sensibilit tgumentaire externe de lil

et innerve la conjonctive oculaire (rflexe cornen).
Branche frontale
Plus mdiale, elle se dirige le long du toit de lorbite o elle
se divise en deux branches (supraorbitaire et supratrochlaire)
qui voluent jusquau rebord orbitaire suprieur [3].
Nerf supraorbitaire
Plus latral, il peut contourner la margelle au niveau dune
chancrure ou traverser los frontal au niveau dun foramen
supraorbitaire. Une portion assez courte du nerf volue en souspriost, puis le nerf supraorbitaire se divise en deux branches :
une branche latrale profonde qui suit environ 1 cm de la
ligne temporale suprieure entre le prioste et la gala. Cest
en sapprochant de la suture coronale que des branches
terminales traversent la gala pour innerver le cuir chevelu
ce niveau ;
une branche mdiale superficielle qui va traverser rapidement
le muscle frontal pour donner des branches dinnervation pour
le front et le cuir chevelu dans sa partie la plus antrieure.
Nerf supratrochlaire
Figure 2. tage suprieur de la face et foramen supraorbitaire. 1.
Foramen supraorbitaire ; 2. chancrure supraorbitaire ; 3. fissure orbitaire
suprieure ; 4. canal optique ; 5. fissure orbitaire infrieure.
Il contourne plus mdialement le rebord supraorbitaire au

niveau dune chancrure pour remonter vers la partie mdiane
du front et donner son innervation cutane aprs avoir travers
le muscle [4].
Stomatologie
Anatomie sensitive de la face 22-001-B-36
Figure 6. tage moyen de la face et foramen infraorbitaire 1. Foramen

zygomaticofacial ; 2. foramen infraorbitaire.
Figure 5. Naissance du nerf nasal externe V1 en dissection. Branche du

nerf ethmodal antrieur (V1) (naissance la jonction os nasal-cartilage
triangulaire).
Branche nasociliaire
La plus mdiale, elle passe dans lanneau de Zinn, suit la
paroi interne de lorbite o le nerf nasal pourra donner une
branche ethmodale postrieure (pour la muqueuse ethmodale
et sphnodale) et une branche ethmodale antrieure qui
traverse lethmode par son foramen antrieur et innerve la
muqueuse ethmodale et nasale (gouttire olfactive et sinus
frontal) par sa branche nasale interne ainsi que los nasal, alors
que la branche nasale externe fait issue entre los nasal et le
cartilage triangulaire environ 7 mm de la ligne mdiane. Il
innerve la partie basse du dorsum nasal, la pointe du nez et
laile narinaire en association avec le nerf infraorbitaire.
Aprs avoir donn le nerf ethmodal antrieur, cette branche
donne le nerf infratrochlaire ayant une direction oppose au
supratrochlaire. Elle donne la sensibilit du haut du dorsum
nasal, de la glabelle et de la rgion canthale interne.
La branche ciliaire donne des branches dinnervation pour
lil.
Il est noter que le nerf ophtalmique donne, par ses branches intracrniennes, des rameaux pour la dure-mre frontale,
occipitale, pour la tente du cervelet (nerf rcurrent dArnold)
ainsi que des filets anastomotiques pour les nerfs III (pour
mydriase), IV, et le plexus pricarotidien.
Figure 7. Nerfs infraorbitaire et zygomaticofacial en dissection. 1.

Margelle orbitaire infrieure ; 2. nerf zygomaticofacial ; 3. nerf infraorbitaire et pdicule vasculaire.
Point fort
Le nerf ophtalmique donne la sensibilit :

du front ;
de la paupire suprieure ;
de la muqueuse de la partie suprieure des fosses
nasales ;
des sinus frontal, ethmodal et sphnodal ;
du globe oculaire ;
de la dure-mre frontale/occipitale.
Nerf maxillaire suprieur (Fig. 68)
Figure 8. Rapports du nerf infraorbitaire et du plancher de lorbite. 1.

Passage du nerf infraorbitaire dans le plancher de lorbite ; 2. nerf zygomaticofacial ; 3. nerf infraorbitaire.
[5-7]
La sortie du crne seffectue travers le foramen grand

rond aprs avoir suivi la portion infrolatrale du sinus
Stomatologie
caverneux. Il passe ensuite dans larrire-fond de la fosse

ptrygopalatine au niveau de sa partie suprieure (au-dessus
de lartre maxillaire). Il stablit ce niveau plusieurs

branches de division ainsi quune anastomose importante
avec le nerf vidien et le ganglion ptrygopalatin via le nerf
ptrygopalatin. Le nerf vidien, branche du VII, traverse le
canal ptrygopalatin pour ensuite traverser le ganglion
ptrygopalatin [8] ; il vhicule les branches vgtatives de la
scrtion lacrymale en passant par le nerf zygomatique.
Le ganglion ptrygopalatin reoit une branche affrente
contenant les voies lacrymales (nerf vidien) ; il forme, avec ses
fibres sympathiques et parasympathiques, un complexe
trijminosympathique.
Ses branches effrentes sont les rameaux nasaux (pour les
cornets et mat moyen) et le rameau pharyngien (orifice tubaire
du pharynx, partie postrieure de la cloison).
Il gre les fibres scrtoires et vasomotrices du rseau
lacrymal, nasal et tubaire [9].
Il peut tre responsable dalgies vasculaires de la face pouvant
faire lobjet dinfiltration ou dalcoolisation [10].
Les premires branches naissent ds la fosse ptrygopalatine
avec les nerfs grand et petit palatins qui effectuent leur descente
vers le palais et font issue respectivement travers les foramens
petit et grand palatins.
Le nerf grand palatin innerve le palais jusqu sa portion
antrieure (donne lors de sa descente des fibres au cornet
infrieur) alors que le petit palatin donne des fibres en
direction oppose, savoir vers le voile du palais et la
tonsille [11].
Un rameau nasopalatin donne linnervation du septum nasal
puis traverse los palatin dans sa portion antrieure par le canal
incisif pour donner enfin des fibres pour la partie antrieure du
palais et des anastomoses avec les branches terminales du nerf
grand palatin [12].
Le palais est donc innerv dune part via les nerfs grand et
petit palatins et dautre part via le nerf nasopalatin [13, 14].
Un rameau pharyngien (nerf pharyngien) innerve les deux
tiers antrieurs du rhinopharynx.
Le nerf zygomatique se situe proche de la paroi externe de
lorbite darrire en avant et proche du nerf lacrymal puisque
les fibres lacrymales provenant du nerf vidien viennent
sanastomoser ce dernier. Une bifurcation seffectue ensuite
pour donner un nerf zygomaticotemporal [15] traversant la
paroi externe de lorbite et faisant issue au-dessus de larcade
zygomatique. La deuxime branche, le nerf zygomaticofacial,
traverse le malaire par un canal et sort par son foramen
latralement au nerf infraorbitaire, dans laxe du canthus
externe [16].
Le nerf maxillaire continue sa course en passant par la fissure
orbitaire infrieure et passe sous le plancher orbitaire dans le
canal infraorbitaire [17-20] ; des branches alvolaires suprieures
et postrieures vont innerver les alvoles du bloc prmolomolaire en passant en arrire de la paroi postrieure du sinus
maxillaire en pntrant dans les canaux dentaires postrieurs au
niveau de la tubrosit maxillaire. Des filets nerveux innervent
los maxillaire et la muqueuse du sinus maxillaire [21].
Les branches alvolaires suprieures et antrieures pour le
massif incisivocanin [22] passent en avant de la paroi antrieure
du sinus maxillaire (distribue des fibres la muqueuse du mat
infrieur).
Le rameau infraorbitaire sort de son foramen pour innerver la
paupire infrieure (donne des filets anastomotiques avec le nerf
lacrymal et infratrochlaire), la partie antrieure de la joue, laile
narinaire en complment avec le nerf nasal externe et enfin la
lvre suprieure (portion cutane et muqueuse) [23]. Ce nerf
infraorbitaire peut bnficier dun bloc sensitif slectif [24, 25]. Il
est noter que des anastomoses ont t dcrites avec le nerf
facial [26].
Le V2 innerve donc la gencive et son arcade dentaire suprieure. Par ses branches intracrniennes (rameau mning
moyen), le V2 innerve la dure-mre temporale et paritale ainsi
que lartre mninge moyenne.
Point fort
Le nerf maxillaire donne la sensibilit :

de la joue ;
de la paupire infrieure ;
de laile narinaire ;
de la lvre suprieure ;
les branches profondes donnent la sensibilit de la
muqueuse nasale infrieure, des dents, des gencives et du
maxillaire suprieur.
Nerf mandibulaire (Fig. 911)

La sortie du crne seffectue par le foramen ovale (avec
lartre petite mninge) au niveau de la base du crne.
Il est considr comme un nerf mixte puisquil possde un
contingent sensitif cutanomuqueux et un contingent moteur
pour les muscles de la manducation. Le tronc sensitivomoteur
ainsi form volue sur 1,5 cm de long, et un contact troit
existe avec le ganglion otique sur sa face interne [27].
Ds sa sortie, il passe dans la fosse infratemporale o il donne
deux troncs (antrieur et postrieur) et un rameau rcurrent
(mning) qui passe la base du crne par le foramen petit rond
avec lartre mninge moyenne [28].
Tronc antrieur
Il donne les trois nerfs temporaux.
Nerf temporomasstrin
Par ses branches motrices, il permet la contraction du
temporal (branche profonde postrieure) et du masster [29].
Cest dune de ces branches que nat le filet sensitif de larticulation temporomandibulaire (ATM) [30].
Nerf temporal moyen profond

Il sagit dune branche profonde exclusive au muscle
temporal [31].
Rameau temporobuccal
Plus antrieur, il possde une branche ascendante motrice
(nerf temporal profond antrieur) et une branche descendante
sensitive (nerf buccal) se divisant la face externe du buccinateur pour donner la sensibilit cutane (filets superficiels) et
Figure 9. tage infrieur de la face et foramen mentonnier. 1. Os

alvolaire ; 2. foramen mentonnier ; 3. os basilaire.
Stomatologie
Figure 10. Nerf mentonnier V3.

A. 1. Nerf mentonnier ; 2. filets muqueux ; 3. filets cutans (traversant le
muscle orbiculaire).
B. 1. Branches destine cutane pour le menton et la lvre infrieure ;
2. ramifications terminales du nerf mentonnier ; 3. branches destines la
muqueuse labiale et vestibulaire.
muqueuse (filets profonds) de la joue allant de la commissure

labiale lencoche masstrine. De plus, le rameau superficiel
donne une anastomose avec le nerf facial.
Tronc postrieur
Il donne quatre branches.
Nerf sensitif auriculotemporal [32]

Il permet de donner la sensibilit de la rgion temporale, de
la partie suprieure de loreille, de lATM [33] et de la parotide.
Il faut savoir que des branches vgtatives vhicules par le nerf
petit ptreux profond (issu du IX) permettent linnervation
scrtoire de la parotide via les relais par le ganglion otique.
Dautres fibres innervent le tympan (plus ou moins le conduit
auditif externe) et les vaisseaux mnings.
On trouvera ensuite, plus en dedans, le nerf du muscle
ptrygodien mdial, le nerf du muscle tenseur du tympan et
celui du tenseur du voile du palais.
Plus bas, dans lespace ptrygomandibulaire (entre les deux
muscles ptrygodiens), le nerf mandibulaire se divise en nerf
lingual et en nerf alvolaire infrieur.
Nerf alvolaire infrieur

Il pntre dans le ramus au niveau de la lingula mandibulaire
(pine de Spix) [34] pour cheminer dans le canal alvolaire o il
distribue les rameaux sensitifs pour le bloc prmolomolaire
infrieur [35-37].
Stomatologie
B
Innervation sensitive et gustative de la langue
Zone d'innervation du nerf vague (X)
Zone d'innervation du nerf
glossopharyngien (IX)
Zone d'innervation du nerf lingual :
- fibres du V3 pour la sensibilit
- fibres du VII bis pour la gustation
Figure 11.
A. Rapports du nerf alvolaire infrieur et de lpine de Spix. 1. Palais dur ;
2. nerf alvolaire infrieur pntrant dans lpine de Spix ; 3. nerf lingual ;
4. corps de la mandibule ; 5. langue.
B. Nerf lingual. Innervation sensitive et gustative de la langue. En vert,
zone dinnervation du nerf vague (X) ; en rose, zone dinnervation du nerf
glossopharyngien ((IX) ; en bleu : zone dinnervation du nerf lingual :
fibres du V3 pour la sensibilit ; fibres du VII bis pour la gustation.
La sortie de la mandibule seffectue au niveau du foramen

mentonnier [38, 39] en regard de la canine ou de la premire
prmolaire pour donner le nerf mentonnier innervant le
menton et la lvre infrieure (cutane et muqueuse) [40-42],
alors que le rameau pour le bloc incisivocanin infrieur
continue sa course dans la mandibule jusqu la ligne
mdiane symphysaire. Le nerf alvolaire infrieur peut subir
un bloc sensitif au niveau de la lingula, permettant des gestes

chirurgicaux sur son territoire dinnervation [43-47].
Nerf lingual
Il volue dans la rgion mandibulopharyngienne dans
lespace interptrygodien ; il traverse les muscles styliens et
passe sous le ligament ptrygomandibulaire [48]. Formant une
courbe vers lavant, il accompagne le muscle styloglosse puis
continue au niveau de la face interne de la mandibule,
contourne le canal de Wharton pour sen loigner la partie
moyenne du corpus mandibulaire afin dinnerver la langue et le
plancher buccal [49, 50].
Il faut noter que le contingent trijminal permet la sensibilit tactile [51]. La sensibilit gustative seffectue donc par le
biais de la corde du tympan (branche du VII bis) et gre
topographiquement les deux tiers antrieurs de la langue (le
tiers postrieur tant innerv par le IX). La corde du tympan
vhicule galement des fibres vgtatives scrtoires pour les
glandes submandibulaires et sublinguales.
Il existe galement, venant du nerf dentaire infrieur et
proche du nerf lingual, les nerfs des muscles mylohyodien [52-54] et du ventre antrieur du muscle digastrique
(ventre postrieur innerv par le VII) appartenant au contingent
moteur du V3.
Le V3 vhicule aussi la sensibilit proprioceptive des muscles
de la mimique.
Point fort
Le nerf mandibulaire donne la sensibilit :

cutane de la rgion temporale, de la joue, de la lvre
infrieure et du menton ;
muqueuse de la joue, des gencives et de la lvre
infrieure, ainsi que les deux tiers antrieurs de la langue
(via le VII bis) ;
il innerve los mandibulaire et larcade dentaire
infrieure ;
ses branches intracrniennes sensibilisent le territoire
de lartre mninge moyenne (fosse crbrale
moyenne) ;
il vhicule les fibres vgtatives des glandes salivaires et
les branches motrices pour les muscles masticatoires.
Plexus cervical superficiel (Fig. 12)

Il est form par les branches des racines C2, C3 et C4.
Les branches motrices sont constitues par le plexus cervical
profond.
Il merge de la profondeur en arrire du muscle sterno-clidomastodien (SCM), puis donne quatre branches sensitives
destines lensemble du territoire cutan du cou, de la face
postrieure de la tte et des paules [55].
Anastomoses deux deux, ces branches donnent trois anses
cervicales.
Les branches antrieures de C1, C2, C3 et C4 sortent au bord
postrieur du SCM.
Nerf grand auriculaire 2e anse cervicale [56] :
branche antrieure (encoche masstrine, auricule), anastomose avec les fibres parotidiennes et le nerf facial ;
branche postrieure (pavillon de loreille et rgion mastodienne) anastomose avec le petit occipital.
Nerf cervical transverse (transverse du cou) 2e anse : innervation cutane du cou, sus-hyodienne et cervicale antrieure.
Nerf supraclaviculaire 4e anse : innervation cutane basse du
cou :
fibres antrieures ou suprasternales (rgion SCM et sternale) ;
fibres moyennes ou supraclaviculaires (rgion supra/infraclaviculaire) ;
Figure 12. Plexus cervical superficiel (PCS) : branche antrieure du nerf

grand auriculaire destine de lencoche masstrine. Issue au bord
postrieur du muscle sterno-clido-mastodien.
fibres postrieures ou supra-acromiales (moignon de lpaule).

C Nerf petit occipital : 2 e anse cervicale : deux rameaux
(antrieur et postrieur) pour la rgion mastodienne et
occipitale.
Innervation de loreille
Elle est mixte. La partie suprieure de loreille est innerve par
les fibres du nerf auriculotemporal (V3).
La partie postro-infrieure du pavillon, le conduit auditif
externe et le lobule sont innervs par les rameaux auriculaires
du plexus cervical superficiel [57].
La conque ainsi que la partie externe du conduit auditif (zone
de Ramsay Hunt) est innerve par lintermdiaire du Wrisberg
(VII bis).
La branche auriculaire du pneumogastrique (X) assure
linnervation sensitive de la partie profonde du conduit auditif
et de la partie infrieure du tympan. La caisse du tympan, quant
elle, est innerve par le nerf de Jacobson ou nerf tympanique,
branche du glossopharyngien. Comme le plexus cervical
profond, le plexus cervical superficiel peut bnficier de bloc
anesthsique slectif (par exemple le nerf grand auriculaire) [58].
Stomatologie
Conclusion
La plus grande partie de linnervation tgumentaire de la face
est vhicule par les branches de la V e paire crnienne
(Fig. 13,14).
La plupart des branches terminales ont des orifices de sortie
qui prsentent peu de variations anatomiques : les foramens
supra- et infraorbitaire ainsi que le foramen mentonnier sont
aligns sur une ligne virtuelle dans laxe de la pupille centre
(Fig. 1).
La connaissance de ces repres a un intrt rel dans les voies
dabord chirurgicales mais aussi en vue deffectuer des blocs
anesthsiques tronculaires dans le but dune intervention sans

anesthsie gnrale ou bien titre purement antalgique pour le
patient.
Cependant, certaines zones restent innerves par dautres
nerfs, savoir le plexus cervical superficiel pour le cou ou
encore loreille, elle-mme innerve aussi par le VII bis (zone de
Ramsay Hunt) et parfois par le X (conduit auditif externe).
> Remerciements : Professeur Di Marino (laboratoire danatomie de

Marseille), professeur Vacher (laboratoire danatomie de Paris).
.
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
Figure 13. Topographie de linnervation sensitive des trois branches du
nerf trijumeau. Langle mandibulaire (encoche masstrine) est innerv
par la branche antrieure du nerf grand auriculaire (plexus cervical superficiel).
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
V1
[17]
[18]
V2
[19]
[20]
V3
PCS
[21]
[22]
Figure 14. Topographie de linnervation des trois territoires du nerf
trijumeau. V1 : nerf ophtalmique de Willis ; V2 : nerf maxillaire ; V3 : nerf
mandibulaire ; PCS : plexus cervical superficiel.
Stomatologie
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wikipedia. org/wiki/Nerf_trijumeau.
N. Istria (nic_istria@yahoo.fr).
B. Ricbourg.
Service de chirurgie maxillofaciale, Centre hospitalier universitaire Minjoz, boulevard Flemming, 25000 Besanon, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Istria N., Ricbourg B. Anatomie sensitive de la face. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie,
22-001-B-36, 2006.

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Stomatologie
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[22-001-D-15]
Biomcanique osseuse cranio-maxillo-faciale
Jean-Claude Ferr : Mdecin stomatologiste comptent en ODMF, docteur d'Etat en biologie humaine,
docteur en sciences odontologiques, ancien assistant hospitalo-universitaire
Claude Chevalier : Ingnieur (Arts et Mtiers et Supelec)
Jean-Louis Helary : Ingnieur (Ecole Centrale de Paris)
Albert-Yves Le Cloarec : Ingnieur de recherche, docteur s sciences
Ren Legoux : Ingnieur (ENSM)
Jo Le Tenneur : Professeur des Universits, chef du service de traumatologie au CHRU de Nantes
Jean-Pierre Lumineau : Stomatologiste, chirurgien maxillofacial, ES de biologie applique aux sports
Henri Mora : Ingnieur civil du Gnie maritime
Jean-Yves Barbin : Professeur mrite des Universits, ancien professeur titulaire de la chaire
d'anatomie, ancien chirurgien des Hpitaux
Centre nantais d'tudes et de ralisations biomcaniques, 15, rue Charles-Monselet, 44000 Nantes
France
Rsum
Sans nier la ncessit des tudes classiques et conscient que la biomcanique ne saurait
se limiter des expriences de physique ardues, ou bien des calculs, l'tude en commun
de celle-ci par une quipe mixte de mdecine et d'ingnieurs permet une meilleure
comprhension des solutions mcaniques retenues par la nature.
A l'inverse, l'examen attentif des structures mcaniques labores en ingnierie de pointe,
et tout particulirement en aronautique, peut clairer l'anatomiste grce aux problmes
de similitude.
Nous envisagerons d'abord les proprits mcaniques de l'os puis la biomcanique de la
base du crne, de la face et de la calvaria, avant de terminer par celle de la mandibule
[23]
.
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PROPRI T S M CANIQUES DE L'OS
Elles sont relativement mal connues, et ceci tort, par les orthodontistes. En effet, leur
tude par les moyens classiques s'avre dboucher sur un chec, l'os tant un matriau
singulier difficilement mesurable et ne rpondant pas aux lois classiques de la rsistance
des matriaux.
Techniques classiques d'tude de l'os : un constat d'chec ?

De nombreux arguments militent en faveur d'un tel constat.
Essais en conditions statiques et dynamiques - Rsultats approximatifs

On a voulu appliquer l'os les mthodes courantes utilises en mtallurgie : soit mesurer
la dformation l'tirement jusqu' la rupture, d'prouvettes d'os cortical (essais en
condition statique) (fig. 1) , soit, l'aide de techniques dj plus labores , procder
des essais en condition dynamique, dont d'ailleurs les rsultats ne sont pas toujours
superposables ceux obtenus par la mthode prcdente. Malheureusement, les
constantes qui en rsultent sont une approximation trs insuffisante pour le biomcanicien
car, si l'os travaille le plus souvent dans le domaine lastique, il travaille aussi dans le
domaine plastique si l'effort est plus longtemps maintenu. Il est galement sujet au fluage
dans le cas de contraintes trs longtemps maintenues, proprit utilise en orthopdie
dento-maxillo-faciale pour le dplacement unitaire des dents (reculs molaires ou canines)
(fig. 1).
Non-prise en compte de l'anisotropie de l'os, une impasse majeure

Ces tudes supposent que le matriau, objet de l'exprience, possde une symtrie
mcanique, c'est--dire que ses proprits mcaniques soient identiques quelle que soit la
direction considre, bref, qu'il soit isotrope. Or, ce n'est pas le cas pour l'os qui est un
corps anisotrope pur, c'est--dire ne possdant aucune symtrie mcanique, contrairement
l'opinion d'Evans [11].
Standardisation du matriau osseux ? Un mythe

Ces mmes expriences imposent, videmment, d'tre effectues partir d'un matriau
identique, prlev et conserv dans les mmes conditions. Elles impliquent donc la
ncessit d'un os standard et, que, ainsi, des chantillons de corticale haversienne
mandibulaire, fmorale ou tibiale aient sensiblement les mmes proprits mcaniques,
non seulement chez un mme individu, mais aussi pour la mme pice osseuse (la
mandibule par exemple) d'un individu l'autre. Ceci est pratiquement irralisable et les
palliatifs utiliss (nombreux prlvements sur des tibias ou des fmurs de boeufs,
applications de mthodes statistiques) sont un pis-aller.
Trop de variables dans les conditions d'exprience

On ne peut comparer deux chantillons d'os s'ils n'ont pas t conservs de manire
identique. Or, on sait actuellement que tout mode de conservation autre que la conglation
ou la mthode de Ringer perturbe les conditions d'exprience. Le desschement des pices
conserves provoque, en effet, une augmentation du module de Young ainsi que de la
rsistance la traction. Seraient-elles alors analogues certains composites (au sens
physique des matriaux de ce terme) matrice dgradable sous l'influence d'agents
extrieurs ? Il en est de mme pour la temprature : celle du corps, la variation des
caractristiques l'os doit tre tenue pour ngligeable ; en revanche, entre 8 et 40 C, le
module de Young et la contrainte la rupture diminuent . Ceci conduit poser un
deuxime problme thorique : la matrice de l'os ne serait-elle pas thermoplastique ?
L'influence de l'ge du sujet sur lequel sont effectus les prlvements est galement un
paramtre qui doit tre pris en compte : en effet, la rsistance de l'os la compression est
pratiquement stable la vie durant, mais il n'en est pas de mme pour celle la traction qui
diminue dj vers l'ge de 50 ans en mme temps qu'apparat un noremaniement
haversien. Ainsi, les chantillons doivent tre prlevs sur des sujets approximativement
du mme ge.
Chaque pice osseuse est singulire

Les proprits mcaniques d'un os considr ne sont pas identiques celles d'une autre
pice du squelette. Car la rsistance d'un os in vivo est nettement suprieure celle d'un
os isol. Non seulement parce que ce dernier n'est plus irrigu par le sang et la lymphe,
mais aussi et surtout parce que les muscles en tension ralisent un vritable haubanage
permettant d'harmoniser les contraintes en compression et de diminuer les contraintes en
flexion. Bref, par des astuces de montage , la nature tente de pallier les insuffisances
de l'os devant certains types de contraintes et partiellement au flambage.
Dernier argument enfin, il faut constamment garder l'esprit que le design d'une pice
osseuse, c'est--dire sa forme et sa structure, reprsente le meilleur compromis possible
entre le matriau utilis et les contraintes qu'elle est destine subir et que cette
architecture, labile, peut se modifier pour s'adapter continuellement aux modifications de
sens ou d'intensit des contraintes (et bien videmment la pathologie) [31].
Ainsi, Swansson a-t-il propos le classement suivant dans l'ordre d'une rsistance
dcroissante :
traction : radius, ulna, fibula, tibia, humrus, fmur ;
compression : fmur, tibia ?, humrus, fibula, ulna ?, radius ;
flexion : ulna, tibia, humrus, fmur.
Notion de matriau composite

On ne peut comprendre le comportement mcanique de l'os sans faire appel la notion de
matriaux composites. Ceux-ci, bien qu'ils existent dans la nature, les arbres par exemple,
ont le plus souvent t crs de toutes pices par l'homme. Prenons le plus ancien et le
plus connu d'entre eux, le bton arm. Il est constitu de deux phases : une phase de
renforcement : le treillis de fer bton, et une matrice : le bton charge-gravier. Bien
entendu, les composites actuels sont autrement sophistiqus (les carbones-carbones, les
carbones poxy, les kevlar poxy, les fibres de verre poxy, etc.).
Or, on sait que, du fait de l'htrognit de sa structure polyphasique, l'os est un
matriau bien plus rsistant que ne laisseraient supposer les caractristiques de ses
constituants.
Ainsi, son comportement est-il voisin de celui des composites renforcs
multidirectionnellement. A travers ce comportement analogique, il devient alors possible
d'avoir une approche plus raliste des rponses du tissu osseux aux sollicitations
mcaniques extrieures.
Reprenons notre exemple du bton arm : comme l'os, celui-ci rsiste mal la traction.
Les ingnieurs eurent alors l'ide de le prcontraindre en tendant des cbles d'acier avant
la coule du bton. Dans l'os, cette prcontrainte [32] est ralise par la mise sous tension
des fibres collagnes avant la fixation sur celles-ci des cristaux d'hydroxyapatite (fig. 2, 3
et 4).
Enfin, les proprits mcaniques d'une pice osseuse varient en relation inverse avec sa
densit en ostons [26]. Pour expliquer ce phnomne, rel, on a invoqu des problmes
de dlaminage entre ces derniers et la substance fondamentale de l'os. Tel n'est pas notre
avis : l'os doit tre considr comme un composite rsilient, c'est--dire volontairement
affaibli par des relations matrice-fibres de collagne faibles [14]. En cas de choc, il se
produit des microfissures elles-mmes autorparables et non une rupture de l'os (fig. 5).
Notion de structure sandwich
L'os cortical et l'os spongieux n'ont ni la mme structure histologique ni les mmes
proprits mcaniques, mais ce n'est pas parce que celles du tissu spongieux, considres
isolment, sont trs faibles compares la bonne rsistance de l'os cortical que son rle
est pour cela moins important. Ils coexistent presque toujours, en effet, au sein d'une
mme pice squelettique. La mandibule par exemple est constitue d'un tui cortical en U
rigide renforc sa partie occlusale par des raidisseurs (les cloisons interdentaires) et
remplissage arolaire [20]. Nous avons prcis qu'il s'agissait d'une structure revtement
travaillant [13].
On retrouve le mme type de construction au niveau de la calvaria dont les os constitutifs
sont forms de deux lames d'os compact (les lames interne et externe) prenant en
sandwich la diplo, structure spongieuse galement arolaire mais plus dense que celles
du fmur et de la mandibule.
La base du crne elle-mme rpond un principe identique puisqu'elle est renforce par
de solides poutres galement remplissage arolaire telles que le clivus et les pyramides
ptreuses.
Pour comprendre ce type de construction, il faut faire appel aux techniques de l'avion : les
voilures de celui-ci sont classiquement constitues de deux peaux en aluminium externe et
interne prenant en sandwich (d'o leur nom) une structure en nid d'abeilles ralise soit en
carton kraft, soit en clinquant d'aluminium. La rigidit obtenue grce cette combinaison
est sans commune mesure avec celle de ses lments constitutifs.
Au total, toute mthode d'analyse ne prenant pas en compte une pice osseuse dans sa
totalit, replace dans son environnement musculaire, est-elle insuffisante. L'tude
biomcanique des pices squelettiques telle qu'elle doit tre conduite afin de dfinir et
d'laborer les solutions prothtiques de remplacement optimales (prothses de hanche, de
genou ou d'paule) impose de repenser totalement l'outil exprimental et d'emprunter ses
techniques l'ingnierie de pointe.
Techniques modernes d'tude de l'os

Comment tudier cette matire vivante qui ne respecte pas la proprit fondamentale de
tout matriau usuel : l'isotropie ?
Comment, et l'aide de quelles techniques, apprhender un matriau qui ne permet pas
d'tablir, par des mesures, les bases ncessaires tout calcul (module de Young, limite
lastique, etc.) ?
Comment, enfin, imaginer l'application des mthodes classiques de calcul un matriau
qui refuse de se comporter comme n'importe quel autre matriau ?
Tels taient les problmes rsoudre.
Nous y sommes parvenus en appliquant systmatiquement en parallle deux mthodes
complmentaires empruntes l'ingnierie de pointe* :
les modles physicomathmatiques (mthode des lments finis) ;
l'interfromtrie holographique.
Mthode des lments finis

Certains des problmes qui se posent l'ingnieur sont trs voisins de ceux auxquels se
heurte l'anatomiste ou le biomcanicien. Or, la mthode des lments finis (ou
modlisation physicomathmatique), technique devenue classique en ingnierie , permet
de contourner certains de ceux-ci.
Devant une telle similitude de proccupation, nous nous sommes demand ds 1979 (date
de notre premier modle, l'poque, bidimensionnel) si une telle technique n'tait pas
transposable, avec profit, la mandibule.
Principe lmentaire
Calculer une structure en lments finis consiste laborer un modle plus simple que
la structure tudier mais en prsentant les mmes proprits mcaniques. Ainsi, pour la
mandibule, un plan de masse a t ralis partir de coupes anatomiques en srie. Cette
maquette est ensuite dcoupe en petits lments quadrangulaires (d'o le nom de
mthode des lments finis), runis les uns aux autres par leurs sommets appels noeuds
(fig. 6 et 7). L'ordinateur calcule alors le dplacement de ces noeuds ainsi que celui de
leurs artes (3 angles et 3 vecteurs) qui sont pour cette raison dits 6 degrs de libert
(fig. 8), ceci pour chaque cas de sollicitations mcaniques extrieures l'lment. Sont
galement pris en compte chacun des muscles constituant le systme suspenseur de la
mandibule [26] dont la direction dans l'espace est schmatise, et la force qu'ils exercent
pour maintenir la mandibule au repos, et donc en tat d'quilibre, dtermine. Bref, la
mandibule est ainsi remise en situation .
Application l'os, ses difficults

La mthode des lments finis a t cre pour le cas des matriaux isotropes. Comment
alors l'appliquer l'os ?
Nos premires recherches ont t orientes vers l'tablissement de rgles et l'laboration
de modles d'abord bi- puis rapidement tridimensionnels dont on ne savait initialement
pas s'ils reprsentaient effectivement la ralit, mais dont on pouvait tudier le
comportement sous certaines hypothses afin de le comparer celui du modle humain.
Peu peu, par retouches aux rgles initiales, il a t possible de valider des modles
fiables qui ont ensuite t traits comme des matriaux usuels, c'est--dire isotropes, ceci
grce des processus d'itration autoriss par la puissance de l'ordinateur utilis, les
rgles de base tant modifies au vu des rsultats (fig. 9).
Mais revenons au point de dpart : celui de la validation d'un premier modle : il fallait
une structure qui soit la plus indpendante possible tout en permettant des vrifications
simples des efforts et des comportements. Le choix de la mandibule s'imposait de luimme puisqu'en clinique l'emplacement exact des traits de fracture est parfaitement
connu [7]. L'exprimentation portait donc sur la recherche des formes, des rsistances des
diffrents tissus osseux, des zones d'insertion des muscles et des efforts dvelopps par
ceux-ci lors des dplacements de la mchoire. Le modle tabli devait, pour tre valable,
reproduire la forme et l'emplacement des traits de fracture lors des chocs appliqus la
mandibule, et recouper les efforts mesurables. C'est bien ce qui a t obtenu (fig. 10 et
11).
Cette premire dmarche justifiait donc l'approche mais demandait une confirmation sur
un systme plus complexe : hanche-fmur, par exemple. L encore, les rsultats obtenus
montrent qu'un modle peut tre propos qui semble valid par recoupement, puisqu'il a
mme permis de prvoir des paississements de la corticale interne du fmur, lis la
pose de l'implant depuis sa queue jusqu' l'piphyse distale.
Ds lors, la mthode s'applique des systmes qui associent des mtaux des matriaux
vivants. Un immense champ d'investigations s'offre nous puisqu'il devient maintenant
possible de prvoir le comportement de telle ou telle prothse, de dterminer quelle
surface d'appui sera ncessaire, et surtout de prvoir la souplesse du systme en cas
de chocs... En rsum, le calcul devient l'outil idal pour la conception de nouvelles
prothses qui n'ont aucune raison de respecter des formes anatomiques puisque les
matriaux utiliss ont des caractristiques intrinsques trs diffrentes de celles du tissu
vivant.
Interfromtrie holographique
La mthode des lments finis reposant sur un a priori mathmatique, il semble
intressant d'observer, en direct, ce qui se passe rellement dans une mandibule soumise
des contraintes statiques.
Principe succinct
Cette mthode rcente consiste fixer sur un mme support deux hologrammes
correspondant deux tats de contraintes lgrement diffrents d'un objet donn. Aprs
dveloppement, le support, clair par le rayon laser de lecture, restitue les deux images
enregistres qui sont superposes. Or, l'tat de vibration de la lumire s'additionnant point
par point, ou bien ces vibrations lumineuses s'amplifient, si elles sont en phase, ou bien
elles s'annulent, dans le cas inverse, se traduisant sur l'interfromtrie par des franges
noires dites lignes d'isodplacement.
Premier avantage de l'interfromtrie holographique : elle permet, grce ces lignes
d'isodplacement, de visualiser le sens et l'intensit des dformations sous contrainte de la
pice, objet de l'exprience. Deuxime avantage : elle met en vidence les dformations
localises et anormales de la structure de celle-ci. Nous y reviendrons.
Pour cette exprimentation, nous avons utilis dans un montage plusieurs mandibules de
cadavre isoles de leurs muscles. Dans ce mme montage, elles ont t ensuite
remplaces par une querre mtallique d'un solide polycristallin simulant leur forme puis
par un bloc de carbone-carbone.
Phnomnes singuliers
Sous l'effet des contraintes, apparaissent des franges dont le nombre crot en relation
directe avec l'augmentation de celles-ci jusqu' une certaine valeur pour laquelle elles se
brouillent du fait de leur trop grand nombre. Si l'on relche progressivement la contrainte,
le mme cycle se reproduit en sens inverse.
Mais, premier phnomne singulier, il se produit un retournement des franges :
initialement perpendiculaires au grand axe de la mandibule, en dbut de compression,
elles dcrivent progressivement un cycle de 360 dans le sens des aiguilles d'une montre
(pour une mandibule vue par sa face latrale gauche), jusqu'au brouillage. A la
dcompression, ce phnomne se reproduit mais en sens inverse (fig. 12).
Or, celui-ci n'existe pas si les mmes contraintes sont appliques la mandibule
mtallique. On le retrouve en revanche, si ces dernires sont appliques un bloc de
carbone-carbone en trois dimensions (3D). Ce retournement des franges, caractristique
des matriaux composites, milite en faveur d'un comportement analogique de la
mandibule par rapport ceux-ci.
Deuxime phnomne singulier : entre la phase de charge et celle de dcharge, il subsiste
une dformation rsiduelle, l'os dform ne reprenant pas son tat initial malgr l'arrt des
contraintes : il tend, et tend seulement, dans le temps (0 + x) reprendre celui-ci (fig.
13). Ce phnomne, baptis hystrsis mcanique, complique encore le travail du
biomcanicien... et de l'orthopdiste dento-maxillo-facial !
Troisime phnomne singulier : il existe en des endroits bien localiss une aberration des
franges traduisant une anomalie de la structure mme du matriau. Or, ces endroits
correspondent aux localisations anatomocliniques des fractures mandibulaires. Ceci est
rapprocher de travaux prcdents [13] : si, l'aide de la mthode des lments finis, on
tente par stimulation de reproduire les fractures mandibulaires, ceci n'est possible qu' la
seule condition que les muscles suspenseurs de la mandibule soient pris en compte. Si, en
revanche, on tudie les dformations d'une mandibule isole sous contrainte (prive de
ses muscles, ce qui est le cas pour les exprimentations en interfromtrie holographique),
on constate que ce sige des traits de fractures correspond soit une inversion du sens du
flambage, soit une inversion du sens de la dformation des corticales mdiales et
latrales. Bref, mme en l'absence de prise en compte des muscles, ce sont des endroits
o il se passe quelque chose . Et s'ils correspondaient des fusibles mcaniques ? On
sait que, lorsque les ingnieurs ne peuvent empcher la rupture d'une pice, ils
programment celle-ci aux endroits les moins dommageables pour eux. Ainsi, les lieux des
traits de fractures correspondraient des zones de contraintes maximales et de rsilience
augmente.
C'est ainsi que, du fait de sa nature mme, de son organisation et de son environnement
musculaire, et des proprits mcaniques - si diffrentes de celles des matriaux usuels qui en dcoulent, l'application des classiques mthodes d'tude l'os est inadquate. Sans
garder l'esprit un certain nombre de notions fondamentales : celles de matriaux
composites, de structure sandwich, de haubanage musculaire, il n'est gure possible de

comprendre ce matriau qui ne ragit comme aucun matriau usuel.
Seule l'application celui-ci des techniques les plus labores en ingnierie de pointe ou
en physique de matriaux permet de progresser dans sa comprhension thorique
dbouchant sur des applications pratiques. Quand, par exemple, optimiser les plaques
d'ostosynthse ou les implants grce celles-ci ?
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BIOM CANIQUE DE LA BASE DU CR NE ET DE LA FACE

Selon la classique image de Testut, la base du crne serait comparable un bateau
quille dont la carne, renforce par des varangues, prsenterait, entre celles-ci, des zones
de faiblesse.
Cette comparaison tient bien compte de la quille, le chssis endochondral basicrnien
profondment enfoui dans la face, mais, surtout, elle postule implicitement que les
limites mcaniques excdent largement les rgions anatomiques, et que devraient
galement tre prises en compte la poupe de la carne : l'caille de l'occipital qui n'y
appartient pourtant anatomiquement pas et, la limite, le pont : la calvaria, l'une comme
l'autre participant pourtant la rigidit de l'ensemble cphalique.
Matriel et mthodes
A l'aide de nombreuses coupes sries paisses effectues sur crne sec et soit parallles
aux plans frontal, sagittal mdian ou de Francfort, ou bien de couples obliques pratiques
perpendiculairement au grand axe des pyramides ptreuses, nous avons tent de vrifier
et de prciser avec l'oeil du biomcanicien, de l'ingnieur ou de l'anatomiste, la
topographie et le rle des diffrentes poutres de renforcement, lorsqu'elles existent et, si
elles manquent, nous avons essay de dgager alors les solutions mcaniques retenues.
Premire constatation
De l'tude de ces diffrentes coupes, il rsulte :
que deux zones fondamentalement diffrentes de par leur organisation mcanique,
et dont la selle turcique constitue la frontire, s'opposent :
ventralement, la fosse crnienne antrieure s'tendant de celle-ci l'os
frontal ;
dorsalement, la fosse crnienne postrieure laquelle il faut adjoindre
l'caille de l'os occipital jusqu'au sillon du sinus transverse pour la lame interne et
les lignes nuchales suprieures (et suprme) pour la lame externe ;
la fosse crnienne moyenne tant une zone de transition ;
que ces deux types d'organisation mcanique correspondent deux fonctions bien
diffrentes :
la fosse crnienne antrieure semble avoir t pense pour rsister
aux contraintes lies la mastication ;
les fosses crniennes moyenne et postrieure paraissent dessines
pour supporter celles dveloppes par la statique cervicale et lors des mouvements
de la tte.
Fosse crnienne postrieure

Thories classiques
Compose du clivus, auquel il faut adjoindre l'caille de l'os occipital, elle serait renforce
par un systme de poutres ainsi schmatis depuis Benninghoff (fig. 14) :
deux poutres ptreuses (fig. 14, no 3) naissant au niveau
clinodiens postrieurs et longeant respectivement les bords ventraux
pyramides ptreuses ;
un anneau circulaire renforant le foramen magnum auquel vient
occipitale postrieure (fig. 14, no 5) sa partie toute dorsale ;
deux piliers mastodiens craniofaciaux solidarisant la calvaria la
piliers que nous n'avons jamais retrouvs (fig. 14, no 4).
Structures mcaniques rellement observes
des processus
et dorsaux des
s'unir la poutre
base du crne,
[15]
Si la fosse crnienne postrieure est bien renforce par un systme de poutres, la

disposition et la constitution de celles-ci semblent assez diffrentes de celle
dcrite par Benninghoff.
L'anneau circulaire de renfort du foramen magnum est en ralit un anneau bris
car soud la partie dorsale du clivus sphnodal. C'est sur cet anneau, au niveau
de sa face caudale et prs du clivus, que sont situs les condyles occipitaux, euxmmes supports par un renfort.
Le clivus n'est pas renforc latralement par la partie initiale de la poutre
ptreuse dorsale. C'est au contraire une large poutre creuse remplissage
arolaire, triangulaire selon une coupe effectue sur le plan sagittal mdian. De
nombreux auteurs, dont Couly, partagent cette opinion.
Nous avons observ avec Barbin l'existence constante, dans cette zone cl, d'un
troisime renfort sous la forme de deux jambes de forces bilatrales, que nous
avons appel les renforts clivoforaminiens. Elles s'tendent du bord latral du
clivus l'union de son tiers moyen et de son tiers dorsal et prsentent leur
maximum d'paisseur au niveau du tubercule jugulaire, constituant le toit du
canal de l'hypoglosse pour venir mourir en s'amincissant par une large base
triangulaire, un cong , partie sur l'anneau priforaminien, partie sur la zone
latrale de l'caille de l'os occipital (fig. 15).
Prcisons que les jambes de force ou les renforts s'unissent toujours aux pices
crniennes qu'elles sont destines rigidifier par cette surface triangulaire, le
cong . Ceci est un dispositif habituel en mcanique o le rayon de celui-ci est
calcul par ordinateur : au-dessous d'un rayon minimal, le renfort casse au
niveau du cong (fig. 16).
De mme, lorsqu'un orifice est perc dans une pice, une carlingue d'avion par
exemple, son pourtour est ncessairement renforc pour viter les criques .
Clivus, arc priforaminien et jambes de force clivoforaminienne reprsentent un
premier sous-ensemble mcanique destin maintenir constant l'angle
clivoforaminien. Les contraintes exerces par les puissants muscles du cou, lors
des mouvements de flexion-extension, se situent en effet ce niveau et auraient
tendance ouvrir cet angle, le moment de la force tant reprsent par la
distance lignes nuchales-condyles M-M' (fig. 17).
Comme le clivus, les pyramides ptreuses ne sont pas renforces au niveau de
leur bord ventral et caudal. Ce sont aussi des poutres creuses quadrangulaires et
pyramidales, perces de nombreux orifices et galement structure arolaire,
peut-tre d'ailleurs sensiblement plus dense que le clivus. Les poutres dcrites
correspondent en fait l'paisseur des angles correspondants.
La base de cette pyramide ptreuse s'appuie, comme cela est mcaniquement
logique, sans solution de continuit sur le processus mastodien dont nous avons
prcis dans le cadre d'un autre travail qu'il n'tait pas un pilier mais une
structure-coque parois minces, destin obtenir avec une extrme lgret,
mais au prix d'un encombrement augment, une rigidit maximale.
Pyramides ptreuses et processus mastodien : le V ptromastodien reprsente
un deuxime sous-ensemble mcanique destin, au cours des mouvements

combins ou non de roulis et de rotation de la tte, lis la contraction des
muscles sterno-clido-mastodiens (SCM) et de certains muscles nuchaux,
assurer la rigidit de la fosse crnienne postrieure. La contraction en effet du
muscle SCM dveloppe un mouvement de flexion empruntant grossirement le
trajet de la pyramide ptreuse et aboutissant, ici encore, des contraintes en
cisaillement au niveau des bords latraux du clivus (fig. 18).
L'caille de l'os occipital, enfin du foramen magnum au sillon du sinus transverse
est une zone de transition. Elle appartient certes la calvaria, la rigidit de
laquelle elle participe mais elle intervient aussi dans celle de la fosse crnienne
postrieure dont elle reprsente le troisime sous-ensemble mcanique.
En effet, la contraction des muscles SCM tend fermer le V ptromastodien et
l'abaisser, tandis que celle des muscles de la nuque tend ouvrir l'angle
clivoforaminien (fig. 19). Pour s'opposer ces contraintes en cisaillement,
l'caille de l'os occipital a une structure type sandwich - lames interne et externe
denses avec remplissage en nid d'abeilles du diplo. Ajoutons qu'elle est
prcontrainte grce la mise sous tension des fibres collagnes avant le dpt
des cristaux d'hydroxyapatite (Bonnuci et Ascenzi) .
Par ailleurs, la crte occipitale interne et les deux berges du sillon transverse
jouent le rle de raidisseur.
Fosses crniennes antrieure et moyenne

Thories classiques
[10]
Les descriptions classiques sont ici plus floues : deux systmes de renforcement
dont l'un, accessoire, ont t schmatiss :
la crte frontale interne qui appartiendrait un hypothtique arc frontooccipital , renfort endocrnien continu de la calvaria. En ralit, homologue
de la crte occipitale interne, c'est une nervure naissant de la crista galli, et
destine renforcer l'os frontal, mais qui intervient galement dans la rigidit
du toit des cavits nasales ;
le systme de renfort sphnofrontal (fig. 14 no 1 et 2) serait constitu de
deux poutres, l'une ventrale, empruntant le trajet du bord ventral des petites
ailes de l'os sphnode, le deuxime, le bord dorsal de celles-ci, du processus
clinodien antrieur la lame interne du carrefour sphnotemporal o elle
s'unit la prcdente et la lame interne de la calvaria, l'aide d'un
volumineux cong , au droit - est-ce un hasard ? - de la naissance du
tendon du muscle temporal.
Structures mcaniques rellement observes
[19]
On ne peut comprendre la biomcanique de la fosse crnienne antrieure sans

avoir constamment l'esprit trois notions essentielles :
la fosse crnienne antrieure et la face forment un ensemble mcanique
indissociable , chaque lment constitutif participant la rigidit de l'autre
et rciproquement ;
cet ensemble mcanique prsente une rigidit maximale pour un poids
minimal ;
il est creus, dans un but d'allgement, de nombreuses cavits : les
cavits orbitaires, nasales, mais aussi les sinus maxillaires, ethmodaux dont
le rle mcanique est primordial.
Tout s'claire alors, et il apparat que la nature a fait appel, avant la lettre, des
solutions aronautiques . On sait que la carlingue des avions, qui se prsente
comme un caisson unique, est renforce par des cadres renforts circulaires
disposs distance rgulire et tout particulirement l o existent des
surcontraintes, les emplantures d'ailes par exemple. Il en est de mme pour la
face, cette diffrence prs que celle-ci est un systme caissons multiples,
chacun de ceux-ci tant lui-mme renforc par des cadres .
La partie antrieure de la fosse crnienne antrieure et la face doivent leur
rigidit un triple systme de caissons :
mdialement, les cavits nasales ;
latralement, les cavits orbitaires ;
crnialement les sinus maxillaires.
Le caisson double, cavits orbitaires - sinus maxillaire, est renforc sa partie
tout antrieure par un cadre commun, constitu du bord supraorbitaire de l'os
frontal, du bord infraorbitaire et du processus frontal, de l'os maxillaire, ce
dernier dlimitant l'orifice antrieur des fosses nasales, et latralement, par l'os
zygomatique et son processus frontal. Ce cadre, l'exception du processus
frontal de l'os maxillaire, est constitu d'os dense.
Plus en arrire, les cavits orbitaires et les sinus maxillaires sont spars par une
mince lame papyrace tandis que ces derniers sont raidis latralement par le
processus pyramidal et en bas par les crtes alvolaires de l'os maxillaire (fig.
20).
Mdialement, le rle des cellules ethmodales, avec leurs fines cloisons parallles,
nous semble important. Ce sont des raidisseurs . Cette solution est
d'utilisation courante en aronautique (fig. 21).
Le positionnement , dans le plan frontal, des demi-cadres orbitosinusiens est
assur par deux jambes de force sagittales prenant appui sur l'os temporal : les
processus zygomatiques (fig. 22).
Fosse crnienne moyenne

Au niveau de la partie caudale de la fosse crnienne antrieure et de la face, ainsi
que de la fosse crnienne moyenne, les solutions mcaniques retenues sont plus
complexes comme le rvlent les coupes frontales passant par le centre de la
selle turcique. Au centre, se trouve le sinus sphnodal, gnralement impair,
mais qui peut se prsenter comme une structure bilobe parois paisses.
Examin avec l'oeil du biomcanicien ou avec celui de l'ingnieur, qui il a t
demand de refaire les plans , cette rgion est l'vidence une zone de
surcontraintes.
Le sinus sphnodal s'appuie en effet sur une solide poutre, grossirement
horizontale, constitue dans le sens latromdial par le tubercule articulaire de
l'os temporal et le bord infrieur des grandes ailes de l'os sphnode, qui
viennent mourir en s'amincissant sur le corps de ce mme os (fig. 23).
Au-dessous de cette poutre, deux structures reprennent les efforts dvelopps au
niveau du palais dur pour les transmettre celle-ci latralement, les processus
ptrygodiens, structures de renfort en V, et mdialement les cavits nasales.
Au-dessus de cette poutre (fig. 24), les efforts sont repris par le bord postrieur
des petites ailes de l'os sphnode (poutre sphnotemporale), solides jambes de
force qui renvoient les efforts la lame interne de la calvaria.
On peut d'ailleurs s'interroger sur le rle mcanique du sinus sphnodal. Comme
le sinus frontal, il occupe un carrefour mcanique que l'on peut dfinir
comme un lieu o arrivent et d'o partent des contraintes. Un tel dispositif existe
sous le nom de gousset dans les grandes charpentes mtalliques, constitues
de tubes creux, lesquels convergent toujours vers un noeud central.
Le but de ce dispositif complexe est d'assurer la stabilit de la semelle
alvolaire dans les trois plans de l'espace lors de la mastication mais aussi
d'encaisser les contraintes exerces par les muscles manducateurs sur leurs
zones d'insertion calvariennes (fig. 25).
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BIOM CANIQUE DE LA CALVARIA (VO TE DU CR NE) &NBSP;[16]

Ainsi que nous l'avons dj prcis, la calvaria participe la rigidit du squelette
cphalique. Comme pour la base du crne, les auteurs classiques font appel un
systme de poutres de renforcement. Pour ne pas alourdir inutilement ce travail
nous renvoyons, pour leur description, [12] le lecteur au Rouvire et Delmas [29]
ou au Chateau [15].
Rle rel des arcs et des piliers de renforcement

Au niveau de la lame externe les arcs latraux cranial et caudal ainsi que
les lignes nuchales sont essentiellement des crtes d'insertion musculaires
destines renforcer la lame externe de la calvaria, l o les contraintes en
traction dveloppes par la contraction des muscles sont maximales.
Rappelons que l'insertion linaire d'un muscle ou d'un tendon puissant se
traduit le plus souvent par une crte (la ligne pre du fmur par exemple) ou
plus rarement par une gorge (l'incisure mastodienne, ex-rainure du M
digastrique) afin d'en augmenter la surface d'insertion.
Au niveau de la lame interne, la crte frontale interne est une nervure de
renforcement de mme que la crte occipitale interne.
Structure mcanique de la calvaria

Thories modernes
Si les poutres et les traves de renforcement, classiquement dcrites,
n'interviennent que trs accessoirement dans l'inertie de la calvaria, quel
dispositif attribuer celle-ci ?
La structure mcanique de la calvaria fait appel au principe des structures
sandwich prcdemment nonces : elle prsente en effet des lames interne et
externe de substance compacte prenant en sandwich le diplo, structure
galement arolaire et orientation alatoire. C'est de cette structure, lorsque
les facteurs rigidit maximale et poids minimal revtent une importance majeure,
que dpend bien l'inertie de la calvaria. Un bon exemple d'un tel dispositif est
reprsent par la structure de tuyaux de canalisation en PVC (fig. 25). Du fait de
leur longueur, ceux-ci ont une vidente tendance la flexion. Pour viter celle-ci,
certains constructeurs (Sogecan) ont eu l'ide de donner, la mme matire, le
PVC, deux tapes physiques diffrentes : les parties externe et interne du tuyau
(les lames interne et externe ?) se prsentent comme deux couches minces et
denses enserrant une couche intermdiaire arolaire, et donc de densit
moindre.
Poursuivant notre comparaison anatomie-gnie aronautique et spatial dans
l'espoir que les solutions retenues par l'ingnieur puissent clairer l'anatomiste,
nous leur avons demand comment ils reconstruiraient aujourd'hui la calvaria. Il
apparat que, mcaniquement (mais non biologiquement), les lames externe et
interne sont analogues des coques en toile de carbone poxy entrecroises sur
au moins deux paisseurs, aboutissant ainsi une structure revtement
bidirectionnel, entre lesquelles serait noy un remplissage soit en nid d'abeilles,
soit en polystyrne expans, etc.
Les plis (ou les nervures de renforcement), reprsents par les crtes frontale et
occipitale internes, la protubrance occipitale interne, les berges du sillon du
sinus transverse, seraient raliss en intercalant des paisseurs supplmentaires
de tissus carbone poxy fibres parallles reprsentant autant de nervures ou de
raidisseurs. Nous nous sommes par ailleurs interrogs sur la manire dont la
fosse crnienne postrieure, dont l'paisseur est minime et qui est souvent
translucide la transillumination, tait organise pour subir les contraintes
puissantes dveloppes par la lame externe sur et entre les lignes nuchales par
la contraction des muscles de la rgion postrieure du cou. Rappelons d'abord
qu'il s'agit de contraintes en traction, auxquelles, on le sait, l'os rsiste
nettement moins bien qu'aux contraintes en compression. Comment ce problme
a-t-il t rsolu ? Par des raidisseurs supplmentaires, mais aussi et surtout,
comme nous l'avons vu, parce que l'os est un matriau polyphasique non
homogne qui ne se rompt pas brutalement comme le verre ou l'acier, mais
progressivement, car chaque interphase, une partie des contraintes est
absorbe tangentiellement.
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BIOM CANIQUE DE LA MANDIBULE &NBSP;[22]

L'tude des corrlations entre la forme et la structure de la mandibule (son
design ), envisage en fonction des contraintes qu'elle subit, pose des
problmes multiples. En effet, certaines thories, pourtant encore admises,
labores pour tenter d'expliquer son inertie ou les conditions mcaniques de son
fonctionnement, ne correspondent plus aux lois rcentes de la rsistance des
matriaux. Mieux, il existe, comme nous l'avons vu, une inadquation totale
entre l'objet tudier, la mandibule (ou l'os), et les mthodes classiques
d'exprimentation devenues obsoltes.
Prenant acte de cet tat de fait, nous avons t contraints de repenser l'outil
exprimental.
Le bilan qui en rsulte se rsume quatre hypothses qu'il a fallu vrifier.
Rappelons que pour cela, nous avons appliqu les mthodes de calcul utilises
lors de la conception et de l'laboration des grandes structures mtalliques,
telles les plates-formes de forage off shore . Il a donc fallu concevoir un
modle , c'est--dire remplacer une structure relle par une structure virtuelle,
simplifie mais quivalente , possdant des proprits mcaniques identiques
la premire. C'est cette mthode devenue classique, la mthode des lments
finis , qui a t transpose l'tude mcanique de la mandibule.
Premire thorie : la mandibule, une structure revtement travaillant

Classiquement, depuis Benninghoff, l'inertie de la mandibule serait assure, pour
la majorit des auteurs, par un systme de poutres ou de traves de
renforcement, disposes dans la spongieuse, et dans la corticale. La quantit de
matriaux osseux resterait peu prs constante. Seule varierait la disposition de
ce systme. Dans les thories les plus modernes, les traves intraspongieuses et
intracorticales correspondraient et seraient caractristiques de l'espce animale
et de son type de mastication [25].
L'existence de renforcements corticaux nous semble admissible ne serait-ce que
comme un ventuel renfort au niveau des insertions musculaires (et des
surcontraintes dveloppes par celles-ci), mais il s'agit d'un renfort local,
n'intervenant que peu dans l'inertie globale de la mandibule. Quant l'adaptation
fonctionnelle de la spongieuse, sous forme de traves et de fibres de
renforcement, elle nous apparat discutable. Des microradiographies sries et
effectues dans les trois plans de l'espace par le professeur Dhem montrent,
d'ailleurs, qu'il n'existe pas chez l'homme de renforcement intraspongieux, que la
structure de celle-ci est alvolaire orientation alatoire, mme s'il existe des
zones de densit diffrente, probablement en relation avec l'intensit des
contraintes subies. Il n'a pas non plus t retrouv de systme trabculaire
organis intracortical .
C'est encore en nous inspirant des techniques aronautiques et spatiales que
nous avons formul notre hypothse de structure revtement travaillant. La

spongieuse est quivalente au nid d'abeilles (structure arolaire rgulire en
kraft , en clinquant d'aluminium ou en Nomex) utilis dans la construction
des ailes d'avion (bidimensionnel) ou peut-tre mieux, aux billes de polystyrne
expans (tridimensionnel) de la construction de plaisance, le principe tant le
mme. Son rle est de maintenir constants la forme de l'tui cortical et
l'cartement de ses parois, quelles que soient les contraintes appliques, en
sachant que l'inertie de la mandibule est assure majoritairement par ce dernier.
Ce systme est celui qui permet une inertie maximale pour une lgret
maximale, au prix d'une conomie importante de matriaux, mais aussi d'une
organisation structurale complexe. On retrouve d'ailleurs cette notion
fondamentale dans la totalit du squelette cphalique.
Cette thorie n'est nullement une vue de l'esprit puisqu'elle a t vrifie. Pour
ce faire, on teste d'abord la validit du modle en lui appliquant des sollicitations
d'effets connus : on sait en effet que, par exemple, un choc appliqu la pointe
du menton entranera, selon son intensit, diffrentes fractures, squentielles ou
non, de la mandibule dont les formes anatomocliniques sont parfaitement
codifies. Sur le modle, elles se traduisent par des lignes d'isocontraintes
maximales recouvrant pratiquement les lignes de fracture ! Ainsi, toute
hypothse valider est-elle incorpore au modle sur lequel sont alors stimuls
des chocs. Si les lignes d'isocontraintes apparaissent, concidant avec les traits
habituels de fracture, l'hypothse est dclare valable. Au contraire, si
l'hypothse est fausse, les lignes d'isocontraintes peuvent tre totalement
aberrantes.
Deuxime thorie : la mandibule, structure suspendue en porte--faux

On sait depuis Robinson que les articulations temporomandibulaires ne subissent
que de faibles pressions au cours de la mastication, et qu'elles sont
anormalement incapables d'en supporter d'importantes. Ce sont, en ralit, des
pions de centrages , dispositif utilis en mcanique pour guider une
cinmatique complexe. Le calcul des moments des forces de serrage a permis de
dmontrer que la mandibule avait un appui virtuel dans la rgion spigienne et
que les muscles lvateurs, ralisant un vritable systme musculaire
suspenseur, contribuaient, comme les cbles des ponts suspendus, encaisser
chocs et pressions.
Aprs avoir vrifi sur notre modle la validit de cette hypothse, nous avons
modifi celui-ci en le replaant en appui condylien. Dans ces conditions et lors de
l'application de contraintes statiques identiques celles du cas prcdent,
apparaissent alors des lignes d'isocontraintes totalement aberrantes, simulant
des formes anatomocliniques de fractures quasi inconnues. La mandibule,
structure suspendue en porte--faux, est intgre dans un systme craniofacial,
lui-mme en dsquilibre. Ce dispositif suppose un systme de commandes
particulirement complexe, que l'on retrouve en robotique, et qui autorise une
prcision de mouvements sans commune mesure avec ce que l'on observe dans
les structures classiques. Ce dispositif assure galement au systme un pouvoir
adaptatif sans quivalent.
Troisime thorie : les fusibles mcaniques , le dispositif de

sauvegarde des rochers
Lors des traumatismes mandibulaires, l'impactage des rochers par les condyles
est assez exceptionnel. Rappelons que la sauvegarde des rochers semble due la
conjonction de trois facteurs bien particuliers : musculaire, articulaire,
mandibulaire.
Musculaire : admettre la thorie de la mandibule suspendue comme un
hamac, par ses muscles lvateurs, permet de saisir qu'en cas de
traumatismes, une partie de l'nergie cintique engendre par ceux-ci sera
dj absorbe, au moins partiellement, par le systme musculaire.
Articulaire : car il existe un ensemble associant articulation
temporomandibulaire et vaisseaux, constitus essentiellement par les plexus
veineux ptrygodiens. C'est le rseau veineux de la fosse infratemporale. Il
reoit les veines mninges moyennes, les veines temporales profondes,

celles
du
canal
ptrygodien
ainsi
que
les
lments
veineux
temporomandibulaires, parotidiens et tympaniques. Ce plexus qui se draine
dans les veines maxillaires joue le rle d'un coussinet amortisseur (comment
alors supposer de fortes pressions infra-articulaires ?). Par ailleurs, la
prsence d'une pression, certes faiblement positive, mais nanmoins relle,
dans la partie mniscotemporale de la capsule et la disposition des plexus
veineux jouent un rle majeur dans la dispersion des pressions anormalement
exerces ce niveau.
Mandibulaire : les expriences menes en commun avec GEC-Alsthom
(lments finis) et l'Arospatiale Aquitaine (interfromtrie holographique)
ont permis de mettre en vidence l'aspect peut-tre le plus original de ce
dispositif de sauvegarde des rochers : ce sont les fusibles mcaniques . En
mcanique, lorsque pour une raison quelconque, la ou les fractures d'une
pice sont impossibles viter, des zones de faiblesses, les fusibles
mcaniques , sont localises par calcul, l o elles s'avrent videmment les
moins dommageables, ceci signifiant que si l'ingnieur sait ne pouvoir
empcher la rupture d'une pice, il programme celle-ci sa convenance. Ces
fusibles mcaniques correspondent aux formes anatomocliniques des
fractures mandibulaires.
Nous avons pu dmontrer l'aide du modle, modifi et adapt cette
exprience, que la dforme gnrale de la mandibule (ou sa dformation si l'on
prfre) variait en fonction de la charge statique et de sa direction, que ces zones
de fractures correspondaient soit des inversions de sens du vrillage de la
mandibule, soit des inversions du sens de la dformation des corticales internes
ou externes, ou de la seule corticale externe. Ceci recoupe entirement les
phnomnes singuliers : inversions ou divergences de franges, chevauchement
de celles-ci ou franges en boucles, que nous avons observs en interfromtrie
biographique.
On retrouve les mmes phnomnes de face, semblant apparemment travailler
pour leur propre compte au niveau du fmur et l'on peut se demander si, comme
ce dernier, la mandibule ne se comporte pas comme un modle facettes .
Quoi qu'il en soit, en cas de traumatisme appliqu la pointe du menton, il se
produit une srie de fractures squentielles et programmes d'arrire en avant,
intressant selon l'intensit croissante de ce traumatisme, d'abord la rgion
sous-condylienne, puis la rgion angulaire, enfin, les zones paramdiane et
mdiane.
Quatrime thorie : la mandibule composite htrogne prcontraint

renforce multidirectionnellement
L'une des caractristiques principales de l'os, rendant particulirement ardue
l'tude de ses proprits mcaniques (cf. supra), est qu'il ne possde pas de
symtrie mcanique. Ceci signifie que les proprits mcaniques varient selon la
direction dans l'espace.
De plus, pour compliquer encore le problme, l'os travaille essentiellement dans
le domaine plastique et peu dans le domaine lastique. Il est trs sensible au
fluage : proprit de continuer se dformer sous l'effet d'une pression
maintenue constante durant un assez long laps de temps. Par ailleurs,
l'interfromtrie holographique a dmontr qu'il prsentait un phnomne d'
hystrsis mcanique , ceci signifiant qu'aprs dformations il tend, mais tend
seulement, retrouver sa forme initiale. Ces notions essentielles obligent
reconsidrer le problme du dplacement dentaire et celui de la rcidive :
contrairement en effet aux ides admises, si pour dplacer une dent il convient
d'appliquer des pressions faibles, celles-ci doivent tre continues et non
discontinues ceci afin de travailler videmment dans le domaine lastique, mais
surtout d'utiliser le phnomne de fluage sous pression maintenue. Lorsque le
phnomne de recul est amorc, il devient trs rapide. Aussi, doit-on le plus
souvent, ds le dbut du recul, diminuer la pression exerce, sous peine de voir
apparatre des phnomnes de version ou de rotation en dpit des prcautions
prises. Ce phnomne se traduit par un tableau clinique particulier : 24 heures
aprs l'application de la force, apparat une lgre douleur qui se prolonge le plus
souvent ainsi pendant 24 heures. Elle correspond la mise en charge de l'os
alvolaire et au passage de celui-ci dans le domaine plastique puis dans celui du
fluage. C'est seulement lorsque cette douleur disparatra, parce qu'une partie de
cette force constante aura t absorbe par l'os, que la dent se dplacera par
fluage. Ce phnomne est trs comparable un procd industriel utilis pour
former des pices et appel l' extrusion . Il consiste appliquer un mtal ou
un alliage donn une pression donne (gnralement trs leve dans ce cas).
Selon la ductibilit du mtal, le procd est utilis soit chaud, soit froid. Cette
pression est maintenue constante. Pendant un certain temps correspondant la
mise en charge du mtal, rien ne se produit. Puis tout coup, la pression,
maintenue constante, diminue spontanment. Ceci est d au fait que le mtal ou
l'alliage utilis a quitt le domaine lastique pour le domaine plastique, voire le
fluage. Il se dplace alors.
L' hystrsis mcanique , proprit qu'a l'os aprs dformation de tendre,
mais tendre seulement, retrouver sa forme initiale avons-nous prcis, explique
probablement certaines rcidives partielles, que ne peuvent totalement expliquer
des troubles de la musculature orofaciale ou de la langue. On conoit donc la
ncessit d'une contention prolonge, celle-ci devant tre dynamique et non
statique. Le but d'une contention dynamique consiste faire travailler les dents
et si possible chacune d'entre elles dans la nouvelle position donne, afin que les
charges qu'elles subissent contribuent une nouvelle organisation de l'os. Ceci
est le principe de positionneur .
Les expriences en interfromtrie dmontrent que la mandibule a un
comportement mcanique voisin de celui des composites carbone-carbone
renforcs tridimensionnellement.
La mme exprience, reprise l'aide de la mthode des lments finis, confirme
en les prcisant ces rsultats et permet de mettre en vidence la reprise
squentielle des efforts par un systme de fibres de renforcement
multidirectionnel. Ceci n'infirme nullement notre thorie de structure
revtement travaillant, mais induit que si la spongieuse est bien une structure
arolaire sans systme de renforcement, les traves longitudinales parfois
observes dans la corticale ne sont qu'un aspect limit d'un systme plus
complexe, multidirectionnel, dont jusqu' prsent, seul un des lments
unidirectionnels a t isol.
Cette assimilation de l'os un matriau polyphasique non homogne, sandwich
tissu compact - tissu spongieux, explique sa rsistance aux fractures, puisqu'il se
rompt de faon progressive, chaque interface, une partie des contraintes tant
absorbe tangentiellement.
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CONCLUSION
L'application de mthodes d'ingnierie l'tude de la structure d'une pice
anatomique osseuse remise en situation autorise la discussion de certaines ides
reues. Elle a surtout permis d'laborer et de vrifier des hypothses modernes
plus conformes aux lois de la rsistance des matriaux et particulirement de
ceux, modernes, crs par l'homme. Cette mthodologie nouvelle semble, par la
puissance des moyens de calcul, revtir une importance majeure dans la mesure
o, applique telle ou telle pice anatomique osseuse ou telle articulation, elle
permet d'en calculer les caractristiques avec une prcision non encore atteinte.
Pour donner un exemple prcis de la fiabilit de ce type d'expriences lourdes,
prcisons qu'en calculant l'aide de la mthode des lments finis, puis en
contrlant les rsultats l'aide de l'interfromtrie holographique, des fmurs
quips ou non de prothses de hanche de types diffrents, nous avons prdit
que l'introduction de celles-ci entranerait, quel qu'en soit le type utilis, un
paississement de la corticale de la face postromdiale du fmur au droit et audessous de la queue de la prothse. Reprenant ses cas (1 700) de patients oprs
l'aide d'une prothse de Charnley, Bechtol, Los Angeles, a confirm que cette
hypertrophie apparaissait en effet l o l'avaient situe les calculs.
Les tudes que nous poursuivons depuis plus de dix ans dans le cadre du Centre
nantais d'tudes et de ralisations biomcaniques et dans celui du Laboratoire
d'anatomie de l'UER de mdecine de Nantes (Pr Barbin), consacres d'abord la
biomcanique de la mandibule, puis celle de la calvaria (vote du crne) et
enfin, trs rcemment, celle de la base du crne et de la face, permettent une
vue globale de la biomcanique de l'extrmit cphalique.
Elles permettent d'clairer la pathologie des fractures mandibulaires ou de la
face, celle des consquences mcaniques des grands bridges maxillaires. Elles
ont videmment des implications en orthopdie dentofaciale ainsi qu'en
implantologie orale, puisqu'il est ais de dterminer par calcul les zones o les
implants ont le moins de chances d'tre tolrs.
Rfrences
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Fig 1 :
Fig 1 :
Courbes de Hooke d'un acier polycristallin. A noter les diffrences entre le domaine lastique (1)
et plastique (2).
Fig 2 :
Fig 2 :
L'os est un matriau composite prcontraint (Currey).

Knse a compar l'os un matriau prcontraint comme le bton arm prcontraint. L'apatite
joue le rle du ciment et le collagne celui des fers bton. La prcontrainte natrait d'une
croissance diffrente entre l'apatite et le collagne. Le premier grandissant plus vite serait en
prcontrainte.
Fig 3 :
Fig 3 :
Mise en vidence de la prcontrainte dans les lamelles de l'oston. (D'aprs Ascenzi et
Benvenutti, 1977).
Fig 4 :
Fig 4 :
L'os est un matriau polyphasique - Ruptures compares d'un matriau monophasique (comme
le verre) et d'un matriau polyphasique (fibre de verre) o les contraintes s'puisent
tangentiellement dans l'interphase (Gordon).
Fig 5 :
Fig 5 :
A. Renforcement unique : sous l'influence d'un choc, rupture de la pice.
B. Renforcements multiples faibles liaisons disperses : apparition de microfissures mais pas
de rupture de la pice. (D'aprs Albugues et Ferr).
Fig 6 :
Fig 6 :
Modle physicomathmatique spatial de la mandibule. A partir d'un plan de masse la
mandibule est dcoupe en petits lments, d'o le nom de mthode des lments finis .
Fig 7 :
Fig 7 :
Chaque lment est runi aux autres lments par ses sommets appels noeuds.
Fig 8 :
Fig 8 :
Dformation d'un lment sous contraintes.
Fig 9 :
Fig 9 :
Pour chaque cas de contraintes, l'ordinateur calcule instantanment le dplacement des noeuds
(3 angles et 3 vecteurs) (noeuds 6 degrs de libert).
Fig 10 :
Fig 10 :
Apparition de lignes d'isocontraintes maximales l'endroit o sigent les fractures pour une
sollicitation direction oblique applique la pointe du menton.
Fig 11 :
Fig 11 :
Mme cas de figure mais sur la face externe.
Une fois le modle labor, les hypothses de recherche vrifier y sont incorpores, et la
fiabilit de celui-ci et, partant, des hypothses incluses, est teste en lui appliquant des
sollicitations dont le rsultat est parfaitement connu.
Fig 12 :
Fig 12 :
a, b, c. Dcomposition d'un retournement : dpart en prcontrainte appui.
Fig 13 :
Fig 13 :
Courbes de Hooke d'un acier polycristallin (A) et d'une mandibule (B) et/ou d'une matire
plastique. Phnomne d'hystrsis mcanique.
Fig 14 :
Fig 14 :
Architecture de la base du crne : centre de rsistance, poutres, piliers (d'aprs Benninghoff).
1 et 2. poutres sphnofrontales ; 3. poutres ptreuses ; 4. piliers mastodiens ; 5. arc frontooccipital (partie initiale) ou poutre occipitale postrieure.
Fig 15 :
Fig 15 :
Poutre sphnoforaminienne.
Fig 16 :
Fig 16 :
Exemple de congs au niveau du renforcement d'une pice (document Arospatiale, Et. de
Nantes).
Fig 17 :
Fig 17 :
Contraintes engendres par la contraction des muscles du cou.
2 et 3. lignes nuchales ; R. rsistance (condyles occipitaux) ; M-M'. moment de la force F. La
contraction des muscles du cou engendre des contraintes en cisaillement au niveau de la
jonction cilvoforaminienne avec tendance l'ouverture de cet angle.
Fig 18 :
Fig 18 :
Contraintes engendres par la contraction des muscles sterno-clido-mastodiens.
M-M' : moment de la force.
Fig 19 :
Fig 19 :
Deux volumineuses poutres sphno-ptro-mastodiennes transmettent les forces exerces au
niveau de la mastode par le systme musculaire et, en particulier, les muscles sterno-clidomastodiens la selle turcique (1). Les poutres clivoforaminiennes renforcent l'anneau
priforaminien et s'opposent au mouvement de flexion engendr ce niveau par le moment
dvelopp par les muscles s'insrant sur et entre les lignes nuchales (2). L'os, constituant les
parois de la fosse crnienne postrieure, lui-mme prcontraint, et les renforts exocrniens
reprsents par les lignes nuchales, et endocrniens reprsents par la poutre occipitale et les
berges du sillon du sinus tranverse, maintiennent constant l'angle du V ptreux (3). M :
mastodes ; R : rsistances (condyles) ;
niveau du clivus.
Fig 20 :
R : rsultante des forces ; FF : forces de flexion au
Fig 20 :
Cavit orbitaire et sinus maxillaire raidis latralement par les cellules ethmodales.
Fig 21 :
Fig 21 :
Airbus : encadrement de la porte passager (document Arospatiale Et. de Nantes). A noter le
renforcement autour de la porte et les raidisseurs parallles prsentant une certaine analogie
avec les cellules ethmodales.
Fig 22 :
Fig 22 :
Selon Deffez Base de l'tage moyen de la face. Les sites et les facteurs de croissance du
maxillaire : donnes actuelles (AOS no 128, 1979, 647-668). A noter les caissons reprsents
par les cavits orbitaires, les fosses nasales et les sinus maxillaires. Le positionnement frontal
de ces cadres est assur par des jambes de force dorsoventrales : les processus zygomatiques.
Fig 23 :
Fig 23 :
Plan schmatique de la zone sphnodale. Les effets FF' dvelopps au cours de la mastication,
sont transmis par les parois des fosses nasales (FS) et les processus ptrygodiens (PT) jusqu'
la pointe horizontale temporosphnodale. Ils sont, de l, renvoys au sinus sphnodal (SS),
puis repris par les jambes de force sphnotemporales (PAS). VPT : force exerce par les
muscles temporaux.
Fig 24 :
Fig 24 :
Sphnode et poutre horizontale temporosphnodale : reprise des efforts par le bord postrieur
des petites ailes de l'os sphnodal (jambe de force sphnotemporale).
Fig 25 :
Fig 25 :
Grossissment d'une section d'un tube en PVC. A noter la densit et l'organisation diffrente du
PVC au niveau de la partie centrale et des parties externe et interne. Une telle organisation de
la matire rappelle trangement celle du diplo (document aimablement fourni par la socit
Sogecan, 152, boulevard Malesherbes, 75017 Paris).
* Grce la collaboration de : GEC-Alsthom, Et. ACB (Nantes) ; MBH Technologies

(Nantes) ; l'Arospatiale Aquitaine (Bordeaux).
Stomatologie
[22-001-B-20]
Muscles peauciers de l'extrmit cphalique. Systme

musculoaponvrotique superficiel (SMAS)
B Ricbourg : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service de stomatologie et

chirurgie maxillofaciale
Centre hospitalier universitaire, boulevard Fleming, 25030 Besanon cedex France
Rsum
Tous les muscles peauciers ont, par dfinition, une insertion cutane ; les peauciers de la
tte drivent, par diffrenciation progressive, d'un peaucier primitif cervicofacial : le
platysma ; primitivement tendu toute la face, il en occupe encore chez l'homme la
partie infrieure, et entre en connexion avec un grand nombre d'autres muscles peauciers,
voire avec ceux qui recouvrent la vote crnienne ; tous sont innervs par le nerf facial.
De faon un peu artificielle on classe les muscles peauciers de la tte et du cou en deux
plans, un plan profond (muscles orificiels) et un plan superficiel (SMAS) (fig. 1 et 2) .
Les muscles peauciers possdent un certain nombre de caractres communs [22] :
ils prsentent, dans leur forme typique, une insertion osseuse fixe, et une
insertion cutane mobile ; l'insertion osseuse peut tre remplace par une insertion
fibreuse ou prioste ;
ils sont disposs radialement ou concentriquement autour des orifices
agissant comme dilatateurs ou constricteurs ;
la plupart des muscles peauciers n'ont pas de gaine aponvrotique sauf le
platysma ;
un certain nombre de muscles sont continus avec les muscles voisins, soit
par accolement des deux bords sur un certain trajet, soit le plus souvent par
change de fibres musculaires ;
la musculature faciale est particulirement variable d'un sujet l'autre.
Le SMAS est une structure anatomochirurgicale strictement superficielle drive du
platysma primitif et ne prsentant aucune insertion osseuse. Il est compos
uniquement du muscle platysma, du muscle risorius et de leurs expansions.
Sa connaissance est prcieuse pour la ralisation de certains liftings cervicofaciaux.
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NOMINA ANATOMICA OU PNA

C'est la nomenclature anatomique internationale qu'il faut maintenant utiliser
[24]
Muscles de l'oreille externe

Musculus auricularis anterior (auriculaire antrieur), superior (suprieur), posterior
(postrieur).
Muscles du front et de la vote du crne

M occipitalis (occipital).
M frontalis (frontal).
M procerus (pyramidal).
Muscles priorbitaires et palpbraux

M orbicularis oculi (orbiculaire des paupires).
M corrugator supercilii (sourcilier).
Muscles du nez
M compressor nasi (transverse du nez).
M dilatator naris (dilatateur des narines).
M depressor septi (myrtiforme).
Muscles des lvres

M zygomaticus major (grand zygomatique).
M zygomaticus minor (petit zygomatique).
M levator labii superioris alaeque nasi (releveur de la lvre et de l'aile du nez).
M levator anguli oris (canin).
M depressor anguli oris (triangulaire des lvres).
M depressor labii inferioris (carr du menton).
M buccinator (buccinateur).
M orbicularis labii (orbiculaire des lvres).
M protractores (incisifs).
Muscles composant le SMAS

M risorius (risorius de Santorini).
M platysma (peaucier du cou).
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MUSCLES DU PLAN PROFOND
Muscles de l'oreille externe

Muscles auriculaire antrieur et temporal superficiel (fig. 2, 3 et 4, no 18 et
18 bis)
Musculus (m) auricularis anterior (auriculaire antrieur) est situ en
avant de l'oreille, dans la partie infrieure de la rgion temporale, un peu audessus de l'arcade zygomatique. Mince, il a une forme rayonne, et ses
faisceaux dirigs obliquement en haut et en avant sont issus d'un sommet
postrieur. Sa longueur est de 2 cm environ.
Rapports
Sa face superficielle est recouverte par les vaisseaux temporaux et la
graisse prauriculaire ; sa face profonde repose sur l'aponvrose
temporale.
Le muscle temporal superficiel (fig. 3) occupe la partie antrieure de la
rgion temporale, entre les muscles frontalis et le muscle auriculaire
suprieur. C'est un muscle vaste, mais trs mince, de forme quadrilatre.
Musculus auricularis superior (auriculaire suprieur) (fig. 3 et 4, no 19)

Le muscle auriculaire suprieur, ou lvateur de l'oreille, est un muscle large,
radi, mais mince.
Il s'insre d'une part (insertion fixe) en haut sur le bord latral de l'aponvrose
picrnienne, d'autre part (insertion mobile) au pavillon de l'oreille.
Musculus auricularis posterior (auriculaire postrieur) (fig. 2, 3 et 4, no 20)

Le muscle auriculaire postrieur, ou rtracteur de l'oreille, est situ dans la
rgion mastodienne, en arrire de l'oreille ; il s'insre d'une part (insertion fixe)
la base de l'apophyse mastode et la partie voisine de l'occipital, d'autre part
(insertion mobile) la convexit de la conque.
Action des muscles auriculaires

Ces muscles sont disposs en demi-cercle autour de l'oreille. Prenant leur point
fixe sur les os ou sur l'aponvrose picrnienne, ils tirent sur le pavillon dans le
sens des rayons que reprsentent leurs fibres. L'auriculaire antrieur avec le
temporal superficiel est protracteur ; l'auriculaire suprieur est un lvateur
direct ; l'auriculaire postrieur, un rtracteur. Tous sont dilatateurs de l'orifice
externe du conduit auditif. Cette action est d'ailleurs purement thorique. Tandis
que beaucoup d'animaux peuvent dilater et resserrer l'orifice de l'oreille, et
surtout diriger celle-ci la recherche des sons, au point que le chat n'a pas moins
de vingt-cinq muscles actifs, l'homme a perdu cette facult [22].
Muscles des paupires

Les muscles des paupires et des sourcils ont tous pour action soit de rtrcir la
fente palpbrale, et de diminuer par consquent la quantit de lumire qui
pntre dans l'oeil, en mme temps que de le protger contre des corps
trangers, soit d'agrandir cet orifice. Les premiers sont des constricteurs, ils
comprennent l'orbiculaire des paupires, le sourcilier et le pyramidal ; les
seconds sont des dilatateurs.
Musculus orbicularis oculi (orbiculaire des paupires) (fig. 5, no 2)

Ce muscle occupe les paupires et la circonfrence de l'orbite. C'est un muscle
plat, dispos en ellipse grand axe transversal autour de la fente palpbrale.
On distingue dans chaque orbiculaire deux portions : la portion palpbrale,
portion fondamentale du muscle, limite la paupire mme ; elle est compose
de deux demi-anneaux insertions fibreuses sur leurs deux extrmits. La
portion orbitaire, portion secondaire, entoure l'arcade orbitaire en dehors des
paupires ; elle forme un anneau unique et presque complet insertion osseuse.
Les cartilages tarses qui constituent le squelette des paupires sont attachs
leurs extrmits, une bandelette fibreuse appele ligament palpbral ou
canthus (interne ou externe).
Le canthus interne se divise en deux faisceaux direct et rflchi s'insrant sur
l'unguis en arrire et l'apophyse montante du maxillaire suprieur en avant. Dans
cette bifurcation se trouve le sac lacrymal.
Le canthus externe est divis en deux ligaments dont le principal s'insre sur
l'apophyse montante du malaire 2 mm en arrire du rebord orbitaire [7].
Le muscle ciliaire ou muscle de Riolan, faisceau marginal de la portion palpbrale,
occupe le bord libre de la paupire.
Le muscle de Horner est appliqu contre la face postrieure du canthus interne
contre le sac lacrymal, ralisant un sphincter.
Rapports
Le muscle palpbral, ou orbiculaire interne est tendu en couche mince
translucide, sur le tarse des paupires ; ses fibres dcrivent des courbes
concavit postrieure moules en quelque sorte sur le globe de l'oeil.
Le muscle orbitaire ou orbiculaire externe, plus vaste, plus pais, s'tend dans la
rgion du sourcil, celle de la tempe et dans la partie suprieure de la joue.
Par sa face antrieure, il est en rapport avec la peau, ici paisse et adipeuse
laquelle il adhre.
Action
L'orbiculaire des paupires est un sphincter.
Le muscle palpbral dtermine l'occlusion rgulire, habituelle de l'ouverture
palpbrale.
Le muscle orbiculaire externe lui, entre en jeu en se contractant surtout dans
l'occlusion avec effort ; il a pour antagoniste le frontal, pour muscles synergiques
le sourcilier et le pyramidal.
L'orbiculaire est innerv par le VII, tandis que son antagoniste direct, le releveur
de la paupire suprieure, reoit sa motricit du III. Dans la paralysie faciale,
l'oeil restera donc ouvert, tandis que la chute de la paupire suprieure
caractrise la paralysie du releveur.
Musculus corrugator supercilii (muscle sourcilier) (fig. 1 et 6, no 13)

Le muscle corrugator supercilii est situ sur l'arcade sourcilire.
Il s'insre d'une part (insertion fixe) par deux ou trois faisceaux l'arcade
sourcilire, sur son extrmit interne, un peu au-dessus de la suture
frontonasale, d'autre part (insertion mobile) la peau de la moiti interne du
sourcil.
Rapports
Court, ramass son origine, aplati, tal sa terminaison, le corrugator se
dirige d'abord en haut et un peu en dehors, puis devient horizontal ; sa direction
gnrale suit l'arcade osseuse sur laquelle il se moule.
Le corrugator est relativement profond, il n'est nulle part sous-cutan. Sa face
antrieure est recouverte par le pyramidal, le frontal et l'orbiculaire ; elle adhre
la peau du sourcil par les fibres qu'elle lui envoie travers les interstices de ces
muscles. Sa face postrieure joue la surface de l'arcade sourcilire ; elle
recouvre les vaisseaux et nerfs sous-orbitaires. Le muscle est tout entier noy
dans une graisse molle, qui forme un coussinet adipeux et qui atteste que le
sourcil est un tgument facial et non crnien.
Action
Le corrugator est le muscle qui fronce le sourcil ; il dtermine les rides verticales
glabellaires ou rides du lion .
Musculus procerus (pyramidal) (fig. 1 et 6, no 15)

Le procerus occupe la partie suprieure du dos du nez et la bosse frontale
moyenne. Il est constitu par une petite languette qui se moule sur l'os propre du
nez.
Il s'insre d'une part (insertion fixe), sa partie infrieure, au cartilage latral
du nez et au prioste des os propres du nez, d'autre part (insertion mobile) la
peau de la rgion intersourcilire.
Rapports
Le procerus est vertical sur une longueur de 12 15 mm.
Par sa face antrieure, le procerus est sous la peau. Par sa face postrieure, il
rpond aux cartilages latraux, aux os propres du nez et la bosse frontale
moyenne.
Action
Le procerus est l'antagoniste du frontal. Le frontal est lvateur de la peau du
front, qu'il plisse et dtend. Le pyramidal est abaisseur de la peau frontale qu'il
tend et dplisse. Prenant son point fixe en bas, il exerce une traction verticale,
qui porte sur la rgion intersourcilire et sur la tte du sourcil ; il dtermine la
formation d'un sillon transversal dans l'espace intersourcilier.
Muscles du nez
Le nez possde des muscles qui lui sont propres et d'autres qui sont communs
avec la lvre suprieure.
On peut les grouper ainsi au point de vue de leur action sur l'orifice des narines :
muscles dilatateurs : transverse du nez, dilatateur des narines, releveurs
superficiel et profond ;
muscles constricteurs ; myrtiforme, triangulaire des lvres.
Musculus compressor nasi (transverse du nez) (fig. 6, no 16)

Ce muscle est plac transversalement sur la partie moyenne du nez au-dessus du
sillon horizontal qui limite en haut l'aile du nez. Il est mince, plat. Il s'insre
d'une part (insertion fixe) une aponvrose qui recouvre le dos du nez, d'autre
part (insertion mobile) la peau du sillon nasolabial.
Rapports
Triangulaire, le transverse a son sommet ramass en un faisceau pais, arrondi,
dirig en arrire et en bas tandis que sa base mince, tale est parallle l'arte
mdiane du nez ; sa face externe adhre la peau.
Action
Le transverse du nez est un muscle dilatateur ; il retrousse la narine, mais il est
surtout le muscle sensuel. Duchenne l'a nomm le muscle de la lascivit, il
vaudrait mieux dire de la sensualit, car il exprime toutes les nuances de la
volupt, depuis les sensations dlicates jusqu' la passion lubrique.
Musculus dilator naris (dilatateur des narines) (fig. 6, no 21)
peau.
Action
C'est un dilatateur vrai, c'est--dire qu'il ne retrousse pas l'angle de la narine
comme le font les lvateurs ou le transverse, mais il carte l'aile du nez de la
ligne mdiane et agrandit la courbe que dessine la valve externe des narines.
Musculus depressor septi (muscle myrtiforme) (fig. 6, no 25)

Ce muscle est situ au-dessous de l'aile du nez, entre cette aile et le bord
alvolaire du maxillaire infrieur. On le dcouvre immdiatement en incisant la
muqueuse buccale au-dessus de l'incisive latrale. Il s'insre d'une part
(insertion fixe) aux saillies alvolaires de l'incisive latrale et de la canine,
d'autre part (insertion mobile) toute la circonfrence postrieure de l'orifice
des narines.
Le depressor septi a une direction verticale ; le muscle est profond. Sa face
externe est recouverte par la muqueuse buccale. Sa face interne recouvre la face
antrieure du bord alvolaire.
Action
Le depressor septi est essentiellement abaisseur de l'aile du nez qu'il tire en bas
et en arrire. Quand cet effet est bien prononc, la voix nasonne, d'o le nom de
muscle nasillard donn au myrtiforme ; l'tat mimique, elle accompagne les
expressions de svrit, de timidit, les motions tristes, la douleur physique.
Muscles des lvres (fig. 1 et 2)

La musculature des lvres comprend deux systmes de fibres, un systme
priphrique de fibres radies qui rayonnent sur toute la circonfrence de l'orifice
buccal, et un systme central de fibres circulaires, travers perpendiculairement
par les fibres radies.
Les fibres radies sont dilatatrices. A ces fibres vient se joindre le peaucier du
cou qui, par un faisceau peu prs constant de sa portion externe, s'insre
l'angle des lvres.
Les fibres circulaires sont groupes en un seul muscle impair et unique,
l'orbiculaire des lvres, qui est le constricteur ou sphincter de la bouche.
L'orbiculaire est son tour renforc par un systme de fibres antropostrieures
appeles muscle compresseur des lvres, et par des muscles qui lui sont
parallles et disposs derrire lui en arc de cercle, les incisifs suprieur et
infrieur.
Systme priphrique de fibres radies (fibres dilatatrices)

o
Musculus zygomaticus major (grand zygomatique) (fig. 1, 2 et 7, n 7)

Le zygomaticus major occupe la partie centrale de la joue, de la pommette la
commissure des lvres. C'est un muscle troit, allong, assez pais. Il s'insre
d'une part (insertion fixe) par son extrmit postrieure l'os malaire, d'autre
part (insertion mobile) par son extrmit antrieure au tgument des lvres dans
la rgion de la commissure, en partie la peau, en partie la muqueuse.
Rapports
Le zygomaticus major est dirig obliquement, 45 environ en bas, et en dedans.
Sa face externe est en rapport avec la peau de la joue.
Action
Le zygomaticus major dtermine par sa contraction l'ascension oblique de la
commissure des lvres en haut et en dehors ; il agit comme dilatateur de la
bouche dans la prhension des aliments, la respiration difficile ; son rle mimique
est considrable ; contract seul, il est le muscle de la grimace ; associ
l'orbiculaire des paupires (occlusion lgre de l'oeil) et aux releveurs de la lvre
suprieure, il est le muscle de la joie.
Musculus zygomaticus minor (muscle petit zygomatique) (fig. 1 et 2, n 6)

Le zygomaticus minor est situ dans la rgion sous-orbitaire, obliquement dirig
en avant entre le zygomaticus major en arrire et le releveur profond en dedans.
C'est un petit muscle allong. Sa prsence n'est pas constante. Il s'insre d'une
part (insertion fixe) la partie infrieure de l'os malaire, d'autre part (insertion
mobile) la peau de la lvre suprieure ; il est souvent en rapport avec la portion
externe de l'orbiculaire palpbral et il est entour par l'atmosphre adipeuse de
la joue. Sa face interne est en rapport avec le canin et la veine faciale.
Action
Ce muscle lve en haut et en dehors la partie externe de la lvre suprieure ;
c'est donc un releveur ou lvateur de la lvre.
Musculus levator labii superioris alaeque nasi (l'association de deux muscles) (fig. 1 et
o
2, n 3)
Muscle releveur superficiel (fig. 1 et 2)
Ce muscle est l'lvateur commun de la lvre et de l'aile du nez. Il occupe le
sillon nasognien. Allong, troit en haut, largi sa partie infrieure, il descend
d'abord verticalement, puis un peu obliquement en dehors. Il s'insre, d'une part
(insertion fixe), la face externe de l'apophyse montante du maxillaire suprieur
et au rebord orbitaire, d'autre part (insertion mobile) la peau de la lvre
suprieure, prs de la commissure, et la partie postrieure de l'aile du nez.
Muscle releveur profond (fig. 1 et 2)

Le muscle releveur profond est situ au-dessous et en dehors du releveur
superficiel. Il est mince, quadrilatre.
Il s'insre d'une part (insertion fixe) en haut au rebord orbitaire dans ses deux
tiers internes, d'autre part (insertion mobile) en bas la peau de la lvre
suprieure et l'aile du nez. Le releveur profond est dirig en bas et en dedans.
Action
Les deux muscles releveurs superficiel et profond agissent synergiquement,
aboutissent une lvation directe de la lvre suprieure et de l'aile du nez.
Les releveurs, en dilatant la bouche et les narines, sont des muscles inspirateurs ;
ils contribuent aussi au flair. Leur action expressive se manifeste dans deux
circonstances principales, le mcontentement, le chagrin et dans le pleurer.
Musculus levator anguli oris (muscle canin) (fig. 1 et 8, n 5)

Le muscle canin occupe la fosse canine du maxillaire suprieur. Sa forme est
quadrilatre. Il s'insre d'une part (insertion fixe) en haut la fosse canine et
la base de l'apophyse montante du maxillaire suprieur, d'autre part (insertion
mobile) en bas la peau des lvres de la commissure la ligne mdiane.
Rapports
Le levator anguli oris est dirig un peu obliquement en bas et en dehors. C'est un
muscle profond mais il devient superficiel son extrmit infrieure. Le pdicule
sous-orbitaire spare le canin du releveur profond ; l'artre faciale passe en
dessous de son extrmit infrieure.
Action
Il lve la commissure en haut et en dedans.
Musculus depressor anguli oris (triangulaire des lvres) (fig. 1, 2 et 9, n 11)

Le depressor anguli oris occupe la partie de la joue qui limite en dehors le
menton. Il est large, aplati, volumineux.
Triangulaire, il s'insre d'une part (insertion fixe) en bas sur la ligne oblique
externe du maxillaire infrieur dans son tiers antrieur, d'autre part (insertion
mobile) par son sommet la peau de la lvre suprieure, de la commissure
jusqu'au sillon mdian et mme le squelette cartilagineux du nez. C'est un muscle
tout fait superficiel adhrant intimement la peau.
Action
Il abaisse la commissure en bas et en dehors.
Son rle purement physiologique parat tre bien restreint et se rapporter surtout
la mastication et la respiration difficile. Le rle physionomique est au
contraire des plus importants. Le triangulaire est, avec le sourcilier, un des
muscles caractristiques de l'expression humaine.
Duchenne [10] l'a nomm le muscle de la tristesse ; mais par d'autres associations
musculaires il traduit aussi le dgot, le mpris, la jalousie, la haine. Il est donc
affect surtout aux passions tristes et sombres, et avec les autres abaisseurs de
la lvre infrieure appartient au masque tragique, tandis que le masque comique
est caractris surtout par l'agilit musculaire de la lvre suprieure et du nez.
Musculus depressor labii inferioris (carr du menton) (fig. 1 et 2, n 12)

Ce muscle trs mince occupe la partie latrale du menton et la lvre infrieure. Il
s'insre d'une part (insertions fixes) par en bas au tiers infrieur de la ligne
oblique externe de la mandibule, d'autre part (insertions mobiles) en haut la
peau de la lvre infrieure et en partie sa muqueuse.
Il est oblique en haut et en dedans. Ce muscle est situ superficiellement. En
dehors, il est recouvert par le triangulaire qu'il croise angle droit.
Action
C'est un abaisseur de la lvre infrieure. Il l'abaisse en bas et en dehors. La lvre
est quelquefois renverse en dehors. Avec d'autres muscles de la face se traduit
l'ironie.
Musculus levator menti (muscle de la houppe du menton)

C'est un faisceau musculaire, assez puissant, de forme conode, juxtapos sur la
ligne mdiane celui du ct oppos. Ce muscle s'insre d'une part (insertion
fixe) par son sommet la saillie alvolaire de l'incisive externe et de la canine,
d'autre part (insertion mobile) par sa base la peau du menton, dans sa partie la
plus saillante.
Action
Il est lvateur de la peau du menton qu'il fronce fortement en forme de saillies
et de plis rayonnants (corrugator menti), et aussi de la lvre infrieure qu'il
courbe en arc concavit infrieure et qu'il renverse un peu en dehors.
Il agit dans la mastication, surtout pour repousser les dbris alimentaires, et
dans l'occlusion avec effort, la protraction des lvres, par suite dans le baiser,
l'insufflation. Il prend part aussi l'articulation des sons, notamment pour les
voyelles o, u et pour les consonnes b, f, g, m, p, v, et joue un rle important dans
le marmottement, les prires voix basse. Comme muscle physionomique, il
concourt l'expression de l'hsitation, du doute, du ddain, du dgot. On l'a
appel le musculus superbus, bien qu'il caractrise plutt le mpris que l'orgueil.
Musculus orbicularis labii (muscle orbiculaire des lvres) (fig. 1 et 2, n 10)

L'orbiculaire des lvres (sphincter des lvres) occupe l'paisseur des lvres
suprieure et infrieure. Sa forme est celle d'un large anneau elliptique grand
diamtre transversal comme la fente buccale qu'il entoure compltement.
L'orbiculaire externe est la partie priphrique du muscle. Elle est large,
mince, au moins sur ses parties latrales. Sa largeur correspond aux deux
tiers externes de la largeur totale de la lvre.
L'orbiculaire interne ou m sphincter oris est un anneau compact qui
occupe le bord libre renfl de chaque lvre. Il est marginal par rapport la
fente buccale, concentrique par rapport l'orbiculaire externe. Sa hauteur ou
largeur quivaut la moiti interne de la largeur totale de la lvre ; il empite
sur l'orbiculaire externe. Ses fibres s'tendent d'une extrmit l'autre de la
fente buccale.
L'orbiculaire dans son ensemble est le muscle majeur de l'occlusion de la bouche,
il reoit des fibres des muscles dilatateurs et superficiels particulirement au
niveau des commissures.
Les muscles compresseurs des lvres et les incisifs renforcent son action
constrictrice.
Muscle compresseur des lvres ou muscle de Klein (fig. 10, n 27)

Dans l'paisseur des lvres, prs du bord libre, se trouve un muscle form par
des fibres direction sagittale, qui se fixent la peau et la muqueuse. Son
action est de favoriser la succion et particulirement celle du sein par le
nouveau-n. Le mamelon, tant saisi par la bouche l'aide de l'orbiculaire et des
incisifs, fournit un plan rigide qui permet la contraction d'avant en arrire du
muscle de Klein.
Muscles incisifs (fig. 11)

Les muscles incisifs (adductores anguli, protractores, protrusores) sont situs
dans la partie postrieure des lvres. Ces petits muscles sont horizontaux. Il y a
de chaque ct un incisif suprieur et un incisif infrieur, annexs chacun la
lvre correspondante. Leur action a pour effet de porter les commissures en
avant et en dedans, dterminant la protraction des lvres. Ils fonctionnent
synergiquement avec l'orbiculaire interne dans la succion, la prhension des
liquides, le baiser, l'expression de la moue, de la bouderie, de la petite bouche.
Modiolus (fig. 2 et 12)
[3]
L'ensemble des muscles superficiels font se mouvoir les lvres essentiellement

par action sur la commissure ; ils se terminent par un entrecroisement en partie
tendineux constituant un noyau fibreux paracommissural, le modiolus, ainsi
nomm du fait de l'aspect en moyeu de roue ; cette zone, trs adhrente la
peau, doit tre prserve lors des commissurotomies et inversement peut tre
utilise dans les ranimations musculaires aprs paralysie faciale.
Muscles de la joue
Musculus buccinator (muscle buccinateur) (fig. 8, no 9)
Le muscle buccinateur, muscle de la trompette, est le muscle essentiel de la joue,
dont il constitue le plan profond conjointement avec la muqueuse buccale.
Large, pais, quadrilatre, il est trs profond et constitue avec celui du ct
oppos, un muscle creux, infundibuliforme.
Ce muscle s'insre (insertion fixe) par son bord postrieur sur trois lignes en fer
cheval ouvert en avant ; en haut sur le bord alvolaire qui rpond aux trois
dernires molaires maxillaires voire la tubrosit ; en bas l'insertion se fait sur
la ligne oblique externe de la mandibule depuis son origine jusqu'au voisinage du
trou mentonnier ; l'insertion postrieure se fait sur le ligament intermaxillaire ou
aponvrose buccinatopharyngienne, sur toute sa hauteur. En avant (insertion
mobile), les fibres se terminent sur la muqueuse de la commissure des lvres et
de la partie adjacente des lvres.
Le ligament intermaxillaire ou ptrygomaxillaire joint le crochet de l'aile interne
de l'apophyse ptrygode l'extrmit postrieure de la ligne oblique interne ou
ligne mylohyodienne. Ce ligament donne attache au buccinateur en avant et au
constricteur suprieur du pharynx en arrire.
Rapport
Le buccinateur s'tend en longueur du pharynx aux lvres, en hauteur d'un bord
alvolaire l'autre. La direction gnrale de ses fibres est antropostrieure.
Il forme avec la muqueuse buccale le plan profond de la joue et le plancher de la
fosse adipeuse que contient cette partie de la face. La face externe est en rapport
avec la branche montante du maxillaire infrieur, les muscles masticateurs et la
boule de Bichat. Elle est longe par l'artre et la veine faciales qui la coupent
obliquement, par l'artre transverse de la face, l'artre buccale et le nerf du
mme nom, enfin par le canal de Stnon, man de la parotide, qui chemine
obliquement entre ses fibres pour aller s'ouvrir dans le vestibule de la bouche. Sa
face interne est applique contre la muqueuse buccale avec laquelle elle fait
corps.
Action
C'est un muscle cavitaire, plus viscral que peaucier. Son action produit des
effets diffrents suivant l'tat de vacuit ou de rpltion de la cavit buccale. Si
la bouche est vide et si les lvres sont relches, il agit comme dilatateur
transversal ; il tire horizontalement en dehors la fente buccale qu'il allonge. Ce
mouvement est antagoniste de celui de l'orbiculaire des lvres et surtout des
incisifs. Si, la bouche tant vide, la fente buccale est tout la fois ferme par le
sphincter oris et projete en avant par les incisifs, le buccinateur s'enfonce dans
la cavit buccale et produit un creux dans la joue que le sujet semble avaler. Si la
bouche est remplie par de l'air ou des substances solides ou liquides et
l'ouverture buccale ferme par l'orbiculaire, le buccinateur distendu comprime le
contenu de la cavit et l'expulse, ou vers le pharynx, ou travers les lvres
entrouvertes.
L'action du buccinateur se manifeste surtout dans la mastication, dans la succion
nergique. Il expulse l'air dans le siffler, le souffler, le jeu des instruments
vent.
Aponvrose buccale ou buccinatrice

Le muscle buccinateur est recouvert par une lame fibreuse qui se continue en
arrire avec l'aponvrose pripharyngienne. Elle spare le buccinateur de la
masse adipeuse de la joue et limite en avant les dplacements de cette boule
mobile.
Muscles du scalp
Muscle occipitofrontal et gala (fig. 3, 4 et 6)
Les m. occipitalis et frontalis sont runis par l'aponvrose picrnienne ou gala.
On peut la considrer comme le tendon intermdiaire d'un muscle digastrique
occipitofrontal.
Le m occipitalis (no 22) est plat, mince, de forme quadrilatre. Sa largeur est
d'environ 5 6 cm et sa hauteur de 3 cm. Le muscle occipital est dirig un peu
obliquement en haut et en avant. Il s'insre d'une part (insertion fixe) la ligne
courbe suprieure de l'os occipital dans ses deux tiers externes et la partie
postrieure de la rgion mastodienne, d'autre part (insertion mobile) au bord
postrieur de l'aponvrose picrnienne.
Le muscle est tapiss sur ses deux faces par un ddoublement de l'aponvrose
picrnienne.
Le m frontalis (no 1) occupe la rgion frontale, la rgion des sourcils et l'espace
intersourcilier. Il est large, mince, quadrilatre.
Il s'insre d'une part (insertion fixe) par son bord suprieur curviligne au bord
antrieur de l'aponvrose picrnienne, d'autre part (insertion mobile) par son
bord infrieur la peau de la rgion sourcilire et de la rgion intersourcilire ou
glabelle
;
au
niveau
du
sourcil,
les
fibres
musculaires
croisent
perpendiculairement les fibres du sourcilier et de l'orbiculaire, travers le
coussinet adipeux de cette rgion.
Rapports
antrieure adhre intimement la peau et sa dissection est difficile. Sa face

postrieure ou profonde glisse sur le prioste l'aide d'une couche celluleuse,
sige des bosses sanguines. Les artres frontale et sus-orbitaire, ainsi que les
veines et nerfs de mme nom, situs d'abord contre l'os leur mergence
orbitaire, ne tardent pas se bifurquer en branches cutanes principales, qui
s'engagent et cheminent entre peau et muscle.
Action du muscle occipitofrontal

Le m occipitalis, est un tenseur de l'aponvrose picrnienne qu'il attire en bas et
en arrire.
Prenant son point fixe sur l'aponvrose picrnienne, l'action du m frontalis
consiste essentiellement dans l'lvation du sourcil.
Gala aponeurotica ou aponevrosis epicranialis (fig. 4, no 26)
[18]
La gala est une lame fibreuse qui recouvre la convexit du crne sur laquelle
elle se moule. De nombreux synonymes ont t employs : picrne, aponvrose
picrnienne, gala aponvrotique, centre tendineux de la rgion crnienne. En
fait, il faut comprendre que cette lame fibreuse est interpose entre les diffrents
muscles peauciers du crne et tout particulirement les muscles frontaux,
occipitaux, auriculaires suprieurs et postrieurs. C'est ainsi qu'on a pu la
considrer comme le tendon intermdiaire du muscle digastrique occipitofrontal.
Grossirement quadrilatre surface courbe, on lui reconnat quatre bords
(antrieur, postrieur, droit, et gauche) et deux faces : superficielle et profonde.
Structure (fig. 13)
[23]
L'picrne est fait de trois feuillets se sparant au niveau des insertions

musculaires priphriques :
un feuillet superficiel identifi ou assimil au fascia superficialis, lame
porte-vaisseau ;
un feuillet moyen tendineux qui fait suite aux fibres musculaires
occipitofrontales ;
un feuillet profond constitu des lames suprapriostiques et lame souspicrnienne, relativement pais, et sparant le feuillet moyen de l'espace
dcollable dit de Merckel.
Tous ces feuillets sont unis pour constituer la gala et sont perfors de multiples
orifices livrant passage aux lments vasculaires et nerveux.
Gala dans la rgion temporale
[1]
Du fait de la prsence du muscle temporal et de l'arcade zygomatique, la

terminaison de la gala est imprcise et discute suivant les auteurs. Le feuillet
superficiel contient les vaisseaux temporosuperficiels.
Le feuillet profond descend sur l'aponvrose temporale. Il se perd ensuite sous
l'arcade zygomatique dans les tguments des rgions masstrines et malaires,
aprs avoir mis par sa face profonde des tractus fibreux s'insrant sur la face
externe de l'arcade zygomatique et de l'aponvrose temporale. Certains auteurs
dcrivent la gala en continuit avec le SMAS facial.
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MUSCLES DU PLAN SUPERFICIEL
Muscle peaucier ou platysma (fig. 9 et 14, no 24)

Le platysma occupe la rgion antrieure et latrale du cou. Par ses extrmits, il
s'tend sur la rgion pectorale et sur la rgion faciale. C'est un muscle large, trs
mince, irrgulirement quadrilatre grand axe vertical. Il s'insre :
en bas, la peau de la rgion pectorale suprieure ;
en arrire, l'aponvrose cervicale superficielle et aux aponvroses
parotidienne et masstrine ;
en haut, la base de l'minence mentonnire sur le bord infrieur de la
mandibule, en remontant jusqu' la ligne oblique externe ;
la peau de la commissure des lvres et la peau de la partie infrieure
de la joue.
Sa direction gnrale est lgrement oblique. Son bord antrieur est presque
vertical, tandis que le bord postrieur est d'autant plus oblique que les faisceaux
musculaires accessoires s'tagent sur une plus grande hauteur.
Les deux platysma, convergeant l'un vers l'autre, se rencontrent par leurs bords
antrieurs et s'entrecroisent sur la ligne mdiane au-dessous du menton.
Rapports
Le peaucier est engain dans un fascia deux feuillets que l'on peut considrer
comme une manation du fascia superficialis et qui s'unit avec lui au niveau des
insertions thoraciques.
Sa face antrieure est en rapport avec la peau.
Sa face postrieure, galement tapisse par son fascia, couvre une vaste tendue
et des rgions trs diffrentes. Elle est en rapport avec l'aponvrose cervicale
superficielle, dont elle est spare par une couche de tissu cellulaire lche,
permettant le glissement du plan tgumentaire.
Le bord antrieur rectiligne est la partie la plus paisse, surtout en haut ; on le
voit dans la contraction du muscle se dtacher en relief vigoureux (signe de
Babinski du cou).
Le bord postrieur, trs oblique, est mince et comme perdu dans le tissu
cellulaire sous-cutan.
La veine jugulaire antrieure, son origine cutane sous-mentale, est d'abord
par-dessus le peaucier, puis elle perfore pour devenir sous-platysmale. La veine
jugulaire externe est contenue sous le platysma en haut dans un ddoublement
de la gaine du sternomastodien ; plus bas elle rampe sur l'aponvrose susclaviculaire. Les nerfs du plexus cervical superficiel et les ganglions lymphatiques
sont galement sous-jacents au platysma.
Action
Le platysma soulve la peau du cou qui se tend au-devant du sternomastodien.
Chez le vieillard, dont la mandibule, atrophie, remonte vers le maxillaire
suprieur, le platysma subit une certaine tension, qui lui fait abaisser et carter
les angles des lvres provoquant les plis d'amertume.

Sur la face antrieure du cou en cas de fonte du tissu graisseux sous-cutan, il
est responsable des fanons cervicaux. Le platysma est innerv par la branche
cervicofaciale du VII.
Applications chirurgicales
Le platysma constitue l'essentiel du SMAS et sa remise en tension est essentielle
pour certains liftings .
Il est le support vasculaire du lambeau musculocutan de Baron Tessier (fig. 15
et 16) .
Musculus risorius (risorius) (fig. 14, no 23)

Le risorius est situ sur la partie moyenne de la joue. C'est un muscle toujours
grle, souvent extrmement mince, de forme triangulaire base postrieure.
Il s'insre d'une part (insertion fixe), par sa base, l'aponvrose parotidienne,
d'autre part (insertion mobile), par son sommet, dans la peau de la commissure
des lvres. Il est tout fait superficiel.
Action
Le muscle de Santorini carte les commissures et allonge la bouche dans le sens
transversal. Il est un auxiliaire des muscles du rire.
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SYSTME MUSCULOAPON VROTIQUE SUPERFICIEL OU

SMAS
Il s'agit d'une structure anatomique dont les lments constituants ont fait
l'objet de trs nombreux travaux et publications. Initialement imagin par
Tessier [25], dcrit et publi par Mitz et Peyronie en 1976 [20] il a t redcrit par
de nombreux auteurs, tant franais qu'anglo-saxons . Nous ne retiendrons que
les points qui nous semblent majeurs et admis pour tous ou presque...
Le SMAS est constitu essentiellement par le platysma et le risorius.
Le SMAS est situ dans un ddoublement du fascia superficialis.
Il met des prolongements :
vers le haut, vers la partie postrieure du muscle frontalis et le
fascia temporal ;
vers l'arrire, sur l'aire parotidienne adhrant fortement la
capsule glandulaire ;
vers le bas dans le creux sus-claviculaire.
En fait tout devient simple si on admet [8] qu'il est le reliquat musculaire du
fascia superficialis, tapissant l'ensemble des tguments de l'individu et prsent
chez l'animal sous forme du pannicule charnu lui permettant de frissonner et de
mobiliser sa peau par rapport aux plans profonds.
Ds lors il est clair que le SMAS peut tre dcrit tous les niveaux, mais le SMAS
utile et chirurgical doit tre limit au platysma, au risorius et leurs

expansions immdiates.
Le SMAS prsente
fibroaponvrotique.
donc
une
composante
active
musculaire
et
passive
L'intrt chirurgical vient des adhrences la peau par l'intermdiaire de

septi fibreux unissant la face superficielle du SMAS la face profonde du
derme. Ainsi l'isolement chirurgical du SMAS au cours d'un lifting
cervicofacial va permettre de tracter la peau en tractant le muscle (fig. 16). Le
SMAS, notre sens, doit donc tre considr comme un moyen de traction
cutane.
Les limites de cette action seront lies aux adhrences aux plans profonds
(points fixes orbitaire, mandibulaire, zygomatique) [13].
Le SMAS est innerv par le nerf facial qui l'aborde par sa face profonde ;
sa dissection doit donc tre particulirement atraumatique pour le prserver.
Inversement, le SMAS constitue une protection pour le nerf et la dissection
des plans sous-cutans bnficiera de ce repre.
Rfrences
[1]
HASSAN ABUL, VON DRASEK ASCHER, ACLAND RD Surgical anatomy and blood supply of the
fascial layers of the temporal region. Plast Reconstr Surg 1986 ; 77 : 17-24
[2]
BARRON JN, EMMET AJ Subcutaneous pedicle flaps. Br J Plast Surg 1965 ; 18 : 51-78
[3]
BELLAVOIR A. Anatomie des lvres. In : Levignac ed. Chirurgie des lvres. Masson. Paris.
1991 ; pp 3-9
[4]
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Fig 1 :
Fig 1 :
1. Musculus (m) frontalis ; 2. m orbicularis oculi ; 3. m levator labii superioris alaeque nasi ; 4.
m levator labii superioris ; 5. m levator anguli oris ; 6. m zygomaticus minor ; 7. m zygomaticus
major ; 8. m masseter ; 9. m buccinator ; 10. m orbicularis labii ; 11. m depressor anguli oris ;
12. m depressor labii inferioris ; 13. m corrugator supercilii ; 14. m temporalis ; 15. m procerus
; 16. m compressor nasi ; 17. m levator mentis.
Fig 2 :
Fig 2 :
1. musculus (m) frontalis ; 2. m orbicularis oculi ; 3. m levator labii superioris alaeque nasi ; 4.
m levator labii superioris ; 5. m levator anguli oris ; 6. m zygomaticus minor ; 7. m zygomaticus
major ; 9. m buccinator ; 10. m orbicularis labii ; 11. m depressor anguli oris ; 12. m depressor
labii inferioris ; 13. m corrugator supercilii ; 14. m temporalis ; 15. m procerus ; 16. m
compressor nasi ; 18. m auricularis anterior ; 18 bis. m temporalis superficialis ; 19. m
auricularis superior ; 20. m auricularis posterior ; 21. m dilatator naris ; 22. m occipitalis ; 23.
m risorius ; 24. m platysma.
Fig 3 :
Fig 3 :
1. musculus (m) frontalis ; 2. m orbicularis oculi ; 18. m auricularis anterior ; 18 bis. m
temporalis superficialis ; 19. m auricularis superior ; 20. m auricularis posterior ; 22. m
occipitalis ; 26. m galea.
Fig 4 :
Fig 4 :
Scalp (vue suprieure).
1. musculus (m) frontalis ; 18. m auricularis anterior ; 18 bis. m temporalis superficialis ; 19. m
auricularis superior ; 20. m auricularis posterior ; 22. m occipitalis ; 26. m galea.
Fig 5 :
Fig 5 :
Musculus (m) orbicularis oculi.
a. portion orbitaire ; b. portion palpbrale ; c. ligament externe ; d. faisceau musculaire interne
; e. canthus interne.
Fig 6 :
Fig 6 :
1. musculus (m) frontalis ; 2. m orbicularis oculi ; 6. m zygomaticus minor ; 7. m zygomaticus
major ; 13. m corrugator supercilii ; 15. m procerus ; 16. m compressor nasi ; 21. m dilatator
naris ; 25. m depressor septi.
Fig 7 :
Fig 7 :
Dissection anatomique de la rgion latrale superficielle de la face.
- Les filets du nerf facial VII ont t dissqus et isols.
- Le muscle zygomatique major a t isol.
Fig 8 :
Fig 8 :
Plans profonds de la joue.
a. canal de Stnon ; 5. musculus (m) levator anguli oris ; 9. m buccinator ; 10. m orbicularis
labii.
Fig 9 :
Fig 9 :
Dissection anatomique. Isolement du musculus depressor anguli oris.
Fig 10 :
Fig 10 :
Lvres, coupe antropostrieure schmatique.
a. peau ; b. muqueuse ; 5. m levator anguli oris ; 10. m orbicularis labii ; 12. m depressor labii
inferioris ; 27. m compressor labii.
Fig 11 :
Fig 11 :
Muscles incisifs suprieurs et infrieurs.
Fig 12 :
Fig 12 :
Constitution du modiolus.
5. musculus (m) levator anguli oris ; 6. m zygomaticus minor ; 7. m zygomaticus major ; 10. m
orbicularis labii ; 11. m depressor anguli oris ; 23. m risorius ; 24. m platysma ; 28. modiolus.
Fig 13 :
Fig 13 :
Plans constituant le cuir chevelu (d, e, f).
a. vote osseuse crnienne ; b. prioste ; c. espace dcollable de Merckel ; d. gala ; e. fascia
superficialis ; f. peau.
Fig 14 :
Fig 14 :
Systme musculoaponvrotique superficiel (en gris) et plans musculaires profonds.
6. musculus (m) zygomaticus minor ; 7. m zygomaticus major ; 10. m orbicularis labii ; 11. m
depressor anguli oris ; 23. m risorius ; 24. m platysma ; 28. modiolus.
Fig 15 :
Fig 15 :
Malade prsentant un dermato-fibrosarcome de Darrier et Ferrand.
A. Lsion et plan de l'exrse et de la reconstruction.
B. Exrse (avec vrification anatomopathologique extemporane).
C. Ascension du lambeau musculocutan du peaucier du cou.
D. Lambeau en place ; fermeture du site donneur.
Fig 16 :
Fig 16 :
Intervention pour lifting cervicofacial.
- Le SMAS a t isol sur ses deux faces jusqu'au sillon nasognien.
- La traction sur le SMAS mettra en tension la peau situe plus en avant et va aider l'valuation
de la rsection cutane.
Stomatologie
[22-001-B-30]
Systme artriel cervico-maxillo-facial
Bernard Ricbourg : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service

Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, CHU Besanon, boulevard Fleming, 25000
Besanon France
Jean-Michel Bugniet : Assistant hospitalo-universitaire
Laboratoire d'anatomie, facult de mdecine de Besanon France
Rsum
La connaissance des rseaux artriel, veineux et lymphatiques cervicoencphaliques
demeure en 1996 une priorit pour le chirurgien cervico-maxillo-facial. Les acquisitions
thrapeutiques rcentes autorises par le dveloppement des techniques d'imagerie
moderne et des biomatriaux ne doivent pas demeurer des audaces mdicochirurgicales
. Les bases anatomiques, indispensables la matrise de l'acte chirurgical, ne doivent pas
plus tre mconnues par les jeunes chirurgiens que rejetes par les plus confirms.
L'expos des systmes artriel, veineux et lymphatique cervicoencphalique est bas sur
l'anatomie topographique classique. Il en sera corrl la description des principales voies
d'abord chirurgicales.
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SYSTME ART RIEL (FIG 1)

La riche complexit du rseau artriel cervicoencphalique est issue de deux
systmes, antrieur ou carotidien, et postrieur ou vertbro-subclavier. La crosse
aortique constitue une vritable plate-forme de lancement qui, par une
disposition asymtrique, met des collatrales de premier ou de second ordre qui
se rpartissent en artres de transit (artres carotides internes, vertbrales) ou
en artres de distribution (artres carotides externes, subclavires). Le polygone
de Willis forme, la base du crne, le rceptacle du flux artriel issu des artres
cervicoencphaliques.
Nous dcrirons successivement :

l'artre carotide primitive (ACP) ;
l'artre carotide interne (ACI) ;
l'artre carotide externe (ACE) ;
l'artre subclavire (ASC) ;
l'artre vertbrale (AV) ;
le rseau collatral anastomosant ;
les artres cervicoencphaliques.
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ARTRE CAROTIDE PRIMITIVE OU ARTRE CAROTIDE

COMMUNE
Origine (fig 1)
Les ACP gauche et droite ont une origine distincte : il en rsulte des divergences
de trajet, de direction, de longueur et de rapports. L'ACP gauche nat de la
portion horizontale de la crosse aortique entre le tronc artriel brachiocphalique
(TABC) et celui de l'ASC gauche, en situation thoracique. L'ACP droite nat de la
bifurcation du TABC la frontire du cou et du thorax (vestibule mdiastinal).
Trajet et direction
Ds sa naissance, l'ACP gauche chemine obliquement en haut et en dehors
lgrement en arrire et parfois en avant. Puis, au niveau de l'articulation sternochondro-claviculaire, elle change de direction en mme temps que de rgion pour
affecter un trajet cervical vertical et ascendant.
L'ACP droite est entirement situe dans la rgion cervicale antrieure ds sa
naissance. Elle se dirige d'abord en haut et en dehors et devient progressivement
verticale, paralllement l'ACP gauche. Les deux ACP sont alors situes de part
et d'autre de la trache, du larynx et du pharynx.
Les ACP ne prsentent aucune flexuosit. Si l'ACP droite est rectiligne, l'ACP
gauche dcrit une courbure discrte concavit dirige vers le dehors. L'ACP
gauche excde en longueur l'ACP droite de la longueur du TABC (5 cm).
Les diffrences de naissance et de trajet sont expliques par l'embryologie car les
ACP drivent du troisime segment intermdiaire (portion d'aorte primitive
ascendante comprise entre les extrmits antrieures des troisime et quatrime
arcs aortiques). gauche, le quatrime segment intermdiaire et le quatrime
arc aortique forment la crosse aortique. droite, le quatrime arc aortique donne
naissance l'ASC droite, alors que le quatrime segment intermdiaire forme le
TABC. Ces notions expliquent que l'ACP gauche naisse directement de l'aorte.
Terminaison
Les deux ACP se terminent au niveau d'un plan horizontal joignant le bord
suprieur du cartilage thyrode au bord infrieur de la quatrime vertbre
cervicale (C4).
Elles bifurquent en deux branches terminales, les ACI et ACE. La bifurcation
carotidienne est parfois situe plus haut, entre le cartilage thyrode et l'os
hyode, voire au-dessus de l'os hyode. Elle se rencontre parfois plus bas, au
niveau du cartilage cricode.
Rapports
Nous envisagerons les rapports des ACP successivement dans le thorax et dans le
cou.
Rapports intrathoraciques de l'ACP gauche (fig 2)

Ds son origine sur la convexit de la portion horizontale de la crosse, l'ACP
gauche occupe une situation trs en arrire du mdiastin antrieur. Le TABC se
trouve en avant et en dedans, l'ASC gauche est en arrire et en dehors. Les
rapports de l'ACP gauche sont :
en avant, le manubrium sternal par l'intermdiaire du thymus chez
l'enfant ou son rsidu chez l'adulte (corps de Waldeyer) ; le cul-de-sac
mdiastinocostal antrieur s'carte pour former le triangle interpleural
suprieur, en arrire duquel se trouve le tronc veineux brachiocphalique
gauche ; celui-ci, aprs avoir crois l'ASC et le nerf phrnique gauches, vient
horizontalement recouvrir l'ACP gauche ; entre artre et veine s'insinuent les
nerfs cardiaques suprieurs issus du nerf pneumogastrique ;
en arrire, l'ACP gauche se tient assez loin du plan prvertbral ; elle
rpond l'ASC gauche et l'origine de l'AV gauche d'une part, et au canal
thoracique d'autre part ; ce dernier dcrit un trajet d'abord vertical gauche
de la ligne mdiane en montant derrire l'oesophage ; puis, il croise
l'oesophage son bord gauche pour se porter en arrire et en dedans de l'ASC
gauche ; il se dplace en avant et en haut, se rapproche de l'ACP gauche et
s'engage entre cette dernire en dedans et l'ASC gauche en dehors, avant de
dcrire sa crosse ;
en dedans, l'ACP gauche rpond d'avant en arrire :
au TABC qui s'en carte ;
la trache et l'angle didre tracho-oesophagien qui contient le
nerf
rcurrent
gauche,
sa
chane
ganglionnaire
et
l'artre
oesophagotrachale ;
en dehors, l'ACP gauche entre en rapport avec la plvre mdiastine et le
poumon gauche sa face interne par l'intermdiaire du nerf pneumogastrique
; ce dernier est d'abord postrieur l'ACP gauche, puis il croise sa face
externe pour passer devant l'artre et rejoindre la face antrolatrale gauche
de la crosse aortique ; il abandonne alors le nerf rcurrent gauche ; la veine
intercostale suprieure gauche croise l'ACP gauche en dehors, dans sa portion
horizontale ; l'ACP gauche forme la limite antrieure du quadrilatre de
Bourgery, qui reconnat comme limites suprieure la veine intercostale
suprieure gauche et infrieure la crosse de l'aorte, et en arrire l'ASC gauche
; enfin, le nerf phrnique et les vaisseaux diaphragmatiques constituent des
rapports plus lointains en avant et en dehors.
Rapports intrathoraciques de l'ACP droite

Son origine se trouve en avant du vestibule mdiastinal, en arrire de
l'articulation sterno-chondro-claviculaire dont elle est spare par le confluent
veineux de Pirogoff (terminaison de la veine jugulaire interne [VJI]).
L'ACP droite est alors repre par l'interstice sparant les deux chefs sternal et
claviculaire du muscle sterno-clido-mastodien. Elle rpond essentiellement la
trache en dedans qui en est plus proche que de l'ACP gauche.
En dehors, l'ACP droite entre en rapport avec l'ASC droite dont elle s'loigne et
avec l'AV droite. Le nerf pneumogastrique droit croise la face externe de l'ACP
droite pour rejoindre la face antrieure de l'ASC droite o il abandonne son
rameau rcurrent. Le nerf pneumogastrique droit passe entre l'ACP droite en
dedans et l'AV droite en dehors.
Rapports des ACP dans le cou

Les ACP gauches et droites affectent dans le cou des rapports sensiblement
analogues.
Les
diffrences
rapportes
dans
la
portion
thoracique
s'estompent
progressivement : les ACP vont cheminer de chaque ct des axes trachooesophagien, puis laryngopharyng, occupant les rgions carotidiennes. Chaque
ACP est enferme dans un espace prismatique triangulaire la coupe, appel
gouttire carotidienne. Nous dcrirons ses rapports avec les parois et le contenu
de cette gouttire.
Rapports avec les parois de la gouttire carotidienne (fig 3)

Nous dcrirons trois parois : postrieure, interne et antroexterne.
La paroi postrieure de cette gouttire est ostomusculaire : elle est
constitue des apophyses transverses des vertbres cervicales dont le plan est
matelass par les muscles prvertbraux. L'ACP repose devant les apophyses
transverses, en dedans de leurs tubercules antrieurs, dans la concavit
tendue
entre
les
spondyles
et
les
tubercules
prcits.
Le tubercule de la septime vertbre cervicale marque le dbut de l'ascension
de l'AV le long du rachis dans les trous transversaires, accompagne de la
veine vertbrale [VV] et par le nerf vertbral, pour cheminer en arrire et en
dehors de l'ACP homolatrale. Le tubercule antrieur de la sixime vertbre
cervicale ou tubercule de Chassaignac est plus saillant et surplombe la
septime
apophyse.
Les muscles prvertbraux sont en avant, les muscles de la flexion (muscles
long du cou et grand droit antrieur de la tte) recouverts par l'aponvrose
prvertbrale ; latralement sont les muscles de l'inclinaison (muscles droits
latraux, intratransversaires et scalnes), tapisss par l'aponvrose
prscalnique. Le nerf phrnique et les collatrales musculaires de l'artre
cervicale ascendante cheminent dans l'paisseur de cette aponvrose. Le
sympathique cervical chemine contre l'aponvrose prvertbrale : il prsente
au niveau du tubercule de Chassaignac un ganglion cervical moyen inconstant.
L'artre thyrodienne infrieure, branche de l'ASC, se place entre la paroi
postrieure ostomusculaire et l'ACP. Elle affecte un trajet transversal de
dehors en dedans et se dirige vers la face antrieure du muscle scalne
antrieur. Elle se coude sous le tubercule de Chassaignac pour se diriger en
bas et en dedans. Elle dcrit ainsi une boucle devant l'AV pour contracter des
rapports intimes avec la chane sympathique. Puis, elle dessine une deuxime
courbe concave en avant, en dehors et un peu en haut, la face profonde de
l'ACP pour redresser sa trajectoire sur la convexit du paquet vasculonerveux.
La paroi interne de cette gouttire est viscrale. Elle est constitue par les
viscres du cou en avant de la trache et du larynx, qui sont troitement
proches de l'ACP droite. Le plan postrieur est reprsent par l'oesophage et
la face latrale du pharynx. Ceux-ci sont lgrement djets sur la gauche, le
muscle constricteur infrieur du pharynx tant en rapport troit avec l'ACP
gauche. La paroi est complte par les lobes latraux du corps thyrode,
recouverts par les muscles sternothyrodien et sterno-clido-hyodien. En
arrire, les cloisons sagittales de Charpy unissent les bords de l'oesophage
l'aponvrose prvertbrale. Dans l'angle tracho-oesophagien chemine le nerf
rcurrent gauche accompagn de la chane lymphatique rcurrentielle :
droite, le nerf rcurrent est moins profond. Il atteint la trache au niveau de
son sixime anneau. Les ACP sont parallles la trache dans cette loge, 12
mm droite et 10 mm gauche de cette dernire. Les viscres cervicaux sont
opratoirement indpendants du paquet vasculonerveux car leur gaine
(viscrale) est bien individualisable de la gaine vasculaire.
La paroi antroexterne de cette gouttire est musculaire. Les plans
juxtaposs de cette paroi constituent des plans de couverture de l'ACP et de
sa bifurcation.
Le trajet de l'artre carotide primitive se projette sur la peau en une ligne oblique
en haut, en dehors et en arrire : elle unit l'piphyse claviculaire antrieure la
rgion rtromandibulaire comprise entre l'angle de la mandibule en avant et la
mastode en arrire.
L'incision opratoire pouse cette ligne sur le bord antrieur du muscle sternoclido-mastodien. La dissection reconnat successivement les tguments, le tissu
cellulaire sous-cutan, le platysma envelopp par le fascia superficialis. On
retrouve alors les branches du plexus cervical transverse et la branche
suprasternale. Les veines superficielles sont reprsentes par la veine jugulaire
externe (VJE), qui surcroise le bord externe du muscle sterno-clido-mastodien,
et par la veine jugulaire oblique antrieure de Kocher, qui longe le bord antrieur
du mme muscle. Le plan charnu du muscle sterno-clido-mastodien est
postrieur : ce dernier est compris entre deux feuillets de l'aponvrose cervicale
superficielle ddouble. Son orientation est oblique en haut, en arrire et en
dehors, croisant le trajet de l'ACP qui est vertical.
Le muscle sterno-clido-mastodien constitue le muscle satellite de l'ACP. Sur un
plan plus postrieur se trouve le muscle omohyodien qui croise l'artre sa
partie moyenne pour se diriger obliquement en arrire et en dehors. Il limite
l'ACP en deux portions : la portion subomohyodienne est dangereuse pour le
chirurgien en raison du risque de conflit avec les gros vaisseaux de la base du
cou. La portion supraomohyodienne est dite chirurgicale car de dissection plus
aise.
Rapports avec le contenu de la gouttire carotidienne (fig 4)

Les organes prsents dans la gouttire carotidienne dfinissent le pdicule
vasculonerveaux jugulocarotidien. Ce dernier comprend la VJI en dehors, l'ACP
en dedans et le nerf vague ou X, qui sige dans l'angle didre postrieur
constitu par ces deux vaisseaux. Dans son trajet de haut en bas, la VJI tend
dborder l'artre par devant, pour se retrouver franchement antrieure par
rapport l'ACP la base du cou. Ces trois organes sont envelopps dans une
gaine conjonctive commune ou gaine vasculaire du cou. L'artre et la veine sont
cependant spares l'une de l'autre par le septum de Langenbeck, cloison
celluleuse conjonctive.
Les rapports de la face externe de la gaine vasculaire contre la veine jugulaire
interne sont reprsents par les ganglions lymphatiques de la chane jugulaire
interne, ou ganglions cervicaux profonds. Le plus volumineux est le ganglion
supraomohyodien de Poirier, au-dessus du tendon intermdiaire du muscle
homonyme. Les ganglions antrieurs et postrieurs de la mme chane sont en
rapport avec l'ACI. On retrouve la branche descendante de l'hypoglosse en avant
de l'ACP : elle s'unit la branche descendante interne du plexus cervical profond
pour former l'anse de l'hypoglosse qui met des rameaux destins aux muscles
subhyodiens. Cette anse est situe au-dessus du croisement du pdicule
vasculonerveux pour le muscle omohyodien.
En avant de l'ACP, se trouve la face postrieure du lobe latral thyrodien
homolatral. Ce dernier est creus d'une gouttire verticale par l'artre, o la
gaine prithyrodienne adhre intimement la gaine vasculaire (la libration de
ces adhrences constitue un temps important des thyrodectomies). L'artre
thyrodienne infrieure atteint le ple infrieur du lobe latral autour du nerf
rcurrent aprs avoir dessin une double courbure en S qui la porte
successivement en arrire, puis en dedans de l'ACP. L'artre thyrodienne
suprieure aborde le ple suprieur du lobe thyrodien en passant en dedans,
puis en avant de l'ACP. Elle met trois branches terminales.
Les veines thyrodiennes suprieure, moyenne et infrieure prcroisent l'ACP
avant de grossir respectivement les veines jugulaire interne, thyro-linguo-faciale
et le tronc veineux brachiocphalique. Elles reprsentent par leur taille trois
pdicules constituants veineux des ligaments latraux externes de la thyrode
(Grard-Marchant).
Les
nerfs
cardiaques
suprieurs
du
vague
et
moyen
du
sympathique
accompagnent l'ACP les uns en avant, les autres en arrire.

Le canal thoracique dcrit une crosse concavit infrieure et antrieure pour se
jeter au niveau du confluent de Pirogoff dans la veine sous-clavire (VSC) gauche
: il enjambe ce faisant l'ASC gauche et croise en arrire et en dehors l'ACP
gauche. Le canal thoracique pntre alors dans un quadrilatre vasculaire orient
obliquement vers l'avant et le dehors, limit en bas par l'ASC gauche
prscalnique, en haut par l'artre thyrodienne infrieure, en avant et en dedans
par l'ACP et le nerf pneumogastrique, et en arrire et en dehors par l'artre et la
veine vertbrales.
Terminaison de l'ACP (rapports)

Les derniers centimtres de l'ACP sont en rapport troit avec la paroi pharynge
en avant et en dedans. Celle-ci est constitue par le muscle constricteur infrieur
du pharynx recouvert par l'aponvrose latrale homonyme. L'ACP rpond
galement en avant et superficiellement au bord antrieur du muscle sternoclido-mastodien et la bandelette maxillaire de Charpy, qui unit ce dernier
l'angle de la mandibule. En dedans, l'ACP entre en rapport avec la corne du
cartilage thyrode et la membrane thyrohyodienne. En arrire et en dedans du
plan artriel se trouve le corpuscule rtrocarotidien d'Arnold, ou glomus
carotidien. Il est souvent situ au-dessus de la bifurcation, son ple infrieur
s'unissant la fourche carotidienne par l'intermdiaire du petit ligament de
Mayer dans lequel cheminent les rameaux glomiques. Enfin, l'ACP rpond en
dehors et en avant la terminaison du tronc veineux thyro-linguo-facial dans la
VJI au niveau de l'angle infrieur du triangle de Farabeuf.
Calibre
Les ACP ont un calibre moyen d'environ 9 10 mm.
Leur portion terminale est le sige d'une dilatation fusiforme, le bulbe ou sinus
carotidien. Elle est prolonge sur la naissance des deux branches terminales, plus
volontiers sur l'ACI que sur l'ACE. Il s'agit d'une zone intervenant dans la
rgulation tensionnelle par l'intermdiaire de barorcepteurs paritaux.
Distribution et division
L'ACP est une artre de transit dont le flux sanguin est rserv ses deux
branches terminales ; l'ACE se trouve en position antro-interne la naissance :
elle vascularise la face, le cou, la bote crnienne et la dure-mre. L'ACI nat en
situation postroexterne : elle traverse le cou sans abandonner de collatrales,
pour assurer la vascularisation de l'encphale.
L'ACP fournit quelques branches au corpuscule carotidien ou rameaux glomiques.
Variations anatomiques
L'ACP peut se terminer en une bifurcation comprenant, outre les ACI et ACE, une
artre thyrodienne suprieure. Testut cite galement la possibilit de bifurcation
avec des artres pharyngienne infrieure, thyrodienne infrieure ou larynge.
Enfin, l'ACP peut ne pas se bifurquer et gagner le sinus caverneux en
abandonnant au fur et mesure de son trajet les branches habituelles de l'ACE.
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ARTRE CAROTIDE EXTERNE ET SES COLLAT RALES
Artre carotide externe (fig 5)

Origine
L'ACE constitue la branche antro-interne de l'ACP, le plus souvent au niveau du
plan horizontal joignant le bord suprieur du cartilage thyrode l'apophyse
transverse de la C4.
Trajet et direction
L'ACE affecte un trajet d'ensemble en forme de S qui, partir de sa situation
antrieure et interne initiale, la conduit en haut et en dehors. Chemin faisant, elle
croise les faces antrieure, puis externe, de l'ACI pour se diriger verticalement
dans la gouttire carotidienne vers l'angle de la mandibule. Elle traverse alors les
muscles du bouquet de Riolan pour rejoindre la parotide au travers de la rgion
sous-parotidienne antrieure. Elle pntre enfin dans la glande pour bifurquer en
deux branches terminales. L'artre temporale superficielle adopte la mme
direction, alors que l'artre maxillaire interne est oblique angle droit.
Le trajet de l'ACE est divis en trois segments : cervical, sous-angulomaxillaire ou
sous-digastrique, et intraparotidien. Elle est d'abord un lment de la gouttire
carotidienne jusqu'au ventre postrieur du muscle digastrique (segment cervical)
o elle dcrit une courbe convexit externe. Passant sous le ventre postrieur
du muscle digastrique, elle dessine une courbe convexit interne, qui la
rapproche de la paroi latrale du pharynx.
Terminaison
L'ACE se bifurque en artre temporale superficielle et maxillaire interne dans la
glande parotide, en regard du bord postrieur du col du condyle mandibulaire.
Plus rarement, la bifurcation est dcrite sous la glande, derrire la branche
montante de la mandibule, au-dessus de l'angle de la mchoire.
Rapports
Ils sont tudis le long du trajet de l'ACE et diviss en trois rgions :
la rgion cervicale correspond la portion artrielle comprise entre
l'origine et le ventre postrieur du muscle digastrique ; l'artre sige dans la
gouttire carotidienne ; elle est superficielle et facilement accessible au geste
chirurgical ;
la seconde rgion rpond au passage de l'ACE sous le ventre postrieur du
muscle digastrique et le muscle stylohyodien ; elle traverse alors le
diaphragme stylien pour gagner l'espace subparotidien antrieur en quittant la
rgion carotidienne ;
dans la troisime rgion, l'artre appartient l'espace subparotidien
antrieur et la loge parotidienne ; dans ces seconde et troisime rgions,
l'ACE est profonde et mal accessible.
Rapports l'origine de l'ACE

Ds leur origine, les ACI et les ACE adoptent un trajet divergent. L'ACE est place
en avant et en dedans de l'ACI. Tout au long de son trajet oblique en haut et en
dehors, l'ACE contourne l'ACI en avant pour adopter une situation externe. Les
deux artres carotides sont unies par le ligament intercarotidien de Rieffel, qui
constitue une lame conjonctive vasculaire intercarotidienne.
Le glomus carotidien est plac en arrire de la bifurcation de l'ACP et de l'origine
de l'ACE. Il est reli ces deux artres par une formation conjonctive, le ligament
de Mayer. Les veines du ple suprieur du glomus se glissent entre les deux
artres pour rejoindre le tronc veineux thyro-linguo-facial ou les veines
pharynges. Le plexus intercarotidien d'Arnold est constitu par la confluence de
rameaux nerveux issus du ganglion cervical suprieur du systme sympathique,
du ganglion plexiforme ou de sa branche ascendante.
L'origine de l'ACE est accole en dedans la membrane thyrohyodienne et au
muscle constricteur infrieur du pharynx (paroi pharynge).
Rapports de la rgion cervicale (fig 1)

L'ACE chemine dans la gouttire carotidienne : elle contracte des rapports avec
les parois et le contenu de cette gouttire.
Rapports avec les parois de la gouttire carotidienne

Ils ont t dtaills avec les rapports de l'ACP : nous rappellerons que la
gouttire carotidienne affecte une forme triangulaire, prismatique. Elle prsente
trois parois la description, respectivement externe, interne et postrieure.
La paroi externe (couvercle de la rgion carotidienne) est revtue des
plans de couverture. On reconnat successivement la peau, le platysma, le
tissu cellulaire sous-cutan et le fascia superficialis travers par des vaisseaux
et nerfs superficiels (branche cervicale transverse du plexus cervical
superficiel, branche cervicofaciale de la septime paire). La VJE croise la face
externe du muscle sterno-clido-mastodien : elle envoie une branche la
veine jugulaire antrieure [VJA] qui longe le bord antrieur du muscle.
Ce dernier, compris dans un ddoublement de l'aponvrose cervicale
superficielle, constitue lui seul la paroi externe de la gouttire carotidienne.
Sa bandelette d'insertion faciale la mandibule, ou bandelette de Charpy,
recouvre en effet les vaisseaux carotidiens.
La paroi interne est constitue par l'os hyode et la membrane
thyrohyodienne. En arrire, elle est reprsente par les muscles constricteurs
moyen et infrieur du pharynx, doubls de l'aponvrose latrale du pharynx.
La paroi postrieure est plus loigne de l'ACE. Elle est reprsente par les
apophyses transverses cervicales et les muscles prvertbraux, doubls par
l'aponvrose cervicale profonde devant laquelle on rencontre le cordon du
sympathique cervical.
Rapports avec le contenu de la gouttire carotidienne

successivement,
de
dehors
Nous
dcrirons
celluloganglionnaire, veineux, nerveux et artriel.
en
dedans,
les
plans
Le plan celluloganglionnaire, situ sous le muscle sterno-clidomastodien, regroupe en une lame ganglionnaire les nombreux ganglions de la
chane jugulaire interne (ganglions cervicaux profonds). Le plus volumineux
d'entre eux, ou ganglion de Kttner, est situ sous le ventre postrieur du
muscle digastrique.
Le plan veineux est constitu par la VJI qui chemine en arrire et en
dehors de l'ACE, en recouvrant l'ACI. La face antrieure de la VJI reoit trois
collatrales importantes : les veines facile, linguale et thyrodienne
suprieures. Ces trois veines peuvent se jeter isolment dans la jugulaire en
croisant sparment l'ACE : le plus souvent, elles confluent pour former un

court tronc commun, le tronc veineux thyro-linguo-facial. Ce dernier croise
sous l'os hyode les premires branches de l'ACE et, cheminant en bas et en
arrire, rejoint la VJI sous le cartilage thyrode. Les veines pharyngiennes
participent parfois la constitution de ce tronc veineux, qui devient alors
thyro-linguo-pharyngo-facial.
Le plan nerveux est constitu par le nerf vague (X) et le nerf grand
hypoglosse (XII). Le premier est situ dans l'angle didre postrieur
jugulocarotidien : il est spar de l'ACE par l'ACI. Le nerf grand hypoglosse
passe au contact de l'ACE et de ses branches qu'il croise en dehors. Il dcrit
une courbe convexit infrieure au niveau de l'artre occipitale, la courbe de
l'hypoglosse.
La VJI en arrire, le tronc veineux thyro-linguo-facial en avant et le nerf grand
hypoglosse en haut dlimitent un triangle sommet infrieur, le triangle de
Farabeuf.
Le plan artriel s'inscrit dans l'aire du triangle de Farabeuf : il est
constitu par l'ACE et l'mergence antrieure de ses premires collatrales
(thyrodienne suprieure, linguale, faciale et occipitale). L'artre thyrodienne
suprieure est souvent masque par le tronc veineux thyro-linguo-facial. Elle
se dirige en bas et en avant en dcrivant une courbe convexit suprieure.
L'artre linguale dcrit une courbe courbe concavit suprieure vers l'os
hyode. L'artre faciale, plus haut situe, rejoint le ventre postrieur du
digastrique en traversant obliquement, d'arrire en avant et de bas en haut, le
triangle de Farabeuf. L'artre occipitale se dtache de la face postrieure de
l'ACE et affecte un trajet vers l'arrire, en haut et en dehors.
Le nerf grand hypoglosse abandonne sa branche descendante en avant de l'ACI,
et le nerf du muscle thyrohyodien en avant de l'ACE. Le nerf laryng suprieur
croise l'ACE au niveau de l'os hyode. Enfin, le plexus carotidien externe est
constitu de fins rameaux nerveux issus du nerf vague et du ganglion cervical
suprieur du sympathique cervical.
Rapports sous le ventre postrieur du digastrique

Au niveau du ventre postrieur du digastrique, l'ACE traverse le diaphragme
stylien pour pntrer dans l'espace subparotidien antrieur. Elle franchit ainsi le
bouquet de Riolan (ligament et muscle stylohyodiens, muscle styloglosse et
ligament stylomaxillaire), qui l'isole de la paroi pharynge. L'ACE gagne alors
l'espace subparotidien antrieur, alors que l'ACI, dont elle n'est spare que par
le diaphragme stylien, monte dans l'espace subparotidien postrieur.
L'ACE dcrit alors un coude pour rejoindre le pharynx dans la rgion paraamygdalienne. Elle rpond l'amygdale palatine, au nerf glossopharyngien et au
rameau lingual du facial.
Rapports parotidiens
L'ACE pntre dans la rgion parotidienne et se plaque la face postrieure de la
glande en formant une gouttire. Puis, elle s'enfonce dans la glande sa jonction
tiers infrieur - deux tiers suprieurs, en se dirigeant vers le condyle
mandibulaire, pour donner naissance ses deux branches terminales. Dans la
rgion parotidienne, l'ACE rpond un plan veineux profond et un plan nerveux
superficiel.
Le plan veineux est constitu de la VJE et de ses branches d'origine
(veines maxillaire interne, temporale superficielle, auriculaire postrieure et
occipitale). L'ACE est parfois entoure de fins rameaux veineux grles, les
veines carotides externes, qui rejoignent le tronc thyro-linguo-facial.
Le plan nerveux correspond aux nerfs facial, auriculotemporal et au
rameau parotidien du plexus cervical superficiel. L'ACE est entoure du plexus
carotidien externe, parfois associ, dans le voisinage de l'artre auriculaire
postrieure, au ganglion sympathique de Scarpa .
Branches collatrales de l'ACE (fig 6)
[6]
L'ACE donne habituellement naissance six branches collatrales principales. On

dcrit, de bas en haut, les artres :
thyrodienne suprieure ;
linguale ;
faciale ;
pharyngienne ascendante ;
occipitale ;
auriculaire postrieure.
L'ACE donne naissance galement des branches inconstantes ou accessoires.
Nous retiendrons les artres palatine ascendante, larynge suprieure,
musculaires du cou (sterno-clido-mastodien, stylohyodien, ventre postrieur
du digastrique et masster) et l'artre accessoire de la glande submandibulaire.
Artre thyrodienne suprieure (fig 7)

Origine
Cette artre, dont les ramifications se rendent au larynx et au corps thyrode, nat
au niveau ou un peu au-dessus de la bifurcation de la carotide primitive, parfois
mme de ce vaisseau ; plus rarement, elle se dtache d'un tronc commun avec la
linguale. Elle se porte d'abord transversalement en avant et lgrement en bas ;
aprs un trajet de 5 10 mm, elle se courbe pour se diriger presque
verticalement en bas, vers le lobe correspondant du corps thyrode, dans lequel
elle se termine. Dans sa portion descendante, elle est recouverte par
l'omohyodien et le sternothyrodien.
Son calibre, toujours considrable, est en raison inverse de celui des autres
thyrodiennes et en rapport direct avec le volume du corps thyrode.
Branches collatrales
Dans sa premire portion horizontale, l'artre throdienne suprieure donne :
un rameau subhyodien qui suit le bord infrieur de l'os hyode et se
ramifie dans les muscles qui s'insrent cet os ;
la branche sternomastodienne moyenne, trs grle, qui pntre dans le
bord antrieur du muscle o elle se termine ; elle peut natre directement de la
carotide externe ;
l'artre larynge suprieure, qui constitue une vritable branche de
bifurcation ; elle nat de la courbure forme par la portion horizontale avec la
portion descendante de l'artre thyrodienne suprieure, s'engage sous le
muscle thyrohyodien, traverse la membrane thyrohyodienne avec le nerf
laryng suprieur, et se divise dans le larynx en rameaux ascendants et
rameaux descendants, qui se distribuent aux muscles et la muqueuse du
larynx, de l'piglotte et de la base de la langue ;
l'artre larynge infrieure ou cricothyrodienne ; de volume assez grle
qui se porte transversalement au-devant de la membrane cricothyrodienne et
s'anastomose sur la ligne mdiane avec celle du ct oppos.
Branches terminales
L'artre thyrodienne suprieure aborde le corps thyrode par le sommet de son
lobe latral et se divise en trois branches terminales :
une branche externe, qui longe le ct du lobe latral ;
une branche interne, qui s'inflchit en dedans pour suivre le bord
suprieur de la glande ;
une branche postrieure, qui gagne la face postrieure de la glande, sur
les cts de la trache.
Toutes ces branches sont flexueuses et donnent naissance de nombreux
rameaux qui s'anastomosent dans l'paisseur du corps thyrode, entre eux, avec
les rameaux venus de la thyrodienne infrieure du mme ct et avec les
rameaux des deux thyrodiennes du ct oppos.
Artre linguale (fig 8)

Origine
L'artre linguale nat de la carotide externe prs de la grande corne de l'os
hyode, gnralement 1 cm au-dessus de l'artre thyrodienne suprieure.
Trajet
Elle se porte en haut et en dedans, recouverte par le ventre postrieur du
digastrique, le nerf grand hypoglosse et la veine linguale ; elle atteint ainsi le
bord postrieur du muscle hypoglosse et s'engage sous sa face profonde.
Reposant sur les muscles constricteur moyen du pharynx et gnioglosse, elle est
recouverte par l'hyoglosse, le nerf grand hypoglosse accompagn des veines
linguales, la glande submandibulaire et la peau. Au niveau de la grande corne de
l'os hyode, la linguale donne un rameau suprahyodien qui suit la face suprieure
de l'os. Sous la face profonde du muscle hypoglosse, l'artre linguale donne une
branche importante, la dorsale de la langue, qui monte se ramifier dans la
muqueuse de la base de la langue et envoie souvent des rameaux en bas vers
l'piglotte, en haut vers les piliers : la dorsale de la langue nat ordinairement au
point o le digastrique croise le trajet de l'artre linguale : la circulation n'y est
donc pas arrte en cas de ligature de la linguale dans le triangle hypo-glossohyodien (triangle de Pirogoff) ; pour obtenir une hmostase complte de la
langue, il faut lier la linguale son origine mme dans le triangle, dit triangle de
Bclard.
Terminaison
Arrive au bord antrieur du muscle hypoglosse, l'artre linguale se bifurque en
artre sublinguale et artre ranine.
L'artre sublinguale se dirige en avant dans le sillon que dlimitent le
mylohyodien en dehors, le gniohyodien et le gnioglosse en dedans ; elle est
situe en dehors du canal de Wharton et s'engage avec lui sous la face profonde
de la glande sublinguale : les rameaux du nerf lingual croisent en remontant sa
face interne.
La plus grande partie de ses branches se terminent dans la glande sublinguale,
les autres se distribuent aux fibres du gnioglosse ou remontent dans la
muqueuse gingivale qui revt la face interne du maxillaire infrieur.
L'artre ranine, grosse de 1,5 2 mm (Krause), monte entre les muscles
gnioglosse et lingual infrieur, accompagne des deux veines linguales
profondes, passe au-dessous du nerf lingual, et se dirige vers la pointe de la
langue en dcrivant des sinuosits nombreuses. Dans la partie moyenne de la
langue, l'artre linguale profonde est loigne de 1,5 cm du dos de l'organe. Dans
ce trajet, l'artre donne des rameaux destins aux muscles et la muqueuse : les
uns descendants, plus minces, les autres ascendants, se dirigeant obliquement en
haut et presque alternativement en dedans et en dehors. Vers la base de la
langue et au-dessus du septum, il existe de nombreuses anastomoses entre les
rameaux musculaires superficiels et muqueux. Au-dessus du frein, une branche
constante de 1 mm de diamtre forme une anastomose arciforme avec la branche
analogue du ct oppos, l'arc ranin, dont quelques fins ramuscules vont la

muqueuse du frein.
En pratique, la ligature d'une artre linguale permet une chirurgie relativement
peu hmorragique du ct homolatral ; une infiltration de vasoconstricteur local
peut parfois s'y substituer.
Artre faciale ou maxillaire externe (fig 9)

Origine
L'artre faciale, remarquable par son volume et ses flexuosits, nat de la face
antrieure de la carotide externe, quelques millimtres au-dessus de l'origine
de l'artre linguale, parfois au mme point que celle-ci, ou par un tronc commun.
Trajet
Elle se porte en avant et en haut, contournant la glande submandibulaire et le
bord du maxillaire, sur lequel elle apparat au-devant du masster et se dirige
alors obliquement vers le sillon nasolabial, puis dans la valle nasognienne.
Terminaison
Elle se termine en s'anastomosant avec la controlatrale sur le dos du nez.
Rapports
son origine, l'artre est profondment situe, comme l'artre linguale :
recouverte par le bord antrieur du sterno-clido-mastodien, elle est au-dessous
du digastrique et du stylohyodien, au-dessus de l'artre linguale, qui lui est
presque parallle, et du nerf hypoglosse ; elle est accompagne de la veine
faciale, plus superficielle. Plus haut, l'artre s'engage sous la face profonde des
muscles digastrique et stylohyodien, presque au contact de la paroi
pharyngienne, forme ce niveau par le constricteur moyen. Au-dessus du
digastrique, l'artre dcrit une courbe concavit infrieure qui la conduit sous
le bord infrieur du maxillaire. L'arc, l'tendue et la forme de cette courbe sont
des plus variables.
Dans la partie terminale de sa courbure, la faciale contourne le bord suprieur de
la glande submandibulaire, creusant une encoche, parfois trs profonde, dans le
tissu glandulaire. L'tendue des rapports de l'artre avec la glande varie suivant
la forme et le rayon de la courbe.
Arrive sur le bord infrieur de la mandibule, la faciale monte sur la face externe
de cet os, paralllement au bord antrieur du masster, recouverte ce niveau
par le peaucier et la peau. Puis, elle se dirige obliquement en avant et en haut,
vers l'aile du nez et la valle nasognienne. Dans cette dernire partie de son
trajet, elle repose sur le buccinateur, le canin et le transverse du nez ; elle est
recouverte par le peaucier, le triangulaire des lvres, le grand et le petit
zygomatique qui la croisent obliquement, et enfin par l'lvateur de la lvre
suprieure et quelques rameaux du facial. La veine faciale est situe en arrire et
en dehors de l'artre ; elle forme la corde de l'arc que dcrit celle-ci. C'est
ordinairement entre les deux vaisseaux que l'on trouve les ganglions
lymphatiques gniens.
L'artre faciale donne, de bas en haut :

la palatine infrieure ou ascendante : cette branche nat parfois du tronc
mme de la carotide ; elle passe sous les muscles styliens, appliqus sur la
paroi pharyngienne, et se rend au voile du palais, l'amygdale (artres
tonsillaires) et jusqu' la trompe d'Eustache ;
l'artre submentale [9] : plus volumineuse que la prcdente, elle nat de
la faciale au niveau du bord infrieur du maxillaire, et se dirige
horizontalement en avant : applique sur la face interne de l'os, elle suit les
attaches du mylohyodien jusqu'aux insertions du digastrique ; la submentale
affecte un rapport important avec le bord suprieur de la glande
submandibulaire, log dans l'angle didre form par la face interne de la
mchoire et la face externe du mylohyodien ; la submentale donne des
rameaux la glande submandibulaire et au mylohyodien ; des rameaux
externes, qui contournent le bord infrieur du maxillaire, irriguent la peau, le
peaucier et s'anastomosent avec les branches terminales (mentonnires) de
l'alvolaire infrieure ; ces branches montent jusqu' la lvre ;
les branches ptrygodiennes : grles, elles se dtachent de la faciale, au
moment o celle-ci contourne les insertions infrieures du muscle
ptrygodien interne et s'puisent dans ce muscle ;
les branches masstrines : gnralement petites, elles abordent le
muscle par son bord antrieur ;
les artres coronaires labiales : au nombre de deux, une infrieure, une
suprieure, les coronaires naissent de la faciale au niveau de la commissure
des lvres ; elles cheminent, flexueuses, dans l'paisseur des lvres et vont
s'anastomoser sur la ligne mdiane, avec les coronaires labiales du ct
oppos, formant ainsi un cercle artriel complet autour de l'orifice buccal ;
les rameaux faciaux : sur son trajet facial, l'artre met des rameaux qui
vont aux muscles et aux tguments de la rgion, en s'anastomosant avec les
rameaux de la temporale superficielle (artre transverse de la face) et de la
maxillaire interne (artres buccale, suborbitaire, alvolaire) ;
l'artre de l'aile du nez : d'un volume variable, elle nat du tronc facial la
hauteur de la narine, et se divise en deux rameaux : l'un, infrieur, suit le bord
externe de l'orifice de la narine ; l'autre, suprieur, ascendant, longe le bord
suprieur de l'aile du nez ; du rameau infrieur nat parfois l'artre de la souscloison, quand elle n'est pas fournie par l'arcade des coronaires suprieures ;
l'artre de l'aile du nez s'anastomose avec l'artre coronaire suprieure et
avec l'artre nasale, branche de l'ophtalmique ; elle constitue souvent la
branche terminale de la faciale, qui donne alors un rameau insignifiant,
montant dans le sillon nasognien [7].
Branche terminale
Trs rduite aprs l'mission des branches prcites, la faciale (devenue l'artre
angulaire) monte sur les faces latrales du nez, donne quelques ramuscules aux
muscles et aux tguments voisins, et se termine en s'anastomosant avec la
branche nasale de l'ophtalmique et avec son quivalent venu du ct oppos,
formant alors l'arcade dorsale du nez.
Artre pharyngienne ascendante

Cette artre nat de la face interne et postrieure de la carotide, au voisinage de
l'origine de la faciale et de la linguale ; elle monte verticalement, applique sur le
pharynx. C'est essentiellement une artre du pharynx.
Artre auriculaire postrieure (fig 5)

L'auriculaire postrieure, qui se rend au pavillon de l'oreille et la partie
avoisinante du cuir chevelu, nat de la face postrieure de la carotide ; elle nat
parfois d'un tronc commun avec l'occipitale.
L'auriculaire postrieure se dirige en haut et un peu en arrire, suivant le bord

suprieur du muscle digastrique, applique sur la face externe du muscle
stylohyodien ; puis, elle s'inflchit et se porte verticalement en haut, vers le bord
antrieur de l'apophyse mastode, o elle se divise en ses branches terminales,
l'auriculaire et la mastodienne.
Les rapports de l'auriculaire avec la parotide sont des plus variables :
quelquefois, elle est tout entire en dehors de la glande ; beaucoup plus souvent,
ds sa naissance, elle pntre dans la glande et en ressort au niveau de la pointe
de l'apophyse mastode.
L'auriculaire postrieure donne :
l'artre stylomastodienne, qui nat dans l'paisseur de la glande parotide,
passe immdiatement en dehors du nerf facial et pntre avec lui dans
l'aqueduc de Fallope ;
des rameaux parotidiens dans la glande ;
des rameaux auriculaires, qui se perdent dans la peau de la face
postrieure du pavillon ;
des rameaux musculaires et mastodiens tgumentaires.
Branches terminales
Au-dessous du conduit auditif externe, l'artre auriculaire postrieure se divise
en deux branches terminales :
une branche suprieure ou auriculaire, qui monte dans le sillon
auriculocrnien, donne des rameaux la face crnienne du pavillon et
quelques rameaux perforants sa face externe, dans la rgion de l'hlix et de
l'anthlix ;
une branche postrieure ou mastodienne, dont les rameaux se portent en
arrire aux tguments de la rgion mastodienne, au muscle occipital ; ils
s'anastomosent avec les rameaux de l'occipitale en arrire, et avec ceux de la
temporale superficielle en avant.
Artre occipitale (fig 10)

L'artre occipitale nat de la face postrieure de la carotide externe, peu prs
au mme niveau que la linguale et la faciale. Elle se dirige obliquement en haut et
en arrire jusqu'au niveau de l'apophyse transverse de l'atlas ; l, elle se rflchit
pour se diriger horizontalement en arrire et en haut, sous le splnius o elle se
recourbe pour devenir verticalement ascendante dans sa dernire portion.
Presque superficielle son origine, elle devient bientt trs profonde, pour
redevenir superficielle vers sa terminaison.
Rapports
son origine, l'artre est croise par le bord antrieur du sterno-clidomastodien ; puis elle s'enfonce et vient au contact de la veine jugulaire interne,
sur une longueur de plus de 1 cm. Entre l'artre et la veine s'insinue le nerf
hypoglosse qui se rflchit autour de l'occipitale pour se porter en bas et en
arrire. De l, elle suit le bord infrieur du digastrique et ne tarde pas s'engager
sous ce muscle. Le nerf spinal, oblique en bas, en dedans et en arrire, s'insinue
aussi entre la veine
jugulaire interne et l'artre, dont il
croise
perpendiculairement la face profonde. L'occipitale arrive ainsi jusqu' la face
sous le bord postrieur du splnius, et apparat dans l'espace laiss libre entre
les insertions suprieures du sterno-clido-mastodien et du trapze. Devenue
superficielle, elle repose sur l'occipital, recouverte par l'aponvrose picrnienne
et la peau, engaine dans un lacis fibreux dense, qui rend sa dissection trs
difficile.
L'occipitale est flexueuse, en raison de la mobilit de la rgion qu'elle parcourt ;
ses rameaux terminaux se rpandent dans le cuir chevelu de toute la rgion
occipitoparitale postrieure. Elle s'anastomose avec l'occipitale du ct oppos,
avec l'auriculaire postrieure, avec la temporale superficielle.
Dans son long trajet, l'occipitale donne de nombreuses collatrales ; les
principales sont :
l'artre sternomastodienne suprieure, qui nat de l'occipitale au moment
o l'hypoglosse vient la croiser, se rflchit autour de ce nerf et se dirige
transversalement en dehors, pour pntrer la face profonde du sterno-clidomastodien dans lequel elle se termine ;
l'artre stylomastodienne, qui se dtache plus souvent de l'auriculaire
postrieure ;
des branches musculaires pour les muscles traverss ;
une artre cervicale postrieure (Cruveilhier), parfois considrable, qui
descend entre le splnius et le complexus jusqu' la partie suprieure du cou ;
une artre mninge postrieure, qui pntre dans le crne par le trou
dchir postrieur ou par le trou occipital (Cruveilhier).
Branches terminales
Elles sont au nombre de deux : l'une, externe, se porte en dehors et en avant, et
vient s'anastomoser avec l'auriculaire postrieure ; l'autre, interne, trs longue
et flexueuse, monte sur les cts de la ligne mdiane, jusqu'au sommet du crne,
distribuant ses ramifications terminales au muscle occipital et au cuir chevelu.
L'un de ses rameaux pntre dans le trou parital (rameau parital) et se rpand
dans la dure-mre sous-jacente, o il s'anastomose avec les ramifications
suprieures de la mninge moyenne.
Branches terminales de l'artre carotide externe

Artre maxillaire interne (fig 10)
Origine
L'artre maxillaire interne, branche de bifurcation profonde de la carotide
externe, plus volumineuse que la temporale, s'tend du col du condyle au
sommet de la fosse ptrygomaxillaire.
Trajet
La maxillaire interne nat de la carotide externe, au niveau du col du condyle ;
elle s'engage aussitt dans une boutonnire forme par le bord interne du
condyle et le bord postrieur, paissi, de l'aponvrose ptrygodienne : c'est la
boutonnire rtrocondylienne de Juvara. Le nerf auriculotemporal sort par cette
boutonnire, au-dessus de l'artre.
La maxillaire interne se dirige en avant et en dedans, dans la loge du
ptrygodien latral, applique sur la face externe, prs du bord infrieur de ce
muscle, qui peut tre dit son muscle satellite . partir de ce point, l'artre se
dirige, trs flexueuse, en avant et en dedans, vers le trou sphnopalatin, fond de
la fosse ptrygomaxillaire. Elle passe tantt en dedans (voie profonde), tantt en
dehors (voie externe) du ptrygodien latral.
Ces deux varits sont presque d'une gale frquence.
Varit profonde : la maxillaire interne, applique sur le bord infrieur de
la face interne du ptrygodien latral, dcrit une premire courbe concavit
infrieure ; puis, elle se relve et se dirige vers l'apophyse ptrygode ; un peu
au-dessous de la base de celle-ci, elle s'applique l'aile ptrygodienne
externe, qu'elle creuse parfois en gouttire, et s'engage obliquement de bas
en haut entre les deux faisceaux du ptrygodien latral. Arrive la face
externe de ce muscle, la maxillaire interne, devenant trs flexueuse, dcrit
une nouvelle courbe concavit suprieure, et vient s'appliquer la partie
suprieure de la tubrosit maxillaire ; elle creuse souvent une gouttire ou
fossette sur celle-ci, et, suivant la partie suprieure de cette tubrosit, elle va
traverser l'arrire-fond de la fosse ptrygomaxillaire pour s'engager dans le
trou sphnopalatin, partir duquel elle appartient aux fosses nasales, et
prend le nom d'artre sphnopalatine.
Varit externe : dans cette varit, la maxillaire interne pour arriver au
trou sphnopalatin, suit la face externe du ptrygodien externe, cheminant
dans l'interstice ptrygotemporal, au milieu du tissu fibrograisseux qui se
trouve entre l'extrmit infrieure du muscle temporal et la face externe du
ptrygodien latral. Aprs avoir dpass le ptrygodien, l'artre s'applique
sur la tubrosit du maxillaire et se termine de la mme faon que dans la
varit profonde.
Branches collatrales (fig 11)

La maxillaire interne met quatorze branches collatrales ; l'habitude est de
classer ces collatrales en :
suprieures ou ascendantes (cinq) ;
infrieures ou descendantes (cinq) ;
externes ou antrieures (deux) ;
internes ou postrieures (deux).
Artre tympanique
De trs petit volume, elle nat de la maxillaire interne prs du col du condyle, elle
pntre ct de la corde du tympan dans un conduit spcial pour arriver dans
l'oreille moyenne.
Artre mninge moyenne

Remarquable par son volume et son long trajet, elle constitue la plus
considrable des branches de la maxillaire interne ; elle irrigue la plus grande
partie de la dure-mre et toute la rgion temporoparitale du crne. La mninge
moyenne nat de la maxillaire interne en dedans du ptrygodien latral et monte
obliquement vers le trou petit rond dans lequel elle s'engage.
Dans le crne, elle se dirige en dehors et en avant, creusant un profond sillon
dans la paroi osseuse de la fosse crbrale moyenne ; aprs un trajet de 2 4
cm, elle se divise en deux branches.
Dans le crne, la mninge moyenne donne :
quelques rameaux la dure-mre de la fosse sphnodale et au ganglion
de Gasser ;
un rameau qui pntre avec le nerf ptreux suprieur dans l'aqueduc de
Fallope ;
des rameaux orbitaires, qui pntrent dans l'orbite par la fente ethmodale
et s'anastomosent avec l'ophtalmique ;

quelques rameaux qui pntrent par la suture ptrosquameuse et se
rendent dans l'oreille moyenne.
Les branches terminales de la mninge moyenne sont au nombre de deux.
L'antrieure gagne l'extrmit externe de la petite aile du sphnode et arrive
l'angle du parital.
La branche postrieure, plus petite, se dirige en haut et en arrire et se ramifie
sur la portion cailleuse du temporal et sur la portion infrieure et postrieure du
parital.
Sur une radiographie de crne, en vue de profil, le tronc et les deux branches
terminales de l'artre moyenne se traduisent par une impression sur l'os pouvant
tort en imposer pour un trait de fracture. En fait, ces artres prominent sur la
face externe de la dure-mre et creusent sur la table interne des os du crne des
gouttires arborescentes, parfois transformes en canaux osseux sur certains
points de leur trajet.
Petite mninge (Lauth)

Inconstante, elle nat tout prs de la mninge moyenne, dont elle n'est trs
souvent qu'un rameau.
Artre alvolaire infrieure

Elle nat du tronc de la maxillaire interne, au moment o celle-ci contourne le
bord infrieur du muscle ptrygodien externe ; puis, elle se dirige en bas et en
avant, applique sur la face interne du maxillaire infrieur par l'aponvrose
interptrygodienne paissie ce niveau en ligament sphnomaxillaire. En
dedans de l'pine de Spix, l'alvolaire infrieure pntre avec le nerf alvolaire
infrieur dans le canal dentaire, qu'elle suit dans toute son tendue.
Au niveau des 34/35 ou 44/45, elle se divise en deux branches :
l'une, mentonnire, merge par le trou mentonnier et se rend aux
tguments labiaux infrieurs et du menton ;
l'autre, incisive, continue la direction de l'alvolaire jusqu' la symphyse,
o elle se perd dans le diplo.
Ses rameaux collatraux, rameaux dentaires, en nombre gal celui des racines
des dents correspondantes, montent vers les dents, dans lesquelles ils pntrent
par l'orifice plac au sommet de la racine de celles-ci ; d'autres rameaux
diploques, vont au diplo de la mandibule.
Le rameau mylohyodien se dtache de l'alvolaire au moment o celle-ci va
pntrer dans l'orifice du canal dentaire ; il creuse sur la face interne du
maxillaire un sillon qui descend vers le muscle mylohyodien dans lequel le
rameau se termine.
L'artre du nerf lingual nat de l'alvolaire infrieure avant son entre dans le
canal, elle se porte en avant et en dedans, et, aprs un trajet de quelques
millimtres, elle aborde le nerf lingual qu'elle suit jusqu' la langue dans laquelle
elle se termine.
Artre masstrine
L'artre masstrine, petite, se porte obliquement en bas et en dehors, au-devant
du col du condyle, passe dans l'chancrure sigmode avec le nerf masstrin, en
avant duquel elle est place, et pntre dans la partie suprieure du masster par
la face profonde de celui-ci.
Artres ptrygodiennes
De trs petit volume et en nombre trs variable, elles se rendent aux muscles
ptrygodiens.
Artre temporale profonde postrieure

Elle nat trs souvent d'un tronc commun avec l'alvolaire, tronc temporodentaire
de Juvara, ou directement de la maxillaire interne prs de son origine. Le tronc
temporodentaire, long de quelques millimtres, nat au niveau de la face interne
du ptrygodien latral, descend obliquement en avant, en dehors et se divise
immdiatement en :
une branche infrieure, qui continue le trajet primitif (l'artre alvolaire
infrieure) ;
une branche suprieure qui se recourbe brusquement autour du bord
infrieur du muscle ; c'est la temporale profonde postrieure.
La temporale profonde postrieure monte verticalement sur la face externe du
ptrygodien, et atteint la crte du sphnode. L, elle se divise presque aussitt
en deux branches qui rampent sur le prioste, sous la face profonde du muscle
temporal, et s'anastomosent avec la temporale profonde antrieure et la
temporale moyenne.
Artre buccale
Elle nat du tronc de la maxillaire au point o celui-ci atteint la tubrosit
maxillaire, et aborde les insertions postrieures du buccinateur ; elle se rpand
alors sur la face externe de ce muscle, formant un plexus en rapport avec la
terminaison du canal de Stnon. Ses branches terminales vont aux parois
buccales et aux nombreuses glandes que l'on trouve sur la face interne du
buccinateur. La buccale, ce niveau, s'anastomose avec la faciale, avec
l'alvolaire et l'infraorbitaire.
Artre temporale profonde antrieure

Cette branche, assez volumineuse, nat de la maxillaire interne, au moment o
cette artre dcrit ses sinuosits sur la tubrosit du maxillaire ; elle monte dans
la graisse qui spare le bord antrieur du temporal de la paroi antrieure de la
fosse temporale, et se trouve ainsi plus temporale antrieure que temporale
profonde. Flexueuse, elle donne au muscle de nombreux rameaux qui
s'anastomosent avec ceux des artres temporale moyenne, temporale profonde
postrieure et temporale superficielle. Elle met constamment des rameaux qui
passent par les trous du malaire dans l'orbite, o ils s'anastomosent avec l'artre
lacrymale qu'ils peuvent mme suppler.
Artre alvolaire
Ne sur la tubrosit du maxillaire, elle se dirige en bas et en avant, d'abord
assez adhrente l'os sur lequel elle est comme bride par une lame fibreuse
dpendant du prioste. Elle met deux ou trois rameaux qui pntrent dans les
canaux dentaires postrieurs et se ramifient dans les racines des grosses
molaires, dans la muqueuse des gencives et dans celle du sinus maxillaire
(rameaux dentaires postrieurs et rameaux gingivaux). Son tronc se divise en
plusieurs rameaux qui forment, sur la tubrosit maxillaire et sur le buccinateur,
un plexus.
Artre infraorbitaire
flexuosits sur la tubrosit maxillaire, va gagner l'arrire-fond de la fosse

ptrygomaxillaire.
Elle se dirige transversalement en avant, et, aprs un trajet de quelques
millimtres, pntre dans la gouttire creuse sur la paroi infrieure de l'orbite ;
elle suit cette gouttire et vient merger par le trou infraorbitaire avec le nerf
maxillaire suprieur.
Dans la fente sphnomaxillaire, elle donne une branche orbitaire qui se divise en
deux rameaux : l'un se porte en avant vers la paupire infrieure o il s'puise ;
l'autre se rend dans la glande lacrymale. Dans le canal infraorbitaire, l'artre
donne une branche qui descend dans le conduit dentaire suprieur et antrieur,
et se rend la pulpe des incisives et des canines.
Arrive l'orifice antrieur du canal infraorbitaire, l'artre s'panouit en un
bouquet de branches : les ascendantes, palpbrales, s'anastomosent avec les
rameaux de l'ophtalmique ; les descendantes vont aux muscles et la peau de la
joue ; les internes, nasales, se rendent aux tguments du nez ; d'autres,
externes, vont sur la pommette et s'anastomosent avec les branches de la
transverse faciale.
Artre vidienne
Trs grle, elle nat de l'artre maxillaire interne tout prs du trou sphnopalatin,
se dirige immdiatement en arrire, passe en dehors du ganglion sphnopalatin,
traverse l'arrire-fond de la fosse ptrygomaxillaire et pntre dans le canal
vidien, accompagne par le nerf vidien. Arrive sous la muqueuse du pharynx,
elle se termine sur la partie latrale de la vote, dans le voisinage de la trompe
laquelle elle donne des rameaux.
Artre palatine suprieure

Elle nat de la maxillaire interne tout au fond de la fosse ptrygomaxillaire et
descend aussitt dans le canal palatin postrieur ; arrive l'orifice infrieur de
ce canal, elle se rflchit et se dirige horizontalement en avant entre la vote et
la muqueuse palatines ; trs sinueuse, elle trace de profondes gouttires sur le
palais osseux. Sa branche principale chemine dans la gouttire osseuse qui longe
le bord alvolaire, jusqu'au conduit palatin antrieur dans lequel elle envoie un
rameau (rameau nasal), qui s'anastomose avec la terminaison de la
sphnopalatine (artre de la cloison) ; elle donne des rameaux gingivaux et
alvolaires. Peu aprs son origine, avant de s'engager dans le conduit palatin
postrieur, la palatine suprieure fournit des rameaux staphylins, qui pntrent
par les conduits palatins accessoires et se distribuent aux muscles, la
muqueuse et l'paisse couche glandulaire de la vote du palais, jusqu' l'orifice
de la trompe.
Artre ptrygopalatine (pharyngienne suprieure)

Encore plus grle que la vidienne, elle se porte en arrire, traverse le conduit
ptrygopalatin, et se ramifie dans la muqueuse de la vote en s'anastomosant
avec la vidienne.
Terminale de la maxillaire interne : artre sphnopalatine (fig 12 et 13)

Au trou sphnopalatin, la maxillaire interne, trs rduite de volume, prend le nom
de sphnopalatine et pntre dans la fosse nasale correspondante. l'extrmit
postrieure du mat suprieur, la sphnopalatine se divise en deux branches :
l'une, interne, artre de la cloison, descend obliquement en avant et vient
pntrer dans le conduit palatin antrieur, o elles s'anastomose avec la
palatine suprieure ;
l'autre, externe, artre des cornets et des mats, donne successivement
trois rameaux, qui suivent horizontalement les cornets, et s'puisent dans la

muqueuse qui les recouvre ; le rseau vasculaire de la pituitaire est trs riche.
Artre temporale superficielle (fig 14)

L'artre temporale superficielle nat dans la parotide au niveau du condyle
mandibulaire : elle adopte un trajet vertical et superficiel pour vasculariser
l'hmiface suprieure homolatrale et les deux tiers antrieurs du cuir chevelu.
Elle fournit les artres transversales de la face, zygomato-orbitaire, temporale
profonde postrieure, auriculaire antrieure, avant de se diviser en deux
branches terminales, frontale et paritale.
La description prcise est faite dans un autre chapitre
[11]
Systmatisation de l'artre carotide externe

Les branches terminales et collatrales de l'ACE naissent habituellement proches
les unes des autres : cette disposition permet de dcrire deux bouquets artriels,
l'origine et la terminaison de l'ACE.
Le bouquet infrieur ou hyodien est situ en bas du tronc carotidien externe
dans le triangle de Farabeuf. Il regroupe les artres thyrodiennes suprieure,
linguale, faciale, pharyngienne ascendante et occipitale.
Le bouquet suprieur ou parotidien est form par les deux branches terminales
(temporale superficielle et maxillaire interne).
Cette systmatisation rend compte de l'analogie entre systme artriel carotidien
et systme veineux jugulaire : l'quivalent carotidien externe est reprsent par
l'anastomose entre les deux confluents veineux parotidien et hyodien, ou veine
carotide externe (Launay).
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ARTRE CAROTIDE INTERNE
Origine
L'ACI constitue la branche de bifurcation postroexterne de l'ACP. Si l'ACE est
principalement destine au cou, au massif facial et la dure-mre, l'ACI
reprsente l'artre du cerveau et de la cavit orbitaire. La naissance de l'ACI
s'inscrit dans un plan horizontal passant en avant par le bord suprieur du
cartilage thyrode, et en arrire par l'apophyse transverse de la quatrime
vertbre cervicale (C4).
Trajet
L'ACI adopte un trajet vertical vers la base du crne. Si elle se trouve en situation
postroexterne son origine, elle se dirige en haut et en dedans vers le pharynx
pour croiser l'ACE homolatrale, qui s'loigne du pharynx. L'ACI monte en arrire
du diaphragme stylien rejoindre l'espace subparotidien postrieur (espace
rtrostylien), qu'elle traverse de bas en haut pour rejoindre l'orifice externe du
canal carotidien la base du crne.
Elle pntre verticalement dans ce dernier, puis se coude angle droit, devient
horizontale et se dirige en avant et en dedans vers l'orifice interne et suprieur
du canal carotidien. Elle pntre alors dans le sinus caverneux qu'elle va
parcourir dans toute son tendue. Elle devient de nouveau verticale, puis
redevient horizontale vers l'avant et le dedans. Elle se coude nouveau, se
redresse dans la partie antrieure du sinus caverneux et retrouve un trajet
vertical pour traverser la paroi suprieure du sinus, lgrement concave en
arrire.
Elle parvient enfin l'tage moyen du crne : son trajet, court, (3 4 mm)
l'amne au niveau de l'apophyse clinode antrieure, au-dessus de la tente
hypophysaire, sa quadrifurcation terminale.
L'ACI dcrit plusieurs courbures tout au long de son trajet intraptreux et
intracrnien. Sa double courbure intracrnienne, en S italique, constitue le siphon
carotidien d'Egas Moniz. Elle prsente parfois des flexuosits dans son trajet
cervical, qui peuvent l'amener au contact de la paroi latrale du pharynx.
Terminaison
L'ACI se termine en quatre branches terminales, aprs avoir donn naissance la
volumineuse artre ophtalmique. Ces branches terminales sont fortement
divergentes leur origine et dans leur trajet initial. Ce sont les artres crbrales
antrieure, crbrale moyenne (sylvienne), chorodienne antrieure et
communicante postrieure. leur terminaison, les deux ACI ne sont distantes
que de 15 20 mm.
Rapports
Nous tudierons les rapports de l'ACI de son origine sa terminaison, en
dcoupant son trajet en cinq portions :
dans la portion cervicale, les ACI et ACE cheminent de concert dans la
partie suprieure de la rgion carotidienne, sous le ventre postrieur du
digastrique ;
dans la portion rtrostylienne (subparotidienne postrieure), l'ACI diverge
de l'ACE dont elle est spare par le diaphragme stylien ;
la portion intraptreuse correspond au canal carotidien ;
la portion intrasinusienne caverneuse ;
la portion terminale est endocrnienne.
son origine, l'ACI est postroexterne par rapport l'ACE, qui est en situation
antro-interne. L'ACI croise la face postrieure de l'ACE pour se poster en
situation interne. Les deux vaisseaux s'enroulent en pas de vis (Paturet)
sous le ventre postrieur du digastrique. Les deux carotides sont unies leur
origine par des tractus fibreux formant le ligament intercarotidien de Rieffel. En
arrire, dans la gouttire carotidienne, se trouve le glomus carotidien ou
corpuscule rtrocarotidien.
Rapports carotidiens de la portion cervicale

Ils concernent essentiellement la gouttire carotidienne pour ses parois et son
contenu.
Rapports avec les parois de la gouttire carotidienne

Ils ont t dcrits en dtail pour l'ACE.
Classiquement, le muscle sterno-clido-mastodien recouvre compltement

l'origine des deux carotides interne et externe. Tillaux a montr que l'extension
de la tte associe une rotation controlatrale dcouvre la bifurcation
carotidienne. Cette installation est adopte lors de l'abord chirurgical du trpied
carotidien.
Rapports avec le contenu de la gouttire carotidienne (fig 4)

L'ACI est en situation profonde dans la gouttire : elle poursuit la direction de
l'ACP et appartient comme celle-ci la constitution du paquet vasculonerveux du
cou. Ce paquet contient, outre l'ACI en dedans, la VJI en dehors et le X. Ces
organes sont entours par la gaine conjonctive vasculaire du cou, o les
vaisseaux sont spars par une mince cloison ou septum de Langenbeck. La VJI
descend verticalement dans la gouttire : elle dborde l'ACI en arrire et reoit le
tronc veineux thyro-linguo-facial sa face antrieure. Le nerf grand hypoglosse
se glisse entre la VJI en dehors, le nerf vague et l'ACI en dedans. Le trajet du
grand hypoglosse est variable dans cette rgion : il dcrit habituellement sa
courbe sous la branche sterno-clido-mastodienne de l'artre occipitale. En
arrire, l'ACI rpond au sympathique cervical, en dehors elle croise obliquement
le nerf laryng suprieur (issu du nerf vague) et l'artre pharyngienne
ascendante. En dehors, l'ACI rpond aux ganglions lymphatiques cervicaux
profonds (chane jugulaire interne).
De la bifurcation au ventre postrieur du digastrique, les ACI et ACE sont en
contact pour se sparer au niveau de ce muscle. L'ACI glisse derrire les muscles
styliens en dedans du ventre postrieur du digastrique, alors que l'ACE traverse
le diaphragme stylien entre le stylohyodien en dehors et le styloglosse en
dedans, opposant la fourche stylienne la fourche carotidienne.
Rapports carotidiens dans l'espace subparotidien postrieur

Rapports avec les parois de l'espace
L'espace subparotidien postrieur ou rtrostylien est limit en arrire par les
apophyses transverses des deux premires vertbres cervicales, doubles des
muscles prvertbraux et de l'aponvrose cervicale profonde. En dedans, on
retrouve la paroi latrale du pharynx (constricteurs moyen et suprieur). En
avant, le ventre postrieur du digastrique s'associe aux trois muscles styliens
irradiant en ventail de l'apophyse stylode. En dehors, les muscles sterno-clidomastodien, digastrique et l'apophyse mastode compltent la paroi. En haut,
l'espace correspond aux orifices de la base du crne ; en bas, il communique
largement avec la gouttire carotidienne.
Rapports avec les organes de l'espace

Les rapports de l'ACI avec la VJI sont diffrents de ceux de la portion cervicale.
L'ACI s'carte en avant et en dedans de la VJI avant d'aborder la base du crne :
ces deux vaisseaux dlimitent entre eux l'espace inter-jugulo-carotidien, avant
de se rejoindre la partie infrieure de l'espace rtrostylien. Le X, issu du trou
dchir postrieur, se rapproche de l'ACI aprs avoir prsent le renflement du
ganglion plexiforme. Ce dernier est situ en arrire de l'ACI qu'il enserre de ses
rameaux pharyngiens et du nerf laryng suprieur. Le nerf grand hypoglosse est
issu du trou condylien antrieur. Il contourne le ganglion cervical suprieur du
sympathique avant de descendre entre l'ACI et le nerf vague en dedans, et la VJI
en dehors. Le nerf glossopharyngien est galement vertical, mais il dcrit sa
crosse plus haut que le grand hypoglosse. Il croise en dehors l'ACI, abandonne la
branche descendante du glossopharyngien et s'anastomose plus bas avec le nerf
vague pour former une anse concave vers le haut. La branche externe du spinal
croise galement l'ACI : rameaux communicants vers les premiers nerfs
cervicaux, rameaux pharyngiens et nerf cardiaque suprieur. Le rameau
carotidien du sympathique vient s'accoler l'ACI pour la suivre dans son trajet
intraptreux.
Rapports carotidiens intraptreux

Rapports l'entre du canal carotidien
L'ACI pntre dans le canal carotidien, creus dans le rocher, par le trou
carotidien. Cet orifice est orient en bas, en dedans et en arrire. En arrire et en
dehors de la carotide se trouvent le trou dchir postrieur et le golfe de la
jugulaire interne. Il spare la carotide du X et du spinal. En arrire et en dedans,
l'ACI rpond l'anastomose du glossopharyngien avec une branche du facial
(anse de Haller).
Rapports dans le canal carotidien

L'ACI pouse rigoureusement les parois du canal carotidien, tout au long de son
trajet intraptreux : elle adhre ses parois inextensibles et ne prsente aucun
battement artriel (Paturet). Le trajet carotidien peut tre tudi en deux
portions, verticale et horizontale, raccordes par un segment courbe :
dans la portion verticale (tympanique), l'ACI rpond en avant la trompe
d'Eustache et au petit nerf ptreux, en arrire au limaon et en dehors la
caisse du tympan ;
dans le segment courbe, l'ACI suit un trajet intertubolimacen puisque
place entre la trompe en avant, en dehors et en bas, et le limaon en arrire,
en dedans et en haut ;
dans la portion horizontale (apexienne) la carotide rpond en bas au
pharynx et la trompe, en haut la dure-mre sphnodienne, au nerf
trijumeau, au ganglion de Gasser et au lobe temporal (face infrieure) ; en
avant, le petit et le grand nerf ptreux superficiels reoivent un rameau
sympathique du plexus carotidien pour constituer le nerf vidien, qui croise
l'artre et quitte le crne par le trou dchir antrieur ; en arrire, la carotide
rpond au sinus ptreux infrieur et l'tage postrieur du crne (cervelet)
par l'intermdiaire de l'apex du rocher.
Rapports la sortie du canal carotidien

L'ACI entre dans le sinus caverneux.
Rapports carotidiens dans le sinus caverneux

Rapports carotidiens sa terminaison
Calibre
Le calibre de l'ACI dcrot rgulirement de son origine (8 9 mm) sa
terminaison.
Collatrales
L'ACI est essentiellement une artre de transit, rservant le flux sanguin la
vascularisation encphalique. Elle envoie nanmoins quelques branches
collatrales avant de participer la constitution du polygone de Willis.
Collatrales cervicales
L'ACI peut, rarement, donner naissance une artre pharyngienne accessoire et
un rameau pour le ganglion cervical suprieur du sympathique.
Collatrales intraptreuses
De ce trajet sont issus les rameaux ostopriostiques du canal carotidien, l'artre
carotidotympanique et les rameaux pour le limaon.
Collatrales intracrniennes (fig 15)

L'ACI envoie un rameau anastomotique pour l'artre vidienne, des rameaux
mnings, les artres hypophysaires, avant de donner naissance l'artre
ophtalmique et aux artres optotubrositaires.
Artres hypophysaires : elles participent la constitution du systme
posthypophysaire.
Artre ophtalmique : elle vascularise l'oeil et ses annexes, les paupires,
les tguments des rgions sourcilire et frontale ainsi que les cellules
ethmodales. Aprs son origine la face postrieure de l'ACI, l'artre
ophtalmique adopte un trajet horizontal en avant et en dehors, pour traverser
le canal optique d'arrire en avant en compagnie du nerf optique. Puis, elle
devient sinueuse et surcroise le nerf optique, longe le bord suprieur du
muscle droit interne, contourne en dessous la poulie de rflexion du muscle
grand oblique pour se terminer au-dessus de l'angle interne de l'oeil en
s'anastomosant plein canal avec l'artre faciale par l'artre angulaire. Les
collatrales de l'artre ophtalmique naissent dans sa portion intraorbitaire, se
rpartissant en :
artres oculaires :
artre du nerf optique ;
artre centrale de la rtine ;
artre ciliaire postrieure ;
artres musculaires oculaires ;
artres annexielles :
artre lacrymale ;
artre supraorbitaire ou frontale externe ;
artre palpbrale interne ;
artre frontale interne ou supratrochlaire ;
artres ethmodales antrieures et postrieures.
Artres optotubrositaires : elles sont rparties en deux groupes,
antrieur et postrieur. Elles vascularisent le nerf optique, le chiasma, la
bandelette optique et le tuber cinereum.
Collatrales terminales
Elles se dtachent en bouquet de l'ACI et sont destines au cerveau et aux plexus
chorodes (quatrime ventricule except).
Artre crbrale antrieure.
Artre crbrale moyenne ou sylvienne : elle reprsente la plus
volumineuse collatrale terminale et mesure environ 5 mm de calibre son
origine. Elle poursuit le trajet endocrnien de l'ACI et adopte une direction
transversale en dehors : la crbrale moyenne constitue ainsi par ses
particularits de calibre et de trajet le rceptacle principal des embolies
carotidiennes.
Artre chorodienne antrieure.
Artre communicante postrieure.
Variations
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ARTRE SUBCLAVIRE (FIG 16)

L'ASC nat du TABC droite et de la crosse de l'aorte gauche : son origine, son
trajet et ses rapports sont distincts selon le ct considr.
Origine
droite, l'ASC nat du TABC qui bifurque en ACP en avant et en dedans,
ASC en arrire et en dehors. Le repre cutan est l'articulation sternochondro-claviculaire (premire vertbre dorsale : D1).
gauche, l'ASC nat dans le thorax, de la crosse aortique dont elle
reprsente la dernire collatrale, soit contre le flanc gauche de la trache,
soit contre le flanc gauche de l'oesophage. La troisime vertbre dorsale (D3)
constitue le repre habituel.
Trajet et direction
droite, l'ASC se dirige en haut, en avant et en dehors. Elle contourne le
dme pleural, se porte en bas et en dehors, atteint la premire cte et
s'engage entre les muscles scalnes. Elle dcrit une courbe concavit
infrieure.
gauche, l'ASC monte verticalement du mdiastin l'orifice suprieur du
thorax, puis s'inflchit comme droite sur le dme pleural en dcrivant une
courbe toutefois plus accentue. L'ASC gauche est plus externe et plus
postrieure que l'ASC droite : sa courbure est transversale, sa concavit
regarde en bas, en dehors et en avant. droite, la courbure est oblique et la
concavit regarde en bas, en dedans et en arrire.
Terminaison, longueur et calibre

Les deux ASC se terminent au sommet du creux axillaire, sous le milieu de la
clavicule, et se suivent sans limite nette avec les artres axillaires.
L'ASC gauche est plus longue de 3 cm que l'ASC droite, qui est plus volumineuse
(10 mm de calibre droite, 8 9 mm gauche).
Collatrales
Hormis les artres petites cervicales (grles et inconstantes), l'ASC met dix
branches collatrales issues de six troncs :
prscalniques : AV, artre mammaire interne, tronc cervico-intercostal,
tronc thyro-bicervico-scapulaire ;
interscalniques : artres scapulaires postrieure et suprieure.
Artre vertbrale
Elle sera dcrite infra.
Artre mammaire interne (artre thoracique interne)

Origine : naissance sur l'ASC antro-infrieure en regard du tronc thyrobicervico-scapulaire.
Trajet : oblique vers le bas, en avant et en dedans, derrire la VSC, en
dehors du nerf phrnique, elle descend verticalement derrire le sternum, en
arrire des muscles intercostaux, en avant de la plvre. Elle est satellite de ses
deux veines et de lymphatiques (chane mammaire interne).
Terminaison : en regard du sixime espace intercostal, en deux branches,
externe thoracophrnique et interne abdominale.
Collatrales :
artres pricardiques antrieures : suprieure et infrieure ;
artre diaphragmatique suprieure : satellite du nerf phrnique,
rameaux diaphragmatiques, pricardiques, pleuraux et ganglionnaires ;
artres intercostales antrieures : des six premiers espaces, deux
artres par espace, anastomotiques avec les artres intercostales
postrieures d'origine aortique et subclavire ;
branches perforantes : segments thoraciques antrieurs, muscle
grand pectoral et glande mammaire ;
branches sternales : des six premiers espaces, pour le sternum, les
muscles triangulaires du sternum et grand pectoral ;
branches thymiques : artres thymiques latrales et accessoires.
Branches terminales :
branche thoracophrnique : longe le diaphragme, donne les artres
intercostales des septime, huitime, neuvime espaces et se ramifie dans
les deux derniers espaces ;
branche abdominale : poursuit le trajet de l'artre mammaire
interne, traverse le diaphragme dans la fente de Larrey et chemine dans la
gaine postrieure du muscle grand droit qu'elle irrigue ; elle s'anastomose
par des branches terminales aux branches terminales de l'artre
pigastrique au niveau de l'ombilic.
Artre mammaire interne accessoire : inconstante, ne de l'ASC ou de
l'artre mammaire interne, elle se distribue l'hmithorax suprieur antrieur
et latral.
Tronc cervico-intercostal
Origine : n de l'ASC postrosuprieure en regard de l'artre mammaire
interne.
Trajet : oblique en bas et en arrire, il croise le ganglion stellaire, rejoint
le col de la premire cte.
Terminaison : bifurcation en artre intercostale suprieure et cervicale
profonde :
l'artre intercostale suprieure descend verticalement pour donner
les trois premires intercostales, avec des rapports variables pour le
ganglion stellaire ; elle vascularise aussi les muscles splnius du cou, grand
complexus et l'oesophage ;
l'artre cervicale profonde, plus grle, monte vers l'arrire audessus de la premire cte, croise les septime et huitime nerfs cervicaux
pour gagner la rgion cervicale postrieure ; elle vascularise les muscles
petit et grand complexus, transversaire du cou et les muscles de la nuque.
L'artre cervicale profonde s'anastomose constamment la branche
cervicale postrieure de l'artre vertbrale.
Tronc thyro-bicervico-scapulaire (Farabeuf) (fig 15)

Origine : il nat de la face suprieure de l'ASC, volumineux mais court (6
12 mm de longueur).
Trajet : il monte obliquement en avant (trs grande variabilit).
Terminaison : en quatre branches terminales :
l'artre thyrodienne infrieure, branche la plus interne, monte
jusqu'au niveau de la sixime vertbre cervicale ; elle dcrit alors deux
crosses : une premire convexit suprieure vers le bas et le dedans, une

seconde convexit infrieure, vers le dedans et la trache, sur le ple
infrieur du lobe latral thyrodien ; elle donne naissance :
des rameaux musculaires (sterno-clido-mastodien et
sternothyrodien, long du cou et prvertbraux) ;
des rameaux trachaux et oesophagiens ;
l'artre larynge postrieure anastomotique avec l'artre
larynge suprieure de l'artre thyrodienne suprieure ;
des artres parathyrodiennes et thymiques ;
trois branches terminales (infrieure, postrieure et
interne) anastomotiques avec les artres thyrodiennes suprieure
homolatrale et infrieure controlatrale ;
l'artre cervicale ascendante, grle, elle monte en avant du plan
scalnovertbral, en dedans du nerf phrnique ; elle se termine la hauteur
de la troisime vertbre cervicale en irriguant les muscles prvertbraux,
scalne antrieur, angulaire de l'omoplate et grand droit antrieur de la
tte ; elle fournit des rameaux radiculaires ;
l'artre cervicale transverse superficielle est l'artre du trapze ;
elle se dirige en dehors et en arrire, croise les muscles scalnes, le nerf
phrnique et se distribue au muscle trapze par trois ou quatre rameaux,
au contact du nerf spinal ;
l'artre suprascapulaire, oblique en bas et en dehors, se place
derrire la clavicule, croise l'omoplate pour rejoindre la fosse
suprapineuse par l'chancrure coracodienne ; elle croise le bord externe
de l'pine pour se distribuer dans la fosse suprapineuse, avec le nerf
subscapulaire ; elle livre les :
artre du subclavier ;
artre sterno-clido-mastodienne infrieure ;
artre de la fosse suprapineuse (suprapineux, trapze) ;
branche acromiale (trapze, deltode) ;
artre de l'omoplate ;
artres innomines pour les muscles subclavier, scalne
antrieur, subscapulaire, supra- et subpineux ; elle s'anastomose aux
artres scapulaires postrieure et infrieure (cercle priscapulaire).
Artre scapulaire postrieure

Origine : c'est la dernire et la plus externe des grosses branches de l'ASC.
Elle nat la face suprieure de l'ASC dans sa portion interscalnique. Le tronc
primaire infrieur du plexus brachial est en arrire.
Trajet : initialement en arrire du muscle scalne antrieur, elle monte
obliquement en arrire et en dehors, franchit les branches du plexus brachial,
puis croise en avant les muscles scalnes moyen et postrieur, et l'angulaire
de l'omoplate. Elle descend ensuite vers l'angle suprieur de l'omoplate, longe
le bord spinal entre les insertions des muscles rhombodes en arrire et petit
dentel en avant.
Terminaison : l'angle infrieur de l'omoplate, elle s'anastomose avec
l'artre scapulaire infrieure, branche de l'artre axillaire.
Segmentation : le trajet de l'artre scapulaire postrieure se divise en
portions :
horizontale, la base du creux supraclaviculaire (portion cervicale)
;
verticale, descendante, la partie profonde de la rgion scapulaire
(portion scapulaire) ;
le coude, sparant les deux portions sige sous le muscle trapze
au-dessus de l'angle suprieur de l'omoplate contre les muscles angulaires
de l'omoplate ; l'artre est satellite en dedans de la veine homonyme et du
nerf spinal (branche externe) ; elle se divise en deux branches terminales,
trapzienne et scapulaire.
Collatrales :
portion horizontale :
branches musculaires : scalnes et angulaire de l'omoplate ;
branche trapzienne, oblique en bas et en dehors de la fosse
postrieure au muscle ; elle se ramifie en rameaux tags, croise en
arrire la branche externe du nerf spinal ;
rameaux pour le muscle sus-pineux ;
rameaux au plexus brachial ;
au niveau du coude : anastomose avec l'artre de la fosse
suprapineuse, issue de l'artre scapulaire suprieure ;

portion verticale : branches musculaires supra- et subpineuses,
subscapulaire, rhombode, petit et grand dentels, long dorsal.
Artre scalnique (Stahel)

Origine : trs variable, cette artre inconstante peut natre directement de
l'ASC (proche de l'artre scapulaire postrieure) ou en tant que collatrale de
cette dernire.
Trajet : vertical, entre la face postrieure du muscle scalne antrieur et
le plexus brachial.
Anastomoses et territoire de l'ASC

Rseau anastomotique
L'ASC s'anastomose avec :
ASC controlatrale par les artres vertbrales et thyrodiennes infrieures
l'aorte thoracique par les anastomoses artrielles intercostales

mammaires internes ;
les artres axillaires par les artres scapulaires infrieure, postrieure et
suprieure (cercle priscapulaire) ;
l'ACE par les artres thyrodiennes infrieure et suprieure ;
l'ACI par les deux artres vertbrales ; le tronc basilaire et le polygone de
Willis ;
l'artre iliaque externe par l'artre pigastrique et l'artre mammaire
interne.
Territoire de l'ASC
L'ASC constitue une artre de transit pour le membre suprieur (via l'artre
axillaire) autant qu'une artre de distribution rgionale. Par ses collatrales, elle
vascularise :
la paroi thoracique et le diaphragme (trois premires artres intercostales
et artre mammaire interne) ;
la paroi abdominale (artre mammaire interne) ;
les muscles et tguments cervicaux (artres cervicales, vertbrale,
scapulaire suprieure et thyrodienne infrieure) ;
la rgion scapulaire et dorsale (artres scapulaires) ;
la glande mammaire (artre mammaire interne) ;
la thyrode et le larynx (artre thyrodienne infrieure) ;
l'encphale, le bulbe et la moelle pinire (artre vertbrale, tronc
basilaire).
Rapports de l'ASC
L'ASC offre dcrire des rapports avec le squelette intrathoracique pour l'ASC
gauche, et cervicaux pour la crosse des ASC gauche et droite.
Rapports avec le squelette
dans la rgion supraclaviculaire, dans le cadre osseux dlimit par la premire

cte, et parfois une cte cervicale, et la clavicule (notion de fente ou pince
costoclaviculaire).
Rapports intrathoraciques de l'ASC gauche

L'ASC gauche est situe en haut et gauche dans le mdiastin postrieur.
Rapports de la crosse des ASC

La crosse des ASC traverse le dfil des muscles scalnes et prsente dcrire
trois portions :
la portion prscalnique (prcostale) ;
la portion interscalnique (supracostale) ;
la portion postscalnique (postcostale).
La portion prscalnique sige l'orifice suprieur du thorax et la base
du cou. Les rapports de l'ASC varient de droite gauche :
droite et son origine, la portion prscalnique rpond la
bifurcation du TABC ;
droite, et sur tout son trajet, l'ASC sige la partie postrieure
du creux supraclaviculaire o la complexit de ses rapports rend compte de
la difficult de son abord chirurgical ;
gauche, la portion prscalnique est plus profonde ; le nerf vague
a crois l'ASC dans son trajet thoracique et abandonne le rcurrent plus
bas, sous la crosse aortique ; l'ACP gauche est plus antrieure que la droite
; le canal thoracique se dirige en bas, en dehors et en avant la hauteur de
la septime vertbre cervicale ; il passe en dehors de l'ACP, dcrit une
crosse concavit infrieure pour rejoindre la VSC ; par rapport l'ASC
gauche, le canal thoracique est successivement rtro-, supra- et
prartriel.
La portion interscalnique : l'ASC et le plexus brachial franchissent le
dfil des scalnes, espace triangulaire dont la base est infrieure et le
sommet suprieur. L'ASC rpond :
en bas, la face suprieure de la premire cte ;
en avant, au tendon du muscle scalne antrieur, crois par le nerf
phrnique en avant ; la VSC est devant, spare de l'ASC par le tendon du
scalne antrieur ; les quatre branches prscalniques de l'ASC sont
suprieures la VSC (scapulaire suprieure, cervicale transverse
superficielle et cervicale ascendante) ;
en arrire, aux deux muscles scalnes moyen et postrieur et au
nerf du muscle grand dentel ;
en haut, l'artre scapulaire postrieure, aux troncs primaires du
plexus brachial qui sont au-dessus et en arrire de l'ASC contre le muscle
scalne moyen.
La portion postscalnique : l'ASC occupe la base du creux
supraclaviculaire (triangle omoclaviculaire). Celui-ci est limit par les muscles
trapze en arrire, sterno-clido-mastodien en avant, et par la clavicule en
bas. L'ASC est recouverte en avant par la peau et le tissu cellulaire souscutan, le platysma envelopp par le fascia tranversalis, les branches
supraclaviculaires du plexus cervical superficiel. L'aponvrose cervicale
superficielle recouvre ce creux : elle est tendue entre la clavicule en bas et les
muscles trapze (en arrire) et sterno-clido-mastodien (en avant). La VJE
perfore cette aponvrose pour rejoindre le confluent jugulo-subclavier.
L'aponvrose cervicale moyenne engaine le muscle omohyodien qui,
contournant le muscle scalne antrieur, se dirige en haut, en avant et en
dedans. Le muscle omohyodien divise la rgion en deux triangles, l'un
infrieur (omoclaviculaire), l'autre suprieur (omotrapzien) :
le triangle omoclaviculaire reprsente la rgion d'abord classique
de l'ASC ; elle rpond la VSC en avant, applique contre le mur de la
clavicule double du muscle subclavier ; le nerf du muscle subclavier croise
la VSC en avant ; l'artre scapulaire suprieure croise la face antrieure de
l'ASC et de la VSC dans son trajet rtroclaviculaire, ainsi que la VJE qui
rejoint le confluent veineux jugulo-subclavier ;
le triangle omotrapzien permet la convergence des cordons du
plexus brachial, sa partie externe et infrieure ; le trajet de l'artre

scapulaire postrieure a dj t dcrit (cf supra).
Rapports de l'ASC sa terminaison

Sous la clavicule, l'ASC prend le nom d'artre axillaire. Elle s'engage alors dans la
fente costoclaviculaire ou espace clavi-coraco-costal.
Abord chirurgical de l'ASC

L'ASC est lectivement aborde par voie cervicale transversale : l'abord combin
axillo-subclavier reprsente une alternative intressante par l'extension d'aval
qu'elle procure.
Voie cervicale transversale

Aprs une incision horizontale supraclaviculaire, la section du platysma et de
l'aponvrose cervicale superficielle conduit la ligature de la VJE et la section
partielle du muscle sterno-clido-mastodien. Les branches superficielles du
plexus cervical doivent tre respectes. L'aponvrose cervicale moyenne est
incise, la VJI est mobilise sur lacs tandis que le muscle omohyodien est
sectionn. Le nerf vague est au contact de la VJI.
Abord rtro- ou postscalnique : en dehors de la VJI, le muscle antrieur
est sectionn en respectant le nerf phrnique et en contrlant le canal
thoracique gauche ou la grande veine lymphatique droite. L'accs l'ASC
sous-jacente est centr sur le tronc thyro-cervico-scapulaire.
Abord prscalnique : en dedans de la VJI, il s'agit d'une voie interjugulocarotidienne. Aprs cartement du muscle sterno-clido-mastodien,
l'ACP est contrle et rcline en dedans, exposant la veine vertbrale qui est
croise par l'artre thyrodienne infrieure en haut, le sympathique et l'anse
de Vieussens en bas (risque de syndrome de Claude Bernard-Horner). L'ASC
peut tre contrle en amont ou en aval de l'artre vertbrale : le nerf
rcurrent peut tre ls la face antrieure de l'ASC gauche.
Extensions possibles :
clidectomie ;
sternotomie mdiane verticale ;
thoracotomie antro- ou postrolatrale gauche.
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ARTRE VERT BRALE (FIG 16)

L'AV est la premire branche de l'ASC : elle se destine principalement
l'encphale.
Origine
L'AV nat de la face suprieure de l'ASC, au niveau de la premire vertbre
dorsale. L'AV gauche poursuit le trajet vertical de l'ASC gauche intrathoracique,
disposition favorisant les embolies crbrales gauche.
Trajet
L'AV prsente un trajet multicontourn. Ds sa naissance, elle gagne la
profondeur du creux supraclaviculaire, en haut et en arrire, puis elle pntre
dans le canal des apophyses transverses des vertbres cervicales (au niveau de
la cinquime ou de la sixime) qu'elle suit jusqu' l'axis. Elle change de direction,
longeant en dedans l'arc postrieur de l'atlas horizontalement, et dcrit une
courbe concavit antro-interne qui la porte vers les masses latrales de l'atlas.
Elle perfore la membrane occipitoatlodienne, la dure-mre et contourne le bulbe
rachidien de bas en haut, d'arrire en avant et de dehors en dedans. Elle pntre
alors par le trou occipital dans le crne, o elle se termine.
Terminaison, calibre
L'AV s'unit sur la ligne mdiane avec l'AV controlatrale, au niveau du sillon
bulboprotubrantiel, pour former le tronc basilaire.
L'AV gauche (4 mm de diamtre) est plus volumineuse que l'AV droite.
Collatrales
Branches cervicales : elles sont trs grles ; l'AV donne chaque trou de
conjugaison :
des
artres
musculaires
(muscles
prvertbraux
et
intertransversaires du cou, muscles de la nuque) ;
des artres radiculaires, satellites des nerfs rachidiens ;
des rameaux ostoarticulaires ;
Branches intracrniennes :
artre mninge postrieure ;
artre spinale postrieure ;
artre spinale antrieure ;
artre crbelleuse infrieure ;
artre olivaire.
Rapports
L'AV prsente des rapports la base du cou, dans le canal transversaire, la
base du crne, dans le canal rachidien et dans le crne.
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Fig 1 :
Fig 1 :
Vue gnrale latrale de la tte et du cou.
1. Artre supraorbitaire ; 2. artre supratrochlaire ; 3. artre nasale dorsale ; 4. artre
angulaire ; 5. artre temporale antrieure ; 6. artre infraorbitaire ; 7. artre sphnopalatine ;
8. artre palatine descendante ; 9. artre alvolaire postrosuprieure ; 10. artre buccale ; 11.
artre labiale coronaire suprieure ; 12. muscle buccinateur et canal de Stnon ; 13. muscle
constricteur pharyng suprieur ; 14. artre labiale coronaire infrieure ; 15. glande
submandibulaire (sous-maxillaire) ; 16. artre mentale ; 17. artre faciale ; 18. artre
submentale ; 19. artre suprahyodienne ; 20. artre carotide externe ; 21. artre larynge
suprieure ; 22. artre thyrodienne suprieure ; 23. artre cricodienne ; 24. artre carotide
commune gauche ; 25. artre vertbrale ; 26. artre subclavire ; 27. muscle scalne antrieur
; 28. tronc thyrocervical ; 29. artre suprascapulaire ; 30. tronc costocervical ; 31. muscle
scalne moyen ; 32. artre cervicale transverse ; 33. artre thyrodienne infrieure ; 34. artre
cervicale ascendante ; 35. tronc sympathique ; 36. nerf cervical cardiaque suprieur ; 37. nerf
phrnique ; 38. nerf vague (X) ; 39. artre carotide interne ; 40. artre pharynge ascendante ;
41. nerf hypoglosse (XII) ; 42. artre occipitale et branche sterno-clido-mastodienne ; 43.
artre linguale ; 44. artre faciale ; 45. nerf glossopharyng (IX) ; 46. artre tonsillaire ; 47.
artre palatine ascendante ; 48. artre auriculaire postrieure ; 49. artre mylohyodienne ; 50.
artre pharynge ascendante ; 51. artre maxillaire ; 52. artre temporale superficielle ; 53.
artre transverse de la face ; 54. artre alvolaire infrieure (et branche linguale) ; 55. artre
mninge moyenne ; 56. artres temporales profondes.
Fig 2 :
Fig 2 :
Rapports de l'artre primitive commune gauche.
1. Artre carotide externe ; 2. artre larynge suprieure ; 3. membrane thyrohyodienne ; 4,
5. muscle constricteur infrieur du pharynx ; 6. muscle cricothyrodien ; 7. glande thyrode ; 8.
nerf laryng rcurrent gauche ; 9. veines thyrodiennes infrieures ; 10. artre carotide
commune droite ; 11. veine brachiocphalique gauche ; 12. nerf phrnique ; 13. artre
mammaire interne ; 14. crosse de l'aorte ; 15. artre et veine subclavires ; 16. canal
thoracique ; 17. anastomoses nerveuses entre rcurrent et nerf cervical cardiaque suprieur ;
18. veine thyrodienne moyenne ; 19. artre thyrodienne infrieure ; 20. veine jugulaire interne
; 21. artre carotide commune gauche ; 22. nerf vague (X) ; 23. sinus carotidien ; 24. artre
thyrodienne suprieure ; 25. tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial ; 26. artre carotide
interne.
Fig 3 :
Fig 3 :
Coupe horizontale du cou en C7.
1. Veine jugulaire antrieure ; 2. veines thyrodiennes infrieures ; 3. trache ; 4. oesophage ;
5. nerf laryng rcurrent ; 6. muscle sterno-clido-mastodien ; 7. muscle long du cou ; 8.
artre et veine vertbrales ; 9. tronc primaire du plexus brachial ; 10. veine jugulaire externe ;
11. muscle trapze ; 12. muscle longissimus de la tte (petit complexus) ; 13. muscle semipineux de la tte (grand complexus) ; 14. muscle multifide (transversaire pineux) ; 15.
muscle splnius de la tte ; 16. muscle longissimus du cou (transversaire du cou) ; 17. huitime
nerf rachidien cervical ; 18. muscle scalne moyen et dorsal ; 19. muscle scalne ventral ; 20.
nerf phrnique ; 21. nerf vague (X) ; 22. artre carotide commune ; 23. veine jugulaire interne
; 24. muscle platysma (peaucier du cou) ; 25. lobe latral gauche de la thyrode ; 26. muscle
sterno-clido-hyodien ; 27. muscle sternothyrodien.
Fig 4 :
Fig 4 :
Rapports nerveux des vaisseaux carotidiens (ct droit, vue externe).
1. Ganglion jugulaire ; 2. ganglion plexiforme ; 4. ganglion cervical suprieur du sympathique ;
5. artre occipitale ; 6. racine rachidienne ; 7. muscle digastrique (ventre postrieur) ; 8.
rameau externe du nerf spinal ; 9. nerf cardiaque suprieur du sympathique ; 10. racine
rachidienne ; 11. chane sympathique cervicale ; 12. plexus cervical (branche descendante
interne) ; 13. veine jugulaire interne ; 14. nerf vague (X) ; 15. anse cervicale ; 16. nerf du
ventre postrieur de l'omohyodien ; 17. muscle omohyodien (ventre postrieur) ; 18. nerf
infrieur du sterno-clido-hyodien ; 19. muscle omohyodien (ventre antrieur) ; 20. nerf du
ventre antrieur de l'omohyodien ; 21. branche descendante de l'hypoglosse (XII) ; 22. artre
carotide commune ; 23. artre thyrodienne suprieure ; 24. nerf suprieur du sterno-clidohyodien ; 25. nerf laryng suprieur ; 26. nerf du thyrohyodien ; 27. muscle digastrique
(ventre antrieur) ; 28. artre carotide externe ; 29. artre linguale ; 30. artre faciale ; 31.
nerf glossopharyngien (IX) ; 32. nerf hypoglosse (XII) ; 33. artre palatine ascendante ; 34.
artre maxillaire ; 35. artre temporale superficielle ; 36. artre carotide interne ; 37. ganglion
d'Andersch ; 38. nerf de Jacobson.
Fig 5 :
Fig 5 :
Rgion bicarotidienne.
1. Apophyse stylode ; 2. nerf facial (VII coup) ; 3. apophyse mastode ; 4. muscle sternoclido-mastodien (coup) ; 5. muscle digastrique (ventre postrieur coup) ; 6. artre
occipitale ; 7. nerf glossopharyngien (XI) ; 10. anse cervicale ; 8. racine antrieure ; 9. racine
postrieure ; 11. artre carotide interne ; 12. artre pharynge ascendante ; 13. nerf du sinus
carotidien ; 14. veine jugulaire interne ; 15. nerf vague (X) ; 16. artre carotide commune ; 17.
artre thyrodienne suprieure ; 18. artre larynge suprieure ; 19. os hyode ; 20. nerf du
thyrohyodien ; 21. muscle digastrique (ventre antrieur) ; 22. artre linguale ; 23. artre
carotide externe ; 24. nerf hypoglosse (XI) ; 25. muscle mylohyodien ; 26. artre faciale (VII) ;
27. muscle hyoglosse ; 28. nerf glossopharyngien (IX) ; 29. artre auriculaire postrieure ; 30.
muscle stylohyodien ; 31. artre carotide externe ; 32. artre maxillaire ; 33. artre transverse
de la face ; 34. artre temporale superficielle.
Fig 6 :
Fig 6 :
Vue schmatique de la distribution artrielle.
1. Artre temporale superficielle ; 2. artre auriculaire postrieure ; 3. artre occipitale et
branches du sterno-clido-mastodien ; 4. artre pharynge ascendante ; 5. artre carotide
interne ; 6. artre carotide externe ; 7. artre carotide commune ; 8. tronc thyrocervical (tronc
thyro-bicervico-scapulaire) ; 9. tronc brachiocphalique ; 10. artre vertbrale ; 11. muscle
omohyodien (ventre suprieur) ; 12. artre thyrodienne suprieure ; 13. muscle digastrique
(ventre antrieur) ; 14. artre faciale ; 15. artre linguale ; 16. artre maxillaire ; 17. artre
transverse de la face.
Fig 7 :
Fig 7 :
Rgion pharyngopiglottique (vue postrieure).
1. Langue ; 2. os hyode ; 3. nerf laryng suprieur ; 4. branche interne ; 5. branche externe ;
6. artre thyrodienne suprieure ; 7. nerf vague ; 8. artre carotide commune ; 9. glande
thyrode ; 10. glande parathyrode suprieure ; 11. artre cervicale ascendante ; 12. glande
parathyrode infrieure ; 13. nerf laryng rcurrent gauche ; 14. artre vertbrale ; 15. tronc
thyro-bicervico-scapulaire ; 16. artre subclavire gauche ; 17. oesophage ; 18. trache ; 19.
tronc brachiocphalique ; 20. artre subclavire droite ; 21. artre suprascapulaire ; 22. artre
cervicale transverse ; 23. nerf rcurrent laryng droit ; 24. artre thyrodienne infrieure ; 25.
muscle cricopharyng ; 26. muscle constricteur pharyng infrieur ; 27. artre carotide
commune ; 28. artre larynge suprieure ; 29. artre thyrodienne suprieure ; 30. artre
carotide interne ; 31. artre carotide externe ; 32. membrane thyrohyodienne ; 33. piglotte.
Fig 8 :
Fig 8 :
Plancher buccal (vue latrale).
1. Muscle constricteur pharyng suprieur ; 2. muscle palatoglosse ; 3. nerf lingual ; 4. ganglion
submandibulaire (sous-maxillaire) ; 5. artre et veine linguales profondes ; 6. canal de Warthon
; 7. artre du frein ; 8. artre et veine sublinguales ; 9. muscle gniohyodien ; 10. muscle
hyoglosse ; 11. veine linguale ; 12. os hyode ; 13. artre suprahyodienne ; 14. muscle
constricteur infrieur du pharynx ; 15. artre carotide externe ; 16. veine jugulaire interne ; 17.
tronc commun thyro-linguo-facial ; 18. veine rtromandibulaire ; 19. veine faciale ; 20. artre
linguale ; 21. artre dorsale de la langue ; 22. muscle stylohyodien ; 23. muscle stylopharyng
; 24. muscle digastrique (ventre postrieur coup) ; 25. muscle styloglosse.
Fig 9 :
Fig 9 :
Artre faciale.
1. Artre temporale superficielle ; 2. muscle masster ; 3. artre maxillaire ; 4. artre carotide
externe ; 5. glande parotide ; 6. artre glandulaire submandibulaire ; 7. artre faciale ; 8. veine
jugulaire interne ; 9. tronc veineux thyro-linguo-facial ; 10. os hyode ; 11. veine faciale ; 12.
glande submandibulaire (sous-maxillaire) ; 13. artre submentale ; 14. artre masstrine ; 15.
muscle orbiculaire ; 16. plexus alvolaire ; 17. muscle risorius ; 18. muscle zygomatique major
; 19. muscle zygomatique minor ; 20. artre de l'aile du nez ; 21. artre faciale ; 22. veine
faciale.
Fig 10 :
Fig 10 :
Artre maxillaire.
1. Artre supraorbitaire ; 2. artre supratrochlaire ; 3. artre ophtalmique : 4. artre nasale
dorsale ; 5. artre angulaire ; 6. artre infraorbitaire ; 7. artre et nerf buccaux ; 11. artres
alvolaires suprieures ; 8. postrieures ; 9. moyennes ; 10. antrieures ; 12. muscle
ptrygodien moyen et artre ptrygodienne ; 13. nerf lingual ; 14. ligament
ptrygomandibulaire ; 15. artre mentale ; 16. artre faciale ; 17. artre submentale ; 18.
artre carotide externe ; 19. artre linguale ; 20. artre faciale ; 21. muscle stylohyodien ; 22.
muscle digastrique (ventre postrieur) ; 23. artre et nerf mylohyodiens ; 24. nerf facial ; 25.
ligament sphnomandibulaire ; 26. artre et nerf alvolaires infrieurs ; 27. artre temporale
superficielle ; 28. artre auriculaire postrieure ; 29. artre maxillaire ; 30. artre mninge
moyenne ; 31. nerf auriculotemporal ; 32. ligament latral de l'articulation
temporomandibulaire ; 33. artre et nerf masstrins ; 34. muscle ptrygodien latral et artre
ptrygodienne ; 37. artres et nerfs temporaux profonds ; 35. antrieurs ; 36. postrieurs.
Fig 11 :
Fig 11 :
Artre maxillaire (distribution).
1. Artre suborbitaire ; 2. artres alvolaires suprieures ; 3. artre palatine suprieure ; 4.
artre alvolaire ; 5. artre buccale ; 6. artre masstrine ; 7. artre du nerf lingual ; 8. artre
alvolaire infrieure ; 9. artre temporale superficielle ; 10. artre tympanique ; 11. artre
mninge moyenne ; 12. artre mninge accessoire ; 13. artres ptrygodiennes ; 14. artre
temporale profonde postrieure ; 15. artre temporale profonde antrieure ; 16. artre vidienne
; 17. artre ptrygopalatine ; 18. artre sphnopalatine.
Fig 12 :
Fig 12 :
Artre maxillaire (terminaison).
1. Artre infraorbitaire ; 2. artre sphnopalatine ; 3. artre nasale postrolatrale ; 4. branche
septale postrieure ; 5. artre alvolaire suprieure ; 6. anastomose dans le canal incisif ; 7.
artre palatine postrieure ; 8. artre palatine descendante (dans la fosse ptrygopalatine) ; 9.
artre buccale ; 10. artre palatine descendante dans son trajet palatin ; 11. artres
ptrygodiennes ; 12. artre masstrine ; 13. artre alvolaire infrieure ; 14. muscle
styloglosse ; 15. artre faciale ; 16. artre carotide externe ; 17. artre tonsillaire ; 18. muscle
constricteur pharyng suprieur ; 19. branches tonsillaires ; 20. artre palatine ascendante ;
21. artre pharynge ascendante ; 22. artre temporale superficielle ; 23. artre auriculaire
profonde ; 24. artre tympanique antrieure ; 25. nerf auriculotemporal ; 26. artre mninge
moyenne ; 27. artre mninge accessoire ; 30. artres et nerfs temporaux profonds ; 28.
antrieurs ; 29. postrieurs ; 31. artre du canal ptrygodien ; 32. artre pharynge ; 33.
artre sphnopalatine ; 34. foramen sphnopalatin.
Fig 13 :
Fig 13 :
Vascularisation des fosses nasales.
1. Branche antroseptale, antrolatrale et nasale externe de l'artre ethmodale antrieure ; 2.
anastomose dans le canal incisif ; 3. branche alaire de l'artre nasale latrale (de l'artre
faciale) ; 4. artre palatine descendante ; 5. foramen palatin postrieur ; 6. foramen palatin
postrieur accessoire ; 7. branches postrolatrales nasales de l'artre sphnopalatine ; 8.
artre carotide externe ; 9. artre maxillaire ; 10. foramen sphnopalatin ; 11. artre
sphnopalatine ; 12. branche postroseptale de l'artre sphnopalatine ; 13. branches septales
et latrales nasales de l'artre ethmodale postrieure.
Fig 14 :
Fig 14 :
Artre temporale superficielle (branches collatrales).
1. Branche temporofrontale ; 2. artre transverse de la face ; 3. artre du tragus ; 4. troncs des
auriculaires antrieures ; 5. tronc de l'artre temporale superficielle ; 6. artre
zygomaticomalaire ; 7. branche paritale ; 8. artre temporale moyenne.
Fig 15 :
Fig 15 :
Rgion supraclaviculaire.
1. Veine jugulaire interne ; 2. artre carotide externe ; 3. artre cervicale ascendante ; 4. nerf
phrnique ; 5. artre thyrodienne infrieure ; 6. muscle scalne antrieur ; 7. artre cervicale
transverse ; 8. artre suprascapulaire ; 9. tronc costocervical ; 10. artre et veine subclavires
; 11. tronc thyrocervical ; 12. tronc brachiocphalique ; 13. veine jugulaire interne (coupe) ;
14. nerf laryng rcurrent ; 15. artre carotide commune ; 16. nerf vague ; 17. artre
vertbrale ; 18. glande thyrode (rcline) ; 19. ganglion sympathique cervical moyen.
Fig 16 :
Fig 16 :
Rgion supraclaviculaire : distribution artrielle.
1. Artre cervicale profonde ; 2. tronc des intercostales ; 3. premire artre intercostale ; 4.
deuxime artre intercostale ; 5. os scapulaire (omoplate) ; 6. artre mammaire interne ; 7.
tronc costocervical ; 8. artre subclavire ; 9. tronc thyrocervical ; 10. artre suprascapulaire ;
11. artre carotide commune ; 12. artre cervicale transverse ; 13. artre thyrodienne
infrieure ; 14. artre cervicale ascendante ; 15. artre vertbrale.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-001-B-40
22-001-B-40
Systme lymphatique de la tte et du cou

B Ricbourg
Rsum. Le drainage lymphatique de la tte et du cou est complexe, mais schmatiquement, on peut
dcrire un collier ganglionnaire pricervical situ la jonction entre tte et cou et un ensemble proprement
cervical. Le premier ensemble comprend six groupes rpartis en ganglions ou nuds occipitaux, mastodiens,
parotidiens, submandibulaires, gniens et submentaux ; le territoire principal de drainage est celui de
lensemble des tguments et de la cavit buccale. Lensemble proprement cervical comporte les ganglions
retrouvs dans le cou, quils soient superficiels ou profonds. Le territoire quils drainent se situe aussi bien dans
les cavits du massif facial que dans le cou, avec son axe arodigestif donnant attache au corps thyrode.
Bien souvent, en pathologie, cest ladnopathie qui fait dcouvrir la maladie et cest ainsi que nous dcrirons
une sorte de cartographie en exposant pour chaque rgion son drainage lymphatique.
Mots-cls : drainage lymphatique, collier ganglionnaire pricervical,, ganglion de Kttner, ganglions

occipitaux, mastodiens, parotidiens, submandibulaires, gniens et submentaux.
Introduction
Le drainage lymphatique de la tte et du cou est complexe, mais

schmatiquement, on peut dcrire :
La connaissance des lymphatiques est essentielle aussi bien pour les

infections que pour la recherche de la diffusion de processus
noplasiques.
Rappelons quelques notions importantes :
un collier ganglionnaire pricervical situ la jonction entre tte

et cou ;
les vaisseaux lymphatiques suivent prioritairement les grands

axes veineux ;
les ganglions sont les relais (ou nuds) ; ils constituent les
adnopathies en pathologie ;
les dents nont pas de drainage lymphatique ; seule la muqueuse
en possde ;
lexploration radiologique (tomodensitomtrie et imagerie par
rsonance magntique [IRM]) ne concerne que les ganglions, les
voies lymphatiques ntant pas isolables radiologiquement chez le
sujet vivant.
Habituellement, le clinicien se trouve confront deux types de
problmes :
la dcouverte dune tumeur cervicofaciale fait rechercher les
mtastases ganglionnaires dans les nuds de drainage habituels du
sige de la lsion primitive ;
inversement, la dcouverte dun ganglion mtastatique
apparemment isol fait rechercher la lsion primitive.
Souvent, il existe une bonne correspondance entre ganglion et
territoire de drainage. Ceci permet donc dtablir une sorte de
cartographie des lymphatiques. Mais lon sait que les variations
anatomiques et les anastomoses lymphatiques sont particulirement
riches. Les explorations tant cliniques que radiologiques sont donc
systmatiques, mais guides par une cartographie que nous
exposerons. Cette description est essentiellement guide par le
rsultat des travaux de Mme le Professeur G Hidden [2].
un ensemble proprement cervical que lon distinguera en

superficiel et profond.
Collier ganglionnaire pricervical

Le collier ganglionnaire pricervical (Poirier et Cuneo) (fig 1) enlace
la partie suprieure du cou sa jonction avec lextrmit cphalique.
Il comprend six groupes rpartis en ganglions occipitaux,
mastodiens, parotidiens, sous-maxillaires, gniens et sous-mentaux.
GROUPE OCCIPITAL
Il regroupe trois types de ganglions : superficiels, sousaponvrotiques, sous-musculaires ou sous-splniens.
Ganglions superficiels
Ils sont souvent deux, situs soit en arrire des insertions
suprieures du muscle sterno-clido-mastodien, soit proches des
insertions du muscle trapze, sous la peau occipitale. Ils sont en
rapport avec lartre occipitale (branche externe) et le grand nerf
occipital dArnold.
Ganglion sous-aponvrotique
Le plus souvent unique, il repose sur le muscle splnius.
Ganglions sous-musculaires
Bernard Ricbourg : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service de chirurgie
maxillofaciale, centre hospitalier universitaire Jean Minjoz, 25030 Besanon, France.
Au nombre de deux ou trois, ces ganglions sont sous le muscle

splnius (Rouvire).
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ricbourg B. Systme lymphatique de la tte et du cou. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-001-B-40,
2000, 7 p.
22-001-B-40
1
5
6
2
Stomatologie
groupe superficiel et prauriculaire : rgion frontale, racine du

nez, paupire suprieure, moiti externe de paupire infrieure,
pavillon de loreille conduit auditif externe, lvre suprieure, joue et
trompe dEustache ;
groupe prauriculaire infrieur : parotide, nez, paupire
suprieure, muqueuse jugale et gencives molaires ;
groupe intraglandulaire : parotide, tguments frontaux, paritaux,
glande lacrymale, tympan et trompe dEustache.
Effrences :
la voie rtroglandulaire se jette dans la chane veine jugulaire
interne (VJI) ;
7
3
la voie veineuse suit la VJE et sabouche dans la chane jugulaire

interne ;
la troisime est une voie artrielle qui suit lartre carotide externe
et se jette dans un ganglion sous-digastrique de la chane de la VJI.
GROUPE SOUS-MAXILLAIRE (SUBMANDIBULAIRE)
Les ganglions sont sous-aponvrotiques. Ils se rpartissent la face

interne, sous la branche horizontale de la mandibule. Rouvire les
classe en cinq groupes :
groupe prglandulaire : un deux ganglions proches des
vaisseaux submentaux ;
groupe prvasculaire : un ganglion volumineux contre lartre
faciale et en avant de la veine faciale ;
Ganglions cervicaux superficiels.

1. Ganglions parotidiens ; 2. ganglions submandibulaires ; 3. ganglions submentaux ;
4. ganglions satellites de la veine jugulaire antrieure ; 5. ganglions rtroauriculaires
(mastodiens) ; 6. ganglions occipitaux ; 7. ganglions satellites de la veine jugulaire externe.
Affrences : la zone occipitale du cuir chevelu et les rgions cutanes

et profondes de la partie suprieure de la nuque.
Effrences : elles se rendent aux ganglions latraux profonds du cou,
notamment la chane suivant le nerf spinal.
GROUPE MASTODIEN OU RTROAURICULAIRE
Les ganglions sont peu volumineux, deux ou plus, inconstants chez

ladulte. Ils sigent en avant des insertions antrieures et suprieures
du muscle sterno-clido-mastodien.
Affrences : les tguments postrieurs de loreille et les lymphatiques
de la rgion paritale.
Effrences : le groupe postrieur de la chane jugulaire interne.
GROUPE PAROTIDIEN
Il regroupe trois types de ganglions (superficiels, sousaponvrotiques extraglandulaires, profonds intraglandulaires).
groupe rtrovasculaire : un deux ganglions en arrire de la veine

faciale ;
groupe rtroglandulaire : un deux ganglions inconstants en
arrire de la glande, en dedans et sous langle mandibulaire ;
groupe intracapsulaire : exceptionnel.
Affrences : ils drainent la lymphe de la lvre infrieure, de la partie
latrale du menton, du nez, de la joue, des gencives, de la partie
interne des paupires, du V lingual et de la partie antrieure de
la langue, des glandes submandibulaire et sublinguale, et enfin du
plancher buccal.
Effrences : la chane jugulaire interne.
GROUPE GNIEN OU FACIAL
Ce sont des ganglions de petit volume, intercals dans le rseau

lymphatique satellite des vaisseaux faciaux. Nous individualiserons :
le ganglion mandibulaire : sous-cutan, en avant du muscle
masster, il repose sur le muscle triangulaire des lvres, en avant de
lartre faciale ;
les ganglions buccinateurs (deux quatre). Rouvire distingue un
amas antrieur proche de la commissure labiale et un amas
postrieur proche de la pntration du canal de Stnon dans le
muscle buccinateur ;
Ganglions superficiels
le ganglion nasognien ou sous-orbitaire : inconstant, il est proche

de la veine faciale, dans le sillon nasognien ;
Au nombre de deux quatre, ils sont prauriculaires, en avant ou

au-dessus du tragus, le long des vaisseaux temporaux superficiels.
le ganglion malaire : exceptionnel, il se trouve sous et en dehors

de langle externe de lil.
Affrences : les voies lymphatiques des rgions gniennes, sousorbitaires, nasales.
Effrences : le groupe gnien se draine dans les ganglions
submandibulaires.
Ganglions sous-aponvrotiques, extraglandulaires

Ils appartiennent la loge sous laponvrose :
ganglions prauriculaires ou suprieurs ;
ganglions sous-auriculaires ou infrieurs, non loin de lissue de la
veine jugulaire externe (VJE), hors de la parotide.
Ganglions profonds, intraglandulaires

Ils sigent dans la glande, prs de la VJE et du nerf facial.
Affrences :
2
GROUPE SUBMENTAL OU SUS-HYODIEN
Les ganglions sont de nombre variable et situs entre les ventres

antrieurs des deux muscles digastriques.
Affrences : ils drainent la lymphe du menton, de la lvre infrieure,
des joues, de la gencive infrieure, du parodonte des incisives et
canines infrieures, du plancher buccal et de la pointe de la langue.
Stomatologie
22-001-B-40
Effrences : le groupe submental se draine dans la chane jugulaire

interne et dans les ganglions submandibulaires homo- ou
controlatraux.
Systme proprement cervical

Ce sont les ganglions retrouvs dans le cou, quils soient superficiels
ou profonds. Le territoire quils drainent se situe aussi bien dans les
cavits du massif facial que dans le cou, avec son axe arodigestif
donnant attache au corps thyrode.
GANGLIONS PROFONDS OU GANGLIONS
JUXTAVISCRAUX (fig 2)
Groupe sublingual ou lingual

Inconstants, ces ganglions centrent les troncs collecteurs de la
langue. Les ganglions latraux maillent les lymphatiques satellites
des vaisseaux linguaux. Les ganglions mdians sintercalent sur les
trajets des lymphatiques centraux, entre les deux muscles
gnioglosses.
Effrences : le groupe sublingual se draine dans les ganglions
submandibulaires et sus-hyodiens homo- ou controlatraux, et dans
les deux chanes jugulaires internes.
3 Triangle lymphatique du cou.

1. Chane jugulaire interne ; 2. chane cervicale transverse ; 3. chane spinale.
Groupe rtropharyngien
Les ganglions latraux [2] sigent en avant des masses latrales de
latlas, au contact du bord latral de la paroi du pharynx, en avant
1
4
de laponvrose prvertbrale.
Les ganglions mdians, inconstants, se retrouvent sur la face
postrieure du pharynx, au-dessus de los hyode.
Affrences : le groupe rtropharyngien draine les fosses nasales et les
sinus de la face, le palais osseux et membraneux, loreille moyenne
et la muqueuse pharynge.
Effrences : le groupe rtropharyngien se draine dans les ganglions
externes de la chane jugulaire interne.
Ganglions juxtaviscraux proprement dits

Groupe prpharyng : ces ganglions sigent en avant de la
membrane cricothyrodienne et sont intercals entre les ganglions
laryngs subglottiques et les ganglions thyrodiens.
Groupe prthyrodien : les ganglions sont regroups en avant du
corps thyrode.
Groupe prtrachal : les ganglions sont regroups en avant de la
trache.
Groupe rcurrentiel (chane rcurrentielle de Rouvire) : les
ganglions sont dissmins sur les faces latrales de la trache, le
long du trajet des nerfs rcurrents gauche et droit. gauche, la
chane est en avant du nerf, droite elle est en arrire. Ce groupe
est le plus important (quatre dix ganglions) des ganglions
juxtaviscraux.
Affrences : corps thyrode, larynx, trache, sophage et les
effrences du groupe prtrachal.
Effrences : la chane jugulaire interne ou dans le confluent veineux
jugulo-sous-clavier droite et le canal thoracique gauche, soit
directement, soit par lintermdiaire de ganglions mdiastinaux.
GANGLIONS CERVICAUX LATRAUX (fig 3)
Ils sont superficiels ou profonds.
Ganglions cervicaux latraux superficiels

Ils sont regroups dans la chane jugulaire externe qui chemine le
long de la VJE.
Ganglions cervicaux juxtaviscraux.

1. Ganglion rtropharyngien latral ; 2. ganglions cervicaux profonds latraux ; 3. ganglions latraux trachaux ; 4. ganglion rtropharyngien mdian.
Ganglions cervicaux latraux profonds

Ils sont noys dans une atmosphre cellulograisseuse qui stend
sur la rgion carotidienne, le creux sus-claviculaire, se prolonge en
3
22-001-B-40
arrire sous le muscle trapze vers les rgions sus- et sous-pineuses,

communique vers le bas avec les rgions thoraciques antrieure et
axillaire.
Adoptant la classification de Rouvire, nous dcrirons
successivement la chane jugulaire interne (satellite de la VJI), la
chane du nerf spinal (satellite de la branche externe du nerf spinal),
et la chane cervicale transverse (satellite de lartre cervicale
transverse).
Chane jugulaire interne : elle comprend des ganglions externes par
rapport la VJI et des ganglions antrieurs :
ganglions externes : ils suivent le bord externe de la VJI depuis le
ventre postrieur du muscle digastrique jusquau dcroisement du
muscle omohyodien. la partie infrieure du trajet, les ganglions
sont rtrojugulaires.
La chane se termine au confluent jugulo-sous-clavier (veineux) de
Pirogoff par un tronc collecteur volumineux. droite, il peut
emprunter la grande veine lymphatique. gauche, il se jette
directement dans le confluent veineux ou dans le canal thoracique ;
Stomatologie
sus-sternal. La chane jugulaire antrieure se draine la base du cou

dans les chanes jugulaire interne ou cervicale transverse.
Chane jugulaire externe

Elle comporte un trois ganglions disposs sur le trajet de la VJE
entre son mergence de la glande parotide sa pntration dans le
feuillet superficiel du fascia cervical.
Drainage des diffrents territoires

de la tte et du cou (G Hidden)
LYMPHATIQUES DES TGUMENTS (fig 4)
Tguments du cuir chevelu
moyen : il repose entre le tronc thyro-linguo-facial et le bord

suprieur de lomohyodien ;
Trs sinueux et multianastomotiques, les lymphatiques des

tguments de la vote crnienne sont en avant de laponvrose
picrnienne et du muscle fronto-occipital.
La rgion frontotemporale se draine dans les ganglions parotidiens
prauriculaires.
La rgion paritale est tributaire des ganglions mastodiens
(affrences rtroauriculaires) puis des ganglions cervicaux profonds
et parotidiens infrieurs.
La rgion occipitale correspond aux ganglions occipitaux et aux
ganglions cervicaux latraux profonds.
infrieur : exceptionnel, il sige entre le muscle omohyodien et

la terminaison de la VJI.
Tguments du cou
ganglions antrieurs : ils sont en avant de la VJI et se divisent en

trois groupes selon Rouvire (suprieur, moyen et infrieur) :
suprieur : compris entre le bord infrieur du muscle
digastrique et le tronc veineux thyro-linguo-facial ; cest le
ganglion de Kttner ;
Chane du nerf spinal : elle est satellite de la branche externe du

nerf spinal. Elle dbute au bord postrieur du muscle sterno-clidomastodien, glisse sous le muscle trapze, et se termine le long du
bord suprieur de la fosse sous-pineuse. Elle conflue avec
lextrmit externe de la chane cervicale transverse, au niveau de
l amas ganglionnaire sous-trapzien cervical (Rouvire).
La chane du nerf spinal comprend cinq dix ganglions. Elle est
tendue entre la chane jugulaire interne en haut et la chane cervicale
transverse en bas.
Rgion suprahyodienne : ganglions submentaux, parotidiens

infrieurs et chane jugulaire externe.
Chane cervicale transverse : elle est dispose transversalement dans

le cou, satellite postrieur de lartre et des veines cervicales
transverses. Elle stend de lextrmit infrieure de la chane du
nerf spinal au confluent veineux jugulo-sous-clavier. Son ganglion
le plus interne est le ganglion de Troisier.
Affrences des ganglions latraux profonds :
la chane jugulaire interne collecte la lymphe de la partie
antrieure de la tte et du cou, ainsi que des collecteurs des fosses
nasales, du larynx, de loreille, de la langue, du palais, des glandes
salivaires, des amygdales et du corps thyrode ;
la chane du nerf spinal collecte la lymphe issue de la partie
postrieure et latrale du cuir chevelu, de la nuque et de la rgion
latrale de lpaule et du cou ;
la chane cervicale transverse recueille les effrences de la chane
du nerf spinal, ainsi que la lymphe des rgions mammaire,
antrolatrale du cou et du membre suprieur.
Effrences des ganglions latraux profonds : elles aboutissent soit
directement dans le confluent veineux jugulo-sous-clavier, soit dans
le canal thoracique ( gauche) ou dans la grande veine lymphatique
( droite).
6
5
2
GANGLIONS CERVICAUX SUPERFICIELS (fig 1)
Chane jugulaire antrieure (Rouvire)

Elle regroupe quelques petits ganglions situs en dessous de
laponvrose cervicale superficielle contre la veine jugulaire
antrieure. la base du cou, on retrouve des ganglions dans lespace
4
4 Drainage lymphatique des plans superficiels.

1. Ganglions parotidiens ; 2. ganglions submandibulaires ; 3. ganglions submentaux ;
4. ganglions cervicaux profonds ; 5. ganglions occipitaux ; 6. ganglions rtroauriculaires (mastodiens).
Stomatologie
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1
1
2
2
3
Drainage lymphatique du rhinopharynx.

1. Ganglion rtropharyngien latral ; 2. chane jugulaire interne.
6 Drainage lymphatique du vestibule buccal.

1. Ganglions parotidiens ; 2. ganglions submandibulaires ; 3. ganglions submentaux.
Rgion subhyodienne : chanes jugulaires antrieure et interne.

Rgion sterno-clido-mastodienne : chanes jugulaire interne,
antrieure et externe, et ganglions parotidiens.
Rgion subclaviculaire : chanes du nerf spinal ou cervicale
transverse.
Rgion postrieure du cou : chanes du nerf spinal ou cervicale
transverse en bas, ganglions occipitaux en haut.
Drainage de la cavit nasale

et de la partie nasale du pharynx
La cavit nasale et la partie nasale du pharynx ont un drainage
commun (fig 5), dirig vers les ganglions latropharyngiens et les
ganglions les plus crniaux, jugulodigastriques, de la chane
jugulaire interne.
Ltage olfactif de la cavit nasale envoie des collecteurs suprieurs
directement aux ganglions rtropharyngiens : ils cheminent sous la
muqueuse de la paroi suprieure du pharynx.
Il se draine galement par des collecteurs plus bas situs, en
direction dun plexus prtubaire situ en avant de lostium
pharyngien de la trompe auditive (orifice de la trompe dEustache),
plexus vers lequel convergent des collecteurs issus de ltage
respiratoire et de la face crniale du voile du palais.
Du plexus prtubaire manent deux groupes de collecteurs : les uns
traversent la paroi pharynge latrale et aboutissent aux ganglions
jugulodigastriques, les autres atteignent langle latral du pharynx
et rejoignent les ganglions rtropharyngiens latraux.
Les collecteurs de la partie nasale du pharynx traversent soit langle
latral du pharynx, soit sa paroi postrieure prs de la ligne
mdiane : avec ou sans relais dans les ganglions rtropharyngiens
latraux, ils conduisent la lymphe vers les ganglions
jugulodigastriques.
Drainage de la cavit orale

et de la partie orale du pharynx
Le drainage lymphatique de la cavit orale et de la partie orale du
pharynx est plus diversifi. Il faut distinguer :
les lymphatiques du vestibule oral (vestibule de la bouche) (fig 6) :
le long des gouttires vestibulaires, suprieure et infrieure, court
un plexus lymphatique. Il se draine, pour la gouttire suprieure,
1
2
7 Drainage lymphatique du plancher buccal.

1. Ganglions subdigastriques (ganglions de Kttner) ; 2. ganglions submandibulaires ;
3. chane jugulaire interne.
vers les ganglions submandibulaires, en longeant les vaisseaux
faciaux, parfois par des collecteurs labiaux vers les ganglions
parotidiens infra-auriculaires. Pour la gouttire infrieure, il se
draine vers les ganglions parotidiens infra-auriculaires,
submandibulaires et submentaux, ventuellement des deux cts ;
les lymphatiques du plancher oral (fig 7) et du versant lingual ou
oral, de la gencive infrieure se rendent soit aux ganglions
submandibulaires, soit au groupe antrieur de la chane jugulaire
interne, ganglions jugulodigastriques chelonns du muscle
digastrique au muscle omohyodien et particulirement au ganglion
de Kttner.
Les collecteurs issus de la face orale de la gencive suprieure, ceux
du palais dur et de la face orale du voile du palais se rpartissent en
trois groupes, davant en arrire :
les plus antrieurs traversent le muscle buccinateur et suivent les
vaisseaux faciaux vers les ganglions submandibulaires antrieurs ;
5
22-001-B-40
Stomatologie
1
2
1
2
Drainage lymphatique du trigone et de la commissure maxillomandibulaire.

1. Ganglions subdigastriques (ganglions de Kttner) ; 2. ganglions submandibulaires.
10
Drainage lymphatique de la langue.

1. Ganglions submentaux ; 2. ganglions submandibulaires ; 3. ganglions subdigastriques (ganglions de Kttner).
Drainage lymphatique de la tonsille palatine.

1. Ganglion subdigastrique (ganglion de Kttner) ; 2. chane spinale.
des collecteurs moyens cheminant sous la muqueuse orale puis

la face profonde de la glande submandibulaire rejoignent les
groupes latraux profonds du cou, antrieur et latral, au niveau de
ltage sous-digastrique ;
la troisime voie, postrieure, se rend aux ganglions
rtropharyngiens latraux ; le drainage est bilatral pour les
collecteurs mans du palais dur et du voile du palais.
La rgion charnire de la commissure intermaxillaire et du trigone
rtromolaire (fig 8) possde une aire de drainage lymphatique
tendue depuis les ganglions rtropharyngiens latraux (Cachin)
jusqu laire submandibulaire, en passant par les ganglions sousdigastriques antrieurs et latraux.
La tonsille palatine (fig 9), les arcs palatoglosse et palatopharyngien
(amygdale et piliers du voile) se drainent essentiellement vers les
ganglions jugulodigastriques latraux, parfois vers les lments
suprieurs des ganglions satellites du nerf accessoire, ou vers les
nuds rtropharyngiens latraux [1].
Les lymphatiques de la langue (fig 10) peuvent tre diviss en quatre
groupes (Rouvire) [6] :
les collecteurs apicaux se drainent vers les ganglions submentaux,
mais peuvent atteindre, aprs relais dans ces derniers ou
directement, le groupe antrieur des ganglions latraux profonds du
cou ltage moyen, jugulo-omo-hyodien ;
les collecteurs issus des bords de la langue vont aux ganglions
submandibulaires ou aux lments antrieurs de la chane jugulaire
interne jugulodigastrique (ganglion de Kttner), du muscle
digastrique au muscle omohyodien ;
6
les collecteurs centraux gagnent de manire bilatrale les

ganglions submandibulaires et les ganglions antrieurs, suprieurs
ou moyens, chelonns le long de la VJI.
Langue mobile et plancher de la cavit orale partagent ainsi le mme
territoire de drainage, avec bilatralit frquente, constante pour les
rgions proches de la ligne mdiane ;
les collecteurs issus de la racine de la langue en arrire du V
lingual, se dirigent vers les ganglions sous-digastriques de manire
bilatrale. Cependant, la communaut du rseau dorigine et
labsence de dmarcation prcise entre les diverses rgions de la
langue expliquent latteinte possible des ganglions submandibulaires
partir dune lsion de la base de la langue.
Drainage du larynx
Le drainage lymphatique du larynx soriente de manire diffrente
de part et dautre de ltage glottique, ltage glottique tant plus
une barrire quune zone lymphatique (Cachin).
Les lymphatiques de ltage supraglottique du larynx et ceux de
ltage infrieur du pharynx forment de chaque ct un pdicule
qui traverse la membrane thyrohyodienne par lorifice du nerf et
des vaisseaux laryngs suprieurs : les collecteurs se sparent alors
pour se rendre aux diffrents ganglions chelonns le long de la VJI,
du muscle digastrique au muscle omohyodien.
Les collecteurs de ltage infraglottique mergent par un pdicule
antrieur et deux pdicules dorsolatraux :
le pdicule antrieur merge de la membrane cricothyrodienne,
et avec ou sans relais dans les ganglions prlaryngs ou
prtrachaux (bilatralit possible), rejoint les ganglions satellites de
la veine jugulaire antrieure ;
les pdicules dorsolatraux se terminent dans les ganglions les
plus levs des chanes paratrachales, satellites des nerfs laryngs
infrieurs.
Drainage de la glande thyrode

Les collecteurs lymphatiques de la glande thyrode peuvent tre
schmatiss de la manire suivante (Lassau) [3] :
Stomatologie
des collecteurs mdians supra-isthmiques se rendent soit aux

ganglions prlaryngs, soit au groupe antrieur (lments suprieur
ou moyen) de la chane jugulaire interne ;
22-001-B-40
Drainage de la trache cervicale
des collecteurs mdians infra-isthmiques se drainent vers les

ganglions prtrachaux, pouvant descendre jusquaux ganglions
mdiastinaux ventraux ;
Le drainage lymphatique de la trache cervicale, comme celui de

ltage infraglottique du larynx, intresse, dune part en avant les
ganglions prtrachaux, dautre part latralement les chanes
latrotrachales ou rcurrentielles.
des collecteurs mans du sommet des lobes latraux, satellites

du pdicule thyrodien suprieur, rejoignent des ganglions trs haut
situs : rtropharyngiens latraux ou jugulodigastriques ;
Drainage de lsophage cervical
des collecteurs ns de la face latrale des lobes latraux, disposs

transversalement, se jettent dans les lments moyens du groupe
antrieur satellite de la VJI ;
Le drainage de lsophage cervical est moins bien connu, lorgane

tant difficile injecter : il intresserait, pour Rouvire, les ganglions
satellites de la VJI et les ganglions latrotrachaux.
du ple infrieur des lobes latraux se dtachent des collecteurs

prvasculaires, croisant la face latrale de la VJI pour rejoindre un
ganglion bas situ du groupe latral, et dautres plus mdians,
satellites de la veine thyrodienne infrieure, et rejoignant les
ganglions de la chane cervicale transverse ;
Rfrences
de la face mdiale des lobes latraux se dtachent des collecteurs

gagnant les ganglions des chanes paratrachales, satellites du nerf
laryng infrieur.
En rsum, il faut retenir lextrme diffusion en hauteur du drainage
lymphatique de la glande thyrode, la bilatralit possible de ce
drainage au niveau de listhme thyrodien, et enfin la possibilit
danastomoses entre le rseau lymphatique de la glande thyrode et
celui de la trache.
[1] Cachin Y, Guerrier Y, Pinel J. Les adnopathies cervicales noplasiques. Paris : Arnette, 1969
[2] Hidden G. Le drainage lymphatique de la tte et du cou. In : Anatomie clinique. Tome 3 : Tte
et cou. Paris : Springer-Verlag, 1996 : 431-443
[3] Lassau JP, Hidden G, Hurau J, Alexandre JH, Chevrel JP. Les voies de drainage lymphatique du
corps thyrode chez ladulte. CR Assoc Anat 1966 ; 132 : 610-617
[4] Netter FH. Atlas of human body. Paris : EMI, 1995
[5] Poirier P, Cuneo B. Les lymphatiques. In : Poirier P, Charpy A d. Trait danatomie humaine.
Tome II, Fascicule 4. Paris : Masson, 1902
[6] Rouvire H. Anatomie des lymphatiques de lhomme. Paris : Masson, 1932
[7] Spitalier JM, ColonnaDIstria, J. La chirurgie des mtastases ganglionnaires cervicales. . Paris :
Masson, 1961
Stomatologie
[22-001-B-35]
Systme veineux cervico-maxillo-facial
Bernard Ricbourg : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service

Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, CHU Besanon, Bd Fleming, 25000 Besanon.
France
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ORGANISATION G N RALE
On peut considrer l'extrmit cervicocphalique comme constitue de trois couches
concentriques : neurovertbrale, musculoviscrale, superficielle. Chaque couche possde
un systme veineux qui lui est propre. Ainsi :
la couche profonde neurovertbrale contient :

les veines de l'axe nerveux (moelle pinire) ;
les veines mninges ;
les veines squelettiques et en particulier le complexe transversaire de la
colonne cervicale ;
la deuxime couche viscromusculaire contient les principaux troncs individualiss
;
les veines jugulaires internes (VJI) et veines jugulaires postrieures (VJP)
la terminaison des veines subclavires ;

les veines brachiocphaliques ;
des grands plexus veineux se situent galement dans cette couche ; ils
sont annexs aux muscles (masticateurs), ailleurs ils sont dvelopps la surface
de certaines cavits (cavit orale et pharynx, cavit nasale) ; des plexus sont
galement situs au contact ou l'intrieur des glandes et en particulier la glande
thyrode et la glande submaxillaire ;
la troisime couche situe dans l'enveloppe sous-cutane contient les veines
superficielles et en particulier les veines jugulaires externes (VJE) et les veines
jugulaires antrieures (VJA).
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CARACTRES FONCTIONNELS DU DRAINAGE VEINEUX

Les veines de l'extrmit cervicocrnienne ont certaines caractristiques qui leur sont
propres.
Le retour veineux se fait de faon efficace vers la veine cave suprieure.
Plusieurs facteurs entrent en compte dans cette efficacit et l'on doit citer la force de
gravit, la force d'aspiration de la pompe thoracique, la pulsion procure par les
battements des parois artrielles mobilisant le sang veineux vers la veine cave suprieure.
La contraction des muscles constitue galement un facteur primordial d'vacuation du
sang veineux, permettant par exemple au niveau de l'orifice buccal de chasser le sang
veineux de faon ascendante pour rejoindre la veine faciale.
Enfin, il est notable que les veines de l'extrmit cphalique n'ont que trs peu de
valvules. Dans 93 % des cas, il s'agit de valves bicuspides. Concernant les veines
superficielles, elles sont prsentes 8/10 la confluence du tronc faciolingual [5].
Un autre lment fonctionnel est l'quilibre entre les systmes jugulaires internes et
jugulaires externes. Ces deux systmes sont unis par des anastomoses dont les plus
remarquables se font entre la veine faciale aboutissant la VJI et la veine maxillaire
aboutissant la VJE.
Les principaux plexus sont les suivants :
le plexus alvolaire situ au niveau de la tubrosit maxillaire
communiquant avec le corps adipeux de la bouche (boule de Bichat) ;
le plexus de l'articulation temporomandibulaire ;
les plexus des muscles manducateurs (temporaux, masstrins,
ptrygodiens) ;
les plexus pharyngs ;
les plexus de la cavit nasale ;
les plexus des muscles de la rgion suboccipitale ;
le plexus thyrodien.
Par ailleurs, au niveau de la couche la plus profonde, on retrouve les plexus vertbraux
interne
et
externe.
Ces plexus ont un rle fonctionnel important par leur capacit de rtention sanguine ;
ils sont placs en drivation et peuvent rgulariser le dbit veineux.
Architecture du drainage veineux : certains troncs sont totalement indpendants
de l'architecture artrielle comme la VJE et la VJA ; d'autres sont satellites ou contigus
aux axes artriels comme la VJI.
Veine jugulaire interne (fig 1 et 2)

Origine
La VJI nat, au niveau du trou dchir postrieur, du rceptacle des veines
encphaliques et orbitaires, et des sinus intracrniens.
Trajet
Oblique en bas, en avant et en dehors, la VJI rejoint la face postrieure de
l'artre carotide interne (ACI) pour la contourner progressivement vers le
dehors. Son calibre varie de 9 16 mm.
Terminaison
La VJI s'unit la veine subclavire (VSC) homolatrale en regard de l'articulation
sterno-chondro-claviculaire pour former le tronc veineux brachiocphalique qui
reoit galement le canal thoracique gauche et la grande veine lymphatique
droite.
Collatrales
La VJI reoit, tout au long de son trajet, les veines rpondant aux branches
artrielles du systme carotidien. Leur variabilit est importante, mais elles
peuvent tre dcrites en trois troncs veineux principaux : thyro-linguo-pharyngofacial, temporomaxillaire et auriculo-occipital (Testut) .
Tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial

La veine thyrodienne suprieure conflue souvent avec les veines
linguales et faciales (tronc thyro-linguo-facial de Farabeuf) aprs un trajet
oblique en haut et en dehors partir du bord suprieur du corps thyrode. Elle
reoit des veinules larynges et pharyngiennes.
La veine larynge suprieure peut s'anastomoser directement avec la VJI.
La veine thyrodienne moyenne quitte le bord infrieur de la glande pour
se jeter en dehors dans la VJI son tiers moyen. Les veines thyrodiennes
infrieures gagnent directement les troncs veineux brachiocphaliques ou la
veine cave suprieure.
Veine linguale : les veines profondes, dorsales et ranines, convergent en
un tronc commun court :
les veines profondes de la langue (deux quatre) sont satellites de
l'artre linguale et forment un vritable plexus ;
les veines dorsales cheminent sur le dos de la langue entre
musculeuse et muqueuse ; elles reoivent des veinules piglottiques et
amygdaliennes ;
les veines ranines quittent le frein de la langue pour rejoindre en
arrire le contact du nerf grand hypoglosse et le tronc de la veine linguale ;
elles sont spares de l'artre linguale par le muscle hyoglosse.
La veine faciale draine le territoire de l'artre faciale. Elle nat l'angle
interne de l'oeil, traverse obliquement la face de haut en bas et de dedans en
dehors pour croiser la mandibule et rejoindre la VJI dans le cou. Elle reoit :
les veines de l'aile du nez ;
le tronc labio-septo-columellaire ;
le plexus alvolaire (veines suborbitaires, palatine suprieure,
vidienne et sphnopalatine) ;
les veines masstrines antrieures ;
la veine submentale ;
les veines submandibulaires.
Veines pharyngiennes ; deux plexus communiquent entre eux :
le plexus sous-muqueux, bien dvelopp en arrire, est connect
aux veines du voisinage (linguales, thyrodiennes et oesophagiennes) et au
plexus pripharyngien, par des veines perforantes qui cheminent sous le
muscle constricteur infrieur du pharynx ;
le plexus externe reoit, outre ces veines perforantes, des
branches ptrygopalatines mninges et des rameaux de la veine
sphnopalatine ; il s'organise en un rseau de veines volumineuses runies
par des arcades transversales et par des troncs verticaux le long des parois
latrales du pharynx.
Ainsi s'tablit une voie collatrale profonde latropharynge doublant la voie
jugulaire interne.
Tronc veineux temporomaxillaire

Il rsulte de l'union des veines temporales superficielles (veines temporale
moyenne, auriculaire antrieure, transverses de la face et parotidiennes) et
maxillaire (plexus ptrygodien et plexus alvolaire).
Tronc veineux auriculo-occipital

Il runit les veines auriculaire postrieure et occipitale. Ce tronc peut tre
volumineux ; il draine essentiellement le cuir chevelu dans sa moiti postrieure
.
Rapports
La VJI appartient au paquet vasculonerveux du cou : elle traverse
successivement, de haut en bas, le trou dchir postrieur et la fosse jugulaire,
l'espace subparotidien postrieur, la rgion carotidienne et la base du cou.
Rapports avec les lments du paquet vasculonerveux du cou

La VJI, les artres carotides primitives (ACP), les ACI et le nerf vague (X)
forment le paquet vasculonerveux. La VJI est en haut postroexterne l'ACI,
puis externe l'ACP, puis antroexterne la base du cou. Le X emprunte l'angle
didre form par la VJI et l'ACP : il est compris avec les vaisseaux dans un
manchon conjonctivovasculaire (gaine vasculaire) cloisonn par le septum de
Langenbeck. De nombreux ganglions lymphatiques recouvrent la face externe de
la VJI (chane jugulocarotidienne).
Rapports au trou dchir postrieur

La VJI est spare par le ligament jugulaire des nerfs spinal, vague, du sinus
ptreux infrieur et de l'artre mninge postrieure (branche de l'artre
pharyngienne ascendante).
Rapports dans la fosse jugulaire

Cette excavation du rocher contient le golfe de la VJI, trs proche de la caisse du
tympan, du canal carotidien et du canal de Jacobson. En dehors, le trou
stylomastodien contient le nerf facial et l'artre stylomastodienne. En dedans,
le canal condylien livre passage au nerf grand hypoglosse.
Rapports dans l'espace sous-parotidien postrieur (espace rtrostylien)

Rapports avec les parois de l'espace
En arrire : les apophyses transverses de C1 C4 doubles en avant des
muscles grand et petit droit antrieur de la tte, long du cou.
En
avant
:
le
diaphragme
stylien.
Ce rideau musculoaponvrotique est tendu de la base du crne (stylode) la
paroi pharynge latrale et au gonion de la mandibule. Sa portion interne
correspond l'aponvrose stylopharynge, sa portion moyenne est constitue
par les muscles stylopharyngien, styloglosse et stylohyodien (bouquet de
Riolan). Sa portion externe est forme par le ligament stylomandibulaire. La
VJI rpond au muscle stylohyodien, au nerf facial et la parotide.

En dehors : le muscle sterno-clido-mastodien et le ventre postrieur du
digastrique.
En dedans : le constricteur suprieur du pharynx.
En haut : le rocher et les condyles occipitaux.
En bas : l'espace subparotidien postrieur se poursuit avec la gouttire
carotidienne.
Rapports avec le contenu de l'espace

La VJI est postroexterne, l'ACI est antro-interne. Ces deux vaisseaux sont
accompagns par les nerfs du trou dchir postrieur (en dedans de la VJI) et
par le nerf grand hypoglosse (postro-interne la VJI).
Le sympathique (ganglion cervical suprieur) est en arrire et en dedans
de la VJI : s'en dtachent le nerf cardiaque suprieur et les rameaux
carotidiens.
Le X est en dedans de la VJI : il met le nerf laryng suprieur et le nerf
cardiaque suprieur du vague.
Le nerf glossopharyngien (IX) passe entre l'ACI en dedans, le nerf vague
et la VJI en dehors. Il se ramifie en une anastomose pour le nerf facial (anse
de Haller), des rameaux pharyngiens et des rameaux carotidiens dont le nerf
du sinus carotidien (Hering).
Le nerf grand hypoglosse (XII) est en arrire et en dedans de la VJI. Il
croise le sympathique, l'ACI et le nerf vague et s'insinue entre la VJI et l'ACI
pour amorcer sa courbe sous la branche sterno-clido-mastodienne de
l'artre occipitale.
Le nerf spinal (XI) envoie une branche interne au nerf vague et une
branche externe qui croise la VJI le plus souvent en avant. Le nerf spinal
aborde le muscle sterno-clido-mastodien par sa face profonde. Il est
satellite de la chane ganglionnaire du nerf spinal.
Le nerf facial (VII) rpond la VJI en dehors. Il met l'anse de Haller, les
nerfs auriculaires postrieurs, du ventre postrieur du digastrique, du muscle
stylohyodien et le nerf lingual.
La VJI rpond aux artres occipitale auriculaire postrieure, pharyngienne
ascendante, aux veines pharyngiennes et la parotide.
Rapports dans la rgion carotidienne

Aprs avoir franchi le ventre postrieur du digastrique long par l'artre
occipitale, la VJI aborde la gouttire carotidienne et ses lments
vasculonerveux.
Rapports avec la paroi de la gouttire carotidienne

La gouttire carotidienne, prismatique, est constitue de trois parois (interne,
externe et postrieure).
La paroi externe est constitue de dehors en dedans par les tguments, le
platysma, le plexus cervical superficiel, la VJE et le muscle sterno-clidomastodien.
La paroi interne est spare de la VJI par les ACP et ACI, et le nerf vague.
Elle est reprsente par le lobe latral de la thyrode, la trache, le pharynx et
l'oesophage.
La paroi postrieure regroupe les muscles prvertbraux, les apophyses
transverses des vertbres cervicales, les muscles scalnes et leur aponvrose.
Rapports avec le contenu de la gouttire carotidienne

Les rapports de la VJI seront dcrits au-dessus et en dessous du muscle
omohyodien, aprs un rappel des rapports de la VJI avec les vaisseaux
carotidiens.
Rapports de la VJI avec les vaisseaux carotidiens

Sous le ventre postrieur du digastrique, l'ACI est antrieure et interne la VJI.
Au niveau du bord suprieur du cartilage thyrode, l'ACP bifurque en ACI,
postroexterne, et l'artre carotide externe (ACE) antro-interne. La VJI est en
dehors et en arrire de l'ACE. L'artre occipitale est l'unique branche de l'ACE en
rapport avec la VJI. Le nerf vague est postrieur. Le glomus carotidien, en arrire
de la bifurcation de l'ACI, est en arrire de la VJI. Sous la bifurcation, la VJI
devient antroexterne l'ACP. Ces divers lments sont contenus dans la gaine
jugulocarotidienne.
Rapports de la VJI au-dessus de l'omohyodien

La VJI rpond la bifurcation carotidienne. Elle repose sous le muscle sternoclido-mastodien, qu'elle croise en X : elle en est spare par les ganglions
lymphatiques de la chane jugulaire interne rpartis entre le digastrique (ventre
postrieur) et l'omohyodien. Ils sont nombreux. Le ganglion sous-digastrique
(Kttner) et le ganglion supraomohyodien (Poirier) sont les plus volumineux.
Sous le muscle sterno-clido-mastodien, la branche externe du nerf spinal croise
la VJI (en avant le plus souvent). Plus bas, le tronc veineux thyro-linguo-facial
aborde la VJI. La VJI en arrire, le tronc thyro-linguo-facial en avant et le nerf
grand hypoglosse en arrire dlimitent le triangle de Farabeuf. Ce dernier
contient, en avant et en dedans de la VJI, l'ACI, l'ACE et les artres thyrodienne
suprieure, linguale et faciale. L'artre pharyngienne ascendante nat de la face
postrieure de l'ACE et rejoint rapidement la paroi pharynge latrale. Seule
l'artre occipitale, ne en haut du triangle de Farabeuf, croise la VJI pour
rejoindre le digastrique. La branche descendante du nerf grand hypoglosse
descend en avant de l'ACI et de la VJI. Au-dessus du tendon intermdiaire de
l'omohyodien, cette branche s'anastomose avec la branche descendante interne
du plexus cervical en formant en avant de la VJI l'anse de l'hypoglosse. Le nerf
laryng suprieur est spar de la VJI par le plan carotidien.
Rapports de la VJI au-dessous de l'omohyodien

La VJI devient de plus en plus antrieure l'ACP pour rejoindre le confluent de
Pirogoff. Le nerf vague croise la face postrieure de la VJI pour se placer derrire
la VSC et devant l'ASC (artre subclavire). En avant, la VJI est recouverte par
l'aponvrose cervicale moyenne dont elle est spare par les ganglions infrieurs
de la chane jugulaire interne. En arrire, la VJI rpond l'artre thyrodienne
infrieure, au ganglion cervical moyen du sympathique, au nerf phrnique (en
avant du muscle scalne antrieur) et l'artre cervicale ascendante. En dedans,
la VJI rpond au lobe latral de la thyrode, au nerf rcurrent accompagn de sa
chane lymphatique rcurrentielle.
Rapports de la VJI sa terminaison

La VJI quitte la paroi postrieure de la gouttire carotidienne, passe en arrire
du chef claviculaire du muscle sterno-clido-mastodien et gagne le creux
supraclaviculaire. La VJI surcroise l'ASC et s'unit la VSC pour former le
confluent veineux jugulo-sous-clavier de Pirogoff.
En avant, la VJI rpond la clavicule, l'articulation sterno-chondroclaviculaire et au muscle sterno-clido-mastodien.
En arrire, la VJI rpond droite au tronc artriel brachiocphalique
(TABC), l'origine de l'ASC et recouvre l'ACP. gauche, l'ASC est plus
postrieure et l'ACP plus superficielle. Le nerf vague croise droite l'ASC et
abandonne le nerf rcurrent droit. gauche, le nerf vague croise la face
postrieure de la VJI pour gagner le mdiastin postrieur o il abandonne le
nerf rcurrent gauche sous la crosse aortique.
En dedans, la VJI rpond au thymus et la trache dont elle est spare
par l'ACP.
En dehors, la VJI rpond l'ASC, l'anse de Vieussens, au sympathique et
au nerf phrnique. Les collatrales de l'ASC (tronc thyro-bicervico-scapulaire,
tronc costocervical et artre vertbrale [AV]) sont en dehors et en arrire de

la VJI.
Au niveau du confluent de Pirogoff, les veines jugulaires externe,
antrieure et vertbrale convergent pour rejoindre le confluent soit isolment,
soit en formant des troncs communs. La VJE est oblique en bas et en dedans,
toujours en dehors de la VJI. La VJA croise en avant la VJI et de dedans en
dehors, la veine vertbrale (VV) rejoint la VSC. Le canal thoracique gauche,
la grande veine lymphatique droite, rejoignent galement le confluent
veineux.
Veine jugulaire externe (fig 3)

La VJE est une veine superficielle de la face latrale du cou. Elle nat dans la
rgion parotidienne, surcroise le muscle sterno-clido-mastodien, et rejoint le
creux supraclaviculaire.
Origine
La VJE nat dans la parotide, partir du confluent veineux parotidien, aliment
par les veines temporale superficielle, maxillaire, auriculaire postrieure et
occipitale.
La
VJE
rsulte
de
l'anastomose
d'un
tronc
antrieur,
temporomaxillaire (ou veine faciale postrieure) et d'un tronc postrieur,
auriculotemporal. Aprs un court tronc commun intraglandulaire, ces deux troncs
veineux se divisent en deux branches : la veine communicante intraparotidienne
(anastomotique avec la veine faciale ou le tronc veineux thyro-linguo-facial) et
une branche superficielle qui constitue la VJE. Le confluent veineux parotidien
est drain par deux voies : une voie superficielle (VJE) et une voie profonde
(veine communicante, complte par les petites veines carotides de Launay).
Trajet
La VJE est oblique en bas, en dehors et en arrire pour quitter la parotide. Elle
surcroise la face externe du muscle sterno-clido-mastodien, traverse de haut
en bas le creux supraclaviculaire et perfore les aponvroses cervicales
superficielle et moyenne. Elle dcrit alors une crosse concavit antrieure qui
la place sous le chef claviculaire du muscle sterno-clido-mastodien.
Terminaison
La VJE se dverse dans la VSC, prs de l'angle veineux de Pirogoff. Sa
terminaison est variable : elle peut se jeter dans la VJI, ou fusionner avec la VJA
pour rejoindre la VSC.
Le calibre de la VJE est variable (5 9 mm). Il est en rapport inverse avec celui
des VJI et VJA. La VJE prsente deux valvules qui sont peu efficaces. L'une sige
sa partie moyenne, l'autre est ostiale son embouchure dans la VSC.
Collatrales la naissance de la VJE

Veine temporale superficielle
Elle draine le territoire de l'artre homonyme. Cette veine nat de la confluence
avant du tragus, entre l'artre en avant et le nerf auriculotemporal en arrire. Ce

tronc pntre dans la parotide, et s'unit au niveau du col du condyle la veine
maxillaire pour former le tronc temporomaxillaire.
l'origine, la veine temporale superficielle s'anastomose sur la ligne mdiane
avec son homologue controlatrale, en avant avec les veines frontales et supraorbitaires, en arrire avec les veines auriculaire postrieure et occipitale. La
branche postrieure communique avec le sinus longitudinal suprieur par la
veine missaire paritale de Santorini qui emprunte le trou parital.
Elle reoit les veines :
tgumentaires temporales et malaires ;
transversales de la face ;
auriculaires antrieures ;
de l'articulation temporomandibulaire ;
du canal de Stnon ;
de la parotide.
Veine maxillaire (interne) (fig 4)

Elle nat dans l'arrire-fond de la fosse ptrygomaxillaire de la confluence de la
veine sphnopalatine (veine nasale postrieure), des veines vidiennes, des
veines pharynges suprieures (veines ptrygopalatines) et des veines
pharynges infrieures. La veine maxillaire constitue avec ses affluents les
plexus ptrygodiens dans la rgion ptrygomaxillaire, de part et d'autre du
muscle ptrygodien externe. Au niveau du col du condyle, les plexus
ptrygodiens fusionnent en une veine simple ou double (maxillaire) qui s'engage
avec l'artre homonyme et le nerf auriculotemporal dans la boutonnire
rtrocondylienne de Juvara. Elle contourne le col du condyle de dedans en dehors
et pntre dans la parotide. Les plexus ptrygodiens sont regroups en un
plexus antrieur et un plexus postrieur. Le plexus antrieur, en avant du muscle
ptrygodien externe, occupe la rgion ptrygomaxillaire. Il reoit les veines du
plexus alvolaire, les veines missaires du trou grand rond (Nuhn), la veine
dentaire infrieure, les veines temporales profondes ptrygodiennes,
masstrines suprieures et parfois la veine nasale suprieure. Le plexus
postrieur occupe l'espace maxillopharyng o il rpond au nerf maxillaire
infrieur (mandibulaire). Il reoit les veines mninges moyennes, la petite veine
mninge, les veines missaires du sinus caverneux, du trou ovale et les veines
tympaniques. Ces deux plexus sont anastomotiques travers le muscle
ptrygodien externe. Ils communiquent avec le plexus alvolaire (qui se draine
pour partie dans la veine maxillaire, pour partie dans la veine faciale), avec les
veines pharyngiennes tributaires de la VJI et les veines articulaires
temporomandibulaires.
La veine maxillaire reoit :
les veines mninges moyennes antrieure et postrieure issues des lacs
sanguins voisins du sinus longitudinal suprieur ; satellites des branches de
l'artre mninge moyenne, elles quittent le crne par le trou petit rond ;
la veine alvolaire infrieure : elle quitte la mandibule par l'orifice
suprieur du canal dentaire en drainant les dents de la mandibule et une
partie du sang veineux du plancher de la bouche (veine mylohyodienne) ; elle
se jette soit dans le plexus ptrygodien antrieur, soit dans la veine
maxillaire ;
les veines temporales profondes ; satellites des artres, elles drainent le
muscle temporal et les veines osseuses de la fosse temporale ;
les veines masstrines suprieures ;
les veines ptrygodiennes ; nombreuses, elles drainent les muscles
ptrygodiens interne et externe.
Veine auriculaire postrieure
la rgion. Elle emprunte le sillon rtroauriculaire, satellite de l'artre homonyme,

et croise la face externe du muscle sterno-clido-mastodien pour pntrer dans
la parotide.
Elle reoit :
les veinules auriculaires (pavillon) ;
les veines occipitales superficielles ;
les veines tgumenteuses mastodiennes ;
la veine stylomastodienne.
Veine occipitale
Superficielle son origine, elle traverse le muscle trapze et s'engage sous le
muscle splnius en dehors, en avant et en bas, puis sous le petit complexus. Elle
atteint la mastode puis, longeant le ventre postrieur du muscle digastrique, elle
croise le muscle sterno-clido-mastodien et pntre dans la parotide par sa face
postrieure. Ds son origine, elle est anastomotique avec :
les veines occipitales superficielles ;
la veine auriculaire postrieure ;
le pressoir d'Hrophile ;
la VJP ;
la VV.
Dans son trajet, elle reoit :
la veine missaire mastodienne (qui provient du sinus latral) ;
des veines musculaires de la nuque et du cou parmi lesquelles la veine
cervicale postrieure et la veine sterno-clido-mastodienne suprieure.
Collatrales de la VJE pendant son trajet

La VJE reoit :
dans la rgion parotidienne :
les veines du canal de Stnon ;
les veines articulaires temporomandibulaires ;
des veinules parotidiennes ;
des veines masstrines ;
dans la rgion sterno-clido-mastodienne :
la veine occipitale superficielle ;
la veine sous-cutane postrieure du cou ;
au niveau de sa crosse :
la veine scapulaire postrieure (ou veine transverse du cou) ;
la veine scapulaire suprieure (ou veine suprascapulaire) ;
une branche anastomotique de la veine cphalique.
Anastomoses de la VJE
La VJE s'anastomose :
avec les sinus crniens de la dure-mre par :
ses branches d'origine (veine temporale superficielle, plexus
ptrygodiens et veine occipitale) ;
ses veines missaires (veines missaires paritale, mastodienne,
ou issues du sinus caverneux) ;
avec les veines rachidiennes et la VJP par les branches profondes de la
veine occipitale ;
avec la VJA par la veine jugulaire oblique antrieure de Kocher ;
avec la VJI par :

les veines carotides externes de Launay ;
la veine communicante intraparotidienne ;
le plexus alvolaire ;
avec la veine cphalique par l'anastomose cphalojugulaire.
Rapports de la VJE
Dans la parotide, la VJE se trouve l'union du tiers externe et des deux
tiers internes de la glande. Elle rpond :
superficiellement, au nerf facial qui se divise en branches
temporofaciale, transversofaciale et cervicofaciale ;
profondment, l'ACE et sa collatrale intraparotidienne, l'artre
auriculaire postrieure ;
en avant, la branche montante de la mandibule, double en
dedans par le muscle ptrygodien interne, en dehors par le muscle
masster ;
en arrire, au muscle sterno-clido-mastodien ;
aux ganglions lymphatiques intraparotidiens.
La VJE quitte la parotide et croise le muscle sterno-clido-mastodien au

niveau de la grande corne de l'os hyode.
Dans la rgion sterno-clido-mastodienne, la VJE rpond :
superficiellement, au platysma et aux branches suprasternale et
supraclaviculaire du plexus cervical superficiel ;
profondment, la branche cervicale transverse du plexus cervical
superficiel qui s'interpose entre la VJE et le muscle sterno-clidomastodien ;
en avant, la veine jugulaire oblique antrieure de Kocher ;
en arrire, la branche auriculaire du plexus cervical superficiel
(la branche mastodienne est plus postrieure).
Dans
le
creux
supraclaviculaire,
la
VJE
occupe
le
triangle
supraclaviculaire, limit en bas par la clavicule, en avant par le muscle sternoclido-mastodien et en arrire par le trapze. Elle perfore l'aponvrose
cervicale superficielle, chemine entre les aponvroses superficielle et
moyenne o elle baigne dans une nappe graisseuse contenant des ganglions
lymphatiques. Puis elle perfore l'aponvrose cervicale moyenne sous le
muscle omohyodien en dcrivant sa crosse. La VJE rpond :
superficiellement, aux tguments, au platysma et la branche
supraclaviculaire du plexus cervical superficiel ;
profondment, au muscle scalne antrieur, qui la spare du
plexus brachial, et aux artres cervicale ascendante, cervicale transverse
superficielle et scapulaire suprieure ; la branche externe du nerf spinal, au
bord externe du trapze, est plus postrieure ;
en avant, la VJE, aux ganglions de la chane jugulaire et au bord
postrieur du muscle sterno-clido-mastodien ;
en arrire, au bord antrieur du muscle trapze dont elle est
spare par le ventre postrieur du muscle omohyodien.
sa terminaison, la VJE s'abouche dans la VSC dans sa portion antrieure
et suprieure en dehors de la VJA ou entre la VJA et la VV. Elle rpond :
en avant, au chef claviculaire du muscle sterno-clido-mastodien
et la clavicule ;
en arrire, la VSC et l'ASC plus postrieure ; entre les deux
vaisseaux cheminent (de dedans en dehors) le nerf vague qui abandonne
droite son rcurrent sous l'ASC, le sympathique et son anse subclavire de
Vieussens, le nerf phrnique et le nerf du muscle subclavier ;
en dedans, au sinus de la VJI qui reoit la veine thyrodienne
infrieure ;
en haut, l'angle veineux de Pirogoff (VSC, VJA, VV, canal
thoracique gauche et grande veine lymphatique droite).
Veine jugulaire antrieure (fig 5)
Situe la partie antrieure du cou, la VJA est proche de la ligne mdiane. Son
territoire de drainage est plus modeste que celui de la VJE. La VJA s'tend de la
rgion mentonnire, o elle est superficielle, la rgion basicervicale o elle est
profonde.
Origine
La VJA nat superficiellement dans la rgion suprahyodienne mdiane, dans le
tissu cellulaire sous-cutan recouvrant le muscle mylohyodien. Elle rsulte de la
fusion de la veine submentale superficielle (distincte des veines submentales
satellites de l'artre homonyme) avec une branche veineuse anastomotique issue
de la veine faciale.
Trajet
La VJA chemine d'avant en arrire jusqu' l'os hyode qu'elle croise en avant. Elle
descend verticalement dans la rgion subhyodienne pour perforer l'aponvrose
cervicale superficielle deux travers de doigt de la fourchette sternale. Alors
sous-aponvrotique, elle dcrit un angle droit pour emprunter un trajet
horizontal en dehors, gagner la rgion carotidienne sous le muscle sterno-clidomastodien. Son calibre est de 5 mm environ.
Terminaison
La VJA se jette dans la VSC au niveau de l'angle veineux de Pirogoff, soit
isolment, soit par un tronc commun avec la VJE.
Collatrales
La VJA ne reoit que des veinules musculaires et tgumentaires des rgions
supra- et subhyodiennes, ainsi que des veinules larynges. L'arcade des
jugulaires (anastomose horizontale entre les deux VJA) reoit normalement des
veinules thymiques et mdiastinales par son bord infrieur, et la veine mdiane
du cou (inconstamment) par son bord suprieur.
Rapports
La VJA reconnat deux portions, l'une verticale supra- et subhyodienne
(paramdiane), l'autre horizontale o elle parcourt l'espace suprasternal, la
rgion carotidienne et l'angle veineux de Pirogoff.
Dans sa portion verticale, la VJA est intercale entre les deux ventres antrieurs
digastriques. Puis, sous l'os hyode, la VJA est comprise dans un ddoublement
de l'aponvrose cervicale superficielle et elle rpond en arrire aux muscles
thyrohyodien, sterno-clido-mastodien et la membrane thyrohyodienne.
Dans sa portion horizontale, la VJA rpond :
en avant au muscle sterno-clido-mastodien ;
en arrire, aux muscles sternothyrodien et sterno-clido-hyodien, la
VJI et au nerf vague qu'elle croise transversalement ;
en bas, la fourchette sternale, l'articulation sterno-chondroclaviculaire et la clavicule.
- Rapports la terminaison : cf VJE.

Tout au long de son trajet, la VJA est satellite d'un tronc collecteur lymphatique
(voie jugulaire antrieure de Rouvire) et par des ganglions, surtout au niveau
suprasternal.
Anastomoses
La VJA s'anastomose avec :
la VJA controlatrale par l'arcade des jugulaires, constante, et par une
arcade veineuse transversale inconstante immdiatement subhyodienne ;
la VJE par la veine jugulaire oblique antrieure de Kocher ;
la VJI par son anastomose de naissance avec la veine faciale, et par des
veinules dpendant de la veine thyrodienne suprieure.
Veine jugulaire postrieure

Dcrite par Walther, la VJP est une veine profonde de la nuque : elle doit tre
dcrite comme un canal de drivation de la veine vertbrale (Paturet). Son
calibre varie en sens inverse de celui de la VV.
Origine
La VJP se dtache du plexus veineux sous-occipital, en arrire du ligament
occipitoaxodien postrieur, dans le triangle de Tillaux. Elle nat de l'union des
branches des veines condyliennes postrieures, de la veine missaire
mastodienne et de la VV.
Trajet et rapports
La VJP est d'abord oblique en bas et en dedans vers la ligne mdiane. Elle croise
le muscle grand oblique de la tte sa face postrieure, puis se dirige
verticalement en dedans des tubercules postrieurs des apophyses transverses
cervicales. Elle repose sur le muscle intertransversaire pineux, et elle est
recouverte par le muscle grand complexus. Au niveau de la septime vertbre
cervicale, elle s'inflchit en bas et en dehors et s'insinue entre la septime
apophyse transverse et la premire cte.
Terminaison
Elle se jette la face postrieure du confluent jugulo-subclavier ou dans le tronc
veineux innomin.
Collatrales et anastomoses
La VJP reoit des veines musculaires de la nuque (surtout des plexus
situs entre les muscles grand complexus et intertransversaire).
La VJP s'anastomose avec :
la VV chaque espace intertransversaire ;
la
VJP
controlatrale
par
une
anastomose
horizontale,
immdiatement au-dessus de l'apophyse pineuse de l'axis ; cette
anastomose reoit la veine mdiane de la nuque ;

la veine vertbrale postrieure (ou veine cervicale profonde)
chaque espace intertransversaire.
Veine vertbrale
La VV s'tend du trou occipital la rgion basicervicale. Elle n'est satellite de
l'AV que dans sa portion cervicale. La VV est grle, parfois ddouble, toujours
en dehors de l'artre homonyme.
Origine
La VV nat profondment dans la nuque, sous le trou occipital, en arrire du
ligament occipitoatlodien postrieur, sous le muscle grand droit postrieur de la
tte. Elle se dtache du plexus veineux suboccipital, et reoit trois branches
anastomotiques issues des veines condyliennes postrieures, de la VJP et de la
veine occipitale.
Trajet et rapports
La VV se dirige d'abord en dehors, au-dessus de l'AV qui la spare du premier
nerf rachidien cervical. Satellite de l'AV, elle traverse le triangle de Tillaux, passe
sous le muscle petit oblique de la tte pour se couder angle droit au niveau de
l'apophyse transverse de l'atlas. Elle descend alors verticalement dans les trous
transversaires des vertbres cervicales, avec l'AV.
Dans le canal transversaire, la VV est en dehors de l'AV. Elle est croise
obliquement par les nerfs cervicaux qui sparent les vaisseaux vertbraux des
muscles intertransversaires postrieurs. En avant, la VV rpond aux muscles
intertransversaires antrieurs.
sa sortie du trou intertransversaire de la septime vertbre cervicale, la VV
s'engage en bas et en avant dans l'aire de Waldeyer pour se placer en dehors et
en avant de l'AV. Elle passe au-dessus de l'ASC, longe l'artre thyrodienne
infrieure en dedans.
Terminaison
La VV se jette soit isolment, soit par un tronc commun avec la VJP, dans le
confluent veineux jugulo-subclavier, en arrire et sous la terminaison de la VJI.
Parfois, elle forme avec la veine cervicale descendante (veine vertbrale
antrieure) un tronc commun appel tronc veineux cervicovertbral. Ce tronc
rejoint la VSC sa face postro-infrieure. Seule la terminaison de la VV est
valvule.
Collatrales
La VV reoit :
les trois veines anastomotiques d'origine ;
des branches musculaires antrieures (muscles prvertbraux) par les
plexus veineux prvertbraux ;
des branches musculaires postrieures, soit directement, soit par les
plexus veineux rachidiens postrieurs ;
les veines missaires des trous de conjugaison ;
la veine cervicale profonde (veine vertbrale postrieure) ;

la veine cervicale descendante (veine vertbrale antrieure de Lauth).
Rfrences
[1]
Deplus S, Gillot C. Le drainage veineux profond de la tte et du cou. In : Chevrel JP ed.

Anatomie clinique. Paris : Springer Verlag, 1996 : 409-430
[2]
Fontaine C, Deplus S, Gillot C. Vascularisation des plans superficiels de la tte et du cou. In :

Chevrel JP ed. Anatomie clinique. Paris : Springer Verlag, 1996 : 75-85
[3]
Larrabee WF, Makielski KH. Surgical anatomy of the face. New York : Raven Press, 1993
[4]
Netter FH. Atlas of human anatomy. New York : Raven Press, 1993
[5]
Nishihara J, Takeuchi Y, Miki T, Itoh M, Nagahata S Anatomical study on valves of human

facial veins. J Cranio-Maxillofac Surg 1995 ; 23 : 182-186
[6]
Paturet G. Trait d'anatomie humaine. Paris : Masson, 1958, vol 3
[7]
Poirier P, Charpy A, Nicolas A. Trait d'anatomie humaine. Paris : Masson, 1974
[8]
Ricbourg B. Artres et veines cutanes de la face et du cuir chevelu. [thse]. Paris, 1974
[9]
Ricbourg B Vascularisation cutane de la face. In: Encycl Med Chir (Ed.) StomatologieOdontologie I, 22-001-C50 Paris Elsevier: 1990; 10 [interref]
[10]
Rouvire H, Delmas A. Anatomie humaine. Paris : Masson, 1974 ; tome I
[11]
Saban Y, Polselli R. Atlas of surgical anatomy of the face and neck. Paris : Masson, 1994
[12]
Testut L. Trait d'anatomie humaine. Paris : Doin, 1911
Fig 1 :
Fig 1 :
Vascularisation superficielle du cou.
1. Os hyode ; 2. muscle platysma (coup) ; 3. veine faciale ; 4. muscle sterno-clido-hyodien ;
5. muscle omohyodien (coup) ; 6. artre carotide commune ; 7. muscle thyrohyodien ; 8.
muscle sterno-clido-mastodien (coup) ; 9. artre et veine thyrodiennes suprieures ; 10.
nerf du muscle sternothyrodien ; 11. veine jugulaire interne ; 12. muscle sternothyrodien ; 13.
anse cervicale ; 14. plexus brachial ; 15. muscle omohyodien (ventre suprieur coup) ; 16.
muscle omohyodien (ventre infrieur) ; 17. muscle sterno-clido-mastodien (coup) ; 18.
muscle pectoralis major ; 19. muscle sternothyrodien ; 20. os claviculaire ; 21. muscle sternoclido-mastodien ; 22. muscle platysma (coup) ; 23. nerfs supraclaviculaires ; 24. muscle
trapze ; 25. glande thyrode ; 26. nerfs cervicaux transverses ; 27. cartilage thyrode ; 28. nerf
auriculaire postrieur ; 29. veine jugulaire antrieure ; 30. veine jugulaire externe ; 31. veine
communicante ; 32. veine jugulaire interne ; 33. glande parotide ; 34. veine rtromandibulaire ;
35. glande submandibulaire (sous-maxillaire) ; 36. muscle mylohyodien ; 37. nerf facial
(rameau mentonnier) ; 38. muscle digastrique.
Fig 2 :
Fig 2 :
Drainage veineux profond de la tte et du cou.
1. Muscle mylohyodien ; 2. tronc thyro-linguo-facial ; 3. veine jugulaire externe ; 4. veines
thyrodiennes infrieures ; 5. veine subclavire droite ; 6. veine cave suprieure ; 7. veines
thymiques ; 8. veine brachiocphalique gauche ; 9. veine subclavire gauche ; 10. veine
jugulaire antrieure ; 11. veine thyrodienne moyenne ; 12. veine jugulaire interne ; 13. veine
thyrodienne suprieure ; 14. veine rtromandibulaire ; 15. veine faciale.
Fig 3 :
Fig 3 :
Veines faciale et temporale superficielle (d'aprs Fontaine C, Deplus S, Gillot C [2]). 1. Veines
frontales ; 2. veines palpbrales ; 3. veine angulaire ; 4. veines nasales externes ; 5. veine
labiale suprieure ; 6. veines commissurales ; 7. veine labiale infrieure ; 8. veine submentale ;
9. veine faciale ; 10. veine faciale profonde ; 11. veine transverse de la face ; 12. veine
temporale superficielle ; 13. veine zygomaticomalaire ; 14. veines paritales.
Fig 4 :
Fig 4 :
Plexus veineux de la rgion maxillaire (d'aprs Fontaine C, Deplus S, Gillot C [2]). 1. Veines
ethmodales ; 2. veines vorticineuses ; 3. veine sphnopalatine ; 4. veine du canal ptrygodien
; 5. veines temporales profondes ; 6. veine temporale superficielle ; 7. veine maxillaire ; 8.
veine jugulaire externe ; 9. plexus ptrygodien (plan mdian) ; 10. plexus ptrygodien (plan
latral) ; 11. veine alvolaire infrieure ; 12. veine faciale ; 13. veine faciale profonde ; 14.
plexus alvolaire ; 15. veine infraorbitaire ; 16. veine ophtalmique infrieure ; 17. veine
ophtalmique suprieure ; 18. veine frontale.
Fig 5 :
Fig 5 :
Drainage veineux rachidien cervical (d'aprs Deplus S, Gillot C
[1]
).
1. Veine missaire mastodienne ; 2. veines occipitales ; 3. plexus occipital ; 4. veine jugulaire

postrieure ; 5. veine vertbrale ; 6. veine subclavire ; 7. veine vertbrale antrieure ; 8.
veine cervicale profonde.
22-001-C-50
Vascularisation cutane de la face

et du cuir chevelu
B. Ricbourg
Densit extrme et variabilit, telles sont les caractristiques vasculaires majeures propres la peau
faciale et au cuir chevelu. La chirurgie de la face et tout particulirement cutane vise carcinologique
prend un essor sans prcdent. En effet de nouveaux lambeaux vise rparatrice sont dcrits
rgulirement ; ils sont cutans, fasciocutans, musculocutans, ou pdicule sous-cutan. Cest ce qui
rend la connaissance de la vascularisation cutane faciale indispensable tout chirurgien maxillofacial et
plasticien. La chirurgie faciale requiert la connaissance des axes artriels mais aussi de leurs collatrales.
Enfin et surtout la survie du lambeau va dpendre de son drainage veineux ; une incision contre-courant
provoque au minimum un dme damont ; mais toute faute de trac ignorant la veine de drainage
risque daboutir une mortification au moins partielle du lambeau destine rparatrice ; rarement
lescarification est totale. Lignorance anatomique gnre linconscience chirurgicale ; ainsi,
lintervention rparatrice devient alors tmraire, voire fautive et peut faire entrer dans un contexte
juridique... Cest dire limportance fondamentale de ces lignes.
Mots cls : Vascularisation ; Face ; Lambeau cutan
Plan
Matriel
Mthodes
Injection intravasculaire de produit radio-opaque
Injection slective de colorant
Artriographie hyperslective de la carotide externe in vivo
Thermographies par plaques cutanes
Stthoscope ultrasons ou effet doppler
1
1
2
2
2
2
Grands axes artriels et veineux de la face et du cuir chevelu

tude analytique
Conception densemble de lirrigation artrielle de la face
2
3
5
Drainage veineux de la face et du cuir chevelu

Architecture du drainage veineux
Quatre systmes verticaux de drainage veineux
Arcades horizontales
6
6
6
6
Drainage lymphatique de la face
Points chirurgicaux de la vascularisation cutane faciale

Lambeaux cutans vascularisation priphrique
Lambeaux cutans vascularisation par la profondeur
Prothses dexpansion et vascularisation cutane
Transplants par microanastomose vasculaire
Greffes faciales
7
7
7
8
8
8
Matriel
Les bases anatomiques qui sont prsentes ici sont le fruit de
travaux raliss dans le Laboratoire dAnatomie de Paris (Professeur Andr Delmas) durant de nombreuses annes ; plus rcemment nous avons pu travailler au Laboratoire dAnatomie de
Nice (Professeur Andr Bourgeon).
Stomatologie
Les sujets sur lesquels nous avons tudi [1] se rpartissent

ainsi :
plus de 100 sujets adultes frais damphithtre ;
20 malades, qui, en vue de bnficier dune chimiothrapie
intra-artrielle rgionale, ont subi au pralable un cathtrisme rtrograde par voie temporale superficielle ;
quatre ftus.
Les cas cliniques (environ 1500) ont t raliss dans le
service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie du CHU de
Besanon ; cette confrontation anatomoclinique est essentielle
dans la comprhension de la vascularisation.
Mthodes
Injection intravasculaire de produit
radio-opaque
Nous avons utilis une rsine autopolymrisable, contenant
du minium radio-opaque, appele radio-corrodant . Les
injections taient slectives ou globales du systme vasculaire
tudi. Les sujets injects ont subi ensuite diffrents procds
anatomiques [2-5] :
dissection fine, voire utilisant un microscope opratoire (Fig. 1);
radiographies globales de la pice anatomique injecte ;
radiographies des tguments prlevs (technique de Salmon)
(Fig. 2) [5] : cette technique consiste prlever lensemble des
tguments aux vaisseaux injects et les taler sur une
plaque radiographique permettant dobtenir des radiographies
extrmement prcises des moules vasculaires ;
diaphanisation de Spalteholz : aprs une prparation identique, ce procd chimique permet aprs de nombreux et
diffrents bains, dobtenir la transparence des parties molles
(essentiellement par dissolution des graisses), alors que les
produits injects ne sont pas dissous et restent visibles ;
22-001-C-50 Vascularisation cutane de la face et du cuir chevelu
Figure 1. Dissection de lartre temporale superficielle (ATS) aprs

injection de rsine autopolymrisable.
Figure 2.
faciale.
Artriographie cutane selon Salmon. Orifice buccal. Artre
corrosions : ici linjection de la rsine est suivie de destruction

lente des tissus par un acide, une base, voire de leau de
Javel ; lintrt de cette mthode est de permettre une
juxtaposition des vaisseaux et du squelette permettant de
mieux se situer dans lespace ; les rsultats prsents sont le
travail du Dr Chignon Sicard du CHU de Nice ;
coupes macroscopiques sries dpaisseur constante de
1 cm (Fig. 3): elles sont lquivalent des coupes tomodensitomtriques ou obtenues par rsonance magntique ; la dfinition des coupes anatomiques est encore bien suprieure
celles-ci ; ces coupes sont faites dans les trois plans de
lespace.
Injection slective de colorant [6]

Sur le cadavre, linjection de colorants de type bleu de
mthylne permet dvaluer un territoire vasculaire ; linconvnient du procd est de ne pas contrler la pression dinjection
et donc dimprgner un territoire plus tendu que
physiologiquement.
Chez le sujet vivant, ces injections de colorants permettent
dobtenir une carte prcise des territoires artriels [1].
Artriographie hyperslective de la carotide

externe in vivo (Fig. 4, 5) [7, 8]
Lartriographie hyperslective est devenue trs courante
dans les services de neuroradiologie. Cette exploration est
pour nous complmentaire de celle des radiographies pratiques sur le cadavre. Elle permet de visualiser le remplissage
artriel suivi du drainage veineux prcoce.
Figure 3.
A. Coupe (dune srie) horizontale ou axiale dune tte injecte.
B. Mme coupe radiographie.
Thermographies par plaques cutanes

Cette technique a t peu utilise car trop grossire pour la
face.
Stthoscope ultrasons ou effet doppler

Il peut tre utilis pour le reprage des axes vasculaires.
Grands axes artriels et veineux

de la face et du cuir chevelu
Tous les troncs artriels sont dorigine carotidienne externe,
sauf ceux issus de lartre ophtalmique, elle-mme terminale de
la carotide interne.
Il nest pas de notre propos de reprendre toute lanatomie
descriptive des artres et veines de la face, dcrite dans une
autre partie de cet ouvrage. Seuls les points importants pour la
vascularisation cutane sont dtaills [9].
Stomatologie
Vascularisation cutane de la face et du cuir chevelu 22-001-C-50
Ainsi, cinq types dAF sont dcrits :

type I : terminaison nasale plein canal dans la faciale
controlatrale ;
type II : terminaison angulaire classique ;
type III : terminaison coronaire suprieure ;
type IV : ddouble avec une artre faciale longue ;
type V : terminaison paramandibulaire.
Segment I : artre masstrine, artre sous-mentale dont le
territoire cutan est particulirement important [12-15].
Segment II : artre coronaire labiale infrieure, artre faciale
longue, artre du sillon nasognien, artre cutane de la
pommette qui se termine dans le cercle artriel priorbitaire [1,
16, 17].
Segment III : artre coronaire labiale suprieure, artre du
pied de laile narinaire.
Segment IV : artre infra-alaire, artre supra-alaire
priorificielle [18].
Figure 4. Diaphanisation dune hmiface.
Plans de passage
Segment I : colle sur le rebord mandibulaire, palpable.
Segments II et III : lartre est profonde passant sous les
muscles du systme musculoaponvrotique superficiel (SMAS)
(risorius, grand et petit zygomatiques).
Segment IV : superficielle dans lhypoderme.
Calibre
Le calibre va progressivement en dcroissant depuis les 2 mm
du segment I jusqu 1 mm en fin de segment III.
Rapports avec la veine faciale
La veine est constamment situe en arrire de lartre mais
dans un mme plan.
Territoire cutan
Bien que sujet variations, il comprend :
la rgion gnienne infrieure ;
les deux lvres suprieure et infrieure ;
le revtement cutan du nez.
Artre temporale superficielle (ATS) [19-24]

Cette artre, moins dcrite que la faciale, vascularise, en fait,
un territoire tendu sur lhmiface suprieure et sur le cuir
chevelu.
Figure 5.
Corrosion dune tte montrant lartre faciale et lATS.
tude analytique
Artre faciale (AF) [1, 10-18]
Origine, trajet [1, 10]
Issue de la carotide externe, elle apparat la face au niveau
du rebord mandibulaire. Nous lui distinguons quatre segments
faciaux :
segment I : lartre est fixe, palpable 3 cm en avant de
langle mandibulaire ;
segment II : elle est oblique en direction du pied de laile
narinaire ; il se termine au niveau de la commissure labiale ;
segment III : caractris par la naissance de la coronaire
labiale suprieure, il se termine au pied de laile narinaire ;
segment IV : il correspond lanastomose entre les faciales
droite et gauche sous forme de larcade dorsale du nez.
Terminaison
Elle est discute. Pour les auteurs classiques, cest lanastomose avec lartre angulaire issue de lophtalmique. Suivant
Mitz [11], nous avons retrouv exceptionnellement cette disposition (4 %), la terminaison nasale tant largement prpondrante (78 %).
Stomatologie
Origine, trajet [19, 20]

Lorigine se fait toujours par bifurcation de la carotide externe
en ATS et artre maxillaire.
Trajet : nous lui distinguons trois segments :
segment I : profond intraparotidien ;
segment II : sous-cutan profond ;
segment III : sous-cutan superficiel ; lmergence de lartre
dans le tissu cellulaire sous-cutan se fait en un point dfini
par Eustathianos [21]. Ce point est situ 4-5 mm en avant du
tragus, sur une ligne unissant le bord suprieur du conduit
auditif externe la partie moyenne du bord suprieur du
sourcil.
Terminaison
Classiquement en deux branches temporofrontale et temporoparitale ; parfois la branche collatrale zygomatomalaire par
son importance peut reprsenter lquivalent dune terminale
(Salmon) [6].
Segment I : artre transverse de la face (ATF).
Segment II :
rameaux articulaires ;
rameaux auriculaires ;
artre du muscle temporal.
Segment III : artre zygomatomalaire (AZM). Son importance
nous a fait dcrire une typologie lATS [19] :
type I (80 %) : AZM naissant directement du tronc de lATS,
elle est volumineuse, pouvant simuler une terminale ;
type II (20 %) : AZM mineure issue de la branche

temporofrontale.
Branches terminales
Branche temporofrontale. Antrieure, elle est oblique et
ascendante. Souvent sinueuse, elle dessine une courbe concavit postrosuprieure passant entre 2 et 3 cm en arrire du
rebord orbitaire. Elle donne de nombreuses branches pour le
sourcil, le front (moiti externe), le cuir chevelu. Son calibre est
toujours important, suprieur 1,4 mm.
Branche temporoparitale. Postrieure, elle monte plus ou
moins verticale, semblant poursuivre la direction du tronc de
lATS. Ses branches sont toutes pour le cuir chevelu. Son reprage
chirurgical est simple : elle est situe toujours dans une bande de
2 cm de large axe sur le conduit auditif externe et parallle au
plan frontal.
Plans de passage [22, 23]
Les segments I et II sont profonds.
Le segment III voit lartre et ses branches comprises dans un
ddoublement du fascia superficialis. Cela a donn lieu au
dveloppement des lambeaux du fascia temporal.
Calibre
Le calibre initial de lartre est 2 mm. Il va progressivement
en diminuant et reste important pour la branche
temporofrontale.
Rapports avec la veine temporale
Une veine accompagne en arrire chaque branche artrielle ;
elles sont situes dans le mme plan que les artres dans le
ddoublement du fascia superficialis.
Cependant dans de nombreux cas, une veine est unique,
large et chemine entre les deux branches de bifurcation artrielle terminale. Elle se poursuit habituellement en se projetant
au niveau du sillon prauriculaire. Une compensation se fait par
le biais dun tronc commun veineux auriculoparital aboutissant au sillon rtroauriculaire.
La veine temporale sunit dans la parotide avec la veine
maxillaire pour former la veine jugulaire externe.
Territoire cutan
Il est trs tendu et comprend :

la moiti suprieure de la rgion gnienne ;
la moiti suprieure du pavillon de loreille ;
la rgion temporale ;
le tiers externe du front ;
la moiti antrieure du cuir chevelu dpassant largement la
ligne mdiane.
Artre auriculaire postrieure (AAP)(Fig. 6) [1, 24, 25]

Elle partage avec le tronc des auriculaires antrieures, issu de
lATS, la vascularisation du pavillon de loreille.
Origine, trajet
Branche collatrale de la carotide externe ; elle peut natre par
un tronc commun avec lartre occipitale.
Trajet : obliquement ascendante en arrire, elle se dirige vers
la pointe de lapophyse mastode, puis vers le sillon auriculomastodien o elle se termine.
Terminaison
Elle bifurque en :
branche antrieure auriculaire ;
branche postrosuprieure mastodienne.
Elles sont destine du pavillon de loreille (lobule, hlix,
conque, rameaux perforants) et de la peau mastodienne.
Plans de passage
Profonde son origine, superficielle depuis son passage la
pointe mastodienne.
Figure 6. Diaphanisation dun pavillon auriculaire : artre auriculaire

postrieure.
Calibre
Il est de 1 mm dans son trajet superficiel.
Veine auriculaire postrieure. Elle est habituellement
beaucoup plus importante que lartre ; souvent elle est commune avec la veine occipitale.
La veine est en arrire de lartre, mais il ny a aucun
paralllisme avec elle, do la difficult des transplants rtroauriculaires. Elle rejoint la veine jugulaire externe proche de son
origine.
Territoire cutan. La moiti infrieure du pavillon de loreille
et du conduit auditif externe, la peau mastodienne.
Artre occipitale (AO) [1, 26]

Artre du cuir chevelu, elle possde un calibre et un territoire
importants.
Origine
Elle nat en profondeur de la carotide externe, parfois dun
tronc commun avec lAAP.
Trajet
Nous lui distinguons trois segments :
segment I : vasculaire profond dans lespace jugulocarotidien.
segment II : musculaire profond sous les muscles de la nuque,
flexueuse, ascendante postrieure.
segment III : sous-cutan superficiel aprs avoir perfor le
muscle trapze. Cest le segment chirurgical.
Branches terminales
La terminaison se fait par bifurcation en deux branches
latrale et mdiale, toutes deux ascendantes dans le cuir chevelu
et sanastomosant avec les rameaux postrieurs issus de la
branche paritale de lATS.
Segment I :
lartre sternoclidomastodienne suprieure est constante et
irrigue les deux tiers suprieurs du muscle homonyme ;
lartre stylomastodienne nat dans 60 % des cas de
loccipitale.
Segment II : les rameaux musculaires sont nombreux et
certains sont constants ; en particulier on peut citer :
Stomatologie
Origine, trajet
Cest la seule branche collatrale de la carotide interne ; elle
chemine dans la cavit orbitaire donnant de nombreuses
branches viscrales orbitaires.
Terminaison
En artre nasale, qui elle-mme prend le nom dangulaire.
Branches collatrales faciales
Figure 7. Dissection aprs injection artrielle : branches collatrales de

lophtalmique.
lartre splnienne de Salmon [6] ;

lartre mninge postrieure.
Segment III : une artre est retrouve dans les deux tiers des
cas ; elle nat au sommet de la courbe initiale de loccipitale et
se dirige transversalement vers la ligne mdiane ; nous lappelons lartre occipitale transverse [1].
Plans de passage
Les segments I et II sont profonds.
Le segment III est superficiel ; comme lATS, il est compris
dans un ddoublement du fascia superficialis. Deux points sont
dincidence pratique chirurgicale :
le point dmergence sous-cutan : il est fixe ; pour le trouver,
il suffit de reprer la protubrance occipitale externe et de
suivre la ligne courbe occipitale suprieure ; lmergence de
lartre se fait sur cette ligne 3,5-4 cm de la ligne mdiane.
Ce reprage est intressant pour tracer les lambeaux de cuir
chevelu ou mettre en place les prothses dexpansion ;
le plan de passage de lartre est coll sous laponvrose
occipitofrontale ou gala plus superficielle quelle.
Calibre
Artre supraorbitaire. Lchancrure, ou canal supraorbitaire,

est situe lunion du tiers mdial et des deux tiers latraux du
rebord orbitaire suprieur.
Lartre se divise en deux branches :
lune est ascendante musculocutane pour le muscle frontal
et la peau sus-jacente ; elle se termine par anastomose avec la
branche temporofrontale de lATS.
lautre est horizontale externe pour le sourcil.
Territoire cutan : un tiers moyen de lhmifront, un tiers
interne du sourcil.
Artre supratrochlaire. Elle apparat la face au niveau de
la poulie du grand oblique et donc lunion des parois suprieure et interne de lorbite.
Elle monte verticale paramdiofrontale.
Elle vascularise la peau mdiofrontale, permettant les lambeaux mdiofrontaux dits lambeaux indiens.
Territoire cutan : un tiers moyen du front.
Artres palpbrales. Un tronc commun nat de lartre nasale
et se divise rapidement en artres coronaires palpbrales
suprieure et infrieure pour les paupires homonymes.
Ces artres suivent le rebord ciliaire palpbral donnant des
branches perpendiculaires.
Trs souvent lartre suprieure est ddouble.
Plan de passage, calibre
Le trajet des branches est entirement sous-cutan.
Le calibre est gnralement infrieur 1 mm.
Territoire cutan
Les branches collatrales de lophtalmique irriguent :
la moiti mdiane du front et des sourcils ;
les deux paupires.
Lartre angulaire sanastomosant avec lartre faciale, son
territoire est variable suivant le niveau danastomose, mais
comprend habituellement :
la rgion de langle interne de lil ;
la rgion paranasale suprieure.
Artres cutanes accessoires terminaison faciale

Artre infraorbitaire
Branche collatrale de lartre maxillaire, elle apparat la
face en sortant du trou infraorbitaire spanouissant en de
nombreux rameaux cutans de la rgion infraorbitaire.
Rameaux mentonniers
Dans le segment III, il est en moyenne de 1,5 mm et donc

tout fait accessible une microsuture (rimplantation de
scalp....) [1].
Cest la branche terminale de division externe de lartre

alvolaire infrieure ; elle partage lirrigation artrielle de la peau
labiale infrieure avec lartre coronaire labiale infrieure.
Rapports avec la veine occipitale
Rameaux cutans de lartre sublinguale
La veine occipitale est dabord superficielle, adhrente la

face profonde de la gala puis se bifurque en :
une branche musculaire qui constitue avec dautres la veine
jugulaire postrieure ;
une branche cutane qui rejoint souvent la veine auriculaire
postrieure.
Ils viennent de la branche de division infrieure de lartre

sublinguale.
Ils partagent lirrigation artrielle du menton avec les
rameaux issus de lartre sous-mentale.
Territoire cutan
Lartre occipitale (AO) irrigue le cuir chevelu de toute la
rgion occipitale et de la nuque.
Artre ophtalmique
[27]
(Fig. 7)
Elle appartient la face par sa branche terminale lartre

nasale et par certaines de ses branches collatrales.
Stomatologie
Conception densemble de lirrigation

artrielle de la face
Rappel embryologique
La vascularisation cphalique est le rsultat de lanastomose
des aortes ventrale et dorsale ; de ces anastomoses vont natre
les deux systmes carotidien externe et carotidien interne.
Le systme carotidien externe est dabord prdominant, puis
le dveloppement prodigieux de lencphale va attirer lui et
mme monopoliser pratiquement tout le systme carotidien

interne (lil ntant quun prolongement encphalique...). Le
systme carotidien externe, lui, va prendre possession de toute
la face, sauf de lorbite et de ses annexes qui resteront sous la
dpendance du systme carotidien interne.
Chez ladulte
Lanatomie classique btit sa description sur le profil avec
deux hmifaces droite et gauche. On peut proposer aussi de
considrer la face en vue frontale comme une entit.
Il existe trois systmes anastomotiques :
le rseau mdian centrofacial infrieur ;
le rseau mdian frontopalpbral ;
le rseau latrofacial et du cuir chevelu.
Rseau mdian centrofacial infrieur
Ce systme est dorigine carotidienne externe ; dans cette
conception les artres faciales droite et gauche se terminent en
sanastomosant lune dans lautre par une srie darcades
anastomotiques, successivement :
arcade sous-mentale ;
arcade coronaire infrieure ;
arcade coronaire suprieure ;
arcade dorsale du nez.
Rseau mdian frontopalpbral
Cest le rsultat de la projection de lencphale sur la face. Il
dpend du systme carotidien interne. Il est reprsent par les
branches cutanes de lartre ophtalmique.
Ce rseau va jouer un rle de relais en anastomosant :
les rseaux centrofacial et latrofacial ;
le systme carotidien interne et externe.
Rseau latrofacial et du cuir chevelu
Ces constituants sont lATS, lAAP, lAO. Les anastomoses se
font largement entre eux mais galement au travers de la ligne
mdiane.
Drainage veineux de la face

et du cuir chevelu
anastomotiques transversales au niveau supraorbitaire pour

lune, submandibulaire pour lautre.
Arcade suprieure
Elle est constitue par, successivement :
larcade veineuse de la racine du nez ;
la veine supraorbitaire dont le trajet, totalement distinct de
lartre homonyme, suit le rebord suprieur de lorbite ;
la branche frontozygomatique de la veine temporale superficielle ;
une branche supra-auriculaire reliant veine temporale superficielle et veine auriculaire postrieure.
Sont forms ainsi deux confluents veineux intressants :
canthal mdial point de convergence des :
C veine supraorbitaire ;
C veine frontale supratrochlaire, nasale, angulaire, faciale ;
C arcade veineuse de la racine du nez ;
canthal latral point de convergence des :
C veine supraorbitaire ;
C veine frontozygomatique ;
C tronc anastomotique supraorbitofacial.
Arcade infrieure
Elle est constitue de :
la veine sous-mentale ;
la veine communicante intraparotidienne ;
une veine anastomotique jugulaire externe - veine occipitale
profonde.
On pourrait ajouter encore de multiples troncs de drainage
anastomotique, mais nous ne voulons pas en faire lnumration. Il faut pourtant citer un tronc oblique interne unissant
lextrmit externe de la veine supraorbitaire la veine faciale,
ralisant ainsi le cercle ou triangle priorbitaire.
Drainage lymphatique de la face

(Fig. 8)
[30]
[1, 27-29]
Architecture du drainage veineux

Le sang veineux issu du tissu sous-cutan quil soit facial ou
du cuir chevelu, va se collecter en branches qui vont se runir
pour former des troncs de position assez variable mais avec une
architecture proche dun sujet lautre. On peut ainsi dfinir
quatre axes de drainage cutan direction verticale descendante
relis par deux arcades anastomotiques transversales.
Classiquement il ny avait pas de valves, mais des travaux
rcents montrent le contraire [28].
Dune manire gnrale, le drainage lymphatique est calqu

sur le drainage veineux. Issus de multiples plexus dermiques, les
lymphatiques se runissent pour former de trs fins canaux, qui
vont crer, au niveau de la face, trois courants lymphatiques :
temporal superficiel plus ou moins horizontal, et aboutissant
aux nuds prtragiens ou intraparotidiens ;
facial, oblique en bas et en arrire, suivant le trajet de la
veine faciale, et aboutissant aux nuds submandibulaires qui
entourent la glande submandibulaire ;
courant labial infrieur aboutissant aux nuds sous-mentaux
et au systme jugulaire antrieur.
Quatre systmes verticaux de drainage

veineux
Les quatre systmes de drainage cutan direction descendante et convergente :
le systme occipito-auriculaire postrieur qui se jette dans la
jugulaire externe, elle-mme issue du systme temporal
superficiel ;
le systme temporal superficiel se continuant par la veine
jugulaire externe ;
le systme de la veine faciale de terminaison jugulaire
interne ;
le systme labial infrieur et mentonnier terminaison
jugulaire antrieure ; noter quil est totalement indpendant
du systme veineux facial.
Arcades horizontales
Les quatre systmes verticaux sur chaque hmiface sont relis
entre eux et avec les systmes controlatraux par deux arcades
Figure 8.
Drainage lymphatique des paupires.

Stomatologie
Points chirurgicaux
de la vascularisation cutane
faciale (Fig. 9)
[31-35]
La lecture des traits classiques pourrait faire penser une

distribution ordonne et territoriale des vaisseaux.
La recherche anatomique conforte par la pratique chirurgicale montre que si, dans ses grandes lignes, le schma est le plus
souvent respect les variations sont nombreuses.
La vascularisation thorique est, le plus souvent, soumise la
ralit des anastomoses entre les diffrents vaisseaux voisins ;
ainsi, tout territoire qui risquerait dtre mal vascularis par
atrophie de son vaisseau habituel, entrane une hypertrophie
vasculaire compensatrice venue du territoire adjacent (loi du
balancement de Salmon).
Il reste que lon peut tirer de la connaissance anatomique des
notions trouvant des applications immdiates en chirurgie
plastique reconstructive et esthtique.
En ce qui concerne la distribution terminale des vaisseaux, on
sait lexistence de deux catgories de vaisseaux cutans sur
lensemble de lindividu :
dune part, les vaisseaux musculocutans ;
dautre part, les vaisseaux cutans purs.
Ces derniers sont rarement rencontrs :
vaisseaux de la paroi abdominale infrieure ;
vaisseaux thoraciques latraux... Ils ont donn lieu la
description de lambeaux libres ou non (groin-flap, lambeau
mammaire externe).
Cependant, au niveau de la face, lpaisseur musculaire est
excessivement fine et on peut assimiler au point de vue
pratique les vaisseaux de la face et du cuir chevelu aux vaisseaux cutans purs. Ils sont donc contenus dans le fascia
superficialis et sous le SMAS. De leur surface partent perpendiculairement des collatrales se dirigeant vers la surface. Il est
fondamental de noter que ces vaisseaux sont unis par un rseau
anastomotique extrmement dense et situ la face profonde
du derme.
Au total, on va ainsi pouvoir classer les diffrents lambeaux
faciaux suivant leur vascularisation dermique, pdiculaire,
musculocutane. Cest la classification habituelle.
Nous proposons une autre classification peut-tre plus

simple mais surtout base sur un concept vasculaire simple : la
peau est vascularise soit par la priphrie, soit par la profondeur ; ainsi, pour nous il nexiste que deux catgories de
lambeaux :
les lambeaux cutans vasculariss par la priphrie et donc
comportant un pdicule cutan ;
les lambeaux cutans vasculariss par la profondeur et qui ne
sont plus relis la peau environnante (lincision cutane les
circonscrit).
Il ne sera ici question que des lambeaux les plus utiliss en
chirurgie plastique et reconstructive.
Lambeaux cutans vascularisation

priphrique
Il sagit des lambeaux locaux classs en plastie de rotation, de
glissement, de transposition.
Ces lambeaux ne sont pas axs par un pdicule ; leur vascularisation dorigine dermique est alatoire ; ce sont les lambeaux
dits au hasard . La densit vasculaire extraordinaire de la face
permet cependant denfreindre les lois habituelles de leur trac
(longueur = 1,5 fois la largeur). Ils sont trs nombreux mais on
peut citer les plus usuels :
plastie en H ;
lambeau nasognien ;
lambeau en hachette ;
lambeau en LLL de Claude Dufourmentel ;
lambeau de reconstruction rtro-auriculaire (Fig. 10).
Certains lambeaux ont leur vascularisation renforce par la
prsence dun pdicule artrioveineux dans leur attache cutane :
lambeau de Lon Dufourmentel ;
lambeau de Converse ;
lambeau de Washio ;
lambeau frontomdian dit lambeau indien ;
lambeau frontonasal de Rieger Marchac.
Dautres nont mme pratiquement plus de peau autour du
pdicule artrioveineux (Fig. 11).
lambeau htrolabial dEslander-Abb ;
lambeau htropalpbral.
Lambeaux cutans vascularisation

par la profondeur (Fig. 12)
Lambeaux pdicule sous-cutan [30]
Lambeau cerf-volant o lapport vasculaire nest pas
isol mais transite par le tissu sous-cutan sous-jacent au
lambeau.
Lambeau vascularisation musculocutane

Peu frquents la face, on peut citer :
lambeau du platysma ou peaucier du cou (Baron-Tessier) ;
lambeau musculocutan du sterno-clido-mastodien.
Lambeaux en lot ou Island-Flap (Fig. 13) [31-35]
Figure 9.
Stomatologie
Ncrose distale dun lambeau.
Lambeau base temporale superficielle pour reconstruction

de cuir chevelu antrieur [34, 35].
Lambeau parital de reconstruction sourcilire.
Lambeau frontal mdian en lot.
Lambeau nasognien en lot.
Lambeau sous-mental [12-15].
Figure 10. Lambeau vascularisation priphrique.

A. Dessin de lexrse et du lambeau.
B. Exrse.
C. Libration du lambeau.
D. Lambeau en place.
E. tat clinique 1 an aprs lintervention.
Figure 11. Lambeau vascularisation priphrique axe par un pdicule artrioveineux supratrochlaire.
A. Dessin de lexrse et du lambeau.
B. Exrse.
C. Libration du lambeau.
D. Lambeau en place.
Pour tous ces lambeaux, il est capital de se souvenir que la

prsence dune veine est indispensable. Tout manquement
cette rgle entrane la ncrose du lambeau. Cest seulement au
niveau de la lvre que la topographie pratiquement plexiforme
du systme veineux permet lvacuation sanguine du lambeau
htrolabial.
Prothses dexpansion et vascularisation

cutane
Habituellement, la prothse dexpansion est glisse dans le
tissu sous-cutan sans axe vasculaire : elle provoque une
hyperthermie retrouve par photoplthysmographie et thermographie traduisant une augmentation de la densit vasculaire.
Parfois, la prothse dexpansion est glisse sous un territoire
prsentant un axe vasculaire : elle induit une augmentation de
calibre de cet axe.
Au total cependant, il est prudent de tracer les lambeaux sur
la peau distendue par lexpansion en ne comptant que sur la
vascularisation dermique ; une attitude contraire risquerait

dentraner des dboires.
Transplants par microanastomose vasculaire [36]

Bien entendu, leur ralisation ncessite une connaissance
prcise des diffrents vaisseaux. Quelques zones donneuses
faciales ont t dcrites, mais elles sont peu utilises car la
mutilation au niveau de la face est toujours importante.
Au niveau du cuir chevelu, les transferts sont possibles, mais
la surface utilisable est peu tendue et les indications doivent
tre soigneusement peses et mises en balance avec les possibilits des lambeaux classiques.
Greffes faciales
Interventions dexception lheure o nous crivons ces
lignes elles concrtisent la ralisation dun certain rve, mais
impliquent, lvidence lidal de la connaissance anatomique
et chirurgicale.
Stomatologie
Figure 12. Lambeau vascularisation par la profondeur/lambeau vascularisation par le tissu

sous-cutan : lambeau de Pers.
A. EOA basocellulaire multircidiv.
B. Dessin de lexrse et du lambeau.
C. Lambeau en place.
D. tat clinique distance.
Figure 13. Lambeau vascularisation par la profondeur/lambeau vascularisation axe pdiculaire

sous-cutane ou lambeau en lot : EOA basocellulaire multircidiv.
A. Exrse faite et lambeau isol.
B. Mise en place du lambeau.
C. Lambeau en place.
D. tat clinique distance.
Stomatologie
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
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B. Ricbourg, Professeur des Universits, chef du service de chirurgie maxillofaciale et de stomatologie (bricbourg@chu-besancon.fr).
CHU de Besanon, boulevard Fleming, 25030 Besanon cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ricbourg B. Vascularisation cutane de la face et du cuir chevelu. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Stomatologie, 22-001-C-50, 2007.

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10
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Autovaluations
Stomatologie
Stomatologie
[22-003-H-10]
Arcades dentaires permanentes
Grard Bresson : Charg de cours la facult de chirurgie dentaire Paris VII, service d'anatomie
dentaire
Jean Romerowski : Professeur la facult de chirurgie dentaire Paris VII, responsable du service
d'anatomie dentaire
Facult d'odontologie-chirurgie dentaire, 5, rue Garancire, 75006 Paris France
Les arcades dentaires sont reprsentes ici selon les trois plans crniens de rfrence :
plan frontal (fig. 1 et 2), plan sagittal (fig. 3 et 4) et plan horizontal (fig. 5 et 6). Dans
chaque plan, l'axe gnral des dents est inscrit : il reprsente une direction moyenne qui
n'a rien d'absolu. Les inclinaisons des axes coronoradiculaires de chaque unit dentaire par
rapport la verticale dans le plan sagittal et dans le plan frontal sont donnes avec des
valeurs extrmes qui tiennent compte des valuations de diffrents auteurs (fig. 7 et 8).
Enfin, l'organisation des arcades et les relations occlusales sont traites par ailleurs
(Encycl. Md. Chir. [Paris-France], Stomatologie-Odontologie I, 22-003-P-10).
Fig 1 :
Fig 1 :
Les arcades dentaires dans le plan frontal. Observation par la face vestibulaire.
Fig 2 :
Fig 2 :
Les arcades dentaires dans le plan frontal. Observation par la face linguale.
Fig 3 :
Fig 3 :
Les arcades dentaires dans le plan sagittal. Observation par la face vestibulaire.
Fig 4 :
Fig 4 :
Les arcades dentaires dans le plan sagittal. Observation par la face linguale.
Fig 5 :
Fig 5 :
L'arcade dentaire maxillaire dans le plan horizontal.
Fig 6 :
Fig 6 :
L'arcade dentaire mandibulaire dans le plan horizontal.
Fig 7 :
Fig 7 :
Orientation des axes coronoradiculaires de chaque unit dentaire dans le plan frontal (valeurs
extrmes).
Fig 8 :
Fig 8 :
Orientation des axes coronoradiculaires de chaque unit dentaire dans le plan sagittal (valeurs
extrmes).
22-003-P-10
Articulation dentodentaire et fonction

occlusale
B. Tavernier, J. Romerowski, E. Boccara, C. Azevedo, G. Bresson
Les notions de structure et dadaptation sont des caractristiques propres aux tres vivants (Konrad
Lorenz, 1973). Lappareil manducateur, comme tous les lments constitutifs de ltre humain,
nchappe pas cette rgle. Lanatomie de locclusion et de larticulation dentodentaire doit tre
analyse selon laspect fonctionnel de la manducation. Les proprits remarquables des organismes
vivants sont troitement conditionnes par leurs structures. Toute modification structurelle entrane des
variations, voire la perte de lactivit biologique. Certains organes, bien que faisant partie dun systme
complexe, sont des units structures et peuvent tre tudis en dehors de leur contexte systmatique. La
dent, en tant quorgane, peut tre divise en units structurales, dont ltude permet dclairer le
fonctionnement. Locclusion stablit la fin du mouvement de fermeture ; lors de la mastication et de la
dglutition. Larticulation dentodentaire fonctionne au dbut et pendant le mouvement de fermeture lors
de la section du bol alimentaire par exemple. Enfin, larticulation dentodentaire fonctionne lors de ce que
lon a encore coutume dappeler parafonctions comme les crispations, bruxismes ou mchonnements.
Elle implique par consquent des relations de contacts dentodentaires. Lensemble de ces relations doit
tre tudi tant du point de vue statique (intercuspidie) que sur le plan de la cinmatique mandibulaire
(intercuspidation). Locclusodontologie est un domaine complexe qui ne peut pas se restreindre la seule
tude des contacts dentodentaires. Un grand nombre de principes tentent et participent la
comprhension de ce domaine. Lanalyse de ces principes montre leur faible niveau de preuve.
Larticulation dentodentaire nest pas fige. Elle stablit avec la dentition, et fonctionne avec la denture.
Cest une caractristique intrinsque de lindividu. Toute introduction dun lment interfrant avec
locclusion entrane un dysfonctionnement de lappareil manducateur, voire une adaptation. Ltude,
partir de lanatomie dentaire prsente ici, est effectue par rapport une normalit idalise qui peut
servir de base la comprhension de loccluodontologie.
Mots cls : Intercuspidie ; Relation maxillomandibulaire ; Appareil manducateur ; Articulation dentodentaire
Plan
Intercuspidie
Anatomie incisive et canine
Physiologie incisive et canine
Anatomie occlusale des units cuspides

Topographie et dfinitions
Anatomie descriptive
2
2
2
Physiologie de laire occlusale
Organisation des arcades

Agencement dans le plan horizontal
Agencement dans le plan sagittal
Agencement dans le plan frontal
5
6
6
6
Relations statiques interarcades

Relations antrieures
Relations postrieures
Relations maxillomandibulaires
Relations mandibulomaxillaires
7
7
7
8
9
Relations cinmatiques
Mouvement de propulsion
Mouvements de latralit
Stomatologie
10
10
10
Rle des canines

Protection canine
Protection de groupe antrieur
Protection de groupe postrieur
10
11
12
12
Enveloppe des mouvements extrmes et trajectoires

fonctionnelles
13
Intercuspidie
[1-4]
Lintercuspidie est ralise lorsque toutes les units dentaires

mandibulaires entrent en contact avec les units dentaires
antagonistes maxillaires. Cest locclusion habituelle ou occlusion de fonction. Ainsi, toutes les morphologies se trouvent
impliques dans ce type de relation.
Anatomie incisive et canine
[5-7]
Le groupe incisivocanin est caractris par lexistence dun

bord libre qui, au niveau canin, se ddouble pour crer les
versants dune cuspide [8-11]. Il est intressant de noter que ces
dernires structures au niveau mandibulaire sont concernes par
22-003-P-10 Articulation dentodentaire et fonction occlusale
Figure 1. Les crtes marginales des faces linguales sont de plus en plus
convexes partir de la crte marginale msiale de lincisive centrale
jusqu la crte marginale distale de la canine maxillaire.
Figure 2. Laire occlusale est limite par larte marginale. M : versant

msial ; D : versant distal.
les contacts dentodentaires au cours de lintercuspidie et de

lintercuspidation. Au niveau de larcade maxillaire, les crtes
marginales msiales et distales qui bordent les fosses linguales
assurent les contacts. Il sagit de structures longitudinales dans
le sens incisivocervical, convexes dans le sens msiodistal. De ce
point de vue, lobservation dune denture naturelle non abrase
montre quen allant de la crte marginale msiale de lincisive
mdiale jusqu la crte marginale distale de la canine, ces
structures deviennent de plus en plus convexes (Fig. 1). Cette
observation a probablement des consquences fonctionnelles
qui ont t quelque peu obres.
Physiologie incisive et canine
[12]
Le rle essentiel des incisives et des canines concerne la

rduction de volume du bol alimentaire (section et dilacration)
afin de permettre lcrasement de celui-ci par les units cuspides. Leur participation la phase terminale de lintercuspidation est minemment critique : ceci sera analys au cours de
ltude cinmatique.
Figure 3. Lunit cuspidienne de Payne se compose dune pointe (1),

dun versant msial (2), dun versant distal (3), dun versant priphrique
(4) et dun versant central (5).
Anatomie occlusale des units

cuspides
Elle concerne les units dentaires cuspides tant au maxillaire
qu la mandibule et constitue leur partie fonctionnelle essentielle. Elle participe fondamentalement larticulation dentodentaire et locclusion. Cest elle qui assure essentiellement
larrt du mouvement dlvation de la mandibule au cours du
mouvement de fermeture.
Topographie et dfinitions
Constitue par la conjonction de structures convexes, laire
occlusale dune unit cuspide est limite par larte marginale
(le terme table occlusale suppose des surfaces planes, ce qui
est impropre la notion de convexit qui prside la composition des faces occlusales) [13, 14]. Cette ligne fictive runit les
sommets cuspidiens par lintermdiaire des versants cuspidiens
msiaux et distaux, et par la ligne fatire des crtes marginales
(Fig. 2). Toutes les structures appartenant laire occlusale sont
dites centrales. Les autres structures sont par consquent
priphriques (les termes internes et externes sont
improprement utiliss dans le langage courant : en effet, aucune
des structures concernes ne se trouve lintrieur de la dent
[ internes ]. Elles se situent toutes la surface de celle-ci. Elles
sont donc toutes externes ).
Anatomie descriptive
Les aires occlusales peuvent tre considres comme constitues de deux types de structure : les cuspides et les crtes
marginales.
Les cuspides sont des minences caractre pyramidal : elles
comportent un sommet, un versant central, un versant msial,
Figure 4. Laffrontement de deux surfaces convexes nassure aucune

stabilit.
un versant distal et un versant priphrique (unit fonctionnelle

de Payne [15]) (Fig. 3). Sur le plan fonctionnel, il est possible de
distinguer deux types de cuspides : les cuspides primaires et les
cuspides secondaires [16-20].
Les cuspides linguales maxillaires et les cuspides vestibulaires
mandibulaires constituent le groupe des cuspides primaires,
appeles galement cuspides dappui ou encore cuspides de
centre. Lorsque les arcades dentaires sont en intercuspidie, ces
structures tablissent des relations avec des zones rceptrices
antagonistes : fosses centrales, fossettes proximales ou embrasures occlusales. Elles ont essentiellement un rle de stabilisation
et de calage des arcades dentaires au cours de la dglutition
(Fig. 46) et participent lcrasement du bol alimentaire au
cours de la mastication. Cette dernire fonction ncessite, en
dehors dune grande efficacit, une possibilit dchappement
du bol alimentaire. Pour rpondre la mise en uvre de ces
fonctions, les cuspides primaires sont, cet gard, minemment
convexes (Fig. 7).
Stomatologie
Articulation dentodentaire et fonction occlusale 22-003-P-10
Figure 5. La rencontre dune surface convexe avec deux surfaces

convexes nvite la rotation que dans un plan.
Figure 8. La pointe cuspidienne des cuspides secondaires se situe en

dehors des relations dentodentaires antagonistes. Par son versant priphrique, la cuspide maintient la joue (cuspide vestibulaire maxillaire) ou
la langue (cuspide linguale mandibulaire) lcart des aires occlusales.
Figure 6. Une surface convexe en relation avec trois surfaces convexes
assure un calage et simultanment lchappement du bol alimentaire.
Figure 7. Le caractre morphologique fondamental de la cuspide primaire est une convexit marque dans tous les sens.
Les cuspides secondaires, ou cuspides de prhension ou

encore cuspides de guidage, sont les cuspides vestibulaires
maxillaires et les cuspides linguales mandibulaires. Elles
prsentent une pointe cuspidienne qui se situe toujours en
dehors de laire occlusale antagoniste lors de lintercuspidie.
Elles contribuent la protection des lvres, des joues (arcade
maxillaire) et de la langue (arcade mandibulaire), par lintermdiaire de leur portion priphrique (Fig. 8). Elles participent au
maintien du bol alimentaire sur laire occlusale au cours de la
mastication, par lintermdiaire de leur portion centrale (Fig. 9).
Leur morphologie est plus acre, peine convexe (Fig. 10). Les
versants cuspidiens msiaux et distaux, tout en demeurant
convexes, ont tendance tre rectilignes (Fig. 10).
Les crtes marginales limitent dans les rgions proximales laire
occlusale. Ce sont des structures hmicylindriques, allonges
dans le sens vestibulolingual (Fig. 11). Elles comportent un
versant central qui forme la paroi de la fossette proximale et un
versant priphrique qui constitue lune des limites de lembrasure occlusale. Les crtes marginales de deux dents contigus
prsentent un caractre de symtrie par rapport un plan
tangent passant par la zone proximale de contact (Fig. 12).
Ainsi, toutes les structures dcrites sont convexes dans leur
ensemble. Leur juxtaposition donne naissance aux dpressions
importantes de laire occlusale. Les sillons sont forms par la
conjonction dune ou de plusieurs surfaces convexes (Fig. 13).
La conjonction de trois surfaces convexes induit une fossette
(Fig. 14). Une fosse centrale est le rsultat de la conjonction de
trois ou de quatre convexits (Fig. 15). Les fosses nexistent que
Stomatologie
Figure 9. Au cours de la mastication, la cuspide secondaire maintient le

bol alimentaire sur laire occlusale (do le terme de cuspide de prhension qui lui est galement donn).
Figure 10. Le caractre fondamental de la cuspide secondaire est de

prsenter des formes de contours peu convexes, tendance rectiligne et
dveloppe.
sur les molaires maxillaires et mandibulaires. Elles se situent au

centre de laire occlusale et constituent les zones rceptrices
spcifiques de certaines cuspides primaires lors de locclusion.
Dautres structures convexes, appeles bulbes secondaires ou
bulbes accessoires, se situent de part et dautre des versants
centraux des cuspides (Fig. 16). Il sagit de petites coules
Figure 11. La crte marginale limite laire occlusale au niveau des parois
proximales : cest une structure hmicylindrique.
Figure 12. Les crtes marginales de deux dents adjacentes obissent

la rgle de symtrie (effet de miroir).
Figure 13.
un sillon.
La conjonction de deux surfaces convexes donne naissance
Figure 15. Une fosse centrale nat de la conjonction de trois ou quatre

surfaces convexes.
Figure 16. Les structures accessoires (bulbes et sillons) augmentent

laction scante des aires occlusales et les possibilits dchappement du
bol alimentaire mises en uvre par les structures principales.
Figure 17. Laire occlusale occupe les 4/7es centraux (B et C) du plus

grand diamtre vestibulolingual. V : face vestibulaire ; L : face linguale.
(rgle des un septime). Enfin, toutes les aires occlusales dune

mme arcade ont sensiblement la mme dimension dans le sens
vestibulolingual (Fig. 19).
Physiologie de laire occlusale
Figure 14. La conjonction de trois surfaces convexes induit une fossette

triangulaire proximale.
dmail, limites par des sillons fond mousse : les sillons

secondaires ou sillons accessoires. Leur prsence augmente
lefficacit manducatrice des units cuspides.
Si le plus grand diamtre vestibulolingual est partag en sept
parties gales, laire occlusale occupe sensiblement les quatre
septimes centraux (Fig. 17). La cuspide primaire occupe les
quatre septimes du plus grand diamtre. Les trois septimes
sont occups par la cuspide secondaire. Laire occlusale est
dporte dans son ensemble vers les cuspides secondaires
(Fig. 18), cest--dire vers la face vestibulaire sur les units
maxillaires, et vers la face linguale sur les units mandibulaires
Lors de la fonction de mastication et de dglutition, laction

de lensemble des structures a pour objectif lefficacit maximale [21]. Ainsi, les contacts interarcades favorisent un calage
qui permet la contraction des muscles au cours de la dglutition. Sagissant de la mastication, le cheminement du bol
alimentaire sinscrit dans un parcours strict : aprs que le
volume a t suffisamment rduit par laction scante des
groupes incisivocanins, les aliments, comprims au niveau des
aires occlusales dans les couloirs forms par les gouttires
intercuspidiennes antagonistes, sont crass par le retour vers
lintercuspidie (Fig. 20). Ils cheminent le long des sillons
intercuspidiens et schappent par les espaces laisss vacants
entre cuspides vestibulaires et linguales antagonistes (Fig. 21). Ils
sont repris en charge et ramens sur les aires occlusales par des
mouvements complexes de la langue et des joues. Le processus
se droule de manire lgrement diffrente dans lespace
interproximal. Laction compressive de la cuspide oblige le bol
alimentaire se diriger, soit sur le versant central de la crte
marginale antagoniste et revenir sur laire occlusale, soit
Stomatologie
Figure 18. Laire occlusale est dporte dans son ensemble vers la face
vestibulaire (V) larcade maxillaire et vers la face linguale (L) larcade
mandibulaire.
Figure 21. Au niveau des units dentaires, le bol alimentaire est dflchi
sur les versants priphriques des cuspides.
Figure 22. Au niveau des embrasures, la dflexion du bol alimentaire

cras seffectue sur la papille interdentaire.
Figure 19. Sur une mme arcade, toutes les aires occlusales des units
cuspides ont sensiblement le mme diamtre vestibulolingual.
Figure 23. Les pressions appliques sur la face occlusale dune dent se
transmettent aux tissus de soutien, dabord lintrieur de la dent
concerne, mais galement, grce aux zones proximales de contact, aux
units dentaires adjacentes. Chaque dent est paule par ses voisines
dans les charges quelle subit.
Figure 20. Le bol alimentaire est dabord cras entre les aires occlusales antagonistes.
Organisation des arcades
scouler par lembrasure occlusale en direction de lembrasure

vestibulaire ou en direction de lembrasure linguale pour se
dflchir sur la papille interdentaire (Fig. 22).
Ainsi, la fonction passive de la zone interproximale de
contact na, entre autres, de rle jouer que dans la protection
des tissus parodontaux. Ces phnomnes fonctionnels sont
rvlateurs de limportance de la rhabilitation morphologique
des embrasures en odontologie restauratrice.
Bien quil soit possible dtablir une relation particulire la

fonction pour chaque structure constitutive des units dentaires
et une corrlation individuelle de lanatomie des dents avec leur
physiologie, lvidence, les units dentaires ne peuvent pas
fonctionner sparment les unes des autres. Lagencement intraarcades permet dtablir l unit fonctionnelle unimaxillaire ,
constitue dunits travaillant de faon solidaire. La continuit
des arcades est induite par lexistence de zones interproximales
de contact. Elle rpartit les efforts subis par une dent aux units
collatrales (De Stefanis) (Fig. 23).
Stomatologie
Figure 24. Dans le plan horizontal, les cuspides primaires, les cuspides
secondaires et les sillons de coalescence sont organiss selon des courbes
sensiblement parallles (a f).
Figure 25. Dans le plan sagittal, la courbe de Spee concerne, pour

certains auteurs, les cuspides vestibulaires maxillaires, pour dautres les
cuspides vestibulaires mandibulaires. Spee na en fait dcrit quune
courbe intressant les cuspides linguales maxillaires.
Agencement dans le plan horizontal

En raison de la relative quivalence des dimensions vestibulolinguales des aires occlusales dune mme arcade [20], il est
possible den dduire lexistence de courbes sensiblement
parallles dans le plan horizontal : courbe des cuspides primaires, courbe des cuspides secondaires et courbe des sillons de
coalescence (Fig. 24). Cette vision est toutefois rductrice, car la
courbe des cuspides linguales maxillaires subit une lgre
convergence vers la courbe des cuspides vestibulaires au niveau
des prmolaires (Fig. 24 D). la mandibule, cette convergence
est mme nettement plus prononce en raison de la rduction
du diamtre vestibulolingual des aires occlusales des prmolaires
(Fig. 24 C).
Agencement dans le plan sagittal

Partant de la cuspide vestibulaire de la premire prmolaire,
et se terminant en regard de la cuspide distale de la dernire
molaire, les cuspides des deux arcades sorganisent selon une
courbe, appele courbe de Spee, dont la concavit est dirige
vers le haut [22] (Fig. 25). Cet agencement ordonne une relative
convergence des axes coronoradiculaires des units cuspides
vers le centre de cette courbe. Cette notion est hrite de la
thorie de la sphre dveloppe au sicle dernier par George

Monson et dautres. Dans la ralit clinique, il semble que cette
courbe et lorientation axiale des units cuspides dans le sens
msiodistal soient le rsultat des forces appliques au cours de
la fonction aprs que chaque unit dentaire a effectu son
ruption et pendant que le tiers apical radiculaire effectue sa
calcification [23].
Agencement dans le plan frontal

Dans ce plan, la thorie de la sphre a voulu que se retrouvent des courbes concentriques dont les centres se trouveraient
au niveau de lapophyse crista-galli. En fait, lorganisation des
units dentaires dpend du niveau de la coupe tudie. En
regard des premires prmolaires, la ligne reliant les pointes
cuspidiennes maxillaires peut tre plane ou concave vers le bas.
En regard des secondes prmolaires maxillaires, la ligne reliant
les pointes cuspidiennes est droite ou convexe. Puis, la convexit saccrot en regard des premires, puis des secondes
molaires maxillaires (Wilson) [24] (Fig. 26).
Lorientation des axes coronoradiculaires des diffrentes
units cuspides est donc conditionne par lexistence de ces
Figure 26. Dans le plan frontal, la convexit de la courbe passant par les pointes cuspidiennes va en diminuant depuis les deuximes molaires jusquaux
premires prmolaires o elle peut sinverser. Lassociation de la courbe dans le plan sagittal et des courbes dans le plan frontal rpond au concept hlicode
dAckermann.
Stomatologie
Figure 27. Dans le plan horizontal, les relations antrieures interarcades

seffectuent entre bords libres mandibulaires et crtes linguales maxillaires. En raison de sa situation dans le plan sagittal, la canine mandibulaire
peut entrer en relation avec deux crtes linguales opposes (a) ou bien
avec la crte marginale msiale et larte linguale de son antagoniste (b)
(cf. Fig. 29).
Figure 28. Langle form par les axes coronoradiculaires des incisives
maxillaires et mandibulaires est de 135 5.
diffrentes courbes. La meilleure reprsentation de lassociation

des courbes dans le plan sagittal et dans le plan frontal semble
tre lorganisation des aires occlusales selon un hlicode [13]
(Fig. 26).
Relations statiques interarcades

Ltude des relations interarcades implique lexistence dune
situation clinique asymptomatique. Les dents doivent pouvoir
se rencontrer librement sans quaucun signe pathologique
naltre les rfrences nonces prcdemment. De manire
conventionnelle le terme dintercuspidie sera utilis en tant que
rfrence la normalit. Cette relation mandibulomaxillaire
conduit les units cuspides des contacts simultans et
dintensit quivalente. Les forces appliques aux units
dentaires ont, dans ces conditions, une rsultante superposable
aux axes coronoradiculaires des dents.
Relations antrieures
Dans le plan horizontal
Les incisives et canines entretiennent, comme les units
cuspides, au cours de lintercuspidie, des relations de contact
de type punctiforme. Lusure fonctionnelle transforme ces
contacts en des plages plus ou moins importantes.
Schmatiquement, les bords incisifs des dents antrieures
mandibulaires sont en contact avec les crtes marginales des
incisives et canines maxillaires (Fig. 27). En intercuspidie, toutes
les dents antrieures arrivent en contact simultanment et avec
la mme intensit. Certaines malpositions peuvent altrer la
qualit des relations interincisives. En tout tat de cause (et
pour des raisons fonctionnelles qui seront vues infra) les
canines mandibulaires doivent toujours tre en contact avec les
canines maxillaires en position de rfrence. Parce quelles se
situent au changement dorientation des arcades, elles participent au calage de la mandibule sur larcade maxillaire, tant dans
le plan frontal que dans le plan sagittal [17].
Dans le plan sagittal

Classiquement, cest--dire en classe I dAngle, en intercuspidie, laxe coronoradiculaire des incisives mdiales maxillaires et
mandibulaires forme un angle denviron 135 (Fig. 28). Cliniquement, langle form par les axes coronoradiculaires des
incisives est moins important que la morphologie particulire
des faces linguales maxillaires et des faces vestibulaires mandibulaires : il savre indispensable quexiste un angle fonctionnel
entre ces surfaces pour permettre le mouvement initial de
protrusion (voir infra : mouvements-tests de propulsion).
Stomatologie
Figure 29. Les contacts dentodentaires au niveau antrieur seffectuent

entre bords libres mandibulaires et structures convexes linguales maxillaires. Lincisive mdiale mandibulaire entre en contact par la partie msiale
de son bord libre avec la crte marginale msiale de lincisive mdiale
maxillaire. Lincisive latrale mandibulaire entre en contact avec la crte
marginale distale de lincisive mdiale maxillaire et avec la crte marginale
msiale de lincisive latrale maxillaire. Selon limportance du diamtre
msiodistal des incisives latrales, la canine mandibulaire entre en contact
soit avec la crte marginale distale de lincisive latrale maxillaire et la crte
marginale msiale de la canine maxillaire (a), soit avec la crte marginale
msiale et larte linguale de la canine maxillaire (b).
Dans le plan frontal

Les relations de contact stablissent entre le bord incisif de
lincisive mdiale mandibulaire et la crte marginale msiale de
lincisive mdiale maxillaire, entre le bord incisif de lincisive
latrale mandibulaire et la crte marginale distale de lincisive
mdiale maxillaire, et galement la crte marginale msiale de
lincisive latrale maxillaire. Les relations entre canines dpendent essentiellement de la valeur des diamtres msiodistaux
des incisives : soit que le versant msial de la canine mandibulaire entre en relation avec la crte marginale distale de
lincisive latrale maxillaire, tandis que le versant distal de la
canine mandibulaire entre en relation avec la crte marginale
msiale de la canine maxillaire, soit que le versant canin msial
mandibulaire entre en contact avec la crte marginale msiale
de la canine maxillaire, alors que le versant canin distal
mandibulaire entre en relation avec larte linguale de la canine
maxillaire (Fig. 29).
Relations postrieures
Les cuspides primaires entrent en occlusion en intercuspidie.
Elles ont des relations de contact avec des zones rceptrices qui
peuvent tre de trois types : fosses centrales, fossettes proximales
ou embrasures occlusales. Toutefois, il est important de noter
Figure 32. La relation dune cuspide dcentre peut se faire avec une
fossette proximale de larcade antagoniste : cest la relation dune dent
une dent.
Figure 30. La relation dune cuspide msiolinguale maxillaire avec une

fosse centrale antagoniste constitue un verrou docclusion maxillomandibulaire.
Figure 33. La relation dune cuspide dcentre peut se faire avec une
embrasure occlusale oppose : cest la relation dune dent deux dents.
Verrous docclusion
Figure 31. La relation dune cuspide distovestibulaire mandibulaire

avec une fosse centrale antagoniste tablit un verrou docclusion mandibulomaxillaire.
que, aucun moment, la pointe des cuspides nest concerne

par des relations de contact avec les structures antagonistes.
Lobservation clinique permet de distinguer des cuspides
primaires de qualit diffrente selon les zones rceptrices
antagonistes. Ainsi, les cuspides primaires qui entrent en
relation avec une fosse centrale constituent avec ces dernires
structures les verrous docclusion. Il sagit des cuspides msiolinguales des molaires maxillaires (verrous docclusion maxillomandibulaires) (Fig. 30) et des cuspides distovestibulaires des
molaires mandibulaires (verrous docclusion mandibulomaxillaires) (Fig. 31).
Toutes les autres cuspides primaires : cuspides linguales des
prmolaires maxillaires, cuspides distolinguales des molaires
maxillaires, cuspides vestibulaires des prmolaires mandibulaires
et cuspides msiovestibulaires des molaires mandibulaires,
peuvent se trouver dans deux situations :
soit en relation avec une fossette proximale antagoniste : la
relation est alors de type cuspide-fossette (Fig. 32) ;
soit en relation avec une embrasure occlusale antagoniste : la
relation est alors de type cuspide-embrasure (Fig. 33).
Relations maxillomandibulaires
Elles concernent larticulation des cuspides primaires maxillaires avec des zones rceptrices antagonistes.
Chaque verrou docclusion est mis en uvre par la relation

des cuspides msiolinguales des molaires maxillaires avec les
fosses centrales des molaires mandibulaires antagonistes. Les
contacts sont obtenus par lintermdiaire des versants msiaux,
distaux et centraux des cuspides. Les versants msiaux et distaux
des cuspides maxillaires entrent en relation avec les versants
centraux des cuspides linguales mandibulaires. Le versant
central maxillaire est, quant lui, en relation avec le versant
central de la cuspide distovestibulaire mandibulaire (Fig. 34, 35).
Autres cuspides primaires

Relation cuspide-embrasure
Dans ce type de relation, chaque cuspide primaire maxillaire
entre en relation de contact, par lintermdiaire de son versant
msial et de son versant distal, avec les versants priphriques
des crtes marginales qui limitent lembrasure occlusale antagoniste (Fig. 34). Cette relation est galement appele relation de
une dent deux dents . Elle reprsente plus de 85 % des cas
rencontrs en denture naturelle.
La relation cuspide-embrasure est trs souvent controverse
en raison du risque dinjection daliments dans lespace interdentaire au cours de la mastication. Cette assertion est dmentie
par les faits cliniques. En fait, cette relation est parfaitement
viable dans la mesure o existent une continuit de larcade,
grce lexistence de zones proximales de contact, et un calage
li la prsence de verrous docclusion (cf. supra) (Fig. 23).
Relation cuspide-fossette
Dans ce type de relation, la cuspide primaire maxillaire entre
en relation avec la fossette proximale msiale mandibulaire
antagoniste. Les contacts seffectuent entre le versant cuspidien
distal maxillaire et le versant central de la crte marginale
Stomatologie
Figure 34. Relations statiques maxillomandibulaires : les cuspides primaires maxillaires, non concernes par les verrous docclusion, sont en
relation avec des embrasures occlusales mandibulaires.
Figure 36. Relations statiques mandibulomaxillaires : les cuspides primaires mandibulaires, non concernes par les verrous docclusion, sont en
relation avec des embrasures occlusales maxillaires.
Figure 35. Relations statiques maxillomandibulaires : les cuspides primaires maxillaires, non concernes par les verrous docclusion, sont en
relation avec des fossettes triangulaires distales mandibulaires.
Figure 37. Relations statiques mandibulomaxillaires : les cuspides primaires mandibulaires, non concernes par les verrous docclusion, sont en
relation avec des fossettes triangulaires msiales maxillaires.
mandibulaire dune part, et entre le versant cuspidien msial

maxillaire et le versant central de la cuspide linguale mandibulaire antagoniste dautre part (Fig. 35). Cette situation dite de
une dent une dent se rencontre dans les relations de classe
II dAngle.
intercuspidie, les versants cuspidiens msiaux et distaux

maxillaires entrent en contact avec les versants centraux des
cuspides vestibulaires maxillaires (Fig. 36, 37). Les versants
centraux des cuspides vestibulaires mandibulaires entrent en
contact avec les versants centraux des cuspides msiolinguales
maxillaires.
Relations mandibulomaxillaires
Elles concernent larticulation des cuspides primaires mandibulaires avec les zones rceptrices maxillaires.
Autres cuspides primaires
Verrous docclusion
Dans ce type de relation, les cuspides sont diriges vers les

embrasures occlusales antagonistes, et les contacts sont du
mme type que ceux dcrits pour les relations maxillomandibulaires (Fig. 36).
Les verrous docclusion sont crs par la mise en relation des

cuspides distovestibulaires des molaires mandibulaires avec les
fosses centrales des molaires maxillaires antagonistes. En
Stomatologie
Relation cuspide-embrasure
Figure 39. Dans le mouvement-test de protrusion, seules les incisives

sont en contact.
Il est ncessaire de noter que les diffrents mouvementstests, effectus en clinique ou au laboratoire de prothse, se
droulent linverse des mouvements physiologiques : de
lintercuspidie vers des positions excentres, alors quau cours de
la fonction, les dplacements sont centriptes. Il est suppos
que mouvements-tests et mouvements fonctionnels sont
superposables, mais ce nest pas dmontr. Toutefois, en raison
des contingences cliniques, il nest possible dutiliser que les
mouvements-tests.
Mouvement de propulsion
Figure 38. Les relations cuspide-fossette et cuspide-embrasure peuvent
coexister sur une mme arcade condition quexistent des verrous
docclusion.
Relation cuspide-fossette
Dans ce type de relation, les cuspides primaires mandibulaires
sorientent vers les fossettes msiales des units cuspides
maxillaires. La relation de contact seffectue entre versant msial
de la cuspide vestibulaire mandibulaire et versant central de la
crte marginale maxillaire, entre versant distal de la cuspide
vestibulaire mandibulaire et versant central de la cuspide
vestibulaire maxillaire, et, enfin, entre versant central de la
cuspide vestibulaire mandibulaire et versant central de la
cuspide linguale maxillaire (Fig. 37).
Il nexiste pas de rgle imprative concernant les relations de
ces cuspides : la relation cuspide embrasure et la relation
cuspide fossette sont physiologiquement acceptables et acceptes. De plus, elles peuvent parfaitement cohabiter sur une
mme arcade [19] (Fig. 38).
Relations cinmatiques
Ds quune partie du corps humain entre en mouvement, le
contrle et la rgulation du dplacement seffectuent grce au
phnomne de rtroaction (feedback). En effet, le systme
nerveux central est inform pas pas de la position spatiale de
los en mouvement et des diverses contractions et dcontractions quil doit faire subir aux muscles moteurs, par une srie de
capteurs nerveux varis : les propriocepteurs. Lensemble de
lappareil manducateur nchappe pas cette rgle. Tous les
lments de lensemble musculo-odonto-articulaire sont pourvus
de nombreuses terminaisons nerveuses, spcifiquement dvolues
la rgulation de la cinmatique mandibulaire. Parmi les
capteurs nerveux, certains sont plus particulirement chargs de
renseigner le systme nerveux central sur la position spatiale de
la mandibule lorsque les dents ne sont pas en contact : propriocepteurs des articulations temporomandibulaires, fuseaux
neuromusculaires, etc. Dautres interviennent plus spcifiquement dans la phase terminale de la mise en occlusion : les
propriocepteurs desmodontaux. En effet, il a t montr que la
proprioception desmodontale va en dcroissant de lincisive
mdiale la dernire molaire [18, 25]. Si les travaux rcents sur
la mastication [26] sont examins la lumire des incidences
proprioceptives vues prcdemment, le rle du secteur antrieur
permet de dfinir les diffrents types de relation cinmatique
mandibulomaxillaire.
Ainsi, lanatomie dentaire occlusale nest implique que dans
la partie terminale des mouvements physiologiques.
10
La mandibule est projete en avant suivant une trajectoire

sensiblement parallle au plan sagittal mdian, guide par le jeu
neuro-musculo-articulaire. Lorsque ce mouvement seffectue
avec des contacts dentodentaires, on parle alors de protrusion
ou de proclusion [27]. Le mouvement physiologique de lincision
seffectue en sens inverse. Au cours de la partie terminale du
mouvement fonctionnel, les bords incisifs des incisives mandibulaires glissent sur les crtes marginales des faces linguales des
incisives maxillaires (Fig. 39).
Contrl par la proprioception desmodontale, conduit par les
relations interincisives, le mouvement se termine en position
dintercuspidie.
Durant ce trajet, seules les incisives sont en contact, les dents
cuspides nintervenant quau moment ultime de lintercuspidie. Ce type de relation cinmatique dentodentaire peut tre
considr comme une protection incisive.
Du fait du contexte anatomophysiologique qui prside la
mise en uvre de ce dplacement particulier, le corps mandibulaire neffectue pas une translation homothtique. Lanalyse
gomtrique du mouvement de propulsion montre, dans une
premire phase, un abaissement rapide de la trajectoire condylienne alors que le trajet incisif est moins inclin : lensemble du
corps mandibulaire effectue une rotation autour des bords
incisifs mandibulaires (Fig. 40).
Dans la seconde phase du mouvement de propulsion, la
trajectoire condylienne devient moins pentue alors que le trajet
antrieur devient plus vertical : le corps mandibulaire effectue
alors une rotation globale en sens inverse. (Fig. 41). Cest la
rotation de la premire phase du mouvement de propulsion qui
impose la ncessit de langle fonctionnel dcrit par Wirth
(Fig. 42, 43).
Mouvements de latralit
Au cours de la mastication, la mandibule effectue dabord un
mouvement sensiblement vertical dabaissement, se dplace
ensuite latralement du ct du bol alimentaire, puis le retour
vers lintercuspidation se ralise. L encore, cest dans la partie
terminale du cycle quinterviennent les diffrentes morphologies dentaires en antagonisme fonctionnel. Le ct impliqu est
celui vers lequel seffectue le dplacement mandibulaire (ct
travaillant). Du ct oppos, il nexiste aucune relation de
contact interarcades (ct non travaillant). En dehors de la
canine, les incisives ne sont jamais impliques dans ce dplacement. Quelquefois, elles peuvent accompagner la canine.
Rle des canines

En raison de la hauteur importante de leur couronne, de leur
implantation radiculo-osseuse singulirement puissante, de leur
situation au changement dorientation de larcade, de leur
Stomatologie
Figure 40. Au cours de la phase initiale du mouvement de protrusion, le

condyle mandibulaire parcourt une trajectoire tendance verticale tandis
que les bords incisifs mandibulaires se dplacent sur la partie la plus
horizontale des faces linguales maxillaires. Ce phnomne induit une
rotation du corps mandibulaire et un changement dorientation de laxe
coronoradiculaire des incisives mandibulaires vers lavant. Pour viter
toute contrainte, il est ncessaire quexiste langle fonctionnel a.
Figure 41. Au cours de la phase suivante, le condyle mandibulaire

parcourt une trajectoire plus horizontale alors que la trajectoire des bords
incisifs mandibulaires devient plus verticale. Lensemble du corps mandibulaire effectue une rotation dans le sens inverse de celle de la phase
initiale.
proprioception desmodontale particulirement dveloppe, les

canines interviennent de manire privilgie dans les mouvements de diduction : elles reprsentent la premire relation
dentodentaire du mouvement dintercuspidation [28] . Leurs
rcepteurs desmodontaux renseignent constamment le systme
nerveux central sur la position spatiale de la mandibule et
provoquent la rponse musculaire approprie. Dautres units
dentaires peuvent accompagner la canine dans la trajectoire
mandibulaire terminale, mais il est impratif que les canines
jouent leur rle [29].
Protection canine
Lorsque les canines interviennent seules dans la partie
terminale du mouvement fonctionnel, et quaucune autre dent
nentre en relation de contact avant lintercuspidie, la relation
cinmatique est de type protection canine (Fig. 44). Lors des
Stomatologie
Figure 42. Au niveau des units cuspides, la ncessit dun angle

fonctionnel (a) entre la face vestibulaire mandibulaire et la face linguale
maxillaire est impose par la cinmatique mandibulaire.
Figure 43. Langle fonctionnel (a) permet le dplacement des units

antrieures sans contrainte au cours du mouvement mandibulaire de
protrusion.
Figure 44. Dans le mouvement mandibulaire de latralit, si les canines

interviennent seules dans les contacts glissants, la relation cinmatique est
une protection canine pure.
mouvements-tests, en clinique ou au laboratoire de prothse, le

mouvement centrifuge provoque la dsocclusion immdiate des
dents postrieures. Lenregistrement des trajectoires, laide
dun papier ou dune toile de marquage, donne des rsultats
diffrents selon la position relative des canines (Fig. 45, 46).
11
Figure 45. Dans une relation de type protection canine pure, lenregistrement des contacts indique les zones en relation en position de
rfrence sur les units cuspides et le contact glissant sur larte
linguale de la canine maxillaire. Cest la dsocclusion immdiate des
gnathologistes.
Figure 47. Au cours du mouvement de latralit, du fait de labaissement du condyle controlatral, le corps mandibulaire effectue un mouvement de rotation autour dun axe passant par le bord libre de la canine
maxillaire et le condyle homolatral. Pour permettre cette rotation sans
contrainte, un angle fonctionnel (a) est galement ncessaire entre face
vestibulaire mandibulaire et face linguale maxillaire.
Figure 48. Afin de permettre la rotation de lensemble du corps mandibulaire autour dun axe passant par la canine et par larticulation
temporomandibulaire et la canine mandibulaire, un angle fonctionnel
doit exister entre la face vestibulaire des units cuspides mandibulaires et
les versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires.
Figure 46. Dans une relation de type protection canine pure, en

fonction de la position relative des canines en antagonisme, le contact
glissant peut se drouler sur la crte marginale msiale, puis sur le versant
msial du bord libre de la canine maxillaire.
Comme cela a t montr pour le mouvement de propulsion

au niveau des incisives, le mouvement de latralit tant induit
par un mouvement dabaissement du condyle controlatral qui
aboutit la rotation du corps mandibulaire autour dun axe
commun au condyle homolatral et la canine mandibulaire,
lexistence dun angle fonctionnel entre la face vestibulaire de
la canine mandibulaire et la face linguale de la canine maxillaire se rvle indispensable (Fig. 47).
Pour des raisons similaires, au niveau des units cuspides, un
angle fonctionnel se rvle indispensable entre les faces vestibulaires mandibulaires et les versants centraux des cupides
vestibulaires maxillaires (Fig. 48).
Sur le plan de la pratique odontologique quotidienne, la
ncessit de lexistence dun angle fonctionnel au niveau des
units dentaires postrieures, implique que les units mandibulaires soient acheves avant leur antagoniste maxillaire. En effet,
une morphologie maxillaire acheve en premier conditionnerait
la trajectoire de latralit de la mandibule. Cette notion est
absolument critique dans la situation de protection de groupe
postrieure.
12
Figure 49. Au cours du mouvement mandibulaire de latralit, des

incisives peuvent accompagner la canine par des contacts glissants : il
sagit dune protection de groupe antrieur.
Protection de groupe antrieur

Au cours du mouvement fonctionnel ou au cours du
mouvement-test, une ou plusieurs incisives peuvent accompagner
les canines : il sagit alors dune protection de groupe antrieur
(Fig. 49).

De la mme manire, si une ou plusieurs units cuspides
accompagnent la canine, la relation cinmatique fonctionnelle
est alors une protection de groupe postrieur. La protection de
groupe postrieur est totale lorsque sont associes toutes les
units cuspides (Fig. 50). Dans le cas inverse, la protection de
groupe postrieur est partielle (Fig. 51). Lenregistrement des
trajectoires laide dun systme de marquage quelconque
Stomatologie
Figure 50. Dans une protection de groupe postrieur total, au cours du

mouvement de latralit mandibulaire, toutes les cuspides vestibulaires
mandibulaires accompagnent les canines par des contacts glissants sur les
cuspides vestibulaires maxillaires.
Figure 51. Dans une protection de groupe postrieur partiel, seules

quelques cuspides vestibulaires sont impliques dans les contacts continus.
Figure 53. En raison de lorganisation des relations interarcades dans le

plan sagittal, les contacts glissants peuvent seffectuer sur les crtes
marginales msiales, puis sur les versants msiaux des cuspides vestibulaires maxillaires.
tout tat de cause, tre transfr, sans risque, aucune autre

unit dentaire, en raison de la fragilit de leurs structures
dentaires, de leurs tissus de soutien et de linsuffisance de leur
proprioception desmodontale.
Enfin, la coexistence dune protection canine dun ct, et
dune protection de groupe postrieur du ct oppos, peut tre
parfaitement tolre. Toutefois, lors de reconstructions prothtiques, il parat souhaitable dharmoniser les deux cts sur le
plan des relations cinmatiques fonctionnelles [29].
Enveloppe des mouvements

extrmes et trajectoires
fonctionnelles
Figure 52. Les contacts glissants senregistrent habituellement sur les

versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires.
montre deux possibilits lies aux relations interarcades dans le

sens sagittal (Fig. 52, 53). Observes dans le sens centrifuge, au
niveau du versant central de la cuspide msiovestibulaire de la
premire molaire maxillaire, ces relations cinmatiques peuvent
donner lieu une classification diffrente (De Pietro) :
si la trajectoire enregistre mesure au moins 2 mm, il sagit
dune fonction de groupe totale ;
si le contact glissant mesure de 1 2 mm, il sagit dune
dsocclusion progressive ;
enfin, si le trajet enregistr mesure moins de 1 mm, la
dsocclusion est dite retarde.
Dsocclusion retarde et dsocclusion progressive ne sont en
fait que deux aspects dune protection de groupe postrieur
partielle. Cette classification implique ncessairement la
participation de la premire molaire maxillaire et carte toute
protection de groupe postrieur partielle o les prmolaires
seules accompagneraient la canine.
Labsence de participation de la canine au mouvement
mandibulaire de latralit (en raison dagnsie, de surplomb, de
malposition, etc.) est un facteur prdisposant la dysfonction
du complexe stomatognathique. Elle explique certaines mastications unilatrales et certains bruxismes. Les diffrentes
situations qui en rsultent, si elles sont tolres, sont strictement adaptatives. Le rle prpondrant des canines ne peut, en
Stomatologie
Toute lhistoire de lodontologie a t domine par la recherche sur la cinmatique tout fait particulire de lappareil
manducateur [30-35]. En effet, aucune partie du corps humain ne
comporte un systme de mobilisation qui repose sur deux
articulations fonctionnant simultanment. Au point de dpart,
limportante difficult qui consiste trouver des rfrences pour
la restauration de bouches totalement dentes a eu pour
consquence dorienter les investigations uniquement sur la
cinmatique des articulations temporomandibulaires et sur sa
rsultante au niveau de larticulation dentodentaire. De plus, les
moyens techniques utiliss en leur temps ne permettaient que
des systmes graphiques appliqus chaque plan de lespace
(plan frontal, plan sagittal et plan horizontal) sans que jamais
la recomposition spatiale puisse tre effectue. Il en fut ainsi de
larc gothique de Gysi dans le plan horizontal [13], du schma de
Posselt dans le plan sagittal et des dterminants de locclusion de lcole gnathologique [29, 30, 32]. Il en a rsult des
concepts rducteurs dont lodontologie moderne porte encore
les traces. Les progrs technologiques ont permis dapprocher la
cinmatique mandibulaire la fois dun point de vue clinique [26] et dun point de vue exprimental [36].
Grce au gnathic replicator system [26], Gibbs et Lundeen ont
retrouv lenveloppe des mouvements extrmes de Posselt dans
le plan sagittal et dans le plan frontal. Transpos au niveau de
la cuspide msiovestibulaire de la premire molaire mandibulaire, lenveloppe est rduite dans le plan sagittal (Fig. 54) et
asymtrique dans le plan frontal (Fig. 55) et les cycles de la
mastication tudis par ces auteurs sinscrivent bien dans cette
enveloppe.
Dans le plan horizontal, diffrentes tudes graphiques [19, 29,
30, 32-34] qui ne faisaient pas intervenir la canine dans le
mouvement de latralit, avaient permis llaboration dune
rgle dont lnonc peut se rsumer ainsi : les trajectoires des
13
Figure 54. Dans le plan sagittal, lenveloppe des mouvements extrmes

au niveau de la cuspide msiovestibulaire de la premire molaire mandibulaire est homothtique celle qui se situe au niveau des incisives
centrales mandibulaires.
Figure 56. Les trajectoires des cuspides primaires au cours du mouvement travaillant (T) et du mouvement non travaillant (NT) forment, au
niveau des structures antagonistes, un angle ouvert vers la face distale des
dents la mandibule et ouvert vers la face msiale des dents au maxillaire.
Figure 55. Dans le plan frontal, lenveloppe des mouvements extrmes

est rduite et asymtrique au niveau de la cuspide de la premire molaire
mandibulaire par rapport lenveloppe des mouvements extrmes au
niveau des incisives centrales.
cuspides primaires au cours du mouvement travaillant et du

mouvement non travaillant forment au niveau des structures
antagonistes un angle ouvert vers la face distale des dents la
mandibule et ouvert vers la face msiale des dents au maxillaire (rgle de Guichet [31]) (Fig. 56, 57).
Ltude attentive des travaux cliniques de Gibbs et Lundeen,
effectus sur des cycles de la mastication [26], et une recherche
ralise en strographie laide dun articulateur totalement
programmable [36] comportant des guides canins variables,
aboutissent une conclusion diffrente. En effet, langle form
par la trajectoire travaillante et par la trajectoire non travaillante
salignent partir du moment o le guide antrieur prsente
une inclinaison denviron 35 par rapport au plan docclusion.
De plus, son ouverture seffectue en sens inverse celle nonce
par la rgle si linclinaison antrieure est suprieure ce chiffre
14
(Fig. 58). Cette diffrence de rsultat est due au fait que les
tudes antrieures ne tenaient aucun compte du rle du groupe
incisivocanin dans lappareil manducateur et attribuaient la
prpondrance linfluence des guides condyliens. Certains
auteurs ont essay dintgrer lapport du guidage dans leur
concept sans pourtant en donner toute limportance [32, 33,
37-44]. Une rflexion, effectue sur des donnes mathmatiques,
gomtriques et exprimentales, permet daffirmer qu un
solide situ entre deux systmes de guidage subit une influence
dans son dplacement qui est inversement proportionnelle la
distance de ce solide chacun des guides considrs .
Si lon considre le dplacement de la cuspide msiovestibulaire de la troisime molaire mandibulaire dans le mouvement
de propulsion, se trouvant sensiblement gale distance du
guide postrieur condylien et du guide antrieur incisif,
linfluence des deux guides est sensiblement quivalente
(Fig. 59).
Mais au fur et mesure que les cuspides sloignent du guide
postrieur et se rapprochent du guide antrieur, leur dplacement dans le mouvement de propulsion subit de plus en plus
linfluence des groupes incisifs et de moins en moins celle des
articulations temporomandibulaires (Fig. 60).
En considrant le mouvement de latralit o les canines
sont impliques, linfluence de ces dernires sur le dplacement
relatif des cuspides dappui devient prpondrante (Fig. 61).
la lumire de cette analyse, il apparat ncessaire de
revaloriser le guide incisivocanin par rapport aux guides
articulaires.
Sur le plan de la pratique odontologique quotidienne, la
notion dinfluence conduit la ncessit dutiliser un arc facial
de transfert pour situer les diffrentes units dentaires par
rapport au guidage postrieur et surtout tudier de manire
approfondie le guidage canin et incisif.
Stomatologie
Figure 59. Dans le mouvement mandibulaire de protrusion, la cuspide

msiovestibulaire de la troisime molaire mandibulaire se situe gale
distance du guide postrieur condylien et du guide antrieur incisif : elle
subit une influence quivalente des deux guides.
Figure 57. Guichet suggre, comme moyen mnmotechnique, de

reprsenter langle form par les trajectoires travaillantes et non travaillantes par les pattes dun oiseau lequel entrerait dans la cavit buccale par
larcade mandibulaire et en sortirait par larcade maxillaire avec les pattes
en lair.
Figure 60. Dans le mouvement mandibulaire de protrusion, la cuspide

vestibulaire de la seconde prmolaire se situe environ 20 mm du guide
antrieur incisif : elle subit une influence de 80 % de la part de ce guide.
Elle se situe environ 80 mm du guide postrieur condylien et subit de la
part de celui-ci une influence de 20 %.
Figure 61. Dans le mouvement de latralit, la cuspide vestibulaire de

la seconde prmolaire mandibulaire est plus proche de la canine que des
incisives : elle subit par consquent une influence du guidage canin plus
importante que dans le cas prcdent.
Figure 58. Lintroduction dun guide antrieur dont linclinaison est

suprieure 35 par rapport au plan de rfrence (ce qui est la rgle dans
les cas de normoclusion) inverse louverture de langle form par les
trajectoires travaillantes (T) et par les trajectoires non travaillantes (NT).
Stomatologie
Ltude de lanatomie de locclusion et de larticulation

dentodentaire, en partant de lanalyse structurelle des units
dentaires pour aboutir une perception globale du complexe
stomatognathique, permet de mettre en valeur un certain
nombre de rfrences indispensables ltablissement dun
diagnostic tiopathognique et, par consquent, la mise en
uvre du plan de traitement le mieux adapt aux diffrentes
situations cliniques.
15
Rfrences
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[4]
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B. Tavernier, Professeur des Universits, praticien hospitalier (tavernie@ccr.jussieu.fr).

J. Romerowski, Ancien Professeur.
E. Boccara, Ancien assistant.
C. Azevedo, Ancien assistant.
G. Bresson, Ancien attach de consultation.
UFR dodontologie, Paris VII, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Tavernier B., Romerowski J., Boccara E., Azevedo C., Bresson G. Articulation dentodentaire et fonction
occlusale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-003-P-10, 2007.

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16
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Stomatologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-003-S-10
22-003-S-10
volution de la denture permanente

des Hominins
PF Puech
P Warembourg
L Mascarelli
Rsum. Les processus biologiques qui dterminent la structure de la dent de lHomme moderne au cours
de son dveloppement (morphogense) puisent leur origine dans un plan dexpression gntique qui rsulte
de lenchanement volutif des vertbrs au cours des temps (phylogense). Grce lobservation des
animaux disparus (palontologie) et leur comparaison avec les animaux actuels (anatomie compare),
lodontologie volutive rend comprhensible la diversification des dents en reliant chaque innovation
morphologique un changement majeur du plan gntique des vertbrs.
Les caractres craniodentaires, utiliss lors de lexamen de la diversification en Afrique des espces fossiles,
permettent de suivre lvolution lorigine des diffrentes espces humaines (paloanthropologie).
Comme les caractres osseux et dentaires des primates actuels sont sous linfluence de lenvironnement,
lvolution de la denture permanente des Hominins est analyse en fonction des diffrentes gographies
(niches cologiques) et des progrs culturels qui constituent la prhistoire de lHomme.
Mots-cls : dent, adaptation, paloanthropologie, Australopithecus, homme fossile, volution,

environnement, alimentation.
Introduction
Lodontologie volutive travers les diffrentes adaptations de
lorgane dentaire met en vidence les caractres biologiques
fondamentaux et la fonction de lappareil dentaire des Hominins
dont lvolution a, en dernire instance, t soumise aux progrs
culturels qui caractrisent lHomme.
Tout dabord, lassociation dinformations qui concernent la
morphologie dentaire des espces actuelles et fossiles ainsi que les
modifications produites par lenvironnement sur les diffrents
aspects de la dent permettent de mieux comprendre la fonction de
lappareil masticateur ; lapproche molculaire venant contribuer
une meilleure connaissance des mutations successives. Il ressort que
les diffrences fondamentales de forme et de fonction de la dent
dcoulent dune scission volutive qui procure lespce une plus
grande efficacit pour se nourrir. Cette revue permet de mieux
apprhender le fonctionnement des dents et dindiquer les causes
ou les mcanismes qui soutiennent les caractres. Ceux-ci acquirent
de ce fait une signification phylogntique de premire importance.
Nous avons ensuite analys la priode volutive qui concerne les
Hominins (le groupe qui inclut tous les primates bipdes) en ce qui
concerne essentiellement les aspects palocologiques, culturels et
anatomiques. Ltude de lensemble des Hominins fossiles (qui
comprend les Hominins archaques, Australopithecus et Homo)
illustre le rle jou par lcologie dans lvolution dentritique sous
Pierre-Franois Puech : Docteur en sciences odontologiques, docteur en gologie des formations

sdimentaires (option prhistoire), habilit diriger des recherches luniversit de la Mditerrane, UMR
6569 du CNRS au Musum national, BP 191, 30012 Nmes cedex 4, France.
Philippe Warembourg : Docteur en chirurgie dentaire, DEA quaternaire au Musum national dhistoire
naturelle, assistant hospitalo-universitaire, UFR odontologie de Nice, 11, rue Louis-Blanc, 06400 Cannes,
France.
Laurence Mascarelli : Docteur en chirurgie dentaire, spcialiste qualifie en orthopdie dentofaciale, DEA
quaternaire odontologie volutive (Marseille), assistant hospitalo-universitaire, UFR odontologie de Nice, 3
place du Gnral-de-Gaulle, 06000 Nice, France.
forme de radiations plutt que par une suite linaire des espces
lorigine de lHomme actuel.
Caractres dentaires des Hominins

et rgne animal
ORIGINE DE LA DENT
La biologie est une science exprimentale et historique. En effet,

chaque organisme vivant aujourdhui reprsente le dernier maillon
dune chane ininterrompue despces successives [6]. Pour cette
raison, la comparaison du patrimoine biologique met en vidence la
sparation gntique des vertbrs et des invertbrs, et la date
- 600 millions dannes (fig 1). Cest ce moment que la dent des
vertbrs prend son origine. Les invertbrs nont pas de dents
vritables, mais des odontodes forms dun seul feuillet imprgn
de chitine, de silice ou de sels calcaires.
Les premiers vertbrs bien connus sont des poissons pourvus dune
carapace osseuse couverte dune peau perce de petits tubercules
coniques, les denticules. Ces denticules, ou odontodes, ont une base
osseuse et sont constitus de dentine couverte dmail et contenant
une cavit pulpaire. Lodontode est le prcurseur phylognique des
dents. Chez les vertbrs les plus primitifs dpourvus de mchoires,
les denticules sont prsents sur le derme externe et pharyngien. La
dent correspond une diffrenciation de lodontode en milieu buccal
chez les poissons.
Les dents sont des phanres dermopidermiques de la muqueuse buccale
apparues indpendamment des mchoires.
DENTS DES REPTILES
Lorganisation de nouveaux modules procure quatre membres

(ttrapodie) aux vertbrs qui quittent le milieu marin (- 360 millions
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Puech PF, Warembourg P et Mascarelli L. volution de la denture permanente des Hominins. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-003-S-10, 2001, 11 p.
150 526
EMC [257]
volution de la denture permanente des Hominins
22-003-S-10
Invertbrs
Vertbrs
Stomatologie/Odontologie
4
5
*
A
600 millions d'annes
Sparation gntique des animaux lorigine de la dent.

Les invertbrs sont pourvus dodontodes forms partir dun feuillet. Les vertbrs
possdent des dents dorigine dermopithliale.
1 M
*
B
volution de locclusion des dents des reptiles.
A. Vues occlusales.
B. Vues vestibulaires.
Stade 1 : haplodonte (occlusion monocuspide alterne). La dent des reptiles est cylindroconique.
Stade 2 : triconodonte (occlusion tricuspide alterne). Chez les reptiles dits mammaliens ou thriodontes, on observe des dents coupantes trois pointes. La triconodontie drive par addition (ou bourgeonnement) de deux cuspides, lune en
avant de la cuspide primordiale (protocuspide) : le paracne la mchoire suprieure, le paraconide la mandibule ; lautre en arrire de la cuspide primordiale :
le mtacne la mchoire suprieure, le mtaconide la mandibule.
M : msial ; D : distal.
dannes). Les reptiles issus dun anctre amphibien perfectionnent

le systme dentaire tout en conservant la dent conique ou
cylindroconique une pointe des poissons. Le rle de ce type
haplodonte (haplos = simple) est de saisir, retenir et dstructurer les
aliments. Les dents sont nombreuses (polyodontie) et plus ou moins
semblables (homodontie).
Les dents se rpartissent en plusieurs ranges sur le pourtour des
mchoires et parfois sur la vote du palais.
Le nombre de dentitions successives est lev (polyphyodontie) avec un
mode de remplacement latral ou suivant un procd qui participe
la fois du mode latral et du mode vertical. Lattache des dents est
gnralement lankylose de la base sur los (dent acrodonte).
Cependant, limplantation peut se faire dans les alvoles (mode
thcodonte).
Selon la terminologie dOsborn [16], la dent simple est constitue du
protocne au maxillaire et du protoconide la mandibule. La
fermeture de la bouche provoque une occlusion des dents qui est du
type monocuspide altern (stade 1) (fig 2).
2
A. Mouvements de fermeture de la mchoire. a. reptiles ; b. mammifres.

1. Muscles des mchoires ; 2. muscle temporal ; 3. apophyse coronode ; 4. apophyse zygomatique ; 5. angle ; 6. masster.
B. Fonctions occlusales des tubercules molaires.
Action de cisaillement ou dcrasement. Ces deux actions sont produites par le
mouvement vertical avec un lger mouvement transversal de la surface occlusale :
la face 1 broie, la face 2 tranche.
DENTS DES REPTILES MAMMALIENS
*
A
*
B
3
Il y a 310 millions dannes, deux groupes se sont spars des

reptiles et ont dvelopp un systme de rgulation thermique afin
dtre moins dpendants des variations du climat : dune part, la
ligne des dinosaures et des oiseaux et, dautre part, celle des
reptiles mammaliens.
La rgulation de la temprature interne (homothermie) des
mammifres rclame plus de nourriture, ce qui ncessite un
perfectionnement de la mcanique des mchoires et des dents
(fig 3A). Une volution de locclusion des dents suprieures et
infrieures a d se faire pour rendre leurs rapports plus prcis.
Vers - 250 millions dannes, la premire dent porte par le
maxillaire suprieur, la canine, augmente de taille. Dsormais, on
distingue les incisives places en avant sur le prmaxillaire et les
dents postcanines, futures prmolaires et molaires. Les reptiles dits
mammaliens sont alors nomms cynodontes (dents de chien) et
les dents postcanines se compliquent en trois tubercules aligns
(fig 2) (stade 2).
Les racines sont enchsses dans los alvolaire et le nombre de
dentitions de remplacement se rduit.
CLASSE DES MAMMIFRES
Il y a 200 millions dannes, alors que le climat est favorable aux

reptiles, les mammifres se dveloppent sous la forme de petits
animaux. Leur diversit initiale reflte les possibilits mcaniques
offertes par la nouvelle articulation de la mandibule qui sest libre
des os de laudition.
On distingue :
les Allothriens, aux molaires multitubercules et aux incisives
croissance prolonge ; cette ligne herbivore steint vers
- 35 millions dannes ;
les Protothriens (archaques) et les Thriens (marsupiaux et
placentaires), aux dents postcanines adaptes au cisaillement des
aliments (fig 3B).
22-003-S-10
*
A
*
B
volution de locclusion des dents des mammifres.

A. Vues occlusales.
B. Vues vestibulaires.
Stade 3 : trigonodonte (occlusion cuniforme) ; au maxillaire suprieur : le trigone ; la mandibule : le trigonide.
Stade 4 : talonide de la molaire infrieure, prolongement peu lev et en forme de
cuvette dans lequel vient sarticuler le protocone (occlusion encastrante).
Le mammifre le plus ancien suffisamment complet pour tre dcrit

est Morganucodon. Ce petit animal de 10 cm de long possde une
tte (de 3 cm) qui est une vritable paire de mchoires puisque
celles-ci mesurent 1,5 cm. Ce Protothrien triconodonte (trois
tubercules aligns) possde une double articulation des mchoires
puisque sajoute larticulation reptilienne des mchoires (entre los
articulaire de la mandibule et los carr du crne), une articulation
mammalienne (entre os dentaire et temporal). Les Protothriens
disparaissent vers - 100 millions dannes.
Chez les premiers Thriens, comme Kuehneotherium, les trois
cuspides principales sont disposes en triangle (trigonodonte)
(fig 4) (stade 3), la molaire devient complexe.
*
A
*
B
5
A. volution de la premire molaire suprieure.

1. Les trois cuspides fondamentales ; 2. le pseudohypocne du bourrelet cingulaire
(ou hypocne vrai de la face occlusale) peut tre li par un pli secondaire, pli nannopithex, au protocne ; 3. hypocne dgag du cingulum lingual.
B. Schma du talonide sur lequel repose le protocne, et du talon en vue occlusale.
Lhypocne assure la relation avec la dent antagoniste distale, locclusion devient
engrenante.
Vers - 50 millions dannes, les prosimiens dont la mandibule est

faite de deux os non souds au niveau de la symphyse, dveloppent
un hypocne la mchoire suprieure. Cette innovation augmente
la surface occlusale utile aux vgtariens et assure une relation
articulaire avec la dent antagoniste immdiatement distale ;
locclusion devient engrenante (fig 5B) (stade 5).
SINGES
DENT TRIBOSPHNIQUE
Les trois tubercules des Thriens ont une disposition triangulaire

qui rsulte de la migration de la cuspide primordiale (protocuspide)
en direction linguale au maxillaire et en direction vestibulaire la
mandibule. Chaque dent se loge comme un coin entre les deux dents
de larcade oppose (stade 3) (fig 4) (occlusion cuniforme).
Ds - 167 millions dannes, la molaire infrieure de certains
mammifres se diffrencie par la formation dun talonide situ plus
bas et en arrire du trigonide (stade 4) (fig 4). Il y a environ 140
millions dannes, la ligne menant aux marsupiaux et aux
placentaires possde un talonide constitu dune cuspide subsidiaire,
lhypoconide, qui migre vestibulairement pour devenir coupante
alors que se forme lhypoconulide au contact de la dent distale. Cest
la dent prtribosphnique [13].
Vers - 105 millions dannes, une troisime cuspide, lentoconide, se
forme pour largir la surface dcrasement. Ladaptation occlusale
est dite tribosphnique (tribo : broyer ; sphn : coin qui sengrne
dans lantagoniste pour trancher).
Ds la naissance des singes (simiens), la drive des continents les

spare en deux groupes :
les singes du Nouveau Monde, les Platyrhiniens, car les orifices
du nez sont ouverts sur les cts, ont trois prmolaires pour chaque
hmiarcade dentaire ;
les singes de lAncien Monde, les Catarhiniens, au nez dont les
orifices sont dirigs vers le bas, ont deux prmolaires par
hmiarcade.
Au contraire des prosimiens, les simiens ont la symphyse
mandibulaire soude et la mandibule se trouve verrouille en
occlusion par lengrnement des canines. La saillie de la canine
suprieure (lacratrice) ncessite un espace (diastme) pour se loger
dans la range dentaire oppose (fig 6). Locclusion de la canine
suprieure avec la premire prmolaire infrieure (C/P) sert
daiguisoir.
MOLAIRE DRYOPITHCIENNE
PREMIERS PRIMATES
Les primates, prosimiens et simiens, sont des mammifres dont le

crne, lorigine tubulaire de quadrupdes, devient plus
volumineux et arrondi dans la ligne de quadrumanes (quatre
mains) qui mne lHomme.
Les plus archaques, comme Purgatorius dat de - 70 millions
dannes, ne sont connus que par quelques dents tribosphniques.
Sa formule dentaire est de 44 dents rparties en trois incisives, une
canine, quatre prmolaires et trois molaires par hmiarcade. La
molaire ne mesure que 2 mm de long.
Ces prosimiens possdent un caractre dentaire particulier, le pli
nannopithex (nanus = nain) qui forme une crte partir du
protocne et se dirige vers langle postrolingual de la dent (fig 5A)
(n 2). Les dents pli nannopithex nont pas dhypocne vrai, mais
un pseudohypocne.
Tout dabord reconnu par Gregory [10] chez le dryopithque,

hominode fossile vieux de 10 millions dannes, cet arrangement
des sillons de la molaire infrieure est prsent chez le plus ancien
Catarhinien actuellement connu, Aegyptopithecus vieux de
34 millions dannes.
Les Catarhiniens ont 32 dents (comme lHomme) et se divisent en :
cynomorphes pourvus dune queue et dun long museau ; leurs
molaires infrieures ont gnralement quatre cuspides runies deux
par deux (bilophodontes) ;
anthropomorphes aux incisives latrales suprieures spatules et
la premire molaire infrieure pourvue de cinq cuspides dont
larrangement est dit dryopithcien lorsque lhypoconide forme
avec le mtaconide la branche du Y du schma occlusal (fig 7). Les
anthropomorphes, dpourvus de queue, constituent la superfamille
3
22-003-S-10
Prmolaires
Incisives
I1
P1
P2
Molaires
P3
Les Hominins ont

abandonn la spcialisation
des canines et prmolaires
du singe.
a. Mammifres primitifs
(tarsier, lmur) ; b. singes
du Nouveau Monde (ouistiti) ; c. singes de lAncien
Monde (macaque) ; d.
Homme.
Vestibulaire
Molaires suprieures
Msial
Distal
(situation encore vue

chez les tarsiers)
Molaires infrieures
Lingual
Addition d'une
quatrime cuspide
sur les molaires
suprieures ;
perte de la cuspide
msiolinguale
sur les molaires
infrieures
La plupart
des primates
vivants
I
Perte de la cinquime
cuspide sur les
molaires infrieures
et antrieures
La cinquime cuspide
des molaires
infrieures se dplace
vers l'extrieur
c
I1
P3
Grands singes et premiers homids

d
I1
P3
MAMMIFRES
ANCESTRAUX
Bilophodontie
(dents dont les
cuspides
face face
sont runies
par des crtes
ou lophes)
Singes cynomorphes
des Hominods (tableau I). Habitus se suspendre aux branches

des arbres, ils possdent un crne relativement haut et court.
volution de la molaire mammalienne.
Tableau I. Superfamille des Hominods.

Classification utilise : famille, sous-famille, genre
Diversit des Hominins et origine

de la denture de lHomme
Les critres qui dfinissent morphologiquement lHomme, comme
la bipdie, le gros cerveau et les dents omnivores apparaissent et se
renforcent aprs la divergence davec les singes effectue il y a
environ 7 millions dannes [3].
Les dents permanentes des Hominins permettent de proposer un
enchanement phylognique qui suit les tapes dune morphogense
qui constitue lanthropogense. Les relations buissonnantes, places
dans leur cadre gographique et culturel, distinguent les Hominins
archaques, Australopithecus et Homo (fig 8). Les phnomnes
physiques naturels de la terre ont influenc les vnements majeurs
de lvolution dentaire.
PREMIERS HOMININS
Hominins archaques
Impossible classer en raison de leur caractre fragmentaire, ils
prsentent des traits dentaires trs primitifs. Orrorin, dat de
6 millions dannes, possde une canine suprieure marque par un
sillon msial vertical simiesque alors que lmail des molaires est
pais [27]. Ardipithecus, plus rcent prsente un mail fin comme celui
des singes [11, 12, 30] ainsi quune premire prmolaire infrieure
couronne asymtrique et deux racines indiquant une relation
canine suprieure-premire prmolaire infrieure (C/P) archaque.
Australopithecus anamensis
Gracile petit cerveau, cet australopithque parfaitement bipde
vivait au Kenya, il y a 4 millions dannes [14].
4
Hominid
- Hominin (Ardipithecus, Australopithecus, Homo)

- Panin (Pan, Gorilla)
Pongid
- Pongin (Pongo)
Hylobatid
- Hylobatin (Siamang, Gibbon)
Les dents jugales alignes en deux longues ranges parallles

rapproches donnent la mchoire un contour en U . Le grand
axe de la symphyse mandibulaire fortement inclin vers larrire
prolonge le planum alvolaire lingual jusquau niveau des
deuximes prmolaires comme pour le chimpanz. La canine
suprieure implantation verticale et la faible largeur dentaire
intercanine approchent lespce du genre Homo [18]. La premire
prmolaire infrieure possde une couronne asymtrique et deux
racines distinctes. Lmail qui recouvre les dents est pais.
Australopithecus afarensis
Lespce date entre 3,9 et 2,9 millions dannes prsente une faible
capacit crnienne (400 mL), une forte projection antrieure du
massif facial et des membres suprieurs longs par rapport aux
membres infrieurs (fig 9).
Le spcimen le plus complet est celui dune petite femme,
Lucy , 1,10 m, dont le squelette est connu 40 %. Sa
mandibule fortement rtrcie en avant comporte deux longues
ranges de dents postcanines, ce qui lui donne une forme en
V [24].
La premire prmolaire infrieure est pratiquement monocuspide car son
picrte descend vers la face linguale en ne rencontrant quune trace
de mtaconide (fig 10) [2].
Cette dent ne prsente pas la forme sectoriale observe chez les sujets
anthropodes et les dtails microscopiques de lusure mettent en
Homo sapiens 8
sapiens
Annes
0
Diffusion des Homo

sapiens sapiens
Nanderthaliens
Premire
spulture
100 000 ans
Afrique
Proche-Orient
100 000
Homo
nanderthalensis
Les Hominins (arbre phylogntique).
Manifestation
de l'art
de 35 000 ans
Dispanition des
Nanderthaliens
35 000
22-003-S-10
Europe
Domestication
du feu
400 000 ans
Homo
heidelbergensis
Asie
500 000
Disparition des
Australopithques
1 000 000
Homo erectus
Homo ergaster
Paranthropus
robustus
Australopithecus
boisei
Premier
habitat
1 800 000 ans
Australopeithecus
africanus
2 000 000
Paranthropes
Australopithecus
aethiopicus
Premiers
outils
2 600 000 ans
Homo habilis
Homo rudolfensis
3 000 000
Australopithques
HOMO
Australopithecus
afarensis
Australopithecus
anamensis
4 000 000
Ardipithecus
ramidus
Hominins
archaques
5 000 000
vidence une fonction de cisaillement associe laction de broyer

qui caractrise les Hominins [17]. Les molaires, trs volumineuses,
augmentent de la premire la troisime : M1 < M2 < M3 et leur
largeur vestibulolinguale est proportionnellement plus importante
que chez les singes anthropomorphes (fig 10, 11, 12).
Australopithecus africanus
Lespce, date de 3 2 millions dannes, a t reconnue par
Raymond Dart grce lanalyse dun petit crne provenant de Taung
en Afrique du Sud [4]. Il mesura les distances basion-prosthion et

basion-inion qui donnent lindice dquilibre de la tte intermdiaire
entre celui du chimpanz et celui des premiers hommes. La station
corporelle de lespce tait donc imparfaitement releve.
Dautre part, le dveloppement dentaire de lenfant de Taung
correspondait celui des grands singes actuels qui prsentent une
deuxime molaire qui fait ruption avant la canine et les prmolaires
ainsi quun ge druption de notre dent de 6 ans (premire molaire)
vers 3-4 ans [1].
5
22-003-S-10
Australopithques graciles
Paranthropus ou
Australopithques robustes
Australopithecus
afarensis
Australopithecus
africanus
Petite taille ; longs bras

par rapport jambes ;
fort dimorphisme sexuel
Petite taille ;
dimorphisme sexuel
moins marqu
Capacit
crnienne
400/500 mL
400/500 mL
Forme du
squelette
Bas, front plat ;

prognathisme alvolaire
arcade sourcilire
prominente
Front plus haut ; face

plus courte ; arcade
sourcilire moins
prominente
Palais plat peu profond,

incisives et canines
relativement larges ;
diastme entre
seconde incisive
et canine suprieur ;
molaires taille modre
Pas de diastme,
molaires
plus grandes
Trs fortes mchoires

petites incisives
et canines ;
prmolaires et molaires
trs dveloppes
Trs fortes mchoires ;

petites incisives et
canines ; prmolaires
et molaires trs
dveloppes
Sites
Afrique de l'Est
Afrique du Sud
Afrique de l'Est
Afrique du Sud
Dates
3,9 2,9
millions d'annes
3,2 2,5
millions d'annes
2,6 1,2
millions d'annes
21
millions d'annes
Physique
Mchoires
et dents
Paranthropus
boisei
Australopithques.
Paranthropus
robustus
Conformation puissante ;
Conformation trs
dimorphisme
puissante ; dimorphisme
sexuel modr ;
sexuel marqu ; bras
bras relativement longs
relativement longs
410/500 mL
Crtes sagittale et
nucale prominentes
face longue, large, plate ;
torus sus-orbitaire
massif
530 mL
Crte sagittale ; face
large, longue, plate ;
torus sus-orbitaire
modr
10
La sparation de la ligne humaine davec les singes se

reconnat la morphologie de la premire prmolaire infrieure.
LAustralopithecus afarensis permet de distinguer deux types de prmolaires infrieures (P3) monocuspides : les simiens ont dvelopp une spcialisation coupante qui aiguise
la canine suprieure alors que la ligne des Hominins sest
dspcialise pour donner naissance un tubercule supplmentaire : le mtaconide. La couronne de P3 des Hommes
prsente une base au contour symtrique, et laxe oblique
transverse ntire pas la surface occlusale.
Australopithque
AL-400
Le dveloppement ralenti observ chez lHomme est interprt

comme un point fondamental de lvolution des primates qui
prsentent, dans la srie volutive, un allongement de la dure de
lenfance favorable pour la formation ducative. Lenfant de Taung

appartenait donc une nouvelle espce que Dart baptisa :
Australopithecus africanus (singe dAfrique Australe).
22-003-S-10
*
B
*
A
12
Australopithecus afarensis, mandibule AL-400.

Les dents postcanines forment deux ranges sensiblement parallles et M1 < M2 M3.
La premire prmolaire infrieure a son axe transversal oblique et tir vers larrire.
GENRE HOMO
*
C
11
La forme de larcade dentaire est dicte par la morphologie des dents.

A. Mchoire suprieure de chimpanz.
B. Mchoire suprieure dAustralopithecus afarensis (AL-200).
C. Mchoire suprieure de lHomme.
LAustralopithecus afarensis est, par la forme de son arcade dentaire et la taille de
ses dents de devant, proche du chimpanz qui comme lui possde un palais plat
peu profond et un canal incisif plac loin en arrire de la range dentaire. Chez
45 % des spcimens, il y a un intervalle, ou diastme, entre lincisive et la canine.
Ses molaires sont beaucoup plus grandes que celles du chimpanz et de lHomme
actuel, ranges en ligne droite, sauf la dernire situe un peu plus lintrieur, ce
qui donne limpression dune amorce dincurvation plus marque. De grosses
dents postcanines est un trait commun aux Australopithques que lon classe en
Australopithques graciles et en Paranthropes robustes.
Les dents jugales dAustralopithecus africanus sont en moyenne deux

fois plus grandes que les ntres alors que celles de Lucy sont 2,8
fois plus grandes [15]. La mgadontie des dents jugales caractrise les
australopithques.
Paranthropus
Il y a prs de 2,5 millions dannes, des espces trs spcialises
reprsentes par des individus robustes au cerveau un peu plus gros
que celui des australopithques graciles se sont diffrencies en
Afrique de lEst et du Sud, pour disparatre vers - 1 million
dannes.
Leur mode de locomotion bipde et lappareil dentaire hyper-robuste
sont des adaptations uniques (fig 12) ; pour cette raison, ces
australopithques sont galement nomms Paranthropes ; diverses
espces existent :
Australopithecus robustus : reconnu en Afrique du Sud, son
squelette facial monte trs haut, effaant le front. De profil, les
pommettes places trs en avant masquent louverture nasale ;
Australopithecus aethiopicus : cet Hominin est le plus ancien des
Paranthropes (- 2,7 - 2,2 millions dannes). Identifi en Afrique de
lEst, il se diffrencie des autres formes robustes par des incisives et
des canines plus grandes [5] ;
Australopithecus boisei : cette espce dcouverte Olduvai
(Tanzanie) prsente un aspect robuste exagr qui se manifeste dans
la dentition, avec des dents antrieures excessivement petites
compares aux dents jugales, par des attaches musculaires
dveloppes et une crte sagittale sur le sommet des crnes
masculins. Cette crte, qui existe aussi chez le gorille actuel, nest
pas prsente chez les australopithques graciles.
Buissonnement des espces

La bipdie a libr la main des australopithques, mais nous ne
savons pas si ceux-ci taient capables de concevoir et de raliser des
outils. Les plus anciens outils connus datent dune priode o les
australopithques cohabitent avec de nouveaux Hominins dots
dune capacit crbrale sensiblement suprieure. Pour cette raison,
on considre que les outils appartiennent la premire espce
humaine, nomme Homo habilis (homme habile).
Cette arrive fait suite des modifications climatiques observes en
Afrique de lEst il y a 2,5 millions dannes. Yves Coppens constate
que cette priode charnire marque le dbut dune priode plus
sche, vgtation clairseme, qui voit le dclin des grands singes
au profit des babouins. Cest galement le moment de disparition
des australopithques graciles et dexpansion des Paranthropes, plus
robustes, aux mchoires et aux dents faites pour rduire les aliments
durs et abrasifs.
Le cerveau plus volumineux des premiers hommes, accompagn de
dents aux dimensions rduites, aurait favoris lapparition dun
nouveau mode de vie au rgime alimentaire plus omnivore,
compos de prfrence de fruits et de roseaux immatures, de plantes
aquatiques et de mollusques [21, 26].
Homo habilis
De petite taille (1,15-1,30 m), cette espce dcouverte Olduvai
(Tanzanie) possde un cerveau denviron 600 mL et conserve de ses
anctres le torus supraorbitaire. Connu en Afrique de lEst et du
Sud entre 2 et 1,6 millions dannes, sa face moyenne est rduite, ses
incisives et canines sont larges alors que les dents postcanines
infrieures sont troites et allonges msiodistalement [25]. La largeur
rduite de la premire molaire infrieure compare sa longueur
est une indication morphologique simple qui spare les premiers
hommes des australopithques [23].
Homo rudolfensis
Cet homme reprsent en Afrique de lEst, du Kenya au Malawi,
entre 2,4 et 2 millions dannes, possde un crne plus haut que
celui de Homo habilis de capacit voisine de 750 mL. La face ne
prsente pas de torus supraorbitaire alors que la face moyenne et le
palais sont larges [29].
Homo ergaster
Il apparat en Afrique de lEst vers 1,8 million dannes. Beaucoup
plus grand quHomo habilis, sa taille peut atteindre 1,80 m et sa
capacit crnienne 800 mL. Sa face, surmonte dun bourrelet susorbitaire, est plus gracile que celle de ses prdcesseurs ; les dents
7
22-003-S-10

13
Ant-Nanderthalien
de Tautavel.
La face est projete en avant
sous de forts bourrelets susorbitaires.
(vestibulolinguale) qui, compare celle de la premire molaire, sont

caractristiques [19].
Homo sapiens
Lvolution ultime de lHomme est caractrise par une capacit
crnienne moyenne de 1 400 mL, un dveloppement des lobes
frontaux, une rduction de la face, une gracialisation gnrale des
os et des dents ainsi que par lapparition du menton (fig 14).
Les hommes actuels, tout dabord connus en Europe sous le nom de
Cro-Magnon, sont venus dAfrique pourvus dune anatomie
moderne. Au Proche-Orient, voie de passage oblige vers lEurasie,
les Homo sapiens ont une centaine de milliers dannes Qafzeh et
Skhul, on recherche donc des formes hybrides avec lhomme de
Nanderthal qui ne disparat que beaucoup plus tard. En France,
Homo sapiens apparat brutalement il y a 35 000 ans et y remplace
lhomme de Nanderthal au dbut de la dernire glaciation,
vers - 30 000 ans.
sont plus petites et la bipdie est tout fait moderne. Ces traits en
font un anctre possible de tous les humains ultrieurs [29].
Variabilit de lexpression des surfaces occlusales

molaires
Homo erectus
Les molaires suprieures des Hominins portent trois tubercules

fondamentaux qui forment le trigone, auquel sajoute un talon
constitu par lhypocne, dont la taille est chez lhomme actuel en
srie dcroissante de la premire molaire la troisime. La variation
de taille et de disposition des tubercules permet de reconnatre
quatre grades dexpression (fig 15). Sur le flanc lingual du protocne
peut se dvelopper une cuspide accessoire : le tubercule de Carabelli.
Ce trait peut prendre la simple forme dun puits ou dune fissure, il
est trs peu frquent chez les peuples mongolodes. Sur la face
vestibulaire du paracne, on note beaucoup moins frquemment que
pour la cuspide accessoire prcdente, le tubercule de Bolk.
Une mandibule et deux crnes dcouverts Dmanisi (Georgie) ont

t attribus pour un temps Homo erectus et dats de 1,8 million
dannes [8]. Cependant, il semble bien que le terme Homo erectus
convient davantage un stade volutif de la ligne humaine pour
une priode de 1 million dannes au cours de laquelle sest effectu
un buissonnement de morphologies en fonction des gographies.
En Afrique, il serait Homo ergaster, et Homo erectus se serait alors
propag sur une bonne partie de lAncien Monde. Java, les
Pithcanthropes traduisent, entre 1,9 et 0,2 million dannes, une
robustesse parfois exagre. Homo erectus en Chine, de 1,7
0,5 million dannes, possde une capacit crnienne qui se
dveloppe de 750 1 250 mL.
Les caractres dentaires trs particuliers de la mandibule de
Dmanissi prouvent que lespce est proche dHomo habilis [20], alors
que certains traits du crne appartiennent Homo ergaster [7]. Une
approche trs fine de la stratigraphie du site pourrait prciser les
raisons de ces caractres en mosaque [22].
Homo sapiens archaque
Une srie de fossiles entre 600 000 et 100 000 ans, montre
lmergence graduelle en Afrique dune nouvelle espce : Homo
sapiens archaque. Paralllement cette volution, il sest produit en
Europe une autre volution qui a suivi des voies originales pour
aboutir aux hommes de Nanderthal [28]. Au cours de cette priode
sest produite une dispersion humaine travers tout lAncien
Monde.
Homo neanderthalensis
Une division sest faite parmi les Homo erectus partir de 700 000 ans
lorsque les ant-Nanderthaliens se sont individualiss. Homo
heidelbergensis (Allemagne), puis les crnes de Tautavel (fig 13)
(France), de Petralona (Grce), Sima de los Huesos (Espagne),
Saccopastore (Italie), tmoignent de linstallation progressive des
Nanderthaliens.
Compars leurs anctres, ils ont un corps trapu, un crne
volumineux et tir ainsi quune face projete vers lavant suivant
lquilibre reprsent (fig 14).
Les dents sont dites taurodontes, le corps tendant sagrandir aux
dpens des racines. Du fait de lextension apicale de la chambre
pulpaire, les couronnes sont moins galbes, plus cylindriques, et la
furcation des racines se fait plus apicalement. Les dents antrieures
sont trs dveloppes et leurs racines ont une paisseur
8
Ces caractres sont diversement prsents chez les Hominins ;

cependant, le crne de lant-Nanderthalien de Tautavel prsente
un schma occlusal des molaires suprieures qui nentre dans aucun
des gabarits dcrits ; le mtacne est partag en trois parties ciselant
la rgion distale des couronnes.
Aux molaires infrieures, les schmas occlusaux traduisent la fois
le nombre et limportance des cuspides. Chez les Primates, le
paraconide (cuspide msiolinguale) disparat dans les formes
suprieures si bien que le trigonide ne compte plus alors que deux
tubercules. Chez les anthropomorphes, Primates dpourvus de
queue, le groupement pour la premire molaire prsente
gnralement un sillon au contact de lhypoconide et du mtaconide,
ce qui produit un Y avec les autres sillons (fig 15). Chez lhomme de
Tautavel, la premire molaire de Arago XIII a un gabarit de
type X 5.
Une volution trs caractristique concerne lhypoconulide dont le
gradient saccrot de M1 M3 chez les Cercopithecidae, qui sont des
singes cynomorphes pourvus dune queue, alors que chez les
Hominoidae, anthropomorphes, lhypoconulide possde un gradient de
rduction de M1 M3.
Lenchanement des vertbrs nous a permis de retracer lorigine de
la dent et sa diversification. Les mammifres ont invent la
mastication et tiss des relations occlusales de plus en plus
complexes. Enfin, lHomme, en suivant les dispositions gnrales
qui saccentuent dans la ligne des primates, a modifi la relation
des mchoires. Cette volution de la denture a t accompagne des
modifications morphologiques qui caractrisent nos dents
permanentes.
Le trait dentaire qui simpose aux Hominins est li la station
bipde ; il sagit de la prsence de deux tubercules sur une premire
prmolaire infrieure arrondie. Cest la marque de rupture avec
lvolution de nos cousins les singes qui dveloppent un complexe
centr sur les rapports canine suprieure-premire prmolaire
infrieure.
14
Anatomie compare et quilibre de la face et du crne

de lHomme de Nanderthal et de lHomme moderne.
NANDERTHAL
Shanidar I
La Ferassie I
Crne long, plat et bas

Occipital
en chignon
Front bas
fuyant
Torus
sus-orbitaire
dvelopp
Nez putt
large
Espace
rtromolaire
22-003-S-10
Trou mentonnier
prs de la premire
molaire
tage
moyen
de la face
projet en
avant
Pas de
rel
menton
HOMO SAPIENS
Qafzeh
Predmost 3
Front
haut
Occipital
arrondi
Nez plus
petit
Apophyse
mastode
forte
tage
moyen
de la face
plus plat
Menton
Trou mentonnier
sous prmolaires
Pas d'espace
rtromolaire
QUILIBRE COMPAR
Nanderthal
Homme moderne
117,5
134
La ddiffrenciation dentaire lorigine des Hominins provoque

une gracilisation des racines des canines qui libre la partie
alvolaire de los basal des mchoires. Le trou occipital peut alors
souvrir en position plus antrieure. La discontinuit lorigine de
lHomme est marque par un ralentissement du dveloppement
dentaire et la perte de la perte de la mgadontie postrieure ; un
plus grand inflchissement de la base du crne accompagne la
diminution du prognathisme des mchoires.
la saillie de lminence mentonnire ; impossible discerner dans

lespce humaine immdiatement prcdente, les Nanderthaliens,
alors quon lui reconnat certains lments du menton (fig 16).
La dernire tape est celle de la gense de lHomme moderne pour

lequel larrt de la croissance antrieure des arcades alvolaires
parachve lquilibre entre laxe de gravit cphalique et celui du
corps. Larcade dentaire infrieure recule par rapport larcade
basiliaire osseuse, ce qui produit [9] :
Lodontologie volutive, qui tudie les origines de lHomme travers

ses caractres dentaires, sert diverses disciplines scientifiques
voisines comme la biologie de lvolution, lcologie ou la biologie
molculaire et gntique. Celles-ci largissent le domaine dtude et
ont dj jou un grand rle en claircissant les relations volutives
dduites de lexamen morphologique. Avec les progrs de la biologie,
il faut sans doute sattendre de nouvelles hypothses et des
rponses concernant les mcanismes qui interviennent dans cette
volution.
pour la pemire fois chez les Hominins, locclusion croise au

niveau incisivocanin (psalidodontie), alors que les autres espces de
la ligne ont une occlusion en bout bout (labidodontie) ;
Conclusion
Figures 15 et 16 et Rfrences
9
22-003-S-10
a
a
b
4
*
A
g
8
*
B
*
C
15
A. Gabarit occlusal des molaires suprieures.

a. Forme 4 ;
b. forme 4 moins (4-) ; 1. paracne ; 2. mtacne ; 3. protocne ; 4. hypocne ;
c. forme 3 plus (3+) ;
d. forme 3.
B. Gabarit occlusal des molaires infrieures.
a, b, c. Formes en Y6, Y5, Y4 (contact entre mta- et hypoconide) ;
d, e. formes en +5, +4 ;
f, g. formes en X5, X4 (contact entre proto- et entoconide).
1. Protoconide ; 2. hypoconide ; 3. hypoconulide ; 4. mtaconide ; 5. entoconide ; 6. tuberculum sextum (entoconulide). Il peut exister un septime tubercule entre hypoconulide et tuberculum sextum : tubercule 7 .
C. Grades du tuberculum sextum (sixime cuspide mandibulaire) et le tuberculum intermedium (mtaconulide). (1) trace ; (2) petit ; (3) moyen ; (4) grand tubercule.
Le grade 3 (2) lorsque le tubercule est gal au tubercule distal hypoconulide (1) ;
Le grade 4 (4) lorsquil est plus grand.
3. Tuberculum intermedium (ct lingual entre mtaconide et entoconide).
16
*
A
10
*
B
A. Homme de Nanderthal (Amud). Occlusion en bout bout ; absence de menton ; le bord antrieur de la branche montante prend naissance en arrire de la
troisime molaire.
B. Homo sapiens : Homme moderne. Occlusion croise au niveau incisivocanin ;
saillie du menton ; le bord antrieur de la
branche montante prend naissance au niveau de la deuxime molaire.
22-003-S-10
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11
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-003-S-20
22-003-S-20
La dent en anthropologie
JP Lodter
AM Grimoud
M Boulbet-Mauger
JP Gatignol
A Zerbib
Rsum. La dent en anthropologie est lobjet de recherches dans de nombreux domaines. Il sagit au plan
macroscopique de lestimation de lge, du sexe et des phnomnes de snescence mais aussi de lanalyse des
variations des caractres morphologiques des dentures temporaire et permanente travers les ges. Les
organes dentaires sont galement les tmoins de modes de vie et de pathologies, partir de ltude de lusure
dentaire, des microstries, de la carie et des hypoplasies ; ce niveau certains caractres diffrentiels relvent
de lexamen microscopique. lchelle molculaire, la protection quoffre la structure de la dent la
conservation de lADN dun individu, en fait un matriau de choix en matire didentification.
Mots-cls : dent, anthropologie, dtermination de lge et du sexe, usures, caries, hypoplasie de lmail,
ADN pulpe dentaire, identification.
Introduction
En anthropologie, lorgane dentaire reprsente un potentiel
dinvestigation attach aux diffrents caractres qui tmoignent de
lvolution, du mode de vie et de lorigine des individus et des
populations.
La dent, tant constitue des tissus les plus durs de lorganisme, est
difficilement dgrade, mme dans des conditions limites de
conservation.
De ce fait, les organes dentaires peuvent tre les seuls lments
tmoins de lexistence dindividus ou de populations disparus. Leurs
caractres sont analyss lchelle macroscopique, microscopique et
molculaire.
Ainsi, grce la richesse de ces renseignements, les domaines
dinvestigations de la recherche anthropologique en
odontostomatologie intressent lhistoire, la culture, la pathologie et
lidentification. Les connaissances acquises permettent dtablir un
lien entre pass et prsent et de rpondre malgr des incertitudes
de nombreuses interrogations.
poque face la mort, puis il va tre confront ltude plus

approfondie de lchantillon biologique inhum : nombre
dindividus, ge, sexe.
CALCUL DU NOMBRE MINIMUM DINDIVIDUS
DE LA SPULTURE
De nombreuses mthodes ont dj t dcrites pour le

dnombrement du nombre minimum dindividus partir des restes
odontologiques : elles sont en fait directement issues du principe de
la mthode de Baron [4]. Le nombre maximum de dents dcomptes
pour un numro anatomique apparat comme le nombre minimum
dindividus (NMI) de la spulture. Afin de ne pas dcompter deux
fois le mme individu prsentant une denture mixte, la dent de
rfrence est celle qui obit des critres de slection minimisant les
erreurs : lapexification doit tre termine pour les dents dfinitives
(les dents immatures ne sont pas utilises dans le calcul du NMI
adultes) et la dent de rfrence doit tre facilement reconnaissable
afin de diminuer les biais intra- et interobservateurs.
ESTIMATION DE LGE AU DCS DES INDIVIDUS
Apport de ltude des dents prsentes

dans les spultures
Les dents sont les vestiges humains qui rsistent le mieux aux
outrages du temps. De nombreux lments du corps humain
disparaissent ou sont rapidement altrs ou dtruits, les dents
constituent alors de prcieux tmoignages des temps passs.
Devant une spulture, lanthropologue doit tout dabord analyser
les pratiques funraires, le comportement de lhomme vivant cette
Jean-Philippe Lodter : Professeur des Universits, praticien hospitalier.

Anne-Marie Grimoud : Matre de confrence des Universits, praticien hospitalier.
Jean-Philippe Gatignol : Assistant hospitalo-universitaire.
Alexandre Zerbib : Docteur en chirurgie dentaire attach denseignement.
Service dodontologie, 3, chemin des Marachers, 31062 Toulouse cedex 4, France.
M Boulbet-Mauger : Docteur en chirurgie dentaire, 4, rue de Fontainebleau, 31400 Toulouse, France.
Techniques utilisant les stades druption et de

calcification des dents pour les enfants et les adolescents
Lestimation de lge au dcs des enfants est rendue possible du
fait de la correspondance entre leur ge et les stades druption et
de calcification des dents lactales et immatures. Diffrentes
classifications sont disponibles : les tables de Schour et Massler [77],
dUbelaker [85] permettent de dterminer lge de la mort avec une
forte probabilit 6 mois.
Nortje [63] a mme propos une tude du dveloppement de la racine
de la dent de sagesse entre 16 et 19 ans, mais cette classification
nest pas utilisable dans ltude dchantillons dentaires isols du
fait du faible indice de confiance dans la dtermination prcise des
dents de sagesse.
Il faut tout de mme signaler que lge dentaire de nos anctres est
estim grce des rfrences tablies partir de populations
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lodter JP, Grimoud AM, Boulbet-Mauger M, Gatignol JP et Zerbib A. La dent en anthropologie. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie,
22-003-S-20, 2003, 12 p.
22-003-S-20
actuelles nord-amricaines. Cela implique de ne pas tenir compte

dun dcalage possible entre le dveloppement des organes
dentaires des populations actuelles et prhistoriques. De plus,
ltude des populations actuelles montre quil existe un dcalage
entre lge dentaire et lge civil.
Techniques tudiant pour les individus adultes

les phnomnes de snescence
Lensemble de ces mthodes donne des rsultats moins prcis que
les prcdents.
Technique destimation dge deux critres dentaires
de Lamendin [42]
Simplifiant la mthode de Gustafson [28], Lamendin se base sur des
dents monoradicules. II note deux critres :
la parodontose : mesure au compas pointe sche ou au pied
coulisse, rapporte la longueur totale de la racine ;
la translucidit radiculaire : mesure sur trame millimtre sur
ngatoscope, galement rapporte la longueur totale de la racine.
Cette technique rcente ne dtriore pas la dent tudier et semble
donner des rsultats intressants en odontologie lgale.
tude de lusure dentaire [38]
Ici interviennent certains facteurs de variabilit qui induisent une
marge derreur : la consistance de la nourriture, locclusion, le
chemin de fermeture, les douleurs dentaires, les dents absentes ante
mortem, les facteurs psychiques et les tics masticatoires, le sexe, la
prsence de terre et de sable dans les aliments, le mode de vie et de
culture, les facteurs climatiques Lovejoy [48], en tudiant lusure
des dents de la population de Libben pour 332 adultes, ne trouve
pas de diffrence significative entre les hommes et les femmes et
conclut que lusure dentaire est un bon indicateur dge pour un
chantillon de population donne.
Techniques tudiant le volume pulpaire [20]
Les nombreux facteurs qui entranent un rtrcissement pulpaire
(agressions thermiques, caries, usure) entravent la fiabilit de ces
techniques.
De plus, laction du sol et de son microenvironnement [5] peut
induire des phnomnes dusure et de translucidit radiculaire
comparables ceux apparus physiologiquement : une fois inhume,
la dent continue voluer au niveau de sa structure et au bout dun
certain temps elle nest plus limage de ce quelle tait au moment
du dcs de lindividu.
Techniques physique et chimique

tude de la structure cristalline amlaire et dentinaire
Les variations cristallographiques de lmail et de la dentine au
cours de la vie peuvent tre mesures pour tablir des tables de
corrlation entre lge et la structure : mais ces tables prsentent les
mmes faiblesses que les prcdentes (en particulier changements
de la structure cristallographique aprs la mort).
Racmisation des acides amins
La racmisation est une conversion stro-isomrique de la forme L
des acides amins vers leur forme D. La forme L de ces molcules
est principalement synthtise chez les organismes vivants. Quand
les acides amins ne sont pas renouvels, la mort de lindividu ou
dans les tissus calcifis, la forme D apparat jusqu atteindre un
quilibre racmique. Ltude du ratio D/L peut permettre une
dtermination de lge de lindividu avec un intervalle de confiance
variant selon les auteurs de 3 15 ans. En plus dun haut niveau
technique, cette mthode de dtermination de lge au dcs a pour
inconvnient majeur de dtruire le matriel anthropologique.
TUDE DU RECRUTEMENT FUNRAIRE
Objectifs
Ltude des populations du pass reste une science difficile et
approximative faute de source crite : lanthropologue a pour rude
2
Stomatologie
tche dtudier les restes dun monde de morts pour essayer de

reconstituer le monde des vivants tel que ces morts lont connu [54].
Pour pallier labsence de document crit, lanthropologue va tudier
lensemble des lments prsents dans ces ncropoles : le matriel
biologique et les lments funraires. Au dbut de larchologie, le
mobilier semblait prsenter plus dintrt que les vestiges humains
mais cette habitude a chang progressivement : larchologie
funraire et lanthropologie ont fusionn pour voluer ensemble.
Ltude des populations du pass passe maintenant par ltude des
ensembles spulcraux et du recrutement funraire mais aussi par
ltude de la biologie des populations.
Lestimation de lge au dcs des personnes inhumes nous donne
la structure par ge de cette population et ventuellement celle de la
population inhumant. Bien que passionnantes, ces estimations
doivent tre modules pour diffrentes raisons :
la dtermination de lge au dcs des adultes de plus de 30 ans
reste imprcise ;
connat-on vraiment la priode dutilisation de lespace funraire
au cours du temps ?
la population vivante a-t-elle eu un effectif constant ?
comment mettre en vidence les vnements ponctuels (court
terme) sur une priode dutilisation de la ncropole qui peut
stendre sur plusieurs millnaires (long terme) ?
la connaissance partielle des pratiques funraires des populations
anciennes (filtres culturels) pose le problme du recrutement des
personnes inhumes ;
a-t-on fouill tout le site ?
La comparaison avec des modles biologiques permet dtablir si le
monde des morts tudi est assimilable une population naturelle
ou sil prsente des biais importants qui ne permettent pas de passer
au monde des vivants.
Construction de la table de mortalit

La construction de la table de mortalit partir de la rpartition par
ge des restes dentaires fait appel une hypothse qui stipule que
la structure par ge de la population est constante et que son taux
de natalit gale le taux de mortalit [62].
La dure dutilisation des inhumations et des cimetires, souvent
longue de plusieurs sicles, valide lhypothse dun taux
daccroissement nul : les oscillations par rapport un tat
stationnaire sannulent sur le long terme.
Lobjectif de ces tudes est la mise en vidence des anomalies de la
mortalit par rapport une population de rfrence, nous
rechercherons donc une rpartition qui se rapproche le plus possible
dune mortalit classique : cest le principe de conformit.
La dtermination de lge au dcs des individus inhums permet
dobtenir une rpartition par classes dges de la population
archologique : les classes dge retenues sont 0, 1-4, 5-9, 10-14, 15-19
et > 20. Le modle est constitu par un schma de mortalit
archaque prenant en compte la totalit des possibilits
dmographiques des populations pr-jennriennes, cest--dire avant
la rvolution industrielle. Lesprance de vie la naissance de ces
populations se situe entre 20 et 40 ans ; une population dont
lesprance de vie la naissance ne dpasse pas 20 ans ne peut gure
prtendre sa survie sachant que les individus dcdent avant de
pouvoir procrer. linverse, une esprance de vie la naissance de
40 ans ne se retrouve que pour les populations trs favorises.
Quelle que soit lesprance de vie la naissance, la courbe des
quotients de mortalit suit les mmes modalits. La mortalit entre
0 et 4 ans est importante, le quotient entre 10 et 14 ans tant toujours
le plus faible. Le rapport des dcs entre 5 et 9 ans et 10 et 14 ans est
toujours aux alentours de 2.
Dans le cas o la diagnose sexuelle partir des dents nest pas
dfinie, les courbes mixtes hommes/femmes sont utilises. Si
lchantillon nest pas assimilable une population naturelle, cest-dire si les donnes scartent trop de lventail des possibilits, il
faut analyser les biais responsables de cette divergence :
Stomatologie
dtermination de lge au dcs des individus ;
chantillon non reprsentatif cause des multiples purges ;

filtres naturels (la taphonomie) ;
recrutement funraire spcifique : filtres culturels (les nouveauns sont enterrs ailleurs) ou vnements historiques particuliers
(guerre, pidmie, catastrophe naturelle).
Malheureusement, il est rare de trouver un chantillon dentaire
reprsentatif dune population naturelle, les biais inhrents ltude
des restes dentaires isols tant trs importants ils faussent les
rsultats (sous-reprsentation des nouveau-ns, sous-reprsentation
des individus dont lusure dentaire est importante) ; mais
lapplication dune mthode rigoureuse plusieurs chantillons
contemporains permet une comparaison statistique qui peut nous
aider mieux connatre nos anctres.
Variation des caractres

morphologiques travers
les ges prhistoriques
DENTS TEMPORAIRES
Dimensions dentaires
Les dents temporaires prhistoriques ont des dimensions plus ou
moins analogues aux dents temporaires actuelles [32, 44, 79], bien que
lon enregistre une lgre diminution proportionnelle des
dimensions msiodistale et vestibulolinguale, cette diminution est
infrieure 1 millimtre.
Anomalies et variations des dents

Les anomalies et les variations sont rares pour les dents temporaires
prhistoriques. Les frquences de ces anomalies, tant lpoque
prhistorique quaujourdhui, sont, en Europe tout au moins, si
faibles quil ne parat pas possible den tirer des conclusions.
Carie et usure dentaire

Les caries observes sur les dents temporaires prhistoriques sont
assez rares. Elles prsentent diffrents stades de gravit, depuis la
petite carie superficielle jusqu la lsion pulpaire.
Du msolithique lge du Fer [9], les pourcentages de caries pour
lensemble des dents temporaires vont de 0 5 % des dents
examines. Cependant, les pourcentages calculs sur de petits
nombres de dents peuvent atteindre 9 %.
Par ailleurs [60], dans le territoire de lactuelle Hongrie, la faible
frquence de la carie des dents denfants aux priodes nolithique,
du cuivre et du bronze est en corrlation avec une importante
ingestion de fluor.
Quant lusure des dents temporaires prhistoriques, elle tait
certainement plus marque que celle des dents actuelles.
Tartre et parodontopathie
Le tartre peut se rencontrer sur la denture temporaire, mais il est
ltat de traces. Aucun auteur na jamais vu de parodontopathie dans
la denture temporaire prhistorique.
DENTS PERMANENTES
Dimensions dentaires
Diffrents travaux soulignent que les dimensions moyennes des
dents de la priode prhistorique ne scartaient pas sensiblement
de celles des dents actuelles. Cependant, depuis cette priode, les
dimensions des couronnes des dents permanentes ont subi une
22-003-S-20
diminution lgre et proportionnelle ; cette diminution tant en

gnral de lordre dune fraction de millimtre.
Quant la hauteur coronaire, elle ne peut pas tre mesure
systmatiquement dans toutes les sries de dents examines, en
raison de lusure ou de la dtrioration de certaines couronnes. Les
mesures effectues mettent en vidence des diffrences 1 mm
environ, sauf pour les canines o elles atteignent de 1 2 mm
environ, selon que les couronnes sont plus ou moins trapues. Il
nexiste donc pas de diffrences importantes de dimensions par
rapport aux dents actuelles [8].
Cependant, lexamen de nombreuses dentures, de populations de
lpoque du bronze ancien (1700-1500 avant JC), compar celui de
populations plus rcentes, indiquerait quau cours des 3 500 ans qui
viennent de scouler, il sest produit une rduction du nombre des
cuspides de toutes les molaires suprieures et de la premire molaire
infrieure. Mais cette rduction a t plus ou moins rapide selon les
dents.
Anomalies et variations dentaires de volume,

de forme et de nombre
Dans de nombreuses sries dentaires, la microdontie a t observe
plusieurs fois pour lincisive latrale suprieure et la dent de sagesse.
La frquence se situait pour diverses sries entre 0 et 0,6 %. La
macrodontie na gure t observe.
Si la fusion dentaire na jamais t dcrite, la gmination dune
molaire avec une prmolaire a t observe deux fois : une fois
Rouffignac (poque Halstatt I) et une fois aux Matelles
(nolithique) [11].
Les incisives en pelle dans lancienne population des Matelles,
sont relativement nombreuses, soit 5,3 % de lensemble des dents
examines.
Les molaires prsentent une srie dautres particularits dignes de
retenir lattention : ainsi le taurodontisme, fusion des racines des
deuxime ou troisime molaires en une racine pyramidale, a t
observ dans plusieurs sries et le tubercule de Carabelli a t
plusieurs fois dcrit dans diffrentes sries ; ses dimensions allant
de lbauche dune dpression jusqu une sorte de cuspide bien
dveloppe ; mais lusure souvent assez marque de certaines dents
rend difficile la dtermination de la prsence de ce tubercule.
Le pourcentage de dents prsentant un tubercule de Carabelli na
jamais dpass 2 %.
Lhypercmentose radiculaire, plusieurs fois observe, ntait jamais
gnralise toutes les dents et ne concernait que les cas o elle
tait anormalement importante et dformait notablement la racine.
Les anomalies par agnsie ou hypodontie sont, dans les recherches
sur les dentures prhistoriques, parfois difficiles apprcier cause
de la dtrioration des mchoires, mais restent rares pour les crnes
examins.
Si les premire et deuxime molaires sont trs rarement (et mme
exceptionnellement) absentes, la troisime molaire lest assez
souvent. Les frquences varient beaucoup selon les populations et
les poques. Chez les peuples primitifs cependant, la tendance la
disparition de cette troisime molaire est beaucoup moins marque
que chez les peuples volus contemporains.
Tartre et parodontopathie
[56]
Ltude des dpts de tartre prsente lintrt de fournir des

renseignements sur ltat du parodonte et sur certains aspects de
lalimentation des sujets tudis. Mais lapprciation de limportance
des dpts est parfois impossible et souvent discutable. Sur presque
toutes les dentures prhistoriques tudies, les dpts tartriques sont
peu importants. Lapprciation des dpts de tartre est ralise selon
des indices : lindice 0 reprsente labsence de tartre, lindice 1 des
dpts minimes et discontinus, lindice 2 des dpts dpaisseur
moyenne (l 2 mm environ) et tendus un nombre plus ou moins
lev de dents, lindice 3 des dpts volumineux, recouvrant mme
dans certains cas plus ou moins compltement les couronnes
3
22-003-S-20
Stomatologie
dentaires. Un grand nombre de ces dpts volumineux sont

unilatraux et leur prsence est lie labsence de mastication sur
une partie de la denture douloureuse.
Soulignons galement que les manipulations et le nettoyage des
crnes dtachent souvent des dpts tartriques. Dans certaines
dentures mme tout le tartre a disparu post mortem.
En ce qui concerne les parodontopathies, on retrouve souvent sur
les crnes prhistoriques des irrgularits et des porosits du rebord
alvolaire attestant la prsence de gingivite (notamment tartrique)
et de parodontite chez un assez grand nombre dadultes, ayant
dpass la trentaine. On peut aussi observer (surtout chez les sujets
gs) de nombreux cas de parodontopathie complexe (comme en
tmoignent les poches le long de certaines racines dentaires).
La parodontopathie existait donc lpoque prhistorique mais tait
moins frquente quaujourdhui. La dure moyenne de vie tant plus
courte que la ntre, les individus disparaissaient lge o les
parodontopathies deviennent frquentes dans nos populations.
lpoque actuelle : 40 60 % (80 100 % de la population).

Il faut tenir compte dune part du fait quune plus grande longvit
entrane une augmentation naturelle des lsions organiques, et
dautre part que les statistiques portant sur les jeunes populations
europennes actuelles dge scolaire rvlent un important
pourcentage de caries.
Soins dentaires
nombre de dents et de personnes atteintes en augmentation.

Cette dtrioration au cours des sicles subit une acclration chez
les peuples primitifs actuels qui ont abandonn leurs coutumes et
ont adopt les conditions de vie moderne ; on assiste, surtout parmi
les enfants, une destruction coronaire brutale, rapide, point de
dpart cervical mais aussi occlusal.
Il nest pas impossible que certaines dents perdues ante morten aient
disparu par extraction. Si une certaine chirurgie odontologique
existait ds la Haute Antiquit gyptienne, pour lpoque
prhistorique les ouvrages sur lhistoire de lodontostomatologie
restent trs discrets.
La carie dentaire
de la Prhistoire nos jours
VOLUTION DE LA CARIE DURANT LA PRHISTOIRE
Premires manifestations
Les anctres plus ou moins directs de lhomme, australopithques,
pithcanthropes, sinanthropes, nignoraient pas tout fait la carie,
de mme plus prs de nous les nandertaliens de Palestine. Mais les
nandertaliens dEurope en taient curieusement indemnes.
Au palolithique suprieur, la carie na t signale que sur un crne
solutren franais de la valle du Roc en Charente par HenriMartin. Cest au msolithique ancien franais que la carie perd son
caractre dexception. la priode nolithique, bien que peu
rpandue, elle devient courante.
volution de la carie
Elle seffectue dans plusieurs directions, savoir :
extension aux faces triturantes (ds la priode gallo-romaine) et
aux dents antrieures primitivement peu prs indemnes ;
destruction plus rapide et couronnes dtruites plus nombreuses
chez les jeunes Gallo-Romains ;
abaissement de lge des premires caries ;
denture temporaire affecte dune manire sensible partir du
Moyen ge ;
CARACTRISTIQUES DE LA CARIE
PENDANT LA PRHISTOIRE
Indice carieux
Cet indice varie dun site lautre entre 2 et 9 %. On ne saurait
prciser dans quelle mesure cette variation est fonction de facteurs
socio-culturels et alimentaires ou de facteurs constitutionnels ou
raciaux.
Ainsi, aucune relation na pu tre tablie entre la frquence de la
carie et un des lments caractristiques de la race, lindice
cphalique horizontal (rapport de la largeur maximale du crne sa
longueur maximale multipli par 100) en Europe nolithique.
Rapports existant entre lge et la carie
Pourcentages de lsions carieuses
Sur cette question toutes les observations concordent : la carie

lpoque prhistorique est une maladie de ladulte, ladolescent en
est prserv et si lon met part les assez rares caries de dents
temporaires chez lenfant, il en est de mme pour celui-ci. La carie
se dveloppait en moyenne vers 18 ans et prenait son extension
surtout aprs 30 ans. Les lsions carieuses augmentaient
progressivement en nombre et en tendue chez ladulte g. Ainsi,
tout en admettant que la carie a t relativement frquente au
nolithique, il est reconnu quelle ny apparaissait en gnral
quaprs la trentaine.
Dans lensemble, ces poques, le nombre moyen de caries par sujet
semble identique pour les deux sexes, ceci dans la mesure o il
existe une diffrenciation sexuelle morphologique maxillocrnienne
et sans oublier les erreurs ventuelles.
Les pourcentages sont dfinis, par rapport au nombre de dents

examines, du nolithique lpoque actuelle pour les priodes
suivantes [32] :
Un hmimaxillaire ou un maxillaire
est-il plus frquemment atteint ?
Du nolithique nos jours

Le nombre de pices maxillodentaires, recueillies loccasion de
fouilles archologiques en Europe, a permis des tudes dtailles et
statistiques assez prcises. Un important matriel exhum de tout le
territoire franais et collectionn au laboratoire danthropologie
physique du Muse de lHomme Paris, permet de connatre
quelques caractristiques de la carie dentaire cette poque.
le nolithique ancien du Massif central : 2,81 % ;

lensemble du nolithique et lge des mtaux en France : 3,81 %
(10 30 % des individus) ;
la Gaule prromaine : 6,34 % ;
la Gaule romaine (cimetires burgondes et wisigothiques) : 11,35 %
(30 40 % des individus) ;
le Haut Moyen ge (cimetires francs de Spy et de Ciply,
Belgique) 12,50 % [10] ;
du XVIIe au XIXe sicle (ossuaire de Marville, Meuse) : 23,4 % ;
4
Aucun auteur na trouv de nette localisation prfrentielle de la

carie du ct gauche ou droit des maxillaires. Mais on constate que
la carie est gnralement plus frquente au maxillaire suprieur [32].
Dents permanentes les plus frquemment atteintes

par la carie
Sur ce point tous les rsultats concordent, les secondes prmolaires
et les molaires sont les dents les plus atteintes, le maximum se
situant (et parfois de loin) la premire molaire ; un grand nombre
de caries se trouve aussi sur les deuximes molaires et mme les
dents de sagesse.
Stomatologie
En revanche, les dents antrieures sont gnralement peu prs

indemnes de caries [32]. Si lon rapproche ces constatations des
connaissances sur ltat actuel de la denture des populations
blanches, on voit quil existe encore aujourdhui de nettes diffrences
de sensibilit la carie pour les diffrents types de dents : la canine
est la moins touche, la premire molaire lest le plus et le bloc incisif
infrieur est peu atteint.
22-003-S-20
Dent rainure [25].
Surface de la couronne dentaire la plus frquemment

atteinte par la carie [17, 34]
On a soutenu que le collet de la dent tait souvent atteint et quainsi
la lsion carieuse aux temps prhistoriques diffrait nettement des
lsions actuellement observes. Ce qui tendrait prouver que la
maladie, au cours des ges, sest profondment modifie dans ses
manifestations [58].
Pour Maytie [57], le sige de prdilection des lsions saffirme au
collet et le restera au-del du Nolithique pendant un certain temps.
Lauteur avoue cependant la difficult faire un diagnostic
diffrentiel exact, aprs un examen macroscopique, entre les vraies
caries du collet et les destructions cmentaires post mortem ce
niveau ; les fausses caries ntant dcelables qu lexamen
histologique. En outre, il est bien connu que les puits dmail
(imperfections adamantines frquentes chez les prhistoriques et
jusquau Moyen ge) peuvent aussi imiter grossirement la carie.
Microstries la surface
amlaire [25].
Rythme dvolution des caries chez les nolithiques

La plupart des caries restent limites au voisinage de leur point de
dpart mme chez les vieillards. Elles ne dterminent que rarement
dimportantes pertes de substance ; nanmoins de nombreuses caries
atteignent la pulpe. En dautres termes, aucune constatation ne
permet de confirmer que la carie dentaire progressait moins vite ou
restait plus limite lpoque prhistorique quultrieurement.
Usure et carie
[59]
Une forte usure, en raison de la frquence dun articul en bout

bout, nest pas obligatoirement associe un nombre moindre de
caries. Ces deux altrations, lune fonctionnelle et lautre
pathologique, sont observes la fois sur la mme arcade, lusure
tant prcoce et constante. La coexistence de lusure et de la carie
est manifeste chez lhomme de Rhodsie et les Ibro-Maurusiens
(Mechta-Afalou) dAfrique du Nord ainsi que chez les hommes de
Lagoa Santa au Brsil (fin du palolithique suprieur msolithique).
Actuellement, 22,22 % des aborignes australiens, aux dents uses,
vivant ltat sauvage, sont atteints de caries profondes.
tiologie de la carie selon les poques

Lindice carieux a augment au fil des sicles de faon rgulire et
persistante en Occident, en relation (mais sans paralllisme strict)
avec lutilisation dune nourriture de plus en plus nocive pour la
denture par son chimisme et sa consistance. Cet indice atteint un
degr maximal chez les peuples primitifs devenus artificiellement
civiliss . Cependant, quelques individus dans les mmes
conditions sont malgr tout pargns grce une protection
dorigine gntique. En effet, la trame organique des minraux tant
de nature protinique, elle dpend du code gntique personnel.
Ces diffrentes constatations confirment les hypothses actuelles sur
la double tiologie de la carie locale (alimentation, hygine buccale)
et gnrale (facteurs gntiques, hrdit).
Micro-usures et stries
Lusure dentaire dcrite initialement comme un processus
pathologique a t par la suite assimile un phnomne biologique
naturel, rsultat des fonctions masticatrices et/ou paramasticatrices
[60]
. La mise en vidence la surface dentaire de stigmates
macroscopiques (fig 1) et/ou microscopiques (fig 2) les fait assimiler
des marqueurs dactivit. En anthropologie, la modlisation de

lusure dentaire prsente divers intrts, apprhender les habitudes
et rgimes alimentaires, comprendre lvolution technique des
socits humaines et dfinir des marqueurs de population et
des indicateurs dhabitudes et de rgimes alimentaires.
Seuls certains lments, particules de sables et de grs par exemple,
peuvent tre lorigine de micro-usures se matrialisant la surface
de lorgane dentaire par lapparition de microstries [24]. Diverses
tudes [25, 71, 87] suggrent que les particules de silice dorigine
vgtale appeles phytolithes constituent la source abrasive majeure
des vgtaux. Cette structure solidifie dans les tissus vgtaux,
adopte diffrentes tailles et formes en fonction des tissus et des
plantes concernes.
Walker [87, 88] est lun des prcurseurs de ltude en microscopie
lectronique balayage (MEB) des micro-usures localises sur les
structures amlaires et dentinaires. Les travaux de cet auteur
dbouchent sur une vritable bibliothque de modles types :
herbivores, frugivores, carnivores charognards et non charognards,
omnivores terrestres, de telle sorte quil espre ainsi, aprs analyse
dun chantillon dentaire dhominids fossiles, les situer dans un
rgime alimentaire particulier [52, 86].
Puech [70] tablit que lorientation et la longueur des stries dpendent
de lalimentation. Il diffrencie de faon formelle un vgtarien dun
carnivore ; labsence de phytolithes dans la viande expliquant le taux
moins lev de microstriations chez les carnivores. Grce
lisolement de phytolithes la surface de lmail dentaire humain [39,
40, 41]
, on peut mieux prciser la schmatisation des diffrents modes
dalimentation et approfondir notre connaissance sur linfluence que
5
22-003-S-20
lalimentation et le mode de vie ont pu avoir sur les premiers

hommes. Ces travaux encourageants ouvrent un large domaine
dinvestigation.
Puech [72] essaie travers la caractrisation de ces microstries - point
dapplication, sens, longueur, largeur, profondeur - de codifier les
proprits physiques des aliments ; il conclut que :
la densit dtermine la charge abrasive du matriau mais
galement lusage de la surface ;
la direction et le sens du mouvement sont dlicats prciser car
lentre et la sortie du grain prsentent le mme aspect effil, mais
parfois, il est possible de dterminer le sens car le grain abrasif se
fracture au cours de la coupe, ou alors lentaille est produite par un
outil oprant la manire dun poinon ; ainsi, le sens des rainures
peut tre influenc par les proprits physiques des particules
abrasives, lampleur de la force abrasive, ou les caractristiques
structurales des surfaces dmail uses ;
Stomatologie
Hypothses tiologiques
Lhypothse la plus communment accepte est celle de lutilisation
ante mortem dinstruments rapprocher du cure-dent dans un cadre
de thrapeutique palliative ; en effet, lusage de ces derniers laisse
des stries microscopiques parallles entre elles et perpendiculaires
au grand axe de la dent au niveau des espaces interproximaux. Cette
hypothse, propose par Ubelaker [85], est base sur le fait que les
rainures sont souvent associes aux problmes carieux et
parodontaux. Cette pratique provoque, par la cration dune zone
de rtention, le dveloppement de caries puis de problmes
parodontaux.
FONCTION PARAMASTICATRICE
DES DENTS COMME OUTIL
la longueur rend compte de lampleur des mouvements du

matriel abrasif ;
La littrature ethnologique permet dtablir limportance des dents

antrieures comme troisime main chez lhomme. Ce type de
fonction paramasticatrice permet de dfinir diffrentes
caractristiques.
la largeur rend compte de la taille de la particule abrasive

elle-mme ;
lments macroscopiques
la profondeur est intimement lie la pression exerce lors de

lutilisation du matriel abrasif.
Des travaux [52, 83] montrent linterrelation entre la microstructure
dentaire et la parafonction, ainsi la diffrence dorientation des
cristallites au sein de lmail, par rapport la surface occlusale de la
dent, semble affecter la rsistance de celui-ci labrasion. Lanalyse
de la microstructure et des micro-usures dentaires donne donc de
nouveaux clairages sur linterprtation des habitudes alimentaires.
Toutefois, la consistance des aliments et leur contenu abrasif restent
les variables principales influenant lusure [52].
Lanalyse des micro-usures dentaires en MEB se rvle tre une
mthode majeure dans la comprhension du mode alimentaire chez
les animaux modernes et les fossiles [83, 86].
Les rainures indicateurs

des habitudes culturelles
La sollicitation de lorgane dentaire dans diverses fonctions
paramasticatrices (outils, rites, habitudes) a pour consquence
lapparition dusure atypique de lodonte ; de vritables rainures ou
facettes daspect polymorphe sindividualisent ainsi la surface
amlodentinaire.
RAINURES INTERPROXIMALES
( INTERPROXIMAL GROOVING )
Les rainures interproximales sont observes non seulement chez les

hominids fossiles, de divers sites travers lAfrique, lAsie et
lEurope, mais galement au sein de populations plus
contemporaines (aborigne dAustralie) [12]. Ces rainures prsentent
un certain nombre de caractristiques.
lments macroscopiques
Ces lments sont plus frquemment localiss dans le secteur
postrieur sur les prmolaires et les molaires, sur les dents
maxillaires, sur les faces proximales et la jonction amlocmentaire
ou proximit.
Morphologiquement, ils se situent dans le sens horizontal, sont de
forme semi-circulaire et prsentent une variabilit dimensionnelle
allant de 1 4 mm de diamtre.
lments microscopiques
La prsence de cment, dpos secondairement le long des rainures,
tmoigne dune irritation chronique des tissus dentaires et les
striations longitudinales ou zones polies dans la rainure dun
mouvement de va-et-vient.
6
[89]
La localisation est trs variable : faces proximales, occlusales et

palatines, au maxillaire et la mandibule, isols ou symtriques ;
morphologiquement leur variabilit est importante.
lments microscopiques
Laspect microscopique en MEB est variable, allant de fines striations
parallles les unes aux autres avec une orientation linguolabiale
des striations plus larges dorientations variables.
Hypothses tiologiques
Lintervention des dents antrieures doit se situer dans la ralisation
de tches diverses : ralisation dobjets utilitaires (filets de pche,
paniers, sacs funraires, cordages) [43], traction des peaux animales
afin de les dtendre [50], maintien dun matriel abrasif entre les
arcades dentaires associ une dcoupe de celui-ci [40].
FONCTION PARAMASTICATRICE ASSIMILE
DES MUTILATIONS VOLONTAIRES
Dans le monde mso-amricain, les pays Maya et Aztque ont t

les terres dlection des mutilations dentaires [68]. Cette coutume a
exist ds le dbut de la priode prclassique infrieure (1 400 av
JC). Diffrentes hypothses rituelles ou esthtiques peuvent tre
envisages.
La description des diffrentes formes de mutilation (fig 3) est tablie
daprs la classification mise au point par lanthropologue mexicain
Romero [76]. Il existe ainsi de nombreuses mutilations des faces
vestibulaires du bloc incisivocanin, reprsentes par des rainures
la jonction du tiers moyen et du tiers suprieur de la portion
coronaire.
Hypoplasies dentaires
Lmail dentaire peut prsenter des anomalies, appeles
hypoplasies, qui rsultent datteintes systmiques ou locales lors de
la formation de la dent. Ces dysplasies de lmail peuvent tre de
forme circulaire ou linaire, elles sont le tmoignage de stress
pisodiques survenant durant la croissance [37].
ORIGINE
Au cours de la calcification de lmail, un trouble du stade formatif

intervient au niveau dune strie de Retzius et empche la formation
dune partie de lmail. Certains amloblastes qui habituellement
scrtent des protines sont dtruits et ne peuvent plus reprendre
leur processus. Cet arrt d un phnomne de stress va provoquer
Stomatologie
Schma de mutilations
volontaires de Romero [76].
22-003-S-20
alors les qualifier de sillons transversaux observables [ 2 2 ]

(microscopiquement ou lil nu) [6]. La notion de svrit a aussi
t voque en distinguant dune part des hypoplasies linaires de
lmail modres, svres ou relativement profondes et dautre part
des hypoplasies linaires de lmail superficielles peu profondes.
Il a t tabli que les dents antrieures sont plus hypoplasies que
les postrieures [27] et une plus faible paisseur de lmail rend la
dent plus susceptible de prsenter une hypoplasie ; lincisive
centrale maxillaire et la canine mandibulaire tant les deux dents les
plus touches. Goodman [27] suggre que les tudes des hypoplasies
linaires de lmail ne devraient porter que sur ces deux dents ; cette
approche conduirait un gain de temps considrable associ une
perte dinformation potentielle minime. Mais linverse, certains
auteurs prconisent une tude de lensemble des dents.
USURE ET HYPOPLASIE
Il a t dmontr que des hypoplasies linaires de lmail peuvent

apparatre trs tt et se manifester prs du bord occlusal de la dent
mais souvent ce bord suse par la suite. Cette usure physiologique,
due locclusion et lalimentation, peut fausser les tudes des
hypoplasies linaires de lmail.
CARENCE NUTRITIONNELLE ET HYPOPLASIE
des hypoplasies sous forme de stries ou de bandes horizontales plus

ou moins larges [27] ; ce sont de nouveaux amloblastes qui
assureront la reprise de la formation de lmail. Durant plusieurs
annes, de la priode intra-utrine jusqu lenfance, trois quatre
pisodes darrt de croissance peuvent ainsi se manifester sous leffet
dun certain nombre de perturbations de la formation.
Les hypoplasies linaires de lmail, caractrises par une limite
cuspidienne, point de dpart de la lsion et une limite cervicale, sont
trs tudies en anthropologie car leur nombre et leur localisation
nous renseignent sur le niveau de stress dune population et sur le
moment o ces stress se sont manifests.
HYPOPLASIES ET LIGNES DE HARRIS
Les lignes de Harris ont t largement utilises par les

anthropologues, mais los, linverse de lmail dentaire, se
remodelant en permanence, seules les hypoplasies linaires de
lmail tmoignent de manire indlbile des souffrances de
lorganisme un moment donn ; nanmoins, la perte des dents,
pour des raisons physiologiques ou pathologiques, peut nous priver
de ce tmoignage.
TIOLOGIE
Ltiologie multifactorielle des hypoplasies linaires de lmail ne

permet plus de considrer ces lsions uniquement comme des
indicateurs de stress nutritionnels.
Il a t tabli une corrlation entre les hypoplasies linaires de
lmail, la taille, le poids et le statut socio-conomique dun
chantillon denfants mexicains de Solis [27]. La faible quantit de
protines animales du bol alimentaire et son manque de diversit
semblent tre responsables de la survenue de ces lsions [18].
Pour dautres [90], les hypoplasies linaires de lmail refltent une
susceptibilit des enfants non immuniss vis--vis des maladies. La
majorit de celles-ci tant de bon pronostic, les survivants prsentent
des hypoplasies linaires de lmail.
Malheureusement, il ny a pas de consensus quant la mthodologie
et au recueil des donnes concernant les hypoplasies linaires de
lmail, lhtrognit des dfinitions rend la comparaison des
tudes difficile et labsence de gradient de svrit fait cruellement
dfaut [51].
Les hypoplasies linaires de lmail se traduisent par une diminution
de lpaisseur de lmail la surface externe de la dent [27] et on peut
Il existe un consensus sur lorigine multifactorielle des hypoplasies

de lmail. Goodman [27] a montr quil existe une corrlation entre
sous-nutrition et hypoplasies linaires de lmail et une corrlation
inversement proportionnelle entre le poids la naissance et la
frquence dhypoplasies linaires de lmail [36]. Une tude tablit
que 20 30 % des enfants de moins de 2,5 kg et 43 96 % des enfants
pesant entre 1 et 1,5 kg la naissance prsentent des hypoplasies
linaires de lmail, tablissant ainsi une relation entre un poids
faible la naissance et le risque de prsenter des hypoplasies
linaires de lmail.
SEVRAGE ET HYPOPLASIE
Le sevrage et la phase de post-sevrage sont un facteur de stress pour

lenfant qui, cet ge-l, nest plus protg par limmunit que lui
confrait les anticorps du lait maternel. Il est alors confront aux
agents pathognes de lenvironnement.
Les documents anciens sur lallaitement sont relativement rares et
ne se retrouvent que pour lpoque mrovingienne ou des poques
rcentes. Ainsi, selon Grgoire de Tours un enfant de 3 ans pouvait
tre reconnu par le fait quil ttait encore sa mre. Du XIe au XIVe
sicle, lallaitement pouvait se prolonger jusqu 18 mois, voire
22 mois pour les garons. Le sevrage provoquait ensuite une rupture
dans les apports alimentaires tant quantitatifs que qualitatifs do
lapparition dhypoplasies.
PRVALENCE EN FONCTION DE LGE
ET DU TYPE DE DENTS
Il a t montr que, entre 3,5 et 4 ans, les canines prsentent le plus

dhypoplasies, avec une moyenne 3,51 ans [26]. Les hypoplasies les
plus frquentes se situent au milieu de la hauteur coronaire. De
faon plus prcise, pour la priode de 3 ans 3,5 ans, les incisives
sont aussi touches que les canines, puis entre 3,5 ans et 4 ans, les
canines sont trois fois plus atteintes.
Trois hypothses sont mises pour expliquer ces constatations [26] :
le dveloppement et la minralisation de lincisive sont plus
prcoces que ceux de la canine ;
le temps de formation plus rapide de lincisive par rapport la
canine la rend plus sensible au stress ;
lexistence dune susceptibilit plus marque de lincisive.
DIMORPHISME SEXUEL
[23, 61]
La canine est considre comme la dent prsentant le dimorphisme

sexuel le plus marqu. Ainsi, selon Alvesalo [3], les canines des
femmes 45 X (syndrome de Turner) ont un mail plus fin que les
7
22-003-S-20
hommes et les femmes tmoins, qui eux ont une paisseur dmail
quivalente. Les hommes 47 XXY (syndrome de Klinefelter) ont un
mail plus pais que les hommes et les femmes tmoins. Ces
rsultats dmontrent le rle actif du chromosome X dans
lamlogense. Mayhalt [55] a suggr que le chromosome X
dterminait lpaisseur de lmail, mais cest leffet du
chromosome Y sur la croissance de la dentine qui est responsable
du dimorphisme sexuel.
Les recherches dAlvesalo [2] ont montr que le dimorphisme sexuel
tait li lpaisseur de la dentine et non celle de lmail, les
hommes ayant une dentine plus paisse que les femmes.
INFLUENCE DU COMPORTEMENT PARENTAL
Lukacs [49] a tudi la dentition dune srie archologique dHarappa

(2 500-2 000 av JC) dans la valle de lIndus au Pakistan o 52 % des
dents examines prsentaient des hypoplasies linaires de lmail
bien distinctes. Les femmes taient plus atteintes que les hommes
avec 92 % de dents hypoplasies contre 56 % chez les hommes.
En Inde, et gnralement dans lAsie du Sud, les enfants de sexe
masculin tant plus reconnus que ceux de sexe fminin, plus de
soins sont accords aux garons quaux filles. Cette hypothse est
conforte par une tude sur 1344 enfants chinois gs de 3 5 ans.
Les garons prsentent de manire statistiquement significative plus
dhypoplasies linaires de lmail que les filles. Ces rsultats
apparemment paradoxaux, tiennent au fait que les Chinois
accordent plus de soins aux garons quaux filles ; de ce fait, la
mortalit infantile est beaucoup plus importante chez les filles, de
telle sorte que seules survivent celles qui sont le mieux armes et
prsentent donc peu dhypoplasies.
En revanche, dans une autre tude, Zhou
dmontre, pour une
population chinoise rurale de 3 014 individus examins avant,
pendant, et aprs la grande famine qui a dur de 1959 1960, quil
nexiste pas de diffrence statistiquement significative entre la
frquence dhypoplasies linaires de lmail chez les filles et les
garons. La question reste donc ouverte.
[91]
VOLUTION AU COURS DE LA VIE
Une fouille [21] a permis dexaminer les dents dune population

prhistorique amricaine issue du site archologique datant de 800
1 100 aprs JC et situ prs de la rivire Portage dans lOhio. Dans
une population de 1 327 individus, ce travail a slectionn un
chantillon constitu dindividus ayant au moins six dents non
uses, dont au moins trois antrieures. Les rsultats indiquent que
les sujets prsentant des hypoplasies linaires de lmail meurent en
moyenne 6 ans plus tt ; les hommes atteints dhypoplasies linaires
de lmail meurent 5 ans avant ceux qui nen ont pas et les femmes
7 ans plus tt. Ces constatations ont t confirmes par dautres
travaux [16, 81].
La dent source dADN ancien

La preuve de la persistance de lADN aprs la mort dun organisme
a tout dabord t dmontre partir de substrats de momies
gyptiennes ds 1984. Depuis, les restes les plus divers, animaux
taxidermiss, ossements, dents fossiles, parchemins, ambre et mme
peintures rupestres, se sont rvls tre des milieux de prservation
de lADN travers le temps.
Or, il apparat que la dent par son trs fort degr de minralisation
est souvent le dernier fossile prsent sur les sites de fouilles
archologiques ou sur un cadavre qui a t soumis des conditions
extrmes. tant donn quelle contient des cellules au sein de la
pulpe, elle se rvle tre une source intressante dADN ancien
(ADNa) et un outil de choix en matire de recherche
anthropologique par biologie molculaire et en identification
mdico-lgale.
8
Stomatologie
CONSERVATION DE LADN ANCIEN
Dgradation et facteurs influenants
[46]
Ds la mort dun individu, plusieurs phnomnes agissent de

concert et endommagent lADN. Dans les cellules vivantes, des
mcanismes de dgradation chimique de lADN existent, mais ils
sont compenss par des mcanismes spcifiques de rparation. Mais
ds la mort, les dommages subis par lADN saccumulent.
Deux types de mcanismes vont agir : tout dabord et trs
rapidement, une action enzymatique, soit cause par les DNAses
endognes du cadavre, cest lautolyse, soit due laction des microorganismes qui dgradent le cadavre. Ensuite plus lentement, une
action chimique altre les molcules dADN restantes. Cette action
chimique relve de deux mcanismes : loxydation qui va induire
des mutations et des coupures de lADN, et lhydrolyse, qui fragilise
lADN et le rend plus susceptible la fragmentation.
Les conditions physico-chimiques du milieu vont influer sur les
diffrents facteurs de dgradation de lADN, il sagit :
du pH qui favorise lhydrolyse par les acides, mais intervient
inversement en favorisant ladsorption des acides nucliques sur une
surface minrale, o il sera relativement protg [64] : lexemple de
linfluence positive dun pH trs lev sincarne dans les momies
gyptiennes qui taient traites avec du sel de natron, substance
naturellement trs basique ;
de la temprature [66], lautolyse et la dcomposition microbienne
atteignant leur intensit maximale entre 34 C et 40 C ; plus la
temprature augmente, moins bonne est la conservation de lADN,
lidal tant la conglation du cadavre [31] ;
de lhumidit qui va galement favoriser la dgradation
enzymatique de lADN [46] ; une dessiccation prcoce des tissus
contribue protger lADN de lhydrolyse et de loxydation ;
des pressions importantes [66] qui favorisent la conservation de
lADN en chassant loxygne ncessaire loxydation de lADN ;
des composs biologiques ; les acides humiques limitent
loxydation de lADN dans les milieux riches en matire organique
dorigine vgtale et les composs polyphnols vgtaux comme les
tannins inhibent lactivit des enzymes qui dgradent lADN [31] ;
des constituants minraux de los ou de la dent qui protgent les
acides nucliques adsorbs leur surface ; lADN devient dans ces
conditions 100 fois plus rsistant aux enzymes nuclolytiques que
lADN libre en solution [15] ;
du temps : dans les conditions optimales et dans les limites
actuelles de la science, on estime que lon peut extraire de lADN
ancien jusqu 100 000 ans ; mais le facteur temps nest pas un
paramtre fondamental, la plupart des dommages dus lautolyse
ayant lieu juste aprs la mort [65], ce qui semble important cest le
temps coul entre la mort et la dessiccation ou plus gnralement
entre la mort et la mise en place de conditions favorables la
conservation.
Environnement favorable
Les milieux favorables la bonne conservation de lADNa sont :
les dserts chauds et secs, comme en Egypte par exemple, o la
dessiccation des restes se fait trs rapidement ;
les milieux secs et froids comme les glaciers ou permafrost sibrien
o les basses tempratures qui y rgnent inhibent la prolifration
bactrienne, diminuent les ractions chimiques et ralentissent la
dgradation de faon considrable [75] ;
les fosses goudron, ou mares bitume, les dpts dasphalte
naturels o de nombreux animaux sengluaient ; ces milieux
favorisent une bonne conservation osseuse, par le biais de
ladsorption et une bonne conservation de lADNa [31] ;
les tourbires, lieux riches en matires organiques mais
relativement pauvres en oxygne peuvent aussi prsenter
dexcellentes conditions de conservation de lADNa avec un pH
neutre [31] ;
Stomatologie
22-003-S-20
les muses pourraient fournir de lADNa avec les animaux

taxidermiss et les momies, mais les manipulations sans prcautions
dautrefois et les conditions de stockage ont facilit les
contaminations humaines et croises entre les chantillons [7] ;
le volume pulpaire : les molaires et les prmolaires contiennent

plus de tissu pulpaire que les incisives, bien quil ny ait pas de
rapport significatif entre le poids pulpaire et la quantit dADN
extrait ;
lambre enfin, rsine vgtale qui, en scoulant le long du tronc,

pige des insectes ou des dbris vgtaux, est une gangue protectrice
de lhumidit et de loxygne et constitue un embaumement naturel ;
elle reprsente lenvironnement qui a permis les records temporels
de rcupration dADNa (jusqu 130 millions dannes) [15].
la position de la dent sur larcade : les dents postrieures sont

mieux protges tant que les tissus mous ne sont pas dgrads et les
dents incluses sont les mieux loties ;
Caractristique de lADN rcupr

LADNa est la fois dgrad et chimiquement modifi [46, 65]. On
note galement la prsence de liaisons entre diffrentes chanes
dADN et des structures complexes de molcules dADN pontes et
condenses [65].
La quantit dADN rcupr ne semble pas tre en rapport avec
lge de lchantillon, elle correspond selon les tudes de 1 20 %
de la quantit dADN prsent dans le tissu frais [31, 33, 64].
En ce qui concerne la taille, au bout de 1 an, il parat difficile de
retrouver des fragments dADN suprieurs 500 paires de bases [67].
Il semble quau bout de 4 ans, les fragments dADN acquirent une
taille stable pour des milliers dannes [1]. Pour la plupart des tudes,
les fragments mis en vidence ont une taille comprise entre 100 et
200 paires de bases [7], ce qui correspond environ la taille dun
nuclosome, soit 146 paires de bases, structure la plus stable de
lADN. Toutefois, certains auteurs sont parvenus amplifier des
squences de 800 paires de bases [29].
LADN retrouv est prfrentiellement mitochondrial parce que
prsent en trs grand nombre, jusqu 10 000 copies par cellule, par
rapport lADN nuclaire et quil semble mieux protg [65].
lge de la personne au moment du dcs : le volume pulpaire

diminue avec lge par apposition dentinaire, les canaux radiculaires
subissent la mme volution qui est majore sil existe un foyer
infectieux apical ;
latteinte carieuse a le mme type de consquence.
Il semblerait, en outre, que la pulpe dentaire prsente une
dessiccation importante dans les premires 24 heures aprs le dcs,
ce qui assurerait une stabilit lADN quelle renferme, par un
phnomne de momification pulpaire [69].
Risques de contamination
Ces risques sont lis aux nombreuses manipulations dont les
chantillons font lobjet, savoir, lADN moderne des
manipulateurs, plus long et moins altr que lADN ancien, va tre
prfrentiellement amplifi lors des analyses et faussera les rsultats.
Le port systmatique, par tous les manipulateurs, de masques et de
gants lors des fouilles et des analyses en laboratoire devrait y
remdier.
Des contaminations peuvent tre croises entre plusieurs personnes
inhumes ensemble.
TECHNIQUES DANALYSE
Mthodologie
PARTICULARITS DES DENTS ANCIENNES
La dent nest pas un milieu strile capable de protger lADN des

contaminations et des inhibiteurs [19] car lapex est ouvert sur le
milieu extrieur et la dentine perce de tubuli qui peuvent se rvler
permables (except pour les dents incluses). La dent offre
nanmoins, par ses capacits de rsistance aux conditions
extrieures, des possibilits dinvestigation bien suprieures celles
des autres fossiles.
tude de la rsistance de lorgane dentaire

aux lments
Lanalyse porte sur laction de quatre lments savoir celles :
du feu, les dents supportent jusqu 400 C pendant 2 minutes
sans altration de lADN quelles contiennent et elles ne sont
dtruites quau-del de 1 500 C. En outre, plus les dents sont situes
postrieurement sur larcade et mieux elles sont protges par les
structures osseuses, musculaires et cutanes de laction du feu ;
de lair [84], lair libre un cadavre se dcompose plus ou moins
vite selon la temprature, tandis que les dents ne subissent que peu
ou pas daltrations. Les seules modifications post mortem pouvant
apparatre sont des craquelures, des colorations ou dautres
changements insignifiants [84] ;
Il faut procder en premier lieu au recueil de la pulpe dentaire pour

pouvoir en extraire lADN en utilisant du matriel strile et en
respectant lasepsie (il existe galement des techniques de
prlvement de lADN partir des tissus durs de la dent, par
broyage et traitement aux ultrasons [80]). Les dents sont dsinfectes
en surface, incises avec un disque diamant selon un trac qui
permet laccs le plus large la pulpe [14], puis fractures avec un
syndesmotome introduit dans le trait dincision (fig 4). La pulpe est
recueillie laide dune sonde. Les fragments dADN ancien extraits
sont analyss aprs une raction de polymrisation en chane (PCR).
Cette mthode permet de cibler et damplifier un gne ou une
portion prcise de lADN en le reprant dans lchantillon tudi [13].
Difficults mthodologiques
Au-del de la raret des chantillons et des exigences propres aux
techniques danalyse, les chercheurs sont confronts deux types
de difficults, qui sont les risques de contamination de lADN et la
Incisive
ment [14].
fracture
longitudinale-
de leau [84], en cas dimmersion les tissus dentaires ne subissent

aucun prjudice majeur ;
du sol [84], dans les sols acides la dent subit des dcalcifications
mais rsiste mieux que los ; dans les terrains sableux et secs les
dents se conservent pendant des sicles et dans les sols argileux il se
forme des cavits dans la racine.
Persistance de lADN ancien au sein des dents

Outre les variables environnementales qui agissent sur la longvit
du tissu pulpaire des dents et de lADN, des facteurs intrinsques
influencent la quantit dADN pulpaire [84] :
9
22-003-S-20
prsence dinhibiteurs de lenzyme qui initie la polymrisation lors

de la PCR. Ceux-ci font lobjet de multiples hypothses mais sont
encore mal identifis [13].
Intrt en gntique
LADN fossile tant dgrad en petits fragments, ce ne sont
aujourdhui que de petites portions du gnome qui peuvent tre
tudies et essentiellement des portions rptes non codantes ou
de lADN mitochondrial.
Ce dernier revt une importance particulire dans le domaine de la
gnalogie car il est transmis uniquement par la mre, sans
recombinaison avec lADN du pre, et il se prsente donc comme
un bon marqueur au fil des gnrations.
Une des applications de lanalyse de lADN ancien est la
dtermination du sexe. Lorsque les anthropologues retrouvent des
fragments de squelette, la diagnose sexuelle repose sur des
mensurations des os du coccyx et du crne et sur lanalyse du gne
de lamlognine, de taille diffrente chez lhomme et chez la femme,
dans ce dernier cas la dtermination du sexe de lindividu est sans
ambigut.
APPLICATIONS
Palopathologie et palomicrobiologie
Ces deux disciplines tudient respectivement les maladies et les
micro-organismes du pass. Comme les squelettes ne portent que
rarement les signes pathognomoniques dune pathologie, cest
ltude de lADN du sujet qui va permettre de poser le diagnostic
dune pathologie gntique, ou de lADN des micro-organismes
pour une pathologie infectieuse. Les germes des pathologies
gnrales tant prsents dans la pulpe dentaire, la dent reste, l
encore, un outil de prdilection [7].
Cest ainsi que lon a pu dmontrer, partir dune dent denfant, de
19 dents adultes du XIVe sicle [73] et de dents incluses de squelettes
du XVIe sicle [19] que ctait bien le germe de la peste Yersinia pestis
qui tait responsable des pidmies de mal noir au Moyen ge.
On a galement tudi les populations bactriennes prsentes non
pas dans la pulpe mais dans les dpts de tartre prsents sur les
dents de crnes prcolombiens, dEspagne et du Moyen-Orient, afin
dtudier la composition de la flore buccale des populations
anciennes en fonction de leur mode de vie et de leur rgime
alimentaire, et surtout de rvler lanciennet de lexistence du
Streptococcus mutans [47].
Lanalyse de lADN de deux dents de lait dun enfant dcd de la
maladie de Duchenne a permis dtablir que sa sur nappartenait
pas la mme ligne chromosomique, porteuse de la maladie [74].
Des analyses dADN ancien extrait dautres tissus que les dents ont
galement pu mettre en vidence que la tuberculose existait dj sur
le continent amricain avant larrive des premiers Europens et que
le virus du sida svissait dj en 1959 [31].
Mdecine lgale
[7, 69]
Aujourdhui, les mthodes gntiques viennent apporter un

complment dinformation lors de lidentification des cadavres, en
particulier lorsquils sont trs dgrads (immersion, incinration.).
10
Stomatologie
Le typage molculaire permet de caractriser un individu, ou tout

fragment humain, par son empreinte gntique, qui est unique et
qui le diffrencie des autres individus. Lidentification seffectue par
comparaisons avec lADN des personnes vivantes de la famille de
la victime prsume. Le typage sappuie sur des squences dADN
trs variables dun individu lautre, par exemple la rgion de
contrle de lADN mitochondrial ou les squences microsatellites,
cest ltude des polymorphismes. Ces techniques ont t appliques
pour lidentification des victimes de laccident de lAirbus du MontSainte-Odile, et pour identifier des corps de soldats amricains
restitus par le gouvernement vietnamien 24 ans aprs leur dcs.
Ainsi, de nombreux cadavres sont aujourdhui identifis grce
lanalyse de lADN contenu dans leurs dents. Cette mthode peut
galement tre utilise pour la recherche du lien de paternit.
Migration de population
Ces tudes dcoulent du principe suivant : le nombre de nuclotides
diffrents entre deux squences dADN donnes, de deux individus
ou de deux populations donnes, reflte gnralement le degr de
divergence entre elles dans le processus de lvolution. Ainsi, en
comparant lADN de deux individus ou de deux populations, on
peut estimer sils sont dorigine proche ou lointaine. Ceci a donn
lieu ltude de lorigine du peuplement de lAmrique, grce
quatre lignes mitochondriales distinctes sur 50 squelettes dun site
prcolombien [82] et lhistoire de la colonisation des les du
Pacifique qui divisait les anthropologues [30]. Lanalyse gntique de
121 chantillons de dents, provenant de quatre sites prhistoriques
basques, a permis de rvler labsence dun marqueur spcifique des
populations nolithiques qui se sont rpandues en Europe du SudOuest il y a 10 000 15 000 ans et qui seraient les anctres des
populations actuelles [35] ; ceci confirmerait la thorie selon laquelle
la population basque aurait chapp cette expansion et serait
originaire dEuropens du msolithique [1].
Ces tudes stendent galement aux origines de lhumanit. Alors
que de multiples thories saffrontent en anthropologie, ltude des
lignes mitochondriales tendrait situer notre anctre commun en
Afrique et carter lhomme de Nandertal de nos anctres directs
pour incompatibilit gntique , suite lanalyse de lADN
effectue sur les fossiles retrouvs [7].
Personnages historiques
[7]
partir de lanalyse de lADN retrouv dans des restes osseux et

dentaires, on a pu tablir lidentit de certains personnages clbres
prsums, par comparaison avec lADN des personnes vivantes de
leurs familles. Dans ce cas, il est plus intressant dtudier lADN
mitochondrial, car il est transmis uniquement par la mre et sert
donc de marqueur pour la ligne maternelle. Ainsi, on a pu
identifier, les restes de Jean-Sbastien Bach, de Jesse James et de Josef
Mengele, lange de la mort dAuschwitz qui stait exil au Brsil.
On a aussi pu rsoudre des nigmes historiques comme celles de la
famille Romanov, ou encore, en sortant du domaine dentaire, on a
pu confirmer que le jeune homme mort la prison du Temple en
1795 tait bien Louis XVII, grce lanalyse de lADN de son cur
conserv dans un reliquaire.
Nous pouvons conclure, la lueur de ces diffrents exemples
dapplication, que lADN ancien sannonce comme lADN du futur.
Stomatologie
22-003-S-20
Rfrences
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22-003-S-12
Morphogense et phylogense :
comment lhomme sest-il constitu
partir de ses anctres ?
P.-F. Puech
La mthode de classement des animaux est actuellement fonde sur la mise en vidence de caractres
volus partags, hrits dune espce ancestrale commune. De ce fait, lanatomie du crne de lHomme
actuel peut tre considre comme constitue de formes rcupres dune ligne danctres. Les processus
biologiques qui dterminent les structures de la tte au cours de son dveloppement (morphogense)
puisent leur origine dans un plan dexpression gntique qui rsulte de lenchanement volutif des
Vertbrs au cours des temps (phylogense). Ainsi, lanatomie de la tte des Vertbrs devient
comprhensible par lantiquit du squelette viscral et de celui du crne crbral. Les squences du
dveloppement de lembryon font apparatre le rle de la crte neurale dont les cellules sont impliques
dans la formation des mchoires, des os dermiques, des dents et dautres structures. Les relations
persistent lors des changements de forme ou de position de ces lments dans la ligne des Vertbrs. La
complexit croissante de la tte au cours de lvolution a ainsi contribu une plus grande efficacit dun
mode de vie prdateur et, de ce fait, elle est contingente de lvolution de la locomotion, les deux
phnomnes se renforant mutuellement. Aprs avoir suivi la succession des espces, nous prsentons
quelques exemples doptimisation des adaptations en relation avec la gographie de la diversit du
vivant. Deux thmes majeurs de ce que lon peut appeler un ralisme de la forme anatomique .
Mots cls : volution ; Dveloppement ; Vertbr ; Anatomie ; Tte ; Homme
Plan
Introduction
Morphogense du crne, de la mandibule et du systme

dentaire
Morphogense
Squelette cphalique
1
1
4
Dveloppement et adaptations morphologiques de lappareil

manducateur suivant la gographie
Gographie
tapes menant lhomme
Espce
Primates
Simiens ou Anthropodes
Hominides et Hominins
7
7
8
10
10
11
12
Conclusion
15
Introduction
Cet expos concerne la mthode de la recherche en anatomie. Il est divis en deux parties qui ont pour but de rpondre
la question quun anatomiste est amen se poser : Comment se fait-il que je sois tel ? .
Prenons un exemple.
Si jai deux bras et deux jambes, cest pour deux raisons :
aspect phylognique (ou adaptation historique) : lhomme
descend de cratures quatre pattes ;
adaptation gographique : lhomme sest spar de ses
anctres en adoptant la locomotion bipde de sorte que son
comportement a t facteur de slection autant que rsultat.
La premire partie concerne les aspects phylogniques des
diffrentes lignes volutives aboutissant lhomme. La seconde
Stomatologie
partie se focalise sur ladaptation gographique, la gographie

tant la discipline qui analyse les conditions offertes par le
milieu. Cette seconde partie pourrait se nommer diversit des
formes et des adaptations.
Ces articles portent plus spcifiquement sur ltude de la tte
des vertbrs dont la morphologie est le rsultat de processus
ayant opr diffrents niveaux. La tte, du latin testa, signifie
coquille. Elle est situe la partie suprieure du corps et
comporte deux parties : le crne, qui renferme lencphale
(cerveau et cervelet) et les organes des sens, et un massif osseux
imbriqu sous le crne qui entoure louverture du tube digestif.
Linterprtation implique deux grands processus biologiques
lembryogense et lvolution qui sont dcrits comme des
dveloppements squentiels vers une plus grande complexit
selon :
le modle de diffrenciation progressive (une forme gnrale
de moindre diffrenciation recle un potentiel plus complexe
selon lillustration de C.H. Waddington) ;
le modle additif de la corde dorsale.
Morphogense du crne,
de la mandibule et du systme
dentaire
Morphogense
Dfinition
Le terme morphogense vient du grec morphe qui signifie
forme et genesis, natre . Il concerne donc la naissance de
la forme et non son ajustement. La forme est la faon dont
nous voyons les choses.
22-003-S-12 Morphogense et phylogense : comment lhomme sest-il constitu partir de ses anctres ?
La morphogense est lensemble des processus qui dterminent la structure dun corps. Chez un tre vivant, la structure
prend forme au cours du dveloppement des tissus et des
organes. Sa ralisation est dtermine par lexpression gntique
et par un ensemble de phnomnes physicochimiques concernant un cosystme.
La morphogense qui a lieu au cours du dveloppement va
conduire une forme adapte, mais il ne sagit pas dun
phnomne dadaptation.
Mise au point
Le fait finaliste ou fait tlologique dAristote est le fait

quun embryon se dveloppe inluctablement vers son
but. La biologie met en vidence les mcanismes qui
connectent les gnes au dveloppement spatiotemporel
de lorganisme (ou morphogense).
Mise en place du plan dorganisation,

origine de la bouche
Dorsal
Ventral
b
Figure 1. Neurulation. La gastrula est un stade du dveloppement

embryonnaire caractris par la mise en place de lbauche de la cavit
intestinale. Le blastopore, qui formera lanus, est lorifice dinvagination.
Au cours de la neurulation, en avant du blastopore, les cellules superficielles forment une gouttire, futur axe nerveux. De part et dautre de cet axe
antropostrieur, des blocs homognes segments forment les somites.
En avant la tte sbauche, la bouche souvrira plus tard sur la face
ventrale. Lectoderme regroupe lpiderme (1) et la gouttire neurale (2) ;
3. corde ; 4. blastopore ; 5. endoderme ; 6. msoderme.
Dveloppement de lembryon
Lindividu nvolue pas ; il ne peut que crotre limage de
ses parents, se reproduire puis mourir. Cest travers lexistence
des individus que se produit la slection. Le dveloppement de
lembryon peut tre initialement divis en trois phases.
Segmentation. Elle permet luf de passer de ltat monocellulaire un embryon pluricellulaire de quelques dizaines de
cellules de mme dimension durant les quatre cinq premiers
jours. On aboutit ainsi la production dune morula. Entre le
cinquime et le septime jour, on va assister une spcialisation
des cytoplasmes de ces cellules, aboutissant au stade de blastula,
juste avant la nidation. Ces cellules, qui sont pluripotentes, sont
dites cellules souches .
Gastrulation. Cest un ensemble de mouvements cellulaires
organiss en couches, conduisant la mise en place du plan
dorganisation de lorganisme. Au dbut de ce stade, lembryon
est constitu de deux couches cellulaires. Dans la couche
externe se forme un sillon, le blastopore. Dans ce blastopore
sinsinuent des cellules de la couche externe qui formeront la
colonne vertbrale, partir de la notochorde et de tissus
somatiques. Ds la deuxime semaine, lembryon stire longitudinalement et acquiert un ple crnial et un ple caudal
(Fig. 1).
dification des organes : troisime semaine. environ
15 jours, la rgion qui va devenir la tte (rgion prchordale) est
faite dectoderme recouvrant la neuroectoderme, en avant de la
notochorde. Le msenchyme, qui est la base de la formation
du crne, est prsent partir du 18e jour lorsque les cellules des
crtes neurales envahissent lespace situ entre ectoderme et
neuroectoderme. Avant dtudier les interactions mutuelles
entre ectoderme de surface, neuroectoderme et msenchyme
(abordes dans le paragraphe Influences formatives ), nous
allons reconsidrer les premires cellules et leur diffrenciation.
Au XIXe sicle, la formation des diffrentes parties du corps
tait suppose venir de gamtes dans lesquels elles staient
prformes. Cette vue a t remplace par une conception
pigntique du dveloppement dans laquelle lembryon se
constitue graduellement. Les diffrentes cellules puis les tissus
apparaissent au cours du dveloppement du fait de lexpression
gnique dont le programme progresse au sein dun cosystme
aux contraintes physicochimiques. Aprs la fcondation, luf
a la capacit de produire tous les tissus ncessaires lorganisme. Il sagit dun tat de totipotence. Les premires divisions
produisent des cellules indiffrencies. Puis, lpigense dbute
Figure 2. Illustration dune forme gnrale dont le potentiel complexe

permet une bille de rouler vers une dtermination progressive (selon
Waddington).
par labandon dune partie du programme : les cellules se

spcialisent. Cette spcialisation est rversible pendant un
certain temps.
Conrad H. Waddington a compar le cheminement de cette
spcialisation des cellules au cours du dveloppement de
lembryon, celui dune bille qui descend une valle se ramifiant en plusieurs autres valles. La bille peut tout dabord
passer transversalement dune valle sa voisine mais, finalement, elle doit suivre un chemin unique et perd sa plasticit et
sa rversibilit. Le dveloppement est canalis (Fig. 2).
Lindividualisation des cellules de lembryon permet de
distinguer les invertbrs des vertbrs pour lesquels le tube
neural joue un rle prpondrant [1].
Protocords. Lvolution des deutrostomiens (la part de vie
organise qui nous concerne plus directement comme on le
verra propos de lorigine de la bouche) dbute par des
cratures marines immobiles qui possdaient des fentes branchiales (hmichords) avant dtre pourvues dun tube nerveux
dorsal et dune notocorde (tuniciers) et enfin de muscles
segments (cphalocords reprsents par amphioxus qui
ressemble dj un poisson).
Vertbrs. Les groupes de cellules prognitrices (polyclones)
stablissent aprs la dispersion des cellules qui suit la premire
phase de croissance de lembryon (croissance par multiplication
lidentique) pendant laquelle les cellules restent voisines aprs
Stomatologie
Morphogense et phylogense : comment lhomme sest-il constitu partir de ses anctres ? 22-003-S-12
future cavit digestive, ouverte sur lextrieur par le blastopore.

Le blastopore se ferme ensuite en son centre par rapprochement
des lvres, constituant ainsi la bouche et lanus.
Deutrostomiens (chords [ou cords] auxquels appartiennent les vertbrs). Lintestin primitif ou archantron souvre
sur lextrieur par le blastopore qui deviendra lanus. La bouche
se formera secondairement par invagination piblastique
formant le stomodeum. Le stomodeum volue alors en membrane pharyngienne qui souvrira pour former la bouche de
lembryon.
bl
volution des formes
Blastopore
Sto.
Sto.
Bouche
Bouche
anus
Figure 3. Le mode de dveloppement de la gastrulation dtermine la

classification des animaux multicellulaires en invertbrs (protostomiens
[A]) et vertbrs (deutrostomiens [B]).
division (croissance cohrente). Le mouvement des cellules

concide avec lorganisation spatiale de lembryon. Lindividualisation des polyclones qui donne une spcialisation des
territoires dbute avant la gastrulation et continue ensuite par
la neurulation pendant laquelle la plaque neurale est le centre
organisateur. Chez les vertbrs, une premire distinction
succde une rnovation, ou seconde naissance par la
neurulation.
Diversification des formes animales : la biologie, science
historique
Au cours de lvolution des vertbrs, les gnes ont modifi
leur rle ancestral. Toutefois, de nos jours, il existe un stade o
lorganisation de chaque individu se prte la comparaison
avec lorganisation dautres individus de diverses espces car les
caractres de lembryon sont plus vidents. Ce stade est nomm
zootype. ce stade, lhomme ressemble un cord puis cette
vidence va sattnuer avec la complexification progressive de
lembryon. Cest Von Baer en 1928 qui, le premier, a attir
lattention sur la ressemblance existant entre les embryons
despces diffrentes.
La comparaison anatomique des animaux permet de comprendre leur plan dorganisation gnrale comme les caractristiques des organes. Nous allons illustrer lintrt de cette
anatomie compare des animaux actuels et des animaux
disparus propos de la formation de la bouche.
Origine de la bouche
Il y a 600 millions dannes (Ma) se dveloppent de petits
animaux munis dune charpente permettant de soutenir un
corps form de cellules trs nombreuses. Depuis lors, une
ontogense diffrente permet de classer les animaux en deux
groupes (Fig. 3).
Protostomiens (mollusques, annlides, arthropodes). Leur
bouche se forme partir des lvres du blastopore (orifice apparu
la gastrulation). ce stade, lembryon form dabord de deux
feuillets (ectoderme et endoderme) voit lapparition dun
troisime feuillet, le msoderme (form de cellules enchsses
entre les deux feuillets primordiaux). Il se forme galement la
Stomatologie
Au cours des temps, les tres vivants changent :

le mcanisme de lvolution biologique agit sur les molcules
dacide dsoxyribonuclique (ADN) (support des caractres).
Cest la mutation du pool gntique ;
on reconnat une espce partir des caractres morphologiques dtermins par les gnes mais les ressemblances sont
souvent trompeuses, car il existe des phnomnes dvolution
parallle et dvolution convergente ;
la diversit est reconnue au travers de la systmatique
(classements). Ces classements sont fonds sur des homologies (traits hrits dun anctre commun).
Darwin a fourni des arguments pour faire une classification.
Elle stablit partir dune typologie dj utilise par Linn et
consistant grouper les organismes en fonction de leurs
caractres morphologiques et physiologiques. Sil y a ambigut,
le cladisme est un outil indispensable en anatomie compare. Il
sagit de ltude des caractres des tres vivants visant
dterminer ceux qui sont hrits modifis lors dun proche
pass. On distingue les caractres plsiomorphes : caractres
voisins mais hrits danctres lointains, des caractres apomorphes : caractres volus morphologie plus avance.
Influences formatives
Rgles dassemblage
Le vivant a un moule interne (Buffon), tandis que le
minral se constitue par apposition.
Champs morphogntiques
Il existe un fonctionnement suivant le niveau dobservation
(cellulaire, tissulaire, organique) qui implique un transfert de
linformation. On sait maintenant que seuls 3 % de lADN
servent de support gntique. Il existe en plus des facteurs
pigntiques impliqus dans ce transfert dinformation (acide
ribonuclique [ARN] des grands-parents par exemple) [2].
Centres organisateurs
Chez les vertbrs, le rle de la chorde est de premire
importance [3]. Ce tissu apparat sous la forme dun axe cylindrique msoblastique sous la plaque neurale dorsale (Fig. 4).
Nous lavons vu, le dveloppement de lembryon implique
une prolifration et une diffrenciation mais aussi des mouvements de migration cellulaire. Cest le cas des cellules dune
structure transitoire, la crte neurale, particulirement implique
dans le dveloppement du massif craniofacial. Cest linnovation cl qui a permis lvolution des vertbrs par rnovation de
ldification antrieure [4].
Ainsi, la suite de la gastrulation se fait la neurulation, une
plaque neurale apparat dorsalement. La formation de structures
neurales se fait partir de lectoderme. Durant la neurulation,
les cellules diffrent suivant leur localisation le long de laxe
antropostrieur de lembryon et on observe les phnomnes
suivants :
1. largissement de lectoderme dorsal pour former une
plaque, le neuroectoderme.
2. Formation de la gouttire neurale selon un axe
antropostrieur.
3. Individualisation de petits groupes de cellules des bords de
la gouttire neurale pour former les crtes neurales dont les
cellules vont migrer travers les tissus.
4. Aprs fermeture du tube neural, apparition des placodes
nasales, optiques et otiques et des processus maxillaires et
1
2
2
1
Figure 4. Le crne constitue la pice terminale antrieure du squelette axial dont le dveloppement est en grande partie sous le contrle du nvraxe. La
formation du tube neural (nerveux) se fait partir de lectoderme : la neurulation est induite par le chordomsoblaste (A), savoir la chorde et le msoblaste
para-axial [3]. Le tube neural induit au sein du msoblaste para-axial la formation du squelette axial, mais avant mme de stre individualis en quittant
lectoblaste, il dtache des groupes cellulaires, les crtes neurales qui contribuent organiser la vote du crne, la face, les arcs branchiaux et les dents.
A. Corde et plaque neurale. 1. Plaque neurale ; 2. bourrelet neural ; 3. msoderme.
B. Fermeture en tube neural. 1. Chorde ; 2. fermeture de la plaque neurale ; 3. piderme placodal.
C. Gouttire neurale antropostrieure. 1. Chorde ; 2. fermeture de la plaque neurale.
D. Cellules des crtes neurales. 1. Chorde ; 2. crte neurale ; 3. tube neural ; 4. archentron.
mandibulaires. Ces protubrances faciales et les arcs branchiaux

sont accompagns dune invasion du msenchyme par des
cellules de la crte neurale.
5. Le squelette craniofacial va sorganiser selon la squence
suivante : mandibule maxillaire os palatin base du crne
dveloppement des dents.
Exemple de la dent
Comme de nombreux organes, les dents sont formes de tissu
pithlial et de tissu msenchymateux. Cest aussi le cas des
glandes sudoripares, des glandes mammaires, de la pilosit, des
poumons ou des reins. Ces organes se dveloppent en trois
phases.
Initiation. Au niveau de la dent, il sagit de lpaississement
de lectoderme oral, progniteur de la lame dentaire. Cest la
premire manifestation de lexistence de la dent. On assiste
ensuite une condensation des cellules sous-jacentes. Ces
cellules de lectomsenchyme trouvent leur origine dans des
crtes neurales [5, 6].
Morphogense. Pendant la morphogense les cellules
condenses acquirent une forme diffrente des cellules msenchymateuses voisines. Il y a alors plissement des feuillets
pithliaux et msenchymateux. Ces deux tissus interagissent
par lintermdiaire de signaux molculaires dont ltude constitue encore un axe de recherche.
Diffrenciation. Les cellules dorigine ectodermique se
diffrencient en amloblastes dont la scrtion donnera lmail.
Lbauche dorigine msodermique quant elle produit des
odontoblastes qui donneront la dentine.
Squelette cphalique
Aspects ontogniques
Rappels
Le squelette craniofacial forme la tte. Son rle est de
contenir lencphale, de maintenir les cavits sensorielles et de
fournir des points dapplication aux muscles.
Le squelette craniofacial se compose de deux parties :
le neurocrne (squelette de lencphale) ;
le splanchnocrne (squelette viscral) : ce squelette soutient
primitivement le pharynx branchial (branchies pour les
poissons), mais les fonctions au cours de lvolution se
diversifient. On a vu que les mchoires taient issues de la
premire pice des arcs branchiaux.
Malgr son caractre homogne (le crne est un tout), le crne
prsente deux origines diffrentes. Chacune provient dun tissu
embryonnaire conjonctif.
Remarque
Dans son livre sur les variations des animaux et des plantes
domestiques, Charles Darwin (1875) fut lun des premiers
signaler le contrle gntique des organes forms de
tissu pithlial et msenchymateux travers la dysplasie
ectodermique lie au chromosome X. Il avait remarqu le
cas dune famille dans laquelle dix hommes sur quatre
gnrations prsentaient une faible pilosit associe
labsence de plusieurs dents. Ces hommes devenaient
rapidement chauves et souffraient de la chaleur du fait
dune extrme scheresse cutane. Les femmes ntaient
pas affectes directement mais transmettaient la maladie
alors que les hommes atteints ne transmettaient jamais
cette pathologie leurs fils.
Le chondrosquelette est le premier. Il prend naissance partir

dune matrice ; cartilagineux, il peut devenir secondairement
osseux.
Le dermosquelette : cest un os de membrane qui va se
faonner autour et entre le chondrosquelette. Il est donc
dapparition plus tardive.
Faits embryologiques
Le crne apparat au stade des 9 mm (soit environ au 36e jour
pour lhomme), il se prsente alors sous la forme dune plaque
basale en avant du futur foramen magnum. Cette plaque basale
est triangulaire, sa base est postrieure (vers le foramen). Son
sommet donne la partie sphnodale. partir de cette plaque
basale vont apparatre les vsicules sensorielles qui vont
sentourer de capsules (capsules nasales, optique, otique).
Ds lors, le msenchyme de la plaque stend latralement
pour envelopper le cerveau et ralise ainsi le crne crbral
embryonnaire. Puis le crne facial se met en place.
Au 44e jour (stade 15 mm), la plaque se chondrifie, alors que
la vote est toujours membraneuse.
La subdivision topographique crne cartilagineux/crne
membraneux va changer puisquon va avoir secondairement un
crne qui va devenir osseux par endroits et sintercaler au milieu
des parties cartilagineuses.
La chorde est un axe : sur sa partie dorsale on trouve le tube
neural, et sur sa partie ventrale on trouve le tube digestif. Chez
lhomme, cette corde disparat par la suite. Elle est inductrice de
Stomatologie
Myxines
Lamproies
Poissons cartilagineux
Spcialisations :
yeux dgnrs, lignes latrales
rduites, barbillons, glandes mucus,
rcepteurs chimiques particuliers,
conduit pharyngocutan
Spcialisations :
stades larvaires et mtamorphose
complexe, disque buccal suceur,
vie parasitaire (chez l'adulte),
rgression du squelette osseux
Spcialisations :
cailles caractristiques
Figure 5. Les vertbrs sont inclus dans le

phylum des cords, caractriss par la corde qui
disparat chez ladulte des groupes les plus volus. La corde et le tube nerveux permettent
laction musculaire coordonne ncessaire la
locomotion.
Millions d'annes
Prsent
100
200
300
Myxinikela
400
- 440 millions d'annes
- 500 millions d'annes
500
600
Craniates
Cords
Cord
tube nerveux
dorsal creux
fentes branchiales
corde
Cords avec :
cerveau en trois parties
crne
Gnathostomes
Vertbr
Vert
brs
Vertbrs avec :
mchoires
nageoires paires
Craniates avec :
cartilages segmentaires
protgeant le tube nerveux
deux canaux semi-circulaires
dans l'oreille interne
formations osseuses dermiques
5
4
3
5
2
6
2
7
Figure 6. Le neurocrne (A) des poissons cartilagineux se forme partir dlments tout dabord indpendants. 1. bauches de vertbres ; 2. vsicule
auditive ; 3. il ; 4. sac olfactif ; 5. trabcule ; 6. paracordal ; 7. corde dorsale. Le pharynx (B) possde sept arcs branchiaux, le premier arc forme les mchoires.
1. Cartilage de Meckel ; 2. palato-ptrygo-carr ; 3. eau ; 4. capsule nasale ; 5. capsule optique ; 6. chondrocrne (neurocrne) ; 7. capsule otique.
toute la construction du crne et a un trajet en S dans le

cartilage basal pour se terminer au niveau de la vsicule
crbrale moyenne et de la membrane pharyngienne : cest
laplomb de la future selle turcique.
Aspects phylogniques
volution des Vertbrs
Les espces se diversifient au cours des temps gologiques,
do lmergence et lvolution de nouvelles structures (Fig. 5).
Nous appartenons au rgne animal, embranchement des
Vertbrs, classe des Mammifres, ordre des Primates, sousordre des Simiens, infra-ordre des Catarhiniens, famille des
Hominids.
Protocords
Apparus il y a 600 Ma, ils filtrent leau pour se nourrir. Ils ont
la tte la plus simple issue de la concentration des organes des
sens et du systme nerveux central lextrmit conductrice. Ils
ne possdent pas de squelette minralis et le systme de
locomotion ciliaire se mtamorphose en un systme musculaire
innerv [4].
De nos jours, le Protocord le plus tudi est lAmphioxus.
Cet animal, qui mesure 4 5 cm de long, prsente une chambre
branchiale rigide pourvue de fentes latrales.
Cords primitifs
Si lon considre le tissu osseux comme propre aux Vertbrs,
les groupes les plus anciens sont :
Stomatologie
500 Ma, les conodontes, avec myomres et notocorde,

dont on ne peut pour le moment qutudier les cnes de
phosphate. La crte neurale possdait la capacit de former
ces denticules et les arcs branchiaux en labsence de celle de
produire un squelette [7] ;
480 Ma, les poissons sans mchoires, protgs des
arthropodes et des animaux coquille par une cuirasse
osseuse. Pour cela, on les nomme ostracodermes. La chambre
branchiale est pourvue darcs branchiaux mobiles disposs de
part et dautre des fentes branchiales. Le squelette de protection, exosquelette, est une invention de la crte neurale. La
locomotion facilite les changes gazeux.
Chondrichtyens
Le neurocrne est cartilagineux dans toute sa masse, mais il
se forme partir dlments dabord indpendants qui fusionnent secondairement (Fig. 6).
De part et dautre de lextrmit de la corde dorsale, sous la
partie postrieure du cerveau (rhombencphale), se forme une
paire de baguettes cartilagineuses : les paracordaux.
Plus en avant, sous le cerveau antrieur, une paire de cartilages semblables est dsigne sous le nom de trabcules. Laccroissement de ces bauches aboutit la fusion en une plaque basale
sur laquelle repose lencphale : le plancher du neurocrne. Vers
lavant, lextension des trabcules autour des sacs olfactifs forme
les capsules nasales. Dans la rgion moyenne, les parois latrales
du crne sont constitues de plaques cartilagineuses. Plus en
arrire, les vsicules auditives sentourent de capsules otiques
closes qui sappuient sur les paracordaux. Enfin, la rgion
Le squelette de la premire paire donne quand elle se transforme :

la mchoire suprieure (ptrygo-palato-carr) ;
la mchoire infrieure (cartilage de Meckel).
Lhyomandibulaire de la seconde paire a la double fonction
de support de loue et de jonction de la mchoire au crne.
Ostichtyens et Amphibiens
Le crne se dveloppe de la mme faon que celui des
Slaciens (poissons cartilagineux actuels : raie, roussette,
requin) :
la masse cartilagineuse est faite par assemblage, puis des
points dossification apparaissent dans le cartilage ;
par ailleurs, autour de cet difice primaire sintercalent des
plaques osseuses dermiques.
2
Figure 7. Le squelette primitif de la tte des vertbrs est form dun
crne crbral et dun crne viscral (pharynx). 1. Bote crnienne ; 2.
paires darcs branchiaux.
Reptiles et Mammifres
Tte des Vertbrs. Elle est forme dos venant de trois
origines distinctes :
la plaque cartilagineuse de la bote crnienne : cette base
est la partie la plus conserve du crne au cours de lvolution ;
les arcs viscraux, sont prsents chez les vertbrs les plus
primitifs. Ce sont les arcs des oues puis ceux des mchoires
et de loreille moyenne. Ces arcs drivent de cellules de la
crte neurale comme les os dermiques du troisime squelette ;
les os dermiques qui compltent la tte (Fig. 8).
Chez les reptiles, une diversit crnienne se manifeste par
lapparition de perforations latrales dans la rgion postorbitaire
de la vote dermique. Ce sont les fentres temporales qui
permettent le dveloppement de la musculature mandibulaire
(Fig. 9). Larc mandibulaire nest plus soutenu par lhyomandibulaire (comme chez les poissons) ce qui permet la bouche
daccrotre son volume. La columelle, drive de lhyomandibulaire, sert conduire les sons.
Lanctre des Mammifres est de type synapside avec une
seule fentre temporale en position basse au-dessous du squamosal. Cette fentre, tout dabord rduite, sest agrandie au
cours de lvolution et les relations des diffrents constituants
crniens se sont modifies. Les os frontaux et paritaux, qui
reprsentent, chez les Reptiles, le toit de la cavit crnienne,
stendent en direction ventrale chez les Mammifres pour
postrieure est compose dun nombre variable dlments

vertbraux modifis qui constituent larc occipital.
Cest il y a 440 Ma (Silurien) quapparaissent les poissons
pourvus de mchoires articules : les Gnathostomes. Ces
poissons ont pu quitter le fond des ocans grce au dveloppement dailerons pectoraux. Les mchoires permettent la prhension des proies qui taient inutile aux agnathes microphages. Le
dveloppement nat de la rencontre dune innovation et de
ressources disponibles.
Pour comprendre comment se sont constitues les mchoires,
il faut se souvenir quau niveau des fentes du pharynx des
vertbrs passent des arcs branchiaux qui constituent le squelette qui permet aux fentes branchiales de se maintenir ouvertes
pour laisser passer leau qui fournit loxygne de la respiration.
Fondamentalement, le squelette viscral (splanchnocrne) des
vertbrs est constitu de sept paires darcs (Fig. 7) :
la premire paire, qui encadre la bouche, va permettre la
mastication, do leur nom darcs mandibulaires ;
la fente viscrale qui suit se prte rarement la respiration,
do le nom de fente hyomandibulaire ;
C la paire darcs suivants tant les arcs hyodiens ;
C restent ensuite les arcs proprement branchiaux qui sont
numrots de 1 5.
Les arcs branchiaux, mandibulaires et hyodiens, ainsi que la
paire de cartilages trabculaires, ont une mme origine embryologique, partir de cellules de la crte neurale.
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Figure 8.
A. Les mchoires de lhomme sont des structures homologues aux arcs soutenant les branchies. 1. Chondrocrne (incorpor dans les os de membrane) ; 2.
palato-ptrygo-carr ; 3. os de membrane recouvrant la tte.
B. Cest--dire quelles sont apparues dans lvolution partir de la mme origine et reprsentent le mme organe sous diffrentes formes. Les os de
membrane protgent le crne. 1. Alisphnode ; 2. os parital ; 3. caille de los occipital ; 4. os occipital ; 5. caille de los temporal ; 6. processus stylode ;
7. trier ; 8. enclume ; 9. marteau ; 10. cartilage de Meckel ; 11. mandibule ; 12. maxillaire ; 13. os nasal ; 14. os zygomatique ; 15. os frontal.
Stomatologie
2
1
Figure 9. Williston proposa en 1925 de classer les reptiles en fonction de la disposition des fosses temporales. Un jeu de migrations osseuses avec extension
et rtrcissement produit des ouvertures qui allgent le crne et permettent des modifications de trajet et dattache des muscles. Ces ouvertures sont
impliques dans larchitecture du crne car elles dterminent une barre temporale suprieure (postorbitaire-squamosal) et une barre infrieure (jugalquadratojugal).
A. Anapsides. Pas de fosse temporale. Anapsida (reptiles primitifs) : tortues. 1. Postorbitaire ; 2. squamosal ; 3. quadratojugal ; 4. jugal.
B. Synapsides. Une paire de fosses temporales en position basse : reptiles mammaliens.
C. Diapsides. Deux paires de fosses temporales : serpents, lzards, crocodiles, dinosaures.
D. Eurypsides. Une paire de fosses temporales en position haute : reptiles marins galement nomms parapsides (reptiles ouverture particulire).
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Figure 10. Recomposition du crne des reptiles aux mammifres par la formation douvertures dans la couverture osseuse, ce qui amliore la mobilit latrale
de la mandibule.
A. Reptile ancestral. 1. Apophyse ptrygode ; 2. postorbital ; 3. parital ; 4. foramen pinal ; 5. diencphale ; 6. arc zygomatique ; 7. basisphnode et
parasphnode ; 8. adducteur de la mandibule ; 9. mandibule ; 10. piptrygode.
B. Reptile synapside. 1. Dermocrne ; 2. chondrocrne.
C. Mammifre. 1. Hmisphre crbral ; 2. muscle temporal ; 3. muscle parital ; 4. glande pinale ; 5. arc zygomatique ; 6. appareil coronode ; 7. masster ;
8. muscle mylohyodien ; 9. muscle digastrique ; 10. muscle ptrygode ; 11. apoptrygode ; 12. alisphnode.
former les parois latrales du crne. Cette modification ralise

un type crnien nouveau (Fig. 10).
Cette rorganisation des modifications du crne entrane une
rorganisation totale (et notamment de la fonction de mastication) qui saccompagne de transformations de la mandibule.
Larc zygomatique sest largi latralement pour laisser le
passage de masses musculaires qui vont permettre de mieux
contrler les mouvements en latralit de la mandibule [8].
Transformations de la mandibule. La distinction la plus
facile entre les Reptiles et Mammifres fossiles repose sur les os
des mchoires et les dents. Le Mammifre ne possde quun seul
os pour la mchoire infrieure, le dentaire, et cet os sarticule
avec los squamosal du crne. La mandibule des Reptiles
comporte jusqu sept os diffrents.
Les transformations de la mchoire infrieure se sont faites
par transfert de toutes les attaches musculaires sur un seul os :
los dentaire. De cette manire, la mandibule devient rigide, ce
qui permet de mastiquer fortement. Los dentaire a dvelopp
des prolongements et, ainsi, larticulation des mchoires se fait
de los dentaire au crne, ce qui libre les autres os [9]. Les os
librs ont une fonction transfre laudition. Celle-ci devient
plus fine pour la recherche de nourriture (insectes notamment) :
los carr devient lenclume des osselets de loreille moyenne ;
larticulaire devient le marteau ;
los angulaire devenu semi-circulaire encadre le tympan ;
la partie dorsale de larc hyode fournit ltrier (Fig. 11).
Les osselets migrent vers loreille alors que le volume du
crne grandit chez les Mammifres.
Crne des Mammifres. La tte devient plus volue, les
dimensions de la face sont trs importantes compares celles
du crne. Il y a environ 200 Ma les dimensions du corps sont
Stomatologie
denviron 10 cm pour Morganucodon qui avait une tte longue

de 3 cm avec une range dentaire de plus de 1,5 cm. Ces petits
animaux avaient donc une grosse tte compare aux dimensions corporelles : cette tte tait surtout une paire de
mchoires.
Il en va autrement des Primates. En effet, une dfinition de
ceux-ci pourrait tre de possder un cerveau qui saccrot
despce en espce alors que le massif facial, et notamment le
volume des mchoires, dcrot.
Dveloppement et adaptations
morphologiques de lappareil
manducateur suivant la gographie
Gographie
La gographie est la science des lieux (pas celle de lhomme).
Cependant, lanalyse des modes de vie montre combien lorganisation animale reflte le lieu de vie. Ainsi, deux hommes de
mme poids et de volume identique peuvent prsenter des
surfaces de peau trs diffrentes afin de possder une capacit
de refroidissement par la sueur qui correspond au milieu
(Fig. 12).
Lhomme a donc des dimensions et des proportions corporelles qui dpendent du climat. Toutefois, des hommes morphologies trs distinctes (hommes de Neandertal et hommes
anatomiquement modernes) ont coexist, en Europe de lOuest
pendant plusieurs milliers dannes jusqu la disparition des
Nandertaliens il y a 28 000 ans en Espagne.
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5
6
Pices d'origine cartilagineuse
Celles de provenance dermique
D'origine cartilagineuse et engaines
par celles de provenance dermique.
Figure 11. Lhistoire de ltrier est tonnante : dun rle de soutien des branchies, il est pass celui de pice dancrage des mchoires sur la bote crnienne,
puis celui dun organe de loreille moyenne des mammifres. Chaque embryon de mammifre retrace, au cours de son dveloppement, les tapes de cette
volution qui correspond une modification de larticulation des mchoires qui se fait chez les vertbrs par le truchement de los carr et de los articulaire
alors que chez les mammifres actuels elles sarticulent par le biais de los squamosal.
A. Poissons cartilagineux. 1. Base du crne ; 2. Hyomandibulaire ; 3. arc hyodien ; 4. maxillaire infrieur ; 5. carr ; 6. ptrygopalatin.
B. Reptiles. 1. Nasal ; 2. jugal ; 3. columelle ; 4. carr ; 5. corne antrieure hyodienne ; 6. cartilage de Meckel ; 7. dentaire ; 8. prmaxillaire.
C. Mammifres. 1. Quadratojugal ; 2. enclume ; 3. marteau ; 4. trier ; 5. apophyse stylode ; 6. corne antrieure hyodienne ; 7. dents ; 8. maxillaire suprieur.
Peau tale
Surface de la peau
reprsente
par un carr
on suppose que les Nandertaliens consommaient 4 500

5 000 kcal par jour. En cas de crise, et spcialement la fin de
chaque hiver, le nombre de Nandertaliens devait diminuer
faute de nourriture et cela jusqu leur disparition.
tapes menant lhomme

Il est possible dtablir une succession dtapes menant
lhomme lorsque lon tudie la diversit et les adaptations des
animaux fossiles.
Organisation tte/locomotion
Volume
Figure 12. Ladaptation se dfinit comme une volution qui augmente

les chances de survie. La sparation gographique est un facteur qui peut
favoriser les caractristiques. Il existe des adaptations varies en fonction
du milieu. Deux sujets de mme poids et de volume identique peuvent
avoir des surfaces de peau trs diffrentes. Les plus longilignes offrent une
plus grande surface de refroidissement par la sueur.
Les Nandertaliens avaient un corps massif rclamant plus

doxygne et de calories. Leur thorax, trs large, pouvait abriter
de volumineux poumons. Pour mieux les connatre, on a
recherch leur mode de vie partir de leur alimentation.
Ltude des restes alimentaires fossiliss, lanalyse isotopique des
os et des dents ainsi que la micro-usure des dents indiquent une
alimentation carne proche de celle des Inuits. Par comparaison,
La diversit des formes du crne, des mchoires et des dents

montre que la tte sorganise en fonction du milieu. Nous
allons examiner les principales adaptations en relation avec la
locomotion [4, 10].
Nous avons vu, au travers des aspects de la morphogense,
que nous appartenons lembranchement des vertbrs dans
lequel on distingue cinq classes principales : poissons, amphibiens, mammifres, reptiles et oiseaux. Toutes ces classes sont
construites suivant le mme modle fondamental dont lvolution au cours des temps gologiques a provoqu la rorganisation. Le concept dvolution pour les vertbrs est celui de
lacquisition dune indpendance croissante de lorganisme par
rapport au milieu, ce qui amne lier les comportements la
morphologie. Par exemple, lvolution crbrale a t favorise
par les systmes de perception et daction. Lvolution du cerveau
sest produite alors que le corps se modifiait en mme temps
que lorganisme changeait de milieu. Le tandem tte/locomotion
est caractristique des grands relais dorganisation qui se
succdent chez les vertbrs. Nous verrons que le but des
vertbrs fut lextension du milieu habitable, cest--dire des
gographies (Fig. 13).
Le mcanisme hrditaire assure la morphogense, ensemble
des processus dveloppementaux dterminant la structure du
corps. Cette naissance de la forme se fait du gnral vers le
particulier. Les structures gnrales stablissent donc en
premier, les dtails suivent. De ce fait, la suite des stades du
dveloppement de lembryon humain permet de reconnatre les
structures de la ligne ancestrale qui, par addition, font lanimal
volu. Pour comprendre la place de lhomme dans le rgne
animal, nous pouvons donc examiner les diffrentes innovations concernant la tte et la locomotion au cours des tapes
caractrisant notre systmatique (classement du rgne animal) :
embranchement de Vertbrs, classe des Mammifres, ordre des
Primates, famille des Hominids divise en sous-familles
(Panins, Hominins) [11].
Stomatologie
3
Poisson
osseux
Carpe
2
1
Amphibien
Grenouille
Figure 14. Les structures du vertbr ancestral qui illustrent le tandem

tte/locomotion. 1. Organe de lquilibre ; 2. tube nerveux ; 3. notochorde ; 4. plate-forme prchordale.
Reptile
Lzard
Mammif
Mammifres
res
Lapin
Chat
Homme
muscles, nerfs, dents. Ces cellules ont la proprit de migrer en

profondeur dans le msenchyme et peuvent ainsi inventer
de nouvelles structures [12].
Les yeux, fixs sur un support indpendant des mouvements
du reste du corps, ainsi que les organes de lquilibre qui
contrlent la position de la tte, contribuent augmenter
lefficacit du tandem de ces organes de la tte et de la locomotion (Fig. 14). Trs rapidement, les premiers vertbrs, qui vivent
au fond des ocans comme dtritivores, se munissent de paires
dappendices pour la locomotion et de mchoires pour saisir
leurs proies.
Les mchoires proviennent du squelette des arcs pharyngiens,
qui actionne les fentes branchiales. Ces animaux qui peuvent
dsormais se mouvoir dans les trois dimensions grce aux
nageoires, partent la poursuite des proies mobiles et deviennent prdateurs.
Dans la ligne volutive, le cerveau ne cesse daugmenter en
volume alors que la tte se remodle constamment. Un point
notable sera labandon des branchies au profit de la respiration
pulmone.
Amphibiens
Figure 13.
Le cerveau dans la srie des vertbrs.
Vertbrs
Lanimal est un tre vivant dou de sensibilit et de mouvement. Son corps peut donc tre divis en deux parties : les
organes sensitifs (situs lavant, face aux dangers ou aux
aliments) permettent de commander les organes de mouvement
(locomotion).
Vertbrs primitifs
Le mcanisme de locomotion dans leau est une tige centrale,
la corde, combine des muscles segments qui permettent
lorganisme davancer en ondulant. La corde est accompagne
dun axe neural qui sachve du ct cphalique par un renflement. Pour tre inform des mouvements des prdateurs
ventuels, et pouvoir fuir, les cords primitifs ont deux yeux
fixs sur le support du renflement cphalique qui serait
lorigine du crne.
Les vertbrs pourvus dun crne sont appels crniates. Le
crne prolonge la colonne vertbrale et constitue avec elle le
squelette axial. Le mouvement ondulatoire qui rsulte de la
contraction des myotomes laisse la tte relativement stable, de
faon pouvoir observer correctement la proie ou le prdateur.
En 1983, Carl Gans et Glenn Northcutt ont propos une
thorie lvolution des premiers vertbrs. Lacquisition dun
cerveau et dun crne protecteur na pu se faire qu travers une
nouveaut cellulaire issue du systme nerveux : les cellules de la
crte neurale lorigine de nombreuses structures de la tte : os,
Stomatologie
Ils se ventilent en pompant de lair travers la cavit buccale

laide de narines internes, ou choanes. Il existe galement des
changes gazeux au niveau de la peau. Les sacs olfactifs des
poissons sont transforms en fosses nasales qui ajoutent la
fonction respiratoire celle olfactive. Les branchies pharyngiennes disparaissent et sont remplaces par deux sacs pulmonaires
qui sont des invaginations ventrales du pharynx. Lodorat joue
toujours un rle de premier plan dans lanalyse de lenvironnement mais il se pratique dans lair et non plus dans leau
comme chez les poissons.
Reptiles mammaliens et crocodiles
Une nouvelle circulation dair se fait par le canal nasopharyngien. Un palais secondaire assure une fonction de carrefour
arodigestif, en arrire du champ daction des mchoires. La
libration de la ncessit dune ventilation buccale a ainsi
permis une reformation complte du crne.
Mammifres
Lhomothermie permet de peupler tous les milieux. Cependant pour assurer une temprature constante, il faut plus de
nourriture et doxygne. La digestion va tre amliore par une
modification de lappareil manducateur : les mammifres
inventent la mastication. On observe un transfert des attaches
musculaires aprs recomposition des muscles moteurs des
mchoires par la partition en temporal et masster (ralise par
larcade zygomatique). Ce transfert permet galement de librer
des os qui entreront dans la constitution de loreille interne
amliorant trs notablement laudition.
Le crne tubulaire propre aux quadrupdes se sphrilise chez
les primates qui vivent en position releve et sont quadrumanes
dans les arbres. La vision devient stroscopique et le rle de
lolfaction diminue.
Rhipidistiens
Truite
Homme
Dipneuste
Figure 15. Le cladisme (du grec klados : rameau) figure la suite volutive des caractres par une progression verticale qui dans le cas prsent concerne la
divergence des vertbrs : deux poissons et un homme. Les poissons ont des nageoires et vivent dans leau, lhomme est un mammifre pourvu de quatre
membres. La truite est un actinoptrygien (actino = rayon, pter = nageoire), cest un poisson primitif aux nageoires formes de rayons. Le dipneuste est un
poisson pourvu de deux appareils respiratoires : branchies et poumons (pneuste = respirer). Il partage avec lhomme un caractre plus rcent que la truite : les
poumons. Cest un rhipidistien (rhipid = soufflet). A cette progression verticale sajoute une progression en profondeur car chaque organisme vivant
aujourdhui reprsente le dernier maillon dune chane.
Espce
Nous avons vu dans ltude de la morphogense quil tait
ncessaire de comparer les animaux pour en reconnatre les
particularits. La morphologie nouvelle (appele apomorphie,
du grec apo : en avant) est ltape cl qui permet un
classement, le clade (Fig. 15). Chez les animaux actuels, le
classement se fait partir de lespce, car elle possde une
structure gntique qui lui est propre bien quelle soit compose
dindividus trs diffrents. De cette constatation dcoulent deux
vidences.
La modification qui rsulte de ladaptation lintrieur de
lespce ne modifie pas la fcondit.
La naissance dune nouvelle espce est une radiation, un
embranchement qui donne une espce distincte qui nest pas
fconde avec la prcdente.
Les recherches en palontologie montrent que lvolution qui
donne les diffrentes espces sinscrit dans le temps et aussi
dans lespace. lchelle plantaire, la distribution des espces
est en corrlation avec la drive des continents. Cette drive a
toujours lieu (lAmrique du Nord et lEurope sloignent de
2 cm par an) [13].
Primates
Les Primates forment un ordre qui a t nomm Premier
par Linn (1758) parce que les caractres spcifiques qui leur
sont propres sont des particularits de lHomme.
Particularits
Les Primates vivent essentiellement en position releve
(verticale), ce qui a facilit la migration du foramen magnum et
a conduit une rorganisation constante du crne qui sest
sphrilis partir dune forme tubulaire et dont la capacit
crbrale a augment.
La position des orbites tend vers une vision stroscopique.
Places initialement latralement, les orbites viennent progressivement en position frontale travers lvolution des espces.
Le mcanisme olfactif subit une rduction avec perte du
Rhinarium et du museau. Le nez est alors dit sec ou
Haplorhine.
Les structures des membres facilitent un usage souple des
mains et des pieds avec opposabilit du pouce.
Le rgime alimentaire favorise les cuspides des dents basses et
arrondies. Ces dents dites bunodontes caractrisent les
10
omnivores/frugivores car elles permettent de rduire la pulpe

des aliments par une action de pilon dans un mortier.
Augmentation du volume crbral

Chez les Mammifres autres que les Primates, le tissu crbral
reprsente environ 6 % du poids corporel tout au long du
dveloppement ftal. Chez les Primates, cette proportion
atteint 12 %. Les Primates commencent donc leur vie extrautrine avec un cerveau plus important que les autres
mammifres.
La taille du cerveau des Primates dpend de lapport maternel
pendant le dveloppement du ftus et la lactation. Les Primates
mangeurs de feuilles disposent de moins dnergie et ont de fait
un dveloppement crbral moindre que celui de frugivores.
Appareil manducateur et vie dans les arbres :

ou comment a-t-on reconnu les premiers Primates
Du fait des caractres spcifiques des Primates reconnus par
Linn en 1758 mais aussi de la diversit des formes fossiles, on
les a rassembls dans un grand groupe adapt aux habitats
forestiers, les Archontoglires, qui contient deux super-ordres
(Fig. 16) :
les Glires qui runissent rongeurs et lagomorphes ;
les Archontes forms des ordres des Dermoptres, des Scandents, et des Primates. Il nexiste pas de critre simple qui
distingue les Primates, si ce nest leur adaptation vivre dans
les arbres, accrochs aux branches terminales o fruits, fleurs
et insectes sont nombreux (on trouve le Primate dans son
menu). Les Archontes ont tous dvelopp la possibilit
dagripper les branches, puis le rapprochement frontal des
yeux a facilit la capture des insectes chez les primates
archaques.
Exemple du Purgatorius : dcouvert en Amrique du Nord dans
des gisements dats de 60 Ma, dun poids estim 20 g,
insectivore probable, il fait partie dun groupe frre des Prosimiens (possde la synapomorphie initiale des primates : le pli
nannopithex des molaires suprieures). Il sagit du groupe des
Plsiadapiformes. Deux caractres ont plac ce groupe ct des
Prosimiens.
1. La branche horizontale de leur mandibule comporte un
diastme important de larcade dentaire sans que celui-ci soit le
rsultat de lentrecroisement dune dent suprieure. Cela laisse
supposer quils utilisaient leurs mchoires pour attraper la
nourriture. En revanche, les primates utilisent typiquement
leurs membres pour attraper la nourriture.
Stomatologie
Super-ordre : Glires
Rongeurs et
Lagomorphes
Ordre : Dermoptre
Dermopt re
(flying lemurs)
Ordre : Scandentia
Semi-ordre :
Plsiadapiformes
Pl
siadapiformes
Primates archaques
archa ques :
Carpolestidae
Paromomyidae,
micromomyidae.
Euprimates :
Omomyiforme : Adapiforme
A
1
Ordre : Primates
Super-ordre :
Archontes
ARCHONTOGLIRES
Figure 16. Les archontoglires runissent deux super-ordres. Leur habitat est forestier et ils ont la possibilit de vivre dans les arbres.
2. La longueur de leurs doigts est en relation avec une peau

tendue entre leurs pattes et permettant le vol plan comme
chez les dermoptres.
Le nez et les Prosimiens

Les Simiens primitifs ou Prosimiens actuels sont diviss en :
Lmurids : ils ont le nez humide (strepsirhiniens), les
incisives sont spcialises pour un usage en peigne pour la
fourrure, pour extraire la gomme des arbres ou la pulpe des
fruits ;
Tarsids : petits carnivores arboricoles nocturnes dAsie,
remarquables par leurs grands yeux et leurs longues pattes
postrieures adaptes au saut, leur nez est sec (Haplorhiniens).
Les Prosimiens ont une mchoire infrieure compose de
deux os (droit et gauche), non souds lavant au niveau de la
symphyse. Leur cavit orbitaire communique largement en
arrire avec la fosse temporale (Fig. 17).
Ds 55 Ma, on trouve des primates comparables aux
primates actuels, nomms euprimates. Ils ressemblent aux
Lmurids, ce sont des Adapiformes, et aux tarsiers, ce sont les
Omomyiformes, do le trident des primates qui schmatise ces
origines (Fig. 18).
lEocne, entre 54 et 38 Ma, une formidable expansion
des plantes fleurs et fruits donne naissance dimmenses
forts couvrant la presque totalit des terres.
Simiens ou Anthropodes
Deux priodes de changements majeurs de lenvironnement
sont reconnues au cours de lvolution des primates anthropodes :
environ 40 Ma, au cours de la transition Eocne-Oligocne ;
6 Ma, la fin du Miocne, dbut du Messinien.
Dans les deux cas, il sest produit une forte rgression marine
due aux dplacements des plaques tectoniques. Il y a 37 Ma, la
baisse du niveau des ocans se traduit par un refroidissement du
climat, une rduction des forts et de la diversit de certains
animaux. Un paysage nouveau fait de forts humides qui
voisinent des mangroves signe ltablissement des saisons.
Les travaux mens dans le dsert du Fayoun, en gypte, ont
rvl une communaut de petits primates qui correspondent
aux formes prsentes par les Prosimiens. Outre ces formes
figure Aegyptopithecus reprsent par des crnes et des fragments
de squelette postcrniens. Aegyptopithecus est larchtype des
grands singes et de lhomme. Son poids est estim 7 kg, le
museau est encore allong mais les orbites sont frontalises. La
cavit orbitaire est spare de larrire du crne par une lame
Stomatologie
B
Figure 17. La tte des anthropodes ressemble celle de lhomme par
une face relativement plate et un crne arrondi, des orbites rapproches et
frontalises ; de ce fait, le foramen magnum est plac en avant. Une
mandibule soude au niveau de la symphyse et de larges incisives suprieures facilitent la mastication chez les Simiens.
A. Prosimien.
B. Simien. 1. Paroi postorbitaire ; 2. crne crbral dvelopp.
Lmurids
Tarsids
Simiens
Adapiformes
Omomyiformes
Simiiformes
- 60 Ma
Figure 18. Les primates actuels (euprimates) et leurs formes fossiles.
Ma : millions dannes.
osseuse et sa denture ne prsente que deux prmolaires comme

lhomme. Ce singe, bien que bon grimpeur, navait pas de
tendance spciale se suspendre par les membres antrieurs.
Au mme niveau que Aegyptopithecus, entre 37 et 32 Ma, on
a trouv des restes de platyrhiniens qui ont trois prmolaires et
qui vont disparatre de lAncien Monde. Du fait de la drive des
continents en Ancien Monde et Nouveau Monde, les singes se
sont diviss (Fig. 19) en :
Platyrhiniens : ce sont les singes du Nouveau Monde. Les
orifices de leur nez souvrent sur les cts, leur systme nasal
est large. Chaque hmi-arcade possde trois prmolaires et
une face large [14] ;
Catarhiniens : ce sont les singes de lAncien Monde. Les
orifices de leur nez souvrent vers le bas et le systme nasal
est troit, avec une face plus longue. Chaque hmi-arcade ne
comporte que deux prmolaires.
Il nous reste maintenant voir comment de Catarhiniens,
nous sommes devenus des Hominins. De nouvelles espces
prennent naissance alors que dautres disparaissent. Cependant,
comment se fait-il que les humains dominent actuellement la
11
Panins
Hominins
(Gorilla Pan)
Hylobatids
Pongids
Hominids
(Pongo)
Cercopithcods
Hominods
20 Ma
B
Platyrhiniens
A
Figure 19. La crativit se traduit dans la forme des organismes. Leur
slection gographique correspond pour les Platyrhiniens (B) la drive
des continents qui a spar le Nouveau Monde de lAncien Monde o se
sont dvelopps les Catarhiniens (A) [14].
Hominins
En Afrique
Catarhiniens
3 prmolaires
Hominids
2 prmolaires
Prosimiens
Simiens
2 demi-mandibules
Figure 21.
Symphyse soude
Classification des Primates. Ma : millions dannes.
A. afarensis
A. africanus
A. robustus/boisei
Panins
Pongids
Pongins
Hylobatids
Hylobatins
H. habilis
650 cc
410 cc
530 cc
Encphalisation
Rduction de
l'hypermastication
En Asie
Prognathisme rduit
450 cc
Figure 20. La sparation gographique des grands singes anthropomorphes (dpourvus de queue) distingue les Panins (Gorilla et Pan) des
Pongins (Pongo).
Dveloppement de l'hypermastication
Canines rduites et premire prmolaire infrieure bi-cuspide
400 cc
plante ? La rponse a t propose travers les changements

de climats qui ont vu des primates acqurir une capacit
crbrale de plus en plus grande.
Hominides et Hominins
Il y a environ 20 Ma, au Miocne ( 25 5 Ma), les
primates ont des alimentations diverses, certains dveloppant la
possibilit de digrer un grand nombre despces de feuilles.
Cest cette priode que la scheresse divise la fort africaine.
Les petits singes pourvus dune queue, les cercopithcods, qui
mangent des feuilles, liminent un certain nombre dautres
petits singes.
Les grand singes, sans queue, et dont certains traits sont
proches de lhomme (morphologie de la molaire par exemple)
sont appels Anthropomorphes ou Hominods et dveloppent
une alimentation omnivore. Cest le cas du Proconsul dcouvert
en Afrique.
LAfrique et lAsie sont alors spares par locan Tthys.
Lisolation gographique des grands singes va donner le rsultat
indiqu sur la Figure 20.
Do la classification de la Figure 21.
Vers 8 Ma, en Afrique de lEst se forme la Rift Valley, ligne de
bouleversements gologiques sur un axe Nord-Sud, avec effondrement et formation dun paulement qui, vers 6 Ma, seront
sujets de grandes variations climatiques.
Au Tchad, on voit alors apparatre Sahelanthropus qui prsente
des caractres de la ligne des Hominods. Puis Orrorin dans les
collines de Tugen, anctre bipde aux dents plus humaines .
Le complexe dentaire qui caractrise les Hominins inclut un
raccourcissement antropostrieur des mchoires, une rduction
de la hauteur des canines, des molaires plus ramasses, plus
carres avec des cuspides moins hautes, une molarisation des
prmolaires, un mail plus pais, une usure proximale des dents
plus importantes ainsi que des incisives et des canines plus
verticales avec une rgion redresse de la symphyse mandibulaire [15]. La bipdie est le critre trs important des Hominins,
12
Acquisition de la bipdie
Figure 22. La bipdie suffisait distinguer lhomme avant que lon

connaisse les espces fossiles. Dans ltat actuel, lHomme se reconnat
travers une ligne de bipdes : les Hominins.
mais trouver son origine est quasi impossible car une nouveaut
ne peut tre demble dominante dans une population. Tout ce
quil fallait pour que la bipdie apparaisse parmi les Hominids
tait la pression dun avantage slectif favorable. Des ressources
alimentaires plus disperses pouvaient fournir une telle pression
slective. Or, 6 Ma, une catastrophe cologique fait quil est
possible de traverser la Mditerrane pied.
Orrorin
Reconnu partir de restes retrouvs Tugen, par Martin
Pickford et Brigitte Senut, Orrorin vivait sur les bords dun lac du
Kenya il y a 6 Ma. Il possdait des dents jugales plus petites que
celles des Australopithques, une canine courte, une P4 infrieure aux racines bien spares (prmolaire molariforme) et des
molaires infrieures rectangulaires mail pais avec un sillon
vertical de la face vestibulaire sparant la couronne en deux
units. La canine suprieure prsente un sillon vertical que ne
prsentent plus les canines des Australopithques [16].
Ardipithecus
Cest un autre Hominin de cette poque (4,4 Ma), ses
caractres sont trs archaques. Lmail des dents est peu pais
(caractristique des singes). Les restes de 17 individus taient
mlangs aux ossements danimaux vivant en fort. Toutefois,
la bipdie est bien tablie par un fmur.
Australopithecus (Fig. 22, 23)

Au Pliocne (5,3 1,8 Ma) se dveloppe en Afrique le genre
Australopithque. Connu depuis 1924, il comprend de nombreuses espces bipdes qui conservent un petit cerveau
et dont les dents postcanines sont fortement dveloppes. La
Stomatologie
Manifestation
de l'art
35 000 ans
Disparition des
Nandertaliens
Figure 23. Arbre

Hominins.
phylogntique
des
35 000
Diffusion des Homo
sapiens sapiens
Nandertaliens
Premire
spulture
100 000 ans
Afrique
Proche-Orient
100 000
Homo
nandertaliens
Europe
Domestication
du feu
400 000 ans
Homo
heidelbergensis
Asie
500 000
Disparition des
Australopithques
1 000 000
Paranthropus
robustus
Homo erectus
Homo ergaster
Australopithecus
boisei
Premier
habitat
1 800 000 ans
Australopithecus
africanus
2 000 000
Paranthropes
Australopithecus
aethiopicus
Premiers
outils
2 600 000 ans
Homo habilis
Homo rudolfensis
3 000 000
HOMO
Australopithques
Australopithecus
afarensis
Australopithecus
anamensis
4 000 000
Ardipethecus
ramidus
Hominins
archaques
6 000 000
forme bunodonte des cuspides et lpaisseur de lmail

qui les recouvre supposent une adaptation un rgime
alimentaire trs abrasif. Le climat au cours du Pliocne est
fluctuant :
Laetoli, en Tanzanie, des dpts sdimentaires dats de 3,75
3,45 Ma indiquent que lAfrique de lEst est une savane
Stomatologie
herbeuse avec un climat un peu plus sec et chaud que de nos

jours ;
Hadar, en thiopie, entre 3,35 et 3 Ma, aprs une priode
domine par la fort, lenvironnement devient un peu plus
ouvert, semblable ce qui existe de nos jours 1 600 m
daltitude dans cette rgion.
13
Gorille
Australopithque
gracile
Lucy
Paranthrope
Homo
Figure 24. Les espces de notre ligne prsentent une diversit de
caractres fonctionnels. Les courtes jambes de Lucy nautorisent pas une
course comparable celle de lhomme. Les espces robustes ont une plus
faible projection antrieure des mchoires et un trs fort dveloppement
des os et des muscles servant la mastication.
Dans ces deux sites ont t reconnus de nombreux Australopithques de lespce afarensis laquelle appartient le spcimen
prnomm Lucy dont on possde une grande partie du
squelette.
Australopithque afarensis Lucy (Fig. 24)
Ce squelette est dat 3 Ma. Il est caractris par :
une faible capacit crnienne de 400 ml ;
un fort appareil masticateur ;
une forte projection antrieure du massif facial ;
un palais peu profond ;
la prsence occasionnelle dun diastme incisivocanin ;
des membres suprieurs longs compars aux membres infrieurs ;
des phalanges des mains et des pieds allonges et incurves,
cest--dire encore adaptes au dplacement dans les
arbres [17].
Australopithque africanus
Il est connu en Afrique de lEst et en Afrique du Sud. Cette
espce est date de 3 2 Ma. Elle prsente des caractres plus
avancs, une capacit crnienne moyenne de 450 ml, une face
plus courte que A. afarensis. Le palais est plus profond dans sa
partie antrieure. La premire prmolaire infrieure est
bicuspide.
Historiquement, lAustralopithque africanus est le premier
hominin avoir t reconnu. Cest Raymond Dart, qui en est
linventeur. Il rsume lintrt de sa dcouverte grce un
indice qui rend compte de lquilibre du crne sur la colonne
vertbrale. Ltude de ladaptation dans une approche phylognique se fait traditionnellement travers des traits spcifiques.
Aprs une recherche concernant la base mcanique dun trait,
il apparat un chemin par lequel ce trait peut tre amlior.
14
B
Figure 25. Larticulation du crne avec la colonne vertbrale indique les
diffrences daptitude la bipdie des espces. La notion de lien entre
caractres est parfois complique. Dans le cas prsent, le point antrieur
de larcade dentaire dpend de la fonction manducatrice qui dtermine sa
position relative au crne et ses attaches musculaires.
A. Australopithque.
B. Homme.
Pour la station bipde, lindice dquilibre du crne est la

relation entre deux distances (Fig. 25) :
la distance Ba (basion : point mdian antrieur du trou
occipital) Pr (prosthion : point le plus antrieur de la
portion alvolaire du maxillaire, entre les incisives centrales
suprieures) ;
la distance Ba I (inion : partie mdiane la plus saillante de
la protubrance occipitale externe).
Pour lAustralopithque reconnu par Dart, celui de Taug en
Afrique du Sud :
Basion Prosthion = 89 mm ;
Basion Inion = 54 mm ;
Basion Inion 100/Basion-Prosthion = 60,67.
Pour le chimpanz, la valeur moyenne de ce rapport est de
50,7. Elle est de 83,7 pour lhomme de Broken-Hill (Homo
sapiens archaque dAfrique).
Le crne de lAustralopithque a donc quitt lquilibre que
lon observe chez le chimpanz pour sapprocher de celui de
lhomme qui, par sa locomotion bipde, possde une tte pose
en quilibre sur la colonne vertbrale verticale. La tte peut
tourner librement, les mains sont libres au cours de la
locomotion. Les contraintes musculaires imposes la bote
crnienne ne cessent de diminuer avec lquilibre ralis de la
tte sur la colonne vertbrale et la diminution de lappareil
manducateur de lhomme. Le rle de la main devient essentiel.
Paranthrope
partir de 2,5 Ma, des espces trs spcialises reprsentes
par des individus robustes, au cerveau plus volumineux de
500 ml, vont se dvelopper en Afrique de lEst et du Sud pour
disparatre il y a environ 1 Ma.
Stomatologie
B
Figure 26. Les Australopithques ont t classs en graciles et robustes
suivant les adaptations des mchoires. A. Australopithque gracile. B.
Australopithque robuste ou Paranthrope.
En 1996, Robinson a propos une thorie fonde sur les bras

de levier osseux et les attaches musculaires des mchoires pour
sparer les Australopithques (formes graciles) des paranthropes
(formes robustes). Les graciles auraient t plus carnivores. Les
deux lignes avaient atteint un stade de dveloppement comparable dans des spcialisations alimentaires diffrentes,
responsables des caractristiques physiques de chaque espce
(Fig. 26) [18]. Ainsi les espces appartenant aux paranthropes
sont :
A. robustus ou Paranthropus robustus : prsent en Afrique du
Sud, il possde un profil aux pommettes pouvant se trouver
plus en avant que louverture nasale. La partie antrieure du
palais est plate et peu profonde. Les incisives sont rduites ;
A. boisei ou Paranthropus boisei : on le trouve en Afrique de
lEst. Le palais est plus large et plus profond que celui de
robustus. Les dents postcanines sont particulirement massives ;
Paranthropus aethiopicus : reconnu en 1968 par Arambourg et
Coppens dans la valle de lOmo. Le seul crne complet est
dent (KNM-WT 1700). La base du crne ressemble celle de
A. afarensis. Il est dat de 2,6 2,3 Ma ce qui le place au
dbut de la ligne robuste.
Lorsquil y a coexistence despces sympatriques, il se produit
une plus grande divergence de morphologie et de comportement entre les espces dans lespace occup en commun par
leffet de laugmentation de la pression de comptition.
Homo
Le genre Homo est reconnu par sa bipdie permanente, sa
capacit crbrale, ses dimensions dentaires rduites et son
Stomatologie
ingniosit. En 1975, Yves Coppens a fait connatre les niveaux

statigraphiques de la valle de lOmo en thiopie entre 2 et
3 Ma. Il met galement en vidence un site qui offre une
illustration sdimentologique dune priode o sest droule
une crise climatique extrmement svre.
Par la palobotanique, la palynologie et la palontologie des
mammifres, Coppens a tudi lagression du climat et les deux
solutions inventes par les Hominins :
un Hominin fort et mchoire puissante peut manger les
vgtaux fibreux (plus rsistants au climat), mais en gardant
un petit cerveau : le Paranthrope ;
un Hominin cerveau plus volumineux et mchoire
domnivore pour diversifier son alimentation et exploiter de
nouvelles ressources locales (aquatiques par exemple) [19]:
lHomme.
Chez les hommes, lalignement des structures maxillodentaires sest traduit par une rduction des dents postcanines. La
formule dentaire mandibulaire qui tait depuis Proconsul
M1<M2<M3 est devenue M1<M2>M3.
Le cerveau plus volumineux accompagn de dents aux
dimensions rduites aurait favoris un mode de vie nouveau.
Les fossiles ne sont pas encore assez nombreux pour tester
valablement cette hypothse. En effet, la dcouverte dun
squelette dHomo habilis (une des premires espces humaines)
a permis de prciser que si les premiers hommes taient
ingnieux, ils taient encore dhabiles grimpeurs comme les
Australopithques.
Au cours de lvolution humaine, la forme de la tte a
considrablement chang. Des modifications dquilibre entre
les diffrentes parties expliquent les morphologies observes.
Cest pourquoi nous parlons de la gense de la forme par
transformation [20].
Ces changements de forme existent au cours du dveloppement antnatal et postnatal. Les pices osseuses constituant le
puzzle craniofacial se modifient en fonction de lorganisation
gnrale de lembryon ou de lindividu. Pour tudier ces
transformations, nous pouvons sparer les fonctionnalits et
prendre en considration par exemple la fonction crbrale, la
fonction de manducation ou la fonction locomotrice qui
dtermine lquilibre de la tte. Cette dynamique est un systme
qui intgre les informations gniques et les informations
physicochimiques du lieu et du moment [15].
On constate ainsi en particulier la migration de larticulation
temporomandibulaire chez lembryon humain : dune position
latrale, elle migre en dessous de la sphre crnienne. Les crnes
fossiliss des tapes reprsentatives de lvolution des Hominins (primates marche bipde) sont reprsentatifs dune pareille
gense de la forme. On remarque chez lAustralopithque le
faible dveloppement relatif du crne crbral compar
lappareil mandibulaire, chez le Paranthrope, une articulation
temporomandibulaire en position externe. Cette position est
intermdiaire chez lAustralopithque afarensis et la position
sous le crne est observe chez lHomme (Fig. 27) [21].
Conclusion
Lapparition de la crte neurale, il y a environ 500 Ma, a
concid avec la conqute par les vertbrs primitifs des milieux
aquatiques. Elle correspond galement laddition dun
systme nerveux cphalique qui sest considrablement dvelopp au cours de lvolution, ce qui a permis de nouvelles
adaptations en milieu terrestre et un dveloppement crbral
de grande complexit lorigine de lHomme. Cela nest quun
modle de la faon dont la naissance dun processus de
morphogense peut rnover une organisation et tre lorigine
dune ligne de nouvelles anatomies. Ainsi les sciences du
vivant, qui prsident au dveloppement de lindividu et qui
dterminent sa forme et son fonctionnement, ne peuvent tre
isoles de leur histoire.
15
Figure 27. Coupes de larticulation

mandibule/crne (larticulation temporomandibulaire [21]). Laugmentation
du volume crbral fait migrer larticulation sous la sphre du crne comme
on lobserve chez le ftus de lhomme.
A. Paranthrope.
B. Australopithque afarensis.
C. Homme actuel.
Rfrences
[1]
[2]
De Robertis EM. The ancestry of segmentation. Nature 1997;387:25-6.

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P.-F. Puech, Docteur en sciences odontologiques, docteur en gologie des formations sdimentaires, habilit diriger des recherches (pfpuech@yahoo.fr).
Institut de palontologie humaine, 1, rue Ren-Panhard, 75013 Paris et laboratoire danatomie de la facult de mdecine La Timone (directeur : professeur
V. Di Marino), boulevard Jean-Moulin, 13005 Marseille, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Puech P.-F. Morphogense et phylogense : comment lhomme sest-il constitu partir de ses anctres ?
EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-003-S-12, 2006.

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dcisionnels
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Iconographies
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Vidos /
Animations
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au patient
Informations
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Stomatologie
28-005-H-10
Mdecine buccale
28-005-H-10 Morphologie dentaire de ladulte
Mdecine buccale
Morphologie dentaire de ladulte 28-005-H-10
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Mdecine buccale
J. Romerowski, Professeur responsable du service anatomie dentaire.

G. Bresson, Attach de consultation, service anatomie dentaire.
Service danatomie dentaire de la facult de chirurgie dentaire de luniversit PARIS VII, 5 rue Garancire, 75006 Paris.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Romerowski J. et Bresson G. Morphologie dentaire de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Stomatologie, 22-003-A-10,1994, Mdecine buccale, 28-005-H-10, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com

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Morphologie Dentaire Temporaire. Bruno Tavernier. Trait de Stomatologie 22-003-M-10. 1994
Systme dentaire temporaire

Gnralits
Les dents temporaires sont galement appeles dents caduques, dents dciduales, dents
primaires, dents accessionnelles ou encore dents de lait. Cette terminologie insiste sur leur
caractre fugace et prcoce.
Elles forment, lorsqu'elles ont toutes effectu leur volution (c'est--dire vers l'ge de 2 ans et
demi), un vritable systme dentaire temporaire qui a pour rle :
- la prparation du bol alimentaire ;
- le maintien de la dimension verticale d'occlusion de l'enfant ;
- le maintien de l'espace destin aux dents permanentes et le guidage de leur
ruption ;
- la stimulation fonctionnelle de l'dification faciale ;
- l'aide indispensable l'apprentissage de la phonation.
Le systme dentaire temporaire commence vers l'ge de 6 mois (ruption de l'incisive centrale
mandibulaire). Il la termine aux alentours de 11 ans, par la chute de la 2e molaire temporaire.
Les dents temporaires sont au nombre de 20, soit 5 par hmiarcade.
Formule dentaire
La denture temporaire prsente par hmiarcade :
- deux incisives : une incisive centrale et une incisive latrale qui seront
remplaces par les incisives permanentes ;
- une canine remplace par une canine permanente ;
- deux molaires remplaces par les prmolaires permanentes.
La formule dentaire s'tablit donc comme suit :
Nomenclature
La nomenclature des dents temporaires a volu au cours des annes.
Nomenclature par quadrants
Incisive centrale : A ou I
Incisive latrale : B ou II
Canine : C ou III
Premire molaire : D ou IV
Seconde molaire : E ou V (fig. 1 : caractres en gris)
Exemples :
incisive centrale maxillaire gauche temporaire : I ou A
premire molaire infrieure droite temporaire : IV ou D
Nomenclature de la Fdration dentaire internationale

Elle procde galement par quadrant. Chaque quadrant temporaire porte un chiffre qui prcde le
numro d'ordre de la dent concerne (fig. 1: caractres en noir).
Le quadrant maxillaire droit porte le chiffre 5.
Le quadrant maxillaire gauche porte le chiffre 6.
Le quadrant mandibulaire gauche porte le chiffre 7.
Le quadrant mandibulaire droit porte le chiffre 8.
La seconde molaire temporaire mandibulaire gauche tant la 5e unit dentaire partir de la ligne
mdiane, sa codification selon cette nomenclature sera : 7.5.
De mme, l'incisive latrale maxillaire droite temporaire sera codifie : 5.2.
Caractres diffrentiels externes entre dents temporaires et dents

permanentes
Les dents temporaires sont plus petites que les dents permanentes, except les molaires
temporaires dont le diamtre msiodistal est plus grand que celui des prmolaires
permanentes.
Les couronnes des dents temporaires sont recouvertes d'un mail plus opaque et plus fin
que celui des dents permanentes, ce qui leur donne un aspect laiteux caractristique.
La couronne des dents temporaires reprsente le tiers de la hauteur totale, alors que le
rapport hauteur coronaire/hauteur totale des dents permanentes est de l'ordre de 35 45 %
(fig. 2).
Les couronnes des units temporaires apparaissent trapues. Le rapport du diamtre
msiodistal maximal/hauteur coronaire est plus important que celui des dents permanentes
(fig. 3).
La diffrence entre le plus grand diamtre coronaire et le plus petit diamtre coronaire
(rgion cervicale) est importante sur les dents temporaires. Les faces proximales divergent
davantage de la rgion cervicale vers la face occlusale que sur les units permanentes
(fig. 4).
La diffrence entre le plus grand diamtre coronaire et le plus grand diamtre occlusal des
molaires est plus marque sur les dents temporaires que sur les dents dfinitives. L'aire
occlusale est donc, proportionnellement, plus rduite que celle des dents permanentes
(fig. 5).
A l'observation par une face proximale, les dents temporaires antrieures prsentent un
bourrelet d'mail cervical, qui forme un angle vif avec la surface radiculaire la jonction
amlo-cmentaire (fig. 6).
Les molaires temporaires prsentent une minence adamantine dans le quart cervical
coronaire vestibulaire et lingual. A l'inverse des dents permanentes, les portions vestibulaires
et linguales, situes au-dessus des maxima de convexit, sont plus planes (fig. 7).
Les racines des dents temporaires sont proportionnellement plus fines et plus longues que
celles des units permanentes, et se terminent par un apex pointu (fig. 8).
Les racines des molaires temporaires divergent fortement partir du collet. Les germes des
prmolaires dfinitives voluent entre leurs racines. Cette divergence est accentue par
l'troitesse du collet. Les racines des molaires temporaires se projettent en dehors des
contours coronaires. Il n'existe pas de tronc radiculaire (fig. 9).
Caractres diffrentiels internes entre dents temporaires et dents

dfinitives
La dentine est moins paisse sur les dents temporaires.
Les cornes pulpaires sont trs aigus. Elles remontent trs haut sous les cuspides.
Le plafond de la chambre pulpaire est plus convexe et plus profondment enchss dans la
couronne, ce qui accentue l'paisseur de dentine occlusale.
Le volume pulpaire est plus important que celui des dents permanentes.
Anatomie descriptive des dents temporaires

Evolution et morphologie des secteurs antrieurs
Incisives
Ce sont les premires dents apparatre sur l'arcade de l'enfant (6 8 mois). La date d'apparition
des incisives est variable d'un individu l'autre et dpend du degr de calcification osseuse et
dentaire de l'enfant, de sa nutrition, de sa sant gnrale, etc. Leur squence d'ruption est la
mme que celle des dents dfinitives : incisive centrale mandibulaire - incisive latrale mandibulaire
- incisive centrale maxillaire - incisive latrale maxillaire.
Elles ont de nombreux points communs avec les incisives permanentes : toutefois leur bord libre ne
prsente aucun mamelon et leur surface coronaire vestibulaire est uniformment convexe, sans
aucune dpression.
A l'arcade maxillaire, les incisives centrales sont plus grandes que les incisives latrales (srie
descendante).
A l'arcade mandibulaire, les incisives latrales sont plus grandes que les incisives centrales (srie
ascendante).
Elles ont, comme les incisives permanentes, un rle dans l'incision des aliments, dans la phonation
et dans le calage lingual lors de la dglutition (type infantile).
Dimensions maxillaire et mandibulaire
Maxillaire
Mandibulaire
Incisive
centrale
Incisive
latrale
Incisive
centrale
Incisive
latrale
Hauteur totale
16 mm
15,8 mm
14 mm
15 mm
Hauteur coronaire
6 mm
5,6 mm
5 mm
5,2 mm
Diamtre coronaire msiodistal
6,5 mm
5,1 mm
4,2 mm
4,1 mm
Diamtre cervical msiodistal
4,5 mm
3,7 mm
3 mm
3 mm
Diamtre coronaire vestibulolingual
5 mm
4,8 mm
4 mm
4 mm
Diamtre cervical vestibulolingual
4 mm
3,7 mm
3,5 mm
3,5 mm
Chronologie
Maxillaire
Mandibulaire
Incisive
centrale
Incisive
latrale
Incisive
centrale
Incisive
latrale
3 4 mois
in utero
4 mois 1/2
in utero
4 mois 1/2
in utero
4 mois 1/2
in utero
4 mois
5 mois
4 mois
4 mois
7 mois 1/2
8 mois
6 mois 1/2
7 mois
18 mois
18 24 mois
18 24 mois
18 24 mois
Dbut de la rsorption
radiculaire
4 ans
5 ans
4 ans
5 ans
Chute de la dent
7 ans
8 ans
7 ans
8 ans
Dbut de la calcification
coronaire
Fin de la calcification coronaire
Eruption
Fin de la calcification
radiculaire
Description iconographique (6 planches)

Canines
Les canines temporaires sont au nombre de quatre. Du fait de leurs dimensions importantes, elles
sont souvent confondues avec les canines permanentes lorsque ces dernires restent incluses.
Hauteur totale
Hauteur coronaire
Maxillaire
Canine
Mandibulaire
Canine
19 mm
6,5 mm
7 mm
5,1 mm
7 mm
5,5 mm
17 mm
6 mm
5 mm
3,7 mm
4,8 mm
4 mm
Maxillaire
Canine
Mandibulaire
Canine
5 mois in utero
9 mois
16 20 mois
3 ans
7 ans
10 ans
5 mois in utero
9 mois
16 20 mois
2 ans 1/2 3 ans
7 ans
10 ans
Chronologie
Dbut de la calcification coronaire

Eruption
Fin de la calcification radiculaire
Dbut de la rsorption radiculaire
Chute de la dent
Evolution et morphologie des secteurs postrieurs

Molaires temporaires
Elles sont au nombre de huit, soit deux par hmiarcade. Elles sont en srie de taille descendante
tant au maxillaire qu' la mandibule.
Classiquement leur chronologie d'ruption est la suivante : premire molaire mandibulaire premire molaire maxillaire - seconde molaire mandibulaire - seconde molaire maxillaire.
Les premires molaires ne prsentent que peu de similitude avec les dents permanentes. En
revanche, les secondes molaires temporaires sont, quelques diffrences prs, identiques aux
premires molaires dfinitives.
Elles sont remplaces par les prmolaires dfinitives, dont le diamtre msiodistal est plus court.

Maxillaire
Mandibulaire
Premire
molaire
Seconde
molaire
Premire
molaire
Seconde
molaire
Hauteur totale
15,2 mm
17,5 mm
15,8 mm
18,8 mm
Hauteur coronaire
5,1 mm
5,7 mm
6 mm
5,5 mm
7,3 mm
8,2 mm
7,7 mm
9,9 mm
5,2 mm
6,4 mm
6,5 mm
7,2 mm
8,5 mm
10 mm
7 mm
8,7 mm
6,9 mm
8,3 mm
5,3 mm
6,4 mm
Chronologie
Maxillaire
Mandibulaire
Premire
molaire
Seconde
molaire
Premire
molaire
Seconde
molaire
Dbut de la calcification coronaire
5 mois
in utero
6 mois
in utero
5 mois
in utero
6 mois
in utero
6 mois
10 12 mois
6 mois
10 12 mois
Eruption
12 16 mois
20 30 mois
12 16 mois
20 30 mois
Fin de la calcification radiculaire
2 2 ans 1/2
3 ans
2 2 ans 1/2
3 ans
Dbut de la rsorption radiculaire
6 ans
8 ans
6 ans
3 ans
Chute de la dent
9 ans
11 ans
9 ans
11 ans
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EMC est une marque d'ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS.
Caractres diffrentiels externes entre dents temporaires et dents permanentes
Planche 1/6
Maxillaire
Mandibulaire
Incisive centrale
Incisive latrale
Incisive centrale
Incisive latrale
10
11
12
13
C'est la seule unit du

Les dimensions coronaires
groupe incisivocanin - tant sont plus rduites dans
permanent que temporaire - toutes les directions.
qui prsente un diamtre
msiodistal plus grand que
la hauteur coronaire totale.
A l'instar de l'incisive centrale Sa morphologie est similaire

permanente, la caractristique celle de l'incisive centrale
de cette dent est la symtrie.
maxillaire. Sa couronne est
cependant plus courte et plus
troite. Elle est plus large que
l'incisive centrale
mandibulaire.
Planche 2/6 : Observation par la face vestibulaire

Maxillaire
Mandibulaire
Incisive centrale
Incisive latrale
Incisive centrale
Incisive latrale
14
15
16
17
L'incisive centrale a un
aspect trapu.
Les faces proximales ont des
contours fortement convexes.
Le contour distal est plus
convexe que le contour
msial. Ils surplombent les
contours radiculaires
correspondants
L'incisive latrale a des

dimensions plus rduites que
l'incisive centrale.
Les contours proximaux sont
moins convexes. Ils
surplombent moins les
contours radiculaires. Ils sont
souvent dans le
prolongement des contours
radiculaires correspondants.
Observe par cette face, la

dent est parfaitement
symtrique.
convexes et lgrement
convergents vers la ligne
cervicale.
La plus grande hauteur

coronaire et le diamtre
msiodistal plus troit
donnent un aspect
rectangulaire la couronne.
fortement convergents vers la
ligne cervicale.
Le contour distal est court et
convexe.
18
19
20
21
L'angle incisif msial est bien

marqu. L'angle incisif distal
est convexe et surplombe la
racine. Le bord incisif est
rectiligne et lgrement
inclin du ct distal.
La face vestibulaire est
uniformment convexe tant
dans le sens cervico-incisif
que dans le sens msiodistal
dans le tiers incisif et dans le
tiers mdian. Elle est
davantage convexe et
asymtrique dans le tiers
cervical.
L'angle incisif distal est trs

arrondi.
Le bord libre est rectiligne et
inclin distalement : en effet
la partie distale du bord
incisif est plus cervicale que
la partie msiale.
La surface vestibulaire est
davantage convexe dans le
sens msiodistal. Le tiers
cervical est convexe
asymtriquement.
L'angle incisif msial et

l'angle incisif distal sont des
angles droits. L'angle incisif
msial est lgrement plus
marqu que l'angle incisif
distal.
Le bord incisif est
parfaitement rectiligne et
perpendiculaire l'axe
coronoradiculaire de la dent.
relativement plane ou
lgrement convexe dans le
sens msiodistal dans le tiers
incisif et dans le tiers
mdian. Elle est fortement
convexe dans le tiers
cervical.
Du ct msial, l'angle incisif

est bien marqu.
L'angle disto-incisif est
arrondi.
Le bord libre est rectiligne et
inclin distalement : en effet
la partie distale du bord
incisif est plus cervicale que
la partie msiale.
relativement plane ou
lgrement convexe dans le
sens msiodistal dans le tiers
incisif et dans le tiers mdian.
Elle est fortement convexe
dans le tiers cervical.
22
Les contours radiculaires
convergent rgulirement
vers un apex pointu. La
surface radiculaire est
uniformment convexe.
23
La racine est conique. Son
apex est pointu.
24
La racine reprsente trois
fois la hauteur de la
couronne. Elle est troite et
conique se terminant par un
apex relativement pointu.
25
La racine est troite et
conique et prsente une
inclinaison distale dans la
rgion apicale.
Planche 3/6 : Observation par la face linguale

Maxillaire
Mandibulaire
Incisive centrale
Incisive latrale
Incisive centrale
Incisive latrale
26
27
28
29

dent est parfaitement
symtrique.
La face linguale est concave.
Le cingulum est important.
Il s'lve jusqu' mi-hauteur
de la couronne.
Les crtes marginales
s'estompent rapidement en
cheminant vers le bord
incisif. La face linguale est
donc lisse.

dent est asymtrique.
La face linguale est concave.
Le cingulum est important et
dport vers le contour distal.
Les crtes marginales
s'estompent rapidement en
cheminant vers le bord
incisif. La face linguale est
donc lisse.
32
33
La face linguale est plus

troite que la face
vestibulaire.
Le cingulum est fortement
convexe. Il occupe
pratiquement la moiti
cervicale de la face linguale
et est dport du ct distal.
Les crtes marginales,
situes de part et d'autre du
cingulum, sont nettement
marques. Elles se terminent
en mourant dans le bord
incisif.
30
La face linguale ne porte
aucun sillon, ni aucune
dpression. Il n'existe pas de
puits cingulaire.
Le cingulum peut tre trs
important et parfois se
poursuivre par une coule
d'mail en direction du bord
incisif. La fosse linguale est
alors partage en une fosse
msiale et une fosse distale.

troite que la face
vestibulaire.
La fosse linguale est plus
profonde.
Le cingulum est davantage
centr sur la face linguale.
Les crtes marginales sont
plus accentues.
31
Il n'existe pas de tubercules
accessoires sur le cingulum.
Des dpressions
triangulaires, qui
correspondent aux
sparations des mamelons
primitifs du bord incisif,
peuvent s'inscrire dans la
fosse linguale.
Il n'existe ni tubercules
accessoires sur le cingulum,
ni sillons entre crtes
marginales et fosse linguale.
Le cingulum est plutt
centr sur la face linguale.
Il n'existe ni tubercules
accessoires sur le cingulum,
ni sillons entre crtes
marginales et fosse linguale.
Le sommet du cingulum est
souvent dcal en direction
du contour distal.
Planche 4/6 : Observation par les faces proximales

Maxillaire
Mandibulaire
Incisive centrale
Incisive latrale
Incisive centrale
Incisive latrale
34
35
36
37
La vue msiale et la vue

distale sont identiques.
La ligne cervicale est
fortement convexe en
direction du bord incisif.
Le maximum de convexit
vestibulaire se situe la
jonction du premier et du
deuxime quart cervical.
linguale est lgrement plus
cervical que le maximum de
convexit vestibulaire.
38
La racine est uniformment
convexe et conique.
L'apex est arrondi.
Le tiers cervical et le tiers
mdian radiculaires sont
inclins du ct lingual par
rapport l'axe
Le tiers apical est toujours
inclin en direction
vestibulaire.

fortement convexe en
linguale est lgrement plus
cervical que le maximum de
convexit vestibulaire.
39
La racine est plus longue et
plus effile.
Le tiers cervical et le tiers
mdian radiculaires sont
inclins du ct lingual par
rapport l'axe
Le tiers apical est toujours
inclin en direction
vestibulaire.

modrment convexe en
Les convexits cervicales
sont identiques celles des
units maxillaires.
40
La racine se termine par un
apex pointu. Le contour
lingual s'incurve en direction
de la face vestibulaire dans
son tiers apical.
La surface msiale de la
racine est lisse. La surface
distale peut prsenter une
discrte dpression
longitudinale.

modrment convexe en
Les convexits cervicales
sont identiques celles des
units maxillaires.
41
Observe par la face distale,
la racine prsente une
dpression longitudinale qui
la spare en deux moitis.
La surface msiale de la
racine peut prsenter une
discrte dpression
longitudinale. La surface
distale prsente une
dpression longitudinale).
Planche 5/6 : Observation par la face incisive

Maxillaire
Mandibulaire
Incisive centrale
Incisive latrale
Incisive centrale
Incisive latrale
42
43
44
45
La dent est parfaitement

symtrique.
peine convexe dans le sens
msiodistal.
Le contour gnral montre

un axe vestibulolingual trs
important et l'absence de
symtrie.
peine convexe dans le sens
msiodistal.
48
49
Le contour gnral de la dent

est en forme de diamant taill.
Le diamtre msiodistal est
plus grand que le diamtre
vestibulolingual.
Le contour gnral de la
dent est presque circulaire.
davantage convexe dans le
sens msiodistal.
46
47
La dent est symtrique : le bord

incisif est perpendiculaire
l'axe vestibulolingual.
Le sommet du cingulum est le
plus souvent mdian. Il est
quelquefois dport en
direction du contour msial ou
du contour distal.
Le bord incisif n'est pas

rectiligne. Il prsente une
coudure linguale dans sa
portion distale.
le plus souvent mdian,
exceptionnellement dport
du ct distal.
La dent est symtrique : le

bord incisif est parallle
l'axe msiodistal.
Le contour lingual est plus
troit.
Le bord libre prsente une

concavit linguale du ct
distal.
le plus souvent dport du
ct distal.
Planche 6/6 : Contours internes : cavit pulpaire

Maxillaire
Mandibulaire
Incisive centrale
Incisive latrale
Incisive centrale
Incisive latrale
50
51
52
53
Le volume pulpaire est

important.
La chambre pulpaire est
situe au centre de la portion
cervicale coronaire. Dans la
partie incisive, le diamtre
msiodistal est
considrablement plus
important que le diamtre
vestibulolingual (fig. 50, 54
et 58). Sur une coupe
msiodistale, la pulpe
coronaire prsente trois
cornes dont la mdiane est la
plus petite (fig. 50).

msiodistal est
et 59).
Sur une coupe msiodistale,
la pulpe coronaire prsente
trois cornes dont la mdiane
est la plus petite (fig. 51).

msiodistal est
et 60).

msiodistal est
et 61).
54
55
56
57
La cavit pulpaire suit les

contours externes de la dent
(fig. 52 et 56).
Dans la rgion cervicale, le
diamtre vestibulolingual est
lgrement plus important
que le diamtre msiodistal
(fig. 52, 56 et 60).
La cavit pulpaire est

semblable celle de l'incisive
centrale mandibulaire (fig. 53
et 57).
diamtre vestibulolingual est
lgrement plus important
que le diamtre msiodistal
(fig. 53, 57 et 61).

diamtre msiodistal de la
chambre pulpaire est
lgrement plus grand que le
diamtre vestibulolingual
(fig. 50, 54 et 58). Dans de
nombreux cas le canal
radiculaire est unique (fig.
50, 54 et 58), mais il peut
exister un canal msial et un
canal distal. L'paisseur de
dentine diminue donc
d'autant (fig. 50 et 54).

chambre pulpaire est
lgrement plus petit que le
diamtre vestibulolingual
(fig. 51, 55 et 59).
Dans de nombreux cas le
canal radiculaire est unique
(fig. 51, 55 et 59), mais il
peut exister un canal
vestibulaire et un canal
lingual.
58
Une coupe horizontale dans
la rgion cervicale montre
une forme triangulaire
sommets arrondis dont l'un
est lingual.
59
60
61

une forme triangulaire
sommets arrondis dont l'un
est lingual..

une forme ovode grand axe
vestibulolingual.

une forme ovode grand axe
vestibulolingual.

Maxillaire
Mandibulaire
62
63
64
65
Le diamtre msiodistal au
collet trs rduit lui donne
une forme en "diamant taill".
Le contour msial prsente un
maximum de convexit situ
mi-hauteur coronaire.
Le contour distal prsente un
maximum de convexit la
jonction du tiers incisif et du
tiers mdian qui surplombe
de manire importante le
contour radiculaire distal.
Les faces proximales

convergent fortement dans le
tiers cervical.
En revanche, elles convergent
dans le tiers incisif en
direction de la pointe
cuspidienne. Cette pointe
cuspidienne est beaucoup
plus aigu que celle de la
canine permanente. Elle est
distale par rapport l'axe
La silhouette est en fer de

lance en raison d'une
moindre divergence des
contours proximaux dans la
rgion cervicale. La hauteur
coronaire est plus grande
que le diamtre msiodistal.
Le contour msial peut
prsenter un maximum de
convexit la jonction du
tiers incisif et du tiers
mdian.
Le contour distal peut
prsenter un maximum de
convexit situ mi-hauteur
coronaire.
Les faces proximales

convergent vers la ligne
cervicale.
Le sommet cuspidien est
distal. Il est plus aigu que
celui de la canine
mandibulaire permanente.
66
La racine est conique, longue et lisse. Elle se termine par un
apex arrondi.
67
La racine est conique, longue et lisse. Elle se termine par
un apex arrondi.

Maxillaire
Mandibulaire
68
69
On retrouve sur cette dent les mmes lments anatomiques

que sur la canine permanente : cingulum, crtes marginales
et arte d'mail mdiane.
Le cingulum porte quelquefois deux tubercules dans sa
partie incisive et un sillon en arc de cercle le spare de la
fosse linguale.
La racine est, en rgle gnrale, incline en direction du
contour distal dans son tiers apical.
Les crtes marginales sont peu marques.

Il n'existe pas de sillon sur la face linguale.
La racine est conique, longue et lisse. Elle se termine par
un apex arrondi.
70
71
Le maximum de convexit vestibulaire et le maximum de
convexit linguale sont situs dans le tiers cervical
coronaire : ils forment un bourrelet d'mail.
Le cingulum est fortement prominent et occupe la moiti
de la hauteur coronaire.
La racine est coude en direction du contour vestibulaire
dans son tiers apical.
Le diamtre vestibulolingual est plus court que celui de la

canine maxillaire.
Le cingulum est peu prominent. Il occupe moins du tiers
de la hauteur coronaire.
La racine est peine incline en direction du contour
vestibulaire dans son tiers apical.
Planche 3/4 : Observation par la face incisive

Maxillaire
Mandibulaire
72
73
La dent est dcrite comme ayant, l'observation par

cette face, un aspect de diamant dont les diffrentes
faces et artes sont bien dfinies.
L'aspect de la dent est similaire celui de la canine

maxillaire.

Maxillaire
74
Mandibulaire
75
La cavit pulpaire suit l'anatomie gnrale de la dent.

La chambre pulpaire est centre sur le tiers cervical de la
couronne.
La corne pulpaire se projette en direction de la pointe cuspidienne
et prsente quelquefois deux cornes annexes.
Il n'existe pas de limite nette entre chambre pulpaire et canal
radiculaire.
78

chambre pulpaire est plus
grand que le diamtre
vestibulolingual.
76
77
La cavit pulpaire suit l'anatomie gnrale de la dent.

La chambre pulpaire est centre sur le tiers cervical de la
couronne.
La corne pulpaire se projette en direction de la pointe
cuspidienne et prsente quelquefois deux cornes annexes.
Il n'existe pas de limite nette entre chambre pulpaire et canal
radiculaire.
79

diamtre vestibulolingual de
la chambre pulpaire est plus
grand que le diamtre
msiodistal.

Maxillaire
Mandibulaire
Premire molaire
Deuxime molaire
Premire molaire
Deuxime molaire
80
81
82
83
C'est la plus atypique de

toutes les units dentaires tant permanentes que
temporaires. Elle est
gnralement bicuspide
(une cuspide vestibulaire et
une cuspide linguale). On
peut trouver cependant, sur
sa portion distale, deux
petites cuspides (une cuspide
vestibulaire et une cuspide
linguale).
La couronne est large dans le
sens msiodistal et courte
dans le sens occlusocervical.
La moiti msiale est plus
haute que la moiti distale.
convexes et convergent vers
la rgion cervicale.
La deuxime molaire
temporaire ressemble la
premire molaire dfinitive.
Les dimensions sont rduites
dans toutes les directions par
rapport la premire molaire
permanente laquelle elle
ressemble.
plus grand que la hauteur
coronaire.
Elle est aussi atypique que

son antagoniste. Elle prsente
habituellement quatre
cuspides : deux sont
vestibulaires et deux sont
linguales.
Quelquefois s'ajoute une
cuspide distale.
Il existe une nette
disproportion entre la partie
msiale et la partie distale,
tant en hauteur qu'en largeur.
La cuspide msiovestibulaire
occupe les deux tiers du
diamtre msiodistal.
Le contour msial est
rectiligne et surplombe
lgrement le contour
radiculaire msial. Le contour
distal est convexe et se
projette en dehors du contour
radiculaire distal.
L'isomorphie avec la
premire molaire
mandibulaire dfinitive se
retrouve dans :
- la forme gnrale,
- la disposition des cuspides
et des sillons,
- le nombre des racines.
Si elle ressemble la
premire molaire
permanente, ses proportions
gnrales sont diffrentes.
plus grand que la hauteur
coronaire.
84
85
86
87
Le contour occlusal est

festonn. La cuspide
msiovestibulaire est
habituellement mousse. La
cuspide distovestibulaire,
lorsqu'elle existe, ne
reprsente que le quart du
diamtre msiodistal
vestibulaire.
La ligne cervicale prsente
une concavit en direction de
la cuspide msiovestibulaire.
La constriction cervicale est
fortement prononce (fig. 84
et 88).
La surface coronaire est
convexe dans le tiers
cervical, surtout sous la
cuspide msiovestibulaire. A
cet endroit, elle constitue une
minence appele "tubercule
de Zuckerkandl"
(tuberculum molare).
La cuspide distovestibulaire
est relativement importante.
La sparation entre les deux
cuspides vestibulaires est
profonde et fortement
marque.
La constriction cervicale est
fortement prononce (fig. 85
et 89).
marque par une forte
convexit dans la rgion
cervicale (tuberculum
paramolare).

marqu par la prsence de
deux cuspides spares par un
sillon peu profond. Les
versants msiaux des
cuspides vestibulaires sont
plus courts que les versants
distaux. Le contour occlusal
se prsente en dents de scie.
La constriction cervicale
existe, mais elle est moins
marque que sur la seconde
molaire mandibulaire (fig. 86
et 90).
fortement convexe dans sa
partie cervicale et msiale
(tuberculum molare) et plutt
plane dans sa moiti
occlusale.

marqu par la prsence de
trois cuspides : la cuspide
msiovestibulaire, la
cuspide distovestibulaire et
la cuspide distale, spares
par des sillons qui se
terminent en gnral par des
puits.
La rgion cervicale est
fortement trangle (fig. 87
et 91).
minemment convexe dans
sa partie cervicale
(tuberculum paramolare) et
plutt plane dans sa moiti
occlusale.
88
89
90
91
Il existe trois racines : deux

racines sont vestibulaires, la
troisime est linguale. Elles
sont fines et allonges. Le
tronc radiculaire est
pratiquement inexistant. La
bifurcation prend naissance
au collet.
La racine msiovestibulaire
est plus longue que la racine
distovestibulaire. Elles se
projettent toutes deux en
dehors des contours
coronaires.
Elle prsente galement trois

racines qui sont plus
importantes que sur la
premire molaire.
Quelquefois la racine
distovestibulaire et la racine
linguale ne forment qu'une
seule et unique racine.
Le tronc radiculaire est peu
important ou inexistant.
Les racines sont fines,
longues et davantage
divergentes que sur la
premire molaire.
Il existe deux racines : une

racine msiale et une racine
distale. La racine msiale est
plus longue et plus large que
la racine distale. Le tronc
radiculaire est peu important.
Les racines sont
proportionnellement plus
grandes que sur la seconde
molaire mandibulaire.
Les racines sont troites,

peu incurves et fortement
divergentes.
Le tronc radiculaire est peu
important ou inexistant.
premire molaire.

Maxillaire
Mandibulaire
Premire molaire
Deuxime molaire
Premire molaire
Deuxime molaire
92
93
94
95

troite que la face
vestibulaire.
La cuspide msiolinguale est
plus aigu.
Le tubercule de Carabelli est
exceptionnel sur cette dent.
Il n'existe pas de sillon
profond sur la face linguale.

ressemble.
L'isomorphie entre la
deuxime molaire temporaire
et la premire molaire
dfinitive est telle que si le
tubercule de Carabelli existe
sur la dent temporaire, il
existera sur la dent dfinitive.
Le sillon de Carabelli peut
tre profond.
Les cuspides vestibulaires

sont visibles l'observation
par cette face.
Il existe deux cuspides. La
cuspide msiolinguale est la
plus importante et la plus
acre. Elle reprsente les
deux tiers du diamtre
msiodistal. La cuspide
distolinguale est une petite
protubrance.
Les cuspides vestibulaires

sont peu visibles
l'observation par cette face
en raison de la hauteur des
cuspides linguales.
Il existe deux cuspides. La
cuspide msiolinguale et la
cuspide distolinguale dont
l'importance est peu prs
quivalente. Sur certains
spcimens la cuspide
distolinguale est plus petite
que la cuspide msiolinguale.
96
97
98
99
Les trois racines sont

visibles. La racine linguale
prend naissance directement
au collet. Elle est conique,
large et se termine par un
apex arrondi.
Les racines sont fines, longues Les racines sont

et davantage divergentes que proportionnellement plus
sur la premire molaire.
grandes que sur la seconde

premire molaire.
Planche 3/5 : Observation par les faces proximales

Maxillaire
Mandibulaire
Premire molaire
Deuxime molaire
Premire molaire
Deuxime molaire
100
101
102
103
La vue msiale est

caractristique. Il existe une
nette diffrence entre le
diamtre cervical et le
diamtre occlusal. Le contour
vestibulaire est fortement
convexe, surtout dans la
rgion cervicale (tuberculum
molare). Les racines se
projettent en dehors des
contours coronaires. Elles sont
d'allure arciforme. Elles
s'orientent en dehors des
contours coronaires dans leur
tiers cervical et dans leur tiers
mdian, puis s'incurvent en
direction de l'axe gnral de la
dent dans leur tiers apical.
La face distale est plus troite.
Les trois racines sont visibles.
La racine distovestibulaire est
la plus courte et la plus troite.

ressemble.
Le diamtre vestibulolingual
est plus grand que la hauteur
coronaire.
Les racines se projettent en
dehors des contours
coronaires. Elles sont
d'allure arciforme. Elles
s'orientent en dehors des
contours coronaires dans
leur tiers cervical et dans
leur tiers mdian, puis
s'incurvent fortement en
direction de l'axe gnral de
la dent dans leur tiers apical.
Des extensions d'mail
peuvent exister sur la surface
radiculaire.
Un important bourrelet se
projette en dehors du
contour vestibulaire de la
racine msiale (tuberculum
molare). Une crte
transverse importante va de
la cuspide msiovestibulaire
la cuspide msiolinguale.
L'aire occlusale a un
diamtre rduit dans le sens
vestibulolingual.
La racine msiale masque la
racine distale. Elle prsente
une dpression longitudinale
sur toute sa hauteur. L'apex
est souvent bifide.
Les quatre cuspides et les
contours de la racine
msiale sont visibles
l'observation par la face
distale. Les reliefs distaux
sont estomps.
est relativement moins
important que la hauteur
coronaire par rapport la
premire molaire
permanente.
Les racines sont trs larges
dans le sens msiodistal.
Elles sont cependant
proportionnellement moins
larges que sur la premire
La cuspide msiolinguale
est souvent masque par la
cuspide distolinguale
l'observation par cette face.
Planche 4/5 : Observation par la face occlusale

Maxillaire
Mandibulaire
Premire molaire
Deuxime molaire
Premire molaire
Deuxime molaire
104
105
106
107
La surface occlusale est

marque par la cuspide
vestibulaire dont le versant
central triangulaire se
termine au centre de la dent.
La cuspide linguale est plus
petite avec un versant
triangulaire moins
prominent. La cuspide
distovestibulaire est peu
volumineuse.
Les versants centraux de la
cuspide msiolinguale et de
la cuspide distovestibulaire
forment frquemment une
crte oblique. Celle-ci est
traverse par un sillon
profond qui spare la dent en
une portion vestibulaire et
une portion linguale.
Lorsque la dent prsente

quatre cuspides, celles-ci sont
par ordre dcroissant :
- cuspide msiolinguale,
- cuspide msiovestibulaire,
- cuspide distovestibulaire et
- cuspide distolinguale.
Les versants centraux de la
cuspide msiolinguale et de la
cuspide distovestibulaire
forment une arte transverse
qui n'est jamais coupe par un
sillon de coalescence.
Les quatre cuspides sont

visibles. Elles sont par ordre
dcroissant :
- la cuspide
msiovestibulaire,
- la cuspide
distovestibulaire,
- la cuspide msiolinguale et
- la cuspide distolinguale.
Les versants centraux des
cuspides msiovestibulaire
et msiolinguale constituent
une arte prominente.
Les cuspides sont spares
les unes des autres par le
sillon de coalescence
msiodistal, par le sillon
vestibulaire et par le sillon
lingual. Le sillon
vestibulaire est plus msial
que le sillon lingual.
Elle prsente en gnral cinq

cuspides qui sont par ordre
dcroissant :
- la cuspide
msiovestibulaire,
- la cuspide msiolinguale,
- la cuspide distovestibulaire,
- la cuspide distolinguale et
- la cuspide distale.
est moins important que le
diamtre msiodistal.
108
109
110
111
La dent est plus large dans sa

partie msiale.
L'angle msiovestibulaire est
un angle aigu.
Lorsque la dent ne prsente
que deux cuspides, celles-ci
sont de valeur quivalente.
Il existe des spcimens
quatre cuspides qui
ressemblent alors la
deuxime molaire.
est plus important que le
diamtre msiodistal.
La crte marginale msiale est
une structure importante de
cette dent : elle porte
quelquefois deux tubercules
spars par un sillon.
La forme gnrale est celle

d'un losange dont les angles
aigus sont reprsents par
l'angle msiovestibulaire et
par l'angle distolingual.
La crte marginale msiale
existe de manire constante.
La crte marginale distale
est rduite ou absente.
Quand elle existe, il s'agit
souvent d'un tubercule.
La forme gnrale est

trapzodale.
La crte marginale msiale
est rduite ou absente. La
crte marginale distale est le
plus souvent absente. Quand
elles existent, il s'agit le plus
souvent de tubercules.

Maxillaire
Mandibulaire
Premire molaire
Deuxime molaire
Premire molaire
Deuxime molaire
112
113
114
115
Elle est compose d'une

chambre et de trois
canaux.
La chambre pulpaire
occupe la partie centrale
du tiers cervical coronaire
et du tiers cervical
radiculaire. Elle prsente
trois ou quatre cornes dont
la plus importante est la
corne msiovestibulaire
(fig. 112 et 116).
L'ensemble de la chambre
pulpaire est dport vers
la paroi msiale (fig. 112).
La cavit pulpaire se
compose d'une chambre et
de trois canaux.
La chambre occupe la partie
centrale du tiers cervical
coronaire et du tiers cervical
radiculaire. Elle prsente
quatre cornes pulpaires qui
correspondent aux quatre
cuspides, que l'on classera
par ordre dcroissant en :
msiovestibulaire,
msiolinguale,
distovestibulaire et
distolinguale. Il peut exister
une corne en regard du
tubercule de Carabelli (fig.
113 et 117).
La cavit pulpaire se
compose d'une chambre
pulpaire quatre cornes
(lesquelles correspondent
aux cuspides) et deux ou
trois canaux radiculaires
(un ou deux canaux
msiaux et un canal distal).
La chambre pulpaire
occupe la partie centrale du
tiers cervical coronaire et
du tiers cervical radiculaire.
Elle prsente quatre cornes
qui correspondent aux
quatre cuspides. La corne
msiovestibulaire est la
plus importante (fig. 114 et
118).
L'ensemble de la chambre
pulpaire est dport vers la
paroi msiale (fig. 114).
116
117
118
de la chambre pulpaire est
plus important que le
diamtre msiodistal(fig.
113 et 117).
La cavit pulpaire se compose

d'une chambre pulpaire cinq
cornes (lesquelles
correspondent aux cuspides) et
trois canaux radiculaires (deux
canaux msiaux et un canal
distal).
La chambre pulpaire occupe la
partie centrale du tiers cervical
coronaire et du tiers cervical
radiculaire (fig. 115 et 119).
119
Le diamtre vestibulolingual de
la chambre pulpaire est moins
msiodistal (fig. 115 et 119).
120
Les canaux qui naissent
dans la chambre pulpaire
sont assez irrguliers. Ils
sont souvent en forme de
ruban. Ils prsentent plus
de variations
morphologiques que les
canaux permanents (fig.
112, 116 et 120).
121
122
123
La racine msiovestibulaire
peut contenir de un trois
canaux. La racine
distovestibulaire et la racine
linguale contiennent de un
deux canaux (fig. 113, 117
et 121).
Il existe trois canaux : deux

se situent dans la racine
msiale, un canal est situ
dans la racine distale. Sur
une coupe horizontale, la
racine distale a une section
en forme de huit (fig. 114,
118 et 122).
Il peut exister de un trois

canaux dans la racine msiale,
un canal est situ dans la racine
distale. Sur une coupe
horizontale, la racine distale a
une section en forme de huit
(fig. 115, 119 et 123).
22-003-S-13
Origine de la dent : odontode

P.-F. Puech
Cette recherche utilise lhomologie pour connatre lorigine de la dent dans le contexte de lvolution. Les
dents et les denticules dermiques externes ou de loropharynx sont des structures qui partagent un mme
caractre morphohistognique appel odontode. Ces diverses structures de lexosquelette rsultent des
interactions entre lpithlium et lectomsenchyme. Celles-ci sont homologues mais ont un
dveloppement propre et ds lors apparaissent comme divers modules du squelette dermique. Les
conodontes forment les plus anciens odontodes qui, il y a 520 millions dannes, sont les premiers
tmoignages des craniates. Ces denticules de loropharynx se situent de ce fait lorigine du squelette
minralis. Les groupes vertbrs suivants ont un exosquelette dermique beaucoup plus volu. La
complexit vient de la diversit des lments assembls aux odontodes. Les dents, qui apparaissent il y a
environ 400 millions dannes, ont une pluralit luxuriante qui rsulte de la capacit qua la lame
dentaire dtablir des sries de lignes spcifiques. Ce processus caractristique de la dent vritable est
issu du mcanisme de remplacement des denticules de loropharynx.
Mots cls : Vertbr ; volution ; Dveloppement ; Homologie ; Squelette dermique ; Dent ; Odontode
Plan
Introduction
Nos lointains anctres

Squelette dermique des vertbrs sans mchoires
Conodontes
Naissance des dents chez les vertbrs mchoires
Structure et processus volutif
1
2
2
2
3
Odontogense volutive
Morphogense de la dent
Induction
Odontode
Module du squelette dermique
Histologie et mode de dveloppement
4
4
5
5
5
5
Conclusion
Introduction
Chercher lorigine de la dent, cest une faon dapprendre
comment construire une dent en observant la nature. Trouver
sa premire manifestation et claircir les causes de ce dbut,
cest de plus reconnatre la succession des tapes qui ont form
nos anctres travers un legs gntique qui, dans le cas dun
nouvel organe, peut tre appel une mutation fondatrice. Ce
qui reprsente un intrt nouveau une poque o la mdecine
sengage remplacer certains organes et intgre les tissus
dentaires aux programmes de recherche qui serviront la mdecine de demain [1, 2].
Lhistoire de la dent dbute avec des animaux dots dune
organisation de poisson et pourvus dun squelette externe
minralis. Les plus archaques sont dpourvus de mchoires et
de dents, mais ils peuvent tre reconnus par un squelette fait
dpaisses cailles ou par des denticules qui se sont fossiliss (les
Stomatologie
conodontes). Ces denticules sont comparables aux cailles

placodes que possdent de nos jours certains poissons au
squelette interne cartilagineux.
Dents, conodontes et cailles placodes sont des organes dits
homologues ; cest--dire que leurs caractres constitutifs ont
la mme origine bien que la forme et la fonction soient
diffrentes. Do lide que les dents sont des organes indpendants qui peuvent se former ailleurs que dans nos mchoires
et quelles drivent de la couverture squelettique, faite de
plaques juxtaposes, qui recouvrait le corps de nos lointains
anctres [3].
Lobjectif de cet article est donc dexplorer les potentialits
offertes par le matriel de recherche que constituent les structures minralises externes des premiers vertbrs, qui ont en
effet de nombreux points communs avec la dent, laide des
homologies afin de faire ressortir le sens des nouveauts
successives qui concernent notre comprhension de la gense
de la dent actuelle. Il ne sagit pas dutiliser ces tapes pour
construire un arbre phylogntique laide de groupes hirarchiques, mais dexaminer les structures biologiques. Reconnatre
le rle du dveloppement dans le contexte de lvolution
devient alors un outil de recherche dont les rsultats concernent
ce que lon nomme lodontogense volutive.
Nos lointains anctres

Les restes des animaux disparus au cours des temps gologiques sont dcouverts dans les roches des terrains sdimentaires.
Il sagit de tissus minraliss partiellement prservs de la
destruction comme les coquilles ou carapaces pour les invertbrs, de squelettes et de dents pour les vertbrs. Les plus
anciens intressent la priode des premires phases de diversification des vertbrs, qui va de -550 -230 millions dannes
(Ma), que lon nomme re primaire .
22-003-S-13 Origine de la dent : odontode
Figure 1. Exosquelette (armure), dun poisson g de 510 millions

dannes, compos de tissu namlode sans dentine ni tissu osseux.
Figure 3. Position et orientation des denticules de loropharynx (1, 2, 3)

dun thlodonte vieux de 425 millions dannes. 4. ouverture buccale ; 5.
narine ; 6. il.
2 mm
Figure 2. Exemple dun odontocomplexe constituant le squelette externe. 1. Odontode ; 2. sens de croissance des dpts ; 3. tissu lamellaire ;
4. dentine ; 5. cavit pulpaire.
Squelette dermique des vertbrs

sans mchoires
Si la plupart des premiers vertbrs possdaient dj, cette
poque, un squelette interne cartilagineux, celui-ci ntait pas
calcifi car il ne nous est pas parvenu. Seule la couverture
squelettique externe minralise, qui recouvrait alors certains
poissons, est connue travers des fragments dont les plus
anciens ont environ -510 Ma. Ces tmoins sont trs divers, on
les regroupe pour cela sous le nom d ostracordermes (grec :
ostrakon, coquille ; derma, peau). Le simple examen de surface au
microscope permet de reconnatre chez les plus primitifs une
organisation faite de tubercules (minences) et dun systme
dorifices (Fig. 1). La Figure 2 montre que le plus souvent, cet
exosquelette est constitu de laccumulation dorganes appels
odontodes, de canaux et dorifices [4].
Certains ostracodermes, les htro-ostracs, possdent
lavant de la bouche des denticules (srie de petites saillies trs
dures en forme de dents pointues) orients vers lavant qui
devaient faciliter la filtration mais aussi, daprs leur disposition,
empcher lanimal dagripper quoi que ce soit [5]. On observe
chez les thlodontes, -425 Ma, des denticules dans loropharynx qui ont pour fonction damliorer le courant de leau [6].
Nous verrons qu ce stade (cf. infra), les denticules dermiques
externes et les denticules de loropharynx sont sous le contrle
de dveloppements distincts et que les denticules de loropharynx appartiennent pleinement aux familles dentaires [7].
Lacquisition de cette innovation lie au perfectionnement
des capacits pour faire circuler leau lintrieur de la bouche
a eu des consquences considrables pour les vertbrs :
dornavant, les gnes dentaires de spcialisation cellulaire, les
gnes de rpartition spatiale et les gnes de diffrenciation
morphologique, tels que Sperber [8] les a prsents, contrlent
en cascade la formation et la constitution dun vritable
systme dentaire dont la fonction est de faciliter labsorption
doxygne (Fig. 3).
Figure 4. Ces conodontes (1), isols ou assembls en bouche, sont des

denticules de loropharynx de poissons trs nombreux lre primaire.
Conodontes
Ces vertbrs nont tout dabord t connus que par un
squelette dermique buccal minralis compos de lassemblage
de petits cnes dont la hauteur varie de 0,05 1 mm (do leur
nom et celui de lanimal). Nous ne savons que ces cnes,
rpertoris depuis 1856, sont faits de dentine, de tissus voisins
de lmail, dos et de cartilage, sans toutefois rassembler
ncessairement lensemble de ces lments, que depuis 1992 [911]. Leur premire fonction concernait la mcanique des fluides
chez des poissons dpourvus de mchoires. Une fois organiss,
ils sont devenus les lments dun systme manducateur
(Fig. 4) ; ceci grce la diversification volutive de ces cnes qui
a probablement dbut il y a plus de 520 Ma pour se poursuivre
jusqu 200 Ma. Le stade de prdateur a t atteint lorsque les
denticules, assembls en lments de mors articuls, ont fourni
des tenailles [12]. Les conodontes seraient devenus par ce moyen
de froces prdateurs [13].
Naissance des dents chez les vertbrs

mchoires
Les premiers poissons pourvus de mchoires sont des placodermes. La grande varit des espces de cette classe de vertbrs a permis dexaminer comment se sont mises en place les
mchoires et les dents au cours des temps [14]. Le corps des
placodermes tait protg par des plaques osseuses pourvues de
denticules. Dautres denticules rpartis en ranges taient
prsents sur une lame postbranchiale du squelette viscral. Les
denticules ayant dans loropharynx la fonction de canaliser
leau, on a suppos que la premire fonction de la mchoire
aurait pu tre de participer galement cette fonction en
augmentant lefficacit tirer de loxygne de leau. En effet, la
fermeture de la bouche lors de llvation de la mandibule cre
Stomatologie
Origine de la dent : odontode 22-003-S-13
dune vritable filire. Lorganisation du dveloppement dun

systme dentaire grce une lame dentaire semble donc
coopte de celle des denticules de loropharynx [7, 17, 18].
Osteichthyens
Actinoptrygiens Acanthodiens
Sarcoptrygiens
Chondrichtyens
Placodermes
Structure et processus volutif

Ostostracs
Dents
Arthrodires
Dents
400 Ma
Mchoires
439 Ma
Figure 5. Les systmes dentaires sont apparus au cours de lvolution

indpendamment chez divers poissons mchoires. Ma : millions
dannes.
une plus forte pression interne, ce qui favorise lexpulsion de

leau par les fentes branchiales [15]. Lorigine des mchoires
serait donc lie laction des denticules en bouche.
Il faut attendre les espces tardives pour que les mchoires
des placodermes soient pourvues de dents. Il sagit alors
dorganes hautement diffrencis puisque leur mode de remplacement sert lajustement de la mcanique des mchoires. Le
germe, qui se trouve sous la dent remplacer, se forme au
niveau dune lame dentaire [16].
Plus tardivement, dautres classes voisines de poissons ont
dvelopp de vritables dents, notamment les chondrichthyens
(Fig. 5), qui partagent avec leurs cousins les placodermes un trs
grand nombre de gnes. De ce fait, il nest donc pas tonnant
que, subissant des contraintes comparables, ils aient acquis des
organes semblables partir dun mme modle. Notons que les
premiers poissons se doter de mchoires, comme les placodermes, sont aussi ceux qui ont eu les premiers un cou mobile
pourvu dun systme musculaire qui relie la tte aux paules.
Cet chafaudage sest trouv impliqu dans le mcanisme
douverture de la mandibule. Ces poissons possdaient galement une lame postbranchiale couverte de ranges ordonnes
de denticules dermiques externes par leur gense partir dune
lame dentaire (Fig. 6). Cette volution du processus embryologique dtermine lorigine de la dent, la lame ayant la fonction
La notion de caractre homologue se trouve au centre de la

recherche concernant le processus volutif des organes. Les
rsultats que nous prsentons, dans la deuxime partie de cet
expos, concernent les trois principaux critres de lhomologie
qui sont indpendants de toute classification phylognique.
La position. La dtermination de la probable homologie peut
se faire par la disposition relative des structures. On a
reconnu de cette faon un certain nombre dhomologies
concernant les os qui composent le crne.
La structure. Des organes similaires peuvent tre homologues
mais de position diffrente sils partagent de nombreuses
caractristiques de composition.
La transition. Des structures diffrentes, dans des positions
galement diffrentes, peuvent tre homologues sil est
possible de reconnatre les formes de transition. Ce sont ces
formes de transition qui sont homologues par des critres de
position et/ou de structure. Celles-ci peuvent tre reconnues
dans les stades de lontogense ou de la taxonomie intermdiaire.
Cest de cette faon qua t tablie lhomologie entre les
osselets de loreille des mammifres et les os de larticulation
primitive de la mchoire des reptiles.
Le mot homologue est utilis dans de nombreuses

disciplines scientifiques. En biologie, la notion
dhomologie na cess dvoluer, cependant le concept
dvelopp en anatomie est celui qui imprgne lide
dvolution et de descendance. Cest en effet lun des
fondements de la systmatique phylogntique. Son essor
en biologie du dveloppement est important car la
machinerie molculaire qui dirige le dveloppement est
remarquablement conserve dans les diffrents phylums.
Le principe consiste comparer entre les organismes,
ayant volu diffremment, le mode daction des gnes
lors du dveloppement (vo-dvo en abrg).
Figure 6.
A. Les cailles placodes, les denticules dermiques et les dents sont
des organes homologues : le modle tant lodontode.
B. Les dents ont la particularit de se dvelopper partir dune
lame pithliale dentaire qui remplit le rle dune filire pour
donner les gnrations successives. 1. Derme ; 2. papille dermique ; 3. dentine ; 4. mail ; 5. caille placode ; 6. plaque basale ;
7. cavit pulpaire ; 8. dent ; 9. denticule externe ; 10. lame
dentaire.
9
1
retenir
10
7
Stomatologie
Odontogense volutive
Pour comprendre lorigine de la dent, il faut avoir en

mmoire les diffrents niveaux de structuration du systme
dentaire qui correspondent une chelle de stades volutifs. La
dent, comme toutes les structures biologiques, possde une
micro- et macrostructure qui rsulte la fois des demandes
fonctionnelles qui se sont succd au cours de la diversification
phylognique, et aussi de lvolution du processus embryologique despce en espce. Il est donc ncessaire dexaminer le
dveloppement de la dent dans son contexte volutif. Les
caractres concerns constituent lobjet de lodontologie
volutive [19].
retenir
Il existe, en odontologie, un mode de connaissance

analogique couvert par une odontologie fonctionnelle qui
sefforce de rsoudre ce qui concerne lidentit
fonctionnelle et offre ainsi quelque ressemblance avec les
sciences physiques et chimiques qui prsentent des
mthodes dinterprtation analogique de dcouverte, et
offre une intelligibilit en vertu de la conception
cartsienne de la connaissance qui sapplique la
maintenance selon le terme anglo-saxon. Le systme
dentaire est considr analogiquement comme une
machine pour tre objet de science.
Lautre domaine traite des causes volutives, cest
lodontologie volutive qui recherche les programmes
gntiques et leurs modifications qui peuvent construire
une nouvelle forme corporelle au cours de lhistoire. Sa
mthode essentielle est lobservation avec recherche
dhomologies jointe lexprimentation quand elle est
possible avec prsupposition ontologique relative la
nature de ce qui entre en activit dans le systme dentaire.
Morphogense de la dent
Les cellules sordonnent, au cours du dveloppement, en vue
dune action coordonne et les mmes organes se forment
partir des mmes feuillets. De cette faon, les dents se font
partir de linteraction entre les cellules ectodermiques de
lpithlium oral et les cellules msenchymateuses du derme
sous-jacent modifies par larrive de cellules ectodermiques
dtaches des crtes neurales.
Les dents dbutent leur formation au niveau des arcades
dentaires 40 jours aprs le dbut de la phase embryonnaire alors
que la tte prend forme (Fig. 7). Lpithlium spaissit, donne
une bauche ectoblastique et lactivit gnique des cellules met
des signaux lectomsenchyme sous-jacent. Alors que lpithlium forme une lame qui senfonce, lectomsenchyme met ses
propres signaux et se condense autour de la protubrance qui
prend la forme dun bourgeon. la 9e semaine, le bourgeon
entoure la masse en croissance des cellules ectomsenchymateuses de faon produire une cupule. Un module directeur
organise alors les signaux pour toutes les cellules. Cette structure transitoire fournit des cellules au rticulum qui spare
lpithlium adamantin interne de lpithlium adamantin
externe. Lpithlium adamantin externe prolonge la lame
dentaire ; cest au point dunion que se dveloppera le germe de

la dent de remplacement. La croissance se poursuit pour former
lorgane de lmail la 14e semaine. Durant ce stade de la
cloche, les cuspides se constituent par plissement de lpithlium adamantin interne et croissance diffrentielle.
Chaque germe est, durant son dveloppement, contenu
lintrieur dun follicule fibreux dorigine msenchymateuse. Ces
sacs sont unis par des bandes fibreuses tout au long des
mchoires, suggrant que la gaine fibreuse sert maintenir
lespacement correct des dents. Le sac participe la formation
15
16
10
8
5
12
11
17
18
14
1 2
13
19
7
9
Figure 7. Dveloppement prnatal de lorgane dentaire chez lhomme.

A. 42-48 jours.
B. 7 semaines.
C. 9 semaines.
D. 14 semaines, stade de la cloche.
E. 6 12 mois aprs la naissance. 1. pithlium interne ; 2. signal ; 3. pithlium oral ; 4. msenchyme ( lorigine de la dentine) ; 5. bourgeon ectoblastique
lorigine de lmail ; 6. lame dentaire ; 7. module directeur ; 8. organe de lmail en cupule ; 9. papille dentaire ; 10. derme ; 11. piderme ; 12. couche
moyenne de cellules toiles ; 13. pithlium adamantin interne : amloblastes face aux odontoblastes qui donnent la prdentine ; 14. pithlium adamantin
externe ; 15. mail ; 16. dentine ; 17. pulpe riche innervation sensitive ; 18. canal radiculaire ; 19. cment.
Stomatologie
du desmodonte qui maintient la dent los alvolaire. De cette

faon, 6 12 mois aprs la naissance, la premire dent fait
ruption dans la bouche.
Induction
Lembryon se diffrencie en une mosaque de champs morphogntiques. lintrieur de ce gradient principal se dveloppent des gradients secondaires. Ainsi, au gradient qui donne des
vertbres sajoute une variation entre les vertbres successives.
Une telle srie est dite mristique (grec : meristos, partag). La
denture est galement une srie mristique dans laquelle chaque
dent est construite sur un plan commun : couronne, chambre
pulpaire, racine. lintrieur de ce champ morphologique
continu, il y a des champs de type : incisive, canine, molaire.
Nous avons vu que linduction rgionale de lectomsenchyme a une origine qui remonte au moins -510 Ma et quelle
rsulte de la migration de cellules des crtes neurales. Puis cette
induction avait un potentiel squelettognique et odontognique
du fait de la divergence des lignes qui conduit dune part aux
denticules dermiques externes et dautre part aux denticules de
loropharynx.
On reconnat aux denticules de loropharynx les capacits
dinitiation srielle et de remplacement successif selon un mode
contrl partir de la lame dentaire.
Ltablissement dune morphogense de ce type chez les
poissons fossiles a t dduit de ce qui est observ chez le
requin actuel. La vitesse de remplacement, cest--dire les
gnrations dentaires successives, fait partie du processus
gnral de la croissance du requin. Ce processus prtabli est
spcifique et indpendant des besoins, si bien quune perte
dentaire accidentelle ne prcipite pas le remplacement. Moya
Smith et Brian Hall ont propos, en 1993 [20] , un schma
compar de la disposition relative des gnrations de denticules
dermiques externes et de denticules de loropharynx partir de
ces observations (Fig. 6). Le mcanisme de rgulation molculaire qui opre chez le requin et contrle la forme et la dimension des lments rgnrs aboutit chez lindividu un
processus volutif selon lequel les dents deviennent plus
fonctionnelles la suite de plusieurs remplacements. Lontognie programme donc une comptence dentaire fonctionnelle
qui stablit progressivement pour aboutir, travers un enchanement que nous nommons filire dentaire, une htrodontie
de la denture. Le module directeur que nous avons fait figurer
au stade de la cupule (Fig. 7) possde donc cette capacit
autonome de rgulation.
Odontode
La structure de base du denticule a t nomme lodontode.
Il sagit dune unit morphohistognique commune aux dents,
denticules dermiques externes et de loropharynx et par consquent propre au squelette dermique [7].
En 1967, Orvig [21] a dfini lodontode comme lorgane
constitu de tissu dentinaire recouvert, dans la plupart des cas,
de substance namlode et qui se dveloppe partir dune
papille couverte de cellules pithliales. Moya Smith et Brian
Hall, en 1990, proposent un modle de lodontode partir de
donnes embryologiques concernant los dermique et les
dents [22] ; cette double capacit, ostognique et odontognique, venant de laction des cellules des crtes neurales dans
lorganisation compose par les interactions entre lpithlium
et le msenchyme chez les vertbrs.
Ainsi, la structure du squelette dermique faite de tissu
dentinaire, dune couverture hyperminralise dmail ou
dnamlode, et dune assise osseuse (cellulaire ou acellulaire)
qui sert de tissu dattache, constitue lodontode pleinement
ralis qui se prsente aussi sous des formes moins abouties [4,
23] (Fig. 6).
Les odontodes peuvent donc :
tre pourvus dune base osseuse fixe de los endochondral ;
tre indpendants ;
ou tre fixs de los dermique.
Stomatologie
Moya Smith suppose que ces diffrentes formes sont le

rsultat de modifications volutives de la dure et de limportance relative du dveloppement de lmail et de la dentine [22].
Ainsi sexplique, travers lunit fondamentale de lodontode,
la complexit du squelette dermique des espces fossiles et
actuelles. Ceci jusque dans les plus petits dtails comme par
exemple le fait que certains rongeurs et primates ont de nos
jours la face linguale des incisives infrieures qui peut tre
dpourvue dmail afin de rpondre une spcialisation
alimentaire [24].
Module du squelette dermique

Lodontode est un composant du squelette dermique prsent
dans larmure de plaques osseuses, les cailles, les nageoires
charnues de certains poissons, les conodontes et les dents.
Toutes ces structures ont pour origine les interactions pithliomsenchymateuses qui produisent de los, de la dentine, de
lmail, de lnamlode et dautres tissus matriciels du squelette.
Les diverses combinaisons dites homologues rsultent des
possibilits de varier le programme de dveloppement lorigine
des tissus minraliss des vertbrs [22] . Ainsi, certains os
dermiques (frontal, parital, clavicule) qui, chez les poissons,
sont pourvus de dentine et dmail/namlode, ont perdu ces
lments chez les mammifres. Cette rduction des lments est
un phnomne gnral que lon observe dans les lignes
volutives mais cette drive sest effectue de manire indpendante et inconstante. La perte dune partie de la carapace
osseuse recouvrant le corps des ostracodermes correspond, pour
la plupart des vertbrs, la restriction de la double capacit
squelettique et odontognique la seule rgion cphalique.
La condition actuelle qui pourrait le mieux reprsenter la
condition ancestrale initie par lodontode est celle du squelette
des polyptrides (poissons osseux actinoptrygiens des eaux
douces dAfrique), au niveau des rayons dorsaux des pinnuls [21, 25]. On observe alors des formations dodontocomplexes [21] , composs dunits superposes dodontodes et de
structures en couches (Fig. 8). Ces odontocomplexes sont
galement prsents chez le coelacanthe (sarcoptrygien) et les
Lpisostes (actinoptrygiens). Lvolution de ces odontocomplexes a produit une diversification qui permet dtablir un
cladogramme (Fig. 9).
Une autre faon dtre de lodontode est de se prsenter sous
une forme isole. Cest le cas le plus souvent chez les
ostichthyens, notamment chez les poissons-chats armure
(siluriformes) comme les Xiphiodes et des Denticipitides.
Ceux-ci possdent des structures aux formes ancestrales ou trs
modifies, ce qui permet dtablir un cladogramme gnral
(Fig. 10). En effet, lexamen de la protection osseuse dermique
tubercules dAnatolepis, qui est apparue approximativement
en mme temps que les plus anciens conodontes, montre que
les plaques de type htrostrac taient dj trs spcialises
bien quelles concernent des poissons qui sont encore dpourvus de mchoires [26].
Le denticep, un poisson osseux actuel (tlosten), qui vit
dans les rivires ctires du Nigeria et du Cameroun, possde
des denticules externes et galement un oropharynx pourvu
dodontodes longues et pointues. Les denticules externes sont
isols ou groups en ranges. La dentine a une pointe couverte
dnamlode, une cavit pulpaire et un ligament qui la rattache
un support osseux circulaire. La dentine primaire dpose lors
de la formation du denticule est couverte de dentine circumpulpaire (Fig. 11). Les odontodes de loropharynx du denticep
prsentent la mme organisation mais le remodelage de los est
si actif que celui-ci est truff de pdicelles partiellement
rsorbs, une condition que lon trouve dans les formes
ancestrales [25].
Histologie et mode de dveloppement

Les odontodes sont des structures dont lhistogense a permis
Moya Smith et Michael Coates de montrer comment le
changement de mode de scrtion des cellules issues de lpithlium et du msenchyme peut produire diffrents tissus par
simples modifications volutives de la dure et du taux relatif
Figure 10.
lodontode.
Figure 8. Lodontocomplexe form par groupement dodontodes est

de constitution variable : avec ou sans mail/namlode, ou dentine, il
peut tre pourvu dun rseau de canaux ou de cavits, selon Zhu et al.
2006 [4]. 1. Tubuli dentinaires du plus ancien odontode : od1 ; 2. cavit ;
3. couche dmail e4 ; 4. couches dodontodes od2, od3 ; 5. couches
superposes dodontodes spares par de lmail e1, e2, e3 et e4 ; 6. os
vasculaire ; 7. os lamellaire ; 8. systme de canaux et de pores (p).
Cladogramme gnral des vertbrs et apparition de
4
5
Figure 11. Denticule isol dun poisson osseux actuel (le denticep).
1. Ligament ; 2. zone priphrique de la pulpe avec odontoblastes ;
3. dentine primaire ; 4. tissu namlode ; 5. dentine secondaire circumpulpaire ; 6. pulpe (zone centrale faite de tissu conjonctif lche) ;
7. support osseux circulaire.
Figure 9. Coupes histologiques dodontocomplexes de poissons osseux actinoptrygiens (tlosten et proches) qui prsentent des couches
superposes dodontodes et dmail ; les sarcoptrygiens (coelacanthe,
poissons pulmons et ttrapodes) ne prsentent quune paisseur
dodontodes couverts dmail.
du dveloppement. Lmail et lnamlode sont par consquent

produits par les mmes cellules [7] . De ce fait, lmail des
premiers conodontes a pu prcder lnamlode des autres

premiers poissons. La diffrence vient de ce que lmail est
entirement dorigine pithliale alors que lnamlode rsulte
de lactivit combine de lpithlium et du msenchyme. Ces
modes de formation sont dduits de lexamen des lignes
dapposition et de la disposition des cristaux qui forment les
protoprismes et les prismes (Fig. 12). Lmail est scrt
linterface msenchymepithlium, avec un dpart sur la lame
basale et une croissance centrifuge. Alors les cellules pithliales
nont plus de contact avec le msenchyme de la papille dentaire
car la dentine est dj forme, les odontoblastes tant diffrencis avant les amloblastes. Le produit de scrtion des amloblastes se dpose sur une dentine dj minralise et sloigne
de la jonction mail-dentine. Les couches successives de
scrtion dmail accroissent ainsi lpaisseur de lmail et aussi
la hauteur de la couronne. Moya Smith a montr que la
particularit de lnamline, protine de lmail, tait de dposer
les cristaux alors que lamlognine contrle leur croissance et
leur disposition [27].
Lnamlode, au contraire de lmail, peut tre scrt la
fois par les odontoblastes (cellules du msenchyme) et les
Stomatologie
Figure 12. Coupes indiquant lhtrochronie

de la formation de lmail (5) et de lnamlode
(6) selon Moya Smith. Il sagit pour la dent du
stade de la cloche, organe de lmail. Lmail se
forme en direction oppose au dpt de la
dentine (7) qui a dj dbut sa calcification.
Les amloblastes (1) se diffrencient avant que
les odontoblastes (2) ne produisent la dentine
sous et travers la lame basale (11), puis la
minralisation de lnamlode dbute (10) (flche A), suit alors la minralisation de la dentine
(flche B). 3. Jonction mail-dentine ; 4. jonction namlode-dentine ; 8. canalicules dentinaires de la dentine ; 9. prdentine.
amloblastes (cellules pithliales) dans lespace la jonction du

msenchyme et de lpithlium. Les amloblastes produisent
sous et travers la lame basale et leur produit se mlange avec
celui des odontoblastes. La croissance de lnamlode se fait
alors dans deux directions opposes et la minralisation ne se
produit que lorsque toute lpaisseur voulue a t dpose. La
prdentine dbute sa formation en mme temps que la minralisation de lnamlode et de ce fait, il se produit un mlange
qui explique que lnamlode contient des tubules de
lodontoblaste.
Ainsi, les amloblastes et les odontoblastes sont compagnons
les uns des autres mais ne fusionnent pas, seuls les produits
labors (mail et dentine) peuvent se mler ou rester cte
cte. Il existe de mme une flexibilit du msenchyme activ
par les cellules des crtes neurales lorsquil se condense sous
forme de nodule. Ce dernier peut tre prodontognique,
prostognique ou prchondrognique. Lindpendance de ces
populations cellulaires dans la manire de se combiner permet
la formation des denticules et des dents, avec de los basal ou
du cartilage. Lassociation localise des tissus dermiques, de los
dermique et (ou) du cartilage viscral induit des attaches
diffrentes qui peuvent tre constitues de fibres, de tissu
connectif dense, dankylose os prichondral ou dermique.
Sans os dermique (chez les chondrichthyens), la proximit des
germes dentaires au cours du dveloppement permet la fusion
de los basal des diffrents germes en un os commun [7]. Une
divergence partir de modes diffrents de dveloppement des
cellules msenchymateuses induites par les cellules des crtes
neurales est lorigine :
des denticules dermiques, sans chondrogense et avec ou sans
os dermique ;
ou des denticules de loropharynx, avec assise cartilagineuse
seule ou avec laddition dos dermique.
La structure de lodontode, rpte comme un motif plus ou
moins dvelopp et pouvant tre modifi, a t lorigine de
larmure osseuse qui protgeait les anciens poissons appels
ostracodermes et placodermes.
Au contraire de ce qui se produit pour les denticules dermiques externes, les denticules de loropharynx se prsentent sous
forme de srie mristique avec un remplacement des denticules
contrl par la lame denticulaire ; ce fait est le caractre qui
diffrencie la dentition (action de formation et druption des
dents, ce que nous nommons le systme dentaire). La facult de
se rpliquer en un mme lieu prcis o llment se trouve
intgr une mcanique (de leau ou des aliments) permet un
Stomatologie
ajustement (par exemple dans la complexit des dtails morphologiques) grce la possibilit de transmettre des messages
aux gnrations futures.
Cette suite de constatations conduit donner la dfinition
suivante : lodontode est une structure issue de la migration de
cellules des crtes neurales dont le dveloppement peut tre,
dune part lorigine des denticules dermiques et dautre part,
au cas o sinstalle une lame dentaire, lorigine des denticules
de loropharynx ou de dents vritables.
Conclusion
Ainsi, ltude de lorigine de la dent montre comment il est
possible de jeter un autre regard sur la construction du squelette
et des dents lors des premires tapes des vertbrs. On
connaissait les similitudes de dveloppement embryologique et
de constitution des dents et des cailles placodes des poissons
cartilagineux actuels. Du fait que ces derniers taient admis
comme primitifs compars aux poissons osseux, on avait
considr les denticules dermiques du squelette externe des
premiers poissons comme tant dune faon ou dune autre
lorigine de la dent. Cette rfrence palontologique avait servi
dfinir la dent comme une phanre dermopidermique de la
muqueuse apparue indpendamment des mchoires [28]. Cependant, les squelettes dermiques externes de protection les plus
anciens que lon connaisse se prsentent sous des formes qui
paraissent trop spcialises pour avoir pu tre lorigine dun
nouvel organe comme la dent.
Rcemment, un scnario propos par Gans et Northcutt [29]
concernant la condition premire des vertbrs (alors sous
forme de simples crniates) a modifi le cours des recherches sur
lorigine de la dent en supposant que lacquis volutif dcisif
dans la conqute du milieu aquatique avait t tout dabord
lamlioration des changes respiratoires [30]. Si bien que les
dcouvertes qui navaient pu tre interprtes auparavant
propos des variations de forme de denticules coniques sdiments au fond des mers, les conodontes, ont t identifies comme
faisant partie dun systme. Ces animaux conodontes, dont le
squelette dermique minralis ntait constitu que de denticules de loropharynx, ont permis denvisager lodontode comme
modle. En invoquant la logique et les proprits histologiques,
il a t possible de dfinir plus largement lodontode et de
formuler une hypothse phylognique (phylogenic system
definition [31]). Le squelette dermique externe se serait constitu
aprs la sparation davec les formes ancestrales lorigine des

poissons actuels sans mchoires, les myximes et les lamproies
dpourvus dodontodes. Une cause de variation du dveloppement qui existe entre lmail et lnamlode a ensuite permis
de comprendre la relation par combinaison dlments de
lodontode qui restent indpendants, ce qui facilite une individuation volutive embryonnaire aux conditions du moment [27].
En dfinitive, lunit structurale du squelette dermique des
premiers poissons osseux a pu tre ainsi reconnue, ds laube
des vertbrs il y a environ 520 Ma. Ainsi, lodontode a eu un
rle pilote dans lvolution du squelette dermique et donc dans
la formation du crne dans son ensemble. Cette structure de
base est maintenant mieux connue travers un enchanement
de diffrenciations qui a fait que lodontode, en se dotant dun
procd de succession, est lorigine dun systme dentaire dans
diffrentes lignes de vertbrs, et donne naissance la dent.
Mme si nous avons actuellement les lments ncessaires
pour tablir une phylognie de la dent, qui dailleurs se prsente
comme ayant au moins deux origines indpendantes, nous ne
pouvons pas affirmer avoir tout dcouvert. Nous avons seulement acquis une meilleure connaissance des structures qui, chez
les lointains anctres de lre primaire, permettent de comprendre lorigine de la dent. Il sagit dun modle qui a prvalu
travers toute une variation de fonctions et de formes, cest ce
que Woodger [32] a nomm en biologie le Bauplan (projet). Ce
concept ne se rfre pas un anctre particulier et laisse de ce
fait la possibilit de reconnatre des agencements encore
inconnus et de remettre en cause toute phylognie propose qui
ne peut jamais tre plus quune approche temporaire qui
dpend dentits qui voluent avec nos connaissances [33].
.
Rfrences
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P.-F. Puech, Docteur en sciences odontologiques, docteur en gologie des formations sdimentaires, habilit diriger des recherches (pfpuech@yahoo.fr).
Institut de palonthologie humaine, 1, rue Ren-Panhard, 75013 Paris, France, Laboratoire danatomie de la Facult de mdecine La Timone (directeur :
professeur V. Di Marino), 264, Boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Puech P.-F. Origine de la dent : odontode. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-003-S-13,
2007.

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Stomatologie
22-003-P-30
Utilit de la technique de la cire

par addition en anatomie dentaire
J. Romerowski, G. Bresson
La ncessit dadapter la morphologie des dents la physiologie de lappareil manducateur de chaque
patient est apparue trs tt dans lhistoire de lodontologie. Elle a donn naissance la technique de la
cire par addition. Cette technique, outre son apport la trs grande prcision des morphologies, est
devenue un procd pdagogique dimportance dans la mesure o elle permet, au-del du simple
apprentissage de lanatomie dentaire, de comprendre le rle fonctionnel des diffrentes structures qui
composent les units dentaires.
Mots cls : Morphologie axiale ; Arte vestibulaire ; Arte linguale ; Ligne de transition ;
Protection du parodonte ; Morphologie occlusale ; Verrou docclusion ; Relations occlusales ;
Relations cuspide-embrasure ; Relations cuspide-fossette ; Protection canine ;
Plan
Historique
Matriel
Code couleur
Mthodologie
Application ltude de lanatomie dentaire fonctionnelle

sous ses aspects statiques
tape prparatoire
tape occlusale
tape axiale
tape de finition
3
3
3
6
6
Application ltude de lanatomie dentaire fonctionnelle

sous ses aspects cinmatiques
tape prparatoire
tape occlusale
tape de finition
6
7
7
9
Conclusion
10
Historique
Depuis la fin du XVIIIe et le dbut du XIXe sicle, les professionnels de lodontologie ont essay de reproduire la si particulire cinmatique mandibulaire. La cration en 1925, sous
linfluence de Beverly B. McCollum, de la Gnathological Society
of California a t le point de dpart de la mise en uvre
dappareils de simulation de grande prcision [1]. Cette recherche de prcision a abouti au dveloppement dune technique
dlaboration des morphologies occlusales : la technique de la
cire par addition.
En 1941, Everitt Payne, collaborateur de McCollum, en eut le
premier lide. Lapprofondissement des sillons des faces occlusales, ralises en cire par soustraction, seffectuait laide dune
sonde chauffe et donnait de la sorte des reliefs cuspidiens,
rpondant ainsi aux critres dfinis par son matre : larticulaStomatologie
tion ne peut exister quavec des dents qui possdent des cuspides
dont les contours, la dimension et la position sont exacts (B.B.
McCollum).
Par la suite, le protocole de construction fut affin par Everitt
Payne [2], passant de lapprofondissement des sillons de coalescence la construction dunits cuspidiennes par addition de
cire (Fig. 1).
Les bases de la technique furent ainsi jetes, ouvrant la porte
son dveloppement par dautres auteurs [3-6]. Chacun deux
apporta sa contribution pour rpondre des concepts diffrents : ainsi locclusion organique de lcole gnathologique [7-10]
ou encore les diffrentes relations statiques permettant dobtenir
les relations cinmatiques espres [11].
Peter K. Thomas donna son nom la trousse dinstruments
qui facilite la pratique de la technique, ainsi qu une mthode
de construction. Richard W. Huffman introduisit dans un but
didactique un code couleur [12]. Lensemble des techniques
proposes jusqualors ne concernait que les faces occlusales des
dents cuspides. En 1968, Hiroshi Ueno de luniversit de
Portland (Oregon) eut lide dtendre les principes de construction lensemble des parois axiales coronaires des dents [13].
En 1971, loccasion de la cration dun nouveau service
danatomie dentaire de lUFR dodontologie de luniversit Paris
VII, une mthode diffrente dapprentissage de cette discipline
fut dveloppe et applique. Jusqu cette date, lapprentissage
seffectuait, comme partout dans le monde, par soustraction et
reproduction dans des blocs de pltre, de cire ou de galalithe de
la morphologie thorique des dents. Contrairement aux mthodes soustractives largement employes dans nos professions, les
mthodes additives ne ncessitent pas de prdispositions artistiques particulires. De plus, elles rvlent des avantages pdagogiques tonnement remarquables [14, 15] : de la mme faon que
le sculpteur apprend monter des formes en terre glaise avant
de sattaquer un matriau dur, le futur praticien et le futur
technicien de laboratoire abordent lapprentissage de lanatomie
dentaire par la mthode additive, laquelle nest pas exclusive car
elle peut comporter galement des squences de soustraction.
la diffrence des techniques prsentes partout dans le
monde, lesquelles ne concernent que la reconstruction des faces
occlusales, la mthode prsente ici propose llaboration des
22-003-P-30 Utilit de la technique de la cire par addition en anatomie dentaire
Tableau 1.
Code couleur.
1. Crte marginale msiale
Cire violette
2. Versant msial de la cuspide linguale
Cire verte
3. Versant central de la cuspide linguale
Cire orange
4. Versant central de la cuspide vestibulaire
Cire orange
5. Cne dappui de la cuspide de guidage
Cire bleue
6. Arte vestibulaire et arte linguale
Cire violette
7. Lignes de transition
Cire orange
8. Finition
Cire ivoire
Source de chaleur
2
3
B
Figure 1.
A. Le prototype dEveritt Payne comporte un cne cuspidien sur lequel
prennent appui le versant msial, le versant distal, le versant central
et le versant priphrique de chaque cuspide.
B. La conjonction de plusieurs units dEveritt Payne permet la mise
en uvre des faces occlusales des dents cuspides.
couronnes des dents dans leur globalit, car du rtablissement

des structures occlusales des dents dpend llaboration de leurs
parois axiales et, par consquent, la protection du parodonte.
Lquipe denseignants de la Facult, bnficiant de lexprience de leurs prdcesseurs, a pris conscience de la ncessaire
prcision des rapports et des relations donns aux lments mis
en uvre : aussi le dveloppement des principes additifs de
construction des units dentaires a-t-il permis de mettre en
valeur la notion de structures : la dent nest plus un ensemble
quil sagit de reproduire, mais une conjonction de structures
quil est possible danalyser dans leur morphologie propre et
dadapter lenvironnement gnral des arcades. La prcision
des formes, du volume et/ou des proportions, de la position de
chaque structure simpose alors et au-del, un rle fonctionnel
peut tre attribu chacune dentre elles, confirmant ainsi le
constat de Konrad Lorenz : lexistence de structures et de
fonctions cres par ladaptation est caractristique des tres
vivants [16]. Cette faon daborder lanatomie dentaire permet
de ladapter chaque situation clinique.
Matriel
La pratique de la technique de cire par addition ncessite :
une source de chaleur : une lampe alcool sera prfre la
veilleuse dun bec Bunsen en raison de la douceur de la
flamme ;
une trousse dinstruments de PK Thomas (PKT) : les instruments n 1 et 2 sont des vecteurs de chaleur et, par l mme,
les seuls instruments qui seront ports la flamme ; ce sont
des sondes aux extrmits arrondies et aux diamtres varis
qui conditionnent le volume des gouttes de cire formes ; les
instruments n 3, 4 et 5 sont des instruments de soustraction
qui peuvent tre utiliss selon les formes dvelopper ;
des btonnets de cire inlay de diffrentes couleurs qui
permettent de diffrencier chacune des structures construites
et, par-l, de discerner les erreurs ventuelles ;
une assiette escargots en acier ou une palette logements
en cramique afin de disposer dun rceptacle pour chaque
couleur de cire et pour effectuer des mlanges lorsque
certaines couleurs de cire ne sont pas disponibles ;
Palette de cires colores
Modle de travail
Figure 2. Le dveloppement ergonomique suppose quatre temps.

Temps 1 : lextrmit de linstrument est porte la flamme ; temps 2 :
lextrmit chauffe de linstrument est porte sur la cire de la couleur
slectionne ; temps 3 : la partie intermdiaire de linstrument emmagasine de la chaleur ; temps 4 : linstrument dpose la cire sur le modle de
travail ; temps 5 : le cycle reprend partir du temps 1.
un pinceau poils durs n 10 qui servira vacuer les excs

de cire lors des squences de soustraction ;
du starate de zinc appliqu laide dun pinceau poils
souples n 12 qui sert reprer les diffrents contacts au
cours de ltude des relations interarcades sur les plans
statique et cinmatique ;
des crayons de couleurs varies qui sont utiliss pour effectuer
les diffrents marquages sur les modles de travail afin de
capter un maximum de renseignements utiles la construction future ;
des modles de travail comportant, selon le cas, un ou
plusieurs modles positifs unitaires (MPU).
Code couleur
Afin de faciliter la dfinition de chaque structure composant
la couronne des units dentaires et la comprhension de son
rle fonctionnel, des couleurs diffrentes seront proposes pour
llaboration de chacune dentre elles (Tableau 1).
Mthodologie
Le modle de travail, la palette de cires et la source de chaleur
sont placs aux sommets dun triangle de manire aller
aisment depuis la source de chaleur la palette de cire et au
modle de travail (Fig. 2).
Lextrmit du vecteur de chaleur (instrument n 1 ou 2 de
PKT) est porte dans la flamme (temps 1), puis sur la cire
slectionne (temps 2). Le temps 3 apporte la partie intermdiaire entre lextrmit et le manche de la sonde au-dessus de
la flamme de manire ce quelle emmagasine de la chaleur et
quelle maintienne la fluidit de la cire. Au cours du temps 4,
la cire est dpose sur le modle de travail et modele en
fonction de la forme prconise pour laborer la structure
souhaite.
Quelques exercices pralables permettent de matriser la
technique de manire raliser les quatre archtypes de base
qui servent la cration des diffrentes structures (Fig. 3).
Stomatologie
Utilit de la technique de la cire par addition en anatomie dentaire 22-003-P-30
Figure 3.
A. Archtype en forme dhmicylindre.
B. Archtype en forme de cne.
C. Archtype en forme de bulbe.
D. Archtype en forme darte.
des extensions vestibulaires et linguales situes dans le mme

plan horizontal que les zones proximales de contact. Afin de
permettre la ralisation des crtes marginales, les appuis
proximaux librent un espace de 1 mm environ par rapport au
niveau des crtes marginales voisines.
lobservation par la face occlusale, ils sont placs de faon
symtrique, en application de la rgle de symtrie des embrasures, comme lindiquent de nombreux auteurs [17, 19, 20].
Lembrasure linguale est profonde et troite. Lembrasure
vestibulaire est plus largement ouverte et peu profonde. Le seul
contact avec la dent adjacente est reprsent par le cne
proximal bleu et non par lappui proximal jaune.
Ainsi sont vites les erreurs de manipulation telles quexcs

ou insuffisance de chauffe de linstrument, excs ou insuffisance
de chauffe de la cire, etc.
Dans une premire partie, la construction de la 2e prmolaire
maxillaire permet de dmontrer lintrt de la technique pour
lintgration de cette dent selon des considrations uniquement
statiques [17, 18]. Une seconde partie aborde les problmes de
lintgration des dents cuspides dans le contexte cinmatique
des dplacements mandibulaires [17].
Lun des principes qui prsident au protocole dlaboration
principe qui sera retenu tout au long de ce travail est de
conserver le maximum de visualisation des structures au cours
des diffrentes tapes successives. Ainsi peuvent tre contrls
de manire constante les rapports et les relations de ces
structures avec les lments environnants et antagonistes. Dans
cette perspective, la conservation de la visibilit par la face
vestibulaire sera maintenue jusqu la dernire limite : Toujours voir clair (Andr Marmasse).
Application ltude
de lanatomie dentaire
fonctionnelle sous ses aspects
statiques
La construction de la seconde prmolaire maxillaire seffectue
en quatre tapes qui sont : ltape prparatoire, ltape occlusale,
ltape axiale et ltape de finition.
tape occlusale
Crtes marginales
tape prparatoire
Relations occlusales
Dans toute situation clinique, les modles positifs unitaires

prsentent une prparation occlusale rduite afin de permettre
linsertion de la pice prothtique. Il est ncessaire dagrandir le
diamtre msiodistal de manire agencer les diffrentes
structures occlusales. Cette tape est aussi importante que les
suivantes, dans la mesure o toute erreur commise au cours
dune tape induit des difficults de mise en place des structures
suivantes.
En intercuspidie, si la partie priphrique de la crte marginale msiale de la 2e prmolaire maxillaire entre en contact avec
le versant distal de la cuspide vestibulaire de la 2e prmolaire
mandibulaire (cf. Fig. 6), nous sommes en prsence dune
relation occlusale de type cuspide-embrasure, relation que lon
retrouve galement sur la partie distale de la construction si le
versant priphrique de la crte marginale distale entre en
contact avec le versant msial de la cuspide msiovestibulaire de
la 1re molaire mandibulaire (Fig. 4).
Si le versant central de la crte marginale msiale de la 2e
prmolaire maxillaire entre en contact avec le versant msial de
la cuspide vestibulaire de la 2e prmolaire mandibulaire (Fig. 5),
la relation occlusale de cette dernire cuspide sera de type
cuspide-fossette. Dans ce cas, il ny a pas de contact sur la crte
marginale distale.
Contacts proximaux
.
Des lignes verticales et horizontales sont traces sur les faces

proximales des dents adjacentes.
Ces lignes dlimitent les maxima de convexit de ces faces.
Des cnes de cire bleue tablissent les contacts proximaux qui
sont raliss sous forme de point, de surface circulaire ou ovode
en fonction des conditions cliniques.
Ce sont les limites msiale et distale de laire occlusale (le

terme table occlusale doit tre rserv la forme de prparation coronaire des units dentaires en prothse en raison de
sa connotation de surface plane alors que le terme aire
occlusale doit tre utilis pour les dents naturelles et les
reconstitutions prothtiques car il sauvegarde la notion dassociation de structures convexes). Les crtes marginales sont
modeles en cire de couleur violette sous la forme dhmicylindres. Elles se situent la partie la plus priphrique de lappui
proximal. Vue par la face occlusale, la crte marginale suit le
mme contour que lappui sous-jacent.
Sa dimension vestibulolinguale est celle de la crte marginale
contigu. La partie la plus prominente se situe en dedans du
contour priphrique. Cest cette partie qui ouvre lembrasure
occlusale quelle forme avec la crte marginale voisine.
Appuis proximaux
Cuspide dappui ou cuspide de centre
Ces appuis ont pour objectif dlargir avec prcision la surface

occlusale du MPU en tenant compte des embrasures. Leurs
limites vestibulaires et linguales sont dtermines en plaant
une sonde, une rglette ou un instrument PKT n 1 ou 2 perpendiculairement la paroi axiale du MPU et tangent la face
vestibulaire ou la face linguale adjacente de la dent voisine.
Des repres sont ainsi tracs au crayon sur le MPU et sur les
dents adjacentes.
Il est procd de la mme faon pour tout secteur proximal.
Les appuis proximaux sont alors faonns en cire jaune. Ce sont
Pointe cuspidienne
Stomatologie
Vue par la face occlusale, la pointe cuspidienne se situe dans

la continuit de la courbe des cuspides dappui maxillaires.
Cette courbe est trace sur le modle. La position dintercuspidie
indique la relation occlusale quil faut tablir. Dans le cas dune
relation de type cuspide-fossette, une ligne verticale est trace
sur la face linguale du MPU, au-dessus de la fossette distale de
la 2e prmolaire mandibulaire.
Un cne de cire rouge est labor. Celui-ci ntablit jamais de
contact avec les structures antagonistes.
Il faut prendre soin de choisir la relation occlusale qui

ninduit pas de distorsion anatomique (dysmorphies) [21], car ce
choix nest absolument pas dterminant quant aux objectifs
cinmatiques (protection canine ou protection de groupe).
Versant cuspidien msial et versant cuspidien distal
Figure 4. Si le contact seffectue entre le versant priphrique de la

crte marginale msiale maxillaire et le versant distal de la cuspide
vestibulaire mandibulaire, la relation est de type cuspide-embrasure.
Ils sont models en cire verte laide de larchtype en forme

darte. lobservation par la face occlusale et par la face, ils
font partie dune portion de sphre. Dans le sens vestibulolingual, la pointe cuspidienne est la partie la plus priphrique de
laire occlusale. Dans le sens occlusocervical, la partie la plus
prominente est galement la pointe cuspidienne. Par consquent, les versants cuspidiens sont moins prominents et moins
priphriques que la pointe cuspidienne.
Le versant cuspidien msial et le versant cuspidien distal
rejoignent les crtes marginales proximales de faon progressive.
Ces structures interviennent dans les relations maxillomandibulaires. Dans une relation de type cuspide-fossette, le versant
msial de la cuspide de la 2e prmolaire maxillaire entre en
contact avec le versant central de la cuspide distolinguale de la
2e prmolaire mandibulaire (Fig. 6). Le versant distal de cette
cuspide entre en contact avec le versant central de la crte
marginale de la 2e prmolaire mandibulaire.
Dans le cas dune relation de type cuspide-embrasure (Fig. 7),
le versant cuspidien msial entre en contact avec le versant
priphrique de la crte marginale distale de la 2e prmolaire
mandibulaire. Le versant cuspidien distal entre en contact avec
le versant priphrique de la crte marginale msiale de la
1re molaire mandibulaire.
Versant cuspidien central
Figure 5. Si le contact seffectue entre le versant central de la crte

marginale msiale maxillaire et le versant msial de la cuspide vestibulaire
mandibulaire, la relation est de type cuspide-fossette.
Dans le cas dune relation de type cuspide-embrasure, une

ligne verticale est trace sur la face linguale du MPU, en regard
de lembrasure antagoniste (entre 2e prmolaire et 1re molaire
mandibulaire). Un cne de cire rouge est faonn, lequel
ntablit aucun contact avec les faces antagonistes.
laide de cire orange, larchtype en forme de bulbe est

utilis pour raliser ce versant. Le versant central affecte dans
toutes les directions une forme convexe, en rapport avec la
forme gnrale de la cuspide.
La partie la plus prominente du bulbe est mdiane.
lobservation par une face proximale, la pointe cuspidienne
demeure la partie la plus saillante de la cuspide dappui.
Les relations interarcades ne concernent que la relation de
type cuspide-fossette : un contact doit tre tabli entre le pan
msial du versant central de la cuspide linguale maxillaire et le
pan distal du versant central de la cuspide vestibulaire de la
seconde prmolaire mandibulaire (Fig. 8).
Dans une relation de type cuspide-embrasure, il nexiste
aucun contact sur le versant central de la cuspide linguale.
Comme le montre cette technique, la philosophie qui la soustend est de simuler la nature et non de reprsenter un concept
prdtermin.
Figure 6. Les relations de la cuspide linguale maxillaire sont de type cuspide-fossette lorsque les contacts seffectuent entre le versant msial de la cuspide
linguale maxillaire et le versant central de la cuspide linguale mandibulaire (a) dune part et entre le versant distal de la cuspide linguale maxillaire et le versant
central de la crte marginale distale de la prmolaire mandibulaire (b) dautre part.
Stomatologie
Figure 7. Les relations de la cuspide linguale maxillaire sont de type cuspide-embrasure lorsque les contacts seffectuent entre le versant msial de la cuspide
linguale maxillaire et le versant priphrique de la crte marginale distale de la seconde prmolaire mandibulaire (c) dune part et entre le versant distal de la
cuspide linguale maxillaire et le versant priphrique de la crte marginale distale de la 1re molaire mandibulaire (d) dautre part.
Figure 8. Dans la relation de type cuspide-fossette, le pan msial du

versant central de la cuspide linguale maxillaire entre en relation avec le
plan distal du versant central de la cuspide vestibulaire mandibulaire.
Figure 9. Dans la relation de type cuspide-fossette, le versant central de

la cuspide vestibulaire maxillaire entre en contact avec le versant central
de la cuspide vestibulaire mandibulaire.
Cest pourquoi, la cuspide de centre est construite aprs

examen de la situation relative des dents antagonistes : cest elle
qui dtermine le type de relation occlusale.
Il est indispensable de toujours garder prsent lesprit que
toute erreur de positionnement de la pointe cuspidienne dans
le sens vestibulolingual diminue ou agrandit la surface occlusale. Cette remarque vaut pour toutes les structures. Il est donc
ncessaire, chaque tape, de contrler la position, le volume
et la forme de la structure en cours dlaboration par rapport
aux dents adjacentes.
Il est dlimit, dans la partie centrale de la face occlusale, par

le prolongement de la courbe des sillons de coalescence.
Lobservation par une face proximale montre une forme de
contour minemment convexe dans la partie centrale du
versant. La convexit va en diminuant au fur et mesure
quelle se rapproche de la pointe cuspidienne.
Dans une relation occlusale de type cuspide-embrasure, le
versant central de la cuspide vestibulaire nest pas concern. En
revanche, dans le cas dune relation de type cuspide-fossette, le
pan msial du versant central de la cuspide vestibulaire entre en
contact avec le versant distal de la cuspide vestibulaire de la
2e prmolaire mandibulaire (Fig. 9).
Cuspide de guidage ou cuspide de prhension

Pointe cuspidienne
La courbe des pointes cuspidiennes vestibulaires est trace sur

les dents adjacentes. Puis une ligne verticale, porte sur la face
vestibulaire du MPU, indique la position de la pointe cuspidienne dans le sens msiodistal. Pour des raisons esthtiques,
cette ligne peut tre situe plus ou moins proche du contour
msial. La hauteur de la cuspide est dtermine par la courbe de
Spee. L encore, cest la situation clinique qui dtermine le
modelage.
Un cne de cire bleue est faonn pour reprsenter la pointe
de la cuspide.
Ce cne soriente de manire provoquer un surplomb
horizontal qui protgera la joue de tout risque de morsure.
Versant msial et versant distal
Versant central
Il est model en cire orange avant le versant msial et avant
le versant distal : cela permet une meilleure visibilit des
relations occlusales.
Stomatologie
Ils sont faonns sous la forme dune arte de cire verte.

lobservation par la face vestibulaire, la pointe de la cuspide
reste la partie la plus saillante de la construction. Le versant
msial est plus inclin et plus court que le versant distal. Les
deux versants sont lgrement convexes et se terminent du ct
proximal par un angle qui souligne lembrasure occlusale.
Lexamen par la face occlusale montre que la pointe de la
cuspide est la partie vestibulaire la plus priphrique de laire
occlusale. Langle form par le versant msial et par le versant
distal mesure environ 160. Ces versants sont lgrement
convexes et se terminent du ct proximal par un angle qui
souligne lembrasure vestibulaire. Ces angles, tant vestibulaires
quocclusaux, sont trs souvent ngligs ou mconnus en
odontologie restauratrice.
Ils ont cependant une relle importance esthtique et jouent
un rle majeur de protection du parodonte.
Arriv ce stade du modelage, et linstar dautres techniques de cire par addition, seules la face occlusale et les relations
interarcades ont t prises en compte.
Ltape suivante se rapporte davantage aux considrations
parodontales.
tape axiale
Lobjectif de cette squence est la mise en uvre des lignes
de force des parois axiales et par l mme de la forme de
protection du parodonte.
Aire occlusale
Fossettes triangulaires
Arte vestibulaire
.
La ligne verticale de plus grand contour vestibulaire est

ralise autour dun cne de cire orange qui reprsente le
maximum de convexit de la face vestibulaire. Celui-ci se situe
la jonction du tiers cervical et du tiers mdian de la couronne.
Cette position peut varier selon le cas clinique et sloigner
ou se rapprocher de la ligne cervicale. Lobservation de dents
naturelles montre que limportance du surplomb horizontal du
maximum de convexit est de lordre de 0,5 mm par rapport
la ligne cervicale. Larte vestibulaire est modele ensuite en cire
violette sous forme dun hmicylindre. Elle est fortement
convexe dans le tiers cervical et dans le tiers mdian.
tape de finition
Une cire de couleur ivoire est utilise pour cette squence.
Aucune modification nest apporte, ni par addition, ni par
soustraction, au bti de cire initial. Tous les lments architecturaux reprsentent les lignes de force des parois axiales et
doivent conserver leur forme de contour initial.
Parois axiales
Ces surfaces sont gnralement lisses. La face vestibulaire peut
subir une caractrisation en rapport avec la morphologie des
Ces sillons sont accentus laide de diffrents instruments

de Peter K. Thomas (PKT). Leur finition sobtient en utilisant
une sonde lgrement chauffe comme le recommande E.
Payne.
Sillons secondaires
Les espaces qui sparent les fossettes triangulaires des structures de laire occlusale sont combls par des bulbes accessoires,
bords de sillons secondaires. Ils doivent tre raliss par
addition et non par soustraction. Les bulbes accessoires sont des
lments de cisaillement. Les sillons secondaires sont des vents
accessoires. Parfois, aprs une sculpture, il y a lieu dliminer les
excs avec une brosse. Mais le remodelage avec un instrument
lgrement chauff reste toujours la dernire manipulation.
Sillons de coalescence
Lignes de transition
Ce sont les lignes fictives qui sparent deux faces verticales
adjacentes dune mme unit dentaire. Elles reprsentent donc
les limites extrmes de chaque paroi axiale. ce titre, elles
constituent les limites extrmes des embrasures. Les lignes de
transition sont dessines sur les deux dents adjacentes. Un
hmicylindre de cire orange est ensuite model symtriquement
chaque ligne de transition des dents collatrales et est tendu
sur la ligne cervicale, sur la face vestibulaire et sur la face
linguale.
La symtrie doit tre respecte lorsque la maquette est
observe par la face vestibulaire, par la face linguale ou par la
face occlusale.
Observes par une face proximale, les lignes de transition et
les appuis proximaux dfinissent exactement les limites de
lembrasure gingivale.
La partie la plus prominente de la fossette triangulaire est la

ligne fatire de la crte marginale proximale. Le point le plus
profond se situe la jonction du sillon de coalescence et de la
fossette triangulaire. La fossette est plus ou moins convexe, elle
nest jamais ni plane, ni concave.
Cette squence permet de trouver ventuellement un contact
occlusal manquant dans le cas de relation de type
cuspide-fossette.
Bulbes accessoires
Arte linguale
Au milieu du tiers mdian coronaire, un cne de cire orange
marque le maximum de convexit (voir supra). Son surplomb
horizontal est de lordre de 0,5 mm par rapport la ligne
cervicale, de manire donner une forme de contour uniformment convexe de la ligne cervicale la pointe cuspidienne.
Une vue sagittale montre la diffrence entre les deux profils.
Il faut noter que ces dernires structures doivent tre aussi
verticales que possible. Toute inclinaison est susceptible de
modifier le rle protecteur de la paroi verticale. Par extension,
lorsque des prparations coronaires priphriques sont ralises,
la partie la plus dclive de la ligne de finition cervicale de la
prparation doit se situer le plus possible laplomb de la future
pointe cuspidienne.
dents adjacentes. De lgres dpressions triangulaires peuvent

tre ralises de part et dautre de larte vestibulaire dans le
tiers occlusal.
La face linguale est uniformment convexe sans aucune
dpression, ni lvation. Les faces proximales prsentent soit
une zone plane, soit une zone plus ou moins concave entre les
lignes de transition et les appuis proximaux. L aussi, la
souplesse de la technique apparat de faon apprciable en ce
sens quelle permet prcisment dapporter toute modification
lie une situation clinique donne.
Ils sont souligns avec une sonde modrment chauffe. Ces

sillons discrets, largement ouverts, natteignent jamais les
versants cuspidiens marginaux.
Les contacts occlusaux sont contrls avec de la poudre de
starate de zinc. Il y a quatre contacts dans une relation
cuspide-embrasure et cinq contacts dans une relation
cuspide-fossette.
Application ltude
de lanatomie dentaire
fonctionnelle sous ses aspects
cinmatiques
Cette application suppose lutilisation dun articulateur
susceptible de reproduire partiellement ou totalement les
mouvements mandibulaires et porteur de modles de travail
avec des MPU.
Les rgles acquises par ltude de lanatomie dentaire fonctionnelle sous ses aspects statiques seront intgres dans ltude
des aspects cinmatiques.
Une des pierres angulaires dans les squences de construction
est la mise en uvre des verrous docclusion maxillomandibulaires et mandibulomaxillaires [17, 18].
Le choix dune relation cuspide-fossette et/ou dune relation
cuspide-embrasure ne sera dtermin que par les relations
interarcades dans le plan sagittal et par la ncessit de ne pas
introduire de dysmorphies [21].
La ralisation dune protection canine pure et dune protection de groupe postrieur [18] sera dmontre.
Les quatre temps de construction prsents prcdemment se
retrouvent galement ici.
Stomatologie
tape prparatoire
Orientation des autres cuspides dappui maxillaires
Zones proximales de contact
La situation des zones proximales de contact dtermine la

forme des embrasures et, ce titre, au travers des embrasures
occlusales, elle concerne les relations mandibulomaxillaires. Il
savre donc ncessaire dtudier les relations entre les cuspides
vestibulaires mandibulaires non concernes par les verrous
docclusion et les futures embrasures occlusales. cet effet, laxe
des cuspides vestibulaires mandibulaires est trac sur chaque
face vestibulaire concerne. Une fois le choix des relations
effectu, laxe des embrasures maxillaires est report sur le
modle de travail.
Les zones proximales de contact sont alors labores laide
de cnes de cire bleue : les extrmits des cnes saffrontent en
regard des tracs maxillaires. Dans le plan horizontal, elles sont
positionnes selon les rgles dfinies par lanatomie fonctionnelle [17, 18].
Appuis proximaux
.
Ils largissent les tables occlusales des prparations dans le

sens msiodistal et prparent la morphologie des embrasures.
tape occlusale
Cuspides dappui maxillaires (cuspides linguales)
Cuspides verrous docclusion
Les fosses centrales rceptrices sont traces sur les molaires

mandibulaires. Le sillon intercuspidien lingual est marqu et
prolong sur la face linguale des molaires mandibulaires.
Aprs avoir mis les modles de travail en position de rfrence (intercuspidie, occlusion en relation centre, etc.), un axe
vertical est trac sur la surface linguale des molaires maxillaires
dans le prolongement des axes tracs sur la face linguale des
molaires mandibulaires. Ces axes indiquent la position dans le
sens msiodistal des cuspides msiolinguales des molaires
maxillaires.
Ce marquage est ensuite report sur la face occlusale des
molaires maxillaires. Lintersection avec la courbe des cuspides
primaires dans le plan horizontal [18] donne la base de la
construction des cnes cuspidiens msiolinguaux maxillaires.
Il faut se souvenir que la pointe de la cuspide doit sorienter,
non pas vers le centre de la fosse rceptrice, mais au-dessus du
sillon lingual qui reprsente la trajectoire travaillante [22]. Les
cnes qui marquent la situation des pointes cuspidiennes
msiolinguales des molaires maxillaires sont alors construits.
Les pointes cuspidiennes nentrent jamais en relation de
contact avec les structures antagonistes. La pointe cuspidienne
est oriente au-dessus du sillon lingual mandibulaire, prte
assurer son dgagement au cours de la trajectoire de diduction
travaillante.
Au cours du mouvement mandibulaire de diduction travaillante, la pointe de la cuspide msiolinguale maxillaire se
dplace au-dessus du sillon lingual mandibulaire, tout en
slevant au-dessus des structures occlusales antagonistes, en
fonction de limportance du guidage canin.
Au cours du mouvement mandibulaire de diduction non
travaillante, la pointe cuspidienne parcourt une trajectoire
oblique, direction distovestibulaire, qui correspond approximativement au sillon distovestibulaire de la 1re molaire mandibulaire. Llvation de cette pointe cuspidienne au-dessus de
laire occlusale antagoniste est essentiellement sous linfluence
de labaissement plus ou moins important de la trajectoire du
condyle non travaillant.
Au cours du mouvement mandibulaire de protrusion, les
pointes cuspidiennes maxillaires se dplacent sensiblement
au-dessus du sillon de coalescence des molaires mandibulaires.
Limportance de lespace de sparation entre lextrmit des
pointes cuspidiennes maxillaires et les surfaces antagonistes est
sous la double influence de la trajectoire des condyles mandibulaires et du guidage incisif.
Stomatologie
Laxe de la cuspide distolinguale est trac sur la surface

linguale des molaires maxillaires. Cette cuspide doit tre aussi
loigne que possible de la cuspide msiolinguale afin de
permettre le passage au cours du mouvement mandibulaire de
diduction travaillante de la cuspide distolinguale des molaires
mandibulaires. Les relations possibles des futures cuspides
distolinguales maxillaires avec les structures antagonistes sont
alors tudies :
si laxe de ces cuspides se situe en regard de lespace compris
entre les deux crtes marginales antagonistes (ce qui est le cas
le plus frquent), la relation sera de type cuspide-embrasure ;
si laxe de ces cuspides, tout en conservant un cartement vis-vis de la cuspide msiolinguale compatible avec le passage
de la cuspide linguale mandibulaire, se situe en regard de la
fossette distale des molaires mandibulaires, la relation sera de
type cuspide-fossette.
Les relations possibles des cuspides linguales des prmolaires
maxillaires seront analyses de la mme faon. Les relations
peuvent tre de type cuspide-embrasure ou de type
cuspide-fossette.
Les relations des cuspides linguales maxillaires non impliques dans les verrous docclusion peuvent associer indiffremment cuspide-embrasure et cuspide-fossette. La rgle doit rester :
faire des dents qui ressemblent des dents ! (PKT).
Dans une relation de type cuspide-embrasure, la pointe de la
cuspide linguale maxillaire doit se situer au-dessus de la partie
linguale de lembrasure antagoniste.
Dans une relation de type cuspide-fossette, de la mme faon
que dans une relation cuspide-fosse, la pointe de la cuspide
linguale maxillaire, quil sagisse dune molaire ou dune
prmolaire, doit se situer au-dessus du sillon qui matrialise la
trajectoire travaillante, cest--dire au-dessus du sillon distolingual de la fossette distale mandibulaire.
Laxe des cuspides linguales non impliques dans les verrous
docclusion tant repr et trac sur les faces linguales maxillaires, il est report sur les faces occlusales : chaque axe correspond
aux bases de construction des cnes cuspidiens. Les cnes
cuspidiens linguaux sont labors en cire rouge.
Il faut se souvenir qu ce stade, il nexiste aucun contact
entre structures antagonistes. De mme, il ne doit exister aucun
contact, ni au cours du mouvement mandibulaire de diduction
travaillante, ni au cours du mouvement mandibulaire de
protrusion, ni au cours du mouvement mandibulaire de diduction non travaillante.
Choix des relations des cuspides dappui mandibulaires
(cuspides vestibulaires)
Ce choix est induit par la construction des zones proximales

de contact au cours du temps prparatoire. Toutes les crtes
marginales msiales maxillaires sont construites en cire violette.
Laxe des cuspides vestibulaires mandibulaires non impliques
dans les verrous docclusion est marqu. Les modles de travail
sont alors placs en position de rfrence. La situation de
chaque axe cuspidien vestibulaire mandibulaire est analyse par
rapport la crte marginale msiale antagoniste.
Relations de type cuspide-fossette
Si laxe cuspidien se situe en dedans du versant central de la

crte marginale, la relation de la cuspide concerne sera de type
cuspide-fossette. Toutes les crtes marginales distales sont alors
labores en cire violette en respectant la rgle de symtrie des
embrasures [17, 19] . En particulier, deux crtes marginales
contigus sont de hauteur quivalente.
Lorsque les cuspides vestibulaires mandibulaires sont en
relation cuspide-fossette, les crtes marginales des molaires
maxillaires ne sont pas concernes par les contacts avec les
structures antagonistes.
Relations de type cuspide-embrasure
Lorsque les pointes cuspidiennes mandibulaires se situent, en
position de rfrence, en regard du versant priphrique des
crtes marginales msiales maxillaires, la relation des cuspides
mandibulaires est de type cuspide-embrasure. Les crtes marginales distales maxillaires sont construites en appliquant la rgle
de symtrie des embrasures, tout en recherchant des contacts
avec les versants distaux des cuspides vestibulaires
mandibulaires.
Comme cela a t nonc prcdemment, dans cette construction, les cuspides primaires, non impliques dans les verrous
docclusion, peuvent tre indiffremment dans une relation de
type cuspide-fossette ou dans une relation de type cuspideembrasure. Le choix de la relation est donn par la position
relative de la cuspide concerne par rapport la crte marginale
msiale maxillaire dans le plan sagittal. Sur une mme arcade,
ces relations peuvent tre associes dans la mesure o les
verrous docclusion assurent le calage mandibulaire sur larcade
maxillaire et dans la mesure o les zones proximales de contact
maintiennent la continuit de larcade.
Construction des cuspides vestibulaires

maxillaires
Construction des cuspides vestibulaires en vue de lobtention
dune protection canine pure (dsocclusion immdiate)
laboration des contacts propres aux verrous docclusion

maxillomandibulaires
Dans un 1er temps, le versant msial de la cuspide msiolinguale des molaires maxillaires est construit en cire verte. En
position de rfrence, ce versant entre en contact avec le versant
central de la cuspide msiolinguale de la molaire mandibulaire
antagoniste. Dans un 2e temps, le versant distal des cuspides
msiolinguales des molaires est construit en cire verte galement. En position de rfrence, ce versant entre en contact avec
le versant central de la cuspide distolinguale de la molaire
mandibulaire antagoniste : les contacts, enregistrs laide de
starate de zinc, se situent distance de la pointe cuspidienne.
Au cours des diffrents mouvements mandibulaires, la perte
de contact entre structures antagonistes est immdiate.
Mise en place des autres structures de stabilisation

maxillaires
Les versants msiaux et les versants distaux des cuspides

linguales maxillaires restantes sont construits en cire verte. Quel
que soit le type de relation que ralisent les cuspides (cuspideembrasure ou cuspide-fossette) un contact sur chaque versant
msial et sur chaque versant distal est souhaitable.
Dans les diffrents mouvements mandibulaires, la perte de
contact entre structures antagonistes est immdiate.
tablissement des contacts communs aux verrous
docclusion maxillomandibulaires et aux verrous docclusion
mandibulomaxillaires
Le versant central distal de la cuspide msiolinguale des

molaires maxillaires est construit en cire orange. Ce versant est
fortement oblique, de direction distovestibulaire.
Rappelons que la cuspide msiolinguale des molaires maxillaires est porteuse de deux versants centraux [17, 20].
Les modles de travail tant en position de rfrence, ce
versant entre en contact avec le versant central de la cuspide
distovestibulaire mandibulaire antagoniste, sur le pan distal. Ce
contact est commun au verrou docclusion maxillomandibulaire
et au verrou docclusion mandibulomaxillaire. Cest un contact
de type B, indispensable lquilibre dans le sens
vestibulolingual [17].
Le versant central msial de la cuspide msiolinguale des
molaires maxillaires est construit ensuite laide de cire orange.
Ce versant a une orientation msiovestibulaire. Son laboration
mnage, avec le versant central distal, un sillon assimilable au
sillon de Stuart [6, 17, 20].
En position de rfrence, ce versant entre en contact avec le
pan msial du versant central de la cuspide distovestibulaire de
la molaire mandibulaire antagoniste.
Ce 2e contact parfait le calage en position de rfrence. Il est
galement commun au verrou maxillomandibulaire et au verrou
mandibulomaxillaire. Il est de type B, donc indispensable [17].
Versants centraux des cuspides dappui maxillaires restantes

.
Les versants centraux des cuspides linguales maxillaires non

concernes par les verrous docclusion sont construits en cire
orange.
Selon les relations de ces cuspides avec les units antagonistes, des contacts seront recherchs ou non :
si les relations sont de type cuspide-embrasure, les versants
centraux ne sont pas concerns ;
si les relations sont de type cuspide-fossette, un contact doit
tre obtenu sur le versant central impliqu.
Ces contacts contribuent, en position de rfrence, au calage
de larcade mandibulaire sur larcade maxillaire. Ils sont
immdiatement perdus dans tout un mouvement mandibulaire
de protrusion, de diduction travaillante, a fortiori, de diduction
non travaillante.
Cnes cuspidiens. Aprs avoir plac les modles de travail en

position de diduction travaillante (les canines antagonistes se
trouvant en position de quasi bout bout), les axes des cuspides
vestibulaires maxillaires sont marqus laplomb des dpressions antagonistes les plus prononces : espace intercuspidien,
espace interdentaire, dpression triangulaire des faces
vestibulaires.
Ces axes doivent tre compatibles avec lanatomie des units
reconstruire.
Les modles sont alors ramens en position de rfrence et les
cnes cuspidiens vestibulaires maxillaires sont confectionns en
cire bleue. Leur hauteur est fonction la fois de lesthtique et
du passage sans interfrence au-dessus des units antagonistes.
Les cuspides vestibulaires des prmolaires maxillaires ne peuvent
pas, le plus souvent, passer au-dessus dembrasures antagonistes.
Lexistence dune dpression triangulaire sur la partie distale de
la face vestibulaire de la prmolaire mandibulaire, qui encoche
quelquefois le versant distal de cette dent (Thomasnotch),
permet une trajectoire fonctionnelle sans interfrence des cnes
cuspidiens maxillaires correspondants [9].
Les pointes cuspidiennes vestibulaires maxillaires ne touchent
jamais les faces vestibulaires antagonistes. Elles mnagent la
fois un surplomb horizontal et un recouvrement vertical. Dans
le mouvement mandibulaire de diduction travaillante, le
passage des cnes cuspidiens est absolument libre.
Versants centraux.
tablissement des contacts propres aux verrous docclusion
mandibulomaxillaires. Les versants centraux des cuspides vestibulaires des molaires maxillaires sont construits en cire orange.
Un contact doit tre obtenu sur la partie centrale de chaque
versant central. La relation doit stablir entre le versant distal
de la cuspide distovestibulaire mandibulaire et le versant central
de la cuspide distovestibulaire maxillaire dune part, et entre le
versant msial de la cuspide distovestibulaire mandibulaire et le
versant central msiovestibulaire maxillaire dautre part.
Construction des versants centraux des cuspides vestibulaires restantes. Ceux des prmolaires maxillaires sont labors
la suite. Si la relation des cuspides vestibulaires mandibulaires
seffectue dans lembrasure antagoniste, les versants centraux
des cuspides vestibulaires des prmolaires maxillaires ne
reoivent aucun contact. En revanche, si la relation des cuspides
vestibulaires des prmolaires mandibulaires est de type cuspidefossette, un contact doit tre recherch sur le versant msial de
la cuspide vestibulaire antagoniste.
Dans la position de rfrence, les contacts prcdemment
dfinis doivent exister.
Ils sont immdiatement perdus dans le moindre dplacement
de la mandibule. Cela est parfaitement objectiv lobservation
par une face proximale et ralise la protection canine pure
(dsocclusion immdiate des gnathologistes).
Versants msiaux et distaux des cuspides vestibulaires. Les
versants msiaux et les versants distaux des cuspides vestibulaires maxillaires sont labors en cire verte. Leur morphologie
obit aux rgles qui leur sont propres [17]. La construction de ces
dernires structures ninterfre nullement avec la perte immdiate de contact au cours des diffrents dplacements
mandibulaires.
Stomatologie
Construction des cuspides vestibulaires maxillaires en vue

de lobtention dune protection de groupe postrieur
(fonction de groupe postrieur)
Cnes cuspidiens. Les modles de travail sont placs en

position de diduction travaillante, les canines tant presque en
bout bout. Les axes des cuspides vestibulaires maxillaires sont
marqus cette fois de telle sorte quils se situent dans une
position lgrement distale par rapport aux axes des cuspides
vestibulaires mandibulaires correspondants. Ces tracs doivent
rester compatibles avec lanatomie des units construire.
Aprs avoir ramen les modles en position de rfrence, les
cnes qui situent les pointes des cuspides vestibulaires maxillaires sont construits en cire bleue. Leur hauteur est donne par
le mouvement mandibulaire de diduction travaillante.
En effet, si, en position de rfrence, chaque cne cuspidien
doit mnager la fois un surplomb horizontal et un recouvrement vertical, sans aucun contact, au cours du mouvement
mandibulaire de diduction travaillante, la pointe de la cuspide
vestibulaire maxillaire doit entrer en contact avec le versant
distal de la cuspide vestibulaire mandibulaire antagoniste.
Ltape suivante consiste poursuivre le calage mandibulaire
en position de rfrence. cet effet, la partie centrale des
versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires est seule
concerne. La partie priphrique du versant central est, quant
elle, implique dans le contact glissant ncessaire la mise en
uvre de la fonction de groupe.
Versants centraux.
tablissement des contacts propres aux verrous docclusion
mandibulomaxillaires. La partie centrale des bulbes des cuspides
vestibulaires maxillaires est construite sous la forme dlments
fortement convexes en cherchant des contacts en position de
rfrence avec le versant msial et avec le versant distal de la
cuspide distovestibulaire de la molaire antagoniste.
Contacts glissants. Une fois les contacts des verrous docclusion mandibulomaxillaires obtenus (cf. supra), llaboration de
la fonction de groupe est poursuivie par la terminaison du
versant central de la cuspide vestibulaire la plus distale. La
partie manquante du versant central de la cuspide distovestibulaire de la 2e molaire maxillaire est donc acheve.
Dans un mouvement de diduction travaillante, si le frottement articul nexiste pas depuis la position de rfrence jusqu
la pointe cuspidienne, il est ncessaire de modifier la hauteur du
cne cuspidien et la forme du versant central afin dobtenir le
contact glissant recherch.
lobservation par une face proximale, il est particulirement
perceptible que la cuspide vestibulaire mandibulaire dcrit dans
lespace une trajectoire induite par la triple influence de la
trajectoire condylienne travaillante, du guidage canin et de la
trajectoire condylienne non travaillante. Lensemble des
cuspides vestibulaires mandibulaires se dplace dans ce
quAnthony de Pietro a appel un continuum spatio-temporel . Lobtention dun contact continu sur le versant central
des cuspides vestibulaires maxillaires est directement lie au
dplacement des cuspides vestibulaires mandibulaires.
Il faut vrifier, laide de starate de zinc, la qualit du
contact glissant obtenu. La construction du versant central de
la cuspide vestibulaire immdiatement en avant de la prcdente est ensuite entreprise et le contact en position de
rfrence confirm. Puis le frottement articul sera assur sur la
structure construite et contrl, laide de starate de zinc.
Une progression lunit dentaire immdiatement en avant
de la prcdente et ainsi de suite, jusqu la 1re prmolaire
permet daller jusquau bout de la construction. Il faut constamment sassurer du calage en position de rfrence et du
contact glissant sur tous les versants centraux des cuspides
vestibulaires maxillaires impliques dans la fonction de groupe.
Selon les diffrentes situations cliniques, la restauration propose peut nimpliquer, dans une fonction de groupe partielle, que
la 1re prmolaire ou les deux prmolaires ou encore que les
deux prmolaires et la cuspide msiovestibulaire de la
1re molaire, etc.
Le frottement articul est objectiv laide de starate de zinc.
Stomatologie
Versants msiaux et distaux des cuspides vestibulaires. Les

versants msiaux et les versants distaux des cuspides vestibulaires maxillaires sont labors ensuite en cire verte.
Lorsque la fonction de groupe est entirement assume par
les versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires, les
versants msiaux et les versants distaux ne modifient en rien la
qualit de cette relation cintique. Le starate de zinc confirme
la non-participation de ces dernires structures aux contacts
glissants de la fonction de groupe.
Dans certains cas, des relations statiques des arcades mandibulaires de type cuspide-embrasure, une anatomie particulire
des units mandibulaires, ne permettent pas dobtenir un
frottement articul sur le versant central des cuspides vestibulaires maxillaires. Il est alors possible de transfrer les contacts
glissants recherchs partir des crtes marginales msiales
maxillaires jusquau versant msial des cuspides vestibulaires.
Dans cette dernire situation, cest le versant distal des cuspides
vestibulaires mandibulaires qui participe au frottement articul.
Dans ce cas, il est possible de construire le versant msial de la
cuspide vestibulaire maxillaire avant son versant central.
tape axiale
.
Elle est totalement superposable au temps dvelopp dans

ltude des relations statiques.
Artes vestibulaires
Elles sont labores aprs avoir repr, par un cne de cire
orange, le maximum de convexit vestibulaire de chaque unit
dentaire.
Artes linguales
Il en va de mme pour larte linguale de chaque dent.
Il faut remarquer que les artes vestibulaires et linguales se
situent laplomb des pointes cuspidiennes correspondantes et
que, par consquent, les formes de contour des prparations de
prothse fixe sont conditionnes par la position des pointes
cuspidiennes : ainsi, les relations occlusales influencent dans
une certaine mesure les conditions parodontales.
Lignes de transition
Elles sont construites, enfin, en se reprant sur les homologues des dents rsiduelles.
tape de finition
La finition affine les formes de contour des parois axiales et

des parois occlusales. Les structures accessoires (bulbes et sillons)
augmentent lefficacit de la construction. Les contacts en
position de rfrence doivent tre maintenus, quil sagisse des
units cuspides en relation avec les verrous docclusion ou des
units cuspides qui compltent le calage mandibulaire.
Finition de la protection canine

En aucune manire les conditions ne doivent tre modifies,
quil sagisse des contacts en position de rfrence au niveau des
prmolaires, au niveau des molaires ou quil sagisse de la perte
immdiate des relations antagonistes au cours des mouvements
mandibulaires de diduction travaillante, de diduction non
travaillante ou de protrusion.
Finition de la fonction de groupe

Au cours du mouvement mandibulaire de diduction travaillante, la participation des cuspides vestibulaires maxillaires
est conserve alors que les cuspides linguales quittent les
contacts ds le dbut du dplacement, la canine maxillaire tant
concerne de manire constante par le contact continu [18, 20].
Le frottement articul intresse :
soit les versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires ;
soit les crtes marginales msiales et les versants msiaux des
cuspides vestibulaires maxillaires (les crtes marginales distales
nassurant dans ce cas que les contacts en position de
rfrence).
Dans certaines situations particulires, lies des malpositions dunits dentaires antagonistes, les contacts glissants
peuvent se prsenter sous la forme relais : ils intressent
successivement la crte marginale msiale et le versant central
de la cuspide vestibulaire. Limportant est quil existe un contact
glissant continu au cours du mouvement mandibulaire de
diduction travaillante.
Au cours du mouvement mandibulaire de diduction non
travaillante, il nexiste aucun contact entre les arcades dentaires
du ct non travaillant, de mme que dans le mouvement
mandibulaire de protrusion.
Ainsi, la mise en uvre des verrous docclusion reste un des
premiers objectifs atteindre. Les cuspides linguales maxillaires
sont des structures de stabilisation : elles sont concernes par les
relations statiques interarcades, mais elles ne participent jamais
aux contacts glissants au cours du mouvement mandibulaire de
diduction travaillante.
La fonction de groupe postrieur peut tre obtenue en
dplaant, en direction msiale, les pointes cuspidiennes
vestibulaires dans la mesure o sont respectes les rfrences de
la morphologie descriptive des units dentaires.
Enfin, contrairement ce qui a pu tre affirm par
ailleurs [11], la relation mandibulomaxillaire de type cuspideembrasure est moins favorable la mise en uvre dune
fonction de groupe postrieur quune relation de type
cuspide-fossette.
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
Conclusion
Pour chacun dentre eux, la comprhension de ladaptation

de la morphologie la fonction fixe les objectifs atteindre, y
compris dans lutilisation des mthodes soustractives.
La technique de la cire par addition a t prsente ici par

deux situations concrtes. lvidence, elle peut tre applique
toutes les units dentaires [17] et toutes les situations
cliniques : groupe cuspid mandibulaire en relation avec une
arcade maxillaire existante, groupes cuspids en antagonisme et
groupe incisivocanin [20, 23].
La technique de la cire par addition dmontre, par les deux
exemples prsents, son intrt dans lenseignement de lanatomie dentaire. Elle concerne donc aussi bien ltudiant en
odontologie que lapprenti prothsiste. Elle dpasse la simple
connaissance de la froide anatomie [24] descriptive en offrant
dintgrer cette dernire dans lenvironnement clinique propre
chaque patient. En effet, il ne sagit plus dapprendre
reproduire un strotype de chaque unit dentaire, mais bien
davantage de capter sur les lments rsiduels de larcade les
rfrences qui permettent dobtenir la morphologie adaptative
particulire au sujet trait.
La dmarche analytique propre cette technique modifie
totalement la perception des situations cliniques du praticien et
du prothsiste [15].
Pour le praticien, elle dbouche sur une rhabilitation
vritablement fonctionnelle de ses reconstructions et permet
dtablir un projet en situation relle, lequel oriente les prparations de prothse fixe et les diffrentes tapes de
construction.
Pour le prothsiste, la technique de la cire par addition apporte
une plus grande prcision dans llaboration des diffrents
lments couls, tant en prothse fixe quen prothse amovible.
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
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J. Romerowski, Ancien Professeur de la facult de chirurgie dentaire de luniversit Paris VII (jeanromerowski@mac.com).
G. Bresson.
19, rue du Colise, 75008 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Romerowski J., Bresson G. Utilit de la technique de la cire par addition en anatomie dentaire. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-003-P-30, 2008.

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10
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Autovaluations
Stomatologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-007-A-10
22-007-A-10
Histologie de lmail
MM Auriol
Y Le Charpentier
G Le Naour
Rsum. Aprs un rappel de lvolution embryologique (odontogense et amlogense), la structure de

lmail adulte est tudie laide de coupes de dents uses, de techniques histologiques et dexamens
ultrastructuraux en microscopie transmission et balayage. Pour terminer, les variations morphologiques
de lmail dans des conditions physiologiques et pathologiques sont rappeles
Introduction
Lmail tapisse la surface de la couronne dentaire et protge ainsi
dentine et pulpe sous-jacentes contre labrasion lors des pressions
mcaniques de la mastication. Ce tissu hautement minralis, est
form de cristaux dhydroxyapatite enrobs de matrice organique et
deau. Seul tissu minralis dpourvu de cellules, il est labor en
totalit pendant lodontogense et ne peut tre reconstruit dans la
dent adulte. Du fait de sa haute teneur en minraux, il est
particulirement sensible aux acides de provenance bactrienne qui
le dminralisent et crent ainsi des caries. Lamloblaste, cellule de
souche pithliale, prside son laboration pendant
lodontogense. Il produit toutes les substances indispensables la
croissance des cristaux dmail, leur minralisation et leur
maturation. Il scrte, initialement, des protines (amlognines,
namlines) dont les commandes gntiques, lorsquelles seront
parfaitement lucides, permettront de mieux comprendre le
mcanisme des maladies hrditaires de lmail.
1 Embryologie. paississement de lpithlium buccal en bourrelet ( mur plongeant ).

Phase initiale : bourgeon de lmail
Dveloppement de lmail
RAPPEL DES DIFFRENTS STADES
DE LODONTOGENSE PRCDANT
ET ACCOMPAGNANT LAMLOGENSE [1, 21, 36, 39-43]
La portion pithliale du bourgeon dentaire embryonnaire constitue

lbauche de lorgane de lmail (ou organe dentaire) do drivera
lamlogense. Lpithlium buccal spaissit dabord en mur
plongeant (fig 1), qui se divise ensuite en deux lames dentaire et
vestibulaire. De la lame dentaire nat le bourgeon de lmail. Celui-ci
subit ultrieurement dimportantes modifications morphologiques
au fur et mesure de lodontogense. Celles-ci se droulent
schmatiquement en quatre phases : bourgeon sphrique, cupule,
cloche, puis dification de la couronne.
Le bourgeon de lmail, de forme sphrique, est entour par un

manchon de tissu conjonctif particulier, lectomsenchyme (fig 2) qui
est lorigine du complexe dentinopulpaire. Il est constitu de
cellules pithliales priphriques basales cubiques et de cellules
polygonales prsentant les attributs des cellules malpighiennes de
lpithlium buccal dont elles drivent. Limmunohistochimie
dmontre dans ces cellules la prsence de filaments intermdiaires
de cytokratine. La microscopie lectronique y dcle des faisceaux
de tonofilaments amarrs de nombreuses jonctions desmosomales
intercellulaires.
Deuxime stade : cupule

Le bourgeon pithlial saplatit en cupule , englobant dans sa
concavit du tissu ectomsenchymateux ou papille dentaire
(fig 3, 4).
Troisime stade : aspect en cloche

Marie-Michelle Auriol : Matre de confrence universitaire, assistant des Hpitaux.
Yves Le Charpentier : Professeur, chef du service danatomie pathologique.
Service danatomie et de cytologie pathologiques.
Gilles Le Naour : Ingnieur, dpartement de pathologie, universit Paris VI et institut de stomatologie,
chirurgie plastique et maxillofaciale.
Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
ce stade, vont seffectuer dimportants phnomnes

dhistodiffrenciation et de morphodiffrenciation.
Au centre de lorgane dentaire, les cellules se disjoignent, cartes les
unes des autres par les abondants produits quelles synthtisent et
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Auriol MM, Le Charpentier Y et Le Naour G. Histologie de lmail. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Stomatologie/Odontologie, 22-007-A-10, 2000, 13 p.
150 460
EMC [257]
Histologie de lmail
22-007-A-10
2 Embryologie. Organe de lmail sphrique attenant la lame dentaire et entour

de lectomsenchyme.
Embryologie. Stade de la cloche .

Rticulum stellaire dans lorgane de
lmail avec ectomsenchyme dans sa
concavit.
Embryologie. Stade
de la cloche . Dtail de
lorgane de lmail avec
disjonction des cellules
pithliales (rticulum
stellaire).
Embryologie. Organe de lmail aplati en cupule.
(pramloblastes non scrtants) et renferment de nombreux grains

de glycogne. Elles portent le nom dpithlium dentaire interne.
Entre ces cellules et le rticulum toil, quelques cellules se
diffrencient en une couche appele stratum intermedium. Celle-ci
est doue dune activit phosphatase alcaline leve. Elle constitue
avec les cellules de lpithlium dentaire interne une unit
fonctionnelle dont le rle est essentiel dans la formation de lmail.
Le point de rflexion entre pithlium dentaire interne et externe est
lorigine de la future crte de Hertwig qui assurera le
dveloppement de la racine dentaire.
Embryologie. Organe de lmail. pithlium interne cylindrique bordant

la cupule ; dans la concavit, tissu conjonctif de la papille dentaire.
scrtent dans le compartiment extracellulaire (glycosaminoglycanes). Elles prennent un aspect toil quon dnomme le
rticulum stellaire (fig 5, 6).
En priphrie, les cellules conservent leur forme cubique et sont
dnommes pithlium dentaire externe.
En regard de la papille dentaire, dans la concavit de la cupule, les
cellules pithliales se diffrencient en deux types distincts : les
cellules adjacentes la papille deviennent cylindriques hautes
2
Quatrime stade : formation de la couronne dentaire

Il est caractris par lapparition des deux principaux tissus durs de
la dent :
la dentine, tissu conjonctif spcialis formant la majeure partie de
la couronne ;
lmail situ sa surface (fig 7, 8).
Formation de la dentine
Elle prcde toujours celle de lmail. Les cellules de lpithlium
dentaire interne deviennent cylindriques hautes et leur noyau
scarte de leur ple basal et de la papille sous-jacente. Sous
Histologie de lmail
7 Dbut de formation de la
dentine au contact des odontoblastes ; mail au contact
des amloblastes. Flches indiquant lcartement progressif des amloblastes
et odontoblastes au fur et
mesure
des
scrtions.
1 1. mail ; 2. dentine.
22-007-A-10
Amloblastes cylindriques avec prolongement cytoplasmique en bas.
10
Scrtion dmail par les amloblastes en haut ; dentine au-dessous.
Embryologie. Les deux scrtions

de tissus durs sont visibles : liser dmail
en haut, liser de dentine au-dessous.
une bonne nutrition de lorgane dentaire ;

linfluence dune induction pithlioconjonctive, les cellules
indiffrencies de lectomsenchyme grossissent et se transforment
en odontoblastes qui scrtent la dentine. Ces phnomnes
dinduction ont t dmontrs lors dexprimentations en culture de
tissu. En effet, si les cellules de lpithlium dentaire interne
manquent, ldification de dentine par lectomsenchyme na pas
lieu.
Scrtion de lmail
Ds que la scrtion initiale de dentine a dbut, une nouvelle
induction en sens inverse (influence des cellules conjonctives sur
lpithlium dentaire interne) se produit. Les cellules de lpithlium
dentaire interne se diffrencient en amloblastes qui vont former
lmail (fig 9, 10).
Vascularisation de lorgane de lmail
Avant la scrtion de dentine, lorgane de lmail bnficie des
vaisseaux de la papille. Aprs dification de la dentine, il nest plus
en relation quavec les vaisseaux du sac dentaire situs en priphrie
de lpithlium dentaire externe. Sous leffet de cette nutrition peu
abondante, le rticulum stellaire va se collaber et les amloblastes
assureront leur mtabolisme aux dpens de leurs importantes
rserves glycogniques intracytoplasmiques.
AMLOGENSE
Lmail, tissu pithlial fortement minralis, est constitu en

majeure partie de cristaux dhydroxyapatite de grande taille. Sa
formation est rgie par trois facteurs :
la prsence denzymes de membrane comme la phosphatase

alcaline ;
lexistence de cellules pithliales diffrencies scrtant la matire
organique sur laquelle se fixe le minral.
De plus, la croissance des cristaux ne seffectue que si la matrice
peut librer facilement le minral quelle a fix. Ainsi distingue-t-on
dans lamlogense deux phases, scrtoire puis maturative. Dans
une premire phase, lmail est peu minralis (30 %), puis
ultrieurement se produisent simultanment un afflux minral
supplmentaire et une dperdition du matriel organique et de leau.
Phase scrtoire de lamlogense

Cest la synthse et la scrtion de la matrice organique de lmail
par les amloblastes.
Protines de lmail [3, 5, 7, 29, 30]
Elles constituent la matrice. Il sagit dune gamme denzymes
incluant des protases, des mtalloprotinases, des phosphatases et
des traces dautres protines non collagnes communes aux autres
tissus minraliss.
Parmi ces protines, 90 % sont des amlognines et 10 % regroupent
namline, tuftline, amline.
Amlognines
Groupe htrogne de bas poids molculaire (20 30 kDa), ces
protines sont hydrophobes, riches en proline, histidine et
3
Histologie de lmail
22-007-A-10
glutamines. Les gnes [8, 20] responsables de leur transcription sont

situs sur les chromosomes sexuels X et Y. Elles se dgradent ensuite
sous linfluence dune enzyme protolytique en protines de bas
poids molculaire (tyrosin-rich amelogenin polypeptide [TRAP] et
lysin-rich amelogenin polypeptide [LRAP]). Ces deux protines
constituent la majeure partie de la matrice de lmail adulte.
11
Amloblastes. Ple apical. Microscopie lectronique transmission.
Autres protines
Elles ont un poids molculaire plus lev et se rpartissent en :
tuftline, glycoprotine acide phosphoryle (45 kDa), scrte au
dbut de lamlogense et restant localise la jonction
amlodentinaire, namline (42 kDa) unie trs solidement au
minral, amline (15 kDa).
Le rle de ces protines demeure encore hypothtique. Si elles
fournissent lvidence lenvironnement adquat la fixation du
minral, elles pourraient aussi intervenir en rgulant la direction de
la croissance des cristaux et en combattant lhyperpression
engendre par llargissement de ces derniers.
Minralisation de lmail [11, 16, 19, 23, 37, 38, 46]
Elle obit un mcanisme diffrent de celui observ dans les autres
tissus minraliss o des vsicules matricielles prcdent la
formation des cristaux dans la matrice organique prforme. Ici, les
vsicules matricielles font dfaut et lon assiste demble la
formation de cristaux dans les protines rcemment scrtes sans
quil y ait de stade intermdiaire comme la prdentine ou lostode,
observes respectivement dans la minralisation de la dentine et de
los. Une fois forms, les cristaux dmail saccroissent rapidement
dans la matrice organique qui continue tre scrte par les
amloblastes jusqu ce que lmail ait atteint son paisseur
dfinitive.
Phase de maturation de lmail
[10]
Pendant cette phase, les minraux affluent sans cesse et permettent

laccroissement en longueur et en largeur des cristaux. Cette
augmentation de volume nest possible que grce la mobilisation
et llimination de la trame protique. Cette trame serait dabord
soumise une hyperpression entre les cristaux, puis une
dgradation grce la scrtion par les amloblastes de protases
dgradant ces protines en polypeptiques poids molculaire plus
faible (TRAP et LRAP) dposs en fin manteau autour des cristaux.
Les microradiographies de coupes fines tudies par des mthodes
morphomtriques ont permis de mieux prciser lvolution de
lamlogense. Une faible minralisation de la matrice (30 %)
survient ds sa formation. Puis la minralisation saccrot en surface
de lmail avant de gagner les couches profondes. Une vague de
minralisation ultrieure dbute la jonction amlodentinaire et
gagne la surface. Ainsi, la couche de surface, mesurant 15 m de
large est rapidement plus minralise que la couche profonde.
12
Amloblastes ; ple apical avec membrane basale continue et rplique (microscopie lectronique transmission).
Modifications morphologiques
mettent des prolongements de Tomes au niveau de leur ple basal.

La jonction entre mail et amloblastes revt alors un aspect en
dents de scie .
la fin de la maturation de lmail, lassise amloblastique sappuie
contre les restes du rticulum toil et du stratum intermedium qui
se sont collabs. Cette couche pithliale stratifie persiste la
surface de lmail jusqu lruption dentaire. Elle est dnomme
pithlium dentaire rduit. Une rupture prmature de cet
pithlium, mettant en contact fibroblastes du sac folliculaire et
mail, peut entraner une transformation des fibroblastes en
cmentoblastes et une scrtion de cment la surface de lmail.
tude en microscopie optique
tude en microscopie lectronique transmission [14, 22, 31-33]
Aux stades tardifs de lodontogense (stades de la cloche et de la

couronne ), les diverses cellules entrant en jeu sont
didentification facile : lpithlium dentaire interne dans la rgion
du collet est fait de cellules cubiques reposant sur une membrane
basale qui les spare de la papille dentaire. En priphrie, stendent
le stratum intermedium, le rticulum toil et lpithlium externe
qui entre en contact avec les nombreux vaisseaux du follicule
dentaire. laplomb de la couronne, lpithlium dentaire interne
devient cylindrique haut et les noyaux salignent au ple proximal
des cellules, prs du stratum intermedium. Ces cellules, dites
pramloblastes, sont encore non scrtantes. Ds lapparition
dodontoblastes scrtant une fine couche de dentine, les cellules de
lpithlium interne se transforment en amloblastes et commandent
la scrtion dmail (substance faiblement colore par lhmatine
osine). Les amloblastes scartent peu peu de la dentine et
En prcisant les transformations des amloblastes, elle permet une

meilleure comprhension de lamlogense. Elle a surtout t
effectue sur un matriel exprimental (dents croissance
permanente des rongeurs, primates).
Au stade de la cloche et de la formation de la couronne, les cellules
de lpithlium dentaire interne sont cubiques ou cylindriques
basses avec un noyau central et un appareil de Golgi situ au ple
basal de la cellule prs du stratum intermedium. Les mitochondries
et autres organites sont parpills dans le cytoplasme. Au niveau du
ple apical, les lysosomes sont nombreux et possdent une activit
phosphatase acide leve. La membrane cytoplasmique repose sur
une membrane basale continue, souvent rplique (fig 11, 12).
Lors de leur diffrenciation, les amloblastes sallongent. Leur noyau
migre vers le ple basal prs du stratum intermedium. Lappareil
de Golgi augmente de volume et occupe la majeure partie du tiers
Histologie de lmail
13
Prolongement cytoplasmique dun amloblaste ; feutrage de fibres collagnes sectionnes transversalement et colores en noir par largent (microscopie lectronique
transmission).
basal de la cellule. Lergastoplasme granulaire se dveloppe au

niveau du ple apical o se localisent galement des bouquets de
mitochondries et de nombreux grains de glycogne. Les cellules
ainsi constitues sont alignes paralllement les unes aux autres et
unies entre elles par de nombreux complexes jonctionnels sur
lesquels sinsrent de fins filaments dactine. Grce des injections
de lanthanum, on a pu dmontrer deux types de jonctions :
les unes, proximales, permettent des changes entre cellules et
mail (rentre ou sortie de diverses substances) ;
les autres, distales, sont impermables. La membrane basale sur
laquelle simplantent les amloblastes se dsintgre aprs apparition
de prdentine et diffrenciation de lamloblaste.
Au stade scrtoire : synthse de lmail. La structure des
amloblastes reflte ds lors la double activit de synthse et de
scrtion de la cellule. Les protines de la matrice sont synthtises
dans lergastoplasme granulaire, puis passent dans lappareil de
Golgi qui les condense en grains scrtoires limits par une
membrane. Lamloblaste met alors, travers des brches de la
membrane basale, un prolongement cytoplasmique, isol du corps
cellulaire par un complexe jonctionnel terminal. Ce prolongement,
dpourvu dorganites de synthse, renferme en revanche de
nombreux grains scrtoires migrs depuis le corps cellulaire et
librs contre la couche de dentine prcdemment forme par les
odontoblastes. Cette scrtion de protines se produit dans deux
sites diffrents :
lun sige autour de la partie proximale du prolongement de
Tomes, prs du complexe jonctionnel (fig 13) ; l se forme la paroi
dun puits o chemine le prolongement ;
lautre est situ la surface du prolongement de Tomes ; ce
niveau, sdifie la matrice qui remplit le puits prcdemment form.
Lutilisation danticorps antiamlognine a permis de confirmer que
ces protines sont synthtises dans les amloblastes et scrtes
dans le milieu extracellulaire sous forme de grains. Elles sont plus
concentres dans la paroi du puits, o elles deviendront lmail
interprismatique, que dans le puits qui constitue le futur btonnet
de lmail. La minralisation de la matrice protique dbute aussitt,
grce aux ions inorganiques apports par les vaisseaux du follicule
dentaire au contact de la surface de lmail. Les cristaux sont
disperss au hasard dans cette matrice et sintriquent ceux de la
dentine voisine.
Au stade de maturation : modifications morphologiques de
lamloblaste. Celui-ci migre de plus en plus distance de la
dentine. Il diminue de hauteur et de volume. Les organites, moins
nombreux, y sont capts par des enzymes lysosomaux. son
extrmit distale, la membrane cytoplasmique possde alors deux
aspects diffrents. Tantt elle est pourvue dune bordure en
22-007-A-10
brosse allant de pair avec une jonction proximale lche et une

jonction distale serre ; cette structure permet lintroduction dans
lmail de matriel minral. Inversement, si la bordure
cytoplasmique devient lisse en mme temps que la jonction distale
devient lche et la jonction proximale serre, les protines et leau
peuvent quitter lmail.
Au stade de protection, les amloblastes perdent leur bordure strie et
scrtent entre leur extrmit distale et la surface de lmail, un
matriel membrane basale-like. Des hmidesmosomes se forment le
long de la membrane cellulaire distale et amarrent solidement les
amloblastes lmail. Ce mcanisme joue un rle physiologique
fondamental dans la cration de la jonction dentogingivale. Puis les
amloblastes involuent, retrouvant leurs caractres de cellules
malpighiennes avec nombreux tonofilaments.
Voies de la minralisation. Durant la maturation comme dans la
scrtion, lamloblaste intervient dans des modifications
qualitatives et quantitatives de la matrice organique de lmail. Le
marquage isotopique radioactif montre que les protines migrent
depuis lmail dans les vacuoles autophagiques de lamloblaste.
Simultanment, les ions calcium et phosphore passent trs
rapidement dans les espaces laisss libres par la perte de substance
organique et deau.
Structure de lmail adulte
[6]
STRUCTURE CHIMIQUE
Lmail, le plus minralis des tissus durs, est constitu de 96 % de

minraux, sous forme de cristaux dhydroxyapatite, de 4 % de
matriel organique et deau sigeant entre les cristaux.
Les minraux sont en majeure partie des cristaux dhydroxyapatite
(Ca10 [PO4] 6 H2O), sels de calcium et de phosphore galement
prsents dans los, le cartilage calcifi, la dentine et le cment.
Accessoirement, des ions varis (strontium, magnsium, plomb,
fluor) peuvent tre incorpors ou absorbs par les cristaux lorsquils
sont prsents pendant lamlogense ou pendant la vie adulte
partir de la salive et de lalimentation. Ce phnomne, dnomm
maturation postruptive, explique, dans une certaine mesure, la
diminution de frquence des lsions carieuses avec lge.
Leau serait soit libre, soit dispose autour des cristaux, soit
incorpore aux protines.
La matrice organique est constitue de produits de dgradation des
protines de lmail (amlognine et autres varits). Aprs
lruption dentaire, une partie de la matrice serait limine
lextrieur, ce qui augmenterait le taux de minralisation.
CARACTRES PHYSIQUES
Substance dure mais cassante, lmail adulte est translucide, blanc

bleutre (fig 14). Son paisseur moyenne est de 1,5 mm. Elle varie en
fonction de la topographie. Plus importante en regard des cuspides
et du bord incisif, elle diminue au niveau du collet en regard de
lattache gingivale.
STRUCTURE DENSEMBLE
Lmail est constitu dun assemblage de btonnets minraliss,

autrefois dnomms prismes, tendus de la jonction amlodentinaire
la surface de la couronne et dune substance interprismatique
galement minralise. Son tude histologique est difficile. Aprs
dcalcification, les cristaux se dissolvent et la majeure partie de la
trame organique disparat. Sur les dents uses, tudies la loupe,
lmail est conserv. Il nest pas homogne. On y observe deux types
de stries : les stries de Retzius et les bandes dHunter Schreger.
Les stries de Retzius figurent les stries de croissance de lmail
pendant lodontogense [4]. Sur les coupes longitudinales, ce sont des
lignes dapposition successives (fig 15, 16) spares chacune de 4 m
et parallles la surface de lmail. Sur les coupes transversales,
elles sont concentriques autour de la dentine et parallles au contour
externe de lmail.
5
Histologie de lmail
22-007-A-10
14
Dent adulte traite par usure. Liser

blanc dmail tapissant la couronne.
17
Dent use. tude en lumire polarise. Stries dHunter-Schreger perpendiculaires la jonction amlodentinaire.
15
1. Stries de Retzius ;
2. prikimatie ; 3. dentine ;
4. pulpe.
1
2
3
4
18
mail en microscopie optique : ensemble de btonnets coups longitudinalement.
19 mail. Dtail des btonnets.
16
Dent use. Stries de Retzius parallles la jonction

amlodentinaire dans lmail.
Les bandes dHunter-Schreger sont dues lalternance de zones de

rfraction diffrente (fig 17). Elles sont visibles en lumire rflchie
sous forme de lignes sombres et claires perpendiculaires la jonction
amlodentinaire.
ASPECT HISTOLOGIQUE ET ULTRASTRUCTURAL
Microscopie optique
Lunit fonctionnelle de lmail est un btonnet (rod) trajet flexueux
tendu de la jonction amlodentinaire la surface de la dent (fig 18
20) [9]. Sa longueur est variable selon sa topographie : plus court
6
dans la rgion cervicale, il atteint son maximum de longueur dans

la rgion cuspidienne. Son diamtre moyen est de 4 m ; il saccrot
de la jonction amlodentinaire la surface. Autrefois dnomm
prisme de lmail, sur les sections transversales on lui dcrivait une
forme hexagonale, avec une gaine prismatique priphrique et une
substance interprismatique minralise mais moins dure que celle
des prismes (fig 21).
Dautres structures sont bien visibles en microscopie optique
(fig 22) :
les buissons de lmail sont des zones peu calcifies nes la
jonction amlodentinaire et irradiant en touffes (fig 23) dans la
partie profonde de lmail. Ces zones, plus riches en protines et
moins rsistantes favorisent la propagation des caries ;
les lamelles sont des fissures droites de substance
hypominralise, stendant perpendiculairement de la surface de
Histologie de lmail
20
22-007-A-10
24
mail. Btonnets coups sous diverses incidences

(longitudinale, transversale
ou oblique).
Dent use. Lamelles

de lmail formant des fissures partant de la surface
de lmail et perpendiculaires la jonction amlodentinaire.
21
mail. Section transversale des btonnets. Aspect pseudoprismatique.
salivaire). Elles reprsentent peut-tre des voies dchange entre

mail et dentine ;
22
Dent use. Aspect densemble

de lmail avec btonnets parallles ;
buissons de lmail en bas, au contact
de la jonction amlodentinaire.
les aiguilles stendent de la jonction amlodentinaire vers la

portion profonde de lmail. Parfois en continuit avec les
canalicules dentinaires, elles reprsentent les vestiges de
prolongements odontoblastiques jeunes dirigs entre les
amloblastes et secondairement emprisonns dans lmail scrt.
Elles ne suivent pas la direction des btonnets.
Jonctions avec les tissus durs de la dent
Jonction amlodentinaire. Sur les coupes transversales, elle revt un
aspect festonn. Sa forme densemble est celle dun S. La portion
concave de la courbe correspond au tiers occlusal de la dent o
lmail plus pais rsiste mieux labrasion. En regard de lattache
gingivale, la surface convexe correspond un mail plus mince.
Jonction mail-cment. Classiquement [34] , elle varie selon les
individus, ralisant trois types diffrents : le plus souvent (65 % des
cas), le cment recouvre lmail ; dans 30 % des cas, mail et cment
se rejoignent bout bout ; dans 5 % des cas, mail et cment restent
spars par une zone dentinaire, ce qui prdispose aux caries du
collet. En fait, les tudes en microscopie balayage ont montr les
variations de cette jonction selon les dents considres, voire dans
une mme dent o les trois aspects peuvent tre intriqus.
Microscopie lectronique transmission
23
Dent use. Buissons de lmail

(dtail).
lmail (fig 24) vers la dentine. Elles sont remplies de matriel

organique (protines de lmail mles des dbris de provenance
[9, 18]
Cette tude est pratique sur lmail sans dcalcification pralable.

Les btonnets sont des cylindres dont la largeur moyenne est de
5 m.
Ils ont une gaine plus riche en protines. Leur lumire renferme les
cristaux dhydroxyapatite. Ceux-ci sont allongs, orients
perpendiculairement laxe du btonnet dans la portion suprieure
et transversalement dans la portion infrieure o ils forment un
angle de 40 70 par rapport aux prcdents. Entre les btonnets, la
rgion interprismatique, galement minralise, comporte des
cristaux orients selon un angle de 50 environ par rapport laxe
du btonnet (fig 25, 26).
Les interrelations entre btonnets sont plus difficiles prciser sur
les coupes ultrafines. Ils ont tendance tre disposs en ranges,
alignes circonfrentiellement autour de laxe longitudinal de la
dent. Dans chaque range, les btonnets sont perpendiculaires la
surface de la dentine avec une lgre inclinaison en regard de la
cuspide. Ils sont horizontaux dans la rgion du collet. Cliniquement,
les fractures de lmail se font entre des ranges adjacentes. Sur cette
disposition densemble se greffent deux phnomnes. Chaque
btonnet a un trajet ondul, sinueux, dviant droite et gauche.
Bien qu lintrieur dune mme range les btonnets aient une
mme direction, il existe des variations dinclinaison de 2 entre des
ranges successives. Pour expliquer lorganisation des btonnets
entre eux, deux schmas ont t proposs [24] :
7
Histologie de lmail
22-007-A-10
28
Schma montrant des btonnets en phase .

1. mail prismatique ; 2. mail interprismatique.
1
2
29
tude la loupe de la
surface de la couronne
dune molaire. Aspect irrgulier avec alternance de
cuspides secondaires et de
dpressions.
25
Microscopie lectronique transmission. Btonnet coup longitudinalement

et rempli de cristaux orients paralllement son axe.
26
Btonnets sectionns transversalement. Microscopie lectronique transmission.
27
1
Schma montrant des btonnets dphass .

1. Tte ou corps ; 2. gaine prismatique ;
3. queue.
2
3
30
Surface de lmail vue la loupe : srie de crtes spares par des sillons.
formation de lmail : chaque amloblaste labore un seul prisme ;

lmail interprismatique est en revanche form par plusieurs
amloblastes (fig 28).
Microscopie balayage
la disposition en trou de serrure ou en pagaie . Chaque
btonnet comporte une tte (ou corps) et une queue. La queue des
btonnets dune range sinterposerait entre les ttes des btonnets
de la range sous-jacente et viendrait toucher la tte des btonnets
de la troisime range (dphasage). Cette thorie implique que tout
point de lmail appartienne un btonnet et donc que la substance
interprismatique nexiste pas. Selon cette interprtation, plusieurs
amloblastes seraient impliqus embryologiquement dans
llaboration dun btonnet (fig 27) ;
la deuxime thorie, admise par la plupart des auteurs lheure
actuelle, mentionne une disposition en arcade de prismes
cylindriques, qui sont en phase. Alors que dans le modle prcdent,
il y a dcalage (dphasage) entre deux ranges successives, ici il y a
interdigitation entre tte de la range infrieure et queue de la
range suprieure, sans dcalage. Il nexiste que deux rgions,
lmail prismatique et lmail interprismatique, le corps du prisme
tant en continuit avec la rgion interprismatique seulement dans
sa portion cervicale. Cette disposition serait le reflet du mode de
8
[15, 25]
On peut tudier la fois la surface de lmail et sa structure interne.

Surface de lmail [2, 12, 26-28, 45]
Son aspect varie selon le type de la dent considre. Elle est
irrgulire sur les faces cingulaires des incisives et des canines ainsi
que sur les faces occlusales des prmolaires et molaires. Toutes les
autres faces sont lisses.
Surface irrgulire : elle est facile tudier par exemple sur une dent
de sagesse incluse aprs extraction. Elle est hrisse de cuspides
accessoires secondaires spares par des sillons profonds (fig 29).
Surface lisse : elle apparat en fait lgrement ondule. On y voit une
succession de crtes spares par des sillons, lensemble dfinissant
les prikymaties (fig 30). Les crtes, linaires, sont disposes
horizontalement autour de la couronne dentaire. Les sillons
signalent lemplacement de la terminaison dune strie de Retzius
la surface de la couronne (fig 31). Les stries de Retzius forment des
anneaux concentriques sur les coupes transversales. Sur les coupes
longitudinales, elles sont arciformes. Le sommet des crtes est lisse.
Histologie de lmail
22-007-A-10
coupes uses et polies.
Traitement par acide [13, 35]

Les plus utiliss sont lacide phosphorique ou lacide chlorhydrique
des concentrations et pendant des temps dapplication variables.
Ainsi se produit une corrosion entre mail prismatique et substance
interprismatique. Selon les schmas tablis par Silverstone [35], les
rsultats sont les suivants :
le type I le plus frquent, est dit en nids dabeille ; du fait de la
dminralisation du btonnet, les alvoles deviennent profondes
tandis que lmail interprismatique persiste sous forme dun
bourrelet ;
le type II (plus rarement obtenu) montre une saillie des prismes
en surface ;
le type III est laboutissant dune dissolution globale des prismes
et de la substance interprismatique ; la surface devient rugueuse et
irrgulire.
Lobtention, sur une mme dent, de ces trois aspects est possible.
Ceci serait expliqu par la disposition des cristaux dans les prismes
et par lorientation des prismes eux-mmes. Interviendraient
galement la composition chimique des hydroxyapatites et le degr
de minralisation. En revanche, le type dacide utilis, sa
concentration et son temps dapplication ne joueraient aucun rle.
31
Surface de lmail en microscopie balayage. Prikymaties : alternance de crtes

et de sillons peu profonds.
Leurs flancs sont parsems dalvoles en nids dabeille (fig 32)

correspondant aux extrmits des prolongements de Tomes
amloblastiques. Autour de chaque alvole, la paroi reprsente la
substance interprismatique. Sur les flancs, on retrouve parfois des
cratres, vestiges de perturbations de lamlogense.
Aprs fracture mcanique perpendiculaire la surface dentaire

Les prismes sont rectilignes dans le tiers externe. Dans les
2/3 internes, ils sont groups en faisceaux dorientations diverses
(fig 33, 34). Les relations entre les diffrentes ranges sont bien
visibles. Les couches de prismes peuvent tre dcales les unes par
rapport aux autres. Les corps dune mme range sont spars par
les queues des prismes de la range suprieure. Certains prismes
Aspect interne de lmail

On peut ltudier grce divers procds :
traitement pralable par lacide ;
fracture perpendiculaire la surface ;
32
Surface de lmail en microscopie balayage. Aspect en nids dabeille . Dpressions

correspondant lempreinte des prolongements cytoplasmiques des amloblastes.
Histologie de lmail
22-007-A-10
33
Aprs fracture dentaire, en microscopie balayage, btonnets parallles disposs perpendiculairement la surface.
34
Microscopie balayage aprs fracture dentaire : dtail des btonnets.
Jonction amlocmentaire. Plus complexe quil ne parat en optique, la

jonction est irrgulire avec interdigitation des deux tissus. Dans
lensemble, le cment recouvre lmail mais il existe par endroit des
disjonctions entre les deux tissus avec mise nu de la dentine. Ainsi,
les trois types de jonction dcrits optiquement ne sont pas trois
varits bien individualises, puisque souvent ils coexistent au collet
dune mme dent en microscopie balayage.
Variations morphologiques de lmail

VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES
Dents temporaires
Leur mail diffre de celui des dents permanentes par plusieurs
caractres. Leur taux de minralisation est plus faible tandis que leur
teneur en protine est plus leve. La microscopie balayage y
dcle des cristaux dhydroxyapatite plus volumineux (46 nm au
lieu de 36 nm). La substance aprismatique de la jonction
amlodentinaire est plus paisse. Enfin, les microradiographies
montrent une radiodensit allant en dcroissant de la jonction
amlodentinaire la surface.
sont parsems de constrictions et de dilatations priodiques qui
exprimeraient un cycle nycthmral de croissance lors de
lamlogense.
Sur coupes uses et polies

On dcle de larges bandes courbes perpendiculairement la
jonction amlodentinaire. Elles sont les correspondantes des bandes
de Hunter-Schreger vues en microcopie optique et proviennent
dune diffrence de rflexion de la lumire en fonction de
lorientation des faisceaux de prismes. En microcopie balayage,
ces bandes correspondent lalternance de groupes de btonnets
sectionns transversalement (diazonies) ou longitudinalement
(parazonies).
Jonction de lmail avec les autres tissus durs de la dent
Jonction amlodentinaire. En regard de la dentine, il existe une couche
aprismatique se prolongeant dans lmail et constituant les aspects
en aiguilles visibles en optique.
10
Variations avec lge

Lmail adulte, tissu acellulaire non vitalis, est incapable de
rgnration. Au cours du vieillissement, il se dtruit
progressivement, surtout dans les zones dattrition provoque par
la mastication. On constate plusieurs modifications. Sur la surface,
les zones dtruites se manifestent par des rosions de lmail et
parfois de la dentine sous-jacente. En microscopie balayage, les
prikymaties sattnuent ou disparaissent par abrasion ou usure. De
plus, divers traumatismes (mcaniques, thermiques, chimiques)
peuvent provoquer lapparition de stries et de microfractures. Les
fissures disparaissent. Le noircissement de lmail est habituel ; il
serait li lincorporation de matriel organique provenant du
milieu buccal ou la visibilit anormale de la dentine du fait de
lamincissement de son revtement dmail. La permabilit de
lmail diminue. Alors que chez les sujets jeunes, lmail laisse
passer de leau et des substances de faible poids molculaire
travers des pores entre les cristaux, chez le sujet g, les pores sont
rtrcis du fait de laccroissement de volume des cristaux.
Histologie de lmail
22-007-A-10
35
Hypoplasie hrditaire de lmail (dent use).

Amincissement de la couche
dmail avec nombreuses
zones sombres dhypominralisation.
MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES
Du fait de la disparition des amloblastes au terme de

lamlogense, tout dfaut agissant durant lodontogense persistera
dans la dent adulte.
Dysplasie gntique (amlogense imparfaite
36
Dent aprs traitement par ttracycline durant lodontogense. Prsence dun dpt jaune linaire sur lmail.
ou dysplasie hrditaire de lmail)

Elle groupe divers types de dfauts hrditaires localiss sur lmail,
lexclusion des autres tissus dentaires dorigine msenchymateuse.
Le mcanisme variable du dfaut permet den dcrire trois types :
lhypoplasie caractrise par une scrtion dfectueuse de la
matrice par lamloblaste du fait de perturbations dans la
diffrenciation de cette cellule ;
lhypominralisation, caractrise par une calcification dfectueuse
de la matrice organique qui sest forme normalement (fig 35) ;
lhypomaturation o les cristaux dhydroxyapatite restent jeunes,
sans atteindre le volume de cristaux normaux.
Cliniquement, dans les deux dentitions, provisoire et permanente,
lmail est parsem de taches brunes ou lacunes, ou peut tre absent
en certains points.
La radiographie montre lamincissement, voire labsence, de la
couche dmail. Lopacit peut tre rduite, devenant analogue
celle de la dentine. Cette affection hrditaire se transmet selon un
mode autosomal dominant.
Hypoplasies acquises de lmail

Provoques par des facteurs extrinsques, elles peuvent toucher
toute la dentition ou ne porter que sur une ou quelques dents. Elles
atteignent la fois lmail et la dentine sous-jacente. De multiples
facteurs peuvent les engendrer (avitaminoses A, C, D, maladies
fbriles, hypocalcmie, infection locale ou traumatisme, ingestion de
produits fluors). Dans les formes frustes, on constate des cavits et
fissures la surface de lmail. Dans les atteintes plus svres, la
surface de lmail est sillonne de dpressions horizontales
superposes les unes aux autres. Parmi ces hypoplasies acquises,
deux sont particulirement intressantes.
Lhypoplasie de lhyperfluorose [17, 44]. Le fluor est normalement prsent
dans lmail des taux faibles. Son ingestion faibles doses est
bnfique, protgeant lmail contre les caries. En revanche, sil est
ingr en trop grande quantit, il devient nocif et peut dterminer
des hypoplasies diffuses. Lmail ls prsente des taches blanches
ou brunes. En microscopie lectronique, la substance
interprismatique nest pas minralise. Les prismes, pauvres en
calcium, se dsagrgent, ce qui cre des lacunes.
Lintoxication par la ttracycline. Cet antibiotique, sil est administr
pendant lodontogense, sincorpore dans les tissus minraliss. Il
cre au niveau de lmail des bandes de pigmentation indlbiles

(fig 36). La ttracycline forme, en effet, avec le calcium un complexe,
lorthophosphate-ttracycline-calcium, qui prsente, en lumire
ultraviolette, une fluorescence dore en bande caractristique, plus
apparente dans la dentine que dans lmail. Lmail peut tre aussi
hypoplasique ou absent. Lintensit des lsions est fonction de la
dose et de la dure du traitement.
Applications cliniques
PRVENTION DES CARIES PAR LE FLUOR
Lion fluor une fois incorpor et absorb sur le cristal

dhydroxyapatite, rend celui-ci plus rsistant la dissolution par les
acides dorigine bactrienne. Sur cette constatation est fonde la
prvention des caries qui sont inities par une dminralisation de
lmail. Pendant lodontogense, ladjonction de fluor rend les
cristaux plus rsistants. Mais cette adjonction ne doit pas tre
excessive, sinon elle favoriserait la survenue dune hypoplasie du
fait de la grande sensibilit des amloblastes au fluor. Dans lmail
adulte, qui conserve une relative permabilit, laction locale du
fluor est manifeste pour les dentifrices fluors et leau fluore.
Ceux-ci amnent une grande concentration de fluor la surface de
lmail et entravent, de plus, ladsorption des glycoprotines de la
salive ainsi que les prcipitations de phosphate de calcium.
ATTAQUE ACIDE ( ACID ETCHING )
Ce procd est devenu dutilisation courante en pratique clinique

(plombage des fissures, meilleure adhrence des matriaux de
restauration de lmail, meilleure adhrence des supports
orthodontiques la surface des dents). Lapplication dacides a deux
effets : elle dcape la plaque dentaire et les autres dbris en mme
temps quelle dtruit une mince couche dmail. La surface ainsi
traite devient plus poreuse grce la dissolution slective des
cristaux, do la meilleure adhrence des matriaux adhsifs. On a
utilis plusieurs types dacides des concentrations variables. La
plupart nagissent quen surface, portant sur une profondeur de
10 m. La microscopie lectronique balayage dmontre les effets
morphologiques de ces acides et permet de distinguer les trois types
daction envisags (cf supra) (fig 37 39) [35].
Figures 37 39 et Rfrences
11
22-007-A-10
Histologie de lmail
37
Attaque acide de lmail. Degr 1 en microscopie balayage. Persistance de la

saillie des btonnets en surface.
38
Attaque acide de lmail. Degr 2. Bouleversement de larchitecture des btonnets

en surface avec usure irrgulire.
12
39
Attaque acide de lmail. Degr 3. Destruction de nombreux btonnets en surface

avec dpressions irrgulires sur la surface.
Histologie de lmail
22-007-A-10
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13
ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 22-007-M-10
22-007-M-10
Histologie de la muqueuse buccale

et des maxillaires
MM Auriol
Y Le Charpentier
R s u m . La muqueuse buccale est tudie en premier lieu avec ses fonctions, son
organisation anatomique et les dtails de sa structure histologique et ultrastructurale. Un
court chapitre est ensuite consacr aux annexes de la muqueuse : les glandes salivaires
accessoires. Enfin sont envisags les aspects de la muqueuse de jonction oropharynge
ainsi que lanatomie et lhistologie des maxillaires.
Muqueuse buccale
Cest la muqueuse qui revt la paroi interne des lvres et la cavit buccale ;
elle est en continuit avec la peau la jonction vermillon, versant externe des
lvres. Elle se poursuit en arrire avec la muqueuse digestive (pharynx) et
respiratoire (larynx).
Elle est revtue dun pithlium malpighien non ou peu kratinis. Fait
particulier, elle est perfore par les dents au niveau des gencives et
contracte ainsi une jonction tanche avec la dent, toute modification de
cette jonction tant lamorce des phnomnes pathologiques de
parodontose.
Fonctions
Elle joue de multiples rles [7, 12] :
protection des tissus profonds contre les compressions et abrasions
provoques par les forces mcaniques mises en jeu dans la prhension des
aliments et dans leur mchage. Protection galement contre les nombreux
micro-organismes saprophytes de la cavit buccale qui deviendraient
agressifs en cas de blessure de la muqueuse ;
fonction sensorielle assure par de nombreux rcepteurs la temprature,
au tact, la douleur dissmins dans la muqueuse. Fonction gustative lie aux
bourgeons du got situs dans la muqueuse linguale dorsale ;
fonction de rgulation thermique, trs importante chez les animaux (en
particulier le chien) mais ne jouant quun rle secondaire chez lhomme.
La protection de cette muqueuse buccale est rgie par le systme immunitaire
local (organes lymphodes, lymphocytes et plasmocytes) qui capte, par la
production danticorps, le matriel tranger sous forme de complexes
immuns. Elle est de plus assure par la salive qui humidifie en permanence la
bouche et y dverse son immunoglobuline A (IgA) scrtoire et ses facteurs
bactriostatiques (lysozyme, lactoferrine).
Organisation anatomique
Elsevier, Paris
On y distingue deux portions :

le vestibule externe bord par les lvres et les joues ;
la cavit buccale proprement dite, spare du vestibule par lalvole avec
les dents et la gencive. En haut, la muqueuse revt le palais dur et le palais
Marie-Michelle Auriol : Matre de confrence universitaire, assistant des Hpitaux.

Service danatomie et de cytologie pathologiques, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83,
boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Auriol MM et Le Charpentier Y.
Histologie de la muqueuse buccale et des maxillaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris),
Stomatologie, 22-007-M-10, 1998, 9 p.
mou ; en bas, elle tapisse le plancher buccal et la base de la langue; en arrire,

elle est limite par les piliers du voile et les amygdales qui la sparent du
pharynx.
En fait, en fonction de ses relations avec les structures osseuses ou
musculaires sous-jacentes, on y individualise plusieurs territoires :
les lvres, riches en muscles stris (en particulier lorbiculaire), ont un
versant exobuccal cutan et un versant interne muqueux riche en glandes
salivaires accessoires (sige lectif de la biopsie de ces dernires). Entre les
deux, existe une zone transitionnelle rouge, le vermillon ou zone de Klein ;
la muqueuse jugale est spare du muscle buccinateur par un tissu
conjonctif et adipeux abondant avec de nombreuses glandes salivaires
accessoires ;
La langue, organe trs diffrenci, intervient non seulement dans la
fonction du got mais aussi dans la parole et la mastication. La muqueuse y
repose sur une musculeuse constitue de faisceaux intercroiss en tous sens.
Sur son dos, elle prsente de nombreuses papilles dont on distingue trois
varits :
les papilles filiformes sont disperses sur toute la surface et confrent au
dos de la langue son aspect rpeux ;
les papilles fongiformes, plus grosses, sont intriques aux prcdentes mais
prdominent sur les bords de la langue ;
les papilles caliciformes ou circumvalles, trs apparentes, sont alignes le
long du sulcus terminalis. Elles forment le V lingual et limitent le foramen
coecal ;
les papilles folies, situes dans la rgion postrieure et sur les bords, de
forme irrgulire, sont constitues de tissu lymphode. La muqueuse de la face
ventrale de la langue, en revanche, daspect lisse, est dpourvue de papilles.
Elle se poursuit avec celle du plancher buccal. Langue et plancher sont runis
sur la ligne mdiane par le frein de la langue ;
le plancher de la bouche : la muqueuse y revt les glandes sublinguales.
Elle prsente deux saillies, les caroncules sublinguales, qui sont obliques
darrire en avant et dessinent un V dont le sommet est situ sur la ligne
mdiane. Sur ces saillies sabouchent les nombreux canaux excrteurs des
glandes sublinguales ;
les gencives : ce niveau, la muqueuse circonscrit le collet des dents et
recouvre los alvolaire auquel elle est troitement fixe. Entre face externe
de la gencive et muqueuse jugale, se creuse le sillon vestibulaire ;
le palais dur : la muqueuse y est troitement amarre au tissu conjonctif et
au plan osseux sous-jacent et est sillonne de plis transversaux ;
le palais mou, situ en arrire du prcdent, est revtu dune muqueuse
mince.
Variations histologiques selon la topographie

La muqueuse buccale, de type malpighien, ressemble la peau, mais en
diffre par labsence dannexes (bulbes pileux, glandes sudoripares, glandes
sbaces) et le petit nombre de mlanocytes. De plus, elle tire son originalit
dune humidification permanente par la salive que scrtent les nombreuses
glandes salivaires accessoires qui lui sont annexes et du turnover trs
rapide [9] des cellules de son pithlium (25 jours au lieu de 50 75 jours pour
22-007-M-10
HISTOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE ET DES MAXILLAIRES
Stomatologie
Muqueuse masticatrice (palais) : kratinisation

en surface ; crtes pithliales sinvaginant dans un
chorion dense, fibreux. Hmatine-osine 40.
Muqueuse spcialise (dos de la langue) : papille fongiforme. Hmatine-osine 40.
Muqueuse bordante (lvre infrieure) : pas de

crtes pithliales au niveau de la basale ; chorion
lche hbergeant une glande salivaire accessoire.
Hmatine-osine 160.
lpiderme). Notons que quelques glandes sbaces htrotopiques sont

parfois visibles dans la lvre suprieure et dans la muqueuse buccale, donnant
des nodules jauntres appels taches de Fordyce.
Il est classique de dcrire trois types de muqueuse buccale en fonction de sa
topographie [16, 17, 18] :
la muqueuse masticatrice qui tapisse gencives et palais dur, aide la
compression mcanique des aliments. Kratinise en surface, solidement
amarre aux structures osseuses sous-jacentes (palais et os alvolaire), elle
prsente des crtes pithliales longues sinvaginant profondment dans le
tissu conjonctif. Ce dernier est riche en fibres collagnes (fig 1) ;
la muqueuse bordante, revtant versant muqueux des lvres, joues,
plancher et face ventrale de la langue, palais mou, est flexible. Elle se laisse
distendre par les aliments. Non kratinise en surface, elle ne prsente que
des crtes pithliales basales peu accuses. Son chorion, trs vascularis, est
connect aux muscles sous-jacents par une sous-muqueuse de texture lche
(fig 2) ;
la muqueuse spcialise, cantonne au dos de la langue, est kratinise
comme les muqueuses masticatrices. De plus, elle est pourvue de papilles
intervenant dans la fonction gustative :
les papilles filiformes, levures coniques, ont un axe conjonctif mince,
revtu dun pithlium trs kratinis ;
les papilles fongiformes, en forme de champignon sont plus larges leur
extrmit suprieure qu leur base (fig 3). Les crtes basales pithliales
sont trs marques ;
les papilles caliciformes, circumvalles, sont entoures la base par un
sillon profond au fond duquel sabouchent les glandes salivaires
accessoires sreuses de von Ebner ;
les bourgeons du got, supports de la fonction du got, sont en majeure
partie situs au niveau des papilles. titre accessoire, on peut les rencontrer
dans dautres territoires de la muqueuse buccale, voire dans loropharynx.
Ces organes, en rapport avec les terminaisons nerveuses des diffrents nerfs
sensitifs de la cavit buccale (nerfs glossopharyngien, intermdiaire de
Wrisberg, pneumogastrique) sont des placodes ovodes de structure
neuropithliale, invagines dans lpithlium (fig 4). Du ct du chorion,
ils sont connects avec les terminaisons nerveuses par un pore interne
maintenu ouvert en permanence. Le corpuscule proprement dit est form
dune vingtaine de cellules de soutien, allonges, rondes ou ovodes,
juxtaposition arciforme. Entre ces cellules circulent des fibres nerveuses et
page 2
Muqueuse du dos de la langue : corpuscule du

got enchss dans lpithlium. Hmatineosine 100.
des cellules sensorielles neuropithliales. Ces cellules, allonges,

traversent lpithlium au niveau dun pore externe et entrent ainsi en
contact avec le contenu de la cavit buccale ;
les papilles folies sont formes de tissu lymphode disposition
folliculaire caractristique.
tude histologique, immunohistochimique

et ultrastructurale
La muqueuse buccale est constitue dun pithlium malpighien et dun tissu
conjonctif dnomm lamina propria ou chorion. La base de lpithlium
prsente des irrgularits avec crtes pithliales entourant des papilles
conjonctives. Entre pithlium et conjonctif, se situe la membrane basale,
mesurant 1 2 m dpaisseur. Il nexiste pas, comme dans lintestin, de
limite nette entre muqueuse et sous-muqueuse. Dans de nombreuses rgions
(joues, lvres, palais mou), une couche de graisse avec des glandes salivaires,
des vaisseaux et des nerfs, spare la muqueuse de los ou des muscles sousjacents. Celle-ci correspond la sous-muqueuse. Ailleurs (gencives, palais
dur), cette sous-muqueuse manque et la muqueuse est directement attache
au prioste du squelette sous-jacent. Cette attache, non lastique, est
dnomme mucoprioste. Les glandes salivaires accessoires sont situes dans
le chorion ou plus profondment. Des nodules de tissu lymphode avec
cryptes bordes par un pithlium, sont disperss dans la muqueuse buccale.
Les plus gros, postrieurs, forment les amygdales linguale, palatine et
pharynge (ils constituent lanneau de Waldeyer). Les plus petits sont
ubiquitaires (palais mou, face ventrale de la langue, plancher). Tous ces
organes, intervenant dans diverses ractions immunologiques, jouent un rle
essentiel dans la lutte contre les infections de la bouche.
pithlium
Il forme une barrire entre cavit buccale et tissus profonds. De type
malpighien, il est constitu de plusieurs couches de cellules troitement
attaches les unes aux autres, appeles kratinocytes.
Comme dans la peau, lintgrit de cet pithlium est maintenue grce au
renouvellement permanent des cellules par lintermdiaire des divisions
mitotiques des assises profondes et de la migration vers la surface des cellules
ainsi formes qui remplacent rgulirement les cellules vieillies et
desquames.
Ainsi, peut-on distinguer dans lpithlium une double population de
cellules : les cellules germinales, capables de se diviser et de produire
Stomatologie
22-007-M-10
5 pithlium malpighien kratinis en surface

(gencive) : kratinocytes polygonaux, rgulirement stratifis, avec espaces clairs intercellulaires
renfermant des traits parallles (pines).
Hmatine-osine 300.
7 pithlium malpighien : prsence de cytokratine dans les couches basale et suprabasale. Immunohistochimie. Anticorps CAM2. Grossissement 220.
complmentaires (positivit des a2 B1 intgrines sur les cellules pithliales

basales et les couches adjacentes, positivit des a3 B1 sur la couche basale).
tude ultrastructurale
6 pithlium malpighien : prsence de cytokratine dans toute lpaisseur de lpithlium. Immunohistochimie. Anticorps anti-KL1. Grossissement
220.
constamment de nouvelles cellules ; les cellules en maturation qui se

diffrencient progressivement vers la surface. Outre ces cellules pithliales,
on trouve galement des cellules dendritiques particulires (cellules de
Langerhans et mlanocytes) ainsi que quelques cellules de Merkel.
Cellules pithliales ou kratinocytes

Aspect histologique
Il varie selon que se produit en surface une kratinisation ou non [5].

Dans les zones kratinises se superposent les couches suivantes :
le stratum germinatum (couche basale ou germinative) repose sur la
membrane basale. Les cellules, cubiques ou cylindriques, ont un gros
noyau trs chromophile. Elles sont disposes en une ou deux assises. Elles
sont le sige de nombreuses mitoses ;
le stratum spinosum (ou couche squameuse) est compos de cellules
polygonales ou arrondies accroches les unes aux autres par des ponts
linaires correspondant aux desmosomes (fig 5) ;
le stratum granulosum (ou couche granuleuse) est form de cellules
aplaties renfermant dans leur cytoplasme de fines granulations de
kratohyaline, colores en violet par lhmatoxyline ;
le stratum corneum (ou couche kratinise) est constitu de fines
squames acidophiles de kratine. Au sein de cette couche persistent souvent
quelques noyaux rsiduels pycnotiques, ou des espaces clairs reprsentant
lemplacement de noyaux dgnrs. Cet aspect caractrise la
parakratose.
Dans les zones non kratinises, la couche granuleuse est absente. Les
cellules conservent jusquen surface un noyau rond et leur cytoplasme
renferme un glycogne abondant, PAS (acide priodique Schiff) positif,
disparaissant aprs digestion par lamylase.
Immunohistochimie
Utilisant des anticorps monoclonaux anticytokratine, elle permet de dfinir

le degr de diffrenciation des kratinocytes en fonction du type de leurs
filaments intermdiaires. Les cytokratines poids molculaire lev sont
visibles dans les cellules diffrencies (fig 6) [4].Les cytokratines faible
poids molculaire sont prsentes dans les cellules jeunes (fig 7).
Des tudes plus rcentes avec anticorps primaires monoclonaux spcifiques
(rcepteurs du collagne a2 et a3, B1 intgrines) rvls par complexes
marqus avidine-biotine-peroxydase, donnent des renseignements
Les cellules germinatives sont attaches la membrane basale par des

hmidesmosomes. Leur cytoplasme renferme de nombreux organites
communs toute cellule (mitochondries, lysosomes, appareil de Golgi,
ribosomes, ergastoplasme granuleux). Leur noyau est pourvu de plusieurs
nucloles. De plus, on y observe les structures propres aux cellules
pithliales de souche malpighienne (tonofilaments, desmosomes).
Dans les zones kratinises, les cellules, au fur et mesure quelles migrent
en surface, senrichissent en tonofilaments, groups en faisceaux pais.
Ceux-ci appartiennent la classe des filaments intermdiaires. Ils sont
constitus de protines synthtises par les ribosomes ; ils ont laspect de
longs filaments de 8 nm de diamtre et se groupent en faisceaux de
tonofibrilles. Les desmosomes assurent la cohsion entre les cellules (fig 8,
9). Dus des modifications spcialises des membranes cellulaires, ils sont
situs en regard dun paississement intracellulaire (plaque dattache des
tonofilaments, constitue dune protine, la desmoplakine).
La couche granuleuse contient des mottes de kratohyaline opaques aux
lectrons et disposes au contact des tonofilaments (fig 10). De plus
sobservent des corps de Odland (kratinosomes). Ces organites de petite
taille (100 200 nm de diamtre), ronds ou ovales, sont stris lintrieur et
entours dune membrane trilaminaire. Ils contiennent comme les lysosomes
des phosphatases acides mais galement des phospholipides. Forms dans le
Golgi, ils sont extruds dans lespace intercellulaire o ils forment des masses
lamellaires avant de se dsintgrer. Ils reprsentent ainsi une barrire
physiologique la pntration deau dans la couche profonde de lpithlium.
La couche corne est constitue de plusieurs couches de cellules kratinises
aplaties en bandes opaques (fig 10) avec disparition des organites et du noyau
et rupture des desmosomes, ce qui permet la desquamation cellulaire.
Dans les zones non kratinises, les tonofilaments peu nombreux sont
disposs sans groupement en faisceaux de tonofibrilles. Les grains de
glycogne sont nombreux.
En microscopie balayage [3, 10, 11], la surface de lpithlium dessine une
mosaque de cellules polydriques de 30 50 mm de diamtre, limites par
des bords nets mais minces correspondant aux lames terminales. Leur noyau,
petit, rond, central, est peu apparent. La face suprieure de ces cellules est
parcourue par des rides (fig 11) tantt parallles aux bords cellulaires, tantt
curvilignes. Ces rides sanastomosent et limitent des logettes en nid
dabeille lorsque survient une kratinisation (fig 12). Leur face profonde est
hrisse de microvillus de taille et de rpartition rgulires correspondant aux
desmosomes. Les assises sous-jacentes possdent des microvillus sur toutes
leurs faces.
Cellules non kratinocytes

Souvent dnommes cellules claires, elles possdent en effet un halo clair
prinuclaire. Elles correspondent en fait trois types cellulaires, authentifis
par la microscopie lectronique et lhistochimie : mlanocytes, cellules de
Langerhans et cellules de Merkel. De plus, on peut retrouver des lymphocytes
intrapithliaux.
Mlanocytes
Ns de la crte neurale ectodermique, ils migrent dans lpithlium buccal

comme dans la peau pendant lembryogense (11 e semaine). Ils sont
susceptibles de se multiplier dans certaines conditions et entranent alors une
pigmentation endogne bruntre [6] . Situs dans lassise basale de
page 3
22-007-M-10
Stomatologie
10 Surface dun pithlium kratinis : squames

opaques sans organites ni noyau. Au-dessous, kratinocytes de la couche granuleuse avec mottes
opaques de kratohyaline. Microscopie lectronique transmission 60 000.
8
Kratinocytes : prsence de nombreux desmosomes dans les espaces intercellulaires.

Microscopie lectronique transmission 4 500.
Kratinocyte : desmosomes et tonofilaments. Microscopie lectronique transmission

60 000.
11 Surface dune muqueuse buccale non kratinise : kratinocyte avec stries parallles
ou curvilignes saillantes ; sur la face infrieure, microvillus nombreux. Microscopie lectronique balayage 4 000.
lpithlium, ils scrtent la mlanine, pigment bruntre, bien mis en vidence

par les colorations argentaffines (Fontana) en microscopie optique. En
microscopie lectronique, ce sont des cellules toiles, dendritiques, qui,
linverse des kratinocytes, sont dpourvues de desmosomes et de
tonofilaments. Dans leur cytoplasme sdifient, sous linfluence dune
enzyme mlanogntique synthtise par les ribosomes, les prmlanosomes
(grains ronds) puis les mlanosomes (ronds et stris longitudinalement)
renfermant la mlanine.
Dans des conditions pathologiques dhyperproduction de pigment mlanique,
ce pigment se retrouve dans certains kratinocytes et dans les cellules
conjonctives (macrophages de types mlanophages).
Cellules de Langerhans [14]
Proches parentes des macrophages, elles naissent dans la moelle osseuse et

migrent dans lpithlium en mme temps que les mlanocytes pendant la vie
embryonnaire. En microscopie optique, elles sigent surtout dans la rgion
suprabasale de lpithlium, mais sont parfois en plein corps muqueux. Ces
cellules, globuleuses, ont un cytoplasme clair, abondant et un noyau allong.
Dpourvues de desmosomes, elles ont de multiples prolongements
arborescents qui sinsinuent entre les kratinocytes (cellules dendritiques) et
contractent des rapports avec les lymphocytes T intrapithliaux.
Lhistoenzymologie y dmontre des activits ATPasiques (ATP : adnosine
triphosphate) et estrasiques non spcifiques sur la membrane cellulaire.
Ltude immunohistochimique y rvle des antignes de surface plus
spcifiques (antigne OKT6, protine S100, HLA DR) (fig 13). Par ailleurs,
en microscopie lectronique, ces cellules claires (fig 14) renferment des
organites pathognomoniques, les corps de Birbek (btonnets ou raquettes
manche stri) (fig 15). Le rle immunologique de ces cellules est
fondamental. Elles reconnaissent le matriel antignique qui pntre dans
lpithlium et prsentent cet antigne aux lymphocytes T. Ceux-ci activent
dautres clones cellulaires (lymphocytes B et macrophages) et mobilisent leur
sous-groupe T8 cytotoxique vers la cible antignique. La fraction T4 de ces
lymphocytes T active les lymphocytes B qui se transforment en plasmocytes.
Cellules de Merkel
Sans doute drives de la crte neurale, elles sont situes dans lassise basale
de lpithlium. On les observe dans la gencive et le palais [8]. Ce sont des
cellules rondes, sans prolongements dendritiques. Elles peuvent possder
page 4
12 Surface dune muqueuse buccale kratinise : stries saillantes anastomoses, circonscrivant des cavits en nid dabeille . Microscopie lectronique balayage 6 000.
quelques tonofilaments, voire quelques desmosomes. Elles renferment dans

leur cytoplasme des granules de catcholamines. Elles joueraient un rle
sensoriel en librant un transmetteur aux fibres nerveuses adjacentes.
Cellules inflammatoires
Ce sont surtout des lymphocytes, rarement des polynuclaires.
Jonction pithlium-chorion
Cette zone, o les papilles conjonctives alternent avec les crtes pithliales,
est une zone fondamentale dans les changes pithlioconjonctifs. En
microscopie optique, cest une bande amorphe faiblement PAS positive,
colore par largent. La microscopie lectronique a seule rvl les dtails
complexes de cette lame basale (basal lamina) hautement organise. On y
distingue :
la lamina densa, couche de matriel granulofilamenteux de 50 nm
dpaisseur, parallle la membrane basale cellulaire pithliale, mais
spare delle par la lamina lucida. Elle contient du collagne IV (fig 16) ;
Stomatologie
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23 Glande salivaire accessoire labiale (biopsie) : glande

sromuqueuse.
Hmatineosine 40.
25 Mandibule. Section perpendiculaire au rebord alvolaire. Os compact constituant les deux

corticales : os spongieux au centre. Hmatineosine 60.
24
Glande salivaire accessoire linguale de type muqueux. Hmatine-osine 160.
Structure
De constitution superposable celle des glandes principales, elles comportent
des lobules scrteurs avec des acini forms de cellules tantt muqueuses,
claires, vacuolises, PAS positif, tantt sreuses, sombres, finement
granuleuses. Dans les glandes double scrtion, acini muqueux et sreux
peuvent tre juxtaposs ou plus souvent dans un mme acinus, les cellules
sreuses, priphriques, entourent les cellules muqueuses (image en
croissant de Gianuzzi). Dans toutes ces cellules, la microscopie
lectronique objective une intense activit scrtoire. Le noyau est situ la
base. Dans le cytoplasme, son contact, lergastoplasme granulaire et
lappareil de Golgi sont trs dvelopps. Au ple apical saccumulent de
nombreux grains de scrtion. Chaque acinus est entour de cellules
myopithliales doues dune activit musculaire contractile.
Les acini dversent leur scrtion dans les canaux excrteurs. Dans ceux-ci,
plusieurs segments sont individualiss :
pice intercalaire bordure cellulaire cubique jeune, capable dans des
conditions pathologiques de rgnrer la fois les cellules acineuses et les
cellules myopithliales priphriques. Elle joue un rle fondamental dans la
rgnration ;
canal stri dont les cellules sont trs riches en mitochondries invagines
dans des replis de la membrane plasmique basale. Cette pice est
indispensable la concentration du flux salivaire (transport des lectrolytes
du sang vers la salive et inversement) ;
les canaux excrteurs, intra- et extralobulaires, sont revtus dun
pithlium cylindrique riche en mitochondries. Au niveau de leur
abouchement dans la muqueuse, leur bordure pithliale devient
malpighienne.
Fonctions
La salive scrte en permanence par ces glandes prvient les infections de la
muqueuse buccale. Dans cette fonction interviennent lysozyme, lactoferrine
et Ig : le lysozyme et la lactoferrine sont des facteurs bactriostatiques,
scrts par la salive. En ce qui concerne les Ig, outre les IgA, IgG et IgM
scrtes par les plasmocytes, lIgA scrtoire (molcule plus grosse que celle
de lIgA srique) est synthtise localement par les glandes salivaires. Libre
dans la salive, elle inhibe ladhrence bactrienne la muqueuse.
Muqueuse oropharynge
La cavit buccale souvre par listhme pharyngobuccal dans loropharynx (ou
msopharynx). Cette rgion, carrefour arodigestif, est en continuit vers le
haut avec le nasopharynx, prolongeant en arrire les fosses nasales, vers le
bas avec lpiglotte et le larynx dune part, avec lhypopharynx et lorigine de
lsophage dautre part.
Au niveau de listhme pharyngobuccal, la muqueuse est identique celle de

la bouche : elle comporte un pithlium malpighien non kratinis, un chorion
et une sous-muqueuse lches avec glandes annexes de type mucoscrtant.
La particularit rside ici dans labondance des formations lymphodes dont
les plus volumineuses sont les amygdales palatines. Lpithlium sy
invagine en rcessus profonds et bifurqus, les cryptes, engains de gros
manchons lymphodes pourvus de centres germinatifs clairs. Des formations
de plus petite taille, distance de ces amygdales principales, sont observes
sur le voile et la face postrieure de la langue. Tous ces lots ont les mmes
fonctions que les ganglions lymphatiques. Ils produisent en effet des
plasmocytes scrteurs dIg.
Le nasopharynx est revtu dun pithlium cylindrique pseudostratifi de type
respiratoire, dun chorion, dune musculaire muqueuse en partie lastique et
dune sous-muqueuse. Toutefois, notamment lors du vieillissement, sur la
vote pharynge, de nombreux secteurs de mtaplasie malpighienne
apparaissent. Des glandes muqueuses sont partout annexes lpithlium.
Par ailleurs, les formations lymphodes sont nombreuses. Elles constituent sur
la paroi postrieure du pharynx, notamment chez lenfant, de vastes plages
parfois vgtantes (vgtations adnodes).
Maxillaires
Rappel anatomique
Les maxillaires constituent la majeure partie du squelette de la face :
le maxillaire infrieur, ou mandibule, est pourvu dune branche horizontale
mdiane et de deux branches montantes droite et gauche. Celles-ci prsentent
leur extrmit suprieure deux apophyses : le coron et le condyle. Le
condyle sarticule avec los temporal (articulation temporomandibulaire) ;
le maxillaire suprieur (ou massif facial), de structure beaucoup plus
complexe, apparat creus sur la ligne mdiane des fosses nasales. Il forme le
plancher de lorbite en haut. Il prsente deux cavits sinusiennes latrales, les
sinus maxillaires.
Ces deux pices osseuses ont en commun, en regard des gencives, un os
particulier, los alvolaire o sont enchsses les dents.
Structure histologique
Le corps de ces deux pices squelettiques comporte, comme dans tout os de
membrane, une corticale o prdominent les processus dostoformation et
de modelage de los, une spongieuse o la rsorption osseuse prpondrante
cre une structure trabculaire autour despaces mdullaires larges (fig 25).
Physiologiquement, le prioste, gaine collagne riche en fibroblastes, spare
la corticale des tissus mous. Il produit, sur sa face interne, une matrice
protique qui se minralise secondairement par cristaux dhydroxyapatite
(ossification prioste). Cette ossification primaire subit un remodelage par
lintermdiaire des canaux de Havers qui, disposs autour de vaisseaux,
difient des lamelles osseuses concentriques (ossification endostale).
Paralllement, la rsorption osseuse, galement permanente, seffectue selon
deux mcanismes :
les cellules multinucles (myloplaxes), qui creusent des logettes de
rsorption (lacunes de Howship) la priphrie de la substance osseuse ;
les ostocytes qui lysent la paroi de leurs logettes (ostolyse
priostocytaire).
Le cortex, form dos compact, est recouvert dun mince tissu fibreux, le
prioste. On y trouve les canaux de Havers, espaces circulaires, entours de 6
12 lamelles osseuses concentriques spares par des lignes dapposition et
peuples de couronnes dostocytes (fig 26, 27). La spongieuse est constitue
page 7
22-007-M-10
Stomatologie
29 Os alvolaire : section perpendiculaire avec

dent enchsse dans la loge alvolaire ; lamina
dura gauche ; os spongieux droite. Hmatineosine 40.
26
Os compact : canaux de Havers avec ostocytes. Hmatine-osine 160.
27 Os compact : tissu osseux non dcalcifi trait par usure : lamelles concentriques
avec ostocytes en priphrie dun canal de Havers. Grossissement 160.
30 Os alvolaire : lamina dura droite ; gauche, cment radiculaire ; entre les deux,
quelques faisceaux collagnes et vaisseaux du ligament priodontal. Hmatine-osine
240.
cartilage hyalin. La capsule qui les entoure comporte une tunique fibreuse,
matelasse par les tendons et aponvroses avec, son contact, des corpuscules
proprioceptifs et une tunique interne, la synoviale, lubrifiant par sa scrtion
mucoprotique les surfaces articulaires.
Os alvolaire
28 Os spongieux : trave osseuse creuse de logettes ostocytaires et lacunes de moelle

osseuse. Hmatine-osine 240.
de trabcules bordes dostoblastes et creuses de logettes contenant des

ostocytes (fig 28). Ces traves, dont la trame fibrillaire est rgulire avec
fibres parallles bien visibles en lumire polarise, dlimitent les lacunes de
moelle osseuse adipeuse et hmatopotique.
Situ sous la gencive des deux maxillaires, los alvolaire est creus
dalvoles dans lesquelles simplantent les racines dentaires (fig 29). Il
appartient au parodonte, constitu en dedans par le cment de la racine
dentaire et en haut par la gencive. Entre cment et os alvolaire sont tendus
les faisceaux collagnes du ligament priodontal qui simplantent lintrieur
de los alvolaire comme dans le cment par leurs fibres de Sharpey.
Cet os est constitu dune mince lame dos compact (lamina dura) (fig 30). Ce
tissu haversien est form de lamelles enroules concentriquement autour de
petites cavits. Il sy produit en permanence des phnomnes
dostoformation et dostodestruction intenses lui confrant souvent un
aspect pagtode . Ce remodelage explique ladaptation aux phnomnes
mcaniques que subissent les dents :
sous leffet dune pression, il se produit une rsorption osseuse ;
sous leffet dune traction, il apparat une ostogense.
Au niveau de larticulation temporomandibulaire [13]

Le cartilage articulaire fait suite ltui priostique. Dans cette articulation
de type diarthrosique, chaque extrmit osseuse possde un capuchon de
Il conditionne galement la pratique de traitements orthodontiques. Los

spongieux de soutien est constitu de lamelles osseuses grles et de lacunes
conjonctives larges contenant la moelle osseuse.
Rfrences
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Stomatologie
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Rfrences
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page 9
22-007-B-10
Histologie du complexe pulpodentinaire

MM Auriol
Y Le Charpentier
G Le Naour
Rsum. Aprs un rappel embryologique concernant la formation de la dentine et de la pulpe, ces deux
tissus sont tudis laide des techniques histologiques de routine, de lusure dentaire et du microscope
lectronique transmission et balayage. Enfin sont envisages les altrations du complexe lies lge.
Introduction
Dentine et pulpe constituent la majeure partie de la dent. Elles sont

protges en surface par lmail de la couronne et en profondeur
par le cment radiculaire. Nous les envisagerons dans un chapitre
commun, comme le font la plupart des auteurs dans les traits
rcents dhistologie dentaire.
A priori, ces deux tissus semblent trs diffrents : la dentine est un
tissu dur, minralis, tandis que la pulpe est un tissu conjonctif mou.
Pourtant, embryologiquement, ils naissent tous deux dun
msenchyme particulier, lectomsenchyme. Par ailleurs, leurs
relations histologiques et fonctionnelles demeurent troites, tant
dans la dent adulte quau cours de lodontogense.
Dveloppement du complexe
pulpodentinaire au cours
de lodontogense
Pulpe et dentine ont pour origine la papille msenchymateuse du
bourgeon dentaire.
ODONTOGENSE
[53, 56]
Au tout dbut de lodontogense, il sagit dun blastme situ

lemplacement des futurs arcs gingivaux maxillaire et mandibulaire.
Les cellules de ce blastme sont des cellules msenchymateuses nes
dans les crtes neurales du trijumeau et migres ensuite dans les
futures arcades dentaires. Elles induisent, aprs leur migration, une
multiplication des fibroblastes locaux. Ce msenchyme richement
cellulaire se fragmente ensuite en regard de chaque bourgeon
pithlial mis par la lame dentaire et va subir, ds lors, des
modifications morphologiques troitement couples celles du
bourgeon de lmail.
Stades
Dans un premier stade, le msenchyme forme un manchon autour
de lorgane de lmail en forme de sphre.
Marie-Michelle Auriol : Matre de confrences universitaire, assistant des Hpitaux, service danatomie et
de cytologie pathologiques.
Gilles Le Naour : Ingnieur.
Dpartement de pathologie, universit Paris VI, institut de stomatologie, chirurgie plastique et maxillofaciale.
Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
3
1
2
Formation de la dentine coronaire par les odontoblastes de la papille msenchymateuse. 1. Amloblastes ; 2. odontoblastes ;
3. dentine ; 4. mail ; 5. papille msenchymateuse.
4
5
Dans un deuxime stade, il se localise dans la concavit de la cupule

forme par lorgane de lmail ; il devient la papille dentaire.
Au stade de la cloche, puis de la couronne, se produisent
dimportants changements. En regard de lpithlium dentaire
interne, form de cellules cylindriques encore non scrtantes
(pramloblastes), sous linfluence dun phnomne dinduction
pithlioconjonctive, des fibroblastes de la papille se
mtamorphosent en odontoblastes, disposs en palissade en
priphrie de la papille. Ceux-ci sont spars des pramloblastes
par une membrane basale continue.
Puis, sous linfluence dune induction conjonctive sur lpithlium
[25, 26, 40, 48, 55]
, les odontoblastes commencent scrter la matrice
organique de la dentine et induisent la transformation des
pramloblastes en amloblastes qui vont scrter lmail
(fig 1 3).
La formation de la dentine radiculaire, plus tardive, est prcde
par lapparition des crtes pithliales de Hertwig, nes la jonction
entre pithliums externe et interne de lorgane de lmail. L
encore, les cellules pithliales induisent la mtamorphose de
fibroblastes en odontoblastes [41] et initient ldification de la dentine
radiculaire par ces odontoblastes (fig 4). Aprs dsintgration de la
crte de Hertwig, la dentine induira la transformation des
fibroblastes du sac dentaire en cmentoblastes qui fabriqueront le
cment protecteur de la racine.
Vaisseaux et nerfs
Durant cette odontogense, des vaisseaux et des nerfs se
dveloppent :
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Auriol MM, Le Charpentier Y et Le Naour G. Histologie du complexe pulpodentinaire. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Stomatologie/Odontologie, 22-007-B-10, 2000, 15 p.
150 461
EMC [257]
22-007-B-10
2 Bourgeon dentaire au stade de la cloche. Dbut ddification de la dentine

coronale.
Incisive de rat en croissance permanente. Couche profonde de dentine au

contact de la papille msenchymateuse. En
surface, dification dmail en partie dissous lors de la technique.
Odontoblaste. Citernes dergastoplasme granulaire trs dveloppes (microscopie lectronique transmission).
nerfs : des filets nerveux [1, 29] arrivent au contact du bourgeon

dentaire au stade de la cupule. Ceux-ci se ramifient autour du germe
dentaire et forment un riche plexus dans le sac folliculaire. Mais ils
ne pntrent pas la papille dentaire.
DENTINOGENSE
[30, 41, 64]
Les odontoblastes (fig 5) issus de lectomsenchyme, produisent la

matrice organique, secondairement minralise, de la dentine. Ils ne
peuvent fonctionner correctement quen prsence dune bonne
vascularisation sanguine et dune intense activit phosphatase
alcaline sur leur membrane.
Schma de la formation de la dentine
4
3
Formation de la dentine radiculaire au contact

des crtes pithliales de
Hertwig. 1. mail ; 2. crte
pithliale de Hertwig ;
3. organe dentaire ; 4. amloblastes ; 5. odontoblastes ;
6. papille msenchymateuse ; 7. dentine.
4
5
6
2
7
vaisseaux sanguins : des bouquets vasculaires se ramifient autour

du germe dentaire dans le follicule et pntrent, au stade de la
cupule, dans la papille dentaire. Au fur et mesure de
lhistodiffrenciation, ils se multiplient pour atteindre leur plein
dveloppement pendant ldification de la couronne ;
2
Ldification commence au stade de la cloche, en regard de

lpithlium dentaire interne. Elle continue jusqu lentire
formation de la dentine coronale. Cest la dentine primaire. La
dentine radiculaire, autour de la papille dentaire, ne se construit que
tardivement, aprs lruption dentaire (18 mois aprs celle-ci pour
les dents dciduales, 2 3 ans aprs pour les dents permanentes).
Au cours de la vie, une dentine secondaire physiologique continue
sdifier en mme temps que la taille de la cavit pulpaire se
rduit.
Diffrenciation des odontoblastes

Le mcanisme de cette diffrenciation partir de fibroblastes
explique non seulement le dveloppement normal de la dentine,
mais aussi lapposition possible, durant toute la vie, de dentine de
rparation. Initialement, lectomsenchyme est spar de
lpithlium dentaire interne par une membrane basale continue.
Celle-ci se dgrade ensuite. Par les brches, fibroblastes et
pramloblastes entrent en contact. Ainsi seraient assures les
interactions pithlioconjonctives [23, 36, 40], grce la transmission de
divers facteurs de croissance prsents dans lpithlium dentaire
interne. Du fait de ces interactions, les fibroblastes se
mtamorphosent en odontoblastes, ce qui implique des
modifications la fois morphologiques et fonctionnelles. Les
cellules, dabord petites, noyau central et cytoplasme pauvre en
organites, deviennent cylindriques hautes (25 40 m de long) et se
dposent en palissade la priphrie de la papille
msenchymateuse. Leur ple apical se hrisse de nombreuses
villosits cytoplasmiques qui sinsinuent dans les brches de la
membrane basale et entrent en contact avec les cellules de
lpithlium dentaire interne. Leur noyau migre au ple basal. Les
organites cytoplasmiques, situs entre noyau et ple apical, sont
nombreux (mitochondries, appareil de Golgi, ergastoplasme
granulaire trs abondant). Sur la membrane cytoplasmique, lactivit
de la phophatase alcaline est intense [13, 65]. Entre ces odontoblastes
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en voie de diffrenciation et la rgion sous-odontoblastique existe

une zone acellulaire comportant un riche rseau capillaire et des
fibres collagnes paisses (classiques fibres de von Korff, dont la
ralit est actuellement conteste). Sous cette zone, les cellules
conjonctives grossissent et deviennent des prodontoblastes, qui se
transforment ensuite en odontoblastes.
Minralisation de la
dentine. Aspect globuleux
des nodules calcifis qui
sont spars par des zones
non minralises (microscopie lectronique balayage).
Dentinogense proprement dite

Les odontoblastes fabriquent la trame organique collagne de la
dentine, puis scrtent cette matrice dans le milieu extracellulaire
o elle subit une minralisation secondaire.
Synthse du collagne
Identique celle observe dans le fibroblaste, elle seffectue dans
lergastoplasme granulaire, puis lappareil de Golgi et les vsicules
scrtoires. Puis les fibrilles sont assembles en dehors de la cellule
pour former de grosses fibrilles (0,1 0,2 m) striation priodique
transversale (collagne de type I). Elles sintriquent des fibrilles
sans priodicit (collagne de type VII) et de petites vsicules. Le
tout est enrob dans une substance fondamentale contenant des
glycosaminoglycanes, des glycoprotines et des glycolipides. Ce
matriel saccumule perpendiculairement la membrane basale
pithliale et constitue la mantle dentine.
Structure dentinopulpaire de la dent

adulte
Minralisation [12, 31, 32]

Tandis que lodontoblaste met un long prolongement
cytoplasmique son ple apical, des cristaux dhydroxyapatite
apparaissent dans des vsicules matricielles [22, 23, 28]. Ces cristaux
grossissent puis sont dverss en bouquets en dehors des vsicules.
Ils fusionnent avec dautres bouquets de voisinage, assurant la
minralisation de la matrice. La formation de la matrice tant en
avance sur les phnomnes de minralisation, il persiste toujours
une substance organique non minralise, la prdentine, entre
odontoblastes et front de minralisation, lpaisseur de cette couche
tant de 150 m.
Une fois la couche la plus profonde de dentine (mantle dentine)
difie, la dentine primaire physiologique (circumpulpaire) se
constitue. La composante collagne de sa matrice sassemble en
fibrilles plus petites, plus troitement juxtaposes et disposes
perpendiculairement au prolongement odontoblastique. Ds lors,
lodontoblaste ne produit plus de vsicules matricielles et la
minralisation se fait de faon htrogne. En revanche, il dverse
dans la matrice diverses substances dont la phosphorine
(phosphoprotine), qui est un vritable marqueur des odontoblastes
leur stade mature. Cette protine intervient vraisemblablement
dans la minralisation et supplerait labsence de vsicules
matricielles dans cette portion de la dentine.
Aspect de la minralisation. Laspect morphologique de cette
minralisation est habituellement celui de calcifications globuleuses
(fig 6) ou calcosphrites [44]. Celles-ci croissent et confluent pour
former une masse calcifie unique. Parfois persistent entre les
globules de petites zones non calcifies dnommes dentine
interglobulaire. Parfois la minralisation se dpose selon un front
linaire. Le calcium ncessaire la constitution des hydroxyapatites
emprunte deux voies diffrentes :
dune part, il est vhicul par voie extracellulaire dans les
capillaires de la rgion sous-odontoblastique et transmis au site de
minralisation par les espaces intercellulaires et par la prdentine ;
dautre part, il est transport par voie intracellulaire, comme en
attestent histochimie et autoradiographie qui montrent la circulation
du calcium dans des canaux de la membrane cytoplasmique.
Le dpt de matrice dentinaire saccrot une vitesse journalire de
4 m environ et entrane, la jonction de chaque augmentation
quotidienne, une modification dorientation des fibres collagnes.
Celle-ci sexagre au cinquime jour du cycle, entranant la
formation des stries de von Ebner qui sont spares par une
paisseur de 20 m de dentine.
DENTINE
Elle constitue la majeure partie de la dent. Entourant la pulpe, elle

est revtue par lmail au niveau de la couronne et par le cment
dans la racine. Cest un tissu conjonctif minralis et avasculaire en
connexions permanentes avec la pulpe par lintermdiaire des
prolongements cytoplasmiques des odontoblastes. Elle est traverse,
sur toute son paisseur, par des tubules reprsentant 10 30 % de
son volume et assurant sa permabilit. Le corps des odontoblastes
sige la priphrie de la pulpe, sans tre emmur dans la matrice
quil scrte, linverse de ce qui se passe dans los ou le cment, o
les cellules productrices sont englobes dans leurs produits de
scrtion. De plus, la dentine tant dpourvue de vaisseaux, lapport
des substances ncessaires sa synthse et son renouvellement est
assure par la pulpe.
Proprits physiques et chimiques

Cette substance, translucide, blanche jauntre, est plus dure que los
et moins dure que lmail. Sur les radiographies, elle apparat moins
opaque que ce dernier (fig 7). Elle est constitue par 70 % de matriel
minral, 20 % de substance organique et 10 % deau situe la
surface des minraux et dans les interstices entre les cristaux. La
substance inorganique est constitue de cristaux dhydroxyapatite.
ceux-ci sadjoignent parfois des carbonates, sulfates et phosphates
de calcium ainsi que des traces de fer, cuivre, plomb, zinc, strontium,
magnsium, sodium, chlore et fluor. La fraction organique [5, 11, 62]
renferme 90 % de collagne ainsi que des citrates, lactates,
phosphoprotines, protoglycanes, glycoprotines, protines
plasmatiques, phospholipides, glycrol, cholestrol et acides gras
libres.
Varits de dentine (fig 8)
[54]
On distingue plusieurs types dits dentines primaire, secondaire et

tertiaire.
Quelle que soit la varit, du ple apical de lodontoblaste pulpaire
part un prolongement cytoplasmique bifide qui circule dans le
tubule dentinaire. Ce prolongement met dans les canalicules
accessoires des expansions latrales qui peuvent sanastomoser avec
celles dodontoblastes voisins. En microcopie balayage, aprs
fracture de la dent et extirpation de la pulpe, les odontoblastes
restent colls la dentine. De forme cylindrique avec ple basal
conique, ils mettent par leur ple apical le prolongement
cytoplasmique qui senfonce dans la dentine.
3
22-007-B-10
,,,,
,,,,
,,,,
,,,,
,,,,
,,,,
,,,,
,,,,
7 Molaire. Microradiographie montrant lopacit de la dentine moins dense

que celle de lmail.
10
8 Diffrentes varits de den1 tine. 1. mail ; 2. mantle dentine ;

3. dentine tertiaire ; 4. dentine secondaire ; 5. dentine primaire ; 6.
2 prdentine.
11
Aspect histologique de la dentine

primaire en haut ; prdentine au-dessous
au contact dune range dodontoblastes.
Aspect histologique de la dentine

primaire avec tubules bien visibles.
3
4
5
9 Dent use. Dentine primaire avec tubules perpendiculaires la surface de la

dent.
12
Dentine primaire (zone sombre) et prdentine (zone claire) (microscopie lectronique transmission).
Dentine primaire (fig 9 13)

Elle constitue la majeure partie de la dent. Sa portion priphrique,
appele mantle dentine dans la littrature anglo-saxonne [15], est la
premire scrte par les odontoblastes au tout dbut de leur
diffrenciation. Elle a une paisseur de 150 m. Elle diffre du reste
de la dentine primaire par la constitution de sa matrice organique.
Comme celle de la papille dentaire dont elle drive, elle manque de
4
phosphorine et de fibrilles collagnes paisses. Dautre part, elle est

moins minralise que le reste de la dentine primaire.
Dentine secondaire (fig 9 11)
Apparue plus tard aprs la formation complte de la racine, elle
saccrot lentement, mais ses lignes daccroissement et sa structure
tubulaire sont en continuit avec celles de la dentine primaire. Elle
sige en priphrie de la chambre pulpaire et saccumule en plus
13
Dentine primaire minralise avec tubule dentinaire droite (microscopie lectronique transmission).
grande abondance sur le toit et le plancher de cette chambre. Elle

entrane ainsi une diminution asymtrique du volume de la pulpe
et de ses cornes. Dans les restaurations dentaires, ses tubules
paraissent soblitrer plus vite que ceux de la dentine primaire ; la
permabilit dentinaire ainsi rduite protgerait la pulpe.
Dentine tertiaire
Elle est encore dnomme dentine ractionnelle, dentine rparatrice
(fig 14, 15) ou dentine secondaire irrgulire. Elle exprime un mode
de raction divers stimuli nocifs. Elle apparat, par exemple, au
contact dune carie ou la suite de procds de restauration
dentaire. Elle est constitue par des dpts irrguliers localiss au
niveau des odontoblastes pralablement agresss par le stimulus.
Lorsquelle est scrte rapidement, elle est creuse de tubules
irrgulirement rpartis et emmure souvent quelques odontoblastes.
Aussi, la dnomme-t-on parfois ostodentine. Quand sa scrtion
est plus lente, les tubules y sont plus rguliers et les odontoblastes
demeurent sa priphrie. Ce type de dentine, moins permable
que les dentines primaire et secondaire, aurait un rle protecteur de
la pulpe. On a rcemment pu mentionner une nouvelle
classification [54] o lon distingue :
une dentine tertiaire ractionnelle difie partir dodontoblastes
prexistants ;
une dentine rparatrice difie partir de cellules jeunes,
rcemment diffrencies en odontoblastes.
Prdentine [63]
Cest la matire organique dentinaire non minralise situe entre
cellules odontoblastiques et dentine minralise. Elle est constitue
de nombreuses fibres collagnes et de substance fondamentale riche
22-007-B-10
15
Dentine tertiaire. Rpartition irrgulire des tubules et odontoblastes emprisonns au sein de la dentine.
en glycosaminoprotoglycanes. Pendant la dure de la dentinogense, son paisseur reste constante, car dpt de matrice et
minralisation se font au mme rythme. Son laboration se poursuit
durant toute la vie de la dent adulte. Comme le tissu ostode de
los, prcurseur de lossine, elle est dpourvue de calcium
inorganique. Sur les prparations histologiques, elle apparat plus
faiblement colore que la dentine. En microscopie lectronique
transmission, on y constate de nombreuses fibres collagnes non
minralises. En microscopie balayage, les fibrilles se disposent
perpendiculairement laxe des tubules. Elle joue un rle de
protection de la dentine. Lorsquelle fait dfaut, la dentine
minralise est expose une rsorption par des odontoclastes.
Aspect histologique de la dentine primaire

En microscopie optique, celle-ci nest pas homogne. Elle est creuse
sur toute son tendue par un rseau de tubules, les tubules
dentinaires, spars les uns des autres par la dentine intertubulaire
et tapisss par une dentine intratubulaire. Dautre part, on y trouve
des zones de moindre calcification (dentine interglobulaire), qui
sigent au niveau des lignes daccroissement de von Ebner ainsi qu
la jonction dentine-cment radiculaire (couche granuleuse de
Tomes).
Tubules dentinaires [49, 58, 59]
Ils traversent toute lpaisseur de la dentine depuis la pulpe jusqu
la jonction amlodentinaire dans la couronne et cmentodentinaire
dans la racine (fig 16 24). Le diamtre de ces tubules saccrot au
voisinage de la pulpe (3 4 m). Ils ont un trajet sinueux en S, avec
des courbures moins marques dans la racine et au niveau du collet
o ils sont presque rectilignes. Ils sanastomosent les uns aux
autres [37] par lintermdiaire de canalicules latraux. Ils se terminent
prs des jonctions de la dentine avec lmail ou le cment en deux
branches de diamtre gal ou en arborisations.
Certains se prolongent dans la base de lmail, prenant laspect de
fuseaux de lmail . Ces tubules semblent avoir un rle bnfique :
assurer les changes entre prolongement de Tomes et dentine. Ils
peuvent, linverse, jouer un rle nocif : transmission des bactries
dans les caries ; transport de substances chimiques, de matriaux et
de drogues utiliss dans les techniques de restauration dentaire.
Dentine intratubulaire (ou pritubulaire)
14
Dentine tertiaire difie dans la pulpe aprs une carie.
Sur les coupes de dents non dcalcifies (dents uses), lintrieur du

tubule apparat tapiss par un anneau de dentine hyperminralise
(renfermant 40 % de minraux supplmentaires). Sur les coupes
dcalcifies, elle nest plus visible, car entirement dissoute par les
acides. Longtemps dnomme dentine pritubulaire, cette
5
22-007-B-10
19
16
Aspect histologique des tubules dentinaires sectionns longitudinalement.
Dent use. Tubules dentinaires sectionns transversalement. Prolongements cytoplasmiques des odontoblastes dans leur lumire.
17
Tubules dentinaires. Section transversale.
18
Dent use. Tubules dentinaires sectionns longitudinalement.
20
Orifices des tubules dentinaires vus par la chambre pulpaire (microscopie lectronique balayage).
21
Orifices des tubules dentinaires avec

odontoblastes toils colls sur la dentine
(microscopie lectronique balayage).
dnomination est moins usite actuellement car microscopie

lectronique et radiographie avec rayons mous ont prcis son sige
dans le tubule.
Dentine sclrotique
On appelle ainsi lobstruction des tubules par un matriel calcique
avec lequel les dpts saccroissent (fig 25 28) et rduisent la
permabilit de la dentine. Mais dautres mcanismes peuvent
galement favoriser cette occlusion : dpts de dentine minralise
6
dans la lumire du tubule ; minralisation diffuse entourant un prolongement odontoblastique vivant ; calcification du prolongement
cytoplasmique et du contenu tubulaire.
Dentine intertubulaire [21]
Elle est localise entre les tubules et reprsente le premier produit
scrt par les odontoblastes au cours de la dentinogense. Elle est
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22
Prolongements cytoplasmiques des

odontoblastes sintroduisant dans les tubules dentinaires (microscopie lectronique balayage).
25
Dpts calciques la surface de la dentine dans la chambre pulpaire (snescence)

23
Aspect dun prolongement cytoplasmique dodontoblaste et dorifices de tubules dentinaires (microscopie lectronique
balayage).
26
Rtrcissement de lorifice des tubules par des dpts calciques (snescence) (microscopie lectronique balayage).
24
Dent fracture (microscopie lectronique balayage). Tubules dentinaires sectionns longitudinalement.
constitue dun rseau de fibrilles collagnes (collagne de type I)

troitement enchevtres, de 50 200 nm de diamtre et de cristaux
dapatite. Ces fibrilles et les cristaux dapatite (100 nm de long) qui
leur sont parallles sont disposs perpendiculairement laxe des
tubules. La substance fondamentale qui enrobe ces structures
27
Dtail de ces dpts

(microscopie lectronique
balayage).
est constitue de phosphoprotines, de protoglycanes, de

gammacarboxyglutamate renfermant des protines, de
glycoprotines et de quelques protines plasmatiques.
7
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28
30
Tubules sectionns
longitudinalement. Accumulation de dentine sclrotique minralise dans leur
lumire (snescence) (microscopie lectronique
balayage).
Dent use. Dentine

en bas ; jonction almlodentinaire.
Dentine interglobulaire
Cest une dentine hypominralise, caractrise par la prsence de
calcosphrites non fusionns. Elle sige habituellement dans la
dentine circumpulpaire sous la mantle dentine. Elle est due un
simple dfaut de minralisation, sans modification de la matrice
organique. Elle est traverse par des tubules normaux, mais
dpourvus de dentine intratubulaire. Dans diverses conditions
pathologiques (dficience en vitamine D, fluorose intervenant
pendant la dentinogense), elle sintensifie et persiste indfiniment
dans la ou les dents atteintes.
Lignes de croissance de la dentine (lignes de von Ebner) (fig 29)
Elles sont les tmoins des alternances entre scrtion et repos durant
la dentinogense [24]. Bien visibles sur les sections longitudinales de
dents non dcalcifies, elles sont disposes perpendiculairement la
direction des tubules. Parallles entre elles, elles sont spares par
un intervalle de 20 m dpaisseur. Dans certaines conditions
pathologiques, telles une dficience de minralisation, une carence
nutritionnelle, elles saccentuent, prenant alors le nom de stries
dOwen .
Couche granuleuse de Tomes [51]
Sur coupe de dent use, en microscopie optique, cette couche est
situe entre cment et dentine radiculaire. Elle a laspect de cavits
contenu granulaire.
Jonction dentine-mail (fig 30)
Sur coupe de dent use, elle dessine une ligne festonne avec parfois
passage de tubules dans lmail (aiguilles de lmail). En microscopie
balayage, on y voit une srie de crtes qui accroissent ladhrence
entre dentine et mail. Celles-ci sont plus dveloppes dans la
couronne du fait des stress occlusaux que subit cette rgion.
29 Stries de von Ebner parall1 les la jonction amlodentinaire.

1. mail.
Jonction dentinocmentaire
En priphrie de la couche granuleuse de Tomes, sparant celle-ci
du cment, on a dcrit une fine zone homogne dont la nature exacte
est discute : forme particulire de dentine ou tissu diffrent
appartenant lappareil de fixation de la dent en soudant cment et
dentine ?
Altrations dentinaires physiologiques

et pathologiques
Rsorption physiologique
Celle-ci entrane une rhizalyse des dents temporaires avant leur
chute. Elle seffectue par lintermdiaire dodontoclastes, grosses
cellules multinucles activit lysosomiale intense, proches
parentes des ostoclastes du tissu osseux. Ces cellules, dans un
premier temps, dtruisent le cment, puis creusent des lacunes la
surface de la dentine. En microcopie balayage, deux types de
rsorption ont t dcrits [21] : lun dtruit simultanment dentine
intratubulaire et intertubulaire et se traduit par lapparition de
lacunes surface rgulire ; lautre respecte la dentine intratubulaire
et dtruit irrgulirement la dentine intertubulaire.
Des rsorptions pathologiques de dentine surviennent galement
dans des inflammations chroniques. Ainsi, la rsorption priapicale
peut compliquer des affections pulpaires ou parodontales et
saccompagne toujours de rsorption cmentaire (fig 31).
Tatouage par la ttracycline
La ttracycline, lorsquelle est administre durant lodontogense,
forme avec le calcium dentinaire un complexe, lorthophosphate de
ttracycline. Celui-ci donne, en lumire ultraviolette, une
fluorescence dore en bandes, qui persiste dans la dentine de la dent
adulte comme dans lmail de la couronne (fig 32).
Carie de la dentine
Prcde par la carie de lmail, elle ralise rapidement une lsion
en cne dont le sommet est dirig vers la pulpe (fig 33). Sur coupe
dminralise, on voit un afflux de bactries dans les tubules dont
les parois sont plus ou moins dtruites (fig 34). En microscopie
lectronique, la lumire des tubules est remplie de cristaux dapatite
et de cristaux plus volumineux (Witlockite), qui sincrustent sur les
prolongements dvitaliss des odontoblastes.
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31
Dent use. Rsorption apicale de la

dentine.
34
Carie de la dentine. Germes bactriens dans la lumire des tubules.
35
Dentinogense imparfaite. Prsence de fentes

correspondant aux zones
non minralises.
32
Dent use examine

en fluorescence. Lignes jaunes incrustes dans la dentine aprs traitement par
ttracycline.
36
Dentinogense imparfaite. Disposition anarchique des tubules dans la

dentine.
33
Dent use. Carie de la dentine surmonte par une cupule (carie de lmail).
Dentinogense imparfaite (fig 35, 36)

Maladie hrditaire dorigine gntique, elle est souvent associe
une ostogense imparfaite (maladie de Lobstein). Sous linfluence
daltrations gntiques, les odontoblastes ndifient pas
correctement les fibres collagnes de la matrice. La dentine
malforme est creuse de tubules disposs de faon anarchique et
prsente de nombreuses zones de matrice non minralise.
PULPE
Tissu conjonctif comblant la cavit centrale de la dent, la pulpe

[42, 43, 45]
joue un rle physiologique fondamental. Dune part, elle
produit la dentine par lintermdiaire de ses odontoblastes. Dautre
part, elle assure la nutrition et la sensibilit de la dentine par son

rseau vasculaire et ses nerfs. Enfin, elle est capable ddifier une
nouvelle dentine dans certaines conditions physiologiques ou
pathologiques.
Aspect anatomique
On lui distingue deux portions :
la chambre pulpaire (fig 37) situe dans la zone coronale ;
le canal pulpaire occupant la zone radiculaire.
La chambre pouse la forme de la couronne. Sous les cuspides de la
zone masticatrice, elle stend dans les cornes pulpaires dont il faut
viter louverture lors des procds de restauration dentaire. Le
canal radiculaire (fig 38) se termine lapex par le foramen apical.
Celui-ci met en communication pulpe et ligament parodontal. Cest
9
22-007-B-10
37
Dent dcalcifie. Chambre pulpaire

entoure de la dentine coronale et
radiculaire.
sanguins. Elles sont plus frquentes dans les prmolaires et dans les
dents permanentes. Elles constituent une voie de propagation des
inflammations de la pulpe vers le parodonte.
Aspect histologique
En microscopie optique, on distingue quatre zones dans la pulpe :
la zone odontoblastique en priphrie ;
la zone acellulaire de Weill immdiatement sous-jacente et trs
apparente au niveau de la pulpe coronaire ;
la zone riche en cellules ;
la zone centrale, la plus tendue, avec de gros vaisseaux et nerfs.
Nous dcrirons successivement la composante cellulaire, la matrice
de cette pulpe ainsi que les vaisseaux sanguins et lymphatiques,
pour terminer par les nerfs.
Cellules
38
Pulpe radiculaire avec foramen apical excentr. Dent dcalcifie.
Odontoblastes
Ce sont les cellules les plus caractristiques. Elles se disposent en
une assise continue situe la priphrie de la pulpe (fig 40) et
mettent, par leur ple apical, un prolongement cytoplasmique
cheminant dans les tubules dentinaires. Il sagit dune cinq cellules
superposes, cylindriques hautes (50 m environ) en regard de la
couronne, plus basses dans la portion moyenne et apicale.
Leur aspect, bien prcis par ltude en microscopie lectronique
, varie en fonction de leur tat fonctionnel.
[7, 27, 50]
En phase de synthse, elles ont un noyau basal chromatine disperse

en mottes priphriques avec plusieurs nucloles. Dans leur
cytoplasme, les nombreuses citernes de lergastoplasme granulaire
sont remplies de matriel granulaire. Lappareil de Golgi est trs
dvelopp. De nombreuses vsicules de scrtion sortent de la face
mature du Golgi et sont transportes vers la base du prolongement
cytoplasmique.
39
Canal radiculaire do part un fin

canalicule latral accessoire.
Le prolongement cytoplasmique [46, 47, 57] nat au ple apical et

traverse successivement prdentine et dentine minralise. Il est
presque dpourvu dorganites (rares mitochondries) mais renferme
des microtubules et des filaments. proximit du prolongement, au
niveau de la membrane cytoplasmique, sont situs des organites
intervenant dans les phnomnes dexo- et dendocytose.
Entre les cellules, les jonctions sont nombreuses (tight junctions,
zones adhrentes, desmosomes), en particulier la naissance du
prolongement o des filaments dactine forment un cercle terminal
en sinsrant sur une combinaison de tight junctions et de zones
40
Pulpe dentaire avec odontoblastes

disposs en plusieurs couches sous la
dentine.
lui quempruntent vaisseaux et nerfs pour entrer ou sortir de la

pulpe. Ce foramen est large et central dans les dents jeunes. Il tend
sexcentrer et se rtrcir ensuite (fig 39). Il est souvent plus
proche de la face occlusale (de 0,5 0,75 mm) de lapex anatomique.
Il est parfois entour dautres orifices, les foramens accessoires.
Dautres communications entre pulpe et ligament parodontal sont
souvent visibles sur la face latrale de la racine. Ce sont les
terminaisons de canaux latraux o circulent des vaisseaux
10
adhrentes. Par ce systme, des changes peuvent seffectuer entre

odontoblastes. Au niveau du ple basal, des jonctions unissent les
odontoblastes aux fibroblastes.
22-007-B-10
41
Pulpe dentaire riche en fibroblastes.

Odontoblastes en liser priphrique.
En phase de repos, les cellules sont aplaties (45 m de haut) avec un

noyau chromatine dense. Leur cytoplasme, peu abondant, est
pauvre en organites et dpourvu de grains scrtoires. Les
lysosomes renferment des structures tubulaires et filamentaires.
Une phase transitionnelle a galement t individualise : la cellule,
plus troite, possde un noyau central chromatine condense.
En conclusion, lodontoblaste ainsi form vit aussi longtemps que la
dent o il sige. En cas dagression, cette cellule hautement
diffrencie est incapable de mitoses. Quand la chambre pulpaire
est expose, par exemple en cas de restauration de carie, une
nouvelle dentine peut se former. Elle drive non pas des
odontoblastes prexistants, mais de nouvelles cellules, diffrencies
partir de la zone sous-odontoblastique et migres vers la zone
pulpaire.
Contenu des tubules [14]. Dans chaque tubule circule un prolongement
cytoplasmique de lodontoblaste. Mais des discussions sont toujours
en cours concernant la longueur du prolongement et le contenu
priphrique du tubule.
Longueur du prolongement : en microscopie balayage, aprs
fracture de la dent, le prolongement stend sur 0,7 mm dans la
dentine, le reste du tubule semblant vide. En microcopie
transmission, le prolongement nest visible que dans la portion
proximale du tubule, le reste ne contenant que des fibrilles
collagnes. Cet aspect parat li un artefact de fixation avec
rtraction du prolongement. En effet, si lon utilise la cryofixation,
celle-ci empche la contraction du prolongement, qui occupe alors
toute la longueur du tubule. Cette constatation semble bien
confirme par les tudes rcentes en immunohistochimie qui
montrent sur toute la longueur des tubules une activit actine,
vimentine et tubuline propre au prolongement.
Dans les tubules, entre prolongement et paroi, on retrouve des
fibrilles [8, 34, 38]. Celles-ci sont constitues de collagne de type I et V,
de fibrilles nerveuses. De plus, il existerait un fluide dentinaire
dans cet espace. Ce liquide est difficile apprcier dans les
conditions physiologiques : au cours des prparations de cavits
pour restauration, le liquide sortant des tubules nest
vraisemblablement quun exsudat lsionnel de protines
plasmatiques et de fibrinogne.
Par ailleurs, il y aurait des protoglycanes, de la tnascine, de la
fibronectine, des albumines sriques, de la transfrine. Une tude
rcente en microscopie balayage avec sonde a dmontr,
physiquement, lexistence dune matrice complexe prsente sous
forme dun gel organique, qui jouerait un rle majeur en
augmentant la conductivit.
Quant la lamina limitans ou membrane bordante, elle serait lie
un artefact de prparation tissulaire (hydrogel collab-10) ; les
coupes cryofixes, sans dminralisation, ne montrent aucune
preuve dune telle structure [10]. Cette lamina ne devient vidente
quaprs dminralisation et serait lexpression dune condensation
chimique des divers produits intratubulaires.
Le rle de ce contenu est encore imprcis. On a invoqu un rle
nutritif, mais celui-ci, linverse du tissu osseux, semble peu
ncessaire, tant donn labsence de cellules et labsence
dhomostase calcique. Son rle dans la sensibilit dentaire est
invoqu dans la thorie hmodynamique (cf infra). Quant aux
applications pratiques, elle sont nombreuses, les matriaux base
de rsine pntrant dans les tubules et assurant une meilleure
adhrence.
Fibroblastes
Ce sont les cellules les plus nombreuses (fig 41, 42), en particulier
dans la zone riche en cellules de la pulpe coronale. Ils forment et
42
Pulpe dentaire. Fibroblastes avec nombreux prolongements cytoplasmiques (microscopie lectronique balayage).
maintiennent la matrice pulpaire faite de substance fondamentale et

de fibres collagnes. Histologiquement, les fibroblastes jeunes sont
trs actifs, globuleux, avec de nombreux prolongements
cytoplasmiques. La microscopie lectronique transmission montre
un ergastoplasme granulaire trs dvelopp, un appareil de Golgi
volumineux. Au fur et mesure du vieillissement, les cellules
deviennent moins actives, saplatissent. On a dmontr dans ces
cellules des phnomnes de dgradation du collagne vieilli [60] soit
par ingestion des fibres dans des sacs lysosomaux haute activit
phosphatase acide, soit par scrtion extracellulaire denzymes
lysant les fibres en dehors des cellules.
Cellules msenchymateuses indiffrencies

Elles reprsentent le pool de cellules do proviennent les cellules
conjonctives pulpaires. Sous linfluence de divers stimuli, elles
peuvent donner naissance des odontoblastes et des fibroblastes.
Elles sont situes dans le centre de la pulpe et dans la zone
priphrique riche en cellules o elles contractent des rapports avec
les vaisseaux sanguins. En microscopie optique, ce sont de grandes
cellules polydriques gros noyau central peu color, cytoplasme
abondant avec expansions cytoplasmiques priphriques. Leur
nombre diminue chez le sujet g, ce qui explique chez lui le
potentiel de rgnration affaibli de la pulpe.
11
22-007-B-10
Macrophages [19, 20]
43
Fibres de von Korff.

1. Dentine ; 2. odontoblas1 tes ; 3. fibres de von Korff.
Grosses cellules rondes ou fusiformes, ils possdent de nombreux

lysosomes avec une riche activit phosphatase acide. Ils liminent
les cellules mortes et, en cas dinflammation, les bactries.
Lymphocytes [20]
Ils sont tous de type T (comme lont prcis les marquages par
anticorps monoclonaux). Ils appartiennent au systme de dfense
immunitaire local.
Cellules dendritiques [19, 20]

Elles sont analogues aux cellules de Langerhans des pithliums ; ce
sont des macrophages particuliers assurant la captation et la
prsentation dantignes trangers aux lymphocytes T et lactivation
de ces lymphocytes de T4 helpers en T8 cytotoxiques, qui tentent
dradiquer lantigne actif. Elles sont mises en vidence par
limmunohistochimie (srum antiprotine S 100, srum anti-OKT 6)
ou la microscopie lectronique (corps de Birbeck en raquette
manche stri). Elles sigent normalement dans la couche
odontoblastique et mettent des ramifications dans les tubules. Leur
nombre augmente dans les caries.
44
Vascularisation de la pulpe.
Pntration dun rameau de lartre
dentaire par le foramen apical. R1 seau capillaire la priphrie de la
2 pulpe. 1. mail ; 2. veines ; 3. artre ; 4. ligament parodontal ; 5. cment ; 6. dentine ; 7. os alvolaire.
Substance intercellulaire
3
4
5
6
La matrice pulpaire [6] est constitue dune composante amorphe ou

substance fondamentale et dune composante figure, les fibres
collagnes.
Substance fondamentale [9]

Elle est identique celle des autres tissus conjonctifs et compose
essentiellement de glycosaminoglycanes, de glycoprotines et deau.
Elle assure le transport de divers mtabolites du sang vers les
cellules.
Fibres
Ce sont des fibres de collagne de type I et III avec rapport constant
de 55/45 pour ces deux types. Dans la pulpe jeune, ces fibres sont
parpilles sous forme de fibrilles. Avec lge, le rapport collagne
I/collagne III reste stable mais les fibrilles se groupent en faisceaux
qui prdominent dans la portion apicale de la pulpe. Cette
disposition a des applications pratiques. Quand on pratique une
pulpectomie au cours dun traitement endodontique, il est prfrable
dengager linstrument dans lapex plutt que par la zone coronale
o la pulpe, plus glatineuse, est facilement dchire.
Les fibres de von Korff (fig 43) [52] , classiquement dcrites en
microscopie optique dans la chambre pulpaire, sont situes dans la
zone acellulaire de Weill. Elles forment de gros faisceaux qui
sinsinuent entre les odontoblastes et contractent des rapports troits
avec leur ple dexcrtion et leur prolongement cytoplasmique. En
fait, lexistence de ces fibres est mise en doute depuis les tudes en
miscroscopie lectronique transmission. Ces fibres seraient des
artefacts dus la fixation de colorant argentique sur des grains
argyrophiles de la substance fondamentale entre les odontoblastes,
ce qui donne sur coupe paisse une fausse impression de fibres.
Vaisseaux sanguins et lymphatiques
Vaisseaux sanguins (fig 44)

Ils pntrent et sortent de la pulpe par le foramen apical et les
foramens accessoires. Ils proviennent de lartre dentaire qui met,
avant son entre dans la pulpe, une branche collatrale pour le
ligament parodontal sanastomosant avec les artres alvolaires. Un
ou deux vaisseaux de la taille dune artriole (150 m) entrent en
compagnie de faisceaux nerveux sensitifs et sympathiques. Les
vaisseaux plus petits pntrent par les foramens mineurs. Les veines
12
quittent la pulpe en cheminant paralllement aux artres. Les

artrioles, aprs leur pntration dans la pulpe, ont une lumire plus
large et une paroi plus mince. Elles sont situes au centre de la pulpe
et dans sa portion radiculaire et donnent de petites branches la
rgion sous-odontoblastique. Dans la pulpe coronale, elles se
rsolvent en un rseau capillaire abondant bien objectiv par le
microscope balayage aprs corrosion de moules de rsine, par la
perfusion et par la microangiographie. Ces capillaires, dans la rgion
sous-odontoblastique, ont 4 8 m et sont situs au contact des
odontoblastes. Certaines anses capillaires stendent entre les
odontoblastes jusqu la prdentine. Il existe galement des
anastomoses artrioveineuses faisant communiquer directement
artres et veines et permettant lexclusion provisoire de la circulation
capillaire. Le rseau veineux assure le retour du sang.
Vaisseaux lymphatiques [2]

Ils naissent dans la rgion coronale sous forme de petits vaisseaux
aveugles, se transforment en veinules puis en deux ou trois gros
vaisseaux qui sortent de la pulpe par le foramen apical. Ces
vaisseaux se drainent dans les ganglions sous-maxillaires et sousmentaux, puis cervicaux. Cette circulation intervient dans la pression
du liquide extracellulaire pulpaire.
Tous ces vaisseaux pulpaires sont innervs : des nerfs sympathiques
adrnergiques se terminent dans la media lisse des parois
artriolaires. Dautres terminaisons nerveuses libres sont en relation
avec artrioles, capillaires et veines. Ils scrtent des neuropeptides
comme la calcitonine vasodilatatrice et la subtance P provoquant
lextravasation plasmatique.
Innervation du complexe pulpodentinaire

Elle provient des branches sensitives maxillaire et mandibulaire du
trijumeau et des branches sympathiques du ganglion cervical
suprieur. La pulpe est richement innerve (nombre moyen de fibres
suprieur 900) [18, 33]. Les nerfs pntrent dans la pulpe par le
foramen apical en suivant le trajet des vaisseaux avec lesquels ils
constituent un vritable pdicule vasculonerveux. Ils donnent de fins
rameaux collatraux dans le centre de la pulpe et se terminent par
un riche plexus dans la zone acellulaire sous les odontoblastes
(plexus sous-odontoblastique ou plexus de Rashkow). Ce plexus est
bien visible aprs coloration par largent.
Fibres sensitives [39, 61]

Elles sont en majeure partie mylinises (80 %). Ce sont les fibres
delta A mesurant 2 20 m de diamtre. Elles sont constitues dun
axone entour dune gaine mylinique et inclus dans le cytoplasme
dune cellule de Schwann. Elles diffrent des autres fibres
myliniques de lorganisme parce quelle sont dpourvues de gaine
conjonctive prineurale. Laxone groupe des filaments parallles qui
renferment des neurotubules, des mitochondries et des lysosomes.
La gaine de myline, lamellaire, prsente une alternance de couches
de lipides et de protines. Ne de la cellule de Schwann, elle
correspond une prolifration interne de sa membrane
cytoplasmique. La cellule de Schwann, spare du conjonctif par une
lame basale, renferme des fibres myliniques (A) et amyliniques
(C) enchsses dans les replis de la membrane cytoplasmique.
Les terminaisons des fibres dans le plexus de Rashkow varient en
fonction du type de fibre. Les terminaisons des fibres myliniques
(A) ont la forme de varicosits avec alternance de dilatations riches
en vsicules et mitochondries et de rtrcissements avec
neurofibrilles condenses. Les terminaisons des fibres amyliniques
(C) [16] ont un diamtre plus petit. Elles sont riches en vsicules et se
terminent soit dans la substance fondamentale, soit au contact des
cellules. Ces terminaisons entrent en contact troit avec les
odontoblastes [17]. Certaines passent dans les interstices cellulaires et
atteignent la prdentine en dcrivant une boucle puis retournent
leur point de dpart sous-odontoblastique. Quelques-unes entrent
dans les tubules dentinaires et senroulent autour des prolongements
cytoplasmiques. La stimulation des terminaisons nerveuses
dclenche une douleur pulpaire. Divers agents externes
(mcaniques, chimiques, thermiques, lectriques) ou internes
(inflammation) peuvent agir. La transmission est rapide au niveau
des fibres A (douleur aigu), plus lente au niveau des fibres C
(douleur torpide) vers le noyau du bulbe puis le thalamus. De plus,
des rcepteurs thermiques, mcaniques et tactiles existent. Ils sont
reprsents par les fibres AB.
En fait, la stimulation des nerfs du complexe dentinopulpaire
nentrane pas seulement une rponse douloureuse. Il semble que
les nerfs affrents pulpaires aient des ractions spcialises aux
stimuli mcaniques, thermiques et tactiles. Chez lanimal, on a pu
montrer des discontinuits dans le prinvre des filets nerveux.
Ainsi ceux-ci perdent-ils, pendant leur trajet vers la couronne, un
certain nombre de leurs axones myliniques et non myliniss.
22-007-B-10
la dentine contiendrait des terminaisons nerveuses directement

excites par les stimuli ;
lodontoblaste agirait comme un rcepteur coupl aux nerfs de la
pulpe. Lexistence de jonctions entre odontoblastes et nerfs pulpaires
plaide en faveur de cette thorie ;
les rcepteurs seraient situs dans la pulpe et seraient excits par
les mouvements liquidiens travers les tubules [4]. Cette dernire
thorie est en accord avec divers rsultats exprimentaux : la
mobilisation de liquide dans les tubules retentit sur la rpartition
des liquides pulpaires et est perue par les terminaisons nerveuses
libres du plexus de Rashkow.
En tout cas, linnervation a un rle essentiel dans la rgulation de
lhomostase pulpaire. Elle ne peut intervenir que sil existe des
interactions entre nerfs, vaisseaux et cellules immunocomptentes.
Ces dernires, par leurs dendrites, ont des contacts avec
lendothlium des vaisseaux et les terminaisons nerveuses libres. De
plus, elles possdent des rcepteurs pour divers neuropeptides.
Ainsi, pourrait-il y avoir une vritable unit fonctionnelle vasculaire,
nerveuse et immunitaire, fondamentale dans la biologie de la pulpe.
Pierres pulpaires ou denticules

Elles sont dobservation frquente. Il sagit de nodules calcifis avec
un rapport entre ions Ca et ions P identique celui de la dentine.
Uniques ou multiples, elles sigent surtout lorifice de la chambre
pulpaire ou dans le canal radiculaire. Histologiquement, ces masses
arrondies sont constitues de strates concentriques de tissu
minralis. Elles se forment aux dpens de thrombi sanguins, de
cellules mortes ou de fibres collagnes. Elles sont parfois creuses
de tubules et peuvent tre avoisines par quelques cellules
ressemblant des odontoblastes. Elles peuvent tre libres dans la
pulpe ou rattaches la dentine (fig 45) de voisinage. Elles touchent
une ou plusieurs dents ou affectent toutes les dents, ce qui fait
penser un contrle gntique de ces concrtions. Elles peuvent
entraver certains traitements endodontiques.
Modifications du complexe avec lge

Au cours du vieillissement, des modifications surviennent, portant
la fois sur la pulpe et la dentine. Elles ont t codifies en matire
de mdecine lgale pour prsumer de lge des cadavres.
Dans la dentine [35], lapposition continue de dentine intratubulaire
aboutit une diminution du diamtre des tubules, voire leur
obstruction complte, avec rtraction ou mort des prolongements
cytoplasmiques des odontoblastes. Il en rsulte une diminution de
la permabilit dentinaire et une fragilit plus grande de la dentine.
De mme, survient une diminution du volume de la chambre
pulpaire du fait dapposition continue de dentine. La vascularisation
sanguine devient plus faible et a pour consquence une diminution
du nombre des cellules (densit diminue de moiti lge de
70 ans).
45
Chambre pulpaire. Denticule attach la dentine.
Fibres vasomotrices
Elles contractent des rapports troits avec la paroi contractile des
vaisseaux. Elles rgulent la circulation sanguine par contraction ou
relchement des cellules musculaires vasculaires. Les fibres
sympathiques scrtent de ladrnaline, provoquant la contraction.
Les fibres parasympathiques, cholinergiques, provoquent la
dilatation. Ces fibres, dpourvues de gaine de myline, sont incluses
dans les cellules de Schwann et suivent le trajet des artrioles.
Sensibilit de la dentine
Elle se traduit par une douleur diffuse difficile localiser en pratique
de dentisterie, diverses excitations thermiques et tactiles la
provoquant.
Trois thories ont t proposes pour expliquer le mcanisme de
cette sensibilit :
13
22-007-B-10
La synthse du collagne, que lon a cru longtemps diminue, ne

prsente pas de changement significatif. En effet, si elle est diminue
comme dans le reste de lorganisme, sa diminution est compense
par une dgradation moins intense des fibres. La disparition et la
dgnrescence des axones myliniques et amyliniques expliquerait
une diminution de sensibilit. Enfin, apparaissent souvent des
calcifications dystrophiques (faux denticules) concentriques ou
linaires (fig 46).
Parmi ces modifications, certaines semblent bnfiques, rendant le
complexe pulpodentinaire plus rsistant aux agressions locales (par
exemple, les caries qui stendent plus lentement du fait de
locclusion des tubules). De mme, la production de dentine
sclrotique augmente la rsistance aux attritions de lmail. En
revanche, elles diminuent les capacits de rparation du complexe,
du fait dune baisse considrable du potentiel de diffrenciation de
nouveaux odontoblastes partir de cellules indiffrencies.
46
Calcifications linaires dans la pulpe.
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15
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-007-C-10
22-007-C-10
Histologie du parodonte
MM Auriol
Y Le Charpentier
G Le Naour
Rsum. Le dveloppement embryologique des divers constituants du parodonte est envisag dans un
premier chapitre. Puis sont analyss les principaux caractres morphologiques du cment, du ligament
parodontal, de los alvolaire et de la jonction gingivodentaire. Pour chacun de ces tissus, outre ltude
histologique de routine, nous avons utilis la microscopie lectronique transmission et balayage, ainsi que
des mthodes histoenzymologiques et immunohistochimiques.
Introduction
On appelle parodonte lensemble des tissus minraliss ou non qui

assurent la fixation et larticulation de la dent dans les maxillaires
[27, 96]
. Il comprend los alvolaire qui circonscrit lalvole o
simplantent la dent, le cment, tissu minralis tapissant la racine
dentaire, et le ligament parodontal, solidement amarr aux deux
tissus durs, osseux et cmentaire. Tous ces tissus ont une mme
origine embryologique : les cellules conjonctives du follicule
dentaire. De plus, le parodonte ainsi dfini est ferm par un toit, la
gencive, dprime en cul-de-sac avant de sinsrer au collet dentaire.
Le parodonte est une unit fonctionnelle dont limportance
physiologique est considrable. Il permet en effet des mouvements
de faible amplitude de la dent dans son alvole lors de la
mastication. Il est capable dadaptation diverses contraintes
artificielles lors de traitements orthodontiques ou prothtiques. Il est
susceptible de rparation du fait du renouvellement permanent de
ses divers constituants.
Son fonctionnement peut tre compromis dans certains dsquilibres
occlusaux. Plus souvent, il est perturb par des facteurs
inflammatoires qui altrent le ligament et entravent sa rgnration.
Nous tudierons successivement lembryologie des tissus
parodontaux, puis laspect et le rle de chacun dentre eux, en
terminant par la jonction gingivodentaire.
Dveloppement embryologique
CMENTOGENSE
Place dans lodontogense

Elle dbute aux derniers stades de lodontogense. Lorgane dentaire
pithlial, en forme de cloche, a form lmail, tandis que la papille
msenchymateuse, par lintermdiaire des odontoblastes, a fabriqu
la dentine de la couronne. Lorgane dentaire, la jonction entre son
Marie-Michelle Auriol : Matre de confrences universitaire, assistant des Hpitaux.

Service danatomie et de cytologie pathologiques.
Gilles Le Naour : Ingnieur, dpartement de pathologie, universit Paris VI, institut de stomatologie,
chirurgie plastique et maxillofaciale.
Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83 boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
5
4
1 Formation du cment aprs fragmentation de la crte pithliale dHertwig.

1. mail ; 2. crte dHertwig ; 3. papille ; 4. dentine radiculaire ; 5. odontoblastes.
pithlium interne constitu damloblastes et son pithlium
externe, met la crte pithliale de Hertwig (fig 1) [75, 101], qui plonge
dans lectomsenchyme, le divisant en deux parties : en dedans, cest
la papille, future pulpe dentaire ; en dehors, cest le follicule
dentaire. Cette crte initie la diffrenciation des odontoblastes de la
racine, partir des cellules conjonctives de la papille. Ceux-ci
scrtent la matrice collagne de la dentine radiculaire. linverse
de la mantle dentine coronale, cette dentine se dpose paralllement
la membrane basale et non perpendiculairement elle. Puis la
membrane basale se rompt [76] et les cellules pithliales de la gaine
de Hertwig se modifient : elles acquirent, dans leur cytoplasme, un
appareil de synthse (ergastoplasme granulaire citernes
nombreuses, appareil de Golgi trs dvelopp) et scrtent des
protines ressemblant celles de lmail. Celles-ci restent spares
de la mantle dentine par une couche remplie de substance
fondamentale et de fibrilles collagnes, sur laquelle se dpose le
cment primaire. Cette couche se minralise plus tard pour former
une structure amorphe hautement minralise de 10 m dpaisseur,
appele couche hyaline (de Hopewell Smith). La signification de
cette couche hyaline demeure controverse : sagit-il dun tissu
particulier ou seulement dune forme de dentine ou de cment ?
Quelques arguments plaident en faveur de la premire hypothse. Il
nexiste en effet aucun tubule dans cette substance amorphe,
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Auriol MM, Le Charpentier Y et Le Naour G. Histologie du parodonte. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Stomatologie/Odontologie, 22-007-C-10, 2000, 23 p.
150 462
EMC [257]
22-007-C-10
Cment acellulaire ( gauche) accol

la dentine. Range dodontoblastes en
priphrie de la pulpe.
englobant des protines proches de celles de lmail ; dautre part,

celle-ci est nettement plus minralise que le cment ou la dentine.
Cmentogense proprement dite
[2, 19, 20, 26, 47, 48]
Formation du cment primaire

Aprs fragmentation de la crte pithliale de Hertwig [44], les
fibroblastes du sac folliculaire atteignent la surface de la racine. Ils
se mtamorphosent en cmentoblastes, cellules de grande taille
pourvues de nombreux organites impliqus dans la synthse et la
scrtion protiques. Ces cellules insrent leurs prolongements
cytoplasmiques dans la couche hyaline encore non minralise et y
dposent des fibres collagnes perpendiculaires la surface
radiculaire. Elles sloignent alors de la couche hyaline, mais
continuent leur scrtion de fibres collagnes, ce qui permet
lallongement et lpaississement des trousseaux fibreux du cment
acellulaire. Paralllement, elles scrtent des protines non
collagnes analogues celles du tissu osseux (sialoprotine,
ostocalcine).
Ce premier cment form est appel cment acellulaire (fig 2), car
les cmentoblastes qui lont scrt restent disposs sa priphrie.
Il saccrot lentement et tapisse les deux tiers de la racine. Il
comporte une couche minralise borde dune frange fibreuse.
Notons qu linverse de los et de la dentine, il nexiste dans la
cmentogense aucune couche pralable de matrice non minralise
comparable lostode ou la prdentine.
Formation du cment secondaire
Le cment secondaire apparat tardivement, au moment o la dent
devient fonctionnelle et subit ds lors des pressions docclusion.
Moins minralis et plus rapidement form que le cment
acellulaire, il se dpose sur le tiers apical de la racine.
Les cmentoblastes sont dabord tals sur la matrice organique
forme de protines non collagnes et de fibrilles collagnes alignes
paralllement la surface de la racine. Puis ils scrtent des
vsicules matricielles qui vont permettre la minralisation. En mme
temps que les premiers cristaux dapatite apparaissent dans les
vsicules, les cellules sont peu peu emprisonnes dans des lacunes
au sein de leur scrtion. Puis leur activit fonctionnelle dcrot et
elles se transforment en cmentocytes.
Au fur et mesure que sorganise le ligament parodontal, le cment
cellulaire continue se dposer autour des fibres du filament (fibres
de Sharpey) quil englobe et minralise partiellement.
Cette varit de cment ne parat pas jouer un rle essentiel dans
lattache dentaire. En effet, sil est trs dvelopp autour des racines
des molaires et prmolaires, il peut faire dfaut autour des dents
racine unique (canines et incisives).
2
Hypothses concernant la cmentogense

Celle-ci suscite encore de nombreuses discussions portant sur
linitiation de la diffrenciation cmentoblastique et sur les
ventuelles diffrences phnotypiques entre cmentoblastes du
cment primaire et ceux du cment secondaire.
Pour la majorit des auteurs, la diffrenciation des cmentoblastes,
comme celle des odontoblastes, serait induite par lpithlium de
Hertwig et se ferait partir des cellules conjonctives du follicule
dentaire. En faveur de cette thorie, des constatations en
exprimentation ou en pathologie montrent, aprs brches dans
lpithlium dentaire rduit, une mtamorphose des cellules du
follicule dentaire la surface de lmail et lapparition de dpts de
cment sur lmail.
Les tudes phnotypiques des cmentoblastes tendent dmontrer
lexistence de deux types de cmentoblastes : lun, identique
lostoblaste, ragit positivement aux anticorps monoclonaux
anticellule osseuse ; lautre, concernant les cellules bordant la surface
du cment primaire, est ngatif aprs action de ce mme anticorps.
Ces deux types cellulaires seraient dorigine embryologique
diffrente : les cmentoblastes du cment primaire viendraient seuls
du follicule dentaire, les autres provenant dune autre source.
Devenir de la crte de Hertwig
Aprs la fragmentation de la crte, les cellules pithliales migrent
dans le ligament parodontal en voie de formation. Elles y forment
des lots rsiduels appels restes de Malassez, entours dune
membrane basale. Ces lots, dans certaines conditions pathologiques,
peuvent tre lorigine de kystes dentaires.
FORMATION DE LOS ALVOLAIRE
la fin du deuxime mois de la vie intra-utrine, les germes

dentaires sont situs dans une gouttire excavant maxillaire et
mandibule. Paralllement la formation du cment primaire de la
racine, los alvolaire vient se dposer contre la paroi de lalvole et
rduit progressivement lespace entre dent et paroi, ne laissant
subsister que la place du ligament priodontal. Cet os nouveau est
difi par des ostoblastes, cellules conjonctives drives des
fibroblastes du follicule dentaire. Aprs cette mtamorphose, les
ostoblastes acquirent dans leur cytoplasme les organites
ncessaires la synthse et la scrtion de protines. Ils scrtent
dabord une matrice ostode non minralise, puis, aprs mission
de vsicules matricielles, ils vont assurer la minralisation de la
trame par des cristaux dapatite. Les cristaux sont dabord englobs
dans les vsicules matricielles, puis ils se librent, formant des
nodules confluents. Paralllement cette dification osseuse, les
fibres collagnes du futur ligament parodontal sinsrent dans le
tissu osseux, en formant une frange fibreuse perpendiculaire la
surface de los et analogue celle du cment primaire. Les
ostoblastes sont ensuite emmurs dans leur produit de scrtion ;
ils deviennent des ostocytes situs dans des logettes.
En fait, cet os nouveau subit ensuite un remodelage permanent, avec
alternance de rsorption osseuse par des ostoclastes et ddification
osseuse par de nouveaux ostoblastes issus du follicule dentaire. Ces
remaniements permanents de la trame osseuse expliquent un certain
nombre de constatations.
Ainsi, la rimplantation dune dent aprs nettoyage du tissu
conjonctif radiculaire aboutit une ankylose, sans interposition de
ligament. Inversement, si le tissu conjonctif est prserv autour de
la racine, le ligament se reconstruit.
Le dveloppement de los alvolaire est dpendant de la prsence
des dents [7, 97]. Lorigine commune du cment, du ligament et de
los alvolaire partir des fibroblastes du follicule dentaire a t
dmontre exprimentalement : un germe dentaire, prlev en
totalit et transplant dans des sites varis (tissu sous-cutan, os,
chambre antrieure de lil) aboutit la formation dune dent et de
son tissu de support (cment, os alvolaire et ligament). De mme,
aprs injection de thymidine tritie dans le follicule de germes
dentaires, on retrouve un marquage des fibroblastes du ligament,
mais aussi des ostoblastes et cmentoblastes.
22-007-C-10
FORMATION DE LA JONCTION GINGIVODENTAIRE
La jonction gingivodentaire est la portion de gencive adhrente la

dent. Elle tmoigne dune adaptation de la muqueuse buccale
lruption de la couronne dentaire dans la bouche.
Avant lruption dentaire

Il est ncessaire de rappeler laspect des tissus qui tapissent la dent
avant son ruption [64, 85, 86]. La surface de la couronne est alors
revtue par une double assise de cellules pithliales. La couche
profonde, en contact avec lmail, est faite damloblastes, qui aprs
avoir scrt lmail, difient une membrane basale sur laquelle ils
simplantent solidement par des hmidesmosomes. La couche
superficielle est forme de cellules aplaties, reprsentant les restes
des autres cellules pithliales de lorgane dentaire. Lensemble de
ces deux couches porte le nom dpithlium dentaire rduit. Entre
celui-ci et lpithlium de la muqueuse buccale, sinterpose un tissu
conjonctif qui sert de support aux deux pithliums.
Embryologie du ligament parodontal. Tissu conjonctif jeune, pauvre en fibres

collagnes.
FORMATION DU LIGAMENT PARODONTAL
Il drive des fibroblastes du follicule dentaire, mais les modalits

exactes de sa diffrenciation varient selon les espces et selon le type
de dent (dciduale ou permanente). Les observations faites chez les
primates permettent dtablir des squences dans sa formation [2, 3, 13,
45, 94, 95]
.
Au dbut, lespace entre cment et os est occup par un tissu
conjonctif non organis (fig 3), peupl de faisceaux courts de fibres
collagnes tendus de la surface osseuse celle du cment. Lattache
initiale de la dent los est ainsi cre.
Ensuite, lors des mouvements suscits par lruption dentaire puis
par lentre en fonction de la dent, cette attache se modifie. Avant
lruption, la crte de los alvolaire est plus haute que la jonction
mail-cment et les fibres du ligament sorientent obliquement. Lors
de lruption, la crte alvolaire est au mme niveau que la jonction
mail-cment. Les fibres du ligament sont alors horizontales, audessous des fibres libres de la gencive. Quand la dent entre en
fonction, la crte alvolaire est plus basse que la jonction
mail-cment.
Les fibres redeviennent obliques. Les fibres prexistantes
spaississent. De nouvelles fibres sont ensuite labores et
rorientes en permanence par les scrtions fibroblastiques. Ces
fibroblastes particuliers, provenant du follicule dentaire, possdent
en effet une plus grande vitesse de remodelage que ceux des autres
tissus conjonctifs.
Dans les conditions physiologiques, la vitesse de synthse des fibres
collagnes est quivalente celle de leur dgradation. Lorsque se
produit un dsquilibre entre ces deux phnomnes, larchitecture
et la fonction du ligament se modifient.
Ainsi, dans le rachitisme, la carence en vitamine C (qui assure
lhydroxylation des acides amins proline-lysine) entrane une
synthse insuffisante du collagne ; la dgradation demeurant
inchange, le ligament saltre et les dents deviennent mobiles. Au
cours de la maladie priodontale, le ligament est dtruit et sa
rgnration est difficile. Pour pallier cette destruction, de nouveaux
procds ont t tents en chirurgie parodontale : utilisation dune
barrire entre conjonctif gingival et ligament, pour favoriser le
repeuplement du ligament avec ses fibroblastes propres ; mise en
place dun vhicule contenant des protines de lmail sur la surface
radiculaire pour stimuler la diffrenciation de cmentoblastes
primaires. En pratique courante, aprs avoir rabattu un lambeau de
ligament, on procde au nettoyage de la racine en enlevant son
cment (qui contiendrait des toxines microbiennes). Puis le lambeau
est remis en place, ce qui permet, dans les cas heureux, la formation
dune nouvelle attache contre la racine. Cependant, ce procd
prsente un cueil puisquil enlve non seulement le cment
radiculaire mais aussi la couche hyaline ncessaire, nous lavons vu,
lattache du cment acellulaire la dentine radiculaire.
Au moment de lruption dentaire

Il se produit des altrations dgnratives du tissu conjonctif qui se
fragmente. Celles-ci retentissent sur lpithlium. Les cellules
pithliales, disjointes, sont spares par des espaces intercellulaires
larges ; elles prolifrent et migrent au sein du tissu conjonctif altr.
Elles forment ainsi un manchon cellulaire darchitecture
dsordonne au-dessus de la dent. Du fait de la ncrose des cellules
centrales, se creuse un canal bord par les restes de lpithlium. Ce
canal est emprunt par la dent en ruption. Quand le sommet de la
dent merge, les cellules de lpithlium buccal migrent vers lapex
dentaire au-dessus de lpithlium dentaire rduit. Ainsi est forme
lattache pithliale primaire. Puis les amloblastes se transforment
en cellules malpighiennes, en conservant leur attache la surface de
lmail. Les cellules de la couche externe de lpithlium dentaire
rduit se transforment aussi en cellules malpighiennes, mais elles
conservent une activit mitotique et forment le sillon gingival
dfinitif. Dans des conditions pathologiques, aprs gingivectomie,
cette jonction est capable de se reformer partir du seul pithlium
buccal et aprs inflammation du tissu conjonctif de soutien, lattache
gingivale tend migrer vers lapex dentaire, saccrochant alors sur
le cment radiculaire.
Parodonte de la dent adulte

CMENT
Cest un tissu conjonctif dur, avasculaire, qui tapisse la racine

dentaire. Bien quil soit un des trois tissus minraliss de la dent, il
appartient au parodonte puisquil est, avec los alvolaire, un point
dattache essentiel du ligament parodontal. Il contient 65 % de
calcium et de phosphate, essentiellement sous forme
dhydroxyapatite, 23 % de substances organiques [32, 74] surtout
collagnes et 12 % deau. Moins minralis que lmail et la dentine,
il a le mme taux de minralisation que los.
Topographie
Il tapisse toute la racine dentaire (fig 4, 5). Son paisseur est
maximale lapex (150 200 m). Il samincit dans la rgion du
collet (20 50 m), o il se termine en biseau. Ces valeurs peuvent
tripler au cours du vieillissement.
On dcrit classiquement trois types de disposition anatomique la
jonction mail-cment : dans 60 % des cas le cment recouvre lmail,
dans 30 % des cas il se termine au contact de lmail, dans 1 % des
cas il reste spar de lmail par un interstice o la dentine est nue.
En fait, les tudes en microscopie balayage ont montr que ces
diverses variantes peuvent coexister et tre intriques sur une mme
dent [1].
Classification
Classiquement, on distingue deux types de cment [16] :
3
22-007-C-10
Dent use. Cment entourant la dentine radiculaire.
minralisation plus importante. De mme, par marquage avec la

ttracycline, sur les coupes transversales de la racine, elles forment
des anneaux concentriques laxe de la dent et peuvent tre utilises
en mdecine lgale pour estimer lge dun sujet [14, 72, 92].
En fait une classification plus rcente [96] tient compte de lorigine
des fibres collagnes de la matrice. On distingue en effet [52] des fibres
intrinsques dues lactivit de synthse des cmentoblastes et des
fibres extrinsques fabriques par les fibroblastes du ligament
parodontal et incorpores ultrieurement dans la matrice cmentaire.
Le cment primaire acellulaire se dcompose en trois sous-groupes :
cment avec fibres intrinsques, cment avec fibres extrinsques,
cment afibrillaire.
Le cment secondaire se divise en deux sous-groupes : cment avec
fibres intrinsques, cment avec fibres mixtes (intrinsques et
extrinsques).
Enfin, deux autres varits plus accessoires sont le cment mixte
stratifi et le cment intermdiaire.
Cment primaire acellulaire
Dent dcalcifie. Cment autour de

lapex dentaire.
Cment avec fibres intrinsques

Ce cment initial est scrt par les cmentoblastes qui synthtisent
la substance fondamentale et les fibres collagnes. Il se dpose
partir du collet jusquau tiers suprieur de la racine avant que le
ligament priodontal se diffrencie. Cest seulement aprs dpt
dune couche de 15 20 m de ce cment que stablissent les
connexions entre fibres du ligament priodontal et frange fibreuse
du cment.
Cment avec fibres extrinsques [18]
Cment acellulaire au contact du ligament parodontal.
Aprs formation des faisceaux du ligament et connexion avec la

frange fibreuse du cment initial, se forme le cment primaire
fibres extrinsques. Il stend du collet de la dent jusquaux deux
tiers coronaux de la racine. Il est souvent le seul cment au niveau
des dents racine unique et stend alors jusquau foramen apical.
Son paisseur saccrot du collet (50 m) lapex (200 m).
En microscopie optique, il apparat amorphe avec deux types de
striations peu marques : lun consiste en lignes parallles la
surface radiculaire qui reprsentent les dpts cmentaires
successifs, lautre, perpendiculaire la surface radiculaire, suit le
trajet des fibres collagnes minralises du ligament (fibres de
Sharpey). Ces fibres sont insres dans la matrice et irrgulirement
minralises (minralisation de la priphrie des fibres).
En microscopie lectronique transmission [31], les fibres collagnes
pntrent dans le cment et y sont entirement minralises. Les
radiographies rayons mous montrent que la couche la plus interne
du cment acellulaire (cment fibres intrinsques) est moins
minralise que les couches externes.
Ces dernires se caractrisent par lalternance de bandes plus ou
moins minralises parallles la surface de la racine (fig 7).
La microscopie lectronique balayage [21-23, 54, 55], aprs traitement
pralable par lhypochlorite qui limine les restes du ligament
parodontal, montre une surface cmentaire daspect pommel.
Celle-ci est parseme de nodules minraliss de taille variable,
troitement juxtaposs. Parfois elle se creuse de dpressions qui
traduisent des phnomnes de rsorption cmentaire. On y voit
frquemment des excroissances : les cmenticules.
Cment secondaire cellulaire (fig 8, 9)
le cment acellulaire (primaire) (fig 6) fournit lattache dentaire du

ligament ;
Cment secondaire cellulaire fibres intrinsques
le cment cellulaire (secondaire), sujet des remodelages

permanents (dification et destruction), sadapte aux mouvements
dentaires physiologiques.
Les lamelles et lignes daccroissement refltent les phases de
scrtion. En microradiographie, on distingue les lignes
daccroissement par leur radio-opacit plus grande du fait de leur
Il diffre du cment primaire par plusieurs caractres : sa scrtion

commence bien avant lorganisation du ligament parodontal, sous
forme dune matrice et de fibres collagnes. La minralisation de
cette matrice nest pas instantane : comme dans le tissu osseux et la
dentine, il existe une substance intermdiaire non minralise, dite
cmentode (quivalent de lostode et de la prdentine). Il est
Cment acellulaire. Fibres orientes longitudinalement par rapport la dent

22-007-C-10
10
Cment cellulaire. Cmentoblastes tendus la surface (microscopie lectronique

balayage).
Cment cellulaire. Logettes renfermant des cellules (cmentocytes).
11
9
Dent use. Cment cellulaire et acellulaire au contact de la dentine.
localis au tiers apical de la racine et dans les rgions

interradiculaires. Son rle dans lattache dentaire parat mineur,
puisquil manque dans certaines dents (canines et incisives). Il est
caractris par la prsence de cmentoblastes incorpors dans la
matrice. Les cellules prsentent un phnotype proche de celui des
ostoblastes du tissu osseux, mais diffrent de celui des
cmentoblastes producteurs du cment acellulaire.
Cment avec cmentoblaste en surface (microscopie lectronique balayage).
Cment secondaire cellulaire fibres mixtes

Aprs organisation du ligament parodontal, ses fibres sincorporent
dans la scrtion continue de cment produite par les
cmentoblastes. Sur coupe aprs usure, cest un tissu calcifi creus
de logettes o sont enchsss les cmentocytes.
En microscopie lectronique [39] , ce tissu est creus de cavits
englobant des cmentocytes prolongements cytoplasmiques
nombreux mais sans anastomoses avec les cellules voisines. Les
fibres intrinsques, fines, entirement minralises, sont groupes en
faisceaux denses parallles la surface. Les fibres extrinsques plus
grosses sont perpendiculaires la racine et prsentent souvent un
centre non minralis.
En microscopie balayage (fig 10, 11) [11], la surface est galement
pommele mais on y voit de nombreuses logettes correspondant
lemplacement des cmentoblastes et linsertion des fibres de
Sharpey. Les canaux accessoires souvrent sur la racine (surtout sur
son tiers apical). Le cment borde ces canaux et galement le ou les
foramina principaux. Lors de la snescence, il peut oblitrer plus ou
moins compltement lorifice de ces divers canaux.
Autres varits de cment
Cment acellulaire afribrillaire

Cest un cment particulier qui se dpose sur lmail sous forme
dperons ou de plaques. Il est la consquence dune anomalie de
5
22-007-C-10
13
Hypercmentose (snescence). Dent

examine la loupe.
12
Racine dentaire vue la loupe. Rsorption cmentaire apicale.
lodontogense avec rupture de lpithlium dentaire interne,

mettant en contact fibroblastes du follicule et mail, et induisant la
mtamorphose des fibroblastes en cmentoblastes [51].
Cment intermdiaire
Cest une varit de cment secondaire localise lapex et
nintervenant pas dans lattache dentaire. Il englobe des dbris
cellulaires de provenance varie (crte de Hertwig, odontoblastes).
Cment stratifi, mixte

Il serait la consquence dune adaptation aux mouvements dentaires.
On y voit alterner des couches de cment acellulaire fibres
extrinsques et des couches de cment cellulaire fibres
intrinsques.
14
Hypercmentose (snescence) (microscopie lectronique balayage).
15
Hypercmentose localise une

racine de molaire. Microradiographie.
Rsorption de la surface cmentaire

Elle intervient titre physiologique dans lexfoliation des dents
temporaires aprs rsorption parallle de la dentine radiculaire [98].
Elle survient galement dans des conditions pathologiques diverses :
traumatismes occlusaux, lsions apicales, parodontopathies, tumeurs
osseuses de voisinage entranant une rhizalyse. En fait, diverses
tudes histologiques systmatiques ont montr la frquence de
rsorptions cmentaires superficielles (fig 12) (90 % des dents
permanentes de ladulte) et prcis leur mcanisme : la rsorption
est sous la dpendance dune cellule analogue lostoclaste du
tissu osseux, le cmentoclaste. Cette cellule, volumineuse,
multinucle, est pourvue dune bordure cytoplasmique en brosse
(multiples microvillosits manant de la membrane cytoplasmique)
et de nombreux lysosomes activit phosphatases acides leve. Elle
cre dans le cment des lacunes isoles ou confluentes.
Pathologie du cment
Hypercmentose
Elle est un des attributs de la dent dans la snescence (fig 13, 14) [61].
Souvent considrable, elle peut oblitrer les canaux radiculaires et
compromettre la vitalit de la pulpe.
En pathologie, elle est parfois localise, portant sur une seule dent
(fig 15), voire sur une seule racine (fig 16). Ceci sobserve dans des
inflammations, des fractures, ou aprs dvitalisation dentaire. Elle
peut tre diffuse au cours de la maladie de Paget (fig 17, 18). Sur les
radiographies, outre les anomalies des mchoires proprement dites,
on dcle un largissement et un arrondissement des racines, avec
parfois une ankylose dentaire.
(fig 20). Leur nombre saccrot avec lge. Elles seraient la

consquence dune minralisation de restes pithliaux ou de
thrombi vasculaires.
namlomes
Ils sigent sur la surface radiculaire. Ils peuvent tre en continuit
avec lmail coronaire ou en tre spars. Ils sont forms dmail, ou
dmail et de dentine sous-jacente, ou mme dmail, dentine et
pulpe (vritable petite dent accessoire). Il sagit danomalies
embryologiques congnitales ou hrditaires lies un
dysfonctionnement des cellules pithliales de la crte de Hertwig.
Celles-ci se diffrencient en amloblastes scrteurs.
Cmenticules
Carie du cment
Ce sont des masses arrondies faites de lamelles concentriques et

dpourvues de cellules. Elles sont tantt attaches au cment
radiculaire (fig 19) ou los alvolaire, tantt libres dans le ligament
Apanage des sujets gs, cette carie survient aprs dchaussement

dentaire et poche parodontale qui mettent nu le cment. Comme
dans les autres caries, il y a dminralisation diffuse des cristaux
16
Hypercmentose (dent sectionne

longitudinalement).
22-007-C-10
19
Cmenticule appendu au cment.
20
17
Hypercmentose diffuse (maladie de

Paget) avec ankylose dentaire (microradiographie).
Cmenticule libre dans le ligament

parodontal.
18
Dent sectionne. Microradiographie. Hypercmentose radiculaire (maladie de Paget).
21
Carie du cment. Excavation remplie

de germes microbiens.
dapatite par les acides dorigine bactrienne, puis invasion

bactrienne. On a dcrit trois stades dans lvolution de cette carie :
ramollissement superficiel avec multiples pertuis dans la zone
calcifie, puis cavit cupuliforme en nid dabeille avec fines
cloisons priphriques, et enfin fusion des cavits par perte de
substance importante (fig 21).
Cment et pathologie parodontale
Le cment, mis nu par le glissement progressif de lattache
gingivale sur la racine, perd son aspect pommel. Il est parsem de
rayures et la dentine est parfois mise nu. Dans les poches
parodontales constitues, laspect pommel du cment est conserv
mais il est masqu par des plaques bactriennes et du tartre. La

cmentogense est inhibe et lattache ligamentaire se rduit. En
clinique, dans le traitement des fractures radiculaires, dans les
apicectomies et la chirurgie parodontale, on essaie de cureter la
surface radiculaire et de la traiter par des acides pour tenter de
stimuler la cmentogense et de recrer une attache ligamentaire
[5, 79, 81]
.
7
22-007-C-10
22
24
Ligament parodontal autour de

lapex dune dent. Os alvolaire en bas.
Ligament parodontal. Fibres collagnes parallles spares par des espaces o

circulent les vaisseaux.
23
Ligament parodontal ( droite) vu en

lumire polarise sur dent use.
25
LIGAMENT PARODONTAL (OU DESMODONTE)
Cest un tissu conjonctif spcialis [9, 12, 34] tendu entre cment
radiculaire et os alvolaire (fig 22 24). Il a pour fonction principale
dassurer la fixation de la dent dans son alvole, en mme temps
quil contrecarre les forces considrables exerces pendant la
mastication. Il est dou, de plus, dun rle sensoriel, car il assure la
perception des diverses positions des mchoires pendant leur
fonctionnement. Sa largeur varie de 0,15 0,38 mm avec une zone
plus troite en regard du tiers moyen de la racine. Cette largeur
tend diminuer au cours du vieillissement. Il contracte des rapports
anatomophysiologiques avec le cment, los alvolaire et la pulpe
dentaire avec laquelle il communique par lespace priapical et par
les canaux radiculaires accessoires.
Comme les autres tissus conjonctifs, ce ligament est constitu de
cellules et dun compartiment extracellulaire form de substance
fondamentale et de fibres collagnes. Les cellules sont reprsentes
essentiellement par des fibroblastes et des cellules
msenchymateuses indiffrencies. De plus, des ostoblastes et
ostocytes sont situs prs de los et des cmentoblastes, au contact
du cment. Enfin, y persistent les vestiges pithliaux de la crte de
Hertwig (restes de Malassez). De plus, le contingent des cellules
participant aux ractions immunitaires locales y est galement
prsent.
Le compartiment extracellulaire est constitu avant tout de fibres
collagnes groupes en faisceaux, mais aussi de fibres lastiques
particulires (oxytalaniques et launine). Les fibres sont enrobes
dans une substance fondamentale riche en glycosaminoglycanes,
glycoprotines et glycolipides.
8
Fibroblastes du ligament parodontal.
Si la composante fibrillaire a longtemps paru dterminante pour le

maintien dune fixation correcte, en fait les cellules fibroblastiques
responsables de ldification des fibres jouent un rle fondamental.
La moindre de leurs altrations compromet demble lattache
dentaire.
Cellules
Cellules conjonctives
Fibroblastes
Ce sont les cellules principales du ligament. Elles paraissent toutes
semblables en microscopie optique : cellules fusiformes (fig 25)
noyau central, alignes paralllement aux fibres des faisceaux et
enveloppant celles-ci de leurs nombreux prolongements. En fait,
dans le ligament comme dans les autres tissus conjonctifs, on a
dmontr leur htrognit.
Les fibroblastes renferment des lignes scrtions diffrentes
[16, 28, 67]
: les cultures cellulaires partir dexplants de ligament
montrent que toutes les cellules scrtent du collagne de type I,
certaines du collagne de type III (fig 26) et quelques-unes du
collagne de type V.
Leur morphologie varie en fonction de leur tat fonctionnel. Elle est
bien prcise par la microscopie lectronique transmission [25, 93].
Les cellules en cours de synthse (fig 27) et de scrtion des
protines sont volumineuses avec de nombreux prolongements
cytoplasmiques. Elles contiennent un appareil de Golgi trs
dvelopp, un ergastoplasme granulaire abondant, et de nombreuses
vsicules scrtoires. De plus, elles sont pourvues dun cytosquelette
bien dvelopp, form dune part de microfilaments (diamtre
26
Fibroblastes du ligament parodontal. Fluorescence aprs action du srum anticollagne III sur culture de fibroblastes parodontaux.
27
Fibroblaste parodontal en microscopie transmission.
infrieur 8 nm) de protines contractiles (essentiellement dactine)

qui assurent la mobilit des cellules, dautre part de filaments
intermdiaires (diamtre entre 8 10 nm) faits de protines non
contractiles (vimentine) (fig 28). De nombreux systmes de jonction
(desmosomes, jonctions serres et gap-jonctions) assurent des liens
entre les cellules. De plus, des fibronexi (paississements denses de
la membrane cytoplasmique constitus dune glycoprotine, la
fibronectine) unissent les filaments intracellulaires et extracellulaires.
Ceux-ci permettraient la transmission des contractions
microfilamentaires aux fibres collagnes extracellulaires et
faciliteraient ainsi lruption dentaire.
Ces fibroblastes assurent le remodelage permanent des fibrilles
collagnes, avec un turnover la fois plus lev et plus rapide que
celui des autres tissus conjonctifs [91]. Ils sont, en effet, capables la
fois de synthtiser et de scrter les fibrilles collagnes (fig 29 31)
et leur substance fondamentale, mais galement de dgrader les
fibrilles [24, 30, 35, 73, 103]. Cette dgradation seffectue grce un double
mcanisme : dgradation intracellulaire par phagocytose et digestion
enzymatique des fibrilles dans des phagolysosomes, dgradation
dans le milieu extracellulaire grce la scrtion par les fibroblastes
dun groupe de mtalloprotinases (collagnases) qui fragmentent
les fibrilles, leur dgradation tant assure par dautres enzymes.
Cellules msenchymateuses indiffrencies [42, 65]

Ces cellules gnitrices reprsentent un constituant important du
ligament. Localises au voisinage des vaisseaux, elles sont capables
de se diviser et de se diffrencier en fibroblastes, ostoblastes ou
cmentoblastes. On discute encore lheure actuelle pour savoir sil
22-007-C-10
28 Culture de fibroblastes du parodonte. Prsence de filaments intermdiaires

de vimentine (srum antivimentine).
29
Culture de fibroblastes parodontaux (microscopie lectronique transmission).

Filaments intracytoplasmiques.
30
Fibroblaste du parodonte. Filaments colors en noir par largent au contact de la

membrane cytoplasmique (microscopie lectronique transmission).
existe une seule souche cellulaire donnant naissance aux trois types
de cellules diffrencies ou si chaque type de cellule diffrencie a
une souche msenchymateuse propre. La production possible de
nouvelles cellules par ce mcanisme est compense par une
destruction parallle des cellules prexistantes (mort cellulaire
physiologique par apoptose) [66].
9
22-007-C-10
31
Fibres collagnes extracellulaires ( droite) (microscopie lectronique

transmission).
32
Restes pithliaux de Malassez dans le ligament parodontal.
Cellules osseuses et cmentaires

Bien que situes dans le ligament parodontal, elles participent
llaboration de tissus conjonctifs minraliss (os alvolaire et
cment). Les ostoblastes restent spars de la paroi alvolaire par
une mince couche de tissu ostode et sont situs entre les faisceaux
du ligament. Au fur et mesure de leur scrtion, ils sincorporent
dans des logettes osseuses et deviennent des ostocytes. Des
ostoclastes sont galement visibles, en dehors de los, au sein de
lacunes de rsorption. Les cmentoblastes sont situs la surface du
cment dont ils restent spars par une mince bande de tissu
cmentode et sinterposent entre les faisceaux du ligament. Ils
sincorporent ensuite dans des loges cmentaires et deviennent des
cmentocytes. Comme pour los alvolaire, les phnomnes de
rsorption se traduisent par lexistence, sa surface, de
cmentoclastes creusant des lacunes.
Myofibroblastes
Cellules prsentant la fois les attributs de fibroblastes et de cellules
musculaires lisses, elles sont caractrises en microscopie
lectronique par la prsence de myofilaments de myosine ancrs sur
des zones denses dactine fixes la membrane cytoplasmique [78].
Elles possdent de nombreuses vsicules de pinocytose. Elles sont
aussi reconnues en immunohistochimie par leur positivit aux
anticorps antimyosine. Elles interviendraient de faon physiologique
dans lruption dentaire [ 4 ] et dans certaines conditions
pathologiques pour la cicatrisation de parodontoses.
Cellules pithliales
Elles proviennent de la fragmentation de la crte de Hertwig. Ce
sont les restes de Malassez. Situes prs du cment, dans le tiers
apical du ligament, ce sont de petits amas (fig 32) ou des cordons de
cellules pithliales noyau central, entours dune membrane
basale sur laquelle les cellules simplantent par des
hmidesmosomes. Ces restes peuvent se calcifier et donner
naissance des cmenticules, ou favoriser lapparition de kystes
dentaires.
Cellules participant aux ractions immunitaires
Les macrophages phagocytent des dbris cellulaires et bactriens
grce leur systme lysosomal abondant dou dactivits
enzymatiques phosphatases acides leves.
Les mastocytes, souvent associs aux vaisseaux sanguins,
augmentent en nombre en cas dinflammation. En microscopie
lectronique, ils sont pourvus de grains scrtoires opaques qui
librent histamine et hparine pendant leur activit fonctionnelle.
Les lymphocytes, plasmocytes et leucocytes polynuclaires neutrophiles
napparaissent quen cas dinflammation ligamentaire.
10
33 Culture de fibroblastes du parodonte (microscopie lectronique balayage).

Petites cellules jeunes, rondes, accoles la surface de fibroblastes diffrencis.
Fibres
Fibres collagnes
Elles reprsentent la majeure partie des structures ligamentaires.
Elles sont faites essentiellement de collagne de type I et de 20 % de
collagne de type III. Mais les cultures cellulaires [17, 82] partir
dexplants de ligament parodontal ont galement montr des
scrtions de collagne V qui interviendrait dans des conditions
pathologiques pour la rgnration et la cicatrisation. Ces
cultures [28], encore prolifrantes aprs 15 jours, ont un nombre
apprciable de cellules jeunes en voie de diffrenciation (fig 33, 34).
En microscopie lectronique transmission [36], ces cellules ont une
activit fonctionnelle et une diffrenciation patente. Elles sont
anastomoses entre elles par des desmosomes et prsentent de
nombreuses vacuoles dendocytose tmoins de leurs changes
importants. Leurs organites de synthse sont nombreux
(ergastoplasme granulaire, appareil de Golgi, vsicules scrtoires).
Par ailleurs, leur cytosquelette, constitu de microfilaments, est bien
visible. Parmi ceux-ci, la vimentine est abondante. Tous ces
fibroblastes, enfin, scrtent du collagne le plus souvent de type I,
avec double scrtion de collagne I et III dans certains cas. Notons
enfin que la diffrenciation dans le sens ostoblaste ou
cmentoblaste est elle-mme suggre dans ces cultures par lactivit
phosphatase alcaline (fig 35) prsente sur quelques cellules en
microscopie optique.
Les fibres sont scrtes par les fibroblastes sous forme de fibrilles
collagnes extracellulaires (fig 36 38), pourvues dune priodicit
22-007-C-10
37
Ligament parodontal. Amarrage des

fibres collagnes dans le cment.
34
Culture de fibroblastes du parodonte. Fibroblastes avec prolongements cytoplasmiques (microscopie lectronique balayage).
38
Culture de fibroblastes parodontaux sur

lattice. Fibres collagnes
anastomoses formant un
feutrage autour des renflements cellulaires fibroblastiques (microscopie
lectronique balayage).
39
35
Culture de fibroblastes du parodonte. Activit phosphatase alcaline sur une cellule (histoenzymologie).
6
5
4
Organisation en faisceaux du ligament parodontal.

1. Fibres interradiculaires ;
2. fibres apicales ; 3. fibres
obliques ; 4. fibres horizontales ; 5. fibres de la crte alvolaire ; 6. ligament transseptal.
serait d la dure de vie plus courte du collagne ligamentaire.

Cette constatation a fait assimiler le ligament parodontal un tissu
conjonctif ftal [70].
Faisceaux alvolodentaires (fig 39)

Ces fibrilles se groupent en fibres, elles-mmes associes en
faisceaux alvolodentaires qui sont classs en cinq groupes
principaux :
36
le groupe de la crte alvolaire est tendu en ventail obliquement

de la pointe du septum interdentaire au cment, au niveau de sa
jonction avec lmail (collet) ;
caractristique de 67 nm [90]. Elles ont un diamtre moyen de 55 nm,

trs rduit par rapport celui dautre tendons (100 250 nm), ce qui
le groupe horizontal, immdiatement sous-jacent au prcdent, est

form de fibres horizontales perpendiculaires laxe de la dent. Il
est tendu entre cment et os alvolaire, au-dessous de la crte ;
Ligament parodontal. Fibres collagnes parallles tendues entre cment droite

et os alvolaire gauche.
11
22-007-C-10
40
Schma du ligament
gingival.
1. Groupe alvologingival ;
2. pithlium gingival ;
7 3. os alvolaire ; 4. groupe
dentopriost ; 5. groupe
dentogingival ; 6. fibres circulaires ; 7. mail.
42 Faisceau alvolodentaire de type transseptal, tendu au-dessus de los alvolaire

entre deux dents voisines.
les fibres dentopriostes sont tendues de lapex du cment los
alvolaire. Elles vont du cment dune dent, en passant au-dessus
de la crte alvolaire, au cment de la dent adjacente. Lensemble de
ces fibres forme le ligament transseptal (fig 42) ;
4
Schma du ligament gingival : fibres circulaires du ligament transseptal.
1. Groupe circulaire ; 2. versant buccal ; 3. cment ; 4. os alvolaire ; 5. versant lingual ;
6. groupe alvologingival ; 7. groupe dentogingival.
41
le groupe oblique, de loin le plus important, est tendu du cment

jusqu los alvolaire prs de la couronne ;
le groupe apical est dispos en ventail entre cment apical et
base de lalvole ;
le groupe interradiculaire, observ seulement dans les dents
multiradiculaires, est tendu entre cment et os des racines, et forme
ainsi la crte du septum interradiculaire.
De chaque ct, les faisceaux sont enrobs dans le cment et dans
los alvolaire. On donne cette portion incluse le nom de fibres de
Sharpey. Les fibres ce niveau sont entirement minralises dans
le cment primaire acellulaire. En microscopie balayage, elles
forment des dmes la surface du cment et de los alvolaire. Dans
le cment cellulaire et dans los, elles ne sont que partiellement
minralises sous forme dune gangue priphrique. Elles ont alors
la forme de pertuis sur les surfaces osseuses et cmentaires en
microscopie balayage.
Ligament gingival (fig 40, 41)

Outre ces fibres alvolodentaires qui constituent le ligament
parodontal proprement dit, dautres faisceaux de fibres collagnes
interviennent pour maintenir la suspension de la dent. Lensemble
de ces faisceaux est situ dans la lamina propria de la gencive et
forme le ligament gingival. On y distingue cinq groupes de
faisceaux :
les fibres dentogingivales, les plus nombreuses, stendent du
cment cervical la lamina propria des gencives libre et attache ;
les fibres alvologingivales unissent crte de los alvolaire et lamina
propria des gencives libre et attache ;
les faisceaux circulaires stendent en anneau peu pais autour du
collet de la dent ;
12
le systme fibreux transseptal connecte toutes les dents dune mme

arcade dentaire. Il va du cment apical la base de lpithlium
jonctionnel dune dent jusqu la dent voisine. Ce faisceau a t
impliqu comme la cause majeure des accidents de mauvaise
contention des dents traites par orthodontie. En effet, le remodelage
physiologique de ce faisceau ne semble pas exister et le turnover y
est moins rapide que dans le ligament. Toutefois, des tudes rcentes
ont montr un remodelage possible dans des conditions
physiologiques et au cours des thrapeutiques orthodontiques,
condition que la contention soit prolonge.
Fibres lastiques [53]
Sil nexiste pas de fibres lastiques matures dans le ligament, on y
retrouve en revanche deux types de fibres immatures : les fibres
oxytalaniques [40, 41] et llaunine. Ce sont des fibrilles de 5 15 nm
de diamtre, disposes paralllement laxe longitudinal de la fibre
et entoures de matriel interfibrillaire amorphe. Entremles aux
fibres collagnes, elles sont parallles la surface des racines
dentaires et perpendiculaires laxe des faisceaux collagnes. Elles
se terminent prs du complexe vasculolymphatique et nerveux. Leur
fonction est encore mal connue : elles pourraient rguler le flot
vasculaire engendr par la distorsion ligamentaire lors du
fonctionnement dentaire.
Substance fondamentale
[8]
Peu dtudes ont port sur cette portion essentielle du ligament,

dont elle reprsente 65 % des composantes. Il semble que la
composition de cette substance soit proche de celle des autres tissus
conjonctifs. Outre une forte proportion deau (70 %), elle renferme
acide hyaluronique (appartenant au groupe des glycosaminoglycanes), protoglycanes (ou mucoprotines), glycoprotines, parmi
lesquelles la fibronectine qui forme un treillis de fibrilles
intercellulaires communiquant avec le cytosquelette fibroblastique
et favorisant ainsi les cohsions intercellulaires et les adhrences des
cellules aux fibres collagnes.
Cette substance fondamentale semble avoir un effet considrable sur
la capacit de la dent supporter des pressions importantes.
Structures calcifies intraligamentaires
[68]
Elles sont frquentes et varient dans leur aspect et leur tiologie. Le

plus souvent, ce sont des cmenticules, nodules calcifis faits de
strates concentriques, soit libres dans le ligament, soit implants la
22-007-C-10
surface du cment. Ils peuvent confluer pour former des masses

volumineuses contours irrguliers. Parfois, il sagit de petites
particules de cment spares de la dentine la suite dun
traumatisme. On peut galement retrouver des fragments de tissu
osseux, des calcifications dystrophiques, des calcifications de
thromboses vasculaires ou de restes pithliaux.
Vascularisation
Le ligament est richement vascularis [100, 102] ceci allant de pair avec
le turnover trs rapide de ses composantes cellulaires et
extracellulaires. Cette vascularisation contribue aux changes
mtaboliques tissulaires. De plus, elle intervient dans
lamortissement des forces de pression exerces sur la dent. Enfin,
elle joue un rle actif dans le processus druption dentaire.
Artres
Elles proviennent des artres dentaires suprieure et infrieure,
branches de lartre maxillaire. De plus, participent aussi cette
vascularisation : la branche sublinguale de lartre linguale, lartre
mentonnire, lartre masstrine et lartre labiale infrieure pour
larcade dentaire mandibulaire ; lartre palatine antrieure, les
branches suprieures labiales des artres faciale et infraorbitaire
pour larcade dentaire maxillaire. Les artres pntrent le ligament
en empruntant trois voies :
43
Ligament parodontal. Nerf mylinis. Gaine lamellaire trs opaque aux lectrons
(microscopie lectronique transmission).
les artres apicales, avant dentrer dans la pulpe, mettent des

branches collatrales au ligament. Celles-ci se dirigent verticalement
vers la gencive ;
les vaisseaux du tissu conjonctif gingival vascularisent la portion
suprieure du ligament ;
les artres perforantes (priostes et transseptales) sortent de la
paroi alvolaire par les canaux de Volkmann. Elles sont plus
nombreuses dans le ligament des dents postrieures que des dents
antrieures. Elles sont galement plus nombreuses dans la
mandibule que dans le maxillaire.
Tous ces vaisseaux circulent dans le tissu conjonctif lche interstitiel
situ entre les faisceaux collagnes. Parallles laxe longitudinal de
la dent, ils se ramifient et sanastomosent en un riche rseau
capillaire. Des anastomoses artrioveineuses, comme dans la pulpe
dentaire, permettent lexclusion circulatoire brutale et momentane
du rseau capillaire dans certaines conditions physiologiques ou
pathologiques.
Veines
Le drainage veineux seffectue vers la portion apicale du ligament
o existe un riche plexus veineux. De l, le sang gagne les grosses
veines des septa interalvolaire et interradiculaire. Les veines
alvolaires infrieures se drainent dans la veine faciale et le plexus
veineux ptrygodien. La position de repos de la dent semble
conditionne par la pression sanguine dans les vaisseaux du
ligament : toute modification du volume vasculaire ou de la pression
tissulaire influence la position de repos. Les minimes mouvements
de la dent sont synchrones des pulsations artrielles.
Lymphatiques
Ils sont peu nombreux et accols la paroi alvolaire. Ils se drainent
vers la rgion apicale du ligament, puis les ganglions sousmaxillaires, sauf ceux de la troisime molaire et des incisives
mandibulaires qui se drainent vers les ganglions sous-digastriques
et sous-mentaux.
Innervation
[49, 89]
Deux types dinnervation, sensitive et sympathique, sont dcrits

dans le ligament.
Innervation sensitive
Elle provient du trijumeau par lintermdiaire des nerfs alvolaires
infrieur (nerf mandibulaire) et suprieur (nerf maxillaire). Des
faisceaux montent de lapex de la racine la gencive. De plus, les
44
Ligament parodontal. Nerf amylinique avec gaine schwannienne entourant les

rameaux axonaux (microscopie lectronique transmission).
nerfs alvolaires interdentaires pntrent dans le ligament par les

foramina de los alvolaire et se divisent en branches ascendantes
vers la gencive et descendante vers lapex. Ces faisceaux contiennent
un mlange de grosses fibres mylinises et de petites fibres
myliniques ou amyliniques (fig 43, 44). Les tudes
autoradioraphiques et immunohistochimiques des protines
neurales ont amlior les connaissances concernant cette
innervation [ 5 8 ] . Il existe des variations rgionales dans les
terminaisons nerveuses. Celles-ci sont plus abondantes dans la
rgion apicale du ligament. On distingue quatre types de
terminaisons :
le premier type, le plus frquent, concerne des terminaisons libres
qui se ramifient en branches darbre tout le long de la racine et
arrivent au contact du cment. Elles proviennent surtout de fibres
non mylinises mais sont enveloppes dune cellule de Schwann.
Ces terminaisons joueraient le rle de nocircepteurs (apprciation
de la douleur) et de mcanorcepteurs ;
le deuxime type est situ autour de lapex dentaire et ressemble
des corpuscules de Ruffini. Il est dendritique et se termine par des
fibres stendant parmi les fibres du ligament. En microscopie
lectronique, de tels rcepteurs se divisent en forme simple (un seul
neurite) et en forme compose (plusieurs terminaisons). Ces deux
sous-groupes sont envelopps de cellules de Schwann qui sont au
13
22-007-C-10
contact des fibres collagnes, ce qui fournit la preuve de leur rle de

mcanorcepteurs. Ils sont parfois entours dune capsule fibreuse
incomplte ;
45
Os alvolaire autour dune racine

dentaire. Section longitudinale. Os spongieux clair. Os haversien compact
de chaque ct.
le troisime type, situ dans la partie moyenne du ligament, a la

forme dune anse ou dun anneau. Son rle est inconnu ;
le quatrime type, le plus rare, est associ lapex de la dent et
consiste en une terminaison en aiguille entoure dune capsule
fibreuse.
Innervation autonome
Encore mal connue, elle comporte uniquement des fibres
sympathiques. Les fibres de type parasympathique nont jamais t
isoles dans le ligament. Les terminaisons de ce rseau sont en
contact troit avec les vaisseaux sanguins et influent sur le flux
sanguin local.
Fonctions du ligament parodontal

Elles ne concernent pas le seul ligament, mais galement ses
supports osseux et cmentaires.
Fixation de la dent son alvole
Les faisceaux du ligament, complts par ceux de la gencive,
assurent la fixation de la dent son alvole.
Suspension de la dent pendant sa fonction occlusale
La dent est soumise des forces intenses mais intermittentes qui
sexercent dans des directions multiples [33, 59, 69, 71, 77, 83, 87] :
forces externes axiales tendant enfoncer la dent lors de la
mastication ;
forces externes axiales tendant expulser la dent (pression des
tissus mous environnants) ;
forces externes horizontales induites par la musculature linguale
ou jugale, par le contact des dents adjacentes et des dents
antagonistes.
Le ligament assure une mobilit physiologique de la dent qui
retrouve sa position normale aprs cessation des forces de pression.
En fait, on admet lheure actuelle que toutes les composantes du
ligament agissent ensemble pour former un amortisseur hydraulique
lors des pressions exerces par la mastication [ 6 9 , 9 9 ] . Ainsi
interviennent la substance fondamentale du ligament, la pression
hydrostatique vasculaire et la pression du sang dans les vaisseaux.
Tous ces liquides sous pression tant incompressibles, lhypothse
suivante a t mise : lorsquune force est applique sur la dent, en
fonction de la direction de cette force, les liquides se dplaceraient
vers les foramens de la lame crible alvolaire ou vers dautres
rgions du ligament. Ces dplacements liquidiens expliqueraient la
dilatation du rebord alvolaire constate physiologiquement. De
plus, la substance fondamentale du ligament peut subir des
modifications lchelon molculaire pendant son fonctionnement.
Celles-ci expliqueraient llargissement (plus de 50 %) du ligament
quand il est soumis une fonction accrue.
Rle sensoriel
Linnervation sensitive assure une sensibilit tactile la fois
extroceptive et proprioceptive, ainsi quune sensation de douleur.
Rle dans lruption dentaire [4, 5, 10, 62, 63, 88]
Son rle est probable dans lruption dentaire comme en attestent
diverses exprimentations. Ainsi, si lon perturbe larchitecture
ligamentaire, on peut retarder ou supprimer cette ruption. Pour
expliquer ce rle, on a incrimin plusieurs facteurs : migration des
fibroblastes qui sont capables de se contracter, mais aussi rle de la
vascularisation et de la pression hydrostatique tissulaire du
ligament.
Fonction homostatique
Les fibroblastes du ligament, dans des conditions physiologiques,
peuvent synthtiser ou rsorber les fibrilles et la substance
fondamentale [29, 43, 66, 80] et ce turnover est particulirement rapide
14
46
Os alvolaire. Section transversale avec dents insres dans leur alvole.
dans le tissu conjonctif ligamentaire. Le remodelage permanent du

tissu osseux et du cment agit paralllement celui du ligament
proprement dit.
Fonction de rparation
Aprs destruction du ligament par une inflammation parodontale,
le curetage du cment et de los contamins [43, 79, 81] permet dobtenir
une synthse de nouvelles fibres collagnes avec augmentation des
scrtions de collagne V propre la cicatrisation et une
rimplantation de ces fibres dans le tissu osseux et le cment
noforms.
Snescence du ligament
Le ligament est modifi par lge [43]. Les cellules ont un mtabolisme
moins actif et le diamtre des fibres est plus petit. Le tissu collagne
se modifie qualitativement : ses faisceaux fibrillaires sont pais et
tendent se minraliser. Ce collagne nouveau est plus rsistant aux
enzymes de dgradation, mais ses potentiels de rsistance aux forces
occlusales et de rparation sont affaiblis, ce qui explique la frquence
des parodontoses chez le vieillard.
OS ALVOLAIRE
Limite de lalvole dentaire, los alvolaire est encore dnomm

procs alvolaire [15, 84] (fig 45, 46).
Aspect anatomique
Laspect de cet os est dpendant de la dent. Il varie, en effet, en
fonction du type de dent (uni- ou pluriradiculaire), de sa position
47
22-007-C-10
48
Os alvolaire avec insertion des fibres ligamentaires.
Os alvolaire (lame crible), creus

de canaux de Volkmann. Section verticosagittale.
sur larcade dentaire, de lintensit et de la direction des forces

occlusales quil supporte. Cet os appartient au groupe des os plats.
Comme eux, il comporte deux corticales, externe et interne,
constitues par un os compact o les lacunes mdullaires sont de
petite taille. Ces corticales limitent lalvole dentaire. Entre deux
alvoles contigus srige le septum interdentaire constitu dos
spongieux (traves osseuses anastomoses entre elles et spares par
de larges lacunes de moelle osseuse).
49
Microradiographie de
dents montrant le liser
opaque (lamina dura) limitant les alvoles dentaires.
Corticales
La corticale externe est appele vestibulaire et la corticale interne
linguale pour les procs mandibulaires ou palatine pour les procs
maxillaires. Ces deux corticales se prolongent avec celles de la
mandibule. Au niveau du maxillaire, la corticale externe se poursuit
avec les procs palatins du maxillaire. Ces corticales, faites dos
compact, ont une paisseur variable. Elles sont plus minces dans le
maxillaire que dans la mandibule, et pour les deux mchoires, plus
minces dans la rgion antrieure que postrieure.
radiologique est un moyen dapprcier ltat du squelette dans son

ensemble. Elle se modifie dans diverses circonstances
pathologiques [ 5 6 ] dordre gnral (maladie de Paget,
hyperparathyrodisme) ou dordre local (parodontoses).
Alvoles
Septa interdentaires et interradiculaires
Ces logettes, situes entre les deux corticales, ont une forme et une
profondeur variables en fonction du type de dent, de sa position sur
larcade et de sa fonction occlusale. De plus, les alvoles des dents
multiradiculaires sont cloisonnes par des septa osseux
interradiculaires. En regard de lapex dentaire, le fond de lalvole
(fundus) prsente des rapports anatomiques diffrents selon la
mchoire considre : au niveau du maxillaire, il est en rapport avec
les fosses nasales pour les dents antrieures et avec les sinus
maxillaires pour les dents postrieures ; dans la mandibule, les dents
postrieures sont proches du canal dentaire. La paroi osseuse qui
limite lalvole et entoure la racine dentaire est une lame mince de
100 200 m dpaisseur. Cette lame prsente une structure originale
car elle donne insertion aux fibres de Sharpey du ligament
priodontal. Dans les rgions antrieures des mchoires, cette paroi
fusionne avec les corticales sans quil y ait interposition dos
spongieux. Dans les zones postrieures, un tissu spongieux
sinterpose entre elle et los alvolaire. On a propos plusieurs
dnominations pour cette lame :
Les septa interdentaires sparent deux alvoles contigus. Les septa

interradiculaires cloisonnent les alvoles porteuses de dents
multiradiculaires. Ces cloisons sont constitues dos spongieux qui
sinterpose entre cloison alvolaire et corticales externe et interne.
Ces septa sont creuss de canaux de Zuckerkandl et Hirschfeld par
o passent vaisseaux sanguins, lymphatiques et nerfs
interradiculaires.
paroi ligamentaire du fait de linsertion du ligament (fig 47), par

opposition au reste de los alvolaire, dit supporting bone par les
Anglo-Saxons [46] ;
lame crible ou cribriforme [6, 38, 57] du fait des nombreux canaux de
Volkmann (fig 48) qui la traversent et mettent en communication
vaisseaux des espaces mdullaires et ligament ;
lamina dura, du fait de sa grande opacit sur les clichs
radiographiques o elle forme une ligne blanche limitant la zone
radioclaire du ligament (fig 49). En clinique, son exploration
Crte alvolaire
On dsigne par ce terme le point o se runissent les corticales des
procs alvolaires et los de la paroi alvolaire. Cette crte est
normalement situe 1,5 2 mm au-dessous du niveau de la jonction
amlocmentaire. En fait, aspect et situation de cette crte varient en
fonction de la largeur de la dent, de sa situation sur larcade, de la
hauteur de sa saillie sur la gencive, et de la situation de la jonction
amlocmentaire.
Structure histologique
Mthodes dtude de los
Aprs dcalcification et inclusion en paraffine, seule la trame
collagne reste visible sous forme de fibrilles priodicit
caractristique groupes en faisceaux parallles. Sur coupe non
dminralise obtenue aprs usure, les cristaux dhydroxyapatite
sont conservs et disposs rgulirement sur les fibres. En
microscopie balayage, la trame fibrillaire minralise est trs
apparente.
15
22-007-C-10
53
Os alvolaire. Zone compacte. Dtail

dun oston examin en lumire polarise.
50
Os alvolaire. Zone spongieuse gauche, zone compacte droite.
54
51
Os alvolaire. Zone
compacte haversienne avec
ostocytes enchsss dans
des logettes.
52
Os alvolaire. Structure haversienne.
Caractres communs avec le reste du squelette

Los alvolaire prsente un certain nombre de caractres communs
avec le tissu osseux. On y observe en effet deux types de structures.
Los compact est celui des corticales (fig 50 53). En priphrie, il
comporte cinq ou six lamelles osseuses concentriques englobant les
fibres conjonctives du prioste. En profondeur, cest un os haversien
form dune srie dostons. Chacun deux comporte une lacune
centrale conjonctivovasculaire de 50 m de diamtre, entoure de
10 15 lamelles osseuses concentriques. Les ostocytes sont disposs
dans lpaisseur des lamelles ou entre deux lamelles contigus. Los
16
Os alvolaire. Zone spongieuse. Traves osseuses anastomoses spares

par des lacunes de moelle osseuse.
55
Os alvolaire. Zone spongieuse. Dtail dune trave borde par une range
dostoblastes. Ostocytes emmurs dans
la trave.
spongieux est form de traves anastomoses de tissu osseux

entourant des lacunes larges de moelle osseuse (fig 54, 55).
Les cellules sont drives des cellules conjonctives du follicule
dentaire qui se sont mtamorphoses. On y distingue :
les ostoblastes (fig 56) qui scrtent la matrice conjonctive du tissu
osseux et assurent sa minralisation. En microscopie lectronique
transmission, ces cellules sont pourvues dun appareil de synthse
trs dvelopp (fig 57 60). La minralisation se fait par
lintermdiaire de vsicules matricielles o les cristaux sont labors
avant dtre librs dans la matrice. Ces ostoblastes sont situs la
surface du tissu osseux ;
56
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Ostoblastes.
57
Ostoblaste avec ergastoplasme granulaire trs dvelopp (microscopie lectronique transmission).
59 Fibres collagnes en partie calcifies (fibres noires) (microscopie lectronique

transmission).
58
Ostoblaste. Dtail des citernes

ergastoplasmiques (microscopie lectronique transmission).
60
Activit de la phosphatase alcaline sur le tissu osseux.
61
Rsorption de los alvolaire. Ostoclaste dans une lacune creuse dans los
compact.
les ostocytes qui constituent lvolution normale des ostoblastes

qui semmurent dans leurs scrtions. Ils sont enchsss dans des
logettes ;
les ostoclastes qui assurent la rsorption physiologique et
pathologique du tissu osseux. Ce sont de grandes cellules
multinucles situes la surface de los o elles creusent des
lacunes de rsorption (lacunes de Howship) (fig 61). En microscopie
lectronique, elles ont une pseudobordure en brosse priphrique
(expansions cytoplasmiques digitiformes) renfermant des filaments
contractiles dactine et de myosine (fig 62). Leur cytoplasme
renferme un riche rseau lysosomal (fig 63) avec phosphatases

acides ; il scrte galement dautres enzymes (collagnase et autres
enzymes protolytiques) qui rsorbent la matrice ostode. Ce tissu
osseux, comme dans le reste du squelette, est le sige dun
remodelage. Celui-ci assure un quilibre entre ostogense et
17
22-007-C-10
62
Ostoclaste (microscopie lectronique transmission). Bordure en brosse

la surface de la cellule.
attaches de ces fibres : des fibres sectionnes localises dans los

ancien et se terminant la jonction entre celui-ci et les dpts dos
nouveau en surface ; des fibres adhsives situes entirement dans
los noform et se terminant sur la ligne de jonction avec los
ancien, dans une zone faite dun matriel granuleux ; des fibres
arborescentes entirement situes dans los nouveau et se terminant
au sein de sa propre matrice ; des fibres continues qui paraissent
traverser la ligne de jonction os ancien-os nouveau mais qui, en fait,
assurent une jonction par des fibrilles non stries entre anciennes
fibrilles et fibrilles noformes.
Physiologie de los alvolaire

Comme le reste du squelette, cet os est un tissu de soutien mais
aussi un tissu plastique qui sadapte sans cesse aux mouvements de
la dent.
Remaniements histophysiologiques
63
Ostoclaste. Dtail avec nombreux

lysosomes (microscopie lectronique
transmission).
Lalternance de temps de repos avec des priodes dossification

active ou dostolyse a fait lobjet dtudes histomorphomtriques et
de marquages in vivo par la ttracycline. Ces phnomnes sont
conscutifs la fonction occlusale et aux dplacements dentaires
physiologiques :
le mouvement axial de la dent entrane une apposition osseuse au
niveau du fond de lalvole et au niveau des crtes des septa
interalvolaires ;
le mouvement msial de la dent provoque une rsorption du
pourtour de lalvole en regard de la direction o se dplace la dent
et une apposition sur la face distale.
Interactions entre fonction occlusale et os alvolaire
La structure et lexistence mmes de los alvolaire dpendent de la
stimulation fonctionnelle quil reoit pendant la fonction
occlusale [59].
Exprimentalement, lhypofonction occlusale entrane un
rtrcissement du ligament et une apposition osseuse sur la paroi
alvolaire et la crte des septa. la longue, le nombre des traves
diminue et le tissu spongieux devient mince et moins dense. Il en
rsulte une diminution de hauteur de lalvole et une atrophie
fonctionnelle.
ostolyse. Il est rgi par les cellules du tissu osseux et par dautres
facteurs, locaux (prostaglandine), ou gnraux (parathormone,
calcitonine, vitamine D).
Caractres propres los alvolaire
Los alvolaire sindividualise du reste du squelette par le fait quil
donne insertion aux fibres du ligament parodontal. Ces
remaniements incessants sont lis aux mouvements de la dent dans
son alvole.
Paroi de lalvole ou paroi ligamentaire

Cette couche mince de tissu osseux (100 200 m) est dnomme
bundle bone par les auteurs anglo-saxons. Cette paroi est fore de
larges canaux et de pertuis plus petits que dtecte la microscopie
lectronique balayage. Ces canaux assurent les changes entre
moelle osseuse et ligament. Les fibres collagnes de la matrice
osseuse sont de deux types : fibres intrinsques labores par les
ostoblastes et parallles les unes aux autres, incrustes de cristaux
dhydroxyapatite qui leur sont parallles ; fibres extrinsques,
synthtises par les fibroblastes du ligament et perpendiculaires la
paroi osseuse. Ces fibres vont traverser toute lpaisseur des septa
interdentaire et interradiculaire et solidariser ainsi les dents dune
mme arcade dentaire, comme les fibres transseptales.
On y constate des faisceaux de lamelles osseuses parallles la paroi
alvolaire. Dans ceux-ci sinsrent perpendiculairement les fibres de
Sharpey du ligament qui sont minralises seulement leur
priphrie. On a dcrit exprimentalement, par des tudes en
microscopie lectronique haut voltage, des variations dans les
18
linverse, toute surcharge occlusale entrane une rsorption

osseuse plus marque sur la surface ligamentaire et compense par
une apposition osseuse sur les traves du tissu spongieux septal
interalvolaire.
Snescence de los alvolaire
Comme le reste du squelette, los alvolaire subit une atrophie
progressive qui se traduit par un amincissement des corticales, une
diminution du nombre et de lpaisseur des traves dos spongieux,
et une dminralisation. La crte alvolaire sabaisse. Cette usure
physiologique aggrave les parodontoses et favorise la chute des
dents.
Pathologie
Les perturbations locales sont lapanage des parodontites. Celles-ci
compromettent lquilibre du tissu osseux. Les pntrations
dantignes suscitent des ractions immunitaires locales qui activent
les ostoclastes, ces derniers provoquant une alvolyse. Les
perturbations dordre gnral (hyperparathyrodisme primaire ou
secondaire, maladie de Paget, ostoporose, etc) peuvent toucher les
procs alvolaires comme le reste du squelette.
JONCTION GINGIVODENTAIRE
Ce systme anatomique particulier concerne lattache de la gencive

la dent (fig 64).
La gencive, rappelons-le, comporte deux portions : lune, attache,
est une muqueuse masticatrice revtue dun pithlium
64
67
Gencive avec cul-desac et attache pithliale.

1. Cul-de-sac gingival ; 2.
6
mail ; 3. chorion ; 4. membrane basale ; 5. zone kra5 tinise ; 6. pithlium.
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Sillon gingival. Dpression peu profonde au contact de lattache gingivale.
68
Poche parodontale avec attache pithliale refoule vers le cment radiculaire.
65
Gencive. Zone kratinise identique

celle des muqueuses buccales masticatrices.
lpithlium malpighien gingival, stratifi et kratinis,

caractristique des zones masticatrices de la muqueuse buccale,
sarrte la crte gingivale au bord de la gencive libre ;
un pithlium malpighien, stratifi mais non kratinis lui succde
au niveau du sillon gingival en regard de la dent ;
enfin, lpithlium jonctionnel proprement dit recouvre le plancher
du sillon et sunit la jonction amlocmentaire au niveau du collet
dentaire.
Sulcus gingival
66
Surface de la gencive masticatrice en microscopie balayage. Rides anastomoses

en nid dabeille la surface des cellules superficielles.
parakratinis ou kratinis (fig 65, 66) ; lautre, dite libre, au contact

de la dent. La jonction gingivodentaire appartient ce dernier type.
On distingue trois types dpithlium au niveau de cette zone
jonctionnelle :
Cest une dpression normalement peu profonde (fig 67) situe entre
dent et gencive. Il stend de la surface libre de lpithlium de
jonction sur la couronne au bord de la gencive libre. Sa profondeur
varie de 0,5 3 mm en moyenne. Elle devient pathologique pour un
chiffre suprieur 3 mm (on parle non plus de sillon mais de poche
parodontale) (fig 68). Avec laccroissement de lge, lpithlium
jonctionnel migre vers la racine et sinsre sur le cment. Dans le
sillon, on retrouve constamment des cellules pithliales
desquames provenant des pithliums du sillon et de la jonction,
ainsi que des leucocytes polynuclaires neutrophiles.
Lpithlium du sulcus est un pithlium malpighien semblable
celui de la gencive attache, mais non kratinis. Il est form dune
assise germinative de cellules cubiques ou cylindriques accroches
par des hmidesmosomes sur une membrane basale rectiligne. Les
cellules sus-jacentes (fig 69, 70, 71), riches en tonofilaments,
polygonales, ont un cytoplasme peu abondant et un noyau central.
Elles sont troitement unies par de nombreux desmosomes. Elles
19
22-007-C-10
69
pithlium malpighien du sulcus.

Cellules polygonales troitement juxtaposes.
72 Prsence dans les cellules malpighiennes de filaments de cytokratine (srum

antikratine).
73
pithlium
malpighien avec cellule de Langerhans toile.
74
Dtail de la membrane basale pithliale.

N : noyau ; mi : mitochondries ; d : desmosomes ;
mc : membrane cytoplasmique ; g : appareil de Golgi ;
LL : lamina lucida ; LD :
lamina densa.
mi
N
70
pithlium du sulcus (microscopie lectronique transmission). Cellules unies

par de nombreux desmosomes.
n
d
g
mc
LL
LD
est complexe. Elle est forme (fig 74) dune lamina lucida, zone peu
opaque aux lectrons, situe immdiatement sous la membrane
cytoplasmique des cellules basales. Au-dessous de cette bande se
situe la lamina densa, zone trs opaque aux lectrons, parallle la
prcdente. Labsence de kratinisation de cet pithlium du sulcus
est la consquence de linflammation constante du tissu conjonctif
sous-jacent (fig 75, 76).
71
pithlium du sulcus. Surface non kratinise vue en microscopie balayage.

Rides parallles non anastomoses.
sont riches en tonofilaments mis en vidence en microscopie

lectronique ou par les srums anticytokratine (fig 72). Quelques
cellules de Langerhans sont visibles au sein de lpithlium (fig 73).
La membrane basale assure les changes entre pithlium et tissu
conjonctif ou lamina propria. En microscopie lectronique, cette lame
20
pithlium jonctionnel (fig 77, 78)

Il est dispos en collier autour de la dent. Plus pais que celui du
sulcus, il comporte 15 30 couches cellulaires. Mais il samincit
progressivement vers la dent o il ne comporte plus que trois ou
quatre couches cellulaires. Les cellules malpighiennes, disposes
paralllement la surface de la dent, sont aplaties. La couche
profonde est attache par des hmidesmosomes une membrane
basale rectiligne qui diffre des autres basales parce quelle ne
22-007-C-10
75
Chorion du sulcus. Prsence de cellules inflammatoires.
78
Attache pithliale sur le cment acellulaire (microscopie lectronique balayage).
76
Chorion du sulcus. Fibres collagnes

vues en balayage.
77
Attache pithliale la jonction amlocmentaire de deux dents.
galement emprunter ces espaces pour gagner le tissu conjonctif

sous-jacent. Tous ces caractres attestent du caractre non diffrenci,
immature de cet pithlium.
Le tissu conjonctif diffre galement de celui du sulcus. Il renferme,
dans des conditions normales, des cellules inflammatoires. Celles-ci
sont surtout des leucocytes polynuclaires qui apparaissent lors de
lruption dentaire et migrent en permanence travers les espaces
intercellulaires vers le fond du sulcus et le fluide oral (3 000
polynuclaires neutrophiles par minute migrent dans la bouche par
cette voie). Ce tissu conjonctif est galement diffrent sur le plan
fonctionnel, ce qui est important pour la maladie parodontale et
pour la rgnration de la jonction aprs chirurgie du parodonte [60].
En effet, alors que la lamina propria sous lpithlium gingival
provoque la maturation normale de lpithlium sus-jacent et
conditionne lexfoliation des cellules superficielles par perte des
desmosomes, le tissu conjonctif profond (ligament parodontal), situ
sous lpithlium de jonction, nest pas capable de permettre une
diffrenciation correcte de lpithlium [ 5 0 ] . Dautre part,
linflammation constante qui sy observe empche la kratinisation.
Si lon supprime cette inflammation, dans des conditions
exprimentales (hygine buccale associe une couverture
dantibiotiques), lpithlium jonctionnel se kratinise.
Col (en regard de la papille interdentaire)

Cest la dpression creuse entre deux dents et borde par deux pics,
buccal et lingual. Lpithlium qui la recouvre est identique
lpithlium de jonction. Il apparat trs expos la maladie
parodontale car bactries, dbris alimentaires et plaque saccumulent
plus facilement dans cette fossette.
Vascularisation
renferme pas de collagne de type IV. Ltude immunohistochimique

par anticorps monoclonaux antikratine montre le caractre
immature, peu diffrenci, de cet pithlium. En microscopie
lectronique transmission [37], les cellules sont trs diffrentes de
celles du sulcus. Elles ont un cytoplasme plus abondant, renfermant
un ergastoplasme granulaire et un appareil de Golgi bien
dvelopps. En revanche, les tonofilaments y sont peu nombreux.
Dautre part, les espaces intercellulaires sont vastes du fait du petit
nombre des desmosomes (quatre fois moins nombreux que dans les
cellules du sulcus). Dans ces espaces, il existe des leucocytes
polynuclaires et des monocytes transitant depuis le chorion
travers lpithlium. Les antignes de la cavit buccale peuvent
La vascularisation de la gencive provient des vaisseaux priosts du

prioste des parois alvolaires. Les branches de ces vaisseaux se
dirigent perpendiculairement la surface et se terminent dans les
papilles conjonctives de la gencive, sous forme danses.
Les vaisseaux de la jonction gingivodentaire proviennent des artres
alvolaires qui courent paralllement lpithlium du sulcus et se
rsolvent en un riche rseau capillaire situ immdiatement sous la
membrane basale. Quand il existe une inflammation, des crtes
pithliales se forment et les anses vasculaires circulent entre ces
crtes.
Ainsi peut-on distinguer trois territoires vasculaires : les vaisseaux
du ligament, ceux de la gencive bordant la cavit buccale et ceux de
la gencive bordant la dent. Les nombreuses anastomoses entre ces
trois territoires assurent une circulation collatrale abondante.
21
22-007-C-10
Innervation
Modifications avec lge
La partie gingivale du parodonte est innerve par les branches

terminales de fibres nerveuses priodontales et par les branches des
nerfs infraorbitaires et palatins pour les dents suprieures, les nerfs
lingual, mental et buccal pour les dents infrieures. Dans la gencive
attache, la plupart des nerfs se terminent dans la lamina propria.
Quelques terminaisons pntrent entre les cellules pithliales. Dans
la jonction gingivodentaire, il existe une riche innervation de la
couche basale de lpithlium.
Au cours du vieillissement, la jonction gingivodentaire migre

progressivement du collet vers lapex de la dent. Lorsque
linflammation, installe lors de lruption dentaire, saccrot du fait
dune mauvaise hygine buccale, apparat une gingivite qui
dtruit peu peu les tissus dattache dentaire. La migration est alors
rapide et expose la surface du cment, ce qui favorise les caries du
cment.
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-008-C-15
22-008-C-15
Dimension verticale :
aspects physiologiques
JM Ferrigno
P Tavitian
A Tosello
V Pouyssgur
Rsum. La dimension verticale, qui correspond la hauteur de ltage infrieur de la face, stablit durant
la croissance grce la divergence des axes de croissance des maxillaires. Elle est conditionne par les
organes dentaires, ainsi que par larticulation temporomandibulaire et son complexe neuro-musculoarticulaire, eux-mmes sous la dpendance de phnomnes neurophysiologiques. Cette dimension verticale
sadapte tout au long de la vie aux divers troubles pathologiques, aux lments perturbateurs et au
vieillissement des tissus afin de prserver son rle fonctionnel dans la mastication, la respiration, la
dglutition et la phonation.
Les mthodes denregistrement de la dimension verticale docclusion, de repos ou verticale phontique sont
trs nombreuses, attestant de labsence de mthode scientifique universelle pour sa dtermination. Le critre
esthtique du respect des proportions morphologiques constitue pour de nombreux auteurs un guide de
rfrence prfrentiel.
Mots-cls : vertical, dimension, occlusion.
Introduction
La position spatiale mandibulaire, caractrise par la relation
intermaxillaire, est dtermine par trois composantes.
Deux composantes horizontales que sont le positionnement dans le
plan frontal et dans le plan horizontal de la mandibule, ainsi quune
composante verticale dtermine par la dimension verticale (DV) de
ltage infrieur de la face.
Sous la dpendance physiologique des dterminants antrieurs et
postrieurs de la face que sont les dents, larticulation
temporomandibulaire (ATM) et le complexe neuromusculaire, la DV
peut tre considre dans un premier temps comme volutive de la
naissance la pubert, sous linfluence de la croissance des
maxillaires et des procs alvolaires.
Cette croissance acheve, la DV ne se stabilise pas mais entre plutt
dans une phase dadaptabilit, permettant chez ladulte la ralisation
des fonctions, en rponse aux nombreux facteurs pouvant la faire
varier tels que les troubles pathologiques ou fonctionnels, la
snescence, les lments perturbateurs opportunistes et les
volutions anatomiques intrabuccales.
Face aux limites de cette DV adaptative, il est possible de
redterminer une dimension verticale docclusion (DVO), partir
de repres prextractionnels ou sans repres, par des mthodes
directes lies au sens clinique du praticien ou indirectes par
valuation de la dimension verticale de repos (DVR). Cependant, si
cette dernire semble la plus utilise, la multiplicit des techniques
Valrie Pouyssgur : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, centre de soins,
denseignement et de recherche dentaire (CSERD), 84, boulevard Delfino, 06000 Nice, France.
Jean-Marie Ferrigno : Assistant-praticien hospitalier.
Patrick Tavitian : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
Alain Tosello : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
Centre dentaire, hpital Nord, chemin des Bourelly,13015 Marseille, France.
dcrites dans la littrature pour sa dtermination fait tat de la

difficult en privilgier une seule. Il apparat quune combinaison
de deux ou trois mthodes de dtermination puisse tre le rel
compromis pour rvaluer une DV tolrable pour le patient tant
dun point de vue fonctionnel questhtique.
Physiologie des dterminants

antrieurs et postrieurs de la face
DENTS
Les arcades dentaires constituent le dterminant antrieur de

locclusion. Elles jouent un rle important, puisque compltes elles
assurent un quilibre et une rpartition des forces masticatrices. Leur
position est dterminante, puisquelles permettent que stablissent
des contacts harmonieux entre arcades dentaires antagonistes. Enfin,
lintgrit des dents permet dviter toute modification de ces
contacts.
SURFACES ARTICULAIRES DE LARTICULATION
TEMPOROMANDIBULAIRE
Articulation temporomandibulaire dterminant

postrieur
Cest une diarthrose, articulation bicondylienne discordante, lche,
unissant la mandibule au massif crnien.
Elle comprend deux surfaces articulaires : la cavit glnode et le
condyle mandibulaire.
Condyle et cavit glnode
Le condyle du temporal est une saillie peu prs transversale,
cependant un peu oblique en dehors et en arrire. Il sarticule en
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ferrigno JM, Tavitian P, Tosello A et Pouyssgur V. Dimension verticale : aspects physiologiques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-008-C-15, 2000, 11 p.
150 482
EMC [257]
Dimension verticale : aspects physiologiques
22-008-C-15
1
crne
Muscles abaisseurs. T : trapze ; Te : temporal ; M :

masster ; D : digastrique ; SH : sous-hyodien ; SCM :
sterno-clido-mastodien ; Pt L : ptrygodien latral.
maxillaire
suprieur
Te
muscles
lvateurs
mandibule
T
D
SH
muscles
paravertbraux
Colonne vertbrale
SCM
muscles
hyodes
hyode
muscles
suprahyodes
muscles
prvertbraux
ceinture scapulaire
avant avec la surface plane sous-temporale et en arrire avec la

cavit glnode qui est place en avant du conduit auditif externe et
en arrire du condyle.
Muscles masticateurs
Condyle mandibulaire
Muscles propulseurs
Ce sont deux saillies oblongues allonges de dehors en dedans et

davant en arrire.
On distingue tout dabord le masster, qui est le muscle masticateur

le plus superficiel. Cest un muscle puissant et pais qui sallonge
de larcade zygomatique jusqu la face externe de la branche
montante de la mandibule. Il est compos dun chef superficiel et
dun chef profond. Son innervation est assure par une branche du
nerf mandibulaire ou V3, collatrale du trijumeau.
Symtrique au masster, le muscle ptrygodien mdial (interne),
pais, quadrangulaire est toujours innerv par des branches du nerf
mandibulaire. En stendant depuis la surface de la fosse ptrygode
jusqu la face interne de langle de la mandibule, il constitue avec
le masster une sangle musculaire qui enveloppe la mandibule.
Mnisque interarticulaire
Biconcave, il assure la concordance entre deux surfaces articulaires
convexes. Cest un disque allong transversalement, ovalaire
grosse extrmit interne.
Moyens dunion
Capsule articulaire
Cest un manchon tronconique fibreux, sinsrant en haut au
pourtour de la zone articulaire temporale. Elle descend en se
rtrcissant et sinsre sur le col du condyle.
Ligaments
Trois groupes se distinguent :
le ligament latral externe ;
le ligament latral interne ;
les ligaments accessoires, comprenant les ligaments
sphnomaxillaire, stylomaxillaire et ptrygomaxillaire.
Ce sont les ligaments latraux interne et externe qui stabilisent le
condyle quand ce dernier est en position axiale terminale [12].
Interaction de larticulation temporomandibulaire

Cette partie postrieure de lATM est une zone bilaminaire riche en
fibres, vaisseaux et nerfs. LATM est innerve par le nerf trijumeau ;
ses parties postrieures et latrales par le nerf auriculotemporal, sa
partie antrieure par une branche du nerf masstrin et parfois par
le nerf temporal profond. Quant la partie mdiane, elle reoit une
innervation venant des petites branches des nerfs
auriculotemporaux et masstrins.
Muscles lvateurs
Muscles rtropulseurs
Seul le temporal assure cette fonction. Cest un muscle large et plat,
en forme dventail recouvrant la partie latrale du crne. En
sinsrant dans sa partie suprieure sur la fosse temporale, ainsi que
sur laponvrose temporale et dans sa partie infrieure sur
lapophyse coronode de la mandibule tout en se prolongeant
jusquau trigone rtromolaire, il occupe lintgralit de la fosse
temporale.
Carlsoo [9] note que le temporal est le muscle de la posture le plus
important de la mchoire.
Il est compos de trois faisceaux :
un chef antrieur vertical ;
un chef moyen oblique ;
un chef postrieur horizontal.
Les branches temporales profondes postrieures, moyennes et
antrieures du nerf mandibulaire sont en charge de son innervation.
Le temporal, ainsi que le masster et le ptrygodien mdial
constituent une chane verticale postrieure. En ajoutant cela le
fait que ces trois muscles comportent un grand nombre de FNM
(fuseaux neuromusculaires), ainsi quune composition fibrillaire
spcifique, on se rend mieux compte de leur rle dans les
dplacements et le positionnement mandibulaires.
COMPLEXE NEUROMUSCULAIRE
Les muscles constituent une enveloppe de tissus mous unis aux

pices osseuses (fig 1). On les divise en plusieurs groupes selon leurs
fonctions : les muscles masticateurs, les muscles de lexpression
(muscles peauciers du visage) et les muscles de la dglutition
(langue).
2
Muscles abaisseurs
Muscle propulseur
Il sagit du muscle ptrygodien latral. Celui-ci est trs court et
pais, aplati transversalement.
Il comprend deux faisceaux antrieurs qui vont converger en arrire

et en dehors pour sunir et sinsrer sur le bord antrieur du
fibrocartilage interarticulaire et sur la fossette antro-interne du col
du condyle. Ces faisceaux sont le chef sphnodal ainsi que le chef
ptrygodien.
Muscles rtropulseurs
Muscle digastrique
Il nat de la rainure du digastrique en dedans de lapophyse
mastode, formant le ventre postrieur du digastrique. Il traverse le
muscle stylohyodien par son tendon intermdiaire. Puis, le ventre
antrieur se dirige en avant, en haut et en dedans, appliqu sur le
mylohyodien et sattache la fossette digastrique du bord infrieur
de la mandibule.
Muscles mylohyodiens
Les deux mylohyodiens stendent transversalement de la face
interne de la mandibule (au niveau de la ligne oblique interne)
los hyode et au raph mdian maxillohyodien. Ce sont deux
muscles larges et minces.
Muscle gniohyodien
Il stend de la partie mdiane de la mandibule (au niveau des
apophyses geni) los hyode suivant une surface dinsertion en
fer cheval . Cest un muscle court et pais.
Muscles peauciers du visage

Au cours de la fermeture force, de nombreux muscles superficiels
du visage se contractent et participent en mme temps que les
muscles lvateurs aux mouvements mandibulaires.
Les muscles concerns sont :
le petit zygomatique, qui stend depuis la partie moyenne de la
face externe de los malaire jusqu la face profonde de la peau de la
lvre suprieure. Il tire en haut et en dehors la lvre suprieure ;
le releveur superficiel de laile du nez et de la lvre, qui est allong
depuis le rebord interne de lorbite jusqu la lvre suprieure ;
le releveur profond de laile du nez et de la lvre, qui tout en
stendant sur la mme zone anatomique est plus mince mais plus
large ;
le canin, qui stend de la fosse canine la lvre suprieure. Il
permet dlever la commissure labiale et la lvre infrieure ;
le myrtiforme, qui permet de tirer vers le bas les ailes du nez
grce ses insertions se trouvant au niveau de larcade alvolaire
suprieure ainsi que sur le bord postrieur des narines ;
lorbiculaire des lvres, qui de par sa forme elliptique ainsi que
ses faisceaux priphriques et centraux permet locclusion des lvres
dont il occupe lpaisseur ;
les muscles de la houppe du menton, qui sattachent en haut sur
les saillies alvolaires des incisives et canines, et en bas au niveau
de la peau du menton. Tout comme son nom lindique, sa forme en
houppe, lui permet dlever le menton et la lvre infrieure.
Tous ces muscles peauciers du visage sont innervs soit par des
branches terminales du nerf facial provenant des rameaux
palpbraux, buccaux suprieurs et sous-orbiculaires dont lorigine
est temporofaciale, soit par les rameaux mentonniers et buccal
infrieur qui ont une origine cervicofaciale.
Langue
Elle est constitue de 17 muscles dont un seul est impair : le muscle
transverse qui na que des insertions linguales.
Le muscle gnioglosse dont les fibres infrieures tirent los hyode
vers le haut et les fibres antrieures attirent la pointe de la langue en
arrire et en bas. Contract en totalit, il plaque la langue sur le
plancher buccal.
Le muscle lingual infrieur abaisse et rtracte la langue.
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Le muscle hypoglosse a une action similaire.

Le muscle lingual suprieur abaisse et raccourcit la langue.
Le muscle styloglosse largit la langue et la porte en haut et en
arrire.
Le muscle palatoglosse lve la langue et la porte en arrire.
Le muscle amygdaloglosse lve la base de la langue.
Seul muscle impair, le transverse permet dallonger et de rtrcir
la langue.
Les 17 muscles qui constituent la langue sont innervs par les IXe, Xe
et XIIe paires de nerfs crniens.
Afin dexercer ses fonctions physiologiques, la langue ncessite un
ou plusieurs points dappui inscrits dans sa mmoire physiologique.
Vascularisation des muscles masticateurs et peauciers

lments artriels
Cest lartre carotide qui assure lafflux de sang artriel au niveau
de la face grce ses branches collatrales et terminales. Les
collatrales de lartre carotide sont constitues par lartre
thyrodienne suprieure, linguale, pharyngienne ascendante, faciale
ou maxillaire externe, parotidiennes, occipitales et enfin lauriculaire
postrieure.
Lartre temporale superficielle et maxillaire interne en constituent
les branches terminales.
lments veineux
Les branches interne, externe et antrieure de la veine jugulaire se
chargent dassurer le retour du sang veineux des muscles dcrits
prcdemment.
Les veines faciale, linguale, pharyngienne, thyrodiennes moyenne
et suprieure viennent se drainer dans la veine jugulaire interne
dont elles constituent un ensemble de collatrales. Grce aux veines
temporale superficielle et maxillaire interne qui constituent ses
branches terminales, ainsi qu ses branches collatrales, contitues
par les veines scapulaires suprieure et postrieure, les veines
occipitales superficielles, les veines auriculaires postrieures ainsi
que divers rameaux cervicaux sous-cutans, la veine jugulaire
externe draine le sang des parois crniennes et des rgions
profondes de la face.
quilibre neuromusculaire
Neurophysiologie de base
Au niveau priphrique
Trois types de rcepteurs musculaires sont mis en cause dans des
mcanismes sensoriels.
Les FNM sont constitus par un faisceau de fibres musculaires
stries servant de support des terminaisons sensitives. On dcrit
une capsule fibroconjonctive remplie dun liquide priaxial qui
entoure la rgion moyenne du FNM et permet de lisoler des fibres
squelettiques extrafusales. Il existe deux sortes de fibres musculaires
intrafusales : celles sac nuclaire et celles chane nuclaire. Les
FNM sont donc composs de deux parties contractiles polaires et
dune partie quatoriale non contractile. Linnervation sensitive est
assure par des ramifications terminales daxone du groupe Ia.
Linnervation motrice est assure par des branches daxones
squelettomoteurs appels axones b.
Les organes tendineux de Golgi (OTG), rcepteurs situs dans les
tendons et les cloisons aponvrotiques intramusculaires, sont forms
par des supports tendineux sur lesquels reposent les terminaisons
sensitives. Ces terminaisons sont relies un axone mylnique du
groupe Ib. Le stimulus adquat des OTG est la tension qui peut
rsulter soit de lallongement passif du muscle, soit de la contraction
musculaire.
3
22-008-C-15
Enfin, il existe des terminaisons libres qui sont dcrites comme des
prolongements daxones de petit diamtre mylnique (groupe III)
ou amylnique (groupe IX). Ceux-ci sont activs soit par une
pression exerce sur les zones de transition comprises entre les
parties charnues du muscle et les tendons, soit dans des conditions
nociceptives.
Ces divers rcepteurs sont rencontrs essentiellement dans les
muscles lvateurs mandibulaires. Cela a t mis en vidence par
lenregistrement de potentiel daction avec des microlectrodes
implantes dans le noyau msencphalique du trijumeau, lors de
ltirement des muscles lvateurs provoqu par un mouvement
douverture mandibulaire. On comprend donc pourquoi la position
de repos mandibulaire et le maintien de lespace libre dinocclusion
ont comme support neurophysiologique la proprioception des
muscles masticateurs.
Transmission neuromusculaire
Elle a pour caractristique linterposition de la plaque motrice entre
le nerf et le muscle. Deux types de motoneurones sont en charge de
linnervation motrice :
les motoneurones c innervent les fibres du fuseau formant soit
des terminaisons diffuses, soit des plaques fusimotrices. Ils sont dits
fusimoteurs . Les motoneurones c statiques renforcent la
sensibilit statique des terminaisons primaires et secondaires, alors
que les motoneurones c dynamiques augmentent la sensibilit
dynamique des terminaisons primaires ;
la plaque motrice responsable de la dynamique musculaire est
constitue par les motoneurones a. Ils reoivent des influx des nerfs
crniens et des influx priphriques issus des noyaux
msencphaliques. Les fibres motrices des motoneurones a sont les
voies effrentes stimules par tout tirement musculaire.
Mcanismes centraux
Les centres nerveux exercent un contrle sur les diffrents
mouvements volontaires ou automatiques, les inhibant ou les
facilitant selon le cas.
tage du tronc crbral
ce niveau, on distingue deux structures : les diffrents noyaux
du trijumeau (V) et la formation rticulaire.
Parmi les noyaux du V, dont les diffrentes branches des fibres
nerveuses conduisent les affrences primaires issues des rcepteurs
buccaux, on distingue trois noyaux sensitifs : ce sont le noyau
sensitif principal pontique du V, le noyau spinal du V (form du
sous-noyau oral du V, du noyau interpolaire du V et du sous-noyau
caudal) et le noyau msencphalique.
Le noyau moteur, masticateur, renferme les motoneurones a et c des
diffrents muscles masticateurs.
La formation rticulaire est un ensemble de cellules nerveuses
disposes en rseau dense le long du tronc crbral, de la rgion
bulbaire basse lhypothalamus latral et postrieur. Elle joue un
rle de coordination et de synthse trs important. Elle contrle les
activits crbrales par son systme ascendant-activateur et les
activits spinales par le systme descendant-inhibiteur et facilitateur,
rglant le tonus de posture et ltat vigile. La substance rticule
descendante facilitatrice, en agissant sur les motoneurones a et c
tout en recevant les sensations qui parviennent de lencphale et
dpendant du cortex, est un vecteur de transmission de ltat
psychique au niveau musculaire. Cette dernire tant de plus
responsable de lautomatisme de la mastication, il faudra donc
obtenir un tat de relaxation physique et psychique avant tout
enregistrement de la DV.
tage sous-cortical et diencphalique
Le thalamus, responsable dune fonction sensitive, est le lieu o
convergent tous les messages sensitivosensoriels, constituant ainsi
un centre dintgration de la plus grande importance, reli au cortex
par le faisceau thalamocortical. La composante motrice de cet tage
est assure par les corps stris constitus du noyau caud, globus
pallidus et putamen, responsables de phnomnes automatiques.
4
tage cortical
Le cortex crbral est constitu dune couche continue de substance
grise qui recouvre les hmisphres crbraux. Il est form de
nombreuses circonvolutions.
Ltage cortical est divis en une aire corticale sensitive et une aire
corticale motrice.
Laire corticale sensitive constitue des aires 1, 2 et 3 de Brodmann,
est situe dans la circonvolution paritale ascendante. Cette aire
sensitive dtient une somatotopie dtaille de tout le corps, mais la
plus importante reste celle de la sphre orofaciale. Elle est capable
danalyser avec prcision grce des neurones spcialiss toutes
sortes dinformations, quelles soient articulaires, musculaires ou
encore sensorielles. De ce fait, toute variation de la position
mandibulaire ne peut pas passer inaperue, mme si elle est minime.
Laire corticale motrice constitue des aires 4 et 6 de Brodmann
dpend essentiellement de laire 4 ou aire motrice principale. Situe
dans le lobe frontal en avant de la scissure de Rolando, elle est
reprsente par des cellules pyramidales gantes appeles cellules
de Betz. La surface corporelle est reprsente point par point au
niveau de laire 4. Gnralement, sa stimulation entrane une
contraction des muscles situs du ct oppos par rapport au plan
sagittal, part pour quelques muscles de lappareil manducateur
dont la contraction est homo- et controlatrale. La stimulation
provoquant la contraction dun muscle nest pas proportionnelle au
volume du muscle concern, et les muscles de la main mais surtout
de la face, de la langue et du pharynx possdent la reprsentation
corticale la plus importante. Enfin, certaines fonctions de ltage
infrieur de la face sont sous la dpendance de la partie infrieure
de laire 4, comme la manducation et la phonation.
Rflexes myotatiques
Grce leur rgulation par les motoneurones c, ils permettent la
conservation de la position de repos mandibulaire.
Nous distinguons deux types de rflexes responsables de ce
maintien : le rflexe monosynaptique trigminal et le rflexe
disynaptique trigminal.
Rflexe monosynaptique trigminal

Le point de dpart de ce rflexe est lexcitation des terminaisons
primaires des FNM par leur propre tirement. Les voies de
conduction affrentes sont des axones du groupe Ia qui prsentent
des connexions monosynaptiques avec les motoneurones de la
couche 9 (zone ventrale motrice) qui innervent ce muscle. Le poids
de la mandibule constitue ici le stimulus qui provoque une
excitation monosynaptique des motoneurones a du muscle en cause
et une inhibition des muscles antagonistes.
Rflexe disynaptique trigminal

Paralllement la contraction rflexe des muscles lvateurs, il se
produit un relchement des FNM et une raction des OTG, ce qui
provoque une inhibition par voie polysynaptique des motoneurones
antagonistes.
Rgulation
Les FNM et les OTG rgulent conjointement lactivit musculaire.
Mais dautres informations sensorielles rgulent lactivit posturale
du rflexe myotatique. Il sagit dinformations proprioceptives
(musculaires, articulaires et picritiques cutanes), informations
sensorielles visuelles et vestibulaires.
Tonus musculaire et lasticit
Cest ltat permanent de lgre tension dans lequel se trouve le
muscle squelettique au repos. Il est sous la dpendance du
motoneurone c. Il soppose la force de gravit grce la
contraction totale dun faible nombre de fibres motrices se relayant
pour viter toute fatigue. Cette contraction tonique permet un
maintien de la position de la mandibule par rapport au crne au
repos ; phnomne auquel nous pouvons rajouter llasticit et la

turgescence musculaire qui, selon Bessou [5], permettent, dans un
muscle au repos, dobtenir ltat de tension permanent que ce
muscle exerce sur ses insertions.
Rflexe dinhibition rciproque
Cest une inhibition qui rsulte dun mode dorganisation du
systme nerveux, grce auquel, lorsque les cellules dune fonction
donne sont actives, les cellules ayant une fonction oppose sont
inhibes. Ainsi, lorsque les motoneurones innervant les flchisseurs
sont activs, il y a inhibition des motoneurones homolatraux
innervant les extenseurs.
Diffrence de pression entre cavit buccale et milieu extrieur
Lejoyeux [11] a pu noter quil se produit une dpression lintrieur
de la cavit buccale lorsque celle-ci est ferme hermtiquement,
quivalant une force de 300 g dirige de bas en haut.
Cette force sopposant au poids de la mandibule est donc un facteur
important de lquilibre mandibulaire lors de la position de repos.
Poids de la mandibule
Les forces de gravit sont mettre au tout premier plan dans
lexplication de la position de repos de la mandibule, conditionnant
son tour la DVR.
Dimension verticale et croissance

CROISSANCE VERTICALE DU MAXILLAIRE SUPRIEUR
Elle seffectue par une croissance suturale complte par une

croissance modelante prioste.
Pour Scott [26], cette croissance suturale connat son apoge entre 2 et
3 ans et cesse partir de 7 ans. Ce sont les sutures des systmes
primaxillaire, craniofacial et coronal qui interviennent dans la
croissance verticale du squelette facial. La suture maxillomalaire,
active dans les premires annes de la vie, ainsi que la suture
frontomaxillaire provoquent un dplacement vertical sensible au
niveau du palais dur et de lorbite, ce sont les plus actives.
La croissance modelante est, quant elle, indpendante de la
croissance structurale, mais seffectue de manire synchrone par
rapport cette dernire. Organise travers des phnomnes
dopposition et de rsorption du prioste, et dpendant des tissus
mous environnants, elle aboutit un abaissement de lpine nasale
antrieure, et une augmentation du volume du sinus maxillaire
lors de lruption de la premire et deuxime molaire dfinitive.
Grce ces deux phnomnes, le maxillaire effectue
cphalomtriquement une croissance en bas et en avant, le plan
palatin descendant paralllement lui-mme, associ une rotation.
Le pic de croissance maxillaire seffectue 6 mois avant le pic statural
et 12 mois avant le pic de croissance mandibulaire. Son dification
sachve 1 2 ans avant la fin de la croissance staturale et pubertaire,
soit entre 15 et 17 ans.
CROISSANCE VERTICALE DE LA MANDIBULE
La mandibule est los facial qui a le plus grand potentiel de

croissance postnatal. Sa croissance possde trois composantes :
une croissance verticale condylienne permettant le dplacement de
la mandibule par rapport au crne et responsable, pour Sarnat [25],
de 80 % de ldification de la hauteur du ramus. Le condyle et son
cartilage sont considrs comme le centre de la croissance primaire
prdtermine gntiquement et permettant la mise en place dune
croissance condylienne adaptative entre la base du crne et le
maxillaire, toutes deux structures anatomiques en relation avec la
mandibule ;
une croissance modelante base sur une activit dapposition et de
rsorption prioste permettant un remodelage et un accroissement
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de taille dans le sens vertical. Ces phnomnes, comme le note Bjork,

ont tendance attnuer les excs ou dficits de la croissance
condylienne, essentiellement au niveau du bord basilaire de la
mandibule ;
une croissance verticale par opposition des os alvolaires.
Comme pour le maxillaire, la croissance mandibulaire dirige en bas
et en avant saccompagne dune rotation, le plus souvent antrieure.
Bjork [6] estime cette croissance 3 mm par an avant 6 ans, puis
1,5 mm par an en priode prpubertaire et enfin 5,5 mm par an lors
du pic pubertaire ; il ajoute que la quantit de croissance
condylienne est corrle la direction de croissance.
CROISSANCE VERTICALE ALVOLAIRE
Cest lespace existant entre la mandibule et le maxillaire qui, ds la

vie intra-utrine, dtermine limportance de la croissance alvolaire
verticale, los alvolaire et les arcades dentaires jouant un rle de
joint face aux variations des rapports intermaxillaires.
Dale et Enlow [11] distinguent trois processus pour la mise en place
des dents sur larcade.
Au maxillaire, cest une activit suturale qui permet dans un premier
temps le dplacement vers le bas de larcade maxillaire. Il est suivi
de lruption de la dent avec une construction quivalente dos
alvolaire et, pour finir, dune drive verticale continue de la dent
dans son alvole accompagne dune drive msiale. la
mandibule, le dplacement vers le bas de la denture par croissance
verticale du ramus est suivi dun dplacement vers le haut par
ruption dentaire, puis on assiste la drive verticale vers le haut
des dents et de lalvole.
La croissance verticale des molaires mandibulaires est moins
importante que les antagonistes maxillaires et que les incisives
mandibulaires. La hauteur du corps mandibulaire dpend
essentiellement de la croissance alvolaire verticale. Lassociation des
croissances alvolaire et condylienne reprsentent les deux lments
les plus importants du dveloppement de la DV.
La DV de ltage infrieur de la face connat donc une phase
volutive discontinue lors de la croissance de la face. Elle est sous la
dpendance de la croissance verticale alvolaire jusqu 12 ans,
correspondant lruption des deuximes molaires dfinitives. Elle
se poursuit jusqu 17 ans grce aux directions de croissance
opposes du maxillaire et de la mandibule. Faisant suite cette
phase volutive allant de la naissance 17 ans, il existe une phase
de pseudostabilit de cette DV ou phase dadaptabilit.
Dimension verticale adaptative

FACTEURS POUVANT FAIRE VARIER LA DIMENSION
VERTICALE
Snescence
Le processus de snescence entrane latrophie et latonie du tissu
musculaire stri, ainsi quune ostoporose et une diminution des
rflexes. Il se produit aussi une diminution du tonus et de llasticit
musculaire, ainsi quun abaissement du seuil de fatigabilit. De ce
fait, le sujet g a tendance se voter et avoir un port de la tte
vers lavant, ce qui modifie la posture mandibulaire et donc la DVR.
lments perturbateurs opportunistes

Facteurs physiques externes
Tout facteur pouvant altrer la tonicit ou llasticit musculaire peut
donc influencer la posture mandibulaire. Cest, entre autres, le cas
de la chaleur, du froid, de la pression et mme parfois de lhumidit.
Facteurs chimiques et mdicamenteux
Nombreuses sont les substances mdicamenteuses ou chimiques
pouvant avoir une action sur le tonus et llasticit musculaire, la
vasomotricit, la proprioception, la stimulation du cortex crbral,
5
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et donc sur la posture mandibulaire. Cest notamment le cas de

certains antalgiques, vasoconstricteurs ou vasodilatateurs,
dantidpresseurs ou encore de myorelaxants.
tat de forme et psychisme
Ltat de tonicit musculaire dpend notamment de la formation
rticule qui, relie au cortex, intgre toute variation du psychisme
de lindividu. La posture mandibulaire et donc la DV, varient selon
la fatigue, le sommeil et les tats dme du patient.
Position de la tte
Smith [29] remarque que la DVR augmente avec lextension de la tte
en arrire et quelle diminue quand la tte est penche en avant.
Kawamura [12] attribue ce phnomne aux influx provenant des FNM
sigeant dans la musculature cervicale. Tous deux suggrent donc
que la tte du patient soit dans laxe du corps avec le plan de
Francfort parallle au sol pour toute mesure de la DV, position
correspondant la position orthostatique.
lments intrabuccaux
Dents et parodonte
La perte dune simple dent suffit modifier un tant soit peu la DV.
En effet, il y aura perte des mcanorcepteurs parodontaux et donc
diminution de la sensibilit. Toute pathologie, quil sagisse dune
pulpite, dun abcs, dune desmodontite ou dune parodontite, a des
modifications sur la posture mandibulaire.
Langue
La langue, de par sa mmoire physiologique, est en relation avec
tous les tissus environnants. Elle intervient dans la dtermination
de lespace de Donders dfini verticalement par lintervalle compris
entre la face dorsale de la langue et la vote palatine, et par les faces
palatines des molaires latralement. Si cet espace est diminu par
linterposition dune prothse maxillaire, la mandibule effectue un
mouvement vers le bas pour conserver le volume ncessaire qui le
dfinit.
Reconstitutions prothtiques
Pour le respect de cet espace de Donders, il faut tenir compte de
lpaisseur des maquettes docclusion lors de leur mise en place au
cours des divers enregistrements. Ainsi, pour ne pas avoir de
modification de cet espace physiologique, la DV doit tre enregistre
avec des maquettes docclusion prfigurant le volume et
lencombrement de la prothse dfinitive.
Troubles pathologiques
Niveaux musculaires, articulaires
Comme le rappelle Posselt [22], toute algie faciale provoque une
augmentation de la tension musculaire, modifiant ainsi les rapports
entre le maxillaire et la mandibule. Toute pathologie articulaire de
lATM modifiant les rapports articulaires, influence le diagramme
de Posselt et, de ce fait, a des rpercussions sur la position
mandibulaire.
Enfin, le syndrome algodysfonctionnel de lappareil manducateur
(SADAM) a les mmes consquences, puisquil runit la fois des
troubles articulaires et musculaires.
Niveaux neurologiques
Toute pathologie du systme nerveux central ou du systme
neuromusculaire influence la DV. Cest notamment le cas de la
maladie de Parkinson et du ttanos.
Troubles fonctionnels
Interposition de la langue entre les dents
Les sujets ayant une infra-alvolie molaire ont tendance intercaler
leur langue au niveau antrieur pour compenser la perte de DV.
6
Respiration buccale
Au-del de ses mfaits sur la croissance, la respiration buccale tend
augmenter la DVR.
Bruxisme
En raison des spasmes musculaires et des abrasions dentaires qui en
rsultent, ce phnomne nest pas sans consquences sur la DV.
DIMENSION VERTICALE FONCTIONNELLE
Mastication
La mastication est un phnomne complexe qui met en jeu
pratiquement toute la musculature de la tte et du cou. Elle entrane
une augmentation de la DV, afin de librer de la place pour le bol
alimentaire, par laction des muscles massters, temporaux,
ptrygodiens latraux et mdians.
Si son cycle musculaire est trs bien connu, on ne connat au niveau
neurologique que sa grande adaptabilit et son point de dpart
rticul. Malgr cette adaptabilit, une DVO sous-value provoque
une fatigue musculaire plus importante, alors quune DVO
survalue perturbe le patient lors de son alimentation.
Respiration
Comme toutes les autres fonctions de la sphre orofaciale, la
respiration correspond aussi une position mandibulaire spcifique.
Lejoyeux [16] rappelle que la DVR correspond une position de
repos respiratoire : elle marque le mouvement terminal de la phase
dexpiration du cycle de la respiration . En effet, la fin de la phase
respiratoire correspond un repos musculaire complet, recherch
pour la dtermination de la DVR.
Dglutition
Cest le temps buccal de la dglutition qui intervient dans la position
mandibulaire, puisquil ncessite une mise en occlusion des arcades
dentaires antagonistes, correspondant ainsi la DVO du patient. Il
convient de noter que si cette dernire est sous-value, le patient
prsente alors une dglutition infantile par interposition de la langue
entre les arcades afin de pallier ce manque de hauteur.
Phonation
Cette fonction, essentiellement active sur les muscles de la langue et
de la sangle buccinatolabiale, ncessite une dsocclusion des arcades
antagonistes. La position mandibulaire correspondante doit
permettre aux muscles masticateurs de mnager un espace libre
dinocclusion phontique (ELIP) minimal.
Pour Pound et Silverman cits par Begin [3], cest lespace ncessaire
et suffisant la prononciation correcte des sifflantes, phonmes pour
lesquels la mandibule est dans la position la plus haute.
Il est ncessaire de noter que la phonation exige tantt une position
mandibulaire proche de la DVO pour la prononciation de certaines
consonnes, tantt en DVR pour dautres.
Esthtique
Il ne sagit certes pas dune fonction, mais de lharmonie de ltage
infrieur de la face par rapport aux proportions des tages moyen et
suprieur. En effet, tout effondrement de la DVO saccompagne dun
affaissement des traits, dune accentuation des rides et dune
modification du profil de ltage infrieur de la face. Cela confirme
les propos de Begin [3] qui affirme que la juste dtermination de la
dimension verticale docclusion prserve lesthtique et assure le
confort psychique et biologique des prothses . Cette harmonie du
visage savre utile dans la dtermination de la DVO. Ainsi, Turner
et Fox, cits par Lejoyeux [16], vont jusqu affirmer que lapparence
esthtique du visage reste lunique guide valable pour fixer la
position de la mandibule .
Dtermination de la dimension
verticale prothtique
CONDITIONS DEXAMEN
tat physiologique du patient

Lintgration de toute prothse fixe, partielle, amovible ou complte
constitue un corps tranger pour le patient. Il ne dpend que du
praticien dassurer son intgration. Un des critres de russite est
conditionn en partie par une bonne valuation du rapport
intermaxillaire dans un sens vertical.
Alain Irsa, pour introduire larticle de Bgin et Rohr [4], prcise que
le praticien doit rinventer une position entrant dans le champ de
tolrance physiologique du patient . Pour obtenir un tel rsultat,
une bonne dtermination de la DV est capitale. Pour que cet
enregistrement ne puisse en aucun cas perturber la physiologie du
patient, deux facteurs sont prendre en compte :
facteurs intrinsques : les tats physiologiques comme la fatigue ou
le sommeil, les pathologies en cours, comme le souligne Lejoyeux [16],
quelles soient gnrales ou localises ltage infrieur de la face ;
facteurs extrinsques : les variations thermiques, le bruit, la position
du patient. Mizohami [19], observant les modifications de la position
mandibulaire en occlusion dans un plan sagittal en fonction de
linclinaison de la tte, suggre que le buste et la tte soient
maintenus droits avec un plan de Francfort horizontal, lors de
lenregistrement des rapports intermaxillaires. Begin [3] ajoutant que
le patient doit tre debout ou assis, sans appui et les jambes non
croises.
Physiologie du patient
Plus que pour tout autre acte, le patient doit tre le plus dtendu
possible. Peur et anxit ne doivent pas tre ressenties chez le patient
car elles provoquent une contraction des muscles lvateurs par
augmentation de la tension nerveuse. Pour viter cela, lvocation
de souvenirs agrables est un des nombreux moyens de dtente
efficaces utiliser. Il est prfrable dans le cas dun patient non
rceptif, tendu et non cooprant, de reporter la sance
denregistrement et davoir recours une prmdication sdative.
Espace de Donders
Dfini dans les paragraphes prcdents, cet espace physiologique
doit tre respect lors de lenregistrement de la DV. Pour cela, il est
prfrable de pratiquer cet enregistrement avec la maquette
maxillaire en bouche dpaisseur gale celle de la future prothse
maxillaire.
DTERMINATION DE LA DIMENSION VERTICALE
DOCCLUSION
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lieu aux extractions postrieures pour des raisons de cicatrisation.

Pendant ce temps, les maquettes sont places sur les moulages et
montes sur articulateur. Elles sont replaces en bouche aprs les
extractions du bloc antrieur.
Tatouages gingivaux de Silvermann

Ce dernier suggre de tatouer deux petits points dencre de Chine
dans lespace interradiculaire entre la canine et lincisive latrale,
bien entendu au maxillaire ainsi qu la mandibule. La distance entre
ces points est mesure en occlusion et sert de repre aprs les
extractions en tant conserve dans la fiche du patient. Pour viter
toute erreur de mesure due la mobilit des tissus, ces points se
font sur la gencive attache.
Casque de Landa
Positionn selon le plan de Francfort grce deux axes verticaux
coulissants, il est fix sur le haut du crne par une sangle. Il permet
de raliser, grce du pltre type protodont, une empreinte du
menton du sujet en occlusion. Aprs les extractions, il est remplac
et permet de connatre la position du menton selon la DVO
prextractionnelle.
Profilomtre de Sears
Il permet dobtenir un enregistrement du profil du patient avant son
dentation, grce une plaque cartonne sagittale et une tige munie
dune mine graphique qui suit le contour facial.
Cest le mme procd quutilise galement le pantographe de
Turner.
Fil de Merkeley
Afin dobtenir un moulage du profil du patient, un fil enduit dun
matriau empreinte est appliqu sur son visage dans un plan
sagittal mdian alors que celui-ci est en position dintercuspidation
maximale (PIM). On ralisera par la suite un patron en carton qui
sert de rfrence aprs les extractions. Olsen [20] prconise aussi une
technique similaire.
Masque en rsine Swenson

Il sagit dun masque en rsine acrylique transparente provenant
dune empreinte du visage avant extractions. Le praticien conserve
ainsi la hauteur et le volume de ltage infrieur avant les
extractions.
Enregistrement du profil obtenu par exposition des rayons

lumineux parallles selon Smith
Cette technique permet dobtenir un enregistrement du profil du
patient.
Enregistrement du profil sur tlradiographie
Elles sont employes lorsquil est possible davoir des documents

prextractionnels et que la DVO est correcte.
On effectue une tlradiographie du profil du patient, avant les

extractions, en PIM. Un trac du profil des tissus mous est alors
ralis sur papier calque afin de confectionner deux patrons en
carton rigide de ce mme profil.
Aprs avoir dtermin la marge derreur due la technique
radiographique, en sparant horizontalement un des deux patrons
et en appliquant ces deux derniers sur le visage du patient avec le
patron intact, on obtient un enregistrement du profil et donc de la
DVO du patient avant les extractions. Cette technique, notamment
dcrite par Crabtree [10], semble aise et rapide, mais prsente
linconvnient majeur de ncessiter la prsence dun appareil de
tlradiographie peu frquent dans la plupart des cabinets dentaires.
Mthodes classiques
Mthode photographique
Moulages prextractionnels
Wright [33] prconise de comparer les rapports de distance entre

certains points du visage sur une photographie de face ou de profil
avant dentation. Il se base sur les quations suivantes afin de
retrouver la DVO :
Selon Batarec [2] la dimension verticale docclusion est la hauteur

de ltage infrieur de la face quand les arcades sont en occlusion
centre. La dimension verticale tant la hauteur de ltage infrieur
de la face mesure entre deux points sagittaux arbitraires situs en
dessus et en dessous des lvres .
Nous allons dvelopper ici les techniques dcrites par Samoan [24].
Mthodes utilises
Lejoyeux [ 1 6 ] et Begin [ 3 ] suggrent de rgler des maquettes

docclusion la DVO avant les extractions. On procde en premier
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Distance interpupillaire sur photo
Distance ophryon/gnathion sur photo
Distance ophryon/point sous-nasal sur photo
Distance point sous-nasal/gnathion sur photo
Distance interpupillaire sur patient

Distance ophryon/gnathion sur patient
Distance ophryon/point sous-nasal sur patient
Distance point sous-nasal photo/gnathion sur patient
Cette technique peut donner quelques indications globales mais

manque de prcision car elle ne tient pas compte de la snescence et
des difficults de mensuration sur des photos inutilisables.
Mthodes anthropocphalomtriques
Mesure de la distance entre point sous-nasal et point menton avec

le compas de Willis
Willis [32] en 1935, grce des mesures effectues avec un compas
coulisse directement sur le patient, tablit lgalit suivante :
Distance bord infrieur de la pupille-fente labiale = Distance point
sous-nasal-gnathion.
Cependant, ce procd, tout comme le Dakometer de Benett ou le
Dentoprofil de Sorenson, reste trs controvers.
Martin et Monard [18] ont expriment cette technique sur 60 sujets.
Cette galit na jamais t vrifie, sans doute parce que la
compressibilit de la base du nez et du menton font varier les
mesures.
Mesure de la distance entre les freins labiaux infrieurs

et suprieurs
Seul Turrel [31] en 1955 prconise cette mesure prextractionnelle qui
parat encline une certaine marge derreurs.
Mesure de la dimension verticale docclusion avec un condylomtre

Dcrit par Lejoyeux [16], le Condylomtre de Tully utilis par Sears,
permet une mesure directe de la DVO. Il suffit pour cela de mettre
en place lappui-mentonnier, ainsi que la position repre au niveau
du point sous-nasal, puis de relever la mesure au niveau de la tige
verticale gradue.
Mthodes tlradiocphalomtriques
La tlradiographie est une technique radiologique particulire qui
permet de rduire la dformation par agrandissement. Celui-ci est
faible, connu et constant, que les radiographies soient effectues de
face ou de profil.
Cette mthode, prconise la ralisation de deux radiographies, une
de face et une de profil, lorsque le patient est en PIM. Des mesures
ont t effectues pralablement afin de les retrouver lors dun
examen radiologique postextractionnel.
Ces mesures peuvent tre, comme le prconise Samoan [24], soit
linaires, soit angulaires. Il sagit ici dune technique la fois trs
loue et trs controverse.
Mthodes utilises sans document prextractionnel

Mthodes directes
Il sagit de dterminer directement la DVO sans passer par ltape
intermdiaire de dtermination de la DVR.
Mthodes cliniques
Rglage de la hauteur du bourrelet de cire sur la maquette
On rgle pralablement la maquette en paisseur et les bourrelets
de cire en largeur. Le praticien dtermine alors la hauteur de ces
bourrelets jusqu lobtention de la DVO, et ce afin de permettre la
langue de retrouver une position spatiale optimale quelle que soit
sa fonction. Il peut aussi utiliser les prothses prexistantes du
patient en rajoutant de la rsine sur les faces occlusales des dents
prothtiques. Lcueil de cette mthode rside dans le fait quelle ne
fait pas appel quau sens critique, mais aussi lexprience du
praticien, mme si Klein [13] dcrit deux systmes mcaniques et deux
8
tests de vrification. Ces systmes mcaniques sont le Centrimtric

dOppotow et lAutocluseur de Land. Quant aux tests, nous
nvoquerons que celui dAmoedo dcrit par Klein qui a pour but
de sassurer quen occlusion la distance pointe du nez-pointe du
menton ralise un rapport de 6/10 avec la mme distance quand la
bouche est grande ouverte.
Recherche de la dimension verticale docclusion prfre du patient en
utilisant son sens tactile
Lutilisation de la sensibilit du patient est un outil indispensable en
prothse complte.
Sappuyant sur la proprioception des rcepteurs endobuccaux dont
le seuil absolu avoisine les 10 m, Orifino et Hraud [21], prconisent
lutilisation de cales despacements afin de confirmer les rsultats
des diffrents tests de dtermination de la DVO. Pour cela, ils
utilisent des cales micromtriques espaces de 10 en 10 m
juxtaposes sur des cales support de 300, 1 000 et 2 000 m. Ils
proposent donc une squence opratoire qui comprend dans un
premier temps la dtermination de la DVO par les tests classiques,
puis dans un deuxime temps la vrification de cette valeur avec un
jeu de cales en faisant varier lpaisseur de la cale support interpose
entre les maquettes docclusion. Si la perception du sujet diminue,
la DVO prdtermine est correcte. En revanche, si elle augmente,
la DVO est sous-value et il faut donc la surlever de la valeur de
lpaisseur de la cale support.
Trois techniques utilisant la dglutition
Permettant une dtermination fonctionnelle de la DVO, la
dglutition est privilgie par de nombreux auteurs car lorsquelle
seffectue de manire normale, les arcades entrent en contact dans
une position proche de la relation centre. De plus, cest une fonction
rpte 1 800 fois par jour et considre comme invariable au cours
de la vie.
Technique de Shanahan
Shanahan [27] semble avoir dvelopp partir de 1955 la vritable
technique qui permet la fois une valuation et un contrle, comme
le notent Begin et Rohr [4]. En pratique, il dtermine dabord la
longueur des dents suprieures sur le bourrelet occlusal de la
maquette suprieure. Dans un second temps, il prend deux boules
de cire molle de 5 mm de diamtre quil place au niveau des
prmolaires infrieures. Il demande au patient de dglutir plusieurs
fois. Normalement, si les cnes de cire sont crass, cest que la DVO
est suffisante. Lauteur termine en sassurant que lespace libre
dinocclusion est bien respect lors de la phonation et de la
prononciation de mots contenant les lettres S et M .
Begin et Rohr [4] suggrent le renouvellement de cette mthode en
guise de contrle du montage des dents sur cire.
Technique de Buchman
Buchman, cit par Taddei [30] , prvoit la place du bourrelet
docclusion conventionnel mandibulaire, une simple plaque base sur
laquelle sont fixes trois pyramides de cire molle rgles la DVR,
prcdemment dtermine grce des tests phontiques. La
maquette suprieure est rgle en bouche paralllement au plan de
Camper et la ligne bipupillaire. Puis, le patient est invit dglutir
une fois, ce qui provoque lcrasement du tiers suprieur de chacune
des pyramides correspondant ainsi la DVO physiologique.
Buchman solidarise alors les trois pyramides par un bourrelet de
cire conventionnelle et contrle la valeur de la DVO par dautres
enregistrements.
Ismael, cit par Taddei [30], suggre de raliser le mme test que
Buchman lors de lessayage des dents montes sur cire, en versant
une petite quantit de cire tendre au niveau des prmolaires
infrieures.
Technique de Malson [17]
Malson en 1960 souligne quau cours de la dglutition, le cartilage
thyrode slve dune faon ininterrompue, puis revient sa
position dorigine.
Deux petits cnes de cire tendre sont dposs sur le bourrelet
occlusal infrieur au niveau des prmolaires dune prothse
prexistante. Assis en position verticale, sans appuie-tte, le patient

est invit dglutir plusieurs fois. Malson tudie le trajet du
cartilage thyrode lors de cette fonction.
Si son trajet est discontinu ou interrompu, cest que la DVO est
incorrecte et se traduit soit par une absence de contact entre les
bourrelets antagonistes, soit par des contacts trop importants
dplaant les cnes de cire.
Il existe en effet trois possibilits de DVO :
si elle est survalue, le patient se penche en avant pour dglutir
et la palpation du cartilage indique un trajet en trois temps : monte,
plateau (arrt long), descente ;
si elle est sous-value, le patient ne prsente pas de changement
de posture et le mouvement du cartilage ne prsente pas de phase
de plateau ;
en cas de DVO correcte, le patient ne bouge toujours pas. Le trajet
du cartilage seffectue harmonieusement, la phase de plateau est
prsente mais trs courte.
Utilisation de la hauteur correspondant au paralllisme des crtes
Sears et Saizar, cits par Lejoyeux [ 1 6 ] , suggrent de rgler
lespacement des crtes de telle sorte que celles-ci soient parallles
afin de recevoir les forces masticatoires perpendiculairement. Cette
technique reste trs controverse, notamment cause de
lirrgularit des crtes alvolaires dues aux phnomnes de
rsorption.
Mthodes anthropocphalomtriques
Rgle approche de la statuaire antique
Lonard de Vinci, Michel-Ange et bien dautres ont couramment
utilis les proportions de la face mises au point par les canons de
beaut grecque .
Lonard de Vinci estime que front, pointe du nez et menton doivent
toucher un arc de cercle dont le centre est le milieu du conduit
auditif interne. En fait, les Anciens distinguaient comme critre de
beaut, lgalit des trois tages frontal, nasal et buccal de la face.
Cette rgle de beaut ancestrale ne nous permet cependant quun
contrle approximatif dans notre valuation de la DVO, afin de
vrifier la conservation de lharmonie du visage.
Rgle de Sigaud
Lejoyeux [16] cite une classification de Sigaud datant de 1910 et
indique la proportion idale des tages de la face suivant le type
constitutionnel de lindividu.
Le patient musculaire prsente un tage infrieur gal aux deux
autres. Le respiratoire prsente un tage infrieur gal ltage
suprieur et nettement moins dvelopp que ltage moyen, le
digestif a un tage infrieur prdominant. linverse, le crbral a
un tage infrieur gal ltage moyen, ltage suprieur tant plus
important. Cependant, comme le notent Begin et Rohr [4], ces
mthodes bases sur des donnes moyennes font abstraction du
comportement neuromusculaire et des particularits de lindividu .
Rgle de Willis
Cet auteur rapporte la frquence de lgalit entre la distance
sparant la fente labiale, de langle externe de lil et celle sparant
le point sous-nasal du gnathion ou dimension verticale recherche . Pour cela, il utilise un compas coulisse appel compas de
Willis ou un compas pointe sche dans le cas de profil
dfavorable.
Rgle de Landa
Selon ce dernier, la DVO est correcte, quand la distance entre le
sommet du crne et le plan de Francfort est gale la distance entre
le plan de Francfort et la pointe du menton.
Rgle de McGee
McGee, en 1947, mesure sur un sujet au repos :
la distance sparant le centre de la pupille de la commissure des
lvres ;
22-008-C-15
la distance sparant la glabelle du point sous-nasal ;

la distance intercommissurale.
Il considre quau moins deux de ces trois mesures sont gales entre
elles et constantes au cours de la vie. De plus, il affirme que dans
95 % des cas elles correspondent la DVO mesure entre nasion et
gnathion.
Ltude de McGee a certes port sur 52 cas mais celle de Martin et
Monard [18], qui a port sur 60 sujets, na jamais permis de vrifier
cette galit.
Rgle de Boyanov
Il tablit une galit morphologique qui existe en cas de DVO
normale, savoir la distance sparant la commissure des lvres au
repos et la distance sparant le gnathion du point labial. Malgr une
tude concluante portant sur 200 cas faite par Boyanov, Begin et
Rohr [4] suggrent dliminer cette technique peu fiable.
Technique dAppenrodt
Il utilise le Compas dor pour affirmer que le rapport entre ltage
infrieur de la face, bouche grande ouverte et la DVO est
de 5/3, soit gale au nombre dor : 1,666... Mais cette mthode parat
lobjet de beaucoup de controverses.
De nombreux auteurs tels que Leize et al [15] ou encore Hull et
Jughans, saccordent penser quen subdivisant la hauteur faciale
sur une tlradiographie de profil en tage suprieur dfini par la
distance nasion-pine nasale antrieure et un tage infrieur allant
de lpine nasale antrieure au point menton, ltage infrieur
reprsente 57 % de la hauteur faciale totale. Cette technique ncessite
pour la dtermination de la DVO la mise en place de maquettes
docclusion en bouche lors des clichs radiologiques.
Mthodes indirectes
Rduction de la dimension verticale de repos dune valeur de lespace

libre dinocclusion arbitraire
Cela consiste en la dtermination de la DVR par une mthode de
son choix, ainsi qu sa quantification grce un pied coulisse et
deux repres faciaux.
Dans un deuxime temps, on rduit la hauteur du bourrelet
infrieur dune valeur de lespace libre dinocclusion (ELI) choisie
arbitrairement pour obtenir la DVO.
Mthode de Langer et Michman

Ces deux auteurs utilisent, en plus du compas pointe sche comme
expliqu ci-dessus, un dispositif mcanique adaptable sur les
maquettes qui leur permet de diminuer le bourrelet dun ELI de
manire extrmement prcise.
Mthode de Provort et Towle

Sappuyant sur le fait que le patient cherche sa position de repos
mandibulaire entre les actes de dglutition et le maintien de celle-ci,
ils dterminent la DVR par un dispositif lectronique et, de l, en
dduisent la DVO.
DE REPOS
Mthodes cliniques
Critres esthtiques
Le praticien doit redonner son patient dent son apparence
physique antrieure et donc rechercher la DVR en fonction de son
aspect esthtique.
En effet, une DV trop faible provoque un affaissement des traits et
un abaissement des commissures donnant un aspect vieilli alors
quune DV trop leve provoque une tension fibromusculaire avec
effacement de tous les sillons.
9
22-008-C-15
Choix de la relaxation comme base de dtermination
Thorie de Silvermann
Cette mthode repose sur le postulat selon lequel la mandibule est

ce moment-l en position de repos.
Il fait partie des cliniciens qui pensent que la position de repos

mandibulaire ne peut pas servir de point de dpart pour la
dtermination de la DV. Sa technique est base sur la prononciation
de consonnes sibilantes type S ou Z .
Pour que llocution soit possible, il ne doit y avoir aucun contact
dentaire. Au cours de la prononciation du S , les bords de la
langue se dirigent vers les faces palatines des dents maxillaires et
mnagent un couloir pour le passage de lair au niveau du raph
mdian. Les artes vives des incisives provoquent un sifflement au
passage de lair qui construit le son du S . De plus, lors de la
prononciation du S la mandibule occupe la position la plus
rapproche du maxillaire ou S position , sans pour autant entrer
en occlusion, dterminant ainsi lELIP minimal.
Relaxation naturelle
Elle est physique et mentale, nous lobservons sans intervenir. On
suggre au patient de fermer les yeux ou de respirer par le nez.
Relaxation provoque
Cest le praticien qui met en uvre diverses techniques pour
lobtenir. Il existe ainsi la mthode open-close qui consiste faire
ouvrir grand la bouche, puis de la faire fermer jusqu affrontement
des lvres sans effort. La mthode contact-relax consiste faire serrer
les dents du patient pendant 5 secondes, puis lui demander de se
relaxer. Sears fait compter son patient jusqu 30 pour obtenir une
position de repos phmre entre chaque chiffre. Enfin, nous
pouvons utiliser le Myomonitor qui, grce des stimulations
lectriques rptes, a une action dfatigante.
Enregistrement de la dimension verticale de repos obtenue

par relaxation
Une mthode classique consiste mesurer la distance entre deux
repres faciaux avec un compas pointe sche. Certains utilisent
une monture de lunettes supportant un fil de plomb rglable en
hauteur qui pend au ras de laile du nez et dont la partie infrieure
est colore par trempage dans une solution. Par dplacement du fil
sur la monture, ce niveau est mis en regard dune petite boucle,
fixe au niveau du menton, dans laquelle il passe et qui lui sert de
guide. Il peut ainsi noter o se place habituellement le niveau color
du fil par rapport la boule sans modifier la position de repos.
Mthodes photographiques
Comme nonc auparavant, Wright, cit par Lejoyeux [16], utilise
certains rapports faciaux mesurs sur une photographie de face du
sujet avant son dentation.
Boyle [7], quant lui, se sert de photographies antrieures aux
dentations pour redonner ses patients le mme aspect esthtique.
Cependant, Kleinfinger [14] note quon ne sait pas si sur les photos le
patient est en occlusion ou non.
Comme nous lavons dj expliqu, il est possible de mesurer chez
le sujet au repos grce une tlradiographie de profil, une ligne
nasion-point menton ou pine nasale antrieure-point menton. Cette
technique a t introduite en odontologie par Broadbent [8] au dbut
du sicle. Afin de dterminer la DVR, il est conseill de prendre
trois clichs radiographiques correspondant chacun une technique
de relaxation diffrente. Quand deux clichs sont superposables, nos
mesures sont considres comme correctes.
Mthodes cinmatographiques
Quil sagisse de cinmatographie conventionnelle ou
radiographique ou fluoroscopique, ces mthodes permettent
dobtenir un enregistrement continu des positions mandibulaires
sans interfrence du praticien.
Mthodes lectroniques
Nous ne faisons ici que citer ces techniques car ces dernires nont
pas encore fait leurs preuves. Il sagit de lutilisation de phnomnes
photolectriques ou lectromagntiques, ou lutilisation de la
radioactivit.
PHONTIQUE (DVP)
Ces mthodes dcrites ici sont fondes sur une activit musculaire
amenant la mandibule lors de la prononciation de certains
phonmes dans une position prservant un ELIP.
10
Technique de Silverman
Elle permet de connatre simultanment la DVP, lELIP et la DVO.
Dabord, il rgle le bourrelet mandibulaire pour prserver un espace
dinocclusion de 2-3 mm. Il fait alors lire au patient un texte
contenant des mots avec des sifflantes tels que tendresse ,
vitesse , dlicatesse , et modifie le bourrelet docclusion jusqu
une lecture parfaite. Pour obtenir la DVO, il suffit damener les deux
maquettes en contact dans la position centre.
Technique de Pound
Sinspirant des thories de Silverman, cest lui qui a dfini la
mthode phontique en prothse totale. Les dents antrieures
maxillaires seront pralablement montes sur la maquette en
fonction des critres esthtiques et phontiques. Ensuite, il rgle la
hauteur et la position antropostrieure du bourrelet antrieur
mandibulaire en faisant compter rapidement de 1 10 et suivant la
classe dAngle du patient. Il affine la position du bourrelet infrieur
en faisant prononcer des sifflantes. Les incisives infrieures sont
montes de manire respecter le contour du bourrelet.
Lenregistrement de locclusion de relation centre se fait en fonction
du guide incisif ainsi obtenu. Pour obtenir la relation dintercuspidie
maximale avec la cire molle place dans les zones postrieures, il
manuvre la mandibule en rtrusion et fait fermer le patient jusqu
ce que le bord libre des centrales infrieures soit en contact avec les
faces palatines des centrales suprieures.
Mthode de Klein
Le matriel ncessaire est constitu dune simple plaque base au
maxillaire et, la mandibule, dune plaque base rsine munie dun
bourrelet avec une surface lisse, et joignant dans le sens
antropostrieur une ligne allant dun point situ 2 mm en dessous
de linterligne labial au tiers suprieur du trigone rtromolaire. Les
deux plaques sont places en bouche et on adjoint la plaque
palatine deux cnes en rsine autopolymrisante au stade encore
plastique au niveau 36-46, dune hauteur de 15 mm. Le patient est
invit prononcer la consonne linguopostdentale S plusieurs
reprises. Klein prconise de rpter rapidement six-sept, sixsept... . Il est important quaucune dglutition ne seffectue durant
la raction de prise des cnes. Grce cette mthode, on obtient une
DV correspondant la DVP minimale du patient laquelle on
enlve par la suite la valeur de lELIP pour obtenir la DVO.
Prononciation du mot Mississippi et intrt

du logatome
Alors que Silverman [28] prconise la prononciation du mot
Mississippi pour dterminer lELIP, certains auteurs
recommandent la ralisation dexercices de conditionnement tels que
la prononciation du mot Ohio afin de mettre en fonction la
musculature prilabiale. Dautres, comme Pound et Turrel, pensent
que le mot doit tre inclus dans une phrase afin que le patient ne
concentre pas toute son attention sur ce mot.
Mais cest Pouyssgur, Serre et Exbrayat [23] qui, en analysant grce
aux sciences et techniques du langage les tests phontiques
classiques, ont dmontr la ncessit dutiliser pour ces tests des

logatomes qui sont des squences phoniques dpourvues de sens
et non assimilables un rfrent . En effet, en analysant les aspects
articulaires, acoustiques et smantiques, ils notent que selon son
environnement consonantique ou vocalique, un mme phonme
peut tre articul diffremment tout en restant peru de manire
identique par lauditeur. Ils notent aussi, que tant chez le patient
par son autocorrection que chez le praticien, le succs de la
reconnaissance vocale du mot lemporte sur lanalyse articulatoire.
Pour ne garder que laspect articulatoire des squences phoniques,
ils suggrent donc dutiliser le phonme S entour de voyelles
neutres (, e, , eu) qui, selon eux, reprsente linstrument
phontique idal la dtermination de la DVP.
Conclusion
La hauteur de ltage infrieur de la face conditionne donc les fonctions
principales de la sphre oropharyngienne. Elle ralise pour cela, avec ses
dterminants, une relation de rtroactivit dpendant de facteurs
anatomophysiologiques mais pouvant altrer ces derniers en cas de
perturbations modifiant sa valeur. Cependant, cette valeur nest pas
constante au cours de la vie. Elle crot tout dabord irrgulirement en
fonction de la croissance des maxillaires. Elle se stabilise vers 17 ans
la fin de la croissance pour passer dans une phase de pseudostabilit,
22-008-C-15
sadaptant tout au long de la vie certaines modifications,

physiologiques ou non. Cette adaptabilit de la DV peut tre
occasionnelle dans le cas de pathologies ou dlments perturbateurs
opportunistes, mais elle est continue face aux phnomnes de
snescence qui touchent les dterminants de la face. La DV est en
corrlation avec diverses fonctions telles que la phonation, la
respiration, la mastication et la dglutition, et le respect de la
personnalit du patient en prservant son esthtique. Quil sagisse de
la DVO, DVR ou DVP, proposer une mthode clinique de
dtermination ritrable et applicable tous les patients semble pour
lheure impossible. La diversit et le nombre de techniques rpertories
dans la littrature semblent prouver la constante proccupation des
odontologistes trouver une technique efficace. Parmi les mthodes
prexistantes, celles bases sur la morphologie comme les mthodes
photographiques ou certaines mthodes cphalomtriques, ou encore les
critres esthtiques, ne peuvent nous donner quune valeur approche
de cette DV pouvant nous servir de guide. Les mthodes les plus
rcentes utilisant un dispositif lectronique sont certes trs fiables, mais
trop lourdes de mise en uvre dans lomnipratique. Une combinaison
de deux ou trois mthodes de dtermination fonctionnelle reprsente le
meilleur compromis afin dvaluer une DV entrant dans le champ de
tolrance du patient. Davis gnral, les mthodes utilisant la
dglutition et la phonation semblent les plus intressantes, car elles font
appel des fonctions qui restent stables tout au long de la vie.
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-009-T-10
22-009-T-10
Immunit de la cavit buccale

H Chardin
Rsum. La cavit buccale est colonise par une flore commensale abondante et extrmement varie. La
protection priphrique des muqueuses est assure par une exclusion immune spcifique des antignes ellemme assure par des immunoglobulines A scrtoires (IgAs), associe des mcanismes non spcifiques. La
production dIgAs dpend de la stimulation de tissus lymphodes associs aux muqueuses. Diffrents tissus de
lanneau de Waldeyer et les plaques de Peyer sont impliqus dans la production dIgAs salivaires. Les
lymphocytes B et T prsents dans ces tissus sont stimuls par la reconnaissance des antignes, des
interactions cellulaires directes et des cytokines. Lenvironnement en cytokines induit une commutation
isotypique vers IgA. Les lymphoblastes B IgA+ stimuls dans ces organes sont adresss vers les sites scrteurs,
o ils se diffrencient en plamocytes. Les plasmocytes scrtent des IgA dimriques associes une pice J.
Aprs fixation sur son rcepteur, ce complexe molculaire est transport vers la salive par les cellules acineuses
ou canalaires. LIgAs est constitue par le dimre dIgA, la pice J, et la partie extracellulaire du rcepteur
(composant scrtoire). Les IgAs contribuent au contrle de la flore buccale en limitant les capacits
dadhsion et en favorisant llimination salivaire des bactries.
Les dsquilibres cologiques au sein de la cavit buccale peuvent se traduire par des pathologies dentaires ou
parodontales.
Mots-cls : immunit scrtoire, immunoglobulines A scrtoires, cavit buccale, immunit antibactrienne.
Introduction
La cavit buccale est un espace ouvert sur lextrieur, humide, de
temprature stable (34-36 C) et dun pH avoisinant la neutralit.
Chez ladulte sain, deux types de tissus sont prsents dans cette
cavit : des muqueuses plus ou moins kratinises selon leur
localisation (langue, joues, gencive, lvres, vestibule) et un tissu
dur minralis, lmail dentaire. Ces surfaces baignent dans le fluide
buccal et sont colonises par une flore microbienne commensale.
Lcosystme buccal est donc constitu dune flore buccale
diversifie vivant dans un environnement donn, la cavit
buccale [38]. Cependant, il existe dans la cavit buccale plusieurs
niches cologiques dfinies par des conditions environnementales
qui leur sont propres. Ainsi, les surfaces dentaires, les diffrentes
muqueuses, ou le sillon gingivodentaire prsentent des conditions
cologiques diffrentes et une flore plus ou moins spcifique. En
outre, les conditions cologiques au sein dune niche peuvent varier
selon lge de lindividu.
Lintgrit des tissus de la cavit buccale dpend du maintien de
lquilibre de lcosystme. Cette homostasie repose sur divers
mcanismes de compensation, qui agissent pour maintenir un tat
stable en sopposant aux perturbations qui induiraient un
dsquilibre [38]. Dans la cavit buccale, lhomostasie doit tre
maintenue dans chaque niche cologique. Ainsi, les systmes
contrlant le dveloppement de la flore associe aux surfaces
dentaires lorigine de la maladie carieuse, ne sont pas identiques
Hlne Chardin : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, facult de chirurgie dentaire,
1, rue Maurice Arnoux, 92120 Montrouge, France.
ceux contrlant le dveloppement dune flore parodontopathique,

et ces pathologies se dveloppent indpendamment lune de lautre.
Lhomostasie de la cavit buccale repose sur trois types de facteurs
troitement dpendants les uns des autres : la flore, lhte et les
facteurs exognes. Parmi les facteurs exognes, lalimentation, la
prise de mdicaments, lhygine buccale, le tabagisme, le port de
prothses, sont autant de facteurs qui peuvent affecter directement
lenvironnement buccal.
Chez ladulte sain, la flore buccale commensale est extrmement
diversifie. Elle est compose de plus de 300 espces bactriennes,
auxquelles peuvent sajouter des levures. Les bactries colonisent
les diffrentes niches cologiques selon leurs capacits dadhrence
sur les tissus et les conditions mtaboliques environnementales. En
occupant lespace, la flore commensale est un lment de protection
contre linstallation ou le dveloppement de bactries pathognes. Il
est cependant ncessaire que sa prolifration soit contrle, tant
quantitativement que qualitativement. Dans la cavit buccale, il est
bien tabli que la prolifration anormale de bactries normalement
prsentes peut tre lorigine de pathologies.
La temprature, le pH, lhygromtrie de la cavit buccale et lapport
rgulier de nutriments sont des lments favorables la croissance
de nombreuses espces bactriennes. Normalement, cette croissance
est compense par diffrents systmes spcifiques et non spcifiques,
qui participent maintenir lquilibre entre prolifration et
limination bactriennes. Limmunit priphrique repose
principalement sur des facteurs solubles spcifiques et non
spcifiques prsents dans le fluide buccal. Ces facteurs participent
lexclusion immune, cest--dire limitent ladhsion et la colonisation
tissulaire, et favorisent lagglutination et llimination des microorganismes. Dans certaines conditions de dsquilibre dorigine
exogne (par exemple prises rptes daliments sucrs) ou
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chardin H. Immunit de la cavit buccale. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Odontologie/Stomatologie, 22-009-T-10,
2002, 12 p.
150 567
EMC 257
22-009-T-10
Facteurs
non spcifiques
Glandes
salivaires
IgAs
Odontologie/Stomatologie
clairance bactrienne. De plus, elles participent la formation de la

pellicule exogne acquise (film salivaire recouvrant lmail des
dents) et ainsi influencent la colonisation bactrienne slective des
surfaces dentaires.
SALIVE
Flore buccale
MOLCULES ANTIBACTRIENNES
Dent
Exclusion
immune
Sillon
gingivodentaire
Invasion
tissulaire
Lactoferrine
Infiltrat lymphocytaire
Rponse immunitaire
spcifique --> IgM
spcifique --> IgG
spcifique --> IgA
Le lysozyme est une protine de masse molculaire 15 kDa et de

point isolectrique 10,5. Cette enzyme hydrolyse la liaison b1-4, liant
lacide N-actyl muramique la N-actyl glucosamine du
peptidoglycan bactrien. Le lysozyme possde donc une action
bactriolytique par hydrolyse du peptidoglycan de paroi.
Gencive
Inflammation
Organes
lymphodes
priphriques
Lysozyme
IgM, IgG, IgA
Compartiment
vasculaire
Transfert
Lymphocytes stimuls
Anticorps
Organisation gnrale du systme de protection des muqueuses buccales. La protection priphrique de la cavit buccale est assure par lexclusion immune, qui reprsente un ensemble de mcanismes non inflammatoires permettant de limiter ladhsion
des micro-organismes sur les tissus et de faciliter leur limination salivaire. Lexclusion immune spcifique est assure principalement par les immunoglobulines A scrtoires (IgAs), bien que des IgM, des IgG et des IgA provenant du fluide gingival puissent galement y participer. Ces facteurs spcifiques cooprent avec des facteurs
salivaires non spcifiques. En cas de dsquilibre cologique, laccumulation de la flore
-en particulier dans le sillon gingivodentaire- peut conduire une invasion tissulaire
bactrienne. Cette invasion induit une rponse inflammatoire locale et une rponse immunitaire spcifique dans les organes lymphodes priphriques. Les produits de cette
rponse spcifique participent au processus inflammatoire qui permet de circonscrire
linfection bactrienne. Ig : immunoglobuline.
endogne (dficit salivaire, immunitaire), la prolifration dune

flore ou de certaines bactries peut tre lorigine de pathologies
dentaires (caries) ou parodontales, saccompagnant dune invasion
tissulaire bactrienne. Lorsque les tissus sont envahis par des microorganismes, les rponses immunitaires non spcifiques et spcifiques
sont stimules, et elles contribuent circonscrire linfection et
neutraliser ou liminer les agents pathognes. La figure 1 illustre ces
deux niveaux de protection.
Dans cette revue, nous tudions quels sont les mcanismes
immunitaires qui contribuent lhomostasie de la cavit buccale.
Aprs un bref aperu des systmes de dfense non spcifiques des
muqueuses buccales, nous tudions surtout les facteurs spcifiques
qui participent lexclusion immune, et en particulier le systme
scrtoire. Nous nous intressons galement aux ractions
immunitaires induites par linvasion bactrienne, dans le cas de
caries dentaires et de parodontopathies.
Protection non spcifique

des muqueuses
La lactoferrine est une glycoprotine de masse molculaire 80 kDa

liant le fer. In vitro, elle inhibe la croissance bactrienne par
dprivation nutritionnelle en fer.
Dfensines
[48, 49, 56]
Le terme de dfensine a t utilis pour dsigner des peptides

antimicrobiens isols partir de polynuclaires humains ou de lapin.
Chez lhomme, deux familles ont t identifies : les a-dfensines et
les b-dfensines. Structuralement, les dfensines sont des peptides
cationiques de 3 4 kD qui possdent six rsidus cystine,
permettant la formation de trois ponts disulfure intracatnaires. La
position des cystines est constante dans une mme famille. Des
rsidus arginine, glycine et acide glutamique possdent galement
une position conserve parmi les a-dfensines de diffrentes espces.
Les a-dfensines sont des peptides de 35 acides amins riches en
arginine et donc fortement cationiques. Les polynuclaires
neutrophiles humains produisent quatre a-dfensines (HNP1
HNP4), alors que certaines cellules pithliales de lintestin grle,
les cellules de Paneth, en produisent deux autres (HD5 et HD6).
Les b-dfensines humaines sont au nombre de deux : HBD1 et HBD2.
HBD1 existe sous plusieurs formes qui varient de 36 47 acides
amins selon leur clivage aminoterminal. La prsence dHBD1 a t
montre dans les glandes salivaires et les cellules pithliales
gingivales, mais pas dans les fibroblastes gingivaux. Le niveau
dexpression de transcrits dHBD1 est identique dans les tissus sains
et enflamms, lexpression de ces molcules ne serait donc pas
module par les mdiateurs inflammatoires. HBD2 est un peptide
de 41 acides amins, dune masse molculaire denviron 4,3 kD. Il a
un effet bactricide sur les bactries Gram ngatif, et fongicide sur
Candida albicans. HBD2 a t isol partir de lpiderme et son
expression est inductible ; elle est augmente par une inflammation
locale. La prsence dHBD2 a t montre dans le tractus
respiratoire, la peau et le clon.
Le mode daction de ces peptides antibactriens est encore
incompltement connu. Certains rsultats montrent que la formation
de pores dans la membrane externe de la paroi des bactries Gram
ngatif ou dans la membrane plasmique aurait une importance
majeure. Par ailleurs, certaines tudes indiquent que la synthse
protique et/ou dacide dsoxyribonuclique (ADN) serait affecte.
Il est difficile de savoir quel est le mcanisme responsable de la mort
bactrienne, dautant quil na pas t tabli pourquoi certaines
bactries sont plus ou moins sensibles laction des dfensines.
BARRIRES PHYSICOCHIMIQUES
Les tissus buccodentaires sont protgs par des mcanismes

physiques et chimiques contribuant llimination des microorganismes prsents. Ainsi, la desquamation des couches
superficielles des muqueuses buccales limine les bactries fixes sur
ces tissus. Par ailleurs, le flux salivaire permet dentraner les microorganismes en suspension vers lestomac lors de la dglutition. Les
mucines salivaires jouent un rle particulirement important par
leurs proprits viscolastiques et lubrifiantes, en modulant la
2
Exclusion immune spcifique

Lexclusion immune est un systme de protection priphrique non
inflammatoire, permettant de limiter la colonisation des tissus par
les micro-organismes. Lexclusion immune spcifique est
essentiellement due des IgAs propres au systme muqueux. Les
IgAs sont des anticorps (Ac) spcifiques capables de limiter
22-009-T-10
Paratope
VH
IgA
CH1
IgA
Chane
lgre
(L)
Charnire
(h)
D5
D1
CS
Chane
lourde
(H)
Structure de limmunoglobuline A scrtoire (IgAs). LIgAs est constitue par un

dimre dIgA identiques associ par des liaisons covalentes une chane J et au composant scrtoire (CS). Le complexe (IgA)2J est produit par un plasmocyte, alors que le CS
est associ secondairement au dimre lors de son transport du conjonctif vers le produit de scrtion.
ladhsion des micro-organismes - et notamment des bactries - en

les agglutinant et en se fixant sur leurs adhsines. Le systme
scrtoire dcrit ci-dessous est donc un systme spcifique stimul
par des antignes (Ag). Cependant, certains auteurs insistent sur
lexistence, dans la salive et dautres scrtions, dauto-Ac sous
forme dIgAs polyractives [7, 51]. Ces IgAs prexisteraient tout
contact avec un Ag exogne et seraient susceptibles de se lier des
auto-Ag, mais galement une grande diversit dAg, en particulier
bactriens. Elles constitueraient donc une premire barrire contre
linfection des surfaces muqueuses pendant la priode pr-immune.
STRUCTURE DES IgAs
La figure 2 schmatise la forme majoritaire dIgAs retrouve dans

la salive ou dautres scrtions.
Les IgAs sont des polymres dont 90 % sont des dimres et 10 %
des ttramres [27]. Elles sont donc le plus souvent constitues de
deux molcules dIgA monomrique identiques associes une
chane J et un composant scrtoire (CS). Le polymre (IgA)2J est
synthtis et assembl dans les plasmocytes [44], puis libr dans le
tissu conjonctif priglandulaire. Le CS est associ secondairement
au dimre lors de la transcytose (cf infra). Les diffrentes molcules
(IgA, J, CS) sont lies entre elles par des liaisons covalentes, formant
ainsi un complexe molculaire stable.
IgA monomrique
La figure 3 rappelle la structure gnrale des molcules dIg et les
particularits structurales des IgA.
Comme toute molcule dIg, lIgA est forme de quatre chanes :
deux chanes lourdes H (heavy) et deux chanes lgres L (light). Les
chanes lourdes et lgres sont identiques deux deux. Les chanes
lourdes a sont constitues dun domaine variable (V H )
aminoterminal et de trois domaines constants (CH1, CH2, CH3 ou
Ca1, Ca2, Ca3). Une rgion charnire h (hinge) est intercale entre
les domaines Ca1 et Ca2. La chane lourde se termine dans sa partie
carboxyterminale par un peptide queue (t [tail]) de 18 acides amins
qui confre la molcule sa capacit de polymrisation. Les chanes
lgres sont constitues dun domaine variable (VL) et dun domaine
constant (CL). Le site Ac (ou paratope) est form par lassociation
des domaines VH et VL. Chaque molcule dIgA est divalente : elle
possde deux sites Ac identiques, et donc la capacit de fixer deux
dterminants antigniques (ou pitopes) identiques.
Variabilit structurale des IgA [27]

Chez lhomme, on retrouve deux sous-classes dIgA (IgA1 et IgA2),
ainsi quune variabilit allotypique des IgA2 reprsente par les
deux allotypes, IgA2m1 et IgA2m2. Les IgA1 possdent une structure
classique avec une rgion charnire constitue de 26 acides amins.
Des ponts disulfure intercatnaires stablissent entre la cystine 127
du domaine Ca1 et une cystine du domaine CL, ainsi quentre les
cystines 251 et 314 des domaines Ca2. Chaque chane H est donc
lie une chane L par un pont S-S, alors que les chanes H sont
VL
CL
h = 26 aa
Ig A1
Fab
CH2
CH3
h = 13 aa
Fc
h = 13 aa
Ig A2
*
A
Ig A2 m(1)
B
Ig A2 m(2) *
Variabilit structurale des immunoglobulines (IgA). Les IgA sont des molcules
constitues de quatre chanes identiques deux deux : deux chanes lourdes (H) et deux
chanes lgres (L). Les chanes lgres possdent un domaine constant (CL) et un domaine variable (VL), alors que les chanes lourdes possdent trois domaines constants
(CH1, CH2 et CH3) et un domaine variable VH. Une rgion charnire (h) est intercale
entre les domaines CH1 et CH2 et un peptide queue (t) succde au CH3 lextrmit carboxyterminale de la molcule. Lassociation des domaines VH et VL forme le site anticorps ou paratope qui se liera avec un pitope de lantigne. Deux fragments distincts
peuvent tre isols aprs clivage par la papane : un fragment Fab (antigen binding) qui
conserve la proprit de lier lantigne, et un fragment Fc (cristallisable) qui peut se
fixer sur des rcepteurs cellulaires. Les deux sous-classes IgA1 et IgA2 diffrent par la
longueur de la rgion charnire : 26 acides amins pour les IgA1 et seulement 13 pour
les IgA2. Les deux allotypes IgA2m(1) et IgA2m(2) diffrent par les interactions entre
chanes lourdes et lgres. Les IgA2m(2) possdent une structure classique avec des
ponts disulfures entre chanes lourdes et lgres, alors que les IgA2m(1) ne possdent
pas de liaison covalente entre chanes lourdes et lgres, mais un pont disulfure entre
les deux chanes lgres.
A. Schma gnral dune immunoglobuline.
B. Diffrents monomre dIgA humaine. aa : acide amin.
lies entre elles par deux ponts S-S. La sous-classe IgA2 diffre
principalement de lIgA1 par la dltion de 13 acides amins de la
rgion charnire, qui est donc plus courte et moins glycosyle par la
perte de cinq srines O-glycosyles. Les IgA2 sont galement plus
rsistantes la protolyse que les IgA1, car certaines enzymes
bactriennes clivent cette molcule au niveau de la rgion charnire.
Les ponts disulfure entre les deux chanes lourdes des IgA2 sont
identiques ceux observs pour les IgA1 (C251 et 314). En revanche,
des diffrences apparaissent pour les liaisons entre chanes lourdes
et lgres : pour lallotype IgA2m2, le pont S-S stablit entre les
cystines 223B ou 198 du domaine Ca1 et une cystine du domaine
CL ; pour lallotype IgA2m1, il nexiste pas de pont disulfure entre
chanes lourdes et lgres, mais un pont disulfure lie les deux
chanes lgres entre elles. Lallotype IgA2m1, majoritaire chez les
Caucasiens, reprsente donc un cas unique dIg chez lhomme, dans
lequel les chanes lourdes et lgres sont associes entre elles par
des liaisons non covalentes.
Chane J
La chane J humaine est un polypeptide de 15 kD, compos de
137 acides amins dont huit cystines. Les cystines situes en
position 15 et 69 sont impliques dans la formation de ponts
disulfure avec les chanes a ou des Ig, les six autres cystines
formant des ponts disulfures intrachanes [30]. La chane J nest pas
indispensable la polymrisation des IgA ou des IgM. En effet, si
chez des souris knock out pour la chane J, le rapport IgA
monomrique/IgA dimrique augmente, des dimres sont
cependant prsents dans le srum [25]. La capacit spcifique de
polymrisation de ces deux isotypes est lie la prsence dun
polypeptide queue de 18 acides amins en position C-terminale des
chanes a et . Cependant, en conditions normales, la chane J est
associe aux polymres et rgulerait leur formation et leur
fonction [30] . En particulier, diffrents rsultats exprimentaux
montrent que sa prsence est ncessaire pour le transport
transpithlial des Ig scrtoires (cf infra). Plusieurs modles de
dimrisation des IgA ont t proposs. Dans lun de ces modles, la
chane J formerait un pont entre les deux monomres dIgA, alors
que dans lautre, la chane J ne serait lie de manire covalente qu
3
22-009-T-10
un seul monomre. Le nombre de chanes J par polymre est

galement encore discut et pourrait varier en fonction du degr de
polymrisation [30].
Conjonctif
priglandulaire
Ag
(IgA)2 J
Composant scrtoire
Le CS est une glycoprotine produite par diffrents types de cellules
pithliales, dont les cellules acineuses et canalaires des glandes
salivaires. Il est constitu par la partie extracellulaire du rcepteur
aux Ig polymrises (RpIg) et il est obtenu aprs clivage
enzymatique de lancrage membranaire du rcepteur et libration
dans le canal excrteur des glandes salivaires de la partie
extracellulaire (cf infra). Dans la salive, le CS est retrouv li des
polymres dIgA, constituant ainsi une molcule dIgAs, mais
galement sous une forme libre [41]. La forme membranaire de la
molcule (RpIg) a une masse molculaire denviron 100 kD, alors
que celle du CS est denviron 80 kD [41] . Cette glycoprotine
comprend cinq domaines (D1 D5) stabiliss par des ponts disulfure
intracatnaires ; elle se lie aux polymres dIgA par un pont
disulfure entre la cystine 467 de D5 et la cystine 311 du Ca2 [30].
MODE DE PRODUCTION DES IgAs SALIVAIRES
Chez lhomme adulte, les muqueuses reprsentent une surface

denviron 400 m2 et la muqueuse intestinale est la premire source
dIg [11] . En effet, chaque jour environ 40 mg/kg dIgAs sont
transports dans la lumire intestinale, alors que la production totale
dIgG de lorganisme est de 30 mg/kg. Le systme scrtoire
salivaire fait partie de ce systme gnral de protection des
muqueuses qui implique un certain nombre de tissus ou dorganes
lymphodes. Ces tissus ou organes ont t regroups sous
lappellation mucosa-associated lymphoid tissues (MALT). Selon le site
considr, le MALT est lui-mme subdivis en gut-associated
lymphoid tissue (GALT), bronchus-associated lymphoid tissue (BALT),
nasal-associated lymphoid tissue (NALT) ou eusthachian tube-associated
lymphoid tissue (TALT) [12].
Par sa situation anatomique, la cavit buccale fait partie la fois des
systmes digestif et respiratoire. En 1884, Waldeyer dcrit un
ensemble de tissus lymphodes impliqus dans la protection
muqueuse du carrefour arodigestif. Cet ensemble de tissus
lymphodes regroups sous le terme d anneau de Waldeyer
comprend les amygdales palatines, les amas lymphodes situs en
arrire du V lingual, les amygdales nasales (ou vgtations) et
les amas lymphodes associs la trompe dEustache [50]. Les tissus
lymphodes associs au tube digestif sont les plaques de Peyer de
lintestin grle, lappendice et des amas lymphodes dissmins [19].
Le systme muqueux se caractrise par lexistence de sites
inducteurs et producteurs distincts. Ainsi, les cooprations
cellulaires ncessaires la stimulation des lymphocytes B et leur
commutation isotypique vers les IgA, se droulent dans les organes
lymphodes associs aux muqueuses (amygdales, plaques de
Peyer), alors que la diffrenciation plasmocytaire et la scrtion
dIgA ont lieu proximit des sites de scrtion (glandes salivaires
pour la cavit buccale, mais aussi muqueuse intestinale, glandes
lacrymales, glandes mammaires). Cette organisation fonctionnelle
implique lexistence dun systme dadressage (homing) des cellules
stimules dans les sites inducteurs vers les sites de production.
Ainsi, la production dIgAs salivaires implique :
la stimulation par lAg de lymphocytes T et B dans les amygdales
palatines ou les plaques de Peyer ;
la migration des cellules stimules vers le tissu conjonctif situ
autour des glandes salivaires ;
la diffrenciation plasmocytaire et la scrtion de polymres dIgA
dans le conjonctif priglandulaire ;
le transport des pIgA du conjonctif vers la lumire de lacinus ou
du canal (transcytose).
Lorganisation de ce systme est rsume sur la figure 4.
4
Cavit
buccale
IgAs
Salive
IgAs
Glandes
salivaires
Ag
Plasmocytes
Sang
Organes lymphodes
associs au MALT
Lymphocytes
stimuls
- Anneau de Waldeyer
- Plaques de Peyer
Lymphe
4 Mode de production des immunoglobulines A (IgA) scrtoires salivaires. Les antignes (Ag) prsents dans la cavit buccale sont transports vers les organes lymphodes associs au systme muqueux (amygdales palatines et linguales de lanneau de Waldeyer et plaques de Peyer). Dans ces organes, les cellules M capturent les antignes et
les transfrent aux cellules des follicules lymphodes sous-jacents. La stimulation antignique locale de lymphocytes T et B se traduit par lapparition de lymphocytes Th et
de lymphoblastes B IgA+. Ces lymphocytes stimuls quittent les organes lymphodes
par les vaisseaux lymphatiques, rejoignent la circulation sanguine et migrent jusquau
conjonctif situ autour des glandes salivaires. Dans le conjonctif priglandulaire, les
lymphoblastes B IgA+ se diffrencient en plasmocytes et scrtent des dimres dIgA
([IgA]2J). Ces dimres traversent les cellules des glandes salivaires pour rejoindre la salive et la cavit buccale. Le composant scrtoire, caractristique des IgAs, est associ
au dimre au cours de cette transcytose. MALT : mucosa-associated lymphoid tissue.
Villosits
CR
PP
E
F
PF
EAF
F
F
PF
Paroi
intestinale
*
A
*
B
Structure schmatique des plaques de Peyer (A) et des amygdales (B).

A. Les formations lymphodes des plaques de Peyer sont recouvertes dun pithlium associ aux follicules (EAF) dans lequel on retrouve de nombreuses cellules
M. La zone lymphode contient des follicules (F) composs majoritairement de
lymphocytes B. Les rgions parafolliculaires (PF) sont majoritairement constitues de lymphocytes T.
B. Les amygdales palatines possdent une architecture cryptique. Lpithlium de
recouvrement (E) pluristratifi sinvagine au niveau des cryptes (CR) et perd sa
structure classique pour devenir un lymphopithlium. La zone lymphode possde
des follicules (F) constitus de lymphocytes B et des zones parafolliculaires (PF)
constitues de lymphocytes T.
Structure histologique des organes lymphodes

impliqus dans la production dIgAs salivaires
Plaques de Peyer
Les plaques de Peyer (fig 5A) sont des formations lymphodes
localises prfrentiellement dans lilon terminal [29]. Les follicules
lymphodes sont recouverts dun pithlium appel pithlium
associ aux follicules (EAF) qui contient environ 10 % de cellules
M. Les cellules M ont t dcrites par Owen en 1974 et
successivement nommes microfolds cells et membrane cells [19]. Elles
sont lies aux entrocytes par des jonctions troites et des
desmosomes, et se distinguent des cellules absorbantes par des
microvillosits moins nombreuses, plus courtes et irrgulires. Les
cellules M possdent un noyau en position basolatrale, et une fine
bande de cytoplasme apical contenant de nombreuses
mitochondries, un systme microvsiculaire trs dvelopp et peu
(ou pas) de lysosomes. Par leurs extensions cytoplasmiques, elles
entourent troitement des lymphocytes et des macrophages [19]. Les
cellules M sont spcialises dans la capture et le transfert de
macromolcules, de micro-organismes ou de petites particules de la
22-009-T-10
lumire intestinale vers les cellules prsentant lAg (CPA) auxquelles

elles sont troitement associes. La membrane basale qui spare
lEAF des follicules lymphodes est discontinue, en particulier au
niveau des cellules M [29], ce qui facilite les contacts entre les cellules
M et les CPA ou les lymphocytes.
Les plaques de Peyer contiennent trois zones distinctes selon leur
contenu cellulaire :
CD4+) par des CPA, et leur diffrenciation en Th spcifiques de lAg,

est donc un pralable indispensable une stimulation B efficace. Les
interactions squentielles et rciproques entre lymphocytes Th et B
se font directement par des molcules membranaires (CD154/CD40,
CD28/B7) et indirectement par des facteurs solubles synthtiss par
les Th. La commutation isotypique est sous la dpendance dune
coopration Th/B efficace.
la zone du dme qui contient des lymphocytes T et B et des

macrophages ;
Les Ig scrtoires salivaires sont trs majoritairement des IgA. En

effet, Iscaki et Bouvet [27] donnent un rapport IgA/IgA + IgG de
99,7 % dans le canal parotidien, et Brandtzaeg et al [13] dcrivent un
taux dIgA dans les scrtions parotidiennes lgrement infrieur
100 % des Ig produites, avec un rapport IgA/IgM denviron 70. Les
glandes salivaires produisent 64 % dIgA1 et 36 % dIgA2, ce qui
reprsente un pourcentage dIgA2 important, quivalent celui
retrouv dans la glande mammaire (40 %), et trs suprieur celui
retrouv dans les scrtions nasales (7 %), bronchiques (25 %) ou
lacrymales (20 %) [13] . Ce pourcentage lev dIgA 2 peut tre
fonctionnellement important, puisque ces molcules sont plus
rsistantes aux protases bactriennes que les IgA1.
les follicules proprement dits, majoritairement composs de

lymphocytes B ;
les zones interfolliculaires contenant principalement des
lymphocytes T [11].
Les plaques de Peyer possdent un rseau lymphatique effrent qui
conduit les mdiateurs immunitaires vers les ganglions
msentriques et le canal thoracique.
Amygdales palatines
Les amygdales palatines (fig 5B) sont des formations lymphodes
recouvertes dun pithlium squameux stratifi non kratinis. Dans
la zone lymphode, on retrouve lorganisation classique des organes
lymphodes secondaires, avec des follicules contenant une majorit
de lymphocytes B et des zones parafolliculaires contenant des
lymphocytes T. Lpithlium de recouvrement sinvagine pour
former des cryptes amygdaliennes. Lorganisation de lpithlium
de recouvrement en trois couches distinctes : basale, pineuse et
superficielle, est moins vidente au niveau des cryptes, o
lpithlium est infiltr par des lymphocytes. Perry et Whyte [50]
dcrivent un lymphopihtlium qui prsente les caractristiques
suivantes : des cellules pithliales de forme et contenu cellulaire
modifis, mais qui sont lies par des desmosomes, la prsence dun
infiltrat de cellules mobiles non pithliales (lymphocytes B et T,
macrophages, cellules dendritiques interdigites, cellules de
Langerhans) et la prsence dune vascularisation intrapithliale. La
prsence de cellules M dans les amygdales a t rapporte [26] et Sato
et al [55] dcrivent une population de cellules pithliales troitement
associe aux lymphocytes infiltrs dans les cryptes, et possdant
certaines caractristiques des cellules M. Les amygdales sont
draines par un rseau lymphatique effrent analogue celui des
plaques de Peyer. Ce rseau est constitu de vaisseaux lymphatiques
sous-folliculaires et interfolliculaires, mais on ne trouve pas de
vaisseaux lymphatiques intrafolliculaires ou sous-pithliaux [20].
Stimulation antignique
La premire tape de la stimulation est la capture et le transfert des
Ag vers les follicules lymphodes. Les amygdales et les plaques de
Peyer ne possdent pas de vaisseaux lymphatiques affrents, le
transport des Ag se fait donc par une voie transpithliale. Les
cellules M sont des cellules pithliales associes aux follicules, et
spcialises dans les fonctions de capture et de transfert de
macromolcules, de micro-organismes ou de petites particules. Les
cellules M endocytent les Ag par leur ple apical, et les transfrent
vers des vsicules dexocytose sans passer par le compartiment
lysosomal. Ainsi, la structure des molcules ne semble pas subir
daltration majeure au cours du transport, mme si certaines
modifications mineures dues lenvironnement acide des vsicules
de transport peuvent tre observes [18, 19].
Une fois libres dans la zone folliculaire, les molcules pouvoir
antignique vont stimuler des lymphocytes T et B. Un lymphocyte
B est capable de reconnatre spcifiquement un Ag par ses rcepteurs
membranaires que sont les IgM et IgD. En revanche, les lymphocytes
T ne reconnaissent lAg que si celui-ci leur est prsent par des CPA.
Lactivation de lymphocytes B dans les centres germinatifs et leur
transformation en lymphoblastes IgA ncessitent deux voies de
stimulation complmentaires : la reconnaissance spcifique de lAg
par les Ig membranaires, et la coopration directe avec des
lymphocytes T helper (Th) exprimant le CD40L (CD154). La
stimulation de lymphocytes T nafs exprimant le marqueur CD4 (T
La stimulation des lymphocytes B lorigine de la production dIg

salivaires induit donc une commutation prfrentielle vers les IgA.
Le dterminisme du remaniement gntique lorigine de la
commutation isotypique nest pas encore totalement connu.
Cependant, de trs nombreux travaux ont analys les facteurs
environnementaux influenant le choix de lisotype. La nature de
lAg semble tre lun de ces facteurs. Ainsi, les IgAs obtenues aprs
stimulation par le lipopolysaccharide (LPS) des bactries Gram
ngatif sont gnralement des IgA2, alors que celles obtenues aprs
stimulation par des protines seront majoritairement des IgA1 [11].
Les autres facteurs clairement impliqus dans le dterminisme
isotypique sont les cytokines produites par les Th. Deux souspopulations de Th sont classiquement dcrites et caractrises par le
profil de cytokines quelles produisent : les Th1 scrtent de
linterleukine 2 (IL2) et de linterfron c (IFN c), alors que les Th2
produisent de lIL4, de lIL5, de lIL6, de lIL10 et de lIL13. Ces
deux types de Th ont t identifis dans les plaques de Peyer en
quantits quivalentes [61]. Dans la fin des annes 1980, de nombreux
travaux sur des lymphocytes murins ont tudi le rle des
diffrentes cytokines produites par les Th sur la commutation vers
IgA [4, 16, 37, 57]. Lensemble de ces travaux montre que le transforming
growth factor b (TGFb) est un puissant activateur de la commutation
vers IgA, et que lIL5 et lIL2 augmentent la production dIgA par
les lymphocytes B ayant commut. Les Th scrtant le TGFb peuvent
tre dsigns par le terme de Th3 [65]. LIL2 et lIL5 agiraient
comme des facteurs de prolifration et de diffrenciation des
lymphocytes IgA+ [35, 57]. LIL6 est galement un activateur de la
scrtion dIgA en agissant comme facteur de diffrenciation
terminale [5, 40]. Plus rcemment, lIL10 a t implique comme
facteur de stimulation de la production dIgA, et Brandtzaeg et al [11]
rapportent que des lymphocytes B activs par leur CD40 ne
requirent que du TGFb et de lIL10 pour scrter des IgA.
Lensemble de ces donnes exprimentales montre que la production
dun isotype dIg donn dpend dun quilibre entre diffrentes
cytokines agissant diffrents niveaux du cycle de stimulation des
lymphocytes B. Pour atteindre leur stade terminal de diffrenciation,
les lymphocytes B stimuls par lAg doivent cooprer avec les
lymphocytes Th par un contact direct entre leurs molcules
membranaires et indirectement par les cytokines synthtises par
les Th. Dans le systme scrtoire, il faut prendre en compte le fait
que les premires tapes de la stimulation qui ncessitent le contact
direct Th/B, ainsi que les cytokines responsables de la commutation
et de lexpansion clonale, ne se droulent pas dans le mme site
anatomique que la diffrenciation plasmocytaire et la scrtion
dIg [6]. Pour obtenir des IgAs salivaires, les cytokines ncessaires
la diffrenciation plasmocytaire et la scrtion d[IgA]2J par les
plasmocytes sont donc requises dans le conjonctif priglandulaire.
La figure 6 rsume le rle des diffrents facteurs impliqus dans la
production dIgA.
5
22-009-T-10
Site inducteur = plaques de Peyer

Stimulation
Th
B IgM+
Molcules membranaires
impliques
TCR
+CD4
CD154
Site scrteur = glandes salivaires
Commutation Prolifration
Diffrenciation
Scrtion
B IgA+
Lymphoblastes
TGF
Th3
?
Plasmocytes
IL 2
CMH II / Ag
CD 40
IL5
IL10
IgA
dimre
IL6
Th1
Th2
Th2
Effet des cytokines sur la production dimmunoglobulines A (IgA). Les lymphocytes B sont stimuls par la reconnaissance de lantigne, des interactions membranaires directes avec un lymphocyte Th et des cytokines. Les interactions Th/B sont spcifiques (TCR+CD4/CMH II-Ag) et non spcifiques (CD154/CD40). Lenvironnement
en cytokines dtermine lisotype des Ig produites. Dans les plaques de Peyer, le transforming growth factor b (TGFb) favorise la commutation vers IgA, linterleukine 2
(IL2) et lIL5 induisent la prolifration des cellules commutes et leur transformation

blastique. Aprs migration des cellules vers le site scrteur, lIL5, lIL6 et lIL10 produites localement assurent la diffrenciation plasmocytaire et la scrtion de dimres
dIgA. LIL2 est produite par des Th1, lIL5, lIL6 et lIL10 sont produites par des Th2
et le terme de Th3 a t propos pour dsigner les lymphocytes scrtant du TGFb.
Adressage des cellules stimules
superfamille des Ig) exprime par les cellules endothliales. De plus,

la molcule CD44, protoglycan membranaire exprim par les
lymphocytes, est capable de lier la molcule MECA-367 murine,
exprime par les VEH associes au systme muqueux. Le CD44 est
galement capable de lier lacide hyaluronique, la fibronectine et le
collagne, et pourrait donc jouer un rle dans ladhsion la matrice
extracellulaire aprs la diapdse [54].
Le systme dcrit ci-dessus fait intervenir des molcules largement
exprimes par diffrents types de VEH. Or, il a t montr quil
existait un systme dadressage (homing) lymphocytaire conduisant
une migration prfrentielle vers tel ou tel organe. Par exemple,
des lymphoblastes stimuls dans les plaques de Peyer migrent
prfrentiellement vers la lamina propria intestinale, mme sils
peuvent galement rejoindre dautres sites scrteurs [12]. Des travaux
rcents, rapports par Brandtzaeg et al [12, 13], montrent que les
cellules endothliales des veinules de la lamina propria de la
muqueuse intestinale expriment la molcule mucosal addressin cell
adhesion molecule-1(MAdCAM-1) qui lie lintgrine a4b7 (mucosal
homing receptor, LPAM-1) qui est fortement exprime par les
lymphoblastes B IgA+ stimuls dans les plaques de Peyer. La
molcule MAdCAM-1 est galement exprime par les VEH des
plaques de Peyer, mais pas par celles des ganglions lymphatiques.
MAdCAM-1 reprsenterait donc un lment dadressage du systme
muqueux [13]. Cependant, MAdCAM-1 ne semble pas avoir t
retrouve dans les VEH du tissu conjonctif environnant les glandes
salivaires, et le systme dadressage vers ce site scrteur reste ce
jour encore mal dfini.
Aprs leur stimulation dans les organes associs au tube digestif, les
lymphocytes T activs et les lymphoblastes B IgA+ vont migrer vers
les sites scrteurs : lamina propria de la muqueuse intestinale ou
glandes exocrines (salivaires, mammaires). Ces cellules vont
quitter leur site de stimulation par les vaisseaux lymphatiques,
transiter par le canal thoracique, puis rejoindre la circulation
sanguine. Les cellules lymphodes quittent la circulation sanguine
au niveau des veinules endothlium haut (VEH) dont les cellules
endothliales spcialises expriment des molcules membranaires
qui permettent le recrutement de leucocytes circulants. Les VEH sont
retrouves dans les organes lymphodes priphriques tels que les
ganglions lymphatiques, les plaques de Peyer ou les amygdales, et
permettent la colonisation de ces organes par des lymphocytes nafs.
La circulation permanente de lymphocytes nafs ou stimuls permet
une surveillance optimale de lensemble de lorganisme par les
cellules immunitaires. Le recrutement de lymphocytes par les VEH
passe par des interactions de molcules membranaires, permettant
de fixer les lymphocytes circulants (ralentissement puis arrt par
rapport au flux sanguin) et dinduire leur diapdse. Lexpression
membranaire des molcules dadhsion, sur la cellule endothliale
comme sur les leucocytes, peut tre constitutive et/ou inductible
(par exemple en cas dinflammation tissulaire). Diffrentes
chimiokines jouent un rle important dans lactivation du
recrutement leucocytaire. Par exemple, la chimiokine 6-Ckine/secondary lymphoid-organ chemokine (6CK/SLC), de la famille
des chimiokines CC, activerait ladhsion rapide des lymphocytes
sur les VEH des organes lymphodes priphriques. Dautres
chimiokines de la famille CXC, telles que le BCA-1 et SDF-1a ont
galement t impliques dans le recrutement des lymphocytes [13].
Ladhsion des lymphocytes aux cellules endothliales se fait en
plusieurs tapes successives : un attachement initial par des
interactions slectine/sucre qui permet le rolling des lymphocytes
sur lendothlium, puis ltablissement de liaisons plus fortes entre
des intgrines exprimes par les lymphocytes et des molcules
dadhsion appartenant la superfamille des Ig exprimes par la
cellule endothliale ; ces interactions fortes permettent larrt des
cellules par rapport au flux sanguin. Des molcules chimiotactiques
induisent ensuite la diapdse des cellules fixes.
Les molcules membranaires classiquement impliques dans les
interactions fortes lymphocytes/cellules endothliales sont les
suivantes [11, 12, 54] : lintgrine leucocytaire lymphocyte functionassociated antigen-1(LFA-1) (CD18/11a, aLb2 intgrine) lie les
molcules intercellular adhesion molecule-1 (ICAM)-1 (CD54,
superfamille des Ig) et ICAM-2 (CD120, superfamille des Ig)
exprimes par les cellules endothliales, lintgrine very late antigen-4
(VLA)-4 (CD29/49d, a4b1 intgrine) exprime par les lymphocytes
lie la molcule vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM)-1 (CD106,
6
Diffrenciation plasmocytaire, production dIgA

et transcytose
Aprs avoir rejoint le conjonctif priglandulaire, les lymphoblastes
IgA + vont se diffrencier en plasmocytes et scrter des IgA
polymrises (pIgA), majoritairement dimriques. La diffrenciation
plasmocytaire et la scrtion dIgA sont sous la dpendance des
cytokines produites localement (cf supra). Une fois libres dans le
conjonctif, les pIgA sont transfres vers la salive par les cellules
acineuses ou canalaires. Les cellules des glandes salivaires capables
deffectuer cette transcytose sont celles qui expriment un rcepteur
spcifique pour les Ig polymrises (RpIg). Ce rcepteur (fig 7) est
une glycoprotine de 100 kD appartenant la superfamille des Ig.
Elle possde cinq domaines extracellulaires stabiliss par des ponts
disulfures intracatnaires, un segment membranaire de 23 rsidus et
une queue cytoplasmique de 103 rsidus [41]. En plus des deux ponts
S-S classiquement retrouvs, le domaine D5 possde un troisime
pont disulfure labile susceptible de former des liaisons covalentes
avec une autre chane.
La transcytose commence par la fixation des pIgA sur le RpIg au
ple basolatral des cellules acineuses ou canalaires des glandes
NH2
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Tissu conjonctif
D1
Domaines
extracellulaires
(IgA)2J
D2
649 aa
D3
Plasmocyte
D4
D5
RpIg
GOLGI
Cellule
acineuse
ou
canalaire
SH
SH
Membrane
plasmique
23 aa
Domaine
intracytoplasmique
103 aa
COOH
Structure du rcepteur aux immunoglobulines polymrises (RpIg). Ce rcepteur

est une protine prsentant une partie extracellulaire de 649 acides amins, un domaine
transmembranaire de 23 acides amins et un domaine intracytoplasmique de 103 acides amins. La partie extracellulaire est constitue de cinq domaines (D1-D5), stabiliss par des ponts disulfures intracatnaires. Le domaine aminoterminal D1 interagit
avec la chane J, et permet la fixation du polymre dimmunoglobulines sur le rcepteur.
Le domaine D5 possde deux cystines susceptibles de former des liaisons covalentes
avec les immunoglobulines fixes au rcepteur. aa : acide amin.
salivaires. Diffrents travaux exprimentaux ont montr que cette

fixation se faisait entre la chane J et le domaine D1 du RpIg [31, 62].
Cependant, si la pice J joue un rle dterminant dans la phase
initiale de liaison, il semble que des interactions non covalentes entre
le RpIg et les domaines Ca2 et Ca3 soient galement ncessaires [45].
La fixation de pIgA sur le RpIg induit lendocytose du complexe et
son transport vers le ple apical dans des vsicules surface lisse [41].
Au cours du transport, le RpIg senroule autour du dimre dIgA, et
il se forme un pont disulfure entre les domaines D5 et Ca2. Au ple
apical, la fusion de la membrane vsiculaire avec la membrane
plasmique, et le clivage du RpIg la base de son ancrage
membranaire, librent lIgAs dans la lumire de lacinus ou du canal.
La figure 8 rsume les tapes de cette transcytose.
Le RpIg nest pas spcifique disotype, toute Ig polymrise associe
une pice J est donc susceptible de se fixer au rcepteur et dtre
scrte. Ainsi, les IgM peuvent subir une transcytose pithliale. La
scrtion dIgM est fonctionnellement importante dans les premiers
mois de la vie, avant lobtention dun taux optimal dIgA et chez les
individus qui prsentent un dficit en IgA, chez lesquels les IgM se
substituent aux IgA pour assurer la protection priphrique des
muqueuses [45, 46].
FONCTIONS DES IgAs
Les IgAs sont les principaux acteurs de lexclusion immune, cest-dire quelles permettent llimination spcifique, non inflammatoire,
des Ag prsents sur les surfaces muqueuses. Ltude de souris knock
out pour le RpIg, et donc dficientes en IgAs, a bien montr
limportance de cette protection priphrique [45].
Dans la cavit buccale, les IgAs permettent de maintenir lquilibre
cologique par diffrents mcanismes :
la fixation des IgAs sur les adhsines bactriennes limite les
capacits dadhsion et de colonisation tissulaire des bactries ;
les IgAs possdent quatre sites Ac, et sont donc doues dun
pouvoir agglutinant important. Lagrgation des bactries favorise
leur clairance salivaire ;
les IgAs sont susceptibles de neutraliser les toxines bactriennes
par formation de complexes immuns.
RER
Lumire
glandulaire
8 Scrtion et transcytose des immunoglobulines A scrtoires (IgAs). Aprs diffrenciation, les plasmocytes du conjonctif priglandulaire vont scrter des IgA dimriques associes une chane J ([IgA]2J). Ces polymres dIg se fixent sur les rcepteurs
aux Ig polymrises (RpIg) exprims par les cellules acineuses ou canalaires des glandes salivaires. Cette fixation provoque lendocytose du complexe qui est transport
du ple basal vers le ple luminal des cellules. Au cours de la transcytose, le domaine
D5 du rcepteur se lie par un pont disulfure au domaine Ca2 de lIgA. Au ple luminal, le rcepteur est cliv la base de son ancrage membranaire, librant ainsi dans
la salive le complexe [IgA]2J-CS qui constitue lIgAs.
Dans un cadre plus gnral, il a galement t montr que les IgAs
pouvaient neutraliser les virus infectant les cellules pithliales
lorsque celles-ci expriment le RpIg [ 11 ] . Si cette fonction a
probablement une porte limite dans la cavit buccale, elle peut
savrer importante dans dautres sites scrteurs, notamment au
niveau intestinal.
Tolrance orale
La tolrance orale se dfinit comme la capacit de diminuer ou
dabolir la rponse immunitaire systmique par ladministration
orale pralable de lAg. Cette tolrance est spcifique de lAg.
On constate en effet quotidiennement que le systme immunitaire
associ au tube digestif maintient un tat dquilibre permettant de
contrler linvasion par des pathognes, tout en tolrant les Ag
alimentaires et ceux de la flore digestive commensale.
Les modalits exactes de linduction de tolrance sont encore mal
connues. La nature et la dose de lAg, le fond gntique ou lge du
sujet, la composition de la flore digestive, sont autant de facteurs
qui vont influencer la rponse muqueuse. Cependant, diffrentes
donnes exprimentales indiquent que les lymphocytes T CD4+
joueraient un rle primordial dans la tolrance un Ag [60, 65]. En
effet, les Th diffrencis partir des T CD4+ sont les principaux
activateurs de la rponse immunitaire. Il a t suggr que les
conditions de prsentation des Ag ces lymphocytes T CD4 +
induiraient leur activation ou leur blocage. Ainsi, les cellules
dendritiques prsentes dans les formations lymphodes associes au
tube digestif joueraient un rle dterminant dans linduction dune
rponse active ou dune tolrance. Les CPA sont capables de
stimuler les lymphocytes T CD4+ en leur prsentant un Ag associ
aux molcules de classe II du CMH, et en exprimant les molcules
B7.1/B7.2 (CD80/CD86) qui interagissent avec le CD28 exprim par
le T CD4+. Le cosignal dlivr par linteraction B7.1/B7.2-CD28 est
ncessaire lactivation des T. En cas dabsence ou dinsuffisance de
ce cosignal, les lymphocytes T CD4+ seraient orients vers une voie
tolrogne plutt quactivatrice [60]. Lexpression membranaire de
B7.1/B7.2 par les CPA serait dpendante de lenvironnement en
cytokines ou en dautres facteurs inflammatoires.
La tolrance T peut tre due une dltion, une anergie ou une
suppression active des cellules. Le mcanisme de la tolrance
7
22-009-T-10
dpend de la dose dAg : de fortes doses induisent une dltion ou

une anergie, alors que de faibles doses induisent une suppression
active par des cellules T rgulatrices [65].
Il est intressant de noter quun facteur comme le TGFb est la fois
considr comme un immunosuppresseur et un activateur de la
commutation vers IgA, et donc de la rponse scrtoire. Lhypothse
selon laquelle la voie buccale peut en mme temps induire une
rponse protectrice priphrique muqueuse et une tolrance
systmique pourrait tre particulirement intressante, puisque cette
voie permettrait la fois de protger lhte contre la colonisation et
linvasion par les pathognes, et de limiter le dveloppement dune
rponse immunitaire gnrale potentiellement dangereuse [17].
Par ailleurs, il a t suggr que des lymphocytes Tcd joueraient un
rle important dans la rgulation de linduction dune tolrance
orale [24, 34], sans que le mode daction de ces cellules nait t dcrit.
Lutilisation de la voie buccale est envisage pour traiter des
pathologies immunitaires comme les maladies auto-immunes [65] ou
les hypersensibilits, mais galement pour le dveloppement de
nouveaux vaccins anti-infectieux [17].
Des travaux mens dans le cadre de lallergie aux mtaux ont tudi
les possibilits de tolriser un animal ou de dsensibiliser des
individus allergiques par voie buccale. La tolrance au cuivre
obtenue chez le cobaye est dpendante de la dose et de son
fractionnement : une dose tolrogne unique induit une meilleure
tolrance que la mme dose fractionne en plusieurs injections [64].
Chez ltre humain, il a t suggr que le port dun appareil
orthodontique pralablement au percement des oreilles serait un
facteur protecteur vis--vis du dveloppement dune allergie au
nickel [63]. Cependant, les essais cliniques de dsensibilisation par
ingestion de sels de nickel ont donn des rsultats variables [1].
Immunit buccale et carie dentaire

PATHOLOGIE CARIEUSE
La carie dentaire est une destruction des tissus dentaires minraliss

dorigine bactrienne. Les bactries cariognes sont capables
dadhrer la surface dentaire et/ou la plaque dentaire, et
possdent un mtabolisme fermentaire qui conduit la libration
dacide lactique par fermentation des sucres dorigine alimentaire.
Cette libration dacide lactique entrane la dminralisation de
lmail et de la dentine, et donc le dveloppement de la lsion
carieuse. Cependant, si la prsence de bactries cariognes est
ncessaire au dveloppement de la lsion carieuse, il est reconnu
que la carie dentaire est une pathologie multifactorielle dans laquelle
le facteur alimentaire et lhte sont des lments dterminants. Les
bactries reconnues comme les facteurs tiologiques de la carie
dentaire ont t successivement Steptococcus mutans et des
lactobacilles. Il est maintenant admis que les streptocoques du
groupe mutans, en particulier S. sobrinus et S. mutans, jouent un rle
majeur dans linitiation et le dveloppement du processus
carieux [23]. Cependant, ces bactries sont des constituants habituels
de la flore buccale, et la carie dentaire ne se dveloppe que lorsquil
existe un dsquilibre entre la prolifration de ces micro-organismes
et les capacits dlimination de lhte. Gnralement, le facteur
alimentaire est un lment dcisif : une alimentation sucre, en de
multiples prises, favorise le dveloppement carieux. Soulignant
limportance du facteur alimentaire, Bowen [9] dcrit cette pathologie
comme a dieto-bacterial disease. En plus du facteur alimentaire, un
dsquilibre salivaire quantitatif ou qualitatif peut tre associ au
dveloppement carieux.
Dun point de vue immunitaire, la protection contre la carie dentaire
relve avant tout de lexclusion immune. En effet, la
dminralisation des tissus dentaires commence en priphrie, par
une atteinte amlaire, pour se propager dans la dentine et finalement
atteindre la pulpe. La premire protection contre la carie est donc
reprsente par lensemble des facteurs limitant la colonisation des
tissus dentaires par les bactries cariognes. Nous avons vu que ces
8
facteurs sont non spcifiques et spcifiques, et que les acteurs les

plus puissants de limmunit spcifique buccale sont les IgAs. Il a
galement t suggr que des IgG dorigine srique pourraient
jouer un rle. Dans la salive, les IgG sont en quantit beaucoup
moins importante que les IgAs, et ont un pouvoir agglutinant plus
faible ; leur efficacit est donc trs limite. Cependant, ces Ig
pourraient moduler la colonisation bactrienne pendant lruption,
lorsque la couronne merge de la gencive et quelle est donc en
contact direct avec lexsudat gingival dorigine srique [53]. La
prsence dIgG dans les canalicules dentinaires a t montre, mais
la possibilit que ces Ig puissent limiter linvasion bactrienne de la
dentine en limitant ladhsion sur le collagne na pas t value [53].
VACCINATION ANTICARIE
Les premiers essais de vaccination contre la carie dentaire chez

lanimal datent de la fin des annes 1960 [8] et se sont ensuite
largement dvelopps. Le premier intrt de ces tudes a t
dtablir le rle dterminant de S. mutans dans linduction de la
carie, et de dmontrer le rle protecteur des IgAs. En 1990, Michalek
et al [42] chez lanimal et Childers et al [15] chez lhomme ont tudi la
possibilit dinduire des IgAs contre le carbohydrate dfinissant les
srotypes de S. mutans. Le modle animal montre que
limmunisation par voie buccale ou gastrique avec le carbohydrate
inclus dans des liposomes induit une rponse IgAs qui rduit la
prsence de S. mutans dans la plaque, ainsi que lactivit carieuse [42].
Actuellement, les recherches concernant le dveloppement dun
vaccin contre la carie dentaire sorientent dune part vers
lidentification du ou des meilleurs Ag permettant dinduire une
protection sans risque pour lindividu, et dautre part valuent les
conditions vaccinales (adjuvants, voie dinoculation) ncessaires
lobtention dune rponse protectrice efficace. Compte tenu de
lexistence dautres mthodes de prvention de cette pathologie, il
est galement ncessaire de se poser la question de lintrt dune
telle vaccination.
Lidentification des Ag pouvant induire une rponse protectrice
dcoule des connaissances acquises sur le dveloppement de la
lsion carieuse. LAg I/II est une adhsine de la surface de S. mutans
qui permet son adhsion sur la pellicule acquise recouvrant la
surface de lmail. LAg I/II permet galement ladhsion de S.
mutans sur dautres micro-organismes pralablement fixs sur la
surface dentaire (colonisateurs prcoces). Cette coagrgation
bactrienne se dveloppe par lintermdiaire de protines salivaires
qui forment des ponts entre les adhsines des colonisateurs prcoces
et lAg I/II de S. mutans [23]. LAgI/II possde aussi la capacit de
lier le collagne et dautres molcules de la matrice extracellulaire,
ce qui contribuerait linvasion dentinaire [23]. Lensemble de ces
caractristiques fait de lAgI/II un bon candidat comme Ag vaccinal.
De plus, il a t montr que des IgAs anti-Ag I/II inhibent la fixation
de lAg I/II et de S. mutans sur de lhydroxyapatite recouverte de
salive [23].
Par ailleurs, le dveloppement de la plaque bactrienne
saccompagne de laccumulation de S. mutans par un mcanisme
dadhsion saccharose-dpendant. Des glucosyltransfrases (GTF)
prsentes sur la face externe de la paroi de S. mutans participent la
synthse de glycans extracellulaires. Ces enzymes catalysent
lhydrolyse du saccharose librant du glucose et du fructose, et le
transfert du glucose vers la molcule de glycan en formation. Les
GTF permettent la fixation de S. mutans aux glycans extracellulaires
par une liaison enzyme/substrat. S. mutans et S. sobrinus possdent
diffrentes GTF qui produisent diffrents types de glycans solubles
et insolubles. Les glycans insolubles semblent plus directement
impliqus dans le pouvoir cariogne. Dautres protines, les glucan
binding proteins (GBP), qui ne possdent pas dactivit enzymatique
mais un site de liaison aux glycans, permettent ladhsion de S.
mutans sur les glycans extracellulaires. Laccumulation saccharose
dpendante jouant un rle dterminant dans le dveloppement
dune plaque cariogne, les facteurs qui favorisent cette
accumulation, tels que GTF et GBP, sont dautres Ag candidats pour
une vaccination. Il a t montr que des IgAs provenant de salive
humaine neutralisent lactivit enzymatique de la GTF [59].
La voie dinoculation de la solution vaccinale dtermine le type de

rponse immunitaire. Dans le cas dune vaccination anticarieuse, le
but est dobtenir des IgAs salivaires limitant la colonisation des
surfaces dentaires par les bactries cariognes et/ou le
dveloppement dune plaque cariogne. Lobtention dIgAs passe
par la stimulation du systme immunitaire associ aux muqueuses.
La stimulation par voie orale semble la plus vidente, et diffrents
travaux ont montr que cette voie permettait dobtenir des IgAs
salivaires spcifiques de lAg vaccinal [15, 42]. Cependant, la voie
nasale a galement t value et semble potentiellement
intressante [53]. Des tudes chez les rongeurs ont montr que la voie
nasale pouvait tre plus efficace que la voie buccale pour obtenir
des IgAs salivaires [53]. Chez lhomme, la voie nasale permet la
stimulation de tissus lymphodes de lanneau de Waldeyer, et il a
t suggr que les lymphoblastes stimuls dans ces tissus,
notamment dans les amygdales palatines, taient susceptibles de
migrer vers un site effecteur associ aux glandes salivaires [28].
La forme vaccinale est galement importante : la stimulation par des
Ag solubles est souvent peu efficace, voire tolrogne (cf supra), et il
est ncessaire de conditionner lAg avec un adjuvant et/ou un
systme denrobage. La toxine cholrique est un puissant adjuvant
de limmunit muqueuse qui a montr son efficacit chez lanimal.
Cependant, elle ne peut tre utilise telle quelle chez lhomme du
fait de sa toxicit. Des progrs technologiques rcents permettent de
produire une protine recombinante contenant le site de liaison de
la toxine cholrique au ganglioside (site actif du pouvoir adjuvant),
et dpourvue de la sous-unit toxique. Lactivit adjuvante de cette
toxine recombinante a t montre chez lanimal, et est donc une
voie intressante pour la vaccination humaine [23]. Lenrobage dans
les liposomes [42] ou des microsphres permettant de dlivrer lAg
sous une forme particulaire a galement montr son efficacit,
probablement en protgeant lAg de la dgradation gastrique, et en
favorisant sa capture par les cellules M. Des tudes rcentes ont
tabli que lencapsulation de lAg dans des liposomes ou des
microsphres en association avec un adjuvant donnait des rponses
en IgAs salivaires satisfaisantes chez la souris [23]. Linclusion dAg
vaccinaux dans des vecteurs microbiens tels que la forme avirulente
de S. typhimurium est galement ltude [23].
Dans le cas de maladies infectieuses, le protocole vaccinal classique
avec plusieurs injections intramusculaires ou sous-cutanes de lAg
va induire une rponse humorale et cellulaire secondaire et une
mmoire immunitaire durable (rappels tous les 5 10 ans). Dans le
cas dune stimulation muqueuse, il a t montr quil existait une
production dIgAs spcifiques de lAg en rponse la stimulation,
mais la cintique de la rponse secondaire et lexistence dune
mmoire durable ne sont pas dmontres. Ainsi, on peut penser
quune stimulation muqueuse ne protge lindividu que pendant
une courte priode, par rapport aux dures habituellement
attendues dans le cas de vaccinations classiques. De plus, il na
jamais t tabli que les individus qui prsentent un indice carieux
lev possdent une moins bonne rponse scrtoire que les
individus exempts de lsion carieuse. Par ailleurs, Brandtzaeg et
al [13] insistent sur le fait que le systme scrtoire spcifique protge
les muqueuses, en association avec les facteurs immunitaires non
spcifiques. la lumire de lensemble de ces donnes, on peut
penser que lintrt de la vaccination anticarieuse nest pas dmontr
et que la carie dentaire peut tre prvenue par des moyens plus
simples, tels que lhygine buccale et la rduction du nombre de
prises et de la consommation globale de saccharose. Cependant,
dans une revue rcente, Hajishengallis et Michalek [23] dcrivent une
fentre dinfectiosit par S. mutans situe entre 19 et 31 mois, avec
un ge moyen de 26 mois, et montrent que linfection prcoce
(autour de 2 ans) par S. mutans nest corrle avec un indice carieux
4 ans plus svre que lorsque linfection est plus tardive. Ces
auteurs proposent donc de protger la priode correspondant
cette fentre dinfectiosit par une vaccination, afin dabolir ou de
retarder la colonisation des dents par ces bactries cariognes. De
plus, ces auteurs proposent une seconde priode de vaccination
pour protger la priode druption des dents permanentes. La
premire immunisation serait donc donne vers 13 ou 14 mois, et la
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seconde peu aprs lge de 5 ans. Cette vaccination ne serait

propose qu des individus reconnus comme risque lev :
individus incapables de raliser une hygine buccale satisfaisante,
individus prsentant des dfauts de structure de lmail, enfants
dont les mres ont un fort taux salivaire de S. mutans, classes
socioconomiques dfavorises [23].
En tout tat de cause, il est ncessaire de prendre en compte le fait
que la maladie carieuse ne met pas en jeu un pronostic vital, et donc
que le risque vaccinal doit tre ngligeable. Dans les premiers
protocoles vaccinaux, il avait t rapport que des lapins
hyperimmuniss avec des streptocoques mutans pouvaient
dvelopper une rponse contre des antignes exprims par le muscle
cardiaque. Les Ag vaccinaux prconiss dans les nouveaux
protocoles ne prsenteraient pas ce risque [23]. De plus, un vaccin
anticarieux doit tre spcifique des bactries cariognes afin de ne
pas dsquilibrer la flore commensale de la cavit buccale. En effet,
il est admis que la flore commensale dune niche cologique
constitue lun des lments de lquilibre cologique local et de la
prvention contre linstallation des pathognes. Cela a dailleurs t
soulign dans le cas de la carie dentaire, puisque les auteurs qui
prconisent une immunisation avant lruption des dents insistent
sur le fait que protger la priode druption permet dune part que
les couronnes dentaires soient colonises par dautres microorganismes moins - ou pas - cariognes, ce qui pourrait rendre plus
difficile la colonisation par S. mutans, et dautre part que la
maturation postruptive de lmail puisse se faire en labsence des
principales bactries cariognes [23].
Immunit du parodonte
Les tissus parodontaux sont avant tout protgs par les mdiateurs
spcifiques (IgAs) et non spcifiques du systme priphrique qui
limitent la colonisation tissulaire par les bactries de la cavit
buccale. En cas de dsquilibre cologique (consommation frquente
de sucres, absence dhygine, dficit salivaire qualitatif ou
quantitatif), la flore buccale peut prolifrer et envahir les tissus.
Linvasion bactrienne des tissus parodontaux peut rsulter dune
destruction dentaire (carie) avec infection pulpaire puis priapicale,
ou de la prolifration dune plaque sous-gingivale qui conduit
linfection du parodonte par voie sulculaire. Dans tous les cas o il
y a une infection bactrienne tissulaire, il existe une rponse
inflammatoire locale et une stimulation de limmunit spcifique
gnrale dont les mdiateurs participent la rponse locale.
Linflammation contribue protger lorganisme de linfection ; dans
la majorit des cas, la lsion reste circonscrite au site infectieux.
Cependant, lassociation infection-inflammation saccompagne dune
altration tissulaire locale qui peut, dans le cas du parodonte,
conduire une destruction osseuse et une perte dattache.
Cet expos sintresse aux mcanismes immunitaires impliqus dans
la rponse antibactrienne, et aux donnes actuelles sur leur
implication dans diffrentes pathologies parodontales.
IMMUNIT ANTIBACTRIENNE
Les bactries qui pntrent dans un tissu traversent le revtement

pithlial pour atteindre le tissu conjonctif. Lpithlium de
recouvrement est constitu de kratinocytes et de cellules non
kratinocytaires, parmi lesquelles on retrouve des cellules infiltres
qui proviennent de la circulation sanguine via le tissu conjonctif :
les cellules de Langerhans et les lymphocytes Tcd. Lorsque les
bactries pntrent dans le tissu conjonctif, elles induisent une
rponse inflammatoire locale non spcifique, et une rponse
immunitaire spcifique dans les organes lymphodes drainant le
territoire infect. Ces deux voies de limmunit agissent en synergie
pour circonscrire linfection et liminer les bactries. Deux
mcanismes principaux permettent llimination des bactries : les
protines du complment et la phagocytose par les macrophages, et
les polynuclaires neutrophiles.
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Cellules de Langerhans
Les cellules de Langerhans sont des cellules issues de la ligne
monocyte/macrophage qui infiltrent les pithlia de la peau et des
muqueuses. Elles sont identifiables morphologiquement en
microscopie lectronique par la prsence de granules de Birbeck. Ces
cellules expriment des molcules de classe I et de classe II du
complexe majeur dhistocompatibilit (CMH). Leur principale
fonction est de prsenter les antignes aux lymphocytes T dans les
organes lymphodes secondaires. Ainsi, aprs avoir captur lAg, ces
cellules migrent de lpithlium vers le conjonctif, puis, par les
vaisseaux lymphatiques, jusquaux ganglions lymphatiques. Les
pithlia des muqueuses buccales possdent de 160 550 cellules de
Langerhans par mm2, en fonction de leur degr de kratinisation, et
le nombre de ces cellules augmente en cas dinflammation [58].
Lymphocytes Tcd
Deux sous-populations de lymphocytes T se distinguent par leur
rcepteur pour lAg (TCR) : les lymphocytes Tab et les lymphocytes
Tcd. Les lymphocytes Tcd sont trs minoritaires dans le sang
circulant et sont retrouvs principalement dans les pithlia de la
peau et des muqueuses. Les Tcd priphriques sont majoritairement
CD4, CD8 (doubles ngatifs), alors que la muqueuse intestinale
humaine contient des lymphocytes Tcd intrapithliaux CD8+, mais
dont le CD8 est un homodimre aa contrairement sa forme
habituelle ab. Les lymphocytes Tcd CD4+ sont extrmement rares.
Les Tcd reconnaissent lAg indpendamment des molcules de
classe I ou de classe II du CMH, et les modalits de la
reconnaissance par le TCRcd seraient plus proches de celles des Ig
que de celles du TCRab [14] . Les Tcd seraient susceptibles de
reconnatre des protines de stress et reprsenteraient une premire
ligne de dfense lorsque lpithlium est altr. Diffrents
mcanismes effecteurs ont t dcrits pour les Tcd [32] : dune part
ces cellules sont capables de produire diffrentes cytokines telles que
IFNc, IL4, tumor necrosis factor a (TNFa) et dautre part des Tcd
stimuls en culture peuvent devenir cytotoxiques. Certains travaux
ont montr quil existait peu de Tcd dans la gencive saine [33], mais
que leur proportion augmentait avec laugmentation de linfiltrat
inflammatoire en cas de gingivite ou de parodontite [21].
Systme du complment
Le systme du complment comprend neuf protines (C1 C9)
actives en cascade par une voie spcifique (voie classique) ou non
spcifique (voie alterne et voie des lectines). La voie classique
commence par lactivation du C1 par un complexe Ag/Ac lorsque
les anticorps (Ac) sont des IgM, des IgG1 ou des IgG3. La voie
alterne permet une activation directe du C3 ; elle peut tre active
par diffrents stimuli, dont le LPS de la paroi des bactries Gram
ngatif et les acides tichoques de la paroi des bactries Gram
positif . Dans lordre o elle se produit, lactivation des facteurs C2,
C4, C3 et C5 se fait par clivage des composs inactifs en deux
fragments : C2C2a + C2b, C4C4a + C4b, C3C3a + C3b,
C5C5a + C5b. Les molcules C3a, C4a et C5a sont des
anaphylatoxines libres lors de lactivation, qui participent
linflammation en augmentant directement et indirectement la
permabilit vasculaire et le chimiotactisme des polynuclaires. Les
autres composants se fixent sur les membranes cellulaires ou les
parois bactriennes, et participent la cascade dactivation qui
conduit la formation du complexe dattaque membranaire qui
perfore les membranes cellulaires. Le complexe dattaque
membranaire est constitu par plusieurs units de C9 (au minimum
six) qui sassocient aux composants C6, C7 et C8 activs fixs sur
une membrane, sinsrent dans la bicouche phospholipidique de
cette membrane et forment des pores. La perforation de la
membrane plasmique par le complexe dattaque membranaire
entrane la mort de la cellule. Les bactries possdent une paroi qui
recouvre la membrane plasmique, et dont la structure distingue les
bactries Gram positif et Gram ngatif. La paroi des bactries
Gram positif est constitue dun peptidoglycan pais sur lequel le
complexe dattaque membranaire na aucun effet. La paroi des
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bactries Gram ngatif est forme dun peptidoglycan fin recouvert

par une membrane externe constitue de phospholipides et de LPS.
Les bactries Gram ngatif sont donc susceptibles dtre atteintes
par le complexe dattaque membranaire du complment. Cependant,
certaines bactries Gram ngatif rsistent laction lytique du
complment. En particulier, Wilson et Genco [66] ont montr que
Actinobacillus actinomycetemcomitans activait la voie alterne du
complment par son LPS, mais ntait pas sensible au complexe
dattaque membranaire. En effet, certaines bactries Gram ngatif
possdent un systme de rsistance la lyse complmentaire par
altration de lassemblage C5-C9 la surface de la paroi bactrienne,
ou par inhibition de linsertion du complexe dattaque membranaire
dans la membrane externe. Ainsi, il a t montr que les chanes
latrales du LPS pouvaient agir sur ces deux voies. De mme,
linsertion du complexe dattaque membranaire est prvenue par la
prsence dune capsule chez les souches encapsules. Certaines
protines insres dans la membrane externe seraient galement
susceptibles daltrer lassemblage C5-C9 par un mcanisme
analogue celui de la protectine humaine (CD59), dont le rle est
de protger les cellules de lorganisme de laction lytique du
complment [52].
En plus du complexe dattaque membranaire, le systme du
complment participe limmunit antibactrienne par les
anaphylatoxines libres (C3a, C4a et C5a) et par le C3b qui est une
opsonine non spcifique (cf infra). Lopsonisation par le C3b est un
lment essentiel de la dfense antibactrienne, en particulier pour
les bactries Gram positif qui sont insensibles au complexe
dattaque membranaire. Il a t montr que certains facteurs de
virulence des bactries Gram positif agissaient en altrant cette
opsonisation. Ainsi, la prsence dune capsule prvient
lopsonisation mdie par le C3b, et la protine M de S. pyogenes
diminue les capacits de fixation du C3b sur la paroi, ainsi que la
liaison du C3b sur son rcepteur la surface des polynuclaires
neutrophiles [43].
Le systme du complment est donc activ par une voie non
spcifique et une voie spcifique. Lors dun premier contact avec un
antigne, la voie non spcifique est active en premier ; la voie
spcifique nest active que lorsque les Ig reconnaissant lAg sont
produites, cest--dire quelques jours plus tard. Lors dun deuxime
contact avec le mme Ag, les Ac susceptibles de former des
complexes immuns sont prsents ou apparaissent trs rapidement,
et les deux voies dactivation sont dclenches presque
simultanment, la rponse est donc plus efficace.
Phagocytes
Les deux catgories cellulaires susceptibles de phagocyter et de
dtruire les bactries sont les macrophages et les polynuclaires
neutrophiles. Ces cellules sont non spcifiques et naturellement
capables de phagocytose, mais leurs capacits de phagocytose sont
fortement potentialises par certaines molcules. Ce mcanisme
damplification de la phagocytose est connu sous le terme
d opsonisation , et les molcules facilitantes sont appeles
opsonines . Lopsonisation peut tre spcifique ou non spcifique ;
les opsonines sont, soit des IgG, soit le C3b. Wilson et Genco [66] ont
montr que llimination dA. actinimycetemcomitans ncessitait la
prsence de polynuclaires neutrophiles, et que cette limination
tait optimale en prsence de C3b et dIgG spcifiques. La synergie
entre les mcanismes non spcifiques et spcifiques est donc
galement retrouve pour lactivation des phagocytes ; un individu
pralablement stimul qui a dvelopp une rponse spcifique
rpond plus rapidement et plus efficacement quun individu non
immunis.
IMMUNIT ET MALADIES PARODONTALES
La maladie parodontale apparat lorsquune flore

parodontopathique saccumule dans le sillon gingivodentaire et
induit une inflammation gingivale persistante. Elle se traduit par
une destruction de los alvolaire, une diminution de lattache qui
peut aller jusqu la perte de la dent. Il est admis que le facteur
bactrien est indispensable et dclenche le processus qui conduit

la maladie. Cependant, la prsence de bactries parodontopathiques
et de leurs facteurs de virulence ne suffit pas expliquer la
rsorption osseuse, mme si ceux-ci y contribuent. La destruction
osseuse est attribue au dveloppement exagr et/ou la
persistance dune rponse inflammatoire de lhte, en rponse
linfection bactrienne. La rponse inflammatoire est une rponse
normale qui tend circonscrire linfection et liminer les
pathognes, mais qui peut aussi entraner une destruction locale des
tissus infects. Ainsi, chez des individus immunocomptents, les
atteintes parodontales sont rarement associes une altration de
ltat gnral, mais peuvent se traduire par une destruction
importante de los alvolaire.
La rsorption osseuse est un phnomne physiologique
normalement compens par une apposition. Los alvolaire est
normalement remani avec une alternance des phases de rsorption
ostoclastique et dapposition ostoblastique. Ces mcanismes
physiologiques sont largement contrls par diffrentes hormones
et des cytokines dont certaines sont directement synthtises par des
cellules immunitaires spcifiques et non spcifiques [2]. LIL1, lIL6
et le TNFa ont t clairement associs lactivation de la rsorption
osseuse. Graves [22] rapporte que, dans un modle de parodontite
exprimentale chez le singe, linhibition du TNFa et de lIL1 entrane
une diminution de 56 80 % du recrutement de cellules
inflammatoires dans le conjonctif gingival, une diminution de 67 %
du nombre dostoclastes et une diminution de 60 % de la rsorption
osseuse. Le TNFa et lIL1 nagissent pas directement sur la
rsorption osseuse mais modulent lexpression de chimiokines et de
molcules dadhrence. Ainsi, la production de la chimiokine
macrophage chemoattractant protein 1 (MCP-1) est active par le TNFa
et lIL1. Cette chimiokine est produite par des monocytes, des
cellules endothliales et des ostoblastes stimuls par certaines
infections bactriennes ; elle active le recrutement tissulaire de
monocytes circulants et pourrait donc contribuer linflammation
locale et la destruction de los alvolaire [22]. Les cellules de la
ligne monocyte/macrophages joueraient donc un rle important en
produisant de lIL1 et du TNFa.
Les polynuclaires neutrophiles sont considrs comme protecteurs
car ils permettent llimination des bactries pathognes. Cependant,
ils sont aussi capables de scrter de lIL1 et du TNFa. Diffrentes
tudes dans le cas de parodontite apicale aprs infection pulpaire [39]
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ou dans un modle murin dinfection par P. gingivalis [2] semblent

montrer un effet globalement protecteur de ces cellules. Ceci est en
accord avec le fait quun dficit qualitatif ou quantitatif des
neutrophiles est associ une plus grande frquence et une plus
grande svrit des parodontopathies ; par exemple, la parodontite
juvnile localise a t associe un dfaut du chimiotactisme des
neutrophiles.
Les lymphocytes Th participent la rgulation de la rponse
inflammatoire par leur scrtion de cytokines. LIL6 scrte par les
Th2 est un activateur de la rsorption osseuse [2]. Il a t montr que
des souris knock out pour IL6 ou dficientes en T CD4 + ne
prsentaient pas de perte osseuse aprs infection par P. gingivalis [3].
De plus, les lymphocytes T activs peuvent exprimer le RANKligand, une protine normalement exprime par les ostoblastes, et
qui participe au recrutement des prcurseurs des ostoclastes en se
liant la protine RANK [2]. Les lymphocytes T pourraient donc
participer la rsorption osseuse, indirectement par la scrtion
dIL6, et directement par le recrutement de prcurseurs
ostoclastiques.
Les parodontites sont associes une augmentation du taux dIgG
sriques contre P. gingivalis et/ou A. actinomycetemcomitans [67] qui
est corrl avec celui du fluide gingival [36], ce qui traduit lexistence
dune rponse humorale systmique linfection bactrienne. Il a
t montr que des cellules scrtant des Ac spcifiques pouvaient
galement tre isoles de la gencive enflamme [47]. Ces Ac ont un
rle protecteur en participant aux mcanismes de dfense
antibactrienne. Cependant, une activation polyclonale de
lymphocytes B a t dcrite dans linfiltrat inflammatoire, sans que
le rle exact de cette activation non spcifique soit dtermin.
En conclusion, la maladie parodontale est une maladie infectieuse
dorigine bactrienne. Les rponses inflammatoires et immunitaires
spcifiques sont des ractions physiologiques une invasion
tissulaire par des micro-organismes, et elles permettent de
circonscrire linfection en priphrie. Cependant, certains facteurs
librs lors de ces ractions peuvent contribuer la destruction des
tissus parodontaux. Les travaux portant sur les mcanismes de
rgulation des rponses inflammatoires et immunitaires devraient
apporter une meilleure comprhension des mcanismes
physiopathologiques et contribuer la prvention de ces maladies,
dautant plus que leur caractre familial laisse supposer lexistence
de prdispositions gntiques.
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Phonation et orthodontie
E Ameisen
C Auclair-Assad
ML Rolland
Rsum. Les muscles de la sphre orofaciale jouent un rle dans larticulation des sons, dans la mimique,
mais aussi dans la morphogense des arcades dentaires, do la relation troite entre la phonation et
lorthopdie dento-maxillo-faciale. Ce rle a t mis en vidence par lexamen aux jauges dextensomtrie.
Il est primordial, devant tout trouble darticul, de faire un examen clinique complet et de rechercher des
anomalies fonctionnelles responsables.
Un traitement tiologique bien conduit, ducation de la musculature, doit tre entrepris, lge idal du
patient tant de 8 12 ans pour obtenir une automatisation des praxies de phonation (et de dglutition) afin
dviter une rcidive.
Ce ne sont pas les anomalies darticul dentaire qui sont responsables des anomalies darticulation des
consonnes, mais linverse.
Alors que les troubles audibles motivent souvent des consultations en orthophonie, ce sont les troubles non
audibles, le plus souvent, qui entranent des anomalies darticul.
Dautre part, le dpistage systmatique des troubles de la phonation ne signifie pas toujours ducation.
Certaines positions darticulation des sons vont dans le sens des compensations alvolaires dun dcalage des
bases : on se garde de les corriger.
Mots-cls : phonation, orthodontie, sons, praxies, jauges dextensomtrie, orthophonie.
Introduction
La phonation est une fonction but de communication. Elle
ncessite la participation de plusieurs units anatomiques,
permettant tout dabord linspiration, puis lexpiration de lair plus
ou moins modules, aboutissant la formation de phonmes.
Ce sont les muscles de la cavit buccopharynge qui permettent de
transformer cet air expir en sons audibles et comprhensibles.
Or, les muscles de la sphre buccale, par lintermdiaire des
pressions quils exercent sur les dents, vont modeler la forme des
procs alvolaires. Ces muscles agissent aussi pendant le temps de
dglutition et en position de repos. Le temps de dglutition a dj
fait lobjet dune tude par Deffez [18] et ne sera donc pas dtaill
dans ce chapitre. Nous nous attacherons la phonation tout en
sachant quil faut garder prsent lesprit que dglutition et
phonation font partie dun ensemble de fonctionnement.
Il est important de noter que les anomalies orthodontiques
cliniquement visibles, dans le cas o elles seraient imputables des
anomalies de la phonation, ne sont pas audibles. Cest dire
limportance de lexamen clinique prcis dans ltude de la
phonation. Celle-ci est indispensable dans le cadre dun diagnostic
Eva Ameisen : Professeur adjoint du dpartement dorthodontie pdiatrique de lUFR de stomatologie de la

Piti-Salptrire, chef de service de lInstitut George Eastman, 11, rue George-Eastman, 75013 Paris,
France.
Catherine Auclair-Assad : Chef de dpartement dorthodontie pdiatrique de lUFR de stomatologie de la
Piti-Salptrire.
Marie-Laure Rolland : Professeur adjoint du dpartement dorthodontice pdiatrique de lUFR de
stomatologie de la Piti-Salptrire.
Dpartement dorthodontie pdiatrique de lUFR de stomatologie de la Piti-Salptrire.
orthodontique, pour permettre un traitement tiologique bien

conduit et en amliorer le pronostic, en assurant sa stabilit par une
ducation.
Anatomie
Deux caractres anatomiques mritent dtre souligns.
Dune part, il faut, bien plus que ne le font les descriptions
anatomiques, distinguer les procs alvolaires , gaine osseuse qui
entoure les racines dentaires, du corps des maxillaires. Alors que le
corps des maxillaires appartient au squelette, les procs alvolaires
dpendent des dents : ils se forment lors de lruption dentaire et se
rsorbent aprs leur chute. Il nexiste pas de procs alvolaire chez
lanodonte et ils se rsorbent chez ldent. Produits par lactivit
ostognique des ligaments qui se comportent comme un prioste,
ils font partie du systme dentaire et ne donnent insertion aucune
fibre musculaire. Les lsions de los alvolaire appartiennent la
pathologie du systme dentaire.
Dautre part, les muscles de la cavit buccale peuvent tre rpartis
en deux groupes daprs leur rapport avec le systme dentaire : les
muscles de la sangle labiojugale sont situs en dehors, et ceux de la
langue en dedans. Cette disposition voque la notion dun
antagonisme entre ces deux groupes de part et dautre des procs
alvolaires. Mais il ne sagit pas dun antagonisme vrai comme il en
existe au niveau des os longs des membres car dans le tronc crbral,
le noyau XII est situ sur le prolongement de la colonne somitique
motrice alors que les noyaux du IX, du VII et du V moteur sont
situs dans le prolongement de la colonne branchiomotrice. Ce
pseudoantagonisme est lorigine dune pathologie particulire
du systme dentaire.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ameisen E, Auclair-Assad C et Rolland ML. Phonation et orthodontie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
150 608
EMC [257]
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Rappel de physiologie
La phonation est un phnomne trs complexe qui intresse les
poumons, le pharyngolarynx, les cavits sus-glottiques, nasales, la
cavit buccale (langue, dents, joues et lvres) [16].
OU
Langue pour A, I, OU.

Position de la langue pour larticulation des A, I, OU.
est une consonne sourde mise sans vibration du larynx, alors que
B est une consonne sonore mise avec vibration du larynx.
Les phonmes se classent en voyelles et en consonnes. Les voyelles
sont des sons musicaux. Les consonnes sont des bruits ou sons
amusicaux auxquels sont parfois associs des sons musicaux.
Voyelles
SONS PRIMAIRES
Ils se forment au niveau du pharyngolarynx. Ils sont modifis dans

leur timbre en traversant les cavits sus-glottiques et parfois nasales
et transforms en phonmes au niveau de la cavit buccale. Loreille,
rcepteur des sons, transmet au systme nerveux les informations
qui permettent de modifier et dajuster les sons.
Lmission des sons est possible grce la mise en vibration de
lair sous-glottique au niveau du larynx [27].
Jusquen 1950, la thorie myolastique dEwald affirmait que le jet
dair venu de la sous-glotte tait le gnrateur du son. La vibration
des cordes vocales qui se comporteraient comme des anches
bourrelet se ferait sous la pression de lair expir.
cette thorie soppose la thorie neurochronaxique expose par
Husson [26, 31]. Les vibrations des cordes vocales ne sont pas cres
mcaniquement par le passage du jet dair, mais provoques par la
contraction des muscles du larynx qui reoivent des influx nerveux
transmis par les nerfs rcurrents.
Ce sont des influx moteurs issus du systme nerveux central
transmis par les nerfs rcurrents qui provoquent la contraction des
muscles thyroarytnodiens internes. Cette contraction attire les
cordes en dehors et la glotte souvre en laissant passer un jet dair
sous-glottique. Linflux nerveux de courte dure disparat. La
contraction musculaire cesse et les cordes vocales reviennent leur
position antrieure.
La glotte se ferme pour se rouvrir lors du passage de nouveaux
influx nerveux. La frquence des stimuli dtermine la frquence des
vibrations et donc la hauteur du son laryng.
Lintensit du son dpend de la puissance du jet dair expir.
Le timbre du son, correspondant sa richesse plus ou moins grande
en harmoniques, est dtermin par le tonus des cordes vocales. Le
son primaire laryng est ensuite modifi par son passage dans une
srie dorganes quil va traverser.
Les voyelles sont prononces voile ferm.

Nous avons vu que le son laryng primaire est charg dun certain
nombre dharmoniques qui dterminent le timbre. Cest par le
timbre que les voyelles se reconnaissent. Le renforcement des
harmoniques se fait au niveau de deux zones qui sont des caisses de
rsonance : la cavit buccale pour le formant aigu et la cavit
pharynge pour le formant grave. Ces cavits sont spares lune de
lautre par le dos de la langue par rapport au palais qui dtermine
le point darticulation de la voyelle.
La cavit buccale comme la cavit pharynge peuvent tre modifies
dans leur forme comme dans leur dimension par la position du voile
du palais, la forme de la langue, des lvres qui peuvent stirer vers
lavant, la position de la mandibule entranant une ouverture plus
ou moins grande de la cavit buccale.
Articulation des trois voyelles A, I, Ou (fig 1)
Le A est prononc bouche grande ouverte, la langue au plancher.
Le I et le Ou sont prononcs avec rapprochement des
mchoires. Ce sont des voyelles fermes. Le point darticulation est
antrieur pour le I , postrieur pour le Ou ( I est aigu,
Ou est grave).
Le I est obtenu avec tirement des commissures labiales, alors
que le son Ou est obtenu avec tirement vers lavant des lvres,
augmentant lespace.
Les trois phonmes A , I , Ou reprsentent le systme
vocalique de base. Les autres voyelles sont des voyelles
intermdiaires.
Labaissement du voile entrane la nasalisation :
donne In
Eu donne Un
O donne On
ARTICULATION DES SONS
Les sons lmentaires du langage sont des phonmes qui ne se

superposent pas exactement aux lettres du langage crit. Le
phonme Gn scrit avec deux lettres du langage crit, alors que
la lettre X correspond deux phonmes XS . Certains
phonmes voisins se diffrencient par leur sonorit. Cest le cas, par
exemple, des phonmes P et B . Ce sont des phonmes
explosifs, bilabiaux, ayant le mme point darticulation mais P
2
A donne An
Consonnes
Les sons consonantiques sont des bruits, des sons non musicaux,
auxquels peuvent sajouter des sons musicaux. Dans les premiers
cas, les consonnes sont dites sourdes : P, T, K, F, S, Ch. Elles
correspondent au seul bruit obtenu par ouverture brusque ou par
rtrcissement du conduit de passage de lair expir.
22-009-B-10
Tableau I. Consonnes utilises dans la langue franaise daprs la conduite normale utilise pour leur articulation.
Continues
Sourdes
Explosives
Sonores
Sonores
Sourdes
Nasales
Bilabiales
Labiodentales
Linguodentales
Linguopalatales latrales
Ch
Linguopalatales antrieures
Ri
Linguopalatales moyennes
Gn
Linguopalatales postrieures
D, T, N
Les quatorze autres consonnes sont dites sonores car au bruit

sajoute un son laryngien musical (B, D...) (tableau I).
Fieux distingue les consonnes explosives, appeles tort occlusives
par certains auteurs, des consonnes continues aussi dites
constrictives.
Les consonnes explosives sont obtenues par ouverture brusque du
conduit de passage de lair expir (P, B), alors que les consonnes
continues correspondent un coulement continu de lair expir (F,
V). Cet coulement peut tre prolong volont et est frein par un
rtrcissement du conduit de manires diffrentes et des niveaux
variables.
Le point darticulation est le lieu de lobstacle ou de rtrcissement
oppos au passage de lair expir. Il peut tre bilabial (B, P, M),
labiodental (F, V), linguodental infrieur (S, Z), linguopalatal latral
(Ch, J), linguopalatal antrieur (N, D, T), linguopalatal moyen (L,
Gn), linguopalatal postrieur (G, K) (fig 2).
Il ny a pas de point darticulation linguodental suprieur ou
apicodental.
Normalement, chez ladulte, la langue ne prend jamais appui sur les
incisives suprieures pour la prononciation des phonmes. En
revanche, chez le jeune enfant ayant une dglutition primaire, le
point darticulation pour les explosives D et T ainsi que pour
les continues N , L et Ni est apicodental et parfois
linguodental infrieur. Il est important de noter que ces points
darticulation diffrents correspondent des sons identiques. Les
consonnes continues F et V se prononcent grce au passage
de lair dans un canal rtrci au niveau des lvres. Lair passe par
une fente horizontale comprise entre la lvre suprieure et les
incisives infrieures.
Le S et le Z sont obtenus par le passage de lair dans un canal
troit, arrondi, avec une cavit antrieure trs petite.
La langue ne sinterpose jamais entre les arcades dentaires (fig 3).
Jinkine, en 1953, fait remarquer la dualit des mcanismes moteurs
de la parole. Ils correspondent aux deux systmes dorganes mis en
S, Z
Position de la pointe de la langue pour larticulation

des D, T, N, L, S, Z.
Position transversale
de la langue pendant larticulation des palatales antrieures.
uvre et neurologiquement distincts : les poumons, la trache, le

larynx et le pharynx innervs par le pneumogastrique dune part, et
les muscles des effecteurs buccaux innervs par les nerfs crniens,
V, VII, IX et XII dautre part.
Lorthopdie dento-maxillo-faciale (ODMF) sintresse surtout aux
praxies articulatoires qui aboutissent lmission de phonmes. Ces
praxies sont lensemble dactivits motrices qui concourent
lmission de sons. Ce sont des mouvements complexes coordonns
soumis au contrle de la volont. Les lments grce auxquels
slaborent ces actes sont les units motrices actives. Chacune
comprend un motoneurone et ces units motrices reoivent des
stimulations diffrentes en provenance de plusieurs sources :
le cortex crbral, centre nerveux suprieur qui dcide de
lexcution des mouvements ;
les centres sous-corticaux, en relation avec le cortex crbral,
dcident du programme dexcution du mouvement et coordonnent
ce mouvement ;
les rcepteurs [3] qui transmettent des informations sur le
droulement du programme et sa progression pour les praxies
articulatoires sont :
3
22-009-B-10
4 Schma simplifi du
systme moteur des effecteurs buccaux.
ATM : articulation temporomandibulaire.
Cortex
crbral
Cervelet
Centres
sous-corticaux
Noyaux bulbaires
moteurs
Rcepteurs
Vestibulaires
ATM
Musculaires
Parodontaux
Muqueuse buccale
Muscles orofaciaux
les rcepteurs musculaires ;
Appui de la langue la papille palatine.
les rcepteurs vestibulaires ;

les rcepteurs de la muqueuse buccale ;
les rcepteurs parodontaux ;
les rcepteurs de larticulation temporomandibulaire (ATM).
Si le mouvement ne correspond pas tout fait au programme, des
compensations se font. La transmission se fait par des voies qui
descendent des centres nerveux jusquau niveau des motoneurones,
voies pyramidale et extrapyramidale (fig 4).
Les mouvements volontaires rsultent dun apprentissage ; lorsquils
sont frquemment rpts, ils deviennent automatiques. Cest le cas
des mouvements volontaires aboutissant larticulation des
phonmes. Lorsque ces mouvements ne sont pas conformes, il est
possible de les modifier par un apprentissage et dobtenir une
automatisation des nouveaux mouvements. Cest le but de
lducation musculaire.
Retentissement physiologique
MISE EN VIDENCE DE LACTION DE LA MUSCULATURE
Examen clinique
Technique de lexamen
Il est effectu sur un enfant assis, mis en confiance, regardant
lhorizon. Il faut prter une grande attention linstallation de
lenfant sur le fauteuil :
le dossier doit tre redress au maximum, la ttire lgrement
avance ;
dans certains cas, il peut tre prfrable de lasseoir
transversalement, les jambes pendantes, le dos non soutenu, de
faon pouvoir lexaminer sous diffrents angles.
Il est souvent difficile dobtenir un vritable relchement. Il faut
rpter de nombreuses fois lexamen pour retrouver une attitude
naturelle. Il faut arriver faire parler ou lire lenfant suffisamment
longtemps pour dtourner son attention. Souvent, sinon toujours,
lexamen musculaire est men sans ordre, en revenant plusieurs fois
sur un mme temps de fonction.
Inspection
Elle permet dobserver :
4
le caractre des lvres (hauteur, paisseur), le rapport des lvres

entre elles (stomion), le rapport des lvres avec les dents ;
le caractre de la partie antrieure de la langue : volume, posture
de repos, rapport avec les dents ;
le caractre des bords de la langue.
Il faut carter les commissures labiales le plus doucement possible
pour viter tout mouvement parasite.
Si laudition suffit mettre en vidence larticulation dfectueuse du
phonme S , responsable du zzaiement ou du chuintement, cest
uniquement lexamen contre-jour qui permet de prciser o se fait
lappui lingual dans larticulation du D ou du T [28].
La palpation des lvres puis des joues permet dapprcier le tonus
de la sangle orojugale en se gardant de confondre une hypertonie
avec des muscles contracts.
Dfauts darticulation ayant une incidence sur la croissance
des procs alvolaires
Parmi les nombreux troubles de larticulation des sons, seuls ceux
des consonnes dont lmission peut entraner des rapports
anormaux des muscles buccaux avec le systme dentaire intressent
les praticiens faisant les traitements dorthopdie maxillo-dentofaciale [6, 14, 29].
Schmatiquement, on peut numrer ces anomalies de la faon
suivante :
consonnes D, T, N : au lieu de prendre contact avec la papille
palatine (fig 5), la pointe de la langue prend appui sur la face
palatine des incisives suprieures (fig 6) ou sur les incisives
infrieures (fig 7A, B) ou sinterpose entre les dents (fig 8). Parfois,
les bords de la langue sinterposent entre les molaires (fig 9, 10) ;
consonne L : la pointe de la langue peut prendre les mmes appuis
anormaux que pour larticulation des D, T, N ;
consonne S, Z : la pointe de la langue sinterpose entre les incisives
ou se relve derrire les incisives suprieures. Parfois, les bords de
la langue sinterposent entre les molaires ;
consonnes F, V : la lvre infrieure sinterpose entre les incisives
(fig 11, 12).
Soulignons une fois de plus que la plupart de ces troubles moteurs
sont associs des anomalies des praxies de la dglutition et quils
ne produisent aucun dfaut audible darticulation, alors quils sont
nocifs pour le systme dentaire.
22-009-B-10
Appui sur les incisives et interposition des bords de la langue.
Appui sur les incisives suprieures et interposition des bords de la langue au cours
de larticulation des palatales antrieures.
Appui la papille palatine et interposition des bords de la langue au cours de larticulation des palatales antrieures.
*
A
*
B
7
A. Appui de la langue sur les incisives infrieures.

B. Appui de la langue sur les incisives infrieures.
Examen en cinmatographie sous amplificateur

de brillance de Fieux [21, 23, 25]
Cet examen a permis dtudier la cintique de la dglutition et de la
phonation et a montr que pendant larticulation des phonmes, la
langue et les lvres se rapprochaient ou scartaient des incisives
par des mouvements exactement opposs.
Jauges dextensomtrie
La clinique et la pratique des traitements mcaniques
orthodontiques nous ont permis de connatre le mcanisme du
10
Interposition totale de la langue.
dplacement des dents lorsquelles sont soumises une force. Il nest

pas ncessaire que cette force soit importante pour entraner un
dplacement. Plusieurs tentatives ont t effectues depuis 1950,
pour mesurer les forces musculaires exerces sur les dents laide
de divers manomtres, dont les jauges dextensomtrie. Elles nont
5
22-009-B-10
13
Jauges dextensomtrie. 1. Jauges dextensomtrie ; 2. joue ; 3. dent ; 4.

langue ; 5. voltmtre.
3
1
4
2
5
11
12
Accrochage de la lvre infrieure pour les F, V.
Interposition partielle de la lvre infrieure pour les F, V.
permis de mesurer que, soit laction de la langue, soit laction des

lvres ou des joues sur les couronnes dentaires. Parfois, seule la
moyenne des forces, pendant un temps donn, a t mesure.
Cest Cauhp [15] que revient le mrite davoir, en 1958 et 1960,
tudi les conditions dquilibre des dents et davoir prouv que
chez lindividu normal, les positions dquilibre musculaire sont les
mmes au repos quen fonction (dglutition et phonation), de telle
sorte que les dents ne subissent aucun effet perpendiculaire leur
axe.
Un grand nombre de mesures ont ensuite t faites [20] et plus
particulirement par les membres de lquipe de lInstitut de
stomatologie de la facult de mdecine de Paris : Coutand, Bouvet,
Netter, Sasaki, Deneuville [8, 11, 17].
Le dispositif utilis est compos de deux minuscules jauges
dextensomtrie (dune taille infrieure celle des botiers
orthodontiques) colles lune du ct vestibulaire, lautre du ct
lingual de la mme dent. Ces jauges sont montes dans un pont de
Wheatstone (fig 13). Lensemble est reli un ordinateur.
Lorsque ces dynamomtres sont dforms par la pression des
muscles, leur rsistance varie. Les variations de rsistance sont
directement proportionnelles aux variations de pression. Le pont de
Wheatstone nest plus quilibr et le courant passe par le
galvanomtre. Une force exerce du ct vestibulaire fait dvier le
galvanomtre dans un sens et une force exerce du ct lingual dans
lautre. Si des forces gales sont exerces sur les jauges, le
galvanomtre reste au zro. Le galvanomtre est rgl au zro
lorsque le sujet examin est au repos. Lensemble est reli un
ordinateur qui permet de crer une courbe reprsentative des forces
opposes qui sexercent sur les dents. On le fait parler et il dglutit
spontanment sa salive. Chez un sujet normal, la courbe reste sur le
zro pendant toute la dure de lexprimentation. Celle-ci peut durer
30 60 minutes.
Lexamen clinique permet de remarquer lexistence danomalies
musculaires chez certains de nos patients au repos et en fonction, en
6
particulier pendant la phonation, mais ne permet pas de prciser si

les pressions exerces par la langue sont bien exactement
compenses par celles exerces en mme temps par les muscles de
la sangle labiojugale.
Les jauges dextensomtrie ont permis de mesurer chez certains de
nos patients une position dquilibre musculaire diffrente au repos
et en fonction. Chez ces sujets, la croissance des procs alvolaires
seffectue dans une position intermdiaire entre celle quils auraient
sils taient toujours au repos, et celle quils auraient sils parlaient
continuellement. Les dents reoivent alors sans cesse une pression
perpendiculaire leur axe, une force rsultante tantt vestibulaire,
tantt linguale, dont on peut mesurer lintensit. Lors de lexamen
aux jauges dextensomtrie, on constate que la courbe dvie pendant
la dglutition et la phonation, soit dans un sens soit dans lautre. La
dviation correspond des forces de 20, 30 et parfois mme de
40 g/cm2. Il est possible de savoir si lanomalie darticul prsente
par la plupart de ces patients a pour tiologie des anomalies
musculaires constitutionnelles ou des anomalies musculaires
fonctionnelles, de meilleur pronostic car pouvant tre corriges par
une ducation musculaire [4, 30].
Chez ladulte, le dsquilibre dentaire transmis au ligament
alvolodentaire peut provoquer, plus ou moins brve chance une
alvolyse.
On peut donc affirmer que les anomalies musculaires des fonctions
de dglutition et de phonation, qui ne perturbent pas les sons euxmmes, (les sons tant gnralement normaux), provoquent des
troubles de la morphologie des arcades dentaires et compromettent
lexistence mme du systme dentaire.
Morphogense des arcades dentaires

Le systme dentaire est form de trois organes [11, 13] :
la dent ;
le procs alvolaire ;
le ligament alvolodentaire, qui dpose le cment sur les racines
et difie le procs alvolaire.
Il se comporte donc comme un prioste (phnomnes
dapposition-rsorption).
Chez le nouveau-n, les dents temporaires sont alignes sous la
gencive, le long des crtes des maxillaires. Elles sortent lorsque le
ligament alvolodentaire difie le procs alvolaire. Chaque
couronne se trouve alors situe entre la langue en dedans, les joues
et les lvres en dehors et se retrouve soumise aux forces opposes
de ces muscles. Elle les transmet au ligament qui ajuste son activit
et dirige la croissance du procs alvolaire de telle sorte que laxe de
la dent se confonde avec la rsultante des forces quelle subit.
22-009-B-10
La dent temporaire pousse donc dans un couloir musculaire et est

alors en quilibre. Le mme phnomne se reproduit au moment de
lruption des dents dfinitives.
La courbe des arcades dentaires objective la ligne le long de laquelle
les forces opposes de la langue et de la sangle orojugale se
neutralisent.
Pour aboutir un engrnement dentaire efficace, il faut une
adaptation du systme dentaire dans les trois sens de lespace,
adaptations verticale, sagittale, transversale.
1
ADAPTATION VERTICALE
Il existe, au repos, un espace entre les dents, plus ou moins

important suivant le type morphologique de la face, dfini pour
chaque enfant, constant au cours de la croissance et tout au long de
la vie. Cet espace correspond la position de repos de la mandibule
et sexprime cliniquement par lespace libre molaire, cest--dire
lespace entre les dents de 6 ans suprieures et infrieures, lorsque
lenfant est examin au repos.
Consquences de ces caractres normaux : lespace libre molaire est
de 1 2 mm.
3
2
ADAPTATION SAGITTALE
Ladaptation du systme dentaire se fait dune part grce la

tonicit et la forme des lvres et, dautre part, la posture et au
volume de la langue.
Consquences de ces caractres normaux : engrnement dentaire
normal dans le sens sagittal.
Inclinaisons alvolaires moyennes : lorsquil ny a pas de dcalage
des bases, I/F = 107 ; i/M = 90 ; I/i = 135, avec un engrnement
dentaire normal.
*
A
1
2
14
*
B
Diagnostic des anomalies alvolaires transversales.
A. De face. 1. Sinus maxillaire ; 2. dent de 6 ans infrieure ; 3. dent de 6 ans suprieure ; 4. direction du rayon (perpendiculaire au plan de morsure).
B. Incidence verticale de Bouvet. 1. Image en coupe de la dent de 6 ans suprieure ;
2. limite infro-interne du sinus ; 3. image en coupe de la dent de 6 ans infrieure ;
4. rebord interne de la mandibule.
Inclinaisons compensatrices dun dcalage des bases dans le sens

sagittal, par exemple : rtroalvolie suprieure et/ou proalvolie
infrieure compensatrices dun dcalage des bases dans le sens
dune mandibule en retrait.
Il est important de noter que les inclinaisons alvolaires moyennes
varient en fonction de lge. En effet, au moment de la pubert, on
observe une augmentation du tonus qui provoque louverture de
langle I/i (leffet contraire se produit au moment de la mnopause).
ADAPTATION TRANSVERSALE
Ladaptation du systme dentaire se fait dune part grce la

tonicit des joues et, dautre part, la posture et au volume de la
langue.
Consquences de ces caractres normaux : engrnement dentaire
normal dans le sens transversal.
Inclinaisons alvolaires moyennes. Lorsquil ny a pas de dcalage des
bases, le point le plus interne de la face palatale de limage en coupe
de la dent de 6 ans suprieure se situe 0,5 mm en dehors de la
limite infro-interne du sinus maxillaire. Le point le plus interne de
la face linguale de limage en coupe de la dent de 6 ans infrieure se
situe 1 mm en dedans du bord interne de la mandibule (moyenne
droite et gauche) (fig 14).
CONSQUENCES MORPHOLOGIQUES
15
Infraclusie incisive par interposition de la pointe de la langue.
linfra-alvolie molaire : linterposition des bords de la langue au

repos entre les arcades entrane un dfaut de croissance alvolaire
qui se constate par laugmentation de lespace libre molaire.
Dans le sens vertical
Dans le sens sagittal
linfra-alvolie incisive peut tre due deux mcanismes :
La proalvolie incisive suprieure est due lappui de la langue

sur les incisives suprieures au repos et en fonction [33] alors que les
lvres, pour des raisons gnralement dordre constitutionnel,
exercent des pressions moindres. La rsultante des forces est donc
dirige en avant ;
linterposition de la partie antrieure de la langue, au repos ou

en fonction (fig 15) ;
lexistence de pressions concomitantes de la langue et des lvres
au moment de la dglutition et de la phonation [9] (tant donn
lanatomie des incisives suprieures) entrane un dfaut de
croissance alvolaire incisive. La rsultante des forces est dirige
vers le haut (fig 16, 17) ;
la proalvolie incisive infrieure est plus souvent due des

anomalies constitutionnelles qu un appui de la langue en fonction
sur les incisives infrieures. Il en est de mme de :
7
22-009-B-10
16
Mcanismes de linfra-alvolie incisive. 1. Pression de la langue ; 2. rsultante des forces ; 3. pression de la lvre.
2
3
19
Endoalvolie suprieure avec linguoclusie molaire unilatrale.
Ces anomalies alvolaires peuvent tre isoles ou associes

(biproalvolie, birtroalvolie, etc).
RETENTISSEMENT PATHOLOGIQUE
Sur la prononciation
Certains troubles de larticulation phontique apparaissent isols
sans quil existe aucune perturbation morphologique maxillofaciale.
Ils sont dus des anomalies du comportement musculaire, en
particulier lingual, dont le point darticulation se trouve dvi :
17
Infraclusie incisive par appui simultan de la pointe de la langue et de la lvre suprieure.
le sigmatisme interdental : (zozotement ou zzaiement), la pointe

de la langue prend appui sur les incisives suprieures ou passe entre
les arcades dentaires ;
le sigmatisme latral : au lieu dun coulement dair mdian, il se
produit un coulement unilatral ou parfois bilatral. Dans le
premier cas, le sujet met en contact la langue, la rgion palatale
antrieure et un ct de larcade dentaire, ce qui ne laisse lair
quun troit passage de lautre ct, entre la langue, les dents et les
joues. Ce dfaut est appel chuintement ;
le sigmatisme dorsal : le point darticulation devient trop
postrieur et le sujet, au lieu de creuser sa langue sur la ligne
mdiane, tout en relevant la pointe, la relve en dme ; lair est ainsi
pouss dans un orifice tal entre la langue et le palais dur ;
le sigmatisme nasal : le sujet obture par erreur la voie buccale ;
lair ne peut plus scouler que par le nez.
Sur larticul
18
Mcanisme de lendoalvolie suprieure. 1. Pression des joues sur les dents de 6

ans suprieures ; 2. rsultante des forces ; 3. interposition des bords de la langue.
la rtroalvolie suprieure ;
la rtroalvolie infrieure.
Dans le sens transversal

Lendoalvolie suprieure [21] est due linterposition des bords
de la langue entre les molaires en fonction alors quil existe une
contraction des muscles buccinateurs augmentant la pression des
joues de dehors en dedans. La rsultante des forces est dirige en
dedans (fig 18, 19).
Les anomalies alvolaires suivantes sont plutt dorigine
constitutionnelle :
lendoalvolie infrieure ;
les exoalvolies suprieure et infrieure.
8
[1]
Les troubles darticul ne sont que des signes cliniques danomalies

alvolaires.
Les couronnes sont sollicites entre deux positions, celle qui
correspond lquilibre des muscles au repos et celle qui est dfinie
par le rapport des forces en fonction. La direction de la croissance
alvolaire peut tre ainsi dvie. La dent sincline alors dans une
position intermdiaire o elle reste toujours dsquilibre. La gaine
osseuse alvolaire sdifie dans une inclinaison anormale et larcade
dentaire est dforme. Un trouble alvolaire est constitu qui pourra
se traduire cliniquement par une anomalie darticul.
Dans le sens vertical
Au niveau des incisives :
linfraclusie est un signe clinique de linfra-alvolie incisive ;
la supraclusie est un signe clinique de la supra-alvolie incisive
ou de linfra-alvolie molaire.
Au niveau des molaires :
il nexiste pas de dfaut darticul dans le sens vertical d des

anomalies alvolaires.
Dans le sens sagittal
La vestibuloclusie des incisives suprieures peut correspondre
une proalvolie suprieure ou une rtroalvolie infrieure isole.
La linguoclusie des incisives suprieures peut correspondre une
rtroalvolie suprieure ou une proalvolie infrieure isole.
22-009-B-10
doigt a gnralement une incisive suprieure plus haute que les

autres. Le doigt suc a un cal ou bien, parfois, la peau est plus
paisse, plus rugueuse la palpation comparativement la peau du
mme doigt de lautre main. Lducateur devra donc convaincre
lenfant de cesser sa mauvaise habitude laide dune
psychothrapie lmentaire [9].
Contre-indications lies aux parents

Lorsque les parents, non motivs, ne comprennent pas la ncessit
dun tel traitement.
Dans le sens transversal

La linguoclusie molaire suprieure peut correspondre une
endoalvolie suprieure ou une exoalvolie infrieure isole.
Thrapeutique
INDICATIONS DE LDUCATION DE LARTICULATION
PHONTIQUE [4, 19]
Lducation de larticulation des consonnes palatales antrieures doit

toujours tre associe lducation de la dglutition [9].
Elle doit tre entreprise chaque fois que lon modifie la forme de
larcade dentaire, que ce soit laide dun appareil dorthodontie ou
par intervention chirurgicale.
Elle peut tre le seul traitement si le trouble de larticul est de faible
amplitude ou dans les infra-alvolies incisives.
Elle peut succder un traitement mcanique si le trouble darticul
est plus important, gnant la spontanit des mouvements de
dglutition et de larticulation phontique.
CONTRE-INDICATIONS
[2]
Lducation de larticulation phontique et de la dglutition ne doit

pas tre entreprise si larticul dentaire est satisfaisant, surtout si les
anomalies alvolaires constates compensent un dcalage des bases
osseuses.
Contre-indications lies aux appareils dorthodontie

amovibles
Lducation doit toujours tre faite, les appareils dorthodontie tant
en bouche. Il serait en effet illusoire de penser obtenir un
automatisme des mouvements de dglutition si lenfant ne peut faire
des exercices que pendant quelques minutes chaque jour, en
labsence dappareil.
Celui-ci doit donc tre suffisamment chancr pour permettre un
contact de la pointe de la langue avec la papille palatine. Dans le cas
contraire, lducation sera impossible. Certaines contre-indications
interdisent lducation de la musculature ainsi que toute
thrapeutique mcanique visant modifier la forme des arcades.
Cest le cas des contre-indications suivantes car elles seraient suivies
de rcidives.
Contre-indications lies au patient

Enfant non motiv
Lge idal pour faire cette ducation se situe entre 8 et 12 ans.
Dans le cas dun enfant ayant un retard scolaire important ou
suivant une autre ducation pour dyslexie ou dysorthographie, il
est important que lenfant axe ses efforts sur ses progrs scolaires
plutt que sur la correction de la forme de son arcade dentaire. De
mme pour un enfant ayant un quotient intellectuel infrieur la
moyenne.
Enfant suceur dun doigt
Le rflexe de succion doit avoir totalement disparu quand on
entreprend lducation. Il nest pas possible que notre petit patient
ait la fois un comportement dadulte et denfant. Le suceur de
CONDUITE DE LDUCATION NEUROMUSCULAIRE
[32, 34]
Bouvet en a expliqu la technique ds 1955. Habituellement, une

srie de douze quinze sances suffit. Il faut que lenfant prenne
conscience du geste anormal et connaisse le but recherch.
Pendant la premire sance, on lui fait percevoir la position de la
pointe de sa langue lors de la dglutition de la salive et au cours de
larticulation phontique des D, T, N, L. On lui explique le
mouvement de dglutition souhait en le ralentissant et le
dcomposant dans ses principaux temps. Lenfant doit placer la
pointe de sa langue la papille palatine. laide dun doigt, on lui
montre lendroit convenable. Il doit ensuite mettre ses arcades en
contact. On lui fait remarquer, grce une main pose sur sa joue, la
contraction du muscle masster. Cette contraction doit se prolonger
pendant toute la dure du mouvement de dglutition. On lui
demande de joindre ses lvres sans les contracter. Il avale sa salive
sans entrouvrir ses arcades dentaires, sans dplacer la pointe de sa
langue, sans contracter lorbiculaire des lvres. On peut, laide de
deux doigts, entrouvrir dlicatement ses lvres afin de contrler la
position de la pointe de sa langue.
Au cours de la deuxime sance, on entreprend lducation de
larticulation des phonmes D et T, en les associant aux diffrentes
voyelles. On vrifie que le mouvement de dglutition est
correctement compris et fait.
Au cours de la troisime sance, on sattache larticulation des N,
Gn, L.
Entre chaque sance, lenfant doit faire des exercices biquotidiens
quil contrle en les effectuant devant un miroir.
Pendant les sances suivantes, on lui demande de prononcer des
mots. Les premiers mots ne comprennent que des phonmes
correspondant aux voyelles faisant lobjet de lducation lobjet de
sa rducation (natte, date, dindon, tartine). Les suivants sont faits
de phonmes varis (tui, dredon, tasse, etc). On laisse lenfant le
choix des mots car il est important quil prenne une part active sa
rducation.
Par la suite, on lui fait lire des phrases puis on passe la lecture
contrle. On lui demande ultrieurement de lire tout haut et de
rciter ses leons chaque soir en plaant correctement sa langue. Il
faut que, progressivement, il abandonne les exercices pour passer
une nouvelle habitude de prononciation dans ses actes courants.
Lors des dernires sances, on demande lenfant de rciter une
rcitation. On contrle quil a bien acquis le mode darticulation des
D, T, N et L et que les mouvements spontans de la dglutition sont
corrects.
Conclusion
Les muscles de la sphre orofaciale jouent un rle dans larticulation des
sons, dans la mimique, mais aussi dans la morphogense des arcades
dentaires, do la relation troite entre la phonation et lorthopdie
dento-maxillo-faciale. Ce rle a t mis en vidence par lexamen aux
jauges dextensomtrie.
Il est primordial, devant tout trouble darticul, de faire un examen
clinique complet et de rechercher des anomalies fonctionnelles
responsables.
9
22-009-B-10
Un traitement tiologique bien conduit : ducation de la musculature,

doit tre entrepris, lge idal du patient tant de 8 12 ans pour
obtenir une automatisation des praxies de phonation (et de dglutition)
afin dviter une rcidive.
Ce ne sont pas les anomalies darticul dentaire qui sont responsables
des anomalies darticulation des consonnes mais linverse.
Alors que les troubles audibles motivent souvent des consultations en

orthophonie, ce sont les troubles non audibles, le plus souvent, qui
entranent des anomalies darticul.
Dautre part, le dpistage systmatique des troubles de la phonation ne
signifie pas toujours ducation. Certaines positions darticulation des
sons vont dans le sens des compensations alvolaires dun dcalage des
bases : on se garde de les corriger.
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-009-D-20 (2004)
22-009-D-20
Physiologie de lhmostase
T. de Revel
K. Doghmi
Rsum. Le processus physiologique de lhmostase est dclench par le dveloppement dune brche
vasculaire. Il vise son obturation et au colmatage de la fuite sanguine par deux tapes distinctes mais
intriques et dpendantes lune de lautre : lhmostase primaire et la coagulation plasmatique. Lhmostase
primaire est le mcanisme durgence mettant en jeu les plaquettes sanguines circulantes qui adhrent
lendothlium pour former le thrombus blanc ou clou plaquettaire. Secondairement, le thrombus plaquettaire
est consolid par la constitution dun rseau de fibrine qui enserre les plaquettes agrges dans ses mailles. La
fibrine insoluble est gnre partir dune protine plasmatique soluble, le fibrinogne, sous laction de la
thrombine, produit final de la cascade dactivation enzymatique du systme de la coagulation. Le thrombus
fibrinoplaquettaire est secondairement rsorb par la mise en uvre dune enzyme protolytique, la
plasmine, principale protine du systme fibrinolytique. Les diffrentes phases de lhmostase sont hautement
rgules par un systme dactivateurs et dinhibiteurs plasmatiques assurant un contrle local de la
constitution du caillot et vitant lactivation de la coagulation distance de la brche vasculaire.
Mots-cls : Hmostase primaire ; Coagulation ; Fibrinolyse ; Plaquettes ; Thrombine ; Fibrine ; Temps de

cphaline activ ; Temps de Quick
Introduction
Hmostase primaire
Toute rupture de lintgrit du circuit vasculaire lorigine dune

fuite sanguine, dclenche une srie de processus cellulaires et
biochimiques assurant lobturation de la brche et le contrle de
lhmorragie. Lhmostase [ 1 , 2 ] rpond lensemble de ces
mcanismes physiologiques et comprend plusieurs tapes intriques
et interdpendantes quil convient disoler par souci descriptif en :
Il sagit de lensemble des mcanismes physiologiques conduisant

lobturation initiale de la brche vasculaire et aux premires tapes
de sa rparation. Le clou plaquettaire, ou thrombus blanc, est le
produit final de lhmostase primaire qui est secondairement
consolid par la mise en uvre des processus de la coagulation.
hmostase primaire, premire tape durgence du contrle

hmorragique, conduisant au thrombus plaquettaire en une dure
de 3 5 minutes ;
hmostase secondaire, ou coagulation plasmatique, dont le rle
est de consolider le thrombus plaquettaire par la constitution dun
rseau protique de fibrine en une dure de 5 10 minutes ;
fibrinolyse assurant secondairement la dgradation enzymatique
de la masse fibrinoplaquettaire lissue de la rparation vasculaire
en une dure de 48 72 heures.
Lensemble de ces processus est troitement rgul par la mise en
uvre dun systme trs complexe dactivateurs et dinhibiteurs,
permettant lhmostase de se dvelopper au foyer mme de la
brche vasculaire sans extension distance.
T. de Revel (Professeur agrg du Val-de-Grce, chef de service adjoint)

Adresse e-mail: hematologie.percy@wanadoo.fr
Service dhmatologie, Hpital dInstruction des Armes Percy, 101 avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart,
France.
K. Doghmi (Assistant des Hpitaux des Armes, spcialiste dhmatologie)
Service dhmatologie, Hpital dInstruction des Armes Percy, 101 avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart,
France.
Service dhmatologie, Hpital militaire dinstruction Mohammed V Rabat, Maroc.
Quatre acteurs principaux dominent cette phase : les composants de

la paroi vasculaire, les plaquettes sanguines, et deux protines
plasmatiques qui sont le fibrinogne et le facteur Willebrand (VWF).
Nous allons les dcrire brivement avant daborder les diffrentes
tapes de leurs interactions conduisant au thrombus plaquettaire.
PARTENAIRES DE LHMOSTASE PRIMAIRE
Paroi vasculaire
La composition anatomique des vaisseaux repose sur un assemblage
de plusieurs couches cellulaires et non cellulaires variant selon la
nature et le calibre vasculaire. On retrouve, de dedans en dehors, la
monocouche de cellules endothliales, les cellules musculaires lisses
et la couche externe de tissu conjonctif ou adventice.
La proprit fondamentale de la paroi vasculaire, qui sous-tend
lquilibre physiologique des mcanismes de lhmostase, est
lhmocompatibilit de la cellule endothliale au repos qui est ainsi
thromborsistante en prvenant lactivation du systme de la
coagulation. En revanche, la cellule endothliale active et surtout
les structures sous-endothliales sont hautement thrombognes.
Toute rupture de lintgrit de la couche endothliale met ainsi nu
les structures sous-endothliales qui, en contact direct avec le sang
circulant, induisent les phnomnes de lhmostase primaire et de
la coagulation lorigine dun thrombus.
22-009-D-20
Stomatologie
Cellule endothliale
Les cellules endothliales tapissent la surface interne de la lumire
vasculaire et sont agences en une monocouche de cellules cohsives
dont les proprits sont nombreuses et varient en fonction de leur
tat dactivation : thrombomodulation, production protique,
permabilit slective assurant les changes entre le sang et le milieu
intrieur. Les cellules endothliales sont arrimes sur une couche de
macromolcules quelles synthtisent elles-mmes et qui sont trs
thrombognes : collagne, fibronectine, laminine, VWF,
glycosaminoglycanes.
La thromborsistance de la face interne de la cellule endothliale est
assure par des proprits actives et passives qui sont la charge
ionique ngative de la membrane, lagencement antiadhsif des
protines de surface, la production locale de mdiateurs
antiagrgants plaquettaires, dinhibiteurs de la coagulation ou
encore dactivateurs de la fibrinolyse. La thrombognicit de la
cellule endothliale sexprime travers la modulation de ces
proprits induite par divers mdiateurs activateurs tels que les
endotoxines bactriennes, les cytokines pro-inflammatoires
(interleukine [IL-1], tumor necrosis factor [TNF]) ou encore la
thrombine. La cellule endothliale active exprime des protines
prothrombotiques (phospholipides, facteur tissulaire) sa
surface membranaire, dclenchant ainsi les phnomnes
dadhsion/agrgation plaquettaire ou les ractions de la
coagulation.
La cellule endothliale est par ailleurs le sige dune activit
mtabolique intense conduisant notamment la production de
nombreuses molcules impliques dans les phnomnes
dhmostase :
le collagne, une des principales protines prothrombogne ;
le facteur, protine dadhsion plaquettaire, stock sous la forme
de multimres de haut poids molculaire ;
le facteur tissulaire, rcepteur du facteur VII, initiant la voie
extrinsque de la coagulation ;
la thrombomoduline qui, en prsence de thrombine, active la
protine C, facteur inhibiteur de la coagulation ;
les protines vasoactives telles que le monoxyde dazote (NO)
vasodilatateur ou lendothline vasoconstrictrice ;
les protines modulant la fois lactivit plaquettaire et la
vasomotricit telles la prostacycline (PGI 2 ), antiagrgante et
vasodilatatrice ou la thromboxane A2 (TXA2), proagrgante et
vasoconstrictrice.
Cellules musculaires lisses
Elles assurent le tonus vasomoteur, par le biais du systme nerveux
autonome et de mdiateurs chimiques vasoactifs synthtiss par la
cellule endothliale comme le NO et lendothline. Leur prolifration
est sous la dpendance de facteurs de croissance dorigine
endothliale (platelet derived growth factor [PDGF], fibroblast growth
factor [FGF]) dont le rle est avanc dans la pathognie des lsions
dathrosclrose.
Plaquettes
Il sagit de cellules anucles de 2 3 m de diamtre et dun
volume de 8 10 ftl, produites dans la moelle osseuse par le biais
dune fragmentation cytoplasmique de leurs prcurseurs
mgacaryocytaires. Le taux de plaquettes sanguines varie de 150
400 109/l, le tiers du pool plaquettaire priphrique tant squestr
dans la rate ; elles ont une dure de vie de 8 10 jours.
Les cellules plaquettaires, ou thrombocytes, prsentent une structure
trs particulire en accord avec leurs fonctions primaires dadhsion
lendothlium et dautoagrgation (Fig. 1) :
2
Reprsentation schmatique dune plaquette. Ga : granules a ; Gd : granules denses ; Ly : lysosomes ; sco : systme canaliculaire ouvert ; mit : mitochondrie ;
std : systme tubulaire dense.
Figure 1
membrane cytoplasmique riche en glycoprotines fonctionnelles ;

systme membranaire complexe intracytoplasmique ;
systme microtubulaire et microfibrillaire ;
systme de granulations intracytoplasmiques.
La membrane plaquettaire est classiquement constitue, comme toute
membrane cellulaire, dune double couche lipidique au sein de
laquelle viennent sarrimer des glycoprotines hydrophobes riches
en acide sialique dterminant la charge ngative. Les phospholipides
constituent 80 % des lipides membranaires et sont polariss au
niveau du feuillet interne lorsque la plaquette est au repos. ltat
dactivation plaquettaire, les phospholipides sont exposs sur le
versant externe de la membrane, au contact des composants
plasmatiques, assurant ainsi leur fonction procoagulante. Les
glycoprotines ancres dans la membrane jouent un rle de
rcepteur dont la fonction est de transmettre un signal vers les
structures cytoplasmiques, contractiles ou scrtrices par exemple.
Les glycoprotines dont les fonctions sont les mieux connues sont le
complexe gpIb/IX, rcepteur de VWF impliqu dans ladhsion
plaquettaire lendothlium, et le complexe gpIIb/IIIa, rcepteur
du fibrinogne impliqu dans le processus dagrgation plaquettaire.
Un systme membranaire complexe intracytoplasmique caractrise la
cellule plaquettaire et ses fonctions de scrtion. Le systme
canaliculaire ouvert est un rseau membranaire constitu partir
dinvaginations de la membrane plasmique, dont le rle est de
permettre le dversement et le stockage des substances des
granulations plaquettaires. Le systme tubulaire dense nest pas
ouvert sur lextrieur et consiste en un lieu de stockage du Ca++
utilis par les structures contractiles.
Les microtubules et les microfibrilles reprsentent lappareil contractile
de la cellule plaquettaire ; ils assurent le maintien de sa forme
discode au repos et ses mouvements et changements de forme
caractrisant son tat dactivation, par le biais des deux principales
protines contractiles qui sont lactine et la myosine.
Trois types de granules intracytoplasmiques sont individualisables,
dont le rle rside dans le stockage de nombreuses substances
spcifiques chacune dentre elles. Les granules alpha sont les plus
abondants et sont mis en vidence par leur teinte azurophile en
coloration par le May-Grnwald-Giemsa en microscopie optique. Ils
contiennent des facteurs de la coagulation et des cytokines (PDGF,
transforming growth factor [TGF], epidermal growth factor [EGF]).
Les granules denses sont les moins nombreux, de lordre de 5
10 par cellule ; individualisables en microscopie lectronique, ils
contiennent des substances proagrgantes et vasoactives (adnosine
diphosphate [ADP], adnosine triphosphate [ATP], srotonine,
histamine, Ca++). Les lysosomes, enfin, sont le lieu de stockage de
diverses enzymes activit antibactrienne ou protolytique
(phosphatase acide, protase, collagnase).
Facteur von Willebrand

Il sagit dune protine synthtise la fois par les cellules
endothliales et par les mgacaryocytes. Son prcurseur est un
Stomatologie
monomre de 2 050 acides amins dun poids molculaire de

270 kDa qui se polymrise secondairement en VWF de haut poids
molculaire pour tre stock par la cellule endothliale, au sein des
corps de Weibel-Palade, ou par les plaquettes, au sein des granules
a, avant dtre libr dans la circulation.
Son rle est double. Il permet ladhsion des plaquettes aux cellules
endothliales actives, ou au sous-endothlium, via son rcepteur
plaquettaire gpIb/IX. Ce rle sexprime essentiellement lors des
contraintes hmodynamiques fortes. Le VWF reprsente en outre la
protine transporteuse du facteur VIII coagulant, ou facteur
antihmophilique A.
Fibrinogne
Il sagit dune protine soluble synthtise par le foie, substrat final
de la coagulation qui est transform en fibrine insoluble par la
thrombine (cf. coagulation). Le fibrinogne exerce en outre un rle
important au niveau de lhmostase primaire en assurant les ponts
molculaires interplaquettaires lorigine des agrgats plaquettaires.
DIFFRENTES TAPES DE LHMOSTASE PRIMAIRE
Lhmostase primaire met en uvre une barrire hmostatique

durgence par la constitution dun clou plaquettaire , ou thrombus
blanc, venant obstruer la brche vasculaire. Ses caractristiques sont
la rapidit de sa gnration mais aussi sa fragilit, requrant une
consolidation secondaire par un rseau protique de fibrine, produit
final des processus enzymatiques de la coagulation plasmatique.
Plusieurs tapes permettent la formation du clou plaquettaire :
la vasoconstriction ;
ladhsion des plaquettes au sous-endothlium ;
lactivation et la scrtion plaquettaire ;
lagrgation des plaquettes entre elles aboutissant au clou
plaquettaire.
Temps vasculaire
Le temps vasculaire est ltape initiale secondaire la constitution
de la brche vasculaire : il en rsulte une vasoconstriction rduisant
le calibre vasculaire qui ralentit le dbit sanguin, permettant par l
une rduction des pertes et une certaine stase circulatoire qui
favorise la mise en uvre des diffrentes tapes de lhmostase.
La vasoconstriction rflexe est induite par llasticit de la tunique
sous-endothliale des cellules musculaires lisses, mais aussi par le
systme nerveux neurovgtatif innervant les structures vasculaires.
De nombreuses substances scrtes par les cellules endothliales
ou les plaquettes actives, comme la srotonine, lendothline ou le
TXA2, entretiennent ou accroissent la vasoconstriction.
Temps plaquettaire
Adhsion plaquettaire
Il sagit dun phnomne passif induit par la rencontre des
plaquettes circulantes avec les structures sous-endothliales
hautement thrombognes comme le collagne, mises nu par la
rupture de la couche endothliale. Ladhsion plaquettaire est
permise par la fixation du VWF au collagne qui sarrime la
membrane plaquettaire par son rcepteur, la gpIb. Diffrentes
glycoprotines plaquettaires participent galement cette adhsion
des plaquettes, qui est un pralable indispensable leur activation.
En effet, linteraction des rcepteurs glycoprotiques plaquettaires
avec leurs ligands respectifs conduit la transduction dun signal
intracytoplasmique dclenchant les diffrentes ractions
mtaboliques dactivation cellulaire.
22-009-D-20
Activation plaquettaire
Lactivation des cellules plaquettaires est caractrise par deux
phnomnes principaux, leur changement de forme et leur
activation mtabolique. Il sagit de processus actifs ncessitant de
lnergie, sous forme dATP drivant du mtabolisme du glucose, et
la disponibilit intracytoplasmique des ions calcium (Ca ++ )
indispensables lactivation du systme contractile actine-myosine.
Discodes ltat de repos, les plaquettes actives deviennent
sphriques, mettent des pseudopodes et stalent sur la surface
dadhsion. Les granules intracytoplasmiques fusionnent avec le
systme canaliculaire ouvert et y librent leur contenu, qui se
dverse ainsi dans le plasma environnant. Ce phnomne de
scrtion plaquettaire, libre de nombreuses substances
proagrgantes (ADP, fibrinogne, srotonine), procoagulantes
(facteur V, VWF, fibrinogne) ou vasomotrices (srotonine, NO,
TXA2) contribuant lamplification du processus dhmostase
primaire et crant les conditions favorables la coagulation
plasmatique.
Par ailleurs, la plaquette active gnre de nombreuses substances
pharmacologiquement actives partir de ses phospholipides
membranaires comme lacide arachidonique. Celui-ci est mtabolis
par la phospholipase A2 pour aboutir la TXA2, puissant agent
vasoconstricteur et proagrgant, et dautres prostaglandines
modulant les activits plaquettaire et vasculaire.
Un autre phnomne essentiel se droulant au cours de la phase
dactivation plaquettaire est le phnomne de flip-flop
membranaire, permettant aux structures internes de la membrane
de se repositionner vers lextrieur en contact avec le plasma. Cette
modification permet aux phospholipides chargs ngativement, et
notamment la phosphatidylsrine, de sextrioriser et de devenir
disponibles pour la fixation des facteurs de la coagulation vitamine
K-dpendants, amplifiant par l considrablement les processus
enzymatiques de la cascade de la coagulation.
Agrgation plaquettaire
LADP et les traces de thrombine initialement produites par les
premires tapes de la coagulation sont les principaux agonistes de
lagrgation plaquettaire, qui est ensuite amplifie par dautres
substances telles que la TXA2, ladrnaline ou la srotonine.
Lagrgation est permise par le fibrinogne qui cre de vritables
ponts adhsifs interplaquettaires par le biais de sa fixation son
rcepteur membranaire spcifique, la gpIIb/IIIa. Il sagit dun
phnomne actif requrant ici aussi nergie et disponibilit de Ca++.
Si les phnomnes dadhsion, dactivation et dagrgation
plaquettaire sont individualisables in vitro, ils se droulent
simultanment in vivo avec un phnomne de recrutement
amplifiant la masse cellulaire active conduisant au clou plaquettaire
hmostatique.
Coagulation
Lhmostase obtenue par le clou plaquettaire est fragile et
temporaire, et doit tre consolide par la gnration dun rseau
protique qui ralise ainsi une hmostase permanente. Il sagit du
processus de coagulation du plasma sanguin aboutissant la
transformation du fibrinogne plasmatique circulant soluble en
fibrine insoluble enserrant le clou plaquettaire par le biais dune
srie de ractions enzymatiques dont le contrle continu permet une
restriction locale sans diffusion distance de la zone lsionnelle.
Le processus central de la coagulation est la gnration de la
molcule de thrombine, enzyme cl de la coagulation, permettant la
transformation du fibrinogne en fibrine et assurant la
rtroactivation et lamplification des diffrentes tapes tant de la
coagulation que de lhmostase primaire.
3
22-009-D-20
Stomatologie
Tableau 1. Facteurs et protines de la coagulation.

Facteur
Nom
Fonction
Lieu de synthse
Facteurs de la coagulation
I
II
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
Fibrinogne
Prothrombine
Proacclrine
Proconvertine
Facteur antihmophilique A
Facteur antihmophilique B
Facteur Stuart
Facteur Rosenthal
Facteur Hageman
Facteur stabilisant la fibrine
Facteur tissulaire
Substrat
Zymogne
Cofacteur
Zymogne
Cofacteur
Zymogne
Zymogne
Zymogne
Zymogne
Zymogne
Rcepteur VIIa
Foie
Foie
Foie
Foie
Foie
Foie
Foie
Foie
Foie
Foie
Multicellulaire
Facteurs inhibiteurs
Antithrombine
Protine C
Protine S
Thrombomoduline
Inhibiteur
Zymogne
Cofacteur
Rcepteur IIa
Foie
Foie
Foie
Cellule endothliale
FACTEURS DE LA COAGULATION
On entend par facteurs de la coagulation des protines plasmatiques

participant au processus de la coagulation et dont on distingue trois
groupes diffrents : les protines activit enzymatique, les
protines dnues dactivit enzymatique mais servant de cofacteurs
et les protines ayant un rle de substrat (Tableau 1).
Ces protines plasmatiques ont t initialement reconnues par dfaut
au cours de pathologies hmorragiques hrditaires lies un dficit
de synthse. Elles ont t ensuite isoles, purifies et leurs gnes
squencs, ce qui a permis ltude de leur rgulation gntique et
pour certaines leur synthse par voie recombinante.
Elles sont au nombre de 12 et bien quelles aient chacune un nom
usuel, un numro en chiffre romain leur a t attribu selon la
nomenclature internationale (Tableau 1). Le facteur activ est dsign
par son numro suivi du suffixe a .
Les facteurs de la coagulation sont synthtiss au niveau du foie par
lhpatocyte, et toute insuffisance hpatocellulaire svre entrane
une diminution globale des facteurs de la coagulation par dfaut de
production.
Il est essentiel de bien comprendre que chaque facteur de la
coagulation est dfini par son activit coagulante value par des
tests in vitro de la coagulation, et par son activit antignique
value par le dosage de la protine. Un dfaut fonctionnel se
traduit ainsi par une diminution de lactivit coagulante avec
conservation de lactivit antignique.
Prcurseurs enzymatiques
Les facteurs vitamine K-dpendants II, VII, IX, X dune part, et les
facteurs contacts XI, XII, prkallicrine dautre part, circulent dans
le plasma sous la forme dun prcurseur enzymatique inactif, ou
proenzyme. Ils possdent un site actif protolytique au niveau de la
rgion C terminale, qui est masqu tant que la molcule nest pas
active. Ce domaine catalytique est caractris par une squence
prcise dacides amins comportant notamment un rsidu srine
dans une conformation spatiale particulire, do leur nom de
srine-protase. Lactivation consiste en une hydrolyse partielle de
la molcule dmasquant le site srine-protase. Le facteur activ a
ainsi la capacit dactiver par hydrolyse un autre facteur dans une
vritable cascade enzymatique.
La vitamine K est ncessaire lacquisition des proprits
fonctionnelles des facteurs II, VII, IX et X dnomms ainsi facteurs
vitamine K-dpendants. Le rle de la vitamine K consiste en une
carboxylation des rsidus dacide glutamique de la partie N
terminale de la chane polypeptidique. La carboxylation est
4
Vitamine K dpendance
+
+
+
+
+
+
ncessaire la fixation du calcium, vritable pont entre la chane

polypeptidique et la surface phospholipidique plaquettaire ou
tissulaire. En labsence de vitamine K, le foie libre des facteurs
dcarboxyls trs faiblement actifs.
La fixation des srines protases procoagulantes la surface des
phospholipides confre trois types davantages au processus de
coagulation : un accroissement de la concentration acclrant les
interactions entre les diffrents facteurs, une restriction locale de
lactivation de la coagulation, une protection des enzymes
procoagulantes vis--vis des inhibiteurs circulants de la coagulation.
Les facteurs contacts (facteurs XI, XII, prkallicrine), dont la
synthse ne dpend pas de la vitamine K, sont essentiellement
dfinis par leur rle dans le dveloppement de la coagulation du
plasma in vitro. En effet, leur activation est dclenche par le contact
avec une surface non mouillable (verre du tube par exemple), ou
charge ngativement (sous-endothlium). Il semble que leur rle
dans lhmostase physiologique soit mineur, et, bien que leur dficit
congnital perturbe grandement les tests de coagulation, les sujets
atteints ne prsentent pas de manifestations hmorragiques. En
revanche, les facteurs contacts participent aux processus de la
fibrinolyse et de linflammation, tous deux troitement relis au
systme de la coagulation.
Cofacteurs : facteurs V et VIII

Les facteurs V et VIII sont dpourvus dactivit enzymatique mais
acclrent les ractions entre une enzyme et son substrat, do leur
nom de cofacteurs. Ils sont activs par la thrombine (Va et VIIIa) qui
ralise une hydrolyse partielle des molcules, dmasquant ainsi les
sites de liaison du cofacteur lenzyme et son substrat. Les
facteurs Va et VIIIa ont donc un rle de potentialisateur des
interactions enzymatiques et interviennent respectivement au sein
de deux complexes enzymatiques de la cascade de la coagulation, le
complexe tenase (VIIIa) et le complexe prothrombinase (Va)
(cf. infra).
Ces facteurs ne sont pas vitamine-K dpendants et sont synthtiss
dans lhpatocyte. Le facteur VIII, ou facteur antihmophilique A,
circule dans le plasma associ au VWF qui joue ainsi le rle de
protine transporteuse. Le gne codant pour le facteur VIII est situ
sur le chromosome X.
Fibrinogne
Le fibrinogne reprsente le troisime type de facteur de la
coagulation, jouant un rle de substrat sans activit enzymatique ou
catalytique propre. Il sagit du substrat final de la coagulation,
Stomatologie
22-009-D-20
hydrolys par la thrombine qui le transforme en chanes insolubles

de fibrine. Le fibrinogne est synthtis par lhpatocyte et son taux
plasmatique est de lordre de 2 4 g/l, taux accru lors des tats
infectieux ou inflammatoires ou bien diminu par consommation
excessive dans certains tats pathologiques (coagulation
intravasculaire dissmine [CIVD] ou fibrinognolyse primitive).
Il sagit dun polypeptide form de six chanes identiques deux
deux, relies par des ponts disulfures. Leffet hydrolytique de la
thrombine permet la polymrisation des chanes de fibrinogne en
gel de fibrine.
Le fibrinogne intervient galement au niveau de lhmostase
primaire, permettant lagrgation des plaquettes entre elles en se
fixant sur son rcepteur membranaire gpIIb/IIIa.
Le facteur XIII, ou facteur de stabilisation de la fibrine, renforce la
cohsion des molcules de fibrine par la cration de liaisons
covalentes intermolculaires, rendant le rseau de fibrine plus stable
et plus solide.
PHOSPHOLIPIDES ACTIVATEURS DE LA COAGULATION
Ils constituent une surface molculaire catalytique permettant le

dclenchement de la coagulation par lactivation des facteurs
procoagulants. Il faut en effet comprendre que la coagulation est un
processus de surface dont le dclenchement, la rapidit dexcution
et la restriction locale sont assurs par ces phospholipides
membranaires exposs lors de conditions pathologiques ou
ractionnelles. La fixation aux phospholipides membranaires de
lenzyme protolytique, de son substrat et du cofacteur catalytique
acclre grandement leurs interactions.
Les phospholipides impliqus dans le dclenchement et le
droulement de la coagulation comprennent la phosphatidylsrine
plaquettaire, anciennement dnomm facteur 3 plaquettaire (F3P),
et le facteur tissulaire ou thromboplastine tissulaire.
La phosphatidylsrine plaquettaire est exprime la surface de la
membrane plaquettaire lors de son activation. Le facteur tissulaire,
protine transmembranaire, est exprim de faon inductible par la
cellule endothliale active, et de faon constitutive par les cellules
sous-endothliales, fibroblastes et cellules musculaires lisses. Le
facteur tissulaire est ainsi expos aux protines procoagulantes lors
dune brche vasculaire, avec mise nu des structures
sous-endothliales.
Le facteur tissulaire est le rcepteur du facteur VII activ et leur
liaison dclenche le processus de cascade enzymatique de la
coagulation [cf. infra].
DROULEMENT DE LA COAGULATION IN VIVO
La coagulation in vivo se droule en plusieurs tapes qui sont

intriques avec les diffrentes phases de lhmostase primaire
(Fig. 2).
Lultime tape de la coagulation repose sur la gnration de son
enzyme cl, la thrombine, protine aux multiples fonctions. Son rle
ce stade repose sur la transformation du fibrinogne en un gel de
fibrine qui est la finalit mme de la cascade de la coagulation, mais
la thrombine interagit aussi sur de nombreux systmes tels que
lhmostase primaire, linflammation ou la fibrinolyse.
Phnomne complexe, la coagulation in vivo est rgie par un certain
nombre de principes fondamentaux que nous avons dtaills
(cf. supra) :
elle est dfinie par une cascade de ractions enzymatiques dont
les facteurs circulent dans le plasma ltat de prcurseurs inactifs
qui sont activs par une hydrolyse partielle de leur chane protique
dmasquant le site actif ;
elle sopre localement au contact des surfaces phospholipidiques
des membranes plaquettaires ou vasculoparitales ;
Figure 2
Schma simplifi de la cascade de la coagulation. Les phospholipides, plaquettaires ou paritaux, restreignent la cascade enzymatique leur surface. FT : facteur tissulaire ; IIa : thrombine.
elle est amplifie par lactivit de cofacteurs catalytiques et par

des boucles de rtroactivation enzymatique ;
elle est contrle par un systme de rgulation trs prcis li
lexistence de protines inhibitrices de la coagulation et dun systme
de destruction secondaire du caillot de fibrine, la fibrinolyse
(cf. infra).
Plusieurs tapes sont identifies :
1re tape : dclenchement de la coagulation par activation du
facteur VII ;
2e tape : activation du facteur X et formation du complexe
enzymatique prothrombinase ;
3e tape : formation de la thrombine ;
4e tape : formation du rseau de fibrine insoluble.
Dclenchement de la coagulation par activation

du facteur VII
La rupture de la tunique endothliale thromborsistante, secondaire
une lsion vasculaire, permet le contact du sang circulant avec les
structures sous-endothliales. La fixation du facteur VII plasmatique
au facteur tissulaire, qui est exprime de faon constitutive par les
cellules musculaires lisses et les fibroblastes, reprsente le signal du
dclenchement de la cascade enzymatique. La liaison du facteur VII
permet en outre son autoactivation, amplifiant considrablement
lactivit du complexe facteur tissulaire-facteur VII (FT-FVII).
Activation du facteur X et formation du complexe

enzymatique prothrombinase
Le complexe FT-FVII active trs rapidement par protolyse le facteur
X en facteur Xa. Celui-ci active en retour le facteur VII, rendant le
complexe beaucoup plus actif et amplifiant ainsi sa propre
production. Le facteur Xa forme, en association avec les
phospholipides plaquettaires, le calcium et le cofacteur Va (cf. infra),
un complexe enzymatique assurant le clivage protolytique de la
prothrombine qui gnre ainsi la molcule de thrombine, do son
nom de complexe prothrombinase.
Par ailleurs, le complexe FT-FVII active, mais beaucoup plus
lentement, le facteur IX (facteur antihmophilique B) en facteur IXa.
Il se forme de la mme faon un complexe enzymatique, appel
5
22-009-D-20
complexe tenase, associant facteur IXa, phospholipides plaquettaires,

calcium, et le cofacteur VIIIa (cf. infra), qui active le facteur X en
facteur Xa, amplifiant considrablement le rendement de la
production de prothrombinase.
Il existe donc deux voies dactivation protolytique du facteur X qui
sont distinctes dans leur cintique. Lactivation directe par le
complexe FT-FVII est trs rapide, et constitue le starter de la cascade
enzymatique, pour aboutir prcocement aux premires molcules de
thrombine, alors que la voie indirecte passant par lactivation du
facteur IX est beaucoup plus lente se mettre en place mais est
quantitativement prpondrante.
Il existe une autre voie dactivation passant par le facteur XI qui est
activ lentement par la thrombine nouvellement forme. Le facteur
XIa active en retour le facteur IX pour renforcer la gnration du
complexe tenase. Le facteur XI peut galement tre activ par les
facteurs contacts aprs exposition des composants du sousendothlium, mais limportance de cette voie dactivation est
mineure et les dficits en facteurs contacts nentranent pas de
troubles hmorragiques.
FORMATION DE LA THROMBINE
Le complexe prothrombinase assure la protolyse de la

prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa), protine cl de
la coagulation responsable de la gnration du caillot de fibrine. En
outre, la thrombine assure une amplification du rendement de la
cascade enzymatique en activant les cofacteurs V et VIII qui
acclrent considrablement lactivit des complexes de la
prothrombinase (Va) et de la tenase (VIIIa), conduisant un
accroissement explosif de la production de la thrombine. On
considre en effet que la prsence du cofacteur activ au sein du
complexe enzymatique accrot son rendement par un facteur 106. Ce
phnomne est nomm double boucle de rtroactivation de la
gnration de thrombine sur laquelle repose toute lefficacit et la
puissance du systme.
Fibrinoformation
La dernire tape repose sur la transformation du fibrinogne
soluble par lhydrolyse de ces diffrentes chanes polypeptidiques
en monomres de fibrine, qui sassocient les unes aux autres grce
des liaisons hydrogne de faible affinit pour former un gel de
fibrine, ou le caillot de fibrine, qui est tout dabord instable. Le
facteur XIII, facteur de stabilisation de la fibrine, pralablement
activ par la thrombine, solidifie alors les molcules de fibrine par
ltablissement de liaisons covalentes entre les diffrentes molcules
conduisant une polymrisation des monomres de fibrine.
RGULATION DE LA COAGULATION
Un systme physiologique trs complexe de rgulation de la

coagulation est mis en uvre, afin de limiter lextension locale du
caillot et dviter la diffusion distance de la fibrinoformation.
Celui-ci a t dmembr par lidentification de protines dficitaires
chez des sujets prsentant une pathologie thrombotique rcidivante
dans un contexte familial.
Lantithrombine a t la premire molcule dcrite et est lun
principaux inhibiteurs physiologiques de la coagulation. Il sagit
dune glycoprotine synthtise par le foie mais non dpendante de
la vitamine K. Elle neutralise prfrentiellement lactivit de la
thrombine (IIa) mais aussi celle des autres facteurs de la coagulation
activit enzymatique (VIIa, IXa, Xa), distance du caillot de
fibrine. Associe son rcepteur endothlial, lhparane sulfate, son
activit inhibitrice est considrablement accrue, de lordre dun
facteur 1 000. Lantithrombine nest pas active la surface
plaquettaire, lieu de formation du caillot, mais neutralise les facteurs
enzymatiques ds quils diffusent distance.
6
Stomatologie
Le systme protine C-protine S est de dcouverte plus rcente. Il

sagit de deux protines synthtises par le foie sous la dpendance
de la vitamine K.
La protine C est active par la thrombine aprs liaison la
thrombomoduline exprime par la membrane endothliale. La
protine C active (PCa) en prsence de protine S neutralise les
cofacteurs Va et VIIIa, ralentissant par l considrablement la vitesse
de gnration de la thrombine. Les personnes prsentant des dficits
constitutionnels htrozygotes en protine C et protine S sont
risque accru de thrombose veineuse spontane ou en prsence de
facteurs de risque surajouts. Plus rcemment a t dcrite une
mutation du gne du facteur V, rendant la protine insensible
laction inhibitrice de la protine C active : il sagit de la rsistance
la protine C active , pourvoyeur de thromboses familiales
didentification rcente.
Fibrinolyse physiologique
La fibrinolyse est un processus physiologique permettant la
dissolution du caillot de fibrine. La fibrinolyse est btie selon la
mme conception que le systme de la coagulation comprenant des
molcules activit protolytique, qui agissent sur un substrat,
contrles par un systme dactivateurs et dinhibiteurs permettant
une rgulation physiologique trs prcise.
Lenzyme centrale de la fibrinolyse est la plasmine qui drive dun
prcurseur plasmatique inactif, le plasminogne, glycoprotine
dorigine hpatique. Le plasminogne possde une grande affinit
pour la fibrine, et sy fixe par un rcepteur spcifique aux cts de
son activateur, permettant ainsi la gnration locale de plasmine via
le dmasquage des sites protolytiques. La plasmine protolyse le
fibrinogne et la fibrine en divers fragments de tailles variables,
identifis comme les produits de dgradation de la fibrine, ou PDF,
qui sont quantifiables dans le plasma. Le taux de PDF plasmatiques
est ainsi un reflet de lactivit de la plasmine et donc de lactivation
de la coagulation. Les PDF sont emports dans le courant
plasmatique et purs au niveau du foie par le systme
macrophagique.
La fibrinolyse est contrle par deux systmes quilibrs dactivation
et dinhibition de lactivit de la plasmine.
Les activateurs principaux du plasminogne sont le t-PA (activateur
tissulaire du plasminogne) et la pro-urokinase. Le t-PA est une
srine protase dorigine endothliale dont lactivit protolytique
sur le plasminogne est dclenche lors de son adsorption sur la
fibrine. La scrtion vasculaire de t-PA est initie par de nombreux
stimuli dactivation de la cellule endothliale : thrombine, cytokines
pro-inflammatoires, anoxie, acidose, stase La pro-urokinase ou
activateur urinaire du plasminogne (u-PA), est le second activateur
du plasminogne prsent dans de nombreux tissus mais dont le rle
physiologique est moins connu que celui de la t-PA.
Les inhibiteurs de la fibrinolyse comportent des inhibiteurs de la
plasmine proprement dits et des inhibiteurs de lactivit du
plasminogne. La2antiplasmine est la principale protine
activit antiplasmine ; il sagit dune glycoprotine synthtise par
la cellule hpatique qui neutralise la plasmine plasmatique
circulante non lie la fibrine. Le PAI de type 1 ou PAI-1 est le
principal inhibiteur des activateurs du plasminogne (PAI) ; il sagit
dune glycoprotine synthtise par la cellule endothliale qui inhibe
le t-PA et lu-PA par formation dun complexe covalent. Le PAI-1 est
majoritairement localis dans les granules a des plaquettes, et est
libr lors de lactivation plaquettaire qui initie le processus de
lhmostase. Le PAI de type 2 (PAI-2) est un autre inhibiteur
synthtis par le placenta au cours de la grossesse.
Ce systme trs fin de rgulation de lactivit de la plasmine et de
sa restriction la surface de la fibrine explique le fait que la
Stomatologie
22-009-D-20
fibrinolyse physiologique soit un processus qui reste localis au

niveau du thrombus. Son rle rside en effet dans la lyse progressive
du caillot aprs la cicatrisation de la brche vasculaire, mais aussi
dans la prvention de son extension vitant par l locclusion de la
lumire vasculaire.
Une hyperfibrinolyse primitive pathologique avec syndrome
hmorragique peut sobserver au dcours dinterventions
chirurgicales intressant des organes trs riches en activateurs du
plasminogne (t-PA et u-PA). Il existe par ailleurs des tableaux de
fibrinolyse secondaire des processus pathologiques de CIVD se
dveloppant au cours de certaines hmopathies ou tats septiques
svres.
Exploration de lhmostase
Tout vnement clinique hmorragique pathologique ou tout
antcdent de manifestation(s) hmorragique(s) anormale(s) doit
faire entreprendre un bilan dhmostase la recherche dune cause
acquise ou constitutionnelle. De mme, une exploration de
lhmostase doit senvisager titre de bilan opratoire pour des
interventions chirurgicales prsentant un risque hmorragique.
Linterrogatoire est dterminant dans la conduite du diagnostic, qui
reposera sur un ensemble de tests biologiques explorant lhmostase
primaire ou la coagulation plasmatique. Lexistence dantcdents
hmorragiques familiaux oriente demble vers une pathologie
constitutionnelle. Linterrogatoire fait par ailleurs prciser la nature
des pisodes hmorragiques, leur svrit, leur frquence, les
circonstances dclenchantes et lge dapparition des premiers
signes.
EXPLORATION DE LHMOSTASE PRIMAIRE
Numration plaquettaire
Devant lapparition dun syndrome hmorragique, la numration
plaquettaire la recherche dune thrombopnie prcde tout autre
test. Rappelons que le taux normal de plaquettes se situe entre 150 et
400 109/l. Un taux suprieur 30 109/l nentrane pas de risque de
saignement spontan. La dcouverte dune thrombopnie requiert
un contrle sur lame et une nouvelle numration sur anticoagulant
citrat, lthylne diamine ttra-actique (EDTA) habituellement
utilis pouvant gnrer une agglutination des plaquettes in vitro,
minorant par l le dcompte particulaire de lautomate. En cas de
thrombopnie avre, la dmarche diagnostique semploie
retrouver ltiologie, quelle soit centrale par dfaut de production
mdullaire ou bien priphrique par excs de destruction.
Temps de saignement
Il sagit de la pierre angulaire de lexploration de lhmostase
primaire, et il est dfini comme le temps ncessaire larrt spontan
dun saignement provoqu par une petite coupure superficielle. Il
explore les diffrents lments concourant lhmostase primaire,
soit les plaquettes, la paroi vasculaire et le VWF. La standardisation
des techniques par des procds usage unique a amlior la
fiabilit de ce test qui seffectue classiquement, selon la mthode
dcrite initialement par Ivy, par une incision cutane superficielle
au niveau de lavant-bras sous une pression constante de 40 mmHg.
Dans ces conditions, le temps de saignement (TS) se situe entre 4 et
8 minutes. Avant toute pratique dun TS, linterrogatoire doit
rechercher la prise de salicyls ou danti-inflammatoires non
strodiens, qui allongent le TS par linhibition pharmacologique des
fonctions plaquettaires. Rappelons par ailleurs quil est parfaitement
inutile de demander un TS devant une thrombopnie, et notamment
pour un taux infrieur 50 109/l. En labsence de thrombopnie, le
Figure 3
Exploration in vitro de la coagulation. Le temps de cphaline activ

(TCA) explore les facteurs de la voie endogne et de la voie commune ; le temps de
Quick (TQ) explore le facteur VII activ par le facteur tissulaire et les facteurs de la voie
commune.
temps de saignement est allong dans les cas de thrombopathies,

acquises ou hrditaires, perturbant les fonctions plaquettaires, ou
dans la maladie de Willebrand. La maladie de Willebrand est la plus
frquente des maladies hmorragiques hrditaires et est
caractrise par un dficit, quantitatif ou qualitatif, en VWF dont on
rappelle quil joue un double rle dadhsion des plaquettes la
paroi endothliale et de transporteur plasmatique du facteur VIII.
Le diagnostic de maladie de Willebrand doit tre voqu devant un
allongement du TS associ un accroissement modr du temps de
cphaline active (TCA) (cf. infra). Le diagnostic est affirm par la
diminution de lactivit fonctionnelle du VWF (agglutination des
plaquettes en prsence de ristoctine) et de son activit antignique
(dosage immunologique).
Tests fonctionnels
De nombreux tests tudient in vitro les diffrentes fonctions
plaquettaires telles ladhsion, la scrtion ou lagrgation. Ils sont
indiqus devant un syndrome hmorragique sans cause vidente
avec un TS allong et une numration plaquettaire habituellement
normale, ou modrment abaisse, la recherche dune
thrombopathie hrditaire. Ils ne sont pas de pratique courante et
sont rservs aux laboratoires spcialiss.
Exploration de la coagulation
Le TCA et le temps de Quick (TQ) sont les deux tests de dpistage
universellement utiliss pour explorer les diffrentes phases de la
coagulation. Le dosage spcifique des facteurs de la coagulation,
la recherche dun dficit isol, est effectu en fonction des rsultats
des tests prcdents.
Le TCA et le TQ explorent chacun la voie dactivation de la
coagulation qui lui est spcifique. En effet, lexploration in vitro de
la coagulation a depuis longtemps isol deux voies distinctes
dactivation, la voie endogne mettant en jeu les facteurs contacts et
les facteurs IX et VIII jusquau complexe prothrombinase, et la voie
extrinsque dactivation par le facteur tissulaire impliquant le facteur
VII. La voie commune comprend la thrombinoformation et implique
les facteurs V, X et II et la fibrinoformation. Il est dornavant admis
que ce schma nest pas directement applicable in vivo mais quil
reste utile dans lexploration in vitro. Le TCA explore donc la voie
dite endogne et le TQ la voie extrinsque, tous deux impliquant
par ailleurs le tronc commun terminal (Fig. 3).
7
22-009-D-20
TEMPS DE CPHALINE ACTIV
Le TCA correspond au temps de coagulation dun plasma, dcalcifi

et dplaquett, en prsence de cphaline, dun activateur des
facteurs de la phase contact et de calcium. La cphaline est un
substitut des phospholipides plaquettaires dont il existe plusieurs
formes commercialises, et lactivateur de la phase contact le plus
communment utilis est le kaolin.
Le TCA explore les facteurs contacts (facteurs XII, XI, ) et les facteurs
IX, VIII, X, V, II et le fibrinogne. Le temps normal dpend des
activateurs et de la cphaline utilise par chaque laboratoire, et varie
de 30 40 secondes. Le TCA dun patient donn doit tre compar
au TCA tmoin du laboratoire, et on considre quun temps est
pathologique pour une valeur suprieure de 6 10 secondes audessus du tmoin.
Un TCA allong de faon isole, sans allongement du TQ, chez un
patient qui saigne, doit faire voquer un dficit en facteur IX
(hmophilie B) ou en facteur VIII (hmophilie A), les dficits pour
les autres facteurs de la voie endogne tant peu hmorragipares.
TEMPS DE QUICK
Le temps de Quick correspond au temps de coagulation dun

plasma, dcalcifi et dplaquett, en prsence de thromboplastine,
source de facteur tissulaire, et de calcium.
Le TQ explore le facteur VII, facteur de la voie extrinsque, et les
facteurs de la voie commune, X, V, II et le fibrinogne. Il est compris
entre 10 et 13 secondes en fonction de la thromboplastine utilise, et
est exprim en pourcentage par rapport un pool de plasma calcul
selon une courbe de rfrence. On le nomme alors taux de
prothrombine (TP), ce qui peut amener une certaine confusion
terminologique. La normalit se situe entre 70 et 100 %. Le TQ
pratiqu dans le cadre de la surveillance dun traitement
anticoagulant par antivitamine K doit sexprimer en INR
Stomatologie
(international normalized ratio) calcul selon un index international

permettant de saffranchir des variations de sensibilit des diffrents
ractifs utiliss.
DOSAGE SPCIFIQUE DES FACTEURS
DE LA COAGULATION
Ils doivent tre demands devant des tests de dpistage (TCA ou

TQ) anormaux la recherche dun dficit, acquis ou constitutionnel,
en un ou plusieurs facteurs de la coagulation. Il repose sur la
capacit du plasma tester et corriger le temps de coagulation
dun plasma spcifiquement dficitaire en un facteur mesurer.
EXPLORATION DE LA FIBRINOFORMATION
Elle repose sur deux tests simples, le dosage du fibrinogne et le

temps de thrombine.
Le dosage du fibrinogne est effectu par diverses mthodes et son
taux est normalement compris entre 2 et 4 g/l.
Le temps de thrombine est le temps de coagulation dun plasma
aprs apport dune quantit fixe et dilue de thrombine. Il est
dtermin pour tre normalement compris entre 16 et 20 secondes.
Le temps de thrombine explore spcifiquement la fibrinoformation
et est allong en cas danomalie quantitative ou qualitative du
fibrinogne, ou en prsence dinhibiteurs de la thrombine, telle
lhparine par exemple.
Rfrences
[1] Boneu B, Cazenave JP. Introduction ltude de lhmostase et de la thrombose. Reims:
Boehringer Ingelheim, 1997
[2] Sampol J, Arnoux D, Boutire B. Manuel dhmostase. Paris: Elsevier, 1995
28-170-M-10
Physiologie et pathologie du got

C. Gomez
Le got est une sensation permettant lapprciation exclusivement de la sapidit dune substance
alimentaire, alors que la gustation en permet lapprciation combine got-arme-caractres physiques.
Les sensations plaisir-indiffrence-dplaisir induites par lingestion dun aliment permettent den
dterminer la palatabilit : un aliment palatable favorise son ingestion, alors quun aliment non
palatable limite ou inhibe son ingestion. La saveur sucre et la teneur en lipides des aliments sont les deux
principaux dterminants dune palatabilit leve (rle des lipides principalement dans lapprciation de
larme et des caractres physiques). Cette tude synthtique des modalits de la rception gustative, de
la neurophysiologie de la transmission gustative, de la systmatisation anatomophysiologique des voies
gustatives et de la pathologie du got est justifie, non seulement par lintrt actuellement attribu la
fonction gustative longtemps considre comme secondaire, mais aussi et surtout par lintrt den
connatre les dysfonctions tant physiologiques que pathologiques.
Plan
Physiologie de la rception gustative
Diffrents types de saveurs
Diffrents types de substances sapides
Rcepteurs gustatifs
Transduction nergtique dun stimulus sapide
1
1
2
3
4
Physiologie de la transmission gustative

Conditions defficacit dun stimulus sensoriel
Informations gustatives
Sensibilit gustative et seuils gustatifs
Adaptation gustative
5
5
5
6
6
Systmatisation anatomophysiologique des voies gustatives

Voies gustatives priphriques
Voies gustatives centrales
7
7
7
Pathologie du got
Diffrents troubles du got
tiologie
8
8
8
Physiologie de la rception
gustative
La sapidit dune substance ne peut tre perue que lorsque
cette substance est ltat liquide, cest--dire en solution ou
dissoute dans la salive (cas de la plupart des substances alimentaires) : une telle condition est indispensable pour que les
lments de sapidit (molcules sapides elles-mmes ou leurs
produits de dissociation salivaire ou enzymatique) soient
vhiculs au niveau des rcepteurs gustatifs. Toutefois et de
faon inexplique, certaines molcules vhicules par voie
sanguine peuvent tre sapides : cest le cas principalement de
certains mdicaments, non seulement aprs leur administration
parentrale, mais aussi aprs leur ingestion (ds le passage
sanguin de leurs mtabolites).
Mdecine buccale
Le rflexe gustosalivaire favorise la dissolvabilit dune

substance sapide en modulant non seulement le dbit salivaire,
mais aussi la qualit de la salive en fonction des besoins du
stimulus.
Diffrents types de saveurs

Saveurs lmentaires
Une saveur lmentaire est, par dfinition, une saveur non
qualitativement discriminable. Elle est reprsentative non
seulement dune substance sapide fondamentale, mais aussi
dun mlange de deux ou plusieurs substances sapides fondamentales ayant la mme qualit de saveur (puisque la saveur
dun tel mlange nest pas qualitativement discriminable).
Il est classique de distinguer quatre saveurs lmentaires : le
sucr, lamer, le sal et lacide. Toutefois, il est probable quil
existe dautres saveurs que leur caractre non qualitativement
discriminable doit faire considrer comme lmentaires. Parmi
de telles saveurs, la saveur des glutamates dite umami (terminologie japonaise) a la particularit dexhausser le got de
nombreux aliments ; le glutamate de sodium est actuellement
de plus en plus utilis comme additif de palatabilit .
Saveurs mixtes
Une saveur mixte est compose de deux ou plusieurs saveurs
lmentaires de qualit diffrente. Elle est reprsentative dune
substance sapide non fondamentale ou dun mlange de deux
ou plusieurs substances sapides (fondamentales ou non) ayant
des qualits de saveur diffrentes.
Certaines saveurs classiquement considres comme mixtes
seraient, en fait, des saveurs lmentaires supplmentaires en
raison de leurs caractres qualitativement probablement non
discriminables : cest le cas de la saveur mtallique des
mtaux lourds et de la saveur alcaline des sels alcalins.
28-170-M-10 Physiologie et pathologie du got
AH
B
3 A
Molcule sucre
B
Rcepteur
HA
Figure 1. Structure strochimique commune lensemble des composs ayant une saveur sucre.
Saveurs particulires
La sensation gustative piquante dune substance pice est
plus une sensation somesthsique extroceptive quune sensation gustative proprement dite. Il en est de mme pour certaines
substances fortement alcoolises ou fortement acides.
Diffrents types de substances sapides

Le type dune substance sapide est dtermin par sa qualit
de saveur mais non par sa structure. Quel que soit le type de
substance sapide, deux ou plusieurs saveurs de mme qualit
ont un effet additif (mais exceptionnellement synergique) et
deux ou plusieurs saveurs de qualit diffrente ont un effet de
masquage (mais jamais dinsipidit).
Limportance de la sapidit dune substance est conventionnellement dtermine, pour chaque type de substance sapide,
par son indice de sapidit qui est dfini par linverse de la
valeur moyenne de sa molarit permettant dvaluer son seuil
de stimulation, une telle valeur tant corrige par une constante
K dont la valeur conventionnelle est telle que lindice 1 correspond la substance de rfrence. Lindice de sapidit, ainsi
dtermin par le rapport 1/seuil/K, permet de comparer le
potentiel sapide dune substance celui de la substance de
rfrence de mme type : par exemple, une substance sucre
ayant un indice de sapidit de 150 signifie que 1 g dune
dilution au 1/150e de cette substance a le mme pouvoir sucrant
que 1 g de saccharose.
Substances sucres
La saveur sucre est probablement conditionne par une
structure molculaire commune (Fig. 1) caractrise par une
distance de 3 entre le radical A-H lectropositif et le radical B
lectrongatif [1]. Cette structure activerait, par lintermdiaire
dun pont hydrogne, les sites rcepteurs de polarit inverse ;
une telle activation se fait dautant plus facilement que lhydrophobie des sites rcepteurs est importante [2].
La plupart des substances sucres sont des glucides mais tous
les glucides ne sont pas sucrs. En outre, certaines substances
dites sucres sont perues initialement sucres puis amres (en
raison des diffrentes zones rceptrices successivement actives
lors du temps buccal de la dglutition).
Sucres et succdans
Les principaux sucres proprement dits sont les oses et
holosides suivants : le fructose (hexose indice 1,6), le saccharose (diholoside indice de rfrence 1), le glucose (hexose
indice 0,8), le xylose (pentose indice 0,4), le galactose (hexose
indice 0,3), le maltose (diholoside indice 0,3) et le lactose
(diholoside indice 0,2).
Parmi les succdans des sucres, les sucres hydrogns dits
sucres-alcools ont lavantage davoir une plus faible cariognicit
que les sucres dont ils drivent : cest le cas principalement du
xylitol (indice 1) qui est probablement non cariogne, et du
sorbitol (indice 0,6) qui est utilis couramment dans lalimentation, plus en raison de ses avantages technologiques (viscosit,
humectance) que de sa faible cariognicit. Le maltitol et le
mannitol ne peuvent tre utiliss dans lalimentation en raison
respectivement dune mauvaise absorption intestinale et dun
effet diurtique important.
dulcorants
Un dulcorant [3, 4] devant avoir un potentiel calorique nul
ou ngligeable, il est abusif de considrer comme tel les
succdans des sucres en raison de leurs potentiels caloriques

souvent semblables aux sucres dont ils drivent.
Laspartam
(dipeptide
synthtique
compos
dacide
L-aspartique et de L-phnylalanine sous forme de mthylester) est couramment utilis en raison de sa qualit de saveur,
de son indice de sapidit (150 200) et de son absence de
toxicit ( la condition de le dconseiller aux enfants de
moins de 30 mois et surtout de le contre-indiquer en cas de
phnylctonurie).
Lacsulfame K (driv synthtique des oxathiazinonesdioxides) a un indice de sapidit semblable celui de laspartam et a lavantage, par rapport laspartam, davoir une
grande stabilit la chaleur (instabilit de laspartam ds
50 C).
Les sacchariniques et les cyclamates doivent tre utiliss avec
modration en raison de lincertitude quant leurs potentiels
cancrignes (lOrganisation mondiale de la sant conseille de
ne pas dpasser 350 mg de sacchariniques par jour ; lutilisation des cyclamates est interdite dans lalimentation mais
autorise dans ldulcoration de produits pharmaceutiques).
La glycyrrhizine (acide estrifi extrait de racines de rglisse)
est commercialement exploite malgr des risques dhypertension artrielle et de dpltion potassique.
Les dihydrochalcones (drivs synthtiques de certaines
flavones du pamplemousse) et les extraits de certains fruits
tropicaux (thaumatine, miraculine, monelline) ne sont pas
utiliss en raison dune innocuit incertaine (dihydrochalcones), dun potentiel allergisant (thaumatine), dune interaction perturbatrice de sapidit (miraculine) et dune difficult
de conservation (monelline).
Autres substances sucres
Certains acides amins ont une saveur plus ou moins sucre :
cest le cas du D- ou L-glycocolle et de la L-alanine (indices de
rfrence 1), de la D-leucine et de la D-thyrosine (indices 5), de
la D-histidine et de la D-phnylalanine (indices 7), et du
D-tryptophane (indice 30) qui ne peut tre utilis comme
dulcorant en raison deffets secondaires probablement dus
une hyperproduction de srotonine. Seul le glycocolle, dit sucre
de glatine, est couramment utilis dans lalimentation.
La plupart des sels de bryllium et des sels de plomb (principalement lactate de plomb) ont une saveur plus ou moins
sucre.
Le chloroforme, en raison de son importante dissolvabilit
salivaire, peut avoir une saveur sucre importante (indice 40).
Substances amres
Le dterminisme dune substance amre est inconnu. Toutefois, il est probable que certains radicaux (NO2, NH2, SH2, SO2)
ont un potentiel amrogne : cest le cas principalement des
alcalodes qui sont les substances amres non seulement les plus
frquentes, mais aussi les plus amres (lintense saveur amre
des alcalodes dangereux, tels que les toxines de certaines
plantes, en raison de la sensation trs dsagrable dune saveur
amre intense, permet le rejet immdiat du toxique ainsi
rapidement peru). Les principaux alcalodes amers sont la
brucine (indice 11), la strychnine (indice 3), la quinine (indice
de rfrence 1), et la phnylthio-ure (indice 0,9). Il existe une
insensibilit ethnique et/ou familiale pour certains apparents
la thio-ure possdant un groupement N-C = S.
La plupart des sels de magnsium et des sels de potassium
(principalement liodure de potassium) ont une saveur plus
amre que sale. Lacide picrique est presque exclusivement
amer.
De nombreux htrosides de poids molculaire lev et
certains acides amins (principalement les formes L des acides
amins sucrs) ont une saveur plus ou moins amre.
Substances sales
La sapidit dun sel est probablement conditionne par une
interaction anion/cation avec une prpondrance sale pour le
sodium, le chlore et le lithium.
Mdecine buccale
Physiologie et pathologie du got 28-170-M-10
Figure 2.
A. Reprsentation schmatique. 1. Cellule
prgustative ; 2, 3. cellules gustatives ;
4. cellule basale.
B. Aspect histologique (clich et coupe
histologique raliss par G. Brianon).
1
Toutes les substances sales sont des sels mais la quasitotalit des sels ont une saveur concomitante : le chlorure de
sodium (indice de rfrence 1) est pratiquement le seul sel ayant
une saveur pure , bien quil puisse avoir, de trs faibles
concentrations, une lgre saveur concomitante sucre.
Substances acides
La sapidit dun acide est conditionne par la rsultante
pH-effet tampon salivaire et probablement par certains anions,
voire par la conformation spatiale de la molcule.
Toutes les substances ayant une saveur acide pure sont des
acides mais tous les acides nont pas une saveur pure . Pour
un mme pH, un acide organique (tel que lacide actique) a
souvent une saveur plus intense quun acide minral (tel que
lacide chlorhydrique, indice de rfrence 1). Lacide borique est
insipide, quel que soit son pH.
Les acides amins sont plus souvent sucrs ou amers
quacides.
Cellules prgustatives . Les cellules prgustatives

(cellules de type 1) sont des cellules priphriques peu fonctionnelles induites par les cellules basales (cellules de type 4)
provenant de la diffrenciation des cellules pithliales de
lpithlium buccal. Elles sont caractrises par des microvillosits pntrant plus ou moins le pore gustatif et des granulations apicales denses probablement responsables de la scrtion
de la substance mucode osmophile contenue dans la lumire
centrale.
Cellules gustatives proprement dites. Les cellules gustatives
proprement dites sont des cellules prmatures et matures
(cellules de type respectivement 2 et 3) issues des cellules
prgustatives ayant migr au centre du rcepteur. Elles
sont caractrises par des microvillosits ne pntrant pas le
pore (cellules de type 2) et par une vagination pntrant le
pore mais dpourvue de microvillosits (cellules de type 3). En
outre, les cellules matures ont limportante particularit de
possder des vsicules cytoplasmiques basales de type
synaptique.
Rcepteurs gustatifs
Connexions neuronales
Les rcepteurs gustatifs apparaissent chez le ftus entre 3 et

4 mois et deviennent de plus en plus nombreux pendant la vie
ftale. Leur nombre diminue de lenfance lge adulte, en
particulier partir de 45-50 ans et surtout chez le sujet g [5] :
alors quun adulte jeune possde environ 10 000 rcepteurs
gustatifs, un sujet trs g peut nen possder que quelques
centaines.
Les extrmits dendritiques des fibres gustatives forment un

plexus au niveau du tissu conjonctif sous-jacent au rcepteur et,
aprs stre dmylinises, se connectent aux cellules gustatives
par lintermdiaire de renflements terminaux non synaptiques
(cellules de type 1 et 2) et de synapses de type axonal (cellules
de type 3).
Chaque fibre gustative innerve plusieurs dizaines de rcepteurs (une mme fibre innerve souvent un petit groupe de
quatre six papilles fongiformes) et chaque rcepteur reoit
linnervation de dix 20 fibres diffrentes. Il existe des extrmits neuronales dpourvues de rcepteurs gustatifs dont
certaines peuvent probablement tre actives par des stimuli
sapides intenses.
Histologie
Un rcepteur gustatif (Fig. 2) est un amas cellulaire ovode
inclus dans lpithlium de la muqueuse buccale et en
connexion neuronale avec les extrmits dendritiques des
protoneurones gustatifs. Il est constitu dune cinquantaine de
cellules parmi lesquelles la moiti sont des cellules fusiformes de
soutien dont la disposition lamellaire dlimite une lumire
centrale en communication avec le milieu buccal par un orifice
annulaire dit pore gustatif [6].
Les rcepteurs gustatifs subissent un renouvellement constant
(probablement tous les 7 10 jours) rendu ncessaire par les
agressions physicochimiques permanentes de la muqueuse
buccale. En outre, toute insuffisance fonctionnelle des fibres
gustatives (section anatomique ou fonctionnelle) induit la
dgnrescence des rcepteurs correspondants (dgnrescence
en quelques jours, disparition en quelques semaines) et le
rtablissement fonctionnel de linnervation des rcepteurs
gustatifs induit leur rgnration (probablement par induction
chimique partir du neurone rgnr).
Cellules gustatives
Les cellules fonctionnellement diffrencies sont des cellules
diffrents stades de maturation : faiblement diffrencies en
priphrie du rcepteur, matures au centre du rcepteur.
Mdecine buccale
Topographie
Rcepteurs linguaux
La grande majorit des rcepteurs gustatifs sont localiss au
niveau de la langue : chez le sujet jeune, environ 8 000 des
10 000 rcepteurs gustatifs sont des rcepteurs linguaux. La
quasi-totalit des rcepteurs linguaux est incluse dans lpithlium des papilles gustatives fongiformes, circumvalles et folies.
Papilles fongiformes. Les 150 200 papilles fongiformes
(Fig. 3) sont des saillies pithliales pdicules de lordre de
1 mm dont la couleur rouge les rend facilement reprables.
Comme les rcepteurs gustatifs, leur nombre diminue avec lge
(parfois jusqu quelques dizaines chez le sujet trs g).
Les papilles fongiformes sont localises la face dorsale de la
langue, principalement sur les bords marginaux antromoyens
avec un dbord dorsal dautant plus important que leur localisation est antrieure : la majorit des papilles fongiformes sont
ainsi localises au niveau de la pointe de la langue. La base de
la langue ne possde pratiquement pas de papilles fongiformes.
Tableau 1.
Zones de rception gustative prfrentielles. Les saveurs lmentaires en
italique correspondent une rception optimale dominante.
Rception linguale
pointe
bords
sucr
sal
antrieurs
sucr
sal
moyens
sal
sucr
postrieurs
acide
sal
V lingual
amer
Rception extralinguale
voile
amer
piglotte
pas de spcificit prfrentielle
acide
pharynx
Figure 3. Les papilles fongiformes possdent des rcepteurs gustatifs

intrapithliaux principalement localiss au niveau de leurs renflements
apicaux et un tissu conjonctif trs vascularis. 1. Rcepteur gustatif ;
2. tissu conjonctif (clich et coupe histologique raliss par G. Brianon).
Localisations vlaire et piglottique. Les rcepteurs vlaires

sont localiss principalement au niveau de lunion voile mouvoile membraneux, des rgions sus-amygdaliennes et du bord
libre du voile ( lexclusion de la luette).
Les rcepteurs piglottiques sont localiss presque exclusivement au niveau de la face postrieure dite linguale de
lpiglotte.
Autres localisations. Loropharynx (principalement ses parois
latrales) et parfois la partie suprieure de lhypopharynx
possdent quelques rcepteurs gustatifs. Il pourrait en tre
parfois de mme au niveau du tiers suprieur de lsophage.
Exceptionnellement et presque exclusivement chez le jeune
enfant, le palais dur peut possder quelques rcepteurs gustatifs
essentiellement localiss au niveau de sa partie postrieure.
Systmatisation des zones de rception gustative

La rpartition irrgulire des rcepteurs gustatifs permet de
systmatiser diffrentes zones de rception quantitativement et
qualitativement prfrentielle (Tableau 1).
Figure 4. Les papilles circumvalles (A) possdent des rcepteurs gustatifs intrapithliaux principalement localiss au niveau du versant papillaire de leurs sillons priphriques. Les papilles folies (B) possdent des
rcepteurs gustatifs exclusivement localiss au niveau des sillons interpapillaires. Le tissu conjonctif sous-jacent possde des glandes sreuses dont
les canaux excrteurs font issue au fond des sillons. 1. Rcepteur gustatif ;
2. glande sreuse ; 3. canal excrteur (clichs et coupes histologiques
raliss par G. Brianon).
Une papille fongiforme possde moins de dix rcepteurs

gustatifs principalement localiss au niveau de son renflement
apical, chaque rcepteur possdant moins de dix cellules
gustatives matures.
Papilles circumvalles. Les neuf 12 papilles circumvalles
(Fig. 4A) constituant le V lingual sont des saillies pithliales
non pdicules de lordre de 2 3 mm de diamtre cernes dun
sillon priphrique contenant une substance sreuse scrte par
les glandes de Von Ebner sous-jacentes aux papilles.
Une papille circumvalle possde 100 200 rcepteurs
gustatifs principalement localiss sur les parois latrales de leur
sillon priphrique, chaque rcepteur possdant de dix
20 cellules gustatives matures.
Papilles folies. Les papilles folies (Fig. 4B) sont de petites
crtes pithliales localises sur les bords postromoyens de la
langue, principalement au niveau des extrmits du V lingual.
Ces papilles, rudimentaires chez lhomme, sont trs dveloppes
chez certains animaux.
Rcepteurs extralinguaux
Le nombre des rcepteurs extralinguaux diminue rapidement
avec lge : un sujet g en est pratiquement toujours dpourvu.
Rception linguale
Au niveau des deux tiers antrieurs. Les zones de rception
prfrentielles, largement intriques, correspondent non
seulement un grand nombre de papilles fongiformes (rception quantitativement prfrentielle) mais aussi une majorit
dentre elles ayant la mme sensibilit prfrentielle (rception
qualitativement prfrentielle) : une telle rpartition est responsable, pour une zone dtermine, dune sensibilit prfrentielle
bivalente sucr-sal dont une sensibilit dominante.
Au niveau du tiers postrieur. Les zones de rception
prfrentielle correspondent aux papilles circumvalles (sensibilit nettement dominante lamer).
Rception extralinguale
Les rcepteurs vlaires ont gnralement une sensibilit
prfrentielle bivalente lamer et lacide (dominance
probable lamer), alors que les rcepteurs piglottiques et
pharyngs nauraient pas de spcificit prfrentielle.
Transduction nergtique dun stimulus

sapide
Adsorption des lments de sapidit
Les lments de sapidit sont pigs par les microvillosits
lors de louverture des pores gustatifs (louverture du pore
dpend des ions zinc et cuivre alors que sa fermeture dpend de
la fonction sulfydride R-SH) puis se lient, hypothtiquement par
lintermdiaire dune combinaison avec la substance mucode
des rcepteurs, la structure probablement protique des sites
rcepteurs. Une telle liaison est faible puisquun simple passage
deau suffit abolir la saveur.
Mdecine buccale
Bien que les sites rcepteurs aient chacun une importante

slectivit dabsorption, leur distribution statistique au hasard
rend compte de la plurisensibilit de chaque cellule gustative :
Pfaffmann [7] nonce : une cellule peut tre trs sensible au
sucr et peu au sal alors quune cellule voisine peut avoir une
sensibilit inverse . Seule laffinit globale de lensemble des
sites rcepteurs dun rcepteur ou dun petit groupe de rcepteurs (papille fongiforme par exemple) permet un rapport
dactivation tel que le rcepteur ou le groupe de rcepteurs est
gnralement trs prfrentiellement sensible une seule qualit
fondamentale de stimulus.
probabilit d'efficacit
%
100
50
juxtaliminaire
supraliminaire
infraliminaire
intensit
du stimulus
Potentiel de rcepteur
Ladsorption des lments de sapidit est responsable dune
modification de la permabilit membranaire des cellules
gustatives qui induit une dpolarisation membranaire [8], cest-dire un potentiel de membrane moins ngatif que le potentiel
initial de repos. Un tel potentiel de rcepteur se propage des
sites rcepteurs aux extrmits neuronales : il est dit potentiel
rcepteur (PR) lorsquil concerne les cellules rceptrices et
potentiel gnrateur (PG) lorsquil concerne les extrmits
neuronales.
Un PR ne pouvant induire un PG que lorsque le seuil dexcitabilit neuronale est au moins atteint, la suffisance damplitude
dun PR pour la formation dun PG dpend du type de
connexion neuronale : ncessit dun PR de forte amplitude au
niveau des connexions avec des cellules de types 1 et 2, alors
que la probabilit de formation dun PG au niveau des
connexions synaptiques avec les cellules de type 3 est augmente par la fonction excitatrice de ces synapses (grce au passage
transmembranaire des vsicules cytoplasmiques dans ces
synapses).
Figure 5. Relation statistique entre lintensit du stimulus et sa probabilit defficacit. Parmi les stimuli juxtaliminaires, le stimulus liminaire est
dfini par sa probabilit defficacit 50 %, cest--dire par lactivation
statistique de 50 % des fibres.
potentiel
membranaire
c
b
a
Physiologie de la transmission
gustative
Conditions defficacit dun stimulus
sensoriel
Un stimulus, pour tre efficace, doit non seulement tre
adquat vis--vis de la spcificit des rcepteurs et de leurs fibres
affrentes (principe des nergies nerveuses spcifiques) mais
aussi avoir une intensit suffisante pour dpasser le seuil
dexcitabilit neuronale. Une telle rponse neuronale est dite
par tout ou rien puisquelle rend compte de lefficacit dun
stimulus sans modalit de rponse intermdiaire.
Dans les conditions physiologiques de pluralit dactivation
neuronale et en raison de la pluralit des valeurs des seuils
dexcitabilit, lintensit dun stimulus est statistiquement
dfinie par sa probabilit defficacit (Fig. 5).
Informations gustatives
Il convient de distinguer informations gustatives et informations de la gustation, les informations de la gustation tant des
informations mixtes olfactogustatives et somesthsiques extroceptives :
les informations gustatives, dues lactivation exclusive du
systme gustatif, permettent la sensation de got, cest--dire
lapprciation exclusive de la sapidit dun stimulus ;
les informations olfactives de la composante olfactive de la
gustation, dues lactivation du systme olfactif par les
molcules odorifrantes du stimulus (tant par voie nasale que
rtronasale par reflux choanal des molcules odorifrantes),
permettent lapprciation de larme du stimulus ;
les informations somesthsiques extroceptives buccopharynges
de la composante somesthsique de la gustation permettent
lapprciation des caractres physiques du stimulus (importance de la somesthsie linguopalatine lors de la mastication
et du temps buccal de la dglutition).
Mdecine buccale
seuil d'excitabilit
potentiel de repos
f
Figure 6. Morphologie schmatique dun potentiel daction (PA) unitaire. ab : prpotentiel (partie infraliminaire du potentiel gnrateur) ;
bcd : pointe de PA ; de : postpotentiel ngatif (repolarisation terminale) ;
ef : postpotentiel positif (hyperpolarisation). Lamplitude et la dure dune
pointe de PA ne dpendent pas de lintensit du stimulus mais du type de
fibre et de son milieu extrieur (temprature et concentration ionique).
potentiel
membranaire
potentiel
de
repos
Figure 7. Train dinflux lors dun stimulus prolong. Laction stimultane du mcanisme de repolarisation et du potentiel gnrateur confre
la phase de retour au potentiel de repos du postpotentiel positif une pente
acclre qui conditionne le temps dmission du potentiel suivant et,
de ce fait, le rythme de rptitivit des potentiels daction.
Alors que lunit dinflux est le potentiel daction (PA)

(Fig. 6), le train dinflux (Fig. 7) en est sa stricte reproductibilit
rptitive par auto-induction de proche en proche. La frquence
des PA dun train dinflux dpendant de lamplitude du PG
(dans la limite de la saturation des fibres en PA), la dure dun
train dinflux dpend de la persistance dune amplitude suffisante du PG pour dpasser le seuil dexcitabilit neuronale
(cest--dire de la persistance dune intensit stimulante au
moins liminaire).
second stimulus : un stimulus sucr diminue la sensibilit un

second stimulus acide et augmente la sensibilit un second
stimulus amer ; un stimulus amer augmente la sensibilit un
second stimulus sucr.
acuit de saveur (logarithme)

saturation
seuil maximal
insipidit
Cohrence de sensibilit
seuil d'identification
seuil de dtection
intensit
du stimulus
(logarithme)
Figure 8. Relation entre lintensit du stimulus et lacuit de saveur. Le

logarithme de lintensit du stimulus est une fonction linaire du logarithme de lacuit de saveur, du seuil de dtection au seuil de saturation en potentiel daction.
Il existe frquemment un certain degr de cohrence de

sensibilit pour les stimuli sucr/sal-amer, sal/sucr, et amer/
sal : un sujet est dautant plus sensible au sal et lamer quil
est sensible au sucr ; un sujet est dautant plus sensible au
sucr ou au sal quil est sensible respectivement au sal ou
lamer.
Adaptation gustative
Codage quantitatif
Alors que linformation neuronale dune fibre unitaire est
quantifie par la frquence des PA et non par leur amplitude, le
codage quantitatif dun ensemble de fibres est dtermin par la
densit globale des PA (chaque fibre conserve son propre codage
en frquence) et par lamplitude du PA globale qui dpend du
nombre de fibres actives (le nombre de fibres actives crot
avec laugmentation de la surface stimule et de lintensit du
stimulus).
Comme toute adaptation sensorielle un stimulus prolong,

ladaptation gustative est un phnomne temporel responsable
dune diminution dacuit gustative dautant plus importante
que le stimulus est prolong. Ainsi, et comme toute acuit
sensorielle, lacuit dune sensation gustative nest pas une
traduction fidle de lintensit du stimulus sapide mais plutt
une interprtation dpendante de ses modalits adaptatives
priphriques et centrales (probablement et contrairement aux
autres systmes sensoriels, plus centrales que priphriques).
Codage qualitatif
En cas de stimulus unitaire
Le codage qualitatif dun ensemble de fibres (une fibre

unitaire ne peut coder une information que quantitativement)
est dtermin par un rapport dactivation neuronale privilgi
vis--vis de la qualit du stimulus.
Si on admet que la rpartition des rcepteurs gustatifs en
zones de rception prfrentielles permet la systmatisation de
rception dune image du stimulus et que le pourcentage
dactivation et dinhibition des rcepteurs (effrences inhibitrices dorigine centrale) permet den dterminer le contraste ,
le codage qualitatif dun stimulus peut tre considr comme la
reproduction de l image plus ou moins contraste forme
par sa rception.
Ladaptation gustative est dautant plus importante non

seulement que la dure du stimulus est prolonge, mais aussi
que ce stimulus est intense : bien quune telle adaptation soit
dite lente, elle est relativement rapide les 2 ou 3 premires
secondes du stimulus puis lentement dgressive jusqu la fin
du stimulus.
Pour une dure et une intensit de stimulus dtermines,
limportance de ladaptation gustative est identique pour une
mme qualit de stimulus mais diffrente pour chacune des
qualits de stimulus (elle est souvent plus importante pour le
sucr ou le sal que pour lamer ou lacide) : une telle spcificit
adaptative rend compte, lors dun stimulus effet de masquage,
de laugmentation relative de certaines saveurs avec la dure du
stimulus (cest le cas principalement pour la saveur amre dun
stimulus sucr-amer).
Sensibilit gustative et seuils gustatifs

Alors que la sensibilit dun sujet un stimulus est dtermine par lacuit minimale perceptible de la sensation induite par
ce stimulus, le seuil dun stimulus est dtermin par lintensit
stimulante ncessaire pour atteindre la sensibilit du sujet
ce stimulus. Ainsi, une forte valeur de seuil correspond une
faible sensibilit et une faible valeur de seuil correspond une
forte sensibilit.
Un stimulus gustatif est cliniquement dfini par deux types
de seuil (Fig. 8) :
le seuil de dtection (seuil proprement dit) correspond la
molarit minimale dun stimulus permettant den apprcier le
caractre sapide ;
le seuil didentification, gnralement deux trois fois plus
lev que le seuil de dtection, correspond la molarit
minimale dun stimulus permettant den apprcier la qualit
de saveur.
Facteurs de variabilit
La sensibilit gustative augmente chez lenfant et ladulte
jeune (rle important de lapprentissage de la gustation) puis
diminue partir de 45-50 ans (rle de la diminution tant
numrique que probablement fonctionnelle des rcepteurs).
Chez le sujet g, alors que le seuil de dtection est significativement augment, lacuit gustative reste proportionnelle
lintensit du stimulus [9, 10].
Lors de deux (ou plusieurs) stimuli conscutifs, il existe
frquemment un certain degr de modification de sensibilit au
En cas de stimulus conscutif

Ladaptation gustative un second stimulus est dautant plus
importante, non seulement que ce stimulus succde rapidement
au premier, mais aussi que ladaptation au premier a t
importante. Ainsi, et dans les conditions physiologiques dun
stimulus alimentaire, les mouvements de la mastication et le
temps buccal de la dglutition, grce une brve activation de
diffrents groupes de rcepteurs, permettent une adaptabilit
minimale responsable dune rponse gustative optimale.
Rle de la composante olfactive

La composante olfactive dun stimulus gustatif ne peut avoir
un rle important quen tout dbut de stimulus puisque la
sensation olfactive dun stimulus de plusieurs minutes, non
seulement excde rarement 1 minute (alors que ladaptation
gustative est rarement responsable de la disparition complte de
la saveur) mais aussi diminue trs rapidement ds les premires
secondes du stimulus (lacuit olfactive est souvent deux fois
moindre ds la deuxime ou troisime seconde). En outre, la
sensibilit olfactive un second stimulus conscutif peut tre
diminue pendant plusieurs dizaines de minutes aprs le
premier stimulus (la rcupration du seuil dexcitabilit des
rcepteurs olfactifs est souvent plus lente que celle du seuil
dexcitabilit des rcepteurs gustatifs).
Mdecine buccale
Systmatisation
anatomophysiologique des voies
gustatives
1
2
3
4
Linnervation gustative (Tableau 2) est assure non seulement

par les fibres gustatives des voies du nerf intermdiaire (VII bis)
et des nerfs glossopharyngien (IX) et vague (X) mais aussi, en
ce qui concerne sa composante somesthsique, par des fibres
somesthsiques extroceptives du nerf trijumeau (V) et des IX et
X. Les fibres gustatives peuvent tre systmatises [7, 11-13], dans
le sens de leurs affrences, en voies priphriques et centrales
(Fig. 9) :
les voies priphriques correspondent, pour chacune des fibres
gustatives, un trajet dendritique du territoire dinnervation
au ganglion priphrique spcifique (ganglion gnicul
pour le VII bis, ganglions infrieurs pour les IX
et X) ;
les voies centrales correspondent un trajet bulbo-pontothalamo-parital (projections nocorticales) et un trajet
bulbo-ponto-limbique (projections hypothalamiques et
corticolimbiques).
6
7
Territoire d'innervation
du VII bis
du IX
du X
X
8
IX
Voies gustatives priphriques

Voies du VII bis
10
Les fibres gustatives innervant les deux tiers antrieurs de la

langue sont des fibres du VII bis vhicules successivement par
le nerf lingual, la corde du tympan, le VII intraptreux mastodotympanique, le ganglion gnicul, le VII intraptreux labyrinthique et le VII pontocrebelleux. Quelques fibres gustatives
quittent le nerf lingual pour rejoindre le ganglion otique (par
lintermdiaire dun bref trajet dans le nerf maxillaire infrieur)
puis le ganglion gnicul (par lintermdiaire du petit nerf
ptreux superficiel qui est issu de ce ganglion).
Les fibres gustatives innervant le voile du palais sont des
fibres du VII bis vhicules successivement par le nerf palatin
postrieur, le nerf sphnopalatin, le ganglion sphnopalatin, le
grand nerf ptreux superficiel et le VII pontocrbelleux.
Les fibres gustatives innervant la base de la langue sont des

fibres du IX vhicules successivement par les branches terminales du IX, le IX parapharyng, le ganglion infrieur du IX et
le IX intracrnien.
Les fibres gustatives innervant lpiglotte sont des fibres du X
vhicules successivement par le nerf laryng du X, le X
rtrostylien, le ganglion infrieur du X et le X intracrnien. Une
partie des affrences gustatives basilinguales juxtapiglottiques
provient du nerf laryng du X.
Tableau 2.
Innervation gustative et somesthsique de la gustation.
Types de fibres
Innervation
anatomique
gustatives
somesthsiques
deux tiers
antrieurs
VII bis
nerf lingual (V)
base
IX
IX
branches
terminales du IX
piglotte
nerf laryng
suprieur (X)
Voile
du palais
VII bis
nerf palatin
postrieur (V)
nerf palatin
antrieur (V)
Palais *
* Le palais a un rle important dans la composante somesthsique de la gustation.

Mdecine buccale
VII bis
Figure 9. Schmatisation des voies gustatives priphriques et centrales. 1. Cortex gustatif primaire ; 2. cortex gustatif secondaire ; 3. noyau
thalamique sensitivogustatif ventro-postro-mdian ; 4. aire hypothalamique olfactogustative (effrences au systme limbique) ; 5. noyau pontique gustatif ; 6. noyau bulbaire gustatif ; 7. ganglions priphriques ;
8. trou stylomastodien ; 9. corde du tympan ; 10. nerf lingual.
Voies gustatives centrales
Voies des IX et X
Langue
Voie bulboprotubrantielle
Chaque nerf gustatif sindividualise, ds sa pntration dans
le tronc crbral, en un contingent gustatif et un contingent
somesthsique extroceptif. Les fibres de ces contingents font
relais ipsilatralement dans le noyau bulbaire dit gustatif du
faisceau solitaire selon une systmatisation telle que seule sa
partie moyenne, recevant exclusivement les fibres gustatives,
doit tre considre comme le noyau gustatif proprement dit
(les parties crniale et caudale reoivent les fibres somesthsiques respectivement des VII bis et IX-X). Les fibres gustatives
issues du noyau bulbaire gustatif font relais bilatralement
(probable controlatralit prfrentielle) dans le noyau pontique
parabrachial puis, avant leur pntration dans le diencphale,
sindividualisent en un contingent destine nocorticale et un
contingent destine limbique.
Les relations fonctionnelles internuclaires bulbaires entre le
noyau gustatif et les noyaux salivaires, et entre le noyau gustatif
et le noyau dorsal du X sont responsables dune scrtion
gustative rflexe respectivement salivaire et gastrique.
Voie thalamonocorticale
Aprs avoir rejoint les fibres trigminales de la voie lemniscale, les fibres gustatives destine nocorticale font relais
ipsilatralement dans lextrmit mdiale du noyau thalamique
ventropostromdian puis se terminent dans les aires nocorticoparitales gustatives :
laire gustative primaire est localise, comme laire buccale
somesthsique primaire, dans la partie tout infrieure du
gyrus parital postcentral (elle permet une analyse plus

somatotopique que discriminative des informations gustatives, une telle analyse tant prcde dun prtraitement
semblable bulbo-ponto-thalamique) ;
laire gustative secondaire est localise, comme laire somesthsique secondaire, dans la partie profonde juxta-insulaire de la
scissure latrale (elle permet un complment danalyse trs
discriminatif des informations gustatives).
Lintrication des sensations olfactogustatives est due aux
relations fonctionnelles entre le nocortex gustatif et le palocortex olfactif (zone temporale interne sus-jacente luncus
hippocampique) par lintermdiaire probablement principal de
linsula dont le ple cortical infrieur juxtapalocortical est de
type transitionnel no-cortico-palo-cortical.
Voie limbique
La systmatisation du contingent gustatif destine limbique
est trs partiellement connue. Toutefois, il est classique
dadmettre que les relations fonctionnelles amygdalohypothalamo-cortico-limbiques permettent la rgulation de la
prise alimentaire de la faon schmatique suivante : activation
par lhypothalamus latral et inhibition par lhypothalamus
ventromdian, sous le contrle modulateur de lamygdale ;
rponse plaisir-indiffrence-dplaisir par le cortex du cingulum
qui permet linterprtation motionnelle des sensations olfactogustatives mmorises par le cortex parahippocampique.
Pathologie du got
Le got devant tre distingu de la gustation dans le sens

restrictif dune sensation dpourvue de composantes olfactive et
somesthsique extroceptive buccopharynge, la pathologie du
got sous-entend une pathologie concernant exclusivement le
systme gustatif proprement dit. Ainsi, et en raison de la
frquente difficult de discrimination entre larme et le got
dune substance alimentaire, la vrification de la fonction
olfactive simpose chez tout sujet ayant un trouble de la
gustation [14].
Alors que la gustomtrie chimique ne peut tre pratique
couramment en raison de sa ralisation longue et dlicate
(malgr son intrt tant qualitatif que quantitatif), llectrogustomtrie permet une dtermination rapide et facile des seuils
gustatifs mais de faon exclusivement quantitative [15-19]. Une
lectrogustomtrie doit tre ralise non seulement lorsque le
sujet peroit un trouble de la gustation, mais aussi systmatiquement lors de toute suspicion dune lsion pouvant concerner
les voies gustatives (les troubles du got de certaines lsions,
principalement lorsquelles sont unilatrales, peuvent tre
insuffisants pour tre perus par le sujet).
Diffrents troubles du got

Bien quil soit usuel dattribuer la terminologie dysgueusie
toute anomalie de la fonction gustative, il est cliniquement
prfrable de distinguer dysgueusie et phantogueusie : une
dysgueusie est un trouble du got proprement dit, cest--dire
un trouble de la perception de la sapidit dun stimulus ; une
phantogueusie est une sensation gustative sine materia.
Dysgueusies
Une dysgueusie est dite complte lorsquelle concerne la
totalit des saveurs lmentaires, et dissocie lorsquelle nen
concerne pas la totalit. Laggravation dune dysgueusie dissocie peut la rendre complte.
Les dysgueusies peuvent tre quantitatives et/ou qualitatives :
les dysgueusies quantitatives peuvent tre des agueusies, des
1
cdrom : Gomez C. Le got. YN Productions (Productions et ralisations
audiovisuelles).
hypogueusies ou rarement des hypergueusies ( diffrencier des

pseudohypergueusies par raction gustative motionnelle
accrue) ; les dysgueusies qualitatives ne peuvent tre classes
rationnellement en raison de leurs grandes varits et/ou de
difficults de smantique (elles sont parfois dites paragueusies,
la terminologie cacogueusie ne rendant compte que du caractre
interprtatif trs dsagrable dune paragueusie).
Phantogueusies
Les phantogueusies sont des sensations gustatives indpendantes de tout stimulus sapide [20] ; elles sont intermittentes ou
continues, et gnralement de type mtallique avec ou sans
concomitance amre. Il est parfois difficile de diffrencier une
phantogueusie dune pseudophantogueusie qui est une sensation gustative induite par un stimulus sapide mais inhabituel tel
que certaines substances intrabuccales dorigine locorgionale
ou parfois mme certaines molcules vhicules par voie
sanguine (cest le cas principalement pour certains mdicaments
non seulement aprs leur administration parentrale, mais aussi
aprs le passage sanguin postingestif de leurs mtabolites) ; une
telle difficult de diagnostic diffrentiel devient majeure lorsque
le stimulus sapide potentiellement responsable dune pseudophantogueusie est non probant (incertitude de son imputabilit)
ou, a fortiori, lorsque lexistence dun tel stimulus est incertaine.
tiologie
Les dysgueusies par dysfonction de la rception gustative sont
gnralement de type dissoci, alors que les dysgueusies par
dysfonction de la transmission gustative et/ou de lanalyse
corticale des informations gustatives sont gnralement de type
complet [21].
Les phantogueusies sont classiquement psychognes ou
idiopathiques mais aussi parfois secondaires une lsion
potentiellement responsable dune dysgueusie. Toute phantogueusie peut aggraver une dysgueusie prexistante ou concomitante et certaines phantogueusies peuvent prcder lapparition
dune dysgueusie.
Causes non neurologiques

Les dysfonctions de la rception gustative secondaires de
petites lsions localises traumatiques ou pathologiques de la
muqueuse buccale ne sont pratiquement jamais spontanment
perues en raison de linfluence ngligeable dune petite zone
dficitaire de rception sur lacuit gustative globale (intrt de
llectrogustomtrie). Il en est de mme pour les frquentes
petites zones congnitalement dpourvues de papilles fongiformes, alors que la rare dysautonomie familiale (absence anatomique ou parfois seulement fonctionnelle de la totalit des
papilles gustatives linguales) est responsable dune agueusie
linguale.
Causes salivaires
Les troubles du got secondaires un dficit salivaire dpendent non seulement de son importance, mais aussi et surtout
dune ventuelle lsion xrostomique des rcepteurs gustatifs (la
dpapillation fongiforme en tant lexpression clinique
majeure). En outre, de tels troubles du got peuvent tre
aggravs par la cause mme du dficit salivaire.
Les troubles du got secondaires certains excreta salivaires
(pathologiques, mdicamenteux, toxiques, voire physiologiques
en excs) sont classiquement des pseudophantogueusies.
Causes infectieuses
Parmi les stomatites, les candidoses buccales sont le plus
frquemment responsables de troubles du got : la glossite
candidosique chronique dpapillante diffuse est classiquement
responsable dune importante hypogueusie ou agueusie linguale.
Les troubles du got secondaires aux infections parodontales
sont classiquement des pseudophantogueusies (outre la frquente stimulation olfactive par reflux choanal de leurs
Mdecine buccale
Tableau 3.
Mdicaments pouvant tre responsables de troubles du got (liste non exhaustive). Les mdicaments distingus par un astrisque ont fait lobjet dune
mention spcifique dans la rubrique effets indsirables du dictionnaire Vidal dition 1998. Les mdicaments non ou plus commercialiss en 1998 ne sont
pas mentionns.
Antibiotiques
Antifongiques
Antiparasitaires
Antiviraux
lincomycine
amphotricine B
mtronidazole*
interfron*
thambutol
terbinafine*
tinidazole*
didanosine
sulfasalazine
grisofulvine*
lvamisole
zalcitabine*
sulfafurazole
ktoconazole
pentamidine*
zidovudine
amoxicilline
ampicilline
doxycycline
Anti-inflammatoires et assimils
D pnicillamine*, tiopronine*, sels dor, colchicine, phnylbutazone, acide actylsalicylique
Mdicaments effets cardiovasculaires
Inhibiteurs de lenzyme de conversion
Diurtiques
Autres
captopril
hydrochlorothiazide
amiodarone*, propranolol,
fosinopril*
actazolamide
labtalol, amrinone*,
nalapril
furosmide
dipyridamole, antivitamines K
lisinopril
clofibrate, colestyramine
Mdicaments effets neurologiques et/ou psychiatriques
Anxiolytiques
Antidpresseurs
Autres
diazpam
clomipramine
lvodopa, bromocriptine,
zopiclone*
paroxtine
carbamazpine, lithium
Autres mdicaments
metformine, glipizide, carbimazole*, mthyl- et propylthiouracile, mtoclopramide, cimtidine, allopurinol, disulfirame*, certains antinoplasiques
et immunosuppresseurs, anesthsiques locaux et certains antiseptiques locaux
molcules odorifrantes). Il peut en tre de mme pour certaines infections du cavum et des sinus (outre leurs classiques
troubles olfactifs).
Les viroses respiratoires et certains coryzas intenses peuvent
tre responsables (outre leurs classiques troubles olfactifs) de
troubles du got pouvant persister plusieurs semaines, voire
rarement tre dfinitifs. Il peut en tre de mme pour certaines
hpatites virales.
Il est probable que les troubles du got des sujets en tat de

malnutrition protinique (voire en tat dhypoprotinisme
relatif par excs dapport de glucides et/ou de lipides) soient
principalement secondaires une carence en zinc et/ou fer
et/ou vitamine B12. Il peut en tre de mme pour la consommation excessive de fibres alimentaires (chlation du zinc et du
fer par les phytates des fibres) et pour certains comportements
compulsifs pseudoalimentaires tels que lingestion de terre dite
gophagie (chlation du zinc et du fer par largile).
Causes endocriniennes
La mnopause est la cause endocrinienne le plus frquemment responsable de troubles du got. De tels troubles du got,
gnralement associs une stomatodynie, sont classiquement
des phantogueusies.
Le diabte et lhypothyrodie peuvent tre responsables plus
souvent de dysgueusies (principalement hypogueusies) que de
phantogueusies.
Linsuffisance corticosurrnalienne et lhypercorticisme
andrognique peuvent tre responsables dhypergueusies.
Causes carentielles
La carence en zinc est responsable non seulement de la
grande majorit des troubles du got de cause carentielle, mais
aussi de frquents troubles olfactifs [22] . La frquence des
carences en zinc, principalement chez le sujet g et lors de
toute situation dhypercatabolisme, est probablement sousestime en raison de la frquente difficult clinique de suspecter
une telle cause carentielle et de limparfaite valuation de la
concentration tissulaire du zinc par le dosage de la zincmie
(intrt du dosage concomitant des phosphatases alcalines qui
sont classiquement diminues lors dune hypozincmie).
Les carences en fer, en vitamines B9 et/ou B12, et les rares
autres carences vitaminiques B (B2, B3, B6) peuvent tre responsables de troubles du got principalement lors de la dgnrescence symptomatique des rcepteurs gustatifs (la dpapillation
fongiforme en tant lexpression clinique majeure). Les troubles
du got attribus aux carences vitaminiques A et C seraient, en
fait, secondaires respectivement une carence en zinc (rle du
zinc dans la libration hpatique de la vitamine A) et une
carence en fer (rle de la vitamine C dans labsorption intestinale du fer).
Mdecine buccale
Causes iatrognes
La radiothrapie cervicofaciale est classiquement responsable
dhypogueusie ds 20 Gy. De tels troubles du got, gnralement majeurs et parfois dfinitifs au-del de 60 Gy, sont
secondaires probablement plus aux lsions radiques des rcepteurs gustatifs qu leurs lsions xrostomiques.
Les troubles du got secondaires aux matriaux dobturations
et de prothse (principalement les rsines acryliques) sont
presque toujours a minima. Il peut en tre de mme pour les
prothses plaque palatine dont le retentissement sur la
fonction gustative ne peut sexpliquer que par une perturbation
de la composante somesthsique de la gustation.
Les mdicaments peuvent tre responsables de troubles du
got (Tableau 3) qui sont plus souvent des phantogueusies ou
pseudophantogueusies que des dysgueusies [23]. Il est probable
que de nombreux troubles du got dorigine mdicamenteuse
soient secondaires des carences par chlation en zinc et en
certaines vitamines B.
Causes neurologiques
La ralisation dune lectrogustomtrie doit tre toujours
bilatrale en raison non seulement de la frquente difficult
dapprciation dune dysgueusie unilatrale (compensation par
le systme gustatif controlatral et probablement par une
rgulation centrale), mais aussi pour des raisons videntes
dorientation du diagnostic topographique de la lsion : une
topographie lsionnelle priphrique doit tre suspecte lorsque
les anomalies lectrogustomtriques sont unilatrales ; une
topographie lsionnelle centrale doit tre suspecte lorsque les
anomalies lectrogustomtriques sont plus ou moins bilatrales.
Lsions du nerf lingual

Les troubles du got secondaires une lsion du nerf lingual
sont classiquement associs un dficit somesthsique extroceptif des deux tiers antrieurs de la langue et, pour les lsions
dans son trajet latropelvibuccal ou interptrygodien, un
dficit scrtoire des glandes salivaires sous-mandibulaires.
Le type marginal dune glossectomie permet une rcupration optimale du dficit sensitivogustatif dorigine ainsi
chirurgicale.
Lsions de la corde du tympan
Les troubles du got secondaires une lsion de la corde du
tympan sont presque exclusivement secondaires une fracture
du rocher, un cholestatome, un traumatisme lors dune
chirurgie de loreille moyenne, voire une fracture du condyle.
De telles lsions sont galement classiquement responsables
dun dficit scrtoire des glandes salivaires sous-mandibulaires.
Lsions du VII intracrnien
Outre la classique paralysie faciale, les lsions du VII dans sa
partie sus-jacente lorigine de la corde du tympan peuvent tre
responsables de troubles du got avec ou sans dficit scrtoire
des glandes salivaires sous-mandibulaires et, lors dune lsion
gnicule ou supragnicule, avec ou sans dficit scrtoire des
glandes lacrymo-naso-palatines.
La rare scrtion lacrymale postprandiale, dite syndrome des
larmes de crocodile , est une dviation du rflexe gustosalivaire lors de la rgnration dun foyer lsionnel gnicul ou
supragnicul.
Les lsions du cortex olfactif temporal peuvent tre responsables non seulement dhallucinations olfactives et de troubles
olfactifs, mais aussi parfois dhallucinations gustatives et
hypothtiquement de troubles du got. De telles hallucinations
sont classiquement associes une crise comitiale uncine avec
ou sans crise psychomotrice et/ou vgtative.
La maladie dAlzheimer, plus rarement les dmences sniles
de type Alzheimer et la sclrose en plaques peuvent tre
responsables dhallucinations gustatives et/ou surtout olfactives.
Il en est de mme pour les psychoses hallucinatoires et la
schizophrnie.
Larticle original a t publi en premire parution dans le trait EMC,

Stomatologie/Odontologie, 22-009-D-10, 1999.
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Lsions des IX et X
[7]
Les troubles du got secondaires aux lsions des IX et X sont

classiquement associs un dficit moteur vlopharyng (IXX), un dficit somesthsique extroceptif basilingual (IX) et/ou
pharyng (IX-X), et un dficit scrtoire des glandes parotidolabiales (IX intracrnien).
lexception de la rare lsion isole du IX lors dune amygdalectomie, les lsions des IX et X sont associes non seulement
entre elles mais aussi classiquement une lsion dun ou
plusieurs autres nerfs crniens : lsions des IX-X-XI (syndrome
du trou dchir postrieur) ; lsions des IX-X-XI-XII (syndromes
condylodchir postrieur et rtrostylien) ; lsions progressivement multiples des nerfs crniens (syndrome de la base du
crne de Garcin).
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
Lsions bulboprotubrantielles
[15]
Les lsions vasculaires latrobulbaires du syndrome de

Wallenberg sont non seulement les plus frquentes des lsions
vasculaires du tronc crbral, mais aussi celles le plus frquemment responsables de troubles majeurs du got. Les autres
lsions du tronc crbral pouvant tre responsables de troubles
du got sont presque exclusivement des lsions protubrantielles mdianes du syndrome de Millard-Gubler ou basales du
syndrome de Foville, la syringobulbie et la sclrose en plaques.
[16]
[17]
[18]
[19]
Lsions diencphalotlencphaliques
Les lsions du thalamus ventro-postro-mdian et/ou de ses
connexions protubrantielles ou nocorticales peuvent tre
responsables de troubles du got, alors que les lsions des voies
gustatives hypothalamolimbiques se manifestent classiquement
par des troubles de la rgulation alimentaire.
Les lsions du cortex gustatif parital et probablement certaines lsions du cortex insulaire sont plus souvent responsables
dhallucinations gustatives que de troubles du got ( lexception
des lsions traumatiques qui sont classiquement responsables
dhypogueusies ou dagueusies). De telles hallucinations gustatives sont gnralement associes une crise comitiale sensitive
avec ou sans agnosie perceptive (lsion de laire somesthsique
primaire avec ou sans lsion du cortex associatif adjacent) et,
lorsque la lsion concerne galement le cortex moteur prrolandique adjacent, une apraxie buccofaciale.
10
[20]
[21]
[22]
[23]
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C. Gomez, Stomatologiste, attach des Hpitaux.

Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale, chirurgie plastique de la face (professeur J.-M. Mondie, professeur G. Peri), Htel-Dieu, B.P. 69, 63003
Clermont-Ferrand, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gomez C. Physiologie et pathologie du got. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Stomatologie/Odontologie, 22-009-D-10, 1999, Mdecine buccale, 28-170-M-10, 2008.

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11
22-008-A-15
Physiologie et physiopathologie
de la mastication
M.-J. Boileau, M. Sampeur-Tarrit, C. Bazert
La mastication est la premire tape de la digestion chez la plupart des mammifres. Elle met en jeu
plusieurs activits motrices qui prparent la nourriture pour la rendre compatible avec la dglutition.
Pendant la squence masticatrice, des mouvements mandibulaires rythmiques et une activit linguale
coordonne assurent le transport et la fragmentation de laliment. Les mouvements masticateurs sont
trs complexes. La mastication ncessite la coordination parfaite des motoneurones innervant les muscles
impliqus. Un gnrateur central du programme de mastication produit leur schma dactivit de base
mais cette activit est module par des influx corticaux et des influx priphriques issus de lactivation des
rcepteurs sensoriels priphriques permettant ladaptation des mouvements mandibulaires et des forces
masticatrices la consistance, la forme et la taille du bol alimentaire. La mastication unilatrale
dominante peut induire un dveloppement maxillofacial asymtrique ou, chez ladulte, des dysfonctions
articulaires et des lsions parodontales. Lefficacit masticatrice peut tre rduite par des pathologies
nerveuses, musculaires ou dentaires.
Mots cls : Mastication ; Mouvements mandibulaires ; Muscles masticateurs ;

Neurogense de la mastication ; Dysfonction
volution phylognique
Plan
Introduction
volution phylognique
Maturation de la mastication
1
1
2
Physiologie de la mastication
Mouvements mandibulaires et linguaux
Activits musculaires au cours de la mastication
Neurogense de la mastication
2
2
6
6
Physiopathologie de la mastication
Syndrome de mastication unilatrale dominante
Perturbations de la mastication
9
9
9
Conclusion
11
Introduction
La mastication est la premire tape de la digestion chez la
plupart des mammifres. Elle associe, au cours dune mme
squence, plusieurs activits motrices, comme la prhension,
lincision des aliments, leur transport intrabuccal et leur
fragmentation. Elle ralise ainsi la prparation mcanique et
linsalivation du bol alimentaire afin de le rendre apte la
dglutition.
Cet acte rythmique, trs complexe, est effectu grce
lactivit coordonne des muscles masticateurs mais aussi
faciaux, linguaux et hyodiens. La coordination parfaite des
motoneurones les innervant est dautant plus indispensable que
certains dentre eux sont simultanment impliqus dans
dautres fonctions comme la respiration. Elle est assure par un
gnrateur de rythme sous-cortical, le centre de la mastication,
dont lactivit peut tre modifie par des influx corticaux ou
priphriques confrant la mastication sa grande adaptabilit
aux caractristiques de laliment mastiqu.
Stomatologie
Pour Gaspard [1], une authentique fonction de mastication

nest apparue quavec les reptiles thromorphes, il y a environ
200 millions dannes.
Au cours de la phylogense, lvolution parallle des comportements alimentaires et des structures craniofaciales a permis de
rpondre laugmentation des besoins en tirant le meilleur
parti des diffrentes sortes daliments disponibles [2].
Lvolution des comportements rpond un souci defficacit
passant, dans un premier temps, dhabitudes microphages des
pratiques macrophages plus rapides et plus efficaces pour
salimenter [3]. De mme, chez les mammifres, la fragmentation
des aliments par la mastication et laction des enzymes salivaires
assurent une augmentation considrable de lefficacit digestive
ncessaire au mtabolisme rapide associ lhomothermie [3].
Une des premires modifications essentielles des structures
craniofaciales a t la transformation, chez les vrais poissons, du
squelette des deux premiers arcs branchiaux pour former deux
mchoires opposables. Puis, chez les poissons crossoptrygiens
et, par la suite, les vertbrs, la mchoire suprieure sest
fermement solidarise au crne.
Chez les mammifres, de nouvelles modifications structurales
favorisent la mastication :
la mandibule devient un os unique et la musculature craniomandibulaire se rorganise, permettant de dvelopper des
forces importantes ;
les lvres et les joues apparaissent, aidant la langue positionner le bol alimentaire entre les arcades ;
et surtout, le dveloppement du palais secondaire et dun
mcanisme de protection du pharynx permet de respirer
pendant une mastication prolonge.
La morphologie des dents et des articulations temporomandibulaires (ATM) sadapte au rgime alimentaire.
22-008-A-15 Physiologie et physiopathologie de la mastication
Pour Gaspard [4], la fusion par ankylose des deux hmimandibules en un arc continu chez les simiens et les hominiens
confre la mandibule la possibilit de rsister aux contraintes
de torsion, de flexion et de cisaillement exerces lors de la
mastication unilatrale alterne.
Maturation de la mastication
La mastication fait suite la succion-dglutition caractrise
par des mouvements mandibulaires symtriques par rapport au
plan sagittal mdian, lents et quasi uniformes [1].
La structuration et le remaniement des principaux muscles
masticateurs autorisent, dans un deuxime temps, le jeu
diffrentiel de leurs faisceaux contractiles conduisant des
mouvements varis.
Pour Gaspard, cest vers le cinquime mois quapparat le
mchonnement unilatral altern, dplacement mandibulaire
en diagonale avec un lger effet de torque, annonciateur de la
diduction.
La mastication vritable se dveloppe aprs lvolution des
dents temporaires lors de ltablissement des premires cls
occlusales, les affrences desmodontales jouant un rle essentiel
dans cet apprentissage.
Cette maturation est rapide et le type masticateur est stable
et bien coordonn vers 4 ou 5 ans pour certains auteurs [1, 5] ou
lors de la mise en occlusion des premires molaires [6].
Physiologie de la mastication
Mouvements mandibulaires et linguaux
La mastication est accomplie grce des mouvements mandibulaires rythmiques dans les trois dimensions de lespace qui
permettent la fragmentation et lcrasement de laliment entre
les arcades dentaires associs des mouvements coordonns de
la langue, des joues et des lvres qui assurent le transport, la
formation et le contrle du bol alimentaire.
Diffrents moyens ont t ou sont utiliss pour tudier les
mouvements mandibulaires, observation directe du point
interincisif ou du menton, enregistrements graphiques, photographiques, vidographiques, radiographiques, lectroniques et
lectromagntiques. Plus rcemment, la cinfluorographie et la
vidofluorographie ont permis de mieux connatre les mouvements linguaux.
Chaque fois que le point interincisif mandibulaire revient
sa position initiale, la mandibule a effectu un cycle
masticateur.
Selon la position de laliment entre les arcades on distingue
trois modes de mastication :
la mastication unilatrale alterne, la plus frquente et la plus
physiologique : laliment est cras dun seul ct (ct
travaillant) mais avec une alternance plus ou moins rgulire
selon les cycles ;
la mastication unilatrale stricte ou dominante : le ct
travaillant est presque toujours le mme ;
la mastication bilatrale : laliment est cras simultanment
des deux cts.
De nombreux sujets prsentent un ct prfrentiel de
mastication [7]. Cependant, sa dtermination est variable selon
les auteurs qui analysent soit les dplacements latraux de la
mandibule lors du 1er cycle [8] ou de quelques cycles slectionns ou de nombreux cycles, soit lactivit musculaire ou les
facettes dusure [7].
Pour Hoogmartens [8], cette prfrence latrale lors de la
mastication serait indpendante des autres prfrences latrales
et serait donc en relation avec des mcanismes priphriques.
Ainsi, pour de nombreux auteurs [5, 9], le ct prfr correspondrait celui assurant le maximum de contacts lors du guidage
occlusal.
Squence masticatrice et diffrents types

de cycles
Pour Schwartz [2-10], une squence masticatrice correspond
lensemble des mouvements de lingestion de laliment jusqu
sa dglutition complte.
la diffrence des autres mammifres, lhomme et le macaque peuvent prsenter plusieurs dglutitions dans une mme
squence dterminant ainsi des sous-squences. La plus grande
partie de la mastication seffectue avant la premire
dglutition [11].
Selon la forme des cycles qui la composent, leur rle dans les
transformations de laliment et lactivit musculaire dveloppe,
la squence masticatrice peut tre divise en trois phases, de
dnomination variable selon les auteurs.
1re phase : srie prparatoire [2], tape I de transport [12]
Durant cette premire phase la nourriture est rassemble et
fractionne en morceaux de taille compatible avec la mastication puis dplace par la langue vers larrire et les surfaces
occlusales molaires [2].
Chez lhomme, lincision assure la section de laliment et son
introduction dans la bouche. Elle est ralise par un mouvement mandibulaire rtroascendant qui contribue au dbut du
dplacement de laliment vers larrire.
Cette srie de mouvements est compose, chez lanimal, dun
petit nombre de cycles de type I [2] ne comportant que deux
phases, une fermeture rapide et une ouverture, et saccompagnant dun faible dplacement latral. Ils sont caractriss par
une activit rduite des muscles lvateurs et une forte activit
des sus-hyodiens.
Chez lhomme, quand ils existent, ils prsentent les mmes
caractristiques que chez lanimal mais leur nombre et leur
amplitude sont plus rduits. Cette rduction de la phase de
transport est en relation avec la faible distance sparant les
incisives des molaires et avec lutilisation des mains ou dinstruments pour placer la nourriture dans la bouche. De plus, les
conditions anatomiques humaines ne sont pas appropries
une tape I de transport efficace [13].
Cependant, mme rduite un cycle ou deux, pour Thexton [13], cette tape est essentielle dans le dplacement vers les
molaires dun morceau daliment dur juste cass par les
incisives.
La langue joue un rle trs important dans ce transport. Elle
savance et vient se placer sous laliment encore pig entre les
incisives ou contre le palais, puis elle se rtracte pendant que la
mandibule est encore abaisse. Les mouvements mandibulaires
et linguaux sont coordonns : la protraction de la langue
seffectue de faibles niveaux douverture buccale, pendant la
phase douverture, alors que la rtraction se produit de grands
niveaux douverture, en fin de phase douverture et pendant la
phase de fermeture.
Dans le plan frontal, la langue place le morceau daliment sur
les faces occlusales par des mouvements de pousse, de rotation
et dinclinaison [14].
Au cours de cette phase de prparation, la langue oriente les
morceaux daliment de sorte que leur plus grand ct soit
parallle laxe msiodistal de larcade offrant ainsi une surface
de contact avec larcade la plus grande possible [15].
2me phase : srie de rduction [2], priode de mastication
rythmique [10]
Elle assure la majeure partie du fractionnement de la nourriture grce des mouvements mandibulaires de type II [2]
correspondant aux cycles masticateurs [11] tels quils sont
largement dcrits dans la littrature.
Selon les auteurs et laspect de la mastication quils privilgient ces cycles sont diviss en diffrentes phases (Fig. 1).
Ces cycles se caractrisent par une grande activit des muscles
lvateurs et peuvent tre diviss en trois phases [2-10] :
une phase douverture, rgulire et rapide chez lhomme ;
une phase de fermeture rapide jusquau contact avec laliment ;
une phase de fermeture lente caractrise par lcrasement de
laliment entre les arcades et la trs grande activit des
lvateurs (phase de puissance ou power stroke ).
Forme des cycles masticateurs. Elle est trs variable dun
individu lautre mais aussi pour un mme individu en
fonction de la place du cycle dans la squence ou de laliment.
Stomatologie
Physiologie et physiopathologie de la mastication 22-008-A-15
Occlusion centre
Broiement
12 %
Ct non Prparation
36 %
travaillant
Entre dentaire
du cycle
masticatoire
Ct
travaillant
crasement
34 %
tablissement
du contact avec
le bol alimentaire
12 %
Sortie dentaire
du cycle
masticatoire
PIM
Fermeture
Ouverture
A
Ct droit
PIM
Ct gauche
Glissement
occipital
Fermeture lente
Ouverture
Phase de
fermeture
Phase
d'ouverture
Fermeture rapide
Plan
sagittal
mdian
Figure 1. Divisions dun cycle masticateur en diffrentes phases selon :

A. Murphy (in [9]).
B. Lauret et Le Gall ; PIM : position dintercuspidation maximale.
C. Lund.
D. Ahlgren.
La mastication tant le plus souvent unilatrale, on distingue

un ct travaillant ou triturant et un ct non travaillant.
Dans le plan frontal (Fig. 2, 3), le point interincisif dcrit une
trajectoire vaguement elliptique. La mandibule sabaisse avec
une faible dflexion latrale, le plus souvent vers le ct non
travaillant, suivie dun retour vers le ct travaillant. Elle peut
aussi se dplacer demble vers ce ct.
partir de louverture maximale, la phase de fermeture
rapide seffectue avec une dflexion latrale vers le ct
travaillant. La phase de fermeture lente est oriente mdialement, ramenant la mandibule vers la position dintercuspidation o elle effectue, chez la majorit des sujets, une pause.
Chez lhomme, cette priode est plus longue que chez les autres
animaux et tablit quasi constamment des contacts dentaires.
Selon lamplitude latrale, on distingue [5] des mouvements
essentiellement verticaux de type hachoir ( chopping movements ) lamplitude latrale trs rduite et des mouvements
de broiement ( grinding movements ) dont lamplitude latrale
importante permet lcrasement de la nourriture entre les
surfaces occlusales.
Lorsque la nourriture est interpose entre les arcades des deux
cts simultanment Mioche et al. [14] observent deux types de
cycles :
des cycles verticaux avec un dplacement latral minimal et
sans possibilit didentification dun ct travaillant ;
des cycles avec dviation latrale permettant dindividualiser,
lors de la fermeture, un ct travaillant qui conduit le
mouvement mme si la nourriture est crase simultanment
des deux cts. Dans ces cas, le ct travaillant alterne
pratiquement dun cycle lautre.
Dans le plan sagittal (Fig. 2, 3), les cycles ont la forme dun
fuseau allong, inclin en bas et en arrire, formant avec le plan
docclusion un angle denviron 71 en moyenne [5]. Le plus
Stomatologie
souvent, la trajectoire de fermeture est postrieure celle

douverture [5, 17]. Cette disposition est cependant variable et on
peut parfois observer des croisements entre ces deux trajectoires.
Dans le plan horizontal (Fig. 3), la forme des cycles est encore
plus variable [18]. Elle peut tre ovalaire, circulaire ou rappeler
celle de lenveloppe des mouvements limites. Lenveloppe des
mouvements fonctionnels masticateurs se projette toujours en
arrire de celle-ci en raison du recul de la mandibule lors de son
abaissement.
Mouvements linguaux. Pendant cette phase de mastication
rythmique, lexcursion sagittale de la langue diminue damplitude et la rtraction linguale concide davantage avec la phase
de fermeture.
La partie antrieure de la langue, en position basse au
moment de louverture maximale, slve et recule pendant la
phase de fermeture, elle atteint sa position la plus recule puis
continue slever pour atteindre sa position la plus haute juste
aprs locclusion [19].
la fin de la phase de fermeture lente, los hyode est dans
sa position la plus basse et la plus recule. Lorsque la mandibule
sabaisse, il commence slever. La partie postrieure de la
langue savance et la langue sallonge. Leur direction de
dplacement sinverse brusquement et la langue se raccourcit au
cours de la fin de la phase douverture [10].
Dans le plan frontal, des mouvements rythmiques rciproques de pousse de la langue et des joues maintiennent laliment entre les arcades tout en le dplaant lgrement pour que
toutes ses parties soient soumises la force occlusale lors des
cycles successifs. Thexton [13] note aussi lexistence de mouvements de rotation de la langue autour de son grand axe
permettant la nourriture prsente sur son dos dtre bascule
vers les surfaces occlusales dun ct. Ce mcanisme est utilis
pour dplacer le bol alimentaire dun ct vers lautre [14].
Ct droit
PIM
Au cours de cette phase, la partie postrieure de la langue

sabaisse, savance crant un espace postrieur et sa partie
antrieure slve permettant laliment de glisser
postrieurement.
Lhomme et les primates peuvent simultanment mastiquer
et assurer le transport de laliment vers le pharynx sans modification des cycles masticateurs [11].
Ainsi, Hiiaemae [11] et al. nidentifient pas de cycles caractristiques dune tape II de transport avant les dglutitions, en
cours de squence. la fin des squences de mastication, ils
observent cependant, juste avant la dglutition finale, une
phase dlimination ( clearance ) spcifique de lhomme et
caractrise par des mouvements mandibulaires irrguliers, de
faible amplitude. Elle permet de regrouper et de rassembler en
un bol alimentaire les particules rsiduelles dont la taille ne
ncessite plus de trituration supplmentaire. Larrt des mouvements mandibulaires rythmiques pendant cette phase de forte
activit linguale et jugale suggre que, chez lhomme adulte, les
mouvements de la langue et la mandibule peuvent tre
dcoupls.
Ct gauche
Glissement
occlusal
Phase de
fermeture
Phase
d'ouverture
Plan
sagittal
mdian
Avant
PIM
Arrire
Amplitude des mouvements masticateurs
Mouvement
charnire
Les mouvements fonctionnels ne couvrent quune faible

partie de lenveloppe des mouvements limites. Selon les auteurs
et les populations tudies, lamplitude moyenne du dplacement du point interincisif mandibulaire :
dans le sens vertical, varie de 16 mm 22 mm [5, 6] ;
dans le sens transversal, varie de quelques millimtres
1 centimtre [5, 6, 20] ;
dans le sens sagittal, est de 6 mm environ [21].
Louverture maximale est influence par la taille de laliment
mastiquer [14, 22]. Elle serait environ suprieure de 3 mm
lpaisseur de la plus grosse particule et diminue donc au cours
de la trituration de laliment.
Axe
vertical
Figure 2. Forme du cycle masticateur dans les plans frontal et sagittal
selon Ahlgren [16].
OC
OC
AR
AV
G
2
AR
OC
AV
D
Figure 3. Enveloppes des mouvements limites et des mouvements
fonctionnels et trajectoire dun cycle masticateur moyen projetes dans
les trois plans de lespace daprs Fontenelle et Woda (in [9]).
3me phase : srie de prdglutition [2], tape II

de transport [11]
Cette srie de cycles (cycles type III [2]) a t identifie chez
lanimal et se caractrise par des variations de vitesse au cours
de louverture.
Vitesse et dure des mouvements masticateurs

La dure moyenne des cycles est lgrement infrieure la
seconde (entre 0,59 et 1,2 s selon les sujets et les auteurs). La
pause en intercuspidation est en moyenne de 100 200 ms [6, 20].
La dure est aussi variable selon le type des cycles [2] :
les cycles de type I (srie de prparation) sont les plus courts
avec des phases douverture et de fermeture de dure quivalente ;
les cycles de type II (srie de rduction) ont une dure
intermdiaire. Leurs variations de dure sont essentiellement
dues aux variations de la phase de fermeture lente ;
les cycles de type III sont les plus longs par allongement de
la pause entre les pics dactivit des lvateurs et des
abaisseurs.
La vitesse nest pas constante au cours du cycle. Elle est
suprieure en dbut de phase douverture et de phase de
fermeture. Elle nest suprieure dans le sens vertical que lors des
dplacements latraux.
Dans la srie de rduction, le contact avec laliment provoque
un pic de dclration marquant le dbut de la phase de
fermeture lente.
Dplacements condyliens
Leur amplitude est importante et peut atteindre 40 % de celle
du dplacement du point interincisif [23].
Dans 91 % des cas, la fermeture, le condyle travaillant
atteint en premier sa position verticale la plus haute et la
conserve durant toute la fin de la fermeture, neffectuant quun
mouvement mdial damplitude variable. Le condyle controlatral atteint sa position la plus haute lorsque lincisive centrale
entre en occlusion.
louverture, les deux condyles se dplacent immdiatement
en bas et en avant.
Pour Lauret et Le Gall [6], du ct travaillant, ltirement du
disque li la contraction des fibres discales du ptrygodien
latral et des lvateurs permet un dplacement du condyle vers
Stomatologie
le haut qui favorise, lors de la phase de guidage dentaire du

cycle, les contacts occlusaux troits mme sur des versants
cuspidiens dits non travaillants.
De mme, lors de la mastication dun aliment trs dur et
rsistant, Komiyama et al. [24] enregistrent un dplacement du
condyle travaillant au-del des limites postrieure et suprieure
des trajectoires condyliennes lors des mouvements extrmes. Ils
lattribuent la trs forte activit des muscles lvateurs dans
ces cas et la compression du disque articulaire et de la zone
rtrodiscale, soulignant le risque articulaire long terme.
Dplacements des molaires

Lenveloppe des mouvements limites au niveau des molaires
est asymtrique et plus rduite dans le sens vertical que celle du
point interincisif en raison de leur situation latrale et plus
proche du condyle.
Pour Gibbs [17], lors de la fermeture, le dplacement de la
molaire du ct travaillant seffectue partir dune position
postrieure et latrale avec donc une lgre composante antrieure dans la phase finale. La molaire controlatrale se dplace
partir dune position antrieure et mdiale avec une composante postrieure lors de la phase finale.
Contacts et guidages occlusaux lors

de la mastication
Lors de la mastication, la frquence des contacts dentodentaires directs est variable selon les sujets et la place du cycle
dans la squence. En fin de srie de rduction, lorsque laliment
est cras, ils sont presque systmatiques. Ils se produisent le
plus souvent en position dintercuspidation maximale (75 % des
cas) ou en position antrieure (24 %) [25].
Ils peuvent tre simples ou saccompagner dun glissement
latral ou sagittal. Ces glissements au cours de la phase dentaire
du cycle masticateur dpendent de lanatomie occlusale : dans
les dentures abrases, ils sont plus longs et faiblement inclins
par rapport au plan docclusion. Ils augmentent leffet dcrasement de laliment entre les surfaces occlusales.
Les trajectoires moyennes de fermeture au voisinage de
lintercuspidation sont pratiquement verticales dans le plan
sagittal (1,5 2 par rapport une perpendiculaire au plan
docclusion) [26]. Moins la trajectoire de fermeture est incline
dans le plan frontal par rapport au plan docclusion, plus elle
lest dans le plan sagittal [23, 26].
La trajectoire douverture est plus variable que celle de
fermeture et elle est, en moyenne, par rapport au plan docclusion, moins incline dans le plan sagittal et plus incline dans
le plan frontal que celle de fermeture [26].
Sur le plan clinique, Lauret et Le Gall [6, 27, 28] ont montr
limportance de ces guidages occlusaux fonctionnels. Lors de
lincision, le guidage antrieur rtroascendant est plus fort que
lors du guidage en propulsion. De mme, la diffrence des
mouvements de latralit, le guidage occlusal lors de la mastication seffectue, ct travaillant, harmonieusement sur toutes
les dents cuspides. Ct travaillant, en entre de cycle, la
canine accompagne la mandibule guide vers la position
dintercuspidation maximale par le guidage cuspidien prmolomolaire. Ct non travaillant, en sortie de cycle, la canine joue
le rle dappui dun levier du deuxime genre permettant une
action optimale des muscles lvateurs du ct oppos.
Forces dveloppes lors de la mastication

Pendant la mastication, la force maximale est dveloppe
entre les arcades lors de la phase dintercuspidation. Elle est trs
variable selon les sujets, laliment et les mthodes de mesure (en
moyenne de 2 7,2 kg pour Bates [29, 30] ou 26 kg pour
Gibbs [31]) mais elle est toujours infrieure la force maximale
obtenue lors du serrement volontaire des arcades (environ 36 %
de celle-ci [31]). La performance masticatrice est positivement
corrle la force maximale du sujet [32].
Lors des guidages occlusaux en fermeture et en ouverture, la
force dveloppe est beaucoup plus faible (respectivement 8,3 kg
et 5,7 kg contre 26,7 kg pour la force masticatrice
maximale [31]).
Stomatologie
Facteurs de variations des diffrents paramtres

de la mastication
Indpendamment des variations individuelles, des malocclusions et de diffrents facteurs pathologiques envisags ultrieurement, la forme des cycles masticateurs se modifie
principalement en fonction de lge, du sexe et de laliment
mastiqu.
ge
Les travaux de Gibbs et Wickwire [33] montrent des modifications de la forme des cycles masticateurs en fonction de lge et
surtout du type de denture.
Chez lenfant en denture temporaire, le cycle masticateur est
caractris par :
une large dflection latrale vers le ct travaillant louverture et un moindre dplacement la fermeture ;
un dplacement antrieur important louverture ;
des contacts dentaires en glissement frquents louverture et
la fermeture ;
une fermeture directe ct travaillant sans glissement antrieur au niveau des molaires.
Lamplitude du mouvement latral louverture tend
diminuer avec lge. Vers 10-12 ans, louverture est en gnral
presque verticale au voisinage du plan sagittal mdian. Le trajet
de fermeture est plus latral et convexe. Cette inversion du
cycle persistera ensuite chez ladulte.
Les enfants en denture mixte ont des cycles de forme trs
varie prsentant, dans une mme squence masticatrice, des
cycles caractristiques de la mastication en denture mixte et de
la mastication adulte.
Selon Jiffry [34], la performance masticatrice des enfants est
infrieure celle des adultes. Cette diffrence peut tre en partie
explique par les diffrences de poids, de surfaces de contact
dentaire, de forces occlusales dveloppes.
Lamplitude verticale des cycles masticateurs augmente au
cours de la croissance paralllement la croissance de la
mandibule mais semble ensuite, chez ladulte, diminuer avec
lge.
Malgr les modifications physiologiques qui accompagnent le
vieillissement (rduction de la masse musculaire, rduction de
la salivation, rduction de la force occlusale) la performance
masticatrice est maintenue.
Chez des sujets prsentant une denture complte, Peyron et
al. [35] constatent que le nombre de cycles masticateurs ncessaires augmente avec lge, denviron trois cycles tous les
10 ans, mais que les sujets gs peuvent sadapter la duret de
laliment de la mme manire que les plus jeunes. Pour ces
auteurs, ni la rduction des capacits musculaires ni lusure
dentaire ne semblent donc justifier totalement cette augmentation du nombre de cycles qui pourrait tre aussi en relation
avec un allongement avec lge du temps ncessaire la
manipulation des aliments dans la bouche, la formation du
bol alimentaire et son insalivation.
Komyama (in [35]) cependant voque une possible limite
ladaptation de la mastication chez les personnes ges pour des
aliments trs durs. Leur activit lectromyographique (EMG)
atteindrait un plateau alors que les sujets plus jeunes continuent
augmenter leur activit EMG.
La dtrioration de ltat dentaire en terme de nombre de
couples antagonistes fonctionnels, frquente chez les sujets gs,
apporte des altrations complmentaires (Cf. infra
Physiopathologie).
Sexe
Les hommes prsentent par rapport aux femmes une augmentation de diffrents paramtres physiologiques de la
mastication [35] :
lactivit EMG des lvateurs par cycle et par squence ;
les amplitudes et la surface des cycles ;
la frquence de la mastication.
Aliment mastiqu
Les caractristiques de laliment mastiqu (duret, consistance, taille, forme, got) influencent la plupart des paramtres
physiologiques de la mastication traduisant limportance des

mcanismes priphriques dans ladaptabilit de la mastication.
Duret de laliment. Cest la plus tudie. Son augmentation
provoque chez ladulte :
une augmentation du nombre de cycles masticateurs et donc
de la dure de la squence [36, 37]. Horio et al. [38] signalent
cependant que cette adaptation est trs faible chez 20 % des
sujets de leur tude qui semblent prsenter une relative
constance du nombre de cycles avant la dglutition, indpendamment de la rduction du bol alimentaire ;
une augmentation de lamplitude des cycles dans les trois
dimensions [37, 39] mais surtout latrale et verticale [36, 39] ;
une augmentation du travail musculaire moyen par cycle
(pour Peyron, cest la variable la plus influence par la duret)
et de la dure de contraction [39] ;
une augmentation de la dure de la phase docclusion [36].
Pour Anderson et al. [37] , laugmentation de lamplitude
transversale concerne la fois lexcursion latrale vers le ct
balanant louverture et lexcursion latrale vers le ct
travaillant la fermeture. Seules les trajectoires du cycle
correspondant aux guidages dentaires restent inchanges.
Les modifications lies la duret de laliment apparaissent
ds le premier cycle de la squence masticatrice et sont maximales pendant les cinq premiers cycles. Elles durent cependant
pendant toute la squence [40].
Pour Gibbs et al. [17], ladaptation de la mastication la
duret de laliment est diffrente chez lenfant. Laugmentation
de la duret tend en gnral rduire encore chez eux le
dplacement latral lors de la fermeture.
Taille de laliment. Elle intervient galement [22, 36]. Peyron
et al. [36] notent quune augmentation de lpaisseur de laliment provoque une augmentation de la dure du cycle, de
lamplitude douverture ainsi que de la dure et de la vitesse de
la phase de fermeture lente.
La taille et le nombre des particules de la bouche influencent leur chance de slection, cest--dire dtre positionnes par
la langue et les joues entre les arcades. La duret de laliment,
la taille et la forme des particules influencent leur fragmentation
aprs leur slection [41].
Au cours de la squence de mastication, on observe une
diminution du travail musculaire et de lamplitude verticale des
cycles en relation avec la rduction de la taille des particules et
de la duret de laliment [22, 36].
Activits musculaires au cours

de la mastication
Tous les mouvements prcdemment dcrits ncessitent
lactivit coordonne des diffrentes sangles impliques et
particulirement des muscles symtriques. Plus les dplacements
latraux augmentent, plus les diffrences temporelles dans
lactivit des muscles symtriques saccentuent.
Cette coordination musculaire nest pas unique, elle dpend
de lindividu et de laliment mastiqu mais une certaine
chronologie de mise en uvre semble se dgager des tudes [9].
Muscles lvateurs de la mandibule

Leur activit faible pendant les cycles de prparation, trs
importante pendant ceux de rduction diminue nouveau
pendant les cycles de type III [2, 10]. Pendant les cycles masticateurs proprement dits (srie de rduction) ils prsentent une
augmentation forte et rapide de leur activit aprs le contact
dentaire avec laliment.
Le ptrygodien mdial non travaillant est le premier lvateur se contracter. Il est actif ds le dbut de la fermeture et
dirige la mandibule en haut et latralement vers le ct travaillant. Son homologue du ct travaillant commence son
activit lgrement plus tard, avec un rle stabilisateur dans un
premier temps.
Le temporal et le masster se contractent presque simultanment, plus ou moins tt dans la phase de fermeture. En fin de
fermeture, tous les lvateurs sont actifs et le restent jusqu la
fin de la phase dentaire du cycle [6].
Le pic dactivit du masster prcde le pic de la force

occlusale. Son activit lectromyographique intgre est corrle
avec cette force.
Muscles ptrygodiens latraux

Du ct travaillant, le chef suprieur du ptrygodien latral
se contracte pendant la phase de fermeture contrlant la
position et le degr dtirement de lappareil capsulomniscal [6].
la sortie dentaire du cycle, les deux chefs du ptrygodien
latral travaillant sont contracts, linfrieur assurant la traction
antrolatrale du condyle. Il initie louverture suivi par son
homologue [6]. Lactivit du ptrygodien latral infrieur sarrte
la fin de la phase douverture.
Muscles sus-hyodiens abaisseurs de la mandibule

Dans les sries prparatoires, louverture est le moteur du
dplacement. Les abaisseurs ont une activit synchrone avec les
muscles protracteurs de la langue.
Dans les cycles masticateurs, lactivit du digastrique commence avant le contact dentaire [9] ou au dbut de la phase
douverture [10]. Elle augmente pendant la seconde partie de
cette phase.
Muscles de la langue
Pendant les sries de rduction on observe une synchronisation de leur activit avec celle des muscles de la dynamique
mandibulaire permettant disoler [10] :
un groupe musculaire actif louverture compos des muscles
protracteurs de la langue (gnioglosse, gniohyodien) et des
abaisseurs ;
un groupe musculaire actif lors de la fermeture comportant le
styloglosse, le sternohyodien et les muscles lvateurs.
Les muscles linguaux prsentent souvent un double pic
dactivit pendant le cycle.
Muscles faciaux
Pour Yamada [10], ils ne prsentent pas de coordination avec
les muscles mandibulaires pendant la phase de prparation.
Pendant les cycles masticateurs, ils prsentent souvent un
double pic dactivit.
Lactivit du buccinateur est maximale pendant louverture
maximale. Les orbiculaires sont surtout actifs pendant
louverture.
Neurogense de la mastication
Les mcanismes responsables de la gense et du contrle de
mastication doivent assurer :
la production du rythme des mouvements masticateurs ;
la parfaite coordination des activits musculaires impliques ;
et surtout, ladaptabilit des activits motrices aux conditions
extrieures car, tout moment durant la mastication, peuvent
survenir un vnement inattendu ou des modifications des
caractristiques de laliment.
Bien que les mouvements masticateurs diffrent dune espce
lautre, la mastication prsente des caractristiques communes
tous les mammifres qui laissent supposer des mcanismes de
contrle communs [2]. De nombreuses tudes ont donc tent,
chez lanimal, de mieux les comprendre.
Les travaux de Lund en 1969, enregistrant dans les noyaux
des nerfs moteurs, aprs suppression de toutes les affrences
sensorielles, des potentiels daction rythmiques gnrateurs de
mouvements masticateurs ont montr que ce rythme ne peut
tre gnr, ni entretenu par des mcanismes rflexes. (En effet,
une alternance de rflexes douverture, initis par la pression de
laliment sur les muqueuses et les dents, et de rflexes de
fermeture, lis ltirement des muscles lvateurs lors de
louverture prcdente a longtemps t considre comme
lorigine du rythme masticateur. Pour Rioch, la commande
corticale provoquait louverture volontaire de la bouche qui
engendrait par activation des fuseaux neuromusculaires un
rflexe de fermeture. Cette fermeture provoquait son tour une
ouverture rflexe par augmentation de la pression sur les
rcepteurs muqueux et parodontaux).
la
Stomatologie
CORTEX
Aire masticatrice
Adaptation et initiation
GNRATEUR CENTRAL
Rythme et salves motrices
Motoneurones
lvateurs
Abaisseurs
Langue
Activit musculaire coordonne
Rcepteurs articulaires
Mouvements rythmiques
musculaires
de la mandibule
et de la langue
Forces
occlusales
masticatrices
Bol
alimentaire
Rcepteurs desmodontaux
Rtrocontrle
Figure 4. Contrle nerveux de la mastication daprs Thexton

Lund [2, 42, 43].
[13]
et
Depuis ces travaux et la mise en vidence, en 1971, par Lund

et Dellow dun gnrateur central du rythme masticateur situ
dans la formation rticule, il est maintenant admis, mme si
tous les mcanismes ne sont pas encore connus, que la gense
et le contrle de la mastication dpendent en grande partie de
ce gnrateur central. Son activit et ses effrences motrices
finales sont modules par des influx corticaux directs et
indirects et par des influx sensoriels priphriques susceptibles
de modifier lactivit musculaire masticatrice pour ladapter aux
conditions extrieures [10] (Fig. 4).
Gnrateur central du programme masticateur

central pattern generator
Mme isols de tout influx central ou priphrique, des
groupes de neurones situs dans le tronc crbral sont capables
de gnrer des mouvements de type masticateur.
Comme pour la respiration, il est classique de distinguer deux
composantes ce gnrateur central :
un gnrateur du rythme qui dtermine la dure et la
frquence des cycles ;
un gnrateur des salves motrices qui dtermine la dure et
le type des dcharges des motoneurones.
Le rythme de la mastication est produit par des groupes de
neurones situs dans la formation rticule bulbaire mdiale,
entre le noyau moteur du V et lolive infrieure, comprenant les
noyaux rticuls paragigantocellulaire et gigantocellulaire.
Ces structures sont symtriques. Il existe donc deux gnrateurs du rythme qui peuvent fonctionner indpendamment et
Stomatologie
sont principalement contrls par le cortex controlatral et

coordonns entre eux par des axones qui croisent la ligne
mdiane.
Mme activs par des sries de stimuli de frquence alatoire
et irrgulire, ils sont capables de produire un rythme rgulier.
Les influx corticaux ou les affrences du V commandent des
neurones du noyau paragigantocellulaire qui dchargent de
faon tonique. Ces neurones se projettent directement sur des
neurones du noyau gigantocellulaire qui tablissent le rythme.
Les effrences du gnrateur du rythme se projettent sur le
gnrateur des salves motrices situ dans la partie caudale de la
formation rticule parvocellulaire latrale comportant des
prmotoneurones du V.
De nombreux prmotoneurones du V ont t identifis dans
les diffrents noyaux sensitifs du V [2].
Lalternance des mouvements douverture et de fermeture
ncessite trois processus :
linhibition, pendant la phase douverture, des motoneurones
commandant la fermeture. Elle est assure par un groupe de
prmotoneurones inhibiteurs, constituant une composante du
gnrateur des salves motrices. En 1991, Lund [2] supposait
quils taient situs dans le noyau suprieur du V ;
lexcitation des motoneurones commandant louverture. Les
motoneurones du digastrique sont activs par des interneurones situs dans le noyau oral du V. Ces interneurones
reoivent des influx excitateurs provenant des affrences
seuil faible des nerfs lingual et alvolaire infrieur et des
affrences musculaires seuil lev. Les motoneurones des
muscles abaisseurs ne sont pas inhibs pendant la fermeture ;
lexcitation des motoneurones commandant la fermeture.
ct de leur rle dans linhibition des motoneurones de
fermeture, de nombreux neurones du noyau suprieur du V
sont excits par des influx sensoriels qui initient les salves
dactivit des muscles lvateurs. Des ramifications des axones
des neurones du noyau msencphalique se terminent au
niveau du noyau suprieur du V o elles innervent de
nombreux neurones [2].
Les limites du gnrateur des salves motrices sont variables
selon les circonstances et la complexit des mouvements. En
effet, selon lintensit de la commande rythmique adresse par
le gnrateur de rythme et en fonction des influx excitateurs
convergents quil reoit des centres suprieurs ou des affrences
priphriques, un interneurone peut atteindre ou non le seuil
dexcitation ncessaire pour dcharger. Dans le premier cas, il
est intgr dans lensemble des neurones gnrateurs des salves
motrices et contribue au potentiel qui dclenche la salve.
Les principaux travaux mens sur le rythme masticateur ont
concern les motoneurones du V. Les activits rythmiques des
motoneurones du VII et du XII et leur synchronisation avec
celle du V ont t beaucoup moins tudies. Lhypothse dune
rgulation par un mme gnrateur central semble corrobore,
pour Yamada [10], par lexistence lintrieur ou au voisinage du
gnrateur de neurones de la moelle qui se projettent la fois
sur les motoneurones du V et du VII ou sur ceux du V et du
XII. Cependant, aprs observation de cycles dactivit rythmique
de longueurs diffrentes dans les trois nerfs ou de frquences
diffrentes lorsque les trois noyaux sont activs et enregistrs
individuellement, Nakamura et al. [44] privilgient lhypothse
de trois gnrateurs distincts.
Comme les motoneurones commandant louverture, les
motoneurones du XII ne prsentent pas dhyperpolarisation au
cours du cycle ce qui augmente lefficacit des influx sensoriels
excitateurs dans la rgulation de leur activit.
Influx corticaux
La stimulation de certaines zones du cortex crbral induit
des mouvements de mastication fictifs (mouvements mandibulaires rythmiques associs des mouvements linguaux et
faciaux coordonns et une scrtion de salive). Cette rgion
appele aire corticale masticatrice est situe chez lhomme et
chez le singe en dessous du cortex moteur primaire dans la

partie la plus infrieure du gyrus prcentral.
Les influx descendant de cette aire corticale masticatrice sont
considrs comme la principale source dactivation du gnrateur central (Nakamura et Katakura in [10] ) mais leur rle
dpasserait cette simple activation.
Plusieurs rgions distinctes du cortex crbral peuvent tre
incluses dans laire corticale masticatrice. Chacune dentre elles
pourrait jouer un rle diffrent dans la mastication.
Ainsi, pour Sessle et al. (in [10]), chez le singe laire immdiatement latrale au cortex moteur facial primaire (CMA p )
interviendrait dans linitiation et la maintenance de la mastication et dans la coordination des mouvements linguaux et
mandibulaires pendant la phase de prparation de laliment.
De mme, pour Lund [1] selon la zone corticale stimule les
caractristiques des cycles obtenus diffrent, sapparentant par
exemple celles des cycles de type I (phase prparatoire) ou de
type II (phase de rduction).
Le cortex semblerait donc interagir avec le gnrateur central
pour dclencher un modle de mastication adapt aux circonstances. La mastication peut aussi tre dclenche par stimulation de certaines rgions dautres centres nerveux suprieurs tels
que lhypothalamus, lamygdale et la formation rticule
msencphalique [42].
Le gnrateur central pourrait rguler les rponses de certains
interneurones bulbaires aux influx corticaux. Ainsi, Olsson et
al. [45] ont montr que celles de nombreux neurones des noyaux
principal, intermdiaire et oral du V taient diminues pendant
la mastication.
Affrences sensorielles
La plupart des affrences sensorielles issues de la cavit
buccale interviennent dans le contrle de la mastication.
La stimulation tonique de certains rcepteurs desmodontaux
et muqueux peut initier des mouvements masticateurs seule ou
en association avec des influx corticaux infraliminaires. De
mme, la stimulation tonique des fuseaux neuromusculaires
chez le chat rend des influx corticaux infraliminaires efficaces
ou acclre la mastication fictive dclenche par des influx
corticaux supraliminaires. Ce type de stimulation interviendrait
aussi dans la poursuite des mouvements masticateurs.
Pendant la mastication, les mcanorcepteurs pithliaux
seuil faible sont actifs de manire phasique au dbut de la phase
de fermeture lente. Les mcanorcepteurs desmodontaux,
sensibles la force exerce sur la dent et ses variations sont
de deux types. Ceux adaptation lente dchargent pendant
toute la phase de fermeture avec une frquence proportionnelle
la pression exerce. Ceux adaptation rapide sont actifs au
dbut de la phase de fermeture lente puis prsentent des
bouffes dactivit chaque fois que la dent vibre au contact de
laliment.
Les fuseaux neuromusculaires prsentent un comportement
trs variable, certains ne sont activs que pendant la phase
douverture, alors que dautres dchargent aussi pendant la
phase de fermeture rpondant au contrle fusimoteur.
Les rcepteurs articulaires sont activs par les mouvements
mandibulaires dont ils codent le dplacement et la vitesse mais
leur action pendant la mastication est peu connue.
Leffet des affrences sensorielles phasiques au cours de la
mastication varie considrablement dune phase du mouvement
lautre et selon le type de rcepteurs. Les influx qui favorisent
le droulement de la phase sont facilits. La transmission des
influx susceptibles dinhiber lactivit musculaire et dinterrompre ou perturber le droulement de la phase dpend du stimulus. Lorsque ces influx sont normalement gnrs par le
mouvement (rcepteurs seuil faible) leur transmission est
considrablement rduite par le gnrateur central. Lorsquils
rsultent dun stimulus de forte intensit (rcepteurs seuil
lev) elle est facilite afin dassurer la protection des tissus
buccaux.
Ainsi, le rflexe douverture des mchoires point de dpart

muqueux est modul par le gnrateur central. Lorsque le
stimulus est faible, son effet excitateur est rduit pendant toutes
les phases de la mastication [2, 43]. Lorsque les rcepteurs seuil
lev sont recruts par un stimulus de forte intensit, il existe
une facilitation phasique du rflexe douverture pendant la
phase de fermeture provoquant une inhibition de lactivit des
muscles lvateurs.
La stimulation des rcepteurs muqueux seuil faible
influence peu la dure du cycle. Celle des rcepteurs seuil
lev, pendant la phase de fermeture, provoque une rduction
de sa dure par rduction des dcharges des muscles masticateurs, alors que pendant la phase douverture, elle allonge la
dure du cycle.
Une brusque augmentation de la rsistance de laliment
pendant la phase de fermeture lente induit une rponse voisine
du rflexe douverture avec inhibition transitoire des muscles
lvateurs et brve excitation des muscles digastriques lors du
premier cycle de la srie de rduction. Ce rflexe douverture est
absent lors des cycles suivants [46].
En effet, lexception de ce cycle, la dure et lamplitude des
dcharges des muscles lvateurs augmentent considrablement
lorsque ces rcepteurs sont stimuls par la duret de laliment,
entranant une augmentation de la dure de la phase de
fermeture lente et du cycle [46]. Linfluence des affrences issues
des rcepteurs desmodontaux sur les muscles masticateurs passe
donc dune inhibition pendant la srie de prparation une
excitation pendant la srie de cycles de rduction. Cette
dernire action assure un rtrocontrle positif sur lactivit des
lvateurs permettant de ladapter la duret de laliment.
Une partie de ce rtrocontrle est galement assure par les
fuseaux neuromusculaires qui sont aussi stimuls lorsque
laliment stoppe ou ralentit le mouvement de fermeture.
Pendant la fermeture lente lors de la mastication dun
aliment dur, les rcepteurs desmodontaux et les affrences
primaires des fuseaux neuromusculaires sont alternativement
excits et non excits lors de la fracture de laliment, ce qui
explique lalternance de dcharges et de priodes de silence
dans les muscles lvateurs pendant cette phase.
Le rflexe H est facilit durant la fermeture et inhib durant
louverture.
Diffrentes tudes (in [10, 47] ) ont montr que les influx
sensoriels de la sphre orofaciale induisent aussi des rflexes
excitateurs et inhibiteurs dans les muscles de la langue.
Les muscles protracteurs de la langue, actifs pendant louverture, sont, comme les muscles abaisseurs, insensibles aux
variations de duret de laliment et donc de pression sur les
mcanorcepteurs desmodontaux. loppos, comme les
lvateurs, les muscles rtracteurs de la langue actifs pendant la
fermeture sont sensibles ces variations et prsentent une
augmentation de leur activit proportionnelle laugmentation
de duret de laliment.
Une forte stimulation des mcanorcepteurs desmodontaux
induit dans les muscles linguaux une rponse analogue au
rflexe douverture. Kakizaki et al. [47] observent, en effet, une
dcharge dactivit dans le gnioglosse concidant avec une
priode dinhibition du styloglosse.
Le rflexe observ dans le gnioglosse est modul selon les
phases de la mastication mais selon un schma diffrent de la
modulation du rflexe douverture.
Ce rflexe se produisant essentiellement pendant la phase de
fermeture o les muscles rtracteurs de la langue prdominent,
il pourrait rduire la vitesse de rtraction de la langue.
Les dcharges dactivit du gnioglosse peuvent apparatre
isolment en fin de fermeture, sans doute en rponse lactivation de rcepteurs muqueux ou linguaux.
De plus, les rponses rflexes du gnioglosse et du styloglosse
aux affrences priphriques ne sont pas toujours antagonistes.
Leur activation pourrait modifier la forme de la langue contribuant ainsi la formation et au transport du bol alimentaire.
Stomatologie
Physiopathologie
de la mastication
Les anomalies de la fonction masticatrice peuvent tre
divises en deux grandes catgories :
le syndrome de mastication unilatrale dominante dont
Planas [48] a largement dcrit les consquences sur la morphogense craniofaciale ;
les perturbations de la mastication lies latteinte dune des
diffrentes structures impliques dans son droulement.
Syndrome de mastication unilatrale

dominante
Dans ce syndrome le patient mastique exclusivement ou
prfrentiellement dun seul ct. Les stimuli de croissance
engendrs lors de la mastication par le glissement de lATM du
ct balanant et les frottements occlusaux puissants du ct
travaillant demeurent unilatraux et conduisent, chez lenfant,
un dveloppement maxillofacial asymtrique. Ce dveloppement asymtrique favorise la persistance dune mastication
unilatrale dominante ralisant ainsi un vritable cercle vicieux
pathogne.
Smiologie et pathognie
Ce syndrome est caractris par une mastication prfrentielle
du ct qui produit le plus faible abaissement de la mandibule
lors de son dplacement latral (ct de langle fonctionnel
masticateur de Planas le plus petit [Fig. 5]) et une dviation de
la mdiane incisive mandibulaire vers le ct mastiquant.
On observe du ct mastiquant :
une hmimandibule plus courte et en position distale par
rduction des stimuli de croissance au niveau de lATM ;
un corps mandibulaire plus haut surtout au niveau molaire,
en relation avec les fortes sollicitations fonctionnelles ;
un condyle plus volumineux et une pente condylienne plus
accentue ;
un dveloppement marqu du maxillaire vers lextrieur et
lavant li aux frottements occlusaux. Ce dveloppement
induit une dviation de la mdiane maxillaire vers le ct
controlatral ;
une occlusion de classe II en relation avec le dveloppement
sagittal maxillaire et mandibulaire.
On constate du ct oppos :
un allongement excessif de lhmimandibule par stimulation
de la croissance condylienne lors des mouvements sagittaux
du condyle non travaillant ;
un condyle plus allong et une pente condylienne plus
faible ;
une occlusion de classe I le plus souvent.
Il existe une inclinaison frontale du plan docclusion vers le
haut du ct mastiquant et vers le bas du ct controlatral.
Chez ladulte, une mastication unilatrale dominante peut
induire ou aggraver des atteintes parodontales ou articulaires.
tiologie
Selon ltiologie de cette dysfonction on distingue :
le syndrome de mastication unilatrale dominante dorigine
congnitale que Witt [49] assimile au syndrome dit ct
mastiquant milieu mandibulaire dEschler caractris par
une asymtrie daction musculaire due une asymtrie
morphologique ou physiologique de ces sangles ;
le syndrome de mastication unilatrale structural dont
lorigine est une anomalie morphologique obligeant le patient
mastiquer dun seul ct [50] (anomalie congnitale svre,
troubles de la croissance condylienne, altration unilatrale
de lATM ou lsion buccale acquise) ;
le syndrome de mastication unilatrale acquise [50] li des
sollicitations fonctionnelles inadquates qui ont perturb le
dveloppement des structures osseuses et alvolaires dun
appareil manducateur initialement normal. Ainsi, la tte du
biberon puis lalimentation mixe sont largement incrimines
dans lapparition de ce type de dysfonction masticatrice car
elles sollicitent trop faiblement le systme masticateur.
Perturbations de la mastication
Leur svrit est extrmement variable allant de simples
modifications spatiales ou temporelles des cycles masticateurs
une diminution plus ou moins importante des capacits
masticatrices du sujet en passant par une mastication unilatrale
stricte. Leurs causes sont nombreuses car toutes les structures
impliques dans la mastication peuvent tre lorigine de telles
perturbations.
valuation des capacits masticatrices

Pour connatre le rsultat de la mastication dans des conditions donnes ou tudier lincidence fonctionnelle de certaines
Figure 5. Sujet prsentant une mastication unilatrale gauche.

A, B. Angles fonctionnels de Planas asymtriques.
C. Dviation des mdianes incisives.
D. Inclinaison frontale du plan docclusion.
E, F. Usure dentaire asymtrique.
Stomatologie
anomalies, deux paramtres sont le plus souvent estims par des

mthodes granulomtriques ou colorimtriques :
la performance masticatrice obtenue en mesurant la taille des
particules de laliment mastiqu aprs un nombre donn de
cycles ;
lefficacit masticatrice qui correspond au nombre de cycles
ncessaires pour rduire laliment en particules dune taille
donne.
Certains auteurs tudient aussi le nombre de cycles effectus
avant dglutition ou la taille des particules dgluties, donnes
plus physiologiques.
Causes neuromusculaires
Earl (in [9]) distingue trois principales causes neurologiques
des difficults masticatrices.
Faiblesse des muscles masticateurs
Unilatrale, elle provoque une dviation de la mchoire du
ct affect par la faiblesse du ptrygodien latral. Elle
nentrane pas une gne fonctionnelle importante mais elle peut
provoquer, lorsquelle persiste, des modifications morphologiques adaptatives de lATM. Elle est due le plus souvent une
atteinte des branches motrices du V ou parfois des
hmiplgies.
Bilatrale, elle rend la mastication difficile, voire impossible,
le sujet ne pouvant parfois plus maintenir la bouche ferme.
Elle peut tre provoque par des atteintes bilatrales du V, ou
des tumeurs invasives de la base du crne ou du tronc crbral
ou des myopathies.
Spasmes permanents
Les spasmes des muscles lvateurs, le plus souvent dorigine
infectieuse (ttanos, encphalite) ou tumorale, entranent une
fermeture force avec impossibilit douvrir la bouche. Les
abaisseurs sont parfois affects entranant une ouverture avec
dviation.
Mouvements masticateurs spontans ou incoordonns
Ils sont parfois rencontrs dans certaines maladies mentales
ou
dans
certaines
intoxications
mdicamenteuses
(phnothiazine).
Dysfonctionnements de lappareil
stomatognathique et atteintes articulaires
Les dysfonctionnements musculaires ou musculoarticulaires
de lappareil stomatognathique sont frquents et trs varis.
Nous nous limitons leurs principales consquences sur la
mastication qui sont en gnral plus marques dans les atteintes
articulaires.
Pour Mongini [51], ils saccompagnent de cycles masticateurs
irrguliers et de phnomnes de rouverture pendant la phase
de fermeture. Les cycles moyens ont une forme complexe et
lenveloppe fonctionnelle est rduite. Ces modifications sont
dues des obstacles mcaniques articulaires ou des douleurs
articulaires ou musculaires qui limitent ou stoppent le mouvement. La vitesse est rduite surtout pendant louverture. La
fermeture seffectue la plupart du temps dans une position
diffrente de lintercuspidation maximale.
La mastication est trs souvent unilatrale avec, pour ct
prfrentiel, celui de lATM lse qui est ainsi moins sollicite.
En effet, lATM du ct mastiquant est soumise moins de
charges durant la mastication que celle du ct balanant [50, 52].
Lactivit musculaire est elle aussi perturbe avec en particulier une participation des lvateurs pendant louverture et une
rduction ou une disparition de la phase de contraction
isomtrique de ces muscles lors de la fermeture.
Dans les drangements internes de lATM diffrents auteurs
(in [53]) constatent une modification de la forme des cycles
masticateurs avec rduction de la hauteur du cycle. La mastication du ct atteint seffectue avec une excursion vers le ct
balanant plus importante lors de louverture et une excursion
latrale lors de la fermeture suprieure la normale. La dure
du cycle est plus longue, surtout celle de la phase de fermeture.
10
Les fractures condyliennes unilatrales provoquent des

modifications durables [53] de la dure et de la forme des cycles
masticateurs.
La dure totale des cycles est allonge par augmentation de
la dure des phases douverture et de fermeture. Cette augmentation sattnue avec le temps. Lamplitude verticale des cycles
est lgrement rduite, quel que soit le ct mastiquant, un
mois et demi aprs la fracture en relation avec la douleur
rsiduelle de lATM.
De plus, les cycles prsentent une rduction de lexcursion
vers le ct mastiquant lors de la phase de fermeture et une
augmentation de lexcursion latrale vers le ct balanant lors
de louverture. Comme dans les cas de drangement interne de
lATM, ces modifications de la forme du cycle sont en gnral
plus marques lorsque le sujet mastique du ct non atteint [53].
De mme, la phase douverture est davantage modifie que la
phase de fermeture. Cette diffrence pourrait tre due aux
lments anatomiques impliqus dans le contrle de ces deux
phases. En effet, pour Osborn (in [53]) la trajectoire normale
douverture est principalement contrle par les ligaments de
lATM et pour Koolstra et Van Eijden (in [53]) celle de fermeture
le serait principalement, voire exclusivement, par les muscles. La
rupture des ligaments articulaires lors de fractures de lATM
altrerait donc la trajectoire douverture surtout lors de la
mastication controlatrale. Latteinte associe du ptrygodien
latral contribue, par la dysfonction du chef infrieur,
augmenter lexcursion latrale vers le ct balanant lors de
louverture alors que latteinte du chef suprieur na que peu
deffet sur la trajectoire de fermeture contrle principalement
par les autres muscles lvateurs non affects par la fracture.
Causes dentaires
Limportance des contacts occlusaux et des affrences proprioceptives dans la mastication explique les modifications des
cycles et des schmas de coordination musculaire observes lors
datteintes dentaires ou de perturbations de locclusion. Elles
sont parfois lorigine dune mastication unilatrale dominante.
Malocclusions
Les sujets porteurs de malocclusions voquent rarement des
difficults masticatrices except lorsque les contacts occlusaux
sont limits quelques couples.
Cependant, Ahlgren [16] observe, dans les malocclusions, une
irrgularit de la forme des cycles et du rythme masticateur.
Gibbs [54] constate galement une rduction des retours en
position dintercuspidation maximale.
Dans les classes III, Proschel [21] note des variations significatives de lamplitude des cycles et du rythme masticateur.
Les cas prsentant une occlusion inverse latrale ont souvent
des cycles inverss.
La supraclusion incisive est une des malocclusions dont les
rpercussions sur la mastication ont t le plus tudies. Elle est
le plus souvent associe des cycles presque verticaux aux
excursions latrales trs rduites. La mastication est souvent
bilatrale ou unilatrale dominante en raison des blocages
occlusaux. Elle saccompagne souvent, pour Graber (in [9]),
dune augmentation de lactivit du faisceau postrieur du
temporal et du faisceau profond du masster crant, lors de la
fermeture, une composante de rtraction qui peut induire dans
certains cas, une incoordination mniscocondylienne.
Enfin, les contacts cuspide-cuspide creraient une instabilit
et une incoordination musculaire responsables dune hyperactivit musculaire et des craquements articulaires.
Extractions et pathologies dentaires
Les douleurs dentaires peuvent limiter la mastication ou
induire une mastication unilatrale du ct oppos [48]. De plus,
les extractions et les dlabrements dentaires rduisent les
contacts dentaires et perturbent la sensibilit proprioceptive
parodontale. Helkimo et al. [55] constatent une corrlation entre
lefficacit masticatrice et le nombre de contacts interarcades.
Selon Agerberg et Carlsson (in [22]), au-dessous de 20 dents
bien rparties, il existe une diminution des capacits masticatrices. Cependant, pour Sarita et al. [56] , ce nombre doit tre
Stomatologie
modul en fonction de la duret de laliment. Ainsi, lintgrit

des groupes incisivocanins et de quatre couples antagonistes des
secteurs postrieurs offre des capacits masticatrices satisfaisantes pour des aliments mous mais pas pour des aliments durs.
Pour Sarita et al. [56], la rduction du nombre de couples de
molaires en occlusion a peu deffet tant que toutes les prmolaires et un couple de molaires sont en occlusion. loppos,
lorsque les arcades sont extrmement courtes la gne masticatrice est trs svre, imposant une nourriture adapte. la
rduction des surfaces triturantes sajoute la difficult de
contrle du bol par la musculature buccale.
Prothse
Comme la indiqu Bates [29, 30], le facteur prpondrant dans
les rpercussions des prothses sur la mastication est leur
stabilit. Lorsque la rtention de la prothse adjointe est
excellente ou en cas de prothse fixe ou implantoporte la
fonction est presque similaire celle observe en denture
naturelle.
En gnral, cependant, il existe une rduction de lefficacit
masticatrice avec les prothses adjointes. La langue et les joues
participent la stabilisation.
De plus, on constate une diminution des capacits dadaptation la duret de laliment chez les sujets porteurs de prothses amovibles en relation sans doute avec laltration et la
diminution du rtrocontrle desmodontal.
Conclusion
La mastication est une fonction essentielle et complexe dont
on connat aujourdhui de mieux en mieux le droulement
mme si les mcanismes impliqus dans son contrle nerveux
ne sont pas tous lucids.
Strotype par lactivit du gnrateur central de rythme, elle
reste cependant minemment adaptable grce aux nombreux
mcanismes de rtrocontrle qui assurent non seulement
loptimisation de ses performances grce ladaptation aux
caractristiques de laliment mais aussi la protection des
diffrentes structures du systme stomatognathique.
La connaissance de ces mcanismes et leur prise en compte
dans les thrapeutiques odontologiques sont ncessaires au
respect de lharmonie fonctionnelle de lappareil manducateur.
.
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M.-J. Boileau, Professeur des Universits (marie-jose.boileau@chu-bordeaux.fr).

M. Sampeur-Tarrit, Assistant hospitalo-universitaire.
C. Bazert, Ex-assistant hospitalo-universitaire.
UFR dodontologie, universit Victor-Segalen Bordeaux 2, 16, cours de la Marne, 33082 Bordeaux cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Boileau M.-J., Sampeur-Tarrit M., Bazert C. Physiologie et physiopathologie de la mastication. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-008-A-15, 2006.

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-009-D-15
22-009-D-15
Physiologie nasale
R Gola
L Guyot
F Cheynet
O Richard
Rsum. La fonction morphogntique mise part, le nez a une triple fonction olfactive, ventilatoire et
immunitaire. Dans la fonction ventilatoire, le conditionnement de lair inspir, cest--dire la rgulation des
dbits ariens, la filtration, lhumidification et le rchauffement de lair se font grce un triple mcanisme
valvaire, narinaire, nasal et septoturbinal. Cette fine mcanique, variable dun individu lautre et chez le
mme individu dune fosse nasale lautre et dun moment lautre, passe inaperue dans les conditions
normales habituelles. En raison des modifications de la permabilit nasale, lies la congestion veineuse de
dcubitus, la ventilation nasale optimale est la ventilation exclusivement nasale, bouche ferme, pendant le
sommeil. Toutes ces fonctions essentielles peuvent tre perturbes par diverses pathologies. Elles sont
menaces dans la chirurgie non fonctionnelle du nez et le chirurgien doit imprativement les connatre pour
les prserver ou les rparer.
Mots-cls : ventilation nasale, physiologie nasale, dysmorphose faciale.
Introduction
Dans les conditions normales, la voie ventilatoire nasale est la seule
voie physiologique. La voie ventilatoire orale nest quune voie
complmentaire ou de substitution en cas de besoins accrus de la
ventilation (efforts) ou dobstruction nasale. En effet, premier
maillon des voies respiratoires, lorgane nasal nest pas un conduit
inerte : il change constamment pour adapter les caractristiques
arodynamiques et physicochimiques de lair inspir. Cela explique
la supriorit physiologique de la ventilation nasale sur la
ventilation orale.
Le nez a quatre fonctions : olfactive, ventilatoire, immunitaire et
morphogntique. Cette dernire fonction morphogntique est ici
peine bauche car, du fait de son importance, elle mrite dtre
traite part.
Fonction olfactive
Le nez intervient dans la protection de lindividu et joue un rle,
variable selon lespce, dans le comportement social, alimentaire et
sexuel [9].
La muqueuse olfactive est situe au sommet des fosses nasales sur
une surface de 2 3 cm2 et sur la partie suprieure du septum (tache
jaune). Les molcules odorantes, aprs stre dissoutes dans le
mucus qui recouvre la muqueuse, parviennent par diffusion au
contact des cils qui tapissent la surface de la muqueuse olfactive.
Raymond Gola : Professeur des Universits, praticien hospitalier.

Laurent Guyot : Praticien hospitalier.
Franois Cheynet : Praticien hospitalier.
Olivier Richard : Assistant des Hpitaux, chef de clinique la Facult.
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique de la face, hpital Nord, chemin des Bourrelys,
13915 Marseille cedex 20, France.
Fonction olfactive rtronasale.
Ces cils sont au nombre de 5 20 par cellule sensorielle

neurorceptrice dont lactivation chimique (fixation protique) et la
production de courants ioniques dclenche la perception de lodeur
par transmission neuronale.
En ventilation normale, du fait de ltroitesse des fosses nasales et
du dveloppement important des cornets, moins de 10 % des
molcules odorantes aspires par les narines atteignent le
neuropithlium olfactif. Le humage est indispensable pour forcer
le courant inspiratoire balayer la fente olfactive. Inversement,
lolfaction rtronasale participe grandement la finesse du got
( on gote surtout par le nez ), les choanes tant largement ouverts
sur le nasopharynx et les cornets sinterposant moins entre le
courant odorant et la fente olfactive (fig 1).
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gola R, Guyot L, Cheynet F et Richard O. Physiologie nasale. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-009-D-15, 2003, 8 p.
Physiologie nasale
22-009-D-15
Stomatologie
A
X
D
2
*
B
*
A
1/2
X
Fonction ventilatoire.
A. Flux laminaire: la vitesse dun fluide ou dun gaz est plus rapide au centre qu
la priphrie du tube.
B. Exprience de Venturi : la pression du fluide ou du gaz varie avec la taille du
*
C
tube. Dans les zones troites o le dbit augmente la pression diminue et inversement
dans les zones larges o le dbit ralentit, la pression augmente.
C. Principe de Bernouilli : la vitesse dun fluide ou dun gaz varie en fonction du calibre du tube. Elle est gale en A et D. Elle est plus rapide en B, plus lente en C.
Fonction ventilatoire
La fonction ventilatoire du nez (10 000 litres dair par jour) regroupe,
elle-mme, un certain nombre de fonctions et de rflexes qui
participent au conditionnement de lair inspir : rgulation des
dbits ariens (rhostat), filtration, humidification (hygrostat) et
rchauffement (thermostat).
RGULATION DES DBITS ARIENS
Lcoulement de lair dans les fosses nasales obit aux lois physiques
de la dynamique des fluides. Lorsquun fluide progresse lintrieur
dun conduit, sa pression diminue au fur et mesure de
lcoulement. Entre les narines et les choanes, il existe donc une
diffrence de pression (ou gradient de pression) dautant plus leve
que la rsistance nasale est plus grande. Cette rsistance nasale est
importante puisquelle reprsente la moiti de la rsistance totale
des voies ariennes suprieures. faible dbit, le flux arien est
laminaire. proximit des parois nasales, du fait de sa viscosit, il
est presque sans mouvement mais, au centre de la fosse nasale, dans
lespace septoturbinal, il se dplace trs rapidement (fig 2). fort
dbit, le flux devient turbulent ; ce rgime turbulent sobserve
galement, lorsque les parois sont irrgulires, ce qui est le cas des
fosses nasales, mme en cas dcoulement faible.
Orifice narinaire externe. Variations en fonction de lge des individus.

Nouveau-n (a), enfant (b), adulte (c). Variations en fonction de lorigine ethnique des
individus. Sujet dorigine caucasienne (leptorhinien) (d), sujet dorigine asiatique (msorhinien) (e), sujet dorigine africaine (platyrhinien) (f).
Au cours de la traverse des fosses nasales, lair inspir va

rencontrer un certain nombre dobstacles constituant la rsistance
nasale, dabord au niveau du nez cutan (valve narinaire), puis et
surtout, au niveau du nez muqueux (valves nasale et
septoturbinale). La valve narinaire reprsente un tiers de la
rsistance nasale, les valves nasale et septoturbinale reprsentent
deux tiers de la rsistance. Cest la partie antrieure des fosses
nasales que la rsistance est la plus nette. La rsistance nasale
oppose par les valves narinaire et nasale est relativement constante,
celle oppose par la valve septoturbinale est extrmement variable.
Valve narinaire
La valve narinaire, situe lentre de lauvent narinaire ou nez
cutan correspond aux orifices narinaires externes, dune surface de
1 cm2 environ. Chez le sujet dorigine caucasienne, lorifice narinaire
est ovalaire, grosse extrmit postrieure et son grand axe est
oblique en avant et en dedans (leptorhinien). Chez le sujet dorigine
asiatique au nez pat, laxe narinaire peut prendre une direction
trs oblique (msorhinien) et chez le sujet dorigine africaine au nez
ngrode, laxe peut prendre une direction presque horizontale
(platyrhinien) (fig 3).
Lorifice narinaire externe varie galement en fonction des positions
relatives de la columelle et de laile du nez. En effet, il ne se situe
pas dans un plan horizontal mais regarde lgrement en bas, en
avant et en dehors de sorte que de profil, laile narinaire dcouvre la
columelle et que de face les deux orifices, vus en fuite, se remarquent
peine.
La morphologie et linclinaison des orifices narinaires externes
influencent la direction du courant arien. Ainsi pour un angle
nasolabial ferm, le courant arien prend une direction verticale et
inversement pour un angle nasolabial ouvert, le courant prend une
2
Axes anatomiques de lauvent nasal et des fosses nasales (coupe parasagittale et

vue mdiale des fosses nasales).
direction horizontale. Ces courants sont distinguer des axes

anatomiques de lauvent nasal et des fosses nasales (fig 4).
La valve narinaire est anime par la pars alaris du muscle nasal
(muscle dilatateur des narines, muscles myrtiforme et depressor
septi) (fig 5).
Ds son admission dans le vestibule narinaire, lair inspir est
confront un certain nombre de rsistances dont la plus importante
est constitue par le cul-de-sac entre cartilages suprieurs et
infrieurs. linverse, le ventricule , la face interne du lobule,
oppose une rsistance lair expir [5].
Lair inspir quitte ensuite le vestibule par lorifice narinaire interne.
Cet orifice, situ la jonction nez cutan-nez muqueux, prcde le
deuxime et principal obstacle, la valve nasale.
Physiologie nasale
Stomatologie
22-009-D-15
Orifices narinaires et valve nasale, aspect schmatique: orifice narinaire externe

(1), orifice narinaire interne (1,4) et valve
nasale (0,7) (coupe frontale du nez).
*
B
VII
0,7
1,4
1
*
A
5
Valve nasale. Elle correspond un angle

didre entre cartilage suprieur et septum (10
15).
Orifice narinaire externe.

A. Innervation motrice du nez : la valve narinaire est anime par le muscle levator
labii superioris alaeque nasi et par la pars alaris du muscle nasal (muscle dilatateur des narines, muscles myrtiforme et depressor septi) (vue latrale du nez).
B. Mouvement des ailes du nez (vue infrieure du nez).
Orifice narinaire interne. La flche indique la porte dentre de la valve nasale

(vue infrieure du nez).
15
en dedans, le cartilage septal (fixe) ;

en avant, les deux lments prcdents, spars sur leur bord
antromdial par lincisure interseptocartilagineuse et runis par un
tui prichondral souple, la valve membraneuse correspondant
au triangle faible mdian [4] ;
Lorifice narinaire interne (narine interne de Zuckerkandl) , plus
grand (surface de 1,5 cm2 environ) que lorifice externe, ne cre pas
ou peu de rsistance lcoulement arien nasal [1].
Cet orifice oblique par rapport au septum est limit :
[20]
en dehors, par le limen nasi form par la plica nasi correspondant

au bord infrieur retourn du cartilage suprieur, prolong de tissus
mous jusqu lorifice piriforme ;
en dedans, par la crte septale situe la jonction
cutanomuqueuse et correspondant approximativement au bord
caudal du cartilage septal ;
en bas, par le bord infrieur de lorifice piriforme.
Cet orifice narinaire interne est particulirement visible lorsque lon
soulve laile du nez. Il faut le mnager lors des incisions
intercartilagineuse et interseptomembraneuse ainsi que lors des
rsections cartilagineuse et muqueuse (fig 6, 7).
Valve nasale
La valve nasale [12] correspond un volume compris entre lorifice
narinaire interne en avant et lorifice piriforme en arrire. Ce
volume, situ dans lauvent nasal ou nez muqueux et orient dans
un plan oblique en bas et en arrire, est dlimit par :
en dehors, le cartilage suprieur dans son tiers infrieur (mobile),
prolong des tissus mous du triangle faible latral jusqu lorifice
piriforme ;
en bas et en arrire, lorifice piriforme et le plancher des fosses

nasales, au-dessus duquel savance plus ou moins, suivant son degr
de turgescence, la tte du cornet infrieur, indissociable
fonctionnellement de la valve nasale (fig 8).
La valve nasale est, de ce fait, plus longue dorsalement que
ventralement.
La limite entre nez fixe et nez mobile passe, non pas, par la jonction
entre cartilages suprieurs et infrieurs mais par lextrmit
suprieure de la valve nasale. Une lgre pression exerce ce
niveau obstrue facilement le nez alors que lauvent narinaire et les
fosses nasales sont libres (fig 9).
La valve nasale correspond un passage troit de quelques
millimtres entre deux zones dilates (avec un ratio de 0,7 par
rapport lorifice narinaire externe selon Bachmann et Legler [1]). Ce
segment de limitation de flux ( flow limiting segment o se trouve
la zone de rsistance maximale au flux arien stend sur toute la
longueur de la valve membraneuse .
La valve nasale proprement dite (de valva : battant de porte)
correspond la partie suprieure du volume et forme un angle de
10 15 qui a tendance augmenter davant en arrire. La partie
basse, large, de la valve est seule fonctionnelle.
Si, anatomiquement, la valve nasale appartient au nez muqueux,
physiologiquement, elle dpend du nez cutan (fig 9). Auvent
narinaire et valve nasale sont troitement lis sur le plan
anatomophysiologique (lamelles cartilagineuses incluses dans une
gaine prichondrale, accrochage frquent entre les bords caudal
3
Physiologie nasale
22-009-D-15
Stomatologie
Nez fixe
Nez mobile
*
A
*
B
*
C
*
D
9 La limite entre nez fixe et nez mobile passe par le bord suprieur de la valve nasale.
En cartouche : une lgre pression exerce au niveau de la valve nasale obstrue facilement le nez alors que lauvent narinaire et les fosses nasales sont libres.
et cphalique retourns des cartilages suprieurs et infrieurs). Cette
notion dunit fonctionnelle valve nasale-auvent narinaire est
fondamentale.
Lincision intercartilagineuse invitable, dans la rhinoplastie
classique toit ouvert , ne perturbe la valve nasale que le temps
de la cicatrisation. De mme, il nexiste pas de diffrence
fonctionnelle entre les incisions inter- et intracartilagineuses car les
rsections cartilagineuses aboutissent la mme consolidation
cicatricielle. En revanche, laffaiblissement excessif des structures
cartilagineuses suprieures et/ou infrieures conduit un collapsus
valvaire avec limitation du flux arien qui saggrave avec lge. La
valve nasale est sous la dpendance du muscle levator labii
superioris alaeque nasi (muscle releveur commun de laile du nez et
de la lvre suprieure) et du muscle nasalis avec ses deux
composantes, la pars transversa qui la ferme (mouvement
volontaire) et la pars alaris (mouvement volontaire et involontaire)
qui louvre. La partie suprieure de la valve nasale se ferme
linspiration et souvre lexpiration (fig 10). La tendance naturelle
au collapsus de la valve nasale du fait de sa nature cartilagineuse
souple et du faible degr de langle septum-cartilage suprieur est
compense par trois lments :
le retournement du bord caudal du cartilage suprieur [8] quil faut
respecter ou diminuer de faon prudente sil est hypertrophique.
Son ablation et, a fortiori, le raccourcissement du bord caudal du
cartilage suprieur, doit saccompagner de la ralisation dune
nouvelle valve nasale ;
la rsistance lastique du cartilage infrieur et de la jonction
intercartilagineuse. Cette dernire ne joue pas le rle darticulation,
qui lui est classiquement attribu ;
le couple cartilage infrieur-muscles dilatateurs. Les incisions et
les dcollements doivent mnager les muscles narinaires.
En assurant un dbit constant, la valve nasale est essentielle dans la
rgulation permanente du flux arien [13]. Laugmentation du flux
nasal est lie davantage laugmentation des frquences
inspiratoires qu celle de la quantit dair qui passe au niveau de la
valve.
La valve fonctionne passivement ou activement selon le degr de
lactivit respiratoire :
passivement : au repos et en activit respiratoire calme, la valve
nasale change la direction du flux arien et dtermine une rsistance
statique lcoulement de lair dont la vitesse augmente permettant
un passage une fois et demie plus important. Cest cet effet qui
donne la sensation subjective de permabilit nasale condition que
4
10
Valve nasale.
A. Fermeture linspiration.
B. Ouverture lexpiration (coupes frontales du nez).
C. Fermeture linspiration.
D. Ouverture lexpiration (vues endoscopiques dune valve nasale droite).
la sensibilit soit prserve. Cette notion de sensibilit et de

proprioception tant muqueuse que cutane (au niveau du vestibule
narinaire) est trs importante ; le nez, pour tre confortable , doit
possder une sensibilit de type discriminatif, notion trop souvent
ignore en clinique. Il suffit pour sen convaincre de constater la
sensation de gne ventilatoire et la perte de la satisfaction nasale
aprs anesthsie locale ;
activement : leffort et en activit respiratoire accrue, la tendance
au collapsus de la valve est compense par lintervention des
muscles dilatateurs du nez, vritables muscles respiratoires
accessoires. Leur mise en jeu, autonome, tudie par
lectromyographie, se fait durant la phase inspiratoire (synergie
respiratoire). Elle est proportionnelle la rsistance ventilatoire et
la pression ngative intrathoracique. Lorsque lactivit des muscles
dilatateurs est dpasse, la ventilation orale apparat. lexpiration,
la pression intranasale devient positive, cartant lgrement la valve.
Toute atteinte statique (angle infrieur 10, diminution de 1 mm
de la lumire de la partie antrieure du nez muqueux [3] ) ou
dynamique (collapsus de la valve quand le dbit ventilatoire
augmente) au niveau de la valve nasale entrane une gne
ventilatoire. Les principales atteintes statiques sont dorigine
cartilagineuse ( nez sous tension , dviation septale, dviation ou
ballonnement du cartilage suprieur) ou muqueuse (paississement,
synchie). Les atteintes dynamiques sont la consquence dune
atteinte musculaire (paralysie faciale dcompensant une dviation
septale jusque-l bien tolre) ou cartilagineuse (flaccidit ou rigidit
par ballonnement excessif du cartilage suprieur) (fig 11).
Valve septoturbinale
La valve septoturbinale est comprise entre le septum et les cornets
moyen et infrieur. Elle est soumise aux variations vasomotrices de
la muqueuse rectile qui recouvre ces structures (surtout le bord
infrieur des cornets infrieur et moyen), modifiant ainsi le calibre
des fosses nasales (fig 12).
Physiologie nasale
Stomatologie
22-009-D-15
11
*
A
Pathologie valvaire ; a. Aspect normal ; b. Collapsus de la valve ( nez sous tension ) ; c. Dviation septale ; d. Dviation du cartilage suprieur ; e. Synchie muqueuse (coupes frontales du nez).
EC
La muqueuse pituitaire qui recouvre le septum prsente en regard

des zones de jonction entre cartilage et os des paississements ou
artes septales oblique et verticale. Lpaississement muqueux,
situ la partie dorsale du septum antrieur, particulirement riche
en tissu spongieux rectile et comparable celui des cornets,
raliserait une valve septale, rgulatrice du flux arien (fig 12).
Le septum contribue la rgulation du flux arien mais sa rigidit
en fait un lment statique. Il est rarement droit chez le sujet
caucasien, mais toutes les dviations naffectent pas de faon
significative le dbit arien. Elles ne ncessitent aucun traitement
sauf si elles sont responsables conjointement dune anomalie
morphologique du nez ou dune gne fonctionnelle.
Les paississements allongs en forme de crte, les luxations et
dviations du septum, de direction parallle au flux sont
classiquement moins gnants que les dviations perpendiculaires au
flux. En fait, les dviations septales hautes ou les paississements
limits en forme dperon, lorsquils sigent en regard de lespace
septoturbinal dans sa partie moyenne, et quils sont suffisamment
volumineux, sont une cause dobstruction nasale et de conflit
matosinusien.
Il est galement souvent rapport quun contact entre septum et
cornet hypertrophi peut constituer une pine irritative lorigine
dalgies ou de phnomnes vasomoteurs. Il semble que ce soit
davantage lobstruction nasale qui en rsulte qui soit responsable de
ces phnomnes que le simple contact septoturbinal qui est
lorigine de crises dternuements.
Une relation anatomique et physiologique existe entre septum et
cornet. Quand le septum est droit, les cornets sont souvent
symtriques. Quand le septum est dvi, les cornets infrieur et
moyen, du ct concave, occupent la place laisse libre, et sont
souvent hypertrophis.
La trajectoire du flux arien dans les fosses nasales est fonction de
leur forme allonge et de leur architecture tourmente, lie en
particulier aux cornets qui crent un courant turbulent (ce
quexpriment parfaitement les termes turbinate en anglais,
turbinato en italien pour cornet). La trajectoire dpend aussi de
la forme et de lorientation des orifices narinaires, des valves nasales
et de la morphologie du septum et du pied de cloison .
Grossirement, le trajet du flux arien suit la bissectrice de langle
form par les axes anatomiques de lauvent nasal et des fosses
nasales (fig 13).
Lorsque lair pntre dans la fosse nasale, il butte sur la tte du
cornet infrieur. Thoriquement, il peut contourner lobstacle selon
trois voies, infrieure, mdiale et suprieure :
voie infrieure : lair emprunte peu le mat infrieur et lespace
compris entre le cornet et le plancher nasal ;
GM
GS
SC
*
B
12
Valve septoturbinale.
A. Sige lectif de la zone rectile turbinale: bord infrieur des cornets infrieur et
moyen (coupe parasagittale et vue mdiale des fosses nasales).
B. Coupe frontale des fosses nasales : aspects histologiques de la muqueuse du cornet infrieur et de la muqueuse du cornet moyen. EC : pithlium cili ; GM :
glande muqueuse ; GS : glande sreuse ; SC : sinus caverneux.
voies mdiale et suprieure : la plus grande partie du flux arien

emprunte les espaces mdial septoturbinal et latral sinusoturbinal
correspondant au mat moyen. La tte du cornet moyen, libre dans
les fosses nasales clive, en effet, le flux arien.
Lair empruntant lespace septoturbinal rencontre plus haut la tte
du cornet suprieur, libre, qui clive son tour le flux arien. Ainsi,
en slevant dans la fosse nasale et en rencontrant un nombre
grandissant dobstacles, le flux arien devient faible et turbulent, ce
qui favorise lolfaction. Le flux ventilatoire est ncessaire lanalyse
olfactive.
Chez lenfant, le flux arien passe surtout par lespace septoturbinal
dans sa partie basse, les mats tant de volume rduit.
Chez ladulte, le flux arien passe surtout par les espaces
septoturbinal et sinusoturbinal en regard du cornet moyen (mat
moyen). Ces espaces, et davantage lespace septoturbinal (1-3 mm)
que lespace sinusoturbinal, naturellement troit (0,5-1 mm),
constituent la zone ventilatoire principale [6, 14] mais tout le nez est
intress par le passage du flux arien inspiratoire (fig 14).
Par ailleurs, cest dans la partie antrieure des fosses nasales que le
flux arien est le plus rapide [ 1 6 ] ainsi que dans lespace
septoturbinal.
5
22-009-D-15
Physiologie nasale
Stomatologie
*
A
15
Trajet du flux arien expiratoire dans les fosses nasales (coupe parasagittale, vue
mdiale des fosses nasales).
16
*
B
13
A. Axes anatomiques de lauvent nasal et des fosses nasales.

B. Trajet du flux arien inspiratoire dans les fosses nasales (coupe parasagittale,
vue mdiale des fosses nasales).
14
Trajet du flux arien inspiratoire dans les fosses nasales. La zone physiologique la
plus importante, reprsente ici par un cercle, est lespace septoturbinal moyen et lespace sinusoturbinal moyen (coupes frontales des fosses nasales).
lexpiration, la rsistance est fournie presque exclusivement par

les cornets. Mais le phnomne nest pas inverse, car le flux arien
lentre des choanes va rencontrer une formation turbinale
totalement diffrente. Le nez est symtrique dans le plan frontal,
mais ne lest pas dans le plan sagittal (fig 15).
6
Cycle nasal. Aspect schmatique (coupes frontales des fosses nasales).
Lair pntre dans les sinus davantage lexpiration qu

linspiration du fait de la diffrence de diamtre entre choanes et
narines. Cela explique que certaines odeurs dorigine sinusienne
soient perues davantage lexpiration qu linspiration. Cela
explique galement certaines expansions sinusiennes par obstacle
antrieur aux ostiums sinusiens.
Laction expansive du flux arien sexerce essentiellement sur la
valve narinaire, sur la partie basse (ostomembraneuse) des fosses
nasales, sur le dveloppement des os maxillaires, des sinus
maxillaires et du nasopharynx.
La muqueuse pituitaire et la muqueuse des cornets infrieurs en
particulier possdent une vasomotricit trs active dont les
variations sont lorigine du cycle nasal [11] prsent chez 80 % des
sujets normaux adultes [10], rgul par le systme nerveux vgtatif
avec une alternance cyclique dune cavit nasale lautre. Lorsque
la muqueuse dans une fosse nasale est en turgescence, par
vasodilatation, (prdominance du systme parasympathique), la
muqueuse de lautre fosse nasale est en tat de rtraction par
vasoconstriction (prdominance du systme orthosympathique). La
situation sinverse au cours de la priode suivante. Ce cycle
vasomoteur est dune priodicit moyenne de 3-4 heures (extrmes
2 5 heures) (fig 16).
Les modifications de permabilit qui en dcoulent dans chaque
fosse nasale ne sont pas ressenties par le sujet car la permabilit
nasale totale (ou rsistance nasale totale) ne varie pas. Lors de la
phase congestive du cycle nasal, la valve turbinale prdomine sur la
valve nasale et inversement. Le passage de lair se fait de faon
privilgie du ct le plus permable, cest dire limportance de la
valve nasale. La dure et lamplitude du cycle nasal sont variables
dun individu lautre, et varient aussi en fonction de lge. Chez
lenfant, la dure des cycles est plus courte.
Physiologie nasale
Stomatologie
22-009-D-15
qui est, normalement, de 30 32, cest--dire infrieure celle du

corps. Cette fonction essentielle de la muqueuse nasale est sous la
dpendance de la diffrentiation morphologique et fonctionnelle du
rseau vasculaire (shunt artrioveineux du chorion profond). Ce
mcanisme de conditionnement est ensuite complt au niveau de
larbre trachobronchique (30 %). Inversement, le courant
inspiratoire, en schauffant, produit un refroidissement du sang
veineux turbinal qui contribue, son tour, la rgulation de la
temprature du cerveau, comme en tmoigne lalternance de
lactivit lectrique du cortex, synchrone du cycle nasal.
Sens du mouvement mucociliaire
Tapis muqueux
Phase retour
Mouvement
actif
Fonction immunitaire
17
Mouvement mucocilaire.
Cette dernire fonction, pourtant primordiale de lorgane nasal, a

t longtemps nglige. Porte dentre de lappareil respiratoire,
richement vascularis et innerv, le nez constitue une interface avec
lenvironnement arien, assurant la protection des muqueuses et des
organes situs en aval (sinus, oreille moyenne, arbre trachobroncho-alvolaire). Malgr son importance fondamentale, cette
fonction ne sera quvoque, car elle est trs complexe et en pleine
volution.
Trois lignes de dfense sarticulent pour assurer la fonction
immunitaire nasale :
la premire ligne de dfense pithliale comprend deux lments
qui se renforcent mutuellement, lun statique, la barrire pithliale,
lautre dynamique, le systme mucociliaire ;
la deuxime ligne de dfense spcifique comprend le systme
immunitaire annex la muqueuse nasale avec une production
dIgA scrtoires ;
18
Mouvement mucociliaire et vacuation du mucus dans les fosses nasales (coupe

parasagittale, vue mdiale des fosses nasales).
Le dterminisme du cycle nasal reste obscur mais de nombreux

facteurs peuvent le modifier : activit physique, temprature
ambiante, position du corps, obstruction nasale chronique. En
dcubitus latral : le cycle nasal expliquerait le changement frquent
de ct lors du sommeil.
FILTRATION
Un certain nombre de grosses particules sont arrtes au niveau du

vestibule, grce aux vibrisses. Un maximum de particules en
suspension restent prisonnires du mucus tapissant toute la
muqueuse o elles sont retenues grce aux proprits dadhsivit
du mucus. Ce dernier est dispos en deux couches, une profonde,
fluide et une superficielle, visqueuse (fig 17). Le mouvement
mucociliaire et la pente du plancher des fosses nasales et des mats
permettent ensuite lvacuation (4 8 mm par minute) du mucus
contamin vers larrire, o il est dgluti [15] (fig 18).
HUMIDIFICATION
Lhumidification de lair inspir, qui ncessite un litre deau environ

par jour, se fait par simple contact avec la couche de mucus
compose deau pour 95 % qui tapisse la muqueuse, accessoirement
par les glandes nasales antrieures. La valve nasale intervient dans
la fonction dhumidification par son rle de nbulisation [2].
RCHAUFFEMENT
Le conditionnement de lair inspir est assur 70 % dans les fosses

nasales au contact des cornets turgescents. Le rtrcissement nasal
entrane un ralentissement du dbit et augmente la chaleur locale
la troisime ligne de dfense est caractrise par linflammation

non spcifique. Cest la rupture des quilibres physiologiques,
cellulaires et/ou molculaires qui conditionne le dclenchement
dune raction inflammatoire, quelle soit immune ou non.
Les modles exprimentaux ont dmontr que les mcanismes de
base des rhinites saisonnires et, par extension des rhinites
perannuelles, sont des ractions allergiques de type IgE, se
dveloppant dans les fosses nasales. Le mastocyte de surface en est
le vritable starter, en conduisant la libration dhistamine et de
mdiateurs vasoactifs et chimiotactiques. Lintervention de
mdiateurs chimiques, autres que lhistamine, rend compte de leffet,
parfois incomplet, des antihistaminiques prescrits titre
symptomatique [18].
Fonction morphogntique
Morphologie faciale et physiologie nasale sont troitement lies [7].
Les fonctions ventilatoires physiologiques du nez se doublent chez
lenfant dune fonction morphogntique mettant en jeu lexpansion
volumtrique par le flux arien. Le passage de lair dans les fosses
nasales associ lapplication de la langue sur le palais et les
remparts alvolodentaires est en partie responsable du
dveloppement tridimensionnel des cavits narinaires,
nasosinusiennes et nasopharynges pendant la croissance (fig 19, 20).
La ventilation nasale est galement indispensable leutrophie de la
muqueuse pituitaire et de son chorion. Cette bonne sant muqueuse
est ncessaire sa capacit dexpansion.
Tout trouble de la ventilation nasale ou toute pathologie de la
muqueuse saccompagnera dune anomalie de la croissance
nasosinusienne.
la naissance, le nouveau-n normal prsente une ventilation
exclusivement ou prfrentiellement nasale jusqu lge de 2
5 mois. Cette ventilation nasale physiologique est assez prcaire car
les rsistances nasales du nouveau-n sont plus leves que celles
de ladulte. Les cornets volumineux obstruent les mats et limitent
la filire ventilatoire lespace paramdian septoturbinal. Une
inflammation muqueuse est rapidement responsable dune
7
Physiologie nasale
22-009-D-15
19
Croissance de la face.
Rle expansif et eutrophique de la ventilation nasale
lorsquelle est associe une
bonne fonction linguale, aspect schmatique en coupe
frontale.
Stomatologie
obstruction nasale svre. Les rsistances nasales dcroissent

progressivement avec laugmentation de volume des cavits
nasosinusiennes, pour atteindre les valeurs adultes entre 8 et 12 ans.
Pendant les premires annes et plus particulirement entre lge de
1 et 2 ans, la face, peu dveloppe par rapport au crne, grandit trs
rapidement. Cette notion est absolument fondamentale. La face est
de ce fait trs sensible la moindre gne ventilatoire nasale. Lorsque
lobstruction nasale sinstalle plus tard, vers 5-6 ans, les
dformations sont moins importantes. Un simple retard de
croissance de ltage moyen de la face peut devenir un vritable
dficit si la ventilation orale concomitante perdure avec ses
consquences propres sur la morphogense de ltage infrieur de
la face.
Les consquences morphogntiques varient selon que lobstruction
est uni- ou bilatrale, symtrique ou asymtrique, partielle ou totale,
prcoce ou tardive, temporaire ou permanente.
20
Formation du sinus
maxillaire, coupe frontale des
fosses nasales et des sinus.
La perte de la force expansive du flux arien nasal limite le

dveloppement des structures ostomembraneuses de ltage moyen
de la face. Lhypoplasie nasosinusienne retentit sur le complexe
palatodentaire et, par diffrents mcanismes (engrnement occlusal,
ventilation orale, postures linguale, mandibulaire et
craniorachidienne), sur ltage infrieur mandibulaire de la face.
Ladulte porte la marque indlbile de linsuffisance nasale de
lenfant [19].
Conclusion
La fonction morphogntique mise part, le nez a une triple fonction

olfactive, ventilatoire et immunitaire. Dans la fonction ventilatoire, le
conditionnement de lair inspir, cest--dire la rgulation des dbits
ariens, la filtration, lhumidification et le rchauffement de lair se font
grce un triple mcanisme valvaire, narinaire, nasal et septoturbinal.
Cette fine mcanique, variable dun individu lautre et chez le mme
individu dune fosse nasale lautre et dun moment lautre, passe
inaperue dans les conditions normales habituelles. En raison des
modifications de la permabilit nasale, lies la congestion veineuse de
dcubitus, la ventilation nasale optimale est la ventilation
exclusivement nasale, bouche ferme, pendant le sommeil [17]. Toutes ces
fonctions essentielles peuvent tre perturbes par diverses pathologies.
Elles sont menaces dans la chirurgie non fonctionnelle du nez et le
chirurgien doit imprativement les connatre pour les prserver ou les
rparer.
Rfrences
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22-008-A-05
Salivation
B Vidailhet
O Robin
A Polo
P Bravetti
P Mahler
Rsum. La scrtion salivaire fait partie intgrante des processus physiologiques de la cavit buccale. Elle
est assure par un ensemble complexe de glandes exocrines dites majeures (parotides, submandibulaires et
sublinguales) et de glandes mineures dissmines dans la cavit buccale.
Les variations qualitatives et quantitatives de ce fluide vont lui attribuer des fonctions digestive, protectrice,
excrtrice et endocrinienne contrles par des mcanismes nerveux issus des systmes orthosympathique et
parasympathique, auxquels sajoute une influence hormonale. Ces diffrentes fonctions et rgulations
subissent, au cours de la snescence, des remaniements qui ont une influence non ngligeable sur la
physiologie salivaire et orofaciale.
Introduction
Les glandes salivaires, annexes la cavit buccale, scrtent un
fluide appel salive. Son rle essentiel en physiologie orofaciale
intervient au cours de la mastication, de la phonation, de la
dglutition et de la gustation. La scrtion salivaire rsulte de
processus complexes soumis de nombreuses rgulations nerveuses
et hormonales.
La salive est labore par deux catgories de glandes exocrines [2, 21] :
les glandes salivaires dites majeures , anatomiquement bien
dlimites et prsentant une architecture interne complexe, sont au
nombre de trois : les glandes parotides, submandibulaires et
sublinguales :
la glande parotide est la plus volumineuse ; sa situation
anatomique est superficielle, au-dessous et en avant du mat
acoustique externe, et en arrire du ramus ; elle est de forme
pyramidale et possde un canal excrteur, le conduit parotidien,
qui dbouche dans la cavit buccale la face interne de la joue,
en regard des molaires suprieures ;
la glande submandibulaire a la taille dune grosse amande ; situe
dans la partie latrale de la rgion sus-hyodienne, elle longe la
base de la branche horizontale de la mandibule ; son canal
excrteur, le conduit submandibulaire, long de 5 6 cm, chemine
entre les glandes sublinguales et le muscle gnioglosse ; il
sabouche au sommet de la caroncule linguale ;
la glande sublinguale est de forme allonge, aplatie
transversalement ; elle est situe entre la mandibule et la base de
la langue, de part et dautre du frein lingual ; son canal excrteur,
le conduit sublingual, sabouche au niveau de la papille
sublinguale, en dehors de la caroncule linguale ;
Batrice Vidailhet : Assistant hospitalier universitaire, dpartement de physiologie, unit de formation et de

recherche, Nancy I, hpital central, 29, avenue de Lattre de Tassigny, 54035 Nancy, France.
Pierre Bravetti : Matre de confrences, praticien hospitalier, dpartement de chirurgie buccale, unit de
formation et de recherche en odontologie, Nancy I, France.
Olivier Robin : Matre de confrences, praticien hospitalier, dpartement de physiologie, unit de formation
et de recherche en odontologie, service dodontologie, 6-8, place Deperet, 69365 Lyon cedex 07, France.
Anne Polo : Interne en odontologie, facult de chirurgie dentaire, rue du Docteur Heydenreich, 54012
Nancy, France.
Patrick Mahler : Professeur des Universits, praticien hospitalier, dpartement de physiologie, unit de
formation et de recherche en odontologie, 24, avenue des Diables bleus, 06357 Nice cedex 04. France.
les glandes salivaires dites mineures sont dissmines sur toute

la surface de la muqueuse buccale, except au niveau des gencives
et du vermillon des lvres ; constitues damas cellulaires, leur
existence et leur situation sont variables en fonction des individus ;
ces glandes labiales, jugales, palatines, vlaires, linguales, dorsales
ou marginales scrtent une quantit de salive ngligeable par
rapport au volume total salivaire.
Histoembryologie des glandes

salivaires (fig 1)
Les bauches parotidiennes et submandibulaires apparaissent ds la
sixime semaine de la vie intra-utrine et celles des glandes
sublinguales et accessoires, respectivement la neuvime et la
douzime semaine [2, 15].
Les glandes salivaires se dveloppent partir de bourgeons
pithliaux dorigine piblastique, entoblastique ou mixte.
Au terme de lembryogense, elles sont organises en lobes
constitus de plusieurs lobules, eux-mmes forms de plusieurs
acini. Les glandes salivaires sont ainsi qualifies de glandes
lobulaires exocrines.
Lacinus est constitu dun amas de cellules scrtrices regroupes
autour dun canal collecteur appel canal intercalaire. Autour des
canaux intercalaires et des acini, se trouvent des cellules
myopithliales dont les prolongements cytoplasmiques contiennent
des myofibrilles contractiles facilitant lexpulsion de la salive et
participant ainsi la rgulation du dbit scrtoire.
On distingue plusieurs types dacini suivant leur produit de
scrtion, leur morphologie et leur coloration lhmatoxyline
osine :
lacinus sreux est constitu de cellules sreuses basophiles
(coloration bleue) de forme sphrique, possdant un gros noyau
situ au ple basal, lieu de synthse des enzymes salivaires ;
lacinus muqueux est constitu de cellules muqueuses acidophiles
(coloration rose ple), daspect tubulaire ; ces cellules possdent un
noyau aplati situ au ple basal et un cytoplasme gaufr contenant
du mucus ;
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vidailhet B, Robin O, Polo A, Bravetti P et Mahler P. Salivation. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
150 458
EMC [257]
Salivation
22-008-A-05
Stomatologie
transformant progressivement en pithlium stratifi de type buccal

lapproche de lostium. Ces canaux participent galement aux
processus de rabsorption des lectrolytes.
Vascularisation des glandes

salivaires
[1]
La vascularisation artrielle des glandes salivaires est assure par

diffrentes branches de la carotide externe : artres faciale et linguale
pour les glandes submandibulaires, artres sublinguale (branche de
lartre linguale) et sous-mentale (branche de lartre faciale) pour
les glandes sublinguales, et artre faciale pour les glandes parotides.
Les artrioles remontent le long des canaux et forment, au niveau
des canaux stris, un premier plexus capillaire. Le sang artriel est
ensuite achemin vers les acini o un second plexus vasculaire
permet les changes ioniques.
Le retour veineux est assur par les veines faciales puis jugulaires
internes pour les glandes submandibulaires et sublinguales, et par
les veines jugulaires pour les glandes parotides.
6
3
2
2
4
Innervation des glandes salivaires
[1, 5]
(fig 2)
4
Structures dune glande sromuqueuse (mixte) [12]. 1. Acinus sreux ; 2. acinus

muqueux ; 3. canal intercalaire ; 4. canal stri ; 5. cellules myopithliales ; 6. croissant
sreux.
lacinus mixte runit des cellules sreuses et muqueuses disposes

de la faon suivante : les cellules muqueuses forment un tube qui se
termine par un croissant de cellules sreuses.
Selon ces critres, les parotides sont qualifies de glandes sreuses,
les glandes submandibulaires et sublinguales de glandes mixtes,
avec prdominance dacini sreux pour les submandibulaires et
dacini muqueux pour les sublinguales.
Les glandes accessoires sont galement qualifies de glandes mixtes.
La salive scrte par les acini est collecte par un rseau de canaux
diffrencis en canal intercalaire pour lacinus et en canal stri pour
le lobule (fig 1).
Les canaux stris rejoignent des canaux excrteurs dont les parois
sont formes dun pithlium bistratifi entour dun tissu
conjonctif. Les canaux excrteurs des glandes parotides et
submandibulaires sont tapisss dun pithlium pseudostratifi, se
Le contrle de la scrtion salivaire est sous la dpendance des deux

divisions, ortho- et parasympathique, du systme nerveux
autonome. Si ces deux systmes dclenchent habituellement des
effets physiologiques antagonistes au niveau des organes quils
innervent, leur action est complmentaire au niveau des glandes
salivaires.
INNERVATION PARASYMPATHIQUE
Les fibres parasympathiques scrtomotrices destines aux glandes

salivaires prennent leur origine dans une longue colonne cellulaire,
au niveau bulbaire, qui constitue les noyaux salivaires. La partie
rostrale correspond au noyau salivaire suprieur et la partie caudale
au noyau salivaire infrieur, bien quil nexiste pas de frontire
anatomique trs nette entre ces deux noyaux.
leur extrmit infrieure, les noyaux salivaires fusionnent avec le
noyau dorsal moteur du nerf vague (X), centre de contrle
parasympathique de nombreuses fonctions vitales.
La scrtion des glandes submandibulaires et sublinguales est
contrle par le noyau salivaire suprieur, celle des glandes
parotides et labiales par le noyau salivaire infrieur.
Reprsentation schmatique de linnervation

des glandes salivaires.
VII : nerf intermdiaire ;
IX : nerf glossopharyngien.
Ganglion otique
Glande
parotide
Nerf petit ptreux

Nerf
auriculotemporal
Ganglion submandibulaire
Nerf tympanique
Nerf lingual
Corde du tympan
VII'
Noyau
salivaire
suprieur
Ganglion sublingual
Bulbe
Glande
submandibulaire
Glande
sublinguale
IX
Ganglion cervical suprieur
Noyau
salivaire
infrieur
Tractus
intermediolateralis
(D1-D2)
Orthosympathique
Parasympathique
Salivation
Stomatologie
Linnervation parasympathique des glandes submandibulaires et

sublinguales est donc assure par des fibres effrentes
prganglionnaires issues du noyau salivaire suprieur. Ces fibres
empruntent le trajet du nerf intermdiaire (VII bis), de la corde du
tympan et du nerf lingual (branche du nerf mandibulaire), pour
rejoindre les ganglions submandibulaire et sublingual. ce niveau,
elles effectuent leur relais synaptique avec les fibres
postganglionnaires qui se distribuent aux glandes salivaires
correspondantes.
Linnervation parasympathique des glandes parotides et labiales est
assure par des fibres effrentes prganglionnaires issues du noyau
salivaire infrieur. Ces fibres empruntent le trajet du nerf
glossopharyngien (IX), puis du nerf tympanique et du nerf petit
ptreux, pour rejoindre le ganglion otique. ce niveau, le relais
synaptique seffectue avec les fibres postganglionnaires qui se
distribuent aux glandes parotides, via le nerf auriculotemporal,
branche du nerf mandibulaire (V3).
22-008-A-05
Tableau II. Volume moyen de scrtion des glandes mineures [22].

Glandes palatines : 0,70 L/min/cm2 dpithlium
Glandes labiales : 1 L/min/cm2
Glandes jugales : 2,5 L/min/cm2
plasmatique. Son potentiel dhydrogne (pH) varie entre 6,7 et 8,5

chez lhomme. Elle est compose 99 % deau. Le 1 % restant est
reprsent par des constituants organiques et inorganiques [5].
Constituants organiques
Lessentiel des composants organiques de la salive est reprsent
par deux catgories de protines : les protines extrinsques, issues
du srum, et les protines intrinsques, synthtises par la glande
salivaire.
Protines extrinsques
Elles sont reprsentes par des albumines sriques (5 10 % des
protines totales), des immunoglobulines (Ig) de type IgA, IgG, IgM
et des alpha- et btaglobulines. Leur concentration (20 % des
protines totales) dcrot lorsque le dbit salivaire augmente.
INNERVATION ORTHOSYMPATHIQUE
Les fibres nerveuses orthosympathiques scrtomotrices destines

aux glandes salivaires sont issues du tractus intermediolateralis, au
niveau des segments dorsaux suprieurs de la moelle pinire (D1D2). Ces fibres prganglionnaires effectuent leur relais synaptique
au niveau du ganglion cervical suprieur avec les fibres
postganglionnaires qui rejoignent les glandes salivaires en
cheminant le long des axes vasculaires (carotide externe, artre
maxillaire, artre faciale, artre linguale).
Au niveau des glandes salivaires, les fibres ortho- et
parasympathiques innervent les cellules acineuses, les cellules
myopithliales et les vaisseaux sanguins. Deux types de connexions
neuroeffectrices ont t dcrits entre les terminaisons nerveuses et
les cellules acineuses : le type pilemnal o la fibre nerveuse est
spare de la cellule acineuse par une membrane basale et le type
hypolemnal o la fibre nerveuse se termine au contact direct de
la cellule acineuse, en dessous de la membrane basale. Le premier
type (pilemnal) caractrise habituellement linnervation
orthosympathique, alors que le deuxime type (hypolemnal) est le
plus souvent associ une innervation parasympathique.
Protines intrinsques [1, 5]
Enzymes salivaires
Lamylase salivaire reprsente 30 % des protines salivaires totales.
Elle est scrte en majorit par les parotides. Les glandes
submandibulaires nassurent que 20 % de sa scrtion, les glandes
sublinguales et accessoires nen produisent que trs peu.
Le lysozyme est prsent hauteur de 10 % des protines totales. Il
inhibe lagrgation des Streptococcus mutans et la fermentation du
glucose.
Dautres enzymes sont galement prsentes dans la salive :
kallicrines, collagnases dorigine tissulaire, glatinases,
peroxydases, lastases, protases, lipases, cholinestrases et
ribonuclases. Toutes ces enzymes sont capables de dgrader les
graisses, les hydrates de carbone ou les protines et certaines dentre
elles possdent un pouvoir antibactrien.
Mucines
Caractristiques physicochimiques
de la salive
Les mucines salivaires sont des glycoprotines composes de

protines (75 %) et dhydrates de carbone (25 %). Elles sont scrtes
principalement par les glandes sublinguales et parotides. La fraction
protique est constitue dacides amins tels que la proline, la
glycine et lacide glutamique. Les hydrates de carbone sont
essentiellement reprsents par le mannose, le galactose et le
glucose. Ces mucines participent llaboration de la pellicule
exogne acquise et confrent la salive son pouvoir lubrifiant.
[1]
DBIT SALIVAIRE
Le volume de salive scrte par lensemble des glandes salivaires

est en moyenne de 750 mL par 24 heures. Il varie cependant en
fonction du type de stimulation, du rythme circadien et de ltat de
vigilance du sujet (tableau I).
La salive totale obtenue rsulte dun mlange du produit de
scrtion des glandes parotides, submandibulaires, sublinguales et
des glandes accessoires des muqueuses labiale, palatine, linguale et
jugale (tableau II).
cette salive sromuqueuse se mlange le fluide gingival qui
reprsente 0,1 % du volume salivaire total.
Glycoprotines marqueurs du groupe sanguin

Dans 80 % de la population, des glycoprotines ayant un pouvoir
antignique proche de celui des glycoprotines marqueurs du
groupe sanguin sont retrouves dans la salive.
Immunoglobulines scrtoires
COMPOSITION DE LA SALIVE
La majeure partie des Ig est synthtise au niveau des glandes

salivaires. Les plus reprsentes sont les Ig de type IgA dont la
concentration salivaire est largement suprieure la concentration
srique.
La salive est un mlange complexe de scrtions produites par les

glandes salivaires, de rsidus alimentaires, de fluide gingival, de
cellules pithliales et de nombreux lectrolytes dorigine
Tableau I. Variation des pourcentages de scrtion salivaire des glandes majeures au cours de diffrentes situations.
Glandes submandibulaires
Glandes parotides (sreuses)
Glandes sublinguales
(muqueuses)
Scrtion non stimule

(de repos)
Scrtion stimule acide

(gustation)
Scrtion stimule
mcanique (mastication)
Scrtion au cours
du sommeil
70 %
20 %
5%
60 %
31 %
3%
30 %
60 %
5%
45 80 %
0%
10 %
Salivation
22-008-A-05
Stomatologie
Tableau III. Tableau rcapitulatif du rle ventuel des hormones et substances hormone-like isoles dans les extraits de glandes salivaires [8].
Rle dans le mtabolisme gnral et sur la fonction salivaire
Hormones strodes
Synthse du cholestrol dans la glande submandibulaire
Insuline
Synthse dune hormone insuline-like dans la parotide chez lanimal. Les glandes
salivaires auraient une implication fonctionnelle dans certains tats pathologiques
comme le diabte
Parotine
Mtabolisme ostocalcique, glucidique et lipidique
Nerve growth factor
Dveloppement et conservation de lintgrit fonctionnelle des voies

sympathiques
Epidermal growth factor
Stimulation des mitoses et rgulation de la multiplication cellulaire
Facteurs de rgulation de leur concentration salivaire
Contrle sympathique -adrnergique

Contrle hormonal : andrognes, hormones thyrodiennes
Facteur dterminant du dveloppement et de la mise en place des structures

faciales et buccodentaires
Kallicrine
Rgulation du dbit vasculaire dans la glande salivaire (mdiateur de la vasodilatation) lors des priodes scrtoires
Rnine
Rgulation locale de la pression sanguine
Prostaglandine
Stimulation du flux salivaire

Modulation de la libration dautres peptides synthtiss par les glandes salivaires
comme la rnine
Autres composants organiques

La salive contient des facteurs de croissance, principalement le nerve
growth factor (NGF) et lepithelial growth factor (EGF) dont la
scrtion augmente lors des maladies parodontales.
De plus, la glande submandibulaire semble tre le sige dune
synthse hormonale concernant principalement les andrognes,
linsuline et les hormones thyrodiennes (tableau III).
Des constituants tels que lure, lacide urique et le cholestrol sont
galement prsents dans la salive, ainsi que des cellules pithliales
desquames et des leucocytes dits corpuscules salivaires.
Constituants inorganiques
Les constituants inorganiques de la salive sont les ions sodium,
potassium, calcium, hydrogne (H+ ), chlorures, phosphates,
bicarbonates, thiocyanates, des halognes (liode, le fluor) et des
mtaux (le cuivre et le fer).
Parmi ces constituants, le sodium, les chlorures et les bicarbonates
ont une concentration salivaire infrieure la concentration
plasmatique, linverse du potassium, du calcium, des phosphates,
de liode et des thiocyanates.
Le cuivre, le fer et les fluorures sont ltat de traces.
Les ions H+ sont responsables du pH salivaire, tamponns par les
ions bicarbonates.
Rles de la salive
La salive possde quatre fonctions distinctes : digestive, protectrice,
excrtrice et endocrinienne.
La salive facilite la formation du bol alimentaire ainsi que la
dglutition grce aux substances lubrifiantes mucilagineuses quelle
contient.
Elle joue galement un rle dans la gustation en solubilisant les
substances sapides, tape indispensable leur fixation sur les
rcepteurs gustatifs situs dans les bourgeons du got.
La fonction digestive proprement dite est assure par lamylase
scrte par les glandes parotides et submandibulaires, et par les
protases et lipases scrtes principalement par les glandes
linguales sreuses.
La salive assure galement la protection de la muqueuse buccale et
des dents. En particulier, les mucines salivaires, rsistantes la
dgradation protolytique, protgent la muqueuse buccale contre le
4
Contrle sympathique -adrnergique et parasympathique

cholinergique
Contrle hormonal : andrognes
desschement, les substances toxiques et irritantes prsentes dans

les aliments et les enzymes bactriennes. Elles assurent galement la
lubrification des muqueuses, indispensable aux fonctions de
dglutition et de phonation.
Les peroxydases compltent laction des mucines grce leur
pouvoir antibactrien.
LEGF salivaire renforce le potentiel de cicatrisation des tissus
muqueux. Quant la protection des dents, elle rsulte de linfluence
de la salive sur les phnomnes de minralisation de lmail.
Dune part, la salive inhibe les phnomnes de dminralisation,
grce aux ions phosphates et bicarbonates qui contrlent la
neutralit du pH salivaire.
Dautre part, elle renforce la charge minrale de surface par diffusion
dlments tels que le calcium, les phosphates, le fluor, augmentant
ainsi la duret de lmail.
Enfin, le flux salivaire assure un nettoyage mcanique des surfaces
muqueuses et dentaires, liminant en partie la flore pathogne. Ce
phnomne est amplifi par les mouvements des lvres et de la
langue.
Les glandes salivaires, en scrtant de 0,6 1,5 L deau par jour,
participent au maintien du degr dhydratation de lorganisme un
niveau satisfaisant.
De nombreuses substances sont excrtes dans la salive, puis
rabsorbes ou catabolises, comme liode, les graisses, les hormones
sexuelles et les anticorps. Leur taux salivaire dpend de leur
concentration plasmatique et du dbit.
Plusieurs mdicaments, dont certains antibiotiques, ont une
excrtion salivaire importante.
Des tudes rcentes ont rvl la prsence dhormones actives et
dautres mdiateurs chimiques, dits hormone-like, dans des extraits
de glandes salivaires, principalement submandibulaires (tableau III).
Le NGF, lEGF, linsuline, la kallicrine et la rnine ont t plus
prcisment isols au niveau des cellules canalaires des canaux
stris.
Lorigine des hormones salivaires reste discute. On admet en
gnral quelles proviennent de la circulation sanguine. Cependant,
une synthse locale au sein des glandes salivaires est probable pour
les strodes et pourrait concerner dautres types dhormones et de
substances telles que linsuline et la parotine, cette dernire ayant
t isole initialement au niveau des glandes parotides.
Salivation
Stomatologie
22-008-A-05
Scrtion salivaire
MCANISMES DE FORMATION DE LA SALIVE
[1, 11, 13, 25]
En 1954, Thaysen
met lhypothse dune formation de la salive
en deux tapes permettant dexpliquer la variation de concentration
des principaux lectrolytes salivaires par rapport leur taux
plasmatique et son volution en fonction du dbit salivaire (fig 3).
[24]
La premire phase se droule au niveau de lacinus o le fluide

plasmatique filtre travers les cellules acineuses, sans modifications
ioniques notables, et aboutit la formation dune salive isotonique
au plasma appele salive primaire (tableau IV).
La seconde phase seffectue dans le canal stri o la salive primaire
est modifie par une scrtion et une rabsorption dlectrolytes,
conduisant la formation de la salive finale, hypotonique au plasma.
Cette hypothse a t vrifie par ltude des mcanismes de
transfert des lectrolytes du systme canalaire, par microperfusion
des canaux excrteurs. La filtration acineuse permet dobtenir une
salive dont la concentration en lectrolytes est proche de celle du
plasma, sauf pour le potassium. Lors de son passage dans les canaux
stris, la salive va subir une forte rabsorption de sodium et
senrichir en potassium grce au fonctionnement dune pompe
Na +/K +/ATPase (sodium/potassium/adnosine triphosphatase)
situe au ple basal des cellules des canaux stris.
Lhypotonicit de la salive varie en fonction du lieu de prlvement.
Elle est dautant plus marque que lon sloigne de lacinus.
Lorsque le dbit salivaire augmente, la salive est moins hypotonique,
suite une moindre rabsorption au niveau des canaux stris.
Paralllement la rabsorption du sodium, une scrtion dions
bicarbonates au niveau des canaux stris assure la rgulation du pH
salivaire lorigine du pouvoir tampon de la salive. Ainsi, le pH
lgrement acide de la salive primaire va augmenter au cours de la
progression de la salive dans les canaux stris (fig 4).
Les scrtions protiniques proviennent essentiellement des cellules
acineuses.
120
140
120
CI
(100,9)
100
100
Na+
80
80
HCO -
60
60
CI-
40
HCO3
(27,5)
K
(4,1)
K+
20
40
Concentration en mEq/L
140
Concentration en mEq/L
160
Na (143,3)
Salive
20
0
2,0
3,0
4,0
Dbit salivaire (mL/min)
3 Relations entre le dbit salivaire et les concentrations en sodium, potassium, chlore
et bicarbonate [24].
Na+: sodium ; Cl- : chlore ; HCO3- : bicarbonate ; K+ : potassium.
0
1,0
Tableau IV. Concentration ionique (mEq/L) des quatre milieux impliqus dans le mcanisme de la scrtion salivaire de repos [25].
Plasma (milieu
extracellulaire)
Milieu
intracellulaire
Salive
primaire
Salive finale
Na+
145
10
160
1,5
Cl-
120
36
120
22
157
15
24
HCO3Na+
: sodium
24
; Cl-
: chlore
; K+
8
: potassium
; HCO3- : bicarbonate.
Reprsentation schmatique de lorganisation microvasculaire autour de laxe

scrteur salivaire avec les principaux sites dchange (daprs Hendricks, cit
par Azerad). 1. Rseau capillaire entourant les cellules acineuses ; 2. rseau capillaire
entourant les canaux (surtout stris) ; 3. sang artriel ; 4. sang veineux ; 5. ure ; 6. acides amins ; 7. modifications secondaires ; 8. glucose ; 9. salive. H2O : eau ; Na+ : sodium ; Cl- : chlore ; K+ : potassium ; HCO3- : bicarbonate.
MCANISMES DE CONTRLE DE LA SCRTION
SALIVAIRE
Contrle nerveux
[1, 5, 10]
Couplage excitation-scrtion
Plasma
160
La scrtion salivaire est dclenche par la fixation des

neurotransmetteurs sur leurs rcepteurs membranaires, via la
synthse de diffrents seconds messagers intracellulaires (acide
adnosine monophosphorique [AMP] cyclique, inositol triphosphate
et diacylglycrol) qui activent les mcanismes cellulaires
responsables de la scrtion. Compte tenu du fait que les
terminaisons
nerveuses
peuvent
librer
plusieurs
neurotransmetteurs, la stimulation dune fibre nerveuse peut
dclencher des actions complexes au niveau des sites effecteurs
glandulaires. En effet, les cellules acineuses possdent plusieurs
rcepteurs diffrents, capables dinteragir spcifiquement avec
diffrents neurotransmetteurs.
Le neurotransmetteur du systme parasympathique, lactylcholine,
se fixe sur des rcepteurs muscariniques. Toutefois, une scrtion
parasympathique atropine-rsistante a t mise en vidence. Elle
rsulte de la libration de neuropeptides tels que la substance P, le
VIP (peptide intestinal vasoactif) et le CGRP (calcitonin gene related
peptide), colocaliss dans les terminaisons nerveuses avec
lactylcholine. Ces neuropeptides joueraient un rle de renforateur
de la scrtion salivaire en interagissant avec lactylcholine.
Le neuromdiateur du systme orthosympathique, la noradrnaline,
se fixe sur les rcepteurs adrnergiques et . Le neuropeptide Y
est parfois colocalis avec la noradrnaline dans les fibres
orthosympathiques. Si toutes les cellules acineuses salivaires
semblent possder des rcepteurs cholinergiques sur leur membrane
basolatrale, il existe une variabilit importante concernant
linnervation orthosympathique et la prsence des deux types de
rcepteurs adrnergiques et . Ainsi, selon les glandes, la
stimulation orthosympathique dclenche une salivation variable.
Cependant, dune faon gnrale, il est admis que lactivation du
5
Salivation
22-008-A-05
Stomatologie
5 Schma du contrle
nerveux de la scrtion salivaire (modifi daprs Garrett).
VII : nerf intermdiaire ;
IX : nerf glossopharyngien ;
X : nerf vague.
Facteurs psychiques (stress, anxit...)
Centres suprieurs
(cortex moteur, hypothalamus)
Stimuli
gustatifs
Noyau du
faisceau
Rcepteurs
gustatifs
Forces
masticatrices
Complexe
sensitif
Centres salivaires
mdullobulbaires
VII', IX, X
V
Solitaire
Orthosympathique /Parasympathique
+
Mcanorcepteurs
desmodontaux
Trigminal
Glande salivaire
ou
scrtion salivaire
systme parasympathique dclenche une scrtion abondante dune

salive fluide, alors que celle du systme orthosympathique
dclenche une scrtion moins abondante dune salive visqueuse,
riche en protines.
La scrtion salivaire parasympathique rsulterait, en partie,
dune vasodilatation des plexus vasculaires glandulaires, due la
libration dactylcholine et de VIP. La plus faible scrtion salivaire
dorigine sympathique pourrait rsulter dune simple vidange de la
glande par contraction des cellules myopithliales.
Scrtion salivaire rflexe (fig 5)

Une scrtion salivaire rflexe est habituellement dclenche, au
cours de la mastication, par la stimulation des mcanorcepteurs
desmodontaux, dune part, et des rcepteurs gustatifs, dautre part.
Les influx affrents issus des mcanorcepteurs desmodontaux
empruntent le trajet des nerfs maxillaire (V2) et mandibulaire (V3)
pour rejoindre le complexe sensitif trigminal. Les influx affrents
issus des rcepteurs gustatifs empruntent le trajet de trois nerfs
crniens (VII bis, IX et X) avant datteindre le noyau du faisceau
solitaire bulbaire. La projection de fibres nerveuses du complexe
sensitif trigminal et du noyau du faisceau solitaire sur les noyaux
salivaires suprieur et infrieur tmoigne de lexistence de ces deux
mcanismes rflexes de la scrtion salivaire.
Si la salivation rflexe dclenche par la stimulation des
mcanorcepteurs desmodontaux joue un rle essentiel au cours de
la mastication, son importance quantitative est cependant moindre
que la salivation rflexe dorigine gustative. Limportance de cette
dernire dpend nanmoins de la nature du stimulus gustatif, lacide
citrique ayant, cet gard, une efficacit maximale. Il est noter que
la stimulation des rcepteurs olfactifs, voire celle des rcepteurs
visuels et auditifs (rflexes conditionns) est galement capable de
dclencher une salivation rflexe.
Le rle des centres nerveux suprieurs dans les mcanismes de la
scrtion salivaire est encore mal connu. La stimulation de certaines
rgions crbrales telles que le cortex moteur et lhypothalamus,
structure implique dans la rgulation du comportement
alimentaire, est capable de dclencher une scrtion salivaire. Des
projections nerveuses issues de lhypothalamus sur les noyaux
salivaires parasympathiques et les neurones sympathiques
mdullaires prganglionnaires ont dailleurs t identifies.
Ainsi, les mcanismes de dclenchement rflexe de la scrtion
salivaire au cours de lalimentation sont complexes. Ils impliquent
6
Tableau V. Tableau rcapitulatif du contrle exerc par certaines

hormones sur la salivation.
Influences sur la salivation
Strodes sexuels
Modifications anatomiques : dimorphisme sexuel chez le rat

Augmentation de lactivit enzymatique protolytique chez le
rat mle
Hormones
thyrodiennes
Modifications morphologiques de la glande

Rgulation des activits protolytiques de type enzymatique
(rnine, kallicrine)
Insuline
Modifications morphomtriques de la glande

Rle important sur lactivit de synthse et de libration des
protines glandulaires
des influx affrents dorigine priphrique (rcepteurs

desmodontaux et gustatifs de la cavit buccale) et dorigine centrale
(hypothalamus notamment).
Contrle endocrinien
[8]
Bien que lactivit scrtrice des glandes salivaires soit en majorit

sous la dpendance du systme nerveux autonome, diverses tudes
ont mis en vidence une influence hormonale faisant intervenir les
andrognes, les strognes, les hormones thyrodiennes et les
corticodes (tableau V).
Snescence et salivation
[3, 4, 6, 16, 19, 23, 26]
La salivation subit linfluence du vieillissement qui se traduit par

des modifications histologiques des glandes salivaires et des
variations qualitatives et quantitatives de la salive.
Les modifications histologiques lies au vieillissement sobservent
au niveau des tissus de soutien et du parenchyme glandulaire.
Au niveau du tissu conjonctif de soutien, deux phnomnes
concomitants apparaissent, une fibrose et une accumulation de
graisse [9].
La fibrose se traduit par une augmentation de la quantit et de la
densit des composants du squelette fibreux. Les fibres de collagne
sont fragmentes et disposes de faon anarchique. Les fibres
lastiques sont plus nombreuses, plus paisses et fragmentes. Chez
Salivation
Stomatologie
lhomme, le phnomne de fibrose est surtout visible au niveau des

glandes submandibulaires labiales et des glandes muqueuses de la
langue.
Par ailleurs, un processus de remplacement des acini par du tissu
adipeux sobserve progressivement avec lge. Cette manifestation
du vieillissement, surtout dcrite au niveau des glandes parotides,
peut galement concerner les glandes submandibulaires.
Au niveau des acini, le vieillissement induit une atrophie avec perte
des granules scrtoires, rtrcissement cellulaire et donc une
augmentation de la lumire canalaire [ 1 4 ] . Cette nouvelle
configuration, se rapprochant plus dune structure canalaire que de
celle dun acinus, pourrait expliquer laugmentation relative de la
proportion des canaux par rapport aux acini.
Les canaux intralobulaires deviennent hyperplasiques et dilats.
ces principales modifications sajoutent une infiltration
lymphocytaire non inflammatoire au niveau du parenchyme et des
canaux, ainsi que lapparition de cellules particulires, les oncocytes,
marqueurs du vieillissement chez lanimal [9].
Les modifications structurales des glandes salivaires, lies au
vieillissement, devraient se rpercuter sur la composition et le dbit
salivaires. Cependant, les rsultats des tudes actuelles sont
contradictoires. En effet, sils mettent en vidence une diminution
du dbit salivaire de repos chez le sujet g, principalement au
niveau des glandes submandibulaires et labiales, aucune
modification du dbit, suite une stimulation, nest en revanche
observe. Dans certains cas, le dbit salivaire pourrait mme tre
suprieur celui dun sujet jeune. La baisse du dbit au repos serait
probablement lie une diminution de la stimulation des rcepteurs
de la cavit buccale, en particulier des mcanorcepteurs
desmodontaux et tendineux dont lactivit est directement lie au
degr ddentation.
22-008-A-05
Tableau VI. Rsultats des exprimentations de stimulation faites

sur les glandes salivaires de sujets gs.
Stimulation des
rcepteurs
a-adrnergiques
Stimulation des rcepteurs

b-adrnergiques
Parotide
Baisse de la scrtion
protique
Aucune modification de la
scrtion protique
Submandibulaire
Aucune modification de la
scrtion protique
Baisse
de
protique
la
scrtion
La diminution du nombre des acini au cours du vieillissement

naurait donc aucune rpercussion notable sur le potentiel de
scrtion des glandes salivaires. cet gard, lhypothse selon
laquelle le sujet jeune aurait une rserve dacini inactifs qui
remplacerait progressivement les acini vieillissants a t propose.
Si les conclusions sorientent vers une relative stabilit du dbit
salivaire au cours de la vie, le vieillissement semble avoir des
consquences plus importantes sur la composition de la salive.
Concernant les lectrolytes, seule la concentration en ions sodium et
en ions chlore diminuerait avec lge. En revanche, la concentration
en protines salivaires serait davantage modifie, en particulier pour
les mucines [7]. En effet, des tudes ont montr, chez le rat, que la
synthse des protines diminue progressivement avec lge dans les
glandes parotides et submandibulaires [14].
De mme, des perturbations de la scrtion protinique salivaire ont
t mises en vidence par des stimulations et adrnergiques sur
les glandes submandibulaires et parotides de sujets gs [6]
(tableau VI).
Les rsultats obtenus peuvent sexpliquer par une modification
membranaire ou par une diminution du taux de protines
intervenant dans le codage au cours du vieillissement.
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Temps buccal de la dglutition salivaire

I Breton
P Nicolas
JH Torres
Physiologie et principes
de rducation
Rsum. La dglutition est une fonction volutive, qui sadapte la maturation du systme nerveux central
et priphrique, et aux modifications anatomiques locorgionales (langue, procs alvolaires, dents, os
hyode), au cours de la vie, de la naissance lge adulte. Son premier temps, buccal, est une praxie,
accessible donc aux techniques de rducation. Les dyspraxies de la dglutition sintgrent dans le cadre plus
gnral dun quilibre musculaire orofacial, perturbant les rapports maxillomandibulaires et dentodentaires.
Cette rducation musculaire simpose chaque fois quune anomalie du comportement neuromusculaire
intervient par ses caractristiques dans une dysmorphose dentomaxillaire ou un dysfonctionnement de
larticulation temporomandibulaire. Lobjectif de la rducation consiste corriger la dysfonction linguale, et
permettre au patient, par un travail proprioceptif et de tonification musculaire, de sadapter un nouvel
quilibre fonctionnel. Pour lorthodontiste, dont le but est la stabilit long terme de la correction de ces
anomalies, la restauration dune dglutition fonctionnelle au sein de fonctions orofaciales quilibres,
ncessite ainsi un diagnostic pralable de la dyspraxie, puis une prise en charge par une rducation
personnalise et intgre au schma thrapeutique.
Introduction
La dglutition est une fonction trilogique, intressant
anatomiquement trois tages anatomiques diffrents (la cavit
buccale, le pharynx, lsophage) Elle met en jeu des effecteurs
musculaires et des commandes nerveuses spcifiques et caractrises
selon ces tages, et dont le but conjoint est le transport des aliments
conditionns vers lestomac. Cest la fonction coordonne la plus
prcoce, puisquelle dbute ds le troisime mois in utero, suivant
ainsi de 2 semaines lbauche de la succion, et alors quaucun
stimulus nutritionnel nest encore prsent.
La dglutition est une fonction volutive ; elle sadapte, au cours de
la croissance, la maturation du systme nerveux central et
priphrique, et au dveloppement des structures anatomiques
locorgionales (langue, procs alvolaires, dents, os hyode).
Son premier temps, buccal, est une fonction nutritionnelle du
systme stomatognathique, au mme titre que la mastication.
Considre comme un rflexe in utero, elle devient ensuite une
praxie, car elle intgre petit petit un contrle volontaire aprs la
naissance. Cette fonction peut, de ce fait, tre lobjet dun
apprentissage.
La dglutition physiologique peut prsenter des variantes (plus
particulirement dans son premier temps) par rapport aux
caractristiques propres la praxie normale, sans pour autant
entraver laccomplissement de la fonction de transport alimentaire.
En revanche, les anomalies rptes de la dynamique musculaire de
la dglutition sont considres comme lun des facteurs pouvant
Isabelle Breton : Masseur-kinsithrapeute des Hpitaux, service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie.

Pierre Nicolas : Chef de clinique-assistant des Hpitaux, mdecin stomatologiste, service de chirurgie
maxillofaciale et stomatologie.
Jacques-Henri Torres : Professeur des Universits, praticien hospitalier, mdecin stomatologiste, service
dodontologie.
Centre hospitalier de Montpellier, hpital La-Peyronie, 34295 Montpellier cedex 5, France.
perturber le dveloppement des procs alvolaires et des bases

osseuses des maxillaires. Ces anomalies sintgrent plus globalement
dans un trouble du comportement musculaire stomatognathique,
qui met en scne le tonus et les postures de repos des muscles de la
lvre, des joues, de la langue, dans laccomplissement des grandes
fonctions de la sphre orofaciale (notamment la respiration, la
phonation, la mastication).
Le temps buccal est le seul temps de la dglutition accessible aux
techniques de rducation. Elles permettent lacquisition des
caractristiques voulues, et le perfectionnement dans
laccomplissement de la fonction, avec limmense intrt de la
prennit du rsultat. La rducation apparat donc comme un
traitement conjoint toute thrapeutique en orthopdie dentomaxillo-faciale, et qui vise notamment prvenir les rcidives.
Lexamen du temps buccal de la dglutition devient ainsi une
routine dans lexamen clinique dune dysmorphose maxillofaciale.
Muscles en prsence
LANGUE
[15, 19]
La langue est un ensemble musculaire, soutenu par une charpente

ostofibreuse, forme par los hyode, la membrane hyoglossienne
et le septum lingual. Comme lexige sa situation un carrefour tant
anatomique que fonctionnel, elle est en rapport avec des structures
varies, toutes mobiles (mandibule, os hyode, piglotte, pharynx,
voile du palais), sauf la base du crne (par le muscle styloglosse).
Elle est constitue de huit muscles pairs et dun muscle impair :
le gnioglosse : son action positionne la langue sur le plancher
buccal ; par ses fibres antrieures, il attire la pointe en arrire et en
bas, par ses fibres postro-infrieures, il dirige los hyode et la base
de langue vers le haut ;
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Breton I, Nicolas P et Torres JH. Temps buccal de la dglutition salivaire. Physiologie et principes de rducation. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-008-A-20, 2000, 8 p.
150 471
EMC [257]
22-008-A-20
lhyoglosse : il abaisse et rtracte la langue ;

le styloglosse : il largit la langue et porte la langue en haut et en
arrire ;
le palatoglosse : il lve le corps lingual et abaisse le voile ; en
rtrcissant ainsi listhme du gosier, il canalise le bol alimentaire ;
le longitudinal (ou lingual) suprieur : seul muscle impair, il
abaisse et raccourcit la langue ;
le longitudinal (ou lingual) infrieur : il abaisse et rtracte la
langue ;
le pharyngoglosse : il lve la langue vers larrire ;
lamygdaloglosse : inconstant, il a une action semblable la
prcdente ;
le transverse : il na aucune insertion osseuse, il allonge et rtrcit
la langue.
ABAISSEURS DE LA MANDIBULE
Le digastrique est caractristique par une double insertion osseuse

et par un relais sur los hyode ; il intervient dans la succiondglutition du nourrisson, par labaissement mandibulaire, conjoint
au retrait de la langue provoqu par le muscle hyoglosse.
Le gniohyodien, aplati de haut en bas, relie la partie postrieure
de la symphyse los hyode. Son insertion hyodienne entoure celle
de lhyoglosse.
Le mylohyodien est tendu depuis la face interne du corps
mandibulaire, en haut, los hyode en bas et au raph mdian.
LVATEURS DE LA MANDIBULE
Le temporal et le masster, muscles puissants de la mastication,

interviennent lors du passage de la position de repos mandibulaire
la position dintercuspidation maximale, laquelle, en labsence
danomalie occlusale, est superposable la relation myocentre. Ce
chemin de fermeture reprsente un trajet court, et ne ncessite
quune force musculaire faible et un temps de contact bref.
SANGLE PRIPHRIQUE
Le buccinateur : il tire en arrire la commissure, et creuse les joues

en les appliquant contre les arcades dentaires.
Lorbiculaire des lvres : le faisceau externe fronce les lvres, en
avant ; le faisceau interne les appuie sur les arcades dentaires.
Action morphogntique musculaire

ACTION SUR LES PROCS ALVOLAIRES
Si la quantit et le rythme de croissance dpendent du systme

[1, 7]
, la direction de la croissance des procs alvolaires,
endocrinien
dans le sens vertical et vestibulolingual, est exclusivement assujettie
aux forces qui sy exercent. Ces forces peuvent tre intrinsques,
dpendantes des muscles et des fonctions orofaciales, ou
extrinsques : forces orthopdiques et orthodontiques, habitudes
vicieuses (mordillements de corps trangers, interpositions,
succion...). Selon Cauhp et Chteau [3, 5], les procs alvolaires
squilibrent dans un couloir, o sannulent les pressions
musculaires de groupes antagonistes comme langue-orbiculaire et
langue-buccinateur. Physiologiquement, pour que lquilibre soit
stable, ce couloir doit tre le mme, tant au repos quen fonction.
la diffrence de lantagonisme qui rgit les muscles de posture, o
les relais synaptiques sont courts et situs dans le prolongement des
mmes colonnes mdullaires, il sagit ici dun antagonisme
fonctionnel, car les relais sont polysynaptiques, entre des noyaux
diffrents du systme nerveux central.
ACTION SUR LES BASES OSSEUSES
Depuis les travaux de Petrovic et de Couly, on sait que laction des

muscles ne se limite pas aux procs alvolaires, mais concerne
galement la croissance des bases osseuses, tant mandibulaire que
maxillaire [4, 17].
2
Maxillaire
Le palais prsente une structure osseuse spongieuse, semblable
celle de lalvole. La langue a une action morphogntique qui
modle la vote palatine par conformation et stimulation de la
suture palatine.
Pendant la priode ftale et avant la premire dentition, la langue
occupe la totalit de la cavit buccale. Interpose entre les arcades,
elle est en contact latralement avec les joues et antrieurement avec
les lvres. Son rle apparat prpondrant ce moment du
dveloppement. Il sapparente celui du globe oculaire dont
lexpansion contrle la conformation de lorbite.
Ds la premire dentition, la langue doit se situer contre le palais,
tant au repos quen fonction de dglutition. En corollaire, on se rend
compte que la langue obstrue la cavit buccale. Celle-ci nest donc
plus adapte la fonction de respiration, qui doit se faire
exclusivement par les fosses nasales.
Une persistance anormale de la succion-dglutition, avec syncinsies
des buccinateurs et cration du vide intrabuccal, provoque une
version linguale des secteurs latraux, ce qui aggrave lendognathie
maxillaire.
Mandibule
Le cartilage de croissance condylien est trs actif pendant la priode
de succion-dglutition, qui entrane une translation mandibulaire
stimulante. Puis, aprs lapparition des dents, cest le dcalage
temporel de contractions des deux faisceaux du muscle ptrygodien
latral qui devient le facteur dterminant de la croissance
condylienne par les mouvements de latralit de la mandibule, lors
de la mastication [ 4 ] . De plus, le corps mandibulaire a un
accroissement propre, indpendant de la croissance des branches
mandibulaires et en dedans de celles-ci [10].
ANOMALIES MORPHOLOGIQUES DES ARCADES
Depuis Cauhp [2], on sest rendu compte de limpossibilit de

systmatiser ou de classifier les troubles de la dglutition, tant les
positions de la langue et les syncinsies musculaires sont varies. Il
existe par ailleurs une intrication de nombreux autres facteurs
tiologiques (constitutionnels, environnementaux) dans la gense
dune dysmorphose maxillofaciale. Les troubles de la dglutition
interviennent volontiers en association avec une succion digitale,
avec une obstruction rhinopharynge entranant une respiration
buccale exclusive ou mixte, avec des troubles phonatoires, des tics
de mordillements, ou des troubles de la posture de repos. Il ne peut
donc pas tre envisag de dcrire les anomalies des arcades
dentaires rsultant spcifiquement dune anomalie de la dglutition.
On repre cependant des anomalies vocatrices de troubles du
comportement musculaire :
une endoalvolie suprieure bilatrale et symtrique, dont
lorigine fonctionnelle signe le syndrome de Cauhp-Fieux, avec
dviation du chemin de fermeture, latromandibulie, endoclusie
latrale. Comme la langue est en posture basse, cest la pression du
buccinateur qui prdomine, par son tonus musculaire de base, mais
galement lors de la contraction si la dyspraxie fait intervenir des
syncinsies jugales ;
la bance antrieure, signe clinique pouvant rvler une
dysmorphose maxillofaciale complexe [12], associant des anomalies
basales (excs vertical antrieur, classe II ou III squelettique), et des
anomalies dentoalvolaires (supra-alvolie molaire, infra-alvolie
incisive), dont il faudra dgager la composante fonctionnelle [11] ;
linfra-alvolie molaire, uni- ou bilatrale, avec supraclusion
antrieure, que lon peut voquer sur une cphalomtrie de profil,
par la position des apex des dents de 6 ans par rapport au plan
palatin ;
proalvolie antrieure, que lon diffrenciera de la
dolichoprmaxillie, grce lanalyse de Delaire.
Physiologie de la dglutition
On oppose classiquement la succion-dglutition du ftus et du
jeune enfant (ou de type primaire) et la dglutition de type adulte
ou mature (de type secondaire). Quoiquil en soit, cette dernire
reprsente en fait, une adaptation comportementale lapparition
des dents (les prdateurs de la langue selon Couly [8]) et la
descente de los hyode. Cette volution est galement rendue
possible par la maturation conjointe du systme nerveux (la
mylinisation de la voie pyramidale, vecteur de la motricit
volontaire, se poursuit au-del de la premire anne de vie extrautrine). Chez lenfant au-del de 10 ans et chez ladulte, on
prfrera les termes de dglutition fonctionnelle et de dglutition
dysfonctionnelle [18, 21].
CARACTRISTIQUES DU TEMPS BUCCAL
CHEZ LE NOURRISSON
Le temps buccal chez le nourrisson se caractrise par le vide

intrabuccal, la bouche tant utilise comme pompe aspirante. Les
muscles effecteurs concourent crer et maintenir ce vide. Au
repos, la langue occupe la totalit de la cavit buccale, interpose
entre les arcades, en contact latralement avec les joues et
antrieurement avec les lvres.
Ltanchit ncessaire est cre :
en avant, par la contraction labiale et la compression des gencives
autour du mamelon ou de la ttine ; la musculature du menton
induit llvation de la lvre infrieure ;
en arrire, par la fermeture de listhme du gosier, le voile
sabaissant et se plaquant contre la paroi pharynge postrieure. La
langue joue le rle de moteur de la pompe vide, par un
mouvement altern de protraction et de rtraction, rythmique.
Interviennent galement tous les muscles abaisseurs (digastriques,
ptrygodiens latraux, mylohyodiens et jusquaux sternohyodiens
et omohyodiens). La mandibule est propulse.
CARACTRISTIQUES DU TEMPS BUCCAL
DE TYPE ADULTE
La dglutition de type adulte est adapte aux solides et aux petites

quantits de liquides, telles que la salive. Elle se produit de 1 200
3 000 fois par nycthmre. Pour les grands volumes de liquides,
ladulte reprend la succion-dglutition, pour le transit vers lsophage.
Le bol alimentaire, convenablement mastiqu et insaliv, est rassembl
sur le dos de la langue, conform en gouttire . Les affrences
(langue, voile, desmodonte) sassurent de la qualit du bol, avant la
phase de dclenchement de la dglutition.
Les lvres sont au contact, sans contraction de lorbiculaire. Par
laction des lvateurs, les arcades sont serres, en occlusion
dintercuspidation maximale [18] ; la mandibule est ainsi stabilise
dans les trois plans de lespace. Le mylohyodien se contracte. La
pointe de la langue slve et prend un appui palatin antrieur. Le
corps se dprime en gouttire , davant en arrire. Puis, une onde
pristaltique de pression se dclenche, refermant davant en arrire
lespace entre palais et langue, le voile du palais tant alors lev et
rigidifi par les pristaphyllins mdiaux. Le bol atteint ainsi listhme
du gosier, stade partir duquel le processus ne peut plus tre arrt
volontairement. Los hyode slve, lpiglotte se ferme en clapet sur les voies respiratoires. On ne note aucun appui dentaire, ni
interposition de la langue.
Les postures de repos de la langue, des lvres et de la mandibule
servent de base de dpart la praxie de dglutition. La langue au
repos occupe le palais, pointe affleurant la papille palatine, bords au
contact des collets des dents, sans y prendre appui, sans
interposition entre les arcades. Les lvres doivent tre en contact, au
repos, sans contraction des muscles du menton. Ce contact dfinit le
point stomion, situ au devant de lincisive suprieure, 2 3 mm
au-dessus du bord occlusal, dans le plan sagittal mdian. Selon
Chteau, la posture de repos mandibulaire est immuable, par
22-008-A-20
rapport la base du crne, dpendante de lantagonisme fonctionnel

abaisseurs-lvateurs, crant un espace libre molaire normal de 2
3 mm [5].
Dyspraxies de la dglutition
Avant denvisager un diagnostic de dyspraxie, il faut avoir limin
toute anomalie anatomique des effecteurs de la dglutition (absence
danomalie du frein lingual, volume normal de la langue, intgrit
des centres nerveux corticaux, bulbaires et des voies nerveuses
affrentes et effrentes). Par ailleurs, dans les dyspraxies, la fonction
de dglutition est conserve : il ny a pas de dysphagie,
contrairement aux apractophagies (qui se dfinissent comme des
dysphagies du premier temps de la dglutition malgr lintgrit
des fonctions motrices et sensorielles).
Les dyspraxies de la dglutition napparaissent pas de faon isole,
mais sintgrent dans un cadre dysfonctionnel orofacial, o
interviennent les postures de repos et le tonus de la langue, des
lvres, des muscles masticateurs, des anomalies de la phonation et
de la respiration.
Tout se passe comme sil existait un retard de ladaptation du
comportement neuromusculaire lapparition des dents [9], une lenteur
au dveloppement du schma corporel, avec lquivalent, au plan
neurophysiologique, dun contrle bulbaire du processus moteur.
La dysfonction peut atteindre tous les effecteurs musculaires, et
concerner leur posture de repos ou leur action : langue, sangle
priphrique, muscles masticateurs.
LANGUE
La posture de repos de la langue peut tre :

basse, pointe derrire larcade incisive infrieure, surtout si la
respiration est buccale ;
interpose, soit de la pointe, soit des bords latraux, uni- ou
bilatralement, soit totalement entre les arcades.
Lors de la dglutition, la langue peut venir sinterposer entre les
secteurs antrieurs, latraux, ou sinterposer totalement ;
linterposition peut, l encore, tre uni- ou bilatrale. La langue peut
prendre des appuis sur la face palatine des couronnes dentaires.
SANGLE PRIPHRIQUE
Au repos, les lvres peuvent tre en inocclusion ; le point stomion

peut aussi tre situ trop haut par rapport au bord occlusal.
En fonction, les contractions de lorbiculaire sont variables,
entranant parfois des mouvements complexes qui associent aussi le
buccinateur.
Il peut exister des interpositions latrales jugales, au repos ou en
fonction, qui sont difficiles mettre en vidence cliniquement, mais
qui peuvent tre suspectes par lobservation dune ligne de morsure
jugale quivalente aux indentations linguales.
MUSCLES MASTICATEURS
Les muscles abaisseurs et lvateurs de la mandibule peuvent

prsenter un dsquilibre :
en synergie, avec une force musculaire dveloppe excessive sur
les lvateurs ;
en synergie inverse : la mandibule, lors de la dglutition, est
immobilise, par une action prpondrante des muscles abaisseurs,
notamment le muscle digastrique, comme chez le nourrisson ;
en dyssynergie : les massters se contractent en mme temps que
les muscles sus-hyodiens ; lorigine de ces contractions
dsquilibres, on note des prmaturits occlusales, cause de
dysfonctions de larticulation temporomandibulaire.
3
22-008-A-20
*
A
1
Inocclusion labiale habituelle.

A. Posture basse de la langue en position de repos .
*
B
*
C
B. Dbut de la dglutition : occlusion labiale par contraction de lorbiculaire des lvres.

C. Fin de la dglutition : contraction des muscles labiaux et prilabiaux.
Contraction des zygomatiques et de la houppe du menton

permettant une tanchit labiale infrieure chez un enfant rtrognathe.
A. Position de repos.
B. Dglutition.
*
A
Rducation
[6]
La rducation musculaire permet, par une rhabilitation de la

fonction perturbe, de recrer les conditions dexercice dune
physiologie qui ne soit pas gnratrice de troubles
morphogntiques. Elle contribue aussi par lacquisition de
nouveaux automatismes, au maintien de lharmonie architecturale
tablie par le traitement orthodontique.
Elle est obligatoirement neuromusculaire : pour tre efficace, elle doit
tre active et autoconsciente.
BUTS
Le but de cette rducation est triple :

corriger les dyspraxies labiales, linguales et respiratoires ;
permettre au patient de sadapter cette nouvelle fonction
(tonification musculaire) ;
automatiser les fonctions corriges (travail proprioceptif).
*
B
Si la position est bonne, le praticien aperoit en gnral le dessous
de la langue. La langue peut aussi tre basse : lexaminateur aperoit
alors le dessus de la langue. La langue peut se trouver :
interpose entre les lvres entrouvertes ;
basse, tale entre les arcades ;
basse, pointe de langue en dessous du plan occlusal, en appui sur
le plancher buccal ;
insre dans une bance antrieure (cf fig 3D) ;
insre dans une bance latrale ;
intercale latralement entre les arcades.
Dans un cas de supraclusion importante ou de dcalage
antropostrieur, la langue nest pas visible. Nanmoins, la recherche
dun aspect festonn des bords latraux ou sur la pointe de la langue
de ces patients permet dobjectiver des appuis anormaux.
Les patients gs de plus de 7 ans arrivent dordinaire dfinir euxmmes la position de leur langue.
Examen de la dglutition
BILAN KINSITHRAPIQUE OU ORTHOPHONIQUE
Le patient est assis dos bien droit, bouche bien claire.
Examen de la posture linguale
en position de repos (inocclusion physiologique)

Le praticien demande au patient de rester le plus dtendu possible
et carte dlicatement ses lvres entre pouce et index.
4
Demander au patient davaler sa salive.

Examen exobuccal
Observer lactivit des muscles peauciers : toute contraction de la
musculature labiale et prilabiale met en vidence une dglutition
dysfonctionnelle. Elle signe en effet la prennisation dune succiondglutition, qui ncessite ltanchit de la cavit buccale (fig 1, 2).
22-008-A-20
*
A
*
B
*
C
*
D
Projection de la langue au cours de la dglutition.

A, B. Vers lavant entre les arcades.
C, D. Dans une bance antrieure associe : tanchit apicale linguale du
rtrognathe .
E. Latralement.
*
E
Examen endobuccal
Le praticien carte lgrement les lvres entre deux doigts et observe
une projection de la langue :
vers lavant entre les lvres : entre les arcades (fig 3A, B) ;
dans une bance antrieure associe : tanchit apicale linguale
du rtrognathe (fig 3C, D) ;
dans les diastmes interdentaires : latralement (fig 3E) ;
antrieurement et latralement, linterposition entre les arcades
pouvant tre uni- ou bilatrale.
Examen phontique
Il permet de mettre en vidence les appuis linguaux lors de la
prononciation des diffrents phonmes.
Prononciation des palatales : au lieu de frapper les papilles
palatines, la langue santriorise et frappe les incisives, ou
sinterpose entre les arcades.
Prononciation des sifflantes et des chuintantes : une absence de

rtrusion de la langue peut tre substitue au mouvement
physiologique de recul sans appui incisif. On observe alors des
appuis dentaires ou une interposition linguale entre les arcades.
Prononciation des labiales : toute dissymtrie de contraction des
lvres devra tre rduque.
Recherche dune dysfonction ventilatoire
[21]
Cest la mcanique respiratoire qui rgle la posture linguale en

dterminant verticalement la position de los hyode.
Le bilan nasopharyng permet de rechercher une ventilation nasale
stricte. Il sattache dceler dventuels obstacles une bonne
ventilation : cloison nasale dvie, vgtations adnodes, grosses
amygdales... qui obligent la langue se dplacer vers lavant pour
dgager le carrefour aropharygien. La suppression de ces obstacles
doit prcder toute thrapeutique fonctionnelle.
5
22-008-A-20
Examen du frein labial

Demander au patient de placer sa pointe de langue au palais et
douvrir la bouche au maximum. Un frein court peut tre
responsable dune langue basse et trop avance et rduire
considrablement la mobilit linguale.
valuation du degr de connaissance du schma

corporel et de la mobilit linguale
Une diminution de la mobilit linguale est une entrave sa fonction.
On vrifie la mobilit de la pointe en demandant des mouvements
de protraction, dlvation, de diduction. Puis on demande au
patient de se lcher le tour des lvres, de tirer la langue pointue ,
etc.
Recherche des parafonctions

Il faut mettre en vidence dventuels parafonctions telles que la
succion du pouce, le mordillement de la lvre suprieure ou
infrieure, de la face interne de la joue, la tte nocturne de la
langue, le bruxisme...
Ces parafonctions, souvent associes une dglutition atypique,
peuvent constituer le reflet dune immaturit affective ou dune
anxit. Leur suppression peut ncessiter lutilisation de techniques
de relaxation neuromusculaire [20].
RDUCATION
Indications de la rducation
La rducation neuromusculaire simpose chaque fois quune
anomalie du comportement musculaire intervient dans une
dysmorphose dentomaxillaire, primitivement ou secondairement
une correction mcanique de la dysmorphose. Cette correction
sadresse des anomalies de fonction, mais ne peut nanmoins tre
ralise sans traitement pralable des anomalies de repos.
Pourraient bnficier de la rducation du comportement
neuromusculaire :
les enfants prsentant
[13]
une malposition linguale en position dinocclusion

physiologique ;
une dglutition dysfonctionnelle ;
un trouble de la phonation ;
les adolescents chez qui la correction orthodontique de la
dysmorphose ou des anomalies alvolaires na pas permis une
correction spontane du dsquilibre musculaire, ce qui laisse la
porte ouverte la rcidive ;
les adultes :
ayant entrepris un traitement orthodontique ou chirurgical ;
pour qui la gne fonctionnelle lie au dsquilibre musculaire
est devenue intolrable (syndrome algodysfonctionnel) [14].
Contre-indications la rducation
Contre-indications gnrales
Les atteintes globales du systme nerveux central : la trisomie 21
dans ses formes svres, une dbilit profonde... (car lducation
fonctionnelle requiert un minimum de comprhension et de
mmoire).
Les atteintes organiques des centres neurologiques lies des
troubles dorigine constitutionnelle, infectieuse ou traumatique (les
troubles de la dglutition lis des atteintes neurologiques relvent
dune rducation particulire [16]).
Les perturbations psychiques et affectives graves pouvant entraner
des troubles de la vigilance et de la comprhension.
6
La non-coopration du patient (cette thrapie demande une trs

forte motivation et donc une totale adhsion de la part du patient),
ou de la famille sil sagit dun enfant jeune.
Contre-indications locales
Elles sont le plus souvent anatomiques et doivent imprativement
tre leves avant toute tentative de rducation :
les anomalies de forme et de volume de la langue :
la macroglossie vraie : une macroglossie peut en effet tre vraie,
cest--dire lie des troubles dordre gnral (trisomie 21,
troubles endocriniens, acromgalie, lymphangiome), ou relative
(une langue dapparence volumineuse nest souvent quune
langue bascule trop en avant dans la cavit buccale) ;
la brivet du frein lingual ;
les troubles de la ventilation ayant pour origine des obstacles dans
les voies respiratoires hautes ;
les grands dcalages maxillomandibulaires sagittaux et
transversaux.
Techniques de rducation
Correction de la position de la langue au repos
Aprs avoir expliqu au patient comment bien repositionner sa
langue en inocclusion physiologique et stre assur de la
comprhension du mouvement corrig, le praticien doit veiller
lautomatisation de cette correction.
Pour ce faire, il demande au patient de penser repositionner sa langue
tout au cours de la journe en saidant de moyens mnmotechniques
divers (chez lenfant laide parentale peut tre requise).
Lautomatisation de la correction de cette anomalie de repos nest
obtenue quau prix dune autodiscipline stricte.
Rducation de la dglutition
Deux objectifs sont atteindre :
casser le rflexe langue-lvre ; pour cela, les exercices se feront
lvres entrouvertes et non lvres closes, jusqu lacquisition dun
comportement lingual adapt ;
obtenir un mouvement lingual efficace davant en arrire, qui
assure le joint langue-palais : les exercices prliminaires de
mobilisation et de renforcement lingual prparent ce mouvement.
Dglutition de la salive
Chez les patients prsentant une dglutition atypique de type
succion-dglutition, il faut faire prendre conscience de lavance
linguale et de la contraction des peauciers de la face lors de la
dglutition (cf bilan).
La correction de la dglutition se pratique dabord devant un miroir
(fig 4). En progression, cet exercice est demand arcades dentaires
cartes, puis en position dintercuspidie maximale.
La dglutition doit aussi tre automatise. Une fois la correction
comprise et acquise au cabinet, on demande donc au patient de raliser
chez lui des sries de dglutition corriges, puis dessayer de penser
corriger sa dglutition salivaire tout au cours de la journe.
Cette dglutition est considre comme corrige quand aucune
anomalie de dglutition nest plus visualise au cours de la sance
de rducation.
Dglutition des liquides

Ce travail est mis en place aprs lacquisition dune dglutition de
la salive correcte, mais avant son automatisation. Demander au
patient davaler un petit verre deau par gorges successives (avaler
un verre deau en continu nest pas significatif dune dglutition
automatise car seule la dernire dglutition met en jeu la pointe de
la langue), lvres ouvertes. Si la pousse de la langue au palais nest
pas suffisante, leau tend fuir vers lextrieur.
*
A
4
Correction de la dglutition de la salive.

A. Dposer, laide dune seringue, une goutte deau sur le dos de la langue.
B, C. Demander de placer la langue en position corrige (B), puis de serrer les arcades dentaires.
Dglutition des solides

Le travail effectu est le mme. La texture des aliments spaissira
du glifi (flans), vers le mou (compotes), puis le solide.
Exercices de lecture, rducation orthophonique
Les palatales L, N, D, T , les sifflantes S , les chuintantes
CH, J .
La rducation vise normaliser les appuis linguaux lors de la
prononciation des diffrents phonmes.
Le travail de rducation dbute par un travail sur le phonme isol
(prise de conscience proprioceptive du mouvement corrig de la
langue). En progression, on recherche ensuite une correction des
appuis lors de lenchanement de plusieurs phonmes. Pour obtenir
lautomatisation de cette correction dans le langage parl, on peut
aussi travailler sur les planches de lectures ralises par madame
Fournier [6]. Ces planches, qui sont remises au patient, permettent
un travail volutif domicile.
Tonification du plancher buccal
Exercice du piston
Il va permettre au patient de contrler ses muscles mylohyodiens et
gniohyodiens, indispensables la dglutition.
La tte du patient est en position naturelle par rapport au rachis. Le
patient doit poser la pointe de sa langue sur les papilles palatines
les plus postrieures en appuyant trs fort comme sil voulait
perforer son palais . On lui demande ensuite de placer ses doigts
sur le rebord basilaire de la mandibule afin quil ressente la
contraction. Il faudra exercer une pression de 2 3 secondes puis
relcher, et rpter ainsi dix fois de suite.
Le kinsithrapeute devra rester vigilant et sassurera que cest bien
la pointe de la langue qui appuie et quelle ne scrase pas en se
repliant contre le palais.
Tonification de la langue
Exercice du pas de cheval

On demande de faire claquer la langue de faon imiter le bruit des
sabots dun cheval, 20 fois de suite au dbut, puis davantage en
progression.
*
B
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*
C
Le praticien maintient la lvre infrieure pour viter tout mouvement sur les peauciers
(C). Demander au patient davaler sa salive sans modifier la position de la pointe de la
langue, en poussant progressivement la goutte deau le long du palais et en crasant
la langue contre celui-ci, davant en arrire.
Pour augmenter la difficult on demandera au patient dalterner

distinctement les deux sons clac , cloc .
Il ne faut pas hsiter, en cas de difficult, expliquer que la partie
antrieure de la langue doit coller au palais et sen dtacher comme
une ventouse.
Langue de rat - langue de chat (exercice de tonification de la

partie moyenne de langue)
Alterner une contraction forte de la langue en affinant la pointe
(fig 5A) avec un talement (fig 5B).
La comprhension de cet exercice peut tre facilite par la pratique
de langue pointue par syncinsie (fig 5C).
Appui
Demander de pousser sur un abaisse-langue avec la pointe de la
langue tenue droite (fig 5D).
Conclusion
La rducation du premier temps de la dglutition apparat donc comme
le partenaire indispensable de tout traitement en orthopdie dentomaxillo-faciale, quil soit fonctionnel, fixe ou incluant un temps
chirurgical. En pralable, les postures de repos et le tonus de la langue,
des lvres, des muscles masticateurs, ainsi que les anomalies de la
phonation et de la respiration, doivent tre values lors de lexamen
clinique dune dysmorphose maxillofaciale. Ensuite, et dans le respect
des contre-indications, la rducation sintgre dans la prise en charge
complte des anomalies fonctionnelles de la sphre orofaciale.
La rducation constitue aussi un excellent test de la motivation du
sujet vis--vis de son traitement, car elle exige une prise de conscience
des caractristiques dyspraxiques ainsi quune participation volontaire
leur correction, ce qui constitue un avantage considrable par rapport
aux techniques de rducation passive par appareil intrabuccal.
Mais lintrt de la rducation rside surtout dans le fait quen
restituant une fonction normale, on offre au jeune patient la chance
dune croissance correctement dirige et ladulte lentretien de la
stabilit du rsultat morphologique obtenu.
Le praticien se doit donc de connatre les principes de rducation, de
manire personnaliser son schma thrapeutique.
Figure 5 et Rfrences
7
22-008-A-20
Tonification de la langue.
A, B. Alterner une contraction forte de la langue en affinant la pointe (A) langue de rat , avec un talement (B)
langue de chat .
C. Langue pointue par syncinsie : le rapprochement des
deux index points de chaque ct de la langue sans aller
au contact entrane un resserrement spontan de la
langue.
D. Appui.
[8] Couly G. La langue, appareil dorthopdie dentofaciale,

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A
*
B
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Stomatologie
[22-011-S-10]
Anatomie pathologique des lsions tumorales de la

cavit buccale, des glandes salivaires et des maxillaires
Marie-Michelle Auriol : Matre de confrences universitaire, assistant des Hpitaux

Yves Le Charpentier : Professeur, chef du service d'anatomie pathologique
Hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de l'Hpital, 75013 Paris France
Rsum
Dans le champ de la pathologie cervicofaciale, nous avons tudi successivement les
tumeurs de la cavit buccale, des glandes salivaires et des mchoires. Les principales
caractristiques des tumeurs bnignes et malignes de la muqueuse et des parties molles
de la bouche sont envisages en premier lieu. Puis, les tumeurs des glandes salivaires
sont analyses, en fonction des nouveaux concepts de l'Organisation mondiale de la sant
(OMS). Enfin, parmi les tumeurs des mchoires, les noplasmes odontogniques sont
dfinis et complts par quelques tumeurs rcemment individualises. Puis sont inclus
d'autres types de tumeurs osseuses bnignes ou malignes qui affectent galement
d'autres rgions du squelette.
Haut de page
INTRODUCTION
Les tumeurs groupes dans ce chapitre sont polymorphes. ct de varits communes
aux autres territoires de l'organisme, certaines sont particulires la rgion cervicofaciale.
Parmi ces dernires figurent les tumeurs des glandes salivaires principales et celles des
glandes salivaires accessoires qui se prsentent cliniquement comme des tumeurs de la
muqueuse buccale. Par ailleurs, un certain nombre de tumeurs osseuses, dnommes
tumeurs odontognes, sont propres aux mchoires.
Haut de page
TUMEURS DE LA MUQUEUSE BUCCALE

On en distingue deux groupes : les tumeurs bnignes et les tumeurs malignes.
Tumeurs bnignes
Lsions pseudotumorales
Elles peuvent tre confondues, cliniquement, avec un certain nombre de lsions
pseudotumorales, parmi lesquelles nous rappellerons :
le botryomycome : bourgeon charnu hyperplasique, n'ayant aucune tendance la
cicatrisation, il ressemble un angiome. Rougetre, ulcr, saillant la surface de la
muqueuse, histologiquement, il est tapiss d'exsudats fibrinoleucocytaires et le tissu
conjonctif sous-jacent hberge de nombreux capillaires entours de cellules
inflammatoires polymorphes ;
l'angiogranulome de la grossesse ressemble au prcdent, mais est souvent plus
volumineux ;
le nodule diapneusique, hernie de la muqueuse buccale travers un diastme
dentaire, est trs frquent. Histologiquement, il est revtu d'un pithlium normal. Son
axe conjonctif fibreux comporte parfois quelques fibres musculaires disposes
perpendiculairement sa surface ;
le groupe des pulis, tumfactions sigeant sur la gencive, a t progressivement
dmantel. Il renferme, ct de gingivites chroniques localises avec parfois
infiltration plasmocytaire prdominante, des granulomes priphriques cellules
gantes d'origine traumatique probable.
Parmi les tumeurs bnignes vraies, celles de loin les plus nombreuses sont de type
conjonctif. Nous tudierons nanmoins d'abord les tumeurs pithliales.
Tumeurs bnignes pithliales

Elles sont reprsentes presque exclusivement par le papillome (fig 1). Celui-ci, saillant
sur la muqueuse o il s'implante par un pied troit ou large, est constitu par un
pithlium malpighien paissi dont les crtes renfles s'invaginent profondment dans le
chorion. En surface, il est souvent kratinis. Il peut comporter des cellules pithliales
clarifies voquant une tiologie virale. L'immunohistochimie pourrait confirmer la
prsence de Papillomavirus dans ces cellules.
On y rattache l'hyperplasie pithliale focale constitue de multiples excroissances dues
des hyperplasies segmentaires de l'pithlium.
Tumeurs bnignes conjonctives

Elles sont polymorphes, pouvant simuler la structure de tous les types de tissus
conjonctifs.
Fibrome
Il ralise un nodule dur, bien limit, fait d'un tissu collagne dense.
Lipome
De consistance molle, de coloration jaune, il est constitu d'adipocytes groups en lobules
que sparent des axes conjonctivovasculaires.
Liomyome, rhabdomyome, chondrome et ostome

Ils sont exceptionnels.
Tumeur cellules granuleuses

Elle est frquente dans la muqueuse buccale. Elle sige en gnral dans la langue.
Histologiquement,
elle
entrane
en
surface
une
hyperplasie
pithliale
pseudopithliomateuse. Elle est constitue de cellules acidophiles cytoplasme
granuleux, groupes en nappes compactes. D'origine longtemps conteste, elle parat
driver des cellules de Schwann comme en attestent microscopie lectronique [17] et
immunohistochimie (positivit de la protine S100).
Tumeurs vasculaires
Les hmangiomes, congnitaux ou acquis, forment un nodule rougetre, parfois
ulcr en surface, et difficile distinguer alors d'un botryomycome. L'tude histologique
y montre des structures vasculaires de type capillaire ou caverneux renfermant du sang
dans leur lumire. Ils peuvent tre multiples dans le cadre d'une angiomatose
cervicofaciale (maladie de Rendu-Osler, syndrome de Sturge-Weber-Krabbe).
Les lymphangiomes, souvent multinodulaires sur la langue, peuvent tre diffus et
entraner une macroglossie. Ils sont constitus de cavits vasculaires remplies de
lymphe (fig 2).
Tumeurs nerveuses
Elles sont frquentes dans la sphre cervicofaciale, en particulier dans la cavit buccale.
Les schwannomes et les neurofibromes [7] sigent surtout dans la langue, le vestibule et
le plancher. Ils surviennent souvent dans le cadre d'une maladie de Recklinghausen. Le
nvrome mylinique s'observe dans une maladie familiale hrditaire, dans le contexte
d'autres tumeurs. Le nvrome d'amputation, petit nodule douloureux, succde un
traumatisme. Trs frquent, il se caractrise par une prolifration de cellules de Schwann
en regard d'un filet nerveux sectionn.
Tumeurs malignes
Parmi elles, les tumeurs pithliales ou carcinomes sont de loin les plus frquentes. Les
sarcomes sont, pour la plupart, rarement observs.
Tumeurs pithliales ou carcinomes

Il s'agit dans la majorit des cas de carcinomes pidermodes. Ceux-ci peuvent survenir de
novo ou se greffer sur une lsion blanche (leucoplasie) ou rouge (rythroplasie) [13]. C'est
dire l'importance d'une surveillance rgulire de ces lsions et, ds le moindre doute de
transformation, la ncessit d'effectuer des frottis complts toujours par la biopsie. Cette
dernire est, en effet, seule capable de prciser, en cas de cancrisation, le degr de celleci (carcinome intrapithlial ou dysplasie svre, carcinome micro-invasif, carcinome
invasif).
Dysplasie svre et carcinome intrapithlial

Ces deux termes sont actuellement considrs comme synonymes. On constate dans les
lsions une transformation segmentaire de l'pithlium portant sur toute sa hauteur sans
modifications de la membrane basale. L'pithlium est irrgulirement stratifi, avec des
noyaux de forme et de taille ingales, hyperchromatiques et des mitoses visibles jusqu'en
surface (fig 3).
Carcinome micro-invasif
Il prsente un aspect proche du prcdent. Mais, ici, on dtecte quelques brches dans la
basale avec effraction de cellules carcinomateuses dans le chorion.
Carcinome pidermode invasif

Il est frquemment constat d'emble et se diffrencie du prcdent par la pntration de
lobules carcinomateux en plein chorion (fig 4) ou dj dans les tissus adjacents. On y
distingue, selon le degr de diffrenciation, plusieurs types histologiques : les carcinomes
diffrencis sont des lobules de cellules pidermodes accroches les unes aux autres par
de nombreux ponts intercellulaires ; ils voluent souvent vers une kratinisation (globes
d'ortho- ou de parakratose ou dyskratose lie des kratinisations monocellulaires).
Les carcinomes peu diffrencis sont forms de cellules pidermodes juxtaposes mais
avec peu de ponts d'union. Les anomalies nuclaires et les mitoses y sont nombreuses. Les
carcinomes indiffrencis sont faits de cellules basophiles sans ponts d'union avec
nombreuses atypies cytonuclaires et mitoses. Le pronostic de ces carcinomes
pidermodes infiltrants est fonction de multiples facteurs : taille initiale de la tumeur,
prsence ou non de mtastases ganglionnaires homo- ou controlatrales, type histologique
(les formes moins diffrencies tant en principe plus svres) et enfin topographie. Les
cancers de la lvre ont en principe un bon pronostic. Les cancers de la langue [5], malgr
un traitement prcoce, tendent rcidiver et mtastaser rapidement. Les cancers du
plancher, de la gencive et du palais ont une gravit locale du fait de leur extension prcoce
au squelette. Ceux du sinus maxillaire enfin, longtemps latents, sont de trs mauvais
pronostic.
Autres varits de carcinomes

Carcinome cellules fusiformes
Pseudosarcomateux, il survient d'emble ou est une forme de rcidive d'un carcinome
pidermode initialement bien diffrenci. De pronostic pjoratif, il se manifeste par une
tumeur bourgeonnante, ulcre, croissance rapide. Histologiquement, on y observe des
cellules indpendantes, fusiformes, ressemblant aux sarcomes habituels. L'tude
immunohistologique permet de retrouver dans le cytoplasme de quelques cellules des
filaments de cytokratine, ce qui signe l'origine pidermode de ces tumeurs.
Papillomatose orale floride (carcinome verruqueux des auteurs anglo-saxons)

C'est une lsion papillomateuse plus ou moins kratosique qui s'tend en nappe. Son
volution est lente mais se fait inexorablement vers un carcinome infiltrant. On en
distingue trois stades histologiques :
stade I (aspect de papillome avec gros bourgeons pithliaux renfls la base) ;
stade II (apparition de petits bourgeons secondaires sur les faces latrales des
papilles et paississement des couches cellulaires basales) ;
stade III (carcinome pidermode micro-invasif ou infiltrant).
Carcinome de type nasopharyngien (lymphopithliome de Regaud)

C'est un pithlioma indiffrenci dvelopp au sein d'un stroma lymphode abondant. Il
est beaucoup plus rare dans la bouche que dans le pharynx. Une mtastase ganglionnaire
cervicale en est souvent le signe rvlateur.
Tumeurs malignes conjonctives : sarcomes

Ces sarcomes n'ont en gnral aucune particularit dans leur sige buccal par rapport
leurs localisations dans les parties molles.
Fibrosarcome
Il est form de fibroblastes disposs en faisceaux, avec de nombreuses mitoses. Chez
l'enfant, il serait de meilleur pronostic avec des cas de gurison aprs simple exrse.
Histiocytome fibreux malin

Il ne prsente pas de particularit dans la bouche.
Rhabdomyosarcome
Dans sa forme rhabdolytique, il sige lectivement dans le muscle lingual. Les cellules
tumorales, trs diffrencies, sont pourvues de myofibrillles apparentes aprs coloration de
Regaud ou immunohistochimie (desmine +).
Sa forme rhabdopotique ou botryode est l'apanage de l'enfant. D'aspect macroscopique
trompeur (bourgeon rougetre, oedmati, souvent ulcr), l'tude histologique y montre
une tumeur faite de cellules musculaires embryonnaires avec quelques bauches de
diffrenciation myofibrillaire.
Liposarcome
Il est exceptionnel dans la bouche.
Tumeurs vasculaires
Hmangiopricytome
[8]
Il peut atteindre n'importe quel secteur de la muqueuse. Il est constitu de

pricytes tumoraux entourant des capillaires nombreux. Il provoque des
rcidives souvent tardives et rarement des mtastases.
Angiosarcome (ou hmangioendothliome)

Il est rare. Le diagnostic
immunohistochimique.
Angiosarcome de Kaposi
en
est
difficile,
ncessitant
une
tude
par les syndromes d'immunodpression (sida surtout mais aussi sujets

transplants) [41]. Outre ses classiques localisations cutanes, il sige souvent
dans la muqueuse buccale. Il s'y manifeste par une ou plusieurs tumfactions
bleutres parfois ulcres. Histologiquement, on y observe des fibroblastes
noyaux volumineux avec mitoses, enserrant de nombreuses lumires vasculaires
capillaires (fig 5). De petites hmorragies avec prcipitation d'hmosidrine
parsment la tumeur.
Schwannomes malins
Ils sont exceptionnels dans la muqueuse buccale.
Localisations de processus hmolymphoprolifratifs

Leucmies aigus
Les localisations buccales, surtout gingivales
classiques. Elles rvlent souvent la maladie.
Lymphomes non hodgkiniens
des
leucmies
aigus
sont
[25]
Ils sont plus frquents l'heure actuelle car favoriss par les syndromes
d'immunodpression (sida surtout, transplants) [32]. Ils sont diffrencier de
prolifrations lymphomateuses polyclonales passagres EBV+ (virus EpsteinBarr) rencontres en cas de transplantation d'organes. On y distingue les mmes
types histologiques que dans les ganglions.
Plasmocytome
Le plus souvent localis, il peut appartenir un mylome diffus qu'il faut
systmatiquement rechercher. Il en existe une forme diffuse [2] entranant une
hypertrophie gingivale majeure.
Tumeurs mlaniques
Mlanose circonscrite prcancreuse de Dubreuilh
Elle peut siger sur la muqueuse buccale, en particulier sur la joue et les lvres.
C'est une lsion pigmente, bruntre, avec histologiquement, une prolifration de
mlanocytes dans l'paisseur de l'pithlium. Elle peut donner naissance un
mlanome malin, gnralement nodulaire, de gravit moindre que les mlanomes
malins habituels.
Mlanome malin
Il est rare dans la bouche et survient presque toujours de novo. Il affecte surtout
palais et gencive suprieure. Le foyer tumoral, parfois bruntre, est souvent
ulcr. Histologiquement, la prolifration mlanocytaire est souvent polymorphe.
Le diagnostic en est facile quand il existe du pigment mlanique (dont la nature
est confirme par la coloration de Fontana). Dans les formes achromiques, on
doit s'aider de l'immunohistochimie (HMB 45 +), voire de la microscopie
lectronique. Le pronostic, fonction de la taille et du degr d'extension en
profondeur du noplasme, est le mme que dans les localisations cutanes.
Mtastases
Trs rares, elles sont le plus souvent des extensions de contigut de mtastases
osseuses mandibulaires ou maxillaires.
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TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES

La majorit des tumeurs des glandes salivaires sont de nature pithliale . Nous
envisagerons d'abord ce groupe, de loin le plus important, puis nous tudierons
les tumeurs conjonctives, les lymphomes et les exceptionnelles mtastases.
Tumeurs pithliales
Le polymorphisme trs grand de ces tumeurs est expliqu par le dveloppement
embryologique des glandes salivaires [6] : dans l'bauche malpighienne initiale,
se diffrencient progressivement des cellules pithliales scrtantes et des
cellules myopithliales capables, comme les cellules conjonctives, d'laborer
divers types de substances interstitielles.
La rcente classification de l'OMS (1991) [43] apporte, par rapport la prcdente
(1972) [47] quelques modifications. Elle mentionne un certain nombre de tumeurs
nouvelles, jusqu'ici rapportes dans la littrature sous des dnominations
variables (myopithliome, pithlioma polymorphe de faible malignit...). Elle
supprime le terme de tumeur malignit intermdiaire et lui substitue le nom de
carcinome (carcinome cellules acineuses, carcinome mucopidermode). Nous
suivrons en gros cette classification.
Les tumeurs pithliales des glandes salivaires se divisent en deux groupes :
tumeurs bnignes ou adnomes et tumeurs malignes ou carcinomes.
Tumeurs bnignes
Adnome plomorphe (ou tumeur mixte)
C'est la plus frquente des tumeurs salivaires (74 %) . Elle s'observe tout ge,
y compris chez l'enfant et atteint plus souvent la femme que l'homme. Elle sige
surtout dans la parotide, puis la glande sous-maxillaire. Elle affecte galement
les glandes salivaires accessoires (palais, lvre suprieure).
Macroscopiquement, il s'agit d'un nodule bien circonscrit, voire encapsul,
ferme ou de consistance molle, glatiniforme.
Histologiquement, son aspect est presque toujours caractristique : on y
retrouve une prolifration de cellules pithliales et myopithliales dans un
stroma abondant avec des plages chondrodes ou myxodes (fig 6). Les
cellules pithliales se groupent en massifs compacts o se creusent des
cavits remplies de substance acidophile, PAS (acide para-amino-salicylique)
positive. Elles subissent parfois une mtaplasie malpighienne pouvant
englober des globes corns. Les cellules myopithliales sont souvent
fusiformes. Elles sont accumules en placards ou sont disperses dans un
stroma abondant. Certaines sont plasmocytodes, avec noyau excentr sans
croissant clair prinuclaire (cellules hyalines). Le stroma peut revtir des
aspects multiples : les stromas chondrodes et myxodes (fig 7) sont les plus
caractristiques ; ailleurs, il s'agit d'un tissu collagne riche en fibres ou d'un

stroma hyalin ; des fibres lastiques sont frquemment observes autour des
vaisseaux ou au sein des lobules pithliaux ; on peut rencontrer galement
du tissu adipeux ou osseux ainsi que des cristallodes de tyrosine ou d'oxalate
organiss en figures radiaires birfringentes en lumire polarise.
volution
Ces tumeurs sont presque toujours bnignes mais peuvent rcidiver localement
sous forme de multiples nodules situs dans la cicatrice opratoire. La
cancrisation [31] est rare. Elle est estime 5 % des cas et surviendrait plus
volontiers dans les adnomes voluant depuis 10 15 ans avant le traitement.
Elle se fait le plus souvent sous forme d'un carcinome (adnocarcinome ou
carcinome indiffrenci, carcinome mucopidermode, carcinome adnode
kystique). titre exceptionnel, il s'agit d'une cancrisation la fois pithliale et
conjonctive ralisant un carcinosarcome. Quant aux classiques tumeurs bnignes
mtastatiques, elles sont exceptionnelles et seraient la consquence de
migrations intravasculaires de substance myxode pendant l'exrse initiale et
peuvent tre rsques chirurgicalement.
Diagnostic diffrentiel
Ais dans la plupart des cas, il est parfois difficile quand le contingent
myopithlial est presque exclusif et risque d'tre confondu avec une tumeur
conjonctive ou nerveuse. Au moindre doute, l'immunohistochimie et la
microscopie lectronique permettent la mise en vidence des deux types
cellulaires, myopithlial et pithlial. L'immunohistochimie, en particulier,
dtecte la fois des filaments de cytokratine et des myofilaments, protine
S100 et actine positifs.
Myopithliome
Cette tumeur, constitue exclusivement de cellules myopithliales, est rare (1
5 % des tumeurs salivaires) [26]. Elle sige dans n'importe quelle glande
salivaire, avec une prdilection pour la parotide et le palais. Elle se manifeste
macroscopiquement par un nodule blanc, ferme, en gnral bien circonscrit.
Histologiquement, la diffrence de l'adnome plomorphe, elle est
dpourvue de structure pithliale canalaire et son stroma ne comporte
aucune plage chondrode ou myxode. Les cellules ont une morphologie
variable : cellules fusiformes groupes en faisceaux et voquant a priori une
tumeur conjonctive ; cellules plasmocytodes ; cellules claires riches en
glycogne. La nature myopithliale des cellules tumorales est confirme par
les tudes ultrastructurale [16] et immunohistochimique.
volution
Ce noplasme, rput plus agressif que l'adnome plomorphe,
volontiers. Des formes malignes en ont t dcrites titre exceptionnel.
rcidive
Tumeur de Warthin (cystadnolymphome)

Tumeur bnigne frquente (4 11 % des tumeurs salivaires) [10], elle se
caractrise par l'association de cellules oncocytaires et d'un stroma lymphode.
Elle sige surtout dans la parotide.
Macroscopiquement, il s'agit d'un nodule parfois volumineux, le plus souvent
creus de cavits contenu rougetre.
Histologiquement, on observe des vgtations (fig 8) faisant saillie dans

des cavits : les vgtations sont bordes d'une double assise cellulaire ; en
dedans, les cellules sont hautes, cylindriques cytoplasme acidophile,
granulaire, trs riche en mitochondries ; en dehors, les cellules sont basses et
cubiques. L'axe conjonctif de ces vgtations est riche en petits lymphocytes
parfois agencs autour de follicules centre clair. Dans les cavits,
l'inflammation est frquente.
Parmi les variations morphologiques, signalons les formes avec mtaplasie
malpighienne massive de l'pithlium, et celles avec ncrose ischmique partielle
ou globale.
L'volution est bnigne, si l'on excepte d'exceptionnelles cancrisations des
cellules pithliales.
Oncocytome
Comme le prcdent, il sige surtout dans la parotide et comporte des cellules
oncocytaires souvent associes un stroma lymphode. Les oncocytes,
caractriss en microscopie lectronique par des mitochondries nombreuses,
volumineuses, avec des anomalies de disposition des crtes, sont agencs en
traves que spare un fin rseau vasculaire.
Il faut rapprocher de ces tumeurs les hyperplasies oncocytaires nodulaires
multifocales parfois bilatrales dcrites rcemment.
L'volution est bnigne. Des rcidives sont possibles partir de microfoyers
oncocytaires multifocaux. Une varit maligne a t dcrite titre exceptionnel.
Autres adnomes
On en distingue, avec l'OMS
[43]
, diffrents types.
Adnome cellules basales

Cette tumeur de l'adulte g est rare. Elle sige dans 75 % des cas dans la
parotide. Macroscopiquement c'est un nodule circonscrit, parfois creus d'un
kyste. Histologiquement, il revt plusieurs aspects, sans incidence sur le
pronostic :
forme solide avec masses compactes de cellules basophiles avec bordure
de cellules hautes, palissadiques, disperses dans un stroma collagne peu
abondant ;
forme trabculaire et tubulaire o les cellules sont groupes en cordons
anastomoss ou en cavits glandulaires au sein d'un stroma lche ;
forme membraneuse enfin, o des membranes basales paisses et
hyalines bordent les structures pithliales ou s'invaginent parfois au sein des
lobules, y ralisant des aspects de pseudocylindres, comme dans l'pithlioma
adnode kystique.
Adnome canaliculaire
Il est form de cellules cylindriques adosses en deux couches et disposes en
cordons qui s'cartent parfois pour dlimiter des canalicules plus ou moins
kystiques.
Autres varits rares

Cystadnome, papillome canalaire, adnome sbac.
Tumeurs malignes pithliales

Carcinome cellules acineuses
De pronostic incertain, variant d'un patient l'autre, ce noplasme a longtemps
t class dans les tumeurs de faible malignit. Caractris par la prsence de
cellules acineuses scrtantes de type sreux, il sige habituellement dans la
parotide.
Macroscopie
C'est un nodule plus ou moins encapsul, de couleur chamois, parfois parsem de
zones ncrotiques et de cavits kystiques.
Histologie
Le plus souvent, la prolifration cellulaire est massive. Ailleurs, il existe des
microkystes ou des kystes volumineux o s'invaginent parfois des vgtations .
La composante cellulaire, polymorphe, varie d'une tumeur l'autre :
les cellules acineuses (fig 9), seules caractristiques, sont majoritaires
dans 40 % des tumeurs. Elles sont disposes en nappes ou ordonnes autour
de petites lumires. Leur cytoplasme, basophile, contient des grains
scrtoires PAS positifs, visibles en microscopie lectronique sous forme de
grains opaques aux lectrons ;
les cellules intercalaires, plus petites et cubiques, bordent des fentes
troites ou kystiques ;
les cellules vacuolises, peu nombreuses, sont pourvues de vacuoles
optiquement vides ;
les cellules claires, frquentes, ont un cytoplasme sans grains de
scrtion. Elles traduiraient une souffrance des organites cytoplasmiques (en
particulier une dilatation du rticulum endoplasmique).
volution
Elle est difficile prvoir. Les tudes en cytomtrie de flux ont rvl de faon
inconstante des anomalies de l'ADN (acide dsoxyribonuclique). La numration
des AgNOR* montre un nombre plus lev de grains dans les formes les plus
volutives, mais sans une fiabilit absolue. Aussi tient-on compte, pour le
pronostic, de la taille et de la bonne ou mauvaise limitation de la tumeur, du
nombre des mitoses [27]. Les rcidives sont frquentes (35 % des cas). Les
mtastases ganglionnaires ou distance (poumon, os, cerveau) sont classiques.
Mais tous ces accidents sont souvent tardifs (plus de 5 ans aprs l'exrse
initiale), ce qui justifie une surveillance prolonge des patients.
Carcinome mucopidermode
Tumeur, comme la prcdente, de pronostic incertain, ce noplasme est constitu
de deux types de cellules, pidermodes et mucoscrtantes. Il est frquent (29
% des tumeurs malignes salivaires). Il atteint les glandes salivaires principales,
surtout la parotide, mais aussi les glandes accessoires, en particulier celles du
palais. Quelques cas en ont t dcrits dans les mchoires (sur glande
htrotopique ou sur kyste odontogne).
Macroscopie
Le nodule, en rgle mal limit, est souvent creus de cavits contenu mucode.
Histologie
L'aspect est polymorphe au sein d'une mme tumeur et d'un patient l'autre. Les
cellules pidermodes sont dans certains cas videntes, groupes en massifs avec
ponts d'union et tonofilaments en microscopie lectronique. Mais la
kratinisation y est rare. Souvent, la population pidermode est clairseme,
disperse au sein de cellules intermdiaires ou autour de kystes. Les cellules
muqueuses, mucicarminophiles et alcianophiles, sont galement PAS positives
(fig 10). Elles bordent des cavits glandulaires ou des kystes o elles dversent
leurs scrtions. Les cellules intermdiaires sont majoritaires dans certaines
tumeurs. Cellules basophiles noyau hyperchromatique, ce sont des cellules
jeunes, indiffrencies, comme en atteste la microscopie lectronique (cellules
riches en ribosomes et pauvres en autres organites) [18]. Les cellules claires,
parfois dominantes, sont riches en glycogne (la coloration par le PAS est
positive mais disparat aprs digestion enzymatique). Les cellules oncocytaires,
peu nombreuses, sont riches en mitochondries. Le stroma est abondant,
collagne ou hyalin. Il peut renfermer des lymphocytes.
lments du pronostic
Certains auteurs ont propos la classification de ces tumeurs en trois groupes de
gravit croissante :
tumeurs trs diffrencies (plus de 50 % de structures pidermodes ou
glandulaires) de bon pronostic ;
tumeurs moins diffrencies, contenant 10 50 % de cellules
mucoscrtantes mlanges de nombreuses cellules claires et oncocytaires ;
tumeurs indiffrencies cellules intermdiaires majoritaires (moins de
10 % de cellules mucoscrtantes) de mauvais pronostic.
D'autres ont cherch, dans la cytomtrie de flux et la numration des AgNOR, des
arguments complmentaires. En fait, il semble l'heure actuelle qu'aprs l'tude
rtrospective d'Auclair [1], on en revienne des critres histologiques classiques
(pourcentage de la composante intrakystique, extension nerveuse, ncrose,
nombre de mitoses, degr d'anaplasie). Ainsi sont dfinies, en fonction du
nombre de points obtenus la suite de cette analyse, des tumeurs :
de faible malignit (0-4) ;
de malignit intermdiaire (5-6) ;
hautement malignes (chiffre suprieur 7).
volution
Tout carcinome mucopidermode, par dfinition, est susceptible de donner des
rcidives ou des mtastases ganglionnaires et viscrales (poumons, os, cerveau).
Carcinome adnode kystique

Ce carcinome fut longtemps dnomm cylindrome du fait des pseudocylindres
caractristiques de sa forme cribriforme. Il demeure la plus frquente des
tumeurs des glandes salivaires accessoires dans la plupart des dnombrements.
Observ tout ge, y compris chez l'enfant, il sige par ordre de frquence
dcroissante dans la parotide, la sous-maxillaire, le palais. Plus rarement, il
affecte la glande sublinguale et les autres glandes salivaires accessoires (lvre
infrieure, rgion rtromolaire). Quelques cas en ont t rapports dans les
mchoires.
Macroscopie
La tumeur, nodulaire au dbut, devient rapidement infiltrante.
Histologie
Elle est constitue de deux types cellulaires canalaire et myopithlial que
confirment la microscopie lectronique et l'immunohistochimie. Selon le
groupement de ces cellules, on en dcrit trois varits :
le type cribriforme, le plus frquent, est caractristique (fig 11). Il est
form de massifs cellulaires constitus de cellules cytoplasme ple, noyaux
anguleux. Ceux-ci sont creuss de pseudocylindres arrondis, petits ou larges,
au sein desquels on individualise tantt des mucines, tantt une substance
hyaline, osinophile, correspondant en microscopie lectronique une
accumulation de membranes basales ;
le type tubulaire comporte des cellules disposes en cordons ou agences
autour de lumires tubulaires. Le stroma est abondant et souvent hyalin ;
le type solide (ou basalode ) est form de lobules pleins de cellules
basophiles noyaux hyperchromatiques avec nombreuses mitoses.
Quel que soit le type histologique, les atteintes nerveuses sont frquentes. Les
extensions locales sont la rgle, surtout dans le palais o la tumeur infiltre
rapidement le squelette.
volution
La malignit, variable d'une tumeur l'autre, est confirme par la survenue de
rcidives locales et de mtastases locorgionales ou distance (poumons, os).
Ces accidents peuvent tre tardifs (plus de 5 ans aprs l'exrse initiale).
lments du pronostic
Le caractre pjoratif des formes solides est confirm par plusieurs tudes
rtrospectives [19]. La cytomtrie de flux constate une frquence accrue des
aneuplodies dans ces cas. Le nombre des AgNOR y serait plus lev que dans les
autres varits. En fait, interviennent la notion de taille de la tumeur et surtout
son sige, avec une gravit particulire des tumeurs palatines qui diffusent
rapidement dans l'infrastructure.
Carcinome pithlial-myopithlial
Cette tumeur rare (1 % des tumeurs salivaires), tire son nom actuel de sa double
composante cellulaire pithliale et myopithliale. Elle sige avant tout dans la
parotide (50 % des cas).
Macroscopiquement, il s'agit d'un nodule souvent circonscrit. Histologiquement,
on y constate des cellules pithliales canalaires, cubiques bordant une lumire
contenu PAS positif et des cellules myopithliales disposes en nappes
compactes en priphrie des prcdentes (fig 12). De forme polygonale ou
allonge, ces dernires ont un cytoplasme clair, riche en glycogne (coloration
par le PAS positive, disparaissant aprs digestion diastasique).
L'volution est celle d'une tumeur de faible malignit [4], donnant des rcidives
tardives, locales ou ganglionnaires et rarement des mtastases distance (8 %
des cas).
Adnocarcinome polymorphe de faible malignit

Cette tumeur, dcrite en 1983, est frquente (7 11 % des tumeurs des glandes
salivaires accessoires) [26]. Elle touche avant tout le palais puis par ordre de
Cliniquement, il s'agit d'un nodule qui parat bien circonscrit mais peut saigner et
s'ulcrer.
Macroscopie
La tumeur, apparemment bien limite, est dpourvue de capsule.
Histologie
Elle infiltre les tissus de voisinage. On y constate une zone centrale compacte
faite de cellules pithliales ples noyau vsiculeux sans mitoses. Les cellules
se groupent en lobules. Elles revtent parfois un aspect papillaire l'intrieur de
kystes. Des foyers cribriformes pseudocylindromateux y sont frquents. En
priphrie, les cellules tumorales s'agencent en traves ou petits canaux. Autour
des nerfs et des vaisseaux, elles prennent une disposition concentrique.
volution
Le pronostic est bon dans l'ensemble [3]. Toutefois, l'extension osseuse est
frquente, obligeant une intervention mutilante (maxillectomie partielle). Les
mtastases locales ou rgionales surviendraient seulement dans 9 % des cas
(Vincent et al, 204 cas [48]).
Carcinome pidermode
Rare, il sige surtout dans la parotide. Mal circonscrit, infiltrant, il est tantt bien
diffrenci, tantt peu diffrenci. Avant d'admettre ce diagnostic, il faut liminer
l'hypothse d'une mtastase ganglionnaire d'un carcinome pidermode
locorgional propage secondairement la glande. Il risque aussi d'tre
confondu avec certains cancers mucopidermodes pauvres en cellules
mucoscrtantes.
Son
pronostic
est
grave
(rcidives
et
mtastases
locorgionales).
Carcinome petites cellules

Tumeur diffrenciation neuroendocrine, cette varit est similaire aux
carcinomes pulmonaires qu'il faudra liminer avant d'admettre un sige salivaire
primitif.
Carcinome indiffrenci ou carcinome lymphopithlial

Il est analogue au carcinome indiffrenci nasopharyngien. Il associe en effet
une prolifration de cellules pithliales indiffrencies un stroma lymphode
abondant [9]. Les rcidives et les mtastases y sont habituelles.
Adnocarcinome dnomm par Ellis et Auclair
[26]
, SAI (sans autre indication)
Il ne serait pas rare. Sa diffrenciation est double, associant des glandes et des
canaux, sans qu'on puisse trouver l'une ou l'autre des structures histologiques
caractristiques des autres adnocarcinomes. Cette tumeur extensive peut
donner des rcidives et des mtastases.
Autres varits
Nous ne ferons que citer, pour terminer, d'autres varits de carcinomes :

adnocarcinome cellules basales, homologue malin de l'adnome cellules
basales, cystadnocarcinome, carcinome canalaire, enfin, dont les canaux dilats
sont combls de massifs de cellules basophiles riches en mitoses et ncrose
centrale (pseudocomdocarcinomes) et dont l'volution est hautement maligne
(dcs en moins de 3 ans).
Tumeurs conjonctives
Presque toutes sont bnignes (90 %). Ce sont des lipomes, des angiomes ou
hmangiopricytomes, des tumeurs nerveuses (neurinome, neurofibrome,
nvrome plexiforme) souvent observes dans le cadre d'une maladie de
Recklinghausen.
Les tumeurs malignes, exceptionnelles, sont des histiocytofibromes malins, des
schwannomes malins, des rhabdomyosarcomes.
Lymphomes malins
Ce sont pour la plupart des lymphomes non hodgkiniens [21]. Ils sont soit isols
soit associs une maladie de systme rechercher systmatiquement. Ils se
greffent parfois (6 %) sur une sialadnite myopithliale auto-immune
(syndrome de Sjgren) [33] ou sur une lsion lymphopithliale bnigne.
Macroscopie
Ils sigent surtout dans la parotide o ils ralisent des nodules ou une masse
tumorale mal limite.
Histologie
L'tude immunohistochimique, si possible sur fragment congel, est
fondamentale pour prciser le type du lymphome et le caractre monoclonal des
cellules. L'aspect est parfois celui d'un lymphome B habituel, nodulaire ou diffus,
petites ou grandes cellules. Plus souvent, le lymphome, particulier, est de type
MALT (mucosa-associated lymphoid tissue).
volution
Elle est fonction du type histologique. Les lymphomes de type MALT sont l'objet
d'un traitement local. Les autres sont traiter comme leurs homologues
ganglionnaires.
Mtastases
Les mtastases sigent essentiellement dans la parotide (75 %) [42]. Il s'agit le
plus souvent d'invasion de la glande par des tumeurs de voisinage (carcinomes
pidermodes ou mlanomes malins des tguments cervicofaciaux). D'autres sont
secondaires des mtastases ganglionnaires intraparotidiennes. Les mtastases
adnocarcinomes du rein cellules claires).
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TUMEURS DES MAXILLAIRES

Certaines lsent les mchoires au mme titre que les autres pices squelettiques
[29]
. D'autres, nes des tissus dont la structure s'apparente celle du bourgeon
dentaire, ne se rencontrent que dans les maxillaires et sont dnommes tumeurs
odontogniques.
Tumeurs odontognes
Ces tumeurs htrognes sont classes en trois groupes, en fonction de leur
ressemblance avec tel ou tel stade du dveloppement du bourgeon dentaire :
les tumeurs pithliales pures rappellent la structure de l'organe de
l'mail, d'origine malpighienne o se diffrencient ensuite les amloblastes
scrtant l'mail ;
les tumeurs la fois pithliales et conjonctives, o se retrouvent des
tissus rappelant l'organe de l'mail et des tissus rappelant l'ectomsenchyme
pulpaire. Dans celles-ci peut se produire une induction pithlioconjonctive
qui aboutit la formation de tissus minraliss (mail, dentine, cment) ;
les tumeurs conjonctives pures sont formes d'un tissu analogue
l'ectomsenchyme et peuvent englober quelques vestiges pithliaux
odontogniques non tumoraux. Pour la classification de ces tumeurs, nous
suivrons celle adopte rcemment par l'OMS (1992) [34]. La majorit des
tumeurs odontognes sont des tumeurs bnignes. Les varits malignes sont
exceptionnelles.
Tumeurs bnignes
Tumeurs pithliales pures
Amloblastome
Cette tumeur reprsente 1 % des tumeurs et kystes des mchoires. Plus
frquente dans le sexe masculin, elle atteint surtout les quatrime et cinquime
dcennies, mais se voit aussi chez l'enfant et le vieillard. Elle sige le plus
souvent dans la mandibule (80 % des cas) angle surtout, puis branche montante
et rgion incisive. Des observations d'amloblastome priphrique ou sur kyste
odontogne ont t galement rapportes.
Macroscopiquement, la tumeur est pleine ou kystique.
Histologiquement,
pronostique :
on
en
distingue
trois
variantes
de
mme
signification
la forme folliculaire, la plus typique, caricature l'organe de l'mail. Elle

comporte des lobules pithliaux bords d'une assise priphrique de cellules
cylindriques amloblastiques (fig 13) et occups en leur centre par des
cellules disjointes, toiles avec des microcavits kystiques. Au sein des
follicules s'observent parfois des cellules granuleuses ou une mtaplasie
pidermode ;
la forme plexiforme comporte des cordons pithliaux anastomoss. Dans
chacun, on retrouve une assise de cellules cylindriques pramloblastiques et
une zone interne de cellules toiles ;

l'amloblastome kystique est creus d'une ou plusieurs cavits dont la
bordure pithliale est souvent en mtaplasie malpighienne. Il risque d'tre
confondu avec un kyste pidermode. Mais on retrouve en priphrie quelques
lots folliculaires typiques.
volution
En l'absence de traitement, la tumeur est agressive, pouvant rompre la corticale
osseuse et diffuser dans les parties molles. Mme traite tt, les rcidives y sont
frquentes et souvent multiples.
Tumeur odontognique pidermode

Cette tumeur rare se traduit radiologiquement par une ostolyse uniloculaire.
Histologiquement, les lobules de cellules pidermodes bien diffrencies sont
bords d'une assise de cellules plates ; ils comportent souvent des calcifications.
Malgr une tendance extensive, les rcidives y sont rares.
Tumeur pithliale odontogne calcifie (tumeur de Pindborg)

Elle associe des structures pithliales malpighiennes des dpts d'une
substance proche de l'amylose et des calcifications. Elle sige surtout, comme
l'amloblastome, dans l'angle mandibulaire et s'associe souvent une ou
plusieurs dents incluses. Elle est rarement bifocale [11].
Radiologiquement : elle ralise une ostolyse parseme de petites opacits.
Histologiquement : les cellules malpighiennes sont groupes en petits lots,
parfois clarifis ou ncross. La substance amylode prsente les affinits
tinctoriales de l'amylose (rouge Congo positif avec dichrosme en lumire
polarise, fluorescence aprs thioflavine T et tude en lumire ultraviolette). Les
calcifications sont parfois confluentes, incrustant les dpts amylodes. Ailleurs,
elles se dposent sur des cellules pithliales dgnres, y formant des anneaux
de Lisegang.
volution : cette tumeur
exceptionnelles et tardives.
gurit
aprs
rsection.
Les
rcidives
sont
Tumeur odontognique cellules claires

Cette tumeur, exceptionnelle, est constitue de lobules de cellules pithliales
claires, riches en glycogne. En priphrie, on y retrouve souvent une assise de
cellules cylindriques de type amloblastique, ce qui permet de confirmer sa
nature odontognique et d'liminer d'autres tumeurs cellules claires
(adnocarcinomes salivaires ou mtastases).
Tumeurs pithliales et conjonctives

Fibrome amloblastique
Tumeur de l'enfant ou de l'adolescent, il sige presque toujours dans la
mandibule et s'associe dans trois quarts des cas une dent incluse.
Radiologiquement, on dtecte une ostolyse bien limite. Histologiquement, on y
constate des structures pithliales rappelant l'organe de l'mail et du tissu
conjonctif simulant la papille dentaire : les cellules pithliales sont tantt
groupes en lobules bordure cylindrique ou cubique avec cellules disjointes au
centre, tantt disposes en traves ressemblant la lame dentaire (fig 14).
volution
aprs
exrse,
les
rcidives
sont
frquentes
(43,5
%).
La
transformation sarcomateuse du conjonctif est exceptionnelle (fibrosarcome

amloblastique).
Fibro-odontome amloblastique
Proche de la prcdente, cette tumeur contient, en plus des tissus pithliaux et
conjonctifs dcrits ci-dessus, des dpts de substances dentaires minralises
(mail, dentine).
Odontoamloblastome
Exceptionnel, il comporte la fois des lots pithliaux amloblastiques agressifs
comme ceux de l'amloblastome et des tissus minraliss dentaires (mail,
dentine). Trs extensif localement, il rcidive souvent.
Tumeur odontognique adnomatode

Anciennement appele adnoamloblastome, cette tumeur comporte une
prolifration d'pithlium odontognique creuse de pseudocavits et un tissu
conjonctif anormal. Elle affecte les sujets jeunes (deuxime-troisime dcennies)
et sige le plus souvent dans le maxillaire suprieur (rgion canine). La
radiographie dcle une ostolyse limite, souvent associe une dent incluse.
Histologie : les cellules pithliales sont groupes en nappes compactes [39] ou
en cordons. Elles sont creuses de cavits remplies d'une substance acidophile
PAS positive ressemblant de l'amylose et interprte par certains comme une
dentine dysplasique.
volution : pas de rcidives aprs nuclation.
Odontomes
Ils rsultent d'anomalies de dveloppement du bourgeon dentaire et sont donc
plus des malformations que d'authentiques tumeurs. De dcouverte fortuite en
radiographie chez l'enfant, ils se prsentent sous forme d'une ou plusieurs
opacits bien circonscrites. Histologiquement, on en distingue deux types,
souvent associs :
l'odontome compos, entour d'un sac conjonctif, est constitu de
multiples petites dents, renfermant chacune des tissus minraliss dentaires
et de la pulpe ;
l'odontome complexe groupe de faon anarchique les mmes tissus
dentaires minraliss et du tissu pulpaire.
Ils ne rcidivent pas aprs exrse.
Tumeurs ectomsenchymateuses (avec ou sans inclusion d'pithlium

odontognique)
Fibrome odontognique
Rare, il comporte un tissu conjonctif riche en fibroblastes et fibres collagnes. Sa
nature odontognique est confirme par l'association possible de vestiges
pithliaux odontogniques.
Myxome odontognique
Tumeur de l'adolescent et de l'adulte jeune, il sige surtout dans la mandibule.
Radiologiquement, il cre une ostolyse uni- ou pluriloculaire, avec parfois

rupture de la corticale. Il peut se dvelopper au contact d'une racine dentaire,
d'une dent incluse ou la place d'une dent manquante. Histologiquement, le tissu
conjonctif tumoral est fait de rares cellules fusiformes ou toiles enchsses
dans une substance mucode abondante, PAS + et alcianophile. On y retrouve
parfois quelques vestiges d'pithlium odontognique.
volution : l'nuclation est souvent incomplte, donnant lieu dans 25 % des cas
de fausses rcidives. Aussi prfre-t-on l'heure actuelle la rsection
l'nuclation.
Cmentoblastome bnin
Tumeur toujours appendue la racine d'une dent (molaire ou prmolaire), elle
affecte le sujet jeune. Histologiquement, on y retrouve des mottes de cment
spares par de fins axes conjonctivovasculaires renfermant des cmentoblastes.
L'nuclation simple de la tumeur et de la dent correspondante n'est suivie
d'aucune rcidive.
Tumeurs malignes
Elles sont exceptionnelles.
Carcinomes odontogniques
Ils englobent l'amloblastome malin, dont le seul critre de malignit est
l'apparition de mtastases, le carcinome pidermode primitif intraosseux, la
variante maligne de la tumeur odontognique cellules claires, la transformation
carcinomateuse de kystes odontogniques.
Sarcomes odontogniques (fibrosarcome et odontosarcome amloblastiques)

Observs chez les adultes jeunes, ils reprsentent l'quivalent malin des
fibromes et odontomes amloblastiques, qui peuvent les prcder. Le tissu
conjonctif prend un aspect sarcomateux tandis que la composante pithliale
bnigne tend disparatre au fur et mesure de l'volution. Leur agressivit
locale est grande mais les mtastases y sont exceptionnelles.
Tumeurs non odontognes

Elles comprennent des tumeurs bnignes et des tumeurs malignes.
Tumeurs bnignes
Tumeurs ostoformatrices
Ostome vrai
Il atteint lectivement les mchoires et le massif facial (os frontal, ethmode). Il
ralise soit une protubrance dure attache l'os par une base plus ou moins
large, soit une opacit centro-osseuse dcouverte par une radiographie.
syndrome de Grtner.
Ostome ostode et ostoblastomes

Ils sont rares dans les mchoires.
Torus palatinus et mandibulaire

Ils ont tous deux l'aspect d'excroissances osseuses situes respectivement sur le
palais et sur la face interne de la mandibule. Faits d'os compact adulte, ils sont
frquents dans certaines races (Esquimaux, sujets de race noire).
Tumeurs osto- et cmentognes (fibrome cmento-ossifiant)

Autrefois spars, le fibrome ossifiant et le fibrome cmentifiant, du fait de leurs
intrications frquentes et de leurs parents histologiques, ont t regroups par
la dernire classification de l'OMS sous le terme de fibrome cmento-ossifiant. La
tumeur sige surtout dans les rgions molaires et prmolaires de la mandibule ;
elle se prsente radiologiquement sous forme d'une ostolyse parseme de zones
opaques plus ou moins confluentes. Histologiquement, dans un tissu conjonctif
riche en fibroblastes noyau rgulier, s'difie une substance minralise (fig 15)
dont la nature cmentaire ou osseuse est souvent difficile prciser. En faveur
du cment, la prsence de nodules basophiles compacts, tandis que l'os est fait
de traves diffrencies bordes d'ostoblastes et creuses de logettes
ostocytaires. Le diagnostic en est souvent difficile avec la dysplasie fibreuse
dont les difications osseuses sont moins organodes. Le curetage ou
l'nuclation en assurent la gurison. Une forme particulire, le fibrome ossifiant
juvnile [46], plus destructive, est constitue d'une trame conjonctive abondante
renfermant des masses d'os immature.
Tumeurs cartilagineuses
Chondrome
Rare dans les mchoires, il drive de cartilage embryonnaire persistant
anormalement aprs la naissance. Il comporte histologiquement des logettes
contenant chacune un seul chondrocyte noyau rgulier et creuses dans une
substance chondrode abondante.
Chondroblastome et fibrome chondromyxode

Ils sont exceptionnels.
Fibrome desmode
Dvelopp partir du msenchyme osseux, il serait non pas une tumeur vraie
mais une cicatrice anarchique aprs un traumatisme souvent retrouv dans les
antcdents des patients. Apparu chez l'enfant et l'adolescent, il sige dans
l'angle mandibulaire.
Radiographiquement, il ralise une ostolyse avec soufflure, voire rupture de la
corticale. Histologiquement, s'y associent des fibroblastes et des fibres
collagnes. Les rcidives sont possibles.
Granulome central cellules gantes
Individualis initialement sous le terme de granulome rparateur cellules

gantes, il affecte les mchoires beaucoup plus souvent que les autres os du
squelette. Il atteint surtout les adolescents et adultes jeunes. Il sige dans la
rgion des arcades dentaires (surtout mandibule).
Radiologiquement, c'est une ostolyse uniloculaire ou pluriloculaire segmente
par des cloisons osseuses. La corticale est souffle et parfois rompue.
Histologiquement [12] : sur un fond conjonctif riche en fibroblastes, on observe
des cellules gantes plurinucles (fig 16) et des hmorragies avec dpts
d'hmosidrine. L'nuclation ou le curetage amnent la gurison. Quelques
rcidives sont possibles.
Le diagnostic, en l'absence de renseignements cliniques, peut se poser non pas
tellement avec l'ostoclastome, exceptionnel dans les mchoires, mais avec les
tumeurs brunes de l'hyperparathyrodie et le chrubisme (maladie familiale
kystique multiloculaire des mchoires).
Autres tumeurs conjonctives et tumeurs nerveuses

Angiomes : rares dans les mchoires, ils sont le plus souvent de type
caverneux.
Angiodysplasies actives : ce sont des malformations exceptionnelles.
Lipome et liomyome.
Tumeurs nerveuses : il s'agit le plus souvent de schwannomes dvelopps
aux dpens du nerf dentaire infrieur dans la mandibule.
Histologiquement, on y retrouve les deux mmes types A et B d'Antoni que dans
les autres localisations. Les neurofibromes s'observent dans le cadre d'une
maladie de Recklinghausen.
Tumeur mlanotique neuroectodermique (melanotic prognoma)

Drive de la crte neurale, c'est une tumeur du nourrisson qui sige presque
toujours dans le maxillaire. Histologiquement, des cellules cubiques disposes
en pseudolobules s'associent de petites cellules rondes pseudolymphocytaires.
Du pigment mlanique est mis en vidence, surtout dans les cellules cubiques.
volution : malgr une agression locale importante, il n'y a pas de rcidive aprs
exrse.
Histiocytose X (histiocytose langerhansienne)

De nature controverse, il s'agirait non pas d'une tumeur vraie mais d'une
maladie dysimmune suscitant la prolifration de cellules de Langerhans.
L'atteinte des mchoires y est frquente, au mme titre que les autres
localisations osseuses. Elle y est rvle par une mobilit anormale ou une
expulsion de dents saines, parfois par une tumfaction gingivale ou une fracture
spontane [14].
Histologiquement, il s'agit d'un granulome inflammatoire riche en osinophiles,
contenant
un
plus
ou
moins
grand
nombre
d'histiocytes.
L'tude
immunohistochimique permet de caractriser les cellules de Langerhans
(positivit de la protine S 100 et de l'OKT 6). La microscopie lectronique
objectiverait les corps de Birbeck spcifiques.
Tumeurs malignes
Fibrosarcome
Il est exceptionnel dans les maxillaires. Son diagnostic ne peut tre retenu
qu'aprs limination des aspects fibrosarcomateux observs dans certains
ostosarcomes ou chondrosarcomes indiffrencis.
Chondrosarcome
Il survient plus souvent dans le maxillaire que dans la mandibule
[30]
Histologiquement, on en distingue trois types de gravit croissante :

le type I trs diffrenci, ressemble un chondrome bnin, mais on y note
quelques anomalies nuclaires ;
le type II comporte un tissu cartilagineux (fig 17) dont les logettes
contiennent souvent plusieurs cellules avec des noyaux irrguliers et des
mitoses frquentes ;
le type III, indiffrenci, prsente une substance fondamentale, jeune,
myxode renfermant des cellules fusiformes ou toiles.
D'autres varits ont t dcrites :
chondrosarcome msenchymateux associant des zones chondrodes des
secteurs anaplasiques cellules fusiformes qui s'agencent souvent autour de
vaisseaux [23] ;
chondrosarcome cellules claires : il est rare.
Ostosarcome
Il reprsente 6 7 % des ostosarcomes du squelette . Il survient plus souvent
chez l'homme (deux hommes pour une femme) et un ge plus lev (25 30
ans) que l'ostosarcome des os longs . Son apparition est favorise par une
irradiation antrieure pour tumeur bnigne pendant l'enfance, par une maladie
de Paget osseuse, ou une dysplasie fibreuse polyostotique.
Radiologiquement, on constate une ostolyse parseme de zones opaques avec
frquente rupture de la corticale et extension dans les parties molles en
particulier la gencive.
Histologiquement, la tumeur habituellement htrogne, est classe en trois
types :
type I, diffrenci, juxtacortical priost ou intramdullaire ;
type II squelettogne (fig 18) (70 % des cas) ;
type III tlangiectasique ou anaplasique cellules rondes ou petites
cellules.
Le pronostic en a t amlior, comme dans le reste du squelette, par la
chimiothrapie pr- et postopratoire .
Sarcome d'Ewing
Tumeur de l'enfant, il est form de cellules jointives cytoplasme clair, riche en
glycogne, noyau vsiculeux et peu nuclol. Celles-ci se disposent en nappes
lobules par des septa conjonctifs grles. La ncrose y est frquente.
Autres sarcomes
Ostoclastomes malins, exceptionnels dans les mchoires, histiocytome fibreux
malin, liposarcome, rhabdomyosarcome, angiosarcome, schwannome malin.
Lymphomes
Plasmocytomes
Tumeurs du sujet g, ils peuvent tre l'expression locale parfois inaugurale d'un
mylome plasmocytaire multiple du squelette. Le caractre monomorphe des
cellules, la prsence d'atypies nuclaires, le caractre monotypique de
l'immunoglobuline scrte (kappa ou lambda) permettent d'affirmer le
diagnostic.
Lymphomes proprement dits
[40]
Ils peuvent tre secondaires un lymphome ganglionnaire ou buccal ou

apparatre primitifs. Il s'agit le plus souvent de lymphomes de haut grade,
grandes cellules. Leur pronostic semble toutefois meilleur que celui de leurs
homologues ganglionnaires [15]. Signalons la frquente localisation dans les
mchoires du lymphome de Burkitt chez l'enfant.
Mtastases
Pour la plupart ostolytiques, elles surviennent habituellement dans le contexte
d'une dissmination mtastatique diffuse. Elles sont rarement rvlatrices du
cancer primitif latent. Elles s'observent surtout dans les cancers ostophiles
(cancers du sein, de la prostate, de la thyrode) mais aussi dans les carcinomes
digestifs, les cancers bronchiques et les mlanomes malins.
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ossifying
fibroma
report
of
de
la
mandibule. Rev
cases. J
Craniofac
Fig 1 :
Fig 1 :
Papillome-pithlium malpighien paissi avec kratine en surface. Hmatine-osine 40.
Fig 2 :
Fig 2 :
Lymphangiome lingual. Cavits vasculaires remplies de lymphe. Hmatine-osine 40.
Fig 3 :
Fig 3 :
Carcinome pidermode intrapithlial. Stratification irrgulire des cellules et basophilie.
Inflammation dans le chorion. Hmatine-osine 100.
Fig 4 :
Fig 4 :
Carcinome pidermode invasif. Prsence, dans le chorion, de lobules de cellules
carcinomateuses, centrs souvent par des globes corns. Hmatine-osine 40.
Fig 5 :
Fig 5 :
Sarcome de Kaposi : prolifration de fibroblastes tumoraux autour de lumires capillaires
bordure endothliale aplatie. Hmatine-osine 250.
Fig 6 :
Fig 6 :
Adnome plomorphe parotidien. Association de plages claires, myxodes et de zones sombres
riches en cellules myopithliales. Hmatine-osine 100.
Fig 7 :
Fig 7 :
Adnome plomorphe parotidien. Zone myxode avec cellules myopithliales fusiformes ou
toiles. Hmatine-osine 400.
Fig 8 :
Fig 8 :
Tumeur de Warthin (cystadnolymphome) de la parotide. Vgtations tapisses par un
pithlium clair. Zones sombres correspondant des amas de lymphocytes. Hmatine-osine
40.
Fig 9 :
Fig 9 :
Carcinome cellules acineuses de la parotide. Cellules cytoplasme granuleux, charg de
grains de scrtion. Hmatine-osine 40.
Fig 10 :
Fig 10 :
Carcinome mucopidermode. Cavits remplies de mucus et bordes par des cellules
mucoscrtantes (cellules sombres), au sein de massifs pidermodes. PAS 250.
Fig 11 :
Fig 11 :
Carcinome adnode kystique. Aspect cribriforme. Massifs pithliaux creuss de cavits
contenu mucode. Hmatine-osine 250.
Fig 12 :
Fig 12 :
Carcinome pithlial-myopithlial de la parotide. Tubes bords par une assise de cellules
pithliales cubiques. En priphrie, cellules claires de nature myopithliale. Hmatine-osine
250.
Fig 13 :
Fig 13 :
Amloblastome mandibulaire. Follicule bord par une assise de cellules cylindriques
(amloblastes) ; cellules disjointes au centre. Hmatine-osine 250.
Fig 14 :
Fig 14 :
Fibrome amloblastique. Cellules conjonctives dans une substance fondamentale lche ; deux
lots amloblastiques au centre. Hmatine-osine 250.
Fig 15 :
Fig 15 :
Fibrome ostocmentifiant. Trame de tissu conjonctif riche en fibroblastes. Masses minralises
contours irrguliers de type cmentaire. Hmatine-osine 250.
Fig 16 :
Fig 16 :
Granulome central cellules gantes. Tissu conjonctif riche en fibroblastes et nombreuses
cellules gantes plurinucles. Hmatine-osine 250.
Fig 17 :
Fig 17 :
Chondrosarcome du maxillaire. En bas, diffrenciation cartilagineuse nette avec logettes
chondrocytaires au sein de la chondrine. En haut, accumulation de chondrocytes tumoraux.
Hmatine-osine 400.
Fig 18 :
Fig 18 :
Ostosarcome mandibulaire. Prolifration d'ostoblastes contours irrguliers, noyaux
hyperchromatiques. Fines traves d'ossine scrtes par les cellules. Hmatine-osine 400.
* Les NOR (nucleolar organizers regions) ou organisations nuclolaires, mis en vidence

dans les noyaux par argentation (AgNOR1), sont d'autant plus nombreux que la tumeur
est plus prolifrante.
22-011-R-10
Biopsie
M.-M. Auriol, G. Le Naour
La biopsie demeure un geste indispensable pour le diagnostic de nombreuses affections inflammatoires
ou tumorales de la sphre bucco-cervico-faciale. Elle consiste, classiquement, prlever un fragment de
tissu vivant et en prserver la morphologie par une fixation immdiate en vue de ltude histologique
ultrieure. Reste au clinicien, dans tous les cas, faire la synthse entre les rsultats
anatomopathologiques et les constatations cliniques et permettre ainsi une dmarche thrapeutique
adapte. la biopsie classique sont venues sadjoindre, ces dernires dcennies, diverses techniques
complmentaires : examen extemporan en cours dintervention chirurgicale pour sassurer par exemple
de lintgrit des limites de rsection priphriques dune tumeur ou pour apprcier lexistence ou non de
mtastases ganglionnaires ; mthodes cytologiques, quelles sadressent des liquides de ponction ou
des frottis dapposition effectus sur une lsion muqueuse ou sur la tranche de section dun ganglion. Des
moyens dinvestigation perfectionns comme la microscopie lectronique, limmunohistochimie et
maintenant la biologie molculaire, peuvent tre appliqus aux fragments biopsis ou aux produits de
cytologie. Ils ncessitent, pour la plupart, des conditions de conservation diffrentes (conglation pour
certaines ractions immunohistochimiques et pour la biologie molculaire, fixateurs spciaux pour la
microscopie lectronique). Si la biopsie demeure indispensable pour le dpistage des tumeurs malignes et
pour le choix des thrapeutiques qui leur sont appliques, elle nest pas dpourvue de quelques risques et
doit donc rester le domaine de mdecins comptents, seuls capables den poser les indications et den
viter les cueils.
Mots cls : Biopsie extemporane ; Frottis buccaux ; Histologie ; Cytologie ; Immunohistochimie ;

Microscopie lectronique
Introduction
Plan
Introduction
Biopsie simple
tapes techniques
Principales indications de la biopsie
1
1
2
Biopsie-exrse
Biopsie extemporane (ou biopsie peropratoire)

Technique
Indications
Contre-indications
5
5
5
6
Cytologie exfoliative
Technique
Lecture au microscope
Rsultats
Intrt et limites de la cytologie
6
6
6
7
7
Cytoponction
Techniques particulires
Immunohistochimie
7
8
9
Biologie molculaire
La biopsie est dutilisation courante en pathologie stomatologique. Les rsultats en sont trs fiables dans la mesure o un
certain nombre de rgles sont respectes, tant dans le mode de
prlvement que dans la technique ultrieure au laboratoire
danatomie pathologique. [1, 2]
Biopsie simple
tapes techniques
Technique de prlvement
Elle ncessite un matriel simple : un bistouri froid lame
pointue, une paire de ciseaux et une pince biopsique. Le
bistouri lectrique et le laser sont contre-indiqus du fait de leur
action nocive sur les tissus (coagulation). Il faut viter galement les crasements du fragment par la pince dissquer.
La biopsie est pratique le plus souvent sous anesthsie locale
en utilisant un liquide dpourvu de vasoconstricteurs, inject
autour de la lsion et non en plein cur de celle-ci afin
dempcher toute dilacration artificielle des tissus. Plus
rarement, on leffectue sous anesthsie gnrale en cas de lsion
profonde (squelette facial, glandes salivaires principales) ou lors
dun bilan endoscopique dextension dun cancer.
Le fragment doit tre prlev en pleine lsion, en vitant les
territoires ncrotiques. Il doit tre suffisamment volumineux
22-011-R-10 Biopsie
(0,5 1 cm de long en moyenne) pour permettre une orientation ultrieure correcte lors de linclusion en paraffine et de la
coupe. Il doit tre assez profond pour intresser non seulement
lpithlium, mais aussi le chorion sous-jacent.
Fixation
Temps initial fondamental pour prserver laspect du tissu
examiner, la fixation incombe au clinicien. Elle doit tre rapide,
sans laisser le fragment se desscher sur une compresse. Elle
ncessite une quantit suffisante de liquide (en moyenne 10 fois
le volume du fragment). On vrifie toujours que le fragment est
correctement immerg.
Les fixateurs les plus utiliss sont le liquide de Bouin
(mlange dacide picrique, de formol et dacide actique) ou le
formol du commerce dilu de moiti.
Si plusieurs prlvements sont effectus chez le mme
patient, il faut prvoir plusieurs pinces biopsie pour viter les
souillures, et un flacon par fragment.
Envoi de la biopsie au laboratoire
Figure 1. Biopsie de la muqueuse buccale. Kratose orthokratosique.

pithlium malpighien paissi, mais rgulirement stratifi avec plusieurs
assises de cellules granuleuses (flche) sous une abondante couche de
kratine (K).
Chaque biopsie doit tre accompagne dune fiche de renseignements dment remplie par le clinicien. Celle-ci comporte
obligatoirement nom et prnom du patient, date de naissance
complts par des renseignements cliniques mentionnant le
sige exact du prlvement, laspect macroscopique de la lsion
et le diagnostic voqu cliniquement. Les antcdents sont
ventuellement mentionner.
Confection du document histologique

Arriv au laboratoire danatomie pathologique, le prlvement subit une srie de manipulations strotypes qui conduisent la confection dun bloc solide de paraffine, scable au
microtome.
Aprs dshydratation dans des alcools concentration
croissante et passage dans le xylne, le fragment est inclus dans
de la paraffine chaude. Celle-ci se solidifie aprs refroidissement
et on obtient un bloc que lon coupe au microtome. Les coupes
ainsi obtenues ont une paisseur moyenne de 3 5 m.
Ces coupes sont ensuite tales sur lames de verre et colores
par la mthode de routine (hmatine-osine-safran : HES)
ventuellement complte par des techniques dappoint qui
permettent par exemple la dtection dune mucoscrtion (acide
priodique Schiff : PAS ou bleu alcian) ou lapprciation de la
teneur en fibres de collagne, en rticuline ou en lastine dun
tissu conjonctif (trichrome de Masson, argentation de Vilder,
orcine).
La dure totale de cette technique est de 2 5 jours selon la
taille du fragment.
Principales indications de la biopsie

Applicable la plupart des lsions buccales, la biopsie doit
toutefois tre proscrite en cas de suspicion dun angiome, car
elle risque de provoquer une hmorragie incoercible. De mme,
dans les lsions pigmentes, on lui prfrera une exrse
demble afin dviter les risques de dissmination dun ventuel
mlanome malin.
Biopsie de la muqueuse buccale

Elle a pour but essentiel la dtection dun carcinome.
Elle est indispensable ds quexiste la moindre suspicion de
cancer. Ainsi :
toute lsion rouge, a priori suspecte dune rythroplasie ou
dun carcinome in situ, doit tre biopsie ;
toute lsion blanche isole apparue rcemment sur une
muqueuse saine, toute lsion blanche uni- ou multifocale
connue dans le cadre dun lichen ou dune candidose chronique, ou toute leucokratose essentielle doit tre imprativement biopsie si elle se modifie (aspect vgtant, fissuration
ou ulcration, induration de la base).
Figure 2. Biopsie de la muqueuse buccale. Carcinome intrapithlial

(OIN III). pithlium malpighien basophile, irrgulirement stratifi,
noyaux de taille variable, avec raction inflammatoire dans le chorion.
Par la biopsie et seulement par elle, on prcise sil sagit :

dune kratose simple, non dysplasique, avec cellules pithliales rgulirement stratifies, sans anomalies cytonuclaires
ni activit mitotique anormale et couche superficielle
dorthokratose (Fig. 1) ou de parakratose ;
dune dysplasie (noplasie intrapithliale orale : OIN)3, dont
on value le degr : dysplasie lgre (OIN I) avec anomalies
cytologiques portant seulement sur le tiers basal de lpithlium ; dysplasie modre dite de bas grade (OIN II) ; dysplasie
svre dite de haut grade (OIN III) quivalente dun carcinome intrapithlial, avec anomalies cytologiques intressant
toute lpaisseur de lpithlium et mitoses visibles jusquen
surface (Fig. 2,3) ;
dun carcinome micro-invasif avec quelques brches dans la
membrane basale pithliale laissant filtrer des boyaux
carcinomateux dans le chorion superficiel ;
dun carcinome pidermode infiltrant, dont on apprcie le
degr de diffrenciation, les cancers bien diffrencis tant a
priori de meilleur pronostic que les tumeurs peu diffrencies
ou indiffrencies.
La biopsie est galement trs utile au diagnostic daffections
dermatologiques vsiculobulleuses.
Dans de telles circonstances, il faut rappeler quelques particularits de la technique biopsique :
ici, le prlvement doit porter sur la totalit dune bulle
lorsque celle-ci nest pas ulcre ou doit se faire cheval sur
la lsion et la zone saine, lorsque la bulle a perdu son toit, ce
qui est quasi constant en milieu buccal (Fig. 4). Ainsi peut-on
prciser le sige intrapithlial (pemphigus) ou sous-pithlial
Biopsie 22-011-R-10
Figure 3. Biopsie de la muqueuse buccale. Carcinome intrapithlial

(OIN III) de forme bowenode. Prsence, dans lpaisseur de lpithlium,
de grosses cellules tumorales arrondies noyau bourgeonnant (flche).
Figure 4. Biopsie de la muqueuse buccale. Bulle de pemphigus ulcre.

Ulcration tapisse dexsudats fibrinoleucocytaires (toile) ; bordure pithliale de la bulle avec bauche de dcollement (flche) intrapithlial
entre lassise pithliale basale et les kratinocytes sus-jacents (K).
(rythme polymorphe, pemphigode) de la bulle et dtecter

une ventuelle tiologie (inclusions virales de lherps,
cellules acantholytiques du pemphigus) ;
par ailleurs, afin de permettre ltude des anticorps antitissulaires (anti-immunoglobulines, anticomplment, antifibrine),
pratique en immunofluorescence, il faut dans la mesure du
possible congeler un fragment dans lazote liquide ou le faire
porter frais immdiatement au laboratoire.
Autres rgions
Glandes salivaires accessoires
Technique de prlvement. On prlve habituellement les
glandes salivaires accessoires labiales infrieures mais certains
auteurs [4] ont prn ltude des glandes salivaires palatines ou,
plus rcemment, celle de la glande sublinguale de mme
structure histologique, ce qui permet lobtention dune plus
grande quantit de parenchyme salivaire.
Le prlvement des glandes salivaires labiales est trs simple :
aprs incision de la muqueuse sur le versant interne muqueux
de la lvre, mi-distance entre la commissure et la ligne
mdiane, on prlve isolment par excision quatre six glandes
accessoires, puis on suture la plaie.
Indications. Elles sont de plus en plus frquentes :
recherche de ltiologie dun syndrome sec buccal ou oculaire ;
recherche dun syndrome de Sjgren primitif ou secondaire,
en cas de maladie du collagne connue (sclrodermie, polyarthrite rhumatode, lupus, etc) ;
Figure 5. Glande salivaire accessoire normale. Canaux excrteurs (C) ;

acini (toile).
Figure 6. Glande salivaire accessoire. Sarcodose. Destruction presque

complte de ce lobule glandulaire par des amas (flche) de cellules
pithliodes avec quelques cellules gantes ; nombreux lymphocytes
priphriques ; rares canaux excrteurs rsiduels (C).
diagnostic dune maladie gnrale (sarcodose ou amylose)

dont les glandes salivaires accessoires sont un des reflets
fidles de la diffusion anatomique.
Rsultats. Les glandes examines peuvent tre normales
(Fig. 5), ce qui ne permet pas dinfirmer un diagnostic prsum.
Elles sont souvent atrophiques chez le sujet g, avec rduction
possible de la surface acineuse 50 % aprs 70 ans et substitution de tissu adipeux au parenchyme scrtoire. Dans dautres
cas, la biopsie permet un diagnostic de certitude :
mise en vidence dun granulome pithliode et gigantocellulaire, quasi pathognomonique dune sarcodose (Fig. 6) ;
dcouverte de dpts amylodes (Fig. 7,8), [5, 6] dichroques en
lumire polarise aprs coloration par le rouge Congo
(Fig. 9,10). La nature AA ou AL de ces dpts sera prcise
aprs raction de Wright ou utilisation de mthodes immunohistochimiques (anticomposant P, anti-SAA, anti-SAL) ;
prsence dinfiltrats lymphodes ncessaires au diagnostic de
syndrome de Gougerot-Sjgren. Les critres tablis par
Chisholm et Mason en 1969 sont toujours utiliss lheure
actuelle. Pour que le diagnostic soit possible, il faut exiger au
moins un nodule lymphode de plus de 50 cellules/4 mm2 de
glande. Selon le nombre total des nodules, on dfinit les
stades III (un nodule) ou IV (plus dun nodule) de Chisholm [7] (Fig. 11), les stades I et II ne comportant que des
infiltrats lymphocytaires non nodulaires, non significatifs.
Biopsie osseuse
Elle est effectue le plus souvent sous anesthsie gnrale et
examine aprs dcalcification pralable dans des liquides
appropris, ce qui allonge le dlai de rponse. Il faut en
22-011-R-10 Biopsie
Figure 7. Glande salivaire accessoire. Dpts damylose colors en rose

avec persistance des canaux excrteurs (C). Quelques acini rsiduels
(toile).
Figure 8. Dpts amylodes roses, circulaires, autour des canaux stris

et des acini.
Figure 9. Biopsie de glande salivaire accessoire. Amylose. Coloration

par le rouge Congo : coloration orange des dpts amylodes.
connatre les limites de fiabilit. En effet, le fragment tant de

petite taille, linterprtation peut en tre alatoire, tant donn
la diversit structurale de la plupart des tumeurs observes dans
le massif facial. Ainsi, la prsence de cellules gantes nombreuses peut correspondre des entits diverses : granulome
cellules gantes (Fig. 12), chrubisme, tumeur brune de lhyperparathyrodie. De mme, un aspect myxode, sil peut correspondre un myxome vrai, peut aussi appartenir une tumeur
Figure 10. Biopsie de glande salivaire accessoire. Amylose. tude en

lumire polarise : birfringence des dpts amylodes.
Figure 11. Glande salivaire accessoire. Syndrome de Sjgren. Infiltrats

lymphocytaires abondants (flche). Persistance des canaux excrteurs (C),
rarfaction des acini (toile).
Figure 12. Biopsie osseuse mandibulaire. Granulome central cellules

gantes. Cellules gantes plurinucles au sein de cellules fusiformes
(fibroblastes).
maligne (ostosarcome ou chondrosarcome). Cest dire lintrt

dune confrontation troite, clinique, radiologique et histologique pour aboutir un diagnostic exact. Plus rarement, la
biopsie permet le diagnostic de mtastase dune tumeur maligne
situe distance. Celle-ci peut tre soit rvlatrice dune tumeur
primitive latente (par exemple certains carcinomes digestifs),
Biopsie 22-011-R-10
Figure 13. Biopsie mandibulaire. Mtastase dun pithlioma du sein.

Nombreuses cellules pithliomateuses indpendantes ou groupes en
massifs.
Figure 15. Biopsie ganglionnaire. Mtastase dun carcinome pidermode buccal. Lymphocytes rsiduels du ganglion (L) ; lobules mtastatiques de cellules pidermodes bien diffrencies.
oriente par le chirurgien, soit laide de fils reprant par

exemple lavant, soit par pinglage sur lige accompagn
dinscriptions prcisant les directions, ou dun schma sur
une feuille daccompagnement ;
lectrocoagulation ventuelle du lit de la tumeur aprs son
ablation.
De telles biopsies-exrses ncessitent toujours ltude par
lanatomopathologiste des limites de rsection muqueuses et
profondes afin de sassurer que celles-ci passent en zone saine.
Biopsie extemporane
(ou biopsie peropratoire)
Figure 14. Immunohistochimie. Srum anticytokratine (KL1). Mtastase mandibulaire dun pithlioma du sein : marquage bruntre de
toutes les cellules pithliomateuses ; rares traves osseuses rsiduelles
(OS).
soit observe dans le contexte dun essaimage osseux diffus

(adnocarcinome mammaire ou prostatique) (Fig. 13,14).
Biopsie ganglionnaire
Celle-ci consiste, en fait, en lexrse dun ganglion pour en
prciser la nature inflammatoire ou tumorale. Ce ganglion doit,
si possible, tre envoy frais au laboratoire (en milieu hospitalier) pour permettre des frottis dapposition sur la tranche de
section et surtout certaines tudes immunohistochimiques
indispensables au diagnostic des lymphomes et leur typage
exact. Ces dernires ne peuvent tre effectues, pour la plupart,
que sur un tissu congel, sans fixation pralable. La dtection
des mtastases de cancer pidermode est une des indications
majeures de la biopsie ganglionnaire (Fig. 15).
Biopsie-exrse
Elle consiste enlever une lsion en entier, sans en connatre
au pralable la nature exacte.
Couramment utilise en matire de tumeur prsume bnigne
et de petite taille, elle sadresse diverses tumeurs bnignes
cutanes (nvi) ou muqueuses (papillomes). Elle a galement
ses adeptes en matire de tumeur maligne, mais certaines
prcautions doivent alors tre rigoureusement respectes :
tumeur de petite taille (quelques millimtres 1 centimtre) ;
enleve en passant distance, grce un bistouri froid ;
Ce type dexamen permet un diagnostic en quelques minutes,

mais sa lecture peut tre difficile, du fait de lpaisseur plus
grande des coupes et de leur coloration moins fine.
Technique
Le plus souvent, le fragment est durci par rfrigration et
coup avec un microtome conglation. Les coupes de 5 m
dpaisseur, recueillies dans leau, sont ensuite places sur une
lame et colores par le bleu de toluidine ou par lhmatineosine. La coupe au cryostat laide dun microtome performant permet lobtention de coupes plus fines (3 m) mais de
surface limite et nest utilisable quen milieu hospitalier.
Dautres appareils sophistiqus sont facilement transportables
pour la pratique dexamens extemporans en clinique,
distance dun laboratoire danatomie pathologique.
Indications
Cet examen peropratoire est indiqu en matire de chirurgie
stomatologique dans plusieurs circonstances.
Curages ganglionnaires
Il sagit de savoir sil y a ou non mtastase et de complter
ventuellement un curage fonctionnel en curage radical. Notons
ce sujet lintrt des frottis dapposition qui explorent rapidement plusieurs ganglions et permettent de ne couper en
conglation que ceux qui paraissent suspects.
tude des limites dexrse dun cancer

Leur tude est parfois indique. Certains sont adeptes de
ltude extemporane des bords, soit spars davance par le
chirurgien, soit prlevs par lanatomopathologiste sur la pice
22-011-R-10 Biopsie
monte frache au laboratoire. Mais cette mthode dexamen,

assez grossire, nest pas infaillible. Aussi, beaucoup prfrent
ltude ultrieure des limites prleves par lanatomopathologiste aprs fixation de la pice.
Tumeurs salivaires parotidiennes

Lexamen extemporan, dfaut de biopsie rarement pratique avant lintervention, permet de prciser la nature exacte de
la lsion et de complter ventuellement lexrse par une
parotidectomie totale, tant en cas dadnome plomorphe que
dans les tumeurs malignes.
Contre-indications
Il faut se souvenir que lexamen extemporan nest pas fiable
ds que lon suspecte un lymphome ou certaines tumeurs
pithliales ou conjonctives rares dont la nature vritable ne
sera prcise que par ltude histologique, couple dautres
mthodes complmentaires (immunohistochimie).
Figure 16. Frottis buccal inflammatoire. Nombreux leucocytes polynuclaires et cellules pithliales superficielles daspect normal.
Cytologie exfoliative
Cette mthode non agressive est facile excuter dans la
cavit buccale et donne des rsultats rapides et comparables en
tous points ceux obtenus en gyncologie sur les frottis
cervicovaginaux.
Technique
Le prlvement est effectu avec un couvillon ou une
spatule par grattage suffisamment profond, sans faire saigner
toutefois. Le produit recueilli est tal sur lames soigneusement
dgraisses, en vitant dcraser les cellules. Le schage doit tre
immdiat et rapide par simple agitation de la lame la main ou
par application dune laque (comme en matire de frottis
vaginaux). Les ventuelles indications portes sur chaque lame
(par exemple initiales du nom du patient) devront ltre du ct
du frottis.
Les lames sont ensuite places dans des botes adaptes afin
dviter leur bris pendant le transport. Lenvoi lanatomopathologiste est accompagn, comme pour les biopsies, de renseignements prcis (nom, ge, sexe, site du prlvement, aspect
clinique de la lsion, diagnostic voqu).
Si des frottis sont effectus en diffrents sites, ils sont
numrots sparment.
Au laboratoire, ces frottis sont colors par la mthode de
Papanicolaou ou par lhmatine-osine. Pour cette dernire
technique, on fait agir 3 minutes lhmalun (colorant
nuclaire) ; aprs rinage leau courante et passage par le
carbonate de lithium, on applique pendant 1 minute losine
(colorant cytoplasmique). Aprs rinage leau et dshydratation, les coupes sont montes lEukitt.
Lecture au microscope
Elle permet dapprcier les lments suivants.
Qualit du frottis
Elle est mauvaise lorsque les cellules pithliales sont rares ou
lorsquelles sont nombreuses et, de ce fait, superposes les unes
aux autres et plus ou moins crases.
Aspect du fond du frottis

Il est selon les cas, propre, inflammatoire (Fig. 16) ou
hmorragique.
Figure 17. Frottis buccal sur bulle. Amas de cellules pithliales acantholytiques gros noyau et cytoplasme peu abondant (cellules de
Tzanck caractristiques dun pemphigus) ; fond du frottis hmorragique.
Existence possible de structures non pithliales

Il peut sagir de cellules inflammatoires (polynuclaires,
macrophages), dagents pathognes (filaments mycliens ou
spores).
Analyse prcise des cellules pithliales

On tient compte de leur nombre, de leurs types et de leurs
ventuels groupements.
Cellules normales
Les seules exfolies dans les frottis sains sont des cellules
superficielles, polygonales souvent plicatures petit noyau
central, cytoplasme abondant et des cellules intermdiaires un
peu plus volumineuses noyau plus gros. Dautres cellules
normales, mais plus profondes, se rencontrent en cas dulcration (notamment inflammatoire) ; il sagit de cellules parabasales arrondies gros noyau central.
Autres cellules daspect anormal

Elles sobservent dans divers processus lsionnels :
dans les viroses (herps), des cellules pithliales noyaux
bourgeonnants ou multiples avec inclusions virales sont
frquentes ;
dans le pemphigus, des cellules acantholytiques isoles ou
groupes en petits amas (cellules de Tzanck) sexfolient sur les
frottis (Fig. 17) ;
Biopsie 22-011-R-10
Figure 18. Frottis buccal. Prsence de cellules tumorales de type pidermode. Cellules cytoplasme tantt basophile, tantt acidophile avec
volumineux noyaux hyperchromatiques.
Figure 19. Frottis buccal. Candidose. Coloration lacide priodique

Schiff (PAS). Nombreux hyphes mycliens PAS positifs ; fond du frottis
avec cellules pithliales normales.
des cellules dysplasiques et tumorales caractrisent les

processus carcinomateux. Celles-ci prsentent des modifications conjointes de leur noyau et de leur cytoplasme
(Fig. 18) : les noyaux sont augments de volume et hyperchromatiques (fortement colors par lhmatine du fait de
leur richesse en acide dsoxyribonuclique) avec une augmentation du rapport nuclocytoplasmique. Leur taille varie
dune cellule lautre, ce qui dfinit lanisocaryose. Les
nucloles y sont volumineux et souvent multiples. Quant aux
mitoses, elles sont rarement observes cytologiquement. Le
cytoplasme est basophile (par augmentation de lacide
ribonuclique) ou parfois acidophile, dyskratosique (cellules
cytoplasme charg de kratine).
Mais ces critres, soulignons-le, ne sont ni constants ni
spcifiques. Ils ne permettent pas, entre autres, de diffrencier
une dysplasie dun authentique carcinome invasif.
sous forme de cellules daspect normal. De mme, les cancers

dvelopps en profondeur partir des assises parabasales et
tapisss souvent dune abondante kratinisation, peuvent
rester muets sur les frottis.
Les faux positifs sont beaucoup plus rares. En labsence de
renseignement clinique, on peut confondre les cellules acantholytiques du pemphigus ou les cellules dune inflammation
virale avec des cellules cancreuses.
Rsultats
Ils sont exprims par formulation de la conclusion diagnostique :
les frottis normaux, plus ou moins inflammatoires, ont un
fond plus ou moins riche en leucocytes polynuclaires et ne
contiennent que les varits superficielles et intermdiaires
des cellules pithliales, avec parfois quelques cellules
parabasales ;
les frottis renfermant des cellules atypiques, suspectes, ne
permettent pas de conclusion formelle et imposent une
biopsie pour un diagnostic histopathologique prcis ;
les frottis avec cellules daspect carcinomateux ne permettent
pas, du fait de labsence de notion architecturale, de diffrencier OIN III (dysplasie svre, carcinome in situ), des carcinomes micro-invasifs et invasifs. L encore, la biopsie simpose
imprieusement pour valuer la lsion et son degr
dinfiltration.
Intrt et limites de la cytologie [8,
9]
Cytodtection
Les frottis sont trs fiables dans la cytodtection du cancer
buccal (95 % de rsultats concordants avec ceux de la biopsie).
Toutefois, il faut connatre la possibilit de faux ngatifs :
ceux-ci peuvent tre imputables loprateur (frottis trop
pais ou hmorragique) ou lanatomopathologiste (lecture
trop rapide ou mconnaissance de cellules anormales rares) ;
ils sont surtout lis au type de cancer lui-mme. Ainsi, les
carcinomes verruqueux, frquents dans la bouche et la sphre
otorhinolaryngologique, hautement diffrencis, sexfolient
Surveillance
Les cancers traits, quil sagisse dlectrocoagulation, de
radiothrapie ou de chimiothrapie, sont frquemment la
source de frottis faux positifs . En effet, tous ces traitements entranent des rgnrations pithliales atypiques,
dysplasiques, qui peuvent persister des mois aprs la fin du
traitement.
Dans la surveillance des lsions blanches multiples, les frottis
sont utiles pour dtecter la cancrisation dun lichen, dune
candidose chronique ou dune leucoplasie essentielle. Ils
permettent dorienter la biopsie ultrieure sur la zone suspecte cytologiquement.
En urgence
Des frottis peuvent tre utiles pour dtecter rapidement
viroses et mycoses (Fig. 19) chez les sujets immunodprims
(syndrome de limmunodficience acquise, transplants).
En conclusion, les frottis, de technique aise, sont un bon
moyen dexploration des lsions buccales. Mais ils ont leurs
limites et doivent toujours tre complts par la biopsie avant
tout traitement anticancreux.
Cytoponction
Pratique dans les ganglions cervicaux, les nodules parotidiens ou les masses cervicofaciales, la cytoponction peut
ramener un liquide daspect purulent qui, cytologiquement, est
constitu de polynuclaires plus ou moins altrs et de macrophages. Elle permet galement la dtection aise de carcinomes
pidermodes, en particulier dans les mtastases ganglionnaires.
Ses rsultats sont limits en matire de lymphome, car un
diagnostic prcis ne peut tre pos qu la vue de lensemble
architectural du ganglion et dtudes immunohistochimiques
approfondies.
Elles sont applicables, tant aux fragments biopsis quaux
produits de cytologie.
22-011-R-10 Biopsie
Immunohistochimie
Cette technique, apparue cette dernire dcennie, savre de
plus en plus indispensable pour bon nombre de diagnostics
histologiques. Elle repose sur lutilisation danticorps polyclonaux ou monoclonaux marqus la fluorescine ou la
peroxydase pour la dtection dantignes cellulaires ou extracellulaires trs divers.
Technique
Certains anticorps sont tudis aprs inclusion en paraffine,
mais beaucoup ncessitent un traitement particulier du fragment. Celui-ci doit tre immerg frais et immdiatement dans
lazote liquide et conserv au conglateur 70 C (aprs
protection par du papier daluminium).
tude en immunofluorescence
Elle permet la mise en vidence en lumire ultraviolette de
ractions antigne-anticorps sur les cellules ou les substances
intercellulaires grce lutilisation dun anticorps purifi prpar
sur lanimal et coupl un marqueur fluorescent.
Cette mthode est applicable en paraffine pour la dtection
dimmunoglobulines (IgA, IgG, IgM) et de chanes lgres
(kappa ou lambda) dans les cellules. Ainsi, est-elle indispensable
pour prciser le type scrtoire dun plasmocytome.
Sur fragment frais congel et coup au cryostat, elle dtecte
dans les tissus les antignes varis : immunoglobulines, complment et fibrine. Elle est ainsi indispensable au diagnostic de
nombreuses affections vsiculobulleuses. Par exemple, elle
extriorise des dpts dIgG autour des cellules pithliales du
pemphigus ou ces mmes dpts sur la basale et le chorion
superficiel au cours du lupus.
Figure 20. Carcinome cellules fusiformes (langue). lot de cellules

tumorales pidermodes jointives (flche) au sein dune prolifration de
cellules fusiformes sarcomatodes.
Mthode par immunoperoxydase

Elle est applicable sur coupes en paraffine ou sur fragment
congel selon les anticorps utiliss. Elle consiste coupler un
anticorps donn une enzyme, par exemple la peroxydase. La
raction enzymatique qui en dcoule provoque la prcipitation
sur le complexe antigne-anticorps dun produit color insoluble visible en microscopie optique.
Cette technique sapplique au diagnostic de bon nombre de
tumeurs :
tumeurs bnignes salivaires type dadnomes plomorphes :
certaines dentre elles, trs riches en cellules myopithliales
et pauvres en structures pithliales et en stroma, sont
difficiles diagnostiquer. Seule la prsence, en leur sein, de
protine S 100, dactine et de cytokratine souvent associes
dans les mmes cellules, permet un diagnostic de certitude ;
carcinomes pidermodes cellules fusiformes : ils soulvent
le problme dun sarcome et seule la prsence de cytokratine
dans quelques cellules authentifie le diagnostic (Fig. 20,21) ;
carcinomes indiffrencis, difficiles distinguer dun lymphome. Il faut y appliquer systmatiquement un srum
antipanleucocytaire qui savre ngatif et un srum anticytokratine, positif dans quelques cellules ;
autres tumeurs :
C lymphomes : limmunohistochimie est indispensable pour
confirmer leur diagnostic et prciser leur type B (Fig. 22,23)
ou T ainsi que leurs sous-groupes. En effet, la classification,
dintrt pronostique et thrapeutique, tient compte non
seulement du caractre diffus ou nodulaire de la tumeur et
de ses caractres cytologiques (petites ou grandes cellules)
mais galement du type de scrtion cellulaire, seul dtectable par limmunohistochimie ;
C lhistiocytose langerhansienne (histiocytose X) : lorsque le
nombre des osinophiles ou des histiocytes est rduit, elle
peut tre confondue avec un granulome inflammatoire
banal, dautant quelle sige souvent dans la rgion alvolaire des maxillaires (Fig. 24). La mise en vidence de
Figure 21. Immunohistochimie. Srum antikratine (KL1). Marquage

dun lot de cellules pidermodes diffrencies et de quelques cellules
fusiformes indpendantes.
Figure 22. Biopsie ganglionnaire. Lymphome non hodgkinien grandes cellules, de phnotype B. Destruction du ganglion par la prolifration
de lymphocytes tumoraux.
cellules protine S 100-positives et CD1 a-positives prouve

lexistence dune prolifration histiocytaire langerhansienne
et confirme le diagnostic (Fig. 25) ;
C citons galement lintrt de lanticorps HMB 45 pour le
diagnostic des mlanomes malins achromiques et celui de
divers autres anticorps comme la chromogranine et la
synaptophysine, dans ltude des tumeurs neuroendocrines.
Biopsie 22-011-R-10
Figure 23. Biopsie ganglionnaire. Lymphome B. Immunohistochimie :

srum anti-CD20. Marquage de toutes les cellules tumorales.
Figure 24. Biopsie osseuse mandibulaire. Histiocytose langerhansienne. Granulome riche en leucocytes polynuclaires osinophiles avec
nombreuses cellules plus volumineuses noyau excentr (cellules de
Langerhans) (flche).
Figure 25. Biopsie mandibulaire. Histiocytose langerhansienne. Immunohistochimie : srum antiprotine S100. Marquage en brun des cellules
de Langerhans.
Longtemps considre comme fondamentale pour la
connaissance ultrastructurale de diverses lsions, elle a linconvnient dtre une technique lourde ncessitant une fixation
Figure 26. Carcinome cellules acineuses parotidiennes. Nombreux

grains de scrtion dans le ple apical des cellules pithliales (toile) ;
lumire acineuse (flche). Microscopie lectronique transmission
5 000.
Figure 27. Histiocytose langerhansienne. Corps de Birbeck (flche).

Microscopie lectronique transmission 4 000.
immdiate dans le glutarhaldhyde, dune post fixation dans

lacide osmique, dune dshydratation, dune inclusion dans
une rsine puis des coupes ultra fines avec un ultramicrotome
et dun dpt de produits de contraste sur les coupes avant
ltude au microscope lectronique toutes ces tapes demandent
du temps et de la minutie. Aussi, ce type dexamen cde-t-il le
pas limmunohistochimie.
Retenons pourtant son intrt pour ltude :
des grains scrtoires dans les tumeurs ; exemple : le carcinome parotidien cellules acineuses (Fig. 26) ;
des filaments de soutien : tonofilaments des cellules malpighiennes, myofilaments des tumeurs musculaires lisses ou
stries ;
des mlanosomes dans les tumeurs mlaniques, pigmentes
ou non ;
des corps de Birbeck, marqueurs ultrastructuraux spcifiques
des cellules de Langerhans dans lhistiocytose langerhansienne (histiocytose X) (Fig. 27).
Biologie molculaire
Depuis quelques annes, les techniques de biologie molculaire permettent de dtecter des anomalies du gnome ou de
son expression, au niveau des tissus non tumoraux ou tumoraux de lorganisme, et, laide des mmes bases, de dtecter la
22-011-R-10 Biopsie
prsence dagents trangers. Lorsque ces techniques sadressent

lacide dsoxyribonuclique, elles sont parfois applicables
des prlvements fixs. Une conglation immdiate ou rapide
dans lazote liquide ncessitant une programmation de
lexamen est toutefois prfrable ; elle est indispensable lorsquil
sagit dune tude portant sur lacide ribonuclique. Les principales techniques utilises sont : la polymerase chain reaction
(PCR) sur tissus frais ou congels ou sur tissus et cellules dj
fixs (formol) et inclus en paraffine, lhybridation in situ avec
des sondes acide dsoxyribonuclique ou acide ribonuclique,
la PCR in situ. Des tudes cytogntiques peuvent galement
tre ralises sur biopsies par des techniques dhybridation in
situ (FISH). Certaines indications sont du domaine du diagnostic, telle la dtection dagents pathognes (mycobactries,
virus) ; dautres, du domaine de la recherche approfondie,
tentent dlucider lexpression des oncognes ou des antioncognes au cours de la carcinogense, et ouvrent ainsi la voie
diverses biothrapies susceptibles de rectifier ou de modifier
les dsordres engendrs par les tumeurs malignes.
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
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Rfrences
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Cytological mass screening of epidermoid carcinomas of the oral
mucosa. 3rd international congress on oral cancer, Madras (Inde),
22-25 Janvier. 1994. p. 49-52.
M.-M. Auriol, Matre de confrences universitaire, assistante des Hpitaux.

Service danatomie pathologique (professeur F. Capron), Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
G. Le Naour, Ingnieur dtudes (gilles.lenaour@psl.ap-hop-paris.fr).
UFR 968, service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale (professeur J.-C. Bertrand), Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de
lHpital, 75651 Paris cedex 13, France, Universit Pierre et Marie Curie, Paris VI, France.

Arbres
dcisionnels
10
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supplmentaires
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lgaux
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au patient
Informations
supplmentaires
Autovaluations
22-010-A-10
Examen clinique en stomatologie

E. Maladire, C. Vacher
Lexamen clinique demeure ltape initiale essentielle dans lapproche diagnostique de toute pathologie
mdicale. Mme si la stomatologie reste gnralement une affaire de spcialiste, lexamen de base
doit pouvoir tre abord par le plus grand nombre de nos collgues spcialistes, omnipraticiens ou en
formation, objet de cet expos. Ainsi, aprs un rappel danatomie topographique et une prsentation de
lexamen clinique en stomatologie, celui-ci est abord par rgion anatomique.
Mots cls : Anatomie topographique ; Cavit buccale ; Chirurgie maxillofaciale ; Examen clinique ; Face ;
Stomatologie ; Tte et cou
Plan
Introduction
Rappel danatomie topographique

Cavit buccale
Rgion faciale
Rgion cervicale
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Conduite de lexamen clinique en stomatologie

Interrogatoire
Examen proprement dit
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Examen clinique dtaill par rgions anatomiques

Orifice buccal et lvres
Langue
Freins de lvre et de langue
Muqueuse buccale
Glandes salivaires
Denture et parodonte
Massif facial osseux
Articulations temporomandibulaires
Innervation faciale
Aires ganglionnaires cervicofaciales
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Conclusion
Introduction
Il est toujours bien surprenant de recevoir un patient possdant dj un dossier dimagerie bien fourni, alors que le
diagnostic simpose aprs un simple examen clinique bien
conduit.
tymologiquement, issu du grec, l examen consiste
sortir (ex) dun groupe (agmen) les signes pathologiques [1]. Il est
clinique lorsquil se pratique au lit (kline) du patient et par
extension dans notre spcialit au fauteuil, cest--dire sans
laide de moyens de laboratoire.
Dautre part, la stomatologie , terme issu galement du
grec (stoma et logos signifiant respectivement bouche et discours), dsigne la spcialit mdicale consacre ltude de la
bouche et de ses annexes ltat normal ou pathologique [2].
Cette discipline, introduite en 1868, a t longtemps caractrise par une double orientation : la stomatologie en tant que
Stomatologie
spcialit mdicale et lodontologie destine plus particulirement aux techniques dentaires. Il est admis par tous que la
stomatologie, dont la spcificit est la cavit buccale, se
proccupe plus largement de toute la sphre cervico-maxillofaciale. Elle correspond une branche de la mdecine et ne peut
se concevoir sans connaissances gnrales.
Cet expos vise prsenter une ligne de conduite mthodique ncessaire pour diriger un examen clinique standard. Ne
sont pas abordes les diffrentes orientations de la spcialit
(orthopdie dentofaciale, chirurgie maxillofaciale...).
Un rappel danatomie topographique est prsent en prambule. Il est ncessaire avant aborder la conduite densemble de
lexamen, puis les particularits lies chaque rgion anatomique susceptible dtre intresse.
Rappel danatomie
topographique
En pratique quotidienne, le stomatologiste est souvent amen
largir son examen toute la rgion cervicofaciale. Un bref
rappel danatomie topographique de la cavit buccale, ainsi que
de la rgion faciale et cervicale, simpose [3, 4].
Cavit buccale
La bouche, cavit situe entre le massif osseux facial suprieur
et la mandibule, est limite par (Fig. 1) :
en avant, les lvres ;
en haut, la vote palatine, qui la spare des fosses nasales ;
en bas, le muscle mylohyodien, sous lequel sige la rgion
cervicale ;
latralement, la face interne des joues ;
en arrire, le voile du palais en haut, les piliers antrieurs et
postrieurs ainsi que lamygdale latralement, et la base de
langue en bas. Derrire cet isthme dbute la rgion
oropharynge.
La cavit buccale peut se diviser en deux parties par les
arcades alvolodentaires, en forme de fer cheval (Fig. 2).
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Figure 1. Cavit buccale et pharynx, coupe sagittale mdiane.

1. Fosse nasale ; 2. os sphnode ; 3. palais ; 4. lvre suprieure ;
5. vestibule suprieur ; 6. atlas ; 7. ostium de Stnon ; 8. axis, 9. pilier
antrieur ; 10. amygdale ; 11. pilier postrieur ; 12. langue mobile ;
13. base de langue ; 14. lvre infrieure ; 15. vestibule infrieur ;
16. piglotte ; 17. os mandibulaire ; 18. muscle gniohyodien ; 19. os
hyode ; 20. muscle mylohyodien.
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Figure 3. Rgion pelvilinguale, vue antrieure.

1. Pointe de langue ; 2. bord latral de langue ; 3. face ventrale de langue ;
4. repli palatoglosse ; 5. frein de langue ; 6. sillon pelvilingual ; 7. plancher
postrieur ; 8. crte sublinguale ; 9. ostium de Wharton ; 10. plancher
antrieur ; 11. sillon pelvimandibulaire.
suprieure, lostium du canal de Stnon, excrteur de la glande

parotide. La joue se poursuit en haut et en bas par les vestibules, espaces virtuels ltat de repos. Ceux-ci sont interrompus
sur la ligne mdiane par les freins labiaux. En avant, la joue se
prolonge par la face interne des lvres et lorifice buccal. Sa
limite postrieure est la commissure intermaxillaire, figure par
une ligne arciforme verticale, joignant les deux rgions rtromolaires suprieure et infrieure.
En dedans des arcades dentaires, lespace est largement
occup par la langue mobile. Cette cavit a pour limite suprieure le palais osseux auquel fait suite le voile en arrire, et
pour limite infrieure le plancher buccal qui contourne la
langue. On peut ainsi dfinir un plancher antrieur et un
plancher latral (Fig. 3). Le frein de la langue compartimente
incompltement le plancher antrieur en deux zones latrales
marques par les crtes salivaires ou sublinguales, lies la
saillie des glandes sublinguales. leur extrmit antro-interne
souvre lostium du canal de Wharton, excrteur des glandes
sous-mandibulaires. Latralement, le plancher buccal se poursuit
par la face interne mandibulaire dont la largeur toute relative en
arrire justifie la dnomination de sillon pelvimandibulaire. Plus
important, le sillon pelvilingual dtermine la zone de rflexion
du plancher dans la langue proprement dite. La langue mobile
est subdivise en une pointe, un bord latral, une face ventrale
et une face dorsale. Le V lingual, bien identifi par les
papilles caliciformes, dlimite la langue mobile de la base
proprement dite. Cette dernire, jointe au voile du palais et au
pilier antrieur de lamygdale, constitue la limite postrieure de
la cavit buccale. Ces trois lments appartiennent
loropharynx.
Lanatomie topographique de la cavit buccale tant relativement complexe, il est plus ais de la reprsenter sous forme de
schmas simplifis. Ceux-ci, faciles reproduire, doivent tre
insrs dans le dossier du malade afin dy mentionner avec
prcision les lsions constates (sige prcis, formes et
dimensions).
20
Figure 2. Cavit buccale, vue antrieure.
1. Lvre suprieure ; 2. frein labial suprieur ; 3. vestibule suprieur ;
4. arcade dentaire maxillaire ; 5. palais osseux ; 6. voile ; 7. luette ; 8. face
interne de joue ; 9. commissure intermaxillaire ; 10. pilier postrieur de
lamygdale ; 11. amygdale ; 12. pilier antrieur de lamygdale ; 13. repli
palatoglosse ; 14. base de langue ; 15. V lingual ; 16. langue mobile ;
17. arcade dentaire mandibulaire ; 18. vestibule infrieur ; 19. frein labial
infrieur ; 20. lvre infrieure.
En dehors de ces arcades, la face interne de la joue prsente

une fine saillie horizontale, la linea alba, reflet de la ligne
docclusion des dents o nat, en regard de la deuxime molaire
Rgion faciale
La face stend de la ligne dimplantation des cheveux
jusquau bord basilaire de la mandibule et runit (Fig. 4) :
des rgions mdianes : frontoglabellaire ; nasale (limite
latralement par les sillons nasogniens) ; labiale (comprenant
les lvres suprieure et infrieure, et les commissures) ;
mentonnire (sous le sillon labiomentonnier) ;
des rgions latrales : frontotemporales ; orbitaires (incluant
paupires, globes oculaires, muscles oculomoteurs et lments
vasculonerveux de la loge postrieure) ; zygomatiques ;
gniennes et parotidomasstrines.
Stomatologie
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Figure 5.
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Figure 4. Rgions cervicofaciales, vue latrale.

Rgions faciales : 1. frontale ; 2. temporale ; 3. orbitaire ; 4. zygomatique ;
5. auriculaire ; 6. nasale ; 7. jugale ou gnienne ; 8. parotidomasstrine ;
9. labiale ; 10. mentonnire.
Rgions cervicales : 11. rtromandibulaire ; 12. sous-mentale ; 13. sousmandibulaire ; 14. sous-hyodienne, 15. sterno-clido-mastodienne ;
16. sus-claviculaire ; 17. nuque.
Rgion cervicale
Comprise entre le bord infrieur de la mandibule et les reliefs
suprieurs sternoclaviculaires, la rgion cervicale se divise en
trois parties (Fig. 4) :
postrieure, constitue par les muscles de la nuque, et limite
en avant par le bord antrieur du muscle trapze ;
latrale, comprise entre les bords antrieurs du trapze
et du sterno-clido-mastodien. Elle est subdivise en un
triangle sus-claviculaire en arrire de la rgion sterno-clidomastodienne (dans laquelle se trouve la gouttire jugulocarotidienne) ;
antrieure, subdivise de dehors en dedans en rgions soushyodienne (contenant la filire laryngotrachale et la glande
thyrode), sous-mentale (limites latralement par les rgions
sous-mandibulaires, avec la glande sous-mandibulaire, lartre
faciale et le rameau labiomentonnier du facial), enfin, la loge
rtromandibulaire en arrire du ramus mandibulaire.
Conduite de lexamen clinique

en stomatologie
Interrogatoire
Aprs avoir enregistr les donnes concernant ltat civil
(nom, ge, profession...), trs rapidement la question touchant
au motif de la consultation est pose [5] . Les symptmes,
autrement dit les troubles fonctionnels ressentis subjectivement
par le patient, sont recueillis et dtaills. La plus grande
importance est donne la chronologie des faits (y compris
recherche dun ventuel facteur dclenchant), leur mode
volutif et leur prise en charge thrapeutique ventuelle. Les
rpercussions sur ltat gnral (asthnie, amaigrissement, fivre,
quilibre psychique...) sont galement analyses. Il est important de laisser lintress sexprimer selon sa propre terminologie
en le guidant sans linfluencer.
Stomatologie
Inspection de la cavit buccale en ouverture.
11
Point fort
Linterrogatoire est le premier temps de lexamen, mais

galement le premier contact avec le patient, il sagit
dune tape dcisive. Cette tape permet dorienter le
diagnostic ds le dpart, grce la qualit des
informations recueillies, mais elle conditionne les rapports
de confiance ultrieurs avec le patient.
Linterrogatoire se termine avec la recherche dantcdents

personnels, quils soient mdicaux ou chirurgicaux, ceux-ci
pouvant tre en rapport avec le trouble actuel. Il se termine par
le recueil de donnes concernant le patient : habitudes de vies,
intoxication alcoolotabagique ventuelle, traitements mdicaux
en cours (notamment prise danticoagulant ou dantiagrgant
plaquettaire), existence dallergie, tat vaccinal et plus rarement
affections de nature hrditaire.
Examen proprement dit
Point fort
Il sagit de lexamen clinique proprement dit qui vise

dpister les signes objectifs de laffection. Les
manifestations de la maladie sont constates
objectivement par le praticien. Comme pour les autres
disciplines mdicales, lexamen en stomatologie fait appel
principalement l inspection et la palpation ,
issus du latin inspectare et palpare signifiant
respectivement examiner par la vue et explorer par les
mains.
Le patient est install confortablement sur un fauteuil

dexamen plutt quau lit et il est rassur. Un quipement
adapt (clairage de bonne qualit et une instrumentation
spcifique type abaisse-langue, miroirs plans, sondes, ....) est
galement ncessaire.
Classiquement, lexamen clinique en stomatologie est divis
en deux temps, lun endobuccal concernant directement la
bouche, lautre exobuccal hors de la cavit buccale [6].
Examen endobuccal
Lexamen de la cavit buccale dbute par une simple inspection en ouverture buccale (Fig. 5). Ce premier temps donne une
Figure 6.
Figure 7.
Inspection de la cavit buccale et de loropharynx.
Inspection du plancher buccal et des ostiums de Wharton.
Figure 9.
Traction de la langue laide dune compresse.
peuvent tre prvenus chez les enfants ou les patients particulirement sensibles par une anesthsie de contact (spray de
lidocane 1 %, pastille de ttracane...).
La palpation, temps essentiel, se pratique avec lextrmit de
lindex, protg par un doigtier, ou avec plusieurs doigts. Il est
prudent dinterposer entre les arcades un abaisse-langue ou une
cale, chez les sujets susceptibles de mordre (chez lenfant
notamment). La palpation entrane souvent un rflexe nauseux
et doit plutt tre ralise la fin de lexamen. Le praticien
analyse successivement les diffrents sites de la cavit buccale
peu accessibles la vue : planchers, langue mobile, base de
langue. Il peut, par lautre main, saider dune traction antrieure de la langue. Lexistence de douleurs provoques est
prcise, ainsi que lventuelle prsence dune tumfaction (en
notant consistance et limites de linfiltration), dune hypo- ou
anesthsie notamment dans le territoire lingual, dun corps
tranger oropharyng...
Lexamen dentaire fait appel aux miroirs plans et aux sondes
dentaires (droite, coude) pour la recherche de caries, mobilits
dentaires, douleurs provoques et de poches parodontales, mais
galement aux tests de vitalit (thermique ou lectrique) pour
la dtection de mortifications dentaires.
Examen exobuccal
Figure 8.
Inspection de la face interne de joue et de lostium de Stnon.
vision partielle de la cavit buccale, principalement du palais, de

la face interne des joues, de la face dorsale linguale et des faces
occlusales dentaires. Lexaminateur demande ensuite au patient
de tirer la langue (Fig. 6), ce qui permet linspection dune
partie de loropharynx (pilier du voile, luette et paroi postrieure du pharynx). Ce temps est capital chez lenfant chez qui
lintroduction prmature dun abaisse-langue risque de compromettre la poursuite de lexamen.
Labaisse-langue est ensuite utilis, avec douceur, sur la face
latrale et ventrale de la langue, afin dexposer les planchers
latraux et antrieurs (Fig. 7). Il est souvent ncessaire afin de
dplisser la face interne des joues et des vestibules, et pour
effacer le volume lingual afin dapercevoir loropharynx (Fig. 8).
Enfin, linspection se termine par un examen au miroir plan
pralablement chauff, pour viter la bue. Le miroir permet
non seulement de visualiser les faces dentaires et les espaces
interdentaires, mais aussi loropharynx et la filire larynge.
Dans ce cas, le praticien saisit la pointe de langue entre pouce
et index sur une compresse (Fig. 9) et place le majeur sur
larcade dentaire afin de maintenir louverture buccale. La
traction de la langue en avant permet ainsi deffacer sa base du
champ dexamen. Le praticien vite de toucher la muqueuse
oropharynge afin de prvenir les rflexes nauseux. Ceux-ci
Linspection dbute, en ralit, ds linterrogatoire, par

lobservation de certains signes parfois vidents. Elle doit
nanmoins se faire mthodiquement. La sphre cervicofaciale
sapprcie tage par tage selon trois incidences principales
(face, profil, incidence axiale). Sont analyss successivement :
les tguments : coloration, souplesse, prsence dventuelles
lsions cutanes (plaies, tumeurs, ruptions, cicatrices...) ;
les dformations sous-jacentes. De face, la rgion concerne
est compare ltage controlatral (exemple : abaissement
du bord basilaire lors des hypercondylies). De profil, lexamen
recherche un dfaut de projection antropostrieure dun
tage par rapport aux autres (exemple : recul de la lvre
suprieure tmoin dune rtromaxillie). Linspection axiale
note les asymtries antropostrieures droite-gauche (exemple : dfaut de projection antrieure de la pommette lors de
fracture du malaire), mais aussi les anomalies dans le sens
transversal ;
la posture de la tte sur le cou, la motricit faciale... (cf.
infra).
La palpation permet dapprcier :
la prsence de douleurs provoques, diffuses ou exquises,
dont lintensit peut tre chiffre, soit laide dune chelle
visuelle analogique, soit en utilisant des critres cliniques
(grimaces associes, mouvements de retrait...) ;
les tguments, avec notamment temprature et mobilit par
rapport aux plans sous-jacents ;
les tissus sous-jacents : sous-cutan, musculaire, ganglionnaire... en prcisant en cas de tumfaction la consistance (de
type osseuse lors dostome, rnitente lors de tumeur, ou au
contraire fluctuante lors de collection hmatique ou purulente...), la mobilit par rapport au plan profond, la prsence
dun thrill palpatoire (avec ou sans souffle lauscultation)
etc. ;
Stomatologie
ltat des reliefs osseux, notamment en contexte traumatologique (dcalage, mobilit anormale, ressaut), souvent gn par
un dme ;
les aires ganglionnaires cervicales, la sensibilit faciale, les
articulations temporomandibulaires... (cf. infra).
Examen clinique dtaill

par rgions anatomiques
Point fort
Figure 10. Examen du frein lingual.
Si un examen mthodique est ncessaire, celui-ci doit tre

orient et approfondi selon lorientation diagnostique
recherche.
Orifice buccal et lvres

Il sagit du premier temps dexamen lorsque le patient
entrouvre les lvres [7]. ltat statique sont analyses la forme
et les dimensions de lorifice buccal, ltat de la muqueuse
labiale (scheresse lors de ventilation buccale...), la comptence
labiale, alors que lexamen dynamique note principalement la
tonicit de lorbiculaire.
Langue
Cet organe est dabord observ sous un angle statique. Son
examen peut tre facilit en la tractant avec deux doigts aprs
avoir entour sa pointe dune compresse. Linspection permet
dapprcier plusieurs paramtres [8] :
la forme : allonge ou troite ;
le volume : macroglossie vraie ou relative, microglossie trs
rare ;
la situation par rapport aux dents et au pharynx ;
laspect de la muqueuse : couleur, sensibilit, hyperplasie des
papilles ou au contraire langue dpapille (pouvant tre de
type gographique ), lsions type ulcration ou tumeur.
La langue est ensuite tudie au cours de ses diffrentes
fonctions, dglutition et phonation, en notant sa position, sa
mobilit et le rle du frein (dont la brivet peut entraner une
ankyloglossie avec impossibilit dlvation ou de protraction
linguale).
Freins de lvre et de langue

Le frein lingual est apprci en demandant au patient de
plaquer la langue au palais ou de tirer la langue vers lavant
(Fig. 10). Lexamen des freins labiaux est ralis en cartant les
lvres (Fig. 11). Il peut exister galement deux freins latraux
vestibulaires suprieurs ou infrieurs en regard des prmolaires.
Les freins sont apprcis selon leur aspect (normal ou hypertrophique), leur longueur (souple ou court) et leur consquence
(ankyloglossie pour les freins linguaux, et pour les freins labiaux
diastme interincisif suprieur, rcession gingivale incisive
infrieure).
Muqueuse buccale
Lexamen des muqueuses buccales ne peut tre schmatis,
on peut cependant mettre un certain nombre de principes. Le
diagnostic repose dabord sur lanalyse minutieuse des lsions
visibles et palpables, permettant lidentification de lsions
lmentaires (rythmes, macules, papules, rosions, ulcrations,
tumeurs...) [9]. Laspect (couleur, souplesse...), la disposition
Stomatologie
Figure 11. Examen du frein labial suprieur.
(linaire, annulaire, serpigineuse...), la topographie et le mode

volutif de ces lsions lmentaires apportent des donnes
smiologiques indispensables au diagnostic tiologique [10]. Par
exemple, devant une ulcration muqueuse, il convient de
dcrire le fond (indur orientant vers une noplasie, souple de
type aphte ou post-traumatique) et la priphrie (bourgeonnante et saignante au contact lors de tumeur maligne). De
mme, en prsence dune tumfaction muqueuse ou sousmuqueuse (voussure), il est important de dcrire le sige, les
limites anatomiques, les dimensions, la consistance (osseuse en
cas de torus ou de kyste des maxillaires, rnitente en cas de
lsions malignes, fluctuante lors dhmatome ou dabcs...), la
prsence ventuelle dun souffle...
Lexamen doit saccompagner dans la majorit des cas dun
examen exobuccal, notamment des surfaces cutanes et phanres, et dun examen gnral orient.
Lexamen histologique, aisment ralis par la biopsie, est au
mieux effectu par lquipe mdicale qui prend en charge le
patient, afin de ne pas transformer la lsion (en lsion seconde).
Lhistologie est souvent le seul moyen de confirmer l impression clinique .
Ainsi, on ne peut se contenter dun diagnostic de stomatite , qui regroupe toutes les atteintes inflammatoires de la
muqueuse buccale. Au mme titre, les lsions chroniques de la
muqueuse buccale, parfois dnommes lsions blanches ou
kratoses, rassemblent des maladies trs diverses, congnitales,
ractionnelles (traumatiques, actiniques, tabagiques...), infectieuses (candidoses, infections par virus de limmunodficience
humaine...), dermatologiques (lichen plan, lupus rythmateux...) et dysplasiques (kratoses prpithliomateuses,
carcinomes...).
Glandes salivaires
Linterrogatoire est primordial, la recherche de symptmes
et dantcdents orientant vers une tiologie (tumfactions rythmes par les repas en cas de pathologie lithiasique, scheresse oculaire ou nasale lors de syndrome de
Gougerot-Sjgren...) [11].
Lexamen exobuccal apprcie en premier lieu la prsence
dune tumfaction (globale ou nodulaire, uni- ou bilatrale) et
Figure 12. Palper bimanuel du plancher buccal.
Figure 15. Inspection dentaire au miroir.
H
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
G
B
Figure 13. Formule dentaire chez ladulte.
H
55 54 53 52 51
61 62 63 64 65
85 84 83 82 81
71 72 73 74 75
G
Figure 16. Percussion dentaire.
B
Figure 14. Formule dentaire chez lenfant.
ltat cutan en regard (inflammatoire lors de pathologie

infectieuse ou tumorale) sur laire dune glande salivaire. La
palpation bidigitale, endo- et exobuccale (Fig. 12), confirme
lorigine salivaire de la tumfaction et recherche la prsence
dune ventuelle lithiase.
Lexamen endobuccal note laspect de la salive lostium
canalaire (paisse, purulente) aprs expression manuelle de la
glande concerne. La recherche dune voussure et le toucher
pharyngien doivent tre systmatiques la recherche dune
masse dorigine parotidienne.
Enfin sont prcises la prsence ou labsence de signes
daccompagnement orientant vers une pathologie maligne :
paralysie faciale (glande parotide), hypoesthsie linguale (glande
sous-mandibulaire), adnopathies cervicales.
Denture et parodonte
Cet examen sintresse lorgane dentaire mais aussi aux
tissus de soutien voisins (cment, desmodonte ou ligament
dentoalvolaire, os alvolaire et gencive), encore appel parodonte. Il vise analyser [12] :
la formule dentaire (nombre et situation des dents), qui
normalement est constitue : chez ladulte de 32 dents
dfinitives, 16 par maxillaire, huit par hmimaxillaire
comprenant davant en arrire deux incisives, une canine,
deux prmolaires, trois molaires (Fig. 13) ; chez lenfant, de
20 dents temporaires ou lactales, dix par maxillaire, cinq par
hmimaxillaire, comprenant davant en arrire : deux incisives, une canine, deux molaires (Fig. 14) ;
lhygine buccodentaire (gingivite et plaque tartrique), ltat
des soins dentaires, lhaleine (halitose, thylisme...) ;
les arcades dentaires : courbe de Spee, encombrements ou
malpositions dentaires, absences (agnsies, inclusions) et
pertes dentaires (avulsions) ;
lorgane dentaire : anomalies morphologiques (micro- ou plus
frquemment macrodonties) ; abrasions, fractures et caries
dentaires (Fig. 15, 16) ; anomalies de couleur par comparaison
aux autres dents (teinte gristre en cas de mortification,
Figure 17.
Inspection de locclusion en intercuspidation maximale.
plaque jauntre, dysplasie de lmail) ; mobilits dentaires

(transversale, axiale, douloureuse ou non) ; vitalits pulpaires
(par des tests thermiques ou lectriques), qualit des reconstructions prothtiques... ;
ltat de la gencive et notamment son aspect (habituellement
rose ple, mais rouge vif lors de gingivite odontiasique
ou tartrique), sa consistance (normalement ferme et peu
dpressive), son volume (augment lors de gingivite hypertrophique), ses attaches dentaires (rcessions gingivales
correspondant une migration apicale de lattache pithliale
au-del de la jonction amlocmentaire). Les poches parodontales sont apprcies par des sondes gradues et peuvent
faire lobjet de prlvement vise bactriologique ;
locclusion (ou articul dentaire), qui est analyse en intercuspidation maximale (Fig. 17). Le papier articuler peut
mettre en vidence des prmaturits et interfrences mineures, mais si importantes...
Massif facial osseux

Son tude est essentiellement envisage dans le cadre de la
traumatologie [13], des kystes, des tumeurs bnignes, des pseudotumeurs des maxillaires [14] et de la chirurgie orthopdique des
Stomatologie
Figure 18.
Palpation des reliefs osseux (margelle infraorbitaire).
Figure 19. Recherche dune mobilit transversale ou sagittale du massif

osseux (recherche dune fracture occlusofaciale type Le Fort).
Figure 20. Pression antropostrieure de la symphyse mandibulaire

(recherche dune fracture de la mandibule).
maxillaires [15, 16]. Trs accessible la clinique (Fig. 18), lexamen du massif facial est toujours comparatif et analys dans les
trois plans de lespace (horizontal ou axial, frontal ou coronal,
et sagittal).
La face peut se subdiviser en trois tages :
suprieur ou craniofacial, comprenant une partie centrale
frontoglabellaire et deux rgions latrales frontotemporales ;
moyen, compris entre larcade dentaire maxillaire (Fig. 19) et
la ligne horizontale passant par la racine nasale et les sutures
frontomalaires. Cet tage se subdivise, par une ligne verticale
passant en dedans des pupilles, en un tiers mdian (pyramide
nasale et paroi interne orbitaire) et en deux tiers latraux
(console zygomatique, parois et margelles orbitaires infrieure
et externe) ;
infrieur, reprsent par la mandibule (Fig. 20).
Articulations temporomandibulaires
Les manifestations cliniques dun trouble temporomandibulaire sont souvent dun polymorphisme extrme, notamment en
ce qui concerne les douleurs [17].
Stomatologie
Figure 21. Palpation prtragienne du condyle mandibulaire.
Figure 22. Palpation endoaurale du condyle mandibulaire.
Les douleurs, classiquement localises linterligne articulaire

ou dans loreille, prdominent parfois sur le territoire dun ou
plusieurs muscles masticateurs. Plus trompeur, elles peuvent se
rsumer des cphales diversement interprtes par le patient,
des douleurs priorbitaires, des manifestations otologiques
(otalgies, acouphnes...), des cervicalgies... La palpation prtragienne ou endoaurale peut objectiver des douleurs provoques
(Fig. 21, 22).
Les bruits dcrits par le patient peuvent tre retrouvs par le
praticien la palpation (ressaut) ou lauscultation (bruit).
Deux types de bruits sont possibles, les claquements (sonores et
brefs, traduisant le plus souvent un conflit condylodiscal) et les
crpitations (peu sonores et prolonges, de type frottement de
sable , traduisant plutt une atteinte des surfaces articulaires
osseuses).
La mobilit mandibulaire fait appel ltude de louverturefermeture buccale (normalement suprieure 40 mm), la
propulsion, et les diductions droite et gauche, mesures en
millimtres. Lors des deux premiers mouvements, la survenue
dune latrodviation du point interincisif infrieur et la
translation antrieur des condyles sont prcises.
Lexamen occlusal et alvolodentaire recherche des douleurs
dentaires, des abrasions dentaires, des rcessions gingivales.
Mme en labsence de point dappel dentaire, la recherche dun
trouble de locclusion est la rgle devant toute souffrance
temporomandibulaire (articulation cranio-bi-condylo-occlusale).
Lexamen ne sarrte pas au bilan local, mais doit intgrer
aussi ltude de la statique craniorachidienne et la structure
psychoaffective du patient si souvent nglige.
Ces symptmes, en labsence dtiologie organique (principalement tumorale et traumatique) sont classiquement nomms
syndrome algodysfonctionnel des articulations temporomandibulaires (SADAM).
Innervation faciale
La recherche dun trouble sensitivomoteur facial [18] doit tre
systmatique dans de nombreux domaines : traumatologie,
cancrologie, chirurgie buccale ou maxillaire. Tout dficit,
moteur ou sensitif, doit tre prcis au patient et clairement
V1
V2
Figure 24. Palpation des aires ganglionnaires cervicales.
V3
PCS
Figure 23. tude des territoires sensitifs de la face. V1 : nerf ophtalmique ; V2 : nerf maxillaire ; V3 : nerf mandibulaire ; PCS : plexus cervical
superficiel.
not dans le dossier, plus forte raison avant une intervention

chirurgicale afin que ce dficit ne soit pas imput au geste
opratoire.
Innervation faciale motrice

Le nerf facial (VII) assure lessentiel de la motricit de la face.
Un dficit total (paralysie) ou partiel (parsie) peut siger soit
sur un des territoires, suprieur ou infrieur (dorigine soit
centrale, soit priphrique par atteinte des branches de division), soit sur les deux territoires (dorigine priphrique par
lsion du tronc nerveux). La paralysie faciale totale se traduit au
repos par un effacement des rides frontales, la chute de la queue
du sourcil, du sillon nasognien et de la commissure labiale. Au
cours de la mimique, les dviations saccentuent ou apparaissent
si elles taient peu marques, avec la perte de la mobilit
frontale et labiale du ct atteint, et labolition de locclusion
palpbrale (le globe oculaire se portant en haut et en dehors,
dcrivant le signe de Charles-Bell).
Le nerf trijumeau (V) permet, par sa branche mandibulaire
(V3), linnervation motrice des muscles masticateurs. Son
atteinte se traduit par une amyotrophie temporomasstrine.
Trois nerfs oculomoteurs (III, IV et VI) engendrent la mobilit
du globe oculaire. Latteinte du nerf moteur oculaire commun
(III) entrane une diplopie horizontale majore dans toutes les
directions et masque par un ptosis, une impossibilit de
mobilisation du globe oculaire et une mydriase arflexique
consensuelle ou directe. La lsion des nerfs pathtique (IV) et
moteur oculaire externe (VI) engendrent une diplopie et une
impossibilit de mobilit du globe oculaire, respectivement, vers
le bas et vers lextrieur.
Interviennent enfin dans la motricit endobuccale et oropharynge le nerf glossopharyngien (IX), dont latteinte se traduit
par une dysphagie non douloureuse et le signe du rideau ,
ainsi que le nerf grand hypoglosse (XII) responsable de la
mobilit linguale.
Innervation faciale sensitive

La sensibilit faciale est assure notamment par le nerf
trijumeau (V). Ce nerf se divise en trois branches, dfinissant
ainsi trois territoires (Fig. 23).
Le nerf supraorbitaire, issu de la branche ophtalmique (V1)
assure la sensibilit de la rgion fronto-naso-palpbrale suprieure et de la corne (lanesthsie cornenne est un excellent
signe datteinte du trijumeau).
Le nerf infraorbitaire, branche terminale du nerf maxillaire

(V2), merge 1 cm au-dessous de la margelle du mme nom,
permet linnervation sensitive de la partie suprieure des joues,
des faces latrales de la pyramide nasale, de la pointe nasale, des
paupires infrieures, de la muqueuse des fosses nasales, des
cavits sinusiennes et des dents maxillaires.
Le nerf mandibulaire (V3) se divise rapidement en nerf
lingual destin lhmilangue, en nerf buccal pour la face
interne des joues et en nerf alvolaire infrieur. Ce dernier
permet la sensibilit des dents mandibulaires et, par sa branche
terminale mentonnire, la rgion labiomentonnire, dont
lhypoesthsie constitue le classique signe de Vincent.
Le nerf facial intervient par lintermdiaire du nerf intermdiaire de Wrisberg (VII bis) pour linnervation de la zone de
Ramsay-Hunt.
Les branches du plexus cervical superficiel permettent
linnervation des rgions cervicales.
Aires ganglionnaires cervicofaciales

La recherche dadnopathie cervicofaciale est indispensable
lors de tout examen clinique sorientant vers un contexte
noplasique, mais aussi infectieux ou hmatologique [19]. Aprs
un premier temps dinspection, lexaminateur se place derrire
le patient et ralise une palpation de la rgion cervicale en
lgre flexion (Fig. 24).
Lexamen clinique doit prciser le nombre de ganglions
(adnopathie unique ou polyadnopathie) ; leur sige (prtragien, parotidomasstrin, sous-mental, sous-mandibulaire, sousdigastrique, spinal, jugulocarotidien, sus-claviculaire) ; leur taille
dans le plus grand axe ; leur consistance (indure ou au
contraire souple) ; leur sensibilit (indolore, sensible ou hyperalgique) ; leur mobilit ou adhrence par rapport au plan
superficiel et profond, et leur volutivit dans le temps. Une ou
plusieurs adnopathies cervicales dures, indolores, fixes aux
plans voisins et de volume progressivement croissant doivent
faire voquer la possibilit dune lsion maligne, surtout en cas
de contexte thylotabagique.
Conclusion
Ainsi, lexamen clinique en stomatologie, comme pour les
autres disciplines mdicales, demeure ltape initiale dterminante plusieurs titres.
Sur le plan mdical, un examen minutieux et bien orient,
la recherche dlments dterminants, permet daboutir une
meilleure hypothse diagnostique et par consquent une prise
en charge du patient plus efficace.
Concernant les cots de sant , lexamen clinique possde
certainement le meilleur rapport cot-efficacit [20]. Il aboutit
la demande dexamens complmentaires bien orients.
Enfin, la relation mdecin-malade est hautement conditionne par ce premier contact. Le rapport de confiance du patient
et toutes les consquences, notamment mdicolgales, en
dcoulent.
Stomatologie
Rfrences
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E. Maladire, Praticien hospitalier (dr_maladiere@yahoo.fr).

Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale (service du Dr C. Payrot), Centre hospitalier Saint-Jean, 20, avenue du Languedoc, BP 4052, 66046
Perpignan cedex, France.
C. Vacher, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, Centre hospitalo-universitaire Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Maladire E., Vacher C. Examen clinique en stomatologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Stomatologie, 22-010-A-10, 2008.

Arbres
dcisionnels
Stomatologie
Iconographies
supplmentaires
Vidos /
Animations
Documents
lgaux
Information
au patient
Informations
supplmentaires
Autovaluations
22-010-D-10
Explorations radiologiques
en odontostomatologie.
Dosimtrie et estimation du risque
Y.-S. Cordoliani
Le radiodiagnostic dentaire reprsente plus de la moiti des actes radiologiques des pays dvelopps,
mais une faible part de lexposition aux rayons X en raison de la petite quantit de rayons X dlivre par
chaque acte. Le risque essentiel attribu cette activit est linduction de cancers long terme car le
risque tratogne et le risque gntique sont nuls eu gard linsignifiance des doses dlivres lutrus
et aux organes gnitaux. Pour le risque cancrogne associ ces faibles doses de rayonnement, les
donnes pidmiologiques ne sont pas probantes mais les instances internationales prnent un modle
de calcul de risque extrapol des effets des fortes doses de rayonnement sous forme dune relation linaire
sans seuil pour ne pas sous-estimer le risque. Lestimation et la mention sur le compte rendu de la dose
dlivre par tout examen radiologique sont dornavant obligatoires et inscrites dans le Code de sant
publique par la transposition de la directive Euratom 97/43. Les doses dlivres par les examens usuels du
radiodiagnostic dentaire sont indiques et les effets potentiels de ces doses mis en perspective. Le respect
des principes de justification et doptimisation permet de pratiquer le radiodiagnostic dentaire en toute
srnit.
Mots cls : Radiodiagnostic dentaire ; Dosimtrie ; Cancer ; Estimation du risque ; Orthopantomographie ;

Scanner ; Dentascanner
Plan
Introduction
Donnes quantitatives
Rappels de notions de dose et dexposition

Units
Radioactivit naturelle et exposition humaine
1
1
2
Fondements des calculs de la radioprotection

Effets cancrognes
Effets tratognes
Effets gntiques
2
3
4
4
Exposition des patients

Obligations lgales
valuation des doses dlivres par les principales techniques
utilises en radiodiagnostic dentaire
Consquences thoriques de lexposition aux rayons X en
odontologie
5
5
Conclusion
5
7
Introduction
Limagerie dentaire repose toujours sur lutilisation de rayons
X. Les progrs rcents de limagerie des rayons X ont t
essentiellement les dtecteurs numriques pour limagerie
conventionnelle, et le scanner multicoupes pour la tomodensitomtrie. Si les premiers ont eu pour effet, rel ou potentiel, de
diminuer sensiblement la dose dlivre par examen, le second
est potentiellement plus irradiant.
Paralllement ces progrs, la dcennie coule a vu saccrotre la proccupation concernant les effets secondaires long
terme des rayonnements ionisants (RI) et a assist la mise en
place dun encadrement de la pratique des rayonnements
ionisants, [1] dcoulant de la directive europenne Euratom
97/43. [2]
Donnes quantitatives
Limagerie dentomaxillaire reprsente une part importante
des actes radiologiques pratiqus en France. La Direction
gnrale de la sret nuclaire et de la radioprotection (DGSNR)
dnombrait, en 2003, un peu plus de 33 000 installations de
radiologie dentaire, pour un nombre total dinstallations
radiologiques lgrement infrieur 50 000. De plus, le diagnostic dentaire recourt actuellement frquemment au scanner,
notamment en implantologie. Le radiodiagnostic dentaire
contribue ainsi lexposition dorigine mdicale qui se surajoute
lexposition au rayonnement naturel. Cependant, cette
radiologie, par dfinition focalise, ne contribue que pour une
faible part lexposition des populations.
Rappels de notions de dose

et dexposition
Units
On distingue lunit physique, le gray et ses sous-multiples,
et lunit de radioprotection, pondre par lefficacit du
rayonnement et la sensibilit des organes, le sievert et ses sousmultiples :
22-010-D-10 Explorations radiologiques en odontostomatologie. Dosimtrie et estimation du risque
Radioactivit naturelle et exposition

humaine
Tableau 1.
Facteurs de pondration utiliss pour le calcul de lquivalent de dose
efficace (CIPR 2006). a
Tissu ou organe
Facteur de
pondration
Moelle hmatopotique, sein, poumon,

estomac, clon
0,12
sophage, thyrode, foie, vessie, gonades
0,05
Os (surface), cerveau, reins, glandes salivaires
0,01
Autres : surrnales, conjonctif, lymphatiques,

vsicule, muscle, graisse, pancras, prostate,
rate, thymus, utrus...
0,05
Nous vivons dans un monde naturellement radioactif. Nous

sommes donc en permanence exposs aux rayonnements
ionisants et la valeur de cette exposition diffre considrablement selon les rgions (Tableau 2). En effet, selon la nature du
sol ou laltitude, les doses globales peuvent tre sensiblement
diffrentes dune rgion lautre. En France, par exemple, si
lon prend comme rfrence lirradiation naturelle de la rgion
le-de-France (au sol sdimentaire contenant peu dlments
radioactifs), on constate que la dose de rayonnement reue en
Bretagne (o le sol granitique contient des produits de filiation
de luranium) est augmente de 50 %, soit un supplment de
1 mSv environ. Dans certaines rgions du monde (hauts
plateaux andins, terres riches en phosphates, sables contenant
du thorium), lexposition au rayonnement naturel est trs
suprieure celle de la France et peut atteindre des valeurs plus
de dix fois suprieures celles de la France (certaines rgions
dInde, dIran et du Brsil).
La dose dlivre par le rayonnement naturel en fonction du
temps reprsente une chelle de valeurs commode pour apprcier les niveaux de dose, en particulier dans le domaine des
faibles doses qui nous intresse ici (voir encadr ci-dessous).
Lutilisation de facteurs de pondration permet une mise en facteurs

communs dirradiations fractionnes portant sur des parties du corps
diffrentes. Par exemple, une dose de 50 Sv reue lors dun panoramique dentaire
peut tre additionne la dose de 700 Sv reue lors dune radiographie de
labdomen, en affectant chaque organe atteint par lune et lautre expositions les
coefficients de pondration correspondants. Notez que les glandes salivaires se
voient dornavant attribuer un coefficient propre, alors que, selon les prcdentes
recommandations, elles taient intgres au groupe des organes non pris en
compte individuellement.
b
Pour lensemble de ces tissus.
le gray (Gy) mesure la dose absorbe, cest--dire la quantit

dnergie transfre la matire par lintermdiaire du
rayonnement : 1 Gy = 1 J/kg ;
le sievert (Sv) est une unit pondre cense rendre compte
des effets biologiques. Cette notion est due au fait que, selon
leur nature ou leur nergie, les radiations ionisantes sont plus
ou moins efficaces pour lobtention dun effet donn (on dit
que leur efficacit biologique diffre). On dfinit donc un
rayonnement de rfrence (rayonnement lectromagntique
X ou c) et on exprime lefficacit dun rayonnement dautre
nature en pondrant la dose dlivre par un coefficient
appel facteur de qualit (FQ). Si le rayonnement est plus
efficace pour un effet donn que le rayonnement de rfrence, son FQ sera suprieur lunit. En radiodiagnostic qui
nutilise que des rayons X, la dose en Gy est gale la dose
en Sv. Par ailleurs, lexposition du radiodiagnostic, particulirement celle du diagnostic dentaire, naffecte jamais lensemble du corps, mais des parties plus ou moins importantes de
celui-ci. Comme la sensibilit des organes et des tissus dpend
de leur nature, on affecte chacun un coefficient de pondration en fonction de sa sensibilit. Pour une certaine dose
absorbe dans un volume, on value par calcul (mthode de
Monte-Carlo) la proportion de chaque organe ou tissu
concern, que lon multiplie par le coefficient de pondration
correspondant. La dose ainsi calcule, exprime en sieverts,
est la dose efficace. Ces coefficients sont susceptibles dtre
corrigs en fonction de lvolution des connaissances. Ainsi,
les prochaines recommandations de la Commission internationale de protection radiologique (CIPR) vont modifier ces
coefficients de pondration, en diminuant fortement le
coefficient de pondration pour les gonades et, pour ce qui
nous concerne, en introduisant les glandes salivaires parmi
les organes prendre en compte (Tableau 1).
En pratique, il est conseill dexprimer en grays la dose
absorbe par un organe ou une rgion du corps et de nutiliser
le sievert que pour la dose efficace rsultante pour lorganisme
entier.
Point important
Ordre de grandeur des doses rsultant de lexposition au

rayonnement naturel :
en 1 an = 2 mGy (2 000 Gy),
en 1 semaine = 40 Gy,
en 1 jour = 5 Gy,
en 1 heure = 0,25 Gy.
Fondements des calculs

de la radioprotection
La responsabilit des radiations ionisantes fortes doses dans
la gense de cancers est un fait tabli. Lextrapolation aux
faibles doses, cest--dire le calcul du risque cancrogne
potentiel des faibles doses, partir du risque mis en vidence
aux fortes doses, est la base de toutes les mesures et rglementations de radioprotection adoptes par la plupart des pays
dvelopps daprs les recommandations de la CIPR. Cette
rglementation a pour but de garantir un niveau suprieur de
risque et dinciter les utilisateurs maintenir lexposition des
patients un niveau aussi bas que raisonnablement possible .
Il ne faut cependant pas confondre niveau suprieur de
risque et probabilit dinduction de cancer, confusion courante
qui conduit beaucoup dauteurs prsenter le risque en termes
de cancers induits rapports un grand nombre dexamens, ce
qui est physiquement et biologiquement discutable et mthodologiquement incorrect.
Tableau 2.
Exposition humaine annuelle moyenne aux rayonnements ionisants en France (en mGy).
le-de-France
Bretagne
Rayonnement tellurique
1,75
2,95 (granite)
1,7
Rayonnement cosmique
0,35
0,35
1,1 (altitude)
Isotopes internes (40K, 14C)
0,3
0,3
0,3
Total
2,4 mGy
3,6
3,1
50 %
30 %
Surcrot dirradiation naturelle par rapport la rgion le-de-France
Alpes
Explorations radiologiques en odontostomatologie. Dosimtrie et estimation du risque 22-010-D-10
Nous rappellerons les bases ncessaires la comprhension

du sujet avant de citer, partir des donnes de la littrature, les
doses dlivres par les examens les plus courants. Ces donnes
nous permettront dvaluer et de discuter le risque potentiel d
cette activit radiologique particulire.
Effets cancrognes
Donnes pidmiologiques
Quelles sont nos sources de connaissance sur leffet cancrogne des radiations ionisantes ? La plus importante est ltude
des survivants dHiroshima et Nagasaki, connue sous le nom de
Life span study . Le suivi pidmiologique dune population
de 86 000 personnes irradies montre, depuis 1950, environ
800 cas de cancers rapports lirradiation subie lors des
bombardements. [3] Il faut garder lesprit que la probabilit
pour tout individu de dvelopper un cancer au cours de son
existence est de lordre de 25 %. Ces 800 cancers reprsentent
donc lexcs de cancers observs, en sachant que doivent
survenir naturellement environ 25 000 cancers dans cet effectif.
Les irradiations concernes ont t administres dans un temps
trs bref (fort dbit de dose). partir de ces donnes pidmiologiques solides (grands effectifs, surveillance rigoureuse) a t
mise en vidence une relation indiscutable entre lirradiation et
la survenue de cancers avec une relation sensiblement linaire
entre la dose reue et la probabilit dapparition de ceux-ci,
mais uniquement pour des doses leves : il ny a pas daugmentation significative du taux de cancers chez les personnes
ayant reu des doses infrieures 0,1 mSv. Pour ces faibles
doses, il ny a pas deffet observable parce que la mise en
vidence statistique dun effet dont la probabilit est trs faible
ncessiterait des effectifs de plusieurs milliers dindividus. Leffet
potentiel des faibles doses de radiations ionisantes (doses
infrieures 100 mSv) a donc t calcul en intgrant ce groupe
aux groupes ayant reu des doses plus fortes. [4] Par ailleurs,
lutilisation des donnes dHiroshima et Nagasaki pour le calcul
du risque des expositions aux faibles doses dautre origine,
notamment mdicale, est un facteur de surestimation. En effet,
les faibles doses sont gnralement reues de faon partielle et
fractionne ou faible dbit de dose, alors que la population
japonaise de rfrence a t expose de faon quasi instantane
lors des explosions nuclaires. Il est cependant bien tabli, en
radiobiologie, quune mme quantit de rayonnement na pas
le mme effet lorsquelle est administre en une fois fort dbit
de dose ou en plusieurs fois ou faible dbit. [5] Le facteur de
rduction du risque pour une dose de rayonnement ionisant
administre en plusieurs fois ou faible dbit de dose est
compris entre 2 et 10. Par souci de scurit, on utilise le facteur
de rduction minimal (= 2) dans les calculs de risque des
expositions faibles doses. On voit donc que le calcul de leffet
de faibles doses, en extrapolant la partie linaire de la courbe en
de du seuil dobservation statistique et en ngligeant leffet du
faible dbit de dose, surestime le risque. Nanmoins, dans un
souci de scurit maximale, cest ce modle dlibrment
pessimiste qui est retenu par la Commission internationale de
protection radiologique (CIPR), charge de fixer les limites
rglementaires dexposition, avec la certitude de ne pas sousestimer le risque. Il est le fondement des calculs des effets
carcinognes des faibles doses rgulirement publis par les
institutions internationales. Sur ces bases, lexcs de risque
relatif global de mortalit par cancer serait denviron 6 % par
Sv. [6]
Lapplication dun modle dextrapolation linaire, sans seuil
et sans facteur de rduction de dose partir de ces estimations
donne les taux de cancers qui pourraient survenir pour une
exposition beaucoup plus faible ; par exemple, une dose efficace
de 0,03 mSv, rsultant dun panoramique dentaire, induirait un
risque maximal de 3 105 6 102 = 1,8 106 soit environ deux
cancers par million dexamens. Outre la mconnaissance des
phnomnes biologiques qui interviennent aux faibles doses (cf.
infra), cette extrapolation renvoyant la notion discute de
Risque calcul
10-5
10-6
10-7
10-8
10-9
ge
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Figure 1. volution du risque thorique de cancer en fonction de lge

au moment de lirradiation daprs Maillie. [8] Exemple de risque dgressif
avec lge : probabilit maximale de cancer de la thyrode aprs une
exposition de 0,3 mGy. On constate que le risque, un peu infrieur
1/million pour la vie entire si lexposition a lieu dans lenfance, est divis
par 10 si celle-ci a lieu 40 ans et par 100 60 ans.
dose collective ne prend pas en compte la disparit importante de radiosensibilit en fonction de lge. En effet, la
radiosensibilit des organismes en dveloppement ou en
croissance est importante, alors que celle des organismes adultes
ou gs est beaucoup plus faible. En pratique, on considre que
le risque thorique global est multipli par 3 en dessous de
10 ans et diminue au-del de 30 ans pour tre divis par 3 audessus de 50 ans. [7] Les donnes concernant une exposition
partielle suggrent mme un facteur encore plus important.
Ainsi, par exemple, le risque dune exposition de la thyrode
serait divis par 100 selon que lexposition a lieu dans lenfance
ou aprs 60 ans [8] (Fig. 1).
En tout tat de cause, la relation linaire sans seuil ne donne
pas une estimation du risque mais une limite suprieure de ce
risque. Or, elle est utilise de faon errone, sinon tendancieuse,
pour les projections de cancers imputables aux faibles doses. Ce
qui est avec certitude un plafond thorique se voit ainsi promu
au rang de modle prvisionnel et ce modle est retenu, partir
de la seule cohorte dHiroshima et Nagasaki, malgr lincertitude
non rsolue pour les doses infrieures 100 mSv. [4] Pourtant,
un tel mode de calcul est constamment dmenti par les faits.
Ainsi, on ne met pas en vidence daugmentation des affections
malignes parmi les professions exposes, personnel de radiologie
ou de radiothrapie, [9] travailleurs de lindustrie nuclaire, [10]
ni parmi les populations vivant dans des rgions de forte
irradiation naturelle, parfois suprieures dun facteur 10
lirradiation naturelle moyenne en France. [11, 12]
Donnes biologiques
La connaissance des mcanismes biologiques de la cancrogense a considrablement progress ces dernires annes et le
modle simple de cancrogense faisant dmarrer le processus
dune lsion ponctuelle du gnome, par activation dun oncogne ou inactivation dun gne suppresseur, a t modul par la
mise en vidence de ractions de dfense, lchelle de la
cellule, du tissu ou de lorganisme. Parmi les rsultats les plus
importants qui concernent les expositions faible dose et faible
dbit de dose, domaine de lexposition mdicale, il faut retenir
les faits suivants :
les lsions de lacide dsoxyribonuclique (ADN) potentiellement cancrognes sont les cassures double brin (CDB), pour
lesquelles les mcanismes de rparation peuvent tre incomplets. Ces CDB surviennent naturellement dans toute cellule
du fait du mtabolisme, et on estime que dans chaque cellule
se produisent chaque jour une dizaine de CDB. Pour produire
le mme taux de CDB avec des rayonnements X, il faut
soumettre les cellules une exposition continue de
5 mGy min1 ; [13]
une cellule dont lADN est ls peut mourir sans se diviser ou
aprs quelques divisions (apoptose) ou tre rpare intgralement. Dans ces cas, leffet de la lsion de lADN est nul. Elle
peut aussi tre incompltement ou non rpare, ce qui peut
initier le processus cancrogne. faible dbit de dose, la
non-rparation et llimination des cellules lses sont la
rgle. [5]
On peut donc retenir que, dans le domaine des faibles doses,

infrieures 100 mSv, les donnes pidmiologiques ne permettent pas de conclure, faute deffectifs suffisants. En revanche, les
donnes biologiques les plus rcentes laissent penser que, dans
lintervalle de dose de 2 100 mSv, qui est celui de lexposition
naturelle aux rayonnements ionisants, les mcanismes dadaptation mis en jeu depuis des millions dannes chez les organismes vivants fournissent une protection efficace contre les
lsions du gnome lorsquelles sont quantitativement limites.
Quoi quil en soit, si le modle de la relation linaire sans seuil
est discutable quant son fondement scientifique, il incite la
prudence dans lutilisation des rayonnements. Il faut donc
toujours employer la dose la plus faible possible pour obtenir un
rsultat donn (optimisation). Cela est particulirement important lorsquon explore des enfants dont les tissus en croissance
sont beaucoup plus radiosensibles que ceux des adultes.
Effets tratognes
Linduction de malformations et, plus gnralement, danomalies de dveloppement par lexposition in utero des
rayonnements ionisants est un fait bien tabli exprimentalement.
Notions importantes
Trois notions trs importantes sont retenir demble :
ce sont des effets dterministes, qui procdent de mcanismes
de mort cellulaire et qui napparaissent quau-dessus dun
seuil ;
la sensibilit de lenfant en formation nest pas constante au
cours de la grossesse ;
lincidence spontane de malformations est leve : 3 % des
grossesses. Le retard mental, associ ou non un syndrome
malformatif, a la mme incidence de 3 %.
Effets potentiels dune irradiation en fonction

du stade de la grossesse
Avant limplantation (j8 ou 1 semaine postconception)
Luf est au stade de morula. Chacune des cellules qui le
constituent est capable de produire un embryon normal. Si une
ou plusieurs dentre elles sont tues, la multiplication des autres
permet de compenser. Leffet dune irradiation obit donc la
loi du tout ou rien : si toutes les cellules ont t lses la
grossesse sarrte et nest mme pas dcele (pas de retard de
rgles). Si les lsions ne portent que sur une partie des cellules,
la grossesse se poursuit normalement.
Pendant lorganogense (du 9e jour au dbut de la 9e semaine
postconception)
Cest pendant cette priode que la radiosensibilit est la plus
forte, particulirement entre la 3e et la 5e semaine postconception. Les cellules sont diffrencies et se divisent rapidement. La
mort dun groupe de cellules peut occasionner ce stade larrt
de dveloppement, partiel ou total, dun organe ou dun
membre, engendrant une malformation majeure. Il sagit dun
risque dterministe qui napparat quau-dessus dun seuil, situ
par la plupart des auteurs aux environs de 200 mGy et pour
lequel la CIPR retient, dans un souci de prudence, la valeur de
100 mGy. [14]
Au cours de la maturation ftale (de la 9e semaine
au 9e mois)
En rgle, les organes sont forms et la mort dun groupe de
cellules ne peut plus causer quune malformation mineure ou
partielle dun organe. Une exception importante est le cerveau,
qui connat, jusqu la 15e semaine, une phase de dveloppement cruciale, celle de la migration neuronale. partir dune
couche germinative situe en profondeur, prs des ventricules
crbraux, les neurones migrent vers la superficie pour sorganiser en couches dans le cortex. De nombreux facteurs extrinsques, dont lexposition aux rayonnements ionisants,
comportent ce stade un risque de mal-dveloppement
crbral, se traduisant par un retard mental, associ ou non
une diminution du primtre crnien. Ce risque de maldveloppement a un seuil de 500 mGy. On estime cependant
que des diminutions du QI peuvent apparatre au-dessus de
200 mGy. [14] Rappelons quun retard mental (QI < 70) est
observ spontanment chez 3 % des enfants.
Chez lhomme, les tudes faites aprs Hiroshima et Nagasaki
nont pas montr daugmentation du taux de malformations.
En revanche, on a constat chez quelques enfants une diminution du primtre crnien, associe ou non un retard mental.
Bien que les conditions prcaires dhbergement et nutrition
aient pu jouer un rle dans lapparition de ces insuffisances de
dveloppement, il est vraisemblable quelles aient eu pour cause
lirradiation in utero. Elles reprsentent le seul effet observ.
Selon les propres termes de Mole, expert mondialement
reconnu de radiopathologie : La conclusion, fonde sur
lensemble des donnes disponibles, est que lide largement
rpandue de la forte radiosensibilit des mammifres, homme
compris, linduction de malformations par irradiation au stade
de lembryon, est fausse. [15]
dfaut deffets tratognes, peut-on attendre dautres effets
sur lenfant natre aprs exposition dune femme enceinte ?
Un article publi dans un journal mdical gnral [16] faisait tat
dun petit poids de naissance denfants ns de mre ayant eu
des radiographies dentaires pendant leur grossesse. Les doses
reues labdomen tant insignifiantes, les auteurs postulent
quil pourrait sagir dun effet sur la thyrode ou laxe
hypothalamo-hypophysaire malgr la faiblesse des doses reues
et labsence de contrle de la fonction thyrodienne. Peut-tre
et-il t plus rigoureux de chercher une explication ou des
facteurs confondants dans le retentissement de ltat dentaire
sur lalimentation durant la grossesse, la corrlation entre ltat
dentaire et le poids de naissance tant bien tablie. [17]
Conduite tenir
Doses dlivres lutrus en radiodiagnostic dentaire.

Le radiodiagnostic dentaire, peu nergtique ou trs
focalis, ne dlivre lovaire ou lutrus que des doses
infimes, infrieures 0,1 Gy pour un panoramique [18]
soit lquivalent de 30 minutes dirradiation naturelle et il
peut tre pratiqu sans risque chez la femme enceinte. [7]
Le port dun tablier de plomb par la patiente lors de la
prise du clich ne modifie pas la dose reue au pelvis et na
pas de justification objective. [19] Il peut cependant tre
utilis pour le confort psychologique de la patiente.
Effets gntiques
Les rayonnements ionisants sont capables, au mme titre que
de multiples agents physiques et chimiques, dinduire des
mutations et des anomalies chromosomiques lorsquils sont
dlivrs forte dose et fort dbit de dose en exprimentation
animale.
Les donnes pidmiologiques humaines, qui ont port sur la
descendance des survivants dHiroshima et Nagasaki et celle de
malades irradis, nont pas montr daugmentation des anomalies gntiques. [20] De mme, les tudes de grande envergure
portant sur des populations soumises des niveaux dirradiation
naturelle importante nont montr aucune augmentation des
maladies transmission hrditaire ou danomalies chromosomiques susceptibles daugmenter ces maladies. [21]
Labsence deffets gntiques sexplique par les mcanismes de

rparation efficace des lsions de lADN constituant les chromosomes, bien connus depuis les annes 1980. [22] La rvaluation
du risque gntique a dailleurs amen les instances scientifiques
internationales diviser par 4 le coefficient de pondration des
gonades utilis pour le calcul de la dose efficace ; ce coefficient
passera de 0,2 0,05 dans les prochaines recommandations de
la CIPR.
Tableau 3.
Doses rsultant dun clich rtroalvolaire : (60 70 kV, film rapide E ).
Dose moyenne arrondie (daprs les valeurs de [23, 25-27, 34]).
Dose (mGy)
Dose (mGy)
mandibule
maxillaire
suprieur
Cerveau
0,004
0,004
Thyrode
0,008
0,003
Exposition des patients
Glandes salivaires
(moyenne)
0,05
0,04
Surface osseuse
0,003
0,002
Obligations lgales
Moelle osseuse
0,003
0,003
Dose efficace
2 Sv (8 heures de rayonnement naturel)
La connaissance de la dose dlivre lors de toute exploration

radiologique est indispensable. Le dcret 2003-270 dispose que
le compte rendu de chaque acte comporte les lments
ncessaires lestimation de la dose reue par le patient . [1]
la diffrence des scanners et appareils de radiologie gnrale, les
appareils de radiographie dentaire ne peuvent tre quips
dindicateurs de dose. Il faut donc indiquer les paramtres de
lexposition (distance, kilovoltage, amprage et temps dexposition). Chaque praticien doit connatre galement lordre de
grandeur de la dose dlivre par les principaux examens quil
ralise ou quil utilise pour dlivrer ses soins, afin de pouvoir
rpondre aux questions de ses patients. Enfin, la mesure de dose
fait partie des contrles de qualit mis en place pour tous les
appareils de radiologie partir de 2005. La confrontation des
rsultats de linstallation aux valeurs de la littrature et aux
niveaux de rfrence diagnostiques (NRD) europens [7] permet
chacun de vrifier quil se situe dans la norme pour la dose
dlivre par ses explorations radiologiques. Selon la directive
Euratom 97/43, les NRD sont des niveaux de dose dans les
pratiques radiodiagnostiques pour des examens types sur des
groupes de patients types ou sur des fantmes types, pour des
catgories larges de types dinstallations. Ces niveaux ne
devraient pas tre dpasss pour les procdures courantes se
conformant aux bonnes pratiques normales et utilisant des
matriels performants . Ces NRD sont tablis en tudiant la
distribution des doses pour un examen donn dans plusieurs
sites, et en retenant pour valeur de NRD le 75e percentile de
cette distribution. Ils ne reprsentent donc ni une limite, ni une
valeur optimale mais une valeur indicative en dessous de
laquelle chacun doit sefforcer de se situer pour lexamen
considr, pour une pratique courante, chez des patients de
morphologie moyenne. Cette valeur peut tre dpasse
lorsquon examine des patients hors normes ou dans des
conditions dexamen difficiles. En France, lusage des NRD est
inscrit dans la loi [1] et les valeurs de NRD ont t fixes, par
arrt du ministre de la Sant, pour des examens radiographiques et tomodensitomtriques courants. Le radiodiagnostic
dentaire ne sest pas vu fixer de niveaux de rfrence nationaux,
mais les NRD europens constituent un indicateur parfaitement
valable pour la pratique nationale.
Niveau de rfrence
europen (dose dentre)
4 mGy
valuation des doses dlivres

par les principales techniques utilises
en radiodiagnostic dentaire
Toutes les techniques de radiodiagnostic dentaire ont fait
lobjet de mesures de doses, dont laccs aux rsultats est parfois
ardu en raison de lhtrognit des conditions de mesures et
dexpression des rsultats. Nous avons tent de simplifier la
prsentation de ces rsultats sous formes de tableaux, tablis
pour chaque technique partir des principales rfrences de la
littrature, auxquelles nous renvoyons le lecteur dsireux de
disposer de lintgralit des rsultats de ces mesures.
Radiologie conventionnelle
Radiographie endobuccale
Elle est la plus pratique, permettant une excellente analyse
individuelle de la dent et de ses rapports osseux. Lexposition
Organe
Tableau 4.
Doses rsultant de la ralisation dune tude radiographique de toute la
bouche, par technique long cne (20 clichs). Doses arrondies daprs
Underhill. [24]
Organe
Dose (mGy)
Dose (mGy)
localisateur circulaire
collimation
rectangulaire
Cerveau (hypophyse)
0,29
0,09
Thyrode
0,63
0,27
Glandes salivaires (moyenne) 0,39
0,39
Surface osseuse
0,67
0,20
Moelle osseuse
0,14
0,04
Dose efficace (mSv)
0,51
0,16
Figure 2. Clich rtroalvolaire numrique. Par rapport un clich sur film

conventionnel, paramtres physiques
constants (kV, mA), le temps de pose est
rduit de prs de la moiti, ce qui diminue
proportionnellement la dose (ici infrieure
2 Sv) et le risque de flou de mouvement
(clich d lobligeance du docteur A. Benmansour).
rsultante [23-27] est trs faible, quivalant moins dune demijourne dexposition naturelle (Tableau 3). Le niveau de rfrence europen correspond la dose dans lair, mesure
lextrmit du cne ou du localisateur, pour une exposition
correspondant la radiographie dune molaire maxillaire. Il a
t tabli 4 mGy. [7] Lutilisation dune collimation rectangulaire supplmentaire, rduisant le faisceau dun localisateur
cylindrique la seule partie utile pour couvrir le rcepteur,
diminue considrablement la dose reue, [24] surtout en cas
dexploration endobuccale complte (Tableau 4). La numrisation permet une rduction de dose de 30 50 %, [28] un gain
de temps substantiel et une grande facilit darchivage, tout en
conservant une excellente dfinition (Fig. 2). [29, 30]
Panoramique dentaire (Fig. 3)
Lorthopantomographe fournit une vision globale simultane
des arcades maxillaire et mandibulaire, en revanche, la rsolution spatiale quil procure pour chaque dent est nettement
infrieure celle du clich rtroalvolaire correspondant. La
dose reue lors dun clich panoramique conventionnel est 10
20 fois suprieure celle reue pour un seul clich rtroalvolaire (Tableau 5). [24, 31] En contrepartie, elle reste infrieure
celle dune exploration endobuccale complte, notamment avec
Figure 3. Clich panoramique (orthopantomographie) numrique. Par rapport un clich sur un film conventionnel, lamprage peut tre rduit, ce qui
diminue proportionnellement la dose. Les doses absorbes aux organes voisins sont figures en cartouches. La dose efficace rsultante est de 0,03 mSv.
Tableau 5.
Doses rsultant de la ralisation dun orthopantomogramme
(panoramique), daprs [24, 34, 35].
Organe
Dose (mGy)
Cerveau
0,03
Glandes salivaires
0,03
Thyrode
0,02
Glandes salivaires
0,4
Surface osseuse
0,06
Moelle osseuse
0,01
Dose efficace (mSv)
0,03
Peau (dose dentre)
0,6
les appareillages balayage complexe et pilotage informatis de

nouvelle gnration. [32, 33] Cependant, mme pour des appareils comparables, la dose peut varier du simple au double pour
la mme exploration. [34] En raison du mode dacquisition de
lappareil, le niveau de rfrence est difficile dfinir. En effet,
lintensit est module en fonction de la position du tube pour
sadapter lpaisseur traverse et la dose lentre est donc
variable, maximale en rgion occipitale, propose comme point
de mesure par certains, avec une valeur de 0,7 mGy. [35] Le
bureau de radioprotection du Royaume-Uni propose lutilisation
du produit de la dose en sortie de tube par la largeur de la fente
dmission. Dautres proposent de raliser un produit (dose
surface), comme en radiologie conventionnelle. [36] En tout tat
de cause, aucune de ces approches nest rellement satisfaisante
et la Commission europenne na pas fix de niveau de rfrence, dans lattente dune mthode de mesure simple et
reproductible. [7]
Tlradiographie (cphalomtrie)
Elle nest quune variante de la radiographie craniofaciale
traditionnelle, lallongement de la distance foyer-objet permettant de minimiser lagrandissement radiographique. La dose
dentre, prise comme NRD europen, est de 1,5 mGy pour
lincidence de profil et de 3 mGy pour lincidence de face. La
dose efficace correspondant au clich de profil est de 2,5 Sv, [7]
soit une demi-journe dexposition au rayonnement naturel.
Tomodensitomtrie (scanner)
Cette technique a pris une grande place, en particulier en
implantologie. Elle a lavantage de permettre, grce des
Figure 4. Dentascanner : outre ltude individuelle de chaque dent

lchelle 1/1, lacquisition volumique (A) se prte toute reconstruction,
plane, surfacique ou curviligne, permettant, par exemple, ltude du canal
mandibulaire et de ses rapports sur toute sa longueur (B). Le computed
tomography dose index (CTDI), pour cette exploration chez un adolescent,
est de 300 mGy cm, soit une dose efficace denviron 0,8 mSv, quivalant
4 mois dirradiation naturelle.
logiciels spcifiques (Dentascan), des reconstructions dans tous

les plans partir dune acquisition unique de coupes millimtriques dans le plan axial transverse (Fig. 4). La dose absorbe
rsultant dune acquisition en mode hlicodal pour reconstructions multiplanaires est considrer pour trois organes : les
glandes salivaires, la thyrode et la moelle hmatopotique
contenue dans les os intresss par les coupes. On y ajoute
souvent le cristallin. En fait, pour ce dernier, le risque nest pas
un risque stochastique de cancrogense, mais un risque
dterministe thorique de cataracte. Ce mcanisme dterministe
Tableau 6.
Doses dlivres en tomodensitomtrie (dentascanner).
Srie 1
Bilan dimplantologie
Pour deux sites dimplantation (mandibule, postrieur)
Pour plusieurs sites dimplantation (maxillaire, 6 8)
Scanner
Tomographies
Scanner
dose en mGy
dose en mGy
dose en mGy
dose en mGy
Glandes salivaires
9,5
1,2
3,4
5,1
Thyrode
1,7
0,2
0,2
8,1
Arcade
18,0
0,6
1,2
3,6
Organe
Srie 2
Tomographies
Dentascanner
TDM, protocole standard,
TDM, protocole faible dose ,
dose en mGy
dose en mGy
Glandes salivaires
2,3
0,4
Thyrode
2,5
0,5
Arcade
24
0,3
Dose efficace
1,9 mSv
0,3 mSv
La srie 1 [39] compare le scanner la tomographie en bilan dimplantologie. Les valeurs cites sont des moyennes pour les deux cts du fantme explor. On constate que,
pour un petit nombre dimplants, le scanner est plus irradiant, alors que pour un grand nombre, ce sont les tomographies qui irradient davantage. La srie 2 [40] compare un
examen tomodensitomtrique standard (120 kV, 165 mAs ; pitch = 1) avec un protocole faible dose (120 kV, 35 mAs ; pitch = 2).
a
Tableau 7.
Risque thorique de cancers ltaux par million dexamens (daprs
[7, 23]).
Bilan rtroalvolaire complet
Panoramique
Moelle osseuse
0,7
0,06
Sein
0,1
Thyrode
0,8
0,06
Surface osseuse
0,5
0,03
Autres
0,4
0,06
Total
2,5
0,21
implique lexistence dun seuil et lon sait quil ny a pas de

risque de cataracte pour des doses infrieures 2 Gy en dose
unique ou infrieures 5 Gy en irradiation fractionne. [37] La
prise en compte de ce risque en diagnostic dentaire est donc
irraliste. Le scanner dlivre au volume explor une dose plus
importante que les explorations conventionnelles. En contrepartie, le rayonnement est troitement collimat et la dose reue
par les organes adjacents est minime. Par ailleurs, les indicateurs
de dose figurent obligatoirement sur la console du scanner et
doivent tre mentionns sur le compte rendu, [1] ce qui permet
dvaluer trs facilement la dose dlivre et doptimiser les
paramtres en fonction de linformation attendue et du
contexte. Ces indicateurs tomodensitomtriques, caractrisant
une procdure, sont lindice de dose de scanographie pondr
(IDSP), correspondant au computed tomography dose index (CTDI)
des Anglo-Saxons, et le produit dose longueur (PDL). Le CTDI
est un index dexposition quantifiant la dose dlivre en
fonction des paramtres pour une coupe. Il montre immdiatement linfluence des paramtres choisis (kV et mAs) sur la dose.
Pour tenir compte aussi dun lment, essentiel en acquisition
hlicodale, qui est le pas (pitch), les constructeurs affichent
galement (ou exclusivement) le CTDI volumique, qui est le
CTDI divis par le pas (il est donc infrieur au CTDI nominal
quand le pas est suprieur 1, suprieur quand le pas est
infrieur 1). Cet index ne reflte cependant pas la dose totale
reue par le patient. Pour exprimer cette dose totale, il faut
utiliser le produit dose longueur (PDL), exprim en mGy cm.
Cest cette grandeur qui est approprie pour lestimation de la
dose qui figure sur le compte rendu dexamen. Comme en
radiologie conventionnelle avec le produit dose surface (PDS),
cette grandeur permet davoir une indication de la dose efficace
correspondante, par utilisation de coefficients dpendants de la
rgion explore. [38] En pratique, on peut retenir, pour une
estimation rapide, que la dose efficace pour un scanner de la
tte et du massif facial est approximativement la valeur du PDL
(en mGy cm) divise par 350. Il nexiste pas de niveau de
rfrence europen pour ce type dexploration. Les doses
1 clich rtroalvolaire
0,1
enregistres pour un DentaScan sont mentionnes dans le

Tableau 6. La premire srie [39] compare un examen ralis avec
des paramtres standards la dose dlivre par lexploration
tomographique ncessaire pour la mme indication. Elle montre
que, lorsque lexploration porte sur plusieurs dents, lexploration scanographique, mme non optimise, a sensiblement le
mme rsultat dosimtrique. La seconde srie [40] montre que la
modification des paramtres permet dobtenir un examen
informatif en diminuant considrablement la dose dlivre. Il
est particulirement important dutiliser ces paramtres de
rduction de dose lorsquon explore des anomalies dentaires
chez lenfant.
Consquences thoriques de lexposition

aux rayons X en odontologie
Avec la relation linaire sans seuil, il est possible de calculer,
par extrapolation des effets observs forte dose et fort dbit de
dose lors des explosions japonaises, le nombre thorique
maximal de cancers qui pourraient survenir aprs lirradiation
subie en diagnostic dentaire. On peut lire ainsi par exemple :
la probabilit de cancrogense radio-induite aprs un bilan
endo-oral complet est estime entre 7 et 17 cancers par million
dexamen raliss . [41] On a pu, de la mme manire, estimer
le risque de cancer par organe en une mta-analyse de publications multipliant les doses dexplorations radiologiques dentaires par les coefficients de risque thoriques. [7, 23] Le Tableau 7
donne les moyennes obtenues. Il faut cependant relativiser le
risque du radiodiagnostic en gnral et celui du diagnostic
dentaire en particulier, o les doses reues sont de lordre de
celles rsultant de lexposition au rayonnement naturel. Nous
avons vu que les estimations de risque taient calcules avec les
paramtres les plus pjoratifs, et, pour le risque cancrogne, il
faut garder lesprit que, de lavis mme des commissions qui
tablissent les estimations, la possibilit quil ny ait pas de
risque d des expositions comparables lirradiation naturelle
ne peut tre limine. de telles doses et dbits de dose, on
doit reconnatre que la limite infrieure de lestimation du
risque tend vers zro . [42] Il faut garder prsent lesprit que
toutes les estimations de cancers ne devraient pas tre prsentes en probabilit de cancers induits mais en limite suprieure du
risque de cancers induits, en nexcluant pas que le risque rel
soit compris entre zro et ce chiffre plafond ; le solcisme
mathmatique et mdical qui emploie probabilit au lieu de
limite suprieure du risque contribue fausser une perception
de ce risque qui devrait tre beaucoup plus sereine. Cependant,
limpossibilit de dmontrer labsence de risque ces niveaux de
dose doit inciter les praticiens du radiodiagnostic dentaire
limiter les examens au strict ncessaire et connatre et utiliser
les guides de bonne pratique, [7] ainsi que les matriels les plus
performants pour aboutir au diagnostic au moindre cot
radique.
Conclusion
Le risque des faibles doses de rayonnements ionisants,
domaine du radiodiagnostic odontologique, est controvers,
faute de preuve pidmiologique tangible de lexistence ou de
labsence de seuil. Lincertitude sur le risque, si faible soit-il,
impose cependant la prudence dans lutilisation des rayonnements, surtout chez lenfant et le sujet jeune. Aucune radiographie ne doit tre ralise si elle napporte pas une amlioration
certaine de la prise en charge du patient. Quand une exploration est justifie, elle doit tre ralise avec le matriel et la
technique les plus performants afin dobtenir linformation
diagnostique au moindre cot radique. Le respect de ces deux
principes de justification et doptimisation garantit un rapport
risque/bnfice de la pratique radiologique trs suprieur celui
de nombreuses pratiques mdicales ne faisant pas lobjet du
surinvestissement mdiatique qui caractrise les rayonnements
ionisants.
Rfrences
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of ionizing radiation (BEIR V report). Washington DC: National
Academy of Sciences; 1990.
Pour en savoir plus

Tous les textes lgislatifs et rglementaires concernant la radioprotection des
patients sont accessibles sur le site de la Direction gnrale de la sret
nuclaire et de la radioprotection : www.asn.gouv.fr (onglet textes ).
Y.-S. Cordoliani, Professeur* (ys.cordo@wanadoo.fr).

Hpital du Val-de-Grce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cordoliani Y.-S. Explorations radiologiques en odontostomatologie. Dosimtrie et estimation du risque.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-010-D-10, 2005.

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au patient
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supplmentaires
Autovaluations
22-010-D-20
Imagerie dento-maxillo-faciale.
Radiologie conventionnelle analogique
et numrique. chographie
L. Hauret, D. Bar, P. Marion, C. Grf, F. Dupouy, MT. Pjac, B. Boyer
Malgr le dveloppement de lchographie, de la tomodensitomtrie et de limagerie par rsonance
magntique, la radiographie est toujours essentielle pour le diagnostic en pathologie dento-maxillofaciale. Dans ce domaine, la radiologie analogique est maintenant supplante par la radiologie
numrique. Nous envisagerons, dans un premier temps, les principes de la radiologie sous ses deux
formes, analogique et numrique. Deuximement, les techniques particulires dimagerie dento-maxillofaciale seront abordes en insistant sur le dveloppement rcent de la tomographie numrise faisceau
conique. Enfin, lchographie sera tudie dans un troisime temps.
Mots cls : Radiologie dento-maxillo-faciale ; Radiologie analogique ; Radiologie numrique ;

Tomographie numrise faisceau conique ; chographie
Production des rayons X
Plan
Production des rayons X
Formation de limage radiante
Dtection de limage radiante
Prsentation de limage dfinitive
Stockage et transmission des informations
1
1
1
1
4
4
Tlradiographie
Orthopantomographie
Tomographie numrise faisceau conique : le NewTom 9000
Mthodes endobuccales
5
5
5
5
8
chographie
Principe de lchographie
Proprits des ultrasons
Interaction du faisceau ultrasonore avec la matire
Production des ultrasons
Prsentation des donnes
Dveloppements rcents
Indications
9
9
9
9
10
10
11
11
[1-3]
La formation de limage se fait schmatiquement en quatre

tapes au sein dune chane radiologique :
production des rayons X (RX) ;
formation de limage radiante : modulation du faisceau de RX
par la traverse de lobjet ;
dtection de limage radiante : recueil sur un dtecteur
(analogique ou numrique) de limage radiante ;
prsentation de limage dfinitive.
Les deux premires tapes sont identiques en radiologie
analogique et numrique ; les deux autres sont distinctes
(Fig. 1).
Stomatologie
Le faisceau de RX qui va traverser lobjet est produit par un

tube RX, enceinte en verre o rgne un vide pouss, compose dune cathode et dune anode entre lesquelles rgne une
diffrence de potentiel trs leve cre par le passage dun
courant de haute tension. La cathode met un faisceau dlectrons par lintermdiaire dun filament travers par un courant
de chauffage. Le faisceau dlectrons, fortement acclr sous
leffet de la diffrence de potentiel, va frapper lanode, cible
mtallique qui va gnrer le rayonnement X par interaction
entre les lectrons et la matire. Le courant de chauffage et le
courant haute tension sont fournis par un gnrateur (Fig. 2).
La zone dimpact sur le mtal, dpendant de la surface
apparente du filament, dfinit le foyer lectronique du tube.
Pour diminuer la surface apparente de production des RX (foyer
optique), lanode est incline par rapport au faisceau dlectrons
dun angle de 10 20 (Fig. 3). La taille du foyer optique, qui
peut schelonner de 0,1 mm 3 mm, conditionne la finesse de
limage radiologique (rsolution spatiale).
Formation de limage radiante

Limage radiante est une image virtuelle, ombre porte de
lobjet, forme par le faisceau de RX modul par la traverse de
lobjet radiographi. Elle rsulte de linteraction des RX avec la
matire par effet Compton ou effet photolectrique lorigine
dune attnuation du faisceau, variable en tout point de lobjet
travers et qui va gnrer un contraste permettant la formation
de limage. Leffet Compton prdomine aux hautes nergies et
dpend de la masse volumique des tissus. Leffet photolectrique
prdomine aux faibles nergies et dpend, quant lui, du
numro atomique des tissus.
Dtection de limage radiante

Dtection analogique
La dtection de limage radiante se fait par effet photographique en deux tapes, la formation de limage latente puis le
dveloppement du film.
22-010-D-20 Imagerie dento-maxillo-faciale. Radiologie conventionnelle analogique et numrique. chographie
Figure 1. Formation de limage en mode analogique (A) et numrique (B). RX : rayons X.
Figure 2.
Principe de production des rayons X (tube anode fixe).
Point important
Linformation que contient limage radiante, pour tre

analysable par lil, ncessite sa transformation en image
latente puis lumineuse : la formation de limage latente se
fait par projection de limage radiante sur un support plan,
un dtecteur, et est fondamentalement diffrente en
radiologie analogique et numrique.
ment du faisceau de RX, soit une diminution de la dose au prix

dune petite perte dans la restitution des dtails par rapport au
film sans cran.
Les variations dimpression du bromure dargent vont permettre dobtenir un contraste sur le film mais la quantit
dargent forme est faible et ne sera visible lil nu quaprs
amplification : cest la deuxime tape de dveloppement du
film.
Dveloppement
Figure 3.
Les diffrents foyers du tube rayons X.
Formation de limage latente

Les photons X viennent impressionner les cristaux de bromure dargent dun film radiographique et librent de largent
mtallique de couleur noire. Plus les photons sont nombreux
(faible absorption lors de la traverse de lobjet), plus la
libration dargent sera grande et plus la rgion du film en
projection de lobjet sera noire.
Le rcepteur de limage radiante est en fait une cassette qui
contient, soit un simple film radiographique, soit, en plus du
film et de part et dautre de celui-ci, des crans renforateurs qui
ont la proprit de transformer les RX en rayons lumineux :
ceux-ci vont galement impressionner le film et donc renforcer
laction des RX, autrement dit, permettre un meilleur rende-
Cest le processus physicochimique de rduction assurant la

transformation en argent mtallique de lensemble des cristaux
altrs par les RX. Cette rvlation du film est suivie dune tape
de fixation visant empcher la transformation secondaire des
cristaux intacts qui raliserait un noircissement du film. La
procdure se termine par rinage et schage du film.
Dtection numrique
Principe
Lobtention dune image lumineuse est plus complexe et se
fait en plusieurs tapes.
Transformation de lnergie X en signal lectrique. Au film
radiographique se substitue un dtecteur disposition matricielle qui va transformer point par point (on parle dlments
images ou pixels) les photons de limage radiante en un signal
lectrique mesurable et proportionnel lnergie X reue.
Numrisation du signal lectrique. Elle se fait au sein dun
convertisseur analogique/numrique. Le signal lectrique est un
signal analogique, grandeur continue quon va transformer en
Stomatologie
Imagerie dento-maxillo-faciale. Radiologie conventionnelle analogique et numrique. chographie 22-010-D-20
Figure 4. Dtecteurs numriques.
autant de valeurs discontinues (chantillonnage) que de pixels

dans limage construire. Puis on va attribuer une valeur
chaque chantillon (quantification). Cette information numrique va tre mise en mmoire (stockage matriciel).
Visualisation de limage. Elle est obtenue par transformation
des valeurs numriques point par point en niveaux de gris pour
former une image reconstruite accessible lil, soit par
balayage dun cran vido (console de visualisation), soit par
impression sur un film radiographique par lintermdiaire dun
faisceau laser, soit encore par dition sur papier laide dune
imprimante.
Les dtecteurs numriques dfinissent les diffrents systmes
de radiologie numrique commercialiss. On distingue les
dtecteurs permettant dobtenir limage numrique en temps
diffr (crans mmoire) de ceux permettant dobtenir limage
en temps rel : dtecteurs charge-coupled device (CCD), dtecteurs
complementary metal oxide semiconductor (CMOS) et tubes
intensificateurs dimage (Fig. 4).
crans mmoire
Il sagit dun dtecteur mobile utilis dans le cadre dune
chane de radiologie classique : gnrateur, tube RX, cassette.
Seul le contenu de la cassette va changer : elle contient un
cran dit cran mmoire qui remplace le couple filmcran traditionnel et va recueillir le faisceau de RX.
Lcran est form de cristaux qui ont la proprit de retarder
lmission lumineuse et donc de stocker linformation. Celle-ci
sera rvle par lintermdiaire dun faisceau laser sous forme
lumineuse puis lectrique au sein dune unit de lecture.
Les crans mmoire peuvent tre utiliss pour lensemble de
la radiologie conventionnelle, notamment la radiologie craniofaciale et les panoramiques dentaires. Ils peuvent galement tre
utiliss en radiologie dentaire intrabuccale, grce la mise au
point dcrans de petite taille et dunits de lecture ddies qui
lisent les crans trs rapidement et permettent dobtenir limage
sur console en trs lger diffr.
Principe des crans mmoire. Le principe repose sur
lacquisition des donnes par luminescence photostimulable en
trois tapes.
Recueil de linformation. Il se fait sur un cran, compos de
cristaux phosphorescents (do le nom impropre dcrans au
phosphore), qui, excits par les RX, vont gnrer une mission
lumineuse mais de faon rmanente : lnergie est en effet
conserve au sein dlectrons piges qui vont raliser un
stockage de linformation. On dispose ainsi dune image latente.
Lmission lumineuse va tre acclre, stimule lors dune
deuxime tape appele photostimulation.
Stomatologie
Photostimulation. Lmission lumineuse est acclre sous

laction dun rayonnement infrarouge mis par un faisceau
laser : celui-ci balaye lcran, libre les lectrons lis aux sels des
cristaux et dclenche des missions lumineuses dont lintensit
va reflter point par point lintensit de limage radiante. Une
fois la lecture laser effectue, les informations qui pourraient
encore se trouver sur lcran vont tre effaces par exposition
un flash de haute intensit lumineuse (type lampe au sodium)
qui va nettoyer en quelque sorte les niveaux piges et lcran
sera de nouveau disponible.
Signal lectrique numrisable. Le signal lumineux est recueilli
par un tube photomultiplicateur qui gnre un signal lectrique
amplifi. Cest ce signal lectrique qui sera numris.
Le cycle de traitement dune cassette comprend le temps de
dchargement-rechargement de la cassette, la lecture de lcran,
lcriture du film et le dveloppement.
Caractristiques du dtecteur. La luminescence mise par les
crans, et l rside la grande diffrence avec le couple filmcrans classique, va tre proportionnelle au flux de photons X
capts pour une large gamme dexposition : cette grande
latitude de pose va imposer au systme didentifier la plage
dynamique utile , celle qui contient linformation ncessaire :
cest le calibrage, effectu en mme temps que la lecture, qui va
rechercher dans limage latente les niveaux extrmes dnergie.
Ce calibrage garantira lutilisation de tous les niveaux de gris
lors de la formation de limage et permettra un noircissement
identique quelles que soient les constantes utilises. Il ny a plus
de risque de sous- ou de surexposition comme cela pouvait tre
le cas en imagerie argentique classique. Cependant, la rduction
de dose, possible grce au calibrage, sera en fait trs modeste
(10 %) pour conserver une qualit suffisante de limage.
Qualit dimage. La rsolution spatiale se rapproche de
limagerie analogique sans lgaler. Elle est limite par le flou de
diffusion des crans mmoire qui rsulte dun compromis
entre rendement et paisseur de lcran.
La rsolution en contraste est suprieure celle des films
analogiques avec une efficacit de dtection quantique proche
de 100 %.
Ergonomie. Labsence de clichs refaire est un avantage
majeur des crans mmoire.
Capteur charge-coupled device
Il sagit dun capteur de petite taille, contenu dans un botier
plat, mobile, reli directement au systme de numrisation par
un cble souple. Il va permettre dobtenir une image numrique
en temps rel.
Le capteur est compos dun scintillateur et dun dispositif

transfert de charges CCD relis par des fibres optiques. Le signal
lectrique est toujours gnr aprs une tape lumineuse mais
de faon directe, permettant dobtenir limage en temps rel.
Principe des capteurs charge-coupled device . Il repose
sur lobtention du signal lectrique en trois tapes.
Transformation de limage radiante en signal lumineux. Elle se
fait au sein dun scintillateur, compos dun sel de gadolinium
fluorescent, dont les cristaux excits vont mettre un signal
lumineux dintensit proportionnelle lnergie X reue.
Transfert de linformation la plaque charge-coupled device .
Les photons lumineux gnrs par le scintillateur sont canaliss
et vhiculs vers le CCD par lintermdiaire dun bloc de fibres
optiques qui va transfrer linformation et la rduire la taille
de lcran CCD tout en protgeant celui-ci des RX de limage
radiante. Certains systmes ont un scintillateur et une plaque
CCD de taille identique, ce qui vite une perte dinformation.
Transformation en signal lectrique. Elle se fait au sein du
capteur CCD proprement dit qui est compos dune plaque de
silicium (cible photoconductrice) et dlectrodes disposes en
trame et dfinissant un grand nombre de points ou pixels (plus
de 200 000) o se formeront les charges lectriques, proportionnelles lclairement de la cible (intgration) qui seront
analyses ligne par ligne et colonne par colonne par le rseau
dlectrodes (lecture). Elles seront ensuite transfres vers des
registres de sortie, ralisant une analyse dynamique point par
point de linformation. Le signal lectrique vhicul par le cble
est numris, limage tant disponible en temps rel sur la
console de visualisation.
Qualit dimage. Les capteurs CCD allient les avantages dune
image en temps rel et dune rsolution spatiale quasiment
gale la radiographie analogique pour les systmes les plus
performants, mais le grand nombre de points analyser limite
la surface du capteur : ses meilleures indications sont donc la
radiologie dentaire intrabuccale o le capteur remplace les films
intrabuccaux analogiques.
Capteurs complementary metal oxide semiconductor
Ils reprsentent le dernier dveloppement dans le domaine
des capteurs numriques directs Extrieurement, les capteurs
CMOS ressemblent aux capteurs CCD. Ils sont, nanmoins,
moins coteux fabriquer, plus fiables et dune dure de vie
plus longue. Enfin, ils consomment moins dnergie. Surtout,
cest avec ce type de technologie que les meilleurs rsultats en
termes de rsolution spatiale et de rsolution en contraste sont
obtenus dans le domaine des capteurs numriques directs. [4]
Barrettes charge-coupled device
Les capteurs CCD sont actuellement limits dans leurs
indications par leur petite taille donc par un champ dexploration rduit.
On peut nanmoins exploiter la technique CCD sur une plus
grande surface en disposant les capteurs de faon linaire : ce
sont les barrettes CCD couples un faisceau de RX collimat
par un diaphragme fente.
Le faisceau diaphragm balaye lensemble de la surface
explorer : la reconstruction dune image bidimensionnelle est
obtenue par intgration des charges accumules pendant
lensemble de lexposition aux RX.
On obtient ainsi une image numrique bidimensionnelle sur
une surface plus grande quavec les capteurs plans mais au prix
dun temps de pose long et de contraintes thermiques pour le
tube RX.
Point important
La ralisation des panoramiques dentaires numriques est

une excellente application des barrettes CCD.
Tube intensificateur dimage

Il sagit dun dtecteur fixe install sur les tables tlcommandes ou avec arceau : limage radiante est capte par un amplificateur de luminance qui la transforme en une image
lumineuse trs intense, analyse par un tube analyseur dimage
gnrant un signal vido qui sera numris. Limage numrique
est obtenue en temps rel sur un moniteur. Ses meilleures
applications sont la radiologie avec contraste type sialographie
mais galement la tomographie numrise faisceau conique.
Principe du tube intensificateur dimage. Ce type de
dtecteur nest pas nouveau. Cest lui qui a permis dans les
annes 1960 le dveloppement de la radioscopie tlvise puis
secondairement de langiographie numrise avant dtre utilis
en radiologie conventionnelle. Il associe un amplificateur de
luminance et une camra de tlvision relis par une optique.
Rappelons que lamplificateur permet de transformer limage
radiante X en un signal lumineux amplifi transmis une cible
photoconductrice puis analys au sein de la camra par un
faisceau lectronique qui va balayer la cible (tube analyseur
dimage) et gnrer un signal vido : cest ce signal vido qui
sera ensuite numris.
Caractristiques du dtecteur. Lamplificateur de luminance
est caractris essentiellement par son champ, li la taille de
lcran primaire. Un compromis est ncessaire entre un champ
dexploration suffisant et une rsolution spatiale qui sera
dautant meilleure que lcran est petit. Les plus grands champs
des amplificateurs actuels vont de 36 40 cm. De plus petits
champs (jusqu 14 cm) peuvent tre utiliss grce un zoom
lectronique.
La rsolution spatiale est lie la taille de lcran primaire
mais aussi la taille des grains luminescents qui ne peut tre
rduite quau dtriment du facteur de conversion et donc du
rapport signal/bruit : un compromis est donc ncessaire. La
camra de tlvision est caractrise par le nombre de lignes
du balayage de limage lumineuse ou standard du tube
(1 249 lignes le plus souvent) et sa bande passante ou nombre
dlments images transmis par seconde (25 100MHz) qui
vont fixer la rsolution spatiale et le rapport signal/bruit.
Prsentation de limage dfinitive

En radiologie analogique, limpression des grains de bromure
dargent du film radiographique va figer linformation contenue
dans limage radiante sans modification ou traitement ultrieur
possible.
En radiologie numrique, la numrisation et le stockage des
donnes obtenus partir de limage radiante vont permettre de
dcoupler lacquisition de linformation et sa visualisation :
autrement dit, de modifier a posteriori les informations contenues dans la mmoire de stockage et de raliser des oprations
de fentrage, rehaussement de contours, zoom, mesures et tout
cela partir dune seule acquisition :
fentrage : modification du contraste ou du noircissement de
limage, inversion des contrastes ;
rehaussement de contours : utilisation de filtres numriques
pour amliorer la perception de certains dtails ;
zoom : agrandissement dune zone dintrt ;
mesures : distance, angle sont valus de faon lectronique
directement sur lcran et reproduits sur le support.
Dans le cadre de limagerie dento-maxillo-faciale, il existe
dsormais de multiples logiciels dimagerie dentaire avec des
outils informatiques adapts au mieux ce type dimagerie.
En contrepartie, la dcoupe de linformation en petits
lments de surface (pixels) ncessaire la numrisation se paye
par une restitution de la finesse des dtails (dfinition de
limage ou rsolution spatiale), infrieure celle du film
radiographique bien que les dtecteurs les plus rcents concurrencent fortement le film analogique en ce domaine.
Stockage et transmission des informations

En radiologie analogique, le film assure la fois les fonctions
de support de limage, de moyen de transmission et de mode de
stockage.
Stomatologie
En radiologie numrique, la mmorisation des donnes

numriques permet un dcouplage entre la fonction support de
limage (film ou cran vido) et le stockage (cdrom, bases de
donnes). Lcran vido reprsente par ailleurs un excellent
moyen de communication avec le patient dans le cadre de
linformation mdicale de ce dernier. La numrisation permet
galement la transmission de linformation par lintermdiaire
de rseaux, dune part au sein du service dimagerie ou dune
structure clinique entre les diffrents postes, dautre part entre
le service dimagerie et dautres services cliniques ou correspondants extrieurs (tltransmission, tlconsultation distance,
Internet).
Tlradiographie
La tlradiographie craniofaciale est un document ncessaire
lvaluation orthodontique. Elle rclame une technique
mensurative (agrandissement 1), reproductible et comparative
chez le mme patient des moments diffrents, et dun patient
lautre.
La forme divergente du faisceau de RX entrane un agrandissement de la structure projete sur le dtecteur. Cet agrandissement sera dautant plus important que la distance foyerstructure est faible et que lobjet est loign du dtecteur
(Fig. 5). La tlradiographie va rendre ngligeable cet agrandissement en augmentant la distance foyer-film. En revanche, la
distance foyer-film leve, thoriquement suprieure 3 m,
exige un gnrateur suffisamment puissant pour compenser
lattnuation du faisceau li la longue trajectoire des RX. Ces
conditions rendent compte de linsuffisance des statifs annexes
pour la tlradiographie proposs avec certains appareils
panoramiques o la distance foyer film est infrieure 2 m en
raison de lencombrement et en raison de la puissance du tube
limite. La contention cphalique, par cphalostat avec olives
intra-auriculaires par o passe le rayon directeur, permet la
reproductibilit dans le temps de lexamen dans les mmes
conditions dacquisition des images. Au total, limage tlradiographique procure une projection sans dformation et en
grandeur relle de la tte (squelette, dents, profil cutan). Elle
permet la mise en vidence de points anatomiques remarquables que lorthodontiste utilise lors de son trac sur calque aux
fins danalyse cphalomtrique.
Orthopantomographie
Cette mthode vise lexploration zonographique (tomographie en coupe paisse) des arcades dentaires en utilisant deux
principes, le balayage fente et la tomographie courbe :
balayage fente : le faisceau de RX est collimat par un
diaphragme fente et son dplacement va permettre de
balayer la structure radiographier ;
tomographie : il sagit dune tomographie rotatoire permettant de privilgier un plan de coupe curviligne. Elle est
obtenue par un dplacement rotatoire vitesse angulaire
identique, mais en sens inverse du foyer et du rcepteur qui
est une cassette rigide plane.
Pour que le plan de coupe soit bien adapt la conformation
de la mandibule, deux solutions sont possibles :
Figure 5. Influence de la distance
foyer-film sur lagrandissement.
Stomatologie
Figure 6.
Procd de lorthopantomographie.
soit le mouvement seffectue en trois temps, avec rotation en

fait autour de trois centres successifs ;
soit le mouvement nest pas circulaire mais elliptique avec
combinaison dune rotation et dune translation de lensemble tube-dtecteur : cest le cas de la plupart des orthopantomographes actuels (Fig. 6).
Le temps de pose varie de 12 20 secondes en fonction des
quipements.
Point important
Lorthopantomographie permet de raliser des

panoramiques dentaires en acquisition analogique (films
avec crans renforateurs aux terres rares) ou numrique
(crans mmoire ou barrette CCD).
Tomographie numrise faisceau

conique : le NewTom 9000 [5-10]
Principe
Le dispositif consiste en un gnrateur de rayons X qui met
un faisceau de forme conique. Celui-ci traverse le volume
anatomique explorer pour arriver sur une aire de dtecteurs
plane. La largeur du faisceau est constante : elle correspond
une angulation du faisceau de 14. Le tube rayons X et laire
de dtecteurs sont solidaires et aligns. Ils ralisent autour du
volume dintrt un mouvement de rotation qui sera complet :
360 avec une courte impulsion de rayons X par degr, ce qui
reprsente lacquisition de 360 images (Fig. 7). Du fait de la
conicit du faisceau, on peut acqurir, en une seule rotation du
complexe source-dtecteur, les donnes brutes concernant
lensemble du volume sans mouvement de translation du
patient. On peut acqurir au maximum, en une rotation, les
donnes correspondant un volume anatomique de dimensions
comparables celles dun cube de 13 cm de ct (du plancher
orbitaire jusquau bord infrieur de la mandibule par exemple)
en environ 70 secondes, dont 36 secondes dexposition aux
rayons X. Chaque lment du systme de dtection va dterminer la quantit de rayons X absorbe dans le corps anatomique
pour toutes les incidences. Les signaux produits par le systme
de dtection sont transforms en donnes numriques et
transfrs sur une matrice 512 512. Cest partir de ces
donnes brutes, correspondant 360 images numriques de
260 000 pixels, que lon peut effectuer les procdures de
reconstructions primaires axiales et secondaires. Ainsi, la
Figure 9.
Dlimitation de lespace de reconstruction.
Tube collimateur
Figure 7. Principe de la tomographie faisceau conique. (Copyright QR
s.r.l. Verona.)
Le foyer est de 1,5 mm de diamtre. Le filtre la sortie du

gnrateur, avant le tube collimateur, est en aluminium et
mesure 1,8 mm dpaisseur.
Systme de rception
Laire de dtection est de forme plane bidimensionnelle. Le
systme de dtection est constitu dun intensificateur dimage
et dune camra numrique vido matrice 512 512.
Logiciel
Figure 8.
NewTom 9000. (Copyright QR s.r.l. Verona.)
principale diffrence avec la tomodensitomtrie rside dans le

fait que lacquisition en tomographie faisceau conique ne
ncessite quune seule rotation alors que le scanner en ralise
un grand nombre.
lments constitutifs du systme

Statif
Il se prsente sous la forme dun grand anneau fixe de
192 cm de largeur sur 71 cm de profondeur. Son centre est
pourvu dune cavit cylindrique permettant la mise en place de
la tte du patient dans lespace dexploration. Il contient
lquipement principal, savoir le systme dmission et de
dtection des rayons, et autorise des mouvements de rotation de
lensemble permettant ainsi lexposition et les mesures
dabsorption de tous les lments unitaires du volume
analyser (Fig. 8).
Support du patient
Cest une table sur laquelle le patient se trouve couch dans
la position la plus confortable possible, et dans la plus complte
immobilit.
Gnrateur de rayons X
Le gnrateur dveloppe 110 kV pour un courant dintensit
variant de 10 15 mA. Il existe un contrle automatique de
lexposition permettant dadapter la quantit de rayons X mise
la densit des tissus du volume explorer.
Il assure le centrage, le pilotage du complexe tube/dtecteur,

lacquisition des donnes brutes, le traitement de ces donnes
pour la construction de la matrice de densits et enfin les
diffrentes reconstructions avec le travail de limage et le
stockage des donnes.
Reconstruction primaire. Parmi les 360 images acquises,
loprateur choisit une vue latrale sur laquelle il va dlimiter
lespace reconstruire en traant deux plans axiaux parallles.
Il choisit langulation de dpart ainsi que lpaisseur de coupe.
Une fois la reconstruction termine, on obtient une srie de
coupes axiales au rapport 1 : 1 (Fig. 9, 10). Il est trs important
de noter que, grce lacquisition volumique, le choix de
langulation des reconstructions axiales est infini.
Reconstructions secondaires. Ces reconstructions sont
ralises partir de coupes axiales et toujours de manire
perpendiculaire. En mode 2D, linstar de ce qui est ralis en
tomodensitomtrie, on peut raliser des coupes transversales
perpendiculaires aux coupes axiales (Fig. 11) et des coupes
longitudinales curvilignes. Des reconstructions en mode 3D sont
galement possibles (Fig. 12).
Principales indications de la tomographie

faisceau conique
Cette nouvelle technique permet de rpondre lensemble
des problmes qui se posent en imagerie dento-maxillo-faciale :
ltude radiologique primplantaire, lexamen des articulations
temporomandibulaires, lexploration des sinus maxillaires, le
bilan des troisimes molaires, dents incluses et ectopiques, la
pathologie tumorale de la mandibule et du maxillaire et enfin
le bilan radiologique orthodontique.
Avantages et inconvnients de la tomographie

volumique numrique faisceau conique
par rapport la tomodensitomtrie
Avantages
Dose dirradiation de rayons X. Pour un examen classique,
elle est jusqu six fois infrieure celle du scanner en fonction
du site anatomique et elle est lgrement suprieure celle dun
examen radiographique panoramique.
Acquisition volumique. Du fait de la conicit du faisceau de
rayons X, la machine est capable dacqurir les donnes brutes
dun cube de 13 cm de ct en une seule acquisition avec la
Stomatologie
possibilit de raliser des reconstructions primaires dans

nimporte quelle angulation et ce, de faon illimite en nombre.
Tous les plans de lespace sont accessibles sans renouveler
lacquisition.
Artefacts mtalliques. Ils sont bien moins importants lors de
la tomographie que lors de la ralisation de scanners.
Prix de lexamen. Il est significativement infrieur celui de
la tomodensitomtrie.
Inconvnients
Prcision et rsolution spatiale des reconstructions. La
qualit visuelle des reconstructions obtenues par examen
tomodensitomtrique est suprieure, cependant, la dfinition
gomtrique des images radiographiques ralises par la tomographie faisceau conique semble largement suffisante pour la
plupart des indications dimagerie dento-maxillo-faciale. Cela est
dautant plus vrai avec le dernier modle NewTom 3G utilisant
Stomatologie
Figure 10.
pes axiales.
Reconstructions primaires : cou-
Figure 11.
Reconstructions transversales.
une camra vido matrice 1 000 1 000 dans sa chane de

dtection qui amliore la qualit visuelle des reconstructions.
Dure de lexamen et artefacts de mouvement. Pour
certains patients, il nest pas vident de rester immobile sans
dglutir durant 70 secondes do laugmentation de la probabilit de survenue dartefacts de mouvement (5 % des examens).
Cependant, l encore, le dernier modle NewTom 3G permet
une acquisition en 36 secondes rduisant trs significativement
ces problmes dartefacts de mouvements.
Conclusion
Cet appareil sinscrit en plein dans lvolution des techniques
dimagerie mdicale, avec une diminution des doses dirradiation et la conservation dune bonne qualit des images radiologiques. La France est reste longtemps frileuse face cette
volution puisque seulement trois appareils taient installs
jusquen 2004. Nanmoins, linstallation rcente de trois
Figure 12.
sions.
Reconstructions en trois dimen-
nouvelles machines semble tmoigner de la perce de cette

technique linstar de Allemagne et de lItalie o il existe dj
plusieurs dizaines dappareils.
Mthodes endobuccales
Longtemps restes le dernier bastion de limagerie analogique,
ces techniques particulires limagerie dento-maxillo-faciale
basculent, elles aussi, dans le monde de limagerie numrique.
Clichs rtroalvolaires
Technique fondamentale de lexercice dentaire, le clich
rtroalvolaire apporte quotidiennement au praticien des
renseignements inestimables sur lanatomie des racines, des
canaux et des apex ainsi que sur los alvolaire, la lamina dura
et lespace desmodontal. Cest un outil indispensable pour le
diagnostic, le contrle et la surveillance du traitement canalaire.
Techniques analogiques [1-3]
Mthode classique. La plus ancienne mthode des clichs
rtroalvolaires repose sur lutilisation dun classique tube
dentaire annex au fauteuil du praticien de type Coolidge
autoredress au foyer apparent trs fin lnergie impose de
lordre de 50-60 kV et la puissance de 7 10 mA. Seul le
temps de pose est rglable et varie selon la rgion examine. Les
films dentaires utiliss sont des films de trs haute dfinition,
sans cran, contenus dans une pochette tanche la lumire et
la salive. Dans lemballage du film se trouve une pellicule
plombe destine rduire lirradiation des tissus situs en
arrire de la pellicule et protger lmulsion du rayonnement
secondaire.
Mthode du long cne ou des faisceaux parallles. Larrive des appareils plus performants, dveloppant une tension
rglable jusqu 90 Kv et un amprage de 10 15 mA, permet
denvisager lloignement du tube radiogne, la conicit du
faisceau de RX tendant alors se rduire et se rapprocher du
paralllisme. Au tube est annex un localisateur cylindrique ou
quadrangulaire, porteur dun diaphragme de plomb qui ne laisse
sortir que la portion de faisceau ncessaire limpression du
film. Le film est maintenu en bouche par un porte-film, en
arrire et paralllement au grand axe de la dent examine, le
rayon directeur tant perpendiculaire la dent et au film.
Lloignement du tube amne la distance foyer-film 40-50 cm.
Lorthogonalit du rayon au film et lobjet, la distance rduite
film-dent permettent dobtenir une projection morphologique
et dimensionnelle la plus fidle possible des structures dentaire
et alvolaires.
Techniques numriques
crans radioluminescents mmoire. [11-14] Les crans
radioluminescents mmoire usage endobuccal constituent
lapplication en imagerie dento-maxillo-faciale des crans
mmoire. Ils sont fins comme des films argentiques conventionnels, flexibles de faon telle quils permettent un positionnement facile en bouche, compatibles avec la quasi-totalit des
angulateurs de film, rutilisables et enfin sans aucun cble de
liaison, ce qui facilite galement leur mise en place en bouche
(Fig. 13). Plusieurs tailles dcrans existent suivant les constructeurs. La lecture de ces plaques se fait avec un systme laser
Figure 13.
Soredex.)
cran mmoire intrabuccal Digora Optime. (Copyright
parfaitement ergonomique en moins de 5 secondes. La rsolution spatiale reste infrieure celle des films analogiques (12 pl/
mm). Nanmoins, les tudes montrent quil ne semble pas y
avoir de diffrence significative par rapport aux clichs analogiques quant la performance diagnostique (Fig. 14). Enfin, ce
systme peut tre utilis avec nimporte quelle unit de radiologie intraorale.
Capteurs charge-coupled device , dtecteurs complementary metal oxide semiconductor [15-20] Ces types de
capteurs sont limits dans leur surface. Ils ont donc trouv tout
naturellement leur application dans les mthodes de radiologie
endobuccales o leur taille reste infrieure 50 mm en longueur et 40 mm en largeur. Ils galent la radiologie analogique
dans le domaine de la rsolution spatiale avec une rsolution
relle de limage 20 pl/mm pour le systme le plus performant. Ces donnes rendent compte de leur acuit en matire de
diagnostic avec une absence de diffrence significative par
rapport la radiologie analogique. Ainsi, cette technique permet
dobtenir en temps rel des images numriques pouvant bnficier secondairement de tous les traitements lis ce type
dimagerie sans perte diagnostique par rapport aux clichs
analogiques classiques (Fig. 15). Nanmoins, ces capteurs
prsentent deux dsavantages. Premirement, ils sont rigides et
prsentent une paisseur non ngligeable pouvant rendre
difficile leur installation en bouche. De plus la prsence dun
cordon les reliant au systme informatique peut galement
entraver leur installation en bouche. Ainsi le gain de dose li
la technique peut parfois tre altr par la ncessit de refaire
des clichs par mauvais positionnement du capteur.
Clichs occlusaux
Cette mthode utilise en technique analogique un film 57
76 mm dit mordu car il est maintenu dans le plan occlusal
par morsure lgre du patient. Cest une technique complmentaire des incidences fondamentales (panoramique ou rtroalvolaire) qui procure la 3e dimension, horizontale du volume
maxillodentaire. Deux types de projection se compltent, ils
Stomatologie
Figure 14. Clichs du systme Digora Optime. (Copyright Soredex.)
V = F L. Il en rsulte que lorsque la frquence augmente, la

longueur donde diminue : la rsolution de limage va augmenter avec la frquence mais linverse, la pntration des
ultrasons va diminuer.
Interaction du faisceau ultrasonore

avec la matire
Le comportement de la matire vis--vis des ultrasons
sexprime par limpdance acoustique, qui se dfinit comme le
produit de la densit du milieu travers par la vitesse des
ultrasons dans ce milieu, et qui traduit la rsistance du milieu
la propagation de londe ultrasonore. La surface de sparation
entre deux milieux dimpdance diffrente sappelle linterface.
Linteraction des ultrasons avec la matire est lorigine de
lattnuation de londe acoustique, attnuation qui relve de
trois mcanismes.
Figure 15. Capteur complementary metal oxide semiconductor (CMOS)
intrabuccal Kodak RVG 6000. (Copyright Eastman Kodak Company.)
sont dfinis par langulation du rayonnement par rapport au

film : incidences ortho-occlusales et incidences dysocclusales. Il
est noter que ces clichs occlusaux peuvent galement
bnficier de la numrisation en utilisant des crans mmoire
que lon fait mordre, linstar de simples films, au patient.
Rflexion
Elle est lorigine mme de la formation dune image
chographique. Elle se produit lorsque londe rencontre une
interface sparant deux milieux dimpdance diffrente et sera
dautant plus marque que la diffrence dimpdance sera
leve. Cest elle qui permettra de visualiser les limites entre les
diffrentes structures.
Absorption
chographie
[21]
Principe de lchographie
Lchographie reprend lide du sonar (sound navigation and
ranging). Une sonde met des impulsions ultrasonores qui se
propagent travers lorganisme, se rflchissent sur les obstacles
rencontrs, formant des chos qui constituent une information capte en retour par la sonde, transforme en signal vido
affich sur un moniteur. Les chos lorigine de limage
chographique rsultent des proprits acoustiques de la
matire.
Proprits des ultrasons

Les ultrasons sont des ondes mcaniques dont la frquence
(nombre de vibrations par seconde) est leve, inaudible
loreille humaine et suprieure 20 000 hertz. Les ultrasons
utiliss en mdecine schelonnent en fait de 1 13 MHz.
Elles sont caractrises par leur frquence F, leur longueur
donde L et leur vitesse de propagation lies par la relation :
Stomatologie
Elle correspond une perte dnergie de londe durant son

parcours et donc une perte dinformation pour la formation
de limage. Elle dpend des milieux traverss mais il faut surtout
retenir quelle est dautant plus grande que la frquence de
londe est leve : les ondes mises par les sondes de haute
frquence vont donc rapidement spuiser et ces sondes ne
pourront explorer que les structures superficielles.
Diffusion
Elle se produit lorsque londe incidente rencontre un obstacle
de dimension infrieure la longueur donde : celui-ci va se
conduire comme un rmetteur de londe dans toutes les
directions. La rtrodiffusion va permettre de reconnatre
larchitecture interne des organes.
Par ailleurs, les structures cristallines (os, corps trangers) et
lair vont constituer des obstacles la propagation de londe
ultrasonore. Par exemple, lair des structures digestives peut
gner lexploration de la cavit abdominale.
Au total, la formation de limage est lie la rflexion qui va
visualiser les limites des organes explors (interfaces) et la
diffusion qui va permettre de visualiser leur structure interne.
Figure 17.
Figure 16.
Principe des sondes lectroniques en chographie.
Production des ultrasons

Elle se fait au sein de la sonde, forme de pastilles de
cramique ferrolectrique (transducteurs) qui vont, grce leurs
proprits pizolectriques, convertir lnergie lectrique reue
en trains dondes ultrasonores (mission) et inversement
gnrer, lors du recueil des chos (rception), un signal lectrique. La sonde est caractrise par son mode de balayage, sa
frquence et sa focalisation.
Mode de balayage
Alors quinitialement, ctait la mobilisation de la sonde par
loprateur qui assurait la formation de limage, le balayage est
maintenant assur par le mouvement des transducteurs, soit par
entranement mcanique, soit par commutation lectronique.
Sondes mcaniques
Elles sont constitues dun transducteur unique oscillant ou
de multiples transducteurs rotatifs et permettent un balayage
sectoriel (image en ventail). Il existe galement des sondes
annulaires, constitues de cramiques disposes en anneaux
concentriques entrans par un moteur dans un mouvement
oscillant.
Sondes balayage lectronique
Elles sont composes dun grand nombre de transducteurs
(jusqu 128) excits tour tour, et permettent un balayage
linaire (barrettes linaires donnant une image rectangulaire) ou
sectoriel (Fig. 16). Le balayage sectoriel peut tre obtenu de
faon gomtrique grce la distribution en ventail des
transducteurs (barrettes convexes) ou par un procd lectronique dit phased array : le dclenchement dcal, retard
des transducteurs permet dobtenir une ligne de tir oblique dont
on va faire varier langle.
Frquence des sondes

Les sondes sont aussi caractrises par la frquence de londe
mise : les sondes basse frquence (3,5 MHz) permettent
dtudier les structures profondes (abdomen) alors que les
sondes haute frquence (5 13 MHz) tudient les structures
superficielles.
Outre les sondes frquence unique, il existe des sondes
multifrquences plusieurs frquences dmission, le plus
souvent deux, partir de la mme sonde.
Enfin, les sondes large bande passante vont mettre non
pas sur un pic frquentiel troit mais sur un large spectre de
frquence. Elles permettent dexplorer les plans superficiels avec
une haute frquence et les plans profonds en basse frquence,
optimisant ainsi limage obtenue.
10
Doppler carotide.
Les sondes les mieux adaptes la pathologie cervicofaciale

sont des sondes haute frquence (5 et 10 MHz), lectroniques et
balayage linaire.
Focalisation des sondes

Le faisceau ultrasonore mis par la sonde se dplace initialement perpendiculairement au front de londe ultrasonore mais
va rapidement diverger, entranant une dtrioration de la
rsolution de limage. Pour sopposer llargissement du
faisceau, on fait appel la focalisation qui peut tre gomtrique ou lectronique.
Focalisation gomtrique
Elle fait appel, soit la modification de courbure de la sonde,
soit le plus souvent lutilisation dune lentille convergente
place au contact de la cramique.
Focalisation lectronique
Elle reprend le principe des lignes retard : lexcitation
combine de plusieurs transducteurs lmentaires mais dphass
dans le temps permet de focaliser londe dexcitation sur une
profondeur donne. La variation des lignes retard permet un
rglage de la focalisation la profondeur souhaite.
Prsentation des donnes

Mode A (amplitude)
Cest la prsentation de lcho sous forme dune dflexion
verticale de la ligne dun oscilloscope ; il sagit dune exploration unidimensionnelle qui nest plus employe.
Mode B (brillance)
Cest la prsentation de lcho sous forme dun point
brillant ; prsentation la plus souvent utilise, elle est ralise en
temps rel.
Mode TM (temps-mouvement)
Il est utilis surtout en cardiologie, o la distance de lcho
la sonde est reprsente en fonction du temps sous forme dune
courbe.
Mode doppler
Lchographe enregistre la modification de frquence du
faisceau de retour, lie au mouvement de la cible. Cette variation de frquence est reprsente par une courbe, un spectre, un
point color ou un bruit :
le mode est dit doppler continu ou puls en fonction du
mode dmission ;
le mode est dit doppler couleur si la modification de frquence est reprsente par un point color.
Le mode doppler permet ltude des vaisseaux et la recherche
du caractre hypervascularis ou non dune lsion (Fig. 17).
Stomatologie
Figure 19.
Figure 18.
Plancher buccal en chographie.
Glande sous-maxillaire en imagerie harmonique.
Indications
Elles sont domines en stomatologie par lexploration des
glandes salivaires et de leurs canaux excrteurs, des parties
molles cervicales avec en particulier les chanes lymphatiques et
les lments de la langue (mobile, base et plancher) (Fig. 19).
Dveloppements rcents
Imagerie dharmonie tissulaire
Cest une application qui a pour intrt damliorer limagerie
en permettant une meilleure limination du bruit (Fig. 18).
Limagerie dharmonique consiste mettre une frquence
donne et rceptionner des chos dont la frquence est un
multiple de la frquence mise, le plus souvent le double de la
frquence dmission (imagerie de deuxime harmonique). Les
chos harmoniques de faible intensit ont une frquence qui
correspond un multiple de la frquence fondamentale dmission. Ils rsultent de la dformation de londe ultrasonore en
traversant les tissus. Les tissus superficiels gnrent peu dharmonique car le signal est peu dform, mais ils sont en revanche lorigine dune part importante des bruits sur limage. En
appliquant des filtres, on supprime une partie du bruit compos
des frquences fondamentales.
Imagerie tridimensionnelle
Lacquisition volumique est assure par laddition de diffrents plans de coupe contigus, obtenue aprs balayage de
lobjet. La reconstruction de limage peut se faire partir des
donnes stockes sous forme numrique dans nimporte quel
plan selon un mode bidimensionnel, ventuellement avec effet
de volume comme en tomodensitomtrie (TDM) ou en imagerie
par rsonance magntique (IRM).
Plusieurs types de techniques peuvent tre mis en uvre.
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
Acquisition libre
Loprateur conduit lexamen librement et un systme de
capteur (ultrasons, infrarouges ou champs lectromagntiques)
localise la sonde dans les trois plans. On peut galement
recourir un systme logiciel de reconnaissance de la continuit
des images.
[10]
[11]
Acquisition mcanise
La sonde motorise ralise un balayage rgulier de lespace,
linaire, angulaire ou rotatoire.
[12]
Acquisition matricielle
Encore en valuation, ces sondes comportent plusieurs
alignements de transducteurs permettant lacquisition simultane de plusieurs tranches, donc dun volume autorisant une
reconstruction aprs redistribution des pixels des images 2D
dans des lments de volume ou voxels. Par ailleurs, ces
sondes permettent une focalisation dans lpaisseur du plan de
coupe.
Stomatologie
[13]
[14]
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L. Hauret, Spcialiste des Hpitaux des Armes (hauret.laurent@free.fr).

Hpital dinstruction des armes Bgin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France.
Cabinet de radiologie dento-maxillo-faciale, 7, alles de Chartres, 33000 Bordeaux, France.
D. Bar, Radiologue, ancien assistant des Hpitaux de Paris.
P. Marion, Spcialiste des Hpitaux des Armes.
C. Grf, Spcialiste des Hpitaux des Armes.
F. Dupouy, Technicien en imagerie mdicale.
MT. Pjac, Technicien en imagerie mdicale.
B. Boyer, Professeur agrg du Val-de-grce.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Hauret L., Bar D., Marion P., Grf C., Dupouy F., Pjac MT., Boyer B. Imagerie dento-maxillo-faciale.
Radiologie conventionnelle analogique et numrique. chographie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-010-D-20, 2006.

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12
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Autovaluations
Stomatologie
22-010-D-40
Imagerie par rsonance magntique :

bases physiques et contrastes
R. Felizardo, G. Bidange, B. Boyer, J.-M. Foucart
Limagerie par rsonance magntique (IRM) fait appel aux proprits physiques de certains lments des
tissus biologiques : au sein dun fort champ magntique, excits par une srie dondes de radiofrquence,
les protons des molcules deau restituent lnergie emmagasine sous forme dun signal, capt par une
ou plusieurs antennes. Ce procd permet dobtenir une cartographie de distribution de leau et des
lipides dans lorganisme. Trois types dimages (dites pondres en T1, T2, ou densit de protons),
possdant chacun des caractristiques propres, peuvent tre obtenus en faisant varier les paramtres de
lexamen. Au fil du temps, pour chaque type de pondration dimage, de nombreuses squences ont t
dveloppes. Par combinaison des trains de radiofrquence et volution des modalits de recueil du
signal, celles-ci ont permis la rduction du temps dacquisition pour les examens conventionnels et
lmergence dune imagerie instantane (snapshot). En pathologie maxillofaciale et otorhinolaryngologique, lIRM trouve son application essentielle dans le bilan dextension des processus
tumoraux, bnins ou malins, et infectieux. Langiographie par rsonance magntique et limagerie de
diffusion permettent par ailleurs des explorations non invasives, ne ncessitant pas obligatoirement
dinjection de produit de contraste, et toujours plus rapides. Le but de ce chapitre, destin aux praticiens
non spcialistes en imagerie, est daborder les caractristiques des images pondres en T1, T2 et densit
de protons, et doffrir un aperu des techniques disponibles en IRM.
Mots cls : IRM ; Relaxation ; Image pondre en T1 ; Image pondre en T2 ; Densit de protons ;
cho du signal ; Angiographie par rsonance magntique ; Sialo-IRM
Plan
Signal en imagerie par rsonance magntique (IRM)
Localisation spatiale du signal en imagerie par rsonance

magntique
Technologie des appareils dimagerie par rsonance

magntique
Aimant
Chane de radiofrquence
Bobines de gradients de champs
Antennes
Chane informatique
Image et contraste
2
2
2
2
2
3
3
Que mesure-t-on en imagerie par rsonance magntique ?

Densit de protons (rh)
Temps de relaxation en T1
Temps de relaxation T2
cho du signal
Angiographie magntique (ARM)
Imagerie de diffusion
Susceptibilit magntique
Squences dacquisition
Contraste et pathologie
Image, anatomie, vocabulaire et avenir
3
3
3
4
4
4
5
5
6
7
8
Stomatologie
Signal en imagerie par rsonance

magntique (IRM)
La matire vivante mise en prsence dun champ magntique
intense rvle des proprits magntiques non apparentes
ltat normal. Un grand nombre de particules lmentaires
(noyaux, lectrons...) saimante : on parle alors de paramagntisme. Ces particules sont appeles paramagntiques. Parmi ces
particules, on retrouve le proton formant le noyau dhydrogne
prsent en grande quantit sous forme deau dans lorganisme
humain.
Les noyaux dhydrogne soumis un champ magntique
10 000 30 000 fois suprieur celui du champ magntique
terrestre au sein dun appareil dIRM vont tre aimants. Si on
les soumet alors une excitation par laction dune onde de
radiofrquence bien dtermine, ceux-ci seront capables de
restituer une partie de lnergie lors de larrt de lexcitation
(Fig. 1). Lnergie libre le sera sous forme galement dune
radiofrquence qui sera capte par une antenne au plus prs du
sujet et convertie en signal lectrique.
Le signal reu a une intensit qui est proportionnelle au
nombre de protons aimants et excits. LIRM revient de faon
simpliste faire une cartographie de leau de lorganisme aprs
aimantation et excitation de celle-ci. Nous verrons que, en
fonction des tissus environnants et de leur tat (normal ou
pathologique), laimantation et le signal diffrent.
22-010-D-40 Imagerie par rsonance magntique : bases physiques et contrastes
Aimantation
RF
Signal
Figure 1.
A. Principe gnral de limagerie par rsonance magntique (IRM).
B. Soumis un champ magntique intense, les protons dun volume lmentaire de matire (voxel) sorientent selon laxe du champ principal.
C. Excits par une onde de radiofrquence (RF), les protons emmagasinent son nergie avant de la restituer. Le signal ainsi form permet de calculer limage
du volume analys (pixel).
Localisation spatiale du signal

en imagerie par rsonance
magntique
LIRM cherche faire une cartographie en niveaux de gris de
la distribution des protons dans les diffrentes structures
examines : il sagit dune imagerie protonique. Afin de reconstruire une image fidle des structures examines, lIRM doit
pouvoir, au sein dun signal global, rattribuer une adresse
chaque unit de volume lmentaire ou voxel (cette tape a
valu le prix Nobel de mdecine Mac Cormack et Hounsfield).
Pour lIRM, on a ncessit de coder les informations spatiales
contenues dans le signal grce un outil physique : le gradient
linaire de champ magntique. Ainsi, au sein de lenceinte
dIRM, des lectroaimants ou bobines de gradient vont se
superposer au champ magntique principal et laugmenter de
faon linaire dans la direction o est appliqu le gradient. Le
dcodage des informations spatiales contenues dans le signal est
ralis par un outil mathmatique : la transforme de Fourier
qui permet dextraire les diffrentes frquences individuelles
dun signal composite contenant plusieurs frquences [1].
Aimants permanents
Ce sont les plus simples, ils ne consomment pas dlectricit
puisquil sagit dun bloc aimant. On vite ainsi les contraintes
des systmes de refroidissement. Corollaire : ils ne produisent
quun faible champ magntique (0,3 T). Leur conception permet
une imagerie interventionnelle.
Aimants rsistifs
Ils font appel la technique des lectroaimants. Grands
consommateurs dlectricit, ils gnrent un chauffement
ncessitant des systmes de refroidissement. Le champ magntique principal est de faible intensit : 0,2 T. Ils sont utiliss en
IRM interventionnelle grce leur architecture ouverte.
Aimants supraconducteurs
trs basse temprature (-270 C), certains corps noffrent
plus de rsistance au courant lectrique, ce qui permet de
gnrer des champs magntiques intenses (jusqu 4 T). Ces
machines ncessitent de maintenir la bobine dans un tat
supraconducteur par la prsence dhlium.
Chane de radiofrquence
Technologie des appareils

dimagerie par rsonance
magntique
Cest une chane de cinq principaux lments qui permet la
ralisation dune IRM : laimant, lmetteur de radiofrquence,
les bobines de gradient de champ, la ou les antennes de
rception du signal et enfin une chane informatique de calcul
et de traitement du signal pour crer les images.
Prcis et puissant, lmetteur de radiofrquence est le plus

souvent intgr lantenne de volume.
Bobines de gradients de champs

Elles permettent la variation de lpaisseur et lorientation des
coupes et ainsi le codage spatial de limage. Le gradient de
champ magntique est cr par des lectroaimants dont la
puissance et la prcision influent sur le temps dacquisition. Les
techniques rapides comme lchoplanar ncessitent des temps
infrieurs la seconde et ne sont accessibles que sur les
machines de forte puissance (1 3 T) [3].
Aimant
De ses performances dpendent la qualit des images et la
rapidit dacquisition. En fonction des objectifs du site dinstallation, les aimants peuvent tre de diffrents types, selon que
lon privilgie une imagerie de recherche, de diagnostic ou la
possibilit dune imagerie interventionnelle.
La fonction de cet aimant est de gnrer un champ magntique principal intense et homogne. Il varie selon les appareils
de 0,15 3 teslas (T) et peut atteindre 4 T pour la recherche [2].
Plus cette valeur de champ magntique principal est leve,
plus lintensit du signal est leve et la qualit ou rsolution
des images sera leve (coupes fines, matrices leves).
Trois types daimants sont disponibles en IRM : ils diffrent
par leur technologie mais galement par leurs performances,
notamment lintensit du champ magntique. Ce sont les
aimants permanents, les aimants rsistifs et les aimants supraconducteurs.
Antennes
Lattnuation du signal variant avec la distance entre le
rcepteur et le sujet, on est amen placer des antennes au plus
prs de lorgane examin afin de maintenir un signal suffisant.
Plusieurs types dantennes sont disponibles : lantenne dite
corps entier sert dmetteur de radiofrquence et de rcepteur de signal, elle est le plus souvent intgre la machine. Par
la suite, en fonction de lorgane examin, on dispose dun
arsenal dantennes de surface ddies tel ou tel organe : tte,
articulation, extrmits, etc. ; enfin, si lon privilgie un organe
en ne cherchant pas explorer un grand volume ou, avec une
faible profondeur, on dispose dantennes dites de surface
comme les antennes oreille interne ou articulation temporomandibulaire antennes rachis etc. (Fig. 2) [4, 5].
Actuellement, les techniques dites en rseau permettent
dassocier plusieurs antennes de surface entre elles [6].
Stomatologie
Imagerie par rsonance magntique : bases physiques et contrastes 22-010-D-40
Aimantation des protons
Dcroissance
du signal
LCS
SG
SB
SB
SG
LCS
sp T1
Figure 2. Combinaison dantennes de surface pour lexploration de la

tte et du cou.
Chane informatique
Elle permet le calcul et la restitution des images ainsi que leur
traitement et la ralisation de reconstructions bi- ou tridimensionnelles. Cet lment volue au gr des rapides avances des
systmes de traitement dimages, de la cadence et des associations de processeurs.
Image et contraste
La diffrence de signal entre les organes est la base du
contraste et permet de les diffrencier au sein des images. Le
contraste dpend, selon les techniques, dun ou plusieurs
paramtres traduisant les proprits physiques de la matire. En
chographie, il ne dpend que de la mesure de la transmission
et de la rflexion des ultrasons. En scanner, il dpend uniquement de la mesure et de labsorption du rayonnement X. Le
signal des diffrentes structures et leur contraste dans limage
sont alors toujours les mmes. En IRM, en revanche, le
contraste dpend de la mesure de plusieurs paramtres tissulaires (concentration en protons dhydrogne, temps de relaxations en T1 et T2 des tissus...). Une mme structure, un mme
tissu peuvent se prsenter diffremment selon le paramtre
mesur. Ainsi, le liquide crbrospinal apparatra blanc en T2 et
noir en T1 mais gris en densit de protons. Le but diagnostique
sp rh
sp T2
Figure 3. Aimantation des tissus. Selon les tissus (SB : substance blanche, SG : substance grise, LCS : liquide crbrospinal), la vitesse dvolution du signal est diffrente. Selon les squences utilises (spT1 : squence
pondre T1, spT2 : squence pondre T2, sp rh : squence pondre
en densit de protons), le signal relatif des diffrents tissus va varier.
en IRM sera, en faisant varier les paramtres et en concentrant

lexamen sur certains tissus, de diffrencier, grce au contraste,
les signaux issus des structures normales des signaux des
structures pathologiques (Fig. 3, 4).
Que mesure-t-on en imagerie

par rsonance magntique ?
Densit de protons (rh)
La mesure de laimantation des protons dhydrogne permet
de raliser une image qui est le reflet de leur concentration dans
les tissus (densit rh). Pour la majorit des tissus mous
biologiques, la diffrence de densit de protons est faible,
nanmoins, certains liquides tel le liquide crbrospinal ou un
dme, sont riches en protons et donneront un signal lev.
loppos, des structures biologiques comme les corticales
osseuses, les calcifications ou lair ne prsentent que peu de
protons. Limage est dite pondre en densit de protons (sp
rh) (Fig. 4B).
Temps de relaxation en T1
Tous les noyaux des atomes constituant des tissus biologiques
possdent un moment magntique nuclaire ds lors quils ont
Figure 4. Variation du signal en fonction de la pondration. Le liquide crbrospinal apparatra en hyposignal par rapport la substance blanche et la
substance grise en T1 (A) alors quil devient en hypersignal modr en densit de protons (B) et franc en T2 (C). De mme la substance blanche va voir son
signal sinverser par rapport la substance grise selon la pondration.
Stomatologie
1/3
2/3
2/3
de limage. Ce contraste ne dpendra plus uniquement de la

seule quantit totale de protons, mais surtout de leur capacit
mettre plus ou moins longtemps : limage est alors dite
pondre en T2 (spT2) (Fig. 4C).
cho du signal
T1
rh
Signal plus faible

pondr T1
Signal intense
pondr rh
Figure 5. Temps de relaxation T1. Le temps de relaxation T1 correspond au temps ncessaire pour que laimantation globale du voxel
atteigne les deux tiers de sa valeur. Lorsque la repousse du signal est
totale, laimantation traduit la densit des protons.
un nombre impair de protons ou de neutrons. Llment le plus

simple utilis en IRM est latome dhydrogne trs reprsent
dans les organismes vivants et son proton unique.
Quand on applique un champ magntique intense ces
tissus, les moments magntiques alatoires des noyaux dhydrogne vont progressivement saimanter (ceci ncessite 3 10 s).
ce terme, tous les noyaux aimants participent limage. La
mesure de laimantation des noyaux hydrogne nest le reflet de
leur concentration dans les tissus que si cette mesure est
effectue quand tous les noyaux sont aimants.
Si la mesure est effectue avant cette aimantation complte,
le signal rsultant tmoigne du nombre de protons aimants et
reflte la vitesse daimantation des protons des tissus. Cette
vitesse daimantation des tissus nest pas constante dans le
temps ; il sagit en fait dune acclration. Comparer la vitesse
daimantation de deux tissus revient comparer deux acclrations. Par dfinition, en IRM, le temps ncessaire pour que
laimantation globale dun tissu atteigne deux tiers de sa valeur
dfinitive est appel T1 ou temps de relaxation longitudinale
(Fig. 5). Les tissus qui saimantent rapidement (comme la
graisse) obtiendront trs vite une grande quantit de protons
aimants disponibles pour raliser une image en fournissant un
signal intense ; on les qualifie de tissus T1 court. A contrario,
les tissus aimantation plus lente (comme leau) donneront un
signal plus faible. On les qualifie de tissus T1 long. La vitesse
daimantation diffrentielle dans les tissus est mise profit pour
obtenir dautres contrastes que ceux issus de la densit de
protons.
Ainsi le contraste de limage ne dpend plus de la seule
densit protonique, mais surtout de la vitesse laquelle un ou
plusieurs tissus saimantent (T1) ; limage est alors dite pondre
en T1 (sp T1) (Fig. 4A) [7].
Temps de relaxation T2
Aprs une premire phase daimantation, les protons tissulaires vont tres excits par une onde de radiofrquence ou onde
lectromagntique de frquence dtermine permettant de
placer les noyaux en rsonance magntique. larrt de cette
excitation, les protons restituent une partie de lnergie reue
sous forme dun signal de prcession qui est capt par lantenne
et transform en signal lectrique. Ce signal de faible intensit
samortit rapidement et dcrit une dclration non constante.
De mme quen T1, on pourra mettre profit la diffrence de
vitesses damortissement pour comparer les tissus. Le temps
pendant lequel lintensit du signal dcrot de deux tiers de sa
valeur initiale est appel par dfinition T2 : cest le temps de
relaxation transversale. Il existe des tissus comme leau, qui
mettent pendant longtemps (ces tissus sont appels T2 long)
et dautres qui mettent pendant une brve priode comme les
muscles (T2 court). Lintensit du signal des tissus va dpendre
de linstant de la mesure. Plus elle sera tardive, plus la vitesse
de dcroissance du signal o T2 interviendra dans le contraste
Lutilisation des gradients de champ afin dinduire une

variation linaire de lintensit du champ magntique de la
machine permet un codage spatial du signal ; cependant elle
entrane une diminution du signal.
Ce signal qui spuise peut tre ractiv sous la forme dun
cho du signal. Pour cela on utilise des gradients bipolaires qui
font appel un dphasage puis rephasage des spins, ou par
lmission nouveau dune onde de radiofrquence (cho de
spin) [8]. Lintensit de cet cho, plus faible que celle du signal
originel, est alors directement lie la vitesse de dcroissance du
signal en absence de gradient (T2). Ainsi la ralisation dchos
du signal permet de faire intervenir T2 dans lintensit du signal
et donc dans le contraste de limage. Plus lcho sera ralis
tardivement, plus la vitesse de dcroissance du signal (T2)
interviendra dans le contraste de limage.
Angiographie magntique (ARM) [9]

la diffrence de la radiologie conventionnelle ou du
scanner, la visualisation des vaisseaux ne ncessite pas ladministration systmatique de produit de contraste. Les vaisseaux
vont prsenter un signal lev car les protons sont en mouvements et provoquent ainsi des artefacts que lIRM va mettre
profit pour les diffrencier des tissus mous.
En effet, les protons qui se trouvent dans le plan de coupe
un temps donn reoivent le signal de radiofrquence et sont
excits. Cependant leur vitesse (lie la vitesse des flux
sanguins) ne leur permet pas de rester dans la coupe lors de leur
rponse au signal. De ce fait limage rsultante est celle de
vaisseaux vides et donc un excellent contraste entre la lumire
vasculaire et les tissus paritaux.
Langiographie par rsonance magntique ou ARM utilise des
squences dites de temps de vol ou de contraste de phase [10].
Le temps de vol fait appel des chos de gradient et repose
sur larriv de sang frais non satur mais aimant dans le plan
de coupe alors que les tissus environnants sont saturs par les
rptitions successives dexcitations. Ainsi les protons qui
arrivent produisent le signal le plus intense car la diffrence
des tissus environnants ils nont pas besoin dun temps T1 pour
saimanter de nouveau. De plus, lutilisation de squences
dcho de gradient TR court permet de supprimer par saturation le signal des autres tissus (dont le T1 est plus long) et de
favoriser le rehaussement paradoxal. Cette technique est plus
adapte aux vaisseaux fort dbit et notamment aux zones de
fortes turbulences (bifurcations). Des logiciels de traitement de
type maximum intensity projection (MIP) [11] sont utiliss pour
sparer les tissus mous des vaisseaux (Fig. 6, 7).
Le contraste de phase fait appel la conception derreur
dinformation que portent les protons mobiles par rapport aux
protons immobiles qui sont aisment codables. Dans cette
technique, seule linformation induite par les protons mobiles
est rcupre ralisant des images de flux.
Deux acquisitions sont ncessaires dans cette technique. Une
premire acquisition fait appel un gradient bipolaire, puis une
seconde avec un mme gradient bipolaire invers puis une
soustraction dimage o seuls les spins mobiles circulant dans
les vaisseaux seront reprsents, le fond de limage constitue
des tissus mous tant supprim.
Cette technique est adapte aux vaisseaux flux lents (Fig. 8),
mais linverse du temps de vol, ne permet pas une bonne
lecture des zones de turbulences.
Elle permet galement de calculer les vitesses circulatoires et
le sens du flux.
Cependant, ces techniques ncessitent des temps dacquisitions longs, avec une rsolution temporelle faible et sont
limites un champ rduit. Afin de saffranchir de ces paramtres, des squences avec injection de produits de contrastes
(chlates de gadolinium) [12] peuvent amliorer le rendu
Stomatologie
Repousse de
l'aimantation
Signal faible
Signal intense
Figure 6. Angiographie magntique en temps de vol. Les protons,
situs dans la coupe tudie, sont saturs par des excitations successives et
produisent moins de signal. Les protons contenus dans le sang circulant et
qui pntrent saimantent alors plus rapidement et fournissent un signal
relatif plus intense.
Figure 7. Angiographie magntique de la tte. Exploration du polygone de Willis en temps de vol avec reconstruction maximum intensity
projection (MIP).
diagnostique en ARM avec un champ de vue trs large, un

temps dacquisition de quelques secondes rduisant les artefacts
de mouvements et un renforcement du contraste (Fig. 9).
Imagerie de diffusion [13]

Les techniques dimagerie de diffusion revtent une importance grandissante notamment en imagerie crbrale
puisquelles permettent la mise en vidence de lsions dischmie crbrale mme microscopiques des temps prcoces o le
traitement pharmacologique est encore possible.
Cette technique repose sur le principe de diffusion molculaire issu de lagitation thermique qui provoque des mouvements de translation alatoires des molcules (ou mouvements
browniens). Dans le cas des accidents vasculaires crbraux, la
diffusion de leau est ralentie dans la zone ischmique ce qui est
dtect en IRM de diffusion (Fig. 10) [14].
Stomatologie
Figure 8. Angiographie magntique en contraste de phase. Exploration

du rseau veineux profond crbral.
Figure 9. Angiographie magntique avec injection. Exploration des

vaisseaux du cou en pondration T1 avant puis aprs injection de gadolinium et ralisation dune soustraction et dune reconstruction maximum
intensity projection (MIP).
Susceptibilit magntique
La valeur de laimantation des tissus dpend de leur concentration en particules capables de saimanter (particules paramagntiques). La susceptibilit magntique est une constante
physique qui permet de dfinir la capacit daimantation dun
corps simple ou dun tissu.
titre dexemple, les corps riches en lments paramagntiques comme les liquides prsentent une susceptibilit magntique bien suprieure celle des corticales osseuses ou de lair.
Ceci peut tre avantageusement mis profit en diagnostic
puisque la dsoxyhmoglobine, la mthmoglobine et certains
hmatomes sont plus riches en particules paramagntiques que
les tissus sains environnants [15].
Ainsi on se retrouve la frontire entre deux structures de
susceptibilit trs diffrente face un gradient de champ
Figure 10. Imagerie de diffusion. Exploration

dun accident vasculaire crbral. Limagerie en
pondration T2 (A) ne rvle pas de signe dischmie ou dhmorragie. Limagerie de diffusion (B)
met en vidence un hypersignal au sein du lobule
paracentral gauche traduisant un accident ischmique trs rcent dtect grce au ralentissement
de la diffusion de leau au sein de la zone ischmie
(remerciements docteur Calcina, Val-de-Grce).
Figure 11. Sensibilisation des lsions hmorragiques par lcho de gradient. Exploration de la
tte en cho de spin (A) : nodule en cocarde frontal
droit (flche) correspondant un angiome caverneux. En cho de gradient (B), la lsion est mieux
visible et saccompagne de plusieurs autres micronodules bilatraux en signal correspondant
dautres localisations non dtectes en cho de
spin et tmoignant dune cavernomatose.
magntique. Un artefact de susceptibilit magntique [16] est

cr par perte du signal en cho de gradient cette frontire.
Une fausse coque noire [17] apparat autour de lhmatome.
Certaines images pathologiques comme les microhmorragies
ou les lsions de cisaillement des traumatismes craniocrbraux,
mal dfinies en cho de spin, seront bien mises en vidence
grce la prsence de cet artefact en cho de gradient (Fig. 11).
linverse, des frontires extrmes comme les interfaces airtissus vont nuire la qualit des images par la cration de ces
artefacts agrandissant les cavits en cho de gradient [18]. On
privilgiera alors lcho de spin pour lexploration de tissus
comme lhypophyse ou des lobes frontaux situs au voisinage
de sinus ou de cavits ariques.
Squences dacquisition
Les squences dacquisitions sont les outils permettant de
mesurer les diffrents paramtres abords jusqu prsent : la
densit de protons (rh), T1, T2, le flux. Elles font appel une
srie de squences de radiofrquences et de commutations de
gradients afin de former une image. Lors dune acquisition
classique en double transforme de Fourier, la dure de lexamen est fonction de trois paramtres : le nombre de lignes de
la matrice de Fourier, le temps de rptition (ou temps scoulant entre lacquisition de deux lignes du plan de Fourier) et le
nombre dacquisitions ncessaire.
La rduction du temps dexamen est un souci constant lors
de lexploration de certaines rgions contenant des organes
mobiles (mdiastin, abdomen) afin dviter les artefacts de
mouvement. Dans cette optique les diffrents constructeurs
nont de cesse de concevoir des squences toujours plus rapides

en visant rduire un ou plusieurs des facteurs cits prcdemment tout en conservant un rapport signal/bruit permettant
une bonne rsolution dimage utile au diagnostic.
Des squences rapides ou ultrarapides ont t dveloppes en
cho de spin (FAST SE, Turbo SE, RARE ...) ou en cho de
gradient (FLASH, GRASS ...). Enfin des squences dacquisition
instantanes (snapshot imaging) telle que turboFLASH ont facilit
les explorations cardiaque ou pulmonaire [19, 20].
Les squences les plus rapides (environ 50 ms) sont les
techniques choplanar qui elles, ne font appel qu une seule
impulsion dexcitation.
Dans la sphre ORL et maxillofaciale, les diffrentes squences seront habituellement des squences pondres T2 avec
annulation du signal de la graisse (FatSat, STIR) puis des
squences pondres T1 avant et aprs injection de produit de
contraste (gadolinium) notamment lors de lexploration des
espaces profonds de la face ou toute recherche de tumeurs (prise
de contraste tumorale) [12, 21, 22]. Les squences T1 permettront
de bien analyser les balises graisseuses des diffrentes rgions
(disparition de cette graisse au niveau des foramens de la base
du crne dans le cas de tumeurs nerveuses par exemple)
(Fig. 12). Les squences aprs injection permettront de bien
dlimiter ltendue des tumeurs.
Les squences de flux en temps de vol ou contraste de phase
seront utilises lors dexplorations vasculaires en angio-IRM
(ARM) lors de la recherche dun ventuel anvrisme ou de
malformations vasculaires.
Stomatologie
Figure 12. Exploration dune tumeur de la rgion sphnodale. Les squences frontales pondres T1 permettent de bien dtecter leffacement
des balises graisseuses en hypersignal T1 (A). La
squence aprs suppression du signal de la graisse
et injection de gadolinium permet de bien dlimiter lextension de la lsion (B).
squences permettant de mesurer la densit de protons rvleront alors un signal plus intense par rapport au tissu sain
environnant. En squence pondre T1, leau libre saimante
lentement, le signal engendr par le processus inflammatoire
sera faible, alors quen squence pondre T2, lattnuation du
signal tant plus lente pour leau libre que pour les tissus
environnants, celle-ci donnera un signal plus prcoce et plus
intense.
Facteurs modifiant les temps de relaxations T1

et T2
Figure 13. Sialo-imagerie par rsonance magntique (normale) des

glandes sous-mandibulaires. Coupe axiale paisse acquise en quelques
secondes, trs fortement pondre T2 : seuls les liquides (canaux de
Wharton et canalicules salivaires) donneront un signal au sein de limage.
Des squences rapides drives de la cholangio-IRM (RARE et

HASTE) [23] permettent lexploration des conduits des glandes
salivaires (sialo-IRM), lexploration des quatre glandes pouvant
tre effectue en une vingtaine de secondes (Fig. 13) [24].
Contraste et pathologie
La reconnaissance dune pathologie en imagerie repose sur la
modification des balises de rfrences (graisse, parois...), la
structure mme dune rgion ou dun organe, mais galement
sur les modifications du signal (et donc du contraste) entre la
zone pathologique et les tissus sains. Cette dernire situation
peut tre illustre par lexemple de lsions infiltrant un organe
ou datteintes inflammatoires.
La plupart des processus pathologiques modifient la concentration en protons et les temps de relaxations T1 et T2 des
tissus. La mesure de ces paramtres tissulaires fait appel aux
squences dimagerie qui vont permettre de faire prdominer la
mesure sur rh, T1 ou T2, voire de combiner ces facteurs dans
la mesure pour mettre en vidence les structures pathologiques.
Facteurs modifiant la densit protonique

Un processus pathologique saccompagne le plus souvent
dun dme ou dune raction inflammatoire. Dans ce processus, la concentration des protons est donc augmente. Les
Stomatologie
La plupart des processus pathologiques allongent les temps de

relaxation T1 et T2. Ils prsenteront donc un signal plus faible
que les tissus normaux en spT1 et un signal plus intense en
spT2 (Fig. 14). Les images pathologiques seront plus aisment
dpistes en T2 du fait de lhypersignal induit. Les squences en
T2 apparaissent comme les plus sensibles.
Nous avons vu que les temps de relaxations T1 et T2 taient
majoritairement allongs lors dun processus pathologique. Il
demeure certains cas o, linverse, ces temps sont raccourcis.
Raccourcissement du temps de relaxation T2

Les protines et les macromolcules protiques raccourcissent
le T2 des liquides dans lesquels ils sont contenus : ainsi les
liquides riches en protines auront un signal faible en T2.
De mme, la mlanine prsente dans les mlanomes est
responsable dun raccourcissement du temps de relaxation T2 :
les mlanomes apparatront donc en hyposignal en T2.
Les hmatomes peuvent avoir un signal intense, faible ou
composite selon leur ge [17]. Les produits de dgradation de
lhmoglobine, comme la dsoxyhmoglobine, lhmosidrine
raccourcissent le T2 [25, 26].
Certains produits de contraste comme les ferrites ont pour
rle de rduire le T2 des tissus dans lesquels ils diffusent. Ils
sont utiliss par exemple pour la dtection des mtastases
hpatiques car ils permettent lannulation du signal du tissu
hpatique rehaussant ainsi le signal des mtastases.
Raccourcissement du temps de relaxation T1

Nous avons vu que les protines et les macromolcules
pouvaient raccourcir le T2 mais aussi le temps de relaxation T1.
Ainsi linverse des liquides peu protiques des tissus environnants, les liquides riches en protines prsenteront un signal
intense en squences pondres T1 ; on retrouve la mme image
dans les rtentions sinusiennes.
Les autres tissus raccourcissant le T1 sont la graisse, la
mthmoglobine contenue au sein des hmatomes au dcours
de la phase aigu (Fig. 15) et la mlanine qui, grce leur
proprits paramagntiques, vont donner un hypersignal
intense en T1.
Figure 14. Tumeur allongeant les temps de relaxation T1 et T2. Masse de la parotide droite
(flche) en hyposignal T1 (A) par rapport au tissu
sain et en hypersignal T2 (B) (adnome pliomorphe).
masquer le signal issu de la prise de contraste par injection de

gadolinium par exemple au sein dune masse tumorale. En
squence pondre T2, le signal inn dune lsion peut tre
galement masqu par le signal trs important de la graisse (qui
est major en T2). Afin de saffranchir de cet blouissement
du signal, des squences dites dannulation de la graisse sont
largement utilises. Il est prfrable dutiliser des squences
dannulation de la graisse par prsaturation de son signal
(FatSat) que des squences dites STIR ou squences dinversionrcupration temps dinversion court quand une injection de
gadolinium est effectue, sinon le signal du gadolinium risque
galement de sannuler.
De mme en squence pondre T2, le signal intense des
liquides peut prsenter un obstacle la bonne reconnaissance
dune pathologie. Ainsi, les lsions crbrales priventriculaires
ou situes proximit du LCS peuvent tre masques par
lblouissement d au signal intense de ce LCS. Ceci ncessitera de faire appel des squences dannulation de leau libre
en pondration T2 (squences fluid attenuated inversion recovery
[FLAIR]) [28, 29].
Figure 15. Raccourcissement du T1 par la mthmoglobine. Hmatome sous-dural subaigu en hypersignal T1.
De mme, le gadolinium prsente les mmes proprits, il

sagit dune terre rare pouvant tre injecte par voie veineuse.
Cette molcule paramagntique raccourcit considrablement le
temps de relaxation T1 des tissus dans lesquels elle diffuse, leur
confrant un signal intense en spT1 (Fig. 16) [12, 27].
Annulation du signal de la graisse ou de leau

En squence pondre T1, les balises graisseuses des diffrents
tissus ou rgions apparaissent en signal intense pouvant
Image, anatomie, vocabulaire et avenir

En IRM, le terme d hyposignal caractrise un signal faible,
plutt noir sur limage. Celui d hypersignal reprsente un
signal intense, blanc sur limage. Un signal intermdiaire est
un signal dintensit moyenne, de tonalit grise sur limage. En
fait la notion dintensit de signal nest que relative et il est
important, lorsque lon parle dhypo- ou hypersignal, de
prendre le signal dune structure en rfrence.
Le spcialiste en imagerie, fort de ses connaissances techniques, doit fournir son correspondant des images au contraste
optimis pour la pathologie recherche. Lanalyse et linterprtation des images ncessitent alors et avant tout une bonne
Figure 16. Raccourcissement du T1 par le gadolinium. Coupe pondre T1 (A) : tumeur dans le
conduit auditif interne droit (flche) en discret
hypersignal avant injection par rapport au liquide
crbrospinal. Le raccourcissement du T1 de la
tumeur par le gadolinium lui confre un hypersignal intense aprs injection (B) : schwannome du
VIII.
Stomatologie
connaissance de lanatomie macroscopique, notamment la place

des balises graisseuses et les frontires des diffrentes rgions
anatomiques. Tout dplacement, disparition ou majoration de
ces balises participe au diagnostic : sans connaissances
anatomiques prcises, pas danalyse smiologique possible ! .
LIRM continue de progresser tant au niveau matriel que sur
les mthodes dexploration. Les temps dacquisitions se sont
considrablement rduits autorisant des squences en temps
rel vise cardiocirculatoire. En couplant une imagerie
statique et une imagerie fonctionnelle ou prvisionnelle comme
limagerie de perfusion, de diffusion ou spectromtrique, elle
permet une meilleure analyse des tissus. Gageons que cette
imagerie de plus en plus fonctionnelle permettra de comprendre et dexplorer non seulement les structures anatomiques et
leurs pathologies mais dexplorer leur fonctionnement et de
prciser le diagnostic.
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Neuroradiology 2004;46:955-72.
R. Felizardo, Assistant hospitalo-universitaire (rf95@orange.fr).

UFR dodontologie, Universit Paris VII.
CHU Htel-Dieu, 5 rue Garancire, 75006 Paris, France.
G. Bidange, Attach hospitalier.
CHU Htel-Dieu, 1 place du Paris Notre-Dame, 75181 Paris Cedex 4, France.
B. Boyer, Professeur agrg.
Hpital dinstruction des armes Bgin, service de radiologie, 69 avenue de Paris, 00498 Armes, 94160 Saint-Mand, France.
J.-M. Foucart, Matre de confrence.
UFR dodontologie, Universit Paris VII, UMR CNRS 7052.
CHU Htel-Dieu, 5 rue Garancire, 75006 Paris, Fance.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Felizardo R., Bidange G., Boyer B., Foucart J.-M. Imagerie par rsonance magntique : bases physiques et
contrastes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-010-D-40, 2006.

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Autovaluations
Stomatologie
[22-010-D-30]
Radiologie en stomatologie et en pathologie maxillofaciale : Imagerie maxillofaciale. Tomodensitomtrie
Pierre Dubayle : Radiologiste des hpitaux des Armes

Bruno Boyer : Professeur agrg du Val-de-Grce
Pascal Goasdou : Assistants des hpitaux des Armes
Hlne David : Assistants des hpitaux des Armes
Philippe Le Clainche : Assistants des hpitaux des Armes
Danielle Pajoni : Matre de confrences des Universits
Jean-Michel Foucart : Assistant hospitalo-universitaire
Christian Pharaboz : Professeur au Val-de-Grce
Service de radiologie (Pr Pharaboz), hpital d'Instruction des Armes Bgin, 00498 Armes France
Rsum
Dveloppe partir de 1967, par Godfrey Hounsfield, prix Nobel de mdecine en 1979, la
tomodensitomtrie (TDM) rayons X a pris une place prpondrante dans l'exploration de
la pathologie dentofaciale. L'apparition en 1989 du scanner balayage spiral ou hlicodal
a permis grce la rapidit d'acquisition et la possibilit d'obtention de coupes
chevauches sans augmentation du temps d'examen et de l'irradiation du patient,
d'amliorer la qualit des images obtenues et des reconstructions multiplanaires et
tridimensionnelles.
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PRINCIPES PHYSIQUES
Principes gnraux
[4, 5, 10]
Le principe fondamental de la TDM reste celui de la chane radiologique, et repose

sur la mesure des profils d'attnuation d'une coupe transverse d'un patient grce
une multitude de projections angulaires (fig 1).
Le faisceau de rayons X mis par le tube subit une attnuation travers l'objet,
proportionnelle un coefficient d'attnuation fonction du numro atomique des
diffrents composants de l'objet selon la formule :
.
I : intensit du rayonnement mergent ;
I : intensit du rayonnement incident ;
: coefficient d'absorption linaire spcifique du corps travers ;
x : paisseur de l'objet travers.
Le rayonnement attnu est capt par une couronne de dtecteurs qui
transforment l'nergie photonique du faisceau de rayons X en un signal
lectrique dont l'intensit est proportionnelle l'intensit du rayonnement X.
Les donnes sont acquises pendant la rotation de 360 de l'ensemble tubedtecteurs autour de l'objet, soit environ 1 000 000 de mesures. Les calculs
arithmtiques de rtroprojection et de convolution permettent de connatre la
valeur d'attnuation ou densit exprime en units Hounsfield (UH) d'une unit
de volume lmentaire ou voxel, et de lui attribuer en fonction de sa densit une
valeur sur l'chelle des gris. L'image TDM est donc une image numrique obtenue
par reconstruction matricielle.
Chane radiologique
Tube radiogne
Si le tube est identique dans son principe ceux utiliss en radiologie
conventionnelle, il s'en distingue par une capacit de dissipation calorique
beaucoup plus leve. La ralisation de coupes fines en continu sur des volumes
de plus en plus grands, en particulier lors des acquisitions volumiques en
balayage spiral ou hlicodal, est responsable d'un chauffement du tube. Ceci
impose des performances exceptionnelles en capacit de dissipation calorique,
autour de 5 MCU (Mga-units calorifiques) pour les tubes actuels [11].
Le rayonnement X mis par le tube est filtr, puis, par l'intermdiaire d'une
collimation, est ajust l'paisseur de coupe souhaite qui varie de 1 10 mm.
Dtecteurs
[4, 10]
Les dtecteurs mesurent l'intensit du rayonnement X qui merge aprs la

traverse de l'objet examin. Disposs en couronne fixe ou mobile avec la
rotation du tube, les dtecteurs sont gazeux, constitus de chambres ionisation
contenant du xnon, ou solides, composs de cristaux phospholuminescents
(iodure de csium par exemple). Les dtecteurs solides ont l'avantage d'un
rendement deux fois suprieur aux dtecteurs gazeux, mais l'inconvnient d'une
rmanence longue. Le nombre de dtecteurs, leur taille, leur composition varient
d'un scanner l'autre et constituent un facteur de qualit important.
Ensemble mcanique
[2, 10]
Il englobe le systme de dtection et le lit.

Un anneau rigide supporte et solidarise le tube rayons X et les dtecteurs dans
leurs mouvements. Il se dplace autour du malade d'un angle variable en un
temps variable.
Avec les scanners dits squentiels, une rotation de 360 est utilise pour raliser
une acquisition complte. L'image est reconstruite puis le lit se dplace d'une
courte distance avant de raliser la coupe suivante. Cette alternance rotationdplacement se rpte coupe coupe. En raison du cble d'alimentation entre le
couple tube-dtecteurs et le gnrateur, une seule rotation de 360 est possible,
puis aprs quelques secondes ncessaires au ralentissement et au freinage, le
systme repart dans le sens inverse. Cette procdure est longue et ncessite un
dlai de plusieurs secondes entre chaque coupe.
La mise au point des slips rings, contacteurs reliant sans cblage lectrique le
couple tube-dtecteurs au systme informatique de reconstruction et au
gnrateur quand celui-ci est fixe, ou au rseau dans le cas de gnrateur
embarqu, a permis le dveloppement dans un premier temps des systmes
rotation continue, puis des systmes balayage spiral o la rotation se combine
avec le dplacement simultan de la table. Le gnrateur peut tre au sein du
statif solidaire de l'ensemble tube-dtecteurs, il est dit embarqu ou
indpendant. Le gnrateur extrieur au statif autorise un temps de rotation sur
360 infrieur la seconde.
Le statif peut tre inclin dans un plan craniopodal de 20 30 ce qui permet la
ralisation de coupes coronales ou plutt pseudocoronales directes.
Systme informatique
Console d'acquisition
Tous les mouvements du statif et de la table sont contrls de faon centralise
au niveau de la console d'acquisition. Les consoles actuelles le plus souvent Sun
ou Silicon-graphics ont une puissance informatique leve et une interface
utilisateur-machine ergonomique [11].
Consoles de traitement
Intgres la console d'acquisition dans le cadre de consoles multitches ou
indpendantes, elles permettent le post-traitement des images et la ralisation
de reconstructions tridimensionnelles (3D) et bidimensionnelles (2D).
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PRINCIPES DE RECONSTRUCTION DE L'IMAGE

TOMODENSITOM TRIQUE &NBSP;[4, 5, 10]
L'image TDM est une image reconstruite partir des profils d'attnuation
recueillis au cours des mesures effectues pendant la rotation de l'ensemble
tube-dtecteurs.
chaque angle de rotation du faisceau de rayons X, le profil d'attnuation
change. L'ensemble des profils recueillis ou sinogramme va subir un filtrage, puis

une rtroprojection.
Filtrage
L'image obtenue partir des profils de reconstructions est une image imparfaite,
floue en priphrie, nette au centre. Il est donc ncessaire de filtrer cette image.
Les algorithmes de filtrage ou de convolution dits " durs " renforcent les contours
des structures anatomiques au dtriment du rapport signal/bruit et sont utiliss
pour l'exploration de structures anatomiques haut contraste, pour lesquelles
une excellente dfinition est ncessaire (os, dents...). l'inverse, les algorithmes
" mous " augmentent le rapport signal/bruit et permettent une meilleure
discrimination des tissus mous qui ont une faible diffrence de densit entre eux.
En contrepartie, ils lissent les contours et rduisent la dfinition de l'image (fig
2).
Rtroprojection
Dans la deuxime tape de la reconstruction, les donnes brutes filtres des
profils d'attnuation sont rtroprojetes sur un systme gomtrique : la
matrice, de rsolution variable et caractrise par le nombre de lignes et de
colonnes qui vont dfinir sa taille (512 512, ou 1 024 1 024). L'unit
lmentaire de la surface de la matrice est le pixel. La taille du pixel est lie la
taille de la matrice mais aussi celle du champ de reconstruction. Le voxel ou
volume lmentaire correspond la surface du pixel multiplie par la hauteur de
coupe. La dfinition ou rsolution spatiale dpendra directement de la taille du
voxel (fig 3).
Visualisation de l'image. Notion de fentrage

Grce aux mesures et calculs effectus, une densit physique exprime en unit
Hounsfield va tre attribue chaque pixel.
L'chelle de densit de Hounsfield se rpartit de - 1 000 UH pour l'air + 1 000
UH pour le calcium. L'image sur l'cran de visualisation s'exprime en 256 niveaux
de gris : chaque mesure de densit du voxel est attribu un niveau de gris.
Mais si l'chelle de Hounsfield se rpartit sur 2 000 units, l'cran de
visualisation ne dispose que de 256 niveaux de gris et l'oeil humain n'est sensible
qu' 15 20 niveaux de gris. En consquence, si toutes les valeurs d'attnuation
de l'chelle de Hounsfield taient reprsentes sur l'image reconstruite,
l'examinateur ne pourrait distinguer qu'une nuance de gris pour les tissus dont la
densit en UH est voisine.
L'utilisation de la fonction de fentrage a pour but d'augmenter le contraste
d'objets prsentant des valeurs d'attnuation voisines.
Le concept de fentrage consiste dployer l'ensemble de l'chelle des 256
niveaux de gris sur une portion de l'chelle de Hounsfield arbitrairement
slectionne (fig 4).
La fentre se caractrise par deux paramtres :
le centre qui dtermine les objets dont les valeurs d'attnuation seront
reprsentes dans le niveau moyen de l'chelle de gris ;
la largeur qui fixe l'intervalle de niveaux de gris reprsents.
Toutes les structures dont la densit se situe sous la limite de la fentre

apparatront noires, celles au-dessus seront blanches. Une fentre troite
augmente donc le contraste entre des structures de densit voisines (fig 5).
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TOMODENSITOM TRIE SPIRAL E &NBSP;[2, 3, 9]
Principes
La TDM balayage spiral ou hlicodal a boulevers les protocoles d'exploration
et prsente de nombreux avantages. Contrairement au scanner conventionnel
balayage squentiel, le scanner spiral explore un volume grce la rotation
continue du couple tube-dtecteurs autour du lit en dplacement (fig 6).
La projection des donnes rend compte d'une distribution hlicodale de forme
sinusodale autour de l'axe de dplacement de la table et donc du patient.
Les avantages du scanner spiral sont nombreux :
rapidit de l'exploration : elle permet d'obtenir plus facilement
l'immobilit du patient et de s'affranchir des artefacts de mouvements,
facteurs de dgradation de la qualit de l'image, et d'exploiter au mieux
l'injection de produit de contraste avec un rehaussement maximal et
homogne des vaisseaux ou des parenchymes ;
acquisition volumique continue : elle permet lors de la reconstruction des
coupes, de choisir a posteriori l'incrment ou espacement intercoupes et de
raliser si besoin, sans augmenter le temps d'examen ou l'irradiation du
patient, des coupes chevauches indispensables des reconstructions 2D et
3D de qualit.
Les limites du scanner spiral sont lies la capacit de dissipation calorique du
tube, conditionnant la dure de l'exploration. Les scanners les plus rcents
proposent des explorations spirales continues allant jusqu' la minute.
L'oprateur devra choisir un paramtre additionnel qui est la vitesse de
dplacement de la table exprime en millimtres par tour. Le rapport de la
vitesse de dplacement de la table sur l'paisseur de coupe est appel le pitch.
Reconstruction de l'image
La reconstruction de l'image repose sur les mmes principes que pour le scanner
conventionnel et les algorithmes de filtrage sont les mmes, cependant une tape
supplmentaire d'interpolation de la coupe est ncessaire avant la
reconstruction.
En effet, une reconstruction directe des donnes conduirait obtenir des coupes
artefactes par le dplacement du lit. Pour corriger l'effet ngatif de ce
mouvement, il est ncessaire de calculer d'abord des donnes brutes planes
partir des donnes volumiques pour chaque image reconstruite.
Cette correction s'effectue par des algorithmes d'interpolations linaires de 360
(calcul partir de donnes recueillies sur deux rotations de 360) ou 180 (calcul
des donnes recueillies sur deux fois 180, soit une rotation de 360).
Avec l'algorithme 360, les donnes brutes pour chaque position angulaire sont
interpoles partir de deux projections mesures dans la mme position
angulaire juste avant et juste aprs la position Z de la table choisie pour tre le
centre de la coupe. Cette position Z est arbitraire et les images peuvent tre
reconstruites pour n'importe quelle position dans le volume, ce qui permet la
ralisation de coupes chevauches.
Avec l'algorithme d'interpolation linaire 180, les donnes de deux positions
angulaires opposes de 180 sont interpoles en partant du principe que les
profils d'attnuation de deux positions angulaires opposes sont identiques.
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RECONSTRUCTIONS MULTIPLANAIRES (2D) ET VOLUMIQUES

(3D) &NBSP;[1, 2, 7]
Reconstructions multiplanaires, Dental-scanner

L'empilement des coupes acquises en mode squentiel ou mieux en mode spiral
avec chevauchement des coupes lors de la reconstruction, cre un volume dans
lequel il est possible de reconstruire d'autres coupes dans n'importe quel plan de
l'espace, chaque pixel ayant des coordonnes tridimensionnelles. L'orientation
des reconstructions multiplanaires peut tre dtermine partir d'une coupe
axiale et leur paisseur peut tre modifie (fig 7). En pathologie maxillofaciale,
les reconstructions multiplanaires permettent d'obtenir des coupes frontales et
sagittales mme si leur ralisation directe n'est pas possible, et d'viter les
artefacts engendrs par les prothses dentaires en acquisition coronale directe
(fig 8).
Des reconstructions curvilignes sont possibles, leur trac est obtenu par
dtermination sur une coupe axiale d'un ensemble de points par lesquels passera
la coupe reconstruite.
C'est ce principe qui est exploit par le Dental-scanner, logiciel de reconstruction
2D autorisant des reconstructions curvilignes de type panoramique ainsi que des
reconstructions orthogonales ces reconstructions curvilignes avec un
espacement variable, le plus souvent de 2 mm (fig 9). Le choix d'un champ de
vue et d'un format de reproduction adapts donnent sur le film des images
l'chelle 1 permettant la mesure directe par exemple du site receveur en
implantologie. Initialement dvelopp pour des applications en implantologie,
puis tendu toute la pathologie dentaire, ce logiciel peut tre utilis pour
l'exploration d'autre rgions anatomiques (oreille moyenne, articulation
temporomandibulaire).
Reconstructions volumiques
Deux types de reconstructions 3D sont possibles.
Reconstruction 3D surfacique
Elle montre la surface des structures en crant une impression de relief. Pour ce
faire, une source lumineuse virtuelle claire l'objet. Le premier voxel rencontr
dont la densit est suprieure une valeur seuil dfinie par l'oprateur est
retenu. En fonction de la distance du voxel la source virtuelle, un niveau de gris

lui est attribu, les voxels les plus proches seront les plus blancs ralisant ainsi
un ombrage en fonction de la distance la source. Une fonction de lissage
complte la visualisation de l'image. La rotation autour de l'objet accentue
l'impression de relief.
La reconstruction 3D ncessite donc la dfinition d'un seuil de densit choisi en
fonction des structures examines : os ou dent ; les structures dont la densit est
infrieure la densit seuil apparatront noires (fig 10).
La ralisation d'une segmentation de l'image permet d'liminer les structures
parasites. Cette segmentation est manuelle, ralise coupe coupe l'aide d'un
curseur en tenant compte des contours des structures ou de leur densit. Notons
que ces segmentations manuelles ncessitent un temps mdecin important.
Reconstruction MIP (maximum intensity pixel)

Elle est trs utilise en angioscanographie, mais peut tre intressante dans
l'exploration ostoarticulaire (fig 11). Les images MIP sont ralises par la
projection travers le volume de faisceaux imaginaires et la reprsentation sur
un plan des pixels dont la valeur d'attnuation est la plus intense le long de ce
faisceau imaginaire. Ces images projetes peuvent l'tre dans diffrents plans,
coronal, sagittal, axial ou mme oblique. La reconstruction des images avec un
petit angle de rotation permet la visualisation sur un mode dynamique ou mode
cin.
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FACTEURS DE QUALIT DE L'IMAGE

TOMODENSITOM TRIQUE &NBSP;[4, 6, 8]
Rsolution spatiale
Elle indique le plus petit dtail visible fort contraste. De nombreux facteurs
interviennent sur la rsolution spatiale :
des facteurs intrinsques inhrents l'appareillage qui sont la taille du
foyer du tube, la qualit de la collimation, le nombre et l'espacement des
dtecteurs. Ils s'expriment en paire de lignes par centimtres ;
des facteurs extrinsques choisis par l'oprateur ;
le temps de pose ou la vitesse de rotation par tour en scanner spiral :
l'augmentation du temps de pose permet d'augmenter le nombre de
projections qui conditionne la rsolution spatiale, influence d'autant plus
grande que le contraste est faible ;
la taille du pixel et du voxel : on conoit aisment que plus la taille du
pixel est faible, plus la rsolution spatiale est leve. Elle dpend du nombre
de points de la matrice, de la taille du champ d'exploration et de l'paisseur de
coupe. Pour augmenter la rsolution spatiale, il faut donc diminuer la taille du
champ et l'paisseur de coupe. L'exploration dentofaciale autorise des coupes
de 1 mm et des petits champs de vue de 10 13 cm et permet d'obtenir une
excellente rsolution spatiale ;
le filtre de convolution : l'utilisation d'un filtre " dur " augmente la
rsolution spatiale.
Rsolution en densit
C'est la plus petite variation de contraste dcelable par l'appareil. Elle dpend
directement du rapport signal sur bruit (S/B).
Le rapport S/B augmente avec :
le temps de pose et la dose : celle-ci est fonction de l'intensit du courant
applique au tube exprime en milliampres (mA) et de la dure de
l'exposition exprime en secondes (mAs). Quand la dose est double le
rapport S/B est multipli par
;
le filtrage : l'utilisation de filtres " mous " permet d'augmenter la
rsolution en densit mais l encore, au dtriment de la rsolution spatiale.
Le rapport S/B diminue avec :
l'paisseur du patient : le faisceau est attnu au cours de la traverse du
patient de prs de 50 % tous les 4 cm obligeant une augmentation de dose
pour une qualit d'image identique. Ce paramtre joue peu en pathologie
maxillofaciale o l'paisseur des rgions traverses est faible ;
l'paisseur de coupe ; si la rduction de l'paisseur de coupe augmente la
rsolution spatiale, elle diminue le rapport S/B d'un facteur
. Un compromis
est donc ncessaire.
Artefacts
Artefacts de mouvements
Le temps d'examen est le premier responsable des artefacts engendrs par les
mouvements involontaires ou volontaires du patient, tels que la dglutition ou la
respiration. Ces mouvements affectent la qualit de la coupe axiale, mais
galement la qualit des reconstructions si le mouvement se produit entre deux
coupes, il y aura en effet une erreur dans la localisation des structures
anatomiques et cette erreur entranera lors des reconstructions des artefacts en
raies (fig 12). La rduction des temps d'acquisition grce au balayage spiral
permet de diminuer ces artefacts et introduit une nouvelle notion de rsolution
temporelle.
Artefacts de volume partiel

La densit du voxel correspond la valeur moyenne des densits des
constituants du voxel. Si ces constituants ont des densits diffrentes, la valeur
de densit exprime sur l'image sera fausse. Pour pallier cet artefact, il faut
diminuer l'paisseur de coupe.
Artefacts mtalliques
La prsence d'lments trs denses dans le plan de coupe (prothses dentaires),
gnre des stries radiaires dgradant fortement la qualit de l'image, en raison
de coefficients d'absorption trs levs dpassant les capacits de reconstruction
de l'ordinateur.
Durcissement du faisceau
Au cours de la traverse de l'objet, le rayonnement X polychromatique subit une

attnuation qui va tre plus importante sur les composantes de basse nergie,
entranant un durcissement du faisceau en profondeur responsable de
pseudohypodensits d'autant plus importantes que les objets traverss sont
denses (os).
Facteurs de qualit en tomodensitomtrie spirale
[3, 8]
En TDM spirale, le dplacement simultan du lit pendant l'acquisition entrane

un talement de la courbe du profil d'attnuation ce qui a pour consquence
l'obtention d'une coupe d'paisseur relle plus importante que l'paisseur
nominale et donc une diminution de la rsolution spatiale dans l'axe des " Z " et
une augmentation de l'effet de volume partiel.
Le facteur de majoration de l'paisseur relle de coupe est plus important avec
l'algorithme d'interpolation linaire 360 que pour l'algorithme 180
(respectivement de 1,3 et 1 pour un pitch de 1). Cependant paramtres
d'acquisition identiques, le rapport S/B est plus lev avec l'algorithme
d'interpolation 360.
Le choix des algorithmes d'interpolation sera donc fait en fonction du rsultat
souhait. Un compromis est ncessaire avec un pitch suprieur 1 : soit on veut
favoriser la rsolution spatiale et l'algorithme 180 sera choisi, soit on choisit la
rsolution en densit et ce sera l'algorithme 360. Un pitch infrieur ou gal 1
limite le volume explor mais permet un meilleur compromis en terme de qualit
de l'image, la faible vitesse de dplacement permettant de conserver une bonne
rsolution spatiale et autorisant l'utilisation de l'algorithme 360 qui fournit le
rapport S/B optimal.
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INDICATIONS DE LA TOMODENSITOM TRIE EN PATHOLOGIE

MAXILLOFACIALE &NBSP;[7]
Implantologie
Le Dental-scanner permet de faire une mensuration prcise du site receveur, la
mise en place de repres chirurgicaux mtalliques permet de guider ces mesures
(fig 13).
Anomalies dentaires
Qu'il s'agisse des anomalies de nombre et de position, la ralisation de
reconstructions
multiplanaires
par
le
logiciel
Dental-scanner
ou
de
reconstructions 3D surfaciques ou MIP est d'un apport trs important (fig 11).
L'tude des rapports des dents 38 et 48 avec le canal du nerf dentaire infrieur
avant avulsion est une indication de plus en plus frquente du Dental scanner (fig
15).
Traumatologie
L'tude des fractures complexes du massif facial et de la mandibule en coupes

axiales, coronales, les reconstructions multiplanaires et 3D (fig 14 et 16),
permettent un bilan exhaustif de lsions parfois difficiles mettre en vidence en
radiologie standard. Il faut souligner nouveau l'intrt du scanner spiral qui
permet la ralisation d'un examen en un temps bref ce qui est trs prcieux chez
des patients agits ou fragiles.
Pathologie tumorale
La TDM permet une approche du bilan tiologique et surtout un bilan d'extension
prcis de l'envahissement osseux et des parties molles.
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CONCLUSION
La TDM reprsente un moyen d'exploration dentomaxillaire incontournable. Les
progrs technologiques autorisent une constante amlioration de la chane
radiologique (tube, dtecteur et informatique) permettant d'accrotre la qualit
de l'image et de raccourcir les temps d'acquisition et de calcul. Il est
vraisemblable que dans un avenir proche, grce au dveloppement de consoles
de traitement sophistiques trs interactives, les reconstructions multiplanaires
et l'imagerie 3D seront obtenues trs rapidement quasiment en temps rel, et
qu'elles n'auront plus alors seulement un intrt " esthtique " de reprsentation
spatiale mais qu'elles seront le vritable instrument du diagnostic.
Rfrences
[1]
Amiel M, Magin IE, Friboulet D, Moll T, Revel D L'imagerie mdicale en 3D : concepts, bases
techniques et applications. Rev Im Med 1995 ; 7 : 107-116
[2]
Blum A, Chapuis F, Gaucher H, Regent D. Principes et facteurs de qualit des images de

l'acquisition hlicodale. In : Blum A, Regent D eds. Scanner hlicodal. Principes et modalits
pratiques d'utilisation. Paris : Masson, 1995 : 13-44
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Brink J A. Technical aspects of helical (spiral) CT. Radiol Clin North Am 1995 ; 33 : 825-841
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Cosnard G, Pharaboz C, Jeanbourquin D Tomodensitomtrie. Encycl

Paris), Radiodiagnostic VI, 35-170-A10: 1990; 36 p [interref]
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Douek P,
Pinaudeau D,
Amiel M Tomodensitomtrie
X.
Principes.
Caractristiques de l'imagerie (1re partie). Feuillets Radiol 1987 ; 27 : 221-230
[6]
Douek P, Pinaudeau D, Amiel M Tomodensitomtrie X. Caractristiques de l'imagerie (2e

partie). Feuillets de Radiologie 1987 ; 27 : 385-393
[7]
Doyon D, Pajoni D, Idir ABC, Jouan E, Carlier R, Savane S. Technique d'imagerie et rsultats
normaux In : Cahiers de radiologie .11 Imagerie dento-maxillaire. Paris : Masson, 1995 : 149
[8]
Ernst O, Gaillandre L, Mizrahi D, Sergent G, Bonvarlet P, L'hermine C Facteurs de qualit en

scanner spiral. J Radiol 1995 ; 76 : 1069-1074
[9]
Kalender W A. Technical foundation of spiral CT. Semin Ultrasound CT MRI 1994 ; 15 : 8189 [crossref]
[10]
Le Vot J. Tomodensitomtrie. In : Delorme G, Tessier JP eds. Manuel d'lectroradiologie.

Paris : Masson, 1995 : 93-107
[11]
Marchal O, Ghomari M, Margas JM Le scanner. J Radiol 1996 ; 77 (suppl 5) : 28-32
Med
Chir (Elsevier,
Technologie.
Fig 1 :
Fig 1 :
Principe du scanner. Mesure des profils d'attnuation diffrentes positions angulaires du
couple tube-dtecteurs.
Fig 2 :
Fig 2 :
Coupe axiale de la mandibule. Reconstruction en filtre " dur " (A) et en filtre " mou " (B). En
filtre dur la rsolution spatiale est meilleure, les contours des diffrentes structures : os, dents,
parois du canal du nerf dentaire sont plus nettes.
Fig 3 :
Fig 3 :
La matrice est constitue de x ranges et de y colonnes qui reprsentent n pixels. Le voxel est
gal au produit du pixel par la hauteur de coupe h.
Fig 4 :
Fig 4 :
Notion de fentrage. Les 256 niveaux de gris sont attribus une portion de l'chelle de
Hounsfield pralablement dfinie.
Fig 5 :
Fig 5 :
Coupe axiale de la mandibule. Visualisation en fentre large (200, 2000) (A), et en fentre
troite (50, 400) (B). En fentre troite les tissus de densit voisine : muscles, graisse sont bien
diffrencis, en revanche, les tissus de densit leve au-del des limites de la fentre sont
uniformment blancs, l'mail n'est plus distingu de la dentine ou de l'os alvolaire.
Fig 6 :
Fig 6 :
Tomodensitomtrie spirale. Le dplacement du lit pendant l'mission continue du faisceau de
rayons X ralise un balayage spiral autour du patient.
Fig 7 :
Fig 7 :
Reconstructions multiplanaires : frontale oblique d'une molaire (A) et sagittale oblique d'une
prmolaire (B). Les diffrents constituants de la dent sont bien analyss ainsi que le foramen
mentonnier.
Fig 8 :
Fig 8 :
Coupe coronale directe (A) ininterprtable en raison d'artefacts gnrs par les prothses
dentaires. Reconstructions panoramiques (B) partir d'une acquisition axiale spirale
permettant une tude satisfaisante des apex. Sinusite maxillaire bilatrale avec effraction de
matriel d'obturation dans la cuvette du sinus maxillaire gauche (flche).
Fig 9 :
Fig 9 :
Dental-scanner. partir de coupes axiales (A) parallles au plan basilaire de la mandibule, des
reconstructions panoramiques (B) et obliques perpendiculaires aux coupes panoramiques sont
obtenues (C).
Fig 10 :
Fig 10 :
Reconstructions 3D surfaciques de la mandibule (A). Un seuillage adapt et une segmentation
des images permettent d'isoler les dents de la mandibule (B). Inclusion de 38.
Fig 11 :
Fig 11 :
Panoramique dentaire (A), inclusion de 23 en position haute avec fil de traction (flche). En
tomodensitomtrie les reconstructions MIP (maximum intensity pixel) (B) et 3D surfaciques (C)
ralises avec un seuillage qui soustrait l'os alvolaire, rvlent une lacune (flche) de
l'articulation dentoalvolaire traduisant l'ankylose.
Fig 12 :
Fig 12 :
Dental-scanner. Le mouvement du patient est responsable d'une dformation artefactielle de
l'arcade dentaire sur les reconstructions en raison d'un mauvais empilage des coupes d un
dplacement des coupes axiales les unes par rapport aux autres.
Fig 13 :
Fig 13 :
Dental-scanner. Bilan primplantologie. Reconstructions obliques. Un guide mtallique dans une
gouttire en rsine (flches) permet de bien localiser le lieu d'implantation et d'valuer la
hauteur de l'os disponible.
Fig 14 :
Fig 14 :
Reconstruction 3D surfacique. Fracture-disjonction du massif facial de type Le Fort II. L'tude

volumique permet de bien apprcier le trait de fracture qui intresse les sinus maxillaires, le
nez, le malaire gauche et le plancher orbitaire gauche.
Fig 15 :
Fig 15 :
Dental-scanner. tude des rapports du canal dentaire avec 38. Reconstructions panoramiques
(A) (la reconstruction panoramique la plus haute est la plus vestibulaire) et obliques (B). Le
canal est de topographie vestibulaire par rapport aux apex.
Fig 16 :
Fig 16 :
Reconstructions 3D surfaciques (A) et multiplanaires axiales obliques, axiales et sagittales dont
les plans de coupes sont dtermins partir de la reconstruction volumique (B). Fractureenforcement du malaire droit. Les fractures des parois du sinus maxillaire (petites flches), de
l'apophyse orbitaire du malaire (tte de flche) et de l'apophyse zygomatique (flche creuse)
sont bien analyses.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-010-D-60 (2004)
22-010-D-60
Stratgie des explorations en imagerie

maxillofaciale
G. Teman
A. Lacan
M. Suissa
L. Sarazin
Rsum. Lindication des examens dimagerie dentofaciale doit tre parfaitement pose en fonction du
type et de la localisation de la lsion afin dapporter la rponse la plus adapte et la plus prcise un
problme donn. Ce chapitre dcrit les principes dinterprtation radiographique, les anomalies dentaires, les
pathologies dentaires, les lsions des maxillaires y compris larticulation temporomandibulaire.
Mots-cls : Anomalies dentaires ; Lsions du maxillaire ; Imagerie dentofaciale
Introduction
Un bon traitement dcoule obligatoirement dun bon diagnostic.
Limagerie maxillofaciale est un outil indispensable pour permettre
ce bon diagnostic ; il doit nanmoins tre prcd dun examen
clinique complet qui permettra dorienter vers le type dimagerie
raliser. Surtout, linterprtation diagnostique de lexamen
dimagerie maxillofaciale ne sera satisfaisante que si cet examen est
corrl la symptomatologie et lexamen clinique.
Il est indispensable de connatre le guide du cheminement des
examens dimagerie afin de limiter les examens dimagerie
uniquement ceux qui sont utiles, et de permettre davoir une
stratgie diagnostique cohrente.
Quels examens dimagerie sont

raliser devant une symptomatologie
donne ?
[1, 2, 3, 4]
Ils sont reprsents dans le Tableau 1.
Priodicit des examens radiologiques

dans le cadre dun bilan dentaire
En cas de lsion carieuse ou infectieuse ou de facteur de risque de
ce type de lsion, il est ncessaire de rpter le panoramique tous
les 18 mois ventuellement complt par des clichs rtroalvolaires
et rtrocoronaires, au mieux par un bilan long cne. NB : il faut
limiter au maximum lexploration radiologique des femmes
enceintes surtout pendant lembryogense (4 premiers mois de
grossesse). Nanmoins si un examen radiologique prsente un
caractre urgent, notamment avec un risque infectieux important,
des examens dimagerie maxillofaciale doivent tre raliss avec le
consentement clair de la patiente et avec la mise en place dun
tablier de protection sur le ventre.
G. Teman
Adresse e-mail : gteman@noos.fr
A. Lacan, M. Suissa, L. Sarazin
Institut de radiologie de Paris Scanner Hoche, 31, avenue Hoche, 75008 Paris, France.
BILAN ORTHODONTIQUE (Fig. 1, 2)
[5, 6]
Classes dangle
Le tlcrne de profil permet de dfinir la classification dangle et la
classification de Balard. Les classes dangle dterminent la relation
dentaire entre larcade suprieure et larcade infrieure dans le sens
antropostrieur alors que la classification de Balard tudie les
rapports osseux entre le maxillaire et la mandibule :
classe I : cest une occlusion engrene avec une canine infrieure
et une premire molaire infrieure msialises dune demi-dent par
rapport leurs homologues suprieures ;
classe II : la canine suprieure et la premire molaire suprieure
sont msialises dune demi-dent par rapport leurs homologues
infrieures (division 1 : vestibuloversion des incisives suprieures,
division 2 : palatoversion des incisives suprieures) ;
classe III : il existe une augmentation de la msio-occlusion de la
premire molaire infrieure par rapport la classe I avec
gnralement une occlusion inverse du secteur antrieur, les
incisives antrieures tant en situation postrieure par rapport aux
incisives infrieures.
Ces diffrentes classifications sont mieux visualises par le tlcrne
de profil qui permet galement des analyses cphalomtriques
standardises les plus connues tant celles de Steiner, de Wits, de
Tweed et de Ricketts. Actuellement, il existe des programmes
informatiques permettant une analyse cphalomtrique quasi
immdiate, en plaant les points et plans cphalomtriques.
Anomalies morphologiques dentaires

Les anomalies morphologiques dentaires les plus frquentes sont :
la microdontie (12, 18, 22, 28), la macrodontie (11, 21) le
taurodontisme (35, 36, 45, 46), la dilacration (distorsion de la dent),
la fusion (11-12, 21-22), la concrtion (union des racines de deux
dents par une masse cmentaire) et la dens in dente (invagination
dune microdent sur une dent) (12-22).
Les autres anomalies sont des anomalies plus localises et plus
parcellaires telles que des anomalies de couronnes ou de racines (par
exemple la rhizalyse qui correspond une rsorption plus ou moins
complte dune racine).
Anomalies en nombre
Les anomalies en nombre sont assez frquentes notamment
lagnsie (surtout les incisives latrales du maxillaire et les
Stratgie des explorations en imagerie maxillofaciale
22-010-D-60
Stomatologie
Tableau 1. Examens dimagerie raliser devant une symptomatologie donne

Pano
Bilan de la 1re consultation dentaire
Algie
Caries
Lsion infectieuse
Bilan orthodontique
Anomalie dentaire
Dent incluse
Bilan endodontique
Bilan parodontal
Bilan pr-implantaire
Bilan avant greffe
Bilan postimplantaire
Complications post-thrapeutiques
Traumatisme
Pathologie buccosinusienne
Lsion sectorielle
Tumeur osseuse
Anomalie des parties molles
ATM : anomalie osseuse ou arthrosique
ATM : suspicion de lsion discale
1+
1+
1+
1+
1+
1+
1+
1
1
1
1
1+
1
1+
1
1+
1+
(+)
1
occl
(+)
(+)
2
(+)
(+)
RA/BW
2
2+
2+
2
RA
2+
RA (+)
2+
(+)
(+)
2 RA
2 RA +
2+
Inc.Spec
Tlc
LC
(+)
Tom
Sialo
cho
(+)
(+)
2+
2+
(+)
4+
(+)
(+)
(+)
(+)
2+
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
IRM
3+
3+
3
(+)
+
(+)
(+)
2+
TDM
(+)
1+
3
3+
3+
(+)
2+
++
3+
3+
3+
2+
3+
2+
2+
2+
(+)
3+
3
+
Pano : panoramique dentaire ; Occl : clichs occlusifs ; LC: bilan long cne ; RA/BW : clichs rtroalvolaires/ Bite Wings ; Inc Spec : incidence radiologique spciale ; Tlc : tlcrne ; Tom : tomographie ; Sialo : sialographie ; Echo :
chographie ; TDM : examen tomodensitomtrique (avec Dentascan) ; IRM : examen IRM ; ATM : articulation temporomandibulaire.
Numro dans la case du tableau : ordre chronologique des examens ; (+) : examen possible mais avec un intrt limit ; + : examen souvent indispensable
Figure 1
Canine incluse bloque par un compos odontode (reconstruction 3D).
deuximes prmolaires de la mandibule), et la duplication de dents

surnumraires (hyperdontie). Les composs odontodes sont une
forme particulire danomalie de nombre avec des dents
surnumraires dysmorphiques ; on diffrencie lodontome compos,
qui est form de nombreuses microdents malformatives accoles
dans un sac, de lodontome complexe qui correspond une
formation grossire anarchique compose de tissu dentaire et
notamment amlaire trs dense au scanner.
Anomalies de position
En ce qui concerne les anomalies de position, on diffrencie les
anomalies au niveau de crte, telles que le diastme ou la
transposition qui correspond une inversion de situation entre deux
dents des anomalies loignes de la crte (ectopie et dent incluse). Il
est important de localiser la dent incluse et dtudier ses rapports
avec les dents adjacentes et les sinus maxillaires pour larcade du
haut ; il est indispensable de connatre, au niveau de la mandibule,
les rapports des dents incluses dans les secteurs postrieurs (38 et
48), avec le canal mandibulaire. Si 38 et 48 doivent tre extraites et
se projettent sur le clich panoramique en regard du canal
mandibulaire, un complment tomodensitomtrique (TDM) apparat
ncessaire pour dterminer avec prcision la situation
vestibulolinguale du canal mandibulaire et surtout limportance du
contact entre les racines et le canal mandibulaire. Lexamen
dimagerie permettra de dterminer parfois la cause de linclusion
(malposition dentaire ou manque de place dans le cadre dune
dysharmonie dentomaxillaire) ; une ankylose pourra tre suspecte
en cas dabsence despace priradiculaire et dune ddiffrenciation
entre le cment et la spongieuse. Il faudra enfin rechercher les
complications secondaires aux dents incluses telles que les
rpercussions sur les dents voisines (rsorption de la racine,
2
Figure 2 Le scanner permet de localiser de faon prcise les rapports du canal mandibulaire avec les racines des dents de sagesse ; dans ce cas, le canal mandibulaire est au
contact des apex de 48, sinsinuant entre les racines vestibules et la racine linguale.
dplacement de la dent, gne lruption dune dent adjacente). La
dent incluse peut tre un facteur prdisposant la formation dun
kyste ou mme dune tumeur. Le scanner, dans le cadre dune dent
incluse, doit toujours comporter un Dentascan ainsi quune
reconstruction 3D.
Les anomalies dentaires, en nombre ou en position, peuvent tre
associes des malformations faciales, la plus connue tant la fente
palatine qui peut tre unilatrale ou bilatrale, mdiane ou
paramdiane. Les reconstructions TDM en 3D permettent au
chirurgien dapprhender, aprs prcision, la malformation
rparer .
Stomatologie
Figure 5
22-010-D-60
Rcession osseuse importante avec alvolyse de 32.
Figure 3
Racine msiovestibule bilobe de 16 et 26 avec une obturation canalaire

incomplte de cette racine au niveau de 16 engendrant une petite zone dostolyse priapicale en regard.
Figure 6 Communication buccosinusienne avec comblement inflammatoire du sinus maxillaire.

NB : une lacune limite de los, en regard dapex tronqus dune
dent obture, peut tre un aspect de rsection apicale.
Figure 4
BILAN PARODONTAL (Fig. 5)
Dpassement de pte dentaire dans le canal mandibulaire.
Anomalies acquises dentaires

Les anomalies acquises dentaires peuvent tre :
des phnomnes de destruction secondaires des formes
dabrasion tels que lattrition qui est une usure du sommet des
couronnes, des consquences infectieuses ou inflammatoires telles
que les caries et les granulomes internes, des aspects postthrapeutiques tels que des lacunes de bords nets au niveau des
couronnes, des consquences dun traumatisme, des phnomnes de
rsorption parfois inexpliqus ;
des phnomnes de construction au niveau dentaire tels que
la dentine secondaire qui est un paississement dentinaire
rtrcissant la chambre pulpaire souvent aprs une agression de
la dent, ou tels que lhypercmentose qui est un paississement
dentinaire dorigine inflammatoire donnant un aspect paissi des
apex en forme de massue. Le calcul pulpaire et la sclrose sont plus
rares et se traduisent par des opacits intrinsques de la chambre
pulpaire.
BILAN ENDODONTIQUE (Fig. 3, 4)
[3]
Limagerie a plusieurs intrts en endodontie : elle dtermine des

anomalies inhabituelles en nombre ou en morphologie des racines
permettant une reprise dobturation canalaire (les incisives et les
canines ont gnralement une racine, les prmolaires deux racines,
les molaires trois racines) ; une obturation incomplte entrane le
plus souvent une lsion osseuse priapicale. On recherchera
galement dautres complications de traitement endodontique telles
quune fissuration de racine ou un dpassement de pte dentaire.
Le dpassement de pte dentaire a des consquences pathologiques
lorsquil fuse dans le sinus maxillaire pour le maxillaire, et quand il
rentre dans le canal mandibulaire pour la mandibule.
[3, 4]
Le bilan parodontal dun patient se fait par un examen clinique avec

sondage pour dterminer la profondeur des poches parodontales et
par un examen radiologique ; lexamen radiologique de rfrence
est le bilan long cne avec parfois grille millimtrique. On distingue
deux types de lsions parodontales :
la rcession osseuse est un phnomne plus ou moins gnralis
de rtraction osseuse avec un niveau de crte trop haut pour le
maxillaire et trop bas pour la mandibule. Les racines des dents sont
dcouvertes et sont moins protges ;
la lsion parodontale verticale est un phnomne plus local. Elle
correspond une rsorption des tissus de soutien priradiculaire de
la dent, avec lyse osseuse. Elle peut aller jusqu la poche
parodontale et traduit gnralement un phnomne inflammatoire
local qui peut tre d une prothse dbordante.
PATHOLOGIE INFECTIEUSE (Fig. 6, 7)
[7]
On diffrencie les lsions infectieuses dentaires, des lsions

pridentaires intressant les tissus de soutien des dents, los ou les
parties molles.
Caries
Les caries sont des zones de dcalcification ncrotique crant une
lacune de bords flous au niveau de la couronne, du collet, parfois
des racines au panoramique dentaire ou au clich rtrocoronaire et
rtroalvolaire. Il faut faire attention de ne pas diagnostiquer une
carie devant une fine image en demi-teinte en priphrie de la dent
car il existe des fausses images radiologiques dues des effets de
bord ; la confrontation lexamen clinique est alors indispensable.
Lexamen tomodensitomtrique a peu dintrt dans une recherche
de caries.
3
22-010-D-60
Stomatologie
lsion dentaire. Les deux autres causes de sinusite dorigine dentaire

connatre sont la communication buccosinusienne, et la prsence
dun corps tranger dorigine dentaire (le plus souvent de la pte
dentaire). Elles sont diagnostiques par lexploration conjointe
clinique et tomodensitomtrique.
Figure 7
Ostite ; la texture osseuse est htrogne.
Infection pridentaire
Linfection pridentaire va de la simple desmodontite qui provoque
un largissement du ligament alvolodentaire, au kyste apicodentaire
qui donne une lacune finement cercle priapicale, les racines
pouvant se rsorber. Le granulome priapical est une lacune de plus
petite taille que le kyste, en forme de goutte deau et correspondant
un phnomne de dfense dune dent mortifie. Le traitement peut
parfois tre chirurgical par rsection apicale.
La pricoronarite est une inflammation du capuchon pricoronaire
pour une dent incluse, pouvant grossir et se transformer en kyste
pricoronaire.
Les infections plus diffuses telles que les cellulites et les abcs pour
les parties molles montrent en chographie et en scanner un feutrage
tissulaire avec des zones daspect liquidien en cas dabcs. Les
ostites ont la mme smiologie radiologique et
tomodensitomtrique que sur le reste du corps. Ce sont des lsions
de sige ubiquitaire, dans un contexte clinique inflammatoire. Leur
aspect radiologique se traduit par une modification de la texture
osseuse avec des zones de rsorption, des squestres, des plages
htrognes de bords flous, parfois associes des appositions
priostes.
Pathologies buccosinusiennes
Les infections sinusiennes maxillaires, surtout si elles sont
unilatrales, peuvent avoir une origine dentaire. La forme la plus
habituelle de sinusite maxillaire dorigine dentaire provient dune
lsion osseuse priapicale en regard dune prmolaire ou dune
molaire du maxillaire ; la corticale de linfrastructure du sinus
maxillaire peut alors tre dforme, refoule vers le haut, amincie et
mme dhiscente en regard de la lsion priapicale. Le scanner
permet au mieux, avec des reconstructions Dentascan, de visualiser
la morphologie de la corticale du bas-fond du sinus maxillaire ainsi
que le retentissement inflammatoire du sinus maxillaire contigu la
La communication buccosinusienne est due un defect du bas-fond

sinusien rompant la barrire naturelle entre la bouche et le sinus
maxillaire. Elle cre une infection et un comblement du sinus
maxillaire ; si la transparence du sinus maxillaire est respecte, cela
signifie quil persiste une barrire muqueuse mme si la paroi
osseuse est dhiscente. La communication buccosinusienne est
souvent secondaire une extraction dentaire difficile ayant cr une
brche dans la paroi du sinus maxillaire ; il faudra galement
rechercher un fragment migr de la dent extraite dans le sinus. La
prsence dun corps tranger en situation intrasinusienne provoque
des complications inflammatoires ou infectieuses ; le dpassement
de pte dentaire dans les secteurs prmolaires et molaires du
maxillaire peut migrer dans le sinus maxillaire, parfois en situation
trs haute. Quand il existe un comblement intrasinusien adjacent
la pte dentaire, la prsence de petites calcifications au sein de ce
comblement peut tmoigner dune greffe aspergillaire secondaire.
Le traitement chirurgical doit alors tre ralis.
PATHOLOGIE TUMORALE (Fig. 8, 9, 10, 11)
[8, 9]
Seule lhistologie permet davoir une certitude diagnostique ;

nanmoins, limagerie est le meilleur moyen dexploration avant la
chirurgie, permettant un diagnostic dextension et une orientation
sur le type de lsion (Tableau 2).
Il existe dassez nombreuses formes histologiques de lsions
carcinomateuses et sarcomateuses odontogniques, certaines
proviennent dune dgnrescence maligne danciennes lsions
odontogniques. De ce fait, malgr le risque faible devant certaines
lsions odontogniques, une chirurgie apparat quasiment toujours
ncessaire.
PATHOLOGIE DE LARTICULATION
TEMPOROMANDIBULAIRE (ATM) (Fig 12, 13)
[3]
On retrouve les pathologies de toutes les articulations ; ce qui la

diffrencie, cest la prsence de lsions mniscales (explores en
imagerie par rsonance magntique [IRM]). Le mnisque, en
situation normale, sinterpose entre le condyle mandibulaire et los
temporal, tant en position bouche ferme quen position bouche
ouverte. Les luxations discales peuvent se faire dans tous les plans
de lespace mais principalement dans le plan antrieur.
Linterposition discale peut tre partielle ; le pronostic sera plus
pjoratif si linterposition discale est totalement absente et si la
luxation persiste lors de lpreuve dynamique jusqu louverture
maximale. Les autres pathologies du mnisque rechercher sont le
disque fix (ankylose discale) et la perforation discale.
Figure 8
Kyste pricoronaire ; la lsion osseuse, lobule, refoule les corticales.
Stomatologie
Figure 11
22-010-D-60
Tori palatins.
TRAUMATOLOGIE (Fig. 14, 15)
[10]
Devant un traumatisme dentaire, on recherchera en imagerie

(panoramique, rtroalvolaire, scanner) :
une absence de lsion, une simple contusion nayant pas de
traduction radiologique ;
une luxation partielle ou complte de la dent ;
une fissuration, voire une fracture de la dent ;
Figure 9
Ostosarcome ; les calcifications envahissent les parties molles.
Figure 10 Mtastase
dun cancer bronchique
dans la rgion de larticulation temporomandibulaire
(ATM), touchant le lobe
temporal (prise de contraste
en imagerie par rsonance
magntique [IRM]).
une lsion osseuse associe.

Le pronostic nest pas le mme selon la topographie de la fracture
dentaire, celles ayant le pronostic le plus favorable tant les fractures
coronaires sans effraction de la chambre pulpaire. Si le traumatisme
est suffisamment important pour avoir atteint une dent, il faut
liminer une fracture osseuse du massif facial et surtout des
maxillaires si possible par exploration tomodensitomtrique. Enfin,
un suivi clinique et radiologique aprs un traumatisme doit tre fait
car il existe des complications tardives mme pour les simples
contusions : un kyste priapical, une mortification de la dent ou un
arrt de dveloppement dune dent dfinitive sont les complications
tardives les plus graves.
Devant un traumatisme facial, lexamen TDM permet une
exploration exhaustive de toutes les lsions ; on recherchera des
fractures multiples. Le risque septique est important quand la
solution de continuit se situe au niveau de la cavit buccale, surtout
au niveau des zones dentes. Si la fracture intresse la mandibule et
plus particulirement la rgion de lATM, le pronostic fonctionnel
est engag. La fracture des parois des cavits sinusiennes provoque
un hmosinus. Le fait quune fracture du massif facial intresse le
cadre orbitaire est un facteur de gravit.
BILAN PRIMPLANTAIRE (Fig. 16)
[11, 12, 13, 14]
valuation des risques possibles dchec

Avant la ralisation dun examen type Scanora ou mieux
tomodensitomtrique en vue de la pose dun implant, il est impratif
dvaluer les facteurs de risque possibles dchec :
nombreuses lsions carieuses ;
Outre les pathologies discales, les problmes fonctionnels peuvent
provenir uniquement danomalies condyliennes ou de la cavit
articulaire (TDM+) : une dysmorphie condylienne, une malposition
du condyle dans sa cavit glnode en position bouche ferme
(surtout sil existe des troubles docclusion), ou des phnomnes
dgnratifs de type arthrosique. Louverture buccale peut tre
gne par des phnomnes inflammatoires ou par un processus
occupant intra-articulaire (tumeur bnigne ou maligne, pannus dans
le cadre dune polyarthrite rhumatode).
lsions parodontales adjacentes (furcation, poche parodontale) ;

dminralisation osseuse du secteur implantable ;
anomalies orthodontiques rduisant lespace implantable ;
bilan occlusal dfavorable ;
infection buccosinusienne.
Cette valuation est au mieux effectue par la ralisation dun
panoramique dentaire, au besoin complt par un bilan long cne.
5
22-010-D-60
Stomatologie
Tableau 2. Orientation diagnostique
O ?
Lpicentre de la lsion est une dent ou un de ses composants
Quand ? Contexte
Lsion connue ou prsente sur un ancien clich de plus de 5 ans
volutivit lente
Contexte infectieux
Contexte de mtastases ou de lsion maligne anciennement opre dans la
mme rgion
Comment ? Morphologie de la lsion
Lsion lytique
Lsion mixte
Lsion condensante sans contexte de mtastases
Excroissance osseuse bien limite avec une corticale
Tumeur diffrencie structure
Prsence de cloisons
Lsion diffrencie contenant des images trs denses voquant de lmail
Lsion destructure
Absence de contraste en IRM
Prise de contraste isole au niveau de la lsion en IRM
Formation arrondie bords rguliers
Coque priphrique
Bords irrguliers
Bords flous, mal dfinis
la priphrie de la lsion :
Refoulement des corticales (avec amincissement des corticales), des dents, du
canal mandibulaire
Prise de contraste en priphrie de la lsion, infiltrant les parties molles
Rsorption radiculaire rgulire au contact de la lsion
Perte rapide de dent
Respect du ligament alvolodentaire de la dent au contact de la lsion
Infiltration du ligament alvolodentaire avec un aspect largi et irrgulier
Dent maintenue dans une masse ostolytique
Corticales rompues lyses avec des bords irrguliers sans refoulement
Corticales en feu dherbe
Destructuration des traves osseuses par infiltration contigu la lsion
Envahissement ou infiltration des parties molles
Tumeur des parties molles lysant les structures osseuses contigus, sans refoulement des corticales
Formation arrondie isole dans le sinus
Lacune de Stafn
Image radioclaire visible sur le panoramique non retrouve en scanner
Orientation vers la bnignit
Orientation vers la malignit
++
surtout si la lsion est priapicale
Une lsion lytique englobant une dent peut galement tre maligne
+++
++
+
++
+
+
++
+
torus/exostose
++
++
++
+
++
++
+
++
++
++
++
++
+++
+
+
++
+
++
+
++
+++
++
+++
++
++
+++
+++
Artefact/Projection arique/rarfaction isole
des traves osseuses
IRM : imagerie par rsonance magntique.
Figure 12
Le mnisque
sinterpose entre le condyle
mandibulaire et lminence
temporale en situation bouche ouverte (aspect normal).
certains cas, il permet de saffranchir des artfacts mtalliques.

Toutefois, il est moins prcis que le scanner en raison dun facteur
dagrandissement constant et dune rsolution spatiale moins bonne.
Tlcrne de profil
Il permet une tude complmentaire de la zone dente notamment
au niveau symphysaire.
Scanner
Indications des techniques dimagerie
Le scanner, associ au Dentascan, est maintenant reconnu comme

lexamen dimagerie de rfrence en implantologie orale (intrt
mdicolgal). Il permet une tude anatomique fiable et prcise : pas
de dformation, ni de facteur dagrandissement et tude dans les
trois plans de rfrence.
Panoramique dentaire
Guide dinterprtation dun scanner dentaire
Il est ralis en premire intention, mais insuffisant. Il permet une

valuation du secteur dent et une estimation approximative de la
hauteur de los, compte tenu dun facteur dagrandissement
constant. Il ne permet pas une tude dans le plan vestibulopalatin
ou lingual.
dans le cadre du bilan primplantaire
Scanora
Il permet de raliser des radiographies panoramiques et des
tomographies perpendiculaires la courbure des maxillaires. Dans
6
Il faut diffrencier le Dentascan classique du Dentascan angul.

Dans le Dentascan classique
Les coupes ralises laide du logiciel de reconstruction sont
coronales obliques, verticales, perpendiculaires un axe de rfrence
trac sur le topogramme en vue occlusale. On slectionne ensuite le
secteur implanter, puis on repre le numro de la coupe coronale
Stomatologie
22-010-D-60
Figure 13
Luxation discale irrductible ; le mnisque reste

en position, trop antrieur, en situation bouche ferme (13-1)
et en situation bouche ouverte (13-2).
Figure 16 Modle implantaire positionn sur les

reconstructions coronales
obliques.
Figure 14
Luxation de 11 avec fracture de la table osseuse vestibule ; absence de

21 et fissuration de 12.
mandibulaire est donc fondamental. Il ne doit pas tre confondu

avec une simple image godique sus- ou sous-jacente. Le meilleur
moyen de le reprer quand la corticale nest pas visible, est de le
retrouver sur des coupes adjacentes ; ainsi, par extrapolation, la
position exacte du canal peut tre retrouve. Le temps suivant
constitue une tude volumique en tenant directement compte du
modle de limplant qui va tre utilis. Limplant tant figur en
taille relle sur un calque, on sassure successivement des impratifs
suivants :
limplant doit avoir son apex distance suprieure ou gale
2 mm de la corticale suprieure du canal mandibulaire ;
il doit exister une bande dos de 1 mm autour de limplant. On
sen assure donc en valuant la quantit dos autour de limplant
sur la coupe centrale ainsi que sur la coupe adjacente msiale et
distale ; il sagit donc dune tude volumique sur 6 mm en
msiodistal (chacune des coupes fait 2 mm dpaisseur).
La densit osseuse est estime de faon subjective sur le Dentascan.
Elle est calcule de faon objective grce au logiciel Denta PCy.
On classe cette densit en quatre types :
type I : os corticalis ; spongieuse hyperdense ;
type II : os corticospongieux dense ; corticales paisses ;
Figure 15
Fracas osseux maxillaire et zygomatique.
type III : os corticospongieux peu dense avec corticales fines ;

type IV : importante rarfaction osseuse avec corticales fines.
oblique correspondant ce secteur. Sur la coupe coronale oblique,

on mesure successivement lpaisseur de crte et la hauteur dos
disponible qui, pour le maxillaire, va jusquaux corticales des fosses
nasales ou de linfrastructure du sinus maxillaire (en fonction du
site antrieur ou postrieur) ; pour la mandibule, on repre la
hauteur maximale dos disponible par rapport la corticale basilaire
et le foramen mentonnier pour les secteurs antrieur et prmolaire
et par rapport la corticale suprieure du canal du nerf alvolaire
pour le secteur molaire. Les mesures doivent tre effectues jusqu
la crte ; quand elle est amincie, elles sont faites avec une paisseur
virtuelle de 5 mm. On doit galement considrer une ventuelle
coudure ou angulation de los disponible. Au niveau mandibulaire,
le repre du canal du nerf alvolodentaire infrieur canal
Dans le Dentascan angul

Il sagit dun Dentascan avec guides chirurgicaux. On ralise une
reconstruction coronale oblique selon laxe chirurgical des guides (
la diffrence du Dentascan classique o les reconstructions coronales
obliques sont verticales, perpendiculaires laxe de rfrence). Il
sagit donc dune tude anatomique selon laxe dimplantation prvu
par le guide. Son intrt est plus net sur les repres en regard du
foramen mentonnier : une angulation msiale dun guide peut
rendre laxe chirurgical distance du foramen mentonnier et du
canal mandibulaire. Les guides sont radio-opaques, sans gnrer
dartfacts et avec une longueur suffisamment grande (5 mm) pour
crer laxe chirurgical (par exemple, tube en titane).
7
22-010-D-60
Figure 17
Stomatologie
Implant mal positionn dans le canal mandibulaire.
Denta PCy ou S implanty

Il sagit dun logiciel destin au chirurgien. Chaque dossier est
stock dans un support type disquette ou cdrom. Ses intrts sont
la simulation implantaire. On peut placer un implant virtuel sur les
coupes ralises dans les trois plans de lespace tout en faisant varier
laxe et les dimensions de cet implant, et prvoir plusieurs plans de
traitement pour choisir le compromis le plus adapt en fonction du
projet prothtique et du volume osseux disponible. Il aide galement
lanalyse de la qualit de los dans la zone dosto-intgration.
Limpression de document se fait en grandeur relle. Par ailleurs, le
support numrique permet larchivage et la tltransmission.
Perspectives
Citons la navigation chirurgicale et lutilisation de la robotique dans
la mise en place des implants.
Bilan postimplantaire (Fig. 17, 18)

En labsence de complication, le contrle seffectue laide dun
panoramique et de clichs rtroalvolaires. En cas de complication
(douleur, infection, anesthsie) le meilleur examen de contrle est le
scanner. Il permettra de prciser ltat de limplant, sa localisation et
ses rapports (avec le canal mandibulaire ou le sinus maxillaire), ltat
de los pri-implantaire (signes dostolyse), la prsence dune
fistule, dune encoche corticale, dun foyer infectieux.
Figure 18
Greffe osseuse primplantaire dans le sinus maxillaire.
[2] Goaz P, White SC. Oral radiology, principles and interpretation. Saint-Louis: CV Mosby, 1987
[3] Teman G, Lacan A, Sarazin L. Imagerie maxillo-faciale pratique. Paris: Quintessence International, 2002
[4] White SC, Pharoah MJ. Oral radiology. Principles and interpretation. Saint-Louis: CV Mosby,
2000
[5] Bassigny F. Manuel dorthopdie dento-faciale. Paris: Masson, 1991
[6] Sassouni V. Orthodontics in dental practice. Saint-Louis: CV Mosby, 1971
[7] Stockdale CR, Chandler NP. The nature of the periapical lesion: a review of 1108 cases. J Dent
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[8] Martin-Duverneuil N, Chiras J. Imagerie maxillo-faciale. Paris: Flammarion, 1997
[9] Sarazin L, Teman G, Lacan A, Sarazin G. Indications du Dentascanner en odontologie. Rev
Odontostomatol 2002; 31: 109-123
[10] Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic injuries to the teeth. Copenhagen:
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[11] Lacan A. Nouvelle imagerie dentaire. Paris: CDP, 1993
Rfrences
[1] Chomenko AG. Atlas for maxillofacial pantomographic interpretation. Chicago: Quintessence Publishing, 1985
[12] Lacan A. Interprtation dun examen scanner. Dentascan en implantologie dentaire. Alternatives fvrier 1999 (n 1):
[13] Lacan A, Teman G. tude de la densit osseuse. Intrt du logiciel Denta PC. Alternatives mai
1999 (n 2):
[14] Treil J, Escude B, Cavezian R, Pasquet G. Limagerie en coupes en implantologie: tomodensitomtrie avec logiciel spcifique. Actual Odontostomatol 1993; 181: 73-89
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-012-H-10
22-012-H-10
Anesthsiques locaux
M Cathelin
Rsum. Les anesthsiques locaux (AL) sont des drogues qui ont la proprit dinterrompre, dune manire
rversible, la propagation de linflux nerveux.
Ils agissent en bloquant les canaux sodiques des axones.
Ils sont diviss en deux grands groupes : les aminoesters et les aminoamides.
Leur structure physicochimique et leur pharmacocintique (absorption, distribution, mtabolisme)
conditionnent leur activit : puissance, dlai daction, dure daction, bloc diffrentiel sensitivomoteur.
Leurs effets pharmacologiques induisent une toxicit diffrente suivant leur famille et suivant chacun des
produits dans chaque famille.
LAL idal devrait :
tre puissant ;
avoir un dlai daction court et une dure daction plus ou moins longue ;
avoir un bloc diffrentiel sensitivomoteur important (bloc moteur flexible et bloc sensitif long) ;
et bien sr ne pas prsenter de toxicit ni cardiaque ni neurologique.
Bien que lAL idal ne soit pas encore synthtis, on possde un large ventail de produits satisfaisants.
Dans la famille des aminoesters, la procane est utilise seulement en cas de contre-indication des
aminoamides : sa puissance est trs moyenne et ses proprits allergisantes non ngligeables.
En revanche, dans la majorit des actes raliss sous anesthsie locale ou locorgionale, on a le choix entre de
nombreux AL de la famille des aminoamides.
Le chef de file, moyennement puissant et peu toxique est la lidocane. Son mtabolisme est hpatique (comme
tous les aminoamides) do sa contre-indication dans les insuffisances hpatiques. Suivant les indications, on
emploie la mpivacane (peu recommande chez la femme enceinte), larticane (AL de choix chez la femme
enceinte) ou la ropivacane (plus puissante et peu toxique), qui lheure actuelle est considre comme lAL le
plus satisfaisant. La lvobupivacane, ltude, ne semble pas apporter plus davantage.
Tous ces produits ont leurs indications : procane en cas de dficit hpatique, mais risque de ractions
allergiques, articane chez la femme enceinte, bupivacane pour sa puissance mais attention sa toxicit
cardiaque, ropivacane trs souvent et EMLAt pour les enfants.
Le risque zro nexistant pas, il faut prvoir, surtout au cabinet dentaire, des anticonvulsivants, de loxygne
et savoir prendre toutes les prcautions pour quun accident cardiaque ne se produise pas.
Mots-cls : anesthsiques locaux, AL, influx nerveux, aminoester, aminoamide, cocane, procane, lidocane,
ropivacane, bloqueurs de canaux sodiques, bloqueurs de canaux potassiques.
Introduction
Les anesthsiques locaux (AL) sont des drogues qui interrompent la
propagation de linflux nerveux, de manire rversible quand elles
sont places au contact de cette fibre nerveuse, concentration
approprie. Le blocage de la conduction nerveuse intresse les fibres
sensitives, motrices et sympathiques.
La cocane fut le premier anesthsique local dcouvert en 1860
lorsque Niemann isole partir des feuilles de coca un alcalode, la
cocane, qui fut ensuite introduite comme AL en 1884 par Freud et
Koller.
Durant la premire moiti du XXe sicle, plusieurs drivs de la
cocane furent synthtiss.
En 1905, la procane est synthtise par Einhorn, mais ce nest quen

1943 que Lfgren synthtise la lidocane, anesthsique local efficace
sans tre trop toxique. Cest un amide driv de lacide
dithylaminoacide. Depuis cette poque, tous les nouveaux AL
synthtiss et utiliss en clinique ont t des produits fonction
amide lexception de la chloroprocane.
Connatre la physiologie de la conduction nerveuse est obligatoire
pour comprendre tous les mcanismes daction des anesthsiques
locaux. Ces mcanismes sont nombreux, dpendent des structures
nerveuses sur lesquelles ils agissent et des proprits physicochimiques et pharmacocintiques des AL eux-mmes.
Les effets pharmacologiques et toxiques sont ensuite tudis.
De nombreux AL sont largement employs en clinique, quels sont
leurs indications, leurs qualits et leurs effets dltres ?
Myriam Cathelin : Praticien hospitalier anesthsie-ranimation, mdecin des Hpitaux, 274, chemin de
Bellevue, Bredannaz, 74210 Doussard, France.
Quelles perspectives pour lavenir ? Peut-on esprer trouver lAL

idal ?
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cathelin M. Anesthsiques locaux. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-012-H-10,
2003, 12 p.
150 607
EMC [257]
Anesthsiques locaux
22-012-H-10
Physiologie de la conduction nerveuse

HISTORIQUE
La comprhension du mcanisme daction des AL a volu

paralllement celle des progrs de la physiologie. Successivement
de nombreuses hypothses ont t avances.
En 1936, il semble que ce soit Young qui, le premier, ait dfini les
proprits lectriques de laxone et propos un mode daction des
AL.
En 1949, Marmont donne une explication de la physiologie du
potentiel daction. Entre 1951 et 1964, Hodgkin et Huxley dfinissent
le rle des ions dans le potentiel daction. Ils supposent lexistence
de canaux sodiques dont lactivit (flux ioniques) dpend du
voltage. Cest alors que Taylor puis Hille (1966) montrent que les
AL interagissent avec le fonctionnement des canaux sodiques de
faon bloquer la gense et la conduction du potentiel daction [2].
CONDUCTION NERVEUSE
Bases lectrophysiologiques de la gense du potentiel

daction [6]
Laxone est form de couches de phospholipides renfermant des
protines servant de rcepteurs membranaires.
Certaines de ces protines traversent la membrane cellulaire, crant
ainsi des pores ou canaux, au travers desquels peuvent passer des
flux ioniques allant du milieu extracellullaire vers le milieu
intracellullaire (ou inversement).
Ces canaux sont slectifs pour un ion donn.
noter que le canal sodique transporte 12 fois plus lion sodium
que lion potassium.
Les flux sont dtermins par les diffrences de charge et de
concentration de part et dautre de la membrane.
Au repos, il existe une diffrence de potentiel de - 60 - 90 mV entre
lintrieur de la cellule, riche en ions potassium et charg
ngativement, et lextrieur de la cellule, riche en ions sodium et
charg positivement.
Durant la dpolarisation dun nerf, la permabilit lion sodium
(ou conductance ou gNa) augmente, modifiant ainsi le potentiel de
repos (qui devient moins ngatif) de - 90 mV - 50 mV. Au seuil
critique de - 50mV, la conductance au sodium crot rapidement
jusqu + 30 mV permettant la propagation de linflux nerveux.
Ce potentiel daction est donc une dpolarisation transitoire de la
membrane qui permet une entre massive des ions Na dans la
cellule.
Puis apparat une phase de repolarisation avec inhibition de cette
conductance au Na (gNa) et augmentation progressive du courant
potassique permettant ainsi le rtablissement dun potentiel de
repos.
Ext
Int
a
Canal sodique.
a. Canal inactiv ; b. canal ouvert ; c. canal ferm
Ce blocage rduit la permabilit du canal sodique lion Na+ et

donc entrane une rduction du courant de dpolarisation (sans
modifier le potentiel de repos) do un blocage de linflux nerveux.
Il est bon de rappeler que les effets des AL peuvent galement agir
au niveau des canaux sodiques du tissu cardiaque, ce qui explique
leur toxicit cardiaque.
FACTEURS MODIFIANT LE BLOCAGE
Une concentration minimale inhibitrice de lAL est ncessaire pour

induire un blocage de linflux nerveux.
Elle est gale la concentration minimale dAL ncessaire pour
bloquer in vitro la conduction nerveuse pour un nerf donn et
permet de comparer la puissance des diffrents AL les uns par
rapport aux autres.
Il est en gnral ncessaire de dpasser cette dose en clinique pour
obtenir une dose efficace.
FIBRE NERVEUSE ET EFFET DES AL
[6]
Les nerfs sont diviss suivant leur mylinisation, leur diamtre, leur
rapidit de conduction et leur fonction.
Il existe deux types de fibres nerveuses : mylinises (A et B) et non
mylinises (C), la myline tant un isolant.
Dans les fibres amylinises, laxone est en contact direct avec le
milieu extracellulaire, la conduction obit la loi du tout ou rien .
Dans les fibres mylinises, la myline est interrompue
rgulirement au niveau des nuds de Ranvier et la conduction de
linflux nerveux se fait donc en sautant dun nud lautre.
Il existe deux manires de bloquer les fibres mylinises suivant la
longueur de la fibre expose lAL [15] :
Canaux sodiques
soit blocage complet de deux nuds de Ranvier conscutifs ;
Le canal sodique change de configuration en fonction des potentiels

de membrane et contrle de faon slective le passage des ions
travers le pore de la membrane.
ltat de repos il est ferm, aucun courant de sodium nest
enregistr.
Lors dune dpolarisation, il passe ltat actif, il souvre et le
courant sodique devient maximal puis rediminue, devient nul, le
canal devient inactiv (fig 1).
soit faibles doses dAL bloquant partiellement trois nuds au

moins.
Cest ce que lon appelle la conduction dcrmentielle.
La rapidit de conduction est proportionnelle au degr de
mylinisation, mais aussi au diamtre de la fibre : ainsi une plus
grande concentration dAL sera ncessaire pour produire un blocage
de la conduction des grosses fibres et une plus faible concentration
pour le blocage des plus petites fibres.
Le bloc diffrentiel est dfini par le blocage des fibres sensitives alors
que la conduction nest pas altre au niveau des fibres motrices,
surtout si on emploie de petites doses dAL, ou suivant le site
dinjection, ou le produit employ.
La bupivacane, et maintenant la ropivacane, ont un bloc diffrentiel
bien marqu, do leur utilit pour obtenir un bloc sensitif trs net
sans bloc moteur.
Ce bloc diffrentiel sexplique par les deux manires de bloquer la
conduction nerveuse (cf supra).
Mcanisme daction des anesthsiques

locaux
[7]
BLOCAGE DU CANAL SODIQUE
Le blocage se fait par une interaction de lAL avec le site rcepteur

spcifique li ce canal, mais les mcanismes de la fixation ellemme de lAL sur le rcepteur sont mal connus.
2
Anesthsiques locaux
Caractristiques physicochimiques
des AL
22-012-H-10
Tableau I.
pKa
Liposolubilit
Puissance relative
Lactivit clinique des AL est sous la dpendance de plusieurs

facteurs :
Procane
8,9
0,02
Lidocane
7,9
2,9
structure physicochimique ;
Prilocane
7,9
0,9
liposolubilit ;
Mpivacane
7,6
0,8
pKa ;
Bupivacane
8,1
28
pourcentage de liaison aux protines.
tidocane
7,7
28
Ropivacane
8,1
6,1
RELATION DE LACTIVIT DES AL

AVEC LEUR STRUCTURE PHYSICOCHIMIQUE
[21]
En 1946, Lfgren le premier dcrit un schma de la structure des

AL, repris par Denson et Mazoit.
Ils se composent dun ple lipophile et dun ple hydrophile spars
par une chane intermdiaire [12].
CH3
C2H5
NH COCH2
C2H5
CH3
Ple
lipophile
Chane
intermdiaire
Ple
hydrophile
Le ple lipophile est un cycle aromatique.

Le ple hydrophile est un groupement amine.
La chane intermdiaire possde soit une liaison ester, soit une
liaison amide, dterminant deux groupes :
les aminoesters (procane, ttracane) ;
les aminoamides (les plus utiliss maintenant : lidocane,
mpivacane, ropivacane entre autres).
Bien sr des modifications peuvent intervenir un niveau
quelconque de lAL (ples lipophile ou hydrophile ou au niveau de
la chane intermdiaire), entranant et expliquant leur diffrence de
puissance dactivit et de toxicit.
Leur liaison amide ou ester conditionne en partie : leur mtabolisme,
leur dure daction, mais aussi leur type de biodgradation et leur
toxicit.
Ainsi, les composs esters sont rapidement hydrolyss dans le
plasma par les pseudocholinestrases, alors que les composs
amides sont lentement mtaboliss dans le foie.
Bien sr, des modifications peuvent aussi intervenir sur la chane
intermdiaire, sur le groupement amine ou le cycle aromatique
entranant des rpercussions sur leur puissance, leur dure et leur
dlai daction ainsi que sur leur toxicit.
LIPOSOLUBILIT
Lactivit dun AL dpend de son passage travers les membranes

nerveuses et donc de sa liposolubilit.
Les composs haute liposolubilit sont les plus puissants et avec
la plus longue dure daction (tableau I).
PKA
Le pKa ou constante de dissociation reprsente la proportion de

molcules ionises et non ionises. Il conditionne le dlai
dapparition du bloc nerveux.
Le degr dionisation est trs important : seule la forme non ionise
traverse rapidement les membranes cellulaires, et le dlai daction
sera dautant plus court que la forme non ionise sera plus
liposoluble.
Le degr dionisation dune substance dpend de la nature de la
substance (acide ou base), de sa constante de dissociation (pKa) et
du pH du milieu dans lequel elle est. Le pKa dune drogue est gal
au pH auquel elle est 50 % ionise et 50 % non ionise (= constante
de dissociation).
Une base faible est plus ionise dans une solution acide. Si le pH
diminue, il augmente lionisation de la base. Les AL sont des bases
faibles pKa compris entre 7,8 et 8,9. Ceux dont le pKa est le plus
proche du pH physiologique ont une plus grande quantit de forme
non ionise : ceux-l diffusent plus rapidement travers la
membrane nerveuse que ceux dont le pKa est plus lev.
Pharmacocintique
[6]
Les AL peuvent tre classs suivant leur puissance anesthsique,

leur dlai et leur dure daction. Ces variables dpendent de la
distribution et de la disparition de la drogue au niveau du site
dinjection.
Par dfinition, les AL sont injects proximit du site anesthsier,
et bien entendu une absorption systmique se produit, jouant un
rle dans leur action mais aussi dans leur toxicit, ce qui est
prendre en considration lors de leur utilisation.
DISTRIBUTION LOCALE
Aprs linjection, il y a distribution locale, laquelle est influence

par de nombreux facteurs tels que vitesse et volume dinjection,
proprits physicochimiques du produit, dbit sanguin local,
adjonction de vasoconstricteurs, nature et viscosit de lexcipient,
site dinjection.
Ainsi, un volume important inject rapidement augmente ltendue
de lanesthsie au cours dadministration de lAL, mais aussi sa
toxicit.
ABSORPTION SYSTMIQUE
LIAISON AUX PROTINES
Plus le taux de liaison aux protines du plasma est lev, plus la

dure daction de lAL est longue.
Cette fixation rduit la quantit dAL disponible pour agir sur le
nerf, mais constitue un rservoir fonctionnel librant
progressivement lAL.
Par exemple, la liaison aux protines de la bupivacane et de
ltidocane excde 90 % tandis que la lidocane et la mpivacane
sont lies 64 et 77 % ; les deux premires ont une dure daction
deux fois plus longue que les secondes.
Aprs injection, une partie de la dose rejoint sa cible, pendant

quune autre partie passe dans la circulation systmique.
Labsorption du produit varie en fonction de la vascularisation, de
lajout de vasoconstricteurs et du profil pharmacologique de la
substance.
Cette absorption est dautant plus rapide que la densit et le
diamtre capillaire sont importants. De mme, une vasodilatation,
un dbit sanguin important augmentent labsorption. Les
vasoconstricteurs diminuent le taux dabsorption et donc doivent en
principe diminuer leur toxicit.
3
Anesthsiques locaux
22-012-H-10
Tableau II.
Puissance
Clairance
vie
dlimination
Dure daction
Procane
5,62
0,14
1 h -1 h 30
Mpivacane
0,78
1,9
7h
Lidocane
0,95
1,6
1 h-2 h
tidocane
1,11
2,7
>3h
Bupivacane
0,58
2,7
8 h-16 h
Ropivacane
0,73
1,9
8 h-16 h
noter que les substances fortement lies aux protines et les plus
liposolubles auraient une absorption systmique plus lente, ce qui
diminuerait du mme coup leur toxicit, cest le cas de ltidocane.
Lors dadministrations rptes, laccumulation systmique tend
survenir plus rapidement avec les drivs courte dure daction.
En revanche, avec les drivs longue dure daction cest
laccumulation locale qui est la plus importante en cas dinjections
rptes.
DISTRIBUTION GNRALE
Aprs absorption au niveau des sites dinjection, les AL sont

provisoirement capts par le poumon (systme tampon vite satur).
Les AL se distribuent ensuite dans tout lorganisme ; distribution
bien tudie aprs administration par voie veineuse.
En fonction du temps, les courbes de concentrations plasmatiques
se dcomposent en une phase rapide du sang vers les tissus, une
plus lente vers les tissus lentement perfuss et une qui traduit le
mtabolisme et lexcrtion des anesthsiques locaux.
En cas dinjection accidentelle intravasculaire en chirurgie de la face,
les risques neurologiques sont augments car, en effet, dans cette
chirurgie, le captage par le poumon na pas lieu du fait du site de
lacte chirurgical.
Chez le sujet g, la demi-vie dlimination est plus longue.
La distribution ftale existe et le passage transplacentaire est tel que
la concentration de fraction libre dAL squilibre de part et dautre
de la barrire placentaire.
La comparaison des demi-vies montre que les produits ayant une
demi-vie plus longue ont en gnral une dure daction plus
prolonge. Cest effectivement le cas de la bupivacane et de
ltidocane qui ont une dure daction trois quatre fois suprieure
celle de la lidocane et de la mpivacane (tableau II).
Cette redistribution (rapide puis lente) semble lie en partie leur
capacit de liaison aux protines et leur liposolubilit. Les AL
saccumulent ensuite dans les diffrents tissus. Cest ainsi que les
produits fortement liposolubles saccumulent surtout dans les tissus
adipeux.
MTABOLISME
Drivs esters
Ils sont hydroliss trs rapidement par les pseudocholinestrases
plasmatiques.
La clairance de ces produits (procane entre autres) dpend
entirement du mtabolisme plasmatique.
La procane est hydrolyse en acide para-aminobenzoque et en
dimthylamine thanol. Ce mtabolite, proche de laniline, est
probablement lorigine des phnomnes de sensibilisation.
bien noter quun dficit congnital en pseudocholinestrase
prolonge la demi-vie plasmatique des esters, de mme que la
comptition avec dautres produits empruntant la mme voie
mtabolique tels que les curares dpolarisants (succinylcholine).
Drivs amides
Ils ont un mtabolisme plus complexe que les drivs esters. Ils sont
mtaboliss essentiellement au niveau du foie.
4
Les drivs amides auront une clairance qui dpend de la circulation

hpatique. Ainsi, dans le cas de rduction de la circulation
hpatique, il en rsulte une plus grande concentration plasmatique
aprs injection de ces drivs (en cas datteinte hpatique mais aussi
dinsuffisance cardiaque).
Ils se transforment en mtabolites qui sont limins dans les urines
et ont une activit trs faible donc une demi-vie dlimination
longue.
Ainsi, la lidocane est transforme successivement en deux
mtabolites, le MEGX et le GX (tous deux retrouvs dans le plasma
des patients ayant reu de la lidocane). Si le MEGX a une demi-vie
relativement courte, le GX a une demi-vie plus longue. Ces deux
mtabolites contribuent srement la toxicit du produit.
La prilocane donne lorthotoluidine puis la 4- et 6-hydroxytoluidine
qui seraient responsables de la mthmoglobinmie observe quand
on administre une dose suprieure 600 mg.
Effets pharmacologiques
[9]
TOXICIT CENTRALE
Les AL traversent rapidement la barrire hmatomninge induisant

dabord une stimulation suivie, pour des doses plus importantes,
dune dpression.
Cette dpression est proportionnelle aux concentrations
plasmatiques.
Ainsi, si doses faibles, la lidocane a un effet anticonvulsivant,
(doses comprises entre 1,5 et 3 g/mL), partir de 5 g/mL peuvent
apparatre des troubles mineurs : paresthsies priorales, vertiges,
engourdissements, puis troubles sensoriels tels que diplopie,
bourdonnements, nauses. La crise convulsive gnralise peut
apparatre pour des doses au-dessus de 10 g/mL ; sur
llectroencphalogramme (EEG) apparat ce moment-l un trac
type de crise temporale . Ensuite surviennent un coma et une
dpression respiratoire.
Les perturbations neurologiques naissent dans le systme limbique
au niveau de lamygdale. La lidocane pourrait avoir une affinit
particulire pour les petits neurones dont est constitue lamygdale.
Avec la bupivacane on a rapport des accidents mortels dans les
pays anglo-saxons. Il semble qu la lumire dautres informations,
des accidents graves aient t nots galement avec dautres AL.
Entre la lidocane, ltidocane et la bupivacane, le rapport de
toxicit neurologique est de 1-2-4.
TOXICIT AU NIVEAU TRONC CRBRAL
Cest latteinte des centres respiratoire, vagal et cardiovasculaire, qui

explique certaines manifestations telles que : augmentation du
rythme cardiaque, nauses.
Ces accidents sont en gnral provoqus par une injection intraartrielle accidentelle ou lchage de garrot dans les blocs
intraveineux.
Le traitement des accidents dorigine centrale doit reposer avant tout
sur les anticomitiaux : benzodiazpine-barbituriques. Leur
mcanisme fait intervenir le systme GABA-rcepteurs
benzodiazpines ou rcepteurs barbituriques, les sites rcepteurs
tant diffrents entre les deux groupes de mdicaments.
EFFET SUR LE SYSTME NERVEUX VGTATIF
Ils augmentent lactivit du systme orthosympathique.

EFFET SUR LA PLAQUE MOTRICE
Les AL ont une action prsympathique en diminuant la libration

dactylcholine par linflux nerveux.
EFFET SUR LE MUSCLE UTRIN
forte concentration, ils provoquent une vasoconstriction de lartre

utrine qui entrane une diminution de la force et de la frquence
des contractions utrines lors de laccouchement.
Anesthsiques locaux
EFFETS RESPIRATOIRES
La lidocane a un effet bronchodilatateur srement par effet relaxant

direct sur les muscles lisses bronchiques.
Elle pourrait tre efficace dans la prvention du bronchospasme.
EFFETS SUR LE SYSTME CARDIOVASCULAIRE,
CARDIOTOXICIT
Les mcanismes daction cellulaire des AL modifient lactivit

lectrique des cellules cardiaques et en particulier la conduction
intracardiaque.
Ainsi, ces produits peuvent avoir des effets bnfiques, par exemple
antiarythmiques, mais peuvent aussi dans certaines circonstances
entraner des accidents cardiaques graves sil y a une trop grande
modification dans la conduction.
La cardiotoxicit est lectrophysiologique au niveau du tissu
conductif et mcanique dprimant la contractilit myocardique.
Laction des AL sur la conduction rsulte de la modification dans le
fonctionnement des canaux sodiques sigeant dans les membranes
cellulaires. Ils modifient essentiellement lactivit lectrique des
fibres cardiaques rponse rapide telles que les fibres du
myocarde et les fibres du tissu de conduction intranodal (faisceau
de His, tissu de Purkinje). Celles qui ont une monte lente du
potentiel daction (nuds sinusal et auriculoventriculaire) sont en
revanche peu sensibles aux effets des AL [11].
Par exemple, leffet plus marqu de la bupivacane que de la
lidocane sur le canal sodique parat en rapport avec la plus grande
liposolubilit de cet AL. En effet, un AL hydrosoluble ne peut
atteindre le rcepteur situ dans le canal sodique que lorsque celui-ci
est ouvert, alors quun AL liposoluble comme la bupivacane peut
toujours traverser la membrane cellulaire. Il peut par voie
intracellulaire atteindre le rcepteur situ dans le canal sodique si
celui-ci est ouvert mais galement lors des phases o le canal
sodique est au repos. De plus, il inhibe le courant calcique et certains
courants potassiques. Cette thorie explique leffet plus marqu de
la bupivacane sur la conduction intramyocardique [11].
Les agents ayant un effet sur la membrane (bupivacane, tidocane)
allongent la dure du potentiel daction (PA) et prolongent la
priode rfractaire du potentiel de repos (PR) en augmentant le
rapport PR/PA.
Aussi, dans certaines circonstances, ces AL peuvent provoquer la
survenue de troubles du rythme ventriculaire.
En revanche, la lidocane raccourcit la dure du PA et du PR : cest
pourquoi, mme administre des doses importantes, elle ne
favorise pas la survenue de troubles du rythme ventriculaire.
EFFETS CARDIAQUES BNFIQUES DES AL
Laction antiarythmisante de la lidocane est bien connue : elle

entrane une modification de la conduction et des priodes
rfractaires au niveau des fibres cardiaques.
faibles doses, la bupivacane et ltidocane ont aussi des
proprits antiarythmiques, et diminuent la frquence de survenue
dextrasystoles induites par perfusion de catcholamines.
EFFETS DLTRES CARDIOVASCULAIRES DES AL
Ils proviennent des effets inotropes et dromotropes ngatifs [11], le

ralentissement de la conduction intranodale pouvant favoriser
lapparition dun bloc auriculoventriculaire chez certains patients.
Les AL provoquent avant tout, des effets toxiques directs sur le
systme cardiovasculaire en fonction de leurs taux sriques.
Les effets cardiotoxiques potentiels des AL tant pratiquement
proportionnels leur pouvoir analgsique, il y a lieu par exemple
de tenir compte du fait que la bupivacane a une activit
anesthsique locale quatre fois suprieure celle de la lidocane et
donc sa toxicit reste, de ce fait, relative par rapport aux autres AL.
galement, la bupivacane dprime la conduction dans les branches
du faisceau de His dune manire plus nette que la lidocane. Malgr
22-012-H-10
cela, leffet chronotrope ngatif de la bupivacane sur le faisceau de

His a une incidence ngligeable chez les malades ayant au moins
une branche du faisceau de His dont les cellules ne sont pas altres
(ce qui est le cas le plus frquent).
Dans le tissu de Purkinje, la conduction est trs faiblement ralentie
par la lidocane. En revanche, la bupivacane en diminuant la
conduction et en augmentant les priodes rfractaires peut favoriser
des troubles du rythme ventriculaire. Du reste, des tudes
exprimentales ont montr lapparition de troubles du rythme
ventriculaire lors de perfusion de doses toxiques de bupivacane.
des doses quianalgsiques de lidocane, en revanche, on na pas
not darythmie.
HYPERSENSIBILIT
Lhypersensibilit est rare et peut se manifester par un rash, une

urticaire, un dme, un bronchospasme, un choc anaphylactique.
Ces ractions allergiques sont essentiellement le fait des aminoesters.
Ces ractions dhypersensibilit sont elles-mmes dues au mtabolite
de ces produits, lacide para-aminobenzoque.
Les drivs amides auraient occasionn quelques exceptionnels
accidents allergiques, et cette notion est indispensable connatre
pour viter des explorations allergologiques inutiles.
Les patients rapportent trs souvent des accidents allergiques (en
chirurgie dentaire surtout) qui ne sont autres que des accidents
mineurs : malaise vagal ou consquence dune effraction vasculaire
lors de linjection de lAL (donc des accidents toxiques mineurs).
METHMOGLOBINMIE
Accident rare, signal aprs un surdosage en prilocane lors dun

bloc intraveineux.
Le risque de survenue de cet accident serait attribu son
mtabolite, lorthotoluidine.
TOXICIT LOCALE
forte concentration, un effet myotoxique et neurotoxique a t

signal. Cest lapparition du syndrome de la queue de cheval aprs
rachianesthsie.
Principaux anesthsiques locaux

Ne seront envisags dans cette tude que ceux donnant lieu une
utilisation clinique courante.
COCANE
[3]
Introduite en 1884 en mdecine, cest le premier anesthsique local

trouv au Prou partir de la feuille de lErythroxylon coca : en
1859, Niemann trouvait lalcalode du coca quil nommait cocane.
( lheure actuelle, le crack , un driv illgal liposoluble de la
cocane, est une des drogues les plus dangereuses.)
Mtabolisme
Elle est absorbe trs rapidement, au niveau des voies ariennes
respiratoires, surtout par les muqueuses trachale et larynge. On
retrouve un pic plasmatique maximal 30 60 minutes aprs
application sur ces muqueuses, ce pic tant proportionnel la dose
administre.
Labsorption au niveau des muqueuses est immdiate, ce qui est un
facteur de surdosage.
Elle a une demi-vie comprise entre 30 et 90 minutes. Elle est surtout
mtabolise en deux mtabolites par des cholinestrases
plasmatiques.
Pharmacologie
Action anesthsique
Elle bloque la conduction dans les fibres nerveuses au niveau des
canaux sodiques, et le blocage des fibres apparat ds lapplication
du produit la concentration de 0,02 %.
5
Anesthsiques locaux
22-012-H-10
Tableau III.
Agents
Puissance
Concentrations quipotentes
Temps installation
Dure action
Doses Mx
Procane
2%
Long > 15 min
30-90 min
500
700 si A
Lidocane
1%
5-15 min
60-120 min
300-400
500 si A
Prilocane
1,8
1%
10-15 min
60-120 min
400
600 si A
tidocane
0,25 %
5-15 min
180-360 min
300
400 si A
Mpivacane
1,5
1%
5-15 min
90-180 min
300-400
500 si A
Bupivacane
0,25
long
180-360 min
100-150
150-200 si A
Ropivacane
0,25
long
180-360 min
150
200 si A
Daprs M Girard MD, Prsentation sur les anesthsiques locaux Hpital Maisonneuve-Rosemont Universit de Montral.
Action sympathomimtique
sa dgradation est ralentie et donc sa toxicit augmente ;
Elle bloque le recaptage de la norpinphrine et de lpinphrine

dans les terminaisons nerveuses sympathiques.
Elle potentialise donc les effets des catcholamines do
vasoconstriction locale, hypertension, tachycardie mme des doses
moyennes.
elle peut prolonger leffet dautres produits mtaboliss par ces

cholinestrases (exemple : la succinylcholine).
Systme nerveux central. Systme cardiovasculaire

Elle a un effet biphasique. Elle provoque un effet bref de stimulation
corticale avec logorrhe, euphorie puis rapidement un effet
dpresseur, convulsions, arrt respiratoire. Ses effets
toxicomanognes, et ses graves effets sur le systme nerveux central
et cardiovasculaire (risque de troubles du rythme en particulier) font
quelle est inscrite au tableau B. Les effets toxiques trs graves se
manifestent ds 200 mg et la dose mortelle est autour de 1,20 g.
Usage clinique
Elle est employe en topique seulement, en gnral sous forme de
liqueur de Bonain : cocane + menthol phnol pour des
anesthsies de surface.
La cocane est la seule drogue capable dinduire une anesthsie
locale, et une vasoconstriction, cest le prototype dune classe de
drogues ayant des interactions avec le systme nerveux autonome.
Elle est utilise en solution 4 % (200 mg dose trs toxique,1,20 g
dose mortelle).
Ses ractions toxiques qui peuvent apparatre rapidement, dune
manire inattendue et sous une forme trs svre font que son
emploi devient de plus en plus exceptionnel et est remplac par de
la lidocane naphazoline.
ANESTHSIQUES LOCAUX FONCTION ESTER
Procane (Novocanet)
La procane est un driv de lacide para-aminobenzoque synthtis
par Einhorn en 1905.
Elle a une courte dure daction.
Son pKa est lev [6, 9], ce qui fait que sa forme ionise dans le plasma
est forte ; aussi ses proprits de pntration et de propagation sont
faibles.
Elle a des effets antiarythmiques et quinidine-like.
Vasodilatatrice, elle est rapidement absorbe aprs administration
parentrale, ne restant pas longtemps sur le site dinjection, aussi y
ajoute-t-on souvent des vasoconstricteurs. Absorbe rapidement, elle
est hydrolise par des cholinestrases plasmatiques. En cas
daltration de la synthse de ces cholinestrases :
6
Proprits allergisantes
Comme dans tous les drivs esters, un des mtabolites, lacide
para-aminobenzoque, porteur dune fonction amine en para- peut
provoquer des accidents allergiques avec :
ractions cutanes ;
bronchospasme ;
choc anaphylactique.
Administration
Elle est peu utilise lheure actuelle, et quand elle lest cest en
solution de 0,5 2 % (avec en gnral une adjonction dadrnaline
1/100 000) pour lanesthsie dinfiltration, et seulement en cas de
contre-indication lemploi dAL fonction amide.
Ttracane (Pantocanet)
Elle a une dure daction plus longue et une puissance anesthsique
plus forte que la procane. Mtabolise par les cholinestrases
plasmatiques en acide para-aminobenzoque, elle a des proprits
allergisantes.
Elle a t employe en cas de contre-indications des AL de type
amide (par exemple en cas dhyperthermie maligne), la dose
maximale tolre est de 1 1,5 mg/kg en solution 1 %.
ANESTHSIQUES LOCAUX FONCTION AMIDE
Lidocane (Xylocanet)
La lidocane, synthtise en 1946 par Lfgren, est largement utilise
en clinique depuis 1948 comme anesthsique local. Elle a t ensuite
propose et utilise partir de 1963 comme antiarythmisant en
cardiologie et en chirurgie cardiaque.
Elle est considre comme substance de rfrence parmi les
aminoamides.
Caractres physicochimiques (tableau III)
Elle se prsente sous forme de poudre blanche (chlorhydrate) soluble
dans leau et lalcool.
Son pKa est de 7,8.
Rappelons que plus le pH du milieu dans lequel on injecte
lanesthsique local se rapproche du pKa, plus la puissance et
lactivit analgsique de celui-ci sont importantes.
Anesthsiques locaux
La fixation aux protines sanguines est moyenne, ce qui fait que la

quantit de lidocane libre active augmente plus vite que la
concentration plasmatique totale de lidocane.
Effets pharmacologiques
Sur le nerf priphrique, la puissance anesthsique est moyenne et
on emploie donc souvent un vasoconstricteur pour augmenter sa
puissance et sa dure daction.
Les dures daction les plus longues sont obtenues avec des
solutions additionnes dadrnaline.
Effets neurologiques centraux

faibles doses plasmatiques (0,5 4 g/mL), la lidocane est
anticonvulsivante. Leffet de 1 mg/kg de lidocane inject par voie
veineuse directe est comparable chez le chat celui de 5 mg/kg de
pentobarbital.
Chez lhomme, la dose de 2 mg/kg injecte en 3-4 minutes par voie
veineuse est trs efficace vis--vis de ltat de mal pileptique.
En revanche, fortes concentrations plasmatiques (> 7-8 g/mL), la
lidocane entrane de grandes crises convulsives : crises
tonicocloniques de dure brve (1 minute environ).
concentrations plasmatiques moyennes, on peut voir apparatre
des troubles neurologiques ou manifestations prconvulsives, qui
refltent en ralit des crises convulsives localises (distribution et
absorption au niveau de lamygdale et du systme limbique). Le
diazpam est lagent thrapeutique propos (bloquant lactivit
pileptique au niveau des noyaux amygdaliens) la dose minimale
de 0,1 mg/kg. Certains auteurs estiment quil faudrait 0,25 mg/kg
pour arrter les crises convulsives de la bupivacane.
Effets cardiovasculaires et hmodynamiques

Aux concentrations thrapeutiques, ils modifient lactivit des
cellules cardiaques, comme ceci a t expliqu dans les chapitres
prcdents.
Leffet majeur de la lidocane est donc une diminution de la dure
du potentiel daction et une petite diminution de la dure de la
priode rfractaire : elle tend ainsi homogniser lexcitabilit des
fibres conductrices distales, donc rduire les possibles survenues
darythmie. Par son action sur les cellules automatiques
ventriculaires, elle tend galement protger ou restaurer le rle
prdominant du pacemaker sinusal. La lidocane a donc une action
trs fortement antiarythmisante.
Elle na pratiquement pas deffet sur la conduction dans le tronc et
les branches du faisceau de His. Les quelques rares observations
rapportes de bloc auriculaire infranodal provoqu par
ladministration intraveineuse de lidocane concernent des patients
prsentant une insuffisance coronaire volutive (infarctus rcent).
faibles doses, elle augmente le tonus des muscles libres
vasculaires. fortes doses, elle est vasodilatatrice.
En conclusion, aux doses normales on ne note aucun effet
hmodynamique mais, partir de 4-5 mg/kg, on observe une
dpression cardiovasculaire.
Pharmacocintique
Absorption
la suite de son administration, la lidocane diffuse plus ou moins
vite suivant plusieurs facteurs :
quantit et concentration utilises ;
adjonction de substances vasoconstrictrices ;
site dinjection.
Au niveau des muqueuses : applique en pulvrisations ou par
tamponnement 5 % au niveau de loropharynx ou de larbre
trachobronchique (2 % pour les enfants) elle agit en 5 minutes pour
une dure de 10 30 minutes.
22-012-H-10
Elle peut tre applique en gel 2 %.

Par infiltration la concentration de 0,5 1 %, elle agit rapidement
et pour une dure de 60 120 minutes. La dose limite est de 4
5 mg/kg si seule, 7 mg/kg si on y ajoute un vasoconstricteur.
Mtabolisme
Son mtabolisme est avant tout hpatique. Aussi, ds quil y a
diminution du dbit hpatique, insuffisance hpatique svre,
insuffisance cardiaque, hypovolmie, syndrome cirrhotique, il y a
risque daugmenter les accidents toxiques de la lidocane.
noter que certaines substances acclrent le mtabolisme
hpatique (barbiturique) ou le ralentissent (halogns, cimtidine)
et peuvent ainsi interfrer avec le mtabolisme de la lidocane.
Taux plasmatique de lidocane, chirurgie odontologique et chirurgie

de la face
Cest un des anesthsiques les plus employs en anesthsie
buccodentaire. Son utilisation pose donc le problme daccidents
toxiques cardiovasculaires ou neurologiques avec un passage du
produit dans la circulation.
Dans ce type de chirurgie, il ny a pas de relais-absorption par le
poumon, donc le passage dans la circulation gnrale est plus rapide
et on doit en tenir compte pour les quantits injectes ainsi que pour
la rapidit dinjection, car un accident toxique peut survenir ds
quon se trouve dans une situation physiopathologique avec passage
plus rapide du produit.
Hypersensibilit
Les accidents allergiques de type anaphylactique restent
exceptionnels avec les drivs de type amide (pas plus de trois ou
quatre cits).
Chez des patients terrain atopique, il ne faut pas du reste
entreprendre des tests aux drivs amides sans raison formelle. Il a
t dmontr que chez des patients allergiques aux drivs esters
qui on a fait des tests aux drivs amides, ceux-ci se sont toujours
montrs ngatifs.
Prilocane (Citanestt)
La prilocane aurait une dure daction plus longue que la lidocane.
Son dlai dinstallation est un peu plus lent (tableau III).
Son mtabolisme est rapide, donc sa toxicit aigu est peu
importante. En revanche, ses produits de dgradation,
lorthotoluidine en particulier, sont des drivs capables de favoriser
la formation de mthmoglobine.
La dose limite de scurit est de 400 500 mg seule ou 600 mg avec
vasoconstricteur.
Elle est donc trs intressante la dose de 0,5 % (en particulier pour
les anesthsies locorgionales intraveineuses), mais galement pour
les anesthsies par infiltration du fait de son mtabolisme rapide.
tidocane (Duranestt)
Cette molcule est trs proche chimiquement de la lidocane, mais
cette diffrence mme minime entrane un changement radical des
proprits physicochimiques.
La liposolubilit est 50 fois celle de la lidocane.
La fixation aux protines est augmente de 50 %.
Mtabolisme : parmi les mtabolites identifis, lun est proche de
lhydantone, lui-mme connu pour ses proprits anticonvulsivantes, ce qui expliquerait peut-tre sa faible toxicit.
Elle est trois fois plus puissante que la lidocane avec un dlai
daction court. Cependant, si elle produit un bon bloc moteur, elle
produit un bloc sensitif inconstant, ce qui limite son emploi dans les
anesthsies par infiltration (tableau III).
noter son effet cardiotoxique plus important que celui de la
lidocane mais moins important que celui de la bupivacane.
7
Anesthsiques locaux
22-012-H-10
Tableau IV.
Tableau V.
pKa
Liaison
protines
Dlai
action
Puissance
Dure
action
Liposolubilit
Puissance
pKa
Liaison
protines
Articane
7,8
95 %
0,8
Lidocane
2,9
7,7
65 %
Lidocane
7,9
64 %
0,8
1,5
Bupivacane
28
4-8
8,1
95 %
Bupivacane
8,1
95 %
0,6
16
Ropivacane
6,1
4-6
8,1
94 %
Produit
Tableau comparatif daprs [10]
Mpivacane (Scandicanet, Carbocanet)

La mpivacane diffre de la lidocane par la structure du ple
amine. Peu soluble, elle a cependant un pKa peu lev de 7,6 qui
favorise sa diffusion tissulaire.
Sa rsorption est rapide.
Son mtabolisme est hpatique.
noter que le ftus mtabolise mal la mpivacane, ce qui nen fait
pas un bon AL en obsttrique ou chez la femme enceinte.
La mpivacane a un dlai dinstallation semblable la lidocane et
une dure daction lgrement suprieure celle-ci (tableau III).
Employe pour les anesthsies par infiltration 1 %, elle serait ellemme pourvue dun certain pouvoir vasoconstricteur.
Les posologies maximales sont les mmes que pour la lidocane
(300/400 mg seule et 500 mg avec adrnaline).
Articane (Alphacanet)
AL de type amide, elle appartient la srie du thiophne et est
employe pour les infiltrations et les blocs en anesthsie
locorgionale (tableau IV).
Fortement lie aux protines, elle a une forme ionise assez faible,
donc elle est moins toxique pour les femmes enceintes.
Moins liposoluble, elle passe moins la barrire placentaire et est donc
moins toxique pour le ftus.
Sa clairance plasmatique est trs importante, donc dlimination
rapide.
Elle est plus puissante que la lidocane et dune dure daction
lgrement plus longue.
Cest lAL de choix chez la femme enceinte.
Elle se prsente en solution 4 % avec ou sans adrnaline, la dose
conseille est de 7 mg/kg.
Bupivacane (Marcanet)
Cest un driv de la mpivacane.
Sa liposolubilit est dix fois celle de la lidocane.
Elle est caractrise, contrairement aux autres, par une demi-vie
plasmatique assez longue.
Son mtabolisme est essentiellement hpatique.
Elle est quatre fois plus puissante que la lidocane et que la
mpivacane (tableaux IV et V).
Sa dure daction est deux trois fois plus longue que celle de la
lidocane.
Elle est peu sensible laddition dadrnaline.
Elle induit un bloc diffrentiel de trs bonne qualit avec un bloc
moteur peu important et un bloc sensitif de trs bonne qualit.
Elle dveloppe une toxicit cardiaque importante : en 1979, Albright
rapportait six dcs (bradycardie, troubles du rythme et difficult de
ranimation). Mais depuis et jusquen 1998 aucun accident grave
na t rpertori. Une meilleure technique, une meilleure
surveillance ont probablement port leurs fruits [13].
Leffet plus marqu de la bupivacane que de la lidocane sur le
canal sodique parat en rapport avec la plus grande liposolubilit de
8
cet AL. En effet, un AL hydrosoluble ne peut atteindre le rcepteur

situ dans le canal sodique que lorsque celui-ci est ouvert, alors
quun AL liposoluble comme la bupivacane peut toujours traverser
la membrane cellulaire. Il peut, par voie intracellulaire, atteindre le
rcepteur situ dans le canal sodique si celui-ci est ouvert, mais
galement lors des phases o le canal sodique est au repos. Elle
provoque un net ralentissement des vitesses de conduction au
niveau des oreillettes et ventricules, ainsi quun largissement des
complexes QRS. De plus, elle inhibe le courant calcique et certains
courants potassiques. Cette thorie explique leffet plus marqu de
la bupivacane sur la conduction intramyocardique [11].
galement, la bupivacane dprime la conduction dans les branches
du faisceau de His dune manire plus nette que la lidocane. Malgr
cela, leffet chronotrope ngatif de la bupivacane sur le faisceau de
His a une incidence ngligeable chez les malades ayant au moins
une branche du faisceau de His dont les cellules ne sont pas altres
(ce qui est le cas le plus frquent).
Dans le tissu de Purkinje, la conduction est trs faiblement ralentie
par la lidocane. En revanche, la bupivacane en diminuant la
conduction et en augmentant les priodes rfractaires peut favoriser
des troubles du rythme ventriculaire. Du reste, des tudes
exprimentales ont montr lapparition de troubles du rythme
ventriculaire lors de perfusion de doses toxiques de bupivacane.
des doses quianalgsiques de lidocane, en revanche, on na pas
not darythmie [11, 13].
Les agents ayant un effet sur la membrane (bupivacane, tidocane)
allongent la dure du PA et prolongent la priode rfractaire du PR
en augmentant le rapport PR/PA.
Aussi, dans certaines circonstances, ces AL peuvent provoquer la
survenue de troubles du rythme ventriculaire.
Cependant, si on tient compte du fait que la bupivacane est trs
puissante, sa toxicit reste par consquence relative.
noter aussi que, ds les doses pouvant entraner des accidents
neurologiques, on peut galement voir apparatre des accidents
cardiovasculaires.
Elle se prsente en solution de 0,25 0,50 % avec ou sans adrnaline.
La dose maximale est de 100 mg ou 150 mg avec adrnaline.
Ropivacane
[4, 21]
On espre toujours trouver lAL idal qui se dfinirait ainsi :

dlai dinstallation court,
dure daction longue,
bloc moteur flexible,
faible neurocardiotoxicit,
donc plus defficacit clinique avec une plus grande marge de
scurit.
La ropivacane a t commercialise en 1996. Elle se diffrencie de la
bupivacane par la prsence dun carbone asymtrique sur le cycle
amine. Il existe sur la bupivacane et la mpivacane deux molcules
appeles nantiomres lvogyre (L) et dextrogyre (D). Avec la
ropivacane, on a obtenu le premier AL ne contenant quun seul
nantiomre lvogyre, lequel engendrerait une moindre toxicit
cardiaque, alors que la mpivacane et la bupivacane sont un
Anesthsiques locaux
mlange contenant les deux nantiomres [21], donc plus toxiques

cardiovasculaires.
CH3
CH3
NH-CO
CH3
H9C4-N
Bupivacane
NH-CO
CH3
H7C4-N
Ropivacane
Caractres physicochimiques
Lactivit dun AL dpend de son passage travers la membrane
nerveuse, donc de sa liposolubilit [4] (tableau V).
La liposolubilit de la ropivacane est quatre fois moins importante
que celle de la bupivacane, son volume de distribution est plus
faible do sa puissance un peu infrieure, mais en mme temps elle
devrait tre moins toxique.
La liaison aux protines de la ropivacane est identique celle de la
bupivacane, do leur dure daction identique.
Le pKa est galement identique [2, 6] pour les deux produits, do un
dlai daction semblable.
Le bloc sensitif est le mme que celui obtenu avec la bupivacane,
de trs bonne qualit, et le bloc diffrentiel est suprieur celui de
la bupivacane.
Le bloc moteur est lgrement infrieur avec la ropivacane, moins
profond.
La ropivacane aurait un effet vasoconstricteur intrinsque.
Sa clairance est un tout petit peu plus leve que celle de la
bupivacane, cest donc un avantage en termes de toxicit.
Sa toxicit serait moindre du fait :
quelle ne contient quun nantiomre lvogyre, ce qui entranerait
une moindre toxicit cardiaque et crbrale ;
quelle nest active que sur les canaux sodiques et non comme
cest le cas pour la bupivacane sur les canaux sodiques et
potassiques.
La ropivacane apparat comme lAL le plus sr lheure actuelle,
mais il y a tout lieu dtre trs prudent car on ne dispose pas dassez
de recul.
Aucun accident toxique grave na t rapport. Il semble quon nait
pas craindre daccidents trs graves et qui plus est en cas
daccident, la ranimation serait plus simple quavec la
bupivacane [22].
Lvobupivacane
Produit non commercialis, trop peu dessais ont t faits jusqu
prsent, aussi ne peut-on pas encore affirmer ses vritables
caractristiques.
Elle a un profil semblable celui de la bupivacane [17].
Des essais comparatifs entre la lvobupivacane, la bupivacane et la
ropivacane montrent que la lvobupivacane serait moins puissante
que la bupivacane et plus puissante que la ropivacane.
Le dlai daction est assez rapide, mais moins rapide que celui de la
ropivacane.
Il ny a pas de diffrence de dure daction entre la ropivacane et la
lvobupivacane [8].
Il semble que le bloc moteur obtenu soit moins important et le bloc
sensitif plus prolong quavec la bupivacane, mais semblable celui
de la ropivacane.
La lvobupivacane aurait une toxicit cardiaque moins importante
que la bupivacane mais peut-tre plus importante que celle de la
ropivacane.
Elle aurait aussi un effet dpresseur sur lEEG comme la ropivacane,
mais moindre que la bupivacane [16].
22-012-H-10
Les avantages de ce produit seraient :

sa moindre toxicit cardiaque par rapport la bupivacane ;
son bloc diffrentiel sensitivomoteur plus marqu que celui de la
ropivacane [1].
Pas deffet dltre sur le ftus semble-t-il.
noter que sa dose maximale est de 150 mg, identique celle de la
ropivacane.
Emlat
[18]
Cest un mlange de prilocane et lidocane employ pour raliser

une anesthsie du derme et de lpiderme.
LAL local obtenu existe sous une forme ionise hydrosoluble et une
forme basique non hydrosoluble. On sait que seule une forme
basique est capable de franchir la barrire cutane, alors que la
pntration cutane est favorise par le contenu en eau. LEmlat
runit donc ces deux conditions, do sa bonne pntration cutane.
Par ailleurs, le derme est un tissu trs vascularis contenant de
nombreuses terminaisons nerveuses (fibres vhiculant le toucher, le
chaud et la douleur) [18].
Labsorption sanguine est lente, le taux maximal dans le derme est
obtenu en 2-3 heures (chez le nourrisson ce temps est raccourci car
le derme est trs mince).
Indications
Est principalement employ pour des ponctions chirurgicales, des
vaccinations, des petits actes de dermatologie, des prlvements
sanguins.
Mode dutilisation
Se prsente sous forme de tubes de 5 g 5 % contenant 125 mg de
lidocane et 125 mg de prilocane.
Une heure avant le geste accomplir, il faut appliquer une couche
paisse et poser un pansement occlusif. lheure actuelle, il existe
sous forme de patch prt lemploi.
Pour anesthsier une surface de 10 cm2, il faut 1 2 mg pendant 1
heure et si on veut obtenir une anesthsie sur 5 mm de profondeur
il faut laisser agir 120 minutes et la dure danesthsie sera alors de
60 minutes.
Emploi des AL en stomatologie

et en chirurgie maxillofaciale
En stomatologie, odontologie et chirurgie maxillofaciale, les AL sont
couramment et abondamment employs pour des anesthsies
locales par infiltration ou par pulvrisation.
Leur principal avantage est la scurit quils assurent au patient du
fait de labsence ou de la discrtion de leurs effets secondaires.
Ils sont principalement employs pour des anesthsies de surface
ou dinfiltration.
ANESTHSIE DE SURFACE
Cette technique consiste dlivrer par tamponnement ou par

pulvrisation un agent anesthsique sur la surface anesthsier.
La cocane peut tre employe par tamponnements (solution de 4
10 %) pour des anesthsies de surface.
La lidocane est prsente :
en gel 2 %
en flacon pressuris 5 % : on obtient alors une anesthsie en 2
3 minutes, dune dure de 30 45 minutes.
Pour les anesthsies de contact et par tamponnements, attention, les
taux plasmatiques peuvent rapidement tre trs proches de ceux
obtenus par injection intraveineuse.
9
Anesthsiques locaux
22-012-H-10
Tableau VI.
Seuil toxique
Dose maximale unique
Daprs
Lidocane
Bupivacane
Mpivacane
Ropivacane
Lvobupivacane
5-6 g/mL
1,6 g/mL
5-6 g/mL
2 g/mL
2 g/mL
4 mg/kg
2,5 mg/kg
5 mg/kg
4 mg/kg
4 mg/kg
[14]
LEmlat se prsente sous forme de pommade ou de patch prts

lemploi (cf supra).
Accidents dus aux AL

CONDUITE TENIR
ANESTHSIE LOCALE PAR INFILTRATION
Elle consiste infiltrer les tissus sous-cutans ainsi que les plans
plus profonds.
La lidocane, la mpivacane, la prilocane, larticane et la
ropivacane sont les plus utilises sous forme simple ou avec
adjonction de vasoconstricteurs.
La lidocane ou Xylocanet est la plus employe en stomatologie
des concentrations de 0,5 1 %. La forme adrnaline permet
datteindre des doses de 7 8 mg/kg sans risque avec des dures
daction pouvant aller jusqu 400 minutes.
Sil est vrai que le passage dans le sang se fait des taux
relativement levs, il est cependant au-dessous de ceux provoquant
des effets toxiques ( moins dun tat pathologique prcis du
patient).
La mpivacane ou Scandicanet est trs utilise ; elle est trs
semblable la lidocane. Sa dure daction est suprieure, et elle
aurait un effet vasoconstricteur. Ce nest pas un bon AL pour la
femme enceinte et le ftus, car le ftus le mtabolise trs mal.
Larticane ou Alphacanet est trs voisine de la lidocane (un peu
plus puissante) et semploie en gnral avec des vasoconstricteurs,
cest lanesthsique conseill pour la femme enceinte.
La ropivacane a une dure daction plus longue, ce qui induit une
meilleure analgsie postopratoire.
ANESTHSIE LOCORGIONALE
Cette anesthsie se pratique de plus en plus en vue de rduire le

risque, mais aussi la dure dhospitalisation.
Beaucoup dactes dodontologie, de stomatologie sont effectus sous
anesthsie locale (par infiltration particulirement) mais de plus en
plus dactes chirurgicaux maxillofaciaux et ORL sont pratiqus sous
anesthsie locale ou locorgionale.
Si jusque-l cette mthode tait peu employe, cest parce quelle
ncessitait des anesthsistes bien forms, connaissant bien
lanatomie de la tte et du cou, mais aussi les AL (caractres physicochimiques, pharmacocintique, pharmacologie).
Les indications sont trs nombreuses :
chirurgie dentaire (par exemple bloc de lpine de Spix) ;
chirurgie palatine ;
chirurgie cutane (plaies) ;
chirurgie plastique ;
chirugie de la pyramide nasale (fracture) ;
chirurgie endonasale ;
chirurgie otologique.
Toutes ces interventions se font soit avec une anesthsie locale par
infiltration, soit par locorgionales au moyen de blocs, exemples :
bloc du nerf nasal, des supra- et infraorbitaire, du mental, etc [20].
Toutes ces rgions sont trs vascularises et labsorption par les
muqueuses est trs rapide, aussi faut-il faire attention aux
surdosages (tableau VI).
10
Les principaux effets gnraux indsirables des anesthsiques locaux

sont :
des manifestations vagales ;
des phnomnes dallergie ;
des manifestations toxiques.
Malaises vagaux
Ils sont trs frquents au cours des anesthsies locales ralises pour
des actes de chirurgie odontologique, stomatologiques, ainsi que
pour des actes mineurs de chirurgie maxillofaciale.
Ils sont dus au caractre anxiogne de lacte, quelquefois la
position assise du patient. Une bradycardie, une hypotension,
quelquefois une brve perte de conscience les caractrisent. Il suffit
dans la plupart des cas dallonger le patient pour que tout rentre
dans lordre, plus rarement on peut tre amen injecter 0,25 mg
datropine.
Phnomnes allergiques
Les ractions allergiques sont exceptionnelles avec les drivs
aminoamides, en revanche plus frquentes avec les drivs
aminoesters ; ceux-ci sont hydroliss par les pseudocholinestrases
en acide paraminobenzoque et en dimthylamine thanol. Ces
mtabolites, et surtout le dimthylamine (proche de laniline), sont
responsables des ractions allergiques.
Ces ractions se caractrisent par un prurit et une urticaire, puis un
dme de Quincke. Ensuite les choses peuvent saggraver et ce sera
un bronchospasme, une hypotension svre et enfin un collapsus.
Dans ce cas, un traitement urgent simpose : oxygnation,
remplissage vasculaire rapide et adrnaline.
Accidents toxiques
Ils surviennent lors dimprgnation importante provoquant une
concentration plasmatique dAL trs leve, elle-mme pouvant
entraner un accident neurologique ou cardiaque grave (tableau VI).
Accident neurologique
Ces accidents sont souvent mineurs, type de logorrhe,
fourmillements, sensation de malaises, mais ce sont aussi de
possibles convulsions.
Les convulsions peuvent entraner en moins de 1 minute une
hypoxmie et une hypercapnie importantes qui vont exiger un
traitement rapide :
le thiopental a une action rapide mais a le dfaut dtre
cardiodpresseur ;
les benzodiazpines sont prfrables : diazpam, midazolam.
Accidents cardiovasculaires
Ils ont en gnral t rapports lors demploi de bupivacane :
troubles du rythme ventriculaire et arrt cardiaque.
Lemploi de la lidocane a t prconis car cest un excellent
antiarythmique, mais cest illogique par le fait quelle agit sur les
mmes rcepteurs que la bupivacane.
Anesthsiques locaux
lheure actuelle, on conseille le brtylium mais aussi la clonidine.

En cas darrt cardiaque la dobutamine simpose [5].
PRVENTION DES ACCIDENTS
Tout dabord des rgles de bon sens.

Ainsi, il est impratif de toujours injecter des doses infratoxiques
dans la rgion anesthsier (au-dessous de 7 mg/kg pour la
lidocane adrnaline et de 3 4 mg/kg pour la lidocane simple).
Technique rigoureuse :
choix judicieux de lAL suivant le site et lacte ;
vitesse dinjection du produit : trs modre, sans -coup ;
vrifier quil ny ait pas deffraction vasculaire ; si oui, ne pas
injecter ;
surveillance du malade pendant et aprs lanesthsie.
Une injection intravasculaire accidentelle pourra tre lorigine dun
accident cardiaque grave (troubles du rythme ou collapsus) ou dun
accident neurologique (convulsions).
Indications et contre-indications
suivant le terrain
ge
Enfant [19]
Chez lenfant, le bloc moteur est trs sensible la concentration du
produit.
Il semble que la myline du tout-petit ne soit pas encore mature,
donc lAL aurait une action plus importante sur ce nerf non
entirement mylinis.
Les amides sont mtaboliss par le systme des cytochromes P450
non matures la naissance. La clairance des AL est donc trs faible
la naissance, puis augmente progressivement avec lge ; en
revanche, ils ont un grand volume de distribution, ce qui fait que
lon ne risque pas trop datteindre un pic toxique si on ne fait quune
seule injection.
Mais le danger datteindre ce niveau est important si lon ritre les
injections.
On peut donc employer des doses proportionnelles leur poids
mais pas les rpter.
Vieillards
Chez les gens gs, la clairance totale diminuant, la demi-vie
dlimination de tout produit y compris les AL est augmente.
En administration unique cela na aucune incidence, mais en cas
dinjections ritres on peut rapidement obtenir une accumulation
du produit.
Femme enceinte
Chez la femme enceinte, les anesthsiques locaux franchissant tous
la barrire placentaire, il faut viter la mpivacane (Scandicanet),
car le ftus mtabolise mal ce produit.
En revanche, larticane (Alphacanet) tant fortement lie aux
protines, a une forme ionise assez faible et est donc peu toxique
pour le ftus, elle est conseille chez la femme enceinte.
Chez la femme enceinte, la bupivacane 0,75 % a t interdite aux
tats-Unis la suite daccident cardiaque. Notons quen
stomatologie, elle nest pratiquement jamais utilise.
Cardiopathies
La cardiotoxicit (principalement de la bupivacane) peut tre
augmente quant la cardiopathie sajoute une diminution du dbit
cardiaque.
22-012-H-10
Cirrhose
Elle diminue la clairance des AL.
Insuffisance rnale
Elle cre une accumulation du mtabolite de lAL employ qui a des
proprits convulsivantes.
Dficit en pseudocholinestrases
Dans ce cas-l, la dure du bloc des AL fonction ester (procane)
est considrablement allonge do la toxicit accrue.
Porphyries hpatiques
Ne sont autoriss que les drivs esters type procane.
Hyperthermies malignes
Sont autoriss tous les AL y compris ceux fonction amides mais
non adrnalins.
Interfrences mdicamenteuses
Inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) : il faut arrter ces
derniers, 2 semaines avant lemploi des AL.
Cimtidine : elle provoque une inhibition du mtabolisme
hpatique de la lidocane, il y a donc possibilit daccidents toxiques.
Btabloquants : ils provoquent une augmentation des taux
plasmatiques de lidocane.
Pour ces produits, il convient donc dadapter la posologie des AL
utiliss.
Conclusion
Comme le disait V. Pauchet en 1927 la mthode danesthsie idale
nexiste pas, chaque procd a ses indications. Cest une lacune de ne
pas les connatre pour sen servir loccasion.Tous les chirurgiens
devraient connatre trois procds : ther, rachianesthsie et anesthsie
rgionale (prface la 4e dition de lAnesthsie Rgionale, en 1927).
cette poque les anesthsistes nexistaient pas, lanesthsie gnrale
tait reprsente par lther, et des AL apparaissaient timidement et
pourtant, on entrevoyait dj lessor de lanesthsie locale et
locorgionale.
Il est certain que depuis la dcouverte de la cocane, bien du chemin a
t parcouru.
Deux grandes familles dAL ont vu le jour, les aminoesters et les
aminoamides, mais cest dans la seconde famille qu lheure actuelle on
trouve tous les derniers AL synthtiss.
LAL le plus sr, ce jour, semble-t-il, est la ropivacane (introduite en
1996) et un autre, driv de la bupivacane, la lvobupivacane est
ltude.
Il est utile de trouver des AL de plus en plus fiables, car les anesthsies
locale et locorgionale sont de plus en plus utilises.
LAL idal devrait tre puissant, avec un dlai daction bref, un bloc
diffrentiel sensitivomoteur net et surtout ne prsentant pas de toxicit
centrale et cardiaque, ce qui nest pas encore le cas.
Il est donc important pour bien manier ces AL de connatre leur famille,
leurs proprits physico-chimiques qui conditionnent leur activit ;
connatre leur pharmacologie, cest--dire leurs diffrents effets sur le
systme central et cardiovasculaire en particulier, ainsi que les
accidents possibles qui pourraient intervenir lors de leur emploi.
Peut-tre peut-on songer dautres familles dAL : des amines
secondaires, des AL trs longs comme des bloqueurs de canaux
potassiques. Tout cela nest malgr tout pas pour demain et ce ne sera
probablement pas encore lAL idal.
11
22-012-H-10
Anesthsiques locaux
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-012-G-10
22-012-G-10
Antalgiques
D Muster
Rsum. Les antalgiques sont des mdicaments symptomatiques agissant de faon aspcifique sur les
sensations douloureuses quils attnuent ou abolissent sans agir sur leur cause ; la diffrence des
anesthsiques, ils naltrent pas les autres sensations ni la conscience.
Les antalgiques morphiniques sont soit extraits de lopium, soit produits par synthse ou hmisynthse ; leurs
indications en odontostomatologie sont limites, mais plusieurs de leurs reprsentants sont utiliss dans les
douleurs de forte intensit (buprnorphine, codine et dextropropoxyphne, associs ou non au
paractamol...).
Les antalgiques non morphiniques regroupent de nombreuses molcules de nature chimique trs varie : ils
exercent souvent une action anti-inflammatoire et antipyrtique et sont efficaces sur les douleurs dintensit
moyenne (aspirine, paractamol, noramidopyrine, anti-inflammatoires non strodiens dose antalgique...).
Les antalgiques dits adjuvants sont habituellement utiliss pour dautres indications que la douleur, mais ils
peuvent aussi, dans certaines situations, avoir un effet antalgique (antipileptiques, antimigraineux,
antidpresseurs...).
Mots-cls : slection des antalgiques, valuation de la douleur, antalgiques morphiniques, buprnorphine,

codine, dextropropoxyphne, aspirine, paractamol, noramidopyrine, anti-inflammatoires non
strodiens, adjuvants.
Introduction
La douleur, quelle soit secondaire une intervention ou symptme
dun tat pathologique, est aujourdhui de plus en plus difficilement
admise par le malade et le soulagement rapide de sa souffrance
apparat comme une priorit thrapeutique.
Lappel au praticien correspond souvent un deuxime recours de
la part du patient en cas dchec de son automdication habituelle.
Elle correspond dans ce cas une demande de technicit suprieure
impliquant une valuation prcise et un soulagement rapide.
Les antalgiques sont des mdicaments symptomatiques agissant de
faon aspcifique sur les sensations douloureuses quils attnuent
ou abolissent sans agir sur leur cause. la diffrence des
anesthsiques, ils naltrent pas les autres sensations ni la conscience.
Bases physiopharmacologiques
[2]
Le message nociceptif priphrique est vhicul par diffrentes fibres

nerveuses ou nocicepteurs polymodaux, fibres A delta et C de petit
calibre, actives par des stimulations mcaniques, thermiques et
chimiques.
De nombreuses substances chimiques participent la gense des
messages nociceptifs (histamine, srotonine, prostaglandines...). Par
ailleurs, des neuropeptides, comme le peptide li au gne de la
calcitonine et surtout la substance P, ont vu leur rle clairement
Dominique Muster : Professeur, associ, stomatologiste attach consultant, pharmacien, docteur

s-sciences physique, service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier rgional
universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France.
dmontr dans lactivation de linflammation neurogne prcoce.

Dautres substances (bradykinine, cytokines...) sont impliques dans
la persistance du processus douloureux, ainsi que le facteur de
croissance neuronale, qui accrot lexcitabilit cellulaire des
nocicepteurs et favorise laction du systme sympathique qui joue
un rle majeur dans le contrle de la douleur.
Du fait de la diversit de ces substances interagissant toutes entre
elles, lapproche pharmacothrapeutique est extrmement complexe.
Cependant, de nouvelles voies thrapeutiques ont ouvert des
perspectives intressantes, notamment la recherche dinhibiteurs
spcifiques de la cyclo-oxygnase (COX2), induite par le processus
inflammatoire, qui respecteraient la COX 1, constitutive et
physiologique, offrant ainsi une meilleure tolrance que les antiinflammatoires non strodiens (AINS) actuels qui agissent sur les
deux COX.
La synthse dantagonistes de la bradykinine, de la substance P et
des rcepteurs au N-mthyl-D-aspartate constitue un des axes de
recherche majeurs pour la mise au point danalgsiques. La notion
de centre unique de la douleur est remise en cause par le fait que,
aux diffrents niveaux du circuit de la douleur, le transfert de
linformation nociceptive est constamment modul par diffrents
systmes de contrle.
Ainsi, au niveau segmentaire, lactivation des fibres cutanes de gros
calibre (Aa et b) bloque les stimuli douloureux vhiculs par les
fibres de petit calibre. Ce mcanisme de gate control de la corne
postrieure de la moelle est utilis en thrapeutique par les
techniques de neurostimulation lectrique. Les aspects
pharmacologiques sont moins bien connus et dpendent pour partie
des systmes gabaergique et endomorphinique.
Les contrles dorigine supraspinale passent par les voies
descendantes inhibitrices et sont trs complexes. Ils mettent en jeu
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Antalgiques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-012-G-10, 2002, 6 p.
150 155
EMC [257]
Antalgiques
22-012-G-10
les voies bulbospinales srotoninergiques et les voies

noradrnergiques dont les effets sexercent par la stimulation des
rcepteurs a2-noradrnergiques. La mise en vidence de ces
systmes offre de nouvelles perspectives dans la lutte contre la
douleur.
Diffrentes classes dantalgiques

[1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 15, 16, 17, 18]
Elles recouvrent des molcules trs diverses et la distinction

classique entre antalgiques centraux et priphriques ne rend plus
compte de la ralit de laction de ces molcules. On prfre
maintenant classer les antalgiques en opiodes et non opiodes.
Les antalgiques opiodes sont, soit extraits de lopium, soit produits
par synthse ou hmisynthse. Leurs indications en
odontostomatologie sont limites, mais plusieurs de leurs
reprsentants sont utiliss : la buprnorphine inscrite en liste I et
prescrite sur ordonnances scurises, produit puissant ayant peu
deffets secondaires et, plus frquemment, la codine et le
dextropropoxyphne associs ou non au paractamol, ainsi que la
poudre dopium associe au paractamol et la belladone.
Les antalgiques non opiodes regroupent de nombreuses molcules
de nature chimique trs varie ; ils exercent souvent une action antiinflammatoire et antipyrtique et sont efficaces sur les douleurs
dintensit moyenne. Les principaux reprsentants de cette classe
sont :
laspirine et les drivs salicyls ; laspirine est analgsique la
posologie de 1 2 g/j et exerce des effets anti-inflammatoires lorsque
sa posologie atteint 4 6 g/j ;
le paractamol dont lactivit est comparable celle de laspirine
mais qui est dpourvu de proprits anti-inflammatoires ; sa
posologie est habituellement de 3 g/j ; il est prsent dans de
nombreuses spcialits destines ladulte et lenfant ;
les AINS, qui, dose antalgique, conviennent pour les douleurs
dintensit moyenne ; le ktoprofne en est un exemple ;
la noramidopyrine (ou mtamizole), qui est un antalgique
puissant, mais qui appelle la prudence, car elle a provoqu
quelques rares cas dagranulocytose svre par raction
immunoallergique ;
les antalgiques dits purs , qui sont reprsents par la
floctafnine et le nfopam (injectable par voie intramusculaire ou
intraveineuse), ce dernier ayant une action proche de celle des
antidpresseurs (tableau I).
Tableau I. Quelques antalgiques opiodes et non opiodes, purs ou

associs.
Spcialits
Antalgiques opiodes
Agonistes purs faibles
Topalgict 50 mg
Topalgict LP 100 mg
Contramalt 100mg
Tramadol chlorhydrate
1-2 gl 4 /j
1 cp 2 /j
1 cp 2 /j
Agonistes et antagonistes partiels

Temgnict 0,2 mg
Buprnorphine
1 cp 3/j
Drivs du para-aminophnol
Dafalgant 500 mg
Paractamol
1-2 gl 3 /j
Dolipranet 500 mg
Paractamol
1 cp 4 /j
Anti-inflammatoires non strodiens

Dolobist
Diflunisal
1-2 gl 2 /j
Advilt 200 mg
Advilt 400 mg
Algifnet
Brufent 400 mg
Upfent
Nureflext 200 mg
Oralfnet
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
2 cp 3 /j
1 cp 3 /j
1-2 cp 3 /j
1 cp 3 /j
1-2 cp 3 /j
1-2 cp 3 /j
1-2 gl 3 /j
Antalgiques non opiodes
Alve 200 mg
Naproxne
1 cp 2-3 /j
Acide tiaprofnique MSD 100 mg

Surgamt 100 mg
Surgamt 200 mg
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
1 cp 3 /j
2 cp 3 /j
1 cp 3 /j
Topfenat 50 mg
Toprect 25 mg
Ktoprofne
Ktoprofne
1-2 gl 3 /j
1 cp 2-3 /j
Drivs de lamino-4 quinoline

Idaract 200 mg
Floctafnine
1 cp 3 /j
Paractamol 400 mg + codine 25 mg

Paractamol 600 mg + codine
50 mg
1 cp 3 /j
1 cp 3 /j
1 cp 3 /j
1 cp 3 /j
Paractamol 300 mg + poudre

dopium 10 mg + cafine 30 mg
Paractamol 400 mg + dextropropoxyphne 30 mg
Paractamol 400 mg + dextropropoxyphne 30 mg
Paractamol 400 mg + dextropropoxyphne 27 mg + cafine 30 mg
1-2 gl 3 /j
Associations dantalgiques
opiodes et non opiodes
Algisdalt
Lindilanet
Efferalgant Codine
Klipalt
Lamalinet
Dialgirext
Di-Antalvict
ANTALGIQUES OPIODES
Ils sont reprsents par les drivs de lopium et obtenus par

extraction comme la morphine, par hmisynthse, ou par synthse.
On appelle agonistes les mdicaments qui produisent les mmes
effets que la morphine, et agonistes-antagonistes des mdicaments
qui, tout en sopposant certains effets de la morphine, conservent
sa proprit la plus importante : lanalgsie.
Les antalgiques opiodes sont puissants et rservs aux douleurs de
forte intensit (douleurs cancreuses). Depuis quelques annes,
lvolution se fait toutefois vers une utilisation plus systmatique
des morphiniques ; il nest pas inutile de rappeler quil ny a pas de
problme de pharmacodpendance et de toxicomanie lors de la
prescription de morphiniques dans le cadre dun syndrome
douloureux.
Les drivs morphiniques prsentent des effets indsirables :
Principe actif
Exemple
de
posologie
adulte
Propofant
1 gl 4 /j
1 gl 4 /j
1 cp 3 /j
cp : comprims ; gl : glules.
Les antalgiques morphinomimtiques doivent tre utiliss avec

prudence selon le terrain : jeune enfant, vieillard, asthmatique,
pileptique, insuffisant rnal, hpatique ou cardiaque.
En ce qui concerne les interactions mdicamenteuses, il existe des
associations dangereuses, en particulier avec les antidpresseurs
inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO) non slectifs et les
imipraminiques, ainsi quavec les dpresseurs du systme nerveux
central sympatholytiques, les analeptiques respiratoires et les
produits hypotenseurs.
Principales prsentations
digestifs : nauses, vomissements, constipation ;

respiratoires : aux doses thrapeutiques, la dpression respiratoire
reste modre et peut tre contrle ;
urinaires : risque de rtention (surtout en cas dadnome
prostatique chez le sujet g).
2
Morphine
Elle existe sous forme de chlorhydrate et de sulfate.
Le rapport defficacit entre la morphine par voie orale et par voie
parentrale est de 3 1.
Antalgiques
22-012-G-10
Le chlorhydrate est prsent :
effet antiagrgant plaquettaire (troubles de la coagulation) ;
sous forme de solution buvable (Morphine Coopert 0,1 % et

0,2 %) 10 mg/10 mL et 20 mg/10 mL en ampoules de 10 mL ; la
dose journalire de dpart est en gnral de 60 mg en six prises (soit
six ampoules 10 mg/10 mL) ; ce mdicament est rserv ladulte
et lenfant de plus de 6 mois pour des douleurs intenses et rebelles
aux antalgiques de niveau plus faible, en particulier les douleurs
dorigine cancreuse ;
action allergisante.
sous forme injectable : Morphine Lavoisiert, ampoules de 1 mL

10 ou 20 mg ; ampoules de 5 mL 50 mg ou 100 mg ; Morphine
Meramt, ampoules de 1 mL 10 mg ou 20 mg, ampoules de 2 mL
20 mg.
Le sulfate de morphine est prsent en comprims enrobs
libration prolonge : un comprim pour 12 heures, soit deux
comprims par jour.
Les comprims (Moscontint) sont doss 10, 30, 60, 100 et 200 mg,
ce qui permet dajuster la dose (60 mg au dpart chez ladulte et
1 mg/kg/j chez lenfant de plus de 6 mois). Il existe aussi sous
forme de glules (Skenant LP 10, 30, 60, 100 et 200 mg).
Buprnorphine
La grande activit de la buprnorphine (Temgsict 0,2 mg comprim
sublingual) permet une large marge thrapeutique, ses effets
secondaires sont mineurs et son efficacit est trs bonne dans toute
la sphre oto-rhino-laryngologique et buccodentaire pour les
douleurs intenses postopratoires ou noplasiques. Les doses sont
de un deux comprims trois fois par jour ( moduler pour le sujet
g et lenfant de plus de 7 ans). Il existe une forme injectable
0,3 mg/mL.
Autres drivs synthtiques de la morphine
Nous ne ferons que mentionner : pthidine (Dolosalt), qui est plus
utilis en anesthsiologie que dans notre spcialit et pentazocine
(Fortalt).
En revanche, dautres drivs, moins actifs que la morphine (six fois
moins), sont intressants dans notre spcialit et ne sont pas inscrits
sur la liste des stupfiants : codine en association avec le
paractamol (Klipalt, Efferalgant codine, Lindilanet, Algisedalt) ;
dextropropoxyphne (Antalvict), galement en association avec le
paractamol (Di-Antalvict, Dialgirext, Propofant) ; chlorhydrate de
tramadol (Topalgict).
Elle est contre-indique en cas dhypersensibilit aux salicyls ou

aux AINS, dulcre gastroduodnal en volution, de maladie
hmorragique, chez la femme enceinte partir du 6e mois et en cas
dadministration simultane de mthotrexate ou danticoagulants
oraux.
De trs nombreuses formes daspirine existent sur le march (dont
une quarantaine ltat pur ou associ figurent dans le Dictionnaire
Vidalt). Parmi elles : la Catalginet (0,10 g, 0,25 g, 0,50 g, 1 g) et
lactylsalicylate de lysine (Aspgict) qui existe aussi en plusieurs
dosages de poudre pour solution buvable (100, 250, 500 et 1 000 mg)
et sous forme injectable (500 mg/5 mL, 1 g/5 mL).
Dans les produits apparents aux salicyls figure notamment le
diflunisal (Dolobist) qui inhiberait moins lagrgation plaquettaire
que laspirine ; 750 mg de diflunisal auraient le mme effet que 3 g/j
daspirine.
Paractamol
Cest le mtabolite actif de la phnactine quil a pratiquement
remplac.
Ses effets sont comparables ceux de laspirine, mais il nest pas
anti-inflammatoire.
La toxicit du paractamol est faible aux doses thrapeutiques et il
comporte une trs large marge de scurit puisque la dose habituelle
est de 3 g/j et que le seuil de toxicit se situe partir de 10 g/j.
Il peut tre prescrit chez les ulcreux, chez la femme enceinte et ne
provoque pas de troubles de la crase sanguine.
En cas de surdosage, la toxicit hpatique est importante, entranant
ncrose et insuffisance rsiduelle.
Le paractamol est le seul principe actif de trs nombreuses
spcialits (Dolipranet, Efferalgant, Dafalgant, Paralyoct, etc).
Il existe des formes pdiatriques (Dolipranet, Efferalgant) et des
formes injectables (Pro-Dafalgant).
De plus, le paractamol est associ dans plusieurs spcialits, soit
la codine (Sdarnet, Oralgant Codine, Efferalgant Codine), soit
au dextropropoxyphne (Di-Antalvict, Propofant), ces associations
permettant la prise en charge de douleurs de plus forte intensit.
Noramidopyrine
ANTALGIQUES NON OPIODES
Il sagit dun groupe de substances de natures chimiques trs

varies, connues depuis longtemps et qui agissent sur les mdiateurs
chimiques algognes priphriques : bradykinine, histamine,
prostaglandines.
Leur action analgsique est beaucoup plus faible que celle des
drivs morphiniques. Pour fixer les ides, on peut admettre que
600 mg daspirine quivalent 60 mg de codine, qui eux-mmes
quivalent 10 mg de morphine.
Ils agissent sur les douleurs de moyenne intensit provenant de la
peau, des muscles, des articulations ou des dents, mais ils sont peu
efficaces sur les douleurs viscrales.
Ils ont souvent une composante anti-inflammatoire et antipyrtique.
Aspirine et drivs salicyls

Laspirine (acide actylsalicylique) est certainement le mdicament
dont la consommation mondiale est la plus forte.
Elle est antipyrtique et anti-inflammatoire ; la posologie
analgsique est de 1 2 g/24 h et il faut atteindre 4 6 g/24 h pour
avoir un effet anti-inflammatoire.
Laspirine nest pas dpourvue deffets secondaires :
irritation de la muqueuse gastrique ;
Ce driv pyrazol (Novalginet) a une action antalgique puissante

mais prsente un risque immunoallergique dagranulocytose grave.
On trouve ce produit en association avec des antispasmodiques
(Avafortant, Viscralginet Forte), ou avec la cafine (CfalinePyrazolt, Optalidont), ou encore avec le paractamol (Salgydalt).
Antalgiques dits purs

Ils nont aucune action antipyrtique ou anti-inflammatoire. Depuis
le retrait de la glafnine, on ne trouve plus gure dans cette catgorie
que la floctafnine (Idaract), rintroduite aprs un retrait
temporaire, et le nfopam (Acupant), qui est un antalgique
injectable (intramusculaire, intraveineux). Son action parat assez
proche de celle des antidpresseurs et il possde des effets
secondaires anticholinergiques.

dose antalgique
Actuellement, un nouvel usage des AINS est propos. En effet, ces
produits utiliss la moiti de la dose anti-inflammatoire
prsenteraient une action antalgique suffisante pour les douleurs
banales, modres, avec des effets secondaires rduits. Certaines
molcules ont mme une indication purement antalgique et sont
commercialises sous un autre nom.
3
22-012-G-10
Antalgiques
On peut citer ainsi :

libuprofne demi-dose, 200 mg (Advilt, Nurofent, Oralfnet,
Upfent) ;
le fnoprofne (Nalgsict) ;
le ktoprofne (Toprect), etc.
lhypersensibilit la carbamazpine, et la surveillance mdicale

doit tre stricte (glaucome, rtention urinaire, affections hpatiques
ou rnales).
Lorsque la douleur est ou devient rfractaire au traitement
mdicamenteux, diffrentes solutions chirurgicales sur les branches
nerveuses concernes peuvent tre proposes.
Rivotrilt
ANTALGIQUES DITS ADJUVANTS
Il sagit de mdicaments habituellement utiliss pour dautres

indications que la douleur, mais qui, dans certaines situations,
peuvent avoir une activit antalgique.
Des antipileptiques (Tgrtolt, Rivotrilt) se sont avrs efficaces
pour le traitement de certaines nvralgies faciales (nvralgies
essentielles du trijumeau). Par ailleurs, les antimigraineux (DsernilSandozt, Dihydroergotamine-Sandozt, Dihydroergotamine GNR,
Imijecty, Avlocardylt) sont utilisables dans les algies vasculaires de
la face.
Enfin, diffrents mdicaments antidpresseurs (Deroxatt, Prozact,
Xanaxt, Ataraxt) sont susceptibles de soulager les psychalgies
(stomatodynies, glossodynies, palatodynies) qui surviennent
frquemment chez un adulte dpressif et cancrophobe [3, 4, 7, 13, 14, 19].
Antidpresseurs
Ils sont frquemment utiliss dans le traitement de la douleur
chronique et en particulier quand il existe une composante
neuropathique : en effet, il existe des arguments forts pour affirmer
que lamitriptyline, la doxpine, limipramine, la clomipramine, la
nortriptyline et la dsipramine ont un effet antalgique. Initialement,
cet effet tait rattach laction antidpressive, mais dautres
mcanismes sont aussi invoqus, en particulier une action
potentialisatrice de lanalgsie morphinique ou un effet analgsique
propre par une action sur les synapses srotoninergiques ou les
opiodes endognes.
Les paresthsies buccales psychognes peuvent bnficier dun
traitement instaur pour 3 semaines 1 mois (et rduit
progressivement sur 3 semaines, avant suppression) faisant appel
aux molcules suivantes : paroxtine (Deroxatt 20 mg, un comprim
par jour), fluoxtine (Prozact 20 mg, une glule par jour le matin).
En cas danxit, on peut associer lalprazolam (Xanaxt 0,25 mg, un
demi- un comprim) ou lhydroxyzine (Ataraxt 25 mg, deux
comprims le soir au coucher).
Antipileptiques
De nombreux antipileptiques (carbamazpine, valproate,
clonazpam, phnytone) ont t utiliss dans le traitement des
douleurs neuropathiques, seuls ou en association avec des
antidpresseurs ou dautres produits (morphiniques par exemple) :
ils semblent tout particulirement efficaces lorsquexistent une
composante fulgurante la douleur, une hyperesthsie ou des
sensations de brlures.
Le clonazpam (Rivotrilt) est couramment utilis pour traiter les
douleurs neuropathiques fulgurantes.
Ces mdicaments ont par ailleurs des proprits myorelaxantes
pouvant savrer utiles pour contrler les spasmes musculaires.
Tgrtolt
La carbamazpine (Tgrtolt) reste le traitement de choix de la
nvralgie faciale essentielle en premire intention. On peut
commencer le traitement avec un demi- un comprim 200 mg
deux fois par jour, ou deux quatre cuillres-mesure de suspension
buvable deux fois par jour. Cette posologie est parfois suffisante
pour entraner la disparition des dcharges douloureuses. Avec le
temps, lefficacit de la carbamazpine peut sattnuer ; on peut alors
augmenter les doses par paliers jusqu la suppression de la douleur
(jusqu quatre comprims par jour). Il faut tenir compte des contreindications telles que les blocs auriculoventriculaires ou
4
Cet anticonvulsivant (clonazpam) de la famille des

benzodiazpines a t propos dans le traitement des aphtes raison
de quelques gouttes par jour. On peut galement le prescrire sous
forme de solution buvable dans le traitement de certaines algies
faciales raison de dix gouttes trois fois par jour ou cinq gouttes le
matin, cinq gouttes midi et 15 gouttes le soir pendant 3 semaines.
Il ne doit pas tre prescrit en cas dinsuffisance respiratoire.
Certains auteurs lont prconis dans le traitement des
stomatodynies raison dun demi-comprim trois fois par jour, suc
pendant 5 minutes sans dglutir puis recrach.
Anesthsiques locaux
Ces produits, administrs par voie systmique, semblent tre dous
de proprits analgsiques, en particulier pour traiter les douleurs
neuropathiques. Cependant, tous les auteurs nont pas retrouv cet
effet bnfique et il nexiste pas aujourdhui de protocoles bien prcis
concernant ces molcules.
Baclofne
Il sagit dun agoniste de lacide gamma-aminobutyrique,
neurotransmetteur inhibiteur, utilis habituellement dans le
traitement de la spasticit et administr par voie orale raison dun
demi- un comprim 10 mg trois fois par jour (Baclofne-Irext,
Liorsalt), mais parfois par voie intrathcale. Son mcanisme
daction prcis nest pas connu. Il se rvle galement efficace dans
les nvralgies du trijumeau, le hoquet rebelle ou dautres atteintes
neuropathiques.
Produits divers utiliss pour soulager la douleur

La liste est longue, mais on peut citer la clonidine, la capsacine, les
neuroleptiques. Dans la migraine, le tartrate dergotamine, le
sumatriptan et le zolmitriptan sont des mdicaments de la crise,
alors que la dihydroergotamine, le mthysergide, loxtorone, le
pizotifne, les btabloquants, certains inhibiteurs calciques
(flunarizine) sont proposs en traitement de fond.
Avlocardylt 40 mg
Ce btabloquant peut tre administr comme traitement de fond de
la migraine et des algies de la face raison de un trois comprims
par jour. Il faut bien sr prendre en compte les contre-indications et
interactions mdicamenteuses nombreuses propres aux
btabloquants.
Dsernil-Sandozt
Il est utilis pour le traitement de fond des migraines et des algies
vasculaires de la face. Son administration se fait progressivement,
en commenant par un demi-comprim au repas du soir pendant
quelques jours, puis deux trois comprims aux repas et, aprs
quelques semaines, la dose dentretien efficace est recherche par
rduction progressive.
Dihydroergotamine-Sandozt et dihydroergotamine GNR
Elles se prescrivent raison de 30 gouttes de solution buvable trois
fois par jour en cas dalgies vasculaires de la face.
Imijecty 6 mg/0,5 mL
LImijecty se prsente sous forme de seringue prremplie avec ou
sans injecteur automatique. Elle sutilise raison dune injection
Antalgiques
22-012-G-10
sous-cutane (6 mg par crise dalgies vasculaires de la face

clairement diagnostique). Une deuxime injection peut galement
tre faite au moins 1 heure aprs. Il est contre-indiqu de lassocier
aux alcalodes de lergot de seigle, aux IMAO et aux inhibiteurs
slectifs de la recapture de la srotonine.
aspirine en cas de risque hmorragique ;
Zomigy
aspirine, AINS, noramidopyrine, floctafnine en cas de terrain

allergique.
Outre son action au niveau des centres priphriques de la migraine,

le Zomigy agit galement au niveau central (tronc crbral). Il
appartient la classe des agonistes slectifs des rcepteurs
dopaminergiques. Lefficacit est significative dans lheure suivant
la prise dun comprim orodispersible.
Choix et modalits de prescription
[9, 12]
Il y a lieu de prendre en compte de multiples facteurs : types de

douleurs, caractristiques de la douleur, terrains et antcdents,
interfrences mdicamenteuses, prfrences du malade, intensit de
la douleur, forme galnique, voie dadministration et horaires
dadministration.
On distingue classiquement deux grands types de douleurs.
Les douleurs neuropathiques ou par dsaffrentation peuvent
avoir un fond permanent, le plus souvent type de brlures, et elles
rpondent alors prfrentiellement aux antidpresseurs, ou bien se
traduire par des accs paroxystiques qui relvent davantage des
anticonvulsivants.
Les douleurs par excs de nociception sont les plus frquentes en
odontostomatologie ; les douleurs de pulpite, qui sont parmi les plus
intenses, en sont lexemple.
Lors de son congrs de 1990 consacr la douleur, lOrganisation
mondiale de la sant a dfini une stratgie antalgique en trois paliers
base sur lintensit de la douleur :
le niveau 1 correspond aux douleurs dintensit faible modre ;
cest lindication des antalgiques non morphiniques tels laspirine,
les AINS doses antalgiques, le paractamol et les antalgiques
purs ;
le niveau 2 est subdivis en 2a et 2b :
le niveau 2a (douleurs moyennes) est lindication des opiacs
faibles (codine, dextropropoxyphne, seuls ou en association
avec le paractamol), de laspirine, de la noramidopyrine ou du
nfopam ;
le niveau 2b (douleurs srieuses ) est lindication
prfrentielle de la buprnorphine ;
il est noter que seules les associations fortement doses en
paractamol et en codine rduisent significativement les
douleurs du niveau 2 ;
le niveau 3, subdivis galement en 3a et 3b (douleurs dintensit
forte trs forte) est lindication des morphiniques ; il est rare dy
tre confront en odontostomatologie.
En pratique, le choix dun antalgique dpend la fois des
caractristiques de la douleur (tiologie, intensit) et de celles du
patient ; en outre, lexistence dun terrain ou dantcdents
particuliers peut contre-indiquer la prescription de certains produits,
par exemple :
aspirine et AINS en cas dulcrations digestives ;

paractamol en cas dhpatite volutive ;
opiodes en cas dinsuffisance respiratoire ;
La prescription dantalgiques peut galement tre limite par

dventuelles interactions mdicamenteuses : aspirine chez un
patient sous traitement anticoagulant par exemple. En cas de doute,
il est toujours conseill de se reporter au dictionnaire Vidalt.
En ce qui concerne les modalits du traitement antalgique, il est
conseill de respecter quelques principes essentiels :
espacer rgulirement les prises (en fonction de la
pharmacocintique du mdicament choisi) de faon couvrir les
24 heures lorsque la douleur est permanente ou administrer
lantalgique en fonction de lapparition ventuelle de prodromes en
cas de douleurs paroxystiques ;
administrer lantalgique posologie suffisamment leve pour
quil soit efficace ;
lorsque le traitement est inefficace posologie maximale, ne pas
essayer un autre antalgique de mme niveau, mais passer un
produit de niveau immdiatement suprieur ;
selon les symptmes associs, des anxiolytiques, des hypnotiques,
des dcontracturants ou de anticonvulsivants peuvent tre utiles.
Enfin, certains syndromes algiques rsistant toutes les
thrapeutiques antalgiques bien conduites ont en fait une
composante psychogne importante sinon majeure ; tel est le cas
pour diverses douleurs sine materia (glossodynie par exemple).
Dans cette situation, le recours un psychiatre peut se rvler utile.
Conclusion
En odontostomatologie, les antalgiques ne sont trs souvent que le
complment de lacte chirurgical local qui demeure primordial et
lidentification du type de la douleur est donc essentielle avant toute
prescription.
Les progrs rcents raliss dans la connaissance des mcanismes
priphriques et centraux impliqus dans la douleur ont permis de
mieux comprendre le mode daction des antalgiques. Ceux-ci, malgr
leur diversit, ne peuvent cependant pas toujours rpondre toutes les
situations et conditions cliniques qui se prsentent aux praticiens. De
plus, la plupart ont des effets secondaires potentiels qui limitent leur
emploi des indications prcises. Ainsi, les AINS sont caractriss par
leur mauvaise tolrance digestive et si les opiodes restent le traitement
de choix des douleurs svres, leur utilisation est restreinte du fait des
risques de pharmacodpendance.
Si le recours aux antalgiques est la mthode la plus habituelle pour
contrler la douleur, il ne faut cependant pas ngliger ni les approches
psychologiques (notamment dans les douleurs chroniques), ni la
kinsithrapie, ni les thrapeutiques plus agressives (anesthsiques ou
neurochirurgicales) lorsquelles savrent ncessaires.
Rfrences
22-012-G-10
Antalgiques
Rfrences
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22-012-B-11
Antibiotiques : avantages
et inconvnients des pnicillines
seules versus association
pnicillines-mtronidazole
Q. Timour
Le traitement mdical dune infection buccodentaire comprend souvent ladministration dun
antibiotique. Celle-ci est habituellement empirique, donc le choix de lantibiotique doit tenir compte de la
sensibilit des germes les plus souvent responsables de linfection traiter. Dans une infection
parodontale, les bactries responsables sont, outre le streptocoque, majoritairement constitues des
germes anarobies qui sont : peu sensibles laction des pnicillines qui ont, en revanche, une excellente
activit antistreptococcique ; trs sensibles laction des nitro-imidazols comme le mtronidazole. Dans
toute infection parodontale, la prsence des bactries aroanarobies justifie lemploi concomitant dun
antibiotique antistreptococcique et dun antibiotique capable de dtruire les bactries anarobies.
Lassociation amoxicilline-mtronidazole constitue donc un excellent choix dans le traitement des
infections parodontales. La connaissance des paramtres pharmacocintiques de lantibiotique choisi et
ladaptation de ce choix au terrain physiologique, physiopathologique et aux ventuels traitements
mdicamenteux du patient permettent de rduire au minimum le risque inhrent leur emploi.
Mots cls : Parodontopathies infectieuses ; Bactries arobies et anarobies ; Sujets risque ; Pnicillines ;
Mtronidazole
Plan
Introduction
Sensibilit des germes prsents

Identification des bactries
Choix de lantibiotique
1
1
2
Caractristiques cintiques des pnicillines

et du mtronidazole
Chez les sujets aux fonctions hpatiques et rnales normales
Chez les sujets fonctions hpatiques et/ou rnales altres
2
2
3
valuation du risque
Terrain physiologique
Terrain physiopathologique
3
3
3
Conclusion
Introduction
En matire de traitement anti-infectieux, il est exceptionnel
que lodontologiste mette en uvre une antibiothrapie dirige.
En effet, cette mthode ncessite un prlvement bactrien, une
culture, lisolement dun germe et le recours lantibiogramme.
Il pratique donc, dans limmense majorit des cas, une antibiothrapie probabiliste. Cette dernire tient compte de la nature
des germes statistiquement les plus frquemment rencontrs
dans la cavit buccale. Ils sont essentiellement reprsents par
les bactries arobies (streptocoques notamment) et, en cas
dinfections parodontales, par les bactries anarobies strictes ou
aroanarobies (Actinomyces, Fusobacterium, Clostridium, Porphyromonas, Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella...).
Stomatologie
Le choix de lantibiotique doit non seulement tenir compte

de la nature des germes prsents et de leur sensibilit spcifique
aux antibiotiques, mais galement :
de la capacit de diffusion de lantibiotique au sein du tissu
infect, ce qui implique la connaissance des paramtres
pharmacocintiques de lantibiotique choisi ;
de la possibilit de respect, par le patient, des consignes
dutilisation du (des) produit(s) prescrit(s), notamment de la
dure de la prescription de lantibiotique, mme aprs la
disparition des signes cliniques de linfection ;
de lvaluation du risque du traitement bas notamment sur
le terrain du patient. En effet, il est important de tenir
compte de la toxicit de lantibiotique choisi et des facteurs
de risque prsents chez un patient soit un moment prcis
de son existence (ge, grossesse) soit de faon quasi permanente (allergie, par exemple) ainsi que du (des) traitement(s)
associ(s). La connaissance de ces lments permet dtablir
ainsi le rapport bnfice/risque (B/R) et dviter quune
prescription ne se complique dune raction nfaste pouvant
tre grave, voire menacer la vie du patient.
Lexpos qui suit est rdig dans cette optique avec :
sensibilit des germes prsents : bnfice de lassociation
amoxicilline-mtronidazole vs amoxicilline seule ;
caractristiques cintiques des pnicillines et du mtronidazole ;
valuation du risque.
Sensibilit des germes prsents

Identification des bactries
La gestion efficace des infections buccodentaires ncessite
avant tout lidentification des micro-organismes prsents dans la
22-012-B-11 Antibiotiques : avantages et inconvnients des pnicillines seules versus association pnicillines-mtronidazole
cavit buccale et leur sensibilit vis--vis de lantibiotique choisi.

Or, dans la flore buccale, les bacilles Gram ngatif anarobies
stricts comme Prevotella oralis, Prevotella intermedia, Fusobacterium
nucleatum et Porphyromonas gingivalis ou Porphyromonas endodontalis ont t isols. Ces deux derniers sont souvent associs aux
maladies parodontales. En effet, dans un foyer parodontal
infect, source de complications infectieuses telles que les abcs
parodontaux, en dehors des streptocoques, ce sont surtout les
anarobies qui prdominent [1]. Dans une tude rcente, Eckert
et al. [2] ont montr chez 65 patients atteints dinfections
dorigine dentaire, la prsence de 226 espces bactriennes
diffrentes. Le rapport anarobio-arobie tait de 2/1. Parmi les
bactries arobies, les plus frquentes taient des cocci Gram
positif : les streptocoques (chez 46 patients), les staphylocoques
(chez 10 patients), et les cocci Gram ngatif : Neisseria (chez
9 patients). Parmi les anarobies Gram positif, ils ont surtout
retrouv Eubacterium (chez 19 patients), Peptostreptococcus (chez
16 patients), et Actinomyces (chez 12 patients). Parmi les
anarobies Gram ngatif, Prevotella tait retrouv chez
46 patients et Fusobacterium chez 21 patients.
Points importants
Lidentification des bactries seffectue essentiellement

laide de la biologie molculaire ou lhybridation
ADN/ADN.
Labcs dentaire et les maladies parodontales ont
presque toujours pour origine les bactries de la flore
buccale (Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium
nucleatum, Peptostreptococcus, Prevotella melaninogenica,
Prevotella oralis). La mme flore peut, dans certaines
situations, tre responsable du dveloppement de
sinusites, otites, abcs amygdaliens, abcs du poumon...).
Il existe une synergie daction entre les germes arobies
et anarobies expliquant le fait que la plupart des
infections endobuccales sont dues une flore mixte aroanarobie.
Choix de lantibiotique
Lensemble des bactries prsentes dans un foyer infectieux
nest que rarement sensible laction dun seul antibiotique, ce
qui ncessite lemploi dau moins deux agents antibactriens
spectre dactivit diffrent couvrant la totalit des bactries
arobies et anarobies prsentes dans un foyer parodontal
infect.
Dune faon gnrale, le choix de lantibiotique dpend de
lorigine de linfection qui peut tre classe en deux grands
groupes :
les infections dorigine dentaire (abcs alvolodentaires aigus)
originaires de la pulpe dentaire : elles sont gnralement
provoques par les bactries arobies. Lutilisation dun
antibiotique par voie systmique pourrait tre prconise en
mme temps que le drainage de labcs alvolodentaire,
dbridement du canal de la dent infecte et la mise en place
dans le canal concern dun agent antiseptique tel que
lhydroxyde de calcium [3] ;
les infections dorigine parodontale : elles sont habituellement provoques par des bactries anarobies Gram ngatif
(avec parfois Actinobacillus actinomycetemcomitans). Lantibiothrapie par voie systmique doit toujours tre associe au
curetage du canal infect. Dans les infections parodontales
rgnratives ou postchirurgicales, la monothrapie cde la
place
lassociation
amoxicilline-mtronidazole
ou
amoxicilline-acide clavulanique [4]. Dans une tude ralise
chez 30 patients prsentant des infections dentaires, lassociation amoxicilline-acide clavulanique et lassociation
pnicilline-mtronidazole ont montr la mme efficacit [5].
Tableau 1.
Choix de lantibiotique en fonction de la nature de linfection et sensibilit
des germes.
Nature de
latteinte
Prdominance
de germes
Anti-infectieux Rfrences
efficaces
Infections
dorigine dentaire
Arobies
Pnicillines
Eckert et al.,
2005 [2]
Infections
Anarobies
endoparodontales
Amoxicillinemtronidazole
Liebana et al.,
2004 [1]
Parodontites
agressives
Anarobies
Ashkenazi,
2005 [9]
Gingivites
ulcroncrotiques
Anarobies
Ashkenazi,
2005 [9]
Maladies
parodontales
Anarobies
Rooney et al.,
2002 [12]
Lopez et al.,
2000 [13]
Maladies
parodontales
Anarobies
Berglundh et
al., 1998 [14]
Parodontopathies
rfractaires
Anarobies
Haffajee et al.,
2004 [8]
Parodontopathies
gnralises
agressives
Anarobies
Guerrero et al.,
2005 [15]
Infections
endodontiques
et cellulites
purulentes
Anarobies
Pnicilline
Khemaleelakul
V-mtronidazole et al., 2002 [16]
Les infections prcoces (pendant les 3 premiers jours) sont

essentiellement causes par des bactries arobies, notamment
des streptocoques qui sont sensibles aux amoxicillines drivs
des pnicillines spectre large dactivit. Ladjonction du
mtronidazole largit le spectre aux bactries anarobies et
constitue, de ce fait, un excellent choix dans le traitement des
infections buccodentaires locales et dans celui de leur extension [6]. En effet, les cellulites dorigine dentaire (de la deuxime
mais surtout de la troisime molaire) sont souvent lies des
pricoronarites, des caries dentaires avec exposition pulpaire,
des parodontites ou encore des suites infectieuses des traitements dentaires, o des bactries Gram ngatif sont
impliques.
Lassociation amoxicilline-mtronidazole qui prsente une
efficacit optimale [7], sest, par ailleurs, montre efficace dans le
traitement des infections de nature et de localisation diverses
telles que les parodontopathies rfractaires [8], parodontites
agressives, les gingivites ulcroncrotiques [9] et les abcs
priapicaux [10], alors que dans une telle situation, les pnicillines permettent de traiter seulement la composante arobique de
linfection [11].
Le Tableau 1 indique lefficacit de lassociation amoxicillinemtronidazole dans diverses infections buccodentaires rapportes dans la littrature [12-16].
Caractristiques cintiques
des pnicillines
et du mtronidazole
Chez les sujets aux fonctions hpatiques
et rnales normales
Pnicillines
Les pnicillines A ou aminopnicillines comprennent les
ampicillines et leurs esters ainsi que les amoxicillines. Tous ces
produits peuvent tre administrs par voie digestive mais, par
cette voie, les Cmax (concentrations maximales) obtenues sont
Stomatologie
Antibiotiques : avantages et inconvnients des pnicillines seules versus association pnicillines-mtronidazole 22-012-B-11
Tableau 2.
Caractristiques cintiques des pnicillines et du mtronidazole.
Produits
Ampicillines
Esters dampicillines
Amoxicillines
Mtronidazole
Cmax g/ml (PO)
3,5 (500 mg)
7 9 (400 mg)
10 (500 mg)
15-20 (500 mg)
modifie par aliments
modifie par aliments
non modifie par aliments
non modifie par aliments
Dure daction
12 h
12 h
12 h
8h
Posologie
1 g, 2 j
0,4 0,6 g, 2 j
1 g, 2 j
500 mg, 3 j
Distribution
Cavit buccale, ORL,

bronches, foie, reins...
Cavit buccale, ORL,

bronches, foie, reins...
Cavit buccale, ORL, bronches,

foie, reins...
Poumons, reins, foie, peau, bile,

LCR, salive, liquide sminal,
scrtions vaginales....
Destruction
Hpatique mais faible
Hpatique importante
limination
Rnale
Rnale
Rnale
Rnale
LCR : liquide cphalorachidien.
Tableau 3.
Adaptation posologique des pnicillines lors de linsuffisance rnale.
Clairance de
la cratinine
(ml/min) :
permet
lexploration
globale de la
fonction rnale
Dose utilise
120
30-10
< 10
(sujet aux
fonctions rnales
normales)
1 g, 2 j
valuation du risque
Lemploi de ces mdicaments doit tenir compte du terrain du
patient dont les particularits sont rvles par un interrogatoire
soigneux ncessaire avant toute prescription.
Terrain physiologique
1 g la 1re prise,
suivi de 500 mg
toutes les 12 h
1 g la 1re prise,
suivi de 500 mg
toutes les 24 h
Lge ne prsente pas de problmes particuliers. Il faut

adapter la posologie au poids corporel du patient.
La grossesse ne contre-indique lemploi ni des pnicillines [23],
ni du mtronidazole [24, 25]. Lallaitement envisag avec les
pnicillines [26] nest toutefois pas conseill avec le
mtronidazole [27].
diffrentes dun produit un autre (Tableau 2). De plus,

certaines dentres elles subissent linfluence de la nourriture.
Cest ainsi que, pour une mme posologie, les amoxicillines ont
la Cmax la plus leve par rapport aux ampicillines et leurs
esters. De plus, seules les amoxicillines ne subissent pas
linfluence de la nourriture [17] . Elles sont habituellement
prescrites chez ladulte la dose de 1 g, 2 fois par jour.
Terrain physiopathologique
Mtronidazole
Toxicit
Le mtronidazole est administr en odontologie par voie orale

aux posologies habituelles de 500 mg, 3 fois par jour. Lapport
de la nourriture retarde denviron 1 heure la Cmax du mtronidazole qui passe de 1 heure 2 heures [18]. Cependant, la prise
de la nourriture ninterfre pas avec le dveloppement de leffet
du mtronidazole.
Chez les sujets fonctions hpatiques

et/ou rnales altres
Pnicillines
Si en cas dinsuffisance hpatique, ladministration des
pnicillines ne pose pas de problmes particuliers puisquelles
ne subissent pratiquement pas de dgradation par le foie, il nen
est pas de mme en cas dinsuffisance rnale qui ncessite une
adaptation posologique. Cette dernire est base sur la clairance
de la cratinine (Tableau 3).
Mtronidazole
La demi-vie du mtronidazole augmente en cas dinsuffisance
hpatique svre mais aucune rduction posologique nest
ncessaire si la fonction rnale du sujet est normale [19] .
Latteinte rnale ne modifie pas la demi-vie du mtronidazole
lui-mme mais celle de son principal mtabolite hydroxyl
(hydroxymthyl-5-nitro-imidazole), dont lactivit antianarobique est de 30 % de celle de la molcule-mre, est multiplie
par 4 [20]. Cependant, une atteinte rnale isole ne ncessite pas
de rduction posologique [21] . En revanche, chez les sujets
souffrant dinsuffisance rnale associe une insuffisance
hpatique, la rduction posologique simpose [22].
La coloration des urines en brun rougetre est lie la
prsence de pigments hydrosolubles provenant du mtabolisme
du produit.
Stomatologie
Ladministration dune pnicilline comme celle du mtronidazole doivent tenir compte du terrain du patient et de leurs
toxicits spcifiques.
Pnicillines
Le principal risque de ladministration des pnicillines est la
survenue de raction allergique, parfois grave incluant dme
laryng et choc anaphylactique [28]. Ces ractions surviennent
gnralement chez des sujets prsentant un terrain atopique [29],
les asthmatiques par exemple.
Des ractions telles quaugmentation modre et transitoire
des transaminases sriques, anmie, leucopnie, thrombopnie
rversibles ainsi que nphrite interstitielle aigu ont galement
t rapportes.
Des cas dhpatites cholestatiques, de syndrome de StevensJohnson et de ncrolyse toxique pidermique ont t rapports
lors de lassociation amoxicilline-acide clavulanique [30] .
Lemploi dune telle association est donc viter au profit de
lassociation amoxicilline-mtronidazole.
Interactions mdicamenteuses
Le mthotrexate (antinoplasique utilis galement dans le
traitement de la polyarthrite rhumatode et du psoriasis) dont
les pnicillines inhibent la scrtion tubulaire rnale. Il en
rsulte une augmentation des effets et de la toxicit hmatologique.
Lallopurinol : du fait du risque accru de ractions cutanes.
Problmes particuliers du dsquilibre de lINR. Selon le
Vidal : de nombreux cas daugmentation de lactivit des
anticoagulants oraux ont t rapports chez des patients
recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqu, lge et ltat gnral du patient apparaissent
comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il
apparat difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse
et son traitement dans la survenue du dsquilibre de lINR.
Cependant, certaines classes dantibiotiques sont davantage
impliques : il sagit notamment des fluoroquinolones, des
macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines
cphalosporines.
22-012-B-11 Antibiotiques : avantages et inconvnients des pnicillines seules versus association pnicillines-mtronidazole
Tableau 4.
Contre-indications des pnicillines et du mtronidazole.
Pnicillines
Mtronidazole
Allergies
Allergies aux b-lactamines (pnicillines

et cphalosporine : risque dallergie croise,
dans 15% des cas)
Hypersensibilit aux imidazols ou intolrance au gluten, en raison

de la prsence damidon de bl
Mononuclose infectieuse
Contre-indication
Pas de contre-indication
Effet antabuse
Non
Oui : sabstenir de boissons alcoolises et ne pas lassocier au disulfirame
bactries pathognes telles que A. actinomycetemcomitans, P.

gingivalis, P. intermedia, la rduction de la taille de la lsion
inflammatoire.
Ces informations indiquent quun traitement systmique par
association amoxicilline-mtronidazole (1 g, 2 fois par jour et
500 mg, 3 fois par jour respectivement) pour une priode de
8 jours amliore de manire significative les signes cliniques
dune atteinte parodontale dorigine infectieuse.
Lemploi dune pnicilline seule, sil est justifi dans les
infections dentaires pures, est cependant peu efficace dans le
traitement des maladies parodontales dorigine infectieuse. Une
pnicilline utilise seule ne prsente donc aucun avantage car
son spectre daction couvre mal les anarobies dont la destruction ncessite lemploi dun autre antibiotique comme le
mtronidazole, ce qui justifie pleinement lassociation de ces
deux agents anti-infectieux.
INR (International Normalized Ratio) rapport international normalis. Il est rserv la surveillance des traitements
anticoagulants oraux par antivitamines K. Il est calcul comme
suit :
INR =
TQpatient
TQtmoin
ISI
TQ patient : le temps de Quick mesur pour le plasma du

patient tester.
TQtmoin : le temps de Quick tmoin (TP = 100 %).
ISI : lindice de sensibilit international spcifique du ractif
thromboplastine utilis.
LINR na pas dunit. Il est, par dfinition, indpendant du
ractif utilis, et plusieurs mesures successives, faites dans des
laboratoires diffrents, peuvent tre compares entre elles sans
problme. La valeur normale dINR est = 1. Dans les affections
thromboemboliques traites par une antivitamine K, lINR se
situe entre 2,5 (le plus souvent) et 4 (prothse cardiaque par
exemple).
Mtronidazole
Enfant de moins de 6 ans
Rfrences
[1]
Toxicit
En dehors de dsordres digestifs (nauses, vomissements et
diarrhes), les principaux effets secondaires signals avec le
mtronidazole sont glossite, stomatite, got mtallique, anorexie. Exceptionnellement, quelques cas de pancratites rversibles larrt du traitement ont t rapports.
Des ractions allergiques telles quurticaire, dme de
Quincke et exceptionnellement choc anaphylactique peuvent
survenir.
Des troubles des systmes nerveux central et priphrique (vertiges, ataxie, cphales, neuropathies sensitives priphriques et convulsions) ainsi que des troubles psychiatriques (confusion, hallucinations) ont galement t rapports.
De trs rares cas de neutropnie, dagranulocytose, de thrombopnie et dhpatite cholestatique ont t signals.
[2]
[7]
Alcool : effet antabuse (chaleur, rougeurs, vomissements,

tachycardie). viter la prise de boissons alcoolises et de
mdicaments contenant de lalcool [31].
Disulfirame : bouffes dlirantes, tat confusionnel [32].
Antivitamine K : le mtronidazole est un inhibiteur du
cytochrome P450, enzyme responsable de dgradation des
antivitamines K. De ce fait, une augmentation dINR est
possible lors de lassociation mtronidazole et antivitamine K
avec, pour consquence, la survenue dhmorragie [33].
Fluoro-uracile : augmentation de la toxicit du fluoro-uracile
par diminution de sa clairance [34].
Les contre-indications des pnicillines et du mtronidazole
sont rsumes dans le Tableau 4.
[8]
[3]
[4]
[5]
[6]
[9]
[10]
[11]
[12]
Conclusion
Ainsi, selon la littrature, lassociation amoxicillinemtronidazole est prconise dans le traitement de diverses
infections dorigine parodontale avec des signes cliniques,
radiographiques, microbiologiques et histopathologiques
caractristiques dune maladie parodontale. Ladministration de
lassociation mtronidazole-amoxicilline aboutit : lamlioration des conditions parodontales, llimination/suppression des
[13]
[14]
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Laboratoire de pharmacologie mdicale, UFR, Facult de Mdecine Grange Blanche, Universit Claude Bernard Lyon, Centre de Pharmacovigilance,
Hospices Civils de Lyon.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Timour Q. Antibiotiques : avantages et inconvnients des pnicillines seules versus association
pnicillines-mtronidazole. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-012-B-11, 2007.

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22-012-C-11
Anti-inflammatoires : avantages
et inconvnients des AINS versus
corticodes
Q. Timour
En odontostomatologie, le traitement de linflammation est souvent bas sur lapport des antiinflammatoires non strodiens (AINS). Ce choix sexplique davantage par des habitudes acquises que sur
des donnes scientifiques rcentes. Les AINS couramment utiliss sont reprsents par les salicyls ou par
les propioniques, et ces derniers sont souvent administrs des posologies habituellement analgsiques.
Ces posologies ne permettent pas de lutter efficacement contre linflammation et ses consquences
(trismus, douleur). Or, la matrise de la douleur est un problme auquel se heurte quotidiennement le
praticien. Le choix de lanti-inflammatoire doit en tenir compte. Les corticodes sont plus efficaces que les
AINS dans le traitement de linflammation quelle quen soit ltiologie, la nature ou la localisation. De
plus, la plupart des douleurs rencontres en odontostomatologie sont dorigine inflammatoire :
combattre linflammation est donc combattre la douleur. Par ailleurs, le choix de lanti-inflammatoire
doit tenir compte du terrain du patient auquel il est destin. Il est ncessaire de peser le risque de son
association au(x) traitement(s) du patient afin dcarter le risque de la survenue deffets indsirables
(interactions mdicamenteuses). Un traitement corticode correctement men permet de lutter
efficacement contre linflammation et ses consquences (le trismus et la douleur) sous rserve du respect :
des contre-indications : tat infectieux, certaines viroses en volution (notamment hpatites, herps,
varicelle, zona), tats psychotiques encore non contrls par un traitement, vaccins vivants attnus,
hypersensibilit lun des constituants ; du choix dun produit demi-vie intermdiaire (prednisolone,
mthylprednisolone) ; du moment de son administration (toute la dose en une seule prise matinale) ; de
la dure du traitement (courte : 4 jours au maximum) et de la modalit de linterruption du traitement qui
doit tre brutale (et non progressive comme cest le cas lors de la corticothrapie prolonge). Ce nest qu
la condition de respecter lensemble de ces rgles que lodontologiste peut prescrire les corticodes en
toute srnit.
Mots cls : Corticodes ; AINS ; Bnfice/risque ; Odontostomatologie ; Douleurs inflammatoires
Introduction
Plan
Introduction
Gense de linflammation
Diffrentes phases de linflammation

Phase prcoce vasculaire
Phase tardive cellulaire avec migration des monocytes et
macrophages
2
2
Mcanismes daction des anti-inflammatoires

Mcanismes daction des corticodes
Mcanismes daction des AINS
3
3
3
Toxicit et effets indsirables des anti-inflammatoires

Toxicit et effets indsirables des corticodes
Toxicit et effets indsirables des AINS
3
3
5
Applications cliniques des anti-inflammatoires

Pourquoi utiliser un anti-inflammatoire ?
Pourquoi utiliser un corticode ?
Quelle dose employer ?
Dans quelles indications ?
7
7
7
7
7
Conclusion
La prescription de tout mdicament, anti-inflammatoires

compris, doit tenir compte du rapport entre son efficacit
(bnfice : B) et sa toxicit (risque : R). Cette dernire peut tre
lie : ses proprits pharmacodynamiques et/ou pharmacocintiques ; des facteurs de risque prsents chez un patient soit
de faon quasi permanente (allergie) soit un moment prcis
de son existence (ge, grossesse, pathologies diverses, traitements associs...). Le choix dun anti-inflammatoire doit tenir
compte de lefficacit du produit et des facteurs de risque
(rapport B/R) afin quune prescription vise thrapeutique ne
se complique pas dune raction pouvant tre grave, voire
menacer la vie du patient.
Cest dans cet esprit que nous dbattrons de cette question
aprs avoir donn quelques prcisions quant aux mcanismes
daction des anti-inflammatoires.
Gense de linflammation
Linflammation indique la riposte de lorganisme une
agression dont la nature en odontostomatologie est habituellement soit infectieuse (maladies parodontales) soit traumatique
(chirurgie implantaire ou parodontale, extractions de sagesses
incluses, etc.).
22-012-C-11 Anti-inflammatoires : avantages et inconvnients des AINS versus corticodes
La raction inflammatoire a gnralement pour but de

protger lhte mais peut, en odontostomatologie, contribuer
galement la destruction tissulaire aboutissant chez certains
individus la perte dattache et la mobilit dentaire, voire
la perte des dents [1].
Voie de la
cyclo-oxygnase : COX
Fivre
Diffrentes phases
de linflammation
Linflammation se dveloppe en deux phases.
Phase prcoce vasculaire

Elle ncessite lintervention de lhistamine, des kinines
(notamment de la bradykinine) et des prostaglandines. Ces
mdiateurs provoquent une augmentation de la permabilit
capillaire responsable de la fuite hors des vaisseaux des protines, deau et dlectrolytes donc ddme et de douleur. Cette
phase est accessible aux AINS qui inhibent la production des
prostaglandines, issues de laction de lune des enzymes de
dgradation de lacide arachidonique, en loccurrence, la
cyclo-oxygnase.
La cascade de ractions inflammatoires dbute partir des
phospholipides membranaires dont la dgradation aboutit la
production de lacide arachidonique. Ce dernier conduit, par
deux voies mtaboliques diffrentes, la synthse des prostaglandines (voie de la cyclo-oxygnase : COX) et celle des
leucotrines (voie de la lipo-oxygnase) (Fig. 1).
Il existe deux isoformes de la cyclo-oxygnase (COX) (Fig. 2) :
la COX1 : isoforme constitutive de la plupart des tissus. Les
prostaglandines issues de la COX 1 assurent diffrentes
fonctions telles que lutte contre lulcre digestif (PGE 2 ),
droulement de la grossesse (PGF2a) et oxygnation ftale en
maintenant ouvert le canal artriel (PGE2), etc. Linhibition
de la COX1 par les AINS explique dailleurs la plupart de leurs
effets secondaires (Cf. infra) ;
COX1 (-)
(-) COX2
PG constitutives :
effets protecteurs,
par exemple
de la muqueuse digestive
PG inductibles :
douleur
inflammation
Aspirine
AINS
Inhibition =
effets toxiques
Figure 2. Effets
cyclo-oxygnases.
Inhibition =
effets thrapeutiques
des
AINS
sur
les
diffrentes
isoformes
de
la COX2 : isoforme inductible par les cytokines, lendotoxine,

etc. qui interviennent dans la gense de linflammation,
douleur et fivre. Linhibition de la synthse de la COX2
explique les effets thrapeutiques des anti-inflammatoires.
Phase tardive cellulaire avec migration

des monocytes et macrophages
Ces dernires scrtent linterleukine 1 (IL1) et le tumor
necrosis factor-alpha (TNF-a) qui font partie des principales
Figure 1. Voies mtaboliques de production
des prostaglandines et des leucotrines. Sites
daction des anti-inflammatoires.
Phospholipides membranaires
O2
Phospholipase A2
(-)
Acide arachidonique
Corticodes
(+)
AINS
Lipomodulines
(-)
Voie de lipo-oxygnase
Voie de cyclo-oxygnase
Hydroperoxydes
Endoperoxydes
PGG2-PGH2
(+)
Leucotrines
Isomrases
Phase cellulaire de l'inflammation
avec migration des monocytes et
macrophages et libration
d'enzymes qui entretiennent
les phnomnes inflammatoires
SRS-A
Phase vasculaire prcoce
de l'inflammation avec capillarodilatation,
fuite des protines, dme,
chaleur et douleur
Allergie
Anti-inflammatoires : avantages et inconvnients des AINS versus corticodes 22-012-C-11
cytokines inflammatoires [2]. Ces dernires sont lorigine de la

production de lIL8 et du macrophage chemo-attractant protein-1
(MCP-1) qui attirent les neutrophiles et les mastocytes au foyer
inflammatoire.
Toxicit et effets indsirables

des anti-inflammatoires
Toxicit et effets indsirables
des corticodes (Tableau 1)
Mcanismes daction
Les mcanismes par lesquels les anti-inflammatoires sopposent linflammation et en suppriment les consquences
(dme, douleur, trismus) dpendent de lanti-inflammatoire
utilis.
Mcanismes daction des corticodes

Sur les cytokines
Lexpression de nombreux gnes impliqus dans la raction
inflammatoire (cytokines, enzymes, rcepteurs, adhsion des
molcules...) est inhibe par les corticodes. Ces derniers se
fixent sur les rcepteurs cytosoliques et, aprs diffrentes tapes
intermdiaires, aboutissent laugmentation de la transcription
des gnes codant pour les protines anti-inflammatoires
incluant la lipocortine 1, linterleukine 10, antagonistes de
rcepteur dinterleukine 1 [3].
Laction anti-inflammatoire des corticodes rsulte en ralit
de linteraction entre les rcepteurs activs des corticodes et les
facteurs de transcription, notamment nuclear factor-kappaB (NFkappaB) et lactivator protein-1 (AP-1) qui sont les mdiateurs de
lexpression des gnes de linflammation. Par ailleurs, les
interactions entre corticodes et NF-kappaB aboutissent une
modification de lactivit des histones (protines basiques en
contact troit avec lADN) et un remodelage de la chromatine [4, 5].
Les cytokines modulent lexpression des molcules dadhsion
cellulaire (cadhrines, intgrines, slectines, immunoglobulines
dont lintercellular adhesion molecule-1 [ICAM-1]). En inhibant
lexpression des gnes des cytokines, les corticodes inhibent
galement leur activit modulatrice sur lexpression des molcules dadhsion cellulaire.
Sur lacide arachidonique

Les corticodes en stimulant la lipomoduline inhibent lactivit des phospholipases C rduisant ainsi la production de
lacide arachidonique et, en consquence, la synthse des
prostaglandines et celle des leucotrines (Fig. 1).
Si lutilisation des corticodes sur de courtes priodes peut tre

responsable de la survenue de ractions cutanes [6], de myopathie [7], dhyperglycmie [8], de pancratite [9], et de problmes
psychiatriques [10], neurologiques [11], vasculaires [12] hmatopotiques [13] et immunologiques [14], ces effets sont gnralement modrs et ne sont observs quavec des doses leves de
cortisol (80 200 mg ou quivalents). Ces effets rgressent
gnralement larrt du traitement. Cependant, il faut en tenir
compte et viter de les administrer des patients prsentant, au
pralable, de telles pathologies.
Ces effets sont surtout observs avec le cortisol (non utilis
comme anti-inflammatoire mais comme traitement substitutif
de linsuffisance corticosurrnalienne).
En revanche, lutilisation prolonge des corticodes provoque
de lostoporose [15], de linsuffisance corticosurrnalienne [16],
des pathologies digestives ulcreuses [17], des effets secondaires
ophtalmologiques tels que glaucome [18], de lhyperlipidmie [19]. Cette utilisation prolonge contrecarre, chez lenfant, la
croissance par atteinte des cartilages piphysaires [20]. Lemploi
rgulier des corticodes utiliss par voie buccale, en modifiant le
pH salivaire, peut galement provoquer lrosion des dents
observe, par exemple, chez les asthmatiques les utilisant en
inhalation [21].
Dune faon gnrale, les effets secondaires des corticodes
sont de type mtabolique (mtabolisme hydrominral, glucidique, calcique, protidique). Ils inhibent galement laxe
hypothalamo-hypophyso-surrnalien et sont immunosuppresseurs et ulcrignes.
Effets mtaboliques
Effet sur le mtabolisme hydrominral
Il se traduit par une rtention du Na+ associe une hypokalimie et une alcalose. Ces effets sont frquents avec le
cortisol, mais faibles, voire absents avec les corticodes de
synthse (seuls ces derniers sont utiliss en odontostomatologie). Cependant si le patient est simultanment trait par
dautres hypokalimiants (diurtiques de lanse ou thiazidiques,
minralocorticodes, amphotricine B ....), lhypokalimie
saggrave et il faut donc viter dutiliser un corticode.
Mcanismes daction des AINS
Effet sur le mtabolisme des glucidiques
Les AINS ne sopposent qu la production des prostaglandines en inhibant la voie de la cyclo-oxygnase, ce qui montre
quils ninterviennent que sur la phase vasculaire prcoce de
linflammation. Ils sont donc moins efficaces que les corticodes
(Fig. 1).
Lemploi des corticodes retentit sur le mtabolisme des

glucides et provoque une augmentation de la noglycogense et
donc de la glycmie [22]. Lorganisme ragit en augmentant la
scrtion de linsuline qui augmente lapptit et, surtout,
mobilise les rserves lipidiques (effet sur le mtabolisme des
Tableau 1.
Toxicit et effets indsirables des corticodes.
Effets indsirables
Cure courte en
odontostomatologie
Traitement prolong
Doses employes
volution larrt
du traitement corticode
Cutans, neurologiques,
psychiatriques,
immunologiques
Avec cortisol
Avec tous les corticodes
Fortes en cas de traitement

court
Favorable en cure courte
Ostoporose
Non
Possible
Doses thrapeutiques
Pas de rgression
Insuffisance
corticosurrnalienne
Non
Possible
Doses thrapeutiques
Favorable mais 1 an aprs

linterruption du traitement
Ulcre gastroduodnal
Non
Possible
Doses thrapeutiques
Ncessit de traitement
antiulcreux
Ophtalmologiques
Non
Possible
Doses thrapeutiques
Ncessit de traitement
antiglaucomateux
Rtention Na+-excrtion K+
Non
Possible
Doses thrapeutiques
Ncessit de restaurer
lquilibre ionique
Doses thrapeutiques
NB : hypokalimie possible
si autres hypokalimiants
Hypothalamus
survient, elle persiste durant toute la phase de ladministration

des corticodes et environ 1 an aprs son interruption et peut
provoquer, en cas de stress (quelle quen soit la cause) un
collapsus circulatoire. Les recommandations en matire de
corticothrapie doivent donc tre parfaitement respectes par
lodontologiste (Cf. infra). En cas de traitement pour une dure
infrieure ou gale 5 jours, le traitement doit tre interrompu
brutalement. En revanche, si la dure du traitement est suprieure 6 jours, le traitement doit tre interrompu de faon
progressive (Fig. 3).
Lemploi local (nasal, oculaire...) des corticodes peut galement, aux posologies leves et en cas dutilisation prolonge,
provoquer une insuffisance corticosurrnalienne (ICS)
(Tableau 1).
(-)
CRF
ICS si traitement
corticode prolong
Hypophyse
ACTH (-)
Corticodes et grossesse (Tableau 2)
Cortisol
CS (-)
Figure 3. Rythme de scrtion du cortisol. ICS : insuffisance corticosurrnalienne.
lipides) vers la face et le tronc provoquant ainsi une obsit

faciotronculaire (syndrome de Cushing : face lunaire).
Chez le sujet dj diabtique, la demande de linsuline
augmente sous corticodes.
Effet sur le mtabolisme calcique
Lemploi des corticodes diminue labsorption duodnale du
Ca2+ aboutissant ainsi une hypocalcmie. Cette dernire est
suivie de la stimulation des parathyrodes et de la libration de
la parathormone (PTH). La PTH chlate le Ca2+ de los normalisant ainsi la calcmie mais au prix dune rsorption osseuse
avec la survenue dune ostoporose chez ladulte [23] et dun
rachitisme chez lenfant [24].
Effets sur la rponse immune

Il sagit dune raction entranant laggravation dune infection existante ou lactivation dune infection latente et
laccroissement de la susceptibilit linfection. Le risque est
plus lev chez les patients recevant de fortes doses de corticodes et chez ceux recevant, en plus, dautres immunosuppresseurs. Les enfants recevant de fortes doses de corticodes
prsentent un risque spcifique du dveloppement de maladies
infantiles telles que la varicelle.
Quelques cas daccidents mortels ont t rapports chez les
patients atteints de varicelle et ayant pris des corticodes [25]. La
corticothrapie est donc contre-indique chez les enfants
atteints de la varicelle ou susceptibles den tre contamins [26].
Effets sur le tractus gastro-intestinal

Les corticodes comme les AINS sont toxiques pour la
muqueuse digestive. En effet, les corticodes augmentent la
frquence de survenue des ulcres gastro-duodnaux (UGD) qui
passe de 1 % (patient contrle ne recevant pas de corticodes)
2 % sous corticodes [27]. Cependant, ce risque semble tre plus
lev avec les AINS [28]. Il en est de mme des hmorragies
digestives faibles avec les corticodes mais plus abondantes lors
de lassociation corticodes-AINS [29]. Une telle association est
donc viter [30].
Effets sur le fonctionnement de laxe

hypothalamo-hypophyso-surrnalien
La cortisolmie matinale est trs leve (5 fois plus que la
nuit) et provoque, de ce fait, par un mcanisme de feed back
ngatif, la mise au repos des glandes surrnales (Fig. 3).
Lorsque la cortisolmie diminue (vers minuit), il y a de nouveau
la reprise de lactivit surrnalienne (rythme circadien). En cas
de corticothrapie prolonge, la survenue dune insuffisance
corticosurrnalienne est une ralit incontestable. Lorsquelle
Lemploi des corticodes durant la grossesse fait poser la

question de leurs ventuels effets tratognes et/ou ftotoxiques :
sont-ils tratognes ? Si des fentes sphnopalatines ont t
rapportes chez lanimal, aucun effet notable de ce type nest
craindre dans lespce humaine. En effet, un rapport du UK
Commettee on Safety of Medecine conclut quil ny a aucune
preuve convaincante que lemploi des corticodes durant la
grossesse puisse augmenter lincidence de malformations
congnitales. Si en cas dutilisation prolonge et rpte il y
a un risque de retard de dveloppement intra-utrin, le
traitement de courte dure ne semble poser aucun problme [31, 32] ;
sont-ils ftotoxiques ? Aucune tude, notre connaissance,
na dmontr deffets toxiques chez le ftus ni sur le dveloppement psychologique de lenfant [33] . La survenue
dinsuffisance corticosurrnalienne [34] ou dimmunosuppression [35] na pas t rapporte chez lenfant trait avant la
naissance par les corticodes.
Interactions mdicamenteuses (Tableau 3)

Dordre pharmacocintique
Au niveau hpatique : les inducteurs enzymatiques [36] tels
que les barbituriques, carbamazpine, phnytone, rifampicine
peuvent en augmentant la destruction des corticodes en rduire
lefficacit. Le phnomne inverse sobserve avec les inhibiteurs
enzymatiques tels que le ritonavir, les antifungiques (ktoconazole, itraconazole) ou encore lrythromycine [37] qui augmentent les concentrations plasmatiques des corticodes.
Au niveau rnal : les diurtiques de lanse et les diurtiques
thiazidiques qui favorisent lexcrtion des ions K+ provoquant
ainsi une hypokalimie peuvent lors de leur association aux
corticodes provoquer une perte excessive du K+ responsable
dhypokalimies svres. Un risque similaire dhypokalimie
existe lors de lassociation des corticodes lamphotricine B et
aux bronchodilatateurs tels que les b2 agonistes.
Lhypokalimie provoque par les corticodes peut accrotre le
risque de la gense des torsades de pointe (arythmie ventriculaire svre) lors de lemploi des mdicaments potentiellement
torsadognes (sultopride, macrolides, Prepulsid, quinidine et
quinidiniques, sotalol, amiodarone, la plupart des neuroleptiques, etc.).
NB : les inhibiteurs calciques accroissent galement les
concentrations plasmatiques des corticodes et, en consquence,
augmentent le risque de survenue de linsuffisance corticosurrnalienne [38].
Interactions dordre pharmacodynamique
Avec les anticoagulants antivitamine K (AVK) et hparines :
attention leffet propre des corticodes et la potentialisation probable des effets des AVK et de ceux des hparines.
Tableau 2.
Toxicit comparative des corticodes versus AINS durant la grossesse.
Tratognes
Ftotoxiques
CAT
Contre-indication
Corticodes
Non
Non
Dure du traitement aussi courte que possible
Non
AINS
Oui
Ne pas les utiliser en fin de grossesse
Oui
Tableau 3.
Interactions mdicamenteuses des corticodes.
Corticodes +
Mcanisme
Risque
CAT
Inducteurs enzymatiques (barbituriques,

diphnylhydantone, carbamazpine,
rifampicine)
Cintique
Destruction accrue des corticodes donc baisse

de lefficacit
Association viter*
Inhibiteurs enzymatiques
Cintique
Destruction retarde, augmentation de la toxicit
Association viter*
Diurtiques hypokalimiants,
minralocorticodes, amphotricine B
Cintique
Hypokalimie, torsades de pointes
Association viter**
Antidiabtiques
Dynamique
Augmentation de la glycmie
Association viter*
AVK et hparines
Dynamique
Effets propres et potentialisation de leffet

des anticoagulants. Hmorragie
Association viter**
AINS
Dynamique
Potentialisation rciproque de leffet ulcrigne
Association viter**
Survenue dulcre gastroduodnal

Vaccins vivants attnus
Immunologique
Accidents mortels possibles
Association viter***
* association possible si radaptation posologique ; ** association possible sous surveillance clinique et biologique ; *** association contre-indique.
Tableau 4.
Toxicit et effets secondaires des AINS.
Ractions
Allergiques
PG-indpendantes
PG-dpendantes
AINS
Urticaires
SNC : cphales, vertiges, perte daudition, acouphne
Digestives : UGD
Choc anaphylactique
il : baisse de lacuit visuelle avec dficit du champ visuel
Rnales : IRF voire IRO
Syndrome de Lyell
Cardiovasculaire : augmentation de la PA, IC
Pulmonaire : bronchospasme
Syndrome de Stevens-Johnson
Hpatite immunologique : syndrome de Reye

Fertilit : baisse possible chez la femme
SNC : systme nerveux central ; PA : pression artrielle ; IC : insuffisance cardiaque ; UGD : ulcre gastroduodnal ; IRF : insuffisance rnale fonctionnelle ; IRO : insuffisance
rnale organique.
Avec les AINS.

Avec les vaccins vivants attnus (VVA) : risque de maladie
gnralise ventuellement mortelle, notamment chez les
sujets immunodprims.
Les VVA sont des vaccins dirigs contre des virus (poliomylite par voie orale, rougeole, rubole, oreillons, fivre jaune, ...).
Il existe un seul vaccin antibactrien de ce type largement
utilis chez lhomme : le vaccin contre la tuberculose ou BCG
(bacille de Calmette-Gurin).
Toxicit et effets indsirables des AINS

(Tableau 4)
La toxicit et les effets secondaires des AINS sont de trois
types : allergique, prostaglandines indpendantes (PGindpendantes) et prostaglandines dpendantes (PG-dpendantes).
Effets allergiques
De nombreuses ractions telles que rash cutans, urticaires,
rhinites et angiodmes peuvent sobserver avec nimporte quel
AINS [39].
Cependant, trois faits sont signaler :
les chocs anaphylactiques bien que possibles sont rares ;
des ractions de bronchospasme connues sous le nom de
lasthme laspirine ne seraient pas des ractions de nature
allergique mais PG-dpendante (Cf. infra) ;
des atteintes cutanes ou muqueuses svres telles que
syndrome de Lyell (ncrolyse pidermique) ou de StevensJohnson semblent avoir une composante allergique. De telles
ractions sont rapportes avec la plupart des AINS, notamment avec les oxicams [40]. Certains auteurs imputent de telles
ractions la plupart des AINS et laspirine et soulignent sa
nature allergique [41].
Effets indsirables PG-indpendants

Au niveau du systme nerveux central : les effets nfastes
centraux de laspirine [42] sont observs notamment de fortes
doses et incluent cphales, vertiges, nervosits, acouphne,
dpression, somnolence et insomnies. La perte daudition et

lacouphne sont les ractions les plus frquentes observes avec
les AINS.
Au niveau oculaire : une baisse trs importante de lacuit
visuelle peut sobserver avec les AINS notamment avec libuprofne [43]. En effet, utilis raison de 400 mg, 3 fois par jour,
libuprofne a provoqu une baisse considrable de lacuit
visuelle (10/100) et la suppression de la rponse lors de potentiels voqus visuels (VEP) ainsi quune perte de champ visuel.
Le retour la normale nest observ quau bout denviron 1 an
et sous traitement avec une hparine de bas poids molculaire
associe un corticode (mthylprednisolone). Il sagit dune
nvrite optique avec dficit du champs visuel : visual field
defect [43].
Au niveau cardiovasculaire : lensemble des AINS peuvent
accrotre la pression artrielle. Ce risque est plus lev avec
lindomtacine, le piroxicam et libuprofne. Ils sopposent
galement laction antihypertensive des mdicaments antihypertenseurs : dune part par la rtention du Na+ lie leur
emploi et dautre part probablement par un effet anti-PG. De
plus, ces produits peuvent provoquer une insuffisance
cardiaque.
Syndrome de Reye : il sagit de la survenue sous aspirine
dune encphalopathie dorigine hpatique souvent associe
une statose du foie et une svre hypoglycmie. Ce syndrome
survient notamment chez lenfant avant lge de 12 ans
lorsquil souffre de pathologies infectieuses virales telles que la
varicelle [44]. Lutilisation dun AINS, dans le traitement de la
fivre et/ou de la douleur, nest pas recommande chez lenfant
atteint de varicelle ou dinfluenza [45]. Les autorits sanitaires
anglaises prconisent de ne pas prescrire daspirine chez les
adolescents de moins de 16 ans [46].
Autres effets :
hpatite cholestatique avec le sulindac [47] et pancratites
galement avec sulindac ont t rapportes [48] ;
par ailleurs, lemploi chronique des AINS peut chez la femme
tre responsable dinfertilit. Cet effet semble tre li
linhibition de la synthse des PG via COX2, compromettant
Tableau 5.
Interactions mdicamenteuses des AINS.
AINS +
Mcanisme
Risque
CAT
Pansements gastriques
Cintique
Baisse de lefficacit
Espacement des prises : 2 h
AVK
Cintique
Augmentation de lINR
Hmorragie
MTX
Cintique
Hmorragie de toutes les muqueuses et toxicit

hmatologique
Sulfamides hypoglycmiants
Cintique
Baisse de la glycmie
Prfrer les corticodes
Sels de lithium
Cintique
Toxicit neurologique et cardiovasculaire
Antihypertenseurs
Cintique
Baisse de lefficacit des antihypertenseurs
Association viter*
Corticodes
Dynamique
Toxicit digestive
Contre-indique**
Antithrombotiques
Dynamiques
Hmorragie
Contre-indique*
* association possible si radaptation posologique ; ** association possible sous surveillance clinique et biologique ; *** association contre-indique.
ainsi lovulation. Les auteurs suggrent dviter de recourir

aux AINS si la femme souhaite une grossesse [49].
Effets indsirables PG-dpendants

Au niveau digestif : les AINS peuvent provoquer une inflammation ou un ulcre au niveau du tractus digestif. Des complications hmorragiques dUGD ne sont pas rares. Le mcanisme
est complexe. Il est la fois li la toxicit locale
PG-dpendante et la toxicit gnrale PG-indpendante des
AINS. Ce dernier mcanisme sexplique par linhibition de la
COX1 constitutive [50] permettant ds lors la rtrodiffusion
cellulaire des ions H+ prcisment inhibe par les PG. De ce fait,
lutilisation des anti-COX2 slectifs [51] tait recommande car,
a priori, ces produits taient moins toxiques pour la muqueuse
digestive. Leur retrait du fait de leur retentissement cardiaque
relance le problme de lemploi des AINS chez les patients
souffrant dj dUGD.
De nombreux facteurs favorisent la survenue dUGD. Il sagit
du sujet g, dantcdents dUGD ou dantcdents dhmorragie gastroduodnale, demploi concomitant de corticodes [52].
Le risque est galement lev chez lenfant [53] ainsi que chez les
patients chez qui la prsence dHelicobacter pylori a t confirme. Le risque dUGD persiste mme si Helicobacter pylori a t
radiqu [54].
En cas de prescription dun anti-inflammatoire chez un sujet
atteint dUGD et/ou de RGO, il faut :
prfrer les corticodes aux AINS ;
faire prcder la prise danti-inflammatoire de la prise dun
inhibiteur de pompe protons tel que lomprazole
(Mopral, par exemple, 1 cp de 20 mg la veille de la prise des
corticodes, poursuivre le traitement avec Mopral pendant
toute la dure de corticothrapie et larrter 48 heures aprs
larrt des corticodes).
Au niveau rnal : les AINS peuvent provoquer des dsordres
rnaux avec une insuffisance rnale fonctionnelle, voire
organique (par modifications des rgimes de pression au niveau
des artres glomrulaires) lors de leur utilisation topique ou
systmique [55]. La plupart de ces effets sont lis linhibition
de la synthse des PG [56]. Les facteurs de risque sont le sujet
g, ceux traits par des diurtiques ou par des inhibiteurs de
lenzyme de conversion [57].
Au niveau pulmonaire : il semblerait que la survenue de
lasthme laspirine soit lie linhibition de la synthse des PG
pulmonaires dont la prsence dans les bronches provoque,
physiologiquement une bronchodilatation. Linhibition de leur
synthse laisse le champ libre aux leucotrines galement
prsents dans les bronches qui provoquent donc une
bronchoconstriction [58].
Lhypothse dune action antiprostaglandine lemporte sur
celle dune raction allergique. En effet, lasthme provoqu par
laspirine contre-indique lemploi de tous les AINS. Ces derniers
ne partageant pas tous la mme structure (pas danalogie
structurale entre les diffrents AINS), une raction dallergie

croise est donc a priori exclue, ce qui plaide en faveur dun
mcanisme commun partag par tous les AINS en loccurrence
un effet antiprostaglandine.
AINS et grossesse (Tableau 2)

Il est toujours difficile de parler deffet tratogne de laspirine et des AINS en gnral ( lexception des indoliques) en
labsence de preuves formelles, il est en revanche unanimement
admis que les AINS inhibent la synthse des PG de type :
PGE2, favorisant la fermeture prmature du canal artriel
ftal [59, 60] avec pour consquence une hypertension artrielle pulmonaire persistante la naissance [61] . Des cas
dinsuffisance ventriculaire droite ont galement t rapports [62] ;
* PGF2a, dont linhibition de la synthse augmente dune part
la dure de la grossesse (risque de postmaturit value par
certains auteurs 1 semaine [59]) et dautre part augmente la
dure de laccouchement. Il est rappeler que les concentrations utrines de PGF 2 a sont suprieures chez la femme
enceinte par rapport son homologue non enceinte et que
ces concentrations augmentent avec lvolution de la grossesse. Elles jouent un rle important ( ct de locytocine
posthypophysaire) dans le dclenchement des contractions
utrines permettant laccouchement ;
thromboxane A2 (TXA2), dont linhibition de production
conscutive linhibition de la voie de la COX1 par les AINS,
notamment laspirine, explique leffet antiagrgant plaquettaire des AINS (cet effet est irrversible avec les salicyls), ce
qui explique les hmorragies per partum avec de tels
produits.
Interactions mdicamenteuses (Tableau 5)

Elles sont nombreuses et parfois de consquences graves.
Ladministration dun AINS ncessite au pralable un interrogatoire soigneux visant connatre le(s) traitement(s) prescrit(s)
un patient.
Les interactions sexpliquent par deux grands mcanismes.
Pharmacocintique
Lorsque ladministration de lAINS interfre avec lune des
tapes cintiques dun autre mdicament. Il sagit donc dinteraction diffrents niveaux.
Au niveau digestif : avec les pansements gastriques (Gaviscon , Phosphalugel , Maalox ...) dont la prsence retarde
labsorption des AINS. De plus, en alcalinisant les urines, les
antiacides (pansements gastriques) augmentent lexcrtion des
AINS conduisant ainsi une baisse de concentration et en
consquence defficacit de ces produits.
La prise de pansements digestifs est indique soit pour un
UGD, soit pour un reflux gastro-sophagien (RGO), deux
pathologies pouvant contre-indiquer ladministration des AINS
qui sont rappelons-le ulcrignes.
En revanche, le mtoclopramide augmente labsorption
digestive de laspirine.
Au niveau plasmatique : les AINS (mdicaments acides faibles)

se fixent sur lalbumine plasmatique sur laquelle se fixent
galement tous les autres mdicaments acides faibles. Lorsque
deux mdicaments acides faibles sont simultanment prsents,
une comptition dans la fixation aux protines plasmatiques
peut avoir lieu et cest toujours lAINS qui chasse lautre acide
faible, quel quil soit. Sil sagit dune AVK, laugmentation de sa
fraction libre (donc non lie lalbumine) accrot lINR (International Normalized Ratio), donc la toxicit des AVK qui se
traduit par des ractions hmorragiques dautant plus svres
que lINR est plus lev.
noter que :
seule la fraction libre dun mdicament est active. Lorsque le
mdicament est fix aux protines plasmatiques, la quantit
fixe indique la fraction de rserve qui se libre au fur et
mesure que la fraction libre est dtruite et limine ;
lINR remplace aujourdhui le taux de prothrombine dont
lvaluation de lefficacit des AVK. En rgle gnrale, sa
valeur thrapeutique se situe entre 2,5 (thrombose veineuse
profonde) et 4,5 (prothse valvulaire cardiaque). La valeur
impose par le cardiologue ne doit en aucun cas tre modifie
par lodontologiste ou le stomatologue sous peine de ractions hmorragiques (si lINR augmente, lors dinteraction
AVK-AINS, par exemple) ou thrombotiques (si lINR diminue,
cf. infra).
Une interaction pharmacocintique par comptition au
niveau de lalbumine peut galement sobserver entre :
AINS et sulfamides hypoglycmiants avec pour consquence
la chute de glycmie pouvant, dans les cas svres, conduire
au coma hypoglycmique ;
AINS et mthotrexate (MTX) pouvant conduire laugmentation de la toxicit du MTX avec hmorragie de toutes les
muqueuses, et atteintes des lignes sanguines.
Le MTX est un antinoplasique qui appartient la famille des
antimtabolites (antivitamine B 9 ) antiacide folique. Il est
habituellement utilis dans le traitement des carcinomes
bronchiques, placentaires, mammaires ainsi que dans le traitement de polyarthrite rhumatode et dans celui du psoriasis.
Au niveau rnal : laspirine augmente la toxicit des sels du
lithium dont elle augmente la rtention. En fait, le lithium suit
le mtabolisme du Na + . La rtention du Na + par les AINS
explique la rtention du Li 2+ avec risque neurologique et
cardiovasculaire.
La cardioprotection exerce par laspirine est abolie lors de
son association libuprofne. Une telle association est donc
viter. Il en est de mme de toute association des AINS entre
eux [63].
Interactions pharmacodynamiques
Le plus grand risque consiste en laccroissement de la toxicit
digestive des AINS associs entre eux [64] ou associs aux
corticodes [65].
Il ne faut pas oublier que certains AINS comme laspirine et
libutilide ont des proprits antithrombotiques (antiagrgants
plaquettaires) et de ce fait leur association dautres antithrombotiques (AVK, hparines et fibrinolytiques) comporte un risque
srieux de ractions hmorragiques.
Applications cliniques
Pourquoi utiliser un anti-inflammatoire ?
Lemploi des anti-inflammatoires est justifi dans le traitement de linflammation et des douleurs qui, en odontostomatologie, sont trs souvent dorigine inflammatoire [66]. Il ny a
que peu dtudes comparant lefficacit des corticodes celle
des AINS. La plupart des tudes disponibles comparent lefficacit des AINS celle des analgsiques et montrent que les antiinflammatoires sont plus efficaces que le paractamol dans la
suppression des douleurs dentaires soulignant ainsi la nature
inflammatoire de ces douleurs.
Pourquoi utiliser un corticode ?

Lefficacit des corticodes dans le traitement des douleurs
dorigine inflammatoire et dans celui de linflammation ellemme est souligne dans de nombreux travaux. Une premire
tude [67] indique lefficacit des corticodes dans les douleurs
dentaires (endodontic interappointment pain) avec inflammation
pulpaire asymptomatique. Les auteurs ont utilis, en double
aveugle, soit 3 cp de 12 mg de dexamthasone, soit une dose
quivalente dun placebo (dextrose) en apparence identique aux
comprims de dexamthasone. Les rsultats ont montr que
ladministration per os de dexamthasone a entran une baisse
significative de la perception des sensations douloureuses versus
placebo (p < 0,01). Dautres auteurs [68] montrent lefficacit de
la dexamthasone administre par voie orale ou injecte en
intramusculaire dans les douleurs conscutives aux traitements
endodontiques.
Lefficacit des corticodes en utilisation topique endoalvolaire ou en injection sous-muqueuse est apporte dans ltude
de Graziani et al. [69]. Ces auteurs ont valu lefficacit de la
dexamthasone dans le contrle ddme, trismus et douleurs
j1 et j7 aprs lintervention contre lefficacit dun placebo
et concluent que les corticodes avaient russi rduire de faon
significative ldme, le trismus et la douleur. Des rsultats
similaires attestant lefficacit des corticodes en cas de chirurgie
au niveau de la cavit buccale ont t rapports dans la littrature par de nombreux auteurs [70-74]. La plupart des auteurs
rapportent une efficacit sur la douleur (en utilisant lchelle
visuelle analogique), sur le trismus (en mesurant la distance
interincisive) et sur ldme.
Quelle dose employer ?

Dans une tude rcente Numazaki et Fujii [75] confirment
lefficacit dun prtraitement corticode en prvention de
douleurs postchirurgicales. Les auteurs qui ont tudi leffet de
diffrentes doses de dexamthasone concluent que le meilleur
effet tait obtenu avec une dose de 8 mg. La dose de 16 mg
napportait rien de plus sur le plan thrapeutique. Cette tude
tait faite chez les patients programms pour une chirurgie
buccale ralise sous anesthsie gnrale. Lutilisation de la
dexamthasone a t faite par voie intraveineuse (IV) et sest
avre efficace dans la rduction des douleurs postchirurgicales
(la demande en diclofnac tait rduite dans le groupe prtrait
par la dexamthasone).
Dans un intressant article, Alexander et Throndson [76] ont
effectu une revue gnrale de lutilisation des corticodes lors
de chirurgies des dents incluses, des extractions multiples, de
remodelage alvolaire tel que alvoloplastie, vestibuloplastie,
ainsi que dans toutes sortes de chirurgie extensive. Ils prconisent lemploi dun corticode, la dexamthasone en loccurrence,
raison de 2 cp de 4 mg, la veille de lintervention (ou le matin
de lintervention si la chirurgie est programme dans laprsmidi) et ladministration de la mme dose le lendemain et le
surlendemain de la chirurgie. Ces auteurs concluent que
lemploi de corticodes permet de rduire la rponse inflammatoire une agression traumatique dorigine chirurgicale.
Dans quelles indications ?

Les corticodes peuvent tre utiliss dans le traitement des
douleurs lies linflammation pulpaire, dans les douleurs
conscutives aux traitements endodontiques et dans le traitement des pricoronarites. Dans cette dernire indication, ils sont
associs aux antibiotiques.
Ils sont galement et surtout utiliss dans la prvention de
ldme et de la douleur lors de la chirurgie buccodentaire
(Tableau 6).
Il est noter que :
lassociation corticodes-AINS ne permet dobtenir aucun
bnfice supplmentaire dans la rduction ddme alors que
le risque de survenue datteinte digestive ulcreuse saccrot
significativement ;
lantibiothrapie nest pas ncessaire si la corticothrapie est
instaure titre prophylactique pour une courte dure, sauf
bien entendu en cas de risque infectieux postopratoire
Tableau 6.
Rgles de la corticothrapie en odontostomatologie.
Produits utiliss
Produits demi-vie intermdiaire tels que :

prednisolone (Solupred)
mthylprednisolone (Mdrol, Solu-Mdrol)
Doses utilises
Exemple de Solupred : 1 mg/kg (soit 3 cp de

20 mg pour un adulte pesant 60 kg)
Mdrol : 2 cp de 4 mg pour un adulte pesant
60 kg
Moment de prise
Uniquement le matin*
Dure de traitement
4 jours maximum en commenant la veille de

lintervention en cas de chirurgie programme
Arrt de
ladministration
Brutal
Association aux
antibiotiques
Non (sauf si justifie par ltat infectieux

buccodentaire)
* La premire dose peut tre donne un autre moment en fonction des exigences
cliniques. Mais la seconde et les suivantes doivent TOUJOURS tre administres
en une seule dose matinale.
Tableau 7.
Prescription des anti-inflammatoires en odontostomatologie chez des
patients souffrant de diverses pathologies.
Affections
prexistantes
AINS
Corticodes
CAT
UGD
Non
Oui
Association
au Mopral
Asthme laspirine
Non
Oui
AINS contre-indiqus
Terrain atopique
Non
Oui
RAS
Diabte
insulinodpendant
Oui
Non
Si corticodes
augmenter le nombre
dunits dinsuline
Diabte non
insulinodpendant
Non
Oui
Surveillance stricte de
la glycmie
Ostoporose et
rachitisme
Oui
Non
RAS
Statut immunitaire
altr
Oui
Non
RAS
Pathologies
bronchopulmonaires
Non
Oui
RAS
Insuffisance rnale
Non
Oui
RAS
Hmopathies
hmorragiques
Non
Oui
RAS
UGD : ulcres gastroduodnaux.
clairement tabli ou en cas dutilisation chez des patients

prsentant un statut immunitaire altr (dans ce cas sabstenir
de lemploi des corticodes). En cas dutilisation des corticodes dans le traitement de pricoronarite, le recours aux
antibiotiques peut tre envisag ;
en cure courte (infrieure 4 5 jours), le traitement peut et
doit tre interrompu brutalement.
Lodontologiste doit tenir compte dventuelles pathologies
prsentes chez son patient dans le choix de lanti-inflammatoire
(Tableau 7).
Lensemble de ces rsultats montre une efficacit certaine des
corticodes dans la prvention de linflammation et de ses
consquences (douleur, trismus, dme) en cas de chirurgie
programme et en cas de traitement endodontique. En revanche, il ny a que peu dtudes comparant lefficacit antiinflammatoire des corticodes versus AINS. Cependant, le
mcanisme daction des corticodes indique une action en
amont de la synthse de lacide arachidonique contrecarrant la
biosynthse des deux voies mtaboliques, cyclo-oxygnase et
lipo-oxygnase, donc sur les phases vasculaires et cellulaires de
linflammation associe une action anticytokines alors que
seule la phase vasculaire de linflammation est accessible aux
AINS. Il est donc possible dadmettre une supriorit deffet des
Points essentiels
Respecter les contre-indications de la corticothrapie.

En cas de recours aux corticodes, ces derniers doivent tre
administrs en propratoire, depuis la veille, de fortes
doses en une seule prise matinale et durant au moins
2 jours suivant la chirurgie (dure totale du traitement :
4 jours).
Un tel usage :
ne peut pas interfrer avec les processus de gurison ;
ne provoque pas dinsuffisance corticosurrnalienne qui
nest craindre que si la dure du traitement excde 6
7 jours ;
ne doit pas tre associ aux AINS ;
ne ncessite pas dantibiothrapie systmatique.
corticodes sur les AINS, ce qui justifie pleinement lemploi des

corticodes en chirurgie odontostomatologique en respectant les
contre-indications leur emploi.
Conclusion
la lumire des donnes dcrites dans la littrature et
rapportes ci-dessus, il est possible dadmettre la supriorit des
corticodes sur les AINS en termes : defficacit (Tableau 8), de
toxicit (Tableau 9) en cas de cure courte et en labsence des
contre-indications. Le rapport bnfice/risque est donc en faveur
des corticodes qui doivent tre utiliss (en labsence des contreindications) par les odontostomatologistes dans la prvention et
le traitement de toute inflammation et douleur dorigine
chirurgicale ainsi que dans le traitement des douleurs lies aux
Tableau 8.
Bnfice/risque comparatif des anti-inflammatoires.
AINS
Corticodes
Efficacit
Faible
+++
Toxicit
+++
Trs faible en cure courte
Choix
+++ dans les inflammations aigus et en

labsence des contre-indications
Tableau 9.
Toxicit comparative des anti-inflammatoires.
Molcules/
Effets toxiques
AINS
Corticodes
Syndrome
de Lyell, de
Stevens-Johnson,
de Reye
Oui
Non
Ulcre
gastroduodnal
Oui
(frquents
et svres)
Oui, moins frquents et moins svres
Bronchospasme
Oui
Non
Effets MB
Non
Oui : diabte
Ostoporose, en cas de traitement
prolong
Immunosuppression
Non
Oui (pas de ncessit dantibiothrapie

sauf une infection traiter)
IAM
Frquente
albumine,
rein
Vaccins vivants attnus :

dirigs contre les virus poliomylite
par voie orale, rougeole, rubole,
oreillons, fivre jaune,...)
dirig contre les bactries : BCG
Hypokalimie
traitements endodontiques et dans celui des pricoronarites.

Dans cette dernire indication, ils peuvent tre associs un
antibiotique.
Il est rappeler que lodontologiste a, pratiquement toujours,
faire face une inflammation de caractre aigu (un peu
comme les ORL, grands utilisateurs des corticodes) et non
une inflammation de caractre chronique qui, comme en
rhumatologie, ncessite souvent lemploi dun AINS.
Cependant, en cas de contre-indications de la corticothrapie,
la prescription dun AINS peut tre envisage. Elle doit tenir
compte des mmes recommandations ncessaires ltablissement du rapport B/R. Ce dernier semble tre en faveur des AINS
tels que les drivs de lacide phnylactique du groupe des
acides arylcarboxyliques reprsents par le diclofnac (Voltarne) comparativement aux salicyls et aux propioniques.
Lauteur remercie :
le Pr Jacques Descotes, chef du service, Centre antipoison Centre de
pharmacovigilance pour ses conseils aviss et aide prcieuse dans la
rdaction de ce manuscrit ;
le Dr B. Bui-Xuan, matre de confrences, praticien hospitalier, pour son
aide llaboration du cas clinique.
.
Rfrences
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Q. Timour (timour.quadiri@rockefeller.univ-lyon1.fr).
Laboratoire de pharmacologie mdicale, UFR, Facult de Mdecine Grange Blanche, Universit Claude Bernard Lyon I, 8, avenue Rockefeller, 69373 Lyon
cedex 08, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Timour Q. Anti-inflammatoires : avantages et inconvnients des AINS versus corticodes. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-012-C-11, 2007.

Arbres
dcisionnels
10
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au patient
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supplmentaires
Autovaluations
22-012-A-10
Antiseptiques en chirurgie dentaire

et stomatologie
D. Muster
Lappellation antiseptique est aujourdhui limite aux produits utiliss sur peau ou muqueuse lse, alors
que les dsinfectants concernent les surfaces inertes (sols, dispositifs mdicaux) et la peau saine (solutions
biocides). Les antiseptiques sont des mdicaments (agents antimicrobiens) dont lutilisation
thrapeutique doit tre prcise et limite dans le temps. La pathologie infectieuse constitue un important
motif de consultation en chirurgie dentaire et stomatologie : suites chirurgicales ; stomatites
bactriennes, virales ou mycosiques ; pathologies parodontales, priapicales ou carieuses. Le prescripteur
doit connatre les effets indsirables locaux ou plus rarement gnraux des molcules quil utilise, ainsi
que les incompatibilits ventuelles des associations dantiseptiques. Les antiseptiques majeurs,
bactricides large spectre, sont surtout reprsents par les biguanides et les drivs iods ou chlors.
Dautres antiseptiques peuvent galement rendre des services, mais condition de bien connatre leurs
limites.
Mots cls : Antiseptiques ; Bains de bouche ; Activit antimicrobienne ; Infections orales ; Chlorhexidine ;
Hextidine ; Ammoniums quaternaires ; Povidone iode ; Drivs phnoliques ; Peroxyde dhydrogne ;
Chirurgie dentaire
Gnralits
Plan
Gnralits
Dfinitions et mcanismes daction
Qualits attendues
Facteurs influenant lactivit des antiseptiques
Critres de choix
Principes gnraux dutilisation
Prescription
1
1
2
2
3
3
3
Principales catgories dantiseptiques utiliss

Biguanides
Drivs halogns
Alcools
Acides
Ammoniums quaternaires
Hexahydropyrimidines
Phnols
Formaldhydes
Carbanilides
Amidines
Agents oxydants non halogns
Colorants
Drivs mtalliques
Antiseptiques dorigine vgtale
Associations dantiseptiques
4
4
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
8
8
8
8
Conclusion
[1-3]
Dfinitions et mcanismes daction [4-7]

Lantisepsie est un acte mdical prventif ou thrapeutique
vis--vis dinfections localises, superficielles ou profondes. Elle
est ralise au moyen dantiseptiques, produits ayant une
activit antibactrienne, antifongique et antivirale lgard des
micro-organismes prsents sur la peau et les muqueuses et, en
tant que mdicaments, ayant des indications, des rgles dutilisation et des prcautions demploi bien dfinies.
Lappellation antiseptique est aujourdhui limite aux produits utiliss sur peau ou muqueuse lse, alors que les dsinfectants concernent les surfaces inertes (sols, dispositifs
mdicaux) et la peau saine ( solution biocide ).
Autrefois rgis par les normes Afnor, les dsinfectants doivent
dsormais rpondre aux normes CE, alors que les antiseptiques
ont accd au statut de mdicaments et doivent donc tre
soumis une autorisation de mise sur le march (AMM) tout en
rpondant aux exigences de la pharmacope franaise : indication de lactivit avec et sans substance interfrente, propret
microbiologique ou strilit, tiquetage.
Les antiseptiques sont donc devenus des agents antimicrobiens utiliss dans des conditions prcises. Les normes
europennes sont labores en consensus par les acteurs du
march (producteurs, utilisateurs, pouvoirs publics,
consommateurs).
Leur emploi inconsidr peut tre source de ractions allergiques diverses tant chez les patients [8] que chez les soignants [9].
La toxicit slective (toxicit vis--vis des micro-organismes,
mais pas des cellules humaines) est de premire importance
pour les antiseptiques. Le degr de slectivit des agents
antiseptiques peut varier en fonction des tissus avec lesquels ils
viennent en contact. Un antiseptique conu pour le lavage des
mains peut tre moins slectif quun antiseptique utilis dans
22-012-A-10 Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie
Tableau 1.
Spectre dactivit thorique des principaux antiseptiques (daprs Plats et al., 2002).
Bactries Gram
positif
Bactries Gram
ngatif
Champignons
+++
++
Drivs iods
+++
+++
Drivs chlors
+++
+++
Alcools
++
+++
Biguanides
Spores
Virus
Virus
VE
VN et Pox V
++
++
++
++
++
++
++
++
++
Chlorhexidine
Halogns
Alcool thylique 70
Alcool isopropylique
Tensioactifs
Ammoniums
quaternaires
Diamidines
Carbanilides
++
Triclocarban
Drivs mtalliques
Oxydants
++
Anarobies
Lentement
Lentement
levuricide
virucide
Proxyde
dhydrogne
10 vol
Colorants
Activit ltale : forte : +++ ; moyenne : ++ ; faible : + ; nulle : 0 ; non prcise : ? VE = virus envelopps : Herpes viridae (cytomgalovirus, varicelle, zona, herps simplex, EpsteinBarr), virus des oreillons, de la rougeole, de la rubole, de la fivre jaune, de la rage, virus respiratoire syncytial, influenzae (grippe) et para-influenzae, rtrovirus : VIH, HTLV,
hpatite C, hpatite B ( hpatite D). VN = virus nus : entrovirus, polio, coxsackie, chovirus, hpatite E, rotavirus, adnovirus, papillomavirus (verrues, condylomes),
parvovirus, calcivirus, astrovirus ; Pox V = poxvirus (variole, vaccine, Molluscum contagiosum,...), virus envelopp trs rsistant.
un bain de bouche en raison du degr de protection suprieur

apport par lpithlium hautement kratinis de la peau par
rapport lpithlium oral.
Les diffrents antiseptiques peuvent tre classs selon leur
mcanisme daction et lon peut distinguer ainsi [10] :
ceux qui dnaturent les protines ;
ceux qui entranent un clatement osmotique de la cellule ;
ceux qui interfrent avec des processus mtaboliques
spcifiques.
Les antiseptiques qui causent une dnaturation des protines
ou un clatement osmotique vont tuer les organismes. Linterfrence avec des processus mtaboliques spcifiques affecte
habituellement la croissance cellulaire et la reproduction sans
tuer la cellule.
Le Tableau 1 indique les spectres dactivit thoriques des
principaux antiseptiques.
Qualits attendues [11-13]

Les principales qualits que lon attend dun antiseptique
sont les suivantes :
action germicide puissante basse concentration ;
selon lusage que lon veut en faire, action rapide ou lente,
spectre antimicrobien large ou troit ;
stabilit et rsistance la contamination, absence dinactivation par les cellules de lorganisme, les fluides tissulaires ou
les exsudats rsultant de linfection ;
adhsion et pntration grce une tension superficielle
basse lorsquil est appliqu de faon topique sans absorption
par les tissus en quantit susceptible dentraner une toxicit
gnrale ;
efficacit contre les micro-organismes une concentration
non irritante pour les tissus, absence dinterfrence avec la
gurison et la rparation tissulaire ;
absence dinduction dhypersensibilit mme appliqu de
faon rpte ;
absence de toxicit en cas dingestion accidentelle (volontaire
ou non) ou de rsorption inattendue ;
absence de corrosion des instruments ou de dgradation du
linge, des pansements, caoutchouc ou dautres matriaux ;
cot raisonnable.
De nombreuses molcules antiseptiques, souvent associes

entre elles, sont disponibles pour lutilisation en chirurgie
dentaire et stomatologie. Cette utilisation a t souvent empirique et il ny a que trs peu dessais cliniques comparatifs
rigoureux.
En pratique, lantiseptique idal nexiste pas et tous sont plus
ou moins fortement inhibs par les matires organiques et leur
innocuit nest jamais absolue, mme pour les mieux tolrs.
Lcosystme buccal est complexe et fragile, sous la dpendance de multiples facteurs. Une molcule active y entranera
des modifications positives dans une phase thrapeutique, en
rduisant la masse bactrienne ou en agissant sur des agents
pathognes. Lorsque lquilibre est atteint, laction devient
dfavorable si elle se poursuit. Lobjectif thrapeutique doit
donc tre prcis et limit dans le temps.
Facteurs influenant lactivit

des antiseptiques [7, 14, 15]
Ltude des multiples phnomnes qui influencent lactivit
des antiseptiques (notamment les modalits dutilisation et le
nombre de germes rsiduels) est encore trs incomplte.
De nombreux facteurs physicochimiques viennent modifier
lactivit des antiseptiques en intervenant sur leur disponibilit
au niveau de leur(s) site(s) daction :
influence de la temprature : elle est lie lnergie dactivation du produit ;
effet des solvants : ils peuvent tre synergiques ou antagonistes ;
effets du pH : lactivit antiseptique est lie la forme non
libre le plus souvent ;
effet des lectrolytes : les sels de leau dure interfrent avec
de nombreux antiseptiques ;
formation de complexes et adsorption : elles diminuent la
disponibilit du produit ;
effet des surfactants : leffet est li laffinit de lantiseptique
pour les micelles, fonction de la concentration du surfactant ;
concentration de lantiseptique : il existe une relation
exponentielle entre la concentration de lantiseptique et le
temps ncessaire pour obtenir leffet attendu ;
Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie 22-012-A-10
Tableau 2.
Adaptation des spectres dactivit antibactrienne des antiseptiques diverses pathologies buccales (daprs Feki et al., 2006).
Gingivite
Chlorhexidine Chlorhexidine Hexetidine Ammonium Drivs Sanguinarine Listrine Triclosan

0,12 %
0,20 %
i.v.
iods
Formaldhyde Drivs Alcool

oxygns
++
++
Parodontite
Flore
agressive
++
++
Flore
perturbe
++
Flore
stabilise
++
Halitose
Candidose
Complications +
postchirurgicales
+
+
++
++
++ : spectre adapt ; + : spectre moyennement adapt ; : spectre inadapt.
distribution entre phases liquides non miscibles : leffet est li

au coefficient de distribution entre les phases ;
temps de contact ;
interaction avec les matires organiques.
Critres de choix
Pour choisir un antiseptique appropri, il faut prendre en
compte :
sa composition (tude des principes actifs et leur concentration) ;
son dossier technique (normes in vitro, tests in vivo) ;
les valuations cliniques (protocoles comparatifs, taux
dinfections de site opratoire ou dinfections sur cathters,
etc.) ;
le dossier pharmacologique (toxicit, tolrance, contreindications).
Principes gnraux dutilisation [5,
14, 15]
Ils doivent tre utiliss sur les tissus vivants : un antiseptique

sutilise sur la peau ou les muqueuses et ne doit pas tre utilis
pour la dsinfection du matriel (sauf exceptions concernant les
surfaces en contact troit avec le patient).
Ils doivent tre utiliss sur des tissus propres en raison de
leffet inhibiteur exerc par les matires organiques ; ainsi, un
nettoyage pralable est souvent ncessaire, suivi dun rinage et
dun schage avant lantisepsie.
Il faut respecter scrupuleusement les dates de premption qui
sont obligatoirement notes sur les flacons. Une solution
antiseptique peut tre lobjet dune contamination microbienne,
et peut devenir cause dinfection. La date douverture doit tre
indique sur le flacon et ventuellement la date de premption
du produit ouvert.
En gnral aprs ouverture :
une solution alcoolique se conserve 1 mois ;
toute autre solution aqueuse dilue et prpare dans les
services doit sutiliser de faon extemporane.
Lorsque cela est possible et adapt, les doses unitaires striles
doivent tre prfres.
Pour viter les contaminations, il est recommand de ne pas
toucher louverture du flacon avec des doigts ou des objets
souills et de nettoyer chaque jour lextrieur des flacons avec
un dtergent-dsinfectant.
Les pompes distributrices peuvent galement prsenter un
risque de contamination des flacons si elles sont rutilises. Si
lon ne peut respecter la rgle une pompe, un flacon , il faut
assurer leur entretien rgulirement.
Il ne faut pas reconditionner les antiseptiques, ni transvaser,
ni complter un flacon.
Les flacons doivent tre conservs labri de la lumire et
loin des sources de chaleur.
Les prcautions demploi doivent tre respectes (et notamment les contre-indications,...), ainsi que le mode demploi,
notamment la concentration et le temps de contact minimum.
Il faut bien reprer les incompatibilits des diffrents produits

(par exemple Dakin ou chlorhexidine avec le savon, do
limportance du rinage aprs nettoyage).
Il ne faut jamais mlanger ou employer successivement deux
antiseptiques diffrents en raison du risque dinactivation des
produits par antagonisme ou du risque de toxicit.
Si plusieurs tapes successives dantisepsie sont ncessaires
chez un mme sujet, il est conseill dutiliser la mme famille
dantiseptiques.
Il faut surveiller la tolrance locale : rythme, desschement,
irritation.
Il faut individualiser les antiseptiques utiliss chez des
patients infects (infections cutanes, isolement contact ). Il
est prfrable dutiliser des unidoses ou de jeter le flacon une
fois le traitement termin.
Prescription [6, 7, 9, 12, 16, 17]

La pathologie infectieuse constitue un important motif de
consultation dans notre spcialit : suites chirurgicales, stomatites bactriennes, virales ou mycosiques, pathologies parodontales, priapicales ou carieuses.
Le Tableau 2 indique ladaptation des spectres dactivit
diverses pathologies buccales.
Diminuer le nombre dagents infectieux pathognes est
rarement le seul objectif du prescripteur. Dautres actions sont
aussi couramment recherches : actions antalgique et antiinflammatoire, recherche deffet dtergent, rafrachissant ou de
confort, notamment chez les sujets la muqueuse fragilise
(chimiothrapie, radiothrapie, stomatites chroniques, etc.).
En outre, il est bien connu que le pH a une action importante sur lactivit de plusieurs principes actifs antiseptiques. Or,
celui-ci est variable chez une mme personne, dune personne
lautre, et peut tre franchement modifi dans certaines
situations telle lhyposialie, quelle soit iatrogne (radiothrapie,
mdicaments, etc.) ou non (Gougerot-Sjgren, etc.).
Le prescripteur doit connatre les effets indsirables locaux
(causticit, eczma de contact) ou plus rarement gnraux
(toxicit viscrale, anaphylaxie) des molcules quil utilise, ainsi
que les incompatibilits ventuelles des associations dantiseptiques. Dune manire gnrale, il est prfrable de ne pas
associer entre elles, simultanment ou successivement, diffrentes spcialits antiseptiques. Pour tous les antiseptiques, le
risque deffet indsirable local ou systmique augmente en cas
dapplications rptes, sur de larges surfaces, sous occlusion,
sur une peau lse, sur une muqueuse, ainsi que sur la peau du
prmatur ou du nourrisson. La possible contamination des
antiseptiques par des micro-organismes doit tre galement
connue afin de pouvoir choisir le conditionnement et les
modalits de conservation (temprature, exposition la lumire,
etc.) appropris. La seule limite au recours systmatique des
prsentations pour usage unique est en fait le prix lev de
celles-ci.
Tableau 3.
Effets indsirables et contre-indications des principales catgories dantiseptiques.
Catgorie dantiseptiques
Effets indsirables
Contre-indications
Biguanides
Possibilits durticaire de contact allergique (rare), mais des

ractions allergiques systmiques (choc anaphylactique)
sont survenues aprs application cutane avec ou sans rosion
cutane. Risque deffets systmiques non exclu en cas
dapplications tendues, sous pansement occlusif, sur peau
lse, sur les muqueuses et chez le nourrisson. Intolrance
locale (notamment en cas dassociation au menthol,
nouveau-ns et enfants), possibilit de coloration des dents
Hypersensibilit connue la chlorhexidine (notamment

antcdents de raction rythmateuse et/ou prurigineuse
la chlorhexidine). Ne pas mettre en contact avec le cerveau,
les mninges, lil, loreille. Incompatibilit avec les surfactifs
anioniques et les savons (inactivation)
Chlorhexidine
Halogns
Drivs iods
Alcools
thanol
Coloration en brun de la peau et du linge, ractions allergiques Antcdents dintolrance liode, association aux mercuriels,
rares, mais dermites irritatives possibles, cytotoxicit au niveau nourrisson < 1 mois, de faon prolonge pendant les 2e et
3e trimestres de la grossesse
des tissus profonds et des muqueuses. Surcharge iode et
hypothyrodie en cas dapplications rptes ou prolonges ou
tendues (sur peau lse, sur les muqueuses, sous pansement
occlusif ou chez le nourrisson). Ne pas utiliser de faon
prolonge et sur des surfaces tendues, notamment chez la
femme enceinte (risque dhypothyrodie du nouveau-n), chez
le jeune enfant, et chez les grands brls (risque de troubles de
la fonction rnale avec acidose mtabolique)
Rares : possibilit durticaire de contact dorigine
Application sur les yeux, les muqueuses ou les plaies.
immunologique (lie lalcool thylique lui-mme ou des
Antcdents durticaire de contact ce produit
impurets ou dautres constituants des solutions alcooliques),
ou durticaire de contact non immunologique lie un dficit
en actaldhyde-dshydrognase en particulier chez les sujets
dorigine orientale
Amidines
Rares phnomnes de sensibilisation locale (eczma de contact) Hypersensibilit connue aux diamidines
Hexamidine
Intolrance locale (notamment en cas dassociation au

menthol)
Carbanilides
Exceptionnelles ractions cutanes allergiques (eczmas de

Hypersensibilit connue au triclocarban
contact) avec photosensibilisation (ne pas utiliser sur les zones
photoexposes)
Triclocarban
Ammoniums quaternaires Possibilit de dermite irritative, voire deczma de contact

allergique (non rare). Causticit : lsions rosives pouvant
Surfactifs cationiques
voluer vers lulcration ou la ncrose. Ne pas appliquer sous
pansement occlusif. Risque deffets systmiques (effets
curarisants) en cas dingestion accidentelle, ou dapplication
sur de grandes surfaces, sous pansement occlusif, sur peau lse
ou sur les muqueuses (surtout chez le nourrisson)
Hypersensibilit aux ammoniums quaternaires ou aux autres

composants. Ne pas appliquer sur les muqueuses gnitales
(risque de lsions rosives), ni mettre en contact avec les
mninges, le cerveau, lil, loreille moyenne. Association
avec les surfactifs anioniques et savons (inactivation)
Hexahydropyrimidine
Hypersensibilit connue lun des constituants en cas

dassociation
Hextidine
Colorants antiseptiques
osine
Agents oxydants
Peroxyde dhydrogne
Intolrance locale (notamment en cas dassociation au

menthol, nouveau-ns et enfants)
Produits extrmement salissants, colorant la peau et le linge (en Hypersensibilit connue lun des composants
rouge avec losine ou en brun-violet avec la solution de
Milian). Possibilit de photosensibilisation avec losine.
Allergiques (trs rares) : des cas de choc anaphylactique ont t
dcrits aprs application cutane de solution de Milian
Bactriostatique faible (action surtout sur les germes
anarobies)
Le Tableau 3 indique les effets indsirables et contreindications des principales catgories dantibiotiques.
Principales catgories
dantiseptiques utiliss
Selon leur spectre dactivit, on peut distinguer (bien que les
limites entre catgories soient souvent relativiser) :
des antiseptiques majeurs, bactricides large spectre :
biguanides et halogns essentiellement ;
des antiseptiques intermdiaires, bactricides spectre troit :
ammoniums quaternaires ;
des antiseptiques mineurs, bactriostatiques spectre troit :
notamment carbanilides, diamidines et drivs mtalliques ;
dautres produits varis, dont certains sont considrs tort
comme antiseptiques (peroxyde dhydrogne, colorants).
Les actifs anticariognes spcifiques (fluor et drivs) ne sont
pas abords ici. Des informations complmentaires sur dautres
formes pharmaceutiques pourront tre trouves dans larticle
Topiques [8, 18].
Hypersensibilit connue aux proxydes, mise en contact avec

les yeux. Ne pas associer le KMnO4 avec le nitrate dargent ou
leau oxygne
Biguanides [12, 15, 19-25]

Cette famille comprend principalement la chlorhexidine
actuellement disponible dans de nombreuses spcialits sous
forme de savons, de solution aqueuse ou de solution hydroalcoolique la concentration de 0,05 % 0,5 %.
Elle est rapidement bactricide et possde une lgre activit
fongistatique.
Notons son incompatibilit avec les agents anioniques.
La chlorhexidine est un biguanide chlor, connu depuis les
annes 1950, commercialis en France depuis 1972 et largement
employ notamment en dermatologie, chirurgie dentaire et
stomatologie en raison de sa faible toxicit et de son large
spectre antibactrien. La forme chimique la plus utilise est le
digluconate de chlorhexidine, les concentrations defficacit
optimale tant comprises entre 0,10 % et 0,20 %. Elle serait
bactriostatique faible dose et bactricide forte dose. Son
action est trs puissante sur les bactries Gram positif, en
particulier les streptocoques, et a t dmontre in vitro sur la
majorit des germes pathognes de la cavit buccale. Elle a une
activit plus faible et variable sur les bactries Gram ngatif,
et les lactobacillus lui seraient rsistants. Il en est de mme des

spores, mycobactries et virus, lexception du virus de
limmunodficience humaine (VIH) et de certains virus du
groupe herps.
Point important
La chlorhexidine est de loin lagent qui permet de rduire

plus efficacement les plaques supra- et sous-gingivales.
Lefficacit de la chlorhexidine est lie sa concentration, au

pH, la formulation, mais aussi sa rmanence, due son
pouvoir de fixation sur les surfaces dentaires. Son activit
persiste ainsi pendant plusieurs minutes, avec une efficacit
stable. Lalcool dans lequel le principe actif est dilu potentialiserait son activit. Elle prsente en plus des proprits antiinflammatoires et cicatrisantes.
Son activit est amoindrie en prsence de matires organiques
et elle est inhibe par les drivs anioniques, savons et dtergents prsents dans la plupart des dentifrices. Elle est incompatible avec les autres antiseptiques, exception faite des
ammoniums quaternaires.
Peu toxique et peu irritante (son emploi proximit de la
conjonctive ou dans les conduits auditifs externes nest toutefois
pas recommand), elle peut crer parfois des ractions dhypersensibilit allant mme jusqu des ractions allergiques de type
anaphylactique et une photosensibilisation.
Lorsque la chlorhexidine est utilise en bains de bouche, elle
peut provoquer une coloration brune de la langue, des dents et
des composites ainsi que des troubles du got rversibles
larrt du traitement.
Son emploi long terme peut entraner lapparition de
rsistances.
Les spcialits contenant de la chlorhexidine seule ou en
association sont trs nombreuses, quil sagisse de bains de
bouche ou de solutions pour applications locales : Bucasept
0,15 %, Collunovar 0,15 %, Corsodyl 0,2 %, Paroex 0,12 %,
Prexidine 0,12 %, Eludril 0,10 % (+ chlorobutanol) ; Cytal,
Dosiseptine, Biseptine (+ chlorure de benzalkonium), Hibidil,
Hibiscrub, Hibisprint, Hibitane, etc.
La chlorhexidine doit tre conserve temprature ambiante
et labri de la lumire. La contamination frquente des flacons
de chlorhexidine aqueuse doit faire prfrer les solutions
hydroalcooliques.
Drivs halogns [7, 12, 16, 26]

Les drivs iods et les drivs chlors sont les principaux
drivs halogns utiliss comme antiseptiques en
odontostomatologie.
Drivs iods
In vitro, liode est bactricide (y compris sur les bactries
acido-alcoolo-rsistantes), sporicide, fongicide et virucide. Il est
actif sur les bactries de la cavit buccale, aussi bien Gram
positif qu Gram ngatif, aprs un contact de 15 secondes. Les
recommandations tendent ce temps 2 minutes pour un
maximum de scurit, notamment avant chirurgie.
Les antiseptiques iods sont principalement reprsents par la
povidone iode, un complexe iod avec la polyvinylpyrrolidone
qui renferme environ 10 % diode et plus connu sous le nom
de Betadine.
Liodophore permet par simple dilution dans leau une
libration progressive diode libre qui est llment microbicide
actif. Liode sous forme molculaire est capable de traverser
rapidement la membrane cellulaire. Son action est due son
pouvoir oxydant sur les protines membranaires et enzymatiques. Cette activit persiste mme en prsence de sang. Ces
produits iods sont peu toxiques, mais allergisants et cette
allergie est croise avec tous les drivs de liode. La Btadine

est en outre contre-indique chez les femmes enceintes aprs le
premier trimestre et chez les femmes qui allaitent. Parmi les
effets indsirables, il faut signaler la possibilit de dysfonctionnements de la thyrode en cas dutilisation prolonge et de
coloration transitoire des dents, de la langue et de la peau.
Ils ne doivent en aucun cas tre associs aux drivs mercuriels en raison du risque de formation dun compos caustique.
Lefficacit de la povidone iode comme antiseptique oral a
t mise en avant dans la prvention du risque dendocardite
porte dentre buccodentaire.
La combinaison dagents antibactriens dont le mlange
polyvidone iode et peroxyde dhydrogne serait plus efficace
pour rduire la gingivite que chacun de ces produits employs
sparment. Ils diminuent la colonisation bactrienne sans
spcificit. Il faut noter que ces produits iods sont contreindiqus en cas dintolrance liode.
La povidone iode remplace avantageusement lalcool iod (
1 ou 2 %), qui ne se conserve que quelques semaines et devient
irritant ensuite. Il tait classiquement utilis pour lantisepsie
des zones de ponction ou dinjection et comme traitement
dappoint des mycoses cutanes.
Spcialits :
Betadine dermique 10 % : solution pour application locale ;
Betadine bain de bouche et gargarisme : solution pour bain
de bouche 10 %.
Drivs chlors
En ce qui concerne les drivs chlors, ils sont bactricides
par libration dacide hypochloreux, prsent le plus souvent
sous forme de sels (hypochlorites). Le chlore agit par oxydation
et destruction des protines structurales et enzymatiques de la
cellule microbienne. Lhypochlorite de sodium (NaOCl) est une
eau de Javel dilue et neutralise pour lusage mdical qui
prsente une bonne activit sur les bactries et les virus, mais il
est caustique et allergisant. Les hypochlorites sont rapidement
neutraliss par les matires organiques (sang, protines, etc.).
Quelques effets indsirables peuvent survenir tels quune
sensation de brlure ou dirritation sur une peau lse et un
risque irritatif sous occlusion.
Spcialits :
Amukine : solution pour application locale (hypochlorite de
sodium, chlorure de sodium) ;
Dakin Cooper stabilis : solution pour application locale
(hypochlorite de sodium).
Ces spcialits, prpares selon des procds qui permettent
une conservation prolonge, remplacent avantageusement le
solut de Dakin officinal, trs utilis pour lirrigation des
plaies, mais qui avait linconvnient de ne se conserver que
3 semaines au maximum.
Alcools [7, 16]

Les alcools sont des agents bactricides pouvant tre utiliss
comme antiseptiques ou dsinfectants. Ils ne sont pas coteux
et sont relativement peu toxiques lorsquils sont utiliss
localement.
Lactivit antiseptique des alcools repose sur la dnaturation
des protines et des membranes lipidiques des micro-organismes
en prsence deau. Les alcools sont trs rapidement bactricides,
fongicides et virucides (2 minutes). Leur spectre comprend
galement les mycobactries. En revanche, les spores sont
insensibles et sont de possibles contaminants des solutions
antiseptiques alcooliques. Lactivit sur les prions semble nulle.
La rmanence des alcools est courte.
Lthanol (CH3CH2OH) est un agent bactricide (plus actif sur
les bactries Gram ngatif que sur celles Gram positif),
faiblement virucide et fongicide. Il pntre dans les bactries en
dnaturant leurs protines.
Son activit maximale se situe lorsque le titre est de lordre
de 70 du fait de lindispensable prsence deau.
Il est utilis comme antiseptique de la peau, surtout avant les
injections parentrales et pour la dsinfection du matriel. Il est
mal support sur les plaies rodes et les muqueuses. Il sert aussi
de solvant de nombreux antiseptiques.
Lalcool thylique modifi pour lusage mdical contient
habituellement 0,2 % de camphre et est color en jaune par la
tartrazine (excipient effet notoire). La prsence de ces additifs
est connatre en raison de leurs effets indsirables propres :
toxicit neurologique et digestive pour le camphre, hypersensibilit de type I pour la tartrazine. Les spcialits OTC contenant
de lalcool thylique sont trs nombreuses. Lactivit antimicrobienne des drivs iods et de la chlorhexidine est augmente
en solution alcoolique.
Lisopropanol (CH 3 -CHOH-CH 3 ) et le 1-propanol
(CH3CH2CH2OH) sont surtout utiliss comme antiseptiques de
la peau et dsinfectants. Leur activit germicide est suprieure
celle de lthanol.
Le chlorobutanol (1,1,1-trichloro-2mthyl-2-propanol) est un
agent bactriostatique et antifongique utilis comme conservateur de solutions mdicamenteuses (ophtalmiques, nasales, etc.).
Il possde, en outre, un effet anesthsique local. Il nest
commercialis en France que sous forme dassociation.
Lalcool benzylique (C6H5CH2OH) est un antibactrien qui
possde galement une activit anesthsique locale. Il est
souvent employ comme antiprurigineux et utilis en odontologie. En France, il nest commercialis que sous forme dassociation pour son action lgrement anesthsique. Il est ainsi
prsent dans la Biseptine associ la chlorhexidine et au
chlorure de benzalkonium.
Ils sont synergiques avec la chlorhexidine et les alcools, mais

incompatibles avec les savons anioniques et de nombreux autres
antiseptiques. Ils sont inactivs par le pus et le sang, ce qui
limite encore leur intrt.
Ils sont prsents dans de nombreux produits dhygine
corporelle. Le chlorure de benzalkonium, le chlorure de miristalkonium et le ctrimide sont parmi les ammoniums quaternaires les plus connus.
Ils sont commercialiss, le plus souvent associs dautres
principes actifs (alcool, anesthsique local...), pour lusage
dermatologique sous forme de solutions aqueuses ou alcooliques
et de crmes la concentration de 0,5 % environ ainsi que sous
forme de bains de bouche ou de sprays.
Spcialits :
Sterlane (solution aqueuse : lopobutan, dapabutan, chlorure
de miristalkonium) ;
Strilne (solution alcoolique : ctrimide). Ces deux solutions sont utilises pour lantisepsie des plaies superficielles et
comme traitement dappoint des dermatoses infectieuses ;
Alodont (chlorure de ctylpyridinium, chlorobutanol,
eugnol) : ce bain de bouche est souvent prescrit dans le
traitement des aphtes buccaux ou dautres affections de la
cavit buccale et en soins postopratoires en stomatologie ;
Lysocalm spray (ctrimide + lidocane) : cest un traitement
local dappoint pour les affections de la muqueuse buccale et
de loropharynx.
Acides [16]
Hexahydropyrimidines [7, 12]
Lacide borique est utilis pour lantisepsie en dermatologie.

Lacide borique et le borate de sodium sont en outre prsents
dans diverses spcialits utilises en dermatologie ou en
stomatologie : Eau Prcieuse, Glyco-Thymoline 55, Borostyrol solution, etc. Les acides actique, benzoque, lactique et
tartrique entrent dans la composition de nombreux topiques et
prparations en qualit de conservateurs, mais sont galement
associs dans quelques spcialits antiseptiques (Dermacide,
Lactacyd).
Le mode dactivit antiseptique des acides varie suivant les
molcules. Leur spectre dactivit comprend les bactries Gram
ngatif et, dans une moindre mesure, les bactries Gram
positif et les champignons. Les acides sont bactriostatiques et
fongistatiques. Lutilisation dun antiseptique acide est toutefois
favorable au dveloppement de Candida albicans. Les mycobactries, les spores et la majorit des virus rsistent aux acides.
Lactivit antiseptique des acides est donc globalement faible.
Leurs effets secondaires sont essentiellement locaux. Compte
tenu des concentrations utilises (0,5 % 5 %), la causticit, qui
se manifeste par un rythme desquamatif cutan et par des
rosions muqueuses, est rare. Un rinage soigneux diminue
encore ce risque.
Lhextidine est un antiseptique de synthse driv de la

pyrimidine, frquemment rencontr dans les prparations
usage pharyng et buccodentaire. La solution 0,1 % est plus
active sur les bactries Gram positif que sur celles Gram
ngatif. Son action serait moindre que celle dautres molcules
antiseptiques et sa dure daction est limite. Lhextidine a un
effet antiplaque infrieur celui de la chlorhexidine. Elle
prsente une activit in vitro au mieux gale celle de la
chlorhexidine, mais na pas de capacit de rtention sur les
surfaces buccales. On lui attribue comme effets indsirables une
altration temporaire du got et un engourdissement buccal.
Elle na pas les effets secondaires de la chlorhexidine.
Spcialits : Hextril bain de bouche, gel gingival, pte
dentifrice. Notons que le bain de bouche Hextril est contreindiqu chez lenfant de moins de 6 ans. Elle est aussi commercialis en association :
Givalex bain de bouche et collutoire (+ chlorobutanol et
salicylate de choline) ;
Angispray collutoire (+ chlorobutanol et acide propionique).
Ammoniums quaternaires [7, 12, 27]
Les drivs phnoliques sont prsents dans de nombreux

produits dhygine. Les molcules sont varies (eugnol, acide
salicylique, rsorcinol, thymol, menthol, etc.). Ils agissent par
dnaturation des protines et de la membrane cytoplasmique. Il
existe de nombreuses interactions avec dautres composs
chimiques, tels que les sels de mtaux lourds et certains agents
tensioactifs non ioniques.
Leur toxicit implique leur utilisation de faibles concentrations, ce qui rduit notablement leur activit antibactrienne.
Les principaux drivs phnoliques retrouvs dans des bains
de bouche sont :
la Listrine (huiles essentielles : thymol, eucalyptol, mthylsalicylate, menthol), qui prsente une activit antibactrienne
de large spectre, ainsi quun effet anti-inflammatoire et rduit
le nombre des bactries productrices de composs de sulfurs
volatils. Sa tolrance est trs bonne, elle nentrane ni
coloration des tissus dentaires, ni altration du got, autorisant une utilisation au long cours. Elle agit en favorisant la
Les ammoniums quaternaires sont des agents tensioactifs : ils

possdent un ple hydrophobe et un ple hydrophile ; ce
dernier tant charg positivement, on parle de surfactifs
cationiques .
Leur spectre est assez troit (activit sur les bactries Gram
positif ; faible activit sur les bactries Gram ngatif ; faible
activit sur les champignons ; activit pratiquement nulle sur la
plupart des virus ; le VIH y est toutefois sensible).
Leur activit bactricide in vitro est quasi nulle envers les
principaux germes de la flore buccale. In vivo, tout reste
dmontrer.
Aux concentrations habituellement utilises, les ammoniums
quaternaires sont peu irritants et peu toxiques, mais des
ractions dhypersensibilit peuvent survenir. Les effets indsirables possibles sont : une sensation de brlure, de linconfort,
des ulcrations, une coloration bruntre des dents et de la
langue et une augmentation de la formation du tartre.
Phnols [11-13, 28, 29]
dnaturation des protines de la bactrie et en endommageant la membrane cellulaire, ce qui librerait son contenu.
Elle serait capable dextraire les lipopolysaccharides drivs
des endotoxines des bactries Gram ngatif contenues dans
la plaque dentaire, ce qui lui confrerait une activit antiplaque. Malgr sa faible capacit adhrer aux tissus buccaux,
elle exerce une activit anti-inflammatoire et antibactrienne
suffisante pour agir efficacement sur la plaque et la gingivite.
Elle semble aussi empcher lapparition de souches rsistantes
dans la plaque dentaire, ainsi que la formation dagents
pathognes indsirables. Ses effets thrapeutiques sur la
parodontite nont pas t corrobors. Les effets indsirables
peuvent tre une sensation de brlure et un mauvais got au
dbut du traitement qui peuvent disparatre en quelques
jours. Elle naltre pas lquilibre de la flore bactrienne
buccale. Il est recommand de se rincer la bouche avec 20 mL
de solution non dilue pendant 30 secondes, deux fois par
jour, pour la prvention de la carie dentaire, la lutte contre
la gingivite, lhalitose et la maintenance implantaire. Au
Canada, Listrine est le seul antiseptique buccal en vente
libre reconnu par lAssociation dentaire canadienne (ADC)
pour sa capacit rduire et prvenir efficacement laccumulation de la plaque supragingivale et lvolution de la
gingivite. En postchirurgie parodontale, ces bains de bouche
ne sont pas toxiques pour les tissus durs et mous et ninterfrent pas avec les processus de cicatrisation ;
le biclotymol qui est un driv chlor du thymol et est
commercialis en association ;
le triclosan, antibactrien de synthse qui a une action sur les
bactries Gram positif et Gram ngatif, ainsi que sur les
anarobies. Il a une activit antimicrobienne large spectre
et des proprits antiplaque sans effets secondaires. Le
triclosan adsorbe la paroi des bactries salivaires et de la
plaque adhrente et interfre avec le mtabolisme bactrien.
Il est compatible avec la formulation des bains de bouche et
des dentifrices et a une bonne rtention orale aprs brossage.
Son action est potentialise en association avec le citrate ou
le sulfate de zinc mais reste infrieure la chlorhexidine. Le
triclosan possde une action antalgique et anti-inflammatoire.
Les spcialits base de drivs phnoliques sont surtout des
associations dantiseptiques :
Listrine (original coolmint, protection dents et gencives) :
bain de bouche (thymol, eucalyptol, mthylsalicylate, menthol) ; Listrine action antitartre (+ chlorure de zinc) ;
Borostyrol : solution pour application locale (thymol,
lvomenthol, salol, benjoin du Laos, acide borique) ;
Glycothymoline 55 : solution buccale (benzoate de sodium,
salicylate de sodium, borate de sodium, thymol, cinol,
lvomenthol) ;
Synthol liquide : solution pour applications cutanes et pour
bains de bouche (lvomenthol, vratrol, rsorcinol, acide
salicylique) ;
Hexaspray : collutoire (biclotymol) ;
Sagaspray 2,5 % : solution pour pulvrisation buccale
(biclotymol).
Formaldhydes [12]
Le formaldhyde a une activit forte sur les bactries Gram
ngatif et moyenne sur les bactries Gram positif, mycobactries, spores et virus. Il est prsent 35 % dans un bain de
bouche en association avec un antibiotique, la tyrothricine.
Celle-ci est active sur les cocci et bacilles Gram positif, ainsi
que sur certains cocci Gram ngatif.
Spcialit : Veybirol-Tyrothricine. Suite aux recommandations de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de
sant (AFSSAPS) concernant lviction des antibiotiques locaux
et du formaldhyde, cette spcialit a t rcemment retire.
Carbanilides [7, 16]

Le triclocarban est un agent bactriostatique de type diarylure (carbanilide). Il est employ dans les dtergents, savons,
mousses raser, pommades, etc.
Il ne supporte pas un chauffage au-del de 50 C : en effet,

cette temprature, il se transforme en un compos susceptible
dinduire une mthmoglobinmie.
Un risque dirritation cutane est possible ainsi que celui de
photosensibilisation.
Spcialits :
Cutisan : poudre pour application cutane (triclocarban) ;
Septivon : solution pour application cutane 0,5 %
(triclocarban) ;
Solubacter 1 % : solution pour application locale (triclocarban).
Amidines [7]
Lhexamidine appartient la famille des diamidines. Elle est
active contre les germes Gram positif et les Candida. Elle peut
entraner des ractions de sensibilisation chez les sujets prdisposs et des manifestations bnignes telles que des sensations de
picotements, des dmangeaisons, des brlures et une scheresse
cutane.
Spcialits :
Dsomdine : solution pour pulvrisation nasale (hexamidine) ;
Hexomdine collutoire : collutoire avec pompe doseuse
(hexamidine, ttracane).
Agents oxydants non halogns [7,
12, 16, 30]
Peroxyde dhydrogne
Le peroxyde dhydrogne ou eau oxygne (H2O2) est un
agent bactriostatique. Il est stable en milieu acide, plus
favorable sa conservation. En milieu alcalin ou rducteur, il se
dcompose en eau et oxygne. Il est galement dcompos par
la catalase des tissus.
La solution deau oxygne 10 volumes est peu pntrante
et peu bactricide. On lutilise telle quelle ou dilue au 1/5e
dans la dsinfection de plaies et en gargarisme. Leau oxygne
peut sutiliser en bain de bouche, en application locale mlange du bicarbonate de soude qui potentialise son action ou en
irrigation sous-gingivale. Elle a une faible action bactricide, ce
qui fait quelle est rarement utilise seule : il est conseill de
lutiliser simultanment avec de lhypochlorite de sodium en
lajoutant en dernier car si leau oxygne est laisse seule dans
le canal dentaire, la libration doxygne augmente la pression
intracanalaire, donc la douleur. Elle permet une diminution de
ladhrence bactrienne, mais provoque de nombreuses ractions sous forme dirritations, de picotements, de dcoloration
de la langue. Elle peut tre indique, sur prescription mdicale,
pour ses proprits hmostatiques, en cas de saignements
difficiles contrler. Il est important, lors de lutilisation de ces
antiseptiques, de respecter un temps de contact de quelques
minutes (3 5 minutes). Un rinage peut tre effectu
secondairement.
Spcialits : Dentex : solution 35 % pour bains de bouche
(peroxyde dhydrogne). Des doses trop leves de peroxyde
dhydrogne peuvent lser les muqueuses et une utilisation
prolonge peut entraner une hypertrophie des papilles de la
langue de type langue noire villeuse . Lutilisation chez la
femme enceinte est dconseille et tout contact avec les yeux
doit tre vit.
Ce bain de bouche est recommand pour lhygine orobuccale en cas dirritations mineures de la muqueuse et des
gencives.
Permanganate de potassium
Le permanganate de potassium (KMnO4) est un oxydant
nergique plus actif sur les bactries Gram ngatif que sur les
bactries Gram positif. Il inactive aussi la plupart des virus.
Son action est due au dgagement doxygne naissant qui se
produit en prsence de matires organiques en solution neutre.
On lemploie en dermatologie (solution 0,01 %) pour
lantisepsie de la peau, des muqueuses et des plaies.
Il est toxique par la voie orale et impropre la dsinfection
du matriel mdicochirurgical.
Les agents oxydants (peroxyde dhydrogne ou eau oxygne ) ont des proprits antiseptiques par libration doxygne
avec un spectre dactivit large (bactries anarobies, virus). Leur
action associe sur linflammation a t longtemps mise en
avant (pte de Keyes [eau + eau oxygne + bicarbonate de
potassium]). Si leur efficacit nest pas controverse, la libration
de radicaux hydroxyles, agressifs vis--vis de la membrane
cellulaire, de lacide dsoxyribonuclique (ADN) et de divers
constituants cellulaires, les remet en question.
Spcialits :
Dosoxygne 10 volumes : solution pour application cutane (peroxyde dhydrogne) ;
eau oxygne stabilise Codex 10 volumes Gilbert : solution
pour application locale (peroxyde dhydrogne) ;
permanganate de potassium Lafran : composant/solution
pour application locale (permanganate de potassium).
spcialits encore commercialises sont Mtacuprol (sulfate de

cuivre), Dermocuivre pommade (sulfate de cuivre et oxyde de
zinc), Ramet Dalibour Acide pain et solution (sulfate de cuivre
et de zinc). Des eczmas de contact sont possibles.
Drivs mercuriels [33]

En raison de leur toxicit et de leurs effets indsirables
importants, ils ont t retirs du march.
Antiseptiques dorigine vgtale

Si diverses plantes ont des proprits antiseptiques (ail, citron,
girofle, millepertuis, thym, etc.) [34, 35] il est voqu ici que deux
produits dorigine vgtale : la sanguinarine et les huiles
essentielles.
Sanguinarine [21, 24, 36, 37]
Colorants
[7, 16]
Les colorants sont des antiseptiques faibles qui sont de moins

en moins utiliss : rouge losine, vert de mthyle, cristal
violet qui peuvent tre prescrits en solution aqueuse ou faiblement alcoolique.
Le bleu de trypan peut tre utilis dans les affections cutanes
ou muqueuses, virales, comme lherps.
Losine est un antiseptique faible, uniquement actif sur les
bactries, mais qui prsente lavantage dasscher les plaies. Elle
peut induire quelques effets secondaires : un risque de photosensibilisation et des ruptions cutanes localises.
Spcialits :
Chromargon : solution pour application locale (acriflavine,
oxyquinol) ;
Eosine aqueuse Gifrer 2 % : solution pour application locale
(osine disodique) ;
Eosine aqueuse Gilbert 2 % : solution pour application
locale (osine disodique) ;
Parkipan : pommade (bleu de trypan, amyline, titane
dioxyde).
Drivs mtalliques [16]

Les mtaux lourds sont de vieux antiseptiques dont
lutilisation sest considrablement restreinte ces dernires
annes compte tenu de leur rapport efficacit/tolrance souvent
dfavorable.
Argent
Les drivs argentiques sont bactriostatiques, avec une
activit plus importante sur les bactries Gram ngatif que sur
celles Gram positif. Ils sont en outre actifs sur les virus et sur
les champignons. Leur mode daction repose sur une inhibition
de la rplication de lADN microbien et le blocage des systmes
enzymatique respiratoires. Les drivs argentiques sont incompatibles avec les oxydants. Leur tolrance cutane est bonne,
mais les patients doivent tre informs de la possible survenue
dun noircissement de la peau aprs exposition la lumire.
Le nitrate dargent (solution 0,5-2 %) possde une activit
antiseptique faible, mais ses proprits asschantes le font
encore prescrire en dermatologie. Des rsistances bactriennes
ont t dcrites. Il doit toujours tre conserv labri de la
lumire et de lair.
Largent ionique ( une concentration de 109 106 mol/L
est bactricide, fongicide et virucide. Cette activit large
spectre est bnfique pour son utilisation en application
locale [31].
Outre ses applications traditionnelles en solution, il faut
signaler son utilisation plus rcente pour diminuer linfectabilit
des dispositifs mdicaux (implantation ionique en surface de
cathters, prothses ou implants [29] ou systmes de libration
partir de structures nanocristallines [32]).
Sulfate de cuivre et de zinc

Leur activit antiseptique est faible et ils ne sont plus utiliss
que pour leurs proprits astringentes en dermatologie. Les
Cest un alcalode de synthse extrait de la sve de Sanguinaria canadensis et dont le nom chimique est le benzophnathradine qui aurait des proprits antibactriennes et antiinflammatoires juges intressantes en parodontologie. La
question est discute, mais la faible activit relle in vivo tend
le faire disparatre de la plupart des spcialits.
Elle existe sous forme de bains de bouche et de dentifrice,
mais le produit ne serait efficace sur la rduction de la plaque
et sur linflammation que si le dentifrice et le bain de bouche
sont utiliss simultanment une frquence de quatre fois par
jour.
Elle pourrait aussi avoir un intrt long terme (jusqu
3 mois) pour prolonger par exemple les effets dun traitement
de 2 semaines la chlorhexidine.
Huiles essentielles
Parmi les produits dorigine naturelle, les huiles essentielles
exercent une activit antiseptique inconteste, mise en vidence
ds lorigine de leur utilisation, et souvent largement suprieure
celles observes avec dautres prparations de phytothrapie,
voire de certains composs issus de la synthse chimique. Ces
huiles essentielles exercent principalement une activit antibactrienne vis--vis de champignons responsables de mycoses et
mme virucide, comme par exemple celles dail, de cannelle,
deucalyptus, de lavande, de pin, de sarriette et de thym. ltat
isol, des constituants comme le thymol, le graniol, le citral et
le linalol sont plus actifs que le phnol lui-mme [38].
Associations dantiseptiques
De nombreux antiseptiques commercialiss sont en fait des
associations dantiseptiques entre eux ou des associations
dantiseptiques et dantalgiques, anesthsiques locaux, etc. Les
principales ont t voques plus haut.
Conclusion
Le chirurgien-dentiste ou le stomatologiste disposent dun
grand choix de prescriptions antiseptiques. Il faut bien diffrencier les produits dhygine buccale ne prsentant quune activit
pharmacologique modre, voire nulle, et pouvant tre utiliss
au long cours et les produits vise thrapeutique dont
lactivit pharmacologique est bien dfinie, qui rpondent des
tableaux cliniques prcis et dont lutilisation ne peut tre que
ponctuelle, en cure courte [39].
Il est important pour le praticien de bien connatre la fois
les diffrents antiseptiques et produits dhygine buccodentaire
pour les prescrire bon escient en fonction de leurs indications.
En cas de doute sur leur composition, leurs proprits pharmacologiques, leurs effets indsirables, leurs interactions, leurs
contre-indications, leurs prcautions demploi ou leurs modalits dadministration, il ne manquera pas de se rfrer aux
dictionnaires spcialiss [40] ou dautres ouvrages gnraux [39,
41-43].
Mais lhygine bucco-dentaire passe galement par une bonne
hygine de vie (notamment au niveau de la consommation de
tabac, de sucres...), ainsi que par lindispensable action mcanique du brossage et des autres moyens dhygine locale.
Enfin, la varit des pathologies de la muqueuse buccale et
leur caractre parfois invalidant devraient inciter les fabricants
dvelopper de nouvelles formes pharmaceutiques pour la
thrapeutique locale en gnral et la thrapeutique antiseptique
en particulier, afin de mieux cibler son action et dviter les
effets secondaires propres aux molcules les plus actives.
Points essentiels
Les antiseptiques sont des mdicaments avec AMM

destins rduire le nombre de micro-organismes sur les
tissus vivants lss.
Ils peuvent tre regroups par familles chimiques : les
biguanides, halogns et ammoniums quaternaires,
hexahydropyrimidines et drivs phnoliques sont parmi
les plus employs en chirurgie dentaire et stomatologie.
Leurs mcanismes daction sont complexes, varis et
rarement univoques, permettant une activit sur un large
spectre (bactries, virus, champignons, spores), mais
soumis cependant des cas de rsistance.
De nombreux facteurs physicochimiques peuvent
modifier leur activit en intervenant sur la biodisponibilit
au niveau du site daction.
Les critres de choix dun antiseptique sont fonction de
laction recherche (immdiate, rmanente et/ou
cumulative).
Lutilisation thrapeutique des antiseptiques doit tre
prcise et limite dans le temps.
Bien que dindication locale, une absorption
transpithliale nest pas ngliger, donnant lieu des
prcautions demploi et des contre-indications chez
certains sujets.
Il est indispensable dviter les interactions
mdicamenteuses ventuelles lorigine de perte
dactivit, de rsistance, de slection ou encore
dincompatibilits.
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D. Muster, Professeur associ, praticien attach consultant, pharmacien, Docteur s sciences (muster.d@orange.fr).
Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, Centre hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Stomatologie/Odontologie, 22-012-A-10, 2008.

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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 22-014-F-10
22-014-F-10
Biomatriaux, biomatriels
et bio-ingnierie en chirurgie orale
et maxillofaciale (I)
D Muster
JL Vouillot
JH Dubruille
R s u m . Les principaux mtaux, cramiques, polymres de synthse ou matriaux

dorigine biologique utiliss comme biomatriaux en chirurgie orale et maxillofaciale sont
passs en revue (caractrisation physicochimique et mcanique, comportement en milieu
biologique et interactions avec lorganisme, biocompatibilit, biodtrioration, corrosion,
dgradation). Leurs principales utilisations cliniques ( ltat massif, sous forme de
revtement, ou sous forme de composite) sont indiques. Elles concernent des biomatriels
(prothses, implants, matriaux de comblement ou dapposition...) ou des systmes
thrapeutiques (libration contrle). Les problmes rsoudre et les orientations actuelles
de la recherche sont voqus ainsi que les perspectives de lingnierie tissulaire.
1999, Elsevier, Paris.
Gnralits
Les biomatriaux sont la base de ce que certains considrent comme la rvolution thrapeutique majeure du dernier tiers du XXe sicle. Rservs initialement
des situations critiques, ils sont maintenant employs pour satisfaire des besoins que le patient peroit en terme de rhabilitation, de confort, dagrment et
desthtique.
Dfinitions
Elsevier, Paris
Selon la dfinition du consensus de Chester (1991), les biomatriaux sont des

matriaux destins tre en contact avec les tissus vivants et/ou les fluides
biologiques pour valuer, traiter, modifier les formes ou remplacer tout tissu,
organe ou fonction du corps.
Ils se diffrencient des mdicaments en ce sens quils ne ralisent pas leur
objectif thrapeutique principal par un effet chimique lintrieur de
lorganisme et nont pas besoin dtre mtaboliss pour tre actifs.
Ils doivent ainsi tre considrs comme des matriaux avancs, mais avec la
dimension supplmentaire de la biocompatibilit, qui leur impose de
rconcilier des paramtres scientifiques et techniques avec la biologie
humaine.
La science des biomatriaux peut tre dfinie comme ltude et la
connaissance des matriaux dans le contexte de leurs interactions avec les
systmes vivants. Elle est la thrapeutique chirurgicale ce que la
pharmacologie est la thrapeutique mdicale. Le dveloppement de
Dominique Muster : Professeur associ luniversit Louis-Pasteur, stomatologiste attach

consultant des hpitaux universitaires, pharmacien, docteur dtat s sciences physiques,
LEED biomatriaux, centre hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg
cedex, France.
Jean-Luc Vouillot : Chirurgien-dentiste, diplme universitaire de rhabilitation orale et
implantologie, CES biologie buccale et parodontologie, Les Cattleyas, 2, rue du Bochet,
25320 Montferrand-Le-Chteau, France.
Jean-Hermann Dubruille : Professeur luniversit Pierre et Marie Curie, UFR de
stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, 47, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13,
France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D, Vouillot JL et Dubruille JH.
Biomatriaux, biomatriels et bio-ingnierie en chirurgie orale et maxillofaciale (I). Encycl
Md Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-014-F-10, 1999, 22 p.
150 433
biomatriaux et biomatriels est une tche complexe, que seuls des groupes
multidisciplinaires peuvent mener bien, en runissant des spcialistes qui
souvent navaient pas lhabitude de dialoguer entre eux : cliniciens,
physiciens, mcaniciens, chimistes, biologistes, industriels, juristes,
conomistes... Si les aspects fonctionnels de la performance des matriaux
peuvent tre prvus avec une certaine fiabilit, lapprciation de la
performance biologique des implants demeure encore difficile et la
vrification clinique tempre parfois lenthousiasme suscit par les rsultats
exprimentaux.
Importance conomique
Les biomatriaux reprsentent, au niveau international, la fois un enjeu
social considrable (actuellement, on peut considrer que 5 % de la
population est porteuse dun biomatriel implant) et un enjeu conomique
important (avec un march mondial qui avoisinera les 6 milliards deuros en
2002). Ce march est domin par les tats-Unis (le march amricain de la
technologie reprsentant lui seul prs de 60 % du march mondial), bien que
le contrle des cots pour la sant ait amen un certain dclin. LEurope,
quant elle, est en train de reconqurir du terrain grce son esprit
dinnovation confort par une recherche solide et une industrie plutt
prudente mais pleine de ressources. La Commission europenne a apport son
soutien 41 projets de biomatriaux dans le cadre du programme 1994-1998
sur les technologies industrielles et les matriaux (IMT/BRITE-EURAM)
hauteur de 60 MECU, avec une part sans cesse croissante pour la recherche
industrielle.
Critres de slection
Les biomatriaux doivent, dune part satisfaire des caractristiques
physicochimiques appropries au site dimplantation et la fonction remplir,
dautre part tre biocompatibles. La biocompatibilit se dfinit aujourdhui,
non plus seulement comme labsence de ractions toxiques, mais plutt
comme le contrle permanent des influences rciproques entre lorganisme et
EMC [257]
22-014-F-10
BIOMATRIAUX, BIOMATRIELS ET BIO-INGNIERIE

EN CHIRURGIE ORALE ET MAXILLOFACIALE (I)
limplant, de faon que lun nait pas deffets dfavorables sur lautre. En fait,
la biocompatibilit est de nature capricieuse et il ny a pas de relation doserponse garantie comme en pharmacologie ou en toxicologie pour un
mdicament. Elle est lie une application spcifique et soumise des
possibilits de dtection de modifications minimes dans les tissus au
voisinage dun implant. Le terme de biocompatibilit est tout fait adapt
pour dcrire le phnomne de tolrance biologique dun matriau, mais
ladjectif ne devrait pas tre employ, car un matriel biocompatible est une
chose qui nexiste pas dans labsolu, lapplication qui en est faite tant le
facteur dterminant. Cest de toute faon une notion relative : un matriau
peut tre biocompatible dans une situation donne et non biocompatible dans
une autre. Proprits physicochimiques, biocompatibilit et biofonctionnalit
vont donc permettre dapprcier la potentialit de coopration finalise
hte-implant.
Le succs dun biomatriau dpend essentiellement des facteurs suivants :
lensemble des proprits physiques, chimiques et biologiques de limplant,
ladquation biomcanique de sa conception, la qualit technique de sa mise
en place chirurgicale, ltat du receveur avant lintervention, son
comportement aprs celle-ci et, enfin, le suivi postopratoire court et long
terme.
Connaissance du site receveur

Avant daborder les tests proprement dits dvaluation des biomatriaux, il
est indispensable de connatre le site receveur sur les plans physique,
chimique, biologique en situation statique et dynamique, dans des conditions
normales ou pathologiques.
Sur le plan chimique

Lenvironnement biologique est essentiellement reprsent sur le plan
ionique par les ions sodium (Na+, 140 mEq/L) et chlore (Cl-, 100 mEq/L). Il
existe 6 mEq/L dacides organiques avec un pH 7,4. La pression partielle
doxygne est de 90 mmHg et celle de gaz carbonique de 40 mmHg. Il faut
aussi tre conscient de la complexit des phnomnes enzymatiques
cellulaires faisant appel des processus doxydation, de rduction,
dhydrolyse et de limportance des ions mtalliques dans le droulement des
ractions enzymatiques. Linflammation, la ncrose, linfection vont
modifier, perturber ces chanes de raction, faire prendre des voies anarobies,
modifier le pH. Quand un implant est insr, le traumatisme chirurgical va
normalement dvelopper un environnement acide secondaire lacte avec un
pH retournant la normale en quelques jours. Mais si le pH ne revient pas la
normale, ou bien si ce retour la normale est empch par la prsence
dhmatomes et si ceux-ci sont en contact avec le matriel dimplant, le pH
acide persistera pendant plusieurs semaines. De mme, dans les aires de stase,
les concentrations de dioxyde de carbone dissous augmentent et le pH devient
acide (diminuant 5 par exemple). La prsence dune infection peut survenir
dans un pH alcalin (par exemple pH 9). On peut remarquer quil est
avantageux dutiliser un implant ralis en un matriau dont les performances
mcaniques ne sont pas affectes par les variations de pH.
Sur le plan physique

La caractrisation physique du site receveur est particulirement importante
pour les implants ayant un rle de substitution fonctionnelle. Elle peut se faire
dans des conditions exprimentales, bien dfinies : organe entier ou
chantillon, organe frais ou plus ou moins dessch... Si les tests in vivo sont
thoriquement plus souhaitables, ils se heurtent, en fait, deux problmes :
quelle extrapolation peut-on faire entre lespce animale considre (par
exemple un quadrupde rongeur) et lhomme ? Jusquo peut-on, chez
lhomme, pousser les investigations cliniques ? Les problmes dthique qui
en rsultent poussent au dveloppement de modles mathmatiques ou
biologiques et de systmes experts.
Que ce soit in vitro ou in vivo, les composants du site concern doivent tre
tudis dabord en statique, analysant sa composition, son organisation
spatiale, cellulaire, tissulaire, anatomique, ses tats de surface. Ltude
physique doit tenir compte galement du caractre volutif du systme
considr. Enfin, elle doit porter sur le tissu sain et sur le tissu pathologique.
Sur le plan dynamique

Il est indispensable de connatre un certain nombre de caractristiques
mcaniques : rsistance en traction, compression, torsion, flexion ; module
dlasticit, limite lastique, rsistance la fatigue, duret, coefficient de
friction ; rpartition, direction, importance des forces exerces... Tous ces
lments ne sont pas toujours connus avec une extrme prcision et
laffinement des connaissances en biomcanique devrait tre gnrateur
davances particulirement remarquables. Cependant, vouloir substituer des
biomatriaux de faon stable des tissus ayant des capacits remarquables
dadaptation court et long terme, constituera encore longtemps un trs
difficile challenge.
page 2
Tests dvaluation
Ils comprennent essentiellement la caractrisation physicochimique et
mcanique ainsi que lapprciation de la biocompatibilit et de la
biofonctionnalit.
Caractrisation physicochimique et mcanique

Elle doit concerner, non seulement le biomatriau lui-mme, mais aussi, en
amont, les procds de fabrication et, en aval, les procds de strilisation, de
conditionnement et de stockage.
La caractrisation chimique doit comporter la caractrisation du matriau luimme, des impurets, monomres, antioxydants, plastifiants, la rsistance du
produit fini lhydrolyse, loxydation, aux variations de pH. Les produits
plastiques doivent tre soumis aux tests dabsorption afin de connatre
limportance de ce phnomne (lipide et silicone par exemple) et ses
consquences physicochimiques. Les tests de corrosion pour les produits
mtalliques doivent faire partie de cette caractrisation. Ceux-ci doivent tre
des mesures lectrochimiques (mesure du potentiel de corrosion, trac des
courbes de polarisation, dtermination de la vitesse de corrosion, tude de la
variation du potentiel en fonction du temps), des observations de lchantillon
(microscopie optique ou lectronique pour dtecter lexistence de piqres,
dattaque aux joints de grains, de dissolution prfrentielle), des tudes des
produits de corrosion au niveau du mtal lui-mme (mthodes dtude des
surfaces) et de la solution par des analyses chimiques, lectrochimiques et
spectroscopiques.
La caractrisation physique et mcanique doit comporter toute une srie de
tests. Les tests physiques doivent comporter lanalyse de la structure
molculaire, cristalline du produit, son poids molculaire, sa conductivit
thermique, ses proprits lectriques. Les tests mcaniques sont en partie
semblables ceux utiliss pour caractriser le site receveur, cest--dire :
rsistance la tension, compression, flexion, torsion, module dlasticit,
limite lastique, duret et microduret, coefficient de friction, initiation et
propagation des microfissures, rsistance la fatigue, la corrosion.
Le procd de fabrication doit tre parfaitement connu. Sagit-il dune
fabrication propre ou strile, quel niveau se fait-elle, le produit fini est-il en
tat dquilibre ? La fabrication du biomatriel a-t-elle ncessit lutilisation
de monomres catalyseurs, antioxydants, plastifiants ? Quelle est
limportance des impurets sur le plan quantitatif et qualitatif ? Toutes ces
considrations sont importantes connatre pour les plastiques. En effet,
secondairement, lors de lusure, de la destruction du produit, les impurets,
monomres, etc, peuvent se retrouver dans lorganisme et avoir une toxicit
propre. Les types de manipulations du produit qui peuvent entraner des
destructions chimiques ou mcaniques doivent tre connus. Pour les produits
mtalliques, le caractre forg ou moul doit tre not.
La strilisation est un lment capital connatre :
elle doit tre active bactriologiquement, ce qui peut tre difficile affirmer
en cas de matriaux poreux, huileux ;
elle ne doit pas dgrader le matriau, ce qui est le cas de la chaleur pour les
matriaux plastiques (thermoplastiques) et des rayonnements c qui peuvent
modifier les caractristiques mcaniques des plastiques ;
le produit strilisant ne doit pas tre capt par le matriau (cas du dioxyde
dthylne) et risquer ainsi dtre remis en circuit secondairement ; il doit
pouvoir tre enlev totalement, surtout pour les matriaux poreux.
Tous ces tests de caractrisation physicochimique doivent tre raliss sur le
produit fini, mais aussi aprs essai sur machine de simulation et en milieu
biologique avec ou sans essai de simulation.
Biocompatibilit et biofonctionnalit
La deuxime srie de tests dvaluation comprend un certain nombre
dtapes. En premire ligne, on trouve en gnral les cultures de cellules ou
de tissus, puis viennent les examens anatomopathologiques aprs
implantation chez lanimal. Ces derniers permettent dapprcier les ractions
locales, locorgionales et gnrales conscutives limplantation du
biomatriau.
Ces tests sont complts, le cas chant, par :
des tudes isotopiques qui permettent de suivre le ou les modes et degrs
de dgradation, ainsi que les voies dexcrtion et de dgradation ;
des tests immunologiques, recherchant des phnomnes allergiques
immdiats ou retards ;
des tests bactriologiques ;
des tests de carcinogense, mutagense et de tratogense.
Une fois les tests prcliniques de toxicit raliss, il est temps de passer aux
essais en place chez lanimal, qui permettent de tester plus prcisment la
biocompatibilit de limplant en situation de fonction, cest--dire en situation
quasi relle.
Cet avant-dernier niveau dvaluation utilise les mmes batteries de tests de
toxicit, ainsi que les caractrisations physicochimiques et mcaniques du

matriau et du site receveur, aprs sacrifice de lanimal. Ici, le choix de

lanimal revt une importance particulire : il faut en effet quil y ait une
similitude des structures et des fonctions que limplant est amen remplacer.
Les essais cliniques reprsentent la dernire tape avant la mise sur le march.
Lintrt de protocoles rigoureux et dessais multicentriques nest plus
dmontrer. Il est fait appel lexamen clinique, aux diffrents moyens
dimagerie, apprciant globalement la biofonctionnalit et des tests
biologiques, toxicologiques et immunologiques qui affinent la connaissance
du comportement du biomatriau dans lorganisme.
La spectroscopie et limagerie mtabolique des traceurs nuclaires
reprsentent des mthodes prometteuses pour le suivi fonctionnel non invasif
des greffes et des matriaux implants chez lhomme.
Lvaluation clinique doit reposer sur une mthodologie stricte : slection des
patients, dossiers informatiques, logiciels danalyse et de reconvocation,
documentation complte histologique et mcanique des checs aprs ablation
de limplant et en tenant compte de la loi Huriet sur la protection des
personnes.
Biocompatibilit en culture cellulaire

Au cours de ces 20 dernires annes, la plupart des essais in vitro ont t des
essais de cytotoxicit bass sur deux ou trois tests plus qualitatifs que
quantitatifs, raliss laide de lignes cellulaires permanentes, ou dorigine
embryonnaire, ou transformes, ou noplasiques. Ces lignes prsentent
souvent des sensibilits diffrentes suivant le test utilis, pour un mme
matriau et des conditions de culture identiques. En outre, elles sont peu
diffrencies et leur fonction principale est une expansion numrique rapide
qui ne reflte en aucune manire la ralit physiologique dun tissu humain
diffrenci (os, cartilage, gencive...) o la cellule diffrencie est engage
dans la synthse et la rgulation de lhomostasie de sa matrice
extracellulaire.
La biocompatibilit basale prend en compte les fonctions cellulaires
communes toutes les cellules :
la prolifration ;
le taux de protines cellulaires ;
ltat de la membrane cellulaire ;
lattachement et ltalement de la cellule sur le substrat.
La biocompatibilit spcifique prend en compte les fonctions et structures
spcifiques de chaque type cellulaire diffrenci :
morphologie cellulaire et inclusions cytoplasmiques caractristiques ;
synthse de protines spcifiques (collagnes, protines non collagniques
de la substance fondamentale, enzymes spcifiques...) ;
modulation du mtabolisme cellulaire par les hormones dont laction est
associe au tissu dorigine.
Dans le domaine qui nous intresse, les modles de culture sont :
lostoblaste, le chondrocyte articulaire, la cellule pithliale de lpithlium
gingival humain, le fibroblaste du tissu conjonctif sous-jacent.
Ces modles de cultures de cellules diffrencies humaines doivent tre,
pralablement toute exprimentation, bien dfinis quant aux paramtres de
leur prolifration, lexpression de leur phnotype, cest--dire leur capacit
synthtiser in vitro les protines que ces cellules synthtisent in vivo.
Ces cellules diffrencies vieillissent en culture, aussi faut-il prendre soin de :
mettre en culture des cellules provenant dchantillons de tissu humain sain
prlevs toujours au mme endroit lors doprations chirurgicales ralises
sur des individus gs de 20 40 ans ;
toujours travailler sur les premires gnrations cellulaires (troisimesixime passages), les deux premiers passages tant congels dans lazote
liquide de manire constituer une banque partir de laquelle seront ralises
plusieurs tudes.
Le protocole dvaluation de la cytocompatibilit, propos lAfnor dans le
cadre de la normalisation, repose sur quatre exprimentations :
ltude de la prolifration cellulaire par la mesure des paramtres de cette
prolifration : temps de doublement, quation de la courbe de prolifration ;
ltude du taux de protines cellulaires (exprim en microgrammes [g] de
protines/105 cellules pour une densit cellulaire fixe), qui est le reflet de ltat
mtabolique global de la cellule ;
lvaluation du relargage du 51Cr, qui est le reflet de ltat de la membrane
cellulaire (degr de lyse de la membrane) ; cette technique est toutefois trs
dlicate (ralisation, interprtation) ;
lvaluation microscopique de lattachement et de ltalement par la
cintique de lattachement et la mesure de la surface dtalement ; si le
matriau est transparent, lexamen est ralis au microscope optique ; si le
matriau nest pas transparent, lexamen de ltalement est ralis au
microscope lectronique balayage.
La qualit de lattachement est tudie en microscopie lectronique
transmission.
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Cette tude en quatre temps est toujours ralise au contact du matriau ou

partir dextraits du matriau, en parallle avec des tmoins ngatifs (pas
deffet ngatif connu) et des tmoins positifs (provoquant un effet ngatif
connu).
Biocompatibilit en cultures de tissus ou dorganes

La difficult quont certains pays exprimenter sur lanimal, ainsi que le
choix dlicat du modle animal, justifient le dveloppement de tests in vitro
approfondis permettant une valuation fonctionnelle au contact du matriau
et de rendre compte de linfluence de ltat de surface du matriau sur les
systmes biologiques. Le principe de la technique consiste cultiver le tissu
ou lorgane linterface milieu nutritif-air.
Dans un tel systme, les interactions entre les diffrents types cellulaires
composant le tissu ou lorgane, ncessaires leurs fonctions, sont maintenues.
Par ailleurs, le temps de culture, relativement court (6 15 jours), limite les
ventuelles modifications mtaboliques du tissu ou de lorgane occasionnes
par la culture long terme. Ces conditions permettent donc aux tissus ou aux
organes de crotre et/ou de survivre in vitro dans des conditions relativement
proches de celles du tissu ou de lorgane in vivo.
Un modle in vitro utilisant la technique de culture organotypique a pu tre
mis au point pour les tissus mous et, plus rcemment, pour le tissu osseux. Ce
modle quantitatif prsente une bonne corrlation avec les tests in vitro
couramment utiliss, les exprimentations in vivo et cliniques et permet la
prslection dun matriau en fonction de sa future utilisation. En effet, les
critres retenus prennent en compte la fois la cytotoxicit et la
cytocompatibilit dun matriau, la premire tant lie une notion de
tolrance et la seconde une notion dacceptation biologique.
La viabilit, la multiplication, la migration et ladhsion cellulaire sont les
paramtres quantitatifs apprcier. Leur analyse, assiste par ordinateur, non
seulement limite lincertitude lie aux apprciations individuelles, mais
permet galement lobtention et linterprtation des rsultats en moins dune
journe.
Pour le tissu osseux, on utilise soit du tissu osseux de fmur, de tibia ou de
calvaria dembryons de poulet de 18 jours, soit de los alvolaire humain
adulte, soit de los spongieux de crtes iliaques de sujets gs de moins de
18 ans.
Rponse immunitaire
La rponse immunitaire un biomatriau implique la fois des composants
humoraux et cellulaires.
Le contrle de ces processus commence tre suffisamment bien compris
pour envisager de concevoir des matriaux plus biocompatibles.
Lidentification et le clonage des cytokines spcifiques, de leurs rcepteurs et
des cellules T ont ouvert de nouvelles voies de recherche. Les tudes de
linteraction de ces composants de la rponse immunitaire avec les matriaux
employs dans les biomatriels en sont encore leurs dbuts, malgr un
volume dj important de publications.
Biocompatibilit chez lanimal

Il est recommand de faire les essais sur plusieurs espces animales (rongeur,
lapin, mouton, chien, veau et singe). tant donn les variations dge, les
variations gntiques nutritionnelles et constitutionnelles, la standardisation
animale est souvent difficile ; cependant, une certaine uniformit est possible
en organisant des sries dexpriences de comparaison. Le site dimplantation
est important. Idalement, limplant doit tre insr dans un site conforme
lusage pour lequel il a t conu.
Lefficacit de lanesthsie, les techniques chirurgicales et les soins
postopratoires doivent tre uniformes et du plus haut niveau. La dure de
limplantation doit tre planifie de faon rigoureuse. Il faut compter
1 semaine pour que les ractions tissulaires associes au traumatisme
opratoire se stabilisent. Des prlvements en nombre suffisant doivent tre
raliss (par exemple, pour des implantations court terme, 1, 2 et 4
semaines et, pour des implantations long terme sur deux espces animales,
12, 26 et 52 semaines chez le lapin et 12, 26, 52 et 104 semaines chez le
mouton) sur un nombre appropri danimaux (cest--dire un minimum de
deux par temps dimplantation) pour donner des rsultats valables.
La batterie de tests comprend : examens anatomopathologiques, tudes
isotopiques, tests immunopathologiques, tests bactriologiques, tests de
carcinogense, de mutagense et de tratogense.
Les normes Afnor se rapportant ces essais portent les numros : NF S 90700, -701, -703 et NF S 91-142, -143, -144, -145, -146.
valuation de la biofonctionnalit
La biofonctionnalit est apprcie par des essais du biomatriel en place chez
lanimal et par des investigations cliniques sur patients slectionns.
Les essais en place chez lanimal vont tester, plus prcisment, la
biocompatibilit de limplant en situation presque relle, son comportement
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Tableau I. Classification des biomatriaux.
Tableau III. Proprits mcaniques de quelques tissus (daprs [37, 94, 107]).
Biomatriaux dorigine non vivante

Biomatriaux mtalliques
- mtaux purs : prcieux (Au, Ar, Pt)
non prcieux (Ti, Ta, W, Nb)
- alliages mtalliques : aciers inoxydables (316L ...)
de titane (Ti-Al6-V4, Ti-Al5-Fe2,5 ...)
chrome-cobalt (avec ou sans W, Mo, Ni)
- composs intermtalliques : amalgames dentaires Ag-Sn-Ag
mmoire de forme (nitinol)
Biomatriaux cramiques
- cramiques dites bio-inertes : base doxydes (Al2O3, ZrO2 ...)
base de carbures et de nitrures (Si, Ti)
carbones (vitreux, pyrolytique, quasi-diamant ...)
- cramiques dites bioactives : base de phosphate de calcium (HA, TCP ...)
base dautres sels de calcium (carbonates, sulfates,
aluminates)
bioverres et vitrocramiques
Biomatriaux base de polymres de synthse
- lastomres : silicones, polyurthanes ...
- plastiques : thermodurcissables (rsines poxy, triazines ...)
thermoplastiques (PMMA, PHEMA, PVA, polythylne, PTFE, polysulfone,
PEEK ...)
- biorsorbables : PGA, PLA, polydioxanone ...
Biomatriaux composites de synthse
Biomatriaux organo-organiques, minralominraux, organominraux
Biomatriaux dorigine biologique
- origine vgtale : bois et drivs (cellulose ...), squelette dalgues rouges
- origine animale : drivs tissulaires allogniques ou xnogniques (dent, os, cartilage,
collagne, fibrinogne, coquille duf, nacre, chitine, corail ...)
Biomatriaux composites mixtes
Biomatriaux dorigine biologique associs des biomatriaux dorigine non vivante
HA : hydroxyapatite; TCP : phosphate tricalcique ; PMMA : polymthacrylate de mthyle ; PHEMA :
polyhydroxythylmthacrylate ; PVA : alcool polyvinylique ; PTFE : polyttrafluorothylne ; PEEK : polythertherctone ; PGA : acide polyglycolique ; PLA : acide polylactique.
en fonction et sa biostabilit dans le temps. Le choix de lanimal est important

et il faut une certaine similitude dans le systme ostoarticulaire et
masticatoire avec lhomme.
Les investigations cliniques constituent la dernire tape et doivent tre
limites, au dbut, en nombre, en temps et en quipes qui testent le biomatriel
avec un groupe de contrle indpendant. Lessai fait appel aux tests cliniques
et aux moyens dimagerie permettant dapprcier globalement la
biofonctionnalit. Des tests de toxicit, dallergie (migration leucocytaire,
numration-formule, tests cutans) et de recherche de produits dgrads
(sang, urines, cheveux) doivent en particulier tre raliss.
Enfin, lanalyse des implants retirs aprs rintervention ou dcs fournit une
dernire srie de renseignements particulirement prcieux.
Stabilit durant la fabrication et la livraison

Des tests appropris (physiques, chimiques et microbiologiques) doivent
garantir que les qualits du biomatriau nont pas t altres durant les
phases de fabrication du biomatriel, durant la strilisation, le transport et le
stockage.
Scurit sanitaire
En France, la loi du 1er juillet 1998 renforce la veille sanitaire et le contrle de
la scurit sanitaire des produits destins lhomme.
Rsistance la rupture
(MPa)
Type
Module dlasticit
(GPa)
Os compact
(cortical)
60 (cisaillement)
200 (compression)
30 (longitudinal)
17 (radial)
Os spongieux
(trabculaire)
51-237
6-22
Cartilage
(auriculaire)
(articulaire)
3
11-35
20
3,7-10,5
Dentine
50-60
15-20
Peau
7-12
16
MPa : mgapascal ; GPa : gigapascal.
LAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant participe

lapplication de la rglementation relative limportation, aux essais, la
fabrication, la prparation, lexportation, la distribution en gros, le
conditionnement, la conservation, lexploitation, la mise sur le march, la
publicit, la mise en service ou lutilisation des produits finalit sanitaire
destins lhomme et des produits finalit cosmtique ou dhygine
corporelle. Sont concerns : sang, greffes, thrapies gniques ou cellulaires,
mdicaments, biomatriaux et dispositifs mdicaux, cosmtiques. Cette
agence se substitue lAgence du mdicament.
Diffrentes classes de biomatriaux

Les biomatriaux que nous allons passer en revue (tableau I) reprsentent les
principaux biomatriaux en usage et une brve considration de leurs
caractristiques physiques, chimiques et biologiques montre dans quelle
mesure ils peuvent satisfaire la grande varit des besoins dans le domaine
de lodontostomatologie et de la chirurgie maxillofaciale.
Le tableau II compare les proprits des matriaux par classes. Le tableau III
indique les proprits mcaniques de quelques tissus.
Pour la ralisation de biomatriels, ces matriaux sont utiliss, soit ltat
massif, soit sous forme de revtements, soit enfin sous forme de composites.
Selon les applications envisages, cest la stabilit long terme qui est
recherche ou, au contraire, la dgradation contrle dans un laps de temps
dtermin.
La consultation des ouvrages cits en rfrence [9, 10, 37, 60, 70, 72, 84, 93, 94, 107, 132, 135,
136] peut savrer utile pour aborder les diffrents aspects de la recherche, du
dveloppement et des applications cliniques.
Deux normes nous intressent plus particulirement. Il sagit de la norme XP
ISO/TR 10451 de dcembre 1995 (NF S 91-151) qui concerne les implants
dentaires (tat de lart, rpertoire des matriaux) et de la norme NF S 91-155
de novembre 1995 qui concerne les matriaux implantables de reconstruction
osseuse (comblement, apposition et recouvrement) en chirurgie dentaire et
maxillofaciale (tat de lart, rpertoire des matriaux, mthodologie
dvaluation).
Tableau II. Comparaison des proprits des matriaux par classe (daprs [9] modifi).
Module
dlasticit
Rsistance
la rupture y
Limite
de
rsistance u
Contrainte de
rupture u
Rsilience
Duret
Rsistance
lenvironnement
biologique
Rponse locale
de lhte
Cramiques
Mtaux
Polymres
+ : leve ; : moyenne ; - : faible.
Biomatriaux mtalliques
Gnralits sur les matriaux mtalliques [70]
La majorit des lments sont des mtaux. Par contraste avec les lments non
mtalliques, ils sont bons conducteurs de la chaleur et de llectricit, brillants
et opaques et peuvent tre dforms plastiquement. Toutes ces proprits
particulires rsultent de lexistence de la liaison mtallique. Celle-ci, comme
son nom lindique, est la liaison principale (mais pas lunique) des mtaux et
de leurs alliages. Dans un mtal, les lectrons ayant lnergie la plus leve
ont tendance quitter leur atome dorigine (les transformant ainsi en ions) et
se mler pour former une mer dlectrons plus ou moins libres.
Les lectrons se dplacent facilement, ce qui explique la conductivit
lectrique leve des mtaux. La liaison mtallique nest pas directionnelle,
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donc les ions mtalliques ont tendance sempiler en structures simples et

denses, comme des billes quon agiterait dans une bote.
Les ions mtalliques constituent une trame plus ou moins fixe de charge
positive (le rseau cristallin) travers laquelle les lectrons se dplacent en
constituant une sorte de nuage lectronique .
Ces solides sont opaques, car les lectrons libres absorbent lnergie
des photons lumineux, ils sont brillants car ces lectrons rmettent de
lnergie absorbe par mission de photons en repassant de ltat excit
ltat normal.
Les atomes qui ont plusieurs lectrons de valence les perdent moins
facilement et constituent des solides o la liaison mtallique est en

Tableau IV. lments de la classification priodique intressants pour la

ralisation de biomatriaux mtalliques (daprs [9]).
III A
13
Al
IV B
VB
VI B
VII B
22
Ti
23
V
24
Cr
25
Mn
40
Zr
41
Nb
42
Mo
73
Ta
74
W
VIII
26
Fe
27
Co
28
Ni
46
Pd
77
Ir
78
Pt
comptition avec la liaison covalente. Cest le cas des mtaux de transition

tels que le fer, le nickel, le tungstne, le titane, dont les points de fusion sont
levs.
La combinaison dun mtal avec un ou plusieurs autres lments mtalliques
ou non mtalliques ralise un alliage. Dans de tels alliages, les phases ne sont
gnralement pas des cristaux de lun et lautre des lments purs, mais des
composs, des mlanges. Par exemple, dans un acier, on nobserve pas des
cristaux de fer dune part et de carbone dautre part, mais on observe des
composs : le fer mlang une petite quantit de carbone, la cmentite qui
est un carbure de fer Fe3C etc. La distribution, la structure des phases dun
alliage mtallique sont, contrairement au cas des cramiques, trs sensibles
au traitement thermique que lalliage a subi, car les atomes sont beaucoup plus
mobiles ltat mtallique que lorsquils sont lis leurs voisins par des
liaisons ioniques ou covalentes. Outre les caractristiques de base quils
partagent avec les mtaux purs, les alliages ont des tempratures de fusion
plus basses que celles des mtaux purs et cette fusion a lieu divers intervalles
de tempratures. Les alliages sont gnralement plus rsistants que les mtaux
purs en raison du durcissement de la solution solide des atomes de lalliage.
Dans de nombreux cas, des relations entre phases solides rendent possible
lutilisation du traitement thermique pour accrotre la rsistance de ces
alliages.
Les mtaux sont prpars par rduction de leur minerai naturel, selon les
procds en phase solide ou liquide. Les mtaux et alliages, ltat fini,
peuvent tre classs en mtaux couls ou en mtaux forgs, selon que leur
forme finale rsulte du refroidissement du mtal liquide ou de la
dformation mcanique du mtal solide. En gnral, la coule (moulage)
peut tre utilise pour crer des formes complexes, tandis que le forgeage
peut donner une rsistance plus grande. Certains alliages peuvent tre soit
couls, soit forgs, tandis que dautres sont destins ntre fabriqus que
par une seule mthode.
Mtaux et alliages utiliss comme

biomatriaux [70]
Les lments mtalliques susceptibles de prsenter un intrt pour le
remplacement ou la rparation organotissulaire sont indiqus dans le
tableau IV, reprsentant une partie de la classification priodique des
lments.
Les mtaux ont t utiliss comme biomatriaux depuis le XVIe sicle, mais ce
nest quavec lintroduction de lasepsie quils sont entrs dans la pratique
chirurgicale. Le dveloppement des mtaux et des alliages en tant que
biomatriaux a suivi troitement celui de la mtallurgie moderne tout au long
du XX e sicle. Les aciers inoxydables, qui ont t labors pour des
applications industrielles ncessitant la fois rsistance mcanique et
rsistance la corrosion, se sont galement avrs utiles comme matriaux
implants. Il en est de mme des alliages de cobalt et de titane, initialement
dvelopps pour des applications aronautiques en raison de leur rsistance
thermique et de leur rapport poids/rsistance mcanique favorable. Ce qui fait
quaucun des alliages actuellement employs comme biomatriaux na t
conu initialement des fins biomdicales.
On fait appel aux mtaux et alliages comme biomatriaux dans des
applications o leurs proprits sont particulirement adaptes aux exigences
de la fonction remplir. Cest le cas, par exemple, des implants orthopdiques
o la rsistance joue un grand rle ou encore des stimulateurs cardiaques qui
ncessitent une bonne conductivit lectrique.
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Les mtaux purs ne sont employs que dans des applications bien prcises.
Les alliages mtalliques couramment utiliss en clinique peuvent tre classs
en cinq groupes : les aciers inoxydables, les alliages base de cobalt, les
alliages de titane, les alliages base de platine et les alliages mmoire de
forme (composs intermtalliques).
Mtaux purs [70]

Principales proprits
Le fer manque de rsistance la corrosion et prsente ltat isol une
cytotoxicit certaine (qui disparat lorsquil est mis en alliage). Il faut noter
que pour la fixation des fractures, les ligatures base de fil de fer ont t les
premires utilises et dcrites dj par Fabricius.
Le plomb est toxique.
Le cuivre est hautement cytotoxique et manque des proprits mcaniques
ncessaires.
Le zinc semble inhiber la rgnration osseuse.
Laluminium a une limite dlasticit leve, mais manque des proprits
mcaniques ncessaires.
Le nickel a t considr pendant de longues annes comme intressant en
couche mince : en particulier, Lambotte de Bruxelles recommandait
lutilisation dacier nickel en 1909. Il faut remarquer quen 1924 Zierold a
reconnu que si le nickel provoquait une lgre irritation des tissus, il
dclenchait en revanche une acclration de lostogense. Mais la
dmonstration deffets carcinognes et allergisants lont fait tomber en
dfaveur dans ce type dapplication.
Largent a t utilis avec succs par Lister pour la fixation des fractures. Il
nest pas toxique pour los, mais sa limite lastique est insuffisante. Il a
cependant t utilis galement pour la cranioplastie, la ralisation de clips
vasculaires, de tube de trachotomie et pour la prothse pnienne de Jonas en
silicone-argent. En implantation intramusculaire, il provoque une rponse
locale similaire celle produite par lacier inoxydable, avec une lgre
raction inflammatoire au dbut et une paisse capsule collagnique
avasculaire aprs 5 mois (Williams, 1989). Enfin, ses intressantes proprits
bactricides ont amen plus rcemment lincorporer dans des cramiques
pour prvenir le risque infectieux en prothse articulaire.
Lor a t utilis par Petronius ds le XVIe sicle pour la rparation des fentes
palatines. Sa ductilit est leve. Mais, bien quil soit rsistant lattaque par
lenvironnement biologique, ses trs mdiocres proprits mcaniques le font
carter des matriaux destins limplantation.
Le platine est extrmement rsistant la corrosion et parmi les mieux tolrs
des mtaux, mais il a de mdiocres proprits mcaniques. Il est
essentiellement utilis ltat dalliage, notamment pour les lectrodes de
stimulateurs cardiaques.
Outre leur prix lev, les mtaux prcieux de type or ou platine prsentent
linconvnient dune masse volumique importante ainsi que dune forte
conductivit lectrique et thermique.
Le zirconium a t pris en considration pour des applications chirurgicales
ds 1950, car il possde une excellente rsistance la corrosion et une absence
de toxicit sur les tissus de lorganisme. Il possde des proprits mcaniques
voisines de celles du tantale, tout en tant nettement moins dense. Un alliage
avec 2,5 % de columbium (autre dnomination du niobium) a t tudi plus
rcemment pour accrotre sa rsistance en fatigue.
Le tantale a t envisag pour la ralisation dimplants chirurgicaux par
Burke ds 1940, essentiellement en raison de sa rsistance la corrosion,
laissant augurer une remarquable biocompatibilit. Jusqu une poque
rcente, ses proprits mcaniques avaient toutefois restreint ses applications
aux fils mtalliques, agrafes et feuilles pliables.
Le niobium (ou columbium) est un mtal trs similaire. Il faut cependant noter
que le tantale et le niobium noffrent de bonnes proprits mcaniques
(tableau V) et une excellente rsistance la corrosion que sils sont trs purs
(99,90 % au minimum). Leur point de fusion lev ncessite le recours la
mtallurgie des poudres ou la fusion par faisceau dlectrons ou par arc sous
ultravide (pour viter la contamination par lhydrogne, le carbone,
loxygne, lazote).
Ainsi, par des conditions de fabrication appropries, le tantale et le niobium
peuvent tre employs pour des implants soumis des contraintes leves en
Tableau V. Proprits mcaniques du tantale et du niobium (daprs Plenk et Schider, 1990).

Tantale
Niobium
Proprits
recuit
Duret Vickers (HV 10)
Module dlasticit (103 MPa)
Rsistance la rupture (MPa)
longation (%)
croui
80-100
recuit
120-300
60-10
400-1000
1-25
275-350
25-40
186-191
200-300
20-50
croui
110-180
103-116
300-1000
1-25
MPa : mgapascal.
page 5
22-014-F-10

1
2
3
4
5
6
Schmatisation de la r-
7 ponse tissulaire aux mtaux im-
plants
(daprs
Williams,
1987).
1. Implant ; 2. zone de ncrose ;
3. aire dinfiltration cellulaire,
dintensit variable ; 4. collagne
8 orient ; 5. lot de fibres musculaires ; 6. vaisseaux sanguins ;
7. collagne lche ; 8. muscle
normal.
dpit de leur rsistance la rupture plus faible. En outre, leur comportement

en fatigue ne varie pas de faon significative en environnement corrosif, la
sensibilit lentaillement et la tendance la propagation des fissures sont
faibles.
Leur module dlasticit est plus proche de celui de los que celui des alliages
base de cobalt. Leur comportement en friction les rend toutefois peu
indiqus pour des surfaces articulaires.
Des tudes in vitro et in vivo ont confirm une excellente biocompatibilit
court et long terme pour ces deux mtaux. Il ny a pas dinhibition de la
croissance des fibroblastes et un contact troit avec los stablit autour
dimplants intraosseux, avec ou sans mise en charge. Ce contact osseux direct
a pu tre observ pendant des priodes allant jusqu 10 ans pour des implants
dentaires en tantale. Le tantale est employ notamment pour des implants
dentaires, des fils de suture tendineux ou cutans, des treillis herniaires, des
lectrodes intracrbrales ou intramusculaires.
Le titane pur est relativement peu rsistant, bien que sa rsistance et sa
ductilit puissent varier considrablement en contrlant sa teneur en oxygne.
Le titane F 67 possdant la teneur en oxygne la plus leve, est utilis pour la
fabrication dimplants dentaires ou orthopdiques, ltat massif ou sous
forme de revtement (cf infra).
Ractions tissulaires aux mtaux implants

En gnral, les ractions tissulaires aux mtaux vont dpendre de la nature du
mtal en question et de son comportement en corrosion dans lenvironnement
biologique.
La raction type au niveau des tissus mous a t schmatise par Williams
pour un implant intramusculaire. Elle comporte les modifications
morphologiques suivantes : dveloppement dune capsule fibreuse sparant
limplant du tissu musculaire environnant et variant dans le temps quant son
paisseur, son organisation et ses rapports avec le tissu adjacent. Une aire de
ncrose peut sobserver au contact de limplant, entoure elle-mme par une
rgion dinfiltration cellulaire chronique. Une bande de collagne orient
dense en est souvent voisine, entoure elle-mme par une zone de collagne
plus lche pouvant contenir vaisseaux, vacuoles, tissu adipeux, fragments
musculaires et des populations cellulaires distinctes. Dans certains cas, la
capsule a des limites bien dfinies, mais dans dautres elle peut stendre de
faon irrgulire et diffuse dans le muscle environnant (fig 1).
En ce qui concerne les tissus durs (implants intraosseux), le processus de
rparation osseuse se droule dans lespace existant entre limplant et los. Si
cet espace est peu important (moins de 0,35 mm daprs Carlsson et al), de
los noform va avoir tendance le remplir ; mais ce processus peut tre
modifi par des influences mcaniques et chimiques (ainsi des
micromouvements intermittents inhibent la rgnration osseuse autour
dimplants en titane : Aspenberg et al). Au bout dun certain temps et pour la
plupart des matriaux, lespace se trouve combl en partie par de los
noform et en partie par du tissu fibreux non minralis.
Dans certains cas cependant, los nouveau peut combler tout lespace et un
contact intime entre los et limplant est ralis (cas des implants dits
ostointgrs ).
En cas dimplantation, non plus dun solide ltat massif, mais de particules,
il peut y avoir plusieurs possibilits. Les particules peuvent encourager
activement lostogense et acclrer la rparation de la perte de substance si
elle est minime, ou bien favoriser son envahissement par du tissu osseux
plutt que par du tissu non minralis si elle est importante. Mais ces
particules peuvent aussi, soit se comporter de faon neutre et la croissance
osseuse se produit autour delles, soit au contraire empcher la conversion
totale en os nouveau et favoriser la formation de tissu fibreux autour de
chacune delles. L aussi, la nature chimique du matriau joue un rle
critique.
Alliages mtalliques
Le tableau VI prsente les principaux alliages mtalliques utiliss comme
biomatriaux. Le tableau VII indique quelques caractristiques techniques de
mtaux et alliages utiliss pour la ralisation dimplants chirurgicaux.
Les normes NF EN 25832-1 -9 (S94-051 -59) concernent les aciers
inoxydables, les alliages base de cobalt, le titane et les alliages de titane.
Alliages base de fer [21, 31, 70, 90, 105, 108, 137]
Bien que de nombreux types daciers aient t proposs pour lutilisation
comme matriaux implants, lacier 316L (ASTM F 138, F 139, grade 2)
demeure le plus utilis en pratique. Le L dans sa dsignation correspond sa
basse teneur en carbone (Low carbon content) qui lui assure une meilleure
tenue en corrosion, une teneur suprieure 0,03 % augmentant le risque de
formation de carbides dont la prcipitation rduit la formation de la couche
protectrice doxyde de chrome Cr2O3.
Aciers inoxydables traditionnels

La combinaison originale du fer et du chrome dans un alliage a t dveloppe
en 1821, mais ce nest pas avant 1926 que lacier inoxydable a t utilis en
chirurgie orthopdique. Du molybdne a t ajout dans les annes 1940 et
lalliage na gure chang depuis. Lacier inoxydable est encore largement
utilis pour les matriels dostosynthse et il conserve aussi sa place dans la
Tableau VI. Principaux alliages mtalliques et leurs utilisations (daprs [9]).

lment de base
Principaux lments de lalliage
Fe
C + Cr, Ni, Mn, Mo, V
Co
Nom gnrique
Applications type
Aciers inoxydables
Matriels dostosynthse
Instruments chirurgicaux
Cr, Mn, W, Mo, Ni, Nb, Ta
Alliages base de cobalt
Composants de prothses articulaires
Ti
Al, V, Fe, Nb, Zr
Alliages base de titane
Matriels dostosynthse
Composants de prothses articulaires
Instruments chirurgicaux
Pt
Ir, Pd
Alliages prcieux
lectrodes
Tableau VII. Quelques caractristiques techniques de mtaux et alliages utiliss pour la ralisation dimplants chirurgicaux (daprs [60] et Ashby et Jones, 1991).
Matriau
Titane (Ti)
Titane-aluminium-vanadium (Ti-Al-V)
Cobalt-chrome-molybdne (Co-Cr-Mo)
Acier inoxydable (316L)
Tantale (Ta)
Or (Au)
Platine (Pt)
Analyse lmentaire (%)
Module dlasticit (GPa)
Limite de rsistance
la traction (MPa)
Ductilit en traction (%)
Surface
99+ Ti
90Ti-6Al-4V
66Co-27Cr-7Mo
70Fe-18Cr-12Ni
99+ Ta
99+ Au
99+ Pt
97-116
117-130
235
193
150-186
97
166
240-550
860-896
655
480-1000
690
207-310
131
> 15
> 12
>8
> 30
11
> 30
40
Oxyde de Ti
Oxyde de Ti
Oxyde de Cr
Oxyde de Cr
Oxyde de Ta
Au
Pt
GPa : gigapascal (109 Pa) ; MPa : mgapascal (106 Pa) ; 1 Pa = 1 N/m2 z 0,1 kgf/m2 ; N/m2 : newton par mtre carr ; kgf : kilogramme force.
page 6

panoplie des matriaux utilisables en prothse osseuse ou dentaire. Les deux

types de dommages contre lesquels il doit tre prmuni sont la fatigue
mcanique et la corrosion localise (en particulier la corrosion caverneuse et
la corrosion par frottement).
La structure et les proprits des aciers dpendent de la teneur en carbone, de
la prsence ou non dlments ajouts ainsi que des traitements thermiques
ou physicochimiques subis (trempe, recuit, revenu).
Les aciers inoxydables peuvent tre classs en quatre catgories de base, en
fonction des phases caractristiques prsentes temprature ambiante :
les aciers austnitiques, comportant une phase solide appele austnite, qui
est une solution solide de fer c avec du carbone au taux de 2 % ou moins et qui
est stabilise par la prsence de nickel ;
les aciers ferritiques, basse teneur en nickel, pour lesquels la phase
austnitique forme haute temprature se dissocie en fer a et carbone basse
temprature ;
les aciers martensitiques, pour lesquels chauffage et refroidissement
rapides peuvent entraner une transformation de phase non diffusionnelle
interne de la phase austnitique en une nouvelle phase, la martensite, sans
prcipitation ;
les aciers durcissement par prcipitation, qui ont une teneur suffisamment
leve en carbone pour quun prcipit de carbure Fe3C puisse se former par
traitement thermique.
La ferrite (solution solide trs limite de carbone dans le fer a) est un
constituant mallable et de faible duret des aciers bas carbone (0,10 %) ;
laustnite est une solution solide de carbone dans le fer c.
La meilleure rsistance la corrosion est obtenue avec les aciers dits
austnitiques qui contiennent la fois du nickel et du chrome et ont une
structure cristalline austnitique. Les spcifications pour les aciers
inoxydables chirurgicaux, habituellement appels 316L, sont typiquement de
17 20 % pour le chrome, 12 14 % pour le nickel, 2 4 % pour le molybdne
avec un maximum de 0,03 % pour le carbone.
Les proprits mcaniques tmoignent dun comportement correct mais non
particulirement remarquable.
Le matriel est forg et non coul ; son utilisation dans des composants couls
individuellement est de ce fait exclue, au moins en ltat actuel de la
technologie. Quoique lacier inoxydable contienne du chrome, sa rsistance
la corrosion nest pas trs bonne et lon observe frquemment une rupture
du film de passivation conduisant une corrosion importante. Celle-ci peut
compromettre la biocompatibilit, la libration de quantits excessives de
produits de corrosion ayant des effets nocifs sur les tissus.
Pour optimiser lutilisation de lacier, le mtallurgiste dispose de certains
moyens. Il peut ainsi intervenir sur la composition de lacier inoxydable :
laugmentation des teneurs en molybdne, chrome, nickel rend le matriau
amagntique ; la rduction des teneurs en soufre, manganse, aluminium
supprime les inclusions (MnS) et amliore ainsi la rsistance la fatigue et
la corrosion localise (piqre) ; la rduction de la teneur en carbone vite la
corrosion intergranulaire. Il peut galement intervenir au niveau de la
mthode dlaboration (en utilisant notamment la refusion sous vide, qui
amliore la propret vis--vis des oxydes) et au niveau de la mthode de
transformation par hypertrempe du matriau (qui vite la corrosion
intergranulaire et la rupture par fatigue) ou par crouissage de faon
homogne et forgeage (qui augmente les caractristiques mcaniques, en
vitant damoindrir la rsistance la corrosion lie lcrouissage
htrogne). Enfin, le fabricant peut intervenir au niveau de ltat de surface
pour viter toute amorce de fissure, piqre etc.
Pour les implants temporaires, lacier de type 316L refondu sous vide semble
une solution bien conforte par exprience. On peut esprer que les progrs
en cours dans les mthodes dlaboration permettront bientt datteindre
encore plus simplement le niveau de propret inclusionnaire prescrit juste
titre par les normes. Pour les implants dfinitifs, en revanche, il semble quune
augmentation de la teneur en molybdne soit une voie envisager (plus de
3 %). Les recherches sont orientes vers la mise au point de nouveaux alliages
sans chrome (cependant, il faut bien voir que cest le chrome qui donne le
caractre dinoxydabilit) et sans nickel, ainsi que vers la ralisation de
traitements de surface appropris. Les techniques dimplantation ionique
permettent, par exemple, dapporter dans les couches les plus superficielles
une surconcentration dlments favorables la surface de travail ou facilitant
dultrieurs recouvrements (tels des couches daccrochage pour les
cramiques).
Aciers inoxydables avancs

Acier 22-13-5
Lacier inoxydable 22-13-5 contient plus de chrome, manganse, azote et
moins de nickel que le 316L.
22-014-F-10
Tableau VIII. Composition chimique daciers inoxydables biomdicaux

(daprs [135]).
Composition (en %)
lment
Acier Cr-Ni-Mo
316L
Acier double phase

25Cr-7Ni-4Mo-N
C
Cr
Ni
Mo
N
Mn
P
S
Si
Fe
0,03
17-20
12-14
2-4
2
0,025
0,01
0,75
reste
0,02
25
7
4
0,25
reste
Acier sans nickel

Il sagit dacier ferritique haute teneur en chrome, dvelopp au Japon, qui
permet dviter la libration ionique de nickel tout en prsentant une
remarquable rsistance la corrosion en crevasse et une bonne
cytocompatibilit.
Aciers double phase ( duplex stainless steels )

Ces aciers possdent des microstructures austnitiques-ferritiques avec une
haute teneur en chrome (22-25 %), molybdne (3-4 %), azote (0,15-0,30 %) et
une basse teneur en nickel (4-7 %). Ces aciers prsentent de meilleures
proprits mcaniques que les aciers austnitiques avec le mme degr de
dformation plastique froid. Une haute teneur en azote (0,25-0,30 %)
augmente la rsistance la corrosion localise in vitro et in vivo et amliore
lusinabilit. Un exemple en est le 25Cr-7Ni-4Mo-0,3N (Cigada et al [21]).
Superalliages
Le MA 956, produit par alliage mcanique dune dispersion doxydes base
de fer (aciers dispersodes) est particulirement rsistant du point de vue
mcanique et la corrosion in vitro-in vivo. Cest un acier ferritique qui
dveloppe une couche da-alumine aprs traitement thermique haute
temprature.
Il y a cependant des proccupations quant lutilisation comme biomatriaux
des alliages ferritiques qui peuvent tre rendus fortement magntiques par
laction de champs magntiques, notamment ceux produits par certaines
techniques dimagerie (imagerie par rsonance magntique).
Le tableau VIII indique la composition chimique daciers inoxydables
biomdicaux.
Quoique lacier inoxydable soit largement utilis en orthopdie, il ne possde
cependant pas des proprits idales pour lutilisation en stomatologie et en
chirurgie maxillofaciale, o ses applications sont souvent rduites aux fils ou
aux plaques pour lostosynthse et aux attelles de reconstruction
mandibulaire.
Alliages base de cobalt [14, 45, 70, 90, 105, 124]

Ils ont t mis au point par Haynes en 1907 et ils sont connus sous le nom de
stellites en raison de leur brillant clat mtallique. Ils ont t utiliss pour la
premire fois en dentisterie vers le milieu des annes 1930 et leur bonne
rsistance la corrosion, jointe leur tolrance par les tissus, ont conduit
leur introduction en chirurgie orthopdique quelques annes aprs. Ces
matriaux sont habituellement dnomms alliages cobalt-chrome et il en
existe deux types principaux : lalliage Co-Cr-Mo, qui est habituellement
coul, et lalliage Co-Ni-Cr-Mo, qui est habituellement forg.
L American society for testing and materials (ASTM) recommande quatre
types dalliages base de cobalt pour la ralisation dimplants chirurgicaux :
lalliage coul Co-Cr-Mo (F 76), lalliage forg Co-Cr-W-Ni (F 90), lalliage
Co-Ni-Cr-Mo forg (F 562) et lalliage forg Co-Ni-Cr-Mo-W-Fe. Leurs
compositions chimiques sont rsumes dans le tableau IX.
Les deux lments de base des alliages base de cobalt forment une solution
solide contenant jusqu 65 % de cobalt et 35 % de chrome. Le molybdne
est ajout pour produire des grains plus fins, amenant une rsistance plus
leve aprs coulage ou forgeage.
Lun des alliages forgs base de cobalt les plus prometteurs est lalliage CoNi-Cr-Mo appel MP 35 N, qui contient approximativement 35 % de cobalt
et nickel. La dnomination MP fait rfrence aux multiples phases dans sa
microstructure. Cet alliage a un degr lev de rsistance la corrosion en
eau de mer sous contrainte. Lcrouissage peut accrotre considrablement la
rsistance de lalliage. Cependant, cet crouissage est particulirement
difficile lors de la ralisation de biomatriels de dimension importante,
comme les queues de prothse de hanche. Seul le forgeage chaud peut tre
utilis pour travailler mcaniquement lalliage (usinage).
Une autre faon daccrotre la rsistance fait appel au pressage isostatique
chaud aprs atomisation de lalliage en poudre dans une chambre. Aprs
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Tableau IX. Composition chimique de diffrents alliages cobalt-chrome

(daprs [135]).
Composition
lment
Co-Cr-Mo
Alliage coul
Co-Cr-W-Ni
Alliage forg
HS25
Co-Ni-Cr-Mo
Alliage forg
MP 35N
Cr
Mo
Ni
Fe
C
Si
Mn
P
S
W
Ti
Co
27,0-30,0
5,0-7,0
< 1,0
< 0,75
< 0,35
< 1,0
< 1,0
complment
19,0-21,0
9,0-11,0
< 3,0
< 0,40
< 0,40
1,0-2,0
< 0,04
< 0,03
14,0-16,0
complment
19,0-21,0
9,0-10,5
33,0-37,0
< 1,0
< 0,15
< 0,15
< 0,15
< 0,015
< 0,01
1,0
complment
tamisage, pour obtenir une taille et une distribution uniforme des poudres,
celles-ci sont places dans une chambre de pressage isostatique. La
temprature de la chambre est infrieure la temprature de fusion de
lalliage. La liaison des particules mtalliques se produit par diffusion ltat
solide, entranant la formation de grains fins.
La solution solide, homogne dans des conditions de recuit total, montre une
structure austnitique qui est conserve aprs forgeage chaud des
tempratures suprieures 650 C, mais les grains sont allongs. Cependant,
lcrouissage en dessous de 650 C entrane une distorsion de la structure du
rseau austnitique et une nouvelle phase apparat.
Les proprits lusure abrasive de lalliage forg Co-Ni-Cr-Mo sont
semblables celles de lalliage coul Co-Cr-Mo (0,15 mm/an) ; cependant,
le premier nest pas recommand pour les surfaces portantes dune prothse
de hanche en raison de ses faibles proprits en friction, que ce soit vis--vis
de lui-mme ou dautres matriaux. La rsistance suprieure la fatigue et
la rupture en traction de lalliage forg Co-Ni-Cr-Mo le rend adapt des
application requrant une longue dure en service sans fracture ou fatigue.
Cest le cas des tiges de prothses de hanche.
Le tableau X montre les proprits mcaniques de diffrents alliages base
de cobalt. Comme cest le cas pour dautres alliages, laccroissement de la
rsistance est accompagn par une diminution de la ductilit.
Quoique les alliages couls et forgs aient tous deux une excellente rsistance
la corrosion, il y a eu quelques proccupations concernant la possibilit de
corrosion galvanique aux points de soudure.
La dtermination exprimentale du taux de nickel libr partir de lalliage
Co-Ni-Cr-Mo et de lacier 316L en solution de Ringer 37 C a permis de
constater que, bien que lalliage de cobalt prsente une libration initiale plus
importante dions nickel dans la solution, le taux de libration tait peu prs
identique aprs 5 jours pour les deux alliages (3 1010 g/cm2/j) en dpit dun
contenu de lalliage Co-Ni-Cr-Mo en nickel environ trois fois suprieur
celui de lacier 316L.
Enfin, il faut noter que le module dlasticit des alliages base de cobalt ne
change pas puisque leur limite de rupture en traction varie. Les valeurs vont
de 220 234 GPa (gigapascal), valeurs qui sont plus importantes que pour
dautres matriaux comme lacier inoxydable (200 GPa).
Lalliage Co-Cr-Mo est particulirement sensible lcrouissage, de sorte que
les procds de travail utiliss avec les autres mtaux ne peuvent pas tre
employs. Lalliage est coul selon la mthode de la cire perdue.
En contrlant la temprature du moule, on agit sur la taille des grains : levs
haute temprature, ils diminuent la rsistance. Cependant, il va en rsulter
une prcipitation des carbures avec des distances plus importantes entre elles,
entranant une diminution de la fragilit du matriau.
Le forgeage chaud et les techniques de pressage isostatique chaud des
alliages Co-Cr-Mo sous forme de poudre ont t discuts plus haut.
Pour accrotre la rsistance la fatigue (107 cycles) de lalliage coul Co-Cr-Mo,
qui est considre comme plutt basse (environ 250 300 MPa [mgapascal]) par
Tableau X. Proprits mcaniques de diffrents alliages base de cobalt
(daprs [135]).
tat
mtallurgique
Rsistance
en traction
(MPa)
Limite
lastique
(%)
Limite
dendurance
(MPa)
coul
forg
fritt
650-1000
1175-1600
1275-1380
8-25
8-28
12-16
190-400
500-970
620-900
Co-Cr-W-Ni
recuit
croui
900-1220
1350-1900
40-60
10-22
280-415
500-590
Co-Ni-Cr-Mo
recuit
croui
croui et vieilli
800
1000-1280
1793
40-50
10
8
330-340
555
850
Alliage
Co-Cr-Mo
page 8
Tableau XI. Diffrents grades de titane commercialement pur (Ti Cp).

Ti Cp selon normes
DIN 17 850
Oxygne %
Fer %
Rsistance la
traction (MPa)
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
0,12
0,18
0,25
0,35
0,2
0,3
0,3
0,5
250
350
450
550
MPa : mgapascal.
rapport sa rsistance en traction, certains ont propos laddition de nickel (4

9,5 %) et laddition dlments traces (0,1 %) sous forme daluminium, de titane
et de bore. Cependant, laddition dazote en solution interstitielle namliore pas
la rsistance la fatigue pour les alliages basse teneur en carbone (0,14 %), bien
quelle accroisse la rsistance tout en maintenant une bonne ductilit. Quant au
bryllium, sil amliore le moulage et les proprits des mtaux de base, il savre
en revanche svrement toxique. Il est toujours susceptible de sgrgation aux
joints de grains, mme sil est bien tolr jusqu des concentrations de 3 % dans
un alliage.
En ce qui concerne la biocompatibilit, on peut dire quil ny a gure de
diffrence dans la raction tissulaire court et moyen terme pour les aciers
inoxydables, les alliages chrome-cobalt ou les alliages de titane ; ce sont
plutt les conditions dans lesquelles ces mtaux sont implants qui sont
importantes et il a t exprimentalement dmontr que des implants solides
dacier et dalliage chrome-cobalt taient susceptibles dosto-intgration,
tout comme le titane, lorsquils taient implants avec la mme technique
sophistique. Des diffrences peuvent apparatre plus ou moins long terme,
avec formation dune membrane de tissus mous entre la surface de limplant
et los. Celle-ci peut rsulter du traumatisme de limplantation, dune microinstabilit de limplant et/ou de la corrosion de ce dernier.
Les effets adverses sont probablement exercs travers des perturbations du
systme immunitaire (allergies), des mdiateurs biologiques (chimiotaxie),
de la capacit de phagocytose, de ladhrence bactrienne, de la
microcirculation, de la carcinogense.
Titane et alliages base de titane

[8, 13, 16, 50, 55, 56, 61, 70, 75, 77, 87, 90, 91, 105, 113, 119, 122, 143, 145]
Le titane a t dcouvert par Gregor en 1791, puis redcouvert en 1875 par

Klaproth qui lui a donn son nom, mais il est rest une curiosit jusquen
1938, date laquelle un procd de production industrielle a t dvelopp
par Kroll.
Cest un lment de transition densit basse et point de fusion lev. Il
possde un ensemble unique de proprits mcaniques et de rsistance la
corrosion qui le rend particulirement appropri pour des applications trs
contraignantes, notamment dans la chimie et lindustrie arospatiale. Ces
proprits sont galement lorigine de son utilisation en chirurgie.
Dans les premiers stades de son utilisation, le titane a t employ sous une
forme commercialement pure qui est essentiellement un alliage dilu de titane
et doxygne. Il y a plusieurs qualits de titane commercialement pur,
contenant des quantits variables doxygne dissous et de fer (tableau XI) ; la
rsistance est dautant meilleure que la teneur en oxygne est leve.
Le titane le plus pur (grade 1) est le plus mou, le plus ductile et le plus fragile
avec une rsistance en traction de lordre de 240 MPa. Le titane de grade 4 a
une rsistance en traction de lordre de 500 MPa, que lcrouissage froid
peut encore amliorer 800 MPa (qualit utilise pour les implants dentaires).
De bien meilleures proprits mcaniques ont pu tre obtenues par lemploi
du titane sous forme dalliages. Les alliages de titane sont dutilisation
beaucoup plus rcente que celle des aciers et des alliages base de cobalt. Il
ny a aujourdhui que deux alliages principaux de cette catgorie qui soient
dusage courant : leur composition est indique dans le tableau XII.
Le F 136, plus connu sous le nom de Ti-6Al-4V (ou TA6V, contenant 90 % de
titane, 6 % daluminium et 4 % de vanadium), est lalliage commercial le plus
rpandu, trs utilis dans les applications arospatiales. Par rapport au titane
pur, les alliages Ti-6Al-4V prsentent surtout lavantage dune conductivit
Tableau XII. Composition chimique des alliages de titane utiliss en clinique
(daprs [135]).
Composition (%)
lment
N2
C
H2
Fe
O2
Al
V
Ti
ELI : extra-low interstitial.
Ti-6Al-4V
(grade ELI)
Ti-6Al-4V
(grade standard)
< 0,05
< 0,08
< 0,0125
< 0,25
< 0,13
5,50-6,50
3,50-4,50
complment
< 0,05
< 0,10
< 0,015
0,30
0,20
5,50-6,75
3,50-4,50
complment

22-014-F-10
Tableau XIII. Titane et alliages de titane (daprs Black, 1992).

Matriau
Condition
Ti-6Al-4V
Ti-5Al-2,5Fe
Ti-6Al-4V
Ti-6Al-7Nb
Ti-5Al-2,5Fe
AN
AN
AN
HF
HF
HF
4,5
4,4
4,45
4,4
4,52
4,45
127
127
127
105
Duret Vickers (HV)
240-280
310-350
-*
400
UTS (MPa)
550-575
900
965
-*
900-1000
985
15
16
-*
10-12
13
Densit
(g/cm3)
Ti type 4
lasticit (en traction) (GPa)
longation (% minimal)
AN : recuit ; HF : forg ; * : spcifi par le fabricant ; GPa : gigapascal ; MPa : mgapascal ; UTS : limite de rsistance en traction.
thermique environ moiti moindre et dune limite de fatigue suprieure

denviron 50 %. Des proccupations concernant les effets biologiques du
vanadium ont stimul le dveloppement dans les 15 dernires annes
dalliages Ti-5Al-2,5Fe ; ceux-ci possdent, en outre, des proprits
mcaniques suprieures.
Les alliages de titane prsentent deux phases principales : une phase a qui est
stable haute temprature et une phase b (martensitique) qui apparat
temprature plus faible. Laddition daluminium tend stabiliser la phase a,
tandis que le vanadium stabilise la phase b ; le F 136 est ainsi dcrit comme
un alliage a + b. La prsence de ces deux phases majeures et la possibilit
dagir sur leur microstructure par des traitements chimiques et thermiques
permettent dobtenir une trs large varit de microstructures et de proprits
mcaniques en rapport.
Les proprits mcaniques du titane sous forme pure ou allie sont rappeles
dans le tableau XIII. On peut voir que le module dlasticit du titane
reprsente seulement la moiti de celui de lacier inoxydable ou des alliages
base de cobalt, se rapprochant ainsi de celui de los (la rigidit de ce matriau
est cependant encore cinq dix fois suprieure celle de los cortical). La
rsistance mcanique du TA6V est relativement leve (elle nest dpasse
que par certains alliages chrome-cobalt forgs) et la ductilit faible. Lun des
intrts du Ti-5Al-2,5Fe est sa ductilit plus leve, donnant une formabilit
plus aise.
Le titane a une trs haute rsistance lectrique et est amagntique. Les alliages
de titane peuvent tre mis en forme par moulage, mtallurgie des poudres,
forgeage et usinage. Les alliages de titane, comme tout matriau sophistiqu,
sont cependant trs sensibles aux traitements thermomcaniques. Dans tous
les cas, le paramtre important prendre en compte est celui de la structure
mtallographique obtenue, car elle dtermine de faon bien plus importante
que pour lacier inoxydable la rsistance la fatigue. En revanche, pour un
tat structural donn, il y a peu de diffrences entre les limites dendurance
lair ou dans un environnement biologique simul.
Si lalliage TA6V prsente une excellente tenue la corrosion et la fatiguecorrosion, il faut toutefois remarquer que ces proprits optimales ne peuvent
tre obtenues que par des techniques industrielles rigoureuses identiques
celles utilises en aronautique.
Llimination des irrgularits de surface et des contaminants est importante,
comme pour tous les mtaux, lors de la ralisation dun matriel destin
limplantation.
Le titane demeure cependant sensible lusure qui peut engendrer la fois
des particules doxyde de titane et dalliages de titane. Cette usure peut
provenir du frottement au niveau des surfaces articulaires en contact avec du
polythylne haute densit (cas des prothses articulaires), des
micromouvements du ft intraosseux en contact avec le ciment ou los, de
labrasion par les tissus environnants et du contact mtal-mtal dlibr ou
involontaire. La nitruration en surface par plasma froid, ou limplantation
ionique dazote (qui accrot dun facteur 1 000 la rsistance lusure),
reprsente des solutions ce problme.
Le titane est un mtal hautement ractif, qui est relativement instable par
rapport son oxyde, que ce soit en prsence dair ou deau. Paradoxalement,
cest cette grande ractivit qui rend le mtal si rsistant lattaque par les
environnements aqueux ; en effet, ce mtal trs peu noble en lui-mme
(potentiel : 1,75 V) est protg par une couche doxydes de titane qui se forme
spontanment et se reforme galement trs rapidement aprs lsion de celleci. De ce fait, le titane apparat aujourdhui comme le mtal le plus rsistant
la corrosion, dautant que la couche de protection peut tre renforce par
oxydation anodique. Loxyde de titane est semi-conducteur, tandis que
loxyde de lacier inoxydable est conducteur. lair, temprature ambiante,
lpaisseur de la couche doxyde aprs 2 jours est denviron 1,7 nm et, aprs
40 jours, de lordre de 3,5 nm, et pouvant atteindre 200 nm aprs 6 ans (cas
de certains implants dentaires). Il est important de savoir que la couche
doxyde ne se compose pas seulement de dioxyde de titane (TiO2 ou rutile),
mais consiste en plusieurs oxydes : TiO, TiO2, Ti2O3, Ti3O4. Au cours du
temps, la couche doxyde se renforce. Cette croissance en paisseur de la
couche doxyde est considrablement plus marque dans los qu lair
(Kasemo, 1983). En raison de cette passivation, le titane montre une meilleure
rsistance la corrosion que la plupart des autres mtaux employs dans
lindustrie.
Au moment de limplantation, les tissus minraliss se situent une distance

de 1 10 m de loxyde, mais ce hiatus dcrot au bout de 6 mois vers une
valeur de 100 au fur et mesure de losto-intgration. Ce sont les
modifications biologiques de ce hiatus qui sont lorigine du processus
dostointgration.
La plupart des tudes montrent que la couche doxyde est dabord hydrate,
puis recouverte par des couches molculaires deau (Healy et Ducheyne,
1992).
Les molcules suivantes sont probablement des protines, des
protoglycanes, des lipoprotines et des glycosaminoglycanes.
Le dtail de cette organisation nest pas encore trs clairement dfini mais
peut tre reprsent schmatiquement sur la figure 2. La couche finale avant
le tissu minralis est constitue de fibres de collagne.
La plupart des chercheurs sont daccord aujourdhui sur le fait que cette
interface nest pas statique mais dynamique. En cas dimplant lisse en titane
enfoui, il se produit une croissance directe de los sur la surface
macroscopiquement lisse du titane. Cest une ostogense adhsive (sur la
couche de protoglycanes paisse denviron 20 nm) donnant une liaison osimplant rsistante la traction (cest l ostointgration , terme qui dcrit
dailleurs surtout un comportement clinique). Branemark a observ les
rsistances suivantes la traction pour des vis en titane : 350 N au maxillaire
suprieur, 1 000 N au maxillaire infrieur.
La biocompatibilit de chaque mtal est rgie par le degr de corrosion et la
toxicit des ions mtalliques librs. Pour le titane, son excellente rsistance
la corrosion et le taux trs bas de diffusion des ions mtalliques lintrieur
des tissus, associs lapparente absence deffets biologiques du mtal,
laissent augurer dune bonne biocompatibilit. Ceci a t confirm par
diverses tudes cliniques et exprimentales, toutes en faveur dune rponse
tissulaire minimale ce mtal. Mme lorsque du titane est observ sous forme
visible (coloration) au niveau dun tissu (par exemple un taux de plusieurs
centaines de ppm, le taux normal de titane dans les tissus tant de 50 ppm), ce
tissu est toujours viable et lon ne voit que rarement des cellules gantes
multinucles. Les parties observes dans les tissus entourant certains
implants en alliage de titane paraissent plutt tre des produits dusure avec
la mme composition lmentaire que des prcipits de produits de corrosion
comme cela a t dmontr pour les aciers inoxydables et les alliages base
de cobalt.
La suggestion dune sensibilisation induite par la libration dions titane par
usure du Ti-6Al-4V doit tre traite avec prudence, car ce mtal se retrouve
en fait sous la forme doxyde de titane pour lequel un rle biologique est peu
probable. La libration ionique partir des alliages de Ti-6Al-4V
augmenterait la largeur de la zone amorphe de liaison linterface os-mtal
par comparaison au titane pur.
En rsum, le titane prsente un certain nombre davantages. Il est bien
accept par les tissus durs ou mous, sa rsistance la fatigue-corrosion est
nettement suprieure celle des autres alliages utiliss en implantologie,
grce une couche de passivation spontane (de 25 100 ), faiblement
soluble. Son lasticit est plus voisine de celle de los (deux fois celle de
lacier). Les produits de corrosion sont en gnral bien tolrs et il ny a gure
de ractions immunologiques dfavorables (hypersensibilit, allergie)
dcrites chez lhomme.
Outre son cot plus lev, ses inconvnients sont essentiellement un mdiocre
comportement lusure (qui peut tre amlior par implantation ionique ou
nitruration) et la survenue de coloration bleue ou noire dans les tissus voisins
(dbris dusure ?). Par ailleurs, il prsente une tendance la formation de
complexes, notamment avec lacide oxalique et les fluorures. Enfin, des cas
de sensibilisation ont t dcrits chez lanimal et rcemment chez lhomme :
elles sont en gnral le fait des alliages (Ti-Al-V). La biocompatibilit du
Interfaces os-titane (daprs Fallschussel, 1986).
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22-014-F-10

Tableau XIV. Rsistance la fatigue (en mgapascal [MPa]) de quelques mtaux

utiliss comme implants (daprs [90]).
Matriau
Acier inoxydable 316L (recuit)
Alliage coul Co-Cr-Mo
Alliage forg Co-Cr-Mo
Ti commercial pur forg
Ti-6Al-4V
lair
En solution saline
260-280
310
550
300
605
230-270
240-280
475
240
500
titane et de ses alliages nest pas toujours idale en raison de la destruction de

la couche de passivation (oxydes de titane) par les forces de cisaillement. Les
modifications qui en rsultent dans les charges de surface peuvent conduire
des modifications majeures de la conformation des protines adsorbes, qui
vont, leur tour, entraner une raction biologique (certaines protines
peuvent tre altres au point dtre reconnues comme antignes).
Le titane et lalliage TA6V sont dj assez largement utiliss actuellement en
orthopdie et en chirurgie cardiovasculaire, et la tendance gnrale est de les
prfrer de plus en plus aux autres mtaux. Il en est de mme en chirurgie orale
et maxillofaciale, notamment au niveau de nombreux implants dentaires, des
attelles porte-greffons dans la reconstruction mandibulaire, des plaques
dostosynthse et de la reconstruction crnienne.
Des revtements base de cramique (Al2O3, hydroxyapatite, carbone
diamant) ont aussi t envisags plus rcemment pour accrotre encore les
proprits de tolrance biologique.
Le tableau XIV indique la rsistance la fatigue de quelques mtaux utiliss
comme implants.
Caractristiques dimagerie des alliages base de fer,

cobalt ou titane [7, 29]
Les plaques de titane produisent le moins deffets de diffusion et ne
conduisent pas une distorsion de limage squelettique. Les plaques de
vitallium prsentent le plus dartefacts, masquant la morphologie osseuse
sous-jacente. Les plaques dacier inoxydable entranent galement des effets
de diffusion, mais moindres que ceux du vitallium. Les plaques dacier
inoxydable 316L sont initialement paramagntiques (ne devant donc pas
causer dartefact ou de dplacement), mais les manipulations chirurgicales
peuvent induire des aires de potentiel ferromagntiques lintrieur dun
implant. Le vitallium et le titane (corps pur ou alliage) nont pas de
caractristiques magntiques et peuvent donc se prter limagerie sans
soucis concernant des artefacts ou des dplacements.
Alliages base de platine [70]

Ils sont peu utiliss pour la fabrication de biomatriels en chirurgie osseuse
en raison de leur cot lev, mais on les emploie comme lectrodes dans les
appareillages de stimulation lectrique, par exemple dans la stimulation
faradique de la croissance osseuse, en raison de leur grande rsistance la
corrosion ajoute de bonnes proprits mcaniques. Le platine peut tre
utilis alli 1 10 % de rhodium ou diridium. Les proprits mcaniques
du platine et de ses alliages sont donnes dans le tableau XV. Des implants
dentaires possdant une partie centrale en platine iridi et un revtement en
hydroxyapatite ont t dvelopps en Hollande.
Composs intermtalliques [1, 5, 36, 70, 83, 130]

Ce sont des composs caractre mtallique marqu qui, ltat ordonn,
sont stables dans un domaine bien dfini de concentrations. On trouve dans
cette catgorie les amalgames dentaires Ag-Sn-Ag (traits ailleurs) et les
alliages mmoire de forme Ni-Ti.
Lalliage dnomm nitinol (acronyme pour nickel, titane et naval ordnance
laboratory o il fut dvelopp) contenant 55 % de nickel et 45 % de titane a
t envisag comme matriau implantable en raison de ses proprits de
dformation inhabituelles. Il est dit mmoire de forme , car lorsquil est
dform temprature ambiante, puis lgrement chauff, cet alliage retourne
sa forme originelle. La temprature laquelle prend place cette

transformation est modifie par laddition dlments lalliage.
Cet alliage Ni-Ti a une bonne rsistance la corrosion et une bonne ductilit
mais dans des conditions de recuit simple, la limite de rupture nest que de
103-130 MPa avec 60 % dlongation. Lcrouissage porte 350 MPa la
limite de rupture (avec 10 12 % dlongation) ; cependant, ces chiffres
demeurent trs infrieurs par rapport dautres alliages. Les alliages Ni-Ti
prsentent une duret suprieure et une usure infrieure aux alliages Co-Cr.
Enfin, la libration possible de nickel dans le milieu biologique pose
problme, en raison du faible nombre dessais cliniques raliss ce jour.
Le nitinol a un module dlasticit bas (33 GPa) et une rsistance la traction
relativement leve (1,7 GPa). Mais sa dformabilit plastique est faible.
Le mcanisme du phnomne de mmoire de forme nest pas compltement
compris, mais il est vraisemblablement en rapport avec des vnements
spcifiques se produisant durant la transformation de phase martensitique et
durant la transformation inverse. En exploitant cette proprit de mmoire de
forme, il deviendrait possible de programmer un implant en nitinol pour quil
change de forme ou de dimension en rponse une lvation de temprature
suffisamment faible pour tre bien tolre par les tissus qui lenvironnent.
Lalliage nitinol 55 a t utilis depuis 1972 en orthodontie o il simplifie et
rduit les phases de traitement. Dautres applications envisages ont t la
ralisation de plaques et agrafes qui se contracteraient ou sincurveraient
lgrement la temprature du corps amenant les fragments osseux en contact
plus troit, de matriels rtractables destins tre mis en place dans des
pertes de substance (kyste, fente palatine etc) travers des orifices plus petits
que le diamtre intrieur, ou encore de matriels pour le traitement des
scolioses (crochets de Harrington) pour lesquels un simple rchauffement de
3 5 C aprs 10 15 jours (par induction lectromagntique) permet le
rtablissement de la force de distraction initiale sans que lon ait recours une
nouvelle intervention.
Il existe une importante exprience clinique (depuis 1978) en Russie et dans
les pays de lEst, une certaine exprience galement aux tats-Unis, Canada
et Japon pour des applications spcifiques.
Malgr ses intressantes proprits physicochimiques et mcaniques
(mmoire de forme thermique ou mcanique, superlasticit, rsistance la
corrosion, compatibilit avec limagerie par rsonance magntique), et
malgr des tudes favorables quant sa biocompatibilit, ce matriau trs
innovant nest cependant pas encore rentr dans la pratique clinique courante,
que ce soit sous forme de matriels pour chirurgie sous endoscopie, de stents,
de filtres caves ou dimplants dentaires.
Biodtrioration des biomatriaux

mtalliques [70]
Aspects gnraux de la corrosion
Les surfaces des implants mtalliques sont soumises la corrosion rsultant
du contact avec llectrolyte que reprsentent les fluides biologiques et cette
corrosion est acclre si limplant est mis en charge lors de sa fonction. La
corrosion change non seulement la nature de la surface, mais aussi la
rsistance et dautres proprits mcaniques du matriau. En outre, les
produits de corrosion peuvent tre librs dans les tissus environnants,
induisant des ractions locales et gnrales.
Les ractions des mtaux en environnement aqueux sont de nature
lectrochimique, impliquant le mouvement dions mtalliques et dlectrons.
Loxydation dun mtal (agissant comme une anode) requiert une raction
cathodique quivalente. Pour les mtaux implants, la raction cathodique
initiale est la rduction de loxygne dissous en ions hydroxyles :
1/2 O2 + H2O + 2 emtal H2 + 2 OH
Au niveau des plaies, des espaces morts autour des implants et des
crevasses entre les composants, il peut y avoir des concentrations en oxygne
trs basses. Dans un tel environnement, la rduction de leau peut se produire :
2 H2O + 2 emtal H2 + 2 OH
Pour tous les mtaux, il existe une diffrence de potentiel entre le mtal et une
solution ne contenant que des ions mtalliques en quilibre avec lhydrogne.
Tableau XV. Autres mtaux et alliages (daprs Black, 1992).

Ta
Ta
Pt
Pt-10Rh
Pt-10Rh
Condition
Matriau
AN
CW
AN
AN
75 % CW
SN
Densit (g/cm3)
16,6
16,6
21,5
20
20
19,3
lasticit (en traction) (GPa)
186
186
147
345
38-40
90*
165*
225
205
515
135-165
310
620
125-140
20-30
35-40
35
z0
Duret Vickers (HV)

UTS (MPa)
longation (% minimal)
AN : recuit ; CW : croui ; SN : fritt ; * : duret Brinell ; GPa : gigapascal ; MPa : mgapascal.
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Tableau XVI. Srie galvanique en environnement biologique simul pour

quelques mtaux et alliages intressants comme biomatriaux (daprs Hench et
Ethridge, 1982).
b
1
Potentiel (VNHE)
TiO2
0
Ti3+
1
1
Ti2O3
TiO
Ti
2 1
10
11 12
13 14
pH
3 Diagramme de Pourbaix pour le systme Ti-H2O 37 C (daprs [143]).

b dlimitent le domaine de stabilit thermodynamique de leau. VNHE :
Les lignes j
a et j
NHE : lectrode normale hydrogne ; VSCE : SCE : lectrode au calomel satur.
dautres types de srum. Il faut aussi se souvenir que des variables comme le
pH, la concentration en lectrolytes et la pression partielle doxygne peuvent
changer en solution.
Lutilisation des diagrammes du type Pourbaix ou des courbes de densit de
courant-potentiel permet de choisir des matriaux qui se situent dans des
rgions passives lintrieur des variations de lenvironnement
physiologique.
La possibilit de corrosion galvanique par contact entre des mtaux de nature
diffrente reprsente un autre problme associ avec les matriels implants
composantes multiples. Ces derniers ne devraient pas tre utiliss pour un
mme matriel, en raison des diffrences de potentiel existantes qui vont
conduire la corrosion. Des diffrences de potentiel sobservent aussi entre
les matriaux couls et les matriaux forgs : des cas significatifs de corrosion
ont t rapports pour de telles combinaisons. Par ailleurs, le carbone tant
la fois un conducteur et un matriau lectrochimiquement trs noble,
lassociation carbone-mtal au niveau de matriels implants peut entraner
une acclration de la vitesse de corrosion.
Enfin, une autre source potentielle de corrosion peut provenir dune aration
diffrentielle et des potentiels lectriques dorigine physiologique (fig 5).
Active
Actif
La srie lectrochimique est une liste des potentiels normaux dlectrodes des
lments mtalliques par rapport llectrode hydrogne standard. Les
mtaux ayant le potentiel positif le plus lev sont les moins ractifs : ils sont
dits nobles. Cependant, mme si le tableau des potentiels normaux donne une
classification gnrale des mtaux en contact et prdit, par exemple, que le
fer se corrodera sil est mis en contact avec le platine, la srie lectrochimique
demeure dimportance secondaire pour ce qui est des conditions relles des
matriaux implants. Dans lenvironnement physiologique hostile, il y a de
nombreux ions prsents et la surface du mtal aura tendance former des
films doxyde passivants. Le tableau XVI, bas sur les potentiels obtenus de
faon empirique pour des combinaisons de mtaux dans leau de mer, est bien
plus utile. tant donn que leau de mer contient un grand nombre dions
prsents in vivo, elle reprsente un analogue des conditions physiologiques et
lordre des mtaux dans ce tableau est le mme que celui auquel on peut
sattendre in vivo. Les mtaux haut placs dans la srie lectrochimique (
savoir les mtaux les plus positifs) tendent sioniser rapidement, produisant
une double couche lectrique avec une charge ngative. Les mtaux plus
nobles ne sionisent pas aussi facilement et prsentent vraisemblablement une
charge de surface positive. Ainsi, la srie galvanique dans leau de mer prdit
qualitativement comment deux mtaux vont agir lun sur lautre lorsquils
sont en contact dans un environnement physiologique. Lexistence dun film
doxyde (film de passivation) sur la surface influence considrablement les
rsultats.
Un type particulier de diagrammes dquilibre a t dvelopp et permet
dapprcier le comportement des mtaux dans des conditions varies de pH
et de potentiel. Ces diagrammes dquilibre particuliers sont appels
diagrammes de Pourbaix. Lquation de Nernst est utilise pour les
construire :
E = E0 + 2,3RT/nF log(aox/ared)
o E est le potentiel dquilibre, E0 est le potentiel standard dquilibre, R la
constante des gaz parfaits, T la temprature absolue, n le nombre dlectrons
transfrs, F la constante de Faraday, aox lactivit des lments oxyds et ared
lactivit des lments rduits. Il faut remarquer que, pour les solutions
dilues, lactivit dun ion peut tre remplace par sa concentration.
Les diagrammes de Pourbaix sont des diagrammes dquilibre qui montrent
quels composs sont stables des valeurs donnes de pH et de potentiel
(fig 3) ; Pourbaix les a construits pour la plupart des mtaux et a envisag leur
application pour les biomatriaux mtalliques. Ces diagrammes sont utiliss
pour prvoir la direction de la raction spontane, le type de produit de
corrosion et les effets de lenvironnement sur le comportement en surface.
Cependant, les diagrammes de Pourbaix sont particulirement laborieux
construire pour les alliages et ils nindiquent pas les cintiques de raction.
Cest pourquoi un autre type de diagramme est souvent utilis pour
dterminer la ractivit dun mtal : il sagit de la courbe densit de courantpotentiel (fig 4). La courbe sobtient en augmentant la diffrence de potentiel
entre le mtal et une lectrode de platine. La variation de la densit de courant
mesure est proportionnelle limportance de la dissolution du mtal. La
protection contre la corrosion peut tre ralise en oxydant la surface
(passivation), cette oxydation pouvant se produire spontanment ou tre
induite artificiellement.
Le type de solution utilis pour raliser les tests de polarisation a une grande
importance et la prsence de composs organiques en solution peut influencer
considrablement les rsultats. Ainsi, il a t dmontr que les protines
augmentaient la vitesse de corrosion de lacier inoxydable et du titane pur
(chantillons cylindriques) mais navaient pas deffet sur lalliage Ti-6Al-4V.
En corrosion par frottement, les protines diminuent la vitesse de corrosion
de plaques dacier inoxydable mais nont pas deffets apprciables sur les
alliages de titane. En ce qui concerne les mtaux purs, on a montr que les
vitesses de corrosion du chrome et du nickel taient lgrement augmentes
en prsence de protines, tandis que le cobalt et le cuivre se dissolvaient de
faon nettement plus importante ; le molybdne, en revanche, voyait sa
corrosion inhibe par les protines.
Du fait des comportements complexes lis aux diffrents ions et composs
organiques en solution, le type de solution utilis pour les tests de corrosion
in vitro devrait sapprocher le plus possible des fluides intercellulaires ou du
srum, do lemploi par certains exprimentateurs de srum bovin ou
Potentiel
Anodique (+)
Actif, ractivit maximale
Or
Graphite
Argent
Acier inoxydable (passiv) 316L
Acier inoxydable 304 (passiv)
Titane
Hastelloy B
Acier inoxydable 316L (non passiv)
Aluminium
Passive
Noble
Cathodique (-)
Noble, ractivit minimale
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Potentiel (VSCE)
Transpassive
Logarithme densit courant
Courbe de polarisation dun mtal prsentant trois rgimes de corrosion (daprs

Hench et Ethridge, 1982).
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22-014-F-10

pO2
leve
pO2
basse
Illustration de facteurs locaux affectant la corrosion dans los (pO2 : pression partielle
en oxygne).
A. Conditions de stagnation dans la plaie autour de limplant (basse pression en
oxygne).
B. Contraintes sur los induisant des potentiels biolectriques.
Biocompatibilit et corrosion [17, 26, 51, 66, 73, 83, 117, 126, 127, 128]
Les ions mtalliques sont librs par corrosion partir du mtal sous
diffrentes formes. Ces produits sont transports par diffusion dans
lorganisme o des ractions tissulaires peuvent se produire, allant de la
rponse toxique svre du type abcs strile la raction vitale
aboutissant lintgration du matriau dans lorganisme, en passant par des
rponses du type capsulaire caractrises par un tissu fibreux, dense et non
vascularis mais sans cellules mortes ou encore du type ankylose .
Lexamen histologique combin avec des tests de corrosion in vivo conduit
aux rsultats reprsents sur la figure 6.
La rsistance de polarisation Rp est approximativement proportionnelle la
rsistance la corrosion. Les valeurs importantes de Rp correspondent de
faibles courants de corrosion.
La rsistance la corrosion varie approximativement dun facteur 10 000
entre les lments favorisant le passage en solution tels que cobalt, cuivre,
nickel, vanadium et les lments passivants tels que tantale, niobium, titane.
La toxicit des lments contenus dans les alliages est en rapport avec la
solubilit de leurs produits de corrosion et les taux de llment prsent. Ainsi,
pH neutre, les hydroxyles de cobalt et de nickel ont des solubilits dpassant
le seuil de toxicit (en gnral, inhibition de 50 % de la croissance). Ceci nest
pas le cas pour le fer et le cobalt ou du nickel purs et, de ce fait, les courants de
corrosion partiels du cobalt et du nickel sont, dans cet alliage, trs infrieurs
au courant du cobalt ou du nickel purs. Ceci explique les ractions tissulaires
mineures observes avec lacier inoxydable et les alliages de cobalt. Il a t
tabli que la solubilit dans les fluides extracellulaires nest pas en stricte
corrlation avec la toxicit et que la taille des particules des produits de
corrosion peut jouer un rle important. Ainsi, des particules qui ne peuvent
tre phagocytes en raison de leur grande taille peuvent avoir une toxicit
moindre que des particules plus petites pouvant tre ingres par des cellules.
Malheureusement, en ltat actuel et malgr lexistence de moyens
dapprciation de la biocompatibilit des lments mtalliques, il nest pas
possible de raliser un alliage mtallique qui ne contienne que des lments
biocompatibles et aucun lment susceptible dinduire des ractions
tissulaires nocives (fer, cobalt, chrome, nickel, molybdne, vanadium,
manganse, notamment).
Rsistance de
polarisation
ohm cm2
Capsule
(tissu cicatriciel)
108
107
Abcs strile
(toxique)
316 L-CW
Alliage
Co
304 L-CW
106
Zr
Ti
Alliages
Ta Nb Ti
Pt
Ag
V
105
Au
Ni
Cu
104
Al Mo
Fe
Tissu conjonctif lche

vascularis (vital)
Co
Les rsistances de polarisation, globalement proportionnelles la rsistance la

corrosion, sont groupes selon le type de raction.
page 12
Dans le milieu biologique, solution denviron 0,9 % de NaCl, le pH est aux

alentours de 7,4 dans des conditions normales. Les modifications lies lacte
chirurgical rsultent en une lvation 7,8 suivie dune chute 5,5. Aprs
quelques jours, on retrouve la valeur normale de 7,4. Les matriaux les plus
rsistants la corrosion sont le titane et ses alliages, le niobium et le tantale,
suivis par le vitallium et lacier. Dans les conditions de passivit en milieu
biologique, le courant de corrosion pour ces matriaux mtalliques est trs
faible, de sorte que seulement quelques microgrammes de mtal ragissent
par jour et par implant. Des conditions particulires, comme le frottement,
peuvent accrotre sensiblement cette corrosion. ct du frottement, dautres
types de corrosion, comme la corrosion caverneuse, la corrosion galvanique,
la corrosion fissurante, la fatigue-corrosion peuvent prendre place dans
lenvironnement biologique. Dans les crevasses observes au niveau de
contact vis-plaques, le pH peut descendre 1.
Les matriels modernes, raliss en conformit avec de saines pratiques
mtallurgiques utilisant des matriaux et des processus de fabrication
propres , ne montrent que rarement des signes visibles de corrosion.
Cependant, des tudes chez lanimal avec des implants passifs au niveau des
tissus mous (Ferguson et al, Black et al), avec des remplacements
segmentaires dos et des remplacements articulaires totaux (Woodman et al),
rvlent une tendance gnrale llvation du contenu en mtaux au niveau
du srum, des urines et des sites tissulaires prlevs. En outre, certaines tudes
montrent lvidence de linteraction de ces composs mtalliques avec la
physiologie gnrale incluant des augmentations lies au temps dans
limportance des pools protiques sriques haut poids molculaire
(Woodman et al) et dans les concentrations de taux dans les sites de stockage
tissulaires (Ferguson et al) ; en particulier, le chrome (en provenance des
aciers inoxydables et des alliages base de cobalt) et laluminium (provenant
des alliages Ti-6Al-4V) saccumulent dans divers tissus mous prlevs.
Il est extrmement difficile dapprcier la part de toxicit lie un lment
mtallique dtermin entrant dans la constitution dun implant ou dune
prothse. Les raisons en sont nombreuses. Tout dabord la plus grande partie
des informations disponibles concernant la toxicit des mtaux proviennent
soit dobservations de pathologie professionnelle ralises dans lindustrie,
soit dtudes cologiques, dittiques ou pharmacologiques. Compte tenu du
fait que la mthode dadministration peut influencer de faon substantielle la
rponse physiologique, on peut lgitimement se demander dans quelle mesure
de telles donnes sont applicables au problme de la corrosion-dgradation
des implants dans lorganisme, car elles ont t recueillies dans des conditions
impliquant linhalation, le contact cutan, lingestion ou linjection. Elles
permettent nanmoins dtablir des orientations gnrales sur les effets des
mtaux implants dans lorganisme.
Les matriaux mtalliques prothtiques constituent des pools dlments
traces dans lorganisme qui peuvent tre mobiliss par corrosion, dissolution
et usure, risquant de perturber lquilibre des lments traces de tout
lorganisme. Des tudes dtailles des taux normaux dlments traces chez
lhomme ont montr que les bases de donnes disponibles sont trs peu
fiables. Les valeurs considres comme normales sont souvent trop leves,
essentiellement en raison de contamination et de blancs insuffisants
(Michel). Ainsi, les taux normaux des principaux lments constitutifs des
alliages base de cobalt (cobalt, chrome, nickel) ont t grandement
surestims dans le pass. Des tudes rcentes par la trs sensible mthode
dactivation neutronique et la spectromtrie dabsorption atomique ont
permis de montrer des lvations importantes dans le srum, les urines et les
tissus mous prlevs chez des patients porteurs de prothse totale de hanche.
Les premires estimations dlments librs dans lorganisme partir des
alliages base de fer ou de cobalt faisaient tat de doublement possible de la
charge mtallique. Plus tard, dautres estimations nindiquaient quun
accroissement de lordre de 1/10e. Des taux de corrosion de lordre de 0,15
0,30 x 106 g/cm2/j ont t avancs par certains auteurs, tandis que dautres
indiquaient des chiffres de 105 108 g/cm2/j selon le degr de passivation.
Quoi quil en soit, il est certain que tous les mtaux librs (aluminium,
chrome, cobalt, fer, manganse, nickel, titane, vanadium) ont des rles
biologiques dans lorganisme humain.
Certains sont essentiels, comme le chrome dans le mtabolisme des sucres et
le cobalt dans la synthse de la vitamine B12. Dautres sont franchement
toxiques comme laluminium qui est neurotoxique. Ces effets biologiques
peuvent tre classs en mtaboliques, bactriologiques, immunologiques et
oncogniques. Les exemples des processus mtaboliques sont trs varis,
deux viennent dtre cits et la plupart des mtaux peuvent tre considrs
comme jouant un rle dans le mtabolisme normal ltat de trace, et comme
toxiques dans des situations de surcharge. En particulier, laluminium entre
en comptition avec le magnsium, catalyseur jouant un rle dans la
polymrisation de la tubuline, lune des principales protines structurales du
systme nerveux central et priphrique.
Un autre sujet de proccupation concerne leffet des matriaux trangers sur
les infections la fois immdiates et tardives au niveau des sites implantaires.
Lhypothse qui se dgage actuellement est celle dune mdiation physique,
en rapport avec la comptition entre les cellules htes et les bactries

invasives durant la colonisation de linterface implant-tissu (Gristina), plutt

que celle dune mdiation chimique en rapport avec la composition de
limplant.
En ce qui concerne les processus immunologiques, on sait que le chrome ( la
fois dans ses tats de valence + 3 et + 6), le cobalt et le nickel sont des
haptnes, capables de liaison avec les protines pour former des complexes
immunognes. Ltude dune population normale (non porteuse dimplant)
par Fregert et Rorsman suggre une incidence globale approximative de 10 %
de la sensibilisation ces ions mtalliques, avec de larges variations en
rapport avec la dose, le sexe, lhabitation et lexposition au lieu de travail ainsi
que dautres facteurs. Des tudes rcentes utilisant un test plus sensible que
les tests picutans (inhibition de la migration leucocytaire) suggrent quune
proportion leve, de lordre de 75 %, des patients ayant subi lablation
dimplants base de cobalt, dveloppaient une hypersensibilit au mtal et
que 50 % dentre eux montraient des signes de rponse active suggrant un
dfi continuel au seuil de sensibilit.
Une tude parallle de Merrit et Brown a concern 32 patients traits par
ostosynthse et retests lablation du matriel. En dpit du niveau lev de
sensibilit en propratoire (59 %), les mmes donnes se dgagent. Des
patients ayant prsent une sensibilit un mtal en propratoire courent le
risque dune activation par limplantation, tandis que ceux qui sont
insensibles en propratoire ont une relle probabilit (ici 16 %) de devenir
sensibiliss.
Les manifestations cliniques des allergies aux matriaux mtalliques
implants sont rares. Les cas rapports mettent en cause essentiellement le
nickel, le cobalt et le chrome. Les ractions dhypersensibilit retarde au
niveau de la peau consistent surtout en ruptions eczmatiformes. Ces
ractions se produisent essentiellement chez les patients qui ont des implants
statiques mtal contre mtal. Les patch tests prou postopratoires sont de
mdiocres indicateurs dune allergie un implant. Les patch tests aux mtaux
peuvent tre cependant indiqus pour des patients ayant des antcdents
dallergie au nickel avant une intervention chirurgicale. Si une raction
savre positive pour un mtal dtermin, limplant doit tre retir et sil doit
tre remplac, il faut veiller ce que le nouvel implant ne comporte pas le
mtal en question dans sa composition chimique.
Le chrome (tat de valence + 6), le cobalt et le nickel ainsi que beaucoup de
leurs composs sont des oncognes chez lanimal. Si la littrature vtrinaire
rapporte de nombreux cas de tumeurs au niveau de sites implantaires en
rapport avec lutilisation de matriels dostosynthse en acier inoxydable,
les tumeurs au niveau des sites implantaires sont rares chez lhomme. Il y a
cependant lieu de demeurer prudent sur les effets de la stimulation chronique
du systme immunitaire par les lments mtalliques librs lors des
processus de corrosion in vivo, qui risquent dencourager la survenue de
tumeurs malignes. Il est par ailleurs connu que les processus de carcinogense
lis aux mtaux ont des latences longues, avec une exposition minimale de 5
10 ans et un dlai typique dexpression tumorale de lordre de 20 ans chez
lhomme.
Fracture dimplants mtalliques [70]

Au niveau des implants orthopdiques ou dentomaxillaires, la survenue de
fractures nest pas aussi frquemment observe que la corrosion (fracture de
la tige dune prothse totale de hanche : 0,23 11 % des cas selon les sries
tudies), mais les consquences peuvent en tre plus svres. De nombreux
mcanismes typiques des fractures mtallurgiques ont t observs avec les
implants mtalliques, de sorte que lun des outils les plus utiles pour
lvaluation des ruptures en service est la mtallographie, cest--dire
lanalyse des microstructures mtalliques : le rle du mtallographe dans
lanalyse des ruptures en service de biomatriels est tout fait analogue celui
de lanatomopathologiste en mdecine.
Certes, dans des cas durgence traumatologique, il peut arriver que les tailles
et varits optimales de matriels ne soient pas toujours disponibles et le
chirurgien doit parfois raliser son intervention avec ce quil a sa
disposition.
La forme et la conception de limplant, les dfauts de fabrication,
lincompatibilit mcanique entre le matriel et son site dimplantation, une
manipulation incorrecte par loprateur reprsentent autant de facteurs
favorisant la rupture en service des implants. Par ailleurs, le patient peut aussi
ne pas tenir compte des instructions concernant la surcharge des implants et
limportance des mouvements tolrables.
La fatigue est aussi un problme pour des matriels qui sont soumis des
mises en charge importantes de faon rpte. Les tests de fatigue
tablissent le nombre limite de cycles avant fracture pour une charge
donne. Mais la fatigue ne se produit pas seulement de faon isole et pour
les implants osseux, il vaut mieux parler de fatigue-corrosion. Linitiation
des fissures de fatigue et la croissance de celles-ci sont plus rapides pour
la fatigue-corrosion que pour la fatigue isole. Il y a aussi des diffrences
daspect visibles : les fractures de fatigue lair sont larges et brillantes,
celles en prsence de chlorures ont une surface terne, avec des produits de
corrosion sur celle-ci.
22-014-F-10
Revtements par mtaux poreux

Leur but est daugmenter lancrage osseux grce aux porosits. Ils sont
raliss par frittage de poudres, de fibres ou par pulvrisation de plasma de
billes.
On a ainsi ralis des revtements base de titane (commercialement pur
= CP), Ti-6Al-4V, alliages CoCr.
Parmi les inconvnients, la libration accrue dlments mtalliques due
laugmentation des surfaces peut avoir des effets gnraux (notamment
mtaboliques et immunologiques) et locaux (notamment sur la minralisation
de los noform). Le frittage haute temprature peut entraner une
diminution de la rsistance la fatigue du substrat. Un risque de fracture du
revtement par concentration de contraintes peut tre prsent et entraner une
ostolyse. La repousse osseuse lintrieur des pores est souvent lente et il
peut y avoir formation de tissu fibreux linterface. Enfin, lablation de
limplant peut poser des difficults opratoires.
Perspectives [70, 90]

Face limportant dveloppement des matires plastiques et des cramiques,
il apparat clairement que les mtallurgistes ne sont pas rests inactifs.
Aujourdhui, la mtallurgie des poudres, le frittage permettent dobtenir un
gain de matire et des compositions qui seraient trop htrognes par fusion.
Quant la tenue en service, il faut remarquer que, dans bien des cas, la
durabilit, la rsistance lusure, labrasion ou la corrosion dpendent des
proprits superficielles du matriau. Aux techniques classiques sont venus
sajouter plus rcemment les implantations ioniques ou les traitements par
laser et plasmas froids. Ainsi, par lvolution rapide des procds
dlaboration, de transformation et de mise en forme, les matriaux
traditionnels peuvent subir des mutations importantes et rester tout fait
comptitifs.
Les progrs ont concern notamment :
lajustement des compositions chimiques en lments principaux,
renforant la fois la rsistance la corrosion et les performances
mcaniques ;
lamlioration des purets chimiques des produits issus de lacirie,
abaissant les teneurs en lments secondaires ou rsiduels indsirables ;
la ralisation de proprets internes rduisant, des niveaux trs faibles, les
taux dinclusions non mtalliques ;
la matrise des oprations de mise en forme chaud garantissant des
structures mtallographiques convenables.
Composition, puret chimique, propret inclusionnaire, structure
mtallographique sont les garants de la tenue des biomatriels dans le temps.
Les principaux problmes encore incompltement rsolus avec les
biomatriaux mtalliques concernent :
la corrosion lectrochimique et la dure de passivation ;
les mcanismes de dgradation non lectrochimiques, incluant les
interactions protines-mtal ;
les ractions dhypersensibilit et les phnomnes immunologiques en
gnral ;
les interactions avec les principales voies mtaboliques.
Le futur des biomatriaux mtalliques va dpendre dune meilleure
comprhension et dun meilleur contrle de leurs proprits de surface. En
raison de la diffrence de leurs liaisons atomiques, les mtaux sont difficiles
unir aux polymres ou aux cramiques dans les conceptions composites. Le
dveloppement des recherches sur les proprits biologiques des interfaces
mtal-tissus devrait dboucher sur une fixation biologique vritable grce au
contrle des proprits des surfaces mtalliques.
La libration dions mtalliques rsultant de la corrosion, fut-elle minime,
pose certes problme ; mais, bien que des doses leves de certains des
lments constituants des alliages biomdicaux aient t impliques dans la
gense de diverses affections, il faut relativiser la notion de danger potentiel
pour la sant. Si le rle des mtaux traces demande tre approfondi, un
impact majeur sur lutilisation des biomatriaux mtalliques est peu probable
en ltat actuel des recherches.
Le principal challenge que devront affronter les biomatriaux mtalliques
dans les annes venir est celui des matriaux composites renforcs par
fibres. Ces matriaux devraient offrir la possibilit de crer des biomatriels
plus compatibles, quant leur lasticit, avec los hte. Le contrle du
remodelage osseux devrait faciliter la reconstruction long terme, mais un
srieux approfondissement des connaissances relatives la biomcanique et
la biochimie osseuse est encore ncessaire avant que les matriaux
composites ne conquirent une part significative du march des prothses
articulaires ou radiculodentaires.
page 13
22-014-F-10

Comme cela a dj t le cas dans le pass, il est peu probable que soient
dvelopps de nouveaux alliages exclusivement destins aux applications
chirurgicales. Les retombes de lindustrie arospatiale relatives aux progrs
de la technologie des procds dlaboration et de traitement de surface

continueront sans nul doute influencer encore, dans les prochaines annes,
lutilisation des biomatriaux mtalliques.
Biomatriaux cramiques
2
carbures (carbures de silicium SiC, carbures de tungstne WC...) et les

nitrures (nitrure de silicium Si3N4, nitrure de titane TiN...).
La notion de cramique tant attache celle de composs mtal-mtallodes,
aucun lment simple ne devrait tre considr comme de nature cramique.
Cependant, les matriaux base de carbone (diamant, quasi-diamant,
graphite, carbone amorphe...) prsentent des caractristiques dlaboration et
des proprits demploi telles quils sont souvent assimils des cramiques
et le terme de cramiques noires est employ par certains auteurs.
Cramiques traditionnelles et cramiques nouvelles
7 Principaux traits caractristiques de la microstructure dune cramique cristalline :

grains, joints de grains, pores, microfissures et seconde phase (daprs Ashby et Jones,
1991).
1. Porosits rsiduelles venant de llaboration ; 2. joints de grains la rencontre de deux
cristaux ; 3. grains (cristaux) de la cramique ; 4. microfissures dues aux contraintes
thermiques ou mcaniques ; 5. particules ou grains dune seconde phase (dans les
alliages).
Gnralits sur les matriaux cramiques [52, 70, 141]

Comme les alliages mtalliques, les matriaux cramiques sont des solides
polyphass.
Les cramiques et les verres ont en commun dtre, pour la plupart, constitus
de matires premires minrales telles quoxydes ou silicates, traites des
degrs divers haute temprature. Ce sont la fois des matriaux trs anciens,
que lon trouve dans toutes les civilisations et dans notre vie courante actuelle,
et des matriaux avancs, sans cesse plus performants, utiliss aussi bien dans
les industries de pointe (lectronique, aronautique, biomdical...) que dans
les secteurs de grande consommation (automobile, btiment...).
Si lon considre lorganisation du squelette atomique, on constate que les
composs cramiques sont gnralement cristalliss, mais quils peuvent tre
amorphes. Pour les cristaux (lessentiel des cramiques non silicates), les
atomes constitutifs sont arrangs selon un ordre tridimensionnel rigoureux,
o une maille rpte un motif cristallin selon des rgles de symtrie
strictes. Pour les verres (nombre de composs silicats fondus et refroidis), il
peut subsister dans lempilement atomique un ordre courte distance, mais
lordre grande distance disparat. Les verres sont des solides amorphes.
De faon gnrale, les proprits importantes de ces matriaux cramiques
sont directement lies leur structure (fig 7). Ce sont des solides inorganiques
et non mtalliques, associant liaisons covalentes et liaisons ioniques,
essentiellement cristalliss dans le cas des cramiques, amorphes dans celui
des verres.
Ce type de liaisons explique leurs caractristiques principales et leurs
applications :
leurs proprits mcaniques de rsistance et de duret sont trs leves,
entranant une bonne rsistance lusure et labrasion ;
leur temprature de fusion, souvent leve, et leur stabilit chimique
expliquent un bon comportement chaud avec des applications de type
rfractaire ;
dans la plupart des cas, ces matriaux ont aussi une excellente rsistance
la corrosion ;
des proprits lectroniques particulires, lies elles aussi leur structure,
leur ont ouvert de nouveaux domaines dutilisation tels que llectronique ;
en revanche, toujours en raison de leur structure, ces matriaux souffrent
dune grande fragilit.
Ce dernier point est trs tudi lheure actuelle et lon note des progrs
sensibles lis, entre autres, aux conditions de fabrication. Mais on reste loin
des caractristiques des matriaux ductiles comme les matriaux mtalliques,
ce dont il faut tenir compte dans les conditions dutilisation.
Les composs cramiques sont des associations mtal-mtallodes. La nature
du mtallode permet ainsi de distinguer notamment les oxydes (oxyde
daluminium ou alumine Al2O3, oxyde de zirconium ou zircone ZrO2...), les
page 14
Il est dusage de distinguer les cramiques traditionnelles rsultant de trs

vieilles techniques et les cramiques nouvelles qui ont bnfici des progrs
technologiques permettant dobtenir des matriaux, aux proprits
remarquables, utiliss dans les domaines les plus varis (industrie
arospatiale, microlectronique, moteurs turbine, valves cardiaques,
prothses articulaires, implants dentaires...).
Par rapport aux cramiques traditionnelles (produits de terre cuite,
porcelaines, faences, verres), les cramiques nouvelles sont en gnral des
produits fritts (agglomrs par chauffage) partir de poudres, alors que les
cramiques traditionnelles correspondent un mlange doxydes en
proportions variables. Constitues doxydes, de carbures, de nitrures, de
borures ou de siliciures, elles ont de multiples emplois lis notamment leur
duret et leur faible ractivit.
Elles reprsentent une classe de matriaux aux proprits remarquables : trs
haute rsistance toutes les formes de corrosion, haute rsistance lusure et
au traitement thermique, bonne rsistance mcanique. Toutefois, leur
principal inconvnient est labsence de dformation plastique avec une
rupture se produisant dans la zone de dformation lastique, elle-mme trs
rduite. Diverses solutions technologiques ont t apportes pour corriger
cette fragilit, qui demeure cependant leur principal dfaut.
Cramiques utilises comme biomatriaux

Deux grandes catgories de biomatriaux cramiques peuvent tre
distingues : les cramiques dites bio-inertes et celles dites bioactives.
Les cramiques dites bio-inertes comprennent les cramiques base
doxydes, les cramiques base de carbures ou de nitrures et les matriaux
carbons.
Les cramiques dites bioactives regroupent, quant elles, principalement les
cramiques base de phosphates de calcium ainsi que les verres et les
vitrocramiques.
Le consensus de Chester a prconis labandon du terme de biocramique au
profit de celui de biomatriau cramique.
Bien que de nombreuses compositions de cramiques aient t testes en vue
dapplications mdicales, seules quelques-unes sont utilises en clinique :
lalumine et la zircone, dans le remplacement articulaire ou
radiculodentaire ;
les phosphates de calcium, comme revtements sur des alliages mtalliques
ou ltat de particules ou de blocs poreux pour la rparation ou la
reconstruction osseuse ;
les verres bioactifs et les vitrocramiques ltat massif pour le
remplacement des osselets de loreille ou des vertbres, ou comme
revtement sur des alliages mtalliques ou des aluminocramiques, ou encore
ltat de particules ou de blocs pour la rparation ou la reconstruction
osseuse.
Cramiques dites bio-inertes [70, 89, 133]

Le concept de cramique dite bio-inerte se rfre au comportement du
matriau dans le tissu hte : la cramique est essentiellement stable, avec une
interface abrupte, et mme si de petites quantits de produit de dgradation se
forment, celui-ci ne produit pas deffets indsirables. Dans les tissus durs et
mous, ces cramiques se recouvrent dune capsule fibreuse dont lpaisseur
varie avec le matriau et avec lamplitude des micromouvements relatifs. Par
dfinition, on appelle cramique dense une cramique qui contient moins de
5 % en volume de pores.
Les cramiques bio-inertes les plus connues sont lalumine, la zircone et
certaines varits de carbones. Les tableaux XVII et XVIII rsument
quelques-unes de leurs proprits.

Tableau XVII. Comparaison de certaines proprits de lalumine, de la zircone et

de los.
Proprits
ZrO2TZP zircone
Al2O3 alumine
Os
5,74-6,08
3,90-3,99
1,7-2,0
150-210
380-420
3-30
Rsistance en
compression
(MPa)
2000
4000-5000
130-180
Rsistance en traction (MPa)
650
350
60-160
900-1560
250-560
60-100
7-10
4-6
2-12
Densit
(g/cm3)
Module dlasticit
(GPa)
Rsistance en
flexion (MPa)
Rsistance la
rupture (MPam1/2
[ou MPa '
m])
TZP : tetragonal zirconia polycrystalline ; GPa : gigapascal ; MPa : mgapascal.
Tableau XVIII. Quelques proprits des matriaux carbons (daprs Black,

1992).
Matriau
Conditions de fabrication
LTI
VT
ULTI
Densit (g/cm3)
1,7-2,2
1,4-1,6
1,5-2,2
Taille des grains (m)
30-40*
10-40*
8-15*
Module de Young (traction) (GPa)
18-28
24-31
14-21
Duret (Hv)
150-250
150-200
150-250
Contrainte de rupture en traction (MPa)
280-560
70-210
350-700
LTI : low temperature isotropic ; ULTI : ultra low temperature isotropic ; VT : vitreux ; GPa : gigapascal ; MPa :
mgapascal ; Hv : duret Vickers ; * : Angstrms.
Cramiques base doxydes

Alumine [27, 70]
Lalumine naturelle est connue sous le nom de corindon, oxyde daluminium
cristallisant dans le systme rhombodrique, dont certaines varits
recherches sont le rubis ou le saphir, des impurets leur confrant la couleur
caractristique (rouge ou bleu dazur). Cest la pierre la plus dure aprs le
diamant.
La technique du frittage permet dobtenir des pices prsentant une densit
leve (porosit ferme trs faible) et une structure cristalline fine, avec les
caractristiques mcaniques suprieures qui en dcoulent.
Le frittage peut se raliser en deux tapes (compression de la poudre
dalumine, puis frittage haute temprature des pices comprimes dans des
fours) ou une seule (frittage sous charge ou hot-pressing : la poudre dalumine
est comprime dans un moule, lui-mme plac dans un four).
LASTM exige dans ses standards un minimum de 99,5 % dalumine pure
avec moins de 0,1 % doxydes (SiO2, Na2O surtout) pour lutilisation comme
implant. La rsistance en flexion doit tre suprieure 400 MPa, le module
dlasticit tant au minimum de 380 GPa et la densit de 3,9 g/cm3.
Quelques implants dentaires sont raliss en monocristaux da-Al2O3 (ils
peuvent alors porter abusivement le nom de saphir ou de rubis) ; cependant,
la majorit des implants sont constitus dune cramique grains trs fins de
varit a, ou corindon (a-Al2O3), car le saphir (comme le diamant) est trs
difficile prparer pour raliser des pices de taille relativement importante.
Lalumine haute densit (suprieure 3,93), haute puret (suprieure
99,5 %) est utilise pour la ralisation de ttes fmorales et cupules
articulaires en prothse de hanche ainsi que pour des implants dentaires ou
oto-rhino-laryngologiques en raison de la combinaison dune excellente
rsistance la corrosion, dune bonne biocompatibilit, dune haute
rsistance lusure et dune tenue mcanique raisonnable. La solidit, la
rsistance la fatigue et la fracture de lalumine polycristalline sont fonction
de la taille des grains et de la puret, dpendant elle-mme des conditions de
frittage. Une alumine ayant un grain moyen de 4 m et une puret de 99,7 %,
prsente une rsistance en compression de 5 000 MPa, une rsistance la
flexion de 500 MPa, une rsistance au choc de 0,50 MPa, un module de Young
de 380 GPa et une excellente rsistance la fatigue dynamique et par choc
(Drre et Hbner). Laccroissement de la taille moyenne des grains
seulement 7 m peut entraner une rduction de 20 % de ces proprits
mcaniques. On a donc intrt prparer une cramique grains fins.
Cependant, il nest pas simple de prparer une cramique dense pure grains
fins : en effet, la taille des grains augmente quand la porosit diminue.
Laddition de 0,1 % de MgO permet de limiter la taille des grains 2 m.
Lalumine nest pas compltement inerte en milieu physiologique in vitro. Le
sjour de cramiques denses dalumine sans mise en charge dans une solution
de Ringer peut diminuer de prs de 50 % la rsistance en fonction des
22-014-F-10
conditions de traitement (Krainess et Knapp). Des mthodes existent pour la

prdiction des dures de vie et la conception statistique de tests dpreuve
pour cramiques (Ritter et al). Lapplication de ces techniques a montr quil
est essentiel que les implants dalumine soient produits avec les critres les
plus levs en matire dassurance de qualit. Le vieillissement est d
lattaque des joints de grains dans lesquels les ions de faible valence ont
tendance se localiser, ce qui accrot la possibilit dchange ionique avec le
milieu.
La cramique dense dalumine prsente une grande inertie vis--vis du tissu
hte : la capsule fibreuse ne dpasse pas lpaisseur de quelques cellules et
aucune preuve dinflammation ou de rejet na t dcrite. Un contact osseux
direct ne sobserve que dans les zones charges uniquement en compression.
Si linterface subit des contraintes de cisaillement par des forces tangentielles,
il se produit des mouvements relatifs entre limplant et los, entranant la
formation dune capsule fibreuse. Les fibres de collagne du tissu conjonctif
pri-implantaire sont essentiellement orientes de faon parallle la surface
de limplant.
Il a cependant pu tre montr que, pour certains implants, et mme en cas de
charge fonctionnelle, un contact direct avec los pouvait sobserver. Des
lamelles dos mature avec des ostocytes vitaux poussent dans les rainures et
les lacunes de stabilisation de limplant, aussi bien chez lanimal que chez
lhomme.
Le matriau osseux qui se dpose la surface immdiate de lalumine ne
consiste pas en cristaux de calcium, mais en sels minraux amorphes. On
observe parfois, entre los et la cramique dalumine, des capillaires sans
environnement de tissu conjonctif. Limportance de la surface de limplant
joue visiblement un rle dterminant en ce qui concerne la raction tissulaire.
Des influences chimiques peuvent aussi tre importantes plus long terme,
en particulier la libration dions aluminium, qui peuvent amoindrir la vitesse
de formation osseuse. Le tissu pri-implantaire est constitu, en majorit, par
du tissu conjonctif et ce nest quen certains endroits quon trouve du tissu
ostode. Il ne se produit pas, daprs Osborn, de vritable liaison avec los.
Sil existe, pour certains implants, une liaison stable, celle-ci provient plutt
dun ancrage micromcanique.
Comparativement loxyde daluminium polycristallin, les monocristaux
da-alumine semblent prsenter une meilleure biocompatibilit, selon
Kawahara.
Zircone [18, 27, 48, 49, 86]

La zircone, utilise le plus souvent pour ses remarquables proprits
rfractaires, possde galement dintressantes caractristiques : bonne
rsistance toutes les formes de corrosion, bonne biocompatibilit, bonnes
caractristiques mcaniques, en particulier en flexion (1 000 1 500 MPa), et
enfin bonne rsistance lusure et au frottement. Sil existe une grande
diffrence de module dlasticit entre les cramiques dalumine et les mtaux
(environ le double), ce nest pas le cas des cramiques de zircone qui
prsentent une lasticit similaire celle des mtaux et une ductilit leve.
Leur rsistance la fatigue atteint 107 cycles sur le banc dessai.
La zircone existe sous trois formes cristallines stables selon la gamme des
tempratures de frittage. Elle est en gnral stabilise laide dadditifs qui
sont galement des oxydes : MgO, CaO, Y2O3, Al2O3... Le taux dadditifs est
de lordre de 5 10 %.
Si les proprits mcaniques de la zircone sont dans lensemble nettement
suprieures celles de lalumine et si sa biocompatibilit macroscopique
parat excellente, il subsiste des controverses, notamment sur sa
biocompatibilit microscopique, sur son altration avec le temps, sur une
ventuelle radioactivit rsiduelle, sur le couple de frottement zirconeultrahigh molecular weight polyethyelene (UHMWPE). La rsistance
lusure du couple zircone-zircone est en revanche mdiocre et des suivis
cliniques prolongs ne sont pas encore disponibles pour les prothses
articulaires.
Les tudes de Christel en chirurgie orthopdique et de Dubruille et al en
chirurgie orale nont montr acune diffrence entre la raction du tissu au
contact de lalumine et sa raction au contact de la zircone. In vitro et in vivo
chez lanimal, les travaux dIchikawa et Ito ont galement montr lexcellente
biocompatibilit de la zircone.
Cramiques base de carbures et de nitrures [39, 58, 70]

Ces matriaux avancs possdent souvent des proprits mcaniques
intressantes (duret leve, bonnes proprits lusure et au frottement),
mais leur biocompatibilit demande tre approfondie. Leur utilisation sous
forme de revtement pourrait savrer prometteuse.
Carbure de silicium
Ce matriau press chaud (HP SiC : hot pressed silicon carbide) montre une
rsistance en flexion (450-700 MPa) suprieure lAl2O3, avec un module
dlasticit plus lev (400-430 GPa), mais un facteur dintensit critique de
contrainte (KIC) non amlior, sinon infrieur celui de lalumine.
page 15
22-014-F-10

Nitrure de silicium
Ce matriau galement press chaud (HP Si3N4 : hot pressed silicon nitride)
prsente une rsistance en flexion (650-900 MPa) trs suprieure lAl2O3 ;
le module dlasticit et le KIC sont identiques ceux de lalumine.
Carbures et nitrures de titane

Ces matriaux peuvent tre utiliss, soit sous forme massive (ils sont dans ce
cas labors par frittage), soit sous forme de revtement (dpt en phase
gazeuse, carburation ou nitruration du titane). Dans ce dernier cas, la couche
de TiN ou TiC prsente une paisseur toujours faible qui peut entraner des
difficults pour le polissage des surfaces de frottement et lobtention dun
indice de rugosit faible. Rappelons cependant que les essais de biotolrance
sont aujourdhui insuffisants, en particulier sous forme de fines particules.
Carbones [63, 70]
1
Hlium
Hydrocarbure
Si les mines de crayons tailles au

sicle dans des blocs de graphite
naturel furent probablement les premiers objets en carbone, le matriau
carbone a, en fait, t cr et dvelopp dans la deuxime moiti du sicle
dernier pour rpondre aux besoins ns des premires applications de
llectricit. Depuis, ses qualits remarquables ont t exploites pour
rpondre des besoins nouveaux et autoriser des progrs industriels continus,
que ce soit au dbut des annes 1950 avec la production dnergie nuclaire
par la filire graphite-gaz ou au cours des annes 1960 avec la demande des
industries aronautiques et spatiales, puis enfin avec larrive dans le domaine
biomdical ds le dbut des annes 1970 (implantation des premires valves
cardiaques en carbone pyrolytique) et llaboration de matriaux composites
carbone-carbone pour les applications en chirurgie orthopdique, dentaire et
vtrinaire dans les annes 1980.
Les carbones sont un exemple important de matriaux cramiques inertes et
denses destins limplantation. Le carbone pyrolytique isotropique a t
introduit en clinique ds 1969 et il a depuis trouv une large utilisation en
chirurgie vasculaire. Il possde galement une rsistance leve et un module
dlasticit proche de celui de los. Les carbones turbostratiques ont
galement un excellent comportement sous contrainte cyclique. la
diffrence des mtaux, des polymres et dautres cramiques, ces matriaux
carbons ne souffrent gure de la fatigue. Ceci a t confirm aussi bien pour
les carbones pyrolytiques low temperature isotropic (LTI), que pour les
carbones vitreux.
Le carbone se prsente en fait sous de nombreuses formes, allant de ltat
amorphe ltat polycristallin et possdant des proprits extraordinairement
varies, sous troite dpendance structurale. Jusqu la dcouverte rcente des
fullernes, on ne connaissait que deux varits allotropiques (formes
physiques diffrentes) de carbone pur : le diamant et le graphite.
la diffrence du graphite, les carbones turbostratiques ralisent un
empilement plus dsordonn, avec des dplacements et des rotations au
hasard des couches de cristallites ressemblant au graphite et ayant des
dimensions suprieures 100 . Comme il ny a pas dorientation
prfrentielle des cristallites, les proprits sont les mmes dans toutes les
directions (isotropiques). Les liaisons fortes C-C, avec les plans des
cristallites orients de faon dsordonne, donnent au carbone isotropique
une trs haute rsistance. La liaison faible entre les couches permet
dimportantes contraintes de cisaillement faibles contraintes. Il en rsulte
un module dlasticit denviron 21 GPa, de lordre donc de celui de los. Les
densits vont de 1,5 g/cm3 la limite thorique de 2,2 g/cm3.
Trois types de carbones isotropiques peuvent tre prpars : les carbones LTI,
vitreux et ultra low temperature isotropic (ULTI). Les proprits physiques
et mcaniques des carbones biomdicaux sont rsumes dans le
tableau XVIII.
Les carbones pyrolytiques sont forms par dpt de la structure isotropique
sur un substrat (en gnral le graphite polycristallin) dans un lit fluidis. La
pyrolyse dun hydrocarbure gazeux (par exemple, le mthane) des
tempratures de 1 000 2 500 C ralise le lit fluidis (fig 8) qui produit des
dpts de carbone isotropique denviron 1 mm dpaisseur. Ces structures,
formes des tempratures infrieures 1 500 C, se sont avres trs utiles
dans le gnie biomdical ; elles sont appeles carbones LTI.
Les carbones pyrolytiques ont une excellente thromborsistance sans
traitement pralable. Ils ont aussi de bonnes proprits en friction attribuables
des caractristiques de non-sensibilit la rayure et au fait quils peuvent
supporter des dformations lastiques importantes sous charge leve. La
rsistance lusure peut tre amliore par codposition de Si basse
temprature (infrieure 1 500 C) dans un lit fluidis ou par implantation
ionique de Si. Linclusion de silicium rend le carbone trs dur, de sorte que sa
rsistance lusure est bien suprieure celle du carbone vitreux. Le taux
dusure dun revtement carbon alli au silicium sur une valve cardiaque est
approximativement 1,5 x 10-5 cm/an, de sorte que seulement 25 % dun
revtement donn serait us au bout de 100 ans.
Ladhsion de films minces de carbone LTI sur le substrat est attribue
lune ou lautre combinaison de quatre mcanismes dadhsion incluant
XVIe
page 16
8 Schma de la technique du lit fluidis (daprs Bokros, 1972).

1. Serpentin de chauffage ; 2. lit de particules fluidis par courant gazeux.
ladhsion interfaciale, ladhsion des couches intermdiaires,

linterdiffusion ou lengrnement mcanique. Les films prsentent une
bonne liaison de nombreux mtaux avec des valeurs allant de 10 MPa
35 MPa, les valeurs limites dpendant des matriaux substrats et des
conditions de dpt. La stabilit long terme de ces revtements demande
encore tre confirme.
Un autre type de carbone turbostratique est le carbone vitreux. Le carbone
vitreux tire son nom de son aspect noir, brillant et de son mode de fracture
conchodal. Ce nest pas un verre, cependant, mais plutt un solide
polycristallin avec une trs petite taille de grain. Il est form par le chauffage
modr et contrl dun corps polymrique ; aprs la disparition des
composs volatils, il reste un rsidu carbon. La diminution de volume
rsultante est de lordre de 50 %. Du fait que les composs volatils doivent
diffuser partir de la structure, le degr de chauffage doit tre rduit, limitant
lpaisseur environ 7 mm. Comme pour les carbones LTI, la structure est
isotropique et la densit est proche de 1,5 g/cm3. La rsistance lusure et la
rsistance en traction ne sont cependant pas infrieures celles des carbones
pyrolytiques LTI.
Le troisime type de carbone turbostratique est obtenu par dpt en phase
vapeur (carbone ULTI). Les atomes de carbone sont vapors partir dune
source de carbone chauffe et condense sur un substrat refroidi de
cramique, mtal ou polymre. Lpaisseur de ces revtements est
habituellement infrieure 1 m. Un avantage de ce processus est que le
revtement ne change pas la topographie de la surface ni les proprits
mcaniques du substrat, tout en lui confrant les proprits de
biocompatibilit du carbone.
Dans son comportement mcanique, le carbone vitreux ressemble la
dentine. La densit du carbone vitreux est de lordre de 1,5 g/cm3, le module
lastique est de lordre de 27 GPa.
La rsistance mcanique limite de ces matriaux ncessite des implants
massifs (de gros volumes). Ceci conduit souvent au fait que les implants en
carbone vitreux prsentent des reflets brillants noirs travers los et la
muqueuse.
Les carbones LTI possdent une surface microporeuse avec une porosit qui
atteint 20 25 m en profondeur. Llasticit du carbone LTI est aussi de
lordre de grandeur de la dentine ou de los naturel. Le module dlasticit est
de lordre de 20 30 GPa. Pour augmenter la rsistance mcanique de ce
carbone LTI, il est alli au silicium. Le carbone ULTI rsulte dune raction
de transport chimique basse temprature et les couches dposes de carbone
ULTI sont impermables mais trs fines (0,5 1 m). Labsence de radioopacit reprsente un inconvnient.
La raction de los et des tissus mous dautres formes de carbone (LTI et
ULTI) nest pas significativement diffrente de celle du carbone vitreux.
Cramiques dites bioactives [57, 60, 70, 79, 82, 88, 103, 116, 134, 138]
Le terme de matriau bioactif sapplique aux biomatriaux conus pour
engendrer ou moduler une activit biologique.
Au niveau de linterface matriau-os, cette bioactivit se traduit par une
interface diffuse.

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Tableau XIX. Formule chimique et solubilit des diffrents phosphates de calcium. La solubilit augmente du ttracalcium phosphate au dicalcium phosphate (daprs [135]).
Nom
Formule chimique
Rapport Ca/P
Produit de solubilit 37 C, pH = 7,3
CaHPO42H2O
Ca3 (PO4)2
Ca5 (PO4)3OH
Ca4O(PO4)2
1,00
1,50
1,67
2,00
1,8710-7 (mol2L-2)
2,8310-29 (mol15L-15)
5,510-118 (mol18L-18)
(insoluble)
Dicalcium phosphate
Tricalcium phosphate
Pentacalcium phosphate (hydroxyapatite)
Ttracalcium phosphate
Tableau XX. Proprits physiques et mcaniques de lhydroxyapatite (daprs [135]).

Densit
(g/cm3)
Module dlasticit
(GPa)
Rsistance la compression
(MPa)
Rsistance la traction
(MPa)
Rsistance la flexion
(MPa)
3,05-3,15
80-120
300-900
40-200
100-120
GPa : gigapascal ; MPa : mgapascal.
Cramiques base de sels de calcium

[6, 12, 23, 28, 33, 34, 42, 60, 70, 96, 99, 115, 142]
Les plus utilises sont celles base de phosphate de calcium (hydroxyapatite

et phosphate tricalcique), que ce soit comme substituts osseux ou comme
revtements compacts ou poreux dimplants endo-osseux (tableaux XIX,
XX).
Cramiques dhydroxyapatite
Lhydroxyapatite est le composant minral principal de los. La
composition lmentaire de ce matriau est indique dans la formule :
Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 . Dun point de vue pratique, lhydroxyapatite
synthtique est chimiquement et cristallographiquement similaire celle
qui constitue naturellement los et, comme on sy attend, cest un matriau
parfaitement biocompatible. La plupart des tudes histologiques
rapportes dans la littrature font tat dun contact osseux direct entre
lhydroxyapatite et los hte. Il parat ny avoir aucune tendance
lencapsulation par les tissus mous de ce matriau et dautres travaux
(Daculsi, Dubruille) ont clairement mis en vidence lexistence dune
liaison directe de lhydroxyapatite avec los hte.
Il est maintenant gnralement admis que lhydroxyapatite est pratiquement
inerte sous sa forme trs dense.
Lhydroxyapatite nest ni ostognique , ni osto-inductrice . Comme
nous le verrons plus loin, losto-induction est la conversion phnotypique de
cellules des tissus mous en prcurseurs de tissu osseux par une stimulation
approprie telle que la matrice dos dminralis ou la bone morphogenetic
protein (BMP). Lostogense, quant elle, est la formation de tissu
minralis par les ostoblastes. Los greff autogne est ostognique. Il
provoque la migration des ostoblastes formateurs dos et des prostoblastes
vers un site o ils synthtisent de los noform.
Lhydroxyapatite est cependant ostophile ou ostoconductrice ,
comme les greffes dos autogne dvitalis ou los de banque.
Lhydroxyapatite synthtique agit comme une charpente pour la pntration
des vaisseaux et le dpt conscutif dos noform. Avec des greffes
dvitalises ou de los de banque, le processus de remplacement par de los
vivant peut tre extrmement lent, car los mort doit dabord tre rsorb par
lactivit ostoclastique, puis remplac par creeping substitution. Avec de
lhydroxyapatite dense, il ny a pas de rsorption, mais sous forme
macroporeuse, elle agit simplement comme un agent ostoconducteur qui est
intgr dans le tissu osseux noform.
Plusieurs formes dhydroxyapatite ont t utilises exprimentalement et
cliniquement. Ces formes sont des blocs de cramique solides, des blocs
poreux et des particules solides et poreuses.
Les blocs poreux dhydroxyapatite ont t utiliss pour la reconstruction
craniofaciale, mais ils doivent tre faonns avant implantation. Les rsultats
rapports ont t plus ou moins favorables. Cette forme dense et solide
dhydroxyapatite ne permet pas, cependant, la pntration osseuse et est
difficile faonner au moment de la chirurgie.
Lutilisation dhydroxyapatite sous forme de particules a fait lobjet de
nombreuses publications. Ces matriaux consistent en particules irrgulires,
poreuses ou les deux la fois ; elles possdent des proprits variables et
souvent leur rsistance mcanique est faible. Lhydroxyapatite sous forme de
particules a t utilise essentiellement en chirurgie orale pour la
rhabilitation alvolaire et parodontale. La grande faiblesse de la mthode
rsidait dans lparpillement des granules hors du site dinsertion, sans quil
y ait jamais incorporation osseuse (problme qui nest pas redouter lorsque
le matriau est enfoui dans un alvole dshabit). Ce sont les raisons pour
lesquelles ce matriau a t abandonn en apposition crestale ou vestibulaire,
des travaux exprimentaux ultrieurs ayant constat une encapsulation
fibreuse des granules. En outre, la mise en charge par une prothse amovible
tait susceptible dentraner une extriorisation des blocs, conduisant la
dpose du matriau.
Cramiques de phosphate tricalcique

et autres cramiques biorsorbables
Cramiques de phosphate tricalcique
De composition chimique trs voisine de celle de lhydroxyapatite, le
phosphate tricalcique b-Ca3(PO4)2, bien quabsent des systmes vivants, est
parfaitement biocompatible. Il disparat des lieux dimplantation par deux
processus : biodgradation de la cramique par dissolution des joints de
grains du solide et biorsorption des grains de la cramique par phagocytose
et dissolution intracellulaire. Il peut ainsi aider la rgnration naturelle de
los et les cramiques macroporeuses peuvent faciliter la croissance des tissus
mous et de los. Lemploi de phosphate b-tricalcique permet dobtenir, en
2 semaines, le remplissage des pores interconnects par du tissu conjonctif,
qui est graduellement remplac par de los tandis que commence la rsorption
de la cramique. Au bout denviron 6 semaines, tous les pores occups au
dbut par du tissu conjonctif sont remplis par du tissu osseux.
La rsorption de la cramique ne se ralise pas seulement par dissolution,
mais aussi par dgradation (fragmentation). Les ostoblastes et ostoclastes,
les fibroblastes et les cellules gantes sont impliqus dans ce dernier
processus. Neuf mois aprs limplantation, la cramique de phosphate
tricalcique est totalement remplace par du tissu osseux lamellaire mature.
En raison de sa rsorbabilit, le phosphate tricalcique nest pas indiqu
comme matriau dimplant durable. En revanche, en association, il est
volontiers utilis avec lhydroxyapatite pour amliorer les proprits de
dissolution de cette dernire (matriau de comblement pour pertes de
substance osseuse en clinique).
Cramiques biphases (biphasic calcium phosphate [BCP])

Lassociation de phosphate tricalcique sous forme b (b-TCP) et
dhydroxyapatite dans un rapport massique 40/60 constitue des cramiques
phosphocalciques biphases. Elles sont macroporeuses (pores de 400600 m, avec 50 % de macroporosit) et donc aisment colonisables par les
cellules osseuses (Passuti et Daculsi). Sous rserve dune indispensable
stabilit dostosynthse, elles ont montr chez le chien (Gauthier et al) une
qualit de consolidation au moins quivalente celle dallogreffes
cryoconserves, malgr des proprits mcaniques nettement moindres. Des
blocs de polymthylmthacrylate (PMMA) chargs en hydroxyapatite ont en
revanche abouti dans les mmes conditions des checs.
la diffrence des allogreffes, les blocs de cramiques phosphocalciques
subissent des phnomnes concomitants de rsorption/substitution osseuse et
agissent comme une charpente disponible, sans rsorption pralable, pour
lapposition osseuse.
Une bioactivit contrle base sur les diffrences de rsorption
hydroxyapatite/TCP peut tre obtenue. Une dissolution/rsorption plus ou
moins rapide peut tre galement obtenue en fonction de la porosit
(macroporosit : de 400 600 m ou microporosit : de 1 10 m) et du
caractre intercommunicant des pores. Une proportion de 40 % de b-TCP et
40 % dhydroxyapatite permet un bon quilibre entre la rsorption et
lapposition osseuse.
Ce mcanisme de dissolution/rsorption ne peut intervenir quen comblement
au sein de los. En revanche, lorsque le matriau est utilis en simple
apposition, lenkystement fibreux semble invitable.
Autres cramiques base de calcium

Cramiques base de carbonate de calcium
Le carbonate de calcium (aragonite) ne semble pas indiqu comme substitut
osseux car il est rapidement rsorb et remplac, non pas seulement par de
los noform, mais surtout par du tissu ressemblant au collagne non
minralis et pauvre en cellules.
Cramiques base de sulfate de calcium

Le pltre de Paris, sulfate de calcium hmihydrat CaSO4, 1/2 H2O, se
rhydrate facilement, en suspension aqueuse, pour donner un dihydrate
CaSO4, 2 H2O (gypse) au cours du phnomne de la prise, correspondant la
page 17
22-014-F-10

croissance anarchique des cristallites de ce dernier. Il est parfaitement

biocompatible et sa biorsorption, bien que trs rapide, est assez variable
(quelques semaines quelques mois) ; cette variabilit est probablement due
diffrents tats dhydratation du solide et sa microstructure. Il prsente de
trs mdiocres qualits mcaniques, mais il est facile utiliser comme
matriau de comblement. Cest dailleurs lun des biomatriaux le plus
anciennement employs pour cette application (Dressman ds 1832) et des
travaux rcents ont montr tout lintrt quil pouvait apporter associ des
antibiotiques (cintique de relargage de 4 6 semaines) et de la poudre dos
dans des pertes de substances osseuses infectes.
Cramiques base daluminate de calcium

De nombreuses cramiques daluminate de calcium ont t testes pour des
applications en chirurgie orthopdique ou maxillofaciale. Elles sont dsignes
par lacronyme alcap : aluminium, calcium, pentoxyde de phosphore.
Cependant, les proccupations rcentes relatives aux effets toxiques de
laluminium (libr sous forme dions Al + + +) ont frein les recherches sur ce
type de cramiques.
Verres et vitrocramiques [43, 44, 70, 95, 112, 118, 125, 144]
Les verres, dont les proprits de liaison aux tissus vivants ont t dcouvertes
par Hench et al en 1971, ont une composition pondrale (en %) du type :
Na2O : 24,5 ; CaO : 24,5 ; SiO2 : 45 ; P2O5 : 6. Ces verres, dnomms
Bioglasst, font preuve dune bioactivit importante, permettant leur liaison
aussi bien avec les tissus mous quavec les tissus durs. Linconvnient est
quils ne peuvent tre utiliss dans des conditions impliquant une mise en
charge en raison de la faiblesse de leurs proprits mcaniques. En 1973,
Bromer et al rduisaient le contenu en oxydes alcalins de verres de type
Bioglasst et prcipitaient lapatite cristalline dans ces verres par un traitement
thermique. La vitrocramique qui en rsultait, dnomme Ceravitalt,
possdait une rsistance mcanique assez leve, de lordre de 150 MPa au
maximum en flexion, mais une bioactivit un peu infrieure au Bioglasst. Les
proprits mcaniques, l encore, ntaient pas suffisantes pour lutilisation
dans des conditions de mise en charge. En 1982, Kokubo et al ont prpar un
composite similaire par cristallisation dun verre. Pour cela, la b-wollastonite
(CaO-SiO2), qui possde un squelette silicat, a t choisie comme phase de
renforcement des cristaux dapatite. Le traitement thermique dune poudre de
verre compacte ayant la composition pondrale suivante (en %) : MgO : 4,6 ;
CaO : 44,7 ; SiO2 : 34 ; P2O5 : 16,2 ; CaF2 : 0,5 donnait un composite dense
et homogne, dans lequel 38 % doxyfluoroapatite et 34 % de b-wollastonite
sous forme de particules allonges de 50 100 nm taient disperses dans une
matrice vitreuse MgO-CaO-SiO2. La vitrocramique rsultante, appele
A-W, prsentait une rsistance en flexion denviron 200 MPa lair libre, ce
qui est suprieur aux 160 MPa de los cortical humain, ainsi quune assez
bonne rsistance la fatigue mcanique en environnement biologique.
Un autre type de vitrocramique contenant de lapatite et de la wollastonite a
t prpar en 1989 par Berger et al par traitement thermique dun matriau
vitreux de composition diffrente. Il est dnomm Ilmaplantt et est utilis
dans le domaine maxillofacial.
En 1983, Hland et al dveloppaient une vitrocramique bioactive et usinable,
nomme Bioveritt, contenant apatite et phlogopite (Na, K) Mg3 (AlSiO10)
F2. Elle a t utilise comme vertbre artificielle.
Le tableau XXI donne la classification actuelle des biomatriaux base de
verres et de vitrocramiques.
Lorsquon ralise des implants enfouis de cramique bioactive, on observe
une couche de substance homogne fortement basique de quelques
micromtres entre la vitrocramique et los lamellaire mature, sans couche de
tissu conjonctif. Il ny a pas de cellules inflammatoires, ni de cellules gantes
corps tranger, autour de limplant. Aprs 6 7 semaines dimplantation, il
existe une liaison directe entre los et la cramique, sans couche conjonctive
intermdiaire. Aprs 3 4 mois, jusqu 70 % de la surface de la cramique se
trouve directement recouverte dos, tandis que le reste de la surface est en
contact avec los spongieux (espace mdullaire et vaisseaux). Des ostocytes
vitaux atteignent aussi bien linterface que les canaux de Havers. La
microscopie lectronique montre la rsorption de la surface de la
vitrocramique leur contact.
3
4
9 Liaison os-bioverre (daprs Hench, 1984).

1. Os mature minralis ; 2. ostode : fibres de collagne ; 3. gel de surface : cristaux
ectopiques ; 4. bioverre.
La liaison directe entre la cramique et los sans couche intermdiaire de

tissu conjonctif sobserve aussi bien pour des implants mis en charge que
pour des implants non mis en charge. La liaison entre los et la
vitrocramique seffectue par deux zones intermdiaires, caractrisables
par leur composition chimique : une couche intermdiaire riche en silice
et une couche intermdiaire riche en phosphates de calcium. Dans ces
couches intermdiaires, sancrent les fibrilles de collagne et les
mucopolysaccharides de los (fig 9). Aprs ces deux zones intermdiaires,
il existe une liaison chimique directe entre la vitrocramique et les
composants anorganiques ou organiques de los : liaisons covalentes avec
lapatite SiO-PO4 ; liaisons covalentes avec le collagne SiO-NH3 ; liaisons
hydrognes ; liaisons de Van der Waals. Il rsulte de ces liaisons chimiques
une tenue dans los suprieure celle obtenue par le seul ancrage
micromcanique. La rsistance en cisaillement de la liaison osvitrocramique augmente avec le temps, la diffrence de celle du ciment-os
(fig 10). Le comportement bioactif de la vitrocramique est li lactivit
ionique ou la solubilit du matriau. La diffusibilit des ions en surface de
limplant dtermine la cintique de croissance, le type et lpaisseur dos
noform. Lquilibre est difficile trouver entre liaison et non-liaison,
activits de surface et dissolution ; il existe en outre une insuffisance de
connaissances concernant les processus mtaboliques de la rparation osseuse
pri-implantaire.
Malgr de nombreuses publications modifiant lun ou lautre paramtre
de fabrication et malgr la ralisation de couches composites (bioverrestitane-hydroxyapatite...), les utilisations demeurent trs limites :
chirurgie maxillofaciale, plastique reconstructrice (os de petite taille,
contraintes mcaniques limites), implants dentaires, matriaux de
comblement.
Il faut savoir que tous les bioverres ou vitrocramiques ne sont pas forcment
bioactifs et que certains ont une composition engendrant la formation de tissu
conjonctif intermdiaire (fig 11). Ainsi, les vitrocramiques riches en oxyde
de bore engendrent la formation de tissu conjonctif fibreux, tandis que les
vitrocramiques riches en fluorure de calcium aboutissent lankylose, avec
sporadiquement formation de tissu conjonctif fibreux.
SiO2
Tableau XXI. Classification des biomatriaux base de verres et de

vitrocramiques (daprs [44]).
A Vitrocramiques pour implants
1 Verres et vitrocramiques du systme SiO2-CaO-Na2O-P2O5 (BioglassT de Hench)
2 Vitrocramiques du systme SiO2-CaO-MgO-P2O5-F (AWT de Kokubo)
3 Vitrocramiques du systme SiO2-Al2O3-MgO-CaO-Na2O-K2O-P2O5-F (vitrocramique au mica de Hland, Vogel)
4 Vitrocramiques du systme SiO2-CaO-P2O5 (cramiques de Brmer)
5 Vitrocramiques sans SiO2 (systme P2O5-Al2O3-Ca avec addition doxyde de fer ou
dalliage Co-Cr) (en dveloppement)
B Vitrocramiques pour restaurations dentaires
1 Vitrocramiques au mica
2 Vitrocramiques la leucite
3 Vitrocramiques avec apatite-leucite
4 Vitrocramiques la zircone
page 18
d
CaO
Na2O
10 Comportement de verres bioactifs de diffrentes compositions (daprs Hench, 1984).

a. Liaison osseuse ; b. encapsulation fibreuse ; c. dissolution ; d. absence de formation de
verre.
Toutes les compositions renferment 6 % de P2O5.

Force d'adhsion l'os (MPa)
revtement (quipement coteux et svre contrle de qualit sont

ncessaires). Leur aspect esthtique intressant est noter. Il a t prouv
que ces revtements diminuaient la libration ionique de titane ou des
constituants de lalliage en milieu salin. On les emploie en couches de 0,2
0,5 m. Il est aussi possible de raliser des composites TiN-Al2O3 (CVD), en
faisant toutefois attention la diminution de la rsistance la corrosion de la
matrice due aux hautes tempratures.
On peut enfin noter quils ont galement t utiliss pour revtir des prothses
dentaires en cobalt-chrome (afin de prvenir les ractions allergiques) et des
instruments chirurgicaux destins au prlvement de tissus pour analyses de
mtaux traces (pour viter des interfrences avec celles-ci).
60
30
Revtements en carbone
0
0
10
22-014-F-10
20
Semaines
11
Comparaison de la formation dune liaison entre le tissu osseux et un verre biologique

ou un ciment os (polymthylmthacrylate) (daprs Krajewski et Ravaglioli, 1988).
a. Ciment os ; b. verre.
MPa : mgapascal.
Revtements [71]
Revtements par cramiques bio-inertes [3, 32, 41, 67, 71]
Leur but est daugmenter la rsistance lusure et au frottement, tout en
ralisant une barrire la libration dions mtalliques du substrat. Quant
linertie chimique, elle devrait favoriser lacceptation tissulaire.
Les principaux types de cramiques utiliss sont : alumine (Al2O3), zircone
(ZrO2), carbures (SiC, TiC), nitrures (Si3N4, TiN), carbones (LTI, ULTI,
diamond-like carbon [DLC]).
Revtements en alumine (Al2O3)

Les revtements en alumine sont intressants en raison de leur bio-inertie ,
favorisant le contact osseux, de leur caractre isolant (qui vite les effets de
piles), de leur rsistance labrasion, de leur rsistance la corrosion, et enfin
de llasticit permettant la dformation de limplant sans fissuration du
revtement (couches de 0,2 0,5 m).
Pour les cramiques base doxydes daluminium recouvertes de
vitrocramique, on observe galement le plus souvent une sparation
fibreuse. La diffusion des ions aluminium dans le revtement ny est sans
doute pas trangre. Au contraire, les implants dacier recouverts de
vitrocramique entranent la plupart du temps la formation dune liaison
directe os-vitrocramique leur surface.
Des revtements en alumine ont ainsi t employs pour amliorer la
rsistance labrasion et la corrosion des implants mtalliques, et donc leur
biocompatibilit.
Le principal problme lors de la ralisation de revtements en alumine par
torche plasma est la formation, haute temprature, de phase instable
c-Al2O3 se distinguant de la phase stable a, caractristique des implants en
alumine massive, par une rsistance la corrosion considrablement limite.
La mthode de choix pour lapplication semble ainsi tre la pulvrisation
cathodique.
Revtements en zircone (ZrO2)

Leur intrt rside l aussi dans leur bio-inertie (contact osseux), leur
rsistance mcanique, leur lasticit suprieure celle de lalumine, leur
duret et leur caractre isolant.
Certains problmes se posent toutefois : la dcomposition hydrothermique
(lie la strilisation la vapeur), leur stabilit long terme in vivo , leur
radioactivit ventuelle (lie la prsence dimpurets et pouvant tre
limine par un contrle de qualit). La friction et lusure ainsi que
ladhrence (trs lie la technique dapplication) mritent encore des tudes
approfondies. Lexprience clinique est de moins de 10 ans (contre plus de
20, pour lalumine). Enfin, le cot de ralisation nest pas ngligeable (il peut
tre rduit par lutilisation du procd sol-gel).
Revtements en nitrure de titane (TiN)

Ils ont retenu lattention pour les applications biomdicales ds 1976, puis
sont tombs dans loubli pendant une dizaine dannes. On sest alors
nouveau intress leur inertie chimique (hmo- et biocompatibilit
satisfaisantes), leur rsistance la corrosion, leur duret leve, leurs bonnes
proprits lusure et au frottement. On manque encore de recul pour
apprcier leur biocompatibilit long terme et ladhrence de ce type de
La premire utilisation de revtements en carbone LTI chez lhomme a

concern des valves cardiaques (Debakey ds 1969) en raison de son
excellente rsistance et de sa longue tenue en fatigue.
Le carbone ULTI a t utilis en couches de 0,1 1 m en raison de son
excellente biocompatibilit et de sa thromborsistance, ainsi que de sa trs
bonne rsistance la fatigue. La force de liaison du carbone ULTI lacier ou
au Ti-6AL-4V, mesure par test dadhrence, excde 70 MPa ; cette bonne
performance rsulte en partie de la formation de carbures linterface. En
revanche, sa rsistance lusure est amliorer (codposition ou implantation
de Si).
Le carbone diamant (DLC) parat particulirement prometteur lheure
actuelle et fait lobjet de nombreuses investigations. La ralisation des
revtements se fait par PVD, CVD, implantation ionique, dpt ionique. La
structure molculaire de ces revtements est ttradrique et semblable celle
du diamant, mais avec substitution de certains des atomes de carbone par des
atomes dhydrogne. Ce matriau est chimiquement inerte, impermable,
biocompatible/hmocompatible, trs rsistant labrasion, et prsente une
longue tenue en fatigue. Des interrogations subsistent quant la qualit
cristalline du dpt et linterface substrat-dpt (adhrence).
Des revtements en carbone diamant ont t raliss, en particulier sur acier
316L (fiches et vis orthopdiques), sur Ti-6Al-4V (prothses de hanche), sur
chrome-cobalt F-75 coul.
Des revtements en carbone ULTI haute densit et haute rsistance
peuvent aussi tre raliss avec des paisseurs de 0,1 1 m. Le carbone
vitreux est, quant lui, un matriau de basse densit et trop peu rsistant pour
cet usage.
Revtements par cramiques bioactives

Il sagit essentiellement des cramiques base de phosphate de calcium et
des bioverres [2, 4, 11, 19, 20, 22, 25, 30, 47, 54, 56, 64, 76, 78, 85, 92, 97, 109, 111, 121, 139].
Un large ventail de techniques permet de les dposer sur des mtaux (surtout
le titane) [102, 140] ou sur lalumine [38].
Revtements en cramiques base de phosphate de calcium

Les avantages des cramiques base de phosphate de calcium sont les
suivants (Lemons et Phillips) : substances chimiques de haute puret et de
compositions semblables aux constituants des tissus biologiques normaux
(carbone, phosphore, oxygne, hydrogne), excellents profils de
biocompatibilit vis--vis des tissus lorsquils sont utiliss dans les
applications pour lesquelles ils ont t conus, possibilits de raliser un
attachement entre certaines cramiques de phosphates de calcium et les tissus
durs et mous, conductivits lectriques et thermiques minimales avec la
possibilit de raliser une barrire physique et chimique au transport ionique
(notamment ions mtalliques), modules dlasticit plus proches de los par
rapport de nombreux autres matriaux utiliss pour les implants soumis
des contraintes de charge, couleurs similaires celles de los, de lmail ou de
la dentine, importante base de donnes concernant la science, la technologie
et les applications.
Parmi leurs inconvnients, on peut mentionner : des variations dans les
caractristiques chimiques et structurales parmi certains produits disponibles
pour la fabrication dimplants, une rsistance mcanique relativement faible
en traction et en torsion dans des conditions de mises en charge rptes, une
adhrence relativement faible au substrat pour certains revtements, une
solubilit variable selon le produit et lapplication clinique, des informations
limites sur la stabilit structurale et mcanique des revtements dans les
conditions de mise en charge in vivo (en particulier, tension et cisaillement),
laltration des proprits chimiques et structurales du substrat en rapport
avec certaines technologies de revtement, lexpansion dapplications qui
excdent parfois lvolution des informations de laboratoire sur les proprits.
Les revtements en hydroxyapatite ont t particulirement tudis ces
12 dernires annes, avec plus de 250 publications internationales rfrences
(cf notamment la revue dEpinette et Geesink), soit un nombre de publications
quivalent celles ralises pour les autres types de revtements.
Le principal intrt des matriaux bioactifs est de dcourager le
dveloppement de tissu fibreux et daccrotre la fixation de limplant los.
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Ces cramiques bioactives peuvent favoriser la rparation osseuse pour peu

que la perte de substance nexcde pas 0,5 1 mm (pour 2 mm il y a, coup
sr, formation de tissu fibreux au lieu de tissu osseux). Cependant, ds la
premire anne, des phnomnes de dgradation vont avoir lieu. La rsorption
probable de la surface externe du revtement 1 an est de 10 15 m. La
disparition des revtements en hydroxyapatite in vivo peut sexpliquer par
plusieurs mcanismes (Bauer et al) : rsorption ostoclastique au cours du
processus de remodelage osseux (pH 4,8) ; dissolution pH neutre des
revtements ayant une proportion importante de phosphates de calcium non
apatitiques ou faible cristallinit (par exemple 70 %) ; dlamination due la
perte de liaison avec le substrat ; abrasion, en cas dinstabilit initiale.
Limportance de chaque mode varie considrablement selon la puret de
lhydroxyapatite elle-mme, son processus de fabrication et sa cristallinit, le
substrat sur lequel le revtement est dpos et la mthode de dpt. La
survenue dun problme infectieux avec diminution du pH (le pus est acide)
entrane aussi une acclration de la fonte du revtement. Chez les patients
gs, la diminution du turnover osseux et de la vascularisation entrane, au
contraire, un ralentissement de la fonte de lhydroxyapatite.
Les inconvnients rsident, bien sr dans leur fragilit, avec une capacit
limite de mise en charge. La rsistance dcrot avec lpaisseur et 50 m
parat reprsenter un compromis entre les meilleures proprits mcaniques
des revtements minces (de 15 20 m) et la dgradation plus lente des
revtements pais (suprieur 100 m). Le mcanisme de lattachement de
lhydroxyapatite sous forme de revtement au mtal est mal connu
(interdigitation mcanique solide, combinaison chimique avec le substrat,
connexion avec contact frictionnel flexible).
Les mthodes de revtement font appel au plasma spraying, au dpt
lectrophortique et frittage, ou au dipping. Pour les implants revtus
dhydroxyapatite commercialiss cest le plasma spraying qui est
essentiellement, sinon exclusivement, utilis. Le plasma spraying peut
entraner une incorporation dimpurets jusqu 100 m de profondeur dans
le titane, perturbant la qualit de la couche doxyde en surface et pouvant
diminuer losto-intgration long terme. Ladhrence interfaciale est de 17
74 MPa ; pour le titane non revtu : 7 1,54 MPa. La liaison oshydroxyapatite est plus rsistante que la liaison hydroxyapatite-implant.
Il y a des diffrences entre apatites synthtiques et biologiques quant leur
dissolution en rapport avec les interactions avec les protines, la distribution
des dfauts cristallins ou les diffrences au niveau des structures cristallines
(Daculsi et Legeros). Lhydroxyapatite agit comme un site de nuclation avec
rle de guidage des cristaux implants par les cristallites noforms
(Hemmerle et al).
Ces revtements dhydroxyapatite ont t appliqus des substrats
mtalliques (titane en particulier) et non mtalliques (polyurthane,
polysulfone, carbone pyrolytique).
Il est essentiel pour la performance clinique long terme dobtenir un
revtement avec une bonne stabilit, sans compromettre la bioactivit. Mme
les revtements dhydroxyapatite haute cristallinit sont ostoconducteurs,
tandis que la production de revtements cristallinit volontairement rduite
peut compromettre la durabilit du revtement sans forcment accrotre sa
bioactivit.
Parmi les optimisations possibles, signalons : lincorporation de fluor
(augmente la biostabilit et la bioactivit), celle de zirconium (augmente les
proprits mcaniques) ; la ralisation de couches sandwichs (suprieure
dissolution rapide, infrieure haute cristallinit) ; lincorporation de BMP
et autres agents osto-inducteurs ; ladjonction dantibiotiques ou dions
argent.
Les implants mtalliques recouverts dhydroxyapatite prsentent une phase
de gurison raccourcie par rapport ceux non revtus et peuvent donc tre
mis en charge plus prcocement.
La temprature critique pour lhydroxyapatite est denviron 1 250 C. Des
tempratures plus leves sont susceptibles dinduire une transition de la
phase cristalline en phase amorphe, avec diminution prvisible de la tenue en
milieu biologique.
Bien quil soit possible de recouvrir de nombreux matriaux, il apparat que
le titane et ses alliages donnent, en gnral, des revtements ayant une
adhrence suprieure (plus 33 % environ par rapport dautres substrats), car
le titane prsente non seulement une liaison mcanique avec le revtement,
mais aussi une liaison chimique.
Lors de la ralisation dun revtement, les facteurs suivants doivent tre
considrs avec une attention toute particulire : paisseur du revtement,
rsistance mcanique, porosit, puret chimique de lhydroxyapatite aprs
pulvrisation, cristallinit du matriau hydroxyapatite et proprit de
dissolution du revtement.
Cependant, si la technique de revtement nest pas bien matrise, les
phnomnes dostolyse risquent dtre trs proccupants, ce qui fait quil
vaut mieux tre prudent dans lapplication de ces revtements en clinique.
Leur biocompatibilit et leur bioractivit avec los font des cramiques
base de phosphates de calcium un matriau particulirement attractif pour la
ralisation de revtements dimplants.
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Il a t dmontr que les revtements dimplants en phosphates de calcium

contenant de lhydroxyapatite, du phosphate tricalcique et dautres phases
cristallines entranent une fixation prcoce plus solide pour les implants
poreux, une pntration osseuse plus importante et une apposition osseuse
plus troite sur les surfaces dimplants non poreux.
Le titane et les alliages de titane sont des matriaux dimplantation
particulirement adapts au revtement par phosphates de calcium, en raison
de leur haute ractivit chimique avec lhydroxyapatite. De minces
revtements en phosphates de calcium sont susceptibles dune bonne
adhsion sur des implants en titane. Des revtements en verres aux phosphates
de calcium ont aussi fait lobjet dtudes pour amliorer la fixation des
implants.
Cette utilisation est de plus en plus courante en chirurgie orthopdique
gnrale, mais il semble bien que pour les implants dentaires les rsultats
soient dcevants (communication avec le milieu buccal, qualit du matriau
et de la technique de dpt).
Revtements en bioverres
Ils ont une longue histoire (plus de 25 ans) et il en existe de nombreux types
selon les pays o ils ont t dvelopps : Bioglasst (tats-Unis), Ceravitalt
(Allemagne), Bioveritt (Allemagne), Biovetrot (Italie)...
Diffrents procds dapplication en surface ont t utiliss : maillage,
pulvrisation plasma, immersion (dipping), procd sol-gel...
Leurs avantages sont indniables : intressantes performances biologiques
grce la liaison aux tissus durs et mous (formation en surface du matriel
dune couche dapatites mixtes et en particulier dhydroxyapatite) ; barrire
contre la libration dions toxiques venant du substrat. Mais leurs
inconvnients ont restreint leurs applications pratiques. Parmi eux
mentionnons : la fragilit intrinsque (intrt des revtements minces) ; le
contrle de linterface bioverre/substrat (adhrence, structure, composition,
diffusion ionique, coefficient dexpansion thermique, solubilit, contraintes
rsiduelles...) ; le contrle de linterface bioverre/tissus (la dissolution
incontrle entrane une raction inflammatoire et une encapsulation
fibreuse).
Composites
De trs nombreux composites ont t tudis exprimentalement, mais la
plupart nont gure dpass le stade du laboratoire. Leur ralisation a pour
but de renforcer :
soit des cramiques base de phosphates de calcium [35, 46, 53, 59, 65, 74, 80, 98, 104,
106, 114, 123] ;
soit des verres ou vitrocramiques [15, 40, 101, 120].
Les recherches rcentes dans le domaine des matriaux fritts ont surtout vis
lamlioration de la contrainte de rupture et laugmentation de la zone de
dformation la rupture, beaucoup trop faible (infrieure 0,1 %). Deux
approches principales semblent videntes : dune part optimiser les
technologies de fabrication afin dliminer des dfauts critiques (pores,
inclusions) ; dautre part augmenter la tnacit de ces matriaux, donc le KIC
(recherches orientes vers les composites fibreux et les matriaux phases
disperses). La fabrication doit donc tendre obtenir une densit maximale et
une structure fine et homogne, sans aucun dfaut de surface.
Dans le cas des composites fibreux, il sagit de la mise au point dun
compromis entre un solide dformable (fibres de carbone, fibres dalumine,
fibres de carbure de silicium et mme fibres mtalliques) et une matrice peu
dformable (alumine, carbure de silicium...). Ce compromis doit permettre
de garder les proprits mcaniques. Ces composites peuvent tre fibres
orientes ou disperses. Dimportantes recherches sont actuellement en cours
dans ce domaine, en particulier pour la mise au point de matriaux prsentant
dexcellentes proprits mcaniques haute temprature.
Parmi les matriaux phases disperses, on peut citer :
les cramiques phase disperses : cest le cas de la zircone avec des ajouts
de stabilisation tels que MgO, CaO, Al2O3, Y2O3... (cf supra) ;
les cramomtalliques ou cermets.
Il y a incorporation la matrice cramique de particules mtalliques qui, grce
leur ductilit, augmentent la tnacit du matriau. Les premires
exprimentations ont port sur des mlanges doxydes daluminium Al2O3
avec du fer (10 % en poids). Elles nont pas donn de rsultats intressants
pour lamlioration des caractristiques. En revanche, dautres associations
toujours avec lalumine, mais cette fois avec du molybdne et son carbure,
avec du tungstne et son carbure ainsi quavec du titane (titane qui a dailleurs
t galement associ loxyde de zirconium) ont permis une amlioration
trs sensible de certaines caractristiques. Ces cramomtalliques prsentent
une rsilience et une tnacit amliores, permettant des utilisations
mcaniques performantes, notamment comme outils de coupe destins
lusinage daciers de haute duret.

Lutilisation de matriaux base de Ta2O5, de cramiques base de spinelle

(MgOAl2O3) et celle de cramiques haute rsistance de type Sialons
(Si2AlON3, par exemple) sont ltude.
Un composite appel ostocramique 50 % de -TCP et de spinel
daluminate de magnsium (MgAl2O4) a t propos ds 1969 par Janikowski
et McGee comme implant dentaire et substitut osseux. Des tudes
postrieures ont confirm une rsistance en compression et en traction
suprieures celles de los cortical, un module dlasticit comparable celui
du titane et une bonne biocompatibilit avec les tissus osseux et
conjonctivopithliaux (Niederauer et al), des morphologies spcifiques de
surfaces pouvant tre ralises pour moduler la rponse tissulaire.
Pour accrotre la rsistance la fracture et donc la fiabilit des cramiques
dhydroxyapatite, Suchanek et al ont propos un renforcement par des fibres
dhydroxyapatite dun diamtre moyen de 2 m (whiskers, raliss par
synthse hydrothermique en autoclave 200 C pendant 10 heures sous
2 MPa en partant de phosphate de calcium amorphe). Ces renforcements
biocompatibles paraissent prfrables aux autres proposs (particules
dAl2O3, plaquettes de SiC, fibres de Si3N4 ou diopside, fibres mtalliques,
particules de zircone, nanoparticules de SiC) qui peuvent favoriser la
dgradation de lhydroxyapatite avec formation de particules de TCP,
accrotre le module dlasticit, la corrosion, lusure et les ractions tissulaires
dfavorables, voire la carcinogense.
Des composites hydroxyapatite-zircone sont galement ltude pour raliser
des substituts osseux (Silva et Domingues) combinant une phase bioactive et
une phase bio-inerte dix fois plus rsistante mcaniquement.
Un nouveau matriau pour laugmentation tissulaire des tissus mous a t
rcemment dcrit (Hubbard et al) : la Coap Titet, gel base de
carboxymthylcellulose et de particules dhydroxyapatite (de 75 125 m)
strilisable lautoclave. la diffrence dautres matriaux (collagne, tissu
graisseux), ils permettent un maintien du volume pendant au moins 2 ans.
On a pu galement utiliser des fluoroapatites de calcium, des phosphates
ttracalciques, des composites polymres-phosphates de calcium (les
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polymres de synthse envisags sont, soit rsorbables comme lacide

polylactique, soit non rsorbables comme le polythylne ou le PMMA, mais
leurs avantages respectifs restent prciser), ainsi que des composites
phosphates de calcium-facteurs de croissance, et/ou protines
morphogntiques.
Perspectives [43, 60]

Les biomatriaux cramiques sont maintenant couramment utiliss pour
des applications orthopdiques et dentaires comportant une mise en
charge et comme matriaux de comblement. Leurs applications devraient
aller encore en slargissant avec diffrentes structures composites et
revtements plus ou moins sophistiqus (multibiomatriaux). Lune des
grandes tendances actuelles est de dvelopper des biomatriaux de
synthse similaires aux tissus remplacer. Lide danisotropie chimique
et mcanique constitue un objectif pour les biomatriels du futur.
Lanisotropie chimique devrait fournir une surface bioactive pour un
ancrage stable au niveau des tissus durs et mous. Lanisotropie mcanique
devrait fournir, quant elle, des proprits physiques et mcaniques dans
les trois dimensions qui rpondraient de la meilleure faon la demande
fonctionnelle lie aux transferts de forces. Dans lavenir, la rgnration
des tissus naturels, grce lutilisation de facteurs de croissance, de
substances morphogntiques et de systmes cellulaires fera de plus en
plus appel aux biomatriaux cramiques comme structure support pour
des applications spcifiques au niveau osseux. Actuellement, on cherche
dvelopper des composites matrice polymrique avec des phases de
cramiques structurales et des surfaces bioactives pour la liaison avec
los.
En gnral, seules les rfrences les plus rcentes sont indiques ici ; pour les rfrences antrieures, se reporter
larticle paru en 1993 [70].
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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 22-014-F-15
22-014-F-15
Biomatriaux, biomatriels
et bio-ingnierie en chirurgie orale
et maxillofaciale (II)
D Muster
JL Vouillot
JH Dubruille
R s u m . Les principaux mtaux, cramiques, polymres de synthse ou matriaux

dorigine biologique utiliss comme biomatriaux en chirurgie orale et maxillofaciale sont
passs en revue (caractrisation physicochimique et mcanique, comportement en milieu
biologique et interactions avec lorganisme, biocompatibilit, biodtrioration, corrosion,
dgradation). Leurs principales utilisations cliniques ( ltat massif, sous forme de
revtement, ou sous forme de composite) sont indiques. Elles concernent des biomatriels
(prothses, implants, matriaux de comblement ou dapposition...) ou des systmes
thrapeutiques (libration contrle). Les problmes rsoudre et les orientations actuelles
de la recherche sont voqus ainsi que les perspectives de lingnierie tissulaire.
Biomatriaux polymriques de synthse

Gnralits sur les matriaux polymriques
de synthse
[9, 29, 64, 69, 84, 87, 141]
Tableau I. Classification, selon leur tat physique, de quelques biomatriaux

base de polymres de synthse (daprs Szycher, 1988).
Nom
Elsevier, Paris
Par rapport aux autres matriaux mtalliques ou cramiques, les polymres

sont dans lensemble des matriaux relativement jeunes . Ils ne se sont
pratiquement dvelopps industriellement qu partir de la deuxime moiti
du XXe sicle et il existe donc, pour ces produits, un important potentiel de
progrs. Depuis la premire matire plastique entirement synthtique, la
baklite, commercialise en 1910 par le chimiste dorigine belge Baekeland,
de nouveaux polymres nont cess dapparatre sur le march. La chimie
macromolculaire a vu le jour au dbut du XIXe sicle avec la modification
chimique de polymres naturels comme la cellulose et le caoutchouc : une
croissance exponentielle sen est suivie, avec des tapes allant du cellulod,
premier plastique de synthse, labor par Hyatt en 1869, aux polymres
vivants de Szwarc en 1968.
Depuis que ces matriaux existent, de nombreux polymres ont t utiliss en
mdecine et dans le domaine de la sant en gnral. Les applications
stendent rapidement et le march est trs diversifi. Cependant, le cot lev
de la multidisciplinarit ncessaire au dveloppement dun nouveau produit,
compar ltroitesse relative du march, fait que peu de nouveaux
polymres biomdicaux sont commercialiss.
Dominique Muster : Professeur associ luniversit Louis-Pasteur, stomatologiste attach

consultant des hpitaux universitaires, pharmacien, docteur dtat s sciences physiques,
LEED biomatriaux, centre hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg
cedex, France.
Jean-Luc Vouillot : Chirurgien-dentiste, diplme universitaire de rhabilitation orale et
implantologie, certificat dtudes spcialises en biologie buccale et parodontologie, Les
Cattleyas, 2, rue du Bochet, 25320 Montferrand-Le-Chteau, France.
Jean-Hermann Dubruille : Professeur luniversit Pierre et Marie Curie, UFR de
stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, 47, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13,
France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D, Vouillot JL et Dubruille JH.
Biomatriaux, biomatriels et bio-ingnierie en chirurgie orale et maxillofaciale (II). Encycl
Md Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-014-F-15, 1999, 23 p.
150 434
Polydimthylsiloxane (silicone)
Polyurthane (PU)
Polythylne (PE)
Polypropylne (PP)
Polyttrafluorothylne (PTFE)
Polythylne trphtalate (PET)
Polymthacrylate de mthyle (PMMA)
Polychlorure de vinyle (PVC)
Polyhydroxythyle mthacrylate (PHEMA)
Catgorie
mous ou lastiques
semi-cristallins
vitreux
hydrogels
Les polymres de synthse reprsentent, de loin, la classe la plus tendue et la

plus varie de biomatriaux. Cela vient essentiellement du fait que les
polymres de synthse offrent une large gamme de compositions et de
proprits. Ils peuvent, en outre, tre fabriqus facilement sous des formes et
des structures complexes. Enfin, leurs surfaces peuvent tre aisment
modifies physiquement, chimiquement ou biochimiquement.
La plupart des ractions de polymrisation utilise dans lindustrie se
ramnent trois grandes catgories : la polycondensation (exemple :
polyamide), la polymrisation en chane, radicalaire ou ionique (exemple :
polythylne) et la polymrisation par transfert de groupe (exemple :
polymres fonctionnaliss).
La diversit des biomatriaux base de polymres de synthse apparat bien
dans le tableau I qui les spare en quatre catgories : les polymres mous ou
lastiques, les polymres semi-cristallins, les polymres vitreux (acryliques
et autres polymres apparents) et les hydrogels.
Si larchitecture des cristaux mtalliques peut tre considre comme
classique , celle des polymres est qualifier comparativement de
baroque .
Les polymres sont composs de longues chanes formes par la rptition
dun motif lmentaire, le monomre.
Quoique leurs proprits diffrent largement, tous les polymres sont
constitus de longues molcules, avec un squelette datomes de carbone lis
par des liaisons covalentes. Ces longues molcules sont lies entre elles par
des liaisons faibles de type Van der Waals et hydrogne, ou bien par celles-ci
plus une rticulation par liaison transversale. Le point de fusion de ces liaisons
faibles est bas et peu loign de la temprature environnante. Ces matriaux
EMC [257]
22-014-F-15
BIOMATRIAUX, BIOMATRIELS ET BIO-INGNIERIE EN CHIRURGIE

ORALE ET MAXILLOFACIALE (II)
prsentent un phnomne de fluage et la dformation lastique, qui apparat

lors de la mise en charge, saccentue avec le temps.
Il faut noter que les proprits des polymres peuvent tre trs diffrentes dun
fabricant lautre, notamment en raison du processus de fabrication qui peut,
des degrs divers, aligner les molcules ou par des additifs maison . Pour
toutes ces raisons, les donnes de la littrature sont, au mieux,
approximatives. Un fabricant identifie le polymre quil vend mais dvoile
rarement ses additifs : il est ainsi essentiel de connatre, non seulement le
polymre, mais aussi sa source, lors de la conception dun nouveau matriel.
De faon trs gnrale, les avantages des polymres sont les suivants :
une bonne stabilit chimique qui explique une excellente rsistance la
corrosion, pour de nombreuses applications, que ce soit dans lenvironnement
biologique, les milieux alimentaires, latmosphre... ;
une faible densit qui conduit des produits particulirement lgers ;
une mise en forme en rgle gnrale trs facile, relativement basse
temprature, rendant possible la fabrication conomique de pices de formes
complexes pouvant intgrer plusieurs fonctions ;
la facilit et la diversit de conditionnement (fluides plus ou moins
visqueux, ptes, fibres tisses ou non, mousses, solides) ;
et enfin certaines analogies avec les structures biologiques.
Il existe, en outre, la possibilit de modifier les polymres de base :
par renforcement : la rsistance et la rigidit, le comportement au fluage, la
rsistance limpact notamment peuvent tre considrablement accrus et
lexpansion thermique ou la duret modifie par laddition de fibres, de
charges... ;
par plastification : la rigidit, la dformation lastique peuvent tre
modifies considrablement par laddition de plastifiants ;
par modification de surface : la surface dun polymre peut tre
transforme notamment par irradiation, greffe ou implantation ionique pour
augmenter la duret, pour favoriser une activit chimique ou biologique, pour
accrotre la biocompatibilit...
Enfin, les polymres peuvent tre aussi utiliss comme adhsifs.
Inversement, dautres caractristiques peuvent limiter leur domaine
dapplication ; les principales sont les suivantes :
proprits mcaniques modestes qui interdisent de les employer pour la
ralisation de structures subissant des mises en charges importantes ; les
composites matrice organique reprsentent une des solutions possibles ce
problme ;
faible module dlasticit qui peut, dans certains cas, constituer un
inconvnient, mais dans dautres, au contraire, reprsenter un avantage,
permettant des dformations importantes sans rupture ;
limitation en temprature : pour beaucoup de polymres, les proprits
mcaniques en particulier sont dj fortement rduites des tempratures
modrment leves ;
sensibilit plus ou moins marque lenvironnement (biodtrioration) ;
cette dernire proprit pouvant dailleurs tre recherche pour des
applications spcifiques ;
absence ou mauvaise radio-opacit ; l encore, cette proprit peut tre
intressante pour mieux suivre la rparation tissulaire.
La caractrisation chimique, physique et mcanique des polymres reprsente
un aspect important de la conception dun biomatriel (Doillon et Silver,
1989). La caractrisation chimique est ncessaire pour confirmer la formule
du motif monomre du polymre et pour dterminer le taux des impurets
prsentes. La dtermination du poids molculaire moyen et la distribution des
poids molculaires jouent un rle dans la ralisation de processus
reproductibles de transformation de polymres en biomatriels. Les tests
mcaniques, enfin, sont essentiels pour estimer la dure de vie dans
lapplication envisage.
En gnral, les polymres prsentent une moindre rsistance et un module
dlasticit plus faible ainsi quune longation la fracture plus leve en
comparaison dautres classes de biomatriaux. Ce sont des isolants
thermiques et lectriques, et lorsquils sont constitus de polymres haut
poids molculaire, sans plastifiants, ils sont relativement rsistants la
biodgradation. Compars los, la plupart des polymres ont des modules
dlasticit infrieurs avec des ordres de grandeur plus proches des tissus
mous.
Biodtrioration des polymres de synthse

[46, 87, 143]
Biodgradation, biorsorption, biodtrioration

La durabilit chimique des polymres dpend de la force des liaisons
chimiques dans la molcule et de leur disponibilit en surface. Des effets
striques peuvent protger les liaisons chimiques de lenvironnement, offrant
page 2
une protection contre la dgradation. Des facteurs physiques, comme le degr

de cristallisation, peuvent aussi affecter le degr de dgradation. Plus le
polymre est cristallin, moins il aura tendance gonfler et moins il sera
susceptible de se dgrader. Il apparat que lhydrophilie du polymre est un
facteur dterminant de la dgradation. Ainsi, les polyamides et
polyurthannes se dtriorent plus vite que les polystyrnes, polythylnes,
polymthacrylate de mthyle (PMMA) et polyttrafluorothylnes (PTFE).
Un petit nombre de ractions ont t invoques pour expliquer les
mcanismes de la dgradation des polymres. Ils incluent des ractions
hydrolytiques, des ractions doxydorduction et des ractions impliquant des
radicaux libres. Ces ractions peuvent dgrader le polymre, par dgradation
au hasard ou par raction de dpolymrisation en chane. La dgradation
dsordonne implique des ruptures de chane au niveau de sites pris au hasard,
produisant des fragments qui sont volumineux, compars aux units de
monomres. La raction de dpolymrisation en chane, en revanche, consiste
en un dtachement dunits individuelles.
Ltude de la stabilit mcanique et chimique de diffrents polymres a
montr que tous ces matriaux subissent une forme de vieillissement. Cela
proviendrait du fait que la plupart des plastiques et des lastomres ne sont
pas en quilibre thermodynamique et ont ainsi tendance changer leur ordre
molculaire au fur et mesure du vieillissement.
La plupart des conditions conduisant la dgradation des polymres
(temprature, radiations, oxydations...) ne se retrouvent pas dans un
organisme vivant. Seules peuvent intervenir des ractions dhydrolyse, la
formation de radicaux libres, des ractions enzymatiques et, ventuellement,
une dgradation microbiologique.
Ainsi, des ruptures de la liaison carbone-carbone, des ractions doxydation
sont peu probables. En revanche, les plus importantes ractions de
dgradation susceptibles de se produire in vivo font intervenir des molcules
deau : hydrolyse des motifs chimiques hydrolysables, ou plus simplement
inhibition des matriaux hydrophiles. Il peut galement se former des
radicaux libres dans les chanes polymriques transformant la structure
linaire en structure rticule.
Ces ractions de biodgradation entranent des modifications des proprits
techniques des matriaux, perte de rsistance mcanique ou modification de
la plasticit des polymres, ventuellement fragmentation. Elles peuvent
aussi engendrer la migration des substances prsentes dans le biomatriau.
Des ractions doxydorduction, de dcarboxylation et de clivage de doubles
liaisons peuvent constituer dautres mcanismes de dgradation. Ces
ractions peuvent tre utilises pour expliquer linstabilit des liaisons
amides, carboxyles et esters dans divers polymres. La dgradation des
prothses en silicone a t trs tudie et on sait notamment que le contenu en
lipides des silicones employs pour les prothses valvulaires augmente avec
le temps dimplantation. Les esters de cholestrol, les acides gras et les
triglycrides sont tous absorbs par le silicone des valves, sans toutefois
excder 1,5 % en poids. Des triphosphates pourraient tre transports par des
lipides lintrieur des structures prothtiques en silicone, entranant leur
dtrioration chimique.
Il est bien certain que les facteurs environnementaux auxquels les polymres
sont les plus sensibles, savoir la temprature leve, les radiations
lectromagntiques et loxygne atmosphrique ne concernent gure
lenvironnement biologique. Les polymres sont en revanche soumis in vivo
une dgradation par hydrolyse, en particulier si le polymre contient des
liaisons sensibles lhydrolyse comme celles comportant les groupes COO
et NHCO. Pour quil y ait dgradation significative, le polymre doit tre, en
outre, hydrophile. Les plus stables sont, en consquence, les polymres non
hydrolysables et hydrophobes (PTFE). Les polymres hydrolysables mais
hydrophobes, avec une faible permabilit leau, ne souffrent que trs peu
de lhydrolyse et seulement en surface (polyamides et polyesters
aromatiques), tandis que les polymres hydrophiles hydrolysables sont
exposs la dgradation en masse (polyesters aliphatiques).
Le terme de dgradation est prfrable celui de biodgradation, car ici cest
uniquement leau, et non des facteurs biologiques, qui est implique.
Cependant, des enzymes peuvent influencer la dgradation hydrolytique de
certains polymres, en particulier ceux avec une activit estrasique.
Alors que lhydrolyse est probablement le mcanisme de dgradation le plus
important pour les polymres htrochane, elle na gure dimportance
pour les polymres homochane. Ces matriaux, comprenant le
polythylne, le polypropylne et le PTFE sont de ce fait beaucoup plus
stables. Les polythylnes haute densit (UHMWPE) sont lentement
oxyds. Dautres matriaux comme les poly(ther-urthannes) peuvent subir
la fois dgradation hydrolytique et dgradation oxydative.
Loxydation des polymres dans les tissus na pas habituellement grande
importance, mais peut tre plus marque en prsence de superoxydes, de
peroxydes et de radicaux libres.
Sil est peu vraisemblable que les cellules puissent endommager de faon
notable des polymres monolithiques surface lisse, en revanche les
particules de moins de 10 m peuvent tre englobes par les macrophages.
Cependant, ces cellules ont une dure de vie limite, mesure en jours ou en

22-014-F-15
Tableau II. Irritants et sensibilisants contenus dans les polymres (daprs Silver et Doillon, 1989).
Polymre
Agent chimique
Effets chimique
Poly(actate de vinyle)
Dibutyl malate
Dibutyl sbacate
Glyoxal
Poly(chlorure de vinyle)
Chlorure de vinyle
Tumeurs hpatiques, lsions osseuses, sclrodermie
Rsines poxy
Bisphnol A, amines, amides, anhydrides et polymres bas poids molculaire
Dermatoses
Phnol-formaldhyde
Bisphnol A, butylphnol paratertiaire, phnylphnol paratertiaire, formaldhyde
Dermatoses
Acryliques
Mthylmthacrylate, benzylperoxyde, polymres cyanoacryliques
Dermatoses, troubles neurologiques
Polyester
Polythylneglycol, styrne, peroxides, huiles, surfactants, chlorure de mthyle
Dermatoses
Polyurthannes
Tolune-di-isocyanate, 4-cyclohexyl-isocyanate, catalyseurs amins
Dermatoses, irritation pulmonaire
semaines, de sorte quil parat difficile quune dgradation suffisante puisse

se produire avant la mort de ces cellules elles-mmes. De ce fait, il y a peu
dobservations sur la dgradation des polymres directement lie linfluence
cellulaire. Les macrophages peuvent toutefois fissurer la surface des silicones
par lintermdiaire des peroxydes librs en surface et dgrader des polyesters
marqus in vitro.
Certaines bactries peuvent dgrader des structures macromolculaires non
protinaces sous laction de leurs enzymes intracellulaires.
Le Nylont est dgrad plus rapidement lorsque les tissus sont enflamms. Les
polyurthannes, en particulier les poly(esters-urthannes) souffrent de
dgradation bien mise en vidence dans certaines applications comme les
adhsifs osseux et les prothses artrielles.
Diffrents degrs de dgradation enzymatique (leucine aminopeptidase,
papane et chymotrypsine) et oxydative (peroxyde dhydrogne) ont t
galement observs, bien que de faible importance.
Biocompatibilit des matires plastiques

Linconvnient majeur des biomatriaux base de polymres de synthse par
rapport aux autres classes de biomatriaux rside ainsi dans le fait quils
peuvent contenir des substances toxiques librables ou quils peuvent leur
donner naissance au contact de lenvironnement biologique (prcisment par
ractions de biodgradation). Le tableau II numre certains des additifs
pouvant tre extraits des polymres commerciaux.
En gnral, les polymres et les composites de polymres sont
particulirement sensibles aux techniques de strilisation et de manipulation.
La plupart sont lectrostatiques et attirent la poussire et autres particules
lorsquils sont exposs des environnements dair semi-propres. Comme
beaucoup peuvent tre faonns par dcoupe ou autopolymrisation in vivo
(PMMA), un soin particulier doit tre apport pour maintenir la qualit des
conditions de surface de limplant. Le nettoyage des polymres poreux
contamins nest pas possible sans un environnement de laboratoire
chimique. Le talc sur les gants chirurgicaux, le contact avec des gazes ou le
fait de toucher une zone contamine doivent tre limins pour tous ces
biomatriaux.
La biocompatibilit des implants polymriques peut tre affecte par la
prsence de polymres bas poids molculaire, dadditifs incorpors
intentionnellement, de contaminants accidentels lors de la fabrication,
dimpurets dans les additifs eux-mmes et, enfin, de produits de dgradation
des polymres ou des additifs.
Lorsque lon implante des plastiques, la toxicit de ces additifs et la facilit
avec laquelle ils peuvent tre librs dans les tissus environnants doivent
constituer une proccupation majeure. Les monomres rsiduels dus une
polymrisation incomplte peuvent aussi tre des irritants tissulaires. La
polymrisation 100 % est pratiquement impossible raliser et il est trs
difficile dobtenir des polymres purs, de qualit mdicale, cest--dire
dpourvus dadditifs comme les antioxydants, charges, agents
antidcoloration, plastifiants, etc. Sous contrainte physiologique, une
libration de constituants peut ainsi se produire dans les tissus environnants,
concernant essentiellement les monomres rsiduels ou les additifs introduits
au cours de la fabrication ou, plus simplement, au cours de la strilisation de
limplant (par exemple des rsidus doxyde dthylne). Cette libration
dagents chimiques par le matriau peut induire des processus toxiques,
allergiques, voire tratogniques, mutagniques et carcinogniques. Dautre
part, des interactions matriaux/cellules, comme labsorption par le matriau
de constituants cellulaires peuvent mener des modifications des proprits
physicochimiques et mcaniques de celui-ci, labsorption de composants
cellulaires vitaux (antignes, anticorps, hormones), une thrombogense
pour les matriaux en contact avec le sang. Il est clair que tous ces
mcanismes ninterviennent pas simultanment pour tous les matriaux
implants et que, par ailleurs, la rponse du tissu ou du matriau ne sera pas
toujours dtectable.
Limplantation de matriaux polymriques induit terme une dtrioration
de leurs performances. Dj, la strilisation par rayonnement aura pu amorcer
Dermatoses
Dermatoses
Ractions allergiques
un vieillissement radio-induit (cas des polythylnes notamment). Des

produits comme les silicones interagissent avec les composants sanguins
absorbant des composants lipidiques (gnrant ainsi des fissures), initient
ladhsion plaquettaire et peuvent ventuellement favoriser le processus de
thrombose.
savoir que, mme si la polymrisation est complte en surface, elle peut
tre incomplte dans la masse et lusinage peut exposer la rsine en surface et
celle-ci pourra tre ensuite relargue dans les tissus. Pour ces raisons, les
polymres susceptibles dtre utiliss in vivo doivent tre trs bien
caractriss, en particulier pour viter que de telles ractions tissulaires soient
interprtes comme rsultant de la rponse des tissus aux polymres de base.
La forme, la texture et la qualit de la surface de limplant jouent un rle qui
peut tre aussi important dans la biocompatibilit dun matriau, que sa nature
chimique.
Un bloc surface parfaitement polie provoquera une raction tissulaire faible
ou nulle, alors que des particules du mme matriau dont les formes seront
irrgulires, induiront des ractions intenses.
Les implants compacts, comprenant les blocs, les feuilles, les non-tisss, les
fils monobrins et les fils gains, induisent la plus faible raction tissulaire,
dans la mesure o leur surface est lisse et non mouillable.
Les surfaces prsentant des rugosits ou des asprits sont mcaniquement
irritantes et entranent une raction histiocytaire plus ou moins importante.
La surface non mouillable ou hydrophobe ne provoque que peu ou pas
dadhrence et une invasion cellulaire trs limite. Les matriaux moins
hydrophobes ou plus irritants peuvent conduire une encapsulation fibreuse
complte de limplant, lisolant totalement des tissus adjacents.
Les risques lis aux implants compacts rsident dans une ventuelle
fragmentation dorigine mcanique ou due la dgradation du matriau :
cailles, fibres libres par un non-tiss, atteinte de la gaine dun fil gain...
Dans ce cas, chaque fragment stimule sa propre raction cellulaire et la
raction globale peut tre intense.
De faon gnrale, les matires plastiques surface lisse sont spares de los
par une capsule conjonctive et il ny a pas de liaison directe avec los
(dterminante pour la rsistance au cisaillement).
Les implants poreux, tels que mousses rigides ou souples, tissus, tricots,
velours, fils cbls ou tresss, font lobjet dune infiltration cellulaire dans les
trames du matriau poreux. Selon lintensit des proprits irritantes ,
mcaniques ou chimiques du matriau, cette infiltration est limite ou au
contraire intense. Il peut tre observ une invasion par des macrophages ou
cellules gantes, ou par des fibroblastes ; dans ce dernier cas, la structure de
limplant peut tre modifie : fendillement, dformation ou perte de
souplesse. Finalement, les implants de structure poreuse peuvent voluer,
selon le pouvoir irritant du matriau, vers un enkystement avec persistance
dune activit cellulaire ou, au contraire, tre envahis par des cellules
normales du tissu adjacent et tre incorpors au tissu lui-mme.
Les fibres de collagne du tissu conjonctif peuvent stendre paralllement
la surface et partiellement pntrer dans les pores. Dans le cas des implants
dentaires, il ne sagit pas dun nopriodonte et histologiquement tous les
implants en matire plastique prsentent une raction inflammatoire plus ou
moins tendue dans la rgion pri-implantaire.
Polymres de synthse utiliss comme

biomatriaux [87]
Les polymres biomdicaux peuvent tre classs de faon simplifie en
lastomres et plastiques.
Les lastomres, par la nature de leurs molcules longues chanes, sont
capables de rsister dimportantes dformations et de retourner leur
dimension originelle. Les plastiques, en revanche, sont des matriaux plus
rigides. Ils peuvent tre diviss en deux types : les thermoplastiques et les
thermodurcissables. Lorsquon les rchauffe, les polymres thermoplastiques
peuvent tre fondus, remis en forme ou prforms. Dans ce sens, ils ont un
comportement similaire la cire.
page 3
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Tableau III. Quelques caractristiques techniques de polymres utiliss pour la

ralisation dimplants chirurgicaux (daprs Lemons et Phillips, 1993).
Matriau
PTFE
PET
PMMA
PE
PP
PSF
SR
POM
Module
dlasticit
(GPa)
Limite
de rsistance
la traction
(MPa)
Allongement
la rupture
(%)
0,5-3
3
3
8
9
3,5
0,1
3
17-28
55
69
48
35
69
5
70
200-600
50-300
2-15
400-500
500-700
20-100
300-900
10-75
PTFE : polyttrafluorothylne ; PET : polythylne trphtalate ; PMMA : polymthacrylate de mthyle ; PE :

polythylne ; PP : polypropylne ; PSF : polysulfone ; SR : lastomre de silicone ; POM : polyoxymthylne.
Les plastiques thermodurcissables ne peuvent pas tre rutiliss, car les

ractions chimiques qui se sont droules sont irrversibles. Un exemple est
constitu par les rsines poxy, qui ncessitent des agents de polymrisation
pour rticuler les molcules en un plastique thermodurcissable.
Le tableau III indique quelques caractristiques techniques des principaux
polymres utiliss pour la ralisation dimplants.
lastomres
Un certain nombre dlastomres (communment appels caoutchoucs )
ont fait lobjet dapplications mdicales comme matriaux implantables ;
mais ce sont surtout les silicones et les polyurthannes qui se sont rvls
intressants pour limplantation.
Silicones [22, 25, 59, 66, 83, 89, 95, 102, 111, 113, 122, 133]
Un procd commercialement viable de production des silicones a t
dvelopp dans les annes 1940. Dans les annes 1950, les silicones ont
commenc tre appliqus dans le domaine mdical, notamment pour des
implants en raison dun comportement en milieu biologique jug comme
refltant un haut niveau de bio-inertie. Les silicones utiliss comme implant
long terme comprennent des lastomres, des gels, des adhsifs, des huiles et
des lubrifiants. Les adhsifs et les lastomres base de silicone contiennent
une charge base de silice amorphe. La rticulation fait appel au platine,
des systmes base dactoxy ou de peroxyde, avec une tendance privilgier
ces dernires annes le platine car il ny a pas de produits de dgradation dans
ce procd. Les lastomres implantables base de silicone sont trs purs,
mais pas absolument indemnes de traces de contaminants (mtaux, particules,
contaminants organiques solubles) ou de silicone oligomre.
Les silicones reprsentent lun des matriaux les plus largement utiliss dans
le domaine mdicochirurgical et dentaire. Chimiquement, le polydimthylsiloxane usuel est compos denviron 65 68 % de
polydimthylsiloxane de poids molculaire variant entre 300 000 et 400 000,
de 30 35 % de silice et de 2 % de peroxyde. La silice accentue les qualits
mcaniques du polymre et le peroxyde joue le rle de catalyseur.
Traditionnellement, les silicones sont considrs comme inertes, ce qui les a
fait largement utiliser en chirurgie reconstructrice. Cependant, cette inertie
doit tre considre trois niveaux : chimique, biologique et immunologique.
Les implants en silicone ont t historiquement considrs comme
biologiquement inertes par opposition au silicone fluide. Cependant, en tant
que matriau tranger, le silicone est encapsul par du tissu fibreux. En outre,
une raction inflammatoire peut se produire en rponse au silicone fluide ou
en gel, avec parfois des lsions granulomateuses. Le silicone inject peut tre
retrouv dans les macrophages, les ganglions rgionaux et dans le systme
rticuloendothlial chez lanimal. Un granulome (parfois dnomm
siliconome) nest cependant pas lindication dune rponse immunologique,
mais dun foyer inflammatoire chronique en rponse une agression tissulaire
provoque par une substance faiblement soluble. Des rponses gnrales au
silicone (notamment des connectivites) ont galement t dcrites. Mais les
statistiques nont amen aucune preuve dun lien de causalit entre implants
en silicone et maladies auto-immunes. En raison de la survenue de ces
rponses locales et gnrales, il est malgr tout difficile actuellement de
continuer considrer le silicone comme chimiquement ou biologiquement
inerte. Par ailleurs, il interagit avec les lments figurs du sang, absorbe le
cholestrol et autres lipides sanguins, favorise ladhsion plaquettaire et
vraisemblablement dclenche le processus de coagulation. Ces phnomnes
conduisent une dtrioration acclre des silicones et limitent donc leur
utilisation.
Immunologiquement, il est connu que le silicone nentrane pas la formation
danticorps. Cependant, laspect histologique au niveau du site dinjection est
comparable celui dune rponse une mdiation cellulaire. Il est possible
que le silicone agisse comme un haptne (antigne incomplet). La silice
cristalline (diffrente du silicone) peut servir dadjuvant immunologique et
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stimuler le systme immunitaire. Les surfaces de silicone adsorbent des

protines. Les protines plasmatiques adhrentes au silicone peuvent subir
des changements de conformation et les protines altres peuvent devenir
immunognes.
Il y a peu de composs toxiques connus du silicone, contrairement la silice
et lasbeste, et la littrature ne fournit gure de donnes quant une action
nocive du silicone pour la sant. Des tudes rcentes (Kennan, 1996) ont
montr quil ny avait pas dhydrolyse significative de silicone de qualit
mdicale (Silastict) en surface ou dans la masse lorsquil tait soumis des
tests acclrs de vieillissement en milieu salin.
Depuis leur premire utilisation dans les annes 1950, les silicones nont pas
cess de gagner en importance. La quantit annuelle de silicone implante
long terme est denviron une centaine de tonnes. Ce volume est trop faible
pour tre attractif dun point de vue conomique pour la plupart des
producteurs de matriaux bruts, tout particulirement si lon considre le
risque lev des procs en responsabilit avec indemnisation trs leve pour
les implants long terme. Il est cependant ncessaire de pouvoir disposer de
ce matriau car les silicones sont critiques pour la fabrication de nombreux
matriels mdicaux implantables, comme le silicium mtallique est critique
pour lindustrie lectronique. Les shunts pour lhydrocphalie, les lentilles
intraoculaires, les matriels pour traiter le dcollement rtinien, les implants
pour la chirurgie reconstructrice des tissus mous aprs malformation
congnitale ou cancer, les stimulateurs et dfibrillateurs cardiaques, les
pompes implantables, les phalanges et articulations artificielles, les matriels
pour lincontinence, les prothses pniennes, les implants laryngs, les
implants cochlaires, les matriels dexpansion tissulaire ainsi quune grande
varit de shunts et de cathters constituent une liste non limitative dimplants
qui sont partiellement ou totalement en silicone et pour lesquels il nexiste
trs souvent pas dautres matriaux de substitution.
Ces lastomres prsentent certaines particularits en fonction de leur
traitement physicochimique et de leur conditionnement physique. La
vulcanisation chaud conduit aux formes les plus rsistantes. La
vulcanisation temprature ambiante conduit des liquides ou des ptes
utiliss comme matriaux souples.
Les silicones, lastomres polymrisant la chaleur et produits par la
rticulation de gommes silicones haut poids molculaire, sont les plus
utiliss des lastomres. La rticulation pour les silicones mdicaux sobtient
partir de rsines hydrosilyles (H-Si =) et une catalyse au platine,
seffectuant sans libration de produits secondaires. Ils peuvent tre produits
des degrs trs variables de duret et de module dlasticit sans laddition
de plastifiant ; ils ne ncessitent pas non plus la prsence dantioxydants,
dabsorbeurs dultraviolets (UV), ou dautres additifs qui sont rgulirement
mlangs aux autres lastomres et qui rduisent leur biocompatibilit. Ils
peuvent tre fabriqus facilement sous des formes varies par moulage et, en
raison de leur haute stabilit la chaleur, ils peuvent tre striliss de faon
rpte par la vapeur et mme la chaleur sche. Les silicones peuvent tre
copolymriss avec des urthannes, des styrnes, des carbonates et dautres
groupes chimiques pour raliser des polymres prsentant des proprits
dsires appartenant aux deux catgories.
La stabilisation de ce matriau ltat solide rsulte dune encapsulation
fibreuse non adhrente. Par ailleurs, les silicones prsentent une mmoire
et de ce fait doivent tre adapts au contour osseux ltat relax , car la
dformation du matriel peut conduire son extrusion.
En outre, lorsque les implants en silicone sont en place pendant des priodes
de temps importantes, il peut se produire une usure au contact de los,
conduisant des ractions histiocytaires. Une lyse du lit de limplant et la
formation de kystes dans les os voisins peuvent tre observes.
Une grande varit de silicones bruts ou prforms ont t implants pour la
rparation des planchers orbitaires (lames de Silastict) et pour la ralisation
de membranes non rsorbables en chirurgie parodontale (Silastict renforc),
pour des reconstructions mentonnires, zygomatiques et nasales, ainsi que
dans la chirurgie de larticulation temporomandibulaire (ATM). Des
matriaux polymrisant temprature ambiante peuvent tre employs pour
la fabrication dimplants chirurgicaux sur mesure, faonns partir dun
moulage facial et permettant une correction esthtique plus prcise chez des
patients atteints de difformit post-traumatique ou congnitale majeure. Un
modle en cire de limplant est faonn sur le moulage facial et une
impression au pltre ralise partir du moulage enduit de cire. Le silicone
polymrisant temprature ambiante est vulcanis dans le moule en pltre
aprs que lon ait t le modle en cire. Dans dautres altrations des contours
faciaux, des silicones prforms ou des blocs de silicones bruts sont utiliss
pour amliorer ces contours. Les techniques chirurgicale intraorales ou
extraorales sont utilises avec des incisions esthtiques places aussi
distance que possible de la poche de limplant.
Les silicones fluides ont pos un certain nombre de problmes (infection,
migration du liquide, formation de kystes et atteintes cutanes allant de la
pigmentation la gangrne) qui ont fait stopper leur utilisation dans un certain
nombre de pays.
Les silicones ont t largement utiliss, en particulier pour les prothses
mammaires et des modles remplis de gel ou remplis de fluide salin ainsi que

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Tableau IV. Caractristiques mcaniques des polyurthannes biomdicaux (daprs Gogolewski, 1989).
Rsistance
la traction
(MPa)
DnominationT
Biomer SolG
Biomer ExtG
Cardiothane 51
Pellethane 2363
Tecoflex 80A
60D
72D
Rimplast PYUA 102
PYUA 103
TPH hydrophiles
Thoratec BPS-215
BPS-105
Texin AM, DM, M
Biothane
rythrothane
31-41
28-35
43
35-48
42
42
21
10
2,7-38
38
35
48
18
43
Module dlasticit
initial (MPa)
2,8-5,5
12,4 Flx
Limite dlongation
(%)
Duret Shore
600-800
75 A
3,6-14
2,8
15,0
580
350-600
580-800
400
72 A
55D, 75D, 80A, 90A
28 Flx
13,8 Flx
1,6-16,3
10,3
4,1
8,3
12,0
4,8
700
1000
200-900
700
870
175-550
136
520
70A
60A
des modles gonflables sont disponibles. Les rsultats ont t en gnral bons,
cependant des problmes existent en cas de fuite au niveau de limplant,
lorsque le matriau traverse lenveloppe de silicone et entrane une fibrose
constrictive. Un implant mammaire remplit de gel avec un revtement en
polyurthanne a t retir du march car du tolune a t dtect dans les
urines de femmes porteuses de ces implants.
Certaines controverses rcentes ont entran la suspension temporaire de
lutilisation des gels de silicone en prothse mammaire dans de nombreux
pays, en attendant un complment dinformations. Mme si cette mesure ne
concerne pas lutilisation dans dautres domaines de la chirurgie
reconstructrice, une matriovigilance simpose nanmoins.
Polyurthannes [87]
Le terme de polyurthannes est un terme gnrique appliqu des centaines
de composs diffrents rsultant de la raction dun di-isocyanate avec un
polyol.
Leur intrt comme biomatriaux est li la combinaison de proprits
lastiques et de proprits de biocompatibilit, en particulier
lhmocompatibilit.
Il est possible de faire varier leurs proprits mcaniques de faon trs large
en changeant les produits de dpart et les conditions de synthse.
Les poly(thers-urthannes) drivent habituellement du poly(tetramethylene
oxide) (PTMO), ou du poly(propylene oxide) (PPO) ou du poly(ethylene
oxide) (PEO), tandis que les poly(esters-urthannes) drivent de polyesters
polyols comme les poly(caprolactones). Lextension de chane peut tre
ralise laide de composs comme les glycols, ou les diamines dont le 1,4butanediol et lthylne diamine constituent les meilleurs exemples. La nature
de lextenseur de chane est trs importante pour dterminer les proprits du
polymre, car il influe sur la flexibilit de la chane molculaire, lattraction
intermolculaire et la microstructure. Une autre caractristique importante
des lastomres de polyurthanne est quils sont gnralement constitus de
copolymres deux phases, ce qui leur a fait donner le nom de polyurthannes
segments. La duret et le module du polymre seront augments si lon
augmente les taux disocyanates et dextenseurs de chane.
Remarquables pour leur haute rsistance, leur tenue labrasion et la
dchirure, leur diversit demploi, les polyurthannes ont t trs employs
dans le domaine cardiovasculaire (prothses vasculaires, cathters, isolation
de stimulateurs cardiaques, valves cardiaques, cur artificiel...) et comme
vecteurs de mdicaments.
Leur apparente thromborsistance serait lie leur capacit dadsorber de
faon prfrentielle la srum-albumine.
La plus grande difficult est leur sensibilit la dgradation, car ce problme
nest pas limit aux poly(esters-urthannes), ce qui a entran des checs au
niveau des fils de stimulateurs cardiaques et de prothses vasculaires.
Il est bien connu actuellement que le groupe ester est sensible lhydrolyse,
ce qui a fait que les premiers poly(esters-urthannes) ont souffert de
dgradation in vivo. La ralisation de poly(thers-urthannes) sest avre
plus stable et a conduit au dveloppement de polymres segments base
dthers dans le domaine mdical ds les annes 1970. Les noms
commerciaux les plus communment rencontrs cette poque sont
certainement le Biomert, le Pellethanet et le Tecoflext.
Des progrs raliss ces dernires annes et, en particulier, des combinaisons
de nouveaux additifs ont permis dobtenir une rsistance plus importante
lhydrolyse et une grande souplesse demploi.
Les polyurthannes correspondent eux aussi de nombreux polymres
diffrents dont la biocompatibilit peut varier considrablement. Certains
sont stables, ne se dgradent pas dans lorganisme et prsentent une bonne
tolrance tissulaire (polyurthannes-thers, surtout les segments ) ;
dautres sont susceptibles de se dgrader et dinduire des ractions tissulaires
avec cellules gantes.
Absorption deau (%)

1,2
0,18
1,6
Fatigue
(cycles en 106)
74
1,5
23
2
85A, 93A, 100A, 65D, 72D
75A
70A
85A, 65D, 70D
44D
83A
Diffrents types de polyurthannes sont actuellement disponibles sur le

march : lAvcothanet est un copolymre de polyurthanne et de
polydimthylsiloxane, le Biomert, bas sur un polyther du poly-1,4butanediol, lOmidermt prpar par greffe de monomre hydrophile comme
lacrylamide et lhydroxythylmthacrylate.
Le tableau IV rsume les principales caractristiques mcaniques de quelques
polyurthannes biomdicaux.
Une importante application des polyurthannes rside dans la greffe de peau,
lors du traitement des brlures notamment. Une valeur moyenne de 7 6 MPa
pour la rsistance en traction et de 47 111 % pour la limite dlongation sont
des chiffres retenus en gnral pour cette dernire application. La
permabilit loxygne est proche de celle de la peau naturelle et bien sr
lhmocompatibilit est tout fait satisfaisante.
Les prothses vasculaires constituent cependant leur plus grand domaine
dapplication. On les prfre aux polyesters ou au PTFE en raison de leurs
proprits du type lastomre, avec de bonnes caractristiques mcaniques
(en particulier lasticit et rsistance la corrosion, quivalents ceux des
vaisseaux naturels).
Enfin, un copoly-imide-urthanne de polyttrathylneglycol sest avr
particulirement intressant pour la rparation de lsions ostocartilagineuses
(PorimidtC) et le maintien du capital osseux alvolaire aprs extraction
dentaire (PorimidtD).
Autres lastomres
Des polypeptides lastomriques de synthse (bioelastics) ont t
dvelopps. Lapproche gnrale consiste utiliser le polypentapeptide
lastomrique (Val-Pro-Gly-Val-Gly) n comme matrice, celle-ci tant
ultrieurement modifie pour acqurir les proprits dsires. Le
polyhexapeptide (Val-Ala-Pro-Gly-Val-Gly-Val)n est ajout ensuite soit en
parallle, soit en squence, pour augmenter la rsistance, le module
dlasticit et la facilit de manipulation.
Polymres acryliques
Les termes dacryliques ou de rsines acryliques sont employs pour dsigner
les polymres base de drivs des acides acrylique et mthacrylique, en
particulier leurs esters avec divers alcools.
Polymthacrylate de mthyle [70, 87]

Le PMMA a t parmi les premiers plastiques dvelopps dans la deuxime
et la troisime dcades du XX e sicle. Son emploi comme matriau
implantable a t envisag ds le dbut des annes 1940 (rparation des pertes
de substance crnienne, notamment par Zander). En chirurgie orthopdique,
le PMMA a t utilis une large chelle lorsque les Judet introduisirent leurs
prothses de tte fmorale en Perspext ou Plexiglasst en 1946. La
polymrisation froid, dveloppe suite des brevets franais et allemands,
grce des amines tertiaires acclrant la polymrisation initie par des
peroxydes, augmente encore les possibilits dapplication. Ds le dbut des
annes 1950, un certain nombre de rsines pour la restauration dentaire ont
t mises sur le march, fournissant aux dentistes un matriau polymrisant
in situ et ayant la couleur de la dent. Les cranioplasties et autres interventions
de chirurgie reconstructrice se trouvrent simplifies, puisquil ntait plus
ncessaire de passer par lintermdiaire de moulages en pltre.
Ridley (1952) remarqua, par ailleurs, que les clats de cockpits atteignant les
yeux de pilotes de chasse tait bien tolrs par les tissus oculaires. Ce fut le
dbut de travaux qui devaient aboutir aux lentilles de contact et aux cristallins
artificiels.
Lune des phases les plus importantes pour le dveloppement des rsines
acryliques biomdicales a t certainement lintroduction, au dbut des
page 5
22-014-F-15

annes 1960, du PMMA polymrisant froid comme ciment os par le

chirurgien orthopdiste Charnley, guid dans ses choix par son dentiste Smith,
pour stabiliser les queues de prothses fmorales ancres dans le fmur.
Si de nombreuses autres applications ont t dveloppes depuis, les
principales demeurent cependant la fabrication des prothses dentaires, les
matriaux dobturation, les lentilles intra-oculaires, la fixation des
endoprothses articulaires et la cranioplastie.
Les ractions biologiques la prsence dun implant acrylique
(habituellement PMMA) sont provoques par les constituants du polymre
bas poids molculaire (monomres, initiateurs, acclrateurs et stabilisants)
et par les proprits physiques du matriau (taille des particules des dbris
dusure, lvation de temprature durant la polymrisation in situ et rigidit
du matriau). La plupart des ractions produites par les composs bas poids
molculaire surviennent peu de temps aprs limplantation, quil sagisse de
toxicit locale et gnrale, ou dhypersensibilit. long terme, des ractions
histologiques peuvent tre produites par ces composs ou par les
caractristiques physiques de limplant. Le monomre est plutt toxique,
leffet le plus habituel et le plus svre tant une chute transitoire de la
pression artrielle. Des cas darrt cardiaque ont aussi t rapports. De ce
fait, le chirurgien doit faire attention mlanger soigneusement le ciment et
minimiser son contact avec les tissus adjacents lors de linsertion dans la
cavit osseuse.
La concentration maximale de mthacrylate de mthyle dans le sang aprs
arthroplastie de la hanche est de lordre de 1 mg pour 100 mL, valeur bien
infrieure celles susceptibles dentraner des effets significatifs chez
lanimal. En outre, le mthacrylate de mthyle disparat rapidement de la
circulation sanguine grce au mtabolisme (cycle des citrates).
Dans les tissus immdiatement adjacents au ciment, des concentrations
maximales de 0,01 3 % en poids ont pu tre mesures. Elles sont donc
suprieures aux limites de toxicit indiques par les tests en culture cellulaire,
ce qui signifie dinvitables effets toxiques dans les tissus environnants.
Les monomres peuvent aussi causer des ractions allergiques (stomatites
allergiques des patients porteurs de prothses dentaires, dermites digitales des
chirurgiens orthopdistes).
Enfin, selon les conditions de polymrisation, des rsidus de composs
auxiliaires comme lhydroquinone, le dibenzoylperoxyde ou des amines
aromatiques peuvent tre retrouvs ventuellement des taux allant de la
partie par million (ppm) pour lhydroquinone environ 1 % pour le peroxyde
ou les amines.
Les taux de libration sont relativement faibles (allant de 0,6 g/cm 2/j au
dbut, 0,002 g/cm2/j aprs plusieurs semaines), mais ils ont pu poser
problme (cas de la dimthylparatoluidine, en particulier). Tous ces composs
sont des allergnes potentiels, mais les cas observs en clinique proviennent
surtout dautres applications que celles de matriaux implants.
Les ractions aux dbris dusure sont plutt spcifiques du type de particules
que du matriau lui-mme.
Les lvations thermiques observes lors de la polymrisation du ciment sont
de lordre de 45 70 C au niveau de linterface os-ciment, ce qui peut poser
problme lorsquon sait que les protines coagulent 56 C et que le
collagne se dtriore 70-72 C. Cependant, il ny a pas que la temprature
qui doit tre prise en considration, mais aussi le temps dexposition.
Des ractions lies aux proprits mcaniques ont galement pu tre
observes.
En ce qui concerne les ractions histologiques long terme, la ncrose de los
et de la moelle au voisinage immdiat du ciment peut rsulter de llvation
thermique. La phase de rparation stale sur 3 semaines, le remplacement du
tissu osseux par du tissu conjonctif pouvant aboutir lencapsulation de
limplant. La phase de stabilisation est caractrise par une croissance osseuse
en direction de limplant et un remodelage osseux.
Au bout de 7 15 ans, un descellement peut se produire et son mcanisme
reste encore partiellement mal compris (infection tardive, dbris dusure,
squelles de la chirurgie, mauvaise distribution des forces, rsorption
graduelle de los). Par ailleurs, une perturbation de la minralisation de los
directement adjacent au ciment peut sobserver et a t attribue aux rsidus
de dimthylparatoluidine.
Les tissus mous paraissent avoir une tolrance quivalente ou mme une
meilleure tolrance que los aux rsines acryliques. Si, au niveau oculaire, il
ny a jamais de formation de capsule avec les cristallins artificiels, dans tous
les autres sites de lorganisme un implant solide de PMMA se voit toujours
encapsul ; lpaisseur de la capsule, limportance et la dure de linfiltration
par des cellules inflammatoires dpendent largement de facteurs mcaniques
et gomtriques, comme la mobilit ou lexistence dasprits.
Mme si lon admet des priodes dinduction de 20 25 ans pour la formation
de tumeurs, labsence de cas de tumeurs malignes lies un implant de
PMMA dans la littrature aprs plus de 40 ans dutilisation est plutt
rassurante, la matriovigilance demeurant cependant de mise.
La large utilisation du ciment acrylique en dpit des problmes voqus (cf
supra), rside dans sa manipulation rapide et aise. Beaucoup defforts de
page 6
Tableau V. Proprits du polymthacrylate de mthyle (PMMA) (daprs Park,

1984).
Densit (g/mL)
Rsistance la traction (MPa)
longation (%)
Absorption deau (%, 24 h)
Coul
Moul
1,17-1,20
1,48-1,50
55-80
3-7
2,4-3,1
1,17-1,20
1,49
48-70
3-10
3,1
recherche ont t consacrs dventuels substituts mais, jusqu prsent,

aucun ne sest impos. Quelques proprits du PMMA sont indiques dans le
tableau V.
On a tent dapporter des amliorations en ajoutant par exemple des gels
aqueux pour diminuer llvation thermique, mais des interfrences avec les
proprits mcaniques ne sont pas exclues. On a essay galement de rduire
la microporosit par des techniques de centrifugation et de prparation du
ciment sous vide, qui semblent avoir fait leurs preuves. Des fibres de carbone
peuvent amliorer la rsistance et la rigidit, mais en accroissant la viscosit,
ces charges peuvent gner une bonne adaptation. Des fibres daramide
(Kevlart) ont aussi t testes pour des ciments orthopdiques ou dentaires.
Pour augmenter la biocompatibilit des ciments base de PMMA, certains
ont propos dy incorporer une poudre vitrocramique. Enfin, un biociment,
ralis sur la base dun poxyde mthacrylate enrichi de vitrocramique et de
phosphate tricalcique en poudre, nentranerait pas de ncrose primaire et
donnerait un contact direct avec los sans interposition de tissu conjonctif.
En ce qui concerne les applications maxillofaciales, les formes
autopolymrisables peuvent tre adaptes directement au contour de la
dysmorphose corriger, lorsque les matriaux prforms ne sont pas
applicables. Elles sont plus largement utilises pour corriger les pertes de
substance craniofaciales que pour la face elle-mme, particulirement avec
du matriel mlang et polymris in situ. Lagression tissulaire engendre
par la temprature leve de polymrisation reprsente un problme majeur
lorsque lattachement des tissus est plus souhait que lencapsulation. En
outre, il entrane une rsorption osseuse lorsquil est plac sous contrainte au
niveau de la mandibule (cas de certaines gnioplasties).
Dans le contexte de limplantologie orale, le PMMA a t employ tout
dabord tel quel, puis en tant que matrice de composites. Les charges utilises
dans ce type de matriau ont t rendues poreuses par lutilisation dagents
moussants, comme la dinitrosopentamthylne-ttramine. De bons rsultats
ont t rapports par certains auteurs utilisant ces composites : rsistance
raisonnable, bonne biocompatibilit gnrale et formation dune membrane
pseudopriodontale avec des fibres de tissu conjonctif perpendiculaires la
surface de limplant, mais cela ne semble pas tre la rgle gnrale. Des
composites similaires base dacide polyacrylique ont aussi t dvelopps
comme implant radiculaire. Ils font appel lalumine comme charge et lacide
acrylique peut tre polymris soit par la chaleur, soit par lirradiation. Un tel
composite expos leau prsente un certain degr dexpansion et il a t
suggr que cela pourrait faciliter la rtention au niveau de la prparation
alvolaire.
Des rserves doivent cependant tre formules dans lutilisation des
polymres en tant quimplants dentaires, car mme si la conformation
macromolculaire se montre neutre dans le contact avec le tissu, des ractions
physiologiques indsirables sont toujours craindre en raison de la
composition complexe et des additifs introduits lors de la synthse
(plastifiants, monomres rsiduels...).
Plus rcemment, des microsphres de silice ont t produites partir de
silicium, doxyde de bore et de traces doxyde de sodium. Ces microsphres
subissent une lixiviation laide dacide et sont ensuite neutralises, laves,
et incluses dans du PMMA crant ainsi une surface poreuse avec de nombreux
pertuis et artes. De tels implants seraient bien accepts par les tissus
parodontaux des primates.
Nous citerons pour terminer lutilisation de billes de ciment acrylique la
gentamycine dans le traitement de linfection osseuse. Cest une mthode
originale de comblement dun foyer osseux infect pralablement vid.
Connaissant la proprit que possde un mlange mthacrylate de mthylesulfate de gentamicine de librer progressivement lantibiotique, on accrot
cette proprit en rduisant le ciment sous forme de billes. On obtient ainsi
des concentrations locales leves dantibiotique et ces billes sont faciles
enlever si, par la suite, on veut les remplacer aprs asschement par de la
greffe spongieuse. Des rsultats particulirement favorables ont t obtenus
dans le traitement des ostites localises et des pseudarthroses infectes.
Hydrogels [87, 112]

Ils constituent une forme particulire de polymres implantables. Leur nom
vient de leur affinit pour leau et de lincorporation deau dans leur structure.
Cette eau peut exister sous au moins trois formes structurales diffrentes,
dpendant de la concentration deau dans lhydrogel. Selon la prdominance
de telle ou telle forme, lnergie libre interfaciale et la biocompatibilit
peuvent tre affectes de faon significative.

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Le polyhydroxythyl mthacrylate (PHEMA) est surtout employ pour la

fabrication des lentilles de contact souples et dimplants intraoculaires.
Dautres utilisations concernent la ralisation de ciments dentaires (avec
addition dapatite synthtique), de produits de comblement endodontiques
biodgradables ainsi que limmobilisation de molcules enzymatiques, de
cellules et de mdicaments. Lalcool polyvinylique (PVA) possde des
proprits hydrophiles, une rsistance en traction, une rsistance lusure et
une permabilit qui le rendent intressant pour la ralisation de cartilage
artificiel en chirurgie articulaire. Ralisant une membrane semi-permable, il
nest pas permable lacide hyaluronique et concentre aussi le fluide
synovial dans larticulation. Ces hydrogels de PVA peuvent tre partiellement
cristalliss par un processus de recuit avec dshydratation, qui augmente le
module dlasticit (en traction) lorsque le degr de cristallinit saccrot.
Tableau VI. Proprits des polyamides (daprs Park et Lakes, 1992).
Polyesters et polyamides
Par rapport aux polymres naturels (enzymatiquement dgradables dans

lorganisme), ces polymres de synthse offrent lavantage dtre souvent
moins immunognes et plus biocompatibles.
Ils peuvent tre prpars de faon reproductible dans des conditions de
contrle rigoureux et peuvent tre fabriqus si ncessaire en quantit
pratiquement illimite.
Ces biomatriaux prsentent lintrt dtre assimilables ou excrtables par
lorganisme. De trs nombreux matriaux potentiellement biorsorbables
pour limplantation ont t tudis travers le monde depuis une vingtaine
dannes.
Parmi eux, les -hydroxyacides ont t trs tudis : les plus communs
dentre eux sont lacide glycolique, lacide L-lactique et la dioxanone.
Lacide glycolique, qui nest pas optiquement actif, peut tre polymris pour
produire du PGA. La forme L de lacide lactique est, quant elle, polymrise
pour produire de lacide poly-L lactique (PLLA).
Parmi les complications des polymres biorsorbables, des ractions
tissulaires dfavorables peuvent consister en une raction inflammatoire plus
ou moins marque, une raction corps tranger ou une lyse osseuse. Elles
peuvent tre dues la libration rapide des produits de dgradation excdant
les possibilits locales dlimination de lorganisme. Si les produits de
dgradation sont de nature acide, une chute du pH local peut favoriser cette
raction.
Par ailleurs, les rgions cristallines dun polymre semi-cristallin
biorsorbable (comme le PLLA), sont plus rsistantes la dgradation que
les rgions amorphes. Ainsi, durant lhydrolyse, les rgions amorphes se
dgradent prfrentiellement avec libration dune multitude de fins
cristallites pouvant tre responsables dune raction physiologique retarde
au PLLA.
Les techniques habituelles de strilisation la vapeur ou la chaleur sche ne
peuvent tre appliques aux matriels en polymres rsorbables, car elles
entranent une dformation plastique et une dgradation hydrolytique
importante. Cest pourquoi ces matriels sont presque exclusivement
striliss loxyde dthylne (ETO). Cette strilisation est ralise des
temprature de lordre de 21 70 C et une humidit relative de 30 60 %.
Les concentrations efficaces de gaz sont de lordre de 400 1 600 mg/L.
LETO est utilis sous forme pure ou sous forme de mlange 12/88 ou
20/80 % avec, respectivement, du gaz carbonique ou du fron. La possibilit
de formation de sous-produits dans le matriel strilis (thylne diol ou
thylne chlorohydrine) et de possibles ractions chimiques entre le rsidu
gazeux prsent dans le matriel strilis et les protines tissulaires sont
sources de proccupation. Des procds de traitement la chaleur sous vide
et/ou gaz inerte avec une atmosphre basse humidit pourrait en reprsenter
une solution ce problme.
Proprits gnrales et principales applications [44, 87, 117]

Les polyesters biomdicaux les plus utiliss sont les polymres
thermoplastiques linaires aromatiques et aliphatiques, comme le
poly(thylne trphtalate) (PET ou Dacront), lacide polyglycolique (PGA),
lacide polylactique (PLA), la polydioxanone et les copolymres de PLA et
PGA. La plupart des polyesters linaires aliphatiques sont biodgradables
dans lenvironnement physiologique et sont utiliss comme matriaux de
suture ou pour la libration contrle de mdicaments. Plusieurs nouveaux
polyesters aliphatiques biodgradables sont disponibles sur le march pour
des utilisations biomdicales : poly(-hydroxybutyrate) et polyorthoesters.
Nous reviendrons plus loin sur cette catgorie bien particulire de polymres.
Les polyamides sont galement trs employs comme matriaux
biomdicaux. Leurs proprits sont rsumes dans le tableau VI. Les Nylont
sont gnralement classs en deux groupes : aliphatiques et aromatiques avec
de nombreux types disponibles. Les deux polyamides aromatiques (ou
aramides) les plus connus sont lAramidt et le Kevlart. Un polymre
contenant la fois des groupes esters et amides a t synthtis plus
rcemment et test in vitro et in vivo (Barrows, 1989).
Dans le domaine orthopdique, le Dacront a t utilis seul ou en
combinaison avec dautres matriaux (poly[2-hydroxythyl mthacrylate],
silicone) pour la reconstruction tendineuse.
Dautres utilisations orthopdiques ont concern le comblement de pertes de
substance osseuses. La plupart des Nylont aliphatiques ne conviennent pas
pour lusage orthopdique, car ils se dtriorent long terme. Des polyamides
aromatiques, comme le Kevlart, ont t tests comme prothse tendineuse.
Dautres utilisations du Nylont ont concern le remplacement de la tte
fmorale, la ralisation de clous intramdullaires et de membranes pour
larthroplastie du genou.
Lapplication mdicale du Dacront qui a connu le plus grand succs est sans
conteste la chirurgie cardiovasculaire, avec les prothses valvulaires et
vasculaires, o lacceptation biologique est en gnral meilleure que pour les
polyamides.
Des mches de Dacront ont donn des rsultats tout fait satisfaisants dans
la rparation des hernies inguinales et ventrales ainsi que dans la rparation
des pertes de substance tissulaire de la paroi abdominale.
Dautres applications du Dacront ont concern la reconstruction trachale
(combine des fils dacier ou des silicones), la reconstruction sophagienne,
la prothse urtrale (renforce par des silicones), la reconstruction du plancher
orbitaire.
Les plaques de Nylont 6 ont t utilises pour traiter les fractures blow-out de
lorbite ; des mches de Dacront lies des plaques de Nylont ou de silicone
peuvent faciliter la pntration tissulaire empchant la migration de limplant
orbitaire.
Le Dacront a galement t utilis dans le remplacement des disques
intervertbraux (corps central en silicone entre deux couches de mches de
Dacront tisses et silicones), mais des complications type de rsorption de
los adjacent ou dinfection ont t observes.
Les polyamides (Nylont PA-6 -6/6 -6/10 -11), prsentent des
biocompatibilits trs variables selon la nature prcise du polymre, son degr
de puret et selon la forme physique de limplant. Ils sont susceptibles de
simbiber deau extracellulaire et de subir une biodgradation long terme
par hydrolyse des fonctions amides, soit directe, soit sous laction des
enzymes protolytiques. Si une telle biodgradation se produit, elle peut
entraner une perte de rsistance mcanique et parfois, des fragmentations
lorigine de ractions tissulaires fibroblastiques avec cellules gantes.
Le PET (ou polyester) prsente une bonne biocompatibilit. Il na gure
tendance simbiber deau et provoque une raction histiocytaire modre
avec formation dune gaine de tissu fibreux faible activit cellulaire. Il est
toutefois susceptible de subir la longue par sa fonction ester, une lgre
biodgradation par hydrolyse.
Type
Proprits
Densit (g/cm3)
longation (%)
Temprature de ramollissement (C)
66
610
11
1,14
76
90
2,8
265
1,09
55
100
1,8
220
1,13
83
300
2,1
215
1,05
59
120
1,2
185
AramidT
KevlarT
1,30
120
< 80
> 2,8
275
1,45
2700
2,8
130
Biomatriaux polymriques de synthse biorsorbables

[4, 26, 51, 54, 58, 87, 96, 97, 129, 132, 134, 138]
Polyesters aliphatiques
Les poly(-hydroxyacides) comprennent notamment les PGA, le PLA et leurs
copolymres. Leur grand avantage est leur dgradation par simple hydrolyse
de la liaison ester en environnement aqueux (cas des fluides biologiques). En
outre les produits de dgradation sont mtaboliss en gaz carbonique et eau
ou sont excrts par les reins. Tandis que le PGA est hautement cristallin, la
cristallinit se perd rapidement dans les copolymres PGA/PLA et ils tendent
de ce fait se dgrader plus rapidement que le PGA ou le PLA purs.
Lacide lactique existe sous deux formes stro-isomriques qui donnent
naissance quatre polymres morphologiquement distincts.
Le D-PLA et le L-PLA sont deux polymres de structure semi-cristalline,
tandis que le D-PLA est un polymre racmique ayant une structure amorphe.
Le mso-PLA peut tre obtenu partir du DL-lactide. Le PGA, le PLA et leurs
copolymres sont trs utiliss dans les sutures, la libration contrle et les
implants orthopdiques. Le DL-PLA est habituellement utilis pour la
libration contrle o il est important davoir une dispersion homogne du
mdicament lintrieur dune matrice monophase. Le L-PLA est prfr
quant lui dans des applications o une grande rsistance mcanique et une
solidit sont requises (sutures, agrafes et matriels orthopdiques).
page 7
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Proprit mcanique
10
(mois)
Systme os-plaque rsorbable. a : os ; b : plaque ; c : os + plaque
Lapplication potentielle dimplants biodgradables pour lostosynthse

prsente de nombreux avantages sur les matriels mtalliques
conventionnels. Idalement, de tels implants pourraient permettre la fixation
requise au stade prcoce de la rparation des fractures et, plus tard, ils se
dgraderaient progressivement en restaurant ainsi graduellement les
contraintes los (fig 1). En outre, ce matriel dostosynthse, une fois
dgrad, naurait pas besoin dtre t, vitant ainsi les risques et le cot dune
deuxime intervention chirurgicale. Les matriaux mtalliques, quant eux,
sont trop rigides par rapport los cortical (le module de llasticit de los
tant de 6 20 GPa et celui des mtaux de lordre de 100 200 GPa) et
perturbent le remodelage osseux par drivation des contraintes (effet
bouclier ). Pour viter ces phnomnes, on a tent de dvelopper des
plaques mtalliques rigidit variable ou des matriaux composites base de
mthacrylate et de carbone, de fibre de verre et de polycarbonate, de fibre de
carbone renforces par du carbone, de PLLA et de carbone, ou enfin de
polyhydroxybutyrate renforc par de lhydroxyapatite. Des plaques et des vis
rsorbables ont aussi t dveloppes, le principal obstacle demeurant la
ralisation dune vitesse de dgradation adquate telle que le matriel puisse
maintenir des proprits mcaniques suffisantes pendant au moins 4 mois,
permettant ainsi une bonne minralisation du cal. Les proprits mcaniques
de compliance relative des polymres biorsorbables par comparaison aux
mtaux, les problmes de biocompatibilit quils peuvent poser et le dlicat
contrle du processus de dgradation restreignent leur usage actuel aux
environnements o les contraintes de charge sont faibles (rduction de
fractures des fragments osseux ou ostocartilagineux de petite taille
faiblement chargs en chirurgie orthopdique ou maxillofaciale). Des
rsultats particulirement intressants ont t rapports, tant au point de vue
de la biocompatibilit que de la biofonctionnalit, pour des plaques en
copolymres dacide polyglycolique et dacide polylactique. Dans le domaine
maxillofacial et orthopdique, ce sont lacide glycolique et lacide lactique.
Des plaques en polydioxanone ont galement t exprimentes. La
polydioxanone prsente, dans sa chane polymrique, outre la liaison ester,
une liaison ther, expliquant son temps de rsorption plus prolong. Les
produits de dgradation sont ici lacide glycolique et le 1,2-glycol qui va tre
transform par oxydation en lacide correspondant. Il faut remarquer que les
produits dhydrolyse de ces biomatriaux, dj largement utiliss comme
matriels de suture, sont des lments du mtabolisme normal chez lhomme.
En cas dinfection, il se produit une rsorption prmature du matriel avec
cicatrisation osseuse de seconde intention et formation dun cal
hypertrophique.
Pour quune plaque biorsorbable approche la rsistance ou la rigidit dune
plaque mtallique, elle devra tre plus volumineuse. Toutefois, une plaque
trop volumineuse pourra tre considre comme difficilement acceptable
esthtiquement dans certaines rgions o la peau est fine (face, notamment).
Cependant, les limitations relatives la rsistance du polymre peuvent tre
surmontes par un dessin appropri de limplant.
Beaucoup dautres matriaux biorsorbables sont actuellement diffrents
stades de dveloppement et nont encore reu que peu ou pas dapplications
cliniques : polyglyconate, polyhydroxybutyrate, polyhydroxyvalrate,
polyorthoesters et pseudopolypeptides bass sur la tyrosine.
Enfin, des copolymres PLA/PGA vecteurs de protines (facteurs de
croissance) ont t utiliss pour imprgner des implants en titane poreux et
favoriser leur fixation long terme.
Une autre utilisation des copolymres dacide polyglycolique et dacide
lactique (polyglactine 910 ou Vicrylt) sous forme de treillis concerne la
chirurgie parodontale, osseuse et mucogingivale.
Les sutures en polydioxanone ont une tenue plus longue que celles en PGA
ou en PLA : elles conservent plus de la moiti de leur rsistance originelle en
traction aprs 4 semaines dimplantation alors que pour le PGA et le Vicrylt
celle-ci disparat totalement.
Des feuilles de polydioxanone de 0,25 ou 0,5 mm dpaisseur ont t utilises
avec succs aprs perforation dans le traitement des fractures du plancher de
lorbite [83].
page 8
Pour la libration contrle, ce sont les copolymres poly(glycolide-lactide)

et les polylactides qui sont les plus utiliss (vhicule dantagonistes de
lalcool et des barbituriques, dantibiotiques, dantitumoraux, de
contraceptifs, danesthsiques locaux, dantipaludens, de vaccins,
dhormones et denzymes).
Dans la rparation des nerfs, il est souhaitable de minimiser la raction
tissulaire fibroblastique, car elle empche la rgnration des nerfs
endommags. Cest pourquoi des tubes biodgradables en PGA, en PLA ou
leurs copolymres, ont t employs, mais ils ne sont efficaces quen cas de
perte de substance nerveuse infrieure 1 cm.
Les polyesters biodgradables, comme le PGA, PLA et leurs copolymres
prennent une importance croissante en chirurgie osseuse, que ce soit comme
revtement sur des matriaux non rsorbables comme des fibres de carbone,
pour amliorer leur manipulation, ou comme trame pour faciliter la
rgnration tissulaire.
Les proprits mcaniques des polylactides sont rsumes dans le tableau VII
et le tableau VIII fournit des donnes sur la dgradation de divers polymres
rsorbables.
La poly(e-caprolactone) (PCL) est un polyester aliphatique qui a t trs
tudi comme biomatriau potentiel. Il peut tre dgrad par un mcanisme
dhydrolyse dans des conditions physiologiques et des fragments de PCL
poids molculaire faible peuvent tre englobs par les macrophages et y subir
une dgradation intracellulaire. Cest un polymre semi-cristallin dont ltat
est caoutchouteux temprature ambiante et qui possde la proprit de
former des mlanges compatibles avec de nombreux autres polymres. La
dgradation se fait un rythme beaucoup plus faible que le PLA et ces
polymres peuvent ainsi tre utiliss pour des systmes libration contrle
restant actifs plus de 1 an. Il sont galement utiliss comme agrafes
biodgradables. Ils ont aussi t proposs comme matriel dinterposition
absorbable et non ractif pour ralentir la cicatrisation osseuse aprs
ostotomie.
Poly(orthoesters)
Les poly(orthoesters) (POE) sont une famille de polymres de synthse
hydrophobes, dgradables, qui peuvent subir un processus drosion limit
linterface eau/polymres dans certaines conditions, do leur emploi
essentiellement dans les systmes libration contrle, leur hydrolyse tant
module par laddition dacides ou de bases.
Poly(anhydrides)
Ce sont des biomatriaux rsorbables se dgradant par rosion de surface et
sont employs essentiellement comme systme libration contrle, sans
ncessiter dincorporer des catalyseurs ou excipients divers pour la
formulation.
Polyphosphaznes
Ce sont des polymres haut poids molculaire dont le squelette comprend
une alternance datomes de phosphore et dazote. Outre leur application pour
la libration contrle de mdicaments, ils ont t proposs comme matrice
tridimensionnelle poreuse pour la rgnration des tissus durs.
En conclusion, les applications biomdicales des polymres biorsorbables
peuvent tre classes en trois groupes : charpente temporaire ou support pour
la rgnration tissulaire, barrire temporaire, systmes libration contrle
de mdicaments.
Tableau VII. Proprits mcaniques des polylactides (daprs Gogolewski,
1992).
Matriau
Module de Young
(GPa)
Rsistance
la traction
(GPa)
7-40
3-5
6-14
8-30
0,09-0,12
0,06
0,3-2,5
0,20
Os
Polylactides
Polylactides (orients)
Polylactides/fibres de verre rsorbables
Tableau VIII. Dgradation de divers polymres rsorbables (daprs Gogolewski,

1992).
Polymre (suture)
Polydioxanone
(PDST)
Poly(glycolide-co-trimthylne
carbonate) (MaxonT)
Polyglycolide (DexonT)
Poly(glycolide-co-lactide) (VicrylT)
Poly(L-lactide) (non orient)
Poly(L-lactide) (orient)
Polyhydroxybutyrate/valrate
(non orient)
Rsistance
retenue
(%/semaine)
60/4
40/6
55/4
17/4
30/2
30/3
40/8
88/5
-
Dlai de perte
totale
de rsistance
(mois)
Dlai de
rsorption
complte
(mois)
2,5
1
1
4
2
3
12
-
12-36
12-48
intact
36 mois

Tableau IX. Polymres biodgradables actuellement en utilisation clinique ou

exprimentale (daprs Hofmann et Wagner, 1993).
Polyglycolide (DexonT, MedisorbT, BiofixT)
Polylactide (PhusilineT, PolypinT)
Poly-p-dioxanone (PDST, EthipinT, OrthosorbT)
Copolymre glycolide/lactide (VicrylT, LactomerT, LactoSorbT)
Copolymre glycolide/trimthylne carbonate (MaxonT)
Polyhydroxybutyrate/valrate (BiopolT)
Polyanhydrides
Acides pseudopolyamins
Polyorthoesters
Polyphosphaznes
Les sutures, les matriels dostosynthse (clous, vis et plaques), les greffes
vasculaires, les guides de rgnration nerveuse, les ligaments artificiels
dgradables sont des exemples du premier groupe. La prvention de
ladhsion des tissus aprs chirurgie, les membranes en chirurgie parodontale
et la peau artificielle sont des applications du deuxime groupe. La plus large
application demeure bien sr celle du troisime groupe (libration contrle).
La fixation temporaire (2 ou 3 mois) de prothses orthopdiques pourrait
constituer une application davenir l o la fixation par ciment nest pas
souhaitable (paule, notamment).
Le tableau IX mentionne quelques polymres biodgradables en utilisation
clinique ou exprimentale.
Polymres fluorocarbons [87]

Les polymres fluorocarbons comprennent un petit groupe de polymres
bass sur un squelette carbon et des groupes latraux fluors ou associant le
fluor un autre halogne. La raction directe entre le polythylne et la
fluorine convertit le polythylne en PTFE ou Tflont.
Polyttrafluorothylne
Le PTFE reprsente lextrme de cette srie en tant totalement fluor.
Comme la liaison carbone-fluor est trs forte, il en rsulte une exceptionnelle
stabilit pour le PTFE, ce qui la fait slectionner comme biomatriau. Les
formulations commerciales dcrites comme PTFE peuvent associer des
copolymres de TFE et dautres fluorocarbones, destins optimiser les
proprits. La fabrication du PTFE nest pas parmi les plus aises, mais le
produit final peut tre facilement usin. Le PTFE a la structure dun polymre
thermoplastique, mais son poids molculaire et sa cristallinit sont si hauts
quil ne peut pas tre fabriqu par les processus de moulage ou dextrusion
gnralement appliqus aux matriaux thermoplastiques. On utilise donc,
pour le produire, lagglomration par frittage, qui consiste compacter la
poudre fine sous des tempratures et des pressions trs leves. Cest
probablement le plus inerte des matriaux plastiques et il a le plus bas
coefficient de friction. En dpit de ses proprits, son usage dans le corps
humain est plutt limit en raison de proprits physiques mdiocres (en
particulier, sa tendance au fluage froid). La rsistance en traction est de
15-35 MPa, la rsistance en compression de 10 MPa, la ductilit de 300 % et
la rsistance limpact de 150 J.m-1. Laddition de charges aux polymres
peut amliorer certaines de ces proprits qui demeurent cependant plutt
faibles.
Le PTFE, polymre thermoplastique le plus inerte, ne contenant pas
dadditifs, prsente la meilleure biocompatibilit. Des tudes dimplantation
sur la paroi abdominale du rat, sous forme de feuilles minces, ont montr que
le PTFE ne provoque pas de raction inflammatoire, nadhre pas aux tissus
adjacents, mais prsente en surface, puis au sein du rseau polymre, des
cellules normales de lendothlium pritonal. La feuille de PTFE augmente
dpaisseur et, fait surprenant, alors quavant implantation elle ne prenait pas
le colorants histologiques, elle apparat colore, comme si le matriau avait
t adopt par le milieu biologique.
Bien que le PTFE soit rput comme trs bien tolr en tant quimplant massif
solide, la libration de dbris dusure provoque dans les tissus une raction de
type granulome. Lemploi du PTFE nest de ce fait pas souhaitable pour les
applications comportant une mise en charge. Il a t utilis comme prothse
ligamentaire, mais le retrait du polymre altre considrablement la capacit
de reproduire les rponses mcaniques naturelles aux charges des ligaments,
conduisant linstabilit. Il continuera cependant tre utilis en attendant
que de meilleurs matriels et matriaux fassent leurs preuves.
Dans une forme renforce et expanse, il est utilis comme substitut des
vaisseaux sanguins et pour des prothses otologiques. Le PTFE est utilis
pour la prothse vasculaire depuis les annes 1970, mais il ne convient que
pour des diamtres suprieurs 6 mm.
Des membranes non rsorbables en PTFE expans (e-PTFE, membrane GoreText) ou en PTFE dense (d-PTFE) sont galement disponibles pour la
rgnration tissulaire guide (RTG).
Le PTFE est souvent utilis pour la ralisation dimplants de petit volume en
reconstruction faciale et dans la chirurgie de loreille moyenne.
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Tableau X. Proprits des polythylnes (daprs Park et Lakes, 1992 et Eyerer

et al, 1990).
Proprits
Poids molculaire (g/mol)
Densit (g/cm3)
Rsistance en traction (MPa)
longation (%)
Module dlasticit (MPa)
Cristallinit (%)
Basse
densit
Haute
densit
UHMWPE
3 4 103
0,90-0,92
7,6
150
96-260
60-70
5 105
0,92-0,96
23-40
400-500
410-1240
70-80
2 106
0,96-0,99
27-50
200-250
1800-2700
70-90
UHMWPE : polythylne poids molculaire ultrahaut.
Le PTFE-poudre mlang avec de la glycrine a aussi t inject dans le

larynx, avec des rsultats satisfaisants, pour amliorer la phonation en cas de
paralysie unilatrale des cordes vocales.
Perfluorocarbones
Une autre utilisation de la famille des PTFE consiste en la ralisation de
substituts sanguins grce des perfluorocarbones. La perfluorodcaline est
considre comme ayant la meilleure biocompatibilit, bien quelle ne
smulsifie pas aussi facilement. La biocompatibilit peut poser problme,
notamment quant aux effets sur la biochimie hpatique et le systme
immunitaire. Cependant, les perfluorocarbones demeurent des substances trs
attractives pour des applications comme la perfusion et limagerie tissulaires,
la prservation dorganes et la thrapeutique anticancreuse.
Polythylnes [10, 87]

Ils sont produits sous diffrents types : polythylne basse densit (LDPE),
haute densit (HDPE), et ultrahaute densit (UHMWPE) en fonction de
leur cristallinit, le dernier matriau tant un HDPE avec un poids molculaire
de lordre de 2 10 106 g/mol.
LUHMWPE a des avantages suivants :
trs bonnes proprits de glissement ;
exceptionnelle rsistance limpact, mme basse temprature ;
bonne rsistance la fatigue cyclique et bonne biocompatibilit.
Ses inconvnients sont les suivants : fluage important, basse rigidit,
rsistance lusure modeste bien que suprieure celle de tous les autres
polymres, faible stabilit loxydation. Laction combine des contraintes
chimiques et mcaniques dans lorganisme aboutit des changements locaux
de densit de lUHMWPE pouvant entraner une certaine fragilit et rduire
la rsistance la fatigue et lhumidit. Des variations dans les conditions de
synthse permettent daccrotre le poids molculaire moyen. Loptimisation
des processus de fabrication sous haute pression permet daccrotre la
rsistance au fluage, la rigidit et les performances en glissement. En faisant
varier la dure dirradiation et la dose et en utilisant une atmosphre inerte, il
est possible dobtenir une strilisation fiable et de minimiser laltration du
matriau. Le polythylne reste lun des plus importants matriaux pour
limplantation, surtout pour les implants orthopdiques. Les principales
proprits des polythylnes sont rsumes dans le tableau X.
Le premier polythylne a t ralis en 1939 en faisant ragir lthylne
gazeux haute pression (100-300 MPa) en prsence dun catalyseur
(peroxyde) destin initier la polymrisation. Ce procd permet dobtenir
du LDPE. En utilisant des catalyseurs de Ziegler (organomtalliques, oxyde
de chrome, oxyde de vanadium ou de molybdne), il est possible de produire
basse pression (10 MPa) du HDPE. Ce polymre est une molcule
essentiellement linaire, avec peu de chanes latrales. Le rsultat en est un
accroissement de la densit et de la cristallinit.
LUHMWPE a t largement utilis pour les implants orthopdiques, en
particulier pour les surfaces portantes articulaires (prothse de hanche ou de
genou). Ce matriau na pas de solvant connu temprature ambiante et, de
ce fait, seul un frittage haute temprature et haute pression peut tre utilis
pour obtenir les produits dsirs. Les procds conventionnels dextrusion et
de moulage sont difficiles employer dans ce cas.
Les polythylnes haut poids molculaire ont de meilleures proprits
mcaniques (rsistance la traction et limpaction), mais seuls les
polymres haute densit et poids molculaire ultrahaut sont la fois bien
accepts par les tissus et capables de performances mcaniques appropries.
Les LDPE ont dautres utilisations et donnent lieu des rponses tissulaires
plus marques. Le polythylne poids molculaire ultrahaut et haute
densit est utilis comme standard de comparaison dans les tests de toxicit
des biomatriaux. Il est rsistant tous les acides, les bases, les substances
chimiques inorganiques et insoluble la temprature ambiante. Il a un
coefficient trs bas de friction et une rsistance lusure remarquable.
Certaines des parties articulaires en polythylne haute densit peuvent, en
outre, tre renforces par lincorporation de fibres de carbone. Il est important
que ces produits proviennent de fabricants fiables. Les rsultats long terme
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22-014-F-15

rvlent, comme pour dautres matriaux, des problmes de dgradation

(avec, notamment, des phnomnes de captation des lipides). Enfin, leur
surface est malheureusement thrombogne, ce qui, joint leur rigidit
relative, limite leur utilisation dans le domaine cardiovasculaire. Dautres
applications comprennent les implants otologiques, ainsi que les filets utiliss
pour rparer la paroi abdominale et le diaphragme.
En chirurgie maxillofaciale et plastique, leur utilisation sest rarfie depuis
lapparition de silicones, malgr quils soient bien tolrs, non cancrognes
et de manipulation aise (dcoupe, meulage) en salle dopration. Aprs une
rponse initiale inflammatoire, suivie par une raction minime corps
tranger, une mince capsule (1 2 cellules dpaisseur) enveloppe le
plastique. Lanalyse dimplants en polythylne mis en place 18 32 ans
auparavant a montr un certain degr doxydation chimique, mais une
excellente acceptation clinique (raction tissulaire minimale).
Le polythylne est chimiquement inerte, mais le plus souvent additionn
dantioxydants. Sa biocompatibilit est bonne, surtout sil sagit de HDPE de
trs haut poids molculaire. En implantation abdominale sous forme de
feuille, le polythylne nadhre pas ou trs peu aux tissus adjacents et se
recouvre de cellules normales de lendothlium pritonal. En revanche, sous
forme de mousse, il induit une infiltration fibroblastique entranant
fendillement, dformation et perte de souplesse.
Des HDPE poreux, favorisant la pntration dos et de tissu mou, ont aussi
t tests comme revtements dimplants dentaires cur mtallique.
Thermoplastiques haute rsistance

Polyactals, polysulfones, polycarbonates [87, 135]
Plus rcemment, de nouveaux matriaux polymriques ont t dvelopps
avec des proprits se rapprochant de celles des mtaux lgers. Ces polymres
ont dintressantes proprits mcaniques, thermiques et chimiques dues la
rigidification de leurs chanes de base. Les polyactals et les polysulfones ont
t tests comme matriaux dimplant ; les polycarbonates ont trouv des
applications dans les matriels dassistance cardiorespiratoire, lemballage
alimentaire, etc.
Les polyactals sont des rsines thermoplastiques obtenues par
polymrisation du formaldhyde. Le polyformaldhyde (polyoxylmthylne)
est bien connu sous le nom de Delrint. Ces polymres ont un poids
molculaire raisonnablement lev (suprieur 20 000 g/mol) et de trs
bonnes proprits mcaniques. Le Delrint possde une importante rsistance
mcanique, un bon comportement au fluage, une bonne tenue en fatigue et est
facile fabriquer. Il a t propos comme alternative possible au UHMWPE
pour les surfaces de glissement en prothse articulaire. Cependant, la
rsistance lusure est moindre que celle du UHMWPE, avec une raction
tissulaire plus marque. Leur utilisation essentielle est actuellement les stents
et les anneaux valvulaires en chirurgie cardiovasculaire.
Parmi les polysulfones, le plus utile est prpar par raction du sel disodique
de bisphnol A (2, 2-[4-hydroxyphnol] propane) avec le 4,
4-dichlorodiphnylsulfone.
Ces polymres ont une haute stabilit thermique et prsentent des proprits
mcaniques tout fait intressantes, une bonne rsistance lhydrolyse et une
biocompatibilit qualifie dexcellente, bien que des travaux rcents aient
montr une possible inhibition de lostogense.
Ils ont t tests comme matriaux de revtement poreux pour implants
osseux et dentaires. Les porosits interconnectes des polysulfones produits
par frittage ont un diamtre de 40 400 m. Le module dlasticit est
plusieurs fois suprieur celui du UHMWPE et la rsistance en traction,
environ le double.
Laddition de 30 % en poids de fibre de carbone peut sextupler le module
dlasticit et celle de 20 % en poids de phosphate tricalcique peut amliorer
la rponse tissulaire dimplants dentaires.
Ils prsentent un module dlasticit assez bas pour permettre un remodelage
osseux proche de la normale dans les pores de limplant, et assez lev pour
empcher la distorsion de la structure poreuse lors de la mise en place et de la
mise en charge, ainsi quune rsistance au cisaillement linterface voisine
de celle obtenue avec des mtaux poreux tels que le titane. On les utilise
comme revtements de queues de prothses fmorales ou dimplants
dentaires me mtallique (acier inoxydable, titane).
Dautres utilisations des polysulfones concernent des composants de
pacemakers et de valves cardiaques, des implants neurologiques et enfin
linstrumentation mdicale.
Un aspect problmatique des implants mtalliques revtus de polymres
poreux est la rsistance limite de lattachement la partie mtallique (des
rsines base de mthylmthacrylate et de tributylborane ont t proposes
pour lamliorer). En revanche, un des avantages potentiels des revtements
en polymres poreux rside dans leurs bonnes possibilits dadaptation au
niveau des cavits prpares.
page 10
Tableau XI. Proprits des polyactals, polysulfones et polycarbonates (daprs

Park et Lakes, 1992).
Densit (g/cm3)
longation (%)
Absorption deau (%, 24 heures)
Polyactal
(DelrinT)
Polysulfone
(UdelT)
Polycarbonate
(LexanT)
1,425
70
15-75
3,65
0,25
1,24
70
50-100
2,52
0,3
1,20
63
60-100
2,45
0,3
Les polycarbonates sont des polymres rsistants, amorphes et transparents

prpars par raction du bisphnol A et du diphnyl carbonate. Le plus connu
porte le nom commercial de Lexant.
Le tableau XI rsume les principales proprits des polyactals, polysulfones
et polycarbonates.
Polythers therctones (PEEK) [48]

Les PEEK haut poids molculaire ont t dvelopps en 1978 par la firme
ICI (Victrext) en Angleterre pour lisolation de cbles haute temprature.
Ce sont des polymres thermoplastiques, visqueux et cristallins (degr de
cristallinit maximal : 48 %).
Ils possdent dexcellentes proprits mcaniques (notamment
tribologiques), une bonne stabilit dans lenvironnement biologique, une
biocompatibilit satisfaisante, mais posent certains problmes de fabrication
(temprature de fusion leve, solubles uniquement dans les acides forts
temprature ordinaire). Une possibilit de prparation des PEEK est la
polycondensation de 4,4-difluorobenzophnone et dhydroquinone 320 C
en prsence de diphnylsulfone et de carbonate de potassium. Les PEEK
peuvent tre produits sous des formes varies grce aux technologies
modernes de mise en uvre des thermoplastiques. Des produits dextrusion
et dinjection sont surtout utiliss. Les proprits mcaniques des PEEK
peuvent tre encore amliores par les fibres ou des particules de
renforcement. En raison des proprits mcaniques modulables, de leur
rsistance chimique importante et de leur mise en uvre sans additif, les
PEEK renforcs par des fibres de carbone reprsentent un matriau intressant
pour lutilisation mdicale. Le tableau XII indique quelques proprits
physiques et mcaniques des PEEK et des PEEK renforcs (implants pour la
chirurgie dentaire et maxillofaciale, prothses de hanche, plaques
dostosynthse).
En raison des utilisations potentielles des PEEK renforcs par des fibres de
carbone pour des implants mis en charge, diffrents tests ont t entrepris.
Lestimation de lactivit de la lacticodshydrognase (LDH) en cultures
cellulaires de fibroblastes de souris a montr une trs bonne biocompatibilit
in vitro. Ltude dostoblastes en culture a montr que les PEEK ne sont pas
cytotoxiques. Des exprimentations in vitro sur la rsistance long terme de
PEEK ont montr une rsistance au cisaillement et la compression
inchange aprs 5 000 heures de vieillissement en liquide physiologique.
Dans les exprimentations in vivo, on a observ pour des implants une
raction non spcifique corps tranger semblable celle du UHMWPE. Des
chantillons cylindriques de PEEK implants dans le tissu musculaire sont
bien tolrs aprs 12 semaines. Des plaques dostosynthse en PEEK
renforces de fibres de carbone courtes ont galement t testes in vivo. L
aussi, aprs 12 semaines dimplantation, on observe une raction corps
tranger non spcifique. La gurison de la fracture se ralise aprs formation
dun cal et la plaque suffit assurer une protection mcanique suffisante
pendant la rparation. Au cours dexprimentations in vivo de films de PEEK,
aucune raction corps tranger na pu tre mise en vidence aprs 7 jours
dimplantation.
Tableau XII. Quelques proprits physiques et mcaniques des polythers
therctones (PEEK) et des PEEK renforcs.
PEEK
PEEK avec 30 % de fibre

de carbone
Densit (g/cm3)
1,32
1,44
1,00
210
50-150
1,3
Proprits
Extension 25 C (%)
Module dlasticit en traction (MPa)
3700
Module dlasticit en flexion (MPa)
3700-3800
13 000-21 000
0,15
0,15
Absorption (%) aprs 24 heures

40 %
de saturation complte
0,44
Temprature de transition vitreuse

(C)
143
Temprature de fusion (C)
334
Temprature dutilisation (oC) sans

contrainte mcanique lair
long terme
250
250

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Thermodurcissables
Un polymre base de PEMA et de ttrahydrofurfurylmthacrylate

(THFMA) a t propos comme substitut cartilagineux (Reissis et al, 1994).
Rsines poxy
BOPt
Lpoxy est le seul plastique thermodurcissable qui ait t implant avec

succs, notamment comme encapsulant pour les matriels lectroniques.
Cest un copolymre de synthse inerte, en principe non antignique et non

tratognique, utilis depuis 1974 en chirurgie (dabord en URSS, puis en
Europe et au Mexique). Il peut se prsenter sous trois formes : fibre, bton,
sirop-poudre.
Dans sa forme fibre-bton, cest un composite, car il associe des faisceaux de
fibres de polyamide au sein dune matrice compose 90 % par un
copolymre de 1-vinyl-2-pyrolidone (NVP) et 10 % par du gluconate de
calcium. Selon ses concepteurs, ce biomatriau est partiellement
biorsorbable et ostoconducteur (mais non osto-inducteur) ; il nest pas
radio-opaque, le poids molculaire moyen est de lordre de 80 000.
La polymrisation nest pas exothermique et le matriau adhre los, ne
ncessitant pas de moyen de fixation complmentaire. Il est possible
dincorporer un antibiotique au moment de la prparation, le relargage de
lantibiotique est constat pendant 3 4 semaines. Toutes ces formes sont
strilises par rayonnement .
Implant dans lorganisme, le gluconate de calcium se solubilise et la
dissolution cre une structure poreuse propice lenvahissement cellulaire.
Le copolymre subit une hydrolyse puis une phagocytose. Les fibres de
polyamide non rsorbables sont dilacres puis intgres dans la matrice
osseuse noforme. On nobserve pas de granulome inflammatoire et un front
dossification progresse lentement au contact du copolymre, qui se dgrade
lentement et partiellement. Des travaux plus rcents ont not la prsence de
nombreuses cellules gantes aprs implantation court et long termes chez
le lapin, probablement en rapport avec la dgradation du matriel in vivo. Des
essais de toxicit partir des substances de base et des produits finis ont
confirm labsence deffets toxiques moyen et long terme. Lutilisation
propose de ce biomatriau pour le comblement de perte de substance a t
assez large dans les domaines maxillofacial, orthopdique et
traumatologique, tout spcialement dans la chirurgie rachidienne, tant donn
sa trs bonne rsistance mcanique et en chirurgie esthtique (lifting facial
sous-priost ; greffe dapposition sous-prioste), tant donn sa grande
adaptabilit, sa facilit de manipulation, sa stabilit volumique (sous rserve
du contrle de linfection) et sa bonne tolrance biologique [109].
Radiologiquement, il faut un dlai de 8 15 mois pour objectiver une repousse
osseuse.
Triazines [48]
base daldhydes et de ctones, ces rsines comportent le noyau azine.
Renforces par des fibres de carbone, elles ont t proposes en Allemagne
pour la ralisation de cupules sans ciment de prothses de hanche. Des pertes
de substances ont toutefois t observes au niveau du biomatriau aprs
4 ans dimplantation.
Composites [15, 32, 87, 109, 110, 126]

Si les polymres ont une faible rigidit, leur rsistance mcanique ne leur
permet pas toujours de supporter, ne serait-ce que temporairement, les
contraintes squelettiques. Cette situation peut tre amliore en renforant ces
matriaux par des fibres, pour atteindre des proprits mcaniques leves,
tout en conservant un bas module dlasticit. Les performances mcaniques
obtenues peuvent tre si leves que la technologie aronautique utilise ce
type de matriau depuis de nombreuses annes. Les matriaux composites
comportent trois lments : la matrice, les fibres de renforcement et linterface
fibres/matrice. Il faut bien tre conscient que la multiplication des interfaces
nest pas sans compliquer les problmes de biocompatibilit.
Bien quil existe des combinaisons traditionnelles, comme les fibres de verre
dans la rsine poxy, il existe en fait un nombre infini de matriaux
composites ralisables. Un certain nombre de combinaisons matrice/charge
ont t essayes pour des applications encore limites en chirurgie osseuse
(tableau XIII).
Des combinaisons de polymres et dautres catgories de biomatriaux
synthtiques sont constamment proposes. Certains composites ont dj t
voqus dans les paragraphes prcdents. Dautres sont dvelopps ici.
Plusieurs types de polymres parmi les plus inertes ont t combins avec des
particules ou des fibres de carbone, dalumine, dhydroxyapatite et de
vitrocramique. Certains sont poreux, dautres se prsentent sous la forme de
composites structuraux solides.
Dans certains cas, des polymres biodgradables, comme lalcool
polyvinylique (PVA), les polylactides ou polyglycolides, les cyanoacrylates
ou dautres formes hydratables ont t combines avec des particules ou des
fibres biodgradables de phosphate de calcium pour des applications varies
(charpente structurale, plaques, vis...). La biorsorption de tout le systme,
aprs que les tissus se soient reforms et remodels de faon adquate, parat
offrir des avantages significatifs.
Composites base de polyurthannes

Un treillis en Dacront (PET) recouvert de polyurthanne, ralisant un
matriau relativement non poreux et non biodgradable, a t propos comme
matriau de reconstruction destin supporter des greffes dos autognes ou
dos broys pour la reconstruction mandibulaire et craniofaciale. Il est bien
connu que, lorsque des greffes osseuses sont utilises isolment pour
amliorer les contours faciaux, il se produit souvent une rsorption
imprvisible engendrant souvent des modifications non souhaites au niveau
des contours. Une armature externe ralise avec cet lastomre permet
dliminer ce problme et fournit une matrice maintenant en place les
particules osseuses.
Les avantages de los autogne sont ainsi associs ceux des matriaux
alloplastiques, optimisant laspect de la reconstruction.
Composites base dacryliques

Des copolymres de N-vinylpyrolidone polymrisables par irradiation UV
ont t tests en vue dapplications comme pansements et adhsifs tissulaires.
HTRt (hard tissue replacement)

Dans les annes 1970 une racine en polymre poreux a t dveloppe aux
tats-Unis : il sagit du HTRt, constitu essentiellement de PMMA, de
PHEMA et dhydroxyde de calcium. Le HTRt a fait lobjet dune valuation
plus rcente qui a dmontr labsence dinflammation significative dans 93 %
des sites osseux, 78 % des sites conjonctifs et 100 % de sites musculaires.
Lattachement physique se produisait dans 71 % de sites osseux, 44 % de sites
conjonctifs et 14 % de sites musculaires. La densit de los noform est
apparue plus importante par rapport aux contrles. Cependant, aucune
formation dos mtaplasique na t observe dans les sites non osseux,
indiquant que ce matriau nest pas ostognique. Diverses applications ont
t proposes en chirurgies orale et maxillofaciale (comblement,
reconstruction), o sa bonne biocompatibilit a t confirme, les capacits
ostoconductrices tant plus manifestes lorsque les implants taient au
contact de surfaces dos spongieux.
Composites base de PTFE

Si trs peu de matriaux ont t dvelopps spcifiquement pour
limplantation dans lorganisme, il en existe cependant un, le Proplastt. Il
sagit de composites de PTFE et de fibres de graphite (Proplastt I) ou de
particules dalumine. Son objectif initial tait la ralisation dun revtement
sur les prothses orthopdiques, pour obtenir une interface rsiliante entre les
mtaux rigides et los. Mais il est rapidement apparu que les proprits
mcaniques ntaient pas appropries pour ce type dapplications soumises
fortes contraintes. Des utilisations ont t envisages en chirurgie
Tableau XIII. Quelques applications des composites (daprs Black, 1988).

Matrice
Charge
Carbone
poxy
Fibre de carbone
Fibre de graphite
UHMWPE
UHMWPE
Acide polylactique-polyglycolique
Polymthacrylate de mthyle
Polyttrafluorothylne
Polyhydroxythyle mthacrylate
Silicone
Fibre de carbone
HA
Fibre de carbone
Fibre de carbone
Fibre de carbone
Polythylne trpthalate
Polyaramide
Application
Composant de prothse articulaire
Plaque dostosynthse
Plaque dostosynthse partiellement rsorbable
Ciment os
Revtement poreux en prothse articulaire
Prothse tendineuse
Prothse tendineuse
UHMWPE : polythylne de ultrahaute densit.
page 11
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maxillofaciale, notamment pour la prothse temporomandibulaire partielle ou

totale. Certains chirurgiens ont largement employ ce biomatriau, en
particulier aux tats-Unis, mais des problmes mcaniques sont survenus et
ont abouti au retrait du march dans cette application.
Composites base de polythylne [56]

Enfin, des composites base de HDPE et dhydroxyapatite se sont avrs
possder des proprits mcaniques voisines de celles de los cortical. Un
substitut ossiculaire ralis en ces matriaux (Hapext) a t rcemment mis
sur le march. Une autre application a t celle de planchers orbitaires.
Revtements base de polymres de synthse

Polyactals, polythylnes, polysulfones et PTFE ont t envisags comme
matriaux de revtements (sous forme poreuse ou texture) pour amliorer la
fixation des composants de prothses de hanche (actabulaires ou fmoraux).
Toutefois, lexprience clinique de tels revtements est relativement limite
et de courte dure. Lacceptation biologique de ces surfaces polymriques par
los et la durabilit mcanique des polymres dans le cas des remplacements
articulaires majeurs font encore lobjet dinvestigations.
Si les revtements polymriques paraissent intressants pour rduire les
interfaces abruptes, faciliter ladaptation os-implant et rduire leffet
bouclier , deux problmes principaux limitent lheure actuelle leur
utilisation :
dune part, il nexiste pas vraiment de rsine plastique, mme de haute
densit, capable de rsister la fois aux contraintes mcaniques et
limbibition prolonge par les fluides biologiques ;
dautre part, ladhrence aux substrats mtalliques de tels revtements
demeure limite et son augmentation implique ladjonction dagents souvent
trs toxiques (les mthodes de greffage pourraient reprsenter une solution
davenir).
Perspectives
Lutilisation de polymres de synthse et de composites continue de
saccrotre dans le domaine des biomatriaux. Les polymres renforcs par
fibres offrent lavantage de pouvoir se conformer aux proprits des tissus,
dtre anisotropes en ce qui concerne les caractristiques mcaniques, de
pouvoir tre utiliss sous forme de revtement pour lattachement tissulaire

et de pouvoir tre fabriqus cot relativement bas.
Les recherches relatives aux biomatriaux polymriques en gnral
sorientent vers :
la ralisation de polymres fonctionnels, cest--dire susceptibles davoir
une fonction chimique particulire linterface matriau-tissu vivant (par
exemple la capacit dinteraction avec les ostoblastes et/ou les fibroblastes)
pour favoriser la rparation osseuse ou ligamentaire. Des groupements ioniss
peuvent ainsi tre fixs sur le polymre (par exemple orthophosphates,
carbonates, carboxylates...). La fonctionnalit peut galement tre obtenue
par la modification de ltat de surface par implantation ionique (par exemple,
dions argent pour rduire le risque dinfection) ;
la recherche de polymres rsorbables, tels que les copolymres dacide
lactique et dacide glycolique, utilisables en chirurgie traumatologique pour
lostogense rsorbable ou encore les polyanhydrides et/ou
polyaminoacides, qui sont utiliss dans lindustrie pharmaceutique pour les
formes effet retard de mdicaments.
Parmi les principaux problmes mal rsolus avec les polymres, on peut citer
les suivants :
linstabilit aux rayons ;
la ractivit certains types de mdicaments ;
la variabilit de chaque lot ;
la compatibilit tissulaire ;
la stabilit hydrolytique ;
la calcification ;
les risques lis aux additifs ou composants de bas poids molculaire dus
aux produits de dgradation in vivo, aux produits rsiduels de strilisation ;
le comportement en fonction long terme ;
le manque de base de donnes adapte lvaluation pratique des
proprits de la masse et de la surface, des additifs, de la ractivit des tissus
mous, des interactions avec le sang, de la mutagnicit, de la carcinognicit
et de la strilisabilit ;
le manque de standards appropris.
Cependant, lexprience long terme, les intressants profils de
biocompatibilit ainsi que la possibilit de contrler les proprits grce des
structures composites pour les adapter aux applications cliniques continuent
faire des polymres et composites dexcellents candidats pour les
applications dans le domaine des biomatriaux. Une extension des
applications de cette classe de biomatriaux est, mme trs
vraisemblablement, attendre dans les prochaines annes.
Biomatriaux dorigine biologique

Biomatriaux dorigine vgtale
Arbres dEurope (bouleau, chne)
et dAfrique (bne vert) [2, 87, 99]
Le bois est un biomatriau polymrique naturel ralisant un composite
tridimensionnel dont chacun des constituants majeurs apporte sa contribution
spcifique (cellulose, hmicellulose, lignine). La paroi cellulaire peut tre
considre comme un composite (matrice : lignine et hmicellulose) renforc
par fibres (microfibrilles de cellulose), avec une structure de type
sandwich , mais aussi comme un rseau polymrique interpntr [99].
Concernant les proprits mcaniques, le bois peut savrer plus efficace que
lacier, notamment pour un composant lger charg en flexion [2].
En Autriche, des cylindres de diffrentes espces de bois dEurope (frne,
bouleau, chne) et dAfrique (bne vert) ont t implants dans le tibia de
lapin. Ces implants, qui prsentent une rsistance en traction et des proprits
lastiques similaires celles de los, nont caus aucune raction toxique ou
allergique. Aprs une raction corps tranger diminuant avec le temps, des
traves dos noform ont t mises en vidence autour des implants et
lintrieur des pores. La formation dos se produisait en contact troit avec la
surface du bois et aprs 14 32 semaines dimplantation, de los mature de
type lamellaire et des ostomes ont t retrouvs dans certains pores. Le bois
lui-mme ne semblait pas altr durant la priode dobservation. Il en a t
conclu que des espces slectionnes de bois pouvaient fournir un matriau
convenant limplantation et susceptible dancrage par pntration osseuse.
Ce biomatriau, de manipulation simple et faonnable la demande, a t
utilis en clinique pour le comblement de pertes de substances diaphysaires
aprs rsection tumorale. En conjonction avec une fixation simultane par
plaque, cette mthode peut tre considre comme une alternative au
remplissage avec du ciment.
page 12
Gramines arborescentes dAsie (bambou) [71]

Le bambou, comme le bois, possde des proprits mcaniques longitudinales
proches de celles de los humain. Ses composants potentiellement
cytotoxiques peuvent tre aisment carts par extraction lthanol et au
mthanol.
En outre, il possde un avantage supplmentaire par rapport au bois : celui de
contenir du silicium en surface (cts externe et interne de la tige), le rle
important de ce dernier dans le processus de liaison los tant bien connu.
Ce matriau composite naturel peu coteux a t tudi en Chine et en
Hollande par Li et al [71] qui ont galement ralis sa surface des revtements
en cramique bioactive destins favoriser losto-intgration.
Squelettes calcifis dalgues rouges (Corallina

officinalis) [38]
Les travaux dEwers et al [38] Vienne et Kiel chez le rat ont dmontr lintrt
de ce matriau qui possde une large surface spcifique et une porosit
interconnecte (10 30 m) favorisant lostogense et ltalement cellulaire
sur et lintrieur de limplant. Ces auteurs ont en outre corrobor les
observations de Eggli et al (1986) : los se forme tout aussi bien dans des
porosits infrieures aux 200 m traditionnellement jugs ncessaires pour la
pntration du tissu osseux (Holmes, 1979).
Drivs des parois cellulaires

Cellulose [28, 33, 49, 80, 87, 105, 118, 127]
La cellulose est un polysaccharide des membranes vgtales reprsentant le
matriau organique brut renouvelable le plus abondant dans le monde.
Les matriaux cellulosiques se dgradent en matriaux bioassimilables
rejoignant le cycle du carbone. Les possibilits de copolymres greffs [49, 127]
nont gure t explores pour des applications biomdicales.

Tableau XIV. Proprits physiques de cellulose rgnre, dos cortical fmoral

et de ciment acrylique (daprs Barbie et al, 1987).
Cellulose
rgnre
Densit
Module de Young (GPa)
Contrainte maximale (flexion)
(MPa)
(1)
Os cortical
Ciment(2)
acrylique
1,45
1,86
1,084
16,7 0,3
23,4 0,3(1)
5,7 0,2
30 50
216 24
60 70
: suivant la direction longitudinale ; (2) : Simplex P de Howmedica.
La cellulose rgnre selon le procd viscose a t propose pour la

confection dune gaine dajustage des queues de prothse de hanche, gaine
capable dassurer in vivo un scellement intrafmoral de la prothse par joint
deffort modulable (Pommier et al, 1986). Limplantation tudie sur un
modle animal (fmur de lapin) a montr une interaction mcanique favorable
par gonflement avec los (contact osseux) et une raction cellulaire minimale,
sans rsorption apparente, une dgradation trs lente de la cellulose ne
pouvant tre exclue (Gross et al, 1992 ; Baquey et al, 1992). Le concept de
scellement de joint deffort modulable a t envisag pour le scellement des
queues de prothse de hanche et des implants dentaires. Les proprits
physiques de ce matriau sont compares dans le tableau XIV celles de los
cortical fmoral et du ciment acrylique. Lusage en hmodialyse de
membranes cellulosiques obtenues selon le mme procd tmoigne de leur
biocompatibilit. Les membranes de dialyse sont pour la plupart fabriques
partir de cellulose rgnre non modifie ; toutefois, des substitutions,
au niveau des groupes hydroxyles sont susceptibles doptimiser
lhmocompatibilit [33, 105].
Par ailleurs, lexistence de travaux portant sur la modification chimique de
polysaccharides, en vue de leur confrer une bioractivit particulire, permet
denvisager une modulation de la biocompatibilit intrinsque de la cellulose
rgnre.
La biocompatibilit tissulaire de la cellulose et de ses drivs a t tudie par
Miyamoto et al. Ils ont trouv que son absorption par les tissus vivants
dpendait du degr de cristallinit et de la structure chimique ; la raction
corps tranger tait relativement modeste pour tous les chantillons examins.
Des mches de cellulose oxyde (Surgicelt) ont t utilises en chirurgie
parodontale pour obtenir une rgnration tissulaire guide, mais leur
utilisation essentielle demeure lhmostase locale.
Des membranes de cellulose recouvertes dhydroxyapatite ont t
exprimentes pour le traitement de fractures avec perte de substance
importante [118].
Le Surgicelt a t valu quant ses capacits de stimuler la formation dos
sous-priost la fois chez lanimal et chez lhomme (traitement chirurgical
des fentes palatines : Skoog, 1967 ; Thylander et Strensm, 1974 ; Nappi et
Lehmann, 1980). Toutefois, il apparat que la cicatrisation osseuse est plutt
retarde et le pH lev cre un environnement local peu favorable.
Enfin, des films dhydroxypropylcellulose ont t proposs dans le traitement
topique des ulcrations de la muqueuse buccale [80] (Rodle et al, 1988).
Saccachitine [125]
Cest un polysaccharide des mycliums de champignons mdicinaux dAsie
du genre Ganoderma tsugae.
Ses deux principaux constituants, la N-actylglucosamine (galement
principal monomre structural de la chitine) et le -1, 3-glucane seraient
responsables des proprits cicatrisantes. Des membranes de 0,1 0,2 mm
dpaisseur avec des pores de 10 20 m ont t utilises dans le traitement
des brlures.
Ces polysaccharides sont des immunostimulants non spcifiques, activant les
macrophages.
Biomatriaux dorigine animale

Il sagit ici de biomatriaux base de drivs organotissulaires allogniques
ou xnogniques.
Ils font appel des tissus dorigine humaine ou animale (vertbrs ou
invertbrs) auxquels on a fait subir un traitement pralable destin faciliter
leur stockage, leur manipulation et leur acceptation par le receveur. Dans le
domaine qui nous concerne, ce sont essentiellement des drivs des tissus
durs et mous ou des fluides biologiques. Des composites entre matriaux
naturels et artificiels ont galement t raliss.
De nombreux embranchements du rgne animal ont t explors pour en
extraire des biomatriaux aux proprits varies (tableau XV).
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Tableau XV. Biomatriaux dorigine animale.

Cnidaires anthozoaires (madrporaires corail)
Arthropodes : - antennates (crustacs, insectes chitine)
- chlicrates (arachnides soie daraigne)
Mollusques (moules byssus, hutres nacre, seiche os )
Cords : vertbrs (mammifres drivs tissulaires varis [dents, os, cartilage, tissu
conjonctif, sang], oiseaux coquilles dufs)
Drivs de tissus durs et mous de mammifres [87]

Ivoire
Il a, depuis longtemps, tent les chirurgiens car sa composition chimique est
voisine de celle de los. Stanley, ds 1849, a eu lide de remplacer les pertes
de substance osseuse des maxillaires infrieurs par un morceau divoire. En
1890, Gluck a fait de nombreux essais dendoprothses (ostoarticulaires,
dentaires, ligamentaires et vasculaires) base divoire. Il a t le pionnier de
la science des biomatriaux et a dvelopp, sur des bases biomcaniques et
biologiques, de nombreux biomatriels allant de la prothse articulaire la
rgnration tissulaire guide. Koenig, Mauclaire et Beaume ont galement
utilis des prothses en ivoire pour la rparation de pertes de substance du
maxillaire infrieur ou du crne. Des succs ont t rapports par ces auteurs,
les checs tant souvent attribus une mauvaise fixation ou linfection de
la prothse en question.
Dent
Limplantation de dents provenant de banques de dent ou danimaux
(porc) nest plus gure dactualit, dautant que la racine naturelle est un
organe creux, repre de septicit et dinfection. Des tenues allant de 2 11 ans
ont toutefois t rapportes, mais le lot commun est la rhizalyse.
Os [11, 67, 87, 98, 137]

Si los autognique est en gnral reconnu comme le meilleur matriau pour
le comblement de pertes de substance osseuse, le prlvement de ces
autogreffes prsente cependant un nombre non ngligeable dinconvnients.
Tout dabord le prlvement de lautogreffe ncessite une chirurgie
additionnelle augmentant le temps opratoire et les risques selon le site
(hmorragie, pneumothorax, infection, douleur chronique, dformation,
paresthsie...). Des cicatrices supplmentaires se trouvent galement cres.
Dautre part, la quantit dos disponible au niveau du donneur peut tre
insuffisante pour la correction de pertes de substance importantes (cest ainsi
notamment le cas chez les enfants et les adultes frles). La forme de los
donneur limite aussi ladquation du transplant. Mais le plus srieux
problme rside dans la rsorption imprvisible et lchec. Le taux dchec
varie selon les diffrents sites anatomiques et peut approcher 30 % en
chirurgie orthopdique, voire 70 % pour les greffes dapposition dans les
rgions craniofaciales. En ce qui concerne les greffes osseuses de cte ou de
crte iliaque utilises pour la reconstruction des crtes alvolaires, au moins
40 60 % de los greff peut tre rsorb durant la premire ou les 2 premires
annes et los restant se rsorbe entirement au bout de 3 5 ans. Les
inconvnients qui en rsultent pour les patients sont connus : rebasages
nombreux, inconfort, priodes sans prothse, cots accrus...
Le dveloppement des techniques microchirurgicales pour la transplantation
dos vivant de plus de 6 cm a permis dobtenir des succs dans la
reconstruction craniofaciale et en chirurgie orthopdique. Cependant, bien
que le transfert de tissus vasculariss permette thoriquement dviter les
complications de la rsorption des greffes, ces transplants sont en fait limits
dans leurs applications en raison du peu de sites donneurs anatomiquement
adapts, de la longueur du temps opratoire, et de la minutie quils requirent
de la part de lquipe chirurgicale.
Cest pourquoi, le problme de la disponibilit dos allognique ou
xnognique a t trs tudi.
Rappelons ici que de los nouveau peut tre form par trois mcanismes de
base (tableau XVI) : lostogense, lostoconduction et losto-induction.
Dans lostogense, les ostoblastes viables sont transplants dune rgion du
corps (souvent los spongieux iliaque) au niveau du site o la prsence dos
nouveau est souhaite. Dans lostoconduction, los dvitalis ou limplant
se comportent comme un treillis favorisant la pntration des vaisseaux suivie
par la rsorption de limplant et la formation dos nouveau partir des bords
de la perte de substance (creeping substitution). Losto-induction est la
conversion de tissu msenchymateux en os par un stimulus appropri (BMP
[bone morphogenic protein], par exemple).
Os allognique
La simplification des techniques opratoires rduit automatiquement le temps
dintervention, la perte de sang, la douleur au site donneur, le sjour lhpital
et les complications. La disponibilit dallogreffes osseuses de forme et de
taille varies rend aussi plus facile ladaptation de celle-ci la perte de
substance. Cependant, les allogreffes elles-mmes sont susceptibles dagir sur
page 13
22-014-F-15

Tableau XVI. Mcanismes de la rparation osseuse (daprs Glowaki, 1984).

Types
Principes physiologiques
Exemples
Ostogense
Transplantation dostoblastes et de prostoblastes viables
Os spongieux
Prioste
Greffes vascularises
Ostoconduction
Pntration osseuse partir des bords de la perte de substance avec rsorption graduelle
de limplant
Segments corticaux
Os de banque (allognique ou xnognique)
Matriaux rsorbables
Osto-induction
Conversion phnotypique de cellules msenchymateuses en cellules osseuses
Os et/ou dentine dminraliss
le systme immunitaire. Divers procds sont employs pour rduire la

rponse antignique des niveaux tolrables par le patient : traitement
chimique, bullition, irradiation, conglation, lyophilisation, dcalcification,
dminralisation et rduction de la matrice antignique de los. Des tudes
cliniques et exprimentales ont cependant montr que los conserv est
infrieur los frais autogne et quil est coteux dentretenir des banques
dos. En outre, des considrations biomcaniques sont indispensables pour
guider le choix du type dos allognique utilis. Enfin, la scurit
infectiologique absolue est difficile garantir, malgr un cot parfois
considrable des contrles.
Os conserv
Cest un os de banque prlev sur le cadavre frais de faon aseptique. Les
avantages sont vidents, mais trois inconvnients semblent majeurs :
aucune solidit et simple rle de remplissage ;
rsorption considrable et rapide ;
rponse antignique partir du systme rticuloendothlial.
De toute faon, il faut savoir quil ny a pas de greffe osseuse tous usages. Les
os du squelette humain diffrent tellement selon les individus en fonction des
caractres anatomiques, de la circulation et des capacits de rgnration, que
chaque os a en consquence ses propres exigences en matire
dimmobilisation et de type de greffe osseuse.
Comme pour la plupart des substituts osseux, le lieu et les conditions
dimplantation doivent rpondre certaines conditions afin de favoriser la
rhabilitation et lincorporation. Ainsi, le greffon osseux lyophilis doit tre
implant dans un lit spongieux de bonne qualit. Si lenvironnement est
sclreux et peu vascularis, un avivement par curetage est indispensable. Le
greffon doit tre plac au contact intime avec los receveur sur la plus grande
surface possible ; au mieux, ces greffes sont encastres et non pas seulement
apposes en vitant toute interposition des tissus fibreux. De plus, le contexte
local doit tre strictement aseptique.
Lutilisation dallogreffes, sous forme de ttes fmorales dos de banque, a
longtemps t de pratique quotidienne en chirurgie osseuse. Lamlioration
des techniques de conservation et des connaissances immunologiques, a
autoris cet essor. Plusieurs modalits de conservation par conglation sont
possibles. Le stockage le plus courant de ces fragments osseux se fait la
temprature ncessaire et suffisante de -80 C. En effet, au-dessus de cette
temprature, les enzymes de dgradation ne sont pas suffisamment inactives
et une lente dsintgration du greffon se produit avec le temps.
Les ttes de fmur et plus gnralement les greffons allogniques ne sont pas
dbarrasss des cellules hmatopotiques et mdullaires, ni de la substance
organique au sein des logettes intertrabculaires. Ces lments gnent la
pntration des cellules du receveur ainsi que la formation du blastme de
rgnration. Ils ralentissent donc les phnomnes de repousse osseuse et par
consquent lostoconduction. Le froid dtruit les lments cellulaires du
donneur contenu au sein des os, de mme quil dnature partiellement les sites
antigniques de la trame protique, rendant les phnomnes dimmunisation
extrmement rares. Des techniques de conservation plus sophistiques
existent, prservant les greffons osseux dans lazote liquide -196 C. Elles
ncessitent lemploi de cryoprservateurs.
Les prlvements osseux, quel que soit leur mode de conservation, obissent
des critres de slection stricts (exclusion des patients ayant prsent
infection bactrienne parasitaire ou virale, noplasie, maladie de systme
comme la polyarthrite rhumatode, affection hmatologique...). Des examens
doivent tre systmatiquement effectus visant dpister, notamment,
hpatite, sida et syphilis. La chane de strilit ne doit donc pas tre
interrompue entre le prlvement et lutilisation. Lavantage de ces ttes de
banque conserves par le froid est reprsent par la facilit
dapprovisionnement. Il faut tenir compte, cependant, des cots de la
conservation et de ceux des examens biologiques systmatiques, souvent trs
levs.
par le froid. Aprs traitement chimique, los est congel -80 C et ensuite
lyophilis pendant 4 jours, de telle sorte que lhumidit rsiduelle soit
infrieure 5 %. La strilisation est assure par rayonnement gamma. Avant
son utilisation, los lyophilis doit tre reconstitu par immersion dans du
liquide physiologique pendant une dizaine de minutes. Pour acclrer
lincorporation du greffon, il a t propos de limbiber, non pas de liquide
physiologique, mais de la moelle du patient. Los lyophilis na pas les
proprits osto-inductrices de la matrice osseuse dcalcifie.
Dautre part, il napporte pas, comme lautogreffe, des cellules vivantes
favorisant lostogense. Cependant, il prsente un certain nombre
davantages par rapport lallogreffe habituelle cryoconserve sans
traitement particulier. Tout dabord, le lavage mcanique et chimique instaur
libre les logettes osseuses et les espaces intertrabculaires qui peuvent tre
immdiatement envahis par les cellules et le blastme de rgnration, ce qui
favorise secondairement lostoconduction. Le greffon osseux lyophilis peut
tre associ des autogreffes. terme, los lyophilis subit le phnomne de
creeping substitution et est remplac par de los nouveau.
La facilit de conservation est galement un avantage de ce type de substitut
osseux. En effet, il peut tre conserv plusieurs annes temprature ambiante
sans que les greffons se dgradent, ou ne perdent leurs qualits, contrairement
aux allogreffes cryoconserves.
Enfin, le mode de prparation utilis vite limmunognicit des implants. La
lyophilisation peut se concevoir, non seulement pour des greffons osseux de
forme standardise, mais galement pour des segments osseux ou des pices
osseuses plus compltes. Ces pices sont le plus souvent multiperfores afin
de favoriser la pntration cellulaire.
Os xnognique [20, 36, 55, 57, 116]

Les transplants dos xnogniques sont accompagns par une raction de
dfense immunologique plus marque.
Les htrogreffes non traites ne sont plus employes. Elles sont en effet
lorigine dune raction immunologique intense qui exclut tout espoir de
succs. Cette ralit fut reconnue ds 1867 par Ollier. Elles navaient pour
avantage que leur abondance et leur facilit de prlvement.
Des tentatives ont t faites pour dvelopper des prparations spciales en
tenant compte des proprits immunologiques du matriel osseux
xnognique.
Dans les annes 1950, Maatz et Bauermeister proposrent de traiter los
htrologue provenant de jeunes porcins ou bovins par diffrents procds de
macration visant le dprotiniser. Ce fut los de Kiel. Aprs des rsultats
positifs en exprimentations animale et clinique, il a cependant t dmontr
que los de Kiel empchait plutt quil ne favorisait la rgnration osseuse.
peu dexceptions prs, ce type de transplant nest gure plus utilis. La
valeur de la moelle autogne associe los de Kiel prte galement
contestation. Celui-ci a connu un large succs dimplantation pendant une
dizaine dannes mais les mauvais rsultats cliniques discrditrent ce
procd qui, en fait, laissait en place une grande partie organique.
Kaban, Mulliken et Glowacki ont utilis de los provenant de cadavres
humains ou bovins, ou de poulets et ont prpar par extraction une poudre
dos dminralis. Celle-ci a t employe sous trois formes pour diffrents
cas cliniques (poudre, copeaux, blocs).
Soixante-dix patients ont reu des implants dos dminralis pour des
reconstructions maxillo-cranio-faciales, 48 pour des pertes de substance
parodontale et 27 pour des interventions de chirurgie orthopdique
(pseudarthrose, kyste, scoliose). Les implants sont bien tolrs, faciles
utiliser et ne gnent pas la gurison des tissus mous. La rparation osseuse et
le maintien de la correction ont t dmontrs chez des patients avec un suivi
dpassant 4 ans.
Enfin, dautres auteurs ont utilis de los trait par la chaleur : los calcin
temprature adquate tant bien tolr et remplac par de los noform, le
principal problme tant dviter lobtention de produits fragiles ayant la
consistance de cendres et non utilisables en pratique clinique.
Substituts osseux htrologues commercialiss

Os lyophilis
Surgibonet
Los de banque lyophilis de nature allognique est prlev sur cadavre frais
(moins de 12 heures aprs le dcs), de prfrence chez des sujets jeunes. Les
critres dexclusion sont aussi rigoureux que ceux des allogreffes conserves
Il provient dos de buf adulte dprotinis. Il prsente donc les

caractristiques chimiques et structurales de los. Fabriqu aux tats-Unis, il
rpond aux normes tablies par la FDA (Food and Drug Administration). La
page 14

dprotinisation explique labsence dimmunognicit de ce biomatriau qui,

de plus, nest pas lorigine de raction pyrogne. Les logettes osseuses libres
de tous dbris subissent un envahissement cellulaire, les lamelles osseuses
servant de trame la rgnration osseuse. Le substrat est soumis au
processus classique de creeping substitution. Lavantage de ce produit est
certainement sa large gamme de prsentation, qui offre plusieurs structures,
permettant de rpondre de nombreuses applications (y compris celles
impliquant des contraintes biomcaniques importantes). En effet, il existe des
greffons de Surgibonet prpars partir dos spongieux sans qualit
mcanique particulire pour le remplissage des cavits, mais galement des
greffons spongieux destins aux zones portantes pour les membres infrieurs
ou pour le rachis. Ces greffons ont subi des tests de compression entre 250 et
600 kg. Le Surgibonet est galement disponible sous forme dimplants
corticospongieux et corticaux purs.
Ce biomatriau, qui ne peut tre restrilis, ncessite certaines prcautions
demploi. Il doit tre introduit en tenant compte des traves osseuses et des
lignes de force ; manipul ou insr sans prcautions, il se fracture. Il peut
tre taill et coup la demande la scie. Un vissage peut tre pratiqu sous
rserve de faire un avant-trou. Son application implique labsence de tout
processus infectieux local.
Bio-Osst, Laddect et Lubboct
Dautres biomatriaux drivs de los bovin sont prsents sur le march : BioOsst, Laddect et Lubboct. Ils sont utilisables pour diverses applications en
chirurgie orthopdique ou dentaire.
Pyrostt
Il est dfini par ses concepteurs comme un os minral dprotinis. Il sagit

dun os dorigine animale qui subit un traitement pyrolytique mnag (do
son nom de Pyrostt) afin dliminer les substances organiques. Ce traitement
pyrolytique nest quune tape dun processus plus complexe qui permet de
conserver la structure et la nature cristalline de los. De mme, cet os conserve
son organisation macroscopique comportant des logettes libres de toutes
substances ou dbris organiques entre les lamelles osseuses. Compte tenu du
traitement subi par los, la taille de ces logettes est dailleurs suprieure
celles des allogreffes non traites, ce qui favorise la pntration cellulaire et
le processus de rgnration osseuse. Pour faciliter cet envahissement
cellulaire, il est prfrable de dposer ce substitut dans un environnement
spongieux ; lassociation du biomatriau et des autogreffes est possible. Des
analyses cristallographiques ont montr que ce biomatriau contenait 93 %
dhydroxyapatite (ce taux correspond celui de la structure minrale naturelle
de los) et environ 7 % de phosphate tricalcique alpha. Les indications du
Pyrostt sont prsentes comme trs larges, ds lors quil existe une perte de
substance osseuse et sous rserve de labsence dinfection.
Le Pyrostt a une rsistance mcanique infrieure celle dun greffon
spongieux et ne doit pas tre utilis comme matriau de consolidation, mais
comme matriau de comblement simple, une ostosynthse complmentaire
tant ncessaire si les conditions mcaniques locales lexigent. Il nentrane
ni raction corps tranger, ni perturbations immunologiques. Le Pyrostt se
prsente sous forme de btonnets de 5 mm sur 5 mm de section et de 2 5 cm
de longueur. Prpar partir de los animal, il pourrait ltre partir dos
humain et la technique de prparation serait applicable des segments osseux
beaucoup plus volumineux. Il est strilis par rayonnement gamma et peut
tre stock temprature ambiante jusqu sa date de premption.
Matriaux osto-inducteurs [1, 3, 39, 73, 78, 87, 91, 104, 106, 115, 116, 124, 130, 140, 146]
Les matriaux osto-inducteurs comprennent la matrice dos dminralis,
diverses solutions de protines et la moelle autogne. Los dminralis fait
preuve de constantes proprits dosto-induction lorsquil est implant dans
des tissus mous mais cela pour une espce donne. Les facteurs ostoinducteurs extraits de la matrice dos dminralis ou produits par des
mthodes de recombinaison ne sont pas spcifiques dune espce donne,
mais requirent un vecteur biocompatible. Des travaux rcents suggrent que
le collagne pourrait tre un constituant essentiel du vecteur permettant
lexpression optimale des proprits osto-inductrices des agents ostoinducteurs. Laddition de collagne et dagents osto-inducteurs un
matriau ostoconducteur pourrait raliser un matriau composite,
reproduisant les capacits ostogniques de los autogne, tout en vitant les
inconvnients des prlvements osseux chirurgicaux.
Os dcalcifi et dminralis
De nombreux facteurs influencent le succs dune greffe osseuse en clinique.

Lun des rsultats les plus dsirs est la capacit de la greffe de stimuler la
formation dos. Ds que les cellules osseuses sont prives de leur apport
sanguin originel, leurs chances de survie sont trs faibles. De ce fait, un
stimulus cellulaire doit tre fourni par lhte. Lexistence dune substance
inductrice ostognique dans los a t postule ds 1938 par Levander, et
Goldhaber a mis en vidence pour la premire fois une induction
ostognique en 1961. Les recherches menes par Urist et al suggrent que la
BMP est un facteur couvrant la protine non collagnique initiatrice de la
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calcification (CIP) et que les deux sont attaches au collagne de los en

tandem. Le traitement dos dcalcifis avec des tampons et de lacide thylne
diamine ttra-actique (EDTA) dcouvre la CIP, et la CIP calcifie ensuite le
tissu mou.
Un peu plus tt, Urist et al avaient report que des implants osseux
allogniques dgraisss et dminraliss dans le muscle de rat provoquaient
la diffrenciation de cartilage au huitime jour, la formation dos fibreux au
dixime jour, la formation dos lamellaire au 20e jour, et lapparition de
moelle osseuse au 30e jour.
Lutilisation dos dcalcifi pour stimuler la formation osseuse nest pas
nouvelle pour la communaut scientifique. Des copeaux dos cortical de
bovins dcalcifis ont t utiliss ds 1889 pour remplir les cavits
ostomylitiques. Depuis cette poque, la fois des prparations dos
allognique et xnognique, dos calcifi et dminralis ont t utilises pour
tenter dinduire la croissance osseuse. Les procds de digestion et
dextraction dtruisent les membranes cellulaires hautement antigniques et
les glycoprotines haptniques solubles, et le collagne restant demeure un
faible antigne. Dans les prparations dos dcalcifi, il apparat que
lantignicit de la greffe ne joue pas un rle critique, puisque la greffe
ancienne est limine et que le site de greffe est remodel avec de los
noform.
Initialement, Urist avait utilis une prparation, la collapatite , consistant
en os dans laquelle une grande partie des protines non collagniques avait
t limine laide dure et de solut physiologique 8,8 %, pour laisser
essentiellement du collagne et de lhydroxyapatite. En 1971, Urist avait aussi
dmontr que la matrice de dentine tait inductrice dos. Cette proprit na
cependant pas t retrouve par dautres.
Outre la BMP, il faut signaler que dautres facteurs biologiquement actifs ont
aussi t extraits des cellules osseuses ou dos dminralis par diffrents
laboratoires : hSGF (human skeletal growth factor), BDGF (bone-derived
growth factor), EMDF (extracellular matrix derived factor), IOF
(intramembranous osteogenic factor), BCF (bone chemotactic factor), etc.
Leurs actions sur les cellules osseuses vont de leffet chimiotactique leffet
mitognique. Tous ces facteurs plus rcemment dcouverts soulignent
limportance de la rgulation du mtabolisme osseux au niveau local. Il est
possible que la BMP initie le stade couvert du dveloppement osseux et que
les facteurs de croissance stimulent le stade ouvert de ce dveloppement. Le
dveloppement induit par la BMP est irrversible, tandis que la stimulation
de la croissance produite par les facteurs de croissance est rversible et
comparable aux effets de la somatomdine.
Depuis la dmonstration en 1965, par Urist, des proprits osto-inductrices
de matrice osseuse allognique dcalcifie par lacide chlorhydrique, sa
mthode a t affine et des glatines de matrice osseuse possdant des
proprits osto-inductrices plus constantes ont t prpares.
Un prolongement des travaux dUrist a conduit ces dernires annes la
conception de systmes libration contrle pour dlivrer localement la
BMP (hydroxyapatite, phosphate tricalcique, pltre de Paris, collagne). Une
comparaison entre le collagne insoluble, lhydroxyapatite, le phosphate
tricalcique, des billes de bioverre et de PMMA comme vecteurs ont montr
que le collagne reprsentait le meilleur systme pour la libration contrle
de BMP. Dautres tudes ont galement montr que le collagne tait un
excellent systme de libration pour les facteurs de croissance dans la
cicatrisation des tissus durs et mous. Une structure tridimensionnelle parat
ncessaire pour une libration efficace de la BMP.
Si la matrice dos dminralis ou la BMP purifie sont reconnues pour
induire de faon reproductible la formation dos htrotopique chez les
rongeurs ou les lapins, les rsultats sont plus controverss chez les primates
non humains [37] . Les sources limites et limmunognicit des BMP
naturelles constituent des inconvnients pour leur utilisation pratique (Gao et
al, 1997).
Les BMP initient, favorisent et maintiennent la chondrogense et
lostogense, mais sont aussi impliques dans la morphogense dorganes
autres que los. Lenvironnement biomcanique (forces physiques) et le
microenvironnement (matrice extracellulaire) jouent un rle non ngligeable.
Des matriaux biomimtiques, comme les collagnes, lhydroxyapatite, les
protoglycanes et les glycoprotines de ladhsion cellulaire (fibronectines et
laminine) peuvent tre utiliss pour reproduire les structures osseuses sous
rserve dune architecture approprie [104].
Cartilage [50, 76, 82, 87]

Les autogreffes cartilagineuses ne prsentent pas moins dinconvnients que
les greffes osseuses autognes. Mme si sur le plan biologique ces transplants
sont parfaitement tolrs (le greffon pouvant conserver sa qualit de tissu
vivant et actif grce une nutrition par imbibition), sur le plan volutif les
inconvnients sont la rsorption (dun tiers au mieux), do la ncessit dune
hypercorrection originelle et les possibilits de dformation. Enfin, le greffon
cartilagineux ne se fixe jamais au tissu avoisinant et il est beaucoup plus
sensible linfection que los.
Au cours des dernires dcennies, les homogreffes de cartilage costal irradi
ont t employes comme matriel de correction des malformations faciales,
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notamment en Europe et au Canada. Il a t constat un phnomne

dintgration des greffons de cartilage costal irradi lorsquils sont utiliss
comme matriel de remplacement interosseux. Ce phnomne nexiste pas
dans le cas dhomogreffe ou dautogreffe de cartilage non irradi.
Utilis comme implant, ce matriau prsente les avantages dune bonne
facilit demploi et de manipulation, dune bonne adaptabilit, dune trs
bonne tolrance et dune absence de rsorption. Son stockage est facile, le
cartilage costal prlev en cours dautopsie chez des sujets jeunes, indemnes
de toute affection de systme.
Les fragments, une fois nettoys, sont placs dans un bocal contenant du
srum sal 9/1 000 et irradis une dose de 4 5 Mrad. Aprs strilisation,
le cartilage peut tre conserv indfiniment dans un bocal hermtiquement
clos la temprature de 4 C.
Dans la restauration des contours faciaux, ce matriau a t utilis au cours
des rhinoplasties (affaissement de larte nasale avec ou sans videment
septal, greffe de soutien columellaire pour pointes tombantes, dpression au
niveau des cartilages alaires, dpression des orifices piriformes), pour le
comblement de dpression prmaxillaire ou frontomalaire, la reconstruction
du plancher de lorbite, lallongement de la branche montante dans les
interventions libratrices dankylose temporomandibulaire, le comblement
de dpressions frontales. Son utilisation nest cependant pas recommande
pour les reconstructions du pavillon de loreille, du fait de la mauvaise
tolrance de limplant dans cette rgion faible supplance vasculaire et au
tissu de recouvrement peu pais.
Dautres auteurs comme Sailer ont utilis la transplantation de cartilage
lyophilis allo- ou xnognique. Ceux-ci sont prlevs dans des conditions
non striles et striliss par une solution de btapropiolactone 1 % pendant
2 heures 37 C, ensuite le cartilage est lyophilis, ce qui le rend facilement
stockable la temprature ambiante et rduit son antignicit de 500
100 fois. Il est rhydrat au moment de lutilisation dans une solution
physiologique contenant 1 million dunits de pnicilline G et 2 g de
streptomycine par litre pendant 2 heures. Sailer a ralis 800 transplants chez
lhomme en chirurgie cranio-maxillo-faciale. Pour la reconstruction des
contours faciaux, il recommande le lyocartilage allognique et pour le
comblement des fentes palatines, le lyocartilage allo- ou xnognique.
Collagne [17, 34, 87, 93, 128, 131]

Le terme gnrique de collagne concerne le principal matriau de soutien de
la peau, des tendons, des cartilages et du tissu conjonctif. Il reprsente le tiers
des protines des tres vivants et correspond un groupe de protines
fibreuses composes essentiellement de trois aminoacides : glycine, proline
et hydroxyproline.
Diffrents types de collagne, gntiquement et structuralement distincts,
sont rencontrs dans les tissus conjonctifs des organismes vivants : 14 au
moins ont t mis en vidence. Les proprits du collagne qui en font un
produit indiqu pour la fabrication de biomatriaux dpendent de la squence
daminoacides qui dterminent sa structure en triple hlice et fibrillaire, mais
aussi de ses interactions avec dautres macromolcules et cellules.
Sa structure native joue un rle important tant au niveau des proprits
mcaniques que des proprits biologiques. Sur ces deux plans, aucune
glatine ne peut lui tre compare. Ses proprits hmostatiques (agrgation
des plaquettes sanguines et formation de caillot sanguin) peuvent tre dune
grande utilit en chirurgie. Il sest en outre avr que les substrats de collagne
modifiaient la morphologie, la migration, ladhsion et, dans certains cas, la
diffrenciation des cellules.
Lattachement des fibroblastes des substrats collagniques par
lintermdiaire de la fibronectine a t le plus tudi. Dautres glycoprotines
attachent leur matrice les chondrocytes (chondronectine) et les cellules
pithliales (laminine). La fibronectine, outre ses fonctions de protine
dattachement, joue galement un rle important dans les processus de
rparation tissulaire.
La fabrication de matriaux collagniques suppose trois conditions :
la prparation et lanalyse de collagnes plus ou moins solubles hautement
purifis ;
la matrise de la mise en forme de la protine ;
la strilisation du matriau.
Le collagne peut tre rticul chimiquement pour le stabiliser. Cest ce qui
se passe lorsque lon tanne les peaux pour obtenir du cuir. Les fibres de
collagne des valves cardiaques de porc sont stabilises par lutilisation de
glutaraldhyde comme agent de rticulation. Ces valves naturelles sont
couramment utilises pour le remplacement valvulaire chez lhomme.
Inversement, le collagne peut tre rendu soluble par digestion protolytique
contrle. Il en rsulte une solution visqueuse presque transparente qui
formera spontanment, 10 minutes aprs chauffage 37 C, un gel blanc,
ferme et opaque. Celui-ci a t utilis au niveau des tissus mous chez lhomme
en chirurgie reconstructrice des altrations des contours. Aprs injection au
niveau du site ncessitant une augmentation de volume, la chaleur de
lorganisme entrane une glification rapide ayant pour rsultat la
prservation de la restauration des contours.
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Un interrogatoire et des tests appropris pralables permettent dliminer les

sujets risques : ceux qui ont prsent ou prsentent une affection autoimmune ou une maladie du collagne et les grands allergiques.
Le Zydermt I est une dispersion de 35 mg/mL de collagne et le Zydermt II
en contient 65 mg/mL. Ce sont deux produits complmentaires, le Zydermt
II tant particulirement indiqu dans le traitement des cicatrices, sillons
intersourciliers et sillons nasogniens, le Zydermt I dans les rides de la patte
doie, de la lvre suprieure, sur les peaux trs fines et pour les petites
retouches, cela sans ncessiter de surcorrections et sans dsagrment pour les
patients.
Dautres applications des implants base de Zydermt sont par exemple la
correction des insuffisances vlopharynges ; des applications utilisant des
quantits plus importantes sont galement possibles et le collagne peut enfin
tre modifi chimiquement pour augmenter sa persistance et sa consistance.
Cest ainsi que du collagne rticul peut tre souhaitable en des aires
soumises contrainte ou lorsquune persistance long terme est requise. Des
biomatriaux base de collagne rticul avec des concentrations de
glutaraldhyde allant de 0,1 3 % ont t utiliss notamment pour la
fabrication de valves cardiaques et de prothses vasculaires ; cependant, des
complications sont possibles comme, par exemple, la survenue de
calcifications au niveau de limplant.
Il faut noter ici que le collagne nest pas issu du tissu nerveux, mais de la
peau des bovins. Celle-ci, comme dailleurs les muscles, nest pas un tissu
rput infectieux et il ny a gure de risque de transmission de
lencphalopathie spongiforme bovine aprs traitement des rides [119].
Dans les biomatriaux, la structure native de la macromolcule est
indispensable car elle confre au collagne une grande partie de ses
proprits, en particulier la rsistance mcanique. Cette dernire est
cependant insuffisante pour certaines applications ; dans ce cas, les matriaux
composites raliss avec du collagne et des polymres synthtiques ou des
cramiques peuvent tre envisags. Cest ainsi que Mittelmeier a dvelopp,
en 1977, lide dune rgnration osseuse multicentrique autour de petites
particules dhydroxyapatite finement pulvrises et rparties (faute de quoi
ces particules prcipitent ou sont limines travers le courant sanguin) dans
du collagne dnatur, dpolymris et lyophilis provenant de peau de porc,
dont les proprits hmostatiques sont bien connues (microfibrilles de
collagne). Les fines particules dapatite sont mlanges avec le collagne
durant la phase humide. Pour viter une dissolution trop facile des filaments
de collagne, ceux-ci sont stabiliss par un processus de reconnexion. Des
prparations base de collagne et dapatite (Collapatt) influencent
favorablement la rgnration osseuse aussi bien en exprimentation animale
quen clinique. Au niveau du site dinsertion de Collapatt dans los, la
rgnration commence ds la deuxime semaine, atteint son maximum la
troisime semaine et est complte aprs la quatrime semaine ; limage
histologique ultrieure est celle dun remodelage osseux normal. La
formation dos est dcelable au contact direct des granules dapatite. Il na
pas t observ de ractions allergiques, ni de ractions corps tranger. Le
remodelage de los nest pas perturb par les granules dapatite, qui se
rsorbent lentement. Plusieurs centaines dimplantations chez lhomme ont
t ralises par cet auteur, avec de bons rsultats.
Lemons a galement tudi des combinaisons organiques, anorganiques et ses
conclusions vont dans le mme sens quant aux combinaisons collagnehydroxyapatite. Il en est de mme de Matukas et Crago pour des applications
concernant la chirurgie des contours : aucun des patients traits na prsent
dinfection postopratoire, ni de rsorption significative.
Drivs des fluides biologiques

Fibrinogne et fibrine [14, 30, 77, 79, 87, 92]
Le fibrinogne a servi la mise au point de colles hmostatiques pour tissus
mous, dcrites ailleurs (Tissucolt, Tissealt, Beriplastt, Hemacuret,
Biocolt...). La chirurgie plastique faciale demeure un de leurs domaines
dapplication (collage de greffes osseuses pour fentes palatines, rehaussement
de sinus maxillaire, collage de cartilage auriculaire ou nasal, de peau lors de
lifting cervicofaciaux) ainsi que lhmostase aprs extraction dentaire en cas
de coagulopathie.
La fibrine insoluble a, quant elle, t utilise ds 1944 par Blum Londres,
puis partir de 1955 par lquipe de Gerendas en Hongrie pour raliser un
bioplast . Il employait de la fibrine humaine ou bovine (dont les proprits
antigniques ont t modifies par traitement thermique) pour fabriquer de
petits blocs et des plaques jaune-brun translucides par compression 130 C
dun mlange de fibrines stabilises et de glycrine. Ces blocs facilement
modelables taient striliss par irradiation gamma. La dgradabilit des
implants rsultants peut tre empche par rticulation avec le formaldhyde.
Ce matriau est bien tolr et a t utilis notamment en chirurgie
orthopdique, reconstructrice et en chirurgie maxillofaciale pour combler des
cavits kystiques aprs exrse et dans larthroplastie de lATM.

Acide hyaluronique [65, 86, 142, 148]

Entrant dans la composition en particulier du liquide synovial articulaire de
lhumeur aqueuse ou vitreuse de lil, cest un des principaux
(glycosaminoglycanes) GAG distribus dans lespace extracellulaire. Son
tonnante compatibilit immunologique est attribue la conservation de son
identit chimique travers les espces. Cest un modulateur de
linflammation qui possde des proprits bactriostatiques et favorise la
rparation tissulaire. Ses limites rsident dans son hydrosolubilit et sa
rsorption tissulaire rapide. Il est possible, par rticulation ou estrification,
dobtenir des polymres meilleures proprits rhologiques sans affecter
son excellente biocompatibilit. Une biodgradabilit modulable peut ainsi
tre ralise expliquant son utilisation dans la libration contrle
(notamment topiques pour la libration danalgsiques ou dantimitotiques),
lingnierie tissulaire, en chirurgie plastique des tissus mous (Hylan Bt,
paupires notamment) en chirurgie gnrale pour prvenir les adhrences
postopratoires (Seprafilmt, Lubricoatt).
Drivs des ufs doiseaux

Coquille duf [6, 37]
La poudre de coquille duf de poule a t propose comme substitut osseux
en chirurgie maxillofaciale [37]. Elle comporte une fraction minrale (98 %)
compose majoritairement de carbonate de calcium et une matrice protique
rsiduelle (2 %). La fraction organique est compose de protines (70 %) et
de polysaccharides riches en groupements sulfate (kratane et dermatane
sulfate) proches des protoglycanes rencontrs dans los animal et humain.
Elle peut tre facilement strilise loxyde dthylne, elle na dmontr
aucune toxicit en exprimentation animale et a t utilise pour le
comblement de kystes maxillaires. Sa purification doit cependant tre
soigneuse car de lgres ractions immunognes sont possibles. Son
association la BMP et des polymres biodgradables a t envisage. Pour
linstant, les principales applications cliniques sont dordre
parodontologique.
Dautres espces dufs sont en cours dexprimentation, notamment luf
dautruche pour la reconstruction du plancher orbitaire.
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dhmodialyse, de la peau artificielle et des vecteurs de mdicaments. Il peut

aussi inhiber la fibroplasie lors de la cicatrisation tissulaire et faciliter la
croissance et la diffrentiation tissulaire en culture. Il offre une matrice non
protique pour la croissance tissulaire tridimensionnelle et peut jouer le rle
dun primaire pour la prolifration et la reconstruction cellulaire et
tissulaire.
Ce matriau biodgradable et biocompatible est susceptible galement
dapplications en ostosynthse ou comme matriau de comblement, car il se
dgrade au fur et mesure de la rgnration osseuse.
Chez lanimal, la chitine et le chitosane stimulent les cellules impliques dans
la dfense immunitaire vis--vis des cellules tumorales et des agents
pathognes.
Ds 1987, une peau artificielle base de fibres de chitine (0,08 0,5 mm
dpaisseur) strilise loxyde dthylne a t mise sur le march
(Beschitin-Wt).
Le gel dascorbate de chitosane (pH 7,0-7,5) a t propos par Muzzarelli et
al [88] pour la reconstruction tissulaire parodontale. Selon ces auteurs, sa
structure en nid dabeille stimule la reconstruction tissulaire et la
rsorption se produit en 2 mois.
Enfin, Kawakami et al ont dvelopp, pour des applications identiques, un
composite associant hydroxyapatite, oxyde de zinc, oxyde de calcium et
chitosane dans une pte durcissement rapide.
Un ouvrage rcent fait le point sur la chitine et ses applications
mdicochirurgicales [64].
Drivs des scrtions darachnides

Soie daraigne [21, 100]
Les tonnantes proprits structurales des protines de la soie daraigne,
notamment au point de vue rsistance et lasticit, ont fait envisager son
utilisation comme matriau de renforcement dans des composites, comme
suture chirurgicale de trs faible diamtre et comme ligament artificiel. Les
techniques de gnie gntique sont susceptibles de raliser la demande des
protines aux proprits adaptes lutilisation finale.
Drivs des mollusques
Drivs des madrporaires
Nacre [5, 31, 72, 74, 75, 120]
Corail [8, 41, 61, 81, 87, 94, 121, 123]
Elle est fournie par les coquilles de lamellibranches, notamment par les
pintadines (hutres perlires).
La nacre de mollusque bivalve Pinctada maxima est constitue
essentiellement de carbonate de calcium naturel (aragonite, CaCO3) et de 2
3 % de composs organiques.
Des tudes histologiques avaient mis en vidence une excellente intgration
de ce matriau dans los maxillaire en cas dutilisation pour la reconstruction
radiculodentaire, avec en particulier labsence de tissu mou entre los
noform et limplant. Les qualits mcaniques in situ ne se sont toutefois pas
avres suffisantes pour la ralisation dimplants dentaires et ceux-ci ont t
abandonns. Actuellement, lutilisation de la nacre se limite celle de
matriau de comblement.
Le peu de matire organique restant appelle cependant la prudence, quant
lventualit de ractions immunologiques, bien que des exprimentations
chez lanimal se soient montres plutt rassurantes ce sujet.
Le nom de coraux est couramment donn aux madrporaires qui sont des
hexacoralliaires, au contraire du corail rouge qui lui est un octocoralliaires
(huit tentacules). Ils possdent un squelette calcifi arborescent. Avec des
algues calcaires et des mollusques, ils interviennent dans la formation des
rcifs.
Le corail naturel, soumis des protocoles rigoureux de prparation et de
purification, peut tre utilis comme biomatriau de substitution la greffe
osseuse, tant en chirurgie orthopdique quen chirurgie cranio-maxillofaciale ou en neurochirurgie.
Larchitecture corallienne permet la pntration osseuse car elle est poreuse ;
la porosit ouverte et la taille des pores (150 m, en moyenne) favorise la
pntration du matriau par des lments cellulaires et ltablissement dune
vascularisation.
La composition chimique du corail comporte : carbonate de calcium sous
forme daragonite (plus de 97 %), oligolments (0,5 1 %), magnsium
(0,05 0,2 %), acides amins (0,07 %), sodium, potassium et phosphore. De
nombreux lments se retrouvent des taux sensiblement quivalents ceux
de los des mammifres, en particulier les oligolments qui jouent un rle
capital dans le processus de minralisation et dans lactivation des ractions
enzymatiques au sein des cellules osseuses. Le strontium intervient
notamment dans la formation et la croissance du cristal osseux, il assure une
action protectrice sur les mcanismes de calcification et augmente la
minralisation. Le fluor accrot la formation osseuse par effet direct sur la
prolifration des cellules ostoblastiques.
Les exprimentations animales effectues sur cinq espces (rat, lapin,
mouton, porc, chien) ont montr labsence de raction inflammatoire, de
raction infectieuse ou dencapsulation fibreuse avec une excellente tolrance
tissulaire (en site osseux, sous-cutan, musculaire, sous-priost,
fibromuqueux). Le corail guide la croissance osseuse et est progressivement
rsorb pour tre remplac par de los noform dans des dlais variant selon
le site implant, la porosit du corail utilis et le mtabolisme propre de los.
Cinq phases histologiques ont t dcrites : invasion du corail par les lments
cellulaires sanguins ou extravass de la moelle osseuse, tablissement dune
vascularisation, rsorption du corail par les ostoclastes, apposition
ostoblastique concomitante et remodelage de los noform en fonction de
larchitecture de los implant. Le processus de rsorption est d notamment
la dgradation du squelette carbonat du corail par lanhydrase carbonique
contenue dans les ostoclastes.
Byssus de moule [90]

Les fibres de collagne produites par les moules sont cinq fois plus rsistantes
et 16 fois plus rsilientes que les tendons humains ; elles constituent un
remarquable absorbeur de choc et pourraient servir de modle pour des
ligaments artificiels.
Os de seiche [101]
Le flotteur de ce mollusque marin est un matriau poreux constitu
essentiellement daragonite pur et comportant trs peu de rsidus organiques.
Son utilisation comme matriau de comblement a pu tre envisage.
Drivs des carapaces de crustacs

et des cuticules dinsectes
Chitine [60, 88, 103, 139, 147]
Cest, avec la cellulose, le polysaccharide le plus rencontr dans la nature. Elle
possde des proprits cicatrisantes (Prudden, 1970), antibactriennes
(Nishimura, 1984) et hmostatiques (Malette, 1983).
Le chitosane (forme partiellement dsactyle de la chitine), prpar partir
de dchets de carapaces de crustacs, a t utilis pour raliser des membranes
page 17
22-014-F-15

Depuis 1979, les principales applications cliniques ont concern la chirurgie

orthopdique, maxillofaciale, prprothtique, parodontale, ORL,
reconstructrice et plastique et la neurochirurgie. Un certain nombre de
conditions doivent cependant tre strictement respectes sous peine dchec
thrapeutique :
prserver les changes (contact avec os aviv), dans un lit osseux
spongieux bien vascularis ;
viter toute mobilit anormale contrecarrant la liaison osseuse, lirritation
mcanique entranant raction inflammatoire et fistulisation ;
en cas de risque de contamination septique important, imprgner avec une
ampoule de 40 mg de gentamicine dans 20 mL de srum physiologique ;
viter linclusion de particules trangres (fraises et meules diamantes lors
de remodelage peropratoire) ;
faire attention aux mdicaments administrs par voie gnrale (inhibiteurs
de lanhydrase carbonique...).
lheure actuelle, le corail ne semble cependant pas avoir rpondu tous les
espoirs quil a suscits, avec en particulier une rsorption trop rapide
(disparition en 3 semaines constate en exprimentation animale). La
conservation du volume osseux nest pas forcment assure et il nentrane
pas damlioration vritable de la rgnration osseuse. Cependant, la
diffrence de lhydroxyapatite dense, il nentrave pas la coaptation osseuse
dimplants insrs extemporanment ou secondairement.
Perspectives [16, 19, 42, 43, 53, 67, 85, 108, 114, 137]
Les principaux problmes concernant les matriaux dorigine biologique
concernent les rponses antigniques bas bruit et long terme, la puret et la
scurit microbiologique du produit, laltration de ses proprits mcaniques
dans le temps (calcification...).
Il est particulirement important pour tous les biomatriaux prpars partir de
tissus humains ou animaux de sentourer du maximum de garanties quant la
slection des donneurs et aux techniques de strilisation employes, pour viter
notamment les risques de transmission des virus de lhpatite ou du sida avec
les produits dorigine humaine ou ceux du virus lent de lencphalite
spongiforme bovine (maladie de la vache folle ) avec ceux dorigine animale.
En sus de la rglementation europenne applicable aux dispositifs mdicaux,
obligatoire depuis le 14 juin 1998, les implants issus de lanimal (buf, porc
ou corail) sont actuellement soumis au respect de procdures particulires afin
de minimiser les risques de transmission virale ou des agents transmissibles
non conventionnels (ATNC). Ces dispositions relatives la scurit
microbiologique spcifiques la France restent obligatoires aprs la mise en
vigueur de la lgislation europenne.
Depuis 1996, les dispositifs mdicaux, dans la fabrication desquels sont
utiliss des produits dorigine bovine, ne peuvent tre imports, mis sur le
march, mis en service ou utiliss dans le cadre dinvestigations cliniques que
sils figurent sur une liste tablie par le Ministre charg de la Sant. Cette liste
(tableaux XVII, XVIII, XIX) est priodiquement actualise (dernire dition
papier datant du 17 juin 1998, accessible galement par le service tlmatique
3614 Misasol ou par le site Internet : http://www sant.gouv.fr/htm/point
sur/matrio/index.htm). Elle comporte : dnomination commerciale,
fabricant et/ou distributeur, composant(s) dorigine bovine. Les critres
dvaluation concernent lorigine des animaux, les modalits dlevage et
dalimentation, linfectivit du tissu quant au risque dESB (encphalopathie
spongiforme bovine), la validation du procd dinactivation et/ou
dlimination des virus et agents transmissibles non conventionnels : le
principe de prcaution justifie pour beaucoup au moratoire sur les
xnogreffes.
Tableau XVII. Liste actualise au 17 juin 1998 des dispositifs mdicaux

incorporant des produits dorigine bovine, pour lesquels le groupe dexperts a mis
un avis favorable quant leur scurit microbiologique.
Dnomination
commercialeT
Utilisation
Bio-Oss
Substitut osseux
Biostite
Calciresorb
Collagne
Crapatite
Collagne
Endobon
Endobon EMD
Endoderm
Endoplast 50
Etik Bone
Laddec
Lubboc
Oxbone
Oxbone CMF
Oxbone Neuro
Fabricant et/ou
distributeur
Composant(s)
dorigine bovine
Substitut osseux
Substitut osseux
Edward
Geistlich Sons Ltd
Coletica
Ceraver Osteal
collagne
collagne
Substitut osseux
Ceraver Osteal
collagne
Substitut osseux
Substitut osseux
Gel de
comblement
Substitut osseux
Substitut osseux
Substitut osseux
Substitut osseux
Substitut osseux
Substitut osseux
Merck Clevenot
Merck Clevenot
OVI - SA
Oxbone Dent
Substitut osseux
Bioland
Pyrost
Zyderm I, II,
test Zyderm
Zyplast
Substitut osseux
Traitements rides
+ cicatrices
Traitements rides
+ cicatrices
Osto France
Collagne France
os
os
lastine
+ collagne
os
os
os
os
os
collagne
+ hydroxyapatite
collagne
+ hydroxyapatite
os
collagne
Collagne France
collagne
Bioland
Transphyto SA
Transphyto SA
Bioland
Bioland
Bioland
Os
Extrait concernant le domaine dentaire et maxillofacial.
Tableau XVIII. Liste actualise au 17 juin 1998 des produits dorigine animale
autre que bovine, ovine ou caprine pour lesquels le groupe dexperts a mis un avis
favorable quant leur scurit microbiologique.
Dnomination
commercialeT
Utilisation
Fabricant et/ou
distributeur
Biocoral
Collapat
Substitut osseux
Substitut osseux
Inoteb
Osto France
Colle chirurgicale
Colle GRF
Interpore 206
Ossatite
Colle biologique
Colle biologique
Substitut osseux
Substitut osseux
Pro Oston 500

Restylane
Substitut osseux
Traitement rides
Cardial/Bard
FII
Interpore Europe
Medical Calcium
Phosphate
Interpore Europe
Q-Med-AB/QYMed
SARL
Composant(s)
dorigine bovine
corail animal
collagne,
hydroxyapatite
porcins
glatine porcine
glatine porcine
corail animal
glatine porcine
corail
acide hyaluronique
Tableau XIX. Liste actualise au 17 juin 1998 des produits dorigine animale autre
que bovine, ovine ou caprine pour lesquels le dossier de scurit microbiologique
est en cours dexamen.
Dnomination
commercialeT
Bionacre
Utilisation
Substitut osseux
Fabricant et/ou
distributeur
Medbio Oyster
Res/Biomat
Composant(s)
dorigine bovine
nacre
Signalons, pour terminer, la parution prvue fin 1998 du rapport

ANAES/ANDEM sur les substituts osseux.
Pour tous les biomatriaux dorigine biologique, il faut souligner la difficult
de sassurer en pratique courante quils ont satisfait tous les critres de
slection et avec quelle scurit la conformit ces critres a t tablie. Peuttre le gnie gntique permettra-t-il douvrir de nouvelles perspectives dans
ce domaine.
Principales applications cliniques (biomatriels, ingnierie tissulaire)

En chirurgie orale et maxillofaciale, les biomatriaux sont employs pour la
rparation ou la reconstruction des tissus durs et mous de la sphre dentomaxillo-faciale. Leurs applications (biomatriels) concernent la ralisation de
matriaux implantables de comblement, de reconstruction et de
recouvrement, dimplants dentaires, de matriels dostosynthse craniomaxillo-faciale et de matriels pour lendoprothse articulaire (ATM).
Matriaux de comblement, de reconstruction

et de recouvrement [13, 27, 52, 87, 108, 145]
Dfinitions
Matriau de comblement osseux : biomatriau spcifique, rsorbable ou
non, mis en place chirurgicalement dans le but de restaurer une perte de
substance osseuse.
page 18
Matriau de reconstruction tissulaire : biomatriau spcifique, rsorbable

ou non, mis en place chirurgicalement dans le but de maintenir, restaurer ou
augmenter le volume tissulaire.
Matriau de recouvrement osseux : biomatriau spcifique, rsorbable ou
non, mis en place chirurgicalement en surface dun os avec ou sans perte de
substance pour obtenir une rgnration tissulaire slective et guide.
La norme NF S 91-155 de novembre 1995 concerne les matriaux
implantables de reconstruction osseuse (comblement, apposition et
recouvrement) en chirurgie dentaire et maxillofaciale (tat de lart, rpertoire
des matriaux, mthodologie dvaluation). En annexe, sont donns des
tableaux de classification des matriaux de reconstruction osseuse et des
fiches de caractrisation.
Les tableaux XX et XXI rassemblent certains de ces matriaux actuellement
sur le march.

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Tableau XX. Biomatriaux implantables commercialiss ce jour en chirurgie orale et maxillofaciale.

AppellationT
lments constitutifs
essentiels
Distributeur
HA
Prsentation
granul
Indication
comblement
Proprits
Alvograft
Drug Cony USA
NR
Bioapatite
PRED Coletica
HA
grains
comblement
Biocoral
Pharmadent (Inoteb)
Ca CO3 origine coralienne
grains
comblement
Bioglass
Geltech
verre bioactif
grains
comblement
Biogran
Orthovita Suissor
verre bioactif
grains
comblement
Bionacre
Aria-Dental
Ca CO3 origine
grains
comblement
Bio-Oss
Pharmadent Geistlich
os bovin cortical + spongieux
granuls
comblement
Bio-Oss Collagne
Pharmadent Gestlich
os bovin + collagne
granuls
comblement
Biosel
Depuy France
HA + TCP
granuls
comblement
Biostite
PRED Coletica
HA + collagne dorigine bovine
cylindres
comblement
Bone Source
Leibinger
HA (origine coralienne)
blocs
comblement
Bone Sourse
Leibinger
HA dorigine chimique
Poudre + ciment
comblement
PMMA + PHEM
poudre
comblement
NR
BOP
Calcid
Cote
HA
granuls
comblement
Calcigraft
UglnDentaire
vitrocramique
granuls, poudre
+ cnes
comblement
Calciresorb
Ceraver Osteal
TCP
granuls + blocs
comblement
Calcitite
Calcitek
HA
grains
comblement
NR
Cartilage Costal
Scientx
Cartilage humain
blocs
substitution
Crapatite
Ceraver Osteal
HA
Al2O3
granuls
blocs
comblement
NR
Cravital
Leitz
verre bioactif
granuls
comblement
Chondroplast
Biomedic
os bovin
blocs
comblement
Collagraff
Zimmer
HA TCP + collagne
blocs
comblement
Durapatite
Calcitek
HA
granuls
comblement
NR
Endobon
Merck
HA
os humain
blocs
comblement
Etik Bone
Depuy Bioland Pierre Rolland
os bovin trait
granuls
comblement
Etik Hap
Pierre Rolland Depuy Bioland
HA
granuls
comblement
Eurocer 400
Depuy Bioland
fourniture hpital
HA
TCP
granuls
comblement
Gelacap
Incermed
Al2O3
grains dans cellules
comblement
NR
HTR
Septodont
PMMA + PHEMA + hydroxyde de calcium
particules injectables
comblement
NR
Ilmaplant
Glasring
HA
TCP
maquettes
grains
reconstitution
Interpore
Biotech
HA
blocs granuls
comblement
NR
Laddec
OST-Dveloppement
os bovin trait
blocs
comblement substitution
Lubboc
OST-Dveloppement
os bovin trait, usage orthopdique
blocs
Maxill-Hap
Zimmer
HA + collagne bovin
blocs
comblement
Mbcp
Elmoryan
biphase HA/TCP
granuls
btonnets
disques
plaquette
coins
comblement apposition
Osprovit
Feldmuhle
Ceramtec
HA
blocs
granuls
comblement
Ossatite
Composite
Mdical
MCP
HA + glatine bovine
blocs
plaques ciment
comblement
Ossatite
Pore
Mdical
MCP
HA
granuls
blocs
comblement
Osticon
Ambitec
TCP
cnes
substitution
Ostilit
Ambitec
TCP
blocs
comblement
Ostrix
Ambitec Depuy Bioland
HA
granuls
comblement
Oxbone
Depuy Bioland Depuy France
os bovin trait
formes granuls
comblement
Pribon
Incermed
Al2O3
poudre
comblement
NR
Priograf
Cook Wait Lab
HA
grains
comblement
NR
Pyrost
Osto (CH) Osto France
os bovin
btonnets blocs
comblement
Surgibone
Sigma Mdical Unilab
HA + TCP
blocs
comblement
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Tableau XX. (Suite.) Biomatriaux implantables commercialiss ce jour en chirurgie orale et maxillofaciale.
AppellationT
Synthograf
lments constitutifs
essentiels
Distributeur
Jonhson et Jonhson
Prsentation
TCP
grains
Indication
comblement
Proprits
R
TBE Phoenix
Lepine
os humain slectionn trait dsactiv
blocs grains
comblement
TCH
Depuy Bioland ETAC
HA + TCP
granuls
comblement
Triosit
Zimmer
BCP
TCP
HA
grains
btonnets
comblement
Ce tableau ne peut tre exhaustif en raison des nombreux changements intervenant tant au niveau des distributeurs que des fabricants ainsi quau niveau du suivi des produits. PMMA : polymthacrylate de mthyle ; PHEMA :
polyhydroxymthacrylate dthyle ; R : rsorbable ; NR : non rsorbable.
Tableau XXI. Biomatriaux de recouvrement commercialiss ce jour.

AppellationT
Distributeur
Composition
Prsentation
Indication
Proprits
Biobarrier
Imtec
PTF
patrons
recouvrement BTG
NR
Biofix
Bioscience
PGA
patrons
recouvrement
Treillis Vycril
Johnson et Johnson
thicon
treillis vycril
patrons
recouvrement
Goretex
Gore
PTF
patrons
RTG
NR
Guidore
Gore
PGA
patrons
RTG
Pangen
PRED Coletica
collagne origine bovine
cubes
hmostase
Paroguide
PRED Coletica
collagne (bovin)
chondrotine sulfate
patrons
RTG/ROG
Resolut
Gore Pharmadent
PLA/PGA
patrons
RTG
Tefgen
PRED
PTFE (Tflon dense)
patrons
RTG/ROG
NR
PLA : acide polylactique ; PGA : acide polyglycolique ; RTG : rgnration tissulaire guide ; PTFE : polyttrafluorothylne ; R : rsorbable ; NR : non rsorbable.
Des tudes sont en cours sur des substituts osseux prsents sous forme
injectable. Il sagit de biomatriaux composites associant une charge minrale
(sels de calcium) disperse dans un solvant auxquels on ajoute dispersants,
liants et plastifiants pour optimiser leurs conditions de mise en uvre. Des
antibiotiques, des antimitotiques ou des substances favorisant la repousse
osseuse (BMP, TGF,...) peuvent y tre incorpors.
Implants dentaires [23, 24, 35, 87, 108]

Dfinitions
Les implants dentaires sont des lments artificiels destins crer, au
maxillaire ou la mandibule, des ancrages osseux stables, rsistants,
efficaces, non iatrognes, durables, sur lesquels sadapte une prothse
amovible ou fixe qui doit redonner au patient partiellement ou compltement
dent, une fonction adquate, un confort satisfaisant et une esthtique
compatible avec toute fonction sociale.
Les implants dentaires sadressent aux cas ddentement complet
mandibulaire et/ou maxillaire, aux cas ddentement partielle correspondant
un groupe de dents contigus, et aux cas ddentement unitaire.
En raison de la simplicit du concept consistant remplacer directement une
dent extraite par une dent artificielle, le remplacement dentaire par des
matriaux implants remonte trs loin dans lhistoire de lhumanit. Pour
ne parler que de ces 50 dernires annes, les matriaux suivants ont t utiliss
pour le remplacement radiculaire par diffrents praticiens dont ceux
mentionns ci-aprs : porcelaine (Brill, 1936), Vitalliumt (Strock, 1939),
aciers inoxydables (Formiggini, 1946), tantale (Scialom, 1963), titane
(Chercheve, 1962 ; Tramonte, 1965 ; Linkow, 1968 ; Branemark, 1969 ;
Juillet, 1972), rsines acryliques (Hodosh, 1964), cramique (Sandhaus,
1969), carbone vitreux (Grenoble, 1973)...
On peut dire quau cours de lhistoire des implants dentaires, pratiquement
tous les matriaux ont t utiliss sous les formes les plus varies et plus ou
moins biomcaniquement labores (vis, spirales, grilles, aiguilles, lames,
cylindres, troncs de cne, etc).
Les implants dentaires peuvent tre classs en deux grandes catgories selon
quils sont :
la surface de los, sous le prioste et la muqueuse gingivale : il sagit alors
dimplants juxtaosseux ou sous-priosts ;
lintrieur de los quils pntrent, lorsquil sagit dimplants
endo-osseux.
Les matriaux employs de nos jours ltat massif sont essentiellement :
lacier inoxydable, les alliages chrome-cobalt, le titane et ses alliages, le
tantale, le carbone et ses composites, les aluminocramiques monocristallines
(Biocramt) ou polycristallines (CBSt, Bioloxt, Synthodontt, Frialitet...),
la zircone, lhydroxyapatite polycristalline fritte et les vitrocramiques
(Bioglasst, Cravitalt...).
page 20
Pour les revtements, on fait appel aux matriaux suivants : carbone

pyrolytique, carbone diamant, hydroxyapatite, alumine, bioverres... Les
proprits des uns et des autres peuvent aussi tre apparies avec plus ou
moins de russite dans des structures composites.
En ce qui concerne le matriau de base, le titane sous forme pure ou allie et
la cramique massive dalumine ou de zircone ralisent chacun un compromis
satisfaisant lheure actuelle ; la mise au point dimplants revtus constitue,
quant elle, une des perspectives davenir les plus intressantes lorsque cette
technologie sera parfaitement matrise.
De particulire importance sont :
la stabilit de limplant dans los environnant ;
le joint pithlial ;
la prvention de linfection ;
le contrle de la prolifration tissulaire pri-implantaire.
Tous ces facteurs sont, en fait, en interrelation.
La norme XP ISO/TR 10451 de dcembre 1995 (NF S 91-151) concerne les
implants dentaires (tat de lart, rpertoire des matriaux). En annexe, sont
donnes des recommandations de scurit et defficacit, ainsi quune note
explicative pour remplir les fiches de caractrisation.
Un article de Dubruille et al [35] fait le point sur la rhabilitation orale et
limplantologie.
Matriels dostosynthse cranio-maxillofaciale

[7, 18, 45, 87, 129, 134]
Les principes du traitement des fractures faciales sont les mmes que pour
toutes les autres fractures. Ils impliquent une rduction anatomique exacte
pour restaurer la forme correcte de los, suivie dune contention efficace,
limmobilisation devant faciliter la gurison rapide et la restauration de
lintgrit de la fonction. Deux mthodes de base sont disponibles : dune
part, la mthode conservatrice o la rduction est ralise sans recours la
chirurgie et o limmobilisation est assure par un blocage intermaxillaire et,
dautre part, lostosynthse dans laquelle un implant est utilis pour
maintenir les segments osseux en position correcte aprs rduction pendant
la dure de la rparation osseuse.
Parmi les critres influant la dcision thrapeutique de lostosynthse
figurent la complexit de la fracture, les forces normalement exerces sur los
et leur tendance dplacer les fragments, lefficacit de limmobilisation
externe et le degr datteinte de la vascularisation. La nature extrmement
vasculaire des tissus faciaux prdispose habituellement au traitement
conservateur. Il est en outre plus facile de raliser un systme stable au niveau
de la mandibule quau niveau des os longs, car les forces musculaires peuvent
tre rduites au minimum et il existe un nombre suffisant de procds
efficaces dimmobilisation. Bon nombre de fractures de la mandibule et
dautres parties du squelette facial sont, de ce fait, traites de faon

conservatrice. Dans certains cas cependant, lostosynthse peut savrer

ncessaire ou, simplement, plus souhaitable que toute autre mthode
dimmobilisation externe. Lune des mthodes dimmobilisation externe trs
rpandue est le blocage intermaxillaire, dans lequel les dents de la mandibule
et du maxillaire sont solidarises par des fils mtalliques. Quant
lostosynthse, elle peut tre ralise par des fils mtalliques ou des plaques.
La fixation peut tre exclusivement interne ou associe des ligatures
intrabuccales. Roberts a t parmi les premiers dcrire lutilisation de
plaques pour la fixation des fractures mandibulaires et de nombreux types de
plaques sont actuellement disponibles, y compris des plaques dostosynthse
compression. Ces plaques peuvent tre ralises en titane, en acier ou en
alliage chrome-cobalt. Diffrents procds ont t dcrits par Pini, puis
Michelet et enfin Champy et al.
Le procd dostosynthse par plaques visses miniaturises (miniplaques
ou microplaques) assure, aprs rduction, le maintien et la contention des
fractures de la mandibule au moyen de plaques en acier inoxydable de
dimensions rduites par rapport celles utilises pour la fixation des os longs.
Ces plaques sont fixes par des vis de mme composition, selon une technique
bien codifie, au niveau de la corticale osseuse de la rgion mandibulaire
fracture, aprs abord endobuccal du foyer de la fracture. Ce mode de
traitement, sitt le geste chirurgical termin, recre les conditions les plus
proches possibles dune vie normale pour le bless, en particulier du point de
vue alimentaire : lalimentation mixe peut tre donne ds le troisime jour
aprs lintervention et lalimentation normale reprise ds le huitime jour. Nul
ne conteste plus que lostosynthse par miniplaques :
amliore le confort du bless en supprimant les contraintes du blocage,
permettant la reprise plus rapide dune alimentation et dune vie relationnelle
normale ;
diminue le risque postopratoire li lanesthsie gnrale, en laissant le
libre accs la cavit buccale ;
permet une rinsertion rapide du bless dans la vie active, allgeant le cot
des charges supportes par la socit, non seulement par la rduction du
nombre dheures de travail perdues, mais aussi par la diminution du risque de
sinistrose.
Lutilisation de miniplaques dans le traitement des fractures de la mandibule
et de ltage moyen de la face a connu un essor considrable ces 20 dernires
annes, mais cette lgante modalit de traitement ncessite une rigueur
certaine, tant dans les indications que dans la ralisation pratique de la pose
de la plaque, sous peine de dboires. Les reprises chirurgicales des plaques
visses miniaturises sont exceptionnelles ; elles sont dues des dfauts de
rduction ou de contention, des dsunions muqueuses ou linfection du
foyer (causes souvent associes).
Des microplaques ont galement t dveloppes. Leur utilisation est
rserve la zone centrofaciale, o les os sont minces et les contraintes
mcaniques minimes.
Des plaques biodgradables sont galement utilises en clinique : leur
application ncessite une adaptation particulire de lacte chirurgical ce type
de matriau. Deux inconvnients existent cependant : la fragilit des vis et le
surdimensionnement du matriel polymrique par rapport au matriel
mtallique. Leur emploi demeure souvent limit aux tiers suprieur et moyen
de la face pour minimiser le risque mcanique.
Dans certains cas, des montages mtalliques sont utiliss au lieu des plaques
dostosynthse pour stabiliser la fracture, notamment en cas de
rintervention pour pseudarthrose. De la moelle dos autogne peut tre
ajoute pour stimuler lostogense, de la mme faon que pour la
reconstruction mandibulaire. Le titane apparat comme un mtal
particulirement adapt cette application.
Une autre mthode de fixation des fractures fait appel des broches insres
travers la peau dans los. Aprs rduction de la fracture, ces broches sont
runies entre elles par une barre mtallique. Dautres procds, enfin, utilisent
le crne comme base stable : cest le cas des diadmes.
Prothses de larticulation
temporomandibulaire
[47, 62, 87, 136]
Le chirurgien peut tre confront au problme pos par sa reconstruction pour

des raisons fonctionnelles mais aussi morphologiques, puisque certaines
atteintes de la dynamique articulaire ont un retentissement au niveau de la
morphologie faciale. Si lon est dans lensemble moins interventionniste en
Europe quaux tats-Unis, les mthodes conservatrices tant en gnral
prfres, il nen demeure pas moins que certains cas requirent la chirurgie ;
divers procds faisant appel des implants ont t dcrits.
La prothse doit sadapter aux impratifs dynamiques de lATM. Cette
articulation est connue pour ne pas travailler en pression. Les principaux
efforts supports sont des forces en flexion, en particulier lors du deuxime
temps du mouvement douverture, celui de translation, puis darrt du
condyle. Lutilisation de matriaux prothtiques est ne des alas des
transplants biologiques. Divers types de prothses partielles ou totales ont t
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dcrits utilisant la conjonction de matriaux tels quacryl et stellite, acier

inoxydable et polythylne, tiges en alliage de titane avec tte et cupule en
cramique dalumine...
Une prothse condylienne mtallique anatomique compose dun alliage CrCo-Mo, la queue de la prothse tant recouverte de Proplastt I (PTFE-C) ou
II (PTFE-Al2O3) pour amliorer la stabilisation du matriel, a t dveloppe
aux tats-Unis. Selon Kent et al, lavantage principal de cette prothse sur
lutilisation de polymres dinterposition est que sa mise en place devrait
permettre la fois la correction du trouble articulaire et de lasymtrie faciale
existante, du rtrognathisme mandibulaire ou de lopenbite. La mise en
fonction postopratoire immdiate est possible. Une tude portant sur
192 prothses chez 127 patients avec un suivi de 58 mois avait donn des
rsultats favorables quant la rhabilitation fonctionnelle articulaire dans
plus de 90 % des cas. Mais la survenue dun certain nombre de complications
ces dernires annes (fragmentation du revtement en Proplastt sous
pression, entranant raction corps tranger et chec de limplant, voire
raction tumorale cellules gantes et dgnrescence osseuse) ont amen la
FDA, en 1991, faire retirer du march ce type de prothse.
Des prothses en Vitalliumt coul revtues de carbone ont galement t
implantes. Dautres auteurs ont utilis une prothse intermdiaire cupule
non scelle, inspire de la prothse de hanche (prothse SF). Il faut noter ici
que les effets nocifs du ciment sur un col pauvre en spongieux pourraient
entraner une ncrose des corticales (lpaisseur dos dune corticale lautre
est de 6 mm au maximum). Par ailleurs, il est impossible de forer des puits
dancrage dans la cavit glnode. Enfin, si une interface mtal-polythylne
prsente un meilleur coefficient dusure quune interface acier-acier, celui-ci
est cependant moins bon que pour une interface en aluminocramique. Des
problmes se posent cependant sur le plan de la fabrication en raison de la
miniaturisation.
Chassagne et al ont dress en 1990 le bilan de lexprience de lcole
nancienne portant sur 72 prothses de ce dernier type places chez
62 malades avec 13 cas de dpose. Suite ce bilan, ils ont t amens
parfaire la technique de pose et introduire certaines modifications de la
prothse initiale. La longueur de la queue a t rduite de 25 20 mm, la
prothse est coule dune seule pice en alliage TA6V avec une cupule en
cramique (alumine Bioloxt), interface en HDPE, introduction dune plaque
dinterposition en titane sous lembase. Les auteurs concluent que ces
modifications permettent daugmenter la surface du vissage bicortical
efficace et facilitent un autocentrage de la queue, vitant les erreurs de
parallaxe qui seraient lorigine de la majorit des complications rencontres.
Lachard et al [13] ont fait le point sur les ankyloses temporomandibulaires et
Van Loon et al [20] ont pass en revue les diffrents types de prothses et leurs
limites dapplications.
Larthroplastie de lATM demeure toujours proccupante dans notre
spcialit et na pas encore rellement reu de solution pleinement
satisfaisante comme cest le cas, par exemple, pour la hanche.
Ingnierie tissulaire [40, 63, 68, 106, 107, 144]

Cette technique consiste employer des cellules ou des tissus pour la
substitution complte ou partielle de tissus ou dorganes (ou tout au moins de
leurs fonctions principales). Elle fait appel des matriaux possdant des
proprits de dgradation contrle pour servir de structure-support aux
cellules (exemple : polymres naturels ou de synthse, cramiques
dgradables) et la modification des surfaces. Grce ces mthodes, la
croissance ou la migration de types cellulaires slectionns peut tre favorise
ou retarde, la forme du tissu de remplacement peut galement tre adapte.
La notion de conformabilit ( compliance ) est importante prendre en
compte : il sagit de la capacit dun implant de se conformer troitement aux
proprits physiologiques et mcaniques des tissus du site implantaire. Enfin,
dans la mesure du possible, des techniques chirurgicales peu invasives seront
utilises pour la mise en place.
La nomorphogense sefforce ainsi :
de crer un environnement o les cellules sont suffisamment proches pour
former des structures (exemple : charpente polymrique) ;
de raliser un nouveau tissu lextrieur de lorganisme et le transplanter
ensuite dans cet organisme pour quil puisse y remplir sa fonction.
Elle devrait permettre, dans lavenir, daboutir la production de tissus et
dorganes prfabriqus .
En dpit du dveloppement rapide et spectaculaire de cette discipline, les
problmes rsoudre sont cependant encore nombreux, que ce soit au niveau
de la structure support, des cellules ou des multiples facteurs spcifiques
ncessaires la viabilit du tissu produit par les mthodes de gnie tissulaire,
ou des aspects thiques et rglementaires.
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Dans les 20 prochaines annes, il faudra vraisemblablement repenser

tout ou partie des prothses ou implants actuellement utiliss en
clinique. Outre des proprits physicochimiques et mcaniques
soigneusement adaptes, les matriaux de restauration devront
galement prsenter des interfaces biologiquement fonctionnelles
avec les cellules vivantes. Cela devrait permettre dobtenir des
matriaux biomimtiques parfaitement intgrs et ralisant une
coopration fonctionnelle finalise avec lorganisme.
Une intensification de lvaluation des nouveaux matriaux dorigine

vivante ou non vivante est prvoir. Par ailleurs, laugmentation de
lexprience clinique permettra de rvaluer certains des matriaux
existants, jusqualors considrs comme srs . Enfin, il faudra
mettre en place des modalits dagrment plus rigoureuses (pour
viter les drives) et plus adaptes (pour ne pas geler linnovation).
En gnral, seules les rfrences les plus rcentes sont indiques ici ; pour les rfrences antrieures, se reporter
larticle paru en 1993 [28].
Rfrences
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page 23
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-012-K-10
22-012-K-10
Contre-indications et effets indsirables

des mdicaments utiliss le plus souvent
en odontostomatologie
D Muster
Rsum. En odontostomatologie, comme dans bien dautres secteurs de la mdecine, la pathologie

mdicamenteuse sest dveloppe au rythme de la commercialisation des molcules thrapeutiques, et de leur
consommation souvent abusive. Sa frquence est devenue extrme et le praticien est constamment confront
aux problmes des effets indsirables des mdicaments quil prescrit et de leurs contre-indications. Une
rvaluation continue des moyens thrapeutiques utiliss en pathologie buccodentaire apparat ainsi
hautement souhaitable.
Mots-cls : effets indsirables buccodentaires, effets indsirables des mdicaments, contre-indications,

pathologie iatrogne, mdicaments en odontostomatologie, raction aux mdicaments,
thrapeutique dentaire, symptomatologie lie aux mdicaments.
Effets indsirables
[20]
Classiquement, on dsigne sous le nom deffet indsirable toute

raction nocive et non recherche survenant de faon fortuite chez
certains sujets soumis, des fins thrapeutiques, prophylactiques
ou diagnostiques, un traitement par un ou plusieurs mdicaments.
Les effets indsirables peuvent tre, soit attendus, soit inattendus.
Les premiers dcoulent dun effet pharmacodynamique autre que
leffet thrapeutique ou principal du mdicament (exemple :
scheresse de la bouche observe avec les antidpresseurs possdant
des proprits anticholinergiques). On parle parfois deffets
latraux .
Les seconds ne sont pas la consquence dun effet
pharmacodynamique rpertori de la molcule. On peut les classer
en effets allergiques, idiosyncrasie, manifestations dexpression
diffre et interfrence avec les mcanismes de dfense naturels.
EFFETS ALLERGIQUES
Une sensibilisation immunologique antrieure dclenche une

raction dexpression variable (anaphylaxie, cytotoxicit) lors dune
nouvelle administration du mdicament.
Lexistence dun terrain allergique est voque sur des
antcdents deczma constitutionnel, de rhume des foins ,
dasthme, dintolrances mdicamenteuses acquises ayant une allure
vocatrice :
sur le plan clinique : prurit, urticaire, ruption cutane, dme de
Quincke, dme de la glotte, choc anaphylactique, asthme ;
sur le plan biologique : osinophilie, leucopnie, thrombopnie.
Mais les atteintes peuvent tre trompeuses, notamment les atteintes
hmatologiques, hpatiques ou rnales.
Leur reproduction chez lanimal demande une sensibilisation

pralable et ne prsente en fait aucun intrt, car elle nest pas
spcifique. Leur reproduction chez le malade ne doit en revanche
jamais tre recherche, car peuvent alors survenir des accidents
mortels. La constatation ou la simple suspicion dun effet indsirable
de nature allergique doit faire interrompre immdiatement le
traitement, et lon doit avertir le malade du danger potentiel.
Cette attitude pourrait tre nuance pour les effets indsirables de
nature orthoergique (ou toxique ) en fonction de leur gravit,
mais la distinction entre accidents allergiques ou orthoergiques nest
pas toujours aise et la prudence est de rgle.
IDIOSYNCRASIE
Il sagit dune susceptibilit particulire dun sujet donn vis--vis

dun mdicament. Elle dcoule dune particularit acquise
(induction ou inhibition enzymatique hpatique) ou
constitutionnelle (dficit enzymatique rythrocytaire, anomalies de
certaines hydroxylases). Ce dernier point est le champ de recherche
de la pharmacogntique.
La tratogense repose sur une concidence temporelle parfaite entre
une forte concentration dun mdicament (ou dun mtabolite) et
une phase prcise du dveloppement mitotique dune bauche. Elle
parat mieux entrer dans ce cadre que dans le suivant.
MANIFESTATIONS DEXPRESSION DIFFRE
Il peut sagir dune toxicit cumulative ou dune accumulation

insidieuse (nphrotoxicit de la phnactine), ou bien de ractions
(mutagense, oncogense) survenant ou sexprimant parfois
longtemps aprs lexposition aux mdicaments.
INTERFRENCE AVEC LES MCANISMES
DE DFENSE NATURELS
Dominique Muster : Professeur associ, stomatologiste attach consultant, pharmacien, docteur s sciences
physiques, service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, centre hospitalier rgional universitaire, BP
426, 67091 Strasbourg cedex, France.
Laction des mdicaments sur les mcanismes de dfense non

spcifiques peut entraner des effets indsirables. Cest ainsi que les
antibiotiques peuvent causer un dveloppement excessif de la flore
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Contre-indications et effets indsirables des mdicaments utiliss le plus souvent en odontostomatologie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-012-K-10, 2003, 11 p.
150 598
EMC [257]
Contre-indications et effets indsirables des mdicaments utiliss

le plus souvent en odontostomatologie
22-012-K-10
intestinale, avec des bactries et champignons non physiologiques.

Ladministration par voie gnrale long terme de corticodes peut
aussi rduire la rsistance aux infections.
Contre-indications
[20]
La plus grande frquence ou la plus grande gravit dun effet

indsirable dans une catgorie particulire de la population interdit
son usage dans cette catgorie. Limpratif est dautant plus grand
que le bnfice thrapeutique escompt est mince ou quil existe
dautres traitements moins dangereux.
On distingue gnralement les contre-indications absolues et les
contre-indications relatives : tout ceci est assez arbitraire, et le poids
dune contre-indication est diversement ressenti par un praticien
isol ou par une quipe mdicale dote de tous les moyens de
diagnostic et de surveillance.
Il est ncessaire que lodontologiste ou le stomatologiste interroge
soigneusement son malade. Un avis mdical est ncessaire lorsque
le malade semble prsenter une quelconque affection ou une
quelconque intolrance mdicamenteuse (lui-mme ou un membre
de sa famille).
La prescription doit viter le manque de prcision qui peut entraner
une action indsirable. Prescrire au moment des douleurs , en
cas de besoin ou la demande est trop vague et peut tre nocif
dans ses consquences. Les facteurs de terrain doivent tre pris en
compte, sans oublier les aspects griatriques.
Cependant, toutes prcautions prises, lincident peut toujours
survenir. Il doit tre accept et faire lobjet dune note dcrite au
service de pharmacovigilance, dont la raison dtre est de recueillir
les observations permettant dviter la rptition de ces incidents,
lorsquils sont inhrents aux mdicaments.
Enfin, il faut bien remarquer quune excessive attention accorde aux
effets indsirables des mdicaments peut faire perdre de vue aux
praticiens lun des aspects les plus importants de la thrapeutique,
savoir le rapport entre risques et bnfices (que le praticien et le
patient peuvent dailleurs trs diversement apprcier).
Principaux aspects
SELON LA CATGORIE DE MDICAMENTS
Les contre-indications et effets indsirables des principaux

mdicaments susceptibles dtre utiliss en odontologie et
stomatologie sont rsums, par catgorie de mdicaments, dans les
tableaux I, II, III, IV, V, VI, VII [9].
SELON LE TYPE DE TERRAIN
Certains tats physiologiques ou pathologiques doivent inciter le

prescripteur la prudence [3, 11, 13, 14, 16, 19, 20, 21, 27].
Affections hrditaires
Nous rappelons deux affections hrditaires : le dficit en gIucose-6phosphatase-dshydrognase (G-6-PD) et les porphyries.
La frquence du dficit en G-6-PD dans certains groupes ethniques,
et les consquences de ladministration de mdicament oxydant chez
les sujets atteints, justifient le dpistage de lanomalie dans ces
groupes et linformation prcise du patient et de sa famille, tant
donn la nature courante des mdicaments capables de dclencher
une crise hmolytique. Parmi ceux susceptibles dtre utiliss dans
le domaine stomatologique, nous mentionnons : lacide
actylsalicylique, lacide ascorbique, la floctafnine, le
sulfamthoxazole (Bactrimt) et le bleu de mthylne.
Les porphyries hpatiques sont des maladies hrditaires donnant
une trs grande sensibilit certains mdicaments. La frquence des
accidents ainsi dclenchs (crises douloureuses abdominales surtout)
2
va en augmentant avec lirruption sur le march de nouveaux

mdicaments, notamment les anesthsiques. Il convient dviter les
anesthsiques locaux suivants dans les porphyries : lidocane,
bupivacane, mpivacane, tidocane, prilocane ; il en est de mme
pour certains antalgiques : noramidopyrine, dextromoramide,
clomtacine.
Sujet g
[3, 11, 12, 13, 14]
Les sujets gs reprsentent prs dun cinquime de la population,

mais plus dun tiers des prescriptions. Ils prsentent souvent une
polypathologie avec la polymdication en rapport. Un quart des
patients spcialiss gs de plus de 65 ans reoivent six mdicaments
ou plus quotidiennement ; les sujets plus gs ont en moyenne 13
prescriptions par an, et environ 90 % des patients gs de 75 ans et
plus prennent rgulirement des mdicaments, et plus dun tiers
dentre eux en prennent trois ou plus quotidiennement [13].
En outre, certains sujets gs prsentent un ralentissement
psychomoteur plus ou moins marqu entranant des difficults de
communication et des erreurs au niveau de lobservance du
traitement. La consquence des polymdications est lincidence
accrue des effets indsirables de ces mdicaments.
Les clairances hpatiques et rnales diminuent, avec un risque
daugmentation des concentrations des mdicaments. Le dbit
cardiaque est diminu, la rsorption digestive est ralentie et une
insuffisance rnale existe quelquefois. La diminution du flux sanguin
hpatique va retentir sur la transformation des mdicaments
transforms par le foie (diazpam, paractamol, indomtacine). Le
rapport entre la masse grasse et la masse maigre augmente chez les
sujets gs, avec tendance laccumulation des produits
liposolubles. La diminution de leau totale entrane la concentration
des mdicaments hydrosolubles, et peut atteindre le seuil de toxicit
sils sont prescrits en fonction du poids.
Il est important de procder un interrogatoire approfondi du
patient concernant ses antcdents, les affections dont il souffre et
les traitements en cours. Les grandes fonctions (digestive, hpatique,
rnale, cardiaque) seront values et des contacts sont pris avec le
gnraliste ou les spcialistes traitants.
On choisit de prfrence un mdicament bien connu, marge
thrapeutique large, demi-vie courte et faible toxicit rnale, avec
un seul principe actif par symptme. On prend soin dviter les
associations. On favorise lutilisation de mdicaments ncessitant un
nombre de prises rduit par jour (par exemple doxycycline au lieu
de ttracycline).
Les instructions doivent tre donnes par crit, avec une ordonnance
bien lisible, claire et commente au malade ainsi qu son entourage.
Pour faciliter lobservance, on accorde la prfrence des
mdicaments conditionns de telle sorte que leur ouverture soit
aise, avec des botes alvoles pour faciliter la rpartition
journalire. On demeure vigilant quant la tolrance et aux effets
indsirables. On prescrit toujours la plus faible dose utile, en
choisissant une forme galnique adapte (viter les gouttes, les
grosses glules, les suppositoires).
On tiend compte galement de la xrostomie souvent induite par
les mdicaments et complique par le fait que les sujets gs ne
boivent pas suffisamment.
Plus de 400 mdicaments ont un potentiel xrostomique
(sympathomimtiques, diurtiques, anticholinergiques,
antidpresseurs tricycliques, antihistaminiques, antiparkinsoniens,
mdicaments psychotropes, mdicaments cardiovasculaires et
myorelaxants) engendrant dimportantes difficults au niveau du
confort oral et des fonctions en rapport (risque de caries chroniques,
de parodontoses, difficults dlocution et de dglutition, brlures
buccales, troubles de la rtention prothtique, susceptibilit aux
infections orales et altration du got).

22-012-K-10
Tableau I. Contre-indications et effets indsirables des analgsiques.

MDICAMENTS
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Paractamol
Insuffisance hpatocellulaire, hypersensibilit

connue au paractamol (exceptionnelle)
- Ractions cutanes allergiques trs rares, thrombopnies allergiques exceptionnelles

- Hpatotoxicit possible doses suprathrapeutiques (> 4 g/j chez ladulte) en cas de jene ou
datteinte hpatique pralable ou chez lalcoolique (glutathion hpatique abaiss)
Aspirine et salicyls
Allergie laspirine et aux salicyls, maladies

ulcreuses gastroduodnales, maladies hmorragiques constitutionnelles ou acquises, risques
hmorragiques, viroses dont la varicelle (risque
de syndrome de Reye), grossesse au 3e trimestre, association aux antivitamines K (salicyls
forte dose) ou au mthotrexate
- Ractions allergiques (2 %) : ruptions cutanes, bronchospasme, choc anaphylactique

- Troubles digestifs : gastralgies, ulcrations gastriques, hmorragie digestive occulte ou patente (hmatmse, melaena) pouvant entraner une anmie ferriprive
- Syndromes hmorragiques avec allongement du TS persistant 4 8 jours aprs larrt
- Syndrome de Reye trs rare (encphalopathie avec atteinte hpatique aigu chez lenfant ou le jeune
adulte atteint de virose, dont varicelle ou syndrome grippal)
Noramidopyrine
Antcdents dagranulocytose quelle quen soit

ltiologie, allergie ou intolrance la noramidopyrine, lamidopyrine, laspirine, la
codine, enfants de moins de 15 ans, dficit en
G-6-PD, porphyries hpatiques
- Risque dagranulocytoses immunoallergiques (< 1 cas par million de patients traits) imprvisibles et
non lies la dose ou une administration antrieure ventuelle, rversibles en gnral en 10 jours aprs
larrt mais ltales dans 10 % des cas
- Autres ractions allergiques : ruptions cutanes, crises dasthme, possibilit de choc anaphylactique
surtout aprs injection veineuse (sensibilisation croise possible avec laspirine et/ou les drivs pyrazols du type phnylbutazone)
Floctafnine
Allergie la floctafnine ou la glafnine ou

lantrafnine (allergie croise), association aux
btabloquants (ractions anaphylactiques
aggraves), cardiopathies ischmiques, insuffisance cardiaque svre, dficit en G-6-PD
- Ractions allergiques rares : prurit, urticaire, dme de Quincke, dyspne de type asthmatiforme,
possibilit de choc anaphylactique (environ 6 cas/100 000 traitements avec la floctafnine mais 34
cas/100 000 avec la glafnine qui a t retire du march) contre-indication lutilisation ultrieure de
tout analgsique de cette classe
- Exceptionnels : nauses, vomissements, hypotension orthostatique passagre, insuffisance rnale aigu
oligoanurique probablement dorigine immunoallergique, anmie hmolytique (en cas de dficit en
G-6-PD), sensations de brlure la miction
Analgsiques priphriques
Analgsiques centraux non morphiniques

Nfopam
Convulsions et antcdents de troubles convulsifs, risque de glaucome par fermeture de

langle, rique de rtention urinaire par obstacle
urtroprostatique, enfant de moins de 15 ans
(absence dtudes cliniques)
- Injection intramusculaire douloureuse

- Sueurs, somnolence, nauses, plus rarement vomissements
- Effets atropiniques : bouche sche, tachycardie, palpitations, vertiges, rtention durines, excitabilit,
irritabilit
Analgsiques morphiniques mineurs

Codine
Allergie la codine ou la dihydrocodine

(croise entre ces deux produits), asthme, insuffisance respiratoire, insuffisance hpatique,
toxicomanes, association aux agonistesantagonistes morphiniques, enfants < 1 an ou <
3 ans ou < 6 ans ou < 15 ans (selon le produit)
Pour Dicodin : grossesse, allaitement, insuffisance rnale grave, association aux IMAO
Celles du paractamol et de laspirine sils sont
associs
- Constipation, nauses et somnolence (plus frquents avec la dihydrocodine ?)

- Plus rares : ractions cutanes allergiques, bronchospasme, vomissements, sensations vertigineuses,
dpression respiratoire (modre aux doses thrapeutiques)
- Ceux du paractamol et de laspirine sils sont associs
Dextropropoxyphne
Hypersensibilit connue au dextropropoxyphne, insuffisance hpatique, insuffisance

rnale svre, association aux agonistesantagonistes morphiniques, toxicomanes, grossesse, allaitement, enfant de moins de 15 ans,
Celles du paractamol sil est associ
- Nauses, vomissements, plus rarement constipation, asthnie, douleurs abdominales, cphales, sensations vertigjneuses, euphorie, somnolence, troubles visuels mineurs
- Rares mais imposant larrt dfinitif : hypoglycmie parfois svre (insuffisance rnale ou hpatique,
sujets gs ou malnutris, association des produits hypoglycmiants ou surdosage), hpatites cholestatiques, ractions cutanes allergiques, dsorientation
- Ceux du paractamol sil est associ
Tramadol
Grossesse, allaitement, enfant de moins de 12

ans, hypersensibilit connue au tramadol ou
aux opiacs, insuffisance respiratoire svre,
insuffisance hpatique grave, pilepsie non
contrle, intoxication aigu ou surdosage avec
produits dpresseurs du SNC et/ou alcool,
phnylctonurie (pour les comprims effervescents car prsence daspartam), association aux
agonistes-antagonistes morphiniques et aux
IMAO
- tourdissements (26 %), nauses (24 %), constipation (24 %), cphales (18 %), somnolence (16 %),
vomissements (9 %), prurit (8 %), plus rarement tats confusionnels et hallucinations, sueurs, scheresse
buccale, douleurs abdominales, asthnie, troubles visuels, dpression respiratoire, ractions allergiques
(urticaire, oedme de Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique), troubles mictionnels voire rtention urinaire
- Convulsions (environ 1 cas sur 1 000 patients) essentiellement chez les patients ayant des facteurs
favorisants (pilepsie, mdicaments abaissant le seuil pileptogne)
- Risque de dpendance et dusage abusif avec syndrome de sevrage larrt (environ 1 cas sur 6 000
patients)
Analgsiques morphiniques majeurs

Morphine orale
Insuffisance respiratoire, insuffisance hpatocellulaire svre, syndrome abdominal aigu dtiologie non dtermine, traumatismes crniens,
hypertension intracrnienne, tats convulsifs,
intoxication alcoolique aigu, delirium tremens,
allergie connue aux diffrents produits, certaines associations (buprmorphine, nalbuphine, pentazocine), grossesse (2e partie du travail), allaitement
Fentanyl percutan
Buprnorphine
- Constipation, nauses, plus rarement vomissements, dpression respiratoire, sdation, manifestations

dysphoriques (chez les sujets gs surtout), confusion mentale, vertiges, hypotension orthostatique,
bradycardie, augmentation de la pression intracrnienne, de la pression dans les voies biliaires, rtention
urinaire en cas dobstacle urtroprostatique
- Dpendance physique et psychique avec accoutumance pouvant apparatre aprs 1 2 semaines et
syndrome de sevrage
- Possibilit dintolrance locale au dispositif adhsif (environ 3 % des cas)
- Les autres effets indsirables globalement semblables ceux des agonistes morphiniques
Association contre-indique avec les autres

morphiniques
G-6-PD : glucose-6-phosphatase dhydrognase ; IMAO : inhibiteur de la monoamine oxydase ; SNC : systme nerveux central.

22-012-K-10
Tableau II. Contre-indications et effets indsirables des anti-inflammatoires.

MDICAMENTS
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Allergie connue lun de ces produits ou aux AINS apparents ou

laspirine, ulcre gastroduodnal en volution, insuffisance hpatocellulaire svre, insuffisance rnale svre, lupus rythmateux dissmin,
grossesse (au 1er trimestre et formellement au 3e trimestre) et allaitement
- Digestifs : nauses, gastralgies, vomissements, dyspepsie, diarrhe,

hmorragie digestive occulte, plus rarement ulcre gastroduodnal, perforation et hmorragie digestive patente
Diflunisal
Allergie connue au diflunisal ou laspirine ou aux autres AINS, ulcre

digestif volutif, hmorragies digestives, association lindomtacine,
insuffisance rnale svre (clairance de la cratinine < 10 mL/min),
grossesse et allaitement, utilisation chez lenfant
- Allergies (parfois croises avec laspirine ou les AINS) : prurit, urticaire, rythme polymorphe, syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson,
ractions anaphylactiques
- Nauses, dyspepsie, diarrhe, douleurs gastro-intestinales, rarement
vomissements, constipation, trs rarement ulcre, hmorragie digestive,
hpatite
- Cphales, plus rarement somnolence, insomnie, asthnie, acouphnes,
vertiges, troubles visuels, dpression, confusion mentale, hallucinations
- Divers rares : thrombopnie, agranulocytose, anmie hmolytique,
insuffisance rnale
Arylcarboxyliques
Allergie connue lun de ces produits ou aux AINS apparents ou

laspirine, ulcre gastroduodnal en volution, insuffisances hpatiques
ou rnales svres, enfants < 15 ans (sauf mention), grossesse (au 1er
trimestre et formellement au 3e trimestre) et allaitement
- Digestifs (10 %) : nauses, gastralgies, vomissements, dyspepsie, diarrhe, hmorragie digestive occulte, intolrance locale (par voie rectale),
plus rarement ulcre gastroduodnal, perforation et hmorragie digestive patente, colites, rectites

Ibuprofne
- Allergiques : prurit, ruptions cutanes, dme de Quincke, crise

dasthme, voire choc anaphylactique, exceptionnellement dermatoses
bulleuses (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell)
- Neurologiques (trs rares) : vertiges, cphales, plus rarement troubles
visuels bnins, somnolence, acouphnes, asthnie, insomnie, mningite
aseptique
- Divers : lvation des transaminases, exceptionnellement hpatite,
insuffisance rnale aigu, oligurie, syndrome nphrotique, cystite mdicamenteuse, anmie, leucopnie, agranulocytose (imposant larrt immdiat)

dasthme, voire choc anaphylactique, exceptionnellement syndrome de
Lyell ou de Stevens-Johnson
- Neuropsychiques ( 1 %) : vertiges, cphales, plus rarement troubles
visuels bnins, somnolence, acouphnes, asthnie, insomnie, mningite
aseptique
- Divers : lvation des transaminases, exceptionnellement hpatite,
insuffisance rnale aigu, oligurie, syndrome nphrotique, cystite mdicamenteuse, anmie, leucopnie, agranucolytose (imposant larrt immdiat)
Anthraniliques ou fnamates
Allergie connue lacide niflumique ou lacide mfnamique ou

laspirine, ulcre gastroduodnal en volution, insuffisance hpatocellulaire svre, insuffisance rnale svre, enfants < 6 mois (pour le Niflurilt enfants), enfant < 13 ans (pour les autres produits), grossesse (au 1er
trimestre et formellement au 3e trimestre) et allaitement
- Digestifs (10-30 %) : nauses, gastralgies, vomissement, dyspepsie,

diarrhe (5 %), hmorragie digestive occulte, intolrance locale (par voie
rectale), plus rarement ulcre gastroduodnal, perforation et hmorragie
digestive patente, colites, rectites
dasthme, voire choc anaphylactique, exceptionnellement dermatoses
bulleuses (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell)
- Neuropsychiques : cphales, plus rarement vertiges, acouphnes, somnolence
- Divers : lvation des transaminases, exceptionnellement insuffisance
rnale aigu, oligurie, syndrome nphrotique, cystite mdicamenteuse,
fluorose osseuse (aprs traitement prolong pendant plusieurs annes
forte dose)
Anti-inflammatoires strodiens
Corticodes de synthse
Surtout en traitement prolong forte dose ; une corticothrapie courte

(1-2 mg/kg/j de prednisone en 1 prise matinale pendant moins de 10 j)
permet larrt brutal et ne ncessite pas de surveillance particulire
Troubles digestifs (< 2 %), troubles musculosquelettiques et mtaboliques, troubles psychiques, troubles cutans, dmes des muqueuses,
troubles oculaires, infections bactriennes virales ou mycosiques favorises,...
La recherche de solutions alternatives ces mdicaments dans

chacune de leurs indications demeure un sujet dactualit pour
attnuer ou liminer cette action secondaire (tableau VIII).
Enfant
[3, 14]
Nouveau-ns, nourrissons et enfants reprsentent trois types de

terrains diffrents ; cependant dans notre spcialit, il est trs rare
que lon soit amen prescrire chez les deux premiers et nous nous
limitons donc la prescription chez lenfant.
4
Aucune contre-indication pour une corticothrapie brve ou dindication vitale. Certaines viroses en volution (herps et zona oculaires,
hpatites virales aigus)
tats infectieux ou mycosiques non contrls, ulcre gastroduodnal en
volution
Cirrhose thylique avec ascite, goutte, tats psychotiques
La pharmacocintique des mdicaments chez lenfant comporte

certaines particularits. Lactivit des enzymes hpatiques est
augmente et donc la vitesse de transformation des mdicaments,
bien quil reste encore des incertitudes quant la maturation des
diffrents systmes enzymatiques. Lexcrtion rnale est galement
augmente. Certains effets peuvent diffrer chez lenfant par rapport
ladulte, avec des effets paradoxaux (comme lagitation au lieu de
la sdation).
Si un certain nombre de formes pharmaceutiques sont bien adaptes
la pdiatrie, ce nest malheureusement pas toujours le cas avec les
erreurs et les imprcisions posologiques qui en rsultent.

22-012-K-10
Tableau III. Contre-indications et effets indsirables des antibiotiques.

MDICAMENTS
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Pnicillines du groupe G
Benzylpnicilline sodique
Allergie connue aux pnicillines
Pnicilline V ou
phnoxymthylpnicilline
Allergie aux sulfites
Ractions allergiques (0,01-0,05 %) : urticaires, exanthmes maculopapuleux, dme de Quincke, osinophilie, fivre, arthralgies, voire choc anaphylactique (0,01 %) sont croiss avec les cphalosporines dans 2
% des cas environ
Rares neutropnies (1 %), anmie hmolytique trs rare, thrombopnie latente en rgle gnrale, allongement du TS
Aminopnicillines ou pnicillines du groupe A

Amoxicilline par voie orale
accru druptions cutanes)
Amoxicilline + acide
clavulanique
(risque
accru druptions cutanes)
(risque
Ractions allergiques (0,001-0,05 %) : urticaires, exanthmes maculopapuleux, dme de Quincke, osinophilie, fivre, arthralgies, voire choc anaphylactique (0,01 %) : lallergie est croise avec les cphalosporines
dans 2 % des cas environ
ruptions cutanes non allergiques frquentes si association lallopurinol (> 22 % des cas), mononuclose
infectieuse ou infection CMV, leucmie lymphode
Troubles digestifs (plus frquents avec lampicilline) : diarrhe, quelques cas de colites pseudomembraneuses, nauses, vomissements, candidoses digestives
Rares : augmentation modre et transitoire des transaminases, neutropnie, anmie hmolytique, allongement du TS, thrombopnie, nphrite interstitielle aigu
trs fortes doses chez les insuffisants rnaux : possibilit dencphalopathies
Ractions allergiques (0,001-0,05 %) : urticaires, exanthmes maculopapuleux, dme de Quincke, osinophilie, fivre, arthralgies, voire choc anaphylactique (0,01 %) : lallergie est croise avec les cphalosporines
dans 2 % des cas environ
ruptions cutanes non allergiques frquentes si association lallopurinol (> 22 % des cas), mononuclose
infectieuse ou infection CMV, leucmie lymphode
Troubles digestifs (plus frquents quavec lamoxicilline seule) : diarrhe, nauses, vomissements, candidoses, douleurs abdominales, colite pseudomembraneuse rare
Rares : augmentation modre et transitoire des transaminases (exceptionnellement hpatite immunoallergique), nphrite interstitielle aigu, neutropnie, anmie hmolytique, allongement du TS
Cphalosporines de 1e gnration
Cfaclor
Allergie aux cphalosporines
Ractions allergiques ( 0,05 %) : urticaires, exanthmes maculopapuleux, dme de Quincke, osinophilie, fivre, arthralgies, voire choc anaphylactique, possibilit de maladie srique paraissant plus
frquente avec le cfaclor quavec les autres btalactamines surtout chez lenfant de moins de 6 ans et en
cas de traitements rpts (lallergie est croise avec les pnicillines dans 2 % des cas environ)
Rares : leucopnie, thrombopnie, lvation modre des transaminases
Cphalosporines de 2e gnration
Cfuroxime
Allergie aux cphalosporines (ou la

lidocane pour les formes intramusculaires)
Ractions allergiques ( 0,05 %) : urticaires, exanthmes maculopapuleux, dme de Quincke, osinophilie, fivre, arthralgies, voire choc anaphylactique (lallergie est croise avec les pnicillines dans 2 % des
cas environ)
Troubles digestifs (3 %) : diarrhe, nauses, vomissements, candidoses digestives
Rares : leucopnie, thrombopnie, lvation modre des transaminases
Allergie aux macrolides (rare), certaines associations
Troubles digestifs (plus frquent avec les macrolides 14 atomes, rythromycine en particulier) : nauses,
gastralgies, vomissements, diarrhe, douleurs abdominales, trs rares cas de stnose du pylore avec
lrythromycine chez des nouveau-ns
Hpatites exceptionnelles (risque trs rduit avec les macrolides 16 atomes, voire nul avec la spiramycine), ractions cutanes allergiques rares (environ 0,5 %)
rythromycine IV : irritation veineuse, exceptionnellement surdit transitoire (dose-dpendante), allongement de QT, ESV, torsades de pointe, bloc auriculoventriculaire
Risque dergotisme avec les drivs de lergot de seigle (sauf pour la spiramycine)
Macrolides
Spiramycine
Allongement de lespace QT (pour

lrythromycine injectable
Josamycine
Allergie aux macrolides (rare), certaines associations

Allongement de lespace QT (pour
lrythromycine injectable
Clarithromycine
Azithromycine
Troubles digestif (plus frquent avec les macrolides 14 atomes, rythromycine en particulier) : nauses,
gastralgies, vomissements, diarrhe, douleurs abdominales, trs rares cas de stnose du pylore avec
lrythromycine chez des nouveau-ns
Hpatites exceptionnelles (risque trs rduit avec les macrolides 16 atomes, voire nul avec la spiramycine), ractions cutanes allergiques rares (environ 0,5 %)
rythromycine IV : irritation veineuse, exceptionnellement surdit transitoire (dose-dpendante), allongement de QT, ESV, torsades de pointe, bloc auriculoventriculaire
Risque dergotisme avec les drivs de lergot de seigle (sauf pour la spiramycine)
Allergie aux macrolides (rare), certaines associations (vasoconstricteurs

drivs de lergot de seigle, astmizole, bpridil, cisapride, statines,
halofantrine)
Troubles digestifs : nauses, gastralgies, vomissements, diarrhe
Allergie aux macrolides (rare), certaines associations (vasoconstricteurs

et agonistes dopaminergiques drivs
de lergot de seigle, cisapride)
Troubles digestifs : nauses, gastralgies, vomissements, diarrhe, flatulence
Hpatites toxiques exceptionnelles, ractions cutanes allergiques trs rares

Risque dergotisme avec les vasoconstricteurs drivs de lergot de seigle
Hpatites toxiques exceptionnelles, ractions cutanes allergiques trs rares

Risque dergotisme avec les vasoconstricteurs drivs de lergot de seigle
CMV : cytomgalovirus ; TS : temps de sdimentation ; IV : intraveineux ; ESV : extrasystole ventriculaire ; UV : ultraviolets.

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Tableau III suite. Contre-indications et effets indsirables des antibiotiques.

MDICAMENTS
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Hypersensibilit connue aux streptogramines (trs rare)
Troubles digestifs dose-dpendants (transitoires et rduits par la prise aux repas) : nauses, pesanteur
gastrique, gastralgies, plus rarement vomissements, diarrhe
Trs rares : ractions allergiques, pustulose exanthmatique aigu gnralise
Enfants < 8 ans, grossesse (2e et 3e

trimestre) et allaitement, insuffisance
hpatique, insuffisance rnale (sauf
pour la doxycycline), allergie aux
ttracyclines (trs rare)
Exposition au soleil ou aux UV, certaines associations (rtinodes)
Dyschromies ou hypoplasies dentaires dfinitives chez le ftus et lenfant < 8 ans
Streptogramines ou synergistines
Pristinamycine
Ttracyclines ou cyclines
Ttracyclines par voie orale
Photosensibilisation cutane frquente avec parfois photo-onycholyse

Troubles digestifs frquents nauses, gastralgies, vomissements, diarrhe, stomatites, candidoses digestive, ulcration sophagienne ( prendre avec un grand verre deau), trs rarement colite pseudomembraneuse Clostridium difficile, entrocolite staphylocoques
Rares : anmie hmolytique, leucopnie, thrombopnie, pricardites, hyperazotmie (accrue par les diurtiques), raction allergiques, hypertension intracrnienne
Propres la minocycline : troubles vestibulaires (70 %), pigmentation brun-bleu parfois dfinitive des
cicatrices dacn ou brlures (non lie la dose) ou pigmentation diffuse prdominant au visage (dose
cumule > 100 g), rares cas dhpatites et lupus
Nitro-imidazols (antianarobies)
Mtronidazole
(antianarobies)
Hypersensibilit aux drivs nitroimidazols (rare)
Troubles digestifs (5 10 %) : nause, modifications du got (mtallique), anorexie, vomissements,

diarrhe, pigastralgies, glossites, stomatites, muguet buccal
Leucopnie modre rversible larrt, plus rarement prurit, urticaire, troubles neurologiques (cphales,
vertiges, ataxie, paresthsies, polynvrites sensitivomotrices), colorations brun/rouge des urines avec le
mtronidazole
Effet antabuse avec lalcool (25 %) : nauses, vomissements, douleurs abdominales, bouffes vasomotrices,
cphales, hypotension orthostatique
Mtronidazole +
spiramycine
Hypersensibilit aux drivs nitroimidazols (rare)
Troubles digestifs (5 10 %) : nause, modifications du got (mtallique), anorexie, vomissements,

diarrhe, pigastralgies, glossites, stomatites, muguet buccal
Leucopnie modre rversible larrt, plus rarement prurit, urticaire, troubles neurologiques (cphales,
vertiges, ataxie, paresthsies, polynvrites sensitivomotrices), coloration brun/rouge des urines avec le
mtronidazole
Effet antabuse avec lalcool (25 %) : nauses, vomissements, douleurs abdominales, bouffes vasomotrices,
cphales, hypotension orthostatique
CMV : cytomgalovirus ; TS : temps de sdimentation ; IV : intraveineux ; ESV : extrasystole ventriculaire ; UV : ultraviolets.

noter enfin que certains antibiotiques (daprone, minocycline, mictecamycine) peuvent tre lorigine dun syndrome dhypersensibilit mdicamenteuse (ou DRESS syndrome) associant ruption cutane, atteinte viscrale et anomalies
hmatologiques [3].
Tableau IV. Contre-indications et effets indsirables des antifongiques.

MDICAMENTS
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Antifongiques polyniques
Formes orales
Amphotricine B
Nystatine
Hypersensibilit connue aux produits (exceptionnelle)
Possibilit de nauses voire vomissements avec les formes orales

Possibilits dallergie tout fait exceptionnelles
Allergie au fluconazole ou aux antifongiques du groupe des triazols

Grossesse (effet tratogne non exclu), allaitement et enfant
(absence dtudes)
Nauses (2 %), douleurs abdominales (1,4 %), cphales (1,6 %)
Antifongiques azols
Fluconazole
Miconazole
Certaines associations (cisapride, halofantrine [torsades de pointe])

prcautions pour AVK, ciclosporine, tacrolimus, phnytone, sulfamides hypoglycmiants, thophylline, disopyramide, rifabutine
Trs rare ( 0,6 %) : diarrhe, vomissements, vertiges, ractions

cutanes allergiques, lvation rversible des transaminases, quelques cas dhpatites
Surdosage : traitement symptomatique (limination favorise par
diurse provoque, une hmodialyse de 3 heures rduisant de 50 %
les taux plasmatiques)
Certaines associations : antivitamines K, astmizole, cisapride, sulfamides hypoglycmiants, halofantrine (inhibition de leur mtabolisme)
Troubles digestifs bnins (1 2 %) : nauses, diarrhe

Exceptionnels : ruptions cutanes allergiques ou hallucinations
cdant larrt
Hypersensibilit connue lun des composants
Possibilit dirritation locale, ou de sensibilisation cdant larrt
Antifongiques azols usage local
AVK : antivitamine K.
La prescription en pratique quotidienne chez lenfant est faite selon

le poids, aprs anamnse srieuse (antcdents familiaux,
traitements en cours, raction des traitements antrieurs,
automdication maternelle).
On prescrit un nombre trs limit de mdicaments aux
caractristiques bien connues et possdant si possible une forme
6
pdiatrique. Le meilleur traitement est celui, efficacit gale, qui

est le plus facile administrer et le plus agrable. La voie digestive
doit toujours tre prfre. Lordonnance prcise notamment lge
et le poids ainsi que la voie dadministration, la forme
pharmaceutique, la posologie par unit de prise et par 24 heures, les
heures dadministration et la dure du traitement. Cette ordonnance

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Tableau V. Contre-indications et effets indsirables des antiviraux.

MDICAMENTS
Valaciclovir
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Hypersensibilit connue au valaciclovir ou laciclovir ou aux

autres constituants
- Cphales modres (11 14 %), nauses et/ou vomissements (20

%), diarrhe ou constipation (10 %), cristallurie et augmentation
rversible de la cratininmie en cas dhydratation insuffisante (
prvenir par une hydratation correcte), trs rare cas de thrombopnie et ractions allergiques
- Rares cas de troubles neurologiques rgressifs la diminution des
doses (sensations brieuses, confusion, hallucinations, somnolence)
surtout chez des insuffisants rnaux et des transplants traits
dose suprathrapeutique
Grossesse et allaitement (innocuit non dmontre)
Aciclovir
Hypersensibilit connue laciclovir
Grossesse et allaitement (innocuit non dmontre)
- Cphales (13 %), nauses et/ou vomissements (5 8 %), diarrhe

(2 %), anorexie, cristallurie et augmentation rversible de la cratininmie en cas dinjection IV trop rapide ou dhydratation insuffisante ( prvenir par une hydratation correcte)
- Trs rares : ractions allergiques, fivre, arthralgies, lvation des
transaminases, vertiges, asthnie, insomnie, confusion mentale, hallucinations, myoclonies
- Locaux : possibilit de douleurs et dinflammation au point dinjection (9 % des cas)
IV : intraveineux.
Tableau VI. Contre-indications et effets indsirables des anesthsiques locaux.

MDICAMENTS
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
- Allergie la lidocane (exceptionnelle) ou au parahydroxybenzoate de mthyle
- Malaise vagal : billements, fatigue intense, pleur, sueurs, scheresse buccale, nauses, oppression respiratoire, bradycardie, hypotension, lipothymie voire perte de connaissance
- Ractions allergiques exceptionnelles : malaise avec prurit, urticaire, dme sous-cutan, toux, bronchospasme, dme laryng,
chute tensionnelle voire collapsus cardiovasculaire
Anesthsiques locaux injectables

Lidocane
- Patients sous anticoagulants (sauf par voie IV), pilepsie non

contrle, porphyries
- Enfants < 30 mois, troubles de la conduction auriculoventriculaire
non appareills
- Antcdents dhyperthermie maligne, anesthsie de zones infectes
- Formes adrnalines : allergie aux sulfites, anesthsie des extrmits, hyperthyrodie, injection IV, certaines associations (btabloquants et cimtidine, imiprominiques avec les formes adrnalines
Anesthsiques locaux de surface
Lidocane non injectable 5 % ou 2 %
Allergie la lidocane (exceptionnelle) ou au parahydroxybenzoate

de mthyle
Porphyries, infection ou traumatisme important la zone dapplication

Nourrisson et enfant < 6 ans (pour la lidocane 5 %)
Crme anesthsique locale
- Ractions allergiques exceptionnelles : prurit, urticaire, dme

sous-cutan, toux bronchospasme, dme laryng, chute tensionnelle voire collapsus cardiovasculaire ractions exceptionnelles
ne pas confondre avec un malaise vagal beaucoup plus frquent
- Lidocane 5 %T: risques de rsorption non souhaite, et possibilit de spasme laryng rflexe lors de la pulvrisation des voies
ariennes hautes chez le nourrisson et lenfant de moins de 6 ans
(contre-indication)
- Anesthsie bucco-pharyngo-larynge : risque de fausse note si
alimentation et/ou boissons ( proscrire pendant les 2 heures suivant lanesthsie)
Porphyries, mthmoglobinmie congnitale
- Locaux : pleur (37 %), rythme (30 %), dme (6 %), prurit (2
%), sensations de brlure, exceptionnellement allergie la lidocane
ou la prilocane
Application dans le conduit auditif externe en cas de tympan ls

ou sur lil
Allergie aux anesthsiques locaux du groupe liaison amide
(exceptionnelle)
- Ototoxicit chez lanimal en cas de contact avec loreille moyenne
IV : intraveineux.
est explique aux parents et, le cas chant, lenfant. Le traitement

doit bien sr tre surveill avec vigilance, tant au niveau du
comportement de lenfant que de celui des parents.
Rappelons que lutilisation des pnicillines et des macrolides ne pose
aucun problme particulier, condition dadapter la posologie au
poids. En revanche, celle des ttracyclines est contre-indique avant
lge de 8 ans, en raison de lhypoplasie de lmail et de la coloration
bruntre des dents quelles peuvent provoquer.
En ce qui concerne les analgsiques de niveau 1, la phnactine
(Polypirinet) et la noramidopyrine (Optalidont, Algo-Buscopant)
sont contre-indiques en raison, respectivement, de leur toxicit
rnale et mdullaire.
En ce qui concerne les analgsiques de niveau 2, les drivs

morphiniques non toxicomanognes (dextropropoxyphne ou
codine associs aux analgsiques de niveau 1 dans Di-Antalvict,
Propofant, Codolipranet, Lindilanet, Sdarnet) sont contreindiqus chez lenfant de moins de 15 ans, en raison de lagitation
(effet paradoxal), de lexcitation psychomotrice et de langoisse quils
peuvent provoquer.
Les corticodes sont viter en raison de leurs effets sur le
mtabolisme calcique, mais un traitement de courte dure (infrieure
4 jours) ne pose aucun problme particulier.
En ce qui concerne les anti-inflammatoires non strodiens (AINS),
il est possible dutiliser les salicyls et le diclofnac (Voltarnet 2
7

22-012-K-10
Tableau VII. Contre-indications et effets indsirables de divers produits utiliss en stomatologie.

MDICAMENTS
CONTRE-INDICATIONS
EFFETS INDSIRABLES
Bains de bouche antiseptiques

Enfants de moins de 6 ans
Hypersensibilit aux diffrents composants
- Intolrance locale (notamment due au menthol), ractions allergiques voire dme de la face
(notamment avec povidone iode et salicylate de choline), possibilit de coloration des dents et
de la langue en usage prolong (avec chlorhexidine)
Antibiotiques locaux utiliss en stomatologie

Tyrothricine
Enfants de moins de 6 ans

Hypersensibilit la tyrothricine ou aux anesthsiques locaux associs
- Possibilit dallergie aux anesthsiques locaux ou la tyrothricine

- Engourdissement de la langue et possibilit de fausses routes par anesthsie du carrefour
oropharyng notamment chez lenfant de moins de 6 ans (avec les anesthsiques locaux)
Correcteurs des hyposialies

Substituts salivaires
Exceptionnels : picotements, brlures et nauses cdant larrt du traitement
Sialagogues
Obstruction des voies biliaire, cirrhose hpatique
- Possibilit de selles molles pouvant justifier une diminution de la posologie

- La coloration des urines est un phnomne normal ngliger
Fluorose avre
- Surdosage chronique prolong (en cas de consommation pendant plusieurs annes denviron 10
mg/j chez ladulte, 5 mg/j chez lenfant et 2 mg/j chez le nourrisson) risque de fluorose dentaire
avec lsions de lmail visible lil nu (lignes blanchtres fines, horizontales et parallles, puis
taches opaques blanchtres, punctiformes puis confluentes, puis, un stade plus avanc, taches
jauntres ou bruntres par porosit de lmail, fragilisation de lmail, zones drosion et pertes
de substance)
Prvention des caries dentaires

Fluor
Traitement des parodontopathies

Piascldinet
Rgurgitation odeur lipidique (ingrer au

cours des repas)
Traitement des aphtes

Colchicine
Grossesse (effet embryotoxique chez lanimal)

Insuffisance rnale svre, insuffisance hpatique svre
Pour Colchimaxt : risque de glaucome par fermeture de langle et risque de rtention urinaire par obstacle urtroprostatique
- Exceptionnels et rversibles larrt du traitement : urticaire, ruptions morbiliformes, azoospermie, troubles hmatologiques (anmie, neutropnie, agranulocytose)
Tableau VIII. Quelques mdicaments buccodentaires entranant un risque de toxicit chez le sujet g par leur seul effet et indpendamment des
incompatibilits pharmacologiques [13].
Mdicament
Clindamycine
Mtronidazole
Cphalosporines
AINS
Analgsiques opiodes
Glucocorticodes
Benzodiazpines
Risque accru chez le sujet g

Diarrhes et colites
Concentrations plasmatiques toxiques (sujets de plus de 70 ans)
Interfrences avec les mcanismes de la coagulation et risques dhmorragies
Atteinte de la fonction rnale et/ou gastro-intestinale
Augmentation de la demi-vie plasmatique, dpression respiratoire
Fonte musculaire et ostoporose (en cas de thrapeutique au long cours)
Troubles de la mmoire et diminution des performances psychomotrices
AINS : anti-inflammatoires non strodiens.
3 mg/kg/j) et libuprofne (Advilt). En revanche, les propioniques

(Profnidt), les indoliques (Indocidt), les pyrazols (Butazolidinet)
et les piroxicams (Feldnet) doivent tre vits.
drivs de synthse de la vitamine A (Roacutanet, Tigasont,

Soriatanet) (interdiction absolue) ;
Femme enceinte
mdicament du systme nerveux central (lithium,

anticonvulsivants et anticomitiaux type Di-hydant, barbituriques,
tranquillisants type Valiumt), anorexignes de type
amphtaminique, drivs de la phnothiazine, aspirine,
antibiotiques (ttracycline, aminosides, chloramphnicol,
mtrodinazole) anticoagulants notamment de type coumarinique,
AINS, stupfiants.
[3, 12, 14, 16, 19]
Une femme enceinte sur deux en moyenne consomme un

mdicament durant la priode dembryogense, et quatre six
principes actifs sont consomms durant la grossesse. La part de
lautomdication est importante (30 % des consommations). Certains
mdicaments sont toxiques pour le ftus (risques davortement
spontan), quelquefois tratognes (risques de malformations).
antimitotiques (pas dindications odontostomatologiques) ;
Pour les antibiotiques, on peut utiliser notamment : pnicilline,

amoxicilline, macrolides.
La prescription chez la femme enceinte est la plus limite possible et

bien cible en cas de ncessit. Il est de prfrence fait appel aux
produits les mieux connus et posant un minimum de problmes.
Pour les antalgiques : paractamol (Dolipranet, Efferalgant),

dextropropoxyphne (Di-Antalvict, Dialgirext, Propofant).
Les mdicaments suivants sont viter pendant la grossesse en

raison de leurs pouvoirs tratognes :
Pour les anti-inflammatoires : corticodes en cure courte, en cas de

ncessit.
thalidomide (interdiction absolue) ;
Les anesthtiques locaux ne posent en principe pas de problme.

Allaitement
[14]
Dans la pratique, on distingue les produits qui ne passent pas dans

le lait maternel (ou trs peu), ceux qui passent et sont dangereux, et
ce quil est possible de donner avec prudence (nayant engendr
aucun incident rapport dans la littrature).
Certains mdicaments sont contre-indiqus de faon absolue
(aminosides, antimitotiques, anticoagulants oraux, antithyrodiens,
atropine, chloramphnicol, drivs de lergot de seigle, iodures,
laxatifs chimiques, lithium, mtronidazole, morphiniques,
phnytone, ttracyclines) ou de faon relative (acide
actylsalicylique, corticodes, digitaliques, diurtiques, psychotropes,
thophylline).
Ces listes ntant pas exhaustives, on consultera avec profit le
dictionnaire Vidalt en cas de doute.
Au niveau des antalgiques, les morphiniques sont proscrire en
odontostomatologie. Parmi les antalgiques non morphiniques, on
peut utiliser avec prudence le paractamol, lacide actylsalicylique
et le dextropropoxyphne (Antalvict).
En ce qui concerne les antibiotiques, peuvent tre utiliss :
parmi les macrolides : rythromycine, spiramycine
(Rovamycinet), josamycine ; en revanche, lassociation spiramycinemtronidazole (RodogyIt) ainsi que les macrolides de type
clindamycine (Dalacinet) sont contre-indiqus ;
22-012-K-10
Sur le plan biologique, latteinte des fonctions rnales svalue par

les dosages plasmatiques de lure et de la cratinine, ainsi que par
la clairance de la cratinine.
Dans la pratique, il faut :
viter les mdicaments nphrotoxiques : les antibiotiques tels que
aminosides, cphaloridine, colistine, mthicilline, chlorttracycline et
dimthylchlorttracycline, les sulfamides, certains AINS
(phnylbutazone, indomtacine), lamphotricine B, la phnactine,
la floctafnine, les sels dor, lacide aminocaproque, le cis-platinum,
les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont les principaux ;
viter les surdosages danesthsiques locaux lors des soins
buccodentaires, les spcialits associant plusieurs antalgiques et en
gnral toutes les associations mdicamenteuses ;
choisir si possible un mdicament ayant une large marge
thrapeutique et de prfrence faible limination rnale (exemple :
doxycycline, minocycline, macrolides) ;
rduire la posologie en diminuant les doses ou en allongeant les
intervalles dadministration. Mais il est prfrable de consulter les
tables dterminant la posologie par rapport la clairance de la
cratinine ou, en cas de besoin, demander des dosages plasmatiques
des mdicaments ;
ne pas aggraver les troubles frquents chez linsuffisant rnal
(troubles de la coagulation, anmie, ostomalacie, troubles
hydrolectrolytiques).
parmi les pnicillines : ampicilline, amoxicilline (Hiconcilt,

Clamoxylt), cphalosporines (Cphalexinet, Cfalotinet) avec
prudence.
Insuffisance cardiaque
Insuffisance hpatique
hpatiques, rduisant larrive des mdicaments au foie, retardant

ainsi leur destruction et leur limination biliaires : cest le cas des
substances dtruites et limines par le foie ;
[27]
Assure par les enzymes microsomiales pour la plupart des

mdicaments, la destruction hpatique est troitement lie
lintgrit du fonctionnement du foie. Linsuffisance hpatique
retarde la destruction des mdicaments, avec un accroissement des
taux sanguins et tissulaires et le dveloppement deffets toxiques. Il
faut donc, en fonction de la svrit de latteinte hpatique :
rduire la posologie, ou, pour la mme posologie, espacer les
prises, si latteinte est modre ;
proscrire formellement lutilisation de certains mdicaments si
latteinte est svre (macrolides, salicyls, drivs de laniline,
ttracyclines).
Cest le cas notamment des macrolides, dont le foie assure la
destruction et llimination et dont lutilisation peut conduire une
cholestase.
Il faut galement viter les salicyls, les drivs de laniline, les
ttracyclines capables de provoquer une ncrose hpatique.
Lapprciation de latteinte hpatique est value par diffrents tests,
dont les tests de cytolyse (taux de transaminases levs).
Insuffisance rnale
[21]
La diminution de lexcrtion rnale augmente en gnral la demivie des mdicaments, do un risque de surdosage par accumulation
du principe actif et des mtabolites. Des trois processus
dlimination rnale en jeu, cest la diminution de la filtration qui
est le facteur le plus important. Dautre part, lhypoprotinmie due
au syndrome nphrotique augmente la fraction libre, active, des
mdicaments. Cest le cas des mdicaments dont le taux de liaison
aux protines est lev (sulfamides, anticoagulants oraux,
diurtiques). Enfin, les perturbations mtaboliques de linsuffisant
rnal expliquent une sensibilit particulire certains mdicaments
(analgsiques, hypnotiques), probablement lie une altration des
rcepteurs.
[27]
La rduction du dbit dun myocarde dfaillant peut saccompagner

de la rduction en aval des dbits :
rnaux, donc du dbit de filtration glomrulaire, favorisant la

rtention du produit dans lorganisme.
Diabte
[15]
Pour le diabtique non insulinodpendant (sous sulfamides

hypoglycmiants), il est ncessaire dviter la prescription de
salicyls, de phnylbutazone et de certains antibiotiques
(ttracycline, chloramphnicol, doxycycline) ou de certains
antifongiques (Daktarint).
En ce qui concerne le diabtique trait par linsuline, il faut viter
les salicyls qui sont hypoglycmiants, les corticodes qui sont
hyperglycmiants, et se souvenir que lantibioprophylaxie est
souvent indispensable.
Patients infects par le virus de limmunodficience

humaine [16]
Les toxidermies sont beaucoup plus frquentes chez les malades
sropositifs que dans la population gnrale (exanthmes
maculopapuleux, ruptions lichnodes photo-induites, syndrome de
Stevens-Johnson et de Lyell particulirement graves). Ceci nest pas
d au seul fait que la plupart des infections opportunistes
ncessitent des mdicaments frquemment inducteurs de ractions
mdicamenteuses. Il existe bien un accroissement du risque li
limmunodficience : ce risque crot paralllement la chute des
lymphocytes CD4+ circulants.
SELON LES RPERCUSSIONS BUCCODENTAIRES
[13, 24, 25, 29]
Pour terminer, il parat intressant de rappeler brivement la

symptomatologie buccodentaire que peut engendrer la prise de
nombreux mdicaments prescrits pour diverses affections. Cette
symptomatologie est souvent pniblement perue ; le tableau IX en
donne un rsum.
9

22-012-K-10
Tableau IX. Symptomatologie buccodentaire due aux mdicaments [13, 24, 29].
Symptomatologie
Scheresse buccale (xrostomie)
Hypersalivation
Perturbation du got (dysgueusie)
Tumfaction des glandes salivaires
nanthmes, stomatites, lichen, lupus, ulcrations
Papules et pustules priorales
Hypertrophie et hyperplasie gingivales
Coloration anormale des dents (dyschromie)
Aphtose buccale
Mdicaments
- Anticholinergiques : de nombreux antispasmodiques, antidpresseurs, antiparkinsoniens, antihistaminiques (Actifedt,
Ataraxt, Thralnet, Zyrtect, Denoralt, Phnergant, Polaraminet), hypnotiques (Imovanet),
- Psychotropes (phnothiazines, antidpresseurs tricycliques, butyrophnone), lithium
- Btabloquants
- Antihypertenseurs centraux (Aldomett, Catapressant, Hyprium,...)
- Diurtiques seuls ou en association
Pilocarpine, nostigmine, sels mtalliques
D-Pnicillamine ; clofibrate, lithium, lincomycine, grisofulvine, imipramine, captopril, biguanides, mtronidazole
antithyrodiens de synthse
Phnylbutazone, iode, antihypertenseurs centraux, mthyldopa
Aspirine, potassium comprims, isoprnaline sublinguale, sels dor, streptomycine, antipaludens de synthse
Carbamazpine
Phnytone, contraceptifs oraux, nifdipine, ciclosporine
Ttracycline
Nicorandil
Tableau X. Mdicaments altrant la fonction gustative [10].

Famille
Antimicrobiens
Antifongiques
Antituberculeux
Anticoagulant
Anticonvulsif
Antidiabtiques
Antihistaminiques
Anti-inflammatoires
Hypolipidmiants
Antimitotiques et immunosuppresseurs
Antiparkinsoniens et myorelaxants
Antithyrodiens
Antiarthritiques
Diurtiques et antihypertenseurs
Traitements locaux buccaux
Tranquillisants, hypnotiques
Psychotropes
10
Molcule
Ampicilline
Cfamandole
Lincomycine
Mtronidazole
Ttracycline
Pentamidine
Amphotricine B
Grisofulvine
Terbinafine
thambutol
Phnindione
Carbamazpine
Phnytone
Biguanides
Glipizide
Azelastine
Malate de chlorphniramine
Salicylates
Phnylbutazone
Dexamthasone
Cholestyramine
Fenofibrate
5-Fluoro-uracile
Azathioprine
Blomycine
Cisplatine
Mthotrexate
Lvodopa
Baclofne
Carbimazole
Mthimazole, thiamazole
Mthylthio-uracile, prophylthio-uracile
Allopurinol
Auranofine
D-Pnicillamine
Sulfasalazine
Amiloride
Amrinone
Captopril
Diltiazem
nalapril
Nifdipine
Trinitrine
Spironolactone
Diazoxide
Chlorhexidine
Hextidine
Lauryl-sulfate de sodium
Benzocane
Procane
Lidocane
Zopiclone
Carbonate de lithium
Trifluoprazine
Nom de spcialit
Totopent
Kfandolt
Lincocinet
Flagylt
Ttramigt
Pentacarinatt
Fungizonet
Fulcinet
Lamisilt
Dexambutolt, Myambutolt
Pindionet
Tgrtolt
Di-Hydant
Glibnset
Allergodilt
Questrant
Lipanthylt
Fluoro-uracile Rochet
Imurelt
Blomycine Roger Bellont
Cisplatine Lillyt
Mthotrexatet, Ledertrexatet
Modopart, Sinemett
Liorsalt
No-Mercazolet
Zylorict, Allopurinol MSDt

Ridaurant
Trolovolt
Salazopyrinet
Modamidet
Inocort
Captolanet, Loprilt
Tildiemt
Rnitect
Adalatet
Lnitralt
Aldactonet
Hyperstatt
Collu-Hextrilt
Xylocane
Imovanet
Trralithet
Terfluzinet

Xrostomie, dysgueusie et stomatites reprsentent les trois types les

plus frquents deffets indsirables buccodentaires dus aux
mdicaments [24].
Concernant la dysgueusie iatrogne, une liste plus dtaille
indiquant la famille, la molcule et le nom de spcialits des
mdicaments potentiellement en cours est donne dans le tableau X.
22-012-K-10
En cas de doute ou pour approfondir ses connaissances dans un

domaine particulier, il est vivement recommand au praticien de
consulter les ouvrages classiques consacrs aux mdicaments
(dictionnaire Vidalt et guide Dorosz notamment) ainsi que les bases
de donnes en ligne sur les sites Internet appropris (vidal.fr,
afssaps.sante.fr).
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221-224
11
22-013-A-10
en stomatologie
M. Biour, D. Bandon
Les effets indsirables secondaires une interaction mdicamenteuse sont habituellement lis une
diminution defficacit ou linverse une augmentation des effets pharmacodynamiques dun des
mdicaments. Le risque dinteraction mdicamenteuse augmente avec le nombre de mdicaments
prescrits. Des tudes rcentes ont montr quune interaction mdicamenteuse tait retrouve chez 7 %
des patients consommant de six dix mdicaments et atteignait 40 % des patients traits par 16
20 produits. Cet article prsente les interactions mdicamenteuses observes avec les mdicaments
utiliss en stomatologie et qui ont un retentissement clinique significatif. Les listes des interactions
mdicamenteuses prsentes dans cet article ont t rdiges en novembre 2005 partir dune slection
de mdicaments utiliss en stomatologie et des interactions correspondantes qui sont dcrites dans les
diffrents rsums des caractristiques des produits (RCP) et dans la rubrique interactions
mdicamenteuses du site de lAFSSaPS (http://afssaps.sante.fr). Afin de faciliter la lecture de nos listes,
nous avons classifi les interactions en trois niveaux de gravit : contre-indication ; association
dconseille ; risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter des prcautions demploi. Les
interactions mdicamenteuses entranent des effets indsirables qui sont le plus souvent vitables. Il
convient donc dy penser systmatiquement avant toute prescription et au besoin dactualiser ses
connaissances dans les diffrents ouvrages disponibles.
Mots cls : Effet indsirable ; Interaction mdicamenteuse ; Stomatologie
Plan
Introduction
Anti-infectieux (voie gnrale)

Signification des nombres
Antibiotiques
2
2
4
Anti-inflammatoires et antalgiques
9
9
10
Mdicaments usage local, sialorrhants et sels de fluor

Mdicaments usage local
Sialorrhants
Sels de fluor (voie orale)
16
16
16
18
18
Introduction
Les interactions mdicamenteuses constituent une source
dvnements indsirables non ngligeables, et donc un risque
de morbidit et de mortalit pour les patients. Des valuations
rcentes ont montr quune interaction mdicamenteuse tait
retrouve chez 7 % des patients consommant de six dix
mdicaments et atteignait 40 % des patients traits par 16
20 produits.
On distingue habituellement deux types dinteraction mdicamenteuse : les interactions dordre pharmacodynamique et les
interactions dordre pharmacocintique.
Stomatologie
Les interactions pharmacodynamiques concernent des

mdicaments qui vont agir sur le mme effecteur (rcepteur) ou
sur des effecteurs diffrents. Ces interactions sont souvent
utilises en clinique humaine afin doptimiser lefficacit des
traitements (associations de plusieurs antidiabtiques, dantihypertenseurs ou dantiangineux, par exemple).
Les interactions pharmacocintiques ont pour consquence une modification des paramtres pharmacocintiques
(absorption intestinale, distribution, mtabolisme et limination) de lun ou des deux mdicaments interagissant. Ces
interactions ne sont habituellement pas utilises en clinique en
raison de la variabilit interindividuelle et des consquences
cliniques qui peuvent revtir un haut degr de gravit. Nanmoins, presque tous les mdicaments, associs deux par deux,
sont susceptibles dinduire une interaction pharmacocintique.
Fort heureusement, seulement une faible proportion de ces
associations est capable dinduire une interaction avec un
retentissement clinique significatif. Dans nos listes dinteractions, nous navons mentionn que des interactions valides et
responsables dun effet cliniquement et/ou biologiquement
significatif.
Avant toute prescription, il est vivement recommand
dtablir avec le patient la liste des mdicaments quil
consomme rgulirement ou irrgulirement. Cette tche est
souvent difficile et un interrogatoire policier est parfois
ncessaire pour faire avouer aux patients certaines habitudes
dautomdication (antalgiques, sirops antitussifs, tisanes, laxatifs
etc.) et la nature de certaines prescriptions que le patient
considre comme non mdicamenteuses (pilule contraceptive,
strilet, collyre, etc.).
22-013-A-10 Interactions mdicamenteuses en stomatologie
De nombreuses sources dinformations sur les interactions

mdicamenteuses sont disponibles. Cependant, celles contenues
dans les rsums des caractristiques des produits (RCP) repris
dans le dictionnaire des spcialits du Vidal sont les seules
valides. Il existe au sein de lAgence franaise de scurit
sanitaire des produits de sant (AFSSaPS) un groupe de spcialistes (mdecins et pharmaciens) qui est charg de la ractualisation
des
informations
concernant
les
interactions
mdicamenteuses contenues dans les diffrents RCP. Ils travaillent partir dune slection dinteractions publies dans la
littrature internationale et partir de lexprience acquise par
le rseau national des Centres rgionaux de pharmacovigilance.
Ces travaux font lobjet de mises jour permanentes. Elles
sont disponibles librement sur le site de lAFSSaPS
(http://afssaps.sante.fr). En cas de doute, il ne faut pas hsiter
consulter ce site, voire les RCP des mdicaments suspects
dinteragir. Compte tenu des dlais de mise jour des RCP, il peut
exister un dcalage entre les informations prsentes sur le site et
celles du RCP. Pour obtenir des informations complmentaires, il
est toujours possible de contacter un Centre rgional de
pharmacovigilance (adresses et tlphones des Centres dans les
premires pages blanches du Vidal).
Les listes des interactions mdicamenteuses prsentes dans cet
article ont t rdiges en novembre 2005 partir dune slection
de mdicaments utiliss en stomatologie et des interactions
correspondantes qui sont dcrites dans les diffrents RCP et dans
la rubrique interactions mdicamenteuses du site de
lAFSSaPS. Afin de faciliter la lecture de nos listes, nous avons
classifi les interactions en trois niveaux de gravit :
contre-indication : il sagit dune contre-indication absolue ;
association dconseille : lassociation ne doit pas tre utilise,
sauf en cas de ncessit justifie et il faut alors mettre en uvre
des moyens de surveillance adapts ;
risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter des
prcautions demploi : lassociation est possible en respectant
les recommandations ; il revient au prescripteur de se
dterminer sur lintrt (rapport bnfice/risque) dune telle
association.
Les interactions mdicamenteuses entranent des effets
indsirables qui sont le plus souvent vitables. Il convient donc
dy penser systmatiquement avant toute prescription et au
besoin dactualiser ses connaissances dans les diffrents ouvrages
disponibles.
Anti-infectieux (voie gnrale)

(1) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque
hmorragique. Un contrle plus frquent de linternational
normalized ratio (INR) est ncessaire, pouvant amener une
ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral
pendant le traitement par lantibiotique et aprs son arrt.
(2) Risque dhypertension intracrnienne.
(3) Diminution de labsorption digestive des cyclines. Prendre
les sels de calcium, de fer ou de zinc distance des cyclines
(plus de 2 heures si possible).
(4) Diminution de labsorption digestive des cyclines. Prendre
le topique gastro-intestinal distance des cyclines (plus de
2 heures si possible).
(5) Diminution des concentrations plasmatiques de ciclosporine avec risque de perte dactivit immunosuppressive. Une
surveillance rapproche de la ciclosporinmie est ncessaire,
ainsi quune ventuelle adaptation posologique.
(6) Diminution de labsorption digestive des lincosanides.
Prendre le topique gastro-intestinal distance des lincosanides,
plus de 2 heures avant si possible.
(7) Potentialisation des curares lorsque le lincosanide est
administr par voie parentrale et/ou pritonale. Il est ncessaire de surveiller ltat de curarisation en fin danesthsie.
(8) Augmentation des concentrations plasmatiques de lagoniste dopaminergique avec accroissement possible de son
activit ou apparition de signes de surdosage.
(9) Par extrapolation partir de lrythromycine, de la
josamycine et de la clarithromycine. Ergotisme avec possibilit
de ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle).
(10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire,
notamment de torsade de pointes.
(11) Augmentation des effets indsirables de la colchicine aux
consquences potentiellement fatales.
(12) Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits
(diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot
de seigle).
(13) Risque daugmentation des concentrations sanguines de
ciclosporine et de la cratininmie. Il convient de doser
rgulirement la ciclosporinmie et la cratininmie afin
dadapter la posologie de ciclosporine au cours de lassociation
et aprs son arrt.
(14) Augmentation des concentrations plasmatiques de la
clarithromycine et inhibition de la formation de son mtabolite
actif. Une surveillance clinique et biologique rgulire semble
ncessaire, notamment en dbut de traitement.
(15) Risque major deffets indsirables (concentrationdpendants) type de rhabdomyolyse. Utiliser des doses plus
faibles datorvastatine. Si lobjectif thrapeutique nest pas
atteint, utiliser une statine non concerne par ce type
dinteraction.
pravastatine. Une surveillance clinique et biologique est
ncessaire au cours de lassociation et aprs son arrt.
(17) Risque major deffets indsirables (concentrationdpendants) type de rhabdomyolyse.
(18) Risque major de troubles du rythme ventriculaire chez
les sujets prdisposs (syndrome du QT long congnital).
notamment de torsade de pointes. Si cela est possible, interrompre le macrolide. Si lassociation ne peut tre vite, contrle
pralable du QT et surveillance lectrocardiographique
monitore.
(20) Augmentation des concentrations plasmatiques de
carbamazpine avec signes de surdosage par inhibition de son
mtabolisme hpatique. Une surveillance clinique et de la
carbamazpinmie sont ncessaires, ainsi quune ventuelle
rduction de la posologie de la carbamazpine.
(21) Risque daugmentation de la ciclosporinmie et du risque
nphrotoxique ncessitant une surveillance de la ciclosporinmie et de la fonction rnale, ainsi quune ventuelle adaptation
posologique pendant lassociation et aprs son arrt.
(22) Augmentation de la digoxinmie par augmentation de
son absorption. Une surveillance clinique et ventuellement de
la digoxinmie sont ncessaires pendant le traitement par le
macrolide et aprs son arrt.
(23) Risque de survenue dhypoglycmies svres ncessitant
une surveillance clinique et biologique rgulire.
linhibiteur de la phosphodiestrase de type 5, avec risque
dhypotension. Il convient de dbuter le traitement par phosphodiestrase de type 5 la dose minimale.
(25) Augmentation importante des concentrations de vardnafil, avec risque dhypotension svre. Il convient de rduire la
posologie de vardnafil.
benzodiazpine par diminution de son mtabolisme hpatique
avec majoration de la sdation. Une surveillance clinique et une
rduction de la posologie de la benzodiazpine pendant le
traitement par lanti-infectieux peuvent tre ncessaires.
(27) Risque daugmentation des effets indsirables de la
rifabutine (uvites) par augmentation de ses concentrations
plasmatiques et de celles de son mtabolite actif par la clarithromycine. Acclration du mtabolisme de la clarithromycine par la rifabutine et augmentation des concentrations
Stomatologie
Interactions mdicamenteuses en stomatologie 22-013-A-10
plasmatiques de son mtabolite actif. Un renforcement de la

surveillance clinique est ncessaire, notamment en dbut
dassociation.
(28) Risque daugmentation de la tacrolimusmie et du risque
nphrotoxique.
(29) Risque daugmentation des concentrations plasmatiques
de lanaleptique respiratoire, notamment chez lenfant.
toltrodine chez les mtaboliseurs lents, avec risque de
surdosage.
(31) Augmentation de leffet dpresseur respiratoire de
lanalgsique opiac par diminution de son mtabolisme
hpatique. Une adaptation posologique est ncessaire en cas
dassociation.
(32) Augmentation des concentrations de buspirone, avec
majoration importante de la sdation.
carbamazpine avec signes de surdosage par inhibition de son
mtabolisme hpatique. Il est prfrable dutiliser un autre
macrolide ou une autre classe dantibiotique. En cas de lgionellose, lrythromycine reste lantibiotique de choix et dans ce
cas une surveillance clinique avec contrle des concentrations
plasmatiques de carbamazpine est souhaitable en milieu
spcialis.
(34) Risque daugmentation de la ciclosporinmie et du risque
nphrotoxique.
(35) Risque de majoration des effets indsirables du disopyramide : hypoglycmies svres, allongement de lespace QT et
troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de
pointes. Si lassociation ne peut tre vite, une surveillance
clinique, biologique et lectrocardiographique rgulire est
indispensable.
(36) Surdosage en analeptique respiratoire, plus particulirement dangereux chez lenfant. Il est prfrable dutiliser un
autre macrolide non interactif. En cas de lgionellose, lrythromycine reste lantibiotique de choix et dans ce cas une surveillance clinique, avec contrle ventuel des concentrations
plasmatiques de lanaleptique respiratoire, est souhaitable.
(37) Quelques cas de majoration des effets indsirables du
triazolam (troubles du comportement) ont t rapports.
(38) Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculoventriculaire, par diminution du mtabolisme hpatique du vrapamil par lrythromycine. Une surveillance clinique et
lectrocardiographique rgulire est ncessaire. Sil y a lieu,
adaptation de la posologie du vrapamil pendant le traitement
par lrythromycine et aprs son arrt.
(39) Inhibition de labsorption de la carbidopa avec diminution des concentrations plasmatiques de la lvodopa. Il convient
de mettre en place une surveillance clinique avec une ventuelle
adaptation posologique de la lvodopa.
(40) Augmentation de la toxicit du fluorouracile par diminution de sa clairance.
(41) Effet antabuse (chaleur, rougeurs, vomissements, tachycardie). Pendant le traitement, viter la prise de boissons
alcoolises et de mdicaments contenant de lalcool.
(42) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque
hmorragique. Un contrle plus frquent de lINR est ncessaire,
pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie de
lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et
8 jours aprs son arrt.
(43) Risque de bouffes dlirantes ou dtat confusionnel.
(44) Augmentation des effets de la toxicit hmatologique du
mthotrexate par inhibition de la scrtion tubulaire rnale des
pnicillines.
(45) Risque accru de ractions cutanes prendre en compte.
(46) Augmentation des concentrations sanguines de limmunodpresseur ncessitant une surveillance de la fonction rnale
et un contrle des concentrations de limmunodpresseur par
dosage sanguin, et une ventuelle adaptation posologique, au
cours de lassociation et aprs son arrt.
(47) Risque de diminution de lefficacit du losartan,
prendre en compte.
Stomatologie
(48) Doublement des concentrations de nvirapine, avec

risque daugmentation de ses effets indsirables, ncessitant une
surveillance clinique et une ventuelle adaptation posologique
en cours dassociation et aprs son arrt.
phnytone pouvant atteindre des valeurs toxiques. En cas
dassociation, une surveillance clinique et biologique troite est
ncessaire.
(50) Risque daugmentation des effets indsirables de la
rifabutine (uvites) par augmentation de ses concentrations
plasmatiques et de celles de son mtabolite actif. Un renforcement de la surveillance clinique et biologique est ncessaire,
notamment en dbut de traitement.
(51) Diminution des concentrations plasmatiques et de
lefficacit des deux anti-infectieux. Il convient despacer les
prises des deux produits de 12 heures et ventuellement de
surveiller les concentrations plasmatiques de lazol antifongique et dadapter les doses.
(52) Augmentation du temps de demi-vie du sulfamide avec
survenue possible de manifestations hypoglycmiques. Il
convient de prvenir le patient du risque dhypoglycmie, de
renforcer la surveillance glycmique, et ventuellement dadapter la posologie du sulfamide pendant et larrt de
lassociation.
lanaleptique respiratoire avec risque de surdosage. Il convient
dentreprendre une surveillance clinique et de raliser des
mesures de concentration plasmatique de lanaleptique respiratoire, et ventuellement dadapter la posologie au cours de
lassociation et aprs son arrt.
lefficacit de litraconazole. En cas dassociation, une surveillance clinique et si possible des dosages plasmatiques sont
ncessaires pour adapter la posologie.
(55) Diminution de labsorption digestive de lantifongique
azol par augmentation du pH intragastrique, prendre en
compte.
(56) Augmentation des concentrations plasmatiques du
corticode, avec risque dapparition dun syndrome cushingode,
prendre en compte.
(57) Risque daugmentation des concentrations de buprnorphine par diminution de son mtabolisme hpatique. Une
surveillance clinique et une ventuelle adaptation de la posologie de la buprnorphine sont ncessaires pendant lassociation
et, le cas chant, aprs larrt.
(58) Augmentation de la digoxinmie avec nauses, vomissements, troubles du rythme. Cette association ncessite une
surveillance clinique et, sil y a lieu, de llectrocardiographie et
de la digoxinmie, avec adaptation de la posologie de la
digoxine pendant lassociation et aprs son arrt.
(59) Sauf avec la lercanidipine (association dconseille) :
risque major deffets indsirables, notamment ddme.
Lassociation ncessite une surveillance clinique et une ventuelle adaptation posologique au cours de lassociation et aprs
son arrt.
(60) Risque major deffets indsirables, notamment
ddme.
(61) Risque dacouphnes et/ou de diminution de lacuit
auditive li au cinchonisme (surdosage). Lassociation ncessite
une surveillance des concentrations plasmatiques de lantiarythmique, et une ventuelle adaptation posologique au cours
de lassociation et aprs son arrt.
midazolam, avec majoration de la sdation.
notamment de torsades de pointes ainsi que dacouphnes et/ou
de diminution de lacuit auditive li au cinchonisme (surdosage). Si lassociation ne peut tre vite, elle ncessite une
surveillance clinique et lectrocardiographique troite.
(64) Augmentation des concentrations sanguines du tacrolimus. Si lassociation ne peut tre vite, elle ncessite une
surveillance stricte de la fonction rnale et un contrle des
concentrations de limmunodpresseur par dosage sanguin, et

une ventuelle adaptation posologique, au cours de lassociation
et aprs son arrt.
(65) Augmentation importante des concentrations de vardnafil, avec risque dhypotension svre.
(66) Majoration de la neurotoxicit de lantimitotique.
(67) Diminution des concentrations plasmatiques de ktoconazole. Il convient despacer les prises des deux anti-infectieux
dau moins 12 heures, et de surveiller les concentrations
plasmatiques de ktoconazole et ventuellement adapter la
posologie.
nvirapine et diminution de celles du ktoconazole.
(69) Augmentation importante des concentrations sanguines
de tacrolimus.
(70) Diminution de labsorption digestive du ktoconazole.
Prendre le topique gastro-intestinal distance du ktoconazole
(plus de 2 heures si possible).
(71) Lgre augmentation des effets du zolpidem, prendre
en compte.
Antibiotiques
Cyclines
Mtacycline
Contre-indication
Rtinodes (2) Risque dhypertension intracrnienne.
Risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter
une prcaution demploi
Anticoagulants oraux (1) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du risque hmorragique. Un contrle plus
frquent de linternational normalized ratio (INR) est ncessaire,
pouvant amener une ventuelle adaptation de la posologie
de lanticoagulant oral pendant le traitement par lantibiotique et aprs son arrt.
Sels de calcium (3) Diminution de labsorption digestive des
cyclines. Prendre les sels de calcium, de fer ou de zinc
distance des cyclines (plus de 2 heures si possible).
Sels de fer (3) idem
Sels de zinc (3) idem
Topiques gastro-intestinaux (4) Diminution de labsorption
digestive des cyclines. Prendre le topique gastro-intestinal
distance des cyclines (plus de 2 heures si possible).
Lincosanides
Clindamycine
Ciclosporine (5) Diminution des concentrations plasmatiques
de ciclosporine avec risque de perte dactivit immunosuppressive. Une surveillance rapproche de la ciclosporinmie
est ncessaire, ainsi quune ventuelle adaptation posologique.
Curarisants (7) Potentialisation des curares lorsque le lincosanide est administr par voie parentrale et/ou pritonale.
Il est ncessaire de surveiller ltat de curarisation en fin
danesthsie.
digestive des lincosanides. Prendre le topique gastro-intestinal
distance des lincosanides, plus de 2 heures avant si possible.
Lincomycine
Curarisants (7) Potentialisation des curares lorsque le lincosanide est administr par voie parentrale et/ou pritonale.
Il est ncessaire de surveiller ltat de curarisation en fin
danesthsie.

digestive des lincosanides. Prendre le topique gastro-intestinal
distance des lincosanides, plus de 2 heures avant si possible.
Macrolides
Azithromycine
Contre-indication
Alcalodes de lergot de seigle vasoconstricteurs (9) Par
extrapolation partir de lrythromycine, de la josamycine et
de la clarithromycine. Ergotisme avec possibilit de ncrose
des extrmits (diminution de llimination hpatique des
alcalodes de lergot de seigle).
Cisapride (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes.
Dihydroergotamine (12) Ergotisme avec possibilit de
ncrose des extrmits (diminution de llimination hpatique des alcalodes de lergot de seigle).
Ergotamine (12) idem
Association dconseille
Alcalodes de lergot de seigle dopaminergiques (8) Augmentation des concentrations plasmatiques de lagoniste
dopaminergique avec accroissement possible de son activit
ou apparition de signes de surdosage.
Colchicine (11) Augmentation des effets indsirables de la
colchicine aux consquences potentiellement fatales.
Ciclosporine (13) Risque daugmentation des concentrations
sanguines de ciclosporine et de la cratininmie. Il convient
de doser rgulirement la ciclosporinmie et la cratininmie
afin dadapter la posologie de ciclosporine au cours de
lassociation et aprs son arrt.
Clarithromycine
Contre-indication
Bpridil (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes.
Cisapride (10) idem
Mizolastine (10) Risque major de troubles du rythme
ventriculaire, notamment de torsade de pointes.
Pimozide (10) idem
Sertindole (10) idem
Simvastatine (17) Risque major deffets indsirables
(concentration-dpendants) type de rhabdomyolyse.
bastine (18) Risque major de troubles du rythme ventriculaire chez les sujets prdisposs (syndrome du QT long
congnital).
Stomatologie
Halofantrine (19) Risque major de troubles du rythme

ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Si cela est
possible, interrompre le macrolide. Si lassociation ne peut
tre vite, contrle pralable du QT et surveillance lectrocardiographique monitore.
Lumfantrine (19) idem
Tacrolimus (28) Risque daugmentation de la tacrolimusmie
et du risque nphrotoxique.
Toltrodine (30) Augmentation des concentrations plasmatiques de toltrodine chez les mtaboliseurs lents, avec risque
de surdosage.
Aminophylline (29) Risque daugmentation des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire, notamment
chez lenfant.
Antiprotases (atazanavir et ritonavir) (14) Augmentation
des concentrations plasmatiques de la clarithromycine et
inhibition de la formation de son mtabolite actif. Une
surveillance clinique et biologique rgulire semble ncessaire,
notamment en dbut de traitement.
Atorvastatine (15) Risque major deffets indsirables
(concentration-dpendants) type de rhabdomyolyse. Utiliser
des doses plus faibles datorvastatine. Si lobjectif thrapeutique nest pas atteint, utiliser une statine non concerne par
ce type dinteraction.
Carbamazpine (20) Augmentation des concentrations
plasmatiques de carbamazpine avec signes de surdosage par
inhibition de son mtabolisme hpatique. Une surveillance
clinique et de la carbamazpinmie sont ncessaires, ainsi
quune ventuelle rduction de la posologie de la carbamazpine.
Ciclosporine (21) Risque daugmentation de la ciclosporinmie et du risque nphrotoxique ncessitant une surveillance
de la ciclosporinmie et de la fonction rnale, ainsi quune
ventuelle adaptation posologique pendant lassociation et
aprs son arrt.
Digoxine (22) Augmentation de la digoxinmie par augmentation de son absorption. Une surveillance clinique et
ventuellement de la digoxinmie sont ncessaires pendant le
traitement par le macrolide et aprs son arrt.
Disopyramide (23) Risque de survenue dhypoglycmies
svres ncessitant une surveillance clinique et biologique
rgulire.
Inhibiteurs de la phosphodiestrase de type 5 (sauf vardnafil) (24) Augmentation des concentrations plasmatiques de
dhypotension. Il convient de dbuter le traitement par
phosphodiestrase de type 5 la dose minimale.
Midazolam (26) Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine par diminution de son mtabolisme hpatique avec majoration de la sdation. Une
surveillance clinique et une rduction de la posologie de la
benzodiazpine pendant le traitement par lanti-infectieux
peuvent tre ncessaires.
Pravastatine (16) Augmentation des concentrations plasmatiques de la pravastatine. Une surveillance clinique et biologique est ncessaire au cours de lassociation et aprs son
arrt.
Rifabutine (27) Risque daugmentation des effets indsirables
de la rifabutine (uvites) par augmentation de ses concentrations plasmatiques et de celles de son mtabolite actif par la
clarithromycine. Acclration du mtabolisme de la clarithromycine par la rifabutine et augmentation des concentrations
Stomatologie
plasmatiques de son mtabolite actif. Un renforcement de la

surveillance clinique est ncessaire, notamment en dbut
dassociation.
Thophylline (29) Risque daugmentation des concentrations
plasmatiques de lanaleptique respiratoire, notamment chez
lenfant.
Triazolam (26) Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine par diminution de son mtabolisme hpatique avec majoration de la sdation. Une
Vardnafil (25) Augmentation importante des concentrations
de vardnafil, avec risque dhypotension svre. Il convient
de rduire la posologie de vardnafil.
Erythromycine
Contre-indication
Cisapride (10) idem
Mizolastine (10) Risque major de troubles du rythme
ventriculaire, notamment de torsade de pointes.
Pimozide (10) idem
Aminophylline (36) Surdosage en analeptique respiratoire,
plus particulirement dangereux chez lenfant. Il est prfrable dutiliser un autre macrolide non interactif. En cas
de lgionellose, lrythromycine reste lantibiotique de choix
et dans ce cas une surveillance clinique, avec contrle
ventuel des concentrations plasmatiques de lanaleptique
respiratoire, est souhaitable.
Buspirone (32) Augmentation des concentrations de buspirone, avec majoration importante de la sdation.
inhibition de son mtabolisme hpatique. Il est prfrable
dutiliser un autre macrolide ou une autre classe dantibiotique. En cas de lgionellose, lrythromycine reste lantibiotique de choix et dans ce cas une surveillance clinique avec
contrle des concentrations plasmatiques de carbamazpine
est souhaitable en milieu spcialis.
Ciclosporine (34) Risque daugmentation de la ciclosporinmie et du risque nphrotoxique.
Disopyramide (35) Risque de majoration des effets indsirables du disopyramide : hypoglycmies svres, allongement
de lespace QT et troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Si lassociation ne peut tre
vite, une surveillance clinique, biologique et lectrocardiographique rgulire est indispensable.
congnital).

Lumfantrine (19) idem
Tacrolimus (28) Risque daugmentation de la tacrolimusmie
et du risque nphrotoxique.
Thophylline (36) Surdosage en analeptique respiratoire, plus
particulirement dangereux chez lenfant. Il est prfrable
dutiliser un autre macrolide non interactif. En cas de lgionellose, lrythromycine reste lantibiotique de choix et dans
ce cas une surveillance clinique, avec contrle ventuel des
concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire, est
souhaitable.
de surdosage.
Triazolam (37) Quelques cas de majoration des effets indsirables du triazolam (troubles du comportement) ont t
rapports.
Alfentanil (31) Augmentation de leffet dpresseur respiratoire de lanalgsique opiac par diminution de son mtabolisme hpatique. Une adaptation posologique est ncessaire
en cas dassociation.
(concentration-dpendants) type de rhabdomyolyse. Utiliser
des doses plus faibles datorvastatine. Si lobjectif thrapeutique nest pas atteint, utiliser une statine non concerne par
ce type dinteraction)
Digoxine (22) Augmentation de la digoxinmie par augmentation de son absorption. Une surveillance clinique et
ventuellement de la digoxinmie sont ncessaires pendant le
traitement par le macrolide et aprs son arrt.
Lisuride (42) Augmentation de leffet anticoagulant oral et du
risque hmorragique. Un contrle plus frquent de lINR est
ncessaire, pouvant amener une ventuelle adaptation de la
posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par
lantibiotique et 8 jours aprs son arrt.
Midazolam (26) Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine par diminution de son mtabolisme hpatique avec majoration de la sdation. Une
Pravastatine (16) Augmentation des concentrations plasmatiques de la pravastatine. Une surveillance clinique et biologique est ncessaire au cours de lassociation et aprs son
arrt.
Vardnafil (25) Augmentation importante des concentrations
de vardnafil, avec risque dhypotension svre. Il convient
de rduire la posologie de vardnafil.
Vrapamil (38) Bradycardie et/ou troubles de la conduction
auriculoventriculaire, par diminution du mtabolisme hpatique du vrapamil par lrythromycine. Une surveillance
clinique et lectrocardiographique rgulire est ncessaire. Sil

y a lieu, adaptation de la posologie du vrapamil pendant le
traitement par lrythromycine et aprs son arrt.
Josamycine
Contre-indication
Pimozide (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes.
Disopyramide (35) Risque de majoration des effets indsirables du disopyramide : hypoglycmies svres, allongement
de lespace QT et troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes. Si lassociation ne peut tre
vite, une surveillance clinique, biologique et lectrocardiographique rgulire est indispensable.
congnital).
Triazolam (37) Quelques cas de majoration des effets indsirables du triazolam (troubles du comportement) ont t
rapports.
Aminophylline (29) Risque daugmentation des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire, notamment
chez lenfant.
inhibition de son mtabolisme hpatique. Une surveillance
clinique et de la carbamazpinmie sont ncessaires, ainsi
quune ventuelle rduction de la posologie de la carbamazpine.
aprs son arrt.
Thophylline (29) Risque daugmentation des concentrations
plasmatiques de lanaleptique respiratoire, notamment chez
lenfant.
Stomatologie
Midcamycine
Pnicillines
Contre-indication
aprs son arrt.
Benzylpnicillines
Spiramycine
Lvodopa (39) Inhibition de labsorption de la carbidopa
avec diminution des concentrations plasmatiques de la
lvodopa. Il convient de mettre en place une surveillance
clinique avec une ventuelle adaptation posologique de la
lvodopa.
Macrolides associs
Spiramycine et mtronidazole
Alcool (41) Effet antabuse (chaleur, rougeurs, vomissements,
tachycardie). Pendant le traitement, viter la prise de boissons
Disulfirame (43) Risque de bouffes dlirantes ou dtat
confusionnel.
frquent de lINR est ncessaire, pouvant amener une
ventuelle adaptation de la posologie de lanticoagulant oral
pendant le traitement par lantibiotique et 8 jours aprs son
arrt.
Lvodopa (39) Inhibition de labsorption de la carbidopa
avec diminution des concentrations plasmatiques de la
lvodopa. Il convient de mettre en place une surveillance
clinique avec une ventuelle adaptation posologique de la
lvodopa.
Fluorouracile (40) Augmentation de la toxicit du fluorouracile par diminution de sa clairance.
Stomatologie
Mthotrexate (44) Augmentation des effets de la toxicit
hmatologique du mthotrexate par inhibition de la scrtion
tubulaire rnale des pnicillines.
Pnicillines A : amoxicilline, ampicilline, bacampicilline
et pivampicilline
Mthotrexate (44) Augmentation des effets de la toxicit
hmatologique du mthotrexate par inhibition de la scrtion
tubulaire rnale des pnicillines.
Allopurinol (45) Risque accru de ractions cutanes prendre
en compte.
Synergistines
Pristinamycine
Ciclosporine (46) Augmentation des concentrations sanguines de limmunodpresseur ncessitant une surveillance de la
fonction rnale et un contrle des concentrations de limmunodpresseur par dosage sanguin, et une ventuelle adaptation posologique, au cours de lassociation et aprs son arrt.
Sirolimus (46) idem
Tacrolimus (46) idem
Antifongiques
Fluconazole
Contre-indication
Halofantrine (10) idem
Pimozide (10) idem
Alfentanil (31) Augmentation de leffet dpresseur respiratoire de lanalgsique opiac par diminution de son mtabolisme hpatique. Une adaptation posologique est ncessaire
en cas dassociation.
Aminophylline (53) Augmentation des concentrations
plasmatiques de lanaleptique respiratoire avec risque de
surdosage. Il convient dentreprendre une surveillance
clinique et de raliser des mesures de concentration plasmatique de lanaleptique respiratoire, et ventuellement dadapter la posologie au cours de lassociation et aprs son arrt.
Fosphnytone (49) Augmentation des concentrations plasmatiques de phnytone pouvant atteindre des valeurs
toxiques. En cas dassociation, une surveillance clinique et
biologique troite est ncessaire.
Losartan (47) Risque de diminution de lefficacit du losartan, prendre en compte.
Nvirapine (48) Doublement des concentrations de nvirapine, avec risque daugmentation de ses effets indsirables,
ncessitant une surveillance clinique et une ventuelle
adaptation posologique en cours dassociation et aprs son
arrt.
Phnytone (49) Augmentation des concentrations plasmatiques de phnytone pouvant atteindre des valeurs toxiques.
En cas dassociation, une surveillance clinique et biologique
troite est ncessaire.
Rifabutine (50) Risque daugmentation des effets indsirables
de la rifabutine (uvites) par augmentation de ses concentrations plasmatiques et de celles de son mtabolite actif. Un
renforcement de la surveillance clinique et biologique est
ncessaire, notamment en dbut de traitement.
Rifampicine (51) Diminution des concentrations plasmatiques et de lefficacit des deux anti-infectieux. Il convient
despacer les prises des deux produits de 12 heures et ventuellement de surveiller les concentrations plasmatiques de
lazol antifongique et dadapter les doses.
Sirolimus (46) Augmentation des concentrations sanguines
de limmunodpresseur ncessitant une surveillance de la
Sulfamides hypoglycmiants (52) Augmentation du temps
de demi-vie du sulfamide avec survenue possible de manifestations hypoglycmiques. Il convient de prvenir le patient
du risque dhypoglycmie, de renforcer la surveillance
glycmique, et ventuellement dadapter la posologie du
sulfamide pendant et larrt de lassociation.
Tacrolimus (46) Augmentation des concentrations sanguines
de limmunodpresseur ncessitant une surveillance de la
Thophylline (53) Augmentation des concentrations plasmatiques de lanaleptique respiratoire avec risque de surdosage.
Il convient dentreprendre une surveillance clinique et de
raliser des mesures de concentration plasmatique de lanaleptique respiratoire, et ventuellement dadapter la posologie
au cours de lassociation et aprs son arrt.
Itraconazole
Contre-indication
Cisapride (10) idem
Mizolastine (10) idem
Pimozide (10) idem
Vardnafil (homme de plus de 75 ans) (65) Augmentation
importante des concentrations de vardnafil, avec risque
dhypotension svre.
Buspirone (32) Augmentation des concentrations de buspirone, avec majoration importante de la sdation.
congnital).
Lercanidipine (60) Risque major deffets indsirables,
notamment ddme.
Lumfantrine (19) Risque major de troubles du rythme
Midazolam (62) Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam, avec majoration de la sdation.
Quinidine (63) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes ainsi que
dacouphnes et/ou de diminution de lacuit auditive li au
cinchonisme (surdosage). Si lassociation ne peut tre vite,
elle ncessite une surveillance clinique et ECG troite.
Tacrolimus (64) Augmentation des concentrations sanguines
du tacrolimus. Si lassociation ne peut tre vite, elle
ncessite une surveillance stricte de la fonction rnale et un
contrle des concentrations de limmunodpresseur par
dosage sanguin, et une ventuelle adaptation posologique, au
cours de lassociation et aprs son arrt.
de surdosage.
Vardnafil (homme de moins de 75 ans) (65) Augmentation
dhypotension svre.
Vinca-alcalodes cytotoxiques (66) Majoration de la neurotoxicit de lantimitotique.
Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (54) Diminution des concentrations plasmatiques et de lefficacit de
litraconazole. En cas dassociation, une surveillance clinique
et si possible des dosages plasmatiques sont ncessaires pour
adapter la posologie.
Antihistaminiques de type H2 (55) Diminution de labsorption digestive de lantifongique azol par augmentation du
pH intragastrique, prendre en compte.
Budsonide (56) Augmentation des concentrations plasmatiques du corticode, avec risque dapparition dun syndrome
cushingode, prendre en compte.
Buprnorphine (57) Risque daugmentation des concentrations de buprnorphine par diminution de son mtabolisme
hpatique. Une surveillance clinique et une ventuelle
adaptation de la posologie de la buprnorphine sont ncessaires pendant lassociation et, le cas chant, aprs larrt.
Digoxine (58) Augmentation de la digoxinmie avec nauses,
vomissements, troubles du rythme. Cette association ncessite
une surveillance clinique et, sil y a lieu, de lECG et de la
digoxinmie, avec adaptation de la posologie de la digoxine
pendant lassociation et aprs son arrt.
Dihydropyridines (59) Sauf avec la lercanidipine (association
dconseille) : risque major deffets indsirables, notamment
Stomatologie
ddme. Lassociation ncessite une surveillance clinique et

une ventuelle adaptation posologique au cours de lassociation et aprs son arrt.
Fluticasone (56) Augmentation des concentrations plasmatiques du corticode, avec risque dapparition dun syndrome
Hydroquinidine (61) Risque dacouphnes et/ou de diminution de lacuit auditive li au cinchonisme (surdosage).
Lassociation ncessite une surveillance des concentrations
plasmatiques de lantiarythmique, et une ventuelle adaptation posologique au cours de lassociation et aprs son arrt.
Inhibiteurs de la pompe protons (55) Diminution de
labsorption digestive de lantifongique azol par augmentation du pH intragastrique, prendre en compte.
Ktoconazole
Contre-indication
Cisapride (10) idem
Mizolastine (10) idem
Nvirapine (68) Augmentation des concentrations plasmatiques de nvirapine et diminution de celles du ktoconazole.
Pimozide (10) Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes.
Tacrolimus (69) Augmentation importante des concentrations sanguines de tacrolimus.
Vardnafil (homme de plus de 75 ans) (65) Augmentation
dhypotension svre.
Alcool (41) Effet antabuse (chaleur, rougeurs, vomissements,
tachycardie). Pendant le traitement, viter la prise de boissons
congnital).
Lercanidipine (60) Risque major deffets indsirables,
notamment ddme.
Lumfantrine (19) Risque major de troubles du rythme
Midazolam (62) Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam, avec majoration de la sdation.
Stomatologie
de surdosage.
Vardnafil (homme de moins de 75 ans) (65) Augmentation
dhypotension svre.
Antihistaminiques de type H2 (55) Diminution de labsorption digestive de lantifongique azol par augmentation du
pH intragastrique, prendre en compte.
Budsonide (56) Augmentation des concentrations plasmatiques du corticode, avec risque dapparition dun syndrome
Buprnorphine (57) Risque daugmentation des concentrations de buprnorphine par diminution de son mtabolisme
hpatique. Une surveillance clinique et une ventuelle
adaptation de la posologie de la buprnorphine sont ncessaires pendant lassociation et, le cas chant, aprs larrt.
Dihydropyridines (sauf lercanidipine) (59) Sauf avec la
lercanidipine (association dconseille) : risque major deffets
indsirables, notamment ddme. Lassociation ncessite
une surveillance clinique et une ventuelle adaptation
posologique au cours de lassociation et aprs son arrt.
Fluticasone (56) Augmentation des concentrations plasmatiques du corticode, avec risque dapparition dun syndrome
Inhibiteurs de la pompe protons (55) Diminution de
labsorption digestive de lantifongique azol par augmentation du pH intragastrique, prendre en compte.
Isoniazide (67) Diminution des concentrations plasmatiques
de ktoconazole. Il convient despacer les prises des deux
anti-infectieux dau moins 12 heures, et de surveiller les
concentrations plasmatiques de ktoconazole et ventuellement adapter la posologie.
digestive du ktoconazole. Prendre le topique gastro-intestinal
distance du ktoconazole (plus de 2 heures si possible).
Zolpidem (71) Lgre augmentation des effets du zolpidem,
prendre en compte.
Anti-inflammatoires
et antalgiques
(1) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique
digestif (synergie additive).
(2) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique

prendre en compte.
(3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne
peut tre vite, il convient de mettre en place une surveillance
clinique et/ou biologique troite.
(4) Rduction possible de leffet antihypertenseur prendre
en compte.
(5) Risque daddition des effets nphrotoxiques, notamment
chez le sujet g. Il convient de surveiller la fonction rnale en
dbut dassociation.
(6) Risque controvers de diminution defficacit du strilet
(dispositif intra-utrin).
(7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque
(gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de
surveiller la fonction rnale en dbut dassociation.
(8) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne
peut tre vite, il convient dentreprendre une surveillance
(9) Augmentation de la lithmie pouvant atteindre des
valeurs toxiques. Si lassociation ne peut tre vite, il convient
de surveiller troitement la lithmie et dadapter la posologie du
lithium au cours de lassociation et aprs larrt.
(10) Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique,
du mthotrexate.
du mthotrexate. Lassociation ncessite un contrle hebdomadaire de lhmogramme pendant les premires semaines dassociation, pour des doses de mthotrexate infrieures 15 mg par
semaine.
du mthotrexate. Lassociation est dconseille pour des doses
de mthotrexate suprieures 15 mg par semaine. Il convient
de respecter un intervalle dau moins 12 heures entre larrt ou
le dbut dun traitement par le ktoprofne et la prise de
mthotrexate.
(13) Majoration possible de lhyperkalimie prendre en
compte.
(14) Lutilisation de plusieurs antiagrgants plaquettaires
majore le risque de survenue de saignement et doit faire lobjet
dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps de
saignement).
(15) Augmentation du risque hmorragique devant faire
lobjet dune surveillance rgulire clinique et biologique (temps
de saignement).
(16) Majoration du risque hmorragique prendre en compte.
(17) Toxicit accrue sur la ligne rouge ncessitant un
contrle par la numration formule sanguine des rticulocytes
de 8 15 jours aprs le dbut de lassociation.
(18) Contre-indication pour des doses daspirine suprieures
ou gales 1 g par prise et/ou 3 g par jour. Contre-indication
galement pour des doses infrieures en cas dantcdent
dulcre gastroduodnal.
(19) Association dconseille pour des doses daspirine
infrieures 1 g par prise et/ou 3 g par jour, en labsence
dantcdent dulcre gastroduodnal.
(20) Augmentation du risque hmorragique. Utiliser un autre
anti-inflammatoire ou un autre antalgique ou antipyrtique.
(21) Lutilisation conjointe de mdicaments agissant sur
lhmostase divers niveaux majore le risque de saignement.
Ainsi, chez le sujet de plus de 65 ans, lassociation dhparine
dose prventive laspirine ncessite une surveillance clinique
et/ou biologique.
(22) Majoration de la toxicit, notamment hmatologique, du
mthotrexate. Lassociation laspirine ncessite un contrle
hebdomadaire de lhmogramme durant les premires semaines
de lassociation. La surveillance hmatologique doit tre
renforce en cas daltration, mme lgre, de la fonction
rnale, ainsi que chez le sujet g.
(23) Augmentation de lexcrtion urinaire de laspirine par
alcalinisation des urines. Espacer dau moins 2 heures les prises
de topiques gastro-intestinaux, antiacides et charbon des prises
daspirine.
10
(24) Diminution de leffet uricosurique.

(25) Majoration de leffet hypoglycmiant par de fortes doses
daspirine. Prvenir le patient et renforcer lautosurveillance
glycmique.
(26) Diminution de la salicylmie pendant le traitement par
les corticodes et risque de surdosage aprs larrt des
corticodes.
(27) Risque dinhibition de leffet de linterfron. Utiliser de
prfrence du paractamol.
(28) En cas de choc ou dhypotension la floctafnine,
rduction des ractions cardiovasculaires de compensation par
les btabloquants.
(29) Addition des effets indsirables atropiniques type de
rtention urinaire, constipation, scheresse de la bouche ....
(30) Risque major prendre en compte de dpression
respiratoire, pouvant tre fatale en cas de surdosage.
(31) Risque de diminution de leffet antalgique.
(32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition
dun syndrome de sevrage.
(33) Diminution de leffet de la mthadone.
(34) Risque de diminution de leffet antalgique et/ou apparition dun syndrome de sevrage. Si lassociation ne peut tre
vite, il convient dvaluer rgulirement leffet antalgique et
ventuellement dadapter les doses du driv morphinique.
lefficacit de la morphine. Il convient dvaluer rgulirement
leffet antalgique et ventuellement dadapter les doses de
morphine.
(36) Risque major de dpression respiratoire prendre en
compte, dautant plus quelle peut tre fatale en cas de
surdosage.
(37) Majoration de la dpression centrale prendre en
compte. Laltration de la vigilance peut rendre dangereuse la
conduite de vhicules et lutilisation de machines.
(38) Majoration de leffet sdatif des morphiniques.
carbamazpine. Si lassociation ne peut tre vite, il convient
de mettre en place une surveillance clinique et biologique afin
de pouvoir adapter le traitement.
(40) Risque de diminution des concentrations plasmatiques
de tramadol.
(41) Risque dapparition dun syndrome srotoninergique :
diarrhe, sueurs, tremblements, confusion, voire coma.
(42) Risque dapparition de manifestation dexcitation
centrale voquant un syndrome srotoninergique : diarrhe,
sueurs, tremblements, confusion, voire coma.
(43) Risque dapparition de convulsions et/ou dun syndrome
srotoninergique.
(44) Par extrapolation partir des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) non slectifs, risque dapparition dun
syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements,
confusion, voire coma.
(45) Augmentation de leffet dpresseur respiratoire ncessitant de dbuter ou dadapter la posologie du fentanyl aux doses
les plus faibles.
(46) Augmentation des concentrations de buprnorphine
ncessitant une surveillance clinique et une adaptation de la
posologie de buprnorphine pendant le traitement par antiprotase et, le cas chant, aprs son arrt.
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS),
AINS antalgiques et antalgiques non opiacs
Acide mfnamique. Acide niflumique. Morniflumate.
Nimsulide
Autres AINS (+ aspirine dose non antiagrgante) (1)
Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique digestif
(synergie additive).
Stomatologie
Anticoagulants oraux (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de
mettre en place une surveillance clinique et/ou biologique
troite.
Hparines dose curative ou sujet g (8) Augmentation du
risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il
convient dentreprendre une surveillance clinique et/ou
biologique troite.
Lithium (9) Augmentation de la lithmie pouvant atteindre
des valeurs toxiques. Si lassociation ne peut tre vite, il
convient de surveiller troitement la lithmie et dadapter la
posologie du lithium au cours de lassociation et aprs larrt.
Mthotrexate (doses suprieures 15 mg par semaine) (10)
Augmentation de la toxicit, notamment hmatologique, du
mthotrexate.
Antagonistes de langiotensine II (7) Risque dinsuffisance
rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats).
Il convient dhydrater le malade et de surveiller la fonction
rnale en dbut dassociation.
Antiagrgants plaquettaires (14) Lutilisation de plusieurs
antiagrgants plaquettaires majore le risque de survenue de
saignement et doit faire lobjet dune surveillance rgulire
clinique et biologique (temps de saignement).
Aspirine dose antiagrgante (2) Augmentation du risque
ulcrogne et hmorragique prendre en compte.
Btabloquants (sauf esmolol) (4) Rduction possible de
leffet antihypertenseur prendre en compte.
Ciclosporine (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques,
notamment chez le sujet g. Il convient de surveiller la
fonction rnale en dbut dassociation.
Diurtiques (7) Augmentation du risque ulcrogne et
hmorragique prendre en compte.
Hparines dose prventive (hors sujet g) (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre
vite, il convient de mettre en place une surveillance
Inhibiteurs de lenzyme de conversion (7) Augmentation
du risque ulcrogne et hmorragique prendre en compte.
Mdicaments hyperkalimiants (13) Majoration possible de
lhyperkalimie prendre en compte.
Mthotrexate (doses infrieures 15 mg par semaine) (11)
mthotrexate. Lassociation ncessite un contrle hebdomadaire de lhmogramme pendant les premires semaines
dassociation, pour des doses de mthotrexate infrieures
15 mg par semaine.
Tacrolimus (5) Risque daddition des effets nphrotoxiques,
Acide tiaprofnique
troite.
biologique troite.
Stomatologie

mthotrexate.
Dispositifs intra-utrins (6) Risque controvers de diminution defficacit du strilet (dispositif intra-utrin).
Diurtiques (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les
sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater
le malade et de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation.
Inhibiteurs de lenzyme de conversion (7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque (gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et de surveiller la
15 mg par semaine.
Pentoxifylline (15) Augmentation du risque hmorragique
devant faire lobjet dune surveillance rgulire clinique et
biologique (temps de saignement).
Thrombolytiques (16) Majoration du risque hmorragique
prendre en compte.
Aspirine
Contre-indication
Anticoagulants oraux (18) Contre-indication pour des doses
daspirine suprieures ou gales 1 g par prise et/ou 3 g par
jour. Contre-indication galement pour des doses infrieures
en cas dantcdent dulcre gastroduodnal.
mthotrexate.
Anticoagulants oraux (19) Association dconseille pour des
doses daspirine infrieures 1 g par prise et/ou 3 g par jour,
en labsence dantcdent dulcre gastroduodnal.
AINS (1) Augmentation du risque ulcrogne et hmorragique digestif (synergie additive).
Hparines dose curative ou sujet g (20) Augmentation
du risque hmorragique. Utiliser un autre anti-inflammatoire
ou un autre antalgique ou antipyrtique.
Uricosuriques (24) Diminution de leffet uricosurique.
11

Antagonistes des rcepteurs de langiotensine II (sartans)
(7) Risque dinsuffisance rnale aigu chez les sujets risque
(gs et/ou dshydrats). Il convient dhydrater le malade et
de surveiller la fonction rnale en dbut dassociation.
Antidiabtiques (insulines) (25) Majoration de leffet
hypoglycmiant par de fortes doses daspirine. Prvenir le
patient et renforcer lautosurveillance glycmique.
Corticodes (26) Diminution de la salicylmie pendant le
traitement par les corticodes et risque de surdosage aprs
larrt des corticodes.
Hparines dose prventive (hors sujet g) (21) Lutilisation conjointe de mdicaments agissant sur lhmostase
divers niveaux majore le risque de saignement. Ainsi, chez le
sujet de plus de 65 ans, lassociation dhparine dose
prventive laspirine ncessite une surveillance clinique
et/ou biologique.
Interfrons alfa (27) Risque dinhibition de leffet de linterfron. Utiliser de prfrence du paractamol.
Majoration de la toxicit, notamment hmatologique, du
mthotrexate. Lassociation laspirine ncessite un contrle
hebdomadaire de lhmogramme durant les premires semaines de lassociation. La surveillance hmatologique doit tre
renforce en cas daltration, mme lgre, de la fonction
rnale, ainsi que chez le sujet g.
prendre en compte.
Topiques gastro-intestinaux, antiacides et charbon (23)
Augmentation de lexcrtion urinaire de laspirine par
alcalinisation des urines. Espacer dau moins 2 heures les
prises de topiques gastro-intestinaux, antiacides et charbon
des prises daspirine.
Floctafnine
Contre-indication
Btabloquants (28) En cas de choc ou dhypotension la
floctafnine, rduction des ractions cardiovasculaires de
compensation par les btabloquants.
Ibuprofne
Anticoagulants oraux (3) Augmentation du risque hmorragique. Si lassociation ne peut tre vite, il convient de mettre
en place une surveillance clinique et/ou biologique troite.
biologique troite.
12

mthotrexate.
15 mg par semaine.
prendre en compte.
Ktoprofne
troite.
biologique troite.
Stomatologie

mthotrexate. Lassociation est dconseille pour des doses de
mthotrexate suprieures 15 mg par semaine. Il convient de
respecter un intervalle dau moins 12 heures entre larrt ou
le dbut dun traitement par le ktoprofne et la prise de
mthotrexate.
15 mg par semaine.
Naproxne
Autres AINS (+ aspirine fortes doses) (1) Augmentation du
risque ulcrogne et hmorragique digestif (synergie additive).
troite.
biologique troite.
mthotrexate.
Stomatologie

15 mg par semaine.
prendre en compte.
Zidovudine (17) Toxicit accrue sur la ligne rouge ncessitant un contrle par la numration formule sanguine des
rticulocytes de 8 15 jours aprs le dbut de lassociation.
Nfopam
Mdicaments atropiniques (29) Addition des effets indsirables atropiniques type de rtention urinaire, constipation,
scheresse de la bouche ....
Valdcoxib
troite.
13

biologique troite.
mthotrexate.
15 mg par semaine.
Antalgiques opiacs
Agonistes de palier II
Codine ou dihydrocodine
Alcool (38) Majoration de leffet sdatif des morphiniques.
Buprnorphine (32) Diminution de leffet antalgique avec
risque dapparition dun syndrome de sevrage.
Nalbuphine (32) Diminution de leffet antalgique avec risque
dapparition dun syndrome de sevrage.
Naltrexone (31) Risque de diminution de leffet antalgique.
Autres analgsiques morphiniques agonistes (30) Risque
major prendre en compte de dpression respiratoire,
pouvant tre fatale en cas de surdosage.
Antitussifs (type codine, dextromtorphane, thylmorphine, noscapine et pholcodine) (30) idem
14
Barbituriques (36) Risque major de dpression respiratoire

prendre en compte, dautant plus quelle peut tre fatale en
cas de surdosage.
Benzodiazpines et apparents (36) idem
Mdicaments sdatifs (37) Majoration de la dpression
centrale prendre en compte. Laltration de la vigilance
peut rendre dangereuse la conduite de vhicules et lutilisation de machines.
Dextropropoxyphne
plasmatiques de carbamazpine. Si lassociation ne peut tre
clinique et biologique afin de pouvoir adapter le traitement.
cas de surdosage.
Tramadol
Contre-indication
IMAO non slectifs (41) Risque dapparition dun syndrome
srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements, confusion,
voire coma.
IMAO-A slectifs (41) idem
IMAO-B slectifs (42) Risque dapparition de manifestation
dexcitation centrale voquant un syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements, confusion, voire coma.
Linezolide (44) Par extrapolation partir des inhibiteurs de
la monoamine oxydase (IMAO) non slectifs, risque dapparition dun syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs,
tremblements, confusion, voire coma.
Carbamazpine (40) Risque de diminution des concentrations plasmatiques de tramadol.
Nalbuphine (32) idem
cas de surdosage.
Stomatologie
Inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (IRS)

(43) Risque dapparition de convulsions et/ou dun syndrome
srotoninergique.
Venlafaxine (43) Risque dapparition de convulsions et/ou
dun syndrome srotoninergique.
Agonistes de palier III
Fentanyl
Contre-indication
cas de surdosage.
Ritonavir (45) Augmentation de leffet dpresseur respiratoire
ncessitant de dbuter ou dadapter la posologie du fentanyl
aux doses les plus faibles.
Hydromorphone
Contre-indication
cas de surdosage.
Morphine
Contre-indication
Stomatologie

cas de surdosage.
Rifampicine (35) Diminution des concentrations plasmatiques et de lefficacit de la morphine. Il convient dvaluer
rgulirement leffet antalgique et ventuellement dadapter
les doses de morphine.
Oxycodone
Contre-indication
cas de surdosage.
Pthidine
Contre-indication
IMAO non slectifs (41) Risque dapparition dun syndrome
srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements, confusion,
voire coma.
IMAO-A slectifs (41) idem
IMAO-B slectifs (42) Risque dapparition de manifestation
dexcitation centrale voquant un syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs, tremblements, confusion, voire coma.
Linezolide (44) Par extrapolation partir des inhibiteurs de
la monoamine oxydase (IMAO) non slectifs, risque dapparition dun syndrome srotoninergique : diarrhe, sueurs,
tremblements, confusion, voire coma.
15

cas de surdosage.
Agonistes-antagonistes
Buprnorphine
Contre-indication
Analgsiques morphiniques agonistes purs de palier III
Mthadone (33) Diminution de leffet de la mthadone.
Analgsiques morphiniques agonistes purs de palier II (32)
Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun
syndrome de sevrage.
Antitussifs (type codine et thylmorphine) (32) idem
Naltrexone (34) Risque de diminution de leffet antalgique
et/ou apparition dun syndrome de sevrage. Si lassociation ne
peut tre vite, il convient dvaluer rgulirement leffet
antalgique et ventuellement dadapter les doses du driv
morphinique.
Antiprotases (amprnavir, atazanavir, fosamprnavir,
nelfinavir et ritonavir) (46) Augmentation des concentrations de buprnorphine ncessitant une surveillance clinique
et une adaptation de la posologie de buprnorphine pendant
le traitement par antiprotase et, le cas chant, aprs son
arrt.
cas de surdosage.
Itraconazole (46) Augmentation des concentrations de
buprnorphine ncessitant une surveillance clinique et une
adaptation de la posologie de buprnorphine pendant le
traitement par antiprotase et, le cas chant, aprs son arrt.
Ktoconazole (46) idem
Nalbuphine
Contre-indication
Analgsiques morphiniques agonistes purs de palier III
Mthadone (33) Diminution de leffet de la mthadone.
Antitussifs (type codine et thylmorphine) (32) Diminution de leffet antalgique avec risque dapparition dun
syndrome de sevrage.
Naltrexone (34) Risque de diminution de leffet antalgique
et/ou apparition dun syndrome de sevrage. Si lassociation ne
peut tre vite, il convient dvaluer rgulirement leffet
antalgique et ventuellement dadapter les doses du driv
morphinique.
16

cas de surdosage.
Mdicaments usage local,

sialorrhants et sels de fluor
(1) Risque dapparition drythme, de phlyctnes, voire de
ncroses cutanomuqueuses en rapport avec la formation de
complexes caustiques.
(2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des interfrences possibles
(antagonisme, inactivation...).
(3) Risque deffet Antabuse (chaleur, rougeur, vomissement,
tachycardie). Il convient dviter la prise de boissons alcoolises
et de mdicaments contenant de lalcool.
(4) Augmentation de leffet des anticoagulants et du risque
hmorragique. Il convient de renforcer la surveillance de lINR,
et dadapter la posologie pendant lassociation et aprs son
arrt.
(5) Augmentation possible de la toxicit du fluorouracil
prendre en compte.
(6) Risque de bouffes dlirantes ou de survenue dun tat
confusionnel.
notamment de torsade de pointes.
(8) Hmorragies imprvisibles qui peuvent ventuellement
tre graves.
(9) Augmentation des concentrations plasmatiques de phnytone pouvant atteindre des valeurs toxiques. Il convient
dentreprendre une surveillance clinique troite, de contrler la
phnytonmie, et dadapter ventuellement le traitement
(10) Augmentation de leffet hypoglycmiant avec survenue
possible de manifestations hypoglycmiques, voire de coma.
(11) Diminution de la rsorption digestive du fluor. Il
convient de prendre les deux produits au moins 2 heures
dintervalle.
(12) Le calcium, le magnsium, laluminium ou le fer peuvent
chlater les ions fluor et diminuer leur rsorption digestive. Il
convient de prendre les deux produits au moins 2 heures
dintervalle.
(13) Risque daddition des effets indsirables cholinergiques,
notamment digestifs, prendre en compte.
(14) Risque de bradycardie excessive par addition des effets
bradycardisants, prendre en compte.
Mdicaments usage local

Bains de bouche. Antiseptiques
Acide benzoque
Antiseptiques locaux (2) Lutilisation simultane ou successive dautres antiseptiques est viter compte tenu des
interfrences possibles (antagonisme, inactivation...).
Acide borique
Stomatologie
Ctylpyridium
Salol
Chlorobutanol
Chlorhexidine
Cinole
Eugnol
Formaldhyde
Hextidine
Lvomenthol
Povidone iode
Antiseptiques mercuriels (1) Risque dapparition drythme,
de phlyctnes, voire de ncroses cutanomuqueuses en
rapport avec la formation de complexes caustiques.
Salicylate
Stomatologie
Thymol
Tyrothricine
Bains de bouche. Antibiotiques

Mtronidazole
Alcool (3) Risque deffet Antabuse (chaleur, rougeur, vomissement, tachycardie). Il convient dviter la prise de boissons
Disulfirame (6) Risque de bouffes dlirantes ou de survenue
dun tat confusionnel.
Anticoagulants oraux (4) Augmentation de leffet des
anticoagulants et du risque hmorragique. Il convient de
renforcer la surveillance de lINR, et dadapter la posologie
Fluorouracil (5) Augmentation possible de la toxicit du
fluorouracil prendre en compte.
Bains de bouche. Antifongiques

Miconazole
Contre-indication
Anticoagulants oraux (8) Hmorragies imprvisibles qui
peuvent ventuellement tre graves.
Pimozide (7) idem
Sulfamides hypoglycmiants (10) Augmentation de leffet
hypoglycmiant avec survenue possible de manifestations
hypoglycmiques, voire de coma.
Fosphnytone (9) Augmentation des concentrations plasmatiques de phnytone pouvant atteindre des valeurs toxiques. Il
convient dentreprendre une surveillance clinique troite, de
contrler la phnytonmie, et dadapter ventuellement le
traitement
pendant
lassociation
et
aprs
son
arrt.
Phnytone (9) idem
17
Sialorrhants
Sels de fluor (voie orale)
Pilocarpine

Minraux (12) Le calcium, le magnsium, laluminium ou le
fer peuvent chlater les ions fluor et diminuer leur rsorption
digestive. Il convient de prendre les deux produits au moins
2 heures dintervalle.
Topiques gastro-intestinaux (11) Diminution de la rsorption digestive du fluor. Il convient de prendre les deux
produits au moins 2 heures dintervalle.

Anticholinestrasiques (13) Risque daddition des effets
indsirables cholinergiques, notamment digestifs, prendre
en compte.
Mdicaments bradycardisants (14) Risque de bradycardie
excessive par addition des effets bradycardisants, prendre en
compte.
M. Biour (michel.biour@chusa.jussieu.fr).
Unit de pharmacovigilance, hpital Saint-Antoine, 184, rue du faubourg Saint-Antoine. 75571 Paris cedex 12, France.
D. Bandon.
Facult dodontologie, 27, boulevard Jean-Moulin, 13555 Marseille cedex 5, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Biour M., Bandon D. Interactions mdicamenteuses en stomatologie. EMC (Elsevier SAS, Paris),

Arbres
dcisionnels
18
Iconographies
supplmentaires
Vidos /
Animations
Documents
lgaux
Information
au patient
Informations
supplmentaires
Autovaluations
Stomatologie
22-012-C-10
Mdicaments de linflammation
D. Muster
Les anti-inflammatoires appartiennent des classes chimiques trs varies et agissent de faon purement
symptomatique sur la raction aspcifique des tissus un agent agresseur. Les glucocorticodes, antiinflammatoires strodiens, ont tous une activit hormonale, concernant principalement les rgulations
mtaboliques, et exercent un effet freinateur sur laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien. Certains
tats pathologiques demandent une attention particulire mais ne contre-indiquent pas forcment une
corticothrapie en cure courte. Les extractions de dents de sagesse incluses et la dermatologie buccale
figurent parmi leurs indications avec des modalits propres dadministration. Les anti-inflammatoires
non strodiens (AINS) regroupent diffrentes classes chimiques, mais sans structure strodienne.
Linhibition de la biosynthse des prostanodes par les AINS est responsable de bon nombre de leurs
proprits pharmacologiques mais aussi de leurs effets indsirables (principalement digestifs, rnaux et
cutans). Ils peuvent tre prescrits en odontostomatologie, soit pour leurs proprits antalgiques, soit
pour leurs proprits antidmateuses et anti-inflammatoires, aprs analyse soigneuse du rapport
bnfice/risques. Les nouveaux anti-inflammatoires (coxibs, inhibiteurs slectifs de la cyclo-oxygnase 2)
sont, dans la pratique clinique actuelle, surtout utiliss en rhumatologie, mais ils napportent toutefois
pas davantage notable quant la survenue deffets secondaires compars aux autres AINS. Les enzymes
sont des anti-inflammatoires defficacit modeste, utiliss surtout comme antidmateux.
Mots cls : Corticodes ; AINS ; Enzymes ; Inflammations de la muqueuse buccale
Plan
Introduction
Rappel physiopathologique
Anti-inflammatoires strodiens : glucocorticodes

Classification et principales caractristiques
Contre-indications
Prcautions demploi
Principales indications
2
2
3
3
3
3

Contre-indications, prcautions demploi, interactions
mdicamenteuses
Nouveaux anti-inflammatoires
Coxibs
Anticytokines
5
5
5
Rfrences mdicales opposables (RMO)
Enzymes
4
4
Introduction
Linflammation peut se dfinir comme un processus biologique de dfense de lorganisme contre un agent agresseur. Aussi,
supprimer la raction inflammatoire ne constitue pas forcment
un acte thrapeutique bnfique. Cependant, cette raction se
manifeste par des symptmes plus ou moins pnibles dcrits par
Stomatologie
Celsius puis par Galien : rougeur, chaleur, douleur, tumfaction

et gne ou impotence fonctionnelles. Ces manifestations
peuvent inciter le praticien prescrire un anti-inflammatoire.
La thrapeutique anti-inflammatoire est destine contrler
lexcs de raction aspcifique des tissus et viter la transformation de la phase aigu de linflammation en phase
chronique.
Du fait de la grande varit des stimuli phlogognes
(immuns, microcristaux, infections, corps tranger, traumatismes{) qui peuvent lser lorganisme, les anti-inflammatoires
sont utiliss dans tous les domaines de la pathologie. Ils
appartiennent des classes chimiques diffrentes les unes des
autres et sont souvent dous en outre dune activit antipyrtique et antalgique priphrique. Leur mode daction est purement symptomatique puisque le cours de la maladie nest pas
arrt en gnral. Linflammation nest quune consquence et
le traitement de sa cause, dans la limite de nos connaissances,
est le but principal du praticien. [27]
Nous nenvisagerons dans ce chapitre que les antiinflammatoires par voie gnrale ; la voie locale tant traite
dans le chapitre consacr aux topiques.
Rappel physiopathologique
[15]
Linflammation est un mcanisme universel de dfense et de

rparation tissulaire aprs agression. Bnfique pour lorganisme,
elle doit, pour atteindre son but, faire payer le prix au malade
avec des symptmes pnibles, locaux (rougeur, chaleur, tumeur,
22-012-C-10 Mdicaments de linflammation
douleur), gnraux (fivre, asthnie, anorexie, myalgies, torpeur{), et parfois dangereux (occlusion ou rupture dune artre
au cours dune vascularite par exemple). Face une telle
situation, le traitement de linflammation elle-mme (priorit du
malade) prime souvent pour le mdecin sur le traitement de la
cause (priorit de la maladie).
Dans sa forme localise, comme la raction locale un corps
tranger, la formation dun abcs vise isoler la raction puis
liminer le corps tranger par ouverture lextrieur. Si llimination ne se ralise pas, lisolement du corps tranger se fait par
une fibrose qui rduit les changes. Dans sa forme gnrale,
cest le choc septique, qui peut survenir demble ou faire suite
lextension dune raction locale.
La finalit dun processus inflammatoire est triple : dtruire
lagent agresseur, dtruire les tissus lss et rparer les dgts.
Sa mise en uvre est le fruit dune intervention coordonne
de cellules effectrices (polynuclaires, macrophages, lymphocytes cytotoxiques) et de substances solubles, scrtes par le
systme immunitaire, charges de tlguider les cellules sur le
site de lagression (chimiokines), de les arrter (molcules
dadhsion), de les activer (cytokines pro-inflammatoires :
interleukine [IL] 1, tumour necrosis factor [TNF], IL6{) ou de les
inactiver (cytokines anti-inflammatoires : IL4, IL10, IL13{) et
de faire produire des anticorps par les lymphocytes B (IL4, IL5,
IL10{). Mais pour que la raction immunitaire soit pleinement
efficace, linflammation est un pralable essentiel (fivre,
vasodilatation, afflux de cellules effectrices{), dclenche par
lIL1 et le TNF. Ce sont ces cytokines qui sont responsables des
manifestations cliniques (fivre, anorexie, myalgies, cachexie{),
mais entranent des ractions bnfiques pour lorganisme :
hyperleucocytose, hyperplaquettose, rsistance lagression,
rduction des molcules dadhsion pour les phagocytes,
destruction des tissus lss{ Ce sont elles aussi qui, avec lIL6,
induisent la synthse hpatique des protines de linflammation dotes deffets anti-inflammatoires (protine C ractive,
protine amylode srique [SAA], facteurs du complment{). La
plasticit de la raction inflammatoire dpend en outre des
facults des lymphocytes T et B reconnatre lantigne grce
des structures de reconnaissance spcifiques en liaison avec
le complexe majeur dhistocompatibilit (molcules de classe
II pour les lymphocytes T CD4+ et de classe I pour les lymphocytes T CD8+). Le rsultat est, dans les conditions normales, une raction adapte aux besoins : immunit cellulaire
dpendante des lymphocytes CD4+ de type TH1, scrteurs
dIL2, dinterfron d et dIL17, ou immunit humorale par les

lymphocytes CD4 de type TH2, scrteurs dIL4, IL13, IL5,
IL10.
Anti-inflammatoires strodiens :
glucocorticodes
[8, 11, 13, 16-19-22, 29, 32-38]
Ces strodes analogues ou prcurseurs de la cortisone,

naturellement scrte par les glandes surrnales, possdent de
nombreuses proprits pharmacologiques dont beaucoup sont
lorigine deffets indsirables (diabte{).
Ils ont tous une activit hormonale sur les rgulations
mtaboliques (glucidique, protidique, lipidique notamment) et
ils entranent la mise au repos des surrnales par un mcanisme
de freination hypothalamohypophysaire.
Contrairement aux anti-inflammatoires non strodiens
(AINS), les glucocorticodes sont capables dinhiber toutes les
phases de la raction inflammatoire. Par leur action directe sur
les vaisseaux, ils diminuent les phnomnes vasculaires de
linflammation. Par leur effet antiprolifratif sur les histiocytesmonocytes-macrophages de tous les types, les lymphocytes, les
plasmocytes, les fibroblastes et les polynuclaires neutrophiles,
ils inhibent les phnomnes cellulaires prcoces et tardifs de
linflammation.
trs fortes doses, les glucocorticodes ont un effet lymphocytolytique permettant une inhibition de limmunit mdiation cellulaire et, un degr moindre, une diminution de la
synthse des anticorps humoraux.
Classification et principales caractristiques

Les glucocorticodes de synthse, communment appels
corticodes, sont utiliss en odontostomatologie essentiellement
pour leurs effets anti-inflammatoires ou exceptionnellement
antiallergiques. Le Tableau 1 en donne une brve prsentation.
Du point de vue pratique, on gardera en mmoire que les
corticodes sont bien rsorbs par voie orale et que la demi-vie
biologique, comprise entre 12 et 54 heures, est trs suprieure
la demi-vie plasmatique. Par voie orale, la demi-vie biologique
dtermine par consquent la rpartition des prises (rythme de
prise se limitant une dose unique quotidienne administre le
matin en une seule prise afin de reproduire le rythme circadien
Tableau 1.
Quelques glucocorticodes par voie orale.
Principe actif
Spcialit ()
Dosage
Prsentation
Btamthasone
Betnesol 0,5 mg
Clestne 0,5 mg
Clestne 0,5 mg
Clestne 2 mg
0,5 mg
0,5 mg
0,5 mg/ml
2 mg
Cp soluble
Cp
Solut buvable
Cp dispersible scable
Cortisone
Cortisone Roussel
Roussel-Diamant
5 mg
Cp
Dexamthasone
Dcadron
0,5 mg
Cp scable
36-54
Hydrocortisone
Hydrocortisone
Roussel 10 mg
10 mg
Cp
8-12
Mthylprednisolone
Mdrol 4 mg
Mdrol 16 mg
4 mg
16 mg
Cp scable
Cp scable
12-36
Hydrocortancyl 5 mg
Solupred 5 mg
Solupred 20 mg
Solupred 1 mg/ml
5 mg
5 mg
20 mg
1 mg/ml
Cp scable
Cp effervescent
Cp effervescent
Solution buvable
Flacon 50 ml
12-36
Cortancyl 1 mg
Cortancyl 5 mg
Cortancyl 20 mg
1 mg
5 mg
20 mg
Cp
Cp
Cp scable
12-36
Prednisolone
Prednisone
Demi-vie biologique (h)
36-54
8-12
quivalences : 25 mg cortisone 20 mg hydrocortisone 0,75 mg dexamthasone ou btamthasone 5 mg prednisone 4 mg mthylprednisolone. Cp : comprim.
Stomatologie
Mdicaments de linflammation 22-012-C-10
physiologique du cortisol). Pour un corticode donn, le pouvoir

anti-inflammatoire, laction sur le mtabolisme glucidique et le
freinage de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien sont des
actions strictement parallles. Ainsi, limportance des effets
pharmacologiques (dsirs et indsirables) est proportionnelle
la dose prescrite et la dure du traitement.
Les corticodes sont des molcules que lorganisme synthtise
pour rguler de nombreux mcanismes physiologiques immunitaires et mtaboliques. Les composs utiliss en thrapeutique
plus fortes doses ont des proprits anti-inflammatoires et
immunomodulatrices trs utiles. Les corticodes ont des mcanismes daction originaux qui sont essentiellement gnomiques
(transcriptionnels) caractriss par lactivation (transactivation)
ou linhibition (transrpression) de nombreux gnes cibles. Ces
actions sexercent dans de nombreuses cellules impliques dans
limmunit inne (macrophages, polynuclaires, mastocytes),
dans limmunit adaptative (lymphocytes) mais aussi dans
dautres cellules (fibroblastes, cellules pithliales et endothliales). Lefficacit anti-inflammatoire sexplique par linhibition de
la synthse de nombreuses cytokines, enzymes et mdiateurs de
linflammation ou linduction de cytokines et de molcules antiinflammatoires (lipocortine). Les corticodes rgulent aussi les
phnomnes dactivation et de survie cellulaire (apoptose)
expliquant leur efficacit cytostatique dans certaines affections
hmatologiques malignes.
Les corticodes figurent parmi les plus dous des antiinflammatoires classiques. Ils agissent comme de vritables
verrous de linflammation : neutralisation des cytokines proinflammatoires, stimulation des cytokines anti-inflammatoires,
diminution de la prsentation de lantigne aux lymphocytes T,
de lexpression des molcules human leukocyte antigen (HLA), et
de la prolifration des lymphocytes induits par lantigne, en
plus de leurs effets AINS classiques . Ces multiples proprits
devraient faire des corticodes les anti-inflammatoires de
rfrence, si ce ntait leurs nombreux effets secondaires qui
semblent conditionns par la concentration de leurs rcepteurs
cellulaires dont la synthse obit un polymorphisme
gntique.
Contre-indications
Les contre-indications absolues sont classiques : en particulier,
tous tats infectieux volutifs non contrls par un traitement,
notamment certaines viroses (hpatites, herps, varicelle, zona)
et les tats psychotiques.
Ladministration de mdicaments non antiarythmiques
donnant des torsades de pointe (sultopride, rythromycine
intraveineuse, vincamine{) reprsente une contre-indication
relative.
Prcautions demploi
Une attention particulire doit tre porte en cas de diabte
(contrle de lquilibre glycmique), que le diabte soit insulinodpendant ou non insulinodpendant. Cette surveillance
permettra, si ncessaire, daugmenter les doses dinsuline, de
renforcer les hypoglycmiants oraux en association une
restriction glucidique stricte.
Lhypertendu bien quilibr par un traitement adapt peut
recevoir une corticothrapie de courte dure.
La maladie ulcreuse gastroduodnale, quelle soit volutive
ou non, nempche pas la prescription dune corticothrapie en
cure courte ; la protection gastrique antiulcreuse sera
systmatique.
La corticothrapie en cure courte ne pose aucun problme de
malformation ou de ftotoxicit, quel que soit le stade de la
grossesse.
Enfin, il est admis quune corticothrapie en cure courte
nexpose pas aux complications des traitements prolongs
(retard de croissance chez lenfant et ostoporose chez le sujet
g).
Aucune adaptation du rgime alimentaire nest prvoir,
tant donn labsence de retentissement minralocorticode des
drivs cortisoniques lorsquils sont administrs en cure courte.
Stomatologie
Les corticodes sont des substances faible risque dinteractions mdicamenteuses graves. Il existe des prcautions demploi
lies aux troubles mtaboliques et des adaptations de posologies
avec certains mdicaments, surtout pour des traitements de
longue dure. Pour plus de dtails, on se reportera aux rfrences bibliographiques. [15, 26, 30]
Limportance du phnomne inflammatoire aigu conscutif
certains actes chirurgicaux en odontostomatologie peut justifier
la prescription dune corticothrapie de courte dure (infrieure
5 jours). Par dfinition, on peut dire que la corticothrapie en
cure courte constitue un traitement suffisant pour limiter
linflammation aigu sans les importants effets indsirables
inhrents toute corticothrapie prolonge. La posologie doit
tre adapte au poids du patient : elle est habituellement de
1 mg/kg/j de prednisolone, en gnral le matin de lintervention, et poursuivie 3 jours aprs.
Une association est imprative une antibiothrapie large
spectre ou adapte la flore pathogne en raison du caractre
immunosuppresseur des corticodes.
Cette indication a fait lobjet dvaluations essentiellement
aprs extraction des dents de sagesse incluses. Les corticodes
rduiraient efficacement ldme postchirurgical.
Une autre modalit consiste en ladministration dune dose
unique (flash) et importante par voie veineuse (par exemple
125 mg de mthylprednisolone) juste avant lintervention sous
anesthsie gnrale.
En dermatologie buccale, la thrapeutique est souvent locale,
mme pour les affections les plus svres (dermatose bulleuse,
lichen rosif tendu). Ladministration de corticodes par voie
gnrale peut simposer, la place ou en complment du
traitement local. Elle suppose un bilan pralable sa prescription : glycmie jeun, bilan biologique lipidique, hpatique,
rnal, contrle de la tension artrielle, voire radiographie
pulmonaire et examen parasitologique des selles. On utilise
alors essentiellement la prednisone (Cortancyl) raison de 0,5
1 mg/kg, posologie rduite progressivement et prolonge de 1
6 mois pour le lichen plan rosif et de 2 ans pour le pemphigus avec relais par la corticothrapie locale. Signalons aussi
lintrt des comprims orodispersibles de Solupred 5 mg qui
se dlitent rapidement dans la bouche grce la salive et sont
ensuite avals avec un peu deau, associant une action locale
laction gnrale, notamment en cas de pemphigus ou de
pemphigode bulleuse et pour certains lichens (2 comprims 4
6 /j pour un adulte de 60 kg en traitement dattaque,
1 comprim 3 /j en entretien). Certains prfrent lutilisation
dun corticode retard : actonide de triamcinolone (Kenacort
Retard) en injection intramusculaire de 80 mg/mois. Il faut
rserver la corticothrapie en bolus (par perfusion intraveineuse
de 1 g de mthylprednisolone rpte 3 jours de suite) aux
formes diffuses, invalidantes et en cas dchec de tous les autres
moyens thrapeutiques.
Lutilisation des corticodes par voie parentrale face une
situation durgence mdicale (raction allergique manifestation cutanomuqueuse ou respiratoire et choc anaphylactique)
doit tre soigneusement pese. Actuellement, la tendance est
privilgier ladrnaline et nutiliser les corticodes quen
complment ventuel.
Point important
Les extractions de dents de sagesse incluses et la

dermatologie buccale figurent parmi les indications des
corticodes.
Anti-inflammatoires
non strodiens
[4-7, 10, 12-14, 16, 18, 23, 25, 30-32, 35-39]
Les AINS regroupent diffrentes classes chimiques de synthse

de structure non strodienne, la diffrence des
glucocorticodes.
Le Tableau 2 indique les diffrentes familles tout en sachant
bien que cette classification chimique ne prjuge ni de leur
efficacit, ni de leur tolrance.
Les essais cliniques des AINS en odontostomatologie sont
relativement rares et leur mthodologie pas toujours rigoureuse.
Contre-indications, prcautions demploi,

interactions mdicamenteuses
Les principales contre-indications concernent les ulcres
digestifs, les insuffisances hpatocellulaires ou rnales svres,
les allergies lune des classes dAINS. Des prcautions simposent pour les enfants, les femmes enceintes (pas dadministration durant le 1er ou le 3e trimestre) ou lallaitement.
Linhibition de la biosynthse des prostanodes par les AINS
rend compte de bon nombre de leurs proprits pharmacologiques, mais aussi de leurs effets indsirables (principalement
digestifs, rnaux et cutans). Les AINS actuellement disponibles
sopposent la fois aux effets physiologiques des prostanodes
(sur le rein, le tube digestif) et physiopathologiques (sur la
douleur, ldme). Ce mcanisme daction commun aux AINS
implique que, la plupart du temps, la puissance antiinflammatoire va de pair avec la toxicit digestive et rnale.
Tous les AINS, quelles que soient leur voie dadministration,
leur forme galnique orale, leur classe chimique, exposent aux
risques de toxicit gastro-intestinale. Les effets digestifs sont
prdominance gastrique et comportent des signes fonctionnels
type de brlures, de douleurs et de nauses. Des hmorragies
extriorises (hmatmse, mlna) ou occultes peuvent apparatre, et ainsi tre responsables dune anmie en cas de
saignements chroniques. Le risque est dautant plus important
que la posologie et la concentration locale de lAINS au voisinage de la muqueuse sont leves et que le traitement est
prolong. Libuprofne semble tre lun des AINS les mieux
tolrs. Il faut savoir que chez les patients nayant pas dantcdent ulcreux, le risque de complications graves gastrointestinales lors dun traitement court (infrieur 1 semaine)
parat faible, voire ngligeable.
Beaucoup moins frquente que la toxicit digestive, la toxicit

rnale (insuffisance rnale aigu) est, en gnral, rversible
larrt du traitement.
Tous les AINS peuvent tre lorigine datteintes cutanomuqueuses de gravit variable (de la simple urticaire au redoutable
syndrome de Lyell) et sont susceptibles dinduire un pseudoasthme (bronchoconstriction, crise dasthme). Des vertiges et
de la somnolence ont aussi t rapports.
Chez lenfant, la pathologie inflammatoire aigu ncessite
exceptionnellement ladministration dun AINS. On limitera
absolument lusage des AINS ceux qui ont lautorisation de
mise sur le march (AMM) pdiatrique (Surgam, Apranax) et
en respectant la posologie en fonction du poids. Le traitement
de la douleur et ventuellement de la fivre (ruption de la
premire dentition) peut faire appel laspirine ou libuprofne. Pour certains, le paractamol serait prfrable.
Chez le sujet g, particulirement expos aux risques deffets
indsirables, on prfre les AINS demi-vie courte (arylcarboxyliques, cf. Tableau 2) et on limite le traitement 1 semaine.
Diffrentes interactions ont t dcrites avec les AINS : on se
reporte aux rfrences bibliographiques [15, 26, 28, 30] et, bien sr,
au dictionnaire Vidal en cas de doute.
Les AINS peuvent tre prescrits, soit pour leurs proprits
antalgiques, soit pour leurs proprits antidmateuses et
anti-inflammatoires.
Proprits antalgiques
Certains AINS (ibuprofne, ktoprofne) exercent une action
antalgique propre, observe des doses en moyenne 2 3 fois
plus faibles que les doses anti-inflammatoires. Dans cette
indication, on se reportera la rubrique des antalgiques.
Proprits antidmateuses
et anti-inflammatoires
Les AINS sont des mdicaments symptomatiques et ne
dispensent en aucun cas du traitement tiologique, chaque fois
que ce dernier est possible. Avant toute prescription dun AINS,
Tableau 2.
Quelques anti-inflammatoires non strodiens par voie orale.
Classes
Principes actifs
Prsentation
Spcialits ()
Posologie
journalire adulte
Modes daction
Principaux effets
indsirables
Salicyls
et assimils)
Acide
actylsalicylique
Sachet 500 mg
Sachet 0,5 g
1g
Aspgic
Catalgine
3-6 g
3-6 g
Actylation de la
cyclo-oxygnase
(irrversible)
Dolobis
500-1500 mg
Allergie, troubles
neurologiques
Risque de syndrome
de Reye (enfant)
Diflunisal
Cp 250 mg
Acide
tiaprofnique
Cp 100 mg
200 mg
Cp 200 mg
Cp 400 mg
Cp 200 mg
Cp 400 mg
Arylcarboxyliques
Flanid
Surgam
Advil
Brufen
Nureflex
200-1200 mg
1,2-2,4 g
200-1200 mg
Ktoprofne
Cp 200 mg
Cp 25 mg
Nureflex
Nurofen
Toprec
Sachet 400 mg
200-1200 mg (NR)
25-75 mg
Acide niflumique
Glule 250 mg
Nifluril
750-1500 mg
Ibuprofne
Anthraniliques
Troubles
gastro-intestinaux
200-600 mg
Inhibition
comptitive de la
cyclo-oxygnase
(rversible)
Rares ractions
cutanes Troubles
gastro-intestinaux
Inhibition
comptitive de la
cyclo-oxygnase
(rversible)
Ractions allergiques
Troubles
gastro-intestinaux
Cp : comprim.
Stomatologie
une analyse soigneuse et individualise du rapport bnfices/

risques est souhaitable. Deux ventualits cliniques sont surtout
rencontres.
Infection aigu dorigine dentaire
Il est admis quil est prfrable de ne pas prescrire dAINS
(mme dans un but antalgique) lors dun processus septique
comme une cellulite, car les AINS seraient susceptibles de
diminuer les dfenses naturelles de lorganisme. Des observations cliniques relatives lextension dinfections aigus
(cellulites diffuses) lors dun traitement par des AINS ont t
rapportes. Elles faisaient galement tat dune inadquation du
traitement primaire de linfection qui ngligeait la cause
dentaire et se limitait un traitement antibiotique insuffisant et
inadapt.
Acte chirurgical
Les actes chirurgicaux dans la sphre buccale sont souvent
gnrateurs ddme postopratoire. La recherche dun effet
antidmateux par la prescription dun AINS est lgitime, bien
que de nombreuses tudes cliniques constatent que les AINS
sont moins efficaces que les glucocorticodes pour rduire
ldme ractionnel postopratoire (aprs extraction des dents
de sagesse incluses, par exemple). Toutefois, dans ce domaine,
les AINS semblent savrer de meilleurs antalgiques que les
glucocorticodes. Par ailleurs, tous les AINS inhibent, des
degrs divers, lagrgation plaquettaire en allongeant de faon
plus ou moins variable le temps de saignement. Peu dtudes
cliniques ou de donnes pidmiologiques relatives linfluence
des AINS sur des actes chirurgicaux buccodentaires sont disponibles. En chirurgie orale, le risque hmorragique parat
toutefois faible de par la spcificit des actes et lon peut ainsi
dire que la prise daspirine avant une intervention ne doit pas
justifier son report. Schmatiquement, on peut considrer que
le risque hmorragique dpend probablement de la dure de
linhibition de lagrgation plaquettaire, soit par ordre dcroissant : aspirine > AINS demi-vie longue (type piroxicam)
> AINS demi-vie courte (type ibuprofne).
gastriques. Le grand mrite dune nouvelle classe de molcules

rcemment dveloppe est quelle ninhibe que la COX2,
responsable de linflammation : il sagit du Vioxx et du
Celebrex. Pour linstant, lAMM en France concerne uniquement la prise en charge des pousses darthrose ou de polyarthrite rhumatode, dautres indications tant susceptibles
dapparatre dans un proche avenir.
Une trs grande prudence demeure toutefois de mise depuis
le retrait rcent du march du Vioxx aprs analyse des rsultats
intermdiaires dun essai clinique qui a montr un doublement
du risque relatif dvnements cardiovasculaires (infarctus du
myocarde et accidents vasculaires crbraux) par rapport au
placebo.
LAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
(Afssaps) [1] signale cependant que laugmentation du risque
nest significative dans cette tude quau-del de 18 mois de
traitement continu, ce qui nest le cas que pour un petit
nombre de patients en France. [3]
Depuis leur AMM respective en France en 1999 et 2000, les
deux premiers AINS inhibiteurs spcifiques de la COX2 ou
coxibs (rofcoxib) suscitent dpres controverses scientifiques et
conomiques.
Les autorits franaises de sant ont demand la Commission de la transparence de rvaluer lamlioration du service
mdical rendu dont ils ont t accrdits.
LAfssaps a rappel dune part que labsence deffet des
COX2 sur lagrgation des plaquettes est une particularit qui
doit tre prsente lesprit lors de la prescription dAINS chez
des patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaires et
dautre part que les coxibs pouvant prsenter le mme type
deffets indsirables (notamment digestifs) que les AINS conventionnels, les rgles de bon usage des coxibs sont celles de tout
traitement par AINS.
Les nouveaux anti-inflammatoires (coxibs) napportent

pas davantage notable quant la survenue deffets
secondaires compars aux autres AINS.
Point fort
Les AINS peuvent tre prescrits en Odontostomatologie,

soit pour leurs proprits antalgiques, soit pour leurs
proprits anti-dmateuses et anti-inflammatoires,
aprs analyse soigneuse du rapport bnfice/risques.
Mise en garde
Il ne faut pas prescrire dAINS lors dun processus septique
comme une cellulite.
Nouveaux anti-inflammatoires
Coxibs [2, 9, 14]
Lors de linflammation, il y a excs de production dune
enzyme, appele cyclo-oxygnase (COX), qui se prsente sous
deux formes chez lhomme, la COX1 et la COX2. Jusqu
prsent, la totalit des anti-inflammatoires inhibaient simultanment ces deux enzymes, provoquant dun ct une diminution de linflammation, mais de lautre des rpercussions
Stomatologie
Mise au point
Anticytokines [24]
Les anticytokines ont ouvert une nouvelle re dans la thrapeutique anti-inflammatoire, et en particulier les anti-TNF a
dans le traitement de la polyarthrite rhumatode rfractaire au
mthotrexate ou dans la maladie de Crohn. Elles semblent
galement efficaces dans les spondylarthropathies, la maladie de
Sjgren, les vascularites graves, les uvites rfractaires, la
maladie de Behet ou les dermatomyosites. Nanmoins, ces
nouvelles thrapeutiques invitent la prudence, car en bloquant les cytokines pro-inflammatoires les plus importantes
dans la lutte antibactrienne, elles exposent des risques
dinfection grave, et en particulier de tuberculose ainsi qu
certains cancers. En outre, le blocage de ces cytokines peut
librer lactivit des cytokines antagonistes naturelles comme
lIL10 avec un risque dinduction de lupus.
Rfrences mdicales opposables

(RMO)
Lors de la prescription des AINS dose anti-inflammatoire :
il ny a pas lieu dassocier et il peut tre dangereux dassocier deux AINS par voie gnrale (RMO mars 1994) ;
il ny a pas lieu dassocier un AINS par voie gnrale
laspirine prise doses suprieures 500 mg/j ou de lassocier un autre AINS, mme doses antalgiques (RMO mars
1997) ;
Tableau 3.
Mdicaments antidmateux base denzymes par voie orale.
Principe actif et source
Spcialits ()
Action enzymatique
Posologie moyenne (adulte)
Remboursement
Ribonuclase animale (pancras) +

trypsine + chymotrypsinogne
Bromelane vgtale (ananas)
Alpha-amylase bactrienne (Bacillus
subtilis) ou fongique (Aspergillus)
Lysozyme animale (blanc duf) ou
vgtale vitamine B6(pyridoxine)
Ribatran
Nuclase
1 cp 3 x/j
NR
Extranase
Maxilase
Protase
Carbohydrase
(endoamylase)
Mucopolysaccharide
3 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
NR
R 35 %
1 cp 6 x/j
NR
Lyso-6
Cp : comprim.
il ny a pas lieu dassocier un antiulcreux au traitement par

un AINS sauf chez les sujets risque digestif pour lesquels
cette association constitue lune des prcautions possibles.
Le misoprostol (Cytotec) et lomprazole (Mopral, Zoltum) sont les seuls antiulcreux ayant lAMM dans cette
indication ;
il ny a pas lieu, car dangereux, de prescrire un AINS partir
du sixime mois de la grossesse, sauf indications obsttricales prcises ;
il ny a pas lieu de prescrire un AINS des doses suprieures
aux doses recommandes ;
il ny a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire au-del des tout premiers jours de traitement, la voie
orale prenant le relais (la voie parentrale ne diminue pas le
risque digestif, comporte des risques spcifiques et nest pas
plus efficace au-del de ce dlai) ;
il ny a pas lieu, car gnralement dconseill en raison de
risques hmorragiques, de prescrire un AINS chez un patient
sous antivitamine K, ou sous hparine ou ticlopidine ;
il ny a pas lieu, particulirement chez le sujet g, en raison
du risque dinsuffisance rnale aigu, de prescrire un AINS
chez un patient recevant un traitement conjoint dinhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC)-diurtiques, sans
prendre les prcautions ncessaires ;
il ny a pas lieu dassocier un traitement AINS la corticothrapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires
systmiques volutives (cas rsistants de polyarthrite rhumatode, lupus rythmateux dissmin, angites ncrosantes{).
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
Enzymes
Les enzymes sont des anti-inflammatoires defficacit
modeste. Elles sont utilises comme antidmateux par voie
locale (voir le chapitre Topiques : [27] comprims sucer) ou par
voie orale et sont proposes dans le traitement des dmes
post-traumatiques ou postchirurgicaux. Le Tableau 3 rsume les
principales spcialits disponibles.
La principale contre-indication est lhypersensibilit lun des
composants. Elles sont surtout prescrites chez ladulte et,
posologie moindre, chez lenfant de plus de 6 ans.
Par mesure de prcaution, il est prfrable de ne pas les
utiliser pendant la grossesse.
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
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Rfrences
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D. Muster, Professeur associ, stomatologiste attach consultant, pharmacien, docteur s sciences physiques (muster.d@wanadoo.fr).
Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier rgional universitaire, B.P. 426, 67091 Strasbourg cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Mdicaments de linflammation. EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-012-C-10, 2005.

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22-012-F-10
Mdicaments psychotropes
en stomatologie et en odontologie
D. Muster, J. Valfrey, H. Kuntzmann
La prescription de psychotropes touche environ un quart de la population. Les anxiolytiques, les
antidpresseurs, les hypnotiques et les neuroleptiques reprsentent les catgories les plus utilises. Aprs
un rappel concernant la pharmacodynamie, la pharmacocintique et le mtabolisme des principales
classes de psychotropes, leurs rpercussions odontostomatologiques et leur contrle sont envisags. Les
effets secondaires buccodentaires des psychotropes rsultent surtout des altrations quantitatives et
qualitatives de la scrtion salivaire. Un examen rgulier de la cavit buccale est ncessaire chez tout
patient recevant ce type de traitement. La xrostomie est responsable daltrations des tissus durs et
mous (caries, parodontopathies, mycoses...). Des recommandations hyginodittiques et une
thrapeutique sialagogue approprie permettent de lutter efficacement contre ces inconvnients. Enfin, la
prise de psychotropes impose des prcautions anesthsiologiques particulires.
Mots cls : Psychotropes ; Effets secondaires ; Bouche ; Dents ; Salive ; Hygine buccodentaire ;
Xrostomie ; Sialagogue ; Antidpresseurs ; Anxiolytiques ; Hypnotiques ; Neuroleptiques ; Prmdication ;
Anesthsie ambulatoire
Plan
Introduction
Grandes catgories de psychotropes

Psycholeptiques ou sdatifs psychiques
Psychoanaleptiques : stimulants psychiques
Psychodysleptiques ou perturbateurs de lactivit mentale
2
2
4
4
Rappel de pharmacodynamie, pharmacocintique, mtabolisme

Anxiolytiques
Hypnotiques
Antidpresseurs
Thymorgulateurs
Neuroleptiques et antipsychotiques
Psychostimulants
4
4
4
4
5
5
5
Consquences pour la pratique odontostomatologique

Neuroleptiques antipsychotiques
Antidpresseurs
Anxiolytiques
5
5
5
6
Contrle des effets secondaires buccodentaires

des psychotropes
Catgorie de psychotropes surveiller particulirement
Consquences cliniques
Traitement prventif et curatif
7
7
7
9
Psychotropes et anesthsie
Prmdication par psychotropes
Prcautions pour lanesthsie chez les patients sous psychotropes
Cas particuliers des vasoconstricteurs
10
10
11
11
Introduction
Il existe de nombreux mdicaments possdant une action
psychotrope, cest--dire capables de modifier lactivit psychique, ltat mental ou le comportement. Dans ce chapitre, il ne
sera trait que des mdicaments dont leffet primaire et lutilisation thrapeutique principale sont psychotropes. Les mdicaments pour lesquels les effets psychotropes ne reprsentent que
des effets secondaires seront ainsi carts.
En 2000, en France mtropolitaine, prs dun quart de la
population protge par le rgime gnral stricto sensu (24,5 %)
a bnfici du remboursement dun mdicament psychotrope.
Les taux spcifiques variaient avec lge et le sexe (33 % des
hommes et 55 % des femmes aprs 70 ans). Les anxiolytiques
taient les plus utiliss (17,4 %), suivis des antidpresseurs
(9,7 %), des hypnotiques (8,8 %), des neuroleptiques (2,7 %),
des mdicaments utiliss dans la dpendance alcoolique (0,5 %)
et du lithium (0,1 %). [1, 2]
Point important
La prescription de psychotropes touche environ un quart

de la population.
Le traitement est prescrit par un mdecin gnraliste dans la

majorit des cas : en 2001, les mdecins gnralistes sont ainsi
lorigine de plus de 90 % des prescriptions de benzodiazpines. [1, 2]
Si les Franais restent en tte de la consommation de mdicaments psychotropes, ils sont en passe dtre rattraps par
dautres pays europens (Royaume-Uni...). [3, 4]
Les traitements occasionnels sont prescrits en face dune
souffrance temporaire : crise dangoisse, tat dpressif ractionnel... Les traitements rguliers concernent les pathologies
chroniques : psychoses chroniques, maladie maniacodpressive.
22-012-F-10 Mdicaments psychotropes en stomatologie et en odontologie
La prescription dun traitement psychotrope doit rpondre

une dmarche de soins logique, aprs un diagnostic prcis en
tenant compte des comorbidits psychiatriques et somatiques,
des prcautions demploi et des contre-indications.
La monothrapie doit tre privilgie dans la mesure du
possible. Lobjectif est de traiter de faon adapte les patients
qui souffrent de troubles psychiatriques, mais aussi de limiter les
abus, notamment en matire de consommation danxiolytiques
et dhypnotiques. [3, 5-9]
Tableau 2.
Anxiolytiques ou tranquillisants dits mineurs.
Classe
DCI
Spcialits
Benzodiazpines
Alprazolam
Xanax
Bromazpam
Anyrex G
(utilises comme anxiolytiques)

Bromazpam
Lexomil
Quitiline
Grandes catgories
de psychotropes
[10-15]
Il nest pas ais de situer les psychotropes parmi lensemble

des substances action psychotrope en raison de lexistence de
plusieurs classifications voluant avec le temps et se heurtant
aux difficults lies la position soit limitrophe, soit biappartenante de certaines molcules. La plus classique est celle de
Delay et Deniker [10] (Tableau 1). Par souci de simplification, il
nest runi toutefois ici sous le nom de psychotropes , que six
catgories de mdicaments : les anxiolytiques (ou tranquillisants), les neuroleptiques (ou antipsychotiques), les hypnotiques, les thymorgulateurs (ou normothymiques), les antidpresseurs et les psychostimulants (Tableaux 2 7). Les psychodysleptiques (hallucinognes et stupfiants) et les mdicaments
utiliss dans le traitement des tats de dpendance (alcool,
tabac, opiacs...) sont juste mentionns mais non dvelopps
ici.
les anxiolytiques (ou tranquillisants) ;

les neuroleptiques (ou antipsychotiques) ;
les hypnotiques ;
les thymorgulateurs (ou normothymiques) ;
les antidpresseurs et les psychostimulants.
Psycholeptiques ou sdatifs psychiques

On peut distinguer quatre types dactivit pharmacoclinique.
Urbanyl
Clorazpate
dipotassique
Tranxne
Clotiazpam
Vratran
Diazpam
Novazam G
Valium
Loflazpate
dthyle
Victan
Lorazpam
quitam
Lorazpam
Tmesta
Autres anxiolytiques
Nordazpam
Nordaz
Oxazpam
Sresta
Prazpam
Lysanxia
Buspirone
Buspar
Buspirone
Six catgories sont

envisages :
Clobazam
Captodiame
Covatine
Etifoxine
Stresam
Hydroxyzine
Atarax
Mprobamate
quanil
Mprobamate
Novalm
DCI : dnomination commune internationale.
Contrairement aux neuroleptiques, ils nengendrent jamais

deffets neurologiques extrapyramidaux.
Hypnotiques
Les hypnotiques produisent, selon les composs ou les doses
utiliss, un sommeil plus ou moins physiologique ou au
contraire incoercible. Les hypnotiques barbituriques ont cd la
place, depuis 1970 environ, aux hypnotiques appartenant la
famille des benzodiazpines. Depuis 1985, sont apparus des
composs non chimiquement benzodiazpiniques mais pharmacologiquement proches.
Anxiolytiques
Neuroleptiques (ou antipsychotiques)
Les anxiolytiques rduisent lanxit et sont donc utiliss

dans les syndromes anxieux ou pour lutter contre la composante anxieuse des autres syndromes psychiatriques.
Ils ont comme cibles privilgies lanxit et la tension
motionnelle . Les plus utiliss dentre eux appartiennent
actuellement la famille des benzodiazpines qui possdent en
commun cinq proprits : sdative, anxiolytique, myorelaxante,
anticonvulsivante et amnsiante, des degrs divers. Ces
mdicaments sont trs largement prescrits en pratique courante
de mdecine gnrale ou de psychiatrie ambulatoire, en raison
de leur efficacit sur lanxit et les dsordres motionnels, sans
toutefois quils soient actifs dans les psychoses fonctionnelles.
Les neuroleptiques sont des psychodpresseurs utiliss dans le

traitement des psychoses aigus ou chroniques, dont principalement la schizophrnie et les troubles schizophrniques, mais
galement les tats dagitation du type maniaque, les dlires
aigus et dautres psychoses hallucinatoires chroniques. Certains
produits sont rservs lusage des psychiatres en milieu
hospitalier ; dautres sont au contraire dutilisation courante en
pratique de ville.
Ils sont caractriss par une puissante activit thrapeutique
dans les psychoses et par leur aptitude produire une symptomatologie neurologique : extrapyramidale et neuroendocrinienne.
Tableau 1.
Classification gnrale des psychotropes (daprs Delay et Deniker).
Psycholeptiques
Psychoanaleptiques
Psychodysleptiques
1. Hypnotiques
1. Stimulants de la vigilance
1. Hallucinognes et onirognes
2. Tranquillisants, sdatifs
2. Antidpresseurs
2. Stupfiants
3. Neuroleptiques
3. Autres stimulants
3. Alcool et drivs
4. Rgulateurs de lhumeur
Mdicaments psychotropes en stomatologie et en odontologie 22-012-F-10
Tableau 3.
Hypnotiques.
Classe
Cyclopyrrolones
Tableau 5.
Thymorgulateurs.
DCI
Spcialits
Zopiclone
Imovane
Zopiclone
Imidazopyridines
Benzodiazpines
(utilises comme
hypnotiques)
thanolamines
Phnothiazines
Zolpidem
Ivadal
Classe
DCI
Spcialits
Thymorgulateurs
Sels de lithium
Neurolithium
Tralithe
Dpakine
Acide valproque
Stilnox
Valproate
Dpakote
Zolpidem G
Valpromide
Dpamide
Estazolam
Nuctalon
Flunitrazpam
Rohypnol
Loprazolam
Havlane
Tableau 6.
Neuroleptiques et antipsychotiques.
Lormtazpam
Noctamide
Nitrazpam
Mogadon
Tmazpam
Normison
Classe
Triazolam
Halcion
Neuroleptiques de premire gnration
Doxylamine
Donormyl
Phnothiazines
Acpromtazine +
acpromazine +
clorazpate
dipotassique
Noctran
Acpromazine +
mprobamate
Mpronizine
Niaprazine
Nopron
Cyammazine
Tercian
Moditen
Tableau 4.
Antidpresseurs ou thymoanaleptiques.
Drivs de la
diphnylbutylpipridine
Spcialits
Benzamides substitus
Antidpresseurs imipraminiques et apparents

Clomipramine
Anafranil
Dosulpine
Prothiaden
Imipramine
Tofranil
Amitriptyline
lavil
Haldol
Penfluridol
Smap
Pipamprone
Dipipron
Flupentixol
Fluanxol
Zuclopenthixol
Clopixol
Pimozide
Orap
Amisulpride
Solian
Sulpiride
Aiglonyl
Dogmatil
Synedil
Barnetil
Tiapridal
Tiapride
Benzisoxazoles
Dfanyl
Rispridone
Risperdal
Abilify
Doxpine
Quitaxon
Drivs de la quinolinone Aripiprazole
Maprotiline
Ludiomil
Dibenzo-oxazpines
Surmontil
Dibenzodiazpines
Loxapac
Loxapine
Clozapine
Clozapine
Leponex
Antidpresseurs srotoninergiques purs ou IRS

fort potentiel dinteractions
mdicamenteuses
Fluoxtine
Olanzapine
Fluoxtine
Prozac
Fluvoxamine
Floxyfral
Paroxtine
Deroxat
Divarius
Citalopram
Sropram
Escitalopram
Seroplex
Sertraline
Zoloft
Antidpresseurs psychotoniques
Viloxazine
Vivalan
Antidpresseurs intermdiaires ou
mdians (IRSNA)
Milnacipran
Ixel
faible potentiel dinteractions

mdicamenteuses
Melleril
Neuroleptiques de deuxime gnration (dits atypiques )
Laroxyl
Trimipramine
Neuleptil
Halopridol
Sultopride
Amoxapine
Thioridazine
Butyrophnones
Nozinan
Piportil
Propriciazine
Thioxanthnes
DCI
Pipotiazine
Antidpresseurs sdatifs et
anxiolytiques
Largactil
Chlorpromazine
Lvompromazine
Thralne
Antidpresseurs intermdiaires ou
mdians
Spcialits
Fluphnazine
Alimmazine
Classe
DCI
Zyprexa

a
Ces neuroleptiques sont employs dans le traitement symptomatique de
lanxit, en cas dinefficacit des thrapeutiques habituelles.
b
La clozapine est rserve au traitement des schizophrnies chroniques svres
(voluant depuis au moins 2 ans) en cas de rsistance.
c
Rserv aux hpitaux.
d
Vient dtre retir en raison du risque arythmique pouvant tre major en cas
dinteractions mdicamenteuses.
e
Risque daccident vasculaire crbral chez les patients gs atteints de dmence.
Antidpresseurs divers
Tianeptine
Stablon
Classe
DCI
Spcialits
Venlafaxine
Effexor
Psychostimulants non
amphtaminiques
Adrafinil
Olmifon
Modafinil
Modiodal
Mthylphnidate
Concerta LP
Antidpresseurs sdatifs
Miansrine
Athymil
(NaSSA)
Mirtazapine
Norset
IMAO slectifs de type A =

antidpresseurs intermdiaires ou
mdians
Moclobmide
Moclamine
IMAO non slectifs = antidpresseurs

psychotoniques
Iproniazide
Marsilid
Antidpresseurs IMAO
Psychostimulants
amphtaminiques
Ritaline
Ritaline LP
IMAO : inhibiteur des monoamines oxydases A ; IRS : inhibiteur de la recapture

de la srotonine ; IRSNA : inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la
noradrnaline ; NaSSA: antidpresseurs spcifiques de la srotonine et
noradrnaline. DCI : dnomination commune internationale.
Tableau 7.
Psychostimulants ou nonanaleptiques.
Les neuroleptiques appartiennent diffrentes familles

chimiques : phnothiazines, butyrophnones, benzamidines,
thioxanthnes notamment.
Rgulateurs de lhumeur (thymorgulateurs

ou normothymiques)
Loriginalit de ces mdicaments, dont les prototypes sont les
sels de lithium et la carbamazpine (Tgrtol), est leur action
prventive lgard des deux phases, expansive ou dpressive,
de la psychose maniacodpressive (trouble bipolaire) et leur
action curative sur les tats maniaques.
Certains psychiatres considrent les thymorgulateurs comme
une classe autonome de psychotropes.
Psychoanaleptiques : stimulants psychiques

Dans ce groupe, on distingue trois types dagents.
Antidpresseurs
Les antidpresseurs (thymoanaleptiques) sont des agents
psychotropes capables dinverser lhumeur dpressive et sont
prescrits dans les tats authentiquement dpressifs.
Loriginalit de ces molcules est prcisment leur action sur
les tats de dpression de lhumeur.
Ils appartiennent plusieurs classes pharmacochimiques :
imipraminiques, inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO),
inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (IRS),
inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine et de la
noradrnaline (IRSNA) et autres antidpresseurs.
Stimulants de la vigilance (psychostimulants)

La classe des mdicaments psychostimulants, aprs la mise en
vidence des proprits toxicomanognes des amphtamines et
leur retrait progressif, se limite aujourdhui au mthylphnidate
(Ritaline), ladrafinil (Olmifon), propos dans les troubles de
la vigilance du sujet g, et son mtabolite actif le modafinil
(Modiodal) rserv aux hpitaux.
Il existe accessoirement de nombreuses substances commercialises comme antiasthniques.
Antagonistes des hypnotiques, ce sont des amines dveil
dont le type est lamphtamine. Il ne reste plus en France
damphtamines vraies commercialises, sauf, depuis 1996, la
Ritaline , pour les enfants hyperkintiques. Toutefois, des
mdicaments comme les anorexignes en possdent les proprits pharmacocliniques.
Leurs actions stimulantes sur lactivit intellectuelle, lveil,
lasthnie, saccompagnent daccoutumance et de dpendance,
voire de pharmacopsychoses...
Autres stimulants
On peut y classer la cafine, les acides phosphoriques, lacide
ascorbique.
Psychodysleptiques ou perturbateurs
de lactivit mentale
ct des hallucinognes (LSD, chanvre indien, mescaline)
capables de produire des psychoses artificielles et des inducteurs
divresse (alcool, ther), on peut aussi y placer les stupfiants :
soit des substances illicites (hrone, cocane), soit des mdicaments comme la morphine, le Dolosal , le Palfium , le
Temgsic. Ces derniers ont des indications thrapeutiques
prcises et limites dans le traitement des tats hyperalgiques ou
comme traitement de substitution chez les toxicomanes
(Mthadone , Subutex ). Leurs dangers dassutude et de
toxicomanie doivent les faire utiliser dans des indications
rigoureusement dfinies.
Rappel de pharmacodynamie,
pharmacocintique, mtabolisme
[5]
Anxiolytiques
Les anxiolytiques sont des substances qui appartiennent des
classes chimiques distinctes dont la proprit pharmacologique
retenir
Psycholeptiques ou sdatifs psychiques.

Anxiolytiques.
Hypnotiques.
Neuroleptiques (ou antipsychotiques).
Rgulateurs de lhumeur (thymorgulateurs ou normothymiques).
Psychoanaleptiques : stimulants psychiques.
Antidpresseurs.
Stimulants de la vigilance (psychostimulants).
Autres stimulants (cafine, acide ascorbique, acide
phosphorique).
Psychodysleptiques ou perturbateurs de lactivit
mentale.
Hallucinognes.
Stupfiants.
essentielle est dagir sur le systme acide gamma-aminobutyrique (GABA)ergique.

Lagonisme GABAergique concerne non seulement les benzodiazpines mais galement des apparents tels que les carbamates, des hypnotiques non benzodiazpiniques (zolpidem,
zopiclone) et des anesthsiques gnraux. Toutes ces substances
prsentent des proprits similaires associant : action anxiolytique, sdative, myorelaxante, anticonvulsivante, amnsiante et
accessoirement orexigne.
Les anxiolytiques offrent une bonne biodisponibilit, le
mtabolisme est hpatique et llimination seffectue par voie
urinaire. Labsorption est quasi totale, seule la vitesse de
rsorption est variable : selon la formulation galnique (plus
rapide avec les solutions buvables que les comprims ou
glules), selon la voie dadministration (plus rapide par voie
veineuse que par voie sublinguale ou orale). Ladministration
par voie intramusculaire ne prsente pas davantages en termes
de rapidit daction, et la biodisponibilit est irrgulire. Elle est
rserve aux situations o lobservance est compromise, lors
dun risque de surconsommation, ou pour obtenir un effet
surajout (effet placebo). Les mtabolites intermdiaires sont
actifs et certains mtabolites terminaux tels que loxazpam
(Sresta) sont commercialiss. Leur utilisation est intressante
chez les insuffisants hpatiques. La distinction entre benzodiazpines demi-vie courte, intermdiaire ou longue a peu
dintrt en pratique clinique en raison des mtabolites actifs.
Les benzodiazpines demi-vie trs courte (triazolam, Halcion)
sont peu peu retires du march en raison deffets amnsiants
prononcs. la diffrence des barbituriques, les benzodiazpines
ne sont pas inducteurs enzymatiques.
Hypnotiques
Les hypnotiques reprsentent une classe pharmacologique
proche des anxiolytiques, dont les proprits sdatives sont
privilgies. Il sagit essentiellement de benzodiazpines ou
dapparents, sachant que les barbituriques ne doivent plus tre
utiliss dans les troubles du sommeil. Accessoirement, certaines
substances dont leffet hypnotique est secondaire sont prescrites
dans cette indication, en particulier les neuroleptiques sdatifs
(Nozinan , Tercian , Thralne ), et les antihistaminiques
(Atarax, Donormyl).
Antidpresseurs
Les antidpresseurs partagent une spcificit daction sur les
neuromdiateurs centraux : srotonine, noradrnaline, dopamine. Les mcanismes daction restent mal connus, mettant en
jeu dautres systmes de mdiation, la rgulation des rcepteurs
neuronaux, des seconds messagers, la scrtion de facteurs
neurotrophiques. La classification pharmacoclinique des antidpresseurs distingue : les IMAO slectifs (IMAO A), les imipraminiques, les IRS, les IRSNA, les antidpresseurs spcifiques de la
srotonine et noradrnaline (NaSSA), et les atypiques.
Ladministration des antidpresseurs seffectue per os, la voie
parentrale napporte pas de bnfice pharmacocintique en
plus des soins de nursing et de leffet placebo surajouts. La
biodisponibilit varie de 30 80 % selon les produits. Les
antidpresseurs sont mtaboliss au niveau hpatique. Llimination seffectue par voie biliaire et urinaire. Les interactions
mdicamenteuses sont nombreuses, en particulier au niveau
mtabolique. Les mdicaments inhibiteurs des cytochromes
P450 (CYP2D6, 3A3/4, 2C19), qui participent llimination des
antidpresseurs, peuvent provoquer laugmentation des taux
sriques avec majoration des effets indsirables (imipraminiques). Inversement, certains antidpresseurs (fluvoxamine
[Floxyfral ] ; paroxtine [Droxat ] ; fluoxtine [Prozac ])
inhibiteurs des mmes cytochromes P450 peuvent perturber le
mtabolisme de mdicaments coprescrits, psychotropes et non
psychotropes.
Thymorgulateurs
Les thymorgulateurs agissent directement sur les neuromdiateurs tels que la srotonine, ont un effet stabilisateur de
membrane et modifient les activits enzymatiques protine
G-dpendantes.
Ils sadministrent par voie orale et sont mtaboliss au niveau
hpatique, lexception des sels de lithium (ion mtallique
directement limin par voie rnale). Il existe de nombreuses
interactions mdicamenteuses, notamment avec la carbamazpine.
Neuroleptiques et antipsychotiques
Les neuroleptiques et antipsychotiques sont des antagonistes
dopaminergiques (effets antipsychotiques, effets extrapyramidaux et endocriniens) avec des proprits antagonistes srotoninergiques (effets antipsychotiques), antihistaminiques (sdation,
prise de poids), anticholinergiques (effets atropiniques), antimuscariniques (troubles mnsiques et moteurs) et a-adrnolytiques (hypotension orthostatique).
Ladministration des neuroleptiques seffectue par voie orale
ou intramusculaire dans les situations durgence ou pour les
formes action prolonge. La rsorption digestive est variable,
les produits sont trs lipophiles et subissent un catabolisme
hpatique avec un effet de premier passage important. Les
mtabolites sont nombreux, certains majorent les effets de la
molcule mre (phnothiazines). Ils sont limins par voie
urinaire et biliaire.
Les neuroleptiques daction prolonge se librent lentement
par hydrolyse et agissent pendant plusieurs semaines. Le
penfluridol (Smap) est le seul neuroleptique daction prolonge administr par voie orale.
Psychostimulants
Le mthylphnidate (Ritaline) est un stimulant du systme
nerveux central. Il augmenterait la concentration des monoamines (dopamine et noradrnaline dans la fente synaptique).
Leffet clinique est suppos d lactivation de la formation
rticule du tronc crbral ainsi que du cortex.
Ladrafinil (Olmifon) est un psychotonique non amphtaminique dont le mcanisme daction passe par une composante
essentielle qui est une activation de type a-1 adrnergique
postsynaptique des systmes centraux dveil.
Consquences pour la pratique

odontostomatologique
Le praticien qui soigne un patient sous psychotropes doit
avoir prsent lesprit un certain nombre dinconvnients lis
ce type de traitement et pouvant avoir des incidences non
ngligeables sur lvolution de son tat de sant. Les troubles de

la salivation et du got ainsi que leur traitement seront dvelopps dans le chapitre suivant. Les prcautions en matire
danesthsie seront rappeles en fin darticle.
Neuroleptiques antipsychotiques [16]

Compte tenu de la pathologie psychiatrique quils prsentent,
les patients auxquels un traitement neuroleptique a t prescrit
prennent souvent plus dun mdicament de cette catgorie et ils
peuvent, en outre, absorber simultanment dautres substances
(alcool, antitussif, aspirine...) qui ne sont pas forcment
mentionnes dans les rponses au questionnaire mdical.
Beaucoup de ces mdicaments peuvent majorer les effets
dpresseurs des agents antipsychotiques et conduire des
complications si des sdatifs ou hypnotiques, des anxiolytiques,
des anesthsiques ou des analgsiques opiodes sont utiliss au
cours du traitement dentaire. La chlorpromazine (Largactil)
potentialise les effets des anesthsiques gnraux et augmente la
dpression respiratoire et lanalgsie lies aux opiodes. Les effets
cardiaques de la thioridazine (Melleril) peuvent tre potentialiss par lhydroxyzine (Atarax). Ces deux mdicaments ont
aussi une activit antimuscarinique non ngligeable.
La plupart des effets secondaires extrapyramidaux des antipsychotiques apparaissent avec ladministration du mdicament
et disparaissent son retrait, mais une dyskinsie tardive peut
se dvelopper aprs utilisation prolonge et devenir irrversible.
La dyskinsie tardive a des consquences importantes en
pratique dentaire en raison de latteinte notable de la musculature faciale. Son apparition est estime chez 15 20 % des
patients recevant une mdication antipsychotique. La langue est
particulirement concerne avec des mouvements alternatifs de
protrusion, de rtraction et de rotation. Tous les antipsychotiques peuvent entraner de tels dsagrments bien quils aient
t observs initialement avec la phnothiazine. Lutilisation
prolonge de drivs de la phnothiazine peut parfois entraner
une leucopnie qui prdispose le patient linfection, et des
candidoses buccales sont frquemment observes. En outre, la
rduction du flux salivaire cause par les proprits anticholinergiques des antipsychotiques peut entraner une xrostomie et
une incidence accrue des caries du collet. Par ailleurs, lhypersalivation induite par la clozapine (Leponex ) peut gner
certains actes cliniques. Le patient doit tre prvenu que cet tat
peut saccentuer la nuit. Lhypotension orthostatique peut se
produire en particulier avec les phnothiazines aliphatiques
(Largactil, Nozinan, Tercian) et les thioxanthnes (Fluanxol, Clopixol). Dans le traitement durgence du collapsus
cardiovasculaire, ladrnaline est contre-indique et cest la
noradrnaline qui doit tre prfre dans cette circonstance.
Enfin, des stomatites lichnodes ont pu tre relies la
consommation de phnothiazine et de carbamazpine. [17]
Antidpresseurs [16]
Antidpresseurs tricycliques
Les effets anticholinergiques des antidpresseurs tricycliques
ont dimportantes consquences dentaires. La rduction du flux
salivaire augmente le risque de caries dentaires, de candidose
buccale et danomalies fonctionnelles orales. Lutilisation
danxiolytiques, de barbituriques et dautres sdatifs doit tre
soigneusement contrle chez les patients recevant des tricycliques en raison de laddition des effets antidpresseurs. Les
anesthsiques locaux contenant des vasoconstricteurs doivent
tre utiliss avec prcaution chez les patients recevant des
antidpresseurs tricycliques. En raison des effets cardiotoxiques
des tricycliques et de leur potentialisation des mdicaments
adrnergiques, ladministration de doses leves ou linjection
intravasculaire accidentelle danesthsiques locaux peut prcipiter larythmie, lhypotension, lhypertension ou linsuffisance
cardiaque congestive. Ladrnaline est le vasoconstricteur de
choix en anesthsie locale pour les patients recevant des
antidpresseurs tricycliques.
La cessation trop rapide de ces mdicaments peut entraner

une hyperesthsie au toucher et des ractions hyperalgiques,
ainsi que des paresthsies, des cphales et des spasmes
musculaires.
La prescription prolonge dimipraminiques peut engendrer
une avitaminose B (stomatite, glossite, nvrite optique rtrobulbaire, polynvrite).
Inhibiteurs de la monoamine oxydase

Ces inhibiteurs administrs simultanment avec la mpridine (Dolosal) peuvent entraner de lhyperthermie, de lexcitation et des manifestations ressemblant celles dune overdose
dopiodes. Ces interactions imposent de ne pas utiliser la
mpridine en mme temps que les IMAO ou plusieurs semaines aprs leur cessation. Dautres opiodes, pas forcment
similaires chimiquement la mpridine, doivent aussi tre
utiliss avec prcaution.
Lhypotension peut se dvelopper si on utilise simultanment
des anethsiques gnraux et des IMAO. Il est prudent darrter
lutilisation des IMAO 2 semaines avant la chirurgie.
Antidpresseurs de seconde gnration

Les effets anticholinergiques et sdatifs de ces agents doivent
tre prsents lesprit. La stimulation centrale est plus frquente
que la dpression. Cet effet secondaire peut aggraver ltat dun
patient dj nerveux. La relation structurale troite de lamoxapine (Dfanyl) avec lantipsychotique loxapine (Loxapac) et le
risque rsultant accru de dsordres extrapyramidaux peuvent
poser problme chez un patient ncessitant des soins
prothtiques.
Inhibiteurs slectifs
de la recapture de la srotonine
Lincidence leve des troubles gastro-intestinaux, surtout
nauses et vomissements, au dbut dun traitement avec les IRS
peut poser des problmes cliniques et amener retarder un soin
car une certaine tolrance ces effets secondaires peut se
dvelopper.
Douleurs faciales atypiques

Lamitriptyline (Elavil, Laroxyl) et dautres antidpresseurs
sont parfois utiliss pour soulager les douleurs faciales et
notamment les algies temporomandibulaires (syndrome de
Costen ou syndrome algodysfonctionnel de lappareil manducateur [SADAM]) et dautres douleurs faciales atypiques. La
rponse ces mdicaments varie dun patient lautre et bien
que les doses efficaces soient plus basses que celles requises pour
le traitement des dpressions, un dlai daction de quelques
semaines a pu tre dcrit.
Les paresthsies buccales psychognes peuvent tre notablement amliores par un traitement associant la paroxtine
(Deroxat 20 mg, 1 comprim/j ou Prozac 20 mg, 1 glule/j)
pendant 3 semaines 3 mois et lhydroxyzine (Atarax 25 mg,
2 comprims le soir au coucher en cas danxit) ou lalprazolam (Xanax 0,25 mg, 1 comprim le soir). [18]
Sels de lithium
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) peuvent
diminuer lexcrtion rnale du Li+ et conduire des concentrations plasmatiques toxiques aprs plusieurs jours dutilisation
combine. Les puissants AINS que sont le piroxicam (Feldne)
et lindomtacine (Indocid) sont les plus susceptibles dentraner cette interaction mais des mdications vendues sans
ordonnance peuvent galement intervenir. Les patients prenant
du lithium se plaignent frquemment dun got mtallique
altrant la saveur de la nourriture. La plupart de ces patients
souffre dune dysfonction des glandes salivaires entranant une
diminution du flux salivaire. La polydipsie est commune,
probablement parce que les sels de lithium induisent xrostomie
et diurse. Dans les phases prcoces de la thrapie au lithium,
des spasmes faciaux et des paralysies faciales transitoires,
prdominant au niveau mandibulaire, ont t dcrits. Des effets
tratognes, comme des fentes palatines et des malformations

auriculaires ou oculaires, ainsi quune atteinte cardiaque ont pu
tre associs avec ladministration de lithium durant le premier
trimestre de la grossesse.
Anxiolytiques [19]
Le principal souci du praticien prescrivant un anxiolytique
demeure le risque dune dpression excessive du systme
nerveux central (SNC). Cette dpression peut rsulter de lagent
anxiolytique lui-mme ou de son association dautres dpresseurs du SNC que le praticien peut projeter dadministrer ou
que le patient a dj pris.
Les anxiolytiques additionnent leurs effets avec ceux des
anesthsiques, antipsychotiques, antidpresseurs, analgsiques
opiodes, sdatifs-hypnotiques. Lalcool peut augmenter de
faon marque leffet dpresseur du SNC d aux benzodiazpines. Si des dpresseurs du SNC sont utiliss pour la sdation
profonde et lanesthsie gnrale en clinique dentaire, il est
ncessaire de disposer dquipements daspiration, de monitorage, de mdicaments durgence et doxygne sous pression
positive. Il faut rappeler aux patients que les antihistaminiques,
mme en petite quantit, comme cest parfois le cas dans les
prparations dlivres sans ordonnance pour traiter un refroidissement ou une insomnie, peuvent ajouter leur effet dpressif
du SNC celui de lanxiolytique prescrit. tant donn le
ralentissement psychomoteur induit par les benzodiazpines, le
praticien doit attirer lattention du patient sur les risques de la
conduite automobile ou de lutilisation de machines potentiellement dangereuses pour une dure pouvant aller jusqu
24 heures aprs ladministration.
Parmi les interactions susceptibles de proccuper le praticien
figure celle entre les benzodiazpines et les antagonistes des
rcepteurs H2, notamment la cimtidine (Tagamet). Largement
prescrite pour le traitement des ulcres gastroduodnaux ou des
reflux gastro-sophagiens, mais galement parfois obtenue sans
prescription, la cimtidine peut accrotre de plus de 30 % la
biodisponibilit du midazolam (Hypnovel) administr par voie
orale, par inhibition enzymatique au niveau du foie. Il peut en
rsulter un effet hypnotique de plus longue dure et plus
intense que prvu. La ranitidine peut aussi accrotre la biodisponibilit des benzodiazpines. Il faut galement faire attention
aux interactions avec les macrolides (rythromycine, clarithromycine, josamycine...). Dautres mdicaments peuvent potentialiser de faon significative leffet du midazolam administr par
voie orale, notamment le diltiazem (Tildiem), le vrapamil
(Isoptine) et certains antifongiques : itraconazole (Sporanox),
ktoconazole (Nizoral).
Enfin, le praticien doit tre conscient que les gros fumeurs
sont souvent rsistants aux proprits dpressives du SNC des
benzodiazpines. Des doses plus importantes que la normale
sont de ce fait requises pour obtenir le degr dsir de sdation
ou danxiolyse. Les benzodiazpines ont des proprits anticholinergiques faibles et le diazpam (Valium) est ainsi contreindiqu chez les patients ayant un glaucome angle troit.
Laction anticholinergique des benzodiazpines peut sadditionner celle dautres mdicaments comme les antipsychotiques,
les antidpresseurs et les agents anticholinergiques. Bien que les
patients puissent se plaindre de xrostomie lors de lutilisation
au long cours de benzodiazpines, celle-ci nest pas proccupante en cas dutilisation clinique courte. Un lger effet
anticholinergique peut mme tre bnfique pour bon nombre
dinterventions en bouche. Ainsi, lutilisation en cure courte de
benzodiazpines en dentisterie opratoire limine le problme
daccumulation.
En pratique courante, le praticien doit avoir en mmoire un
nombre limit danxiolytiques quil connat bien et slectionner
parmi eux le plus adapt compte tenu de la pharmacodynamie
du mdicament et des besoins du patient.
Sdatifs hypnotiques [20]

Cest de la responsabilit du clinicien de sassurer que le
patient recevant ou devant recevoir un sdatif ou hypnotique
est conscient du danger dassociation avec dautres dpresseurs
du SNC, en particulier lalcool. Si lutilisation dun sdatif ou

hypnotique pour un patient donn est prvue, le praticien doit
sassurer que le patient est accompagn lors de son rendez-vous
par une personne susceptible de la prendre en charge aprs la
fin de lacte opratoire et de le reconduire chez lui. Le patient
doit aussi tre averti des risques potentiels de prise simultane
dautres prparations contenant des dpresseurs du SNC comme
certaines mdications destines lutter contre les refroidissements ou linsomnie et pouvant contenir des antihistaminiques.
En fait, les antihistaminiques ont des proprits dpressives du
SNC souvent suffisantes pour la sdation lors dactes dentaires.
La diphnhydramine (Actifed, Nautamine) est particulirement utile pour les patients intolrants aux autres dpresseurs
du SNC et les patients gs rpondent particulirement bien
ce compos.
Les patients souffrant dapne du sommeil (obses, personnes
ges) doivent tre traits avec prcaution car les hypnotiques
peuvent exacerber cet tat. Lutilisation dhypnotiques et
sdatifs est gnralement contre-indique chez la patiente
enceinte, tout spcialement durant le premier trimestre de la
gestation.
Points forts
Lavnement des psychotropes a tranform le traitement

des maladies mentales. Malheureusement, la prise
rgulire et surtout prolonge de ces mdicaments
entrane des manifestations buccodentaires frquentes
domines par la scheresse, trs importante, de la cavit
buccale et les troubles du got.
Catgorie de psychotropes surveiller

particulirement
Tous les psychotropes [14, 26-33] ont t plus ou moins mis en
cause dans la survenue dune pathologie iatrogne buccodentaire. Trois classes de psychotropes doivent notamment faire
lobjet dune surveillance particulirement attentive.
Neuroleptiques
Bien que les praticiens puissent avoir traiter des patients

ayant reu un stimulant du SNC (par exemple sous forme de
cafine contenue dans le caf), il est rare que cela pose des
problmes significatifs. Cependant, la consommation excessive
de caf doit tre suspecte lorsquun patient ne rpond pas de
faon approprie une dose thrapeutique dun anxiolytique ou
dun sdatif hypnotique. Les patients prsentant des effets
secondaires de stimulants du SNC se rvlent hyperexcitables,
hyperactifs et irritables. Ils peuvent aussi prsenter des tremblements et des fasciculations musculaires. Il faut enfin se rappeler
que toute stimulation excessive du SNC est suivie dune
dpression.
Leurs effets diffrent selon la molcule, les posologies et la

dure du traitement. Ils entranent parfois une hypersialorrhe [34, 35] (habituellement contemporaine du stade du parkinsonisme iatrogne) ; cest galement le cas au stade des
dyskinsies tardives (probablement lies, dans ce cas, aux
mouvements incessants).
Ils sont en fait surtout connus pour limportante proprit
sialoprive de certains dentre eux, essentiellement les phnothiazines les plus sdatives (Nozinan, Tercian...) qui possdent
le pouvoir atropinique le plus manifeste, ainsi que certaines
butyrophnones.
On ne saurait oublier par ailleurs le rle vident des proprits anticholinergiques des antiparkinsoniens de synthse
(Artane, Lepticur...) frquemment associs aux neuroleptiques
incisifs, moins redoutables cet gard.
Le praticien ne devra pas hsiter consulter, en cas de doute,

les guides et dictionnaires classiques. [21, 22]
Antidpresseurs tricycliques
Stimulants du systme nerveux central
[20]
Contrle des effets secondaires

buccodentaires des psychotropes
Ils prsentent les mmes risques dhyposialie en rapport avec

un pouvoir atropinique encore plus net (Anafranil ,
Laroxyl ...). Certains nouveaux antidpresseurs prsentent
lintrt dtre dpourvus de ces inconvnients.
[6-9, 23, 24]
Lithium
Lavnement des psychotropes a transform le traitement des

maladies mentales. Malheureusement, la prise rgulire et
surtout prolonge de ces mdicaments entrane des manifestations buccodentaires frquentes domines par la scheresse, trs
importante, de la cavit buccale.
Il peut induire une sensation de bouche sche, transitoire, en

dbut de traitement ; toutefois, cet effet est bien diffrent dans
la mesure o il saccompagne dune polyuropolydipsie qui
relve dune action centrale sur la rgulation hydrique (une
hypersalivation a t rapporte plus exceptionnellement).
Ce trouble de la scrtion salivaire saccompagne de lsions

muqueuses, dune part, et de lsions dentaires, dautre part. Les
caries que lon voit, chez les malades sous psychotropes, sont
spcifiques et soulvent des problmes pathogniques et
thrapeutiques non rsolus.
Associations
lorigine de ces caries, on a pu voquer : labsence de

brassage mcanique, une modification des dfenses immunologiques et enzymatiques, une exaltation du microbisme buccal
due limportance de la plaque dentaire.
Les travaux de Cornebise [25] avaient rejoint en leur temps des
constatations dj connues :
il ny a pas de spcificit bactrienne malgr laffinit des
caries pour les collets ;
lacidit nexplique pas entirement le processus carieux, pas
plus que lexistence des levures ;
il nexiste pas de variation systmatique dans la salive
dindividus avec ou sans carie ;
certains rgimes alimentaires deviennent cariognes sous
linfluence des psychotropes.
Frquemment prescrits en association, les psychotropes se

potentialisent mutuellement. Chez les psychotiques chroniques,
il faut prendre en considration lorigine plurifactorielle des
troubles buccodentaires : aux proprits atropiniques sajoutent
un effet antalgique galement li aux neuroleptiques (et
antidpresseurs) et un terrain particulier domin par la triple
indiffrence de ces patients (psychotique, neuroleptique et
asilaire ) ne prdisposant gure aux soins dhygine et aux
proccupations esthtiques.
Consquences cliniques [3,
36-43]
Les effets secondaires buccodentaires des psychotropes

doivent tre parfaitement connus et contrls avec efficacit,
faute de quoi ils risquent dentraner en quelques mois une
importante dgradation de la denture, source non seulement
dinconfort, mais aussi dune pnible sensation de dchance
aggravant la psychose initiale.
La difficult de prise en charge au fauteuil dentaire nest
aucunement une raison pour refuser de soigner des patients
sous traitement psychiatrique car les affections buccodentaires

et leurs complications vont aggraver le handicap, altrer la
qualit de vie et retarder linsertion sociale. [44]
Tableau 8.
Rpercussions buccodentaires des psychotropes (daprs Coudert, Parret,
Vignat).
Population
tmoin
Psychotropes et hyposialie [45]

Les psychotropes peuvent dclencher ou aggraver une scheresse buccale, soit par leur propre action anticholinergique
(antidpresseurs imipraminiques, neuroleptiques tels que
chlorpromazine, clozapine, olanzapine, thioridazine...), soit par
leurs effets indsirables (antidpresseurs IMAO ou IRS, amphtaminiques tels que bupropion ou mthylphnidate, lithium...).
En fait, le mcanisme daction des psychotropes dans lhyposialie est complexe et comprend :
une action sur le systme nerveux autonome par un effet
parasympatholytique anticholinergique lorigine du dficit
salivaire ;
un effet sympathomimtique, au moins petites doses,
augmentant la viscosit de la salive. Ces effets sont le plus
souvent dpendants de la dose, do une sensibilit individuelle, et les effets secondaires augmentent avec lge ;
une action sur les noyaux gris centraux ;
un mcanisme de sensibilisation que lon peut rapprocher de
celui des sialadnites, mettant en jeu lappareil immunitaire.
Lintrication de ces processus peut entraner une atteinte du
flux salivaire sur une longue dure, voire dfinitive aprs larrt
du traitement psychotrope.
Lors des atteintes des glandes salivaires par des mdications
psychotropes, laspect histologique est particulier, mais non
spcifique. Il sagit dune sclrose pricanalaire trs importante
irrversible avec dans quelques cas des envahissements lymphocytaires qui peuvent faire penser un Gougerot-Sjgren. Do
lintrt de pratiquer des biopsies des glandes salivaires accessoires qui permettent de mieux identifier lorigine de
lhyposialie.
Lhyposialie iatrogne est lie la diminution quantitative du
flux salivaire (0,37 ml/min en moyenne compar 1 ml/min
pour la population tmoin) en rapport avec une atteinte
fonctionnelle rsultant dune modification de lirrigation
vasculaire (dshydratation ou insuffisance hmodynamique) ou
surtout de linnervation des glandes salivaires. Les psychotropes
aggravent linvolution salivaire physiologique. En fait, ce sont
plutt les troubles qualitatifs de la scrtion salivaire dus aux
psychotropes qui jouent un rle dterminant par leurs consquences infectieuses et surtout trophiques. Ces modifications
qualitatives consistent essentiellement en une diminution du
pH. Le pH de la salive parat indpendant du flux salivaire (un
abaissement du pH salivaire a t constat dans 80 % des cas
tudis indpendamment du degr dasialie), mais il reste
remarquablement constant pour chaque malade. Les psychotropes entranent lapparition dun pH acide (6,22 0,63) par
rapport la population tmoin (6,56 0,43). Il va sensuivre un
rquilibrage de la flore locale. Il y a en outre des modifications
denzymes et dimmunoglobulines salivaires. La moyenne de la
concentration en protines totales de la salive des sujets soumis
aux psychotropes est de 2,08 mg/ml alors que pour la population tmoin, elle est de 1,30 mg/ml. La moyenne de la concentration en immunoglobulines (Ig) A des patients traits par
psychotropes est de 11,30 mg/100 ml compare celle de la
population tmoin qui est de 11,18 mg/100 ml.
Le Tableau 8 rsume les rpercussions buccodentaires des
psychotropes.
Il va en rsulter une srie de manifestations cliniques :
mycoses (muguet, perlche, langue noire...), avec sensation de
brlure ou de picotement ; les antidpresseurs tricycliques et
certains neuroleptiques (Dogmatil) sont volontiers lorigine
de candidoses dont le risque majeur est la dissmination ;
altration des tissus avec parodontopathies (extension de la
plaque dentaire, parodontolyse) et caries dentaires volutives,
invasives et destructrices (sigeant classiquement sur le collet,
peu douloureuses, avec dystrophie pulpaire, dentine poreuse
et friable, puis dsintgration de la couronne).
Une action directe sur les tissus durs de la dent est voque
pour certains psychotropes (chlorpromazine, halopridol).
Population
malade
Dbit salivaire de repos
1 ml/min
Protines totales
1,30 mg/ml
2,08 mg/ml
IgA
11,18 mg/100 ml
11,30 mg/100 ml
pH : moyenne des mesures

effectues en diffrents
points de la cavit buccale
6,56 0,43
6,22 0,63
Prsence des levures
46 %
84 %
Indice CAO
Indice parodontal
0,37 ml/min
18,30
23,92
1,15
1,85
IgA : immunoglobulines A.
a
Les valeurs donnes sont des moyennes.
b
C : dents caries ; A : dents absentes ; O : dents obtures.
Cest dire lintrt dun examen rgulier de la cavit buccale

chez tout patient recevant des psychotropes.
On recherchera des signes subjectifs :
plaintes douloureuses, de tonalit et dintensit fort variables,
avec certes sensation de siccit et de soif mais surtout
paresthsies (muqueuse cartonne ), picotements, brlures
et hyperesthsie sensitivosensorielles, puis altration du
got... ;
plaintes fonctionnelles, avec sensation dinconfort global,
gne au niveau de la phonation ou de la mastication (ces
fonctions pouvant encore ou non dclencher ou augmenter
la salivation), mauvaise haleine, intolrance une
prothse... ;
Si de telles sensations sont susceptibles davoir un retentissement psychologique non ngligeable, il ne faudrait pas oublier
que des plaintes fort comparables peuvent, linverse, de faon
intrique ou en labsence mme de tout facteur iatrogne, tre
lexpression dun trouble psychopathologique (citons les
classiques xrophobies, glosso- et stomatodynies observes chez
certains fonctionnels , nvross, dprims).
On recherchera aussi des signes objectifs :
linspection apprcie lauthenticit et lintensit de la xrostomie et recherche dventuelles complications (gingivostomatite, glossite, pharyngite, altrations dentoparodontales...) ;
un tel retentissement est parfois vident avec langue rouge,
vernisse, lisse ou fissure, dpapille et sche, salive rare,
paisse et collante, saignements et ulcrations, perlche ou
dj denture polycarie ;
lexamen permet de contrler que les instruments collent aux
parois et que la muqueuse jugale, essuye la compresse, est
longue se rhumidifier (atteinte des glandes accessoires) ; il
prcise ltat morphologique et fonctionnel des glandes
principales (pression des glandes parotides et sousmaxillaires) ; il met parfois en vidence une relative xrophtalmie ; lassociation dun tarissement plus global et/ou la
mise en vidence de signes gnraux inciteraient rechercher
une maladie de systme.
Des examens complmentaires pourront tre pratiqus au
fauteuil ; test du morceau de sucre, dtermination du pH
salivaire, pese de cotons... Le recours des examens plus
approfondis simpose rarement dans ce contexte (biopsie des
glandes salivaires accessoires au niveau du versant muqueux de
la lvre infrieure, chographie, sialographie, scintigraphie au
techntium 99m, scanner, imagerie par rsonance
magntique...).
Psychotropes et altration du got [46-48]

Nombre de mdicaments peuvent affecter le got si lon
considre la dysgueusie comme une consquence possible de la
xrostomie induite par les mdicaments. Toutefois, certaines
classes de mdicaments peuvent provoquer une altration des
perceptions gustatives sans mme que la xrostomie soit en
cause.
Le Tableau 9 rsume types deffets, incidence et mcanismes.
Tableau 9.
Psychotropes et altrations du got (daprs Gagnon et Martel, 2002).
Classes
Types deffets
Incidence
Mcanisme(s)
0, 1-6 %
Blocage des rcepteurs membranaires, inhibition gustine,

inhibition transmission neuronale des rcepteurs
Dysgueusie, hypogueusie,
phantogueusie
0, 1-9 %
Inhibition rcepteurs 5-HT et NA, inhibition transmission

neuronale des rcepteurs, xrostomie
Phantogueusie,
phantogueusie amer
<1%
Inhibition transmission neuronale des rcepteurs
Fluphnazine, rispridone, trifluoprazine

Lithium
Dysgueusie,
<1%
Inhibition canal sodique, inhibition NA
Agueusie, hypogueusie
Alprazolam, diazpam, oxazpam, flurazpam, dysgueusie (mtal, amer)
zopiclone...
Anxiolytiques/hypnotiques
Antidpresseurs
Amines tertiaires et secondaires, trazodone,
bupropion, sertraline, paroxtine, venlafaxine
Antipsychotiques
phantogueusie
(sal, amer)
La dtection prcoce des troubles gustatifs en cours de

traitement est privilgier car plusieurs dentre eux peuvent se
chroniciser, devenir irrversibles au point daffecter la qualit de
vie des patients et devenir ainsi une cause supplmentaire
dinobservance au traitement mdicamenteux.
Traitement prventif et curatif [3,
29, 45, 49-57]
Points forts
Un certain nombre de mesures simposent :

recherche de la posologie et de la dure efficaces
minimales pour les troubles en cause ;
instauration dune thrapeutique sialogogue.
Bien souvent, les petits moyens classiques (hydratation
fractionne, mastication de carottes ou de cleri, de
chewing-gum fluor sans sucre, succion de noyaux de
pruneaux ou de cerises, de rondelles de citron, ...)
savrent en pratique les plus efficaces, les thrapeutiques
mcaniques semblant effectivement dune action plus
fiable que les ventuelles proprits neuro-vasculoscrtoires des chimiothrapies dites sialogogues ;
rduction formelle des sucres pour viter la prolifration
de la flore cariogne et des levures ;
adjonction systmatique de bains de bouche alcalins
(solution bicarbonate, ventuellement eau de Vichy) et,
en cas de mycoses avres, des cures antifongiques
successives utilisant des antifongiques buccaux au cours
de la journe dans les priodes interprandiales
exclusivement ;
trs bonne hygine buccodentaire avec notamment des
brossages gingivodentaires frquents : aprs chaque
repas et le soir au coucher ;
soins odontologiques comptents avec prsentation
rgulire chez un chirurgien-dentiste ou un
stomatologiste.
La recherche de la posologie et de la dure efficaces minimales

pour les troubles en cause, ainsi quune attitude prudente quant
lassociation trop systmatique des correcteurs neurologiques
(les antiparkinsoniens pouvant tre remplacs dans certains cas
par la vitamine B6).
Linstauration dune thrapeutique sialagogue : apport hydrique,
si possible acidul ; la dihydroergotamine sous toutes ses formes,
notamment la forme retard (Sglor glules : une glule le
matin et une glule le soir au milieu des repas), assure une

couverture continue durant tout le nycthmre. Nous rappelons
que la dihydroergotamine, comme tous les drivs de lergot de
seigle, ne doit pas tre coprescrite avec la triactylolandomycine, du groupe des macrolides, car lusage simultan de cet
antibiotique avec les mdicaments mtaboliss par le foie
entrane une lvation des concentrations sanguines de ces
derniers ; antholtrithione (Sulfarlem S 25 ) ; teinture de
jaborandi du Codex, condition quelle soit frache et utilise
doses suffisantes (jusqu 200 300 gouttes par jour ; ces
doses seront atteintes en augmentant progressivement la
posologie usuelle de 60 gouttes/j, leffet sialagogue recherch
tant souvent obtenu des doses proches du seuil de toxicit) ;
ou encore : Gnsrine, Daflon. Le Salagen (pilocarpine) a
t rcemment commercialis ; les indications initialement
limites aux hyposialies et xrostomies postradiothrapiques
chez ladulte ont t tendues au traitement des scheresses
buccales et oculaires au cours du syndrome de GougerotSjgren, en cas dinefficacit des traitements locaux (posologie :
1 comprim 5 mg 3 4 x/j). Ce produit est habituellement
bien tolr, mais une hypersudation gnante peut sobserver
(palpitations et troubles de laccommodation sont rares). Il peut
galement faire lobjet dune prparation magistrale (chlorhydrate de pilocarpine, gouttes ou cachets, 5 mg 4 /j). Contreindications principales : asthme non contrl, iridocyclite,
glaucome.
Bien souvent, les petits moyens classiques (hydratation
fractionne, mastication de carottes ou de cleri, chewing-gum
fluor sans sucre, succion de noyaux de pruneaux ou de cerises,
de rondelles de citron...) savrent en pratique les plus efficaces,
les thrapeutiques mcaniques semblant effectivement dune
action plus fiable que les ventuelles proprits neuro-vasculoscrtoires des chimiothrapies dites sialagogues. Le Tableau 10
indique quelques sialomodulateurs.
La rduction formelle des sucres est le meilleur moyen dviter
la prolifration de la flore cariogne et des levures. Les boissons
sucres, les bonbons, les laitages sucrs notamment sont donc
proscrire formellement (ce qui nest videmment pas toujours
facile chez ces sujets, notamment de sexe fminin).
Ladjonction systmatique de bains de bouche alcalins (solution bicarbonate, ventuellement eau de Vichy) et, en cas de
mycoses avres, des cures antifongiques successives utilisant
des antifongiques buccaux au cours de la journe dans les
priodes interprandiales exclusivement. Laction locale doit tre
aussi directe que possible (craser les comprims dragifis,
garder en bouche les solutions antifongiques...) ; sont galement
conseills grattage labaisse-langue et bains de bouche adapts
(Btadine).
Une trs bonne hygine buccodentaire avec notamment des
brossages gingivodentaires frquents : aprs chaque repas et le
soir au coucher.
Tableau 10.
Quelques sialomodulateurs.
Spcialits ou prparations
Principes actifs
Exemple de posologie adulte
Sialagogues (et substances diverses pouvant

favoriser la scrtion salivaire)
Dihydroergotamine
Sandoz
Dihydroergotamine
1 comprim ou 30 gouttes 3 /j
(solution buvable)
Gnsrine 3
sridine oxyde
20 gouttes 3 /j
Salagen
chlorhydrate de pilocarpine
1 comprim 3 /j
Sulfarlem S 25
antholtrithione
1 comprim 3 /j
Chlorhydrate de pilocarpine (solution 2 %)
prparation magistrale
30 gouttes 3 /j
Teinture mre de Jaborandi (au 1/5)
prparation magistrale
30 gouttes 3 /j
Extranase
bromlanes
2 comprims 3 /j
Glossithiase
acide tnoque, lysozyme
1 comprim 6 /j
Lyso-6
lysozyme, pyridoxine
1 comprim 6 /j
Lysopane ORL
lysozyme, suc de papayer
1 comprim 6 /j
Fluidifiants (et associations)
bacitracine
Maxilase
a-amylase
Ribatran
trypsine, ribonuclase pancratique, chymotrypsinogne
1 comprim 3 /j
Bisolvon
bromhexine
1 comprim 3 /j
Solacy
L-cystine, soufre, rtinol, levure
1 glule 3 /j
1 comprim 3 /j
N.B. : Dihydroergotamine ne pas associer aux macrolides (rythromycine, josamycine).
Des soins odontologiques comptents avec prsentation

rgulire chez un chirurgien-dentiste ou un stomatologiste.
En procdant aux dtartrages prophylactiques et en traitant
les caries au dbut ou dj avances, ils supprimeront
soigneusement toutes les rtentions alimentaires et ils
institueront au besoin un traitement de protection dentaire
( base notamment de fluorure). En effet, lapplication
hebdomadaire de gel fluor 1 % permet de prvenir
lapparition de caries volutives dues une hyposialie
iatrogne par prise de psychotropes. Si des prothses mobiles
savrent ncessaires, il faut savoir que les muqueuses
dessches refusent ladhrence ; lacidification du milieu
(majeure chez ldent) provoque une dshydratation du gel
muqueux. Ce contexte ncessite la ralisation de prothses
aussi parfaites et quilibres que possible, de prfrence en
mtal plutt quen rsine et rgulirement entretenues avec
une solution alcaline. Quant aux troubles de locclusion,
certains auteurs amricains [58] proposent le port de plaques
ou de gouttires (en rsine dure ou rsiliente) la nuit ou la
journe, entre les repas pour dcourager le bruxisme et
apaiser douleurs et trismus. Cependant, dautres auteurs
critiquent lemploi des gouttires en rsine rsiliente qui
auraient plutt tendance engendrer chez le patient des
habitudes de mordillement, do lapparition de nouvelles
parafonctions et de fatigue musculaire. [59]
Lapproche thrapeutique des troubles de la gustation nest
gure aise. Il importe dliminer la prsence de xrostomie.
Si ce problme est observ, il faut reconsidrer les mdicaments susceptibles de provoquer une rduction importante du
dbit salivaire et revoir leur posologie ou la ncessit de les
poursuivre. Paralllement, il faut maintenir une bonne
hydratation et administrer conjointement un sialagogue
comme dj indiqu. Si la xrostomie nest pas en cause, on
peut tenter de modifier lalimentation pour pallier la distorsion gustative en maximisant la saveur et la texture des
aliments. Toutefois, les changements apports en salant ou en
sucrant davantage ne peuvent sappliquer toutes les conditions mdicales. Enfin, lajout dun agent thrapeutique
spcifique ne peut encore sappuyer que sur de rares essais
pharmacologiques. Ainsi, lutilisation de supplments de zinc
(25-100 mg/j) peut savrer efficace pour les dysgueusies dont
ltiologie implique une dficience en zinc.
10
Psychotropes et anesthsie
Deux aspects seront essentiellement considrs : la prmdication par psychotropes et les prcautions prendre pour
lanesthsie de patients sous psychotropes. [55, 60]
Points forts
En matire danesthsiologie
Le choix de la prmdication est important avant une
anesthsie gnrale et/ou une anesthsie locale aussi bien
pour un acte majeur que pour un acte considr comme
mineur. La prmdication vise apporter un confort
psychologique chez tous les patients et plus
particulirement chez ceux qui prsentent une grande
anxit.
Les solutions danesthsiques locaux avec vasoconstricteurs ncessitent des prcautions demploi chez
les hypertendus, les sujets gs et les enfants. Les
vasoconstricteurs sont responsables dinterfrences
mdicamenteuses avec les antidpresseurs imipraminiques, les IMAO slectifs et non slectifs.
Prmdication par psychotropes

La prmdication vise apporter un confort psychologique
aux patients pour certains actes requrant une anesthsie
gnrale ou locale, voire pour un simple examen endobuccal
chez les sujets pusillanimes. Elle est toujours administre jeun.
La qualit de lenvironnement du malade au moment de la
consultation, les paroles rassurantes au bloc opratoire et un
comportement serein constituent des facteurs au moins aussi
importants que le choix de la prmdication. [61]
Prmdication avant une anesthsie gnrale

Il sagit ici dune intervention ralise lhpital ou en
clinique.
On distingue la prmdication de la veille au soir, celle du

matin (1 heure avant lintervention ou lappel du patient pour
la chirurgie) et celle au bloc opratoire prcdant immdiatement lintervention. [61]
Les deux premires sont en gnral des prmdications
administres per os et les molcules les plus utilises sont les
benzodiazpines type alprazolam (Xanax) 0,25 1 mg la veille
et le matin en fonction de lacte envisag et de lanxit du
patient. Les effets sont souvent imprvisibles par cette voie :
dose quivalente, on observe autant de patients surdoss que
sous-doss. [61]
Au bloc opratoire, la prmdication par voie intraveineuse
fait appel chez ladulte au midazolam (Hypnovel), benzodiazpine daction courte, administre la dose de 0,5 2 mg en
titration qui permet une adaptation adquate ltat danxit
du patient. [61-64]
La prescription systmatique datropine est inutile, sauf chez
lenfant qui fait plus volontiers des ractions parasympathicomimtiques.
Cas particuliers
Terrain atopique. Sil existe des antcdents allergiques ou
un terrain spasmophile, lhydroxyzine (Atarax) sera prfre et
administre raison de 1 1,5 mg/kg per os. Elle possde des
proprits anxiolytiques, antimtiques et antihistaminiques. [62]
Enfant. Chez lenfant, [61, 65, 66] le midazolam (Hypnovel)
est administr par voie intrarectale la dose de 0,3 mg/kg, en
association en intraveineuse avec latropine dont la dose est
ajuste en fonction du poids (1/16 mg de 3 5 kg, 1/8 mg de 5
10 kg, 1/4 mg de 10 30 kg, 1/2 mg au-dessus de 30 kg).
Prvention des nauses et vomissements. Le dropridol
(Droleptan) est un neuroleptique qui est rserv aux gestes
comportant un risque de nauses et/ou de vomissements
postopratoires. [63] Il est administr la dose de 0,6 mg 1 mg
par voie intraveineuse de prfrence en fin dintervention. Il
nest plus administr en prmdication en raison des effets
indsirables quil gnre pour des doses suprieures celles
recommandes (ractions anxieuses, troubles du rythme
ventriculaire...).
Prmdication avant une anesthsie locale

ou locorgionale
lhpital ou en clinique
Avant lanesthsie locale ou locorgionale pour des actes
chirurgicaux pratiqus en ambulatoire tels que les extractions
dentaires, les ablations de matriel dostosynthse, les biopsies
du plancher buccal, les prlvements dadnopathies, une
prmdication est le plus souvent ncessaire. Elle peut tre
ralise par voie intraveineuse, intramusculaire, ou per os.
Pour la sdation intraveineuse, on utilise :
soit une benzodiazpine, le midazolam (Hypnovel), la dose
de 0,12 0,30 mg/kg intraveineuse en dose unique. Le rveil
se produit en 15 45 minutes avec retour aux performances
initiales en 3 4 heures. En cas de surdosage, il existe un
antidote : le flumaznil (Anexate) ; [61-64]
soit une technique de diazanalgsie qui permet de diminuer
la douleur induite lors de linfiltration de lanesthsique local.
Elle associe une benzodiazpine, midazolam (Hypnovel),
un analgsique morphinomimtique, alfentanyl (Rapifen),
20 40 g/kg ou sufentanil (Sufenta ) 5 10 g en une
injection unique pour conserver le caractre ambulatoire de
lacte ; [61]
soit le propofol (Diprivan ) utilis en mode anesthsie
intraveineuse objectif de concentration (AIVOC). Cette
technique a lavantage dobtenir un contrle parfait de la
sdation sans dpression respiratoire. [61]
Pour la sdation intramusculaire, on utilise :
le midazolam (Hypnovel), administr 30 minutes avant le
geste la dose de 0,025 0,12 mg/kg en fonction de ltat
gnral du patient ;
la prmdication per os fait appel des benzodiazpines

donner 1 heure avant lintervention : alprazolam (Xanax)
0,25 mg 1 mg ou diazpam (Valium) 5 10 mg selon
lacte envisag et lanxit du patient.
Au cabinet
La prmdication est uniquement per os (cf. supra).
Prcautions pour lanesthsie

chez les patients sous psychotropes
Les traitements par antidpresseurs non-IMAO, neuroleptiques et anticomitiaux doivent tre continus jusqu la veille de
lintervention et interrompus le jour de celle-ci. Ils seront repris
aprs lintervention.
Les antidpresseurs de type IMAO doivent tre arrts, la
dcision darrt est prendre avec le psychiatre.
Les antidpresseurs de type IMAO non slectif (iproniazide,
Marsilid), doivent tre arrts 3 semaines avant lanesthsie.
Les IMAO slectifs (IMAO-A : moclobmide [Moclamine] et
toloxatone [Humoryl]) qui sont rversibles ne doivent tre
arrts que 24 heures avant le geste. [63, 66]
Cas particuliers des vasoconstricteurs

Les solutions danesthsiques locaux avec vasoconstricteurs sont souvent utilises en stomatologie. Les vasoconstricteurs permettent de diminuer les saignements et
daugmenter la dure daction de lanesthsique local. Leur
utilisation doit tre prudente et prcde dun test daspiration afin dviter leur passage dans la circulation gnrale,
responsable deffets secondaires (tachycardie, pousse
dhypertension artrielle).
Leur utilisation ncessite des prcautions demploi chez les
hypertendus, les sujets gs, les enfants. Leur emploi doit tre
prudent avec les drivs de la guanthidine, les antidpresseurs
imipraminiques, les IMAO slectifs et non slectifs : ils peuvent
tre responsables dhypertension paroxystique avec possibilit
de troubles du rythme.
Pour la pratique, les conseils tenir ci-dessous peuvent tre
retenus.
Dans les cas dun patient sous IMAO non slectif, lanesthsie locale adrnaline est contre-indique au cabinet dentaire.
Pour pouvoir raliser une anesthsie locale chez un patient
sous IMAO non slectif, il faut arrter lIMAO 3 semaines
avant lanesthsie, soit utiliser un anesthsique sans
vasoconstricteur.
Dans le cas dun patient sous antidpresseur tricyclique,
lanesthsie locale adrnaline est possible sous rserve de
certaines prcautions :
vrifier labsence dinjection intravasculaire ;
raliser une injection lente ;
limiter lapport : la faible concentration en vasoconstricteur
des produits disponibles permet en pratique de limiter cet
apport. Lapport adrnalin associ une anesthsie locale
sous-cutane ou gingivale doit tre limite moins de 0,1 mg
dadrnaline en 10 minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez
ladulte (0,1 mg dadrnaline = 10 ml pour une solution de
1/100 000 ou 20 ml pour une solution 1/200 000). Une telle
limite ne pose pas de problme pratique lors dune anesthsie
dentaire locale.
Un patient trait avec un antidpresseur inhibiteur slectif de
la recapture de la srotonine peut bnficier dune anesthsie
locale adrnaline. Un relais thrapeutique au profit dun tel
antidpresseur nest cependant pas intressant dans la mesure
o la modification du traitement antidpresseur demande une
fentre thrapeutique identique celle ncessaire la ralisation
dune anesthsie locale adrnaline. [27]
11
Rfrences
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D. Muster, Professeur associ, stomatologiste attach consultant, pharmacien, docteur s sciences physiques (MUSTER.D@wanadoo.fr).
Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France.
J. Valfrey, Praticien hospitalier.
H. Kuntzmann, Interne des Hpitaux.
Dpartement danesthsie-ranimation, Centre hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D., Valfrey J., Kuntzmann H. Mdicaments psychotropes en stomatologie et en odontologie. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-012-F-10, 2005.

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13
Pharmacologie des anesthsiques gnraux

S Ausset
JC Tortosa
F Olive
E Morell
Y Le Manach
Rsum. Lanesthsie est une spcialit dont la pharmacope, quoique assez rduite, volue beaucoup, les
innovations se faisant vers des produits puissants dont laction est plus courte et dont la rmanence, comme
les effets secondaires, sont moins marqus. Nanmoins, il faut toujours, pour permettre aux chirurgiens de
travailler dans de bonnes conditions, associer plusieurs produits qui visent endormir le malade et
lanalgsier. Lutilisation des myorelaxants a moins souvent son utilit en chirurgie maxillofaciale et en
stomatologie quen chirurgie viscrale ; leur emploi est alors affaire de choix du praticien. Aprs un bref rappel
de pharmacocintique pour comprendre le devenir des mdicaments dans lorganisme, cet article passe en
revue les produits utiliss de manire spcifique par le mdecin anesthsiste.
Mots-cls : anesthsie gnrale, inhalation, intraveineuse, morphiniques, curares.
Introduction
Absorption
Lanesthsie gnrale peut tre considre comme une intervention

pharmacologique qui prvient les effets adverses de la chirurgie en
procurant analgsie, perte de conscience et suppression des rponses
neurohormonales au stress [37]. Elle agit sur un effecteur, le cerveau,
o les mcanismes daction apparaissent bien plus complexes quon
ne le pensait il y a quelques annes.
La comprhension de laction des produits de lanesthsie passe par
la pharmacocintique, qui seule explique pourquoi des produits qui
sliminent si lentement agissent aussi peu de temps, mais sont
susceptibles davoir des effets rsiduels qui peuvent tre dltres.
Cette notion semble guider la recherche des nouveaux produits,
puissants certes, mais dont la rmanence est nulle.
Les anesthsiques gnraux changent donc, la faon de les
administrer volue et se fait plus fine, peut-tre guide bientt par
la mesure systmatique de la profondeur de lanesthsie,
consquence pratique de la recherche fondamentale.
lments de pharmacocintique
[7, 20, 63]
Dans le devenir du mdicament existent plusieurs phases (fig 1).

Labsorption, passage de lextrieur dans lorganisme, dpend de la
voie dadministration. La distribution dpend du pourcentage qui
arrive au plasma, ou biodisponibilit, de la liaison aux protines qui
dtermine la fraction libre seule active , de la vascularisation
tissulaire et de la diffusion dans chaque tissu. Le mtabolisme peut
gnrer des mtabolites actifs ou inactifs. Ceux-ci, ou le mdicament
lui-mme, sont ensuite excrts.
Sylvain Ausset : Assistant (anesthsie-ranimation).

Jean-Christophe Tortosa : Assistant (anesthsie-ranimation).
Frdric Olive : Assistant (anesthsie-ranimation).
ric Morell : Assistant (anesthsie-ranimation).
Yvon Le Manach : Anesthsiste, spcialiste du service de sant des Armes.
Service de sant des Armes, hpital dinstruction des Armes Percy, 92140 Clamart, France.
Distribution
Secteur plasmatique
22-012-H-20
Fraction
lie
Fraction
libre
Sites
d'action
Stockage
Mtabolites
Excrtion
Mtabolisme
Devenir des mdicaments.
MODLES PHARMACOCINTIQUES
Ce sont des descriptions simplifies du devenir dun mdicament,

distribu dans un systme un ou plusieurs compartiments et
limin partir du compartiment central plasmatique. Lvolution
des concentrations plasmatiques en fonction du temps dfinit un
certain nombre de paramtres propres chaque produit.
Dans le modle unicompartimental (fig 2), la rpartition dans le
volume V1 est instantane et la concentration maximale t0. Il
permet de dfinir le volume apparent de distribution (Vd), espace
thorique dans lequel le mdicament se distribue de manire
homogne la mme concentration que dans le plasma ; plus il est
grand, plus la fixation tissulaire est intense. La demi-vie
dlimination (t), qui est le temps ncessaire pour que la quantit
de substance prsente dans lorganisme diminue de moiti, dpend
de la capacit de lorganisme liminer le produit. La clairance est
le volume, lui aussi thorique, totalement pur dun produit dans
un temps donn : elle peut tre rnale, hpatique, voire pulmonaire.
Les organes le plus richement vasculariss, qui captent 75 % du
dbit cardiaque (fig 3), et le compartiment vasculaire, forment le
compartiment central du modle bicompartimental de distribution
(fig 4), dont le compartiment priphrique serait form par le reste
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ausset S, Tortosa JC, Olive F, Morell E et Le Manach Y. Pharmacologie des anesthsiques gnraux. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits rservs), Stomatologie, 22-012-H-20, 2000, 9 p.
22-012-H-20
Stomatologie
Les gaz et les anesthsiques volatils administrs sous forme de

vapeur passent sans difficult une surface dchange de 4 m_,
lpithlium pulmonaire.
[C]
100 %
Dose
Fraction libre et fraction lie aux protines

Albumine et globulines fixent une proportion plus ou moins
importante des mdicaments, ainsi dissocis en une partie lie et
une partie libre. Seule cette dernire est responsable de laction
pharmacologique, et disponible pour le mtabolisme et lexcrtion.
En baissant, elle dplace lquilibre fraction libre-fraction lie qui
provoque un relargage du mdicament depuis les protines.
50 %
t1/2
t0
kel
Importance du pH du milieu pour la diffusion

du mdicament
Modle unicompartimental.
kel : constante dlimination.
Foie : 30 %
Organes
richement
vasculariss
=
75 %
du dbit cardiaque
Cur : 5 %
Dbit
sanguin
Cerveau : 15 %
5 L / min
Rein : 25 %
Autres
organes
25 %
3
Dose IV
Coefficient de partage et liposolubilit

Le coefficient de partage est le rapport des solubilits dans deux
milieux diffrents, leau et lhuile pour les liquides, lair et un liquide
(ou un tissu) pour les gaz anesthsiques. Une grande liposolubilit
se traduit par une grande affinit pour le tissu nerveux, donc une
plus longue dure daction puis dlimination depuis les tissus de
stockage.
Rpartition du dbit sanguin.
log
[C]
Compartiment limination
central
La plupart des mdicaments utiliss en anesthsie sont des bases ou

des acides faibles, partiellement dissocis ; il existe un quilibre entre
la forme ionise et la forme non ionise, contrl par le pKa (pH o
les concentrations des fractions, ionise et non ionise, sont gales)
et rgi par lquation de Henderson-Hasselbalch :
pH pKa = log [A-]/[HA] pour les acides
pH pKa = log [B]/[BH+] pour les bases
En pratique, un acide faible est trs dissoci en milieu basique et
peu dissoci en milieu acide.
Les formes ionises, hydrophiles, permettent une administration en
intraveineuse sans problme, et les formes non ionises, lipophiles,
traversent plus facilement les membranes biologiques.
Phase de distribution
MTABOLISME ET LIMINATION
Compartiment
priphrique
Phase d'limination
*
A
t1/2
t1/2
Modle bicompartimental.
A. Schmatisation.
B. volution des concentrations plasmatiques.
*
B
Avant limination, les produits danesthsie subissent une

transformation. Celle-ci peut tre une hydrolyse directement
plasmatique, mais la plupart des mtabolites, actifs, inactifs ou
toxiques, ont une origine hpatique.
Leur limination se fait dans les urines par le rein, la bile par le foie,
ou par le poumon pour les gaz anesthsiques et le
4-hydroxybutyrate de sodium (c-OH).
CONCLUSION LA PHARMACOCINTIQUE
des organes. Dans ce modle, la courbe de concentration volue en

deux phases, de distribution et dlimination. Pendant la premire,
lessentiel du produit va dabord aux organes richement
vasculariss, puis un quilibre de concentration stablit entre le
compartiment central et le compartiment priphrique : cest la
redistribution. La deuxime phase, dlimination, est beaucoup plus
longue.
La pharmacocintique, malgr ses imperfections, permet davoir un

raisonnement sur le devenir des mdicaments. Cependant, elle est
sujette des variations en fonction des terrains considrs et de leur
volution.
PHASES DE PHARMACOCINTIQUE
Dans lanesthsie gnrale, les hypnotiques sont les produits qui

procurent le sommeil anesthsique. Ce faisant, ils nassurent quune
partie des objectifs de lanesthsie gnrale tels quils ont t dfinis
par Kissin [37]. Les produits intraveineux appartiennent plusieurs
classes mdicamenteuses, alors que les gaz anesthsiques, en dehors
du protoxyde dazote, constituent une seule famille
mdicamenteuse.
Absorption
Dans la voie orale, labsorption se fait surtout au niveau de lintestin,
qui se draine dans la veine porte. Le mtabolisme du mdicament
commence donc avant son passage dans la circulation gnrale. Cet
effet de premier passage hpatique peut affecter une part
importante du produit, voire le rendre inefficace. Toutes les autres
voies, sublinguale, intranasale, intrarectale, sous-cutane,
intramusculaire ou transcutane, vitent ce passage hpatique, mais
la cintique en est parfois alatoire. La voie de prdilection de
lanesthsiste reste la voie intraveineuse, qui assure une
biodisponibilit de 100 % et permet dobtenir rapidement des
concentrations leves de mdicaments.
2
Hypnotiques
ANESTHSIQUES INTRAVEINEUX
Barbituriques
Parmi les drivs de lacide barbiturique, deux sont disponibles en
anesthsie. Le thiopental (Nesdonalt), driv soufr, et le
Stomatologie
mthohexital (Britalt), driv oxymthyl, sont caractriss par une

action rapide et brve. Sans tre les produits idaux, leurs
caractristiques cliniques en font les standards de linduction
anesthsique.
Thiopental [24]
Sur le plan physicochimique, le thiopental est prsent sous forme
dun sel sodique de couleur jaune, additionn de carbonate de
sodium pour viter la formation dacide libre au contact de lair. Les
flacons de 0,5 ou 1 g sont dilus en solution de 2,5 % (1 % en
pdiatrie), de pH 10,8, irritante pour les veines.
Du point de vue pharmacocintique [68], ce produit li 80 % aux
protines a une demi-vie de distribution de 2 4 minutes qui rend
compte de la brivet du sommeil anesthsique. Il est trs
rapidement redistribu vers les muscles puis la graisse, pour tre
trs lentement limin par mtabolisme hpatique (tb entre 10 et
12 heures).
Le site daction prfrentiel des barbituriques est le rcepteur de
lacide c-aminobutyrique (GABA) [24] ; celui-ci est le principal
neurotransmetteur inhibiteur du systme nerveux central [28] et
intervient notamment dans linduction du sommeil et le contrle de
lexcitabilit neuronale, donc de lpilepsie.
Sur le plan pharmacodynamique [24], le thiopental a une action
lectroencphalographique (EEG) dose-dpendante, qui peut aller
jusquau silence lectrique pour une concentration plasmatique de
plus de 5 mg/dL [8] , et saccompagne dune diminution de la
consommation crbrale doxygne. Les potentiels voqus peuvent
nanmoins tre enregistrs. La pression intraoculaire est diminue.
Cette dpression centrale saccompagne dune dpression des
centres respiratoires qui se prolonge aprs le retour de la ventilation
spontane. Les rflexes laryngs et surtout trachaux [31] sont
conservs, sauf pour de fortes doses.
Le thiopental est responsable dune veinodilatation [24], donc dune
baisse de la prcharge et du dbit cardiaque, et dune tachycardie
ractionnelle qui entrane une chute de la pression artrielle,
accentue chez les hypertendus, traits ou non. Celle-ci
saccompagne dun effet inotrope ngatif [67] qui peut tre dltre
en cas de pathologie cardiaque.
Il ne modifie pas les fonctions rnales ou hpatiques, ni la rponse
mdullosurrnalienne au stress chirurgical. Il peut tre utilis pour
linduction dune csarienne sans risque pour le ftus.
La dose dinduction [24] du thiopental se situe entre 2,5 et 4,5 mg/kg
chez ladulte. Elle doit tre majore chez lenfant et, inversement,
diminue chez les personnes ges et chaque fois que ltat gnral
du malade est altr. Linjection peut entraner un rash cutan ou
des ractions anaphylactodes. Elle est dautant plus douloureuse
que le calibre de la veine est petit. Linjection intra-artrielle
accidentelle est trs douloureuse et entrane un spasme artriel quil
faut traiter immdiatement par lidocane ou papavrine. Lvolution
des extravasations peut aller jusqu la ncrose extensive.
Si le rveil est cliniquement trs rapide aprs une dose unique, les
tests psychotechniques restent altrs pendant 8 12 heures. Toute
conduite de vhicule est dconseille pendant 24 heures. La
perfusion continue majore le retard de rveil. Lentretien dune
sdation pendant 2 ou 3 jours est suivi dune phase dlimination
qui peut atteindre prs de 1 semaine [68].
Du fait de leur mtabolisme, les barbituriques peuvent tre
lorigine de pousses de porphyries chez les patients qui en sont
affects.
Mthohexital [24, 68]
Moins utilis que le thiopental, le mthohexital a des proprits
similaires. La dose dinduction est de 1,5 mg/kg. Il est moins irritant
localement en cas dextravasation. Sa clairance quatre fois plus
rapide entrane de moindres phnomnes daccumulation. La
perfusion continue ou lemploi de fortes doses peut provoquer des
convulsions. Laugmentation de frquence cardiaque qui suit son
injection est suprieure celle du thiopental. Il procure un rveil
plus rapide. Ce produit ne prsente donc aucun avantage sur le
thiopental.
22-012-H-20
Propofol (Diprivant)
Cest un anesthsique intraveineux rcent. Rapidement, il a t trs
largement utilis, tant pour linduction que pour lentretien de
lanesthsie du fait de la qualit et la rapidit du rveil quil procure.
Llaboration de nouvelles techniques dadministration lui
permettent de concurrencer les anesthsiques volatils halogns
(AVH) notamment en chirurgie ambulatoire et les
benzodiazpines (BZD) lorsquune simple sdation est requise, par
exemple pour raliser un examen dimagerie par rsonance
magntique (IRM) [4].
Sur le plan physicochimique, cet alkylphnol hautement liposoluble
est intgr dans une mulsion lipidique 10 % dhuile de soja,
2,25 % de glycrol et 1,2 % de phosphatide duf purifi. La solution
1 %, disponible en flacons de 20, 50 ou 100 mL, est stable la
lumire. Sa prparation sans conservateur favorise la croissance
bactrienne et impose son utilisation sur la base dune stricte
asepsie, moins de 6 heures aprs en avoir cass les ampoules [54].
Sa cintique est caractrise par une trs forte liaison aux protines
(95 %), une demi-vie de distribution situe entre 2 et 8 minutes [35]
avec un pic daction 92 secondes [22]. La demi-vie dlimination
varie entre 4 et 23 heures en fonction du terrain, et rsulte dune
clairance leve par mtabolisme hpatique et extrahpatique [70]. Un
point essentiel dans ladministration du propofol est la stabilit de
la demi-vie plasmatique aprs administration continue, qui permet
un rveil rapide aprs une anesthsie ou une sdation prolonge [26].
Les enfants de moins de 4 ans liminent plus rapidement le
produit [46], linverse des sujets gs [36].
Le propofol agirait en potentialisant laction du GABA [29].
De manire comparable au thiopental, il diminue lactivit et la
consommation doxygne crbrale [62], la pression intracrnienne et
intraoculaire [59] . Les effets sur lactivit pileptogne restent
controverss [59, 62] : malgr une efficacit clinique sur les crises
dpilepsie, il faudrait peut-tre lviter pour lanesthsie des
pileptiques [66]. Il permet un monitorage des potentiels voqus et a
donc trouv rapidement une place de choix en neurochirurgie. La
dpression des centres respiratoires affecte davantage le volume
courant que la frquence respiratoire, lapne obtenue varie avec les
produits associs lors de linduction [59]. Les rflexes trachaux et
laryngs sont galement dprims.
La dpression myocardique et la vasodilatation, doses- et
concentrations-dpendantes, existent linduction comme en
entretien et sont responsables dune diminution de la pression
artrielle, sans quexiste obligatoirement une tachycardie rflexe [59].
Le propofol ne modifie pas les fonctions rnales ou hpatiques, ni la
rponse mdullosurrnalienne au stress chirurgical [59]. Il traverse
aisment la barrire ftoplacentaire [62]. Il possde une activit
antimtique des doses non hypnotiques [ 5 9 ] . De manire
significative, son administration pour linduction et lentretien de
lanesthsie permet la meilleure prvention des nauses et
vomissements postopratoires [25] . La description de ractions
anaphylactodes impose son emploi prudent chez le patient
multiallergique [41].
La dose dinduction du propofol est de 1 3 mg/kg chez ladulte.
Elle doit tre majore chez lenfant et rduite chez le vieillard.
Lincidence des douleurs linjection augmente quand le calibre de
la veine est petit. Laddition, en extemporan, de 1 mL de lidocane
1 % dans la seringue dinduction, diminuerait cette sensation [59].
Lentretien utilise ladministration de bolus rpts, laquelle on
prfre, pour la stabilit, lutilisation de seringues autopulses. Le
rveil est en rgle de bonne qualit, mais peut saccompagner
dhallucinations ou de conduites dsinhibes. Il autorise lanesthsie
pour des actes ambulatoires.
Le propofol prsente la caractristique davoir des effets relis
directement sa concentration plasmatique. La connaissance des
concentrations utiles pour obtenir divers stades du sommeil
anesthsique a permis denvisager une administration par divers
dispositifs. Lanesthsie intraveineuse objectif de concentration
(AIVOC) utilise un module de calcul et un logiciel de commande
3
22-012-H-20
labor partir des bases pharmacocintiques pour raliser une

induction moins brutale quavec un bolus, un entretien et un rveil
programm du patient la fin de lopration [5], quil sagisse de
sommeil ou de simple sdation, ventuellement contrle par le
patient lui-mme [55].
tomidate (Hypnomidatet, tomidate Lipurot)

Ltomidate est un anesthsique synthtis en 1965 et utilis en
anesthsie depuis 1972 [3] qui a de faibles effets hmodynamiques et
respiratoires.
Ce driv imidazol est propos en solution 2 % dans le propylne
glycol ou en mulsion lipidique, et en solution alcoolique 12,5 %
utilise pour lentretien de lanesthsie.
Sa liaison protique slve 75 %, sa demi-vie de distribution est
de 2,7 minutes et sa demi-vie dlimination de 3 5 heures, en
fonction de la vitesse du mtabolisme qui est essentiellement
hpatique. Ces caractristiques, altres par le grand ge, le rendent
adapt une administration continue [3, 59].
Il diminue la pression intracrnienne (PIC) sans modifier la pression
artrielle moyenne, tout comme la pression intraoculaire [59]. Diverses
tudes suggrent quil peut tre responsable, ct dun taux lev
de myoclonies dorigine centrale, de crises dpilepsie gnralise
chez les pileptiques [58], et quil serait donc un produit de choix pour
les sismothrapies [1].
La dpression myocardique est modeste, tout comme la dpression
des centres respiratoires, qui peut tre prcde dune polypne
transitoire.
Ltomidate a un effet dpresseur sur la fonction
corticosurrnalienne qui se prolonge pendant 24 heures aprs
administration unique chez ladulte [59]. Chez le nouveau-n issu
dune csarienne, cet effet est transitoire aprs passage
transplacentaire et pourrait exposer lenfant une hypoglycmie [15].
Il nest pas histaminolibrateur [3].
La dose dinduction est de 0,2 0,6 mg/kg habituellement
0,3 mg/kg , la dure dpendant de la dose administre. Chez
lenfant, ladministration peut tre intrarectale, la dose de
6,5 mg/kg, efficace en 4 minutes [59]. Lentretien, de 2 heures au plus
pour viter une sidration surrnalienne, utilise la forme
125 mg/mL, et permet un rveil souvent agit.
Losmolalit du propylne glycol, qui atteint 4 900 mOsm dans
lHypnomidatet, explique la frquence des douleurs linjection, le
risque de thrombophlbites [18], voire dhmolyse [53].
Son utilisation prfrentielle est linduction anesthsique des
patients fragiles. Il autorise un rveil rapide et il est donc parfois
utilis en injection unique pour des actes courts : cardioversion,
sismothrapie... [59].
Ktamine (Ktalart, Ktamine Panpharmat)

La ktamine est une molcule de la famille des phencyclidines, dont
certaines sont des stupfiants [59]. Synthtise en 1962, elle se prsente
sous la forme dun sel cristallin dont la solution est le mlange
racmique de deux nantiomres S(+) et R(-), dont la puissance
dactivit est diffrente.
Ses multiples prsentations sont une source derreur : en effet les
ampoules, toutes de 5 mL, contiennent 50 ou 250 mg, et ne se
distinguent les unes des autres que par la concentration qui y est
inscrite et la couleur des caractres imprims sur les ampoules. Cest
un produit bon march, facile stocker, quon trouve donc
facilement dans les pays du tiers-monde o ses caractristiques
rendent de grands services.
Sa pharmacocintique rpond un modle deux compartiments,
avec une demi-vie de distribution de 7 16 minutes [59, 61] et une
demi-vie dlimination de 1 3 heures [ 3 8 , 6 0 ] , du fait dun
mtabolisme hpatique. Son principal mtabolite, la norktamine, a
un tiers un cinquime de la puissance du produit lui-mme.
Contrairement aux autres anesthsiques gnraux, laction de la
ktamine sur les rcepteurs du GABA est minime [38], voire nulle [30].
4
Stomatologie
Ses sites daction sont multiples et rendent compte des effets

cliniques. Son action principale serait dinhiber laction excitatrice
du glutamate sur les rcepteurs N-mthyl-D-aspartate (NMDA),
responsables de linstallation des douleurs chroniques [38] et les
rcepteurs non-NMDA mdullaires. Ces deux actions seraient
lorigine de son effet analgsique, qui fait la particularit de cet
hypnotique. Linhibition de la transmission cholinergique porte sur
les rcepteurs nicotiniques et muscariniques, et expliquerait les effets
secondaires du rveil. En modifiant le recaptage de la noradrnaline
et de la srotonine au niveau synaptique central, elle aurait une
action hypertensive et mtisante. Le racmique S(+) a un effet
analgsique et hypnotique suprieur, mais passe moins facilement
au niveau crbral ; on lui attribue des effets indsirables moins
accentus.
Sur le plan pharmacodynamique, la ktamine a un effet dosedpendant qui provoque lapparition dun tat dissociatif ,
caractris par une analgsie et une amnsie sans perte de
conscience. Laugmentation de la PIC par la vasodilatation et
lhypertension artrielle (HTA) peut tre combattue par
lhyperventilation ou par les BZD [38]. La faible dpression de la
ventilation et la bronchodilatation saccompagnent dune diminution
de la rponse ventilatoire lhypercapnie et lhypoxie. La
conservation des rflexes protecteurs des voies ariennes suprieures
peut disparatre lors de lassociation dautres produits de
lanesthsie. Le risque de fausses routes est aggrav par lexistence
dune hypersalivation. Lhypertension et la tachycardie auraient une
origine essentiellement centrale. Enfin, la ktamine augmente
souvent le tonus musculaire, ce qui peut gner le contrle de la
ventilation quand elle est utilise seule.
Les perturbations psychologiques indsirables du rveil
anesthsique aprs administration de ktamine (rves, illusions,
excitation,...) atteindraient une frquence de 10 30 % [59]. La
rduction la plus efficace de ces effets secondaires passe par
lassociation aux BZD.
Ce produit peu histaminolibrateur est utilis en induction la
posologie de 0,5 2 mg/kg par voie intraveineuse. On peut aussi
lutiliser par voie intramusculaire la dose de 4 6 mg/kg. Chez
lenfant, la voie orale [59] et rectale [60] permet dobtenir une sdation
en 20 40 minutes avec des doses de 3 10 mg/kg ; nanmoins,
leffet semble assez peu prvisible. Les effets dune dose unique par
voie intramusculaire permettent de raliser un geste court
relativement douloureux, comme un pansement [60] ou une pose de
cathter [59].
Lentretien de lanesthsie par la ktamine repose sur son emploi au
pousse-seringue lectrique (PSE) la vitesse de 15 45 g/kg/min.
En perfusion, le dbit de la solution ramen 1 mg/mL est rgl
entre 30 60 gouttes par minute en fonction des signes de rveil.
Pour prvenir lhypersalivation et les dlires du rveil, on a mlang
dans le mme flacon du diazpam (Valiumt) et de latropine,
obtenant ainsi le pastis (daprs sa couleur) toujours utilis dans
le tiers-monde.
Les anesthsistes cherchent utiliser les qualits analgsiques de la
ktamine en lassociant, en particulier au propofol, pour des gestes
brefs ou superficiels. Cette association semble intressante en
anesthsie pour chirurgie de guerre [48]. Le rveil est rapide, mais les
effets hallucinatoires peuvent retarder la sortie de salle de rveil.
Lutilisation de petites doses de ktamine pendant lintervention
pourrait diminuer les besoins postopratoires en analgsiques [38].
Les indications classiques sont latonie, encore quil existe des
alternatives, ltat de choc [61] mais la prolongation de celui-ci peut
puiser les stocks de catcholamines et dmasquer les effets
cardiodpresseurs du produit [59] , lanesthsie pdiatrique pour les
procdures courtes, et le brl sa phase initiale, avant que sinstalle
une tachyphylaxie [61]. LHTA et linsuffisance coronaire, llvation
de la PIC ou de la pression intraoculaire, la notion de maladie
psychiatrique ou le risque de delirium tremens constituent des
contre-indications [59, 61]. La ktamine potentialise les curares [59]. Du
Stomatologie
fait de son conservateur, qui est neurotoxique [59], et des rsultats

discutables [30], son administration intradurale ou pridurale semble
contestable, voire draisonnable.
Au total, lemploi de la ktamine est frein du fait de ses effets
secondaires, malgr de grandes qualits et un mode daction original
qui pourrait lui faire envisager une deuxime jeunesse.
Benzodiazpines
Le chef de file des BZD est le diazpam (Valiumt), synthtis en
1959, et dont les drivs sont trs nombreux. En anesthsie, plusieurs
produits sont utiliss en prmdication, mais seulement trois
molcules sont disponibles en injectable : pour des raisons de
solubilit, le diazpam et le flunitrazpam (Narcozept) sont
proposs en solution de propylne glycol, alors que le midazolam
(Hypnovelt) est en solution aqueuse [34].
La pharmacocintique des BZD rpond un modle
bicompartimental, dont les caractristiques varient avec le produit.
Elles sont mtabolises par le foie, et donnent pour certaines des
mtabolites actifs.
Le mcanisme daction [16] rsulte dune liaison slective des sousunits des rcepteurs GABA-ergiques qui augmente laffinit du
neurotransmetteur son rcepteur. Il en rsulte une action
hypnotique, sdative, anxiolytique et amnsiante [28].
Sur le plan pharmacodynamique [16], les BZD augmentent peu la PIC,
mme en cas de traumatisme crnien. Elles diminuent la pression
artrielle moyenne, plus que les rsistances vasculaires systmiques,
par un effet inotrope ngatif. Les hypotensions induites par ces
drogues, quoique rares, peuvent venir aussi dune dpression de la
rponse pressive du barorflexe. Le diazpam et le flunitrazpam
modifient en outre lautorgulation de la circulation coronaire. La
dpression respiratoire centrale peut saccompagner dune apne, et
laugmentation des rsistances des voies ariennes suprieures y
ajoute une composante obstructive qui peut avoir un retentissement
clinique, dautant que les BZD ont une limination lente. Ces
produits trs liposolubles atteignent des concentrations leves chez
le ftus et dans le lait maternel. Un risque tratogne a t voqu
et les fait viter pendant le premier trimestre de la grossesse. Les
ractions allergiques sont rares [34].
Lutilisation des BZD en induction anesthsique est rare, du fait de
la lenteur de leur action et de la grande variabilit interindividuelle,
ceci malgr une certaine neutralit hmodynamique [34, 64]. Utilises
seules et en injection unique, elles permettent la ralisation dactes
courts (endoscopie, radiologie), mais exposent un risque
respiratoire et un retard de rveil qui peut nuire laptitude la
rue en chirurgie ambulatoire [16]. Leur utilisation sur des actes
prolongs se traduit souvent par un rveil tardif du fait de
laccumulation du produit [34].
Ces produits peuvent aggraver une myasthnie par leurs effets
myorelaxants [64].
Les BZD sont souvent utilises en France, dans 41 % des anesthsies
gnrales [39], mais essentiellement en prmdication ou en sdation.
La sdation dans les units de soins intensifs y fait en revanche
largement appel.
Lutilisation du diazpam en anesthsie est devenue exceptionnelle.
Sa formulation dans le propylne glycol aggrave son agressivit
pour les veines et lexistence de mtabolites actifs de demi-vie
longue rend sa dure daction imprvisible.
Le flunitrazpam, plus puissant, na pas de mtabolites actifs. Cest
un hypnotique dix fois plus puissant que le diazpam [34], dont
laccumulation au cours dune sdation prolonge, par exemple en
unit de soins intensifs, peut conduire des retards de rveil
importants. Par voie orale, sa puissance en fait une prmdication
idale chez les patients trs anxieux ou alcooliques [64].
Le midazolam, synthtis en 1976, est original par son
hydrosolubilit en milieu acide, qui permet de le prsenter en
solution aqueuse, bien mieux tolre linjection. Il prsente une
diffusion rapide et une limination prcoce, sans phnomne
daccumulation. Son mtabolite principal est peu actif et limin par
22-012-H-20
les urines [34]. Linduction, sans phnomne excitatoire, se heurte

surtout la variabilit de la rponse des patients, et il sert,
administr quelques minutes avant linduction elle-mme, surtout
de co-inducteur pour diminuer les doses des autres agents
dinduction [64]. Il remplace avantageusement le diazpam dans la
prvention des troubles psychodysleptiques dus la ktamine. Par
ailleurs administr par voie intranasale, rectale ou sublinguale, cest
un agent de prmdication rapide et daction courte chez lenfant.
Les BZD ont un antagoniste comptitif spcifique, le flumaznil
(Anexatet), qui antagonise efficacement la sdation. La dpression
respiratoire bnficie moins de ces effets [49]. Il peut tre propos
pour faciliter le rveil aprs une sdation, mais sa courte dure
daction et son limination rapide permettent la rapparition des
effets des BZD, phnomne qui doit tre pris en compte lors des
procdures ambulatoires [27].
Dropridol (Droleptant)
Cest un neuroleptique incisif daction courte de la famille des
butyrophnones [65] qui a longtemps t associ un analgsique
central dans la neuroleptanalgsie. On contrlait ainsi la rponse
neurovgtative lagression. Cette technique a rapidement connu
une dsaffection depuis lavnement de techniques plus maniables,
utilisant par exemple le propofol. Elle prsentait lavantage de
garder les patients vigiles, mais tait lourde et lente. Quoique les
doses utilises aient diminu [9], les posologies utilises restent
leves. En 1997, la modification de lautorisation de mise sur le
march (AMM), la suite daccidents cardiovasculaires (troubles du
rythme et morts subites) et la disparition du conditionnement
50 mg/10 mL ont de fait supprim la possibilit de faire des
neuroleptanalgsies, et le dropridol ne garde plus gure
dindications en anesthsie que pour la prvention des nauses et
vomissements postopratoires, pour laquelle son AMM a t
rtablie, mais o les doses maximales ne dpassent pas 2,5 mg.
Gamma-OH
Le 4-hydroxybutyrate de sodium, ou c-OH [40, 45], est un produit
synthtis vers 1960 par Henri Laborit. Trs largement utilis dans
les annes 1970, il est nouveau envisag dans la sdation et la
ventilation des patients en collapsus et des traumatiss crniens
graves. Il se prsente en ampoules de 10 mL contenant 2 g de
c-hydroxybutyrate sous forme de sel de sodium. Contrairement au
GABA, dont il est le mtabolite, il passe la barrire
hmatoencphalique pour modifier lactivit des systmes
GABA-ergiques.
Son effet hypnotique apparat aprs une latence de 5 10 minutes,
et est entretenu par des rinjections ou au PSE. Il diminue le
mtabolisme crbral, modifie les potentiels voqus, prserve la
ventilation et modifie peu la pression artrielle, mais entrane des
bradycardies. Il a un effet ocytocique et ne dprime pas lactivit
cardiaque ou respiratoire du ftus. Son principal effet secondaire
est lapparition dune alcalose mtabolique et dhypokalimie par
transfert intracellulaire, intressant pour linduction des patients en
hyperkalimie.
En anesthsie, son utilisation est devenue anecdotique, sauf en cas
de choc hmorragique. La posologie habituelle est de 50-60 mg/kg,
rpte demi-dose toutes les 90 120 minutes. Elle est rduite
15-30 mg/kg/h lors de la sdation en ranimation, obligatoirement
associe un morphinique qui parfait la sdation ; un suivi
mtabolique rgulier simpose lors dun usage prolong.
AGENTS ANESTHSIQUES PAR INHALATION
Ils comprennent les AVH, descendants de lther et du chloroforme,

et le protoxyde dazote.
Leur voie dadministration est la voie pulmonaire. Celle-ci leur
donne une pharmacocintique originale qui les rend maniables. La
prcision des dbits et des concentrations dlivrs par les appareils
danesthsie permet dajuster rapidement la concentration efficace,
connue par les analyseurs de gaz que la gnralisation de la
rinhalation des gaz a banaliss.
5
22-012-H-20
Anesthsiques halogns
Caractristiques physicochimiques des AVH [57]
Les AVH sont conservs sous forme liquide et administrs sous
forme de vapeur, par un vaporisateur.
La vaporisation dpend de la pression de vapeur saturante, qui varie
avec la temprature et avec le produit, de la quantit de chaleur
requise pour obtenir une vaporisation sans baisse de temprature,
et du point dbullition.
La concentration alvolaire minimale (CAM ; MAC pour les AngloSaxons) dfinit la puissance de lanesthsique. Cest la concentration
qui entrane limmobilit chez 50 % des patients soumis un
stimulus nociceptif dorigine chirurgicale. Cette concentration,
mesure en fin dexpiration par les analyseurs, est en relation directe
avec la concentration artrielle systmique.
On constate que le produit de la MAC par le coefficient de partage
huile/gaz qui correspond la solubilit dans lhuile est
pratiquement le mme, quel que soit le produit, ce qui suggre un
effet non spcifique obtenu une concentration critique. Cela
explique aussi que la MAC effective puisse tre la somme des
concentrations de deux gaz anesthsiques (protoxyde dazote et un
AVH, par exemple).
Particularits pharmacocintiques
Au plan pharmacocintique, [23, 57], le gaz anesthsique arrive dans le
poumon avec le volume courant inhal, se dilue dans lair alvolaire
dont la globalit reprsente un volume bien plus grand, la capacit
rsiduelle fonctionnelle. Ce gaz traverse lpithlium pulmonaire
jusqu lquilibration des concentrations entre lair alvolaire et le
sang capillaire pulmonaire. Il est alors transport aux diffrents
tissus, o il diffuse pour tendre vers une quilibration des
concentrations entre le sang capillaire et les tissus (en particulier le
cerveau, qui est leffecteur) en fonction du coefficient de partage
huile/gaz, donc de la solubilit dans lhuile. Le sang veineux,
appauvri en AVH, revient vers le poumon et se recharge en AVH.
Pour le rveil anesthsique, le phnomne inverse se passe ; le sang
artriel devenant plus pauvre en AVH, celui-ci revient dans le sang
depuis les tissus et traverse la membrane alvolocapillaire vers
lalvole dont lair est devenu pauvre en AVH. Au total, ces gaz
progressent toujours de la concentration la plus leve vers la
concentration la moins leve.
Parmi les facteurs influenant la cintique des AVH, la solubilit a
un rle central. Tout gaz mis en prsence dun liquide sy dissout
partiellement, crant un quilibre qui dfinit le coefficient de partage
sang/air. Les gaz peu solubles, dont la concentration alvolaire
instantane augmente plus vite, atteignent plus vite le taux induisant
leffet anesthsique recherch. Llvation de concentration dans le
mlange inspir et limportance de la ventilation alvolaire
favorisent encore la vitesse dinstallation de lanesthsie. Au rveil,
la baisse de la pression partielle au-dessous de 0,6 MAC va entraner
le rveil, dautant plus vite que les tissus peu vasculariss auront
peu stock lAVH du fait dune administration peu prolonge.
Caractres communs
Les AVH diffrent par leur structure et leur mtabolisme [23]. ct
de la toxicit hpatique, la toxicit rnale pourrait tre favorise par
la chaux sode des circuits filtre, o elle sert fixer le CO2. La
toxicit hpatique, reconnue dabord pour lhalothane, apparat
surtout lors dadministrations rptes, par un phnomne
probablement immunologique qui vise les mtabolites de ce produit.
Ce mcanisme a galement t incrimin dans les hpatites
lenflurane ou lisoflurane (qui est un de ses isomres), plus rares
parce que le mtabolisme est 100 fois moindre. Le desflurane est
encore moins mtabolis et donc plus sr. Les mtabolites du
svoflurane nexposent pas ce risque. Tous les AVH sont contreindiqus en cas de porphyrie. La toxicit rnale vient de la
production dions fluor ; cependant, seul le mthoxyflurane a t
concern par ce problme, peut tre parce que son mtabolisme est
6
Stomatologie
partiellement rnal. La raction du svoflurane avec la chaux sode

[21, 23]
provoque la formation dolfine, toxique rnal chez le rat ;
nanmoins, aucun cas dinsuffisance rnale na t dcrit chez
lhomme, malgr le nombre danesthsies pratiques. Des systmes
dvacuation des gaz expirs sont recommands dans les salles
dopration pour lutter contre la pollution et un risque de toxicit
chronique des AVH.
Les agents halogns provoquent tous une diminution de la pression
artrielle moyenne, par diminution du dbit cardiaque pour
lhalothane et lenflurane, en diminuant les rsistances vasculaires
systmiques pour les autres. Ils ont tous un effet dpresseur
myocardique, surtout lhalothane, qui est aussi le plus arythmogne.
Lisoflurane, le desflurane et le svoflurane ont un effet
vasodilatateur coronarien.
La dpression respiratoire leur est commune, par dpression de la
rponse ventilatoire au CO2. La rponse ventilatoire lhypoxmie
reste trs dprime pour une concentration alvolaire de 0,1 MAC,
ce qui peut avoir des consquences au rveil. En revanche, leffet
bronchodilatateur constant en fait des anesthsiques de choix chez
lasthmatique.
Tous les AVH sont des vasodilatateurs crbraux qui augmentent le
dbit sanguin crbral et la PIC. Ils sont donc vits en chirurgie du
crne et chez les traumatiss crniens. Les halogns empchent,
mme pour de faibles concentrations, un monitorage fiable des
potentiels voqus. Lenflurane a une activit pileptogne.
Ils diminuent tous la pression intraoculaire, diminuent le tonus
utrin et potentialisent les curares.
Enfin, tous les halogns sont susceptibles dinduire une crise
dhyperthermie maligne chez les sujets sensibles.
Les cinq AVH disponibles sont lhalothane, lenflurane, lisoflurane,
le desflurane et le svoflurane. Quoiquil soit possible dinduire une
anesthsie avec ces produits, ils sont surtout utiliss pour lentretien
de lanesthsie.
Halothane
Cest un liquide incolore [57] , dont les vapeurs ne sont pas
dsagrables respirer, ce qui permet de lutiliser pour linduction
en pdiatrie. Sa MAC est de 0,75 %. Vingt pour cent de la dose sont
mtaboliss par le foie. Du fait de sa toxicit, il est contre-indiqu en
cas datteinte hpatique prexistante ou de prise simultane de
mdicaments inducteurs enzymatiques (isoniazide).
Ladministration de catcholamines sous halothane provoque
facilement des troubles du rythme quon peut prvenir par
linjection de lidocane [23]. Les btabloquants majorent la dpression
du myocarde.
Lhalothane procure une anesthsie stable et profonde. Le rveil est
souvent marqu par des nauses et des vomissements, ainsi que par
des frissons intenses qui peuvent tre dltres chez le coronarien.
Enflurane
Cest un produit plus cre [57], trs soluble dans le caoutchouc, dont
la MAC est de 1,68 %, et dont 2,4 % seulement sont mtaboliss. Il
est plus myorelaxant que lhalothane et possde une activit
propileptogne qui le contre-indique chez le patient comitial. Ses
effets secondaires sont proches de ceux de lhalothane, mais moins
marqus.
Isoflurane
Cest un isomre de lenflurane, dont la MAC est 1,15 % et dont le
mtabolisme ne dpasse pas 0,5 % des quantits inhales. Il est
irritant pour les voies ariennes suprieures et donc impropre une
utilisation pour linduction anesthsique. Il est trs peu dpresseur
myocardique, mais procure, en provoquant une vasodilatation, une
hypotension facilement rversible tout en prservant au mieux le
dbit sanguin crbral [50] . Cet effet vasodilatateur, au niveau
coronaire, a t accus de favoriser un vol sanguin vers les zones
saines aux dpens des artres stnoses.
Stomatologie
Desflurane
Trs peu soluble dans le sang, il a une MAC de 6 % et est trs
faiblement mtabolis (0,02 %) [14]. Sa temprature dbullition est de
23,5 C. Comme il est ncessaire dobtenir de grands volumes
dvaporation, un vaporateur chauffant et pressuris est ncessaire
pour son administration, qui utilise de prfrence les circuits bas
dbit de gaz frais, afin dabaisser le cot de cet anesthsique. Ce
produit mal tolr pour linduction anesthsique du fait de son
caractre irritant, procure un rveil trs rapide, dont la qualit est
comparable la rfrence, le propofol [57]. Il peut provoquer une
stimulation sympathique si sa concentration varie brutalement [14].
Svoflurane
Il a galement une solubilit trs faible [52], ce qui favorise une
induction et un rveil rapides. Sa MAC, de 2 % chez ladulte, monte
2,5 % chez lenfant. Il est mtabolis pour 5 % de la dose inhale et
produit des fluorures inorganiques, sans quune toxicit rnale ait
t dcrite ce jour. Il diminue les rsistances vasculaires, est
inotrope ngatif mais modifie peu la frquence cardiaque pour les
faibles concentrations. Le rveil est trs rapide. Le svoflurane
prsente de nombreux avantages par rapport lhalothane en
anesthsie pdiatrique. Il ne ralentit pas la conduction
auriculoventriculaire, ce qui explique la raret des bradycardies
linduction. Il est bronchodilatateur, nirrite pas les voies ariennes,
mais la diminution rapide du tonus des muscles respiratoires
accessoires provoque rapidement une obstruction haute des voies
ariennes suprieures, surtout chez les enfants ayant de grosses
amygdales [51].
Protoxyde dazote
[43, 56]
Cest un gaz dont les effets sont connus depuis 1867. Inodore,
incolore, il est stock en bouteille sous forme liquide et dlivr dans
les blocs opratoires par des prises murales. Sa faible solubilit
explique sa cintique rapide. Trs diffusible, il pntre rapidement
dans les cavits closes, comme les sinus ou loreille interne, et y
augmente la pression. Son limination est tout aussi rapide, et ses
effets disparaissent en quelques minutes, mme aprs une
administration prolonge. Cest un comburant contre-indiqu dans
la chirurgie au laser ou quand le bistouri lectrique est utilis dans
les voies ariennes suprieures.
Sa faible puissance imposerait de lutiliser 104 % de 1 atm pour
arriver une MAC. Il nest donc pas utilis comme agent exclusif
dune anesthsie, mais comme complment. Cest un dpresseur
myocardique et un sympathomimtique, dont les effets respiratoires
sont minimes mais qui augmente la PIC, ce qui le contre-indique en
chirurgie du crne. Il inactive la vitamine B12, ne doit donc pas tre
administr plus de 24 heures car il peut provoquer une anmie de
Biermer, et sa polyneuropathie sensitivomotrice, vue galement dans
les toxicomanies au N2O.
Le protoxyde dazote est donc utilis en complment de lanesthsie,
le plus souvent en tant mlang aux AVH, dont il amliore la
diffusion linduction. Ds une concentration de 25 %, il a un effet
analgsique, exploit en chirurgie dentaire ou en obsttrique, en
mlange quimolaire O2-N2O (Entonoxt). Le risque dutiliser un
mlange hypoxique est prvenu par lutilisation de dbitmtres de
scurit, qui ne dlivrent pas de mlange O2-N2O une FiO2
infrieure 0,21, et par lemploi danalyseurs de gaz. Il doit tre
vit en cas de pneumothorax, qui peut devenir suffocant chez les
cardiaques, en cas dantcdents de nauses et vomissements
postopratoires. Dans la chirurgie des cavits closes du massif facial,
il est prfrable de larrter avant la fermeture chirurgicale, en
hyperventilant pour faire descendre la fraction inspire en dessous
de 50 %.
22-012-H-20
parfois utiliss comme agent intraveineux principal ou unique pour

une anesthsie. Si la morphine elle-mme a t synthtise en 1853,
il faut attendre la pthidine en 1939, puis la phnopridine pour
entrer dans lanesthsie moderne. Le fentanyl, morphinique de
synthse, est le chef de file des produits puissants utiliss
actuellement : alfentanil, sufentanil et rmifentanil.
Laction des morphiniques vient de lactivation de trois rcepteurs
, d, j, voqus ds 1954 et isols en 1973 dans le cerveau, puis dans
la moelle pinire en 1976 [12, 33]. Leur structure est depuis trs
tudie. Ils sont responsables des diffrents effets des morphiniques.
La dpression respiratoire intense saccompagne dune bradypne
qui peut aller jusqu lapne et dune rigidit thoracique qui peut
gner la ventilation assiste. La bradycardie, constante, est
facilement antagonise par latropine. Les nauses et les
vomissements peuvent devenir trs invalidants au moment du
rveil, et expliquent que les techniques dinduction en squence
rapide, pour les estomacs pleins, ne les utilisent pas. La
morphinisation se traduit par un prurit, un myosis et une sdation
aggrave par les hypnotiques. La rtention durine est un
phnomne galement invalidant. Seule la morphine est
histaminolibratrice.
Les diffrences entre les diffrents morphiniques se situent au niveau
de leur puissance et de leur pharmacocintique laquelle explique la
dure variable des effets secondaires.
La morphine nest pas utilise pour lanesthsie elle-mme, mais
pour lanalgsie postopratoire, tant chez ladulte que chez lenfant.
On peut lutiliser par voie intraveineuse, sous-cutane ou orale. Elle
prsente lavantage sur la nalbuphine (Nubaint) et la buprnorphine
(Temgsict) davoir une action incrmentielle et dtre aisment
antagonisable par la naloxone (Narcant), seul antagoniste vrai.
FENTANYL (FENTANYLt)
Cest actuellement le plus ancien des morphiniques utiliss pour

lanesthsie gnrale [2]. Trs liposoluble, il agit en 2 ou 3 minutes
avec une intensit 100 fois suprieure celle de la morphine, avec
des effets cardiovasculaires modestes. distance de lanesthsie, un
relargage systmique depuis les graisses o il est stock peut
provoquer une apne, surtout aprs une administration prolonge.
Il passe la barrire placentaire.
ALFENTANIL (RAPIFENt)
Cest une volution du fentanyl [2, 17] ; il a une demi-vie de

distribution trs courte qui impose son emploi au PSE pour des
anesthsies prolonges. Le risque daccumulation expose alors une
dpression respiratoire prolonge. Son administration peut
saccompagner dune rigidit thoracique et dune bradycardie
intense. Lapne aprs un bolus est brve. En pratique, il est indiqu
dans la chirurgie courte, o il est administr en bolus, de prfrence
unique.
SUFENTANIL (SUFENTAt)
Driv lui aussi du fentanyl, le sufentanil [13] est environ 10 fois plus
puissant et prsente lavantage dun moindre risque dune apne
par relargage. Ce produit maniable procure comme son an une
bonne stabilit hmodynamique, sans histaminolibration. Le
sufentanil peut tre utilis en bolus pour la chirurgie courte,
infrieure 2 heures. Une meilleure stabilit des taux plasmatiques
est assure par son emploi au PSE pour des dures plus longues.
RMIFENTANIL (ULTIVAy)
Morphiniques
CARACTRES COMMUNS
Les morphiniques forment avec les hypnotiques le deuxime volet

quasi obligatoire de lanesthsie pour chirurgie. Ils ont en commun
une action analgsique utilise pendant et aprs la chirurgie. Ils sont
Cest un nouveau morphinique puissant dont loriginalit tient son

mtabolisme [69] . Lexistence dune liaison ester permet une
destruction rapide par les estrases aspcifiques plasmatiques et
tissulaires, ce qui assure une disparition rapide et totale des effets
cliniques en rapport avec une limination totale du produit, quelle
que soit sa dure de perfusion. Ainsi, sa demi-vie reste 3 minutes
7
22-012-H-20
aprs une perfusion de 3 heures, et la reprise de la ventilation

spontane se fait la cinquime minute. Cette clairance rapide
supprime naturellement les autres effets secondaires, au premier
rang desquels la dpression respiratoire et les troubles digestifs.
Mais il ny a plus danalgsie rsiduelle, caractristique des autres
drivs du fentanyl, ce qui impose une gestion diffrente de
lanalgsie postopratoire, qui utilise prfrentiellement la morphine
administre avant le rveil anesthsique. Sa puissance provoque
volontiers de grandes bradycardies avec hypotension, et son
administration se fait au PSE, avec des bolus tals sur 30 secondes
ou 1 minute. Son champ dutilisation est vaste, depuis les actes
rflexognes aux suites peu douloureuses jusquaux chirurgies
lourdes o un rveil rapide est recherch.
Myorelaxants ou curares
linverse des produits anesthsiques, tant hypnotiques que
morphiniques, les curares sont des produits hydrosolubles qui ne
passent pas la barrire hmatomninge et ne procurent ni sommeil
ni sdation.
Leur site daction est, lunion des nerfs et des muscles, la jonction
neuromusculaire, o ils agissent par comptition avec lactylcholine
dans le cas des curares non dpolarisants, soit en crant une
dpolarisation avec une priode rfractaire pour le muscle qui se
prolonge plusieurs minutes pour le curare dpolarisant, qui est la
succinylcholine (Clocurinet).
Ce sont les produits les plus impliqus dans les accidents allergiques
de lanesthsie du fait de leur radical ammonium quaternaire, qui
leur est commun [42]. Les accidents surviennent deux fois plus
souvent avec la succinylcholine pour un mme nombre
dutilisations.
Lautre danger des curares vient de limpossibilit de les antagoniser
avant plusieurs minutes : il faut donc, avant de les injecter, sassurer
de la possibilit de pouvoir ventiler le patient endormi.
Le pancuronium (Pavulont) est le premier curare vritablement
moderne, mme sil est moins utilis. Il doit tre gard au
rfrigrateur. Il est peu histaminolibrateur, ne provoque pas de
grandes variations hmodynamiques et son effet lgrement
tachycardisant est contrebalanc par leffet bradycardisant des
morphiniques. Son action pour une dose dinduction de 0,1 mg/kg
se prolonge durant 50 60 minutes. Son limination rnale le contreindique chez linsuffisant rnal [19].
Le vcuronium (Norcuront), plus rcent, est prsent sous forme de
lyophilisat. Sa moindre dure daction permet de lantagoniser plus
prcocement. Il a les mmes qualits que le pancuronium. Lactivit
Stomatologie
de son principal mtabolite atteint 80 % de celle du vcuronium, et

peut tre lorigine de retards de dcurarisation, parfois 2 heures
aprs une injection unique [11].
Le rocuronium (Esmeront) [32]est une volution du vcuronium dont
le principal intrt rside dans un dlai dinstallation trs bref, de
lordre de la minute (3 minutes en moyenne pour les autres curares
non dpolarisants), qui la fait proposer pour les inductions
squence rapide, mais sa dure daction na pas t diminue.
Latracurium (Tracriumy) doit tre gard au rfrigrateur.
temprature ambiante, son activit diminue [10] mais reste encore trs
bonne aprs plus de 1 mois. Ce produit se distingue par loriginalit
de son mtabolisme [6], qui passe par la voie de Hoffmann. Cette
dgradation, indpendante des fonctions hpatique et rnale, assure
une excellente rgularit dans la dcurarisation, obtenue aprs une
dose unique dinduction en une vingtaine de minutes. Il doit tre
inject lentement pour ne pas provoquer dhistaminolibration.
Lun de ses isomres, le cisatracurium (Nimbext) est moins
histaminolibrateur [47]. Sil garde lavantage de sa dgradation, il a
une dure de vie plus longue [6].
Le mivacurium (Mivacront) est un produit daction trs courte
(environ 10 minutes) qui est malheureusement trs
histaminolibrateur sa posologie efficace. Par ailleurs, son
mtabolisme par la cholinestrase plasmatique peut souffrir du
dficit de cet enzyme. La lente limination par les voies accessoires
impose alors de ventiler le malade pendant plusieurs heures [44].
La succinylcholine [19] est le seul curare dpolarisant disponible en
France. Il doit tre gard au rfrigrateur. Cette molcule, constitue
de deux molcules accoles dactylcholine, provoque, en 30
60 secondes, une dpolarisation membranaire au niveau de la
plaque motrice, responsable des fasciculations visibles son
injection. La lenteur de son limination par la cholinestrase
plasmatique empche toute action au niveau de la jonction
neuromusculaire et explique la myorelaxation. Ce produit demeure
plus allergisant que les autres curares.
Conclusion
Lanesthsie gnrale est un mode danesthsie qui peut recouvrir
lensemble des procdures chirurgicales. En dehors de quelques cas, elle
repose sur lassociation dun hypnotique et dun analgsique, dont le
choix dpend du terrain du patient dun ct, de la nature et de la dure
du geste chirurgical de lautre ct. La myorelaxation est moins souvent
indispensable en chirurgie maxillofaciale, et son emploi doit tre
minimal pour ne pas exposer les patients une sensibilisation ces
produits.
Stomatologie
22-012-H-20
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-014-D-10
22-014-D-10
Pharmacologie endodontique
A Claisse-Crinquette
D Claisse
Rsum. Lvolution des concepts biologiques et des techniques a modifi lapproche des traitements
canalaires et a considrablement limit la pharmacope endodontique.
Il apparat que les solutions dirrigation et les mdications temporaires actuellement utilises sont dune
grande utilit, mais quelles ne rpondent pas totalement aux critres requis.
Les progrs conjoints de la pharmacodynamie et des connaissances histologiques, physiologiques,
immunologiques et pathologiques de lorgane dentaire et de son environnement nous permettent cependant,
dans un souci defficacit et de tolrance, dadopter, en fonction des circonstances cliniques, une attitude
thrapeutique subordonne aux rgles de la biologie.
Mots-cls : pharmacologie endodontique, irrigants, mdications temporaires.
Introduction
Depuis des dcennies, de nombreux agents thrapeutiques ont t
proposs pour rpondre aux objectifs endodontiques : parage
canalaire, contrle de linfection et matrise de la douleur. Si
beaucoup ont disparu de notre arsenal thrapeutique, dautres
rsistent lpreuve du temps et ont mme vu leurs indications se
multiplier au fur et mesure de lavancement des recherches et des
rsultats cliniques obtenus.
Lvolution des concepts et des techniques endodontiques a
considrablement rduit la pharmacologie endodontique. Elle se
limite actuellement quelques solutions dirrigation et produits
usage mdical. Leur choix tient compte des objectifs recherchs, ainsi
que de la qualit et des contraintes des substances utilises.
Solutions dirrigation
Lirrigation contribue de faon trs significative amliorer les
rsultats des manuvres endodontiques.
Lirrigant a deux actions complmentaires :
une action physique lie la quantit de solution utilise ; sa
fonction essentielle est llimination mcanique des dbris
intracanalaires par lavage et lubrification ;
une action chimique lie aux qualits de lirrigant, notamment
son action solvante et dminralisante, son activit antibactrienne
et sa bonne tolrance.
Leffet de lirrigant est fonction de sa nature, de sa concentration, de
la temprature dutilisation et du temps daction. De nombreux
agents chimiques ont t proposs pour lirrigation canalaire,
certains sont tombs en dsutude, essentiellement pour des raisons
de manque defficacit, de toxicit ou de difficults dutilisation et
Anne Claisse-Crinquette : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.

Dominique Claisse : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
452, avenue de Dunkerque, 59130 Lambersart, France.
de conservation. Cest le cas des acides, des bases fortes et des

enzymes. Dautres, tels les drivs chlors, les oxydants et les
chlateurs, sont couramment utiliss car ils rpondent mieux aux
critres requis.
DRIVS CHLORS
Parmi les drivs chlors, lhypochlorite de sodium, utilis des

concentrations de 1 5 %, reste, aujourdhui encore, la solution
dirrigation de choix en endodontie. La chloramine ne prsente
aucun avantage particulier par comparaison avec lhypochlorite de
sodium.
Action solvante
Grossman [34] a dmontr la supriorit de lhypochlorite de sodium
sur les acides, les bases fortes et les drivs oxygns en ce qui
concerne son pouvoir solvant. La rapidit, lefficacit de destruction
et de dissolution des tissus organiques et des dbris ncrotiques sont
une aide apprciable lors du parage canalaire [68]. La dynamique
instrumentale cre une agitation de la solution qui potentialise son
pouvoir solvant [53, 65].
Lhypochlorite de sodium prsente aussi lavantage de dtruire la
prdentine en mettant au jour le front de minralisation [48], mais il a
un effet ngligeable sur la dentine.
Cest laction oxydante de lhypochlorite de sodium sur les matires
organiques qui permet une dissolution rapide ds les premires
minutes de contact [31]. Plus le pH se rapproche de la neutralit, plus
laction oxydante est importante, mais plus la solution est instable
et toxique [23]. Les solutions pH 10 utilises en France reprsentent
un bon compromis entre pouvoir solvant, stabilit et toxicit.
La cytotoxicit est proportionnelle la concentration. Le problme
est donc de choisir la concentration minimale qui prserve un
pouvoir solvant suffisant, tout en assurant une action antiseptique
satisfaisante.
Pour Hand [35], les solutions 5,25 % sont significativement plus
efficaces que les dilutions 2,5, 1 et 0,5 %.
Rosenfeld [65] et Snia [72] estiment que les solutions 5,25 % sont les
plus efficaces.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Claisse-Crinquette A et Claisse D. Pharmacologie endodontique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Stomatologie/Odontologie, 22-014-D-10, 2001, 6 p.
150 530
EMC [257]
22-014-D-10
Th [80] obtient en 30 minutes une dissolution totale du tissu

ncrotique avec de lhypochlorite de sodium 3 %. Trpagnier [82],
Gordon [31] et Koskinen [47] pensent quune concentration 2,5 % est
largement suffisante.
Moorer [53] et Machtou [51] estiment quune concentration comprise
entre 0,5 et 2 %, associe un renouvellement et une agitation de la
solution, est cliniquement suffisante.
Par ailleurs, Cunningham [14] a montr que llvation de la
temprature 37 C dune solution dhypochlorite de sodium
2,5 % potentialise son pouvoir solvant sans altrer sa stabilit.
Lefficacit est alors comparable une solution 5,2 %. Cette ide
est confirme par Abou-Rass [1].
Action antiseptique
Dans un systme canalaire infect, le pouvoir antiseptique de la
solution dirrigation permet de rduire le nombre de bactries [7, 43].
Il ressort des tudes prcites quune prparation canalaire ralise
avec de leau distille donne, lors de prlvement immdiat, 20 %
de cultures ngatives, alors quavec de lhypochlorite de sodium
nous obtenons 80 % de cultures ngatives. Si le prlvement est
diffr 48 heures, le pourcentage de cultures ngatives est de 3 %
pour leau distille et de 50 % pour lhypochlorite de sodium [3, 77]. Il
ny a donc pas strilisation canalaire mais assainissement [43].
Laction bactricide de lhypochlorite de sodium est lie la
libration de chlore et doxygne et la formation dacide
hypochloreux. Le chlore, qui est un lment bactricide trs actif,
peut tre fix par la matire organique, empchant ainsi la formation
dacide hypochloreux. Laction solvante de lhypochlorite de sodium
sur la matire organique entrave ainsi son action antiseptique [36]. Le
renouvellement de la solution est donc capital pour obtenir
lefficacit antiseptique souhaite.
De nombreux auteurs prconisent lutilisation dhypochlorite de
sodium 5,25 % [24, 36], estimant laction antibactrienne raisonnable
et suffisante [75].
Si la concentration joue un rle important dans lactivit
antimicrobienne, llvation de temprature semble en revanche sans
effet [63].
Toxicit
Les solutions dirrigation sont susceptibles de franchir le foramen
apical et dentrer en contact avec les tissus vivants.
La toxicit relative [6, 75] de lhypochlorite de sodium est le revers
inluctable de son pouvoir solvant et de son efficacit antiseptique.
Elle est en rapport avec son alcalinit et sa concentration. Pour
rduire la toxicit, la majorit des auteurs prconise des dilutions
variant de 1 5,25 % et une technique dirrigation approprie. Mais,
cliniquement, une solution dhypochlorite de sodium entre 0,5 et
2 % peut tre utilise en toute scurit [51, 53].
AGENTS OXYDANTS
Le peroxyde dure et le peroxyde dhydrogne sont des oxydants.

Le peroxyde dhydrogne ou eau oxygne, de formule H2O2, est
lagent oxydant le plus utilis en endodontie.
La solution employe lors de la prparation canalaire est un solut
10 volumes. Elle contient 3 % en poids de peroxyde dhydrogne et
peut dgager 10 fois son volume doxygne gazeux.
Action solvante
Les proprits solvantes du peroxyde dhydrogne sont quasiment
nulles, mais il possde une action hmostatique intressante
exploiter en cas dhmorragie pulpaire.
Action antiseptique
Le peroxyde dhydrogne est antiseptique par libration doxygne.
Son action est brve et rapidement neutralise par les dbris
2
organiques. Cest pourquoi de nombreux auteurs ont prconis

dutiliser en alternance les oxydants et lhypochlorite de sodium
[32, 33, 51, 77]
.
Leffervescence due la libration de chlore et doxygne assainit,
dsodorise et facilite llimination des dbris hors du canal. Elle
augmente en outre la permabilit tubulaire [37] . Il semblerait
cependant que le rle et limportance attribus cette effervescence
soient un peu exagrs [79].
Toxicit
En cas dutilisation deau oxygne, il est recommand de terminer
la prparation canalaire par un rinage final lhypochlorite de
sodium afin de limiter les douleurs et les emphysmes gazeux
postopratoires [9, 33, 44, 56].
CHLATEURS
Les chlateurs ont une grande affinit pour les mtaux

alcalinoterreux comme le calcium. Ces acides faibles ragissent avec
la partie minrale des parois dentinaires. Ils substituent aux ions
calcium des ions sodium qui se combinent avec la dentine pour
donner des sels solubles. La dminralisation obtenue facilite ainsi
la pntration et llargissement des canaux fins ou impermables
[51, 57]
.
Ds 1957, Nygaard-Ostby [59] prconise lutilisation en endodontie de
lacide thylne-diamine ttra-actique (EDTA) des concentrations
variant de 10 15 %.
De ce produit sont ns deux drivs, lEDTAC et le REDTA, qui
rsultent de ladjonction dagents mouillants, Cetavlont ou
ctrimide, qui majorent le pouvoir de pntration et lactivit
antibactrienne.
Laddition de soude a pour effet de faire passer le pH de 4 7,4 %.
Cette notion de pH est extrmement importante car les solutions
pH augment ou neutre ont une action chlatrice plus importante
que les solutions acides [15, 70]. Pour Goldberg [28], lefficacit maximale
du produit est obtenue au bout de 15 minutes, alors que Seidberg [70]
pense que si laction de lEDTA est rapide, son pic dactivit est
maximal durant la premire heure.
Weinreb et Meier [86] prconisent, pour une meilleure efficacit, un
renouvellement de la solution toutes les 3 minutes.
De nombreux auteurs saccordent dire que seuls les chlateurs
peuvent liminer les boues dentinaires [27, 28, 46], mais quils semblent
totalement dpourvus daction solvante sur les tissus organiques [88].
En revanche, lutilisation successive dEDTA 17 % puis
dhypochlorite de sodium 2,5 % permet dliminer la fois la
pellicule paritale et les dbris organiques [30, 87], amliorant ainsi
leffet antibactrien [13].
Le RC-PREP mis au point par Steward [76] est une combinaison
dEDTA 15 % et de peroxyde dure 10 % dans une base de
propylneglycol. Ce produit associe donc des actions chlatrice,
antiseptique et lubrifiante [76], mais sa capacit de nettoyage est
mdiocre. La prsence rsiduelle au niveau des parois de nombreux
dbris et dune couche paisse de boue dentinaire est probablement
lie la viscosit du produit [4, 50, 51, 62, 66].
Parmi les acides organiques que lon trouve naturellement dans
lorganisme, lacide citrique possde des proprits chlatrices et une
absence de toxicit.
Lutilisation en endodontie dune concentration 50 % amliore les
tats de surface canalaire en agissant sur la partie minrale [49, 55].
Son action solvante sur le tissu organique est limite [83] et son
efficacit bactricide varie selon les souches bactriennes et la
concentration de la solution utilise [58, 74].
Kaufman [45] recommande, quant lui, lutilisation du salvizol qui
est apparent la famille des ammoniums quaternaires. Ce produit
possderait une action solvante sur les matires minrales, un pH
neutre, une absence de toxicit, un large spectre antibactrien et des
proprits fongicides. Berg [8] ne partage pas cet enthousiasme.
SOLUTIONS ANNEXES
Leau distille et le srum physiologique sont des solutions

dirrigation qui ne possdent aucune proprit antibactrienne ni
solvante. Ils nont pas deffet toxique et nentranent pas deffet
secondaire. Ces irrigants sont frquemment utiliss comme groupe
tmoin lors dexprimentation. Seule leur action de nettoyage
mcanique est recherche [3, 77] et leur indication principale reste le
rinage final [51].
Liode et liodure de potassium ont aussi t proposs comme
solution dirrigation, mais leur effet antibactrien est discutable.
La chlorhexidine et lhextidine sont des substances dont lactivit
antibactrienne est dmontre [22, 60]. Elles semblent un peu moins
efficaces que lhypochlorite de sodium 2,5 % sur les souches
arobies et anarobies, mais elles prsentent une absence totale de
toxicit [64]. Ces solutions dirrigation font lobjet dapplications
prospectives.
Mdications intracanalaires
temporaires
Plutt que lutilisation de substances antibactriennes puissantes,
cest aujourdhui le nettoyage et la mise en forme canalaire qui
constituent llment dterminant de la russite des traitements
endodontiques [68, 77]. Le bien-fond des mdicaments intracanalaires
est donc remis en question et leur utilisation devient de plus en plus
restreinte. Leur rle actuel est de sopposer une ventuelle
contamination entre les sances et/ou de complter la dsinfection
canalaire qui doit tre antibactrienne et antienzymatique.
La flore endodontique dune dent infecte se compose de 90 % de
germes anarobies, avec un nombre rduit despces bactriennes,
une vingtaine environ, et une 11 espces par canal [55, 78]. Il existe
une interdpendance et des relations nutritionnelles entre les espces
bactriennes. Une slection sopre au sein du canal et un quilibre
cologique se met finalement en place.
Les mdicaments placs dans la chambre pulpaire ou dans le canal
exercent leur activit antibactrienne par contact direct avec les
micro-organismes et/ou par mission de vapeurs de substances
volatiles.
ANTISEPTIQUES
22-014-D-10
Le phnol camphre associe des proprits antiseptique et

analgsique. La libration lente du phnol, lie sa dissolution, le
rend moins toxique tout en gardant un bon pouvoir antimicrobien.
Le monochlorophnol prsente une meilleure efficacit
antibactrienne que le phnol. Il agit sur 95 % des bactries
endodontiques, il est efficace contre les champignons et il reste actif
en prsence de sang, de protines et de srum, mais sa toxicit est
importante.
Les thymols et les menthols possdent une forte action antiseptique
et entrent dans la composition de nombreuses spcialits, mais leur
toxicit est identique celle du phnol.
Leugnol est analgsique et antiseptique. Malgr un potentiel
irritatif lv, il a cliniquement un effet calmant sur les tissus
vivants.
La crosote est antiseptique et anesthsique, mais tout aussi
irritante que les autres drivs phnoliques.
Le mtacrsylactate possde dexcellentes proprits sdatives,
mais une toxicit svre sur les cellules et les tissus.
Le crsol semble lgrement plus efficace et moins toxique que le
phnol.
Aldhydes
Lactivit antibactrienne est due laction rapide des groupements
aldhydes avec les groupes amins des protines cellulaires. Les
micro-organismes sont morts, mais ils peuvent encore tre nuisibles
comme substance pyrogne.
Le formol est une solution aqueuse 40 % de formaldhyde (gaz
soluble dans leau). Cest un antiseptique puissant et toxique, mais
combin avec le crsol, le thymol ou dautres phnols, il devient
moins irritant.
Le glutaraldhyde est moins volatil et a un poids molculaire plus
lev que le formaldhyde. Son pouvoir irritant est, par consquent,
considrablement diminu.
Alcools
concentration leve, les alcools dnaturent les protines
bactriennes. Ils sont faiblement antiseptiques et nont pas deffet
sur les spores.
Les antiseptiques chimiques et vgtaux non spcifiques sont

intressants utiliser vu la diversit de la flore canalaire.
concentration approprie et par contact prolong, ils sont efficaces
contre les bactries, mais leur action non slective peut causer de
srieux dommages au niveau des tissus priapicaux et peut
interfrer avec la gurison ou mme lentraver [54]. Le choix dun
antiseptique repose sur :
Ils sont utiliss comme solvants dautres agents antiseptiques, mais

non recommands comme mdicaments intracanalaires.
des qualits physiques et notamment un grand pouvoir mouillant

et de diffusion qui permettent une action rapide, prolonge et en
profondeur ;
Lhypochlorite de sodium a une action antiseptique et solvante sur

les tissus organiques. La solution de 2,5 5 % peut tre laisse dans
le canal comme mdication temporaire, mais elle est plutt utilise
comme produit dirrigation.
des qualits biologiques telle une action antibactrienne,

antienzymatique, fongique et une absence de toxicit.
Lintensit de la rponse inflammatoire face lagression du produit
est fonction de la concentration du produit, de la quantit utilise,
du pouvoir et du mode de pntration, de la dure de contact avec
les tissus priapicaux et de leur potentiel de dfense.
Phnols et composs
Le phnol est un poison protoplasmique qui entrane une
coagulation des protines. Cest un produit volatil, lgrement
soluble dans leau, tension superficielle basse et efficace faible
concentration (1 2 %). Il possde un effet irritant important sur les
tissus vivants et prsente un lger effet anesthsiant qui est entrav
par la prsence de pus ou de protines.
Halogns
Les drivs chlors sont des antiseptiques puissants, mais ils
possdent une certaine toxicit.
Les chloramines sont des substances qui prsentent dexcellentes

proprits antimicrobiennes, mais un pouvoir lytique minimal sur
les tissus organiques. Ces amines chlores sont stables, mais
irritantes et moins toxiques que les autres composs du chlore.
une concentration comprise entre 2,5 et 5 %, elles reprsentent une
bonne alternative comme mdicaments intracanalaires.
Liode est un produit bactricide, antimycosique, antiviral,
sporicide et sdatif. Il conserve son activit antiseptique en prsence
de matires organiques et il est peu agressif sur les tissus. La teinture
diode est rserve la dsinfection du champ opratoire.
Liodo-iodure de potassium 2 % est antimicrobien et possde une
toxicit acceptable, mais ne semble pas trs efficace sur la flore
endodontique.
3
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Bien que trs efficaces dans les infections canalaires, les antiseptiques
prsentent une agressivit tissulaire importante et une perte
dactivit en prsence de dbris tissulaires qui risquent de causer
des dommages svres aux tissus priapicaux et qui peuvent
interfrer ou entraver la gurison.
Ces inconvnients majeurs font que ces mdicaments disparaissent
de plus en plus de notre arsenal thrapeutique.
ANTIBIOTIQUES
Les antibiotiques sont bactricides ou bactriostatiques et restent

actifs en prsence des fluides tissulaires. En thorie, ils ne sont pas
irritants pour le priapex. Ils agissent par interfrence ou
comptition avec les principales enzymes intervenant dans le
mtabolisme des substances ncessaires au dveloppement et la
multiplication des bactries.
Les principales spcialits utilises en endodontie sont le Grinazolet
(mtronidazole) et la Septomixinet (sulfate de polymixine B,
tyrothricine, nomycine) du laboratoire Septodont et le Cortexant
(sulfate de framyctine, actate dhydrocortisone) du laboratoire
Zizine. Ces antibiotiques sont parfois associs des antiinflammatoires. Ils sont introduits dans le systme canalaire laide
dune lime ou dun Lentulot dans le but de rduire rapidement les
manifestations aigus. Mais leur utilisation peut tre lorigine de
manifestations allergiques, de sensibilisation et de rsistance. De
plus, sur un plan strictement clinique, il faut noter que ces ptes
antibiotiques prsentent des excipients lysolubles qui sont difficiles
liminer des surfaces canalaires.
Lemploi de ces mdicaments intracanalaires reste relativement rare.
Les prparations commerciales sont nombreuses. Elles sont fluides

et associes au mthylcellulose pour les obturations canalaires
ralises laide dun bourre-pte.
Elles sont utilises avec durcisseur pour les coiffages pulpaires.
Proprits
La majorit des proprits de lhydroxyde de calcium sont lies
son pH lev.
laboration de tissus calcifis
Lhydroxyde de calcium, par son pH lev et sa faible solubilit,
provoque, au contact du conjonctif, une altration de surface limite.
Sous la zone de ncrose superficielle de 1 1,5 mm dpaisseur et
partir dune matrice fibrocicatricielle induite par les fibroblastes,
sdifie un tissu calcifi [11].
Plac sur une plaie pulpaire, lhydroxyde de calcium permet la
formation dun pont nodentinaire constitu, de la priphrie vers
le centre, dune couche de fibrodentine atubulaire et compacte, puis
dune zone polymorphe dortho- et de fibrodentine, enfin dune
couche dentinaire structure avec tubuli, prolongements
odontoblastiques, prdentine et odontoblastes [10, 11].
Au niveau du desmodonte, ce sont les cmentoblastes et les
ostoblastes qui vont, partir des mmes phnomnes initiateurs,
induire la formation de tissu ostode et/ou cmentode [71, 85].
Ldification de tissu minralis ne peut tre induite que si
lhydroxyde de calcium est plac directement sur les tissus vivants
non infects [41].
Action antiseptique
CORTICOSTRODES
La mise en place de corticostrodes (dexamthasone), aprs

prparation canalaire, diminue la douleur de faon significative dans
les 24 heures, mais ils altrent les mcanismes de dfense et rendent
les tissus priapicaux particulirement sensibles linfection, cest la
raison pour laquelle ils sont parfois associs avec des antibiotiques
large spectre.
Ces mdicaments sont des agents toxiques agissant localement. Ils
ne semblent pas gnrer les effets gnraux nfastes des strodes,
mais leur usage systmatique comme mdicament intracanalaire est
dconseill.
HYDROXYDE DE CALCIUM
Parmi les mdications intracanalaires temporaires, lhydroxyde de

calcium propos ds 1920 par Hermann [40] occupe, aujourdhui
encore, une place de choix.
Matriau
Lhydroxyde de calcium de formule Ca(OH)2, encore appel chaux
hydrate, chaux dlite ou chaux teinte, provient du mlange de
chaux vive (CaO) et deau.
Cest une fine poudre cristalline, blanche et instable qui, au contact
de lair, se transforme en carbonate de calcium.
Son poids molculaire est de 74,02 et son pH est voisin de 12,4.
Ce produit alcalin est donc agressif, mais sa faible solubilit dans
leau (1,19 g/L) soppose la diffusion alcaline toxique.
Lhydroxyde de calcium peut tre utilis sous forme de prparation
magistrale ou commerciale.
La prparation magistrale est un mlange de poudre dhydroxyde
de calcium pur avec du srum physiologique ou de leau distille.
Cette prparation, qui a la mme radio-opacit que la dentine, est
condense dans le canal laide de fouloir.
Certains auteurs ont prconis dassocier des anesthsiques, des
vasoconstricteurs, des antiseptiques, des anti-inflammatoires ou des
radio-opacifiants [84].
4
Lion OH est responsable de lalcalinit de lhydroxyde de calcium,

son pH 12,4 lui confre un effet bactricide et soppose lacidose
des tissus enflamms. Comme la majorit des antiseptiques, il est
cytotoxique mais sa faible solubilit limite cette action nfaste.
Lensemble des auteurs [41, 67] saccordent dire que les proprits
antibactriennes de lhydroxyde de calcium en font un pansement
canalaire de choix, notamment en prsence de canaux infects et de
lsions priapicales. Mais il se rsorbe rapidement et oblige donc
le renouveler rgulirement.
Action hmostatique
Les proprits hmostatiques de lhydroxyde de calcium sont dues
la prsence de calcium qui est un facteur de la coagulation
sanguine. Son utilisation est donc prconise, dune part en cas
dhmorragie conscutive une hyperhmie pulpaire ou une
surinstrumentation apicale, et, dautre part, en prsence de tissu de
granulation, de perforation ou de rsorption apicale [84].
Indications cliniques
Les proprits de lhydroxyde de calcium lindiquent dans de
nombreuses situations cliniques.
Dent immature
Lors du traitement de la dent immature par apexogense ou
apexification, le coiffage direct du tissu pulpaire vivant laide
dhydroxyde de calcium permet dobtenir un pont dentinaire
minralis qui isole la pulpe et lui permet de poursuivre
physiologiquement la maturation radiculaire et la fermeture apicale.
Sur les dents ncroses, les stimulations successives laide
dhydroxyde de calcium induisent la fermeture apicale par
formation dun tissu ostocmentode.
Perforations iatrognes, fractures radiculaires
En cas de perforations iatrognes ou de fractures radiculaires, la
mise en place dhydroxyde dans le canal, le plus rapidement
possible et durant plusieurs mois, va permettre dobtenir, comme
dans le cas dune apexification, une reminralisation radiculaire. La
formation de tissu dur au niveau de la zone lse va permettre

dassainir et dasscher le canal, permettant ainsi une obturation
endodontique dfinitive hermtique et durable [52, 84].
Rsorptions
Lhydroxyde de calcium est considr lheure actuelle comme le
traitement de choix des rsorptions.
En prsence de rsorptions internes, lhydroxyde de calcium, par
son action caustique sur le tissu organique associe aux manuvres
des instruments endodontiques, permet llimination du tissu
pulpaire enflamm et conduit larrt du processus destructeur
volutif en quelques jours [17].
Si la rsorption interne a perfor la racine, une thrapeutique
transitoire laide dhydroxyde de calcium durant quelques mois
permet la formation de tissu minralis dans la zone lse et la
rparation desmodontale, condition ncessaire avant la mise en
uvre de lobturation canalaire dfinitive [25].
Quelle que soit ltiologie, les rsorptions externes traumatiques,
idiopathiques ou autres, sont traites endodontiquement. Pour viter
les processus de rsorption dus aux ventuelles toxines de la pulpe
ncrose, il est ncessaire de raliser un parage canalaire, une mise
en forme et des stimulations laide dhydroxyde de calcium durant
environ 1 an.
La diffusion des ions OH dans les zones de rsorptions augmente le
pH, diminue linfection et linflammation, contrariant ainsi lactivit
ostoclasique [2, 18].
Ncrose pulpaire
Lhydroxyde de calcium peut, enfin, tre utilis comme mdication
temporaire intracanalaire en prsence de ncrose pulpaire avec ou
sans lsion priapicale.
Lhydroxyde de calcium, par la valeur leve de son pH, possde
un effet antibactrien dpendant de la concentration en ions
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hydroxydes dissocis, il prsente une capacit de dissoudre les tissus

ncrotiques et pompe les srosits rsiduelles.
Il est donc particulirement indiqu dans les traitements des canaux
infects [41, 67] mais aussi lors dhmorragies conscutives des
manuvres iatrognes ou une pathologie canalaire.
Lhydroxyde de calcium ne semble pas possder de proprits
spcifiques, mais il induirait des modifications tissulaires capables
de stimuler les ractions de dfense et le potentiel rparateur des
structures dentaires et pridentaires.
Conclusion
Lactivit thrapeutique des solutions dirrigation et des mdications
canalaires temporaires peut dpendre de paramtres matrisables comme
la concentration et la quantit de produit utilis et, par consquent, la
toxicit du produit, le contact avec le substrat (tissu organique ou
micro-organismes), la temprature de la solution et la prsence ou non
de dbris organiques intracanalaires. Dautres facteurs difficilement
contrlables peuvent modifier leur efficacit thrapeutique. Il en est
ainsi de la virulence bactrienne, la rsistance de lhte, la susceptibilit
ou la rsistance microbienne. Il apparat donc que, parmi les produits
utiliss, aucun ne rpond totalement aux critres requis.
Mais les progrs de la pharmacodynamie, conjointement lvolution
des connaissances de lorgane dentaire et de son environnement aux
plans histologique, physiologique, immunologique et pathologique, ont
permis de dgager une attitude thrapeutique subordonne en toutes
circonstances aux rgles de la biologie. Ainsi, larsenal thrapeutique,
plthorique il y a encore quelques annes, est de plus en plus rduit.
Lvolution se fait dans le sens de la simplification et de la
normalisation. Une fois lindication thrapeutique pose dans le
contexte opratoire, le souci defficacit et la tolrance biologique sont
les facteurs essentiels du choix de la solution dirrigation et de la
mdication canalaire temporaire.
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-015-A-10 (2004)
22-015-A-10
Phytothrapie et aromathrapie
buccodentaires
H. Lamendin
G. Toscano
P. Requirand
Rsum. Lusage des plantes mdicinales, des fins prventives, thrapeutiques ou pour lhygine
buccodentaire, relve de la capacit professionnelle des mdecins-stomatologistes et chirurgiens-dentistes.
Mais il faut quils soient comptents en la matire, dautant quaucune plante nest anodine. Aprs une
information rglementaire, titre documentaire, sont rapports quelques exemples demploi et, pour
terminer, une ouverture vers une phytothrapie systmique.
Mots-cls : Plantes mdicinales ; Rglementation ; Phytothrapie ; Aromathrapie ; Protomique
Introduction
Alors quil existe une demande de plus en plus importante pour des
traitements par les plantes, beaucoup considrent encore ceux-ci
comme des survivances de pratiques populaires , la plupart du
temps de bon sens, certes, mais seulement employes pour attendre
un rendez-vous chez son praticien. Il existe, cependant, une
phytothrapie mdicale (dont buccodentaire), prescrite sur ordonnance.
Hlas, beaucoup trop ne pensent pas y faire appel, ou ne le font
pas par manque de formation et dinformation ce sujet. Car
lenseignement de la phytothrapie, qui se dispense dans des
facults de mdecine et de pharmacie, nest pas encore entr en
facult de chirurgie dentaire, alors que pourtant : la promotion de
lusage des plantes mdicinales et leur intgration dans le systme
de sant, font partie des priorits de lOrganisation Mondiale de la
Sant . noter quen France mme, la production de plantes
mdicinales est en augmentation significative depuis 20 ans, bien
que depuis le milieu des annes 1980, les prescriptions magistrales
de phytothrapie ne soient plus prises en charge par la Scurit
Sociale. On peut sinterroger.
Un avis du Conseil national de lOrdre des mdecins [25] a prcis :
La phytothrapie devrait faire partie de larsenal de tout mdecin ;
tout gnraliste devrait la pratiquer ; elle ne peut donc tre
considre comme une spcialit . lvidence, il devrait en tre
de mme pour les chirurgiens-dentistes.
Lgislation et rglementation
Mis part les vgtaux alimentaires courants (fruits et lgumes,
condiments) quon trouve en picerie ou sur les marchs, la vente
des plantes mdicinales inscrites la Pharmacope franaise (et
europenne) relve du monopole pharmaceutique, sauf drogations
H. Lamendin (Dr. s-Sciences, DSO, ancien directeur-adjoint de linstitut de recherches appliques au

domaine de la sant - dpartement biologie - de luniversit dOrlans).
Chalet Marcus, 5, chemin des Noyers, 05600 Guillestre, France.
G. Toscano (Pharmacien, DU de phytothrapie et plantes mdicinales de la facult de pharmacie de
Montpellier)
Facult de pharmacie, universit Montpellier I, 15, avenue Charles-Flahaut, 34093 Montpellier cedex 5,
France.
P. Requirand (DSO, Professeur honoraire de la facult dodontologie de Montpellier)
UFR dodontologie, universit Montpellier I, 545, avenue du Professeur J.-L. Viala, 34193 Montpellier
cedex 5, France.
tablies par dcrets. De par la loi du 1er juillet 1960, cinq plantes
simples seulement bnficiaient dune drogation : le tilleul, la
camomille, la verveine, loranger et la menthe. Les autres taient
dbites en officines ou en herboristeries. Dassez nombreuses
herboristeries existaient encore, bien que dj en voie de disparition,
larticle 59 de la loi du 11 septembre 1941 (signe Philippe Ptain)
ayant supprim lcole nationale dherboristerie, et donc le diplme
quelle dlivrait. En 1939, on recensait environ 40 000 herboristeries
en France. En 1972, on nen comptait plus que 600 (dont une
trentaine Paris). Depuis lors, la profession sest pratiquement
teinte. Mais une association pour le renouveau de lherboristerie
a t cre et dispense mme un certain enseignement.
Depuis le dcret du 15 juin 1979, la liste des plantes libres (si
lon peut dire) sest considrablement allonge. Aux cinq
prcdentes sont venues sadjoindre vingt-neuf autres : la bardane,
le bouillon blanc, le bourgeon de pin, la bourrache, la bruyre, le
chiendent, le cynorrhodon (fruit de lglantier), leucalyptus, le frne,
la gentiane, la guimauve, lhibiscus, le houblon, la lavande, le lierre
terrestre, la matricaire, la mauve, la mlisse, le mnyanthe, lolivier,
lortie blanche, la paritaire, la pense sauvage, les ptales de rose,
les queues de cerise, la reine des prs, les feuilles de ronces, le
sureau, la violette. Ces plantes ne peuvent tre vendues mlanges
entre elles ou dautres espces, lexception des suivantes, dont
les mlanges entre elles sont autoriss : tilleul, verveine, camomille,
menthe, oranger, cynorrhodon (glantier), hibiscus.
Divers arrts de la Cour de cassation ont estim que les plantes sont
des mdicaments par prsentation (indications, thrapeutiques,
posologie), que seules celles en ltat figurant sur les listes
fixes par dcrets (cits ci-dessus) peuvent tre vendues en dehors
des officines, et que celles ayant subi des oprations de micronisation
et de nbulisation vendues en glules, ou prsentes sous forme
dampoules, ne doivent plus tre considres comme en ltat .
LAgence franaise de scurit sanitaire pour les produits de sant
(Afssaps), quant elle, a class les plantes en deux catgories : celles
dont les bnfices sont suprieurs aux risques et celles dont les
risques sont trop importants pour quelles soient utilises.
Les interactions entre certaines plantes et des traitements
mdicamenteux restent aussi tudier, de faon approfondie. Par
exemple, un simple jus de pamplemousse peut parfois augmenter
laction des btabloquants, des anticalciques, des inhibiteurs des
protases ou diminuer celle de la ciclosporine, de la digoxine, ainsi
que de certains hypotenseurs et antihistaminiques. [ 9 ] En
phytothrapie, il est donc indispensable que les prescriptions ou
Phytothrapie et aromathrapie buccodentaires
22-015-A-10
conseils dutilisation ne soient donns que par un praticien

(mdecin, chirurgien-dentiste dans le domaine qui le concerne) ou
un pharmacien.
Huiles essentielles
La vente des huiles essentielles (dont la liste a t fixe par le dcret
du 23 juin 1986 : essences provenant de labsinthe, la petite absinthe,
larmoise, le cdre, lhysope, la sauge, la tanaisie, le thuya) relve
galement du monopole pharmaceutique (loi du 30 juin 1984), ainsi
que leurs dilutions et prparations, ne constituant des produits ni
cosmtiques , ni usage mnager, ni des denres ou boissons
alimentaires (loi du 1er juillet 1998). noter que la frontire entre
mdicaments et aliments (ou complments alimentaires) est de
moins en moins nette, dautant que certaines plantes sont, la fois,
alimentaires et mdicinales. Aucune rglementation na encore
tranch.
Les huiles essentielles (HE) ne sont pas des corps simples, mais, en
gnral, des assemblages de molcules ayant chacune leurs
proprits particulires. Limportance de la connaissance des
familles, genres et espces botaniques est vidente, mais aussi de
celle de leur provenance. Des plantes botaniquement identiques
peuvent, en effet, donner des essences dont les diffrences peuvent
tre plus ou moins importantes. Cest notamment le cas pour le
romarin, dont les spcificits biochimiques et les proprits varient
selon quil provient dAfrique du Nord, de Corse ou de France
continentale. [5] Une mme espce botanique, en fonction de
diffrentes conditions (sol, ensoleillement, saison de cueillette, partie
de la plante), peut fournir des huiles essentielles de compositions
diffrentes. Ces variations gnrent la notion de chmotype. Cest
pourquoi des contrles systmatiques des huiles essentielles ou
essences (avec les techniques les plus modernes) sont toujours
ncessaires avant emploi. La distillation demande aussi beaucoup
dattention (les dtartrants chimiques doivent tre absolument
bannis). Il ne faut donc employer que des huiles essentielles de
bonne qualit, lespce botanique certifie (attention, la lavande
est souvent falsifie) et dont lextraction et le produit final sont
garantis. Lhuile essentielle deucalyptus, par exemple, si elle est
rectifie (redistille) afin de la concentrer en eucalyptol perd
certaines qualits mdicinales, des composants actifs ltat de
traces ayant disparu. [5]
DIFFRENTS TYPES
noter que certaines huiles essentielles sont presque exclusivement

constitues dune seule molcule (comme Mentha pulegium, par
exemple) ou de deux ou trois (telles que Salvia sclarea rosaedora,
Citrus reticulata, Eugenia caryophyllus), mais la plupart sont
polymolculaires (molcules de mme famille chimique ou non).
Parmi les huiles essentielles utilises en mdecine dentaire (cette
dnomination, utilise dans plusieurs pays, est plus approprie que
celle de chirurgie dentaire, par trop restrictive), on peut citer :
Chamaemelum nobile (camomille romaine), Cinnanomum verum (vrai
cannelier), Cistus ladaniferus (ciste de Crte), Eugenia caryophyllus
(clous de girofle), Helichrysum italicum (hlicryse dItalie, immortelle
des sables), Laurus nobilis (laurier dApollon), Melaleuca alternifiolia
(mlaleuque feuilles alternes, arbre th, tea-tree), Mentha piperata
(menthe poivre). Bien entendu, cette numration est loin dtre
exhaustive. propos dhuiles essentielles, il a t dit quelles sont
dune efficacit redoutable contre les parodontopathies ; ce qui
sous-entend la ncessit demploi et de prescription pertinents.
Pour un effet bien cibl, on peut procder des aromatogrammes
(analyses de biologie clinique), dont le mode opratoire et
linterprtation sont identiques avec ceux des antibiogrammes, avec
la seule diffrence quau lieu de tester les actions dantibiotiques
issus de la synthse chimique contre des germes bactriens
identifis, ce sont des huiles essentielles, produits naturels, qui sont
testes. Les actions (bactriostatiques, bactricides et fongicides)
contre les micro-organismes pathognes des huiles essentielles, sont
dues une activit chimique directe, dcoulant de leur causticit et
toxicit leur gard.
2
Ayant leur spcificit, associes des complexes dhuiles essentielles,

les huiles vgtales vierges (HV) entrent dans bon nombre de
prparations thrapeutiques (exemples : HV damande douce,
noisette, bourrache, onagre). Elles doivent tre extraites de faon
naturelle par premire pression froid et ne subir ni traitement ni
raffinage. Peuvent aussi tre utiliss (tels quels) des hydrolats
aromatiques (HA) ou distillats (eau ayant servi pour la distillation),
qui contiennent en moyenne 2 dhuiles essentielles, pour lavages
de bouche ou instillations profondes de poches parodontales. Pour
cela, il est possible demployer, notamment, le distillat de lavande.
Enfin, un mlange dhuiles essentielles diffus en arosol, ou par
simple vaporation au moyen dune petite lampe, peut assurer la
destruction de germes contenus dans lair, tout en dgageant une
odeur discrte et agrable, pouvant masquer celle de lhabituel
eugnol. Cette mthode est utilisable pour tous les cabinets
dentaires, [16] y compris les salles dattente. Daucuns ont observ un
autre effet bnfique de cette mthode, qui est celui dtre calmant
(thrapeutique antistress ). Ceci, sans compter, dit-on, la sensation
de bien-tre (amliorant la qualit de vie et les performances au
travail) procure au praticien et ses collaborateurs. [14] Les huiles
essentielles de lavande, pin, romarin, thym, eucalyptus sont, entre
autres, employes cet effet. Il est important de bien choisir lhuile
essentielle (ou le mlange dhuiles essentielles), ainsi quun appareil
adapt au lieu.
CONDITIONS DEMPLOI
Pour illustrer nos prcdents propos sur la phytothrapie [13, 25] et

laromathrapie, [26, 32] voici quelques citations, de divers auteurs :
Les constituants vgtaux sont biodisponibles et peuvent
agir Le vgtal peut donc soigner, il peut gurir, il peut aussi
tuer , prface de Maurice Jacob. [25] La phytoaromathrapieon ne le rptera jamais assez, est une mdecine
dangereuse, car elle agit . [32] Il est dangereux de se lancer
dans lusage des simples en nophyte. Il faut les connatre, les
tudier et apprendre les manier. Cela peut prendre des
annes . [11] La phytothrapie est une thrapeutique part
entire ; cest une thrapeutique dapplication difficile, qui
ncessite une srieuse connaissance en la matire . [25]
Cela dmontre, une fois encore, quil serait ncessaire de dvelopper
lenseignement de la phytothrapie et de laromathrapie en facult
dodontologie, si lon veut que les chirurgiens-dentistes ne soient
pas privs dune partie de moyens thrapeutiques utiles, auxquels
ils peuvent avoir recours, et relevant de leur capacit professionnelle.
La phytothrapie proprement dite, utilise des plantes ou leurs
organes, dans leur ensemble, sans dissocier les constituants
chimiques. Lemploi de ce totum est bas sur le fait quil doit exister
une synergie dactivits pharmacologiques entre plusieurs
constituants. Cest le cas, par exemple, de la prle des champs, dont
on peut prescrire de quatre six glules (de 0,350 g) de poudre, par
jour, pour ses effets reminralisants. Lusine vgtale est capable
de multiples synthses et ses possibilits tant encore peine
entrevues, [26] un autre type de thrapeutique est reprsent par la
plante-matire-premire [28] , dont ltude a prit le nom de
matire mdicale , puis de pharmacognosie . [13]
En phytothrapie, comme aussi en aromathrapie, nexistant pas de
pense unique , les exemples demploi de vgtaux rapports la
suite, soit pour traitements dappoint, soit comme curatifs ou
prventifs par eux-mmes, sont documents partir
dexprimentations pratiques faites par diffrents praticiens ou
pharmacologues comptents. La phytothrapie et laromathrapie,
en plus de leur usage local, peuvent tre employes en pathologie
buccodentaire par voie systmique en fonction de la smiologie des
protines sriques issues du gnome et modifies par
lenvironnement. La phytothrapie est alors prescrite au moyen des
techniques bio-informatiques des profils protiques , surtout
lorsque les patients sont asymptomatiques sur le plan gnral. [7]
Phytothrapie buccodentaire
Lusage de plantes pour des applications buccodentaires est connu
depuis la plus haute Antiquit. [6, 18, 22] Il a perdur travers les
sicles, tant par des praticiens quen mdecine populaire. Diverses
enqutes, ici ou l, ont montr que les connaissances propos des
plantes mdicinales buccodentaires sont toujours dactualit dans un
large public. [8, 20, 23, 27] De nombreux mdicaments contemporains et
produits dhygine buccodentaires contiennent dailleurs des extraits
de plantes (sous diffrentes formes). [17, 19, 21] titre documentaire,
parmi les plantes les plus connues en phytothrapie pour leur utilit
dans le domaine buccodentaire (elles sont plus de 130), une dizaine
dentre elles sont prsentes ci-aprs.
CAMOMILLE (ENCADR 1)
La camomille (Chamaemelum) est un genre de plante de la division

des composes-radies. On classe les trois principales espces
mdicinales en camomille romaine (Anthemis nobilis), camomille
puante, dite maroute (Anthemis cotula), et camomille pyrthre
(Anthemis pyrethrum).
Encadr 1 La camomille.
Indications : douleurs dentaires et de dentition chez les
nourrissons, aphtes, parodontopathies.
Prescriptions : conserver en bouche une tisane de camomille,
laquelle soulage des douleurs ; huile essentielle en traitement local ;
dilutions homopathiques en 9 ou 15 CH de Camomilla, qui sont
en ralit des dilutions de matricaire allemande (Matricaria
camomilla), lesquelles sont trs efficaces dans les ruptions
dentaires du nourrisson.
Prcautions demploi : des sujets allergiques lambroisie
peuvent ragir de la mme faon avec la matricaire camomille.
La fleur de camomille (parfois, vulgairement appele marguerite )
ressemble un soleil. Au IIe sicle, Galien fut le premier utiliser la
camomille pour soigner les migraines et les nvralgies. Les
camomilles, en gnral, sont originaires dEurope occidentale et
dAfrique du Nord, mais elles sont souvent acclimates et cultives
partout ailleurs.
En infusion, la camomille est employe comme calmant et contre les
inflammations des muqueuses. Elle soulage galement des douleurs
aphteuses. Les qualits analgsiques de la camomille romaine sont
toujours bien connues de notre temps. Lhuile essentielle de
camomille est employe comme anti-inflammatoire, antalgique,
pranesthsique, calmante (systme nerveux central). Comme
principe actif, on trouve de la camomille dans des dentifrices actuels
(particulirement vise parodontothrapique) et des gommes
mcher. [ 1 7 ] Il en figure aussi dans des bains de bouche
mdicamenteux. [19]
La camomille sauvage (Matricaria recutita), une matricaire, est
signale comme tant particulirement efficace (en infusion de fleurs
sches) contre les douleurs de dents chez les enfants. Un laboratoire
a propos un nouveau gel pour massage des gencives afin dapaiser
les douleurs de pousses de dents chez les enfants. Il est compos
de safran, guimauve et camomille.
GIROFLE (ENCADR 2)
Le girofle (qui est un nom masculin, contrairement lusage

courant) ou grofle ou clou de girofle, est le bouton floral dun arbre
originaire des les Moluques, lesquelles sont la patrie du giroflier
(Eugenia caryophyllata, ou caryophyllus, Myrtaces). Des patriotes
Franois trs-eftimables (sic), ont travaill avec fuccs introduire,
en 1770, dans les les de France (Maurice), de Bourbon (Runion) &
de Schelles, des plants de girofliers Ceft au zele de M. Poivre
particulirement, que la France a cette obligation : de l ces arbres
ont t transplants Cayenne a rapport Jean-Christophe
Valmont de Bomare.
Le girofle existait dans larsenal thrapeutique arabe et se trouve
dans la pharmacope de la mdecine chinoise, o il servait de
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Encadr 2 Le girofle.
Indication : antisepsie et analgsie dentaire.
Prescriptions : infusion de clous de girofle ou solution dessence
de girofle, en bains de bouche, pour toutes affections buccales ;
huile essentielle en traitement local.
Conseils : placer du clou de girofle dans la carie dune dent
douloureuse, comme solution dattente avant le rendez-vous chez
le chirurgien-dentiste.
Prcautions demploi : leugnol peut donner des eczmas de
contact : lallergie est croise avec celle que provoque le Baume
du Prou ou de San Salvador tir de Myroxylon pereirae .
masticatoire (terme quemployait dj Hippocrate). Il ne fut
import en Europe que vers le VIIIe sicle. En France, cest en
1623 que le clou de girofle a t introduit en thrapeutique dentaire
comme analgsique et antiseptique. Il a surtout t employ en le
plaant, in situ, dans la carie dentaire. De plus, Pierre Fauchard
proposa une Poudre pour netteier et blanchir les dents dans
laquelle il faisait entrer du girofle.
Le clou de girofle renferme des cellules essence connue sous le
nom deugnol (allyl-gaacol), composant, avec loxyde de zinc, le
classique eugnate toujours utilis par les chirurgiens-dentistes. En
cas dalvolite aprs extraction dentaire, les praticiens peuvent
galement avoir recours leugnol. Lhuile essentielle extraite des
boutons floraux contient 70 80 % deugnol. Elle a des proprits
anesthsiante et cautrisante pulpaire, anti-infectieuse et
antibactrienne large spectre daction, antivirale et antifongique.
Du girofle (sous diverses formes) entre dans des bains de bouche,
des dentifrices et des gommes mcher.
GUIMAUVE (ENCADR 3)
La guimauve (Althaea officinalis, Malvaces) ou Bourdon de SaintJacques, est souvent plus connue (surtout dans les textes anciens)
sous le nom daltha, expression grecque signifiant, dit Pline : riche
en remdes . Pourtant, le mme Pline attribuait ce nom daltha
non pas la guimauve, mais une mauve grandes feuilles et
racines blanches . En fait, il devait pourtant sagir dune guimauve,
dont une des appellations anciennes est dailleurs mauve
blanche . Le nom de guimauve viendrait dune dformation du
latin bismalva, deux fois la mauve , afin de mettre laccent sur la
force de ses proprits ; cette plus grande efficacit est dailleurs
signale par Pline. Venue des steppes asiatiques bien avant lre
chrtienne, la guimauve sest facilement acclimate en Europe et
tait recense dans un des capitulaires de Charlemagne.
Encadr 3 La guimauve.
Indications : parodontopathies, stomatites, glossites, douleurs
de dentition des nourrissons.
Prescriptions : bains de bouche avec une dcoction de guimauve
(50 g de racines pour 1 l deau) pour toutes les inflammations de la
cavit buccale (on peut associer des feuilles de sauge cette
dcoction).
Conseils : pour les ruptions dentaires chez le nourrisson, faire
mchonner, sous surveillance, une racine de guimauve afin de
dcongestionner la gencive et de calmer la douleur.
Contre-indications : nant.
En son temps, parlant de la manire de rendre les dents blanches et
dentretenir les gencives, Pierre Fauchard proposait une composition
trs labore de racines de guimauves, prcisant que pour prparer
les racines de guimauve & les entretenir douces & molles, il faut les
cueillir lautomne, choifir les plus droites & les plus unies, les
couper de la longueur que le fouhaite, & les faire fcher au soleil, ou
dans un lieu mdiocrement chaud, jufqu ce quelles ne contiennent
plus dhumidit . La guimauve a dimportantes proprits
molliente et anti-inflammatoire pour les muqueuses. On en trouve,
notamment, dans un gel premires dents , trs rcent.
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LAVANDE (ENCADR 4)
La lavande vraie (Lavandula vera ou angustifolia ou officinalis) fait

partie des Labies. Elle crot en Europe mditerranenne, sur des
terrains calcaires, de 700 m jusqu 1 800 m daltitude. Ses feuilles
sont longues, troites et blanchtres, toute la plante a une odeur
aromatique trs agrable. Ltymologie de lavande viendrait de
lavare qui signifie laver do le nom de lavandires de nos
campagnes et la tradition de la lavande dans le linge. En Europe, la
lavande a t cultive pour son huile essentielle ds le XVIe sicle. La
lavande vraie est inscrite dans la liste des tisanes la Pharmacope
franaise (Xe dition).
Encadr 4 La Lavande.
Indications : xrostomie, halitose buccale, aphtes.
Prescriptions : fleurs et feuilles de lavande, en masticatoire ;
infusion de sommits en bains de bouche (une cuillere dessert
par tasse) ; hydrolat de lavande en bains de bouche ; huile
essentielle pour attouchements sur les aphtes.
Prcautions demploi : nant.
La grande lavande dite spic ou aspic (Lavandula spica ou latifolia),
qui crot galement sur terrains calcaires, ne se dveloppe pas audessus de 800 m daltitude. Elle est plus grande, odeur camphre.
Les hybrides de la lavande aspic et de la lavande vraie donnent les
lavandins, cultivs pour leur forte teneur en huile essentielle.
Il existe une autre espce qui crot sur terrains siliceux basse
altitude : la lavande stoechade (Lavandula stoechas), stoechas
dArabie ou lavande des les dHyres (appeles par les Anciens
Isles Stcades ), aux fleurs pourpres, lodeur enttante. La
lavande stoechade et la lavande aspic sont surtout provenales, mais
se trouvent galement en Algrie. Elles fleurissent 1 mois aprs la
lavande vraie. La lavande stoechade se caractrise par une forte
teneur en oxyde (1,8 cinole).
Les fleurs et les feuilles de lavande excitent puissamment la
salivation, quand on les tient dans la bouche et quon les
mche indiquait Jean-Christophe Valmont de Bomare. Cet effet
sialagogue est toujours reconnu. Il permet, notamment et par
principe, llvation du pouvoir tampon salivaire, lequel
favorise la dfense des dents contre les attaques acides. Scarron,
dans une ptre, a cit la lavande parmi les plantes que les
courtisanes avaient en bouche pour avoir le flavier doux .
Cest toujours un bon moyen pour lutter contre lhalitose
dorigine buccale. Actuellement, en pharmacie, on trouve
toujours des bains de bouche dans lesquels la lavande figure
comme principe actif . [17]
Pour soulager la douleur dentaire, autrefois, il tait conseill de
placer dans la carie de lhuile essentielle daspic sur un coton. Cette
pratique nest plus usite, mais toujours utile, en cas de besoin.
Prsentement, pour les abcs dentaires, par voie interne (avec vise
antiseptique), certains indiquent des glules gastrorsistantes
contenant des huiles essentielles, dont de lavande. De lhuile
essentielle de lavande figure parmi les composants dun gel gingival.
Pour en soulager la sensibilit, lhuile essentielle de lavandin faite
au Monastre de la Paix-Dieu (Gard) est conseille en application
sur les aphtes (humecter un coton-tige et tamponner la partie
ulcre).
MLALEUQUE FEUILLES ALTERNES (ENCADR 5)
Le mlaleuque feuilles alternes (Melaleuca alternifolia, Myrtaces),

originaire dAustralie, a t baptis arbre th (tea tree) par
lquipage du capitaine Cook, qui avait utilis ses feuilles pour
remplacer la boisson nationale une fois leur provision puise. Cest
sous cette appellation de tea tree quil est le plus connu et
gnralement dsign.
Le Melaleuca alternifolia est utilis depuis des sicles par les
Bundjalung (tribu aborigne dAustralie) pour soigner toutes sortes
daffections de la peau, avec des compresses de feuilles crases.
Des colons semparrent de ce remde et en tirrent une huile
4
Encadr 5 Le tea tree.

Indications : aphtoses, stomatites, parodontopathies, abcs
dentaires.
Prescriptions : huile essentielle en traitement local.
Conseils : pour le blanchiment des dents, mettre une goutte
dhuile essentielle sur la brosse dent.
essentielle puissante activit bactricide, antivirale et fongicide,
laquelle est trs vite devenue le remde national polyvalent des
Australiens. Pendant la Seconde Guerre mondiale, larme
australienne a inclus un flacon de cette huile dans le paquetage de
tous ses soldats. Cependant, du fait dun petit nombre darbres
disponibles, la distillation de cette huile demeura longtemps
artisanale, et afin de ne pas nuire une production dj faible, les
coupeurs de feuilles furent exempts de service militaire. Mais, aprs
la guerre, des recherches aboutirent des plantations mcanises, ce
qui augmenta considrablement la production. Une quipe de
chercheurs australiens a rcemment constat que lhuile essentielle
de tea tree a une action blanchissante sur les dents.
MENTHE (ENCADR 6)
La menthe (Mentha), driv de Mintha, nom grec dune nymphe que

Persphone (la Proserpine des romains) jalouse, assassina, et qui fut
transforme en menthe par son amant, Hads, dieu des Enfers. La
menthe comporte de nombreuses espces. Les plus connues sont les
menthes : sauvage (herbe-du-mort), sylvestre, des champs, Pouliot,
aquatique, verte et crispe, frise ou crpue, trs commune en
Sibrie. La menthe officinale, dite poivre (Mentha piperata), est
un hybride de la menthe aquatique et de la menthe verte. Sa
premire description botanique remonte 1696 ( Mitcham,
Angleterre). Les menthes font partie des Labies.
Encadr 6 La menthe.
Indications : rosions buccales, douleurs gingivales.
Prescriptions : feuilles fraches de menthe, en masticatoire, pour
les rosions buccales ; bains de bouche avec une dcoction de
feuilles de menthe (10 pinces par litre deau) pour attnuer les
douleurs gingivales ; huile essentielle en traitement local.
Contre-indications : les dentifrices contenant de la menthe sont
interdits aux personnes en cours de traitement homopathique ;
lhuile essentielle, riche en ctones, est contre-indique chez la
femme enceinte ou allaitante et lenfant de moins de 6 ans.
Celse proposait ce remde : lorsque la dent fait mal, il faut arracher
de la menthe sauvage avec ses racines et la mettre dans un
chaudron, verser dessus de leau, placer le malade assis tout contre,
recouvert de tout ct dun linge. Alors on jette dans le chaudron
des pierres brlantes et le patient, la bouche ouverte reoit la
vapeur, il sensuit une sueur abondante et la pituite retenue (en
ancienne mdecine, lune des quatre humeurs) coule par la bouche .
De son ct, Scribonius Largus conseillait de mcher de la menthe
sauvage, de faire passer la salive sur les dents douloureuses, de ly
maintenir un certain temps, et ainsi de permettre la salive de
pntrer la cavit pathologique .
La sensation de fracheur que lon prouve lorsquon mche de la
menthe est due lengourdissement des muqueuses de la bouche.
En usage externe, la menthe possde, en effet, des proprits
anesthsiques et analgsiques puissantes que lon peut utiliser au
cabinet. Elle est galement dcongestionnante, antiprurigineuse,
anti-inflammatoire et antinauseuse.
De lessence de menthe est utilise dans des ptes et lixirs
dentifrices daujourdhui. Dans le Vidalt figurent plusieurs
mdicaments composs pour partie de menthol (tir de la menthe),
proposs en traitement adjuvant ou local dappoint, pour les
parodontopathies, stomatites, aphtes, douleurs dentaires, blessures
sous prothses, ou en bains de bouche, aprs extractions dentaires.
En outre, le menthol entre dans la composition du liquide (ou

mlange) de Bonain (phnol + menthol + cocane), anesthsique
local de contact, employ en chirurgie dentaire. Le menthol est aussi
prsent dans des ptes et lixirs dentifrices.
MILLEPERTUIS (ENCADR 7)
Le millepertuis (Hypericum perforatum, Hypricaces) est dit herbe

aux mille trous , herbe aux piqres et chasse diable . Le
millepertuis est une herbe de la Saint-Jean. La dnomination
herbe de la Saint-Jean a t attribue sept plantes, dont la
millefeuille, la petite joubarbe, la grande marguerite, larmoise, la
sauge et le lierre terrestre. Ces herbes devaient tre rcoltes entre
lAnglus de midi du 23 juin et celui de midi du 24 !
Encadr 7 Le millepertuis.
Indications : inflammations buccales.
Prescriptions : bains de bouche de tisane de prle des champs et
de millepertuis, qui agit favorablement sur toutes les
inflammations de la bouche (50 g de chaque en dcoction) ;
applications locales dhuile essentielle, laquelle peut tre employe
seule ou additionne dautres huiles essentielles appropries.
Prcautions demploi : utiliser en usage externe (par voie
interne, lactivit antidpressive du millepertuis ncessite des
prcautions et comporte des contre-indications).
La distribution du millepertuis couvre la plupart de lEurope, lAsie
occidentale et centrale et il sest naturalis sur tous les continents.
Il crot parfois en masse et sa densit stend sur de grandes
tendues. Cest ainsi quaux tats-Unis, sur la rgion ctire du
Pacifique, un coloptre dut tre import dAustralie pour dlivrer
du millepertuis 200 000 hectares de pturages ; la consommation
excessive de millepertuis pouvant provoquer des phnomnes de
photosensibilisation chez le btail.
Le parenchyme des feuilles du millepertuis a la particularit dtre
parsem de petites glandes essence translucides qui, regardes en
transparence, apparaissent comme mille petits trous, do son
appellation. Le millepertuis contient beaucoup dhuile essentielle. Il
tait dnomm andosaemon par les Anciens Grecs, parce que ses
feuilles crases entre les doigts donnent un sang rouge, comparable
au sang humain, parfois dit sang du Christ . Paracelse et bien
dautres ont toujours vant ses proprits. Lhuile de millepertuis,
prpare par macration et digestion (500 g de sommits fleuries
pour 1 l dhuile dolive) est vulnraire, calme les brlures, rgnre
et cicatrise les plaies. Elle est active sur les douleurs, surtout
nerveuses.
Les feuilles de millepertuis lgrement piles et mises dans le trou
de loreille calment souvent les maux de dents, disait-on. De nos
jours, on peut se procurer facilement une pte dentifrice et un
chewing-gum dentifrice ( dominante vgtale) contenant du
millepertuis (comme antiseptique et cicatrisant), en compagnie de
camomille et de souci des jardins, entre autres.
SAUGE (ENCADR 8)
La sauge (Salvia officinalis, Labies) tait considre chez nos anctres

(les Gaulois), ainsi que chez tous les autres peuples de lAntiquit,
comme la plante salvatrice par excellence, tellement merveilleuse
quils la jugeaient tous capable de gurir toutes les maladies. Aux
yeux des Druides, la sauge avait le pouvoir darrter les fivres,
toux, bronchites et rhumatismes On croyait quelle avait des
vertus magiques. Ctait un peu la sorcire de la famille : celui qui
veut vivre jamais doit manger la sauge en mai . Lcole de Salerne
prnait cet axiome : pourquoi mourrait lhomme dont le jardin
hberge la sauge ? . Qu de sauvi din soun jardin, a pas besoun
de mdecin est un dicton provenal, quon connat toujours bien.
La culture de la sauge doit remonter au dbut de notre re, tout
dabord en Grce puis en Italie. Au Moyen-ge, les moines
bndictins lintroduisent dans leur jardin. De l, elle ira dans ceux
des paysans. Elle tait recommande dans les Capitulaires de
Charlemagne. La sauge, herbe sacre des Latins , est aussi dite
22-015-A-10
Encadr 8 La sauge.
Indications : aphtes, parodontopathies, stomatites.
Prescriptions : bains de bouche prolongs de dcoction dune
poigne de fleurs et de feuilles de sauge dans 1 l deau, ce qui est
prconis pour les trois indications mentionnes ci-dessus (pour les
parodontopathies, on peut y associer de la guimauve).
Prcautions demploi : lhuile essentielle de sauge nest
employer en usage interne que sur prescription dun praticien
averti.
th de Provence, de France, de Grce et dEurope. Selon SaintSimon, Louis XIV buvait chaque matin, son lever, deux tasses de
sauge et de vronique. Cette habitude est confirme dans des notes
de Fagon (premier mdecin du Roi), datant de 1701.
La sauge officinale possde des proprits locales astringentes et
cicatrisantes. La sauge des prs (Salvia pratensis) et la sauge sclare
(Salvia sclarea) ont les mmes proprits. La sauge officinale, la
diffrence de la sauge sclare, fournit une huile essentielle compose
50 % de thuyone, laquelle est neurotoxique. Dans le Vidalt (section
produits de soins, dhygine et de sant) on trouve une spcialit
antiseptique contenant un extrait hydroglycolique de sauge. Son
nom sinspire dailleurs du mot sauge . La sauge officinale est
inscrite la Pharmacope franaise (Xe dition) et dans la liste des
tisanes.
Autrefois, on donnait ce conseil : faut frotter les dents et laver la
bouche tous les matins jeun avec les feuilles de sauge ou de la
dcoction . Pour apaiser la douleur des dents la sauge a aussi t
indique en masticatoire : mchez des feuilles de romarin ou de
sauge, baissez la tte, et laissez couler les eaux qui en tombent en
crachant, la fluxion et le mal sapaiseront (sic). Aujourdhui, on
emploie de lessence essentielle de sauge officinale dans des
dentifrices et bains de bouche. La sauge entre dans la composition
du Tgarome (de Jean Valnet), produit dhygine base de
plantes pouvant tre utilis contre les aphtes et les parodontopathies
(Le Tgarome est un mlange dessences de lavande, thym,
sauge, eucalyptus, romarin, cyprs, niaouli et granium).
TH (ENCADR 9)
Le th tait dj connu en 2737 avant J.-C. Le mot th, dont la forme

est tire du latin, vient du chinois teh par le nerlandais ou
theh , mot usit dans la Province de Fokien. Le th fut signal pour
la premire fois en Occident par le vnitien Ramusio (1485-1557).
On dit quil arriva Paris en 1636, Londres en 1650 et Moscou
en 1659. En France, la premire thse mdicale consacre au th fut
celle de de Mauvillain, filleul de Richelieu, soutenue en mars 1648.
Encadr 9 Le th.
Indication : prvention contre la carie dentaire.
Conseils : consommer du th et, chez ladulte, prendre le temps de
le laisser sjourner en bouche avant de lavaler.
Prcaution demploi : le th contient de la thine (cafine) pour
laquelle, dans lurine, il existe un seuil maximum tolr (12 g/ml)
au-dessus duquel un contrle de dopage chez un sportif serait
dclar positif. Une tasse de th contient 150 mg de thine, au
maximum.
Le th est une substance constitue par les feuilles du thier (Thea
officinarum ou sinensis, Ternstroemiaces), arbrisseau cultiv
principalement en Chine, au Japon, Ceylan (Sri Lanka), en Inde et
Insulinde mais qui a aussi t introduit dans notre hmisphre.
notre poque, lInde et Ceylan totalisent 75 % des exportations
mondiales de th. Celui-ci est un puissant antioxydant grce ses
flavonodes, notamment les catchines et les polyphnols (dans le
th vert). Ces flavonodes ont une action beaucoup plus puissante
que les vitamines C ou E.
5
22-015-A-10
La prsence de fluor dans le th (environ de 30 500 mg/kg, selon

la varit et la provenance), lui confre des proprits particulires
en prvention buccodentaire. Dautant quil est le vgtal le plus
riche en fluor. En effet, une petite tasse de th contient dj, au
minimum, 0,3 mg de fluor. La teneur en fluor des ths de deux
valles tant significativement diffrente (de 600 mg 200 mg/kg),
le nombre des sujets indemnes de caries dentaires (47,2 % versus
24,1 %) dans les deux populations denfants sest trouv directement
corrl la teneur en fluor des ths produits et consomms sur
place. Cette importante tude pidmiologique demeure de
rfrence.
En matire de coloration des dents par le th, cela nest pas contest,
mais toutes les personnes buvant du th nont pas les dents colores,
mme si elles en sont parfois grandes consommatrices. Les diffrents
types individuels de variations de pH salivaire (en liaison avec celles
du dbit et du pouvoir tampon), pourraient expliquer le fait que
daucunes prsentent des dents taches par le th (mais aussi le caf,
le tabac, la chlorhxidine) et dautres pas, quelles que soient leur
consommation et hygine. Hormis son aspect inesthtique, cette
coloration ne prsente pas dinconvnient du point de vue
buccodentaire et ne peut donc tre oppose aux incontestables
avantages du th en matire de prvention.
Bien entendu les prescriptions de phytothrapie doivent tre
prcises (doses, mode demploi) et obligent la rdaction dune
ordonnance. Les conseils dutilisation de plantes (en matire de
prvention et dhygine) ne ncessitent pas dtre mis par crit.
Cependant, dans tous les cas, il est prudent de bien indiquer les
modalits dusage et contre-indications ventuelles en cas de prise
concomitante de certains mdicaments, ce qui sous-entend une
connaissance claire en matire de phytothrapie, do une
formation ncessaire.
Ceux qui dsireraient en savoir plus sur dautres plantes mdicinales
ayant des applications buccodentaires peuvent notamment consulter
les articles publis ce propos dans la revue Le ChirurgienDentiste de France , depuis 1998, dans la rubrique Connaissances
dhier et daujourdhui .
HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre th) : 2 ml ( antiinfectieuse majeure) ;

HE Pinus pinaster (pin maritime) : 4 ml (antiseptique).
RUPTIONS DENTAIRES
Appliquer sur la gencive ce mlange, avec un doigt, chez les

nourrissons et enfants :
HE Eugenia caryophyllus (clou de girofle) : 0,2 ml (antibactrienne,
antivirale, antifongique) ;
HE Lavandula latifolia (lavande aspic) : 0,5 ml (antalgique) ;
HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,5 ml (antihmatome) ;
HV Hypericum perforatum (millepertuis) qsp : 30 ml (excipient).
APHTES, LICHEN BUCCAL
Dposer ou appliquer localement, avec un doigt, quelques gouttes,

6 fois par jour, du mlange suivant :
HE Ravensara aromatica (ravensare aromatique) : 5 ml (antivirale,
anti-infectieuse) ;
HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre th) : 5 ml
(antibactrienne, antivirale) ;
HE Lavandula angustifolia (lavande vraie) : 3 ml (antiseptique,
cicatrisante, antalgique) ;
HE Laurus nobilis (laurier noble) : 0,2 ml (bactricide, fongicide,
antalgique puissant) ;
HE Commiphora molmol (myrrhe) : 2,8 ml (anti-infectieuse,
anti-inflammatoire) ;
HV Calophyllum inophyllum (calophylle inophylle) qsp : 30 ml
(cicatrisante, anti-inflammatoire).
HERPS
Aromathrapie buccodentaire
Dposer sur les lsions, ou appliquer avec un doigt, 2 gouttes de la

composition ci-dessous, toutes les 2 heures :
On le sait, les huiles essentielles possdent de nombreuses

proprits : antibactriennes, antivirales, antalgiques, antiinflammatoires, antidmateuses, antispasmodiques, anxiolytiques,
dsinfectantes de lair . [3, 12, 32] Ces proprits trouvent tout
naturellement leurs applications au cabinet du praticien et en
prescriptions. [14, 26] Ci-aprs sont donns quelques exemples
dutilisation quotidienne [signification des abrviations : Ess :
essence ; HE : huile essentielle ; HV : huile vgtale ; (z) : zeste ; CT :
chmotype ; (c.) : corce ; qsp : quantit suffisante pour].
HE Commiphora myrrha ou molmol (myrrhe) : 4 ml (antivirale,

anti-infectieuse, anti-inflammatoire) ;
HE Ravensara aromatica (ravensare aromatique) : 4 ml (antivirale,
anti-infectieuse) ;
(antibactrienne, antivirale).
NVRITES OU NVRALGIES FACIALES
ACTION RELAXANTE ET DSTRESSANTE
On peut diffuser dans la salle dattente le mlange suivant :

Ess (z) Citrus aurantium ssp. bergamia (bergamote) : 5 ml
(relaxante, sdative, hypnotique lgre) ;
HE Lavandula angustifolia (lavande vraie) : 3 ml (calmante,
dcontracturante) ;
Appliquer localement sur la zone sensible, 6 fois par jour, quelques

gouttes de ce mlange :
HE Laurus nobilis (laurier noble) : 0,5 ml (antalgique puissant,
antispasmodique) ;
HE Mentha piperita (menthe poivre) : 0,5 ml (antalgique, antiinflammatoire, anesthsiante) ;
HE Litsea citrata (litse citronne) : 2 ml (calmante, sdative) ;
HE Tanacetum annuum
(anti-inflammatoire) ;
HE Ocimum basilicum var bas (basilic exotique) : 2 ml

(antispasmodique puissant).
HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,1 ml (antihmatome,

anti-inflammatoire).
DSINFECTION ATMOSPHRIQUE
Lair du cabinet du praticien peut tre assaini par ce mlange :
(tanaisie
annuelle) :
0,5 ml
INFLAMMATIONS GINGIVALES
Ess (z) Citrus limonum (citron) : 2 ml (anti-infectieuse) ;
Faire un massage local, deux fois par jour, avec la composition

suivante :
HE Eucalyptus radiata (eucalyptus radi) : 2 ml (antibactrienne,

antivirale) ;
HE Lavandula angustifolia (lavande vraie) : 0,5 ml (antiseptique,

22-015-A-10
HE Eucalyptus citriodora (eucalyptus citronn) : 0,3 ml

(anti-inflammatoire) ;
HE Cinnamomum zeylanicum (corce) (cannelle de Ceylan) : 1,5 ml

(antibactrienne, antifongique trs puissant) ;
HE Mentha piperita (menthe poivre) : 0,1 ml (antalgique,

anesthsiante, anti-inflammatoire) ;
HE Pimpinella anisum (anis vert) : 1,5 ml (correcteur de got).

Badigeonner autour des sites implantaires avec cette solution :
HE Laurus nobilis (laurier noble) : 1 ml (bactricide, fongicide,


HV Hypericum perforatum (millepertuis) qsp : 10 ml (cicatrisante
et rgnratrice des tissus).
PARODONTOPATHIES
Instiller dans les poches la prparation suivante, pralablement

dilue 3 % dans le mlange dhuiles vgtales ci-dessous :
HE Laurus nobilis (laurier noble) : 3 ml (bactricide, fongicide,
HE Commiphora myrrha ou molmol (myrrhe) : 2 ml (antivirale,
anti-infectieuse, anti-inflammatoire) ;
HE Helichrysum italicum (immortelle) : 1 ml (antihmatome) ;
HE Eugenia caryophyllus (clou de girofle) : 1 ml (antibactrienne,
HV Calophyllum inophyllum (calophylle inophylle) : 20 ml
(cicatrisante, anti-inflammatoire) ;
HV Hypericum perforatum (millepertuis) : 80 ml (cicatrisante et
rgnratrice des tissus).
INFECTIONS BUCCODENTAIRES
Avaler une glule 4 fois par jour entre les repas, pendant 5 7 jours :
HE Origanum compactum (origan compact) : 50 mg (antiinfectieuse puissante large spectre) ;
HE Lavandula angustifolia (lavande officinale) : 1 ml (antiseptique,

HE Chamomilla reticuta (matricaire) : 1 ml (anti-inflammatoire,
cicatrisante) ;
HE Pimpinella anisum (anis vert) : 0,6 ml (agent de saveur) ;
HV Rosa rubiginosa (rose musque) qsp : 30 ml (cicatrisante,
rgnratrice).
HMORRAGIE
Appliquer une compresse imbibe de quelques gouttes de ce

mlange :
HE Cistus ladaniferus CT pinne (ciste ladanifre) : 3 ml
(antihmorragique puissante, anti-infectieuse) ;
HE Pelargonium Asperus c. u Egypte (granium rosat) : 2 ml
(antihmorragique) ;
HE Myrte communis CT cinole (myrte verte) : 1 ml (astringente,
dcongestionnante) ;
HV Corylus avelana (noisette) qsp : 10 ml (excipient).
RGNRATION MUQUEUSE APRS CHIRURGIE
HE Cinnamomum zeylanicum (corce) (cannelle de Ceylan) : 25 mg

(antibactrienne, antifongique trs puissante) ;
Tamponner les gencives, aprs lacte, avec cette solution :
excipient qsp : 1 glule n 30.

ANESTHSIE DE CONTACT
Dposer, ou appliquer avec un doigt, 2 gouttes sur la zone

anesthsier, 10 minutes avant linjection ou un autre acte
douloureux :
HE Mentha piperita (menthe poivre) : 4 ml (anesthsiante,
antalgique) ;
antivirale, antifongique).
EXTRACTION, POSE DIMPLANT
Prendre 2 jours avant lintervention sur un petit morceau de sucre,

ou trs peu de miel, 3 gouttes 3 fois par jour de la composition
suivante :

antibactrienne, antivirale) ;
HE Laurus nobilis (laurier noble) : 10 ml bactricide, fongicide,
HE Lavandula angustifolia (lavande officinale) : 10 ml (antiseptique,
HE Chamaemelum nobile (camomille romaine) : 10 ml (antiinflammatoire, antispasmodique) ;
HE Artemisia dracunculus (estragon) : 10 ml (antispasmodique
neuromusculaire) ;
HE Helichrysum italicum (immortelle) : 5 ml (antihmatome) ;

HV Rosa rubiginosa (rose musque) : 15 ml (cicatrisante,

rgnratrice).
HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre th) : 7,5 ml

NAUSES, HYPOTENSION
HE Thymus vulgaris CT thymol (thym CT thymol) : 4,5 ml (antiinfectieuse puissante) ;
Ds apparition du symptme, faire sucer un petit morceau de sucre

imprgn de 3 gouttes de :
HE Eugenia caryophyllus (clou de girofle) : 4,5 ml (antibactrienne,

HE Mentha piperita (menthe poivre) : 4 ml (antivomitive,

neurotonique, hypertensive).
Les compositions et mlanges ci-dessus ne comportent aucune
contre-indication, sauf restriction demploi voulue par le
HE Chamaemelum nobile (camomille romaine) : 3 ml (antiinflammatoire, antispasmodique) ;
22-015-A-10

Fibroblastes
Hpatocytes
Glycoprotines de structure
Glycoprotines de linflammation
Tissus
ADN
Gnome
ARNm
Protome extracellulaire
Transcriptome
Srum
Phytothrapie
Figure 1
Gnome et protome. ADN : acide dsoxyribonuclique ; ARNm : acide

ribonuclique messager.
prescripteur. Trs rarement, on peut observer une raction

dintolrance chez certains sujets sensibles ; le praticien doit alors
remplacer lhuile essentielle en cause (test cutan) par une autre de
mme intention. Il faut absolument viter tout contact dhuiles
essentielles avec les yeux. Si cela se produisait, rincer la cavit
oculaire avec de lhuile vgtale alimentaire.
Les prparations aromatiques regroupent plusieurs composants
(parfois beaucoup), lesquels agissent en synergie (certains
potentialisant dautres) comme cela se trouve en phytothrapie dans
les extraits de plantes, qui sont complexes naturellement en euxmmes ( noter que suite des exprimentations, dans le souci
identique dune meilleure efficacit thrapeutique, la plupart des
spcialits pharmaceutiques de synthse sont, elles aussi,
complexes). Sur ordonnance, on peut se procurer les formules
prcdemment numres dans toutes les pharmacies, quelles
soient composes directement sur place ou par lintermdiaire dune
autre officine ou dun laboratoire spcialis.
Plantes mdicinales et protomique

(de la tradition la modernit)
Le texte suivant, du professeur Pierre Requirand, propose une autre
approche de lutilisation de la phytothrapie, choisie partir dune
symptomatologie biochimique.
La phytothrapie depuis longtemps et laromathrapie plus
rcemment proposent de nombreux remdes action locale dans le
but de rduire linflammation et la douleur, dviter la surinfection
des tissus ncross ou damliorer la cicatrisation. On peut aussi
utiliser les plantes mdicinales par voie systmique au moyen des
techniques bio-informatiques qui se dveloppent depuis que lon est
dans la phase postgnomique.
GNOME ET PROTOME
Le squenage du gnome humain est presque termin. La

communaut scientifique saccorde pour considrer que ces
nouvelles connaissances doivent maintenant tre valorises par
ltude des protines issues des gnes. Lensemble des protines est
appel protome depuis 1995. La protomique tudie la structure et
la fonction du protome ainsi que laction des mdicaments sur les
protines. Cest dans le cadre de laction des mdicaments sur le
protome que la phytothrapie et laromathrapie trouvent leur
place (Fig. 1).
PROTOME SRIQUE REFLET DE LA PATHOLOGIE
La Figure 2 donne un exemple des possibilits de mise en parallle

des protines de structure de la matrice extracellulaire des tissus
parodontaux et du protome srique.
Jayle a t le premier suggrer une corrlation mtabolique entre
ces constituants du tissu conjonctif et laugmentation des
glycoprotines sriques telles que lorosomucode et lhaptoglobine
au cours de la raction inflammatoire. [24] Puis, plus rcemment, il a
t constat que : Les modifications pathologiques lintrieur
dun organe peuvent avoir un reflet dans des modles protomiques
sriques . [29] Enfin, il a pu tre avanc que : La protomique est la
prochaine tape pour comprendre comment les gnes sont relis aux
fonctions biologiques et aux maladies . [31]
8
TISSUS
SANG
Ostopontine 44 kDa
Ostonectine 33 kDa
Orosomucode 44 kDa
Haptoglobine 48 kDa
Figure 2
Mise en parallle des protines de structure de la matrice extracellulaire

des tissus parodontaux et du protome srique.
THRAPEUTIQUE ET PROTOME
Il est valable de considrer la relation entre maladie et

thrapeutique au niveau de lexpression protique .. [31] Les
mdicaments doivent tre regroups en fonction de leur action
sur les protines . [1] La phytothrapie doit faire partie, au
mme titre que les produits de synthse, des remdes agissant
sur le protome. Une nouvelle discipline est propose : [15] la Bioinformatique du Mdicament. Dans la chimiothque des
substances pouvant agir sur le protome, il est estim quil
faudrait tester, en plus des produits de synthse, au moins
15 000 substances naturelles connues ou dcouvrir et
explorer le potentiel des mdecines traditionnelles parvenues
jusqu nous .
Pour linstant, les cliniciens ne disposent que dune mthode
runissant les deux aspects de la bio-informatique : celle du Centre
europen dinformatique et dautomation. [30] Le protome du patient
est reprsent sous la forme dun profil protique. La phytothrapie
et laromathrapie sont proposes partir dun programme
informatique superposant le potentiel daction sur les protines
denviron 600 plantes et le protome du patient.
EXEMPLE DAPPLICATION : LE TRAITEMENT
DES APHTOSES
Ltiologie de cette pathologie reste encore du domaine des

hypothses, et on ne peut proposer un traitement spcifique pouvant
sadapter tous les patients.
Donnes de lhistologie
[7]
Au stade de lulcration, linfiltrat inflammatoire est surtout

constitu de polynuclaires neutrophiles. Les artrioles et les
veinules sont obstrues et envahies par des microthrombi fibrineux.
Mais on fait aussi lhypothse quil y aurait production
dimmunoglobulines jouant un rle dans la vascularite.
Donnes du protome
Les modifications du protome srique sont en accord avec ces deux
aspects de lhistologie, et confirment que lulcration de laphte peut
tre considre comme une microthrombose. Mais les protines
impliques dans la microthrombose sont diffrentes dun patient
lautre et appellent une phytothrapie et une aromathrapie
adaptes chaque cas.
La thrombose peut se traduire dans le srum par une augmentation
des protines de la phase aigu de linflammation (orosomucode,
haptoglobine, cruloplasmine). Laphtose est dans un contexte de
microangiopathie. Quelques plantes agissent sur ces protines :
la ballote ftide appele aussi marrube noir (Ballota nigra,
Labies) :
la bourse Pasteur (Capsella bursa pastoris, Crucifres) :
la menthe sylvestre (Mentha sylvestris, Labies) :
la menthe feuilles rondes (Mentha rotundifolia, Labies).
La thrombose peut se traduire dans le srum par une association de
ces protines de linflammation et des lipoprotines, du cholestrol
et/ou des triglycrides. On est alors dans les conditions dune
aphtose dans un contexte dathrothrombose. La phytothrapie a

beaucoup de possibilits en ce domaine. Quelques plantes agissent
sur le complexe inflammatoire lipidique :
le lierre terrestre (Glechoma hederacea, Labies) ;
lartichaut (Cynara scolymus, Composes) :
lessence de verveine (Verbena, Verbnaces).
22-015-A-10
la rglisse (Glycyrrhyza glabra, Papilionaces) ;
le gent dEspagne (Spartium junceum, Papilionaces) :

larbre de Jude (Cercis siliquastrum, Papilionaces) :
le damiana (Turnera aphrodisiaca, Turneraces), bien connu des
phytothrapeutes sexologues qui lutilise pour son action
vasodilatatrice :
la myrrhe (Commiphora myrrha, Burseraces). Cette famille agit sur
le mtabolisme des lipides ; contrairement aux statines et aux
fibrates, la myrrhe agit au niveau de llimination du cholestrol par
les acides biliaires. [10]
La thrombose peut aussi se faire dans un contexte de vascularite par
complexes immuns. La production danticorps peut se voir dans des
imprgnations hormonales [4] ou partir de production
dautoantignes. [2] Quelques plantes modrent lactivit anticorps :
la menthe des champs (Mentha arvensis, Labies) ; on remarquera
que toutes les menthes nont pas le mme potentiel ;
le cerisier (Cerasus vulgaris, Rosaces) ;
lorme (Ulmus campestris, Ulmaces) ;
Conclusion
Les mthodes bio-informatiques pour le choix dune phytothrapie
systmique sont bien adaptes la pathologie buccodentaire. Les
patients jeunes atteints de maladie parodontale et ceux atteints
daphtose, dherps ou de divers lichens sont le plus souvent
asymptomatiques sur le plan gnral. La bio-informatique remplace
alors labsence de signes cliniques gnraux par la recherche dune
smiologie protique. Cest la smiologie protique qui appelle une
phytothrapie adapte chaque patient.
Remerciements. Pour leur aide documentaire, : Dominique Baudoux (Ghislenghien,

Belgique), spcialiste en aromathrapie, et Gilles Peyron (Guillestre), pharmaciens, ainsi qu
Jean-Louis Disdier (Blanzy), Rgis Lhermite (Avignon) et Louis-Henry Limouza (Lyon),
odontologistes.
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22-012-A-05
Sialomodulateurs
D Muster
Rsum. la fois la xrostomie et la sialorrhe peuvent poser des problmes de prescription au praticien.
Un certain nombre de mdicaments sont utiliss comme sialagogues pour maintenir les bnfices de leffet
protecteur de la salive, sous forme de spcialits ou de formules magistrales (dihydroergotamine, srine
oxyde, antholtrithione, pilocarpine, jaborandi). Dautres substances de natures diverses peuvent aussi
apporter une aide (flavonodes, leucocianidol, extraits de Zea mays, agents mucolytiques...). Les substituts
salivaires peuvent tre utiliss quand il nest plus posible de stimuler la fonction.
Pour la sialorrhe, certains mdicaments parasympatholytiques ou antimtiques peuvent tre utiliss, mais il
faut tre vigilant quant leurs effets secondaires. Des conseils hyginodittiques ont aussi leur importance.
Mots-cls : sialomodulateurs, xrostomie, sialorrhe, sialagogues, substituts salivaires, antisialorrhiques.
Dfinition et gnralits
Dans cet article, nous passons en revue essentiellement les
traitements par voie gnrale. Il existe galement des traitements
par voie locale, comme les gels humectants et les salives artificielles
administres en pulvrisation ou par des prothses rservoirs
(cf article Topiques , 22-012-A-50 de lEncyclopdie MdicoChirugicale) qui peuvent tre instaurs isolment ou en association.
La scrtion salivaire est influence par un grand nombre dtats
physiologiques et pathologiques. Les perturbations ce niveau sont
gnralement mal ressenties par le patient, et des traitements
symptomatiques immdiats sont souvent demands aprs une
premire apprciation clinique, en attendant des bilans plus
complets.
Parmi les sialomodulateurs, les sialagogues et les fluidifiants des
scrtions servent lutter contre la sensation de bouche sche et les
difficults qui en rsultent pour la mastication ou la dglutition des
aliments (tableau I).Dautres mdicaments, au contraire, permettent
de rduire lhypersalivation gnante (sialorrhe).
Sialagogues
Rappelons parmi les causes principales des hyposialies et
xrostomies : la prise au long cours des psychotropes ou des
anticholinergiques, la radiothrapie des cancers des voies
arodigestives suprieures et le syndrome de Gougerot-Sjgren. Les
autres causes, dshydratation, maladies infectieuses et avitaminoses,
ne donnent que des troubles transitoires.
Le traitement est diffrent selon que le parenchyme fonctionnel est
prsent ou absent. Lapprciation de la persistance dun parenchyme
fonctionnel est donne par lexamen clinique, les tests salivaires, la
Dominique Muster : Stomatologiste, attach consultant des hpitaux universitaires, pharmacien, docteur
dEtat s sciences physiques, professeur associ, stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHRU, BP 426,
67091, Strasbourg cedex, France.
sialographie, la scintigraphie, lexamen cytologique de la salive,

voire les biopsies [1, 4, 5, 9, 12, 18, 21, 22, 23].
LISTE ALPHABTIQUE DES SPCIALITS
Elles sont prescrites en gnral pendant 3 6 mois.

Dihydroergotaminet . Elle est prescrite sous forme de comprim
(un comprim trois fois par jour) ou de solution (30 gouttes trois
fois par jour), juste avant les repas.
Effets indsirables : risque daccidents ischmiques, interaction avec
la trolandomycine, lrythromycine et la josamycine.
Gnsrine 3t (srine oxyde salicylate). Elle est prescrite sous forme
de granules (deux granules trois fois par jour) ou de solution
(30 gouttes trois fois par jour), une demi-heure avant les repas.
Le surdosage entrane le myosis, la bradycardie, lhypersalivation et
justifie ladministration datropine.
Ikarant (dihydroergotamine). La solution buvable 2 mg/mL est
prescrite raison de 30 gouttes trois fois par jour, au milieu des
repas, dans un verre deau.
Sglort glule 5 mg ou Sglort G solution buvable
(dihydroergotamine). On en donne une glule matin et soir au
milieu des repas ou 30 gouttes de solution buvable trois fois par
jour dans un demi-verre deau au moment des repas.
Salagent (pilocarpine), prochainement commercialis. Les
indications sont limites aux hyposialies et xrostomies
postradiothrapiques chez ladulte [19].
Sulfarlem S 25t (antholtrithione). Il est prescrit raison dun
comprim trois fois par jour au moment des repas par cures de
3 semaines par mois.
Contre-indication : cirrhose et obstruction des voies biliaires.
Effets indsirables : ramollissement des selles, coloration fonce des
urines.
Tamikt (dihydroergotamine) : une capsule trois fois par jour au
milieu du repas avec un verre deau.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Sialomodulateurs. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-012-A-05, 2001, 4 p.
150 528
EMC [257]
Sialomodulateurs
22-012-A-05
Tableau I. Quelques sialomodulateurs.

Spcialits ou
prparations
Principes actifs
Exemple de posologie
adulte
SIALAGOGUES (et substances diverses pouvant favoriser la secrtion salivaire)
carie ou par latteinte du parodonte. Il est donc essentiel, en mme

temps que le traitement mdicamenteux, de conserver aux patients
une bonne hygine buccodentaire avec usage dhydropulseur, gel
de fluor et nettoyage des prothses. Dans les cas dusage de
mdicaments psychotropes, une diminution des doses par le
mdecin est galement envisager.
Pour amliorer leur confort quotidien, il faut proposer
systmatiquement aux patients des recommandations bases sur la
physiologie de la salivation et le rle de la salive [3, 25] :
Dihydroergotamine-Sandozt
dihydroergotamine
msilate
1 cp ou 30 gouttes 3 /j
(solution buvable)
Gnsrine 3t
srine oxyde
2 granules 3 /j
ou 20 gouttes 3 /j
Salagent
chlorhydrate
de pilocarpine
1 cp 3 /j
boire pour augmenter les apports hydriques (1,5 L/j), ds le rveil

et rpartir dans la journe ;
Sulfarlem S 25t
antholtrithione
3 cp 3 /j
boire des eaux plutt ptillantes (gazeuses) ;
Chlorhydrate de
pilocarpine
1 cp (5 mg) 3 /j
ou 30 gouttes 3 /j
sucer et consommer du citron et des agrumes ;
Teinture mre de jaborandi

(au 1/5)
30 gouttes 3 /j
sucer des noyaux de fruits (pruneaux dAgen par exemple) ;

boire pendant les repas pour humecter le bol alimentaire ;
ANTISIALORRHIQUES
Primprant
mtoclopramide
1 cp 3 /j ou 1 cuillre
caf 3 /j (solution
buvable)
Pro-Banthinet
bromure de propanthline
1 cp 4 /j
Gnatropinet
atropine N-oxyde
1 cp 3 /j ou 10 gouttes
(solution buvable)
Teinture alcoolique de
belladone (au 1/10)
stimuler la salivation par du chewing-gum, des bonbons aciduls ;
30 gouttes 3 /j
FLUIDIFIANTS (et associations)
Extranaset
bromlanes
2 comprims 3 /j
Glossithiaset
acide tnoque, lysozyme
1 comprim 6 /j
ne pas hsiter adjoindre des corps gras (beurre, huiles...) aux

aliments ;
viter les bains de bouche alcooliss ou agressifs ;
protger les dents de la carie par lutilisation du fluor (dentifrices,
gels, bains de bouche).
Substances diverses pouvant

contribuer favoriser la scrtion
salivaire
Les prescriptions se font en gnral pour des dures allant de
3 semaines 3 mois.
Lyso-6t
lysozyme, pyridoxine
1 comprim 6 /j
Lysopane ORLt
lysozyme, papayer,
bacitracine
1 comprim 6 /j
Daflont (flavonodes, extraits de rutaces) : deux comprims

matin, midi et soir (au moment des repas).
Maxilaset 3000
alpha-amylase
1 comprim 3 /j
Ribatrant
trypsine,
ribonuclase
pancratique, chymotrypsinogne
1 comprim 3 /j
Flavant (leucocianidol) : deux comprims trois fois par jour

pendant 3 semaines.
soufre, rtinol, levure,

L-cystine
1 glule 3 /j
Solacyt
cp : comprim.
Remarque :
Dihydroergotamine ne pas assococier aux macrolides (rythromycine, josamycine).
Probanthine et gnatropine contre-indiques chez prostatiques, cardiaques, glaucomateux.
Primprant ne pas associer au lvodopa.
PRPARATIONS MAGISTRALES ( RALISER

PAR LE PHARMACIEN)
Jaborandi (feuilles, Rutaces) : sous forme de teinture au 1/5e

(55 gouttes = 1 g), la posologie habituelle est de 30 gouttes trois fois
par jour, une demi-heure avant chaque repas.
Pilocarpine [6, 7, 10, 11, 14, 26] : cest lalcalode principal du jaborandi.
En tant que sialagogue, il est prfrable aux prparations de
jaborandi dont la teneur en alcalodes est assez variable. Ce
parasympathicomimtique a dmontr son efficacit dans une tude
randomise (5 mg augmentent significativement en 30 minutes les
secrtions parotidiennes, sous-maxillaires et sublinguales, avec
retour la normale en 3 heures), mais il nest pas disponible sous
forme de spcialit autre quen collyre, en France. Il faut donc le
faire prparer en mentionnant : chlorhydrate de pilocarpine (gouttes
ou cachets), 5 mg, quatre fois par jour. Il est prfrable de
commencer demi-dose pour vrifier la tolrance. En gnral, il ny
a pas deffet significatif sur la tension artrielle ou le rythme
cardiaque. Une hypersudation peut tre observe, avec parfois
hypotension et nauses.
Lhyposialie ou lasialie est une vritable infirmit qui conduit, en
cas de persistance, des manifestations infectieuses (bactriennes et
fongiques) de la muqueuse buccale, des canaux et du parenchyme
des glandes salivaires. La denture est galement condamne par la
2
Insadolt (insaponifiable de Zea mays L) : deux comprims trois

fois par jour pendant 3 semaines 3 mois, ou une cuillre caf de
solution buvable, au dbut des repas.
Resivitt (leucocianidol) : deux ampoules matin, midi et soir
pendant 3 semaines
Le Sulfarlem S 25t stimule directement lexcrtion et la secrtion
salivaires. Le Daflont diminue linflammation buccale et la
dihydroergotamine favorise la vascularisation des glandes
salivaires [17].
Fluidifiants et associations diverses

vise anti-inflammatoire
Un certain nombre de spcialits appartenant des familles diverses
peuvent rendre des services pour certains patients.
Les mucomodificateurs appartiennent de nombreuses familles
physicochimiques correspondant principalement des drivs de la
cystine, des drivs organiques tels que les terpnes, phnols et
autre piprazine, des drivs dorigine vgtale, et enfin des
enzymes protolytiques.
La carbocystine est le reprsentant le plus utilis des
mucorgulateurs. Elle agit en modifiant le mtabolisme cellulaire des
cellules bronchiques et nest active que in vivo, alors que les
mucolytiques vrais sont actifs in vitro et in vivo (agents rducteurs
groupe thiol libre, enzymes protolytiques et substances naturelles
comme lessence de trbenthine).
Sil convient dtre prudent chez un patient aux antcdents
dulcre, il nen est pas de mme lorsque lulcre est lobjet dun
traitement spcifique [16].
Sialomodulateurs
22-012-A-05
Des complments dinformation sont donns dans le chapitre

consacr aux anti-inflammatoires.
du neurologue parce quil faut toujours, devant une vritable

sialorrhe, suspecter une tumeur crbrale (les centres de la scrtion
salivaire sont dans le plancher du IVe ventricule) ;
du gastroentrologue parce que toute lsion digestive peut, par

rflexe, provoquer une sialorrhe.
Alphachymotrypsine Choayt (chymotrypsine) : deux comprims

trois fois par jour. Enzyme vise antidmateuse.
Alphinternt (chymotrypsine, trypsine) : un comprim trois fois
par jour. Enzyme vise antidmateuse.
Bisolvont (bromhexine) : un ou deux comprims trois fois par jour
ou une cuillre caf de solution per os trois fois par jour.
Mucomodificateur mucolytique.
Exomuct (actylcystine) : un sachet trois fois par jour (contreindiqu en cas dulcre gastrique). Mucomodificateur mucolytique.
Extranaset (bromlanes) : deux comprims trois fois par jour.
Enzyme antidmateuse.
Glossithiaset (acide tnoque, lysozyme) : un comprim six fois
par jour laisser fondre sous la langue ou au contact de la
muqueuse buccale affecte, pendant 10 jours.
Imudont (mlange de lysats bactriens) : 6-8 comprims par jour
pendant 10-20 jours. vise immunostimulante.
Lyso-6t (lysozyme, pyridoxine) : un comprim six fois par jour
laisser fondre sous la langue; pendant 10 jours.
Lysopane ORLt (lysozyme, suc de papayer, bacitracine) : un
comprim six fois par jour laisser fondre sous la langue, pendant
10 jours.
Maxilaset 3000 (alpha-amylase) : un comprim trois fois par jour.
Enzyme vise anti-inflammatoire.
Maxilaset 200 U/mL (alpha-amylase) : une cuillre soupe trois
fois par jour. Enzyme vise anti-inflammatoire.
Muciclart G sirop adulte (carbocistine) : une cuillre soupe
trois fois par jour. Mucomodificateur mucolytique.
Mucothiolt (diactylcystine) : un comprim trois fois par jour.
Mucolytique.
Ribatrant
(trypsine,
ribonuclase
pancratique,
chymotrypsinogne) : un comprim trois fois par jour. Enzyme
vise antidmateuse.
Solacyt (L-cystine, soufre, rtinol, levure) : une gelule trois fois
par jour pendant 15 jours. vise trophique, anti-inflammatoire et
immunostimulante.
Antisialorrhiques
Les hypersialorrhes [2, 8, 13] sont souvent transitoires car elles relvent
dune irritation rflexe priphrique (ruption dentaire,
pricoronarite, stomatite, angine, affection gastro-sophagienne) ou
plus rarement centrale (maladie de Parkinson, encphalite, pilepsie,
tumeur crbrale).
Elles peuvent galement provenir dune cause gnrale (diabte,
hyperthyrodie) ou dune intoxication (iode, plomb, mercure).
La sialorrhe est une ventualit rare, mais embarrassante.
Lorsquelle ne rsulte pas de lsions inflammatoires ou tumorales
de la cavit buccale, elle relve alors du psychiatre, du neurologue
ou du gastroentrologue :
du psychiatre parce que beaucoup de soi-disants sialorrhiques
ne sont que des dysphagiques fonctionnels et que le ptyalisme
gravidique peut tre considr comme une manifestation de nvrose
gravidique ;
En attendant une thrapeutique tiologique, un traitement

symptomatique peut tre propos. Cette thrapeutique doit tre de
courte dure.
Les agents utiliss pour diminuer la scrtion salivaire sont des
anticholinergiques qui bloquent les mmes rcepteurs que ceux
activs par les substances cholinergiques (sialagogues). Leur
utilisation dans cette application est hors autorisation de mise sur le
march (AMM).
Les contre-indications des anticholinergiques sont bien sr prendre
en compte : glaucome angle ferm, rtention urinaire lie des
affections de la prostate.
Parfois, on peut faire appel des neuroleptiques (par exemple :
Tranxnet, Haldolt...) ou des thymoanaleptiques (par exemple :
Laroxylt, Anafranilt...), de prfrence en concertation avec un
psychiatre.
Dbridatt (trimbutine) : un comprim trois fois par jour avant

les repas (ou une cuillre caf trois fois par jour de solution
buvable).
Gnatropinet (atropine N-oxyde) : comprims 0,5 mg ou
solution buvable 0,15 % prescrits raison de un deux comprims
ou 10 20 gouttes deux trois fois par jour au moment des repas.
Primprant 10 mg ou Primprant 0,1 % (mtoclopramide) : un
comprim trois fois par jour avant les repas (ou une cuillre caf
trois fois par jour de solution buvable).
Lors de lhypersialie en soins palliatifs, on peut prescrire, pour viter
lencombrement des voies ariennes suprieures par excs de
scrtions salivaires, Scopolamine Coopert (ampoule solution
injectable 0,5 mg/2 mL), raison dune demi- deux ampoules
toutes les 4 heures en injection sous-cutane. Ce
parasympatholytique de type atropinique diminue la mobilit
intestinale et exerce un effet tachycardisant moindre que latropine.
Au niveau du systme nerveux central, leffet sdatif est
prdominant, contrairement latropine.
Lapplication dun patch Scopoderm TTSt (commercialis pour la
prvention du mal des transports) dans la rgion mastodienne a
donn galement des rsultats intressants (cf article Topiques ,
22-012-A-50 de lEncyclopdie Mdico-Chirugicale), avec une
efficacit de 72 heures et des effets indsirables ngligeables [24].
PRPARATIONS MAGISTRALES
( RALISER PAR LE PHARMACIEN)
Sulfate datropine : 0,2-0,4 mg.

On peut prescrire sulfate datropine 0,02 g et eau distille 20 g,
raison de cinq gouttes par jour entre les repas [2].
Teinture de belladone.
La belladone est extraite des feuilles de solanaces (Atropa
belladona) qui contiennent plusieurs alcalodes (hyoscyamine,
scopolamine et atropine). Elle se prescrit en gnral sous forme de
teinture de belladone : 30 50 gouttes par 24 heures en moyenne
chez ladulte. La tolrance est trs variable selon les patients. Il ne
faut pas augmenter les doses ds quil y a trouble de
laccommodation visuelle et scheresse de la bouche.
3
22-012-A-05
Sialomodulateurs
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22-012-B-10
Thrapeutiques anti-infectieuses :
antibiotiques, antifongiques, antiviraux
D Muster
Rsum. Les principales familles dantibiotiques intressant lodontostomatologiste sont les

btalactamines, les macrolides, les cyclines, les nitro-imidazols.
Les btalactamines restent la famille antibiotique la plus utilise, la plus efficace et la moins coteuse. Les
doses et les modes dadministration dpendent de la gravit de linfection. Lassociation au mtronidazole
permet de lutter contre la flore anarobie. En cas dallergie la pnicilline, on peut faire appel aux macrolides
et aux synergistines.
Il ne faut jamais prescrire des anti-inflammatoires non strodiens dans les infections orofaciales en premire
intention.
Le traitement mdical des infections orofaciales nexclut pas le traitement chirurgical, qui reste essentiel, ainsi
que celui de la cause dentaire.
Lantibioprophylaxie, prventive, doit tre de courte dure (24 heures, jamais plus de 48 heures) et prescrite
chez des patients risque (valvulopathies, immunodprims).
En odontostomatologie, les antifongiques par voie gnrale sont surtout utiliss chez les patients fragiliss,
notamment chez les immunodprims. On fait appel essentiellement des antifongiques imidazols ou des
bistriazols.
Laciclovir peut tre utilis par voie gnrale dans les 48 heures suivant lapparition des manifestations
buccofaciales du virus herptique.
Mots-cls : antibiotiques, antifongiques, antiviraux, btalactamines, macrolides, synergistines, cyclines,

mtronidazole, antibiothrapie, antibioprophylaxie, miconazole, ktoconazole, fluconazole,
itraconazole, aciclovir, idoxuridine, infections orofaciales, candidoses, herps, stomatites,
cellulites, parodontites.
Introduction
Que ce soit au niveau de lorgane dentaire ou des muqueuses et
semi-muqueuses de la sphre orofaciale, le risque infectieux
demeure une proccupation essentielle en odontostomatologie. Le
traitement et la prvention des infections bactriennes, mycosiques
ou virales, font appel des mdicaments administrs par voie locale
et/ou par voie gnrale, dont le choix est fonction de ltiologie et
du terrain.
Dans cet article, sont voqus les antibiotiques, les antifongiques et
les antiviraux administrs par voie gnrale. Pour la voie locale, on
se rfrera au chapitre sur les topiques.
Au sein de lenvironnement gnral de la cavit buccale, il existe un
certain nombre de microenvironnements avec leur microflore
particulire (tableau I). Les variations qualitatives et quantitatives
existant au niveau des diffrents sites (langue, salive, plaque
dentaire) sont dues aux interactions complexes de nombreux
facteurs cologiques (anatomiques, salivaires, microbiens,
hyginodittiques...) que la thrapeutique doit prendre en compte,
tout en vitant de perturber durablement leur subtil quilibre afin
de grer au mieux le rapport bnfices/risques et dsormais aussi le
cot.
physique, service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier rgional universitaire, BP
426, 67091 Strasbourg cedex, France.
Antibiotiques
MODALITS GNRALES DUTILISATION
[3, 11, 12, 13, 15, 18, 19, 20, 23, 29, 31, 42]
La thrapeutique de toute pathologie infectieuse oscille en

permanence entre lintrt dinstituer un traitement efficace et le
risque de slectionner, ce faisant, des bactries rsistantes qui sont
responsables dinfections ultrieures.
En fait, les antibiotiques ne gurissent pas linfection, mais aident
plutt lorganisme se dbarrasser des agents microbiens infectants.
Il est important, une fois prise la dcision dutiliser un antibiotique,
de prescrire une dose suffisamment importante et une dure de
traitement suffisamment longue pour empcher le dveloppement
de souches rsistantes. La compliance du patient est bien sr aussi
capitale : il doit se conformer strictement la dose, la frquence et
la dure du traitement.
Les signes de linfection peuvent tre clairs (fivre, douleurs
locales) ; ils peuvent tre discrets et limits une fivre modre,
voire une asthnie. Cest le cas en particulier de certaines infections
focales (par exemple, foyer infectieux dentaire ou otorhinolaryngologique). Le traitement dun syndrome infectieux avant un
examen mdical soigneux risque de dissimuler la cause de la
maladie. Il faut viter les syndromes dits dcapits par un
traitement suffisant pour faire disparatre les signes cliniques de
localisation, mais insuffisant pour empcher le dveloppement de
linfection. Outre lapparition de souches bactriennes rsistantes, il
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Thrapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
150 529
EMC [257]
Thrapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux
22-012-B-10
Tableau I. Proportions relatives des micro-organismes oraux

ltat normal (daprs [26]).
Microorganisme
Langue
Salive
Plaque
proximale
Plaque
sous-gingivale
Streptococcus mutans
Streptococcus sanguis
Streptococcus oralis
Streptococcus salivarius
Actinomyces spp.
Lactobacillus spp.
Veillonella spp.
Bacteroides spp.
Fusobacterium spp.
Spirochates
Candida spp.
0 : non retrouv habituellement ; 1 : prsent occasionnellement en petit nombre ; 3 : habituellement prsent en

nombre modr ; 4 : habituellement prsent en nombre lev.
faut tenir compte galement de la possibilit de complications

allergiques ou dincompatibilit avec dautres mdicaments. Les
traitements antibiotiques sont inefficaces dans la plupart des
affections virales et ne doivent pas tre employs, hormis dans
quelques cas particuliers.
Lantibiothrapie sappuie sur le spectre thrapeutique des
antibiotiques. Il est donc impratif dtablir au pralable un
diagnostic de certitude ou de forte prsomption dinfection
bactrienne.
Les trs nombreux travaux de pharmacologie et dinfectiologie
raliss ces 50 dernires annes ont abouti la mise disposition
des praticiens dune grande varit dantibiotiques. Les principales
familles (molcules et spcialits commercialises en France) sont
rsumes dans larticle de Lavalle et al [24, 25].
En pathologie buccodentaire, le choix de lantibiotique se fait en
fonction :
du type des lsions ;
des germes le plus souvent concerns ;
du terrain sur lequel survient linfection ;
des caractristiques pharmacologiques de lantibiotique : spectre
daction, diffusion tissulaire, disponibilit et tolrance.
Lantibiothrapie est rserve aux infections bactriennes ou
prsumes bactriennes. Elle na pas tre prescrite dans laphtose,
les infections virales (herps) et les infections mycosiques.
Un prlvement bactriologique est utile pour rechercher un
streptocoque hmolytique et ncessaire dans les infections graves
rcidivantes ou chroniques telles que les ostites. Un prlvement
histologique simpose pour le diagnostic dune actinomycose.
Dans notre spcialit, on prescrit en premire intention des
pnicillines A, des macrolides, des synergistines, ainsi que des nitroimidazols en association. Les lincosanides et lassociation
amoxicilline-acide clavulanique ne sont prescrits quen deuxime
intention.
Dans les pathologies svres flore arobie et anarobie, en
labsence dallergie aux btalactamines, il est recommand dutiliser
lassociation pnicilline-nitro-imidazols.
Les cyclines doivent tre rserves aux parodontopathies
(parodontite juvnile).
Les cphalosporines ou les fluoroquinolones nont que des
indications exceptionnelles dans notre spcialit.
Il est souhaitable pour le praticien de bien connatre les interactions
mdicamenteuses et, pour de nouvelles molcules, de consulter le
Vidalt.
En cas dinfection, les anti-inflammatoires ne doivent pas tre
prescrits de faon isole en premire intention ; il faut attendre que
linfection soit matrise. La douleur doit tre traite
prfrentiellement par des antalgiques.
2
Lantibioprophylaxie dans notre spcialit, chez les sujets risques,

doit tre commence 1 heure avant les gestes risque. Sa dure varie
selon les cas, allant de 48 heures en cas de valvulopathie plusieurs
semaines sur terrain irradi (prvention de lostoradioncrose).
En revanche, certains tats physiologiques ou pathologiques peuvent
conduire moduler le choix ou le restreindre :
chez lenfant, les risques de coloration dentaire et dhypoplasie de
lmail contre-indiquent lutilisation de cyclines ;
chez la femme, la grossesse et lallaitement contre-indiquent la
ttracycline et le mtronidazole ;
chez la personne ge, il faut prendre en compte les prescriptions
mdicamenteuses en cours, souvent nombreuses, et rduire les
posologies (limination plus lente) ;
insuffisance hpatique : contre-indication lampicilline,
lrythromycine et aux ttracyclines ;
ulcre gastroduodnal : les antiacides (hydroxyde dalumine)
peuvent limiter ou retarder lefficacit des ttracyclines et de
lrythromycine ;
insuffisance rnale : adapter la posologie la fonction rnale ;
troubles du comportement et affections neurologiques graves :
viter la prise de mtronidazole ;
tout antcdent allergique un antibiotique contre-indique
formellement sa prescription ainsi que ceux de la mme famille.
Devant un terrain allergique svre : viter les pnicillines.
Enfin, de nombreuses associations mdicamenteuses doivent tre
vites (parmi les quatre familles les plus prescrites : pnicillines,
macrolides, cyclines et imidazols) :
lallopurinol (antiuricmique) accrot les risques de manifestations
cutanes des pnicillines ;
les drivs de lergot de seigle (dihydroergotamine, Gynergnet
Cafin) contre-indiquent la prise de certains macrolides ;
les antivitamines K (anticoagulants) risquent dtre potentialiss
par la prise de pnicillines, de ttracyclines et de mtronidazole ;
linsuline peut tre potentialise par des cyclines (risque
dhypoglycmie) ;
la thophylline (bronchodilatateur chez lasthmatique) contreindique la prise drythromycine ;
la carbamazpine (Tgrtolt) chez lpileptique ou lors de
nvralgie du trijumeau contre-indique la prise de certains
macrolides ;
la disopyramide (Rythmodant, Isorythmt), antiarythmique
cardiaque, contre-indique la prise de certains macrolides ;
le disulfirame (Espralt), utilis pour le sevrage alcoolique, contreindique la prise de mtronidazole ;
les rtinodes (antiacniques, kratolytiques) contre-indiquent la
prise de ttracyclines ;
les contraceptifs oraux ont leur efficacit diminue lors de la prise
dampicilline, damoxicilline, de ttracycline ou de mtronidazole.
Lexposition au soleil sous cyclines majore le risque de
photosensibilisation. Les effets de lalcool sont majors par le
mtronidazole.
Un interrogatoire mdical permet de suspecter un terrain allergique
et/ou un terrain particulier. Il doit comporter les questions
suivantes.
Avez-vous dj eu des ractions allergiques lors de la prise de
mdicaments ? Lesquelles ?
Avez-vous des crises dasthme, deczma ?
Prenez-vous des mdicaments actuellement ? Lesquels ?
Suivez-vous un rgime particulier ?
Envisagez-vous de vous exposer au soleil prochainement ?
Tableau II. Choix des antibiotiques proposs par le groupe de travail de lANDEM (1996) [37].
Famille
dantibiotique
Retenu
en premire
intention
Spectre
Diffusion
os/salive
Toxicit
++
+/
Pnicilline A
++
++/
Pnicilline A
+ acide
clavulanique
+++
++/
++
non (deuxime
intention : oui)
++/
++
non
Pnicilline
V et G (voie
injectable)
Cyclines
Macrolides
++
++/+++
Lincosamides
+++
++/
++
Synergistines
+++
++/
Vancomycine
Teicoplanine
++
+/
+++
++/
Nitro-imidazols
oui
oui
oui
non (deuxime
intention : oui)
(toxicit)
oui
rserv
pour antibioprophylaxie EI*
oui (plutt
en association)
* EI : endocardite infectieuse (antibiotique rserv lusage hospitalier).
tes-vous enceinte ?
tes-vous sous contraceptifs oraux ?
Combien pesez-vous ?
Pourrez-vous avaler des comprims, des glules ?
Le bnfice thrapeutique doit tre obtenu en 24 48 heures. En cas
dchec dun antibiotique au bout de 48 heures, il faut sinterroger
sur lindication, sur la compliance, sur les doses et ventuellement
changer de classe dantibiotique ou passer lantibiotique de
deuxime intention. Le traitement doit tre poursuivi 3 jours aprs
la disparition des signes cliniques, puis arrt brutalement. En cas
dapparition deffets indsirables ou inattendus aprs lutilisation
dantibiotiques, il faut prvenir son centre de pharmacovigilance.
Des questions sont souvent poses quant la tolrance des
antibiotiques : les antibiotiques fatiguent . Il sagit l dune erreur
vidente sur la cause de la fatigue. Toute maladie infectieuse
entrane une asthnie (fatigue), en rapport notamment avec les
dcharges septiques, et celle-ci est donc lie, non pas au traitement,
mais la maladie pour laquelle celui-ci est prescrit.
Des troubles digestifs sont galement imputs une mdiocre
tolrance digestive et entranent lutilisation dune srie de produits
destins rensemencer la flore intestinale (par exemple, Ultralevuret, 1 glule 3 fois par jour chez ladulte, 2 fois chez lenfant).
Ces produits sont habituellement inutiles. Si le malade souhaite
apporter quand mme son tube digestif des lments de stabilit,
il est simple dabsorber chaque jour deux ou trois yaourts.
De nombreux antibiotiques peuvent tre pris indiffremment jen,
pendant ou aprs les repas. Toutefois, certains patients ont besoin
dtre rassurs par des directives prcises pour prendre leur
antibiotique et le praticien peut alors son gr indiquer sur
lordonnance une conduite tenir.
PRINCIPALES FAMILLES DANTIBIOTIQUES
[11, 12, 23, 30, 31, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39]
Le tableau II indique le choix des antibiotiques en odontologie et

stomatologie propos par le groupe de travail de lAgence nationale
pour le dveloppement de lvaluation mdicale (ANDEM).
Le tableau III rsume la posologie, le rythme dadministration, les
modalits de prises, les principaux effets indsirables, interactions
mdicamenteuses et contre-indications.
22-012-B-10
Btalactamines
Laction bactricide des pnicillines du groupe A, inhibant la
formation de la paroi bactrienne, est particulirement bien cible
sur les germes habituellement rencontrs dans les infections en
odontostomatologie. Les diffrentes molcules de ce groupe
(ampicilline [ProAmpit, Totapent...], amoxicilline [Clamoxylt,
Hiconcilt...], bacampicilline [Penglobet]), ayant une activit
antibactrienne similaire, sont choisies en fonction de leurs
proprits pharmacocintiques et de leur tolrance. Lampicilline
prsente, par rapport la pnicilline G, un spectre largi vers les
bacilles Gram ngatifs. Les taux sriques obtenus par lamoxicilline
(7 10 mg/L en 2 heures 500 mg) sont suprieurs ceux de
lampicilline (3 4 mg/L en 2 heures 500 mg). La bacampicilline,
avec un spectre identique celui de lampicilline et de lamoxicilline,
possde une meilleure absorption intestinale, do son pic srique
plus lev et plus prcoce (7,8 mg/L en 45 60 minutes 400 mg ;
9 mg/L en 45 60 minutes 600 mg) et une concentration dans la
gencive et los trois fois plus leve que celle de lamoxicilline. Cette
absorption massive et rapide permet de limiter les effets intestinaux
indsirables.
Les allergies, qui font la mauvaise rputation des pnicillines, ne
sont en fait que peu frquentes et le plus souvent type de simple
exanthme. Lallergie vraie est donc relativement rare. Quant aux
phnomnes allergiques spectaculaires, comme ldme de Quincke
qui est trs rare, ils peuvent se manifester avec tous les antibiotiques.
En cas de raction cutane, sil sagit dun simple rash peu ou pas
prurigineux, on peut tre amen discuter larrt du traitement en
fonction de son intrt thrapeutique. Lvolution spontane se fait
cependant vers la gurison et ne contre-indique pas lutilisation
ultrieure des btalactamines. Seule une urticaire prcoce, trs
prurigineuse, impose larrt impratif du traitement et larrt de
toute prescription ultrieure de btalactamines.
Lefficacit des pnicillines, leur bonne tolrance, labsence deffets
secondaires, mis part les phnomnes dallergie (quun
interrogatoire pralable permet de suspecter), labsence
pratiquement dinteractions mdicamenteuses, expliquent quelles
sont prescrites en premire intention dans la plupart des infections
de nos spcialits. Quant la prescription de lassociation acide
clavulanique-amoxicilline Augmentint, elle doit tre rserve des
affections graves et ne doit tre prescrite quen deuxime intention.
En France, lusage des gnriques est encore peu rpandu, mais
compte tenu du contrle des cots sanitaires de plus en plus
astreignant, on assistera sans doute, dans un proche avenir, un
large dveloppement de la prescription de ces produits, comme cela
est dj le cas en Europe et surtout aux tats-Unis. Dans cette
catgorie, on trouve notamment lAgramt 500, lAmodext G 500 et
lAmodext G 1 g.
Macrolides
Ils se divisent en trois groupes :
les macrolides vrais : azithromycine (Zithromaxt), rythromycine
(ryt, Abboticinet), josamycine (Josacinet), spiramycine
(Rovamycinet) ;
les lincosamides : clindamycine (Dalacinet), lincomycine
(Lincocinet) ;
les synergistines : pristinamycine (Pyostacinet), quinupristine +
dalfopristine (Synercidt) .
Ils ont une action bactriostatique par inhibition de la synthse
protique. Leur spectre, plus troit que celui des pnicillines A,
concerne les anarobies Gram positifs (Actinomyces) et Gram
ngatifs (Prevotella). Leur absorption est rapide si la prise a lieu
1 heure avant les repas. Mais le pic srique obtenu est faible : 2
3 mg/mL en 2 heures. Malgr une rsorption variable et de
nombreuses interactions mdicamenteuses, les macrolides
prsentent une diffusion tissulaire importante, tant au niveau osseux
que salivaire.
Lusage des lincosamides ne se justifie gure dans la spcialit.
3
22-012-B-10
Tableau III. Modalits de prescription de quelques antibiotiques, daprs [2], modifi.

Molcule
Posologie
Rythme
dadministration
exemple
de prescription
Prise
des antibiotiques
2 prises/j
Btalactamines
- Bacampicilline :
Penglobet
(200, 400, 600)
A : 800
1200 mg/24 h
E > 5 ans:
25 50 mg/kg/24 h
- Amoxicilline :
A : 2 g/24 h
Clamoxylt (250, 500, 1)

Agramt, Amodext
E > 30 mois :
25 50 mg/kg/24 h
Effets indsirables
- Manifestations
allergiques
- ruptions cutanes
allergiques ou non
- Manifestations
digestives
Interactions
mdicamenteuses
- Allopurinol
Contre-indications
- Allopurinol
aux btalactamines
Allergie
aux btalactamines
Indiffrent
Plus rarement :
- Augmentation transitoire des transminases
1 cp 2 fois/j
- Mononuclose
infectieuse
- Nphrite interstitielle
aigu
- Anmie, leucopnie,
thrombopnie
rversibles
- Pivampicilline :
ProAmpit (500)
2 ou 3 prises/j
Association
- Amoxicilline (1 g) +
acide clavulanique
(125 mg) :
A : 2 3 g/24 h +
250 375 mg/24 h
E > 30 mois :
80 mg/kg/24 h
2 cp ou 1 sachet
2-3 fois/j
1 dose/kg 3 fois/j
- Manifestations
digestives
- Manifestations
allergiques
Au dbut des repas
- Allopurinol
- Allopurinol
- Incidence
sur les paramtres biologiques
- Allergie
aux btalactamines
- ruptions cutanes
allergiques ou non
Plus rarement :
Augmentint
(1 g/125 mg)
Augmentint
(100 mg/125 mg
enfant et nourrisson)
- Mononuclose
infectieuse
- Leucmie lymphode
- Antcdent datteinte
hpatique lie au produit
- Hpatite
- Nphrite interstitielle
aigu
- Anmie, leucopnie
thrombopnie
rversibles
Macrolides
- rythromycine :
ryt (125, 250, 500)
Abboticinet
A : 1-3 g/24 h
E > 5 ans :
30 50 mg/kg/24 h
2 3 prises/j
Avant les repas
- Manifestations
digestives
Manifestations
allergiques cutanes
- lvation transitoire
des transaminases
- Carbamazpine
- Ciclosporine
- Triazolam
- Bromocriptine
- Anti-H1
- Thophylline
et aminophylline
- Antihistaminique H1
(terfnadine
et astmizole)
Propiocinet
- Josamycine :
Josacinet (1 000, 500,
250)
Spiramycine :
A : 1 2 g/24 h
E : 30 50 mg/kg/24 h
2 prises/j
Avant les repas
A : 6 9 MUI
2 ou 3 prises/j
Indiffrent
Rovamycinet
(1,5 MUI, 3 MUI)
E > 20 kg : 1,5 MUI/

10 kg/24 h
2 cp 3 fois/j, 2 prises/j
Azithromycine :
Zithromaxt
2 cp 1 fois/j
Midcamycine :
2 prises/j
Mosilt 400
2 cp 2 fois/j
- Allergie
lrythromycine
- Ergot de seigle
- Warfarine
- Manifestations
allergiques cutanes
- Ergot de seigle
- Manifestations
allergiques
- Ergot de seigle
- Manifestations
digestives, hpatiques,
neurologiques
Au cours des repas
- Troubles digestifs
- Manifestations cutanes allergiques
- Allergie
la josamycine
- Ergot de seigle
- Allergie
la spiramycine
- Allergie
lrythromycine
- Malabsorption
- Ergot de seigle
- Ergot de seigle
- Allergie
la midcamycine
- Ergot de seigle
- Insuffisance hpatique
22-012-B-10
Tableau III (suite). Modalits de prescription de quelques antibiotiques, daprs [2], modifi.
Molcule
Rythme
dadministration
Exemple
de prescription
Posologie
Roxithromycine
Rulidt 150
A : 300 mg/24 h
2 prises/j
Rulidt 100
E : 5 8 mg/kg/24 h
> 7 ans
1 cp 2 fois/j
Rulidt 50
2-7 ans
Clarithromycine :
Zeclar 250, 125
Naxyt 250
A : 500 mg/24 h
Lincosamide
Clindamycine :
Dalacinet (300)
E : 15 mg/kg/24 h
A : 600 2 400 mg/24 h
Rodogylt (750 000 UI

+ 125)
Birodogylt
(1 500 000 UI + 250)
prises/j
cp 2 fois/j
dose poids 2 fois/j
cp 2 fois/j
3 ou 4 prises/j
3-4 glules/j
Avant les repas
Au cours des repas

Indiffrent
Indiffrent
E : 8 25 mg/kg/24
2 ou 3 prises/j
Association
Spiramycine +
mtronidazole
2
1
1
1
Prise
des antibiotiques
Au cours des repas
Effets indsirables
- Ergot de seigle
- Allergie
aux macrolides
- Vertiges, cphales,
nauses
- Cisaprise
- Ergot de seigle
- rythromycine
- Incompatibilit
physicochimique :
ampicilline,
phnytone,
barbituriques,
aminophylline,
gluconate de calcium,
sulfate de magnsium
- Allergie
la lincomycine ou
la clindamycine
- Ractions allergiques
- Troubles digestif
- Anticoagulants oraux
- Disulfirame
- Vcuronium
- Hypersensibilit
aux imidazols
et/ou la spiramycine
500 750 mg/24 h

E 6 10 ans :
1,5 MUI/24 h
E 10 15 ans :
2,25 MUI/24 h
A et E > 15 ans
1 cp 2 fois/j
Leucopnie modre
E > 8 ans : 75
150 mg/10 kg/24 h
- Alcool
- 5-fluorouracile
1 cp 3 fois/j
1 cp 2 3 fois/j
2 prises/j
Lysoclinet
- Ergot de seigle
- Troubles
hmatologique
- Ractions cutanes
et allergiques
- Hpatoxicit
- Modification du got,
glossite, stomatite
A : 600 mg/24 h
- Allergie
aux macrolides
- Manifestations
digestives cutanes
allergiques
- Candidoses, glossite,
stomatites, dysgueusies
2 cp 2 3 fois/j
Mtacycline + lysozyme
Contre-indications
- Manifestations
digestives
A : 3 4,5 MUI/24 h
Association
Interactions
mdicamenteuses
1 glule 2 fois/j
En dehors des repas

avec suffisamment de
liquide
- Dyschromie dentaire
- Sels de magnsium
- Ractions allergiques
- Sels de fer
- Rtinodes
- Photosensibilisation
- Troubles
hmatologiques
- Sels de magnsium
- Anticoagulants oraux
- Grossesse/allaitement
- Enfant < 8 ans
- Dyschromie dentaire
- Hyperazotmie
extrarnale
A : adultes ; E : enfants ; cp : comprims ; MUI : millions dunits internationales.
Il semble quil existe de plus en plus de rsistance aux macrolides.

En revanche, ils sont peu toxiques et bien tolrs, sauf pour
lrythromycine qui peut entraner des problmes gastro-intestinaux.
Lazithromycine (Zithromaxt) est le premier reprsentant dune
nouvelle classe, les azalides, issus de la famille des macrolides.
Les proprits de lazithromycine permettent la prescription dune
prise unique par jour de 500 mg pendant 3 jours.
Cette prise unique doit tre faite 2 heures avant ou 2 heures aprs
les repas.
Les prcautions demploi sont rduites : pas de prcautions
particulires dans linsuffisance hpatique ni chez les sujets gs.
Lassociation demeurant contre-indique est celle avec les drivs
de lergot de seigle et de lergotamine.
Un autre macrolide rcent, la dirithromycine (Dynabact), prsente
galement des caractristiques pharmacologiques autorisant la prise
unique quotidienne du fait de sa trs longue tenue et de sa capacit
se concentrer fortement et durablement, notamment dans les tissus
oto-rhino-laryngologiques.
Cyclines
Aprs avoir t trs utilises dans la spcialit pour des pathologies
infectieuses de moyenne importance, elles ne sont pratiquement plus
prescrites quen parodontologie (surtout dans les parodontites

juvniles localises). Cette dsaffection sexplique la fois par leur
spectre dactivit, la rsistance de nombreuses souches bactriennes
et leurs effets indsirables, notamment les dyschromies dentaires
avec hypoplasie de lmail (interdisant leur prescription chez la
femme enceinte et chez lenfant avant 8 ans) et les phnomnes de
photosensibilisation cutane (interdisant lexposition aux ultraviolets
pendant la dure du traitement). Enfin, certaines cyclines
augmentent leffet des anticoagulants, majorant donc le risque
hmorragique.
Nitro-imidazols
Les drivs imidazols sont bactricides, actifs sur les souches
anarobies, sans induire de rsistances, et ont peu daction sur la
flore oropharynge commensale.
Comme ils sont inactifs sur les germes arobies, ils doivent, dans
notre spcialit, tre utiliss en association avec une autre famille
dantibiotiques.
Le mtrodinazole fait partie de la famille des nitro-5-imidazols. Il
est commercialis sous le nom de Flagylt, et sous celui de Rodogylt
et Birodogylt lorsquil est associ la spiramycine. Il existe un autre
nitro-5-imidazol, lornidazole, commercialis sous le nom de
Tibralt Roche 500 mg.
5
22-012-B-10
Lexprience clinique a montr que lassociation du mtronidazole

aux pnicillines a permis dobtenir dexcellents rsultats dans les
infections cervicofaciales point de dpart dentaire. Cliniquement,
lassociation du mtronidazole la spiramycine sest avre trs
efficace sur les infections gingivales.
Autres catgories dantibiotiques

Il ny a pas lieu dutiliser en pratique courante dans nos spcialits
les cphalosporines, ni les fluoroquinolones ; leurs indications sont
exceptionnelles.
QUEL ANTIBIOTIQUE PRESCRIRE
POUR QUELLE AFFECTION ? [9, 16, 27, 28, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 43]
Lantibiothrapie simpose :
devant une pricoronarite sur dent permanente ;
devant une gingivite ulcroncrotique ;
face des parodontites progression rapide, notamment chez le
sujet jeune ;
face aux complications de ces diffrentes pathologies : cellulites,
ostites, adnites infectieuses, voire septicmie ou infection focale.
Elle est indique chez le patient risque infectieux dordre gnral
dans les cas suivants :
pulpites aigus et chroniques irrversibles ;
gingivites ;
abcs parodontaux.
Une antibiothrapie nest pas justifie chez un sujet sain dans le
traitement :
des caries ;
dune pulpite aigu ou chronique ;
dune gingivite chronique ;
dun abcs parodontal ;
dune alvolite sche ;
dun accident druption de dents temporaires.
Chez le sujet sain, elle peut tre envisage lors de :
complications infectieuses de pathologies apicales aprs ncrose
pulpaire ;
traumatismes alvolodentaires ;
certaines parodontites et pri-implantites prcoces ou tardives.
Une antibiothrapie seule ne suffit pas, mais peut accompagner un
geste chirurgical (extraction, drainage...), notamment face un abcs
collect qui ne permet pas la diffusion du mdicament.
Dans les complications de la pathologie pulpaire avec lsion priapicale
(ostite priapicale, granulome, kyste radiculodentaire),
lantibiothrapie a compltement transform le pronostic dentaire.
Les antibiotiques utiliss sont les btalactamines, avec en premier
lieu lamoxicilline (Agramt, Amodext G, Clamoxylt,
Zamocillinet...), au rythme dune dose toutes les 8 heures et associe
ventuellement au mtronidazole (Flagylt). En deuxime intention,
on peut faire appel lassociation amoxicilline-acide clavulanique
(Augmentint, Ciblort). En cas dallergie la pnicilline, les
macrolides sont prescrits (en particulier les macrolides apparents :
les synergistines, Pyostacinet ou Staphylomycinet).
Dans les maladies parodontales (parodontite dbut prcoce
prpubertaire, juvnile, dans les parodontites dbut rapide ou
rfractaires), lantibiothrapie est un lment indispensable du
traitement.
Les cyclines sont largement utilises, principalement la doxycycline
(Doxyt 100 G, DoxycyclineRatiopharmt ou Doxycline
Plantiert...), mais aussi lassociation mtronidazole-spiramycine
(Rodogylt, Birodogylt), ou encore lamoxicilline la dose de 2 3 g
et plus rarement, lassociation amoxicilline-acide clavulanique.
6
Les gingivites communes odontiasiques ou associes des maladies

gnrales ou la prise de mdicaments relvent plutt de
lamoxicilline.
Les accidents dvolution des dents de sagesse (pricoronarites)
ragissent bien lassociation spiramycine-mtronidazole (Rodogylt
ou Birodogylt) ou lamoxicilline (Clamoxylt, Agramt,
Amodext...).
Les stomatites bactriennes relvent essentiellement des
btalactamines (Clamoxylt, Penglobet...) ou des macrolides (Rulidt,
Eryt, Dynabact...) associs ventuellement au mtronidazole
(Rodogylt). Il existe maintenant des formes ulcroncrotiques trs
svres que lon rencontre chez les patients sous chimiothrapie, ou
lors des syndromes dimmunodpression acquise (sida) qui
ncessitent des doses leves dantibiotiques avec un traitement
prolong largement au-del des dlais habituels, jusqu 15 jours
environ.
Les cellulites ont vu leur pronostic compltement modifi par
lutilisation de la pnicilline en 1947 et les btalactamines demeurent
le traitement de choix, sauf en cas dallergie la pnicilline. Les
doses et le mode dadministration dpendent de limportance des
signes cliniques. En revanche, pour une cellulite circonscrite aigu
svre ncessitant lhospitalisation du patient, et dans les cellulites
gangrneuses diffuses, il est recommand de donner de la pnicilline
G (Pnicilline G Diamantt) par voie intraveineuse la dose de
15 millions dUI/j associe trois flacons de mtronidazole. En cas
dallergie la pnicilline, on prescrit des synergistines
(Pyostacinet...) la dose de 3 g/24 h ou ventuellement de la
ticoplanine (Targocidt) la dose de 200 400 mg/j en intraveineux.
Exceptionnellement, dautres traitements peuvent tre appliqus en
ranimation infectieuse : corticothrapie (choc septique),
anticoagulants (coagulation intravasculaire diffuse), oxygnothrapie
hyperbare, trachotomie, drainages tags cervicofaciaux (pour
viter la diffusion mdiastinale de linfection responsable encore de
complications mortelles).
Les actinomycoses cervicofaciales ncessitent des traitements de
longue dure par des macrolides ou des btalactamines.
Les ostites de la mandibule, devenues rares, sont pour certaines
rsistantes lantibiothrapie. La ticoplanine (Targocidt) la dose
de 400 mg intraveineuse en traitement dattaque, suivie dun
traitement dentretien de 200 mg intramusculaire en maintenant un
taux srique de 10 15 mg/L, peut donner des rsultats
satisfaisants, sans empcher de nouvelles pousses inflammatoires.
Les biomatriaux imprgns dantibiotiques (microbilles) peuvent
savrer intressants dans cette indication.
Les ostites actuellement rencontres sont tout fait particulires,
car il sagit en fait la plupart du temps dostomylites sclrosantes
diffuses mandibulaires dont certaines peuvent tre associes un
SAPHO (synovite, acn, pustulose palmoplantaire, psoriasis,
hyperostose, ostite). Ces ostites ragissent mal lantibiothrapie.
Dans la pathologie infectieuse des glandes salivaires (sous-maxillites et
parotidites), la spiramycine (Rovamycinet) semble tre lantibiotique
de choix. Les doses utilises sont de 6 9 millions dUI par voie
orale (2 3 comprims 3 millions dUI/j) ou par voie injectable,
sur une dure de 20 jours dans les parotidites chroniques.
QUEN EST-IL DE LANTIBIOPROPHYLAXIE ?
[4, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41]
Lantibioprophylaxie systmatique a peu dindication chez le sujet

sain (extraction de dents en dsinclusion, chirurgie des kystes des
maxillaires, chirurgie implantaire, chirurgie orthognathique, greffes
osseuses avec ou sans membrane).
Elle intervient en pr-, en per- ou en postopratoire dans la chirurgie
osseuse pour une dure courte.
Elle ne doit en aucun cas tre prescrite pour prvenir les
consquences de fautes dhygine ou dasepsie opratoire, la
meilleure prvention des surinfections tant une technique
rigoureuse lors de lexcution de lacte.
Chez les patients risque infectieux grave, lantibioprophylaxie doit,

en revanche, tre systmatique, notamment :
chez les patients immunodprims (greffes, chimiothrapie, virus
de limmunodficience humaine [VIH], dficit congnital...),
dnutris, ayant subi une radiothrapie maxillofaciale,
hyperthyrodiens et diabtiques mal quilibrs ;
chez les patients prsentant un risque dendocardite infectieuse :
porteurs de prothses valvulaires souffrant de cardiopathies
congnitales cyanognes, dinsuffisance ou de rtrcissement des
valves aortiques ou mitrales ou ayant dj prsent une endocardite
infectieuse.
Lantibiothrapie doit tre prescrite 1 heure avant tout acte sanglant
ou dendodontie.
Elle est prolonge lorsquun acte laisse subsister une porte dentre
bactrienne potentielle et lorsquun acte est pratiqu pour une
pathologie existante.
La confrence de consensus de 1992 sur la prophylaxie des
endocardites infectieuses a abouti au schma thrapeutique suivant,
pour tous les actes qui sont autoriss dans le cadre de ces patients
haut risque.
Tableau IV. Principaux antifongiques, daprs [1], modifi.

Antifongiques par voie locale
Famille
Polyniques
Principe actif
Spcialits
Amphotricine B
Fungizonet
Nystatine
Mycostatinet
Prsentation
Suspension
buvable
100 mg/mL
Suspension
buvable
100 000 U/
dose
Pour les actes dodontostomatologie pratiqus en ambulatoire :

sil ny a pas dallergie aux btalactamines : amoxicilline
(Clamoxylt) la dose de 3 g per os, prise unique 1 heure avant le
geste ;
22-012-B-10
Imidazols
Miconazole
Daktarint
sil y a allergie aux btalactamines : pristinamycine

(Pyostacinet) 1 g per os, 1 heure avant le geste, ou clindamycine
(Dalacinet) 600 mg per os, 1 heure avant le geste.
Les posologies pdiatriques sont : amoxicilline 75 mg/kg ;
pristinamycine 25 mg/kg ; clindamycine 15 mg/kg.
Gel buccal 2 %
Posologie
- Nourrissons
et enfants
1 cuillre
caf
(5 mL)/
10 kg/j en 2
ou 3 prises
- Adultes : 1,5
2 g/j en 2 ou
3 prises
Miconazole
GNR
- Enfants : 10
40 doses/j en
3 4 prises
- Adultes : 4
6 MU/j en 3
4 prises
Ractions
locales
- Nourrissons
et enfants
1 cuillre
mesure 4/j
- Adultes :
2 cuillres
mesure 4/j
2 applications/j
Ractions
locales
Les posologies pdiatriques sont : amoxicilline 50 mg/kg

intraveineux avant et 25 mg/kg per os 6 heures plus tard ;
vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g).
Mme sil ny a gure eu de changements depuis cette confrence de
consensus de 1992, mis part que les Amricains considrent
actuellement que la pose de brackets est une situation risque, une
rvision de ces recommandations (qui demeurent la rfrence) est
nanmoins prvue dans les prochaines annes.
Il nexiste pas de consensus concernant lantibioprophylaxie lors de
soins buccodentaires chez les patients porteurs de prothses
articulaires. Pour les autres prothses implantes (mammaires,
ophtalmologiques...), il ny a pas lieu dinstituer une
antibioprophylaxie.
Les patients atteints dune cardiopathie ischmique (angine de
poitrine, infarctus du myocarde), dun trouble du rythme avec ou
sans prsence dun stimulateur cardiaque, dune hypertension
artrielle ou dune pathologie vasculaire priphrique, ne ncessitent
pas dantibioprophylaxie.
Antifongiques
Dysgueusie
Interaction
avec :
- antiarythmiques
- sulfamides
hypoglycmiants
- antivitamines
K
Gel dermique
2%
sil ny a pas dallergie aux btalactamines : amoxicilline

(Clamoxylt...) 2 g par voie intraveineuse, 1 heure avant le geste et
1 g per os, 6 heures plus tard. Pas de dose aprs ;
sil y a allergie aux btalactamines : ticoplanine (Targocidt)
400 mg intraveineux en direct, ou bien vancomycine
(Vancocinet...) 1 g intraveineux en perfusion denviron
60 minutes. Pas de dose aprs.
Troubles
digestifs
- Nourrissons :
5 30 doses/j
en 3 4 prises
Britane
Pour les actes pratiqus sous anesthsie gnrale :
Effets
secondaires
principaux
Antifongiques par voie gnrale

Imidazols
Triazols
Ktoconazole
Nizoralt
Fluconazole
Triflucant
cp 200 mg
suspension
buvable
1 mg/goutte
glules 50,
100, 200 mg
- Enfants :
4 7 gouttes/
kg/j
Hpatoxicit
- Adultes :
200 mg/j
ou 400 m/j
en 1 prise
Interactions
mdicamenteuses
nombreuses
- Adultes :
50 mg/j
en 1 prise,
voire 100
400 mg
si besoin
Troubles
digestifs
Interactions
mdicamenteuses
nombreuses
On fait appel essentiellement des antifongiques imidazols ou

des bistriazols. Les traitements par les polynes ou par les bases
pyrimidiques sont rserver au milieu hospitalier.
Le tableau IV rsume les principaux antifongiques utiliss par voie
locale ou gnrale.
[5, 6, 10, 17, 22, 40, 45]
En odontostomatologie, les antifongiques par voie gnrale ne sont

utiliss quen cas dintolrance au traitement local (dysgueusie) et
chez les patients fragiliss, notamment les immunodprims. Le
traitement des candidoses oropharynges est essentiellement local.
La dure du traitement chez le patient immunodprim est fonction
du pronostic de rversibilit/irrversibilit de limmunodpression.
DRIVS IMIDAZOLS
Les antifongiques imidazols utiliss lheure actuelle par voie

gnrale sont essentiellement le miconazole (Daktarint, 2 comprims
125 mg 4 fois par jour pendant 10 jours, soit 1 g/j) et le
ktoconazole (Nizoralt, 1 comprim 200 mg/j au milieu dun repas
ou 200 gouttes, soit 2 cuillres caf, de suspension buvable,
prendre de prfrence avec une boisson acide type caf, jus dorange
7
22-012-B-10
ou Coca Cola lightt). Les prcautions demploi sont nombreuses. Le

ktoconazole a ainsi un effet tratogne qui rend obligatoire le test
de grossesse et un effet hpatotoxique qui ncessite le dosage des
transaminases avant traitement (linterruption est de rgle en cas de
rsultats de lordre de deux trois fois la valeur normale).
DRIVS BISTRIAZOLS
Le driv le plus utilis est le fluconazole (Triflucant 50, 100 ou 200)

per os. Il a une affinit particulire pour le cytochrome P450
fongique, ce qui limite la probabilit dapparition deffets
indsirables. Il est bien tolr, mais prsente un risque de
toxidermie.
Sa prescription est dconseille pendant la grossesse ou lallaitement
et il ne faut pas lassocier aux antivitamines K et sulfamides
hypoglycmiants, ni la rifampicine, la phnytone ou la
ciclosporine.
Il est habituellement prescrit la dose de 50 100 mg/j pendant 1
2 semaines. De 100 200 mg sont ncessaires dans le cas de
candidoses associes au sida et 200 mg en cas de candidose
sophagienne.
Litraconazole (Sporanoxt) est propos en thrapeutique alternative
en cas de rsistance au fluconazole, avant de passer des
traitements plus lourds en milieu hospitalier.
Antiviraux
ACICLOVIR
Le Zoviraxt 200 est disponible en comprims et en solution pour le

traitement des manifestations buccofaciales du virus herptique
(virus herpes simplex [VHS]). Sous la forme triphosphate, il inhibe
lacide dsoxyribonuclique (ADN) polymrase du VHS1, du VHS2
et du virus varicelle-zona. La posologie est de 5 comprims ou cinq
mesurettes de 5 mL/j pendant 10 jours lors de la primo-infection et
5 jours pour les rcidives. Il est plus efficace de ladministrer dans
les 48 heures suivant lapparition des symptmes. Les contreindications sont rares, essentiellement rnales ou hmatologiques (il
est prudent de demander en cas de doute une clairance de la
cratinine ainsi quune numration-formule sanguine avec
plaquettes) et on ne lutilise pas chez lenfant de moins de 2 ans.
Le Zlitrext (valaciclovir) sadministre la dose de 2 comprims
3 fois par jour pendant 7 jours dans la prvention des douleurs du
zona chez les sujets de plus de 50 ans.
IDOXURIDINE
Elle est essentiellement utilise localement et on se reporte donc au

chapitre traitant de la voie locale.
[5, 7]
AUTRES ANTIVIRAUX
La plupart des infections virales rencontres en pathologie

buccodentaire sont traites symptomatiquement. Deux mdicaments
sont disponibles pour leur traitement : laciclovir et lidoxuridine.
Les interfrons et la trithrapie prventive ou curative des infections

VIH sortent du cadre de cet article.
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22-012-A-50
Topiques
D Muster
Rsum. En odontostomatologie, le terme topiques dsigne des mdicaments destins agir

localement par voie externe sur les tissus mous (peau, muqueuses) ou durs (mail, dentine) de la sphre
orofaciale.
Ils contiennent un ou plusieurs principes actifs (antiseptiques, antibiotiques, antifongiques, antiviraux, antiinflammatoires, analgsiques, anesthsiques, vitamines, sels minraux...) incorpors dans un excipient
destin assurer leur maintien sur la surface traite et/ou favoriser leur pntration locale. Ils sont
appliqus sous des formes pharmaceutiques varies : bains de bouche, collutoires, substituts salivaires,
pommades, crmes, gels, suspensions, solutions, tablettes sucer et galement systmes libration
contrle. Ce dernier groupe, combinant des biomatriaux et des mdicaments, prsente les plus importantes
potentialits dinnovation, particulirement pour le traitement des maladies de la muqueuse buccale.
Les traitements topiques sont utiles pour amliorer rapidement le bien-tre et le confort des patients, car ils
agissent immdiatement au niveau de la zone atteinte. Leur temps de contact avec les zones cibles est
toutefois bref et leur utilisation doit tre souvent renouvele.
Ils peuvent tre utiliss seuls ou combins des traitements par voie gnrale, en fonction du type de
pathologie en cause.
Mots-cls : topiques, traitements par voie locale, bains de bouche, collutoires, substituts salivaires,
corticodes, anti-inflammatoires non strodiens, rtinodes, ciclosporine, fluorures.
Dfinition et gnralits
En odontostomatologie, on dsigne sous le nom de topiques des
mdicaments destins agir localement par voie externe sur les
tissus mous (peau, muqueuses) ou durs (mail, dentine) de la sphre
orofaciale.
Les topiques sont composs dun ou plusieurs principes actifs
incorpors un excipient destin assurer leur maintien sur la
surface traite et/ou favoriser leur pntration locale.
Pour les tudier, nous avons adopt une classification par forme
pharmaceutique : bains de bouche, collutoires et substituts
salivaires ; comprims sucer, gommes mcher ; crmes,
pommades et gels ; suspensions ; solutions ; topiques caustiques
(kratolytiques) ; dispositifs libration contrle.
Ces thrapeutiques locales visent, en gnral, une action immdiate
de soulagement des zones atteintes pour amliorer rapidement le
bien-tre ou le confort du patient. Leur temps de contact au niveau
de la zone cible est toutefois limit et leur renouvellement est
souvent ncessaire. La rmanence est faible.
Bases physiologiques
[77]
MUQUEUSE BUCCALE
La muqueuse buccale est un domaine relativement limit o se

croisent plusieurs spcialits mdicales : odontostomatologie,
physiques, service de stomatologie et chirurgie maxilla-faciale, CHRU, BP 426, 67091 Strasbourg cedex,
France.
dermatologie, oto-rhino-laryngologie et mdecine interne. En dpit

de sa faible surface (compare la peau), la bouche prsente des
zones tout fait varies, chacune ayant un type diffrent
dpithlium et remplissant des fonctions physiologiques propres.
Il y a ainsi un pithlium kratinis sur le palais dur, alors que la
muqueuse buccale est normalement non kratinise. La muqueuse
gingivale, plus expose aux traumatismes ou linfection, prsente
souvent une forme de kratinisation parakratosique.
Il existe deux diffrences notables entre les surfaces muqueuses et la
peau. La premire est que les muqueuses sont gnralement
recouvertes par un mucus protecteur et lubrifiant. La seconde est la
sensibilit des membranes muqueuses aux hormones circulantes.
Comme la muqueuse vaginale, la muqueuse buccale prsente des
modifications durant le cycle hormonal. Cette sensibilit aux
hormones indique que les cellules des deux muqueuses ont des sites
rcepteurs pour les hormones circulantes. Il y a des altrations de la
muqueuse buccale avec lge, plus marques chez la femme.
Dautres hormones comme lhormone parathyrodienne affectent
ltat de la muqueuse et lun des premiers signes du dveloppement
dun hypoparathyrodisme, par exemple, peut tre lapparition
dune candidose orale chronique.
Un autre caractre des membranes muqueuses est leur
renouvellement, beaucoup plus important que celui de la peau. Ceci
est rendu ncessaire, les cellules pithliales non kratinises ou
partiellement kratinises devant tre constamment remplaces car
elles sont soumises des agressions quotidiennes plus importantes
quau niveau de la peau, tel le traumatisme de la mastication. Le
renouvellement accru est reflt dans leffet des antimitotiques. Cest
ainsi que le mthotrexate produit souvent des ulcrations de la
muqueuse buccale avant toute autre toxicit : son inhibition
mitotique se manifeste en premier dans un tissu renouvellement
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Topiques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie, 22-012-A-50, 2001, 14 p.
150 542
EMC [257]
Topiques
22-012-A-50
rapide. Une rduction de lindex mitotique muqueux va ainsi

entraner une solution de continuit pithliale.
Au plan histologique, la muqueuse buccale peut tre classe en trois
zones fonctionnelles :
les rgions scrtant de la salive, qui ont un pithlium non
kratinis et qui incluent la majorit des zones anatomiques comme
le palais mou, le plancher de la bouche, la muqueuse buccale et
labiale, la face infrieure de la langue et la muqueuse alvolaire ;
la muqueuse masticatoire du palais dur et de la gencive, qui sont
exposes des traumatismes plus importants et qui ont soit un
pithlium kratinis pais, soit une couche de kratine franchement
parakratosique ;
les zones hautement spcialises o la muqueuse rencontre la
peau, savoir le vermillon des lvres et la rgion bien particulire
du dos de la langue, avec sa kratinisation hautement slective et
ses fonctions spciales gustatives.
La muqueuse non kratinise du palais mou prsente au microscope
lectronique balayage un aspect microplicatur de la surface
cellulaire. Lpithlium oral kratinis prsente, quant lui, une
surface avec des puits et des cratres. La peau de poisson, qui ne
forme pas habituellement de couche kratinise, a une structure tout
fait similaire la muqueuse buccale non kratinise. Ainsi, les
pithliums qui ne se kratinisent pas et qui sont constamment
humides ont des similitudes interspcifiques. La muqueuse non
kratinise du col utrin a aussi une apparence similaire.
En ce qui concerne les caractristiques de permabilit, la muqueuse
buccale est plus proche de la peau (ce qui peut tre li son origine
embryologique partir du stomodeum primitif). Son tude est
difficile en raison de la grande varit de zones fonctionnelles dans
la rgion restreinte que reprsente la cavit buccale et les estimations
globales ne sont pas satisfaisantes.
La muqueuse buccale est en permanence humide : mme les zones
kratinises sont trs hydrates et, de ce fait, prsentent une
permabilit accrue leau en comparaison de la peau. Il ny a pas
de follicules pileux ni de glandes sbaces offrant dautres voies de
passage et il y a de vastes rgions qui ne sont pas kratinises. Il
apparat que les zones dpourvues de couche corne offrent
nanmoins plus de rsistance au passage des substances que la peau
prive de sa couche corne.
Le transport des substances peut se faire entre les cellules de
lpithlium buccal, lespace intercellulaire tant suffisamment large
pour permettre le passage dions et de petites molcules. Des
travaux ont montr que lorsque la barrire naturelle entre
lenvironnement oral et le tissu gingival tait diminue par laction
de la hyaluronidase ou de la collagnase, il y avait une
augmentation de la pntration des substances ainsi quun
accroissement de la scrtion de fluide gingival.
La principale voie de passage travers lpithlium buccal est
vraisemblablement celle de la simple diffusion, comme pour la peau.
Elle dpend ainsi de la nature physique et chimique de la substance.
Le degr dionisation affecte la vitesse de pntration et ceci dpend
souvent du pH. La permabilit de la muqueuse buccale est
semblable celle de la peau totalement hydrate. Le transport actif
et lendocytose ne semblent pas jouer un rle notable. Les mucines
produites par les rgions non kratinises agissent comme une
barrire efficace, notamment contre les antignes qui ne franchissent
pas le sulcus gingival intact. Comme pour la peau, la couche
kratinise de la muqueuse orale peut raliser une importante
barrire contre labsorption (notamment des strodes).
MAIL DENTAIRE
Lpaisseur de la couche dmail dentaire varie entre 3 mm (prs de

la jonction mail-dentine au collet) et 6 mm ( la surface occlusale
de la dent). Le principal composant inorganique de lmail est un
phosphate de calcium : lhydroxyapatite.
Lhydroxyapatite se prsente sous forme cristalline et constitue 96
97 % du poids total. Il y a aussi 0,4 0,8 % de matriel organique et
3,3 3,6 % deau.
2
Le matriel organique constitue la matrice dans laquelle les cristaux

dhydroxyapatite se sont forms durant la gense de lmail. La
composante principale de la matrice est une protine appele
namelline . Les pourcentages en volume des constituants
mentionns sont approximativement 86 % pour lapatite, 2 % pour
le matriel organique et 12 % pour leau.
Il est gnralement admis que les rgions interprismatiques
reprsentent des zones o le transport de solutions est plus facile
qu travers les prismes.
La permabilit dans les rgions interprismatiques est influence
par la prsence de fluorures. Lhydroxyapatite est cristallographiquement isomorphe avec la fluoroapatite. Lapatite de lmail
est une apatite dite dficiente , cest--dire quun certain nombre
dions sont absents de certains sites du rseau, sans autres effets
structuraux.
Une caractrisation qualitative de la diffusion travers lmail a t
obtenue partir dexpriences ralises avec des colorants, des
alcools, de leau et des traceurs radioactifs. Ces expriences ont
dmontr que des molcules et des ions, compltement diffrents
dun point de vue structural, taient capables de pntrer lmail.
Un rle de tamis molculaire a t dmontr avec une srie
homologue dalcools, ainsi quune pntration prfrentielle des
molcules de colorant le long des rgions interprismatiques.
Linteraction entre les particules en diffusion et les constituants de
lmail joue galement un rle significatif.
Des expriences qualitatives et quantitatives ont montr la
permabilit de lmail dentaire leau et aux petits ions et
molcules (pores de 10 25 , aire dabsorption de 4 1 m2g1 et
coefficient de diffusion de 107 109 cm2s1).
La plupart des membranes de lmail prsentent un comportement
de slectivit ionique par lequel les cations sont plus mobiles que
les anions. Un effet de tamis molculaire a t observ pour le
glycrol et le sorbitol. La porosit serait de 0,5 1,5 %, avec une
distribution des pores variable selon la localisation intra- ou
interprismatique des rgions tudies. La prsence de constrictions
organiques dans les pores, crant des barrires de diffusion, a t
suggre. Mise part la prsence de ces constrictions organiques,
les interactions des particules en diffusion avec les constituants de
lmail peuvent influencer la diffusion travers les pores. Leffet de
tamis molculaire de lmail joue un rle considrable pour les
processus de transport ionique dans lmail qui se comporterait
comme une membrane changeuse dions.
Les ions monovalents comme le sodium (Na+), le potassium (K+), le
fluor (F+) et le chlore (Cl) pntrent la couche dhydratation (couche
deau fortement lie enveloppant le cristal dapatite et ralisant un
milieu dchanges ioniques) mais ne sy concentrent pas. Les anions
multivalents et les cations qui sont hydrats et/ou polarisables,
comme le citrate (charge : 3), le dioxyde de carbone (CO22), le
magnsium (Mg2+), le strontium (Sr2+) et le radium (Ra2+), tendent
tre concentrs dans la couche dhydratation et servent
neutraliser la charge en surface. Ils sont plus fermement retenus que
les prcdents, mais peuvent nanmoins tre librs tout fait
aisment. Certains ions comme le sodium (Na+) et le fluor (F), qui
pntrent la couche dhydratation, peuvent tre incorpors dans la
surface du cristal. Un petit nombre dions comme le Sr2+, le Ra2+ et
le F peuvent pntrer plus profondment la structure du cristal.
Lmail peut ainsi tre considr comme une membrane semipermable, avec une permabilit diffrentielle pour les anions et
pour les cations. Le fluor pntrerait ainsi par des changes iso- et
htro-ioniques avec lhydroxyapatite. Laptitude des fluorures
diminuer la solubilit de lmail dans les acides semble
essentiellement lie au fait que le fluor a tendance se combiner au
phosphate de calcium pour former de la fluoroapatite bien
cristallise et moins soluble que lhydroxyapatite. Il nest cependant
pas ncessaire de substituer tous les groupements hydroxyles :
mme une apatite partiellement substitue serait plus stable. La
fluoration de lmail pourrait en outre diminuer la formation de la
pellicule exogne acquise par un effet dadsorption comptitive entre
les protines salivaires et les ions fluorures. La ractivit des surfaces
Topiques
dhydroxyapatite a t exploite cliniquement pour tenter de

modifier la structure de la surface dentaire par lapplication de
solutions de fluorures ou de gels.
Bains de bouche, collutoires

et substituts salivaires
BAINS DE BOUCHE
[2, 26, 29, 44, 45, 54, 61, 63, 64, 65, 73, 91, 109, 112, 113, 118]
Ce sont des solutions ayant essentiellement des proprits

antiseptiques destines lhygine et aux soins de la bouche.
Ils sont utiliss ltat pur ou dilu (selon les indications du
fabricant) et ne doivent pas tre avals.
Ils sont de composition trs varie : outre des principes actifs vise
antiseptique (polyvidone iode, digluconate de chlorhexidine,
peroxyde dhydrogne, hextidine, ctylpyridinium chlorure...), ils
peuvent contenir des antifongiques (amphotricine B, nystatine...),
des antalgiques (acide actylsalicylique...), des anti-inflammatoires
(corticodes), des anesthsiques locaux (amyline, lidocane,
procane, mais aussi hydrate de chloral, chlorobutanol, thymol...),
des tonifiants etc.
Ils sont souvent prescrits raison de deux quatre fois par jour
pendant 1 minute au moins aprs chacun des principaux repas.
Ils constituent un traitement local dappoint des affections de la
cavit buccale (aphtes, glossites, gingivites, stomatites, mycoses,
soins pr- et postopratoires, soins postantimitotiques ou
postradiothrapiques).
La dure du traitement ne devrait pas dpasser une dizaine de jours
et ils ne doivent pas tre avals. Les traitements prolongs
pourraient exposer un dsquilibre de la flore microbienne
normale de la cavit buccale, avec un risque de slection et de
diffusion bactrienne ou fongique.
Ils sont bien sr contre-indiqus dans le cas dhypersensibilit aux
diffrents composants et chez les enfants de moins de 30 mois, en
cas de prsence de menthol.
La prsence de drivs terpniques peut engendrer un risque de
convulsions chez lenfant et le nourrisson, ainsi quun risque
dagitation et de confusion chez le sujet g.
La prsence dacide salicylique, danesthsiques locaux, de
formaldhyde, de tyrothricine, de chlorhexidine peut comporter un
risque de sensibilisation. Il convient dtre trs rserv vis--vis du
tixocortol [15] et de la polyvidone iode, en raison de leur pouvoir
allergisant.
Une coloration brune de la langue ou des dents (particulirement
chez les consommateurs de th ou de caf) peut apparatre durant
la priode dutilisation de bains de bouche contenant de la
chlorhexidine. Dysgueusie, sensation de brlure de la langue et
desquamation de la muqueuse buccale peuvent occasionnellement
tre observes.
Lutilisation doses suprathrapeutiques de bains de bouche fluors
peut entraner lapparition de traces jauntres ou bruntres sur
lmail dentaire (fluorose). Ce risque existe essentiellement chez
lenfant.
Il est noter que certains bains de bouche fluors peuvent empcher
losto-intgration ou acclrer la corrosion dimplants dentaires ou
de restaurations mtalliques.
Les antiseptiques mercuriels doivent tre vits en cas dutilisation
de bains de bouche la polyvidone iode (cytotoxicit muqueuse).
La prsence danesthsiques locaux peut engendrer un risque de
fausses-routes.
Nous indiquons, dans la liste ci-dessous, les principaux bains de
bouche commercialiss avec leurs principes actifs. Dans la grande
majorit des cas, seule lactivit antiseptique est formellement
objective. Leur utilisation, ltat pur ou dilu (selon indications
du fabricant), doit tre prcise. Quelques prparations magistrales
sont galement mentionnes.
22-012-A-50
Bains de bouche antiseptiques

Liste alphabtique des spcialits
Alodontt (ctylpyridinium chlorure [antibactrien, antifongique,
anti-inflammatoire local], chlorobutanol [action antalgique
immdiate], eugnol [action antalgique prolonge]).
Bain de bouche la myrrhet (ratanhia [astringent], myrrhe
[antiseptique]).
Bain de bouche Liphat (rsorcine, chloral hydrate, vratrol,
lvomenthol).
Btadinet (polyvidone iode ou polyvinylpyrrolidone iode,
menthol).
Bucaseptt (chlorhexidine gluconate).
Buccawaltert (lidocane chlorhydrate, ctrimide, sodium
salicylate, phnol).
Corsodylt (chlorhexidine digluconate).
Dontopivalonet (tixocortol pivalate, chlorhexidine actate).
Eludrilt solution pour bain de bouche (chlorhexidine digluconate
0,1 %, chlorobutanol 0,5 %, docusate sodique ou dioctyl
sulfosuccinate de sodium, menthol).
Fluocarilt bi-fluor bain de bouche (monofluorophosphate de
sodium, fluorure de sodium).
Fluoseptt (bifluorure dammonium, salicylate de benzyle).
Givalext bain de bouche (hextidine [action antibactrienne et
antifongique], choline salicylate et chlorobutanol [action antiinflammatoire et antalgique]).
Glyco-thymoline 55t (benzoate de sodium, borate de sodium,
salicylate de sodium, thymol, cinole, lvomenthol).
Halitat (chlorhexidine digluconate 0,05 %, lactate de zinc, chlorure
de ctylpyridinium). Cette solution inhiberait la croissance des
bactries anarobies responsables de la production de composs
soufrs volatils.
Hextrilt bain de bouche 1% (hextidine, menthol).
Listrinet (eucalyptol, thymol, salicylate de mthyle, menthol) :
retarderait la formation de la plaque et respecterait la flore buccale.
Meridolt gamme (fluorure damines, fluorure dtain).
Paroext (digluconate de chlorhexidine 0,12 %, sans alcool).
Parodontaxt bain de bouche concentr aux plantes (girofle
[antalgique], cumin [astringent], menthe [rafrachissant], myrrhe
[antiseptique], sauge [antiseptique et astringent], camomille
[calmant], chinace [anti-inflammatoire]).
Parogencyl gencives fragilisest (permthol, provitamine B5).
Periogardt (sanguinarine). Diminue la rtention de la plaque
dentaire et neutralise les composs sulfurs volatils.
Prexidinet (chlorhexidine gluconate 0,12 %, menthol).
Syntholt liquide (chloral hydrate, lvomenthol, vratrol,
rsorcinol, acide salicylique).
Veadent plust (ctylpyridinium chlorure).
Veybirol-Tyrothricinet (formaldhyde, tyrothricine, teintures
vgtales). Anti-infectieux local associant un dtergent
lantibiotique.
Le tableau I rassemble les bains de bouche contenant de la
chlorhexidine seule ou associe, les bains de bouche sans alcool, les
bains de bouche contenant du fluor et les bains de bouche contenant
des anesthsiques locaux.
Bains de bouche la chlorhexidine non associe

Bucaseptt (non rembours [NR]).
Corsodylt (NR).
3
Topiques
22-012-A-50
Tableau I. Quelques bains de bouche associs ou non associs, sous forme de spcialits ou de prparations magistrales.
t
Alodont
Eludriltsolution pour bain de bouche
Givalextbain de bouche
Glyco-thymoline 55t
Halitatsolution buccale
Hextrilt
Listrinet
Paroext
Prexidinet
Veybirol-Tyrothricinet
Principes actifs
Remboursement
ctylpyridinium chlorure, vratrol, chlorobutanol, eugnol

digluconate de chlorhexidine, chlorobutanol, docusate sodique ou dioctyl
sulfosuccinate de sodium, chloroforme
hxtidine, choline salicylate, chlorobutanol, menthol
benzoate, salicylate, borate de sodium, thymol, cinole, lvomenthol
lactate de zinc, digluconate de chlorhexidine, ctylpyridinium chlorure
hextidine, menthol
eucalyptol, thymol, salicylate de mthyle, menthol
digluconate de chlorhexidine sans alcool
digluconate de chlorhexidine, menthol
formaldhyde, tyrothricine, teintures vgtales
R 35 %
R 35 %
Formules magistrales
Bain de bouche compos
R 35 %
R 65 %
NR
NR
NR
NR
R 35 %
R 35 %
( prparer par le pharmacien)

Premire formule
Fungizone suspension buvable 40 mL (= un flacon)

Eludril 90 mL (= un flacon)
Eau bicarbonate (14 ) qsp 500 mL
Deuxime formule
Mycostatine suspension buvable 24 mL (= un flacon)

Eludril 90 mL (= un flacon)
Solution dAlphonse
Fungizone suspension buvable 40 mL (= un flacon)

Hextril 60 mL( = quatre doses)
Procane 1 % 20 mL
R : remboursement ; NR : non rembours.
Paroext (NR).
Givalext.
Prexidinet (remboursement [R] 35 %).
Syntholt.
Bains de bouche la chlorhexidine associe
Prparations magistrales
( raliser par le pharmacien)
Au tixocortol pivalate : Dontopivalonet (R 35 %).

Au chlorobutanol : Eludrilt solution pour bain de bouche (R
35 %).
Au chlorure de zinc et au chlorure de ctylpyridinium : Halitat
(NR).
La concentration en chlorhexidine dans les bains de bouche nest
pas un facteur prdictif de lactivit antibactrienne, les excipients
jouant un rle essentiel dans la modulation de lactivit de la
chlorhexidine [64].
Bains de bouche sans alcool

Leur avantage est quils sont moins irritants, facilitant lobservance
du traitement : ils sont dutilisation agrable, mme sur des
muqueuses fragilises (aprs chirurgie, orthodontie, chez les
personnes ges). Ils rpondent, en outre, aux proccupations peuttre excessives des auteurs anglo-saxons concernant lutilisation
rgulire de bains de bouche contenant de lalcool et les cancers
oropharyngs, la diminution de la rsistance lusure des rsines et
composites dentaires, la mucite postradiothrapique, les patients
immunodprims et ceux prsentant une hypersensibilit
lalcool [26].
Paroext (chlorhexidine non associe).
Parodontaxt (chlorhexidine, fluor).
Bains de bouche contenant du fluor

Fluocarilt bi-fluor bain de bouche.
Fluoseptt.
Meridolt gamme.
Bains de bouche bicarbonats

Le bicarbonate de sodium dissout les mucosits, alcalinise, lubrifie,
neutralise les bactries et diminue la scheresse buccale.
On prescrit, par exemple, bicarbonate de sodium :
un sachet de 1 g dans un verre deau tide trois fois par jour ;
ou une cuillre caf dans un verre deau tide ;
ou 5 10 g/L deau tide.
Leau bicarbonate a t propose comme anticandidosique en
raison de ses proprits dalcalinisation amliorant certains
symptmes subjectifs lis aux facteurs favorisants que sont le pH
acide et la xrostomie, mais elle na pas de relles proprits
fongicides [110].
Bains de bouche loxyde de zinc
Loxyde de zinc, trs utilis pour les ciments dentaires (par exemple
Oxyde de zinc Pierre Rollandt en pot de 300 g) et en dermatologie,
possde des proprits astringentes, antiseptiques et isolantes. Il
peut aussi tre employ pour raliser un bain de bouche, apportant
une relle sdation, notamment dans les pousses rosives des
lichens buccaux.
On prescrit par exemple : bain de bouche trois fois par jour avec
une cuillre caf doxyde de zinc dans un verre deau tide (
mlanger pour obtenir une suspension et garder quelques minutes
en bouche avant de recracher, le temps quun film protecteur se
dpose en surface de la muqueuse).
Bain de bouche compos
Bains de bouche contenant des anesthsiques locaux
Il est utilis dans le traitement local des candidoses buccales.

Premire formule.
Alodontt.
Fungizonet suspension buvable : 40 mL (un flacon) ;
Buccawaltert.
Eludrilt solution pour bain de bouche : 90 mL (un flacon) ;
Topiques
22-012-A-50
eau bicarbonate 1,4 % qsp 500 mL.

En fonction des tudes les plus rcentes de stabilit et defficacit [64],
une nouvelle formulation a t prconise.
Deuxime formule.
Bains de bouche anti-inflammatoires et antalgiques
Mycostatinet, suspension buvable : 24 mL (un flacon) ;
Bains de bouche aux corticodes
Eludrilt solution pour bain de bouche : 90 mL (un flacon) ;
La prednisolone (Solupredt 20 mg) en comprims effervescents

permet de raliser un bain de bouche prescrit raison de deux ou
trois fois par jour, pur ou associ lEludrilt (si on veut viter quil
soit aval), essentiellement dans les cas de lichen rosif ou
dulcrations aphtodes (aprs stre assur quil ne sagit pas dun
herps).
On prescrit par exemple 2 comprims de Solupredt 20 mg + une
demi-cuillre caf dEludrilt dans un demi-verre deau tide, deux
trois fois par jour.
eau bicarbonate 1,4 % qsp 400 mL.

renouveler au bout de 2 jours, pour une conservation au
rfrigrateur.
Succdan de leau de Saint-Christau
Sulfate de cuivre : 0,5 g ;
glycrine : 5 g ;
eau qsp 100 g.
Une cuillre caf dans un verre deau tide.
Les indications supposes en sont les lichens et les glossodynies.
Formulations pour bouches sches [97]
Premire formule.
Acide citrique : 12,5 g ;
essence de citron : 20 mL ;
glycrine : 20 mL ;
Lacide actylsalicylique (Catalginet, Aspgict) est prescrit en bains

de bouche dans le traitement des aphtes (250 500 mg dans un
demi-verre deau, quatre ou cinq fois par jour).
COLLUTOIRES
Les collutoires sont des prparations de consistance semi-liquide, de

composition trs variable, destines tre appliques sur les
gencives et les parois internes de la cavit buccale. Ils contiennent
souvent de la glycrine qui leur confre un aspect sirupeux. Ils
constituent un traitement local dappoint des affections limites la
muqueuse buccale et loropharynx.
Nous ne faisons que mentionner les principaux collutoires et leurs
principes actifs par catgorie. Ils sont en gnral utiliss raison de
une ou deux pulvrisations trois fois par jour, pendant 5 10 jours.
eau qsp 1 L.
Deuxime formule.
Bicarbonate de sodium : 320 g ;
Biocidant solution pour pulvrisation nasale (cthexonium, NR).
borate de sodium : 160 g ;
Collubleut (mthylthioninium chlorure ou bleu de mthylne,

NR).
salicylate de sodium : 80 g ;
Collutoires antibactriens
Collu-Hextrilt (hextidine, R 35 %).
eau qsp 1 L.
Une solution aqueuse contenant 1 % de chlorure de sodium et 2 % de
bicarbonate de sodium a t conseille comme solvant du mucus
accumul dans la bouche [52].
Collunovart 0,11 % (chlorhexidine, R 35 %).
Bains de bouche antibiotiques
Collutoires antibactriens + anesthsiques locaux
La ttracycline est utilise en bains de bouche de 2 minutes, quatre

fois par jour, dans le traitement des aphtes (250 mg dans 5 mL deau
ou de srum physiologique), dans les aphtoses herptiformes ou
majeures en association avec la triamcinolone actonide (50 mg dans
une suspension de ttracycline 2,5 g/100 mL en bains de bouche
de quelques minutes trois fois par jour) ou la nystatine (ttracycline :
2,5 g ; nystatine : 250 000 U ; glycrine : 100 mL).
La ttracycline inhiberait lactivit de la collagnase et son
application locale semble agir galement par action caustique en
raison du pH trs basique du chlorhydrate de ttracycline [91].
Bains de bouche la ciclosporine

Dans certaines formes volutives de lichens, on peut utiliser le
Sandimmunt 100 mg/mL solution buvable, sous forme de bains de
bouche en solution 10 % pendant 15 minutes quatre fois par jour
durant 2 mois, ou encore le Noralt 100 mg/mL solution buvable.
Les quantits importantes ncessaires rendent le traitement
particulirement coteux. Pour rduire le cot, des corticodes
topiques peuvent tre utiliss concomitamment : ils acclrent la
rsolution de lrythme et des ulcrations.
La ciclosporine topique peut aussi tre utilise en bains de bouche
chez les patients souffrant de raction greffon contre hte (GVH)
orale chronique et peut constituer une thrapeutique adjuvante chez
les patients atteints de pemphigus oral ou de pemphigode.
Hexasprayt (biclotymol, R 35 %).

Locabiotalt (fusafungine, R 35 %).
Lysofont solution pour pulvrisation buccale (chlorhexidine, NR).
Amygdolt (chlorhexidine, amyline, NR).

Colludolt (hexamidine, lidocane, NR).
Collustant (chlorhexidine, amyline, NR).
Drillt maux de gorge (chlorhexidine, ttracane, NR).
Eludrilt (chlorhexidine, ttracane, R35 %).
Givalext (hextidine, choline salicylate, chlorobutanol, NR).
Hexomdinet collutoire (hexamidine, ttracane, R 35 %).
Oromdinet (hexamidine, ttracane, NR).
Solutricinet Maux de gorge (hexamidine, ttracane, NR).
Strepsilsprayt la lidocane (amylmtacrsol, alcool dichloro-2,4
benzylique, lidocane, NR).
Collutoire antibactrien + corticodes
Thiovalonet (chlorhexidine, tixocortol, R 35 %).
Collutoire antibactrien + vasoconstricteur local
Collupressinet (chlorhexidine, flypressine, NR).
( raliser par le pharmacien)
Elles font appel lacide borique (antiseptique faible, non irritant
pour les muqueuses dlicates), leau oxygne ou solut officinal
5
Topiques
22-012-A-50
de peroxyde dhydrogne (antiseptique assez puissant), la liqueur

de Labarraque ou au solut alcalin deau de Javel (dsinfectant et
antiseptique puissant) [61].
Collutoire utilis pour les aphtes
Certains auteurs recommandent galement lusage du lait comme

substitut salivaire. Outre ses proprits dhumidification et de
lubrification des muqueuses dshydrates, il neutralise les acides
buccaux, rduit la solubilit de lmail et contribue la
rminralisation de lmail [36].
Borate de sodium : 5 g ;
tanin : 2 g ;
Comprims sucer
glycrine : 30 g.
Collutoire borat (muguet, stomatites)
Borate de sodium : 5 g ;
glycrine : 20 g.
Collutoire utilis pour le muguet
Eau oxygne : 20 g ;
glycrine borate au 1/5 : 25g.
Collutoire utilis pour les stomatites
Liqueur de Labarraque : 2 4 g ;
glycrine : 20 g.
SUBSTITUTS SALIVAIRES
Les substituts salivaires peuvent tre utiliss lorsquil nest pas

possible de stimuler la scrtion salivaire, ce qui est le cas lorsque le
parenchyme glandulaire nest plus totalement ou partiellement
fonctionnel.
La plupart des produits commercialiss sont plus visqueux que la
salive, ne reproduisent pas les variations de viscosit de la scrtion
salivaire et ne contiennent ni enzymes salivaires, ni anticorps. La
majorit des produits proposs est base de solutions de
carboxymthyl-cellulose, avec parfois incorporation de certaines
mucines dorigine animale (extraits de glandes sous-maxillaires
bovines ou destomac de porc) pouvant poser des problmes de
scurit infectiologique. De nombreuses formulations contiennent
des fluorures. Malheureusement, la majorit des produits
commerciaux na pas t soumise des essais cliniques contrls.
En outre, comme les substituts salivaires ont une dure daction
limite, ils doivent tre administrs de faon rpte, crant des
problmes dobservance et de cot.
Enfin, ils manquent aussi de mouillabilit, leur got est mdiocre et
ils ne peuvent tre cibls sur les diffrents sites intraoraux (surface
de la muqueuse ou de lmail). Lavenir est la coopration entre
industrie pharmaceutique et biotechnologie pour complter en
macromolcules natives les salives artificielles et moduler leur action
en fonction des diffrentes surfaces et des diffrentes flores locales
[57, 101]
.
Actuellement, on ne trouve plus sur le march que deux arosols
(Artisialt, Syaline-sprayt) et un gel humectant (Bio-X-Trat).

Artisialt : six huit pulvrisations endobuccales par jour (R 35 %).
Ils apportent un contact avec le principe actif plus durable que les
bains de bouche.
Leur efficacit est souvent modeste, mais ils peuvent constituer un
appoint thrapeutique apprci par certains patients. La dure de
leur prescription varie de 5 10 jours.
BASE DE CORTICODES
Le Betneval buccalt (R 35 %), base de valrate de btamthasone,

se prsente sous forme de tablettes. Il se dlite dans la salive en
librant progressivement le principe actif. Sa posologie est dune ou
deux tablettes au contact des lsions renouveles trois cinq fois
par jour. Ce traitement est poursuivre 10 jours ou plus et
renouveler chaque pousse. Les aphtes et les pousses rosives de
lichen buccal constituent ses principales indications. Il est bien sr
contre-indiqu en cas de lsions buccales dorigine virale et chez
lenfant de moins de 6 ans.
BASE DANTIFONGIQUES
La Mycostatinet (nystatine) peut tre utilise sous forme de

comprims dragifis ( 500 000 UI) qui doivent tre croqus ou
crass et gards dans la bouche quelques minutes avant dtre
avals. La posologie est de 8 12 comprims par jour, en trois ou
quatre prises en dehors des repas, pendant 3 semaines dans les
formes de moyenne gravit. Il est possible galement de laisser
fondre en bouche des comprims (6 8 comprims par jour, pendant
10 jours) ou des ovules gyncologiques (3 4 par jour).
AUTRES
Il sagit essentiellement de traitements locaux dappoint pour les

affections limites de la muqueuse buccale et de loropharynx
(aphtes, irritations, gingivites, stomatites...). Leur posologie est en
moyenne de 1 comprim six fois par jour. Ils associent divers
principes actifs.
Aphtoralt (NR) : chlorhexidine, ttracane, acide ascorbique
(vitamine C).
Cantalnet (NR) : lysozyme (agent de dfense naturel),
chlorhexidine (antiseptique) et ttracane (anesthsique local).
Glossithiaset (R 35 %) : lysozyme et acide tnoque ( vise
dcongestionnante).
Hexalyset (R 35 %) : lysozyme, biclotymol et noxolone ( vise
anti-inflammatoire et antiseptique).
Glandosanet : nest plus commercialis en France, mais le

demeure dans dautres pays europens (Autriche, Grande-Bretagne,
Allemagne...).
Imudont (R 35 %) : lysats bactriens vise immunostimulante.
Oralbalancet : trois applications par jour entre les repas, avec un

doigt propre, sur la gencive et le palais (NR). Produit souvent bien
apprci par les patients, lOralbalancet nest plus commercialis et
a t remplace par Bio-X-Trat, gel humectant.
Lysocalmt (NR) : lysozyme et lvomenthol ( vise adoucissante).
Syaline-sprayt : quatre six pulvrisations par jour (R 35 %).
Lyso-6t (NR) : lysozyme et pyridoxine.

Lysofont comprim (NR) : chlorhexidine et ttracane.
Lysopane ORLt (R 35 %) : bacitracine (antibiotique daction
locale), lysozyme et papayer (anti-inflammatoires).
Maxilase-Bacitracinet (NR) : bacitracine et a-amylase (enzymes

antidmateuses).
De nombreuses formulations de salives artificielles (plus dune

trentaine [cf norme AFNOR NF S91-141 et [56]) ont t proposes par
diffrents auteurs, essentiellement pour tester des matriaux
dentaires.
SSTt : sorbitol, polythylne glycol, acide malique, citrate de

sodium, phosphate dicalcique, huile de coton hydrogne, acide
citrique, starate de magnsium, silice collodale (stimulant de la
scrtion salivaire).
Topiques
Tableau II. Quelques crmes, pommades ou gels buccaux.

Spcialits
t
Aftagel gel buccal

Alcyakt gel gingival
Borostyrolt crme
Elugelt gel dentaire
Flogencylt
Gencigelt
Hexigelt 0,5 %
Pansoralt gel buccal
Parodiumt gel gingival
Pyralvex gelt
Principes actifs
Remboursement
lidocane, sulfate de zinc

gingko flavone glycosides
thymol, salol, lvomenthol
chlorexidine 0,2 %, glycrol
b-escine
acide hyaluronique
hextidine
choline salicylate, ctalkonium
chlorure
chlorexidine,
formaldhyde,
Rheum palmatum
rhubarbe, acide salicylique
NR
NR
NR
NR
R 35 %
NR
NR
NR
NR
NR
R : remboursement ; NR : non rembours.
GOMMES MCHER
Alcyakt gomme mcher (NR) : cette spcialit sans sucre assure

une libration prolonge de ginkgo flavone-glycosides lors de la
mastication. Elle est prescrite comme soin protecteur des dents et
gencives, raison de une drage trois fois par jour, mastiquer
pendant 10 minutes.
Fluogumt sans sucre (NR) : cette spcialit, indique dans la
prophylaxie de la carie dentaire aprs valuation des apports fluors
alimentaires, assure un apport de fluorure de sodium de 0,250 mg
par tablette. Elle est prescrite raison de une six tablettes par jour
chez ladulte et lenfant de plus de 6 ans.
Tonigumt, Freedentt (NR) : la mastication de ces chewing-gums
sans sucre contribue stimuler la scrtion salivaire.
Crmes, pommades et gels
(tableau II)
Comme pour la peau, les crmes peuvent galement tre appliques

sur les muqueuses et semi-muqueuses [49, 62] souvent en dehors de
leur AMM (autorisation de mise sur le march).
Il convient dappliquer les pommades, crmes ou gels laide dun
Coton-Tiget ou par massage avec un doigt propre sur la lsion
traiter, en gnral trois ou quatre fois par jour, pendant 5 10 jours.
Les tudes scientifiques sur les modalits et la dure dapplications
sont quasi inexistantes.
Elles ont lavantage de distribuer le ou les principes actifs sur les
zones slectionnes. Les problmes poss sont les suivants :
disponibilit du principe actif dans le gel, tenue en bouche,
salivation, tolrance gustative et tolrance digestive.
TOPIQUES MUQUEUX VISE ANTIBACTRIENNE,
ANTIFONGIQUE ET ANTIVIRALE
Crmes, pommades et gels vise antibactrienne

Cette catgorie rassemble des spcialits varies, dont deux sont
sans alcool (Elugelt, Hextrilt gel).
Alcyakt gel gingival (gingko flavonoglycosides) : deux
applications par jour pendant 1 mois.
Borostyrolt solution pour application locale (thymol, lvomenthol,
salol) : trois applications par jour.
Elugelt gel dentaire (chlorhexidine 0,2 %) : sapplique par
brossage de 3 minutes avec brosse souple, trois fois par jour. Ce gel
est antiseptique et serait cicatrisant.
Flogencylt (b-escine) : cinq applications par jour pendant 5 jours
sont recommandes pour le traitement des aphtes et ulcrations de
la muqueuse buccale pour ce gel proprits accessoires antalgiques
et antidmateuses, qui possde une bonne tenue sur les
muqueuses buccales.
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Hexomdinet gel 1 % (hexamidine) : ce gel cutan bactricide

peut tre prescrit raison de deux ou trois applications par jour en
cas de perlche streptococcique, notamment chez lenfant.
Hextrilt gel gingival 0,5 % (hextidine) : ce gel antiseptique sans
alcool est indiqu raison de trois ou quatre applications par jour
en cas dinflammation et de lsions superficielles de la cavit buccale
(aphtes, suites opratoires, irritations par prothses).
Pansoralt (choline salicylate, ctalkonium chlorure) : quatre
applications par jour pendant 7 jours. Ce gel antiseptique possde
galement une activit antalgique qui se manifeste en 2 3 minutes
et dure de 3 4 heures. Il est propos en cas daphtes,
daccoutumance au port de prothses et dappareillages
orthodontiques. Il ne doit pas tre appliqu chez lenfant de moins
de 6 ans et en cas dantcdents dhypersensibilit aux salicyls.
Parodiumt gel gingival (chlorhexidine [antibactrien],
formaldhyde [cicatrisant et hmostatique], rheum palmatum
[antidmateux local]) : ce gel antibactrien, adoucissant,
antifongique et cicatrisant, qui adhre bien sur les muqueuses
buccales, est propos pour les gingivorragies et gingivites, raison
de trois applications par jour.
Pyralvex-Gelt (rhubarbe, acide salicylique) : il sapplique raison
de trois applications par jour, en massages locaux, en cas de lsions
inflammatoires limites de la muqueuse buccale et daphtes.
Crmes, pommades et gels antibiotiques

Dans certaines formes de lichen, la grisofulvine a t propose
(Grisfuline pommadet) : elle est applique dans une gouttire
porter quatre fois par jour pendant une demi-heure.
Une antibiothrapie locale par lacide fusidique (Fucidinet crme et
pommade) ou lrythromycine (rythrogelt) peut tre indique en
cas de surinfection bactrienne dune perlche.
Crmes, pommades et gels antifongiques

Ils sont indiqus dans les cas de candidose orale et de perlche.
Il faut retirer les prothses adjointes lors de leur application sur la
muqueuse orale. Les gels buccaux peuvent galement tre appliqus
sur la face muqueuse des prothses.
Daktarint gel buccal (miconazole) : deux cuillres-mesure, quatre
fois par jour, pendant 15 jours (garder 1 minute en bouche avant
davaler).
Daktarint gel pour application cutane 2 % (miconazole) : une
application matin et soir pendant 15 jours sur la peau (perlche).
Fonxt (oxiconazole) : une application par jour, aprs la toilette.
Lomexint crme 2 % (fenticonazole) : une ou deux applications
par jour, pendant 15 jours.
Crmes, pommades et gels antiviraux

Leur efficacit est souvent modeste et lie la prcocit de leur
application (ds les premires sensations de brlure, toutes les
2 heures et pendant 4 jours).
base daciclovir
Activirt (aciclovir) crme 5 % : cinq applications par jour,
pendant 10 jours.
Zoviraxt (aciclovir) : cinq applications par jour, pendant 5
10 jours
base de penciclovir
Denavirt (penciclovir) crme 1 % : six ou huit applications par
jour.
Autres
Cuterpst (ibacitabine) gel 1 % : trois dix applications par jour.
7
22-012-A-50
Topiques
Parkipant pommade (bleu trypan, amyline, dioxyde de titane) :

trois applications par jour.
TOPIQUES BASE DANTIMITOTIQUES LOCAUX
Ils peuvent tre indiqus en cas de papillomes et de condylomes,

notamment chez les sujets porteurs du virus de limmunodficience
humaine. Leur utilisation est souvent difficile en raison de leur effet
irritatif proximit des muqueuses et de la peau saine.
Efudixt (fluorouracil) : une application par jour en couche mince
avec un doigtier ou un Coton-Tiget, pendant 3 semaines, en
surveillant la numration formule sanguine et en vitant le contact
avec peau ou muqueuse saine.
Condylinet (podophyllotoxine) solution 0,5 % : deux
applications par jour laide dun applicateur contenu dans le
conditionnement, pendant 3 jours conscutifs, et rpter pendant
5 semaines successives au maximum. Il faut viter tout contact avec
la peau et les muqueuses saines avoisinantes.
TOPIQUES MUQUEUX VISE ANTI-INFLAMMATOIRE
ET/OU ANTALGIQUE
base de corticodes
Les corticodes topiques sous forme de crmes, pommades ou gels
sont utiliss essentiellement pour le traitement des dermatoses
buccales et celui des cicatrices cutanomuqueuses, en raison de leur
activit anti-inflammatoire et antimitotique. Sil est bien connu que
leur action immunosuppressive favorise le dveloppement des
infections notamment fongiques, celle-ci est cependant peu
frquente avec les corticodes utiliss en applications locales.
Le traitement local du lichen buccal rosif constitue une de leurs
principales applications.
Bien que les restrictions dapplication au niveau du visage
mentionnes dans le dictionnaire VIDALt puissent faire hsiter, les
crmes et pommades base de corticodes de classe II (activit forte)
peuvent tre utilises en bouche et rendre de notables services dans
le traitement des formes rosives du lichen buccal ( noter toutefois
que, contrairement au lichen cutan riche en cellules de Merckel, le
lichen buccal nest pas toujours douloureux). Le problme principal
est de les faire tenir en bouche pendant un temps suffisant. Ainsi,
une association de corticodes de classe II en crme (Diprosonet,
Synalart 0,025 % crme, Betnevaly 0,1 %, Locodt crme 0,1 %) ou
en pommade (Topsynet 0,05 % pommade) et dun adhsif (Orabaset
ou Coregat : noter parfois une dsagrable sensation
darrachement lorsquon lte) peut tre applique le soir au coucher
(mlange un tube : un tube, donnant une pte rose, appliquer en
force aprs avoir t le film salivaire). Cette prparation peut tre
galement mise en place dans une gouttire moule en polyurthane
confectionne partir dempreintes dentaires, porter quatre fois
par jour pendant une demi-heure. La dcroissance thrapeutique (en
passant deux fois par jour, puis une fois par jour) est ralise sur 1
3 mois pour viter les rcidives [10]. Un mlange avec du gel de
polysilane peut galement tre ralis pour attnuer le caractre
dsagrable du got.
Sur la demi-muqueuse des lvres on utilise, selon le caractre aigu
ou chronique :
soit un corticode de niveau II, en crme ou pommade
(Diprosonet, Betnevaly 0,1 %, Nrisonet), ou en crme hydrophile
ou lipophile (Efficortt) ;
soit un corticode de niveau I (Dermovalt crme, Diprolnet
crme ou pommade).
Pour le lichen plan rosif, le pemphigus bulleux, le pemphigus
vulgaire, les stomatites allergiques de contact, certains auteurs
prconisent lapplication de triamcinolone 0,1 % dans de lOrabaset
(Kenalogt, Orabaset), sur les lsions buccales, deux quatre fois
par jour, ou encore lapplication de fluocinonide 0,01 % et 0,05 % en
onguent (Lidext) sur les lsions buccales six fois par jour.
8
base danti-inflammatoires non strodiens (AINS)

Le Niflurilt gel gingival, associait un AINS (acide niflumique) et
un antiseptique (hextidine) et sappliquait en brossages et/ou
massages gingivaux deux ou trois fois par jour, pendant quelques
minutes. Il a t rcemment retir en raison daccidents de
sensibilisation.
LArthrodontt 1 %, pte gingivale contient de lenoxolone (AINS)
et sapplique de la mme faon.
Autres
Alcyakt gel gingival (gingko flavonoglycosides) : deux
applications par jour en massages locaux, pendant 1 mois. Il possde
une action antiradicaux libres, antilastase, vasorgulatrice et
inductrice de la synthse du collagne [11] . Son action antiinflammatoire sans AINS est intressante en cas de gingivite ou de
complment dun traitement parodontal.
Gel de polysilane Midyt (dimticone) : utilis pour le traitement
symptomatique des gastralgies, son application dans la bouche
avant de lavaler en cas de lsions diffuses ou sur la face muqueuse
des prothses peut apporter un soulagement local apprci (une
application trois fois par jour sous la prothse) en cas de lsions
sous-prothtiques.
Gencigelt (acide hyaluronique) : il a une action antidmateuse
et favorise la rparation tissulaire gingivale. Il est prsent en tube
doseur, avec seringues et embouts pour applications
professionnelles, ainsi quen sachets minidoss remettre aux
patients pour prolonger le traitement [85].
Sensigelt (fluorhydrate de nicomthanol, nitrate de potassium) :
il semploie pour la dsensibilisation dentinaire : trois applications
locales par jour, avec une brosse souple ou avec un doigt, pendant
1 minute.
La capsacine (extrait de pigment de solanaces) en application
locale [7, 24, 25, 28, 58, 68] serait efficace pour le traitement des algies
postzostriennes [16]. Elle est surtout utilise dans les pays anglosaxons. Le Dolpyct baume, seule spcialit courante en contenant,
nest plus commercialis en France (mais lest toujours dans certains
pays europens : Belgique, Italie). Le Zostrixt, surtout utilis aux
tats-Unis, est galement commercialis en Autriche.
TOPIQUES MUQUEUX VISE ANESTHSIQUE
Diffrentes spcialits sont disponibles avec un ou plusieurs

principes actifs. En fonction de leur concentration en anesthsique
local, ils peuvent tre prescrits aux patients ou doivent tre
appliqus par le praticien. Il faut veiller aux contre-indications, effets
secondaires et toxicit, notamment chez les enfants. Le risque de
fausses-routes est notable.
Aftagelt : cest un gel buccal base de lidocane (anesthsique
local) et de sulfate de zinc (astringent), appliquer au doigt sur les
lsions trois fois par jour, prsent en flacon de 15 mL.
Dynexant 2 % pte gingivale (lidocane) : quatre applications par
jour en massant ; propose dans les blessures par prothses, les
aphtes, les gingivites.
Emlat (lidocane, prilocane) crme 5 % : cest un anesthsique
local transcutan transmuqueux indiqu avant chirurgie superficielle
(biopsie ou exrse de lsions instrumentale ou par laser), avant
infiltration laiguille danesthsiques locaux. Elle est prsente
notamment en tube de 5 g, avec deux pansements adhsifs (bote
unitaire). Pour la peau, on peut lutiliser selon une posologie de 2
3 g chez ladulte et 1 2 g chez lenfant de plus de 1 an. Le contact
pralable doit tre de 1 heure au minimum et lanesthsie obtenue
persiste 1 2 heures. Pour les muqueuses, une application de
10 minutes suffirait et lanesthsie durerait environ 20 minutes.
Topext gel 20 % (benzocane) : cest un anesthsique local de
contact pour la muqueuse endobuccale, got agrable, sans
amertume, qui exerce galement une action bactriostatique et
Topiques
fungistatique. Il est utilisable avant intervention douloureuse ou

injection, mais aussi en cas dulcration aphteuse ou dirritation
mucogingivale. Laction anesthsique se fait en 30 secondes et
lactivit est 100 % en 10 15 minutes. Cet anesthsique de type
ester pntre moins rapidement le systme sanguin que ceux de type
amide, augmentant la marge de scurit. Il est prsent en flacon de
15 mL.
Xylocanet visqueuse : cest un gel oral 2 % de lidocane (tube
de 100 g) pour anesthsie de contact des voies digestives
suprieures. La posologie est de 1 cuillere dessert rpartir au
niveau des lsions, trois fois par jour, avant les repas ou au moment
des douleurs (attendre 2 heures avant toute ingestion).
TOPIQUES DENTAIRES FLUORS
Fluocarilt Bi-fluor 2000 gel dentaire : ce gel dentaire, haute

teneur en fluor, rserv ladulte, sapplique sur les dents dtartres,
laide de gouttires spciales pour un meilleur contrle de
ladministration. En prophylaxie de routine, il sutilise deux fois par
an, et plus frquemment en cas de polycaries.
Fluogelt : ce gel dentaire, haute teneur en fluor, rserv
ladulte, sapplique sur les dents dtartres laide de gouttires
individuelles pendant 10 minutes. Il est indiqu dans la prvention
des caries dentaires postradiothrapie (aprs radiothrapie : une
application par jour en priode dadaptation, puis au minimum
deux applications hebdomadaires) ou dans certains cas de bouches
sches. Le traitement ne doit pas tre interrompu.
TOPIQUES MUQUEUX VISE TROPHIQUE
OU PROTECTRICE
A 313t pommade (rtinol) ou Avibont pommade (rtinol) : elles

sappliquent raison de deux ou trois fois par jour sur la peau ou
les lvres (en cas de gerures, crevasses, plaies et brlures
superficielles...), en massant lgrement pour faciliter la pntration.
Vaseline en pommade (Vaseline Strilise Coopert) : elle constitue
un traitement dappoint des lsions dirritation et de scheresse
cutanes, raison de deux ou trois applications par jour sur la peau
ou les lvres (notamment en cas de diminution de la hauteur
darticul).
Dexerylt (glycrol, vaseline, paraffine liquide) : cette crme,
molliente et hydratante, est recommande en cas de scheresse
cutane ou de brlures superficielles et sapplique en couches
minces une ou deux fois par jour.
Suspensions
Les suspensions rsultent de la dispersion dune phase solide au
sein dune phase liquide dans laquelle elle nest pas soluble.
SUSPENSIONS BUVABLES
Antifongiques
Ce sont essentiellement les antifongiques qui sont utiliss sous forme
de suspension.
La voie locale doit demeurer le traitement de premire intention
pour les mycoses buccales.
Le principal problme demeure celui de la rmanence de leffet local
(le fait de garder le produit en bouche 1 minute avant davaler est
dune efficacit certaine mais modeste), ce qui incite dvelopper
des formes pharmaceutiques nouvelles assurant une libration
continue contrle.
Les suspensions buvables sont administres en gnral raison de
trois cuillres caf (trois fois 5 mL) par jour chez ladulte, en dehors
des repas, pendant 2 3 semaines. Il est important de garder le
produit au moins 1 minute en bouche avant davaler.
22-012-A-50
La suspension peut galement tre utilise en badigeonnage local,

quatre six fois par jour.
Fungizonet suspension buvable (amphotricine B) : flacon de
40 mL ; nourrisson et enfant 50 mg/kg/j, soit une cuillre caf par
10 kg/j ; adulte 1,5 2 g/j, soit trois quatre cuillres caf par
jour.
Mycostatinet (nystatine) : poudre pour suspension buvable, flacon
de 24 mL 2,4 MUI (24 cuillres-mesure de 1 mL) ; nourrisson 5
30 cuillres-mesure par jour ; enfant 10 40 cuillres-mesure par
jour ; adulte deux trois flacons par jour.
Les effets indsirables sont exceptionnels (nauses, raction locale).
Ladministration simultane de pansements et topiques digestifs est
viter.
Autres
Pour favoriser la cicatrisation des aphtes, on peut galement
prescrire (hors autorisation de mise sur le march) des suspensions
buvables utilises pour le traitement des ulcres digestifs :
Ulcart: suspension buvable, raison de quatre sachets par jour,
garder quelques minutes en bouche avant davaler ;
Maaloxt suspension buvable : une cuillre soupe ou un sachet
quatre fois par jour.
SUSPENSIONS INJECTABLES LOCALEMENT
la frontire des traitements topiques, les injections

intralsionnelles constituent une voie dadministration locale qui
court-circuite ltape de pntration transpidermique.
Ce sont surtout des corticodes retard qui sont injects en
intralsionnel sous cette forme (lsions rosives du lichen surface
limite, berges des aphtes gants, cicatrices chlodes...).
On utilise des suspensions injectables 40 mg/mL de
mthylprednisolone (Dpo-Mdrolt 40 mg/mL) ou dactonide de
triamcinolone (Kenacort Retard 40t).
On peut, par exemple, raliser une injection intralsionnelle de 1
3 mL, rpte toutes les 3 semaines, avec une aiguille fine (type
intradermique) ou lappareil Dermo-jett. Les rsultats sont en
gnral satisfaisants, mais les rcidives ne sont pas exclues. Les effets
indsirables systmiques des corticodes ont un faible risque de
survenue aprs administration locale, compte tenu des faibles taux
sanguins.
SUSPENSIONS POUR INSTILLATION LOCALE
On utilise galement, en applications professionnelles, un

antibiotique, le mtronidazole, sous forme de suspension 25 %
(Elyzolt), en instillation lintrieur des poches parodontales
raison de deux applications conscutives 7 jours dintervalle.
SUSPENSIONS POUR INHALATION BUCCALE
La bclomtasone (Bcotidet) en suspension pour inhalations

buccales, 250 mg/dose, en flacon pressuris avec embout buccal
assurant 80 inhalations, se prescrit raison de une inhalation quatre
fois par jour. Ce mdicament, surtout utilis dans le traitement de
lasthme, peut apporter un soulagement, notamment dans les formes
rosives oropharynges du lichen et en cas daphtes multiples,
notamment dans la partie postrieure de loropharynx. Il est par
ailleurs important de rincer soigneusement lembout buccal aprs
utilisation pour ne pas favoriser les infections fongiques.
AUTRES
Les aphtes buccaux peuvent bnficier dattouchements avec un

coton inhib de collyres contenant des corticodes : par exemple,
Dsocortt (prednisone, chlorhexidine), trois fois par jour, pendant 5
jours.
9
Topiques
22-012-A-50
Solutions
SOLUTIONS INJECTABLES LOCALEMENT
Des solutions injectables dantibiotiques peuvent tre utiliss en

intralsionnel et des anesthsiques locaux en solution injectable sont
utiliss pour des infiltrations superficielles vise antalgique et
dcontracturante.
Infiltrations pritemporales superficielles

Lun des traitements du syndrome algodysfonctionnel de lappareil
manducateur (SADAM) trs algique consiste raliser des
infiltrations, autour de lartre temporale superficielle, de Xylocanet
1 % sans adrnaline. La technique est la suivante : 1 cm en avant
du bord suprieur du tragus, laiguille tant dirige verticalement
vers le haut, celle-ci est enfonce sous la peau, la pointe devant
rester dans le tissu cellulaire sous-cutan, proximit de lartre. On
vrifie que la pointe nest pas dans un vaisseau et on injecte un
demi-cm3 de Xylocanet 1 % sans adrnaline de chaque ct. Cette
infiltration doit tre ralise tous les 3 jours, de faon bilatrale. Le
nombre total dinfiltrations est de six dix, rparties sur une priode
de 3 5 semaines.
Pnicillinothrapie en injections locales

Selon Abravanel et al [1], linjection in situ de pnicilline G savrerait
plus efficace que la chirurgie dans le traitement des pulis, avec
absence de rcidive plus de 1 an aprs. La technique consiste
raliser, aprs anesthsie au spray, trois injections de 1 M dU de
pnicilline G (Pnicilline G Diamantt 1 000 000 UI, Pnicilline G
Panpharmat) dans 3 cm 3 de srum physiologique, 3 jours
dintervalle (avec une seringue de 5 cm 3 et une aiguille
intramusculaire). La disparition de lpulis se fait en gnral en 5
semaines.
SOLUTIONS POUR APPLICATIONS LOCALES
Il sagit essentiellement de solutions vise anti-inflammatoire et/ou

antalgique que lon utilise pour le traitement dappoint des aphtes,
des gingivites, des parodontopathies, des blessures lgres par
appareil de prothse et autres lsions inflammatoires limites de la
muqueuse buccale.
Le Pyralvext solution (rhubarbe, acide salicylique) et le Borostyrolt
solution pour application locale (thymol, lvomenthol, salol, benjoin,
acide borique) sappliquent au pinceau ou avec un Coton-Tiget sur
les zones traiter deux ou trois fois par jour.
Le Dakin Coopert stabilis solution antiseptique est galement
utilis en parodontologie.
Notons enfin que, pour les ncroses muqueuses postradiothrapie
de faible tendue, Bertoin et al [8] indiquent lapplication locale dun
vasodilatateur, type Fonzylanet, laide dune compresse (pendant
3 minutes et trois fois par jour), associe une antibiothrapie par
voie gnrale type Augmentint 500 mg (1 comprim matin et soir,
pendant 10 jours).
Topiques caustiques et kratolytiques

TOPIQUES CAUSTIQUES
Acide trichloractique
Lacide trichloractique en solution 33 % (par exemple, Acide
trichloractique Pierre Rollandt en flacons de 60 mL) est utilis
localement comme topique grce ses proprits caustiques,
astringentes et hmostatiques. On lemploie notamment dans le
traitement des aphtes, dont il stoppe gnralement lvolution, et de
certaines gingivostomatites.
10
En pratique, une faible quantit de solution est dpose au niveau

des tissus traiter, avec un Coton-Tiget par exemple, ou en
attouchement suivi dun rinage leau. Sa manipulation, rserve
au praticien, doit tre soigneuse, car lingestion accidentelle peut
entraner des lsions digestives et il peut galement provoquer des
taies cornennes. Il a t prouv que la coagulation des couches
cellulaires superficielles ralise un cran protecteur pour les couches
cellulaires profondes (contrairement lacide chromique).
Acide salicylique
Il agirait en inhibant la cholestrol-sulfotransfrase et modifie ainsi
lquilibre des lipides de la couche corne. Il est galement
bactriostatique et fongicide. Il nexiste pas en France de formulation
commerciale contenant uniquement de lacide salicylique, mais des
formulations destines principalement au traitement des verrues qui
lassocient de lacide lactique dans un collodion.
ATS
LATS, association des deux acides trichloractique et salicylique
dans la proportion de six un, a t largement utilis par
Darcissac [20], en solution 3 % ou 30 %, dans le traitement des
gingivostomatites, des accidents muqueux dvolution des dents,
dans le traitement dentretien des parodontoses et les plaies
postopratoires (avulsion, gingivectomie...).
Nitrate dargent
Le nitrate dargent en crayon a galement t utilis en
attouchements pour stopper lvolution des aphtes mineurs et pour
dtruire de petites lsions inflammatoires (gingivites, aphtes),
lexclusion des tumeurs cellulaires, mme bnignes.
TOPIQUES KRATOLYTIQUES
Ils sont base dacide rtinoque (vitamine A acide, trtinone), qui

possde des effets immunomodulateurs complexes, augmente la
prolifration des cellules kratinises non adhrentes et provoque
une desquamation superficielle. Leurs indications concernent le
lichen buccal dans ses formes hyperkratosiques (formes blanches :
rseaux, papules, plaques opalescentes ; pas dans les formes
rosives), mais aussi dans les leucoplasies et dans la langue noire
villeuse.
Crmes
Kerlocalt 0,05 % : crme 0,05 % de trtinone (NR).
Locacidt : crme 0,05 % de trtinone (R 65 %).
Rtacnylt crme : crme 0,025 % et 0,05 % (NR).
Rtin At 0,05 % : crme 0,05 % (NR).
Retitopt : crme 0,05 % de trtinone (NR).
Les applications se font raison de une ou deux fois par jour (le
soir, ou matin et soir), par attouchements avec un Coton-Tiget des
lsions hyperkratosiques de la muqueuse buccale. Elles peuvent
tre rduites ensuite une application 1 jour sur 2, voire 1 jour sur
3.
Solutions
Locacidt : solution pour application locale 0,1 % de trtinone
(R 65 %).
Aberelt 0,2 % : solution pour application locale 0,2 % de
trtinone (NR).
Les applications sont faire laide dun Coton-Tiget pendant 1
minute au moins et rinces (plutt quen bains de bouche dilu
10 %, pour des raisons de tolrance locale), matin et soir, sur une
priode de 3 semaines 3 mois. Il faut avertir les malades que si la
notice dutilisation (quil leur arrive de lire) mentionne dviter le
contact avec les yeux, la bouche, les narines, les muqueuses, cette
Topiques
Tableau III. Libration contrle. Intrt : ciblage local, potentiel

innovant.
Gouttires (PMMA)
Corticodes, AINS, antifongiques
Fibres creuses (EVA)
Antibiotiques (Actistite)
Patchs (polyacryliques, PVP, hydroxypropylcellulose, glatine)
Anesthsiques locaux, analgsiques opiodes, corticodes
Comprims colls (hydroxyapatite, thylcellulose, copolymres acryliques)
Fluorure de sodium, antiseptiques, sulfate de zinc, antifongiques, corticodes
Prothses rservoirs (PMMA, membrane semi-permable)
Substituts salivaires
PMMA : polymthylmthacrylate ; EVA : thylvinylactate ; PVP : polyvinylpyrolidone ; AINS : antiinflammatoires non strodiens.
restriction ne concerne bien sr pas lapplication du produit au

niveau des lsions elles-mmes. Elle incite en revanche prendre
toutes les prcautions pour ne pas rpandre le produit sur dautres
zones non pathologiques, en raison de son pouvoir caustique.
Lexcipient alcoolis de ces solutions peut entraner des sensations
de brlures immdiates au moment de lapplication et des pisodes
de scheresse buccale. Cest pourquoi la recherche soriente
actuellement vers des excipients non alcooliss.
Il faut galement rappeler aux patients de ne pas utiliser
simultanment dautres prparations locales base dalcool (certains
bains de bouche) ou pouvoir desquamant (autres kratolytiques
que celui prescrit).
Le schma thrapeutique dgressif suivant peut tre utilis :
application deux fois par jour pendant 15 jours, puis une fois par
jour, puis 1 jour sur 2 et ainsi de suite jusqu une fois par semaine.
Des corticodes locaux (Diprosonet ou bain de bouche au Solupredt
par exemple) peuvent tre associs en fin de traitement aux
rtinodes locaux, ou prescrits en alternance, notamment en cas de
lsions rouges (matin ou soir, une fois par jour ou 1 jour sur 2).
Libration contrle
Cest l que rsident certainement les plus importantes et les plus
innovantes possibilits thrapeutiques pour les affections de la
muqueuse buccale. Le principe gnral est de cibler localement
laction du principe actif, pour viter dinonder lensemble de
lorganisme, avec le lot deffets indsirables quengendrent souvent
les molcules les plus actives.
Lutilisation de systmes libration contrle intrabuccale de
principes actifs est encore trs rduite dans le domaine
buccodentaire. Il peut sagir soit de gouttires, de fibres creuses, de
pastilles ou de patchs colls sur les dents ou la muqueuse buccale,
soit, enfin, de dispositifs divers (prothses-rservoir...) (tableau III).
Leur intrt peut tre rsum comme suit :
une quantit connue dun mdicament trs actif peut tre
maintenue en contact avec les tissus pour une priode de temps
prolonge ;
la concentration mdicamenteuse nest pas dilue de faon
excessive par la salive ;
le mdicament est libr en fonction du temps concentrations
importantes ; il saccumule dans la salive qui va baigner mme les
sites les moins accessibles de la cavit buccale, comme par exemple
loropharynx postrieur ;
le risque dingestion accidentelle dune grande quantit de
mdicament est minimis ;
des mdicaments coteux sont mieux prservs lorsquils sont
administrs de cette faon ;
ds que le systme conteneur est ralis, de nombreuses
administrations sont aisment ralisables ;
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lacceptation et la tolrance par le patient sont souvent trs

bonnes.
GOUTTIRES
La ralisation technique de ces gouttires est tout fait classique et

comprend une prise dempreintes pralable, son envoi au laboratoire
de prothse et enfin lessai en bouche aprs ralisation. Ladaptation
de la gouttire est fonction des impratifs anatomiques et
fonctionnels propres assurer le meilleur confort possible au
patient [103].
Les principes actifs disposs dans ces gouttires peuvent tre des
corticodes, des AINS, des antifongiques, du fluor, etc. Leur forme
est celle de pommades, de crmes, de gels, de suspensions.
Il faut indiquer au patient comment appliquer le principe actif, en
recouvrant toutes les surfaces internes de la gouttire avec la forme
galnique prescrite et comment insrer la gouttire quatre fois par
jour, pendant 15 20 minutes chaque fois. On explique aussi au
patient quil est prfrable de retenir la salive accumule aussi
longtemps que possible et de ne la recracher que lorsque cest
vraiment ncessaire. Le traitement est poursuivre jusqu
rsolution des lsions. Une cessation progressive peut tre indique
(cas des corticodes, notamment), par exemple en rduisant deux
applications par jour, puis une seule, avant darrter
compltement.
PROTHSES-RSERVOIR
Le port de prothses dentaires peut tre rendu extrmement

inconfortable par la xrostomie. En dpit de systmes de conception
souvent ingnieuse, le problme de la combinaison de lapport dun
substitut salivaire avec un systme de libration simple, efficace et
facile nettoyer, na pas encore t rsolu de faon satisfaisante [105].
Un systme combinant deux plaques polymriques en PMMA et un
rservoir obtur par une membrane semi-permable a t labor
par Brook en 1991 [14] pour obtenir une libration contrle de
corticodes pendant une priode de 6 jours pour le traitement des
ulcrations orales.
FIBRES CREUSES
[31, 32, 41, 53, 66, 108, 119]
Des mthodes dapplication des antibiotiques par voie locale (sousgingivale) et libration contrle se sont dveloppes depuis prs
dune vingtaine dannes pour le traitement des parodontites. Elles
commencent tre utilises en pratique clinique depuis seulement
quelques annes.
Ltiologie bactrienne des maladies parodontales justifie le recours
lantibiothrapie lorsque le traitement conventionnel par
dtartrage-surfaage radiculaire, associ ou non la chirurgie, ne
donne pas les rsultats attendus. Par rapport lantibiothrapie
systmique, lutilisation des antibiotiques libration contrle
prsente lavantage dviter certains effets secondaires tout en
maintenant une concentration leve de la molcule antibactrienne.
La sensibilisation lantibiotique reste toutefois possible. Les
indications de ces produits se situent dans les limites de
lantibiothrapie en parodontologie, lorsque les sites traiter sont
localiss et peu nombreux. Un protocole dutilisation rigoureux doit
tre respect pour assurer lefficacit du traitement.
Goodson [31] est le premier utiliser des fibres creuses permables
dactate de cellulose, remplies dune solution de ttracycline 20 %.
Ces supports ont t remplacs depuis par les fibres monolithiques
en thylne-vinyl-actate (Actistitet), pouvant librer la ttracycline
au-del de 9 jours, une concentration leve.
Les autres molcules antimicrobiennes (mtronidazole,
chlorhexidine, doxycycline, minocycline) sont disposes sur des
supports rsorbables.
Avec la matrice glifie et hydrolyse de chlorhexidine (Perio
Chipt), ainsi que le polymre de doxycycline (Atridoxt), la
concentration est efficace pendant plusieurs jours grce une
libration contrle de produits actifs. Ces deux produits sont moins
documents dans la littrature.
11
Topiques
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Couche superficielle (0,7 mm)

- Lactose
Tableau IV. Systmes thrapeutiques buccoadhsifs activit analgsique et anti-inflammatoire locale (daprs [43]).
Principe actif
Couche adhsive (0,4 mm)

-CP934, HPC
-Actonide de triamcinolone
1,1 mm
7 mm
Comprim Aftacht destin au traitement de laphtose buccale (daprs [78]). HPC :

hydroxypropylcellulose.
tant donn le cot, le temps pass, et le fait que le traitement

mcanique donne des rsultats cliniques et microbiologiques
quivalents, il est totalement injustifi dutiliser ces molcules en
premire intention au cours de la thrapeutique initiale.
Comme toute antibiothrapie, lutilisation de ce type de traitement
peut tre amliore par un diagnostic microbiologique pralable,
afin dvaluer qualitativement la flore sous-gingivale (cultures avec
ou sans antibiogramme, ou sondes ADN, difficiles en routine).
Au vu des rsultats cliniques, cette approche est vite chez les
patients au contrle de plaque insuffisant ou peu cooprants.
Une indication de choix de lantibiothrapie locale se situe au niveau
des poches rsiduelles isoles, prsentant un saignement au sondage
persistant aprs dtartrage-surfaage radiculaire (mauvaise rponse
au traitement non chirurgical la rvaluation ou au cours de la
maintenance).
En prsence dun abcs parodontal aigu, le drainage par la poche
parodontale peut tre complt par la mise en place dun
antibiotique local si cette mise en place est possible.
Sur des sites devant bnficier dune technique de rgnration et
sur lesquels linfection est mal contrle, une antibiothrapie locale,
quelques semaines avant, peut permettre en particulier damliorer
les conditions tissulaires.
Peu dtudes sont disponibles sur lutilisation des antibiotiques
locaux dans des sites faible potentiel de rponse, comme les lsions
interradiculaires.
Par rapport lantibiothrapie systmique, il est intressant
dvaluer quelle est la meilleure voie dadministration, selon que
lon se rfre au patient ou au site.
Elle ne peut cependant pas tre considre en soi comme un
traitement des parodontites. Cest un adjuvant permettant de
contrler des pathologies localises. Si celles-ci sont plus
gnralises, le recours la chirurgie reste le traitement de choix,
lorsquil est possible. Les rsultats obtenus sont stabiliss,
condition quune maintenance rigoureuse et adapte la forme de
parodontite soit mise en place.
COMPRIMS
Des comprims devant tre colls (par exemple avec un adhsif

orthodontique) ou fixs (par exemple laide dun systme de type
bracket orthodontique), sur une molaire (au niveau dune face non
triturante) ont t dvelopps pour librer du fluorure de sodium,
des corticodes, des antiseptiques, du sulfate de zinc, des
antifongiques [21, 22, 67, 75].
Cette forme reste pour linstant du domaine de la recherche.
PATCHS
Des patchs buccaux polymriques ont t dvelopps, notamment

pour la libration contrle de corticodes (actonide de
triamcinolone) (fig 1), danesthsiques locaux (dibucane) ou
danalgsiques opiodes (buprnorphine).
Des films constitus dun substitut vgtal de la glatine librant
des corticodes sont galement en cours de dveloppement pour le
traitement du lichen buccal.
12
Forme galnique
Excipients bioadhsifs
Actonide de
triamcinolone
Comprim bicouche
Carbopolt 934P
Actonide de
triamcinolone
(liposomes)
Actonide de
triamcinolone
(liposomes)
Prednisolone
Pte
Hydroxypropylcellulose
Orabaset
Prednisolone
Btamthasone
rythromycine
Patch multilaminaire
Comprim
Benzocane
Lidocane et actonide
de triamcinolone
Trtinone
Ttracane
Gel
Eudispertt HV
Glatine
Gel
Carbopolt 934P
Paraffine blanche
Carboxymthylcellulosesodique
Gomme Karaya
Polythylne glycols
Polyvinylpyrrolidone
Polythylne glycols
Gantrezt MS-955
Polythylne glycols
Zilactint
Eudispertt HV
Onguent
Film
Gel
Patch
Carbopolt 934 : polymre de lacide acrylique ; Eudispertt : copolymre de lacide mthacrylique et de lacide
mthylmthacrylique ; Gantrezt MS-955 : sel sodique et calcique dun copolymre danhydride malique et de
mthyl vinyl ther ; Zilactint : hydroxypropylcellulose estrifie par lacide salicylique (ou tannique) et rticule
avec de lacide borique.
Enfin, des patchs transdermiques, appliqus dans la rgion

mastodienne, ont t utiliss dans le traitement de lhypersialorrhe
par la scopolamine : ils ont lavantage de ne ncessiter quune
application tous les 3 jours [106].
PROBLMES POSS PAR LA MISE AU POINT
DE SYSTMES BIOADHSIFS APPLICATION BUCCALE
La mise au point dun systme bioadhsif application buccale doit

respecter un cahier des charges contraignant, expliquant la raret
des systmes bioadhsifs commercialiss (tableau IV). Les principaux
problmes pour le formulateur sont les suivants : ceux lis la
fonction de la cavit orale, ladhsion, la forme mdicamenteuse,
la viscosification salivaire, laccessibilit, la permabilit
tissulaire, la taille du systme et au rapport pH/solubilit [42].
Problmes lis la fonction de la cavit orale

La cavit orale est par nature le sige de sollicitations mcaniques
intenses lies la mastication des aliments et, dans une moindre
mesure, llocution. De ce fait, il est particulirement difficile de
crer un dispositif de libration capable de rsister aux violentes
contraintes de compression, de cisaillement et darrachement
gnres par la mastication des aliments. cela sajoute, pour les
dispositifs localiss sur la muqueuse bordante (dite non kratinise),
la dformabilit de la muqueuse qui sollicite la cohsion diamtrale
du joint mucoadhsif par des cycles de contraction-extension.
Problmes dadhsion
Un dispositif rationnel doit adhrer rapidement et intensment la
muqueuse. notre connaissance, seuls les polymres de lacide
acrylique prsentent ces deux proprits. Mais ils ne peuvent tre
utiliss tels quels en raison du micro-pH local trs bas quils
gnrent, entranant de svres irritations de la muqueuse, sans
parler du risque pour lmail dentaire.
Il est possible de les neutraliser, au moins partiellement, mais la
neutralisation a deux consquences nfastes : dune part, elle
diminue sensiblement le pouvoir bioadhsif du polymre in vivo et,
dautre part, la neutralisation favorise le gonflement du polymre,
do une perte rapide de la cohsion du joint mucoadhsif.
Problmes lis la forme mdicamenteuse

Les formes semi-solides taient rputes plus faciles appliquer sur
une muqueuse que les formes sches. De nombreux mdicaments
Topiques
application buccale sont encore des gels ou des ptes, surtout ceux
ayant une activit locale. Or, le phnomne de bioadhsion ncessite,
dans son tape initiale, un transfert deau depuis le tissu vers la
forme mdicamenteuse. Les formes semi-solides vhiculant par
nature une certaine quantit deau, ce transfert ne peut se faire. De
ce fait, leurs proprits mucoadhsives laissent le plus souvent
dsirer et ces formes sont rapidement lessives de la muqueuse puis
dgluties par le patient. Une seule prparation, dveloppe par les
laboratoires Squibb, aurait chapp cet inconvnient : il sagit de
Orahsivet, mlange de trois hydrocollodes (carboxymthylcellulose, pectine et glatine), dont le lessivage prmatur
tait vit par le fait que ce mlange tait dispers dans un gel de
polythylne. Cette prparation, brevete la fin des annes 1950
sous le nom de Plastibaset, a eu une dure de vie assez longue car,
il y a quelques annes, on pouvait encore trouver en pharmacie une
spcialit stomatologique dnomme Kenalogt, commercialise par
les laboratoires Squibb, dans laquelle un corticode tait vhicul par
cette base bioadhsive.
Problme de viscosification salivaire

Les polymres bioadhsifs sont par nature des hydrocollodes. En
labsence dune formulation adquate, ces polymres vont
progressivement se solubiliser dans la salive, entranant une
augmentation rgulire de sa viscosit jusqu ce que la bouche
devienne collante, notamment la hauteur des lvres. Cette
sensation particulirement dsagrable entrane rapidement une
mauvaise observance de la part du patient. Lun des principaux
avantages dun dispositif dvelopp pour lusage vtrinaire tait,
entre autres, son insolubilit dans la salive, le systme disparaissant
progressivement par rosion.
Problme daccessibilit
On pense notamment aux traitements des poches parodontales, pour
lesquels il existe un certain nombre darticles qui peuvent laisser
perplexe : est-il raisonnable, pour ce type de pathologie, dattendre
une rponse thrapeutique de la part dun dispositif de libration
plac lextrieur, et le plus souvent distance de la poche ?
Actuellement, une forme bioadhsive, assurant la libration
prolonge dun antibiotique dans la poche parodontale, aprs
curetage de cette dernire, est en dveloppement.
Problme de permabilit tissulaire

Contrairement la muqueuse intestinale, la muqueuse buccale nest
pas un organe dabsorption. Sa permabilit varie considrablement
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selon la rgion envisage. La muqueuse sublinguale est trs

permable. La muqueuse palatine antrieure et, un moindre degr,
la muqueuse gingivale, peuvent tre considres comme
impermables ; entre les deux, la muqueuse de la joue et la
muqueuse alvolaire. Pour une libration dans le fluide salivaire, le
problme de la permabilit locale est de moindre importance et un
site dapplication particulirement intressant semble tre le palais
antrieur (gne modre, muqueuse faiblement hydrate,
inextensible).
Problme de dosage en principe actif

Il parat encore difficile de dvelopper des systmes mucoadhsifs
de grande taille pour une application buccale. titre indicatif, des
dispositifs actuellement en cours de dveloppement dans la
recherche dun effet systmique incorporent entre 50 et 100 mg de
polymre bioadhsif dans un systme de 14 16 mm de diamtre
pour 200 300 mm dpaisseur. Il nest donc pas raisonnable dy
incorporer un principe actif plus dune dizaine de milligrammes,
car au-del la chute du potentiel bioadhsif est trop marque.
Problme de pH et de solubilit
Ce problme se pose surtout avec lemploi des polymres
bioadhsifs anioniques polycarboxyliques dont les proprits
mucoadhsives sont dautant plus leves quils sont sous forme
protone. Dune part, la richesse de ces polymres en groupements
carboxyliques entrane frquemment la formation de complexes
insolubles avec de nombreux principes actifs et, dautre part,
lacidit locale qui en rsulte dfavorise labsorption des principes
actifs basiques, lesquels sont majoritaires dans larsenal
thrapeutique actuel.
Il est important de poursuivre des travaux, aussi bien sur la
permabilit de la muqueuse buccale que sur le comportement
physique des matriaux bioadhsifs en milieu hydrat. La mise au
point dun systme bioadhsif performant pour la muqueuse
buccale, outre son intrt pour la distribution topique de principes
actifs, offrirait galement de nouvelles opportunits pour accder
la circulation gnrale, comme cest dj le cas pour les muqueuses
vaginale ou rectale basse.
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22-013-B-50
Vitamines et oligolments
en odontostomatologie
D. Muster
Les vitamines sont surtout indiques dans les tats de carence. En dehors de ces indications, leur
utilisation est empirique ou pharmacologique. Larticle passe en revue les diffrentes vitamines
liposolubles et hydrosolubles, les manifestations de leur carence au niveau de la sphre orofaciale et les
possibilits quelles offrent en thrapeutique mdicale des pathologies buccodentaires. Les oligolments
sont envisags dans le mme esprit.
Mots cls : Vitamines ; Oligolments ; Maladies de la muqueuse buccale ; Caries dentaires
Plan
Introduction
Vitamines hydrosolubles
Vitamines du groupe B
Vitamine C
1
1
3
Vitamines liposolubles
Vitamine A
Vitamine D
Vitamine E
Vitamine K
3
3
4
4
4
Oligolments
Zinc
Cuivre et manganse
Fluor
Fer
4
4
5
5
5
Conclusion
Introduction
La bouche est un indicateur sensible de ltat nutritionnel,
ceci en raison des tissus la fois durs et mous qui la composent
avec leurs besoins nutritionnels spcifiques.
Les vitamines sont surtout indiques dans les tats de carence
(action physiologique : apport insuffisant, besoin accru, mauvaise absorption). En dehors de ces indications, leur utilisation
est empirique ou pharmacologique (algies neurologiques,
gingivites, stomatites, etc.) [1-21].
Certes, il faut relativiser la notion de carence en dehors des
pays en dveloppement ; nanmoins des dsquilibres varis lis
lalimentation et lenvironnement sont susceptibles de
perturber le subtil quilibre de notre mtabolisme. Il existe de
nombreux travaux relatant des observations de carence chez
lhomme et dautres observations thrapeutiques par les vitamines o lempirisme de la dmarche nefface pas le bnfice retir
par les patients. Enfin, laccroissement de la population griatrique incite ne pas oublier les carences spcifiques lies au
vieillissement [22].
Stomatologie
La dsaffection pour les traitements vitaminiques, en raison

de labsence de preuves scientifiques de leur efficacit, carte
sans doute tort des produits souvent bnfiques lusage.
Vitamines hydrosolubles (Tableau 1)

Vitamines du groupe B
Les vitamines hydrosolubles du groupe B sont en gnral
drives :
de la pyridine (vitamines B3 et B6) ;
des purines et des pyrimidines (vitamines B1, B2, B9) ;
des complexes dacides amins et dacide organique (vitamines B5, B8, B9) ;
ou dun complexe porphyrine-nuclotide (vitamine B12).
Ces vitamines sont soit des activateurs denzymes (vitamines
B1, B2, B3, B6, B9, B12), soit des agents nuclaires (vitamines B8,
B9, B12).
Les carences en vitamines du groupe B provoquent chez
lhomme et lanimal de srieuses altrations de limmunit
humorale ou cellulaire.
Leur dficit se traduit cliniquement par des glossites, stomatites et chilites angulaires. Une dficience dune vitamine du
groupe B peut affecter lutilisation dautres vitamines et ellesmmes peuvent tre affectes par divers mdicaments et tats
pathologiques.
Vitamine B1
La vitamine B 1 ou thiamine sert de cocarboxylase de
nombreuses enzymes et est essentielle au mtabolisme normal
des glucides (dcarboxylation des acides a-ctoniques).
Sa carence conduit au bri-bri, caractris par : polynvrite,
insuffisance cardiaque, troubles digestifs et mentaux. Les
carences frustes sont souvent plus rpandues quon ne le croit
dans les pays industrialiss et frappent surtout les sujets gs.
Lhypovitaminose pourra tre suspecte dans certaines
conditions : thylisme, alimentation prdominance glucidique, radiothrapie antitumorale, traitements par sulfamides ou
par antifongiques, notamment. Lexistence de lsions spcifiques cutanomuqueuses na pas t clairement prouve.
22-013-B-50 Vitamines et oligolments en odontostomatologie
Tableau 1.
Quelques vitamines par voie gnrale en pathologie de la muqueuse buccale.
Groupe
Dnomination
Mode daction
Spcialits
Remboursement
Indications
Posologie
indicative
Rtinol
Facteur de protection pithliale
Avibon
NR
Ulcrations,
1 cap/j/10 j
A 313
R 35%
glossites
Antioxydant
Ephynal
R 35%
Hyperkratoses,
1-3 cp/j
empche dgradation tissu

conjonctif
Tocopa
R 35%
Parodontopathies, aphtes
1 gl/j
Alpha-Tocophrol
Toco 500
1 cap/j
B1
Thiamine
Mtabolisme des glucides
Bvitine
NR
Nvralgies, paresthsies
1 cp 3x/j
B2
Riboflavine
Respiration cellulaire
Bflavine
NR
Rhagades, perlche,glossite,
chilites, dysgueusie
1 cp 3x/j
B3 (PP)
Nicotinamide
Mtabolisme des glucides et des

protines
Nicobion 500 mg
NR
Aphtes, stomatites, gingivites,

sialorrhe
1 cp/j
B5
Dexpanthnol
Mtabolisme des lipides
Bpanthne
NR
Stomatites, aphtes
1 cp 3x/j
B6
Pyridoxine
Mtabolisme des protines
Vitamine B6 Richard
NR
Nvralgies, paresthsies,
aphtes
1 cp 3x/j
B8 (H)
Biotine
Mtabolisme des glucides,
Biotine Roche
NR
Langue saburrale, glossite

losangique
1-3 cp/j
Spciafoldine 5 mg
R 65%
Carences en folates
1-3 cp/j
lipides et acides amins

B9
Acide folique
Synthse noyau cellulaire
gingivite, parodontolyse
B12
C
Cyanocobalamine Maturation cellulaire dans la

moelle osseuse
Delagrange, Gerda
Acide ascorbique
Multiples
Mtabolisme cellulaire
Vitamine B12
R 65%
Systme rdox, chane respiratoire
Glossites hmatologiques
1 Ap
i.m./j/10j
Parodontopathies,
variable
selon
spcialits
stomatites, gingivites, aphtes
Ap : application ; cap : capsule ; cp : comprim ; gl : glule ; i.m. : intramusculaire.
Son absence sensibiliserait toutefois les tissus buccaux aux

autres carences.
Son action pharmacologique neurotrophique haute dose est
utilise dans les nvralgies et nvrites du trijumeau ainsi que
pour certaines algies des aphtoses.
La Bvitine peut se prescrire raison de 1 comprim 3 fois
par jour.
Vitamine B2
La riboflavine rsulte de la combinaison dune flavine avec
un sucre 5 carbones (ribose). Son rle biochimique est de
contribuer la formation de deux coenzymes flavoprotiniques,
FAD (flavin adenine dinocleotide) et FMN (flavin monocleotide), qui
sont impliqus dans de nombreuses ractions doxydorduction.
Chez lanimal jeune se voient des retards de croissance, des
dsordres cutanomuqueux, une atteinte oculaire, des troubles
digestifs et neurologiques.
Lariboflavinose ne se voit chez lhomme quen cas de
carences importantes et globales.
Au niveau stomatologique : perlche, chilite et glossite
(langue magenta ) sont prsentes.
La Bflavine(comprims ou ampoules 10 mg) est prescrite
habituellement raison de 20 40 mg/j comme cicatrisant et
eutrophique de la muqueuse labiale ainsi quen cas de stomatites et glossites. Elle peut galement contribuer soulager
certaines dysgueusies (1 cp 3 x j).
Vitamine B3
La carence en vitamine B3 (niacine, vitamine PP) entrane
typiquement la pellagre dont les troubles peuvent se rsumer
la triade : dermatose, diarrhe, dmence. Constante dans les
grandes dnutritions et les dsquilibres alimentaires majeurs,
cest la ranon de la misre. Elle peut aussi compliquer amibiase
et alcoolisme chronique. Les manifestations stomatologiques
consistent en une stomatite rythmateuse (avec lvres sches,
crevasses, parfois perlche) et ulcreuse avec aphtes plus
gristres et plus tendus que les aphtes ordinaires. La glossite est
habituelle (langue pointille , puis langue nue ) avec
glossodynie (glossopyrosis).
On a pu proposer son utilisation pour le traitement des

aphtes, des stomatites et des gingivites (Nicobion 500 :
nicotinamide) la dose de 1 comprim par jour avec des
rsultats plus ou moins probants.
Vitamine B5
Lacide panthotnique, prcurseur du coenzyme A est trs
rpandu ( panthos signifiant partout) si bien que son dficit
alimentaire est inconnu.
Sa carence chez lanimal se traduit, entre autres, par des
altrations cutanomuqueuses (avec troubles de la kratinisation) et notamment chilite et glossite ainsi que des phanres
(en particulier : alopcie). On en a dduit des proprits
curatrices de la calvitie et des troubles trophiques des ongles
(associe ou non la biotine) ainsi que des troubles de la
cicatrisation. Toutes ces indications paraissent trs relatives la
majorit des auteurs.
Les doses habituelles sont de 500 mg 2 g/j et la tolrance
est excellente.
Vitamine B6
Cest un driv de la pyridine. Les formes actives sont les
phosphates de pyridoxal et de pyridoxamine qui circulent lis
lalbumine.
Ces coenzymes (intervenant dans plus de 60 systmes enzymatiques) jouent un rle essentiel dans le mtabolisme des
acides amins, le catabolisme du tryptophane et la synthse
dacide c-amino-butyrique.
Les effets gnraux de la carence chez lanimal consistent en
troubles cutanomuqueux et neuromusculaires avec anmie
microcytaire hypochrome.
Il nexiste pas de syndrome clinique de carence individualise
attribu la vitamine B6 chez ladulte. Un besoin gntique
accru en pyridoxine peut se manifester chez lenfant.
Toutes les indications stomatologiques de cette vitamine sont
relatives : aphtes, glossodynies, prvention de la carie dentaire
(aucune tude clinique rigoureuse na donn de rsultats
convaincants).
Stomatologie
Vitamines et oligolments en odontostomatologie 22-013-B-50
Dans laphtose, le schma de prescription suivant a pu tre

propos : 0,50 g/j en intraveineuse, puis 1 g/j par voie orale
(Bcilan : comprims ou ampoules 250 mg).
Les dficits en vitamines B1, B2, B6 ont pu tre voqus dans
lorigine des stomatodynies [10].
La prescription de lassociation Vitamine B1-B6 Roche peut
contribuer soulager certaines algies orofaciales.
Vitamine B8 (ou H)
La D-biotine est une coenzyme transporteur de radicaux CO2
intervenant dans les ractions de carboxylation. Il est inhabituel
quune dficience en biotine se dveloppe spontanment chez
lhomme.
Chez lhomme, les manifestations stomatologiques, quand
elles existent, sont type datrophie en plages ou diffuses des
papilles de la langue (qui reste ple la diffrence des autres
carences).
La biotine est susceptible de donner des rsultats pour
certaines glossites saburrales avec plages dpapilles (par
exemple, dose de 1 cp 3 j pendant 1 mois).
Vitamine B9 (ou acide folique ou folates)

Les monoglutamates interviennent dans le mtabolisme des
acides amins, la synthse des protines, des purines et des
pyrimidines.
Les carences en acide folique sont les plus frquentes des
carences vitaminiques observes notamment chez les femmes et
les personnes ges.
Les manifestations cliniques consistent en glossites et stomatites en aires trs douloureuses avec ulcrations aphtodes
frquemment associes.
Les traitements anticancreux antifoliques (mthotrexate) ou
antirhumatismaux entranent des ulcrations superficielles
diffuses.
Diffrentes spcialits peuvent tre prescrites : Spciafoldine,
Lederfoline, Elvorine.
Des bains de bouche peuvent tre effectus avec la solution
buvable 50 mg de Lederfoline.
Vitamine B12
Le terme gnrique de vitamine B12 dsigne en fait un groupe
de cobalamines. La vitamine B12 intervient avec lacide folique
dans le mtabolisme des purines et pyrimidines.
Lhomme est totalement dpendant des apports alimentaires
essentiellement reprsents par les produits laitiers et la chair de
ruminants. Les vgtaux ne contiennent pas de vitamine B12.
Le dficit en vitamine B12 dtermine une anmie associe
une glossite (quelquefois pranmique). Il peut sagir de carence
dapport (rgime vgtarien, malade parasit par le bothriocphale) ou de carence dabsorption (carence en facteur intrinsque gastrique dans la maladie de Biermer ou les suites dune
gastrectomie).
La carence en vitamine B12 de lanmie de Biermer entrane
une stomatite rosive parfois, mais surtout une glossite dpapillante caractristique avec glossodynie.
Plusieurs mdicaments peuvent entraner une carence en
vitamine B 12 (mthotrexate, cholestyramine, nomycine,
colchicine, phenformine, contraceptifs oraux).
Il suffit de 1 2 mg/j pour corriger les troubles dune carence
dmontre par le dosage de la vitamine B12.
La non-dissociation de la vitamine B 12 (ND B 12 ) de ses
protines porteuses est la cause la plus frquente dhypovitaminose B 12 chez le sujet g. Une posologie de 1000 g de
cyanocobalamine orale tous les 4 jours, correspondant 250 g
par jour, savre suffisante pour corriger en une semaine les
hypovitaminoses par ND B12 [23] ;
Un lien entre la carence en vitamine B12 et le syndrome de
Sjgren a t rcemment envisag [19] loccasion dun cas de
paralysie faciale rcidivante.
Stomatologie
La vitamine B12 aurait aussi t utilise avec un certain succs

dans les nvralgies du trijumeau et les glossodynies de la
mnopause doses de 1000 g/j pendant 3 4 semaines
(Hydroxocobalamine Rolland 1000 g en ampoules de 2 ml).
Ses proprits analgsiques restent toutefois trs discutes.
Vitamine C
La vitamine C ou acide l-ascorbique, est la lactone dun acide
hexuronique prsentant une parent troite avec les sucres en
C6. Son rle physiologique exact est mal connu. Elle participe
la synthse du collagne, au mtabolisme de la tyrosine, du fer,
des hormones surrnaliennes, des cellules impliques dans les
ractions immunitaires, etc.
Lubiquit de ces actions sexplique par le fait que la vitamine
C participe aux ractions doxydorduction lchelon
cellulaire.
Parmi les meilleures sources, il faut citer les fruits (par ordre
dcroissant : cassis, fraise, citron, orange, etc.) et les lgumes,
propos desquels il faut souligner la grande fragilit la cuisson
(persil, raifort, poivron, choux de Bruxelles, etc.).
Elle joue un rle important dans les mcanismes dossification (fixation du calcium) et de formation des dents, elle
possde un effet hmostatique en augmentant la rsistance
capillaire, elle exerce enfin une action trophique sur le tissu
conjonctif et favorise la rsistance aux infections.
Sa carence dtermine le scorbut avec stomatite hmorragique,
qui sobserve encore sous nos climats en cas de mauvaise
alimentation (conserves : scorbut du vieux clibataire , des
tudiants, etc.).
En dehors du traitement spcifique du scorbut, des succs
parfois durables peuvent tre obtenus dans le traitement des
aphtes rcidivants par la vitamine C fortes doses (2 g/j en
moyenne), dabord par voie intraveineuse pendant 2 semaines,
puis per os pendant des mois, en intercalant des injections
intraveineuses raison dune par semaine.
Toutes les autres indications sont trs relatives : parodontopathies, stomatites (notamment celles dues lalcool ou aux
mtaux lourds), gingivites (notamment gravidiques), retards de
cicatrisation, certains tats hmorragiques (en association avec
la vitamine K et les flavonodes).
Les doses habituellement prescrites sont de 1 g 2 g/j chez
ladulte, 0,5 g 1 g chez lenfant (Laroscorbine comprims
500 mg et 1 g).
doses leves, elles est excitante pour le systme nerveux
central et entrane une insomnie : les prises ne doivent pas
avoir lieu le soir. Elle peut tre responsable daccidents hmatologiques chez le sujet porteur dun dficit en G6PD.
Elle peut enfin, forte dose, favoriser une lithiase oxalique,
qui constitue une contre-indication.
Vitamines liposolubles (Tableau 1)

Vitamine A [12,
24-26]
La vitamine A est essentielle au maintien de lintgrit des

pithliums, en favorisant la synthse des mucopolysaccharides
et la scrtion de mucus.
La vitamine A pourrait protger contre les ractions radicalaires, do une action anticancreuse. Elle entrane la stimulation
du systme rticuloendothlial. La vitamine A, in vitro, stimule
aussi les LT killers et lacide rtinoque module lactivit des L
natural killers.
Au niveau des muqueuses buccales, sa carence entrane une
kratinisation alors qu linverse ladministration de fortes
doses de vitamine A entrane une atrophie muqueuse avec
glossodynie.
La vitamine A exerce une action trophique gnrale et son
emploi est prconis pour favoriser la cicatrisation.
Par voie gnrale, on peut la prescrire pour favoriser la

cicatrisation des ulcrations buccales ou labiales (A 313 ,
Arovit , Avibon ). Les doses (1 500 30 000 UI/jour) ne
doivent pas tre rptes trop frquemment. La vitamine A est
contre-indique chez la femme enceinte. Des doses leves de
vitamine A ou de drivs acides de la vitamine A ( rtinodes ,
Soriatane ) sont utilises dans le traitement des kratoses
chroniques de la cavit buccale.
Par voie locale, elle est prescrite sous forme de pommades
vise protectrice au niveau des lvres notamment (A 313
pommade, Avibon pommade : 2 applications/j en massant) ou
sous forme de topiques kratolytiques base dacide rtinoque
Leurs indications concernent le lichen buccal dans ses formes
hyperkratosiques (formes blanches : rseaux, papules, plaques
opalescentes ; pas dans les formes rosives), mais aussi les
leucoplasies et la langue noire villeuse.
Le seul topique kratolytique actuellement encore sur le
march pour ces indications est le Locacid : solution 0,1 %
de trtinone pour application locale (R 65 %). Les applications
sont faire laide dun coton-tige pendant 1 minute au moins
et rinces (plutt quen bains de bouche dilus 10 % pour des
raisons de tolrance locale), matin et soir, sur une priode de
3 semaines 3 mois. Il faut avertir les malades que si la notice
dutilisation mentionne dviter le contact avec les yeux, la
bouche, les narines, les muqueuses, cette restriction ne concerne
bien sr pas lapplication du produit au niveau des lsions ellesmmes. Elle incite en revanche prendre toutes prcautions
pour ne pas rpandre le produit sur dautres zones non pathologiques en raison de son pouvoir caustique.
Lexcipient alcoolis de ces solutions peut entraner des
sensations de brlures immdiates au moment de lapplication
et des pisodes de scheresse buccale ; cest pourquoi la recherche soriente actuellement vers des excipients non alcooliss.
Il faudra galement rappeler aux patients de ne pas utiliser
simultanment dautres prparations locales base dalcool
(certains bains de bouche) ou pouvoir desquamant (autres
kratolytiques que celui prescrit).
Le schma thrapeutique dgressif suivant peut tre utilis :
application deux fois par jour pendant 15 jours, puis une fois
par jour, puis un jour sur deux et ainsi de suite jusqu une fois
par semaine.
Vitamine D
Ce nom gnral concerne un groupe de strodes possdant
une activit antirachitique. La prescription de vitamine D ne
relve pas, en principe, de notre spcialit : cest un problme
de mdecine gnrale ou de pdiatrie. Les indications de
prvention des caries chez les malades aux besoins accrus
(vieillards, femmes enceintes) demeurent thoriques et, en fait,
les risques dintoxication font que lemploi des vitamines D en
odontostomatologie est rserv quelques cas prcis (carences
certaines).
Vitamine E
La vitamine E est le terme gnrique utilis habituellement
pour dsigner les diffrents tocophrols, largement rpandus
dans les produits naturels dorigine vgtale ou animale, mais
lactivit vitaminique E est essentiellement fonction de la
proportion da-tocophrol.
En dpit de nombreux travaux qui lui ont t consacrs, les

fonctions biochimiques de la vitamine E et son mcanisme
daction demeurent mal connus. Laction sur le mtabolisme
lipidique est conteste et les proprits antioxydantes ne
rsument pas son activit dans lorganisme (le slnium notamment serait beaucoup plus efficace).
Une action potentialisatrice des antitumoraux a t voque.
Des travaux ont mis en vidence une action sur lactivit
bactricide des leucocytes (qui diminue) et sur limmunit
lymphocytaire (qui augmente) ; elle pourrait galement inhiber
lagrgation plaquettaire.
En clinique, aucune diffrence significative na t trouve
entre les taux sriques de vitamine E de patients avec et sans
troubles parodontaux. Certains auteurs mentionnent toutefois
des rductions des phnomnes inflammatoires aprs 3 semaines de traitement et voquent un effet inhibiteur des
prostaglandines.
Des doses de 200 400 mg sont couramment prescrites
(Ephynal comprims 100 mg).
La vitamine E topique applique 2 fois par jour (400 mg/ml
de solution huileuse) sest avre efficace en cas de mucite
dorigine chimiothrapique (Wadleigh, 1992) [27] amenant la
gurison des lsions buccales ds 4 jours de traitement. En
outre, des drivs polymriques sous forme dhydrogels ont
montr des effets sur la rgnration tendineuse [28].
Vitamine K
La carence en vitamine K se manifeste, aprs antibiothrapie
de longue dure ou cause dune malabsorption dans les cas
dictres obstructifs, de sprue, par une tendance au saignement
et lhmorragie. En effet, la vitamine K est indispensable la
synthse par le foie de divers facteurs entrant dans la coagulation sanguine, et en particulier la prothrombine.
On ladministre (Vitamine K1 Roche : phytomnadione) en
suspension buvable 10 mg/ml ou en injections intramusculaire ou intraveineuse 10 mg/ml la dose de 10 20 mg/j,
dans les avitaminoses des ictres, dans lhypocoagulabilit,
avant une intervention chirurgicale ou en cas dhmorragie
chez un patient sous anticoagulant.
Oligolments
(Tableau 2)
[16, 29-40]
Zinc
Le zinc, oligolment essentiel, est reconnu comme ncessaire
au maintien de lintgrit cutane et est impliqu dans la
plupart des mcanismes du mtabolisme cellulaire : le zinc est
un cofacteur indispensable dun grand nombre denzymes (plus
de 100 mtalloenzymes) parmi lesquelles les ADN et ARN
polymrases.
Tableau 2.
Quelques oligolments.
Principe
actif
Zinc
Spcialits
Indications
Posologie indicative
Zinc Oligosol
Aphtes
1 Ap sub. ling./j
NR
1 gl 150 mg 2x/j
NR
Sulfate de zinc (prparation magistrale)

Fluor
Remboursement
Fluor Oligosol
Prvention caries dentaires
1 Ap sub.ling./j
NR
Zymafluor (0,25-0,5-0,75-1 mg)
(enfant 0-12 ans)
1-4 cp/j*
R 35 %
1/4-1 ml/j*
R 35 %
Fluorex
*Aprs bilan personnalis des apports en fluor. Ap sub. ling. : ampoule sublinguale ; cp : comprim ; gl : glule.
Stomatologie
Le rle du zinc dans la cicatrisation parat chose acquise

actuellement mais plusieurs hypothses sont encore discutes
pour expliquer son mode daction au niveau des tissus et cest
par son importance dans le bon fonctionnement du systme
immunitaire que lon explique son rle dans la cicatrisation.
Des tudes chinoises chez des patients atteints daphtose
buccale rcidivante ont montr quen maintenant en permanence un taux de zinc srique normal, il serait possible de
prvenir les rcidives daphtose [27].
Le sulfate de zinc sous forme de poudre dans des glules
doses 150 mg apparat comme la forme galnique la plus
approprie. En effet, 100 mg de sulfate de zinc apportent
environ 40 mg de zinc mtal, alors que 100 mg de gluconate de
zinc napportent que 15 mg de zinc mtal.
Les travaux de Bekourian [41] amnent conseiller sa prescription sous la forme de glules 150 mg (chez ladulte) ou
100 mg (chez lenfant) de sulfate de zinc, prparer par le
pharmacien (2 j, matin et aprs-midi 1h30 des repas,
pendant 3 mois). Pour des cures de rinduction, la posologie de
100 mg/j est recommander pendant 1 mois.
Il est galement possible de prescrire le zinc sous forme de
spcialit : Rubozinc, 2 glules par jour pendant 3 mois.
Lvaluation doit tre faite au bout de 3 mois de traitement
et les cures suivantes ainsi que leurs espacements seront adapts
en fonction des ractions de chaque patient.
En cas dintolrance ces formes, le zinc peut galement tre
prescrit sous forme de : Zinc Oligosol : 1 ampoule par jour
sublinguale garder 1 minute en bouche avant davaler, le
matin jeun pendant 3 mois
Le zinc aurait galement un effet bnfique sur la rduction
des mycoses orales en cas de mucite orale (travaux de PeyratCollangettes et al.) [42, 43].
Dautres travaux [44, 45], ont montr lintrt du sulfate de
zinc dans le traitement de la dysgueusie lie aux antithyrodiens
de synthse (50 mg, 3 4 j)
Enfin le zinc associ au cuivre sous forme doligosols ou de
glules 200 mg 3 fois par jour peut contribuer soulager
certaines dysgueusies [46].
Cuivre et manganse
Le cuivre favorise llaboration des anticorps, renforce la
rsistance vis--vis de linfection, des toxines, inhibe certains
virus et potentialise laction de certains antibiotiques. Il pourra
tre prescrit en cas de stomatite ou de gingivite, ne serait-ce que
pour rduire la posologie efficace des antibiotiques.
Le manganse, catalyseur slectif des oxydations cellulaires
pourra tre prescrit en cas de pyorrhes alvolaires, de retard de
la cicatrisation, dtats infectieux. Ces deux oligolments seront
prescrits en oligosols, mis en flacon pressuris doseur.
Pour le manganse, la formule associe les gluconates de
manganse 0,0295 g % et de cuivre 0,0259 g %.
Pour le cuivre, la formule associe les gluconates de cuivre
0,025 g % dargent 0,003 g % et dor collodal 0,00007 g %.
La voie perlinguale est employe le matin jeun.
Fluor
Le mode daction exact du fluor nest pas connu et plusieurs
hypothses sont mises :
action sur lmail : formation de fluoroapatites la place des
cristaux dhydroxyapatite. Les cristaux de fluoroapatite sont
de plus grande taille, plus rguliers et moins solubles dans les
acides. Le fluor sous forme ionise aurait galement un rle
dans la reminralisation des lsions dbutantes ;
Stomatologie
action sur la plaque bactrienne dentaire : laccumulation de

fluor au niveau de la plaque pourrait perturber certaines
enzymes responsables du processus carieux et galement
diminuer ladhrence de certaines bactries sur lmail.
Ladministration de fluor per os nest efficace que pour les
dents en cours ddification (chez les enfants, de la naissance
12 ans et la femme enceinte partir du 5e mois). Elle peut tre
faite par :
fluoration de leau de boisson. Lapport normal est de 1 mg/
24h (1 mg/l deau ou 1 ppm. (partie par million). Leau
minrale naturelle de la source Badoit contient 1,2 mg de
fluor/l. Lexcs de consommation (plus de 10 mg/j) expose
la fluorose avec atteinte dentaire et osseuse. Il faut tenir
compte que certains aliments apportent dj une quantit
apprciable de fluor (pommes, bananes, cresson, radis et
surtout le th, en moyenne 100 mg/kg de feuilles sches) ;
fluoration du sel de cuisine, mthode rcemment admise en
France (mais difficile doser) ;
administration de fluor sous forme de fluorure de sodium
(comprims : Zymafluor 0,25 mg - 0,50 mg - 0,75 mg 1 mg ; solution buvable : Fluorex, Zymafluor 0,114 %).
La dose journalire ncessaire la prophylaxie de la carie est
proche de celle qui peut donner la fluorose. Il faut donc tenir
compte de la teneur en fluor de leau de boisson qui varie selon
les rgions et aussi de lalimentation avant toute prescription de
fluor.
Labsorption des ions fluorures au niveau gastro-intestinal se
fait par transport passif. Elle dpend de la solubilit du compos
utilis et est particulirement diminue en prsence de calcium,
de magnsium et daluminium. Dans le plasma, les fluorures
existent sous forme libre et sous forme lie et se concentrent
dans les tissus durs de lorganisme. Llimination est surtout
rnale avec une faible rabsorption tubulaire.
Avant de prescrire du fluor par voie gnrale, il faut :
sassurer que le patient ne reoit pas dautres sources de fluor,
en particulier dans leau de boisson (il est bon de senqurir
la mairie ou auprs de la DDASS de son pourcentage en
fluor) ;
contrler rgulirement les dents pour vrifier labsence de
dveloppement dune fluorose.
Certains minraux tels que le calcium, le magnsium, laluminium ou le fer peuvent chlater les ions fluor et diminuer
leur absorption. Lingestion simultane de lait ou de produits
laitiers, de mme que dantiacides base de sels de magnsium
ou daluminium doit tre vite.
Fer
La carence en fer est responsable dune chilite angulaire et
dune glossite rythmateuse dpapillante. Il y aussi anmie
hypochrome et ventuellement dysphagie sidropnique. Ces
lsions font le lit du Candida albicans.
Le fer peut tre prescrit sous forme de diffrentes spcialits : Ascofer 1 glule 3 fois par jour, Fer UCB 1 application
3 fois par jour, Fumafer 1 comprim trois fois par jour,
Tardyfron 80 mg 1 comprim par jour (de prfrence au
cours des repas). Il doit tre pris distance (plus de 2 h) de
certains mdicaments : sels de calcium, cyclines, biphosphonates, thyroxine, topiques gastro-intestinaux, etc. pour viter
toute chlation.
Conclusion
Il nous a paru important de rappeler quelques notions de
base sur les vitamines et les oligolments. En effet, vitamines
et oligolments sont mme de raliser un apport thrapeutique souvent peu coteux pour bon nombre de pathologies
mdicales de la cavit buccale. De nouveaux travaux de recherche clinique mriteraient dtre initis pour rvaluer une
efficacit parfois mise en doute par lempirisme dtudes
anciennes [47].
En cas de doute sur les contre-indications, effets indsirables
et interactions mdicamenteuses ventuelles, il est recommand
au praticien de se rfrer aux dictionnaires classiques [4, 47].
[3]
Points importants
Les vitamines sont surtout indiques dans les tats de

carence. En dehors de ces indications, leur utilisation est
empirique ou pharmacologique.
Ladministration de vitamines ou doligolments par
voie gnrale ou locale peut constituer un apport
thrapeutique non ngligeable en pathologie mdicale
buccodentaire. De nouveaux travaux dvaluation
devraient permettre daffiner leurs modalits de
prescription.
Les carences en vitamines du groupe B provoquent
chez lhomme et lanimal de srieuses altrations de
limmunit humorale ou cellulaire. Leur dficit se traduit
cliniquement par des glossites, stomatites et chilites
angulaires. Une dficience dune vitamine du groupe B
peut affecter lutilisation dautres vitamines et elles-mmes
peuvent tre affectes par divers mdicaments et tats
pathologiques. Si limplication de la vitamine B12 dans les
algies dorigine neurologiques est trs discute, un lien
entre sa carence et le syndrome de Sjgren parat
vraisemblable.
La vitamine C joue un rle important dans les
mcanismes dossification et de formation des dents, elle
possde un effet hmostatique en augmentant la
rsistance capillaire, elle exerce enfin une action trophique
sur le tissu conjonctif et favorise la rsistance aux
infections.
La vitamine A est essentielle au maintien de lintgrit
des pithliums, en favorisant la synthse des
mucopolysaccharides et la scrtion de mucus.
Par voie gnrale, on peut la prescrire pour favoriser la
cicatrisation des ulcrations buccales ou labiales.
Par voie locale, les indications concernent le lichen
buccal dans ses formes hyperkratosiques.
En dpit de nombreux travaux qui lui ont t consacrs,
les fonctions biochimiques de la vitamine E et son
mcanisme daction demeurent mal connus.
La vitamine E topique sest avre efficace en cas de
mucite dorigine chimiothrapique.
La vitamine K est indispensable la synthse par le foie
de divers facteurs entrant dans la coagulation sanguine, et
en particulier la prothrombine.
Le zinc, oligolment essentiel, est reconnu comme
ncessaire au maintien de lintgrit cutane et est
impliqu dans la plupart des mcanismes du mtabolisme
cellulaire.
Le sulfate de zinc peut prvenir efficacement les
rcidives daphtoses.
Ladministration de fluor per os nest efficace que pour
les dents en cours ddification.
Il faut tenir compte de la teneur en fluor de leau de
boisson et aussi de lalimentation avant toute prescription.
La carence en fer est responsable dune chilite
angulaire et dune glossite rythmateuse dpapillante.
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D. Muster, Professeur associ, praticien attach consultant, Pharmacien, Docteur s sciences physique (muster.d@wanadoo.fr).
Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, Centre hospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Muster D. Vitamines et oligolments en odontostomatologie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie,
22-013-B-50, 2006.

Arbres
dcisionnels
Stomatologie
Iconographies
supplmentaires
Vidos /
Animations
Documents
lgaux
Information
au patient
Informations
supplmentaires
Autovaluations
22-020-A-06
Embouts des lampes photopolymriser

B. Pelissier, F. Duret
Pour transmettre la lumire de lampoule aux matriaux dentaires, des guides optiques sont ncessaires.
Les lampes polymriser actuelles utilisent des embouts rigides de diffrentes formes et conceptions qui
sont solides, mais qui peuvent subir des dgradations lors de chocs violents et de strilisations inadaptes,
ce qui entrane une diminution plus ou moins importante de la puissance et de lintensit de ces lampes.
Le guide lumineux dune lampe est donc un lment cl de la photopolymrisation. Il est important de
connatre son rle, son mode de fonctionnement et son influence sur la polymrisation des matriaux
esthtiques. Diffrents embouts peuvent tre utiliss en fonction de certaines procdures cliniques de
restauration. La technologie LED de seconde gnration, associe diffrents modes dinsolation (mode
pleine puissance, mode progressif et mode puls), permet une bonne polymrisation des matriaux
dentaires et de traiter de nombreuses situations cliniques.
Mots cls : Embout ; Guide lumineux ; Lampes polymriser ; Photopolymrisation ;

Dentisterie restauratrice
Plan
Introduction
Analyse des fibres optiques utilises en dentisterie

Rle de la fibre optique dans la photopolymrisation
La puissance est dpendante du guide de lumire
Caractristiques chimiques des fibres optiques
Caractristiques physiques des fibres optiques
Guides de lumire
1
2
3
3
4
6
Fibres optiques et clinique

Quelle forme pour quel acte clinique ?
Fibres optiques et utilisations cliniques
7
7
8
Conclusion
12
.
Introduction
Avec un temps de travail quasi illimit et des apports successifs de couches de matriaux de teintes et dopacits diffrentes,
la photopolymrisation a permis au praticien de raliser des
restaurations fonctionnelles mais aussi esthtiques (Fig. 1).
Grce aussi aux progrs des systmes adhsifs et des rsines
composites, la lampe polymriser fait partie actuellement du
matriel indispensable dun cabinet dentaire [1, 2]. Le principal
objectif dune lampe polymriser est de lancer puis daccompagner la raction de prise des matriaux composites dans les
meilleures conditions possibles. Mais, il existe aussi dautres
objectifs :
lampe pouvant tre utilise pour tous les matriaux composites, cramiques et esthtiques ;
lampe programmable (diffrents modes dirradiation
lumineuse) [3-6] ;
lampe fiable et sre ;
lampe facile dutilisation et de conception simple ;
lampe facile dentretien et de strilisation.
Stomatologie
Ce que recherchent les praticiens, cest une lampe fiable et

surtout dutilisation facile. Le clinicien peut sappuyer
aujourdhui sur la technologie LED de seconde gnration qui
est performante, fiable, adaptable la pratique quotidienne et
dun cot raisonnable [7, 8] . Petit petit, les lampes LED
prennent la place des lampes halognes, mme si ces dernires
ont montr de trs bons rsultats et restent encore dactualit
lorsque les rgles strictes dutilisation sont respectes.
En dentisterie, nous rencontrons traditionnellement deux
types de fibres optiques : les fibres ayant pour fonction de
transmettre des images en les dformant le moins possible, et
les fibres qui ont pour fonction de transmettre la lumire en
prservant la puissance de la source mettrice. Il existe enfin
certaines fibres ayant des fonctions particulires comme les
fibres constitutives des tenons radiculaires ou autres formes de
renforcement de composites.
Pour transmettre la lumire de lampoule aux matriaux
composites et esthtiques, des guides optiques sont donc
ncessaires. Les anciennes lampes polymriser utilisaient de
longs cordons de fibres optiques. Souvent, ces cordons subissaient des cassures plus ou moins nombreuses des fibres,
entranant une baisse plus ou moins importante de lintensit
de la lumire mise et une polymrisation incomplte des
matriaux composites et adhsifs. Les lampes actuelles utilisent
des embouts rigides de diffrentes formes et conceptions qui
sont plus solides, mais qui peuvent subir des dgradations lors
de chocs violents et de strilisations inadaptes (Fig. 2).
Analyse des fibres optiques

utilises en dentisterie
Nous naborderons ici que les proprits physiques et chimiques des fibres dites de transmission de lumire ou fibre de
puissance .
22-020-A-06 Embouts des lampes photopolymriser
Figure 1.
A, B. Insolation du systme
adhsif Unifil Bond de GC
avec une Lampe LED (Miniled de Satlec).
3
2
Figure 3. Fibre optique. 1. Cur ; 2. gaine optique ; 3. revtement de

protection.
Figure 2.
Diffrentes formes dembout lumineux.
Rle de la fibre optique

dans la photopolymrisation
Les caractristiques dune fibre sont les suivantes :
paisseur de la gaine en plastique : de 10 30 m ;
rayon extrieur de la gaine : 120 m ;
rayon du cur : de quelques micromtres (fibre monomodale) 50 m (fibre multimodale).
Les fibres peuvent tre en matires minrales ou en matriaux
Point important
Les fibres de puissance ou de lumire sont utilises

quotidiennement dans les appareils de photopolymrisation. Elles peuvent tre monofibres, cest--dire
composes dune seule fibre, ou multifibres, cest--dire
composes dune multitude de petites fibres trs serres,
sensiblement identiques aux fibres dites de transmission
dimage que lon utilise en prothse, radiologie,
implantologie ou endodontie (Fig. 3-5).
organiques. Enfin, elles peuvent tre souples, liquides ou rigides.

Le rle dun guide de lumire lextrmit dune lampe
polymriser est trs important dans le mcanisme damorage
de la raction de photopolymrisation car il sera le garant de la
transmission de la puissance de la source de lumire, permettant
lamorage de la raction de prise des polymres, quelle soit
cohrente (laser) ou non (mercure, halogne, plasma ou LED).
Figure 4.
Multifibre.
Sachant que cette raction de photopolymrisation se caractrise par lactivation dun photo-initiateur, il va de soi que la
fonction de la fibre sera de favoriser le transport dune onde
ayant le maximum dnergie la bonne longueur donde
jusqu cette molcule initiatrice qui est en gnral de la
camphoroquinone (CQ : pic de sensibilit 465 nm) et accessoirement dautres molcules comme les phnyl-propanedione
(PPD : pic de sensibilit 390 nm).
En effet, la raction de photopolymrisation commence
toujours par une phase dite damorage caractrise par la
vitesse de disparition de linitiateur (ou coefficient defficacit
f ), elle-mme caractrise par la rupture homolytique de
radicaux relativement labiles du photo-initiateur provoque par
leur rencontre avec les photons de la lumire. Il y a transmission de lnergie porte par linitiateur sur une seconde molStomatologie
Embouts des lampes photopolymriser 22-020-A-06
mW/cm2
Figure 6.
Figure 5.
Monofibre.
cule (souvent une amine) ; plus de photons frapperont les

molcules dinitiateur, plus il y aura dinitialisation de chanes
de polymre.
Il existe donc une relation prcise et directe entre le nombre
de photons frappant les initiateurs (CQ ou PPD) et le pourcentage de polymrisation caractristique du nombre de chanes de
polymre dans notre composite. Cela souligne limportance du
guide de lumire.
La relation est la suivante : Ri = 2f Iabs avec R la vitesse
damorage, f le coefficient ou facteur defficacit (rendement
quantique) et Iabs la lumire absorbe par le composant.
Nous comprenons donc facilement que plus la lumire est
puissante et plus la valeur Ri, donc le pourcentage de chane de
polymre, sera leve.
La fonction principale de notre fibre sera dapporter le
maximum de photons sur les radicaux chimiques labiles des
photo-initiateurs pour avoir le maximum damorage de chane
de polymre.
La puissance est dpendante du guide

de lumire
La puissance dune lampe peut tre exprime de diffrentes
manires suivant lobjectif que nous visons [9]. Pour des questions de simplicit, nous parlerons de puissance (en W) ou de
densit de puissance (en mW/cm 2) (alors que les opticiens
parlent plus de Candela, Lux, Lumen... voire de temprature de
couleur). Pour un clinicien, ce qui importe est davoir le
maximum de photons venant frapper le composite, car plus ils
seront nombreux, et plus ils activeront un grand nombre de
molcules de camphoroquinone (CQ), ce qui aura pour consquence daugmenter la polymrisation de son matriau.
Comme toute source de lumire, une LED doit tre considre comme une source ponctuelle capable dmettre un cne de
lumire charge dune bonne nergie (bonne longueur donde
dans le bleu) pour la polymrisation. Une LED mettant suivant
un cne assez large, cela nous oblige placer un rflecteur
autour de sa base (qui doit rester propre car il concentre entre
20 et 30 % de la puissance de la lampe). Grce la lumire
dirige directement, mais aussi celle renvoye par le rflecteur,
nous introduisons dans le guide de lumire un faisceau concentr dont le flux nergtique est de lordre de 15 % de la
puissance totale de la LED. Avec les LED de seconde gnration,
cela nous donne une puissance denviron 750 mW lentre du
guide de lumire, ce qui est remarquable en termes de rendement ( titre indicatif, ctait la puissance que nous mesurions
au bout des embouts des lampes Plasma Apollo 95E) [10, 11].
Comme nous mesurons en gnral seulement 500 mW en
bout de guide de lumire (ou 1 250 mW/cm2 pour un guide de
7,5 mm) le choix de ce dernier est trs important. En effet pour
optimiser la lumire que nous projetons sur les matriaux, nous
Stomatologie
Embout ou tips.
devrons choisir le guide de lumire en fonction de lacte

clinique, ainsi que les diffrents modes dirradiation
associs [11-13].
Avant de dcrire chaque application, nous devons rappeler
quil ne faut pas confondre puissance (dpendant de la source)
et densit de puissance (dpendant de la source, de la position
spatiale et des caractristiques gomtriques du guide de lumire
slectionn).
Puissance dune lampe photopolymriser

Elle est en gnral exprime en milliwatt (mW) et correspond
au flux nergtique que lon mesure dans le faisceau lumineux
en un point prcis et dfini. Cest malheureusement rarement
la valeur indique par les fabricants. On lui prfre la densit de
puissance car le nombre est toujours plus lev donc plus
flatteur pour le vendeur (compte tenu du fait quen dentisterie,
nous utilisons des embouts lumineux dun diamtre maximum
de 11 mm).
Densit de puissance ou intensit

Cette mesure, dpendant de la surface lextrmit du guide
de lumire et exprime en milliwatt par cm2 (mW/cm2), est
malheureusement trop souvent la valeur de rfrence pour les
lampes polymriser en dentisterie. Nous pensons quil ne
sagit pas dune bonne rfrence car elle dpend de la surface de
lextrmit du guide de lumire, mais aussi de lespace sparant
cette extrmit et la surface du composite. Cest la puissance
projete en quelque sorte. Cela signifie que pour une mme
lampe nous naurons pas la mme densit avec un guide de
lumire de 5,5 mm et un de 7,5 mm de diamtre. Il est donc
possible de faire croire quune lampe peu puissante est quivalente une lampe de bonne qualit (Fig. 6).
Donnons un exemple. Supposons une lampe de 350 mW de
puissance avec un guide de lumire de diamtre de sortie de
6 mm. Cette lampe aura une densit de puissance de
1 250 mW/cm2 (350/surface du guide qui est 0,29 cm2), alors
quune seconde lampe de 700 mW aura une densit de puissance de 900 mW/cm2 avec un embout de 10 mm de diamtre.
Le premier fabricant pourra faire croire que sa lampe est plus
puissante (1 250 mW/cm2) que le second (900 mW/cm2), alors
que cela est faux puisque la seconde lampe (700 mW) est deux
fois plus puissante que la premire (350 mW). Si la seconde
lampe utilisait le mme guide (6 mm) que la premire, sa
densit serait alors de 2 400 mW/cm2 !
Caractristiques chimiques des fibres

optiques
Fibres liquides
Principalement prsente dans les premires lampes polymriser mais aussi dans les lampes plasma actuelles, la fibre liquide
est un long tube souple en Tflon FEP ou PFA (Lumatec) ou
PVC (Lumenz) entour dun cerclage mtallique et rempli dun
liquide non toxique base de solution saline aqueuse (CaCl) ou
de mtal/terre alcaline alide ferm, ses deux extrmits, par
deux fentres en quartz permettant une bonne transmission
dans les ultraviolets (UV) et visible, zone privilgie en
dentisterie.
Point important
Pour une lampe polymriser, la rfrence absolue est la

puissance de cette lampe (ou flux nergtique une
longueur donde prcise) en mW en sortie de guide. Si
cette valeur nest pas connue, la densit doit tre
clairement indique en rapport de la surface du guide de
lumire utilis. Il ny a pas de valeur absolue pouvant servir
de rfrence donne en mW/cm2.
Rayon rflchi
Rayon incident
n1
L1
Dioptre sparant les

milieux d'indices n1 et n2
i1
i2
n2
Dune trs bonne ouverture numrique (entre 60 et 75), ces

fibres travaillent trs correctement entre 270 et 700 nm (il existe
des versions spciales haute nergie dpassant les 2 000 nm).
Signalons aussi que certaines socits proposent des liquides
glucoss particuliers qui, associs des filtres passe-haut,
permettent de filtrer les UV. Cette disposition est videmment
trs importante puisque cela permet une utilisation directe en
dentisterie.
Ces fibres sont en gnral plus rsistantes aux hautes tempratures que les fibres plastiques souples. Mme si elles affichent
en gnral une rsistance long terme la temprature qui se
situe entre 5 et 50 C, il faut savoir que certaines versions
rsistent des pics de plus de 200 C (elles sont utilises dans
les lampes plasma dentaires). Cest cette raison qui justifie leur
utilisation dans ce type de lampes dportes du fauteuil et trs
nergtiques. De longueur variant entre 1 et 2 m en dentisterie,
elles restent assez coteuses.
Composition des fibres souples plastiques

Des fibres sont rcemment apparues sur le march dentaire
des guides de lumire en temps quoption jetable. Elles peuvent
tre mono- ou multifibres, mais sont en gnral utilises comme
monofibres en dentisterie. Leur semi-rigidit permet au dentiste
de les dformer, si le besoin sen fait sentir, pour accder des
zones difficiles ou pour nutiliser quun seul type de fibre.
Elles sont composes de polymthyl mthacrylate (PMMA)
trs pur entour dune gaine de diffrents polymres comme les
fluoropolymres (Mitsubishi) les polythylnes, les polyvinyles,
les chlorides ou les polyolfines.
Louverture numrique est de 60 avec une mission et une
rception de 0,5. En gnral, elles ont des gaines trs fines (moins
de 1 %), permettant dutiliser un maximum de surface active.
Leur transmission est excellente (99 %) sur de trs courtes
distances comme les guides de lumire en dentisterie. En revanche, elles ont une transmission moyennement efficace entre
450 et 600 nm (0,1 dB/m), prfrant les UV et les zones R/IR (0,7
0,8 dB/m), mais cela est pratiquement sans effet sur 10 cm.
Malgr le fait quelles sont en PPMA, elles peuvent rsister
jusqu 130 sans dformation avec une bonne rsistance long
terme se situant entre 40 et + 70. De formes trs standardises en dentisterie, elles restent trs conomiques.
Composition des fibres de verres rigides

monofibres
Cest la fibre dentaire par excellence. Il existe de nombreuses
varits de verre en fonction de leurs applications : laluminosilicate (bulbe des ampoules), les silicates alcalins ou non (tubes
cathodiques, protection contre les rayons X), mais surtout les
borosilicates qui sont la base de la plupart des fibres optiques
mono- ou multifibres.
La composition de base du barreau, zone active centrale du
guide de lumire, est en gnral de 75 % de SiO2 et de 8 10 %
de B 2 O 3 (oxyde de Bores) auxquels sajoutent 5 % de terre
alcaline et loxyde dalumine. Ce sont des verres neutres qui sont
prpars partir dtirages successifs de grands barreaux. Ils
constituent le cur de la fibre quelle soit mono- ou multifibre.
Nous trouvons, en plus de ces composants, des composants
accessoires comme du sodium, du potassium, du baryum et de
loxyde de plomb. Pour des raisons de salubrit publique,
Rayon rfract
Figure 7. Rfraction ou rflexion.
Air
ng gaine
( n0 = 1)
Normale
nc cur
ng gaine
Rayon incident
Figure 8. Positionnement de la gaine dindice ng/fibre de verre dindice nc.
loxyde de plomb est pass de 40 % dans les guides des annes

1990 20 % en 2002. Aujourdhui, il est pratiquement absent
des guides de lumire utiliss (moins de 1 %) dans la mesure o
ceux-ci sont de qualit.
La partie priphrique des barreaux est constitue dun verre
dindice diffrent faisant partie des borosilicates alcalins ou
Fiolax (Schott) auxquels sont adjoints, concentration plus ou
moins forte, des colorants, ce qui explique quils peuvent tre
transparents, ambrs ou noirs. Le Fiolax sert donc de gaine
extrieure des microfibres ou des macro-/monofibres.
Lorsquil sagit de barreaux multifibrs, il nexiste aucun
systme de collage entre les petites fibres. La cohsion observe
au microscope est due une condensation thermique, conduisant une structure trs serre, limitant au maximum les zones
correspondant aux gaines qualifies de zones borgnes ou
aveugles.
Il est possible que ces fibres soient recouvertes dune troisime gaine en caoutchouc, en mtal ou en plastic noir (prsent
ou non suivant les cas) qui na quun rle de protection
mcanique.
Caractristiques physiques des fibres

optiques
Les fibres optiques, quelles soient macroscopiques (monofibres) ou microscopiques (multifibres) sont composes de deux
parties fonctionnelles (Fig. 7, 8) :
le cur de la fibre ayant un fort pouvoir de transmission et
un indice de rfraction nc parfaitement connu et variable
suivant les fabricants ;
la gaine optique, sorte denrobage en verre ayant un indice
optique ng plus faible que le cur, forant ainsi le rayon
lumineux ne pas tre difract lextrieur durant son
transport.
Profils dindice
Les fibres sont classes selon leur profil dindice, correspondant lui-mme louverture numrique qui nest autre que le
sinus dun angle critique (ou limite) entre le rayon lumineux
incident et laxe de la fibre. Au-del de cet angle, le rayon se
rfracte sur ou lextrieur de la fibre.
Les fibres dites monomode correspondent de trs petites
fibres (5 10 m), forant le rayonnement tre parallle la
Stomatologie
Indice de
rfraction
380 m
200 m
Impulsion
d'entre
Impulsion
de sortie
Figure 9.
Rayonnement et indices.
Fibre saut d'indice
125 m
50-100
m
Fibre gradient d'indice
125 m
10 m
Fibre monomode
Fibre multimode
Fibre monomode
Gaine faible indice
Cur de 10 m
Cur de 50 85 m
Gaine gradient d'indice
n(r)
nc
ng
Figure 10. Fibre monomode.
nc
gaine extrieure. Ce sont les dispositions que nous observons en

dentisterie dans les guides de lumire multifibre (Fig. 9-11).
Les fibres multimodes, correspondant aux monofibres en
dentisterie, se prsentent en saut dindice (nc est trs suprieur
ng), donnant ainsi au rayonnement des angles de rflexion
ramenant sans arrt londe dans le cur de la fibre (sorte de
tunnel o londe lumineuse se reflte sur les parois).
Les fibres gradient dindice, prsentant une dcroissance
progressive de nc ng, contraignaient le rayonnement une
rflexion progressive et douce. Elles ne sont pas utilises
aujourdhui comme guide de lumire de lampe polymriser.
Ces fibres peuvent prsenter des gradients de profils paraboliques, en progression gomtrique, en triangle ou en forme trs
complexe.
Attnuation et rsistance
Lattnuation, exprime en dcibel par km (dB/km) correspond un rapport entre la puissance mise par la source
lumineuse et celle reue par le composite. Cette attnuation est
Stomatologie
ng
B
Figure 11. Profils dindice des fibres. a : rayon du cur ; r : distance par
rapport laxe ; nc : indice de rfraction du cur de la fibre ; ng : indice de
rfraction de la gaine.
A. Profil saut dindice.
B. Profil parabolique.
trs faible (infrieure 0,5), mais dpend en dentisterie dun

certain nombre de facteurs qui sont :
la longueur donde : nos fibres sont assez performantes entre
400 et 500 nm, mais moins efficaces dans le rouge (pour le
blanchiment) ;
une fibre ayant un angle de 45 perd plus de 40 % de

puissance par rapport une fibre droite si elle est monofibre
et 25 % si elle est multifibre. Il faut donc choisir prfrentiellement une fibre courbe multifibre ;
surface gale, une fibre monofibre prsente 20 % de plus de
surface active par rapport une multifibre du fait de labsence
des zones aveugles. Une fibre droite doit donc tre choisie
monofibre.
Tout revtement dpos inconsidrment rduit significativement la transmission, surtout dans les monofibres, en crant
une vritable fuite lumineuse par modification accidentelle des
gradients dindice.
Une fibre monofibre a un angle de sortie plus divergent
quune fibre multifibre. En effet, la fibre multifibre se comportant comme une fibre monomode conduction parallle, il est
logique que la divergence des rayons lumineux soit moins forte
que pour une fibre multimode saut dindice fond sur la
rflexion du rayon lintrieur du conduit optique. Il est donc
logique de choisir une fibre monofibre pour les travaux de
proximit et multifibre au-del de 4 mm de la sortie de fibre.
En revanche, cette divergence est un avantage pour des
sources lumineuses trs larges car langle optique de pntration
des rayons y est suprieur.
La rsistance des guides de lumire aux agents chimiques et
strilisants est connue.
Ils sont rsistants la totalit des dsinfectants que nous
utilisons comme les produits iodoformes, les oxydants, les
phnols, les ammoniums quaternaires les acides citriques ou les
alcools, mais, il faut tre attentif sur le fait que ces derniers (en
particulier en lingettes) peuvent laisser un dpt gras diminuant
jusqu 20 % leur transmission. Globalement, les verres de nos
guides de lumire ont une bonne rsistance aux attaques acides
ou alcalines.
Ils rsistent trs bien aux cycles de strilisation par autoclave
jusqu 140 C, du fait de leur faible conductibilit thermique
(1 W/mK 90 C). On considre exprimentalement quune
bonne strilisation doit durer 15 minutes 134 C sous 2 bars
(200 KPa) et que les proprits optiques ne sont pas diminues
en de de 80 % durant les 1 000 premires strilisations.
Au-del, la perte de transmission est trs rapide pour tre en
dessous de 50 % aprs 1 200 chocs thermiques puis 10 %
aprs 2 000 strilisations (tests raliss durant 30 min 150 C).
Il nen reste pas moins vrai que certaines fibres ayant des
dpts dits de coating augmentent leur ouverture numrique,
afin de limiter les rfractions parasites du rayonnement la
sortie de fibre ; il est ncessaire de ne jamais dgrader ce
revtement en larrachant physiquement au moment o lon
cherche dcoller le composite venu sy coller ou en utilisant
des produits agressifs. Le polissage dune fibre, pour lui redonner une bonne transmission de sortie, est toujours possible,
condition de le faire raliser par un professionnel.
Guides de lumire
Il existe quatre grandes catgories de guides de lumire, les
guides indformables solides et les guides souples (ou dformables) solides ou liquides.
Guides indformables
Ce sont de loin les guides de lumire les plus utiliss en
dentisterie. Ce sont les tips noirs, ambrs, cristallins ou opalescents que lon place lextrmit de toutes nos lampes et que
lon strilise. Ils ont des formes trs variables qui, nous le
verrons, sont justifies en regard de nos besoins cliniques
(Fig. 2).
Ce sont, pour environ deux tiers, des borosilicates (association de silice [SiO2] et oxyde de bore [B2O3]) auxquels sont
rajouts, en proportion variable, des composants comme les
oxydes de plomb (favorisant la transmission lumineuse et
protgeant contre les radiations des rayons X), de sodium, de
magnsium, de calcium ou daluminium. Pour des raisons de
sant publique, le plomb doit tre progressivement abandonn
car de nouveaux verres sans plomb transmettent aussi bien la
lumire et une lampe polymriser nmet jamais de rayon X.
Figure 12. Guide monofibr.
Figure 13. Guide multifibre.
En dentisterie, on trouve deux catgories de guides en

borosilicates :
les monofibres (LSK) qui apparaissent comme un barreau de
verre pur et cristallin. Les monofibres sont rarement recouvertes dune surface noire (elles apparaissent comme un
barreau de verre pur). Elles ont lavantage de diminuer la
rduction de la puissance de la lampe au cours de leur trajet,
mais ont linconvnient de pouvoir gner loprateur. Lexprience a prouv que lon shabitue trs vite ce genre de
guide et que ces guides ont lavantage dclairer lintrieur de
la bouche, rduisant ainsi le contraste lumineux entre la dent
et son environnement presque noir du fond de la bouche. Ils
sont plus divergents que les multifibres (Fig. 12) ;
les multifibres (FSK) qui sont composs dune multitude de
monofibres dun diamtre variable (100 600 m) runies
par collage (bonded) disposition irrgulire ou par fusion
(hot-fused) trs compacte, transmettant 15 % de plus de
lumire du fait de la rduction des espaces interfibres. Elles
ont lavantage non ngligeable de ne faire apparatre la
lumire qu leur extrmit, donc dviter toute perte en
cours de trajet. Cela est majeur avec les lampes halognes qui
diffusent toujours un peu dUV, mais cela est moins capital
pour les lampes LED qui nen produisent jamais. Ce groupe
de fibres est moins divergent que les monofibres, mais a
linconvnient de rduire sa surface active de 15 20 %,
chaque microfibre tant recouverte dune surface miroir non
conductrice (Fig. 13).
Guides dformables
Ce sont, en gnral, des guides longs et souples de plus de
1 m, tels que nous les trouvons dans les lampes plasmatiques
ou les anciennes lampes halognes. Ils sont soit constitus dun
liquide (fibres liquides glucoses) pouvant servir de filtre UV et
rserv aux rayonnements trs caloriques (lampe Apollo 95E),
soit dun ensemble de microfibres souples en verre ou en
polymre. Ces guides ont t utiliss historiquement dans les
premiers prototypes de lampe LED, car on associait chaque
LED une fibre pour multiplier les puissances en sortie. Le
premier prototype de la MiniLed avait 150 LED associ
150 microfibres (1997). Aujourdhui, cela est inutile en regard
de la puissance des nouvelles lampes LED.
Stomatologie
Parmi les guides dformables, on trouve aussi des guides

plastiques transparents (polymres) lgrement dformables,
comparables dans leurs formes aux fibres indformables ; mais,
ces fibres sont moins conductrices de lumire quune fibre rigide
(on perd entre 20 30 % de lnergie par rapport une fibre
indformable) et elles ne sont pas strilisables.
Fibres optiques et clinique

Quelle forme pour quel acte clinique ?
Nous ne parlerons pas des lampes ayant la LED lextrmit

et qui sont introduites en bouche. Une telle lampe LED ne
supporte pas une temprature suprieure 120 C et nest donc
pas strilisable. Mme, si nous pouvons les recouvrir, comment
affirmer quil ny a pas de risque, au moment o notre attention est particulirement oriente sur le risque de linfection
croise avec le syndrome dimmunodficience humaine (sida)
ou lhpatite ? Nous avons donc rejet sans appel cette option
dangereuse. De plus, ces systmes limitent les orientations
possibles de projection de lumire un seul angle et empchent
lutilisation de projection diamtre variable (turbo tips, tips
ODF...). Elles semblent donc cliniquement non adaptes la
pratique quotidienne de nos cabinets dentaires.
Nous avons donc le choix entre les monofibres (Fig. 5) et les
multifibres (Fig. 4). Les grands critres de choix pour le clinicien
sont les suivants.
Une monofibre est idale pour toute action rapproche car elle
transmet plus de lumire puissance gale de source. Elle a
donc lavantage de prserver la puissance son plus haut
niveau. Elle a deux inconvnients. Elle peut tre blouissante et
un contact intempestif (doigt ou joue) sur sa courbure peut
rduire la puissance dmission en crant une sorte de fuite de
lumire (cest la lumire que nous percevons).
Classiquement, nous la trouvons :
sous forme de barreau droit, limitant les risques dblouissement et de perte en courbure et maximisant la puissance
pour les scellements de brakets ODF antrieurs cramiques ou
composites, les scellements de facettes, les composites
frontaux et toutes les actions de blanchiment mettant en jeu
des produits photosensibles. Avec cet embout, une lampe de
500 mW fournira une puissance de 1 400 mW/cm2 (Fig. 14) ;
sous forme de barreau coud turbo rserv toutes les
polymrisations peu profondes (moins de 2 mm) pouvant
tre ralises rapidement. Ce sont les petits composites (puits
et fissures ou composites punctiformes), les composites de
collet ou les brackets mtalliques obligeant une insolation
latrale. Il sera aussi utilis dans certains produits endodontiques (Epiphany). lextrmit de ce type de turbo, il est
possible de frler les 2 000 mW/cm2 thoriques si le diamtre
de lembout est de 5 mm. Mme en diminuant le diamtre,
il est en gnral impossible de faire mieux pour des raisons
purement optiques (Fig. 15, 16).
Une multifibre est plus efficace au-del de 3 mm de profondeur car la lumire qui en sort y est moins divergente. Par
ailleurs, au-del de 45 de courbure, les avantages que lon a
utiliser une monofibre disparaissent car les fuites de lumire
dpassent la prservation dnergie. Le guide multifibr a donc
lavantage de prserver la puissance longue distance et dans
les grandes courbures. Enfin, il est moins blouissant et un
contact intempestif (doigt ou joue) na aucun effet sur sa
puissance. Classiquement, nous le trouvons :
sous forme de multifibres de grands diamtres (suprieurs
9 mm), pour les grandes cavits, mais obligeant des expositions longues, proche des 40 secondes. Notre lampe de
500 mW donnera, pour 10 mm de diamtre, une densit de
650 mW/cm2 ; cela obligera le praticien doubler le temps
classique dexposition, voire plus, si la lumire dborde sur les
cts de la dent, ce qui est trop souvent le cas pour ces
embouts larges et divergents (Fig. 17) ;
sous forme de multifibres de diamtre normal (7 ou 8 mm)
pour une utilisation quotidienne. Cest lembout standard par
Stomatologie
3
1
Figure 14. Embout monofibr droit. 1. Blanchiment ; 2. ODF frontale ;

3. grands composites frontaux ; 4. facette ; 5. zone dactivation.
5
6
Figure 15. Embout monofibr coud. Grand diamtre. 1. Sillon ; 2.

stratifications simples ; 3. monofibr ; 4. petites obturations ; 5. zone
active du monofibr ; 6. zone dquivalence ; 7. pulpe.
dfinition. Il est moins puissant en polymrisation rapproche quun embout monofibr, mais il est plus efficace entre
3 et 8 mm de profondeur. Il est donc idal pour les gros
composites postrieurs, les collages dinlays et donlays
cramiques, ou pour les collages ODF postrieurs. Sa puissance tourne classiquement, pour notre lampe de 500 mW,
autour de 1 100 mW/cm2 (Fig. 18).
1
1
6
5
Figure 16. Embout monofibr coud. Petit diamtre. 1. Bracket ODF ;

2. collets et petites obturations antrieures ; 3. transillumination
des tenons ; 4. collets et petites obturations postrieures ; 5. collet 2 mm ;
6. zone dactivation monofibre 5,5 mm.
Figure 18. Embout multifibr coud. Diamtre normal. 1. Pulpotomie ;

2. espaces interdentaires ; 3. attelles de contention ; 4. ODF linguale ; 5.
molaire : collet 2 mm.
Sous forme de multifibres ayant une extrmit trs fine (entre

3 et 4 mm de diamtre) et un angle de 90, voire plus. Cest
lembout de la puissance localise. Il sera trs utile en ODF
linguale, en polymrisation interdentaire ou pour les attelles
linguales. On lutilisera aussi en transillumination avec les
tenons radiculaires et sur les produits photosensibles servant
aux obturations radiculaires. Il peut dpasser les 2 000 mW/
cm2, mais nira pas au-del (Fig. 19).
Fibres optiques et utilisations cliniques
Figure 17. Embout multifibr coud. Gros diamtre. 1. Brackets

postrieurs ; 2. grande reconstitution ; 3. tenon ; 4. zone daction multifibre.
Le choix dun guide de lumire est donc directement en

relation avec lacte clinique [14] raliser pour des questions de
besoin en puissance mais aussi pour des questions dergonomie.
Cest pour cette raison que chaque fabricant propose plusieurs
types de guides. Quand la surface du composite polymriser
est suprieure au diamtre de lembout, les portions de la
restauration doivent se chevaucher dau moins 1 mm. Mme
dans des restaurations de faible tendue, des tudes montrent
que des embouts de plus grand diamtre donnent de meilleurs
rsultats duniformit de polymrisation que ceux de petit
diamtre [15]. Si on ne respecte pas ces chevauchements pendant
linsolation, il y aura des zones qui ne seront pas correctement
polymrises. Pour viter le chevauchement fastidieux, des
embouts de gros diamtre sont disponibles pour la plupart des
lampes polymriser. Ces embouts interchangeables sont
particulirement utiles dans la photopolymrisation des facettes
en composite. Certains embouts de gros diamtre sont adaptables sur des lampes actuelles et mettent un faisceau plus
important d la prsence dun collecteur plus large qui va
recueillir la lumire de la source. Dautres cependant dispersent
le mme faisceau collect lentre sur uniquement un plus
gros diamtre laide deffets optiques, mais la majorit de
ceux-ci a une intensit rduite. tant donn que la profondeur
Stomatologie
Figure 20.
A, B. Propret des tips.
rendu de polissage avec moins de rayures que les autres kits de

maintenance commerciaux tests [16]. Le polissage dune fibre,
pour lui redonner une bonne transmission de sortie, est
toujours possible, mais condition de le faire raliser par un
professionnel si lon veut un rsultat parfait.
Rupture des fibres de verre

4
6
5
Figure 19. Embout multifibr coud. Diamtre fin. 1. Pulpotomie ; 2.

espaces interdentaires ; 3. attelles de contention ; 4. ODF linguale ; 5.
endodontie : entre des canaux ; 6. zone dactivation linguale.
de polymrisation sera moindre, le composite doit tre mont

en couches plus fines. Demetron et Caulk prsentent de bons
exemples dembouts dont les portes dentre sont de gros
diamtre. Laugmentation de lintensit obtenue avec un tip de
petit diamtre est due une convergence en phase du faisceau
lumineux. Les praticiens doivent faire attention de ne pas
effectuer un effet de balayage sur des restaurations de grande
taille car cela entranera une polymrisation non uniforme et
inadquate comme on la expliqu plus haut.
Certains fabricants offrent une varit dembouts. Demetron,
par exemple, prsente 13 types conus pour optimiser la
photopolymrisation pour une situation spcifique. Lun dentre
eux, lembout Turbo, peut concentrer le diamtre de la source
de 13 mm dune lampe Demetron un diamtre de sortie de
8 ou 4 mm, potentialisant lintensit de sortie 35 ou 50 %. Ils
sont utiles dans les cas de prparation de cavits profondes ou
dans le collage des restaurations indirectes avec des ciments
dual.
Encrassement la sortie des embouts

Les fentres de sortie des embouts peuvent tre contamines
pas des dpts de composites colls leur extrmit. Pendant la
phase dinsolation, les embouts non protgs par des barrires
de protection peuvent entrer en contact avec le matriau dans
sa phase plastique. Ce dernier peut rester coll la surface,
obstruer en partie la sortie du faisceau lumineux et donc
contribuer la perte dintensit et du rendement de la lampe
(Fig. 20).
Suite des procdures de dcontamination ou dautoclavage
pour certains types dembouts, il peut galement se former des
rayures, un dpolissage ou des dpts calcaires sur les embouts.
Ces rayures ou ces dpts divers doivent tre enlevs laide de
disque de polissage spcial disponible dans des kits de maintenance commerciaux. Kofford et al. ont dmontr que les
disques proposs par Demetron/Kerr Optics Maintenance Kit
(Danbury, Connecticut, tats-Unis) donnaient un meilleur
Stomatologie
Les plusieurs centaines de fibres de verre qui constituent

certains embouts peuvent se casser (brisures ou flures) suite
des chutes ou des chocs lors de la manipulation de la lampe.
Le guide lumineux de la lampe peut se fracturer en petits clats
qui sont parfois peine perceptibles. La consquence est
galement une quantit de lumire rduite la pointe de
lappareil de polymrisation ou tout simplement un dommage
dfinitif de la lampe. Il est important de savoir quun guide
optique transmettra toujours de la lumire bleue mme sil est
compltement endommag.
Une mthode trs simple pour vrifier les guides optiques est
de placer une de ses extrmits sur de lcriture et vice versa. Si
les caractres perus lextrmit qui nest pas en contact de la
feuille sont flous, parcellaires ou invisibles, le faisceau optique
est endommag et doit tre remplac. Une autre mthode est de
tenir la sortie distale en contre-jour et de vrifier la prsence de
mouchetures ou de zones ombrages. Si plus de 10 % de la
surface totale apparat sombre, en dautres mots plus de 10 %
de fibres optiques endommages, lembout devra tre
remplac [17].
Moyens de contrle de linfection [18]

Les cabinets dentaires doivent maintenir un niveau lev du
contrle de contamination afin de protger les patients et le
personnel. Les guides optiques sont bien souvent en contact
direct avec les tissus de la cavit buccale lors de la polymrisation. En 1989, Caughman et al. ont signal que la contamination des guides optiques et des manches de pistolets des lampes
tait commune aprs une utilisation clinique [19].
Actuellement, parmi les mthodes de dsinfection du guide
optique, on retrouve lutilisation :
dun dsinfectant tel que le glutaraldhyde pour essuyer le
guide optique aprs chaque patient ;
de guides optiques autoclavables ;
de guide prstrilis, en plastique usage unique ;
de barrires jetables pour couvrir le guide.
Plusieurs solutions de dsinfectant peuvent tre utilises pour
le nettoyage du guide optique. Caughman et al. ont trouv
quune solution de driv phnolique contenant 2 % de
glutaraldhyde pouvait liminer toute prsence de bactries
quand le guide tait essuy ou envelopp dans un tissu imbib
de cette solution. Cependant, le nettoyage avec un tissu tremp
dans de lalcool 70 % nenleva pas toutes les bactries
viables [19].
Autoclave
Les guides optiques peuvent galement tre autoclavs afin
dassurer leur strilit, mais cette procdure peut rduire la
transmission de lumire de la lampe la dent. Lintensit peut
diminuer jusqu 50 % de sa valeur initiale aprs que le guide
est pass trois fois lautoclave avec de leau non dminralise [20]. Il se produit, dans ce cas, des dpts calcaires. Cependant, la baisse dintensit tait seulement de 6,25 % aprs
30 cycles lautoclave en utilisant cette fois de leau dminralise [16]. Avec un polissage adquat de lextrmit de lembout
optique en utilisant ce systme de dsinfection, on obtenait une
intensit quivalente lintensit initiale [16, 20]. Si le polissage
peut restaurer la transmission lumineuse, lautoclavage et le
polissage sont des mthodes qui demandent du temps. De
surcrot, le fait de polir et de passer le guide optique lautoclave de manire rpte pourrait labmer dfinitivement [17].
Immersion dans du glutaraldhyde
Essuyer avec un dsinfectant est une mthode rapide et
pratique, mais un contact dau moins 10 minutes est ncessaire
pour obtenir des actions virucides ou sur des spores. Certaines
tudes ont dmontr que des solutions base de glutaraldhyde
peuvent rduire la transmission lumineuse travers les guides
lumineux ou endommager les fibres optiques qui constituent le
guide optique [21, 22]. Nelson et al. [22] ont trouv que limmersion des embouts optiques dans du Cidex 7 (Johnson and
Johnson Medical, New Bronswick, NJ), avec une solution
alcaline base de glutaraldhyde 3,4 % pendant 1 000 heures
produisait une rduction de lintensit lumineuse de 49 %. Cet
effet ntait pas compltement rversible mme aprs le polissage de lextrmit de lembout. Dugan et Hartleb [23] ont
dclar que limmersion des guides lumineux dans du Cidex 7
pendant 4 jours provoquait une destructuration irrversible des
fibres de verre du guide optique par une attaque rosive. Ce
dlabrement des fibres optiques provoquait un dispersement de
la lumire qui engendrait une diminution du rendement
lumineux.
Embouts plastiques jetables
Il existe des embouts optiques jetables qui liminent les
dpenses lies la strilisation et la maintenance. Selon
Rueggeberg et Caughman [24], les guides en plastique peuvent
supporter une intensit de 850 mW/cm2 pendant 6 minutes.
Selon les lampes polymriser et le type de guide optique
jetable utilis, il peut y avoir une augmentation (jusqu 14 %)
ou une diminution (jusqu 8 %) du rendement lumineux des
lampes. De mme, lintensit lumineuse peut diminuer de faon
significative (23 %) si lembout en plastique rentre en contact
avec les tissus buccaux ou de toute autre matire o lon risque
dapposer pour diminuer lblouissement.
Barrires translucides
Des protections translucides telles que le plastique en cellophane demballage, les gaines pour embouts et les doigtiers
peuvent tre des alternatives conomiques efficaces pour viter
la contamination des guides optiques. Ces barrires procurent
une mthode pratique et non invasive pour viter tout contact
entre lembout et le milieu buccal. Ils diminuent galement le
risque de dommage caus par une dsinfection chimique ou
lautoclave rpte.
Scott et al. [18] ont tudi les effets de lutilisation de trois
types de barrires de protection sur lintensit lumineuse : deux
protections jetables commerciales (Cure Sleeve, Arcona-Henry
Schein Inc, Calif. et Cure Elastic Steri-Shield, Santa Barbara,
Calif.) et une protection en plastique pour emballage alimentaire taient utilises dans cette tude. Ils ont dmontr que les
deux premiers diminuaient significativement lintensit lumineuse de la lampe halogne utilise (Optilux 501 LCU, Kerr
tats-Unis, Orange, Calif.). Le pic de longueur donde de la
lumire transmise travers ces barrires ntait pas altr. Mme
avec son aspect peu professionnel, cest lemballage plastique
qui donne les meilleurs rsultats. Cependant, il nest pas
forcment une barrire efficace contre la contamination croise
car il peut prsenter des dfauts et des trous microscopiques [14].
Ces auteurs ont galement dclar que mme si la diminution
tait statistiquement significative pour les deux premiers
produits, cette baisse tait faible et elle ne pouvait donc pas
altrer la polymrisation des rsines composites.
10
Lingette + autre
1 % Gaine plastique
Gaine +
autre
1%
Lingette +
strilisation
9%
1%
Gaine +
lingette
7%
Autre
13 %
Lingette
60 %
Strilisation
8%
Figure 21. Nettoyage des embouts
[25].
Dans une tude [18], 44 % des praticiens ont dclar quils ne

possdaient pas dembouts interchangeables. La mthode de
nettoyage la plus rpandue tait celle de la lingette base
dalcool. La strilisation des embouts tait relativement peu
pratique. Ceux qui avaient des embouts strilisables utilisaient
souvent des lingettes de dsinfection entre les patients pour ne
striliser qu la fin de la journe. Seulement 9 % des praticiens
ont dclar lutilisation dune barrire ou gaine dans la prvention de la contamination croise (Fig. 21) [25].
Le mme embout est utilis pour toute restauration par plus
de 90 % des praticiens. On aurait pu mesurer la taille moyenne
des embouts mais grce au radiomtre qui possde des graduations de diamtres diffrents on peut avancer que les embouts
utiliss couramment taient de diamtre moyen, dpassant
rarement 1,5 cm.
Facteurs lis loprateur

Techniques de montage du matriau
Plusieurs tudes ont prconis lutilisation de la technique
incrmentale par opposition la technique de montage en
bloc [15]. La technique couche par couche diminuerait les
effets de la rtraction de prise et procurerait une meilleure
polymrisation dans lpaisseur du matriau. Cette technique
peut galement rduire le rapport de surface colle et de surface
non colle (selon le facteur cavitaire ou facteur C) ayant pour
effet une diminution de stress, donc de la rtraction surtout si
lon utilise du composite fluide [26-30].
Kuijs et al. [31] ont galement dmontr que la formation de
stress et sa localisation ne dpendent pas de la technique de
montage ou de lordre de placement des incrments. juste
titre, ils dclarent quon pourrait remettre en cause la technique
incrmentale concernant la diminution de la rtraction, mais
cela nimplique pas quelle ne doit pas tre recommande. Elle
permet une manipulation aise, une meilleure modlisation et
surtout une meilleure profondeur de polymrisation.
Caughman et al. [32] ont dclar que la dure de lexposition
est lun des facteurs les plus importants qui gouvernent la
photopolymrisation. Si lintensit de la lumire est suffisante
afin dexciter la camphoroquinone, la dure de lexposition est
le facteur limitant dans les cas o :
intensit = 280 mW/cm2 ;
paisseur = 2 mm ;
distance du matriau = 6 mm (cf. distance de la lampe).
Yap et Seneviratne [33] dmontrent quune polymrisation
efficace 2 mm dpaisseur ne pouvait pas tre accomplie
200 mW/cm2. Il fallait au minimum 120 secondes 300 mW/
cm2. Trente secondes taient requises pour une polymrisation
efficace dans les mmes conditions pour une intensit de 500
600 mW/cm 2 , ce qui est plus acceptable cliniquement
actuellement.
Stomatologie
Nous avons dj soulign que le temps dexposition devait

tre augment dans les cas suivants :
lutilisation dune teinte plus fonce ;
linsolation travers des barrires telles que des structures
dentaires ou des cramiques pour compenser une baisse
modre de lintensit de la lampe halogne. Pour les lampes
LED de seconde gnration, cela ne rentre plus en compte, vu
la fiabilit et la stabilit des ampoules LED.
Il nest pas rare que les tudes soulignent la ncessit de
rallonger les temps dexposition pour une polymrisation
efficace [34-39] . Tanoue et al. [40] , par exemple, dmontrent
quune exposition suprieure celle indique par les fabricants
tait ncessaire pour une conversion adquate. Ils ont galement dmontr lefficacit de lallongement de lexposition sur
les proprits postinsolation .
Selon une tude de Rueggeberg et al. [41] une exposition de
60 secondes pourrait optimiser la polymrisation. Si lon passait
80 secondes, il ny avait pas de diffrence significative avec
lexposition de 60 secondes pour une paisseur de 2 mm. Il est
noter que cette tude ne comportait que des composites de
teinte universelle ou grise.
Bien que de nombreuses tudes [42, 43] aient dmontr quon
pouvait compenser une baisse de lintensit dune lampe
polymriser par une augmentation du temps de polymrisation,
il existe des limites de telles affirmations appliques la
pratique clinique. La rciprocit temps/intensit nest pas
toujours vrifie pour tous les composites et elle peut tre
affecte par la teinte et lpaisseur du matriau [44].
Des temps dinsolation trop longs ne sont pas acceptables
dans la pratique quotidienne. Mis part une perte de temps, on
pourrait aussi induire une augmentation de la temprature
pulpaire et des dommages irrversibles la dent avec les
technologies halogne et plasma [45].
Actuellement, avec les lampes LED de seconde gnration
ayant des puissances suprieures aux lampes halognes et
prsentant diffrents types dembout, des temps de 10
20 secondes peuvent tre prconiss et les rsultats obtenus en
duret sont excellents 2 mm de profondeur [8]. Cliniquement,
les restaurations composites sont plus faciles raliser avec des
temps de mise en uvre corrects.
Distance embout-matriau et angle dattaque
Une citation, couramment rencontre dans la littrature

dentaire, est que la perte dintensit lumineuse suit une loi du
carr de linverse de la distance de la fentre de sortie du guide
lumineux la surface du composite. Cette relation entre
lintensit et la distance de lembout lumineux la restauration
dpend cependant de plusieurs facteurs dont le degr de
divergence du faisceau lumineux manant de lembout lumineux [46]. La loi de linverse du carr de la distance stipule que
la lumire est mise dune source punctiforme rayonnant sur
360. Mais, dans le cadre de la photopolymrisation, cette loi
entre en vigueur seulement des distances suprieures
10-12 mm [32, 46]. Donc, mme sil existe une baisse dintensit,
certains chercheurs supposent que leffet de cette diminution
sur la profondeur de polymrisation est modr et relativement
linaire aussi longtemps que la distance avoisine les
10-12 mm [6, 46]. Malgr les rsultats des recherches qui varient,
la signification clinique de toutes ces affirmations est que
lintensit lumineuse diminue rapidement quand la distance de
lembout optique la surface du composite augmente [37, 47, 48].
Moseley et al. [49] ont dmontr des rductions allant de 30
50 % pour des diffrentes lampes polymriser dcoulant dune
augmentation de la distance de 2 mm 10 mm. Prati et al. [48]
ont dclar que chaque millimtre dloignement de la restauration correspondait une rduction approximative de 10 %.
Ces trouvailles refltent les rsultats de Harrington et Wilson [50]
qui ont trouv une baisse denviron 66 % de lintensit une
distance de 7 mm, ainsi que ceux de Pires et al. [37], notamment
une rduction de 55 % une distance de 6 mm et de 75 %
12 mm. Dans cette dernire tude par exemple, une intensit
lumineuse de 405 mW/cm2 tait rduite 200 mW/cm2 une
Stomatologie
distance de 6 mm pour diminuer encore 100 mW/cm2

12 mm du composite, donc insuffisante pour une bonne
polymrisation [51].
Une baisse plus modre tait rapporte dans une tude [52]
qui mesurait leffet de distance du guide lumineux de la
restauration sur la polymrisation de la rsine. Cette tude
dmontra une diminution de 10 % 6 mm et de 23 %
10 mm. Cependant, cette tude rvla une diffrence significative de la polymrisation une paisseur de 2 mm de matriau
quand la lampe tait 6 mm pendant une insolation de
40 secondes. Quand la distance passait 8 mm, 60 secondes
taient ncessaires pour atteindre une polymrisation quivalente celle obtenue pour les chantillons maintenus 6 mm
de distance.
Une tude [37], quasiment similaire, dmontre que, une
distance de 6 mm, la duret 2 mm dpaisseur tait seulement
le quart de celle de la surface ; quant une distance de 12 mm,
la surface tait 20 fois plus dure qu 2 mm. Il a t conclu que
la distance devrait toujours tre maintenue la plus faible
possible, ne dpassant pas les 4-5 mm si possible, et que le
temps dexposition devrait tre augment quand on sloigne de
la surface afin de maximiser la polymrisation de la rsine.
La distance idale de la source lumineuse de la surface du
composite est de 1 mm (et non au contact du matriau dans sa
phase plastique car on risquerait dencrasser lembout) et la
sortie optique doit tre positionne 90 de la surface [53].
Quand le guide est inclin, lnergie lumineuse est disperse sur
une plus grande surface. La lumire est galement rflchie de
la surface, diminuant ainsi lintensit lumineuse. Dans les
restaurations molaires, la crte marginale des dents adjacentes
peut intercepter la lumire quand celle-ci est incline.
La distance peut tre cependant une proccupation clinique
mme si lon place la lampe contre la dent. On peut rencontrer
cette situation dans la restauration des cavits de classe II quand
un incrment gingival doit tre polymris. La distance, dans ce
cas, est suffisamment importante, de lordre du centimtre pour
que lintensit lumineuse soit affecte (rduction de 50 %) [37,
44, 53].
Prati et al. [48] ont extrapol leurs rsultats sur cette situation
clinique particulire o ils ont essay de polymriser une
couche de 2 mm de composite situe au niveau du plancher
dune bote proximale faisant 8 mm de hauteur laide dune
lampe mettant 300 mW/cm2. Dabord, selon ces auteurs,
lintensit de la lampe sera diminue de moiti avant datteindre la surface du matriau. Ensuite, les 150 mW/cm2 restants
seront rduits 40 mW/cm2 en traversant le premier millimtre
du composite. Finalement, seulement 13 mW/cm2, soit une
rduction de 96 % de lintensit initiale, parviendront aux
parties les plus profondes en contact avec la dentine.
Lutilisation dune lampe polymriser de forte intensit
possdant une intensit suprieure 400 mW/cm2 est, dans ce
cas, salutaire. Pour de nombreux appareils, une intensit
minimale de 600 mW/cm2 est ncessaire pour sassurer quune
intensit adquate atteigne cette couche juxtagingivale de la
bote proximale [54-56]. Des artifices tels que des matrices, cnes
lumineux ou des coins interdentaires transparents ne peuvent
pas rsoudre entirement le problme de lloignement de la
lampe. Afin de compenser efficacement cette baisse dintensit,
des temps dexposition plus longs sont prconiss. Certains
auteurs conseillent galement une insolation aprs la finition
travers les surfaces proximales [53, 57].
Dans la photopolymrisation des rsines composites postrieures, lexprience de loprateur est un des facteurs de
russite. Un positionnement stable du guide lumineux pendant
toute la dure de linsolation est ncessaire afin doptimiser la
polymrisation des composites. En raison de la trs faible
polymrisation latrale de la surface couverte par la sortie du
guide lumineux, le positionnement stable du guide lumineux
perpendiculaire la surface est important, dautant plus
important quand le diamtre du guide approche le diamtre de
la cavit.
11
Conclusion
De nombreuses situations cliniques peuvent tre traites par
des techniques de polymrisation rapide ou des techniques
progressives ou adaptes [58]. Actuellement, il est important que
le praticien puisse choisir, lui-mme, la technique qui lui semble
la mieux approprie sa pratique quotidienne, tout en respectant les principes de la dentisterie adhsive [39, 59, 60]. Le guide
lumineux dune lampe est un lment cl de la photopolymrisation. Il est donc important de connatre son rle, son mode
de fonctionnement et son influence sur la polymrisation des
matriaux esthtiques. La technologie LED de seconde gnration, associe diffrents modes dinsolation (mode pleine
puissance, mode progressif et mode puls), permet une bonne
polymrisation des matriaux dentaires [8]. Diffrents embouts
peuvent tre utiliss en fonction de certaines procdures de
restauration. Actuellement, certaines lampes LED de seconde
gnration sont trs intressantes car elles ont diffrents
programmes dirradiation lumineuse comme par exemple, la
Miniled de Satlec, la Bluephase dIvoclar-Vivadent ou lElipar
Freelight 2 de 3M-Espe.
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Rfrences
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B. Pelissier, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, responsable du dpartement dodontologie conservatrice, endodontie
(bg.pelissier@free.fr).
F. Duret, Professeur, attach au dpartement dodontologie conservatrice, endodontie.
UFR dodontologie de Montpellier I, 545, avenue du professeur Jean-Louis-Viala, 34193 Montpellier cedex 05, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pelissier B., Duret F. Embouts des lampes photopolymriser. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),

Arbres
dcisionnels
Stomatologie
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au patient
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Autovaluations
13
22-020-A-05
Lampes photopolymriser
B Pelissier
JC Chazel
E Castany
F Duret
Rsum. Sans doute lun des apports majeurs de lodontologie conservatrice au cours des dernires
dcennies a t la photopolymrisation des biomatriaux de restauration base de polymres. Elle procure au
praticien un temps de travail quasi illimit pour la mise en forme du matriau et une prise instantane au
moment o il choisit dirradier le matriau. Cest grce cette photopolymrisation quil a t possible
dassocier esthtique et composite, en exploitant lapport successif de couches de matriaux de teintes et
dopacits adaptes.
Mots-cls : lampes photopolymriser, lampes halognes, lampes au xnon ou plasma, lampes diodes
lectroluminescentes ou LED, dentisterie restauratrice.
Introduction
La photopolymrisation a deux contreparties. La premire, cest la
longueur du temps de ralisation dune stratification, ce qui a gnr
lessor de lampes haute nergie pour des temps dirradiation plus
courts [7, 8, 23, 29]. La seconde, linverse, ce sont les contraintes
brutales induites par la photopolymrisation, suffisamment intenses
pour casser le joint dtanchit que forme le matriau au contact
des parois cavitaires. Des lampes halognes progressives ont t
dveloppes pour initier une polymrisation en douceur.
Les principes rgissant lamorage photochimique des composites
ont connu ces dernires annes de nouveaux dveloppements, avec
lapparition dune part de nouvelles sources lumineuses de haute
nergie et la proposition de nouveaux dispositifs programms pour
une irradiation squentielle ou progressive [2, 5, 9, 12, 30] et dautre part,
de la technologie des lampes lectroluminescentes [16, 19, 22, 27, 31].
Il est important de connatre linfluence de ces nouveaux gnrateurs
de lumire sur les performances des biomatriaux composites et sur
celles des nouveaux matriaux base de polymres (compomres,
composites compactables ou bioactifs).
Gnralits
En effet, la qualit de la polymrisation dune matrice de composite
va influencer les performances du matriau ; cest vrai pour ses
performances mcaniques (rsistance lendommagement par
usure, fatigue), mais galement pour dautres proprits majeures :
proprits optiques : indice de rfraction, rsistance la
dyschromie ;
Bruno Pelissier : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, responsable du service
dodontologie conservatrice, endodontie.
Jean-Christophe Chazel : Charg de cours.
Emmanuel Castany : Assistant hospitalo-universitaire.
Franois Duret : Charg de cours.
Service dodontologie conservatrice, endodontie, UFR dodontologie de Montpellier I, 545, avenue du Pr
Jean-Louis Viala, 34193 Montpellier cedex 5, France. Niigata (Japon).
proprits biologiques : la prsence de monomres rsiduels peut

induire des problmes de biocompatibilit sur le plan local
(cytotoxicit pulpaire) ou sur le plan gnral (allergie).
De nombreuses variables peuvent influencer le degr de
polymrisation dune matrice de composite. Ces principales
variables sont :
la nature de la lampe ;
le temps de polymrisation ;
la nature et la structure des biomatriaux composites ou drivs
(composites dits compactables, compomres) ;
lpaisseur du matriau ;
la teinte du matriau ;
la technique incrmentale.
Pendant vingt ans, les lampes halognes ont t utilises et ont
permis de polymriser les composites. Ces dernires annes,
lmergence de nouvelles technologies a considrablement
boulevers et diversifi le march des lampes photopolymriser
pour les rsines dentaires. Ds lors, il nous a paru intressant de
faire un point technique sur les principes de fonctionnement de ces
matriels, qui restent assez obscurs pour la plupart des praticiens.
Il existe aujourdhui un certain nombre de possibilits pour
dclencher puis accompagner la polymrisation des monomres
prsents dans de nombreux produits dentaires comme les
composites en dentisterie restauratrice ou les adhsifs en
orthodontie [4, 5, 9]. Depuis de nombreuses annes sont disponibles
des composites photopolymrisables dont la raction de rticulation
est dclenche par une lumire mise dans une gamme de longueur
donde situe entre 400 et 500 nm.
Lobjectif dune lampe photopolymriser est de lancer puis
daccompagner la raction de prise des matriaux composites. la
diffrence dune raction de polymrisation classique qui suppose
de mettre en prsence deux composs (ou plus) ragissant entre eux
au moment de leur mise en contact, la photopolymrisation permet
que ces composs soient toujours en prsence lun de lautre, sous
forme inactive, et quen absence de lumire, ils ne ragissent pas.
Cest un troisime corps, lui aussi prsent, qui rend lun deux
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pelissier B, Chazel JC, Castany E et Duret F. Lampes photopolymriser. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
150 610
EMC [257]
22-020-A-05
Ampoules halognes.
Amorage photochimique.
Spectre dmission de
la lumire.
Nous allons essayer de dtailler les trois principales sources

technologiques utilises dans les lampes prsentes sur le march,
cest--dire :
Spectre dabsorption de la camphoroquinone type.
les lampes halognes ;

les lampes plasma ;
les lampes diodes lectroluminescentes (LED).
Lampes halognes
Pendant plus de vingt ans, la source lumineuse la plus utilise a t
la lampe halogne. Comment fonctionne-t-elle ? Une lampe
photopolymriser de type halogne utilise un principe de
fonctionnement extrmement simple, et commun aux lampes
prsentes dans la majorit des clairages domestiques. Sous leffet
du passage dun courant lectrique, un filament de tungstne est
port incandescence trs haute temprature, de lordre de
2 200 C. Comme tout corps chauff, le filament met alors de la
lumire, sachant que plus la temprature est haute, plus la lumire
sera blanche.
suffisamment actif (ou excit) pour quil vienne ragir sur le
deuxime. Cette raction de photopolymrisation se passe en trois
temps.
Dans la raction proprement dite de polymrisation [10, 13, 24, 26, 28]
(fig 1), cest un premier corps, appel photo-initiateur, qui absorbe
lnergie photonique mise et va passer dans un tat ractif. Dune
manire gnrale, et plus spcifiquement en dentisterie, les photoinitiateurs font partie de la famille des dictones sensibles dans des
zones de longueurs donde situes entre 390 et 490 nm. Plus
prcisment, la zone de meilleure sensibilit du photo-initiateur le
plus utilis en dentisterie restauratrice, la camphoroquinone (CQ),
se situe 470 nm ( 20 nm). Lidal est donc davoir le maximum
dintensit dans une zone situe entre 400 et 500 nm pour les lampes
photopolymriser. Cest ce que les lumires halognes,
plasmatiques et diodes lectroluminescentes nous offrent.
Limportant est davoir une lumire mise dans la zone o la
camphoroquinone labsorbe, mais qui est suffisamment large pour
recouvrir tout le spectre de 425 500 nm, car il existe dautres photoinitiateurs sensibles des longueurs donde diffrentes. Lidal serait
aussi quelle ne soit mise que dans une gamme de longueur donde
efficace pour viter les effets thermiques ou autres dispersions
nergtiques (fig 2, 3).
2
PRINCIPES DES LAMPES HALOGNES

CONVENTIONNELLES
Une lampe halogne est compose dun filament, dune enveloppe

de verre appele communment ampoule, et dun gaz de
remplissage (fig 4).
Les choix des composants dune lampe incandescente type halogne
dpendent essentiellement de deux facteurs :
ils doivent avoir un haut point de fusion ;
ils doivent avoir un bas ratio de vaporisation.
Dans toutes les lampes traditionnelles, cest le filament de carbone
reli aux connexions lectriques qui est utilis, mais
malheureusement son rendement reste faible puisquil est denviron
7 lm/W. Le tungstne remplace actuellement le carbone car il a une
brillance trs suprieure ; cest un matriau trs rfractaire dont la
temprature de fusion est de 3 380 C. ce matriau rfractaire, on
ajoute des additifs comme loxyde de thorium pour en amliorer les
proprits.
Son point de fonte est proche du carbone (3 500 C) et son ratio de
vaporisation nest pas aussi dterminant que pour le carbone, car il
est compens par le cycle tungstne halogne que nous dcrivons
22-020-A-05
Ampoule halogne. 1. Rflecteur dit

par focus ; 2. filament tungstne ; 3.
gaz halogne ; 4. bulbe verre de quartz.
6
2
Cycle tungstne halogne. 1. Vaporisation datomes de tungstne ; 2. combinaison datomes de tungstne et dhalogne ; 3. dpt datomes de tungstne sur le filament ; 4. dpart dun nouveau cycle.
1
a
7
plus loin. Une lampe tungstne halogne utilise en dentisterie se
compose en gnral dun bulbe fait de verre de quartz. Les
tempratures de fonctionnement tant bien suprieures celles des
ampoules incandescence traditionnelles, lampoule est ralise
dans des matriaux rsistants aux hautes tempratures (entre 250 C
et 350 C) et une pression de 20 bars comme le quartz ou le Vycort.
Sa forme cylindrique favorise cette rsistance. Les matires
organiques et minrales prsentes la surface de la peau ayant la
proprit de ragir avec le quartz en le fragilisant ou en le ternissant,
on prconise de ne pas toucher une lampe halogne avec les doigts.
Les filaments de tungstne sont en gnral en position transverse
par rapport laxe gnral de la lampe. Chaque filament de
tungstne est soud une feuille de molybdne, qui elle-mme se
poursuit par deux connecteurs en molybdne. Trs souvent, la feuille
de molybdne est incluse dans une base cramique, elle-mme
entoure du bulbe en quartz.
Cette lampe est situe dans un rflecteur dit par focus , jouant
la fois le rle dorientation de la lumire mise vers lentre de la
fibre mais aussi celui dabsorption de chaleur, permettant une
prfiltration des rayonnements. Trs souvent, devant le rflecteur
est place une glace permettant de respecter le dimensionnement et
lalignement du montage optique : lampe, rflecteur, guide de
lumire (fig 5).
Dans lampoule se trouve un gaz de remplissage. Si cette ampoule
tait remplie dair, le filament soxyderait rapidement et la dure de
vie de lampoule serait de quelques diximes de secondes. Si la
place de lair, on faisait le vide, le filament aurait tendance se
sublimer ; il perdrait alors des atomes, samincirait et claquerait. On
remplit donc alors lampoule dun gaz inerte, argon, krypton ou
xnon mlang un gaz halogne. Le gaz halogne limite la
sublimation du tungstne par rgnration, et son dpt sur le verre
de lampoule.
La diffrence essentielle entre une ampoule incandescence et une
ampoule dite halogne provient donc en grande partie du gaz de
remplissage diatomique appartenant la famille des halognes ou
un de leurs drivs. Les fabricants utilisent majoritairement :
la diode de formule chimique I2 ;
le bromure de mthyle CH3Br ;
le dibromure de mthyle CH2BR2.
CYCLE TUNGSTNE HALOGNE
Connu depuis prs dun sicle, le principe du cycle halogne na t

mis en pratique dans la technologie des lampes qu la fin des
annes 1950. Ce cycle permet une dure de vie plus longue, une
temprature de fonctionnement plus leve, une efficacit suprieure
celle des ampoules incandescence traditionnelles.
Le cycle halogne peut tre scind en quatre phases distinctes (fig 6) :
les molcules de dihalogne prsentes lintrieur de lampoule
ctoient des atomes de tungstne provenant du filament ;
Filament dtrior. 1. Filament neuf ; 2. filament en fin de vie ; a : zone fragilise.
bonne distance du filament, l o la temprature est la plus

faible, un atome de tungstne se combine avec plusieurs molcules
de dihalogne pour former une molcule de plus grande taille ;
lorsque cette molcule est soumise une temprature leve
proximit du filament, elle se dcompose en molcules de
dihalogne et en un atome de tungstne qui va se redposer sur le
filament ;
les molcules de dihalogne peuvent alors de nouveau se
combiner avec un atome de tungstne pour recommencer un
nouveau cycle.
On pourrait donc penser quun filament puisse durer indfiniment,
cependant, le tungstne se redposant en un point diffrent de celui
do il vient, il apparat la longue une srie de points fragiles sur
le filament, source de ruptures potentielles [1, 11]. Ces zones fragilises
prsentant une rsistance lectrique plus importante, elles sont plus
chaudes et moins aptes recevoir un nouveau dpt de tungstne ;
le phnomne sacclre en fin de vie de filament. linverse, les
zones froides, notamment au niveau des connexions lectriques,
ragissent avec les molcules de dihalogne, et fragilisent l aussi
lampoule halogne. Bien que la dure de vie thorique dune lampe
halogne soit de 7 000 heures contre 1 000 heures pour une lampe
incandescence, pour une utilisation optimale, il est prfrable de
changer lampoule deux fois par an. Le type de fonctionnement
intermittent des lampes photopolymriser, la prsence de filtres
optiques, le confinement de ce type dampoule dans une pice
main ayant tendance provoquer une usure prmature (fig 7).
La lumire mise est donc gnre par la chaleur dgage par un
corps port haute temprature ; plus cette temprature est leve
et plus elle met de la lumire. Lnergie photonique rsultante fait
apparatre une lumire dont le spectre de longueur donde se situe
de 350 nm bien au-del des infrarouges, cest--dire au-del de
1 000 12 00 nm. Ce spectre nest pas rgulier, mais est
rgulirement croissant dans la zone qui nous intresse, cest--dire
de 400 500 nm. Comme nous pouvons le constater, la partie utilise
de lmission halogne peut tre estime 20 % de sa puissance
totale, tout le reste se transformant essentiellement en chaleur (fig 8).
Il est donc ncessaire davoir une lampe trs puissante pour avoir
une forte capacit de polymrisation, mais la chaleur dgage
rendrait son utilisation dangereuse. Une lampe halogne ne
semblerait donc pas tre la solution pour amener beaucoup
dnergie dans notre zone de longueur donde.
Lhalogne peut recouvrir le spectre, mais elle recouvre aussi bien
dautres longueurs donde visibles, et oblige un filtrage
transformant en radiateur notre source de lumire. Le seul intrt
de cette source est son faible cot.
La lampe halogne est la source nergtique actuellement la plus
utilise. Lappareil conventionnel metteur de rayons visibles est
muni dune lampe halogne de 75 150 W, du type en usage dans
les appareils de projection. La tension est gnralement stabilise
lectroniquement 15 V. Lappareil est muni dun triple filtre destin
ne livrer passage quaux rayons dune longueur donde suprieure
3
22-020-A-05
120
100
Pourcentage de puissance
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
500
1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 4 000 4 500 5 000 5 500 6 000 6 500 7 000 7500 8 000
Nombre de cycles (1 cycle = 3 x 40 secondes)
11
Diminution du pourcentage de la puissance de la lampe halogne en fonction du

nombre de cycles.
Spectre dmission non filtr de la lampe halogne.
Spectre dmission filtr dune lampe halogne.
Les intensits des lampes photopolymriser peuvent varier selon

les modles (400 mW/cm2 800 mW/cm2). La duret du composite
augmente galement avec le temps dexposition aux rayons [4, 10, 21,
26]
. La photopolymrisation des matriaux cosmtiques avec des
lampes halognes conventionnelles ncessite un temps dinsolation
de 20 40 secondes : il ne faut pourtant pas hsiter le prolonger,
surtout lorsquon est amen polymriser au travers de lmail ou
dune matrice. Le taux de conversion dun composite dpend aussi
du matriau lui-mme et de sa composition, ainsi que de sa raction
de prise, cest--dire de la longueur donde dans laquelle ses
composants ragissent.
Le cycle halogne et le fonctionnement intermittent entranent une
perte lumineuse normale des lampes halognes, qui influence
lintensit de la lumire, donc indirectement le profil de
polymrisation. Il faut donc contrler rgulirement cette intensit,
et changer rgulirement les ampoules [11, 17, 20] (fig 11).
DIFFRENTS TYPES DE LAMPES HALOGNES
Il existe diffrents types de lampes halognes ; il est possible par

diffrentes programmations de modifier les diffrents paramtres de
la photopolymrisation : le temps, lintensit, la cintique de
lintensit et la frquence des temps dinsolation. Actuellement, les
principales lampes halognes sont programmables.
Pour lutter contre la contrainte lors de la raction de prise, des
lampes halognes avec diffrents modes de polymrisation ont t
mises sur le march. Daprs de nombreux auteurs [3, 5, 9, 12, 14, 15, 18, 25,
30]
, il est prfrable dopter pour une photopolymrisation
progressive par rapport une photopolymrisation rapide et brutale.
Ces lampes initient la raction de polymrisation en dlivrant une
faible intensit lumineuse qui rduit le taux de conversion, et peut
ainsi diminuer les contraintes linterface dent/composite.
Pour les lampes halognes traditionnelles, il est possible de crer
cette polymrisation progressive en se rapprochant avec lembout
progressivement de la restauration composite.
Il existe plusieurs types de lampes progressives :
les lampes progressives par palier, qui ont une exposition
commenant avec une faible intensit (environs 100 mW/cm 2)
pendant 5 10 secondes, puis pleine puissance pour le reste du
cycle programm ;
Description dune lampe halogne ; filtre passe-bas : aprs 500 nm ; embout
8 mm : 200 1 000 mW/cm2 ; embout 11 mm : 100 450 mW/cm2. 1. Bouton ; 2. ampoule ; 3. filtre ; 4. embout.
les lampes progressives en continu, qui ont une intensit

lumineuse variant en continu de 0 la puissance maximale,
maintenue jusqu la fin du temps dexposition programm ;
400 nm, les intensits les plus performantes tant obtenues, selon
les appareils, dans un crneau se situant entre 450 et 500 nm. Cette
gamme de rayons produit une lumire bleute (fig 9).
La lampe, le filtre et le ventilateur se situent dans le pistolet, la
lumire est alors transmise par un embout rigide en quartz ou en
verre (fig 10).
les lampes progressives par impulsion.

Actuellement, les lampes halognes, pour la plupart, sont haute
intensit ; elles dlivrent plus de 1 000 mW/cm2, dans loptique de
diminuer le temps dexposition en assurant une polymrisation
correcte du matriau. Cette technologie rejoint la technologie plasma
qui est dcrite plus loin. Le refroidissement de ces sources
lumineuses est capital pour ralentir le vieillissement de lampoule.
10
12
Lampe halogne Astralis 10t (Vivadent).
La dure de vie de lampoule est souvent infrieure celles des

ampoules de lampes halognes conventionnelles.
DESCRIPTION DUNE LAMPE HALOGNE ACTUELLE :
ASTRALIS 10t (VIVADENT)
La lampe halogne Astralis 10t (Vivadent) est une lampe halogne

ayant une intensit lumineuse de 1200 mW/cm 2 , un spectre
dmission large couvrant des longueurs dondes comprises entre
400 et 500 nm. Elle possde une ampoule halogne de 100 W. Nous
pouvons la classer dans la catgorie des lampes halognes haute
nergie (fig 12).
Cette lampe halogne possde plusieurs programmes de
polymrisation, et se situe donc dans la gamme actuelle des lampes
programmables :
un mode haute nergie 1200 mW/cm2 : ce mode permet une
polymrisation plus rapide de 10 secondes. Il rejoint la technique
des lampes plasma qui utilisent des nergies plus importantes avec
des temps dinsolation plus courts. Ce type dinsolation avait t
introduit pour diminuer le temps de mise en uvre des techniques
de stratification, trop longues selon certains cliniciens. Ce mode de
polymrisation permet de raccourcir le temps dinsolation pour des
applications cliniques prcises (fines couches, adhsifs
orthodontiques, matriaux adapts) ;
un mode adhsif dintensit lumineuse de 650 mW/cm2 : le choix
dune intensit plus faible a t conu pour viter des lvations de
temprature trop importantes dans les zones proches de la pulpe.
Ce mode parat intressant, car toutes les lampes halognes
chauffent ; la chaleur dgage lors des insolations profondes peut
entraner des effets irrversibles sur la pulpe. Il est donc conseill
actuellement de faire des polymrisations moins intenses,
progressives, ou bien dutiliser des adhsifs type dual pour les
couches profondes ;
un mode puls : lintensit lumineuse slve progressivement de
150 mW/cm2 650 mW/cm2 pendant les 10 premires secondes.
Ensuite, pendant les 10 secondes suivantes, lintensit fluctue entre
650 mW/cm2 et 1 200 mW/cm2. Ce mode permet la polymrisation
progressive des matriaux pour viter les contraintes brutales
induites par la photopolymrisation, suffisamment intenses pour
casser le joint dtanchit que forme le matriau au contact des
parois cavitaires. Ce mode est donc loppos des techniques de
polymrisations rapides ;
22-020-A-05
un mode collage indirect : il est en ralit le premier mode dcrit

plus haut haute nergie. Seul le temps dinsolation a t rallong,
pour permettre une meilleure probabilit de diffusion des ions
photoniques travers les matriaux. En effet, le temps joue un rle
important dans la polymrisation finale dun matriau ; toutes les
tudes de duret le montrent. Ce mode permet lactivation des gels
de blanchiment selon les fabricants ; mais, pour cette application,
est-ce le temps dinsolation gnrant de la chaleur qui active les gels
dclaircissement, ou bien est-ce le spectre dmission de cette lampe
qui active les gels dclaircissement ? De nombreux produits
dclaircissement possdent des additifs diffrents ragissant soit
la lumire soit la chaleur. Il va de soi que, les lampes halognes
ayant un large spectre dmission et gnrant de la chaleur, elles
permettent lactivation des gels de blanchiment.
Nous remarquons que cette lampe programmable peut sadapter aux
nombreuses techniques de restaurations directes, indirectes et
esthtiques. De nombreuses situations cliniques peuvent donc tre
traites par des techniques de polymrisation rapide ou des
techniques progressives ou adaptes, et le dentiste peut ainsi choisir
lui-mme la technique qui lui semble la mieux approprie.
Lampe xnon ou arc plasma

ou haute nergie
Dans lchelle de temprature, le plasma, appel quatrime tat de
la matire, succde aux tats solides, liquides et gazeux. Cet tat
plasma est obtenu en ionisant trs fortement un gaz, ce qui gnre
de trs hautes missions de lumire et de temprature. Dans cet tat,
maintenu par la collision dlectrons et une haute temprature, on
trouve donc en quantit gale une trs forte concentration dions
positifs et ngatifs.
Les lampes plasma produisent un spectre trs proche de celui de la
lumire naturelle, les toiles tant en grande partie constitues de
plasma. Dans le domaine industriel, on utilise ce type de source
lumineuse dans des projecteurs de cinma ou de simulation
dclairage solaire, dans des systmes dendoscopie ou bien encore
dans des appareils de vidoprojection.
Les lampes plasma ou PAC light (plasma arc curing light) ont t
introduites en dentisterie pour diminuer le temps dinsolation
pendant les techniques longues de stratification des composites [23].
Cette technique de polymrisation rapide peut tre une alternative
la dentisterie traditionnelle des lampes halognes, mais dans
certaines conditions (couches fines de composite, spectre
dabsorption des photo-initiateurs en corrlation avec le spectre
dmission de la lampe qui est en gnral centr sur le spectre
dabsorption de la camphoroquinone).
LAMPE PLASMA
Gnralits
Les lampes arc plasma appartiennent la grande famille des
lampes dcharge. Une ampoule plasma est compose de deux
lectrodes (anode et cathode), dun corps de lampe en cramique ou
en verre, dun amorceur, et dun gaz de remplissage (fig 13).
Si lefficacit lumineuse des lampes incandescence est limite par
la temprature de fusion du filament de tungstne (= 37 Im/W, ou
13
Ampoules plasma.
22-020-A-05
15
14
Constitution dune lampe plasma. 1. Fil de connexion ; 2. cathode mtallique ;

3. entre de remplissage du gaz ; 4. cathode ; 5. fil damorage ; 6. anode ; 7. anode mtallique ; 8. crou ; 9. connexion filtre ; 10. barreau conducteur ; 11. revtement rflchissant ; 12. espace interlectrodes ; 13. ampoule.
Principe de lampoule plasma. 1. xnon ; 2. lectrodes ; 3. arc.
au plus 45 Im/W avec des ampoules en verre spcifique), et si elles

peuvent atteindre des tempratures de couleur < 3 400 K, les
lampes aux halognures mtalliques apportent de toutes nouvelles
possibilits.
Les principaux avantages par rapport aux lampes incandescence
sont :
une efficacit lumineuse trois quatre fois suprieure, pouvant
atteindre prs de 100 Im/W ;
une rpartition spectrale approchant celle de la lumire du jour,
avec une temprature de couleur situe entre 4 500 et 6 500 K, et
une luminance 20 fois suprieure qui est proche de la source de
lumire ponctuelle idale ;
lindice de rendu des couleurs, situ entre 80 (HTI-st ou lampe de
grande luminance) et 95 (HMI-st ou lampe de spectre color), tend
vers le maximum thorique possible du rendu naturel des couleurs ;
la plupart des lampes plasma sont ramorables chaud, tous
les stades de refroidissement.
Terminologie
Le brleur dsigne le lieu de la dcharge : le volume o, sous
laction conjointe des substances de remplissage, de la pression et
de lnergie lectrique, larc (lumineux) stablit. Si les avantages des
lampes HTI-st se trouvent dans la luminance plus importante et une
petite taille, les HMI-st se distinguent par un excellent rendu des
couleurs et un bon comportement lumineux au cours de leur dure
de vie.
Lcartement des lectrodes nous permet de classer les lampes
plasma dans la catgorie des lampes arc court (2,3 14 mm) et des
lampes arc moyen (4 44 mm).
Construction de la lampe
La lampe utilise en dentisterie fait partie des lampes dites
dcharge. La lumire est gnre par un arc qui apparat entre deux
lectrodes tungstne, dans un gaz xnon pur crant un tat plasma.
Chaque lectrode se comporte comme une anode et une cathode. Le
tube, lui-mme ralis en quartz, est entour dun rflecteur servant
la fois orienter la lumire et faire une prabsorption, sorte de
filtrage des rayons chauffants (rouge et infrarouge) (fig 14).
La cathode qui met les lectrons est dautant plus efficace que le
tungstne est dop (influence sur la vie de la lampe). Sa forme est
trs importante, car elle dfinit en gnral la forme de larc. Enfin,
cest son usure qui limite la vie de nos lampes photopolymriser.
Lanode reoit les lectrons et, de ce fait, est victime dune lvation
de temprature obligeant nos lampes avoir des systmes
dvacuation trs intenses et malheureusement bruyants. Il est
signaler enfin lexistence dans le bulbe de sorte dlectrodes
secondaires, ayant pour fonction de rcuprer les impurets pouvant
polluer le gaz xnon.
Caractristiques de fonctionnement
Le cycle dallumage dune lampe plasma peut se dcomposer en
trois phases : lamorage, le survoltage et le maintien.
6
16
Dtrioration des lectrodes. 1. Aprs 5 heures dopration ; 2. aprs 1 000 heures

dopration.
Pour obtenir ltablissement dun arc plasma, il faut tout dabord

crer lionisation du gaz prsent dans lampoule. Pour cela, une
dcharge lectrique de haute tension (de 15 000 20 000 V pendant
50 nanosecondes) est applique entre les deux lectrodes, cette
impulsion reprsentant une nergie de 0,7 J.
Une fois que cet amorage est ralis, un arc se forme entre les deux
lectrodes. Cet tat tant trs fugitif, une tension de 170 V est
applique pour maintenir lallumage et ne pas souffler larc, cette
phase durant 300 millisecondes (fig 15).
Enfin, un courant continu est appliqu entre les deux lectrodes
pour assurer le rgime de fonctionnement de la lampe, la tension
variant de 12 16 V suivant lusure et la puissance de la lampe.
En fonctionnement, la cathode met des lectrons qui migrent
travers larc pour venir frapper lanode. Pour cette raison, les deux
lectrodes ont des gomtries trs diffrentes et leur usure nest pas
uniforme. En effet, 80 % de lnergie thermique gnre tant
conduite par lanode, celle-ci est de masse plus importante. La
cathode prsente une forme conique pour que larc plasma jaillissant
de la cathode se trouve centr lintrieur de lampoule.
Comme on la vu plus haut, des lectrons sont prlevs sur lanode,
plus particulirement chaque amorage de la lampe. lusage,
celle-ci a tendance se dtriorer, comme le montre la figure 16.
Lanode se dtriorant, lespace entre les deux lectrodes grandit
petit petit, lamorage devenant de plus en plus alatoire. De plus,
la matire extraite de la cathode vient se fixer sur lenveloppe de
verre de lampoule, diminuant le rendement lumineux de la lampe
plasma. Les constructeurs dampoules plasma garantissent leur
produit pour 500 heures de fonctionnement. Dans le cadre dune
utilisation dans le domaine dentaire, cest moins la dure de
fonctionnement que le nombre damorages qui dgrade la lampe.
La moyenne damorages ralisable avec une lampe se situe aux
alentours de 50 000 amorages, soit une dure de vie comprise entre
24 et 36 mois. Si une lampe fonctionne de manire pulse, la dure
de vie sen trouve diminue. Le changement de lampoule est assez
onreux, mais cest aussi le prix du confort dune polymrisation
rapide.
Le facteur essentiel du fonctionnement dune lampe plasma est
lespace entre les lectrodes, plus cet espace augmente et moins
lnergie lumineuse est intense. titre informatif, la brillance dune
lampe xnon varie entre 20 000 et 500 000 cd/cm2, alors que celle
du soleil varie entre 100 000 et 150 000 cd/cm2. Lamorage de la
lampe xnon se fait toujours laide dun pic de voltage
schelonnant entre 10 000 et 30 000 V et durant 0,2 0,5 seconde.
Suivant ce pic, la lampe fonctionne en bas voltage se situant entre
19
22-020-A-05
Lampe plasma Apollo 95Et (DMDS) (daprs dossier scientifique DMDS).
17
Description dune lampe plasma. Filtre 1 : IR filtre aprs 800 nm. Filtre 2 : UV
filtre avant 400 nm. Filtre 3 : ! filtre passe-bas : aprs 500 nm. Embout 8 mm : 1 400
1 900 mW/cm2.. 1. Bouton ; 2. ampoule plasma ; 3. dispositif de filtres ; 4. fibre liquide ;
5. embout.
120
100
80
60
40
20
20
0
0
500
1 000
1 500 2 000
2 500
3 000
3 500 4 000
4 500
5 000 5 500
6 000
6 500 7 000
Nombre de cycles (1 cycle = 5 x 3 secondes)
18
Diminution du pourcentage de la puissance de la lampe plasma en fonction du

nombre de cycles.
12 et 24 V. Il est signaler quune lampe plasma est en gnral

ramorable chaud. La luminance est dautant plus leve que larc
est court et quelle est trs sensible son positionnement dans
lespace. Trois lments essentiels influencent la vie, dans la mesure
du respect de lalimentation :
le temps de fonctionnement : plus celui-ci est court et rptitif et
moins la dure de vie est importante. Par exemple, une lampe
donne pour 10 000 heures en usage normal ne dpasse pas 10
20 heures en usage dentaire ;
le refroidissement : lvacuation de la chaleur dune lampe plasma
est fondamentale, et une surlvation de la temprature conduit la
diminution de vie des lectrodes ;
une lampe qui travaille horizontalement ne peut pas travailler
verticalement. Il existe un angle maximum dacceptance bien connu
des fabricants. La dure de vie dune lampe mise en mauvaise
condition peut tre rduite de 50 fois sa valeur.
Le plasma a deux zones dmissions fortes, de 440 500 nm et dans
les infrarouges. Il est donc ncessaire de filtrer tous les
rayonnements situs au-del de 500 nm, comme pour les lampes
halognes. Ceci explique en grande partie le systme de filtre
optique complexe mis en uvre dans ce type de lampe (fig 17, 18).
DESCRIPTION DE LA LAMPE APOLLO 95Et (DMDS)
[7, 8, 21]
Une lampe polymrisation ultrarapide plasmatique de type Apollo

(fig 19) utilise une ampoule spcifique ILC de 300 W. Il est aussi
possible dutiliser une lampe Osram de type XO de 180 W, et
dobtenir le mme effet. Cette ampoule est compose de deux
lectrodes en tungstne, espaces de quelques millimtres et
enfermes dans une enceinte de gaz xnon, afin dviter leur
oxydation, donc leur dgradation rapide.
Lorsque deux lectrodes sont soumises une diffrence de potentiel
se situant entre 20 000 et 30 000 V, un arc lectrique extrmement
lumineux apparat, 10 20 fois plus important que dans le cas dune
Spectre dmission filtr de la lampe plasma.
lampe halogne, et dont lun des pics dmission se situe entre 400
et 500 nm. Devant cette ampoule, sont placs des filtres dits passehauts supprimant les rayons ultraviolets (UV) et passe-bas
supprimant les rayonnements dau-del de 500 nm. Il reste malgr
tout certains effets thermiques dus des rayonnements infrarouges
(IR) lointains.
Le rsultat de cette mission et de ce filtrage nous fournit un arc
centr entre 400 et 500 nm (fig 20). Pour obtenir encore plus de
puissance, sans toutefois augmenter leffet calorifique, un lment
supplmentaire est adapt, capable de filtrer soit le 400/450 nm soit
le 450/500 nm. Cest ce filtre, plac dans des embouts diffrents,
quil convient de slectionner en fonction des composites utiliss.
Actuellement, chaque appareil est fourni avec les deux embouts ;
ces diffrents embouts ont donc t fabriqus pour pallier les
problmes lis aux photo-initiateurs prsents vers 380-430 nm
existant dans certains matriaux qui ne polymrisaient pas par
absence de ractivit lors de linsolation (spectre dmission trop
centr sur celui de la camphoroquinone).
La lampe plasmatique est toujours fabrique selon le mme principe.
Elle comprend :
deux lectrodes en tungstne places dans un tube renfermant du
gaz xnon et mettant entre 320 et 1 800 nm avec un pic moyen situ
430 nm et un autre, trs haut situ 475 nm, justifiant du choix de
cette source, puisque nous sommes au centre de la zone de
photosensibilit des photo-initiateurs des composites dentaires ;
une carte de puissance, fournissant lnergie ncessaire la lampe
et rgulant sa puissance ;
un systme de filtrage interne, rduisant le spectre de la lampe
un simple pic de 100 nm de large ;
un filtre liquide, rduisant faiblement la puissance de la lumire
et portant une bague de dclenchement en remplacement de la
pdale ;
un embout magntique strilisable, rduisant la bande passante
de 50 nm entre 450 et 500 nm, ou 400 et 450 nm ;
un clavier de contrle, comportant une slection des modes
(durcissement ou claircissement) et du temps (1, 2, 3 secondes ou
SC, soit environ 5 secondes deux puissances diffrentes). Cette
programmation semble intressante pour lutilisation de certaines
techniques et conditions cliniques.
7
22-020-A-05
21
Ampoules de lampes diodes lectroluminescentes

(LED).
1. Diode CMS (composant mont en surface).
2. Diode CMS (forte puissance monte sur dissipateur
technique).
3. Ampoule LED.
a. Anode ; b. cathode ; c. botier plastique optique ;
d. connexion ; e. lentille dme ; f. puce semi-conducteur ;
g. cuvette rflchissante.
4. Matrice de diode lectroluminescente CMS.
Lampe diode lectroluminescente

ou LED
PRINCIPE ET APPLICATION
LA PHOTOPOLYMRISATION
Depuis peu, pour lancer la raction de polymrisation, il existe un

dernier type de source, la source LED, qui nous semble idale car
son spectre est strictement complmentaire du spectre de la
camphoroquinone, sans aucune autre mission parasite [16, 19, 21, 22, 31].
En termes de rsultat, la dernire gnration de lampes
photopolymriser base de diodes lectroluminescentes concurrence
maintenant les lampes halognes, pour un poids nexcdant pas
200 g, batterie comprise. Technologie la plus rcente, les diodes
lectroluminescentes sont tout simplement des dispositifs semiconducteur, mettant une radiation lectromagntique en prsence
dune polarisation directe. Leurs principaux avantages sont :
un fonctionnement basse temprature ;
une haute stabilit mcanique ;
une trs longue dure de vie ;
un spectre dmission trs troit.
La longueur donde dmission des composants lectroniques varie
en fonction du matriau semi-conducteur utilis.
Un corps est dit conducteur lorsque, sous leffet dun champ
lectrique, des charges lectroniques peuvent sy dplacer. Un semiconducteur est un corps dont la rsistivit se situe entre celle des
conducteurs et celle des isolants temprature ambiante. Pour la
comprhension des dispositifs semi-conducteur, il est essentiel de
bien se remmorer quelques notions physiques :
un lectron est une charge ngative ; un courant lectrique consiste
orienter les mouvements des lectrons dans un mme sens, du
ple ngatif au ple positif dun gnrateur ;
lorsquune agitation thermique ou un champ lectrique libre un
lectron de la bande de conduction dun atome, celui-ci devient un
ion positif. Llectron manquant cre sur sa bande de valence de
latome, un trou ;
si un lectron dun atome voisin vient combler ce trou, latome
devient neutre ; si au contraire, un lectron supplmentaire vient se
fixer sur un atome, il est charg ngativement, cest un ion ngatif.
Les lectrons et les trous sont mobiles, tandis que les ions positifs et
ngatifs sont lis au rseau cristallin du semi-conducteur. Dans un
cristal semi-conducteur pur, une temprature donne, il existe un
tat dquilibre entre les lectrons et les trous, la conductibilit du
semi-conducteur ne varie pas, et lon dit que le semi-conducteur est
intrinsque.
Toutefois, en combinant les semi-conducteurs avec dautres
composs chimiques dont latome possde un lectron de plus ou
de moins que le semi-conducteur, opration appele dopage, on va
crer des alliages susceptibles de fournir des lectrons, semiconducteurs de type N ou, au contraire, susceptibles den recevoir,
semi-conducteurs de type P.
8
22
Spectres de diffrentes diodes lectroluminescentes.
La structure dune diode lectroluminescente sera donc constitue

dun assemblage de semi-conducteurs de types P et N, assemblage
appel jonction P-N, qui sera le sige dune mission rayonnante, le
semi-conducteur tant trs fortement dop. cette jonction seront
ajouts un botier comportant un dispositif optique permettant de
collecter et diffuser la lumire mise, ainsi que des connexions
lectriques, anode et cathode, pour pouvoir appliquer un champ
lectrique (fig 21).
Fonctionnement de la LED
Lorsquune diffrence de potentiel est applique aux bornes de la
jonction P-N de la diode lectroluminescente, un champ lectrique
est gnr. La barrire de potentiel existant entre les zones P et N
est surmonte. Les lectrons vont circuler de la rgion N vers la
rgion P, et les trous vont faire le trajet inverse. Un courant prend
naissance ; on dit alors que la diode est polarise en direct.
Ce courant donne naissance une recombinaison des lectrons de la
bande de conduction avec les trous de la bande de valence, llectron
restituant alors son nergie par mission de photons. En rsum, on
peut dire que lors quun lectron tombe dans un trou de la bande
de valence, lnergie issue de cette transition provoque lmission
de lumire.
Le composant LED est fabriqu base de silicium, voire de
germanium. Pour devenir de bons conducteurs, ces deux matriaux
peuvent tre dops. Ceci est important, car ils sont de trs mauvais
conducteurs (un atome dopeur pour un million datomes de
silicium). Il est signaler que le dopage est diffrent entre la cathode
et lanode, dfinissant ainsi le sens du courant. Lintrt de la diode
est de ne laisser passer le courant que dans un sens, elle fonctionne
comme une soupape antiretour mettrice de lumire.
La deuxime caractristique de la diode est que, suivant les dopages
utiliss, nous avons des couleurs dmission diffrentes (fig 22).
Donc, le choix de la longueur donde dpend du dopage possible
du silicium. Les dopages classiques sont :
22-020-A-05
120
100
80
60
40
20
0
0
2 500
5 000
7 500
Nombre de cycles (1 cycle = 5 x 9 secondes pleine puissance)
23
Diminution du pourcentage de la puissance de la lampe diodes lectroluminescentes (LED) en fonction du nombre de cycles.
25
Spectre dmission de la lampe diodes lectroluminescentes (LED) GC-e-Lightt

(GC), tip long droit anamorphos de diamtre 5,5 mm. Centre de la distribution spectrale 463 nm.
26
Lampe LED GC-e-Lightt(GC).
Sensibilit
24
Description dune lampe diodes lectroluminescentes (LED). Pas de filtre, embout 5,5 mm : 1 200 mW/cm2 (grade F : 2 000 mW/cm2), embout 8 mm : 600 mW/cm2
(grade F : 850 mW/cm2). 1. Bouton ; 2. LED ; 3. embout.
pour le rouge : oxyde de zinc, gallium, phosphore ;

pour lorange et le jaune : utilisation en plus de larsenic ;
pour le bleu et le vert qui nous intressent, nous arrivons dans les
galliums phosphores ou dans les galliums azotes.
Caractristiques de fonctionnement
la diffrence des autres sources lumineuses, les LED sont trs peu
sensibles au temps (fig 23). Les diodes lectroluminescentes
prsentent une fiabilit comparable celle des autres dispositifs
semi-conducteurs, sous rserve toutefois de respecter les conditions
de refroidissement ncessaires au fonctionnement de la jonction P-N.
Les fabricants garantissent alors une dure de vie allant de 50 000
100 000 heures (fig 24).
Leur mission lumineuse est dans un spectre relativement troit
(quelque dizaines de nanomtres) avec une distribution gaussienne ;
ceci vite lutilisation des filtres passe haut et passe bas. Cette
longueur donde est le rsultat de lexcitation de la jonction P-N au
moment du passage du courant. Elle est donc fonction du dopage
du silicium. Il ny a pas dlvation de chaleur comme pour les
lampes halognes et au xnon, plasma. Cette absence de chaleur est
intressante pour les polymrisations des matriaux composites
surtout en profondeur ; les ractions pulpaires sont donc meilleures
(fig 25).
La rponse lumineuse au passage du courant est quasi immdiate ;

cela se traduit par une absence dchauffement. Cest pour cette
raison quil ny a pas de ventilateur pour les lampes LED. Le
vieillissement du composant est faible. De ce fait, la stabilit cd/cm2
reste trs grande au-del de plus de 50 000 heures dutilisation
(moins de 5 % de perte).
Ce nest que depuis 1999 que des LED 450 mW, dune puissance
acceptable pour la polymrisation, sont arrives sur le march.
Une LED doit tre alimente entre 25 et 80 mA maximum, sa bonne
zone dalimentation est de 50 mA. cette valeur dalimentation, les
LED utilises en dentisterie mettent entre 3 et 10 mW par lment.
Une lvation de temprature diminue lefficacit des LED. Plus une
LED est grosse, et plus sa densit optique est importante, mais plus
elle conduit vers une lumire collective non homogne. Les LED
actuelles produisent pour les moins puissantes 50 mW et pour les
plus puissantes 400 mW.
Dans le domaine de longueur donde intressant les composites
photopolymrisables, une diode lectroluminescente absorbant une
puissance lectrique de 5 W restitue une nergie optique de 500 mW,
soit un rendement lumineux de lordre de 10 %. titre de
comparaison, pour la mme puissance optique utile, une lampe
halogne consomme une puissance nergtique 15 fois suprieure,
avec la sortie, pour 75 W, un rendement infrieur 1 %, sans parler
du bruit issu des ventilateurs de refroidissement.
De plus, les lampes LED ayant une consommation faible, elles nont
pas de cordons les reliant lunit, et possdent des batteries sans
effet mmoire.
DESCRIPTION DUNE LAMPE LED :
LA LAMPE GC-E-LIGHTt (GC)
La lampe GC-e-Lighttde GC est une nouvelle lampe

photopolymriser employant la technologie LED (fig 26). Elle
possde 64 ampoules LED, et sa puissance peut varier de
250 mW/cm2 1 300 mW/cm2 ; ses embouts ont des variations
9
22-020-A-05
dangulation de 25 ou 45, et des diamtres variant de 5,5 8 mm.

Sa batterie est une batterie lithium qui se recharge en 2 heures et
demie sans effet mmoire, ayant une capacit de 200 insolations
pleine puissance.
Il existe diffrents menus :
27
Lampe LED Mini-Lightt(SEDR).
menu favoris : ce menu affiche les 15 derniers menus utiliss ;

menu polymrisation rapide : linsolation est haute intensit (750
ou 1500 mW/cm2) pendant un temps court de 6, 9 ou 12 secondes ;
menu polymrisation pulse : 6 1 seconde, 10 1 seconde ou
10 2 secondes haute intensit (750 ou 1 500 mW/cm2) ;
menu traditionnel : cest en comparaison le mme que celui utilis
par les lampes halognes classiques avec une intensit utilise dans
sa globalit pendant le temps dinsolation. Il existe trois modes :
mode mdium pendant 40 secondes 250 mW/cm2 ;
mode standard pendant 40 secondes 350 mW/cm2 ;
mode turbo pendant 20 secondes 600 mW/cm2 ;
menu traditionnel soft polymrisation : ce mode est comparable
au mode progressif des lampes halognes ;
20 secondes 600 mW/cm2 ;
20 secondes 300 mW/cm2 ;
menu librairie : ce menu permet de slectionner les composites, et
donc dadapter la lampe la longueur donde des initiateurs
prsents dans ces composites, en respectant leurs proprits
physiques et chimiques. On peut donc slectionner les ampoules
LED en fonction des photo- initiateurs prsents ;
menu code barre pour lire les indications des fabricants en ce qui
concerne leurs produits ;
menu Internet qui peut tre utile pour aller chercher les
informations physiques et chimiques des matriaux que lon veut
utiliser.
Nous remarquons que cette lampe LED est programmable, et peut
donc sadapter aux nombreuses techniques de restauration directes,
indirectes et esthtiques. De nombreuses situations cliniques
peuvent donc tre traites par des techniques de polymrisation
rapide, de polymrisation traditionnelle, ou des techniques
progressives ou adaptes. Le choix des modes est important, et peut
voluer en fonction des nouveaux matriaux apparaissant sur le
march (mode Internet, menu librairie). Ce concept de lampe sans
fil et ne dgageant pas de chaleur parat tre trs intressant. Les
rsultats de duret [21], donc de polymrisation, in vitro, montrent
actuellement de bons rsultats. La technologie LED semble tre
actuellement bien adapte la dentisterie moderne.
une puissance leve entre 350 et 500 mW (soit une densit allant
de 900 1 250 mW/cm2 sans facteur multiplicatif), cest--dire une
moyenne de puissance de 440 mW soit 1 100 mW/cm2) ;
un test de duret en profondeur trs lev ;
un spectre centralis 450 nm afin de polymriser les composites
430 et 470 nm ;
une conception extrmement simple avec trois menus :
menu polymrisation rapide (10 secondes pleine puissance) ;
menu polymrisation progressive (10 secondes de 0 100 % et
10 secondes pleine puissance) ;
menu puls (10 fois 1 seconde) ;
une lvation thermique minime permettant une utilisation
continue trs longue (jusqu 100 coups de 10 secondes) ; cette lampe
est silencieuse (pas de ventilateur) ;
une batterie dune grande capacit (250 coups de 6 secondes) et
sans effet mmoire (3,6 V, 2 100 mAh et Li-Ion) (autonomie
importante et recharge en 2 heures) ;
petite (26 cm x 2,5 cm guide optique inclus), lgre (185 g) et facile
utiliser (pas de fil) ;
un produit qui pourra voluer avec de nouvelles technologies
LED sans remettre en question le dveloppement initial.
Conclusion
VOLUTION ACTUELLE
Gnralits
Les lampes LED de deuxime gnration apparaissent actuellement
sur le march. Elles concurrencent les lampes halognes, en dlivrant
une nergie lumineuse leve (jusqu 1 000 mW/cm2 pour la MiniLED de SEDR) [21, 22]. Cest grce une matrise de plus en plus forte
des couches de composants lectroniques, associe une
connaissance des effets thermiques des missions des semiconducteurs, que les fabricants de LED arrivent augmenter les
puissances de ces composants dun facteur deux tous les 3 ans. Les
temps dinsolation peuvent donc tre diminus, dans le strict respect
de la dentisterie restauratrice adhsive et de ses techniques
incrmentales.
La technologie LED de deuxime gnration est fiable, ne dgage
pas de chaleur, silencieuse (absence de ventilateur) et sans fil
(batterie) ; les lampes sont faciles utiliser et petites.
Description de la Mini-lightt (SEDR)

La lampe Mini-lightt de SEDR est une lampe LED de deuxime
gnration (fig 27). Les caractristiques de cette lampe LED sont :
10
Les principes rgissant lamorage photochimique des composites ont

connu ces dernires annes de nouveaux dveloppements, avec
lapparition dune part de nouvelles sources lumineuses de haute
nergie et la proposition de nouveaux dispositifs programms pour une
irradiation squentielle ou progressive, et dautre part, de la technologie
des lampes lectroluminescentes. Il nous a sembl important de
connatre le fonctionnement de ces nouveaux gnrateurs de lumire,
car il est bien tabli que la qualit de la polymrisation dune matrice de
composite va influencer les performances du matriau ; cest vrai pour
ses performances mcaniques (rsistance lendommagement par
usure, fatigue), mais galement pour dautres proprits majeures
(optiques, biologiques).
La nature de la lampe et le temps de polymrisation peuvent influencer
le degr de polymrisation [1, 2, 8, 21, 28] dune matrice de composite. Mais
dautres facteurs, tous importants, linfluencent (nature et structure
des biomatriaux, paisseur du matriau, teinte du matriau, technique
incrmentale).
Les lampes LED offrent actuellement de nombreux avantages par
rapport aux autres sources lumineuses, et semblent tre bien adaptes
la dentisterie moderne, surtout depuis lapparition des lampes LED de
deuxime gnration.
22-020-A-05
Rfrences
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11
Stomatologie
[22-020-E-10]
Doi : 10.1016/S1283-0852(05)40023-3
Laser Er:YAG et odontologie restauratrice
M.-F. Bertrand a, b, * : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, J.-P. Rocca a, b : Professeur des
Universits, praticien hospitalier
a
Dpartement d'odontologie conservatrice et endodontie, laboratoire surfaces-interfaces en odontologie, UFR od
universit de Nice-Sophia Antipolis, 24, avenue des Diables bleus, 06357 Nice cedex 4, France
b
Centre hospitalier universitaire de Nice, 5, rue Pierre Dvoluy, 06006 Nice, France
*Auteur correspondant.
Rsum
La capacit du laser Er:YAG ( = 2 940 nm) liminer les tissus caris et prparer des cavits pour re
adhsive a largement t dmontre dans la littrature. Les appareils commercialiss permettent de prparer
en un temps tout fait compatible avec un exercice clinique. Tous sont munis d'un systme interne de refro
bas sur la pulvrisation d'un mlange d'air et d'eau au point d'impact du rayonnement laser. Celui-ci
maintenir l'lvation de temprature intrapulpaire bien en de du seuil biologiquement acceptable de 5 C.
tudes histologiques ont montr que la rponse pulpaire l'irradiation par laser Er:YAG des tissus dentaires e
localise et rversible, comparable celle cre par un fraisage grande vitesse dans les mmes con
refroidissement. Lors de l'usage du laser Er:YAG, les observations microscopiques ont montr l'absence
dentinaire et de dbris, ainsi que la prsence de nombreux reliefs microscopiques lis une limination plus
de la dentine intertubulaire. La possibilit d'un collage directement sur cette surface sans prtraitement a
voque dans la littrature. Dans une publication rcente, les auteurs ont montr que le traitement aci
d'observer des caractristiques microscopiques en tous points comparables sur les interfaces dentine/compos
observes lors de prparations ralises la fraise. Les valeurs d'adhrence de la rsine composite la denti
pas suprieures celles obtenues sans application d'acide, mais sont quivalentes celles mesures lors d
conventionnel. Les restaurations en composite, mises en place dans les cavits prpares avec le laser E
traites l'acide orthophosphorique, se sont rvles tre moins sensibles l'infiltration de colorant. Les
applications cliniques concernant la prparation des cavits au laser Er:YAG n'ont pas montr d'effets s
dommageables. L'absence de douleurs, ainsi que la suppression du bruit et des vibrations lis aux instrumen
peuvent mme tre considres comme avantageuses par rapport aux prparations mcaniques plus conventio
Mots cls : Laser Er:YAG, Dentisterie restauratrice, mail, Dentine, Collage dentaire, Rsine composite
Ha
Laser Er:YAG
Le laser Er:YAG met dans l'infrarouge moyen une longueur d'onde de 2 940 nm. Le milieu actif est un grena
et d'aluminium Y3 Al5 O12 dop avec des ions erbium Er3+. Le pompage est obtenu avec un flash lumineux tr
correspondant une bande d'absorption de l'ion Er3+ incorpor au cristal.
L'une des principales caractristiques du laser Er:YAG est de fonctionner selon un mode puls. La Figure
l'intrt de ce mode de fonctionnement avec une puissance mise au cours du temps qui varie et l'introducti
paramtres importants :
l'nergie d'une impulsion, qui est en gnral exprime en mJ/pulse ;

la frquence d'mission des impulsions, qui s'exprime en pulses par seconde ;
la dure d'une impulsion, de l'ordre de quelques dizaines quelques centaines de microsecondes dans le
laser.
Figure 1
Figure 1.
Mode continu et mode impulsionnel.
Zoom
La transmission du faisceau laser peut tre assure par une fibre optique souple (Figure 2A). Cela prsente
d'une grande maniabilit. En revanche, la perte d'nergie est relativement importante, de l'ordre de 60 %, et c
est particulirement fragile. La conduction du faisceau peut galement tre assure par un bras articul, u
encombrant certes, mais plus solide et avec un minimum de perte d'nergie (Figure 2B).
Figure 2
Figure 2.
Transmission du faisceau laser.
A. Fibre optique souple (Key 3, Kavo).
B. Bras articul (Fidelis Plus, Fotona).
Zoom
Un contre-angle optique est mont au bout de la fibre ou du bras. La transmission de la lumire en tte de co
peut tre assure par un miroir (Figure 3A). Ce systme oblige travailler distance des tissus impacts
notion de distance focale respecter, de l'ordre de 9 15 mm. En dessous ou au-dessus de cette distance, o
efficacit d'ablation. Un deuxime inconvnient est li au fait que le miroir s'encrasse trs rapidement et do
rgulirement nettoy l'aide d'une compresse. La lumire peut galement tre transmise vers les tissus min
le biais d'un embout spcial en quartz ou en saphir (Figure 3B). Le principal avantage est de s'affranchir de
focale et ainsi de pouvoir travailler en contact ou trs prs des tissus dentaires.
Figure 3
Figure 3.
Contre-angles optiques.
A. Contre-angle optique 2060, Kavo : miroir.
B. Contre-angle optique , Fotona : saphirs.
Zoom
Tous les systmes sont munis d'un spray de refroidissement indispensable pour l'ablation tissulaire sans ch
L'mission se faisant dans l'infrarouge moyen, un faisceau pilote de couleur rouge facilite le guidage du faisceau
Ha
Ablation des tissus dentaires minraliss
La proprit importante qui a permis d'envisager l'usage du laser Er:YAG en odontologie restauratrice est l'abs
rayonnement laser par deux composants principaux des tissus dentaires : l'eau et l'hydroxyapatite (Figur
l'eau, le plus fort pic d'absorption dans le moyen infrarouge se situe la longueur d'onde de 2 940 nm, ce q
parfaitement avec la longueur d'onde du laser Er:YAG. Ainsi, l'absorption dans l'eau du rayonnement laser se
dix fois plus importante que pour le laser CO2 , et 20 000 fois plus que pour le laser Nd:YAG. Pour l'hydroxya
(PO4 )6 (OH)2 , le pic d'absorption moyen se situe 9 600 nm. Ainsi, l'action d'une irradiation laser sur l'ma
dentine rsulte de la combinaison de l'absorption du rayonnement dans l'eau et l'hydroxyapatite. la longueur
2 940 nm, l'absorption est deux fois plus leve pour la dentine que pour l'mail. L'ablation dentinaire est
efficace que l'ablation amlaire.
Figure 4
Figure 4.
Spectres d'absorption de l'eau et de l'hydroxyapatite.
Zoom
Notion d'effet thermomcanique
Hibst et Keller ont t les premiers en 1989 tudier l'usage d'un laser Er:YAG puls pour liminer les tissus
minraliss, mail et dentine, qu'ils soient sains ou caris. [1] propos du processus d'ablation, ces auteur
l'hypothse suivante : l'mail et la dentine sont limins en partie par un processus de vaporisation continue
sous la forme de microexplosions. L'eau des tissus est vaporise sans fonte des composants organiques et ino
Il en rsulte une expansion volumtrique et une pression interne leve qui conduit une limination de ma
forme d'une microexplosion. Cette hypothse d'un effet thermomcanique avait galement t mise pou
osseuse. [2] Hibst et Keller ont galement ralis des observations en microscopie optique et en microscopie
balayage qui dmontraient l'absence de zones de fusion, de craquelures ou d'aspect fondu. [3] Ils en conclua
majeure partie de l'nergie incidente est consume par le processus d'ablation et que seule une petite partie d
entrane un chauffement du tissu restant.
Aptitude liminer mail et dentine
L'efficacit du laser est corrle diffrents paramtres tels que l'nergie en mJ/pulse, la fluence en J/cm2, la
puissance en W/cm2, le nombre de pulses par seconde et la dure du traitement. Li et al. ont montr que
tissulaire value par la profondeur d'un impact dans l'mail ou la dentine est fonction de la fluenc
logarithmique). [4] Mehl et al. ont test diffrents types de paramtres : de 250 400 mJ/pulse ; de 3
irradiation pendant 20 180 secondes. [5] Ils ont mesur les taux d'ablation tissulaire ainsi que l'l
temprature diffrents niveaux. Le volume d'ablation dpend du tissu (dentine > mail), de l'orientation
dentinaires (transversale > parallle), du nombre et de la taille des tubuli dentinaires (diffrentes localisations
types de dentine, sclrodentine). Il peut se rvler plus important sans spray d'eau mais, dans ce cas, la te
augmente rapidement, pouvant srieusement endommager les tissus environnants. Lors de l'usage du sp
aucune lvation de temprature biologiquement inacceptable n'est observe quel que soit le temps d'irra
utilisant les paramtres suivants : 250 mJ/pulse, 15 Hz pour une dure d'irradiation de 40 secondes, sous sp
une ablation de 6 mm [3] de dentine a pu tre obtenue. 400 mJ/pulse, le volume d'ablation tait de 0,017 mm
la profondeur au point d'impact de 50 m. Hossain et al. ont confirm la relation linaire entre la profondeur d'
l'nergie dlivre par pulse, la plus grande efficacit du rayonnement dans la dentine que dans l'mail, le fait q
pas d'altration notable de l'ablation lors de l'ajout d'un spray d'eau. [6]
Conclusion
Le laser Er:YAG s'est rvl apte liminer les tissus dentaires minraliss, avec une ablation plus effica
dentine, plus riche en eau.
Variation de temprature intrapulpaire
rendait acceptable, moins de 5 C dans la pulpe) et entranait des changements structuraux minimes, voire ab
points d'impacts tissulaires. [7] Ils ont observ une lvation moyenne de temprature de 2,2 C dans la pulpe
l'aide d'un thermocouple), lors de la prparation de cavits amlodentinaires au moyen d'un laser Er:YAG rg
nergie de 95 mJ/pulse et une frquence de 6 Hz. Paghdiwala et al. ont observ que l'lvation de tempratu
dans la pulpe lors de l'irradiation laser tait influence par le niveau de puissance et le temps d'exposition, ain
l'paisseur de dentine rsiduelle, et qu'elle pouvait tre contrle par l'usage d'un spray d'eau. [8] Visuri et al. o
que, sans spray d'eau, l'lvation de temprature dans la pulpe pouvait dpasser 15 C lors de l'ablation
dentaires au moyen du laser Er:YAG. [9] Elle tait de moins de 3 C lors de l'usage combin du rayonnement
spray d'eau (en travaillant avec une fluence maximale de 57 J/cm2 et une frquence comprise entre 2
Glockner et al., en ralisant des cavits palatines sur incisives et canines au laser Er:YAG (500 mJ/pulse
refroidissement air et eau), ont mme mesur une diminution de temprature intrapulpaire de 37 C 25Armengol et al. ont tudi l'lvation de temprature se produisant dans la pulpe lors de l'ablation denti
mJ/pulse, 10 Hz), en la reliant l'paisseur de dentine rsiduelle (1 2 mm). [11] Celle-ci augmentait m
l'paisseur de dentine restante diminuait et pouvait atteindre plus de 15 C lors de l'usage du laser Er:YAG
d'eau, 1 mm d'paisseur de dentine. Les auteurs n'ont toutefois jamais observ, en prsence d'un spray
lvation de plus de 4 C. Une tude ralise au sein de notre laboratoire (LASIO, UNSA) a montr que l'l
temprature intrapulpaire ne dpassait pas 2 C lors de la prparation d'une cavit cervicale sur prmolaire
d'un laser Er:YAG sous spray d'eau (paisseur de dentine rsiduelle infrieure 1 mm) (Figure 5). [12]
Figure 5
Figure 5.
Variation de temprature intrapulpaire lors de la prparation au laser Er:YAG d'une

classe V sur prmolaire. [12]
Les mesures ont t ralises au moyen d'un microthermocouple de type K plac a

de la paroi pulpaire vestibulaire. Une cavit de classe V a t prpare sur la face v
au moyen d'un laser Er:YAG. Les variations de temprature intrapulpaire ont t en
toutes les secondes, pendant toute la prparation.
Zoom
Conclusion
Un spray d'eau continu est indispensable pour rduire les effets thermiques lors de l'ablation des tissus
minraliss, mail et dentine, par un rayonnement laser Er:YAG.
Observations microscopiques
Les auteurs se sont aussi beaucoup intresss aux modifications morphostructurales apportes aux tissus
lorsqu'ils sont soumis l'irradiation d'un laser Er:YAG, ainsi qu'aux ventuels dommages thermiques sur les
environnantes. Dostalova et al. ont tudi les modifications de surface sur l'mail et la dentine : une irradiatio
Er:YAG sans spray d'eau provoquait des microcraquelures sur les bords d'mail de la cavit ; une irradiation
spray d'eau n'en provoquait pas et l'ablation demeurait localise, sans dommage thermique identifi sur l'
dentine environnante. [13] La prsence d'une zone endommage en sub-surface aprs irradiation de l'mail
d'eau, avec prsence de nombreuses microcraquelures, tait confirme par l'tude de Frentzen et al. [14] Les
Tokonabe et al. rsument bien les diffrentes observations qui ont pu tre ralises sur les tissus dentaires m
[15]
Ils ont appliqu diverses mthodes d'tude (stromicroscopie, microscopie lectronique balayage, mi
aux rayons X pour calculer le ratio calcium/phosphore, reconstruction en trois dimensions, tude histolog
surfaces amlaires et dentinaires soumises une irradiation sous spray d'eau. L'mail et la dentine ne montrai
carbonisation, pas de zones d'aspect fondu ni dans la zone irradie, ni dans le tissu environnant. Des marges n
zone irradie et zone non irradie taient mises en vidence dans l'mail. La surface d'mail soumise
faisceau laser tait irrgulire, semblable celle observe aprs mordanage acide. La dentine irradie rvlai
de boue dentinaire et des ouvertures tubulaires visibles, apparemment non altres. Le ratio calcium/
apparaissait non modifi (mail : 1,669 pour la zone irradie et 1,625 pour la zone non irradie ; dentine : 1,7
zone irradie et 1,622 pour la zone non irradie). Armengol et al. ont tudi les surfaces dentinaires de dents
caries, et ont observ, aprs irradiation, la prsence de nombreuses micro-irrgularits, l'absence de boue
des tubuli dentinaires ouverts, une volatilisation plus importante de la dentine intertubulaire plus riche en eau p
vidence la capacit du rayonnement laser Er:YAG liminer les tissus caris. Le temps requis tait plus lo
laser du fait de la plus grande difficult diffrencier le tissu dentinaire cari du tissu dentinaire sain sous-jace
ne faisant pas la distinction (environ deux trois fois plus de temps). Leurs observations microscopiques on
celles ralises lors de l'irradiation laser d'un tissu dentinaire sain. L'tude plus rcente de Shigetani et al.
toutefois que peu de diffrence entre le temps requis pour liminer les tissus caris l'aide d'instrumen
conventionnels et le temps d'irradiation ncessaire leur volatilisation. [19]
Conclusion
Le laser Er:YAG permet l'ablation des tissus dentaires minraliss plus efficacement et avec moins de
thermiques dans la dent traite que les autres types de lasers. Les surfaces traites ont une morphologie q
favorable aux techniques de restauration adhsives (Figure 6). [20]
Figure 6
Figure 6.
Observations des tissus dentaires minraliss soumis l'action du laser Er:YAG (microscopie
lectonique balayage). [12]
A. mail. L'ablation par irradiation laser se fait sans distinction entre substance intraprismat
substance interprismatique. Ainsi, la structure des prismes n'est pas identifiable.
B. Dentine. La surface est dpourvue de dbris et de boue dentinaire. Elle prsente des irrg
limination plus importante de la dentine intertubulaire plus riche en eau. Les tubuli dentina
ouverts.
Zoom
tudes histologiques
Diffrentes tudes histologiques ont permis de vrifier l'absence de ractions pulpaires irrversibles lors de l'a
tissus dentaires minraliss avec un laser Er:YAG. Wigdor et al. ont prpar des cavits s'tendant jusqu' 1 m
dentine sur dents de chien avec diffrents types de lasers. [21] En ralisant des observations histologiques
concluaient que le laser Er:YAG provoque moins de dommages pulpaires par comparaison avec le laser Nd:YA
CO2 ou la turbine. Ils observaient le mme aspect histologique dans la pulpe que pour les dents contrles no
Sonntag et al. ont poursuivi les observations histologiques sur dents de chien jusqu' 28 jours aprs la prp
cavits de classe V. [22] Ils n'obtenaient toujours pas de diffrence significative de rponse pulpaire entre les d
cavits taient prpares de manire conventionnelle et celles o les cavits taient prpares au laser E
rponses pulpaires taient en gnral localises et d'intensit moyenne. Dostalova et al. ont ralis
histologique sur prmolaires humaines extraites pour raison orthodontique. [23] Des cavits de classe V ont t
au moyen d'un laser Er:YAG (345 mJ/pulse, 2 Hz, 150 pulses), puis les dents ont t extraites. Les coupes his
n'ont pas rvl de raction inflammatoire dans la pulpe, avec notamment une couche odontoblastique prser
vascularisation normale. Takamori a ralis des coupes histologiques sur des pulpes dentaires de rat, ainsi qu
par immunohistochimie des modifications des nerfs pulpaires aprs prparation d'une cavit amlodentinaire d
au laser Er:YAG. [24] Cet auteur a poursuivi ses observations jusqu' 35 jours aprs la prparation. Il n'a p
vidence de diffrences importantes entre pulpe des dents prpares au laser et pulpe des dents prpares
a tout de mme not, dans le cas du laser, une augmentation plus prcoce des fibres nerveuses impliqu
rponse neurognique, une prolifration de fibroblastes plus importante et plus prcoce, ainsi qu'une form
frquente de dentine tertiaire. Il semble probable que, suite l'augmentation plus rapide des fibres nerveuses
dans la rponse neurognique, la prolifration fibroblastique et la formation de dentine ractionnelle se prod
[25]
Conclusion
Les tudes histologiques ont montr que la rponse pulpaire l'irradiation par laser Er:YAG des tissus de
minime, localise et rversible, comparable celle cre par un fraisage grande vitesse dans les mmes co
refroidissement (spray d'eau).
Ha
Collage d'une rsine composite

tude de l'tanchit des restaurations en composite
Collage l'mail
La ncessit du prtraitement acide de l'mail irradi avant collage d'un composite semblait acquise. Ainsi, Co
ont prpar des cavits standardises de classe V avec un laser Er:YAG avec ou sans applicatio
orthophosphorique avant collage d'un composite. [26] L'infiltration d'une solution aqueuse de rhodamine B a t
en millimtres et le ratio infiltration/longueur de l'interface a t calcul. La plus grande perte d'tanch
observe lors de l'usage du laser Er:YAG seul. Ils n'ont pas obtenu d'infiltration amlaire lors de l'usage de la fr
laser quand l'acide tait appliqu avant collage. Setien et al. ont galement test l'tanchit de restau
composite de cavits de classe V prpares avec un laser Er:YAG avec ou sans application d'acide sur l'ens
parois cavitaires. [27] En valuant l'infiltration l'interface dent-composite d'une solution de nitrate d'argent
chantillons non traits l'acide ont montr une perte d'tanchit amlaire, sans que le colorant ne dpasse
de l'mail. Ceballos et al. ont travaill de manire diffrente. [28] Ils ont utilis des cavits standardises d
toutes prpares avec une fraise carbure de tungstne puis traites de diverses manires avant obturation au
: application d'acide orthophosphorique 35 %, traitement au laser Er:YAG, traitement au laser puis app
l'acide. En utilisant une solution aqueuse de fuscine basique comme colorant, 91,7 % de leurs cavits traite
montraient une perte d'tanchit amlaire. En revanche, seulement 41,7 % de leurs chantillons traits au la
l'acide n'ont pas montr d'infiltration la limite occlusale.
Collage la dentine
La conduite tenir en ce qui concerne la dentine irradie tait bien moins claire en 2001 au regard d
d'tanchit publies. Corona et al. ont obtenu le ratio d'infiltration le plus lev au niveau cervical, paroi essen
dentinaire, pour les cavits prpares au laser Er:YAG et non traites l'acide orthophosphorique. [26] Dans to
la dentine soumise l'action du laser Er:YAG, avec ou sans application d'acide, s'tait rvle moins apte
l'hermticit des obturations en composite. l'inverse, pour Setien et al., ce sont les cavits prpares au la
seul qui ont obtenu la meilleure tanchit au niveau cervical, quivalente celle obtenue lors de pr
conventionnelles. [27] En revanche, les cavits prpares au laser puis traites l'acide orthophosphorique ont
infiltration de colorant plus importante. Ceballos et al. ont observ une infiltration de colorant dans tous leur
qui atteignait le mur pulpaire dans la plupart des cas. [28] Ils n'ont pas montr de diffrence significative
mthodes de traitement testes : fraise et acide ; laser Er:YAG seul ; laser Er:YAG et acide.
Cette disparit des rsultats nous a conduit mener une tude d'tanchit sur des cavits standardises d
prpares au laser Er:YAG. [12] Nous avons utilis une mthode d'infiltration d'une solution aqueuse de bleu de
l'interface dent-restauration. Le laser Er:YAG a t utilis avec une nergie affiche de 500 mJ/pulse et 1
spray d'eau (fluence : 44,2 J/cm2). Divers traitements de surface ont t appliqus avant usage d'un systm
monocomposant base d'actone (Prime&Bond NT, Detrey-Dentsply) : sans application pralab
orthophosphorique, application uniquement sur l'mail ou application sur l'ensemble des parois cavitaires. Da
groupes tudis, la perte d'tanchit s'est rvle plus importante au mur cervical essentiellement den
rapport au mur occlusal bord d'mail. Lorsque la dentine irradie n'a pas t soumise l'action
orthophosphorique, la perte d'tanchit cervicale des restaurations en composite tait significativement plus
lors de l'usage additionnel de l'acide aprs prparation au laser Er:YAG. Une publication rcente confirme nos
Palma Dibb et al. ont valu l'tanchit de restaurations en composite de cavits de classe V prpares au la
en systmatisant l'usage d'acide phosphorique 37 % et en faisant varier les systmes adhsifs utiliss.
obtenu d'excellents rsultats avec le Prime&Bond NT, qui correspond au systme adhsif utilis dans notre
termes d'tanchit globale, value par le rapport de la longueur totale de l'infiltration sur la longueur
l'interface dent-matriau, ce sont finalement les restaurations en composite mises en place dans les cavits
avec le laser Er:YAG puis traites l'acide orthophosphorique 35 % pendant 15 secondes qui se sont mo
moins sensibles l'infiltration de colorant (Figure 7).
Figure 7
Figure 7.
tanchit de restaurations en rsine composite de cavits de classe V prpares a

d'un laser Er:YAG. [12] Les cavits ont t entirement prpares au moyen d'un las
Les restaurations ont t ralises en utilisant un systme adhsif amlodentinaire
monocomposant base actone, et une rsine composite hybride photopolymrisable
conditionnement acide des tissus, lorsqu'il tait appliqu, a t ralis au moyen d'
d'acide orthophosphorique 35 %.
Zoom
tude de l'adhrence la dentine
L'adhrence la dentine irradie est un sujet controvers avec des tudes publies dont les rsultats son
contradiction. Visuri et al. ont compar le collage la dentine d'une rsine composite aprs prparation de
dentinaire l'aide d'un laser Er:YAG ou d'une fraise en carbure de tungstne, avec ou sans traitement acide
(traitement de la surface par laser Er:YAG 350 mJ/pulse et 6 Hz, application d'une solution d'acide phospho
% pendant 30 secondes). [30] Ils ont obtenu une rsistance au cisaillement plus leve pour la dentine traite u
au laser Er:YAG par rapport la dentine soumise l'action de l'acide, que ce soit aprs utilisation de la fraise o
Les auteurs concluaient que l'usage du laser Er:YAG pourrait liminer la ncessit d'un prtraitement acide de
avant collage d'une rsine composite. Ceballos et al. ont employ le mme type de protocole avec utilisa
nergie de 180 mJ/pulse et d'une frquence de 2 Hz. [31] Deux points diffraient toutefois : ils n'ont pas pass
sur la surface dentinaire avant traitement l'acide et ils ont thermocycl les chantillons avant ralisation de
cisaillement. De manire significative, les valeurs obtenues pour la dentine traite avec un acide orthophospho
% pendant 15 secondes taient suprieures celles de la dentine irradie puis soumise l'action de l'acide.
des travaux de Visuri et al. [30], les valeurs d'adhrence la dentine, lorsque celle-ci tait uniquement soumis
du rayonnement laser, se sont toujours rvles trs faibles. Eguro et al. ont galement travaill sur le col
rsine composite sur une surface dentinaire soumise l'action du laser Er:YAG, 120 mJ/pulse et 4 Hz.
toutefois pratiqu des tests mcaniques de traction et ont obtenu des valeurs de rsistance en traction signifi
plus leves dans le cas o l'irradiation tissulaire tait suivie d'une application d'acide phosphorique 37 % p
secondes.
Une tude a t conduite au sein de notre laboratoire (LASIO, UNSA) afin de dterminer les valeurs d'adh
dentine irradie d'une rsine composite (Figure 8). Le premier systme adhsif test tait un systme monoco
base d'actone. [12] Les rsultats de notre essai de cisaillement n'ont pas montr de diffrence significative
surfaces dentinaires prpares au laser Er:YAG et celles prpares la fraise. Un second volet a concern l
systmes adhsifs automordanants. [33] Les valeurs d'adhrence de la rsine composite la dentine irradi
rvles infrieures ou gales celles obtenues pour une dentine fraise. Ramos et al. ont observ, en concord
nos rsultats, que les valeurs d'adhrence obtenues avec les systmes adhsifs automordanants taient
infrieures celles mesures sur des surfaces dentinaires fraises. [34] L'absence de boue dentinaire
prparation de la dentine au moyen d'un laser Er:YAG n'a pas permis d'amliorer la rsistance au cisaillement
mme que cette absence ait reprsent un inconvnient. Deux hypothses dveloppes dans la littrature
amener des lments d'explication quant ces rsultats dcevants : l'absence de charges naturelles
formes par les particules de boue dentinaire, et l'altration microstructurale des fibres de collagne sous
rayonnement laser. L'impact du rayonnement laser Er:YAG sur le rseau de collagne en sub-surface n'a pas
clairement dfini. L'irradiation laser pourrait tre la cause d'une altration microstructurale des fibres de colla
que de microruptures.
Figure 8
Figure 8.
Adhrence d'une rsine composite la dentine traite par la

Contrainte de rupture en cisaillement (MPa). [12]
Quatre systmes adhsifs ont t tests :
le Prime & Bond NT (Detrey-Dentsply), systme adhsif

monocomposant base actone : on applique donc dans un
temps un gel d'acide phosphorique puis une combinaison pri
adhsif ;
le Clearfil SE Bond (Kuraray), systme adhsif fond sur

dans un premier temps d'un self-etching primer , association
prtraitement acide et du promoteur d'adhsion, puis dans u
temps de la rsine adhsive ;
le iBond (Heraeus Kulzer), systme adhsif automordan

en un o prtraitement acide, promoteur d'adhsion et rs
adhsive sont runis en un seul produit appliquer ;
le Xeno III (Detrey-Dentsply), systme adhsif automord

tout en un , se prsentant sous la forme de deux produits
juste avant application en une seule fois.
Zoom
Caractrisation de l'interface dentine-rsine
Lors de l'usage du laser Er:YAG sur la dentine, diffrents points semblent favorables au collage. C'est tout
cration d'irrgularits de surface qui favorisent la rtention micromcanique, ainsi que l'absence de smear
sont aussi des ouvertures tubulaires prserves qui autorisent la formation de brides de rsine. D'autres point
moins favorables au collage, principalement l'absence de dminralisation de surface. Il n'y a donc pas d'hyb
dans la dentine intertubulaire, ni l'entre des tubuli. De plus, les ouvertures tubulaires ne sont pas larg
diminue la surface de collage la base des brides de rsine. [35]
Diffrentes tudes tendent montrer que l'application du rayonnement laser sur la dentine n'altre pa
minralis. [13, 15 et 16] Simplement, du fait d'un contenu en eau et en matire minrale diffrent entre le
fractions du tissu, une limination plus efficace de la dentine intertubulaire conduit une surface irrguli
associe l'usage d'un agent acide l'action du laser Er:YAG, on perd les irrgularits de surface par dissolu
dentine pritubulaire hautement minralise. On ouvre galement les tubuli en leur donnant une forme d'ento
dminralise la surface. La dminralisation permet une hybridation et une augmentation de la surface de c
base des brides de rsine. [35] Avec le traitement de la surface irradie l'acide orthophosphorique 35 %,
une couche hybride d'une paisseur de l'ordre de 5 6 m, ainsi qu'une limination de la dentine pritubulaire
des tubuli sur une distance de 3,5 4,5 m. Or, l'importance d'hybrider la dentine est aujourd'hui reconnue. [3
la couche hybride ainsi que les brides de rsine qui s'tendent dans les tubuli scellent la dentine et sont susc
s'opposer l'infiltration des bactries, de leurs toxines et des acides.
Ha
tudes cliniques
Quelques valuations cliniques concernant l'usage du laser Er:YAG pour pratiquer l'viction des tissus ca
prparation des cavits avant collage d'une rsine composite ont t publies. Matsumoto et al. ont prpar d
de classe V avec un laser Er:YAG (250 mJ/pulse, 8 Hz, spray d'eau) sur un total de 40 patients, ralisant 60 ca
anesthsie locale. [37] Ils n'ont observ aucune raction dfavorable au cours de la prparation et une absence
dans 80 % des cas. Les suites cliniques sur une priode de 30 jours aprs la prparation et l'obturation
composite n'ont rvl aucun problme particulier. Le temps de travail ncessaire pour raliser la cavit au
compris entre 10 secondes et 3 minutes, en fonction de la taille de la cavit. Les auteurs concluaient que
pouvait tre considr comme appropri pour une utilisation clinique. Keller et Hibst ont ralis des prparatio
Er:YAG sur 33 patients et 67 dents (de 250 350 mJ/pulse pour la prparation de l'mail, de 150 250 mJ/pu
dcrite au cours de la prparation dans 36 % des cas, une raction lgrement douloureuse dans 57 % et moy
douloureuse dans 6 % des cas. Un suivi clinique et radiographique postopratoire de 6 mois n'a rvl aucune
induite. Suite ces observations, une tude clinique prospective a t ralise, impliquant cinq services h
dentaires en Allemagne. [39] Afin d'valuer la perception des patients, une comparaison a t faite entre p
mcanique conventionnelle et prparation au laser Er:YAG (de 250 400 mJ/pulse et de 2 4 Hz pour la prp
l'mail, de 150 300 mJ/pulse et de 1 3 Hz pour la prparation de la dentine, spray d'eau). L'tude a con
patients et 206 prparations. Ils taient 80 % trouver que la prparation conventionnelle tait moins confort
prparation au laser, sans bruit ni vibrations, et 82 % d'entre eux indiquaient prfrer le laser Er:YAG pour le
des caries. Dostalova et al. ont suivi sur 24 mois des obturations ralises aprs prparation de cavits au la
(400 mJ/pulse et de 2 4 Hz pour l'mail, 200 mJ/pulse et de 1 2 Hz pour la dentine, spray d'eau). [40] Ils o
des rsultats tout fait comparables ceux obtenus pour des systmes classiques de prparation la fraise,
pour des restaurations en rsine composite que pour des restaurations en ciment verre-ionomre.
Quels sont les points essentiels qui ressortent de notre exprience clinique ? Nous utilisons le laser Er:YA
traitement de tout type d'atteinte carieuse. Les principales difficults rencontres concernent tout d'abord
travailler non plus par pression sur un instrument, mais par impacts. Cela ncessite de bien visualiser o les im
dposs, ce qui n'est pas forcment vident en fonction de la situation de l'atteinte carieuse. Cet inconvnient
s'attnuer avec le temps, c'est--dire l'exprience, ainsi qu'avec l'utilisation des embouts en quartz ou en
mode contact ou quasi-contact. Autre point, la moindre efficacit du rayonnement laser sur le tissu amlaire
riche en eau augmente significativement le temps de travail lors d'atteintes carieuses de petit volume se prod
des faces proximales, de par la ncessit d'liminer une certaine paisseur d'mail sain. Une premire ap
fraisage de l'mail avant curetage au laser Er:YAG peut tre employe dans ce cas. De nouvelles mac
puissantes permettront srement de surmonter cet obstacle. La surface cre est parfaitement propre, san
boue, que ce soit dans l'mail ou dans la dentine. Les systmes adhsifs monocomposants donnent alors de
trs satisfaisants en termes d'adhsion et d'tanchit. D'un point de vue clinique, il convient aussi de rema
l'usage d'un laser Er:YAG dans le traitement de la maladie carieuse peut tre conduit sans anesthsie, dans le
nombre de cas. De plus, l'absence de vibrations est galement un avantage trs positivement ressenti par
Cette possibilit de travailler sans anesthsie et sans gnrer de vibrations peut reprsenter un apport consid
le traitement de certains patients. Enfin, le fait que le laser Er:YAG soit efficace la fois sur tissus durs et ti
permet, par exemple, avec une unique instrumentation, de nettoyer une lsion carieuse cervicale tout en dga
limite cervicale sous-gingivale.
Conclusion
Les premires applications cliniques concernant l'limination des tissus caris et la prparation des cavit
Er:YAG avant mise en place d'un matriau adhsif n'ont pas montr d'effets nfastes. L'absence quasi systm
douleurs, ainsi que la suppression du bruit et des vibrations lis aux instruments rotatifs peuvent, de
considres comme avantageuses par rapport aux prparations mcaniques plus conventionnelles.
Ha
Conclusion
Diffrentes approches ont t employes in vitro concernant la ralisation de restaurations en rsine composit
cavits amlodentinaires prpares au moyen d'un laser Er:YAG. Les rsultats de ces tudes nous ont permis
un protocole de collage bas sur l'usage d'un systme adhsif en deux tapes avec application dans un prem
d'acide orthophosphorique, puis d'un unique produit renfermant promoteur d'adhsion et rsine adhsive. L
futures devront se diriger vers une valuation clinique de restaurations en composite colles par ce type d
adhsif dans des cavits prpares au laser Er:YAG.
Figure 1
Figure 1 :
Mode continu et mode impulsionnel.
Figure 2
Figure 2 :
Transmission du faisceau laser.
A. Fibre optique souple (Key 3, Kavo).
B. Bras articul (Fidelis Plus, Fotona).
Figure 3
Figure 3 :
Contre-angles optiques.
A. Contre-angle optique 2060, Kavo : miroir.
B. Contre-angle optique , Fotona : saphirs.
Figure 4
Figure 4 :
Spectres d'absorption de l'eau et de l'hydroxyapatite.
Figure 5
Figure 5 :
Variation de temprature intrapulpaire lors de la prparation au laser Er:YAG d'une cavit de classe V sur prmolaire. [12]
Les mesures ont t ralises au moyen d'un microthermocouple de type K plac au contact de la paroi pulpaire vestibulair
cavit de classe V a t prpare sur la face vestibulaire au moyen d'un laser Er:YAG. Les variations de temprature intrap
ont t enregistres toutes les secondes, pendant toute la prparation.
Figure 6
Figure 6 :
Observations des tissus dentaires minraliss soumis l'action du laser Er:YAG (microscopie lectonique balayage). [12]
A. mail. L'ablation par irradiation laser se fait sans distinction entre substance intraprismatique et substance interprismati
Ainsi, la structure des prismes n'est pas identifiable.
B. Dentine. La surface est dpourvue de dbris et de boue dentinaire. Elle prsente des irrgularits par limination plus
importante de la dentine intertubulaire plus riche en eau. Les tubuli dentinaires sont ouverts.
Figure 7
Figure 7 :
tanchit de restaurations en rsine composite de cavits de classe V prpares au moyen d'un laser Er:YAG. [12] Les cavi
t entirement prpares au moyen d'un laser Er:YAG. Les restaurations ont t ralises en utilisant un systme adhsif
amlodentinaire monocomposant base actone, et une rsine composite hybride photopolymrisable. Le conditionnement a
des tissus, lorsqu'il tait appliqu, a t ralis au moyen d'un gel d'acide orthophosphorique 35 %.
Figure 8
Figure 8 :
Adhrence d'une rsine composite la dentine traite par laser Er:YAG. Contrainte de rupture en cisaillement (MPa). [12]
Quatre systmes adhsifs ont t tests :
le Prime & Bond NT (Detrey-Dentsply), systme adhsif monocomposant base actone : on applique donc dans un pr
temps un gel d'acide phosphorique puis une combinaison primer + adhsif ;
le Clearfil SE Bond (Kuraray), systme adhsif fond sur l'utilisation dans un premier temps d'un self-etching primer ,
association du prtraitement acide et du promoteur d'adhsion, puis dans un second temps de la rsine adhsive ;
le iBond (Heraeus Kulzer), systme adhsif automordanant tout en un o prtraitement acide, promoteur d'adhsi
rsine adhsive sont runis en un seul produit appliquer ;
le Xeno III (Detrey-Dentsply), systme adhsif automordanant tout en un , se prsentant sous la forme de deux pr
mlanger juste avant application en une seule fois.
Ha
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Ha
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-032-E-10
22-032-E-10
Accidents dvolution des dents de sagesse

JM Peron
Rsum. Les accidents occasionns par lvolution des dents de sagesse (DS) sont frquents dans la
pratique courante et sont domins par les accidents infectieux.
Lvolution des DS peut ne pas aboutir une mise en place normale sur larcade dentaire du fait dun manque
de place, ou du fait dune anomalie dans son cheminement qui ncessite une verticalisation du germe en
croissance : il peut se trouver notamment bloqu par la couronne de la 2 e molaire qui lui sert de guide. Le
rsultat est une dent dont une partie de la couronne est visible sur larcade et dont le reste est recouvert par un
capuchon muqueux ; la mme situation se rencontre lorsque la DS subit une dsinclusion, cest--dire la mise
nu de sa couronne par rcession muqueuse et osseuse.
Les pricoronarites sont les accidents les plus frquents et saccompagnent habituellement dadnopathies.
Ces accidents peuvent se compliquer de cellulites aigus qui voluent au niveau du carrefour oropharyng et
peuvent tre une menace grave pour la libert des voies ariennes. Les autres accidents aigus, telles les
stomatites, sont moins frquents. Les accidents subaigus sont rares, comme les sinusites, les ostites, voire les
thrombophlbites.
Parfois, cest en raison dun accident mcanique, comme la destruction de la couronne de la 2 e molaire, que la
DS fait parler delle ; il est des cas o la pathologie dont elle est responsable est une dcouverte fortuite
dexamen radiologique des maxillaires : les kystes pricoronaires (dentigres) sont les plus frquents.
Le traitement des accidents infectieux repose sur le traitement de la cellulite ou de tout autre foyer aigu ou
subaigu de faon concomitante avec le traitement du foyer causal. Les accidents pseudotumoraux requirent
obligatoirement un examen anatomopathologique de toute pice dexrse ; de mme que des prlvements
bactriologiques spcifiques sont indispensables dans toute volution tranante malgr un traitement
primaire bien conduit.
Mots-cls : dent de sagesse, 3 es molaires, inclusion dentaire, volution anormale, pricoronarite, cellulites,
ostites, kystes pricoronaires.
Introduction
laboration des dents de sagesse
La 3e molaire ou dent de sagesse (DS) est, selon Darwin, une

dent en voie normale de disparition Pour linstant, la pathologie
quelle est susceptible doccasionner un individu, au cours de son
volution, reste un motif de consultation frquent.
Les accidents des DS surviennent au moment de leur ruption
physiologique qui se situe, en moyenne, entre 18 et 25 ans : ce sont
les accidents dvolution proprement dits, que lon distingue du
classique accident de dsinclusion survenant plus tardivement ;
leur dnominateur commun est linfection qui peut entraner des
complications graves, locorgionales ou distance.
En rgle gnrale, cest la DS mandibulaire qui est la plus grande
pourvoyeuse de ce type daccidents.
Les DS peuvent galement tre responsables daccidents mcaniques
au niveau de la denture de voisinage, ou tumoraux et, dans ce cas,
leur dcouverte peut en tre tout fait fortuite : la DS peut tre
incluse ou ectopique et navoir jamais fait parler delle auparavant.
Llaboration de ces dents, leurs conditions druption sur les
arcades, leur environnement anatomique, rendent compte des
situations pathologiques habituellement rencontres.
Vers la 16e semaine de vie intra-utrine, lextrmit distale de la

lame dentaire primitive, apparaissent des digitations pithliales qui
formeront les germes des 2e et 3e molaires permanentes : la premire
molaire dfinitive occupe la partie terminale postrieure de cette
lame et son iter dentis est rattach la crte gingivale. Les bauches
des deux dents suivantes apparaissent comme des dpendances des
dents qui les prcdent : la 2e molaire se diffrencie partir du
bourgeon de la 1re molaire et celui de la DS partir de celui de la
2e molaire. Leur iter dentis est rattach au gubernaculum de la
1re molaire et non la gencive. Ces dents apparaissent ainsi tre une
dent de remplacement de la dent prcdente, qui va cependant
voluer derrire elle et non la rhizalyser pour prendre sa place
(fig 1).
En effet, aprs la formation de leur couronne, ces deux dents migrent
progressivement vers la gencive en se verticalisant au contact de la
face distale de la molaire prcdente, dcrivant la classique courbe
de Capdepont .
Jean-Marc Peron : Professeur de chirurgie, service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, centre

hospitalier universitaire de Rouen, hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Lecat, 76031 Rouen cedex, France.
Anomalies dvolution des dents

de sagesse et leurs consquences
Normalement, le processus de verticalisation aboutit lruption de
la dent en bonne position sur larcade ; lpithlium gingival se
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Peron J. Accidents dvolution des dents de sagesse. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie,
22-032-E-10, 2003, 8 p.
150 603
EMC [257]
22-032-E-10
*
A
*
B
Position des germes dentaires au stade de lorgane en cloche , daprs Cantaloube [2].
1. Muqueuse buccale ; 2. lame dentaire ; 3. sac folliculaire ; 4. papille msenchymateuse ; 5. organe de lmail.
Blocage dans la concavit du systme

radiculaire de la 2e molaire.
*
C
4
Odontome barrant la route de 48.
Conditions relles de la pricoronarite sur les 3e molaires infrieures, daprs Cantaloube [2].
A. Ancienne conception scolaire, classique depuis Capdepont : ouverture du sac
folliculaire ou de la cavit virtuelle pricoronaire considre comme un caractre anatomique constant ; pricoronarite secondaire.
B. Ralit anatomique normale (habituelle) : prsence de lattachement pithlial
adhrant fortement lmail ; absence de cavit ; absence de pricoronarite.
C. Ralit pathologique (accidentelle) : prsence dun kyste druption (pricoronaire, intrafolliculaire) prexistant : louverture du kyste dans la bouche provoque
la pricoronarite
musculotendineuse ptrygodienne qui conditionnerait lorientation

de croissance de los alvolaire tubrositaire et repousserait en avant
la DS.
En fait, les deux tiologies qui viennent dtre exposes (manque de
place, dfaut de verticalisation) paraissent le plus souvent
sintriquer.
continue sans interruption avec lpithlium pricoronaire qui

disparat au moment de la mise en place dfinitive de la couronne.
Puis la couronne va la rencontre de ses antagonistes, tandis que se
termine ldification des racines et du parodonte.
Le premier cueil ce bon ordonnancement est le manque de place
sur larcade pour lvolution de la dent : pour la 2e molaire, lespace
postrieur est le plus souvent suffisant ; ce nest pas toujours le cas
pour la DS infrieure notamment, coince sous le bord antrieur de
la branche montante par insuffisance de lespace rtromolaire. De
plus, cette dent se met en place un moment o los mandibulaire
est mature : elle va devoir traverser un os particulirement compact
dans cette rgion.
Le deuxime cueil peut tre limpossibilit pour la DS infrieure de
se verticaliser compltement, mme en prsence dun espace
rtromolaire suffisant : un redressement daxe trop important pour
la dent en formation peut tre incrimin, de sorte que la dent
nachve pas son trajet et sa couronne reste enclave sous le collet
de la dent de 12 ans ; de plus, une obliquit potentiellement
dfavorable du germe se surajoute le dveloppement vers larrire
de larc mandibulaire, qui entrane galement vers larrire lbauche
des racines en les incurvant (fig 2). Bien sr, cest sans compter une
ventuelle malformation du germe, une dtrioration traumatique,
voire iatrogne lors de lavulsion dune 2e molaire, ou une tumeur
bnigne qui lui ferme le chemin (fig 3).
Au maxillaire, labsence dobstacle osseux permet la DS de faire
plus facilement son ruption, soit en bonne position, soit plutt en
vestibuloversion sur le versant infroexterne de la tubrosit. Pour
expliquer linclusion de cette DS, en dehors dune pathologie du
germe dentaire, Cauhp voque le rle de la sangle
2
Il faut y ajouter le processus de dsinclusion qui intervient plus

tardivement, aprs lge normal druption : il sagit alors plutt
dun dgagement secondaire de la dent, d une rcession
gingivale et osseuse, ou caus par linfection dune poche parodontale dveloppe sur la face distale de la 2e molaire.
Ainsi, quel que soit le mcanisme incrimin, la rsultante finale est
une DS dont la couronne est plus ou moins compltement expose
sur larcade ; la partie restante est recouverte par un capuchon
muqueux ; la porte est ouverte aux accidents infectieux, dont la
pathognie reste discute.
La thorie de Capdepont attribue un rle essentiel la formation
dune cavit pricoronaire au niveau de laquelle une prolifration
bactrienne est lorigine des complications : la DS oblique en avant
vient buter sur la couronne de la 2e molaire, ce qui provoque
lcrasement et louverture du sac pricoronaire. Une cavit se forme
alors entre la muqueuse buccale et le sac folliculaire qui a fusionn
avec elle. Cette cavit est le lieu dune stagnation salivaire,
daccumulation de dbris alimentaires et de bactries lorigine
dune inflammation puis dune suppuration qui ne peut svacuer
compltement en raison du capuchon muqueux qui fait obstacle en
persistant partiellement sur la couronne de la dent.
Pour dautres, la survenue de linfection est due la prsence dun
kyste pricoronaire, cavit relle qui apparat lors de la constitution
de la dent avant la fusion avec la muqueuse gingivale. Cette thorie
expliquerait pourquoi certaines DS sont lorigine daccidents de
dsinclusion tandis que dautres, dont la situation anatomique est
comparable, ne sont jamais lorigine daccidents dvolution. Ceci
a t confirm histologiquement par de nombreux auteurs.
Cliniquement, la prsence dune cavit se vrifie en tentant
dintroduire une sonde entre la couronne dentaire et la muqueuse
qui la recouvre (fig 4).
22-032-E-10
Panoramique de dbrouillage montrant : lintimit des rapports entre le basfond sinusien et les DS suprieures ; le kyste marginal postrieur sur 48 ; la destruction de la couronne de 37 occasionne par 38.
Environnement anatomique
des dents de sagesse
DENT DE SAGESSE SUPRIEURE
De forme trs variable, souvent naine, elle est situe dans la partie
postroexterne de la tubrosit du maxillaire entre la 2e molaire
suprieure en avant, lespace ptrygomaxillaire, en arrire et plus
particulirement ce niveau la sangle musculotendineuse forme
par les ptrygodiens, le ligament ptrygomaxillaire et le
buccinateur, qui cravate la tubrosit maxillaire.
En dehors, elle est contigu au muscle buccinateur et la boule
graisseuse de Bichat.
En dedans, le voile du palais est situ laplomb de la tubrosit du
maxillaire et de laile interne de lapophyse ptrygode.
En haut et en avant, elle est en rapport avec le fragile plancher du
sinus maxillaire (fig 5).
DENT DE SAGESSE INFRIEURE
Elle est moins inconstante dans sa forme que son homologue

suprieure ; ses rapports anatomiques sont complexes.
En avant, la 2e molaire est le rapport primordial rencontr par la
DS : guide dans son volution normale, ou obstacle plus ou moins
infranchissable ; comme au niveau de larcade maxillaire,
lenvironnement parodontal de cette dent est important prendre
en compte.
En arrire, cest la corticale osseuse dense du trigone rtromolaire,
ou du bord antrieur de la branche montante mandibulaire, qui la
recouvre parfois en tout ou partie.
En bas, elle est en rapport avec le canal mandibulaire et son contenu
vasculonerveux, expliquant les difficults chirurgicales rencontres
lors des avulsions ; ce dautant quil existe une dysmorphose
radiculaire, une malposition ou une inclusion dentaire.
En haut, elle est bien entendu en rapport avec ses homologues
antagonistes ; en cas de rtention ou dinclusion, elle nest pas
recouverte par de los alvolaire, mais par un os compact comme
nous lavons vu.
En dehors, la DS est classiquement distance de la corticale externe,
ce dautant quelle est plus volue sur larcade. Langle
mandibulaire est recouvert par la puissante sangle masstrine et
les espaces de glissement celluleux situs au contact de la face
externe de la branche montante mandibulaire.
Lhypothse selon laquelle lapparition dun kyste pricoronaire

pourrait tre favorise par un obstacle mcanique nest pas non plus
exclue.
Enfin, la rgion de la DS, difficilement accessible un brossage
rigoureux, est lorigine de lsions carieuses frquentes. Ces lsions
carieuses peuvent aussi survenir sur une dent incluse ou enclave et
conduire la mortification et ses complications.
Muscle buccinateur et rgion gnienne, daprs Ginestet.

a. Base de los malaire ; b. fosse ptrygomaxillaire ; c. fosse canine (muscles zygomatiques) ; d. vestibule buccal ; e. abcs de Chompret et LHirondel ; f. fuse vestibulaire du
prcdent ; g. espace interptrygodien.
Dautre part, il existe une particularit anatomique rgionale qui est

la gouttire buccinatomaxillaire qui vient souvrir en avant dans la
rgion gnienne au niveau du quadrilatre de moindre rsistance
de Chompret (fig 6).
En dedans, la DS est en relation plus ou moins intime avec la
corticale interne sur laquelle est plaqu le nerf lingual ; ses apex se
situent sous la ligne dinsertion du muscle mylohyodien ; elle est
toute proche de lespace para-amygdalien qui est le carrefour
stratgique des rgions celluleuses cervicofaciales en continuit avec
les espaces mdiastinaux.
Cette situation au sein dun carrefour de rgions anatomiques
profondes est importante retenir. Pour ce qui est de la diffusion
dune infection, la position anatomique de la DS (incluse et plus ou
moins incline suivant diffrents plans de lespace, ou ectopique)
peut influer dans une certaine mesure sur la localisation initiale ; en
fait, tous les espaces communiquent, ce qui rend potentiellement
dangereux tout accident infectieux de cette rgion.
Accidents infectieux
PRICORONARITES
Pricoronarite aigu congestive

Cest une inflammation du sac pricoronaire et de la fibromuqueuse
adjacente survenant au cours de lruption de la dent dans la cavit
buccale. Sa symptomatologie est celle rencontre lors des accidents
de dentition, mais exacerbe.
Elle se manifeste par une douleur spontane de la rgion
rtromolaire. Lexamen retrouve une muqueuse rouge, dmatie,
laissant apparatre une partie de la couronne de la DS. La pression
est douloureuse et peut faire sourdre un liquide srosanglant. Les
empreintes des cuspides de la dent antagoniste peuvent tre
observes sur ce capuchon muqueux (fig 7).
Ds ce stade, la radiographie panoramique permet de se rendre
compte des possibilits dvolution de la dent incrimine, ainsi que
de la situation des autres DS.
Lvolution est variable : soit laccident gurit avec la mise en place
de la dent sur larcade ; soit se constitue un des tableaux suivants.
Pricoronarite aigu suppure

Cest le classique accident de la DS , qui succde la
pricoronarite congestive, ou constitue lpisode inaugural. Le sac
pricoronaire est le sige dune infection (fig 8).
3
22-032-E-10
10
Pricoronarite aigu.
Mortification dorigine carieuse sur

dent de sagesse ectopique, rvle par une
cellulite.
ACCIDENTS MUQUEUX
Pricoronarite suppure.
Ils succdent ou accompagnent une pricoronarite. On dcrit des

ulcrations de la rgion du trigone rtromolaire, des
gingivostomatites de gravit variable, allant de la gingivite
rythmateuse aux formes ulcres et ulcromembraneuses. Dans
ce cadre, citons la forme classique dcrite par Chompret : la
stomatite odontiasique : cest une gingivite rythmateuse qui
volue trs rapidement vers une forme ulcre et se propage une
hmiarcade, voire aux deux. Elle saccompagne dune altration de
ltat gnral, avec asthnie, fivre et anorexie lie la douleur, et
dune raction ganglionnaire.
Ces gingivostomatites peuvent se compliquer dune angine
ulcromembraneuse de Vincent homolatrale et de pharyngites.
ACCIDENTS CELLULAIRES
Pricoronarite chronique.
[5]
Ils compliquent une pricoronarite qui chappe au traitement ou qui

a t nglige ; linfection se propage en sous-gingival vers les
espaces celluleux adjacents. Ils peuvent tre provoqus galement
par la mortification de la DS due la carie, mme sur dent
compltement incluse (fig 10), ou une atteinte parodontale
profonde (cul-de-sac parodontal entre 2e et 3e molaires) ; linfection
se propage par voie transosseuse. Ces infections peuvent tre aigus
circonscrites, diffuses demble, ou subaigus.
Cellulites aigus
Nous rappelons ici les diffrentes formes cliniques qui peuvent
sobserver partir dun accident dvolution des DS.
Cellulites volution externe
Abcs buccinatomaxillaire de Chompret-LHirondel
Le patient se plaint de douleurs plus intenses, qui deviennent

insomniantes, avec otalgies violentes. La pricoronarite
saccompagne dun trismus, dune dysphagie, dune gne la
mastication et parfois dune fbricule. Malgr le trismus, on peut
observer une muqueuse rouge, dmatie jusquau pilier antrieur
et au sillon gingivojugal. Il existe une adnopathie rgionale
douloureuse.
La pression extrmement douloureuse du capuchon muqueux laisse
sourdre un liquide purulent.
Chaque accident permet la dent de se dgager un peu plus
lorsquil rgresse ou bien volue vers une abcdation ou le passage
la chronicit.
Pricoronarite chronique (fig 9)

Les douleurs sattnuent, avec quelques priodes de rchauffement
qui sont parfois traites mdicalement sans geste sur la porte
dentre. Une adnopathie sous-maxillaire est frquente, indolore.
Dans cette forme, il existe une suppuration chronique du sac
pricoronaire entranant une ftidit de lhaleine.
4
Cest le classique abcs migrateur ; il se forme en dehors et en

avant. La collection chemine dans le tissu cellulaire compris entre la
table osseuse externe et le buccinateur ; le soulvement muqueux
vestibulaire, parfois discret, est centr en regard de la dent causale.
Au bout de quelque temps se dveloppe une tumfaction gnienne
applique sur la partie moyenne de la face externe de la mandibule,
alors que les rgions mentonnires et angulaires sont libres.
Lexamen clinique et radiographique de larcade dentaire
homolatrale ne retrouve pas de dent mortifie et objective le foyer
causal ; la pression de la collection externe qui permettrait de voir
sourdre du pus dans la rgion de la DS est caractristique.
Abcs masstrin
Il va se collecter en arrire et en dehors. Sa symptomatologie est
domine par un trismus serr, des douleurs violentes qui rendent
lexamen difficile : la collection fait corps avec la face externe de
langle mandibulaire, tandis que la tumfaction vestibulaire se situe
en dehors du bord antrieur de la branche montante. Le danger est
la diffusion de la collection vers les espaces infratemporaux et vers
la face interne de la mandibule via lchancrure sigmode. La
squelle classique de ce type dabcs est la constriction permanente
due linvolution fibreuse des masses musculaires rgionales.
Cellulites volution interne
Elles sont graves de par leur retentissement prcoce et rapidement
volutif sur la filire respiratoire.
22-032-E-10
Labcs sous-mylohyodien est responsable dune collection qui fait

corps avec le bord basilaire de la branche horizontale mandibulaire,
puis stend vers lespace sus-hyodien latral pour voluer vers les
tguments cervicaux.
Labcs sus-mylohyodien donne une tumfaction colle la table
interne de la branche horizontale. Les signes fonctionnels sont
importants : douleur, trismus, dysphagie ; leur exacerbation rend
compte de la diffusion de la collection vers le plancher buccal et
loropharynx : cest lurgence en matire de pathologie due aux DS.
11
Ostite sur suppuration chronique

dun kyste pricoronaire.
Cellulites postrieures
Inaugurales, ou plus souvent extension de la cellulite sus-mylohyodienne, elles en partagent le mme pronostic volutif. Elles se
collectent au niveau de la face interne de la mandibule, soulevant le
pilier antrieur et le voile et sont distinguer du phlegmon
priamygdalien.
Le danger est la possible diffusion du processus infectieux vers le
mdiastin via lespace sous-parotidien antrieur.
Il a t dcrit une forme de cellulite plus spcifique la DS
suprieure [6] , le phlegmon sus-amygdalien de Terracol : la
tumfaction sige au-dessus de lamygdale, sous forme oblongue,
soulevant une muqueuse lisse et rouge ; le trismus est beaucoup plus
modr. Le danger reste la diffusion aux espaces parapharyngs.
12
Ostite hypertrophique de la branche

montante gauche due une pricoronarite
chronique (kyste marginal postrieur).
Cellulites diffuses
Elles peuvent constituer lvolution dune cellulite circonscrite et
sont alors qualifies de diffuses ; elles sopposent aux cellulites
demble diffuses, qui sont des fasciites ncrosantes au pronostic
sombre du fait de leur toxicit et du fait de leur extension rapide
aux tissus cervicaux et mdiastinaux.
Cellulites subaigus
Le patient se plaint dune tumfaction persistante ou en
augmentation de volume, voluant depuis plusieurs semaines ;
lpisode infectieux initial na pas conduit un traitement
tiologique.
La tumfaction sous-cutane angulaire est sensible, mais devient
inflammatoire, douloureuse au moment des pousses, avec
constitution dun vritable blindage sur la face externe de la
mandibule ; bien entendu, louverture buccale se limite au cours de
cet pisode. Une fistule cutane ou muqueuse peut tre observe
avec coulements purulents itratifs, prennisant cette volution
chronique. La dent en cause est dsigne par la constatation dune
masse corticale externe au contact dun foyer de pricoronarite.
Ce tableau peut tre d un traitement incomplet ; mais bien plus,
sa persistance, voire son passage la chronicit doit faire voquer
un tableau dinfection spcifique, ou tumoral, et faire pratiquer les
prlvements indispensables.
Adnophlegmon
ACCIDENTS GANGLIONNAIRES
Ostite subaigu
Ils accompagnent une inflammation ou une infection muqueuse ou

cutane. Les premiers relais ganglionnaires des rgions molaires et
rtromolaires sont les ganglions sous-angulomandibulaires et
sous-maxillaires.
Cest la diffusion de linfection aux espaces celluleux adjacents de

ladnite. Il se manifeste par une tumfaction trs douloureuse,
insomniante, sous-mandibulaire mal limite dissimulant les reliefs
de la mandibule. Le patient est gn par un trismus serr par atteinte
du masster, voire par un torticolis par contracture du muscle
sterno-clido-mastodien. Les signes gnraux sont marqus avec
fivre, frissons et asthnie. Localement, la peau est inflammatoire.
La zone ganglionnaire, centrale, est dure et extrmement sensible, la
zone priphrique est dmateuse et garde le godet. Le diagnostic
diffrentiel est celui dune cellulite sous-mylohyodienne en dbut
dvolution, qui reste vrai dire le diagnostic le plus voqu de nos
jours.
ACCIDENTS OSSEUX
Comme tous les accidents infectieux, ils sont essentiellement

observs au niveau mandibulaire.
Elle se constitue rarement demble ; elle sinstalle dans les suites
dun accident infectieux dvolution lente (fig 11) et doit faire
rechercher un facteur favorisant local (irradiation cervicale) ou
gnral (immunodpression, diabte).
Adnite congestive
Ostite chronique
Elle est banale : cette petite tumfaction sensible de la rgion sousmaxillaire attire lattention du patient chez qui sinstalle une
pricoronarite aigu. Les ganglions sont augments de volume,
sensibles la palpation, souples. Cette adnite peut parfois voluer
vers la suppuration.
Elle est rare ; elle provoque une tumfaction de langle mandibulaire

sensible, recouverte par des tguments rythmateux, peu
inflammatoires, o peut parfois tre observe une fistule cutane. Il
peut exister une anomalie de la sensibilit dans le territoire du nerf
alvolaire infrieur. La radiographie montre des corticales paissies
entourant un foyer de densification osseuse ; au maximum se trouve
ainsi ralise une forme hyperostosante (fig 12).
La survenue dune ostite reste enfin une complication classique de
lavulsion dune DS, aprs alvolite, fracture
Adnite suppure
La pricoronarite causale ne cde pas et se surinfecte. Le ganglion
satellite devient franchement douloureux, augmente rapidement de
volume et devient rnitent. Une raction inflammatoire localise
masque ses contours. Des signes gnraux (fivre, asthnie)
sinstallent. Non traite, ou chez un malade aux dfenses
immunitaires altres, elle peut voluer vers un adnophlegmon.
ACCIDENTS SINUSIENS
La DS suprieure est en relation avec le sinus maxillaire ; mais cest

surtout la mortification de cette dent aprs volution sur larcade
qui est responsable de sinusites et non un accident dvolution. La
5
22-032-E-10
13
14
Refoulement de la cavit sinusienne (muqueuse

sinusienne saine).
pathologie sinusienne dorigine dentaire volue essentiellement

selon un mode subaigu ou chronique, se traduisant par des signes
unilatraux (obstruction nasale, jetage plus ou moins purulent avec
cacosmie).
Mme en cas de trs volumineux dveloppement, un kyste
pricoronaire refoule sa priphrie une cavit sinusienne, dont la
muqueuse est en rgle gnrale saine, et nest pas en gnral
responsable dinfection sinusienne (fig 13).
Destruction de la 2e molaire.
niveau des secteurs prmolaires et molaires ; il sagit dune

dysharmonie dentomaxillaire postrieure.
En revanche, lexistence dune dysharmonie dentomaxillaire
antrieure, se traduisant notamment par un chevauchement incisif,
tait classiquement considre comme la rsultante dune force
msiale provoque par les DS : ce jour, aucune preuve scientifique
ne peut venir confirmer ce point de vue [1, 7].
Il en est de mme des troubles des articulations temporomandibulaires considrs comme la consquence de ces
modifications darticul (Anaes) ; cependant, lexprience clinique
montre que des douleurs des articulations temporomandibulaires
peuvent tre mises sur le compte dune modification de la cintique
mandibulaire apparaissant lors du contact douloureux du capuchon
muqueux inflammatoire par la dent antagoniste ; il sagit dune
occlusion de convenance temporaire qui sinstalle titre antalgique.
ACCIDENTS VASCULAIRES DORIGINE INFECTIEUSE
LSIONS MUQUEUSES MCANIQUES
Exceptionnelles, mais gravissimes, les thrombophlbites

craniofaciales peuvent survenir par embolie septique ou suppuration
chronique. Leur localisation est, soit superficielle, facio-ophtalmique,
soit profonde, ptrygodienne. Elles peuvent, en labsence de
traitement, aboutir de graves squelles oculaires, ou nerveuses.
Lruption en position vestibulaire de la DS suprieure est

responsable de traumatismes de la muqueuse jugale qui peuvent
probablement tre voqus, par leur chronicit, dans linstallation
de lsions leucoplasiques, voire plus agressives [6].
Les prothses adjointes sont parfois accuses de favoriser la
dsinclusion de DS : la muqueuse est dtruite entre la couronne
dentaire et la prothse ; bien souvent, il est observ une ankylose
entre les racines de la DS et los environnant burn.
ACCIDENTS INFECTIEUX DISTANCE
Ds lors que la pathologie dont est responsable une DS constitue un

tableau dinfection subaigu ou chronique, une infection focale
distance par dissmination vasculaire peut tre redoute. Partant de
ce foyer, les bactrimies peuvent contaminer le cur (endocardites
sur pathologie valvulaire ou autre), le rein (greffons,
glomrulonphrites), lappareil pulmonaire (infections rptitions),
lil (uvites, iridocyclites) ; linfection autour de prothses
orthopdiques a t galement signale [1].
FRAGILISATION DE LANGLE MANDIBULAIRE
Accidents mcaniques
La prsence dune DS infrieure incluse au niveau de langle

mandibulaire rompt les lignes de rsistance de cette rgion et
constituerait logiquement une zone de fragilit par laquelle passe le
trait de fracture. Ltude de Lee confirme le fait que la prsence
dune DS double le risque de fracture angulaire ; elle montre, en
revanche, quil ny a pas de corrlation significative entre la position
de la dent incluse et le pourcentage de risque [4].
Bien sr, la DS incluse dans le foyer reste une menace dinfection
prendre en compte dans le traitement dune fracture angulaire.
Leur survenue permet souvent de rvler la prsence dune DS

incluse ou enclave.
Accidents kystiques
LSIONS DE LA FACE DISTALE

DE LA DEUXIME MOLAIRE
Ces accidents sont dautant plus probables que la DS est en situation

msioverse et bloque par la 2e molaire.
Lappui continu de la couronne de la 3e molaire sur la face distale
de la 2e peut provoquer des lsions carieuses du collet ou de la
couronne (fig 5, 14).
Lorsque lappui et les phnomnes de pression seffectuent plus bas
au niveau de la racine de la dent, ils peuvent provoquer une
rhizalyse et conduire la mortification ; bien souvent se constitue
galement une alvolyse localise aboutissant la cration dun
foyer parodontal difficile daccs pour les soins dhygine et dont
les consquences ont t prcdemment voques.
TROUBLES DE LARTICUL DENTAIRE
La pression druption des DS, surtout lorsquelles sont en position

msioverse, peut tre lorigine de rotations et chevauchement au
6
KYSTES MARGINAUX ET LATRAUX
Ils se forment partir du sac pricoronaire.

Le kyste marginal postrieur se dveloppe la face distale de la
couronne de la DS infrieure et forme, sur la radiographie, un
croissant clair encochant la branche montante (fig 5, 15).
Le kyste marginal antrieur se situe la face antrieure de la
couronne dune DS infrieure en version msiale et forme un
croissant radioclair sous la couronne de cette dent ; il est difficile de
le distinguer dun foyer parodontal, bien banal dans cette situation.
Le kyste latrodentaire se dveloppe la face vestibulaire des
racines ou de la couronne de la dent. Sur la radiographie, limage
kystique est superpose celle des racines.
KYSTES DENTIGRES (PRICORONAIRES)
Ils se constituent par accumulation de srosits entre la couronne de

la dent dj forme et lpithlium de lmail devenu inactif, ou bien,
ils pourraient se former en dehors du follicule dentaire, aux dpens
dlots pithliaux de voisinage inclus dans le conjonctif.
15
Kyste marginal post-
rieur.
22-032-E-10
anatomopathologique de toute la pice opratoire est indispensable

[3]
pour confirmer le diagnostic et surtout liminer une greffe
amloblastique. De faon trs exceptionnelle, il a t rapport le
dveloppement dun carcinome pidermode ou mucopidermode
partir de lpithlium kystique.
Autres accidents
16
A. Kyste pricoronaire de langle

mandibulaire gauche, tumfaction
osseuse et dplacement dentaire.
B. Kyste pricoronaire de langle
mandibulaire gauche, destruction osseuse rgulire et rhizalyse des dents
voisines.
Toute une symptomatologie htroclite a pu tre qualifie

daccidents dus aux DS et range sous lappellation accidents
rflexes , prenant en compte le fait que les DS se situent dans des
rgions richement vascularises et innerves par les nombreuses
branches du nerf trijumeau ; la physiopathologie des maladies
voques fait appel des phnomnes vasomoteurs, ou dirritation
rflexe, pour expliquer : les troubles trophiques (pelade),
musculaires (spasme, tic, torticolis), scrtoires (sialorrhe,
larmoiement), vasculaires (rythme, acouphnes), neurologiques
(algie inexplique, hypoesthsie, paralysie faciale ou oculaire).
Aujourdhui, ce concept est pour le moins controvers ; pour ce qui
concerne la DS infrieure, au terme dune tude bibliographique
exhaustive, lAnaes conclut (en 1997) quil nexiste aucun argument
scientifique prouvant la relation de cause effet entre la prsence
dune 3e molaire mandibulaire en dsinclusion et lune quelconque
de ces manifestations [1].
lvidence, le problme est de dpister une cause systmique ou
locorgionale, notamment tumorale profonde, devant des signes
smiologiques disparates.
Traitement
*
A
Nous avons vu que les accidents dvolution des DS taient

nombreux dans leur localisation et leur type. Nous ne dtaillons pas
la prise en charge thrapeutique de chaque type daccident mais les
grandes lignes de traitement, notamment des complications
infectieuses qui sont les plus frquentes.
Dans tous les cas, lindication dextraction de la DS responsable ne
peut tre pose quaprs un bilan clinique et radiologique
permettant de se rendre compte dventuelles difficults opratoires
et den apprcier le possible retentissement gnral, ou fonctionnel
locorgional ; ce dont le patient sera averti.
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Pricoronarites
*
B
Ils sont parfois diagnostiqus fortuitement : une radiographie
panoramique est demande dans un bilan systmatique et permet
de dcouvrir une lsion qui volue sans doute depuis longtemps et
n a jamais occasionn de souci particulier.
Le plus souvent, un retard druption dentaire asymtrique,
lapparition dune tumfaction, volontiers de sige mandibulaire
(fig 16A), la survenue dun pisode infectieux primaxillaire
conduisent demander le bilan radiographique. L image observe
est radioclaire, rgulire, presque toujours uniloculaire, avec un
liser de condensation priphrique ; elle englobe la couronne de la
dent incluse, les parois du kyste venant sinsrer son collet. On
peut observer une rhizalyse des dents adjacentes, traduisant
lvolution lente et progressive du kyste (fig 16B),et parfois un
refoulement des germes ou des dents adjacentes de la dent causale.
Selon la taille du kyste, la dent peut se trouver en situation
ectopique, refoule dans le condyle mandibulaire, le coron ou dans
le sinus maxillaire, avec un kyste qui loccupe en entier. Lexamen
Un premier accs de pricoronarite congestive ncessite des soins

locaux comportant des bains de bouche antiseptiques, la prescription
dantalgiques et lapplication mticuleuse dacide trichloractique
dilu sur le capuchon muqueux inflammatoire. Lacide
trichloractique peut causer trs rapidement des brlures de la
muqueuse adjacente et il faut veiller ne pas toucher lvres et
muqueuses en insrant le coton imbib dans la cavit buccale.
Lorsque les accs se rptent, lindication davulsion de la dent
causale est pose froid.
Les pricoronarites suppures ncessitent une antibiothrapie visant
les streptocoques et les germes anarobies ; il peut tre recommand
en premire intention les associations macrolide-mtronidazole ou
btalactamine-mtronidazole, prescrites en plus des antalgiques et
bains de bouche habituels.
Cest froid que lavulsion de la DS est ralise.
Lsions carieuses
Lorsque celles-ci sont importantes et ne sont pas accessibles une
restauration, lavulsion est indique.
Accidents muqueux
Les ulcrations rptes conduisent le plus souvent lavulsion de
la DS causale.
7
22-032-E-10
Quant aux gingivostomatites, leur lien avec lvolution dune DS

nest pas toujours vident en labsence de signes locaux. Un
traitement symptomatique est prconis, mais cest labsence
damlioration ou la rcidive qui fait poser lindication davulsion.
Accidents cellulaires
[5]
Les cellulites aigus causes par les DS sont dangereuses parce

quelles intressent, comme nous lavons vu, les structures
postrieures de la cavit buccale et de loropharynx ; elles sont
proccupantes aussi parce que difficiles prendre en charge parfois
de faon simple, en raison de leur retentissement sur ltat gnral,
du trismus gnant le geste opratoire, ou lorsque des difficults
davulsion sont prvisibles du fait de la morphologie et/ou de la
situation de la dent.
En effet, le geste tiologique sur la porte dentre infectieuse est
lextraction de la dent, mais aussi lablation de tout le tissu
habituellement fongueux et inflammatoire qui sest dvelopp
autour de linclusion ; ceci pour rappeler galement que ce nest pas
lantibiothrapie qui est le traitement de la porte dentre.
Au stade de cellulite sreuse, lavulsion peut tre encore parfois
effectue sous anesthsie locale, sinon il vaut mieux procder comme
dans le cas suivant dautant plus que ltat gnral est atteint par la
dure dvolution, la douleur, la fatigue du patient, etc.
Au stade de cellulite suppure, le drainage de la collection est
ncessaire en urgence, sous anesthsie gnrale : cest la seule faon
de soulager efficacement le patient, en ralisant demble un
traitement complet. Une analyse bactriologique permet dadapter
lantibiothrapie.
Ce schma de traitement complet en un temps simpose quand un
foyer infectieux doit tre imprativement radiqu du fait dune
pathologie gnrale associe ; il est recommand en cas dvolution
tranante, subaigu, encore trop souvent due la prescription isole
dune antibiothrapie laveugle.
Accidents ganglionnaires
Leur traitement est confondu avec celui de la dent causale ; ils
rgressent sous antibiothrapie le plus souvent. Ladnophlegmon
collect requirait un drainage chirurgical.
Accidents osseux
En rgle gnrale, labord chirurgical du foyer est indiqu pour
prlvements bactriologiques standards et spcifiques, biopsies, et
radication du foyer causal ; parfois, le geste osseux associ est
demble une squestrectomie.
Le traitement antibiotique doit tre adapt, mais dlicat en raison
du faible tropisme osseux des antibiotiques. Cette antibiothrapie
doses efficaces est donc prolonge.
Dans certains cas, un curetage du foyer dostite, une dcortication,
sont indiqus encadrs par lantibiothrapie.
Le traitement dune anomalie gnrale pouvant favoriser le
dveloppement de lostite doit videmment tre mis en uvre.
Accidents sinusiens
Leur traitement comporte une antibiothrapie, la suppression de la
cause, cest--dire lavulsion de la DS. Parfois, une ponction-
drainage du sinus simpose. La survenue dune communication

buccosinusienne est redouter dans les suites daccidents sinusiens ;
elle doit tre prvenue par une fermeture buccosinusienne soigneuse
lors de lavulsion de la dent causale et aprs avoir radiqu tout
foyer infectieux sinusien, sous peine dchec et de passage la
chronicit.
Accidents vasculaires dorigine infectieuse

Leur diagnostic ncessite la mise en route en urgence dune
antibiothrapie intraveineuse massive et dun traitement
anticoagulant.
Accidents infectieux distance

Sur des terrains favorisant la survenue de greffe bactrienne, comme
les patients valvulaires, lavulsion sous antibioprophylaxie des DS
en dsinclusion est prconise.
TRAITEMENT DES ACCIDENTS MCANIQUES
Lsions de la deuxime molaire

Aprs avulsion de la DS traumatisante, son avulsion dpend des
possibilits de restauration endodontiques et bien videmment du
degr datteinte de lenvironnement parodontal caus par la
msioversion de la DS.
Fractures de langle mandibulaire

Lavulsion est recommande, sauf lorsquelle compromet la stabilit
de la rduction ; une surveillance attentive doit tre institue dans
lvolution secondaire de la fracture. Lindication davulsion est
recommande aprs consolidation de faon concomitante avec
lablation du matriel de contention.
TRAITEMENT DES ACCIDENTS KYSTIQUES
Leur traitement est chirurgical et comprend lnuclation kystique

soigneuse et lavulsion de la DS en cause. Parfois, lavulsion des
dents adjacentes refoules par le kyste est ncessaire si les conditions
dexrse ne sont pas satisfaisantes sans ce geste.
Rfrences
[1] Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant. Indications et non-indications de
lavulsion des troisimes molaires mandibulaires. Recommandations et Rfrences
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[2] Cantaloube D, Fusari JP. Accidents dvolution des dents de sagesse. Encycl Md Chir (ditions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-032-E-10, 1991 : 1-12
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histopathologic evaluation. J Oral Maxillofac Surg 2002 ; 60 : 613-617
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fracture. J Oral Maxillofac Surg 2000 ; 58 : 394-398
[5] Peron JM, Mangez JF. Cellulites et fistules dorigine dentaire. Encycl Md Chir (ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Stomatologie-Odontologie, 22-033-A-10, 2002 :
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[6] Ragot JP. Pathologie de la dent de sagesse suprieure. Actual Odontostomatol 1981 ; 133 :
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[7] Van Der Schoot EAM, Kuitert RB, Van Ginkel FC, Prahl-Andersen B. Clinical relevance of third
permanent molars in relation to crowding after orthodontic treatment. J Dentistry 1997 ; 25 :
167-169
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Anomalies de lruption
E Moulis
C Favre De Thierrens
MC Goldsmith
JH Torres
Rsum. La dentition est un processus dynamique qui correspond non seulement la formation des dents,
mais aussi leur ruption. Cest un phnomne complexe qui amne les dents sur larcade, depuis leur site de
dveloppement jusqu leur position fonctionnelle. Seule lruption et ses anomalies sont abordes dans cet
article. Les accidents survenant lors de lodontogense, et qui provoquent des anomalies de structure des
tissus dentaires ou des anomalies de nombre, font lobjet dun autre article. Lruption, processus localis,
symtrique et programm dans le temps, est rgule par le follicule dentaire et est accompagne de multiples
modifications tissulaires comme la rsorption et lapposition dos alvolaire, la croissance radiculaire et le
dveloppement du desmodonte. Les anomalies de lruption peuvent tre dordre chronologique (ruptions
prcoces et prmatures, ruptions retardes, exfoliations prmatures et retardes des dents temporaires) ou
dordre topographique (dystopies). Enfin sont abords dans une dernire partie les ruptions difficiles ou les
accidents druption dans leurs aspects cliniques. Dtiologies varies, ces diffrentes anomalies peuvent
concerner les dents temporaires, les dents permanentes, ou les deux dentures la fois.
Mots-cls : ruption dentaire, dentition, anomalies dentaires, anomalies chronologiques, anomalies

topographiques, syndrome druption.
Introduction
La dentition, au sens propre du terme, est un processus dynamique
correspondant non seulement la formation des dents, mais aussi
leur ruption. Ce phnomne complexe amne les dents sur larcade,
depuis leur site de dveloppement jusqu leur position
fonctionnelle, et fait donc partie intgrante de la croissance
craniofaciale de lenfant. La dentition dbute ds les premiers stades
du dveloppement embryonnaire, lors de la constitution de la lame
dentaire (sixime semaine de vie intra-utrine) et aboutit la mise
en place de la denture adulte avec lruption de la troisime molaire
permanente vers 20 ans, la denture temporaire ntant quune tape
de cette dentition.
Seule lruption et ses anomalies sont abordes dans cet article, les
accidents survenant lors de lodontogense et qui amnent des
anomalies de structure des tissus dentaires ou des anomalies de
nombre faisant lobjet dun autre article. Aprs un bref rappel sur
les thories actuelles de lruption et sur la chronologie de lruption
normale, nous dcrirons les diverses anomalies de lruption. Ces
anomalies sont dordre chronologique : ruptions prcoces,
ruptions retardes, exfoliations prmatures et retardes des dents
temporaires, ou dordre topographique : dystopies primaires. Enfin,
les ruptions difficiles ou les accidents druption dans leurs aspects
cliniques sont abords dans une dernire partie. Dtiologies varies,
ces diverses anomalies de lruption peuvent concerner les dents
temporaires, les dents permanentes, ou les deux dentures la fois.
Estelle Moulis : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.

Carle Favre De Thierrens : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
Marie-Christine Goldsmith : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Jacques-Henri Torres : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
UFR dodontologie, 545, avenue du Professeur-Jean-Louis-Viala, BP 4305, 34193 Montpellier cedex 5,
France.
ruption normale
MCANISMES BIOLOGIQUES DE LRUPTION
Lruption dentaire est un processus de croissance complexe

impliquant la fois les dents et les tissus osseux environnants, et
qui correspond au dplacement dune dent depuis son site de
dveloppement dans les maxillaires jusqu sa position fonctionnelle
sur larcade [5, 35, 39]. Lruption est ainsi accompagne de multiples
modifications tissulaires comme la rsorption et lapposition dos
alvolaire, la croissance radiculaire et le dveloppement du
desmodonte [21].
Ce processus localis, symtrique et programm dans le temps, est
coordonn par le follicule dentaire ; il concerne successivement les
deux dentures, temporaire et permanente, et peut tre divis en trois
phases ou cinq priodes [21, 27, 36].
Phase prruptive
Elle correspond la priode des mouvements prruptifs au sein de
los alvolaire. Au cours de cette priode, la couronne dentaire est
forme et il existe peu de mouvements, mais une lgre drive du
germe [4, 21].
Phase ruptive prfonctionnelle

Elle dbute avec la croissance radiculaire et se subdivise en trois
priodes : lruption intraosseuse, la pntration de la muqueuse et
lruption procclusale. Le mouvement initial des germes pendant
cette phase est axial, mais les mouvements ruptifs se font dans les
trois sens de lespace, en particulier en direction msiale [21].
Le dveloppement de la racine concide avec le dbut de la priode
intraosseuse. Le trajet druption, dont la principale direction est
axiale, nest pas seulement intra-alvolaire mais, pour les dents
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Moulis E, Favre De Thierrens C, Goldsmith MC et Torres JH. Anomalies de lruption. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
150 585
EMC [257]
22-032-A-10
successionnelles, passe galement entre les racines des dents

temporaires en cours de rsorption. Lruption des dents se fait le
long du canal gubernaculaire (gubernaculum dentis), le canal de los
alvolaire reliant la crypte osseuse la muqueuse buccale [5, 6].
La pntration de la muqueuse se fait en principe lorsque la
croissance radiculaire atteint la moiti ou les deux tiers de la
longueur radiculaire dfinitive.
La priode procclusale est relativement brve, elle dure seulement
quelques mois et se termine lorsque la dent atteint son antagoniste
au niveau du plan docclusion.
Phase fonctionnelle postocclusale

Cest la plus longue (plusieurs annes). En effet, les mouvements
axiaux et la croissance alvolaire se poursuivent, mme aprs la mise
en occlusion fonctionnelle de la dent, mais un rythme beaucoup
plus lent. On observe galement une drive msiale accompagnant
lattrition interproximale des dents [4]. Cette phase postocclusale se
termine lorsque la dent disparat [35].
Si les hypothses visant expliciter les mcanismes de lruption
sont nombreuses, cest que, aujourdhui encore, ce phnomne
complexe nest pas compltement lucid [5, 11, 36].
Une des principales thories, unifactorielle, situait le moteur de
lruption au sein du desmodonte la fois par la contraction du
collagne desmodontal, la traction des fibroblastes desmodontaux et
les pressions exerces par les fluides tissulaires ou vasculaires [4].
Cette thorie est aujourdhui abandonne au profit dune conception
plurifactorielle. En effet, plusieurs facteurs sont impliqus dans le
processus de lruption et y jouent un rle essentiel : le remodelage
osseux alvolaire associant dune part la rsorption osseuse vers le
site druption et dautre part lapposition osseuse au fond de
lalvole, la croissance radiculaire et la traction du ligament
desmodontal [19, 21, 42].
Le remodelage osseux est coordonn par le follicule dentaire, tissu
dorigine ectomsenchymateuse [7]. Ainsi, avant la phase druption
intraosseuse, on observe au sein du follicule dentaire un afflux de
cellules mononucles, prcurseurs des ostoclastes responsables de
la rsorption osseuse qui crent une voie de passage pour le
germe [21, 44]. Cette coordination par le follicule est possible grce
lintervention de trs nombreux mdiateurs [7, 25, 26, 27]. En particulier,
la rsorption osseuse serait sous la dpendance de lepidermal growth
factor (EGF) [45], du transforming growth factor [43] b(TGF-b), de
linterleukine 1a et du colony-stimulating factor 1 (CSF-1) [46, 47, 48],
tandis que lapposition osseuse au fond des alvoles serait rgule
par des bone morphogenetic proteins [42]. De plus, la transcription du
gne c-fos stimule par les EGF et CSF-1 serait dterminante pour la
stimulation de lactivit des ostoclastes ncessaires la
rsorption [42, 47]. Enfin, la cell adhesion molecule serait essentielle la
formation de lpithlium de jonction, fusion de lpithlium oral et
de lpithlium amlaire rduit [24].
Si le rle du follicule dentaire est essentiel, en particulier lors des
phases initiales de lruption, la croissance radiculaire et la mise en
place du ligament ne seraient en fait que des consquences de
lruption. En effet, lruption de dents aux racines non formes est
tout fait possible [4, 11, 21].
CHRONOLOGIE DE LRUPTION NORMALE
La chronologie et les dates druption des dents temporaires ou

permanentes prsentent une variabilit relativement importante, lie
divers facteurs tels que lorigine ethnique ou le sexe, sans toutefois
avoir de vritables consquences pathologiques. Ainsi, lruption est
plus prcoce chez les filles et chez les individus de race noire. De
plus, des conditions socio-conomiques favorables, les conditions
gographiques (un climat chaud) ou le degr durbanisation sont
autant de facteurs acclrant lruption des dents [1, 23, 36]. Outre ces
facteurs environnementaux, les conditions sculaires interviennent
aussi. Aujourdhui, globalement, lruption est plus prcoce que par
le pass [35] . Des tables prsentant la chronologie normale de
2
Tableau I. Chronologie de lruption normale des dents temporaires

(cart-type de 2 3 mois) [21].
Dents temporaires
ge moyen druption
Incisives centrales mandibulaires
6-8 mois
Incisives centrales maxillaires
10 mois
Incisives latrales maxillaires
12 mois
Incisives latrales mandibulaires
14 mois
Canines
18 mois
Premires molaires
16 mois
Secondes molaires
20-30 mois
lruption des dents ont donc pu tre tablies, tolrant des cartstypes de 2 3 mois pour les dents temporaires et de 8 18 mois
pour les dents permanentes [33, 35].
ruption des dents temporaires

Lruption des dents temporaires prsente peu de variations
individuelles chez les enfants de type caucasien. La chronologie de
lruption de ces dents temporaires est donne dans le tableau I [21,
36]
. En moyenne, lruption des dents temporaires dbute autour de
8 mois avec les incisives centrales mandibulaires et se termine vers
30 mois avec les secondes molaires maxillaires. Certaines tudes ont
montr une ruption plus prcoce chez les garons et du ct
gauche [5, 36]. En moyenne, pour la plupart des enfants, lruption
des dents temporaires dure approximativement 2 ans.
ruption des dents permanentes

En denture permanente, la variabilit des dates druption est plus
importante quen denture temporaire. En particulier, une plus
grande variabilit est observe pour les canines, les prmolaires et
secondes molaires, tandis quelle est moindre pour les incisives et
les premires molaires. La squence druption des dents
permanentes est la mme pour les deux sexes. Cependant, lruption
chez les filles est significativement plus prcoce que chez les garons
denviron 6 mois, ce phnomne saccentuant lors de la pubert. Il
existe galement une diffrence entre le maxillaire et la mandibule,
celle-ci prsentant une lgre avance druption [21, 28, 36].
En moyenne, lruption des dents permanentes dure 6 ans (except
pour la troisime molaire), elle dbute vers 6 ans avec les incisives
centrales mandibulaires et se termine vers 12 ans avec les secondes
molaires (tableau II). Les troisimes molaires font ruption entre 18
et 25 ans.
Anomalies chronologiques
Les accidents de dentition dordre chronologique sont les ruptions
prcoces ou les ruptions retardes. Ces ruptions peuvent intresser
une seule ou les deux dentures. Lruption prcoce ou dentitio
praecox est lapparition sur larcade, avant la date normale, dune
ou plusieurs dents normalement constitues ; une premire ruption
avant lge de 5 mois en denture temporaire et avant lge de 5 ans
en denture permanente peuvent tre considres comme prcoces.
On parle de retard druption pour la dentition temporaire
lorsquelle dbute aprs 10 mois, et pour la dentition permanente
lorsquelle dbute aprs 7 ou 8 ans [23]. Les tiologies de ces ruptions
prcoces ou retardes peuvent tre diverses, mais elles ne sont pas
toujours clairement dtermines. Elles sont dorigine gntique,
malformative, systmique (endocrinienne, infectieuse,
mtabolique) ou sont encore dues des facteurs locaux (tumeurs,
traumatismes, position du germe).
Enfin, parmi les accidents dordre chronologique, il faut voquer les
exfoliations prmatures de dents temporaires et permanentes, ainsi
que les chutes retardes de dents temporaires.
22-032-A-10
Tableau II. Chronologie de lruption normale des dents permanentes au maxillaire et la mandibule, lge moyen druption dune dent correspond lge o cette dent est prsente chez 70 % des enfants (cart-type de 8 24 mois) [16].
Dents permanentes
Maxillaire
ge moyen druption
Filles
ge moyen druption
Garons
Incisives centrales maxillaires
7,20 ans
7,47 ans
Incisives latrales maxillaires
8,20 ans
8,67 ans
Canines maxillaires
10,98 ans
11,69 ans
Premires prmolaires maxillaires
10,03 ans
10,40 ans
Secondes prmolaires maxillaires
10,88 ans
11,18 ans
Premires molaires maxillaires
6,22 ans
6,40 ans
Secondes molaires maxillaires
12,27 ans
12,68 ans
ge moyen druption
Filles
ge moyen druption
Garons
6,26 ans
6,54 ans
Dents permanentes
Mandibulaires
Incisives centrales mandibulaires
Incisives latrales mandibulaires
7,34 ans
7,70 ans
Canines mandibulaires
9,86 ans
10,79 ans
Premires prmolaires mandibulaires
10,18 ans
10,82 ans
Secondes prmolaires mandibulaires
10,89 ans
11,47 ans
Premires molaires mandibulaires
5,94 ans
6,21 ans
Secondes molaires mandibulaires
11,66 ans
12,12 ans
RUPTIONS PRCOCES ET PRMATURES
Incisives mandibulaires nonatales.
Il convient de diffrencier les ruptions prcoces des ruptions

prmatures, ces dernires amenant sur larcade des dents
immatures encore ltat de germes [23].
En denture temporaire
Dents natales et nonatales [8, 14, 40]
Les dents natales sont prsentes ds la naissance de lenfant tandis
que des dents nonatales font ruption au cours du premier mois de
lenfant. La prvalence de ces ruptions est faible 1/2 000
1/3 500 [36], avec une dent nonatale pour trois dents natales. Ces
dents sont le plus souvent des dents temporaires ayant fait une
ruption prcoce (80 % des cas), mais elles peuvent aussi tre des
dents surnumraires appeles alors dents prdciduales (20 % des
cas).
Dans la majorit des cas, il sagit dincisives mandibulaires (85 %)
(fig 1), dans 5 % des cas dincisives maxillaires ou de molaires, enfin,
dans 10 % des cas, de formations odontodes. Seule une
radiographie permet didentifier les dents surnumraires ou
dvaluer le degr de minralisation de la racine dans le cas des
ruptions prcoces. Les dents surnumraires sont avulses en raison
des risques de morsure et de blessure de lenfant (lvre, langue) ou
de la mre lors de lallaitement maternel. En revanche, dans les cas
druption prcoce, il est prfrable de conserver ces dents afin que
la denture temporaire puisse remplir pleinement son rle. Toutefois,
les dents trs mobiles, du fait de limmaturit des racines, sont
galement avulses afin dviter les risques dinhalation ou de
dglutition par le nouveau-n.
Histologiquement, ces dents natales et nonatales prsentent un
mail hypocalcifi et hypoplasique, ainsi que des dfauts de
minralisation de la dentine [40].
Ltiologie de ces ruptions reste inconnue le plus souvent ; une
position superficielle du germe ou un facteur hrditaire (gne
autosomique dominant) pourraient tre en cause [14, 40]. Ces dents
natales et nonatales font partie du tableau clinique de plus de
50 syndromes parmi lesquels [5, 14, 21] :
le syndrome dHallermann-Streiff ou dyscphalie oculomandibulaire, qui peut tre accompagn dune hyperodontie ou, au
contraire, dune oligodontie ; les malformations dentaires et les
malocclusions sont frquentes ; de plus, une micrognathie et une

brachycphalie font galement partie des signes cliniques [9] ;
le syndrome dEllis-van Creveld ou dysplasie chondroectodermique (plus de 50 % des cas prsentent des dents natales [2]) ;
ce syndrome associe une hypodontie, une dysplasie ectodermique
hidrotique, une chondrodysplasie des os longs (nanisme), une
polydactylie des mains et des malformations cardiaques ; sa
transmission est autosomique rcessive [36] ;
le syndrome de Beare, qui associe galement au niveau
buccodentaire une fente palatine et une oligodontie ;
le syndrome de pachyonychia congenita , qui associe une
kratodermie palmoplantaire, une hyperhidrose, une pachyonychie,
ainsi que des kratoses cutanes et muqueuses ;
steatocystoma multiplex [20] ;
le syndrome de Sotos ou gigantisme crbral, qui prsente une
macrodolichocphalie lie une maturation staturale et osseuse
prcoce ; de plus, ces enfants prsentent un retard mental ;
la trisomie 13 ;
les fentes palatines.
Historiquement, la prsence de dents natales a souvent t associe
une destine exceptionnelle, ainsi Hannibal, Mirabeau, Danton,
Louis XIV, Richelieu ou encore Napolon Ier auraient prsent ce
type druptions prcoces [6].
3
22-032-A-10
ruption prcoce
ruption prcoce de
dents successionnelles (24,
25) aprs perte prmature
des dents temporaires.
Lruption prcoce des dents temporaires est due le plus souvent

la position superficielle du germe dentaire (facteur local), mais elle
est galement observe dans les cas dhyperthyrodisme et de
pubert prcoce [36].
ruption prmature [6, 23, 28]
Lruption prmature des dents temporaires amne sur larcade
dentaire des dents immatures, ltat de germes. Ltiologie de ces
ruptions prmatures peut tre :
traumatique, lie des manuvres obsttricales comme
lutilisation des forceps ;
tumorale :
Kyste
pricoronaire
druption de la 12.
les histiocytoses X (maladies de Hand-Schller-Christian et de

Letterer-Siwe), lors desquelles la prolifration de cellules de la
ligne histiomonocytaire formant des granulomes intraosseux est
responsable de la destruction de tissus de soutien des dents
temporaires ;
les tumeurs cellules gantes, anciennement appeles tumeurs
myloplaxes ;
les sarcomes des maxillaires ;
infectieuse :
la folliculite expulsive de Capdepont ; cette rare infection du
follicule dentaire est responsable de la perte prcoce de dents
temporaires ; les germes, infects par la voie du canal
gubernaculaire, gnralement la suite dune blessure de la
gencive, sont expulss ; cette expulsion peut tre accompagne de
signes gnraux graves, fivre, diarrhe, asthnie ;
lostomylite du nourrisson ; il sagit dune ostite infectieuse
(flore polymicrobienne) ; les germes immatures sont limins avec
la squestration de los alvolaire.
En denture permanente
Lruption prcoce de toute la denture permanente est
exceptionnelle. Ltiologie de ces ruptions prcoces peut tre [5, 29,
36]
:
endocrinienne :
lhyperthyrodie ;
la pubert prcoce ;
lacromgalie (hyperscrtion dhormone somatotrope) ;
lie diffrents syndromes prsentant une augmentation de la
vascularisation locale :
les angiomes faciaux ;
le syndrome de Sturge-Weber-Krabbe (angiomatose
encphalotrigmine), associant une angiomatose des
leptomninges et faciale, un retard mental, des crises dpilepsie,
une hmiplgie et des anomalies oculaires ;
le syndrome de Klippel-Trenaunay (angiodysplasie
ostodystrophique), trs proche du syndrome de SturgeWeber-Krabbe ;
les hmihypertrophies faciales ;
lie dautres syndromes :
le syndrome de Sotos (gigantisme crbral) ;
le syndrome de Turner (syndrome XO).
Lruption prcoce dune seule dent permanente est une situation
beaucoup plus frquente, gnralement dtiologie locale : la perte
prmature de la dent temporaire, en particulier la suite dune
atteinte carieuse et infectieuse (fig 2). Toutefois, en gnral, lruption
de la dent successionnelle est anticipe si son dification radiculaire
4
atteint la moiti de sa longueur dfinitive. Dans le cas contraire, son

ruption est retarde par la zone cicatricielle [12].
RUPTIONS RETARDES
Les ruptions retardes en denture temporaire sont plus rares quen

denture permanente, mais dans tous les cas, avant de parler de
retard druption ou dentitio tarda , le diagnostic diffrentiel avec
une agnsie doit tre fait par les examens radiographiques. Le stade
ultime dvolution du retard druption est linclusion dentaire. Les
retards druption sont localiss une seule dent ou un groupe de
dents, mais ils peuvent galement concerner lensemble de la
denture temporaire ou permanente, ou les deux dentures.
En denture temporaire
Les ruptions retardes en denture temporaire peuvent tre
dtiologies gnrales ou locales, ces dernires tant constitues par
diffrents obstacles qui retardent mcaniquement lruption des
dents [23, 28, 36].
tiologies locales
Obstacles gingivaux
Lhyperplasie congnitale de la gencive.
Les hyperplasies gingivales mdicamenteuses provoques par les
antipileptiques (hydantones) ou les thrapeutiques anti-rejet de
greffe (ciclosporine) peuvent retarder lruption des dents
temporaires.
Une gingivectomie peut faciliter lruption de ces dents temporaires.
Obstacles tumoraux
Le kyste pricoronaire druption se dveloppe partir du sac
folliculaire de la dent en cours druption, et se traduit par une
tumfaction gingivale bleutre indolore. Il atteint le plus souvent les
deuximes molaires ou les incisives centrales temporaires et
disparat spontanment lorsque la dent fait ruption. Toutefois, la
marsupialisation de ce kyste peut acclrer sa gurison dans les cas
de surinfection (fig 3).
Les amloblastomes sont des tumeurs pithliales bnignes ayant
tendance rcidiver.
Dyplasie ectodermique
anhidrotique chez un enfant
de 3 ans caractrise par
une hypodontie et des retards druptions.
22-032-A-10
La dysostose clidocrnienne ou maladie de Pierre Marie Foy et

Sainton est une affection transmission autosomique dominante. Le
crne est largi, la face est rduite et les clavicules sont hypoplasiques.
Si lruption de la denture temporaire est retarde, la denture
permanente prsente de nombreux germes surnumraires, les kystes
pricoronaires et les inclusions dentaires sont frquentes [17].
La maladie de Lobstein est une des formes de lostogense
imparfaite.
tiologies carentielles [5, 32, 35]

Ce sont :
les carences en vitamine A ;
Lpulis, granulome hyperplasique, peut se dvelopper au cours
de lvolution dune dent temporaire et gner son ruption. Son
traitement est lexcision.
Obstacles dentaires
Les dysmorphoses dentomaxillaires : la dysharmonie
dentomaxillaire par macrodontie relative existe en denture
temporaire et peut tre responsable de retards druption.
Les dents surnumraires sont de vritables obstacles sur le trajet
druption des dents temporaires.
Les odontomes sont aussi des obstacles capables de gner
lruption des dents temporaires.
Obstacles osseux
Le chrubisme est une expansion progressive des maxillaires par
apposition de tissu fibreux radioclair multiloculaire. Cette
dystrophie osseuse a une transmission autosomique dominante.
Lhmiatrophie faciale, affection trs rare dorigine inconnue, est
caractrise par une atrophie de la peau, des muscles et des os qui
stend lhmiface. Les retards druption et les inclusions
dentaires sont nombreux.
les carences en vitamine D ;

le rachitisme vitamino-D rsistant.
tiologies endocriniennes [5, 36]

Ce sont :
lhypopituitarisme ;
lhypothyrodie ;
lhypoparathyrodie.
Parmi les retards druption des dents temporaires, il faut galement
citer les enfants prmaturs et avec un faible poids de naissance [41].
Enfin, dans certains cas, aucune tiologie locale, systmique ou
gntique na pu tre dtermine (fig 5) [32].
En denture permanente
Les retards druption en denture permanente peuvent concerner
une seule dent. Ils sont alors dtiologie locale et ce sont les plus
frquents, mais ils peuvent galement atteindre un groupe de dents
ou toute la denture. Dans ce cas, leurs causes sont systmiques ou
gntiques.
tiologies locales [5, 23, 28, 36]
tiologies gnrales
Anomalie du germe
tiologies gntiques [13, 14, 36]
Une anomalie du germe lui-mme peut tre responsable dun retard

druption. Ces anomalies sont constitutionnelles ou acquises ; en
particulier, les traumatismes en denture temporaires ont souvent
pour squelles des retards druption des dents permanentes.
Le syndrome de Papillon-Lage et Psaume ou syndrome orodigito-facial type I, transmission dominante lie lX, associe aux
retards druption des dents temporaires une hypodontie des
incisives latrales mandibulaires, une hypertrophie des freins
labiaux, une fente palatine, des malformations des doigts
(syndactylie, brachydactylie) et un retard mental.
Dans le syndrome de Gardner ou polypose adnomateuse
familiale, de nombreuses dents temporaires restent trs souvent
incluses.
Dans le syndrome de Down ou trisomie 21, non seulement
lruption des dents temporaires est retarde, mais la squence
druption de ces dents est galement perturbe [10] . Dautres
anomalies buccodentaires sont frquentes (macroglossie,
hypodontie, microdontie, bruxisme, dyskinsie buccolinguale)
ct danomalies systmiques, cardiaques, neurologiques,
hmatologiques
La dysplasie ectodermique anhidrotique ou maladie de ChristSiemens-Touraine est une affection caractrise par la triade
hypotrichose (cheveux, poils, cils et sourcils rares), hypohidrose
(absence partielle ou totale des glandes sudoripares) et hypodontie
o les retards druption sont trs frquents (fig 4) [37].
Dans lachondroplasie ou nanisme par insuffisance de croissance
endochondrale, les enfants prsentent un hypodveloppement de
ltage moyen de la face, un encombrement antrieur, de
nombreuses malocclusions et des retards druption des dents
temporaires [14].
La maladie dAlbers-Schoenberg est une ostoptrose associant
lostosclrose une anmie hypochrome avec hpatosplnomgalie.
Obstacles gingivaux
Les obstacles gingivaux lruption de la denture permanente sont
les mmes quen denture temporaire : lhyperplasie congnitale de
la gencive et lhyperplasie gingivale mdicamenteuse (hydantones,
ciclosporine).
Obstacles dentaires
Lavulsion prcoce de la dent temporaire (traumatisme, pathologie
carieuse), avant que ldification radiculaire de la dent permanente
nait atteint la moiti de sa longueur dfinitive, entrane un retard
druption de cette dent permanente li la cicatrisation osseuse et
fibromuqueuse de lalvole. Une alvolectomie dinduction peut tre
ncessaire pour faciliter lruption de cette dent permanente.
Les pertes despace lies aux avulsions trop prcoces des dents
temporaires sans pose de mainteneur despace, en particulier,
lavulsion prcoce des deuximes molaires temporaires, entranent
la msioversion des premires molaires permanentes et linclusion
des deuximes prmolaires la mandibule (fig 6) et des canines ou
deuximes prmolaires au maxillaire.
La persistance de la dent temporaire sur larcade au-del de sa date
physiologique de chute qui peut sobserver dans les cas dankylose
(fig 7) ou de retard de rhizalyse constitue galement un obstacle.
Les dysmorphoses dentomaxillaires, en particulier lencombrement
de la dysharmonie dentomaxillaire par macrodontie relative,
peuvent tre responsables de retards druption des dents
permanentes.
5
22-032-A-10
Ankylose de la molaire
temporaire (75).
*
A
Germe surnumraire
responsable dun retard
druption de la 35.
*
B
9 Mesiodens responsable dun retard
druption de la 21.
*
C
5
A. Retard druption des dents temporaires et permanentes sans tiologie prcise

chez un enfant de 8 ans.
B, C. Reconstitutions tridimentionnelles ralises par le professeur Demars et le
professeur Fortier partir dun examen tomodensitomtrique effectu au centre
dimagerie mdicale numrise des docteurs Castro et Gombergh (Paris). On constate que les secondes prmolaires maxillaires et mandibulaires ont pris une position plus superficielle que les secondes molaires temporaires qui sont incluses.
10
6
Retard druption de la
45 li la msioversion de la
46 aprs perte prcoce de la
85 non compense par un
mainteneur despace.
Odontome responsable dun retard

druption de la 21.
La prsence de dents surnumraires peut retarder lruption des

dents permanentes, en particulier les msiodens du secteur incisif
(fig 8, 9).
De mme, les odontomes peuvent retarder lruption des dent
permanentes (fig 10).
Obstacles tumoraux
Le kyste radiculodentaire de la dent temporaire ncrose et
linfection parodontale qui en dcoule peuvent entraner des
6
troubles de la rhizalyse et retarder lruption de la dent sous-jacente

ou dplacer le germe de la dent successionnelle (fig 11).
22-032-A-10
11
Kyste radiculodentaire de la dent

temporaire ncrose (51) responsable dun
retard druption et de la rotation du
germe de la dent successionnelle (11).
*
A
*
B
12
Kyste folliculaire dvelopp aux dpens de la 35, ayant entran le dplacement et

le retard druption du germe de la 35, ainsi que la rsorption de la racine msiale de
la 36.
Le kyste folliculaire dvelopp aux dpens du sac folliculaire de la

dent permanente est le plus souvent dorigine infectieuse (piqre
septique lors dun traitement endodontique de la dent temporaire).
Les contraintes mcaniques par manque de place peuvent aussi tre
la cause de dveloppement de kystes folliculaires sur les canines
maxillaires. Pour les kystes de petit volume, lavulsion de la dent
temporaire est suffisante. En revanche, lorsque le kyste stend
autour des germes voisins, lexrse chirurgicale de la membrane
kystique est ncessaire (fig 12, 13).
Le kyste pricoronaire druption est moins frquent en denture
permanente quen denture temporaire ; il a le mme aspect clinique
(cf fig 3) et provoque lui aussi un retard druption.
Il en va de mme pour les tumeus odontognes, parmi lesquelles les
amloblastomes [34].
Obstacles osseux
Comme en denture temporaire le chrubisme et lhmiatrophie
faciale, les obstacles osseux sont responsables de nombreux retards
druption des dents permanentes.
tiologies gnrales [5, 23, 28, 36, 38]
Lorsque le retard druption intresse lensemble de la denture
permanente, il faut plutt rechercher une cause gnrale ; elles
peuvent tre nombreuses :
les tiologies endocriniennes sont les mmes quen denture
temporaire : lhypothyrodie, lhypopituitarisme, lhypoparathyrodie, mais il faut aussi noter des retards druption dans les cas
dhypogonadisme ;
les tiologies carentielles, les carences en vitamines A et D (le
rachitisme) comptent parmi les causes systmiques les plus
frquentes des retards druption en denture permanente ;
*
C
13
A. Volumineux kyste folliculaire dvelopp aux dpens de la 35 aprs une thrapeutique endodontique de la 75 chez un enfant de 8 ans.
B. Clich mordu-occlusal de ce mme kyste folliculaire.
C. Cicatrisation 5 ans, aprs exrse chirurgicale du kyste, lruption des 35 et
45 a pu seffectuer normalement.
les tiologies gntiques ; de trs nombreux syndromes, dont la

plupart ont dj t voqus pour la denture temporaire, sont
galement associs des retards druption en denture permanente :
le syndrome de Down ou trisomie 21 ;
le syndrome de Turner (XO) ;
le syndrome de Gardner ou polypose adnomateuse familiale ;
la dysostose clidocrnienne ou maladie de Pierre Marie Foy et
Sainton ;
la dysplasie ectodermique anhidrotique ou maladie de ChristSiemens-Touraine (cf fig 4) ;
le syndrome dHutchinson-Gilford ou progria (nanisme et
pseudosnilit), souvent associ des retards dentaires, des
dyplasies dentinaires ainsi qu des anomalies de position
(dystopies) ;
7
22-032-A-10
le syndrome tricho-rhino-phalangien de type I et II ;

le syndrome de Rothmund-Thomson ou pokilodermie
congnitale ; ce syndrome associe des dents surnumraires ou des
agnsies, des retards druption, ainsi quun hypogonadisme et
une cataracte bilatrale ;
le syndrome de Papillon-Lage et Psaume et le syndrome de
Mohr (syndrome oro-digito-facial de type I et II) ;
le syndrome dhyperimmunoglobulinmie E, syndrome
dimmunodficience transmis selon le mode autosomique
dominant associ un retard de rsorption des dents temporaires
responsable secondairement de retards druption des dents
permanentes [31] ;
*
A
la dysplasie craniomtaphysaire, anomalie osseuse cause par

un dysfonctionnement des ostoclastes, est caractrise par une
sclrose des maxillaires, ainsi que des retards druption [15] ;
le syndrome de Fairbanks ou la dysplasie ostoglophonique ;
les syndromes prsentant une fibromatose gingivale :
syndromes de Murray-Puretic-Drescher, de Rutherfurd, de Cross,
de Laband et de Ramon ;
les mucopolysaccharidoses de type VI (syndrome de
Maroteaux-Lamy), I-H (maladie de Hurler) et II (maladie de
Hunter) ;
la mucolipidose I ;
la mannosidose ;
laspartylglycosaminurie.
*
B
14
A. Retards druption et inclusion des molaires permanentes chez une jeune fille
de 18 ans affecte du syndrome dAlbright ou pseudohypoparathyrodie.
B. Vue clinique de larcade maxillaire de cette mme patiente. Noter larrt de
lruption de la 26.
le syndrome de Bloch-Sulzberger ou incontinentia pigmenti ;

cette affection serait transmise selon un mode dominant li lX ;
elle associe aux retards dentaires une oligodontie, des lsions
vsiculeuses, verruqueuses et pigmentes cutanes, des anomalies
du systme nerveux, des yeux et du squelette ;
le syndrome dApert ou acrocphalosyndactylie, associant une
craniosynostose, des syndactylies des pieds et des mains, des
synostoses diverses, ainsi que de frquents encombrements
dentaires [18] ;
la maladie dAlbers-Schoenberg ou ostoptrose ;
le syndrome dAndersen Pindborg ou syndrome GAPO ; ces
enfants prsentent une absence druption des dents permanentes,
un retard de croissance svre, une alopcie, une craniostnose et
une atrophie optique ; cette affection a une transmission
autosomique rcessive ;
le syndrome de Gorlin-Chaudhry-Moss associant une
craniosynostose, une hypoplasie de ltage moyen facial, une
hypertrichose, des anomalies cardiaques et des organes gnitaux ;
le syndrome de Dubowitz : retards dentaires, microcphalie,
retard mental et courte stature sont les principales caractristiques
de ce syndrome ;
lamlogense imparfaite ou amelogenesis imperfecta ; aux
anomalies de lmail sont associes des retards dentaires ;
le syndrome d(Axenfeld-)Rieger ; oligodontie et multiples
retards dentaires sont associs une dysgnsie msodermique
primaire de liris ;
le syndrome de Romberg ou atrophie hmifaciale ;
le syndrome de Lowry-MacLean ; retards dentaires,
craniosynostose, retard mental, glaucome, fente palatine et
anomalies cardiaques sont frquents ;
le syndrome dAlbright ou pseudohypoparathyrodie (fig 14A,
B) ;
8
EXFOLIATION PRMATURE DES DENTS TEMPORAIRES

ET PERMANENTES
La cause la plus frquente de la perte prcoce dune dent temporaire

reste la maladie carieuse non traite et son volution avec atteinte
pulpaire puis parodontale. Les dysharmonies dentomaxillaires par
macrodontie relative sont galement gnratrices dexfoliations
prmatures des dents temporaires. En effet, il nest pas rare de voir
dans ce cas lruption dune seule dent permanente associe la
rsorption de deux dents temporaires par manque de place,
acclrant ainsi la squence dexfoliation des dents temporaires.
Outre ces tiologies locales, il faut citer les tiologies gnrales : le
diabte insulinodpendant responsable de rhizalyses acclres des
dents temporaires [30], la folliculite expulsive de Capdepont et
lostomylite du nourrisson (cf supra) sont responsables de
llimination des dents temporaires immatures, ltat de germes,
aprs une ruption prmature.
Enfin, ces exfoliations prcoces de dents temporaires font partie du
tableau clinique dun certain nombre de maladies responsables
datteintes parodontales svres : les dysplasies dentinaires de type
I, les histiocytoses X, le chrubisme, lhypophosphatasie (dficit
congnital en phosphatases alcalines responsable dune hypoplasie
parodontale et dun dfaut de structure cmentodentinaire), le
syndrome de Chediak-Higashi ( transmission autosomique
rcessive et caractris par une anomalie leucocytaire et une
sensibilit accrue aux infections), la maladie de Swift-Feer
(intoxication mercurielle), le syndrome de Papillon-Lefvre
(hyperkratose palmoplantaire associe une parodontopathie
svre), le syndrome de Thanos (ou syndrome de Pederson) et,
enfin, la maladie de Takahara (ou acatalasie) qui prsente une
ncrose gangrneuse des procs alvolaires [5, 21, 28, 36].
Concernant les dents permanentes, les causes locales dexfoliation
prcoce sont infectieuses ou tumorales. Elles sont nombreuses et
varies, mais ne font pas lobjet de cet article, tandis que les causes
gnrales sont plus rares ; parmi celles-ci, le syndrome de PapillonLefvre, le syndrome dEhlers-Danlos type VIII et lacro-ostolyse.
EXFOLIATION RETARDE DES DENTS TEMPORAIRES
Quand ce phnomne concerne lensemble de la denture temporaire,

il est dtiologie gnrale. Ainsi, il accompagne certains syndromes :
le syndrome de Down (trisomie 21), la dysostose clidocrnienne
22-032-A-10
*
A
15
Retard dexfoliation des dents temporaires et retard druption des dents permanentes chez une jeune fille de 15 ans. Aucune tiologie locale, systmique ou gntique
na t mise en vidence.
16
A. Ankylose des molaires temporaires (54, 65, 74, 75, 84 et 85) chez un
enfant de 8 ans.
B. Vue clinique de la 65 ankylose
chez ce mme patient.
(maladie de Pierre Marie Foy et Sainton) et fait aussi partie du

tableau clinique de lhypopituitarisme. Toutefois, dans certains cas,
aucune tiologie locale, systmique ou gntique na pu tre
dtermine (fig 15) [5, 23, 28, 36].
Localis une seule dent temporaire, son tiologie est alors locale.
Les causes de la chute retarde dune dent temporaire peuvent tre
varies :
lagnsie de la dent successionnelle ; dans ce cas, la dent
temporaire ne subit pas de rsorption et peut rester sur larcade
pendant de nombreuses annes ;
lruption ectopique de la dent successionnelle retarde la
rsorption de la dent temporaire ; ainsi, dans les cas de dysharmonie
dentomaxillaire par macrodontie relative, lruption vestibulaire de
la canine maxillaire permanente ou lruption linguale des incisives
mandibulaires permanentes sont accompagnes dun retard de chute
des dents temporaires concernes ; de mme, la position excentrique
du germe de remplacement peut entraner une rsorption
asymtrique dune seule racine dune molaire temporaire et retarder
ainsi son exfoliation ;
lankylose des dents temporaires est relativement frquente et
affecte souvent plusieurs molaires de manire symtrique chez un
mme enfant (fig 16) ; cette affection peut se rencontrer trs tt chez
des enfants de 3 ou 4 ans mais se rencontre le plus souvent entre 8
et 12 ans et concerne jusqu 10 % des enfants de cette classe
dge [21] ; ltiopathognie de ce phnomne est mal connue, une
tendance familiale hrditaire est souvent mise en cause ; de plus,
des facteurs locaux comme les malocclusions ou des forces
masticatrices excessives seraient favorisants [22].
Du point de vue histologique, ces dents temporaires sont
gnralement ankyloses : on note une fusion entre le cment et los
alvolaire. De plus, la rhizalyse de ces dents est retarde.
Cliniquement, tandis que la croissance alvolaire verticale se produit
au niveau des dents adjacentes, les dents ankyloses restent en
infraclusion. Les consquences sont un retard druption de la dent
successionnelle, des versions des dents voisines, en particulier des
premires molaires permanentes, ainsi que la persistance dune
dglutition dysfonctionnelle par interposition linguale.
La thrapeutique dpend de la prsence ou non du germe de la
dent successionnelle. Dans le cas dagnsie de ce germe, une
consultation dorthopdie dentofaciale simpose. Dans le cas
contraire, aprs une phase de surveillance, il peut tre ncessaire
davulser ces dents ankyloses afin dviter les malocclusions
ultrieures et les difficults techniques lies une avulsion trop
tardive.
*
B
Anomalies topographiques
de lruption
Les anomalies de lruption peuvent tre dordre topographique,
responsables de dystopies primaires, cest--dire danomalies de
position dentaires. Les dystopies primaires comprennent les
ectopies, les rotations, les transpositions, ainsi que les anastrophies.
Les dystopies peuvent galement tre secondaires. Dorigines
diverses, elles sont lies des anomalies des muqueuses (comme
lhypertrophie dun frein), des anomalies de fonctions orofaciales
qui, en perturbant lquilibre du canal musculaire dans lequel font
ruption les dents, en perturbent la position. Enfin, de trs
nombreux syndromes sont associs des dystopies et malocclusions.
Ces dystopies secondaires ne font pas partie des accidents de
dentition et seules les dystopies primaires sont abordes dans cet
article.
ECTOPIE
La dent ectopique fait ruption dans un site plus ou moins loign

de la normale. Les dents affectes sont les dents permanentes et la
cause la plus frquente est lencombrement. Les canines maxillaires,
par manque de place, peuvent faire ruption dans la rgion palatine
ou vestibulaire mais aussi voluer vers la cavit nasale ou orbitaire.
Les premires molaires permanentes maxillaires peuvent faire une
ruption msiale, entranant la rsorption de la racine distale de la
deuxime molaire temporaire (fig 17). Quant aux incisives
mandibulaires, elles font ruption en position linguale. Les
troisimes molaires ont souvent une position ectopique : dans la
branche montante pour les dents mandibulaires ou dans le sinus
maxillaire pour les dents maxillaires. Les dents surnumraires sont
souvent responsables dectopies des dents permanentes, en
particulier les mesiodens dans les secteurs antrieurs (fig 18). Les
fentes palatines sont galement causes dencombrements et de
malpositions dentaires. Enfin, le dveloppement dun kyste
folliculaire (cf fig 12) ou les traumatismes peuvent avoir pour
squelle une ou plusieurs ectopies.
9
22-032-A-10
Accidents druption :
ruptions difficiles
Outre les anomalies chronologiques et topographiques, il existe
dautres complications des ruptions : ce sont les ruptions difficiles
ou les accidents de dentition qui prsentent divers signes cliniques
et peuvent intresser les deux dentitions.
ACCIDENTS DE LA DENTITION TEMPORAIRE
17
Premire molaire permanente maxillaire (26) ectopique entranant la rsorption

de la racine distale de la deuxime molaire temporaire (65).
18 Germe surnumraire
dans la rgion incisive maxillaire responsable dune ectopie de la 51.
Les signes cliniques du syndrome druption des dents temporaires

ou teething syndrome sont en gnral bnins et locaux et/ou
rgionaux, plus rarement gnraux [28] . Ces signes cliniques
apparaissent brutalement et cessent ds que la dent temporaire
apparat sur larcade. Ils peuvent se reproduire lors des diffrentes
ruptions. Plusieurs thories permettent dexpliquer ces
manifestations cliniques dune ruption difficile [23] :
la thorie infectieuse : les troubles locaux sont observs lors dune
infection du sac pricoronaire par la voie du canal gubernaculaire
aprs effraction de la gencive ;
la thorie rflexe : lirritation du nerf trijumeau provoque par voie
rflexe les diffrentes manifestations rgionales et gnrales.
Lhygine et les conditions de vie peuvent tre des facteurs
aggravants.
Signes locaux
19
Transposition de la canine maxillaire (13) et de la

premire prmolaire (14).
[23, 35]
Prurit gingivodentaire
Cest la complication la plus frquente et la plus bnigne. Lenfant
mordille souvent et fortement un objet ou un doigt, il prsente une
hypersialorrhe et sa muqueuse gingivale est rouge et tumfie. Ces
signes rtrocdent ds que la dent fait ruption. Un simple gel
anesthsique peut soulager lenfant.
Pricoronarite
ROTATION
La dent est en position normale sur larcade mais elle a subi une
rotation de 45 180 autour de son axe longitudinal. Cette anomalie
topographique est rare. Elle affecte principalement les deuximes
prmolaires maxillaires et mandibulaires, les incisives latrales et les
premires molaires maxillaires. Ces rotations sont secondaires des
traumatismes, des pertes prcoces de dents temporaires, un
encombrement ou la prsence de dents surnumraires.
TRANSPOSITION
La transposition correspond la permutation des positions de deux

dents souvent adjacentes ; cest une forme rare de dystopie primaire.
Cette anomalie affecte la denture permanente et le cas le plus
frquent est la transposition de la canine et de la premire ou
deuxime prmolaire maxillaire (fig 19). La canine mandibulaire est
parfois concerne, surtout dans les cas dagnsie des incisives
mandibulaires. Les transpositions multiples sont exceptionnelles.
Ltiologie de ces transpositions peut tre gntique (anomalie de
position du germe), en relation avec des agnsies ou un germe
surnumraire, ou encore lie au dveloppement dun kyste
odontogne [3].
ANASTROPHIE
Cette anomalie rare correspond au retournement du germe, racine

en direction buccale, tandis quil est sa place sur larcade. Les
mesiodens sont le plus souvent concerns. Dans ce cas, leur ruption
est impossible, le germe reste inclus.
10
La pricoronarite est dabord congestive, les signes inflammatoires

locaux sont trs marqus, les gencives sont tumfies, rouges et
douloureuses, lhypersialorrhe est importante. Cette pricoronarite
peut galement saccompagner de fivre, de diarrhe et
dadnopathies ; lenfant est agit et dort trs peu. Lvolution peut
tre la suppuration, avec la formation dun vritable abcs autour
de la dent en ruption, les signes gnraux tant plus marqus. Le
traitement est symptomatique : anti-inflammatoires, antipyrtiques
et gels anesthsiques.
Gingivites ulcroncrotiques ou suppures
Ces affections sont rares en denture temporaire. Leurs
manifestations locales sont srieuses : dcapitation des papilles
interdentaires, saignements et tumfactions douloureuses des
gencives. Les signes gnraux sont galement marqus : asthnie,
fivre et adnopathies. Une antibiothrapie est ncessaire en plus
du traitement symptomatique.
Kyste pricoronaire druption
Il se dveloppe partir du sac folliculaire de la dent temporaire et
se traduit par une tumfaction gingivale bleutre, indolore et
fluctuante (cf fig 3). Il atteint le plus souvent les deuximes molaires
ou les incisives centrales et disparat spontanment lorsque la dent
fait ruption. Toutefois, la marsupialisation de ce kyste peut
acclrer sa gurison dans les cas de surinfection.
Folliculite expulsive de Capdepont
Cette affection rare, o linfection du follicule de la dent temporaire
par voie gingivale entrane lexpulsion prmature du germe, peut
tre accompagne de signes gnraux graves : fivre, diarrhe,
asthnie.
Signes rgionaux
Ils sont frquents ; il sagit drythroses jugales (lenfant a les joues
trs rouges), de larmoiements, dhydrorrhe nasale,
dhypersialorrhe ou dadnopathies cervicales.
Signes gnraux
Ils sont beaucoup plus rares en denture temporaire, mais peuvent
tre de diverse nature : rythme fessier, asthnie et insomnie,
irritabilit, fivre, crises convulsives, perte dapptit, diarrhes,
vomissements ou troubles respiratoires comme la toux sche, la
bronchite ou lasthme.
ACCIDENTS DE LA DENTITION PERMANENTE
[23, 35, 36]
Les accidents de dentition des dents permanentes ou dentitio

difficilis les plus frquents concernent les troisimes molaires
mandibulaires ou dents de sagesse mandibulaires et plus rarement
les autres dents permanentes. Ces accidents sont infectieux dans la
majorit des cas.
Accidents infectieux
Laccident infectieux le plus frquent est la pricoronarite ; elle est
congestive puis suppure. Linfection du sac pricoronaire de la dent
en cours druption, comme en denture temporaire, est caractrise
par une inflammation de la muqueuse qui est rouge, dmatie et
douloureuse. Cette pricoronarite est la lsion initiale do peuvent
dcouler tous les autres accidents. Le traitement est symptomatique :
anti-inflammatoires, antalgiques et antiseptiques locaux. Dans les cas
les plus graves, lantibiothrapie peut tre ncessaire.
La stomatite odontiasique est une atteinte plus gnralise ; cest une
hmistomatite daspect ulcromembraneux. Le traitement associe
lantibiothrapie ainsi que les anti-inflammatoires, antalgiques et
antiseptiques locaux.
La cellulite est souvent une complication locorgionale de la
pricoronarite de la troisime molaire mandibulaire par infection du
tissu cellulaire primandibulaire. Elle peut tre jugale, pelvibuccale,
sus-amygdalienne ou localise au pilier antrieur du voile du palais.
Son volution est labcdation, avec une forme particulire : labcs
migrateur buccinatomaxillaire de Chompret-LHirondel, collection
suppure vestibulaire antrieure, situe au niveau des prmolaires.
Les cellulites et abcs de la fosse ptrygomaxillaire ou temporale
accompagnant lvolution des dents de sagesse maxillaires sont trs
rares, mais gravissimes.
Ces accidents sont accompagns de signes rgionaux (trismus,
adnopathies) ou gnraux (fivre, asthnie). Lantibiothrapie et les
traitements symptomatiques sont indispensables.
Les complications osseuses sont exceptionnelles ; ce sont les ostites
locales ou les ostomylites diffuses.
22-032-A-10
Les complications gnrales sont rares, elles sont reprsentes par

les infections focales, ophtalmologiques, rnales, cardiaques,
articulaires ou hpatiques. Elles sont lies une bactrimie ou,
exceptionnellement, une septicmie.
Outre ces accidents infectieux, des accidents mcaniques, tumoraux,
nerveux, voire rflexes peuvent accompagner lruption des dents
de sagesse mandibulaires :
les accidents mcaniques :
les ulcrations jugales ;
les dplacements dentaires
dencombrements antrieurs ;
parfois
responsables
la rsorption de la racine distale de la seconde molaire

mandibulaire ;
les caries distales coronaires ou coronoradiculaires de la
seconde molaire mandibulaire ;
les accidents tumoraux :
les kystes pricoronaires druption, les kystes marginaux et les
kystes dentigres, tous des tumeurs bnignes, rencontres le plus
souvent aux dents de sagesse mandibulaires ;
les accidents nerveux et rflexes ; ils seraient lis une irritation
trijminosympathique, leurs aspects cliniques sont divers :
musculaires : trismus, parsies, spasmes ;
trophiques : pelade, zona, herps ;
vasomoteurs : sialorrhe, larmoiements, hydrorrhe nasale,
rythme, acouphnes ;
neurologiques : hypoesthsies.
Conclusion
Les accidents de dentition ou accidents druption, quils concernent les
dents temporaires ou les dents permanentes, sont de formes cliniques et
dtiologies diverses et varies. Leur dpistage prcoce peut permettre
non seulement dviter certaines complications ultrieures comme les
inclusions dentaires ou les malocclusions, mais peut aussi parfois tre
lorigine du diagnostic dune pathologie gnrale de lenfant. Un
examen clinique et radiographique, orthopantomogramme et
rtroalvolaire, minutieux et systmatique, ainsi que ltablissement de
visites de contrle biannuelles, sont autant dlments qui permettent
un diagnostic prcoce des anomalies de lruption et leur prise en
charge pluridisciplinaire.
Lors de lexamen dun enfant, la prvention doit tre lobjectif principal
du praticien afin de favoriser non seulement la croissance craniofaciale
de cet enfant, mais aussi ltablissement de sa denture permanente, de
son occlusion et de ses fonctions orofaciales dans les meilleures
conditions, assurant ainsi son avenir buccodentaire.
Rfrences
11
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22-032-H-10
Anomalies dentaires
JC Ajacques
Rsum. De nombreuses anomalies du systme dentaire (ruption, forme, nombre, structure) relvent
dun mcanisme gntique dont les acteurs et les modalits sont de mieux en mieux connus.
Des troubles systmiques peuvent aussi tre responsables de situations pathologiques qui perturbent les
facteurs fondamentaux de lodontogense.
un catalogue clinique dj anciennement tabli, il faut ajouter les donnes contemporaines de la gntique
molculaire et de la biologie.
Mots-cls : odontogense normale, odontogense pathologique, histopathologie, gntique.
Introduction
Lanomalie constitue une irrgularit, une dviation par rapport
ce qui est habituel ou considr comme tel.
De ce point de vue, le systme dentaire est dfini par des normes
qui concernent le nombre de dents, leur forme, leur situation sur
larcade, la constitution histologique de chacune, et il nest pas
jusqu lruption, phnomne physiologique dont le temps est un
facteur intrinsque, qui ne se droule dhabitude dans un cadre
chronologique prcis aux limites spcifiques.
Face un catalogue qui rpertorie ainsi lensemble des variations de
morphologie, les agnsies plus ou moins svres, les altrations
structurales familiales, les carts dapparition sur larcade, la
recherche contemporaine, avec la biologie molculaire et la
gntique, a permis un progrs immense dans la connaissance des
origines et du dveloppement du systme dentaire, en ouvrant des
voies passionnantes pour expliquer les carts, les altrations, les
dviations de toute sorte, que lobservation clinique avait reconnus
depuis longtemps.
Gnes et systme dentaire

La mise en place et llaboration des caractristiques du systme
dentaire se trouvent, comme toute lorganogense, places sous
contrle gntique.
Lintervention des gnes dans lodontogense a t parfaitement
caractrise par Slavkin, lorsquil crit que celle-ci rsulte dun
systme polygnique agissant de manire squentielle des
priodes critiques et sur des sites privilgis .
Les donnes actuelles fournies par la biologie molculaire et
lembryologie exprimentale confirment cette manire de voir.
Lorganisation de lembryon est en effet entirement domine ds le
dbut par ltablissement des polarits (rostrocaudale et
dorsoventrale) puis la segmentation en territoires, dont le devenir
propre est cod par le systme rgulateur. Interviennent ainsi des
Jean-Claude Ajacques : Stomatologiste, 59, avenue de Saxe, 69003 Lyon, France.
gnes du dveloppement prcoce pour lorientation de lembryon,

des gnes de rgionalisation pour lacquisition de lidentit
positionnelle de chaque unit tissulaire organogntique des
mtamres, des gnes effecteurs dont lactivation va dsigner les
phnotypes cellulaires et provoquer lhistogense et la
morphodiffrenciation.
ENSEIGNEMENTS DE LA DROSOPHILE
ET DES MODLES ANIMAUX
Cest par ltude des mutations dans les modles animaux quon a
pu recueillir une grande quantit de donnes.
Le plus ancien et le plus connu de ces modles est la drosophile.
Parmi la dizaine de gnes du dveloppement prcoce qui
interviennent dans la formation de linsecte, un des premiers est le
gne Bicod transcrit par les cellules maternelles, et dont le messager
saccumule dans ce qui deviendra le ple cphalique de luf. Aprs
traduction, la protine Bicod diffuse le long de laxe embryonnaire
selon un gradient exponentiel dcroissant, et sa concentration
devient nulle vers le milieu de luf.
La mutation de ce gne conduit des embryons dpourvus de partie
antrieure, alors que linjection de messager chez les mutants
restaure le dveloppement de cette rgion. Au cours de la mise en
place de laxe antropostrieur, le gne Bicod joue donc un rle
morphogne, en contrlant le dveloppement du ple cphalique
embryonnaire.
Il existe de mme un gne caudal et un gne dorsal, dont les actions
contrlent lorganisation des rgions postrieure et dorsale par un
effet de gradient molculaire comparable.
Vers la fin du dveloppement prcoce, le blastomre sorganise en
compartiments qui sont la base de la segmentation ultrieure.
Celle-ci est galement sous le contrle de gnes de segmentation.
Leur clonage a permis de prciser leur action, et lon a pu ainsi
dterminer que les zones dexpression de ces diffrents gnes
correspondent, la cellule prs, la compartimentation
embryonnaire.
Mais lidentit finale de chaque segment et son devenir sont dfinis
par les gnes du complexe homotique HOM-C, dont la squence
est tablie et le mode de fonctionnement prcis : il sagit dun
mcanisme dactivation squentielle par segment, do rsulte quen
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ajacques JC. Anomalies dentaires. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Odontologie/Stomatologie, 22-032-H-10,
2002, 19 p.
150 568
EMC [257]
Anomalies dentaires
22-032-H-10
Odontogense. Coupe transversale dun germe de la premire molaire

de souris.
A. Clich. Coloration lhmatoxyline. Grossissement 40.
B. Schma. 1. Amloblastes scrteurs ; 2. matrice de lmail ; 3. prdentine ; 4. odontoblastes diffrencis.
*
A
chaque point de lembryon, la palette des gnes exprims et les
concentrations de leurs produits sont diffrentes, ce qui se traduit
par des phnotypes diffrents, et donc un devenir particulier.
Ainsi, les gnes du complexe homotique ne fournissent pas
seulement une information positionnelle, ils interviennent galement
dans lexpression de la diffrenciation cellulaire sur un site prcis.
CHEZ LES MAMMIFRES ET LHOMME
Homognes
Par le caractre trs conserv des squences de nuclotides formant
les homobotes, les gnes de ce complexe sont retrouvs travers
lvolution dans toutes les espces depuis les amphibiens jusqu
lhomme, avec une homologie de structure et une homologie de
fonctions remarquables. Chez les mammifres, les gnes des
protines homodomaine sont regroups en deux familles : les
gnes Hox (ou homognes) et les gnes homobotes divergentes.
Au nombre de 39, scinds en quatre complexes (Hox A, Hox B, Hox
C et Hox D), localiss sur des chromosomes diffrents, les gnes
Hox des mammifres sont caractriss par leur homologie avec le
complexe HOM-C de la drosophile.
Leurs domaines dexpression stablissent trs tt, et sordonnent le
long de laxe cphalocaudal selon une collinarit spatiale tout
fait identique celle de la drosophile, confrant son identit
chaque segment embryonnaire.
Chez lhomme, le rhombencphale se segmente ds le 21e jour en
sept rhombomres associs lorganisation des arcs branchiaux.
Lembryologie molculaire montre, chez lanimal dexprience, que
le domaine dexpression des gnes Hox, dtermin par hybridation
in situ, concide avec les limites de ces structures, ce qui confirme
leur rle dans la spatialisation [78].
Toutefois, lexpression homotique dans la dsignation du devenir
des units morphogntiques nest pas seule en cause : ainsi, la
transformation homotique du deuxime arc branchial (hyodien)
en premier arc (maxillomandibulaire) chez le mutant Hoxa-2 nul
dmontre que ces drivs segmentaires sont homologues
sriellement, et que lexpression des gnes Hox autorise
laccomplissement dun programme morphogntique prcis. En
labsence du gne fonctionnel requis dans ce cas, les cellules des
crtes neurales (CCN) du deuxime arc excutent le programme
ancestral [94].
Les gnes Hox ne sont exprims dans le neurectoderme qu partir
du deuxime rhombomre. Ils ne participent pas la spcification
des cellules des crtes neurales du premier arc pharyngien. Ce rle
est dvolu aux gnes homobotes divergentes [135].
Gnes homobotes divergentes

Ils sont disperss dans le gnome. Leurs squences prsentent une
grande similitude avec celle des gnes homotiques de la drosophile,
et pour ce fait, ils sont dnomms, par homologie avec ceux-ci, Emx,
Otx, Msx, Pax [100]. Leurs profils dexpression et les phnotypes
qui rsultent de leur perte de fonction [113] illustrent le rle quils
2
*
B
jouent dans la dsignation des drivs des crtes neurales du
msencphale et du prosencphale, et dans llaboration du systme
dentaire : chez la souris, linactivation conjointe de Msx 1 et Msx 2
conduit une anodontie. Le mutant Dlx 1/ Dlx 2 nul prsente une
agnsie slective des molaires suprieures. Lexpression de ces
gnes apparat squentielle la fois dans le temps et lespace, ce qui
a conduit penser quil existe un code combinatoire odontogne
dhomobotes [136] qui dsigne la place, la forme et la taille des
organes dentaires.
Enfin, lexpression squentielle des homognes qui interviennent
pour dsigner des sites ou spcifier des cellules
ectomsenchymateuses, est elle-mme soumise un contrle de la
part de nombreux facteurs, tels les facteurs de croissance, et parmi
eux les protines des groupes des bone morphogenetic proteins (BMP)
ou des fibroblast growth factors (FGF) agissant aussi selon un code
spatiotemporel [1, 140, 142].
Odontogense normale
Lodontogense rsulte des interactions tissulaires entre lpithlium
oral et le msenchyme driv des crtes neurales au sein des
bourgeons maxillaires.
Lorgane de lmail provient de lectoderme buccal. Les cellules
msenchymateuses lorigine de la dentine, du ligament et de los
alvolaire sont issues des crtes neurales du msencphale
postrieur et du rhombencphale antrieur [64].
Cette notion dinteractions pithliomsenchymateuses au cours de
lodontogense avait t voque ds 1981 par Thesleff [133], puis
caractrise par Ruch comme le mcanisme responsable de la
morphogense et de la cytodiffrenciation [119].
partir de la description de lorganogense de la premire molaire
mandibulaire de souris, on a pu proposer un modle embryologique
de rfrence, qui permet la caractrisation des dterminants
molculaires, ainsi que lobservation des vnements cellulaires et
morphologiques squentiels du phnomne.
STADES DE LA MORPHODIFFRENCIATION
DANS LE MODLE ANIMAL (fig 1)
Ds le 8e-9e jour de la neurulation de lembryon de souris, des

contingents de cellules des crtes neurales, issus des rgions
caudales du msencphale et rostrale du rhombencphale, migrent
travers les bourgeons maxillaire et mandibulaire pour se
diffrencier en lignes cellulaires msenchymateuses, et devenir
ultrieurement des chondroblastes, des ostoblastes, de
lectomsenchyme papillaire dentaire, des odontoblastes et des
fibroblastes [87].
Au 10e jour (E10), les bourgeons mandibulaires fusionnent sur la
ligne mdiane, tandis que quelques contingents de cellules
pithliales dorigine ectodermique prolifrent, et forment une zone
de cinq six assises cellulaires dectoderme oral correspondant aux
localisations bilatrales des dents molariformes.
Anomalies dentaires
Ds le 12e jour de gestation (E12), cet ectoderme buccal sinvagine

dans lectomsenchyme, pour former la lame dentaire qui dlimite
les positions des incisives et des molaires.
Au 13e jour (E13), la morphogense de la premire molaire est
perceptible et, E14, lorgane de lmail se scinde en un pithlium
interne (EDI) et un pithlium externe (EDE).
Au stade E15E16, lorgane de lmail devient concave linterface
entre EDI de lmail et zone voisine des odontoblastes prsomptifs.
Un dbut de diffrenciation odontoblastique est rendu vident ds
le 16 e jour par limmunomarquage des phosphoprotines
dentinaires. Lodontogense a atteint le stade en cupule.
Le dernier tat de lorgane en cupule correspond aux stades 24 et 25
de Theiler. La position des cinq cuspides en formation,
caractristiques de la morphologie molariforme, est trs visible.
Lorgane en cloche et les stades suivants voient slaborer les rgions
cuspidiennes et intercuspidiennes au cours des phases nonatale et
postnatale du dveloppement.
La dentinogense de la couronne de la premire molaire (M1)
stend donc du 16 e jour de gestation (cytodiffrenciation des
odontoblastes) et durant les 12 15 premiers jours de la vie
postnatale. La biominralisation est dtectable ds le 19e jour de
gestation, le long de la rgion occlusale de la cuspide linguale
majeure.
Lamlogense, dfinie comme la premire expression des protines
de lmail, commence au 18e jour de gestation, et se poursuit au
cours du dveloppement postnatal. La jonction amlodentinaire est
visible ds le 20e jour.
Enfin, llaboration radiculaire (rhyzagense) stend du 5e au
28e jour du dveloppement postnatal (P5P28) jusqu la mise en
fonction de M1, cest--dire le contact occlusal avec la dent
maxillaire.
DTERMINISME DE LODONTOGENSE
Lodontogense rsulte donc des interactions entre un pithlium

buccal et le msenchyme environnant. Cette induction est un
phnomne squentiel et interactif, o des informations rciproques
fournies par les deux tissus modulent les stades de
lhistodiffrenciation et de la morphodiffrenciation.
Dans la placode dentaire, lpithlium primitif oral constitue un site
prsomptif. On a suppos que cet pithlium tait capable
dinstruire lectomsenchyme des crtes neurales et dinduire
lodontogense. Des expriences de recombinaisons tissulaires
semblaient confirmer ce point de vue.
On pense maintenant plus volontiers que les cellules
ectomsenchymateuses des crtes neurales sont subdivises en
clones potentiel dentaire spcifique et instruisent lpithlium oral,
dont le rle permissif autorise laccomplissement de leur
programme. lappui de cette opinion, on a pu montrer que des
CCN postrhombencphaliques ont aussi un potentiel odontogne,
et que lexpression non rprime de ces cellules est responsable de
la formation de dents ectopiques [88].
Spcification des cellules des crtes neurales

La dtermination des CCN en clones odontogniques est le fait dun
mcanisme complexe dexpression diffrentielle de gnes
homobotes, Dlxs [ 1 3 7 ] Msxs [ 1 4 9 ] Lfs, avant linitiation de
lodontogense et dans ses tout premiers stades.
Des souris transgniques nulles pour les gnes Dlx1 et Dlx2 ne
dveloppent aucune molaire maxillaire, alors que les molaires
mandibulaires et les incisives sont normales. Des recombinaisons
htrologues entre pithlium et msenchyme de sujets mutants et
normaux ont montr que lectomsenchyme sous-jacent
lpithlium molaire avait perdu son potentiel odontogne au profit
dun phnotype chondrognique prtabli [137] : cest une
prsomption du rle dhomognes spcifiques lodontogense.
Il existerait des codes gntiques distincts pour la formation des
diffrents types de dents, avec une expression induite par des
signaux pithliaux.
22-032-H-10
Cette spcification des CCN intervient au cours de la formation de

lbauche dentaire [141], et varie selon le stade embryonnaire.
Chez la souris, au stade E10, les cellules msenchymateuses des
crtes neurales rpondent toutes de faon identique un signal
pithlial comme FGF8.
Au stade E10,5 le domaine dexpression de ces cellules dpend
toujours de lpithlium, mais est toutefois spatialement dlimit
dans lbauche maxillaire et ninduit plus aucune formation
ectopique.
Au stade E11 lablation de lpithlium oral naffecte plus
lexpression spatiale des cellules ectomsenchymateuses.
De plus, cette expression parat diffrer dans lbauche maxillaire et
mandibulaire puisquun pithlium maxillaire ou mandibulaire,
indiffremment, peut induire lexpression de Dlx2 et Dlx5 dans la
mandibule, ainsi que celle de Dlx2 dans lbauche maxillaire, alors
quaucun des deux ninduit lexpression de Dlx5 dans lbauche
maxillaire. Du fait que laction rpressive de lpithlium sexerce
de faon univoque, ces exprimentations montreraient quil existe
bien une prspcification des cellules msenchymateuses de
lbauche maxillaire, qui rpondent de manire diffrente de celles
de lbauche mandibulaire [40].
Modulation des actions rciproques

pithlium/ectomsenchyme
Elle semble aussi confirme par le fait que linactivation de Lef1,
Pax9, Msx1 et follistatine perturbe la transition bourgeon-capuchon :
Lef1 et follistatine sont exprimes dans lpithlium [75], Pax9 et
activine dans le msenchyme.
Des facteurs de croissance tels BMP2, 4, FGFs sont galement
impliqus dans ces relations [134].
Morphogense et cytodiffrenciation
Les deux contingents cellulaires (pithlial et ectomsenchymateux)
de lbauche dentaire interagissent sous le contrle de la membrane
basale continue qui les spare.
Cette mdiation matricielle est triple :
rgulariser lapport et la diffusion de facteurs de croissance entre
les deux tissus ;
favoriser le modelage morphologique de la dent ;
servir de support dinformations pour la cytodiffrenciation des
odontoblastes et des amloblastes.
La membrane disparatra ds laccession des cellules au stade
fonctionnel.
MORPHOGENSE
La morphogense rsulte dvnements cellulaires et intercellulaires.

Cest, semble-t-il, par des activits mitotiques diffrentielles et des
phnomnes dapoptose que se constitue le patron de la future
dent [81]. Outre cette cyntique, une rpartition spatiale des cellules
fonctionnelles apparat propre chaque dent [81, 82].
Lenamel knot (EK) (zone particulire caractrise par labsence de
mitoses et une forte incidence dapoptoses), structure transitoire de
la cupule dentaire, y jouerait un rle en contrlant la prolifration
cellulaire [67]. Lexpression localise de transcrits codant pour FGF4
BMP2 et BMP4 en serait une preuve [144]. Mais ce rle de lEK dans
la cuspidogense est controvers, et les facteurs en cause nont pas
toujours t retrouvs.
Des interactions entre cellules, et entre cellules et substrat,
participent aussi au modelage morphologique [19, 35, 74].
Il sagit dun mcanisme complexe, qui consiste dans lexpression
squentielle de molcules de liaisons cellulaires transmembranaires,
de molcules de liaisons cellulaires de surface, et de molcules de
liaison du substrat ou de la matrice extracellulaire.
3
Anomalies dentaires
22-032-H-10
Crossin et Edelman [29] ont constat que la glycoprotine dadhsion

cellulaire est prsente dans les cellules des crtes neurales avant leur
migration depuis le neuropithlium, quelle disparat pendant cette
migration, pour rapparatre une fois leur destination atteinte et leur
diffrenciation entame.
Ces molcules (fibronectine, laminine, cytotactine, tenascine) sont
exprimes des moments dtermins et sur des sites dfinis au
cours du dveloppement [30, 132]. La matrice extracellulaire et le
cytosquelette des cellules sont en relation troite : la fibronectine du
domaine dattachement cellulaire se lie un complexe rcepteur
spcifique connect un rseau de microfilaments intracellulaires
sur les sites dadhsion cellule/substrat [24, 57].
En mme temps que slabore le patron dentaire, les cellules

comptentes vont acqurir leur phnotype fonctionnel. Cette
cytodiffrenciation concerne les prodontoblastes voisins de
lpithlium dentaire interne (EDI).
Elle a lieu sur linjonction et le contrle de nombreux facteurs de
transcription et de croissance moduls par la membrane basale.
Une protine nouvelle, lamloblastine (ou amline) a t rcemment

isole dans diffrentes espces [42, 77]. Dun poids molculaire de
62 kDa, elle est topographiquement restreinte la zone superficielle
du tissu.
La tuftline, bien que non caractrise, parat prsente la jonction
amlodentinaire [31], de mme que la phosphoprotine dentinaire,
autrefois considre comme spcifique ce tissu, mais qui a
rcemment t caractrise sur ce site [17].
Des enzymes protolytiques (de la classe des srines protases et
mtalloendoprotases) ont t vues dans lmail en formation.
Leur distribution dans le temps, comme leur tat physique, varient
selon le stade de dveloppement, ce qui pourrait indiquer une
modulation fonctionnelle : libres, intgres la matrice ou lies la
phase minrale.
Les unes interviennent dans la protolyse de manire spcifique,
dautres, en liminant toute trace protique dans la trame, assurent
une croissance cristalline sans contraintes [22].
Enfin, des srums protines (albumine, alpha-2HS glycoprotines et
gammaglobulines) montrent des traces de prsence au cours de
lamlogense [85].
Dentinogense
Dynamique de lamlogense
Par hybridation in situ, on a pu localiser des transcrits de la famille

des transforming growth factors (TGF)-b dans lEDI, des rcepteurs
dans les prodontoblastes comptents. La surexpression de TGF-b
active la synthse de fibronectine qui, en interaction avec son
rcepteur, permet la polarisation de lodontoblaste et la scrtion de
prdentine son ple apical. Des mcanismes autocrines et des
synergies avec dautres facteurs circulants paracrines interviennent
au sein dun processus complexe o tous les acteurs et leur rle ne
sont pas toujours lucids.
La dentinogense procde en direction apicale.
Les odontoblastes laborent des protines matricielles, collagnes
(type I et type V) et non collagniques : ostocalcine, ostonectine,
ostoporine, protoglycans, sialoprotines [25] (prsentes aussi dans
los), ainsi que la phosphoprotine (PPD) et la sialoprotine
dentinaires propres au phnotype dentinaire [90]. La forte affinit de
la PPD avec le calcium confirme son intervention principale dans la
nuclation et la croissance du cristal dhydroxyapatite.
Il est important de souligner que llaboration de la matrice
dentinaire et sa biominralisation sont pour une part sous contrle
de la vitamine D, peut-tre par une action sur la scrtion de la
PPD [18]. Ceci est confirm par lexprimentation [159] et la clinique
des carences vitaminiques (cf infra).
Le stade initial de la nuclation de la phase minrale se situe la

jonction amlodentinaire. Nous avons vu que sur ce site,
sialophosphoprotine dentinaire et tuftline taient prsentes [12]. Un
rseau damlognines rendues insolubles par la perte du
tlopeptide fournit le support matriciel, jusqu ce que leur
dgradation progressive vers le stade de maturation laisse place aux
prismes de lmail mature.
Un mcanisme de contrle assure aux cristaux une taille et une
morphologie rgulires. Il est possible que cette modulation soit
assure par des protines inhibitrices lies aux surfaces cristallines.
Les amlognines (> 20 kDa) et les namlines de 32 kDa sont
candidates ces fonctions. Larrt de la maturation et la constitution
dun tissu immature pourraient tre imputables un dfaut de
rsorption de ces protines [117].
En mme temps, la forte relation entre les amlognines et la phase
minrale assure une protection des surfaces cristallines au cours de
leur croissance, et les protge ainsi de linfluence nfaste dune
molcule adventice.
Lalbumine, inhibitrice de lhydroxyapatite [ 5 0 ] et prsente
accidentellement (du fait dune hyperhmie par exemple) serait ainsi
carte par les protines spcifiques de la matrice en cours de
minralisation.
Certaines protines, prsentes la phase tout initiale de
lamlogense, pourraient tre des messagers au cours des
interactions pithliomsenchymateuses : la tuftline est retrouve
dans la zone de jonction amlodentinaire, et lamloblastine est
exprime par les cellules pithliales de la zone de la gaine de
Hertwig [43].
Enfin, le processus de scrtion serait autorgul par un vritable
feedback, dans la mesure o les produits de dgradation des
protines matricielles provoqueraient larrt de ce processus.
loppos, la prsence dun taux lev de protines inhibitrices de
la croissance cristalline pourrait tre lorigine de la formation dun
mail immature, ce qui semble le cas chez lanimal dexprience, o
lalbumine dorigine exogne (dans une situation dhyperhmie)
serait responsable de lapparition de taches dysplasiques sur
lmail [125].
HISTODIFFRENCIATION
Amlogense
Constituants molculaires
La matrice organique scrte par les amloblastes comporte
plusieurs classes de protines.
Les amlognines sont les plus abondantes au dbut de la phase
scrtoire, et reprsentent 90 % de la trame [130] . Dun poids
molculaire de 25 kDa (porcine) [46] avec quelques faibles variations
dans les espces, elles sont fortement polarises par un tlopeptide
hydrophile appel disparatre progressivement. Elles perdent vite
du poids par hydrolyse, de sorte que la couche dmail interne est
domine par une accumulation damlognines de 20 kDa [23, 41] dont
la dgradation se poursuit et conduit des fragments de 11 13 kDa
trs solubles (sauf le TRAP : tyrosine rich amelogenin peptid), puis
de petites chanes ou des acides amins perdus dans le tissu.
Les namlines (terme qui a dabord dsign les protines non
amlogniques) sont codes par un gne spcifique, et ont pu tre
squences dans les tissus [47] . Elles constituent lessentiel de
larmature des prismes [48].
Dun poids initial de 140 150 kDa, la molcule est, elle aussi,
protolyse en fragments de 89 kDa puis 32 kDa, quon retrouve
fortement lis lapatite [129] dans les secteurs les plus anciennement
labors de la matrice.
4
Rgulation de lhistogense
La rgulation de lhistodiffrenciation des cellules fonctionnelles
obit, semble-t-il, des gradients spatiotemporels.
Dj, on sait que quatre cinq cycles mitotiques sont ncessaires
avant le dbut de la diffrenciation. Par ailleurs, ce sont les effectifs
de ces cellules et leur rpartition dans lespace qui concourent au
modelage de lorgane dentaire (rle de lEK ?). La sortie de ces
Anomalies dentaires
cellules de leur cycle, contrle par une surexpression de kynases

cyclines, les rend inaptes rpondre dsormais aux stimuli
pigntiques.
Anomalies dentaires
ANOMALIES DRUPTION
Lruption des dents est un phnomne squentiel propre chaque

espce. Ainsi, lanthropologie compare nous apprend par exemple
que la squence druption des prmolaires et molaires est du type
P2M2 chez le singe, et du type M2P2 chez lhomme. Au-del de
cette spcificit, lruption connat des fluctuations chronologiques
individuelles, dont les carts-types ont t tablis depuis longtemps
par les chercheurs, et recenss dans des tableaux de rfrences [121].
Il est possible dvaluer un ge dentaire partir de lobservation
de marqueurs physiologiques (stade de maturation radiologique des
germes) au mme titre que lge osseux, mais en fonction dlments
statistiques valables pour une population homogne donne [112]. En
effet, une certaine variabilit prside la chronologie globale du
phnomne. Des tudes transversales menes dans des pays
diffrents des poques diffrentes, il ressort quici comme ailleurs,
dans lconomie de la croissance, le sexe, la race, les conditions
gographiques et socioconomiques pourraient tre des facteurs
contraignants. Le seul paramtre vident de ces tudes transversales
reste la modification gnrale de lge druption dans le sens dun
retard [61, 147].
Toutefois, cette remarque nest pas significative pour une chelle
chronologique si courte, et les facteurs environnementaux (niveau
de vie, rgimes alimentaires, etc) y ont sans doute un rle important.
On parle danomalie druption lorsque cet vnement
physiologique survient trs en de ou trs au-del des ges limites
admis dhabitude, aprs avoir tenu compte de lexistence ventuelle
dun retard de croissance (valu par lge osseux) ou dun
syndrome malformatif retentissement dentaire reconnu.
22-032-H-10
En mme temps quil migre vers son site sur larcade, le follicule
labore sa racine. Cette rhyzagense nest pas, comme on le pensait,
une des causes de lruption, puisque des dents sans racine
parviennent voluer [95, 103]. Elle ne fait que laccompagner.
Au stade gingival, la muqueuse orale subit une attaque
protolytique, en mme temps que prolifre lpithlium adamantin.
Les deux tissus vont fusionner en un seul pithlium de jonction,
la limite couronne/racine. Sa croissance en direction apicale lui
permet de suivre la progression du germe [97].
Quant lentit anatomophysiologique desmodontale que
reprsente le ligament alvolodentaire, avec le cment, la lamina
dura et los alvolaire, elle se met en place ltape procclusale de
lruption. Il est licite de penser qu ce moment, la croissance
rsiduelle de la racine et lapposition osseuse au ple apical
contribuent la dynamique du systme. Les mcanismes
dorganisation du parodonte restent encore assez peu lucids.
tude clinique
Les anomalies de lruption consistent dans la prcocit ou le retard
dapparition des dents avec un cart chronologique de plusieurs
mois, voire plusieurs annes.
Elles sont, soit en relation avec une pathologie gntique ou
malformative, soit lies un trouble systmique mtabolique ou
endocrinien.
Prcocit
Les dents natales, prsentes la naissance, ne constituent pas
proprement parler un cas druption prcoce, dans la mesure o il
sagit de formations odontodes surnumraires muqueuses, trs peu
ou mme non calcifies, vite limines, et qui sigent en gnral
lemplacement des futures incisives de lait suprieures, mais plus
souvent infrieures.
En revanche, lapparition prmature de dents lactales nest pas
rare dans quelques syndromes tels que [20, 38] :
le syndrome dEllis-Van Creveld ;
Mcanismes biologiques
le syndrome dHallermann-Streiff ;
Lruption dentaire englobe tous les phnomnes qui accompagnent

le mouvement de la dent, depuis son site intraosseux jusqu sa
position fonctionnelle sur larcade dentaire.
Cette progression lui fait traverser diffrentes phases, alvolaire,
gingivale, ruptive procclusale et postocclusale [98].
Il sagit dun processus tal dans le temps dont les tapes se
superposent, en impliquant des tissus diffrents. La migration intraalvolaire du germe, llaboration radiculaire, lapparition du
ligament parodontal et le modelage osseux sont des vnements
synchroniss de la mme faon que le rarrangement
vasculonerveux ou la modification de la muqueuse buccale au
moment de lmergence.
La multiplicit des agents concerns rend compte des nombreuses
thories mises pour clairer le mcanisme.
Beaucoup sont maintenant abandonnes : pression sanguine, traction
des fibroblastes
Lvnement le plus important est le phnomne de rsorptionapposition osseuse autour du follicule. Les ostoclastes tracent un
passage vers la crte alvolaire, tandis que se produit une apposition
simultane au ple apical. Cest le follicule qui est responsable de
cette coordination [26, 96].
Il agit par de nombreux mdiateurs, enzymes (mtalloprotase) [54]
et facteurs de croissance, que met en vidence limmunolocalisation
dans le follicule en culture.
Parmi eux, le plus anciennement connu, epidermal growth factor
(EGF), stimule in vitro la croissance osseuse par la voie des
prostaglandines actives sur la diffrenciation des ostoblastes [131, 138].
Interviennent aussi TGF-b [151] et colony stimulating factor (CSF)1 [127]. Ce dernier, avec EGF, renforcerait lexpression du gne c-fos
dans le follicule de lanimal dexprience [152].
le syndrome pachyonychia congenita ;

le syndrome de Sotos.
Deux ordres de mcanismes pathogniques contribuent
lapparition prcoce des dents sur larcade : les uns tiennent
lenvironnement osseux et parodontal, les autres refltent sans doute
de faon plus directe lacclration ou le renforcement de tous les
intervenants du processus de lruption.
Exfoliation (fig 2A)

Lexfoliation prmature des dents lactales et/ou dfinitives fait
partie du tableau clinique de plusieurs maladies de nature diffrente,
mais qui ont en commun une atteinte parodontale grave, osseuse ou
inflammatoire :
lhypophosphatasie, dficit congnital en phosphatases alcalines
(autosomique rcessif) est responsable, par lhypoplasie parodontale
et le dfaut structural cmentodentinaire, de la chute prcoce des
dents de lait. Il sagit plus dune limination que de lruption
conscutive des dents permanentes ;
lhistiocytose est une prolifration anarchique de cellules de la
ligne histiomonocytaire, dont le rsultat est la formation dun
granulome intraosseux. La destruction du systme de soutien et la
prolifration intragodique provoquent lexpulsion des dents.
Cest pour les mmes raisons de destruction du parodonte, soit de
nature dgnrative dans le syndrome de Papillon-Lage, soit
secondaire linflammation et linfection du parodonte dans les
dficits immunitaires (syndrome de Chediak-Higashi, syndrome de
Wiskott-Aldrich) que ces maladies se manifestent par la chute
prcoce des dents de lait et lexpulsion plus ou moins rapide des
germes.
5
Anomalies dentaires
22-032-H-10
*
A
ruption prmature
Lruption prmature sans participation pathologique du
parondonte est de nature diffrente.
Les squences ruptives sont respectes, mais la chronologie est
prcoce dans certains hyperfonctionnements endocriniens [49] :
pubert prcoce ;
hyperthyrodie.
Il est notable que dans ces dsquilibres, lge dentaire est avanc,
ce qui plaide pour lhypothse dun renforcement de laction des
mdiateurs hormonaux sur les tapes de lodontogense et de
lruption.
Le mcanisme responsable est moins vident dans langiomatose ou
lhypertrophie hmifaciale, mais il est peut-tre li lexistence des
mmes lments de dsquilibre que pour les troubles vasculaires
ou trophiques.
Retard (fig 2B)
Les retards druption relvent de trois ordres de causes : locales,
systmiques ou gntiques.
Origine locale
Les causes locales sont videntes. Il sagit dun obstacle lruption :
dents incluses interposes, odontome, kyste plus ou moins
volumineux ayant dplac le germe, rduction de lespace libre entre
deux dents. Mais il sagit parfois de troubles trophiques dont on
devra retrouver lexistence et la nature (traumatisme du germe,
irradiation). Ces dlais druption nintressent en gnral quun
secteur des maxillaires.
Origine systmique
Viennent au premier rang les dsordres endocriniens. La
perturbation est dailleurs plus svre dans le sens du retard, quelle
ne ltait linverse dans le sens de la prcocit. En outre, les
dysendocrinies sont beaucoup plus fortement rpercutes sur lge
de maturation osseuse que sur lge dentaire et lruption. On y
trouve :
lhypogonadisme ;
lhypothyrodie, avec des retards dpassant 10 % dans lathyrose
(60 % sur la maturation squelettique). La thyroid stimulating hormone
(TSH) contrle probablement les premiers stades de lruption, car
chez les enfants hypothyrodiens, lorgane dentaire reste
profondment inclus dans los sans voluer, alors que le stade
dlaboration du germe nest pas altr ;
lhypopituitarisme, o les carts atteignent 25 % sur lge dentaire
et 50 % sur lge squelettique [49], sans que soit clairement tabli le
rle respectif de toutes les stimulines (adrenocorticotrophic hormone
[ACTH], growth hormone [GH], thyroid stimulating hormone [TSH],
luteinizing hormone-releasing hormone [LH-RH], etc) concernes dans
les dysfonctionnements hypothalamohypophysaires.
6
A. Exfoliation des dents dfinitives chez

un enfant de 6 mois atteint dhistiocytose X.
B. Ankylose (ruption retarde).
*
B
Tableau I. Retard druption de cause gntique.
Syndromes
- syndrome de Down
- syndrome de Turner
- syndrome de Gardner
- Progeria
- incontinentia pigmenti
- ostoptrose dAlbers-Schnberg
- syndrome de Gorlin
Ensemble syndromiques
- avec anomalie de lmail
- amlogense imparfaite hrditaire
- avec retard de croissance :
- syndrome de Rieger
- syndrome de Dubowitz
- syndrome de Rothmund-Thompson
- pycnodysostose
- pseudohypoparathyrodisme (Albright)
- rachitisme vitaminodpendant
- avec dystrophie ou hyperplasie gingivale
- fibromatose de Muray-Puretic-Drescher
- syndrome de Rutherford
- syndrome de Cross
- syndromes oro-facio-digitaux (OFD) I et II
- mucopolysaccharidose I (Hunter)
- mucopolysaccharidose VI (Maroteau)
- mucolipidose I
Origine gntique
Les facteurs gntiques sont impliqus dans les retards druption
avec les modles mendliens, ou au sein de syndromes
chromosomiques.
Modles mendliens. (Les abrviations MK suivies dun nombre
dsignent le numro de rfrence sous lequel figure laffection dans
le catalogue Mackusik : Mendelian Inheritance In Man. The John
Hopkins University Press 9th ed, 1997) .
Labsence druption peut tre transmise sur le mode autosomique
dominant (MK 12535) [124] ou sur le mode autosomique rcessif, avec
hypoplasie maxillaire et genu valgum (MK 27305) [128].
Lankylose dentaire (MK 15795), transmission autosomique
dominante, est secondaire la fusion os/cment qui empche la
dent dvoluer avec son soutien parodontal [106].
Ensembles syndromiques. Les ensembles syndromiques dont le
tableau comporte un retard druption sont nombreux, et se
regroupent autour de quatre types de dfauts : anomalies de lmail,
retard de croissance, hyperplasie gingivale et dystrophies de la
muqueuse. Le mcanisme pathognique est le reflet dun
dysfonctionnement survenu au cours dune des phases ruptives.
Ainsi, dans les anomalies de lmail, lexposition directe de la
dentine au contact du msenchyme induit une ankylose radiculaire,
ce que Urist a dmontr exprimentalement [143]. Linfiltration de la
muqueuse orale dans les maladies mtaboliques de surcharge, ou
les hyperplasies gingivales (gnotypiques ou systmiques)
constituent un obstacle, par dfaut de rsorption de lpithlium.
Les affections gntiques qui comportent des anomalies
druption (tableau I).
Anomalies dentaires
22-032-H-10
*
A
*
B
4
A. Oligondotie dans un syndrome dEllis-Van Creveld.

B. Anodontie mendlienne.
Rduction (fig 3, 4, 5)
Oligodontie dun syndrome de dysplasie ectodermique.
ruption dystopique
Elle nintresse gure quune dent, et le plus souvent par manque
de place. On a toutefois dcrit une forme autosomique dominante
pour la M1 maxillaire.
Quant lanastrophie, elle est rserve au msiodens qui reste inclus
et silencieux dans de nombreux cas.
ANOMALIE DE NOMBRE
La formule dentaire chez lhomme est stable. Elle comporte 20 dents

lactales et 32 dents permanentes.
Quatre groupes morphologiques bien distincts se rpartissent dans
des rgions dfinies et selon une fonction dtermine.
Le nombre de dents peut varier, le plus souvent dans le sens dune
diminution. La rduction dun ou deux lments est dobservation
banale. Plus exceptionnelle est labsence de nombreuses units, voire
de presque toutes les dents : cest loligodontie, isole ou
syndromique, que Gorlin dfinit comme labsence dun grand
nombre de dents [53].
Quant laugmentation de nombre, ou polyodontie, il sagit dun
phnomne rare.
Lobservation clinique chez un enfant ou un adolescent fait

dcouvrir labsence sur larcade dune ou plusieurs dents : on doit
penser des raisons simples pour lexpliquer.
Il peut sagir dun germe permanent inclus, dun important retard
lectif de llaboration de ce germe.
Dans certaines circonstances, celui-ci a pu tre limin par une
infection locale grave, une extraction accidentelle ou prmature.
Dans tous les cas, cest lexamen radiologique qui confirme labsence
de cet lment et peut amener dautres dcouvertes.
On peut parler dagnsie lorsque aucun de ces facteurs tiologiques
nest en cause. De plus, loligodontie, comme on la vu, concerne le
plus souvent plusieurs dents de groupes diffrents.
Agnsie et oligodontie
Labsence dun ou deux lments dentaires (agnsie partielle,
oligodontie) a suscit une abondante littrature.
Dun point de vue statistique, il est admis que la dent de sagesse est
le plus souvent intresse par lagnsie, suivie de la seconde
prmolaire infrieure et de lincisive latrale suprieure.
La rduction numrique de la formule dentaire, par disparition de
la dernire dent de chaque srie, est un trait phylogntique observ
chez les primates au cours de lvolution.
Elle est corrlative de lenroulement crnien et du raccourcissement
de la face qui accompagne ce dernier.
La frquence de lagnsie de la troisime molaire chez lhomme
serait pour certains auteurs en relation avec ce trait phylogntique.
Toutefois, le dterminisme gntique de cette rduction avec
agnsie de la troisime molaire nest pas assur.
Si la rduction de taille des maxillaires est incontestable entre les
premiers hominids (-10 M dannes) et lhomo sapiens (-35 000 ans),
les anthropologues ont relev que cette rduction est encore plus
significative depuis 400 ans.
Ce changement volutif est trop rapide pour tre le rsultat de la
seule pression de slection ou dun effet de mutation gnique, et
reconnatrait alors une cause environnementale [111]. On note aussi,
7
Anomalies dentaires
22-032-H-10
il nest pas rare de dcouvrir une ou deux dents incluses ;

dans les syndromes ectodermiques, la part de ce qui revient la
premire et la seconde dentition nest pas aise faire, car les deux
phnomnes se recoupent plus ou moins, et la morphologie des
organes dentaires prsents rend leur dtermination incertaine.
Quant lanodontie, forme extrme de lagnsie, elle est
exceptionnelle. Le premier cas historique connu est sans doute celui
de Pyrrhus, roi dpire (318-272 avant JC) si lon se rfre au portrait
quen a fait Plutarque [109].
La premire dentition nest jamais concerne. En revanche, lagnsie
de la deuxime dentition est totale.
Aspects gntiques
Phnotypes mendliens
Hypodontie svre dans un syndrome aglossie-dactylie.
sans pour autant tablir de relation causale entre les phnomnes,

que lincisive latrale maxillaire se situe, du point de vue
spatialisation, dans une zone de non-mort cellulaire (Couly) o
labsence de coalescence entre les bourgeons faciaux maxillaires et
frontal est une cause de fente congnitale.
Certains ont voulu donner cette agnsie de la latrale suprieure
valeur dquivalent mineur dune fente faciale, ce qui revient
confondre deux anomalies trs diffrentes, car mme si des
altrations dentaires (gmination de latrales) sont connues dans les
fentes labioalvolaires, les deux processus malformatifs nont pas la
mme origine gntique : lagnsie de la latrale est rgie par une
mutation autosomique dominante forte pntrance intrafamiliale
(MK 15040), et obit un mcanisme gntique totalement diffrent
de celui des fentes labiopalatines.
Loligodontie constitue rarement le seul lment du phnotype. Elle
est plus souvent syndromique au sein de complexes malformatifs
o dominent les gnopathies ectodermiques.
Lexprience clinique permet de dire que plusieurs conditions se
retrouvent dans les cas habituels :
le nombre de dents absentes au sein dun mme groupe
morphologique est lev, par exemple quatre cinq incisives
peuvent manquer sur les huit que comporte la formule dentaire ;
les agnsies ne se limitent pas un seul groupe, et tous peuvent
tre concerns un degr plus ou moins grand ;
il est exceptionnel quun seul maxillaire soit atteint ;
certains lments dentaires prsents sont volontiers
dysmosphiques. Il peut sagir dune macrodontie, mais le plus
souvent dune microdontie ;
8
Cest la troisime molaire qui est de loin la plus affecte par

lagnsie (le tiers de la population) et dans ce cas, trois dents au
moins sont gnralement absentes (MK 1914).
La seconde prmolaire est presque aussi souvent concerne daprs
Erwin et Cockern [37], pour lesquels la transmission se fait selon le
mode autosomique dominant (MK 10660).
Beaucoup plus rarement peuvent manquer les canines [34] ou les
incisives centrales. Gruneberg a retrouv sept cas dabsence de
canines, transmis selon le mode autosomique dominant travers
trois gnrations [55] (MK 11460).
Quant lagnsie des incisives centrales chez plusieurs membres
de trois gnrations dune mme famille sans autre anomalie
associe, cest pour Huskins le seul cas connu li lX [62] (MK
30240).
Labsence dincisive latrale suprieure (MK 15040) reprsente
lexpression ultime dun trait dont la variabilit est extrme. Parfois
la dent est absente, parfois sa morphologie en grain de riz est
spciale.
Dans les tudes familiales tendues, Joehr (1934) comme Woolf [156]
concluent que le trait est transmis selon le mode autosomique
dominant avec pntrance rduite et expressivit variable.
Pour Witkop [154] la forme en grain de riz de la latrale est
lexpression partielle du gne, et lagnsie rsulte de son tat
homozygote [120, 126].
Labsence hrditaire dincisives centrales mandibulaires a t
rencontre par Kurtz et Brownstein [79], Miller, Pitts [108].
Dans un cas (Miller), une seule incisive tait concerne par lagnsie
sur trois gnrations. Lhrdit est autosomique dominante (MK
14733) [101].
Enfin, Cramer [28], Ribble [116], Warr [150] saccordent pour considrer,
avec Gorlin [53], que lanodontie nintresse que la seconde dentition.
Dans chaque observation rapporte, la consanguinit est la rgle.
Lhrdit est autosomique rcessive (MK 20678) [16, 59, 63] ou lie lX
(MK 31350) [36].
Formes syndromiques
Loligodontie syndromique fait partie du phnotype de diverses
atteintes ectodermiques, ou de syndromes composante
craniofaciale prpondrante, dans lesquels simpliquent les drivs
msenchymateux.
Cas de lincisive unique (fig 6B, C)
Cest la fois une anomalie de nombre et de forme. Il sagit dune
dent maxillaire impaire, mdiane et symtrique.
Lanomalie isole peut tre transmise sur le mode autosomique
dominant (MK 14725). Reconnue chez des sujets de petite taille avec
retard de croissance [115] et dficit en GH, elle constitue un signe
dappel [3]. Associe diverses malformations faciales du syndrome
de la ligne mdiane [58] (syndrome de Binder, atrsie choanale,
holoprosencphalie), elle tmoigne de la participation dentaire aux
dysneurulations fronto-naso-maxillaires, associes ou non un
Anomalies dentaires
22-032-H-10
tiologie
*
A
*
B
6
*
C
A. Polyodontie non syndromique.

B, C. Dent maxillaire impaire mdiane.
Oligondotie syndromique
Hypodontie syndromique non spcifique
MK 30510 dysplasie ectodermique lie lX
MK 22490 dysplasie ectodermique autosomique rcessive
MK 14615 incontinentia pigmenti
MK 30560 syndrome de Glotz
MK 10005 syndrome dArskog (o les dents sont conodes)
MK 14873 kratose palmoplantaire
MK 12350 syndrome de Crouzon
MK 10358 ostodystrophie dAlbright
Hypodontie des prmolaires
MK 16675 dysplasie otodentale
Hypodontie antrieure
MK 18050 syndrome de Rieger
Hypodontie mandibulaire antrieure
MK 30360 syndrome de Coffin Lowry
MK 22550 syndrome dEllis-Van Creveld
MK 10330 syndrome hypoglossie hypodactylie
MK 31120 - MK 25210 syndromes orofacia digitaux I et II
dficit endocrinien [27]. Elle doit tre considre comme un marqueur

potentiel de ces diverses dysembryoplasies et de troubles
hormonaux hypothalamohypophysaires [73]. Plusieurs cas dincisive
maxillaire unique ont t relevs, en association avec des dltions
du chromosome 18 et du chromosome 7.
La dltion du bras court du chromosome 18 (18p 11.3) est le
syndrome de dltion autosomique le plus frquent.
Lholoprosencphalie y est prsente chez 10 % des patients ainsi que
lincisive unique [13].
Dautres observations dincisive unique ont rapport une dltion
7q 36.1 [99], syndrome beaucoup plus rare. Il existe un gne pour
lholoprosencphalie autosomique dominante sur le mme locus 7q
36, mais les deux anomalies ne coexistent pas toujours.
Le mcanisme cytogntique en cause dans ces malformations reste
encore mal lucid.
Labsence de dents (oligodontie, anodontie) signe un dfaut dans

linitiation de lodontogense. Le mcanisme gnique est mal connu,
mais lexprimentation animale nous a dj montr (cf supra) que
des souris transgniques nulles pour certains homognes
prsentent des agnsies slectives.
La clinique humaine apporte avec le syndrome de Rieger (oligodontia
and primary mesodermal dysgenesis of the iris [MK 18050]) des
lments dinterprtation.
Il sagit dun syndrome autosomique dominant li au chromosome
4q 25. Le tableau montre au niveau craniofacial des anomalies des
structures antrieures de lil, une hypoplasie dentaire avec
dysmorphisme et oligodontie.
Il sagit dune mutation du gne homobote RIEG, homologue du
gne otlx2 de la souris, et qui est un facteur de transcription.
Chez lanimal dexprience, son expression a lieu dans lpithlium
odontogne un stade trs prcoce, et sur les zones prdictives de
lectomsenchyme. Elle persiste sous leffet des signaux
msenchymateux au moins jusquau stade de la cloche [102]. Le gne
code pour une protine bicode, dont le rle dans la polarisation des
structures antrieures est essentiel (cf supra) [122].
Dautres dterminismes entrent en jeu, tels que la mutation dun
gne pliotrope : loligodontie de la dysplasie ectodermique
anhydrotique (MK 30510) lie lX est ainsi rapporte une
mutation de la portion p 11-q 14 de ce chromosome.
Augmentation (fig 6A)

Laugmentation de la formule dentaire (polyodontie) est beaucoup
plus rare que sa rduction.
Elle intresse un ou deux lments supplmentaires, parfois un
nombre de dents important, voire impressionnant (41 lments
supplmentaires dans une observation cite par Brabant). Il sagit le
plus souvent dune dcouverte de radiologie, soit fortuite, soit
recherche dans un syndrome o elle est habituelle, car les dents
surnumraires restent presque toujours incluses.
Les secteurs le plus souvent concerns par la polyodontie sont dans
lordre, les secteurs incisif, molaire et enfin prmolaire. Le maxillaire
suprieur est en cause dans la plupart des cas.
Hyperodontie incisive
Le mesiodens est une formation sagittale mdiane entre les deux
incisives centrales maxillaires. Sa forme conode est particulire. Il
peut tre double, et occupe volontiers une position anastrophique.
Cest une anomalie frquente suspecte devant une malposition ou
un retard dans ce segment de larcade, mais qui, sans signes
cliniques, peut rester ignore.
Les incisives permanentes peuvent avoir un doublon surnumraire
inclus, en gnral limit une formation coronaire.
Le ddoublement de la dent par un effet de schizodontie est
lapanage de la latrale maxillaire. Elle accompagne souvent une
fente labiomaxillaire du ct ls, mais aussi parfois du ct sain. Le
phnomne peut se rencontrer en dehors de toute malformation
labioalvolaire et tre l aussi unilatral. Les dents jumelles sont
dhabitude plus petites que leurs homologues normales.
Pour certains auteurs, cest un quivalent mineur de fente faciale
congnitale.
Hyperodontie molaire et prmolaire
Les molaires surnumraires ont, elles aussi, une forme rudimentaire,
sigent en arrire des dents de sagesse et restent le plus souvent
incluses. On peut voir jusqu cinq molaires dans un cadran
maxillaire, parfois mandibulaire. Quant aux prmolaires
supplmentaires dont le nombre est variable, elles demeurent un
stade dlaboration peu avanc, ou se dveloppent paralllement au
bord basilaire de la mandibule ou au voisinage du sinus. Elles sont
presque toujours une dcouverte de radiographie.
9
Anomalies dentaires
22-032-H-10
Les termes de microdontie et macrodontie concernent des dents

anormalement petites ou grandes, soit pour la totalit de la denture,
soit pour quelques lments.
Microdontie
*
A
Lorsquun seul lment est affect, il sagit le plus souvent dune

dent terminale dune srie, incisive latrale suprieure, troisime
molaire maxillaire, plus rarement deuxime prmolaire. La
microdontie de la latrale maxillaire accompagne volontiers la fente
labioalvolaire.
La microdontie gnralise des dficits en hormone de croissance ne
surprendra pas chez un sujet de petite taille, dont toutes les
mensurations sont rduites. Elle rsulte dune hypostimulation des
facteurs somatotropes par la GH.
La microdontie de plusieurs dents ou de toute la denture, souvent
avec retard druption et agnsie, fait partie du tableau de plusieurs
syndromes [45, 65, 83] :
syndromes composante ectodermique :
syndrome de Christ-Siemens-Touraine MK 30510 (dysplasie
ectodermique anhidrotique) ;
syndromes dEllis-Van Creveld MK 22550 (dysplasie
chondroectodermique) ;
*
B
*
C
7
A, B. Dysmorphie des
incisives centrales.
C. Dysmorphie dans
une dysplasie ectodermique.
D. Anomalie cingulaire.
E. Tubercule de Carabelli.
*
D
syndrome de Goltz MK 30560 (hypoplasie dermique focale) ;

syndrome de Levin
cranioectodermique) ;
MK
21833
(dysplasie
syndrome de Rothmund-Thomson MK 26840 (pokilodermie

congnitale) ;
syndrome de dysorganogense avec hypoplasie majeure de ltage
infrieur, la microdontie y est moins constante :
syndrome de Gorlin-Chaudhry-Moss
(craniosynostose et hypoplasie mdiofaciale) ;
MK
12315
syndrome de Hallermann-Strieff MK 23410 (dyscphalie

oculomandibulaire) ;
syndrome de Seckel MK 21060 (nanisme tte doiseau) ;
syndrome de Williams MK 19405 (syndrome du facis delfe) ;
syndrome avec hypothyrodisme : dans la trisomie 21
(syndrome de Down).
Macrodontie
Laugmentation de volume peut tre coronaire, radiculaire ou
globale. Lorsquune seule dent est affecte, on se trouve plus
volontiers devant un cas de fusion ou de concrescence.
La macrodontie de lhypertrophie hmifaciale est unilatrale.
Gnralise toutes les dents, elle appartient quelques ensembles
syndromiques :
*
E
syndrome KBG (MK 14805) avec retard de taille, anomalies

squelettiques et macrodontie [60] ;
Hyperodontie syndromique
aneuplodies de lX (MK 31424) [7].
Elle est rare et accompagne parfois le syndrome de Gardner, la

dysostose clidocrnienne ou le syndrome de Sturge-Weber.
ANOMALIES DE FORME (fig 7)
Les dysmorphies rassemblent la fois des anomalies de taille des

dents (volume coronaire ou coronoradiculaire) et des anomalies de
la morphologie dentaire.
Anomalies de taille
Les anomalies de taille obissent un dterminisme largement
multifactoriel. Il existe un dimorphisme sexuel de certaines dents
(principalement les canines et les monoradicules antrieures)
puisque la diffrence dimensionnelle peut tre de 6 % [15].
Les tudes anthropologiques ont montr la variabilit de ce trait
selon les donnes ethniques, mais les carts restent peu significatifs.
10
Les anomalies morphologiques peuvent donner la dent un aspect

inhabituel.
Le tubercule de Carabelli (MK 11470) [33] cuspide surnumraire la
face palatine de la premire molaire maxillaire, et le tubercule de
Bolk situ la face antrovestibulaire des molaires suprieures, sont
deux traits morphologiques anormaux dont lhrdit est
multifactorielle. Leur rpartition serait plus frquente au sein de
certaines populations endogames du Grand Nord finlandais. Pour
Kraus [76], le trait serait li ltat homozygote du gne alors que
lhtrozygotie est responsable de puits, fossettes ou tubercules la
surface de la dent.
Un certain nombre de phnotypes mendliens, hrdit
autosomique dominante, sont des tmoins daltration des gnes de
Anomalies dentaires
22-032-H-10
Dens invaginatus (microradiographie). Grossissement 12,5. (Clich du Pr Krbel). 1. Dentine de la dent

mre ; 2. dentine de la dent fille ; 3. mail de la dent mre ;
4. mail de la dent fille.
A.
Taurodontisme
dans un syndrome 49
XXXXY.
B.
Taurodontisme
dans un dficit en
GH.
*
A
*
B
structure : lincisive en pelle (MK 14735) ou lhypertrophie

cingulaire en talon des incisives centrales (MK 12528) connaissent
une distribution ethnique particulire (mongols). Pour Portin [110]
lhrdit serait polygnique.
Il faut y ajouter des dystrophies coronoradiculaires non spcifiques
responsables de divers tableaux de fusion, gmination ou
concrescence [84] ainsi que la dent invagine ou dens in dente [107]
(MK 12530) et le taurodontisme (MK 27270).
La fusion est ralise lorsque deux germes normaux sunissent par
la dentine au cours de leur laboration.
Toutes les modalits dunion peuvent se prsenter : partielle ou
totale, coronaire ou radiculaire, avec une chambre pulpaire
commune ou individualise. Elle se voit surtout dans la rgion
incisivocanine en denture lactale.
La gmination reprsente probablement une division incomplte
dun germe, en gnral une incisive.
La concrescence unit deux dents par le cment. Il nest pas rare que
le phnomne sobserve entre une dent incluse et un lment
normalement volu sur larcade. Lhypercmentose peut tre
importante.
Le dens in dente est une invagination de lorgane de lmail dans
la pulpe, et lincisive latrale suprieure permanente est la plus
implique (fig 8).
Selon limportance de linvagination, limite la couronne,
intressant la racine ou occupant toute la hauteur de la dent, on
distingue trois types danomalies (types I, II et III).
Suspecte devant lexistence dun pertuis sur la face palatine,
confirme par la radiographie au cours de soins endodontiques
difficiles, elle a une structure dmail trs anarchique [60].
Le taurodontisme (fig 9) est une dysmorphie dcouverte lexamen
radiographique, caractrise par une vaste chambre pulpaire des
prmolaires mais surtout des molaires, avec effet de champ.
Le dplacement apical de la furcation radiculaire a pour rsultat une
augmentation de la taille camrale. Il sagit dun trait
morphomtrique distribution quasi continue dont le
taurodontisme reprsente lexpression extrme. Le dveloppement
normal de la dent requiert non seulement les lments cellulaires
inductibles comptents, mais les relations spatiales appropries de

ces lments. Le taurodontisme survient lorsque linvagination du
diaphragme de Hertwig dans les gaines pithliales radiculaires est
retarde au-del de sa survenue habituelle.
De 2,6 % dans la population chromosomiquement normale, sa
prvalence augmente avec les atteintes chromosomiques, et passe
56 % dans la trisomie 21, et 94 % dans les syndromes poly-X [66].
On retrouve encore le taurodontisme dans les syndromes qui
comportent des anomalies ectodermiques :
syndrome trichodento-osseux (MK 19032) ;
dysplasie otodentaire (MK 16675) ;
absence congnitale de dents, cheveux clairsems et
taurodontisme (MK 27298) ;
microdontie dens invaginatus et taurodontisme li lX (MK
31349).
Donnes tiologiques
Des mcanismes chromosomiques prsident ces anomalies
morphologiques.
Le chromosome X, dj responsable de lpaisseur de lmail [8, 10],
contiendrait un ou plusieurs gnes impliqus dans la taille de la
[9, 139]
couronne
. En effet, lpaisseur de lmail est augmente chez les
sujets mles 47 XXY et diminue chez les sujets fminins 45 XO.
Lassociation du taurodontisme aux aneuplodies de lX indique que
ce dernier est galement en cause dans le dveloppement de la
racine. Ce trait morphomtrique, prvalant chez les sujets poly-X,
est dautant plus renforc que le nombre dX augmente [145, 146]. Mais,
plutt que lexpression doligognes majeurs pour ce trait et ports
par le chromosome X, le taurodontisme serait une rupture du
dveloppement homostasique. Pour Witkop, cest le ralentissement
de lactivit mitotique qui est responsable, et non lexcs
dhtrochromatine [155].
Le chromosome Y semble intervenir dans la taille des dents. Pour
Alvesalo, cet effet, quoique variable, est significatif dans les
syndromes 47 XYY [11]. Cette notion est renforce par lobservation
de la taille des dents chez les sujets porteurs dune dltion du Y,
qui fait suggrer lexistence dun gne rgulateur (TS gne)
contrlant lpaisseur dentinaire sur la portion YqII.
ANOMALIES DE STRUCTURE (fig 10)
Les anomalies de structure refltent les altrations des tissus

constitutifs de la dent, dorigine gntique ou lies
11
Anomalies dentaires
22-032-H-10
*
A
*
B
10
*
D
*
C
Amlogense imparfaite.
A. Forme hypominralise.
B. Forme hypomature (avec lautorisation des ditions Masson, Manuel de gntique bucco-dentaire de Farge).
C. Forme dans une hypocalciurie idiopathique.
D. Radiographie : striation transversale.
E. Radiographie : minceur de lmail.
*
E
lenvironnement local ou systmique. Dans tous les cas, il sagit soit

dune atteinte qualitative ou quantitative de la matrice protique,
soit dun trouble de sa minralisation.
Anomalies de lmail
Ce sont des altrations htrognes de surface qui sigent sur une
dent ou sur lensemble de la denture temporaire ou permanente.
Laspect macroscopique est variable. La lsion va de lanomalie
localise punctiforme de lmail latteinte extensive de la surface
coronaire. Parfois, tout lmail peut sliminer du fait de sa fragilit.
Un triple mcanisme tiologique peut tre en cause : mutation dun
gne de lmail, effet pliotrope dune anomalie gntique ou
chromosomique dans un syndrome malformatif, atteinte (dorigine
varie) de la scrtion protique ou du mtabolisme
phosphocalcique dans une pathologie postamloblastique.
Mais quelle quen soit la cause, lexpression clinique de la pathologie
de lmail se limite trois grands types de dfauts bass sur la
dualit des phases organique et minrale de lamlogense : type
hypoplasique, types hypomature et hypominralis.
Formes anatomiques
La forme hypoplasique (60 % des cas) rsulte dun dficit matriciel.
Le volume dmail est rduit, la forme gnrale de la dent peut en
tre affecte, avec perte des points de contact.
La surface coronaire est irrgulire, parfois bossele avec des stries
horizontales ou verticales, des fissures et des puits dans lesquels se
dposent des pigments exognes. Lmail est lisse et dur, mais sa
minceur laisse transparatre la coloration jaune de la dentine. Ces
lsions sont visibles sur les radiographies sous forme de striations
transversales ou verticales et dune image de lmail globalement
aminci.
Le mode de transmission est autosomique dominant ou rcessif, ou
li lX.
La forme hypominralise (7 %) est le reflet dune calcification
insuffisante de la phase organique. Le volume dmail est normal,
mais sa consistance est trs altre. Le tissu est mou et friable, facile
liminer, avec un aspect terne et crayeux. La densit radiologique
est faible et la jonction amlodentinaire peu visible.
Parfois, les formes hypoplasique et hypocalcifie peuvent coexister.
La transmission est autosomique dominante ou rcessive.
La forme hypomature est frquente (40 % des cas).
12
Dans ces cas, lmail est dpaisseur normale mais sa duret est
moindre. Laspect montre des marbrures jaune brun par place, ou
des opacits blanchtres, en flocon neigeux ou en bande localise au
bord libre de la dent. Radiologiquement, la densit amlaire apparat
un peu affaiblie et le contraste avec la dentine moins marqu.
Le mode de transmission est autosomique dominant ou rcessif, ou
li lX.
Histopathologie
Cette distinction commode sur le plan clinique ne rpond pas
absolument la ralit histopathologique de lamlogense
imparfaite (AI). Sur le plan microscopique, les seuls critres
morphologiques sont insuffisants pour identifier les formes
hypomature et hypocalcifie, et il faut avoir recours la microsonde
pour apprcier la composition minrale des tissus [70].
Lexprimentation animale reproduit pour sa part des types de
lsions comparables certaines observations chez lhomme :
hypoplasies et opacits qui sont des dfauts qualitatifs. En fait, toute
perturbation de la phase scrtoire (toxiques, traumatismes, etc) de
lamlogense est une cause possible danomalie clinique de lmail.
En microscopie photonique, la couche dmail prsente par endroits
des amincissements, microhypoplasies dont la structure est
anarchique, faite de globules plus ou moins calcifis prsents dans
toute lpaisseur tissulaire ou dans sa zone externe. La zone
profonde, en gnral prismatique, est plus souvent grossire et
daspect laminaire. Parfois, la structure prismatique classique est
respecte, mais lmail hypominralis, et la surface recouverte
dune mince zone amorphe.
En microscopie lectronique balayage, on voit une surface trs
dsorganise, crible de plages irrgulires et de cratres et
vallonnements. La haute rsolution donne souvent des images de
gros cristaux de 50 nm au sein des cristaux de taille et de forme
normales. Certaines images cristallines anormales apparaissent
linterface des prismes dont lextrmit est arrondie [70], mais il ny a
pas de critre morphologique ultrastructural qui permette de
distinguer une hypominralisation dune hypomaturation [71] (fig 11).
tude clinique des anomalies de lmail
Dysplasies. Dystrophies
Le terme convient aux lsions de lmail qui ne relvent pas dune
tiologie gntique, mais dune perturbation de lamlogense sous
leffet de facteurs locaux ou systmiques [125] . Il sagit dune
Anomalies dentaires
22-032-H-10
*
B
*
C
*
A
11
A. Amlogense imparfaite, type hypomature.

B, C. Aspects microscopiques (clichs du Pr Krbel).
D. Cristaux dmail avec beam damage . Microscopie lectronique transmission. Grossissement 200 000 environ (clich du Pr Krbel).
*
D
pathologie amloblastique ou postamloblastique, et lintoxication
fluore ou les anomalies du mtabolisme phosphocalcique y ont une
responsabilit reconnue.
Il peut parfois sagir dun traumatisme de germe, dune infection
virale, dune hypoxie transitoire, et ces stigmates signent la survenue
et la dure de lagression.
Odontodysplasie rgionale (OR)

Cest une anomalie structurale rare qui donne un aspect de dents
fantmes (ghost teeth) un quadrant de larcade, rarement plus, et
presque toujours en denture lactale. Les filles sont plus concernes
que les garons (ratio 1,4/1). La pathologie de lOR est encore mal
connue. Les dents atteintes sont radiotransparentes, lmail est
hypoplasique avec des rapports Mg/Ca et Na/Ca trs levs [118]. La
structure des prismes est affecte et la composition minrale de
lhydroxyapatite trs infrieure la normale [72], sans doute la suite
dun dficit des enzymes responsables du mtabolisme des protines
de la matrice au cours de la nuclation.
Amlogense imparfaite
Le terme damlogense imparfaite hrditaire (AIH), qui pourrait
convenir toute altration structurale de lmail dorigine
embryogne, est rserv depuis Witkop aux seules anomalies
cliniques isoles de ce tissu, par opposition aux atteintes
comparables qui figurent aussi dans le phnotype dun grand
nombre de maladies gntiques ou chromosomiques.
Amlogense imparfaite hrditaire mendlienne.
De nombreuses classifications ont t proposes par divers auteurs.
Elles taient bases sur laspect lsionnel et le type de
transmission [153]. Il en rsultait 14 formes difficiles mettre en uvre
dans une enqute. Mackusick a, de son ct, tabli dans son
catalogue de lhrdit mendlienne chez lhomme [92] un classement
qui tient compte des caractres de transmissibilit de lAIH
lintrieur de chaque phnotype, hypoplasique ou hypomature.
Depuis, les connaissances acquises sur les donnes gntiques et le

phnotype correspondant, permettent davancer une classification
molculaire prcise (cf infra).
Classification de lAIH selon Mackusick.
Hrdit dominante
AI de type hypocalcifi (MK 10450) atteinte des deux dentitions,
paisseur normale mais mail mou et friable ;
AI de type hypoplasique (MK 10453) qui comporte diffrents
aspects : mail lisse, rugueux, avec puits, plages localises, en
amas ;
AI type dhypoplasies de lmail localises hrditaires en
cupules linaires et horizontales (MK 13090).
Hrdit rcessive
AI de type hypoplasique local (MK 20465) o fissures et cupules
se disposent en lignes horizontales au tiers moyen de la couronne
dans les deux dentitions ;
AI de type hypomature pigmente (MK 20470) o lmail est
mou, daspect brillant et de couleur orange, sans contraste de
densit avec la dentine.
Hrdit lie lX
AI de type hypomature (MK 30310) o lmail, dpaisseur
normale avant lruption, y est opaque et vite abras ;
AI de type hypoplasique (MK 30120) avec mail dur et rugueux,
anormalement mince. La taille des dents apparat de ce fait
rduite.
Amlogense imparfaite syndromique.
Elle accompagne de nombreuses maladies gntiques ou
chromosomiques.
LAI de type hypocalcifi est en rgle observe dans les maladies
mtaboliques :
13
Anomalies dentaires
22-032-H-10
*
B
*
A
12
*
C
Dentinogense imparfaite.
A. Hrditaire de type II.
B. Aspects radiographiques.
C. Aspects microscopiques. Dentines coronaires. Grossissement 125.
D. Front de minralisation. Variation
du diamtre et de la striation des fibres
de collagne. Microscopie lectronique
transmission. Grossissement 90 000
(clichs du Pr Krbel).
*
D
hypophosphatasie ;
tude clinique des anomalies de la dentine
rachitisme hypophosphatmique li lX. Pseudorachitisme avec

dficit en vitamine D ;
Dentinogense imparfaite (DI)
ostodystrophie dAlbright.
Elle se rencontre galement dans les atteintes ectodermiques :
pidermolyse bulleuse ;
dysplasies ectodermiques ;
syndrome trichodento-osseux ;
syndrome de Goltz ;
syndrome oculodento-osseux.
Les AI de types hypomature et hypoplasique peuvent tre prsentes
dans :
la sclrose tubreuse ;
le syndrome de Morquio ;
les syndromes poly-X.
Anomalies de la dentine (fig 12)

La dentinogense imparfaite (DI) et la dysplasie dentinaire (DD)
reprsentent lexpression clinique des anomalies de la dentine.
Celles-ci sont dorigine gntique ou non, et le mcanisme
pathognique est une atteinte de la matrice dentinaire, soit par
altration qualitative des protines constitutives, soit par insuffisance
dlaboration de la trame organique, sachant que dans lun comme
dans lautre cas, le processus de minralisation est, lui aussi,
perturb. Le trouble gnique rside dans une mutation des gnes
rgulateurs et/ou des gnes de structure (protoglycanes,
fibronectine, cytotactine, collagnes I et III, phosphoprotine
dentinaire, protine de liaison avec la vitamine D), tous associs la
formation de ce tissu.
14
La DI se rencontre soit isole, soit associe une des formes de

lostogense imparfaite (OI).
Laspect des dents et leur image radiologique sont vocateurs du
diagnostic de DI : lexamen retient lusure coronaire plus ou moins
intense, la dent pouvant parfois tre totalement arase. La coloration
gnrale est ambre, translucide. Lmail fragile, daspect bleut,
peut se dtacher facilement. Par ailleurs, on ne note gnralement
aucune volution carieuse.
Sur les clichs radiographiques, la forme globuleuse des couronnes
et la finesse des racines, renforces par une striction
coronoradiculaire, leur confrent une forme dite en battant de
cloche , tandis que lespace pulpaire camral ou radiculaire est
rduit un volume filiforme. Parfois, aucune image pulpaire nest
visible.
Cest Shields qui a distingu trois groupes dans la DI [123] :
DG-I I associe lostogense imparfaite ;
DG-I II isole : cest la dentine opalescente , description
princeps de Capdepont, avec une frquence entre 1/6 000 et
1/8 000 ;
DG-I III ou forme de lisolat de Brandywine dcrite dans une
population du Maryland. Elle est caractrise par latteinte des dents
temporaires, dont lusure trs rapide conduit des expositions
pulpaires multiples. Laspect clinicoradiologique diffre un peu des
autres formes, dans la mesure o la dentine ambre est plus molle
et le volume pulpaire respect sur les dents dfinitives.
Une autre classification sur des critres biologiques a t propose
par Gage. Pour cet auteur, sa forme I correspond la DG-I
mendlienne de Capdepont, ses formes II, III et IV font partie du
Anomalies dentaires
tableau clinique de lostogense imparfaite respectivement

modre, moyenne ou svre. Dans le domaine biologique, les
rapports hydroxylysine/lysine, et collagne I/collagne II varient,
et ce sont ces critres qui distinguent une forme de lautre, toujours
selon Gage.
Dysplasie dentinaire (DD)
Deux types de dysplasie dentinaire sont dcrits, selon que latteinte
intresse la couronne ou la racine des dents.
La dysplasie dentinaire coronaire, ou DD de type II, se caractrise
par latteinte des dents de lait dont la couleur ambre et translucide
la rapproche cliniquement de la DG-I II. Toutefois, la chambre
pulpaire prsente un aspect caractristique en chardon . Les dents
permanentes ont une couleur normale. La structure histologique de
la dentine est trs anarchique : des zones de dentine globulaire
alternent avec des zones atubulaires et des zones normales.
La dysplasie dentinaire radiculaire ou DD de type I, ou encore forme
des dents sans racines , est exprime cliniquement par des dents
lactales ou permanentes o la couleur et laspect de la couronne
sont normaux. Seules les racines sont affectes et anormalement
courtes, favorisant une certaine mobilit. La chambre pulpaire est
habituellement absente. La structure des tubules dentinaires est
dsorganise.
Anatomopathologie
Alors que la dentine normale offre une disposition rgulire de
tubules de taille uniforme, dans la DI, la structure du tissu est trs
aberrante : on y voit alterner des zones normales et des zones
fibres collagniques denses ou, au contraire, trs clairsemes. Leur
taille peut varier de la finesse extrme la fibre gante, avec une
striation transversale, parfois la structure est vsiculaire. Dans la DI
avec OI, limmunomarquage confirme que la ractivit au collagne
III est plus leve la fois dans la dentine et le tissu osseux.
En ralit, les diffrentes formes cliniques de DI ont de nombreux
traits ultrastructuraux en commun [148], et il semble que des affections
diffrentes dans leur tiologie soient capables de dsordres
dentinaires comparables la DI.
Une meilleure dfinition des anomalies de la dentine repose sur une
connaissance plus prcise des troubles molculaires qui
accompagnent les maladies du collagne et de la matrice
extracellulaire.
Du point de vue gntique
Toutes les anomalies dentinaires sont hrites selon le mode
autosomique dominant :
forme mendlienne de la DI-II (MK 12579) ;
forme associe lOI : DI-I/OI (MK 12624) ;
DI-III (MK 12550) ;
DD-I (MK 12540) ;
DD-II (MK 12542).
tiologie des anomalies dentaires

Les anomalies dentaires observes chez lhomme relvent de deux
ordres de facteurs tiologiques : gntiques et non gntiques.
TIOLOGIE GNTIQUE
[2]
Cest la mutation dun gne spcifique du dveloppement dentaire

qui peut tre lorigine dune anomalie de nombre, forme ou
structure, tandis que la mutation dun gne pliotrope peut affecter
les lments odontognes au mme titre que dautres tissus ou
organes, et reproduire ainsi des anomalies similaires au sein dun
ensemble malformatif.
22-032-H-10
Dans les anomalies chromosomiques, laltration de tout ou partie

dun chromosome implique plusieurs gnes dont certains peuvent
intresser le dveloppement dentaire. Ce mcanisme a t bien
tudi pour les anomalies des chromosomes sexuels.
Mcanismes monogniques
On connat le rle des gnes homobotes dans la mise en place
du systme dentaire et le contrle des diffrents aspects de la
morphogense et la cytodiffrenciation.
Le catalogue des phnotypes de lhrdit mendlienne chez
lhomme, de Mackusick, recense six phnotypes doligodontie ou
anodontie, et deux danomalies druption (MK 19410, 10660, 11460,
15040, 14733, 20678, 12535, 15795).
De mme, les anomalies morphologiques rsultant de la mutation
spcifique dun gne unique sont au nombre de cinq, et ont toutes
une hrdit autosomique dominante. Aucune dentre elles ne
correspond un locus connu, et la nature de ces gnes est imprcise.
Il sagit de :
la dens indente (MK 12530) ;
la dens invaginatus (MK 12528) ;
la fusion des deux incisives centrales (MK 14725) ;
lallongement de taille de la couronne dune des incisives centrales
suprieures (MK 14730) ;
la forme en pelle des incisives suprieures centrales ou
latrales (MK 14740).
Les gnes responsables de la cytodiffrenciation des cellules
prognitrices des tissus calcifis sont mieux connus.
mail
La transmission mendlienne de lamlogense imparfaite se fait
selon :
un mode autosomique dominant ;
un mode autosomique rcessif ;
un mode li lX.
Il existerait donc deux mutations gniques distinctes responsables
des phnotypes dAI, lune concernant les gnes autosomiques,
lautre concernant un gne situ sur le chromosome X [80].
En ce qui concerne les AI lies lX, lanalyse de liaison a identifi
le locus sur le bras court du chromosome X dans les bandes 22 et 23
(Xp 22.1-p 22.3). En mme temps, la reconnaissance chez les adultes
atteints dune mutation non sens sur le gne AMELX codant
pour lamlognine a permis de confirmer que lAI.X rsulte de la
mutation de ce gne situ en Xp 22-23 [6]. Selon le mcanisme
molculaire en cause (perte dexons, dltion dun seul acide amin,
mutations de plusieurs codons), le dfaut affecte toute ou partie de
la protine, et laspect clinique varie de lhypoplasie la dysmaturit
de lmail. Ces deux types (hypomature et hypocalcifi) peuvent
coexister chez le mme individu. Lexpressivit de laffection est
donc variable, et cette diffrence est due au phnomne de
lyonisation (linactivation alatoire, prcoce et dfinitive dun des
deux chromosomes X fminins). Les zones hypoplasiques sont issues
des clones damloblastes exprimant le gne mutant, alors que les
zones voisines normales expriment le gne normal. Il existe un autre
locus codant pour une AI de type hypoplasique retrouv en Xq 22q 28 [5].
Enfin, Bailey a soulign lexistence dun locus en Yp 11 codant pour
lamlognine (AMELY) [14].
La plupart des amlogenses imparfaites sont autosomiques
dominantes, et par consquent, lies une mutation sur un
autosome (on a identifi sur le chromosome 4, dans la rgion 4q 11
q21, un gne responsable dune forme hypoplasique [44]). Il est
intressant de noter que le gne de lalbumine (4q 11 q13) est
proche (bien quaucune mutation nait t reconnue, on sait que
lalbumine peut perturber la maturation de lmail), et que le gne
15
Anomalies dentaires
22-032-H-10
Tableau II.
Tableau III.
Nature
Consquence
Dltion de 5 kb
Dfaut de traduction de la protine
Mutation non-sens de lexon 5

Dltion dune cytosine
Traduction dune protine tronque de

74 acides amins
Dltion dun C codon 96 de lexon 6
Absence des 18 derniers acides amins
Substitution C/T codon 3 de lexon 5
Substitution de la thronine par lisoleucine
Substitution G/T codon 129 de lexon 6
Amputation de la protine de 15 acides

amins
Dltion de 9 paires de bases de

lexon 2
Perte du peptide signal
de lamloblastine a un locus en 4q 21 [89] . Certaines formes

damlogense imparfaite autosomique dominante ne paraissent pas
lies au chromosome 4.
On a pu situer le locus de la tuftline sur le chromosome 1, en 1q 21
q31 [32], et il nest pas exclu que certaines AI soient dues une
mutation de cette protine constitutive de la trame organique de
lmail.
De cette reconnaissance progressive des gnes en cause et des
phnomnes molculaires qui rsultent de leur mutation, on peut
ds maintenant prvoir une classification des AI dans laquelle les
phnotypes et le mode de transmission parfaitement dcrits par
Witkop reposeront sur des critres gntiques plus prcis [4]
(tableau II).
Dentine
Si lon a pu rapporter le locus du gne codant pour la DI hrditaire
au chromosome (4q13 q21) [21], le mcanisme molculaire reste
encore mal connu. Dans los comme dans la dentine, il sagit dune
anomalie dlaboration de la trame protique. Dans lOI, la mutation
dun gne du collagne COL 1 A1 est la cause du dficit quantitatif
de la matrice, alors que les altrations qualitatives des chanes 1 et 2
rsultent de la mutation du gne COL 1 A2. De manire comparable,
la DI est la consquence dune expression errone des protines
spcifiques de lodontoblaste, parmi lesquelles la phosphoprotine
dentinaire et les collagnes I et III ont une place prminente.
Mais au point de vue molculaire il ne sagit pas de mutations
connues portant sur les gnes COL 1 A1 et COL 1 A2 en cause dans
lOI.
Par ailleurs, les anomalies bien documentes de la dentine (DI des
deux types, DD-II) ont des images ultrastructurales trs semblables,
alors que leur tiologie diffre.
Il semble donc exister un type de rponse commune de
lodontoblaste des mutations autres que celles codant pour le
collagne I, et le fait que des patients atteints de syndromes
diffrents puissent prsenter des altrations dentinaires comparables
tendrait montrer que, si les odontoblastes rpondent de la mme
faon, la DI hrditaire est peut-tre gntiquement htrogne, avec
des stigmates infracliniques datteinte gnrale mconnus jusque-l.
Mcanismes pliotropes
La mutation dun gne pliotrope est le mcanisme responsable des
anomalies dentaires rencontres dans les diverses maladies
gntiques. De ce point de vue, le locus de la dysplasie
ectodermique lie lX est assign la portion q12 de ce chromosome, et lanodontie qui accompagne laffection lui est
classiquement rapporte, sans quon connaisse les vnements
molculaires en cause.
Le tableau III regroupe les atteintes dentaires les plus frquentes
dans divers syndromes.
Type danomalie
Syndrome
ruption nonatale
Fentes alvolaires
Dysplasie chondroectodermique
Syndrome de Sotos
ruption prcoce
Syndrome adrnognital
Syndrome de Sotos
Syndrome de Sturge-Weber-Krabbe
Hypertrophie hmifaciale
ruption retarde
Syndrome de Down
Hypothyrodisme
Hypopituitarisme
Syndrome dEllis-Van Creveld
Mucopolysaccharidoses
pidermolyse bulleuse
Chute prmature
Hypophosphatasie
Syndrome dEhlers-Danlos
Syndrome de Papillon-Lefvre
Rtention - Inclusion
Syndrome de Pierre Marie-Sainton
Dysplasies ectodermiques
Syndrome de Down
Incisive maxillaire unique
Dysplasie otodentaire
Taurodontisme
Anomalies de taille
Microdontie
Nanisme de Roussel
Syndrome de Down
Syndrome de Mohr
Macrodontie
Hyperplasie hmifaciale
Syndrome de Langer-Giedion
Anomalies de nombre
Oligodontie
Polyodontie
Anomalies de structure
mail
Dentine
Displasie ectodermique
Dent maxillaire unique
Syndrome de Pierre Marie-Sainton
Syndrome de Gardner
Amlogenses imparfaites
Syndrome de Morquio
Dysplasie oculodento-osseuse
Slrose tubreuse
Ostogense imparfaite avec DI
Dentinogenses imparfaites
Dysplasies dentinaires
Odontodysplasie rgionale
DI : Dentinogense imparfaite.
Le chromosome X (dont ou connat dj la responsabilit dans

lamlogense AIX) est dterminant dans ltablissement de la taille
de la couronne. Lpaisseur de lmail est augmente chez les sujets
masculins 47 XXY, et diminue chez les sujets fminins 45 XO.
On a aussi reconnu des troubles structuraux du type AI chez des
sujets poly- X (49 XXXX) [39].
Le chromosome Y interviendrait aussi dans la taille des dents. Pour
Alvesalo [11], cet effet, quoique variable, est significatif dans les
syndromes 47 XYY.
Cette notion parat renforce par lobservation de la taille des dents
chez les porteurs dune dltion du Y, qui fait suggrer lexistence
dun gne rgulateur (TS gene) contrlant lpaisseur dentinaire.
TIOLOGIE NON GNTIQUE
Des anomalies dentaires en tout point comparables aux prcdentes

(phnocopies) peuvent relever de causes non gntiques.
Mcanismes chromosomiques
Anomalies de forme
Le rle des chromosomes X et Y dans lexpression des

caractristiques dentaires est confirm par lexamen des sujets
porteurs daberrations chromosomiques.
Elles sont conscutives un traumatisme direct du germe, accidentel

ou chirurgical. Elles sont galement frquentes aprs une exposition
radiothrapique.
16
Anomalies dentaires
Anomalies de nombre
Elles peuvent rsulter de facteurs environnementaux au sein des
bourgeons maxillaires. Il sagit dinclusions ou de localisations
ectopiques dans les syndromes du premier arc ou les fentes
congnitales de la face : ce sont des vnements embryogniques,
comme les tumeurs odontognes observes en dehors de toute
malformation.
Anomalies de structure
La clinique offre des exemples de pathologies qui illustrent la
responsabilit des facteurs systmiques varis dans les
dysembryoplasies des tissus dentaires, ce que lexprimentation
vient confirmer.
Limpact des troubles du mtabolisme phosphocalcique se situe au
cours de la phase postamloblastique de lamlogense
contemporaine de la minralisation. Nikiforuk avait dj montr que
lhypocalcmie systmique est en cause dans les altrations
amlaires [104]. Dans lhypophosphatmie lie lX o le taux de
calcium srique est normal, il ny a pas de lsions de lmail, alors
que dans lhypercalciurie idiophathique (fuite urinaire du Ca), on
observe des anomalies du type de celles de lAI hypocalcifie.
En clinique humaine, des anomalies dentaires sont dcrites dans des
contextes de troubles du mtabolisme phosphocalcique, de carence
en vitamine D, de rachitisme vitaminodpendant ou de rachitisme
vitaminorsistant.
Le rle de la vitamine D dans llaboration des tissus dentaires est
clair par lexprimentation.
Chez lanimal, lhypovitaminose D est responsable daltrations
structurales par suite du dsquilibre ionique quelle induit [114]. La
1,25 (OH) 2 vitamine D3 est prsente trs tt dans les tissus en voie
de diffrenciation. Les gnes cibles de cette hormone, les calbindines
D9k et D28k sont exprims dans les amloblastes, ainsi que chez
lhomme, dans les odontoblastes pour la calbindine D28b [93].
La scrtion de la matrice dentinaire et sa phase minrale sont
contrles par la vitamine D, peut-tre en partie du fait de son action
sur la scrtion de phosphoprotine dentinaire, surtout par sa
mdiation dans la phase minrale.
Au cours du processus de minralisation, la calbindine D28k jouerait
un rle dans le transfert par voie transcellulaire des ions calcium et
phosphates vers la prdentine [86].
Chez lhomme, dans les deux types de rachitisme (rachitisme
vitaminorsistant et rachitisme vitaminodpendant), cest aussi par
suite dun dfaut dactivit de la vitamine D que surviennent les
troubles.
Dans le rachitisme vitaminorsistant (o le taux de 1,25 [OH]
2 vitamine D3 est normal), le dysfonctionnement est conscutif un
dficit des mcanismes de liaison lhormone.
Dans le rachitisme vitaminodficient, la synthse de la 1,25 (OH)
2 vitamine D3 est perturbe (taux srique effondr), lhypocalcmie
et lhypophosphatasie conscutives svres sont responsables des
hypoplasies gnralises de la maladie. Ladministration de
vitamine D met fin ces dsordres mtaboliques et leurs
rpercussions dentaires.
Des lsions dhypoplasies et des opacits diffuses, selon la dose
ingre et la dure dexposition, ont t obtenues exprimentalement
22-032-H-10
chez le mouton par administration de fluor. Chez lhomme, la

fluorose endmique est connue de longue date chez des populations
exposes des teneurs leves de fluorures dans les eaux de boisson
(tats-Unis, Maroc) [56]. Mais on a aussi vu apparatre des stigmates
de cette dystrophie chez des sujets soumis un programme de
prvention de la carie, et la fluorose clinique est devenue un
marqueur biologique de lintoxication chronique dans les enqutes
pidmiologiques de surveillance.
Les signes histopathologiques de la fluorose consistent en une
rduction de taille des cristaux dmail et lexistence despaces plus
importants entre eux, ainsi que dans des anomalies de la trame
amlaire [158].
Le mcanisme pathognique rside dans la perturbation de la
nuclation et la croissance des cristaux, contemporaine de la
dgradation synchrone de la matrice organique.
Le taux de fluor en excs a pour effet dinhiber lenzyme, qui
hydrolyse lamlognine au cours de la maturation [ 1 5 7 ] .
Cliniquement, les sujets prsentent des dyschromies blanches
diffuses dans les formes lgres, qui peuvent sassocier, dans les cas
plus svres, des puits, rosions ou hypoplasies et un mail
daspect crayeux et opaque.
Dautres agents pharmocologiques ont une action spcifique sur les
cellules odontognes : ce sont les drogues antinoplasiques utilises
dans le traitement des hmopathies de lenfant.
Ceci a t reconnu par de nombreux auteurs [51, 68, 91], dont les avis
concordent pour constater que les effets secondaires sont les plus
redoutables lorsque le traitement est mis en uvre vers lge de 3
ans, poque o lodontogense des dents permanentes aborde sa
phase prolifrative et de diffrenciation la plus active. Laction
pathogne des antimitotiques sur la formation de la dent est
confirme par le fait quils nont plus aucune rpercussion sur des
dents dj volues [69].
Ils agissent par inhibition du cycle cellulaire, soit de faon spcifique
en sy insrant au cours dune phase privilgie de la division (cest
le cas du mthotrexate qui inhibe la formation de lacide
dsoxyribonuclique [ADN] durant la phase S du cycle), soit de
faon non spcifique en dtruisant lADN aussi bien en phase de
division quen phase de repos. Dans ce dernier cas, cest en
empchant la synthse denzymes ou de protines quinterviennent
divers types dantimitotiques (dexamthasone, vincristine ou
antibiotiques antitumoraux du type actinomycine). Leur toxicit est
plus ou moins redoutable, mais il est difficile de faire la part de
chacun, dans la complexit des protocoles mis en uvre en
hmatologie.
Les anomalies secondaires rencontres dans ces cas sont dautant
plus graves que lenfant a t trait plus jeune, et consistent en une
dysplasie radiculaire voquant la DD-I, parfois une microdontie ou
des altrations de lmail.
Au niveau dentaire, les colorations secondaires la prise de
ttracycline illustrent sa toxicit sur la matrice collagnique, dont la
scrtion rythmique est reflte par lapparition de bandes jauntres
visibles la surface de la couronne.
Enfin, toute perturbation durable de lquilibre systmique peut
engendrer les altrations qui accompagnent les troubles
lectrolytiques de linsuffisance rnale chronique de lenfant dialys,
ou lhypoxie tissulaire de linsuffisance respiratoire dans la
mucoviscidose ou les cardiopathies congnitales cyanognes.
Rfrences
17
22-032-H-10
Anomalies dentaires
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19
22-032-A-15
23-400-A-16
Inclusion dentaire (I)

C Favre de Thierrens
E Moulis
M Bigorre
S De La Chaise
Aspects biologiques, odontogniques,

physiologiques et pathologiques
Rsum. Les dents incluses reprsentent un ple dintrt majeur en odontostomatologie, compte tenu de
leur prvalence leve. Lappellation gnrique dents incluses , au sens large, correspond une entit
clinique part entire. Elle regroupe diffrents diagnostics anatomocliniques comme autant de sous-entits,
sappuyant sur une smiologie varie. Son cadre nosologique est rsum par un ensemble de dfinitions
complmentaires.
Aprs avoir rappel les dfinitions de la classification odontostomatologique des dents incluses, classiquement
admises dans la plupart des traits scientifiques odontostomatologiques, le point actuel sur les aspects
biologiques, odontogniques, physiologiques et pathologiques rcents de linclusion dentaire, est entrepris
travers une analyse de la littrature internationale.
Il fait lobjet dune premire partie sur le thme de linclusion dentaire.
Mots-cls : dent incluse, dent retenue, dent enclave, dent ectopique, dent de sagesse, germe dentaire,
inclusion dentaire.
Introduction
Aprs la carie dentaire, classe par lOrganisation mondiale de la
Sant (OMS) comme un des flaux mondiaux en regard de sa
prvalence leve, et les parodontopathies, les dents incluses
reprsentent un ple dintrt majeur en odontostomatologie,
compte tenu de leur frquence leve, frquemment en rapport avec
les dysharmonies dentomaxillaires [1, 64, 76].
Dans son livre De Carnibus , Hippocrate rapportait dj
lobservation du manque de place pour les dents en rapport avec la
forme du crne et du palais [23, 91].
Cest en France, lcole de mdecine de Montpellier, que lon
retrouve notamment les traces des dents de sagesse et des premiers
dentarius medicus, grce au chirurgien le plus clbre du XIVe sicle,
Guy de Chauliac [11, 23, 29].
La correction des malpositions dentaires par avulsion fut prconise
trs tt dans lhistoire de lart dentaire, notamment ds 1728 par
Fauchard [32].
Carle Favre de Thierrens : Vice-doyen de la facult dodontologie de Montpellier, matre de confrences des
Universits, praticien hospitalier en chirurgie buccale au CHU de Montpellier, praticien hospitalier
odontologiste des hpitaux publics au CHI de la sous-rgion sanitaire Ste-Agde-Bassin de Thau.
Estelle Moulis : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier en odontologie pdiatrique au
CHU de Montpellier.
Michle Bigorre : Praticien hospitalo-universitaire en chirurgie plastique pdiatrique au CHU de Montpellier.
Facult dodontologie de Montpellier, 545, avenue du Professeur-Jean-Louis Viala, BP 4305,
34193 Montpellier cedex 5, France.
Sybille De La Chaise : Sage femme. Facult de mdecine de Montpellier-Nmes.
Lappellation gnrique dents incluses regroupe en fait plusieurs

diagnostics anatomocliniques, occupant une place prpondrante
dans la pathologie odontostomatologique quotidienne, domine par
les dents de sagesse incluses [1, 64].
Ces diffrents diagnostics sappuient sur une smiologie varie, dont
le cadre nosologique est classiquement rsum par un ensemble de
dfinitions complmentaires, dexpression nominale relativement
constante, que ce soit dans les traits odontostomatologiques, les
revues de la littrature, les dossiers de consensus ou les dictionnaires
des termes techniques de mdecine et de chirurgie, mais dont la
signification selon les diffrentes interprtations internationales nest
toujours pas, en 2002, totalement en adquation [1, 2, 4, 12, 13, 15, 16, 18, 21, 22,
23, 30, 40, 45, 50, 51, 56, 64, 65, 69, 77, 81, 83, 86, 87, 123, 124, 125]
.
Certains aspects des inclusions dentaires amnent une rflexion
complmentaire sur les rtentions des dents temporaires et les
accidents druption ou accidents de dentition, qui constituent
deux sous-chapitres formant une entit pathologique au sein des
anomalies de lruption . Les accidents de dentition et les
anomalies chronologiques dont le stade ultime dvolution du
retard druption est linclusion des dents temporaires et/ou
dfinitives , comme lensemble des syndromes druption
dentaire, sont traits dans le cadre des anomalies de lruption
(voir article EMC pralable et complmentaire Anomalies de
lruption des mmes auteurs [67]). Afin dviter des rptitions
avec cet article rcent, et dans le seul objectif dapprofondir le
chapitre particulier mais nanmoins complexe de linclusion
dentaire, entit clinique part entire, proche mais non synonyme
en tous points de la non-ruption dentaire, linclusion des dents
dfinitives sera le principal objet de cette revue, les dents
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Favre de Thierrens C, Moulis C, Bigorre M et De la Chaise S. Inclusion dentaire (I). Aspects biologiques, odontogniques, physiologiques et pathologiques. Encycl Md Chir
(Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-032-A-15, Odontologie, 23-400-A-16, 2003, 10 p.
150 609
EMC [201]
22-032-A-15
23-400-A-16
Inclusion dentaire (I).

Aspects biologiques, odontogniques, physiologiques et pathologiques
dfinitives tant, de loin, les plus frquemment affectes par

linclusion, tandis que linclusion des dents temporaires est rare et
ne doit pas tre confondue avec une ventuelle rinclusion [4, 12, 67,
81]
.
Inclusion dentaire et dents incluses :

prcisions smantiques et objectifs
Le thme dents incluses , au sens large, impliquerait de traiter
une tude vise tant exhaustive que spcifique de chaque type de
dent permanente, mandibulaire et maxillaire (incisives, canines,
prmolaires, molaires), ainsi que des dents ectopiques,
surnumraires, odontodes, msiodens et ce, tout du moins
lorsquelles se prsentent en inclusion, impaction en anglais, et
non pas inclusion , comme la traduction thmatique simple du
franais langlais permettrait de le penser [44]. Ce qui semble ntre
quune nuance de linguistique, est dj, la base, lorigine des
nombreuses diffrences dinterprtations concernant les dents
incluses, de par le monde. Ces diffrences conduisent mettre
davantage laccent sur ltude de linclusion des dents,
principalement les dents permanentes, plus que sur ltude de
chacune des dents incluses, et ce, afin de savoir de quoi on parle
rellement en matire de dents incluses, face des observations
cliniques identiques et aux diffrentes modalits cliniques clairement
identifies, ce qui nest pas totalement le cas aujourdhui, lanalyse
de la littrature internationale relative aux dents incluses. Un des
principaux objectifs, dont ltude est actuellement attendue, rside
dans lapport de contributions mettant plat lensemble de la
problmatique inhrente cette thmatique, afin que la communaut
professionnelle internationale soit en mesure de tendre, voire de
saccorder, sur une mme base de langage scientifique rfrant aux
dents incluses. Dans ce domaine particulirement, o les distorsions
relatives aux raisons prcdemment invoques sont frquentes, une
mme base de langage scientifique rfrant aux dents incluses est le
passage oblig, le point de dpart indispensable, le prrequis
incontournable de futurs travaux de recherche sur le sujet, enfin
comparables sils sappuient sur une terminologie exactement
nomme et reconnue de tous. En effet, dj au dpart de la
problmatique des dents incluses, le terme anglais cible linclusion
en tant qu tat pathologique : impaction . Alors que, le plus
frquemment cest--dire hors rare pathologie propre du
dveloppement de lorgane dentaire, ou syndrome gnral
susceptible de gnrer une inclusion , le terme franais identifie
linclusion moins en tant qu tat pathologique , quen tant
qu anomalie dentaire congnitale (de sige ou de direction,
prruptive et/ou ruptive), voire en tant que processus
compliquant lvolution physiologique de la dent en cours de
dveloppement physiologique, et druption plus ou moins
anormale. Lruption plus ou moins anormale est classiquement
interprte au sens de anatomiquement et/ou physiopathologiquement arrte , stoppe , voire bloque (sans pour
autant approfondir le sens de anormale jusqu une signification
plus fondamentale, histopathologique ou anatomopathologique).
Rappelons que lvolution physiologique de toute dent en cours de
dveloppement, y compris celle susceptible de rester ultrieurement
en inclusion, prsente un temps pralable o elle est encore
naturellement incluse dans lorganisme, au sens littral du mot
inclusion, du latin inclusus , enferm, contenu dans ; certains
auteurs parlant, de ce fait, dinclusion dentaire selon cette
signification physiologique, tandis que les Anglais qualifient juste
titre cet tat physiologique dentaire normal ou pralable linclusion
pathologique, dun autre mot signifiant la mme chose mais dit
diffremment : unerupted , cest--dire nayant pas fait ruption
( unerupted tooth se retrouvant nanmoins lui-mme parfois
2
Stomatologie
Odontologie
traduit en dent incluse , au sens pathologique strict, ce qui nest

pas sans semer le trouble et les erreurs dinterprtations, le risque
de confusions entre la physiologie et la pathologie, perdurant en fait
dans les deux langues) [1, 28, 33, 44, 56, 57, 58, 63, 64, 98].
Ltude clinique des dents incluses dbouche implicitement sur la
question de leur avulsion ou de leur conservation, qui nest pas
rsolue sur le plan fondamental, mais peut tre claire en regard
des considrations prcdentes relatives la terminologie exacte de
linclusion [1, 64, 69].
Si la question est tranche sur le plan clinique, pour les dents
incluses pathologiques, symptomatiques (75 % des dents de sagesse
partiellement dsincluses), notamment lorigine de pricoronarites
rptition, elle nest pas rgle pour les dents incluses
asymptomatiques (98 % des dents de sagesse totalement incluses),
face la diversit des modalits rencontres, depuis leur diagnostic
jusqu lindication ou non de lacte thrapeutique chirurgical, en
passant par lvaluation du bnfice-risque optimal de ce dernier [1,
6, 21, 46, 64, 65, 69, 81, 85, 86, 87, 97, 105, 109]
.
A fortiori, la question reste sensible pour les dents
physiologiquement incluses, ltat de germe, dont linclusion
naturelle est observe, dcouverte radiologiquement, en cours de
dveloppement normal [1, 6, 21, 64, 69, 85].
Encore en 2002, toute la complexit de ce thme rside dans le
diagnostic exact, mais en fait repose, la base, travers plusieurs
classifications en vigueur, sur la difficult internationale de retenir
des appellations prcises et identiques, reposant sur une smiologie
prcise conduisant un diagnostic prcis, et, en rponse, dadopter
la formalisation de dfinitions prcises pour les appellations
correspondantes, susceptibles de tendre vers lexactitude de
lidentification des diffrentes modalits smiologiques cliniques et
radiologiques observes, cest--dire capable dapprhender et
dintgrer la globalit de la problmatique des dents incluses, tant
sur le plan histologique quanatomoclinique et physiopathologique [1, 64].
Encore actuellement, cette problmatique souligne par lAgence
nationale daccrditation et dvaluation en sant (Anaes) en 1997
au sujet des dents les plus frquemment en inclusion, les dents de
sagesse mandibulaires, perdure au point quelle repose toujours sur
labsence de conclusion consensuelle internationale, universelle et
dfinitive en la matire, susceptible de prendre en compte, ne
serait-ce que, avant mme la rsolution de la problmatique des
dfinitions et des classifications, celle, au dpart, des appellations
des diffrentes dents incluses constituant lentit dents incluses ,
au sens large, impacted teeth en anglais, ne pas sy tromper [1].
Aprs avoir rappel les dfinitions et modalits de la classification
odontostomatologique des dents incluses, au sens large,
classiquement admises dans la plupart des traits scientifiques
odontostomatologiques, la prsente revue propose la prsentation
des autres dfinitions et/ou modalits des principales classifications
nationales, internationales et trangres, intgrant le thme des dents
incluses et de leurs indications davulsion (ou de conservation). Le
point actuel sur la question de linclusion dentaire et des dents
incluses est entrepris travers une analyse de la littrature
internationale rcente, ainsi que la synthse des analyses antrieures,
qui se sont affines au fil des annes prcdentes, mais aussi la
critique objective des publications et propositions rationalises et
officielles dorganismes dtat en matire de sant publique. Ces
dernires se rvlent paradoxalement diffrentes dun tat un
autre, lheure de la construction de lEurope, et face aux modles
hgmoniques amricains particulirement labors, dans ce
domaine clinique, comme dans le domaine scientifique.
Par une mthodologie comparative des donnes, condition que
leur validit puisse tre atteste et retenue si elles sont fondes sur
la smiologie et/ou sur les rares preuves fondamentales
Stomatologie
Odontologie

disposition sur le sujet, et par une formalisation rigoureuse, la

contribution quapporte lanalyse nosologique transversale
permettra de tendre vers une homognisation des significations
proposes, voire dapprocher une uniformisation des termes
qualifiant lensemble des dents incluses et de leurs dfinitions.
Lensemble des dfinitions des dents incluses doit rpondre, au plus
proche possible, la ralit clinique observable et radiologiquement
identifiable, et doit tre susceptible de reprsenter la quintessence
consensuelle des classifications en vigueur, sans les contredire quand
elles se contredisent, en les apurant de leurs divergences, qui, le plus
frquemment, sont des carts dinterprtations.
Lidentification transversale de la grande varit des modalits
caractrisant les dents incluses et leur prise en charge mrite alors
que soit revue et complte, lexamen de la littrature
internationale, et au regard objectif et synthtique de ces
classifications, manant, pour les plus rcentes, dtudes
prparatoires dvaluation rtrospectives et prospectives, la
formalisation des dfinitions des dents incluses, afin de contribuer
une classification odontostomatologique nosographique, mdicochirurgicale, synthtique, rfrentielle (aux donnes actuellement
consensuelles), tant anatomoclinique que physiopathologique.
Lobjectif prioritaire dune telle classification ou nomenclature rside
dans une meilleure apprhension de lidentification de lensemble
des dents incluses interpellant le praticien, outre dun point de vue
tymologique, smantique, nosologique et nosographique, du point
de vue du diagnostic prcis, sans lequel une indication adapte ne
peut leur tre porte indication davulsion ou simplement de
conservation , et, par consquent, la qualit de leur prise en charge,
en tant quobligation de sant publique, assure prise en charge
thrapeutique ou seulement diagnostique .
En rapport avec lensemble de ces considrations, le thme des dents
incluses et de leurs aspects thrapeutiques doit galement tre
rapproch de lintrt des procdures orthodontiques prventives ou
curatives, efficientes, en rponse la frquence des dysharmonies
dentomaxillaires, en rapport ou non avec la prvalence des dents
incluses. Cette dernire considration doit notamment tre
rapproche de lincidence constate de leurs aspects thrapeutiques
notamment les germectomies , gnrant un impact notable en
sant publique, pidmiologie et conomie de la sant.
Ltude clinique des dents incluses impliquant leur prise en charge,
avulsionnelle, mais aussi, dans certains cas, conservatrice, laspect
thrapeutique particulirement tendu, faisant principalement appel
des techniques chirurgicales, orthopdiques, orthodontiques ou
chirurgico-orthodontiques,
soriente
ncessairement,
secondairement, vers la formalisation des procdures
mdicochirurgicales, plus ou moins simples ou complexes, pour une
prise en charge de qualit. La thrapeutique, outre les
recommandations et certains de ses aspects satellites, nest pas lobjet
du prsent travail. Elle a rcemment fait lobjet de travaux
particulirement labors et significatifs ce sujet dans lEMC [26, 27,
96, 103, 104]
.
Privilgiant lintrt concret du lecteur spcialiste, en vue de lintrt
final et suprieur de son patient, ltendue du thme et les multiples
aspects associs nous ont volontairement conduits, dans cet article
sur le thme des dents incluses :
traiter en priorit de ltude de linclusion des dents dfinitives
incluses, les plus frquemment incluses tant les troisimes molaires
mandibulaires, ou dents de sagesse mandibulaires ;
orienter en priorit ltude de linclusion depuis sa smiologie
et son diagnostic, vers lorientation thrapeutique conscutive,
recommande, cest--dire ses indications davulsion, ou de
conservation ;
prendre en compte limpact des indications orthodontiques en
rapport avec le thme, sans pour autant en dtourner ou en alourdir
22-032-A-15
23-400-A-16
le sujet premier qui est celui des diverses inclusions dentaires et,
implicitement, la conduite tenir en rponse leur smiologie ;
ne pas prioriser ltude des complications infectieuses, tumorales
et/ou gnrales, et leur traitement, lies aux dents incluses en
gnral, et aux troisimes molaires mandibulaires en particulier [17,
67, 104]
);
ne pas prioriser le traitement de lurgence associe aux dents
incluses en gnral, et aux troisimes molaires mandibulaires en
particulier [17, 67, 104]) ;
exclure les cas de rinclusion, notamment de dents dciduales
ou de racines dentaires fractures, rsiduelles...
Rappel des dfinitions et modalits

de la classification
odontostomatologique des dents
incluses, au sens large
Au sein de la pathologie dentaire, les dents incluses sont
gnralement traites dans les anomalies anormalit, consquence
et/ou rsultat dun processus de formation et/ou de dveloppement
anormal dentaires, dont une classification neurocristopathique
avait t propose [19], tandis que la gntique et les progrs de la
biologie molculaire relative aux anomalies dentaires, aujourdhui
en pleine volution, viennent apporter des prcisions
complmentaires, qui seront dveloppes plus loin [83].
Classiquement, les dents incluses se retrouvent classes parmi les
anomalies dentaires congnitales prruptives principalement les
anomalies de position, de sige et/ou de direction , et/ou
ruptives, tandis que le cas particulier, mais en fait le plus frquent,
des malpositions dentaires en rapport avec les malformations
maxillaires, est aussi trait en relation avec lorthopdie
dentofaciale [2, 4, 16, 17, 18, 22, 33, 42, 45, 56, 67, 81, 83, 91].
Parmi les anomalies prruptives, on les retrouve dans les anomalies
de position, topognie ou dystopies (sige et/ou direction), mais
aussi de nombre, voire de volume et/ou de morphologie (forme,
taille), plus rarement de dveloppement et/ou de structure
(malformations) [2, 4, 16, 17, 18, 22, 33, 42, 45, 56, 67, 81, 83].
Parmi les anomalies ruptives ou anomalies de lruption, on les
retrouve dans les anomalies chronologiques dont le stade ultime
dvolution du retard druption est justement linclusion des dents
temporaires et/ou dfinitives, seul objet de cette revue , et/ou les
accidents de dentition, dvolution, druption (voir article
complmentaire EMC Anomalies de lruption [67], notamment
pour linclusion des dents temporaires) [2, 4, 16, 17, 18, 22, 33, 42, 45, 56, 67, 81, 83].
La dent incluse, dfinie au sens large, rpond gnralement aux cas
de dents dont le phnomne druption ne leur a pas permis de
faire totalement irruption dans la cavit orale, plus prcisment
dvoluer normalement jusque dans le milieu buccal en atteignant
une relation docclusion fonctionnelle au sein des arcades
alvolodentaires mandibulaire ou maxillaire, en particulier, et du
systme stomatognathique, en gnral [1, 2, 4, 12, 13, 15, 16, 18, 21, 22, 23, 30, 40, 45,
50, 51, 56, 64, 65, 69, 77, 81, 83, 86, 87, 123, 124, 125]
.
Les dents incluses, dfinies au sens large, sadressent diffrentes
sous-entits.
DENT EN RTENTION
La dent en rtention a t initialement dfinie comme une dent

retenue malgr elle, avant datteindre le milieu buccal. Son potentiel
volutif tant initialement considr comme intgre, il est
classiquement, et toujours, admis que sa maturation radiculaire
aboutira une relation statiquement fige de sa rtention,
susceptible de dterminer, ds lors, une relation qualifie dinclusion
proprement dite, ou bien denclavement.
3
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DENT INCLUSE PROPREMENT DITE
La dent incluse proprement dite a t dfinie comme une dent

encore incluse dans lorganisme, dont lruption ne lui a pas permis
de faire irruption dans la cavit orale. Plus exactement, cest une
dent dont ldification radiculaire apicale sest termine avant que
le processus druption ne lui ait permis dvoluer jusque dans le
milieu buccal, cest--dire sans la moindre effraction de la muqueuse
orale, ou, plus prcisment, sans ouverture, donc sans contamination
du sac pricoronaire par la flore bactrienne buccale. Linclusion
peut exister proximit de lenvironnement normal ou prsum
normal, ou non, ailleurs dans les maxillaires elle est dite inclusion
ectopique , ou plus loin ailleurs dans lorganisme elle est dite
alors htrotopique .
DENT ENCLAVE
La dent enclave terme utilis principalement en France a t

dfinie comme une dent dont ldification radiculaire apicale sest
termine aprs que le processus druption lui ait permis dvoluer
jusque dans le milieu buccal, mais sans pouvoir atteindre une
relation docclusion fonctionnelle au sein des arcades dentaires,
gnralement en raison du blocage mcanique de la couronne contre
un obstacle anatomique voisin, le plus souvent, une dent adjacente
msiale. La dfinition classique prcise bien que la dent ayant
commenc son volution na pu atteindre une relation docclusion
fonctionnelle au sein des arcades dentaires mandibulaire ou
maxillaire. En ce sens, et par opposition la dent incluse proprement
dite, la dfinition classique admet que lenclavement sous-entend
quil y ait eu ouverture du sac pricoronaire, cest--dire effraction
de la muqueuse orale.
Cette dfinition reste valable aprs avoir prcis quelle identifie en
priorit une modalit clinique de dent enclave ne pouvant elle
seule reprsenter fidlement toutes les modalits cliniques de dents
enclaves. En consquence, elle devra tre particulirement
rvalue et modifie.
DENT EN DSINCLUSION
La dent en dsinclusion a t initialement dfinie comme une dent

reste incluse, une grande partie de la vie, jusqu ce que certaines
transformations morphologiques de la cavit orale favorisent son
exposition au milieu buccal.
Mise au point et concordance

linguistique
Pralablement la mise en adquation des diffrentes dfinitions
des termes, il sagit de rappeler la correspondance exacte des
appellations employes de par le monde, travers les traductions
linguistiques, principalement entre francophonie et anglophonie.
En effet, la traduction anglaise (thme) de dent incluse , au sens
large est impacted tooth , dont la traduction franaise (version)
nest absolument pas en rapport avec la traduction littrale dent
impacte cette dernire devant tre rserve la traumatologie
, mais une traduction restrictive un type de dent incluse : dent
barre , donc non fausse car les dents barres en font partie ,
mais non totalement reprsentative et imparfaite car les dents
barres se classent gnralement parmi les dents enclaves plutt
que parmi les dents incluses proprement dites, tout en appartenant
au grand ensemble des dents incluses, au sens large [28, 44, 57, 58].
Alors que langlais impacted tooth identifie, au sein de la
communaut scientifique anglophone, les dents incluses au sens
large (quoique, comme vu prcdemment, daprs la version
linguiste pure, tort, plus volontiers les dents enclaves ), la
4
Stomatologie
Odontologie
littrature scientifique anglophone identifie distinctement les dents

incluses proprement dites , nayant pas volu, nayant pas fait
ruption, au sens de leur mergence buccale, sous lappellation de
unerupted tooth traduction littrale : ngation de erupted , soit,
en terme franglais non rupte , en franais littral non
perce , en franais scientifique nayant pas fait ruption
( unerupted ou unerupted tooth ne se trouvant pas sur le plus
clbre des dictionnaires anglais ou dautres lexiques mdicaux,
contrairement lentit impacted tooth , pour dent incluse ) [1, 28,
44, 57, 58, 63]
.
La prsente mise au point quant la concordance linguistique des
termes utiliss est ncessaire pour la suite de lanalyse propose, car
il est indispensable didentifier sans se tromper les mmes entits
dcrites. Pour sen convaincre, les deux constatations suivantes sont
flagrantes pour tmoigner des sources de divergences graves
releves :
de prime abord, langlophonie utilise comme terme gnral de
dents incluses , au sens large, impacted teeth , cest- -dire,
daprs la traduction linguiste pure, celui que la francophonie
semble, en premire lecture, rserver tort pour les dents enclaves,
dents enclaves ;
de mme, la francophonie utilise comme terme gnral de dents
incluses , au sens large, dents incluses , cest--dire, daprs la
traduction, celui que langlophonie semble, en premire lecture,
rserver tort pour les dents incluses proprement dites, unerupted
teeth .
En fait, la traduction linguiste pure, il faut apporter la correction
de linterprtation scientifique visant la conformit la plus exacte
possible avec la ralit clinique. Cest ainsi que la traduction
linguiste de impacted tooth correspond rellement la traduction
scientifique de dent incluse , au sens large et/ou proprement dite,
et non pas, nul ne doit sy tromper, la traduction scientifique de
dent impacte , le verbe impacter nexistant pas dans la langue
franaise si ce nest travers le langage scientifique driv de
langlais [28, 44, 57, 58]. Tandis que la traduction de unerupted tooth
correspond effectivement aux dents nayant pas fait ruption ,
ltat physiologique dentaire normal, ou pralable linclusion, au
sens pathologique ( dent retenue de la dfinition classique et de
lAnaes) [1] ; cest--dire plutt aux dents encore physiologiquement
en cours de dveloppement normal, en cours de processus normal
druption nayant pas fait ruption qualifiant plus un
processus quun tat , que aux dents incluses pathologiques, au
sens large [1]. Ces dernires comprenant, dune part, les dents
incluses, proprement dites, impacted teeth (lAnaes leur ayant
associ unerupted teeth en 1997, tandis que leur tat antrieur de
dent retenue est assorti, pour lAnaes, du terme gnral
impacted teeth ? !) et dautre part, ce que les Franais traduisent
plus spcifiquement, en les nommant classiquement, les dents
enclaves, devant ds lors tre qualifies de ltat partially erupted
partiellement rupte en franglais, ayant fait ruption
partielle ou plus simplement en ruption partielle en franais
scientifique, qualifiant plus un tat statique, arrt, quun processus
dynamique, en cours [1, 28, 44, 57, 58, 98]. Comme le prcise trs
justement en explicitant cette appellation partially erupted dans la
littrature internationale, la classification de la Facult de chirurgie
dentaire du Collge Royal des chirurgiens dAngleterre : dent
nayant pas pu voluer (au sens plus prcis du verbe intraduisible
to erupt ) dans une position fonctionnelle normale , en
avertissant bien que la nuance est trs importante, mais nanmoins
relative la notion de date normale ou retarde dmergence
clinique, en fonction des paramtres dordre temporel et spatial [1, 98].
Le terme anglais de dents incluses , impacted teeth parat
impropre, au premier abord vocateur dun sens diffrent en
franais, appartenant au chapitre de la traumatologie, mais, hormis
Stomatologie
Odontologie

sa traduction franaise qui semble trompeuse, il se veut

correspondre une dfinition large de linclusion, ou impaction
en anglais, qui cible bien linclusion en tant que pathologie clinique,
cest--dire linclusion de lensemble des dents incluses dcrites,
autrement dit, les dents incluses au sens large [98]. Tandis que le
terme unerupted tooth doit ntre rserv que, trs justement ce
qui constitue un point positif issu de lanalyse de cette inadquation
linguistique , aux dents incluses nayant pas fait ruption,
principalement celles en voie druption normale ou prcdant
linclusion, qui se voient attribuer une terminologie plus prcise,
plus cible [98].
Lappellation franaise dents incluses , semble a priori plus
conforme la ralit de linclusion des dents classiquement
nommes ainsi, frquemment sans davantage de prcision, et semble
aussi pouvoir correspondre ou sinscrire volontiers dans la dfinition
de lOMS relative la thorique invasivit chirurgicale aseptique de
lacte chirurgical ncessaire leur abord ( linstar de la prcision
du terme anglais unerupted tooth , physiologique comme
potentiellement pathologique), mais nous verrons quelle ne rsiste
pas lanalyse [57, 58, 76]. Lappellation franaise classique ne rsiste
pas lanalyse, notamment par le simple fait quune partie des
dents incluses , au sens large, celles classiquement qualifies de
dents enclaves (terme plus ou moins synonyme de dents
barres que nous renvoie exprs la traduction anglaise comme
pour souligner la contradiction avec linclusion proprement dite),
sont en fait plus ou moins en communication avec le milieu buccal
septique [33]. Ce paramtre dterminant est source dambigut et
instaure une confusion majeure entre le terme au sens large qui
peut difficilement, sauf prcision complmentaire attenante, la fois
reprsenter des dents aseptiques et des dents septiques , et ses
subdivisions classiques, dent incluse proprement dite
exclusivement aseptique , et dent enclave classiquement
septique [33].
Lappellation anglaise impacted tooth ainsi que unerupted
tooth doit donc tre prise en compte en tant que mot cl pour
une recherche documentaire de qualit cible rellement sur le sujet,
notamment partir des descripteurs MeSH (Medical Subject
Headings) de la plus grande banque de donnes bibliographiques, la
National Library of Medicine, amricaine, sur le site Internet
PubMed Medline [70].
Cest en partant de cette divergence la base, depuis le dfaut de
correspondance des deux langues parmi les plus courantes au
monde, que vraisemblablement nul ne se risque tenter de vouloir
changer, quil y a lieu dintgrer les deux termes dents incluses
et impacted teeth en tant quappellations coexistantes signifiant la
mme entit dents incluses, au sens large . Et cest partir de ce
postulat raliste, parce que non modifiable, que les diverses
classifications, multiples et varies, nationales et internationales,
franaises, anglaises ou autres, en vigueur et venir, susceptibles
denglober le thme des dents incluses et leur aspect thrapeutique,
devront et pourront, en priorit, tre analyses et faire lobjet dune
tude comparative approfondie, afin que, travers lensemble des
classifications, la grande varit des modalits cliniques caractrisant
les dents incluses et leur prise en charge soit plus clairement
identifie transversalement dune classification lautre.
Pralablement la finalit de pouvoir tendre vers une base
scientifique, tout du moins thorique, cliniquement applicable dans
la pratique, par cette ncessaire analyse des classifications cliniques
en vigueur, il y a lieu de rappeler les diffrents lments de la
biologie de la dent et de linclusion dentaire pouvant guider
lanalyse en question.
Il sagit des lments de la biologie de la dent ayant une incidence
sur linclusion, tant purement biologiques quontogniques,
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tiopathogniques, physiopathologiques, palontologiques,

pidmiologiques, communs toutes les dents incluses et/ou
propres chaque dent incluse.
Biologie de linclusion dentaire :

odontognie, tiopathognie,
physiopathologie, palo-odontologie,
pidmiologie, pharmacovigilance,
odontologie mdicolgale,
en rapport avec linclusion dentaire
ODONTOGNIE ET CROISSANCE DU GERME DENTAIRE
EN RAPPORT AVEC LINCLUSION DENTAIRE
Lodontognie ou odontogense, formation des follicules dentaires

et des dents, appartient lontognie ou ontogense, dveloppement
de lindividu (par opposition la phylognie ou phylogense,
dveloppement de lespce). Lontognie se compose de
lembryognie ou embryogense, dveloppement de lembryon, puis
de lorganognie ou organogense, dveloppement des diffrents
organes, dont lorgane dentaire, organe pithliomsenchymateux.
Les feuillets primordiaux issus du zygote : lentophylle et
lectophylle, donnent respectivement, dune part, lentoblaste, et
dautre part, lectoblaste et le msoblaste. Lectoblaste donne
lpiblaste et le neurectoblaste. Le neurectoblaste donne le tube
neural qui donnera le nvraxe et les crtes neurales. Au niveau
des crtes neurales cphaliques, driveront les arcs branchiaux. Les
feuillets primordiaux initiant le dveloppement craniofacial font
lobjet dune volution complexe au niveau de la cavit
buccopharyngienne, donnant naissance aux branchiomres
(quivalents des mtamres) de lappareil branchial, pharyngien ou
viscral. Le premier arc au niveau duquel se forment muscles
masticateurs et maxillaires, drivs ectomsenchymateux sous
linduction de lectoblaste oral, est centr sur lbauche du nerf
trijumeau, qui innerve muscles masticateurs et maxillaires, et toutes
leurs futures dents ou odontodes. Cest au niveau du premier arc
que la lame pithliale primitive dorigine ectoblastique, issue de
lpithlium oral, donne, avec lectomsenchyme odontogne, la
lame dentaire. La lame dentaire initie le dveloppement des
bourgeons dentaires partir desquels sorganisent, autour du
msenchyme fibroblastique pulpaire, au niveau coronaire, les tissus
dentaires msenchymateux odontoblastiques drivant de la crte
neurale cphalique odontogne et ectoblastiques amloblastiques
drivant de lectoderme oral ; et au niveau radiculaire, les tissus
dentaires msenchymateux odontoblastiques, mais aussi
fibroblastiques (voire cmentoblastiques) parodontaux et
probablement ostoblastiques alvolaires drivant de la crte
neurale cphalique odontogne , constituant les germes dentaires.
Lhistomorphogense, le dveloppement, la croissance, ldification,
lvolution et lruption primaire des germes dentaires sont
intimement lis quant aux mcanismes biologiques et
chronologiques, quil tait ncessaire de resituer ici afin danalyser
plus loin la distinction entre les anomalies druption en gnral et
linclusion en particulier (voir article complmentaire EMC
Anomalies de lruption [67]) [2, 10, 14, 33, 40, 41, 59, 67, 68, 83, 99, 100, 110, 116, 131].
Le terme germe dentaire est gnralement prfr pour dfinir la
dent incluse au sens physiologique strict, enfouie au sein des
maxillaires, aseptique , depuis le stade primitif du bourgeon
jusquau moment de son ruption dans le milieu buccal, cest--dire
jusquau moment de son irruption dans la cavit orale, travers la
muqueuse orale gingivale, ou ruption gingivale (stade 3 du
dveloppement radiculaire). En ce sens, le germe dentaire caractrise
plutt la premire phase de lvolution dentaire [8, 56, 81].
Le terme dent immature sadresse de toute vidence au germe
dentaire, par dfinition toujours immature, mais est gnralement
5
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prfr, notamment quant lvolution se passe normalement, pour

la dent dsincluse , au sens physiologique strict o elle nest
plus incluse (au sens physiologique strict), et devenue, en parallle,
septique , depuis le premier moment de son ruption dans le milieu
buccal (stade 3 : couronne et racines minralises aux trois quarts)
jusquau moment terminal de son dification radiculaire (stade 4 :
formation apicale), lui permettant notamment la totalit de sa
couronne, ayant fait ruption datteindre une relation docclusion
fonctionnelle au sein des arcades alvolodentaires mandibulaire ou
maxillaire [1, 56, 81].
Suite la premire phase incluse (phase prruptive), de
lvolution dentaire, cette deuxime phase, ruptive (phase ruptive
prfonctionnelle comprenant priode intraosseuse, effraction
gingivale et priode procclusale) de lvolution dentaire relative
lmergence gingivale de la couronne jusqu son dgagement total
et jusquau contact occlusal avec la dent antagoniste (phase
fonctionnelle postocclusale), correspond histologiquement la fin
de ldification radiculaire, ou formation apicale de la dent
premire phase de lapexogense [1, 49, 61, 81, 83].
La fin de cette phase ruptive signe la fin anatomomorphologique de lvolution dentaire normale de la dent immature,
mettant un terme cette appellation classique de dent immature,
considre ensuite cliniquement par la plupart des auteurs en tant
que dent mature [1, 49, 61, 81, 83].
Cependant, cet achvement clinique de lvolution dentaire est
complt par la maturation radiculaire apicale, correspondant
histologiquement la deuxime phase de lapexogense, cest--dire
la minralisation apicale physiologique dfinitive, durant en
moyenne, pour les dents dfinitives, 2 4 ans de plus, selon les
dents (3 ans pour les dents temporaires) [10, 33].
Cette maturation est thoriquement, histologiquement, ncessaire,
pour certains auteurs, principalement histologistes, mais aussi
cliniciens endodontistes, lappellation dent mature [10, 33].
Nanmoins, nous retiendrons conventionnellement, linstar de
lAnaes, la dfinition clinique conventionnelle relative aux dents
immatures et matures [1, 22, 33].
Toutefois, si la dfinition du germe dentaire, par lAnaes, englobe la
totalit des temps dtaills prcdemment : stade primitif dune
dent, depuis le stade de bourgeon jusqu la maturation complte
de la dent, cest--dire jusqu ce que ldification radiculaire soit
acheve , elle laisse une imprcision relative quant la maturation
complte selon si ldification radiculaire comprend la lente phase
minralisatrice de lapexogense ou non [1].
Si on considre que ldification radiculaire ne comprend pas cette
phase, sagit-il de la maturation complte ? Non.
Mais, paramtre intressant, dans ce cas, le germe dentaire
comprendrait aussi le temps allant de lmergence locclusion, ce
qui, cliniquement, est peu usit, mais possde encore un sens
histologique vrai (stade 3 au stade 4) [3, 10].
Peu usit lors de lvolution normale, ce paramtre peut devenir
intressant utiliser pour mieux dfinir et comparer les tats
pathologiques (dent permanente incluse, dent retenue, dent
enclave) conduisant linclusion non physiologique, comme le
propose lAnaes [1].
Si, au contraire, ldification radiculaire acheve comprend la
lente phase minralisatrice de lapexogense, il sagit bien de la
maturation complte, mais alors une ambigut perdurerait quant
la dfinition mme du germe dentaire, qui, restant histologiquement
fonde par rapport au processus histologique complmentaire
dapexogense, ne correspond plus vraiment lquivalence clinique
conventionnelle de la dfinition du germe dentaire qui ne
considre plus, dans le meilleur des cas, la dent en tant que germe
aprs son contact occlusal [1, 22].
6
Stomatologie
Odontologie
Il est tonnant de noter que les dfinitions de lAnaes ne semblent

pas en adquation quand il sagit de conditions physiologiques,
histologiques, dune part, puis pathologiques, dautre part [1].
Les dfinitions retiennent tous les critres histologiques jusqu la
phase minralisatrice de lapexogense lorsquil sagit du germe
dentaire, et ne retiennent que les critres cliniquement usits, en
rapport avec la premire phase de lapexogense, certes la plus
significative, lorsquil sagit des dents permanentes incluses,
retenues, ou enclaves [1].
Cette dernire constatation est en adquation avec lanalyse
comparative propose ci-aprs sur le sujet, des dfinitions des dents
permanentes incluses, retenues, ou enclaves, pour lesquelles les
critres cliniques prdominent sur les preuves scientifiques qui font
dfaut.
La nuance quapporte la dfinition plus histologique
quanatomoclinique, donc plus fonde, du germe se devant dtre
prcise, mais ntant pas lobjet premier de notre propos qui se
devait nanmoins de la prendre en compte , apparat davantage,
entre le domaine fondamental et le domaine clinique, comme une
divergence de considration inhrente la diffrence des champs
dinvestigation de ces domaines, que comme une relle diffrence.
Car cette nuance se rsume en fait, en rapport avec le contexte
pathologique, tout du moins thrapeutique, notamment de
lindication chirurgicale de germectomie, un cart plus smantique
que rel, les cliniciens chirurgiens utilisant ce terme ne considrant
a priori plus la dent en tant que germe aprs son ruption gingivale
normale, voire ventuellement peu de temps aprs, jusqu sa
position occlusale stable sur larcade, et non jusqu environ 3 ans
aprs quelle ait pris sa position occlusale stable sur larcade.
Et ce, mme si la tendance gnrale admet ou, tout du moins,
saccorde devoir repousser la limite chronologique de limmaturit
clinique en conformit avec la date histologique 3 ans aprs la date
cliniquement admise de la maturation fin du dveloppement
radiculaire en voie de minralisation , concomitante au contact
occlusal.
Nous rserverons pour la clart de lanalyse qui suit, les termes
germe dentaire , dent immature et dent mature du point
de vue chirurgical respectivement germe dentaire avant ruption,
dent immature entre ruption et occlusion, et dent mature aprs
occlusion, si la dent arrive ces stades (ou, a contrario leur ngation,
si inclusion : germe dentaire, dent immature, voire dent mature
avant ruption ; ou si enclavement : germe dentaire, dent immature,
voire dent mature entre ruption et occlusion) , plutt que
formalis ici par obligation et par dfaut , du point de vue
anatomomorphologique respectivement germe dentaire avant
occlusion, dent immature entre occlusion et maturation, dent mature
aprs maturation , ou du point de vue histologique et
endodontique respectivement germe dentaire synonyme de dent
immature jusqu la maturation, dent mature aprs maturation .
BIOLOGIE DE LINCLUSION DENTAIRE
Linclusion dentaire, phnomne considr classiquement comme

pathologique, correspondrait de ce fait, a priori, la ngation de
lruption dentaire en particulier, et de lvolution dentaire en
gnral, phnomnes classiquement considrs comme
physiologiques [67].
Si lvidence que linclusion dentaire correspond une des modalits
de la non-ruption, ou de la non-volution, est certaine, linclusion
dentaire ne se rsume-t-elle pour autant systmatiquement,
uniquement qu une des complications pathologiques de la
physiologie de lruption ou de lvolution ? Certainement pas,
mme si un cas de modle mendlien dabsence totale druption,
transmission autosomique dominante, a t signal dans la
Stomatologie
Odontologie

littrature comme un cas unique, gntique, dexpression totale,

semblant directement confondre totalement linclusion et la
non-ruption [107].
Traiter de la pathologie de linclusion dentaire ne revient pas tout
fait au mme que traiter du simple complment pathologique de la
biologie de lvolution ou de lruption, biologie elle-mme non
totalement lucide, traite au niveau des anomalies de lruption
(voir article complmentaire EMC Anomalies de lruption [67]) [2,
10, 16, 18, 38, 45, 83]
.
En effet, outre la remarque faite ce sujet dans le chapitre pralable
Inclusion dentaire et dents incluses : prcisions smantiques et
objectifs , il y a lieu de prendre aussi en considration un certain
nombre de paramtres physiologiques complmentaires ltude de
la biologie de lvolution ou de lruption, conditionnant le
processus dinclusion, davantage vu en tant quentit
physiopathologique et permettant de parler, linstar de la
biologie de lvolution ou de lruption dentaire, de son complment
physiopathologique ou biologie de linclusion dentaire. Il y a lieu de
prendre en considration lensemble des considrations suivantes,
relatives au fonctionnement de lorgane dentaire et de son
environnement lorsquil est le sige de dysfonctionnements, se
situant notamment linterface de la physiologie et de la pathologie.
PHYSIOLOGIE DE LINCLUSION DENTAIRE
Du point de vue physiologique, lquilibre de la croissance osseuse

et dentaire radiculaire et ligamentaire , contribue lvolution
dentaire, considre, selon les auteurs, la fois dun point de vue
statique en tant qutat final, et dun point de vue dynamique en
tant quensemble des processus volutifs permettant lorgane
dentaire datteindre une relation docclusion fonctionnelle au sein
des arcades alvolodentaires mandibulaire ou maxillaire, en
particulier, et du systme stomatognathique en gnral, ou,
autrement dit, en tant que passage de la position de dveloppement
intraosseuse la position fonctionnelle masticatrice de sa face
occlusale dans le plan docclusion [1, 10, 38, 83].
Cet objectif fonctionnel final qui constitue la raison dtre de lorgane
dentaire mature ne doit pas faire perdre de vue que,
pralablement pour le permettre, lvolution dentaire est un
phnomne squentiel, gntiquement et chronologiquement
dtermin selon la dent (gnes dits dentaires induisant la
diffrenciation de la lame dentaire nombre de dents , et gnes
dits de spatialisation contrlant les champs morphogntiques
des dents de la lame dentaire position et morphologie ),
notamment depuis les stades initiaux de la minralisation coronaire
du germe dentaire physiologiquement inclus, et de sa croissance
radiculaire et ligamentaire [1, 2, 10, 30, 31, 38, 60, 72, 83, 110, 115, 117, 118, 119, 120].
De plus, sa croissance radiculaire et ligamentaire est sous contrle
endocrinien (mode paracrine), notamment du facteur de croissance
pidermique (epidermal growth factor [EGF]), dterminant son
volution normale selon un dplacement dans une direction axiale
, dont, aprs cette premire phase dinclusion (au sens
physiologique), son ruption normale terme plus prcis pour
mieux caractriser laspect clinique le plus dynamique de lvolution
dentaire, cest--dire la deuxime phase druption, allant de
lmergence gingivale de la couronne jusqu son dgagement
total [1, 2, 10, 34, 38, 78, 83, 110, 115, 117, 118, 119, 120].
LEGF est un polypeptide qui sexprime notamment dans les tissus
dentaires, stimule la prolifration des cellules pithliales et du
msenchyme folliculaire [2, 83]. Le rcepteur lEGF, EGF-R, est une
glycoprotine transmembranaire dactivit tyrosine-kinase [132] .
LEGF et lEGF-R sont des dterminants molculaires de la
morphogense, localiss dans les cellules pithliales du bourgeon
dentaire [132] . LEGF-R a t dtect dans le follicule dentaire,
lpithlium dentaire externe et la papille dentaire (future pulpe
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dentaire), au stade de la morphogense de la cupule dentaire (ou

capuchon dentaire, stade suivant le stade du bourgeon dentaire, et
prcdant le stade de la cloche dentaire), ainsi que, ultrieurement,
dans les amloblastes scrteurs [132].
Outre les rfrences chronologiques et les carts types de lruption
standard, lge dentaire ge biologique dtermin le plus souvent
par des marqueurs physiologiques telles les dates individuelles
druption et de maturation, observables cliniquement et
radiologiquement , fait lobjet de recherches en cours en
partenariat entre la facult dodontologie de Montpellier et,
Bordeaux, le laboratoire Anthropologie des populations du pass ,
ainsi que lunit Socit, sant, dveloppement du Centre
national de la recherche scientifique. Lutilisation dautres
marqueurs parmi les indicateurs biologiques (sexe, race),
radiologiques,
gographiques,
environnementaux,
socioconomiques et socioculturels est susceptible dexpliquer la
variabilit de lcart ventuel entre lge chronologique du
dveloppement dentaire observ (stades druption, de maturation,
de calcification, de dentition), lge du dveloppement osseux
(cartilages de conjugaison, radiographie du poignet et des vertbres
cervicales), lge lgal dtat civil de lindividu, et ventuellement
les taux de croissance faciale, pondrale et staturale [2, 20, 25, 37, 67, 88, 91,
102]
.
Lorientation des fibres de collagne du sac folliculaire varie selon
les stades du dveloppement radiculaire ou rhizagense. Au stade
1, stade du quart du dveloppement radiculaire, les fibres courent
circonfrentiellement autour du germe, sans insertion au cment ni
la crypte osseuse. Au stade 2, stade de la moiti du dveloppement
radiculaire, quelques fibres principales apparaissent entre le cment
et los alvolaire, les plus cervicales dentre elles fusionnant avec les
fibres gingivales sus-jacentes. Au stade 3, stade des trois quarts du
dveloppement radiculaire, les fibres principales de Sharpey forment
progressivement le ligament alvolodentaire, selon une orientation
oblique, tendues presque perpendiculairement du cment la paroi
alvolaire, tandis que le germe en pleine volution va se dsinclure
de sa crypte osseuse pour faire son ruption gingivale dans la cavit
orale, travers un vritable conduit pithlial, sans exposition
conjonctive ni hmorragie [3, 43, 122].
Un concept unifactoriel desmodontal relatif lruption normale,
bas sur les pressions exerces par les fluides vasculaires ou
tissulaires (pression hydrostatique desmodontale ou pulpaire), la
migration des fibroblastes desmodontaux et la contraction du
collagne desmodontal nexpliquerait que partiellement lruption [8,
62, 74, 75, 112]
.
Le concept actuel, plurifactoriel desmodontal et osseux relatif
lruption normale, et plus prcisment la migration intraalvolaire du germe, bas sur lassociation concomitante,
synchronise, la fois de la croissance osseuse via le remodelage
osseux alvolaire avec en amont, la rsorption osseuse vers le site
druption et en aval, lapposition osseuse au fond de lalvole ,
la fois de la croissance radiculaire et pulpaire organisation du
paquet vasculonerveux et mdiateurs neurovasoactifs , et la fois
de la contraction du collagne desmodontal, voire aussi de la
prparation de lmergence de la muqueuse gingivale, semble tre
en mesure dexpliquer lensemble du phnomne druption, sous
lorchestration chronologique fortement prsume de lEGF aux
diffrents stades de lorganognie, prenant pour cible les diffrents
tissus impliqus dans le processus druption, lorgane dentaire
tant dj connu comme tant le sige de signaux du systme
neuroendocrinien [2, 30, 34, 35, 36, 47, 49, 67, 115, 131].
Quelles que soient les circonstances fondamentales ou cliniques de
lruption, voire les complications susceptibles de les accompagner,
notamment infectieuses, pour les plus frquentes, type de
pricoronarite, la dent dsincluse , au sens physiologique strict
7
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o elle nest plus incluse (au sens physiologique strict), atteint une
position dite normale sur larcade, si, outre la finalit
pralablement rappele de la relation docclusion fonctionnelle au
sein des arcades alvolodentaires mandibulaire ou maxillaire, elle
prsente, plus prcisment la fin de son volution, des rapports
normaux, cest--dire sans trouble, dalignement avec les dents
adjacentes, et dengrnement avec les dents antagonistes, et si le
dgagement total de sa couronne et la prsence de gencive attache
signent un environnement parodontal favorable au maintien de la
finalit occlusale fonctionnelle au sein du systme stomatognathique [1, 33, 122] (Voir article complmentaire EMC Anomalies
de lruption [67]).
PATHOLOGIE DE LINCLUSION DENTAIRE :
INDICATIONS DAVULSION OU DE CONSERVATION
On retrouve dans la littrature, part, bien entendu, linclusion

dentaire lie lensemble des syndromes druption dentaire traits
dans le cadre des anomalies de lruption (dont les accidents de
dentition et les anomalies idiopathiques dtiologies chronologiques
gnrales carentielles, endocriniennes, gntiques type dysostose
cldocrnienne ou chronologiques locales, dont le stade ultime
dvolution du retard druption est justement linclusion des dents
temporaires et/ou dfinitives, seul objet de cette revue) (voir article
complmentaire EMC Anomalies de lruption [67]), linventaire
pathologique des signes tangibles dinclusion dentaire relatifs [2, 4, 5, 7,
9, 16, 17, 18, 22, 24, 33, 34, 39, 42, 45, 46, 48, 52, 53, 54, 55, 56, 66, 67, 71, 73, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 89, 90,
91, 92, 93, 94, 95, 101, 106, 108, 111, 113, 114, 121, 126, 127, 128, 129, 130, 134]
aux cas des anomalies dentaires prruptives (implicitement plus ou

moins malpositions) :
de position pure, topognie ou dystopies : sige et/ou direction
(malposition pure, ectopie, rotation, transposition, anastrophie) ;
mais aussi de nombre (surnumraires ou agnsies) ;
de volume et/ou de morphologie (forme, taille) ;
plus rarement de dveloppement et/ou de structure (germes
mal forms, dysmorphiques, traumatiques) ; ces anomalies sont
minemment responsables de rtention les dents retenues tant
redfinies plus loin et dinclusion les dents incluses, au sens
large tant redfinies plus loin , et justifiables de lavulsion de la
dent si symptomatique ;
aux cas pathologiques dinclusion dentaire, morbidits et/ou
comorbidits associes dtaills aussi au chapitre ultrieur de
lpidmiologie de linclusion :
concomitamment leur position dinclusion ventuelle,
partiellement dsincluse (dent enclave), et justifiables de
lavulsion de la dent symptomatique ou asymptomatique :
dent carie ;
ou dent porteuse dune pulpopathie ;
ou de ses complications ;
en rapport avec un kyste dentaire ;
ou une tumeur bnigne ou suppose maligne ;
et/ou en rapport avec des cas cliniquement avrs dinclusion,

et justifiables de lavulsion de la dent symptomatique :
dent retenue, justifiable de lavulsion de la dent si
symptomatique ;
incluse, justifiable de lavulsion de la dent si symptomatique,
ou si asymptomatique mais en rapport avec dautres signes
observs avant 20 ans tels un problme dentaire parodontal et/ou
osseux (sauf, en raison dun risque postchirurgical de dfaut
parodontal et/ou osseux, aprs 30 40 ans, la dent, gnralement
sans symptomatologie, tendant vers lankylose) ;
8
Stomatologie
Odontologie
ou enclave, justifiable de lavulsion de la dent

symptomatique ou asymptomatique , en position anormale, plus
ou moins distoangulaire ou msioangulaire, en contact, ou
associe :
un dfaut de rotation du germe en dveloppement ;
une perte du rapport de position entre le germe en volution et
lventuelle dent dciduale ;
une avulsion, dorigine carieuse, prmature, de lventuelle
dent dciduale exposant la fermeture prmature du diastme,
avec inclusion de la dent successionnelle nayant pas atteint la
moiti de son dification radiculaire ;
une rsorption, dorigine carieuse, retarde, de lventuelle dent
dciduale (ankylose) ;
un traumatisme dento-alvolo-maxillofacial ;
une carie proximale de la dent adjacente ;
ou une rsorption radiculaire exposant la fracture de la dent
adjacente ;
ou une atteinte parodontale de la dent adjacente ;
ou une perte osseuse alvolaire de la dent adjacente ;
en dsinclusion pathologique, justifiable de lavulsion de la
dent symptomatique ou asymptomatique ;
sige de pricoronarites (justifiable de lavulsion de la dent
symptomatique) aigu congestive, suppure, puis chronique
rcidivantes ou rcurrentes, voire compliques cellulites
sreuses et phlegmons circonscrits, ostites ;
ventuellement en rapport avec un kyste marginal
pricoronaire ou folliculaire (dentigre) ;
ou en rapport avec une tumeur odontogne, bnigne
(amloblastome, odontome) ou suppose maligne, ou non
odontogne ;
ou en rapport avec une gencive particulirement fibreuse ou
kratinise, justifiable de lavulsion de la dent symptomatique ou
asymptomatique ;
ou en rapport avec un frein, justifiable de lavulsion de la dent
symptomatique ou asymptomatique ;
ou en rapport avec dautres raisons dempchement
prothtiques, justifiables de lavulsion de la dent symptomatique
ou asymptomatique (sauf la dent totalement incluse aprs 30 40
ans) ;
ou en rapport avec dautres comorbidits justifiable de
lavulsion de la dent symptomatique ou asymptomatique,
rgionales ou gnrales associes :
en rapport avec une fracture osseuse irrductible (ou une
chirurgie orthognathique mandibulaire sagittale) ;
lradication des foyers infectieux, avant un traitement
immunosuppresseur, avant une irradiation cervicofaciale (cancer
des voies aorodigestives suprieures devant tre irradies), ou
pour prvenir un risque infectieux gnral (endocardite
infectieuse) connu (toutes dents asymptomatiques ne devant et
ne pouvant tre systmatiquement avulses dans lhypothse de
la survenue dune comorbidit gnrale un ge ultrieur), ou
avant toute installation programme de facteur de comorbidit
gnrale contre-indiquant une intervention chirurgicale (mise
sous anticoagulants) (et, a contrario, lavulsion est contreindique si facteur de comorbidit gnrale et/ou comorbidit
gnrale elle-mme contre-indiquant une intervention
chirurgicale, sauf procdure de prise en charge permissive
adapte au contrle de ce facteur de comorbidit gnrale et/ou
de la comorbidit gnrale elle-mme) ;
et/ou en rapport avec des cas prdictifs dinclusion, et

justifiable de lavulsion de la dent symptomatique et, plus
particulirement dans ces cas, de la conservation de la dent
asymptomatique, sauf si une relation, ultrieurement discute, est
tablie entre linclusion dentaire et le ou les signes observs :
Stomatologie
Odontologie

malpositions et dplacement dentaire msialisant, plus ou

moins li la croissance osseuse ;
encombrement dentaire de la rgion incisivocanine ;
dysharmonie dentomaxillaire (manque de place [justifiable de
lavulsion de la dent symptomatique ou asymptomatique si
traitement orthodontique impliquant un recul molaire par
exemple, o, a contrario, lavulsion est contre-indique si
possibilit de traitement orthodontique impliquant une traction
canine par exemple, ou de transplantation]) ;
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23-400-A-16
au sens large (voire, pour certaines donnes sans notion de preuve

fondamentale ou clinique manifeste, le diagnostic diffrentiel).
TIOPATHOGNIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
DE LINCLUSION DENTAIRE
Voir Linclusion dentaire (2e partie) : Aspects physiopathologiques,

tiopathogniques, palo-odontologiques, pidmiologiques et
mdicolgaux .
PALO-ODONTOLOGIE DE LINCLUSION DENTAIRE
trouble dalignement et occlusal ;

dysfonction conscutive de lappareil manducateur
Mais, lanalyse, ltiologie semble rester, tout du moins,

partiellement, inconnue, abstraction faite des cas en rapport avec un
trouble associ rpertori [22, 91].
Aujourdhui encore, on ne retrouve, paradoxalement, presque pas
malgr laccumulation, dfaut de preuves, des signes tangibles
prcdemment rappels , de pathologie de linclusion du complexe
organe dentaire clairement, scientifiquement identifie en tant que
telle, lchelon de la biologie molculaire.
Dun point de vue pathologique strict, la biologie de linclusion
demande alors que soient examines les donnes de ltiopathognie
de linclusion, conduisant une approche plus physiopathologique
de linclusion proprement dite, ci-aprs.
Tandis que les donnes quil est convenu denglober dans la
pathologie traditionnelle de linclusion prcdemment rappeles
syndromes druption dentaire, anomalies dentaires prruptives,
morbidits et/ou comorbidits associes constituent, au final,
impliques de faon coresponsable et/ou concomitante, linclusion

mdicolgaux .
PIDMIOLOGIE DE LINCLUSION DENTAIRE

mdicolgaux .
PHARMACOVIGILANCE, ODONTOLOGIE
MDICO-LGALE ET INCLUSION DENTAIRE

mdicolgaux .
Remerciements. Les auteurs adressent leurs remerciements aux professeurs Dominique

Deville de Perire, doyen de la facult dodontologie de Montpellier, Marie-Christine
Goldsmith et Pedro Montoya, praticiens hospitaliers en chirurgie plastique pdiatrique au
CHU de Montpellier, pour leurs prcieux conseils.
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-032-K-10
22-032-K-10
Rsorptions pathologiques
des dents permanentes volues
G Sauveur
M Mesbah
Rsum. Les rsorptions dentaires sont pathologiques, hormis la forme physiologique qui accompagne la
chute des dents dciduales.
Lorsque le parodonte et/ou la pulpe dentaire subissent des agressions traumatiques ou infectieuses, un
processus de destruction est initi dans les tissus durs de la dent : cment, dentine et mail. Ces rsorptions
sont le rsultat de laction de cellules de type clastique suivant un processus complexe. En fonction de la
nature du stimulus et du sige de lirritation, les manifestations de cette rsorption sont internes ou externes,
superficielles ou profondes, rversibles ou irrversibles. Cette rsorption peut prendre une forme volutive dite
de remplacement, lorsquun tissu noform semblable los comble la perte de tissu dentaire, jusqu
disparition complte de la racine, ou une forme inflammatoire, elle aussi progressive, qui intresse souvent
la fois la racine et los environnant. Lapport de la biologie durant ces dernires dcennies a permis de
comprendre ce phnomne et dexpliquer pourquoi diffrentes classifications ont t proposes au fil des
annes.
Malgr le caractre plus rcent de la classification de Trope, cest celle de Tronstadt qui est retenue par la
majorit des auteurs et qui est utilise ici en raison de sa clart.
Le diagnostic des rsorptions est toujours tardif en raison de labsence de signes cliniques au stade initial.
Lorsque ceux-ci apparaissent sous la forme dune dyschromie, dune mobilit, dune absence totale de
mobilit, voire dune complication infectieuse, il est souvent trop tard. Cest dire que le diagnostic prcoce
repose sur la radiographie qui peut rvler, de faon fortuite, une rsorption dbutante.
Quant au traitement, il est avant tout tiologique et pluridisciplinaire, et demande une prise en compte des
processus biologiques. Il est essentiellement prventif, souvent palliatif, parfois curatif visant arrter le
processus pathologique. Certaines de ces rsorptions, internes ou externes, cessent dvoluer et cicatrisent
spontanment, dautres arrtent leur volution mais aprs suppression des causes traumatiques ou
infectieuses qui les ont provoques. Dautres cas de rsorption chappent nos possibilits thrapeutiques
actuelles.
Mots-cls : rsorption, rsorption dentaire, ankylose, rsorption interne, rsorption externe, traumatisme,
ostoclaste, odontoclaste, cmentoclaste.
Introduction
Les rsorptions dentaires restent encore mal connues. Cest un
phnomne relativement rpandu qui a fait lobjet dune
reconnaissance par lOrganisation mondiale de la sant (OMS), sous
le nom de rsorption pathologique des dents et il est rpertori
dans la classification internationale des maladies dans laquelle on
retrouve une rubrique Adaptation lodonto-stomatologie
(CIMAO : OMS, Genve 1997) sous les rfrences :
rsorptions externes : K03.30 ;
rsorptions internes : K03.31 (granulomes internes et pink spot) ;
rsorptions pathologiques des dents sans prcision : K03.5.
Gabriel Sauveur : Matre de confrence des Universits, praticien hospitalier.

Mohand Mesbah : Assistant hospitalier universitaire.
UFR dodontologie de Paris 7, service dodontologie Garancire-Htel-Dieu, 5, rue de Garancire,
75006 Paris, France ; Laboratoire de biologie orofaciale et pathologie, Inserm U-0110, IFR 58, Institut
biomdical des Cordeliers, 15-21, rue de lEcole-de-Mdecine, 75006 Paris, France.
Terminologie : rhizalyse ou rsorption ?

La rhizalyse (riza, racine ; lusi, dissolution) est une rsorption
physiologique ou pathologique dune racine dentaire, selon le
Dictionnaire des termes de mdecine [41]. La rhizalyse physiologique
aboutit la chute de la dent temporaire et la rhizalyse pathologique
sexerce sur les dents temporaires ou permanentes, pour le
Dictionnaire mdical [94].
La rsorption (resorbere, avaler de nouveau) est une disparition
partielle ou totale dun organe ou dun produit pathologique solide,
liquide ou gazeux, dont les lments sont peu peu repris par la
circulation sanguine ou lymphatique pour le Dictionnaire des termes
de mdecine [41]. Le terme de rsorption radiculaire est plus gnral et
prsente le mrite de ne pas se rfrer au mcanisme.
On peut retenir la dfinition consensuelle de lAmerican Association
of Endodontists (1994) : La rsorption est un tat associ un
processus physiologique ou pathologique provoquant une perte de
tissu dentinaire, cmentaire ou osseux . Actuellement, lensemble
des auteurs tend considrer les rhizalyses comme physiologiques
et les rsorptions comme pathologiques [24].
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sauveur G et Mesbah M. Rsorptions pathologiques des dents permanentes volues. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie/Odontologie,
22-032-K-10, 2003, 16 p.
150 619
EMC [257]
22-032-K-10
Rsorptions pathologiques des dents permanentes volues
Classification des rsorptions

pathologiques
1 Rsorption externe de surface.

Sur la face M de cette dent 23 incluse mise
en place chirurgicalement aprs alvoloplastie et avec un recul de 10 ans, on note
une lgre rsorption externe de surface.
De nombreux auteurs ont travaill sur les rsorptions radiculaires et

plusieurs classifications ont t proposes selon leur topographie et
leur mode dvolution [19, 50, 120, 122]. Nous retenons la classification de
Tronstad [120], qui distingue les rsorptions internes des rsorptions
externes, que nous compltons par la classification des rsorptions
cervicales de Heithersay [50], autre forme de rsorption externe.
RSORPTIONS RADICULAIRES INTERNES
Les rsorptions internes font appel un processus centrifuge, au

cours duquel les parois canalaires sont rsorbes partir de la pulpe.
Ce phnomne volutif peut sinitier sur nimporte quelle paroi
pulpaire, camrale ou canalaire, et aboutir une cavit intradentaire.
Elles se rencontrent le plus frquemment au tiers mdian du canal,
plus rarement dans la zone apicale [44]. Ce sont des affections rares
(2 %), qui peuvent affecter nimporte quelle dent, avec une
prdilection pour les incisives [29].
Les rsorptions internes peuvent tre transitoires, souvent observes
suite un choc ou lors dun traitement orthodontique ou
parodontal [85]. Dans la zone lse, les odontoblastes sont dtruits, la
prdentine se minralise, la zone va se rparer et les cellules
pulpaires de relais vont scrter une nouvelle matrice dentinaire.
Les rsorptions internes peuvent tre volutives, lorsquelles sont
stimules. Cette stimulation se fait par invasion microbienne
travers les tubuli dentinaires sur le site de ncrose, puis progression
vers la pulpe vitale. Cest un phnomne rare [120].
Les rsorptions internes se divisent en deux groupes.
Rsorptions de remplacement
Ce processus interne rsorbe la dentine qui est remplace par un
tissu dur, type ostodentine, diffrent de la dentine mais proche de
los et du cment [3, 4]. Les contours de la lsion sont irrguliers, le
remodelage osseux provoque un accroissement continu de la perte
de substance.
Cette rsorption est asymptomatique. Le test de la percussion,
ngatif, signe lintgrit de la paroi radiculaire et labsence
dextravasation du tissu mtaplasique. Aprs perforation de la paroi
dentaire, le test devient positif et une douleur peut se dclencher.
La dcouverte de ces lsions est occasionnelle, lors dun examen
radiologique de routine.
Rsorptions inflammatoires
Cette pathologie aboutit une rsorption rgulire de la dentine
sans minralisation de remplacement. Lespace est envahi par un
tissu de granulation au sein duquel des cellules inflammatoires
gantes vont rsorber les parois canalaires de manire centrifuge,
provoquant un largissement localis du canal, avec un contour
dfini et net [13]. la limite coronaire de la zone rsorbe, on trouve
un tissu pulpaire ncros, responsable de la rsorption et de son
volution [29] . En effet, ce processus a la particularit de se
dvelopper la jonction dun parenchyme pulpaire sain et dun
parenchyme ncros. La rsorption tant une activit de cellules
vivantes, quand la pulpe est totalement ncrose la rsorption
sarrte [120, 129]. Concomitant une inflammation pulpaire chronique,
ce processus est essentiellement asymptomatique. La vitalit dune
portion de la pulpe, ncessaire lactivit de rsorption, peut
rpondre positivement aux tests de sensibilit, en fonction du sige
de la lsion. Une rponse ngative peut signer une vitalit apicale et
une ncrose coronaire. Une douleur peut se manifester aprs
perforation de la paroi dentaire, coronaire ou radiculaire [85]. Une
coloration rose de la couronne apparat quand la rsorption
coronaire est volumineuse ; cest la pink spot desease dcrite par
Mummery en 1920. Cette dyschromie est lexpression des vaisseaux
capillaires du tissu de granulation qui lyse lmail.
2
*
A
2
*
B
Rsorption externe de remplacement, dorigine orthodontique.

A. Stade de dbut : on voit un aplatissement des apex de ces trois dents.
B. Stade plus volu : la progression de la rsorption provoque un raccourcissement de la racine aux deux tiers (Radiographies du Pr P Canal).
Leur mise en vidence radiologique est fortuite. Une incidence

approprie montre une cavit avec une densit radiologique
rgulire, allonge ou circulaire, dont les limites sont en continuit
avec les parois canalaires.
RSORPTIONS RADICULAIRES EXTERNES
Rsorptions de surface
Les rsorptions externes de surface sont des rsorptions radiculaires
discrtes, superficielles et limites, intressant la couche la plus
profonde du ligament et le cment. Elles sont rversibles et peuvent
se rparer spontanment par apposition cmentaire partir des
zones intactes du desmodonte vivant bordant la lsion.
Ces rsorptions sont asymptomatiques. Elles ne sont pratiquement
pas visibles la radiographie ; toutefois, pour des rsorptions de
profondeur apprciable, avec une incidence approprie, il est
possible de les dceler, ce sous forme dexcavation sur un
radiogramme (fig 1, 2).
Rsorptions inflammatoires
Cest le type de rsorption externe le plus couramment rencontr.
Elles affectent aussi bien les faces latrales des racines que laire
22-032-K-10
Rsorption externe inflammatoire.

Sur la face D de cette incisive centrale, on
note une cavit provoque par une rsorption externe inflammatoire au niveau des
deux tiers apicaux.
Rsorption externe apicale. Sur la racine D de la 6, on constate une rsorption de

remplacement, alors que sur la racine M on note une rsorption inflammatoire. Sur la
5, on note une rsorption de remplacement en voie de transformation inflammatoire.
apicale. Ce type de rsorption se prsente comme une excavation

dans le cment et la dentine, car les barrires de protection du
cment ont t dtruites ; il existe une inflammation parodontale
chronique. Les tubuli exposs peuvent tre envahis par des bactries
venant de la pulpe, quand celle-ci est infecte. Ce processus de
rsorption peut tre transitoire, lorsque la source dinfection est
jugule par un traitement endodontique. Elle peut se prsenter sous
une forme volutive, lorsque linfection na pu tre arrte ou
lorsquil y a persistance des facteurs dactivation des mcanismes
de rsorption (physicochimiques ou mcaniques), le processus de
rsorption inflammatoire pouvant terme aboutir une rsorption
radiculaire complte. Ce phnomne progresse plus rapidement sur
les dents immatures car la dentine prsente une paisseur rduite et
des tubuli largement ouverts.
Ces rsorptions sont rputes asymptomatiques, mais le patient peut
toutefois signaler des douleurs spontanes, continues, diffuses et
lancinantes. Lexamen clinique peut montrer une dent en souffrance,
dlabre, support prothtique ou dun appareillage orthodontique.
Dans les cas les plus avancs de rsorption inflammatoire, la dent
est mobile, sensible la palpation et la percussion. la
radiographie, la rsorption inflammatoire se manifeste par une
radioclart concernant fois la racine et los alvolaire contigu, la
surface externe de la dentine est irrgulire, crnele, mais le canal
radiculaire ne prsente pas de modifications morphologiques.
Quand la rsorption inflammatoire intresse laire apicale, elle se
manifeste par des images radioclaires qui signent une amputation
radiculaire et une rsorption de los en regard des foramina
canalaires. Lespace desmodontal peut tre maintenu dans certains
cas de rsorption dorigine non infectieuse (fig 3).
Rsorptions de remplacement et ankyloses
dentoalvolaires
La rsorption de remplacement et lankylose sont deux formes dun
mme processus clinique : le remplacement dune racine rsorbe
par de los. Elles diffrent cependant par leurs mcanismes
biologiques.
Rsorption de remplacement
La rsorption de remplacement est un phnomne pathologique o
le ligament, stimul par un traumatisme, ragit en mobilisant des
cellules clastiques qui dtruisent la dent. En absence dinfection
ajoute, un tissu osseux noform remplace la perte de tissu
dentinaire. La prsence de ce ligament est toujours constante. La
rsorption externe de remplacement peut tre transitoire, quand la
destruction desmodontale nintresse que de petites zones de la
surface radiculaire, o sinstalle initialement une rsorption qui est
compense par la suite par les cellules desmodontales bordant la
rsorption. Cette rsorption externe de remplacement transitoire va
voluer comme une rsorption de surface. La rsorption externe de
remplacement peut galement tre progressive ; lorsque la ncrose
desmodontale est importante (plus de 20 % de la surface radiculaire
concerne), la raction inflammatoire initiale, destine liminer les

dbris tissulaires, met nu la surface radiculaire sans protection.
Linterface inflammatoire entre les deux tissus conjonctifs de nature
diffrente, los parodontal et la dentine, renferme des mdiateurs de
linflammation et des cellules clastiques qui peuvent rsorber los et
la dent. Comme dans le remodelage osseux, les phases de rsorption
sont suivies de phases dapposition ; la matrice osseuse va
progressivement se substituer au tissu dentaire rsorb (fig 4).
Ankylose
Lankylose est considre comme un phnomne physiologique, car
elle consiste en une fusion de la racine dentaire avec los alvolaire
par disparition de lespace ligamentaire. Il y a continuit entre la
dent et los adjacent car la racine a perdu ses barrires de protection
sur une surface importante. La dent est intgre au tissu osseux et
les tissus radiculaires intresss par le remodelage osseux : ils sont
rsorbs par les ostoclastes et remplacs par une matrice osseuse.
Cest un processus dynamique mis en vidence essentiellement chez
le jeune enfant lors dune rimplantation.
Les tests de mobilit et percussion sont majeurs ; ils permettent de
souponner une rsorption de remplacement avant lexamen
radiographique. Ces tests sont raliss rgulirement. Pour une
rsorption de remplacement transitoire, le son la percussion est
normal. Pour lankylose, le son la percussion est mtallique. Dans
le cas dune ankylose transitoire, la mobilit diminue dans un
premier temps et, avec la cicatrisation de lespace desmodontal, la
mobilit redevient normale. Dans une ankylose, dautres signes
cliniques peuvent tre concomitants, parmi lesquels la sousocclusion, labsence de migration msiale et la version des
collatrales signant une perturbation de la continuit de larcade.
On note, au plan radiologique, une disparition de lespace radioclair
correspondant au desmodonte. Il y a remplacement progressif du
cment et de la dentine par los, signant un envahissement
haversien. Les limites de lanomalie sont irrgulires. Il faut en
gnral de 6 mois 1 an pour quune ankylose soit mise en vidence
radiologiquement.
Rsorptions cervicales externes

Cest une forme rare mais souvent agressive de rsorption dentaire.
Habituellement, elle est localise au collet de la dent et se manifeste
aprs altration ou destruction du cment en dessous de lattache
pithliale et au-dessus du septum osseux. Ce phnomne
pathologique rsorbe progressivement le cment, lmail et la
dentine pour parfois atteindre la pulpe. Initialement, la zone lse
contient une masse de tissu fibreux et des vaisseaux sanguins, des
cellules clastiques arrivent dans la zone agresse et commencent
rsorber la surface dentaire. Par la suite, dans le tissu en rsorption
et la surface dentinaire se forme progressivement un tissu fibroosseux issu dune calcification anarchique de la matrice ostode. La
plupart du temps, la pulpe reste indemne, sauf sil y a
envahissement de lespace pulpaire par des germes ou du tissu
ncrotique [50].
3
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*
B
*
C
*
A
5
Rsorption externe cervicale.

A. Radiographie montrant la rsorption. On note que celle-ci a un contour irrgulier.
B. Mise en vidence de la lsion aprs rclinaison du lambeau V. La rsorption intresse la partie la plus cervicale de
lmail, situe sous lattache pithliale.
C. Aprs curetage de la lsion, une obturation laide dun ciment verre-ionomre a t ralise. Le curetage de lsion note une progression pricanalaire, que nous visualisons lobturation.
D. Autre cas montrant que ce type de rsorption peut avoir une position plus cervicale, et l au niveau cmentaire.
*
D
Une classification clinique tenant compte de ltendue de la
rsorption a t propose [50] :
classe 1 : lgre rsorption proximit cervicale et faible
pntration dentinaire ;
classe 2 : rsorption plus accentue avec pntration dentinaire
plus profonde, promixit pulpaire, avec une faible ou sans
extension dans la dentine radiculaire ;
classe 3 : envahissement plus important de la dentine cervicale,
mais galement de la dentine radiculaire ;
classe 4 : envahissement de la dentine par la rsorption stendant
au-del du tiers cervical de la racine.
Le diagnostic prcoce est difficile et les signes cliniques varient avec

lvolution de la pathologie, allant de la lgre anomalie gingivale
une coloration rose de la couronne de type pink spot, qui est due
linvagination du tissu de granulation et ses nombreux capillaires.
endocrines en relation avec le mtabolisme phosphocalcique [64].

Deux localisations de rsorption idiopathique ont t relates [80].
En gnral, ces rsorptions ne sont pas douloureuses car le

parenchyme pulpaire est protg par une fine couche de dentine. La
progression centrifuge de la rsorption est stoppe quand elle atteint
la prdentine, la rsorption dentinaire progresse en direction
coronaire et apicale en cernant le canal [122], ce qui permet la dent
de rpondre aux tests lectriques et thermiques.
Une ligne radio-opaque sparant une zone radioclaire de la pulpe
voque la prsence dune rsorption cervicale externe ; son contour
peut tre rgulier ou crnel, laspect de la crte osseuse reste normal
au stade de dbut (fig 5).
Rsorptions externes idiopathiques

De nombreux cas de rsorption radiculaire externe sans rapport avec
aucune cause immdiate ont t rapports. Elles peuvent tre
localises ou gnralises. Bon nombre de ces rsorptions sont en
relation avec des pathologies systmiques ou des perturbations
4
Rsorption idiopathique. Sur les racines de la 6, on observe une rsorption de remplacement. Les limites sont rgulires, lapex en forme de dme est homothtique par
rapport lapex initial.
Rsorptions apicales idiopathiques

Cette rsorption se prsente comme un raccourcissement
homothtique de la racine : lapex est arrondi et lespace
desmodontal est respect. Elle peut intresser une ou plusieurs
dents. Cest un processus lent qui peut sarrter soudainement
(fig 6).
Rsorptions cervicales idiopathiques
Cette rsorption commence dans la zone cervicale de la racine et se
manifeste sous deux formes cliniques. La premire se prsente sous
laspect dun cratre large et peu profond, elle peut tre fulgurante
ou de progression lente ; elle peut tre localise ou intresser
plusieurs dents. La deuxime se manifeste comme une rsorption
envahissante ; elle a t dcrite comme une rsorption tnbrante
intradentaire [28], une rsorption envahissante extracanalaire ou
comme une rsorption cervicale invasive [50].
22-032-K-10
tiologie des rsorptions

Leur tiologie est tout aussi diverse que leur classification et parfois
difficile mettre en vidence.
RSORPTIONS INTERNES
Ce sont des lsions qui se dveloppent lintrieur de la cavit

pulpaire, en dtruisant la couche protectrice dentinaire constitue
par la prdentine et les odontoblastes, et en exposant celle-l au tissu
conjonctif enflamm.
Bien que relativement rare, la rsorption interne est plus frquente
au niveau des monoradicules, avec une prdilection pour les
incisives [29], et se situe entre la chambre pulpaire et lapex.
Il y a deux formes de rsorption interne.
Rsorption interne de remplacement
*
A
*
B
*
C
*
D
Ce type de rsorption rappelle la rsorption externe de surface

son stade de dbut, nomme rsorption transitoire [121].
Ces deux types de rsorption auraient la mme origine pour certains
auteurs [4] , alors que pour dautres il sagit dune rsorption
mtaplasique [85].
Cette rsorption se produit lorsque les odontoblastes sont dtruits
dans une rgion du canal radiculaire et que la prdentine lse se
reminralise [16].
Les causes sont traumatiques ou thermiques, accidentelles ou
iatrogniques (dentisterie restauratrice, prothse, orthodontie,
parodontie).
Rsorption interne progressive ou inflammatoire

Le tissu rsorb est remplac par un tissu granuleux (fig 7).
Les facteurs intervenant dans ce processus sont :
les traumatismes :
la luxation ;
lextrusion ;
les fractures radiculaires ;
lexpulsion ;
les traitements orthodontiques [61] ;
les infections :
linfection pulpaire ;
les pulpotomies ;
les coiffages pulpaires directs des dents permanentes ;
le dfaut dtanchit des obturations coronaires ;
les agents chimiques utiliss :
Rsorption interne.
A. Cette radiographie montre une rsorption interne intressant le tiers moyen de
la racine. On remarque que la lsion prsente un contour rgulier, une forme
arrondie et symtrique par rapport laxe du canal, et elle se trouve dans la continuit de ce canal.
B. Rsorption intressant le tiers moyen un stade plus volu.
C. Stade terminal o la rsorption a dtruit compltement les tissus dentaires.
Noter que la lsion na pas envahi los avoisinant.
D. Rsorption du tiers moyen, vraisemblablement dorigine traumatique (anamnse) confirme par une perte de substance coronaire.
Plus rcemment, une tude portait ce chiffre 90 % et qualifiait ces

rsorptions de transitoires [121]. Ces rsorptions apparaissent, cessent
dvoluer et gurissent spontanment. Elles se caractrisent par une
atteinte lgre, superficielle, du cment et du desmodonte, sous
forme dencoche (fig 8).
Leur tiologie est presque essentiellement traumatique, quil
sagisse [44] :
pour le blanchiment des dents ;
de polymicrotraumatismes en rapport avec locclusion et des

parafonctions ;
en endodontie et parodontie ;
dun traumatisme accidentel ;
les agents thermiques :
dun traumatisme iatrognique :
le meulage des dents ;
en orthodontie [25, 59] ;
lutilisation de matriau prise exothermique ;
en parodontie [21] ;
lutilisation de la gutta chaude en endodontie.

Cette liste nest pas exhaustive.
RSORPTIONS EXTERNES
Rsorptions externes de surface

Daprs une tude amricaine [78], modifie par une tude suisse,
50 % des dents dun individu prsentent des signes de petite
rsorption [91].
en prothse (surocclusion) ;
en endodontie ; certaines mthodes de compactage de gutta
chaude crent une lvation de temprature qui peut entraner
des rsorptions dans 30 % des cas [107] ;
en anesthsie : la technique dinfiltration intraligamentaire,
caractrise par lintroduction dune aiguille de 40/100e dans
lespace desmodontal, peut crer un traumatisme du fait du
passage de laiguille dans le desmodonte, de la pression exerce
par le praticien pour injecter le liquide anesthsique, enfin par la
toxicit de la solution anesthsique ;
5
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*
A
10
*
A
*
B
Rsorption externe inflammatoire, mcanique.

A. Sur ce radiogramme, on constate que la dent de sagesse cre une rsorption, par
pression, au tiers cervical de la 47.
B. Cas extrme de ce type de rsorption.
*
B
Parois pulpaires. Sur cette coupe histologique dune dent mature (A), colore
lhmalun-osine-safran, on constate que les odontoblastes (o) sont bien aligns en regard de la prdentine (pd), alors que sur cette coupe de dent ayant reu un stress (B),
on constate une dsorganisation de la palissade odontoblastique et un recrutement de
cellules gantes aux abords des vaisseaux sanguins (flches). Cette dsorganisation
peut engendrer une rsorption interne si les dfenses pulpaires ne la circonscrivent pas.
d : dentine ; p : pulpe.
*
A
*
A
9
*
B
Rsorption externe de surface.

A. Au niveau de cette fracture, dont les fragments sont spars par un tissu
conjonctif fibreux (pseudarthrose), on note que les angles des fragments sont
mousss par une rsorption externe de surface.
B. Test de photolasticimtrie, image rappelant les contraintes subies par un apex
aprs rsection suivant un plan perpendiculaire laxe de la dent.
dun traumatisme plus important, entranant par ordre dintensit

croissant : des subluxations, des concussions, des extrusions, des
contusions, des luxations latrales, les pourcentages de rsorptions
allant de 5 33 % [5] ; aux fractures radiculaires horizontales est
associ ce type de rsorption dans 60 % des cas [2] ; la rsorption se
fait au niveau du trait de fracture et se traduit par un adoucissement
des angles du plan de fracture en dehors de toute infection.
Certains auteurs pensent que la rsorption apparat lorsque la
rparation se fait avec du tissu conjonctif (60 % des cas [64]). Pour
dautres auteurs, cest une rsorption slective au bord aigu des
deux fragments radiculaires [120].
Quel en est le mcanisme ?
Une tude en photolasticimtrie [109] montre quune dent dont on a
sectionn lapex subit des contraintes lors de la mastication qui se
traduisent par un adoucissement des bords aigus du plan de section
(fig 9).
Ces lsions nvoluent pas ; elles gurissent spontanment en
14 jours [48].
Rsorptions inflammatoires externes

Cest la forme de rsorption la plus frquente et les causes sont
multiples [123].
6
11
*
B
Rsorption externe.
A. Cette canine ectopique et incluse semble prsenter une image de rsorption
sa pointe cuspidienne.
B. Cas identique un stade de rsorption plus avanc.
Rsorption inflammatoire externe de cause mcanique (par

pression)
Au cours de tentative druption, une dent incluse bloque contre la
racine dune dent dj sur larcade peut provoquer une rsorption
de cette racine. Cest le cas le plus souvent des incisives latrales et
des canines incluses [26, 62, 64, 110], et des deuximes molaires
mandibulaires [10, 91] (fig 10, 11).
On peut aussi trouver ce type de rsorption en prsence de dents
surnumraires [112] (fig 12).
Au cours de traitements orthodontiques, les rsorptions de ce type
sont des complications frquentes, plutt localises lapex, qui
provoquent un raccourcissement de la dent concerne. Elles
intressent gnralement des monoradicules soumises des
mouvements de rotation [33], lorsque les forces sont mal rparties ou
de trop forte intensit, peut-tre chez des patients prdisposs. La
notion de dure du traitement est un facteur important [103]. On peut
ajouter que plus de 40 % des cas traits prsentent des rsorptions
inflammatoires aprs 5 ans [21, 105].
Rsorption inflammatoire de cause infectieuse
Ce type de rsorption vient compliquer une blessure du parodonte
cause par un choc, un traitement orthodontique, voire un
traitement parodontal, qui initie une rponse inflammatoire par la
production de facteurs de rsorption des tissus durs.
Paralllement, linfection va se dvelopper le plus souvent partir
de lendodonte [90] o la pulpe sest ncrose aprs un traumatisme
ou un traitement orthodontique trop violent ayant entran la
rupture du paquet vasculonerveux [11].
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12
Rsorption externe inflammatoire,

mcanique. Lodontome cre une rsorption par pression au tiers cervical de la 24.
*
A
*
B
14
13
Rsorption externe apicale inflammatoire. Rsorption inflammatoire, par pression, en rapport avec un granulome cr par un dpassement de cne de gutta percha.
*
C
Rsorption externe apicale inflammatoire.

A. Cette photo montre, sous un granulome, un apex
rsorb. Noter lirrgularit de sa surface.
B. Sur cette vue, lapex, qui se trouve sous la lsion
kystique, est indemne de toute rsorption.
C. Radiographie montrant une rsorption amputante, en rapport avec un dpassement de cne de
gutta percha.
D. Quand la rsorption est en de de lhypomochlion, lutilisation dun implant endodontique, ou
de stabilisation, rtablit lquilibre biodynamique.
*
D
La surface radiculaire, endommage du fait de la perte de cment,

va exposer les tubulis dentinaires cet endroit. Le passage des
toxines bactriennes par les tubuli va acclrer le processus de
rsorption, pouvant entraner la disparition totale de la racine.
Ce type de ncrose peut se trouver nimporte quel niveau de la
racine.
Les rsorptions apicales accompagnent toujours un granulome dont
lvolution est lente par rapport la rsorption inflammatoire
traumatique (fig 13). On associe souvent le kyste au granulome
propos de lsions apicales. Certains auteurs ont montr que,
contrairement au granulome, le kyste ne cre pas de rsorption des
racines des dents qui lentourent, ni de lapex de la dent qui lui a
donn naissance [108] (fig 14).
Rsorptions externes de remplacement et ankylose

Rsorptions externes de remplacement
Elles sont appeles aussi rsorptions externes de substitution, ou
encore rsorptions-ossifications [120].
Cest un processus par lequel la dent se rsorbe progressivement et
est remplace par de los.
Ltiologie est traumatique, lie une luxation o le ligament peut
tre ls partiellement (fig 15).
En fonction de la surface dtruite, lvolution peut se faire vers une
forme transitoire (moins de 20 % de la surface de la racine) ou vers
une forme progressive lorsque la surface dtruite est suprieure
20 %.
Ankylose
Lankylose est un processus par lequel la dent se fusionne los
sans interposition de tissu conjonctif (le ligament) [6, 75] (fig 16).
part les ankyloses lies certaines maladies systmiques qui
frappent plusieurs dents, la forme individuelle apparat aprs une
lsion importante du ligament, soit en rapport avec une ncrose de
15
Rsorption externe de remplacement et ankylose. Ces radiographies montrent une

incisive en infraclusion, en rapport avec un traumatisme ayant provoqu une ingression. On remarque sur la face M une zone de rsorption de remplacement. Ces deux clichs montrent lintrt de varier les incidences de manire obtenir des renseignements
ncessaires au diagnostic.
ce ligament suite la rimplantation dune dent dans de mauvaises

conditions (conservation sec pendant plus de 60 minutes), soit
aprs curetage de ce ligament avant rimplantation pour les mmes
raisons de rimplantation tardive. Les facteurs favorisants sont lis
lge, au sexe et aux conditions de rimplantation [60].
Diffrences entre ankylose et rsorption de remplacement
Ces diffrences reposent sur :
une absence de ligament dans lankylose ;
linterface de tissu conjonctif dans la rsorption de remplacement
renferme des cellules inflammatoires et ostoclastiques qui rsorbent
la dent et los, contrairement lankylose ;
la radiographie, o on note dans la rsorption de remplacement
une perte de substance dentinaire avant son remplacement par de
los, alors que dans lankylose il ny a pas dinterruption entre los et
la dentine ;
7
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*
B
17
*
A
*
B
*
A
*
C
16
*
D
Rsorption externe de remplacement et ankylose.

A. Radiographie dune canine incluse.
B. Mise en place chirurgicale et contention.
C. Sur le radiogramme, 5 ans aprs, on remarque un dbut de rsorption de remplacement lapex.
D. Cette rsorption semble stre stabilise, 7 ans aprs.
le mcanisme biologique de la rsorption et de lankylose est

diffrent (cf infra) ;
laspect clinique dune ankylose saccompagne dune infraclusion
et dune rupture de la continuit de larcade, surtout chez lenfant
pour des raisons de croissance osseuse ;
la vitesse dapparition de lankylose correspond la vitesse du
remodelage osseux, plus rapide chez le jeune que chez ladulte [127] ;
lankylose ne peut tre diagnostique avant 6 mois ;
lankylose est difficile mettre en vidence la radiographie ;
une rsorption apparat aprs ankylose au bout de 2 ans chez le
prpubre et de 10 ans chez ladulte ;
chez le prpubre, lankylose cre une infraclusion ;
la rimplantation nest quune solution temporaire en attendant la
solution prothtique [32].
Rsorption cervicale externe inflammatoire

La rsorption cervicale externe commence dans la rgion cervicale
de la dent en dessous de lattache pithliale [26, 121]. Les termes de
rsorption externe/interne ou rsorption invasive sont utiliss en
raison du mode dextension de la lsion dans lpaisseur de la
racine. Cette extension enveloppe le canal radiculaire qui est protg
par la prdentine (fig 17).
Il y a diffrents stades dans lvolution de cette lsion et
Heithersay [50] propose une classification quatre degrs, de la petite
rsorption au collet au processus de rsorption stendant au-del
du tiers coronaire de la racine [35].
Ce type de rsorption apparat aprs un traumatisme de lattache
pithliale et de la surface radiculaire, juste sous lattache. Des
cellules clastiques ainsi stimules commencent rsorber la dent.
8
Rsorption externe cervicale.

A. Ce radiogramme montre une rsorption stendant de la face M la
face D. Le contour est irrgulier,
limage est contraste et on peut voir
lintrieur de la rsorption des densits diffrentes voquant les anciennes limites du canal.
B. Sur ce clich, le parodonte superficiel, recouvrant la lsion, prsente
un tat inflammatoire.
C. La leve dun lambeau P confirme
limage radiologique.
*
C
La nature du traumatisme peut tre :
physique : chocs ou parafonctions (bruxisme) ;
iatrognique en orthodontie
(dtartrage) [55] ;
[53]
, en chirurgie, parodontie
chimique, en endodontie, en esthtique (blanchiment) [35] ;

en anesthsiologie, anesthsie intraligamentaire.
Le point de dpart de cette rsorption est donc une lsion du
desmodonte avec rupture de lattache pithliale. Linfection est
entretenue par la septicit du milieu buccal. Les dents les plus
touches semblent tre les plus exposes (canines et incisives) [15].
Cette rsorption peut se situer tout autour de la dent au collet.
Rsorptions externes idiopathiques

En dehors de toute cause identifiable locale (traumatisme, infection,
parafonction), certaines rsorptions externes inexpliques peuvent
avoir une origine systmique, telle une infection endocrinienne en
rapport avec le mtabolisme osseux : maladie de Paget,
hypophosphatmie, hypocalcmie [64], hypercalciurie [69].
Une tude voque des microtraumatismes sur un terrain prdispos,
des perturbations vasomotrices dorigine nerveuse rflexe, grce
des facteurs prdisposants probablement gntiques [91].
Les rsorptions se prsentent sous deux formes [80] :
lapex, elles font penser la forme de rsorption externe de
surface ou la forme inflammatoire dorigine mcanique, par
pression ;
au niveau cervical, elles sont en forme de cratre, peu profondes
ou au contraire envahissantes, description frquemment voque
dans la littrature.
Des procds dinvestigation nouveaux pourront permettre de
mieux connatre ce type de lsions dans lavenir.
22-032-K-10
Tableau I. tiologies des rsorptions.

Causes
iatrognique
fonctionnelle
Facteurs
accident
T
r
a
u
m
a
t
i
q
u
e
p
h
y
s
i
q
u
e
c
h
i
m
i
q
u
e
choc
lger
choc
brutal
orthodontie
parodontie
endodontie
OC
esthtique
prothse
17
pression
anesthsie
professionnelle
sportive
26
28
21
13
18
22
toxicit
15
23
causticit
10
16
24
thermique
parafonction
infectieux
11
14
12
pathologique
idiopathique
tumeur
ectopie
31
32
29
27
30
19
20
25
hormonal
33
1. Contusion-luxation, verticale ou latrale ; 2. rimplantation aprs expulsion ; 3. forces : dure, intensit, rpartition ; 4. surfaage, dtartrage, ultrasons ; 5, 6. pharmacope : topiques ; 7. ultrasons ; 8. surinstrumentisation, surobturation,
dpassement . 9, 10. pharmacope : topiques, antiseptiques, anesthsiques ; 11. gutta chaude, ultrasons ; 12. coiffage pulpaire, pulpotomie ; 13. obturation dbordante, surocclusion ; 14. fraisage, exothermie de prise du matriau ; 15, 16.
pharmacope (produits de blanchiment, peroxydes) ; 17. surocclusion ; 18. limites prothtiques intrasulculaires ; 19. fraisage, exothermie de prise du matriau ; 20. syndrome du septum ; 21. aiguille intraligamentaire ; 22. pression du liquide
anesthsique ; 23, 24. anesthsique et ses adjuvants ; 25. desmodontite ; 26. bruxisme, habitudes et tics divers ; 27. embouts dinstruments (musique, sport...) ; 28, 29, 30. sports violents ; 31. tumeurs, granulomes, pricoronarites... ; 32. dents
incluses ; 33. troubles systmiques, hormonaux. OC : odontologie conservatrice.
RSORPTIONS INTERNE ET EXTERNE COMBINES
La rsorption interne a un point de dpart endodontique et volue

vers le cment qui joue le rle de barrire quelle peut perforer sans
aller au-del.
La rsorption externe, en revanche, dtruit le cment, puis la
dentine, et ne passe pas la barrire constitue par la prdentine et
les odontoblastes [70].
Cette rsorption peut dtruire toute la dentine et laisser intacte la
cavit endodontique.
Il ny a donc jamais passage de la forme interne la forme externe,
et vice et versa. Par contre, sur une mme dent on peut observer ces
deux types de lsions sous les diffrents aspects prcdemment
passs en revue. Certains auteurs pensent que ces deux lsions
peuvent communiquer [86] (tableau I).
Diagnostic
Les rsorptions, tout du moins leur dbut, sont asymptomatiques.
Le diagnostic prcoce dune rsorption est fortuit ; il se produit
loccasion de lexamen dun clich radiographique ralis pour des
raisons diverses.
un stade plus avanc de la rsorption, des signes cliniques vont
apparatre :
au niveau de la dent :
une fistule ;
au niveau de locclusion : infraclusion, surtout chez un enfant.
Ces signes cliniques entranent les tests de routine : thermique,
lectrique, de transillumination, de mobilit, de percussion axiale et
transversale, qui ne sont pas spcifiques des rsorptions (fig 18).
Lexamen radiographique est ltape qui suit toute investigation
clinique en odontologie.
La radiographie, malgr son rle essentiel pour le diagnostic de ces
lsions, savre insuffisante pour certaines rsorptions, internes ou
externes de surface, stabilises ou non, qui, trop discrtes, passent
inaperues moins dtre parfaitement situes tangentiellement par
rapport au rayon incident.
Le clich radiographique rtroalvolaire pris sous au moins trois
incidences est complt par un examen tomodensitomtrique de
pratique plus courante que les images fournies par rsonance
magntique, autre moyen dobtenir la troisime dimension.
Ces images peuvent permettre un diagnostic diffrentiel entre toutes
les formes de rsorptions partir de critres tels que :
la forme de la lsion, rgulire, irrgulire, diffuse ou variable ;
ses contours, nets, ou dchiquets, ou diffus ;
sa densit : opacit-clart ;
ses rapports avec les tissus avoisinants ;
une coloration anormale de la dent signant la ncrose ;
ses rapports avec la barrire cmentode et la barrire

prdentinaire ;
une tache rose (pink spot) signant la rsorption interne ;
le degr de rsorption (apprciation du volume) (tableau II).
une mobilit anormale ;
Le diagnostic positif tient compte de lanamnse qui peut rvler :
une immobilit accompagne dun son mtallique la

percussion, avec modification de la proprioception signale par le
patient ;
un traumatisme rcent ou ancien ;
au niveau du parodonte :
une raction inflammatoire cervicale ;
un abcs parodontal ;
des traitements chirurgicaux, parodontaux, endodontiques,

prothtiques, esthtiques (blanchiment) sur la dent atteinte
(fig 19) ;
des habitudes comportementales lies au stress entranant des
parafonctions.
9
22-032-K-10
lments
de
diagnostic
inflammatoire
mcanique infectieuse
douleur
+ *
-
superficiel
profond
ruption
+
*
+
+
-
+
-
douleur
son
+/-
parodonte
dent
mobilit
lectriques
transillumination
percussion
tests
de
surface
dyschromie
thermiques
radiologiques
Rsorptions
internes
Rsorptions externes
ankylose
++
+
+
+
sourd
++
+++
+++
Lgendes : O normal
+ prsence du signe
- absence du signe
De la classification au diagnostic.
de
de
inflammatoire
cervicale
remplacement
remplacement
pink spot pink spot
pink spot
+/--+/O
+ * +
*
+
+
+
+
+
+
+
+
++
+
mtal
mtal
+
++
*
+
18
+++
+
++
*
+/-
+/+/+
+
*
+
+
*
+
*
*
+
+
+
*
++
+++
fonction de l'ge
fonction de l'volution
fonction du sige
volution
transformation
involution
Tableau II. De la radiologie au diagnostic.

Rsorptions externes
lments de diagnostic
inflammatoire
de surface
forme
Rsorptions internes
mcanique
infectieuse
ankylose
de remplacement
cervicale
de remplacement
inflammatoire
variable
rgulire
variable
rgulire
irrgulire
+/- irrgulire
irrgulire
rgulire
contour
flou
net
flou
net
flou
flou
flou
net
densit
faible
moyenne
forte
forte
forte
variable
faible
forte
invasive
en continuit
en continuit
invasive
respect
respect
respect
respect
respect
respect
invasive
invasive
localise
invasive
invasive
invasive
invasive
invasive
invasive
localise
faible
variable
important
important
important
moyen
important
moyen
r
a
p
p
o
r
t
s
/tissus environnants
/pulpe
/cment/dentine
volume
Mcanismes biologiques
de la rsorption
ODONTOGENSE ET MISE EN PLACE DES TISSUS
Le dveloppement dentaire rsulte de la migration des cellules des

crtes neurales dans le compartiment msenchymateux du premier
arc branchial : lectomsenchyme [118]. Elles induisent localement une
augmentation de la prolifration des cellules pithliales aboutissant
la formation dune lame pithliale senfonant dans
lectomsenchyme sous-jacent. Une srie dinteractions
pithliomsenchymateuses mne aux tapes successives :
initiation ;
morphogense ;
diffrenciation terminale des odontoblastes, responsables des
prcurseurs de la dentine, et des amloblastes, scrteurs des
protines de lmail.
Lpithlium, en sinvaginant, spare le msenchyme en deux
parties : une partie externe, appele sac folliculaire, qui donnera les
cellules et les tissus de soutien de la dent (os, ligament
alvolodentaire et cment) et une partie interne, lectomsenchyme,
qui donnera la dentine et la pulpe [97].
10
TISSUS MINRALISS ET PROTINES MATRICIELLES :

SIMILITUDES ET DIFFRENCES
Le schma gnral de la formation des tissus minraliss comprend

la scrtion dune matrice extracellulaire par des cellules
spcialises, couple linitiation et la croissance des cristaux
dhydroxyapatite [43].
Chaque tissu minralis prsente des modalits diffrentes dans sa
composition matricielle comme dans lavancement des tapes de la
formation matricielle et de la biominralisation. Ainsi, dans le cas
des tissus minraliss dorigine conjonctive, tels que los, le cment
et la dentine [23], la matrice est essentiellement compose de fibres de
collagne, alors quelle ressemble plutt un gel dans lmail
dorigine pithliale [96]. De plus, les modalits de la minralisation
de ces matrices varient. En ce qui concerne los, le cment et la
dentine, la matrice organique est dabord scrte puis
minralise [18, 42, 43, 66, 67, 73]. Concernant lmail, une biominralisation
squentielle se produit, avec une premire phase de nuclation
cristalline et une deuxime phase trs diffrente o la quasi-totalit
des protines matricielles est dgrade, en association avec la
croissance [96].
Concernant la phase minrale, lmail est le tissu le plus dur de
lorganisme. Il contient 96 % de minral form essentiellement de
22-032-K-10
Tableau III. Protines matricielles des tissus minraliss (daprs

Gehron-Robey [42]).
mail
Pas de collagne
Cment
Dentine
Os
Collagne de type I (majoritaire), III, V et FACITS
Protines
spcifiques
Amlognines
Enamline
Protines spcifiques
CAP ?
Protines non
spcifiques
- Protines dtectes uniquement dans des tissus minraliss
Amloblastine
Tuftline
Protines spcifiques
DSP
DPP
Protines spcifiques
Ostocalcine
Sialoprotine osseuse
DMP-1
- Protines ubiquitaires
Ostonectine
MGP
Ostopontine
Protines sriques trouves dans la totalit des tissus minraliss

Albumine
a2-HS glycoprotine
*
A
*
B
19
Rsorption externe inflammatoire du

tiers moyen.
A. Stade de dbut.
B. Cas identique, un stade plus volu, o la destruction intresse la
quasi-totalit du tiers moyen. Noter
que los environnant participe la
rsorption.
C. Stade intermdiaire.
*
C
cristaux dhydroxyapatite. La dentine contient prs de 70 % de
minral, alors que los et le cment contiennent entre 60 et 70 % de
minral [43].
Les diffrentes protines composant la matrice peuvent se diviser en
deux groupes :
un groupe spcifique des tissus minraliss, comme lostocalcine,
la sialophosphoprotine dentinaire [23, 89] et les amlognines [133] ;
un groupe de protines aussi synthtises dans les tissus non
minraliss comme le collagne de type I [7, 23], la tuftline [71] et
lamloblastine [72] ; parmi ce dernier groupe, certaines isoformes
rsultant dpissages alternatifs et/ou de modifications posttraductionnelles sont spcifiques des tissus minraliss, comme par
exemple le collagne de type I [42] (tableau III).
RSORPTION OSTOCLASTIQUE
Ostoclaste
Los est un tissu dynamique en remaniement perptuel. Le
remodelage osseux est continu tout le long de la vie et est ncessaire
pour le maintien de la prennit de larchitecture squelettique. Ce
remodelage rsulte de deux processus intimement lis, lapposition
osseuse rsultant de lactivit des ostoblastes/ostocytes et la
CAP : cementum adhesion protein, protine dadhsion cmentaire ; DSP : dentin sialoprotein, sialoprotine
dentinaire ; DPP : dentin phosphoprotein, phosphoprotine dentinaire ; DMP : dentin matrix protein, protine de la
matrice dentinaire ; MGP : matrix Gla-protein, protine matricielle Gla.
rsorption osseuse issue de lactivit des ostoclastes. Lostoclaste

est une cellule gante, multinucle, forme par la fusion de cellules
mononucles drives du tissu hmatopotique (fig 20) ; ces
prcurseurs, bien que distincts, font partie de la ligne monocytemacrophage [113]. Le fait marquant qui se dgage de ltude du
remodelage osseux est limportance des processus de
communication entre ces deux familles cellulaires. En effet, les
donnes actuelles indiquent que la ligne des ostoblastes contrle
la formation et lactivit des ostoclastes par lintermdiaire dun
certain nombre de facteurs de croissance et de cytokines produits
localement au sein du tissu osseux. La synthse de ces facteurs est
sous le contrle dhormones circulantes [56, 76, 83], lesquelles peuvent
moduler la productions de cytokines et entrer en synergie entre elles
pour coupler leur actions sur les cellules osseuses. Une varit de
facteurs ostotropiques, telles la 1,25(OH) 2 vitamine D 3 , la
parathormone, la prostaglandine E 2 et les interleukines sont
essentielles pour induire la formation de lostoclaste en
coculture [ 11 3 ] . Ces facteurs ostotropiques agissent par
lintermdiaire de lostoblaste qui va secrter un facteur de
diffrentiation des ostoclastes (osteoclast differentiation factor [ODF]),
qui va activer lostoclastogense grce aux interactions cellulaires.
En effet, par transduction de signal, il existe une activation des
cellules prognitrices issues de la circulation systmique [77, 84]. La
promotion de la rsorption rsulte de deux mcanismes, lun faisant
appel une nouvelle gnration dostoclastes partir de
prcurseurs, lautre lactivation dostoclastes prexistant dans los.
Les facteurs systmiques et les facteurs locaux agissent sur ces deux
mcanismes, savoir activation et formation des ostoclastes (fig 21).
Cest ainsi que la 1,25(OH)2vitamineD3 active la rsorption osseuse
travers lostoblaste, par sa voie gnomique, et agit directement
sur lostoclaste par sa voie membranaire [79].
Mcanismes molculaires dans la rsorption

ostoclastique
Ainsi activ, lostoclaste sattache la surface osseuse et initie le
processus de rsorption, aprs une srie dvnements conduisant
la polarisation cellulaire. Lune des consquence du rarrangement
du cytosquelette est la formation dune zone de contact hermtique
entre les bords de lostoclaste et la surface osseuse minralise. La
zone hermtique englobe la lacune de Howship vers laquelle la
membrane cellulaire sorganise telle une bordure en brosse
scrtoire. Le ple oppos de la membrane cellulaire, le ple
basolatral, fait face au milieu extracellulaire et prsente des
similitudes avec la membrane apicale des cellules pithliales [128].
La rsorption de los fait intervenir la dissolution des cristaux
dhydroxyapatite et la dgradation protolytique des protines
11
22-032-K-10
20
*
A
Cellules de l os.
A. Lamelle osseuse en formation. Les ostoblastes (ob) scrtent la matrice ostode (mo), qui va par la suite se minraliser. Lors du processus de minralisation, certaines
cellules peuvent tre emprisonnes par la matrice en laboration, comme les ostocytes (oc).
B. Zone de rsorption : lostoclaste, cellule gante et plurinucle (noyau, flche) est directement en contact avec
la surface osseuse minralise sans interposition de matrice ostode non minralise.
*
B
Vaisseaux
sanguins
Flots cellulaires
hmatopotiques
Ostoclastes
progniteurs
1,25 (OH)2D3
2
PTH
PGE2
IL
TNF
ODF-R/
RANK-L
Fusion
Ostoclaste
latent
ODF
nVDR
Ostolaste
Os
Ostoclaste
actif
1,25 (OH)2D3
Mcanismes molculaires de diffrenciation et dactivation de lostoclaste

(daprs Mesbah et al [79]).
1. Voie gnomique de la 1,25(OH)2D3 faisant intervenir un rcepteur nuclaire
(nVDR) induisant une synthse protique, en particulier la synthse du facteur de diffrenciation des ostoclastes (ODF) agissant sur la prolifration et la diffrenciation des
cellules prognitrices, qui possdent le rcepteur ce facteur (ODF-R, RANK-L). 2, 3.
Voie membranaire de la 1,25(OH)2D3, voie rapide agissant par lintermdiaire dun rcepteur membranaire (1,25 MARRS), qui, activ, va provoquer une cascade de ractions cellulaires par lintermdiaire de seconds messagers.
PTH : parathormone ; PGE2 : prostaglandine E2 ; Il : interleukine ; TNF : tumour
necrosis factor.
matricielles osseuses. La dissolution minrale fait appel une

production acide par lostoclaste, production couple lactivit
dun certain nombre denzymes telle lanhydrase carbonique II
couple une pompe protons [1, 128]. Lhydrolyse des protines
osseuses fait appel des hydrolases lysosomiales, agissant pH
acide, et des collagnases. Ces enzymes lysosomiales
appartiennent la famille des cystine protinases, parmi lesquelles
les cathepsines qui sont abondamment scrtes par lostoclaste [57].
Dautre part, les ostoclastes contiennent un taux lev de
mtalloprotinases matricielles qui agissent de concert avec les
collagnases pour dgrader la matrice collagnique [54]. Des srine
protases, des phosphatases, principalement la TRAP, ont galement
t suggres pour jouer un rle dans la rsorption osseuse.
De plus, il ne faut pas oublier que la dgradation de lostode par
les ostoblastes prcde la rsorption ostoclastique ; il faut donc
prendre en compte la fois le rle des enzymes ostoblastiques et
celui des enzymes ostoclastiques.
MCANISMES DE LA RSORPTION DENTAIRE
Cellules : odontoclaste et cmentoclaste

Contrairement la dent, los est un tissu dynamique en perptuel
remaniement. la diffrence que, la dent ne doit pas normalement
subir de rsorption. La seule priode o la rsorption dentaire est
12
*
A
Os
21
22
*
B
Rsorption externe superficielle.

A. Coupe histologique dune dent mature, grossissement 20. On remarque sur
la surface radiculaire une excavation intressant le cment (c) et pntrant dans
la dentine (d). On constate que cette rsorption sest cicatrise par apposition
cmentaire (nc).
B. Mme zone, grossissement 40. On constate dans lpaisseur du cment de
cicatrisation des lacunes (flches) occupes par des cmentocytes, pigs lors de la
scrtion de la matrice extracellulaire et de sa minralisation.
normale, physiologique, a lieu durant la chute des dents dciduales.

Les mcanismes sous-jacents cette proprit de prvention la
rsorption de la dent sont inconnus ce jour. Toutefois, il est connu
que la surface de la dent est protge de la rsorption par des
barrires physiques telles que des couches non minralises de
matrices extracellulaires et des fibres parodontales. Jusquici, il est
admis que la rsorption radiculaire de la dent permanente a lieu
dans des sites o ces barrires sont dtruites, comme consquence
dune inflammation, dun traumatisme ou dun stress mcanique [49]
(fig 22).
Toutefois, les rsorptions osseuses et dentaires sont similaires par le
fait quelles impliquent la dcalcification de cristaux minraux dans
un microenvironnement et une dgradation de matrices organiques,
proches par leur constitution, par des protinases. On considre que
les cellules multinucles responsables de la destruction des tissus
durs, odontoclastes/cmentoclastes, ont une ultrastructure et des
caractristiques histochimiques analogues celles de lostoclaste [40,
102, 116]
.
Le processus de cytodiffrenciation des odontoclastes/
cmentoclastes, durant la phase initiale de rsorption, commence par
lapparition de cellules mononuclaires TRAP-positives (tartrate
resistant acide : phosphatase rsistante lacide tartrique), prsumes
tre des prcurseurs odontoclastiques, aux abords des vaisseaux
sanguins du tissu conjonctif, pulpaire ou desmodontal. Ensuite, elles
entrent en contact avec la surface dentaire, dentine ou cment, par
longation de leur processus cellulaire. Aprs attachement la
surface dentaire, elles fusionnent avec leurs voisines pour former
des odontoclastes multinucls. Toutefois, une diffrence

remarquable entre la rsorption interne et la rsorption externe
concerne la relation entre les prcurseurs clastiques,
prodontoclastes, et les cellules scrtrices, odontoblastes et
cmentoblastes. En effet, sur des rsorptions externes, des travaux
ont montr quil y a une troite relation entre les cmentoblastes et
les prcurseurs odontoclastiques, et quil y a frquemment un
contact physique cellule-cellule comme celui qui existe dans los
entre les ostoblastes/cellules stromales et les ostoclastes
progniteurs. Il ny a aucune vidence que les cmentoblastes aient
les mmes potentialits que les ostoblastes, mais il est toutefois
possible que les cmentoblastes puissent stimuler la formation de
cmentoclastes/odontoclastes par des mcanismes similaires ceux
quutilisent les ostoblastes lors de la formation des ostoclastes
pendant la rsorption osseuse. En effet, il t rapport que les
cellules dentaires expriment les facteurs de diffrenciation des
ostoclastes (ODF [orthodontie dentofaciale]/RANKL [receptor
activator of NF kappa B ligand]), lesquels jouent un rle important
dans la rgulation de lostoclastogense et de la rsorption
osseuse [95]. Ces contacts cellulaires nont pas t mis en vidence
pour des rsorptions internes dans la dent humaine. Ces diffrences
ne sont pas dues la nature diffrente des composants matriciels,
mais plutt des processus de cytodiffrenciation : la rsorption
interne est bien un phnomne pathologique, en raison de
linfiltration des cellules inflammatoires dans la cavit pulpaire avant
lapparition des odontoclastes la surface dentinaire [101], alors que
la rsorption externe sapparente la premire phase dun processus
de remaniement.
Mcanismes molculaires dans la rsorption dentaire
22-032-K-10
Traitement des rsorptions

Le traitement des rsorptions est pluriel. Il est bas sur ltiologie et
le mcanisme dvolution de ces pathologies, ces mmes facteurs
qui ont permis dtablir le diagnostic dont seules les grandes lignes
sont voques ici.
Ces traitements partent de la thrapeutique la plus simple consistant
attendre une gurison spontane, attitude passive mais positive
par rapport labstention qui consiste attendre impuissant la
destruction complte de la dent faute de moyens.
Entre ces deux limites, il y a de nombreux protocoles dont certains,
notamment en traumatologie, ont fait lobjet dun consensus.
Sans entrer dans les dtails, il faut rappeler que la plupart de ces
traitements sont avant tout prventifs.
TRAITEMENTS PRVENTIFS
Le premier de ces traitements prventifs est linformation : il

concerne surtout les rsorptions traumatiques, que ces traumatismes
soient accidentels (sports violents) par le port de protections, ou non
accidentels (professions risque) par lobservation des consignes de
scurit et iatrogniques o chaque discipline odontologique est
concerne par le respect des protocoles opratoires. La prvention
prend un aspect thrapeutique lors des manuvres de
rimplantation des dents expulses [12]. Le protocole opratoire pour
ce genre dintervention a t tabli par lAssociation internationale
de traumatologie dentaire (IADT) [38] devant la multitude de
situations pouvant se prsenter face une expulsion dentaire. Ce
consensus tient compte de diffrents paramtres :
Similaire los, la dentine est largement constitue de collagne I

(86 %) et de protines non collagniques contenant une phase
minrale associe lhydroxyapatite. Tout comme la rsorption
osseuse, la rsorption dentaire implique une dissolution des cristaux
dhydroxyapatite et une dgradation protolytique de la matrice
organique.
les circonstances de laccident : nature du choc, dcouverte de la

dent ;
Des travaux ont montr que les odontoclastes sont capables de

synthtiser et de scrter des collagnases chez le bovin [87] ; il a t
mis en vidence une cystine protase, la cathepsine K, durant la
rsorption radiculaire physiologique chez le bovin [68], pathologique
chez le murin lors du mouvement dentaire provoqu [30] et chez
lhomme [88]. Il a galement t mis en vidence la prsence de
mtalloprotinases matricielles dans des odontoclastes chez le rat [30,
68]
et chez lhomme [88].
lvaluation des conditions de rcupration de la dent, faisant

intervenir lge du sujet, son tat de sant, les lsions associes
ventuelles.
Il apparat donc que les tissus dentaires dorigine msenchymateuse,

dentine et cment, sont non seulement constitus dlments
analogues ceux du tissu osseux, mais que la rsorption dentaire
fait appel des schmas molculaires similaires ceux quutilise la
rsorption osseuse.
par voie gnrale : prescription antibiotique ; certains auteurs

prconisent le traitement la pnicilline [47, 100], dautres conseillent
les ttracyclines, pour leur action sur les collagnases [100] ;
Pour conclure, la diffrence primordiale entre la rhizalyse, rsorption

physiologique, et la rsorption pathologique rside dans la mise en
place de ces processus. En effet, dans la rsorption physiologique, il
y a participation des cellules scrtrices de la matrice extracellulaire,
les cmentoblastes, dans la mise en place et le recrutement des
cellules clastiques, cmentoblastes et odontoclastes, la suite de
signaux cellulaires manant de lenvironnement et du sac folliculaire
de la dent permanente, alors que dans la rsorption pathologique le
phnomne rsulte dune agression aprs laquelle les cellules
scrtrices du tissu mis en cause sont lses et le tissu nest plus
capable de diffrencier de nouvelles cellules cicatricielles de relais
qui permettraient la rparation et la synthse dune matrice
extracellulaire pour protger la surface radiculaire, cmentode la
surface externe et prdentine sur les parois du canal pulpaire, car
les cellules clastiques ne peuvent agir que sur une matrice
minralise. Cest la matrise de ces agressions et la comprhension
des phnomnes physicochimiques quelles induisent qui vont nous
permettre de contrler et de limiter les dgats provoqus par la
rsorption physiologique, de les anticiper, voire de les annihiler.
les conditions de conservation : nature du milieu, hygromtrie,

temprature, pH ;
le temps coul entre laccident et la rimplantation ;
Cest dans ce type de prvention que des progrs ont t raliss ;

certains sont acquis et dautres encore au stade de lexprimentation.
Laction prventive des rsorptions aprs rimplantation passe par
une thrapeutique mdicale :
par voie locale, sous forme topique : antibiothrapie :

la Coxyclinet [39] ;
la ttracycline ;
la dexamthasone [100] ;
lalendronate, biphosphate de troisime gnration qui inhibe
laction des ostoclastes et ralentit la rsorption ;
lEmdogaint, extrait protique de la matrice amlaire [12, 36, 58] ;
la relle performance de ce produit a t exprimente [46, 124] et
lIADT la prconis [38].
lacide trichloractique, utilis dans le cas de rsorption
cervicale avant obturation [52].
Des dbats ont port sur le milieu de conservation de la dent, milieu
utilisable ds la rception de la dent. Aux solutions classiques (lait,
salive, srum physiologique) ont t prfres des solutions
salines de composition et acidit dfinies :
la Hanks balanced salt solution (HBSS) de pH 7,2 [45, 63] ;
le Viaspan de pH 7 [3, 126].
13
22-032-K-10
Ces solutions ont t utilises pour des dents recueillies et

conserves selon diffrents protocoles : pour des dents conserves
en milieu sec pendant plus de 30 minutes des auteurs ont utilis la
solution de Hank [31] ou le Viaspan [124] ; pour des dents conserves
en milieu sec pendant moins de 60 minutes, certains ont prconis
un bain de fluorure dtain 2 %, pH 5,5, pendant 5 20
minutes [122].
Actuellement, il est conseill dadjoindre au milieu de conservation
certains facteurs de croissance, tels que des insulin-like growth
factors [8] , qui semblent amliorer la viabilit des fibroblastes
desmodontaux et inhiber laction des collagnases [93].
En dehors de la composition de la solution, la temprature de
conservation semble galement jouer un rle dans la dessiccation
du milieu desmodontal et de prvention de la vitalit cellulaire [111].
Parmi les traitements prventifs, la thrapeutique endodontique
prvient la rsorption externe inflammatoire aprs exposition des
tubuli dentinaires. Cette thrapie est initie par une dsinfection du
canal laide dhydroxyde de calcium. Certains auteurs
potentialisent cette dsinfection par adjonction dune composition
corticode-antibiotique, type Ledermixt [22, 30, 119].
Afin dviter des mouvements rptitifs qui vont engendrer des
forces nocives, la prvention passe par une contention qui va
stabiliser la dent et permettre une cicatrisation. Cette contention doit
tre souple, afin de ne pas gner la mobilit physiologique de la
dent. Des tudes ont port sur lutilisation du systme Titanium
Trauma Splint (TTS) et concluent son efficacit [14, 37, 130].
TRAITEMENTS CURATIFS
Ces traitements sont pluridisciplinaires et consistent tout dabord

liminer les causes infectieuses, dorigine endodontique en ralisant
le traitement selon les normes actuelles et dorigine parodontale par
le traitement habituel des foyers parodontaux, puis raliser
lobturation chirurgicale de la rsorption aprs curetage et
obturation canalaire, voire de lapex en cas de rsection apicale
associe. Pour cette thrapie, de nombreux matriaux sont utiliss
(Gutta Percha, IRM, EBA), plus rcemment le MTA (Mineral
Trioxyagregate-Proroott), produit trs performant mais dont la mise
en uvre est difficile, et des composites injectables [27]. Si la lsion a
atteint los environnant, un comblement osseux peut tre ncessaire,
protg ou non par un treillis de Vicrylt, une membrane ou un
greffon de conjonctif enfoui.
La gurison suit dans la mesure o les protocoles intgrent les
notions de biologie et de physiologie [124].
TRAITEMENT DE LANKYLOSE
Il ny a pas de traitement de lankylose. Cependant, diffrentes

alternatives sont proposes, elles consistent :
ne rien faire, compte tenu de lvolution lente du processus ;
attendre, mais en pratiquant un traitement conservateur de la
dent [82] ;
raliser une dcoronation de la dent, traitement qui consiste
sectionner la couronne en laissant en place la racine afin de
prserver le capital osseux [36, 74] et prvenir le dplacement des dents
collatrales par la mise en place dun mainteneur despace ou dune
prothse dattente.
Conclusion
Devant une rsorption apicale, la prcocit du diagnostic est essentielle.
En labsence de symptomatologie, lanamnse et la dcouverte de
certains signes cliniques discrets peuvent inciter le praticien pratiquer
un examen radiologique, seul moyen de diagnostic incontournable.
Les rsorptions dentaires se situent tous les niveaux de la racine.
Externes et dvolution centripte, elles prennent un aspect particulier
du collet lapex. Situes dans le canal pulpaire, dvolution centrifuge,
elles se dveloppent partir de celui-ci. Il y a une diffrence
fondamentale entre ces deux types de rsorption : lexterne, dorigine
parodontale, pargne le canal ; linterne, dorigine pulpaire, pargne le
parodonte.
Il existe des formes dites de remplacement, o les tissus
cmentodentinaires rsorbs sont remplacs par un tissu osseux sans
interface, et des formes inflammatoires purement dorigine infectieuse,
o la perte de tissu dentaire est remplace par un tissu de granulation
qui va initier la destruction de los environnant. Cette noformation
et/ou lactivation des cellules clastiques vont scrter des facteurs de
rsorption. Lankylose est une forme de rsorption de remplacement
volution plus lente, se rencontrant dans le cas dabsence importante,
voire complte, de ligament, surtout aprs rimplantation posttraumatique. Ces deux types de rsorption, ankylose et rsorption de
remplacement, aboutissent la disparition progressive de la racine.
Cette volution morbide est plus rapide dans le cas dune rsorption
inflammatoire, sachant que le passage de la forme de remplacement la
forme inflammatoire est possible. Un aspect du traitement consiste
empcher ce passage, en supprimant la cause de linfection ajoute,
endodontique ou parodontale.
Chaque cas trouve une approche thrapeutique diffrente : prventive,
curative ou base sur labstention. Ces traitements sont conduits
compte tenu des mcanismes molculaires rgissant la rsorption,
savoir les facteurs initiant la diffrentiation cellulaire et les molcules
gnres par celle-ci.
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-037-P-10
22-037-P-10
Adnopathies cervicofaciales
C de Labrouhe
E Favre
JC Bertrand
Rsum. Les adnopathies cervicales sont frquentes et dtiologie trs varie. La confrontation entre les
donnes cliniques, les explorations biologiques, voire lexamen histologique, permet den poser le diagnostic
et den indiquer le traitement. Chez lenfant ou ladulte jeune, les adnopathies dorigine infectieuse
prdominent. Chez ladulte aprs 40 ans, la hantise est celle dune affection maligne, de pronostic souvent
pjoratif.
Mots-cls : adnopathies, cervicofaciales, chroniques, infectieuses, inflammatoires, malignes.
Introduction
Les adnopathies cervicales ont de multiples causes. Il sagit souvent
de maladies infectieuses chez lenfant et ladulte jeune, mais elles
font craindre des pathologies cancreuses au pronostic souvent
pjoratif aprs 40 ans. tout ge, la tuberculose reste dactualit.
Un interrogatoire rigoureux et un examen clinique soigneux et
systmatique permettent souvent une orientation diagnostique. Des
examens complmentaires sont pratiqus pour tayer celui-ci et
aider tablir une stratgie thrapeutique adapte. Le recours au
prlvement ganglionnaire vise histologique est souvent
ncessaire laffirmation dun diagnostic prcis.
Gnralits
RAPPELS HISTOLOGIQUES
Ganglion lymphatique
Les ganglions lymphatiques, amas de lymphocytes groups en
structures encapsules et organises, sont des organes rniformes de
taille variable situs sur le trajet des gros vaisseaux lymphatiques.
Les lymphocytes T et B y accdent par la vascularisation sanguine
et lymphatique affrente [5]. Laspect histologique dun ganglion,
un moment donn, reflte la stimulation antignique locale et ltat
immunologique de lindividu [27] . Ainsi, le cortex contient en
proportions variables des follicules lymphodes primaires nayant
pas subi de stimulation antignique, contrairement aux follicules
lymphodes secondaires dont le centre germinatif clair est constitu
de cellules lymphodes haute activit mitotique [23].
Corinne de Labrouhe : Chef de clinique-assistant des Hpitaux.

Estelle Favre : Praticien hospitalier.
Jacques-Charles Bertrand : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Clinique de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard
de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Systme vasculaire lymphatique

La lymphe est forme par extravasation de liquide extracellulaire
selon des lois de pression hydrostatique. partir de capillaires [6],
les vaisseaux lymphatiques affrents se drainent dans le sinus souscapsulaire des ganglions puis, par lintermdiaire des sinus
mdullaires, donnent naissance aux vaisseaux lymphatiques
effrents [27]. Ces derniers convergent, puis rejoignent le systme
veineux par le canal thoracique gauche et la grande veine
lymphatique droite [27].
Formes anatomopathologiques
Les ganglions lymphatiques ont pour fonction la filtration non
spcifique de la lymphe par activit phagocytaire des macrophages,
ainsi que la squestration et la production des lymphocytes B et T [27].
Laugmentation de volume dun ganglion est conscutive
laugmentation du nombre de ses cellules, soit par multiplication
intrinsque, soit par colonisation extrinsque, soit par les deux
mcanismes [5, 10, 21] :
en rponse une stimulation antignique, les lymphocytes se
transforment en grandes cellules blastiques ou en plasmocytes et
scrtent des lymphokines amplifiant la rponse locale ; le ganglion
peut rester hypertrophi si lantigne persiste ;
infiltration de cellules inflammatoires (polynuclaires, monocytes)
dorigine sanguine en rponse un agent infectieux ;
prolifration locale de lymphocytes ou de macrophages malins,
ou colonisation par des cellules malignes mtastatiques ;
surcharge macrophagique dans certaines dyslipidmies, stase
lymphatique, congestion vasculaire...
ANATOMIE DU DRAINAGE LYMPHATIQUE
Les ganglions lymphatiques de la tte et du cou se rpartissent en

deux grands systmes [6] : le cercle ganglionnaire pricervical et le
triangle lymphatique cervical.
Cercle ganglionnaire pricervical

Cest un rseau horizontal situ lunion de la tte et du cou. Il est
constitu par [6, 23] :
Toute rfrence cet article doit porter la mention : de Labrouhe C, Favre E et Bertrand JC. Adnopathies cervicofaciales. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie,
22-037-P-10, 2000, 10 p.
22-037-P-10
les ganglions occipitaux superficiels et profonds, qui drainent la

rgion occipitale et se jettent dans les chanes spinale et jugulaire
interne ;
les ganglions mastodiens, qui drainent la rgion temporale et le
pavillon de loreille puis rejoignent la chane spinale ;
les ganglions parotidiens sus-aponvrotiques (prtragiens), sousaponvrotiques (prauriculaire et sous-auriculaire) et
intraparotidiens qui drainent la parotide, loreille externe et
moyenne, la rgion cutane de la tempe la lvre suprieure, les
trois quarts externes des paupires. Les ganglions profonds drainent
les fosses nasales et le voile ; ils rejoignent les chanes satellites de la
veine jugulaire externe et la chane rtroglandulaire, accessoirement
le groupe sous-mandibulaire ;
les ganglions sous-mandibulaires, qui se rpartissent en
prglandulaires et rtroglandulaires, prvasculaires et
rtrovasculaires selon le pdicule facial et inconstamment
intraparenchymateux ; ces ganglions drainent la face du nez au
menton, la muqueuse jugale, la gencive vestibulaire, les dents et la
base de la langue ; ils aboutissent aux ganglions sous-digastriques,
plus rarement sus-omo-hyodiens et sous-mentaux ;
les ganglions gniens, inconstants, situs sur le trajet des vaisseaux
affrents sous-mandibulaires ;
les ganglions sous-mentaux, qui drainent le menton, la partie
antrieure des joues, la pointe de langue et la partie sus-hyodienne
du cou. Ils se jettent dans le ganglion sus-omo-hyodien.
Triangle lymphatique cervical

Trois chanes anastomoses entre elles composent ce rseau vertical
en triangle latrocervical. Elles cheminent dans un prolongement de
laponvrose cervicale moyenne, entre la voie veineuse et la face
profonde du muscle sterno-clido-mastodien.
La chane jugulaire interne se dcompose par rapport au plan
veineux en ganglions externes et antrieurs. Ces derniers comportent
un groupe suprieur (ganglion sous-digastrique de Kttner), moyen
(ganglion de Poirier) et plus rarement infrieur. La majeure partie
de la face est draine par cette chane.
La chane spinale longe le nerf homonyme au bord antrieur du
trapze.
La chane cervicale transverse longe le pdicule vasculaire
homonyme.
Il sy ajoute des ganglions cervicaux antrieurs, soit la chane
jugulaire antrieure qui draine la peau cervicale sous-hyodienne
vers la chane jugulaire interne, soit les ganglions juxtaviscraux
(prlaryngs, prtrachaux, rcurrentiels) drainant le voile et le
pharynx.
Drainage lymphatique lingual

Le rseau de drainage lingual, systme particulier, se rpartit en cinq
groupes, frquemment anastomoss sur la ligne mdiane : le
drainage de la pointe de la langue aboutit au groupe sous-mental,
puis sous-omo-hyodien ; les bords antrieurs de la langue se
drainent vers le groupe sous-digastrique ou sus-omo-hyodien par
lintermdiaire des ganglions sous-mandibulaires. Le drainage
marginal postrieur et central du dos de la langue mobile seffectue
vers les ganglions sous-digastriques. Leur atteinte bilatrale est
possible partir dune lsion de la base de la langue.
Diagnostic positif
Toute adnopathie requiert une dmarche clinique rigoureuse
reposant sur un examen clinique rigoureux, lequel oriente
lindication des examens complmentaires souvent ncessaires [5].
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Interrogatoire
Il est primordial [2, 5, 12, 14, 23] et prcise lge et ltat gnral du patient
(asthnie, fivre, amaigrissement, manque dapptit, insomnie), la
2
Stomatologie
date et les circonstances dapparition de ladnopathie, son caractre

asymptomatique ou associ des signes locaux (douleur provoque
ou spontane, en faveur dune adnite, aspect cutan, coulement
par une fistule), voire des signes locorgionnaux (douleurs
cervicales irradies, otalgies, gne pharynge ou dysphagie,
dysphonie), et son volution dans le temps. Parmi les antcdents
sont recherchs une tuberculose, un cancer thyrodien ou des voies
arodigestives suprieures, une maladie de systme, une
radiothrapie cervicale, une transfusion sanguine... Sont prciss
galement ltat srologique et vaccinal, lhygine et le mode de vie
(profession, consommation de tabac et dalcool, toxicomanie, contact
avec des animaux familiers, sexualit non protge, sjours
ltranger, prise mdicamenteuse rcente [antipileptiques,
phnylbutazone]).
Examen clinique
Examen local
Il permet de noter le sige de ladnopathie, son volume, et ltat
des tguments en regard. Certaines adnomgalies peuvent tre
visibles ds linspection. La palpation doit tre minutieuse, tte
flchie en avant pour obtenir un bon relchement musculaire
cervical. Un cou court et gras ou muscl est difficile examiner
correctement. Les aires sous-mentales et sous-mandibulaires sont
explores par un palper bimanuel face au patient : un index sur la
face cutane et un index muni dun doigtier refoulant le plancher
buccal. La rgion sous-mandibulaire est examine par des doigts en
crochet en faisant glisser les parties molles sur le rebord basilaire,
diffrenciant ainsi un ganglion non fix de la glande sousmandibulaire restant en place. Afin dexaminer la chane
jugulocarotidienne, lexaminateur se place derrire le patient dont la
tte est flchie vers lavant et en lgre rotation homolatrale. Faire
tousser le patient permet de palper les aires sus-claviculaires [5, 22].
Les autres aires ganglionnaires (axillaires, splniques,
inguinales) sont galement palpes.
Les rsultats de cet examen sont consigns sur un schma dat.
Sont ainsi dfinis :
le nombre de ganglions perus ;
leur caractre uni- ou bilatral ;
leur sige dorigine (orientation vers une lsion primitive) ;
leur volume, mesur au mtre-ruban, apprciant leur vitesse
dvolution ;
leur caractristique douloureuse (quand ils sont inflammatoires)
ou non ;
leur mobilit par rapport au plan superficiel cutan et aux plans
profonds (musculaire ou vasculaire) ;
laspect de la peau en regard (inflammatoire, fistulisation,
ulcration, en peau dorange ) ;
leur consistance ferme, voire dure et ligneuse, lastique ou molle,
daspect collect fluctuant.
Examen locorgional
Un examen rgional doit rechercher une porte dentre microbienne
potentielle cutanomuqueuse (rougeur cutane, ulcration, imptigo,
folliculite, trace de piqre dinsecte ou daiguille, griffure de chat,
rysiple ou angine), ou toute lsion voquant une tumeur
primitive (cutane cervicofaciale ou muqueuse de la cavit
buccopharynge). La peau de la face, du cou et du cuir chevelu est
soigneusement examine. La cavit buccale est examine sous un
bon clairage, laide de deux abaisse-langue afin de bien dplisser
les muqueuses. partir de 40 ans, une laryngoscopie indirecte au
miroir doit tre systmatique, en phonation et en respiration ; cet
examen indirect permet galement le contrle du cavum. Lexamen
ne doit jamais oublier le toucher pharyng avec palpation de la base
de langue et du voile [2, 22].
En labsence de lsion visible cet examen clinique simple, une
exploration du larynx, du pharynx, des fosses nasales et du cavum
Stomatologie
22-037-P-10
doit tre pratique par un spcialiste, avec un bon clairage et au

mieux laide dun nasofibroscope [2, 22]. Toute lsion suspecte amne
pratiquer une endoscopie sous anesthsie gnrale.
La glande thyrode doit tre soigneusement palpe.
Endoscopie sous anesthsie gnrale, chez tout patient de plus de

40 ans alcoolotabagique [14] : elle permet un examen des muqueuses
du larynx, pharynx et du cavum, avec prlvements biopsiques au
moindre doute. Cet examen est pratiqu en cas de suspicion de
lsion primitive lorigine de la mtastase ganglionnaire.
Examen gnral
Radiographie thoracique : dans le cadre dun bilan infectieux

(tuberculose), de sarcodose ou carcinologique.
Dans le cadre dune pathologie gnrale, outre un examen

minutieux des tguments, il faut pratiquer une palpation de toutes
les aires ganglionnaires (axillaire, inguinales) et une palpation
abdominale la recherche dune hpatosplnomgalie. Les
adnopathies mdiastinales sont apprcies par radiographie
thoracique.
Des signes de troubles de lhmostase doivent tre recherchs.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
Les examens paracliniques sont indispensables la confirmation

dun diagnostic, mais ils sont demands en fonction des orientations
de lexamen clinique.
Examens biologiques
Numration formule sanguine et vitesse de sdimentation :
dpistage dun processus infectieux (mononuclose,
hyperleucocytose bactrienne ou neutropnie virale) ou dune
hmopathie.
Radiographie standard, la recherche de calcifications

ganglionnaires ou de lithiase salivaire.
Tomodensitomtrie avec injection : elle permet dapprcier les
rapports de volumineuses adnopathies avec les structures
adjacentes, notamment vasculaires et larynges, la recherche dun
envahissement pathologique. Cet examen permet de juger de
loprabilit en cas de volumineuse adnopathie.
chographie haute frquence : elle peut retrouver des
adnopathies infracliniques mais ne peut en apprcier le caractre
malin ou bnin. Cet examen peut galement liminer une masse
dorigine salivaire avant un geste de ponction.
Imagerie par rsonance magntique ou techniques
dangiographie : elles ne sont pratiques que pour des indications
trs particulires.
Sialographie salivaire aprs des clichs standards sans
prparation : faire en cas de suspicion dorigine salivaire la masse
cervicale.
Intradermoraction (IDR) la tuberculine : tuberculose.

Tests srologiques : mononuclose infectieuse, toxoplasmose, virus
de limmunodficience humaine (VIH), syphilis.
Examens bactriologiques
Par ponction ganglionnaire du pus, un examen direct et une mise
en culture peuvent tre pratiqus. Avant un tel geste, il est
indispensable de sassurer quil ne sagit pas dun processus aux
dpens du tissu salivaire (glande parotide ou sous-maxillaire), car
alors la ponction est formellement proscrite. Il faut spcifier au
laboratoire les orientations diagnostiques pour le choix dventuels
milieux spciaux de culture ou la recherche de parasites [11, 12].
Examens histologiques
Par ponction cytologique laiguille fine, mais le diagnostic peut
tre imprcis ou faussement ngatif et a surtout une valeur
dorientation [5, 21].
Diagnostic diffrentiel
Les piges anatomiques que posent la grande corne de los hyode,
le cartilage thyrode et lapophyse transverse de C2 sont limins
par un bon examen clinique.
Le problme du diagnostic diffrentiel se pose surtout devant une
masse cervicale unique et isole, chronique ou persistant depuis plus
de 1 mois. En fonction de son sige cervical, de son caractre aigu
ou chronique et du contexte, les diagnostics suivants doivent tre
limins.
RGION SOUS-MENTALE
Kyste dermode mdian.

Kyste du tractus thyroglosse : lsion mdiane mobile lors de la
dglutition par adhrence los hyode.
Par examen histologique dune adnectomie chirurgicale frache,

prleve sous anesthsie gnrale : il ne faut jamais pratiquer une
biopsie en quartier dorange car, sil sagit dune adnopathie
mtastatique, on est responsable dune effraction de la capsule,
favorisant la dissmination tumorale ; si le ganglion semble
inextirpable, il est prfrable, si possible, de prlever un autre
ganglion plus petit [2, 7, 11, 14, 22]. Pour une orientation diagnostique
rapide, on pratique alors une empreinte de ladnopathie sectionne
en deux et un frottis, avant toute fixation [21]. Il est prfrable de
pratiquer lexrse de ladnopathie la plus volumineuse dans sa
totalit, afin de faciliter lexamen histologique et les multiples
techniques de marquage immunohistochimiques permettant de
typer les hmopathies malignes.
Au total, sur une pice frache dadnectomie, il est impratif de
demander : un examen bactriologique (tube sec et strile) avec
recherche de tuberculose si ncessaire, une empreinte de la tranche
de section ganglionnaire (rponse rapide) et un examen
anatomopathologique avec marqueurs immunohistochimiques [11, 14].
Les prlvements ainsi raliss sont rapidement transports aux
laboratoires concerns afin dviter tout desschement ou altration.
Ne jamais utiliser leau ou le srum physiologique comme fixateur.
Grenouillette sus-hyodienne ou processus tumoral de la glande

salivaire sublinguale.
Autres explorations
Kyste congnital du deuxime arc ou kyste amygdalode : bien

limit et mobile, au bord antrieur et en dedans du muscle sternoclido-mastodien. En priode de surinfection, il peut tre confondu
avec un adnophlegmon.
Certaines de ces explorations cherchent surtout liminer un

ventuel diagnostic diffrentiel.
RGION SOUS-MANDIBULAIRE
Pathologie de la glande sous-mandibulaire, infectieuse ou

tumorale : la tumfaction stend vers la face interne de los
mandibulaire, dont elle reste spare. Lorifice de Wharton peut
prsenter des signes inflammatoires ou infectieux. La suspicion
dune pathologie salivaire doit formellement proscrire tout geste
intempestif de ponction.
Cellulite dorigine dentaire : tumfaction inflammatoire aigu,
solidaire du rebord mandibulaire le plus souvent, dans un contexte
infectieux gnral.
RGION LATROCERVICALE
Tumeur du ple infrieur de la glande parotidienne.

Parotidite : signes inflammatoires ou infectieux lorifice du canal
de Stnon.
Kyste congnital du premier arc.
22-037-P-10
Lymphangiome kystique.
Tumeur du glomus carotidien : pulsatile avec un souffle
auscultatoire. Cette tumeur dvolution trs lente est mobile dans le
sens transversal, mais pas dans le sens vertical. Lartriographie est
indispensable.
Anvrisme carotidien.
Tumeur thyrodienne : elle sascensionne la dglutition. Un
nodule latralis, prolifrant sous le plan musculaire et hypofixant
la scintigraphie, peut tre de diagnostic dlicat [11].
Laryngocle externe, extriorise travers la membrane
thyrohyodienne.
Tumeurs nerveuses : de sige plutt basicervical, elles se
dveloppent aux dpens des branches du plexus cervical ou
brachial. Le dficit sensitif ou moteur nest pas constant. Il peut
sagir dun schwannome, dun neurofibrome associ ou non la
maladie de von Recklinghausen.
Tumeurs malignes primitives du cou : fibrosarcomes, rhabdo- ou
liomyosarcomes.
Diagnostic tiologique
ADNOPATHIES DORIGINE INFECTIEUSE
Les adnopathies infectieuses peuvent tre dorigine bactrienne,

virale ou parasitaire. Les adnopathies infectieuses sont
gnralement unilatrales, situes dans le territoire de drainage de
la porte dentre cutanomuqueuse [5] . Elles peuvent prendre
diffrentes formes volutives : adnite aigu, adnophlegmon ou
adnopathie chronique.
Formes cliniques
Adnite aigu
Ladnite aigu prsente un premier stade congestif ou sreux avec
augmentation rapide du volume du ganglion, lequel est
spontanment douloureux et recouvert dune peau chaude et
rythmateuse. Une zone inflammatoire extraganglionnaire se
constitue, dite priadnite ; elle se traduit par une induration la
palpation et une fixation du ganglion la peau. Au stade suivant,
ladnite devient suppure, avec augmentation des douleurs,
adhrences cutanes et fluctuation. En dehors de tout traitement, le
tableau volue vers une fistulisation ou un adnophlegmon.
Ces adnites aigus font partie du tableau clinique de nombreuses
infections de la sphre oto-rhino-laryngologique ou cutanes. Leur
tiologie est le plus souvent bactrienne banale, streptocoque ou
staphylocoque selon la porte dentre [23]. Au niveau de la cavit
buccale, les lsions responsables peuvent tre une pricoronarite de
dent de sagesse infrieure, une gingivostomatite ou une parodontite,
mais pas une infection dorigine dentaire (la pulpe dentaire ne
comporte pas de vaisseau lymphatique) [23].
Lhyperleucocytose neutrophiles et lacclration de la vitesse de
sdimentation sont habituelles. Lvolution dune adnite aigu est
favorable sous traitement adapt, mais ladnopathie peut rester
palpable quelques semaines aprs la gurison [22].
Ladnite peut voluer vers la fluctuation par inefficacit ou
insuffisance de traitement. ce stade, un geste local de drainage est
alors ncessaire, associ au traitement mdical par voie gnrale
[22, 23]
.
Ladnite subaigu est dapparition plus lente et plus attnue, et
peut voluer vers une adnopathie chronique.
Stomatologie
suppure. Il sige prfrentiellement dans la rgion

jugulocarotidienne et expose le patient de graves complications
locales (thrombose vasculaire) ou rgionales (diffusion mdiastinale,
localisation sus-hyodienne) [22, 23] (cf infra).
Adnopathie de lenfant
Lenfant prsente une hyperplasie ganglionnaire plus importante et
plus rapide, en rponse la stimulation antignique. Les ganglions
ne sont pas palpables la naissance. Le dveloppement du systme
lymphatique est maximal entre 4 et 8 ans, puis rgresse
progressivement aprs la pubert [10].
Adnopathie tuberculode
Cette adnite prsente des amas arrondis ou ovalaires de cellules
pithliodes drives des histiocytes et de cellules gantes [3],
entours de lymphocytes et de fibroblastes. Trois orientations
tiologiques se discutent : tuberculose en prsence dune ncrose
caseuse (trs rarement histoplasmose amricaine) ; sarcodose ou
tuberculose en labsence de toute ncrose ; maladie des griffes du
chat, pasteurellose ou tularmie en prsence dune ncrose
suppurative [3].
Adnopathies dorigine bactrienne

Tuberculose
Cest une infection par Mycobacterium tuberculosis hominis surtout et
parfois Mycobacterium tuberculosis bovis.
Lenqute pidmiologique avec un interrogatoire prcis (cf supra)
sur le mode de vie est indispensable car il oriente le diagnostic et
permet le dpistage de la maladie chez les proches. Il sagit le plus
souvent dadultes jeunes vivant en promiscuit avec de mauvaises
conditions sanitaires, dune population migre, de personnes ges
ou immunodprimes (traitement immunosuppresseur, VIH) [3, 5]. La
tuberculose ganglionnaire reste assez frquente en Afrique et
intresse une population plus jeune quen France [8]. Une tuberculose
pulmonaire ou ganglionnaire correctement traite est prsente dans
prs dun quart des cas [3]. Le diagnostic repose sur :
lIDR 10 units : test positif (papule suprieure ou gale 6 mm
la 72e heure), voire phlyctnulaire ; en priode aigu (miliaire
tuberculeuse), lIDR peut tre ngative [3] ;
des prlvements : ponction ganglionnaire, crachats, tubage
gastrique. Lexamen direct met rarement en vidence des bacilles
acido-alcoolo-rsistants la coloration de Ziehl (BAAR), galement
prsents dans la lpre et lactinomycose ; la culture sur milieu de
Lwenstein est quant elle spcifique mais demande un minimum
de 3 semaines [3].
Lexamen histologique dune pice dadnectomie note des follicules
de cellules pithliodes et de cellules gantes sans ncrose caseuse
initiale puis avec formation secondaire de casum [3].
La radiographie thoracique de face et de profil systmatique est
normale dans prs de 50 % des cas [8].
Parfois, le bacille ne peut tre isol ; le diagnostic de tuberculose est
alors port sur un faisceau darguments posant lindication dun
traitement dpreuve par antituberculeux [3].
Les adnopathies tuberculeuses prsentent plusieurs formes
cliniques [5] :
Adnophlegmon
les adnopathies chroniques sont la prsentation la plus frquente,

la primo-infection tant plus ou moins lointaine, voire passe
inaperue. Les ganglions sont multiples, fermes, indolores, de taille
ingale et sans priadnite au niveau des chanes spinale et cervicale
haute, augmentent progressivement de volume, puis voluent vers
un abcs froid avec ramollissement puis fistulisation permettant la
drainage dun pus grumeleux, le casum [12, 20] ;
Dans ladnophlegmon, le processus inflammatoire stend au-del

de la capsule ganglionnaire, avec aggravation des signes locaux et
gnraux. Il peut tre primitif ou conscutif une adnite aigu
les adnopathies peuvent accompagner un chancre dinoculation :

petite ulcration superficielle buccale, fond violac, bords minces
et dcolls, sigeant surtout sur lamygdale ou la gencive
Stomatologie
mandibulaire [14, 21] . Les adnites sont principalement sousmandibulaires, indolores, mobilisables au stade initial puis
progressivement fixes par la priadnite. Elles voluent galement
vers le ramollissement puis la fistulisation avec coulement dun pus
grumeleux verdtre ;
ladnopathie chronique calcifie, froide et de dcouverte souvent
fortuite est le tmoin dune ancienne tuberculose gurie ;
les adnopathies peuvent accompagner des ulcrations
tuberculeuses buccopharynges ou larynges secondaires chez des
tuberculeux pulmonaires.
Le traitement des adnopathies tuberculeuses repose sur
lassociation de plusieurs antituberculeux sur une dure de plusieurs
mois. Si des adnopathies rsiduelles persistent aprs un traitement
mdical correctement suivi, un videment cervical peut tre propos
[3, 22]
. Ce geste est dautant plus difficile que le contexte est
inflammatoire.
Syphilis
Il sagit dune infection sexuellement transmissible due un
spirochte, Treponema pallidum. Lenqute pidmiologique est
indispensable linterrogatoire, la recherche de rapports non
protgs contaminants. Dans un but de prvention, les partenaires
doivent tre recherchs pour dpistage et traitement. Le diagnostic
de certitude est bactriologique :
tests srologiques par TPHA (Treponema pallidum
haemagglutination assay) (hmagglutination passive), VDRL (venereal
disease research laboratory) et FTA (fluorescent Treponema antibody)
(immunofluorescence indirecte) ;
prlvements par ponction du ganglion ou raclage du chancre
(sans le faire saigner) pour examen direct au microscope fond noir
et mise en culture.
Lorsque le chancre primaire est absent, ou au stade de syphilis
secondaire, le diagnostic nest pas toujours facile. Ltude
histologique du produit de ponction du ganglion peut tre
vocatrice [4] : hyperplasie folliculaire prdominante, plasmocytose
intense surtout au niveau des zones prifolliculaires et mdullaires,
images de vascularite oblitrante, fibrose capsulaire importante.
Aprs une incubation de 20 jours, la syphilis se rvle sous la forme
dun chancre primaire, exulcration muqueuse fond indur [14]. Ce
chancre prcde de 8 jours les adnopathies sous-mandibulaires
groupes, dont une est plus volumineuse, dure, indolore et mobile
sans priadnite [4, 5] . Ces polyadnopathies persistent aprs
cicatrisation du chancre : 2 4 mois aprs traitement et 1 2 ans en
son absence [23].
La syphilis secondaire est beaucoup plus rare depuis la
pnicillinothrapie ; elle ralise une micropolyadnopathie
gnralise avec des ganglions fermes, non inflammatoires, mobiles
et indolores, dissmins dans les aires cervicales postrieures
(occipitales, mastodiennes et pitrochlennes) [14]. Plus tardivement
peuvent apparatre rosole, arthralgies, alopcie.
Tularmie
Cette infection est une anthropozoonose rare due au germe
Francisella (Pasteurella) tularensis, coccobacille arobie strict Gram
ngatif. Elle est transmise lhomme par piqre dun insecte vecteur
(tique principalement), par contact cutan direct ou par ingestion de
viande de livre contamine [1, 5]. Elle prdomine dans le centre et
lEst de la France. Les professions exposes sont les bouchers, les
cuisiniers et les chasseurs.
Le germe se multiplie au niveau de la porte dentre puis est
responsable dune bactrimie aprs essaimage ganglionnaire, avec
des atteintes viscrales (poumon et systme lymphatique). Aprs 1
14 jours dincubation apparat un syndrome pseudogrippal puis des
adnopathies inflammatoires dans le territoire de drainage. Le
chancre dinoculation apparat parfois comme une ulcration
lgrement congestive recouverte dune crotelle. Les localisations
oculoganglionnaires (contact avec des doigts souills) associent
22-037-P-10
conjonctivite purulente et adnopathies prtragiennes. Latteinte

oropharynge (contamination par voie orale) associe une amygdalite
svre, rythmatopultace unilatrale avec des adnopathies
inflammatoires satellites. La contamination pulmonaire est possible
par voie arienne (personnel du laboratoire danalyse) ou par le biais
dune bactrimie : toux sche ou douleurs pleurales, infiltrat
radiologique inhomogne dissmin. Plus rarement, sont dcrites
des formes pseudotyphiques, avec diarrhes et douleurs
abdominales par ulcrations digestives.
Quelle que soit la forme clinique, la complication la plus frquente
est la suppuration ganglionnaire, mme aprs antibiothrapie.
Le diagnostic est affirm par la bactriologie :
recherche du germe par ponction dun ganglion, grattage dune
lsion cutane, hmoculture ou examen des selles... ;
srologie (il existe des ractions croises avec les srologies de la
brucellose et la yersinose) ;
IDR la tularine, positive ds la deuxime semaine ; elle
dclenche en 48 heures une raction rythmatopultace, voire
phlyctnulaire [14].
En prvention, il existe un vaccin vivant attnu qui diminue
limportance des manifestations. Le traitement curatif repose sur les
aminosides en monothrapie (gentamycine : 2 mg/kg trois fois par
jour durant 7 jours, par voie intraveineuse ou intramusculaire). En
prsence dune adnite suppure, un geste de drainage chirurgical
est ncessaire.
Maladie des griffes du chat
Cest une lymphorticulose bnigne dinoculation pour laquelle
plusieurs germes ont t suspects : Chlamydiae, mycobactries, virus
et un bacille Gram ngatif du genre Rothia [3, 5]. Actuellement, le
germe incrimin est Rochalimaea henselae [20, 28].
Cette affection survient neuf fois sur dix avant lge de 18 ans. Aprs
2 3 semaines, une volumineuse adnopathie subaigu apparat,
satellite du point dinoculation, sous la forme dune papule rouge et
indolente ou dune vsiculopustule [ 1 4 , 2 3 ] . Lvolution est
spontanment favorable mme en labsence de traitement, parfois
aprs fistulisation de ladnopathie. Le pus est jaune verdtre,
apparemment strile en culture sur les milieux usuels [20].
LIDR est positive lantigne spcifique de Reilly, mais elle peut
correspondre une ancienne maladie des griffes du chat passe
inaperue [3, 14].
Sur un plan histologique, ladnopathie est tuberculode
suppurative.
Le traitement repose sur les cyclines [22].
Adnites mycobactries atypiques
Souvent dues Mycobacterium scrofulaceum, ces adnites surviennent
surtout chez lenfant trs jeune (65 % avant 3 ans). La porte dentre
serait cutane (cuir chevelu, oreille externe ou face [17]) et muqueuse
(voies ariennes suprieures [13, 23]). Aprs 2 ans, une grande partie
des enfants prsentent une raction positive aux sensitines de
mycobactries, do lexistence probable de primo-infections latentes
immunisantes [17].
Ladnopathie cervicale est froide, isole, ferme et mobile, de
croissance initiale rapide ; elle volue en 1 2 mois vers la
suppuration et la fistulisation, avec conservation de ltat gnral et
absence dimage pulmonaire [13, 17, 23]. Son sige est prtragien et sousmental, voire sous-angulomandibulaire et cervical suprieur.
Lvolution est bnigne et reste localise mais peut durer plusieurs
mois avec cicatrisation puis rapparition des fistules. Les squelles
sont esthtiques.
Le diagnostic diffrentiel de tuberculose est parfois difficile
liminer mais le jeune ge, la fistulisation rapide et des ractions
tuberculiniques faibles sans notion de contage sont en sa dfaveur.
Les srologies liminent la tularmie et la maladie des griffes du
chat.
5
22-037-P-10
Stomatologie
Le diagnostic est pos grce :
Autres adnopathies bactriennes
aux IDR aux sensitines de mycobactries atypiques positives ds

le quatrime jour ;
Elles peuvent tre conscutives une infection comme :
lexamen direct de la ponction ganglionnaire qui ramne du pus

franc : prsence de nombreux BAAR et absence de germe banal ;
la mise en culture des prlvements sur milieu de LwensteinJensen et de Coletsos ; ce sont des germes, parfois saprophytes de
contamination, croissance lente de 2 4 semaines [13, 22, 23], dont la
recherche doit tre prcise au laboratoire ; les germes isols sont
Mycobacterium scrofulaceum principalement, mais aussi Mycobacterium gordonae, kansasii, intracellulare et avium.
Dans lattente des rsultats, les patients sont souvent placs sous
traitement dpreuve par antituberculeux en raison de ractions
tuberculiniques souvent positives et de la prsence de BAAR
lexamen direct du produit de ponction [13, 17] . Un traitement
chirurgical local peut tre propos [23].
Actinomycose
Cest une affection par Actinomyces, bacille Gram positif, anarobie
strict, asporul et filamenteux, faisant partie de la flore endogne de
Veillon.
Latteinte cervicofaciale est la plus frquente (50 60 % des cas). La
porte dentre est endobuccale : soin dentaire, traumatisme oral,
lithiase salivaire, mauvaise hygine buccodentaire [20] . Aprs
quelques semaines, ladnopathie apparat, de sige sous-angulomandibulaire, ligneuse, adhrente, voluant vers labcdation, dans
un contexte apyrtique. La fistulisation laisse sourdre un pus pais
contenant des grains caractristiques actinomycosiques jaunes, dits
grains sulfures . Des atteintes thoraciques (20 25 %),
abdominales (15 20 %) ou pelviennes (5 %) sont possibles.
la
[3]
;
pasteurellose :
adnopathie
tuberculode
suppurative
la brucellose : adnopathie basicervicale de volume modr et peu

douloureuse, souvent associe un ganglion axillaire, avec
arthralgies, sueurs, asthnie, anorexie et fivre ondulante ; la biologie
rvle une leuconeutropnie modre et une mononuclose. Le
diagnostic repose sur lIDR la mlitine et le srodiagnostic de
Wright, positif partir du 15e jour ; traitement par ttracyclines [14,
23]
;
la peste : Yersinia pestis ;
la diphtrie : Corynebacterium diphteriae.
Adnopathies dorigine virale

Plus rares que les bactriennes, elles ont peu de caractristiques
spcifiques et le contexte prend toute son importance.
Cette affection est due lHerpsvirus dEpstein-Barr. De 15 20 %
de la population seraient des porteurs sains [23] . Elle atteint
ladolescent ou ladulte jeune (entre 15 et 25 ans), par contamination
salivaire. Elle dbute par une angine rythmatopultace ou
ulcroncrotique, voire pseudomembraneuse, associe des signes
gnraux : fivre, malaise, asthnie et myalgies [ 5 ] . La
polyadnopathie est modrment inflammatoire, sous-mandibulaire
et spinale, avec une discrte splnomgalie [14]. Le diagnostic repose
sur :
la numration formule sanguine : hyperleucocytose et
monocytose ;
Le traitement repose sur la pnicilline par voie parentrale

prolonge [20].
le MNI-test (8 % de faux positifs) confirmer par la raction de

Paul-Bunnell-Davidsohn positive vers le septime jour.
Le traitement de la mononuclose est symptomatique, avec repos
au lit. La gurison est spontane en 3 6 semaines [23]. Lampicilline
est contre-indique car elle peut provoquer lapparition dun
rythme morbilloscarlatiniforme [22].
Cas particulier de ladnophlegmon
Syndrome immunodficitaire acquis (sida)
Le diagnostic est pos daprs les cultures en milieu spcial enrichi,

en anarobiose stricte. lexamen direct du pus, les grains jaunes et
des filaments palissadiques sont caractristiques.
Ladnophlegmon volue de manire aigu, sous un aspect

pseudotumoral inflammatoire, dans un contexte fbrile avec
altration de ltat gnral parfois majeure. Lexamen clinique note
un emptement mal limit du cou, trs inflammatoire et douloureux,
avec une peau tendue, luisante et hyperhmie. Ladnophlegmon
rtropharyngien (chez le nourrisson surtout) se traduit par une
dysphagie, une voix de canard , une dyspne avec tirage et un
torticolis [23].
Chez lenfant, ladnophlegmon sige principalement dans la rgion
sous-angulomandibulaire. Le germe le plus frquent est le
staphylocoque dor, dont lorigine cutane est habituelle, surtout
avant 2 ans [18]. La porte dentre nest pas toujours facile mettre
en vidence, car 2 parfois 8 semaines peuvent scouler avant
lapparition de ladnophlegmon. Le contexte (absence dhygine de
lenfant et de lentourage) est un lment dorientation [18].
Deuximes par ordre de frquence, chez lenfant de 2 5 ans, sont
les adnophlegmons par streptocoques btahmolytiques, dorigine
pharyngoamygdalienne. Entre 5 et 10 ans, les streptocoques
alphahmolytiques dorigine buccodentaire sont responsables [18].
Chez ladulte, ladnophlegmon est principalement dorigine
buccodentaire, parfois germes anarobies.
Ladnophlegmon impose une hospitalisation pour antibiothrapie
adapte par voie intraveineuse et drainage chirurgical ; toute
corticothrapie est formellement contre-indique. Lorsque les signes
locaux samendent, un relais thrapeutique per os peut tre envisag
[18, 22]
.
6
Les patients atteints par le VIH peuvent dvelopper des

adnomgalies sur toutes les aires ganglionnaires, y compris
cervicales.
Ces adnopathies sont fermes, indolores et mobiles, persistant dans
au moins deux aires ganglionnaires, souvent dun diamtre
suprieur 1 cm [5]. Au stade de sida avr, les adnopathies
disparaissent par dpltion lymphocytaire ; leur rapparition doit
faire suspecter un lymphome, un sarcome de Kaposi lymphonodal
ou une infection opportuniste mycobactries. Dautres parasites
ou mycoses (toxoplasmose, Pneumocystis carinii, cryptococcose,
histoplasmose) peuvent tre responsables de tumfactions
cervicales chez le patient atteint par le VIH [5, 15].
Un prlvement ganglionnaire pour tude histologique et
bactriologique est indispensable [15]. Au stade lymphadnopathique,
les ganglions examins prsentent surtout une hyperplasie de type
folliculaire aspcifique, spontanment rsolutive. Au stade de
sarcome de Kaposi, une prolifration de cellules fusiformes dorigine
endothliale dlimite des fentes vasculaires ; latteinte ganglionnaire
peut tre massive ou parcellaire capsulaire [15, 24].
Herps
Il sagit dune infection par le virus Herps simplex hominis de type
1, responsable dune gingivostomatite lors de la primo-infection avec
des adnopathies cervicales hautes bilatrales, une fivre et une
dysphagie en rapport avec les lsions muqueuses rosives.
Lvolution est spontanment favorable en 10 15 jours.
Lors des rcurrences herptiques, les adnopathies sont
classiquement absentes, sauf en prsence dune surinfection.
Stomatologie
Rubole
Dans cette affection frquente due un togavirus
, la
polyadnopathie cervicale rtroauriculaire ou sous-occipitale
survient 1 semaine avant lruption cutane et peut persister de 2
3 mois [5]. Ces adnopathies sont petites, bien mobiles et peu
sensibles, associes des arthralgies et une fbricule.
La numration sanguine rvle une leucopnie avec plasmocytose,
et parfois une mononuclose [14]. Le diagnostic est confirm par
dosage des anticorps 15 jours dintervalle.
Le traitement est symptomatique. Chez la femme enceinte non
immunise, on pratique une srothrapie par gammaglobulines
humaines. La prvention est la vaccination des filles srongatives
avant la pubert.
[22, 23]
22-037-P-10
de ractions granulomateuses identiques celles de la toxoplasmose,

la tuberculose ou la sarcodose. Un examen attentif recherche les
corps de Leishman-Donovan, inclusions cytoplasmiques des
macrophages reprsentant la forme intracellulaire du parasite.
Un traitement mdical nest instaur que dans les formes
viscrales [20].
Trypanosomiases
Dans cette infection par paramyxovirus, les ganglions sont petits et

mobiles, coexistant avec le signe de Koplik lostium des canaux de
Stnon.
En Afrique, la maladie du sommeil est due une piqre par la

mouche ts-ts. Une fivre irrgulire et un rythme circin
sassocient des adnopathies cervicales postrieures indures. Sans
traitement, la maladie aboutit au dcs.
La maladie de Chagas est due une piqre de punaise, souvent sur
la face. Le point de piqre devient indur, rythmateux et
douloureux, avec des adnopathies rgionales au bout de 3 jours,
puis une dissmination viscrale, dont le systme nerveux central [23].
Ces deux affections doivent bnficier dun traitement
mdicamenteux appropri.
Autres adnopathies dorigine virale
chinococcose
Cytomgalovirus : tableau proche de la mononuclose infectieuse,

avec des adnopathies moins volumineuses.
Echinococcus granulosus peut exceptionnellement entraner un kyste

hydatique du ganglion sous-maxillaire, sa localisation hpatique
tant bien plus frquente. Ladnopathie est indolore, molle,
fluctuante, contours lisses, bien mobile, de croissance lente et
continue [23].
La ponction est strictement contre-indique en raison du risque de
dissmination. La numration sanguine retrouve une
hyperosinophilie. Le diagnostic est affirm par des tests
dhmagglutination indirecte et de prcipitation.
Le traitement repose sur lexrse chirurgicale [23].
Rougeole
Virus Herps zoster : adnopathies rgionales indolores

accompagnant lruption mtamrique.
Adnovirus : adnopathies de petite taille, peu inflammatoires,
relativement mobiles, sans tendance la suppuration. Lors des
atteintes kratoconjonctives, les adnopathies sont prtragiennes [23].
Virus coxsackie et chovirus.
Adnopathies dorigine parasitaire

Toxoplasmose
Cette infection trs courante passe souvent inaperue, puisque 90 %
de la population a une srologie positive 30 ans. Lagent infectieux
est un parasite intracellulaire, Toxoplasma gondii [5, 16, 28]. Le contage
se fait par contact avec des djections de chat ou consommation de
viande contamine insuffisamment cuite ou de crudits ou lgumes
souills.
La primo-infection associe des adnopathies occipitales et spinales
(multiples, indolores et mobiles) un syndrome grippal inconstant.
Ces ganglions persistent de 6 12 mois, mobiles, fermes et indolores.
Chez des patients immunodprims, la symptomatologie peut tre
plus grave, avec des atteintes neurologiques dont lencphalite [16, 23].
Le diagnostic repose surtout sur le contexte et la srologie avec
dosage des immunoglobulines (Ig) M prsentes ds la premire
semaine et pour quelques mois. Le taux des IgG est maximal vers 1
2 mois. En cas dvolution ganglionnaire depuis plusieurs mois, le
diagnostic de toxoplasmose devient difficile : les IgM ont disparu et
les IgG peuvent ntre que le signe dune infection ancienne ; le
contexte prend alors toute son importance pour le diagnostic
diffrentiel, notamment avec un lymphome non hodgkinien [16].
Adnopathies dorigine mycosique

Histoplasmose : lsions granulomateuses avec manifestations
cutanomuqueuses et adnopathie abcde froide. Par inhalation des
spores, les manifestations sont pulmonaires. Diagnostic par examen
direct des prlvements, mise en culture sur milieu de Sabouraud
ou glose au sang et IDR lhistoplasmine [14, 23].
Sporotrichose : pntration par lsion cutane avec adnopathie de
laire de drainage.
Coccidiodomycose : forme pulmonaire, forme cutane ou forme
dissmine. Les atteintes buccales saccompagnent dadnopathies
abcdes froides.
Paracoccidiodomycose : lsions buccales avec adnopathies
rtroauriculaires fistulisation rapide puis ncrose, de mortalit non
ngligeable [23].
ADNOPATHIES DORIGINE INFLAMMATOIRE
IMMUNOALLERGIQUE
Ce sont des maladies rsultant dune activation du systme

immunitaire, avec des adnopathies localises ou gnralises.
Leishmaniose
Sarcodose
Encore appele kala-azar ou fivre doum doum, la leishmaniose est

une rticuloendothliose parasitaire transmise par des insectes, les
simulies. Cette affection est endmique en Asie, Amrique du Sud,
Afrique et certains pays mditerranens. La priode dincubation est
variable, de 1 ou 2 semaines quelques annes [19]. Selon la zone
dendmie, les manifestations sont cutanes, muqueuses ou
viscrales.
La forme chronique de leishmaniose, la plus frquente chez lenfant,
est de localisation essentiellement viscrale, contrairement ladulte,
chez qui latteinte ganglionnaire peut tre isole et parfois
spontanment rsolutive [19]. Le diagnostic est alors histologique sur
un prlvement ganglionnaire car les examens hmatologiques et
srologiques peuvent rester ngatifs. La leishmaniose est responsable
Dans la sarcodose ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann, les

adnopathies cervicales sont sus-claviculaires, fermes, mobiles,
indolores et de petite taille, ne passant jamais au stade de
suppuration [5, 23].
Lhistologie est de type tuberculode, avec absence de toute ncrose,
suppurative ou caseuse [3]. Le diagnostic diffrentiel en est donc la
tuberculose, au stade prcaseux.
Le lavage bronchoalvolaire (hyperlymphocytose alvolaire de 30 %
dont 90 % de lymphocytes T) et le dosage srique de lenzyme de
conversion de langiotensine, lev dans 90 % des sarcodoses
actives, sont des lments diagnostiques [3, 14].
En fonction du stade de la maladie, une corticothrapie est
propose [22].
7
22-037-P-10
Stomatologie
Connectivites et maladies auto-immunes de systme
Adnopathies malignes hmatologiques
Prs de la moiti des cas de lupus rythmateux dissmin ont des

adnopathies cervicales diffuses.
Un tiers des cas de polyarthrite rhumatode ont des adnopathies
axillaires et pitrochlennes [22] . Elles sont plus rares dans la
sclrodermie systmique.
Les adnopathies malignes hmatologiques sont en gnral mobiles,

fermes ou lastiques, indolores et sans aspect inflammatoire.
Adnite ncrosante de Kikuchi

Cest une affection dcrite en 1972 par Kikuchi et Fujimoto, chez des
jeunes femmes japonaises (30 ans), dtiologie incertaine : infectieuse
ou auto-immune [27].
Ladnopathie en contexte fbrile est prsente 85 %, avec parfois
diarrhe, frissons, nauses et vomissements, asthnie, rash cutan
aspcifique, douleurs thoraciques ou abdominales. Ladnopathie est
douloureuse, cervicale, unique, parfois thoracique ou abdominale,
et volue vers la gurison en 3 6 mois [23, 27].
Le diagnostic nest quhistologique, proche de certains lymphomes [28]. Les adnopathies contiennent des foyers de ncrose avec
des dbris osinophiles et nuclaires, des nodules confluents de
petits lymphocytes et des plasmocytes.
Il ny a pas de traitement spcifique et un geste chirurgical dexrse
est souvent propos.
Autres adnopathies inflammatoires

Lymphadnopathie angio-immunoblastique : par prolifration de
lymphocytes B, parfois confondue avec une maladie de Hodgkin,
mais absence de cellules de Sternberg. Cest une polyadnopathie
du sujet g (aprs 60 ans), sus-claviculaire ou axillaire, avec fivre,
sueurs, amaigrissement et prurit [23]. Il existe une hyperglobulinmie
polyclonale, une hypoalbuminmie et une anmie hmolytique.
Hyperplasie ganglionnaire gigantocellulaire ou maladie de Castelman :
les adnopathies sont surtout mdiastinales, rarement cervicales [23].
Ltiopathognie en reste discute.
Histiocytose sinusale ou hyperplasie lymphode bnigne pseudotumorale : elle touche lenfant, avec des adnopathies volumineuses
et indolores, superficielles et bilatrales, rapidement croissantes, des
adhrences pouvant faire voquer une hmopathie maligne [23, 26]. Le
pronostic est bnin, gurison spontane.
Syndrome de Chediak-Higashi : maladie gntique de lenfant avec
une dpigmentation de la peau, des cheveux et des yeux par
infections rcidivantes staphylocoque dor. Une polyadnopathie
est parfois retrouve [23]. Lvolution en est toujours fatale avec un
dcs avant lge de 4 ans.
Adnopathies ractionnelles aux mdicaments

Certains auteurs comparent ces adnopathies un
pseudolymphome. Elles apparaissent vers le neuvime jour de la
prise mdicamenteuse, rarement aprs le quinzime jour. Elles
prcdent lapparition de signes cutans (ruption morbilliforme,
prurit) et sassocient une osinophilie sanguine, des arthralgies,
une hpatomgalie [20].
Les mdicaments incrimins sont les hydantones, les produits iods,
la phnylbutazone, la pnicilline, la L-dopa, les antiparkinsoniens,
la carbamazpine, les rtinodes.
Les adnopathies rgressent le plus souvent lors de larrt du
mdicament incrimin et rcidivent sil est repris. Des
dgnrescences en hmatosarcome seraient dcrites sous traitement
par diphnylhydantone ; ce traitement impose donc une
surveillance des aires ganglionnaires et arrt impratif en cas
dadnopathies [20, 23].
ADNOPATHIES DORIGINE TUMORALE
tant donn la gravit du pronostic, en cas de suspicion

dadnopathie tumorale, le diagnostic de certitude doit tre le plus
rapide possible afin dtablir une stratgie thrapeutique adapte.
8
Lymphome hodgkinien
Il touche surtout ladulte jeune (de 20 30 ans) et dbute souvent
par une ou plusieurs adnopathies cervicales basses et superficielles,
unilatrales, plus ou moins fermes, indolores, sans priadnite et
sans signe accompagnateur. Lvolution se fait vers une
bilatralisation cervicale et une dissmination gnrale. un stade
plus avanc, apparaissent des signes gnraux : fivre, prurit et
splnomgalie, douleurs lors de lingestion dalcool.
La ponction ganglionnaire retrouve parfois des cellules de Sternberg,
mais seule une adnectomie chirurgicale permet un diagnostic
histologique fiable et prcise certains facteurs pronostiques [2, 5].
Un bilan dextension permet de classer la maladie en quatre stades,
en fonction de limportance et du nombre de territoires atteints : rate,
foie, poumon, squelette, moelle osseuse [22, 23]. Cette classification
clinique permet dtablir un pronostic et une stratgie thrapeutique
associant diversement chimiothrapie, radiothrapie et
corticothrapie.
Lymphome non hodgkinien
Il touche plutt lhomme de 50 70 ans, avec des manifestations
extraganglionnaires dans 20 40 % des cas.
Les adnopathies sont un signe clinique prcoce. Elles sont
lastiques, mobiles, multiples, pouvant former une masse
ganglionnaire plus volumineuse que dans le lymphome hodgkinien.
Elles sont le plus souvent sus-claviculaires. Il existe dans 20 % des
cas une localisation au niveau de lanneau de Waldeyer, accessible
la biopsie, sous laspect dune tumfaction lisse, ferme, recouverte
dune muqueuse normale ou violace [2, 11, 22].
Dans 10 20 % des cas, des signes gnraux sont associs : asthnie,
fivre, amaigrissement, sueurs nocturnes, splnomgalie.
Le type histologique et le bilan dextension permettent dvaluer le
pronostic et dtablir la stratgie thrapeutique. Il existe diffrents
grades de malignit lexamen histologique.
Leucmies
En cas de leucmie, la clinique est souvent domine par des troubles
hmorragiques, des infections, une asthnie et de la fivre. Le
diagnostic repose sur lexamen histologique de la biopsie mdullaire.
Les adnopathies sont retrouves surtout dans les leucmies
lymphodes chroniques du sujet de plus de 50 ans ; elles sont
volontiers volumineuses, fermes, lastiques et mobiles, bilatrales et
symtriques, de sige cervical et sus-claviculaire [2, 5]. La numration
sanguine retrouve une hyperlymphocytose mature, et le
mylogramme montre une infiltration lymphocytaire mature.
Dans 75 % des leucmies lymphoblastiques aigus, il existe des
adnopathies diffuses, moins symtriques, indolores, fermes et
mobiles.
Les adnopathies sont plus rares dans les leucmies mylodes.
Le traitement repose sur des protocoles de chimiothrapie et
radiothrapie.
Dans les leucoses aigus, les adnopathies sont plus rares, souvent
associes une angine ulcro-ncrotico-hmorragique faisant parfois
voquer une mononuclose [2].
Macroglobulinmie primaire
Des adnopathies cervicales sont retrouves dans 50 % des cas de
maladie de Waldenstrm chez lhomme de plus de 50 ans. Elles sont
fermes et indolores, sans signe inflammatoire, associes une
asthnie, une hpatosplnomgalie. Le diagnostic est affirm par la
prsence dun pic monoclonal dIgM sur limmunolectrophorse
des protines sriques, signe dune prolifration maligne
monoclonale de lymphocytes B.
Stomatologie
Des adnopathies cervicales sont rarement prsentes dans le

mylome multiple ou plasmocytome et dans les syndromes
histiocytaires [22, 23].
Adnopathies malignes mtastatiques

Adnopathies mtastatiques dun carcinome pidermode
Les adnopathies malignes mtastatiques cervicales sont
essentiellement en rapport avec un carcinome pidermode des voies
arodigestives suprieures ou un pithlioma malpighien plus ou
moins diffrenci. Ce diagnostic est voquer systmatiquement
devant une adnopathie chez un homme de la cinquantaine,
thylique et tabagique [2].
Une mauvaise hygine buccodentaire est souvent corrle ce
terrain. Cette dernire ne doit pas tre considre comme facteur
causal, mais doit amener un examen complet de la cavit buccale
la recherche dune lsion primitive, ulcrobourgeonnante base
indure [11, 14].
Dans 5 % des cas, ladnopathie est dapparence primitive (de la
rgion sous-digastrique surtout) et motive la consultation [5]. De
faon plus frquente, le patient consulte pour une lsion de la cavit
buccale et lexamen clinique met en vidence les adnopathies
cervicales, pjoratives sur le plan du pronostic. Linterrogatoire
recherche alors des signes associs : otalgie unilatrale, obstruction
nasale unilatrale, hypoacousie unilatrale par otite sreuse, gne
pharynge, sialorragie, dysphagie, odynophagie, dysphonie ou
pistaxis [2, 11].
La cavit buccale est inspecte et palpe soigneusement, site par site,
la recherche dune lsion et de son induration sous-jacente, en
insistant sur les loges amygdaliennes, la rgion vallculaire (examen
indirect au miroir), le cavum (rhinoscopie postrieure au
nasofibroscope) et lhypopharynx. Toute lsion ou adnopathie
isole impose un examen trs minutieux des voies arodigestives
suprieures par endoscopie sous anesthsie gnrale, permettant de
pratiquer de nombreuses biopsies et de rechercher une autre lsion
cancreuse simultane [2, 5, 11]. Parfois, malgr les investigations,
ladnopathie reste isole, sans lsion primitive retrouve, on parle
alors dadnopathie cervicale maligne dapparence primitive, sans
porte dentre. Celle-ci serait un stade infraclinique, parfois
apparente plusieurs mois aprs [2]. Avant de conclure une absence
de lsion primitive, il est impratif de rexaminer trs
minutieusement les loges amygdaliennes, le cavum et les sinus
piriformes [11]. Lors de lendoscopie sous anesthsie gnrale, il est
prconis de biopsier titre systmatique, mme en dehors de toute
lsion visible, la loge amygdalienne homolatrale ladnopathie
dapparence primitive, la recherche dun microfoyer [9].
Lessaimage noplasique ganglionnaire se fait par voie veineuse ou
par voie lymphatique, avec une lymphophilie variable selon le sige
de la lsion primitive. Lessaimage lymphatique se fait par les
collecteurs affrents, selon le territoire de drainage vers le premier
relais ganglionnaire. Lorsque les capacit de filtration de cette
adnopathie envahie sont dpasses, des cellules noplasiques
partent par les vaisseaux effrents vers le relais ganglionnaire
suivant. Ladnopathie capitale, carrefour du drainage lymphatique
facial, est le ganglion sous-digastrique dit de Kttner ; cest donc le
plus frquemment envahi. La propagation lymphatique peut
nanmoins sauter un relais ganglionnaire ou se faire de faon
rtrograde [22, 23]. Ladnopathie peut donner une orientation sur le
site de la lsion primitive, connaissant les rseaux de drainage, mais
il faut se mfier des migrations contre-courant ou croises [23]. En
cas dadnopathie sus-claviculaire, il faut se mfier dun cancer
pulmonaire, digestif, mammaire ou testiculaire ; concernant le
ganglion sus-claviculaire gauche ou ganglion de Troisier, il sagit
souvent dune noplasie gastrique [23].
Les adnopathies suspectes denvahissement sont dures, ligneuses,
indolores et initialement mobiles. Lorsquelles augmentent de
volume, elles deviennent fixes aux plans superficiels et profonds.
22-037-P-10
Elles peuvent prendre un aspect inflammatoire en cas de brusque

pousse volutive, ou voluer vers la fluctuation puis la
fistulisation [23]. Lexamen cervical avec mesure de ladnopathie
dans son plus grand diamtre permet une classification de
lenvahissement ganglionnaire (UICC 1987) :
N0 : absence dadnopathie clinique ;
N1 : adnopathie homolatrale, unique, infrieure ou gale
3 cm ;
N2a : adnopathie homolatrale, unique, comprise entre 3 et
6 cm ;
N2b : adnopathies homolatrales multiples, toutes infrieures
6 cm ;
N2c : adnopathie(s) controlatrale(s) unique ou bilatrales,
infrieure(s) 6 cm ;
N3 : adnopathie mesurant plus de 6 cm.
Un bilan gnral est indispensable, afin de rechercher des mtastases
viscrales (pulmonaire, osseuse, hpatique, crbrale) et de prciser
ltat nutritionnel et physique du patient avant toute dcision
thrapeutique.
En labsence dune lsion primitive, ladnopathie est dapparence
primitive, soit dans 5 % des cas. Son sige est le plus souvent sousdigastrique, de croissance rapide avec une volution vers la
fixation [9] . Sil persiste une hsitation diagnostique, on doit
entreprendre une adnectomie sous anesthsie gnrale avec
examen extemporan. Il est alors impratif de ne pas provoquer de
rupture capsulaire en prlevant un ganglion intact (ne surtout pas
faire de biopsie en quartier dorange ). De plus, il faut prvoir
systmatiquement la possibilit dune extension opratoire si
lexamen extemporan confirme la nature pidermode du ganglion
mtastatique (incision adquate permettant de slargir pour un
videment cervical) et en prvenir le patient [14].
Le pronostic est fonction du sige de la lsion primitive, de
lhistologie et du stade clinique dextension tumorale ; il est
nettement moins bon en cas dadnopathie dapparence primitive,
sans lsion causale retrouve [7, 9, 21, 23]. Les facteurs pronostiques
pjoratifs, par ordre de gravit croissante, sont : la prsence dune
adnopathie homolatrale la lsion, la prsence dune adnopathie
controlatrale la lsion, la prsence dune rupture capsulaire
lexamen histologique, ladnopathie dapparence primitive [9].
Le traitement des adnopathies mtastatiques est indissociable de
celui de la lsion primitive. Le traitement de choix est lvidement
cervical lorsque lextension le permet. Une radiothrapie
complmentaire peut tre indique, en fonction de lanalyse
histologique de cet videment.
Adnopathies mtastatiques dautres tumeurs
Ladnocarcinome donne des mtastases plus volontiers susclaviculaires. La lsion primitive peut tre un pithlioma
glandulaire sus- ou sous-diaphragmatique [2].
En cas dadnopathie sus-claviculaire (ganglion dit de Troisier), il
faut se mfier dune possible lsion primitive thoracique, voire sousdiaphragmatique (tube digestif, rein, prostate) [11].
Le mlanome malin peut donner des mtastases ganglionnaires
cervicales.
Une adnopathie cervicale peut galement tre rvlatrice dune
tumeur thyrodienne : cancer papillaire, vsiculaire ou mdullaire du
corps thyrode [2]. Les cancers thyrodiens indiffrencis ont un
pronostic redoutable. Une paralysie rcurrentielle est rechercher et
une scintigraphie thyrodienne est pratique. Le traitement repose
sur une ablation de la glande, partielle ou totale en fonction du type
histologique, et sur un videment cervical uni- ou bilatral [21, 22].
Il existe de trs rares cas de tissu salivaire htrotopique
intraganglionnaire, susceptible de dvelopper un adnome
plomorphe, tumeur bnigne ; il ne sagit donc pas l dune
mtastase, mais cest un diagnostic pige [25].
9
22-037-P-10
Adnopathie aprs irradiation

La radiothrapie cervicale, quelle quen soit lindication, modifie
larchitecture ganglionnaire.
Histologiquement, lors dune irradiation, il y a un premier stade de
destruction cellulaire, avec ncrose et dgnrescence lymphocytaire,
Stomatologie
et disparition des follicules. Au deuxime stade, aprs 24 heures, il

y a une repopulation rapide avec rapparition des centres
germinatifs, et au bout de 8 semaines, prsence de mastocytes. Le
troisime stade se poursuit sur 9 12 mois, avec une dpltion
secondaire et une prolifration fibreuse [23].
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22-041-A-10
Algies faciales
G. Thiry, E. Sagui, L. Guyot
La face est le support sensoriel le plus riche du corps. Anatomiquement, le trijumeau ou V, par ses trois
branches, est responsable de son innervation sensitive. Les algies faciales, exacerbations sensitives, sont
donc frquentes et varies. Le stomatologue et chirurgien maxillofacial est souvent confront aux algies
faciales. Il doit les diagnostiquer. La clinique est en gnral suffisante. Certaines pathologies sont de son
ressort comme les syndromes algodysfonctionnels de lappareil manducateur (SADAM). Pour les autres, il
doit aiguiller son patient vers dautres spcialistes : neurologues, ophtalmologues, odontologues, ou otorhino-laryngologistes. Le traitement des algies faciales fait appel au traitement antalgique gnral. Pour
certaines pathologies, le traitement est plus spcifique.
Mots cls : Douleurs de la face ; Douleur orofaciale ; Algies faciales ; Odontalgies ;

Dysfonction temporomandibulaire
Plan
Introduction
Algies faciales neurognes ou nvralgies de la face

Nvralgies du trijumeau (V)
3
3
Algies faciales vasculaires

Dissections des artres cervicoencphaliques
Maladie de Horton ou cphale avec artrite gigantocellulaire
Algies vasculaires de la face
4
4
4
5
Algies faciales stomatologiques, oto-rhino-laryngologiques

et ophtalmologiques
Algies faciales stomatologiques
Algies oculaires
Algies otorhinologiques
7
7
8
8
Algies faciales dans le cadre des dysfonctionnements

de lappareil manducateur (DAM)
Douleurs articulaires
Douleurs musculaires
8
8
9
Douleurs orofaciales idiopathiques

Algie faciale atypique
Odontalgie atypique
Stomatodynie (glossodynie ou burning mouth syndrome)
Myalgie orofaciale idiopathique
9
9
9
10
10
Thrapeutiques
Traitement des algies faciales neurognes
Traitement de lalgie vasculaire de la face
Traitements des dysfonctionnements de lappareil manducateur
Traitement des douleurs orofaciales idiopathiques
10
10
11
11
12
Introduction
Lalgie faciale est un motif frquent de nos consultations.
Huit 10 % de la population en souffre [1, 2]. Les femmes sont
deux fois plus concernes que les hommes [3]. cette frquence
sajoute la diversit des tiologies ; cest dire limportance de
Stomatologie
leur prise en charge diagnostique et thrapeutique. Notre expos

se dcompose en deux grandes parties : dans un premier temps
diagnostiquer pour ensuite traiter au mieux et au plus actuel.
Lalgie faciale se dfinit comme une douleur de la face. Elle
est le plus souvent associe des douleurs du crne ou cphales, dans le cadre des algies craniofaciales. Ces cphales
constituent un diagnostic diffrentiel et ne sont pas traites ici.
Par opposition, il serait plus juste dutiliser le terme dalgie
orofaciale.
Les algies faciales sont recenses dans plusieurs classifications
comme dans lInternational Headache Society (IHS) [4] ou
lInternational Association for the Study of Pain (IASP) [5]. Cette
dernire dfinit la douleur comme une expression sensorielle
et motionnelle dsagrable associe une lsion relle ou
potentielle des tissus, ou dcrite en termes dune telle lsion .
Elle met en avant la subjectivit du vcu de la douleur, son
caractre symptomatique ou non et ouvre en grand le caractre
idiopathique de certaines douleurs. Ces donnes reposent sur
lanatomophysiopathologie de cette rgion richement innerve.
Les trois branches du nerf trijumeau (V) (Fig. 1) rejoignent le
complexe sensitif du trijumeau situ au niveau du tronc
crbral, complexe schmatiquement compos du noyau
principal (relais de la sensibilit discriminative) et du noyau
spinal (noyaux oral et caudal, relais des informations nociceptives). Le noyau caudal est compos de neurones nociceptifs
spcifiques rpondant des stimulations douloureuses, et des
neurones convergents rpondant des stimulations multiples
(mcanique, thermique, chimique) provenant de sphres
diffrentes (muqueuse, orale, sphre myoarticulaire, mninge...)
et se projetant de manire tendue sans respecter lorganisation
trigmine en trois branches. Cette particularit associe la
contigut existant entre ce noyau et les cornes mdullaires
postrieures de C1-C3 explique la frquence des douleurs
projetes au niveau orofacial et cervical. Les autres nerfs sensitifs
participant la douleur orofaciale sont le nerf glossopharyngien
IX (paroi pharynge, langue, palais postrieur, amygdale,
tympan), le rameau laryng suprieur du nerf pneumogastrique
X (larynx), le plexus cervical superficiel (partie postrieure du
crne, pavillon de loreille et cou) et le rameau sensitif du nerf
intermdiaire de Wrisberg VII bis (conque). Les convergences
22-041-A-10 Algies faciales
Cortex
(frontal, angulaire, somatosensoriel, insulaire)

Thalamus
(noyau ventro-postro-mdian
groupe postrieur)
V1
Ganglion
de Gasser
Noyau
principal
Sous-noyau
oral
V2
V3
Plexus cervical
Sous-noyau
interpolaire
Noyau
spinal
Complexe
sensitif
du trijumeau
Sous-noyau caudal
Figure 1. Territoire sensitif du trijumeau et organisation du complexe sensitif du trijumeau et de ses connexions. V1 : nerf ophtalmique ; V2 : nerf maxillaire ;
V3 : nerf mandibulaire (daprs Dallel et al. 2003).
plurielles du nerf trijumeau avec les nerfs cervicaux, les autres

nerfs crniens et les fibres du contingent sympathique expliquent partiellement les tableaux smiologiques complexes
parfois associs. Paralllement, la plasticit, proprit exprime
par les neurones convergence des sous-noyaux caudal et oral
du complexe sensitif du trijumeau, peut modifier durablement
les messages nociceptifs provenant de la priphrie. Cette
modulation est une caractristique de la douleur chronique.
Enfin, la sensation douloureuse ne peut tre impute seulement
la transduction des nocicepteurs. Elle est aussi labore par la
modulation centrale [6].
La face est donc une vritable tour de Babel sensitive et
sensorielle. La richesse de la symptomatologie, empruntant
plusieurs spcialits, peut expliquer le nomadisme de certains
patients. ce titre, elle constitue un vritable problme de sant
publique (arrt de travail, cot direct...). Depuis la loi de
mars 2002, il existe un support lgislatif prcisant : Toute
personne a le droit de recevoir des soins visant soulager sa
douleur. Celle-ci doit tre en toute circonstance prvenue,
value, prise en compte et traite. (Art. L. 1110-5) [7].
Sans prtendre une stricte ralit physiopathologique, nous
proposons de diviser les algies faciales en cinq groupes :
algie faciale neurogne ;
algie faciale vasculaire ;
algie faciale stomatologique, otorhinolaryngologique et
ophtalmologique ;
algie faciale des articulations temporomandibulaires ;
douleurs orofaciales idiopathiques.
Lexamen clinique doit tre mthodique. Il dure plus de
30 minutes. Il dbute par linterrogatoire. Il est toujours plus
difficile chez des patients ayant dj consult, forte composante psychologique, ou chez les sujets des douleurs chroniques.
Le sige de la douleur (face exclusive, crne, en hmicrnie
dans les migraines, rtro- ou priorbitaires, diffuse ou prcise
dans les nvralgies du trijumeau). Il faut demander au patient
de pointer du doigt la localisation, prcise dans les nvralgies,
diffuse dans les douleurs myofaciales.
Le ct de la douleur (unilatrale, toujours du mme ct ou
alternante, bilatrale).
Lintensit de la douleur, value par sa description, son
retentissement psychologique dans la vie de tous les jours,
arrt de travail, rveil nocturne, utilisation doutils telle
lchelle visuelle analogique (EVA).
Le caractre de la douleur (en clair , en coup de poignard , lectrique dans les nvralgies, en tau , pulsatile
dans les migraines).
La dure de la douleur (secondes, minutes ou heures). Les
douleurs qui durent plus de 6 mois sont qualifies de chroniques ou de douleur-maladie.
La frquence des accs douloureux (par jour, semaine ou
mois, intervalle libre entre les crises).
Lvolution dans le temps (ge de dbut, priode daccalmie,
aggravation rcente).
Les facteurs dclenchants (soins dentaires, mastication, effort,
froid, prise dalcool dans les algies vasculaires, existence de
trigger zone dans les nvralgies, manque de sommeil, stress,
traumatisme, mdicaments...).
Lexistence de prodromes (signes annonciateurs de la douleur,
irritabilit, troubles de lhumeur, laura des migraines).
Les signes daccompagnements (douleur de localisation
extrafaciale, nauses, vomissements, phnomnes vasomoteurs et scrtoires des algies vasculaires, signes digestifs dans
les migraines...).
Les traitements ou moyens de soulagement dj institus et
leur efficacit.
lissue de cet interrogatoire, une orientation diagnostique
est souvent obtenue. Si une tiologie neurologique est voque,
le plus souvent migraine ou processus intracrnien, le patient
est adress chez le neurologue. On peut considrer que les
douleurs qui apparaissent brutalement ou saggravent rapidement tmoignent dune affection ncessitant des investigations
urgentes. En revanche, les algies faciales qui voluent par crises
avec un intervalle libre, ne saggravant pas, sont le plus souvent
bnignes.
Cet interrogatoire est complt par lexamen clinique :
inspection la recherche drythme, druption cutane ;
palpation soigneuse de la face, en particulier les articulations
temporomandibulaires, et du cou avec recherche de points
douloureux lectifs. Palpation des muscles de lappareil
manducateur (temporal, masster, stylohyodien, digastrique,
ptrygodien mdial et latral), palpation douce des globes
oculaires ;
tude de la sensibilit dans le territoire du trijumeau ;
examen endobuccal : ouverture buccale, tat dentaire,
parodontal ;
tude neurologique des paires crniennes (de I XII).
Stomatologie
Algies faciales 22-041-A-10
lissue de ce long examen, dans 90 % des cas, le diagnostic

est ralis. Un rseau neural artificiel (Artificial Neural Network)
bas sur un questionnaire binaire de 18 questions a t rcemment expriment. Il permet de dterminer ltiologie des algies
faciales dans 95 % des cas [8].
Ainsi en dehors des urgences neurologiques ou de formes
atypiques (scanner crbral et/ou imagerie par rsonance
magntique [IRM] et/ou ponction lombaire), les examens
complmentaires sont fonction de ltiologie suspecte (panoramique dentaire...) et nont pas dindication en urgence.
Algies faciales neurognes

ou nvralgies de la face
Elles intressent les nerfs sensitifs, essentiellement les
branches du nerf trijumeau et le nerf glossopharyngien. Ces
nvralgies peuvent tre essentielles ou symptomatiques (secondaires une pathologie prcise).
Les branches du nerf trijumeau sont les suivantes.
Lophtalmique (V1) innerve le territoire cutan de la partie
antrieure de la rgion temporale suprieure et du dos du nez,
ainsi que le philtrum. Le territoire muqueux comporte les
sinus frontaux, sphnodaux, postrieurs ainsi que le septum
nasal. Il transmet galement la sensibilit de lil, surtout
conjonctive bulbaire et palpbrale.
Le nerf maxillaire (V2) innerve le territoire cutan de la partie
moyenne de la rgion temporale, pommette, lvre suprieure,
aile du nez et vestibule de la fosse nasale. Le territoire
muqueux comprend la vote palatine et le voile du palais,
lorifice tubaire, le sinus maxillaire et en partie la fosse nasale,
les gencives et les dents du maxillaire.
Le nerf mandibulaire (V3) est la seule branche mixte. Elle
assure la sensibilit des faces antrieures et suprieures de la
joue, la lvre infrieure, du menton et de la partie antrieure
du pavillon de loreille. Le territoire muqueux comprend les
deux tiers antrieurs de la langue lexception de la sensibilit interne de la joue et du plancher de la bouche, les
gencives et les dents de la mandibule. Elle est motrice pour
les muscles masticateurs.
Nvralgies du trijumeau (V)

Nvralgie essentielle du trijumeau
Le terme de nvralgie faciale doit tre rserv exclusivement
la nvralgie du trijumeau. Le diagnostic repose sur le terrain,
les caractres de la douleur, lexamen clinique.
Prvalence
Dcrit par Andre en 1756 [9], on le nomme galement tic
douloureux de Trousseau . Son incidence est faible
(4,5/100 000) [10] . Exceptionnelle chez ladulte jeune, elle
survient plus volontiers chez les femmes aprs 50 ans, avec un
sex-ratio de 3 : 2 [11]. Cette incidence atteint 25,6/100 000 aprs
lge de 70 ans. Des formes familiales se retrouvent dans moins
de 5 % des cas [12].
Caractres de la douleur
La localisation est strictement unilatrale, intressant le
territoire dune des branches du trijumeau. Dans plus de la
moiti des cas, il sagit de la branche maxillaire V 2 , plus
rarement la branche V3, et exceptionnellement la branche V1
(< 5 %) [13].
chaque accs, la douleur atteint le mme territoire. Plusieurs branches peuvent tre touches en mme temps, parfois
mme les trois branches.
La douleur est atroce, en clairs fulgurants, dcharges lectriques, broiement, coup de couteau, arrachement. Pendant
laccs, le malade simmobilise, se crispe, avec une dcharge
clonique au niveau de lhmiface (rflexe moteur appel tic
douloureux ).
Stomatologie
Les accs douloureux durent quelques secondes et sont

groups en salves pouvant atteindre 1 2 minutes. La frquence
est de 1 10 salves/j. Une priode rfractaire sans douleur suit
chaque accs. La douleur est essentiellement diurne.
Les douleurs surviennent spontanment ou aprs stimulation,
attouchement ou palpation dune zone gchette (trigger zone)
qui se situe souvent dans le territoire douloureux.
Les excitations peuvent tre indirectes : autre territoire,
stimulation sensorielle (lumire vive, bruit), situation de la vie
quotidienne (locution, rire, mastication), imposant aux
patients des conduites dvitement et une attitude fige.
Lexamen clinique est strictement normal, ne retrouvant en
particulier aucune hypoesthsie dans le territoire du V.
retenir
Critres cliniques dcrits par lInternational

Headache Subcommittee
A. Crises paroxystiques de douleurs faciales durant de
quelques secondes moins de 2 minutes, concernant une
ou plusieurs branches du V.
B. Douleur ayant au moins une des caractristiques
suivantes :
1. intense, aigu, superficielle, type de coup de
poignard ;
2. dclenche par la stimulation de zone gchette, ou par
certaines activits quotidiennes (manger, parler, se raser,
se laver les dents).
C. Crises identiques pour un mme patient.
D. Pas de dficit neurologique associ.
E. Pas dattribution dautres pathologies.
Lvolution est discontinue et variable. Un patient sur deux

ne prsente pas plus de deux accs, et 28 % plus de quatre.
Dans dautres cas, la frquence tend augmenter avec le temps.
Les pisodes douloureux deviennent plus svres et plus longs.
Lorsque les caractristiques et le profil de la douleur sont
typiques, aucun examen en thorie nest ncessaire pour
affirmer le diagnostic. En revanche, il est de rgle de prescrire
une IRM pour liminer une cause inflammatoire ou confirmer
la prsence dun conflit vasculonerveux. Lefficacit de la
carbamazpine (Tgrtol ) a galement valeur de test
thrapeutique.
Les formes cliniques sont variables :
formes bnignes o les priodes douloureuses sont espaces et
brves ;
formes vieillies, se chronicisant avec un fond douloureux
permanent ;
formes avec orage vasomoteur associant larmoiement et
rhinorrhe, surtout dans les formes trs douloureuses ou
chronicises, ne pas confondre avec les algies vasculaires ;
formes bilatrales reprsentant 3 % des cas, et jamais simultanment ;
formes rsistantes demble ou secondairement au traitement
mdical.
Ltiopathognie avance plusieurs hypothses : des zones de
dmylinisation au niveau du ganglion ou sur le trajet priphrique du nerf pourraient tre lorigine dactivits lectriques
anormales dans les fibres nociceptives ; un couplage entre fibres
non douloureuses et douloureuses ou un dysfonctionnement de
type neuropathique pourrait induire une rponse exagre des
stimulations non nociceptives priphriques (trigger-zone) ; un
conflit vasculonerveux au niveau du ganglion trigminal,
dtectable parfois lors des squences angiographiques de lIRM,
pourrait tre lorigine des douleurs. Ces trois lments ne
sexcluent pas.
Nvralgie symptomatique du trijumeau

Cest le diagnostic que lon doit liminer devant toute
nvralgie du V.
Les nvralgies symptomatiques ou secondaires sopposent la
nvralgie faciale essentielle par des caractristiques smiologiques :
jeune ge du patient ;
douleur avec exacerbation mais persistance dun fond douloureux entre les crises ;
douleur type de brlures, darrachement, de dysesthsies ;
absence de zone gchette ;
localisation plusieurs territoires du nerf trijumeau ; voire
bilatrale ;
prsence de signes vasomoteurs.
Lexamen neurologique est anormal :
abolition ou diminution du rflexe cornen ;
hypoesthsie dans le territoire du V ;
parsie et amyotrophie des muscles temporaux et masster ;
atteinte neurologique extratrigminale (surdit et syndrome
vestibulaire...).
Un examen radiologique complmentaire est indispensable
(IRM, tomodensitomtrie [TDM], artriographie...).
On distingue les causes priphriques et les causes centrales.
Causes priphriques
Les mononeuropathies sont des causes frquentes. Parmi
elles, la nvralgie postzostrienne ou herptique, caractrise
par des brlures et des dysesthsies persistantes plus de
3 mois aprs lruption cutane du zona, le plus souvent la
branche ophtalmique. Le grand ge, limmunodpression, le
traitement initial antiviral et antalgique insuffisant sont
autant de facteurs pjoratifs.
Les nvralgies symptomatiques dune lsion expansive
(tumorale, infectieuse...) sont plus rares : la lsion est alors
situe au niveau de langle pontocrbelleux (neurinome de
lacoustique VIII, cholestatome), du rocher (postotitique), de
la rgion caverneuse (atteinte du V et des nerfs oculomoteurs), ou au niveau des ganglions de Gasser (neurinomes ou
mningiomes).
Lanesthsie douloureuse des lsions tronculaires du V lors
des traumatismes faciaux, des chirurgies (stomatologique,
sinusienne, carcinologique ORL) ou survenant aprs radiothrapie est moins connue mais est sans doute sous-estime.
Certaines douleurs sont assez bien identifies, comme les
odontalgies atypiques suite des soins ou des extractions
dentaires, ou les nvralgies sous-orbitaires par lsion du V2
lors des traumatismes du malaire ou postchirurgie sinusienne
ou orthognatique. Ces dysesthsies douloureuses sont
rapprocher des douleurs de dsaffrentation. Dans le cadre
dun dommage corporel, le patient peut majorer, consciemment ou inconsciemment, ces algies post-traumatiques.
Les polyneuropathies trigmines au cours des connectivites
sont de mcanisme inflammatoire ou dysimmunitaire. On
rencontre surtout le lupus rythmateux, la sclrodermie, le
syndrome de Sharp, et le syndrome de Goujerot-Sjgren. Leur
symptomatologie volue progressivement ; elles peuvent se
bilatraliser.
Causes centrales
Les pathologies se localisent au niveau bulbaire ou protubrantiel : tumeurs, pathologie vasculaire de type accident
vasculaire central (syndrome de Wallenberg, syndrome bulbaire
mdian), syringobulbie, et en particulier la sclrose en plaques
(SEP). Lincidence de la nvralgie dans cette affection serait
denviron 4 %. La SEP est en fait la premire tiologie des
nvralgies trigminales symptomatiques.
Nvralgie essentielle du nerf glossopharyngien

(IX) [14]
Cette nvralgie est beaucoup moins frquente que la nvralgie du V, un cas de nvralgie du glossopharyngien pour 70
100 cas de nvralgie du V. Elle touche dans la mme proportion
les adultes de plus de 60 ans. Elle en a les mmes caractristiques, douleur par crise. Elle est unilatrale, le plus souvent
gauche. Elle est localise lamygdale, au conduit auditif

externe, la base de langue, et irradie dans loreille et langle
mandibulaire. Des formes isoles otalgiques peuvent tre prises
pour des formes otitiques ou tympaniques. La zone gchette
est la muqueuse pharynge et la rgion amygdalienne ; ainsi la
dglutition, la toux, la rotation de la tte, plus rarement la
parole, louverture de la bouche, et non la mastication comme
dans la nvralgie faciale. La douleur peut saccompagner de
toux, dhypersialorrhe, de troubles du rythme cardiaque
(syncope, hypotension artrielle).
Nvralgie symptomatique du nerf

glossopharyngien
Elles sont plus frquentes que les formes essentielles.
Les tiologies peuvent tre infectieuses (amygdalite, otite,
tuberculose), un cancer ORL (dysphonie, dysphagie, examen
ORL endoscopique et TDM pathologiques), une cause neurologique (tumeur de la fosse crbrale postrieure, neurinome, avec
abolition du rflexe nauseux, hypoesthsie, parsie du voile,
atteinte des autres paires crniennes).
Le syndrome dEagle [15] ou stylalgie correspondrait la
compression du nerf glossopharyngien par une hypertrophie de
lapophyse stylode ou lossification du ligament stylohyodien.
Ces anomalies pourraient tre la consquence dun traumatisme
ou dune glossectomie. La douleur sourde du cou et de la gorge
saccompagne de dysphagie, dotalgie, de sensation de corps
tranger oropharyng. Elle peut prendre toutes les caractristiques dune nvralgie du IX, avec la particularit dune exacerbation au tirage de langue. lexamen, la palpation de la loge
amygdalienne reproduit la symptomatologie et retrouve lhypertrophie de lapophyse stylode. De mme, lattnuation par
injection danesthsique local est un bon test diagnostique.
Lorthopantomogramme montre les anomalies anatomiques. Le
traitement repose sur la fracture au doigt de lapophyse stylode.
En cas dchec, la rsection chirurgicale par voie externe ou
interne doit tre envisage.
Algies faciales vasculaires

On classe ces tiologies selon le degr durgence diagnostique,
du plus urgent au moins urgent.
Dissections des artres cervicoencphaliques

Les dissections des artres cervicoencphaliques (artres
carotides et vertbrales) sont frquemment responsables dalgies
faciales. Souvent inaugurales, elles associent des cphales
pouvant irradier la face, des cervicalgies. Les dissections de
lartre carotide interne saccompagnent dun syndrome de
Claude Bernard-Horner homolatral, par atteinte du sympathique pricarotidien. Le diagnostic en urgence est confirm par
lchodoppler cervical, par lIRM et langio-IRM crbrale. Ces
dissections peuvent entraner la survenue dun accident ischmique crbral ou oculaire, si elles ne sont pas traites en
urgence.
Devant toute algie faciale atypique associe un syndrome de
Claude Bernard-Horner, il faut liminer en urgence une dissection de lartre carotide interne.
Maladie de Horton ou cphale

avec artrite gigantocellulaire [16]
Elle doit tre voque devant toute algie faciale et/ou cphale dapparition rcente chez un sujet de plus de 60 ans, en
particulier chez les femmes. La douleur est prsente dans 60
90 % des cas, uni- ou bilatrale. Elle est le symptme rvlateur
le plus frquent. Cette artrite gigantocellulaire atteint prfrentiellement les artres de gros calibre, avec une prdilection pour
les branches de lartre carotide externe. Les cphales temporales signent latteinte de lartre temporale superficielle. La
douleur est permanente avec parfois des renforcements matinaux paroxystiques. Elle est exacerbe, type dhyperesthsie,
par le contact avec le cuir chevelu (frottement du peigne, de
Stomatologie
loreiller, port de lunette, de chapeau...). Des signes purement

orofaciaux peuvent amener le patient consulter : douleur
linguale, claudication intermittente de la langue, odontalgies,
otalgies. Ils traduisent latteinte dautres branches de lartre
carotide externe. Mais cest la claudication intermittente de la
mchoire qui est un signe pathognomonique de la maladie de
Horton. Au bout de quelques minutes de mastication, le patient
ressent une fatigue, puis une douleur imposant larrt provisoire
de la prise alimentaire. Des signes distance, telles des douleurs
rhizomliques aux ceintures scapulaires et pelviennes, sont
rapports dans la moiti des cas. Ce sont des signes galement
pathognomoniques. Ce tableau saccompagne dune altration
de ltat gnral.
lexamen, on recherche des artres temporales indures,
dilates avec des nodosits, et sensibles. Le pouls temporal peut
tre diminu, voire aboli. Un dme facial, peut tre ressenti
par le patient, voire mme constat lexamen clinique.
Le bilan biologique, en urgence, montre un syndrome
inflammatoire avec une vitesse de sdimentation et une
C reactive protein (CRP) augmentes.
Le diagnostic doit tre confirm histologiquement par la
biopsie de lartre temporale, ralise du mme ct que la
douleur.
Une corticothrapie doit tre dmarre sans attendre pour
viter les complications oculaires irrversibles : ccit par
obstruction de lartre centrale de la rtine. Les autres complications plus rares sont la ncrose de lhmilangue, la ncrose
partielle du scalp, une paralysie oculomotrice.
Lapparition dalgies faciales, sans tiologie vidente, chez un
patient de plus de 50 ans, doit conduire en urgence la
ralisation dun bilan biologique, la recherche dun syndrome
inflammatoire. Lexistence de ce signe biologique impose la
mise en route dun traitement corticode, afin dviter les
complications oculaires les plus graves.
Algies vasculaires de la face [17]

Les algies vasculaires de la face ou cluster headache (cphales
en grappe ) font partie des cphales trigminodysautonomiques. Elles ont en commun :
le caractre localis et strictement unilatral de la douleur,
dans les territoires trigminaux, ophtalmiques ou maxillaires ;
la survenue rgulire daccs intenses relativement brefs
pendant des priodes de dure variable ;
lassociation un dysfonctionnement sympathique.
Malgr un apparent polymorphisme li aux nombreuses
varits topographiques, lalgie vasculaire de la face constitue
une entit sur le plan clinique, physiopathologique et thrapeutique. Elle concerne 0,1 % de la population gnrale. Cette
frquence faible ne reflte pas la ralit ; les diversits topographiques sont responsables dune sous-estimation de cette
pathologie. Elle touche habituellement les hommes jeunes (sexratio homme/femme de 7/1). Laugmentation de la consommation tabagique fminine devrait modifier ce ratio (homme/
femme de 2,5). Lge de la premire crise se situe entre 20 et
40 ans.
Symptomatologie clinique
La forme habituelle essentielle intresse la rgion pri- et
rtro-orbitaire. La douleur peut irradier vers la tempe en
branche de lunettes , la joue et la rgion infraorbitaire, la
mchoire, la narine, loreille, lhmicrne, et mme dans
certains cas stendre jusquau cou ou lpaule homolatrale. La
douleur est strictement unilatrale, de dbut brutal. Elle reste
identique pour un mme patient dans 80 % des cas. Elle est
intense, pntrante, type de broiement, de pression ou de
brlure. La svrit des crises est telle quelle induit une
agitation du patient. Il stoppe toute activit. Il prsente un
comportement moteur (marche force, tourne en rond, compression manuelle oculaire). Le patient dcrit sa douleur de
faon image : fer rouge, lame pntrante, horrible, rat qui
ronge ...Avant les traitements actuels, elle pouvait conduire au
suicide.
Stomatologie
Cette douleur saccompagne de signes vgtatifs homolatraux dans 95 % des cas, de frquence dcroissante :
larmoiement ;
injection conjonctivale ;
rhinorrhe, congestion nasale ;
dme palpbral ;
syndrome de Claude Bernard-Horner incomplet, associant
myosis-ptosis (seul signe neurologique admis), le ptosis peut
devenir permanent aprs un certain temps dvolution ;
troubles transitoires du rythme cardiaque, tachy- ou bradycardie ;
plus rarement une sudation de lhmifront et de la face, une
saillie anormale de lartre temporale, avec hyperpulsatilit et
hypersensibilit, dont la pression diminue la douleur.
Priodicit des crises

Dans 90 % des cas, il sagit daccs douloureux pisodiques.
Les crises surviennent en salves durant quelques semaines (de 3
15 semaines), toujours spares par un intervalle libre de plus
de 1 mois. La dure des crises varie de 15 180 minutes. Elle
atteint lacm en 15 30 minutes. Leur frquence est de une
huit crises ou salves/j. Lhoraire est le plus souvent fixe,
nocturne ou matinal, rveillant le patient. Les priodes de
rmission se font souvent au printemps ou en automne. En
somme, il sagit dune douleur strotype, pluriquotidienne,
survenant la mme heure, salve de mme dure et pisodes de
plusieurs semaines. Des facteurs associs sont dcrits, comme le
tabac (lien fort).
Le facteur principal dclenchant est lalcool, mais seulement
pendant les cycles. En dehors des crises, lalcool na pas
dinfluence. Lhypoxie (haute altitude, apnes du sommeil), le
stress, les drivs nitrs, lhistamine par effet vasodilatateur sont
dautres facteurs dclenchants.
Lexamen clinique et neurologique, en dehors des crises, est
normal. Durant la crise, la recherche attentive de signes
neurovgtatifs face une douleur paroxystique de la rgion
orbitaire est capitale pour diagnostiquer une AVF. La compression de lartre temporale superficielle peut attnuer la douleur.
Rarement, en priode intercrise, peuvent persister une hyperesthsie la palpation et un ptosis.
Le diagnostic est purement clinique. Les examens complmentaires sont normaux. Cest seulement dans les cas dalgies
vasculaires de la face atypiques, ou dans les formes rsistant au
traitement quest ralise une IRM, pour liminer les algies
vasculaires de la face symptomatiques datteintes vasculaires ou
dexpansion intracrbrale.
retenir
Critres diagnostiques dalgies vasculaires de la

face selon lInternational Classification of
Headaches Disorders [4].
A. Au moins cinq crises runissant les critres B-D.
B. Douleur unilatrale, svre trs svre, orbitaire,
supraorbitaire et/ou temporale durant 15-180 minutes
sans traitement.
C. La cphale est associe au moins un des signes
suivants survenant du ct de la douleur :
1. injection conjonctivale et/ou larmoiement ;
2. congestion nasale et/ou rhinorrhe ;
3. dme palpbral ;
4. sudation du front ou de la face ;
5. myosis et/ou ptosis ;
6. sensation dinquitude ou agitation.
D. La frquence des crises varie dune crise, 1 jour sur 2,
huit crises par jour.
E. Les symptmes ne sont pas attribuables une autre
pathologie.
Formes cliniques
Lalgie vasculaire de la face chronique est caractrise par des
crises durant plus de 1 an, sans rmission ou avec des rmissions infrieures 2 semaines. Elle reprsente 10 % des cas. Elle
succde le plus souvent des formes pisodiques, mais dans
15 %, elle apparat demble. La rversibilit est possible. Elle est
source de dsocialisation, de syndrome dpressif.
Lalgie vasculaire de la face symptomatique, caractrise par
une smiologie clinique et un profil volutif atypiques, et une
rponse partielle au traitement doit faire rechercher des atteintes
vasculaires ou dexpansion intracrbrale comme un mningiome, une dissection ou un anvrisme artriel (vertbral,
carotidien intracaverneux), un adnome hypophysaire, une
malformation artrioveineuse.
Les formes topographiques doivent tre rattaches aux algies
vasculaires de la face par leur symptomatologie douloureuse.
Elles sont variables par leur localisation [18].
Syndrome de Sluder (1908) : racine du nez, rgion orbitaire,
palais, dents maxillaires, altration du got dans deux tiers
des cas.
Syndrome de Charlin (1931) : angle interne de lil, racine et
aile du nez, larmoiement avec photophobie, blpharospasme,
dme conjonctival.
Nvralgie du nerf vidien de Vail (1932) : racine du nez et
rgion orbitaire.
Faciocphalalgies autonomes de Bricknert et Riley (1935) :
vasodilatation hmicphalique.
Nvralgie ciliaire de Harris (1936) : tempe, joue et il avec
congestion oculaire.
Nvralgie ptreuse de Gardner (1947) : rgion orbitaire
externe avec irradiation jugale.
Syndrome de Montbrun-Benistry : rgion rtro-orbitaire,
irradiation occipitale voluant dans un contexte posttraumatique.
Les formes frontires regroupent les algies chroniques,
caractre vasculaire, avec des signes vasomoteurs au premier
plan, qui diffrent des formes classiques par la priodicit, le
profil volutif, la sensibilit certaines thrapeutiques, la
localisation anatomique, fonction des structures parasympathiques impliques. Ces cphales trigminodysautonomiques sont
plus souvent symptomatiques et imposent une exploration
neuroradiologique (IRM couple une angio-IRM). Les tiologies sont centres sur le tronc crbral, les rgions orbitaires et
hypophysaires. Dans la classification IHS de 2004 [4], lalgie
vasculaire de la face, lhmicrnie chronique paroxystique et la
nvralgie du V sont regroupes sous le terme de douleurs
trigminovasculaires.
Par ordre dcroissant de frquence, on dcrit :
lhmicrnie chronique paroxystique [19] : plus souvent la
femme, topographie temporo-orbitaire, douleur lancinante
trbrante, dure des crises de 2-45 minutes, frquence de
1-40/j. La pierre angulaire du traitement est lindomtacine,
qui constitue un test diagnostique. La posologie oscille entre
50 et 200 mg/j, ventuellement sous couvert dun protecteur
gastrique. Les contre-indications cette molcule peuvent
bnficier du vrapamil ;
le SUNCT syndrome (short-lasting unilateral neuralgiform
headache attacks with conjunctival injection and tearing) [20] :
topographie temporo-orbitaire, douleur en coup de poignard , dure de 5-250 secondes, frquence de 1/j 30/h ;
le cluster tic : dbute comme une nvralgie trigminale
essentielle, suivie par une symptomatologie typique dalgie
vasculaire de la face. Cette forme rpond trs bien aux
antipileptiques ;
lhmicrnie continue [21] : topographie unilatrale, douleur

pulsatile, dure continue < 3 mois avec possibilit dexacerbation, frquence de 5-12/j, sensible lindomtacine
(Indocid).
Diagnostics diffrentiels
Ils sont nombreux.
Les nvralgies faciales essentielles ou secondaires, de localisation trigminale, imprvisible, non priodique, type de
dcharge lectrique, de quelques minutes, sensible la
carbamazpine.
Les douleurs ophtalmiques, en particulier le glaucome.
Le syndrome paratrigminal de Raeder ou de lapex orbitaire [22] qui associe une douleur nvralgique ou pulsatile et
une hypoesthsie dans le territoire du nerf ophtalmique, une
atteinte sympathique complte (syndrome de Claude BernardHorner).
Le syndrome de Tolosa-Hunt associe une ophtalmoplgie
(moteur oculaire commun), une douleur rcidivante, parfois
bascule, sensible aux corticodes. Il existe un syndrome
inflammatoire.
Les affections stomatologiques ou dorigine dentaire.
Les algies post-traumatiques.
Les douleurs sinusiennes.
Les sphnodites, 99 % des cas dorigine infectieuse, avec des
douleurs rtro-oculaires associes des douleurs du vertex.
Les cphales du phochromocytome : cphales occipitales
intenses, accompagnes de tachycardie, dhypertension
artrielle et dune sudation importante.
La migraine touche plus souvent la femme jeune ; les signes
vasomoteurs et le syndrome de Claude Bernard-Horner sont
rares, la douleur est de topographie variable selon les crises
(unilatrale, bilatrale, balance), prcde de prodrome ou
aura, accompagne de nauses, de photophobies. lagitation
motrice de lalgie vasculaire de la face soppose la recherche
de lisolement sensoriel du migraineux.
Les cphales idiopathiques dites de tension, dans un
contexte psychologique particulier, augmentes par lattention, douleur type de pression cphalique, dtau pricrnien.
Les cphales chroniques quotidiennes rsultent de lvolution de migraine ou de cphales dites de tension qui ont
volu, souvent dans un contexte dabus mdicamenteux ou
de traitement mal adapt. La cphale est prsente plus de
15 jours par mois, voluant depuis plus de 3 mois, dune
dure quotidienne sans traitement de plus de 4 heures, sans
cause lsionnelle.
Physiopathologie
Elle fait intervenir des troubles vasomoteurs, similaires ceux
de la migraine. linverse de cette dernire, les artres concernes seraient les diverses branches de la carotide externe et
notamment la maxillaire interne (artre temporale superficielle
et mninge pour la migraine). La notion dvolution en trois
phases est classique :
phase de spasme artriel ou artriolaire responsable de
prodromes dans la migraine, silencieuse dans les algies
vasculaires de la face ;
phase de vasodilatation correspondant la phase cphalalgique ;
phase dmateuse caractrise par un dme de la paroi
artrielle avec troubles de la permabilit vasculaire.
Le systme trigminovasculaire est lorigine de la douleur ;
activation parasympathique rflexe et controlatrale, lsion
orthosympathique par distension de lartre carotide. Depuis
10 ans, lhypothalamus est invoqu pour expliquer le caractre
cyclique et la priodicit.
Si le mcanisme neurovasculaire est bien tabli, le primum
movens des algies vasculaires de la face est toujours imparfaitement lucid.
Stomatologie
Algies faciales stomatologiques,

oto-rhino-laryngologiques
et ophtalmologiques
Parodontite apicale aigu
Algies faciales stomatologiques [23]
Abcs apical aigu
Douleur dorigine pulpaire (Fig. 2)
Il fait suite la parodontite apicale aigu ou chronique non

traite. Le pus saccumule dans le priapex, responsable de
douleurs intenses. Il existe souvent une tumfaction, localise
ou diffuse, fluctuante ou indure.
Hypersensibilit dentinaire
La douleur est dclenche par le froid, les solutions hypertoniques (sucre par exemple). Elle est due la disparition des
barrires protectrices de la pulpe (mail, cment et dentine) due
des caries, des maladies parodontales, labrasion, les traumatismes, les surfaages radiculaires...
Pulpite
La pulpite rversible, dont la smiologie est identique la
prcdente affection dcrite, est due linflammation lgre
responsable dune hypersensibilisation nerveuse priphrique
due aux molcules pro-inflammatoires. Elle rsulte en gnral de
la pntration bactrienne dans les tubules exposs par des
lsions carieuses, des restaurations non tanches. Elle peut
galement tre lie une irritation aseptique rpte (amalgame
par exemple). Le test au froid positif cesse ds larrt de
lapplication du stimulus.
La pulpite irrversible fait suite la prcdente, ou fait suite
une inflammation chronique ayant volu bas bruit depuis
des annes.
La douleur est intense, spontane et provoque, durable,
pulsatile, augmente en dcubitus. Le test au froid exacerbe la
douleur avec persistance larrt de cette stimulation. La
douleur est difficile localiser. Le patient dcrit la dent causale
en dcrivant des pisodes antrieurs moins douloureux. Le test
au chaud est le seul moyen de lidentifier. En cas de pulpite
avance, avec un desmodonte inflammatoire, le test de percussion exacerbe la douleur.
La douleur peut irradier une autre dent, on parle de
synalgie dentodentaire ; la peau, on parle de synalgie dentocutane, avec possibilit de pelade ; la muqueuse, on parle de
synalgie dentomuqueuse (dentonarinaire, dento-auriculaire,
dentolarynge).
Figure 2. Territoires de projections douloureuses correspondant une

pathologie dentaire. Maxillaire suprieur : incisive = rgion frontale ;
canine et premire prmolaire = rgion maxillaire ; deuxime prmolaire
= aire sous-orbitaire ; deuxime prmolaire et premire molaire : malaire ;
deuxime et troisime molaires = articulation temporomandibulaire et
oreille. Mandibule : incisive, canine, premire prmolaire = corps mandibulaire ; deuxime prmolaire et premire molaire = sous-maxillaire ;
deuxime et troisime molaires = rgion du cou.
Stomatologie
Suite une pulpite, la pulpe se ncrose et linflammation

stend au priapex. La dent devient sensible la pression, avec
sensation de dents longues . Lgre, elle devient de plus en
plus importante, continue, sourde et pnible.
Flures dentaires
Elles peuvent tre lorigine de toutes les lsions prcdemment dcrites.
La symptomatologie est riche : de la gne la douleur vive
la mastication. Elle se localise prfrentiellement aux molaires
mandibulaires et aux prmolaires maxillaires. On recherche la
restauration occlusale intressant les crtes marginales, des
parafonctions et des fosses cuspidiennes profondes.
Le diagnostic difficile fait appel au test de morsure sur un
coton cuspide par cuspide, rveillant la douleur au relchement
aprs morsure. La transillumination par fibre optique ou le
microscope opratoire peuvent tre aussi utiliss.
Douleurs post-traitement endodontique
Elles sont prsentes dans 15 25 % aprs prparation
canalaire.
Douleurs de la muqueuse buccale et du parodonte

Douleurs traumatiques
La lsion est une ulcration dont les tiologies sont nombreuses : traumatismes mcaniques (frottements dappareil
dentaire, dents dlabres, aliments durs, morsures, piqres),
traumatismes thermiques (boisson ou aliment), ou chimiques
(aliment piment, bain de bouche...).
Douleurs infectieuses
Elles sont souvent le reflet dune hygine buccale dficiente,
associe une intoxication tabagique.
Elles peuvent tre dorigine bactrienne. On trouve les
rosions, les stomatites, les gingivites.
Labcs parodontal aigu se dveloppe partir dune poche
parodontale. Il faut le diffrencier de labcs apical aigu vu
prcdemment. Au test du froid (dent sensible) lorigine est
parodontale.
La gingivite ulcroncrotique due aux bacilles fusiformes et
aux spirochtes se rencontre chez le jeune. La douleur est
intense. La gencive enflamme prsente une ncrose des
papilles interdentaires, des saignements au contact, et est
recouverte dune pseudomembrane ncrotique grise.
Le syndrome du septum correspond un tassement alimentaire interdentaire ou une obturation dbordante. La mastication est douloureuse. La douleur la pression de la papille
signe le diagnostic. Ce phnomne mcanique est responsable
dune surinfection bactrienne secondaire.
Les pricoronarites constituent des accidents dvolution des
dents de sagesse.
Les infections virales comprennent les infections herptiques
par le virus herpes simplex (HSV1), qui touche les lvres ; le
zona, rsurgence du virus de la varicelle qui touche un rseau
du rameau trigminal, par exemple maxillaire (gencive, palais,
joue, lvre suprieure). Prsentes surtout chez les patients
gs, elles peuvent entraner des squelles douloureuses de
type neuropathique.
Le virus de limmunodficience humaine (VIH) est responsable de douleur par allodynie mcanique et scheresse buccale.
latteinte virale et bactrienne se surajoutent les effets
neurotoxiques iatrognes des mdicaments antirtroviraux.
Enfin, les infections mycosiques candidosiques aigus ou
chroniques sont bien sr trs frquentes, favorises par la
fatigue, ou la prise de corticodes ou dantibiotiques.
Douleurs dorigine immunologique ou auto-immune
Algies otorhinologiques
Les aphtes touchent 20 25 % de la population. Ils sont

typiques, comme une ulcration de la muqueuse, solitaires ou
groups, de quelques millimtres de diamtre, fond jaune
beurre frais. En cas de regroupement en bouquets multiples, on
parle daphtose. Ils peuvent tre symptomatiques dune maladie
de Behet.
Les maladies auto-immunes dont la polyarthrite rhumatode
sont responsables datteintes des muqueuses et des glandes
salivaires avec xrostomie et surinfection.
galement responsable de scheresse buccale, le syndrome sec
ou syndrome de Gougerot-Sjgren.
Les maladies bulleuses auto-immunes ou non (rythme
polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de
Lyell) provoquent dans la bouche des bulles suivies drosions
douloureuses.
Le lichen plan buccal, touchant 1 2 % de la population,
peut tre douloureux lors des pousses associes des priodes
de stress et danxit.
Elles sont souvent mises en cause en excs. On distingue les

sinusites aigus ou chroniques.
Les douleurs des premires sont brutales, pulsatiles. La
douleur est posturale, le plus souvent unilatrale, majore par la
position penche en avant, la pression du sinus, et saccompagne de jetage et dune rhinorrhe purulente, avec des pisodes
dobstruction nasale, de larmoiement. Elles sont plus frquentes
en fin de matine et de soire. Le diagnostic est confirm par
lendoscopie nasale et limagerie des cavits nasosinusiennes.
La topographie est fonction des sinus atteints.
Sinusite maxillaire : la plus frquente, douleur dans la rgion
sous-orbitaire, irradiant dans tout le maxillaire et les dents
maxillaires. La douleur est accentue par la pression du nerf
sous-orbitaire. On distingue les sinusites maxillaires dorigine
dentaire (SMOD), par atteinte des dents antrales.
Sinusite frontale : la plus violente, dans la rgion susorbitaire, exacerbe par la pression de langle supro-interne
orbitaire, paroxysme essentiellement diurne.
Sinusite ethmodale ou thmodite : douleur gnralement
peu importante, profonde, interorbitonasale, en pince-nez.
Sinusite sphnodale : rare mais caractristique, cphale
intense postrieure, rtro-orbitaire, irradiant vers le vertex et
locciput.
Les sinusites chroniques sont en gnral indolores, sauf lors
des pousses aigus.
Les otalgies sont le fait des otites, et concernent le plus
souvent les enfants. Les otites externes prsentent une douleur
lancinante, exacerbe par la mobilisation du pavillon auriculaire, elles sont parfois accompagnes de dmangeaisons. Les
otites moyennes sont les otites sreuses, et les otites aigus
moyennes sont infectieuses. Les otites internes sont dorigine
virale (oreillon, rougeole ou grippe) ou bactrienne (otite
moyenne mal traite) et sont accompagnes de bourdonnements, de surdit et de vertige.
Douleurs dorigine mtabolique, nutritionnelle,

hmopathique...
Il sagit souvent de brlures rencontres dans de nombreux
troubles gnraux : diabte, anmie ferriprive, dficit en
vitamine B12, reflux gastro-sophagien..., ou des chilites au
cours davitaminoses en B 2 , B, C ou PP et des carences
martiales.
Douleurs dorigine cancreuse
Plus de 20 000 nouveaux cas de cancer des voies arodigestives suprieures sont diagnostiqus en France chaque anne,
causant plus de 10 000 dcs/an. Devant toute douleur buccale,
en particulier chez un homme de plus de 55 ans, thylotabagique, prsentant ou non une altration de ltat gnral, il faut
liminer un cancer. Les douleurs, de caractristique variable,
sont dans 19,2 % des cas le premier signe rvlateur dun
cancer [24].
Douleurs iatrognes
Lensemble des soins peut entraner des douleurs, traitement
orthodontique, chirurgie orthognatique, blocage intermaxillaire.
Les alvolites surviennent aprs des extractions dentaires, le
plus souvent aprs celle des dents de sagesse. On distingue
lalvolite sche sans raction infectieuse, de gurison spontane, en une dizaine de jours, et lalvolite suppure, survenant
le 5 e jour, de douleur moins prononce dans un contexte
fbrile. Cette dernire ncessite une rvision alvolaire et une
antibiothrapie.
Les douleurs postmdicamenteuses sont nombreuses, et de
mcanismes divers : neuropsychotropes, antagonistes calciques,
antiparkinsonien, immunosuppresseur, radiothrapie, chimiothrapie.
Algies oculaires
En fonction de la symptomatologie, plusieurs diagnostics
doivent tre voqus.
il rouge, avec larmoiement, blpharospasme, douleur
priorbitaire, photophobie, parfois baisse de lacuit visuelle.
Il voque une affection du segment antrieur de lil :
glaucome aigu, urgence ophtalmique, ou subaigu par fermeture de langle, une kratite, une uvite antrieure aigu, une
sclrite.
il blanc, avec douleur rtro-oculaire, altration de la vision,
et aggravation par les mouvements oculaires. Il voque plus
volontiers une nvrite optique, dtiologies nombreuses.
Les algies oculaires chroniques sont plus mettre sur le
compte de trouble de la rfraction ou de glaucome chronique.
Les douleurs orbitaires avec exophtalmie, ophtalmoplgie,
dficit visuel, ou souffle vasculaire, orientent vers le diagnostic de tumeur intraorbitaire, de pathologies orbitaires inflammatoires, infectieuses, endocriniennes, voire de fistule
artrioveineuse.
Algies faciales dans le cadre

des dysfonctionnements
de lappareil manducateur (DAM)
Les DAM (ou SADAM pour syndrome algodysfonctionnel de
lappareil manducateur) forment une entit clinique extrmement polymorphe qui affecte prfrentiellement les sujets
jeunes fminins de 20 40 ans.
Les DAM sont un dfaut dadaptation de lappareil manducateur un trouble de locclusion ou une parafonction (crispation des mchoires, grincement des dents...), major par un
trouble dordre psychique ou gnral (stress).
Il existe un terrain favorisant avec, comme facteurs de risque :
un dentement postrieur avec un recul mandibulaire et une
diminution de la dimension verticale docclusion ;
une dysfonction ou une afonction (bance antrieure) du
guide incisivocanin (promandibulie compense ou rtromandibulie avec version palatine des incisives suprieures) ;
perte des premires prmolaires maxillaires (extractions
souvent pratiques pour corriger les encombrements dentaires) responsable de rtrusion maxillomandibulaire ;
parafonctions par crispation des mchoires, grincement de
dents (bruxomanie), mastication unilatrale prdominante.
La smiologie est riche.
Les douleurs des DAM sont en rapport avec des troubles
articulaires et/ou musculaires quil faut discerner avant de
dbuter le traitement.
Douleurs articulaires
Les signes articulaires sont lis au dplacement discal qui se
traduit au dbut par un claquement articulaire louverture et
la fermeture de la bouche (dplacement discal rductible). Au
bout dune certaine dure dvolution, il peut se produire un
pisode aigu avec des douleurs vives au niveau de larticulation
temporomandibulaire (ATM) et un trismus. On parle alors de
Stomatologie
dplacement discal irrductible. Spontanment ou du fait du

traitement (gouttire, rquilibration occlusale), le dplacement
discal saccompagne de lapparition dun nouveau disque
(nodiscisation par mtaplasie des tissus rtrodiscaux) et dune
fonction articulaire satisfaisante avec disparition des douleurs.
Dans les cas dfavorables avec des lsions importantes du
disque ou par absence de nodiscisation, il ny a plus de
sparation entre les surfaces articulaires condylienne et temporale (arthrose temporomandibulaire) avec des douleurs, des
bruits articulaires type de crissements ou de frottements et des
modifications osseuses importantes.
Douleurs musculaires
Les douleurs musculaires sont lies aux spasmes musculaires
ou leur diffusion. Elles saccompagnent dun trismus et de
signes extramanducateurs.
Le spasme du muscle masster (essentiellement le faisceau
profond) se manifeste par des douleurs jugales et se projette au
squelette et aux dents maxillaires, la mandibule et aux
molaires infrieures, au sourcil, la rgion auriculaire et en
avant de lATM. Le spasme du muscle ptrygodien latral
entrane des douleurs en regard de lATM et sous larcade
zygomatique. Il se projette galement la rgion maxillaire et
au niveau rtro-orbitaire (sensation dil qui tire). Le spasme du
muscle temporal est responsable de douleurs crniennes latrales avec des irradiations au squelette et aux dents maxillaires. Le
ptrygodien mdial donne des douleurs la face interne des
angles mandibulaires qui se projettent dans la cavit buccale.
Les douleurs projetes au niveau des dents sont parfois
responsables dextractions intempestives de dents postrieures,
ce qui aggrave la symptomatologie des DAM par perte de calage
postrieur.
Lextension du spasme aux autres muscles faciaux et cervicaux explique les signes extramanducateurs : signes otologiques
(acouphnes, sensation doreille bouche) par spasmes des
muscles tenseurs du voile et du tympan, douleurs de la nuque,
du cou et des paules, troubles de la posture craniorachidienne
avec possibles sensations de dsquilibre objectives par un
examen stabilomtrique et signes ophtalmologiques (troubles de
la convergence avec vision trouble intermittente).
Les explorations complmentaires ont pour objectifs de
confirmer le diagnostic et dliminer les autres causes de
douleurs temporomandibulaires et de trismus.
Le clich panoramique dentaire est demand dans tous les
cas. On retrouve des remaniements articulaires (tte condylienne dforme, ostolyse ou exostose de la fovea), des signes
dhyperfonction musculaire (hypertrophie des angles mandibulaires, allongement du coron) et des facteurs favorisants
dentaires (dentement molaire, perte dentaire avec gression
compensatrice).
LIRM est beaucoup plus performante que lexamen TDM.
LIRM permet, avec des clichs dynamiques bouche ferme et
ouverte, dobserver les modifications de lappareil discal et des
surfaces articulaires.
Douleurs orofaciales
idiopathiques
Ce sont des douleurs mal comprises, de mcanisme imparfaitement identifi et de traitement difficile. Le profil psychologique particulier des patients souffrants, leur demande pressante
de soulagement et limpossibilit du praticien y rpondre
compliquent encore la situation. Apparat alors un nomadisme
mdical (7,5 praticiens consults en moyenne). Certains
tableaux cliniques sont cependant bien individualiss : lalgie
faciale atypique, lodontalgie atypique, la stomatodynie, et les
myalgies orofaciales idiopathiques. En 2001, Woda et Pionchon
ont propos de regrouper ces quatre tableaux sous le terme de
douleurs orofaciales idiopathiques [25].
La frquence de ces entits est difficile prciser. Elles ont en
commun une prvalence fminine et intressent ladulte jeune
le plus souvent (40-51 ans) sauf pour la glossodynie (aprs
Stomatologie
60 ans). Des facteurs de risque ont t reprs, mais le lien exact

avec la pathologie reste prciser : facteurs hormonaux (rle de
la mnopause), traumatismes nerveux mineurs rptitifs, soins
dentaires, extractions...), et vnement de vie. Mais lorigine
psychogne de ces affections a t remise en question. Lanxit
comme la dpression ne sont que des facteurs de comorbidit
(facteurs psychologiques, troubles de lhumeur : anxit,
dpression, ou psychosociaux) et sont donc les consquences et
non les causes de telles douleurs. Les patients souffrent de ne
pas savoir la cause de leur douleur.
Ces douleurs doivent bien videmment rester des diagnostics
dlimination.
Ces mmes auteurs ont propos des critres diagnostiques [26] :
la douleur est buccale, pribuccale ou faciale et ne suit pas un
trajet nerveux ;
la douleur est prsente depuis plus de 4 6 mois ou revient
priodiquement sous la mme forme depuis plusieurs mois
ou annes ;
la douleur est continue, prsente pendant toute ou partie de
la journe et ninterfre pas ou peu avec le sommeil ;
la douleur ne prsente pas de caractre paroxystique majeur ;
il nexiste pas de cause organique indiscutable au vu de la
clinique, de lexamen radiologique ou des examens de
laboratoire.
Ltiologie pourrait faire intervenir une sensibilisation
dinterneurones centraux des noyaux du trijumeau par des
stimuli nociceptifs antrieurs. Sur ceux-ci convergent des
affrences nociceptives et non nociceptives. la suite de la
sensibilisation centrale, les stimulations non nociceptives vont
aussi tre perues comme douloureuses, contribuer entretenir
la douleur chronique et amplifier la topographie de la rgion
douloureuse initiale. Il pourrait exister une sensibilit gntique.
Plusieurs centres crbraux (noyaux thalamiques mdians et
latraux, locus coeruleus), des aires corticales (cortex cingulaire
antrieur, prfrontal, linsula, les amygdales, cortex somatosensoriel) contribuent activer la composante psychologique de la
douleur chronique.
Algie faciale atypique

Elle touche la bouche, les maxillaires et la face. Elle peut tre
qualifie dhorrible par le patient. Elle est dcrite comme une
brlure, un serrement, une constriction, un mouvement dans
los, un tiraillement. Elle est uniquement diurne. La mastication
et la phonation peuvent tre des facteurs aggravants. Il nexiste
pas de zone gchette. Avec le temps, les douleurs stendent au
voisinage sans jamais respecter les territoires du trijumeau. Dans
un cas sur trois, elles se bilatralisent. Elles ont souvent t
prcdes dun microtraumatisme accidentel ou chirurgical
(dentaire, ORL, maxillofacial).
Cette douleur saccompagne parfois de dysesthsie, de
paresthsie ou dallodynie, dhyperpathie. Un rythme ou un
dme peut galement tre prsent, rarement une hyperthermie locale.
Les patients peuvent rapporter des symptmes gnraux :
cervicalgie ou lombalgie chronique, troubles digestifs fonctionnels, troubles cutans prurigineux ou dysmnorrhe.
Ltiologie est inconnue.
On a pu dcrire des facteurs psychologiques : dpression,
anxit, cancrophobie, stress intense, vnement professionnel
ou familial stressant dans les 6 mois prcdents.
Odontalgie atypique
Elle semble correspondre la localisation dentaire dune algie
faciale atypique. Lodontalgie concerne une dent saine, le plus
souvent prmolaire et molaire du maxillaire. La douleur
continue est variable en intensit, sourde ou profonde. Elle nest
pas dclenche par des stimuli thermiques, chimiques.
Elle volue peu dans le temps. lment important, elle nest
pas nocturne et rsiste lanesthsique local. Lextraction
abusive ne rsout en rien cette douleur. Celle-ci migre une
autre dent. Des extractions en dominos , responsables
ddentation totale, peuvent conduire une vritable algie
faciale atypique. Devant la persistance de la douleur aprs

extraction, on parle de dents fantmes. Dautant que les
antcdents retrouvent souvent des traumatismes nerveux
dentaires : pulpectomies, extractions (3 5 % aprs soins
dentaires), chirurgie sinusienne. Une tiologie neuropathique
pourrait donc tre mise en cause.
Stomatodynie (glossodynie ou burning

mouth syndrome)
Il sagit dune entit douloureuse de la muqueuse buccopharynge, langue, palais, gencive, lvres, pharynx, sans cause
organique. Le patient dcrit une douleur continue, chronique,
le plus souvent bilatrale, symtrique, type de brlure. Sa
forme la plus connue est sa localisation linguale, aux deux tiers
antrieurs (syndrome de la langue brlante). Elle est diurne et
saggrave au cours de la journe, pour tre maximale lendormissement. Elle peut rarement tre accompagne de dysesthsies
localises de la muqueuse buccopharynge, mais sans aucune
lsion visible. Gnralement spontane, elle peut aussi tre
dclenche ou aggrave par lingestion daliments pics ou
acides. La prise de nourriture ou de boisson peut diminuer les
sensations douloureuses (chewing-gum). Des signes subjectifs
comme sensation de soif, de bouche sche ou de troubles
gustatifs accompagnent la douleur. Il faut carter les causes
locales, radiothrapie, mucites postchimiothrapiques, xrostomie due des mdicaments psychotropes et exclure les causes
systmiques (syndrome de Sjgren, diabte, carence vitaminique). Lexamen peut retrouver une langue anime de mouvements incessants, donnant un aspect mousseux de la salive.
Ce syndrome touche les femmes, en postmnopause, dans la
soixantaine, avec souvent une notion de cancrophobie. Son
tiologie serait neuropathique.
Myalgie orofaciale idiopathique

Les douleurs myofaciales les plus frquentes au niveau de la
face le sont aux dpens des muscles de la manducation (massters, temporaux, ptrygodiens) et participent lADAM. Les
deux tableaux cliniques les plus typiques sont les cphales de
tension, appeles dsormais cphales idiopathiques, et les
arthromyalgies idiopathiques. Les douleurs sont diurnes,
maximales au rveil. Lintensit est fluctuante dans la journe
avec de frquentes priodes de rmission. La douleur est sourde,
locale, ressentie dans les muscles manducateurs, la zone
auriculaire, lATM. Elle est aggrave par la mise en fonction de
la mandibule. lexamen, on retrouve des cordes de tension
musculaire (bandes rigides) et des points gchettes. La pression
de ces points accentue la plainte douloureuse et fait apparatre
des zones de douleurs rfres, dont la topographie est spcifique du muscle concern ; ptrygodien avec douleur dans la
rgion de lATM, temporal et cphales idiopathiques. La
vaporisation dun spray refroidissant ou linfiltration dun
anesthsique local provoque une diminution de plus de 50 %
de la douleur.
On retrouve des symptmes associs : sensation de raideur
musculaire, de malocclusion, dacouphnes, de vertige, de
douleur dentaire.
Il existe des facteurs dclenchants ou favorisants : traumatismes locaux, squelles chirurgicales, hypersollicitations dorigine
professionnelle, sportive, posturale, mais aussi facteurs psychologiques comme le stress ou lanxit se traduisant par des
parafonctions comme le bruxisme nocturne, le serrement des
dents diurnes, lonychophagie.
lheure actuelle, ltiopathognie des myalgies orofaciales
serait lischmie [27], par effort soutenu des muscles masticateurs, qui induirait une dsensibilisation du systme vasodilatateur, une rduction de la perfusion sanguine, des altrations
mtaboliques, voire tissulaires des muscles.
Thrapeutiques
Nous nabordons ici que les traitements des pathologies qui
ne sont pas abordes dans dautres chapitres de lEMC, ou qui
nont pas t dj voqus.
10
Traitement des algies faciales neurognes

Nvralgie essentielle du trijumeau
Les moyens thrapeutiques sont mdicaux et chirurgicaux.
Sur le plan mdical, les essais thrapeutiques se heurtent la
faible prvalence de laffection et laspect non thique tester
un placebo dans une pathologie des plus douloureuses quil soit.
Ainsi, peu de molcules ont fait la preuve de leur efficacit, et
beaucoup sont utilises par analogie avec dautres types de
douleurs. La carbamazpine (Tgrtol) est la molcule la plus
value [28]. Les trois essais randomiss contre placebo dans la
nvralgie du trijumeau rapportent une efficacit de 58 80 %.
Ses effets secondaires, expriments par 70 % des patients, sont
principalement des troubles de lquilibre, une somnolence, des
sensations brieuses, limitant son emploi [29] . La posologie
utilise varie de 400 1 200 mg/j. Sur la base de sries de cas et
non plus dessais randomiss, les autres molcules sont :
loxcarbazpine (Trileptal), prodrogue mieux tolre de la
carbamazpine, mais source dhyponatrmies parfois symptomatiques ;
la lamotrigine (Lamictal), antipileptique ncessitant une
titration dau moins 1 mois, bien tolr sur le plan gnral
mais pouvant trs rarement entraner un syndrome de
Stevens Johnson ;
le baclofne (Liorsal), bien tolr en dehors dune somnolence dose-dpendante,
la gabapentine (Neurontin), utilise avec succs bien que
son emploi repose sur lanalogie faite avec lefficacit de cette
molcule dans la nvralgie postzostrienne. La posologie est
encore une fois individuelle, et la dose maximale de
3 600 mg/j peut tre ncessaire.
Les principaux effets secondaires consistent en des vertiges,
un syndrome confusionnel et une possible prise de poids.
Le traitement chirurgical fait appel deux stratgies ; dune
part, une stratgie ablative, quelle soit thermique, mcanique
ou par rayonnement ; dautre part, une stratgie chirurgicale
classique consistant en une dcompression microvasculaire.
La thermocoagulation percutane rtrogassrienne est la
stratgie ablative thermique [30]. La lsion thermique est ralise
la jonction entre le ganglion de Gasser et la racine trigminale, une temprature situe entre 60 C et 70 C.
Les principales complications sont [31] : lanesthsie douloureuse (1 %), lanesthsie cornenne, source de kratite rebelle
(1,5 %), et une paralysie masticatrice, temporaire dans 20 % des
cas, mais pouvant tre persistante (2 %). La compression
percutane du ganglion de Gasser par ballonnet est une technique exposant moins de complications mais greve dun taux
dchecs et de rcidives plus important. La radiochirurgie par
rayonnement gamma, technique non invasive, est limite par le
nombre restreint de centres en France. Son action est diffre
par rapport aux autres techniques.
La dcompression vasculaire microchirurgicale est la stratgie
chirurgicale classique, consistant en une sparation de llment
vasculaire du trijumeau, soit par interposition dune plaque en
Tflon sil sagit dune artre, soit par coagulation et section sil
sagit dune veine.
Indications
La carbamazpine est le traitement essayer en premire
intention [32] . La posologie est individuelle. En cas deffets
secondaires gnants, loxcarbazpine doit tre essaye, sauf sil
existe une allergie la carbamazpine.
Le traitement de seconde intention fait appel aux autres
molcules cites. La gabapentine a la prfrence de la plupart
des praticiens en traitement de deuxime intention. Le
baclofne peut tre associ un antipileptique. Lindication
dun traitement chirurgical se base sur lchec ou lintolrance
dun traitement mdical bien conduit dune nvralgie essentielle
du trijumeau. Le choix de la technique initiale reste controvers [30]. Lavis du patient est indispensable dans la stratgie
thrapeutique.
Stomatologie
Nvralgie essentielle du glossopharyngien

Le traitement mdical se base sur les mmes molcules que
celles utilises dans la nvralgie du trijumeau. La gabapentine
est souvent la molcule de deuxime intention aprs la
carbamazpine.
Traitement de lalgie vasculaire de la face

La diffrence doit tre faite entre traitement de la crise et
traitement de fond, et entre forme pisodique et forme
chronique.
Deux options sont disponibles pour le traitement de la crise :
le sumatriptan (Imiject) est la premire option. Il est utilis
la dose de 6 mg en injection sous-cutane. Son efficacit est de
75 %. Son emploi est limit par ses contre-indications, notamment cardiovasculaires, et un ge suprieur 65 ans. Il ne peut
tre employ plus de deux fois par 24 heures alors quun patient
peut prsenter jusqu huit occurrences par jour. Les effets
secondaires les plus frquents sont les paresthsies distales et les
douleurs thoraciques. Loxygnothrapie 7 l/min pendant au
moins 15 minutes est lautre alternative thrapeutique [33, 34].
Ce traitement ne prsente pas de contre-indication en dehors
dune bronchopneumopathie chronique obstructive. Sa mise en
place peut se faire au domicile, mais sa portabilit est difficile.
Son taux defficacit est de 60 %.
Le traitement de fond fait appel plusieurs molcules : le
vrapamil (Isoptine ) est le plus rgulirement efficace. La
tolrance est bonne condition davoir limin un trouble de
la conduction au pralable. Les effets secondaires le plus
souvent observs sont les dmes des membres infrieurs, la
constipation et la bradycardie. Lassociation avec le sumatriptan
est possible. Dans les formes chroniques, de plus fortes doses
doivent tre utilises, jusqu 720 mg/j, voire plus. Le lithium
(Tralithe) est la seconde molcule utilise. Son efficacit est
similaire celle du vrapamil, au prix deffets secondaires plus
frquents, dune efficacit plus longue obtenir et dune fentre
thrapeutique troite [35]. Il nest efficace que dans les formes
chroniques. La posologie utilise se situe entre 750 et
1 500 mg/j. La posologie optimale dpend de la lithmie, qui
doit tre comprise entre 0,6 et 1 mEq/l. Lquilibre est atteint
entre 5 et 8 jours. Lapparition dun tremblement, dun nystagmus, dune ataxie ou dun trouble de la vigilance doit faire
craindre un surdosage. Les corticodes sont employs avec
succs bien quil nexiste aucun essai randomis. Il nexiste pas
de schma posologique optimal. Le mthysergide (Dsernil) est
un traitement valid sur des essais thrapeutiques anciens de
qualit mthodologique insuffisante. Il est indiqu dans les
formes pisodiques, mais ne peut tre associ au sumatriptan ou
lergotamine. Des effets secondaires mineurs sont frquents,
comme linsomnie, nauses, vertiges, mais la possibilit dune
fibrose rtropritonale ou dun ergotisme ncessite dinterrompre le traitement au moins 1 mois tous les 6 mois, voire
moins [36]. Dautres traitements ont t proposs, mais leur
efficacit diffre selon les essais thrapeutiques, toujours en
ouvert, ou bien leur rapport bnfice-risque peu favorable :
ergotamine ; valproate (Dpakine), propranolol (Avlocardyl),
topiramate (Epitomax), gabapentine [37].
Quel traitement proposer ? Le choix du sumatriptan dans le
traitement de la crise simpose en premire intention de par le
plus grand nombre de sujets rpondeurs, la facilit dutilisation.
Toutefois, lexistence de contre-indications ou deffets secondaires motive loxygnothrapie en deuxime intention.
Le traitement de fond doit se faire en fonction du caractre
chronique ou pisodique de lalgie vasculaire de la face. Dans les
deux cas, le vrapamil doit tre essay en premire intention, en
sachant augmenter les doses. Dans les formes pisodiques, une
corticothrapie orale sur quelques semaines peut tre prescrite
en adjonction du vrapamil, avec une dcroissance rapide en
quelques semaines. Dans les formes chroniques, le traitement de
deuxime intention est le lithium, qui peut aussi tre associ au
vrapamil. Le mthysergide est un traitement de troisime
intention qui interdit lemploi du sumatriptan.
Stomatologie
Traitements des dysfonctionnements

de lappareil manducateur
La douleur tant le symptme essentiel des DAM, sa prise en
charge doit tre adapte la physiopathologie. Sachant quil ny
a pas de paralllisme anatomoclinique et que la crispation des
mchoires par hyperfonction musculaire est le plus souvent
responsable de ces douleurs, le clinicien peut se retrouver
dsarm. Compte tenu de lvolution cyclique de cette pathologie et du terrain stress souvent retrouv, il apparat utile de
proposer aux patients un complment thrapeutique (et non
une alternative) pour traiter la fois le symptme et le terrain.
Les prescriptions mdicamenteuses doivent tre ponctuelles,
loccasion dpisodes douloureux aigus (dsunion condylodiscale). Il sagit de prescriptions dantalgiques de niveau 1 ou 2.
Les autres niveaux ne sont pas employs et doivent faire
rechercher une pathologie non dysfonctionnelle ou psychiatrique associe. Les autres traitements mdicamenteux peuvent
tre des anti-inflammatoires non strodiens en labsence de
contre-indications, des myorelaxants tels que le thiocolchicoside
(Coltramyl) ou le ttrazpam (Myolastan). Il faut vrifier le
respect des contre-indications avant de prescrire ces mdicaments et prvenir le patient des effets secondaires notables
comme les troubles de la vigilance.
Linjection de toxine botulique A (Dysport ou Botox) dans
les muscles masticateurs permet dobtenir une amlioration trs
importante des douleurs et une diminution du trismus. La
toxine botulique A bloque la plaque neuromusculaire et
entrane une diminution transitoire de lactivit contractile. On
utilise en moyenne un flacon de 500 units Dysport par
patient en injectant 150 units par muscle masster et 100 units par muscle temporal. Les injections temporales et masstrines se font directement dans les muscles en plusieurs points ;
on ressent souvent une difficult enfoncer laiguille en raison
de la contracture musculaire. La diminution des contractures
apparat quelques jours aprs linjection et dure de 3 6 mois.
Bien que les injections puissent tre rptes plusieurs fois, il
faut garder lesprit quil sagit dun traitement dappoint visant
faire passer un cap difficile au patient.
Traitement des facteurs favorisants

Avant de commencer le traitement, une sance ducative
simpose, visant rassurer le patient sur la bnignit des
troubles, sur le pronostic et les facteurs tiopathogniques. Il
faut expliquer au patient quil est lui-mme acteur et en partie
responsable (de manire inconsciente) de sa pathologie... et de
sa prise en charge. Limplication active du patient est un facteur
cl du succs thrapeutique [9].
Il faut faire supprimer toutes les mauvaises habitudes prises
par le patient et remettre une fiche dinformation notifiant
limportance :
darrter lusage de chewing-gum et des mauvaises habitudes
de morsures (onychophagie) ;
dviter les aliments durs ou ceux qui requirent une ouverture buccale force. Par exemple couper une pomme en
morceaux plutt que dy mordre pleines dents ;
de limiter les ouvertures de bouche brutales, importantes et
prolonges (lors du billement, en chantant...et lors de soins
dentaires).
Il faut faire prendre conscience au patient de lexistence de
moments de crispation des mchoires (lors dun effort physique
ou lors dun effort de concentration intellectuelle) et lui
expliquer les moyens dy remdier :
en expliquant comment faire des exercices dautomassages
des muscles masticateurs avec une lgre ouverture de bouche
en insistant sur le faisceau profond du muscle masster ;
en mettant la mandibule en position de repos en vitant les
contacts dentaires en prononant la lettre N et en mettant
la langue en arrire des incisives suprieures ;
en interposant dans la bouche un objet comme un stylo.
Thrapies physiques et adjuvantes

Il existe une multitude de thrapies adjuvantes defficacit
discute. Malgr le manque de mthodologie standardise et les
11
difficults dvaluation, il semble que la plupart dentre elles

soient efficaces court terme, moins long terme. La russite
de ces thrapies sexplique par le fait que les patients souffrent
moins lorsquon soccupe deux et quon les informe de ce
quon leur fait.
Les mthodes de thrapies adjuvantes qui sont proposes
drivent de la kinsithrapie-rducation avec des exercices
passifs puis actifs dtirement des muscles masticateurs, associs
des exercices de diduction visant entretenir le jeu articulaire.
Quels que soient les exercices, ils doivent tre raliss progressivement et lentement, de manire indolore, rpts dans la
journe et dans le temps, dbuts avec un spcialiste puis
continus par le patient. Ils sont trs efficaces mais la limite est
lobservance long terme.
Les autres mthodes drivent de la mdecine chinoise et
utilisent les points et mridiens spcifiques. Lacupuncture
utilise des aiguilles comme stimulateur et lacupressure, la
pression digitale. Pour notre part, nous exprimentons avec
succs une thrapie appele la RESC (rsonance nergtique par
stimulation cutane) dont le principe est schmatiquement celui
dune acupuncture inverse, cest--dire que le retrait du doigt sur
un point donn dun mridien dacupuncture entrane un
transfert dnergie et une action thrapeutique.
ou bnfiques ainsi que des facteurs psychosociaux et comportementaux ayant un impact sur le handicap. Le patient est
sollicit considrer sa douleur non pas comme une sensation
vague et envahissante, mais dlimiter dans le temps lintensit
de la douleur vue comme une suite dpisodes dintensit
variable, qui peuvent se modifier avec le temps et de les
consigner dans un journal. Grce ces donnes et aux observations du patient, le thrapeute peut tablir le bilan initial et
expliquer au patient les buts du traitement. Au stade suivant, le
thrapeute explique au patient les mcanismes qui sont
lorigine de la douleur et sa modulation par ltat motionnel.
Il met sa disposition plusieurs techniques cognitives et
comportementales en les adaptant aux diffrentes caractristiques de chaque douleur. En mme temps, le patient est sollicit
assumer un mode de vie plus actif et rduire sa consommation de mdicaments analgsiques. En particulier, il faut lui
prconiser une activit sociale et des loisirs. Les stades ultrieurs
du traitement comprennent lapprentissage et lapplication
correcte de ces techniques, leur maintien, leur adaptation des
ventuelles situations spcifiques et des contrles rguliers.
.
Rfrences
Traitement des troubles de locclusion
[1]
Les traitements occlusaux ont pour objectif de recrer des

conditions les plus harmonieuses possibles de lengrnement
dentaire avec le port dune gouttire occlusale, temporaire,
modulable au fur et mesure de lvolution de la pathologie.
Elle permet la stabilisation de la mandibule lors de la fermeture,
un reconditionnement musculaire (correction des parafonctions,
relaxation des muscles manducateurs) et un recentrage articulaire (diminution des pressions intra-articulaires, ramnagement des relations condylodiscales : repositionnement discal ou
formation dun nodisque). Bien construite, la gouttire doit
obtenir la rsolution des douleurs et la diminution des claquements en quelques jours ou semaines. En pratique, on choisit
une orthse en rsine dure, en position mandibulaire et recouvrant la totalit de larcade dentaire pour viter les gressions
segmentaires.
Le rsultat obtenu est ensuite stabilis par des thrapeutiques
occlusales dfinitives par meulage, prothse, orthodontie,
chirurgie orthognatique des bases osseuses pour fermer une
bance antrieure par exemple.
[2]
[6]
Traitement des douleurs orofaciales

idiopathiques
[11]
Il sagit dune prise en charge multidisciplinaire : neurologues,

psychiatres et psychologues. Le traitement nest pas chirurgical.
Les traitements antalgiques classiques sont le plus souvent
inoprants. Dans tous les cas, il faut tre lcoute du patient,
stopper son nomadisme mdical, le rassurer quant labsence
de cause organique, et affirmer la ralit de sa douleur. En plus
des thrapies mdicamenteuses, on fait appel aux thrapies
comportementales et aux techniques de relaxation.
Le traitement mdical est bas sur les antidpresseurs tricycliques et les anticonvulsivants.
Les antidpresseurs inhibiteurs slectifs du recaptage de la
srotonine ont obtenu les meilleurs rsultats [38]. Les neuroleptiques, les anxiolytiques, les analgsiques, les anesthsiques, les
opiacs, voire la combinaison de ces mdicaments nont pas
leur place dans le traitement de ces pathologies. On vite les
bains de bouche divers. Rcemment, des topiques locaux, tel le
clonazpam, semblent tre intressants [39].
Il faut prconiser une activit de loisir et sociale.
Les thrapies cognitivocomportementales ont pour but de
rduire ou de minimiser la douleur, les comportements ngatifs
et les facteurs motifs et dencourager le patient mieux grer
sa douleur.
Le traitement comporte cinq phases. Les deux premires ont
pour but de procder une valuation initiale structure et
dtaille de la douleur, de son intensit, des facteurs aggravants
12
[3]
[4]
[5]
[7]
[8]
[9]
[10]
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[13]
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G. Thiry, Praticien hospitalier, Adjoint du chef de service (thiery.gaetansophie@free.fr).

Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique de la face, Hpital dinstruction des Armes Laveran, BP 50, 13998 Marseille Armes, France.
E. Sagui, Praticien hospitalier, Adjoint du chef de service.
Service de neurologie, Hpital dinstruction des Armes Laveran, BP 50, 13998 Marseille Armes, France.
L. Guyot, Professeur des Universits, praticien hospitalier, Chef du Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique de la face.
Hpital Nord, Chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Thiry G., Sagui E., Guyot L. Algies faciales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-041-A-10,
2007.

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13
22-033-A-10
Cellulites et fistules dorigine dentaire

JM Peron
JF Mangez
Rsum. Les complications infectieuses aigus dues la mortification de la pulpe dentaire ou aux infections
priodontales sont trs frquentes et lorigine dabcs localiss au niveau des tissus mous de la face et du
cou : on les appelle les cellulites parce quils se dveloppent au niveau des espaces celluleux remplissant
les loges entourant la mandibule et le maxillaire. Ces loges communiquent entre elles, notamment par
lintermdiaire de lespace para-amygdalien, puis avec les grands espaces anatomiques de dcollement qui
stendent depuis la base du crne jusquau mdiastin ; cest souligner le risque grave, voire vital, que
reprsente la diffusion de ces abcs.
La situation de la dent causale rend compte de la topographie de labcs qui se dveloppe au niveau
vestibulaire et/ou sous-cutan, ou au niveau palatin. Les collections postrieures saccompagnent de trismus
et de dysphagie ; leur volution fait courir le risque dobstruction des voies ariennes. Chez les patients aux
dfenses immunitaires amoindries peuvent survenir des accidents infectieux rares : les fasciites ncrosantes,
vritables gangrnes, qui mettent en jeu rapidement le pronostic vital. Il existe des formes subaigus et
chroniques qui succdent bien souvent un traitement incomplet, qui laisse persister notamment la porte
dentre de linfection. Cette volution au long cours doit galement faire poser la question dune infection
germes spcifiques. Une squelle particulire est reprsente par la fistule muqueuse facilement identifie, ou
la fistule cutane dont le diagnostic est parfois tardif parce que la relation de cause effet avec lexistence
dun foyer infectieux dentaire est mconnue.
Le traitement des cellulites dentaires doit obir un principe mdical intangible, celui de traiter une infection
en mme temps que sa porte dentre.
Mots-cls : cellulites dentaires, abcs dentaires, fistules dentaires.
Introduction
L abcs dentaire , motif de consultation quasi journalier en
pratique de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, ne prsente pas
le plus souvent de caractre de gravit. Un traitement adapt de la
collection et de sa porte dentre est le garant dune volution
favorable.
En revanche, dans un petit nombre de cas, lattention doit tre
immdiatement attire par des signes inhabituels , quil faut bien
savoir reconnatre parce quils traduisent une forme de gravit
particulire qui peut engager le pronostic vital ; ds lors, le
traitement doit tre reconsidr comme un acte chirurgical majeur
effectuer en collaboration avec lquipe de ranimation.
Les cellulites chroniques rsultent de labsence ou de linadaptation
dun traitement qui ne rpond pas aux principes de base du
traitement dune infection ; si, exceptionnellement maintenant, elles
font le lit dune infection spcifique, il nest pas rare de voir,
tardivement, des fistules cutanes dont lorigine dentaire aura t
longtemps mconnue, parce que le foyer infectieux est quiescent, ou
la cellulite inaugurale oublie depuis longtemps.
Nous ne donnons quune vue synthtique dun certain nombre
daspects fondamentaux en rapport avec cette question (anatomie,
bactriologie, etc) : ces prrequis indispensables sont largement

traits dans dautres parties de cet ouvrage ; nous conseillons au
lecteur de sy reporter.
Porte dentre infectieuse

MORTIFICATION DE LA PULPE DENTAIRE
La mortification de la pulpe dentaire est le dnominateur commun

de la majorit des tiologies dentaires :
la carie dentaire en est, bien sr, la cause primordiale : linfection
diffuse dans lespace desmodontal et, soit volue dun seul tenant
sur un mode aigu, soit se refroidit pour aboutir au granulome et
au kyste priapical, qui peuvent se rchauffer tout moment et
ramener au cas prcdent ;
les traumatismes dentaires aboutissent au mme rsultat, parfois
aprs une simple contusion, bas bruit : si bien que les patients ne
se souviennent plus forcment du traumatisme initial.
Habituellement, la surveillance dune dent proche ou incluse dans
un foyer de fracture, dune dent fracture ou luxe, permet
danticiper les problmes.
INFECTION PARODONTALE
Cest la deuxime cause daccidents infectieux aigus :

Jean-Marc Peron : Professeur, service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie.
Jean-Franois Mangez : Praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation.
Hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Lecat, 76031 Rouen cedex, France.
la parodontolyse dtruit directement lespace desmodontal et,

terme, mortifie la pulpe dentaire a retro ;
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Peron JM et Mangez JF. Cellulites et fistules dorigine dentaire. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
150 590
EMC [257]
22-033-A-10
Tableau I. Flore buccale endogne.
Bactries Gram +
Cocci arobies-anarabies facultatifs :
Streptocoques alpha-hmolytiques
Streptocoques btahmolytiques
Streptocoques non hmolytiques
Staphylocoques
++++
+
+++
+++
+++
Cocci anarobies
B
4
Bacilles arobies-anarobies facultatifs :

+++
Actinomyces
Lactobacilles
Diphtrodes
+++
++++
Bactries Gram -
Cocci arobies-anarobies facultatifs
+++
Cocci anarobies
++++
Bacilles arobies-anarobies facultatifs
D
E
Bacilles anarobies :
Bacteroides
+++
Prevotella, Porphyromonas sp.
+++
Fusobacterium sp.
+++
Spirochtes
+++
Levures
+++
Virus
++++ : habituellement prsents et majoritaires ; +++ : habituellement prsents et minoritaires ; + : parfois prsents
et minoritaires et transitoires.
les pricoronarites druption et de dsinclusion, en particulier de

la troisime molaire, infrieure le plus souvent, peuvent tre la porte
dentre de complications infectieuses souvent trs bruyantes.
GESTES THRAPEUTIQUES
Ils sont moins frquemment en cause. La relation de cause effet est

vidente aprs dentisterie restauratrice, notamment au dcours ou
distance de gestes proches de la pulpe, dobturations canalaires,
aprs chirurgie parodontale, et aprs avulsions de dents infectes.
Bien entendu, tout acte de chirurgie maxillofaciale traumatologique
ou orthopdique, la pratique implantologique, exposent un risque
infectieux et, dans ce cas, la survenue de squelles particulirement
graves dont la possibilit aura t explique au patient.
Plus rarement, certains actes dorthopdie dento-maxillo-faciale
peuvent tre classiquement la cause de mortification pulpaire.
Pour mmoire, enfin, nous citons la piqre septique, notamment la
tronculaire ensemenant lespace infratemporal, pour rappeler la
ncessit dune dsinfection soigneuse de la muqueuse avant tout
acte invasif, de mme que lobissance aux rgles dhygine et
dasepsie largement diffuses prsent.
Germes en cause
(tableau I)
Ils proviennent de la flore buccale endogne [8]. La diversit de cette

flore rend compte du grand nombre dagents pathognes
responsables : ils peuvent sassocier, par exemple beaucoup
dinfections bacilles Gram ngatif font intervenir galement des
cocci Gram positif et Gram ngatif. Lassociation spirochtesFusobacteriae est bien connue et redoutable.
Ils peuvent se slectionner, par exemple les Gram ngatif qui sont
souvent copathognes dans une infection dclare, peuvent devenir
les germes principaux aprs que les autres, volontiers des bactries
arobies ou facultatives, ont disparu.
Hte
Pourquoi un mme germe issu de la flore buccale commensale
peut-il entraner une infection quiescente ou, linverse,
dvastatrice ?
2
G
3
Coupe frontale de la face passant par la premire molaire, daprs Testut et Jacob.
1. Muscles de la face ; 2. muscle buccinateur ; 3. muscle mylohyodien ; 4. muqueuse
gingivale ; 5. muqueuse jugale ; 6. muqueuse palatine ; A. cellulite primaxillaire externe volution gnienne haute ; B. cellulite primaxillaire externe volution buccale entre buccinateur et muqueuse ; C. il ny a pas de phlegmon palatin mais des abcs
sous-priosts ; D. cellulite primaxillaire externe volution buccale entre buccinateur et muqueuse ; E. cellulite primaxillaire externe volution gnienne basse ; F. cellulite primaxillaire interne volution sus-mylohyodienne ; G. cellulite primaxillaire interne volution sous-mylohyodienne, cest--dire sous-maxillaire.
AFFAIBLISSEMENT DES DFENSES DE LHTE
[6]
Il joue un rle essentiel en le dsarmant contre les infections banales

qui, ds lors, sexacerbent. Il peut tre li des facteurs
physiologiques : lge, la grossesse (dernier trimestre), la nutrition
(carence protique et vitaminique) ; des facteurs environnementaux :
traumatismes physiques et/ou psychiques ; des facteurs
immunitaires : congnitaux, acquis (le syndrome de
limmunodficience acquise, les traitements immunosuppresseurs, le
diabte et sa microangiopathie, lobsit, linsuffisance
hpatocellulaire dorigine virale ou alcoolique, notamment).
PRESCRIPTION MDICAMENTEUSE
Une prescription mdicamenteuse inapproprie peut ventuellement

tre incrimine comme cela a t rapport concernant les antiinflammatoires et la gravit dvolution de certaines cellulites ;
toutefois, les donnes bibliographiques actuellement disponibles ne
permettent pas dtablir de faon certaine une relation de cause
effet, bien quun certain nombre dobservations rapportes
confirmeraient ce fait.
Une antibiothrapie inadapte, facteur de slection de germes, ou se
substituant un acte chirurgical au lieu de lencadrer, fait courir le
risque de ne plus permettre de matriser simplement les
phnomnes infectieux [1].
Propagation de linfection
PARTIR DU FOYER INFECTIEUX INITIAL
Elle se fait directement hors de la gencive, par voie sous-prioste,

partir dune pricoronarite.
partir de lespace desmodontal, linfection traverse los, dcolle le
prioste, puis bientt le rompt et colonise les parties molles
priosseuses qui sont constitues par un tissu celluloadipeux
remplissant les espaces dlimits par les zones dinsertions
musculoaponvrotiques au niveau des tables osseuses internes ou
externes (fig 1).
22-033-A-10
Apex molaires et ligne oblique interne.
3
20
Arche dentaire maxillaire.
17
16
Arche dentaire mandibulaire.
5
4
6
10
5
15
7
8
9
14
10
11
Paralllement, une propagation par voie veineuse et lymphatique

est bien entendu possible, facteur de diffusion prcoce de linfection,
dpassant rapidement les barrires anatomiques locales et envoyant
des mtastases septiques distance qui, avec le choc toxique,
caractrisent ltat septicmique.
ZONE DIMPLANTATION DE LA DENT CAUSALE
Habituellement, linfection se localise au voisinage de la zone

dimplantation de la dent causale ; elle peut cependant diffuser
partir de ce site. Selon son appartenance maxillaire ou mandibulaire,
sa situation antrieure ou postrieure, sa proximit par rapport aux
tables osseuses et la situation de son apex par rapport aux insertions
musculoaponvrotiques, linfection se dveloppe dans lune des
units formant le puzzle des rgions anatomiques maxillofaciales.
Les apex correspondent au cul-de-sac muqueux vestibulaire au
niveau des deux arcades dentaires, sauf au niveau mandibulaire o
les apex molaires sont en position infrieure.
Par rapport aux tables osseuses, les apex dentaires sont proches de
la table externe du maxillaire, sauf les racines palatines des
prmolaires et molaires (fig 2). Au niveau mandibulaire, la premire
molaire est en position axiale : en avant delle, toutes les dents sont
plus proches de la table externe ; en arrire, elles jouxtent la table
interne et on peut remarquer galement que les apex des deux
dernires molaires sont situs au-dessous de la ligne dinsertion du
muscle mylohyodien (fig 3, 4).
Ainsi, les infections issues des dernires molaires peuvent-elles
ensemencer directement la rgion cervicale et/ou lespace paraamygdalien, encore appel espace sous-parotidien antrieur ou
ptrygopharyngien (fig 5) [4], qui constitue un vritable carrefour
19
18
12
13
Espaces parapharyngs, daprs Couly.

1. Espace sous-parotidien postrieur ou rtrostylien ; 2. rideau stylien ; 3. espace rtropharyngien ; 4. ligament sphnomaxillaire ; 5. aponvrose interptrygodienne ; 6.
pine du sphnode ; 7. trou ovale, projection ; 8. pntration de la carotide externe ; 9.
flche signalant le passage dans la loge parotidienne, la boutonnire de Juvara et lespace ptrygomaxillaire ; 10. ligament ptrygomaxillaire ; 11. bandelette maxillaire ; 12.
flche signalant le passage dans la gouttire parotidienne puis lespace rtrostylien ; 13.
flche signalant le passage dans la loge sous-maxillaire puis lespace para-amygdalien ;
14. muscle mylohyodien ; 15. ligament stylohyodien ; 16. apophyse stylode ; 17. cavit rhinopharynge ; 18. cavit hypopharynge ; 19. paroi oropharynge latrale ; 20.
trompe dEustache.
stratgique pour la dissmination de linfection vers les autres

espaces cervicaux et vers le mdiastin, via la gouttire vasculaire et
lespace dcollable de Renke.
En dehors des structures osseuses et du ct vestibulaire buccal, la
propagation des infections contourne les limites du muscle
buccinateur et des muscles peauciers. ce propos, rappelons
lexistence dune particularit anatomique de la rgion : la gouttire
buccinatomaxillaire qui vient souvrir en avant dans la rgion
gnienne au niveau du quadrilatre de moindre rsistance de
Chompret (bord antrieur = bord postrieur du triangulaire des
lvres, bord suprieur = bord infrieur du buccinateur, bord
postrieur = bord antrieur du masster, bord infrieur = bord
infrieur mandibulaire) ; ce niveau, la muqueuse buccale tapisse
directement les tguments de la rgion gnienne (fig 6).
3
22-033-A-10
Diffusion
thme.
de
lry-
a
g
Diffusion de la tumfaction cervicale.
6 Muscle buccinateur et rgion gnienne, daprs Ginestet.

a. Base de los malaire ; b. fosse ptrygomaxillaire ; c. fosse canine (muscles zygomatiques) ; d. vestibule buccal ; e. abcs de Chompret et LHirondel ; f. fuse vestibulaire du
prcdent ; g. espace interptrygodien.
Enfin, du ct palatin, linfection se collecte en sous-priost et ne
diffuse pas.
Tableaux cliniques
CELLULITES AIGUS
Tableau standard de cellulite circonscrite

Cellulite sreuse
La cellulite sreuse est le stade initial, purement inflammatoire ; les
signes de la desmodontite aigu prdominent : douleurs violentes
spontanes, exacerbes par le contact de la dent antagoniste (dent
trop longue ) et le dcubitus ; puis, peu peu, apparat une
tumfaction assez mal limite, comblant les sillons ou dpressions
de la face, effaant les mplats. La peau en regard est tendue, lisse,
rose ; elle est colle los sous-jacent, douloureuse avec
augmentation de la chaleur locale ; elle est lastique et ne prend pas
le godet.
Lexamen endobuccal retrouve une muqueuse souleve et rouge au
voisinage dune dent qui ne rpond pas aux tests de vitalit ; elle est
lgrement mobile et la moindre tentative de percussion axiale serait
trs douloureusement ressentie.
ce stade, les signes gnraux sont en rapport avec lintensit de la
douleur qui est calme incompltement par les antalgiques.
Une radiographie panoramique est ncessaire pour prciser ltat de
los autour de la dent responsable et raliser un bilan de
dbrouillage du reste de la denture.
Cellulite suppure
En labsence de traitement appropri, la cellulite suppure sinstalle
dans les jours qui suivent et les caractres gnraux dun abcs sont
maintenant prsents.
Le patient qui dort peu depuis plusieurs jours et qui salimente
difficilement dautant plus quexiste un trismus, est ple, fatigu,
fbrile. Sa douleur est devenue lancinante avec cphales et
sensation de battements au niveau de sa tumfaction faciale.
ce niveau, la peau est rouge, chaude et luisante ; la palpation
prudente permet de constater que cette tumfaction sest limite, elle
fait corps avec los ; les tguments prennent maintenant le godet
et, au bout dun certain temps dvolution, une fluctuation peut tre
retrouve.
4
Dans la cavit buccale, lexamen difficile retrouve un soulvement

muqueux oblong, rouge et trs douloureux qui comble le cul-de-sac
vestibulaire au voisinage de la dent causale ; cette constatation peut
parfois galement tre faite au niveau palatin ou au niveau de la
table interne de la mandibule.
ce stade, en dehors de signes gnraux graves tmoignant dune
toxi-infection, il est crucial de dpister linstallation dventuels
signes locaux de gravit, dont la constatation doit permettre
danticiper une volution pouvant mettre en jeu le pronostic vital
ou fonctionnel :
un rythme qui, partir de la tumfaction, tend stendre vers
la partie basse du cou ou dj vers les creux sus-claviculaires et la
fourchette sternale (fig 7) ;
une tumfaction sus-hyodienne latrale qui tend progresser vers
la rgion cervicale mdiane, ou linverse (fig 8) ;
une crpitation neigeuse au palper de la tumfaction ;
une tumfaction du plancher buccal, qui nest plus la collection
limite au niveau de la table interne de la mandibule et parfois dj
associe un dme lingual dbutant (fig 9) ;
une douleur oropharynge trs vive, qui gne la dglutition
salivaire, saccompagnant dun trismus serr ;
une tumfaction jugale qui ferme lil du patient (fig 10).
volution
Lvolution spontane de cet abcs est encore malheureusement
observe ; le plus souvent, la collection se fistulise la peau et/ou
la muqueuse : cette soupape de scurit , si elle permet un
soulagement transitoire, laisse les problmes en place ; et pour peu
quun traitement antibiotique efficace soit institu, le passage
la chronicit est assur.
22-033-A-10
*
A
dme du plancher buccal.
10
*
B
dme orbitaire.
11
Cellulites de la rgion labiomentonnire.

A. Cellulite labiale infrieure par infection apicale de lincisive centrale.
B. Cellulite du menton par infection apicale de lincisive centrale.
1. Muscle carr du menton ; 2. muscles de la houppe du menton.
12
Cette volution peut galement se faire vers des complications

propres lunit anatomique dans laquelle linfection sest
dveloppe, ou vers la diffusion de linfection vers les rgions
voisines, pouvant son tour gagner les espaces cervicaux, voire le
mdiastin.
Au total, le diagnostic de cellulite aigu nest pas en gnral trs
difficile poser : lanamnse, lexamen clinique exo- et endobuccal,
un bilan radiographique simple sont suffisamment explicites, mme
en cas de localisation particulire, comme nous allons le voir.
Cellulite mentonnire.
13
Cellulite vestibulognienne basse par infection

2 priapicale de la premire
molaire infrieure.
1. Muqueuse vestibulaire ;
2. muscle buccinateur.
Tableaux particuliers en fonction de la localisation

de linfection
Cellulites primandibulaires
Groupe incisivocanin
La collection (fig 11) se dveloppe du ct de la table externe o elle
contourne les insertions des muscles carr et houppe du menton :
au-dessus, elle est superficielle, vestibulaire, donnant un aspect de
grosse lvre ; au-dessous, elle est profonde et se dveloppe dans
lminence mentonnire, voire la rgion sous-mentale (fig 12).
Ltiologie de la mortification incisive due un traumatisme oubli
est classique et, en pratique, ce tableau peu frquent nappelle pas
de discussion diagnostique.
Groupe prmolomolaire
Diffrentes localisations peuvent se rencontrer, voire sassocier.
Le plus souvent, la collection se situe en dehors de la mandibule.
Cellulite gnienne (fig 13, 14) : la symptomatologie est domine
par la limitation douverture buccale dautant plus intense que la
dent est postrieure avec association dune otalgie rflexe. Le

soulvement muqueux vestibulaire est centr en regard de la dent
causale (fig 15) ; au bout dun certain temps dvolution, parfois
demble, une tumfaction gnienne, au-dessus du bord infrieur
de la mandibule, se dveloppe de faon concomitante. Lanatomie
de la rgion explique pourquoi l abcs migrateur ou
buccinatomaxillaire de Chompret et LHirondel se collecte dans cette
rgion aprs que le pus, issu de lalvole de la dent de sagesse, a
chemin le long de la gouttire buccinatomaxillaire. En fait, les
5
22-033-A-10
14
Cellulite gnienne.
16
Cellulite masstrine.
17
Cellulite sous-mylohyodienne.
a. Muscle mylohyodien ; b.
loge sublinguale ; c. loge
sous-maxillaire ; d. fuse
sous-cutane.
b
a
c
15
Tumfaction vestibulaire.
18
Cellulite
sus-mylohyodienne, du plancher
buccal.
a. Muscle mylohyodien ; b.
glande sublinguale ; c.
glande sous-maxillaire.
infections provenant des molaires empruntent le mme chemin ; ce

qui peut rendre difficile lidentification de la dent causale.
Quoi quil en soit, le diagnostic de cette cellulite ne pose pas de
difficult ; le kyste sbac abcd peut tre voqu pour discuter.
Cellulite masstrine : elle est peu frquente et, classiquement,
l accident de la dent de sagesse en constitue le type de
description ; cependant, lanatomie nous apprend que cette dent est
linguale : il faut donc admettre quil sagit plus volontiers dun
accident sur dent de sagesse en malposition avec racines
vestibulaires. Les autres molaires sont exceptionnellement en cause.
Le tableau est domin par un trismus trs serr et des douleurs
intenses qui rendent compte de la difficult de lexamen : la
tumfaction est plaque sur la face externe de langle mandibulaire
(fig 16), tandis quune tumfaction vestibulaire est visible en dehors
du bord antrieur de la branche montante. Le problme ici est de
bien voir si la collection na pas tendance stendre au niveau de
la face interne, ou au niveau de la partie postrieure du plancher
buccal, ce qui change radicalement le degr durgence. En effet, la
cellulite collecte initialement sous le masster peut diffuser par
lchancrure sigmode vers la rgion para-amygdalienne et les
espaces infratemporaux. Le tableau de cette cellulite ne peut tre
confondu avec celui dune parotidite, qui comble lespace intermandibulo-mastodien en soulevant le lobule de loreille.
Lanamnse et lexamen endobuccal retrouvant un coulement de
pus par lorifice du canal de Stnon, liminent cette hypothse
diagnostique.
Parfois, labcs se collecte en dedans de la mandibule, de part et
dautre du muscle mylohyodien. Le trismus, la douleur, rendent
galement lexamen difficile.
6
a
c
Cellulite sous-mylohyodienne (fig 8, 17) : la tumfaction fait corps

avec le bord basilaire de la branche horizontale et stend dans
lespace sus-hyodien latral, pour voluer vers les tguments
cervicaux. Le plancher buccal est dmateux simplement : la
collection nest pas ce niveau. Ce nest pas une sous-maxillite
aigu : la tumfaction reste spare du bord infrieur de la
mandibule ; ce nest pas un adnophlegmon cervical, dont le point
de dpart se situe au niveau de la rgion sous-digastrique.
Cellulite sus-mylohyodienne : cest la cellulite du plancher
buccal , peu frquente, dont le danger primordial est lobstruction
des voies ariennes. La dent de 6 ans en est souvent la cause (fig 18).
La tumfaction est colle la table interne de la branche horizontale
19
21
volution dune cellulite du plancher.
20
Phlegmon de la face
interne de la branche montante.
22-033-A-10
Cellulite
droite.
temporale
du processus infectieux. Au niveau cervical, le phlegmon

priamygdalien saccompagne dune adnopathie sous-digastrique
trs douloureuse, mais qui reste mobilisable ; tandis que le
phlegmon de la face interne se collecte dans lespace sous-parotidien
antrieur, puis tend gagner la rgion sous-maxillaire, qui nen est
que la continuit anatomique : leffacement du mplat sousmandibulaire, succde plus ou moins brve chance, une
collection latrale comme il a t vu prcdemment. Sachant
galement que lespace sous-parotidien antrieur est le carrefour des
loges anatomiques cervicofaciales, quil met en relation avec les
espaces celluleux profonds conduisant au mdiastin, lexamen
tomodensitomtrique est indispensable pour connatre les limites de
la collection et adapter les voies dabord pour drainer correctement
la collection. Cette cellulite est heureusement dobservation
exceptionnelle.
La cellulite temporale (fig 21) est galement exceptionnelle de nos
jours ; sa complication primordiale est la myosite rtractile du
muscle temporal responsable dune constriction permanente. Cette
cellulite complique la prcdente, ou une cellulite masstrine ;
cliniquement, la dformation externe est discrte : il existe un
effacement du mplat suprazygomatique par rapport au ct sain,
tandis que les signes dj voqus sont retrouvs au niveau du
vestibule buccal.
en regard de la dent causale, puis elle gagne le sillon pelvilingual :

tumfaction sous-muqueuse rouge quil sera facile de diffrencier
dune priwhartonite (antcdents, pus lorifice du canal de
Wharton, radiographie occlusale). Enfin, le creux sous-mandibulaire
se comble. Les signes fonctionnels sexacerbent : douleur, trismus,
dysphagie avec hypersalivation et gne llocution. Il faut
considrer cette cellulite comme une urgence absolue ds ce stade ;
en effet, plus ou moins rapidement ldme saccrot et la langue se
trouve refoule, dautant plus vite que la cellulite stend vers
loropharynx et vers le plancher buccal antrieur. Le danger est ds
lors patent, chez un patient en quilibre ventilatoire prcaire, que
des manuvres difficiles dintubation peuvent dcompenser
brutalement (fig 19).
Cellulites postrieures (fig 20).
Au niveau de la face interne mandibulaire, elles partagent le
mme degr de gravit que la cellulite du plancher, dont elles
peuvent tre lextension. Ici encore le trismus serr, la dysphagie
intense, lotalgie violente, rendent compte de lagitation du malade
qui soppose toute tentative de mobilisation. Lexamen permet
difficilement didentifier la molaire responsable, bien souvent la dent
de sagesse ; il est possible de visualiser le bombement du pilier
antrieur du voile avec lamygdale djete en dedans. Le reste du
voile est normal ; il nexiste pas ddme de la luette. Ces
constatations importantes permettent dcarter le diagnostic de
phlegmon priamygdalien et de bien reconnatre lorigine dentaire
Cellulites primaxillaires
Par dfinition, elles ne se rencontrent quau niveau externe par
rapport los : l o existe du tissu cellulaire. Du ct palatin, la
fibromuqueuse, peu extensible, adhre fermement au plan osseux,
ce qui limite le dcollement, donnant un aspect en verre de
montre .
Groupe incisivocanin
De faon analogue aux incisives mandibulaires, la collection issue
en gnral dune incisive centrale contourne ici le muscle
myrtiforme (fig 22) et intresse, soit, au-dessus de lui, le seuil
narinaire, soit, au-dessous, la lvre suprieure en museau de tapir
(fig 23). Lincisive latrale peut parfois donner ce tableau, ou une
cellulite vestibulaire, ou, de faon plus spcifique, un abcs palatin.
La canine est responsable dune collection vestibulaire et
nasognienne, saccompagnant dun dme diffusant rapidement
la paupire infrieure.
Ces cellulites sont diffrencier, bien sr, dinfections cutanes
staphylococciques (fig 24) dont elles partagent toutefois le danger
de thrombophlbite de la veine angulaire de la face.
Groupe prmolomolaire (fig 25, 26, 27)

Les infections priapicales des racines palatines de la premire
prmolaire ou des deux premires molaires sont responsables
7
22-033-A-10
22
*
A
Cellulite de la rgion nasolabiale.

A. Cellulite labiale suprieure par infection priapicale de
lincisive centrale.
1. Muscle myrtiforme.
B. Cellulite sous-narinaire par infection priapicale de
lincisive centrale.
*
B
25 Cellulite vestibulaire
1 suprieure.
1. Sinus maxillaire ; 2.
muscle buccinateur ; 3. muqueuse ; 4. fibromuqueuse
palatine.
2
4
23
3
Cellulite labiale suprieure.
24
Staphylococcie labiale.
26
Cellulite jugale.
1. Sinus maxillaire ; 2.
1 muscle buccinateur ; 3. muqueuse vestibulaire ; 4. fibromuqueuse palatine.
4
2
27
dabcs palatins (fig 28). Du ct externe, tout dpend de la longueur
des racines par rapport la limite dinsertion maxillaire du
buccinateur : au-dessous se constitue un abcs purement
vestibulaire ; au-dessus se forme un abcs jugal qui bombe dans le
vestibule buccal suprieur et distend la joue en stendant vers la
paupire infrieure, dont ldme ferme la fente palpbrale au bout
dun certain temps dvolution. Le danger primordial est celui de
phlegmon priorbitaire avec son risque de ccit (fig 10, 29).
Chez lenfant, il est important de souligner la rapidit avec laquelle
peut voluer ce type de cellulite : le traitement ne souffre aucun
retard.
Enfin, cest plutt loccasion dun pisode carieux ou parodontal
que la dent de sagesse suprieure se mortifie ; elle peut tre
responsable dun exceptionnel abcs infratemporal : la
symptomatologie fonctionnelle est bruyante (trismus, douleurs
hmifaciales pulsatiles, fivre), les signes physiques dsignant cette
rgion profonde apparaissent progressivement : dme temporal
8
Abcs
palatin.
sous-priost
puis jugal, dme bipalpbral puis installation dune exophtalmie

et dune limitation de loculomotricit, dysesthsies sous-orbitaires
28
Abcs
palatin.
22-033-A-10
sous-priost
30
Parulie.
Un tel tableau peut se rencontrer galement chez ladulte dans

lvolution de poches parodontales profondes, ou de dents
rhizalyses.
Cellulites aigus diffuses

Par opposition au phlegmon circonscrit, on dcrit sous le nom de
phlegmon diffus, linflammation diffuse du tissu cellulaire, sans
tendance aucune la limitation, complique par la ncrose tendue
des tissus enflamms... On le dsignait sous le nom de phlegmon
gangreneux, drysiple phlegmoneux... (Lecne) [5].
Ces infections rares, mortelles pour un tiers des patients, sont
prsent dsignes sous le nom de fasciites ncrosantes ; elles ne sont
pas spcifiques de la rgion cervicofaciale, mais dans cette
localisation, un point de dpart dentaire est retrouv dans deux tiers
des cas [7].
tiopathognie [7]
Ces fasciites surviennent plus volontiers chez des patients aux
dfenses amoindries ; parfois, cependant, aucune pathologie associe
ne peut tre retrouve. Les germes incrimins sont bien entendu
issus de la flore buccale, dont principalement le streptocoque
pyogne (hmolytique groupe A) le plus souvent associ des
germes anarobies tels Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides.
Comme le soulignaient les auteurs classiques, lunit pathognique
est la ncrose extensive : elle intresse dabord laponvrose
superficielle et le tissu hypodermique sus-jacent, o est retrouve
une thrombose vasculaire provoque par linfection, qui va
provoquer son tour une ncrose des plans superficiels.
Plusieurs notions fondamentales pour la prise en charge peuvent
tre dduites de ce qui prcde :
il sagit dune toxi-infection avec souvent production de gaz par
les anarobies, ce qui aggrave les dcollements et la ncrose ;
29
Voie de propagation orbitaire des cellulites dentaires.
et bombement des culs-de-sac vestibulaires suprieur et infrieur.

Le scanner est indispensable pour localiser la collection.
Le risque primordial est celui de thrombophlbite ptrygodienne
avec son risque dextension au sinus caverneux.
lextension est rapide et profonde : les signes cliniques sont en

retard ; cest insister sur limportance dun scanner demand
prcocement pour faire le bilan de cette extension au niveau cervical
et savoir si le mdiastin est dj menac ;
le geste chirurgical de dbridement, fondamental pour le
pronostic, doit anticiper lextension plutt que la suivre : cest un
geste lourd de consquence.
Abcs sous-priosts (fig 30)
Clinique
Ces collections se dveloppent dans des zones o la muqueuse

buccale adhre au prioste sans couche de tissu cellulaire
intermdiaire : cette disposition existe au niveau palatin, comme il a
t vu prcdemment, et au niveau de la fibromuqueuse gingivale
attache ; les parulies sont de petits abcs, surtout rencontrs chez
lenfant, provoqus par linfection apicale de dents temporaires, qui
se fistulisent rapidement, puis se reforment en labsence de
traitement, ou se prennisent sous forme dune fistule gingivale
chronique.
Demble, les signes gnraux sont intenses, tmoignant dun

syndrome septique grave pouvant conduire un tat de choc. Au
niveau de la rgion de dpart, il existe un dme et surtout une
rougeur qui diffuse au niveau des tguments cervicaux, au sein de
laquelle il existe parfois des phlyctnes hmorragiques ; la palpation
peut retrouver la crpitation neigeuse. Un peu plus tard sinstallent
quelques taches cyaniques tmoignant de la ncrose superficielle.
Cest sans attendre quil faut prendre en charge le patient en
collaboration avec le ranimateur ; obtenir le scanner
9
22-033-A-10
cervicothoracique en urgence qui permet de situer le niveau des

dcollements et des poches hydroariques par rapport au mdiastin
et guide lintervention.
Cette situation dramatique a conduit des descriptions de tableaux
cliniques particuliers en fonction de la rgion anatomique de dpart
de linfection ; nous les rappelons brivement.
Phlegmon du plancher buccal de Gensoul ( Ludwigs angina des

Anglo-Saxons)
Linfection point de dpart dune molaire infrieure gagne les
loges sus- et sous-mylohyodiennes pour stendre trs rapidement
vers la rgion sous-mentale et le tissu cellulaire centrolingual, puis
vers le ct oppos ; tandis que lextension en profondeur dmarre
partir de lespace para-amygdalien et partir de la loge hyo-thyropiglottique vers lespace prtrachal.
Tous les signes cliniques dcrits prcdemment sont ici exacerbs,
ldme pelvilingual est majeur ; la dyspne saggrave rapidement.
31
Cellulite diffuse faciale (de Ruppe, Petit-Dutaillis, Leibovici
Collection subaigu sous-cutane.
et Latts, Cauhp)
La molaire infrieure est toujours en cause ; la cellulite, dabord
jugale, diffuse rapidement vers la rgion masstrine et vers la fosse
infratemporale. Son extension cervicale mais surtout endocrnienne
conditionne le pronostic.
Cellulite diffuse pripharyngienne (angine de Snator)

Elle succde une infection amygdalienne ou de la dent de sagesse ;
dyspne, dysphonie et dysphagie sont prsentes. Le pharynx
apparat rouge, tumfi sur toute sa surface ; le cou est
proconsulaire . Lextension mdiastinale est particulirement
rapide.
Ces fasciites diffuses ne sont pas proprement parler des cellulites
initialement circonscrites, qui se sont tendues aux loges voisines
faciales, voire cervicales qui constituent lentit appele cellulites
diffuses : il manque ces dernires la composante de ncrose
extensive. Cependant, lexprience montre que lon peut se trouver
en prsence de tableaux intermdiaires , du fait dune volution
spontane plus longue, ou du fait dun traitement inappropri qui
aura slectionn des germes plus agressifs, anarobies notamment,
ou amoindri les dfenses immunitaires.
CELLULITES SUBAIGUS
Le point de dpart est une cellulite aigu circonscrite standard qui,

soit volue spontanment, soit ne bnficie pas dun traitement
complet.
La persistance du foyer causal assure lensemencement infectieux,
malgr le renouvellement des cures dantibiotiques et pour cause :
la collection purulente initiale sest rduite, parfois
considrablement, et tend sentourer dune gangue inflammatoire
qui volue plus tard vers la sclrose, prennisant laffection et crant
une barrire efficace au traitement mdical.
Actuellement, deux tableaux cliniques sont habituellement
rencontrs.
Tumfaction qui trane

Cest au bout de plusieurs semaines aprs le dbut de laffection
que le patient consulte, par exemple, pour un trismus serr si une
molaire (infrieure bien souvent) est en cause, une tumfaction et
des douleurs latrofaciales, associes un fbricule ; le foyer
infectieux persiste, ou a t trait. Lvolution aprs la thrapeutique
mise en uvre na pas t franchement favorable amenant la
prescription de nouveaux antibiotiques, danti-inflammatoires non
strodiens, voire de corticodes dans le but de faire cder un trismus
inquitant.
lexamen, la tumfaction faciale est dure, mal limite, un peu
sensible, la peau en regard est peu inflammatoire ; les doigts
10
nimpriment pas de godet et ne retrouvent pas de fluctuation. En

endobuccal, un comblement vestibulaire indique la rgion causale,
o, soit la dent est toujours l, soit le site davulsion nest pas encore
cicatris et inflammatoire [3].
Un examen radiographique est indispensable pour prciser ltat de
lalvole et de los environnant : persiste-t-il un foyer infectieux
(granulome, kyste, squestre osseux si lavulsion a t difficile) ? Une
ostite est-elle en train de se constituer ?
Le terrain sur lequel se dveloppe cette infection tranante doit tre
prcis.
Il faut prvenir le patient quun geste de rvision simpose sur la
collection et le foyer initial, puis lui expliquer quune rducation
trs attentive doit tre mise en uvre pour rcuprer son amplitude
douverture buccale, qui peut rester limite toutefois si une myosite
sest installe.
Au cours du geste de rvision, il faut procder des prlvements
bactriologiques la recherche dune infection spcifique, ainsi qu
des prlvements pour examen anatomopathologique.
Collection sous-cutane (fig 31)

Elle peut constituer une volution de la forme prcdente.
La collection est situe directement sous les tguments au niveau
dune zone de moindre rsistance comme le quadrilatre de
Chompret dans la rgion gnienne, ou la rgion mentale, plus
rarement dans la rgion sous-maxillaire ou nasognienne.
Linspection rvle une tumfaction nodulaire, assez bien limite,
rougetre, avec une couverture cutane amincie sur son sommet. La
palpation peut mettre en vidence ce niveau une fluctuation.
Lexamen endobuccal est superposable celui de la forme
prcdente.
volution
Elle se peut se faire vers le rchauffement : cest le retour au tableau
aigu avec ses consquences et ses complications.
Le passage la chronicit donne un tableau assez voisin avec la
perception par le patient dun noyau dans sa joue, puis
insidieusement se constitue une fistule au fur et mesure que la
peau se dprime et sinfiltre.
Une autre ventualit, rare actuellement, est linstallation et
lvolution sur le mode subaigu dun placard tgumentaire infiltr,
rougetre, mal limit, la surface mamelonne ; un peu de pus ou
de liquide sreux louche fait issue du centre de certains de ces
placards.
Hormis une infection dorigine cutane, une infection spcifique
(fig 32, 33) doit tre voque et recherche par les prlvements
bactriologiques adquats aprs contact avec le laboratoire.
22-033-A-10
*
A
32
Actinomycose.
*
B
34
33
Tuberculose jugale.
A. Fistule chronique.
B. Granulome apical responsable.
Ce ne sont pas des affections trs frquentes. Elles sont

diagnostiques souvent loccasion dune n-ime pousse
infectieuse, pour laquelle un avis spcialis est demand ; en effet,
la plupart du temps, le patient est ngligent vis--vis de sa denture,
comme de ce bouton , qui est l depuis longtemps et qui ne
linquite pas parce que la pommade qui lui a t prescrite rsout
rapidement les pisodes infectieux, au cours desquels il constate un
petit coulement sropurulent.
Lpisode aigu initial, qui a t calm par un traitement antibiotique,
est compltement oubli. Cependant, la fistule peut aussi tre la
consquence dun foyer qui sest constitu bas bruit.
ou tel groupe dentaire mandibulaire (mentonnires, sousmandibulaires, gniennes basses), ou maxillaire (gniennes hautes,
nasogniennes, trs rarement sous-palpbrales). Cependant, des
trajets fistuleux moins directs, voire erratiques, peuvent tre
observs.
Le diagnostic repose encore une fois sur les donnes de
linterrogatoire, de lexamen clinique retrouvant un cordon joignant
la fistule au foyer causal, confirm par la radiographie (fig 34B).
En pratique, il faut carter linfection spcifique dj vue, une fistule
du premier arc branchial dans la rgion sous-mandibulaire ; un
aspect atypique, rtract, atone, doit faire voquer un pithlioma
dans les rgions gnienne ou nasognienne et conduire une biopsie
au moindre doute diagnostique.
Au niveau muqueux
Traitement
Laspect de la fistule a t voqu lors de ltude des parulies ; elle

sige pratiquement toujours au centre dune saillie bourgeonnante
plus rouge que la muqueuse environnante.
Le traitement mdicochirurgical de linfection associ celui de sa

porte dentre est un principe intangible.
Au niveau du revtement cutan
TRAITEMENT DES CELLULITES AIGUS CIRCONSCRITES
FISTULES DORIGINE DENTAIRE
Laspect clinique (fig 34A) est celui dune pustule centre par un
orifice fistuleux inflammatoire, do peut sourdre un peu de
srosit ; parfois, la lsion cutane prend laspect dun
botryomycome qui masque lorifice de la fistule ; parfois enfin, trs
ancienne, elle prend un aspect infundibuliforme au sein dune zone
cutane rtracte qui adhre los sous-jacent.
La topographie de ces fistules est logiquement la mme que celle
des cellulites ; ce qui permet dans une certaine mesure dvoquer tel
Mthodes
Vis--vis de la cellulite
Ponction
Elle peut tre propose pour confirmer une collection, pour effectuer
un prlvement bactriologique avant le drainage ; il sagit dun
geste diagnostique qui est insuffisant comme moyen dvacuation
de la collection.
11
22-033-A-10
Drainage chirurgical
Endobuccal, cervical ou les deux associs, il doit tre effectu dans
les conditions dasepsie habituellement respectes pour toute
intervention dans cette zone. Lanesthsie doit tre adapte
lampleur prvisible du geste.
Drainage endobuccal.
En vestibulaire, au niveau maxillaire et au niveau de larc
antrieur mandibulaire, le bistouri incise horizontalement au
sommet de la tumfaction directement vers la corticale externe sur
2 cm ; la spatule-rugine dcolle le prioste le plus largement possible
pendant que laide aspire la collection ; il faut tre prudent dans la
rgion dmergence du nerf alvolaire infrieur. Lincision est laisse
bante ; il nest pas indispensable de mettre en place une lame ou
une mche si le dcollement a t suffisamment large : il sagit dun
geste rapide, ralisable au fauteuil.
Au niveau maxillaire, lincision vestibulaire permet de contrler
toutes les collections.
En lingual, il convient de procder de la mme manire, sachant
cependant que le dcollement doit se faire avec prcaution bien au
contact de la table interne.
Il est prfrable de dcaler lincision muqueuse en vestibulaire ou
lingual par rapport lalvole de la dent causale si une extraction
est pratique dans le mme temps : le dcollement sous-priost est
ainsi plus facile raliser, parce que la muqueuse offre plus de laxit
que si le dcollement est effectu partir de lalvole au niveau de
la muqueuse attache ; par cette mthode galement, lorifice de
drainage se referme moins vite.
Au niveau palatin, il est conseill dexciser un quartier dorange
de fibromuqueuse au sommet de la tumfaction : le drainage est
plus complet et la muqueuse, en se rappliquant sur la vote, ne
bouche pas lorifice de drainage ; ce qui est habituel en cas dincision
simple. La cicatrisation muqueuse volue en rgle rapidement sans
ncessiter de protection particulire de la vote.
Au niveau postrieur, il faut bien reprer la saillie du bord
antrieur de la branche montante et inciser verticalement vers le
versant externe ou interne de ce repre, en fonction de la situation
de la collection. Ensuite, la rugine dcolle largement en souspriost ; puis, il est conseill de contourner le bord antrieur pour
dcoller le versant oppos de la branche montante, o une petite
collection, qui tait pass inaperue au cours de lexamen clinique,
peut parfois tre retrouve et vacue. L encore, un dcollement
large permet de se passer de tout matriel endobuccal.
En pratique, dans cette situation, les conditions dexamen sont
difficiles, lexposition rduite par le trismus, la cellulite souvent
collecte au niveau cervical : lintervention est mene le plus souvent
sous anesthsie gnrale permettant une exploration complte.
Exceptionnellement, lextension de ce type de cellulite dans la fosse
temporale amne raliser un drainage externe par une incision
horizontale suprazygomatique associe aux voies dabord
endobuccales prcites ; une lame de drainage est passe sous
larcade zygomatique pour rejoindre le vestibule buccal postrieur.
Drainage cervical.
Il est men par une incision horizontale parallle au bord infrieur
de la mandibule, au point dclive de la tumfaction, comme pour
un abcs standard. La longueur de lincision na pas besoin dtre
trs importante, mais suffisante pour permettre au chirurgien dy
passer lindex. Les plans sous-cutans sont disciss avec une pince
hmostase, ce qui donne accs la collection qui est aspire, aprs
un ventuel prlvement bactriologique.
Au fauteuil, habituellement, il est difficile den faire beaucoup plus ;
chez le patient endormi, loprateur peut explorer au doigt la cavit
de labcs et en effondrer tous les cloisonnements, ralisant de ce
fait un geste de drainage beaucoup plus efficace.
L intervention se termine par la mise en place dun dispositif pour
lavages aux antiseptiques et aspirations journaliers : une lame
ondule, ou deux petits tubes de silicone souple, en canon de
fusil , font laffaire.
12
Comme il a t vu, les cellulites des espaces postrieurs se collectent

dans lespace para-amygdalien ; la rgion sous-mandibulaire est en
rgle le point dclive de cet abcs : il est ais de contrler ces espaces
profonds partir dune incision de cette rgion.
Plusieurs incisions cervicales tages et/ou controlatrales peuvent
tre ralises suivant la situation et lextension de la collection. De
mme, une incision endobuccale concomitante est souvent
ncessaire pour contrler correctement une collection tendue.
Enfin, il est indispensable de surveiller attentivement les suites
opratoires pour voir temps si le drainage effectu est satisfaisant
ou doit tre repris ou largi.
Anesthsie.
Anesthsie locale : elle peut tre administre au fauteuil. Les
produits les plus couramment utiliss sont : lidocane (Xylocanet),
procane (Novocanet), mpivacane (Scandicanet), surtout, dans
notre spcialit, en solution adrnaline ou non, suivant leffet
recherch (augmentation du pouvoir anesthsique, vasoconstriction
locale). Lefficacit de ces produits est mdiocre en phase aigu : ce
sont des bases faibles qui sont inactives pour partie par lacidose
locale au niveau du sepsis. En pratique, il nest gure possible
deffectuer plus quune injection intramuqueuse traante
lendroit de lincision : lanesthsie est prcaire et le geste prvu doit
tre rapide. Les blocs tronculaires aux anesthsiques locaux sont
plus efficaces en thorie mais ncessitent de matriser parfaitement
la technique dans des conditions dexposition parfois difficiles.
Une anesthsie de contact par le froid peut galement tre applique
au niveau tgumentaire ; toutefois, lapplication de froid est
douloureuse, lanesthsie est superficielle et de trs courte dure :
elle peut servir pour lincision, pas beaucoup plus.
Rappelons enfin que toute sdation complmentaire intraveineuse
doit tre proscrite au cabinet pour tout acte chirurgical, si les
conditions de scurit maximale et de comptence ne sont pas
respectes.
Anesthsie gnrale : les antcdents mdicochirurgicaux sont
colligs et nots sur lobservation du patient servant de relais en
vue de la consultation danesthsie :
terrain atopique et/ou allergique ;
pass cardiovasculaire et notamment valvulopathie aortique ou
mitrale, coagulopathie ;
diabte insulinodpendant, immunosuppression ;
tat nutritionnel, etc.
Une ventuelle intubation difficile est systmatiquement recherche :
le critre de Mallampati, qui reste le critre de base en vue dune
intubation difficile, nest pas un bon moyen compte tenu dun
trismus associ possible aux cellulites dentaires ;
louverture buccale peut tre limite ; il faut coter cette ouverture ;
la mobilit du rachis cervical ;
la localisation de la cellulite a son importance ; une cellulite du
plancher buccal, du fait de sa diffusion dans les parties molles, peut
entraner des difficults dintubation et surtout poser des problmes
lors de lextubation (risque ddme postopratoire).
Les traitements associs pris par le patient sont notifis et font lobjet
dun ventuel relais avant lintervention : traitement
antihypertenseur, traitement anticoagulant, insulinothrapie,
fractions coagulantes intraveineuses (maladie de Willebrand par
exemple).
Lanesthsie gnrale permet, compte tenu de la douleur
priopratoire, daugmenter le confort du patient, en permettant au
chirurgien deffectuer un geste complet en un seul temps.
Bien entendu, les rgles de scurit de base doivent tre respectes
(dcret scurit en anesthsie, jene du patient, consultation
propratoire, passage en salle de surveillance postinterventionnelle
[SSPI].)
La ranimation peropratoire est relativement simple :
voie veineuse, rhydratation priopratoire ;
vancomycine :
poursuite de lapport de drivs sanguins (fractions coagulantes) ;
en cas dallergie aux pnicillines ;
poursuite de lantibiothrapie en cours ;
1 g intraveineux toutes les 12 heures ;
dbut dune analgsie suffisante commencer en peropratoire.

Pour la priode de rveil, il faut distinguer les drainages par voie
externe associs ou non des avulsions dentaires, le drainage
endobuccal de la cellulite avec les risques dinhalation pulmonaire
septique, et les cellulites du plancher buccal qui posent des
problmes de rveil et dextubation compte tenu de ldme
priopratoire. Ces patients sont admis en units de soins intensifs
en cas de problmes et peuvent ntre extubs quaprs la disparition
de la composante dmateuse.
Analgsie postopratoire.
Comme pour lintervention chirurgicale, la douleur postopratoire
doit tre prise en compte, de faon systmatique en sortie de bloc
opratoire puis de faon plus rationnelle dans les suites en faisant
appel aux chelles visuelles analogiques de la douleur.
Les mdicaments non morphiniques les plus utiliss sont, dans les
formes intraveineuses :
propactamol (Pro-Dafalgant) ;
chlorhydrate de tramadol (Topalgict) ;
nfopam (Acupant).
Les drivs morphiniques par voie gnrale :
morphiniques morphine et drivs (codine) ;
morphiniques
agonistes-antagonistes
(nalbuphine,
buprnorphine).
Les mdicaments assurant le relais per os (pris ds que possible) ou
prescrits au cabinet peuvent tre :
drivs codins (Efferalgan Codinet) ;
dextropropoxyphne (Antalvict, Di-Antalvict).
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) (ktoprofne,
diclofnac, acide niflumique) ne sont pas indiqus dans ce type de
pathologie car ils augmentent le risque de saignement en
postopratoire et diminuent les rponses de lorganisme linfection.
Vis--vis de linfection
En ambulatoire, au cabinet
La prescription dune antibiothrapie est probabiliste et, compte
tenu des germes habituellement en cause, peuvent tre proposs :
amoxicilline + acide clavulanique (1,5 g/j), spiramycine +
mtronidazole (6 cp/j), clindamycine (0,6 1,2 g/j), pristinamycine
(1-2 g/j).
La dure de prescription, initialement de 5 jours, est revoir en
fonction de lvolution et des rsultats dun ventuel prlvement
bactriologique.
Au cours dune hospitalisation

Pour drainage au bloc opratoire dune cellulite dj plus grave et
en attendant les rsultats de la bactriologie, le schma suivant peut
tre propos :
ampicilline :
2 g intraveineux en 30 minutes propratoire ;
1 g intraveineux ou per os toutes les 8 heures ;
association possible aux imidazols, 0,5 g toutes les 8 heures ;
amoxicilline :
2 g intraveineux en 30 minutes propratoire ;
1 g intraveineux ou per os toutes les 8 heures ;
association possible lacide clavulanique ;
22-033-A-10
association possible aux imidazols, 0,5 g toutes les 8 heures.

Ce traitement doit tre adapt ds les rsultats bactriologiques
connus. La voie dadministration et la dure du traitement varient
suivant le type dinfection, son extension et son volution sous
traitement.
Chez les patients immunodprims, il faut couvrir les bacilles
Gram ngatif arobies et anarobies par une btalactamine large
spectre : uridopnicilline +/- inhibiteurs de btalactamases.
Toute infection dentaire chez un valvulaire ncessite videmment
des prcautions appropries.
Le traitement antiseptique est dans tous les cas un adjuvant
primordial, tant en bains de bouche ( dbuter quelques heures
aprs lintervention), quen irrigation par le systme de drainage mis
en place et, au mieux, deux fois par jour jusqu son ablation.
Vis--vis de la porte dentre infectieuse
Cest, au minimum, la trpanation dentaire avec le drainage pulpaire
et, au maximum, lextraction dentaire avec le curetage chirurgical
de lalvole et du tissu parodontal.
Au cabinet, le traitement dentaire est assez souvent impossible
raliser dans le mme temps que le drainage : lanesthsie locale
nest pas suffisante, contraignant attendre un refroidissement
sous traitement mdical, avant de raliser un geste complet.
En fin de compte, la dcision de conservation de la dent est
fonction :
dabord, des conditions gnrales : la gravit du tableau infectieux,
une pathologie associe peuvent contre-indiquer formellement de
laisser subsister plus longtemps un foyer infectieux patent ;
ensuite, des conditions locales : la dent peut ne pas tre
rcuprable du fait de lampleur de la destruction carieuse, du fait
de lextension de lalvolyse priapicale, notamment tendue aux
furcations radiculaires, ou du fait de la parodontolyse. La
conservation peut tre difficile au cas o une reprise de traitement
canalaire est indispensable, notamment sur une pluriradicule,
et/ou quand la morphologie radiculaire laisse prvoir un chec
possible ;
enfin, de lattitude du patient vis--vis de lentretien de sa denture
et de sa dcision claire par lexplication des critres gnraux et
locaux noncs ci-dessus.
Malheureusement, il est encore assez frquent quau cours dune
intervention pour traitement dune cellulite, on soit amen
radiquer, avec laccord du patient, dautres foyers infectieux qui
font peser la menace dune volution aigu semblable dans un dlai
plus ou moins long.
Indications
Quel est le degr durgence ? Quels moyens utiliser ? La rponse
ces questions dpend de ltat du patient, du stade de la cellulite, de
sa situation et de son extension, de lampleur du geste prvoir et
de ses consquences.
Premire situation : il sagit dune urgence dont la prise en charge en
milieu hospitalier ne se discute pas.
Le patient est en mauvais tat gnral du fait dune infection
svre et/ou parce quil est fatigu, dnutri ;
il existe des signes cliniques locaux de gravit ; la cellulite est
galement inquitante de par sa localisation postrieure, son volume
et son extension plusieurs loges anatomiques.
Deuxime situation : lhospitalisation pour drainage sous anesthsie
gnrale et surveillance est recommande :
chez lenfant, le vieillard, le patient atteint dune pathologie
prexistante qui demande le traitement rgl de linfection en un
temps ;
13
22-033-A-10
quand la cellulite trane depuis des jours avec un traitement

incomplet, ou malgr un traitement paraissant bien conduit,
indiquant une rvision du drainage ;
quand le drainage impose une incision sur deux sites ;
quand, en ambulatoire, le trismus laisse prvoir une difficult
dans le contrle de lanesthsie locale et du drainage ; quand ces
mmes conditions sont susceptibles daggraver la prise en charge
dune complication per- ou postopratoire.
Troisime situation : les conditions prcdentes tant limines, la
situation est favorable une prise en charge ambulatoire :
la cellulite est au stade sreux, le drainage dentaire est ralisable
et amne la gurison ;
la cellulite peut tre contrle par une seule voie dabord ;
le patient accepte dtre suivi pour la surveillance du drainage et
le traitement secondaire de la dent responsable.
TRAITEMENT DES CELLULITES AIGUS DIFFUSES
Ces urgences vitales imposent une prise en charge en ranimation,

par une quipe mdicochirurgicale coordonne.
Traitement mdical
Cest tout dabord le traitement dun choc septique par les moyens
de ranimation habituels.
Paralllement, lantibiothrapie doit limiter la progression de
linfection et combattre un tat septicmique.
Il est propos, par la confrence de consensus sur les fasciites
ncrosantes [ 9 ] , le schma suivant concernant notre rgion
anatomique : association pnicilline G et clindamycine ou
ventuellement rifampicine, en attendant les rsultats des cultures
des prlvements opratoires.
Sachant que lisolement des anarobies est difficile, le traitement doit
comporter systmatiquement un antibiotique dirig contre eux.
Loxygnothrapie hyperbare [10] est classiquement recommande
pour lutter contre linfection anarobie : la disponibilit dun caisson
hyperbare, la variabilit des protocoles ne permettent pas de
confirmer scientifiquement limpression favorable procure par ce
traitement adjuvant. En aucun cas, cependant, il ne doit retarder le
geste chirurgical.
Traitement chirurgical
La prcocit et la qualit du geste chirurgical sont les lments
dterminants du pronostic.
Lintervention consiste traiter la porte dentre et dbrider toutes
les zones o existent des dcollements et exciser tous les tissus
ncross jusqu lobtention de tranches tissulaires qui saignent ; les
sacrifices tgumentaires, musculaires, peuvent tre importants : ils
ne peuvent tre vits sous peine de se laisser dpasser par le
processus infectieux et de perdre le contrle de la situation que ne
rtablit pas lantibiothrapie. Tant quil reste du tissu ncros, le
pronostic est engag : cest dire que la prise en charge initiale doit
tre ralise par un chirurgien aguerri, qui suit lui-mme lvolution
du patient et sait sil doit complter son geste les jours suivants ; le
ranimateur compte sur son exprience et sa disponibilit.
La trachotomie, elle, peut prter discussion : elle est accuse de
favoriser lensemencement septique du mdiastin antrieur en
raison du dcollement de lespace prtrachal ; cependant, elle
permet une ventilation assiste dans de meilleures conditions et
assure une libert des voies ariennes stable mettant labri le
patient dune ventuelle rintubation difficile [2].
La ralisation de ce geste de faon rgle, au bloc opratoire, doit
permettre den minimiser le risque.
TRAITEMENT DES CELLULITES SUBAIGUS
ET CHRONIQUES
Il repose sur le traitement ou la reprise de traitement du foyer causal

dont il faut faire une rvision chirurgicale, sous couvert dune
antibiothrapie qui est adapte la population bactrienne
retrouve.
Dans le mme temps, un dbridement sous-priost associ un
drainage externe si besoin, doit tre ralis, ou renouvel.
La rducation de la mobilit mandibulaire est entreprise ds que
possible.
TRAITEMENT DES FISTULES
Le traitement du foyer responsable amne la plupart du temps et

lui seul la gurison de la fistule. Ce nest quen cas de fistule cutane
ancienne avec adhrence importante quune intervention secondaire
correctrice peut se discuter.
Rfrences
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sant. Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie : recommandations et argumentaire. Md Mal
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13 : 757-923
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Mal Infect 2000 ; 30 : 241-245
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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 22-037-H-10
22-037-H-10
Kystes et fistules congnitaux

de la face et du cou
J Lebeau
B Raphal
G Bettega
R s u m . Les kystes et fistules congnitaux de la tte et du cou sont des malformations

frquentes. Leur topographie et leur trajet sont strotyps par linclusion ou le dfaut de
coalescence qui les a provoqus. Lembryopathognie causale doit donc tre connue de
celui qui a lambition de traiter ces lsions car ce traitement ne peut tre que chirurgical,
imposant une exrse totale sous peine dune rcidive inluctable.
Introduction
Frquents mais souvent mconnus, les kystes et fistules congnitaux de la tte
et du cou ne peuvent avoir quune seule sanction thrapeutique : leur exrse
chirurgicale. En effet, labstention induit plus ou moins brve chance
lapparition de complications mcaniques ou infectieuses.
La comprhension des phnomnes embryopathogniques originels permet
den prciser les rapports anatomiques. Il en appelle logiquement une
classification embryologique adopte par de nombreux auteurs. Nous avons
cependant opt pour une classification topographique plus proche de la
dmarche clinique et de la stratgie chirurgicale quelle sous-tend. Nous
dclinons ainsi dune part les kystes mdians dvelopps entre la glabelle et
la fourchette sternale, et dautre part les kystes latraux parmi lesquels ceux
dorigine branchiale retiennent particulirement lattention.
Rappel embryologique
Bourgeons faciaux et tube neural
Elsevier, Paris
Au stade tritissulaire de lembryon, le msoblaste est enchss dans le disque

entre lectoblaste et lentoblaste, lesquels se rejoignent aux deux ples pour
constituer, en avant la membrane pharyngienne et en arrire la membrane
cloacale.
Sur la face dorsale, la diffrenciation de lectoblaste en neuroblaste identifie
la plaque neurale qui se creuse en gouttire puis se ferme pour former le tube
neural.
Les migrations cellulaires et les tensions intercellulaires provoquent des
mouvements macroscopiques de tout le tissu qui sallonge davant en arrire
et se contracte son extrmit antrieure.
En avant de la chorde, le cerveau embryonnaire sallonge et se ferme tout en
effectuant une rotation en spirale vers larrire.
La membrane pharyngienne qui tait situe en avant va subir dans lespace
les effets de cette rotation et devenir ventrale. Dans le mme temps, les
bourgeons, frontal mdian, maxillaire et mandibulaire latraux, qui voluent
par prolifration msenchymateuse, vont enfouir la membrane pharyngienne
vers la profondeur. Dabord spars par des sillons, les bourgeons confluent
pour modeler la future face.
Jacques Lebeau : Professeur des Universits, praticien hospitalier.

Bernard Raphal : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Georges Bettega : Praticien hospitalier.
Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, hpital Albert-Michallon, centre hospitalier
universitaire, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lebeau J, Raphal B et Bettega G.
Kystes et fistules congnitaux de la face et du cou. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris),
Stomatologie, 22-037-H-10, 1999, 11 p.
La gouttire neurale est devenue tube, nous lavons vu, par fusion dbutant
vers le 22e jour. Cette fusion dbute en regard du quatrime somite cervical et
va progresser en arrire dune part, fermant lorifice caudal vers le 26e jour, et
en avant dautre part ne laissant quun orifice rostral appel neuropore
antrieur qui lui se fermera vers le 24e jour. Du fait de la contraction
craniofaciale et de la rotation en spirale de lextrmit cphalique, le
neuropore antrieur bascule sous le tlencphale. Parfois le neuropore reste
ouvert un peu aprs le 24e jour, marquant une petite dpression de la paroi de
la vsicule crbrale antrieure ou fovea inter ocularis. Cette fovea se situe
sous le systme commissural interhmisphrique. Lpiblaste qui recouvre le
neuroectoderme se spare de ce tissu mais il reste uni de faon trs phmre
par un petit canal appel canal neuroporal.
Peter en 1913 puis Stenberg en 1927 ont situ lorifice externe de ce canal au
niveau dune aire triangulaire dont la base suprieure est au niveau de la suture
frontonasale.
Une des thories les plus communment admises est celle de lespace
prnasal. Vers la fin du deuxime mois, les centres dossification de los nasal
sont le sige dune prcipitation calcique et la capsule nasale cartilagineuse
est forme (fig 1). Ainsi est dlimit un espace prnasal qui stend de la base
du crne la pointe du nez. Dans cet espace, un prolongement dure-mrien
est accol la face profonde du derme. Dans la majorit des cas, ce diverticule
rgresse laissant comme stigmate le trou borgne.
On conoit alors quune dysraphie mineure du neuropore antrieur puisse tre
lorigine de kystes situs dans la rgion glabellaire mais pouvant stendre
tout le long du dorsum nasal et au maximum souvrir dans les espaces
sous-arachnodiens.
Appareil branchial
Constitution de lappareil branchial (fig 2)
Latralement, en arrire et sous le tube neural qui effectue sa rotation en
spirale, le modelage du cou seffectue par progression latrale des parois
entourant lintestin pharyngien selon une organisation symtrique par rapport
laxe sagittal. Cette progression latroventrale constitue lappareil
branchial , par vraisemblable analogie avec la disposition de ce
dveloppement embryonnaire constituant les branchies chez les poissons. En
fait, ce raccourci phylogntique est faux car il y a divergence dans le
dveloppement des embryons de diffrentes espces partir de structures
initiales communes. Cette divergence est bien entendu irrversible,
lontogense obissant un attracteur fondamental propre chaque espce.
Ce pige smantique , selon lexpression de Leperchey [23], tant vit, il
persiste nanmoins une disposition latropharynge qui sorganise en arcs
branchiaux dbordant ventralement la paroi latrale du pharynx pour se
rejoindre sur la ligne mdiane.
Cet paississement msodermique est centr par la disposition vasculaire
constitue alors par les aortes ventrales et dorsales anastomoses entre elles.
Cette anastomose ou arc aortique centre lpaississement msodermique,
refoulant lectoderme en dehors et lendoderme en dedans. Il va ainsi
sesquisser une succession de renflements appels arcs branchiaux, et de
dpressions appeles poches branchiales. Chaque arc branchial va tre le
thtre dune diffrenciation musculaire et squelettique et sera centr par un
filet nerveux.
22-037-H-10
KYSTES ET FISTULES CONGNITAUX DE LA FACE ET DU COU
Stomatologie
1 Modlisation en trois dimensions du chondrocrne dun embryon de 18 mm (travail effectu dans

le laboratoire du professeur H Grard au centre
hospitalier universitaire de Nancy).
1
a
b
V
d
VII
3
IX
c
a
X
1
f
2
XII
3
4
2 Appareil branchial. M.
Bourgeon maxillaire ; 1, 2, 3,
4. arcs branchiaux ; V, VII, IX,
X, XII : nerfs crniens ; a. aorte
ventrale ; b. aorte dorsale ;
c. stomodum.
3 Coupe frontale de lappareil branchial. 1, 2, 3, 4.

Arcs branchiaux ; a. futur
tympan ; b. conduit auditif
externe ou mat acoustique
externe ; c. canal de Rabl ;
d. amygdale ou tonsille palatine ; e. canal pharyngothymique ; f. corps ultimobranchial.
volution de lappareil branchial (fig 3)
osselets. Elle sera remplace par une prcipitation calcique qui formera la
mandibule. Chaque hmiarc rejoint le second sur la ligne mdiane ventrale,
laissant au niveau de la symphyse un vide triangulaire base infrieure qui
sossifiera secondairement. Le reste du msenchyme se diffrenciera en
muscles masticateurs, muscle mylohyodien, ventre antrieur du muscle
digastrique, muscle lvateur du voile du palais et muscle du marteau.
Le deuxime arc est larc hyodien. Centr par lartre qui donnera lartre
linguale, son nerf directeur est le nerf facial. Le cartilage de Reichert sera
lorigine, en haut de ltrier, de lapophyse stylode du temporal et, sur la ligne
mdiane, des petites cornes et de la partie suprieure du corps de los hyode.
Cette notion est intressante garder lesprit car elle explique le trajet des
kystes et fistules du tractus thyroglosse. La structure musculaire issue du
msenchyme est reprsente par le muscle platysma, le muscle de ltrier, le
muscle stylohyodien et le ventre postrieur du digastrique.
Le troisime arc est centr sur ce qui deviendra le segment proximal de
lartre carotide interne. Son nerf directeur est le glossopharyngien, neuvime
paire crnienne. Le squelette se diffrenciera en moiti infrieure de los
hyode et grande corne.
Le quatrime arc, centr par la crosse de laorte gauche et le tronc
brachiocphalique droite, est innerv par le nerf laryng suprieur. Son
squelette est cartilagineux, cest le cartilage thyrode et la partie suprieure
du cricode.
Les cinquime et sixime arcs ne sont pas diffrencis macroscopiquement.
Ils vont se poursuivre avec les structures thoraciques. On leur reconnat
nanmoins un axe artriel et un axe neural. Le squelette est galement mdian
et antrieur. Cest la partie infrieure du cartilage cricode, les arytnodes, et
ensuite les anneaux trachobronchiques.
Arcs branchiaux
volution des sillons ectobranchiaux
Les arcs branchiaux se runissent puis se fondent sur la ligne ventrale selon
un axe mdian. Cependant, lappareil branchial laisse libre un espace sous le
plancher du pharynx appel champ msobranchial de His. Cest ce niveau,
occup uniquement par du msenchyme, quune vagination de la paroi
ventrale de lintestin pharyngien volue. Cette vagination crot en direction
caudale constituant le canal thyroglosse. Ce canal se dveloppe la jonction
des trois tubercules, bauches de la future langue. Les deux tubercules
latraux se dveloppent plus rapidement que le tubercule mdian ou tubercule
impar. Ce dernier est de ce fait refoul en arrire. La migration thyrodienne
laissera, la jonction du tubercule impar et des copulas, future base de langue,
un stigmate en forme de dpression : le foramen ccum.
Il existe quatre arcs branchiaux spars par des sillons ou poches. Les sillons
situs sur la face externe sont appels poches ectobranchiales ; il en existe
quatre. Les sillons situs sur le versant pharyngien sont appels poches
entobranchiales et sont au nombre de cinq [20].
Les auteurs anglo-saxons rservent lappellation de poche au sillon
entobranchial tapiss dentoblaste et le qualifient de poche pharyngienne.
Chez les espces o se dveloppent des branchies, la cloison qui spare la
poche entobranchiale de la poche ectobranchiale se rsorbe, faisant
communiquer alors directement la cavit pharynge avec lextrieur. Le
dveloppement humain exclut cependant ce type dvolution.
Nous avons vu que chaque arc est centr par un vaisseau et un nerf. Les
structures vasculaires et surtout leurs anomalies jouent un rle incontestable
dans la survenue de certaines malformations dorigine branchiale comme
lont montr les travaux exprimentaux de Poswillo [34].
Le premier arc est appel arc mandibulaire. Larc aortique qui le centre est
lorigine de lartre faciale et le nerf qui laccompagne est le nerf
mandibulaire, troisime branche terminale du nerf trijumeau. La structure de
soutien va voluer. En effet, elle est reprsente par le cartilage de Meckel
dont seule persistera la partie suprieure sintgrant dans la formation des
page 2
Seul le premier sillon va persister, cest le mat acoustique externe. Son

extrmit mdiale ne sera spare de la poche entobranchiale que par une
mince paroi daccolement ecto/entodermique : le tympan. Autour de lorifice
externe de ce conduit auditif, six bourgeons issus des crtes neurales
rhombencphaliques vont se diffrencier. Ces bourgeons, encore appels
colliculi, proviennent pour les trois premiers du premier arc. Les trois suivants
sont issus du second arc hyodien. Les colliculi sont numrots de un
six, de bas en haut et davant en arrire. Lexplosion dimensionnelle est
prcoce jusquau 50e jour (fig 4), le pavillon tant en place ds la 7e semaine.
La topologie de lbauche va voluer en raison de sa migration dorsale sous
Stomatologie
3
2
5
5
2
1
3
2
22-037-H-10
volution de loreille externe. 1, 2, 3, 4, 5, 6. Numrotation des colliculi.
4
1
6 volution du canal thyroglosse. 1. Foramen ccum ;

2. os hyode ; 3. cartilage thyrode ; 4. thyrode.
1
e
2
2
a
c
3
La quatrime poche est lorigine dun bourgeonnement parathyrodien.

Ce bourgeon, comme le prcdent, va migrer caudalement et donnera la
parathyrode suprieure.
La cinquime poche enfin sallonge sous la forme dun corps
ultimobranchial participant la formation de lbauche thyrodienne.
volution du champ msobranchial et du canal thyroglosse (fig 6)

d
5 volution du sinus cervical. 1, 2, 3, 4. Arcs branchiaux ; a. sinus cervical ; b. tympan ;

c. amygdale palatine ; d. canal pharyngothymique ; e. conduit auditif externe ou mat
acoustique externe.
leffet de la pousse expansionnelle du premier arc. On conoit aisment que

des dfauts de fusion des diffrentes bauches peuvent tre lorigine de
malformations du type kyste, fistule, voire condylome. Celles issues du
premier arc sont donc concentres dans la rgion prtragienne.
Les autres sillons, cest--dire le second, le troisime et le quatrime, vont
disparatre recouverts par une expansion du deuxime arc appel aussi
processus operculaire (fig 5). Cette lame va stendre dans le sens caudal
jusqu la crte picardique laquelle elle se soude. Les trois dernires poches
ectobranchiales sont ainsi totalement recouvertes. Le processus operculaire
dlimite donc en dehors une grande cavit ectoblastique appele sinus
cervical ou prcervical de His. Normalement, ce sinus disparat en totalit.
Un dfaut de rsorption est lorigine de dysembryoplasies type de kystes
latraux, voire de fistules latrales du cou. Ce processus operculaire entrane,
on le voit, une remarquable extension du deuxime sillon ectobranchial vers
la rgion caudale, ce qui explique la topographie parfois trs basse de
louverture externe des kystes ou fistules nanmoins bien issus de la deuxime
poche.
volution des poches endobranchiales

La premire poche ou poche spiraculaire est appele ainsi par analogie avec
certains poissons chez qui elle devient le spiracle. Elle constituera le rcessus
tubotympanique lorigine de la caisse du tympan et de la trompe dEustache.
Elle est spare de la premire poche ectobranchiale par le mince accolement
endo/ectoblastique du tympan.
La seconde poche disparat dans la majorit des cas. Parfois, elle peut
contribuer par sa partie dorsale la formation du rcessus tubotympanique
mais il arrive quun rcessus persiste. Ce rcessus, appel canal de Rabl, est
voqu comme pouvant tre lorigine de certaines fistules latrales. Dans sa
partie ventrale, la deuxime poche donne naissance lamygdale palatine par
volution dun bourgeon pithlial qui sera colonis par du tissu lymphode.
Le rcessus de Rabl rejoignant le sinus cervical peut tre lorigine de fistules
qui souvrent alors directement dans la fossette de Rosenmller.
La troisime poche devient le ductus pharyngobranchialis puis la partie
suprieure du sinus piriforme. Sa face dorsale est lorigine de la glande
parathyrode infrieure qui va migrer jusquau ple infrieur du lobe
thyrodien. La partie ventrale de la troisime poche sallonge en canal
pharyngothymique et donnera lbauche thymique qui, elle aussi, migrera
vers le thorax.
Lintestin pharyngien, dans sa partie ventrale, bauche une vagination de

lentoblaste trs antrieure et mdiane.
Cette bauche sera visible au terme ultime de lvolution sous la forme dune
dpression, le foramen ccum situ la pointe du V lingual.
Lvolution caudale de cette vagination occupe tout lespace msobranchial
dessinant un canal, le canal thyroglosse.
Le trajet de ce tractus thyroglosse est donc en baillonnette , en arrire du
premier arc, puis devient superficiel pour passer en avant des arcs suivants.
lorigine des deux lobes thyrodiens, la migration caudale atteint sa place
dfinitive vers la 7e semaine. En principe, le seul vestige de ce tractus est
reprsent par la pyramide de Lalouette.
On conoit donc que des vestiges de ce canal puissent tre lorigine de kystes
toujours parfaitement mdians, dont la relation avec le corps de los hyode
est bien dfinie et qui peuvent souvrir au niveau du foramen ccum si le canal
persiste sur toute sa longueur.
Embryopathognie des kystes et fistules

de la tte et du cou
la suite des travaux de Rathke, en 1825, sur lappareil branchial des
mammifres et ceux de Fonbaer en 1827, cest Fonacherson, en 1832, qui fut
le premier reconnatre quune anomalie dans le droulement embryologique
normal du systme branchial est lorigine des kystes et fistules de la tte et
du cou. Quatre mcanismes peuvent tre invoqus :
un trouble de coalescence entre deux bourgeons ou deux arcs ;
la persistance dun canal, dun rcessus, dun sinus, normalement destins
disparatre ;
larrt avant aboutissement du dveloppement dune structure ;
ce peut tre enfin la persistance dinclusions ecto- ou endodermiques,
normalement voues lapoptose, au sein du msoderme.
Sil est plus logique de classer les divers kystes et fistules de la tte et du cou
en fonction de leur mcanisme embryopathognique, il est plus commode et
plus classique de diffrencier ces malformations en deux groupes selon leur
topographie : les lsions mdianes et les lsions latrales (fig 7).
Kystes et fistules mdians

Kystes du dorsum nasal
Ils sont dus la persistance du canal neuroporal antrieur par dfaut de
fermeture du neuropore. Plusieurs thories saffrontent pour en expliquer le
mcanisme [24] mais le rsultat est toujours une dysraphie qui peut tre
mineure ou parfois totale, ouvrant ainsi le dos du nez jusquaux espaces
arachnodiens.
Les dbris isols du canal neuroporal primitif peuvent persister et se retrouver
alors isols dans le msenchyme.
page 3
22-037-H-10
Stomatologie
1
2
3
1
4
5
7 Topographie des kystes et fistules de la face et du

cou. 1 : Kyste du neuropore antrieur ; 2. kyste de la
queue du sourcil ; 3. kyste prauriculaire ; 4. kyste du
tractus thyroglosse ; 5. kystes latraux.
Toujours mdians, ces dbris peuvent en revanche avoir une position bien
diffrente en fonction du stade de fermeture du tube neural et du stade de
flexion de lextrmit cphalique [12]. Cest ainsi que les rsidus antrieurs et
prcoces se trouvent en avant du msenchyme et donc situs ultrieurement
dans la rgion prnasale. En revanche, les rsidus tardifs, cest--dire
apparaissant pendant la fermeture du neuropore lorsque lextrmit
cphalique regarde en direction caudale, sont plus profondment situs au
milieu des structures msenchymateuses destine squelettique. Au
maximum, il existe une duplication des structures mdianes, nasales,
frontales, ou ethmodales, voire naso-fronto-ethmodales.
Les fistules sont en gnral secondaires, par ouverture des kystes sur le dos du
nez, cette ouverture pouvant survenir nimporte o entre la glabelle et la
pointe du nez.
8 Fistule de la premire poche ectobranchiale. 1. Tympan ; 2. nerf facial ; 3. conduit

auditif externe ou mat acoustique externe.
Nous verrons que ces diffrents trajets possibles imposent au chirurgien de

rsquer le corps de los hyode au moment de lexcision afin de ne laisser
aucun rsidu piblastique, source de rcidive.
Kystes et fistules latraux

Kystes de la queue du sourcil
Il sagit l encore dinclusions dorigine ectoblastique persistant lors de la
coalescence des bourgeons faciaux. Relativement frquents, ce sont donc des
kystes pidermodes situs la jonction du bourgeon frontal et du maxillaire
suprieur. Les fistules sont rares mais lorsquelles existent elles sont bien
entendu toujours secondaires.
Kystes et fistules prauriculaires

Kystes et fistules dermodes mdians
Leur mcanisme est diffrent. Il sagit dinclusions ectodermiques dans le
msenchyme la jonction des structures sur la ligne mdiane, rsultant dun
trouble de coalescence de ces structures.
Les plus frquents de ces kystes se retrouvent au niveau du plancher buccal.
On peut en voir galement divers niveaux du cou et mme au niveau de la
pointe du nez.
Parmi les lsions fistuleuses, la moins rare se retrouve sur la lvre infrieure
accompagnant parfois une fente labio-maxillo-palatine dont elle signe alors
le caractre familial (syndrome de Van Der Wood).
Les fistules cervicales dorigine branchiale sont dues labsence de
coalescence mdiane des arcs. Ces vritables dysraphies mdianes peuvent
raliser au maximum une fistule mentosternale telle quelle a t dcrite par
Luschka. Les hypothses tiopathogniques divergent selon les auteurs.
Barcells Par [3] les recense ainsi :
adhrence pathologique entre lpithlium du bourrelet cardiohpatique et
celui du premier arc branchial pour Gob. La coexistence de brides cervicales
avec la fistule plaide en faveur de cette hypothse ;
arrt du dveloppement du champ msobranchial ou des arcs branchiaux.
Gargan limite cette dysraphie au deuxime arc [17] ;
inclusion de dbris normalement vous lapoptose.
Toutes ces hypothses sont plausibles et peut-tre coexistantes en privilgiant
la dysraphie piblastique limite.
Kystes et fistules drivs du canal thyroglosse

Nous avons vu que le canal thyroglosse a un trajet strictement mdian du
foramen ccum jusqu la pyramide de Lalouette.
Linvolution imparfaite de ce canal thyroglosse ou canal de Boschdalek est
lorigine de kystes parfois isols mais parfois tendus sur tout le trajet.
Lpithlium qui le compose a un potentiel scrtant qui explique la prcocit
et la frquence des fistules externes. On comprend que ces fistules soient
secondaires, le canal thyroglosse nayant aucun rapport avec lpiblaste. Les
relations entre le corps de los hyode et le canal thyroglosse sont intimes, ce
qui explique le trajet fistuleux toujours li cet lment squelettique.
Frazer [16] a bien montr que le tractus passe en avant du corps de los hyode
dans la majorit des cas mais il peut galement le contourner en dessous par
son bord infrieur et remonter en arrire de lui. Enfin, dans quelques rares cas,
il peut traverser le corps de los hyode entre lbauche dorigine mandibulaire
et lbauche dorigine hyodienne. Cette dernire ventualit est bien entendu
en rapport avec la double constitution branchiale du corps de los hyode.
page 4
Ils rsultent dun dfaut de fusion ou dun trouble dans la coalescence des
bauches de loreille externe. Les trois premiers colliculi se concentrant dans
la rgion prtragienne, cest ce niveau que les petits trajets fistuleux ou les
condylomes sont les plus frquents. Il ne faudra pas confondre ces fistules
borgnes avec celles pouvant tre issues de la premire poche ectobranchiale.
Kystes et fistules latraux dorigine branchiale

En dehors des dysraphies mdianes par dfaut de coalescence des arcs
branchiaux, les autres kystes et fistules sont latraux [6, 11]. Ils peuvent tre
dorigine ectobranchiale, entobranchiale ou parfois dorigines ectoet
entobranchiale.
Kystes dorigine ectobranchiale

Fistules drives de la premire poche ectobranchiale
Elles sont bien distinguer des dfauts de coalescence des colliculi. Ces
fistules souvrent toujours dans le conduit auditif externe. Il sagit soit de
fistules un ou deux orifices, soit de fistules isoles. Classiquement, lorifice
suprieur des fistules est situ sur le plancher du conduit auditif externe la
jonction ostochondrale (fig 8). Poncet a montr que cet orifice peut tre
prolong par une bride membraneuse prmrygienne de forme triangulaire
dont le sommet est lextrmit du manche du marteau et dont la base se situe
au niveau du plancher du conduit auditif externe. Un des cts est accol la
pars tinsa.
Le trajet fistuleux croise par en dedans les branches du nerf facial et parfois
mme le tronc. Toujours situ en dehors des vaisseaux, son trajet sincurve
vers le bas et souvre dans la rgion sous-auriculaire.
Work [40] distingue deux types de fistules :
le type I, purement ectodermique sans cartilage ni annexe pilosbace,
passe au-dessous du VII ;
le type II, qui contient du cartilage et des annexes, forme une vritable
duplication du conduit auditif externe.
Laire dcrite par Poncet [32] est celle douverture de lorifice infrieur. Il sagit
dune surface triangulaire dont les sommets se situent au niveau du conduit
auditif externe, la pointe du menton, et los hyode (fig 9).
Kystes issus de la deuxime poche ectobranchiale
Ils sont dus un dfaut de rsorption du sinus cervical. Leur origine purement
ectobranchiale est confirme lorsquil sagit dune fistule borgne. Louverture
cervicale est plus ou moins haut situe, mais toujours le long du bord antrieur
du muscle sterno-clido-mastodien.
Stomatologie
22-037-H-10
Aire de Poncet.
Kystes et fistules latraux dorigine entobranchiale

Fistules issues de la deuxime poche entobranchiale
10
Trajet des fistules des deuximes poches ectoet entobranchiales.
Elles drivent de la persistance du canal de Rabl et souvrent donc dans la

fossette de Rosenmller. Ces fistules peuvent tre borgnes, alors purement
entobranchiales, mais elles peuvent galement rejoindre la deuxime poche
ectobranchiale comme nous le reverrons.
1
Fistules drives de la troisime poche entobranchiale
Cest Wenglowski qui en 1912 en prcise lorigine. Leur diagnostic est en

effet difficile puisquelles souvrent dans le pharynx. Elles sgrnent sur le
trajet de la migration thymique et se prsentent donc comme un reliquat du
canal pharyngothymique. Leur trajet court sur le muscle constricteur infrieur
du pharynx, derrire le lobe latral de la thyrode, croise superficiellement
lartre thyrodienne infrieure. Le trajet fistuleux, dcrit de dehors en dedans
selon la progression chirurgicale, passe la face dorsale de la carotide interne
aprs tre remont le long de la gaine vasculaire carotidienne, puis enjambe
le nerf grand hypoglosse en dcrivant une boucle au-dessus de lui. Il se
recourbe ensuite vers la ligne mdiane et pntre la paroi pharynge audessous de los hyode. Lorsque ces kystes et fistules souvrent la peau, il
sagit dune ouverture secondaire souvent plus mdiale que les fistules du
deuxime arc, proximit de larticulation sternoclaviculaire. La dcouverte
lexamen anatomopathologique des structures thymiques marques par les
corpuscules de Hassall est bien sr spcifique de cette malformation, mais
cette observation est rare. Le diagnostic se fait alors plus volontiers sur la
bordure pithliale des fistules qui est en principe de type cylindrique,
volontiers cilie.
2
3
2
4
11 Fistules des deuxime

et troisime poches ento- et
ectobranchiales. 1. Tonsille
palatine ; 2. carotide externe ; 3. carotide interne ;
4. os hyode ; 5. cartilage
thyrode ; 6. glande thyrode.
Fistules latrales dorigine ectoet entobranchiale

Nous avons vu que la persistance du sinus cervical peut rejoindre la
persistance du canal de Rabl ralisant alors une fistule complte ectoet
entobranchiale. Louverture externe se fait le long de la ligne antrieure du
muscle sterno-clido-mastodien et louverture interne dans la rgion
amygdalienne. Certains auteurs [1, 11] dsignent ces fistules compltes sous le
terme de deuxime fente branchiale. La fistule nest pas ncessairement
demble complte. En effet, les deux malformations dorigine
entobranchiale et ectobranchiale peuvent se rejoindre secondairement.
Quoi quil en soit, la plus forte participation ectobranchiale affecte leur
topographie un caractre superficiel sur la plus grande partie de leur trajet.
Ainsi, les rapports carotidiens sont variables, avec deux ventualits
possibles. Si lon admet classiquement que lartre carotide interne drive
directement du troisime arc aortique, alors que les deux premiers arcs
disparaissent en majeure partie, le trajet fistuleux passe entre le deuxime et
le troisime arc et donc se situe entre lorigine de la carotide interne dune
part, et laorte ventrale dautre part. Laorte ventrale, rappelons-le, est ce
niveau lorigine de lartre carotide externe. Le trajet fistuleux passera donc
dans la fourche de bifurcation carotidienne, puis sous le ventre postrieur du
digastrique, le muscle styloglosse, sous le nerf glossopharyngien, aprs tre
pass au-dessus du nerf grand hypoglosse (fig 10).
Kongdon, en 1922, proposait une autre volution des arcs aortiques, lartre
carotide externe rsultant dun bourgeonnement du troisime arc par sa face
ventrale. Cette description embryologique expliquerait que le trajet fistuleux,
qui nest plus alors pris dans la fourche artrielle, perde ses rapports directs
avec les vaisseaux.
Lorsque le trajet fistuleux interne drive de la troisime poche entobranchiale,
il ne se diffrencie de celui de la deuxime poche que dans la partie la plus
mdiale de son trajet (fig 11). Elles sont vraisemblablement bien moins
frquentes que les premires.
Signes cliniques, diagnostic et traitement

des kystes et fistules congnitaux
de la face et du cou
Kystes et fistules mdians
Kystes et fistules du dorsum nasal
Nous avons vu quils rsultent dune dysraphie du neuropore antrieur qui se
ferme normalement au 27 e jour. Quelle que soit lhypothse
embryopathognique propose, le rsultat est soit la prsence dun kyste, soit
dun trajet fistuleux pouvant aller de la pointe du nez jusquaux espaces sousarachnodiens mdians.
Lvaluation de lincidence des kystes et fistules mdians du dos du nez
oscille entre 1/20 000 et 1/40 000 naissances [21, 33].
Il semble que la premire description publie soit celle de Cruveilhier en
1817. Les premiers travaux tiopathogniques sont dus Lannelongue et
Mnard en 1891 puis Ombrdanne en 1942 [28]. Ce nest que rcemment
quils ont t intgrs dans les neurocrystopathies.
Le mode de rvlation le plus frquent est une modification morphologique
du dos du nez, sous la forme dune masse plus ou moins rnitente, situe au
niveau glabellaire (fig 12).
Dans la srie de Ducros et al, publie en 1995 [15], cette dcouverte fortuite
reprsente 62 % des cas.
La seconde situation clinique rvlatrice est reprsente par la surinfection
qui se manifeste soit par une tension de cette masse, qui devient rouge,
chaude, voire douloureuse, soit, plus frquemment, par une fistulisation qui
peut se prsenter comme une dpression souvent punctiforme, sur le dorsum
page 5
22-037-H-10
Stomatologie
12
Kyste de la glabelle.
B
14
13 Fistulisation dun kyste
du dorsum nasal.
nasal (fig 13). Parfois, la fistule nest pas surinfecte et lon voit alors cette
petite dpression aux bords parfaitement nets, laisser issue quelques poils,
ce qui est quasi pathognomonique.
Enfin, si le kyste est profond et non fistulis, il peut arriver quil passe
inaperu.
On peut galement suspecter la lsion devant un largissement de la pyramide
nasale, le dorsum pouvant tre ddoubl en deux crtes spares par un sillon
(fig 14).
La frquence des extensions intracrniennes est trs diversement apprcie.
Wardinsky, dans une publication de 1991 [39], en rapporte dix cas sur 22, soit
45 %, alors que Bradley, en 1983 [8], nen retrouvait que trois sur 74, soit 4 %.
Quoi quil en soit, toute lsion du dos du nez doit tre suspecte dextension
intracrnienne et doit donc obligatoirement comporter un bilan dimagerie
[13, 19]. La tomodensitomtrie (TDM) en coupes axiales et coronales doit tre
systmatiquement demande, tout en sachant que linterprtation peut tre
difficile chez lenfant [4]. En effet, entre 1 et 5 ans, la lame perpendiculaire de
lethmode sossifie progressivement, donnant un aspect de ddoublement qui
peut mme atteindre lapophyse crista galli. Cest pourquoi Pensler [31] ny
accorde de valeur que lorsque ce signe est absent. Certains auteurs demandent
donc systmatiquement une imagerie par rsonance magntique (IRM)
devant une image suspecte tomodensitomtrique lorsque lextension
intracrnienne se discute [25]. Cela permet dviter une voie neurochirurgicale
inutile, celle-ci tant source, pour Bradley et al [7, 8], de 5 % de comitialit.
La TDM est galement indispensable pour liminer une encphalocle [33].
En labsence de traitement, la complication la plus frquente est linfection
quasi inluctable. Il sagit du mode rvlateur dans un nombre non
ngligeable de cas.
A
15
page 6
Kyste du dorsum nasal.

A. Trajet fistuleux extrioris au niveau de la glabelle et du dme du nez.
B. Exrse du trajet fistuleux.
C. Rsultat immdiat.
Kyste du dorsum nasal.

A. Ddoublement du dorsum par ce kyste.
B. Ddoublement de la lame perpendiculaire de lethmode vu sur la tomodensitomtrie.
Sil a t rapport dans la littrature des cas de mningite, dabcs crbral,

voire de thrombose du sinus caverneux et de cellulite priorbitaire [36], ces
complications sont exceptionnelles. Dans la plupart des cas, il sagit dun
coulement par lorifice fistuleux.
Le diagnostic diffrentiel est celui des masses du dorsum nasal parmi
lesquelles il est indispensable dliminer une encphalocle par lexamen
tomodensitomtrique. Certains auteurs [5] ont propos un algorithme
dcisionnel devant toute masse dermode orbitofaciale dans lequel limagerie
sinscrit au moindre doute.
Si la tumfaction augmente de volume la pression jugulaire ou leffort et si
elle est partiellement rductible, le diagnostic dencphalocle est probable.
Un gliome superficiel peut prsenter les mmes signes cliniques et dimagerie
mais pour certains auteurs, il est de mme origine embryopathognique [15].
Les lipomes ne sont pas aussi rnitents et la TDM rectifie rapidement le
diagnostic.
Le traitement de ces kystes et fistules du dos du nez est univoque : il ne peut
tre que chirurgical, par exrse de tout le kyste et/ou de tout le trajet fistuleux.
La rcidive est la complication inluctable dun kyste ou dune fistule
incompltement ts.
Si Morgan et al [29] conseillent dattendre au moins lge de 2 ans pour
proposer une intervention, la plupart des auteurs prfrent oprer ds que le
diagnostic est fait, avant que ne survienne une infection.
Les kystes infects doivent tre refroidis par une antibiothrapie adapte,
voire mis plat lorsquils sont abcds.
Le geste curateur consiste donc en une exrse de lensemble du kyste et de
tout le trajet fistuleux par une voie dabord qui peut tre discute (fig 15).
Lincision verticale mdiane longtemps pratique est certes commode car elle
permet, partir dune petite collerette autour de lorifice fistuleux, de le suivre
22-037-H-10
Stomatologie
16 Kyste du dorsum nasal t par voie

horizontale.
A. Volet glabellaire lev. Les cathters pntrent les deux orifices fistuleux.
B.Aspect postopratoire immdiat.
aisment sur toute sa longueur. Cependant, la squelle esthtique est toujours

moyenne, voire mauvaise. Cest pourquoi, lorsquelle peut se faire, la voie
transcolumellaire est un bon choix pour les kystes bas situs ou les trajets
fistuleux courts. Dans les autres cas, il faut prfrer une voie horizontale,
levant un volet glabellaire pdicule suprieur [14] (fig 16).
Lorsque lextension intracrnienne existe, une double voie dabord est
ncessaire, associant au lambeau glabellaire un scalp bitragial avec volet
frontal (fig 17).
Kystes et fistules dermodes mdians

Le kyste dermode du plancher de la bouche est le plus frquent. Longtemps
asymptomatique, il est parfois dcouvert chez ladulte lorsquil atteint des
proportions importantes. Cest en fait la gne ou la dcouverte fortuite qui
amne au diagnostic. Il sagit dune masse mdiane ou paramdiane comblant
le plancher buccal, molle, indolore, bien circonscrite, que lon palpe par un
toucher bidigital pour en apprhender les limites.
Les kystes volution sous-mentale ou adhyodiens prsentent les mmes
caractres cliniques et peuvent tre pris pour des kystes du tractus
thyroglosse.
Lchographie est un lment diagnostique dappoint, mais cest en fait la
TDM, l encore, qui permet de faire le diagnostic, diffrenciant cette masse
kystique dune adnopathie. Il ny a que lorsque ces kystes sont surinfects
que le diagnostic est alors plus difficile et que seule lanatomie pathologique
permettra de le diffrencier.
A
17
C
18
Kyste dermode du plancher buccal.

A. Expression clinique.
B. Exrse par voie cervicale.
C. Kyste ouvert.
La thrapeutique en est chirurgicale, par voie endobuccale pour les kystes

manifestation haute bombant dans le plancher, par une cervicotomie
horizontale dans les autres cas (fig 18). Ces kystes fistulisent rarement la
peau.
Les kystes dermodes de la langue sont rarissimes puisque 21 cas seulement
ont t rapports dans la littrature [10]. Leur exrse, ainsi que celle de certains
kystes mdians du plancher buccal, peut bnficier dune voie dabord par
glossotomie mdiane.
Fistules mentosternales
Elles ralisent la vritable dysraphie mdiane par trouble de coalescence des
arcs branchiaux droit et gauche sur la ligne ventrale. Dcrites par Luschka en
1848, et dont la dfinition clinique fut prcise par Ombrdanne [30], elles sont
Extension intracrnienne dun kyste du dorsum nasal.

A. Ddoublement de lapophyse crista galli.
B. Vue peropratoire aprs leve du volet frontal (voie trans-sinusienne).
C. Aprs remise en place du volet.
page 7
22-037-H-10
19
Fistule mentosternale.
21
20
Kyste du tractus thyroglosse.
rares (74 cas publis en 1995) [37] . Quelles soient appeles fistules
mentosternales, brides cervicales mdianes ou midline cervical cleft, il sagit
toujours de la mme entit clinique.
Laspect est caractristique, associant une fente longitudinale mdiane
extrophique et suintante un ou deux orifices fistuleux borgnes aux extrmits.
Parfois, une petite masse fibromateuse surmonte la fente dans la rgion
prhyodienne [9] (fig 19).
Le traitement chirurgical est simple. Il consiste en une ablation complte du
tissu cicatriciel et des trajets fistuleux, complte par une ou plusieurs plasties
en Z pour prvenir la survenue dune bride cervicale cicatricielle [14].
Kystes et fistules du tractus thyroglosse

Ltude embryologique nous a montr quil sagit de la persistance de tout ou
partie du canal de Boschdalek. Ces kystes reprsentent la dysembryoplasie la
plus frquente au niveau de la tte et du cou dans la srie de Junien
Lavillauroy [22].
Le diagnostic en est fait le plus souvent au cours des 5 premires annes de la
vie.
Lorsquils sont dcouverts plus tardivement, cest souvent loccasion dun
pisode infectieux, voire dune fistulisation.
Sur un plan clinique, le kyste se prsente sous la forme dun petit nodule
mdian ou paramdian, le plus souvent gauche, arrondi, ferme, indolore, fix
en profondeur, mais mobile sous les plans superficiels (fig 20). Ce kyste peut
tre situ nimporte quelle hauteur entre le foramen ccum et la pyramide
de Lalouette, mais sa situation la plus frquente est parahyodienne.
Il est rare que son volume entrane des manifestations fonctionnelles comme
une gne la protraction linguale ou une dysphagie.
Trois signes cliniques sont classiquement dcrits :
la mobilisation de ce kyste se fait plus facilement dans un sens transversal
que dans un sens vertical ;
la protrusion linguale entrane lascension de la masse kystique ;
lexpression manuelle du kyste peut en faire diminuer le volume alors
quun got amer apparat dans la bouche. Cette manuvre signe la persistance
dune permabilit du tractus jusquau foramen ccum.
Plus rarement, le kyste peut tre situ latralement dans la rgion
parathyrodienne, pouvant alors faire discuter un kyste ou une fistule
branchiale latrale.
Dans son expression haute, sous-mentale, il peut tre difficile de le distinguer
dun kyste dermode.
Lorsquil existe une fistulisation, elle est toujours secondaire une
surinfection (fig 21).
page 8
Stomatologie
Kyste du tractus thyroglosse infect et fistulis.
Lorsquelle est faite, la TDM montre une formation kystique mdiane, voire
paramdiane, le plus souvent latralise gauche et hypodense [26]. En IRM,
son signal est hypo-intense en squence pondre T1, hyperintense en
squence pondre T2. Mais une imagerie est rarement utile pour le
diagnostic. En revanche, il est indispensable de sassurer de lexistence dune
thyrode normale en place.
Une chographie de bonne qualit peut suffire si elle montre une thyrode
parfaite. Le moindre doute impose une cartographie thyrodienne qui sera
faite liode 131 chez ladulte ou au techntium 99m (99mTc) chez lenfant.
Une tumfaction au voisinage de los hyode doit faire voquer en premier
lieu le diagnostic de kyste du tractus thyroglosse. On peut nanmoins le
confondre avec un kyste dermode lorsquil est en position sus-hyodienne ou
ventuellement avec une adnite lorsquil est infect.
Lvolution peut tre en effet marque par une infection. Le kyste devient
alors plus volumineux, inflammatoire et douloureux. Au maximum, il peut se
fistuliser la peau.
Bien que rare, la transformation maligne est possible. Latente, sans aucune
symptomatologie, elle impose une analyse systmatique de tout kyste du
tractus par examen anatomopathologique. En effet, mme chez lenfant, il a
t rapport des cancers. Wildstrm, en 1976, colligeant 89 cas de cancers,
retrouve 47 % de cancers papillaires, 7 % de cancers thyrodiens, et 5 % de
cancers malpighiens [28]. Un rapport du CIREOL de 1995 [26] indique que la
perte du caractre liquidien et le rehaussement parital en imagerie scanner
doivent faire discuter cette transformation maligne.
Le traitement a t bien codifi par Sistrunk en 1928 [38]. Lexrse doit tre
complte, non seulement du kyste mais aussi de tout le trajet fistuleux sous
peine de rcidive (fig 22).
Au niveau de los hyode, nous avons vu que le trajet fistuleux peut soit passer
dessous, ce qui est le plus frquent, soit au-dessus, soit travers le corps. Cela
impose donc la rsection osseuse systmatique pour retrouver le trajet
fistuleux en arrire du corps et de le remonter jusquau foramen ccum.
Hawkins prescrit lablation systmatique dun cne de base de langue en
masse. En effet, Sade et Rosen [28] montrent que dans deux tiers des cas,
labouchement du canal ce niveau est multiple.
Kystes et fistules latraux

Kystes de la queue du sourcil
Ce sont les plus frquents des kystes congnitaux. La persistance de tissu
piblastique dans le msoblaste, lors de la conjonction des bourgeons frontaux
et maxillaires suprieurs, est isole sous la forme dune petite masse arrondie
et rnitente situe la jonction frontomalaire, soit sur le versant palpbral des
sourcils, soit sur le versant frontal (fig 23). En labsence dexrse, ces kystes
peuvent prendre des proportions importantes, voire dformer le rebord
orbitaire. La seconde complication est linfection et la fistulisation. La voie
dabord nest pas sourcilire car elle laisse toujours une cicatrice disgracieuse.
Elle doit se situer sous le sourcil, en S allong, paracanthale latrale.
Lexrse du kyste est habituellement facile. Elle doit toujours emporter
lattache prioste qui senclave dans la suture frontomalaire.
Kystes et fistules latraux dorigine branchiale

Dysembryoplasies par trouble de coalescence des colliculi
Lanomalie la plus frquente se prsente sous la forme dune petite
tumfaction appele encore condylome prtragien (fig 24). Parfois, il existe
un orifice fistuleux mais qui est alors toujours borgne, sans ouverture dans le
conduit auditif externe, contrairement aux anomalies de la premire fente.
Stomatologie
22-037-H-10
24
Condylome prtragien.
25 Orifice cervical dune fistule de la

deuxime fente branchiale.
B
D
22
tapes du traitement chirurgical dun kyste du tractus thyroglosse.

A. Incision cervicale circonscrivant lorifice fistuleux.
B. Section du corps de los hyode.
C. Poursuite de la dissection jusquau foramen ccum.
D. Pice opratoire.
Cest en fait presque toujours une fistule qui rvle le diagnostic. Ces fistules
ont un sige tout fait caractristique dans le triangle de Poncet dlimit,
rappelons-le, par le conduit auditif externe, le bord basilaire de la mandibule
et los hyode.
Tout orifice fistuleux situ dans cette aire doit faire a priori voquer une fistule
de la premire fente. L orifice endaural est situ sur le plancher du conduit, le
plus souvent la jonction ostochondrale. Il peut ne se prsenter que comme
une petite dpression au bord souvent inflammatoire, mais aussi parfois
comme un cholestatome primitif du conduit auditif externe. partir de cet
orifice, le trajet fistuleux se dirige en bas et en avant, croise le tronc du nerf
facial, voire ses branches de division, dans la parotide. Il est toujours situ en
dehors des trajets vasculaires et est sensiblement parallle au trajet du conduit
auditif externe. Trs rapidement, il devient superficiel, sous-cutan, et souvre
dans laire de Poncet. ce niveau, louverture la plus frquemment
rencontre est rtro-angulo-maxillaire, voire parotidienne.
Limagerie contribue au diagnostic en rvlant le trajet fistuleux sur des
coupes tomodensitomtriques coronales, couples ou non une
fistulographie. Cest par cet examen que lon pourra liminer une autre
anomalie congnitale qui est la persistance du foramen de Huschke,
secondaire labsence de fusion du tympanal. Cette dhiscence, responsable
dcoulements salivaires intermittents dans le conduit auditif externe lors de
la mastication, est visible sur le scanner qui objective une dhiscence osseuse
caractristique.
Le traitement, l encore, ne peut tre que chirurgical. Lintimit des rapports
des fistules de la premire fente avec le nerf facial impose une voie de
parotidectomie qui sera prolonge en bas jusqu lorifice fistuleux quelle
circonscrit.
Le contrle du nerf facial permet ensuite de suivre le trajet fistuleux jusqu
son ouverture dans le conduit auditif externe. ce niveau, il faut rsquer
soigneusement une collerette de cartilage pour viter toute rcidive.
Kystes et fistules de la deuxime fente
23 Kyste de la queue du
sourcil.
Le traitement en est simple, cest lexrse chirurgicale.

Lorsque les anomalies de fusion des colliculi sont beaucoup plus importantes,
elles aboutissent au maximum la microtie. Cette embryopathie entre alors
dans un tableau malformatif beaucoup plus important qui est celui des
syndromes latraux.
Kystes et fistules de la premire fente

Ce sont des anomalies rares expression auriculobranchiale, reprsentant
moins de 10 % de lensemble des anomalies branchiales [27]. Virchow et
Knig en avaient fait les premires descriptions, mais cest Poncet qui en a
fourni lanalyse la plus systmatique [32]. Les kystes se dveloppent dans la
parotide et nont aucune caractristique prcise en labsence de fistule. Cest
alors lanatomie pathologique qui fait le diagnostic.
Ce sont les plus frquentes de ces dysembryoplasies dorigine branchiale par

persistance de tout ou partie du sinus cervical, se prolongeant ventuellement
par la persistance du canal de Rabl jusque dans la rgion amygdalienne.
Quelle soit primitive ou secondaire louverture du kyste, lextrmit
infrieure de la fistule est le plus souvent le signe clinique de dcouverte de
cette anomalie. Elle se prsente sous la forme dun petit orifice, toujours situ
sur le bord antrieur du muscle sterno-clido-mastodien hauteur variable et
plus ou moins inflammatoire en fonction de son degr dinfection (fig 25).
Comme nous la montr lembryologie, le trajet fistuleux senfonce en haut et
en dedans, traverse le platysma et laponvrose cervicale superficielle, croise
en dehors lomohyodien, puis se recourbe en dedans pour gagner la rgion
du carrefour carotidien. Il passe ensuite entre le nerf grand hypoglosse et le
ventre postrieur du digastrique, puis chemine entre la carotide interne et la
carotide externe, pour souvrir dans la fossette de Rosenmller. Il sagit l du
trajet complet, mais bien entendu, lorsque la fistule nest pas en relation avec
la premire fente entobranchiale, elle est borgne et peut donc sarrter un
niveau plus ou moins haut situ.
La fistulographie est tout fait caractristique (fig 26).
Les kystes non fistuliss se prsentent sous la forme dune tumfaction
cervicale latrale, situe elle aussi en avant et en dedans du muscle sternoclido-mastodien, masse rnitente, relativement mobile, indolore en dehors
dpisodes infectieux.
page 9
22-037-H-10
Stomatologie
Dans tous ces cas, la TDM est un examen dappoint intressant pour prciser
le sige du kyste par rapport aux lments vasculaires.
L encore, le traitement est univoque, ce ne peut tre quune exrse
chirurgicale de lensemble kyste et fistule (fig 27). Il faudra suivre la fistule
tout le long de son trajet, et, si celle-ci sabouche dans la fossette de
Rosenmller, une voie dabord endobuccale est indispensable pour ter la
collerette prifistuleuse et retourner en doigt de gant le tractus fibreux vers
la cavit buccale, selon la manuvre dcrite par Sistrunk.
Kystes et fistules de la troisime fente
26 Fistulographie dune fistule de la deuxime

fente branchiale dessinant le trajet fistuleux jusqu
la fossette de Rosenmller.
Bailey a dcrit quatre types de varits kystiques [2] :

le type I superficiel o le kyste est sous laponvrose cervicale
superficielle ;
le type II qui semble plus frquent ; le kyste est alors situ en rgion
prvasculaire sous laponvrose cervicale moyenne ;
le type III, dit intervasculaire, situ dans la fourche forme par la carotide
interne et la carotide externe ;
enfin le type IV, dit intravasculaire, situ entre la paroi pharynge et laxe
carotidien.
Dans ce dernier cas, un kyste surinfect peut faire discuter le diagnostic de
phlegmon priamygdalien.
Enfin, il faut savoir que, dans 2 % des cas, ces kystes peuvent tre bilatraux.
page 10
Lorsque seul le trajet interne est modifi, cest une anomalie de la troisime
fente entobranchiale. En effet, si celle-ci rejoint une dysembryoplasie
ectobranchiale, elle prsente les mmes caractristiques que celle de la
deuxime fente puisquil sagit de la persistance du sinus cervical. En
revanche, lanomalie entoblastique drive soit du ductus
pharyngobranchialis, soit de la persistance du canal pharyngothymique. Sur
le plan anatomique, le trajet fistuleux passe en arrire de la carotide interne,
surcroise le XII et le nerf laryng suprieur, passe sous le XI, puis se dirige en
avant et en bas pour saboucher dans le sinus piriforme.
Lorsquil sagit dun kyste non fistulis, sa situation est alors paralarynge et
peut tre dcouverte loccasion dune pousse inflammatoire ou infectieuse,
lorigine de troubles respiratoires ou de modification de la voix.
Les kystes bas situs et non communicants en dedans, ne peuvent tre
distingus des kystes de la deuxime fente. Les kystes haut situs,
prlaryngs, peuvent tre difficiles diffrencier dun kyste du tractus
thyroglosse. La TDM peut aider au diagnostic en montrant parfois le trajet
fistuleux jusqu la rgion du sinus piriforme.
L encore, le traitement ne peut tre que chirurgical, tant par cervicotomie
tout le trajet fistuleux et tout le kyste, seul garant de labsence de rcidive.
Kystes et fistules de la quatrime fente

Ils ne mritent quune simple mention, car ils sont rarissimes. Il sagit en fait
de la persistance de reliquats du canal ultimobranchial, reliant la parathyrode
suprieure la rgion pharynge. Le trajet fistuleux souvre au fond du sinus
piriforme travers le muscle constricteur du pharynx, ou mme travers le
cartilage laryng. Cette anomalie, lorsquelle existe, se dcouvre relativement
prcocement sur des tableaux de dyspnes ou de dysphagies [26]. Limagerie
montre une masse latrocervicale simulant un abcs thyrodien.
Lintervention impose le plus souvent une lobo-isthmectomie thyrodienne
aprs dissection du nerf rcurrent si lon veut ter tout le trajet fistuleux.
27 Trois tapes du traitement chirurgical dune fistule

de la deuxime fente.
A. Cervicotomie tage.
B. Guide pntrant par
lorifice cervical et mergeant dans lamygdale pour ressortir par la
cavit buccale.
C. Excision du trajet fistuleux.
Stomatologie
22-037-H-10
Rfrences
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page 11
Stomatologie
[22-043-R-10]
Prophylaxie des endocardites infectieuses porte

d'entre buccodentaire
Jean-Marie Descrozailles : Professeur des Universits, praticien hospitalier

CHU Poitiers France
Charles Descrozailles : Stomatologiste honoraire des hpitaux de Paris
Germain Zeilig : Professeur la facult de Chirurgie dentaire (universit Paris V)
Jean-Pierre Ragot : Praticien hospitalier
CHU Piti-Salptrire, Paris France
Marie-Laure Boy Lefvre : Professeur la facult de Chirurgie dentaire (facult de Garancires)
Louis Maman : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier (universit Paris V)
Michel Sapanet : Praticien hospitalier
CHU Poitiers France
Rsum
L'endocardite infectieuse (EI) reste un problme proccupant en raison de son incidence,
de sa gravit et de son cot.
Plusieurs spcialits : cardiologie, infectiologie, microbiologie, mdecine interne, chirurgie
cardiaque, chirurgie dentaire et stomatologie sont concernes par cette maladie.
La frquence de l'endocardite infectieuse n'a pas diminu ces dernires annes et pourtant
elle est une maladie thoriquement vitable.
La 5e Confrence de consensus de la Socit de pathologie infectieuse de langue franaise
(SPILF) s'est tenue Paris en mars 1992 avec pour thme La prophylaxie des
endocardites infectieuses . Elle a permis une actualisation des donnes pidmiologiques
et d'expliciter l'attitude du spcialiste buccal en fonction des diffrents paramtres
cardiaques et dentaires du patient.
Le protocole d'antibioprophylaxie de la Fdration franaise de cardiologie [9], faisant
rfrence depuis 1984, a t profondment simplifi en vue d'obtenir une meilleure
adhsion du corps mdical et un suivi sans faille par le patient.
Haut de page
NOTIONS CONCERNANT LES ENDOCARDITES

INFECTIEUSES
Dfinition
On peut dfinir l'endocardite infectieuse comme la fixation et la multiplication d'un agent
infectieux au niveau de la tunique interne du coeur (endocarde) ; le germe, provenant
d'une porte d'entre variable, est vhicul jusqu'au coeur par voie sanguine (bactrimie).
La maladie dclenche avait une volution quasi mortelle avant l'apparition des
antibiotiques. De nos jours, le pronostic s'est amlior grce l'antibiothrapie et aux
progrs de la chirurgie cardiaque, mais reste pjoratif dans un nombre de cas non
ngligeable (environ 20 %) [8].
Problme des portes d'entre

Pour le comprendre, il faut rappeler l'existence et la varit de la flore microbienne buccale
normale.
A ct des anarobies de la flore de Veillon, des neisseriaces, des spirochtes, les cocci
arobies nous intressent particulirement [13]. Parmi ces germes commensaux de la
cavit buccale, peu pathognes, les streptocoques occupent la premire place.
On rencontre essentiellement des streptocoques non groupables selon la mthode de
Lancefield : les streptocoques dans leurs varits Streptococcus mitis et sanguis sont
prsents sur toute la muqueuse buccopharynge, la varit S. salivarius domine sur le dos
de la langue et la varit S. mutans (prsente sur les gencives normales) est responsable
de la carie dentaire.
D'autres streptocoques, groupables, peuvent tre observs : parmi ceux-ci des
streptocoques D, principaux commensaux de l'intestin, dans leur varit entrocoque
(Streptococcus faecalis) ou non entrocoque (Streptococcus bovis).
Parmi les autres commensaux de la cavit oropharynge, il faut citer des bacilles Gram
ngatif
du
groupe
HACCEK
:
Haemophilus,
Actinobacillus,
Capnocytophaga,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.
Etude pidmiologique
L'tude pidmiologique de l'endocardite infectieuse ralise en France en 1991 par
Delahaye [8] met en relief un certain nombre de chiffres actualisant les donnes de la
maladie :
Environ 1 300 cas sont diagnostiqus chaque anne (24 cas par million
d'habitants), l'ge moyen des patients est de 56 ans (plus ou moins 19 ans), avec
une
prdominance
du
sexe
masculin.
Dans 63,5 % des cas, l'endocardite infectieuse survient chez un cardiopathe
connu,
chez
lequel
des
mesures
prophylactiques
taient
possibles.
Dans les autres cas, l'EI survient sur un coeur prsum sain (36,5 % des cas).
Les germes responsables influent sur le tableau clinique ; leurs pourcentages
respectifs refltent la frquence des diverses portes d'entre :
les streptocoques occupent la premire place (58,7 %) : les streptocoques
non groupables (S. sanguis et mitis) tant majoritaires (27,1 %) suivis des
streptocoques du groupe D (non entrocoques ou entrocoques) (24,1 %),
des streptocoques groupables (A, B, C, G) (3,9 %) et d'autres
streptocoques (S. pneumoniae et non identifis) (3,7 %) ;
le groupe HACCEK est retrouv dans 2,9 % des cas ;

les straphylocoques sont trouvs dans 20,6 % des cas et d'autres germes
sont beaucoup plus rarement isols (6,2 %) ;
aucun micro-organisme n'a t retrouv dans 11,6 % des cas,
(hmocultures ngatives) ;
Le taux moyen de dcs prcoce est de 20 %, mais il faut savoir qu'il est trs
variable avec la nature de la porte d'entre prsume ou retrouve :
37 % lorsqu'elle est iatrogne,
27 % chez les toxicomanes,
23 % lorsqu'elle est cutane,
23 % lorsqu'elle est digestive,
21 % lorsqu'elle est urinaire,
18 % lorsqu'elle est ORL,
10 % lorsqu'elle est dentaire.
Enfin, dans les suites prcoces d'une endocardite infectieuse, 30 % des malades
ont bnfici d'une chirurgie de remplacement valvulaire, afin de corriger les
troubles hmodynamiques.
Formes cliniques des endocardites

L'aspect clinique des endocardites infectieuses peut tre scind en deux chapitres en
fonction de l'implication ou non d'une porte d'entre buccodentaire.
Tableaux cliniques o une porte d'entre buccale est a priori exclue

La forme aigu de l'endocardite infectieuse est heureusement peu frquente, car
d'un pronostic grave. Elle est due avant tout au staphylocoque dor et survient sur
un terrain particulier : toxicomane par injection, sujet en ranimation mdicale ou
patient en phase postopratoire prcoce de chirurgie cardiaque.
La forme subaigu ou lente (maladie d'Osler) o une porte d'entre manifestement
non buccale a t prouve ou suppose. Chez les patients au-del de 50 ans, elle
est secondaire des investigations ou des interventions portant par ordre de
frquence sur le tractus digestif (17 %), les tissus cutans (5 %), la sphre ORL
(2,5 %) ou d'autres causes iatrognes (10,5 %). Les germes retrouvs dans ces
cas sont souvent des entrocoques.
Le tableau clinique est identique celui qui va tre dcrit ci-dessous, mais sa
thrapeutique et son pronostic sont lgrement diffrents.
Forme clinique o la porte d'entre buccodentaire est possible, voire trs

probable
Les germes responsables peuvent tre des streptocoques (83 % des cas)
essentiellement non groupables (Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis),
parfois
des
streptocoques
de
type
entrocoque.
Dans de rares cas, il s'agit de staphylocoques (4,3 % des cas), d'autres germes
(5,3 % des cas) dont ceux du groupe HACCEK ; enfin, une absence de germe
l'hmoculture est releve dans 7,4 % des cas.
Le tableau ralis est celui de l'endocardite subaigu ou lente (maladie d'Osler).
Elle survient, dans 63,5 % des cas, chez un patient dont l'endocarde a t
antrieurement ls, soit dans un contexte de cardiopathie congnitale,
soit par une valvulopathie acquise (athromateuse ou dgnrative, moins
souvent squelle d'un rhumatisme articulaire aigu).
Une bactrimie qui n'entranerait pas d'endocardite chez un sujet au
coeur sain provoque une greffe microbienne chez ce cardiopathe.
Les germes se fixent et se multiplient sur les valves pathologiques ; des
phnomnes de construction par dpts de germes et de plaquettes se
matrialisent par l'dification de vgtations, sources de manifestations
emboliques systmiques et s'associent des processus destructifs :
rupture de cordage, perforation de valve, formation de cavit abcde ;
ces lsions perturbent l'hmodynamique cardiaque de faon plus ou moins
importante. Par ailleurs, ces germes continuant circuler dans le sang sont
responsables de l'tat septicmique et de manifestations immunologiques.
Le tableau clinique n'est pas univoque, mais multiforme avec l'intrication
de signes septicmiques et de ceux des ventuelles complications. Ainsi
une fivre, d'apparition plus ou moins ancienne, s'associe une altration
de l'tat gnral chez un patient qui prsentait antrieurement un souffle
au coeur ; des manifestations cutanes (rythme, faux panaris, purpura),
une splnomgalie, des arthralgies, des signes rnaux (hmaturie
microscopique), des accidents neurologiques (hmiplgie, hmorragie
crbrale),
des
embolies
systmiques
peuvent
mailler
la
symptomatologie.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence du germe responsable par des
hmocultures rptes. Dans le cas considr, il s'agit d'un streptocoque ;
le laboratoire de bactriologie permet le typage du germe, l'tude de sa
sensibilit aux antibiotiques et conserve les cultures lorsqu'elles ne
poussent pas initialement (Osler hmoculture en apparence ngative).
L'chocardiographie permet de dresser le bilan des lsions des appareils
valvulaires et sous-valvulaires, de dceler une formation abcde, des
vgtations, d'apprcier les perturbations hmodynamiques et de suivre
leur volution.
La thrapeutique repose sur une antibiothrapie adapte au germe isol ;
elle est massive, administre par voie veineuse au dbut, prolonge dans
le
temps
durant
30
40
jours,
voire
davantage.
On parvient en gnral juguler les phnomnes septicmiques, mais les
lsions intracardiaques peuvent se majorer et imposer une chirurgie
cardiaque en urgence en prsence d'une insuffisance cardiaque dramatique
ou
en
l'absence
de
contrle
de
la
septicmie.
De mme une chirurgie de remplacement valvulaire, une fois pass le
stade de l'endocardite, est actuellement de plus en plus frquemment et
prcocement ralise (30 % des cas) pour pallier les squelles
hmodynamiques de la maladie.
La mortalit prcoce d'une endocardite streptocoques non groupables
d'origine dentaire est de l'ordre de 10 %.
Ainsi il apparat clairement qu'il s'agit d'une maladie grave pour les
patients et hautement coteuse pour la collectivit. Son cot conomique
moyen est de l'ordre de 130 000 francs par cas (francs 1992) pour les
seuls soins hospitaliers initiaux.
La porte d'entre des germes responsables de ce type d'endocardite est
essentiellement buccopharynge.
A ct d'une responsabilit ORL : amygdalectomie et adnodectomie (2,5
4 % des cas), l'tiologie buccodentaire est largement prdominante : 26
% des cas, soit environ 350 cas annuels [8].
Cent trente 160 cas surviennent aprs un acte d'odontologie [4] : des
soins endodontiques ou parodontaux essentiellement [20], des extractions
dentaires. Ils prcdent de quelques semaines trois mois le diagnostic
d'endocardite.
Cet acte chirurgical, entranant des bactrimies provoques, n'a
malheureusement pas t associ une antibioprophylaxie pralable.
Ces bactrimies sont massives et de courte dure (au maximum 30
minutes aprs les soins) ; une tude [3] a permis de chiffrer le
pourcentage de ces bactrimies aprs diffrents types de soins
buccodentaires. Lors des soins parodontaux ou des extractions, la plaie
gingivoalvolaire, dont le saignement est le tmoin, permet aux
streptocoques
de
passer
dans
la
circulation
sanguine.
Ainsi des hmocultures positives sont observes immdiatement aprs :
extractions multiples dans 84,9 % des cas ;
gingivectomie dans 83,3 % des cas ;
dtartrage dans 53,3 % des cas ;
extraction simple dans 51,5 % des cas.
L'importance de la bactrimie est fonction de l'inflammation gingivale.

Une antisepsie locale avant le geste chirurgical permet d'en diminuer la
densit.
Les soins endodontiques, tant peu hmorragiques, entraneraient
thoriquement moins d'hmocultures positives :
traitement canalaire sans franchissement apical : 0 % des cas ;
traitement canalaire avec franchissement apical : 31,2 % des cas.
La frquence des endocardites streptocoques non groupables dpasse

celle pour lesquelles il a t possible de dmontrer une relation directe
avec un acte de chirurgie dentaire. On peut l'valuer de 190 220 cas
annuels.
Le mcanisme retenu est celui d'une bactrimie spontane, se produisant
sans intervention mdicale, partir de foyers infectieux essentiellement
parodontaux ou dentaires ; ceux-ci dpendent de la qualit de l'hygine
dentaire : meilleure est l'hygine dentaire, moins les bactrimies
spontanes
sont
importantes
.
Les bactrimies spontanes sont moins importantes quantitativement
mais nettement plus frquentes que les bactrimies provoques. Lors de
parodontopathies inflammatoires, une tude [18] a chiffr les hmocultures
positives immdiatement aprs :
utilisation d'un hydropulseur : 50 % des cas ;
mastication : 38 % des cas ;
brossage dentaire : 25 % des cas.
Des mesures prophylactiques des bactrimies provoques et spontanes
existent. Leur application devrait entraner une diminution de l'incidence
des EI streptocoques non groupables.
Haut de page
PR VENTION DES BACT RI MIES SPONTAN ES

La pullulation des streptocoques non groupables affecte les foyers parodontaux,
pulporadiculaires et priapexiens ; lors des phases alimentaires, des mastications
prolonges, de l'hygine buccodentaire, une bactrimie spontane peut tre dclenche.
On peut concevoir que la quantit de bactries augmente dans la cavit buccale en
fonction de l'absence d'hygine buccodentaire.
Si ces germes sont prsents en assez grande abondance dans l'organisme depuis un
certain temps, ils provoquent la formation d'anticorps. La prsence d'anticorps augmente
la taille des particules microbiennes circulantes et permet la formation d'agrgats
bactriens sur l'endocarde grce leur scrtion en dextran [5].
L'hygine buccodentaire s'adresse certes la population gnrale, mais elle est
particulirement imprative chez tous les patients prsentant une cardiopathie risque
d'EI.
Son but est de conserver des dents vivantes au parodonte intact ; il peut tre parfaitement
atteint si on applique les rgles bien connues.
Les modalits de ralisation varient selon l'ge.
Chez l'enfant, une dittique correcte est institue en vitant au maximum la
consommation de sucres cariognes ; l'hygine dentaire aprs chaque repas fait
appel une brosse dents poils souples et synthtiques et un dentifrice fluor.
La rgularit d'un brossage efficace en technique et en dure permet de conserver
l'enfant
une
denture
saine.
La prescription de comprims de fluor ou la consommation d'eau naturellement
fluore est fortement conseille jusqu' l'ruption de la deuxime molaire
permanente. La consommation des chewing-gums, entranant des mastications
prolonges, doit tre dconseille. Enfin une surveillance odontologique
semestrielle est recommande.
Chez l'adulte, la dittique et l'hygine dentaire sont toujours de mise ; l'utilisation
modre d'un hydropulseur et du fil de soie dentaire peut tre recommande. Si
des espaces interdentaires existent, d'autres mesures (brossette interdentaire,
btonnet) compltent l'usage de la brosse dent.
La surveillance odontologique est annuelle et une attention toute particulire est porte sur
la tolrance et l'absence de traumatisme muqueux d'une ventuelle prothse mobile ; la
dpose et la radaptation de la prothse sont ordonnes si la moindre blessure muqueuse

survient.
L'application de ces rgles est certainement la mesure la plus efficace de prvention des
endocardites infectieuses porte d'entre buccodentaire, mais sa ralisation, quoique
simple, est difficile faire accepter par toute la population.
Afin de diminuer autant que possible les bactrimies spontanes chez un patient
prsentant une cardiopathie risque, le spcialiste buccal doit radiquer les foyers
infectieux (dents parodontolyses, dents insuffisamment ou mal traites, dents porteuses
de granulomes) responsables de 14 % 16 % de cas d'endocardites infectieuses (190
220 cas annuels), en prenant garde que ses thrapeutiques ne dclenchent pas de
bactrimies provoques, elles-mmes responsables de 10 12 % des cas (130 160
cas).
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PR VENTION DES BACT RI MIES PROVOQU ES
Risque oslrien des cardiopathies

L'estimation du risque de greffe bactrienne sur une cardiopathie native [24] reste difficile,
faute d'tude pidmiologique rigoureuse. Seuls les porteurs de prothses valvulaires
constituent une population risque bien dfini.
Par ailleurs, le profil tiologique des cardiopathies sous-jacentes tend se modifier : recul
du rhumatisme articulaire aigu, diagnostic par chographie-Doppler de cardiopathies
jusque-l mconnues (prolapsus valvulaire mitral, bicuspide aortique), augmentation des
atteintes du coeur droit (hronomanes), essor de la chirurgie cardiaque [15], qui :
soit rduit le risque bactrien (rsection suture du canal artriel, fermeture d'une
communication interventriculaire) ;
soit l'augmente (prothse valvulaire, shunt palliatif des cardiopathies cyanognes).
Pour dfinir une cardiopathie risque, il faut tenir compte non seulement de l'incidence de
l'EI sur cette cardiopathie, mais aussi de sa gravit. Ceci amne une classification qui
reste toutefois indicative.
Elle individualise un groupe haut risque parmi les cardiopathies risque d'EI. Cet
ensemble s'oppose aux cardiopathies sans risque particulier, qui ne requirent aucune
stratgie prophylactique spcifique.
Bactrimies
Contemporaines d'un acte chirurgical, elles sont massives, mais de courte dure.
La prescription d'une antibioprophylaxie devrait viter les consquences de la bactrimie.
Pour cela elle est :
dirige contre les streptocoques non groupables d'origine buccale ;
bactricide au moment du pic bactrimique : la bactrimie n'est pas supprime,
par contre la densit en germes est fortement diminue, ce qui entrane une
diminution du risque d'agrgation endocardique [2] ;
les antibiotiques agiraient galement sur l'adhrence des streptocoques sur les
valves cardiaques.
L'hypothse la plus rcente est que les antibiotiques inhiberaient de manire prolonge la
croissance bactrienne et permettraient ainsi, par des mcanismes non encore lucids,
l'limination passive des bactries attaches aux vgtations.
Les mcanismes pourraient tre soit un simple relchement mcanique des bactries dans
la circulation, soit le rsultat d'un processus de phagocytose et de bactricidie la surface
mme de la vgtation [16].
Protocole d'antibioprophylaxie
Des recommandations concernant la prophylaxie de l'EI ont t labores par des
groupes d'experts aux Etats-Unis, en Angleterre, en Suisse ou dans d'autres cadres
[14]
(Socit
europenne
de
cardiologie)
.
En France, ce sont les recommandations de la Socit europenne de cardiologie
de 1983 qui ont t reprises et diffuses [9].
Etant donn que les protocoles complexes ont t peu suivis par les praticiens et
les patients, le jury de la 5e Confrence de consensus de la SPILF a privilgi la
simplicit et la faisabilit [26].
L'antibioprophylaxie peut tre envisage dans des situations risque bien dfini,
en prcisant qu'elle ne peut viter toutes les EI survenant chez les cardiaques
risque aprs des gestes risque (checs de l'antibioprophylaxie) [12], qu'elle doit
tre bien distingue de l'antibiothrapie curative prescrite lors des pisodes
infectieux et des foyers septiques, imprativement indique chez les malades
risque, qu'elle ne reprsente qu'un lment de la prvention gnrale des EI.
Principes gnraux de l'antibioprophylaxie

Le plus souvent l'antibiotique est administr en une prise unique, contrle par le
praticien, dans l'heure qui prcde le geste.
En l'absence d'allergie aux btalactamines, l'amoxicilline (A-gram, Amodex, Amoxine,
Bristamox, Clamoxyl, Hiconcil, Zamocilline) est la pnicilline antistreptococique de
choix. Elle est prescrite seule pour les soins dentaires.
En prsence d'allergie aux btalactamines, le choix est malais. L'rythromycine n'a pas
t retenue en raison de sa mauvaise tolrance digestive et de ses mdiocres
performances bactriologiques. Parmi les macrolides, la clindamycine (Dalacine) a fait la
preuve de sa bonne tolrance en prise unique. Son efficacit bactriologique est un peu
suprieure celle de l'rythromycine.
L'utilisation de la pristinamycine (Pyostacine) est justifie microbiologiquement,
nanmoins on ne dispose pas de donnes exprimentales concernant son efficacit.
La toxicit des glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) est ngligeable aprs
administration unique. La teicoplanine serait un peu plus efficace que la vancomycine sur
les streptocoques. Elle est plus facile administrer.
Les aminosides seuls, les ttracyclines et les sulfamides ne sont pas recommands dans la
prophylaxie de l'EI.
Les indications des nouvelles molcules (en particulier les macrolides) ne sont pas dfinies.
Les personnes sous prophylaxie au long cours par pnicilline (par exemple dans le cadre de
la prophylaxie du rhumatisme articulaire aigu) relvent des protocoles proposs aux
patients allergiques aux btalactamines.
Les recommandations figurant dans les tableaux I et II reprsentent des standards de
soins, mais des drogations sont envisageables dans des situations particulires.
Ainsi, il sera ncessaire de prolonger l'antibiothrapie lors de certains gestes invasifs en
milieu infect
[1]
Comme on peut le constater, les cardiopathies haut risque ne constituent pas un groupe
part et reoivent une prophylaxie identique celle des cardiopathies risque, ce qui
simplifie grandement les modalits pratiques de prvention.
Modalits pratiques de prvention

Pour tre les plus adquates possibles, elles doivent prendre en considration le risque
oslrien de la cardiopathie, la pathologie et la thrapeutique dentaires [10].
Cardiopathies haut risque d'EI

Affections cardiaques en cause
Prothses valvulaires : la localisation aortique ou mitrale de la prothse, le type de
la prothse (mcanique ou bioprothse) ne modifient pas le risque. Le risque est
cinq fois plus grand et la mortalit deux fois plus leve, compars ceux d'une
valve native [17]. Les polyvalvulaires sont plus menacs. Le patient en attente de
remplacement valvulaire doit bnficier des mmes mesures prophylactiques. Dans
une enqute rcente, il est remarquable que seulement 72 % des dentistes [11] et
84 % des mdecins gnralistes [28] considrent que le port d'une prothse
valvulaire cardiaque cre un risque d'endocardite.
Les cardiopathies congnitales cyanognes figurent toutes dans ce groupe
(notamment la ttralogie de Fallot), mme aprs shunt palliatif ou correction
incomplte.
L'enqute retrouve galement une sous-valuation nette du risque des
cardiopathies congnitales par les dentistes [11].
Un antcdent d'EI expose un risque lev de rcidive.
Problmes odontologiques rencontrs

Ils concernent la pathologie et la thrapeutique, et sont domins par la notion de vitalit
pulpaire [25].
Pathologie odontologique
Carie dentaire
Une carie superficielle relve d'un traitement conservateur pour peu que la persistance de
la vitalit pulpaire soit assure. L'antibioprophylaxie est inutile.
Une carie menaant court ou long terme la vitalit pulpaire doit faire poser l'indication
de l'extraction dentaire.
Face une pulpite, une ncrose pulpaire, la pulpectomie est interdite et on doit extraire.
Complications locorgionales de l'atteinte carieuse

Les complications chroniques d'une dent mortifie, qu'il s'agisse d'un largissement
ligamentaire, d'un granulome apical, d'un kyste radiculodentaire, d'une fistule chronique
muqueuse ou cutane, se soldent par l'extraction de la dent causale associe des gestes
complmentaires de curetage ou d'nuclation.
Un kyste intrasinusien impose l'extraction de la dent causale et l'nuclation du kyste. En
prsence d'un refoulement intrasinusien d'une pte d'obturation canalaire, l'attitude
dpend de l'tat radiographique : une opacit sinusienne associe impose une exploration
; si le sinus est radiographiquement sain, l'abstention thrapeutique est prfrable.

Les complications aigus d'une dent mortifie imposent l'extraction de la dent responsable,
que l'on soit en prsence d'une desmodontite, d'une cellulite (o un drainage sera associ
s'il existe une collection, ainsi qu'une antibiothrapie curative aussi longtemps que
ncessaire), d'une ostite (avec curetage des squestres et antibiothrapie curative).
Atteinte des tissus de soutien de la dent

Le dtartrage n'est proposable que dans les cas de gingivite, il est ralis sous
antibioprophylaxie. Les parodontopathies inflammatoires imposent l'extraction. En
prsence d'une parodontopathie non inflammatoire (parodontose), l'abstention de tout
geste est de rgle.
Traumatismes dentaires
Les dents ayant subi un traumatisme ne peuvent tre conserves ni rimplantes
l'exception des fractures respectant la pulpe et ne menaant pas sa vitalit.
Dents incluses
Silencieuses, elles ne justifient pas d'intervention contrairement celles qui prsentent des
accidents de dsinclusion et qui ncessitent ventuellement un curetage, ou une
nuclation compltant l'extraction accompagne d'une antibiothrapie curative.
Traitements odontologiques proposables

Malgr la raret des donnes bibliographiques, il est raisonnable de formuler les
recommandations suivantes :
les couronnes et bridges sur dents pulpes ne peuvent tre raliss que
lorsque l'anatomie permet de respecter un volume de protection pulpaire
suffisant avec des limites cervicales supragingivales. Si la prparation est
exsangue, l'antibioprophylaxie n'est pas ncessaire ;
les dpulpations vise prothtique sont formellement dconseilles [19] ;
la prothse adjointe est toujours recommande, mais son adaptation et
son innocuit gingivale doivent tre rgulirement contrles ;
les implants sont proscrits de mme que la chirurgie parodontale.
En rsum chez les patients haut risque d'EI, les pulpopathies, les
parodontopathies et les traumatismes ncessitent l'extraction.
Les prothses sur dents dpulper, les implants et la chirurgie parodontale sont
formellement dconseills.
Cas particuliers : chirurgie de remplacement valvulaire

Si cette ventualit est envisage, le malade entre alors dans le groupe haut
risque. Ne seront conserves que les dents pulpes ou prsentant un traitement
endodontique parfait, remontant plus d'un an, sans largissement desmodontal
et au parodonte intact. Toutes les autres dents dpulpes prsentant un traitement
endodontique incomplet, les dents dont le support parodontal est pathologique, les
racines et apex persistants seront extraits au moins 15 jours avant l'intervention
cardiaque, sous antibioprophylaxie.
Les patients qui ont bnfici d'une chirurgie de remplacement valvulaire
ncessitent un suivi buccodentaire particulirement minutieux et rgulier tous les 4
mois. L'atteinte de la vitalit pulpaire doit tre vite par des soins prcoces.
Cardiopathies risque d'EI
Affections cardiaques en cause

Valvulopathies.
Valvulopathies aortiques ou mitrales, type d'insuffisance ou de stnose.
Prolapsus valvulaire mitral avec insuffisance mitrale et/ou paississement
valvulaire.
Bicuspidie aortique.
Valvulopathies tricuspidiennes.
Cardiopathies congnitales non cyanognes.
Communication interventriculaire en prsence de shunt rsiduel.
Stnose aortique congnitale.
Cardiomyopathie obstructive gradient lev.
Problmes odontologiques rencontrs

Pathologie odontologique
Les traitements conservateurs de la carie ne ncessitent pas d'antibioprophylaxie.
En prsence d'une atteinte pulpaire et de ses complications, les traitements
radiculaires peuvent tre entrepris sous antibioprophylaxie quatre conditions :
qu'ils soient raliss sous champ opratoire tanche (digue) [23] ;
que la totalit de l'endodonte soit aisment accessible (cas de la plupart
des monoradicules, moins frquemment des pluriradicules) ;
qu'il n'y ait pas de dpassement apical de la pte d'obturation ;
que le traitement radiculaire soit effectu en une seule sance.
Si ces conditions ne sont pas remplies, l'extraction est recommande.

Des gestes spcifiques complmentaires, comme le drainage transalvolaire, le
curetage et la rsection apicale peuvent tre envisags.
Les cellulites, les sinusites et les kystes se soldent par une extraction associe
certains gestes (drainage, nuclation, curetage...) avec une antibiothrapie
curative.
Les gingivites relvent du traitement conservateur sous antibioprophylaxie.
Les parodontopathies inflammatoires imposent l'extraction. La chirurgie parodontale est
dconseille.
Traitement odontologique proposable

Il n'y a aucune objection aux prparations sur dents pulpes quand les limites sont
supragingivales et la pulpe suffisamment protge. Si la prparation est exsangue,
l'antibioprophylaxie est inutile.
Les reconstitutions prothtiques sur dents dpulper rpondent aux mmes exigences
endodontiques que celles dcrites ci-dessus.
Bien entendu, la prothse adjointe est recommandable, par contre les implants et la
chirurgie parodontale sont dconseills.
Modalits de ralisation des actes thrapeutiques chez un patient haut

risque et risque d'EI
Bender [3] a dmontr que certains antiseptiques locaux base de chlorhexidine
appliqus sur la gencive pendant 3 5 minutes avant l'extraction dentaire
rduisent la taille de l'inoculum bactrien aprs extraction. Il est recommand de
les utiliser en complment de l'antibioprophylaxie laquelle ils ne sauraient se
substituer en aucun cas.
Concernant l'antibioprophylaxie
A l'exception des traitements des caries superficielles et des prparations prothtiques
supragingivales exsangues sur dents pulpes, qui n'exigent pas de prcautions
particulires, toutes les autres interventions devraient tre pratiques sous
antibioprophylaxie et antisepsie locale propratoire immdiate.
Les extractions multiples doivent tre regroupes dans le mme temps opratoire,
dans
la
mesure
du
possible.
Une vidence : elles doivent tre compltes (sans laisser ni racine, ni apex) avec
ablation des granulomes priapicaux, des kystes et les moins traumatisantes
possible...
Lors d'actes que l'on ne peut regrouper dans la mme sance, afin d'viter
l'apparition de rsistance bactrienne, il faut espacer les soins d'une semaine en
alternant comme antibioprophylaxie : l'amoxicilline la premire semaine puis la
clindamycine la seconde semaine, puis la pristinamycine, puis l'amoxicilline, etc.
La prvention du risque hmorragique chez le patient trait par des anticoagulants
(situation frquente chez le porteur de prothse valvulaire chez qui le maintien
d'une hypocoagulabilit est impratif) est locale avec mise en place intra-alvolaire
de matriel rsorbable (gaze hmostatique), l'hermticit alvolaire tant assure
par de la colle (biologique base de collagne ou de fibrine) ou par des gouttires
compressives
thermoformes.
Ce traitement local spcifique doit tre associ une antibiothrapie curative.
Lors de la prparation une intervention de remplacement valvulaire, la date de
ralisation de la mise en tat de la cavit buccale doit prcder idalement d'au
moins 15 jours l'intervention chirurgicale.
La cicatrisation des alvoles, dshabites par les extractions, est alors acheve cette
date.
Un ventuel problme septique buccal non rsolu peut faire diffrer la chirurgie cardiaque.
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AFFECTIONS CARDIOVASCULAIRES SANS RISQUE

PARTICULIER D'EI
Aucune antibioprophylaxie n'est ncessaire dans les cas suivants :
cardiopathies
ischmiques
:
on observe une surestimation du risque des cardiopathies sans risque ; en
effet, 54 % des dentistes interrogs [11] considrent la maladie
coronarienne comme une cardiopathie risque et 70 % considrent
l'existence d'un pontage coronarien comme tant risque. Or, du fait de la
raret des EI, les cardiopathies ischmiques (angine de poitrine, infarctus
du myocarde et les patients oprs de pontage aortocoronarien) ne
justifient pas de faire une prophylaxie spcifique ;
rtrcissement mitral pur et isol ;
prolapsus valvulaire mitral valves fines sans souffle ;
calcifications de l'anneau mitral ;
communication interauriculaire ;
patient opr de shunt gauche-droit sans communication rsiduelle ;
communication interventriculaire en l'absence de shunt rsiduel ;
canal artriel opr ;
porteur de stimulateur cardiaque ou de dfibrillateur implantable ;
manoeuvres de cardiologie interventionnelle (valvuloplastie percutane,
prothse endocoronaire, etc.) ;
cardiopathies
hypertensives
:
on remarque galement une surestimation par les chirurgiens dentistes
[11]
du risque d'EI sur cette maladie sans risque, en effet 32 % considrent
l'hypertension artrielle comme tant risque ;
affections vasculaires priphriques (artrite opre ou non opre,
phlbite).
Les patients atteints de ces affections cardiovasculaires sans risque particulier d'EI
doivent tre traits en appliquant les rgles classiques de l'odontologie.
Une antibioprophylaxie n'a pas besoin d'tre instaure, seule une antisepsie locale est
systmatique.
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CONCLUSION
Les tudes chez l'animal ont montr que des antibiotiques administrs dans la
priode prcdent ou suivant immdiatement une inoculation bactrienne
pouvaient prvenir le dveloppement de l'endocardite exprimentale.
Chez l'homme, seules les tudes cas/tmoins fournissent des renseignements
quantitatifs
sur
l'efficacit
clinique
de
l'antibioprophylaxie.
Les trois tudes de ce type publies concernent chacune un faible nombre de cas.
Elles montrent qu'une antibioprophylaxie entrane une rduction trs variable (de
20 90 %) des cas d'EI survenant aprs un geste invasif chez le cardiaque
risque. Dans aucune de ces tudes, cette rduction n'est statistiquement
significative.
Sur l'ensemble de ces arguments exprimentaux, pidmiologiques et cliniques, le
jury de la 5e Confrence de consensus de la SPILF a estim qu'un cas sur deux
d'EI, survenant chez les cardiaques risque aprs un geste invasif, pourrait tre
vit par une antibioprophylaxie systmatiquement applique.
Les endocardites porte d'entre buccodentaire prsume ou prouve
reprsentent 36 % des 1 300 endocardites infectieuses franaises annuelles, soit
environ 350 patients, la mortalit tant de l'ordre de 10 %.
Un acte de chirurgie buccodentaire prcde l'endocardite dans 10 12 %
des
cas
(130
160
patients).
L'application d'une antibioprophylaxie et les rgles odontologiques
prcdemment dcrites devraient avoir une influence sur ce pourcentage
en minorant les bactrimies provoques.
La prvention primaire repose en fait sur l'application d'une hygine
buccale
stricte
par
l'ensemble
de
la
population.
Cette hygine, assurant la permanence de la vitalit dentaire et l'intgrit
du parodonte, minore le pourcentage des bactrimies spontanes
responsables de 190 220 cas annuels d'EI (14 16 % des EI).
En France, une circulaire ministrielle de 1959 [6] donnait des recommandations
pour la prvention du rhumatisme articulaire aigu et de la prophylaxie de ses
rechutes.
Des consquences mdicolgales de cette circulaire ont t publies
[7]
Il parat donc prudent de conseiller l'observance de recommandations issues des

confrences de consensus.
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Tableaux
Tableau I.
Tableau I. - Antibioprophylaxie de l'El lors de soins dentaires raliss en
ambulatoire.
Posologie et voie
d'administration
Produit
Pas d'allergie aux

btalactamines
Allergie aux
btalactamines
Prise unique dans l'heure

prcdant le geste
amoxicilline
3 g per os
clindamycine
600 mg per os
ou
pristinamycine
1 g per os
Posologies pdiatriques per os : amoxicilline 75 mg/kg ;

clindamycine 15 mg/kg ; pristinamycine 25 mg/kg.
Tableau II.
Tableau II. - Antibioprophylaxie utiliser lors de soins dentaires
effectus sous anesthsie gnrale.
Produit
Posologie et voie d'administration

Avant
(dans l'heure
prcdant le
Aprs
(6 h plus tard)
geste)
Pas d'allergie
aux
btalactamines
amoxicilline
vancomycine
Allergie aux
btalactamines
ou
teicoplanine
2 g IV (perfusion
30 min)
1 g per os
1 g IV
(perfusion passe
en 60 min)
400 mg IV
pas de 2e dose
(directe)
Posologies pdiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25
mg/kg per os 6 h plus tard ; vancomycine 20 mg/kg (maximum
1 g) ; teicoplanine : pas encore d'AMM* chez l'enfant.
* AMM (autorisation de mise sur le march).
22-039-B-10
Relations pathologiques entre lil

et les dents : point de vue de lophtalmologiste
C Dot
Rsum. Les relations pathologiques entre lil et les dents sont dcrites depuis lAntiquit, notamment
pour les pathologies inflammatoires et rflexes. Nous abordons dans cet article-synthse les quatre grands
cadres nosologiques les concernant, du point de vue de lophtalmologiste : les pathologies oculo-orbitaires
dorigine dentaire acquises, les associations lsionnelles ophtalmologiques et stomatologiques au cours
daffections gnrales, les manifestations ophtalmologiques et stomatologiques dorigine rflexe, enfin les
syndromes polymalformatifs congnitaux.
Mots-cls : pathologie dentaire, pathologie ophtalmologique, uvite, maladies gnrales.
Introduction
Ds Hippocrate, les relations pathologiques entre lil et les dents
sont voques. Au cours de lhistoire, la terminologie les concernant
volue ; Ambroise Par dfinit la dent de lil voquant alors les
pathologies lies la canine suprieure, puis lexpression infection
focale que nous utilisons actuellement apparat au dbut du XXe
sicle avec Hunter dnonant alors le rle de linfection apicale
dentaire dans les infections locorgionales.
Il semble quavec le temps, les progrs des explorations, de la
thrapeutique et de lhygine dentaire, ces relations pathologiques,
hormis le cadre des pathologies congnitales, soient moins
frquemment observes et rapportes dans la littrature.
Il sagit donc de situations cliniques relativement peu frquentes
mais assez significatives pour ne pas tre mconnues par
lophtalmologiste du XXIe sicle.
Nous les abordons en quatre chapitres o la pathologie dentaire
rapporte concerne la dent et son tissu de soutien, le parodonte :
les pathologies oculo-orbitaires dorigine dentaire acquises ;
les associations lsionnelles ophtalmologiques et stomatologiques
au cours daffections gnrales ;
les manifestations ophtalmologiques et stomatologiques dorigine
rflexe ;
les syndromes polymalformatifs congnitaux associant une
symptomatologie ophtalmologique et dentaire.
Pathologies oculo-orbitaires
dorigine dentaire acquises
Il sagit essentiellement de pathologies inflammatoires et
infectieuses. Deux tableaux se dtachent par leur frquence : les
cellulites orbitaires et les uvites.
Corinne Dot : Ophtalmologiste des hpitaux des Armes. Adjoint au chef de service, service dophtalmologie,
Hpital dInstruction des Armes Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex,
France.
Les autres manifestations ophtalmologiques, que nous citons, sont

plus rares, voire anecdotiques.
CELLULITES ORBITAIRES
Lorbite est intresse de par sa proximit anatomique, la richesse

de ses connexions vasculonerveuses et son htrognit tissulaire.
Les voies de propagation de linfection sont variables selon la dent
en cause :
la fosse ptrygomaxillaire, ptrygopalatine et la fente
sphnomaxillaire pour les molaires et les dents de sagesse ;
la voie prioste et/ou veineuse pour les canines et incisives ;
et surtout le sinus maxillaire pour les prmolaires et les molaires.
Soixante-dix 80 % des cellulites orbitaires sont dorigine sinusienne
et 10 20 % des sinusites maxillaires sont dorigine dentaire.
Les pathologies dentaires rapportes sont une carie profonde
associe une pulpite le plus souvent, parfois une priodontite ou
une pricoronarite. Mais une cellulite orbitaire peut aussi tre
observe au dcours dune extraction dentaire.
Les bactries en cause sont soit arobie (Enterococcus faecalis) soit
anarobie (Fusobacterium, Peptostreptococccus , Veillonella,
Bacteroides) [9].
Le diagnostic clinique doit tre complt par limagerie afin de
distinguer une forme prseptale dune forme rtroseptale, plus rare,
mais plus grave o linfection a franchi le septum orbitaire. Il
convient galement dliminer un emphysme la palpation et au
scanner qui doit alors orienter vers une exceptionnelle gangrne
gazeuse, autre facteur de gravit.
Cest une urgence mdicale, non prise en charge, lvolution locale
intraorbitaire de linfection engage le pronostic fonctionnel du globe
oculaire puis anatomique ; lvolution locorgionale possible engage
le pronostic vital par thrombophlbite du sinus caverneux [7, 9, 22].
CAS PARTICULIER DES UVITES
Le rle attribu aux dents dans les inflammations uvales est trs
variable dans le temps mais aussi selon les quipes.
Son mcanisme a fait couler beaucoup dencre pour expliquer une
propagation distance avec successivement lincrimination de
toxines puis la notion dallergie focale et de sensibilisation du
tissu uval un antigne microbien.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dot C. Relations pathologiques entre lil et les dents : point de vue de lophtalmologiste. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
rservs), Stomatologie, 22-039-B-10, 2003, 5 p.
Relations pathologiques entre lil et les dents : point de vue de lophtalmologiste
22-039-B-10
Stomatologie
Ulcre cornen dendritique herptique.
un cas de mtastase septique de liris associ un abcs dune

molaire qui rend compte de la voie hmatogne ;
plusieurs cas de neuropathie optique (papillite et nvrite optique

rtrobulbaire) le plus souvent homolatrale la pathologie dentaire,
dorigine immunologique vraisemblable ;
Uvite antrieure synchiante.
Dans tous les cas, la preuve clinique de lorigine dentaire est souvent
difficile tablir formellement : concidence entre extraction dentaire
et gurison ou relation de cause effet ?
Les recommandations de lInternational Uveitis Study Group sont
de raliser un bilan de premire intention lors dune premire
pousse et de le complter par un bilan de deuxime ligne orient
par les rsultats du bilan initial (tailored approach). [2]
Les rsultats des sries rcentes publies sur la prise en charge
diagnostique des uvites sont varis. Les auteurs europens
recherchent les infections focales tandis que les spcialistes anglosaxons les ignorent.
Rozenbaum et al publient, en 1989, une srie de 236 uvites ; le
panoramique dentaire ne fait pas partie du bilan systmatique,
aucune infection focale nest compte parmi les tiologies (26 %
duvite idiopathique) [24].
Rothava et al publient une tude prospective de 856 cas en 1992 ; l
encore lexamen stomatologique de premire intention est inexistant,
aucun point dappel dentaire nest rapport linterrogatoire (27,7 %
duvite idiopathique) [23].
Pivetti et al rapportent trois tudes consquentes ralises dans le
mme service Rome publies en 1977 sur 1 380 cas, en 1985 sur
865 cas et en 1996 sur 1 417 cas. Des infections focales sont
retrouves respectivement dans 2,9 %, 1,9 % et 0,70 % pour ltude
la plus rcente [20].
Bouillet et al rapportent une tude prospective de 125 patients en
2000 avec 11 % dinfection locorgionale ; dans 9 % des cas le
panoramique dentaire a t contributif. Le diagnostic tiologique
dinfection locorgionale est retenu comme probable, sur labsence
de diagnostic diffrentiel, la prsence dun foyer infectieux actif et
une volution favorable de luvite aprs traitement du foyer avec
un suivi de 6 mois [3].
La pathologie dentaire nest pas corrle dans ces tudes avec un
type clinique duvite (antrieure, postrieure ou panuvite).
Quant aux pisclrites, elles peuvent tre galement observes lors
dinfection focale, leur bilan tiologique est superposable celui des
uvites (fig 1).
AUTRES MANIFESTATIONS PLUS RARES
Les affections suivantes ont t rapportes pour un nombre de cas

rduit dans la littrature. Leur citation, non exhaustive, illustre aussi
linterfrence entre les dents et lil.
Ont t ainsi dcrits :
une kratite microbienne Capnocytophaga sputigena secondaire
une gingivite chez un patient immunodprim ;
une endophtalmie aprs extraction dentaire multiple et au cours
dune priodontite provoque par Peptostreptococcus intermedius et
Aspergillus flavus ;
2
de rares complications ophtalmologiques aprs extraction

dentaire : une paralysie faciale avec ophtalmoplgie interne
extrinsque partielle, un emphysme orbitaire li lutilisation dun
instrument rotation rapide refroidi par air, un cas dhmorragie
intravitrenne aprs implantation multiple.
Quant aux algies oculo-orbitaires, plus frquemment observes en
pratique courante, elles doivent faire rechercher une origine dentaire
mais peuvent galement rvler un carcinome du sinus maxillaire.
Un bilan otorhinolaryngologique et dentaire est donc indispensable [9, 10, 11, 16, 18].
Associations lsionnelles
ophtalmologiques et stomatologiques
au cours daffections gnrales
AU COURS DES PATHOLOGIES INFECTIEUSES
Lherps reste une grande proccupation de lophtalmologiste en

raison de la rcurrence de ses manifestations, ce malgr les nouvelles
thrapeutiques antivirales. Le virus herpes simplex 1 reste
habituellement latent dans le ganglion trigmin mais il a galement
t retrouv dans la corne chez des patients sans antcdent
clinique dherps oculaire. Ses rcurrences sont responsables de
lsions labiales, de gingivostomatites, de kratoconjonctivites (ulcre
dendritique caractristique...) mais aussi de lsions plus
proccupantes : les kratites stromales et les uvites typiquement
hypertonisantes (entre 2,5 et 5 % des cas duvites selon les sries)
(fig 2).
La tuberculose oculaire est plus rarement observe, elle se prsente
comme une uvite granulomateuse (1,8 % dans la large srie de
Pivetti et al) et peut tre associe une ulcration de la cavit
buccale.
La syphilis a considrablement diminu en Europe et aux tats-Unis
(0,07 1,6 % des uvites selon les sries) mais reste trs prsente en
Afrique, elle est en augmentation actuellement en le-de-France. Elle
est encore appele la grande simulatrice en ophtalmologie en
raison de la grande varit de ses manifestations cliniques parfois
droutante depuis luvite antrieure jusqu ldme papillaire. Il
peut sy associer des lsions rythmatorosives ou papuleuses
(syphilides) de la muqueuse buccale et gingivale [12].
Les candidoses oculaires sont observes chez les immunodprims et
ont t principalement dcrites chez les porteurs du virus de
limmunodficience humaine (VIH) toxicomanes. Elles se prsentent
sous la forme dhyalite et de panuvite trs rapidement pnalisantes
en acuit visuelle (0,7 % de la srie de Pivetti). Le suivi
ophtalmologique de ces patients est dautant plus resserr quil
existe des lsions buccales. Les traitements dentaires ventuels
doivent tre alors raliss sous prophylaxie antifungique en raison
des complications oculaires possibles [17].
Stomatologie
22-039-B-10
Syndrome de Lyell (collection de lhpital dInstruction des Armes Percy).
Uvite antrieure hypopion ; maladie de Behet.
AU COURS DES MALADIES GNRALES

ET SYSTMIQUES
Maladie de Behet
Latteinte oculaire est observe dans 90 % des cas dans les deux
premires annes de lvolution. Luvite (5,8 % de la srie de
Pivetti), les vascularites rtiniennes, ldme papillaire ou la
papillite mais aussi les occlusions artrielles ou veineuses rtiniennes
sont les manifestations les plus frquentes.
La recherche linterrogatoire dulcres buccaux (et gnitaux) est
systmatique pour lophtalmologiste puisquils sont des signes
cliniques cardinaux de cette pathologie [20] (fig 3).
Syndrome de Goujerot-Sjgren
Il associe une xrostomie par sclrose progressive des glandes
salivaires un syndrome sec oculaire. Luvite en est une
manifestation plus rare mais reprsente tout de mme 4,7 % des
uvites de la srie de Rozenbaum et al [24].
Diabte
Il reprsente 2,3 % des tiologies des uvites de la srie de Rothova
et al. On sattache particulirement liminer un foyer infectieux
dentaire ou un corps tranger sinusien chez ces patients [23].
Carence en vitamine C
lorigine du scorbut, elle associe un dchaussement dentaire et un
syndrome hmorragique avec ecchymoses et ptchies mais aussi
des manifestations ophtalmologiques hmorragiques palpbrales,
sous-conjonctivales, intravitrennes, rtiniennes, voire orbitaires [9, 12].
Psoriasis
Au cours du psoriasis, latteinte oculaire est retrouve par Pivetti
dans 0,28 % des cas. Elle est plus frquente en cas de rhumatisme
psoriasique (sous la forme duvite) et peut tre alors associe une
localisation gingivale sous la forme de lsions leucokratosiques et
lichnodes [25].
Pemphygode
Les maladies bulleuses cutanomuqueuses sont caractrises par la
prsence de lsions bulleuses cutanes et/ou muqueuses.
Il sagit de pathologies rares parmi lesquelles sont clairement
individualises : la pemphigode cicatricielle, la pemphygode (et ses
formes cliniques), la dermatose bulleuse IgA linaire, et
lpidermolyse bulleuse acquise (syndrome de Stevens-Johnson et
de Lyell) (fig 4).
Rtention dune canine suprieure avec persistance de dent de lait (collection de

lhpital dInstruction des Armes Percy, professeur Maille).
Au niveau oculaire elles atteignent la conjonctive. Les premiers

symptmes sont ceux dune conjonctivite chronique non spcifique.
Les bulles conjonctivales et cornennes ont rarement t rapportes.
Les stades volutifs sont ceux de la fibrose sous-conjonctivale avec
les symblpharons (bandes fibreuses entre conjonctive tarsale et
bulbaire) et leurs complications graves oculaires par
ankyloblpharon.
Latteinte buccale est souvent inaugurale dans ces formes.
PATHOLOGIES TOXIQUES COMMUNES
AUX DEUX SPCIALITS
Elles sont rapportes pour la minocycline pour des doses cumules

suprieures 100 g et une dure longue de traitement. Il sagit de
pigmentation intressant la cavit buccale dans plus de 20 % des
cas ; en revanche, les dents et le globe oculaire sont plus rarement
affects. Des traitements discontinus et une surveillance clinique
sont ainsi prconiss lors de thrapeutiques dpassant une anne [8].
Manifestations ophtalmologiques
et dentaires dorigine rflexe
Elles sont dordre sensitif, moteur, scrtoire, sensoriel, trophique
ou encore vasomoteur, comme en atteste le cas dune papillite
homolatrale la rtention dune canine suprieure avec persistance
de la dent de lait correspondante [15] (fig 5).
3
22-039-B-10
Stomatologie
Tableau I. Principaux syndromes associant pathologies oculaire et stomatologique.

Syndrome
Signes ophtalmologiques
Manifestations dentaires
Autres
Dysgnsies du segment antrieur

Axenfeld, Peters, Rieger [1]
Glaucome
Hypoplasie du stroma irien
Embryotoxon postrieur
Corectopie (fig 6)
Microcorne
Malpositions dentaires
Hypodontie
Microdontie
Anomalies de lmail dentaire
Anomalies urognitales
Polypose adnomateuse familiale

(Gardner) [5]
Hypertrophie congnitale de
lpithlium pigment rtinien unique ou
multiple (bear tracks)
Hyperostose mandibulaire
Polypose intestinale multiple
Anomalies dentaires multiples
Cancrisation 100 %
Dans 70 % des cas :

Microphtalmie
Cataracte
Ischmie rtinienne sectorielle
Hypodontie
Dermatologiques : hyperkratose,
dysplasie unguale, alopcie
Dans 40 % des cas :

Colobome uval (fig 7)
Strabisme
Subluxation du cristallin
Malpostition dentaire
Dysplasie de lmail dentaire
Orthopdiques : syndactylie, ostopathie

strie radiologique
Microcorne
Dysgnsie du segment antrieur :
glaucome juvnile
Strabisme
Hypoplasie dentaire
Syndactylie
Hypoplasie nasale
Strabisme
Colobome uval
Cataracte congnitale
Microphtalmie
Incisive centrale suprieure unique
Retard staturopondral
Hypopituitarisme
Hidrocystomes palpbraux multiples

(fig 8)
Hypodontie
Canines suprieures coniques
Hypotrichose
Hyperkratose palmoplantaire
Dystrophie unguale
Nvus dOta
Htrochromie irienne
Anomalies dentaires
Retard mental (65 %)

Taches cutanes caf au lait
Incontinentia pigmenti (syndrome de

Bloch-Sulzberger) [21]
Syndrome de Goltz
[14]
Syndrome de
Meyer-Schwickerath ou syndrome
oculo-dento-digital [4]
Holoprosencphalie [13]
Syndrome de Schpf-Schultz-Passarge [6]
Hypomlanose dIto [19]
6 Syndrome de Rieger (collection de lhpital dInstruction des Armes Percy, professeur Maille).
Colobome irien (collection de lhpital dInstruction des Armes Percy, professeur Maille).
Hidrocystomes palpbraux ; syndrome de Schpf.
Elles sont expliques par la richesse des connexions anastomotiques

nerveuses entre le nerf trijumeau et les fibres sympathiques et
parasympathiques. Pour tre retenue, la symptomatologie
(nvralgie, larmoiement, troubles de laccommodation,
blpharospasme essentiellement) doit disparatre aprs le traitement
de lpine irritative dentaire [9, 22, 26].
Syndromes polymalformatifs
Les syndromes polymalformatifs associant anomalies dentaires
et ophtalmologiques sont lexpression de la parent em4
Stomatologie
bryologique de lappareil visuel et dentaire, intressant les

lments issus des crtes neurales, de lectoderme et des arcs
branchiaux.
Ils sont trs nombreux ; nous ne citons que les principaux
rencontrs en ophtalmologie (tableau I) (fig 6, 7, 8). Enfin, de
manire plus anecdotique, des anomalies dentaires ont t
observes dans la maladie de Marfan et la maladie de von
Recklinghausen.
22-039-B-10
Conclusion
Les relations pathologiques entre il et dent peuvent tre observes dans
divers cadres nosologiques : des anomalies congnitales aux anomalies
acquises, sans oublier leur prsence au cours daffections gnrales.
En pratique quotidienne, lophtalmologiste traque linfection dentaire
lors du bilan des affections oculaires inflammatoires aigus et
chroniques. Mme si celle-ci est rarement retrouve, sa recherche mrite
dtre effectue puisque son traitement est le plus souvent radical sur
laffection oculaire.
Rfrences
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-038-A-10 23-061-F-10
22-038-A-10
23-061-F-10
Relations pathologiques entre les dents

et les sinus maxillaires
T Briche
M Raynal
M Kossowski
JB Seigneuric
F Denhez
Rsum. Les relations pathologiques entre les dents et le sinus maxillaire se comprennent par
lembryologie. La paroi infrieure du sinus maxillaire est centre par les apex des dents dites sinusiennes :
deuxime prmolaire et premire molaire. Ainsi, tout processus pathologique aboutissant la mortification
dentaire est source dune pathologie dentaire associe. La physiopathologie de la carie rend compte de ce
processus. Cependant, la pathologie iatrogne, celle de la chirurgie pr-implantaire notamment, mais aussi
les tumeurs bnignes ou malignes, sont galement responsables de ces sinusites. Une thrapeutique adapte
chaque tiologie permet dviter les complications et les squelles dont lincidence mdicolgale reste faible.
Mots-cls : embryologie, ncrose dentaire, sinusite maxillaire, implants.
Introduction
De nombreux processus pathologiques rapports la denture sont
observs au niveau des sinus maxillaires, du fait des contacts
anatomiques troits entre les sinus maxillaires, par leurs faces
infrieures, et les dents dites sinusiennes par lintermdiaire de leurs
apex.
Les tiologies les plus frquentes sont infectieuses et inflammatoires,
plus rarement, il sagit de tumeurs bnignes ou malignes. Lessor de
limplantologie rend davantage ncessaire la bonne comprhension
des relations pathologiques potentielles entre les dents et les sinus
maxillaires, pour les prvenir et, au besoin, connatre les traitements
appliquer.
Rappel anatomique
[18]
Les sinus maxillaires sont deux cavits paires, plus ou moins

symtriques, creuses dans lpaisseur du maxillaire. Elles sont
annexes aux fosses nasales avec lesquelles elles communiquent par
un ostium, au niveau du mat moyen.
EMBRYOLOGIE ET DVELOPPEMENT
DES SINUS MAXILLAIRES
Leurs relations avec les dents se comprennent grce lembryologie.

Ltage moyen de la face drive de la partie postrieure du premier
arc branchial qui donne les bourgeons maxillaires, latralement, et
du bourgeon frontal, mdian, form par la prolifration du
msenchyme en avant des vsicules crbrales. Le bourgeon frontal
prsente latralement un paississement local de l ectoblaste qui

constitue la placode olfactive. De part et dautre de cette placode
apparaissent deux crtes : le bourgeon nasal interne et le bourgeon
nasal externe. Le dveloppement en dedans des bourgeons
maxillaires va progressivement refouler en dedans les bourgeons
nasaux.
Les bourgeons nasaux internes vont fusionner et donner le segment
intermaxillaire qui deviendra le support des quatre incisives. Ainsi,
les incisives nont jamais de rapport avec les sinus maxillaires quelle
que soit leur taille.
Les bourgeons nasaux externes dcrivent, avec les bourgeons
maxillaires, un sillon qui est lorigine des voies lacrymales et du
contrefort ou pilier canin. Ces voies lacrymales reprsentent un
danger potentiel dans la chirurgie sinusienne, bien quelles soient
protges dans leur canal osseux.
Paralllement la formation du squelette facial, le stomodeum se
cloisonne horizontalement par le dveloppement du palais primaire
qui provient du segment intermaxillaire et par le dveloppement du
palais osseux secondaire qui provient du dveloppement profond
des bourgeons maxillaires lorigine des processus palatins et des
futurs cornets infrieurs. Ce palais osseux secondaire est le support
des autres dents qui peuvent donc entrer en relation avec le sinus
maxillaire. Lapparition du palais secondaire aboutit la sparation
de la cavit buccale et de la cavit nasale qui se cloisonne en fosses
nasales droites et gauche par la descente d une lame verticale
mdiane partir du bourgeon frontal : futur septum nasal.
Les cavits sinusiennes se dveloppent sous forme de diverticules
de la paroi latrale des fosses nasales. Le diverticule infrieur (entre
le cornet infrieur et le futur cornet moyen) est lorigine de
lethmode antrieur. Certaines cellules vont shypertrophier et se
dvelopper :
vers le bourgeon maxillaire : le futur sinus maxillaire ;
Thierry Briche : Oto-rhino-laryngologiste des hpitaux des Armes.

M Raynal : Oto-rhino-laryngologiste des hpitaux des Armes.
Michel Kossowski : Oto-rhino-laryngologiste des hpitaux des Armes, professeur agrg du service de
sant des Armes.
Jean-Baptiste Seigneuric : Stomatologiste des hpitaux des Armes.
Franck Denhez : Chirurgien dentiste des hpitaux des Armes.
HIA Percy, clinique doto-rhino-laryngologie et de chirurgie face et cou, 101, avenue Henri-Barbusse,
92140 Clamart, France.
vers le bourgeon frontal : le futur sinus frontal.

Le diverticule suprieur (entre le futur cornet suprieur et le futur
cornet moyen) est lorigine du sinus sphnodal et de lethmode
postrieur.
Le dveloppement des sinus et des dents contribue la morphologie
faciale. la naissance, le sinus maxillaire est donc prsent sous la
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Briche T, Raynal M, Kossowski M, Seigneuric JB et Denhez F. Relations pathologiques entre les dents et les sinus maxillaires. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-038-A-10, Odontologie, 23-061-F-10, 2003, 10 p.
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EMC [201]
Relations pathologiques entre les dents et les sinus maxillaires
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23-061-F-10
Stomatologie
Odontologie
Le plancher des sinus maxillaires est habituellement plus bas que le

plancher des fosses nasales.
Paroi suprieure
Elle correspond au plancher de lorbite. Elle est paisse et rsistante
en avant : le rebord orbitaire. Elle est mince et fragile en arrire, de
forme triangulaire, parfois dhiscente. Elle est limite en avant par
le rebord orbitaire, en dedans par lunguis en avant et le bord
infrieur de los planum en arrire, en dehors par la suture
maxillomalaire dans son tiers antrieur et la fissure orbitaire
infrieure dans les deux tiers postrieurs. Elle est parcourue par la
gouttire et le canal infraorbitaire, qui nat de la fissure orbitaire
infrieure et contient le nerf infraorbitaire. Elle nest pas implique
dans la pathologie infectieuse, mais davantage en traumatologie.
Parois dintrt chirurgical

Paroi interne ou paroi nasale
1 Dents scanner : rapports entre dents et sinus : voir la faible paisseur de la cloison
intermdiaire
forme dune fente. Dans les premires annes de la vie, il va subir
une croissance antropostrieure. 6 ans, il a la forme du sinus
adulte mais reste encore largement ouvert dans les fosses nasales.
Ainsi, il nest pas le sige de rtention et la sinusite maxillaire de
lenfant nexiste pas.
Enfin, sa croissance se termine vers 16 ans, aprs lapparition des
dents dfinitives, sauf pour son extrmit postro-infrieure qui ne
prend sa forme dfinitive quaprs l ruption des dents de sagesse.
ANATOMIE DESCRIPTIVE (fig 1)
Les sinus maxillaires sont des cavits ariennes de forme pyramidale

triangulaire base mdiale creuses dans le maxillaire. Leur
dimension et leur volume sont variables en fonction du degr de la
pneumatisation. Leur capacit moyenne est de 12 cm3, mais elle
varie de lordre de 5 20 cm3. Leurs dimensions moyennes sont de
40 mm de haut, 26 mm de profondeur et 39 mm de large. [11] Quelles
que soient leurs dimensions, ils sont centrs sur la deuxime
prmolaire et la premire molaire de faon constante. On dcrit :
deux parois chirurgicales : paroi antrieure et paroi interne ;
deux parois impliques potentiellement en pathologie : paroi
infrieure et paroi suprieure ou orbitaire ;
Sur un os sec, la cavit sinusienne creuse dans los maxillaire est

largement ouverte par une chancrure triangulaire sommet
infrieur dont les limites sont :
en avant le processus frontal du maxillaire avec les voies
lacrymales. La paroi mdiale du maxillaire est paisse en avant et
mince en arrire ;
en arrire, la lame perpendiculaire du palatin. Elle fait un angle
de 15-20 avec le plan sagittal et sapplique la face mdiale du
maxillaire quelle renforce ;
en haut les masses latrales de lethmode.
La partie infrieure est cloisonne par la prsence du cornet infrieur
qui coupe en diagonale oblique en bas et en arrire. Le mat
infrieur correspond la portion situe entre en dedans la face
latrale du cornet moyen, en dehors la paroi mdiane du sinus
maxillaire, en haut la ligne dinsertion du cornet infrieur. Ce cornet
infrieur prsente un processus maxillaire qui descend verticalement
et sencastre dans la partie basse de lchancrure sinusienne : sa
trpanation est pratique dans la ponction de sinus, sa rsection
ralise une matotomie infrieure. Les dangers sont reprsents par
les voies lacrymales qui se situent 1 cm de la tte du cornet
infrieur en moyenne.
La partie suprieure rpond au mat moyen qui est limit en dedans
par la paroi latrale du cornet moyen, en haut par la ligne
dinsertion de ce cornet moyen, en bas par le dos du cornet infrieur
et en dehors par :
une paroi postrieure ;
en avant, le processus frontal du maxillaire, le canal lacrymal, les

cellules ethmodale tout antrieures (cellules de lagger nasi) ;
un sommet latral, correspondant au processus zygomatique du

maxillaire.
en arrire, le palatin ;
Parois dintrt pathologique

Paroi infrieure
Elle est centre sur les apex dentaires de la deuxime prmolaire et
de la premire molaire. En fonction de la taille du sinus, cette paroi
peut tre en relation avec les apex des deux autres molaires, de la
premire prmolaire, voire de la canine. Les dents sont loges dans
des alvoles creuses dans le maxillaire. La paroi infrieure du sinus
se moule littralement sur les apex dentaires dont le relief est
parfaitement visible en endoscopie sinusienne. Toutefois, la racine
dentaire reste normalement spare de la muqueuse sinusienne par
une frange plus ou moins paisse, parfois spontanment dhiscente
dos spongieux. Sa lyse par un processus infectieux dentaire,
responsable dostite, explique la diffusion possible de linfection
vers le sinus maxillaire. La finesse de la paroi peut tre un point de
faiblesse lors des traitement radiculaires. Cela peut expliquer la
pntration de la dent lors de tentatives dextractions et la
pntration de matriel dobturation endocanalaire.
2
au milieu, le segment ethmodal qui prsente des reliefs

importants ;
lunciforme qui simplante dans lethmode antrieur en haut et
en avant et descend oblique en bas et en arrire, croisant
lchancrure maxillaire et se terminant en arrire par trois
expansions : une postrieure vers le palatin, une infrieure vers le
cornet infrieur, une suprieure vers la bulle ethmodale qui est une
cellule de lethmode antrieur. Son exrse est la clef de la
ralisation de la matotomie moyenne ;
la bulle ethmodale qui est une cellule de lethmode antrieur.
Unciforme et bulle ethmodale dterminent un sillon : la gouttire
uncibulaire la partie infrieure de laquelle se draine le sinus
maxillaire, et la partie suprieure de laquelle se drainent les
cellules ethmodales du systme unciformien et du systme
matique dont le sinus frontal. Le mat moyen est donc le mat
physiologique.
Tous ces lments osseux dterminent des zones dhiscentes qui
sont recouvertes de muqueuse sinusienne sur leur versant sinusien
et de muqueuse nasale sur lautre versant : les fontanelles.
Stomatologie
Odontologie
Linflammation de cette muqueuse peut tre responsable de

rtrcissement de lostium de drainage, do le confinement et la
surinfection.
Processus
carieux
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Ncrose pulpaire
Pulpite
Paroi antrieure
quilibre
Elle correspond la face jugale du sinus maxillaire. Cest une paroi

fine, grossirement trapzodale sommet infrieur, intercale entre
des piliers de grande rsistance :
volution selon un mode chronique :
pilier canin en dedans ;

pilier maxillomalaire en dehors ;
volution selon un mode aigu :
granulome
desmodontite septique
kyste
abcs dentaire
rebord orbitaire en haut ;

rebord alvolaire en bas, depuis la canine la deuxime
prmolaire.
Cette portion est excave. Elle prsente lorifice du canal du nerf
infraorbitaire sa partie suprieure, 5-10 mm sous le rebord
orbitaire.
Elle est parcourue de canalicules osseux :
nerveux pour les nerfs alvolaires suprieur et antrieur qui
naissent du nerf infraorbitaire et sont destins aux incisives et aux
canines, et pour le nerf alvolaire suprieur et moyen, inconstant,
destin la premire prmolaire ;
vasculaires.
Cette paroi contient des dbris paradentaires qui peuvent donner
des kystes, et les germes des dents dfinitives chez lenfant.
Cette paroi peut tre trpane pour examen endoscopique. Ce geste
peut tre combin un abord endonasal. Sa large ouverture ralise
la voie de Caldwell Luc.
Paroi postrieure
La paroi postrieure du sinus maxillaire est convexe dans tous les
sens. Elle rpond la tubrosit maxillaire qui spare le sinus de la
fosse infratemporale. ce niveau, le prioste est dcollable. En
raison de lobliquit du plancher orbitaire, elle est plus haute en
dedans quen dehors. En bas, elle se poursuit en pente douce avec
la paroi infrieure. Cest une paroi paisse (2 mm) perfore en
dehors par le canal dentaire suprieur et postrieur qui contient le
nerf du mme nom, destin aux molaires, et en dedans, le canal
grand palatin qui contient le nerf du mme nom et lartre palatine
descendante. La trpanation de la portion mdiale de cette paroi
postrieure permet daccder la fente ptrygopalatine et son
contenu (ganglion ptrygopalatin et artre maxillaire).
Pathologie infectieuse
et inflammatoire
Les sinusites maxillaires dorigine dentaire rsultent de la
propagation dun processus inflammatoire ou infectieux dune dent
antrale la muqueuse du sinus maxillaire.
PHYSIOPATHOLOGIE DES FOYERS INFLAMMATOIRES
ET INFECTIEUX DENTAIRES (fig 2)
Carie dentaire
Elle est le rsultat dun processus bactriologique qui aboutit la
destruction des tissus durs de la dent (lmail et la dentine).
Atteinte du parenchyme pulpaire

Aprs avoir franchi la couche dmail, le processus carieux se
poursuit de faon plus active au sein de la dentine qui prsente un
degr de minralisation bien infrieur celui de lmail et une trame
organique plus importante. Dun point de vue histoembryologique,
on ne peut pas dissocier vritablement dentine et tissu pulpaire. Il
sagit dun mme complexe. Face une carie faiblement volutive,
Sinusite maxillaire dorigine dentaire
Physiopathologie des sinusites maxillaires dorigine dentaire.
une dentinogense secondaire est possible par raction pulpaire.

Lactivation des odontoblastes aboutit alors une obturation des
tubuli dentinaires et une rtraction du parenchyme pulpaire pour
laisser place une nodentine, cela ralisant une vritable barrire
minralise vis--vis de lagression. Cependant, lorsque le processus
carieux est plus agressif, le mcanisme de dfense est inoprant et
lenvahissement bactrien seffectue, notamment par ces mmes
tubuli dentinaires.
Le processus inflammatoire dclench par lagression bactrienne
entrane une hyperhmie pulpaire responsable de pulpopathies. De
nombreuses classifications concernant les pulpopathies sont
proposes, cependant, nous nenvisageons que la pulpite irrversible
dont lintrt tiopathognique est directement rattach notre
propos.
Lischmie provoque par lhyperhmie pulpaire conduit un
processus irrversible de dgradation du parenchyme aboutissant
la ncrose. Il faut noter que linvasion de la pulpe en voie de ncrose
par les bactries peut, certes, se faire par cavitation carieuse, mais se
nest pas le seul processus. Lanachorse constitue une autre voie
dinvasion : au cours dune bactrimie, les micro-organismes
pntrent par lapex dans le tissu pulpaire en voie de mortification
incapable de se dfendre face lagression.
Pathologies infectieuses priapicales

Pathologies infectieuses aigus
Desmodontite septique
La dent est sensible la percussion, la diffusion du processus
infectieux conduit une inflammation du ligament alvolodentaire,
entranant une lgre extrusion de la dent responsable de douleur
au moindre contact occlusal. ce stade, il ny a pas encore de
tumfaction objectivable.
Abcs ou cellulites dorigine dentaire

La diffusion du processus infectieux se poursuit par voie apicale au
sein des tissus mous. Les signes gnraux sont frquents, une
tumfaction exobuccale et endobuccale est presque toujours
prsente. La dent causale est souvent mobile et douloureuse la
moindre percussion. Les formes cliniques sont multiples et peuvent
prsenter des tableaux svres lorsquils voluent sous formes
diffuses.
La ncrose pulpaire volue presque irrmdiablement vers une
complication priapicale aigu ou chronique ; le passage de lun
lautre tant frquent.
Pathologies infectieuses chroniques
(cf Tumeurs bnignes odontognes)
Ce sont :
le granulome apical ;
le kyste apical.
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Cest seulement partir du stade de ncrose quune dent antrale

peut tre lorigine dune contamination bactrienne, par un
processus infectieux aigu ou chronique, du sinus maxillaire. Une
dent qui rpond aux tests de vitalit de faon normale (cas dune
dent saine) ou exacerbe (carie avance, pulpite...) ne peut tre, ce
stade, responsable dune sinusite dorigine dentaire.
Propagation de linflammation dentaire

la muqueuse sinusienne
Les mcanismes de survenue de la sinusite maxillaire dorigine
dentaire ont t exposs par Terracol qui distingue plusieurs tapes :
aprs carie dentaire atteignant la pulpe, linfection gagne lapex de
la racine dentaire ralisant une desmodontite septique. Celle-ci peut
voluer soit vers un granulome ou un kyste radiculodentaire qui va
sorganiser sur un mode chronique, soit vers une ostite du plancher,
prlude la constitution dune collection sous-muqueuse. Cette
collection sous-muqueuse peut souvrir dans la cavit sinusienne
soit de manire brutale, ralisant par continuit lempyme du sinus
avec atteinte limite de la muqueuse, soit de manire progressive
par contigut ralisant une sinusite maxillaire aigu suppure.
La relation de cause effet entre les foyers inflammatoires ou
infectieux dentaires est difficile tablir ; deux tudes cliniques [5, 6]
font tat dune diminution considrable de lhypertrophie
radiologique de la muqueuse maxillaire aprs traitement de la
pathologie priodontale, une tude histologique [13] sur pices
dautopsie montre que des foyers infectieux dentaires
saccompagnent frquemment de signes histologiques
dinflammation de la muqueuse maxillaire.
Stomatologie
Odontologie
vasoconstricteurs et mouchage, il est souvent possible de reprer le

pus dans le mat moyen et/ou sur le dos du cornet infrieur. En cas
de doute, ou si lon souhaite raliser un prlvement dirig dans le
mat moyen vise bactriologique, le recours lendoscope rigide
est souhaitable. La pulvrisation dun anesthsique local associ
un vasoconstricteur prcde le passage de lendoscope de 4 ou
2,7 mm vision directe 0 ou oblique 30. Lexamen du mat
moyen retrouve un dme du processus unciforme, de la partie
infrieure de la bulle et du cornet moyen, recouvert de scrtions
purulentes ; une aspiration fine permet le reprage de lostium
maxillaire qui apparat en rgle fonctionnel.
volution
En labsence de traitement ou si celui-ci est inadapt, lvolution
peut se faire vers :
la pansinusite antrieure ethmodo-fronto-maxillaire avec
rhinorrhe purulente et ftide avec, lexamen, un mat moyen trs
dmati, inflammatoire, ml du pus franc ;
la chronicisation.
Principes du traitement
Il repose sur le traitement de la dent causale et sur une
antibiothrapie probabiliste de premire intention, vise sinusienne
et ventuellement drainage sinusien par ponction diamatique et
mise en place dun drain temporaire pour faciliter les irrigations.
SINUSITES MAXILLAIRES CHRONIQUES
SINUSITES MAXILLAIRES AIGUS
[12, 14]
Le diagnostic de sinusite dorigine dentaire est tabli aprs

reconnaissance de lexistence de la sinusite, puis rattachement de
cette sinusite une cause dentaire.
Un syndrome gnral fbrile est frquent.
Signes cliniques
Les signes fonctionnels sont identiques ceux dune sinusite aigu
classique avec cependant trois particularits :
lunilatralit de linfection ;
la rhinorrhe ftide lorigine dune cacosmie homolatrale ;
les douleurs dentaires, particulirement vives lexamen dentaire.
Examen clinique
Pulpite aigu
Elle survient sur des dents vivantes.
Les douleurs sont lancinantes, dune intensit dabord modre, puis
trs vives empchant le sommeil ; dabord intermittentes, puis
permanentes ; localises la dent avec possibilit dirradiation et de
phnomnes rflexes associs (larmoiement, rougeur). lexamen,
on retrouve une douleur la percussion dentaire ; les tests de vitalit
pulpaire restent normaux au dbut, mais disparaissent lors de
lvolution vers la ncrose pulpaire.
Desmodontite septique
Elle survient toujours sur des dents mortifies.
Les douleurs spontanes, pulsatiles, trs vives, continues avec des
paroxysmes, sont majores par le contact avec la dent antagoniste
ou laliment. Laspect terne de la couronne avec raction ngative
aux tests de vitalit pulpaire voque une mortification de la dent.
Examen des fosses nasales
La rhinoscopie antrieure laide dun spculum et au miroir de
Clar confirme la congestion des cornets et la prsence de scrtions
purulentes obstruant la fosse nasale. Aprs instillation de
4
Lpisode infectieux aigu, douloureux, est gnralement oubli du

patient ou est pass inaperu.
Signes cliniques
Dans la majorit des cas, les foyers sont des lsions chroniques
latentes qui ne prsentent pas ou peu de signes subjectifs.
Examen clinique
Pulpite chronique
Le diagnostic est beaucoup plus difficile car la douleur est attnue
ou inexistante. Lexamen clinique, bas seulement sur des donnes
subjectives du patient concernant la sensibilit de la dent, ne permet
pas didentifier avec certitude les lsions pulpaires. Des mthodes
objectives (mesure de la temprature de la dent, de la quantit de
lumire qui pntre travers la couronne, de la pression
intrapulpaire, de la rsistance lectrique de la dent) sont du domaine
de la recherche.
Pathologies priapicales chroniques
Les symptmes sont inexistants ou oublis. Lorthopantomogramme
est systmatiquement complt par des radiographies priapicales
en double incidence, orthogonale ou oblique : elles retrouvent un
lger largissement de lespace desmodontal avec disparition de la
lamina dura ; une zone priapicale radioclaire ronde, ou en croissant
de quelques millimtre, contour net, est caractristique dun
granulome priapical ; le kyste radiculodentaire a un diamtre plus
volumineux, parfois cern dun trait radio-opaque de sclrose
osseuse.
Actuellement, le dentascanner permet un diagnostic plus prcis et
plus sr [4, 16] ; cest un logiciel de reconstruction dentaire partir
dune seule pile de coupes axiales ; les coupes coronales directes sont
vites car ininterprtables en raison de la prsence de corps
mtalliques (couronnes, amalgames,...).
Cet examen est de courte dure, peu irradiant et peu contraignant
pour le patient, de ralisation automatise, simple et rapide pour le
praticien.
Elles surviennent toujours sur des dents mortifies.
Stomatologie
Odontologie
volution
Non traites, ces affections chroniques voluent vers la fistulisation,
la formation dabcs de voisinage et la perte des dents causales. Les
cellulites cervicales dorigine dentaire constituent un mode de
complication pouvant menacer la vie du patient.
Principes du traitement
[9]
Le principe est identique celui des affections aigus, mais avec des
procdures chirurgicales plus lourdes.
FORMES CLINIQUES SELON LE GERME
Les germes habituellement responsables de la plupart des sinusites

maxillaires dorigine dentaire sont reprsents par les germes
anarobies, des streptocoques, des Neisseria, des fusiformes.
Aspergillose
[1]
Si la pathogense des sinusites fongiques est manifestement

plurifactorielle, ces infections apparaissent dorigine dentaire dans
plus de la moiti des cas [1].
Aspergillus fumigatus, plus rarement Aspergillus niger sont les
responsables sous nos latitudes, tandis quAspergillus flavus est
lagent causal au Soudan. Les facteurs favorisants sont reprsents
par la prsence de pte dentaire dans le sinus (association observe
plus dune fois sur deux) et par limmunodpression dtiologies
virale, hmopathique ou chimiothrapique.
La rhinorrhe chronique homolatrale plus ou moins ftide, parfois
noirtre et sanglante, est beaucoup plus caractristique.
Lendoscopie peut reconnatre la masse myclienne noirtre avec des
zones blanchtres ou vert jauntre, parfois caseuse mais peu
adhrente, lors du lavage.
Lopacit radiologique peut tre diffuse ou localise, sous forme
dimages arrondies isoles ou multiples, au sein de laquelle la
prsence de pte dentaire fait fortement voquer le diagnostic. Seule
lidentification bactriologique, avec prsence de filaments mycliens
lors de lexamen direct du prlvement, a une valeur diagnostique.
Certaines formes pseudotumorales se caractrisent par
lenvahissement plus ou moins rapide des structures voisines (orbite,
fosses nasales) et des hmorragies rgionales voquant un processus
malin avec lyse osseuse des parois du sinus.
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trompeurs, sous forme datteinte distance : oculaire (iritis,

idocyclite, uvite, papillite), articulaire (arthrite), rnale
(glomrulonphrite), ou cardiaque (valvulopathie), dermatologique
(eczma, acn rosace), manifestations de linfection focale.
Lexamen dentaire soigneux recherche : des algies dentaires
spontanes ou provoques par le contact du chaud ou du froid, une
parodontite (tartre, pyorrhe gingivale, mobilit dentaire) des signes
dinfection apicale chronique au niveau dune dent antrale
(couronne gristre, douleur la mobilisation, la pression ou la
percussion horizontale et verticale, perte de la sensibilit explore
au pulpotesteur).
La radiographie en incidence de Blondeau montre au niveau des
sinus maxillaires des opacits le plus souvent unilatrales, parfois
localises au bas-fond sinusien sous forme dimage arrondie isole
(image en soleil levant ou couchant) parfois multiple, polylobes ou
en cadre, mais sans altration osseuse des parois.
Le dentascanner objective nettement les rapports sinusodentaires et
contribue rsoudre efficacement le problme de la responsabilit
dentaire.
Lexamen dentaire retrouve facilement la ou les dents responsables.
SINUSITES MAXILLAIRES BILATRALES
Elles reprsentent des piges diagnostiques car elles orientent

prfrentiellement vers la recherche dune pathologie de terrain.
FORMES RCIDIVANTES
Elles rsultent de la mconnaissance ou dune non-strilisation du

foyer dentaire, voire de la prsence dune dent ectopique [8].
TRAUMATISMES
Une sinusite maxillaire aigu par surinfection dun hmatome

intrasinusien peut survenir aprs luxation dentaire intrasinusienne.
Ce sont :
les accidents de germectomie suprieure chez lenfant ;
les accidents dextraction des dents de sagesse incluses ;
le dpassement de traitement canalaire ;
la sinusite postimplantaire.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
[2]
Actinomycose
Manifestations dentaires dorigine sinusienne
Ce syndrome de sinusite maxillaire chronique saccompagne dune

tumfaction gnienne caractre infiltrant progressif avec
fistulisations multiples du sillon gingivojugal ; latteinte initiale peut
tre un apex dentaire, do sourd un pus grumeleux vocateur sil
contient des grains jaunes. La culture en milieu anarobie confirme
le diagnostic qui reste cependant exceptionnel.
Les pathologies sinusiennes peuvent tre responsables de troubles

dentaires. Dans ce cas, lexamen odontologique est ngatif, il ne
permet pas de mettre en vidence dtiologie dentaire. On qualifie
ces manifestations sinusiennes rpercussion dentaire dodontalgies
sinusiennes. Elles se caractrisent par des douleurs irradies
lensemble des dents antrales du ct du sinus maxillaire incrimin.
On distingue comme causes possibles :
FORMES CLINIQUES SELON LGE
Lostomylite du nourrisson de moins de 6 mois est devenue trs

rare ; point de dpart gingival, linfection se dveloppe dans le
tissu osseux car le sinus maxillaire nest pas encore individualis. Le
syndrome gnral infectieux est associ un dme inflammatoire
de lhmiface avec fistulisation rapide des tguments.
Les sinusites maxillaires ne sobservent pas avant la survenue des
dents dfinitives.
une atteinte nerveuse par compression ou lsion dune branche

du nerf maxillaire au cours de son trajet intrasinusien ;
une lsion des rameaux sympathiques, entranant une raction au
niveau de la pulpe dentaire et/ou du desmodonte ;
la propagation de processus inflammatoire ou infectieux de proche
en proche atteignant la dent par son extrmit apicale, surtout
quand il existe des rapports anatomiques trs intimes entre les dents
antrales et le sinus.
Sinusites rhinognes
FORMES CLINIQUES SELON LINTENSIT
Il sagit des formes attnues : les signes cliniques sont :

larvs, car les douleurs sont discrtes sinon absentes, la rhinorrhe
postrieure intermittente peu abondante, source de paresthsies
pharynges, de toux et de crachats matinaux, dhaleine ftide sans
altration de ltat gnral ;
Sinusite maxillaire aigu

Le plus souvent bilatrale, elle survient au dcours dun coryza aigu,
la rhinorrhe purulente reste non ftide. Lexamen dentaire ne
retrouve pas de foyer infectieux initial. Une rhinorrhe ftide
unilatrale doit faire voquer un corps tranger ou un rhinolithe de
la fosse nasale.
5
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Stomatologie
Odontologie
Kyste odontognique.
Odontome.
Dent incluse. Kyste

pricoronaire.
Kyste odontognique.
La croissance kystique est gnralement asymptomatique.
Kystes radiculodentaires
Mucocle : complications de la chirurgie sinusienne.
Ils trouvent leur origine dans une infection dentaire ou dans une
anomalie de dveloppement. Les kystes apicaux sont de loin les plus
frquents et se dveloppent prfrentiellement partir dune dent
ncrose et infecte, plus rarement partir dune dent ayant
bnfici dun traitement endodontique plus ou moins bien ralis.
On diffrencie le kyste apical du granulome par laspect lacunaire
arrondi plus volumineux bien limit, avec un liser de bordure
radio-opaque.
Amloblastome
Sinusite maxillaire chronique

Le bilan endoscopique et tomodensitomtrique rvle labsence de
pathologie dentaire, mais une possible entrave mcanique la
ventilation du sinus (dviation septale, anomalie des cornets,
pathologie du mat). Cependant, le rle du septum nasal dans la
pathognie ou comme facteur favorisant de la sinusite maxillaire
chronique nest pas dmontr [3].
Pathologie tumorale
TUMEURS BNIGNES DORIGINE ODONTOGNE
(fig 3, 4, 5, 6)
Kystes folliculaires ou pricoronaires

Ils se dveloppent partir dûne dent dfinitive en situation incluse
(dent de sagesse, canine). Lvolution pathologique du sac
folliculaire qui entoure naturellement la couronne aboutit une lyse
osseuse. Le processus est volutif et il nest pas rare dobserver au
maxillaire un envahissement sinusal ou nasal.
6
Plus gnralement observ la mandibule, on en dcrit cependant

quelques localisations au maxillaire, en rgion molaire au niveau
sinusal et pelvinasal. De croissance lente, le processus ostolytique
aboutit une soufflure des corticales avec mobilisation des dents
bordantes. Radiologiquement, laspect en bulles de savon tmoigne
de cloisons de refend. Le traitement est chirurgical. Lexrse doit
tre large devant cette tumeur bnigne agressive, infiltrante et haut
pouvoir de rcidive.
Kystes pidermodes (fig 7)

Ils sont parfois observs au maxillaire et ont comme origine des
reliquats pithliaux.
Ils apparaissent sous forme dune tumfaction entranant parfois des
dplacements dentaires, mais leur dcouverte peut tre galement
fortuite au dcours dun examen radiologique de type panoramique
dentaire. En imagerie, la lsion osseuse apparat comme une lacune
avec une bande de condensation priphrique nette refoulant la
paroi osseuse du sinus qui reste longtemps non envahi. Il nest pas
rare que le processus ostolytique soit centr par une dent incluse.
Le traitement chirurgical suppose ensuite un contrle radiologique
rgulier car les rcidives sont frquentes.
PATHOLOGIE MALIGNE
Les tumeurs malignes des sinus de la face, reprsentent un groupe

peu important des cancers des voies arodigestives suprieures.
Elles se dveloppent aux dpens soit de la muqueuse de
recouvrement, soit des structures de soutien cartilagineuses ou
osseuses.
Stomatologie
Odontologie
Les cancers pidermodes reprsentent 75 % de ces tumeurs. Ils ont

la particularit de prsenter une moindre frquence de mtastases
ganglionnaires cervicales (ladnopathie rvlatrice est rare), et
gnrales (poumon, foie, os).
Leur pronostic est surtout li limportance de lextension locale.
Celle-ci est longtemps silencieuse, le cancer stendant dans des
cavits.
Globalement, la survie 5 ans est de 25 %.
Les signes cliniques vocateurs sont :
des signes unilatraux de rhinosinusites avec pistaxis chez
lhomme de 50 ans ;
des douleurs : une cphale banale par sinusite ractionnelle, des
odontalgies et des troubles sensitifs par atteintes des branches du
nerf trijumeau ;
des signes oculaires plus rares car traduisant un envahissement
orbitaire ;
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Ce mcanisme permet de comprendre que les arodontalgies

peuvent concerner des dents saines.
PATHOLOGIE IATROGNE
Traitement et chirurgie endodontique

Traitements endodontiques des dents antrales
Le traitement endodontique consiste pratiquer lêxtirpation du
paquet vasculonerveux de la dent et dobturer la totalit du ou des
canaux radiculaires, en respectant le priapex. On dfinit ainsi la
biopulpectomie lorsque le traitement est ralis sur une dent
vivante, et la pulpectomie lorsque ce dernier est effectu sur dent
ncrose.
Indications :
Ce sont :
des signes buccodentaires qui attirent lattention : un

dchaussement dune dent, la perte dune prothse, une voussure
du palais dur, une soufflure dun rebord alvolaire, un saignement
chronique.
Le traitement associe la chirurgie et la radiothrapie
Dautres tumeurs malignes peuvent se rencontrer :
les pulpites ;
les sarcomes squelettognes dont lvolution et le traitement ne

sont pas diffrents de ceux des carcinomes pidermodes. Ils
surviendraient un ge plus prcoce ;
les traumatismes alvolodentaires : fractures dentaires avec

exposition pulpaire, luxation dorganes dentaires avec rupture du
paquet vasculonerveux.
les lymphomes dont le traitement associe ou non la

chimiothrapie et la radiothrapie en fonction du typage
histologique ;
Principes thrapeutiques
les mlanomes malins qui sont traits par association

chimiothrapie, chirurgie et radiothrapie.
Sur le plan pratique, ces cancers posent le problme de leur
extension vers linfrastructure du sinus maxillaire avec destruction
de la paroi infrieure. La reconstruction aprs lexrse chirurgicale
dpend de limportance de la rsection, elle utilise toujours une
plaque palatine avec un comblement de la perte de substance avec
du silicone ou avec une rsine molle, avant ralisation dune
prothse dfinitive. La prise en charge chirurgicale est optimise
avec lassociation des diffrentes spcialits : chirurgiens dentistes,
chirurgiens maxillo-faciaux et oto-rhino-laryngologistes.
Pathologie traumatique
BAROTRAUMATISMES
Lexposition aux variations pressionnelles peut engendrer des

douleurs dentaires : les arodontalgies ou barodontalgies. Leur
origine est mal connue :
rle de la dilatation de gaz intracanalaire en cas dobturation
incomplte ;
pulpite, kyste priapical.
Les relations entre sinus et dents peuvent expliquer certaines
douleurs dentaires en relation avec un barotraumatisme sinusien qui
rsulte dun dfaut dquilibration des pressions entre le sinus et le
milieu extrieur. Ces douleurs dentaires surviennent plus
frquemment en monte (dcompression) [17].
Lors de la monte, la diminution de la pression ambiante se traduit
par une augmentation des volumes gazeux (loi de Boyle-Mariotte :
P V = constante). La bonne permabilit de lostium permet
lexcs de volume gazeux de svacuer. Une pathologie ostiale qui
empcherait lair de senfuir entranerait une relative surpression
dans le sinus du fait de laugmentation des volumes dans cette
cavit inextensible. Cette surpression a t incrimine dans la
stimulation du nerf alvolaire suprieur [7].
les ncroses pulpaires ;

les pathologies priapicales (plus ou moins en association avec
une chirurgie endodontique) ;
les traitements canalaires avant prparation coronaires vises
prothtiques ;
Le traitement endodontique rpond un protocole bien dfini visant

liminer la totalit de la pulpe dentaire camrale et radiculaire.
partir dune longueur de travail tablie radiologiquement ou laide
dun localisateur dapex, des limes et racleurs de diamtres
progressifs alsent les canaux radiculaires. Un largissement est ainsi
obtenu avec un cne darrt idalement tabli 0,5 mm de la limite
apicale. Lobturation canalaire est ralise la gutta percha plus ou
moins pte dobturation loxyde de zinc Eugnolt, selon des
techniques de condensation latrale, verticale ou mixte. Le but est
dobtenir une obturation dense et complte de lensemble de
lendodonte en respectant le priapex.
Complications iatrognes
Au cours des diffrentes manipulations, les techniques dalsages et
dobturations peuvent tre gnratrices deffets iatrognes par excs
ou dfaut de traitement.
Complications iatrognes par dfaut.
Le dfaut de traitement dune partie ou de la totalit dun canal
dentaire conduit un espace vacant constituant un rservoir
bactrien potentiel plus particulirement favorable au
dveloppement dune flore bactrienne anarobie et mobile. Celle-ci
peut conduire, plus ou moins long terme, lapparition et au
dveloppement dune pathologie priapicale selon un mode aigu ou
le plus souvent chronique (granulome et kyste). Le sinus proche
peut ainsi tre contamin.
Complications iatrognes par excs.
Le non-respect des limites du priapex par dpassement
instrumental (lime, racleur, lentulo) et/ou dbordement du matriel
dobturation canalaire au-del de lextrmit radiculaire (parfois
mme directement dans le sinus maxillaire par effraction du
plancher et de la muqueuse associe, constitue galement une
tiologie frquente dapparition de pathologies priapicales et/ou
directement dinfections sinusales
Facteurs favorisants
Anomalies ou particularits anatomiques de lendodonte.
Ce sont :
7
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canaux courbes difficiles daccs ;

delta apical ;
canal latral ;
4e canal frquemment dcrit sur la premire molaire maxillaire
souvent non traite dans les actes dendodontie.
Dents immatures.
Chez lenfant, la dent dfinitive prend place sur larcade alors que
lapexogense nest pas termine (3 ans sont encore gnralement
ncessaires). Lextrmit radiculaire est particulirement large,
favorisant, lors des traitements endodontiques, les dpassements
instrumentaux et de matriel dobturation. Cest pourquoi, il faut
gnralement privilgier des traitements provisoires lhydroxyde
de calcium qui permettent de terminer lapexogense avant
denvisager une obturation canalaire dfinitive dans de meilleures
conditions.
Chirurgie endodontiques des dents antrales
Principe
Gnralement associe au traitement canalaire de la dent concerne,
la chirurgie endodontique vise liminer le processus
granulomateux ou kystique dvelopp aux dpens du priapex. Par
un abord muqueux et une corticotomie limite, un curetage de la
lsion osseuse est ralis, ainsi quune rsection apicale de la racine
dentaire concerne. Une obturation, dite a retro du noapex,
permet dobtenir une tanchit de la nouvelle limite apicale.
Lors de la voie dabord, et plus particulirement de la corticotomie
gnralement vestibulaire, une effraction de la paroi externe ou
infrieure du sinus maxillaire nest pas exceptionnelle. La rsection
apicale et lobturation a retro, peuvent tre lorigine dune
projection endosinusale de matriel dobturation dentaire ou de
reliquats dapex.
Par avulsion dentaire

Projection dune dent dans le sinus maxillaire
Lors dune manuvre mal contrle ou lorsque la dent se brise au
moment de llvation ou de lavulsion, une partie de la dent ou sa
totalit peut tre propulse hors de son alvole et chapper au
contrle de loprateur.
La projection dans le sinus maxillaire doit faire lobjet dune
tentative de rcupration immdiate. Le patient est plac en position
assise. Un clich rtroalvolaire ralis au fauteuil permet de
localiser rapidement la dent ou le fragment perdu. Si celui-ci est sur
le plancher, une tentative de rcupration immdiate de
rcupration peut tre mise en uvre par voie alvolaire
ventuellement largie.
Lacharnement est viter : labsence de complications infectieuses
sinusiennes peut faire prfrer labstention et la surveillance.
Une intervention diffre est alors prfrable pour le confort du
patient et de loprateur. Celle-ci peut tre ralise par diffrentes
voies daccs en fonction de la position de llment rcuprer
(voie vestibulaire, maxillaire type Caldwell-Luc).
Communication buccosinusienne ou communication bucconasale
La communication buccosinusienne (CBS) peut tre rencontre lors
de lavulsion de dents antrales dont les racines entretiennent un
rapport troit avec la cavit sinusienne (en particulier les molaires et
prmolaires maxillaires).
Le bilan radiographique pralable permet souvent de prvoir ce
risque et den informer le patient. Dans ce cas, une gouttire souple
peut tre ralise au pralable ; elle permettra de protger la zone
sensible aprs lintervention contre les tics daspiration ou de
succion et contre lagression dventuels dbris alimentaires.
8
Stomatologie
Odontologie
La prsence de bulles dair dans lalvole aprs lavulsion en est le

premier signe. Sous anesthsie locale, la manuvre de Valsalva peut
la confirmer par la fuite dair travers lalvole de la dent qui vient
dtre extraite. La prsence dune pistaxis doit galement la faire
suspecter. Enfin, on peut raliser lexploration prudente de lalvole
la curette ou avec une fine canule daspiration.
La communication bucconasale (CBN) peut survenir lors de
lavulsion de dents ectopiques (en particulier canines incluses dans
le palais).
Implants dentaires
Principes et technique
Un dentement maxillaire peut tre trait par une rhabilitation
prothtique implantoporte, sous rserve dun bilan primplantaire
complet comprenant notamment un dentascan afin de dterminer la
quantit dos disponible transversalement et longitudinalement
compatible avec la pose dîmplants dentaires.
Aprs abord muqueux crestal, los maxillaire est for au diamtre
des fixtures prvues aux emplacements prdtermins partir des
images scanographiques. Le ou les implants sont ensuite
positionns.
Ce sont :
un forage trop profond avec pntration endosinusale par dfaut
de manipulation ou erreur dinterprtation dimentionnelle du
dentascan ;
une insertion en partie endosinusale de lextrmit apicale de
limplant dentaire.
Ces vnements peuvent tre lorigine, dune part, dun chec de
la thrapeutique implantaire par dfaut dosto-intgration, et
dautre part, dune infection sinusale. Il est cependant admis quun
dpassement endosinusal de limplant de 1 2 mm sans effraction
de la muqueuse peut tre tout fait bien tolr.
Chirurgie primplantaire : greffe sinusienne vise

primplantaire
Technique opratoire
Labord sinusien est ralis classiquement par la trpanation de la
paroi antrieure de los maxillaire selon un abord vestibulaire (la
paroi antrieure du sinus maxillaire est dgage par le dcollement
dun lambeau muqueux de pleine paisseur). La muqueuse
sinusienne est ensuite dcolle de proche en proche afin de crer un
espace qui va accueillir le ou les greffons.
Une des techniques actuelles frquemment utilise consiste raliser
un toit pour la greffe : un greffon osseux est impact de manire
horizontale dans la paroi et la lumire du sinus maxillaire. Des
copeaux dos sont fouls progressivement afin de combler lespace
vide sous-jacent. Le site est ferm de faon tanche et sans tension.
Complications
Complications peropratoires
Effraction ou brche de la muqueuse sinusienne.
Il sagit de la complication peropratoire la plus souvent rencontre.
Une brche trop importante non traite peut dune part favoriser
linfection du greffon, dautre part laisser passer des fragments de
greffes librs dans le sinus qui peuvent, le cas chant, obstruer
lostium.
Hmorragie peropratoire.
Lhmorragie due la lsion dun petit vaisseau de la muqueuse
peut survenir. Elle est gnralement simple juguler (compression,
coagulation, etc).
Stomatologie
Odontologie
Lsions dentaires.
La ralisation dune fentre osseuse de grande dimension et la
rduction du capital osseux peut entraner des dlabrements
prjudiciables aux organes dentaires voisins.
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Complications prcoces
Les limites cette technique sont soit lpaisseur de la cloison

osseuse impossible trpaner, soit limpossibilit dintroduire la
fois les optiques et les micro-instruments, obligeant saider dun
abord complmentaire.
Enfin, cette technique nest pas fonctionnelle pour le sinus
maxillaire.
Elles sont reprsentes par le lchage des sutures et lexposition du

greffon, les infections.
Matotomie moyenne
Complications retardes
Il pourra sagir de rsorption osseuse ou de mobilisation de la greffe
ou dinfection sinusienne distance.
Van den Bergh prcise le risque de dysfonction sinusienne que
pourrait entraner une greffe avec un toit trop haut situ, o
lobstruction de lostium par un fragment de greffe libre dans le
sinus.
En effet, lobturation secondaire de lostium empche le drainage de
la cavit sinusienne, favorise le dveloppement de lactivit
bactrienne dans un espace devenu clos. Il peut galement survenir
une communication buccosinusienne.
La communication buccosinusienne intervient le plus souvent dans
un contexte infectieux (immdiat ou retard).
Squelles
La prennisation dune infection locale peut engendrer une sinusite
chronique.
Plusieurs auteurs rapportent le dveloppement de kystes
intrasinusiens ou mucocles conscutifs des interventions sur le
sinus maxillaire (fig 5).
Thrapeutiques
CHIRURGIE ENDONASALE
[10]
La chirurgie endonasale a connu un essor rcent avec lutilisation

du microscope opratoire puis de plus en plus dsormais par
optiques rigides. Elle ncessite une source de lumire froide
puissante, et utilise une micro-instrumentation adapte couple
une indispensable imagerie tomodensitomtrique propratoire.
Cette chirurgie est dsormais ralise en routine et peut saider dun
couplage avec une camra vido, loprateur se guidant soit en
direct, via loptique, soit directement sur lcran du moniteur.
Lanesthsie est le plus souvent gnrale, mais peut tre aussi locale
et renforce, ce qui ne dispense pas de la prsence dun anesthsiste.
Ces interventions doivent se raliser au bloc opratoire.
Une prparation des cavits nasales est indispensable : aprs
mchage de 10 minutes laide de lidocane 5 % naphazoline
pour obtenir une rtraction muqueuse la plus complte, on infiltre
en sous-muqueux le site opratoire laide de lidocane 1 %
adrnaline au 1/25 000. Certains prfrent lutilisation de cocane
dilue au tiers, prparation magistrale premption courte.
Matotomie infrieure
Elle est indique pour lablation de corps trangers de kystes infects
du fond du sinus maxillaire et permet lexamen de la muqueuse et
des biopsies. Elle permet la mise en place de drains type Albertini,
en polythylne pour des soins ultrieurs.
La technique : elle dbute par une ponction diamatique 1 cm en
arrire de la tte du cornet infrieur, permettant une sinusoscopie
ventuelle. Une pointe coagulante peut tre utilise ; puis, avec une
pince emporte-pice, lorifice est agrandi vers lavant et vers le bas.
La limite postrieure est los palatin qui est dur, nettement
perceptible dans la pince ; la limite antrieure est la zone de lorifice
lacrymal situe en antrosuprieur quil faut absolument viter de
lser.
Elle est indique pour extraire les aspergilloses sinusiennes, la pte

dobturation, les kystes et polypes, les corps trangers, traiter les
sinusites rptition unilatrale rsistantes aux traitements
mdicaux bien conduits.
La technique : deux techniques sont possibles, soit darrire en
avant, soit davant en arrire.
La technique darrire en avant dbute par une ponction du mat
moyen par une pince longue et coude pntrant le sinus maxillaire
et crant une matotomie agrandie par lemploi dune pince
emporte-pice, vers lavant jusqu la gouttire lacrymale constitue
dos dur quil faut respecter.
La technique davant vers larrire consiste reprer le processus
unciforme dont le bord antrieur est palp et apparat en saillie.
Puis, une incision verticale depuis son insertion sur le conduit
lacrymonasal est prolonge en bas et horizontalement jusqu
lostium du sinus maxillaire. Lunciforme est ensuite lux en dedans
et sectionn horizontalement son insertion suprieure ouvrant
largement le sinus maxillaire. On peut, si besoin, sagrandir vers le
bas aux dpens du cornet infrieur ou saider dune matotomie
infrieure. Les bords de cette matotomie sont rgulariss.
Les limites et les dangers sont reprsents par leffraction de la
gouttire lacrymale, lexistence dun cornet moyen courbure
inverse ou pneumatis en couche bulleuse, un geste
complmentaire sur ce cornet facilite alors cette intervention. De
mme, la correction pralable dune dviation septale peut tre
ncessaire pour librer le champ opratoire.
Les soins postopratoires sont simples : la mise en place dun
drainage du sinus par un tube de polythylne est ncessaire, la
mise en place de pommade ou de mche grasse ou de tampons
divers est affaire de chacun ; ils ne sont pas indispensables alors que
les soins locaux par lavages des fosses nasales avec du srum
physiologique le sont.
Une rhinorrhe muqueuse postrieure peut sobserver dans les 2
3 mois postopratoires, mais ne ncessite pas de traitement
particulier.
TRAITEMENT DE LA DENT CAUSALE
Le traitement endobuccal consiste soit traiter la dent causale :

traitement endodontique plus ou moins associ la rsection apicale
et lobturation a retro, soit en lavulsion de lorgane dentaire.
ABORD TRANSFACIAL
Voie de la fosse canine

Elle est indique pour raliser une sinusoscopie ou lexrse dun
kyste ou dun polype, elle est formellement proscrire en cas de
sinusite aigu ou de cancer sinusien.
La technique : aprs reprage de la fosse canine en dehors de la
bosse canine, on infiltre en sous-muqueux de la lidocane 1 %
adrnaline. Un volet muqueux de 1 cm de ct est dcoup,
charnire suprieure, en ruginant la paroi du sinus pour en
permettre la trpanation de la paroi antrieure laide dun trocart.
La progression doit tre contrle pour ne pas lser la paroi
postrieure, fine et fragile, du sinus maxillaire qui contracte des
rapports dangereux vasculonerveux en arrire.
Cette voie peut tre combine aux interventions endonasales pour
amliorer la visualisation de lexrse des processus pathologiques.
9
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Intervention de Caldwell-Luc
Elle ralise labord vestibulaire du sinus maxillaire par sa paroi
antrieure. Cette intervention permet lexrse la demande de la
muqueuse du sinus et de tout processus occupant. Son indication
est dsormais rare du fait de lessor des techniques chirurgicales par
voie endonasale.
Elle ncessite gnralement une anesthsie gnrale, avec intubation
orotrachale. Une infiltration sous-muqueuse du vestibule suprieur
de lidocane 1 % adrnaline permet de rduire le saignement, puis
une incision est mene depuis la deuxime molaire lincisive
latrale. La rugination sous-prioste dgage les faces antrieure et
externe du sinus qui est trpan au niveau de la fosse canine.
Louverture se fait 10 mm depuis les saillies alvolaires en bas
jusqu lmergence du nerf sous-orbitaire en haut qui constitue la
limite suprieure de la voie dabord et quil faut respecter.
Aprs traitement de la muqueuse du sinus et de son contenu, la
fermeture se ralise aprs ralisation dune matotomie infrieure
pour mettre en place un drainage par sonde en polythylne. Un
traitement antibiotique et anti-inflammatoire pour 1 semaine est
instaur.
Les inconvnients et les incidents sont connus : il peut sagir de
lsions des nerfs dentaires en cas dostotomies dbordant sur la
bosse canine, de nvralgies ou de dysesthsies en cas datteinte du
nerf sous-orbitaire, de communication buccosinusienne en cas
davulsion dentaire associe du fait de lostite du bas-fond sinusien,
enfin une fibrose intracavitaire tardive peut tre observe si le
prioste et ou la muqueuse saine nont pas t respects.
FERMETURES DES COMMUNICATIONS
BUCCOSINUSIENNES OU BUCCONASALES
La cration dune CBS ou dune CBN lors dune avulsion dentaire

doit faire lobjet dune tentative de fermeture immdiate et dune
surveillance postopratoire rgulire. Le patient doit viter les
manuvres dhyperpression dans la cavit sinusienne (mouchage
violent, ternuement bouche ferme) ou de dpression (boisson
laide dune paille), ainsi que les bains de bouche trop frquents. Un
traitement antibiotique local et gnral est mis en place.
Stomatologie
Odontologie
Devant lchec du traitement primaire, une seconde intervention est

propose. Loprateur prescrit un traitement antibiotique local et
gnral pralable, 10 jours avant lintervention, afin de pouvoir lui
donner les meilleures chances de russite.
Le traitement chirurgical doit sappliquer raliser deux plans
muqueux ; lun sinusien, lautre gingival. Il peut faire appel
diffrents types de lambeaux muqueux : vestibulaire, palatin. Le
corps adipeux de la bouche (boule de Bichat) peut tre une ressource
trs intressante dans le cas de volumineuses CBS avec chec rpt
dun traitement traditionnel.
Incidences mdicolgales
[15]
Pour limiter les incidences mdicolgales, linformation pralable du

patient est ncessaire. Autant que la signature ventuelle de
documents, il est recommand de tenir jour la fiche de
consultation, la rdaction systmatique dun courrier au mdecin
traitant, de raliser un schma dat avec les explications des
avantages, des bnfices attendus mais galement des inconvnients
et des risques possibles.
Chaque intervention possde ses risques propres dont il faut
prvenir le patient.
Les dolances exposes par un plaignant sont le plus souvent le fait
dune information mal matrise ou dun dialogue mdecin-malade
qui na pas eu lieu.
Le rapport du conseil mdical du groupement des assurances
mutuelles mdicales (GAMM) sur lexercice mdical 2001, rapporte
32 dclarations de leurs socitaires tant stomatologistes que
chirurgiens dentistes ou ORL. On dnombre deux dclarations aprs
chirurgie type Caldwell-Luc, deux aprs mise en place de greffe
osseuse pour pose dimplant, trois pour migration dentaire aprs
extraction, trois sinusites aprs extraction dentaire, 22 pour
aspergillose dentaire. Ces 32 dclarations sont rapprocher du
nombre total dadhrents pour chacune des spcialits concernes,
soit 23 389.
Concernant lindemnisation des prjudices reconnus, les taux en
droit commun des squelles ne sont pas ngligeables car les atteintes
neurologiques sensitives du nerf sous-orbitaire peuvent tre
values jusqu 5 %, non compris les prjudices esthtiques et au
titre de la douleur.
Rfrences
[1] Barry B, Topeza M, Gehanno P. Rle de lenvironnement
dans la survenue dune aspergillose naso-sinusienne. Ann
Otolaryngol Chir Cervicofac 2002 ; 119 : 170-173
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treatment on mucous membrane thickening in the maxillary sinus. J Clin Periondotol 1986 ; 13 : 217-222
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unusual cause of recurrent sinusitis. Singapore Med J 2001 ;
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therapy on thickness of the maxillarysinus mucosa. J Periodontol 1988 ; 59 : 604-608
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Mdicales et Scientifiques Elsevier SAS Paris), Stomatologie
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10
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[13] Moskow BM. A histomorphologic study of the effects of
periodontal inflammation on the maxillary sinus mucosa. J
Periodontol 1992 ; 63 : 674-681
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maxillo-faciale. Bruxelles : De Boeck Universit, 1991
[15] Rapport du conseil mdical du GAMM sur lexercice 2001.
Groupe des assurances mutuelles mdicales Le Sou
Mdical, Paris
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Am Fam Physician 1979 ; 19 (2) : 113-9
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cavits annexes. Paris, Maloine, 1965
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-039-B-15 (2004)
22-039-B-15
Relations pathologiques il-dent :

point de vue du stomatologiste
et de lodontologiste
F. Jordana
Y. Fronty
P. Barbrel
Rsum. Les relations pathologiques entre lil et la dent sont connues depuis longtemps, bien quelles
soient extrmement rares. Il existe de nombreuses manifestations oculaires dorigine dentaire (uvite,
cellulite, conjonctivite, trouble de laccommodation, larmoiement). Les squelles ophtalmiques long
terme dune pathologie dentaire peuvent tre extrmement graves : diminution permanente de lacuit
visuelle, diplopie ou mme ccit Les consquences dune infection orofaciale affectant lorbite et le systme
nerveux central peuvent tre lhmiparalysie, voire la mort. Le stomatologiste, le chirurgien-dentiste et
lophtalmologiste doivent associer leurs comptences pour ltablissement dun diagnostic et la mise en place
dun traitement local et/ou gnral.
Mots-cls : il ; Dent ; Infection focale ; Uvite odontogne ; Cellulite orbitaire
Introduction
Devant une pathologie oculaire, le stomatologiste, lodontologiste et
lophtalmologiste doivent associer leurs comptences ; de leur troite
collaboration dpend le traitement (local et/ou gnral) dispens au
patient. La gurison, lavenir fonctionnel de lil, la prvention des
rcidives dpendent de leur prcocit et de lefficacit du traitement.
Le stomatologiste et le chirurgien-dentiste jouent un rle important
et doivent donc connatre les relations entre lil et la dent. Ils
doivent tablir un diagnostic tiologique et dispenser un traitement
buccodentaire.
Nous verrons tour tour, aprs un rapide historique et un rappel
sur les rapports embryologiques et anatomiques entre lil et la
dent, ltiopathognie, les affections dentaires causales, les tableaux
cliniques susceptibles dtre rencontrs. Nous finirons sur lexamen
stomatologique et la conduite tenir pour le stomatologiste et le
chirurgien-dentiste.
Historique
Les relations pathologiques sont connues depuis longtemps.
Le Code dHamourabi (fondateur de lempire babylonien), 2258 avant
JC, dcrit, dans ses tables, les relations entre les maladies de lil et
celles des dents.
Hippocrate, dans ses Aphorismes priopsos, dfinit la relation de
cause effet entre certaines suppurations intraorbitaires et un foyer
infectieux dentaire.
F. Jordana (Chirurgien-dentiste, assistante hospitalo-universitaire, attache de recherche)

Facult dodontologie, Universit Bordeaux 2, 16, cours de la Marne, 33000 Bordeaux, France.
Laboratoire danatomie mdicochirurgicale applique, Universit Bordeaux 2, 246, rue Lo-Saignat,
33000 Bordeaux, France.
Y. Fronty (Chirurgien-dentiste, adjoint au chef de service)
Service dodontologie, Hpital dInstruction des Armes Robert Picqu, 351, route de Toulouse, BP 28,
33998 Bordeaux Armes, France.
P. Barbrel (Spcialiste des hpitaux des Armes, chef de service)
Adresse e-mail : philippe.barbrel@wanadoo.fr
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hpital dInstruction des Armes Robert Picqu, 351,
route de Toulouse, BP 28, 33998 Bordeaux Armes, France.
Liconographie chrtienne reprsente volontiers, main dans la main,

sainte Apolline (protectrice des dents) et sainte Lucie (protectrice
des yeux).
Pour Ambroise Par, la canine maxillaire correspond la dent de
lil ou illre . Il dfinit les rapports de contigut entre les
dents et le globe oculaire.
Des auteurs anglo-saxons dnoncent limportance des foyers
infectieux dentaires dans la gense des infections focales. En 1910,
Hunter accuse la septicit apicale dentaire dtre le point de dpart
de nombreuses infections, dans sa confrence publie dans The
Lancet. Ce mdecin colonel anglais prne lextraction dentaire
systmatique et accuse les mausoles dor (couronnes, bridges,
onlays) sur des tombeaux de microbes . [56] En 1912, Billings
nonce sa thorie de linfection focale qui repose sur lessaimage
distance de toxines bactriennes. Celle-ci serait la cause principale
des troubles distance. La bouche est lennemie mortelle de lil .
Ces thses eurent peu dcho en France, mais en eurent beaucoup
outre-Atlantique. [27]
En 1914, les travaux franais de Dor (Lyon) et de Polliot (Besanon)
dmontrent le rle des lsions apicales, souvent cliniquement
muettes, dans ltiologie des uvites. Les extractions dentaires se
multiplient alors. [27] Fromaget publie, en 1924, dimportants travaux
sur les rapports entre lsions oculaires et lsions dentaires. Les
manifestations oculaires dorigine dentaire ne sont alors plus nies
(Worms et Bercher, Lepoivre, Dechaume, Reilly). Ces auteurs
prnent une position moins catgorique. [27]
En 1951, au congrs de lAssociation dentaire amricaine, les
participants furent unanimes pour considrer comme minime le
danger des infections focales.
Actuellement, les cliniciens ont une position plus modre.
Ltiologie dentaire est possible, mais rare.
Il nexiste que peu dtudes rcentes documentes sur ce sujet. La
littrature existante se rsume souvent des cas cliniques.
Rapports
RAPPORTS EMBRYOLOGIQUES
Il existe un lien ontognique troit entre lil et la dent.

point de vue du stomatologiste et de lodontologiste
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2
5
1
Figure 1
Rapports osseux il-dent. 1. Cavit orbitaire ; 2. sinus maxillaire.
Lorigine embryologique des dents est double : lectoderme du

stomodeum est issu du premier arc branchial, lectomsenchyme des
crtes neurales encphaliques. De mme, le globe oculaire a une
double origine embryologique : lil est constitu dune vsicule
optique, manation du diencphale, qui prside llaboration de la
rtine sensorielle et pigmentaire. Autour de celle-ci, vers le 40e jour,
affluent les cellules des crtes neurales encphaliques qui vont se
diffrencier en enveloppes et structures prioculaires (chorode,
sclrotique, endothlium de la corne, cellules pigmentaires de
liris). [11] Lil et la dent ont donc une origine embryologique
commune : ils drivent de lpiblaste.
Les lments ectodermiques de lil (cristallin et rtine) et le
dveloppement du maxillaire et de la mandibule voluent dans la
mme priode (entre la cinquime et la septime semaine).
Mais, plus encore, cest la mise en place des structures de soutien
quil faut considrer. [56] Le dveloppement volumtrique et la fusion
mdiane des bourgeons faciaux de la cinquime et la sixime
semaines expliquent la contigut entre la cavit orbitaire et la cavit
buccale, malgr leur loignement topographique. Cest ce stade de
dveloppement de la face que des dfauts mineurs de fusion entre
bourgeon nasal interne et bourgeon maxillaire expliquent lagnsie,
voire lectopie de certains germes dentaires, par dysmigration des
odontoblastes. Leur volution pourra tre lorigine daccidents
infectieux ophtalmologiques.
La complexit du dveloppement de la face de lembryon explique
lventualit des malformations craniofaciales. Anomalies dentaires
et oculaires coexistent frquemment dans de nombreux syndromes
craniofaciaux, comme le syndrome de Crouzon, la maladie de
Marfan, le syndrome de Pierre Robin... [17]
RAPPORTS ANATOMIQUES
Du fait des rapports anatomiques de voisinage entre lil et la dent,

une lsion dentaire peut, par simple contigut et par diffusion,
provoquer une atteinte de lil.
Rapports osseux
Le maxillaire supporte les dents suprieures dans sa partie
infrieure, entre dans la constitution de la cavit orbitaire par sa
partie suprieure, et comprend une cavit centrale : le sinus
maxillaire (Fig. 1). Certains auteurs comme Worms et Bercher
pensent que la propagation dune infection dentaire lil doit se
faire par le relais sinusien (la sinusite latente ). [14]
2
Figure 2 Rapports vasculaires artriels il-dent. 1. Artre maxillaire ; 2. artre carotide externe ; 3. artre ophtalmique ; 4. artre angulaire ; 5. artre faciale ; 6. artre
maxillaire.
La face suprieure du maxillaire est une fine lame osseuse, rendue
encore plus fragile par la prsence du canal infraorbitaire. La mince
sparation entre sinus maxillaire et cavit orbitaire explique la
propagation des infections ou des tumeurs.
Parmi les rameaux vasculonerveux inclus dans la paroi antrieure
du sinus maxillaire, un manant de lalvole de la canine vient
souvrir en avant du canal lacrymal au niveau de langle
infromdial de lorbite. Cest par cette voie intraosseuse que
peuvent se propager, jusquau grand angle de lil, des
suppurations ayant une origine alvolaire. Ces canaux (dits de
Parinaud ) favorisent la diffusion de linfection vers lil.
Le mme prioste recouvre les canalicules dentaires, le canal
lacrymonasal et lorbite. [63]
Le volume des sinus tant variable, les rapports dents sinus le
sont galement. Dents et sinus maxillaire sont spars par 2 4 mm
dos spongieux. Parfois, certains apex font saillie dans le sinus (sinus
procident) ; les dents antrales correspondent aux prmolaires et
premires molaires maxillaires, rarement des deuximes et
troisimes molaires et des canines. De plus, la barrire osseuse nest
pas permable. Elle est traverse par de nombreux pertuis o
passent de fines ramifications des nerfs, artrioles et veinules
dentaires. Chez lenfant, les germes des dents dfinitives se
superposent ceux des dents dciduales et se trouvent situs trs
prs de lorbite ; comme chez ladulte dans les cas dectopie ou
dinclusion dentaire. Cette disposition explique la propagation
frquente des suppurations dorigine dentaire au rebord infrieur
de lorbite chez lenfant. [39]
Rapports vasculaires
Artres
Il existe de nombreuses anastomoses (Fig. 2) :
entre lartre maxillaire et lartre ophtalmique (branche de lartre
carotide interne) ;
entre lartre faciale et lartre ophtalmique par lartre angulaire
de lil.
Le systme carotidien externe (destin la face, aux tguments de la
tte et la partie suprieure de laxe arodigestif) participe la
vascularisation orbitaire.

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Ainsi, toute irritation de la pulpe, qui est trs riche en fibres

neurovgtatives, entrane une atteinte trigminale et sympathique.
Cela peut occasionner ensuite un accident oculaire rflexe.
Rapports cellulaires
4
10
Figure 3
Rapports vasculaires veineux il-dent. 1. Veine jugulaire interne ; 2.

veine jugulaire externe ; 3. sinus caverneux ; 4. veine ophtalmique suprieure ; 5. veine
ophtalmique infrieure ; 6. veine angulaire ; 7. veines ptrygo-ophtalmiques ; 8. veines
ptrygocaverneuses ; 9. plexus ptrygodien ; 10. veine faciale.
Veines
Il existe des anastomoses (Fig. 3) :
entre la veine ophtalmique suprieure et le tronc thyro-linguofacial par la veine angulaire. La veine ophtalmique suprieure se
jette dans le sinus caverneux, ce qui explique la possibilit des
thrombophlbites craniofaciales ;
entre la veine ophtalmique infrieure et le plexus ptrygodien
(qui draine les plexus orbitaire, sinusaux et pridentaires et qui
possde des anastomoses avec le sinus caverneux) par la veine
infraorbitaire ;
entre les veines ophtalmiques suprieure et infrieure.
De plus, les veines faciale et angulaire sont dpourvues de valvules ;
le sens du courant sanguin peut sinverser.
Vaisseaux lymphatiques
Les nuds lymphatiques submandibulaires, au nombre de trois
six de chaque ct, reoivent les lymphatiques des paupires et de
la conjonctive, de la joue, des lvres, des gencives et du plancher
buccal.
Pour Larmande et al. [32], labsence de systme lymphatique orbitaire
semble exclure toute propagation de linflammation par voie
lymphatique. Pour cet auteur, il est exceptionnel quune infection
dentaire entrane une cellulite orbitaire par lintermdiaire dune
septicmie.
Rapports nerveux
Linnervation sensitive de lil et des dents est assure par la Ve
paire des nerfs crniens, le nerf trijumeau, par sa racine sensitive
(racine suprieure, la plus volumineuse).
Linnervation de lil et des arcades dentaires est donc sous la
dpendance des branches du trijumeau, le nerf le plus rflexogne
de lorganisme. [36] Le trijumeau est en connexion troite avec la
plupart des nerfs crniens (nerf facial, nerf oculomoteur, nerf
trochlaire), des nerfs cervicaux, des systmes sympathique et
parasympathique.
Les espaces celluleux font largement communiquer la rgion jugale

et le plan musculaire des paupires.
Au niveau de lapex de la canine et des premires prmolaires,
prend naissance une coule cellulaire verticale, qui stale dans la
rgion gnienne haute, sallonge dans le sillon nasognien pour
aboutir langle mdial de lil. Seul le rebord orbitaire spare les
tissus celluleux orbitaire et nasognien. Une ostite diffuse du
maxillaire peut ainsi intresser lorbite. Le tissu nasognien se
poursuit dans le tissu celluleux lche de la paupire infrieure. Cela
explique la diffusion rapide de certaines cellulites aigus gniennes
vers langle mdial de lil et la prsence alors dun dme
palpbral. Le tissu celluleux de la rgion infra-temporale peut tre
infect directement par une dent de sagesse suprieure et propager
linfection au tissu celluleux de lorbite, par voie postrieure. Ceci
est exceptionnel, sauf en cas de participation veineuse. [39]
Le globe oculaire volue dans une atmosphre celluleuse
lintrieur dune cavit osseuse bien plus grande que lui. Cela lui
permet une grande mobilit, mais aussi la diffusion des processus
septiques au sein du cne orbitaire et vers ltage moyen de la base
du crne. [56]
tiopathognie
Les interactions sont le plus souvent hypothtiques ou tablies par
la disparition de laffection oculaire aprs traitement de la pathologie
dentaire, a posteriori.
Elles expriment une ralit clinique quotidienne et justifient un
examen buccodentaire systmatique pour une pathologie oculaire
dont ltiologie nest pas connue.
MANIFESTATIONS RFLEXES
Elles seraient dues la richesse des connexions anastomotiques

nerveuses (nerf trijumeau et systme sympathique). Pour Lepoivre
et Raison [36], chaque fois quune pulpe dentaire est irrite, il y a
atteinte trigminale et sympathique.
Elles sont trs souvent voques pour expliquer certaines
manifestations fonctionnelles chroniques : douleur, troubles de
laccommodation, photophobie, blpharospasme. [17]
MANIFESTATIONS OCULAIRES INFECTIEUSES
DE VOISINAGE
Il sagit de la propagation, le plus souvent aux annexes, dun foyer

infectieux, par extension de proche en proche (prioste, sinus, fosse
infra-temporale et fente fissure orbitaire infrieure) ou par voie
veineuse rtrograde.
Dans le rapport de la Socit franaise dophtalmologie de 1986,
concernant les neuropathies optiques, Hamard et al. [23], se basant
sur larticle de Franois et Van Oye sur les uvites et les nvrites
optiques [20], considrent que linfection par contigut (par voie
osseuse, prioste, par le sinus maxillaire) est exceptionnelle ; pour
linfection focale (propagation par voie sanguine jusqu lil), cet
auteur rappelle quaucun germe na t mis en vidence au niveau
de lil. Dans son rapport de 1997, la Socit franaise
dophtalmologie [17] considre la propagation par contigut comme
la cause principale des atteintes oculaires dorigine dentaire.
MANIFESTATIONS IMMUNITAIRES
Des ractions allergiques de type humoral I, II, III ou de type retard

IV semblent tre la cause dans les uvites, les vascularites
rtiniennes et les neuropathies optiques observes lors de
3

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ATTEINTES INFECTIEUSES
Tableau 1. Causes dentaires. [7, 10, 13, 18, 21, 22, 31, 32, 38, 42, 45, 46, 48, 52, 53, 57, 58, 60,
61]
Au niveau des paupires
Causes
Exemples
Mortification pulpaire
Ncrose [7]
Kyste [10, 53]
Granulome [13, 58]
Abcs dentaire [21, 45, 46, 60]
Ostite
Profondes [7, 18]
Avec vitalit pulpaire menace [22, 32]
Enfant (passage de la denture lactale la denture
dfinitive)
Adolescent et adulte jeune (dents incluses, ectopies,
pricoronarites, odontomes) [7, 42, 52, 57]
Tous nos gestes :
- extraction [31, 38, 48, 61]
- soins conservateurs
- soins prothtiques
Obturation insuffisante, incomplte ou dpassement [10]
Caries
Traumatisme
Accidents dvolution
Causes iatrognes
Traitements endodontiques
Tableau 2. Causes pridentaires et diverses [7, 43, 56]

Causes
Exemples
Lsions parodontales
Lsions muqueuses
Parodontite [43], desmodontite [7]

De type infectieux, inflammatoire, tumoral
Au niveau des parois de la cavit buccale, de la langue,
des amygdales
Conscutive un traumatisme facial, se traduisant par
un trouble de larticul dentaire, un hmatome intressant la cavit buccale ou orbitaire, un trouble de loculomotricit, une dysesthsie infraorbitaire [56]
Bnigne (kyste dorigine dentaire)
Maligne (muqueuse ou alvolodentaire)
Prothses fixes ou amovibles
Solution de continuit
osseuse
Lsions tumorales
Traumatismes
pathologies dentaires. Les antignes bactriens et la nature

antignique de biomatriaux dentaires en seraient lorigine, le
typage immunogntique human leukocyte antigen (HLA) B27 les
favoriserait. [17]
Pour Hamard et al. [23], cest la thorie la plus souvent admise
actuellement. Seul, alors, le foyer infectieux dentaire compte et son
sige importe peu.
Il est probable quune cause infectieuse puisse entraner des
phnomnes immunitaires secondaires, analogues ceux rencontrs
au cours des uvites non infectieuses et responsables de la
prennisation de linflammation intraoculaire. Il parat donc
impossible de dissocier les causes infectieuses des mcanismes
purement immunitaires. [35]
Affections dentaires responsables

de complications ophtalmiques
Ltiologie dentaire peut apparatre plus ou moins vidente selon
les signes retrouvs lors de lexamen clinique et radiologique. [6, 64]
CAUSES DENTAIRES
Les causes dentaires sont rpertories dans le Tableau 1.

CAUSES PRIDENTAIRES ET DIVERSES
Elles sont plus rarement retenues (Tableau 2).
Tableaux cliniques
Lorbite est la cible favorite des manifestations ophtalmologiques de
la pathologie dentaire. Elle doit ce privilge sa proximit
anatomique, la richesse de ses connexions vasculonerveuses et
son htrognit tissulaire. [17]
4
dmes et abcs palpbraux infrieurs. Par contigut dune dent

infecte.
Au niveau du rebord orbitaire

Ostopriostite aigu.
Au niveau des voies lacrymales : dacryocystite
pricystite [41]
Elles font suite une ostopriostite du maxillaire.
Elles sont caractrises par une tumfaction rouge, chaude,
douloureuse, intressant langle mdial des paupires jusqu laile
du nez. La pression de la rgion fait sourdre du pus au niveau de
langle mdial palpbral. [51]
Au niveau de lorbite
Cellulite orbitaire
Elle est la traduction habituelle de lorbitopathie inflammatoire
dorigine dentaire. La propagation du processus infectieux dentaire
emprunte des voies diffrentes selon les dents causales :
pour les molaires, et notamment les dents de sagesse : la fosse
infra-temporale, la fente fissure orbitaire infrieure [22, 32], la fosse
ptrygopalatine (avec parfois trismus) [18] ;
pour les prmolaires et les molaires : le sinus maxillaire [22, 32] ; 70
80 % des cellulites orbitaires sont dorigine sinusienne, 10 20 % des
sinusites maxillaires sont dorigine dentaire ;
pour les incisives et les canines : voie prioste et/ou cellulaire [32]
et veineuse. [22]
La carie profonde ou la pulpite, accompagne parfois dune
priodontite ou dune pricoronarite, en est le plus souvent
lorigine. [28] La fracture ou lextraction dune dent peut aussi en tre
responsable.
Kaban et Mac Gill [29] distinguent, selon le franchissement du septum
orbitaire par le processus inflammatoire, les cellulites priorbitaires
(ne concernant que les paupires) et les cellulites orbitaires, rares et
graves avec dme palpbral, chmosis, exophtalmie,
ophtalmoplgie et anesthsie cornenne.
Il existe cinq stades volutifs de la cellulite orbitaire (sans traitement)
selon la classification de Smith et Spencer, modifie par Chandler et
al. [9] :
I : dme inflammatoire des paupires : cellulite prseptale ;
II : exophtalmie inflammatoire : cellulite intraorbitaire ;
III : abcs orbitaire sous-priost [25] (retrouv souvent chez
lenfant) [32] : exophtalmie douloureuse et inflammatoire non axile
(lil drive du ct oppos labcs) ;
IV : abcs intraorbitaire : ophtalmoplgie, diminution de lacuit
visuelle et atteinte des rflexes pupillaires, anomalies du fond dil ;
V : thrombophlbite du sinus caverneux. : forme trs grave avec
une forte mortalit, avec protrusion du globe oculaire, vasodilatation
conjonctivale et pisclrale, ophtalmoplgie, dme papillaire,
signes gnraux et mnings de type septicmique. Elle peut se
compliquer dune atrophie optique, voire dune mningite et dun
abcs crbral.
Cette classification est galement thrapeutique : les stades I et II
justifient un traitement mdical, les stades III et IV un traitement
chirurgical. [22, 32]

La pathologie dentaire sexprime au niveau orbitaire surtout par les

stades I et II, mais elle peut aussi tre lorigine, dans 7 % des cas,
dune thrombophlbite du sinus caverneux, pouvant se compliquer
dune mningite ou dun abcs crbral. [17]
La flore microbienne peut tre arobie (Enterococcus faecalis) ou
anarobie
(Fusobacterium,
Peptostreptococcus,
Veillonella,
Bacteroides). [17] Chez les jeunes sujets, il peut sagir dHaemophilus
influenzae. [60]
Il existe trois facteurs dterminants dans leur survenue : prescription
de corticostrodes et surtout danti-inflammatoires non strodiens,
une antibiothrapie mal adapte, un traitement chirurgical initial
insuffisant ou absent. Les facteurs favorisants sont lge, les dficits
immunitaires, les noplasies, le diabte, voire lthylisme. [33]
Autres formes cliniques plus rares
Ont t dcrits un abcs intraconal, secondaire linfection de
prmolaires et de molaires [56] et une gangrne gazeuse de lorbite [13],
suite un granulome priapical infect dune dent de sagesse
maxillaire.
Falcone, cit par Newman [46], relate un syndrome de la fissure
orbitaire suprieure (dme priorbitaire, ecchymose
subconjonctivale, ptse, ophtalmoplgie, dilatation pupillaire),
complication dun kyste infect.
Atteintes oculaires par essaimage infectieux
Elles sont trs rares. Nous avons repris la classification de Rives et
al. [56] :
les kratites Capnocytophaga [ 5 0 ] chez des patients
immunodprims (corticostrodes [ 2 4 , 4 9 ] , syndrome de
limmunodficience acquise) [62], ou Candida albicans [47] ;
les panophtalmies infectieuses, endophtalmies [44] ;
les mtastases septiques de liris : suite un abcs dune molaire
maxillaire, diagnostiqu par angiographie du fond dil. [21]
ATTEINTES INFLAMMATOIRES
Uvites
Luvite est la manifestation oculaire la plus frquente de la
pathologie dentaire, avec une tiologie dentaire retrouve dans 1 %
des cas. [14]
Luve est constitue de liris, du corps ciliaire et de la chorode.
Cest une vritable ponge vasculaire dans laquelle linfection se
localise et se dveloppe avec une grande facilit. [64]
Luvite correspond une inflammation endoculaire. [59] Luvite est
souvent sreuse et non granulomateuse. [ 1 7 ] Il peut
exceptionnellement sagir dune endophtalmie aprs extractions
dentaires multiples [31] ou au cours dune priodontite provoque par
Peptostreptococcus intermedius ou Aspergillus flavus. [43]
Luvite antrieure ou iridocyclite aigu (42 % des uvites) [16] est
une inflammation de liris (iritis) et du corps ciliaire. Elle est non
sreuse, non granulomateuse et non synchiante. [ 5 6 ] Elle
saccompagne dune baisse dacuit plus ou moins importante, de
photophobie et de douleurs oculaires. [12] Cest luvite o la
recherche dun foyer infectieux buccodentaire est la plus utile,
celui-ci est retrouv dans 20 % des formes non rhumatismales et son
traitement permet dviter que luvite ne devienne chronique. [16]
Les uvites intermdiaires (28 % des uvites) [16] correspondent
linflammation de la partie moyenne de lil. Son origine est
inconnue, la prsence daucun organisme na pu tre dmontre. [16]
Les uvites postrieures (29 % des uvites) [64] sont des troubles
inflammatoires de la chorode. [64] Elles correspondent un ensemble
htrogne daffections choriortiniennes. [59]
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Les uvites totales (11 % des uvites) [64] correspondent au syndrome

de panuvite [64] (association dune uvite antrieure et dune uvite
postrieure).
Conjonctivites
il douloureux, conjonctive rouge plus ou moins dmatie
pouvant aller jusquau chmosis (dme de la conjonctive) les
caractrisent. Photophobie, larmoiement et prurit en sont les signes
fonctionnels. [64]
Vascularites
Sous forme de priphlbites le plus souvent, elles peuvent produire
des ractions vitrennes secondaires avec opacification, rtraction et
prolifrations vasculaires responsables dhmorragies rcidivantes
qui caractrisent le syndrome de Eales. [56] Bloch-Michel [2] classe les
vascularites parmi les panuvites.
Neuropathies optiques (nvrites optiques)

Elles sont rvles par une baisse de lacuit visuelle avec altration
plus ou moins importante du champ visuel. Il sagit de
linflammation de la tte du nerf optique (papille dmateuse au
fond dil) ou de la portion rtrobulbaire du nerf optique (aspect
normal de la papille). [7]
Latteinte du nerf optique est alors uni- ou ipsilatrale. [7] Les
neuropathies optiques se rencontrent sous forme de papillite [55, 57]
ou de nvrite optique rtrobulbaire, parfois controlatrale.
Les lsions supposes responsables sont les granulomes apicaux,
lostite priradiculaire, et plus rarement la carie profonde et la
pulpite chronique. [23] Mais elles relvent vraisemblablement dun
mcanisme immunologique, car les foyers infectieux dentaires ou
parodontaux sont de fortes sources antigniques. [17]
Lvolution avec traitement des affections dentaires et
ophtalmologiques conduit une rcupration totale ou une
atrophie totale ou partielle du nerf optique. [56]
pisclrites
Cest une inflammation de lpisclre (fin tissu conjonctif dense et
vascularis [54], recouvrant la sclre, lenveloppe protectrice de
lil). [8] Elle se prsente comme une rougeur limite, douloureuse
lors des mouvements oculaires ou la pression. [12] Il y a sensation
de gne et larmoiement ; lassociation de douleur, de photophobie
est possible, mais beaucoup plus rare. [8]
Plus rarement, on a dcrit des kratites nummulaires, des
kratoconjonctivites, des conjonctivites rcidivantes, des
hmorragies sous-conjonctivales qui ont rgress aprs extraction
dentaire. [56] Une hmorragie intraoculaire a t rapporte aprs la
pose de plusieurs implants dentaires ralise sous anesthsie
locale. [30]
MANIFESTATIONS RFLEXES
Troubles sensitifs
Ils relvent de lirritation du nerf trijumeau (V), un des nerfs les
plus rflexognes de lorganisme [36], laction distance sexpliquant
par les rapports troits entre les trois branches du V et leurs
anastomoses avec le nerf facial et le sympathique en particulier. [3]
Nvralgie trigmine rflexe : le sujet projette sa douleur dans un
territoire cutan avec erreurs de projection possibles. Elle peut tre
infraorbitaire, rtro-orbitaire ou intresser le segment antrieur du
globe oculaire. Des migraines ophtalmiques ont t dcrites. [20]
Algies oculo-orbitaires : elles sont frquemment dorigine dentaire,
mais elles sont observes dans 25 % des carcinomes du sinus
maxillaire. [17]
5

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Tableau 3. Manifestations rflexes, troubles moteurs. [3, 57]

Localisation
Troubles
Paupires
Musculature oculaire extrinsque
Blpharospasme, plus rarement lagophtalmie ou ptosis
Musculature oculaire intrinsque
- troubles pupillaires : mydriase unilatrale, myosis [3]

- troubles de laccommodation
Paralysies oculomotrices et phnomnes spasmiques, aboutissant un strabisme ou une diplopie [57]
Tableau 4. Examen clinique.

Examens
Observations
Anamnse
Antcdents mdicaux, dentaires, familiaux

Traitements conservateurs, prothtiques
Antcdents daccidents dvolution
Hygine buccodentaire
Caries, dents absentes, occlusion, fractures
Lsions et tumfactions muqueuses, communication buccosinusienne, gingivites et parodontites, ulcration, fistule, parulies
chez lenfant
Signes de mortification : coloration
Adaptation des prothses fixes et amovibles
Prsence dobturation
Mobilit des dents, douleurs
Inspection
Palpation - percussion
Vitalit dentaire : tests thermiques et lectriques (pulp tester)

Bilan parodontal (sonde), suintement gingival
Photophobie : elle accompagne le plus souvent dautres troubles

rflexes et signe latteinte du trijumeau.
Anesthsie slective de branches priphriques du nerf
trijumeau. [1]
Troubles moteurs
Ils sont rpertoris dans le Tableau 3.
Il existe galement des troubles :
scrtoires : larmoiement unilatral [1], scheresse oculaire ou
hypocrinie [17] ; Pour Flament et Storck [17], la scheresse oculaire est
frquemment considre comme symptomatique dune carie
dentaire. Mais ces deux entits sont trs frquentes. Pour Roth et
al. [57], cela na jamais t signal comme consquence dune affection
dentaire ;
sensoriels : ccit transitoire ;
vasomoteurs : angiospasme, glaucome aigu. [3]
ATTEINTES TUMORALES
Il sagit de tumeurs point de dpart dentaire, dveloppes dans le

maxillaire ou par envahissement du sinus maxillaire. La
confirmation et ltude des rapports de la lsion avec le globe
oculaire se fait grce une radiographie panoramique, une
radiographie en incidence de Blondeau et au scanner. Ce dernier
permet lorientation thrapeutique et pronostique lors de tumeur
maligne. Limagerie par rsonance magntique permet de
diffrencier les lsions inflammatoires des lsions tumorales. [56]
Nous citons comme exemple une tumeur conjonctivale point de
dpart dentaire. [58]
traction orthodontique extraorale [26], quatre cas de cellulite orbitaire

qui ont suivi des extractions, avec un dlai de 2 heures 13 jours [5],
ou encore une thrombophlbite facio-ophtalmique aprs mise en
place dun pansement ncrotique occlusif. [15]
Lemphysme orbitaire peut tre provoqu par une extraction
dentaire utilisant un instrument rotatif refroidi par air. [4] Il peut se
compliquer dune oblitration de lartre centrale de la rtine et
dune neuropathie optique ischmique. [48] Il est beaucoup plus grave
quand il est observ dans le contexte dune gangrne gazeuse. [17]
Examen de la cavit buccale

EXAMEN CLINIQUE
Nous ninsistons pas sur les tapes classiques dun examen

stomatologique, en particulier sur lexamen exobuccal ( la recherche
dune tumfaction, rougeur) ou lexamen fonctionnel (trismus,
dysphagie) [40] (Tableau 4).
EXAMENS COMPLMENTAIRES
Examens radiologiques (Tableau 5)

La radiographie panoramique est ralise mme chez un dent et
permet la recherche de racines rsiduelles, de dents incluses ou
ectopiques.
Examens spcialiss
Ils sont gnralement demands par lophtalmologiste.
TROUBLES IATROGNES OU LIS

DES TRAITEMENTS DENTAIRES
Il nest pas rare de constater, au cours de la reprise des soins

dentaires, un rveil infectieux local qui peut dclencher la reprise
des foyers secondaires. [34]
Ainsi, une extraction dentaire, un traitement endodontique ou
parodontal peuvent entraner une aggravation de ltat du patient,
voire en tre la cause. [21] Nous citerons comme exemple un
phlegmon orbitaire d un traumatisme par une prothse
dentaire [19], une endophtalmie par plaie cause par un systme de
6
Une sinuscopie pour une lsion sur une dent antrale peut tre
ralise ; elle est diagnostique (kyste radiculodentaire) et peut tre
galement thrapeutique (dpassement).
Examens biologiques
Sur le plan gnral : numration-formule sanguine, vitesse de
sdimentation, lectrophorse des protines sont demandes
systmatiquement. Le dosage antignique (HLA B27) nest pas
demand systmatiquement.

22-039-B-15
Tableau 5. Examen radiologique [18, 19, 21, 25, 29, 48, 56]
Examens
Localisation, but, indications
Panoramique
Rtroalvolaires (argentique ou numrique), mordu
occlusal : pour les dents suspectes
Incidences de Blondeau (ou Waters) et Hirtz
Tomodensitomtrie
Systmatique : clich de dpistage

Qualit des traitements endodontiques
Dents mortifies, parodontiques ou en prsence dun kyste
Foyer dentosinusien (dpassement, kyste)
Imagerie par rsonance magntique
Signes orbitaires importants ou lsion tumorale [25, 48]

Prcise les lsions des parties molles et de los [18, 19, 29]
Processus tumoraux avec traduction neuro-ophtalmologique
tude du cne crbral et/ou atteinte crbrale (tages antrieur et moyen de la base du crne) [56]
Angiographie
[21]
Dans les thrombophlbites [56]
Figure 4
Bilan buccodentaire
Foyer patent
Arbre dcisionnel.
Foyer latent
Attitude radicale
(extraction)
Symptomatologie ophtalmologique :
importante
minime
Attitude radicale
Attitude conservatrice
- traitements endodontiques ou reprise de traitements
endodontiques
- traitement chirurgical des poches parodontales,
hmisection radiculaire, rsection apicale
- voie de Caldwell-Luc pour les corps trangers ou les
mucocles
- avulsion des dents incluses avec kyste pricoronaire
Sur le plan local : les prlvements spcifiques isolent le germe au

niveau buccodentaire ; il doit tre comparable celui retrouv au
niveau ophtalmologique. Les prlvements (prlvements apicaux
et alvolaires, radiculaires, dents dpulpes et obtures par
immersion de lapex, dents extraites) sont effectus selon la
technique de Lepoivre et al. [37]
patents : ce sont des lsions videntes, avec possibilit de signes

cliniques et radiologiques (dent dlabre, kyste infect, accidents
dvolution) ;
Conduite tenir
La gravit de laffection ophtalmologique est prise en compte pour

les foyers infectieux latents, mais pas pour les foyers infectieux
patents (Fig. 4).
Elle nest pas unique et dpend de la lsion dentaire et de

limportance de la pathologie ophtalmologique. Il faut rappeler que
seul le foyer infectieux dentaire compte et son sige importe peu.
Il faut distinguer les foyers buccodentaires :
latents : le foyer dinfection dentaire nest pas vident. Ce sont les

dents incluses, kystes non infects, parodontite, corps trangers
intrasinusiens
Tout geste, radical ou conservateur, est ralis sous

antibioprophylaxie, de faon ne pas aggraver laffection
ophtalmologique.
Rfrences
22-039-B-15

Rfrences
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22-043-A-10
Thrombophlbites craniofaciales
A. Dagain, G. Thiry, R. Dulou, J.-M. Delmas, P. Pernot
Les thromboses veineuses craniofaciales se dcomposent en thromboses veineuses faciales et thromboses
veineuses crbrales. Les thromboses veineuses faciales sont rares depuis la matrise des pathologies
infectieuses maxillofaciales. Leur diagnostic est essentiellement clinique. Lchographie-doppler de la face
permet de visualiser une thrombose situe frquemment au niveau de la veine faciale. Le traitement
repose sur lassociation antibiotique-hparine. Les thromboses veineuses crbrales reprsentent 0,5 %
de lensemble des accidents vasculaires crbraux. Elles sont caractrises par la grande diversit de leur
prsentation clinique et de leur cause. Limagerie par rsonance magntique crbrale associe
langiographie veineuse par rsonance magntique permet le diagnostic dans la majorit des cas.
Lhparinothrapie constitue le traitement de rfrence.
Mots cls : Thrombophlbite craniofaciale ; Thrombophlbite faciale ; Thrombophlbite crbrale
Plan
Introduction
Historique
Anatomie
Veines de la face
Veines crbrales
Sinus duraux
Veines diploques
2
2
2
4
4
Rappels pidmiologiques
Thrombose veineuse faciale
Thrombose veineuse crbrale
4
4
4
Physiopathologie
Symptomatologie et signes cliniques

5
5
5
Examens complmentaires
Autres examens complmentaires
6
6
6
8
tiologie
Origine infectieuse
Thromboses veineuses crbrales aseptiques
9
9
10
volution et pronostic
10
10
10
Traitement
10
10
10
Conclusion
11
Introduction
Les thrombophlbites craniofaciales (TPCF) constituent une
entit anatomoclinique dont la premire description remonte
Stomatologie
plus de 150 ans. La connaissance de cette pathologie a volu

de faon significative au cours de la deuxime moiti du sicle
dernier, au point quil est utile den changer la terminologie. Si
lorigine infectieuse, dans 95 % des cas, a fait choisir le terme
de TPCF [1], il convient aujourdhui de parler de thromboses
veineuses faciales (TVF) et crbrales (TVC). Ce concept reflte
mieux la diversit tiopathognique du tableau clinique.
Les TVF sont devenues rares avec la matrise des infections et
ne font maintenant lobjet que de descriptions sporadiques [2-5].
Leur diagnostic est essentiellement clinique. Le traitement
repose sur lassociation antibiotiques-anticoagulants.
Les TVC de causes plus varies sont moins exceptionnelles.
Leur incidence est value moins de cinq cas par million
dhabitants. Elles reprsentent 0,5 % de lensemble des accidents
vasculaires crbraux [6, 7]. Avec lavnement des techniques
modernes de neuro-imagerie, les TVC ne sont plus rapportes
une origine infectieuse que dans 12 % des cas. Le taux de
mortalit est estim moins de 10 % [8]. Limagerie et langiographie par rsonance magntique (IRM, ARM) sont devenues
les examens de rfrence pour affirmer lexistence dune TVC.
Toutefois, le diagnostic positif peut tre retard du fait de la
grande richesse smiologique de ces affections. Lhparinothrapie reste le traitement de premire intention.
Nous abordons essentiellement dans ce chapitre les TVF et les
TVC dorigine maxillofaciale.
Historique
[1, 9]
Lanatomie des veines crbrales tait connue des plus

anciens. Lcole dAlexandrie, avec Hrophile, dcrit, 300 ans
avant J.-C., la jonction entre le sinus sagittal suprieur (SSS) et
les sinus latraux (SL). Galien, au IIe sicle de notre re, dcrit
le rseau veineux profond et en particulier la grande veine
anastomotique crbrale qui porte son nom. En revanche, la
connaissance des phnomnes pathologiques intressant ces
rseaux veineux est beaucoup plus rcente.
22-043-A-10 Thrombophlbites craniofaciales
Ribes [10] fait la premire description anatomoclinique dune

TVC en 1825 dans son ouvrage intitul Recherches faites sur
les phlbites . Il rapporte lobservation dun homme de 45 ans
souffrant de cphales chroniques, de troubles du comportement et de crises dpilepsie. Lvolution est fatale en 6 mois.
Lautopsie dcouvrira une obstruction complte des SSS et SL.
Avec les travaux de Lanceraux (1892), il devient classique
dopposer les TVC septiques et aseptiques. Les premires sont,
de loin, les plus frquentes, pour plusieurs raisons :
les infections locorgionales gravissimes sont lgion ;
le diagnostic de leurs complications et le lien de cause effet
sont facilement tablis ; le diagnostic des TPCF a longtemps
t considr comme un diagnostic effrayant car toujours
tardif et difficile. Lvolution se soldait soit par le dcs du
patient, soit par la persistance de troubles neurologiques
majeurs. Les TPCF vont alors connatre deux bouleversements
essentiels :
la prescription large dantibiotiques en pratique quotidienne
qui diminue le nombre et la gravit des complications
infectieuses : mastodite, pansinusite, abcs crbraux,
cellulite faciale diffuse, dvolution redoutable ; cette
volution thrapeutique sajoute une amlioration sensible de
lhygine buccodentaire de manire gnrale ;
les progrs des techniques radiologiques qui assurent un
diagnostic positif prcoce grce des examens non invasifs.
Chaque bouleversement technologique a clair les TVC sous
un jour diffrent. Ainsi, on a mieux cern lorigine des lsions
et la nature des destructions provoques au sein du systme
nerveux central, ce qui a permis chaque fois une meilleure
orientation thrapeutique et une meilleure prise en charge
long terme.
Malgr les progrs rcemment accomplis, 15 % des TVC
restent sans diagnostic tiologique prcis ; on parle de forme
idiopathique. Lintrt de disposer dexamens facilement
reproductibles prend ici une importance capitale.
Figure 1. Veines de la face. 1. Veine supratrochlaire ; 2. veine angulaire ; 3. veine faciale ; 4. veine ophtalmique suprieure ; 5. veine ophtalmique infrieure ; 6. veines vorticineuses ; 7. plexus ptrygodien ; 8. sinus
caverneux ; 9. veine supraorbitaire.
Anatomie
Dans le cadre de ce paragraphe, nous nous limitons dcrire
les systmes veineux les plus frquemment impliqus dans les
TVF et les TVC.
Veines de la face [11,
12]
(Fig. 1)
Veine faciale
Elle nat de lunion des veines supratrochlaires et angulaires
au niveau de langle mdial de lorbite. Elle draine la face. Son
trajet est oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Elle se
termine dans la veine jugulaire interne par lintermdiaire du
tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial. Satellite de lartre,
la veine faciale chemine en arrire delle, avec un trajet plus
rectiligne. Elle est superficielle.
Elle draine la face par plusieurs collatrales :
issues du nez : veine dorsale du nez, et les deux veines de
laile du nez (ascendante et marginale) ;
issues des lvres : les deux veines coronaires ;
issues de la profondeur : le plexus alvolaire (qui vient de la
fosse sous-temporale), les veines buccales, et les veines du
canal de Stnon.
Veine transverse de la face

Inconstante, elle est horizontale et se jette dans le systme
veineux parotidien.
Figure 2. Veines crbrales. 1. Sinus sagittal suprieur ; 2. sinus latral ;

3. sinus droit ; 4. torcular ou confluant veineux postrieur ; 5. grande
veine crbrale de Galien ; 6. veine crbrale interne ; 7. sinus sigmode ;
8. veine jugulaire interne ; 9. veines temporales ; 10. sinus ptreux suprieur ; 11. sinus sagittal infrieur ; 12. veine basale de Rosenthal ; 13.
veines corticales suprieures ; 14. veine thalamostrie ; 15. veine septale ;
16. sinus ptreux infrieur ; 17. sinus caverneux.
Veines ophtalmiques suprieure, moyenne

et infrieure
Seule la veine ophtalmique suprieure est constante. Elle nat
des veines angulaire et frontale. Elle draine le contenu de
lorbite, traverse la fissure orbitaire suprieure et se draine dans
le sinus caverneux. Au cours de son trajet, elle reoit les veines
de la paupire suprieure, vorticineuse, lacrymale, centrale de la
rtine, et ethmodales.
Veines crbrales [13-15]
(Fig. 2)
La vascularisation veineuse de lencphale comprend un riche

rseau de veines superficielles et profondes se drainant dans les
sinus veineux de la dure-mre. Elles ne possdent pas de valves.
Ceci explique la possibilit dun flux rtrograde. Les rseaux
veineux et artriels ne sont pas superposables.
Stomatologie
Thrombophlbites craniofaciales 22-043-A-10
Figure 3. Abouchement de deux veines corticales la face suprieure

du sinus transverse droit.
Figure 4. Point dabouchement, dans un ddoublement de la duremre, de veines corticales infrieures.
Figure 5.
A, B. Veines crbrales profondes. 1.Grande veine crbrale de Galien ; 2.
veine crbrale interne ; 3. veine basale de Rosenthal ; 4. sinus sagittal
infrieur ; 5. veine atriale ; 6. veine thalamostrie ; 7. tente du cervelet.
Veines crbrales superficielles

Les veines superficielles sont anatomiquement extrmement
variables. Elles drainent le sang veineux de la majeure partie du
cortex, lexception des faces internes des lobes temporaux et
occipitaux.
Veines crbrales superficielles suprieures
Elles collectent le sang veineux provenant des faces externes
et internes des hmisphres frontaux et paritaux. Ces veines
sabouchent dans le SSS peu prs angle droit, sauf pour les
veines corticales postrieures, volumineuses, qui se prsentent
selon un axe oppos au flux sanguin dans le SSS. On note, au
niveau de la rgion paritale, lexistence de la grande veine
anastomotique de Trolard unissant le SSS la veine sylvienne
superficielle et au sinus caverneux.
Veine crbrale interne

Elle nat de lunion, au niveau du foramen interventriculaire
(dit de Monro), de la veine septale, de la veine thalamostrie et
de la veine chorodienne suprieure. Elle chemine dans lpaisseur de la toile chorodienne du IIIe ventricule le long de la face
suprieure et mdiane du thalamus. Elle reoit alors de nombreuses veines sous-pendymaires. Les deux veines crbrales
internes cheminent cte cte et sunissent pour former la
grande veine crbrale de Galien. Les veines crbrales internes
drainent les noyaux gris du diencphale et la substance blanche
profonde des hmisphres crbraux.
Veine basilaire (ou veine basale de Rosenthal)
Elle draine les lobes temporal et parital adjacents la valle

sylvienne. Elle se termine au niveau du sinus caverneux. Elle
sanastomose avec le SSS par lintermdiaire de la grande veine
anastomotique de Trolard et avec le SL par lintermdiaire de la
veine anastomotique infrieure de Labb.
Elle est forme par la jonction de petites veines qui proviennent de la face infrieure du lobe frontal, de linsula et des
noyaux gris centraux qui se rejoignent la pointe du lobe
temporal au niveau de la face infrieure de lespace perfor
antrieur. Elle se dirige en arrire en contournant la face latrale
du pdoncule crbral puis entre dans la citerne quadrigminale
pour se jeter dans la grande veine crbrale de Galien.
Veines crbrales superficielles infrieures (Fig. 3, 4)
Grande veine crbrale de Galien
Veine superficielle moyenne ou sylvienne superficielle
Elles drainent la face infrieure des hmisphres crbraux.
Veines crbrales profondes (Fig. 5)

Elles ont une remarquable constance anatomique.
Stomatologie
Elle mesure 1 cm de longueur, 0,5 cm de diamtre. Elle reoit

de nombreuses affrences veineuses :
les veines crbrales profondes (ventriculaires, sous-pendymaires, thalamiques, chorodiennes, crbrales internes,
cisternales) ;
les veines corticales superficielles (temporales, occipitales

internes et infrieures) ;
les veines crbelleuses suprieures (prcentrale, vermiennes
suprieures).
Ils sont situs dans un ddoublement de la dure-mre. Ils

drainent le sang veineux du cerveau vers les veines jugulaires
internes. Seuls les principaux sinus sont dcrits.
processus mastode. Horizontal puis vertical, le sinus latral se

poursuit par le golfe de la jugulaire au niveau du foramen
jugulaire. Le calibre du SL droit est lgrement suprieur au
calibre du SL gauche. Les SL reoivent les veines crbrales
postrieures et infrieures, les veines crbelleuses postrieures,
le sinus ptreux suprieur, les veines diploques et une volumineuse veine missaire mastodienne qui fait communiquer le
sinus latral avec lorigine de la veine jugulaire postrieure et de
la veine vertbrale. Le sinus transverse droit prolonge gnralement le SSS et le gauche le sinus droit.
Sinus de la base
Veines diploques [11]
Le sinus caverneux est pair et symtrique. Il stend de part

et dautre de la selle turcique, sur les parois latrales du corps
du sphnode. Sa section a un aspect alvolaire car il est
cloisonn par de nombreuses trabcules fibreuses. Il est volumineux et correspond au confluent veineux antrieur. Il contient
lartre carotide interne, les nerfs abducens, oculomoteur,
trochlaire, ophtalmique et maxillaire. Il permet le drainage
veineux de la majeure partie de la face et de ltage antrieur.
Il reoit :
les veines ophtalmiques ;
la veine centrale de la rtine ;
le sinus sphnoparital qui longe le bord postrieur de la
petite aile du sphnode ;
le sinus intercaverneux unissant les deux sinus caverneux ;
le sinus occipital transverse ou plexus basilaire ;
la veine crbrale moyenne superficielle.
Le sang veineux, aprs son passage dans le sinus caverneux,
est achemin vers les SL et la veine jugulaire interne par :
les sinus ptreux suprieur et infrieur ;
le sinus ptro-occipital ;
le sinus carotidien.
Elles sont situes dans le diplo et sanastomosent aux sinus

de la dure-mre et aux veines de lpicrne. Il est possible de
distinguer les veines diploques frontale, temporale antrieure,
temporale postrieure et occipitale qui se drainent respectivement dans la veine supraorbitaire, le sinus sphnoparital, et le
sinus transverse pour les deux dernires.
Sinus duraux
(Fig. 2)
Sinus de la vote
Sinus sagittal suprieur
Il est impair et mdian. Il stend du foramen ccum au
torcular. Son calibre crot progressivement davant en arrire,
augment par la prsence de volumineux lacs sanguins situs de
part et dautre du sinus. Il nest pas rare que sa partie postrieure dvie vers la droite. sa partie terminale, il se divise en
deux sinus, le plus souvent asymtriques, les sinus transverses.
Sinus sagittal infrieur
Il est impair et mdian. Il est souvent grle et occupe le bord
libre de la faux du cerveau. Il crot davant en arrire. Il se jette
dans lextrmit antrieure du sinus droit. Il reoit des veines de
la face mdiale de lhmisphre, de la faux du cerveau et du
corps calleux.
Sinus droit
Il est impair et mdian. Il stend sur toute la longueur de la
base de la faux du cerveau. Sectionn, il a la forme dun triangle
dont la base rpond la partie moyenne de la tente du cervelet.
Il draine les veines crbrales profondes, la veine de Galien, la
veine crbelleuse mdiane suprieure, le sinus sagittal infrieur.
Il rejoint le torcular en arrire.
Torcular ou confluent veineux postrieur ou pressoir
dHrophile
Il est situ au niveau de la protubrance occipitale interne. Il
est form par la confluence du SSS, du sinus droit et du sinus
occipital infrieur. Il donne naissance aux deux SL.
Rappels pidmiologiques
La revue de la littrature na permis de retrouver que quatre
cas des TVF aprs 1968 [2-5]. Dans le premier cas, il sagissait
dune patiente de 32 ans prsentant, loccasion dune mastodite aigu, un dme douloureux de la face et du cou [5]. Le
deuxime cas concernait une patiente de 22 ans prsentant un
dme facial et un chmosis dont lorigine prsume tait une
infection dentaire [3]. Le troisime cas dcrit tait celui dune
enfant de 6 ans prsentant un dme hmifacial mais sans
cause retrouve [2]. Le dernier cas intressait une patiente de
20 ans prsentant un dme facial associ un rythme
douloureux limit lhmiface [4].

Lincidence de la TVC, classiquement faible, parat augmenter. Le diagnostic est plus souvent pos du fait de la meilleure
disponibilit de limagerie par rsonance magntique (IRM). Son
tude se limitait auparavant des sries autopsiques. Ainsi
Ehlers et Courville [16] ne retrouvaient-ils que 16 cas de thrombose du SSS sur 12 500 autopsies. Barnett et Hylland [17], dans
les annes 1950, ne retrouvent que 39 cas de TVC dorigine non
infectieuse en 20 ans. Kalbag et Woolf [18] montrent que les
TVC taient la principale cause de dcs chez seulement
21,7 personnes en Angleterre et aux Pays de Galles entre
1952 et 1962. Plus rcemment, ltude multicentrique International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis
(ISCVT) a permis dinclure 124 patients de mai 1998 mai 2001
(21 pays, 89 centres) [8]. Avant 1975, le sex-ratio est de 1 [19].
Actuellement, les TVC se rencontrent tout ge avec une lgre
prdisposition fminine probablement due des facteurs
spcifiques comme lusage de contraceptifs oraux, la grossesse,
et laccouchement [20]. Deux tudes ont montr une augmentation du risque de thrombose veineuse chez la femme utilisant
une contraception orale [21, 22]. Lincidence des TVC serait plus
importante dans les pays asiatiques [23].
Au plan anatomique, le SSS et les SL sont plus touchs que
le systme veineux profond. Dans 75 % des cas, il sagit dune
atteinte intressant plusieurs veines corticales ou plusieurs sinus.
Latteinte isole du SSS ou des SL est rare (respectivement 30 et
10 %) [8].
Au cours des TVC septiques, le sinus caverneux est plus
volontiers atteint.
Sinus latral
Il stend du torcular au golfe de la jugulaire. Il est constitu
par deux portions : lune transverse (sinus transverse), situe
dans linsertion de la tente du cervelet sur la gouttire osseuse
de lcaille occipitale, lautre sigmode, situe en arrire du
Physiopathologie
La triade de Virchow dfinit les principaux facteurs pathognes impliqus dans la formation de thrombus : la stase veineuse,
Stomatologie
les troubles de lhmostase, les anomalies paritales [24, 25]. Il

semble que lhypercoagulabilit soit le facteur le plus dterminant. La prsence de la mutation du facteur V de Leiden et celle
de la mutation du gne de la prothrombine G20210A sont des
facteurs de risque gntique des TVC [26].
Des facteurs morphologiques entrent galement en ligne de
compte. La configuration anatomique du drainage veineux des
veines corticales dans le SSS peut expliquer la frquence leve
de thrombus ce niveau. Les veines corticales suprieures se
drainent contre-courant du flux sanguin lintrieur de ce
sinus. Il existe des septa fibreux la partie endoluminale
infrieure de ce sinus. Ces deux lments augmentent les zones
de turbulence sanguine, ce qui favorise la formation de
thrombi [14, 27]. Les abouchements des veines corticales contrecourant ont t galement observs au niveau des sinus
transverses [13].
Enfin, les processus infectieux favorisent galement lapparition danomalies paritales, de stase veineuse et de troubles de
lhmostase. La dissmination infectieuse au rseau daval se fait
par voie anatomique [28]. Les TVC infectieuses du SSS sont lies,
par exemple, des infections du cuir chevelu par lintermdiaire
dune ostite qui, par contamination de contigut, est
lorigine dune thrombose des veines diploques puis de sinus
veineux duraux. Les TVC des sinus transverses peuvent tre
causes par des infections otologiques ; ces sinus contribuent au
drainage de loreille moyenne, de la cavit tympanique et de
lantre mastodienne. Les thromboses du sinus caverneux sont,
dans une grande majorit des cas, lies une pathologie
infectieuse maxillofaciale. Par lintermdiaire de la veine
angulaire, le sang veineux peut tre drain de la veine faciale
vers la veine ophtalmique suprieure puis vers le sinus caverneux. La veine angulaire est une anastomose entre le systme de
drainage veineux facial et le systme de drainage veineux
crbral. Les infections de la face peuvent se propager par cette
voie vers le sinus caverneux [1].
Les consquences neurologiques des TVC sont trs variables.
De nombreux facteurs sont en cause dans la gense des lsions
neurologiques. Il est possible de distinguer : laugmentation de
pression dans les sinus duraux, la vitesse du flux sanguin dans
la veine, la prsence de veines de drainage collatrales, le degr
docclusion, le dveloppement dun dme vasognique et
cytotoxique, lapparition dun infarctus veineux ou dune zone
hmorragique. Tous ces facteurs sont lis [29]. De faon schmatique, locclusion des veines crbrales peut se traduire par un
infarctus presque toujours hmorragique, se prsentant sous
forme de ptchies, parfois sous forme de vritable hmatome
intraparenchymateux. De plus, les lsions du parenchyme
crbral saccompagnent dun dme cytotoxique caus par
latteinte membranaire des cellules et dun dme vasognique
caus par la rupture de la barrire hmatoencphalique et la
fuite de plasma dans les espaces interstitiels [7]. La thrombose
des sinus veineux entrane une augmentation de la pression
veineuse, diminuant ainsi labsorption du liquide crbrospinal
(LCS), ce qui entrane une augmentation de la pression intracrnienne. Lobstruction des voies de drainage du LCS tant
localise au niveau des villosits arachnodiennes, les ventricules
crbraux ne sont pas dilats [29].
Symptomatologie et signes
cliniques
Thrombose veineuse faciale [1]
Le diagnostic est clinique. La thrombose veineuse superficielle
de la face ne pose pas de difficult diagnostique. Elle associe
douleur, chaleur locale, induration, hypoesthsie et rythme
sur le trajet veineux. Ce dernier est palpable comme un cordon indur . La raction inflammatoire persiste 2 3 semaines,
Stomatologie
Figure 6. Cellulite jugale due une infection dentaire (canine numro

23) complique dune thrombose de la veine faciale et ophtalmique.
linduration palpable persiste beaucoup plus longtemps [4]. Dans

les quatre cas rapports dans la littrature depuis 1968, une
fivre est systmatiquement prsente [2-5].
La thrombophlbite de la veine faciale se traduit par un
dme du pli nasognien diffusant langle interne de lil. La
palpation retrouve un cordon indur et lvolution se fait vers
le dveloppement dune tumfaction trs sensible du canthus
interne. Une atteinte de la canine est parfois retrouve. Elle a
t pour cela surnomme dent de lil ou dent
dHippocrate .
La thrombophlbite de la veine ophtalmique associe un
dme de la paupire suprieure, un chmosis sreux puis une
exophtalmie. Lvolution locale se fait vers un phlegmon
orbitaire parfois associ une atteinte des muscles oculomoteurs
dans le segment orbitaire (Fig. 6).
Les veines profondes de ltage moyen de linfrastructure
maxillaire peuvent tre le sige dune thrombose. Les veines
ptrygodiennes sont lorigine dun tableau douloureux avec
trismus, dme malaire et endobuccal. Un phlegmon pharyngien peut se dvelopper [1].
Les TVF peuvent stendre au sinus caverneux.

La symptomatologie des TVC est varie et polymorphe,
rendant le diagnostic difficile sur les seuls critres cliniques [6,
30]. Le mode dinstallation est aigu dans 44 % des cas, subaigu
dans 35 % et chronique dans 21 % [31]. Les symptmes les plus
frquents sont les cphales, les crises convulsives, les dficits
neurologiques, laltration de la conscience, ldme papillaire [8]. Ces symptmes peuvent tre prsents de faon isole ou
tre associs.
La cphale, prsente dans 80 % des cas, est le symptme le
plus frquemment rapport. Les crises convulsives inaugurent le
tableau clinique dans 12 15 % des cas et compliqueront un
tableau clinique dj constitu dans 40 % des cas. Les crises
sont soit partielles, soit gnralises. Les crises convulsives sont
plus souvent rapportes dans les cas de thromboses du SSS, des
thromboses des veines corticales, ou de lsions parenchymateuses secondaires la TVC.
Une thrombose isole dune veine corticale entrane un
dficit moteur ou sensitif frquemment associ une crise
convulsive. La thrombose du SSS sa partie antrieure est
souvent asymptomatique. Lorsquelle intresse la partie
moyenne et la partie postrieure, elle entrane une hypertension
intracrnienne par dfaut de rsorption du LCS. La diffusion de

la thrombose aux veines corticales engendre des dficits moteurs
uni-, bilatraux ou bascule, associs des convulsions [1]. Les
patients prsentant une thrombose des sinus transverses
dveloppent frquemment une hypertension intracrnienne.
Dans le cas dune occlusion du sinus transverse gauche chez un
droitier, une aphasie complte le tableau clinique. Une atteinte
du sinus transverse non dominant est le plus souvent asymptomatique. Si la thrombose diffuse au golfe jugulaire, il peut se
constituer un syndrome du trou dchir postrieur avec paralysie des IXe, Xe et XIe paires crniennes [1]. La thrombose du
sinus caverneux associe, dans sa forme aigu, un chmosis, un
ptosis, un dme priorbitaire ipsilatral et une ophtalmoplgie
douloureuse (atteinte des IIIe, IVe et VIe paires crniennes). Une
hmorragie rtinienne et un dme papillaire sont recherchs
au fond dil. La thrombophlbite du sinus caverneux se
manifeste par un syndrome de lapex orbitaire associant :
ophtalmoplgie, baisse de lacuit visuelle et atteinte trigminale
(V1 et V2).
Locclusion du systme veineux profond est plus bruyante. La
smiologie associe troubles de la conscience, troubles des
fonctions suprieures et dficits moteurs habituellement
bilatraux.
Lorsquil existe des lsions parenchymateuses, les patients
prsentent des signes neurologiques varis fonction de la nature
et de la localisation des lsions. Ils peuvent prsenter des
troubles de la conscience, un dficit moteur ou sensitif, une
aphasie et dans une moindre mesure, une hypertension intracrnienne isole [6].
Dautres prsentations ont t rapportes comme des cphales isoles, parfois en coup de tonnerre voquant alors une
hmorragie mninge, des troubles psychiatriques (irritabilit,
manque dintrt, anxit, dpression), et des acouphnes.
Certains signes sont transitoires, pouvant faire voquer un
accident ischmique transitoire, une crise migraineuse avec
aura, une crise comitiale isole [6, 9, 24, 32-34].
Examens complmentaires
Limagerie mdicale confirme le diagnostic. Lchographiedoppler permet de visualiser le thrombus et labsence de
permabilit de la veine. Le plus souvent, la veine concerne est
la veine faciale. LIRM crbrale recherche une thrombose du
sinus caverneux, complication dramatique des TVF.
(Fig. 711)
Imagerie par rsonance magntique

et angiographie veineuse par rsonance
magntique (AvRM) crbrale
Thrombus veineux
La visualisation de locclusion veineuse est indispensable au
diagnostic de TVC [7, 35]. Lassociation de lIRM crbrale et de
lAvRM est actuellement le meilleur moyen de poser de faon
certaine le diagnostic de TVC [6] . LIRM crbrale met en
vidence la thrombose veineuse alors que lAvRM ne visualise
pas laxe vasculaire concern.
Le signal du thrombus est variable dans le temps, fonction de
lvolution des produits de dgradation de lhmoglobine. La
formation doxyhmoglobine la phase aigu, de dsoxyhmoglobine ds le 5 e jour puis de mthmoglobine la phase
subaigu, est lorigine de signaux caractristiques allant dun
hyposignal un hypersignal en squence pondre T1 et T2 [1].
Un thrombus de moins de 5 jours apparat iso-intense sur les
squences T1 et hypo-intense sur les squences T2. Il est trs
difficile, ce stade, de distinguer le signal pathologique du
signal normal dune veine fonctionnelle (hypo-intense sur les
Figure 7.
A. Tomodensitomtrie crbrale coupe axiale sans injection : aspect
hyperdense du sinus sagittal suprieur voquant une thrombose de
ce sinus ; lsion parenchymateuse paritale gauche daspect htrogne correspondant un ramollissement veineux hmorragique (collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes).
B. Imagerie par rsonance magntique crbrale, squence sagittale T1,
hypersignal du sinus sagittal suprieur tmoignant de sa thrombose
(collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch,
Suresnes).
C. Artriographie crbrale, temps veineux, thrombose du sinus sagittal
suprieur (collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital
Foch, Suresnes).
Stomatologie
Figure 8.
A. Tomodensitomtrie crbrale, coupe axiale sans injection, hypodensit des thalami et des noyaux gris centraux (collection docteur Rodesch, service de
neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes).
B. Imagerie par rsonance magntique crbrale, squence fluid attenuated inversion recovery (flair), coupes axiales, hyperintensit des thalami et des noyaux
gris centraux (collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes).
C. Artriographie crbrale, thrombose des veines crbrales internes et du sinus droit (collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch,
Suresnes).
Figure 9.
A. Tomodensitomtrie crbrale, coupe axiale sans injection, thrombose flottante de la portion terminale du sinus sagittal suprieur, hyperdensit partielle de
sinus sagittal suprieur (collection Dr Rodesch, service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes).
B. Angiographie par rsonance magntique, temps veineux, thrombose flottante de la portion terminale du sinus sagittal suprieur (collection Dr Rodesch,
service de neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes).
C. Artriographie crbrale, temps veineux, thrombose flottante de la portion terminale du sinus sagittal suprieur (collection docteur Rodesch, service de
neuroradiologie, Hpital Foch, Suresnes).
squences T1 et hypo-intense en T2). Des tudes rcentes

montrent que les squences T2* sont une aide supplmentaire
la visualisation du thrombus veineux crbral, en particulier
dans les premiers jours suivant sa formation [6, 36-38]. Entre le 5e
et le 15e jour, le thrombus apparat hyperintense en T1 et
hyperintense en T2. Cest au cours de cette priode que le
diagnostic est le plus facile. Au-del du 15 e jour, le signal
devient plus htrogne sur les squences T1 et T2.
Les coupes sagittales permettent une tude complte du SSS ;
les coupes coronales permettent une tude des SL [9].
LAvRM peut tre ralise sans injection intraveineuse de
produit de contraste paramagntique (squence time of flight
[TOF]). Si locclusion est complte, le thrombus apparat sous la
forme dune perte de lhypersignal normal du sinus veineux. La
visualisation dune thrombose des veines corticales est plus
dlicate du fait du haut degr de variation anatomique de ces
dernires [35].
Stomatologie
LIRM crbrale a galement ses limites. Les flux tudis

lintrieur des vaisseaux peuvent subir des perturbations
physiologiques lorigine de faux positifs. Il sagit dun
retentissement, dune acclration, dune turbulence qui gnre
un hypersignal. Cet artefact est souvent rencontr au niveau des
SL. Lassociation de lIRM crbrale avec lAvRM prend alors
toute sa valeur. Pour que la thrombose soit affirme, lAvRM
doit montrer une image lacunaire.
Anomalies parenchymateuses
Les anomalies du parenchyme crbral sont de deux types :
les unes secondaires lhypertension intracrnienne, les autres,
plus localises, secondaires linfarctus veineux [7, 9, 35].
Les anomalies secondaires lhypertension intracrnienne ne
sont pas spcifiques. Il sagit essentiellement dun dme
la TVC [7, 40]. Cet examen ncessite linjection des quatre axes
vasculaires et la pratique de clichs tardifs. Il convient de
raliser au moins deux incidences diffrentes dont une incidence de trois quarts permettant de visualiser la totalit du SSS.
Langiographie donne une image de soustraction correspondant
un thrombus au sein dun sinus ou dune veine et une analyse
dynamique de lensemble de la circulation veineuse. La grande
variabilit des veines corticales rend le diagnostic des thromboses localises dlicat. Le diagnostic est port devant un ralentissement circulatoire cortical associ une absence dopacification
veineuse [41]. La thrombose des veines profondes, bien
quexceptionnelle, se traduit par labsence dopacification des
veines crbrales internes, de la grande veine crbrale et du
sinus droit. La thrombose du SSS est diagnostique par labsence
dopacification complte ou partielle, associe un ralentissement circulatoire. Les fausses images de thrombose veineuse
peuvent apparatre la faveur de variations anatomiques telles
que lhypoplasie dun sinus (frquente pour lun des SL) ou
lexistence de multiples chenaux veineux. Langiographie
crbrale ne montre jamais les lsions crbrales secondaires.
Figure 10. Imagerie par rsonance magntique crbrale, squence
T1, thromboses du sinus sagittal suprieur, des veines crbrales internes
et du sinus droit (collection docteur Rodesch, service de neuroradiologie,
Hpital Foch, Suresnes).
Scanner crbral sans et avec injection de produit

de contraste
La sensibilit et la spcificit du scanner crbral dans le
diagnostic de TVC sont respectivement de 68 % et de 52 % [42].
Toutefois, il reste un examen de dbrouillage, ralis souvent en
premire intention devant un tableau neurologique. Devant la
multitude de signes neurologiques non spcifiques des TVC, il
permet dliminer dautres pathologies comme tumeurs, abcs,
encphalopathie. Il peut orienter le praticien vers le diagnostic
de TVC par des signes directs et des signes indirects.
Coupes axiales sans injection [9, 42]
Figure 11. Tomodensitomtrie crbrale non injecte, thromboses du

sinus sagittal suprieur, signe du rail : les parois apparaissent hyperdenses,
le thrombus hypodense (collection docteur Sagui, service de neurologie,
Hpital inter-Armes Laveran, Marseille).
crbral (effacement des citernes de la base du crne, des sillons

corticaux). La taille des ventricules latraux est trs variable.
Les anomalies focales sont plus variables. Elles sont prsentes
dans 50 % des cas. Leur localisation dpend de celle de la
thrombose. Un dme isol dune circonvolution et un effacement dun sillon apparaissent rapidement lors dune TVC.
Linfarctus veineux, zone ovalaire cortico-sous-corticale, apparat
hyperintense en squence T2 et en squence fluid attenuated
inversion recovery (FLAIR) [39]. Il ne correspond pas un territoire
vasculaire artriel. Son caractre hmorragique se traduit, en
squence pondre T1, par un hypersignal, bord par un
anneau en hyposignal correspondant au dpt dhmosidrine [1].
Angiographie crbrale
Langiographie crbrale conventionnelle nest plus ralise
que lorsque lIRM et lAvRM nont pas permis de diagnostiquer
Signes directs : lhyperdensit dune veine ou dun sinus

voque une thrombose. Le signe du delta vocateur de
thrombose correspond une hyperdensit de la partie
postrieure du SSS.
Signes indirects : linfarctus veineux non hmorragique
apparat comme une zone hypodense. Les infarctus ntant
pas dans un territoire artriel sont trs vocateurs dune TVC.
Un infarctus thalamique bilatral voque une thrombose
veineuse profonde (crbrales internes, grande veine crbrale
et sinus droit). Un infarctus parasagittal bilatral voque une
thrombose du SSS. Les infarctus veineux hmorragiques se
distinguent par la prsence de multiples ptchies (hyperdensits ponctuelles) ou dun hmatome (zone hyperdense)
entour dune plage dmateuse hypodense. Des ventriculesfentes peuvent tre observs lors de TVC. Dans de trs rares
cas, il peut exister une hmorragie mninge ou un hmatome sous-dural comme seul signe de TVC.
Coupes axiales avec injection [9, 42]
Signes directs : le signe du delta vide est trouv dans 10
30 % des thromboses du SSS. Une non-opacification ou un
dfaut de remplissage dun sinus voquent la prsence dun
thrombus.
Signes indirects : rehaussement, aprs injection, de la zone
infarcie ; rehaussement de la dure-mre retrouv dans 20 %
des cas (hyperhmie et stase veineuse lors des TVC).
Autres examens complmentaires [1]

Bilan biologique
Il permet dorienter le diagnostic tiologique vers une cause
infectieuse, inflammatoire ou tumorale. Il analyse galement les
voies de lhmostase.
Fond dil
Ralis en urgence chez tout patient prsentant des signes
dhypertension intracrnienne, il recherche un dme
papillaire.
Stomatologie
Figure 12.
A, B. Imagerie par rsonance magntique crbrale coupe coronale, squence T1 avec injection
de produit de contraste, thrombophlbite du sinus
sagittal suprieur et du sinus transverse conscutive un abcs sous-dural (collection docteur Sagui, service de neurologie, Hpital inter-Armes
Laveran, Marseille).
Figure 13.
A, B. Imagerie par rsonance magntique crbrale, abcs crbral, hypo-intense en T1 avec
prise de contraste en cocarde, hyperintensit en
squence de diffusion.
Ponction lombaire
Dans les TVC, le liquide crbrospinal est normotendu et sa
composition normale dans 10 % des cas. Les anomalies le plus
frquemment retrouves sont lhyperprotinorachie, laugmentation du nombre des hmaties et une pliocytose prdominance lymphocytaire. Ces trois anomalies sont associes dans 10
30 % des cas.
lectroencphalogramme
Si cet examen na plus sa place dans le cadre de lurgence, il
est indispensable en prsence de crises convulsives et permet de
suivre lvolution danomalies lectriques localises, diffuses,
unilatrales ou symtriques. Certaines peuvent apparatre aprs
la rgression dun syndrome dficitaire et faire craindre la
survenue dune pilepsie rsiduelle.
tiologie
Origine infectieuse
Les TVF constituent, notre connaissance, une complication
des infections maxillofaciales. Dans les quatre cas rapports
dans la littrature, elles sont conscutives une mastodite, une
Stomatologie
infection dentaire et une infection cutane de la lvre

infrieure [3-5]. Dans un seul cas, le site de linfection na pu tre
dcouvert [2].
Les TVC dorigine infectieuse sont rares mais non exceptionnelles [28]. Selon ltude multicentrique ISCVT, elles reprsentent
12,3 % des causes de TVC. Une infection du systme nerveux
central serait en cause dans 2,1 % des cas (Fig. 12, 13) et une
infection de la sphre oto-rhino-laryngologique (ORL) dans
8,2 % des cas [8]. Les thromboses du sinus caverneux ont le plus
souvent une origine infectieuse maxillofaciale. Les veines
peuvent prsenter diffrents stades dinfection : thrombophlbite suppure et ncrose paritale.
Les processus infectieux locorgionaux que nous regroupons
en foyer infectieux buccodentaire, ORL et tgumentaire peuvent
se compliquer de TVF et de TVC.
Foyers infectieux buccodentaires [1]

La mandibule est aussi souvent concerne que le maxillaire.
En revanche, si toutes les dents peuvent tre incrimines
ltage maxillaire, seules les molaires, et plus encore les dents de
sagesse, au niveau de ltage mandibulaire, peuvent tre
lorigine de telles thromboses veineuses. La dent est alors le
point de dpart dune cellulite, soit circonscrite dans le premier
temps, diffusant secondairement aux espaces celluleux voisins,
soit diffuse demble, redoutable, pouvant entraner le dcs du
malade en 48 72 heures. Dans les deux cas, des complications

majeures peuvent survenir : tableau de toxi-infection maligne
avec choc septique ou complication embolique locorgionale.
Foyers infectieux tgumentaires [1]

Une lsion cutane situe au niveau de la face, du cuir
chevelu, dorigine traumatique (plaie souille) ou dermatologique (staphylococcie de la lvre suprieure ou de laile du nez)
peut tre le dpart dune cellulite diffuse.
La staphylococcie maligne de la face survient chez un sujet
jeune sans antcdent notable, partir dun furoncle de la
rgion nasolabiale, dun anthrax de la lvre suprieure, du sillon
nasognien, du pourtour du vestibule narinaire, ou partir
dune lsion non furonculeuse de cette rgion (orgelet, folliculite, piqre dinsecte surinfecte). Dans sa forme la plus grave,
il se constitue une TVF extensive et une cellulite. Le cordon
veineux thrombos est visible sur la face, le front, le cuir
chevelu, langle de lil. Le risque de thrombophlbite du sinus
caverneux est important. Il existe un placard staphylococcique
rouge violac, froid, peu douloureux, associ un dme de
lhmiface. Peu peu, lextension entrane une protrusion du
globe oculaire qui devient immobile, un chmosis et une baisse
de lacuit visuelle. Les signes gnraux de septicmie sont
alarmants (fivre 40 C, altration de ltat gnral, troubles
de la conscience). Les hmocultures sont positives. Une antibiothrapie adapte et bonne diffusion cutane et neuromninge est ncessaire [43, 44].
Foyers infectieux oto-rhino-laryngologiques [1]

Les otomastodites peuvent tre lorigine dune TVF, ou
dune TVC (essentiellement thrombose des SL ou sinus caverneux). Avant lavnement des antibiotiques, elles constituaient
une des complications redoutes des otites moyennes aigus. Il
en est de mme pour les sinusites sphnodales, ethmodales,
maxillaires ou frontales qui sont le point de dpart des thromboses du sinus caverneux pour les trois premiers et du SSS pour
la dernire.
Foyers infectieux intracrniens [1]

Ils sont pourvoyeurs de TVC. Ce sont les empymes, les abcs
crbraux, les mningites purulentes.
Thromboses veineuses crbrales aseptiques

Causes maxillofaciales
Les causes maxillofaciales aseptiques sont essentiellement
traumatiques. Le traumatisme crnien reprsente 1,1 % des
causes des TVC [8]. Il peut tre mineur et passer inaperu, mais
le plus souvent, il sagit dun traumatisme crnien avec perte de
connaissance, responsable de lsions osseuses majeures : fracture
de la vote crnienne avec ou sans embarrure, fracture de
ltage antrieur, disjonction craniofaciale, disjonction
orbitomalaire.
ct de ces formes traumatiques, on peut exceptionnellement rencontrer :
des traumatismes iatrognes allant de la pose dune voie
veineuse jugulaire (0,8 % des causes des TVC) un geste
neurochirurgical (0,6 % des causes des TVC) [8] ;
des pathologies carcinologiques rgionales (les tumeurs
crbrales sont impliques dans 3,2 % des cas) [8] ;
des lsions vasculaires crbrales : les malformations artrioveineuses, les fistules durales et les anomalies veineuses sont
impliques respectivement dans 0,2 %, 1,6 % et 0,2 % des
cas [8].
10
Causes non maxillofaciales [1]

Nous ne les dtaillons pas. Schmatiquement, elles se rpartissent en :
causes gyncologiques : pathologie prigravidopuerprale,
iatrogne avec prise dstroprogestatifs ;
causes gnrales : hmopathies, cancers, troubles de lhmostase, maladies inflammatoires (sarcodose, maladie de
Horton, maladie de Behet...), cardiopathie ;
causes chirurgicales : conscutives tout type de chirurgie,
complique ou non dune thrombose veineuse des membres
infrieurs ;
causes idiopathiques : dans toutes les sries, 20 25 % des
TVC ne trouvent aucune explication et sont considres
comme idiopathiques.
volution et pronostic
Lvolution et le pronostic des TVF sont lis la gravit du
sepsis et lextension de la thrombose au sinus caverneux.
Lassociation TVF TVC du sinus caverneux est pjorative.

Depuis quelques annes, lvolution des TVC est favorable.
long terme, lvolution fonctionnelle est favorable dans 80 %
des cas. Canhao montre que le taux de mortalit la phase
aigu de la TVC, toutes causes confondues, est de 4,3 % au
cours de la phase aigu et de 3,4 % dans les 30 jours suivant les
symptmes initiaux [45]. Le dcs est d, dans la majorit des
cas, un engagement crbral conscutif lhypertension
intracrnienne. Dans ltude multicentrique ISCVT, la mortalit
tait de 8,3 % [45]. Les facteurs pjoratifs sont : le sexe masculin,
un ge suprieur 37 ans, la thrombose du systme veineux
profond, un score de Glasgow infrieur 9, des troubles des
fonctions cognitives, une infection du systme nerveux central,
lexistence dun cancer [6]. Le pronostic est plus favorable si la
symptomatologie se rsume une hypertension intracrnienne
isole [6]. Les TVC septiques sont de plus mauvais pronostic que
les TVC aseptiques [28].
Vingt pour cent des patients prsentent des complications
plus long terme. Il sagit de crises comitiales squellaires, de
troubles cognitifs, de lapparition de fistules artrioveineuses
durales et de rcidives ; 10,6 % des patients conservent des
squelles de TVC sous forme de crises comitiales partielles. Les
fistules artrioveineuses durales sont rares et dues aux modifications du drainage veineux entranes par la TVC. La frquence
des rcidives est de lordre de 2 % [6, 8, 45, 46].
Traitement
Le traitement prventif repose sur une dsinfection rigoureuse
de toute plaie faciale.
Dans les cas de fractures faciales, la prcocit du traitement
chirurgical et lassociation antibiotiques-corticodes semblent
tre intressantes. Cela diminue le risque infectieux et ldme,
et donc la survenue dune thrombose.
Le traitement curatif des TVF repose sur lantibiothrapie et
lhparinothrapie.

La TVC doit tre identifie avant linstauration de toute
mesure thrapeutique spcifique.
Traitement anticoagulant
Le but du traitement anticoagulant est de permettre la
repermabilisation de la veine ou du sinus occlus, de prvenir
Stomatologie
la propagation du thrombus. Les hparines de bas poids

molculaire sont proposes ds le diagnostic pos [5]. Certains
prfreront lutilisation de lhparine non fractionne par voie
veineuse, en dbutant par une dose de charge [9]. Dans ltude
multicentrique ISCVT, 64 % des patients ont t traits par de
lhparine intraveineuse, et 34,9 % par une hparine de bas
poids molculaire en injection sous-cutane. Il na pas t not
de diffrence significative defficacit entre ces deux thrapeutiques [8]. Un relais per os par antivitamine K est ralis rapidement. Linternatinal normalized ratio (INR) cible est situ entre
2 et 3. Le traitement est prescrit pour une dure de 6
12 mois [6, 7]. Un traitement prolong par anticoagulants oraux
est rserv aux patients prsentant une coagulopathie avre
(mutation du facteur V de Leiden, dficit en antithrombine III,
syndrome des antiphospholipides) [47]. Si la TVC entrane un
infarctus veineux hmorragique, une imagerie de contrle
prcoce permet de sassurer de labsence daggravation sous
traitement anticoagulant [7]. ce jour, la thrombolyse in situ
par urokinase ou activateur recombin du plasminogne
tissulaire na pas fait la preuve de son efficacit par rapport
lhparinothrapie [47]. Dans ltude ISCVT, 13 patients ont t
traits par une thrombolyse in situ. Cinq de ces 13 patients sont
dcds dans les suites immdiates ou au cours de la priode de
suivi prcoce [8]. Ce traitement, toujours en valuation, reste
cependant indiqu lorsque les patients saggravent malgr un
traitement par hparine. Il nest utilis que dans des centres
spcialiss de neurologie vasculaire [6, 7, 9].
Les TVC ont une incidence value moins de cinq cas par
million dhabitants. Leur symptomatologie clinique est trs
varie. Elles doivent tre suspectes lorsquun patient dveloppe
des cphales, un dficit neurologique focal ou des crises
comitiales (focales ou gnralises). Le diagnostic positif est
ralis par lIRM crbrale associe soit lAvRM crbrale soit
langioscanner crbral. Les causes maxillofaciales des TVC
sont soit septiques, soit le plus souvent aseptiques (traumatismes craniofaciaux, geste neurochirurgical, voie veineuse jugulaire, tumeurs crbrales, lsions vasculaires). Leur traitement
spcifique repose sur lhparinothrapie en premire intention.
Toute symptomatologie neurologique chez un traumatis
craniofacial ou un patient porteur dune infection faciale doit
faire voquer et liminer en urgence une TVC.
.
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
Traitement de lhypertension intracrnienne

Pour les patients prsentant une hypertension intracrnienne
isole, avec menace visuelle (baisse de lacuit visuelle, dme
papillaire), linstauration dun traitement par actazolamide et
une ponction lombaire soustractive sont indiques avant le
dbut du traitement par hparine. Les suites de la ponction
lombaire sont souvent marques par lamlioration des cphales et des signes visuels [7, 9].
Devant une hypertension intracrnienne svre, le consensus
europen recommande lutilisation de mannitol et ladmission
en unit de soins intensifs (sdation, hyperventilation et
monitorage de la pression intracrnienne) [48].
la phase aigu, la ralisation dune crniectomie dcompressive peut ventuellement tre envisage chez un patient
prsentant un engagement crbral d une lsion hmisphrique unilatrale. Il semble que ce geste puisse apporter un
bnfice fonctionnel long terme [6, 48].
[6]
Traitement anticonvulsivant
[13]
Les patients ayant prsent une crise convulsive doivent tre

traits car il existe un risque de rcidive. Ce traitement est
poursuivi en moyenne pendant 2 ans, guid par la clinique,
lIRM crbrale et llectroencphalogramme. Pour la plupart des
auteurs, en labsence de crise convulsive, le traitement prventif
anticomitial nest pas indiqu [1, 6, 48].
[14]
Traitement antibiotique
[17]
Les TVC septiques relvent dun traitement antibiotique de

premire intention : cphalosporines de 3e gnration associes
au mtronidazole ou au chloramphnicol. Ce traitement est
adapt la sensibilit des germes et lvolution clinique. La
dure du traitement nest pas infrieure 2 semaines [1].
[18]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[15]
[16]
[19]
[20]
[21]
Conclusion
Les TVF sont rares. Elles compliquent une pathologie infectieuse maxillofaciale. Leur diagnostic est clinique. Lchographie-doppler de la face confirme le diagnostic. La veine faciale
est le plus souvent le site de la thrombose. Les TVF peuvent se
compliquer dune thrombose du sinus caverneux. Leur traitement associe antibiothrapie et hparinothrapie.
Stomatologie
[22]
[23]
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A. Dagain (arnaud.dagain@aliceadsl.fr).
Service de neurochirurgie, Hpital dinstruction des Armes Val-de-Grce, 74, boulevard Port-Royal, 75005 Paris, France.
G. Thiry.
Service de chirurgie maxillofaciale, chirurgie plastique de la face et stomatologie, Hpital dinstruction des Armes Laveran, BP 50, 13998 Marseille Armes,
France.
R. Dulou.
J.-M. Delmas.
P. Pernot.
Service de neurochirurgie, Hpital dinstruction des Armes Val-de-Grce, 74, boulevard Port-Royal, 75005 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dagain A., Thiry G., Dulou R., Delmas J.-M., Pernot P. Thrombophlbites craniofaciales. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-043-A-10, 2007.

Arbres
dcisionnels
12
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au patient
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supplmentaires
Autovaluations
Stomatologie
22-045-K-10
Lsions blanches de la muqueuse buccale

et des lvres
. Piette, H. Reychler
Un certain nombre de maladies se manifestent par des lsions blanches de la muqueuse buccale. Ces
affections sont en fait nosologiquement trs varies mais il est commun de les regrouper pour en faciliter le
diagnostic diffrentiel. Ces lsions sont dcrites en dtail dans cet article.
Mots cls : Lsions blanches ; Lvres ; Muqueuse orale
Plan
Introduction
Kratoses congnitales et hrditaires

Dyskratose congnitale
Kratose folliculaire
Nvus blanc spongieux de Cannon
Dyskratose intrapithliale bnigne hrditaire de Witkop
Pachyonychie congnitale
Porokratose de Mibelli
1
1
2
2
2
2
3
Kratoses lies des affections dermatologiques

et immunologiques
Lichen plan
Glossite exfoliatrice en aires
Psoriasis buccal
Lupus rythmateux
Maladie homologue (raction du greffon contre lhte)
3
3
6
6
7
8
Kratoses de type ractionnel

Kratoses dorigine traumatique
Kratoses dorigine actinique
Leucoplasies
Leucdme
9
9
9
10
14
Kratoses dorigine toxique. Ractions lichnodes
14
Fibrose sous-muqueuse
14
Kratoses dorigine infectieuse

Kratoses dorigine bactrienne
Kratoses dorigine mycosique
Kratoses dorigine virale
15
15
15
15
Kratoses dysplasiques (kratoses prpithliomateuses)

et carcinome in situ
16
Introduction
Toute tache blanche sur la muqueuse buccale ou sur les
lvres doit tre considre comme pathologique. La lsion
blanche naura pas un aspect univoque en raison de son
paisseur, de son caractre plus ou moins rgulier (nappes
uniformes ou lsions fissures), de la gographie de ses contours
(lsions figures ou dchiquetes), voire de son degr de
macration.
Les lsions fines sont plutt opalines. Les lsions paisses sont
neigeuses. Les lsions macres sont plutt gristres alors que les
lsions anciennes peuvent tre jauntres ou bruntres. Que ce
Stomatologie
soit de manire habituelle ou au cours de son volution, la

lsion blanche peut saccompagner dautres manifestations,
comme lrythme, lrosion, lulcration, la bulle, la vgtation,
voire la pigmentation. Limportance de ces manifestations est
variable par rapport la lsion blanche, soit cause de la nature
de la pathologie, soit en fonction de son volution dans le
temps.
Il est courant de qualifier les lsions blanches de kratoses ,
bien que ce terme gnral, dordre histopathologique et non
clinique, ne puisse sappliquer toutes les lsions blanches
observes. Il existe, au niveau de lpithlium buccal, un certain
degr de kratinisation physiologique, plus simple et moins
intense que celui de lpiderme. La kratinisation pathologique
est la kratose , qui peut tre une orthokratose (kratinisation de type cutan, avec couches granuleuse et corne dpourvues de noyaux cellulaires, et desquamation par groupes de
cellules) ou une parakratose (kratinisation imparfaite, sans
couche granuleuse, avec des cellules qui gardent leur noyau
dans toutes les couches, et une desquamation cellule par cellule
le plus souvent). La dyskratose est une kratinisation incomplte, prcoce et anarchique, o les noyaux cellulaires dgnrent dans toutes les couches pithliales et o les cytoplasmes
se chargent de kratine. Lorthokratose semble avoir un
potentiel prnoplasique plus marqu que la parakratose. Il
semble aussi que la dgnrescence maligne affecte surtout les
kratoses dorigine cicatricielle.
Kratoses congnitales
et hrditaires
Il existe plusieurs syndromes caractriss entre autres par des
phnomnes de dyskratose buccale. [1]
Dyskratose congnitale
La dyskratose congnitale (dyskeratosis congenita) ou syndrome de Zinsser-Engman-Cole est une maladie trs rare
transmission autosomique rcessive, caractrise, au niveau
buccal, [1] par lapparition de lsions leucoplasiques non
spcifiques, survenant le plus souvent entre les ges de 5 et
14 ans. Les papilles linguales satrophient, ainsi que la
muqueuse buccale qui, la longue, spaissit, se fissure et prend
un aspect opalescent. Des zones rythroplasiques peuvent tre
retrouves adjacentes aux taches blanches buccales. La peau
prsente une atrophie rticulaire, avec des zones hyperpigmentes, et les ongles sont dystrophiques. La dgnrescence
22-045-K-10 Lsions blanches de la muqueuse buccale et des lvres
maligne des lsions buccales est trs frquente et survient en

moyenne 10 15 ans plus tard. [2]
Il ny a pas de traitement connu.
Kratose folliculaire
La kratose folliculaire ou maladie de Darier-White est une
gnodermatose transmise sur le mode autosomique dominant,
caractrise, dans la moiti des cas, par des signes buccaux qui,
cependant, apparaissent plus tardivement que les manifestations
dermatologiques. [3] Dcrite presque simultanment mais
indpendamment par Darier et par White en 1889, respectivement sous les noms de porospermose folliculaire vgtante
et d ichtyose folliculaire , cette maladie est appele dyskratose folliculaire en franais et kratose folliculaire
(keratosis follicularis) en anglais ; elle est diffrencier nosologiquement de la dyskeratosis follicularis ou lichen pilaris.
La maladie de Darier exprime cliniquement une double lsion
histologique : une dyskratose folliculaire, ainsi quune acantholyse cellulaire. [3] Cest une affection verruqueuse et bulleuse,
ce qui explique ce double ple histologique et elle se transmet
apparemment sur le mode autosomique dominant, tout en
reconnaissant lexistence de trs nombreux cas isols qui
pourraient expliquer sa survenue par mutation, tandis que cette
dystrophie hrditaire seffacerait spontanment par la faible
fcondit des couples dont lun des conjoints est porteur de
laffection. Il nest pas rare de rencontrer dune part une
hypofertilit et dautre part une certaine arriration mentale.
Cette affection apparat avant la vingtime anne, parfois ds
la naissance. Elle a une disposition rgionale, symtrique avec,
comme localisation de choix, les faces latrales du cou, les
zones sous- et rtroauriculaires, la conque des oreilles, les
tempes, le front, les sillons nasogniens ainsi que le cuir
chevelu, la rgion prsternale et la gouttire vertbrale jusqu
la rgion lombaire, et enfin les rgions latrothoraciques et
latroabdominales. On note quil existe de nombreuses formes
frustes pouvant passer inaperues ou tre diagnostiques pour
une tout autre affection. Au niveau du visage, [3] la suspicion de
maladie de Darier doit se complter de la recherche de lsions
ailleurs sur le corps, tout particulirement au niveau des mains
et des pieds o lon constate de faon habituelle, soit, sur le dos
des mains, des lsions parfois trs nombreuses et considres
comme des verrues planes, soit, sur les rgions palmoplantaires,
des manifestations kratosiques ponctues translucides enchsses dans lpiderme, mais prsentant trs souvent une dpression centrale linstar de la porokratose de Mantoux, dont
elles nont toutefois pas le caractre cyclique clinique. Au
niveau buccal, il existe de nombreuses petites levures de la
muqueuse, qui lui confrent un aspect de pav ( cobblestone ), rugueux, perceptible la palpation. [4] Leur taille ne
dpasse pas 3 mm de diamtre et leur couleur est le plus
souvent blanchtre. Il y a lieu de distinguer la forme plutt
sche de la dyskratose folliculaire et la forme plutt humide
dite Darier bulleux .
Histologiquement, les lsions buccales, comme les lsions
cutanes, montrent un clivage suprabasilaire avec des formations lacunaires ; il y a cependant moins de grains et de corps
ronds quau niveau des lsions cutanes. [4] De rares nodules
cratiformes de la muqueuse buccale, prfigurant le clivage
suprabasilaire, portent le nom de oral warty dyskeratoma . [5]
Il ny a pas de traitement.
Nvus blanc spongieux de Cannon

Le white sponge naevus syndrome ou maladie de Cannon,
dcrit initialement par Cannon en 1935 sous le terme de nvus
spongiosus albus mucosae, est une dyskratose hyperplasique de
la muqueuse buccale, hrditaire et transmise selon un mode
autosomique dominant. La multitude des termes rapports pour
cette lsion, et dtaills par Bnczy, tmoigne aussi des
incertitudes tiopathogniques ; le terme actuellement le plus
utilis est celui de nvus blanc spongieux de Cannon. Ni la
consommation tabagique, ni un agent infectieux ni aucun
traumatisme chronique nont jamais pu tre mis en vidence
comme facteurs tiologiques. Il ny a pas dincidence sexuelle
Figure 1. White sponge naevus de Cannon chez une femme de 56 ans.

Noter laspect blanchtre homogne et tendu au niveau jugal.
prfrentielle et la lsion est le plus souvent diagnostique chez

ladolescent ou le jeune adulte. La muqueuse jugale, site de
prdilection de laffection, prend un aspect blanc-gris, lgrement plicatur, semblable un voile opalescent (Fig. 1). La
souplesse de cette muqueuse est cependant normale. Les taches
blanches, lgrement surleves, se dtachent au grattage, sous
forme de squames, laissant apparatre au-dessous une sousmuqueuse intacte. Les muqueuses palatine et gingivale, ne
possdant pas de couche sous-muqueuse, sont presque toujours
indemnes. La lsion survient beaucoup plus rarement au niveau
dautres muqueuses du tractus arodigestif ou du systme
gnital. Le diagnostic diffrentiel clinique est celui des lsions
blanches de la muqueuse buccale : leucoplasie, lichen plan,
candidose, leucdme principalement.
Histologiquement, lpithlium est paissi (plus de 40 cellules) et possde des crtes pithliales larges ; les cellules de la
partie superficielle du stratum spinosum apparaissent vacuolises car elles contiennent une quantit importante de glycogne. Les grains de kratohyaline sont absents ou trs peu
nombreux. En surface, les cellules peuvent tre aplaties mais
conservent un noyau pycnotique. Les dfauts de kratinisation
pourraient rsulter dune spongiose du stratum spinosum.
Contrairement la muqueuse buccale normale, le nvus blanc
spongieux contient de nombreux corps dOdland. Au niveau
des couches superficielles, les anomalies de kratinisation sont
variables. La parakratose se retrouve surtout dans les couches
les plus profondes et, tout en surface, la kratinisation fait
souvent dfaut. Le diagnostic diffrentiel histologique doit tre
fait avec la leucoplasie et le leucdme.
Il ny a pas de traitement, la lsion ne prsentant long
terme aucune modification.
Dyskratose intrapithliale bnigne

hrditaire de Witkop
Le syndrome de dyskratose intrapithliale bnigne hrditaire fut dcrit pour la premire fois en 1960 par von Sallman
et al. en ce qui concerne les manifestations oculaires, et par
Witkop et al. en ce qui concerne les manifestations buccales. [1]
Transmise sur un mode autosomique dominant avec un degr
lev de pntrance, la maladie est caractrise par une
conjonctivite bulbaire hypermique et par un paississement
blanchtre indolore, par plaques, de la muqueuse buccale.
Histologiquement, [6] les lsions conjonctivales et buccales
sont identiques. Lpithlium est hyperplasique et acanthosique ; les cellules pithliales sont dyskratosiques, osinophiles,
prenant laspect dune cellule au sein dune cellule .
Il ny a pas de traitement.
Pachyonychie congnitale
Le syndrome de pachyonychie congnitale (pachyonychia
congenita) ou syndrome de Jadassohn-Lewandowsky est une
dysplasie ectodermique transmise sur le mode autosomique
Stomatologie
Lsions blanches de la muqueuse buccale et des lvres 22-045-K-10
dominant et caractrise par des manifestations dermatologiques (troubles trophiques des ongles, kratose palmoplantaire,
hyperhidrose, kratose folliculaire des genoux et des coudes),
des anomalies dentaires (dents nonatales, dysplasies dentinaires) et une dyskratose de la muqueuse buccale. [7] La muqueuse
labiale, linguale ou jugale prsente, le plus souvent ds la
naissance, des plages opalescentes plus ou moins tendues,
parfois stries ou ponctues. [1]
Histologiquement, on retrouve une hyperparakratose et une
acanthose, avec phnomnes de vacuolisation et ddme au
sein des couches cellulaires pithliales superficielles.
Il ny a pas de traitement connu.
Porokratose de Mibelli
Le terme porokratose dsigne une dermatose rare qui
apparat dans lenfance et qui est caractrise par des plaques
bien dlimites, irrgulires et chroniques, soit atrophiques
(pouvant simuler un lupus rythmateux), soit hrisses de
saillies et de cnes. [3] Ces plaques sont limites par un bourrelet
pidermique form dun lisr corn (hyperkratosique). Cet
aspect classique est celui dcrit par Mibelli en 1893 mais,
depuis, dautres formes actuellement reconnues ont t dcrites
qui nont rellement t individualises quil y a peu. De nos
jours, quatre variantes cliniques sont donc acceptes :
la porokratose classique de Mibelli ;
la porokratose actinique superficielle dissmine, forme la
plus frquente, individualise dfinitivement en 1966 ;
la porokratose palmoplantaire dissmine (porokeratosis
palmaris, plantaris et disseminata) individualise en 1971 ;
la porokratose linaire.
Une variante ponctue est aussi dcrite, en association avec
les variantes linaires et de Mibelli.
Ces lsions sont hrditaires et ont gnralement une transmission autosomique dominante ; le mode de transmission reste
incertain dans la porokratose linaire. Les porokratoses de
longue dure peuvent subir une dgnrescence cancreuse.
Ltiologie de la porokratose reste incertaine, laffection est
en tout cas mal nomme puisque latteinte na pas son origine
au niveau des orifices des canaux sudoripares. La porokratose
pourrait tre une maladie de lpiderme o un clone mutant de
cellules pidermiques stend en priphrie (comme dans les
kratoses actiniques), avec pour rsultat la formation de lamelles
cornes la jonction entre les cellules mutantes et les cellules
pidermiques normales.
Les lsions classiques dbutent habituellement insidieusement
lge adulte, plus souvent chez lhomme, par de petites
papules coniques brunes, kratosiques, qui se dveloppent
lentement pour former des plaques irrgulirement annulaires
ayant un centre atrophique lisse et mou, souvent dpigment et
dpourvu de poils, et une bordure surleve, hyperkratosique
dure, appele mur denceinte . Cette bordure a une hauteur
de 1 mm et est creuse dun sillon ou rigole dit chemin de
ronde duquel merge une lame corne bruntre, dure et
coupante, fixe sur la paroi interne de la rigole. Les lsions se
localisent prfrentiellement sur les zones acrales des extrmits,
les cuisses et les zones prignitales, mais des localisations
faciales et buccales ont t dcrites. La porokratose actinique
dissmine superficielle est plus gnralise et relativement
commune. Les lsions faciales sont possibles. En revanche, les
zones couvertes et les muqueuses sont pargnes. La porokratose palmoplantaire dissmine se prsente sous forme de
lsions superficielles de petite taille qui peuvent affecter tout le
corps y compris les zones non exposes. Latteinte muqueuse est
rarissime. La porokratose linaire a laspect de la porokratose
de Mibelli mais les lsions ont la disposition linaire unilatrale
dun nvus pidermique linaire verruqueux. Elle est localise
un membre, au tronc, voire la face, toujours de manire
unilatrale. La lsion dbute habituellement dans lenfance mais
aucune transmission gntique dfinie na pu tre tablie. La
porokratose ponctue ne constitue pas un type distinct dans la
mesure o elle est habituellement associe la porokratose de
Mibelli ou la variante linaire.
Le diagnostic des porokratoses est clinique et histologique. [3]
Histologiquement, ce qui est appel la lamelle corne zone
Stomatologie
nette localise de kratinisation altre constitue la caractristique des porokratoses. Du point de vue thrapeutique, les
petites lsions peuvent tre excises ou dtruites par cryothrapie ou lectrodessiccation. Les formes superficielles bnficient
dune lubrification symptomatique. Les kratolytiques, le
5-fluorouracile en applications topiques ou les rtinodes par
voie entrale ont des rsultats variables sur les diffrentes
formes. Les lsions anciennes peuvent se transformer en
carcinome pidermode, en maladie de Bowen ou en carcinome
basocellulaire, en particulier au niveau des extrmits. noter
que ces lsions ne donnent pas de mtastases.
Le syndrome dOlmsted est un syndrome rare associant une
kratose palmoplantaire svre une kratose priorificielle et
orale (linguale), et une hypotrichose. [8]
Kratoses lies des affections

dermatologiques
et immunologiques
Il est commun de regrouper ici quelques affections de gravit
variable qui, sans tre lies entre elles et sans ncessairement
prsenter de kratose stricto sensu, se manifestent cependant de
manire discrte ou importante par des lsions blanches.
Lichen plan
Le lichen plan est une affection cutanomuqueuse relativement commune dont ltiologie est encore mal connue mais
dont les caractristiques histopathologiques sont trs types. [9,
10] Alors que le cours du lichen cutan peut tre inflchi par la
thrapeutique, celui du lichen buccal reste habituellement long,
chronique, sans rmission, et est rfractaire au traitement.
Le lichen plan cutan (lichen ruber planus), habituellement
spectaculaire et prurigineux, a fait lobjet de nombreuses
publications ds le sicle dernier, dont celle, dterminante, de
Wilson en 1869 ; il affecte environ 1 % de la population
gnrale. Ltiopathognie na pas encore dvoil ses mcanismes intimes : aux anciennes thories (stress, [11] fatigue, choc
psychologique) sajoutent ou sopposent les notions modernes
de raction immunologique de linterface dermopidermique
dclenche par divers facteurs ; plaident en ce sens des ractions
lichnodes mdicamenteuses (sels dor, antipaludens,
b-bloquants, quinidine, etc.), toxiques (rvlateurs photographiques couleurs), associes aux greffes allogniques de moelle
( graft-versus-host reaction ) mme si elles diffrent plus ou
moins du lichen plan. Le lichen plan, typique ou non, est
probablement galement associ des dsordres gastrointestinaux composantes immunitaires, comme la cirrhose
biliaire primitive, ou mme la colite ulcreuse. Un quelconque
lien tiopathognique avec lhpatite C est toujours
contest. [12]
La lsion cutane lmentaire est une papule de quelques
millimtres, polygonale plutt quarrondie, rose rougetre ou
violine, brillante jour frisant, parseme des stries blanches de
Wickham. Les lsions restent isoles ou se groupent et se
reproduisent aisment sur le site dun microtraumatisme
(raction isomorphe de Kbner). Lruption, capricieuse,
sattnue spontanment aprs quelques semaines, quelques mois
ou quelques annes. En principe, le lichen plan envahit la face
de flexion des poignets, la rgion lombaire, le fourreau de la
verge, mais il peut se diffuser. [9] Latteinte muqueuse est
hautement pathognomonique et intresse surtout la cavit
buccale. Une confrence de consensus europenne en a bien
tabli, en 1995, les donnes tiopathogniques, cliniques et
thrapeutiques. [13] Le lichen plan buccal est prsent chez 40 %
environ des patients affects dun lichen cutan ; un lichen plan
buccal sans lichen cutan est plus rare. Il prdomine chroniquement lge moyen ou avanc (30 70 ans) et affecte les deux
sexes, avec une lgre prdominance chez la femme (60 65 %
des cas). Malgr le fait quil reste exceptionnel chez lenfant, le
lichen striatus est une dermatose linaire frquente chez
lenfant. [14] Lextension la conjonctive, la muqueuse nasale,
Figure 4. Lichen plan labial

commissural chez une femme
de 64 ans. Noter les stries blanchtres sur une muqueuse dallure normale.
Figure 2. Lichen plan jugal chez une femme de 66 ans, avec les
classiques stries de Wickham et laspect en feuilles de fougre .
Figure 3. Lichen plan jugal rosif chez un homme de 50 ans. Noter le

rseau de fines stries blanchtres et les plages rosives, sur une muqueuse
rythmateuse.
au pharynx, au larynx, au tube digestif, la vessie, la vulve

et au gland du pnis, reste exceptionnelle. Les hypothses
tiologiques restent nombreuses : maladies auto-immunes
cutanes ou systmiques, [15] dficits immuns, troubles mtaboliques, thrapeutiques mdicamenteuses, infections, troubles
psychologiques (comme le stress), diabte, etc. Le rle de
restaurations dentaires comme lamalgame dargent a aussi t
voqu mais une raction locale dallergie ou dimmunisation
au mercure ou dautres mtaux lourds utiliss en dentisterie
est difficile prouver. Il semble acquis que lefficacit de la
dpose des amalgames ne puisse tre dmontre ni par des tests
picutans ni par lhistologie des lsions. [16, 17] La nature du
mtal ou encore du matriau composite utilis dans le remplacement des amalgames semble galement influencer la disparition des lsions. [18] Certains auteurs prconisent cependant la
dpose des amalgames en contact direct avec des lsions
lichnodes symptomatiques mais seulement sil ny a pas de
lsions de lichen cutan. [16]
Cliniquement, [19] le lichen plan buccal est classiquement
divis en une forme rticulaire, une forme papuleuse (observe
au stade initial mais souvent transitoire), une forme en plaque
leucoplasiforme (forme assez constante, parfois observe ds le
stade initial), une forme rosive (forme persistante mais signes
aigus de courte dure), une forme atrophique (forme fluctuante,
avec rmissions et exacerbations) et une forme bulleuse. Il se
manifestera donc, selon les circonstances, comme un rseau
leucokratosique en feuilles de fougre des muqueuses
jugales (Fig. 2), des nappes blanchtres des muqueuses jugales
(Fig. 3) et linguales, des stries des lvres (Fig. 4) ou de la langue
(Fig. 5) ou des rosions douloureuses (Fig. 6). Les lsions
rosives des gencives sont aussi connues sous le nom de
gingivite desquamative . De multiples variantes aux noms
Figure 5. Lichen plan du bord droit et du ventre de la langue chez un

homme de 26 ans. Noter les striations blanchtres verticales du bord de la
langue qui, plus paisses et festonnes, suggreraient un diagnostic de
leucoplasie villeuse buccale.
divers ont parfois t individualises, qui mritent seulement

dtre cites : lichen plan rythrodermique (chrysothrapie) ;
lichens aigu, hypertrophique, verruqueux, atrophique, folliculaire, zoniforme, etc.
Lapparition de ractions lichnodes (Fig. 7) avec diffrentes
substances mdicamenteuses est un fait connu : [10] sels dor,
pnicillamine, arsenic, bismuth, mthyldopa, b-bloquants
(propranolol, practolol, labtolol, oxyprnolol), captopril,
streptomycine, ttracycline, dmclocycline, lvamisole, chlorpropamide, acide para-aminosalicylique, anti-inflammatoires
non strodiens, carbamazpine, antipaludens de synthse
(mpacrine, chloroquine), phnothiazines, amiphnazole,
tolbutamide, thiazides, spironolactone, furosmide, dapsone,
etc. Ces lsions sont cliniquement et histologiquement semblables celles du lichen plan buccal et ont tendance disparatre
quand la mdication est supprime.
Des troubles psychologiques sont rgulirement trouvs chez
les patients affects dun lichen plan buccal, bien que ces
patients naient pas de sensation subjective de dsordre et quils
ne souhaitent pas de traitement psychiatrique. La surinfection
des lsions de lichen plan par le Candida albicans est aussi
controverse. [13]
Dans les formes typiques et classiques, le diagnostic est
clinique. Le diagnostic histologique sur biopsie est cependant
souvent imprieux, ne ft-ce que pour exclure une dgnrescence ou tout autre diagnostic de kratose ou leucoplasie. [20]
Tout comme cela a t abondamment dcrit pour les leucoplasies, le diagnostic par cytologie exfoliative reste alatoire. Tout
comme pour les kratoses et leucoplasies, la coloration au bleu
Stomatologie
Figure 6. Lichen plan buccal affectant joues et langue chez une femme
de 65 ans. Noter ltendue des plages rosives sur la joue et limportance
de la raction inflammatoire et dmateuse de la muqueuse.
lsions cutanes et muqueuses seraient plutt une rponse

immunologique mdiation cellulaire une stimulation
antignique dans la peau ou la muqueuse. [13, 22, 23] Par ailleurs,
linterface pithlium-tissu conjonctif, le recrutement et
linfiltration de cellules lymphodes T par les cellules endothliales du plexus vasculaire sous-pithlial doivent faire appel
diffrentes familles de molcules (slectines, intgrines, superfamille dimmunoglobulines). Dautres phnomnes cytologiques
principalement lis la prsence ou labsence de certaines
substances qui pourraient faire office de marqueurs sont
ltude : la tlomrase, [24] les marqueurs de lapoptose, [25] les
protines exprimes lors du choc thermique [26] et la suppression de la protine p53 en sont des exemples. Il en est de mme
pour diverses substances doses soit dans le srum, comme des
marqueurs de lapoptose, [27] soit dans la salive, comme des
marqueurs du stress [11] des patients. La disposition de certaines
stries cutanes suivant les lignes embryonnaires (dites de
Blaschko) fait natre lhypothse dune rupture de tolrance
immunitaire vis--vis dun clone de kratinocytes mut dans le
cadre dun mosacisme gntique. [14]
Dans la dysplasie lichnode, [28] entit diffrente du lichen
plan, la liqufaction cellulaire basale est habituellement absente.
Le fait que la ractivit pidermique linvolucrine soit
marque dans les cas de lichen plan, mais pas dans les cas de
lsions lichnodes dysplasiques ou atypiques, supporte aussi
lhypothse selon laquelle lichen plan et dysplasie lichnode
sont des entits biologiquement distinctes.
Le diagnostic diffrentiel du lichen plan buccal est celui des
lsions blanches des muqueuses.
Figure 7. Raction lichnode chez une femme de 56 ans, suite la prise

de mthyldopa. Noter les discrtes striations blanchtres sur fond muqueux lgrement rythmateux et atrophique.
de toluidine reste trop peu spcifique. [21] Au plan histopathologique, le lichen plan prsente une physionomie pathognomonique :
atteinte de lpiderme (paississement du corps muqueux, de
lassise granuleuse, de la couche corne : hyperortho- et
hyperparakratose, acanthose) ;
altration de la jonction dermopidermique (profil en
arcades ), ncrose liqufiante de lassise germinative,
vascularite non spcifique et donc dsorganisation de la
membrane basale colore par lacide priodique Schiff (PAS) ;
infiltrat massif lymphomonocytaire du derme superficiel
(couche superficielle de la lamina propria), avec prsence de
mlanophages et de corps apoptotiques (corps de Civatte). [19]
Les cellules de Langerhans, les lymphocytes T et les monocytes prsents dans linfiltrat inflammatoire traduisent la
rponse immunitaire mdiation cellulaire.
Les techniques dimmunofluorescence directe dmontrent des
dpts sous-pidermiques dimmunoglobulines G (IgG), IgM,
IgA, de complment C3, de fibrinogne ; ces dpts sont
retrouvs dans le lichen plan buccal. Il a t montr que le
lichen plan buccal, le lichen cutan et les ractions lichnodes,
qui possdent virtuellement les mmes caractristiques histopathologiques, sont diffrents par leur association avec lantigne
HLA-DR3 ; la frquence leve de cet antigne dans le lichen
plan buccal a fait suggrer une composante auto-immune dans
la pathogense de la lsion, ce qui reste controvers. [22] Les
Stomatologie
Point important
Conduite tenir devant une lsion blanche de la

muqueuse orale.
Anamnse rigoureuse :
mode et dlai dapparition ?
symptmes accompagnateurs : douleur, signes dune
affection dermatologique, signes dune affection
systmique, etc. ?
volution des caractristiques de la lsion ?
facteurs de risque ?
Examen de la lsion :
aspect homogne versus inhomogne ;
aspect stri typique ;
palpation.
Examen oral :
une ou plusieurs localisations ?
rle de lhygine buccodentaire ?
facteurs favorisants et/ou tiologiques (irritations,
infections, etc.) ?
Examen cervical : adnopathies ?
Cela mne aux diagnostics suivants : lichen ? kratose ?
leucoplasie ? candidose ? autres lsions blanches plus
rares ?
Dcision :
soit de surveillance avec radication des facteurs
favorisants ;
soit de biopsie. Sil y a la moindre suspicion de
malignit, laisser faire la biopsie par le spcialiste ;
soit dexrse-biopsie ;
soit de traitement spcifique.
Du point de vue thrapeutique, [9] les formes cutanes

mineures bnficient de lapplication dantiprurigineux, de
crmes corticostrodes et de la prise dantihistaminiques et de
tranquillisants. Repos, vie calme, abstention de caf sont
conseills. Les formes cutanes svres requirent une corticothrapie gnrale, la photothrapie, la PUVA-thrapie (psoralnes et ultraviolets A) et la REPUVA-thrapie (rtinodes,
psoralnes et UVA). [29]
souligner que les lsions buccales, surtout les lsions
rosives, savrent particulirement rebelles aux traitements et
sont greves dun risque faible (globalement infrieur 1 %
mais avec des taux variant de 0,4 5,6 %) [19, 20, 30] de dgnrescence carcinomateuse long terme. Ces taux relativement
variables sexpliquent en partie par lhtrognit des groupes,
dventuels biais de slection des patients et leur suivi plus ou
moins long terme. Une tude prospective a conclu que le lichen
plan buccal pouvait tre considr, selon les critres de lOrganisation mondiale de la sant (OMS), comme une lsion
prcancreuse. Ce potentiel, rduit mais cliniquement important, semble bien rel. Les corticodes locaux (actonide de
triamcinolone, valrate de btamthasone, etc.) dans des bases
adquates sont dcevants. [10, 15] Les recherches sorientent vers
lapplication de corticodes par lintermdiaire dautres supports. [31] Tout comme les antimycosiques, les corticodes locaux
nont pas deffet thrapeutique long terme sur les diffrentes
formes cliniques ; ils nont pas non plus deffets persistants sur
les symptmes lis au lichen buccal. Le recours aux corticodes
par voie systmique, associs des corticodes topiques, semble
plus efficace. [32] Les formes rosives rpondent mieux des
applications locales de corticodes [33] et rpondent parfois des
injections sous-lsionnelles de corticodes (hydrocortisone,
phosphate sodique de dexamthasone, actonide de triamcinolone ou mthylprednisolone). Laddition par voie orale de
lvamisole la prednisolone a donn des rsultats spectaculaires
sur le lichen rosif. [34] Lacitrtine ou lisotrtinone ( la dose
orale de 0,5 1 mg kg 1 j 1 , en fonction de la tolrance)
donnent des rsultats gnralement positifs mais savrent
difficiles tolrer. La vitamine A acide en applications topiques
na gure defficacit. [19] Leffet de la grisofulvine reste
controvers. [19] La ciclosporine en bain de bouche sest rvle
efficace [35] tant sur la lsion que sur la dure des priodes de
rmission ; en application topique sous forme de pommade, la
ciclosporine sest montre encore plus efficace que les bains de
bouche et a lavantage dtre dpourvue des effets toxiques
potentiels dune thrapeutique systmique. Lapplication locale
dimmunomodulateurs, comme le tacrolimus ou le pimecrolimus, [36] a t rapporte avec quelque succs court terme, mais
son efficacit long terme reste dmontrer. [37] La valeur
dautres thrapeutiques reste tablir : psychothrapie, chirurgie, cryochirurgie, voire chirurgie au laser.
La potentielle dgnrescence carcinomateuse, principalement
des formes rosives, impose un suivi clinique bisannuel. [29] Le
suivi histologique des cas risques par microsatellites gntiques, dmontrant une perte de lhtrozygotisme, est une voie
prometteuse. [38] Chez tous les patients, labstention alcoolotabagique semble logiquement devoir tre propose. [19]
Figure 8. Glossite exfoliatrice en aires ( langue gographique ) chez

une femme de 47 ans. Noter les zones rougetres irrgulires festonnes
de bordures hyperkratosiques blanchtres ou jauntres lgrement surleves.
essentiellement pendant la deuxime enfance et chez ladulte

jeune. Chez un certain nombre de sujets, la langue est galement fissure ou plicature. Elle se manifeste par des taches, des
festons, des circinations ou des anneaux sur le dos et les bords
de la langue. [39] Des zones irrgulires dpapilles (perte des
papilles filiformes), non indures, de couleur rose ou rouge, sont
entoures dune bordure hyperkratosique blanchtre ou
jauntre lgrement surleve, large de 1 2 mm (Fig. 8). Dans
les zones dpapilles, lpithlium est plus fin et les papilles
fongiformes persistent sous forme de ttes dpingle rouge vif.
Les motifs stalent et confluent en quelques jours, se modifiant
sans cesse. Habituellement indolente, la langue peut, en priode
volutive, devenir sensible certains aliments (vinaigre,
aliments acides). Histologiquement, il existe gnralement de
nombreux leucocytes polymorphonuclaires qui migrent dans
lpithlium, pouvant amener la formation de micropustules
spongiformes ou dabcs dits de Munro. Dans les zones rouges
lisses, les papilles conjonctives peuvent tre trs prs de la
surface. La lamina propria prsente habituellement un infiltrat
lymphoplasmocytaire modr.
Le traitement est inutile. Des applications dune solution
dacide salicylique 7 % dans lalcool 70 ont t proposes
dans les cas symptomatiques (applications de 10 secondes
suivies dun rinage leau). Dautres traitements kratolytiques
ont t proposs, notamment lapplication locale dacide
rtinoque. Des aspects gographiques sont galement classiques
dans le psoriasis buccal et dans le syndrome de Reiter. signaler
que des exfoliations en aires sont aussi dcrites en dautres
endroits de la muqueuse buccale (exfoliatio areata linguae et
mucosae oris).
Glossite exfoliatrice en aires
Psoriasis buccal
Dtiologie inconnue mais vraisemblablement constitutionnelle familiale, la glossite exfoliatrice en aires (glossitis areata
exfoliativa) ou desquamation margine aberrante en aires
(exfoliatio areata linguae), dj dcrite par Rayer en 1831, serait
prsente chez 1 2 % des Blancs et des Noirs adultes, sans
prdominance sexuelle. Outre les facteurs hrditaires, des
facteurs infectieux, motionnels ou nutritionnels pourraient
jouer un rle tiologique. [39] Une prvalence accrue dantignes
tissulaires HLA-B15 a t remarque chez les patients souffrant
datopie et prsentant une langue gographique , et chez les
patients souffrant de diabte insulinodpendant par rapport la
population gnrale. Il pourrait y avoir un lien entre diabte et
langue gographique . [40] Il faut aussi remarquer quil est trs
inhabituel de rencontrer simultanment chez le mme patient
une langue gographique et un lichen plan. En revanche,
cette entit nosologique a plusieurs fois t retrouve associe
au psoriasis oral. Un typage HLA spcifique en serait potentiellement responsable.
La langue gographique (lingua geographica) dbute sans
cause apparente lge de 6 mois 1 an et se manifeste
Le psoriasis est une dermatose chronique, inflammatoire,

range parmi les affections rythmatosquameuses, squames
stratifies nombreuses en rapport avec une kratinisation
anormale, parakratosique, lie un turn-over pidermique
acclr. [3] Primitivement considre comme une affection
strictement cutane, le psoriasis savre tre une affection
gntique aux aspects cutans varis, notamment au niveau du
visage, et susceptible de saccompagner tout particulirement de
manifestations articulaires donnant son individualit la
polyarthrite psoriasique. Deux pour cent de la population en
sont frapps. galement rparti dans les deux sexes, le psoriasis
se manifeste davantage dans la race blanche que dans la race
jaune ou la race noire. Quatre schmas tiologiques sont
considrs actuellement, chacun tour tour comme facteur
primordial ; ces facteurs sont vraisemblablement intimement
intriqus les uns aux autres. Les facteurs tiologiques les plus en
cause pour le moment sont gntiques, climatiques, enzymatiques et mdicamenteux. [3]
La lsion cutane lmentaire de psoriasis vulgaire est une
macule rouge, nettement limite, surcharge dune paisseur
Stomatologie
importante de squames, qui se structure de manire caractristique en un temps relativement court. On constate successivement une disparition de la pigmentation de la zone atteinte
puis une flaque rythmateuse parfois congestive, donc
saillante, apparat ensuite. Enfin la formation de squames sches
ou grasses, stratifies, desquamables, couche par couche, donne
le signe de la tache de bougie de Brocq. Ce grattage mthodique permet de mettre en vidence sous la dernire couche
une pellicule dcollable, fine, humide, laissant nu une basale
pidermique qui laisse sourdre une rose sanglante . Le
psoriasis du visage est rarement psoriasiforme, sauf en lisire du
cuir chevelu : il est gnralement bien dlimit, sec, et la plaque
psoriasique est rouge, plane. La squame y est rare. [3]
Au niveau de la muqueuse buccale, laffirmation du psoriasis
est rare : [41] il se prsente sous forme de stries annulaires, grises
ou blanc-jaune, dun rythme diffus de la muqueuse, dune
langue gographique , dune gingivite rythmateuse. Cette
affirmation ne pourra tre porte que sur un paralllisme
clinique avec des lsions typiques, une biopsie caractristique et
un typage HLA (antignes B13, Bw37, Bw17 et Cw6). Histologiquement, il y a parakratose, acanthose, allongement des crtes
pidermiques, existence ventuelle de microabcs de Munro,
vascularisation accrue du derme, infiltration dermique par des
lymphocytes T, des histiocytes et des leucocytes polynuclaires.
Il ny a pas de traitement spcifique du psoriasis buccal.
Lupus rythmateux
Le lupus rythmateux dissmin (LED) est un syndrome
clinique multisystmique caractris par des lsions inflammatoires de nombreux tissus et organes, et associ la prsence
danticorps sriques dirigs principalement contre des constituants nuclaires. [42]
La prdominance fminine sur lhomme est remarquable (sexratio 9 : 1), de mme que dans certains modles exprimentaux,
ce qui suggre un rle favorisant des strognes (et surtout de
la 16-hydroxystrone). Certaines populations semblent davantage atteintes (population de la Carabe ou du Sud-Est asiatique,
Noirs amricains), ce qui laisse suspecter une tiologie lie
lenvironnement ou, mieux, gntique. De plus, certains
lupus sont manifestement induits par des mdicaments,
frquemment de manire dose-dpendante (procanamide,
hydralazine, isoniazide, chlorpromazine, anticonvulsivants,
contraceptifs), et rarement par idiosyncrasie (acide aminosalicylique, D-pnicillamine, L-dopa, thio-uraciles, phnylbutazone,
b-bloquants, quinidine, rserpine). Enfin, certains mdicaments
(pnicilline, sulfamides, sels dor, contraceptifs oraux), ainsi que
les ultraviolets (altrant lantignicit de lacide dsoxyribonuclique [ADN] ou par lsion des jonctions dermopidermiques),
incapables dinduire eux seuls (sauf pour les contraceptifs
oraux) un LED, peuvent cependant lexacerber. Le rsultat de
lintervention de tous ces facteurs incompltement lucids est
une hyperactivit des cellules B, accompagne danomalies
multiples impliquant les mcanismes de rgulation
immunitaire. [43]
La pathognie du LED, discute avec les maladies par complexes immuns (CI), conjugue une production danticorps et
dautoanticorps (par anomalies du rseau idiotype-anti-idiotype),
de complexes immuns circulants (CIR) et dposs pathognes,
lincapacit dliminer ceux-ci (par dficit des rcepteurs CIR
du complment la surface des cellules).
Les manifestations cliniques du LED sont conditionnes par
la nature des CI et des populations danticorps et dautoanticorps (principalement antinuclaires, anticytoplasmiques et
antiphospholipides) chez le sujet atteint, ainsi que par la nature
des cellules des organes qui sont la cible des facteurs prcits. [43] Le tableau clinique complet est relativement rare, et
beaucoup de formes moins svres, qui rassemblent cependant
les critres cliniques et biologiques ncessaires au diagnostic,
voluent sur un mode favorable. Les formes frustes de LED sont
les plus frquentes. Certains de ces signes extracutans peuvent
avoir des rpercussions cutanomuqueuses. Seules seront
dcrites ici les manifestations cutanomuqueuses du LED.
Stomatologie
Les lsions cutanomuqueuses relativement spcifiques du

LED peuvent tre aigus (ruption malaire ou faciale, ruption
maculopapuleuse plus diffuse, lsions bulleuses), subaigus
(lupus cutan subaigu, daspect papulosquameux, ou annulairepolycyclique occasionnellement vsiculeux) ou chroniques
(lupus discode localis ou gnralis ou hypertrophique,
panniculite lupique). Dautres lsions cutanes sont frquemment associes au LED, mais sont moins spcifiques tout en
tant parfois annonciatrices dune pousse ou dfinissant
certains sous-groupes de patients, comme les lsions de vascularite cutane et dalopcie, les ulcrations muqueuses, les
anomalies pigmentaires, la sclrodactylie, lurticaire, les lsions
bulleuses et les rares calcifications cutanes (calcinosis cutis).
Lruption malaire (vespertilio ou butterfly rash ), qui a donn
son nom laffection, est une ruption rythmateuse, plane ou
en relief, fixe, couvrant en ailes de papillon les rgions
malaires, les joues et la racine du nez, et stendant souvent aux
paupires, au menton, au front et aux oreilles, et mme en
rgion rtroauriculaire. [43] Lexposition la lumire ultraviolette
aggrave gnralement cette ruption. Les lsions nvoluent pas
vers un stade cicatriciel, mais des tlangiectasies peuvent se
dvelopper. Cette ruption peut tre transitoire ( butterfly
blush ), et peut tre difficile distinguer dune ruption malaire
lors dun pisode fbrile, en particulier chez lenfant. Une
ruption maculopapuleuse plus diffuse, galement au niveau des
zones exposes au soleil, peut tre galement observe, avec ou
sans kratose et desquamation.
Les lsions muqueuses du LED surviennent chez un tiers des
patients. Elles se prsentent sous la forme de petites ulcrations
aphtodes superficielles souvent indolores, le plus souvent au
niveau de la bouche et du nez, mais parfois aussi ailleurs,
comme dans le larynx, sur les conjonctives et sur la muqueuse
vulvaire. En bouche, les lsions sigent le plus souvent sur la
partie mdiane de la muqueuse du palais osseux, sous la forme
de ptchies, de petites phlyctnes hmorragiques, drosions
punctiformes ou de petites ulcrations plus ou moins douloureuses, couvertes dexsudats gristres et entoures dune arole
rythmateuse. La prsence en bouche dune atrophie cerne
dhyperkratose est inhabituelle, et voque plutt des lsions de
lupus discode. [42] Sur les lvres, ces lsions aphtodes, situes
proximit du vermillon, sont parfois crotelleuses, fissuraires et
sanguinolentes.
Le lupus discode survient chez 15 20 % des patients
atteints de LED, alors que seulement 5 % des patients prsentant des lsions de lupus discode dvelopperont un LED. Ces
lsions sont circulaires avec un bord rythmateux. [44] Elles
sont infiltres et squameuses, et saccompagnent dune kratose
folliculaire ainsi que de tlangiectasies. Le centre des lsions
devient cicatriciel, se dpigmente et perd dfinitivement ses
annexes cutanes. Des lsions muqueuses discodes sont frquemment rencontres en bouche, aussi bien dans le lupus
discode isol que dans celui associ un LED, avec des
localisations principalement labiojugales (75 %), gingivales et
prs du bord vermillon des lvres. [45] Au dbut, on note un
rythme diffus ou localis, avec quelques tlangiectasies et un
dme qui peut verser le vermillon dans cette localisation,
puis les lsions indures, parfois nodulaires, deviennent cicatricielles et hyperkratosiques, et finalement se prsentent sous
laspect dune plaque atrophique avec une bordure hyperkratosique, qui peut dborder sur la peau dans les localisations
labiales. Des lsions de type discode, parfois douloureuses et
ulcres en leur centre, peuvent aussi intresser dautres sites
plus kratiniss de la bouche, comme la muqueuse du palais dur
ou la gencive marginale, en particulier dans les rgions molaires. Elles peuvent tre confondues avec un lichen plan ou des
leucoplasies. Le lupus cutan subaigu survient chez un sousgroupe distinct de patients, gnralement des jeunes femmes de
race blanche, patients souvent porteurs du phnotype HLADR3, qui prsentent frquemment des arthrites, une asthnie, et
des autoanticorps nuclaires particuliers (anti-Ro ou SS-A, antiADN simple brin), mais chez qui les vascularites systmiques
svres et les atteintes rnales et neurologiques sont rares. [43]
Les manifestations oculaires du LED comprennent surtout la
survenue dun syndrome sec (syndrome de Sjgren secondaire).
Occasionnellement, une parotidomgalie aigu peut survenir,

douloureuse ou non, uni- ou bilatrale, complique ventuellement de syndrome de Sjgren ou de Mikulicz.
La biologie du lupus est suffisamment caractristique pour
que lon puisse parler de biologie de type lupique. [42] Celle-ci
montre une vitesse de sdimentation souvent trs leve. Tant
un syndrome inflammatoire (lvation du fibrinogne, des
a2-globulines, de lhaptoglobine, etc.) quune hypergammaglobulinmie polyclonale y contribuent, typiquement sans lvation de la protine C ractive (CRP) et de la serum amyloid A
protein (SAA) contrairement la polyarthrite rhumatode,
moins dune infection surajoute pour la CRP et dune amylodose surajoute ( vrai dire trs rare dans les LED) pour la SAA.
Leffondrement du taux de complment srique (CH50, C3, C4)
par activation de la voie classique est un marqueur dvolutivit
de la maladie qui prcde souvent les pousses volutives. Une
anmie hmolytique avec lymphopnie ou neutropnie, voire
thrombopnie est habituelle. Il nest pas rare dobserver une
osinophilie. La prsence dautoanticorps varis (facteur rhumatode chez 30 50 % des patients, anticorps lymphocytotoxiques,
antiplaquettes,
antirythrocytes,
antineuronaux,
anticoagulants pathologiques, etc.) est constate, avec des
cellules LE (polynuclaires ayant phagocyt le matriel
nuclaire, condens par des anticorps antinuclaires, dun autre
leucocyte fragilis) et une lvation inconstante mais pathognomonique des anticorps antinuclaires spcifiques du LED.
Le polymorphisme extraordinaire de cette affection multisystmique, la diversit de ses manifestations inaugurales (signes
gnraux aspcifiques, atteinte dun seul organe, jusqu un
tableau polysystmique demble), le manque de spcificit de
la plupart de ses symptmes et le caractre fluctuant de son
volution (bnigne ou intermittente avec priodes dexacerbation et daccalmie relative, ou volution chronique avec issue
fatale) compliquent le diagnostic qui ne sera souvent envisag
que le jour o lon sefforcera de runir en une seule hypothse
tous les faits commmoratifs apparemment disparates que
lanamnse a rvls.
Le diagnostic diffrentiel [43] des manifestations cutanes doit
tre fait avec lurticaire, lrythme polymorphe, lacn rosace,
le lichen plan. Les lsions aphtodes en bouche peuvent tre
observes dans la dermatomyosite et dans les dermatoses
bulleuses, et peuvent simuler des aphtes banals, de lherps, et
des candidoses qui sont parfois associes au LED, surtout chez
les patients cachectiques.
La reconnaissance plus frquente de formes frustes du LED et
linstauration prcoce dune thrapeutique adapte augmentent
le pronostic global de la maladie lupique. Lesprance de vie est
de 98 % 5 ans, et de 71 % 10 ans ou plus. Les facteurs de
pronostic dfavorable, constituant les premires causes de dcs,
sont surtout la rapidit et la svrit des lsions rnales et
neurologiques. Dautres causes de dcs sont galement plus
frquemment prsentes, comme les infections, les complications
vasculaires et les noplasmes.
On ne gurit pas le LED. [42] Les rmissions compltes
surviennent rarement. Sur le plan gnral, les formes frustes ou
modres de LED sont souvent contrles par des antiinflammatoires et des antipaludens de synthse (hydroxychloroquine), ventuellement associs une dose file de
corticostrodes (prednisolone 7,5 mg). Les antipaludens de
synthse (hydroxychloroquine 400 mg j1) sont souverains dans
le traitement des lsions cutanes du LED, ainsi que dans le
lupus discode, et leur efficacit est galement signale sur la
panniculite lupique. Ces antipaludens peuvent entraner des
ruptions, des myopathies, des neuropathies, et surtout une
rtinopathie lie la dose cumule, ce qui rend obligatoire un
contrle ophtalmologique (lectro-oculogramme) tous les
6 mois. Lutilisation dcrans solaires est ncessaire pour
prvenir les ruptions et, si les ruptions prennent de lextension, des glucocorticodes locaux sont prescrits. Dans la majorit
des cas, une contraception orale faiblement dose en strognes nentrane pas daggravation de la symptomatologie. Les
formes svres du LED (systmiques demble, neurologiques,
hmatologiques ou rnales svres) requirent une corticothrapie massive de glucocorticodes activit brve per os (prednisone 1 2 mg kg1 j1 ou prednisolone ou mthylprednisolone
doses quivalentes) ou en pulse therapy (mthylprednisolone 1 000 mg j1 pendant 3 5 jours), associe aux immunosuppresseurs
(azathioprine,
cyclophosphamide)
si
les
glucocorticodes des doses acceptables permettent difficilement le contrle de ces formes svres.
Maladie homologue (raction du greffon

contre lhte)
La ralisation dune allogreffe de moelle osseuse aprs de
fortes doses de chimiothrapie (et ventuellement une irradiation corporelle totale) entrane galement des signes cliniques
lors de la chimiothrapie intensive, ainsi que diverses complications plus tardives la suite de lallogreffe de moelle (raction
aigu ou chronique du greffon contre lhte, pneumopathie
interstitielle, etc.) et du traitement immunosuppresseur associ
(infections opportunistes, hyperplasie gingivale secondaire la
ciclosporine, etc.). [46] La ralisation dune autogreffe de moelle
aprs rmission complte permet dviter ces cueils, mais
ncessite lpuration des cellules tumorales persistantes.
Sur le plan immunitaire, la raction du greffon contre lhte
entrane dabord une baisse des lymphocytes T auxiliaires ( Thelper ), une augmentation des macrophages rgulateurs, puis
une production accrue de PGE2 (prostaglandines) par les
macrophages, et enfin une destruction de lpithlium thymique, un arrt de la maturation des lymphocytes T, et une
atteinte fonctionnelle de la maturation des cellules B et du
dveloppement des neutrophiles, avec formation dautoanticorps et dveloppement possible de noplasies (lymphomes
cellules B, carcinome mammaire, etc.).
La raction du greffon contre lhte (RGCH) aigu, [47] qui
apparat 10 40 jours aprs lallogreffe de moelle, se manifeste
souvent dabord par un prurit (modr, localis ou gnralis)
et une ruption cutane maculeuse ou papuleuse (rose ou
blanche), puis surviennent des signes gnraux (fivre) et des
signes datteinte digestive (diarrhe cholriforme, douleurs
abdominales, ilus), hpatique (hyperbilirubinmie, lvation
des enzymes de cytolyse et de stase hpatique) et
pulmonaire (pneumopathie interstitielle), ainsi quun dficit
immunitaire important entranant le dcs par des infections
localises ou gnralises, bactriennes, fungiques ou virales
(cytomgalovirus, virus de lherps simplex, virus
varicelle-zoster).
La RGCH chronique [47] peut survenir des mois ou des annes
aprs une allogreffe de moelle ou peut suivre une forme aigu
de RGCH. Elle donne des lsions cutanes et muqueuses
(conjonctivales, buccales, digestives), une insuffisance pulmonaire, une hpatite chronique, une altration de ltat gnral,
et ventuellement des infections bactriennes rechute parfois
fatales. Des signes cliniques et histologiques semblables ceux
rencontrs dans les syndromes de Sjgren peuvent tre retrouvs dans les RGCH chroniques. Les lsions cutanomuqueuses
peuvent revtir deux aspects principaux. [48] Celles semblables
aux lsions rencontres dans le LED sont des lsions lichnodes
cutanes lgrement prurigineuses (surtout aux extrmits,
parfois gnralises) et buccales semblables celles du lichen
plan, mais limites moins nettes. Ces lsions lichnodes, qui
gurissent en laissant sur la peau une macule hyperpigmente,
peuvent tre accompagnes de vitiligo. Un lichen plan rosif
endobuccal et gnital peut se dvelopper. Les lsions cutanes
semblables celles des sclrodermies systmiques ou des
morphes sont dites sclrodermiformes (localisation au tronc et
aux poignets, ainsi quau niveau danciennes lsions cutanes
inflammatoires comme celles dun zona ancien) avec latteinte
possible des annexes cutanes (perte des poils et des cheveux,
scheresse cutane). Ces lsions sclreuses peuvent sulcrer et
sinfecter, avec une volution torpide ou rcidivante. Des lsions
de type pokilodermique (dpigmentations, tlangiectasies,
hyperkratoses, atrophies) peuvent se dvelopper pendant la
phase sclrodermiforme, de manire localise sur la face et le
tronc ou de manire gnralise.
Stomatologie
Kratoses de type ractionnel

Une des caractristiques de la muqueuse buccale est de ragir
aux nombreux traumatismes et irritations engendrs par
lalimentation, les habitudes nfastes de consommations
alcoolique et tabagique, le port de prothses dentaires et les
pathologies dentaires, par une hyperplasie pithliale, le plus
souvent rversible, se manifestant le plus souvent sous forme
dune lsion blanche, histologiquement marque par une hyperou une dyskratose. Au sein de ces trs nombreuses et frquentes kratoses, la leucoplasie est une entit nosologique bien
dfinie et tudie en raison de son potentiel de dgnrescence
en carcinome pidermode. [1]
Kratoses dorigine traumatique

Les traumatismes mcaniques chroniques, frquents au sein
de la cavit buccale, peuvent engendrer la formation de kratoses, lsions blanches entoures ou non dune zone rythmateuse inflammatoire, signant ds lors laspect plus aigu du
traumatisme. Parmi les irritations mcaniques les plus frquentes, citons les kratoses lies aux prothses dentaires mal
adaptes ou uses avec dans ce cas, une perte de la dimension
verticale docclusion responsable dune surcharge muqueuse
mcanique, celles lies au frottement muqueux en regard dune
dent casse, fracture ou carie, celles rsultant de tics de
morsure (joues, lvres) responsables de ce que lon appelle au
niveau de la face interne des joues le morsicatio buccarum et, au
niveau des lvres (Fig. 9), le morsicatio labiorum. [49]
Les tics de morsure (Fig. 10) se rencontrent le plus souvent
chez ladulte jeune, sans incidence sexuelle prfrentielle, pour
certains auteurs plus particulirement chez les intellectuels, sans
que lon puisse imputer ces lsions un trouble nerveux ou
psychologique. [50]
En cas de lsions irritatives dentaires ou prothtiques
(Fig. 11), la muqueuse en regard de lpine irritative est paissie,
blanc nacr, rarement verruqueuse. [1] En cas de lsions par
automorsure, elle est blanche, paissie, parfois seme drosions
aux contours dchiquets : la lsion sige alors en regard de la
ligne docclusion des molaires. Au niveau des lvres, le diagnostic diffrentiel doit envisager le syndrome de Lesch-Nyhan. [49]
Histologiquement, on retrouve une hyperplasie pithliale avec
une surface hyperkratosique irrgulire, une acanthose et un
infiltrat lymphocytaire dans le tissu conjonctif. En cas drosions superficielles, des amas bactriens y sont retrouvs. Le
traitement est causal, par suppression de lirritation ; le port
dune gouttire de protection est rarement ncessaire. La
dgnrescence carcinomateuse de telles lsions na pas t
rapporte.
Figure 9. Lsions de morsicatio labiorum chez une jeune
de fille de 14 ans. Noter laspect blanchtre superficiellement dchiquet de la muqueuse labiale.
Stomatologie
Figure 10. Tic de mordillement ayant entran au niveau labial infrieur

une kratose blanchtre paisse chez une femme de 66 ans.
Figure 11. Kratose blanchtre irritative du vestibule infrieur gauche

due un arc vestibulaire de Dautrey chez une femme de 50 ans ayant eu
une fracture mandibulaire.
Kratoses dorigine actinique

Lexposition prolonge au soleil de la peau et principalement
du bord rouge de la lvre infrieure o la pigmentation mlanique est faible, est responsable de lsions hyperkratosiques. [49] Cest la chilite actinique. Initialement apparat une
macule rythmateuse de surface irrgulire, non indure. Des
crotes se forment par hyperkratinisation et leur arrachement
est responsable dhmorragies punctiformes. La lsion peut se
surinfecter et, en cas de raction immunitaire, on assiste au
dveloppement dune lsion lichnode. Le diagnostic doit tre
histologique car la distinction clinique est impossible faire
avec les carcinomes plus rythmateux et plus croteux, la
sialomtaplasie ncrosante, les hyperkratoses mycosiques
chroniques, les lsions factices , le psoriasis, la tache mlanotique de Hutchinson, le lentigo maligna et les lsions discodes
du lupus rythmateux dissmin. Histologiquement, [1] lpithlium est hyper- et parakratosique, avec de lacanthose en
profondeur ; et les lsions sont toujours bien dlimites. Le
derme montre une dgnrescence basophile du collagne, une
lastose et un infiltrat lymphoplasmocytaire.
La dgnrescence maligne survient dans 12 13 % des cas,
sans mtastases semble-t-il. La prvention est ncessaire :
abstention dexposition solaire intense ou rpte et application
de crmes cran solaire . Le traitement peut tre mdicamenteux : [1] application nocturne donguent lacide salicylique (2
5 %) et application diurne dune solution aqueuse 10 %
Figure 12. Leucoplasie tabagique homogne de la lvre infrieure chez

un gros fumeur de cigarettes de 71 ans.
Figure 14. Leucoplasie commissurale bilatrale inhomogne chez un
fumeur de 51 ans. La lsion du ct droit prsentait des aspects histologiques de carcinome pidermode in situ.
Figure 13. Leucoplasie homogne gingivale chez un gros fumeur de

75 ans qui prsentait aussi des lsions leucoplasiques au niveau palatin et
jugal.
dure. Si les lsions sont nombreuses, tendues ou agressives, le

traitement base de 5-fluoro-uracile (crme 5 % ou lotion
1 %) ou de rtinodes est indiqu (1 mg kg1 j1). Le traitement
chirurgical est rserv aux formes rebelles au traitement mdicamenteux et aux formes suspectes de dgnrescence. Le
traitement par laser CO2 est une alternative efficace. [51]
Leucoplasies
La consommation de tabac, sous quelque forme que ce soit,
est nfaste pour la muqueuse buccale, le danger principal tant
la dgnrescence maligne. On peut distinguer plusieurs types
de consommation tabagique avec des rpercussions trs diverses
au sein de la cavit buccale. La consommation de cigarettes,
cigarillos et cigares fums est nfaste pour la muqueuse
des lvres, par contact direct des drivs nicotiniques, de la
chaleur et des toxiques engendrs par la consommation tabagique (Fig. 12, 13) ; il en rsulte diverses kratoses tabagiques
dcrites ci-aprs sous le vocable de leucoplasie, comme recommand par lOMS. Dans certaines rgions, les cigarettes sont
fumes lenvers ( reverse smoking ) avec des lsions de la
muqueuse en regard du bout incandescent, au palais. Le fait de
chiquer le tabac, envelopp de briquettes, de torquettes ou de
poches de feuilles de tabac, est responsable de lsions hyperkratosiques au niveau des joues et, plus particulirement, chez les
femmes, au niveau du vestibule buccal infrieur. Enfin, le tabac
peut tre pris, humide ( moist snuff plac entre la gencive et
la joue ou les lvres, snuff dipping ), surtout en Scandinavie,
ou sec, comme le plus souvent dans diffrentes rgions dAsie
( dry snuff ) : dans les deux varits, le tabac est toujours
mlang dautres substances vraisemblablement aussi toxiques
pour la muqueuse buccale. La dgnrescence en carcinome
pidermode de toutes ces lsions est relle mais les tudes
pidmiologiques respectant les dfinitions et limitations
actuelles des diffrentes entits nosologiques dcrites ci-dessous
font dfaut. [52]
Les effets toxiques gnraux du tabac doivent galement tre
pris en considration [53] mais ne peuvent tre dcrits ici. Une
10
dfinition des leucoplasies a dabord t tablie par lOMS en

1978 [54] puis modifie en 1986 par un groupe dexperts [55] et
ractualise enfin en 1996. [56] La leucoplasie de la cavit
buccale est par dfinition, une lsion daspect prdominant
blanc de la muqueuse orale, et ne correspondant aucune autre
entit nosologique connue ; il sagit dune relle lsion prcancreuse . Cette dfinition par exclusion ne prjugeait pas
lpoque de ltiologie. Depuis 1986, [55] elle est complte par
labsence ou lexclusion de tout facteur tiologique (la leucoplasie est dite idiopathique dans ce cas), hormis la consommation
de tabac (la leucoplasie est dite tabagique dans ce cas). Trs peu
dtudes pidmiologiques rcentes [57] ont pu tre effectues
selon ces nouveaux critres, la plupart des tudes et des auteurs
groupant sous le vocable de leucoplasies soit toutes les kratoses
ractionnelles, soit uniquement les leucoplasies tabagiques.
Nous dcrirons cependant ci-aprs les caractristiques pidmiologiques, cliniques et histologiques des leucoplasies de
manire globale, tout en remarquant quune distinction doit
tre faite, vraisemblablement surtout en ce qui concerne les
donnes pidmiologiques et les donnes concernant le taux de
dgnrescence. [58] Cela est contest par van der Waal et
Axll [59] qui insistent pour ne pas faire de distinction entre les
leucoplasies tabagiques et les leucoplasies idiopathiques tout
comme dailleurs entre les diffrentes localisations au sein de la
cavit orale. La prvalence moyenne dans une population
adulte ge de plus de 35 ans est de 3 4 %, avec des extrmes
allant de 0,2 54 %. Lincidence est trois six fois plus leve
chez lhomme que chez la femme, sauf en Inde, en raison
vraisemblablement des habitudes tabagiques. Cette incidence
augmente avec lge, la survenue tant note le plus souvent
entre 50 et 69 ans. Lincidence est trois fois plus leve chez les
diabtiques (de types I et II). Chez lhomme, les localisations
prfrentielles sont les commissures (Fig. 14, 15) et les joues
(75 % des cas), plus rarement les lvres (3,7 %) et la langue
(Fig. 16). Chez la femme, les joues sont le plus souvent atteintes
(Fig. 17), puis les commissures, les lvres et la langue (1,4 %)
(Fig. 18, 19).
La consommation tabagique peut donc tre considre
comme un facteur tiologique, mais uniquement pour les
leucoplasies tabagiques. [56] Plusieurs tudes ont cherch en vain
dterminer des facteurs tiologiques immunitaires aux leucoplasies idiopathiques. [1] Il semble bien que la dysplasie pithliale soit responsable des perturbations immunitaires retrouves
mais il ny a, ce jour, aucune preuve dune tiologie immunitaire. [60] Ltiopathognie reste hypothtique et vraisemblablement multifactorielle ; pour le tabac pris par exemple, on
voque une interfrence avec la rplication de lADN du virus
de lherpes simplex de type 1. [61] La perte dexpression des
cytokratines (CK-5) est aussi avance comme hypothse pour
expliquer la carcinognicit du tabac sur la muqueuse orale. [62]
La manire dont le tabac est consomm et/ou fum explique les
Stomatologie
Figure 18. Leucoplasie ventrolinguale droite homogne chez une

femme de 47 ans.
Figure 15. Placard leucoplasique rtrocommissural gauche chez un
homme de 68 ans, fumeur modr. Noter lefflorescence radiaire homogne de la leucoplasie.
Figure 19. Leucoplasie inhomogne localise du bord droit de la langue chez une femme de 52 ans, fumeuse de cigarettes. La lsion a
dgnr en carcinome pidermode infiltrant.
Figure 16. Leucoplasie homogne paisse et localise chez un gros

fumeur de 75 ans. Noter laspect gographique et lpaisseur de lefflorescence trs blanche, sans phnomnes inflammatoires.
Figure 17. Leucoplasie jugale droite inhomogne chez une femme de

53 ans, grosse fumeuse de cigarettes. Les lsions jugales sont stables mais
un carcinome pidermode sest dvelopp dans la rgion commissurale.
localisations lsionnelles prfrentielles : dans les rgions o on

fume le bidi, les leucoplasies sont commissurales tandis que l
o on fume le cigare, les lsions sont pelvibuccales. En cas de
reverse smoking , les leucoplasies sont palatines. Les lsions
Stomatologie
dues au tabac chiqu et pris sont situes en regard du contact

parfois quotidien de la muqueuse buccale avec le tabac.
De nombreuses classifications cliniques ont t proposes : [1]
actuellement, il est classique [55, 56] de retenir la distinction
entre leucoplasies homognes et inhomognes, ces dernires
regroupant des formes nodulaires, exophytiques et rythroleucoplasiques. Cette distinction se justifie par limportante
diffrence du taux de dgnrescence de ces deux groupes, les
leucoplasies inhomognes dgnrant beaucoup plus frquemment. [63, 64] Laspect clinique [56] des leucoplasies homognes
est une tache daspect prdominant blanc uniforme, peu ou pas
surleve, avec une surface hyperkratosique souvent en forme
de mosaque, parfois lgrement fissure et craquele, qui ne se
laisse pas dtacher par grattage, sans inflammation prilsionnelle, sans adnopathie satellite (Fig. 15, 16). La coloration peut
parfois tre un peu plus jaune ou plus grise. Un bel exemple est
la stomatite nicotinique, ou ouranite glandulaire, survenant
surtout chez le fumeur de pipes ou de cigares. La muqueuse
palatine (Fig. 20) est opalescente, paissie et ombilique de
points rouges reprsentant les orifices des canaux excrteurs des
glandes salivaires accessoires. [1] De manire exceptionnelle par
rapport la dfinition de lOMS dtaille ci-dessus, cette lsion
nest pas appele leucoplasie mais bien kratose tabagique ,
vraisemblablement parce que son potentiel de dgnrescence
carcinomateuse est trs faible. L o une prothse dentaire
recouvre la muqueuse palatine, celle-ci est intacte de leucoplasie. Un autre exemple est la lsion rsultant du contact du tabac
chiqu ou pris, comme cest classiquement le cas en Sude :
cette lsion porte le nom de snuff dipperskeratosis ou encore de
snuff dippersinduced leukoplakia, [65] pour laquelle quatre stades
ont t proposs. Il existe des diffrences notables, aussi bien
dun point de vue clinique quhistologique, entre les leucoplasies tabagiques selon que le tabac est libre ou envelopp, le plus
souvent de feuilles de tabac. [53, 65] Signalons que le tabac pris
est responsable de rcessions gingivales irrversibles en regard de
lendroit de dpt habituel du tabac. [53] Toutes ces leucoplasies
11
dune adnopathie satellite, dune modification de la texture, de

laspect, du relief ou de ltendue de la lsion doit faire voquer
une dgnrescence maligne. Celle-ci peut survenir globalement
dans environ 5 % des cas, sous forme dun carcinome
pidermode.
Le diagnostic clinique est toujours insuffisant et il est souvent
provisoire ; [56] le diagnostic dfinitif est confirm
histologiquement.
Figure 20. Stomatite nicotinique typique chez un gros fumeur de

75 ans. Noter laspect blanchtre uniforme du palais. Un ponctu rougetre est visible lexamen rapproch, trahissant linflammation des orifices
des glandes salivaires accessoires.
Figure 21. Leucoplasie palatine latralise et inhomogne chez un

fumeur de 60 ans.
Figure 22. Lsion palatine mixte de leucoplasie tabagique et de carcinome verruqueux chez un fumeur modr de 62 ans.
peuvent tre localises (Fig. 21) ou, comme ailleurs, dgnrer

en carcinome (Fig. 22).
Les leucoplasies inhomognes se manifestent soit sous forme
dun nodule blanchtre, soit sous forme dune plage verruqueuse toujours blanche, nacre, avec parfois des fissures, soit
encore sous forme dune lsion combinant un aspect rythmateux un aspect blanchtre, au relief et aux bords trs irrguliers (Fig. 17). Ces formes inhomognes, et plus particulirement
les leucoplasies exophytiques, sont le plus souvent infectes par
le Candida albicans (plus particulirement les biotypes 177 et
355). [66, 67] La leucoplasie verruqueuse prolifrative est une
entit rare mais trs agressive qui a t dcrite assez rcemment. [63] Cliniquement, elle se caractrise par un aspect
multifocal mais relativement homogne, exophytique et verruqueux, rgulirement localise la gencive, chez des femmes
adultes ges. Le plus souvent, il ny a pas dtiologie retrouve.
Elle stend progressivement et dgnre quasi systmatiquement, en quelques annes, en carcinome. [68, 69]
Toutes les leucoplasies sont toujours asymptomatiques ; il ny
a jamais dadnopathies satellites. Lapparition dune douleur,
12
Point important
Conduite tenir devant une leucoplasie.

Lsion homogne unique, taille rduite => exrsebiopsie + surveillance + suppression des facteurs
oncognes potentiels.
Lsion homogne unique, tendue => biopsie +
surveillance + suppression des facteurs oncognes
potentiels.
Lsions homognes multiples => biopsies multiples
+ surveillance + suppression des facteurs oncognes
potentiels.
Lsion inhomogne, taille rduite :
antimysotiques locaux ;
rvaluer aprs 2 semaines ;
exrse-biopsie + surveillance + suppression des
facteurs oncognes potentiels.
Lsion inhomogne tendue :
antimysotiques locaux ;
rvaluer aprs 2 semaines ;
biopsie + surveillance + suppression des facteurs
oncognes potentiels.
Les principales lsions blanches de la muqueuse buccale

distinguer des leucoplasies sont le lichen plan, le carcinome
intrapithlial, les kratoses, la candidose. Les examens cytologiques sur frottis nont pas encore acquis une valeur diagnostique fiable, malgr des dveloppements techniques, entre autres
les mesures de cytomtrie dADN [70] et le marquage des
AgNOR. [71] Mme en saidant de la coloration vitale au bleu de
toluidine, dans le dessein de rvler les zones de dysplasie
intense, [21] ce diagnostic non histologique reste trop alatoire
et incertain. La coloration au bleu de toluidine peut uniquement servir suivre lvolution des lsions. [72, 73] La spcificit
est quelque peu amliore en badigeonnant la lsion aprs le
rinage, avec une solution de Lugol (iodure de potassium) [72]
ou en ajoutant, aprs le rinage lacide actique, une illumination muqueuse. En fonction de la localisation et de ltendue
de la lsion, la biopsie ou, mieux, lexrse-biopsie confirme le
degr de dysplasie et donc le pronostic de la lsion, et exclut la
prsence dun carcinome intrapithlial (Fig. 14) ou dj plus
tendu. Les techniques de microsatellites permettront peut-tre
bientt de distinguer les formes risques (perte de lhtrozygosit par exemple, prsence doncognes suppresseurs, etc.). Des
bains de bouche avec diverses substances valeur diagnostique
et/ou pronostique sont proposs, titre exprimental jusquici.
Mme bien dfinis, les critres histologiques sont souvent sujets
interprtation trs subjective. [74, 75] On tend considrer la
dysplasie pithliale des leucoplasies comme un stade volutif
dun ensemble de lsions anatomopathologiques, depuis
lhyperkratose simple jusquau carcinome pidermode, en
passant par la leucoplasie exophytique et le carcinome verruqueux (Fig. 23).
Histologiquement, les leucoplasies sont caractrises par une
hyperkratose, une dysplasie pithliale plus ou moins prononce, une acanthose et un infiltrat lymphoplasmocytaire dans le
chorion ; la membrane basale est toujours intacte et respecte. [1] La dysplasie est dfinie par douze critres : [54] les crtes
Stomatologie
Figure 23. Hyperplasie verruqueuse jugale chez une femme de 76 ans.

Noter laspect blanchtre, irrgulier et cartonn . La biopsie a conclu
une dgnrescence carcinomateuse focale.
pithliales en gouttes, la perturbation de la polarit nuclaire,

lhyperplasie des cellules basales, la perturbation de la maturation pithliale, les pliomorphismes nuclaire et cellulaire,
lanisocytose, lhyperchromatisme nuclaire, laugmentation du
rapport nuclocytoplasmique, le crowding cellulaire, les anomalies mitotiques, la rduction de la cohsion cellulaire et la
kratinisation sous la surface pithliale. Cette dysplasie peut
tre lgre, modre ou svre, et est mise en rapport avec
laspect macroscopique et la localisation lsionnelle. Les
dysplasies svres sont plus frquemment retrouves au niveau
des leucoplasies labiale infrieure, linguale et pelvibuccale. La
dysplasie est svre au sein des rythroleucoplasies et des
leucoplasies inhomognes en gnral. La prvalence de la
svrit dysplasique semble augmenter avec lge. Les ractions
inflammatoires sont variables en intensit : il nest pas dmontr quil y a une corrlation avec le type clinique et le potentiel
de dgnrescence. Dans les leucoplasies par tabac pris, les
quatre degrs cliniques semblent bien correspondre une
gradation histologique de la dysplasie. Lhyperkratose prsente
laspect typique en chevrons , [55] le nombre de cellules de
Langerhans est rduit de manire importante, tmoignant de
modifications immunitaires [76] et on peut retrouver un aspect
pseudopithliomateux.
En microscopie lectronique, [1, 77-79] la membrane basale est
amincie, voire, par endroits, dtache des cellules basales,
paralllement une intensification de la kratinisation. Cette
membrane basale peut mme tre dtruite ou fragmente, ce
qui signerait une dgnrescence maligne. En cas de dysplasie,
les desmosomes augmentent en nombre ; ils disparaissent en cas
de dysplasie svre. Les caractristiques ultrastructurales et le
nombre des tonofilaments varient en fonction du degr de
dysplasie, comme le montrent les tudes strologiques de
morphomtrie cellulaire et celles en microscopie lectronique
balayage. [78] Les grains de kratohyaline augmentent en
nombre, varient en taille et en forme, et apparaissent dans les
couches superficielles du stratum spinosum, associs aux tonofilaments et aux ribosomes. La formation de rosettes de ribosomes est un signe de dysplasie svre. Les corps dOdland
augmentent en quantit et en densit. Les mitochondries
tendent dgnrer dans les couches cellulaires superficielles ou
peuvent tre remplaces par des granules lipidiques. Les espaces
intercellulaires sont dautant plus larges que la dysplasie est
svre. En cas de dysplasie svre, les noyaux montrent une
distribution chromatique htrogne et une dilatation sinusodale de lespace intermembranaire ; le nombre et la forme des
nucloles varient. Les modifications morphologiques des
surfaces cellulaires et celles des jonctions intercellulaires, bien
mises en vidence par la technique de microscopie
balayage, [78] sont dautant plus prononces que la dysplasie est
svre.
Stomatologie
Rcemment, un systme de classification LCP des leucoplasies

a t propos, imitant le systme TNM ( tumor, nodes, metastasis ) pour des lsions cancreuses : [56] symbole L (provisoire)
pour leukoplakia , symbole C pour clinical et symbole P
pour pathological .
Comme lvolution clinique peut se manifester par une
rgression, par une modification lsionnelle mais aussi par une
dgnrescence, un suivi clinique et, ds que ncessaire,
histologique, est indispensable. Une leucoplasie homogne peut
disparatre, surtout larrt de la consommation tabagique. On
peut saccorder un dlai maximal de 4 semaines pour esprer
une rgression lsionnelle aprs limination du tabac. Au-del
de ce terme, une biopsie simposera. [56] Une leucoplasie
exophytique, une rythroleucoplasie peuvent, sous leffet dun
traitement antimycosique, voluer vers une lsion homogne. [66] Les lsions inhomognes dgnrent en fonction de
leur aspect, de leur localisation. [1] Si le taux de dgnrescence
moyen est de 5 %, [56] la leucoplasie homogne ne dgnre
quasi jamais tandis que la leucoplasie exophytique dgnre
dans 5 10 % des cas. La leucoplasie lie au tabac chiqu ne
dgnre pas. [53] Pour le tabac pris, il est prouv que les
lsions hyperkratosiques peuvent rgresser la suppression de
lhabitude nfaste mais le taux de dgnrescence maligne reste
contest. [52] Une corrlation entre la prsence de Candida
albicans au sein des leucoplasies inhomognes et leur dgnrescence est trs probable. [66] Les localisations linguales latrales
dgnrent dans 40 % des cas, surtout chez la femme, [80] puis
ce sont les lsions pelvibuccales et labiales. Le sex-ratio des
carcinomes survenus sur leucoplasies latrolinguales (1 : 2) est
trs diffrent de celui des carcinomes primitifs de la langue (3 :
1). Les leucoplasies sublinguales dgnreraient trs frquemment, dans 9,7 27 % des cas. Le temps de latence entre le
diagnostic de leucoplasie et la dgnrescence maligne varie de
1 29 ans, la moyenne tant de 10 ans. Cette dgnrescence
survient exceptionnellement avant 30 ans, le plus souvent entre
60 et 69 ans. Les leucoplasies non tabagiques dgnreraient
plus frquemment. [81] La prvention par modification des
habitudes tabagiques est rellement efficace et doit tre un
objectif de sant publique. [55, 82] Limmunodficience acquise
(le plus souvent en raison de mdications) favorise trs nettement cette dgnrescence. [83] La mise en vidence de marqueurs tumoraux permettant de dtecter prcocement la
dgnrescence dune leucoplasie est un objectif qui semble
malheureusement difficile atteindre. Ces marqueurs ne
peuvent tre considrs que comme une aide complmentaire
ltablissement dun pronostic. [58] Aucun marqueur na pu
trouver jusquici un quelconque intrt en clinique en raison du
manque de spcificit et de sensibilit : [84] il sagit aussi bien de
marqueurs intracellulaires que de marqueurs des surfaces
cellulaires. Seront cits les marqueurs de la surface cellulaire, tels
les carbohydrates (dont lexpression peut tre modifie en raison
dune glycosylation aberrante), les glycoprotines et glycolipides
membranaires, les antignes de lhistocompatibilit et les
facteurs et rcepteurs de croissance cellulaire. Les marqueurs
intracellulaires actuellement tudis, en vue de distinguer les
degrs de dysplasie et dvaluer leur risque de dgnrescence,
sont nombreux :
les cytokratines [85] et autres constituants du cytosquelette, [86] les filaggrines, linvolucrine, [87] les protines
desmosomiques, certaines glycoprotines, protoglycanes et
collagnes constituants de la membrane basale, des facteurs
de croissance tels que le transforming growth factor a (TGF- a)
et lepidermal growth factor receptor (EGFR), les protines du
choc thermique (HSP70) [26], les antignes de la substance
intercellulaire ;
les analyses du contenu nuclaire, avec tudes des phases
mitotiques ;
le dosage par cytomtrie de flux en ADN (aneuplodie dans
20 30 % des leucoplasies) et lanalyse des anomalies
chromosomiques (des chromosomes 1 et 11 particulirement) ;
des AgNOR ou rgions nuclolaires montrant une affinit
particulire pour les colorants largent ; [88]
13
des mtabolites de lactivit de la lipo-oxygnase des enzymes

telles
la
gamma-glutamyl-transpeptidase,
la
lactatedshydrognase, la glutathion S-transfrase [89] placentaire, la
tlomrase [24] ou la guanidinobenzoate-protase ;
enfin ltude des oncognes, principalement de loncoprotine c-myc, [90] et des gnes suppresseurs comme le p27 [91]
et le p53. [92-96]
Les oncognes peuvent intervenir dans la rgulation de la
croissance et de la diffrenciation cellulaires par amplification
gnique, translocation chromosomique et mutation ponctuelle. [84] Il semble aussi quil y ait, chez le fumeur de tabac,
une immunodficience muqueuse de type humoral (concentrations basses dIgA salivaires), qui serait rversible. [97]
Le traitement doit tenir compte des facteurs suivants : taille,
localisation, aspect et histologie. De toute manire, mme aprs
rgression ou exrse complte, une surveillance long terme
doit tre instaure, la muqueuse de la cavit buccale pouvant
dvelopper dautres leucoplasies, voire des carcinomes. [1] Quelle
que soit la thrapeutique, des rcidives surviendront dans
environ 20 % des cas. [98] Certains auteurs [99] prnent lexrse
complte de toutes les leucoplasies pour viter leur dgnrescence, mme si la rsection complte de certaines leucoplasies
(aneuplodes par exemple) nest pas garante dune absence de
dgnrescence. [100] Lexrse chirurgicale peut tre faite la
lame froide, au laser [55, 101, 102] ou la sonde de cryothrapie.
La radiothrapie et llectrocoagulation doivent tre rejetes. La
thrapie photodynamique locale semble prometteuse. [103] Une
attitude plus nuance peut tre adopte, condition de pouvoir
surveiller rgulirement la lsion. Lattitude thrapeutique
logique consiste supprimer dans un premier temps la consommation tabagique, puis appliquer localement un antimycosique pendant une dizaine de jours en cas de suspicion de
candidose surajoute. Leffet de la rgularisation dune mauvaise
hygine buccodentaire, de la nutrition par consommation de
fruits et de vgtaux [82] et apport supplmentaire en oligolments (slnium, zinc, riboflavine et vitamine A) reste controvers. Si la lsion persiste, une biopsie ou une exrse-biopsie,
si la lsion nest pas trop tendue, est imprieusement ralise.
Le traitement antimycosique local transforme certaines leucoplasies inhomognes en leucoplasies homognes. Dautres
thrapeutiques non chirurgicales peuvent tre proposes :
administration de rtinodes, dhormones strodiennes, application locale de blomycine. Lapplication locale dinhibiteurs
de la cyclo-oxygnase sest rvle inefficace. Si la vitamine A
nest plus prescrite dans le traitement des leucoplasies, lacide
13-cis-rtinoque a t prconis en application locale et
ladministration de rtinodes [104] semble prometteuse, [82, 105]
avec toutes les rserves dusage. [106] Le traitement par lacide
13-cis-rtinoque semble pouvoir restaurer lexpression de lacide
ribonuclique messager (ARNm) des a-rcepteurs pour lacide
rtinoque, perdue dans les leucoplasies prcancreuses. [107]
Lavenir permettra vraisemblablement davoir recours des
rtinodes plus slectifs et moins toxiques [108] et susceptibles
non seulement de traiter, mais aussi de prvenir les lsions [109]
et dautres oligolments dont une revue exhaustive a t
rcemment publie. [110] Lapplication locale de lycopne semble
galement utile. [111]
Leucdme
Le leucdme (leukdema exfoliativum mucosae oris) est un
remaniement blanchtre, opalescent de la muqueuse buccale
(Fig. 24) individualis par Standstead et Lowe en 1953. Plus
frquent au sein de la race noire et chez les jeunes, le leucdme est li la consommation tabagique et caractris
histologiquement par une hyperkratose et par une persistance
de matriel nuclaire au sein de cellules superficielles, fragilement rattaches les unes aux autres. [1] On distingue des formes
svres, modres et frustes ; si les deux premires formes
peuvent tre considres comme tant des leucoplasies, les
formes frustes reprsentent plutt une variante de la muqueuse
buccale normale. Le diagnostic diffrentiel est celui de toutes les
hyperkratoses, locales ou diffuses, congnitales et acquises.
Il ny a pas de traitement, la lsion ne prsentant aucune
modification long terme.
14
Figure 24. Leucdme jugal droit chez un jeune homme

de 18 ans, fumeur de cigarettes. Noter laspect dmateux
(voire aqueux ) de la lsion
blanchtre non inflammatoire.
Kratoses dorigine toxique.

Ractions lichnodes
Ce sont en principe des kratoses induites par leffet local ou
gnral dune substance chimique (hormis la consommation
tabagique) : alcool, mdicaments.
La consommation alcoolique, qui est souvent associe une
consommation tabagique et une mauvaise hygine buccodentaire, peut entraner la formation dune kratose buccale. [112] La
mastication du qat (feuilles hallucinognes) est galement
responsable de kratoses orales. [113] Rcemment, [114] une
kratose associe lusage de sanguinarine qui est un constituant de bains de bouche et de dentifrices, a t rapporte.
La consommation chronique de trs nombreux mdicaments,
voire mtaux, peut galement faire apparatre au niveau buccal
ce quon appelle une raction lichnode, lsion blanchtre,
souvent strie, qui sige sur une muqueuse saine ou le plus
souvent atrophie et inflammatoire (Fig. 7). Les produits
incrimins sont les suivants : [49, 115] ttracycline, chloroquine,
quinacrine, hydroxychloroquine, mthyldopa, acide paraaminosalicylique, furosmide, chlorothiazide, quinidine,
mpacrine, practolol, tripolidine, mtopromazine, chlorpropamide, tolbutamide, phnothiazines, dapsone, amiphnazole,
arsenicaux, bismuth, sels dor, mercure, cuivre des alliages
dentaires. Cette lsion sestompe aprs suppression du produit.
On peut aussi citer les kratoses induites par des agents
physiques tels lirradiation aux rayons X, les tempratures
leves (boissons chaudes ou brlantes), le galvanisme. Leur
aspect et leur histologie sont semblables ceux des kratoses
induites par lexposition au soleil au niveau cutan et celui
des leucoplasies homognes au niveau buccal. Leur potentiel de
dgnrescence est relativement faible ; il serait plus lev pour
les lsions secondaires au galvanisme. La prvention est
primordiale.
Fibrose sous-muqueuse
La fibrose sous-muqueuse est une lsion chronique de la
muqueuse buccale, principalement retrouve en Inde o plus de
2,5 millions de personnes en seraient atteintes, mais aussi dans
dautres rgions dAsie. En Inde, la prvalence serait de 0,2
0,5 %. Quoique survenant tous les ges, la fibrose sousmuqueuse est prfrentiellement rencontre entre 20 et
40 ans. [116]
On incrimine comme facteur tiopathognique principal la
feuille de btel. Des articles rcents synthtisent bien les
connaissances actuelles au sujet de ces drivs alcalodes et de
leur rle potentiel dans loncogense de la muqueuse buccale. [117] Les alcalodes (principalement larcoline) issus de la
consommation des feuilles de btel sous forme de chique
(feuille de btel mle des feuilles de tabac, de la chaux vive
Stomatologie
et de la noix darec ou Areca catechu ), stimuleraient la

prolifration fibroblastique en influenant la synthse collagnique et en rendant les fibrilles de collagne rsistantes la
dgradation enzymatique. [116, 118, 119] Le fait de chiquer serait
responsable dune diminution de loxygnation tissulaire,
favorisant les effets des alcalodes. Une prdisposition immunitaire gntique, une carence en fer et la malnutrition sont
dautres facteurs tiologiques voqus. Un modle de lsion
auto-immune a t propos. [119, 120]
Cliniquement, les lsions passent par deux stades, dvolution
cyclique, progressant dautant plus rapidement et agressivement
que le patient est jeune : un premier stade est vsiculeux et
ulcreux, le second est caractris par une fibrose rtractile,
blanchtre, responsable, en fonction de sa localisation, dune
impotence fonctionnelle : troubles de la mobilit linguale,
trismus, dysgueusie, troubles de la phonation. La lsion primaire
est responsable dune brlure de la muqueuse buccale, dun
rythme au sein duquel apparaissent des vsicules qui sulcrent rapidement. Au stade fibreux, la muqueuse est blanchtre,
indure mais indolore. Les placards dallure leucoplasique ont
un rel pouvoir carcinognique : la dgnrescence en carcinome pidermode survient dans 3 6,7 % des cas. [116, 120, 121]
Dun point de vue anatomopathologique, on retrouve
dabord une raction inflammatoire juxtapithliale, suivie de
remaniements fibrolastiques de la lamina propria menant
une fibrose conjonctive et pithliale. Si, en microscopie
lectronique, lapparence morphologique des fibres de collagne
nest pas modifie par laffection, il semble que les fibres de
collagne de type I soient plus nombreuses, principalement au
niveau de la lamina propria, et que les fibres de procollagne de
type III et celles de collagne de type VI aient quasi compltement disparu. [122] Le diagnostic diffrentiel exige une biopsie ;
les leucoplasies, dautres kratoses et le carcinome pidermode
doivent tre pris en considration.
Le traitement est mdical et malheureusement uniquement
palliatif. Les injections sous-lsionnelles de corticostrodes et
dhyaluronidase semblent moins efficaces que les applications
locales de vitamine A, de corticostrodes ou quune thrapeutique martiale orale. Un traitement chirurgical est parfois
propos en cas de problmes fonctionnels : lorsque lon intervient au niveau des sites lsionnels, les checs sont nombreux
en raison de rcidive et/ou de progression de laffection. [123, 124]
Plusieurs interventions ont cependant t proposes pour
corriger les troubles fonctionnels. [118] Des campagnes de
prvention primaire se sont rvles trs efficaces. [125]
Kratoses dorigine infectieuse

Ce sont les lsions blanches observes au cours dinfections,
le plus souvent sur fond dinflammation rythmateuse ou
autres altrations muqueuses.
Kratoses dorigine bactrienne

Elles sont rares de nos jours. Au cours de la syphilis secondaire on peut observer des plaques muqueuses rythmateuses parfois recouvertes dune pellicule fine et adhrente, de
teinte blanchtre ou opaline, o les altrations pithliales sont
marques. Quand il existe un aspect linaire ou toil, la lsion
doit tre distingue du lichen plan et de la leucoplasie chevelue. [126] La syphilis tertiaire saccompagne frquemment dune
glossite sclrosante superficielle o la muqueuse, rythmateuse
et dpapille, se kratinise secondairement. Ces nappes blanchtres ont un aspect leucoplasiforme plus ou moins tendu et
pais, et sont sillonnes de petit plis, ce qui leur donne un
aspect parquet . [127]
La tuberculose verruqueuse, avec ses aspects blanchtres
aspcifiques, est exceptionnelle et ne constitue quune des
manifestations possibles de la rare tuberculose buccale.
Le syndrome de Reiter (syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
ou syndrome oculo-urtrosynovial) prsente presque constamment des lsions cutanomuqueuses. [128] Au niveau buccal
(palais, voile, langue, joues, lvres), des plages rouges indolores,
arrondies et circines, un peu surleves, sont entoures dun
Stomatologie
lisr blanchtre kratosique. Au niveau lingual, les lsions ont

laspect gographique de la glossite exfoliatrice margine
( langue gographique ).
Kratoses dorigine mycosique

Ce sont essentiellement les lsions chroniques de candidose
qui prsentent des aspects blanchtres au niveau de la
muqueuse buccale. [129-131] La candidose chronique diffuse se
manifeste par un rythme assez discret et un enduit blanc
gristre irrgulier (petites granulations ou plaques leucoplasiformes) trs adhrent. Une cheilite commissurale est communment associe.
Une forme particulire de candidose chronique, la candidose
vgtante papillomateuse et hyperkratosique de ladulte, qui
affecte presque toujours les fumeurs, souvent diabtiques, est
gnralement localise la rgion rtrocommissurale mais peut
stendre la muqueuse jugale, plus rarement la langue et au
palais. [132] Un placard blanchtre vgtant, surlev, papillomateux, est entour de vgtations de plus en plus fines qui
deviennent de simples ponctuations blanches sur fond rythmateux en priphrie. Limmunisation contre les infections
Candida est complexe, en raison des diffrents types de candidose, des diffrentes formes de Candida et des interrelations
entre les systmes immuns locaux et gnraux. Dans la candidose chronique hyperkratosique, une immunit mdiation
cellulaire pourrait jouer un rle. [133]
Alors que le traitement de la candidose est gnralement
mdicamenteux (nystatine, amphotricine, clotrimazole, miconazole, ktoconazole, fluconazole, itraconazole), [134] celui de la
candidose hyperkratosique est le plus souvent chirurgical. Le
risque de transformation maligne en carcinome verruqueux ou
pidermode doit tre pris en considration.
Kratoses dorigine virale

La plus connue est la leucoplasie villeuse buccale ( leucoplasie orale chevelue , oral hairy leukoplakia ), lsion daspect
variable qui est retrouve chez bon nombre de patients infects
par le virus de limmunodficience humaine (VIH) tant adultes
quenfants, tous les stades de la maladie. Elle porte malheureusement le nom de leucoplasie, terme bien dfini par lOMS
(voir ci-dessus) qui devrait tre rejet ici puisque son tiologie
virale a bien t dmontre. Elle est aussi observe lors dune
immunosuppression thrapeutique (greffe rnale ou greffe de
moelle par exemple) [135] ou chez des patients immunocomptents et nest donc pas pathognomonique de linfection par le
virus du sida. LADN du virus Epstein-Barr (EBV) est mis en
vidence dans les cellules pithliales. La lsion asymptomatique affecte les bords de la langue, [136] bien que des formes plus
tendues aient t observes, atteignant le dos de la langue, le
plancher buccal, les commissures intermaxillaires, la muqueuse
jugale et surtout la linea alba. Les plages blanchtres lgrement
surleves, irrgulires, hrisses de crtes festonnes, contours
dchiquets, mal limits, ne sliminent pas au grattage.
Lhyperplasie pithliale focale (parfois appele tort maladie
de Heck) est une lsion rare des muqueuses buccales qui affecte
surtout les Indiens dAmrique du Nord (Nouveau-Mexique,
Mexique) et du Sud (Brsil, Bolivie, Colombie, Guatemala,
quateur, Salvador) ainsi que les Inuits (Groenland, Alaska). De
rares cas ont t dcrits en gypte, en Isral et chez des
Scandinaves et des Polynsiens. La lsion affecte surtout lenfant
de 3 18 ans chez les Indiens dAmrique ; elle affecte toutes
les tranches dge chez lInuit du Groenland. Il ny a pas de
prdominance sexuelle. Ltiologie a t prcise par la dcouverte de particules virales : les lsions sont dues un papillomavirus, [137, 138] le papovavirus A type 13 (ou HPV-13) [139] et le
type plus rcent HPV-32. La concentration des cas chez les
Indiens et chez les Inuits suggre aussi lexistence dun facteur
gntique. La localisation est le plus souvent labiale infrieure,
moins souvent jugale, commissurale ou labiale suprieure. La
localisation linguale ou gingivale est rare, sauf chez lInuit du
Groenland. Les lsions sont asymptomatiques et bien circonscrites : ce sont des papules ou des nodules arrondis, de 1
5 mm, mous et sessiles, qui ont soit une surface aplatie et
15
tachet. Une ulcration est prsente dans la moiti des cas [144]
bien que cela puisse tre contest. La lsion nest pas infiltre
mais souvent douloureuse, avec les rserves lies la valeur
clinique de la palpation. Le diagnostic est histologique. Si
lexrse-biopsie savre complte, une surveillance de type
carcinologique suffit, avec viction des facteurs favorisants. Si la
biopsie navait pas dintention dexrse complte, une reprise
chirurgicale plus large pour arriver en marges saines doit tre
ralise. De toute manire, une surveillance stricte de la rgion
et des autres muqueuses arodigestives suprieures doit tre
instaure.
blanchtre, soit une surface plus bombe et une coloration

rappelant celle de la muqueuse normale. Aucune intervention
nest requise. La rgression spontane est possible.
Il faut enfin citer la rare papulose bowenode gnitale due au
HPV type 16 surtout, rarement aux HPV-34, 39, 42 et 45 (les
types 11 et 16 ont, semble-t-il, un fort potentiel de dgnrescence maligne), [140] qui affecte trs exceptionnellement la
cavit buccale [141] sous forme de lsions verruqueuses bruntres
ou blanchtres. Lvolution vers une maladie de Bowen est
frquente.
Kratoses dysplasiques
(kratoses prpithliomateuses)
et carcinome in situ
Ce sont les diverses lsions blanches risque qui voluent
de manire constante ou non vers la transformation maligne.
Elles ont, pour la plupart, dj t voques ci-avant ou sont
dcrites en dtail dans dautres chapitres de lEncyclopdie
Mdico-Chirurgicale. Ainsi, des lsions comme le lichen plan
atrophique et rosif, le lupus rythmateux chronique, le
syndrome de Kelly-Patterson (ou syndrome de PlummerVinson), la cheilite kratosique et rosive, la kratose ractionnelle (alcool, btel), la leucoplasie, la fibrose sous-muqueuse, la
glossite syphilitique voire, pour quelques auteurs, lhyperplasie
candidosique chronique font potentiellement le lit du carcinome pidermode buccal. Il est admis que la dysplasie pithliale buccale, un marqueur histopathologique de lsion
prcancreuse, volue rgulirement vers le carcinome pidermode. [142, 143]
La papillomatose buccale floride ( oral florid papillomatosis )
est caractrise par une multitude de papillomes muqueux dont
le diagnostic diffrentiel est souvent mal fait. [1] Au niveau
buccal, la lsion est dorigine virale (papillomavirus HPV, pour
human papillomavirus ) et peut dgnrer en carcinome
verruqueux, voire en carcinome infiltrant. Les touffes de fines
villosits blanchtres, voire roses, plus ou moins allonges,
sont groupes en placards bien limits, lgrement en relief. Les
lsions restent souples et non infiltres. Elles sont entoures
dune muqueuse le plus souvent kratosique, parfois de manire
trs fine.
Lhyperplasie verruqueuse survient plus souvent chez la
femme ge (au-del de la cinquantaine) que chez lhomme.
Elle a, par ordre dcroissant, une localisation gingivale,
muqueuse alvolaire, jugale, linguale, pelvibuccale, labiale et
palatine. [64] Avec son aspect verruqueux hyperkratosique
blanchtre plus ou moins bien dlimit (Fig. 24), elle peut tre
confondue avec la papillomatose buccale floride, la leucoplasie
verruqueuse prolifrative ou le carcinome verruqueux. Lextension reste limite et le diagnostic est histologique. Le pronostic
est favorable tant quil ne survient pas de dgnrescence
maligne.
Plus grave est le carcinome intrapithlial ou in situ ( oral
intraepithelial neoplasia ) qui reprsente 3 % de toutes les
tumeurs de la cavit buccale. [1] Cest un carcinome qui a une
extension strictement intrapithliale, sans envahissement de la
membrane basale. Il doit tre distingu du carcinome microinvasif o les lots tumoraux sont dj prsents sous la membrane basale. Il est plus frquent chez lhomme, presque
toujours alcoolotabagique, que chez la femme, et son incidence
augmente avec lge. La localisation la plus frquente est la lvre
rouge, localisation deux fois plus frquente que la cavit
buccale. Les autres sites, pharyngs, laryngs ou sinusiens sont
moins frquents. La localisation endobuccale serait prfrentiellement lie une importante consommation alcoolique ; au
niveau labial, cest la consommation de tabac qui serait presque
toujours associe. La lsion a le plus souvent un aspect leucoplasique, surtout au niveau labial. Plus rarement, mais surtout
dans les cas de localisation endobuccale, laspect rythroplasique
peut prvaloir : cest lrythroplasie de Queyrat, qui a son
quivalent cutan dans la maladie de Bowen. [1] Si les manifestations sont mles, la lsion a un aspect dpoli, granit ou
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. Piette, Ancien professeur agrg (etpiette@skynet.be).

Service de chirurgie orale et maxillofaciale, universit de Hong Kong ; en pratique prive, service de chirurgie maxillofaciale, plastique et reconstructrice,
clinique Sainte Elisabeth, 15, place L. Godin, 5000 Namur, Belgique.
H. Reychler, Professeur, chef de service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale.
Cliniques universitaires Saint-Luc, universit catholique de Louvain, 15, avenue Hippocrate,1200 Bruxelles, Belgique.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Piette ., Reychler H. Lsions blanches de la muqueuse buccale et des lvres. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Stomatologie, 22-045-K-10, 2006.

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19
22-045-M-10
Mycoses buccales
S. Agbo-Godeau, A. Guedj
Les mycoses buccales sont extrmement frquentes, habituellement dues la prolifration de Candida
albicans, germe saprophyte devenant opportuniste lorsque les conditions locales deviennent favorables
sa croissance. Les candidoses buccales ont le plus souvent une volution bnigne et rpondent bien aux
traitements antifongiques locaux. Cependant, dans certaines situations dimmunodpression locale ou
gnrale, linfection peut voluer sous une forme extensive, chronique et parfois systmique. Certaines
mycoses exotiques peuvent se dvelopper sur les muqueuses buccales dans certaines situations
dimmunodpression, dautres sont des mycoses importes quil est important de ne pas mconnatre.
Dans tous les cas, le diagnostic de certitude repose sur la mise en vidence et lidentification du germe. Le
traitement, le plus souvent mdical, est ensuite adapt chaque type de mycose buccale. Si le pronostic
des candidoses buccales est le plus souvent favorable, il nen est pas de mme pour certaines mycoses
profondes ou exotiques ayant des potentiels volutifs agressifs.
Mots cls : Mycoses buccales ; Candidoses buccales ; Candida albicans ; Mycoses exotiques ; Antifongiques
Plan
Introduction
Dfinitions
Facteurs de pathognicit des champignons

Facteurs dadhrence
Scrtion denzymes
Scrtion de toxines
Structure des spores
2
2
2
2
2
Facteurs favorisant les mycoses buccales

Facteurs intrinsques
Facteurs extrinsques
2
2
2
Mycoses buccales
Levures
Champignons filamenteux
Mycoses exotiques
2
2
2
3
Formes cliniques des candidoses buccales

Candidoses aigus
Candidoses chroniques
Formes cutanomuqueuses chroniques (CMC)
3
3
4
5
Mycoses profondes de la cavit buccale

Cryptococcose
Mucormycose
Aspergillose nasosinusienne
Histoplasmose
Candidoses systmiques
Paracoccidiodomycose (blastomycose sud-amricaine)
Coccidiodomycose
5
5
5
5
6
6
6
6
Diagnostic positif des mycoses buccales

Mthodes de prlvement
Diagnostic de laboratoire
Interprtation des rsultats
6
7
7
7
Stomatologie
Traitement des mycoses buccales

Antifongiques
Traitement curatif
Traitement prventif
7
8
8
8
Introduction
Les mycoses buccales sont des infections opportunistes
causes par des germes saprophytes et sont toujours le tmoin
dun dsquilibre de la flore buccale dont il faut sattacher
retrouver ltiologie. [1, 2] Elles ont considrablement augment
ces dernires annes, en raison de trois principaux facteurs :
prolongation de la survie des patients risque (cancreux,
transplants dorganes, syndrome de limmunodficience
acquise [sida]{) ;
diminution de la mortalit due aux infections microbiennes ;
voyages intercontinentaux lorigine dimportation de
mycoses cosmopolites (histoplasmose{).
Dfinitions
Les champignons sont des organismes microscopiques classs
parmi les vgtaux. Ce sont des eucaryotes (organismes possdant un noyau entour dune membrane nuclaire) dpourvus
de pigments assimilateurs. Ils ne se nourrissent que par absorption de substances organiques diverses et doivent selon les
circonstances vivre en parasites ou en saprophytes. Ils se
dveloppent par un systme de filaments ramifis et se reproduisent par lintermdiaire de spores sexues ou asexues.
Le corps dun champignon ou thalle est form, soit de
cellules isoles (levures), soit de filaments mycliens.
22-045-M-10 Mycoses buccales
Parmi les 5 100 espces de champignons recenses, seules

150 espces sont habituellement incrimines en pathologie
humaine. Parmi elles, environ 50 % sont responsables de lsions
superficielles de la peau et des phanres, 25 % de lsions souscutanes et 25 % de lsions profondes viscrales ou gnralises.
Plusieurs classifications ont t proposes bases sur des
caractristiques morphologiques, ultrastructurales, biochimiques
et gntiques (classification de Ainsworth, Kwon Chung). [3]
Il existe des espces endognes et exognes.
Les espces endognes vivent habituellement ltat saprophyte dun organisme hte, homme ou animal, et peuvent
devenir pathognes sous linfluence de divers facteurs favorisants qui affectent lquilibre du milieu.
Les espces exognes cosmopolites vivent dans le sol, les
vgtaux ou les animaux et peuvent tre contaminantes.
Lhomme sinfeste de diffrentes faons : contact cutan,
pntration transcutane, inhalation, ingestion, voie
intraveineuse.
Lapparition dune mycose dans des conditions particulires
de terrain fait discuter la notion dopportunisme des
champignons.
Facteurs de pathognicit
des champignons
Facteurs dadhrence
Le champignon adhre aux surfaces cutanomuqueuses par le
biais dinteractions entre les constituants de la paroi fongique et
les rcepteurs de lhte. Ladhsion de Candida aux surfaces
acryliques et plastiques permet dexpliquer la colonisation des
prothses dentaires, des cathters {
Scrtion denzymes
Certaines souches de Candida scrtent des enzymes protolytiques dtruisant les matires organiques et favorisant linvasion tissulaire.
Scrtion de toxines
Aspergillus fumigatus scrte des toxines immunosuppressives,
hmolytiques ou participant la mort cellulaire de lhte.
Structure des spores

La constitution de la paroi des spores de certains champignons (Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans) les protge
de la phagocytose.
Facteurs extrinsques
Ils sont essentiellement iatrognes :
Mdicaments : antibiotiques, corticodes, immunosuppresseurs,
hormones contraceptives, radiothrapie cervicofaciale,
chimiothrapie anticancreuse.
Chirurgie : digestive, cardiaque, greffes dorganes, cathters
intraveineux, prothses.
Mycoses buccales
Une classification des principales espces responsables de
mycoses buccales peut tre propose, distinguant des levures,
des champignons filamenteux, et des champignons exotiques.
Levures
Candida
Les candidoses sont les mycoses les plus frquentes de la
cavit buccale. [4]
Candida albicans est lagent tiologique le plus frquent. Cest
une levure qui vit ltat saprophyte dans le tube digestif
humain o il est prsent ds les premiers mois de la vie,
transmis par contact maternel.
Il peut exister sous trois formes biologiques et morphologiques : vgtative (blastospore), cellule allonge (pseudomyclium) et cellule capsule fine rtractile (chlamydospores). Sa
dissmination est dorigine endogne et se fait partir du tube
digestif :
par contigut vers les voies gnitales, respiratoires et la peau ;
par voie hmatogne, les levures et les filaments peuvent
traverser la paroi intestinale et pntrer les capillaires de la
sous-muqueuse vers tous les organes, avec un tropisme
particulier pour les reins et lil ;
par voie sexuelle pour les organes urognitaux.
Dautres espces de Candida sont occasionnellement pathognes pour la cavit buccale : Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida glabrata, Candida guillermondii, Candida krusei,
Candida parapsilosis.
Cryptococcus
Ce genre comprend 19 espces diffrentes ; seul Cryptococcus
neoformans, en raison de sa temprature de croissance 37 C,
est pathogne. Il existe deux varits : neoformans (fientes de
pigeons et autres oiseaux), gattii (bois dessences tropicales). La
contamination se fait par voie respiratoire et la dissmination
sanguine ou lymphatique peut atteindre les muqueuses.
Champignons filamenteux
Facteurs favorisant les mycoses

buccales
Facteurs intrinsques
Physiologiques : ge (prmatur, nouveau-n, nourrisson avant
1 an, vieillard) ; grossesse (par modification de ltat hormonal).
Locaux : hyposialie ou xrostomie, macration sous plaque,
traumatisme, brlure, manque dhygine, tic de lchage.
Terrain endocrinien : diabte (hyperglycmie et perturbation de
lactivit phagocytaire des polynuclaires), hypoparathyrodie,
insuffisance surrnalienne, insuffisance thyrodienne.
Carences nutritionnelles : dficit martial.
Immunodpression : sida.
Affection intercurrente infectieuse ou maligne : cancer, hmopathies, aplasies mdullaires{
Mucorales
Ils font partie de la classe des zygomyctes et sont cosmopolites (sol, compost, graines cralires, fruits{). Parmi les genres
rpertoris, trois sont plus frquemment en cause (Absidia,
Rhizopus microsporus, Mucor), deux sont plus rares (Cunninghamella, Syncephalastrum). La contamination se fait par inhalation
de spores ; la mucormycose se dveloppe exclusivement chez
des patients immunodprims (diabte, sida, neutropnies
svres, insuffisance rnale chronique{)
Geotrichum
Parmi les espces de Geotrichum, trois sont isoles chez
lhomme. Geotrichum candidum dorigine alimentaire (industrie
laitire et fromagre), existe ltat saprophyte dans le tube
digestif. Geotrichum capitatum et Geotrichum clavatum seraient
plutt endognes.
Stomatologie
Mycoses buccales 22-045-M-10
Aspergillus extrapulmonaire
Champignons cosmopolites frquents dans lenvironnement
(sol, vgtaux, graines, {), ils vivent aux dpens de matires
organiques en dcomposition. La contamination humaine se
fait par inhalation des spores. Parmi les espces connues, quatre
dentre elles sont responsables datteintes nasosinusiennes :
fumigatus, flavus, nidulans et niger. Chez le sujet sain, elles sont
le plus souvent favorises par la prsence dobturation des
canaux dentaires avec des ptes loxyde de zinc. [5] Chez le
sujet immunodprim, elles sont rapidement invasives.
Mycoses exotiques
Ce sont des maladies dont les agents responsables nexistent
pas en Europe ; les cas observs en France sont imports de
rgions chaudes et humides. Les champignons vivant ltat
saprophyte dans les sols, la contamination est le plus souvent
pulmonaire par inhalation, ou cutane par inoculation traumatique. Ils sont responsables dans la plupart des cas de mycoses
profondes.
Figure 1.
Muguet de la joue gauche.
Histoplasmoses
Les deux organismes responsables dinfection humaine sont
Histoplasma capsulatum varit capsulatum et varit duboisii.
Varit capsulatum est rencontre aux tats-Unis, en Amrique
Centrale et du Sud, aux Antilles, en Afrique du Sud, Asie et
Ocanie. Cest un champignon dimorphique ; la forme
saprophyte est filamenteuse alors que la forme parasitaire
intratissulaire est sous forme de petites levures intracellulaires.
La contamination se produit en deux phases, primo-infection
pulmonaire, puis gnralisation avec ulcrations de la
muqueuse buccale dans 30 50 % des cas.
Varit duboisii est rencontre dans les zones subsahariennes
dAfrique et Madagascar. Lincubation dure plusieurs
annes ; les lsions sont essentiellement cutanes ; latteinte
muqueuse est exceptionnelle.
Paracoccidiodomycose (blastomycose
sud-amricaine)
Les atteintes buccales sont dues Paracoccidioides brasiliensis,
micro-organisme se dveloppant sous la forme dune levure
multibourgeonnante. Elles sont localises en Amrique du Sud,
et le mode de contamination nest pas parfaitement connu
(probablement arien, observ chez des travailleurs agricoles
malnutris).
Coccidiodomycoses
Elles sont dues Coccidioides immitis, champignon dimorphique vivant la surface des sols des rgions dsertiques du sudouest des tats-Unis. La contamination se fait par inhalation
darthrospores volatiles et virulentes (agriculteurs, ouvriers du
btiment, archologues).
Formes cliniques des candidoses

buccales
Elles sont varies, superficielles (cutanomuqueuses) ou
profondes, aigus ou chroniques et plus ou moins svres. [6, 7]
Candidoses aigus
Forme pseudomembraneuse ou muguet
Le muguet sannonce par une sensation de brlure, de got
mtallique ou de scheresse buccale suivis de lapparition de
macules rouges ralisant une stomatite rythmateuse diffuse.
La gencive est le plus souvent respecte. Puis apparaissent, vers
le 2e ou 3e jour, des efflorescences blanchtres plus ou moins
paisses, qui vont confluer (Fig. 1).
Le raclage lger labaisse-langue les dtache facilement sans
faire saigner la muqueuse. Cette forme peut tre discrte ou
Stomatologie
Figure 2. Glossite dpapillante diffuse.
diffuse avec, des stades avancs, un feutrage pseudomembraneux de la cavit buccale.

Dans la plupart des cas, les symptmes associs sont minimes. Dans les cas svres, il existe des douleurs, des brlures et
une dysphagie.
Cette forme est trs sensible au traitement et gurit sans
squelles. Non traite, elle gurit souvent, mais il existe un
risque de passage la chronicit et/ou dextension.
Cest la forme la plus frquemment rencontre, surtout chez
les jeunes enfants et les personnes ges. Elle affecte galement
les patients traits par radio- et/ou chimiothrapie pour leucmies et tumeurs solides. Elle est prsente aussi chez les patients
atteints de sida ou dautres immunodficiences.
Cette forme est diffrencier des autres lsions blanches de
la muqueuse buccale. Il peut sagir dune lsion blanche
hrditaire (white sponge naevus), dun lichen plan, dune
leucoplasie souvent tabagique, voire dun carcinome
pidermode.
Forme aigu atrophique

Il sagit dune glossite dpapillante diffuse (Fig. 2) qui dbute
au niveau du sillon mdian puis stend toute la langue. Cette
forme est souvent due la prise dantibiotiques large spectre
ou lassociation de plusieurs antibiotiques.
Les signes cliniques sont plus marqus, car il existe de
nombreuses rosions sur une intense inflammation.
Figure 3.
rythme sous-prothtique non candidosique.
Figure 5.
Figure 4. Glossite losangique mdiane.
Candidoses chroniques
Formes chroniques atrophiques
Cette forme apparat chez les personnes ges porteuses de
prothses mobiles. Elle dpend de ltat de la muqueuse
couverte par la prothse. Laspect clinique est une plage rouge
vif dont la surface est veloute ou cartonne avec une lgre
kratinisation en surface. Dans les cas svres, on peut voir des
petites vsicules confluentes et des rosions. Il faut distinguer
ces formes rythmateuses de candidose buccale des rythmes
sous plaques prothtiques par simple hyperpression (Fig. 3),
souvent attribus, tort, une surinfection mycosique.
Image palatine en miroir .
Figure 6.
Perlche candidosique.
Perlche, ou chilite angulaire

Elle est observe au niveau de la commissure labiale. Sur le
versant cutan, la peau est rouge, parfois fissure (Fig. 6) et
encrote. Elle se prolonge sur le versant rtrocommissural et la
face interne de la joue. Elle peut tre isole ou associe aux
autres formes de candidoses chroniques. En gnral, elle est
bilatrale, tenace et rcidivante. Parfois trs importante, elle
peut prendre un aspect verruqueux jusqu raliser une vritable
papillomatose simulant un pithlioma. Le diagnostic repose
alors sur la biopsie. Parfois unilatrale, il peut sagir dune
infection streptocoques, staphylocoques. Il faut galement la
diffrencier dune dermite de contact, de syphilides
commissurales.
Formes hyperplasiques (ou hypertrophiques)

Glossite losangique mdiane
Cest une plage rythmateuse grossirement losangique du
dos de la langue (Fig. 4), en avant du V lingual, tranchant par
sa coloration rouge sur le reste de la langue. Elle est lisse, plane
ou mamelonne. En regard de cette plage losangique mdiane,
on trouve une lsion palatine, en miroir (Fig. 5), faite de
petites macules rythmateuses. Cette forme est gnralement
asymptomatique et de dcouverte fortuite lors dun examen
clinique de routine.
Elles peuvent raliser un aspect pseudotumoral : cest le

granulome moniliasique (Fig. 7). Elles se rencontrent nimporte
o dans la cavit buccale, en particulier en pleine joue ou sur
la langue. La biopsie permet de trancher en cas de doute
(carcinome pidermode).
Langue noire villeuse (Fig. 8)

Cest une forme particulire de glossite, due une hypertrophie des papilles filiformes de la face dorsale de la langue,
Stomatologie
Figure 7.
Granulome moniliasique de la joue.
Figure 9. Mucormycose palatine.
CMC rvlation tardive : cest une candidose persistante et

svre de la muqueuse buccale, des ongles, de la peau et de
la muqueuse vaginale.
Mycoses profondes de la cavit

buccale
Cryptococcose
Cette mycose est frquente chez les patients infects par le
virus de limmunodficience humaine (VIH). Elle est responsable dinfections pulmonaires et de mningoencphalite mettant
en jeu le pronostic vital. Les lsions buccales sont rares, type
de papules ou nodules vgtants, violacs, douloureux, pouvant
se ncroser. Elles sigent sur les lvres, les joues et les amygdales. Le diagnostic repose sur la mise en vidence du champignon. Chez le patient VIH positif, la mise en vidence de
lantigne srique (dans le liquide cphalorachidien ou dans les
urines) est un signe prcoce.
Le traitement est urgent chez le patient VIH positif : amphotricine B associe la 5-fluorocytosine.
Mucormycose
Figure 8.
Langue noire villeuse.
prenant par oxydation de la kratine une teinte brune, voire

noire. Elle est classe le plus souvent, tort, dans les mycoses ;
en effet, la recherche de Candida est le plus souvent ngative et
elle rsiste aux traitements antifongiques classiques. La culture
mycologique retrouve parfois Candida geotrichum, sans que son
rle pathogne dans la survenue des langues noires puisse tre
affirm.
Formes cutanomuqueuses chroniques

(CMC)
Elles sont rarissimes.
Ce sont des maladies lies un dficit immunitaire spcifique
vis--vis de Candida.
CMC familiale : elle semble de transmission autosomale
rcessive avec des lsions extrabuccales associes ainsi quune
carence martiale.
CMC diffuse : cette forme est localise la partie suprieure du
thorax jusquau cuir chevelu. Cest une candidose persistante
de la muqueuse buccale qui rsiste souvent aux traitements
standards. Les rmissions sont temporaires.
Syndrome candidose-endocrinopathie associe : hypoparathyrodie, maladie dAddison parfois hypothyrodie, diabte insipide
avec une candidose orale discrte.
Stomatologie
Cest une infection fongique touchant essentiellement des

patients immunodprims ou diabtiques mal quilibrs. La
porte dentre est respiratoire, par inhalation de spores. Les
hyphes prolifrent dans la paroi des artres et des veines
entranant des thromboses vasculaires, provoquant des infarctus,
des lsions dartrite et des phnomnes de ncrose. La maladie
dbute habituellement au niveau de la cavit nasale puis stend
aux cavits sinusiennes puis orbitaires. Lextension crbrale est
de mauvais pronostic (mningoencphalite, abcs, thromboses,
hypertension intracrnienne).
partir de latteinte nasale, lextension peut galement se
faire en bas vers le palais osseux. Cest dabord un dme de la
muqueuse secondairement rosif suivi dune ulcration ncrotique dorigine ischmique (Fig. 9). Cette atteinte fongique peut
stendre aux structures voisines par contigut : gencives,
langue, lvres, mandibule.
Aspergillose nasosinusienne
Localise le plus souvent dans le sinus maxillaire, elle est en
majorit dtiologie dentaire : granulome apical, suite dextraction dentaire, communication buccosinusienne et surtout
dpassement apical de pte. Loxyde de zinc utilis dans les
ptes dobturation favoriserait la croissance du champignon :
Aspergillus fumigatus.
La sinusite peut tre aigu ou chronique, se manifestant par
une fivre associe ou non des signes de sinusite ou de rhinite
chronique. Les symptmes unilatraux et des douleurs chroniques font voquer le diagnostic. Des lsions cutanes nasales ou
en regard du sinus maxillaire sont possibles. Latteinte infectieuse peut stendre vers les structures de voisinage (il,
Figure 10.
Aspergillose sinusienne (collection professeur Ragot).
cerveau) et devient alors de trs mauvais pronostic. Dans

certains cas, la dcouverte radiologique est fortuite. La radiographie des sinus permet une premire approche diagnostique
visualisant, soit une opacit unilatrale dun sinus, soit un corps
tranger intrasinusien dallure mtallique (Fig. 10), soit des
microcalcifications. Sur un orthopantomogramme dentaire, un
dpassement apical peut tre objectiv au niveau dune dent
sinusienne . La tomodensitomtrie va apporter des prcisions : prsence dun corps tranger ou de microcalcifications,
aspect htrogne des opacits intrasinusiennes, comblement
partiel ou total dun sinus. Pour certains auteurs, la prsence
dun corps tranger dorigine dentaire est vocatrice dune
sinusite caseuse souvent fongique.
Lexamen anatomopathologique est systmatique, effectu sur
la masse caseuse ou sur la muqueuse infecte. Les colorations
spciales (acide priodique Schiff [PAS], Gomori-Grocott)
visualisent les filaments mycliens et permettent parfois
didentifier le champignon sur la prsence de ttes aspergillaires.
Lexamen mycologique visualise les filaments mycliens sur
lexamen direct ; la culture, inconstamment positive, permet
lidentification formelle du champignon.
dficit immunitaire dans le cadre dinfections nosocomiales

souvent partir dun cathter intravasculaire (grands brls,
aplasie mdullaire prolonge, chirurgie digestive{). Le tableau
est celui dun syndrome septique, cliniquement non spcifique,
dont le taux de mortalit, par dfaillance multiviscrale, est
lev.
Paracoccidiodomycose (blastomycose
sud-amricaine)
Linfection peut se prsenter sous trois formes cliniques :
forme pulmonaire asymptomatique, forme aigu ou subaigu
(altration de ltat gnral, adnopathies, foyer pulmonaire),
forme chronique (oro-cutano-pulmonaire). Les lsions buccales
sigent sur les gencives, les lvres, le palais et la langue. Ce sont
des ulcrations douloureuses et des lsions papulaires, nodulaires ou verruqueuses. Les adnopathies sont frquentes, des
atteintes osseuses sont possibles. Le diagnostic est mycologique
avec la mise en vidence de levures multibourgeonnantes
lexamen direct ; la culture est longue (2 3 semaines). Lexamen anatomopathologique met en vidence le champignon.
Histoplasmose
Il sagit dune mycose systmique granulomateuse et suppurative due Histoplasma capsulatum, champignon tellurique
rpandu dans lest et le centre des tats-Unis (Mississippi,
Grands Lacs) et dans les rgions tropicales du globe. La primoinfection pulmonaire est souvent asymptomatique ( diffrencier de la tuberculose). Linfection gnralise, frquente chez les
immunodprims, se traduit cliniquement au niveau de la
muqueuse buccale par des ulcrations persistantes non spcifiques (un tiers des cas) accompagnes dadnopathies satellites,
avec ou sans atteinte pulmonaire.
Les lsions peuvent stendre dans le larynx. Le diagnostic est
mycologique la recherche de levures ovodes intracellulaires de
trs petite taille lexamen direct ; la culture peut tre lente (2
4 semaines) et ne doit pas retarder la mise en route dun
traitement. Les examens immunologiques peuvent permettre le
diagnostic : immunodiffusion, test cutan et srologie (apparition des anticorps sriques aprs 4 8 semaines).
Coccidiodomycose
Elle volue en deux phases. La phase primaire est pulmonaire
dallure pseudogrippale et gurit spontanment sans squelles
en 2 3 semaines. Elle passe souvent inaperue (60 % des cas).
Lvolution vers une phase secondaire correspond soit une
forme pulmonaire rsiduelle, soit une dissmination systmique favorise par un tat dimmunosuppression sous-jacent ou
une prdisposition gntique. Les manifestations cutanes sont
quasiment constantes et souvent faciales dans la rgion nasolabiale. Elles sont polymorphes, type de papules verruqueuses,
pustules, ulcrations, et parfois drythme polymorphe. Le
diagnostic est souvent rtrospectif : calcifications pulmonaires,
intradermoraction la coccidiodine.
Candidoses systmiques
Diagnostic positif des mycoses

buccales
Candida albicans est la principale espce responsable dinfection fongique profonde. La dissmination hmatogne est
favorise par limmunodpression, mais peut survenir sans
Le diagnostic repose sur un examen mycologique spcifique

avec la mise en vidence du champignon et la reconnaissance
de lespce. Il ncessite un prlvement mycologique.
Stomatologie
Figure 11. Filaments et spores de Candida albicans lexamen direct

dun frottis aprs coloration lacide priodique Schiff.
Figure 12. Filaments et spores dans la couche corne dun pithlium

sur une coupe histologique.
Mthodes de prlvement
espces occasionnellement pathognes : Candida tropicalis,

Candida pseudotropicalis, Candida guillermondii, Candida krusei,
Candida glabrata, Candida parapsilosis{
Au niveau de la cavit buccale, un couvillonnage des lsions

est le plus souvent suffisant. Deux couvillons sont ncessaires :
lun permet un frottis pour lexamen direct, lautre est mis en
culture sur milieu de Sabouraud. Une suspicion de mycose
profonde doit faire raliser une biopsie des lsions ; la moiti du
prlvement nest pas fixe pour analyse mycologique et lautre
moiti est fixe pour tude anatomopathologique. La demande
dexamen doit prciser les lments cliniques et pidmiologiques, notamment en cas de suspicion de mycose exotique.
Diagnostic de laboratoire
Il repose sur la recherche dlments fongiques dans les
lsions, par lexamen direct du prlvement, et par lisolement
de Candida en culture suivi de lidentification de lespce.
Examen direct
Les prlvements sont examins au microscope ltat frais
entre lame et lamelle sur frottis colors au Gram ou Gridley
(May-Grnwald Giemsa) dans la potasse 10 %. Candida
apparat sous forme de levures, petites cellules isoles de 2
4 m, ovales, bourgeonnantes, parois minces, plus ou moins
accompagnes de filaments mycliens (Fig. 11). Cryptococcus
apparat comme une levure ronde encapsule non filamenteuse
et Aspergillus comme un filament pouvant tre accompagn de
spores mais ne bourgeonnant pas.
Culture
Les produits sont ensemencs sur deux milieux de culture en
tube : milieu glose-glucose de Sabouraud enrichi en chloramphnicol liminant les contaminants bactriens, et milieu
glose-glucose de Sabouraud enrichi en actidione qui inhibe ou
retarde le dveloppement de levures saprophytes de la peau.
Lisolement de la levure se fait en 24 48 heures.
Identification
Elle se fait par le test de blastse ou test de filamentation des
levures.
La culture en milieu pomme de terre-carotte-bile (PCB) est
spcifique de Candida albicans par la formation de chlamydospores caractristiques, terminales ou latrales, rondes ou ovales,
parois paisses de 6 12 m de diamtre.
Le procd de Tasch

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Naissance de lart dentaire moderne

Mots cls : Art dentaire ; Fauchard

Rle dcisif de Pierre Fauchard

Lart dentaire au XVIIIe sicle

de mysticisme et dastrologie. Ils tablissaient leur diagnostic

facult. Le rglement des universits stipule cet gard : il faut

La naissance de lart dentaire moderne.

tableau de lordre actuel. Les commissaires de police, en

jouant le faux malade qui, suite la manuvre du charlatan,

tat des sciences lpoque de Fauchard

Nouvel enjeu du XVIIe sicle : la recherche

abandonnera tout fait ces vieux principes, postulant que la

Cependant, luvre de Descartes, De lHomme , eut une

pratique clinique des mdecins, et navaient apport que peu de

Ce dbat entre spermatistes et ovistes, qui se poursuivit avec

Sciences mdicales au sicle des Lumires

nest quavec ses travaux sur la digestion et la gnration que les

magntique fut rapidement balay, avec pour conclusion que

volution scientifique de la dentisterie

encyclopdique de Pierre Fauchard Le Chirurgien Dentiste ou

Rveil scientifique et organisation de la profession. La fin

Rle dcisif de Pierre Fauchard

tude analytique et critique de luvre [26]

Figure 1. Portrait de Pierre Fauchard (1678-1761), par J.-B. Scotin,

Hygine et prophylaxie dentaire

destruction des dents ; parce que le suc gluant qui en provient,

Figure 2. Planche 2 : reprsentation dun corps tartareux. Planches

en soit, il voit clairement la ncessit dempcher la formation

sont trop rudes et leur frquent usage pratiqu indiscrtement,

Figure 3. Planche 1 : reprsentation des deux mchoires et de leurs

doit tre cautrise... cette plaque doit avoir un petit manche,

Anatomie et physiologie [4, 19, 25, 30]

facilement, ont ou non des racines. Les avis furent partags

Carie et douleur dentaire

violents, lusage de la lime, lapplication de certains corps, lair,

aucune analyse scientifique, en particulier chimique, et ne

Figure 5. Planche 14 : instruments servant ruginer la carie des dents.

proprits bien infrieures celles du plomb ou de ltain

Fauchard expose galement les premiers balbutiements de

Chirurgie et pathologie buccale

Figure 9. Planche 19 : davier. Planches illustres originales de Pierre

entre ses deux cuisses, il la lui fait un peu hausser ; la bouche

La chirurgie de Fauchard ne se limite cependant pas aux

Figure 10. Planche 5 : trois instruments servant aux maladies des

pt se runir et sy raffermir. (...) Les heureux succs que nous

Figure 11. Planche 4 : reprsentations dun pulis ptrifi. Planches

consacre le chapitre 22 de son trait. Ainsi, Fauchard complte

fondes sur des principes de mcanique, marquait rellement un

Figure 14. Planche 21 : levier et plican. Planches illustres originales

Figure 15. Planche 3 : trois instruments servant ouvrir la bouche.

Figure 17. Planche 29 : quatre instruments servant fabriquer les

Prothse amovible totale et partielle

Concernant la prothse mobile partielle ou totale, rappelons

Figure 18. Planche 37 : reprsentation dun double dentier mont par

Figure 21. Planche 11 : instruments servant limer les dents. Planches

Figure 22. Planche 10 : instruments servant limer les dents. Planches

Notons que Martin nest pas partisan du limage : Il est

faut faire cette opration promptement avec lextrmit dun

Intrt scientifique de luvre de Fauchard

confrres et, par consquent, de les former. Il rclame ainsi

cette discussion aurait pu mengager hasarder des conjectures

Apports directs dans lvolution des techniques