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DBT Concours blanc Internat Mai 2017

Virologie - Pharmacie clinique
Grille de correction

Madame Z., 26 ans, d’origine chinoise, consulte son médecin traitant pour une asthénie
persistante sans autres signes cliniques et sans antécédent particulier. Un bilan
biologique général (hépatique, rénal et hématologique) est prescrit. Seules les
transaminases sont augmentées (3N).
Le bilan virologique suivant est alors réalisé dont voici les résultats :
Anticorps anti-VHA + (IgG)
Anticorps anti-VHE -
Antigène HBs +
Anticorps anti-HBs -
Anticorps anti-HBc + (IgG)
Anticorps anti-VHC -
Anticorps anti-CMV + (IgG)

1- Commentez les résultats du bilan virologique. Pourquoi une sérologie CMV a-t-elle été
réalisée ? Quelle est votre hypothèse ? (8 points)
Bilan virologique
• Anticorps anti-VHA positif (IgG), infection ancienne ou vaccination 1 point
• Anticorps anti-VHE négatif, pas d’infection par le VHE 1 point
• Bilan VHB : anticorps anti-HBc positif (anticorps non protecteurs),
antigène HBs positif et anticorps anti-HBs négatif, pas de vaccination
contre le VHB, probable infection chronique par le VHB (Ag HBs et
anti-HBc (IgG)) 2 points
• Anticorps anti-VHC négatif, pas d’infection par le VHC 1 point
• Anticorps anti-CMV positif (IgG), infection ancienne par le CMV 1 point

Sérologie CMV
car le CMV peut être responsable d’une infection au niveau hépatique 1 point

Hypothèse
Probable infection chronique par le VHB 1 point

2- Est-ce qu’un dépistage du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) devrait lui être
proposé ? Pourquoi ? (3 points)
• OUI 1 point
• Risque important de co-infection VHB-VIH donc devant toute infection
par le VHB, un dépistage VIH doit être systématiquement proposé 2 points

Au vu de ses premiers résultats, un bilan complémentaire a ensuite été réalisé :

Antigène HBe +
Anticorps anti-HBe -

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ADN VHB 150 000 UI/mL

Anticorps anti-VHD -
Score METAVIR A2F2

3- Commentez les résultats de ce bilan complémentaire. Pourquoi la sérologie VHD a-t-elle

été réalisée ? Que concluez-vous pour Madame Z. ? (12 points)
Bilan complémentaire
• Antigène HBe positif, signe d’une réplication virale importante 1 point
• Anticorps anti-HBe négatif, signe d’une évolution peu favorable de
l’hépatite car on n’a pas le premier verrou immunologique
 absence de séroconversion HBe/anti-HBe 2 points
• Charge virale VHB à 150 000 UI/mL donc élevée 1 point
• Anticorps anti-VHD négatif, pas de co-infection VHB-VHD 1 point
• Score METAVIR A2F2 : activité nécrotico-inflammatoire modérée
et fibrose modérée 2 points

La sérologie VHD a été réalisée car 3 points

• Recherche d’une coinfection VHB/VHD (1 point/item)
Augmentation du risque d’hépatite fulminante en cas de
co-infection (phase aiguë)
Diminution de la réplication du VHB dans le tissu hépatique
Augmentation de la sévérité de la maladie hépatique
Hépatite chronique active/Accélération de la progression de la fibrose
hépatique

Conclusion
Hépatite B chronique (d’évolution peu favorable vu le statut
HBe/anti-HBe), pas de coinfection VHB-VHD 2 points

4- Quelle est l’histoire naturelle d’une infection par le VHB ? (7 points)

Histoire naturelle de la pathologie 7 points
Hépatite aigue (formes asymptomatiques, formes symptomatiques
et formes fulminantes)
Guérison spontanée possible
Hépatite chronique dans 5 % des cas chez l’adulte
Fibrose
Cirrhose en 10 à 20 ans dans 20 % des cas
Hépatocarcinome cellulaire 3 à 5 % des patients avec cirrhose par an
Décès

5- Suite à ce bilan, est-ce que Madame Z. doit être prise en charge au niveau thérapeutique ?
Expliquez. (4 points)

= critères d’initiation d’un traitement de l’hépatite B

Hépatite B chronique 2 points
+ score métavir A2/F2 1 point

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+ ADN VHB 150 000 UI/mL > 2000 UI/mL 1 point

6- Quelles sont les molécules disponibles pour le traitement de l’hépatite B chronique active ?
Donnez les mécanismes d’action, les voies d’administration et la durée prévisible du
traitement. Précisez les molécules qui sont prescrites en première intention. (11 points)

- Interféron alpha-pégylé 1 point

o Immunomodulateur 1 point
o voie SC 1 point
o 48 semaines 1 point
o 1ère intention 1 point

- Analogues nucléos(t)idiques 1 point

o inhibiteurs de l’ADN polymérase 1 point
o voie orale 1 point
o 1ère intention : ténofovir, entécavir 2 points
o Durée : illimitée ou jusqu’à séroconversion 1 point

7- Quels sont les objectifs du traitement ? (6 points)

Objectif final : améliorer la qualité de vie et la survie du patient (empêcher

la progression de la fibrose en cirrhose, le CHC et le décès) 1 point
Objectif immunologique : séroconversion de l’antigène HBe et de l’antigène
HBs 2 points
Objectif virologique : ADN VHB indétectable 1 point
Objectif biochimique : normalisation des transaminases 1 point
Objectif histologique : stabilisation des lésions 1 point

8- Si Madame Z. désire un enfant, quel(s) est (sont) le (les) traitement(s) utilisable(s) pendant
la grossesse ? Le nouveau-né aura-t-il une prise en charge spécifique à la naissance ? Si oui,
précisez laquelle. (9 points)

Traitements utilisables pendant la grossesse :

- analogues nucléosidiques inhibiteurs de l’ADN polymérase 1 point
o ténofovir, telbivudine, lamivudine 3 points

Prise en charge du nouveau-né en cas de mère porteuse du VHB

o Systématique 1 point
o = Sérovaccination 1 point
 immunoglobulines anti-HBV IM dès la naissance 1 point
 vaccination contre l’hépatite B 1 point
 0 (naissance) - 1- 6 mois 1 point

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