Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Biologie Clinique
Biologie Clinique
Immunologie
N. Genetet, coord., 3e dition, 1997
Hmatologie
R. Fauchet, N. Ifrah, coord., 2e dition, 1995
Allergologie et immunologie clinique
A.Sabbah, 1994
Virologie mdicale
R. Crainic, J.-C. Nicolas, coord., 1993
Biochimie clinique
2e dition
COORDONNATEUR
Pierre Valdigui
professeur de biochimie mdicale l'universit Paul-Sabatier de Toulouse,
facult de mdecine de Rangueil,
mdecin biologiste des hpitaux de Toulouse, chef de service de biochimie
hpital universitaire de Rangueil,
mdecin rhumatologue
ditions
dicales
M
inter nationales
Alle de la Croix Bosse
F-94234 Cachan cedex
COORDONNATEUR
Pierre Valdigui
professeur de biochimie mdicale l'universit Paul-Sabatier de Toulouse, facult de
mdecine de Rangueil, mdecin biologiste des hpitaux de Toulouse, chef de service de
biochimie, l'hpital universitaire de Rangueil, mdecin rhumatologue
AUTEURS
France de la Farge
Docteur en pharmacie
Marie-Laure Solera
Docteur en pharmacie
Michel Lagente
Docteur en mdecine
Jacques de Graeve
Docteur en mdecine
Matres de confrences l'universit Paul-Sabatier de Toulouse, facult de mdecine de
Rangueil.
Praticiens hospitaliers, biologistes des Hpitaux de Toulouse, hpital universitaire de
Rangueil, service de biochimie.
Thierry Levade
Docteur en mdecine. Directeur de recherches Inserm.
AVEC LA COLLABORATION DE
Eve Duplantier
Secrtaire mdicale
Danile Dominguez
Secrtaire mdicale
Introduction
Pierre Valdigui
Introduction...................................................................................................................
Chapitre 1
quilibre hydrolectrolytique
1.
1
1
1
1
2
2
3
3
3
5
5
6
7
8
8
9
11
11
11
11
13
13
13
16
16
16
17
18
Vffl____________________________________Biochimie clinique
3.2.1. Dshydratation extracellulaire...........................................................
3.2.2. Dshydratation intracellulaire...........................................................
4. Approche technologique Principales mthodes de dosage.................................
4.1. Cations plasmatiquessodium et potassium...............................................
4.1.1. Photomtrie de flamme.....................................................................
4.1.2. Potentiomtrielectrodes slectives............................................
4.1.3. Techniques colorimtriques...............................................................
4.1.4. Techniques enzymatiques..................................................................
4.1.5. Rpartition des mthodes de dosage en France.................................
4.2. Dosage de l'anion chlorure ............................................................................
4.2.1. Mthodologies...................................................................................
4.2.2. Rpartition des techniques ................................................................
4.3. Dosage de l'anion bicarbonate.......................................................................
4.3.1. Mthodes de dosage..........................................................................
4.3.2. Rpartition des techniques ................................................................
4.4. Dtermination de l'hmatocrite......................................................................
Rfrences bibliographiques...........................................................................................
18
20
21
21
21
23
25
25
25
25
25
27
27
27
28
29
30
Chapitre 2
quilibre acidobasique
31
1.
31
31
32
33
33
34
34
34
34
35
36
37
37
39
41
41
42
42
44
46
48
48
48
48
48
49
49
Rappels physicochimiques.......................................................................................
1.1. pH...................................................................................................................
1.2. Systmes tampons et quation d'Henderson-HasselbaIch.............................
1.3. Formes de transport du CO^ sanguin .............................................................
1.3.1. CO^ dissous.......................................................................................
1.3.2. CO^ l'tat de carbamate..................................................................
1.3.3. CO, l'tat de carbonate acide (ou bicarbonate)..............................
2. Rgulation de l'quilibre acidobasique....................................................................
2.1. Systmes tampons.........................................................................................
2.1.1. Systmes tampons plasmatiques.......................................................
2.1.2.
Systmes tampons globulaires...........................................................
2.2. Rgulation physiologique du pH....................................................................
2.2.1.
Rgulation pulmonaire......................................................................
2.2.2. Rgulation rnale...............................................................................
3.
Exploration biochimique..........................................................................................
3.1. Prlvement....................................................................................................
3.2. Mesures de trois paramtres : pH, POy PCO^...............................................
3.2.1. Mesure du pH....................................................................................
3.2.2. Mesure de la p0^...............................................................................
3.2.3. Mesure de la pCO^............................................................................
3.3.
Calcul des autres paramtres..........................................................................
3.3.1. Concentration en bicarbonates..........................................................
3.3.2. Bicarbonates standard .......................................................................
3.3.3. Concentration en CO^ total...............................................................
3.3.4.
Bases tampons...................................................................................
3.3.5. Excs de base ....................................................................................
3.3.6. Saturation en 0^................................................................................
IX*
49
50
51
51
52
53
53
53
54
54
54
55
55
55
56
56
56
57
57
57
57
57
58
58
58
58
59
59
Chapitre 3
Mtabolisme phosphocalcique
61
1.
1.2.4. limination........................................................................................
2. Rgulation du mtabolisme phosphocalcique..........................................................
2.1. Sites de rgulation..........................................................................................
2.1.1. Tube digestif......................................................................................
2.1.2.
Os......................................................................................................
62
62
62
63
63
64
65
66
66
66
66
67
67
68
68
68
X___________________________________Biochimie clinique
2.1.3. Rein...................................................................................................
Hormones permettant la rgulation................................................................
2.2.1.
Parathormone....................................................................................
2.2.2.
Calcitonine........................................................................................
2.2.3. Vitamine D........................................................................................
2.2.4. Autres hormones ...............................................................................
3. Exploration du mtabolisme phosphocalcique.........................................................
3.1. Exploration statique........................................................................................
3.1.1. Calcium et phosphore sanguins.........................................................
3.1.2. Exploration de l'limination rnale du calcium................................
3.1.3. Exploration de l'limination rnale des phosphates..........................
3.1.4. Dosage du calcium ionis..................................................................
3.1.5. Activit des phosphatases alcalines...................................................
3.1.6. Ostocalcine......................................................................................
3.1.7. Propeptide C-terminal du procollagne I..........................................
3.1.8. Hydroxyprolinurie (OHp).................................................................
3.1.9. Tlopeptides C et N-terminaux.........................................................
3.1.10. Pyridinolines....................................................................................
3.1.11. Dosage de la parathormone.............................................................
3.1.12. AMP cyclique nphrognique.........................................................
3.1.13. Dosage de la calcitonine..................................................................
3.1.14. Dosages des mtabolites de la vitamine Dg ....................................
3.2. Exploration dynamique..................................................................................
3.2.1. preuve la PTH exogne................................................................
3.2.2. Test de PAK.......................................................................................
3.2.3. Hypercalciurie provoque.................................................................
4. Variations pathologiques..........................................................................................
4.1. Variations de la calcmie................................................................................
4.1.1.
Hypercalcmies.................................................................................
4.1.2.
Hypocalcmies..................................................................................
4.2. Variation de la phosphormie.........................................................................
4.2.1.
Hyperphosphormies.........................................................................
4.2.2.
Hypophosphormies..........................................................................
4.3. Perturbations mtaboliques de l'os ................................................................
4.3.1. Ostomalacie ou hyperostodose.....................................................
4.3.2. Ostoporose ou hypo-ostoidose.......................................................
5. Mthodes de dosage.................................................................................................
5.1. Dosage de la calcmie....................................................................................
5.1.1.
Mthodes colorimtriques.................................................................
5.1.2. Mthodes physiques..........................................................................
5.1.3. Mthodes potentiomtriques.............................................................
5.2. Dosage du calcium ionis...............................................................................
5.3. Dosage du calcium urinaire............................................................................
5.4. Dosage des phosphates inorganiques sanguins et urinaires...........................
5.4.1. Rduction du phosphomolybdate......................................................
5.4.2. Colorimtrie directe du phosphomolybdate......................................
5.4.3. Colorimtrie du phosphovanadomolybdate.......................................
5.4.4. Mthodes enzymatiques....................................................................
5.5. Rpartition des techniques de dosage en 1998...............................................
Rfrences bibliographiques...........................................................................................
2.2.
72
73
73
74
75
79
79
79
79
79
80
81
82
82
82
82
83
83
83
84
84
84
84
85
85
85
86
86
86
88
89
89
90
91
91
92
94
94
94
94
95
95
96
96
96
96
96
96
97
98
XI
Chapitre 4
Mtabolisme du fer 99
1. Mtabolisme du fer .................................................................................................. 99
1.1. Rpartition dans l'organisme .........................................................................
99
1.2. Cycle du fer.................................................................................................... 100
1.3. Besoins en fer................................................................................................. 101
1.4. Absorption du fer...........................................................................................
102
1.5. Transport du fer dans le plasma..................................................................... 102
1.6. Utilisation mtabolique. Fer actif...................................................................
103
1.7. Rserves en fer de l'organisme ......................................................................
104
1.7.1.
Ferritine.............................................................................................
104
1.7.2.
Hmosidrine....................................................................................
105
1.8. Rgulation du mtabolisme cellulaire du fer..................................................
106
2. Exploration du mtabolisme du fer..........................................................................
106
2.1. Dosage du fer srique : sidrmie.................................................................. 106
2.2. Capacit totale de fixation de la transferrine (CTF).......................................
107
2.3. Capacit latente de fixation (CLF)................................................................
107
2.4. Coefficient de saturation de la transferrine (CS)............................................ 107
2.5. Dosage de la transferrine................................................................................
107
2.6. Dosage de la ferritine plasmatique : ferritinmie...........................................
108
2.6.1. Hypoferritinmie................................................:..............................
108
2.6.2.
Hyperferritinmie..............................................................................
108
2.7. Dosage des rcepteurs solubles de la transferrine (RsTf).............................. 109
2.8. Les tudes ferrocintiques.............................................................................. 109
^ 3. Variations pathologiques.......................................................................................... 109
3.1. Carences martiales.......................................................................................... 110
3.1.1.
tiologies...........................................................................................
110
3.1.2. Biologie............................................................................................. 110
3.1.3. Cas particulier des anmies inflammatoires ................................. 111
3.2. Surcharges en fer............................................................................................
112
3.2.1. Hmochromatose gntique..............................................................
112
3.2.2. Surcharges secondaires en fer...........................................................
114
4. Techniques de dosage............................................................................................... 115
4.1. Fer plasmatique (ou srique)..........................................................................
115
4.2. Transferrine.................................................................................................... 116
4.3.
Ferritine plasmatique......................................................................................
116
Rfrences bibliographiques........................................................................................... 117
Chapitre 5
119
Sous-chapitre 1 : Magnsium...............................................................................
119
119
119
XII__________________________________Biochimie clinique
1.2.
Origine du magnsium...................................................................................
1.3. Mtabolisme et action biochimique ...............................................................
2. Exploration...............................................................................................................
2.1. Mthodes de dosages......................................................................................
2.2. Valeurs usuelles..............................................................................................
3. Variations pathologiques..........................................................................................
3.1. Hypermagnsimies.......................................................................................
3.2. Hypomagnsimies........................................................................................
3.2.1.
Spasmophilie.....................................................................................
3.2.2. Autres origines ..................................................................................
3.3. Variations urinaires.........................................................................................
120
120
121
121
121
121
121
122
122
123
123
Sous-chapitre 2 ; Cuivre.........................................................................................
124
1.
Mtabolisme.............................................................................................................
1.1. Besoins...........................................................................................................
1.2. Apports, absorption........................................................................................
1.3. Transport sanguin...........................................................................................
1.4. Rpartition dans l'organisme.........................................................................
1.5. limination.....................................................................................................
1.6.
Rle mtabolique............................................................................................
2. Exploration...............................................................................................................
2.1. Prlvement et techniques..............................................................................
2.2. Valeurs usuelles..............................................................................................
3. Variations pathologiques..........................................................................................
124
124
124
125
125
125
126
126
126
126
127
Sous-chapitre 3 : Lithium......................................................................................
128
1. Mtabolisme.............................................................................................................
2. Exploration...............................................................................................................
Rfrences bibliographiques...........................................................................................
128
129
131
Chapitre 6
133
Xffl
Chapitre 7
XIV__________________________________Biochimie
clinique
4.1.
Hyperlipoprotinmies familiales..................................................................
4.1.1. Hypercholestrolmies essentielles...................................................
4.1.2. Hyperlipmies mixtes........................................................................
4.1.3. Hypertriglycridmies familiales......................................................
4.1.4. Autres hyperlipoprotinmies familiales...........................................
4.2. Dyslipoprotinmies secondaires...................................................................
4.2.1. Pathologies mtaboliques et hyperlipoprotinmies secondaires .....
4.2.2.
Pathologies hormonales.....................................................................
4.2.3. Hyperlipoprotinmies iatrognes.....................................................
4.3. Notions thrapeutiques...................................................................................
4.3.1.
Traitement dittique.........................................................................
4.3.2.
Traitements mdicamenteux..............................................................
5. Conclusion................................................................................................................
Rfrences bibliographiques...........................................................................................
177
178
178
179
179
181
181
182
183
183
183
185
186
186
Chapitre 8
187
1.
187
187
188
188
188
189
189
189
190
190
191
191
191
191
192
192
194
194
194
195
195
195
196
196
196
196
2.
3.
4.
5.
__
Chapitre 9
Protines plasmatiques
1. Principales protines plasmatiques..........................................................................
1.1. Srum-albumine.............................................................................................
1.2. Glycoprotines...............................................................................................
1.2.1. Protines de transport........................................................................
1.2.2. Antiprotases.....................................................................................
1.2.3. Immunoglobulines.............................................................................
1.2.4.
Microglobulines.................................................................................
1.3. Marqueurs d'une pathologie cellulaire...........................................................
1.3.1. Protines de l'inflammation..............................................................
1.3.2. Marqueurs tumoraux.........................................................................
1.3.3. Marqueurs non enzymatiques de la souffrance myocardique...........
2. Exploration...............................................................................................................
2.1. Dosages protiques.........................................................................................
2.1.1. Protidmie totale ...............................................................................
2.1.2. Dosage de protines particulires......................................................
2.2. lectrophorse des protines plasmatiques....................................................
2.2.1. Protinogramme................................................................................
2.2.2. Immunolectrophorse et immunofixadon.......................................
2.3. tude de la protinurie...................................................................................
Variations pathologiques..........................................................................................
3.1. Hypoprotinmies..........................................................................................
3.1.1. Hypoalbuminmies............................................................................
3.1.2. Hypogammaglobulinmies................................................................
3.2. Hyperprotinmies hyperglobulinmies....................................................
3.2.1. Hyperglobulinmies diffuses et polyclonales....................................
3.2.2. Dysglobulinmies monoclonales.......................................................
Aperu technologique sur les immunodosages........................................................
p. 4.1. tude directe des effets de la raction antigne-anticorps.............................
4.1.1. Mthodes de prcipitation.................................................................
4.1.2. Mthodes d'agglutination..................................................................
4.2. tude de la raction antigne-anticorps grce au signal mis par un ractif
marqu............................................................................................................
4.2.1. Dosages en phase htrogne. Mesure de la distribution du ractif
marqu..............................................................................................
4.2.2. Dosages en phase homogne. Mesure par modulation de l'activit
du ractif marqu...............................................................................
4.2.3. Techniques de localisation microscopique........................................
4.3. Observation d'un effet biologique de la raction immunitaire.......................
Rfrences bibliographiques...........................................................................................
XV
197
197
197
198
198
199
200
203
203
203
206
210
214
214
214
215
217
217
218
219
222
222
222
223
224
224
225
227
227
227
228
229
229
232
233
233
234
Chapitre 10
Enzymes plasmatiques
235
236
237
XVI
______
_______________________Biochimie clinique
1.1.1.
Cruloplasmine................................................................................
1.1.2. Lipoprotine lipase............................................................................
1.1.3. Enzymes de la coagulation et de la fibrinolyse.................................
1.2. Les enzymes non spcifiquement plasmatiques.............................................
1.2.1. Enzymes d'excrtion.........................................................................
1.2.2.
Enzymes cellulaires...........................................................................
2. Problmes rencontrs en enzymologie clinique.......................................................
2.1. Spcificit d'organe........................................................................................
2.2. Expression des rsultats .................................................................................
2.2.1.
Unit internationale...........................................................................
2.2.2.
Principe gnral de la mesure d'une activit.....................................
2.2.3. Standardisation des mthodes de mesure d'activit enzymatique.....
3.
Principales enzymes d'intrt clinique.....................................................................
3.1. Phosphatases...................................................................................................
3.1.1. Phosphatases alcalines.......................................................................
3.1.2. Isoenzymes des phosphatases alcalines.............................................
3.1.3.
5' nuclotidase...................................................................................
3.1.4. Phosphatases acides...........................................................................
3.2. Transaminases................................................................................................
3.2.1. Transaminase glutamo oxaloactique ou L-aspartate : 2 oxoglutarate aminotransfrase......................................................................
3.2.2. Transaminase glutamo-pyruvique ou alanine amino-transfrase......
3.2.3. Variations pathologiques des transaminases .....................................
3.3.
Lactate dshydrognase..................................................................................
3.3.1. Rle...................................................................................................
3.3.2. Variations pathologiques...................................................................
3.3.3. Dtermination de l'activit enzymatique de la lactate dshydrognase...........................................................................................
3.4. Isoenzymes des LDH .....................................................................................
3.4.1. tude lectrophortique globale........................................................
3.4.2. a-hydroxybutyrate dshydrognase..................................................
3.5.
Cratine kinase...............................................................................................
3.5.1. Rle...................................................................................................
3.5.2. Valeurs usuelles.................................................................................
3.5.3. Variations pathologiques...................................................................
3.5.4. Dtermination de l'activit enzymatique de la cratine kinase.........
3.6. Isoenzymes de la CK......................................................................................
3.6.1. CK^..........................................................-....-.................---3.7. Isoformes de la CK.........................................................................................
3.8. Macro-CK........................................................................................................
3.9. Amylase..........................................................................................................
3.9.1.
Rle...................................................................................................
3.9.2. Valeurs usuelles.................................................................................
3.9.3. Variations pathologiques...................................................................
3.9.4. Dtermination de l'activit enzymatique de l'amylase.....................
3.10. Lipase...........................................................................................................
3.10.1. Rle.................................................................................................
3.10.2. Valeurs usuelles...............................................................................
3.10.3.
Variations pathologiques.................................................................
3.10.4. Dtermination de l'activit enzymatique de la lipase .....................
237
237
237
238
238
238
238
238
239
239
241
242
243
243
243
245
246
247
247
247
248
249
250
250
250
251
251
252
252
253
253
253
253
253
254
254
255
255
256
256
256
256
257
257
257
257
257
258
'y-glutamyl transfrase..................................................................................
3.11.1.
Rle.................................................................................................
L
3.11.2. Valeurs usuelles...............................................................................
P1'
3.}}.3. Variations pathologiques.................................................................
3.11.4. Dtermination de l'activit enzymatique de la -y-glutamyl transfrase...............................................................................................
3.12. Aldolase........................................................................................................
3.12.1. Rle.................................................................................................
3.12.2. Valeurs usuelles...............................................................................
3.12.3. Variations pathologiques.................................................................
3.12.4. Dtermination de l'activit enzymatique de l'aldolase...................
4.
Synthse clinique .....................................................................................................
4.1. Intrt des enzymes et des autres marqueurs en cardiologie..........................
4.2. Intrt des enzymes en hpatologie................................................................
4.2.1. Cytolyse.............................................................................................
4.2.2. Rtention biliaire...............................................................................
4.3. Enzymes musculaires.....................................................................................
Rfrences bibliographiques...........................................................................................
258
258
258
258
259
259
259
260
260
260
260
260
262
262
264
265
266
Chapitre 11
267
1. Ure..........................................................................................................................
1.1.
Rappels physiologiques..................................................................................
' 1.2. Mthodes d'exploration..................................................................................
1.2.1. Dtermination de l'ure sanguine et urinaire...........................:........
1.2.2. Interprtation du taux de l'ure sanguine et urinaire.........................
1.3.
Variations pathologiques................................................................................
1.3.1. Azotmies rnales .............................................................................
1.3.2. Azotmies d'autres origines..............................................................
1.3.3. Diagnostic tiologique d'une hyperazotmie chronique...................
1.4. Dosages de l'ure plasmatique et urinaire......................................................
1.4.1. Mthode l'hypobromite..................................................................
1.4.2. Mthode la diactylmonoxime.............................................'..........
1.4.3. Mthodes enzymatiques....................................................................
1.5. Rpartition des techniques. Contrle de qualit national...............................
2. Cratinine.................................................................................................................
2.1.
Rappels physiologiques..................................................................................
2.1.1. Origine mtabolique..........................................................................
2.1.2. Comportement de la cratinine au niveau du nphron......................
2.2. Mthodes d'exploration..................................................................................
2.2.1. Dterminations de la cratinine sanguine et urinaire........................
2.2.2.
Clairance............................................................................................
2.3. Signification des variations pathologiques.....................................................
2.3.1. Valeur diagnostique dans le cadre du syndrome biologique de
rtention azote.................................................................................
2.3.2. Valeur pronostique et surveillance de la thrapeutique.....................
2.4. Mthodes de dosage.......................................................................................
2.4.1. Raction de Jaff. Coloration picrique..............................................
267
268
269
269
269
270
270
271
271
272
272
272
272
273
273
274
274
274
275
275
275
276
277
277
277
277
XVin_________________________________Biochimie clinique
2.4.2.
Mthodes enzymatiques....................................................................
Contrle de qualit national...........................................................................
2.5.1. Techniques cintiques directes..........................................................
2.5.2. Techniques enzymatiques..................................................................
3. Ammoniac................................................................................................................
3.1. Origines biochimiques et destines................................................................
3.2. Exploration.....................................................................................................
3.2.1. Prlvement sanguin .........................................................................
3.2.2. Valeurs physiologiques de l'ammonimie.........................................
3.2.3. Ammoniurie......................................................................................
3.3. Variations pathologiques de l'ammonimie...................................................
3.3.1.
Chez le nouveau-n...........................................................................
3.3.2. Chez l'adulte.....................................................................................
3.4.
Mthodes de dosage.......................................................................................
3.4.1.
Dtermination colorimtrique...........................................................
3.4.2. Dosage enzymatique .........................................................................
4. Bilirubine..................................................................................................................
4.1. Rappels biochimiques ....................................................................................
4.1.1. Transfert hpatique............................................................................
4.1.2. Mtabolisme hpatique .....................................................................
4.1.3.
Sort intestinal.....................................................................................
4.2. Exploration.....................................................................................................
4.3.
Variations pathologiques................................................................................
4.3.1. Ictres bilirubine libre, non conjugue ou indirecte.......................
4.3.2. Ictres bilirubine directe. Ictres par rtention...............................
4.3.3. Ictres bilirubine mixte...................................................................
4.4. Mqthodes de dosage.......................................................................................
5.
Acide urique.............................................................................................................
5.1. Rappels biochimiques et physiologiques .......................................................
5.1.1. Origines endogne et exogne de l'acide urique...............................
5.1.2.
tat de l'acide urique.........................................................................
5.1.3. limination........................................................................................
5.2. Exploration.....................................................................................................
5.2.1.
L'uricmie.........................................................................................
5.2.2. L'uricurie ou uraturie..........................................................;..............
5.2.3.
Clairance............................................................................................
5.3. Applications pathologiques Hyperuricmies ............................................
5.3.1. tiologies des hyperuricmies...........................................................
5.3.2. Manifestations cliniques....................................................................
5.4. Mthodes de dosage.......................................................................................
Rfrences bibliographiques...........................................................................................
2.5.
277
279
279
279
279
279
280
280
280
280
280
280
281
282
282
282
282
283
283
283
283
284
284
285
286
286
287
288
288
288
289
290
290
290
291
291
291
291
291
292
293
Chapitre 12
295
295
295
295
296
296
296
296
296
297
297
297
297
298
298
298
298
299
299
299
300
300
302
302
302
Chapitre 13
Exploration fonctionnelle rnale
303
1. Introduction..............................................................................................................
1.1. Examen des urines au cabinet du mdecin............................................':........
1.1.1. Examen macroscopique.....................................................................
1.1.2. Examen par les bandelettes...............................................................
1.2. Examens biochimiques de routine..................................................................
1.2.1. Urines................................................................................................
1.2.2. Sang, plasma, srum..........................................................................
Notions de clairance.................................................................................................
Exploration fonctionnelle du glomrule...................................................................
3.1. Mesure de la filtration glomrulaire...............................................................
3.1.1. Clairance de l'inuline........................................................................
3.1.2. Clairance de la cratinine endogne..................................................
3.1.3. Cystatine C plasmatique....................................................................
4. Mesure du flux plasmatique rnal............................................................................
5. Exploration fonctionnelle du tubule..........................................................................
5.1. La fonction de scrtion tubulaire..................................................................
5.1.1. tude de la (i^-microglobuline..........................................................
5.2. Fonction de rabsorption tubulaire.................................................................
5.2.1. Clairance de l'ure ............................................................................
5.2.2. Cas de la rabsorption du glucose.....................................................
5.3. Fonction de concentration-Dilution.............................................................
5.3.1. Pouvoir de dilution, preuve de charge hydrique..............................
5.3.2. Pouvoir de concentration, restriction hydrique .................................
5.3.3. Eau libre............................................................................................
5.3.4. Clairance osmolaire...........................................................................
303
303
303
303
304
304
305
306
307
307
307
309
309
309
310
310
310
310
310
311
311
311
311
312
312
XX__________________________________Biochimie clinique
5.3.5. Clairance de l'eau libre .....................................................................
Physiopathologie des variations de la diurse..........................................................
6.1.
Pouvoir de concentration................................................................................
6.2. Pouvoir de dilution.........................................................................................
7. Lithiases...................................................................................................................
7.1.
Lithiase calcique.............................................................................................
7.2. Lithiase de phosphates ammoniaco-magnsiens............................................
7.3. Lithiase urique................................................................................................
7.4. Lithiase cystinique..........................................................................................
8. Exploration du systme rnine angiotensine au cours de l'hypertension artrielle...
8.1. Mthodologie.................................................................................................
8.1.1. Activit rnine plasmatique (ARP)...................................................
8.1.2. Aldostrone sanguine et urinaire.......................................................
8.2.
Intrt clinique................................................................................................
8.2.1. Hyperaldostronisme primaire..........................................................
8.2.2. Stnose de l'artre rnale..................................................................
Conclusion.......................................................................................................................
Rfrences bibliographiques...........................................................................................
6.
312
312
313
313
313
313
314
314
314
314
315
315
315
315
315
315
315
316
Chapitre 14
317
1. Introduction..............................................................................................................
2. Prlvement..............................................................................................................
2.1. Paramtres lis au sujet..................................................................................
2.2. Paramtres lis au constituant dos................................................................
2.3.
Paramtres lis au spcimen...........................................................................
3. Traitement du prlvement.......................................................................................
4. RsultatInterprtation.........................................................................................
4.1.
Erreurs analytiques.........................................................................................
4.1.1. Erreurs alatoires...............................................................................
4.1.2.
Erreurs systmatiques........................................................................
4.2. Mode d'expression des rsultats ....................................................................
5. Assurance de qualit ................................................................................................
6.
GBEA, certification, accrditation...........................................................................
6.1. Guide de bonne excution des analyses.........................................................
6.2. Certification....................................................................................................
6.3. Accrditation..................................................................................................
Rfrences bibliographiques............................................................................................
317
317
318
318
318
320
321
321
321
323
324
326
330
330
331
331
332
Equilibre hydrolectrolytique
Pierre Valdigui
L'eau reprsente, de trs loin, le constituant le plus abondant de notre organisme : 55 70 % du poids du corps. Elle participe par ses molcules autant que
par ses ions OH~ et H4" tous les changes et de trs nombreuses ractions,
Son mtabolisme et son tude ne peuvent tre dissocis de ceux des lectrolytes,
en particulier le sodium (Na) et le chlore (Cl).
/
'
a
^
I.
.1.
[U.
^
^
2_____________________________________Biochimie clinique
79%
89-90 %
79-83 %
75-82 %
73-76 %
79%
70%
20-30 %
15-20 %
quilibre hydrolectrolytique________________________________3
Les vgtaux, les fruits, le lait apportent aussi de nombreux anions et cations.
En pratique, l'alimentation normale apporte suffisamment de sel (9
15 g/24 h) et il ne serait pas ncessaire de saler nos aliments. Cet apport correspond une charge osmolaire d'environ 800 mOsm. Certains aliments sont
cependant pauvres en NaCl, comme le riz, et ils seront utiliss dans les rgimes
dsods.
& 1.1.4. tats de l'eau dans l'organisme
r
1.1.6.1.
limination digestive
Elle est faible (100 200 ml/jour) du fait de la rabsorption intestinale, alors
que prs de 8 1 sont dverss chaque jour dans la lumire intestinale par les
diverses scrtions. Les laxatifs salins augmentent l'eau fcale par appel osmotique, les laxatifs huileux s'opposent la rabsorption en crant un film lipidique entre la muqueuse et le contenu colique.
1.1.6.2. Elimination pulmonaire et cutane
La perspiration pulmonaire reprsente l'eau qui sature l'air expir. Elle est
proportionnelle la ventilation pulmonaire.
4_____________________________________Biochimie clinique
B
w
quilibre hydrolectrolytique________________________________5
Units employes
Ce sont essentiellement les millimoles, les milliquivalents, les milliosmoles.
Millimole (mmol/l ou mM)
L* MUliquivalent (mEq)
1.3.
6_____________________________________Biochimie clinique
Compartiment extracellulaire
Compartiment plasmatique
Le plus important est le sodium Na'1" (138 145 mmol/1 ou mEq/1). Il est le
principal cation extracellulaire et il est le reflet de l'lectrolytmie totale, et de
la pression osmotique efficace du plasma. De plus, la natrmie participe la
rgulation de l'quilibre acidobasique (le Na tant un lment alcalin) aux mouvements de l'eau et sa dtermination en biologie clinique occupe une place fondamentale.
Le potassium K"1" (4,5 5 mmol/1 ou mEq/1) est le principal cation intracellulaire, ce qui explique sa concentration basse dans le plasma.
Le calcium a'1""1' est prsent au taux de 2,3 2,5 mmol/1 soit 4,7 5 mEq/1.
Le magnsium Mg^ enfin, principal cation intracellulaire, reprsente 1
1,2 mmol/1 soit 2 2,5 mEq/1.
>
ANIONS PLASMATIQUES
Le chlorure Cl~ est le principal anion des liquides extracellulaires. Son taux
est de 98 103 mmol/1 ou mEq/1. En raison de ses affinits avec l'ion sodium,
leurs mtabolismes sont le plus souvent lis.
Le bicarbonate CO^H" exprime l'ancienne rserve alcaline . Sa concentration normale est de 26 28 mmol/1 ou mEq/1.
Les protines sont, au pH du plasma, ionises sous forme de protinates,
R-COO", et peuvent donc intervenir comme anions. Leur taux est de 65 75 g/1
et peut tre artificiellement converti en mEq/1 grce un facteur multiplicatif de
0,243. Une valeur moyenne de 66 g/1 correspond donc 16 mEq/1.
Les acides organiques, issus du mtabolisme intermdiaire, (pyruvate, lactate,
oxaloactate, oxoglutarate...) reprsentent environ 6 mEq/1.
Phosphates et sulfates forment environ 3 mEq/1.
quilibre hydrolectrolytique________________________________7
L'ensemble des cations (155 mEq/1) et des anions (155 mEq/1) est reprsent par le schma classique des colonnes quilibres ci-dessous :
E
Tableau 1.2 Composition lectrolytique du plasma exprime en mEq/1.
Na
K
a
Mg
143
4,5
5
2,5
Total 155
Cl
CO-H
Protins
Acides organiques
Phosphates
Sulfates
Total
103
27
16
6
2
1
155
Compartiment interstitiel
1.3.2.
Compartiment intracellulaire
8___________________________________Biochimie clinique
1.4.
quilibre hydrolectrolytique________________________________9
sera atteint lorsque les concentrations en ions diffusibles seront gales de part et
d'autre de la membrane.
Dbut
Secteur 1
Secteur 2
Na*
7,5 mEq
Na+
7,5 mEq
RCOO-
7,5 mEq
Cl-
7,5 mEq
Fin
Secteur 1
Secteur 2
Ma*
10 mEq
Na*
5 mEq
Cl-
2,5 mEq
Cl-
5 mEq
RCOOr
7,5 mEq
10_____________________________________Biochimie clinique
La filtration, et donc la rabsorption obligatoire du sodium, dpendent videmment du flux sanguin rnal et de la pression de perfusion artrielle rnale.
En particulier doivent tre souligns le rle de la pression dans les capillaires
pritubulaires vis--vis de la rabsorption sode et celui de la pression dans l'artriole affrente du glomrule qui participe la mise en jeu du systme rnineangiotensine.
> SYSTME RNINE-ANGIOTENSINE ET ALDOSTRONE
Les hormones thyrodiennes interviennent faiblement en augmentant l'limination d'eau cutane et urinaire, par stimulation de la filtration glomrulaire
et diminution de la rabsorption tubulaire. La carence hormonale du myxdme
s'accompagne d'ailleurs d'une infiltration cutane d'eau et de mucopolyosides.
Les catcholamines augmentent la pression artrielle, donc la filtration glomrulaire et donc la diurse.
quilibre hydrolectrolytique_______________________________H
Les strodes interviennent surtout par le cortisol exerant un faible effet de
rtention sode (ncessitant cependant de mettre au rgime sans sel les malades
sous corticothrapie au long cours) et par les strognes qui produisent une
rtention hydrosode dans la deuxime partie du cycle, surtout en cas de dficit
progestronique (syndrome prmenstruel).
2.
2.1.
12___________________________________Biochimie clinique
tocrite et accessoirement par le taux des protines ou le nombre des hmaties. Rappelons que l'hmatocrite est le rapport du volume globulaire sur le
volume sanguin total. Sa valeur normale est de 40 50 % chez l'homme, de
35 45 % chez la femme.
On obtient ainsi, pour le volume d'eau plasmatique (souvent confondu avec le
volume sanguin total), 4,5 5 litres. D'autre part, rappelons que dans 1 litre de
plasma, du fait des protines et lipoprotines, il n'y a que 930 ml d'eau pure.
2.1.2.4. Clairance de l'eau libre
Elle se dfinit comme la quantit d'eau pure qu'il faudrait soustraire ou ajouter l'urine pour que son osmolalit soit gale celle du plasma. On peut en
effet considrer que l'urine est la somme d'une diurse osmotique destine
liminer, de faon isotonique au plasma, la charge osmolaire quotidienne (environ 800 mOsm pour une alimentation normalement sale) et d'une diurse
aqueuse indpendante des substances dissoutes liminer.
Elle correspond la diffrence entre le dbit urinaire V et la clairance
osmolaire C^ :
Cosm^osm^^osm011
Lorsque les urines sont concentres, la clairance de l'eau libre est ngative,
alors qu'elle est positive lorsque les urines sont dilues. Ainsi la clairance est
- 1 pour liminer les 800 mOsm quotidiens lorsque la diurse est de 1,4 1 ; elle
est + 3,6 pour une diurse de 8 1 dans le diabte insipide.
La dtermination au laboratoire des osmolalits plasmatique et urinaire
permet donc un calcul facile de la clairance de l'eau libre. Au lit du malade,
les osmolalits sont calcules de manire approche, utilisant les formules ciaprs.
quilibre hydrolectrolytique_______________________________13^
Osmolalit plasmatique
approche mOsm/1
Osmolalit urinaire
approche mOsm/1
2.2.
Sodium
Dos de la mme manire que le sodium, ses valeurs sont plus basses car
c'est un cation intracellulaire : 3,5 4,5 mEq/1 ou mmol/1. En pratique clinique
l'ECG peut donner de bons renseignements sur la kalimie : onde T plate, sousdnivellation de ST signent une hypokalimie alors qu'une onde T pointue avec
risque de fibrillation ventriculaire est l'apanage des hyperkalimies.
Notons aussi que le dosage du K"*" ne peut se faire que sur plasma ou srum
non hmolyse, en raison de la richesse potassique des globules rouges. Le garrot
et le pompage musculaire au cours des prlvements risquent aussi d'lever
le taux de la kalimie.
14___________________________________Biochimie clinique
Calcium et magnsium plasmatique ne sont pas systmatiquement doss. Ils
reoivent une valeur moyenne de 7 mEq/1 pour renforcer la colonne des cations.
> ANIONS
Chlorures
Doss par colorimtrie, par coulomtrie ou par potentiomtrie, les ions chlorures reprsentent l'anion extracellulaire le plus important : 95 105 mEq/1 ou
mmol/1.
Bicarbonates
Les ions COgH" sont doss par gazomtrie ou manomtrie (libration du CO^
par un acide fort), par colorimtrie ou par raction enzymatique. Leur taux est
22 28 mEq/1 ou mmol/1.
Ces quatre ions forment l'ionogramme classique, auquel on adjoint souvent
les dosages des protines, de l'ure et de la cratinine.
Protines
Si le dosage par densimtrie est abandonn, la colorimtrie par raction du
biuret est trs classique, de mme que la lecture par rfractomtrie directe.
Le taux de 65 75 g/1 correspond 15 20 mEq/1 dans la colonne des anions.
Les autres anions plasmatiques ne sont tiabituellement pas doss. Ce sont les
acides organiques (6 mEq/1), les phosphates (2 mEq/1), les sulfates (1 mEq/1) qui
reoivent donc, dans l'quilibre anions-cations, une valeur moyenne de 9 mEq/1.
Ainsi la balance anions-canions peut-elle tre calcule ; physiologiquement
150 155 mEq/1 de cations doivent tre quilibrs par le mme nombre
d'anions. En cas de dficit anionique, on parlera d'un trou anionique, le plus
souvent observ au cours des acidoses mtaboliques.
En pratique courante, le bilan est considr comme quilibre lorsque la
balance cations-anions ne dpasse pas +/- 5 mEq/1.
Ure
Catabolite azot fondamental, son excrtion rnale l'a rendu pendant des
dcennies indispensable pour apprcier le fonctionnement rnal. Son taux normal est de 3,3 6,6 mmol/1 (0,20 0,40 g/1). La variabilit de son limination
rnale en fonction du dbit urinaire lui fait dsormais prfrer le dosage de la
creatininmie.
Cratinine
Reflet de la filtration glomrulaire, c'est un excellent marqueur de l'tat
rnal. Son dosage est colorimtrique ou enzymatique, donnant comme valeurs
usuelles 70 120 |Jimol/l.
Equilibre hydrolectrolytique_______________________________15
Hmatocrite
La concentration urique urinaire est une bonne faon de savoir quel est le
pouvoir de concentration du rein. Cependant, en dehors de l'insuffisance rnale
ou du calcul d'une ration calorique, son intrt reste relativement limit. Les
valeurs observes sont de 15 600 mmol/24 h en fonction de l'importance de
l'apport protique alimentaire.
> SODIUM
La natriurie est le reflet du bilan de ce cation car, l'tat normal, le rein est le
seul organe capable chez l'homme de rgler le bilan sodique en adaptant les sorties aux entres. Les valeurs du Na urinaire (0 300 ou 500 mmol/24 h) sont
donc appropries ou inappropries.
Approprie, la natriurie reprsente exactement la ration alimentaire sode,
diminue des pertes sudorale et fcale, normalement faibles. Ainsi un sodium
urinaire lev, en dehors de toute dshydratation, n'est que la consquence d'un
rgime sal. Un sodium urinaire bas traduit soit un rgime peu sal, soit la
rponse normale du rein une perte extrarnale de sodium (vomissements, diarrhe ou sudation abondante).
Inapproprie, la natriurie indique que le rein n'est pas apte prserver la
composition et le volume du secteur extracellulaire, comme par exemple au
16_____________________________________Biochimie clinique
3.
3.1.
quilibre hydrolectrolytique_______________________________\T_
SYNDROMES NPHROTIQUES
Lsion glomrutatre
Hypoprotinmie
DMES
\ Volume plasmatique
| Rtention de
i.
Na"1" et eau
(,
Scrtion d'aldostrone J
INSUFFISANCE CARDIAQUE
/ Pression veineuse
^ \
Dbit cardiaque
\ Pression de filtration
Volmie
( Scrtion d'aldostrone
18_____________________________________Biochimie clinique
3.2.
Syndromes de dshydratation
quilibre hydrolectrolytique_______________________________19
S>- Va sodium est gnralement normal car l'hyponatrmie est masque par
l'hmoconcentration.
Perte isotonique
\-
EC
IC
310
mmol/l
310
mmol/l
310
310
Perte hypertonique
^
EC
IC
310
mmol/l
310
mmol/l
200
310
DSHYDRATATION INTRACELLULAIRE
quilibre hydrolectrolytique_______________________________21
4.
4.1.
Ces cations peuvent tre doss par quatre techniques diffrentes : photomtrie
d'mission de flamme, lectromtrie par lectrodes slectives, colorimtrie et
mthode enzymatique.
i
4.1.1. Photomtrie de flamme
4.1.1.1. Principe
La flamme est utilise pour convertir l'lment doser l'tat de vapeur atomique o les atomes subiront des transformations rversibles entre un tat de
base et un tat excit : un lectron passe sur une orbitale plus externe niveau
d'nergie plus lev et restitue ensuite cette nergie sous forme de photons en
revenant son niveau initial. Les photons mis ont des frquences caractristiques de l'lment, qui constituent le spectre d'mission de cet lment (les
mtaux alcalins lithium, sodium ou potassium n'ont en effet qu'un lectron
sur la couche priphrique).
j2_____________________________________Biochimie clinique
4.1.1.2. Appareillage
Quel que soit le fabricant, l'appareillage comporte toujours quatre lments
principaux.
> NBUUSEUR
BRLEUR
Systme de
traitement
des mesures
Flamme
Carburant |
nm
Brleur
Comburant
Nbuliseur
H P
Chambre
de prmlange
l'vier
Spcimen prdilu
quilibre hydrolectrolytique_______________________________'23
Ils amliorent grandement la praticabilit de l'appareillage : diluteur automatique, passeur d'chantillons, imprimante, connexion un systme informatique.
4.1.2. Potentiomtrie lectrodes slectives
Depuis plus d'une dcennie la mesure lectromtrique des cations alcalins du
sang est devenue habituelle. Ce dveloppement est d la commercialisation de
petits analyseurs adapts l'urgence et aux courtes sries dont l'automatisme
rend l'emploi facile et attrayant.
^ TRAITEMENT DE L'CHANTILLON
24_____________________________________Biochimie clinique
stabilit de son potentiel propre. Les lectrodes de rfrence sont le plus souvent
des lectrodes au chlorure d'argent ou au calomel.
Les lectrodes de sodium sont des lectrodes de verre (verres spciaux
l'oxyde de lithium et d'aluminium jouant le rle de membrane). On obtient sur
la membrane des sites anioniques tels que seul (ou presque) l'ion sodium va
pouvoir pntrer et gnrer un potentiel de membrane qui est proportionnel la
diffrence de concentration en ions Na4' des deux cts de la membrane.
Toute la technologie des appareils lectromtriques vise dterminer cette
diffrence de potentiel qui est trs faible.
Les lectrodes de potassium sont toutes bases sur l'emploi de valinomycine
incorpore, soit dans du PVC, soit dans une gomme de silicone. La valinomycine est un peptide cyclique solide, d'origine bactrienne, capable de squestrer les ions K'1" et de former avec eux un complexe stable.
> TRAITEMENT DES MESURES RELATION ENTRE ACTIVIT ET CONCENTRATION
quilibre hydrolectrolytique_______________________________25
Ds lors, ce sont les rsultats de la potentiomtrie directe qui sont systmatiquement minores d'environ 7 % pour les corrler ceux de la photomtrie de
flamme ou de la potentiomtrie indirecte.
Dans le cas des appareils potentiomtrie indirecte (environ la moiti des
analyseurs multiparamtriques de biochimie), il faudra corriger les fausses
hyponatrmies des hyperlipidmies et des hyperprotidmies en calculant la
valeur vraie de l'eau plasmatique selon la formule ci-dessus.
4.1.3.
Techniques calorimtriques
4.2.
4.2.1.
Mthodologies
Principal anion plasmatique, l'ion chlorure est trs communment dos par
des mthodes chimiques et par des mthodes physicochimiques.
4.2.1.1. Techniques chimiques
Elles utilisent des sels de mercure qui, en prsence d'indicateurs appropris,
donnent aprs combinaison avec les ions Cl" une raction colore permettant un
dosage colorimtrique.
26
__ __ _______________Biochimie clinique
Mise au point pour les appareils automatiques, cette technique utilise le thiocyanate de mercure avec lequel les chlorures ragissent pour donner, selon la
raction suivante, des ions sulfocyanures :
Cl- + Hg (SCN)^ -> Hg CL, + 2 SCNqui ragiront leur tour avec du nitrate ferrique produisant du sulfocyanure
ferrique.color en rouge-brun.
s_^
Elle utilise du nitrate mercurique et du sulfate ferreux qui donnent une coloration bleue lue 595 nm avec le colorant TPTZ.
Ces mthodes sont trs prcises mais polluantes, des dchets de chlorure mercurique tant dverss l'vier.
4.2.1.2. Techniques physicochimiques
>
TECHNIQUE COULOMTRIQUE
Par passage du courant entre deux lectrodes en argent, il se forme des ions
Ag"1' qui se combinent aux ions Cl" de la solution et produisent un prcipit de
chlorure d'argent.
Quand tous les ions Cl~ sont prcipits, et que des ions Ag4" apparaissent en
excs, la conductibilit de la solution augmente alors brusquement, indiquant la
fin de la raction.
La prise d'essai est de l'ordre de 20 u,l de plasma ou de srum ; la dtermination est trs prcise sous agitation constante.
Des chloridomtres lectroniques ont t raliss selon ce principe.
> TECHNIQUE LECTROMTRIQUE PAR LECTRODE SLECTIVE
quilibre hydrolectrolytique_______________________________27.
Conductibilit
AgCI
-> Temps (s)
Sous cette dnomination, on mesure, en pratique courante, le CO^ plasmatique. En effet, stricto sensu, les bicarbonates HCOg" correspondent la diffrence entre le CO^ total et le CO^ dissous, le CO^ li aux protines sous forme
carbamine tant en effet mineur.
4.3.1.
Mthodes de dosage
28_____________________________________Biochimie clinique
La diminution d'absorbance 340 nm est donc proportionnelle au taux de
bicarbonate. La mthode est adapte sur de nombreux appareils automatiques.
4.3.1.3. Techniques lectromtriques
Elles mettent en uvre soit une lectrode spcifique rpondant slectivement
aux ions bicarbonates, soit une lectrode de pH, le CO^ diffusant travers une
membrane et modifiant le pH d'une solution alcaline, ce qui permet une mesure
diffrentielle.
Electrode
de rfrence
Solution
de bicarbonate
de sodium
lectrode
de verre
Membrane de silicones
permable COg
quilibre hydrolectrolytique_______________________________29
- lectromtrie : 16,3 % ;
- catharomtrie : 4,6 % ;
- rflectomtrie : 12,1 %.
Plasma
Hmatocrite =1L
Globules
30_____________________________________Biochimie clinique
Rfrences bibliographiques
M. Legrain et J.M. Suc. Abrg de Nphmiogie, Masson, Paris, 1985 (3e d.).
, de scurit
. sanitaire des produits
'
'
'
2
Equilibre acidobasique
Marie-Laure Solera, Michel Lagente
s_J
Chez l'homme le pH des cellules et des liquides physiologiques de l'organisme ne doit varier que dans des limites troites. Seules de faibles variations
sont compatibles avec la vie.
L'organisme humain est confront rgulirement un afflux d'acides provenant de l'alimentation, surtout si celle-ci est came, et de la respiration cellulaire. La rgulation peut tre prise en dfaut si l'organisme est inond de rsidus
acides comme cela peut se voir par exemple dans un diabte ou un traumatisme
grave. La tendance permanente l'acidose explique que l'organisme lutte plus
efficacement contre les baisses de pH que contre l'alcalose.
Les moyens de lutte comprennent :
- un moyen quasi instantan, automatique, mais assez vite dbord : les
systmes tampons,
- la mise en jeu d'un couple d'organes plus lents ragir mais particulirement puissants : les poumons et les reins.
11.
t
Rappels physicochimiques
i 1.1.
pH
"""^[iFT
32_____________________________________Biochimie clinique
1.2.
(1)
Iquilibre acidobasique__________________________________33_
pH = 6,1 + log
apCO^
1.3.
34___________________________________Biochimie clinique
1.3.2. CO^ l'tat de carbamate
5 % du CO^ sanguin peuvent se trouver sous forme de carbamate par combinaison aux protines plasmatiques ou l'hmoglobine globulaire.
R - NH^ + CC>2 > R - NH - COOH
1.3.3. CO^ l'tat de carbonate acide (appel encore bicarbonate)
90 % du CO^ sanguin se trouvent sous forme de bicarbonates de sodium ou
de potassium (HCO^'Na'1" et HCOg'K'1'), la majorit tant situe dans le plasma.
Ces carbonates acides sont synthtiss dans le globule rouge sous l'influence de
l'anhydrase carbonique et migrent ensuite dans le plasma.
Le CO^ total plasmatique correspondra donc :
CO^ total = HCOg" plasmatique + CO^ dissous (comprenant I-LCOg) + CO^
sous forme carbamine.
2.
2.1.
Systmes tampons
Les systmes tampons de l'organisme les mieux tudis sont ceux du sang et
sont dtaills dans le tableau 2.1 avec leur pourcentage par rapport aux tampons
sanguins totaux et leur pK. Le milieu intracellulaire par sa teneur en protines et
l'os par sa richesse en groupements phosphates jouent vraisemblablement un
rle important cependant encore mal connu.
quilibre acidobasique__________________________________35
pK
6,1
7,83
Oxyhmoglobine/Oxhmoglobinate
6,60
Protines/protinates
% Plasma
33
36
variable
12
6,8
iy*04-/HP04 -
% Globules % total
10
43
36
12
7
Systme protines-protinates
^6_____________________________________Biochimie clinique
pK = 7,83
pK = 6,60
quilibre acidobasique__________________________________37^
20
40
60
Pa O; en mm de Hg
2.2.
Rgulation physiologique du pH
J18___________________________________Biochimie clinique
plus les poumons n'interviennent que sur la composante acide du systme bicarbonate/acide carbonique.
2.2.1.2. Les changes gazeux dans l'organisme
> AU NIVEAU TISSULAIRE
Les tissus de par leur mtabolisme fabriquent une grande quantit de CO^ qui
doit tre pris en charge et limin au niveau des poumons. Les globules rouges
(figure 2.2), ce niveau tissulaire, arrivent chargs d'oxyhmoglobine.
Le CO^ tissulaire, aprs avoir t dissous dans le plasma, va pntrer dans le
globule rouge :
- une petite quantit de ce gaz se fixe sur l'oxyhmoglobine pour constituer
un carbamate en librant l'oxygne.
- la plus grande partie du CO, ragit avec de l'eau pour former en prsence
de l'anhydrase carbonique, dont le globule rouge est riche, de l'acide carbonique. L'acide carbonique se dcompose immdiatement en H"1" et CO^~. Cet
afflux de protons fait baisser le pH entranant la libration de l'oxygne de
l'oxyhmoglobine. Les ions H"1" se fixent alors sur l'hmoglobine laissant les
ions bicarbonates dont un grand nombre va sortir de la cellule permettant
autant de chlorures de pntrer. Cet change bicarbonate/chlorure est appel
effet Hamburger .
Le CO^ tissulaire a donc t transform en bicarbonates dont le plus grand
nombre ne reste pas dans le globule rouge et sera transport par le plasma vers
les poumons (ou les reins) pour son limination.
^- AU NIVEAU PULMONAIRE
quilibre acidobasique__________________________________39^
40___________________________________Biochimie clinique
- il peut rabsorber la quasi totalit des bicarbonates filtrs, ou bien excrter
ceux ci en cas de surcharge alcaline,
- il peut liminer des ions H4" en gnrant des bicarbonates qui seront absorbs.
2.2.2.1. Rabsorption ou excrtion des bicarbonates
La cellule tubulaire proximale, riche en anhydrase carbonique, peut synthtiser de l'acide carbonique partir de CO^ et d'ELO. Celui-ci se dissocie immdiatement (figure 2.3) en protons et en bicarbonates. L'ion H"1" est chang
contre un ion Na'1' de l'urine primitive laissant le bicarbonate qui sera rabsorb.
Dans l'urine l'ion H'1" se combinera avec un bicarbonate pour former un acide
carbonique qui se dissocie immdiatement en CO^ et eau. Ce CCL sera rabsorb et participera la raction catalyse par l'anhydrase carbonique. On peut
donc dire qu' un bicarbonate filtr correspond un bicarbonate rabsorb.
Normalement plus de 90 % des bicarbonates filtrs sont ainsi rabsorbs.
La rabsorption des bicarbonates dpend en particulier de la pCO^ dont une
lvation entrane une rabsorption accrue et rciproquement.
C'est aussi ce niveau qu'est reabsorb en totalit le potassium filtr.
AC = Anhydrase carbonique |
Tube proximal
Tube distal
Anse de Henl
URINE
2.2.2.2.
limination d'ions H*
^quilibre acidobasique__________________________________41
A ce niveau existe une comptition entre un ion H"1" et un ion K"1" dans
l'change avec l'ion sodium rabsorb : si un H"1" est limin un ion K"1" est
retenu et rciproquement.
- Ces ions H"1' peuvent se fixer sur des phosphates monoacides pour donner
des phosphates diacides. Il s'agit de ce que l'on appelle l'acidit titrable qui est
dfinie comme la quantit de soude 0,1 N ncessaire pour ramener le pH urinaire au pH plasmatique.
- Les ions H"*" peuvent se fixer aussi sur une molcule d'ammoniac (NHg),
issue de la glutamine ou de certains autres acides amins, pour former un ion
ammonium NI-L4' qui, trs peu diffusible, ne sera pas rabsorb.
La comptition dans l'change contre un ion sodium, d'un proton ou d'un ion
potassium, est responsable de l'interaction du mtabolisme du potassium avec
l'quilibre acido-basique. Cette interaction rnale est complte par une dpendance des deux mtabolismes au niveau cellulaire (figure 2.4).
- En cas d'excs d'ions H'1' ceux ci sont limins prfrentiellement par le
rein la place d'ions potassium et de plus pntreront dans les cellules faisant
sortir le potassium. Une acidose sera gnratrice d'hyperkalimie et rciproquement
- En cas de dficit en ions H"1' le potassium sera limin prfrentiellement
au niveau rnal et les ions H"*" sortiront des cellules en change avec des ions K"1'.
Une alcalose sera gnratrice d'hypokalimie et rciproquement.
Acidose
Alcalose
t.
^.l.
Exploration biochimique
Prlvement
42_____________________________________Biochimie clinique
3.2.
Bien que la mesure soit effectue sur sang total, les lectrodes slectives utilises sont sensibles aux lments contenus dans l'eau plasmatique et les rsultats
sont donc ceux du plasma et non du sang total.
3.2.1. Mesure du pH
Elle est faite l'aide d'une lectrode de verre schmatise dans la figure 2.5
thermostate 37 C et miniaturise (figure 2.6). La diffrence de potentiel est
obtenue par rapport une lectrode de rfrence.
quilibre acidobasique__________________________________43
Systme de mesure de la ddp
et microprocesseur associ
LECTRODE
DE MESURE
DUpH
VERS L'LECTRODE DE RFRENCE
La jonction lectrique est assure par l'chantillon
de sang, toutes les lectrodes baignant dans la
mme chambre de mesure.
AgCI sur un
fil d'argent
Solution
acqueuse
- d'HCI
Membrane
en verre
spcial
Spcimen
mesurer
1
lembrane
je verre
sensible
aupH
recouvert d'AgCI
Enveloppe de plastique
Fiche d'lectrode
fixation
Joint torique
Mercure
Pte Hg.
Hg^CIs. HCI.
Tampon de coton
Gaine protectrice
Solution 20 %
deKCI
burc2.
ague).
44_____________________________________Biochimie clinique
CATHODE
- en platin dans
sa gaine de verre
ANODE
-Ag/AgCI
Electrolyte en
solution .
(KCI)
Membrane
en polypropylne
permable
l'oxygne
Equilibre acidobasique__________________________________45
Age
(en annes)
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
pO^ (mmHg)
moyenne et extrmes
94
(84-104)
91
(81-101)
(78-98)
88
(74-94)
84
81
(71-91)
Membrane
de polypropylne
20p.
Cathode de Pt
Figure 2.8 lectrode de mesure de la p0^.
(Socit Radiometer Copenhague.)
Le principe de la mesure de la p0^ est bas sur le fait qu'une lectrode soumise un potentiel de polarisation constant (0,6 volt) fournit un courant directement proportionnel la p0^ diffusant au niveau de la surface de raction de
l'lectrode. Ce courant est produit par la rduction de l'O^ au niveau de la
cathode (fil de platine).
02 + 2H^O + 4e- > 4 OH-
46___________________________________Biochimie clinique
Le dbit d'lectrons consomms est proportionnel la pO^ prsente.
L'lectrode est recouverte d'une membrane de polypropylne permable
aux gaz et l'O^ ce qui la rend spcifique. Il faut la changer tous les 20
30 jours. Sur les nouveaux appareils, les lectrodes sont jetables. La dtrioration de la membrane se reconnat par une diminution de la sensibilit et une
instabilit.
La p0^ mesure est directement en rapport avec l'O^ dissous dans le
sang et non avec l'O, combin l'hmoglobine. Au cours d'une asphyxie
l'oxyde de carbone, dans laquelle l'hmoglobine n'est plus apte transporter l'oxygne, la p0^ peut tre normale.
La p0^ est trs sensible aux variations de temprature. Il faut bien thermostater
l'lectrode et tenir compte de la temprature du sujet. Si le prlvement a t
conserv + 4, rchauffer rapidement celui-ci temprature ambiante avant
le dosage.
3.2.3. Mesure de la pCO^
Elle est faite grce l'lectrode de Severinghaus (figure 2.9) dont un exemple
de commercialisation est donn dans la figure 2.10.
lectrode de rfrence
Solution de bicarbonate
de sodium
lectrode de ph en verre
Membrane de tflon
permable CO;
quilibre acidobasique__________________________________47^
Espaceur en nylon
mont
poste fixe
Bulle d'air
4&___________________________________Biochimie clinique
33.
C'est la somme des concentrations en mmoles des anions tampons d'un litre
de sang total [(HCO^"), protines, hmoglobine, phosphates].
Valeurs normales : 46 48 mmol/1.
| quilibre acidobasique__________________________________49.
3.3.5. Excs de base
C'est la diffrence entre la valeur des bases tampons calcule du sujet tudi
et celle des bases tampons d'un individu normal (47 mmol/1).
Valeurs normales : 0 2mmol/l.
Mme ngative cette expression s'appelle excs de base .
3.3.6. Saturation en 0^
La majeure partie de l'O^ sanguin est fixe sur l'hmoglobine.
La capacit en 0^ l'tat combin du sang est la plus grande quantit d'oxygne qui peut tre fixe par le pigment. Le contenu en 0^ est la quantit d'oxygne rellement fixe par l'hmoglobine.
Le rapport : Hb oxygne/Hb oxygnable = Saturation en 0^ (SaO^).
Valeurs normales : 95 98 %.
3.4.
Bicarbonates
.6,90 7,00 7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70
A : Acidose
ventilatoire
B : Alcalose
mtabolique
C. Alcalose
ventilatoire
D : Acidose
mtabolique
E : Acidose mixte
F : Alcalose mixte
50_____________________________________Biochimie clinique
4.
Dsquilibres acidobasiques
(HC3-)
a x pCO^
~__--'
quilibre acidobasique__________________________________51_
Un pH qui est en dehors des valeurs de rfrence correspond une perturbation dcompense.
Si malgr le dsquilibre acido-basique le pH est maintenu l'intrieur des
valeurs de rfrence on dira que la perturbation est compense.
4.1.
Acidose mtabolique
Acidose lactique
52_____________________________________Biochimie clinique
|"
quilibre acidobasique__________________________________53
54^_____________________________________Biochimie clinique
4.2.
Acidose respiratoire
Elle correspond une diminution de l'limination du CO^ avec augmentation de la pCO^ (hypercapnie) et diminution du pH sanguin.
4.2.1. tiologies
quilibre acidobasique__________________________________55
Traitement
56_____________________________________Biochimie clinique
4.3.
Alcalose mtabolique
Elle est peu frquente. Elle est due une alcalinisation provoque par un
excs de bicarbonates ou une perte d'ions H"1'.
4.3.1. tiologies
4.3.1.1. Pertes digestives d'ions H^
Elles sont provoques :
- par des vomissements dus une stnose du pylore ou une obstruction au
niveau du grle proximal (occlusion) ;
- par une aspiration gastrique.
4.3.1.2. Pertes rnales d'ions-ff'
Elles sont la consquence :
- d'une dpltion chlorure par utilisation de certains diurtiques (Furosmide). Ceux-ci inhibent la rabsorption des chlorures au niveau de l'anse de
Henl. Cette inhibition a pour consquence une non reabsorption du sodium
ce niveau (maintien de l'quilibre anions-cations). L'afflux de sodium au niveau
du tubule rnal entraine sa rabsorption liminant des ions H'1' et des ions K"1" ;
- de certains hypercorticismes :
dans le cadre d'un syndrome de Cushing primitif ou iatrogne ;
dans l'hyperaldostronisme primitif (syndrome de Conn) ou secondaire ;
- de l'ingestion excessive de substances effet minralocorticode (acide
. glycyrrhizi^ue-de la rglisse).
4.3.1.3. Charges en alcalins suprieures aux possibilits d'excrtion rnale
Elles sont rencontres au cours de certains traitements (apport excessif de
bicarbonates) ou de rgimes particuliers (buveurs de lait, rgimes vgtariens).
4.3.2. Compensation physiologique
La compensation va se faire par une augmentation de la pCO^ par dpression
des centres respiratoires (hypoventilation).
Il y aura diminution des changes respiratoires et normalisation du pH.
Lorsque les bicarbonates deviennent suprieurs 30 mmol/1, les urines
deviennent alcalines. C'est la participation rnale la compensation par diminution de la rabsorption des bicarbonates et de la production de NH^"*".
quilibre acidobasique__________________________________57^
4.3.3.
Tableau clinique
Le patient prsente une respiration lente et superficielle associe une hyperexcitabilit neuromusculaire due l'hypocalcmie ionise. Rappelons qu'en cas
d'alcalose le calcium ionis se fixe en plus grande quantit sur les protines.
4.3.4. Tableau biologique
Traitement
4.4.
Alcalose respiratoire
tiologie
L'alcalose respiratoire est habituellement due une hyperventilation et parfois un abaissement de la pression partielle en 0^.
Les diffrentes causes sont :
- une anxit ou une douleur violente ;
- l'hyperventilation d'origine centrale : affections du systme nerveux central ;
- l'hyperventilation d'origine hypoxique : on spare deux types d'hypocapnies hypoxiques par l'tude de la SaO^ et de la pO^.
Le plus frquent est dit anoxmique et est la consquence d'une respiration en
atmosphre rarfie ou d'une diminution des changes respiratoires par lsions
pulmonaires tendues. Dans les deux cas la p0^ est trs diminue.
Le deuxime mcanisme est dit anmique et correspond la perte du pouvoir
58_____________________________________Biochimie clinique
Syndromes mixtes
quilibre acidobasique__________________________________59^
5.
Conclusion
Rfrences bibliographiques
3 '
Mtabolisme phosphocalcique
Michel Lagente
Le rle le plus vident du calcium et du phosphore est de constituer l'essentiel de la charge minrale du squelette. Ces deux lments exercent au niveau
cellulaire et membranaire des actions sans doute plus importantes encore,
puisque l'organisme n'hsite pas les puiser dans le squelette pour rguler leur
taux sanguins.
- Le calcium sous forme ionise (a"'"*") intervient dans l'excitabilit
neuromusculaire, dans le bon fonctionnement de maints systmes enzymatiques
et transports membranaires, dans la coagulation du sang, dans l'action de certaines hormones comme second messager cellulaire.
- Le phosphore intervient dans l'activation de certaines molcules biologiques comme les ose-phosphates, dans la mise en rserve de l'nergie (ATP),
dans certains processus de rgulation enzymatique, dans la composition de
susbstances organiques indispensables (phospholipides, acides nucliques).
Les mtabolismes de ces deux constituants sont troitement lis pour de multiples raisons dont la principale est la grande insolubilit du phosphate tricalcique [(P0^~)^ (Ca"1""1")^] au pH des liquides de l'organisme.
Ce facteur est dterminant tous les stades du mtabolisme de ces deux
constituants :
- il limite l'absorption intestinale du calcium et du phosphore par ncessit
d'un rapport Ca^/PO^3" favorisant leur solubilit intraluminale ;
- il influe sur la vitesse de formation et de rsorption de l'os ;
- il influe sur la concentration de ces ions dans le plasma par le produit de
solubilit, a-"- x HPO^2- qui doit tre constant ;
- il est responsable des calcifications pathologiques et de la formation des
calculs de phosphate tricalcique dans les voies urinaires.
62__________________________[__________Biochimie clinique
Sans doute en relation avec l'importance vitale de ces ions (surtout du calcium) il existe un contrle hormonal troit de leurs concentrations sanguines par
l'intermdiaire de la parathormone (PTH), de la calcitonine (CT) et de la vitamine D.
1.
1.1.
Calcium
Alimentation
25 mmol/24 h
Pool changeable
30 mmol
10 mmol
8 mmol/24 h
Liquides
extracellulaires
4mmol
Selles
19 mmol/24 h
8 mmol/24 h
Urines
0,1 mmol/kg/24 h
Le calcium absorb par voie intestinale est distribu dans l'organisme par
les liquides extracellulaires, dont le sang, qui font partie du pool changeable.
Mtabolisme phosphocalcique______\________________________63.
Sa destine essentielle est le tissu osseux o il est dpos (accrtion) mais aussi
repris (rsorption) de manire quilibre. La partie non absorbe, augmente de
la partie scrte, est limine dans les selles. L'limination urinaire reprsente
normalement la partie nette absorbe.
C'est chaque niveau d'change, tube digestif, os, rein que les actions hormonales permettront la rgulation de la calcmie.
1.1.2. Besoins calciques et apports alimentaires
Les besoins d'un adulte sont d'environ 10 mmol (400 mg) de calcium par
jour.
Les enfants et les adolescents demandent 30 mmol/j (1,2 g) pour constituer
leur squelette.
Les besoins en calcium sont encore plus levs chez les femmes enceintes, ou
chez celles qui allaitent, et aussi chez les femmes mnopauses (100 mmol/j soit
4g).
Ces besoins sont largement couverts en Europe. Le calcium est apport essentiellement sous forme de lait et de fromages. Certaines eaux de boisson sont
relativement riches en calcium (Contrexville en contient 467 mg/1).
l.^S. L'absorption intestinale
L'absorption intestinale du calcium a lieu essentiellement au niveau du duodnum en milieu acide. On admet que celle-ci s'effectue par l'intermdiaire
d'un mcanisme actif, hormone-dpendant, et d'un mcanisme passif'ne dpendant que des concentrations relatives de calcium entre la lumire intestinale et
celle du plasma.
Le mcanisme actif fait intervenir la cellule intestinale dans laquelle le calcium rentre par la bordure en brosse, traverse le cytosol, et est rejet dans la circulation sanguine par l'intermdiaire d'une ATP-ase a et magnsium (Mg)
dpendante. Un systme changeur Na/Ca intervient aussi dans ce rejet. Une
protine dite CaBP (calcium binding protein) interviendrait dans ce transport,
mais son rle prcis est encore dfinir ;
La 1,25-dihydroxy vitamine Dg (1-25 diOH Dg) est le rgulateur de cette
voie cellulaire. Elle augmente l'entre du calcium dans la cellule, active l'ATPase a et Mg dpendante et permet la synthse de la CaBP.
Le mcanisme passif est paracellulaire et ne dpend que du gradient de
concentration entre le taux du calcium de la lumire intestinale et celui du
plasma. Ce mouvement passif peut tre une absorption (concentration de calcium suprieure dans la lumire intestinale) ou une scrtion (concentration
suprieure dans le plasma).
Notre alimentation apporte quotidiennement au moins 10 mmol de calcium
(400 mg) ce qui suffit avoir un bilan nul.
Au-dessus de cette valeur, l'absorption nette (quantit absorbe moins quan-
64_____________________~________________Biochimie clinique
tit scrte) devient positive mais n'augmente que faiblement avec l'augmentation des apports, par la mise en jeu d'une rgulation faisant intervenir une diminution de scrtion de la PTH ; si l'apport en calcium augmente dans les ingestats, l'absorption passive augmente entranant une augmentation du calcium
plasmatique responsable d'une diminution de scrtion de la parathormone.
Celle-ci sera responsable d'une diminution de production de la 1,25-dihydroxyvitamine D^ diminuant le calcium absorb par voie active (voir le mtabolisme
de la vitamine D).
Outre un taux optimal de phosphates vitant la prcipitation du phosphate tricalcique d'autres facteurs vont intervenir sur l'absorption du calcium. L'acidit,
une teneur leve en sodium et en lactose, la prsence de citrates augmentent
l'absorption du calcium. Au contraire la prsence de phytates, d'oxalates, de
graisses, de fibres donnant des sels insolubles diminue l'absorption du calcium.
1.1.4.
Mtabolisme phosphocalcique______________________________65
- une partie non ultrafiltrable, peu prs 40 % soit 1 mmol/1, est lie aux
protines en majorit l'albumine et un peu aux globulines. Une variation des
protines totales donnera une variation de la calcmie dans le mme sens ; toute
augmentation du taux des protines sanguines donnera une augmentation de la
calcmie et toute diminution de ces protines donnera une diminution de la calcmie. Ce phnomne doit tre toujours prsent l'esprit lors de l'interprtation
d'un rsultat de calcmie ;
- une partie ultrafiltrable, se trouve sous forme de calcium ionis ( peu
prs 50 %) et sous forme de calcium complex, ( peu prs 10 %).
E Le calcium ionis (a"*"*") est l'lment rgul hormonalement dans des
limites trs troites, 1,17 1,30 mmol/l. C'est le calcium important du point de
vue physiologique ; c'est lui qui intervient dans la coagulation du sang, dans
certaines permabilits cellulaires, dans beaucoup de systmes enzymatiques,
dans la rythncit cardiaque et dans l'excitabilit neuromusculaire. Dans celleci, le calcium ionis intervient par l'intermdiaire du rapport suivant :
Une diminution du calcium ionis (ou du magnsium) entranera une augmentation de l'excitabilit neuromusculaire et pourra tre responsable d'une
crise de ttanie.
Le calcium li l'albumine est trs sensible l'quilibre acidobasique. Une
acidose entrane une diminution de cette liaison et augmente le calcium ionis ;
l'inverse, une alcalose augmente cette liaison et diminue le taux de calcium
ionis. Cette proprit peut tre mise profit pour faire cder une crise de ttanie en provoquant une acidose respiratoire.
Le calcium complex l'est sous forme de sels solubles mais peu dissocis :
phosphates, bicarbonates, citrates et sulfates.
1.1.5. limination
1.1.5.1. Elimination fcale
Elle est constitue du calcium alimentaire qui n'a pas t absorb, augment
du calcium contenu dans les diffrents sucs digestifs.
1.1.5.2. limination urinaire
Seul le calcium ultrafiltrable filtre travers le glomrule rnal et plus de 95 %
sont rabsorbs dans les tubes rnaux. La rabsorption maximale a lieu dans le
tube proximal o le calcium est rabsorb avec le sodium et l'eau. L'anse de
Henl et le tube distal rabsorbent la quasi totalit du calcium rsiduel n'en laissant que moins de 10 mmol/24 h (0,1 mmol/kg/24 h) dans l'urine. Dans un tat
66___________________________________Biochimie clinique
d'quilibre chez un adulte jeune, la calciurie reprsente la quantit intestinale
nette de calcium absorbe.
En fait la calciurie dpend pour beaucoup de la calcmie. Pour une calcmie basse la totalit du calcium est rabsorbe. Pour une calcmie normale, une
trs petite partie du calcium filtr est limine. En cas d'hypercalcmie la moiti
du calcium est rabsorbe et l'autre moiti est limine. Ceci revient dire qu'il
n'existe pas de seuil maximum de reabsorption pour les calcmies les plus frquemment rencontres.
Un certain nombre de facteurs peuvent influer sur cette rabsorption :
- en l'augmentant ; la PTH et l'alcalose mtabolique ;
- en la diminuant ; la calcitonine et l'acidose mtabolique.
1.2.
Phosphore
Mtabolisme phosphocalcique______________________________67
2.
68_____________________________________Biochimie clinique
troites, et de fait c'est l'un des lments les plus stables de notre plasma sanguin.
Les Pi sont moins bien rguls.
La rgulation fait intervenir trois sites : le tube digestif, l'os, et le rein au
niveau desquels peuvent intervenir trois hormones : la PTH, la calcitonine, et
la vitamine D.
2.1.
Sites de rgulation
On a cru pendant longtemps que l'os tait un tissu inerte jouant un rle de
simple armature. Nous savons maintenant qu'il est en perptuel remaniement et
qu'un phnomne de construction osseuse appel accrion doit compenser
exactement un phnomne de destruction appel rsorption. Par ce biais il peut
tre considr comme un vritable organe mtabolique participant activement
l'homostasie calcique.
2.1.2.1. Rappel structural
Le tissu osseux est un tissu conjonctif calcifi form d'une matrice protique,
appele tissu ostode, dans laquelle sont inclus des cristaux de phosphate de
calcium, surtout sous forme d'hydroxyapatie.
- Le tissu ostode est essentiellement constitu d'une protine fibreuse, le
collagne de type I, dispose en rseau au sein de la substance fondamentale. A
ct du collagne d'autres protines ont t dcouvertes ; il s'agit de l'ostocalcine (bone Glaprotein ou BGP des Anglo-Saxons) et de l'ostonectine.
- La fraction minrale de l'os est constitue par de petits cristaux hexagonaux disposs longitudinalement sur les fibres de collagne. Le calcium s'y
trouve pour une grande part sous forme d'hydroxyapatite (Ca^(PO^)y
Ca(OH)^ et un peu sous forme de carbonate apatite (Ca^PO^)^, CaC03.
Chaque cristal osseux est form de trois couches : un noyau o le calcium est
fix et trs difficilement mobilisable, une couche moyenne hydrate o le calcium est labile et mobilisable, une couche priphrique aqueuse travers
laquelle se font les changes avec le milieu extracellulaire.
Mtabolisme phosphoculcique________________________________69
Ce tissu n'est pas fig mais en perptuel remodelage sous l'action des cellules
osseuses.
2.1.2.2. Remodelage osseux
II est le fait de trois types de cellules : les ostoblastes, les ostocytes et les
ostoclastes.
- Les ostoblastes sont des cellules de grande taille, mononucles, issues
de cellules msenchymateuses. Ils sont responsables de l'dification du tissu
osseux en formant une couche monocellulaire au contact du tissu ostode qu'ils
viennent de construire. Ils synthtisent le collagne, l'ostocalcine, l'ostonectine, et les glycosaminoglycannes, ces derniers rentrant dans la structure de la
substance fondamentale.
Ces ostoblastes participent ensuite la minralisation du tissu ostode en
scrtant certaines enzymes, les phosphatases alcalines, qui permettront la prcipitation puis la nuclation du phosphate tricalcique qui donnera l'hydroxyapatite. La progression de la calcification va englober les ostoblastes au sein du
tissu osseux. Ils vont alors devenir des ostocytes.
Toute augmentation de la synthse du tissu ostode pourra se traduire par
une augmentation de l'activit sanguine des phosphatases alcalines accompagne de l'augmentation du taux sanguin de l'ostocalcine.
- Les ostocytes sont des cellules emprisonnes entre les lamelles osseuses.
Elles mettent de fines ramifications le long des lamelles et d'une lamelle
l'autre l'intrieur de canalicules. Elles seraient capables d'accrtion et de
rsorbption strictement localises et de ce fait elles semblent intervenir activement dans la rgulation de la calcmie.
- Les ostoclastes sont des cellules gantes plurinucles naissant de la
fusion des macrophages. Elles creusent l'os compact, crant des cavits de
rsorption en solubilisant les cristaux d'hydroxyapatite et en hydrolysant le collagne. Ces cellules sont trs mobiles et s'appliquent contre l'os pendant la
phase de rsorption.
Frost a montr que les deux phnomnes de rsorption et d'accrtion taient
intimement lis dans le temps et dans l'espace.
A un instant donn, dans un endroit donn, un processus d'activation (A)
inconnu (origine endocrinienne ou mcanique ?) conduit l'apparition d'un
foyer de rsorption (R) occup par des ostoclastes. La cavit ainsi creuse
sera secondairement comble par du tissu ostode labor par des ostoblastes
au cours d'une phase de formation (F) et cette matrice sera enfin minralise.
La squence est toujours la mme A -> R > F. Il y a toujours une zone antrieure de rsorption et une zone postrieure de formation et la dure de la
rsorption est toujours beaucoup plus courte que celle de l'accrtion. L'ensemble du foyer forme un basic multicellular unit (BMU). L'activit des BMU
dont les volutions sont dcales dans le temps (figure 3.3) ne concerne simultanment que 20 % au plus des faces osseuses. La dure de vie d'un BMU est
_70_____________________________________Biochimie clinique
chez l'homme normal estime trois ou quatre mois pour l'os cortical haversien.
Chez l'adulte, rsorption et reconstruction doivent s'quilibrer l'tat normal. Un dsquilibre peut exister :
- soit par manque de minralisation qui se traduit par un excs de tissu ostode,
c'est l'ostomalacie de l'adulte, quivalent du rachitisme chez l'enfant ;
- soit par un excs de rsorption portant sur la fraction protique et sur la
fraction minrale, c'est l'ostoporose.
1
i
Basic Multicellular Unit
2
i
3
i
Temps
en mois
---------->
Activation
Mtabolisme phosphocalcique______________________________1\_
: a "1^
~3
Chanes polypeptidiques
Procollagne
- Peptides d'extension
- Tlopeptides
Tropocollagne
Pont pyridinoline
Fibrille de collagne
72_____________________________________Biochimie clinique
liquide extracellulaire extra-osseux en quilibre avec le sang (1,20 mmol/1) vers
le liquide extracellulaire intra-osseux (0,4 mmol/1) qui est en quilibre avec les
ostocytes et l'os environnant.
Dans le but d'quilibrer cet influx de a"1""1", un mcanisme actif sensible la
PTH et la calcitonine est localis dans les cellules de revtement et rejette le
a'1"1" vers le liquide extracellulaire extra-osseux et donc le sang. La possibilit
de pompage d'un tel systme peut aller jusqu' 240 mmol/24 h et contribue
donc trs fortement la rgulation du calcium ionis plasmatique.
Vaisseau sanguin
Cellule de
revtement
La PTH augmente le rejet par les cellules de revtement alors que la calcitonine le diminue.
2.1.3. Rein
Mtabolisme phosphocalcique______________________________73
2.2.
Hormones rgulatrices
Parathonnone
2.2.1.1. Mtabolisme
La parathortnone est synthtise par les cellules principales des parathyrodes
sous forme d'un prcurseur (pr-pro PTH) de 115 acides amins (AA). Celui-ci
est ensuite cliv pour donner la pro-PTH de 90 AA qui est stocke dans les granules cytoplasmiques. Aprs protolyse elle est finalement scrte dans la circulation sous forme d'hormone active compose de 84 AA.
Cette PTH 1-84 est clive dans le foie et dans les reins pour donner un fragment N-terminal 34 AA qui est porteur de toute l'activit biologique, et dont
la demi-vie est trs courte, (moins de 5 minutes). Ce fragment stimule la production intracellulaire d'AMP cyclique (AMPc) par l'intermdiaire duquel il
manifeste son action au niveau des organes cibles. C'est ainsi qu'il fait scrter
de l'AMPc par les cellules du tube proximal qui vont ensuite l'excrter dans les
urines : c'est l'AMPc nphrognique qui est considr pour cette raison comme
un bon reflet de la scrtion de la PTH. Ce fragment 1-34 est dgrad dans les
tissus cibles.
La partie C-terminale peut tre reprsente par un ou plusieurs fragments qui
sont tous dpourvus d'activit biologique. Leur clairance mtabolique est assure par filtration glomrulaire puis catabolisme dans les cellules du tubule rnal.
Auparavant la plupart des dosages de la PTH utilisaient des antisrums dirigs contre les fragments C-terminaux ce qui expliquait les variations importantes observes en fonction de l'tat rnal. Il est possible maintenant de doser
la PTH 1-84 ce qui permet de connatre la scrtion relle parathyrodienne.
2.2.1.2. Fonctions biologiques
Elles ont t prcises au fur et mesure du mtabolisme. Elles sont rsumes dans la figure 3.6.
Le stimulus de la scrtion de PTH est le taux plasmatique de C"1""1'. Une
diminution du a'1'4" entrane une augmentation de scrtion de la parathonnone
et au contraire une augmentation du a"1"1' est responsable d'une diminution de
scrtion de la PTH. Le taux des phosphates n'a aucune action sur la scrtion
de la PTH.
'.________________________________Biochimie clinique
Au niveau de l'os la PTH augmente le nombre de sites de remodelage ce
qui explique que pour des concentrations physiologiques cette rsorption soit
suivie d'une accrtion osseuse secondaire. Cependant pour des concentrations
trs leves la rsorption l'emporte sur l'accrtion et l'action de la PTH aboutit
une destruction progressive de l'os.
Au niveau du rein, outre les actions sur le mtabolisme du calcium et du
phosphore la PTH stimule la production rnale du mtabolite le plus actif de
la vitamine D, le la, 25-diOH Dy
Rsorption ostoclastique
PTH
Rejet du a par le systme
des ostocytes
Rabsorption du calcium
Rabsorption des phosphates
Mtabolisme phosphocalcique______________________________75.
La calcitonine est scrte sous forme d'une pro-hormone qui sera coupe
pour donner un peptide circulant de 32 AA.
2.2.2.2. Fonctions biologiques
La CT a des fonctions complexes qui ne sont pas encore bien connues. Le
rle principal de cette hormone est de stimuler les capacits corporelles
s'adapter une surcharge calcique. Certaines fonctions de cette hormone sont
regroupes dans lajigure 3.7.
Au niveau du rein une injection unique de calcitonine augmente l'excrtion
de calcium par diminution de sa rabsorption. Une injection continue va augmenter la calciurie dans un premier temps, mais la diminuer ensuite du fait de la
diminution de la rsorption osseuse.
Elle a de plus, une action freinatrice sur la transformation rnale du mtabolite 25-OH de la vitamine D.
a
extracellulaire
La rsorption ostoclastique
CT
La rabsorption du calcium
La rabsorption des phosphates
76_____________________________________Biochimie clinique
l'organisme humain soit capable de les synthtiser et de ce fait il faut les considrer comme de vritables hormones.
2.2.3.1.
Mtabolisme
Le mtabolite le plus actif est le la, 25-dihydroxyvitamine Dy dont la synthse est reprsente dans la figure 3.8.
L'hormone active est synthtise partir de la vitamine D,, ou cholcalcifrol. Le cholcalcifrol est soit d'origine alimentaire (vitamine Dg naturelle)
soit synthtis partir du 7-dhydrocholestrol de la peau sous l'action des
rayons ultraviolets. Le 7-dhydrocholestrol est un prcurseur direct dans la
synthse du cholestrol, mais se retrouve aussi dans le jaune d'uf, les poissons et le lait.
Aprs une premire hydroxylation hpatique sur le carbone 25 du cholcalcifrol, la synthse se poursuit par une hydroxylation rnale en position a sur le
carbone 1 et aboutit au la, 25-dihydroxyvitamine Dy ou calcitriol.
Alimentation
Synthse du cholestrol
7-dhydrocholestrol
de la peau
Vitamine Dg
naturelle
FOIE
25-hydroxylase
Rein
|||
1 -a hydroxylase
Mtabolisme phosphocalcique______________________________77^
Cette dernire hydroxylation est le fait d'une enzyme rnale, la 1 a hydroxylase.
Il existe d'autres-hydroxylases rnales et en particulier la 24 hydroxylase qui
synthtise le 24, 25-diOH Dy mtabolite dont on ne connat pas encore prcisment le rle.
L'activit biologique maximale est le fait du calcitriol mais comme l'organisme fabrique cent fois plus de 25-OH Dg ce mtabolite peut avoir quelques
effets biologiques directs.
La synthse du la, 25-diOH D^ est rgule par l'activit de la la hydroxylase comme le montre la figure 3.9.
Hypocalcmie
Parathormone
Hypophosphatmie
Prolactine
25-OH D,
Hypercalcmie
Calcitonine
Hyperphosphatmie
78
___________________________Biochimie clinique
Absorption du calcium
Absorption des phosphates
Calcitriol
Rsorption ostoclastique
de l'os ancien
Minralisation du tissu ostode
Effet permissif sur la parathormone
Mtabolisme phosphocalcique______________________________79
2.2.4. Autres hormones
3.
3.1.
Exploration statique
Le mtabolisme dj dcrit permet de comprendre la liste des dosages rpertoris dans le tableau 3.1 et permettant l'exploration statique de ce mtabolisme.
Ces dosages ne doivent pas tre demands systmatiquement mais slectionns en fonction de l'tat clinique et des rsultats de la calcmie et de la
phosphormie.
Certains dosages peuvent tre raliss dans la plupart des laboratoires (calcmie, phosphormie, exploration de l'limination rnale du calcium et du phosphore, phosphatases alcalines) et permettent une premire orientation. Tous les
autres dosages sont raliss par des laboratoires plus spcialiss.
3.1.1. Calcium et phosphore sanguins
Ils rentrent le plus souvent dans le cadre des bilans standards et permettent
dans un grand nombre de cas de dpister une pathologie du mtabolisme phosphocalcique.
3.1.2. Exploration de l'limination rnale du calcium
- La calciurie des 24 heures prsente l'inconvnient du prlvement urinaire
sur cette priode, avec souvent des pertes d'urines difficilement mesurables.
80_____________________________________Biochimie clinique
Urines
Valeur de rfrence
Calcmie
2,15-2,55 mmol/1
Calcium ionis
1,17-1,30 mol/1
Phosphatmie
0,8-1,3 mmol/1
Examen
Valeur de rfrence
Calciurie des 24 h
2,5-10 mmol/24 h
Phosphaturie des 24 h
10-30 mmol/24 h
Hydroxyprolinurie
75-300 (Jimol/24 h
Pyridinolines **
Ostocalcine
Tlopeptides C et N-terminaux **
2-10 u.g/1
10-55 ng/1
AMPc total
2-6 |JimoV24 h
Calcitonine
8-35 ng/1
AMPc nphrognique
1,5-2,5 p.mol/24h
Mtabolites de la vitamine D^
25-OH D,
7-35 ^g/l
Calcitriol
20-96 ng/1
AMPc
14-23 nmol/1
* La valeur de rfrence dpend de la mthode employe. Au CHU de Toulouse (Rangueil) les valeurs de rfrence sont les suivantes : 30-125 UI 37 C.
** Les valeurs de rfrence dpendent de la mthode employe.
- Afin d'viter les erreurs dues au recueil des urines, il est plus facile de rapporter la concentration urinaire de calcium d'un chantillon d'urines la
concentration de cratinine du mme chantillon.
Ce rapport dnomm indice de Nordin reflte assez fidlement le calcium
libr par la rsorption osseuse, surtout si le patient tait jeun depuis la veille au
soir et si le recueil des urines se pratique le matin le plus souvent entre 8 h et 10 h.
Ce rapport est habituellement compris entre 0,08 et 0,25 si les concentrations sont
exprimes en mg/1. Un indice plus lev est le tmoin d'une ostolyse accrue.
3.1.3. Exploration de l'limination rnale des phosphates
L'limination urinaire des phosphates dpend pour une bonne part des
apports alimentaires. En l'absence d'un contrle strict de l'alimentation d'un
patient, il est de bonne rgle de refaire les examens trois jours d'affile.
Diverses explorations peuvent tre demandes.
- La phosphaturie des 24 heures prsente le mme inconvnient pour le recueil
des urines que la calciurie, avec en plus la fluctuation due l'alimentation.
- Dans ces conditions on peut calculer l' indice de Nordin qui correspond
Mtabolisme phosphocalcique______________________________81
au rapport des concentrations urinaires (en mg/1) des phosphates sur la cratinine.
Le prlvement est le mme que celui du calcium et les valeurs usuelles sont comprises entre 0,3 et 0,8.
- La clairance des Pi peut tre un test intressant condition de soumettre le
malade un rgime phosphore bien dfini. Elle se calcule suivant la formule
suivante :
U (Pi) = concentration urinaire des Pi
V = volume urinaire par unit de temps
P (Pi) = concentration plasmatique des Pi
- L'excrtion fractionnelle des Pi rapporte la clairance du phosphore la
clairance de la cratinine. Ceci permet d'liminer les fluctuations de la clairance
du phosphore dues aux variations du flux glomrulaire lequel est valu par la
clairance de la cratinine.
Kl_____________________________________Biochimie clinique
3.1.5. Activit des phosphatases alcalines
Mtabolisme phosphocalcique______________________________83
84_____
__________________________Biochimie clinique
3.2.
Exploration dynamique
Mtabolisme phosphocalcique______________________________g5
Ce test se fait chez un sujet prsentant une hypercalciurie avec lithiase rnale
et pour lequelle aucune cause n'a pu tre retrouve (tous les autres tests statiques sont normaux).
Pendant 10 jours, on soumet le patient un rgime pauvre en calcium.
Le 1 lme jour on dtermine sur une miction sa calciurie de base, soit a Ul,
on lui fait ingrer 1 g de calcium et 4 heures aprs sa calciurie est mesure, soit
CaU2.
Si a Ul est augmente et si a U2 est trs augmente, l'hypercalciurie est
d'origine rnale (le rein n'est pas capable de rabsorber le calcium).
Si a Ul est normale et si a U2 est trs augmente, l'hypercalciurie est
d'origine digestive (le tube digestif absorbe trop de calcium).
3.2.3. Hypercalciurie provoque
Ce test n'est plus qu'exceptionnellement pratiqu. Il permet de faire la diffrence entre les ostomalacies et les ostoporoses (voir les perturbations mtaboliques de l'os).
Il consiste en l'injection de 180 mg de calcium sous forme de gluconate chez
un patient dont on connat la calciurie de base. La calciurie de ce sujet est dtermine pendant les 24 heures qui suivent l'injection du gluconate de calcium.
Un sujet normal doit liminer environ 40 45 % du calcium inject.
Un sujet prsentant une ostomalacie fixera au niveau de l'os pratiquement
tout le calcium inject et 5 10 % seulement de celui-ci se retrouveront dans les
urines.
Un sujet ostoporotique est incapable de fixer le calcium et ses urines
contiendront environ 70 80 % de la dose injecte.
S6_____________________________________Biochimie clinique
4.
Variations pathologiques
4.1.
Variations de la calcmie
4.1.1. Hypercalcmies
Elles correspondent une calcmie suprieure 2,55 mmol/1 avec un taux de
protines normal. Dans le cas contraire l'affirmation de l'hypercalcmie se fera
sur le rsultat du calcium ionis.
Cliniquement on peut trouver :
- des signes digestifs : anorexie, nauses, vomissements ;
- des signes neurologiques : asthnie physique et psychique pouvant aller
jusqu'au coma ;
- des signes cardiovasculaires : troubles du rythme, hypertension.
Ces signes n'ont pas de caractres spcifiques et sont souvent mconnus si la
calcmie n'est pas dose.
Au point de vue tiologique, elles peuvent tre classes en :
- hypercalcmies noplasiques (60 % des hypercalcmies) ;
- hypercalcmies non noplasiques (40 % des hypercalcmies).
4.1.1.1. Hypercalcmies noplasiques
L'hypercalcmie constitue une complication frquente des noplasies et apparat assez tard dans l'volution. Elle est toujours due une augmentation de la
rsorption osseuse, celle-ci pouvant tre due une ostolyse locale engendre
par la tumeur ou une scrtion par la tumeur d'un peptide PTH-like ayant
toutes les fonctions biologiques de la PTH.
L'hypercalcmie sera responsable d'une diminution de la scrtion de PTH
accompagne d'une diminution du calcitriol.
La diminution de la rabsorption rnale du calcium (due l'abondance du
calcium filtr) permet de lutter contre l'hypercalcmie, mais le rein ne peut
s'adapter que dans une certaine limite au-del de laquelle une insuffisance
rnale peut survenir.
Les hypercalcmies noplasiques par ostolyse locale (10 % des hypercalcmies)
- Tumeurs solides avec mtastases osseuses ; principalement cancer du sein
chez la femme, mais aussi dans les deux sexes, cancers du poumon, du rein, de
la thyrode.
La rsorption osseuse est due soit l'action des cellules carcinomateuses
elles-mmes, soit l'action des ostoclastes activs par certains peptides synthtiss par les cellules cancreuses ou les cellules inflammatoires qui sont autour
des mtastases.
- Mylomes multiples.
La rsorption osseuse est due une hyperactivit ostoclastique vraisembla-
Mtabolisme phosphocalcique______________________________yi_
blement en rapport avec la scrtion par les cellules mylomateuses d'activateurs des ostoclastes appels OAF (osteoclast activating factors).
Les hypercalcmies paranoplasiques par scrtion d'unpeptide PTH-like
(50 % des hypercalcmies).
Trs souvent au cours d'un certain nombre de cancers (larynx, pharynx, poumon, col utrin, vulve, peau, rein, vessie, ovaire) les cellules carcinomateuses
peuvent scrter un peptide qui possde 141 AA et dont la partie NH^ terminale
comporte 8 des 13 premiers AA de la PTH. Ceci lui permet de se lier aux rcepteurs de la PTH et lui donne toute l'activit biologique de la PTH. Cependant la
technique de dosage qui prend en sandwich la PTH entre deux anticorps ne
reconnat pas la PTH-like (la partie NH^ terminale est reconnue mais non la partie COOH terminale).
Cette substance parathormone-like disparat avec l'ablation de la tumeur noplasique.
4.1.1.2. Hypercalcmies non noplasiques
Hyperparathyrodie primitive (25 % des hypercalcmies)
La scrtion exagre de PTH est le plus souvent due un adnome parathyrodien, plus rarement un cancer.
L'hypercalcmie est la rsultante de l'action de la PTH et de l'augmentation
de la synthse de calcitriol. En effet l'excs de PTH est responsable d'une diminution de la rabsorption rnale des phosphates se traduisant par une hypophosphormie, son tour responsable (avec la PTH) de l'augmentation de synthse
du calcitriol. Malgr la rabsorption intense du calcium la calciurie est augmente, consquence d'une filtration glomrulaire trop importante.
Causes rares d'hypercalcmie
- Intoxication par la vitamine D : peut se voir dans les traitements chroniques par les drivs de cette vitamine.
- La sarcodose de Besnier-Boeck-Shaumann : on attribue l'hypercalcmie
une augmentation de la synthse du calcitriol par les cellules du tissu sarcodien.
- La maladie des buveurs de lait : l'hypercalcmie est observe chez des
patients ulcreux traits par des produits alcalins et buvant beaucoup de lait (le
lait par son alcalinit lutte contre la douleur).
- Hyperthyro'die : 20 % des hyperthyrodies s'accompagnent d'une hypercalcmie dont serait responsable l'augmentation du remodelage osseux d aux hormones thyrodiennes.
- L'immobilisation prolonge : elle peut entramer une diminution de la
formation osseuse au profit de la rsorption.
88___________________________________Biochimie clinique
- Insuffisance rnale chronique au stade terminal : la physiopathologie de
celle-ci sera expose avec l'hypocalcmie de l'insuffisance rnale.
4.1.2. Hypocalcmies
Elles correspondent une calcmie infrieure 2,15 mmol/1, pour une protidmie normale. L'affirmation de l'hypocalcmie se fera ici aussi par le dosage
du calcium ionis.
Cliniquement on trouve des signes d'hyperexcitabilit neuromusculaire donnant au maximum, surtout chez l'enfant, le syndrome ttanique.
L'intensit des manifestations cliniques dpend en grande partie de la brutalit des changements de la calcmie, les diminutions lentement progressives
tant assez bien supportes.
Les tiologies permettent de les classer en :
- hypocalcmies extraparathyrodiennes ;
- hypocalcmies parathyrodiennes ;
- hypocalcmies pseudoparathyrodiennes.
4.1.2.1. Hypocalcmies extraparathyrodiennes
Elles peuvent tre dues un dfaut d'apport en calcium, un dfaut de son
absorption digestive ou un dfaut de sa rabsorption rnale.
La diminution des apports est extrmement rare sous nos climats, puisque
mme un rgime dpourvu d'apports laitiers apporte le minimum ncessaire
pour avoir un bilan nul.
Les carences en drivs de la vitamine D sont responsables du rachitisme
chez l'enfant et de l'ostomalacie chez l'adulte.
Elles peuvent tre dues :
- une carence d'apport, surtout dans les pays sous dvelopps ;
- une carence en exposition au soleil, plus frquente chez les sujets gs ;
- une malabsorption : maladie cliaque, malabsorption des graisses et des
vitamines liposolubles, affections biliaires ;
- une perturbation dans le mtabolisme de la vitamine D, (absence d'hydroxylation hpatique ou rnale).
Certains patients n'ont pas de carence en vitamine D, mais il existe chez eux
une rsistance, une insensibilit des rcepteurs au calcitriol. Ces hypocalcmies
vitamino-rsistantes ne sont pas amliores par l'apport de vitamine D.
L'insuffisance rnale chronique est la consquence de la rduction de volume
de la masse nphronique. Celle-ci s'accompagne de la rduction de la filtration
glomrulaire ainsi que de la diminution de la synthse de la la hydroxylase. La
diminution du nombre de nphrons est responsable de la moindre filtration des
Pi et de l'augmentation du taux sanguin de ce derniers.
L'hypocalcmie qui est le rsultat de la diminution du calcitriol et du dpt de
phosphate de calcium dans les tissus mous (vraisemblablement d l'hyperphos-
Mtabolisme phosphocalcique______________________________89
phormie) est responsable d'une hyperscrtion de PTH dveloppant une hyperparathyrodie secondaire.
Il semble maintenant admis qu'il existerait, la longue chez ces malades, une
prennit de cette hyperparathyrodie secondaire avec hyperrsorption de l'os,
responsable, surtout si la diminution du calcitriol n'est pas trop importante, d'un
remaniement osseux important correspondant une ostite fibreuse.
Ce syndrome est appel ostodystrophie rnale et l'hypocalcmie du dbut
peut faire place une hypercalcmie la fin de l'volution.
Un trouble idiopathique de la rabsorption du calcium peut tre responsable
d'une hypocalcmie. Ces patients, pour une raison inconnue, ne rabsorbent pas
le calcium et sont atteints d'hypercalciurie.
4.1.2.2. Hypocalcmies parathyrodiennes
Elles sont dues un dficit de scrtion de la PTH et associent hypocalcmie
et hyperphosphormie. Citons :
- l'hypoparathyrodie primitive idiopatique (de cause inconnue) ;
- l'hypoparathyrodie chirurgicale, aprs ablation des parathyrodes.
4.1.2.3. Hypocalcmies pseudoparathyrodiennes
II s'agit de pathologies dans lesquelles la scrtion de PTH s'effectue normalement, mais l'hormone n'a aucune action priphrique. On retrouve toujours
dans ces cas de pseudohypoparathyrodies une augmentation de la PTH plasmatique en raction l'hypocalcmie.
Ces pseudohypoparathyrodies peuvent s'expliquer par :
- une PTH anormale (mais cependant dosable) ;
- un dfaut de scrtion de l'AMPc en rponse la scrtion de la PTH ;
- un dfaut de rponse l'AMPc des organes cibles priphriques.
La distinction des hypocalcmies parathyrodiennes et pseudoparathyrodiennes se fait, aprs dosage de la PTH 1-84, par le test la PTH exogne en
dosant, aprs l'injection de l'hormone, l'AMPc et la phosphaturie. Les lments
du diagnostic diffrentiel sont regroups dans le tableau 3.2.
4.2.
Variation de la phosphormie
4.2.1. Hyperphosphormies
Elles correspondent une phosphormie suprieure 1,5 mmol/1.
Les trois principales causes sont :
Insuffisance rnale
Elle correspond une diminution de la filtration rnale au niveau des glomruies. Elle peut entraner des hyperphosphormies trs importantes allant jus-
90_____________________________________Biochimie clinique
AMPc
Pi Urinaires
^~k.
/^
^^
Pseudohypoparathyrodie
(PTH anormale)
^-^
-^
Pseudohypoparathyrodie
(dfaut scrtion AMPc)
pas de
changement
pas de
changement
Pseudohypoparathyrodie
(dfaut rponse priphrique)
pas de
changement
4.2.2. Hypophosphormies
Elles correspondent une phosphormie infrieure 0,8 mmol/1.
Hyperparathyrodie
Elle dtermine une hypophosphormie par fuite urinaire du phosphore. Malgr la diminution de la phosphormie, le pourcentage du phosphore rabsorb
est infrieur la normale.
Lorsque l'hyperparathyrodie a entran une insuffisance rnale, l'hypophosphormie fait place une hyperphosphormie, le rein ne pouvant plus excrter
tout le phosphore en provenance de la lyse osseuse.
4.3.
92_____________________________________Biochimie clinique
Mtabolisme phosphocalcique______________________________93^
les tests de remodelage osseux (voir ce chapitre) permettent de mieux diffrencier les ostoporoses volution rapide.
Cette maladie concerne dans 90 % des cas la femme mnopause et est
encore d'origine mal connue, mme si l'arrt des scrtions strogniques
semble jouer un rle prpondrant, expliquant l'intrt du traitement hormonal
substitutif aprs la mnopause.
Os normal
Os ostoporotique
Os ostomatacique
Cavit de l'os
Tissu ostode
Tissu calcifi
Figure 3.12 Schma d'une coupe histologique (en haut) ; schma du volume osseux
absolu (en bas).
(D'aprs P. Le Goff : Ostoporose. Des traitements encore controverss. hnpact-Le praticien PPP n 15.)
94_____________________________________Biochimie clinique
5.
Mthodes de dosage
5.1.
Dosage de la calcmie
Mtabolisme phosphocalcique______________________________95
multiplicateur et l'lectronique associe permettent, aprs calibration de transformer le rsultat en concentration.
5.1.2.2.
chantillon
Electronique
associe, enregistreur
5.2.
Ce dosage a t dvelopp ces dernires annes et cette technique par letrode slective est maintenant intgre des instruments dont l'utilisation est
la porte de-tous les laboratoires dans des conditions de fiabilit et de praticabilit satisfaisantes.
96_____________________________________Biochimie clinique
5.3.
Si les techniques sont les mmes que pour le sang, il est cependant ncessaire
d'effectuer le recueil dans un rcipient contenant de l'acide chlorhydrique 1M
pour acidifier les urines ce qui permet la dissolution des sels et des complexes
que le calcium peut contracter avec des anions comme les phosphates ou les
oxalates. L'homognisation des urines est indispensable avant tout prlvement
d'un aliquot pour analyse.
5.4.
Ces techniques utilisent presque toutes ( l'exception des mthodes enzymatiques) un reactif molybdique. En prsence de ce ractif et en milieu acide l'ion
phosphate donne un phosphomolybdate de coloration bleue instable.
5.4.1. Rduction du phosphomolybdate
Le phosphomolybdate rduit va donner une coloration stable pendant au
moins 30 mn et permet une lecture photomtrique 660 nm.
Les rducteurs les plus utiliss sont le sulfate ferreux et l'hydroxylamine.
5.4.2. Colorimtrie directe du phosphomolybdate
L'instabilit de la coloration n'est plus un facteur critique avec les appareillages modernes dans lesquels les calibrateurs et les spcimens sont traits
exactement dans les mmes conditions. L'apparition de la coloration est suivie
dans ces conditions 340 nm.
5.4.3. Colorimtrie du phosphovanadomolybdate
Les ions phosphates en prsence de molybdate et de vanadate en milieu acide
vont donner une coloration jaune dont le pic d'absorption est 360 nm. Cette
technique est peu employe.
5.4.4. Mthodes enzymatiques
Mtabolisme phosphocalcique______________________________97
r.
, , +. inosine
.
nucloside
,hypoxanthine
..
-i.
11r>
Phosphates
>
+ nbose
P
phosphorylase
Hypoxanthine + 20, + 2H,0 xanthme> ac. urique + 2H,0.
"
oxydase
- peroxy ase
0, Crsol,
Phta
Arsnazo III
Phosphomolybdate
direct
Bleu
demthyl
Thymol
Phosphomolybdate
rduit
Autres
Potentiometne
techniques
Autres
techniques
Absorp,
atom
Phosphovanadomolybdate
9&___________________________________Biochimie clinique
Rfrences bibliographiques
P. Courdon et al. La dynamique du remodelage osseux explique par Harold Frost.
La nouvelle presse mdicale, 1975, 40, 6.
Exploration des troubles du mtabolisme
phosphocalcique. Option/Bio n 52, Eisevier, 1991.
B. Lacour. Homostasie phosphocalcique.
Option/Bio n 28, Eisevier, 1990.
P. Mtais et al. Biochimie clinique, tome 2,
Simep, Paris, 1980.
4
Mtabolisme du fer
Michel Lagente
Le fer (PA = 56) est le plus anciennement connu des oligolments, substances ainsi baptises par Gabriel Bertrand en raison de leur faible concentration dans la matire vivante et cependant indispensables au fonctionnement des
organismes vivants.
Si son rle essentiel est d'intervenir dans l'rythropose (synthse des globules rouges), une carence martiale peut tre responsable d'une sensibilit
accrue aux infections, d'anomalies des pithliums ou des phanres, ou d'une
diminution des performances physiques et intellectuelles.
Tout ceci amne considrer la place majeure du fer dans l'organisme.
1.
Mtabolisme du fer
1.1.
Un adulte sain possde (tableau 4.1) environ 4 g de fer (71 mmoles) rpartis
entre f e r hminique l'tat ferreux (Fe"1"1') et/<?r non hminique l'tat ferrique
(Fe+++).
La majeure partie du fer hminique entre dans la composition de l'hmoglobine (60 % du fer total) alors que les rserves sous forme deferritine et d'hmosidrine possdent un fer non hminique (35 % du fer total).
100____________________________________Biochimie clinique
2,4 g (60 %)
0,2 g (5 %)
FER
HEMINIQUE
(Fe4"1")
0,01 g
0,005 g
1,4 g (35 %)
FER
NON HEMINIQUE
(Fe"'"*"1")
TOTAL_________________________^4g_______________
1.2.
Plus de la moiti du fer de l'organisme est contenu dans les globules rouges
(GR) au sein de l'hmoglobine (Hb). Ce fer est l'tat ferreux (Fe"1"1").
Mtabolisme du fer
101
Les hmaties vieillies sont captes par les macrophages du systme rticulohistiocytaire (SRH) principalement du foie, de la rate et de la moelle osseuse.
L'hmoglobine dtruite va librer le fer, dont une partie est stocke sous
forme de frritine et d'hmosidrine (Fe""""*") et une autre partie est libre dans
le plasma.
Le fer plasmatique est transport par une protine, la transferrine qui est normalement sature au tiers de ses capacits de transport.
Le fer plasmatique peut avoir deux destines :
- la plus importante est son retour au niveau de la moelle osseuse o il sera
incorpor au sein des rythroblastes, cellules prcurseurs des GR.
- l'autre voie permet la mise en rserve sous forme de frritine et d'hmosidrine dans les cellules parenchymateuses du foie (hpatocytes).
Le plasma est donc un passage obligatoire pour le fer contenu dans le
SRH de la moelle osseuse et qui rentrera dans la synthse des GR. Le phnomne de la rophocytose qui est l'injection directe de la frritine des macrophages de la moelle osseuse dans les rythroblastes ne concerne en effet qu'une
infime partie de cette frritine.
Le fer plasmatique est par ailleurs la voie de passage entre le fer absorb au
niveau du tube digestif, le fer mobilis partir des rserves et le fer limin au
niveau des monctoires.
Ce fer plasmatique est quantitativement trs faible, de l'ordre de 20 ixmol/l,
mais qualitativement trs important car il est un carrefour obligatoire dans le
cycle corporel de ce mtal. Par l'intermdiaire du fer plasmatique, les changes
en fer entre les diffrents secteurs sont trs importants car le fer circulant est
renouvel en moyenne 10 fois par jour.
13.
Besoins en fer
Le fer est recycl dans l'organisme et les besoins doivent juste compenser les
pertes :
- pertes rgulires dont la plus importante est la desquamation des cellules
intestinales pithliales. S'y associent des pertes faibles par la bile, la peau et
l'urine ;
- pertes pisodiques lies aux hmorragies, aux pertes menstruelles, la
grossesse, l'allaitement.
Les besoins quotidiens sont d'environ :
- 1 mg chez l'homme,
- 2 mg chez la femme en priode d'activit gnitale.
La grossesse demande pour la mre un apport supplmentaire de l'ordre de
3 mg/jour pour les deux premiers trimestres et de 10 mg/jour pour le dernier.
Chez l'enfant les besoins sont plus importants pendant les deux premires
annes et au moment de l'adolescence.
102__________________________________Biochimie clinique
Le fer est apport principalement par la viande, le poisson, les lgumes secs,
les fruits, les lgumes (les aliments les plus riches sont les abats).
1.4.
Absorption du fer
1.5.
La plus grande partie du fer plasmatique est transporte par une glycoprotine, la transferrine, migrant l'lectrophorse au niveau des Pj-globulines.
Cette molcule est capable de fixer deux atomes de fer ferrique, un chaque
extrmit de la protine. Globalement la transferrine du plasma est sature environ au tiers de sa capacit.
Il existe plusieurs isotransferrines plasmatiques (une vingtaine), mais cette
htrognit ne semble pas avoir de signification physiopathologique, car la
capacit de fixation du fer de ces diffrentes transferrines est identique.
La synthse de la transferrine a lieu essentiellement dans l'hpatocyte mais
aussi un peu dans les macrophages de la moelle osseuse et de la rate. La syn-
Mtabolisme du fer
__
103
1.6.
104____________________________________Biochimie clinique
1.7.
Elles reprsentent peu prs 35 % du fer total sous deux formes de stockage,
la ferritine et l'hmosidrine dans laquelle le fer est sous forme ferrique.
Ces deux types de rserves se trouvent surtout au niveau du foie, de la rate et
de la moelle osseuse.
La ferritine reprsente la forme de stockage rapidement disponible, alors
que dans l'hmosidrine le fer est plus difficilement mobilisable.
2.7.7. Ferritine
1.7.1.1. Ferritine tissulaire
La ferritine tissulaire est une structure ubiquitaire constitue d'une protine,
l'apoferritine, et de fer l'tat ferrique (figure 4.2).
Sous-unit protique
LouH
Atomes de fer
Mtabolisme du fer
____
_____
_____
_____
105
Le fer des ferritines des macrophages est le premier mobilis pour rentrer
dans l'rythropose, aprs avoir t transport par la transferrine. Le fer des
hpatocytes ne se mobilise que si la voie prcdente est puise.
La libration du fer de la ferritine demande un systme d'oxydorduction qui
est diffrent pour les macrophages et les hpatocytes. Dans la cellule macrophagique le fer ferrique est rduit par un systme qui dpendrait de la vitamine C,
ce qui lui permet de traverser la membrane. Dans l'hpatocyte, le fer ferrique
serait rduit par une ferrirductase.
Le fer ferreux retrouv dans le plasma doit tre roxyd par la cruloplasmine (protine plasmatique spcifique du transport du cuivre) pour tre transport par la transferrine.
La carence en vitamine C peut entraner un blocage du fer dans les macrophages et donc une hyposidrmie (taux plasmatique de fer abaiss).
Un taux effondr de cruloplasmine (maladie de Wilson) sera de mme responsable d'une hyposidrmie.
1.7.1.2. Ferritine plasmatique
Une trs petite quantit de ferritine ( peu prs 150 (xg/l soit 2,5 (Jumol/l) se
trouve dans le plasma, o les mthodes de dosages rcentes permettent de la
mesurer.
Elle aurait deux origines :
- une grande partie (80 %) viendrait des macrophages du SRH o, aprs une
synthse spcifique (diffrente de la synthse des ferritines tissulaires), elle serait
scrte dans le plasma. Cette ferritine est glycosyle (une partie glucidique est
fixe sur la molcule) pendant le processus scrtoire et est pauvre enfer ;
- une autre partie proviendrait de la lyse des cellules de diffrents tissus lors de
la snescence de ceux-ci. Cette ferritine n'est pas glycosyle et est riche enfer.
Si quantitativement cette ferritine est mineure, elle est particulirement
importante dans le cadre de l'exploration du mtabolisme du fer, car la ferritinmie est un bon reflet des rserves martiales.
7.7.2. Hmosidrine
Forme stable de rserve martiale elle ne libre son fer que trs lentement.
C'est un complexe fer-protine qui driverait d'une digestion lysosomiale des
agrgats de ferritine. Elle se trouve, comme la ferritine, dans les macrophages
du SRH et dans les hpatocytes o on peut la mettre en vidence par la coloration de Pris au bleu de Prusse.
106____________________________________Biochimie clinique
1.8.
2.
C'est un chapitre qui a beaucoup volu ces dernires annes par l'apparition
de techniques permettant les dosages de la transferrine et de la ferritine plasmatiques auxquelles il faut rajouter le dosage plasmatique des RsTf.
Le fer tant un lment indispensable l'rythropose il est ncessaire, pour
tablir un bilan complet, de dterminer certains paramtres de la ligne rouge,
au moins le taux d'hmoglobine, l'hmatocrite, et la numration des globules
rouges.
2.1.
Mtabolisme du fer____________________________________107
2.2.
Cet examen consiste mesurer la quantit maximale de fer que la transferrine peut transporter. Pour cela on sature compltement la transferrine de
l'chantillon par le rajout d'un excs de fer. Lorsque la tranferrine est sature
(aprs une certaine incubation) le fer excdentaire non fix est retir du milieu.
Un nouveau dosage du fer de l'chantillon permet alors de connatre la CTF.
Valeurs de rfrence '.de 45 65 pmol/l
\
2.3.
C'est un calcul qui permet de connatre la quantit de fer que la transferrine est
capable de transporter en sus de la sidrmie. Il correspond la diffrence suivante :
CLF = CTF - fer srique
2.4.
D correspond au rapport :
es = Fersenque x 100
v-/ J. S.
Valeurs de rfrence : de 25 35 %
La CTF, qui est un dosage relativement peu fiable, est de plus en plus remplace par le dosage direct de la transferrine.
2.5.
Dosage de la transferrine
108____________________________________Biochimie clinique
CTF = X g de transferrine x 25
Hypoferritinmie
Mtabolisme du fer____________________________________1Q9
sur certaines formes circulantes de la transferrine. On a remarqu que les isoformes les moins sialyles de cette glycoprotine (c'est--dire les moins riches
en glucides) se retrouvaient avec un pourcentage plus important chez l'alcoolique chronique. Ce dosage appel transferrine dsialyle (ou CDT
carbohydrate dficient transferrin) est un nouveau test qui vient s'ajouter la
batterie des tests de dpistage de l'alcoolisme chronique ;
- au cours des cytolyses hpatiques (hpatites) ;
- au cours de certaines noplasies (cancer du sein, des poumons, des ovaires,
leucmies) dans lesquelles l'hyperferritinne serait due une scrtion anormale de ferritine par les cellules tumorales.
2.7.
2.8.
3.
Variations pathologiques
Ce chapitre traditionnellement dcompos en hyposidremie et hypersidrmie doit tre revis en fonction des connaissances rcentes du mtabolisme du
fer, et plutt tre trait en carences martiales et surcharges en ce mme mtal.
110____________________________________Biochimie clinique
3.1.
Carences martiales
Biologie
La carence s'installe progressivement et passe par trois phases : (voir tableau 4.2)
- carence latente ;
- carence installe ;
- anmie.
Le terme ultime de la carence est en effet une anmie microcytaire hypochrome.
Anmie : Diminution de la quantit d'hmoglobine circulante.
Valeurs de rfrence :
- Homme de 13 18 g/100 ml
- Femme et enfant de 12 16 g/100 ml
- Nouveau-n de 14 20 g/100 ml.
Microcytaire :
Les GR ont un volume globulaire moyen (VGM) infrieur la normale.
Mtabolisme du fer____________________________________m
Valeurs de rfrence : 85 < VGM < 95 (xm3
Hypochrome :
La teneur globulaire moyenne en Hb (TGMH) est infrieure la normale.
Valeurs de rfrence : 27 < TGMH < 33 pg
Il est trs important de dpister une carence martiale avant son terme,
qui est l'anmie.
chaque stade de l'volution de la carence correspondent des signes biologiques particuliers. Ils sont regroups dans le tableau 4.2.
Tableau 4.2 volution biologique au cours de la carence martiale.
Ferritine
Transferrine ou CTF
es
Fer srique
Hmoglobine
Microcytose
Hypochromie
Carence
latente
Abaisse
N
N
N
N
N
N
Carence
installe
Trs abaisse
Augmente
Abaiss
N
N
N
N
Anmie
Trs abaisse
Augmente
Trs abaiss
Abaiss
Abaisse
Oui
Oui
N = Normal
112__________________________________Biochimie clinique
fer est ensuite pige par les macrophages du SRH o le fer s'accumule sous
forme de rserves. La moelle osseuse est donc prive du fer qui lui est normalement apport par la transferrine.
Dans ces syndromes il n'y a pas de carence martiale vraie, mais un stockage
du fer dans le SRH et un manque d'apport la moelle osseuse.
Ceci explique la biologie (tableau 4.3), dans laquelle la ferritine n'est plus le
marqueur de dpistage de la carence martiale. Celle ci, comme toute protine
inflammatoire, est en effet augmente. Le fer srique est abaiss car pig par
les macrophages et dans ces conditions la transferrine a tendance baisser.
Comme le fer et la transferrine baissent tous les deux, le CS peut rester normal.
Il est abaiss si le fer baisse proportionnellement plus que la transferrine. Les
RsTf sont normaux puisqu'il n'y a pas de surcharge martiale.
Si au cours de ces syndromes inflammatoires ou infectieux survient une
carence en fer, notamment chez le vieillard, le diagnostic devient difficile tablir. La ferritine (tableau 4.3) n'est d'aucun secours (normale ou augmente) et
le taux de transferrine peut tre trs variable. Dans ces conditions le dosage des
RsTf trouve ici sa principale indication. En effet sa concentration est indpendante de l'inflammation ou de l'infection alors qu'elle augmente en cas de
carence martiale.
es
RsTf
3.2.
Anmie inflammatoire
et carence en fer
Augmente
Abaisse en gnral
Abaiss
N ou Abaiss
Normaux
Anmie inflammatoire
Augmente ou N
Variable
Abaiss
Variable
Abaisss
Surcharges en fer
Hmochromatose gntique
Mtabolisme du fer____________________
____________113
Le fer va s'accumuler tout au long de la vie dans de nombreux tissus, notamment le foie, entranant un tableau clinique et biologique particulier.
3.2.1.1. Clinique
Le tableau clinique complet, exceptionnellement observ dans nos rgions,
associe :
- un dpt de fer dans la peau entranant une mlanodermie (aspect bronz
de la peau), et sur les muqueuses, en particulier dans la bouche ;
- une hpatomgalie (augmentation du volume du foie) qui peut tre trs
importante. L'volution se fait vers la cirrhose par sidroncrose d'o le nom
donn cette maladie de cirrhose bronze ;
- des troubles du mtabolisme des glucides avec diabte (atteinte du pancras et du foie) ;
- des signes endocriniens domins par une insuffisance gonadique d'origine
hypophysaire ;
- des manifestations cardiaques avec des troubles du rythme et parfois une
insuffisance cardiaque ;
- des manifestations osseuses et articulaires (dminralisation, ostophytose...).
3.2.7.2. Biologie
Le fer s'accumule d'abord beaucoup plus dans le foie que dans les macrophages du SRH ce qui permet d'expliquer le tableau biologique :
- le fer srique est trs augment ;
- le CS de la transferrine est trs lev ;
- la transferrine est diminue ;
- la ferritine plasmatique n'est augmente que dans les stades volus de la
maladie, et dans le cadre d'enqutes familiales de dpistage elle n'est d'aucune
utilit, les macrophages n'tant pas encore envahis.
Ces malades relvent d'une thrapeutique qui consiste effectuer des saignes frquentes qui liminent du fer, en surveillant la ferritine qui doit rester
basse.
3.2.1.3. Gntique
Depuis le milieu de l'anne 1996 le clinicien dispose d'un test gntique
direct permettant, partir d'un prlvement sanguin, d'tablir le diagnostic
d'hmochromatose gntique. Il consiste en la recherche de la mutation C282Y
porte par le gne HFE situ sur le chromosome 6 (remplacement de la cystine
282 par une tyrosine). Si C282Y est retrouv l'tat homozygote, le diagnostic
d'hmochromatose gntique est port. Si C282Y est retrouv l'tat htrozygote, le diagnostic d'hmochromatose est retenu mais toute surcharge impor-
114__________________________________Biochimie clinique
tante et volutive devra faire liminer une autre cause de surcharge martiale. Si
C282Y n'est pas retrouv, on peut raisonnablement liminer, en l'tat actuel des
connaissances, une hmochromatose gntique.
3.2.2. Surcharges secondaires enfer
Ces surcharges peuvent tre secondaires certaines anmies, une insuffisance rnale, une maladie mtabolique, une maladie hpatique.
3.2.2.1. Surcharges des anmies
Elles peuvent entraner une surcharge en fer par deux mcanismes :
- des transfusions qui tentent de corriger l'anmie ;
- un avortement de la maturation des GR et leur destruction prcoce (hmolyse) qui sont responsables d'une rythropose accrue mais inefficace, laquelle
entrane une augmentation de l'absorption du fer.
Rentrent dans ce cadre les anmies dues :
- une hmoglobinopathie dans laquelle il y a synthse d'une hmoglobine
anormale, par le remplacement d'un acide amin par un autre sur une des
chanes de globine ;
- une thalassmie dans laquelle un type de chane de la globine n'est pas
synthtis (le plus souvent la chane (3 > (3-thalassmie) ;
- une impossibilit primitive d'incorporation du fer dans le GR.
Les dpts affectent surtout la moelle osseuse o l'on retrouve des rythroblastes chargs en granules de fer colorables par la coloration de Pris appels
sidroblastes.
La surcharge en fer peut voluer vers une vritable hmochromatose si une
thrapeutique efficace n'est pas institue. Celle-ci fait appel un chlateur du
fer, la desferrioxamine (Desfral) qui mobilise le fer des rserves et permet son
limination urinaire et fcale.
Tout ceci explique la biologie de ces maladies dans lesquelles on a :
- une anmie hypochrome ;
- un fer sanguin qui est souvent normal mais parfois augment ;
- une ferritine circulante augmente.
3.2.2.2. Surcharge secondaire des insuffisants rnaux
Les insuffisants rnaux peuvent dvelopper des carences en fer, mais le plus
souvent par le fait de transfusions rptes ou par supplmentation titre systmatique lors des hmodialyses, ils vont prsenter une surcharge en fer.
3.2.2.3. Surcharge secondaire une maladie mtabolique
- Syndrome d'hpatosidrose dysmtabolique qui associe un contexte polymtabolique (surpoids et /ou troubles du mtabolisme des glucides et / ou des
Mtabolisme du fer____________________________________115
4.
Techniques de dosage
4.1.
Ce qui est dos, c'est le fer presque exclusivement transport par la transferrine.
L'heure de la ponction veineuse doit tre standardise du fait de la variation
nycthmrale : on prconise entre 8 h et 10 h du matin.
Les techniques physiques telles que l'absorption atomique ou la coulomtrie
ont une diffusion restreinte (1,5 % des laboratoires franais).
Le fer est surtout dtermin par colorimtrie. Le principe de dosage est le suivant :
116____________________________________Biochimie clinique
Ces techniques directes connaissent un trs grand succs en raison du dveloppement des automates.
^
L'adjonction de chlorhydrate de guanidine permet de maintenir les protines
en solution malgr le pH acide.
Tous les chromognes peuvent tre utiliss : BPS (Bathophnanthroline sulfbne, frne S, TPTZ (tripyridyltriazine), ferrozine, mais ceux qui ont une sensibilit leve (frne S et ferrozine) sont maintenant les plus diffuss, car
concentration en fer gale, le produit color mesur prsente une absorbance
plus leve.
4.2.
Transferrine
4.3.
Ferritine plasmatique
Mtabolisme du fer__________________
_______
117
Rfrences bibliographiques
Commission Fer et protines de transport
(SFBC) : Modification de la technique
slectionne pour la dtermination du fer
dans le srum, ISB 1991, 4, 247-256.
Fer et ferritine ; exploration et intrt mdical. Option/Bio n 1, 1992.
P. Mtais et al. Biochimie clinique. Tome 1,
Tome 3, Simep, Villeurbanne, 1988.
M. Paris et al. Mtabolisme du fer. Exploration biologique actuelle. Le concours
mdical 1991, 113,29-34.
J.C. Renversez et al. La transferrine dficiente
en acide statique : un marqueur biologique prometteur, sensible de l'thylisme
chronique. Ann Biol Clin 1992, 50,1-7.
5
Mtabolisme du magnsium,
du cuivre et du lithium
Pierre Valdigui et Thierry Levade
Sous-chapitre 1 :
MAGNSIUM
Le magnsium est un mtal blanc argent, s'oxydant facilement l'air (d'o
son important pouvoir rducteur) qui joue un rle important en biologie
humaine, aussi bien sur le plan dynamique, comme cofacteur de nombreuses
ractions enzymatiques, que sur le plan statique car il participe, avec le calcium,
la structure de l'os.
1.
1.1.
Rpartition
120__________________________________Biochimie clinique
cristaux. D contribue compenser rapidement les variations de la magnsimie,
remarquablement stable.
Dans le sang, le magnsium plasmatique n'atteint pas 1 % du capital global.
Dans les tissus mous, le magnsium est surtout abondant dans le muscle o il
participe la constitution des chanes d'actomyosine.
1.2.
Origine du magnsium
Les besoins quotidiens alimentaires sont chez l'adulte de 0,25 0,5 g et chez
le nourrisson de l'ordre de 6 mg/kg de poids corporel.
Les principales sources alimentaires sont le lait et les vgtaux verts
(chlorophylle).
Son absorption intestinale (qui a principalement lieu au niveau du jjunum et
de l'ilon) dpend de conditions et de facteurs trs proches de ceux qui rglent
l'absorption calcique. Elle est en effet favorise par un rgime riche en protines, l'acidit gastrique, la scrtion de parathormone, la vitamine D et est
diminue par un rgime riche en acides gras, en phosphates et en phytates.
Plus de la moiti du magnsium ingr est rejete dans les fces chez l'adulte.
13.
2.
Exploration
2.1.
Mthodes de dosages
Le dosage du magnsium n'est rellement satisfaisant qu'en spectrophotomtrie d'absorption atomique (mthode de rfrence) ; cependant seulement 3,2 %
des laboratoires utilisaient cette technique en avril 1989.
Les mthodes colorimtriques sont les plus utilises avec pour indicateur
colore la calmagite (77,9 %) ou le magon (11,4 %). Ainsi, en milieu alcalin la
calmagite bleue forme avec le magnsium un complexe ros dont l'intensit de
coloration, lue 538 nm, est proportionnelle la concentration du magnsium.
L'EGTA (ethylne glycol ttra-actique) et le cyanure de potassium liminent
les interfrences du calcium et des mtaux.
2.2.
Valeurs usuelles
3.
Variations pathologiques
3.1.
Hypermagnsimies
122__________________________________Biochimie clinique
3.2.
Hypomagnsimies
3.2.1. Spasmophilie
L'hypomagnsimie (au dessous de 0,7 mmol/1), associe ou non une hypocalcmie, peut entraner des mouvements anormaux, prdominant aux membres
suprieurs, une ttanie vraie, une spasmophilie.
La spasmophilie ou ttanie normocalcmique ou ttanie chronique idiopathique est un syndrome clinique trs frquent ou tout au moins trs frquemment diagnostiqu. Problme de mdecine praticienne plus que d'hpital,
elle se manifeste par des signes trs variables selon les individus (souvent de
sexe fminin) :
3.2.1.1. Signes
- Parfois une ttanie classique, sensitivomotrice avec son spasme carpopdal, la main d'accoucheur, les troubles centriptes de la sensibilit et jamais de
perte de connaissance.
- Le plus souvent ce ne seront que des signes fonctionnels regroups habituellement sous le terme de dystonie neurovgtative et participant une
nvrose anxieuse : hypermotivit, paresthsies larynges, dyspne sine materie , sensation d'oppression thoracique, palpitations, cphales, dysphagie, atonie vsiculaire avec ballonnement post-prandial, ructations, colopathie spasmodique avec alternance de diarrhe et constipation, lombalgies et dorsalgies, etc.
- Il y a cependant dans tous les cas une hyperexcitabilit neuromusculaire
objective par le signe de Chvostek positif (attraction de la commissure labiale
lors de la percussion mi-chemin entre le conduit auditif externe et l'angle buccal) et une activit rptitive l'lectromyographie (doublets, triplets, multiplets).
- La baisse du magnsium srique est rare, un peu moins lors du dosage
rythrocytaire et se pose alors le problme de savoir si la spasmophilie est une
entit dfinissable. On parle alors de terrain spasmophile ou d' activit
autorythmique survenant chez un sujet normal l'occasion d'un stimulus adquat, tel que l'hyperpne ou l'motion...
3.2.1.2. Traitement
- Symptomatique : ne pouvant traiter toutes les plaintes du malade, seules
seront prises en compte celles qui constituent une gne l'activit professionnelle ou aux relations socio-familiales.
- Le traitement mdicamenteux associera aux anxiolytiques le magnsium,
en cure longue, parfois du 25-OH-cholcalcifrol.
3.2.1.3. Etiologies
Les principales causes sont :
- en pathologie digestive, maldigestion, malabsorption intestinales, les pertes
digestives lors de fistules ou de diarrhes au long cours ;
- en pathologie rnale, toutes les causes entranant une diminution de la
rabsorption tubulaire ;
- les pertes cutanes importantes (brlures) ;
- l'allaitement prolong.
3.2.2. Autres origines
- Hypomagnsimie du nouveau-n.
Elle peut s'observer :
- Au cours de l'alimentation au lait de vache, qui, riche en phosphates, peut
inhiber l'absorption intestinale.
- A la naissance, avec un caractre familial idiopathique.
3.3.
Variations urinaires
Une hypermagnsiurie peut tre note, l'occasion d'une hypomagnsimie, quelle qu'en soit sa cause.
Une hypomagnsiurie peut enfin s'observer en cas de dnutrition profonde
voire de malabsorption svre, o d'autres signes prdomineront.
Sous-chapitre 2 :
CUIVRE
Oligolment de poids atomique 63,55, le cuivre est indispensable la vie car
il fait partie intgrante de la structure de diverses oxydases. Il appartient au
groupe des lments trace car sa quantit totale chez un adulte de 65 kg
n'est que de 100 mg.
1.
Mtabolisme
1.1.
Besoins
1.2.
Apports, absorption
Les crales, le lait, les viandes (40 50 mg de cuivre/jour pour une ration
protidique normale) reprsentent les apports les plus importants et largement
excdentaires.
L'absorption est intestinale aprs ionisation par l'acide chlorhydrique gastrique. Ses modalits exactes ne sont pas connues.
Ceci amne parler de la biodisponibilit du cuivre, c'est--dire la proportion de l'apport alimentaire qui, aprs absorption effective, sera capable d'assurer son rle biologique.
1.3.
Transport sanguin
Dans le sang le cuivre est prsent dans les globules rouges (sous forme d'rythrocuprine) et dans le plasma il est soit libre (< 5 %) ou fix sur la srumalbumine (2 %), soit surtout prsent dans une o^-glycoprotine, la cruloplasmine (95 %).
C'est une htroprotine, de couleur bleue, contenant 6 8 atomes de cuivre
selon les auteurs, pour un poids molculaire de 135 000 d soit 0,34 % de cuivre.
La nature de la liaison cuivre-protine n'est pas totalement connue. Elle peut
perdre in vitro la moiti de son cuivre sous l'action d'un rducteur comme
l'acide ascorbique.
La cruloplasmine possde l'activit d'une oxydase o le cuivre serait le
coenzyme. C'est une protine de la reaction inflammatoire. (Cf. chapitre 9).
Chez l'adulte les valeurs usuelles de cruloplasmine sont de 0,2 0,5 g/l.
1.4.
1.5.
limination
126____________________________________Biochimie clinique
1.6.
Rle mtabolique
2.
Exploration
2.1.
Prlvement et techniques
2.2.
Valeurs usuelles
3.
Variations pathologiques
Sous-chapitre 3 :
LITHIUM
Le lithium est un mtal alcalin, comme le sodium ou le potassium, qui n'est
normalement pas prsent dans le plasma, sauf l'tat de traces, et il n'a
d'ailleurs pas de rle physiologique connu.
Il est utilis en thrapeutique dans les psychoses maniaco-dpressives
(troubles de l'humeur avec alternance de priodes d'excitation maniaque ou
hypomaniaque et des priodes de dpression plus ou moins profonde). En mdecine gnrale, diverses autres indications ont aussi t proposes car il n'exerce
aux doses thrapeutiques aucun effet dpresseur sur le systme nerveux central.
La toxicit des sels de lithium, carbonate ou gluconate, commercialiss sous
les noms respectivement de Tralithe et Neurolithium risque cependant d'entraner une pathologie iatrogne srieuse et le rle du laboratoire est important
pour maintenir les concentrations plasmatiques aux valeurs correctes, justifiant
ce chapitre particulier.
1.
Mtabolisme
Le lithium est habituellement prescrit par voie buccale. Aprs cette administration orale, le carbonate ou le gluconate de lithium est absorb totalement et
2.
Exploration
Le sang pour dosage du lithium srique sera prlev sur un tube sec ; par
contre le lithium rythrocytaire sera prlev sur tube contenant de l'EDTA.
130____________________________________Biochimie clinique
Rfrences bibliographiques
S. Bernard. Biochimie clinique, Maloine,
Paris, 1985.
6
Mtabolisme des glucides
Pierre Valdigui et Thierry Levade
Par l'importance des glucides dans la ration alimentaire et dans le mtabolisme nergtique de la cellule, par la frquence trs grande du diabte sucr, on
comprend l'intrt toujours soutenu de l'tude de la physiologie et de la biochimie du mtabolisme glucidique, des moyens d'exploration dynamique de la
glyco-rgulation, visant essentiellement dpister le diabte au stade infraclinique.
Si les traitements du diabte patent et de certaines de ses complications sont
bien connus, par contre nous n'avons encore que des renseignements incomplets
sur la physiopathologie et la gntique des diabtes non insuline-dpendants.
1.
1.1.
Glycmie
134__________________________________Biochimie clinique
1.1.1.1. Origine exogne
L'alimentation humaine comporte un apport en glucides qui reprsente environ 50 % de la ration nergtique, soit un apport moyen de 200 300 g/jour.
Les glucides alimentaires sont de source principalement vgtale. Les apports
sont complts par les laitages et les sucres raffins (annexe 1).
Une partie des glucides est apporte sous forme simple, fructose contenu dans
les fruits, galactose du lait. Cependant la plupart des sucres simples sont reprsents par les diosides tels le saccharose et le lactose.
Une autre partie des glucides, en particulier ceux contenus dans les pommes
de terre, les fculents, est apporte sous forme de polyosides (amidon). Ils
devront tre hydrolyses avant d'tre absorbs dans l'intestin.
En effet seuls le glucose, le galactose, le fructose, le sorbitol peuvent franchir
la barrire intestinale et passer dans la circulation sanguine.
La digestion salivaire permet, sous l'action de l'amylase, d'hydrolyser les
longues chanes d'amidon en oligosides et diosides. Elle se poursuit sous l'action de l'amylase pancratique
La digestion intestinale est l'tape dfinitive. Elle a lieu tout au long du
grle. Elle permet d'obtenir des oses partir des oligosides et des diosides.
Une fois hydrolyses en sucres simples, les glucides sont absorbs, grce un
phnomne actif, par la muqueuse intestinale et dverss dans la circulation
porte. L'absorption des sucres ncessite l'intgrit de la muqueuse intestinale.
Elle est aussi lie la temprature, au pH du milieu et la prsence conjointe
d'autres produits absorbables (acides gras, peptides, acides amins).
1.1.1.2. Origine endogne
A partir des glucides
136__________________________________Biochimie clinique
1.1.2. Facteurs de rgulation de la glycmie
1.1.2.1. Facteur physico-chimique d'autorgulation
Toutes les ractions chimiques entranant la disparition du glucose :
Pyruvate <> Glucose <> Glycogne
sont en quilibre et la loi d'action de masse rgira ces quilibres, orientant le
sens des ractions pour les dvier du corps le plus concentr vers le moins
concentr.
1.1.2.2. Facteur mtabolique
- L'utilisation du glucose entrane rapidement une hypoglycmie (que le glucose provienne du glycogne ou du glucose circulant, la cellule ne l'utilise que
sous forme de glucose-6-phosphate).
- Pour fournir de l'nergie, aprs oxydation, la principale voie glycolytique est celle d'Embden Meyerhof caractrise par la formation d'un ester
diphosphorique du fructose. La glycolyse aboutit la formation d'acide pyruvique qui constitue un aliment prfrentiel pour la mitochondrie.
La dgradation complte du glucose comporte donc deux sries de ractions :
la premire, catalyse par les enzymes solubles du cytoplasme, est ralise en
anarobiose ; la seconde, au niveau des mitochondries, est strictement arobie.
En anarobiose, l'acide pyruvique conduit l'acide lactique, phnomne prdominant dans la contraction musculaire.
En arobiose, l'acide pyruvique est l'objet d'une dcarboxylation oxydative
par les mitochondries avec formation d'actyl-CoA ; ainsi deux carbones de
l'acide pyruvique sont incorpores dans une molcule d'acide citrique qui pourra
suivre alors la voie du cycle tricarboxylique de Krebs. Le bilan de ce cycle est
l'oxydation complte du radical actyle en gaz carbonique avec production de
12 ATP.
- Pour fournir du NADPH+H"1", la deuxime voie glycolytique est une voie
oxydative appele voie des pentoses car elle donne naissance plusieurs pentoses. Le principal intrt de cette voie oxydative directe du glucose-6-phosphate rside en ce qu'elle est gnratrice de NADPH+H"1", coenzyme spcifique
de plusieurs ractions importantes :
- Synthse de l'acide phosphonoipyruvique qui, aprs carboxylation, pourra
contribuer au cycle citrique en lui fournissant l'acide oxalo-actique.
- Biognse des acides gras,
- Biognse des strols, hydroxylations diverses.
- Pour fournir de l'acide glycuronique, aprs oxydation (lors des processus de dtoxication).
- Le stockage sous forme de glycogne est aussi une autre forme de maintien,
bien classique, de la glycmie.
138
Biochimie clinique
1.1.
________
________________139
140____________________________________Biochimie clinique
Insuline
Glucose
142__________________________________Biochimie clinique
- Au niveau du foie, l'action est grossirement comparable celle du tissu
adipeux.
Sur le mtabolisme protidique
2.
Exploration de la glycorgulation
2.1.
Glycosurie
2.7.7. Dpistage
Elle est recherche en mettant en vidence le pouvoir rducteur de l'urine
sur la liqueur de Fehiing ou de Benedict, ou sur des comprims ractifs renfermant les mmes constituants que cette dernire (Clinitest).
Ces ractions mettent en vidence la prsence de corps rducteurs et ne sont
pas spcifiques du glucose. C'est dire l'intrt de la raction enzymatique.
Sous l'influence de la glucose oxydase, le glucose est oxyd en acide gluconique avec formation d'eau oxygne. En prsence de peroxydase, l'eau oxygne produite transforme un chromogne en un compos colore.
Ces ractifs imprgnent une bandelette de papier filtre qu'il suffit de tremper
dans l'urine en surveillant au bout de quelques secondes l'apparition de la coloration de l'extrmit de la bande.
La comparaison avec une chelle colorimtrique permet un dpistage semiquantitatif.
Cette mthode trs sensible est parfois fausse positivement par des oxydants
comme les hypochlorites, eau de javel, solut de Dakin, ngativement par des
rducteurs : acide ascorbique.
Les contaminants bactriens peuvent consommer le glucose ventuellement
prsent dans l'urine, entranant par l des rsultats sous-valus ou mme faussement ngatifs.
143
12.
Glycmie
f
: Glycmie et glycosurie sont des urgences techniques : tout milieu biologique
contient toujours assez d'enzymes glycolytiques pour dgrader le glucose prsent et engendrer rapidement une erreur par dfaut : la conservation de
l'chantillon prlev en l'absence d'agent inhibiteur de la glycolyse ne doit
pas dpasser une heure.
La glycmie peut tre dose aussi bien sur sang total hparine que sur
srum. La glycmie est identique de part et d'autre de la membrane rythrocytaire : un certain degr d'hmolyse ne gne pas. Le contenu d'un tube capillaire
hparine suffit largement, rcolt la pulpe du doigt aprs coupure par vaccino-
144____________________________________Biochimie clinique
style (idal pour les glycmies itratives des hyper et hypoglycmies provoques) ou au talon pour le nourrisson.
Lorsque l'chantillon doit attendre plus d'une heure, entre le prlvement et
l'analyse, le sang doit tre recueilli sur un inhibiteur de la glycolyse (fluorure
de sodium qui est un antiglycolytique par formation d'un complexe fluorophosphomagnsien liminant du milieu le magnsium indispensable l'action de
l'nolase). Ce prlvement conserve son glucose intact pendant six heures.
Cependant l'chantillon est hmolyse et la prsence du fluorure de sodium
empche tout autre type de dosage sur ce prlvement.
Le prlvement doit tre effectu chez un sujet strictement jeun depuis
10 heures. La principale cause d'erreur par excs ct de l'absence de cette
prcaution est la classique perfusion intra-veineuse de srum glucose, erreur trs
frquente en milieu hospitalier.
2.2.1. Mthodes de dosage
GLUCOSE OXYDASE
PEROXYDASE
COMPLEXE ROUGE
absorbe 525 nm
l'aide d'un spectrophotomtre, l'intensit de la raction colore (absorbance) est mesure 525 nm.
Cette mthode peut aussi tre ralise l'aide de bandelettes ractives (ressemblant celles utilises pour les urines) dont l'extrmit, imprgne de ractifs, reoit une goutte de sang. La variation de coloration est apprcie soit visi-
145
blement l'aide d'une chelle colore soit par un lecteur portable indpendant
et elle permet d'estimer la valeur de la glycmie.
Le prlvement au bout du doigt permet donc de raliser facilement cet
autocontrle glycmique si important maintenant pour l'quilibrage de la
glycmie des diabtiques, en particulier ceux porteurs d'une pompe insuline,
implante ou non.
146____________________________________Biochimie clinique
--5-10%
de 4 10 ans
- + 10 %
aprs 60 ans.
Le glucose veineux, du fait de l'utilisation priphrique, est lgrement infrieur celui du sang artriel. Chez le nourrisson, le prlvement doit tre fait au
maximum 2 heures aprs le biberon.
Les motions, le froid provoquent une lgre hyperglycmie d'origine adrnalinique.
La prise d'alcool avant le prlvement peut entraner une augmentation de la
glycmie de 20 50 %, la prise de cigarette de 10 %.
2.3.
TQ mmol/1
g/1
T^o mmol/l
g/1
Valeurs
normales
Impaired
fasting glucose
<6,1
<1,10
<7,8
<1,40
6,1-7,0
1,10-1,26
Intolrance
au glucose
Diabte
sucr
7,8-<11,1
1,4-<2,0
>7,0
>1,26
>11,1
^2,0
* pour le diagnostic du diabte gestationnel, une preuve de dpistage est pratique avec
50 g de glucose ; si la glycmie est > 1,40 g/1 T 60, un test de diagnostic avec 100 g de
glucose est alors pratiqu (diabte si deux glycmies retrouves >. 1,05 g/1 pour TO,
> 1,90 g/1 T 60, > 1,65 g/1 T 120, S 1,45 g/1 T 180).
2.3.1.2. Hyperglycmie provoque par voie veineuse
Elle est destine supprimer la traverse digestive du glucose et la scrtion
insuline-stimulante des hormones paritales.
148__________________________________Biochimie clinique
Elle explore le coefficient d'assimilation du glucose K. Les mmes prcautions
de base doivent tre prises que pour l'hyperglycmie provoque par voie orale.
Une glycmie jeun temps zro est prleve, puis une injection intraveineuse de 25 g de glucose, sous forme de solut hypertonique, est effectue
en 4 6 minutes. Les chantillons sont prlevs toutes les 10 minutes pendant
90 minutes pour dosage de la glycmie. Celle-ci s'lve en moins de 5 minutes
et rejoint sa base en 60 minutes environ en dcroissance exponentielle, qui permet de calculer K, normalement autour de 1,74 10~2.
2.3.2. Hyperglycmies provoques sensibilises
- Test la cortisone glucose : 50 mg d'actate de cortisone sont donns per
os, 8 heures puis 2 heures avant une hyperglycmie provoque. Toute glycmie
dpassant 7,75 mmol/1 la deuxime heure tmoigne d'un diabte latent.
- Test l'insuline glucose : 30 g de glucose per os + 5 U d'insuline doivent
se compenser et la glycmie ne bouge pas chez le sujet normal.
2.3.3. preuves d'hypoglycmie
Les preuves d'hypoglycmies provoques sont dangereuses et doivent se
drouler en milieu hospitalier et sous surveillance stricte : on doit pouvoir pratiquer dans la minute, une injection de glucagon ou une intraveineuse de srum
glucose hypertonique ds l'apparition (souvent trs rapide) des signes cliniques
d'hypoglycmie.
2.3.4. Dosages et preuves complmentaires
2.3.4.1. Insulinmie
Jusqu'en 1960, seules les mthodes biologiques taient utilises. Elles consistaient mesurer la consommation de glucose par le tissu adipeux pididymaire
du rat ou l'abaissement provoqu de la glycmie chez le lapin.
Ainsi a t dfinie l'unit d'insuline d'usage courant en diabtologie :
1 unit U = 0,04 mg = 40 ^g.
Chez l'homme, une unit d'insuline mtabolise 3 4 g de sucre, un adulte
sain scrte environ 50 70 U d'insuline par jour, ce qu'il faut pour mtaboliser
la consommation quotidienne courante de l'ordre de 200 300 g de glucides. La
scrtion de base serait d'environ 1 U/heure soit 40 p-g.
Actuellement les mthodes de dosage reposent :
- soit sur des techniques radio-immunologiques.
C'est en 1960 que S. Berson et R. Yallow ont propos cette mthode. Elle
devait rapporter Rosalyn Yallow le prix Nobel de mdecine en 1977.
Cette mthode met en comptition une insuline marque 125! et l'insuline
froide prsente dans l'chantillon doser, au niveau d'un anticorps spcifique
des sites immunologiques de l'insuline. L'insuline marque rsiduelle restant
__
149
Glycmie
5 mmol/1
8 mmol/1
7 mmol/1
6 mmol/1
5 mmol/1
Insulinmie
10 20 mU/1
30 50 mU/1
60 70 mU/1
30 50 mU/1
20 30 mU/1
150____________________________________Biochimie clinique
2.3.5. Autres examens
Ces examens seront utiliss dans le cadre de la surveillance du diabte, de ses
complications, de son typage.
2.3.5.1. Protines glyques
On sait que toutes les protines sanguines ou tissulaires sont susceptibles de
se lier spontanment au glucose sanguin et que cette liaison est d'autant plus
facile que la concentration en glucose est importante.
Biochimiquement, il s'agit d'une raction spontane en deux temps :
- Liaison du glucose avec un acide amin N-terminal et formation d'une
aldimine instable (ou base de Schiff), raction qui est rversible.
- Formation d'une ctoamine (ou ctamine), par rarrangement d'Amadori,
raction qui est pratiquement irrversible.
L'exemple le plus reprsentatif (figure 6.5) est celui de la globine, partie protique de l'hmoglobine, qui en se liant au glucose forme l'hmoglobine glycosyle . Ce terme est mauvais car il suppose une glycosylation enzymatique,
ce qui n'est pas le cas. C'est la raison pour laquelle la traduction de l'anglais
glycated est utilise donnant le terme d'hmoglobine glyque .
Compte tenu de la dure de vie des hmaties qui est de 120 jours, nous
avons l'intgration des variations glycmiques de 6 8 semaines prcdentes.
Ainsi, la multiplication des pousses hyperglycmiques entranera l'augmentation du taux de ce marqueur dont le rsultat reprsente l'ambiance glycmique
moyenne dans la priode glycmique considre.
Le globule rouge contient normalement de l'hmoglobine adulte A. Cette
hmoglobine est faite de plusieurs fractions diffrentes Ala, Alb, Aie. Normalement les hmoglobines glyques Al reprsentent 4 6 %. Cependant l'hmoglobine glyque Aie est plus stable et pratiquement spcifique.
t
Structure
Sous-unit
Hmoglobine
Hmoglobine Ay
Hmoglobine HbA^
Hmoglobine HbF
A^i
a^
a^-F-D-P)^
a^-G-6-P)^
HbA; A;b
A,c
A,d
A,e
"2?2
^2
"2(P-G)2
7
?
Hydrate de
carbone
Fructose 1
6 diphosphate
Glucose-6phosphate
7
Glucose
?
Concentration
>90%
< 1,5 %
<0,8,%
<1%
X.
4-6%
Trace
7
152____________________________________Biochimie clinique
Ce taux dpend de la concentration en protines. Pour viter les erreurs d'interprtation dues de trop grandes variations de ce taux, la concentration des
fructosamines peut tre rapporte la concentration en protines.
La zone de rfrence est alors de 230 390 /imol/lOO g de protines.
Lactate et pyruvate
p.
Variations pathologiques
3.1. Hypoglycmies
(Glycmies < 2,8 mmol/1 (0,50 g/1))
Qu'elles soient fonctionnelles (souvent induites par l'absorption digestive de
glucose ou hypoglycmie post stimulative de CONN) ou organiques (adnome
langerhansien, tumeur extrapancratique, hypopituitarisme, atteintes hpatiques
virales, toxiques, cancreuses et glycognoses), les hypoglycmies ont gnralement un aspect clinique bien prcis : sueurs, obnubilation, vertiges, sensation
de faim, convulsions et coma.
Leur exploration biologique s'appuie sur les preuves suivantes :
- tude de la glycmie dans la journe,
f . - hyperglycmie provoque par voie orale prolonge sur 5 heures,
r - hypoglycmie provoque au tolbutamide,
L - dosage de l'insulinmie.
|8.2.
Hyperglycmies
154__________________________________Biochimie clinique
3.2.2. Physiopathologie
Elle est rsume dans la figure 6.7, d'aprs Reach et Assan (5).
ANTICORPS ANTI-RECEPTEURS
DFICIT EN RCEPTEURS
ANOMALIES DE STRUCTURE
DES RCEPTEURS
INFLAMMATION
OU
LYSE CELLULAIRE
Insulite virale
Toxiques
Cancer
Pancreatite
Pancras endocrine
Cellules bta des lots
de Langerhans
ANTICORPS
ANTI-INSULINE
Insuline plasmatique
Cellules cibles
Foie, Tissu adipeux,
Muscle stri surtout
Rcepteurs
(Chanes alpha)
Dficit insulinique
Diabte insulinodpendant
ANOMALIES DU
SYSTME TYROS1NEKINASE (signal)
Rsistance l'insuline
Diabte non insulinodpendant
Diabte sucr :
Diabte insulinodpendant (DID)
Diabte non insulinodpendant (DNID)
- sujet obse
- sujet non obse
Diabte de malnutrition
Diabte secondaire ou associ :
- maladies pancratiques
- maladies endocriniennes
- traitements ou chimiothrapies
- anomalies de l'insuline ou de ses rcepteurs
_________________ 155
- syndromes gntiques
- divers
* Anomalie de la tolrance au glucose :
Sujet obse
Sujet non obse
Associe certaines situations ou syndromes
Diabte gestationnel
I
156____________________________________Biochimie clinique
CARENCE EN INSULINE
Diurse osmotique
Protolyse
Lipolyse
Corps ctoniques
Glycosurie
Ctonurie
- Ctonmie+Hyperlipmie
Amaigrissement
Soif
Dshydratation
Acidose mtabolique
Cachexie
____ _________________________157
4.
DID
DNID
< 30 ans
Rapide
N
+++
+++
< 40 ans
Progressif
++
0
++
0,5%
2%
50%
DR3, DR4
>80%
?
Annexes
Annexe 1 :
COMPOSITION EN GLUCIDES DES PRINCIPAUX ALIMENTS
Aliments avant cuisson
-
Glucides en pourcentage
Fromage
Graisses
uf
Poissons
Viandes
0%
0%
0%
0%
0%
- Lait
- Laitage
- Lgume vert
5%
5%
5%
Artichaut
Betterave
Carotte
Cleri
Navet
Petit pois
10%
10%
10%
10%
10%
10%
- Fruit frais
- Raisins
15%
15%
- Banane
- Ptes
- Pomme de terre cuite
- Riz
20%
20%
20%
20%
- Pain
55%
- Biscotte
75%
158____________________________________Biochimie clinique
Annexe 3 :
CONVERSION ENZYMATIQUE
DE LA PRPROINSULINE EN
PROINSULINE PUIS EN
INSULINE
NH^
Squence
signal
NAME
TIME
AREA
A1A
AIB
F
A1C
AO
0.6
0.8
0.3
6.1
92.1
1,6
2.3
3.0
4.2
5.8
25.34
29.84
13.49
221.12
3590.72
TOTAL
HBA1C 6,1 %
Prproinsuline
Proinsuline
Insuline + Peptide C
3898.19
HBA1 7,5%
rfrences bibliographiques
a-nard S. Biochimie Clinique, Maloine,
Paris, 1989 (2e d.)
ocument BIO-RAD. Diamat Hb Aie ReorderPack, rf. 961-204, avril 1988, p. 25.
mbel S. et Pugeat M. Diabte non insulinodpendant. Rev. Prat-, 1992, 42, 2245.
iriemuter L. et Collin de l'Hortet G. Abrg
de diabtologie, Masson, Paris, 1987.
7
Mtabolisme des lipides
et des lipoprotines
Marie-Laure Solera
L'importance du mtabolisme lipoprotique est lie la frquence des hyperlipoprotinmies et leur retentissement sur la paroi artrielle. En effet, diffrents facteurs de risque cardiovasculaire ont pu tre identifis :
- des facteurs cliniques : obsit, sdentarit, hypertension artrielle, tabagisme, stress rpt,
r - des facteurs biologiques : hyperlipoprotinmie, hyperglycmie, hyperuricmie, une augmentation de l'hmatocrite et du fibrinogne.
Parmi tous ces facteurs, trois sont particulirement importants : l'hypertension, le tabagisme et l'hypercholestrolmie.
Il a t tabli une relation certaine entre le niveau de la cholestrolmie et la
frquence des atteintes cardio-vasculaires. Ainsi l'athrome peut provoquer des
coronaropathies, des accidents vasculaires crbraux et une artriopathie des
membres infrieurs.
|J.
Apoprotines
Phospholipides
Cholestrol libre
CE = Cholestrol estrifi
TG = Triglycrides
Densit (g/ml)
Poids molculaire
moyen
CHYLOMICRONS
VLDL
<0,94
5.109
lO^lO 3
0,94 1,006
7,5.106
30-70
LDL
LDL^ (IDL)*
15-25
1,006 1,019
LDL^
HDL
1,019 1,063
HDLi
< 1,063
HDL,
1,063 1,125
HDLg
1,125 1,210
2,5.10
3,9.105
1.9.105
6-14
6-10
lipidiques
;
TG
chylomicrons
86-94 %
( % poids)
CL
CE
0,5-1 %
1-3 %
PL
3-8 %
VLDL
55-65%
6-8%
12-14%
12-18%
LDL
8-12%
5-10%
33-40%
20-25%
HDL
3-6%
3-5%
14-18%
20-30%
Apoprotines
Majeures
1-2 %
AI, AU
AIV, B48
5-10%
B100
CI, Cil, CIII
20-24%
B100
45-50%
AI, AU
ci, en, cm
1.2.
164____________________________________Biochimie clinique
Poids
molculaires
Fonctions
Concentrations
plasmatiques
Sites de
synthse
de la fraction protique
ApoAl
28000
activateur LCAT
permet efflux
du cholestrol
l,102g/l
Foie, intestin
Apo AU
17000
0,4 g/1
Foie, intestin
ApoAIV
45000
permet efflux
du cholestrol
0,15 g/1
Intestin
ApoB100
550000
scrtion VLDL
ligand du
rcepteur LDL
Foie
ApoB48
264000
scrtion
chylomicrons
Intestin
Apo CI
6600
activateur LCAT
(in vitro)
Foie
67
22
35
90
Apo CT
8800
activateur LPL
Foie
Apo CM
8700
inhibiteur LPL
Foie
ApoD
33000
mtabolisme
des esters
du cholestrol
Gonades, rein,
foie, placenta,
intestin
ApoE
34000
ligand du
rcepteur LDL
et du rcepteur
IDL
Foie, intestin,
surrnales,
macrophages
cerveau
2.
40
5-9
13
2.1.
2.2.
tLes lipides alimentaires sont d'origine vgtale (riches en acides gras (AG)
insatures) et animale (AG saturs). Ces AG sont apports sous forme de triglycrides et de phospholipides.
L'apport de cholestrol est de 200 mg/j.
Ces lipides sont dgrads dans le tube digestif avec la lipase pancratique et
l'intervention des sels biliaires. Ces sels biliaires permettent la fixation de la
colipase activatrice de la lipase et ont une action mulsionnante sur les graisses
(en absence de sels biliaires lors de l'obstruction du canal choldoque par des
calculs ou une tumeur, les selles seront riches en graisses non dgrades ce qui
provoquera une statorrhe).
Les catabolites lipidiques obtenus, AG, Glycrol, monoglycrides et diglycrides sont absorbs par la muqueuse intestinale.
^
2.3.
166__________________________________Biochimie clinique
pourra provoquer une hyperlipoprotinmie avec accumulation d'IDL. Les IDL
subissent alors l'action probable de la triglycride lipase hpatique pour tre
transformes en LDL.
2.4.
Figure 7.2
Goldstein).
Certaines LDL ne sont pas captes par les rcepteurs apo B/E car elles sont
modifies, surtout par peroxydation ou actylation. Elles sont alors catabolises
par la voie du rcepteur scavenger des macrophages. Ce rcepteur n'est pas
rgul par le taux de cholestrol et le macrophage pourra absorber un excs de
LDL et se transformer en cellule spumeuse. Ce mcanisme peut tre une des
causes de l'installation de la lsion athrosclreuse.
Le cholestrol libre cellulaire en excs pourra tre pris en charge par les HDL
( efflux du cholestrol) pour tre ramen au foie et y tre dgrad.
168____________________________________Biochimie clinique
2.6.
Lipoparticules
2.7.
Rgulation hormonale
Elle porte essentiellement sur le mtabolisme des triglycrides dont l'importance nergtique est fondamentale.
La lipognse (synthse des TG) et la lipolyse (catabolisme des TG) sont
rgules par diffrentes hormones (figure 7-4).
On notera dans ce schma simple l'importance de l'insuline et le fait que les
facteurs stimulant la lipase hormonodpendante du tissu adipeux sont tous des
facteurs hyperglycmiants. Ainsi la production d'nergie partir de glucose ou
partir d'acides gras peut-elle tre quilibre.
170____________________________________Biochimie clinique
Insuline
Lipognse
FOIE
TISSU ADIPEUX
Lipolyse
Tissus
Priphriques
Lipase hormone-dpendante
du tissu adipeux
Insuline
Catcholamines
Glucagon
ACTH
T3-T4
Cortisol
3.
Bilan lipidique
3.1.
3.2.
II est utilis pour une confirmation diagnostique aprs une anomalie dans le
bilan systmatique, ou pour une surveillance de traitement ou aprs la dcouverte d'une maladie susceptible d'entraner une hyperlipmie secondaire.
Ce bilan comprend en plus du bilan systmatique une lectrophorse des
lipoprotines, un dosage de l'apo B et de l'apo Al et ventuellement les
dosages de Lp Al et Lp(a).
ir
C
3.3.
?
Paramtres lipidiques
La lecture colorimtrique est effectue 500 nm. La coloration due au Formazan est proportionnelle la concentration en triglycrides dans le srum.
Cette premire technique enzymatique colorimtrique est en voie d'abandon.
3.3.2.2.
172__________________________________Biochimie clinique
Techniques chromatographiques
Elles sont pratiques en dosant le phosphore directement ou aprs minralisation par formation d'un complexe phosphomolybdique.
174__________________________________Biochimie clinique
II s'effectue aprs prcipitation slective des LDL et VLDL avec un complexe polyanion-cation ou avec l'acide phosphotungstique en prsence de
cations bivalents.
Le cholestrol HDL est dos par technique enzymatique sur le surnageant
rsultant de la centrifugation du prcipit. Les TG interfrent sur cette prcipitation partir de 4 mmol/l.
- Des dosages directs du cholestrol HDL sont actuellement proposs, le
principe est de bloquer les autres lipoprotines avec des anticorps anti apo B ou
des polyanions puis le dosage du cholestrol HDL est effectu par mthode
enzymatique.
Taux normaux homme > 1,10 mmol/l ou > 0,42 g/l
Taux normaux femme > 1,30 mmol/l ou > 0,50 g/l
Le rapport cholestrol total/cholestrol HDL est utilis comme facteur
de risque cardiovasculaire et doit tre infrieur 4,9 chez l'homme et
4,2 chez la femme.
3.3.7. valuation du cholestrol des LDL
Plus difficile pratiquer, le dosage par prcipitation slective des LDL est
peu utilis. Un dosage direct vient d'tre propos en utilisant un dtergent qui
solubilise VLDL et HDL puis les enzymes cholestrol estrase et oxydase oxydent le cholestrol HDL et VLDL en produit inactif incolore. Un deuxime
ractif avec dtergent, enzymes et chromogne permettra le dosage direct du
cholestrol LDL.
Taux normaux < 4,1 mmol/l ou 1,60 g / l
Entre 4,1 et 5,7 mmol/l (1,60 2,20 gA) en prvention primaire chez des
sujets sans autres facteurs de risque, seuls des conseils hygino-dittiques sont
ncessaires.
La formule de Friedewald permet de calculer le cholestrol LDL condition
que les TG soient infrieurs 4 mmol/l (3,5 g/l).
Pour des concentrations exprimes en moJ/1 :
Chol. LDL = Chol. total - (Chol. HDL + TG/2,2)
Pour des concentrations exprimes en g/l :
Chol. LDL = Chol. Total - (Chol. HDL + TG/5,6).
Si les triglycrides sont suprieurs 4 mmol/l (3,5 g/l) le cholestrol LDL
peut tre calcul par la formule de Planella : Chol. LDL (mmol/l) =
0,41 Chol. total (mmol/l) - 0,32 TG (mmol/l) + 1,7 apo B(g/l) - 0,27.
3.3.8. Dosage des apoprotines AI et B
Les deux principales apoprotines peuvent tre doses par diffrentes techniques immunologiques avec antisrums spcifiques et talons purifis.
I - Les mthodes automatises utilises sont l'immunonphlmtrie et
l 'immunoturbidimtrie.
Mais pour les petites sries de dosages, l'immunodiffusion radiale, l'lectroimmunodiffusion et l'immunoenz.ymologie sont aussi pratiques.
| - Les autres apoprotines utiles pour un diagnostic, apo Cil et apo E, sont
aussi values avec leur anticorps correspondant par techniques immunologiques.
Taux normaux apo B = 0,6 1,40 g/l
Taux normaux apo AI > 1,10 g / l .
3.3.9
Dosage de la lipoparticule Al
176____________________________________Biochimie clinique
Normes %
LDL
57.4
45 - 60
VLDL
17.1
05-18
HDL
25.5
10-45
4.
Principales dyslipoprotinmies
Deux classifications, tablies par Fredrickson et de Germes, peuvent tre utilises pour dfinir les dyslipoprotinmies, (tableau 7.4).
Frquence
Aspect
du
srum
CT
TG
na
frquent
clair
+++
IIb
frquent
opalescent
++
rare
opalescent
++
++
Hypertnglycridmies majeures
1.1.
trs rare
lactescent
N o u + +++
IV
frquent
opalescent
Nou+
++
rare
lactescent
N o u + +++
Hyperiipoprotinmies familiales
Trois hyperiipoprotinmies reprsentent 99 % des cas : l'hypercholestrolnie essentielle (type lia de Fredrickson), l'hyperlipmie mixte type IIb et l'hy)ertriglycridmie de type IV.
178____________________________________Biochimie clinique
lev avec des triglycrides normaux (pseudo type lia) ou un cholestrol normal
| avec des triglycrides levs (pseudo type IV).
L'aspect du srum est plus ou moins opalescent.
Le cholestrol total, le cholestrol des LDL, les triglycrides totaux, les triglycrides des VLDL, l'apo B sont augments.
Cholestrol des HDL et apo AI sont gnralement diminus.
Le risque athrogne est important.
4.1.3.
Hypertriglycridmies familiales
180________________________________Biochimie clinique
de ces lipoprotines : la voie macrophagique gnratrice d'athrome comme
dans le type lia est utilise. Le risque cardiovasculaire est lev.
> HYPERCHYLOMICRONMIE (TYPE I)
Trs rare, elle est caractrise par une forte hypertriglycridmie d'origine
exogne avec accumulation de chylomicrons. Elle est donc dpendante de
l'apport en graisses alimentaires.
Le dfaut gntique porte soit sur la lipoprotine lipase, soit sur son activateur l'apo Cil. L'enzyme est donc soit absente, soit inactive et les chylomicrons
ne sont plus dgrads. Dans certains cas il peut y avoir aussi accumulation de
VLDL (type V).
La principale complication est la pancratite aigu mais le type 1 n'est pas
athrogne.
> HYPERTRIGLYCRIDMIE MIXTE EXOGNE ET ENDOGNE (TYPE V)
Identifie par Sniderman, elle est caractrise par une augmentation de l'apo
B avec un cholestrol LDL normal ou lgrement lev. Les LDL sont plus
petites, denses et trs athrognes.
> AUGMENTATION DE LA LP(a)
Le taux de Lp(a) est suprieur 0,3 g/1. Cette lipoprotine est alors visible
l'lectrophorse sur agarose ou en gel de polyacrylamide. Elle est associe ou
non une hyperlipmie. Le risque athrogne est trs lev.
> HYPERALPHALIPOPROTINMIE
Ces sujets prsentent une augmentation du cholestrol HDL avec un cholestrol LDL normal.
La transmission gntique est autosomique dominante. Les familles atteintes
ont une grande longvit et une bonne protection contre l'athrosclrose.
> HYPOALPHALIPOPROTINMIE FAMILIALE
Le cholestrol HDL est diminu ainsi que l'apo AI. Il existe des analphalipoprotinmies qui relvent d'un dfaut de synthse des apo AI ou des apo AI et
apo Cil car les deux gnes sont voisins.
|
f2.
Dyslipoprotinmies secondaires
Une dyslipoprotinmie secondaire peut tre iatrogne ou bien tre la consquence de nombreuses pathologies et modifications hormonales. Elle est susceptible de rgresser par le seul traitement de l'affection causale. Les plus fr||uentes sont prsentes dans le tableau 7.5.
4.2.1. Pathologies mtaboliques et hyperlipoprotinmies secondaires
> DIABTE SUCR
L'hyperlipoprotinmie de type IV est la plus frquemment associe au diabte mais sont galement trouvs les types IIb et V. L'activit LPL est diminue
car l'insuline est diminue. La lipolyse intra-adipocytaire n'est plus freine par
l'insuline et entrane une activation de la synthse des VLDL.
Pathologie
mtabolique
Diabte (type 1 ou D)
Insuffisance rnale
Hyperuricmie
Syndrome nphrtique
Pathologie Hormonale
Hypothyrode
Hyperlipoprotinmies
iatrognes
Usage de contraceptifs
strodiens
Bta-Bloquants
Diurtiques thiazidiques
Corticodes
Types selon
Fredrickson
IV ou IIb
IV ou IIb
IV ou IIb
IIb ou IV
CT
TG
Nou+
Nou+
Nou+
+
+
+
+
+
lia ou IIb
++
NOU++
nb,iv
Nou+
N
+
Nou+
+
+
+
+
IV
nb
IV ou IIb
182________________________^__________Biochimie clinique
^ OBSIT
Les types lia et IIb sont rencontrs. Le foie scrte dans le sang des lipoprotines anormales dites lipoprotines X riches en cholestrol libre, phospholipides et en apo C et E. L'activit LCAT serait diminue par la prsence de sels
biliaires dans le sang.
> INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE
Elle est frquemment associe des types lia et IIb. Le mcanisme est mal
lucid. Il semble qu'une faible concentration en hormones thyrodiennes
entrane une diminution du catabolisme des LDL et du cholestrol.
>
HYPERTHYROD
4.2.3.
Hyperlipoprotinmies iatrognes
Diffrents troubles lipidiques peuvent tre provoqus par la prise de mdicaments. Les plus importants sont :
> TRAITEMENT AVEC CONTRACEPTIFS STRODIENS
Traitement dittique
184____________________________________Biochimie clinique
Valeur
cible
Valeur
d'instauration
du traitement
mdicamenteux
>2,20g/l
(5,7 mmol/1) ++
<1,60
(4,1)
Pas d'indication
en premire
intention
Valeur
cible
>2,20
(5,7)
malgr
une dittique
suivie pendant
6 mois
<1,60
(4,1)
21,60
(4,1)
<1,60
(4,1)
21,90
(4.9)
<1,60
(4,1)
>1,30
(3,4)
<1,30
(3.4)
<1,60
(4,1)
<1,30
(3,4)
Prvention secondaire
des sujets ayant une maladie coronaire patente.
>1,30
(3,4)
<1,00
(2.6)
>1,30
(3,4)
malgr
une dittique
suivie pendant
3 mois
<1,00
(2,6)
Hypocholestrolmiants
FIBRATES
Diffrents drivs des fibrates : fnofibrate, bezafibrate, ciprofibrate sont utiliss dans les hyperlipmies mixtes mais aussi pour les hypercholestrolmies.
Leurs actions s'exercent plusieurs niveaux en particulier en activant les oxydations d'acides gras dans les peroxysomes. En effet ces molcules agiraient par
l'intermdiaire de rcepteurs d'activation des peroxysomes (PPARs a et "y) qui en
leur prsence migreraient vers le noyau entranant la transcription et la traduction
de protines enzymatiques du peroxysome. Le PPAR a prsent dans foie, rein,
cur et muscle serait un rgulateur essentiel du mtabolisme lipidique en augmentant l'expression du gne de la lipoprotine lipase et en diminuant la synthse
de l'apo CIII. De plus une induction de la synthse des apo AI et AU par le PPAR
a permet d'augmenter le cholestrol HDL sous traitement par fibrates. La modulation par les PPARs a permet d'expliquer la diminution de la synthse des VLDL
et l'augmentation de leur catabolisme sous fibrates. Les fibrates sont particulirement indiqus dans les hyperlipoprotinmies mixtes avec augmentation du LDL
cholestrol et des triglycrides, aprs chec du rgime.
> INHIBITEURS DE LA P-HYDROXY, P-MTHYL, GLUTARYL-COA RDUCTASE
186____________________________________Biochimie clinique
Ces extraits d'huile de chair de poisson sont efficaces sur les hypertriglycridmies de type IV et V. Ils diminuent la synthse hpatique des triglycrides et
augmentent le catabolisme des VLDL par activation de la lipoprotine lipase. Ils
ont galement un effet anti-agrgant plaquettaire.
> HUILES AVEC ACIDES GRAS CHANES COURTES
Elles sont utilises dans les rgimes des hypertriglycridmies exognes car
ces acides gras chane courtes sont librs directement par l'entrocyte sans
entraner la synthse des chylomicrons.
5.
Conclusion
Rfrences bibliographiques
8
Gnralits
sur le mtabolisme awt
Pierre Valdigui
Les protides (du grec protos, premier) sont les constituants principaux de
la cellule sur le plan plastique aussi bien que dynamique. Ils sont forms par
l'enchanement d'aminoacides et renferment environ 16 % d'azote, appartenant
au radical amin de ces aminoacides.
Le mtabolisme azot est donc le plus important de tous les mtabolismes des
constituants organiques de la matire vivante et il mrite quelques notions gnrales introductives de physiologie et de biochimie.
1.
Les besoins sont la fois quantitatifs et qualitatifs. Ils doivent tre pris en
compte dans toute tude nutritionnelle.
1.1.
Besoins quantitatifs
Malheureusement trop souvent objectivs par les mdias lors des reportages sur
les pays du tiers monde ou lors des grandes famines, les apports protiques sont,
dans ces cas, insuffisants. Pourtant le besoin minimum, chez l'adulte, en protines alimentaires est faible, environ 1 1,1 g par kilo de poids corporel.
Facilement couvert dans les pays riches, ce besoin est satisfait par une alimentation mixte et quilibre. Les protines vgtales des crales, telles que
les glutlines, et les protines de l'alimentation came et lacte apportent mme
souvent un large excdent qui sera perdu sous forme d'ure urinaire.
188__________________________________Biochimie clinique
Les 20 acides amins courants des protines sont ainsi apports. La liste des
aminoacides non indispensables comprend glycocolle, alanine, serine, cystine, acide aspartique, asparagine, acide glutamique, glutamine, proline et
tyrosine. Les aminoacides indispensables sont prsents ci-aprs.
1.2.
Besoins qualitatifs
_____
2.
2.1.
189
190____________________________________Biochimie clinique
La dgradation incomplte du gluten, principale protine du bl, est responsable, chez certains enfants, de l'absorption puis du passage dans le sang de
polypeptides qui entranent l'apparition d'anticorps, crant des lsions de la
muqueuse intestinale (atrophie villositaire), des troubles de l'absorption avec
une diarrhe particulire (selles bouseuses ), puis des troubles gnraux, un
arrt de la croissance pondrale, le tout caractristique de la maladie cliaque.
Le traitement est prventif, par la suppression des farines de crales de l'alimentation de l'enfant.
La maladie cliaque est aussi observe chez l'adulte. Le syndrome de malabsorption et la diarrhe s'accompagnent volontiers d'ostomalacie ou d'anmie
de carence.
3.
Utilisation mtabolique
Aprs leur absorption dans l'intestin grle, les aminoacides gagnent le foie
par la voie portale o ils retrouvent une partie des acides amins issus de la destruction physiologique des tissus sous l'action de cathepsines.
Leur destine mtabolique est alors variable. Certains servent l'dification
de protines nouvelles, d'autres sont utiliss pour faire du glucose et la fonction
amine doit tre dtache par dsamination ou transamination. L'ammoniac qui
en rsulte aura son mtabolisme propre (cf. chapitre 11 Constituants azots non
protiques).
3.1.
Biosynthses protiques
Le foie et tous les autres tissus utilisent le pool des aminoacides pour difier
leurs protines.
Ce pool est obtenu partir des aminoacides alimentaires, des aminoacides
issus du renouvellement permanent des protines tissulaires et aussi des aminoacides non indispensables fabriqus partir de divers matriaux dont le glucose.
Ainsi le foie est-il impliqu dans la gense des trs nombreuses protines
plasmatiques (toutes l'exception des immunoglobulines).
Les oprations de biosynthse obissent aux rgles classiques de la synthse
des protines, savoir transcription des gnes de structure de l'ADN sous
forme d'ARN messagers, traduction du message nuclotidique en terme
d'acides amins grce aux ribosomes et aux ARN de transfert positionnant
l'aminoacide voulu la place requise.
Cette synthse des squences primaires des protines sera suivie par la glycosylation et la maturation des protines dans l'appareil de Golgi, aboutissant aux
structures secondaire puis tertiaire voire quaternaire des protines.
.1.
191
Noglucognse
4.
Ll.
Excrtion azote
4.2.
192____________________________________Biochimie clinique
4.2.1. Thorie de l'usure et de la dgradation
L'excs d'acides amins alimentaires est immdiatement limin sous forme
d'ure et reprsente la part exogne de l'limination.
La part endogne correspond la fraction dtruite des protines uses
par les cathepsines cellulaires.
Cette thorie est reste longtemps classique. Elle n'est plus en fait maintenant
applicable que dans un cas bien particulier, celui de l'hmoglobine qui, enferme
dans son sac globulaire, chappe au renouvellement permanent et est dtruite au
bout d'environ 120 jours lorsque l'rythrocyte arrive au terme de sa vie.
Part
Exogne
Urines
Apports
Elimination
Part
Endogne
Tissus
Urines
194__________________________________Biochimie clinique
4.3.
15.
Rgulation hormonale
5.1.
Facteurs anabolisants
Ils favorisent, comme leur nom l'indique, la biosynthse des protines et tendent entraner un bilan azot positif.
Ces facteurs sont trs nombreux et l'on peut distinguer des facteurs hormoinaux et des facteurs de croissance.
5.1.1.
Facteurs hormonaux
15.7.7.7. Insuline
Elle freine la noglucognse et favorise la biosynthse protique en augmentant la production nergtique d'origine glucidique, en facilitant aussi l'incorporation directe des aminoacides dans les chanes protiques en cours d'dification
sur les ribosomes.
5.1.1.2. Hormone de croissance
Elle stimule la biosynthse des protines, la croissance et le dveloppement
tissulaires, provoquant ainsi une rtention azote et un bilan azot positif.
p.1.1.3. Andrognes
Les hormones mles sont trs classiquement de puissants agents anabolisants.
Elles entranent une stimulation gnrale de la biosynthse des acides
nucliques et des protines, exerant en particulier une action trophique trs
nette sur les muscles squelettiques (utilisation sportive lors du dopage) et la
matrice protique de l'os (utilisation thrapeutique dans l'ostoporose snile).
Comme toutes les hormones andrognes, les produits de synthse ou anabolisants ont toutefois conserv une part de l'action virilisante, ce qui est souvent
gnant au cours des utilisations thrapeutiques chez la femme.
196____________________________________Biochimie clinique
5.1.1.4. strognes
Leur action isole est difficile mettre en vidence puisque c'est surtout l'association stroprogestative qui est implique dans le dveloppement des cellules de la sphre gnitale. Cependant la survenue de l'ostoporose post-mnopausique montre bien l'influence favorable des strognes sur la trophicit de la
trame protique de l'os.
5.2.2. Facteurs de croissance et cytokines
De connaissance rcente, ces facteurs, reconnus par des rcepteurs membranaires spcifiques, s'adressent au mtabolisme cellulaire. Ils stimulent (ou parfois dpriment) le mtabolisme protique par le biais d'actions nuclaires
dclenchant diverses rponses cellulaires ou diverses productions enzymatiques
aboutissant finalement une stimulation gnrale du mtabolisme cellulaire.
Leur nombre s'accrot chaque jour grce aux connaissances permises par les
progrs du gnie gntique, de mme que leur mcanisme d'action se prcise
petit petit.
Ainsi par exemple les cytokines du groupe des interleukines sont scrtes
par les mastocytes en rponse la fixation d'IgE sur des rcepteurs spcifiques
de haute affinit ou bien la suite d'une stimulation non immunologique induite
par des ionophores pour le calcium. Les proprits proinflammatoires de certaines de ces cytokines sont lies la production de substances dclenchant l'inflammation, l'induction de molcules d'adhsion la surface des cellules
endothliales, au chimiotactisme et peuvent dclencher une raction de type
allergique qui pourra, elle-mme, tre autoentretenue.
5.2.
Facteurs catabolisants
5.2.1. Glucocorticodes
Hormones thyrodiennes
Elles augmentent le catabolisme azot comme elles stimulent tous les mtabolismes. Ainsi l'amaigrissement est-il un des signes cardinaux de l'hyperthyrodie.
9
Protines plasmatiques
Pierre Valdigui
Srum-albumine
198____________________________________Biochimie clinique
1.2.
Glycoprotines
Cruloplasmine
Riche en cuivre, ce qui lui donne et sa couleur bleue et son nom, cette a2 glycoprotine est en fait une oxydase dans laquelle le cuivre est un cofacteur.
Elle augmente au cours des tats inflammatoires, de la grossesse, des traitements strogniques. Ces variations, cependant, ne prsentent pas suffisamment
d'intrt pour inclure la cruloplasmine dans les profils protiques .
La variation la plus spectaculaire s'observe dans la trs rare maladie de Wilson o le taux est trs diminu, expliquant que le cuivre plasmatique soit fix,
de manire labile, sur la srum-albumine qu'il pourra quitter pour aller se dposer dans les noyaux gris centraux, le foie, la corne (cf. chapitre 5).
Protines plasmatiques__________________________________199
1.2.1.3. Transcortine
C'est une c^-globuline de poids molculaire 56 000 d fixant le cortisol avec
une grande affinit. Elle est donc comme la SBP (sex binding protein) fixant les
andrognes, la DBP (yitamin D binding protein) ou la retinol binding protein,
un transporteur particulier d'hormones lipidiques ou de produits proches.
Sa concentration normale est voisine de 70 mg/l.
Elle augmente, classiquement, dans la grossesse et les traitements androgniques ou strogniques.
Des dficits congnitaux ont t dcrits, lis au chromosome X.
7.2.2. Antiprotases
;
t
On range dans ce groupe une famille de protines ayant des proprits inhibitrices vis--vis des protases diverses circulant dans le plasma. Celles-ci sont
trs nombreuses : la trypsine, la chymotrypsine, la plasmine, la thrombine,
l'lastase, la collagnase et d'autres enzymes hydrolytiques libres par les
polynuclaires sont en effet susceptibles d'apparatre dans le plasma.
1.2.2.1. Anti-protase ou a^-antitrypsine
Elle est en realit capable d'inhiber bien d'autres srine-protases que la trypsine, ce qui explique le nom actuel de cette protine. C'est une glycoprotine de
petite taille, ayant une demi-vie brve (5 jours). Elle est un inhibiteur puissant
des diverses enzymes protolytiques pouvant tre dverses dans le plasma
par des tissus ou par des cellules circulantes comme les polynuclaires. On
comprend ainsi son augmentation au cours des tats inflammatoires o de nombreuses enzymes, en particulier lysosomiales, sont relches.
Le polymorphisme gntique de l'aj-antiprotase est responsable de plusieurs formes molculaires, individualisables l'lectrophorse en gel d'amidon
ou de polyacrylamide. En effet divers gnes allles sont impliqus dans la biosynthse et sont responsables d'un grand nombre de phnotypes. Ainsi l'allle
M, le plus frquent, entranera un phnotype MM chez l'homozygote et divers
phnotypes htrozygotes. L'allle Z conduit parfois des homozygotes ZZ
dont le taux plasmatique est beaucoup plus bas.
Par techniques immunologiques, le taux normal est de 2 4 g/l.
Il y a cependant des variations lies au phnotype.
Des variations pathologiques sont notes :
- au cours de l'inflammation o le taux est banalement augment ;
- les diminutions, par contre, sont plus intressantes car gntiques ou
acquises. Elles intressent la pathologie pulmonaire et hpatique.
Au cours de bronchopneumopathies et d'emphysmes, des dficits trs
importants en o^-antitrypsine ont t observs. Ils frappent surtout les phnotypes ZZ, SS, 00 et sont particulirement frquents en Sude o un dpistage
systmatique a t instaur.
200____________________________________Biochimie clinique
La structure des parois alvolaires est dgrade par les enzymes protolytiques des leucocytes, des macrophages et des plaquettes et remplace par un
tissu fibreux non fonctionnel pour les changes gazeux et dont l'lasticit est
quasi nulle.
Au cours de cirrhoses infantiles, observes chez des homozygotes ZZ, on
trouve, la ponction-biopsie hpatique, une accumulation d'o^-antitrypsine
dpourvue d'activit antiprotasique, responsable de la destruction des cellules
et de leur remplacement par du tissu fibreux, expliquant la cirrhose et l'ictre
nonatal. Le pronostic est videmment trs sombre et l'emphysme n'a pas le
temps de se dvelopper.
Chez l'adulte, une association emphysme, cirrhose et dficit en o^-antiprotase a aussi t observe.
Au cours des entropathies exsudatives, la perte digestive de protines peut
tre objective par l'tude de l'limination de l'Qq-antiprotase. Son dosage
dans les selles et dans le plasma permet de calculer une vritable clairance
digestive de cette protine.
1.2.2.2. a^-macrobuline
Comme son nom l'indique, c'est une volumineuse glycoprotine de poids
molculaire 750 000 Da, forme par plusieurs subunits runies par des ponts
disulfure.
Elle se combine aux diverses enzymes protolytiques circulantes (plasmine,
collagnase, trypsine et a chymotrypsine, protases bactriennes et protases
leucocytaires). Elle pourrait ainsi limiter les effets nfastes de la raction
inflammatoire en inhibant les enzymes lysosomiales dverses.
Le dosage immunologique est facile. Les valeurs de rfrence sont: 2
3,5 g/l.
Les variations pathologiques sont surtout en hyper :
- augmentation dans les syndromes nphrotiques lie une synthse
hpatique accrue et une rtention (partielle) du fait qu'elle ne franchit pas facilement la membrane glomrulaire pathologique. Ainsi se comprend l'augmentation de la fraction lectrophortique o^ dans les syndromes nphrotiques,
accompagnant et contre-balanant peut-tre la baisse importante de l'albumine
et de nombreuses autres prottines ;
- augmentation dans l'inflammation aigu, moins nette toutefois que celle
de l'orosomucode, de l'haptoglobine ou de la CRP.
1.2.3. Immunoglobulines
Autrefois appeles "y-globulines du fait de leur migration lectrophortiques majoritairement en zone -y, les immunoglobulines sont le support de l'immunit humorale, sous forme d'anticorps.
Les cellules qui fabriquent les anticorps sont les plasmocytes et les lympho-
Protines plasmatiques__________________________________201
pc \-----------^
Glucides
S
v
"2
S
v
c,
S
v
Les fragments Fab sont capables de fixer l'antigne, ce que ne fait pas le fragment Fc, qui tient cependant sous sa dpendance la fixation du complment.
Chaque chane lourde est constitue de deux parties :
202____________________________________Biochimie clinique
- une partie constante (c), dfinissant l'isotypie, dont la squence en aminoacides est identique, pour la mme espce, dans toute molcule d'immunoglobuline de la mme classe (sous reserve de l'existence d'allotypes Gm ou Inv) et
- une partie variable (v), responsable de Vidiotypie, dont la squence est
adapte chaque antigne, permettant sa reconnaissance spcifique.
Les chanes lgres ont seulement deux types de squence appels kappa (K)
et lambda ( X ) qui s'associent avec toutes les varits de chanes lourdes. Le type
K prdomine.
1.2.3.2. Structures particulires
Les immunoglobulines G sont sous forme monomrique (poids molculaire
150 000 Da). Leurs chanes lourdes sont constitues par 4 sous-classes y, 72,
y3, et y4.
Les immunoglobulines A sont prsentes dans le plasma et dans les liquides de
scrtion des cellules pithliales. Dans le plasma, elles sont sous forme monomrique traditionnelle alors que dans les scrtions elles sont gnralement
unies (figure 9.2) une glycoprotine appele pice scrtoire de poids
molculaire 58 000 Da. De plus, une autre glycoprotine la chane J peut
aussi se fixer sur l'Ig A, provoquant alors sa dimrisation.
Les Ig M ou macroglobulines sont polymrises, associant gnralement
5 subunits monomriques unies entre elles par une chane J . Leur poids molculaire atteint ainsi 800 000 ou 1 000 000 Da.
Protines plasmatiques__________________________________203
b
|?
' 1.2.4.
IgG
IgA
IgM
IgD
IgE
8 12
24
0,6 a i,2
0,1 0,3
0,1 0,5
Microglobulines
Protines de l'inflammation
Un certain nombre de protines plasmatiques voit leur taux augmenter fortement et de manire non spcifique au cours des tats inflammatoires. On les
appelle protines de la phase aigu . Leur lvation est due une augmenta;tion de synthse hpatique, mdie par l'interleukine 1, qui n'a pas de retentis-
204__________________________________Biochimie clinique
sment sur la protinmie totale. Cette lvation est lie un tropisme particulier de ces protines pour le foyer inflammatoire mais ne peut avoir de valeur en
terme de diagnostic tiologique.
Cependant elles permettent de suivre l'volution de la maladie inflammatoire.
Ainsi le dosage de ces protines peut-il quantifier, voire automatiser la dtermination de la vitesse de sdimentation globulaire, (VS) si utilise en France.
La VS est mesure grce un tube d'environ 25 cm de hauteur, rempli de
sang citrate et donc incoagulable, maintenu verticalement. Au bout d'une heure,
la hauteur de la colonne plasmatique est mesure avec un dcimtre. Elle reprsente la sdimentation des globules rouges sous l'influence de la gravit et elle
est normalement < 5 mm.
Toute augmentation, en dehors d'une anmie, est habituellement le fait d'une
inflammation ou d'un cancer (VS souvent > 100 mm), ce qui lui donne une
valeur de dpistage grossier intressante.
Elle est cependant non spcifique, peu sensible. Les facteurs diminuant la VS
sont la polyglobulie, la macrocytose, l'hypoprotinmie. Au contraire, l'anmie,
la microcytose, la prsence de protines monoclonales l'augmentent. Nanmoins, elle est simple raliser et peu coteuse et reste donc trs populaire pour
les mdecins franais.
1.3.1.1. Orosomucode
C'est une protine a,, de faible poids molculaire (40 000 Da) trs riche en
sucres et en acide sialique, ce qui lui a confr aussi le nom de glycoprotine
acide a 1.
Sa concentration normale varie entre 0,6 et 1,2 g/L
Elle s'lve fortement dans les tats inflammatoires, en particulier au cours
du rhumatisme articulaire aigu de l'enfant ou maladie de Bouillaud, dans
lequel l'volution favorable tait suivie par la baisse progressive du taux d'orosomucode.
1.3.1.2. Haptoglobine
Capable de fixer l'hmoglobine, d'o son nom, cette protine a^ (Hp) est une
glycoprotine trs riche en sucres, constitue dans sa forme monomre la plus
simple de quatre chanes polypeptidiques 2 a et 2 P. Les chanes (3 sont identiques chez tous les individus, alors que les chanes a diffrent car trois gnes
distincts peuvent les coder. Ainsi y a-t-il des formes monomres et des formes
polymres transmission gntique.
La fixation d'hmoglobine entrane la formation d'un complexe Hb-Hp qui a
la particularit d'avoir une action enzymatique, de type peroxydasique, mise
profit pour le dpistage du sang sur les bandelettes urinaires ou dans les
matires fcales.
Protines plasmatiques___________________________________205
Glycoprotine de poids molculaire 120 000 Da, forme par l'union de 5 sub| units identiques, cette protine porte son nom en raison de sa proprit de prcipiter au contact du polysaccharide C du pneumocoque.
C'est un marqueur trs prcoce de l'inflammation (tableau 9.2), s'levant
|dans les 2 4 heures aprs le dbut du processus inflammatoire.
206____________________________________Biochimie clinique
Protines plasmatiques__________________________________207
Ailleurs la multiplication cancreuse entrane une production hormonale
susceptible d'tre reconnue comme moyen de diagnostic : forte lvation de la
gonadotrophine chorionique HCG dans les choriocarcinomes, de la srotonine
dans les tumeurs carcinodes du grle, de l'hormone anti-diurtique ADH dans
les cancers bronchiques petites cellules, responsable du syndrome de
Schwartz-Bartter.
Enfin parfois la transformation noplasique est associe la ractivation de
gnes codant pour des protines qui sont normalement absentes ou prsentes
de trs faibles taux l'tat normal. C'est le cas, par exemple, de l'antigne
carcinoembryonnaire ACE, de l'a-ftoprotine AFP, appels ds lors antignes
oncoftaux .
Tous ces marqueurs permettent au laboratoire qui les dose de participer au
diagnostic ou surtout la surveillance de l'volution des cancers en cause.
Bien sr le marqueur tumoral idal n'existe pas car cette substance devrait
avoir les proprits suivantes : fabrique par la tumeur elle-mme, elle devrait
permettre le diagnostic, l'apprciation de la masse tumorale, son extension
mtastatique ventuelle, et aussi l'apport de substances thrapeutiques localement (immunothrapie par anticorps monoclonaux dirigs contre cette substance).
Nous dcrirons quelques marqueurs d'utilisation courante (tableau 9.3).
Tableau 9.3 Intrt clinique de quelques marqueurs tumoraux.
Marqueur
AGE
AFP
PSA
A 15-3
A 125
CA19-9
hCG
1.3.2.1.
Normalit
< 7 ug/1
< 10 ug/1
< 4 (lg/1
25 U/ml
< 35 U/ml
< 35 U/ml
< 0,4 ug/1
Cancer
Clon
Foie
Prostate
Sein
Ovaire
Pancras
Testicule
Diagnostic
0
+
+/0
0
0
++
Pronostic
+
++
+
+
+
+++
++
Suivi
++
+++
+++
++
++
+++
Antigne carcinoembryonnaire
208____________________________________Biochimie clinique
L'alpha-ftoprotine (AFP) est une glycoprotine du srum ftal disparaissant dans les semaines qui suivent la naissance.
Les mthodes de dosage immunologique sont nombreuses par prcipitation,
technique radio-isotopique ou par marqueur non isotopique.
La limite suprieure de la normale est comprise entre 10 et 20 / J / l .
L'intrt de l'AFP vient de son lvation dans un grand nombre de carcinomes hpatocellulaires pour lesquels, associe l'chographie, elle sera un
bon lment de diagnostic, confirm bien sr par l'histologie aprs ponction
biopsie.
Ce n'est pas toutefois un marqueur prcoce et son rle dans le suivi de l'volution aprs exrse est donc encore plus important.
Il faut noter cependant que l'hpatocarcinome est rare en Europe, mais frquent en Afrique de l'Est, et que dans notre pays les cas de cancers primitifs du
foie sont rares, limits aux adnocancers sur cirrhose.
L'AFP est aussi un marqueur intressant des tumeurs testiculaires o il est
augment, avec hCG et p hCG, dans 70 % des tumeurs germinales en dehors
des sminomes. Dans ces cas, les marqueurs ont un grand rle diagnostique car
dpistes prcocement, ces tumeurs ont un pronostic favorable.
Enfin en pathologie obsttricale, l'AFP est utilise comme marqueur d'anomalies du dveloppement du tube neural du ftus (spina bifida, anencphalie
par exemple).
1.3.2.3. Antigne spcifique de la prostate (PSA)
Produite dans les cellules pithliales de la prostate, cette protine ou prostate spcifie antigen ou PSA, de poids molculaire 33 kDa appartient au
groupe des kallicrines. Elle est abondante dans le liquide sminal. C'est une
protase, exerant des fonctions enzymatiques de type trypsine et chymotrypsine-like. Elle n'offre aucune parent ni physiologique ni biochimique avec les
phosphatases acides prostatiques qui ne sont plus utilises en pratique courante.
Le PSA circule dans le sang sous plusieurs formes : libre, complex l'a,antichymotrypsine, complex l'a^-macroglobuline, inaccessible dans ce cas
aux dosages immunologiques.
Le dosage classique concerne PSA total < 4 mg/1
Protines plasmatiques_______________________________
209
Il doit tre effectu avant tout toucher rectal qui libre des quantits massives de PSA. La fraction libre est maintenant accessible au dosage, permettant
d'tudier le rapport PSA libre/ PSA total.
Son intrt clinique est li la pathologie prostatique et en particulier au cancer de la prostate, le plus frquent des cancers masculins.
Il est alors souvent considr comme un marqueur ayant une petite valeur
diagnostique permettant, pour des taux entre 4 et 10 mg/1 de diffrencier adnome ou hypertrophie bnigne de la prostate et cancer. Cependant le PSA
s'lve avec l'ge, avec l'hypertrophie bnigne et il faut alors tudier le rapport
PSA libre / PSA total, accompagn du toucher rectal, de l'chographie pour
dcider de faire une biopsie.
Plus le rapport baisse, plus le risque de cancer est lev, car la fraction de
PSA libre est significativement plus faible chez les sujets porteurs d'un cancer,
et en dessous de 15 pour ce rapport, la biopsie est indique.
Le dosage de PSA total est aussi utile pour la surveillance post-thrapeutique,
BBU'elle soit hormonale, chirurgicale ou radiothrapique.
r^ 1.3.2.4.
'
A 15-3
210____________________________________Biochimie clinique
Protines plasmatiques___________________________________211
Une lvation mme modre des marqueurs dfinit un patient risque. L'importance de ce risque est proportionnelle l'lvation de la concentration en troponine 1 ou T. Il existe pour les marqueurs cardiaques deux seuils diagnostiques.
, Le premier seuil correspond la valeur obtenue dans une population indemne
|de pathologie cardiaque (valeur seuil de la population de rfrence). Le
deuxime est le seuil dcisionnel de l'infarctus du myocarde. Tout patient prisentant une valeur intermdiaire entre les deux seuils doit tre suivi et est considr comme prsentant des dommages myocardiques .
Valeurs usuelles de la troponine le < 0,10 [Lgtl (Stratus SCS Dade Behring)
212____________________________________Biochimie clinique
fit dans un cas sur deux : le dosage des marqueurs cardiaques n'est alors pas
ncessaire.
Les protines sont relargues dans la circulation en fonction de leur poids
molculaire et de leur localisation cellulaire. Les protines de faible poids molculaire et prsentes dans le cytosol sont les premires apparatre. L'intrt de
la Tnic rside dans sa cardiospcificit.
Aprs une priode initiale de 2 3 heures au cours de laquelle les taux plasmatiques restent normaux, on assiste l'lvation successive de la myoglobine (2-3 h)
puis de la CK^g, de la troponine et des CK totales. Les taux reviennent la normale selon des dlais diffrents suivant les marqueurs, mais dans un ordre identique celui de leur lvation. La myoglobine a un retour la normale en 48 h.
Le diagnostic d'exclusion d'IDM ne devrait jamais se baser sur les rsultats
d'un prlvement unique. En cas de suspicion d'IDM, un seul test ngatif ne
saurait en rien liminer le diagnostic. La probabilit de positiver les tests s'accrot avec le temps. la 9e heure, la probabilit est maximale.
En pratique, le dlai entre le dbut des symptmes et l'arrive aux urgences
tant variable d'un patient l'autre, deux marqueurs biochimiques doivent tre
utiliss pour le diagnostic d'IDM : un marqueur prcoce (positif dans les 6 premires heures aprs la douleur) et un marqueur de certitude (positif dans les 6
12 heures mais hautement sensible et spcifique d'une lsion myocardique).
L'arbre dcisionnel qui utilise le couple myoglobine-troponine est d'un grand
secours puisqu'il allie la rapidit, grce la myoglobine, la spcificit de la
troponine (figure 9.3).
CONFIRMATION
Confirmation
<
en accord avec
le tableau clinique
EXCLUSION
> Exclusion
en accord avec
le tableau clinique
(^-"""^
'*~^
Seuils de positivit
Myo 85 ng/ml
Tn le 1,5 ng/ml
Figure 9.3 Proposition d'un arbre dcisionnel pour confirmer ou exclure un infarctus du myocarde.
Protines plasmatiques__________________________________213
> REMARQUE
12
18
24
32
48
72
214____________________________________Biochimie clinique
2.
Exploration
2.1.
Dosages protiques
Ils concernent, soit la protinmie totale, soit des dosages individuels de protines plasmatiques.
2.1.1. Protidmie totale
Protines plasmatiques__________________________________215
Toutes les protines dont nous avons parl ci-dessus peuvent, bien sr, tre
doses individuellement, par des mthodes immunomtriques maintenant automatises.
Leur dosage est habituellement demand l'occasion d'un syndrome ou
d'une maladie particulire. Ainsi, par exemple, la concentration de la srumalbumine, associe aux facteurs de l'hmostase, est-elle trs utile dans une
insuffisance cellulaire hpatique.
Sur le plan technique, diverses mthodes sont utilisables :
- dosages turbidimtrique ou nphlmtrique laser aprs immunoprcipitation,
- dosage radio-immunologique avec marqueur isotopique,
- dosage avec marqueur froid : enzyme, compos fluorescent, compos
chimiluminescent.
2.1.2.2. Profil protique
C'est la reprsentation graphique des dosages de plusieurs protines,
exprims en g/l ou mieux en pourcentage de la normale en fonction de l'ge et
du sexe du sujet.
Deux types de profils peuvent tre envisags :
- Un profil largi, 8 ou 10 protines, dit d'orientation, comportant (figure 9.5)
une srie de protines trs diffrentes en ce qui concerne leur origine, leur demivie, leurs fonctions ou leur rgulation. Ce type de bilan est destin mettre en
vidence un maximum d'information biologique utile au diagnostic ou au dpistage de complications. Il sera toujours accompagn d'une lectrophorse.
Les indications les plus frquentes sont relies aux situations suivantes :
- dbrouiller des hypothses diagnostiques suggres par une VS acclre,
une fivre prolonge, une altration inexplique de l'tat gnral, des algies diffuses avec ou sans syndrome inflammatoire clinique ;
- caractriser la nature et l'tiologie d'une anmie ;
- prciser la fuite protique en cas d'entropathie exsudative ;
- mettre en vidence un dficit immunitaire au cours d'infections chroniques
ou rcidivantes ;
- Un profil minimum ou cibl, de 2 3 protines, destin essentiellement au
suivi volutif d'un syndrome inflammatoire, d'une intervention chirurgicale,
d'un tat de dnutrition profonde ou d'une hmolyse chronique.
216__________________________________Biochimie clinique
Figure 9.5 Exemple d'un profil protique dans un tat inflammatoire intense.
(D'aprs P. Giraudet.) (3 = fraction C, du complment, a.G = Ot) glycoprotine acide ou orosomucode, Hap = haptoglobine, Trf = transferrine, Alb = albumine.
Protines plasmatiques__________________________________217
p2
2.2.2. Protinogramme
L'lectrophorse consiste faire migrer et fractionner grce un champ
lectrique, au sein d'un milieu variable et dans un tampon de pH dtermin, les
protines spares par leur charge lectrique.
A ct de la charge lectrique, interviennent aussi :
- le courant liquidien, allant d'un bac l'autre pour compenser la perte de
liquide par vaporation du fait de la chaleur provoque par le courant lectrique
(effet Joule) ;
| - la diffusion, les particules incluses dans le gel ayant tendance diffuser
' des rgions les plus concentres vers les moins concentres, ce qui gne la
, bonne sparation des zones ;
t - la taille des particules car charge gale, une molcule plus petite
migrera plus vite. Cet effet de tamisage molculaire est surtout important pour
les gels de polycrylamide.
Le choix du support est maintenant essentiel. Aprs Tiselius et l'lectrophorse en veine liquide, le support a t trs longtemps le papier, remplac ensuite
par la membrane d'actate de cellulose, puis le gel d'agarose qui permet une
meilleure sparation et la dtection de protines monoclonales de faible concentration. Le gel d'amidon est d'un maniement dlicat ; par contre le gel de polyacrylamide a un trs fort pouvoir sparateur utile pour les lipoprotines et les
apoprotines.
La technique consiste dposer quelques microlitres de srum sur le support, choisir un tampon, qui est gnralement pH 8,6 auquel les protines
s'ionisent comme des anions, migrant donc vers l'anode, laisser migrer durant
un temps fonction du support : 15 25 minutes pour l'actate, 30 60 minutes
pour le gel de polyacrylamide.
Fixation et coloration sont, dans le temps suivant, habituellement faites avec le
mme ractif. Cependant le colorant varie avec la nature des composants rvler. Pour le protinogramme standard les colorants les plus utiliss sont l'amidoschwarz, le vert de lissamine, le rouge Ponceau ou le bleu de Coomassie.
Aprs transparisation du support, la lecture photodensitomtrique de la coloration de chaque bande donne le trac classique (figure 9.6) o apparaissent les
5 pics : Albumine, a? a^, p et y-globulines. L'intgration de la surface de
chaque pic conduit enfin un pourcentage de chaque fraction, traduit aussi en
gramme/litre si le taux des protines totales a t donn l'appareil.
218__________________________________Biochimie clinique
Figure 9.6 Courbe lectrophortique normale avec les pourcentages des fractions et
leur taux en g/1.
2.2.2. Immunolectrophorse et immunofxation
L'analyse immunolectrophortique combine les principes de l'lectrophorse en glose des protines et de l'immunodiffusion.
Aprs sparation des protines par le champ lectrique, on dpose les anticorps (immunsrum anti-protines plasmatiques humaines, ou immunsrums
spcifiques de telle ou telle protine) dans une gouttire parallle l'axe de
migration. La rencontre Ag-Ac se traduit, aprs la diffusion, par un arc de prcipitation.
L'immunoHxation, (figure 9.7) plus rapide, plus performante et d'interprtation plus aise tend de plus en plus remplacer l'immunolectrophorse.
L'lectrophorse des protines en gel d'agarose est suivie par une immunoprcipitation in situ des immunoglobulines avec des antisrums spcifiques de
chaque isotype incubs la surface du gel. Cette technique est particulirement
utile pour le typage des protines monoclonales : sur un mme gel six pistes du
mme chantillon subissent l'lectrophorse puis cinq pistes sont recouvertes
chacune d'un immusrum monospcifique (anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-K,
anti-\), la dernire piste tant mise en contact avec un ractif fixateur des protines pour servir de rfrence.
Protines plasmatiques__________________________________219
2.3.
Etude de la protinurie
Au-del de la protinurie physiologique, infrieure 150 mg/24 h, la protinurie est pathologique et elle constitue un marqueur sensible et prcoce de toute
affection rnale. Son tude apporte un complment non ngligeable au dossier
clinique et biologique.
En effet, d'une part la quantit de protines limines dpend de l'tiologie et
de la gravit des lsions et d'autre part la nature de ces protines urinaires ainsi
que leurs proportions renseigne sur la localisation de l'atteinte rnale, glomruiaire, tabulaire ou mixte. De plus, la recherche d'une protine de Bence Jones
(PBJ) est importante pour le diagnostic ou la confirmation du diagnostic d'une
dysglobulinmie monoclonale.
Le dosage des protines urinaires, dtectes par la positivit de la bandelette spcifique, est toujours assez difficile car les mthodes sont nombreuses
mais peu exactes ; les techniques rcentes au rouge de pyrogallol ou au bleu de
Coomassie sont actuellement les plus recommandables.
L'lectrophorse des urines est donc une mthode de choix car elle permet de visualiser toutes les protines prsentes mais elle ncessite parfois une
concentration pralable, source d'erreurs non ngligeables. Aussi la mthode
recommande est-elle l'lectrophorse haute rsolution (HR) qui permet,
grce sa haute sensibilit, de fractionner les protines dans l'urine pure.
Cependant en cas de protinurie modre, < 1 g/1, mme cette technique risque
de laisser chapper une PBJ et il faut recourir alors l'immunofixation.
220____________________________________Biochimie clinique
- L'tude qualitative de la protinurie permet de la dfinir, de la classer en
fonction de son origine (tableau 9.4) :
- Protinurie tabulaire, comportant peu d'albumine mais toutes les globulines du srum, dp a^, (3, y- Le marqueur tubulaire le plus classique est la
^^-microglobuline mais son augmentation peut rsulter d'une surcharge
des rcepteurs tubulaires par accroissement de sa concentration srique et
l'inverse une diminution de son taux urinaire peut tre simplement lie son
instabilit pH acide. C'est la raison pour laquelle le dosage de la retinol binding protein ou RBP parat tre actuellement le meilleur reflet de l'atteinte
tubulaire.
- Protinurie glomrulaire slective faite de protines de bas poids molculaire, albumine surtout, dpassant 80 % mais aussi transferrine dans un net pic
P.
Microprotines
grces
Traces
Traces
++
Traces
Traces
Protines plasmatiques__________________________________221
Electrophorse
des protines sriques
Protinogramme
normal
222____________________________________Biochimie clinique
3.
Variations pathologiques
3.1
Hypoprotinmies
3.1.1. Hypoalbuminmies
Elles sont provoques par des dfauts de synthse ou par des dperditions
d'origine diverse.
3.1.1.1. Dfauts de synthse
Ils sont nots au cours :
- Des carences nutritionnelles par dfaut d'apport protique :
kwashiorkor et marasme ;
malabsorptions et maldigestions ;
cachexie cancreuse.
- Des atteintes hpatocellulaires graves : cirrhoses, ictres graves.
- Des syndromes inflammatoires.
- Des synthses anormalement leves d'autres protines, par mcanisme
de comptition, au cours par exemple des dysglobulinmies monoclonales.
3.1.1.2.
Dperditions
Protines plasmatiques__________________________________223
- une fuite rnale d'albumine, d'orosomucode, de transferrine du fait de
leurs faibles poids molculaires, produisant une protinurie parfois massive ;
I - une hypoprotinmie avec hypoalbuminmie, responsable d'une chute de la
pression oncotique, elle-mme cause des :
- dmes blancs, mous, prenant le godet et donc typiquement rnaux.
' La glomrulite membraneuse responsable de ces dsordres entrane, suivant
l'ge, deux types de syndrome : le syndrome nphrtique de l'adulte se compliquant volontiers d'insuffisance rnale et la nphrose de l'enfant classiquement
de meilleur pronostic.
Les tracs lectrophortiques sont trs vocateurs avec un effondrement du
pic de l'albumine, une baisse gnralise de toutes les protines l'exception de
l'o^-macroglobuline, responsable du pic en zone o^ et d'un pic en zone ? li
la prsence de P-lipoprotines en excs.
Perte digestive au cours des entropathies exsudatives dans lesquelles la
fuite protique peut tre considrable mais difficile apprcier en raison de la
protolyse par la flore bactrienne intestinale.
Perte cutane dans les brlures tendues.
3.1.2.
Hypogammaglobulinmies
G/L
34.4
3.0
42.7
14.1
5.8
18.6
1.6
23.0
7.6
3.2
Sens de la migration
224__________________________________Biochimie clinique
3.1.2.1. Hypo- ou agammaglobulinmies acquises
Les causes de diminution sont, comme ci-dessus pour l'albumine, les dperditions rnales ou digestives.
Quant aux dfauts de synthse on peut les voir lors des syndromes d'puisement du systme immunoformateur ou lors des thrapeutiques immunosuppressives (corticodes, ciclosporine).
3.1.2.2. Hypo- ou agammaglobulinmies primitives
D s'agit de dficits immunitaires spcifiques, touchant soit l'immunit cellulaire mdie par les lymphocytes T, soit l'immunit humorale et les lymphocytes B.
On dcrit ainsi des dficits immunitaires combins svres, d'origine gntique souvent lis au sexe, et ne pas confondre avec les hypogammaglobulinmies transitoires de l'enfance. Dans ce dernier cas, trs frquent, caractris
par des infections ORL et trachobronchiques rptition, il s'agit d'un simple
retard de la synthse des immunoglobulines qui se corrigera aprs quelques
injections de gammaglobulines ou spontanment, vers l'ge de 4 ou 5 ans. Le
diagnostic sera fait, non sur l'lectrophorse ou l'immunolectrophorise, trop
grossires, mais sur le dosage spcifique des Ig G, Ig A et Ig M dont on apprciera le taux en fonction de l'ge.
3.2.
Hyperprotinmies hyperglobulinmies
Les hyperprotinmies sont toujours des hyperglobulinmies. Celles-ci atteignent souvent plusieurs familles de globulines simultanment, et sont donc plus
diffuses que les dysglobulinmies monoclonales trs localises aux immunoglobulines et un clone particulier de celles-ci. Nous distinguerons donc ces
deux chapitres trs diffrents de la pathologie.
3.2.1. Hyperglobulinmies diffuses et polyclonales
Elles s'observent trs frquemment dans des affections diverses et l'augmentation des globulines l'lectrophorse affecte soit plusieurs zones, soit la zone
gamma exclusivement :
- dans les infections aigus ou chroniques, dans les infestations parasitaires, on note une lvation concomitante des o^ et des "/-globulines. L'intensit de l'augmentation n'est pas proportionnelle l'intensit de l'infection ni
la gravit de la maladie ;
- dans les cirrhoses, l'lvation des (S- et -y-globulines en dos de
chameau est trs caractristique. Elle est due l'augmentation des Ig A et Ig
Protines plasmatiques
________________________________225
226____________________________________Biochimie clinique
31.5
1.8
4.0
4.7
58.0
G/L
NORMES : %
35.6
1.6
4.5
5.3
65.5
61-69
1-4
6-10
7-13
11-18
33.5-52
0.5-3
3.3-7.5
3.8-9.8
6-13.5
Sens de la migration
Figure 9.10 Trac lectrophortique d'un srum de mylome avec pic monoclonal.
Le pronostic de la maladie n'est pas bon, la destruction osseuse tant rgulire et invalidante malgr la chimiothrapie.
5.2.2.2. Macroglobulinmie de Waldenstrm
C'est une hmopathie maligne, comme le mylome, mais la protine monoclonale est une Ig M, expliquant le nom donn cette affection.
Les signes cliniques sont voisins de ceux voquant la maladie de Kahler, si
ce n'est l'ge, habituellement plus avanc, la prsence de ganglions, de troubles
de la coagulation et d'une anmie.
Les godes osseuses, l'emporte-pice, typiques du mylome, sont ici rares
ou absentes.
Les signes biologiques sont moins riches :
Dans le sang, la protidmie leve est due la macroglobuline monoclonale, identifie par le dosage de cette fraction, par le pic en zone (3 de l'lectrophorse, par l'immunofixation.
Dans les urines, la PBJ est beaucoup moins frquente.
Dans la moelle osseuse, une infiltration lymphoplasmocytaire, ou rticulolymphode caractrise la maladie.
3.2.2.3. Maladies des chanes lourdes
Ce sont des dysglobulinmies rares, dans lesquelles les plasmocytes monoclonaux ont perdu la facult d'associer normalement les chanes lourdes et
lgres. Les chanes lourdes, compltes ou incompltes, circulent l'tat libre
sous forme dimrise ou polymrise.
Protines plasmatiques___________________________________227
Il s'agit de chane a le plus souvent, rarement de chanes -y, exceptionnellement de chanes p..
La prsence de chanes lourdes a est volontiers note dans les lymphomes
mditerranens observs chez des sujets jeunes du pourtour de la Mditerrane
prsentant une diarrhe continue avec, l'lectrophorse du srum, une bande
large anormale en zone 0(3 ou (3. l'immunolectrophorse l'arc Ig A est
dform et paissi.
3.2.2.4. Gammapathies monoclonales bnignes
Un pic monoclonal de type mylomateux est assez souvent dcouvert
l'lectrophorse du srum de sujets gs. Le diagnostic de mylome est alors
envisag mais la symptomatologie n'est pas complte et l'volution ne la voit
se complter que dans 10 20 % des cas vers le mylome ou la maladie de
Waldenstrm.
Ces cas trs particuliers, qui ont reu le nom de dysglobulinmies bnignes,
ncessitent cependant une surveillance rgulire de 3 mois en 3 mois pour
apprcier la variation du taux de la protine anormale, Ig G le plus souvent.
Une dysglobulinmie de ce type est parfois note l'occasion d'infections ou
de parasitoses chroniques.
E
La raction immunologique, base sur la reconnaissance slective d'un antigne par son anticorps, a donn naissance, depuis quelques annes, un trs
grand nombre de mthodes nouvelles.
Celles-ci peuvent tre classes simplement en trois rubriques selon la manire
dont on observe la raction antigne-anticorps.
|t.l.
|UU.
Mthodes de prcipitation
H.l.1.1. En solution
II s'agit des mthodes trs classiques d'immunoturbidimtrie et d'immunonphlmtrie qui reposent sur les phnomnes de diffusion de la lumire dans un
milieu trouble, du fait de la prcipitation antigne-anticorps.
- La turbidimtrie est identique la photomtrie d'absorption car on value
la diminution d'intensit de la lumire incidente lorsqu'elle traverse le milieu
trouble, la lumire transmise tant mesure dans la mme direction que la
lumire incidente.
228____________________________________Biochimie clinique
K Protines plasmatiques____________________________________229
L2.
1
marqu
~ Les molcules de ractif marqu sont rparties en deux compartiments selon
qu'elles sont ou non engages dans une raction antigne-anticorps. Il sera donc
ncessaire d'avoir une tape de sparation physique pour ne conserver que les
molcules marques lies, suivie d'une deuxime tape de mesure du signal.
C'est donc bien la distribution du ractif marqu qui est tudie.
Suivant la nature du marquage, on distingue :
4.2.1.1. Marquage isotopique
|
Complexe antigne-Anticorps
Complexe antigne ^l-Anticorps
Sparation
(forme libre-lie)
Protines plasmatiques__________________________________231
limination
du srum
Raction colorimtrique
-<
Substrat
Produit color
A8>.___ Chromogne
j^(?"^ (ABTS)
232____________________________________Biochimie clinique
^
^i
4.3.
II peut s'agir de lyse cellulaire observe sur des hmaties, sur des lymphocytes, sur des micro-organismes ou sur des liposomes.
Il peut aussi tre question de mobilit cellulaire tudie par exemple lors des
tests d'immobilisation des spermatozodes ou du test d'inhibition de la migration des macrophages.
Parfois ce sont des tudes de diffrenciation ou de modification cellulaires
comme le test de transformation blastique des lymphocytes ou le test de dgranulation des polynuclaires basophiles.
Le grand nombre de ces tests, leur dfaut de spcificit expliquent le manque
d'engouement actuel pour ces analyses.
234____________________________________Biochimie clinique
Rfrences bibliographiques
ASSIM (Association des Enseignants d'Immunologie des universits de langue franaise), Immunologie gnrale, Medsi/
Mcgraw-Hill, Pparis, 1991.
10
Enzymes plasmatiques
France de La Farge
Origine
musculaire
Origine
prostatique
Figure 10.1 Origine des diffrentes enzymes prsentes dans le srum humain.
236____________________________________Biochimie clinique
Les enzymes que l'on retrouve dans le srum proviennent du foie, du cur,
du pancras, de la prostate et des muscles.
L'intrt de la dtermination des enzymes est multiple :
- il permet de dceler une maladie avant mme qu'elle ne soit cliniquement
percevable ;
- il permet de prciser l'organe ls ;
- et enfin pour certaines enzymes leur taux est un bon marqueur de l'volution de la maladie.
Les maladies molculaires font galement appel l'enzymologie. Ainsi, les
dficits enzymatiques d'origine gntique peuvent-ils, bien entendu, tre dcels ou confirms grce aux mthodes gnrales de l'enzymologie.
On exprime les activits enzymatiques en Units Internationales UI ou
U/l.
Une unit internationale correspond la quantit d'enzyme qui transforme
dans des conditions optimales bien dfinies (temprature, pH, quantit de substrat), une micromole de substrat par minute.
1.
Le nom donn une enzyme est bas sur la spcificit d'action et de substrat.
Il existe des rgles strictes de nomenclature. Dans un premier temps des noms
proches de l'organe dans lequel on les trouvait, ont t utiliss. Ainsi la pepsine
(enzyme du suc gastrique) vient de peptique, relatif la digestion. Ensuite on a
ajout le suffixe ase au substrat qu'elles dgradaient : l'urase dgrade
l'ure et l'uricase l'acide urique. Pour commencer rationaliser le nom des
enzymes, on a tenu compte du nom du substrat et du type de raction auquel on
ajoutait le suffixe ase . C'est le cas de :
- la phosphofructo-kinase ;
- la pyruvate-kinase ;
- et de la L-lactate-dshydrognase par exemple.
L'Union internationale de biochimie a un registre de toutes les enzymes, une
numrotation et une classification officielle.
Cette numrotation comprend 4 chiffres.
Le premier dsigne la classe de l'enzyme qui dpend du type de raction
catalyse :
1. Oxydo-rductases (transfrent des lectrons).
2. Transfrases (transfrent des atomes ou des groupes d'atomes).
3. Hydrolases (coupent des liaisons en ajoutant une molcule d'eau).
4. Lyases (coupent des liaisons : carbone - carbone ; carbone - oxygne par
d'autres moyens que l'oxydation ou l'hydrolyse).
5. Isomrases (catalysent l'isomrisation).
_____
237
Cruloplasmine
238____________________________________Biochimie clinique
1.2.
2.
2.1.
Spcificit d'organe
L'idal serait de rencontrer pour chaque organe, une enzyme spcifique produite uniquement par cet organe. Ainsi l'omithine carbamyl transfrase (OCT) a
une origine hpatique stricte et elle est donc un marqueur trs spcifique de
l'atteinte de l'hpatocyte.
Ce n'est malheureusement pas souvent le cas.
Toutefois l'tude de la rpartition des isoenzymes dans diffrents organes
permet de retrouver une meilleure spcificit d'organe. Ainsi, la L-lactate
dshydrognase qui peut provenir du foie, du cur, des reins, des globules
rouges, a une isoenzyme spcifique du cur, LDH 1 ou aHBDH. Son dosage
prsente donc un grand intrt. De mme, la cratine kinase (CK), enzyme musculaire, possde une isoenzyme, la CK^g d'origine myocardique.
Les enzymes libres dans le plasma sont ensuite catabolises ou limines.
Enzymes plasmatiques__________________________________239
La concentration srique d'une enzyme un moment donn dpend de l'quilibre
entre deux facteurs : la libration cellulaire et le catabolisme de la protine. On
peut donc dfinir une demi-vie dans le srum qui est variable d'une enzyme
l'autre. Ainsi, aprs un infarctus du myocarde, le taux de la CK^g (demi-vie 12
15 h) se normalise plus vite que celui de l'oHBDH (demi-vie 50 120 h).
Tableau 10.1 Demi-vie de quelques enzymes plasmatiques.
TGO
TGP
LDH1(a HBDH)
LDH5
CK
Phosphatase alcaline
^GT
Amylase
Lipase
2.2.
17
47
113
10
3
3
3
3
5 heures
10 heures
60 heures
j;
2 heures
env. 15 heures
7 jours
4 jours
6 jours
6 heures
240____________________________________Biochimie clinique
Un katal dfinit l'activit catalytque permettant la conversion d'une mole de
substrat par seconde dans les conditions opratoires dfinies ci-dessus.
En pratique dans les liquides biologiques, on est amen retenir le nanoKatal.
(1 U/l = 16,67 nKat/1).
L'unit internationale, malgr son nom, ne rsout malheureusement pas tous
les problmes.
2.2.1.1. Problmes de temprature
En ce qui concerne la temprature, la Socit allemande de chimie clinique
conseille 25 C, la Socit franaise de biologie clinique (SFBC) propose des
normes 30 C et les tats-Unis 37 C. Il est important de noter les diffrences
de valeurs usuelles obtenues en fonction de la temprature. Il existe toutefois
des facteurs de conversion pour passer d'une temprature l'autre.
Le tableau 10.2 montre les grandes diffrences obtenues en fonction des diffrentes tempratures.
Tableau 10.2 Valeurs usuelles sriques obtenues pour quelques enzymes (en U/l)
par des mthodes optimises diffrentes tempratures.
Amylase
Cratine Kinase
Homme
Femme
^GT
LDH
ccHBDH
5' Nuclotidase
Phosphatases acides
Phosphatases
alcalines Enfant
Adulte
25 C
6-30
10-80
10-70
6-24
100-240
55-145
<3
110-720
60-170
30 C
7-37
15-130
15-110
8-33
140 - 330
70 - 190
<;5
=7
37 C
10-55
25-195
25-170
11-43
200-480
80 - 220
145-950
80-220
180-1 200
100-290
2=9
S 10
Enzymes plasmatiques__________________________________241
Valeurs usuelles
30-126 U/l
1-4UB
4-12 UKA
1,2-UBL
Valeurs usuelles
transformes en U/l
30-126 U/l
18-27 U/l
10-46 U/l
30-100 U/l
242__________________________________Biochimie clinique
2.2.2.1. Mthode calorimtrique en point final
Exemple : phosphatases alcalines dtermines par la mthode de
Bodansky.
Les phosphatases alcalines agissent sur le (3 glycrophosphate pour le transformer en glycrol et acide phosphorique. Le dosage en point final des phosphates produit une coloration proportionnelle la quantit de phosphatases alcalines dans le srum.
2.2.2.2. Mthode calorimtrique en cintique
Exemple : phosphatases alcalines dtermines par la mthode de Bessey
Lowry.
Cette mthode peut tre ralise aussi bien en point final qu'en cintique. Elle
utilise la raction suivante, en milieu alcalin :
Paranitrophny phosphate + H^O os^ a> paranitrophnol
+ acide phosphorique
La vitesse de formation du paranitrophnol est proportionnelle la quantit
d'enzyme dans le srum.
2.2.2.3. Dtermination de l'activit aspartate 2 oxoglutarate aminotransfrase
TGO ou ASAT (aspartate aminotransfrase) selon les recommandations de la SFBC
Les deux ractions suivantes sont couples :
T/~^/~\
MDH
Enzymes plasmatiques____________________________________243
enzymes dans le srum doit contribuer l'amlioration des rsultats en permettant une meilleure prcision et conduire une apprciation standardise de la
concentration catalytique de ces enzymes dans les laboratoires de biochimie clinique.
L'idal serait que tous les laboratoires utilisent le mme substrat, les mmes
activateurs de reaction, le mme pH et la mme temprature. ce moment-l
seulement les rsultats pourront tre compars.
p.
3.1.
-> glucose
+ acide
I
phosphorique
|i
r Le pH optimum de ces phosphatases varie selon l'origine organique de
l'enzyme. Il existe dans le srum deux types de phosphatases. Les phosphatases
qui agissent pH acide et les phosphatases qui agissent pH alcalin. Cela
explique leur dnomination.
244____________________________________Biochimie clinique
3.1.1.3. Variations pathologiques
Des augmentations des phosphatases alcalines sont observes dans les
affections hpatiques et les affections osseuses.
> AFFECTIONS HPATIQUES
Enzymes plasmatiques__________________
245
H1
Os
246__________________________________Biochimie clinique
peut tre non cancreuse (cholestase) ou cancreuse avec ou sans mtastase
hpatique.
3.1.2.2. Isoenzyme d'origine intestinale
L'isoenzyme intestinale est code par un gne s'exprimant dans l'pithlium
intestinal.
Cette forme est exempte d'acides sialiques, et prsente chez 15 20 % des
individus, plus particulirement ceux dits scrteurs des groupes sanguins 0 et
B. On peut trouver jusqu' trois fractions sur support d'agarose.
3.1.2.3. Isoenzyme d'origine placentaire
Habituellement absente chez les sujets normaux, cette isoenzyme placentaire
est trouve dans le placenta de la femme enceinte partir du 4e mois de la grossesse et jusqu'au terme.
On peut retrouver une forme placentaire associe (dite placenta], like PALP)
dans le srum de certains patients cancreux (cancers de l'ovaire, du col de
l'utrus, du poumon). Elle est appele isoenzyme de Regan.
Une autre forme associe ou isoenzyme de Nagao a t trouve dans certaines
tumeurs (testicule, thymus).
Ces deux dernires formes pathologiques se diffrencient de la fraction placentaire par leurs proprits immunologiques.
Il existe enfin une autre forme dite intestinale ftale. C'est une enzyme htromre qui s'exprime au niveau de l'intestin du ftus jusqu' 25 et mme
32 semaines de gestation (et peut-tre dose dans le liquide amniotique). Elle
est compose de deux isoformes d'origine intestinale et placentaire. Elle possde donc les proprits biochimiques la fois des isoenzymes intestinale et
placentaire.
3.1.3.
5' nuclotidase
Enzymes plasmatiques_______________________________247
3.2
Transaminases
248____________________________________Biochimie clinique
Enzymes plasmatiques________________________________249
cal chemistry societies) et SSCC (Socit suisse de chimie clinique) recommandent les mmes conditions de ractions.
Les ractions sont toujours couples afin de permettre l'utilisation du
NADH:
Dans les affections hpatiques, la demande d'analyse n'est pas limite une
transaminase mais aux deux, TGO et TGP.
Dans les hpatites aigus, l'augmentation des TGO mais surtout des TGP
commence avant mme que l'ictre ne soit dclar.
L'augmentation du taux des TGP signe en e f f e t une cytolyse hpatique qui
permet de suivre l'volution de la maladie et une rechute ventuelle.
Jl' L'augmentation des transaminases est le seul signe biologique des hpatites
anictriques.
Dans les hpatites chroniques, l'augmentation des transaminases est modre, elle traduit l'atteinte parenchymateuse par ncrose cellulaire.
Les obstructions des voies biliaires provoquent une augmentation modre
des transaminases. Le retour la normale est rapide.
250____________________________________Biochimie clinique
33.
Lactate dshydrognase
3.3.1. Rle
La lactate dshydrognase (LDH) est prsente dans de nombreux organes,
cur, foie, muscle, rein.
Elle catalyse la raction suivante :
T DT-T
L'anmie pernicieuse prsente des valeurs extrmement leves de LDH pouvant atteindre 8 000 10 000 U/l.
Les anmies hmolytiques prsentent des taux de LDH moins levs de
1 000 2 000 U/l.
Lors des derniers mois de la grossesse et au moment de l'accouchement, on
peut remarquer une augmentation du taux des LDH qui revient rapidement la
normale.
Enzymes plasmatiques__________________________________251
3.4.
La lactate dshydrognase srique possde cinq varits d'isoenzymes diffrentes qui peuvent tre spares par lectrophorse du srum sur actate de cellulose.
Ces isoenzymes rsultent de l'association quatre par quatre de deux types de
protomres (A et B).
LDH, = 84
LDH^ = A^
LDH3 = A^
LDH4=3Bi
LDHg = A4.
Chaque isoenzyme a un poids molculaire voisin de 140 000 Da et chaque
monomre un poids molculaire de 35 000 Da.
3.4.1. tude lectrophortique globale
l'lectrophorse les 5 isoenzymes sont spares suivant leur vitesse de
migration en LDH,, LDH^, LDHg, LD^ et LDH:5. La LDH, est la plus rapide.
La rpartition de ces isoenzymes varie selon les tissus. La LDH, prdomine dans le cur alors que la LDHc prdomine dans le foie et dans les muscles
squelettiques.
L'valuation quantitative de chaque varit d'isoenzymes est intressante en
clinique, car l'atteinte d'un organe entranera le passage dans le srum du type
d'isoenzyme qu'il contient.
Les pourcentages de chacun des isoenzymes de LDH observs dans le srum
humain sont les suivants :
LDH, = 20 %
LDH;, = 40 %
LDH3 = 20 %
LDH4 = 10 %
LDHs = 10 %.
^^__________________________________Biochimie clinique
Figure 10.3 Courbe lectrophoretique des isoenzymes des LDH, avec les pourcentages de chaque isoenzyme, d'un srum de malade prsentant un infarctus du myocarde.
Enzymes plasmatiques__________________________________253
3.5.
Cratine kinase
15.2.
Rle
Valeurs usuelles
Variations pathologiques
254____________________________________Biochimie clinique
3.6.
Isoenzymes de la CK
La CK est une enzyme dimrique compose de deux sous-units polypeptidiques : M (muscle) et B (brain = cerveau) qui forment en s'associant trois
isoenzymes : CKgg ou CKp CK^g ou CK^ et CK,^ ou CKg.
Ces isoenzymes sont trouves chez le sujet normal dans des proportions diffrentes selon les tissus : le cerveau renferme pratiquement 100 % de CKgg, les
muscles squelettiques environ 96 % de CK^[ et 4 % de CK^g, le myocarde
60 % de CK^M et 40 % de CK^g.
De petites quantits de ces isoenzymes sont galement observes dans
d'autres tissus, comme le tractus gastro-intestinal ou dans divers organes parenchymateux : utrus, prostate, rein, foie.
3.6.1. CK^g
Le principal intrt de cette tude rside dans le dosage de la CK^g ou CKy
trs utile pour aider au diagnostic d'un infarctus du myocarde, pour distinguer
un infarctus d'une embolie pulmonaire (dans le cas de l'embolie pulmonaire, la
CK totale est leve mais l'isoenzyme MB est normale), pour surveiller l'volution d'une ncrose myocardique ou enfin l'tat du myocarde aprs chirurgie
cur ouvert.
3.6.1.1. Valeurs usuelles
6 16 U/l (cintique UV 37 C).
3.6.1.2. Dtermination de la CK^y
La CK>.g se compose des sous-units CK^[ et CKg. L'utilisation d'anticorps
spcifiques permet l'inhibition immunologique des sous-units CK^. L'activit
restante ou activit CKg qui correspond la moiti de l'activit CK^g est alors
dtermine selon la mthode optimise traditionnelle.
Cette mesure n'est valable que dans le cas o il n'y a pas de traumatisme crnien ou de tumeur crbrale, car normalement le srum humain ne possde pas
de CKgg et toute augmentation de la CKg provient bien de la CK^g.
3.6.1.3. Dtermination de la CK^g massique
La CK,g massique fait partie des nouveaux marqueurs de la souffrance cardiaque, elle possde une activit enzymatique mais elle est dtermine de faon
Enzymes plasmatiques__________________________________255
3.7.
Isoformes de la CK
Les isoenzymes MM et MB de la CK sont elles mmes htrognes et prsentent des isoformes rsultant de la dgradation dans le plasma de la forme tissulaire des isoenzymes aprs leur passage dans la circulation. Les CK^^[ possdent trois isoformes et les CK^g n'en possdent que deux. Il existe des
possibilits de sparation par lectrofocalisation, les rsultats sont alors donns
en pourcentage, mais il existe galement des mthodes immunologiques pour
les dterminer.
3.8.
Macro-CK
Les CK, comme de nombreuses enzymes peuvent exister sous une forme particulire appele macroenzyme qui correspond une forme circulante d'enzyme associe le plus souvent des immunoglobulines, parfois des lipoprotines.
On distingue deux types de macro-CK :
- macro-CK de type 1 qui correspond une CK^-IgG ou, rarement, une
CK^-IgA. Cette macroenzyme existerait principalement chez 2 5 % des
femmes ges et serait associe des maladies intestinales de type colite ulcrative ou des infections des voies respiratoires suprieures ;
- macro-CK de type 2 ou CK mitochondriale qui est une CK auto-agrge.
Elle serait surtout prsente chez le nouveau-n atteint d'affection noplasique
avec mtastases hpatiques.
En fait, la signification physiopathologique de ces macroenzymes reste mal
comprise (drglement immunitaire, reflet d'un processus tumoral ?) mais leur
prsence interfre avec les techniques classiques d'tude des isoenzymes. Il est
donc important que le biologiste puisse les dtecter.
Le signe d'appel biologique est une valeur anormalement leve de
CK^g (parfois suprieure la CK totale), surtout avec les techniques d'immuno-inhibition.
256____________________________________Biochimie clinique
3.9.
Amylase
3.9.1. Rle
L'a-amylase existe dans les glandes salivaires et le pancras. Elle dgrade
l'amidon du contenu intestinal pour le transformer en dextrines et en maltose.
3.9.2. Valeurs usuelles
30 110 Vil (cintique UV 37 C).
3.9.3.
Variations pathologiques
Enzymes plasmatiques__________________________________257
bulines IgG ou IgA) pour former des macro-amylases qui dans ce cas ne
seront plus filtres par le glomrule. On observe alors une hyperamylasmie
sans hyperamylasurie.
3.9.4. Dtermination de l'activit enzymatique de Pamylase
L'activit de l'amylase peut-tre mesure par une mthode UV en cintique
utilisant le maltottraose comme substrat.
<x arnylase
Maltottraose + FLO -> 2 maltoses.
hydrolase
Maltose + phosphate > glucose + (3 D glucose-1 phosphate.
-_ ,
, ,
phosphoglucomutase ,
^ ,
,
p D glucose 1 phosphate --> glucose 6 phosphate.
G/PDH
Glucose 6 phosphate + NAD'4" -> 6 phospho-gluconate + NADH + H"1".
G^PDH = glucose phosphate dshydrognase.
La vitesse de formation du NADH est proportionnelle l'activit catalytique
de l'a amylase. Elle est dtermine par mesure de l'augmentation d'absorbance
340 nm.
On peut sparer deux isoenzymes de l'amylase : les isoenzymes d'origine
pancratique et les isoenzymes d'origine salivaire.
3.10. Lipase
3.10.1. Rle
258____________________________________Biochimie clinique
3.11.
'Y-glutamyltransfrase
3.11.1. Rle
La y-glutamyltransfrase ou gamma glutamyl transpeptidase ou 'yGT ou GGT
exerce son activit catalytique dans des ractions de transfert et d'hydrolyse :
'vGT
yGlutamylpeptide + acide amin -> y glutamyl acide amin + peptide.
La 'y-glutamyltranspeptidase sert au transport membranaire du radical glutamyl mais aussi d'autres aminoacides.
3.11.2. Valeurs usuelles
5 80 VU 37 C (cintique 405 nm).
3.11.3. Variations pathologiques
On note une augmentation des 'yGT dans les affections suivantes :
3.11.3.1. thylisme chronique
Les ^GT augmentent chez tout individu qui absorbe de l'alcool en quantit.
La prise d'alcool peut entraner une hpatite toxique anictrique avec augmentation de la 7GT.
Dans les cirrhoses d'origine thylique, l'augmentation des ^GT est trs
importante.
Le retour la normale est assez rapide ds l'arrt de la prise d'alcool chez un
sujet non statosique, alors que chez le cirrhotique les valeurs baissent mais ne
reviennent pas tout fait la normale.
Enzymes plasmatiques__________________________________259
3.11.3.2. Cancers du foie
Dans les cancers primitifs du foie et dans les cancers avec mtastases hpatiques, on constate une augmentation importante et rapide de la ^GT. L'augmentation de la ^GT est souvent le premier signe de la prsence de mtastase hpatique.
3.11.3.3. Cholestase
On constate une augmentation rapide de la ^GT dans tout ictre par obstruction, comme d'ailleurs dans toute cholestase.
3.11.3.4. Intoxications mdicamenteuses
De nombreux mdicaments augmentent les taux de la ^GT tels que les anticoagulants, les antipileptiques, les neuroleptiques et certains contraceptifs
oraux.
3.11.3.5. Affections pancratiques et hpatiques
La dtermination de la ^GT est faite par une mthode cintique colorimtrique utilisant le L y-glutamyl-4 nitranilide.
vGT
1
3.12. Aldolase
3.72.7. Rle
260____________________________________Biochimie clinique
4.
Synthse clinique
4.1.
Enzymes plasmatiques__________________________________261
mais, cause de son faible poids molculaire, elle passe plus rapidement dans le
srum. Son origine est musculaire, cardiaque et squelettique. Elle est limine
rapidement par les urines sous forme de myoglobinurie.
Son dosage peut tre effectu actuellement en urgence d'une faon fiable et
prcise par immunoturbidimtrie. La mthode de rfrence est une mthode
radio-immunologique mais moins rapide, elle ne peut pas tre effectue en
urgence.
En chirurgie cardiovasculaire, il n'est pas possible d'utiliser le dosage de la
myoglobine car sa valeur augmente par le simple fait de l'intervention.
4.1.1. Enzymes du bilan cardiaque
Les enzymes du bilan cardiaque sont les suivantes, donnes par ordre chronologique :
CK et CK^B, TGO et TGP, LDH et a HBDH.
Seules la CK^g et l'a HBDH sont spcifiques du tissu cardiaque, les autres
se retrouvent aussi bien dans le foie que dans le cur.
L'augmentation de l'activit de ces enzymes et leur volution en fonction du
temps sont reprsentes dans la figure 10.4 :
262____________________________________Biochimie clinique
3 CtHBDHetLDH.
4.1.2. Autres marqueurs
Actuellement de nouveaux marqueurs protiques tels que la myoglobine et
les troponines cardiaques Tnic et TnTc jouent un rle primordial. La myoglobine passe rapidement dans le sang et permet une rponse dans les trois heures
qui suivent l'atteinte cardiaque, alors que la troponine plus tardive (6e heure) est
plus slective.
Le couple myoglobine et troponine est pour le clinicien une aide considrable
(cf chapitre 9 Protines plasmatiques. Marqueurs non enzymatiques de la souffrance cardiaque, paragraphe 1.3.3).
4.2.
Le foie est l'organe qui renferme le plus grand nombre d'enzymes. Certaines
enzymes sont spcifiques du foie, c'est le cas de l'OCT ; d'autres enzymes se
retrouvent galement dans d'autres organes mais la concentration hpatique
reste chez l'homme la plus importante. Les enzymes de l'exploration biologique
du foie sont les suivantes :
1 TGO-TGP.
2 Phosphatases alcalines et 5'nuclotidase.
3 -yGT.
4 LDH.
Ces enzymes augmentent diffremment suivant qu'il s'agit d'un syndrome de
cytolyse ou de cholestase.
4.2.1. Cytolyse
Le syndrome de cytolyse est commun toute hpatite quelle qu'en soit l'origine.
Les transaminases sont les seules enzymes utilises en pratique pour dpister
une hpatite. La figure 10.5 montre bien que l'augmentation des TGP avant
mme le dbut de l'ictre, a un rle prpondrant dans le diagnostic de l'hpatite aigu.
Bien que l'importance de l'augmentation soit proportionnelle la gravit des
lsions, elle n'a pas de valeur pronostique. Son taux doit revenir la normale en
4 5 semaines.
Enzymes plasmatiques________________________________263
Il y a galement une augmentation des LDH, de l'aldolase hpatique et de
l'OCT, mais ces dterminations n'apportent rien au diagnostic.
Les phosphatases alcalines et les "yGT ne sont que trs modrment augmentes.
Vhyperbilirubinmie conjugue se manifeste quelques jours aprs l'augmentation des transaminases.
L'hpatite virale aigu reprsente le cas le plus facile diagnostiquer. Son
origine sera dtermine par la recherche des marqueurs immunologiques. Ceci
permettra de dtecter soit le virus A, soit le B, plus rarement le C.
Certaines hpatites peuvent se prolonger et passer la chronicit, pouvant se
transformer en cirrhose. La plupart des cirrhoses non thyliques ont effectivement pour origine une hpatite virale.
Il existe aussi des hpatites anictriques qui ne peuvent tre mises en vidence que par la dtermination des transaminases (viction des donneurs de
sang par exemple).
Dans l'hpatite thylique, on constate une augmentation rapide et importante des 7GT. On note souvent une augmentation des TGO suprieure celle
des TGP, comme le montre la figure 10.6.
L'introduction du dosage systmatique des transaminases dans les examens
de sant amne parfois rencontrer des valeurs leves, isoles, qui ont le plus
souvent une origine mdicamenteuse.
Temps en
semaines
264__________________________________Biochimie clinique
Temps en
semaines
Enzymes plasmatiques__________________________________265
4.3.
Enzymes musculaires
266__________________________________Biochimie clinique
Rfrences bibliographiques
S. Bernard, Biochimie clinique, Maloine, Paris
1984.
M.
M.G. Jones, Th clinical biochemistry ofcreatine kinase, JIFCC, 1990, 2, Issue 3, 108.
P. Louisot, Biochimie gnrale et mdicale, Biochimie structurale, mtabolique, smiologique, SIMEP, Villeurbanne, 1982.
F. Mauriat, Les phosphatases alcalines et
isoenzymes. Rubriques de l'interne, 1990,
Option Bio n 25.
11
Constituants azots
non protiques
France de La Farge
Pierre Valdigui
On dsigne sous ce nom une foule de substances diverses issues du mtabolisme protique dont l'intrt est d'tre frquemment doses ou explores car
touchant de multiples aspects de la pathologie mdicale.
Nous limiterons notre tude aux composs suivants directement impliqus,
pour la plupart dans les diagnostics ou la surveillance quotidienne :
- ure ;
- cratinine ;
- ammoniac ;
- bilirubine ;
- acide urique.
Pour chacun de ces composs, nous dcrirons successivement les notions biochimiques ou physiologiques fondamentales, les moyens d'exploration, les
applications cliniques et les principales techniques de dosage.
1.
Ure
268____________________________________Biochimie clinique
1.1.
Rappels physiologiques
Ac. aspartique
c \
^. Ac.
MC. Tum;
fumarique
argino- Ac-malic'ue
succjnique
|
Ac. oxaloactique
Microsomes
Acide \^ Acide
glutamique
^^.
nique
1.2.
Mthodes d'exploration
270____________________________________Biochimie clinique
L'influence du rgime alimentaire et du volume de la diurse sur le taux plasmatique de l'ure a fait abandonner la clairance de l'ure au profit de la clairance de la cratinine.
1.3.
Variations pathologiques
Une chute du taux d'ure sanguine au dessous de 2 mmol/1 chez l'adulte avec
une chute du taux de l'ure urinaire s'observe au stade terminal des grandes
insuffisances hpatiques, tmoignant d'une dchance profonde et irrversible
de la fonction urognique du foie, en mme temps que s'installent l'hyperammonimie et le coma hpatique.
Beaucoup plus frquent est le syndrome de rtention awte qui associe une
hyperazotmie des taux d'ure variables, dans le cadre des insuffisances
rnales aigus et chroniques.
L'ure sanguine reste un paramtre de dpistage grossier des maladies
rnales. En pathologie nphrologique, elle est toujours associe au dosage de la
cratinine, voire la clairance de la cratinine. Les deux paramtres ure et
cratinine se compltent sans s'exclure.
L'lvation de l'ure sanguine (ou hyperazotmie) a donn son nom au syndrome clinique observ dans l'insuffisance rnale chronique : l'urmie.
1.3.1. Azotmies rnales
1.3.1.1. Nphrites chroniques
Lors des nphrites chroniques l'ure sanguine augmente progressivement.
Son taux permet d'apprcier l'volution de la maladie. Le taux sanguin peut
alors atteindre 30, 50 et mme 60 mmol/1.
L'augmentation de l'ure est lie un trouble de l'excrtion rnale.
Les atteintes rnales globales et chroniques entranent non seulement un
dfaut d'limination de l'ure, mais aussi des sulfates, des phosphates, des ions
H"1". Lorsque l'azotmie est svre la dtermination de l'ionogramme, de la
rserve alcaline, du pH sont indispensables. La prsence d'une acidose mtabolique lie la rtention des acides organiques, des sulfates et des phosphates est
souvent observe et n'amliore pas le pronostic.
1.3.1.2. Nphropathies aigus
- Glomrulonphrites aigus (glomrulonphrites post-angineuses par
exemple).
Dans les formes communes, la rtention urique y est souvent modre.
Nphropathies tubulaires (intoxication mercurielle par exemple).
Au cours de la priode anurique l'ure s'lve progressivement jusqu'au
5e jour pour atteindre 30 50 mmol/1. Lorsque la diurse se rtablit, la baisse de
272____________________________________Biochimie clinique
1.4.
Le prlvement sanguin est effectu sur tube sec ou sur tube hparine.
1.4.1. Mthode l'hypobromite
L'ure est traite par une solution alcaline d'hypobromite de sodium, ce qui
donne un dgagement d'azote qui est mesur dans l'uromtre et compar
l'azote dgag, dans les mmes conditions, par une solution d'ure de titre
connu.
La dfcation du srum est effectue par une solution d'acide trichloractique.
L'appareillage tait reprsent par l'uromtre d'Yvon et une cuve mercure.
Cette technique, applicable aussi bien au srum qu' l'urine n'est plus utilise
depuis longtemps, mais c'est elle qui a donn le nom d'azotmie au taux d'ure
dans le sang.
1.4.2. Mthode la diactylmonoxime
La diactylmonoxime en milieu acide et chaud donne en prsence d'ure
une coloration jaune utilise pour le dosage colorimtrique.
Cette mthode est souvent utilise aprs dprotinisation, mais elle peut aussi
tre utilise directement. La parfaite proportionnalit entre l'absorbance et le
taux de l'ure autorise l'emploi de 2 ou 3 talons seulement.
1.4.3. Mthodes enzymatiques
1.4.3.1. Dosage enzymatique l'urase couple une raction colore
L'urase hydrolyse l'ure en produisant de l'ammonium. Les ions ammonium
ragissent en milieu alcalin avec du phnol et de l'hypochlorite pour former un
indophnol color en bleu. La raction est catalyse par le nitroprussiate, et
l'intensit de la coloration forme est proportionnelle la concentration d'ure
dans l'chantillon. La lecture est effectue 630 nm.
urease
) 2 NH3 + CO^
1 1 . 1
XTTT --->
glutamo dshydrognase glutamate
^TAT^+
1
alpha-cetoglutarate
+ NHg
+ NAD"
"+
+
+ NADH, H
H^O
Dans les conditions opratoires choisies, la vitesse de disparition du NADH
est proportionnelle la concentration d'ure dans l'chantillon. La lecture est
effectue 340 nm.
Cette technique peut tre effectue en cintique ou en point final.
1.4.3.3. Dosage enzymatique l'urase. Appareils lectrode
L'urase dgrade l'ure en NH^ qui fait varier la conductivit. On mesure la
cintique de la variation de la conductivit avec une lectrode slective de
conductivit.
1.4.3.4. Dosage enzymatique utilisant la chimie sur support solide
Les plaques sont constitues de plusieurs couches ractionnelles sur un support en polyester. La mthode analytique est base sur l'hydrolyse de l'ure en
prsence d'urase pour donner de l'ammoniac et du gaz carbonique. Une raction colorimtrique permet de dterminer par rflectomtrie la concentration en
ammoniac produit.
Cette mthode analytique l'avantage d'tre spcifique, rapide et d'viter
l'utilisation de produits corrosifs ainsi que la dprotinisation.
1.5.
Les techniques enzymatiques reprsentent 83 % de toutes les mthodes utilises, dont 2,6 % avec lecture colorimtrique, 80,4 % avec lecture en UV et
10,6 % avec lecture rflectomtrique.
2.
Cratinine
La cratinine plasmatique et urinaire est le reflet de la masse musculaire globale. Pour un sujet donn, le taux plasmatique et la quantit de cratinine limine quotidiennement dans les urines constituent des paramtres biologiques
remarquablement fixes. Pour ces raisons, la valeur de la clairance de la cratinine revt une signification smiologique fondamentale lors de l'tude d'une
274____________________________________Biochimie clinique
insuffisance rnale. La clairance de la cratinine est indpendante de la diurse, elle mesure directement la Hitration glomrulaire.
Le taux plasmatique est indpendant de l'apport protique alimentaire ; il
reflte la masse musculaire du sujet et son mtabolisme propre. L'limination
est exclusivement urinaire, et donc toute variation de la clairance renseigne
directement sur l'tat fonctionnel du rein.
2.1.
Rappels physiologiques
Glycocolle
Argimne
(Cratinine) -
K,0
Ornithine
Cratine-Ph
l
^^^
Cratine
)
Ac. guanidoactique
ADP
ATP
2.2.
Mthodes d'exploration
uv
p
276____________________________________Biochimie clinique
La Se est obtenue grce aux tables de Dubois (figure 11.3) qui permettent,
en joignant par une droite la taille et le poids, d'obtenir la surface corporelle
recherche l'intersection avec la ligne des surface corporelles.
2.3.
r- 200
- 190
- 180
- 170
- 160
- 150
r3
'00
- 2aa
-2.80
-2.70
- 2.60
-2.50
-240
-030
-220
.- 220
.215
-210
- 205
-200
- 195
-190
- 185
' 140
'
-130
F3
- 120
:
-100
f95
-90
- -?
:
-75
-^
-.6
-;65
-160
:t
.1:|
^
-80
-^
-75
-5
- ^5
.^
75
-70
150
. 148
-140
-135
- 13Q
:l
" S ~
-^ E
c
S
Lijo
-55
t
3
-50
-120
3
(0
- 25
- .20
. 105
-100
-
95
-e0
^
^
-65
-eo
.115
-70
-85
1 - 335
- 125
(o
.^ "
o
.45
'
-1-00
.95
. g,,
.85
-90
80
-B5
75
.65
-40
w
-55
-50
- 4 5I
'
-2
'4 "
E
- 3 g
"
3
B
. 0
t=
S
0-
"
-4
.4
. 3 5 - 3 5
- 3 0 - 3 0
-^
1 75
-2
_.B
-110
-25
'
L.,
2
- .60
-2(1
1-20
.50
-15
L1
_ , . .
cratininase
Lreatimne ->
bactenenne
, .
,
CK
, .
.
,
creatine + ATP > creatine phosphate +
.y^ ,
, . ,
ADP + phosphoenoipyruvate
278____________________________________Biochimie clinique
La cintique dcroissante de disparition du NADH suivie 340 nm est proportionnelle la quantit de cratinine initiale prsente.
2.4.2.2. Action d'une oxydase spcifique
2.4.2.3. Spectrorflectomtrie
C'est le cas des appareillages de chimie sur support solide.
Exemple : plaque Vitras de dosage enzymatique de la cratinine sur une
seule plaque.
La plaque contient une srie de couches afin de raliser une cascade de ractions enzymatiques. La cratinine est tout d'abord hydrolyse en cratine :
La cratine est alors hydrolyse en sarcosine, elle-mme oxyde pour produire du peroxyde d'hydrogne (eau oxygne). L'eau oxygne, en prsence de
peroxydase, oxyde un leucodriv qui se colore, et la vitesse de coloration est
alors mesure en cintique par rflectomtrie.
La vitesse de raction est proportionnelle la concentration de cratinine prsente dans le srum.
2.5.
2.5.7.
3.
Ammoniac
3.1.
280____________________________________Biochimie clinique
3.2.
Exploration
II doit thoriquement tre artriel, l'ammonimie veineuse tant moins leve en raison :
- de la fixation tissulaire priphrique d'ammoniac sous forme de glutamine ;
- de l'limination rnale de sels ammoniacaux.
Toutefois, pour des raisons de commodit, le prlvement veineux est le plus
souvent utilis.
Le sang doit tre recueilli sur tube hparine et conserv dans la glace jusqu'au moment o il sera trait au laboratoire dans les dlais les plus brefs
(risque d'apparition de NHg de novo par dsamination). Ainsi on considre que
le temps coul entre le prlvement et la centrifugation au laboratoire ne doit
pas excder 30 minutes.
La centrifugation devra tre ralise dans des conditions normales. Trop lente
elle fournira un plasma riche en plaquettes et l'ammonimie augmentera ; trop
rapide, elle chauffera le plasma et le risque de dsamination in situ s'lvera.
Le dosage enfin devra tre effectu dans les minutes suivant la centrifugation.
Les plasmas trop hmolyses devront tre rejets.
3.2.2. Valeurs physiologiques de l'ammonimie
3.3.
Chez l'adulte
glutamine.
282____________________________________Biochimie clinique
3.4.
Mthodes de dosage
GLDH
) NAD + + glutamate.
4.
Bilirubine
La dgradation du pigment porphyrinique de l'hmoglobine conduit aux pigments biliaires prsents dans le plasma en petite quantit, l'tat normal, sous
forme de bilirubine.
Son augmentation pathologique produit une coloration de la peau et des
muqueuses, l'ictre. De multiples classifications des ictres ont t proposes,
les plus rcentes s'appuyant sur le sige et la nature du trouble mtabolique responsable de l'hyperbilirubinmie.
4.1.
Rappels biochimiques
284____________________________________Biochimie clinique
GILBERT
Captation
Hb
Scrtion
DUBIN-JOHNSON,
'BILIRUBINE
[Bilirubine
[Conjugue, Directe
(Bilirubine
\
\ Libre, Indirecte )
RTENTION
[Urobiline
\Stercobiline
Figure 11.5 Mtabolisme de la bilirubine et physiopathologie des ictres.
4.2.
Exploration
43.
Variations pathologiques
Elles concernent la pathologie en excs c'est--dire les ictres. Ils sont trs
divers et leur diagnostic tiologique est parfois difficile, s'appuyant sur une
dmarche toujours systmatique (figure 11.6).
286____________________________________Biochimie clinique
sont trs fonces, presque noires, les selles sont blanchtres, graisseuses, mastic .
Il y a une bradycardie et surtout un prurit, parfois froce, avec lsions cutanes de grattage, d l'lvation concomitante des sels biliaires dans le sang. Il
y a un gros foie de cholestase.
Biologiquement, l'hyperbilirubinmie porte presque exclusivement sur la
fraction conjugue ou directe qui peut atteindre des valeurs suprieures
500 p-mol/l. Les enzymes de cholestase, 7-GT, phosphatases alcalines, 5'nuclotidase, sont bien videmment trs augmentes. Il n'y a pas au dbut de raction
parenchymateuse d'insuffisance hpatique ni de cytolyse mais rapidement, du
fait de la cholestase, les transaminases vont s'lever discrtement.
Les tiologies sont domines par deux causes :
- la lithiase biliaire (ictre douloureux, fbrile, variable) ;
- le cancer de la tte du pancras ou des voies biliaires (ictre classiquement
indolore, apyrtique, constamment progressif) ;
- les hpatites et les cirrhoses ont aussi dans leur tableau biologique une lvation de la bilirubine conjugue, lie la cholestase intrahpatique, au niveau
des canalicules biliaires, par l'dme et l'inflammation. Cependant, il y a aussi
paralllement une lvation de la bilirubine libre.
4,3.3. Ictres bilirubine mixte
Par leur frquence, les hpatites aigus, quelle que soit leur tiologie, et les
cirrhoses d'origine thylique, post-hpatitique, hmochromatosique ou biliaire
primitive, constituent un groupe important o les deux fractions de la bilirubine
srique sont leves.
La maladie de Dubin-Johnson est une affection congnitale rare de l'excrtion biliaire hpatocytaire o la bilirubinmie est mixte (environ 60 % de bilirubine conjugue) avec des pousses d'ictre franc sur fond de subictre chronique, l'ensemble totalement sans gravit.
4.4.
Mthodes de dosage
288__________________________________Biochimie clinique
- Colorimtrie aprs diai.ota.tion. Le diazo-ractif, l'acide sulfanilique diazot, coupe la molcule de bilirubine en deux fragments dipyrroliques. Dans la
technique de Jendrassik et Grof, la coloration obtenue est bleue pH alcalin et
rouge pH neutre ou acide.
La raction est instantane avec la bilirubine soluble dans l'eau, conjugue et
dite directe . Une solubilisation est ncessaire pour la bilirubine libre, grce
au mthanol ou des agents tels que cafine, benzoate de sodium, produits tensioactifs (Brij). Deux dosages, avec et sans adjuvant de solubilisation, permettent ainsi d'apprhender les deux formes principales directe et indirecte.
- Bilirubine libre non lie l'albumine. En cas d'hmolyse majeure (incompatibilit fto-matemelle par exemple), la bilirubine libre peut dpasser les possibilits de fixation de la srum-albumine. Le risque de dpt au niveau des
noyaux gris centraux est alors rel et l'exsanguinotransfusion doit tre ralise
avant. La mesure de cette varit de bilirubine libre ncessite une chromatographie sur Sphadex G25 qui retient le pigment non li l'albumine.
- Delta-Bilirubine. C'est une bilirubine libre lie covalentiellement la
srum-albumine qui donne donc une raction directe. La bilirubine directe est
donc la somme suivante :
Bilirubine directe = bilirubine Delta + bilirubine conjugue (c'est--dire
l'ensemble des di-glycuronoconjugus et des mono-glycuronoconjugus). Le
dosage de la bilirubine Delta est ralis trs facilement par les techniques de
chimie sche des automates Ortho (Vitros).
Donc la bilirubine totale est la somme des fractions suivantes :
Bilirubine totale = bilirubine Delta + bilirubine conjugue + bilirubine non
conjugue.
5.
Acide urique
L'acide urique est chez l'homme, qui a perdu l'uricase au fil de l'volution, le
terme du catabolisme des purines. Sa faible solubilit dans l'eau explique la
pathologie de surcharge, observe au cours des trs frquentes hyperuricmies.
5.1.
A Acides nucliques |
Nuclotides
pynmidiques
/
/
AMP Adnine
APRT
/' Freinage
f ^-'
,,,-,,, Amidotransfrase
PRPP _ - PRA
IMP
J-lypoxanthine
"v Glu
Glu-NK
HGPRT
Freinage
GMP
Xanthine
oxydase/. Allopurinol
\Acides nucliques t
Figure 11.7 Biosynthse de l'acide urique (PRA = phosphoribosylamine).
290____________________________________Biochimie clinique
Mme en cas de trs forte hyperuricmie, la solubilit de l'acide urique est
maintenue par la prsence des protines plasmatiques.
*~
Urines
AllantoTne
limination
En raison de l'absence d'uricase dans nos cellules, qui, chez tous les mammifres (sauf le singe et le chien de Dalmatie), ouvre le cycle de la trioxypurine et
donne de l'allantone, l'acide urique est chez nous limin tel que, essentiellement par voie urinaire.
Aprs une filtration glomrulaire complte, une rabsorption galement complte dans le tubule proximal, l'limination n'est malheureusement que trs partielle dans le tube distal. L'acide urique a donc une clairance basse, de l'ordre
de 6 10 ml/mn, soit 0,10 0,16 mVs.
Le problme majeur est celui de sa solubilit dans l'urine car en milieu acide
les urates repassent sous une forme non salifie, encore moins soluble. Les
hyperuricmiques ayant gnralement une acidit urinaire leve, on comprend
ainsi la frquence des prcipitations d'acide urique responsables de calculs des
voies urinaires (lithiase urique).
L'allantone est prsente, trs faible taux, dans nos urines mais elle n'est
que le rsultat de l'action uricasique de la flore bactrienne intestinale.
5.2.
Exploration
Elle est plus leve chez l'homme o les taux normaux vont de : 200
420 pmol/l.
L'uricmie de la femme est gnralement comprise entre 150 et 360 pmol/l.
5.3.
d'une acidit urinaire importante qu'il convient d'attnuer par la prise de boissons alcalines (eaux bicarbonates).
La nphropathie urique est due des dpts d'acide urique au niveau des
pyramides des reins. Elle est lie directement l'hyperuricmie et toute apparition d'hmaturie microscopique au culot, toute lvation de la tension artrielle
doivent entraner la prescription de freinateurs de la synthse urique, abaissant
l'uricmie au-dessus d'un seuil de scurit (400 (J.mol/1) avant que ne s'installe
une insuffisance rnale chronique.
5.4.
Mthodes de dosage
Rfrences bibliographiques
Annales du contrle de qualit national,
Agence du Mdicament, 1998 et
AFSSAPS, 1999.
S. Bernard, Rvisions acclres en biochimie
clinique, Maloine, Paris, 1982.
J.P. Borel et al, Biochimie pour le clinicien.
Mcanismes molculaires et chimiques
l'origine des maladies, Prison-Roche,
Paris, 1999.
12
Exploration fonctionnelle
hpatique
Pierre Valdigui
1.
1.1.
Fonction excrtrice
296____________________________________Biochimie clinique
1.2.
Le temps de Quick ou taux de prothrombine est allong en cas de cholestase et d'insuffisance hpatocellulaire. Le dosage des facteurs II, V (proacclrine), VII (proconvertine) ou X (Stuart) peut aussi tre demand.
1.3.
1.4.
Tests divers
Selon l'tat clinique des patients, d'autres examens sont souvent ncessaires,
en particulier immunologiques.
Ainsi la recherche des antignes du virus de l'hpatite B et l'tude des
anticorps anti-Hbs, anti-Hbe ou anti-Hbc sont-elles fondamentales au cours de
l'volution de ce type d'hpatite, alors que pour l'hpatite C, ce seront les anticorps anti-VHC.
Ailleurs ce sera le dosage de l'a-ftoprotine qui sera important, accompagnant une chographie hpatique.
Enfin dans certains cas seule l'histologie donnera des renseignements
valables aprs ponction-biopsie du foie.
2.
2.1.
Cet examen (cf. chapitre 11, Constituants azots non protiques) permet de
reconnatre une hyperbilirubinmie modre car le subictre n'est cliniquement
perceptible, la lumire du jour, qu' partir de 25 ou 30 |J,mol/l de bilirubine
(valeurs usuelles de 1,5 20 pmol/l).
298__________________________________Biochimie clinique
Le dpistage portera surtout sur la fraction libre, non conjugue ou indirecte
tmoignant alors d'une hyperhmolyse ou d'une maladie de Gilbert.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Elle est utile dans les hpatopathies chroniques o les v-globulines sont leves : bloc (3-^ des cirrhoses, augmentation dans les hpatites chroniques
actives, les cirrhoses biliaires primitives.
299
2.6.
Autres analyses
Elles n'ont qu'un intrt limit honnis quelques cas particuliers comme
l'tude des facteurs de l'hmostase ou du temps de Quick dans la grande
insuffisance hpatique prcdant le coma.
De mme l'tude de l'limination de la BSP est un bon test gnral d'intgrit hpatique mais il est redondant avec l'une ou l'autre des analyses prcdemment cites.
Enfin n'oublions pas que l'intrt des tests biologiques s'efface souvent
devant d'autres examens paracliniques tels qu'chographie (pour le dpistage
des mtastases) ou examen histologique aprs ponction-biopsie (pour prciser
le caractre agressif d'une hpatite chronique par exemple).
La conduite tenir est donc simple. En effet si les 4 ou 5 tests ci-dessus sont
normaux, il n'y a alors pas de lsion du foie.
Si deux au moins sont perturbs, il y a vraisemblablement une maladie du
foie ou de la voie biliaire principale et une deuxime srie d'analyses plus spcifiques devra tre alors entreprise.
Quelques exemples de pathologie courante serviront illustrer ces propos.
^3.
3.1.
300__________________________________Biochimie clinique
ments trs divers (ufs, chocolat, lait, etc.). L'alcool thylique doit pouvoir tre
rang dans cette catgorie et dans la prcdente (gastrite associe).
- les colopathies fonctionnelles peuvent donner une smiologie voisine.
3.2.
Ictre
Dans tout ictre, quelle qu'en soit sa cause, l'exploration fonctionnelle hpatique sera perturbe. Les examens prescrire seront :
- bilirubine directe et indirecte ;
- transaminases (TGP surtout). L'lvation de la TGP traduira en effet trs
rapidement l'intensit de la souffrance hpatique devant la cholestase ;
- les enzymes de cholestase seront trs levs bien videmment.
La dmarche tiologique pourra s'appliquer, selon l'algorithme ci-contre (cf.
aussi figure 11.6).
Dans cet ensemble, les tiologies sont domines , au plan de la frquence, par
les ictres par rtention, d'origine calculeuse ou noplasique et par les hpatites d'origine virale.
Ds lors des analyses spcifiques doivent tre demandes en particulier pour
les hpatites B, qui permettront de guider diagnostic et pronostic :
Ag Hbs > Infection en cours (ou porteur sain).
Ac Anti-Hbs > Gurison. Sujet protg.
Ag Hbc > Non dcelable dans le sang.
Ac Anti-Hbc > IGM infection en cours.
IGG infection ancienne.
Ag Hb e> Infection trs intense.
Ac Anti-Hbe > Pronostic ???
Pour les hpatites C la recherche d'anticorps anti-VHC doit conduire, si elle
est positive, une tude de la virmie par biologie molculaire.
33.
Gros foie
Les signes biologiques utiliser en premire intention sont ceux de la cholestase ou de la cytolyse.
Les mesures d'activit des phosphatases alcalines, de la "y-GT et de la TGP
seront donc ncessaires.
Les tiologies devront tre recherches parmi les causes suivantes : cirrhoses,
cancer secondaire du foie, insuffisance cardiaque congestive, infestations parasitaires ou maladies du sang.
391
302____________________________________Biochimie clinique
3.4.
Ascite
Devant cet panchement pritonal, l'analyse fondamentale est l'examen chimique et histologique du liquide d'ascite.
Ainsi un exsudt (taux de protines > 25 g/1) traduit une irritation pritonale
directe et le diagnostic est malheureusement le plus souvent un cancer de
l'ovaire ou un cancer du pritoine.
Un transudat (taux de protines < 25 g/1) s'observera lors de l'hypertension
portale :
- d'origine pr-hpatique : compression ou phlbite de la veine porte ;
- d'origine hpatique : cirrhoses essentiellement ;
- d'origine post-hpatique : insuffisance cardiaque ou pricardite constructive.
3.5
Rfrences bibliographiques
J.P. Benhamou et S. Erlinger, Maladies du foie
et des voies biliaires, Flammarion Mdecin Sciences, Paris, 4e d., 2000.
. Frexinos, Hpato-gastro-entrologie clinique, 4 d., Masson, 1992.
13
Exploration fonctionnelle rnale
France de La Farge
1.
Introduction
1.1.
304________________________________Biochimie clinique
Les diffrents paramtres que l'on peut apprcier actuellement sont les suivants : pH, densit, sang, protines, glucose, corps ctoniques, bilirubine, urobiUnogne, nitrites et leucocytes pour dpister une infection urinaire.
Pour obtenir des rsultats optimaux, il convient d'utiliser une urine frache, en
recueillant les urines aprs la toilette gnitale et au milieu du jet. Le temps de
lecture varie entre 0 et 60 secondes. Un examen ngatif permet de ne pas poursuivre l'exploration. Toute anomalie impose une confirmation par des examens
de laboratoire.
1.2.
1.2.1. Urines
Tous les examens doivent tre effectus sur des urines de 24 heures.
1.2.1.1. Protinurie
Son dpistage repose sur l'usage des bandelettes reactives et son dosage est
effectu l'aide d'acide sulfosalicylique, d'acide perchlorique ou de colorants
sur des urines de 24 heures. Les rsultats sont exprims en grammes/24 heures.
(Cf. chapitre 9).
Les protinuries sont gnralement permanentes. Elles peuvent tre intermittentes, c'est le cas des protinuries d'effort et surtout de la protinurie orthostatique frquente au cours de l'adolescence.
L'tude qualitative est ralise par lectrophorse ou bien par immuno-fixadon, parfois aprs concentration des urines.
On distingue :
- la protinurie physiologique infrieure 150 mg/24 h, contenant 2/3 de
globulines et peu d'albumine ;
- les protinuries tabulaires : rares, avec peu d'albumine ;
- les protinuries glomrulaires ; elles peuvent tre slectives, faites de 80 %
d'albumine ou non slectives, avec toutes les fractions protiques du plasma ;
- les protinuries monoclonales tmoignant de la prsence d'une globuline
anormale dans les urines migrant en position a ou p. La plus frquente est la
protinurie de Bence Jones.
1.2.1.2. Electrolytes
Les variations sont considrables d'un jour l'autre en fonction des apports.
Les dosages les plus frquents sont Na4' et K'1'.
Normalement Na/K > 1. Si Na/K < 1, il faut penser une raction d'hyperaldostronisme.
1.2.1.3.
> URE-
son taux d'excrtion par 24 heures est constant d'un jour l'autre, il reflte le
catabolisme musculaire. Sa mesure est ncessaire la dtermination de la clairance de la cratinine.
> ACIDE URIQUE:
dans une urine normale, on doit trouver moins de 5 hmaties par mm3 ou
5 000/ml.
^ LEUCOCYTES-
ils sont constitus d'une protine d'origine tabulaire. Les cylindres protiques
ou acellulaires ont peu de signification pathologique.
Au contraire les cylindres hmatiques indiquent que l'hmaturie vient du
parenchyme rnal, en particulier des glomrules.
Les cylindres leucocytaires reprsentent un tat inflammatoire du parenchyme rnal.
^- LES CRISTAUX n'ont pas de signification pathologique.
^- LES CELLULES PITHLIALES n'ont qu'une valeur smiologique mal dfinie.
? ^ LA PRSENCE DE GERMES l'examen direct ncessite une uroculture.
1.2.2.
306__________________________________Biochimie clinique
remarquablement fixe pour un individu donn car il dpend uniquement de
l'importance de la masse musculaire et de la fonction rnale. Le taux est
indpendant du volume des urines et du rgime alimentaire.
- L'ure sanguine ; son taux dpend certes de la fonction rnale mais aussi
du volume de la diurse et de la teneur en protines du rgime alimentaire. Ce
dosage doit tre remplac par celui de la cratinine plasmatique pour apprcier
la fonction rnale.
- L'acide urique : valeurs normales de 250 420 u,mol/l. Son taux s'lve
chez le goutteux et aussi en cas d'insuffisance rnale.
1.2.2.2. lonogramme sanguin :
Na'1", K4', Cl", bicarbonates. Leur tude est indispensable pour tout dsordre
hydrolectrolytique avec ou sans insuffisance rnale. Le K^ s'lve beaucoup en
cas d'insuffisance rnale et plus particulirement en cas d'anurie.
1.2.2.3. quilibre phosphocalcique (cf. chapitre 3) :
- examens sanguins : calcium, phosphore, phosphatases alcalines ;
- examens urinaires : calcium, phosphore ;
- rein, os et intestin participent au mtabolisme phosphocalcique.
1.2.2.4. quilibre lipidoprotidique (cf. chapitre 7)
Au cours des syndromes nphrotiques, si la protinurie est suprieure
4 g/24 h, on note :
- une baisse des protides totaux infrieure 60 g/1 avec baisse de l'albumine
< 30 g/1 ;
- une lvation des cc^-p globulines et une baisse des y globulines ;
- une hyperlipmie mixte avec un cholestrol 10 mmol/1 et des triglycrides 4 mmol/1.
2.
Notions de clairance
3.
3.1.
308__________________________________Biochimie clinique
Rabsorption nulle
Rabsorption +++
(1)TypeP.A.H.
Scrtion +++
Rabsorption nulle
C# 10ml/s2
- Scrtion faible
(2) Inuline,
Cratinine
C#2ml/s0,3
FiguivIS.l m
(1) Dtermination du flux sanguin rnal par la clairance (C) du PAH. A faible concentration plasmatique, le PAH est presque totalement scrt dans la lumire tabulaire.
(2) Mesure de la filtration glomrulaire par la clairance de la cratinine endogne. La cratinine ne prsente pas de rabsorption ni de scrtion tabulaire.
(3) L'acide urique prsente une forte rabsorption et une faible scrtion.
4.
L'acide para-amino-hippurique (PAH) perfus faible concentration est limin par le rein, la fois par filtration glomrulaire et scrtion tubulaire.
A faible concentration, tout le PAH est limin par le rein l'occasion d'un
seul passage.
La valeur de la clairance du PAH devient alors la valeur du flux plasmatique rnal qui est de 10 ml/s (600 ml/mn), ce qui correspond un flux sanguin rnal de 16,6 ml/s (1 000 ml/mn), c'est--dire 1/5 du dbit cardiaque.
Le rapport entre le taux de filtration glomrulaire et le flux plasmatique rnal
dfinit la fraction de filtration qui normalement est gale 20 %.
On peut galement mesurer le flux sanguin rnal l'aide de molcules marques par un traceur isotopique. Les plus souvent utilises sont celles mar-
310__________________________________Biochimie clinique
ques l'Iode 131 ou au Techntium 99, par des gaz radioactifs tels que le
Xnon 133 et le Krypton 85, ce qui ncessite un cathtrisme artriel et reste du
domaine de la recherche applique.
5.
Elle consiste tudier les deux fonctions fondamentales du tubule, rabsorption et scrtion.
- Rabsorption : elle est mesure en faisant appel des substances dont la
clairance (C) est infrieure la clairance glomrulaire, donc C < 2 ml/s.
L'exemple de telles substances, rabsorbes par le tubule, est l'acide urique :
C= 0,15-0,16 ml/s.
- Scrtion : elle est mesure en faisant appel des substances dont la clairance est suprieure la clairance glomrulaire.
De telles substances, scrtes par le tubule, sont en gnral des substances
trangres l'organisme, comme la phnoisulfonephtaline (PSP), le diodrast
ou le PAH, seul le TmPAH est actuellement utilis.
5.1.
5.2.
5.3.
312__________________________________Biochimie clinique
CosmoL^081"01-^
P osmol.
d.
6.1.
Pouvoir de concentration
6.2.
Pouvoir de dilution
II est touch plus tardivement. Dans ce cas, sous l'effet de la charge osmotique par nphron, le mcanisme de dilution fonctionne mal.
7.
Lithiases
La lithiase rnale est une affection frquente. Le traitement des calculs par
lithotriptie, c'est--dire par onde de choc, permet d'viter souvent la chirurgie et
rend les rcidives moins frquentes.
7.1.
Lithiases calciques
Lors d'une lithiase calcique, il est ncessaire de pratiquer les analyses suivantes : calcium sanguin, calcium urinaire, acide urique des 24 heures.
On retrouve des lithiases calciques dans plusieurs ventualits :
- lors d'une hypercalcmie : c'est souvent le cas d'un hyperparathyrodisme primaire ;
- lors d'une hypercalciurie sans hypercalcmie : c'est le cas d'une acidose
tabulaire rnale distale, d'une hypercalciurie idiopathique, d'une hypercalciurie d'absorption (ce dernier cas tant le plus frquent) ;
- lors d'une hyperuricurie : les cristaux d'urate de calcium pourraient entraner la nuclation htrogne de l'oxalate de calcium ;
314____________________________________Biochimie clinique
- lors d'une hyperoxalurie : il faut toujours penser une hyperoxalurie
quand la lithiase d'oxalate de calcium apparat avant 20 ans. Il existe une
hyperoxalurie primitive transmise selon un mode autosomique rcessif et
une hyperoxalurie d'origine intestinale (maladie de Crohn, rsection intestinale).
7.2.
7.3.
Lithiase urique
7.4.
Lithiase cystinique
8.
8.1.
Mthodologie
8.2.
Intrt clinique
Conclusion
Pour que l'exploration fonctionnelle rnale soit interprtable il faut qu'elle ait
t effectue avec rigueur (recueil des urines).
Les mthodes d'exploration ncessitent souvent un sondage vsical ou un
cathtrisme urtral d'o risque d'infection. Elles sont pourtant indispensables.
L'exploration fonctionnelle rnale fait appel de nombreux examens de routine ou spcialiss qu'il faut choisir en fonction de chaque cas clinique.
316____________________________________Biochimie clinique
Ces rsultats doivent tre confronts ceux fournis par les diverses techniques d'imagerie :
- l'urographie intraveineuse qui utilise des produits de contraste iods,
injects par voie intraveineuse puis limins par voie urinaire ;
- l'urtropylographie rtrograde ;
- l'angiographie rnale qui permet d'opacifier le systme artriel ;
- l'chograhie ;
- la scintigraphie ;
- la tomographie informatise (scanner) et la rsonance magntique
nuclaire enfin.
Ds qu'un problme d'quilibre hmodynamique, phosphocalcique, acidobasique ou un trouble du mtabolisme de l'eau se prsente il est souhaitable de
faire appel un service d'exploration fonctionnelle rnale qui sera le plus apte
rpondre l'attente du malade et de son mdecin traitant.
Rfrences bibliographiques
P. Barjon, Nphrologie, Ellipses, Paris, 1991.
M. Legrain, J.M. Suc, Abrg de Nphrologie,
Masson, 3e d., Paris, 1985.
R.F. Pitts, Physiologie du rein et du milieu
intrieur, Masson, Paris, 1973.
M. Polonovski, Biochimie mdicale, fascicule
III, 8e d., Masson, Paris, 1968.
14
lments d'organisation
du laboratoire
Pierre Valdigui
Jacques De Graeve
1.
Introduction
2.
Prlvement
318____________________________________Biochimie clinique
Constituant
lumire
variations de temprature
- plasma/srum
- urines
liquide cphalorachidien
ponction veineuse / artrielle
ponction avec ou sans garrot
2.1.
2.2.
2.3.
TGP.........................................................
20
Tableau 14.3 Exemples d'utilisation des tubes en biochimie (les couleurs sont celles
de la socit Becton Dickinson .
Tube hparine (bouchon vert)
Tube fluor (bouchon gris)
Tube sec avec gel sparateur
(bouchon rouge marbr)
Tube EDTA (bouchon violet)
Dans tous les cas, si le prlvement n'est pas effectu par le laboratoire, il est
conseill de noter le maximum d'information, concernant les paramtres prcdents, sur le bon de demande et de l'identifier soigneusement (ces erreurs tant
malheureusement les plus courantes et les plus difficiles rectifier).
Paradoxalement le prlvement le plus difficile pratiquer, mme en dehors
du cas du nourrisson, est celui des urines (tableau 14.4).
Pour une ralisation correcte des analyses sur un chantillon urinaire de
24 heures, il est fondamental qu'un recueil complet et prcis des urines soit
effectu.
Tableau 14.4 Procdure de recueil des urines de 24 heures
1. Vider la vessie le matin au lever.
2. Jeter ces urines et noter la date et l'heure.
3. partir de ce moment-l, dans un rcipient propre fourni par le laboratoire, collecter les urines de chaque miction, tout au long de la journe.
4. Faites le dernier recueil, le jour suivant, au lever, la mme heure que la veille.
5. Apporter le rcipient au laboratoire le plus vite possible.
Globalement une analyse sanguine ncessite 50 200 |JLI d'chantillon, il suffit donc de recueillir autant de fois ce volume que de paramtres doser plus
1 ml pour tenir compte des contrles et des volumes morts avant centrifugation.
La dure de conservation doit tre rduite au maximum. Aprs dcantation, les
temps de conservation sont variables en fonction de la dure et de la temprature de conservation (tableau 14.5).
320__________________________________Biochimie clinique
+4C
oui
< 6 jours
24 h
< 7 jours
< 6 jours
< 7 jours
5 jours
< 3 jours
< 3 jours
< 7 jours
20-25 C
oui
< 6 jours
24 h
< 4 jours
< 6 jours
<24h
5 jours
<24h
non
< 2 jours
-20C
oui
au moins 6 mois
au moins 6 mois
?
au moins 6 mois
+
au moins 6 mois
au moins 6 mois
-
3.
+4C
< 5 jours
< 5 jours
< 7 jours
< 7 jours
<24h
< 3 jours
< 3 jours
7 jours
3 jours
5 jours
< 7 jours
20-25 C
< 3 jours
< 5 jours
< 7 jours
< 2 jours
<lh
< 3 jours
< 3 jours
7 jours
3 jours
24 h
< 2-3 jours
-20C
1 semaine
1 mois
1 mois
non, instable
1 mois
instable
1 mois
Traitement du prlvement *
Pour chaque analyse, il existe une procdure analytique bien dfinie, associant les lments suivants, runis dans un manuel interne au laboratoire :
1) Logistique : localisation, nom du responsable (numro de tlphone, de
tlcopie), disponibilit, dlai de rponse, possibilit de rponse en urgence,
cotation.
2) Spcimen : nature, volume, type de tube, identification, tiquetage, prtraitement ventuel du prlvement, conditions de stabilit, conditions de transport en cas de sous-traitance.
* Reproduit avec l'aimable autorisation de A. Vassault(2).
___________________321
3) Facteurs de variations biologiques ( prendre en compte pour le prlvement), renseignements cliniques indispensables.
4) Principe de dosage.
5) Matriels - mthodes : appareil, ractifs (qualit, contrles, stabilit), talons primaires (nature, nombre, stabilit), spcimens de contrle (nature,
nombre, mode d'utilisation, stabilit...), calibrateurs (nombre, nature, prcautions...).
6) Mode opratoire : prparation des spcimens, des ractifs, des calibrateurs, conditions opratoires du dosage (programmation des instruments, temprature, rapport de dilution, dure et nombre de mesures, nature du blanc ractif,
mode, frquence et contrle du calibrage...), calculs (mode d'expression,
conversions du systme SI versus systme conventionnel).
7) Contrle : valeurs cibles, limites d'acceptabilit en fonction du type de
spcimen de contrle, limites de rejet, limites d'alerte.
8) Performances analytiques : domaine de mesure (limite de dtection,
limites de linarit), prcision pour diffrents niveaux de concentration (dans la
srie, de srie srie), exactitude, interfrences (endognes : bilirubine, trouble,
hmolyse-exognes : mdicaments).
9) Valeurs usuelles : en fonction de l'ge, du sexe, des conditions physiologiques.
10) Prcautions - causes d'erreur : nature du liquide de dilution pour les ranalyses, limites de stabilit de l'analyse, procdures suivre pour les spcimens hmolyses, troubles ou ictriques, prcautions pour acheminer les spcimens adresss d'autres laboratoires.
11) Valeur smiologique et interprtation : application au diagnostic ou la
surveillance des maladies, limites et informations utiles.
12) Rfrences bibliographiques.
13) Remarques ventuelles : technique de dpannage en cas d'indisponibilit
d'appareil ou de reactif.
14) Cahier de bord : changement de lot de calibrateur, changements de lot de
ractifs.
15) Srothque.
4.
Rsultat Interprtation
322____________________________________Biochimie clinique
135
136
137
138
139
140
141
142
143
-^^.
Dispersion
Figure 14.1 Schma d'une distribution montrant l'imprcision des rsultats (ion
Sodium).
Lorsque l'imprcision est calcule sur des mesures rptes dans les mmes
conditions (mme srie, sans rtalonnage), on utilise le terme de RPTABILIT. Le terme de REPRODUCTIBILIT correspond des mesures rptes
dans des conditions diffrentes (jour jour, laboratoire laboratoire, technicien
technicien...).
Les erreurs alatoires affectent tous les chantillons en plus ou en moins,
avec une amplitude variable d'un chantillon l'autre. On peut distinguer :
- les erreurs alatoires relatives : l'amplitude maximale de l'erreur est fonction de l'analyse.
Exemples :
- incertitude sur la mesure des volumes de l'chantillon ou du ractif ;
- instabilit du systme photomtrique ;
- instabilit du systme de thermostatisation...
- les erreurs alatoires constantes : l'amplitude maximale de l'erreur est
constante quelle que soit l'analyse.
Exemple : incertitude sur la dtermination du point d'quivalence lors de
mesures titrimtriques.
___323
Erreurs systmatiques
135
136
137
138
139
140
-<>
Inexactitude
141
142
143
Figure 14.2 Exemple d'une distribution rvlant une erreur d'exactitude (ion
Sodium).
En prsence d'erreurs systmatiques, tous les rsultats sont affects d'un biais
dans le mme sens. On peut aussi, pour ce type d'erreur, diffrencier :
- les erreurs systmatiques relatives : le biais est fonction de l'analyse effectue et dpend de diverses variables. Exemples :
- erreur sur la concentration de l'talon ;
- erreur sur les mesures de volume (ractif ou chantillon) pour les techniques utilisant un coefficient et non un talon :
- dcalage de la longueur d'onde du spectrophotomtre ou thermostatisation
inexacte pour les mesures d'activits enzymatiques.
- Rcupration imparfaite lors d'extraction :
- les erreurs systmatiques constantes : le biais est indpendant de l'analyse en cause. Exemples :
- existence d'un trouble non compens par la soustraction d'un blanc srum
ou d'un blanc ractif ;
- volution du blanc reactif lors de mesures d'activit enzymatique.
Ces erreurs s'ajoutent et contribuent une erreur totale, cette somme pouvant
tre favorable (erreurs qui se compensent) ou dfavorables (erreurs qui se cumulent). Ces erreurs doivent rester dans des limites d'acceptabilit spcifiques
324__________________________________Biochimie clinique
(tableau 14.6). Les critres retenus par la Socit franaise de biologie clinique
(SFBC) sont maintenant accepts par la plupart des laboratoires.
Tableau 14.6 Critres de performance acceptable.
TEST
4.2
SFBC
Enzymes
Alanine aminotransfrase
Amylase
Aspartate aminotransfrase
Cratine kinase (CK)
Lactate dshydrognase (LDH)
Phosphatase alcaline
20%
20%
20%
20%
20%
20%
Substrats
Acide urique
Albumine
Bilirubine totale
Calcium
Cholestrol
Cratinine
Glucose
Fer
Protines totales
Triglycrides
Ure
12%
10%
15%
4,6%
16%
15%
10%
10%
15%
14%
12%
Electrolytes
Chlorures
Magnsium
Potassium
Sodium
4%
10%
6,8%
3%
Une trs grande rigueur doit tre utilise pour exprimer ces rsultats. La
valeur numrique doit comporter au maximum deux chiffres aprs la virgule.
Les units et leurs sous-multiples rsultent de cette rgle. De mme, un rsultat
ne doit pas comporter plus de trois chiffres, dans le cas contraire le multiple
suprieur de l'unit doit tre utilis. Les lments ncessaires pour dcrire la
valeur d'un constituant biologique d'un sujet l'aide d'une quantit sont repris
dans les tableaux 14.7 et 14.8.
Exemple
Tableau 14.8 Exemple pratique de compte rendu, tenant compte des recommandations internationales.
Systmes *
Constituant
Albumine
(JPt)S
Bilirubine
Calcium
Ure
Ure
Cholestrol
Cratinine
Fer
Glucose
Hmoglobine
Protines
Phosphatases alcalines
Urate
Urate
s
s
dU
S
S
(JPt)S
(jPt)S
Sg
s
s
(JPt)S
dU
Valeur
Type de
quantit ** numrique
masc.
substc.
substc.
substc.
substc.
qs.
substc.
substc.
substc.
substc
substc.
masc.
catc.
substc.
qs.
42,3
613
48
2,5
4.2
142
6.2
73
23,6
5,6
9,6
71
1,73
0,28
2,42
Unit*
Intervalle de
rfrence
41,3 4,0
g/1
u.mol/1
600 58
u.mol/1
12 6
mmol/1 2,5 0,25
mmol/1 4,2 2,3
mmol/1 260 80
mmol/1 5,6 0,9
iimol/1
80 40
u.mol/1 21,5 5,5
mmol/1 5,0 0,5
mmoVl
9,1 1,2
68,7 2,4
g/1
uKat/1 0,5 ,025
mmol/1 0,33 0,10
mmol/1 2,40 0,8
326____________________________________Biochimie clinique
5.
Assurance de qualit
En principe, le contrle de qualit repose sur un contrle national obligatoire instaur par la loi de juillet 1975 (art. L.761.14 du code de la sant
publique), pour lequel est prleve une taxe quivalence 1 140 fois la valeur
de la lettre-cl B ( 1,70 F).
Ce contrle est actuellement organis en biochimie par l'AFSSAPS (Agence
franaise de scurit sanitaire des produits de sant) (Ministre de la Sant).
Le contrle est ponctuel ; il comporte plusieurs envois annuels de 2 chantillons
lyophiliss (gnralement un taux levs et un taux bas (tableau 14.9)
sur chacun desquels est dtermin un nombre limit de paramtres (environ 8).
Tableau 14.9 Rgles de reconstitution des chantillons de contrle.
La reconstitution des srums de contrle lyophiliss doit tre conduite avec un soin
particulier par un responsable particulier du laboratoire. Il faut videmment :
- viter les pertes l'ouverture du flacon ;
- utiliser pour la reconstitution de l'eau trs pure ;
- utiliser des pipettes de prcision deux traits ;
- mlanger par retournements lents puis laisser reposer jusqu' dissolution complte
(environ une demi-heure), puis homogniser par agitation doue sans faire apparatre
de mousse.
Sous couvert d'un numro d'anonymat, ces rsultats sont retourns l'organisme centralisateur qui en fait le traitement statistique ; celui-ci est renvoy
sous forme de bordereaux individuels et plus long terme sous forme de
compte rendu dtaill en fonction des codages des techniques et des automates
(tableau 14.10).
Ce contrle ne porte que sur les paramtres les plus usuels et seulement une
fois par an pour chacun d'entre eux.
C'est pourquoi ce contrle doit tre renforc par d'autres contrles : chantillons titrs du commerce mais aussi changes inter-laboratoires organiss
par des associations rgionales habilites cet effet.
Ainsi par exemple, le centre toulousain pour le contrle de qualit en biologie clinique (CTCB) organise un contrle plus toff puisqu'il comprend :
- un contrle de reproductibilit sur un chantillon lyophilis du commerce
analys tous les jours sur tous les paramtres, ceci permettant d'valuer le
CV % de chaque paramtre pour le laboratoire et de le confronter celui obtenu
par les autres laboratoires effectuant ce mme contrle (tableau 14.11).
- un contrle en aveugle hebdomadaire (tableau 14.12 et figure 14.3)
dont les rsultats peuvent tre interprts de faon quasi immdiate l'aide d'un
serveur Internet.
328____________________________________Biochimie cliniqae
____
329
330__________________________________Biochimie clinique
M = MOYENNE GNRALE
ZONE A M 0 , 5 x s
ZONEB M s
ZONE C M 2 x s
S = CART TYPE
ZONED
ZONEE
ZONE F +
ZONE F-
M 2,5 X s
M 3 x s
> M +3 X s
< M-3 X s
ct de ce type de contrle rgional, il existe aussi des contrles internationaux qui ont pour avantage de noter et classer les participants.
Le but de l'ensemble de ces contrles est la matrise de la reproductibilit des
techniques et l'uniformisation des rsultats. On connat en effet les problmes
de standardisation que rencontre, par exemple, l'enzymologie clinique (cf. chapitre 10).
6.
6.1.
6.2.
Certification
6.3.
Accrditation
Lorsque, la suite d'audits, la dmonstration de la comptence et de la matrise du processus qualit mis en place est faite, l'accrditation peut tre alors
dlivre.
Elle impliquera une reconnaissance de comptence en matire d'organisation
du laboratoire ainsi qu'en matire de qualit technique.
L'organisme habilit par les instances europennes est en France le
COFRAC, Comit franais d'Accrditation, qui s'appuie sur les normes europennes EN 45001, et qui a mis en place une commission spcialise pour la
332____________________________________Biochimie clinique
Rfrences bibliographiques
Annales du contrle de qualit national. Guide
pour l'utilisation des rsultats du contrle
de qualit en Biochimie. Laboratoire
National de la Sant (Ministre de la
Sant), Paris, 1980.
A. Vassault, Procdures d'assurance de qualit dans le traitement des analyses : critres d'valuation. L'Assurance de Qualit
en Biologie, XXXI' Dimanches Biologiques de Lariboisire, Paris, 1991.
R. Dybkaer et P. Metais, Nomenclature en chimie clinique. Recommandations internationales concernant les quantits, units et
les rsultats de laboratoire, Ann. biol.
clin., 1972,30,99.
Index
334__________________________________Biochimie clinique
Anencphalie : 208.
Angor instable : 213.
Anhydrase carbonique : 32,40.
Anticoagulants : 259.
Anticorps : 200.
Antipileptiques : 259.
Antigne
carcino-embryonnaire : 207.
spcifique de la prostate (PSA) : 208.
Apo CIII : 163.
Apoferritine : 104.
Apolipoprotine : 163
Al : 163.
B : 163.
E : 163.
Arginine : 188.
Arthropathie : 291.
Ascite : 302.
Aspect du srum : 171.
Assurance de qualit : 326.
Asthme : 225.
Atorvastatine : 185.
Atransferrinmie : 115.
Atteintes musculaires : 214.
Azote urique : 191.
Azotmie : 267.
CA 15-3 :209.
CA 19-9 : 210.
CA-125 : 210.
Cachexie cancreuse : 222.
Calcmie : 64, 79, 80.
Calcitonine : 74, 80, 84.
Calcitriol : 76, 80.
Calcium : 62.
binding protein : 63.
complex : 65.
ionis : 65, 80, 81, 95.
li l'albumine : 65.
plasmatique : 64.
sanguin : 64.
urinaire : 96.
Calciurie : 79, 80.
Cancer : 87, 206.
de la prostate : 247, 271.
de l'ovaire : 210.
du col utrin : 271.
du foie : 259.
du pancras : 257, 259, 287.
du sein : 210.
Cancer antigen 15-3 : 209
Capacit de fixation : 107.
Carbamate : 36.
Carbohydrate dficient transferrin : 109.
Carences martiales : 108, 110.
Catcholamines : 137.
Cellule spumeuse : 167.
Crivastatine : 185.
Certification : 331.
Cruloplasmine : 105, 125, 126, 198,
237.
Chimiluminescence : 232.
Chlorure : 14, 25.
Choc: 51.
Cholcalcifrol : 76.
Cholmie : 284.
Cholestase : 244, 259, 182.
Cholestrol : 164,172.
HDL : 174.
LDL : 175.
libre : 161.
Cholstyramine : 185.
Choriocarcinome : 209.
Chylomicrons : 162, 165.
Ciclosporine : 224.
Cirrhose : 18, 113, 127, 200, 222, 224,
244,258,281,287,298,302.
bronze : 113.
thylique : 287.
Index
CK^:254.
massique : 211.
Clairance : 274, 306.
osmolaire : 312.
de l'eau libre : 12.
CO;, : 33.
total : 41,48.
Coefficient de saturation de la transferline : 107.
COFRAC:331.
Coliques nphrtiques : 291.
Colopathies fonctionnelles : 300.
Coloration de Pris : 105.
Comas : 282.
Compartiments liquidions : 5.
Compensation physiologique : 52.
Composition en glucides des principaux
aliments : 157.
Contraceptifs : 126,183, 259.
Corps ctoniques : 51, 152.
Corticodes : 196, 224.
Corticothrapies : 183.
Cortisol : 79, 138.
Couple myoglobine-troponine : 212.
Cratine : 265.
Cratine kinase : 253, 265.
Cratinine : 14, 273, 305, 305.
Crise de foie : 299.
Critres de diagnostic du diabte sucr :
147.
Cuivre : 124, 237.
Cupremie : 126.
Cylindres : 305.
Cystatines : 309.
Cytokines : 196.
Cytolyse : 262, 297.
335
Dialyses: 110.
Diurse: 312.
Diurtiques : 56, 183.
Dopamine (i-hydroxylase : 126, 129.
Dosage :
des triglycrides : 171.
du cholestrol : 172.
du lithium : 129.
du magnsium : 121.
Drpanocytose : 285.
Dysbtalipoprotinmie de type in :
179.
Dysglobulinmies monoclonales : 222,
225.
Dyslipoprotinmies : 177.
Eau: 1.
libre: 312.
lie : 312.
changes gazeux : 38.
Effet
Bohr: 36.
Hamburger : 38.
Efflux du cholestrol : 167.
lectrode de :
Clark : 44.
Severinghaus : 46.
de rfrence : 42.
de verre : 42.
slective : 23.
Electrolytes : 304.
lectrophorse
des lipoprotines : 170.
des protines : 217.
ELISA : 229.
Embolies pulmonaires : 249.
EMIT : 232.
Emphysmes : 199.
Encphalopathie portocave : 281.
Endopeptidases : 189.
Entropathies exsudatives : 223.
Enzymes
du bilan cardiaque : 261.
en hpatologie : 262.
musculaires : 265.
Epreuve
de charge hydrique : 311.
d'hypoglycmie : 148.
quation :
d'Henderson-Hasselbakh : 32, 33.
336____________________________________Biochimie clinique
Erreurs :
alatoires : 321.
analytiques : 321.
systmatiques : 323.
rythrobastes : 103.
Esters de cholestrol : 161.
thylisme chronique : 258.
Exactitude : 323.
Excs de base : 49.
Excitabilit neuromusculaire : 120.
Exopeptidases : 189.
Facteurs
de croissance : 196.
de risque cardiovasculaire : 161.
Fer : 99.
hminique : 99.
non hminique : 99.
plasmatique : 115.
Ferritine : 99, 101, 104.
plasmatique : 105, 108,116.
Perritinmie : 108.
Pibrates : 185.
Fibrinogne : 206.
Fibrinolyse : 237.
Fluorescence immunoassay : 230.
Fluvastatine : 185.
Flux plasmatique rnal : 309.
Foie : 262.
Formule de Waugh : 24.
Fructosamines : 152.
Gastrites : 299.
Gazomtrie : 59.
GBEA : 330.
^
Globules rouges : 38.
Glomrule : 307.
Glomrulonphrites : 270.
Glucagon : 138, 149.
Glucocortodes : 196.
Glucose: 190,303,311.
Glutlines : 187.
Glycmie : 133, 143.
Glycogne : 134.
Glycoprotines : 198.
Glycosaminoglycannes : 69.
Glycosurie : 142.
Goutte : 291.
Gros foie : 300.
Grossesse : 110, 126, 130, 209, 246,
258.
extra-utrine : 256.
Index______________________________
Hyperglycmies : 153.
provoque : 146.
Hyperhydratation extraceUulaire : 16.
Hyperkalimie : 41
Hypertriglycridmies familiales : 179.
Hyperlipmies mixtes : 178.
Hyperlipoprotinmies familiales : 177.
Hypermagnsimies : 121.
Hypematrmie : 20.
Hyperostodose : 91.
Hyperoxalurie : 314.
Hyperparathyrodie : 87, 90, 298.
Hyperphosphormie : 89, 90.
Hypertension artrielle : 314.
Hyperthyrodie : 87, 182, 196.
Hyperuricmie : 182, 291.
Hyperventilation : 57.
Hypo-ostoidose : 92.
Hypoalbuminmies : 222.
Hypobromite : 272.
Hypocalcmies : 88.
Hypocholestrolmiants : 185.
Hypoferritinmie : 108.
Hypogammaglobulinmies : 223.
Hypoglycmies : 153.
Hypokalimie : 41.
Hypomagnsimies : 122.
Hypoparathyrodie : 89, 90, 244.
Hypophosphatasmie : 244.
Hypophosphatsmies congnitales : 244.
Hypophosphormies : 90.
Hypothyrodie : 182.
rnal : 249.
337
Infections : 225.
Inflammation : 108, 200.
Inflation hydrosode : 16.
Inhibiteur de la glycolyse : 144.
Insuffisance :
cardiaque : 17, 302.
rnale : 88, 89, 114, 122, 130, 182,
223,270,291.
hpatique : 270.
Insuline : 138, 195.
Insulinmie : 148.
Interleukines : 196.
Intoxication lithie : 130.
lonogramme : 13.
Ions H+ : 40.
Isoenzymes
de la CK : 254.
desLDH:251.
des phosphatases alcalines : 245.
Isoleucine : 188.
Jene: 51.
Kalimie : 16.
Katal : 239.
Kwashiorkor : 18,127,222.
Lactate : 152.
Lactate dshydrognase : 250.
LDL : 162.
Leucine : 188.
Leucocytes : 305.
Leucoses : 244.
Lipase : 257.
pancratique : 165.
Lipognse : 169.
Lipolyse : 169.
Lipoparticules : 169.
Lipoprotine : 161.
(a): 169.
lipase : 165, 237.
Lithiase : 271, 287
biliaire : 256.
calcique : 313.
cystinique : 314.
338__________________________________Biochimie clinique
de phosphates ammoniaco-magnsiens : 314.
urique : 314.
Lithium : 128.
Lupus rythmateux : 272.
Lysine : 188.
Macro-CK : 255.
Macroenzyme : 255.
Macroglobulinmie de Waldenstrm :
226.
NaCl: 16.
Natriurie : 16.
Noglucognse : 135, 191.
Nphlmtrie : 228.
Nphrites : 270.
Nphroangiosclrose : 271.
Nphropathie :
aigu : 270.
glomrulaire : 18, 271.
interstitielle : 271.
tabulaire : 270.
urique : 292.
Nphrose : 223.
Neuroleptiques : 259.
Noradrnaline : 129.
Nourrisson : 42.
Obsit : 182.
Occlusions intestinales : 256.
dmes : 16.
strognes : 79, 126, 183,196.
Oncognes : 206.
Oreillons : 256.
Origine
du glucose sanguin : 133.
du magnsium : 120.
Orosomucode : 204.
Orthocrsoiphtaline : 94.
Os : 91.
Osmolalit : 13.
Ostoblastes : 69.
Ostocalcine : 68, 69, 80, 82.
Ostoclastes : 69.
Ostocytes : 69.
Ostodystrophie rnale : 89.
Index____________________________________________339
Ostomalacie : 70, 82, 85, 88, 91, 244,
298.
Sarcodose : 87.
Saturation en 0,2
^ \^i__________Biochimie clinique
Sels
^./Ttanie : 122.
biliaires : 165.
^/TGP : 300, 300.
minraux : 1.
_
Thalassmie: 114.
Srum-albumine : 197, 283.
Thronine : 188.
SIDA : 203.
Tissu ostode : 68.
Sidrmie : 106.
Transaminase : 262, 297, 300.
Sidroblastes : 114.
glutamo-oxaloactique : 247.
Simvastatine : 185.
glutamo-pyruvique : 248.
Sodium : 15.
Transcortine : 199.
Spasmophilie : 122.
Transferrine : 101, 102, 107, 116, 198.
dsialyse : 109.
Spectrophotomtrie d'absorption atomique : 94, 121.
Triglycride lipase hpatique : 166.
Triglycrides : 161, 164.
Spina bifida : 208.
Sprue : 127.
Troponines: 211,262.
Statines : 185.
Trou anionique : 51.
Stries de Looser Milkman : 91.
Tryptophane : 188.
Superoxyde dismutase : 126.
Tuberculose : 258, 271.
Surcharges en fer : 112.
Tubule : 310.
Syndrome : 127.
Tubulopathies : 291.
Tumeur : 86, 244
de Cushing : 196.
de Franconi : 91.
du col: 271.
lymphoprolifratif : 203.
testiculaire : 209.
nphrtique : 17, 182, 200, 223
Turbidimtrie : 227.
X.-182.
Synthse des protines : 190.
Systme
rnine-angiotensine : 314.
Ulcres : 256.^
rticulohistiocytaire : 101.
Unit internationale : 236, 239.
Ure : 14, 15, 267, 305.
tampon : 32, 35, 36.
Urognse hpatique : 194.
Tabagisme : 161.
Taux
de prothrombine : 297.
maximum de rabsorption du glucose :
143.
Tlopeptides : 70, 80, 83.
Temps de Quick : 297, 299.
Test de PAK : 85.
Valine : 188.
Vitamines : 188.
C : 102.
D : 75, 87, 90.
D3 : 63, 84, 88.
VLDL : 162, 165.