HEPATITES AIGÜES

Pr BOUTRA
Année universitaire 2020-2021
 PLAN DE LA QUESTION

• INTRODUCTION
• ASPECT GENERAL
• DIAGNOSTIC POSITIF
DIFFERENTIEL
ETIOLOGIQUE
 INTRODUCTION
• DEFINITION
Histologique : atteinte inflam du foie , aigües < 6mois
Biologique : élévation des tests hépatiques depuis
<6mois (transaminases, +++ALAT)
Etiologies multiples (infectieuses, non infectieuses)
. INTERETS
- Dc (+) : facile  clinico-biologique
- Dc étiologique : + difficile
- Pc : f. grave; passage à la chronicité; étiologie
- Trt : étiologie .
 ASPECT GENERAL
• Polymorphisme clinique  étiologies, sévérité
• F. caractéristique  F. ictérique (clinique, biologie,
échographie abd.)
• Autres formes bénignes: F. anictériques
F. douloureuses
F. asymptomatique(fruste)
•F.sévères:
H.aigüe grave(TP<50%, pas d’EH)
H.fulminante (TP<50%,EH +, délais<2S)
H.subfulminante(TP<50%,d’EH+,délais>2S)

PEC en urgence, en USI

 DIAGNOSTIC

• POSITIF
Facile  clinico-biologique

• DIFFERENCIEL
- hépatopathies chroniques
- poussée aigüe sur une hépatite chronique
 DIAGNOSTIC
• ETIOLOGIES
Dc + HA

Etape clinique (?, ex . P) Ex . complémentaires

étiologies

INFECTIEUSES NON INFECTIEUSES

Virale Alcoolique
Bactériennes Médicamenteuses, toxiques
Parasitaires Auto-immunes, métaboliques
Fongiques Vasculaires, autres…
ETIOLOGIES
HEPATITES AIGÜES INFECTIEUSES
D’ORIGINE VIRALES
 Hépatite A
Virologie

Historique
• En 1973: HAV a été identifié
par immuno-microscopie
électronique
• En 1992: le 1er vaccin
disponible
 Hépatite A
Virologie

Caractères virologiques
• Famille : Picornaviridae
• Genre : Hépatovirus
• Sérotype : 1 seul
• C’est un virus nu de 28 à 30
nm il est constitué de 02
éléments :

 Le génome : ARN linéaire

monocaténaire
 La capside : de symétrie
icosaédrique
 Hépatite A
Virologie
Pathogénie

Contamination par
voie digestive

Elimination dans les

selles
Multiplication
dans le foie
 Hépatite A
Virologie

Histoire naturelle
• Incubation :2 a 4 semaines
• L’hépatite est le plus souvent
asymptomatique et bénigne
• Guérison dans 100 % des cas, mais risque
d’hépatite fulminante dans 5 cas pour 1 000
infections
• Rechutes rares mais possibles
 Hépatite A
Virologie

Diagnostic virologique
•Diagnostic direct :
ARN du VHA détectée dans les selles, le sang ou l’environnement
(aliments, eau)
•Diagnostic indirect : sérologie par des techniques IE
Ac anti-VHA de classe IgM : caractère récent de l’infection
Ac anti- VHA de classe IgG : rencontre ancienne avec le VHA
Hépatite A
Virologie
Animal
Sujinfecté

De
personn
ea
Génotype
personn
1,2
Génotype e
3,4
 Hépatite E
Virologie

Historique
-Le virus de l’hépatite E (VHE) a été
décrit pour la première fois en1983
par Balayan en immuno- microscopie
électronique sur des selles de patients
soviétiques atteints d’hépatite non A-
non B
-Le clonage du génome viral a été
réalisé par Reyes en 1990
 Hépatite E
Virologie

Caractères virologiques
•Nouveau genre Hepevirus
•Famille: Hepeviridae
•Virus à ARN de polarité positive non enveloppé
•Capside de symétrie icosaédrique mesurant de 27 à34nm
•4 génotypes
« Un VHE d’origine aviaire, parfois appelé génotype 5, a
récemment été isolé »
Hépatite E

pathogénie
 Hépatite E
Virologie
Incubation de 40
jours

Manifestations
Asymptomati cliniques : <
que : > 50% ? 50% ?
Phase prodromique de 3 à 7 jours
Formes prolongées:
transplantés hépatiques, Phase ictérique
rénaux, hémopathies de 1 à 2 semaines
malignes, VIH
Hépatites sévères et
Pas de forme fulminantes Mortalité de
chronique chez 0,5 à 4% pop générale 10 à
l’immunocompétent 42% femmes enceintes
 Hépatite E
Virologie
Diagnostic virologique
• Diagnostic virologique de certitude :mise en évidence
du VHE dans les selles et/ou dans le sang par RT-PCR
• Diagnostic indirect : Recherche par Elisa les IgM et les
IgG
 Hépatite B
virologie

Historique
•L’Ag Australia a été découvert en
1965 par Blumberg
•La relation directe entre sa
présence dans le sérum et celle de
l’agent responsable de l’hépatite B
fus admise 3 ans plus tard
 Hépatite B
virologie
Caractères virologiques
 Plus petit virus animal a ADN de 3200 paires de bases
 Famille Hepadnaviridae
 Cellule cible majeure: hépatocyte
 10 génotypes (A à J)
 Virus enveloppé
 Structure génomique particulière : ADN partiellement double brin ouvert
 Génome viral comporte 4 cadres de lecture chevauchants
 Sa réplication implique une activité transcriptase inverse de la polymérase
virale
 Hépatite B
Epidémiologie

Virologie Prévalence AgHBs :

élévée > 8 %
intermédiaire > 2–7 %
faible > 2 %
Hépatite B
Epidémiologie
Transfusion
sangue, injection
intraveineuse

Hétéro et homo
sexuel

Passage
transplacentaire ou
lors de la délivrance

contacts dans la famille ou

dans une collectivité
 Hépatite D

Hépatite B et Delta
•Une infection simultanée par les deux virus (co-infection) :
guérit habituellement en l’absence d’hépatite fulminante
(risque de 5 %)
•Une surinfection par le VHD chez un porteur chronique du
virus B :habituellement responsable d’une hépatite chronique
active liée au VHD dans 95 % des cas
 Hépatite D
Virologie
Historique
• Le VHD a été isolé en Italie en 1977 par
RIZZETTO
• Ce virus se transmet exclusivement dans le
contexte d’une
infection par le virus de l’hépatiteB
 Hépatite D
Virologie

Caractères virologiques
•Une infection delta ne peut survenir que chez un patient
infecté par le virus B
•Genre : deltavirus
•Huit génotypes différents de VHD sont décrits en 2005
 Diagnostic virologique
•Mise en évidence dans le sérum de l’antigène delta et des
anticorps anti-HD Antigène delta est détectable 4 semaines
suivant l’infection aiguë
•IgG anti-HD isolée témoigne en règle d’une co-infection par
les VHB et VHD guérie
•La positivité de l’IgM anti-HD est synonyme d’infection active
Celle-là sera affirmée par la mise en évidence de l’ARN du
VHD dans le sérum et de l’AgHD dans le foie,par des tests
sensibles(PCR quantitative du VHD)
 Hépatite C

Transmission
Parentérale
+++

Sexuelle
Materno-
foetale
Voie
percutan
ée
 Historique
• Isolé en 1989 grace à la
biologie moléculaire
• Le diagnostic d’hépatite «
non-A, non-B » était jusqu’à
1988 un diagnostic
d’exclusion
• Il s’agissait d’hépatite n’ayant
pas les marqueurs
sérologiques de l’hépatite A
et de l’hépatite B
 Caractères virologiques
•Le VHC est un virus enveloppé
•Génome de type ARN de polarité positive de 9,5 kb
•Famille des Flaviviridae
•Il existe 7 génotypes principaux (numérotés de 1 à 6),
séparés en sous-types (80) auxquels sont attribuées des
lettres (1a, 1b, 2a, 2b,2c, 3a,…..)
 Pathogénie
•Un effet cytotoxique direct du virus semble possible mais non
démontré
•L’impact de la réponse immunitaire dans les mécanismes de
persistance ou de clairance virale ou dans la genèse des lésions
hépatiques est inconnu
•L’infection chronique se développe malgré une forte réponse
immune polyclonale humorale et cellulaire
•Hépatocarcinogénèse virale directe
Histoire naturelle de l’hépatite C
5 à 45 j
Hépatite Lymphome
Contamination
aigue
<20% >80%
Infection Vascularite
Guérison
chronique
>95% 1à
2
Hépatite Cryoglobulinémie
chronique
40
>20% %
Lymphotropisme
CHC Cirrhose
 Diagnostic virologique
Diagnostic indirects Diagnostic directs
• Détection qualitative de l’ARN
par: PCR, TMA
• Mesure de la charge virale:
(dans le sérum ou le plasma)
• détection des anticorps par:
anti HCV (ELISA)  Technique d’amplification de la cible
 Techniques d’hybridation avec
• Détermination amplification du signal (ADN branché)
• Génotypage De l’HCV
sérologique du génotype  Séquençage (méthode de
(sérotypage) par ELISA référence)
 PCR de la région 5’ non codante
• Détection et quantification de
l’Ag de capside
Cinétique des anticorps
 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

o Les hépatites aiguës, d’évolution

généralement rapidement favorable, sont
rarement biopsiées
o Lorsque la ponction-biopsie hépatique est
effectuée, elle peut contribuer à orienter le
diagnostic étiologique
o La ponction-biopsie hépatique constitue un
examen-clef dans le diagnostic et la prise en
charge d’une hépatite virale chronique
• F.communes:un petit nombre
d’hépatocytes lésé
• F.plus graves: lésions plus étendues
• Hépatite fulminante:presque la totalité
des hépatocytes est nécrosée

• Hyperplasie généralisée des cellules de

Kupffer
• Infiltration du parenchyme par des
cellules mononucléées, lymphocytes ou
plasmocytes

infiltration intralobulaire, sans

prédominance périportale =
hépatite aigue
 Hépatite virale A

Deux aspects histologiques évocateurs:

•Une cholestase centrolobulaire avec ou sans
inflammation
•Une hépatite aiguë cytolytique où la nécrose
périportale prédomine

Une stéatose microvacuolaire dans des cas

d’évolution fatale
• L’association étroite d’une nécrose
hépatocytaire et d’un infiltrat
inflammatoire lymphocytaire évoque
une hépatite aiguë virale B
• L’existence d’hépatocytes en « verre
dépoli » et de noyaux « sableux »
évoque une étiologie virale B
(Ces aspects ne sont jamais rencontrés
dans la phase aiguë de l’hépatite)
• Lésions lobulaires prédominantes, elles sont caractérisées
par des corps apoptotiques isolés, non systématisés:
évocatrice d’une hépatite virale C
• L’inflammation sinusoïdale est un des signes les plus
constants
• Les sinusoïdes sont infiltrés par des lymphocytes en « file
indienne » et contiennent des nids de cellules
macrophagiques
• La nécrose parcellaire est plus souvent focale ,et
inconstante d’un espace porte à l’autre
• Les espaces portes peuvent renfermer des amas
lymphoïdes avec ou sans centre clair
• Des altérations des canaux biliaires interlobulaires sont
fréquentes
• Une stéatose macrovacuolaire diffuse, non systématisée
et peu importante est souvent présente
• Une hépatite D de surinfection doit être évoquée devant
des lésions parfois sévères d’hépatite aiguë, prédominant
dans la région centrolobulaire, alors qu’il existe aussi des
lésions portales et périportales en rapport avec l’infection
chronique B
• Des noyaux «sableux» sont parfois présents et sont dus à
l’accumulation d’antigènes delta qui peuvent être mis en
évidence par immunofluorescence
• Une stéatose spongiocytaire a été rapportée dans
certaines formes graves d’hépatite D observées en Afrique
Noire et en Amérique Centrale
• Elle peut se présenter comme une hépatite virale
aiguë classique ou
• Une hépatite cholestatique, avec un infiltrat
inflammatoir
prédominant dans les régions portales et
périportales
HEPATITES AIGÜES NON VIRALES
NON INFECTIEUSES
HEPATITES AIGÜES INFECTIEUSES
NON VIRALES
 HEPATITES BACTERIENNESES

- Tests hép svt perturbés au cours des Sd infectieux

sévères +++ pt départ pulmonaire ou urinaire
- Une bactériémie n’est pas obligatoire mais si +, il
est important d’identifier sa source
- La freq des perturbation hép varie selon
sévérité de l’infection ( att hép quasi const si choc)
Foyer infectieux primitif
Age du patient (+freq aux extrêmes de l’âge)
 HEPATITES BACTERIENNESES
• PATHOGENIE: 2 hypothèses
Endotoxine (+++BGN)
Mec. Hémodynamique (collapsus)
DIAGNOSTIC :
Contexte infectieux + signes d’att hép clinico-bio.
clinique : ictère évoluant // à l’infectionsysq
HPM +/- douloureuse
bio : choléstase : (BC++, PAL, GGT aug + modérée)
cytolyse : ++ASAT
 HEPATITES BACTERIENNESES

• TRAITEMENT:
- ATB à large spectre + trt foyer primitif
- Adapter selon l’ATBgramme (hémocul, foyer If)
 HEPATITES BACTERIENNESES
SYNDROME DU CHOC SEPTIQUE
-atteinte multiviscérale comprenant des lésions hép
provoquées / une toxine produite / Staph.auréus
(TSST1), plus rarement en rapport avec une infection
à Strepto. Du gpe A (exotoxine)

- Porte d’entrée
Staph : gunéco, cutanée , t.mous, osseuse, aeérienne,
prothèse….
Strepto: plaie, traumatisme, att des t. s/cut…
 HEPATITES BACTERIENNESES
SYNDROME DU CHOC SEPTIQUE
• DIAGNOSTIC:
A/critères clinico-bio
Majeurs : F°>38,9°C + érythème maculaire diffus
+ desquamation 1à2 S après le début, à
partir des mains et plantes des pieds +
hypoTA sys < 90mmHg.
Mineurs: att mutlisys : au moins 3 (G-I, Musc, Muq,
Rénale, Hép, Hémato, N euro..)
+ éliminer la leptospirose, la rougeole, …
 HEPATITES BACTERIENNESES
SYNDROME DU CHOC SEPTIQUE
• DIAGNOSTIC:
B/l’isolement du S.a n’est pas indisponsable mais il
faut
- cultures des secrétions vaginales, ECBU,
hémocultures, ECB LCR, prlvt porte d’entrée )
- l’isolement d’une souche sécrétrice de toxine
confirme le Dc
C/ la recherche d’Ac A TSST1 est possible.
 HEPATITES BACTERIENNESES
SYNDROME DU CHOC SEPTIQUE
• TRAITEMENT:
- mesures de réa
- Drainages des sites infectés
- Trt de l’IHC et de l’Iren
- ATBth anti Staph
- Ig en IV ont été proposées.
 HEPATITES BACTERIENNESES
autres

• Clostridium perfrungens
• Spirochètesleptospirose
• Rickettiose coxiella burnetti
• Brucullose
• Mycobactérie
 HEPATITES PARASITAIRES

 LESHMANIOSE VISCERALE

Les tests hépatiques sont habituellement normaux dans la

leishmaniose viscérale ou kala_azar méditerranéen, bien
qu’une hépatomégalie, associée à la triade clinique «
fièvre, splénomégalie et pâleur » cependant inconstante,
soit observée dans 60 % des cas. Un ictère (7 %) et une
cytolyse (22 %) doivent amener à rechercher une cause
associée, en particulier une hépatite virale.
Le diagnostic repose impérativement sur la mise en
évidence du parasite dans les sites anatomiques, dont les
plus classiques sont la moelle osseuse, le foie et les
ganglions.
 PALUDISME:
Bien que l’hépatocyte soit le site initial d’invasion et de
multiplication des sporozoïtes injectés dans le sang par
la piqûre des moustiques Anophèles femelles, les
perturbations de l’homéostasie hépatique lors des
accès palustres aigus ne sont que les conséquences des
modifications, métaboliques et immunologiques liées à
l’érythrocytopathie. Le foie, hypertrophié par l’œdème
(40 %) et friable, peut devenir ferme avec la
chronicité. Il prend une teinte rosée à grise liée au
pigment paludéen (hémozoïne) déposé dans les
cellules de Küpffer hypertrophiées et témoins de la
phagocytose des hématies parasitées par le système
réticuloendothélial.)
 HEPATITES FONGIQUES
• CANDIDOSES
 HEPATITES ALCOOLIQUES
Affection inflam et nécrosante du foie, secondaire à l’ingestion d’alcool

Fréquente en occident

Expose à une morbi mortalité élevée

Si Dc suspecté, il doit être confirmé par l’histologiePBH systématique

 HEPATITES ALCOOLIQUES
• CLINIQUE variable et non spécifique, buveur+++
- HPM (80%)
- Fièvre (50%), en général < 38,5°C Dc differenciel
angiocholite
- Ictère (50%) Abcès hépatique
- Douleurs de l’hypochondre droit
- Ascite (30%) dans les f. sévères
- F. pauci symptomatiques (rechercher les signes
d’ethylisme chronique)
 HEPATITES ALCOOLIQUES
• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
-Biologie aug. Transam <10N, ASAT/ALAT >1
aug.BILIR +++Conj, et GGT (10à20)N
TP, f.V bas dans les f. sévères
aug. GB /PNN>80%, VGM

- Imagerie signes de cirrhose ou stéatose

éliminer une cause extra hépatique
 HEPATITES ALCOOLIQUES
• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
-Histologie indispensable au Dc
Éléments diagnostiques:
- souffrance hépatocytaire
- ballonisation des hépatocytes
- infiltration hépatique à PNN
- corps de Mallory (90% )
Élément s pronostiques:
Cholestase intra-lobulaire
Cholestase ductulaire+corps de Mallory
Score de stéatohépatite alcoolique (% de balonisation hépatocytaire+inflammation
lobulaire)
AHHS (fibrose+infiltration PNN+bilirubinostase+mégametochondries)
 HEPATITES ALCOOLIQUES
• TRAITEMENT
- Sevrage alcoolique, abstinence complète
- Support nutritionnel adéquat (vit, R.H.C.)
- CTC
Prednisolone 40mg/j pdt 1mois
Pentoxifylline
400 mg*3/j pdt 4 semaines
Essais thérapeutiques
Anti-TNF alpha
Anti-oxydants

-
 HEPATITES MEDICAMENTEUSES
• PATHOGENIE
H.Toxique : toxicité directe du medic
 / surdosage : H. prévisible, fatale (paracétamol)
 idiosyncrasique: à dose thérapeutique,
imprévisible, qlq sujets traités (isoniazide)

H.Immunoallergique
- R° contre un néo Ag
Métabolite actif du medic--constituants mb hép
- Ph. Auto-immuns F° Ac sériques spécifiques
 HEPATITES MEDICAMENTEUSES
• CLINIQUE: Tb variables
- Asymptomatique  biologie
- symp. Non spécifiques : n-vmt, asthénie, dlr abd…
- Symp. Specifiques : - ictère
- EH
- S. d’hypersensibilité
 HEPATITES MEDICAMENTEUSES
EX. COMPLEMENTAIRES
- Biologie
 HEPATITES MEDICAMENTEUSES
• FNS: hyperéosinophilie++, AHAI, thrombopénie AI
• Auto Ac sériques
spécifiques: ACAM (6 ) Iproniazide
ACAMicrosomes (LM)Dihydralazine
ACADisulfide isoméraseHalothane
non spécifiques: ACAM Lisse, A noyau…
valeur d’orientation
• TP / f. V  sévérité de l’atteinte
 HEPATITES MEDICAMENTEUSES
• TRAITEMENT:

-Préventif : - informer le centre de

pharmacovigilance
- transam / PAL les 3(1er)mois si trt chr
- éviter les molécules structuralement
apparentées

-Curatif : - arrêt immédiat du medic

- TH si f. fulminante.
 HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES
- +++femmes
critères (+) : cytolyse, hyperδglob , auto Ac
- Dc sériques, lésions hist.
critères (-) : éliminer medic, virus….
- 03 types: HAI type 1Ac AML(A actine ++),Ac Anuc
HAI type 2Ac ALKM1, Ac ALC1, Enfant++
HAI type 3Ac ASLA
 HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES
• CLINIQUE:

- Mode de révélation: ++ H.chronique, aigüe (25%),

rarement H fulminante, subfulminante

- Tb clinique: = Tb H.virale aigüe + maniféstations

Dysimmunitaires (15à50%)
 HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES
• EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
-Biologie: - cytolyse (5à50 XN), PAL légért aug. / N
-TP /f V selon la sévérité de l’atteinte
- hyperδglob +++IgG
- auto Ac (+) / IFI …. AAN
à 1/80 ème
AML
ALKM1 à 1/40 ème
ALC1
/ WB, DB, ELISA….
 HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES

-Histologie: pas de S. spécif. mais PBH recommandée

- Lésions nécrotico-inflam. +++ périportales
- Rosettes hépatocytaires
- Nécrose hépatocytaire parcellaire
- Nécrose lobulaire +++Tb aigu.
- Apprécie : fibrose, autres causes, chevauchement…
 HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES
• DIAGNOSTIC POSITIF Dc d’exclusion  score HAI
 HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES
• TRAITEMENT:
Buts : obtenir une rémission + prévenir les rechutes

Indications: absolues =Transam > 10N

Transam >5N+hyperδglob >2N
nécrose en pont / multilobul.
relatives= symptômes importants
aug. Transam, δglob moindre
hépatite d’interface
 HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES
Modalités:
Trt d’attaque : - ctc seul (prednisone DI = 60mg)
(5S) - ctc + azathioprine ( 30mg +50mg) +++

Trt d’entretien: éviter les rechutes Transam >3N

( au - 2 ans) δglob >20 g/L
ctc seuls </= 10mg/j
ctc à dose faible + AZA 1mg/kg/J
AZA 2mg/kg/j +++
 HEPATITES AIGÜES METABOLIQUES
MALADIE DE WILSON
Héréditaire, à transmission autosomale récessive .
Accumulation excessive de Cuivre dans l’organisme
Gène bras long du Chr 13

Lésions hépatiques de constitution progressive mais

peuvent avoir une révélation sur le mode aigu.

Les f. sévères sont rares mais graves  à évoquer dvt

toute IHC sévère ou H. fulminante.
 HEPATITES AIGÜES METABOLIQUES
MALADIE DE WILSON
• PATHOGENIE
altération F° ATPase spécifique = ATP7B (mb A.G, V.S)
Transport du Cu au pôle biliaire = v. excrétion+++
 incorporation du Cu dans la Céruléoplasmine.
Dans MWaccumulation du Cu dans le cytosol
redistribution du Cu vers les lysosomes
diminution fixation du Cu sur la Céruléop
Ds las f.aigües: altération redistribution du Cu vers
lysosomesnécrose hép + libération Cu ds plasma.
 HEPATITES AIGÜES METABOLIQUES
MALADIE DE WILSON
• CLINIQUE:
- Début s/ forme de maladie hépatique, neurologique
ou psychiatrique
- La m.hép peut être HA s’aggravant en H.fulminante
ou sub fulminante.
- Tb clinique = HA Virale
- Peut succéder à l’arrêt brutal de D-pénicillamine.
 HEPATITES AIGÜES METABOLIQUES
MALADIE DE WILSON
• EX. COMPLEMENTAIRES
Biologie: Transam peu aug (<10N),/ aug ASAT>ALAT
Anémie hémolytique à T.Coombs(-)
aug BNC / hémolyse intra-vasculaire
TP, f V bas
céruléoplasmine basse
cuprurie élevée
cuprémie élevée ou normale