Hépatites: causes

Virus des hépatites Autres virus

 Hépatite B Hépatites graves:
 Hépatite A  Herpès virus (VHS, VZV, CMV, VEB)
 Hépatite C  Virus tropicaux: Dengue, fièvre jeune, fièvres
 Hépatite D hémorragiques
 Hépatite E Elévation des transaminases:
 VIH (primo-infection)
Virus a tropisme hépatique
dont les manifestations  Adénovirus (conjonctivite, immunodépression)
cliniques essentielles sont  Coxsackie (diarrhée)
hépatiques
 Rougeole, rubéole (éruption)
Hépatites: causes
Autres causes de hépatites:
 Médicaments
 Toxiques
 Alcool
 Ischémie
 Maladie de Wilson
 Autres…
Hépatites virales
Hépatite virale, définition
L’hépatite virale est une inflammation du foie provoquée
par l’un des cinq types de virus A, B, C, D et E.
Si tous sont pathogènes pour le foie, ces virus sont
sensiblement différents tant du point de vue de leur
épidémiologie, de leur histoire naturelle, de leur
prévention, de leur diagnostic et que de leur traitement
Virus de l’hépatite B
(VHB)
VHB: Caractéristiques virologiques
Le virus de l’hépatite B (VHB) est un virus enveloppé de
42 nm qui appartient à la famille des Hepadnavirus.
Ce génome contient quatre gènes appelés S, C, P et X.
 VHB: Caractéristiques virologiques
Le gène S code pour la « protéine majeure » de l’enveloppe et
porte l’antigénicité HBs.
La région C code pour un polypeptide portant les déterminants
antigéniques HBc et HBe.
Le meilleur marqueur de multiplication virale est la détection de
l’ADN viral (ADN VHB) dans le sérum.
VHB: Epidémiologie
 Dans le monde, environ 2 milliards de personnes ont
été infectées par le VHB
 Plusde 240 millions vivent avec une infection
chronique par le VHB
 Entre500 000 et 700 000 personnes meurent chaque
année de l’infection par le VHB
VHB: Epidémiologie
VHB: Epidémiologie
On estime à 8 % la prévalence du VHB en Afrique de l’ouest
et à 5-7 % en Afrique centrale, orientale et australe.
En Guinée, selon differents études, jusqu’au 15% de la
population est HBsAg+
VHB: Epidémiologie
Il existe 4 principaux modes de contamination par le VHB :
 la transmission verticale de la mère à l’enfant lors de l’accouchement
 les relations sexuelles (infection sexuellement transmissible)
 les contacts avec du sang ou des dérivés du sang lors d’actes
médicaux (transfusion sanguine, chirurgie, hémodialyse, actes
invasifs, acupuncture, soins dentaires, etc.) ou de toxicomanie
intraveineuse, ou tatouage ou piercing
 les contacts dans la famille ou dans une collectivité. La transmission
se fait le plus souvent par le partage d’objets de toilette ou par
lésions cutanées.
VHB: Evolution de la maladie
Hépatite aiguë:
 est facilement évoqué en cas d’ictère (coloration jaune de la peau et des
yeux), urines sombres, asthénie extrême, nausées, vomissements et douleurs
abdominales.
 l’hépatite aiguë est dans > 80 % des cas asymptomatique en dehors d’une
asthénie.
 Une hépatite aiguë doit être cherchée devant un certain nombre de
symptômes inspécifiques : syndrome grippal, asthénie, troubles digestifs,
arthralgies, etc.
Hépatite chronique:
Inflammation évolutive du foie qui dure >6 mois et qui est décelable par une
augmentation chronique des transaminases.
 VHB: Evolution de la maladie
Hépatite chronique inactif:
Guérison
spontanée Porteurs inactifs de l’HBsAg

Infection
Infection Hépatite aigüe B
chronique B:
Hépatite B L’infection par le VHB peut entraîner
une hépatite aiguë plus ou moins antigène HBs positif
sévère, voire fulminante persistant plus de 6
mois

Hépatite chronique:
hépatite chronique qui peut être active avec
un risque d’évoluer vers une cirrhose et un
carcinome hépatocellulaire (CHC)
VHB: Evolution de la maladie
Evolution de l’infection par VHB selon
l’âge dans le moment de l’infection
VHB: Evolution de la maladie (adultes)
VHB: Evolution de la maladie (enfants)

30-90%

<10%
VHB: Diagnostique
Détection directe du VHB:
 Antigènes HBs, HBe (HBsAg, HBeAg)
 Charge viral
Sérologie:
 IgG et/ou IgM anti HBs (HBsAc)
 IgG et/ou IgM anti HBc (HBcAc)
 IgG et/ou IgM anti HBe (HBeAc)
Semaines suivant l’exposition
VHB Diagnostique: Hépatite aigüe B
Une fois le diagnostic d’hépatite fait,
l’infection par le VHB est évoquée sur la
notion de contage ou de groupe à risque.
Le diagnostic est affirmé par la présence
de l’antigène HBs (HBsAg).
L’IgM HBc est présent dans l’hépatite aiguë
B mais peut l’être aussi au cours des
réactivations.

Semaines suivant l’exposition

 VHB Diagnostique: Hépatite chronique B
Tolérance
immunitaire

ans
 VHB Diagnostique: Hépatite chronique B
Tolérance
immunitaire

ans
 VHB Diagnostique: Hépatite chronique B
Réaction
immunitaire

ans
 VHB Diagnostique: Hépatite chronique B
Réaction
immunitaire

ans
 VHB Diagnostique: Hépatite chronique B
Phase non
replicative

ans
 VHB Diagnostique: Hépatite chronique B
Phase non
replicative

ans
 VHB Diagnostique: Hépatite chronique B
Réactivation

ans
 VHB Diagnostique: Hépatite chronique B
Réactivation

ans
 VHB Diagnostique: Hépatite chronique B
HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe ADN-VHB ALT
(GPT)
Hépatite aigüe + - + (IgM) + - ++ +++
Hépatite chronique HBeAg+ + - + + - ++/+++ +/++
Hépatite chronique HBeAg- + - + - + +/++ +/++
Porteur inactive + - + - + -/+ -
Contacte passé/guérison - -/+ + - -/+ - -
Immunisé - + - - - - -
Hépatites virales aigües:
Conduite à tenir
1. Mesures générales de traitement à la phase aigüe:
 Il n’y a pas de traitement spécifique: repos!
 Il est fondamental de contre-indiquer tout médicament
hépatotoxique ou neuro-sédatif (paracétamol, sédatif, antivomitifs,
neuroleptiques, etc.) et l’alcool qui peuvent aggraver l’hépatite
aiguë et favoriser l’apparition d’une forme fulminante.
Hépatites virales aigües:
Conduite à tenir
1. Mesures générales de traitement à la phase aigüe:
 Des mesures d’hygiène doivent être conseillées pour éviter la
contamination de l’entourage en cas d’hépatite A ou E.
 Une enquête doit être effectuée pour déterminer la source de
contamination.
 Il faut effectuer une enquête familiale.
Hépatites virales aigües:
Conduite à tenir
2. Recherche de signes de gravité
 La mesure du taux de prothrombine doit être systématique et répétée
à la phase aiguë (deux fois par semaine) ; s’il est inférieur à 50 %, il
s’agit d’une hépatite sévère et le patient doit être adressé à un centre
d’hépato-gastro-entérologie.
 En cas d’encéphalopathie (troubles du sommeil, somnolence, astérixis),
il s’agit d’une hépatite fulminante, le patient doit être hospitalisé
d’urgence dans un service spécialisé à proximité d’un centre de
transplantation hépatique.
VHB Traitement: Hépatite chronique B
L’objectif du traitement est de diminuer la réplication du
VHB afin de diminuer l’activité de l’hépatite chronique B
et ainsi de prévenir la progression de la fibrose.
L’arrêt de la progression de la fibrose permet de prévenir
l’évolution vers la cirrhose et ses complications, en
particulier le CHC
VHB Traitement: Hépatite chronique B
On peut distinguer deux stratégies thérapeutiques différentes:

1. l’interféron pégylé 2. analogues nucléosidiques ou

 un effet antiviral et un effet
immuno-modulateur.
 
traitement de durée limitée,
pour obtenir une réponse
prolongée après la fin du
traitement
 Administration sous-cutanée
hebdomadaire
 Il n’existe pas de résistances
nucléotidiques
 un effet antiviral sans effet immuno-
modulateur.
traitement de longue durée (durée indéfinie)
afin d’obtenir une réponse maintenue
 Administration orale journalière
 Cette stratégie pose deux problèmes :
 lerisque de développement d’une résistance
avec un phénomène d’« échappement »
 lerisque de réactivation rapide après l’arrêt
du traitement.
VHB Traitement: Hépatite chronique B
1. l’interféron pégylé
 Administration sous-cutanée, hebdomadaire, pendant 48
semaines
 Plus efficace au cours de la période de réaction immunitaire:
réponse 50%, lorsqu’il est efficace: séroconversion prolongée
chez 80 à 90 % des malades
 Inconvénients:
 Effets secondaires fréquents et sévères: Les troubles de l’humeur et
les troubles psychologiques (dépression 10%, peut parfois être
grave) et de dérèglement de la glande thyroïde;
 Prix, Disponibilité?
VHB Traitement: Hépatite chronique B
2. analogues nucléosidiques ou nucléotidiques:
Une durée finie de traitement peut uniquement être envisagée
chez les malades non cirrhotiques, au départ AgHBe(+) et
ayant une séroconversion HBe, après une durée additionnelle
de traitement de 12 mois après la séroconversion

Première génération: Lamivudine (Epivir® , Zeffix®)

Deuxième génération: Entecavir (Baraclude®)
Tenofovir (Viréad®)
VHB Traitement: Hépatite chronique B
2. analogues nucléosidiques ou nucléotidiques:
Première génération
Lamivudine : 100mg/j (Epivir® , Zeffix®)
 actif sur le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et sur le
virus de l'hépatite B.
 Avantages: bon marché, non toxique
 Inconvénients:
 Résistances: taux de résistance à la lamivudine d'environ 20 % par
année de traitement jusqu'à un plateau d'environ 70 ou 75 % à 5 ans
 les chances de séroconversion HBe sont faibles : 20 % après un an.
VHB Traitement: Hépatite chronique B
2. analogues nucléosidiques ou nucléotidiques :
Deuxième génération
Entecavir : 0,5 mg/jour (Baraclude®)
 il négative la charge virale dans 90 % des cas. Cependant, il n'entraîne
une séroconversion HBe que dans une minorité de cas (et,
exceptionnellement, une séroconversion HBs)
 le traitement doit être prolongé
 Le profil de résistance à l'entécavir ont montré que la prévalence de la
résistance déterminée restait inférieure à 1 % après 1, 2, 3 et 4 ans de
traitement chez les malades naïfs.
VHB Traitement: Hépatite chronique B
2. analogues nucléosidiques ou nucléotidiques:
Deuxième génération
Tenofovir: de 300 mg/jour (Viréad®)
 Il inhibe la polymérase du VHB et du VIH,
même dans les formes résistantes à la
lamiduvine
 Il ne semble pas avoir de résistance.
VHB Traitement: Hépatite chronique B
Le traitement est indiqué:
 Chez les malades ayant un ADN du VHB > 2 000 /ml et des lésions
histologiques significatives (>A1 ou >F1) indépendamment du
niveau des ALAT.
 Chez les malades ayant un ADN du VHB > 20 000 UI/ml et des ALAT
> 2N sans nécessité de biopsie.
 Chez les malades cirrhotiques ayant un ADN du VHB détectable
quel que soit sa valeur.
 Les patients présentant une phase d’immunotolérance strictement
définies par un Ag Hbe positif, des transaminases normales et un
DNA très élevé > 2.106 UI n’ont que des lésions histologiques
minimes et ne doivent pas être traitées.
VHB Traitement: Hépatite chronique B
Bilan pré-thérapeutique
• ALAT
• charge virale
• alpha foetoprotéine, échographie
• ponction biopsie du foie ?
• Vérifier statut VHC, VHA, VIH
VHB Traitement: Hépatite chronique B
En cours de traitement

Suivi biochimique pour les patients traités par IFN alpha ou IFN PEG
 Transaminases, hémogramme y compris plaquettes à 15 jours du début du
traitement, à 1 mois puis tous les mois.
 TSH tous les 3 mois.
Suivi biochimique pour la lamivudine
 Transaminases tous les 3 mois
Suivi biochimique pour les analogues de nucléos(t)ides:
 Créatinine et filtre glomérulaire tous les 3-6 mois.
Suivi virologique du patient quel que soit le statut de l’Ag HBe
 ADN du VHB tous les 3 mois ou…
VHB Traitement: Hépatite chronique B
En cours de traitement

Suivi virologique du
patient
VHB Suivi: Hépatite chronique B
Chez les patients non traités:
Suivi biochimique
 Transaminases tous les 3 mois la première année puis tous les 6 mois.
 Gamma-GT, taux de prothrombine tous les 6 mois.
 Alpha-fœtoprotéine tous les ans, sauf patients cirrhotiques ou atteints
d’hépatite chronique sévère.
Échographie abdominale
 Tous les ans, sauf patients cirrhotiques ou atteints d’hépatite chronique
sévère.
Suivi virologique
 ADN du VHB et Ag HBe tous les ans
VHB: enquête familiale

 Doit être cherchée dans le familiers l' HBsAg et anti- HBs.

 Les cohabitants HBsAg - qui n’ont pas anti-HBs + doivent
être vaccinés (3 doses: 0 , 1 et 6 mois).
 et ensuite être analysées pour vérifier l'efficacité ( anti-
HBs > 10 mUI / ml ) .
VHB: Vaccin
 Vaccination universelle recommandé
 Nouveau né: Dans les régions ou il existe une forte
probabilité de transmission a la naissance:
 Naissance, S6, S14
 Nourrisson: Si la transmission a la naissance est peu probable:
 S6, S10, S14
 Enfant, adolescent, adulte:
 Schéma 0-1-6 mois
 L’immunité apparait 1 à 2 mois après la 3° injection
 L’efficacité du vaccin est > 80%
VHB: Vaccin
Nouveau-nés de femmes séropositives pour le VHB
Il convient de veiller au strict respect de l’obligation de dépistage de
l’antigène HBs (Ag HBs) pour toute femme enceinte, compte tenu du
risque très élevé de transmission verticale du VHB et du risque élevé du
passage à l’hépatite chronique et ses complications en cas de
contamination du nouveau-né par le VHB.
En cas de séropositivité de la mère, il est recommandé de rendre
systématique la sérovaccination des nouveau-nés.
Professionnels de santé
Conformément aux obligations réglementaires, les professionnels de santé
médicaux et non médicaux doivent être immunisés contre le VHB. Il
s’agit d’une mesure destinée, non seulement à les protéger, mais aussi
à prévenir la transmission du VHB aux patients.
VHB: Vaccin
Sujets exposés en raison d’une situation ou
d’un comportement à risque
Sont concernés :
• les usagers de drogue par voie
parentérale (usage intraveineux ou per-
nasal) ;
• les personnes adeptes du tatouage ou du
piercing ;
• les personnes en contact avec un sujet
porteur de l’Ag HBs ; la vaccination est
recommandée au sein de la famille
concernée, et de la collectivité de
proximité, après vérification du statut
individuel d’immunisation vis-à-vis du VHB
• les personnes infectées par le VIH ou le
VHC ;
• les patients hémodialysés chroniques ;
• les patients transfusés chroniques ;
• les patients et personnels des structures
accueillant des handicapés mentaux ;
• les personnes, hétérosexuelles ou
homosexuelles, ayant des partenaires
sexuels multiples et/ou une maladie
sexuellement transmissible récente ;
• les voyageurs en pays de forte endémie ;
; • les détenus ; les candidats à une greffe.
VHB: Vaccin
Vaccination post-exposition:
 Dans le cas d’exposition accidentel (accident d’exposition au
sang) á l’hépatite B, il faut débuter sans attendre, une
immunoprophylaxie pour le sujet contaminé.
 Le plus tôt possible: <24h