Les hépatites virales

 Problème de santé publique majeur

 sa prévalence élevée
 sa gravité
 Nouvelles acquisitions Thérapeutiques
 Dépistage / Prévention +++
 Les hépatites virales : maladies virales pour lesquelles l’atteinte
hépatique est responsable de la majorité des symptômes et des
lésions et conditionne le pronostic
 On en distingue les hépatites virales aigues et chroniques
 Les virus responsables de ces hépatites sont
 Essentiellement les virus hépatotropes : virus des hépatites A,B,C, E
delta
 Les virus à tropisme extra hépatique peuvent être responsable d’une
hépatite . Mais l’atteinte hépatique et en règle modérée s’intégrant dans
une infection systémique : les virus du groupe hérpès ( Herpès virus
simplex HSV, Epstein bar virus EBV, Cytoméglovirus CMV )
Ces virus peuvent provoquer exceptionnellement une hépatite virale
aigue grave , le plus souvent chez l’immunodéprimé ( HSV )
 Les flaviviridae ( virus de la fièvre jaune , virus de la dengue) peuvent
entrainer une atteinte hépatique sévère
EPIDEMIOLOGIE
Généralités

Materno-foetale
VIROLOGIE
 Hépatite A
Virologie :
 Le virus de l’hépatite A (VHA) est un virus à ARN de 27 nm,
sans enveloppe, appartenant au genre des Hepatovirus.
 Il n’existe pas d’infection chronique par le VHA.
Les marqueurs virologiques du VHA

Ac HVA IgG

Ac HVA IgM +++

 Hépatite B
virologie :
 Le virus de l’hépatite B (VHB) est un virus à ADN
enveloppé de 42 nm qui appartient à la famille des
Hepadnavirus.
 Son génome contient quatre gènes appelés S, C, P et X.
Marqueurs sérologiques et virologiques du VHB

Marqueur Signification
1
1- Ag HBs Infection
1’-AC anti-HBs Guérison
(immunité définitive)
2 4

2- Ag HBc Hépatocyte
3 2’-AC HBc Stigmate d’infection
(ancienne / récente)
3-AgHBe Réplication
1- Capsule 3’-AC anti-HBe Non réplication
2- Capside (!!!!!! si mutation )
3- DNA viral
4- DNA polymérase 4- DNA viral Réplication
> 100000 copie/ml
Courbe d’évolution des sérologies lors d’une infection VHB
aigue / chronique
 Hépatite virale C
Virologie :
 Le virus de l’hépatite C (VHC) est un virus enveloppé de
60 nm dont le génome est un ARN simple brin
 Le VHC appartient à la famille des Flavivirus.
 Il existe 6 génotypes nommés de G1…G6
 Il n’y a pas de vaccin disponible contre le VHC.
 Les tests sérologiques (ELISA de 3e génération)
permettent de détecter les anticorps dirigés contre le VHC.
 L’ARN du VHC est détecté dans le sérum par PCR.
 Hépatite virale C
Modes de contamination du VHC:
1-Toxicomanie IV : 40 % des cas
 Prévalence IVDU: 70 %
 Incidence annuelle: 3000-5000/an
 HIV  des contaminations  HCV
 Risque lié au partage:des seringues, des aiguilles, du
coton, des filtres, eau de dilution, cuillère

2-Transfusion sanguine < 1991: 25 à 30 % des cas

3-Transmission sexuelle: exceptionnelle

4-Transmission mère-enfant:
mère-enfant rare (< 3% en l’absence de
coinfection VIH)

5-Origine inconnue:
inconnue 20 à 30 % des cas
Marqueurs du virus de l'hépatite C

 Anticorps anti-HVC
 Présence de l ’ARN virale dans le sang périphérique :
marqueur de réplication
 Antigène de la capside :marqeur indirect de la
réplication
 Génotypage

Castera L et al. Hépatites virales chroniques B et C. La revue du praticien 2001 ; 51 : 1247-57

 Cinétique de élément de la sérologie de
l’HVC
 En cas d’HVC guéri  En cas d’HVC passant à
spontanément la chronicité
 Hépatite Delta

virologie
 Le virus D (ou virus delta) est un virus à ARN défectif qui
dépend du virus B pour sa multiplication.
 Il n’existe donc pas d’infection par le VHD sans infection par
le VHB.
 La vaccination contre le VHB protège contre l’infection delta.
l’HDV est classé dans le genre Deltavirus ( le seul représentant )

Virus défectif dépend du VHB

 Généralement les mêmes
moyens de transmission
 Prévention : VHB (vaccination
anti HVB)
Dépistage chez le porteur du
VHB
17
EPIDEMIOLOGIE

Il existe 8 génotypes
Leur impact clinique à
déterminer ??
 G1/G2-4 : incidence plus
élevée de cirrhose et de CHC
G3 : risque plus élevé
d’insuffisance hépatocellulaire
en cas d’hépatite aigue
 AU MAROC
• L’incidence de l’HVD très faible
• chez 142 sujets présentant un Ag
HBs positif a retrouvé un taux de
positivité de 1,4% pour les
anticorps anti-Delta

Ezzikouri S, Pascal PineauP, Benjelloun S. Hepatitis B virus in the Maghreb Region: from
epidemiology to prospective research. Liver Int 2013; 33: 811-9.
Hindaoui -e Revue scientifique mondiale Volume 2018, Article ID 9312650, 11 pages
https://doi.org/10.1155/2018/9312650
 Histoire naturelle des Hépatites B-D :

Wedemeyer H, Yurdaydin C, Dalekos GN, Erhardt A, Cakaloglu Y, Degertekin H, et al. Peginterferon plus adefovir versus either drug alone for hepatitis delta. N Engl J Med 2011;364:322–31.
Virus de l’hépatite D (delta) , F. Le Gal, D. Roulot, P. Dény, EMC , 90-55-0120-A
AFEF 2021
Marqueurs sérologiques et virologiques dans les Hépatites B-D
Cinétique

Charge virale sérique du VHB

Charge virale sérique du VHD

Ag HVD
Ac anti HVD Ig M
Ac anti HVD Ig G
ARN du VHD
 Diagnostic de l’hépatite delta
Diagnostic spécifique
Ac anti HVD (Ig M , Ig G )
 techniques immuno-enzymatique (ELISA) ou radio-
immunologique : Ac anti HVD Ig G : intérêt dans le
dépistage
Limites :
Pas diagnostic ≠ infection active et résolue:
intérêt ARN
La phase précoce : à répéter ou ARN
Les Ac anti HVD Ig M : marqueurs de l’activité la
phase chronique
 mais non sensible ; non utilisés en pratique
clinique
Ag HVD
Transitoire : pas d’intérêt en dépistage
Test rapide pour le dépistage basé sur L Ag HVD : sens 94?
6% spéc : 100 % en cours d’homologation
ARN du VHD
 Recherche l’ ARN sérique : nécessaire au diagnostic :
par RT PCR en temps réel
Si ARN du VHD négative et contexte évocateur : Refaire la
Virus de l’hépatite D (delta) F. Le Gal,recherche
D.
Roulot, P. Dény
 Hépatite E
virologie
 Le virus de l’hépatite E (VHE) est un virus à ARN non enveloppé, de 33
nm.
 Le diagnostic de la maladie est habituellement fait par la détection
sérologique (ELISA) des anticorps anti-VHE de type IgG et IgM anti-VHE.
 Les IgM sont moins sensibles (55 %), mais ils ont une spécificité très élevée (98 %).

 La méthode diagnostique de référence repose sur l’amplification de l’ARN

du virus par RT-PCR en temps réel dans des spécimens de sérum ou de
selles des patients.
 Risque de passage vers la chronicité chez le sujet immunodéprimé
 Un vaccin recombinant est disponible en Chine.
 Hépatite E
virologie
 Le virus de l’hépatite E (VHE) est un virus à ARN non enveloppé, de 33
nm.
 Le diagnostic de la maladie est habituellement fait par la détection
sérologique (ELISA) des anticorps anti-VHE de type IgG et IgM anti-VHE.
 Les IgM sont moins sensibles (55 %), mais ils ont une spécificité très élevée (98 %).

 La méthode diagnostique de référence repose sur l’amplification de l’ARN

du virus par RT-PCR en temps réel dans des spécimens de sérum ou de
selles des patients.
 Risque de passage vers la chronicité chez le sujet immunodéprimé
 Un vaccin recombinant est disponible en Chine.
 Autres: Epstein- Barr virus

 Virus à ADN/ 1 seul génotype

 Présent dans la salive, les cellules épithéliale du nospharynx
 Transmission : voie orale /voie sanguine
 très fréquente: la séroprévalence arrive jusqu’à 90% à l’âge adulte
 Les hépatite sévère sont rares chez l’immunocompétent
 Les hépatites fulminantes: survient sur terrain particulier
 post-transplantation,
 VIH
 au décours de la Chimiothérapie
 Le risque:
- la lymphoprolifération majorée par l’immunodépression
- Le cancer nasopharyngé
Autres: cytomégalovirus

 Virus ubiquitaire , très répondu dans le monde entier

 Fait parti des herpes virus
 Virus à ADN, enveloppé
 Réservoir humain
 3 phases:
 Phase de primo-infection –
 phase de latence dans les monocyte macrophage les cellules
endothéliales et les progéniteurs de la moelle osseuse,
 une phase de réactivation : stress asthénie fièvre traitement
immunosuppresseurs greffe …
 Transmission intra-utérine périnatale et post natale
 Transmission respiratoire, salivaire, sexuelle et sanguine
Autres: Herpès virus (HSV) : HSV1 et 2

 essentiellement lors des primo-infections.

 Asymptomatique +++.
 tableaux d'hépatite fébrile gravissime:
 immunodéprimés (VIH, cancers, chimiothérapies),
 femmes enceintes (3e trimestre surtout)
 et nouveau-nés.
 fièvre élevée (39-40 °C), AEG,
 leucopénie, thrombopénie et cytolyse majeure, jusqu'à 100 fois la normale.
 Lésions cutanéomuqueuses inconstantes (44 % des cas).
autres localisations viscérales herpétique (pneumopathie, kératite, méningo-
encéphalite).
 La confirmation
 la biopsie hépatique ++ (inclusion virale intra nucléaire)
 accessoirement par la recherche du génome viral par (PCR).
 La sérologie est sans intérêt dans ce cas.

I.Marroun;L’hypertransaminasémie; Du diagnostic à
la prescription
Masson © 2014
HEPATITES VIRALES
HEPATITES
VIRALES
AIGUES
Quand diagnostiquer une hépatite
virale aigue?
Circonstances de découverte
1. formes communes :
1. phase de latence ( incubation )
 VHA : 2 à 4 semaines
 VHB : 6 semaines à 4 mois
 VHB : 4 à 8 semaines
 VHE :2 à 12 semaines
2. phase pré-ictérique
3. phase ictérique
4. phase de convalescence
2. formes anictériques
3. formes asymptomatiques
4. formes à manifestations extra- digestives
5. formes fulminantes
 Examen clinique
* fièvre
*HPM / SPM
*Signes d ’IHCaire / HTP
*souvent examen normal +++
 Biologie
*NFS / VS
*Bilan hépatique:
 cytolyse très importante : (ALAT 10 N)
 hyperbiluribinémie

*Bilan d ’hémostase (TP)

 Echographie abdominale :

* souvent normal , parfois épaississement de la paroi

vésiculaire
* diagnostic différentiel
MARQUEURS VIROLOGIQUES
Initialement en absence de contexte évocateur

 VHA Ac HVA type Ig M

 VHB Ag HBs / Ac HBc type IgM

MARQUEURS VIROLOGIQUES
 Secondairement ou si contexte évocateur :
* ARN du VHC
* Ac HVD ( si AcHBc +)
* sérologie du EBV , CMV ou Herpès virus (si
immunodépression )
* Ac HVE ( femme enceinte , immunodéprimé )
 Diagnostic positif
 VHA : HVA aigue : IgM antiHVA
contamination ancienne avec guérison : IgG antiHVA +/
IgM négatif
 VHB : HVB aigue : Ag HBS + / IgM anti HBC +
Sujet guéri : Ag HBS - / Ac HBS+ /Ac HBC +
Sujet vacciné : Ag HBS - / Ac HBS+ /Ac HBC –
 VHD : Co-infection B et delta Surinfection delta
Marqueurs VHB IgM anti HBC + IgM anti HBC négatif
AgHBS + AgHBS +
ADN VHB + ADN VHB +

Marqueurs VHD IgM anti VHD + IgM anti VHD +

ARN VHD + ARN VHD +
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Les autres étiologies des hépatites aiguës (hépatites

médicamenteuses,éthyliques,…….)
 Migration de calcul dans la voie biliaire principale
 Foie de choc
 Stéatose gravidique aiguë
 Maladie WILSON
 Réactivation d ’une hépatite virale chronique
IV -DIAGNOSTIC DE GRAVITE
 Encéphalopathie hépatique
 Diminution du taux de prothrombine et du facteur v
 hépatite fulminate : IHC aigue compliquée d’une
encéphalopathie dans les 2 semaines suivant l’ apparition
de l’ictère
 hépatite subfulminante : IHC aigue compliquée
d’une encéphalopathie entre 2 semaines à 3mois suivant
l’ apparition de l’ictère
Evolution vers la chronicité

CONTAGE
INCUBATION

HEPATITE AIGUE
Asymptomatique dans 80% des cas

GUERISON HEPATITE CHRONIQUE

SPONTANE

20% en
10 à 20 ans

CIRRHOSE

3à5%

DECOMPENSATION HEPATIQUE
HEPATOCARCINOME
HEPATITES VIRALES CHRONIQUES
Comment diagnostiquer une hépatite
virale chronique?
 DIAGNOSTIC POSITTF
 Eléments cliniques :
 asthénie , douleurs de l’hypochondre droit ,
 Signes d’ IHCaires , de cirrhose , d’HTTP , complications
 Manifestations extradigestives
 Transaminases
 Marqueurs virologiques
 Ag HBs , Ac antiHBc ( si infection VHB : sérologie du VHD )
 Ac HVC , ARN du VHC ( PCR )
 Lésions hépatiques : inflammatoires et fibrose ( pronostic )
DIAGNOSTIC DIFFERENTIL
 Hépatites chroniques non virales
 Hépatites chroniques médicamenteuses , alcooliques , auto-immunes,.
 Cirrhoses non décompensées
 Autres
 DIAGNOSTIC DE GRAVITE

La gravite de la maladie chronique est lié surtout au

degrés de la fibrose

INFECTION VIRALE

guérison portage chronique

F1

F2

F3

F4

IHC sévère HTP CHC

Evaluation des lésions hépatiques

 Examen invasif
 La ponction biopsie hépatique
Diagnostic étiologique
Pronostic: activité/fibrose
score Knodell
grille Métavir

 Examens non invasifs

 Le fibro test
 Le fibroscan
Hépatite virale C chronique
Hépatite virale C chronique
 Diagnostic de l’HVC chronique :
positif et de gravité
 Clinique peu spécifique
 Généralement élévation modérée des transaminases et souvent intermittente
 Les Ac antiHVC ( ELISA) :
 signe contact avec le virus non neutralisant
 La présence ARN du VHC dans le sang ( PCR ) :
 marqueur de la réplication et signe l’infection
 Histologie : fibrose
 Sévérité :
 les marqueurs non invasifs évalue le degrés de la fibrose , la PBH évalue le degrés
de la fibrose et l’activité
 La cirrhose : complications et la mauvaise réponse au traitement
 Facteurs de comorbidité : coïnfection HIV , HVB, diabète , obésité , alcool , …
Hépatite virale B chronique
Hépatite B
 Phases de l’infection chronique par le virus B
L’infection par le VHB est
dynamique
 Histoire naturelle de HVB
phénomène dynamique
 Marqueurs virologiques
 Ag HBs
 Ag Hbe , Ac Hbe
 ADN du VHB
 Evaluation des lésions hépatiques
 ALAT
 Fibrose
 Activité : nécrose , inflammation
 Ag Hbe positif Ag Hbe négatif
Infection chronique Hépatite chronique Infection chronique Hépatite chronique

Ag HBs Elevé Élevé ou Bas intermédiaire

intermédiaire

Ag HBe positif positif négatif négatif

ADN HBV >20000 UI/ml 2000 -20000 UI/ml < 2 000 UI/ml > 2 000 UI/ml
> 7 log 3 à 7 log

ALAT normal Elevé Normal Elevées

Lésions Normal à minime Modérées à sévères normal Modérées à sévères

hépatiques

Ancienne immunotolérant Hépatite chronique Porteur inactif Hépatite chronique

terminologie active à virus active à virus mutant
sauvage
 Les Hépatites B-D :

Wedemeyer H, Yurdaydin C, Dalekos GN, Erhardt A, Cakaloglu Y, Degertekin H, et al. Peginterferon plus adefovir versus either drug alone for hepatitis delta. N
Engl J Med 2011;364:322–31.
Virus de l’hépatite D (delta) , F. Le Gal, D. Roulot, P. Dény, EMC , 90-55-0120-A
AFEF 2021
 Diagnostic de l’hépatite delta
 Quand suspecter une infection par le VHD ?
 Une hépatite chronique B active avec ADN
VHB faible ou indétectable
 une exacerbation d’une hépatite chronique B
 une hépatite B aiguë sévère ou fulminante
 Quand dépister une infection par le VHD ?
 Systématique en cas de portage du VHB

Comment faire le diagnostic ?

Wranke et al. Clinical and virological heterogeneity of hepatitis delta in

 Diagnostic des HVB / HVD
 Diagnostic non spécifique:
Diagnostic spécifique:
 Les enzymes hépatiques
Coïnfection  Signe d’insuffisance
Ac anti HVD et ARN du VHD hépatocellulaire
Marqueurs du HVB aigue
Ac anti HBc Ig M
 Signe d’HTTP
 La réplication du VHB ,HVC ,
Surinfection HIV
 Ac anti HVD et ARN du  Évaluation de la fibrose
VHD
pas Ac anti HBc Ig M

Takyar V et al. Noninvasive markers for staging fibrosis in chronic

delta hepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2017;45:127–38.
 Diagnostic de l’hépatite delta
Evaluation de la fibrose
Tests non invasifs
 moins performants que des HVB –
HVC
 Nombreuses études sont en faveur
la combinaisons : fibroscan , Fib 4 ,
fibrotest…
Score de fibrose Delta4
( D4FS): Pq , GGT , ALAT et
l’élastométrie par fibroscan
Sens 84 % , Valeur
prédictive négative 94 %
Nécessité des études plus
robuste pour validation

PBH
 Gold standard
Mais réalisée sauf si impact sur la
prise en charge
 Histoire naturelle des Hépatites B-D

 Le VHD domine principalement le VHB ( inhibe la

réplication du D ) : 70 à 90 % des hépatites D chroniques ont
de faibles niveaux d’ADN du VHB et Hbe Ag-négatifs

 La clairance du VHD peut entraîner la réactivation du VHB

 Dans les infections triples, le VHC est dominé par le VHD

(seulement ~ 20% avec un ARN du VHC détectable)

Alfaiate D et al. Chronic hepatitis D : A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Hepatol. 2020 Sep;73(3):533-539
Traitement
Traitement des hépatites virales aigues
 Traitement aspécifique:
*proscrire l ’alcool et les sédatifs
*arrêt de tout médicament sauf si TTT substitutif
* transplantation hépatique si H fulminante
 Traitement spécifique:

* HVC aigue : Antiviraux directs

*HVB aigue : analogues nucléotides si hépatite sévère
 Hépatite A
Prise en charge :
 Traitement essentiellement prophylactique
 Règles d’hygiène dans le cadre des infections à transmissions
fécales

 Le vaccin contre l’hépatite A est un vaccin vivant atténué ; les

personnes concernées sont les
 voyageurs en zone d’endémie, les militaires, les personnes
travaillant sur la chaîne alimentaire, en
 crèche, en institutions.
Hépatite B
D- Traitement de l’hépatite virale B :
1- Hépatite aigue :
 Ne nécessite pas de traitement antiviral
 Surveillance : F. grave / Passage à la chronicité

2- Formes fulminantes:
 Traitement symptomatique de réanimation
 Transplantation hépatique d’urgence

3- Formes chroniques:
- Traitement anti-viraux :
 Interféron alpha pégylé : Viraféron-peg®, Pégasys®
 Lamivudine, telbuvidine, Entecavir Ténofovir, Adéfovir
- Transplantation hépatique en cas de cirrhose sévère
Hépatite B
4- Vaccination contre le virus B :
 Plusieurs produits disponibles
 Génevac B®
 Engérix B®
 HB Vax DNA®
 Vaccin combiné : Twinrix® (VHA et VHB)

 Schéma vaccinal
 Schéma actuel allégé : 0-1-6 mois
 Schémas rapides :
 J0-J7-J21rappel à 12 mois
 J0-M1-M2 rappel à 12 mois
Hépatite B
Groupes à haut risque à vacciner :
1- Personnels des établissements de soins

2- Personnes susceptibles d ’être en contact avec des patients et/ou du sang:

professionnels de santé, pompiers, policiers, éboueurs, gardiens de prisons,
…

3- Hémophiles, dialysés, candidats à une greffe

4- Entourage d ’un sujets infecté par VHB ou porteur de l ’antigène HBs

5- Partenaire sexuel d ’un sujet Ag HBs+

6- Nouveau-nés de mère porteuse Ag HBs+

7- Toxicomane
les grands principes du traitement de l’HVC
Traitement spécifiques :
 Il s’agit d’un secteur thérapeutique en plein bouleversement en raison de
l’arrivée de très nombreux traitements antiviraux directs (comme le
siméprévir, le sofosbuvir et le daclastavir).
 Ces nouveaux traitements sont très efficaces et sont très bien tolérés
AVD: le mode d’action

Seuls AVD
disponibles
au MAROC
 Hépatite Delta

Principes du traitement de l’hépatite chronique delta

:
 L’interferon pegyle est le traitement de reference, d’une duree
minimale de 48 semaines.
 Son efficacité est très faible.
Nouveaux traitements
Prise en charge de l’HVE
 En l’absence de traitement approprié, la prévention constitue
l’approche la plus efficace.
 Ribavirine
 L’hépatite E aiguë régresse spontanément, l’hospitalisation
n’est pas nécessaire sauf en cas d’hépatite fulminante et doit
être envisagée pour la femme enceinte infectée.
 Réduire le risque d’infection et de transmission:

- En zones endémiques:
 L’amélioration des conditions sanitaires.
 Au niveau individuel en respectant des pratiques d’hygiène
telles que le lavage des mains avec de l’eau propre et du savon.
- En zones non endémiques: Éviter les viandes crues ou mal
cuites
Prévention

 Education sanitaire
 Amélioration du niveau de vie
 Vaccination contre VHA / VHB
 CAT en de contamination
 CAT Nouveau né de mère Ag HBs +
 CAT Nouveau né de mère Ag HBs +

Démarrer immédiatement la vaccination contre le VHB

Perfusion des immunoglobuline spécifiques anti HBS 30 UI /Kg

CAT après exposition au VHB

Perfusion des immunoglobuline spécifiques anti HBS 500UI dans les 48
suivant la contamination

A répéter 1 mois après

 Arbre décisionnel
suite à un dépistage du VHC

DEPISTAGE
Test ELISA Anti-VHC *

Négatif Positif
Pas d'infection VHC PCR qualitative
(sauf immunodéprimés**) (ARN VHC)

Négative Positive
Guérison probable Infection chronique VHC
(répétition ARN-VHC BILAN
et ALAT à 6 mois ou
1 an pour confirmation)
* Réalisé par 2 prélèvements successifs analysés par 2 réactifs différents
**Recherche d'ARN VHC par PCR qualitative pour confirmation
(1) EASL International Consensus conference on Hepatitis C. J Hepatol 1999;Suppl 1:3-8
(2) Conférence de consensus – Traitement de l’hépatite C, 27, 28 février 2002. http://www.anaes.fr
Conclusions
pour votre
attention