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DBT Virologie/Pharmacie clinique

Concours blanc Juin 2016

Une femme de 26 ans se présente chez son médecin traitant pour une asthénie
persistante. Elle est revenue depuis 6 mois d’un voyage autour du monde. Elle n’a pas
d’antécédents particuliers. Elle a une consommation modérée d’alcool, ne fume pas et a
eu quelques expériences ponctuelles de toxicomanie lors de son voyage.

Les résultats de ses analyses biologiques sont les suivants :

- ASAT : 65 UI/L
- ALAT : 54 UI/L
- Anticorps anti-CMV : négatif
- Anticorps anti-VHA : positif (IgG)
- Anticorps anti-VHE : négatif
- Anticorps anti-HBc : négatif
- Antigène HBs : négatif
- Anticorps anti-HBs : positif
- Anticorps anti-VHC : positif (IgG) sur 2 prélèvements sanguins différents
- ARN VHC : 3 000 000 UI/mL
- Test ELISA pour le VIH : négatif

1) Interprétez le bilan biologique. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? 12 points

Bilan biologique
• ASAT : 65 UI/L, femme donc VN < 35 UI/L, ASAT élevée 1 point
• ALAT : 54 UI/L, femme donc VN < 34 UI/L, ALAT élevée 1 point
donc légère cytolyse hépatique 1 point
• Anticorps anti-CMV négatif, pas d’infection par le CMV 1 point
• Anticorps anti-VHA positif (IgG), infection ancienne ou vaccination 1 point
• Anticorps anti-VHE négatif, pas d’infection par le VHE 1 point
• Test ELISA pour le VIH négatif, pas d’infection par le VIH 1 point
• Bilan VHB : anticorps anti-HBc négatif, antigène HBs négatif et
anticorps anti-HBs positif, pas d’infection par le VHB, vaccination
contre le VHB (anticorps anti-HBS positifs) 2 points
• Bilan VHC : anticorps anti-VHC positif (IgG) sur 2 prélèvements
sanguins et ARN VHC à 3 000 000 UI/ml, dépistage complet du
le VHC, charge virale élevée, infection par le VHC confirmée 2 points

Hypothèse diagnostique
Probable infection chronique par le VHC 1 point

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2) Quels sont les autres examens nécessaires pour compléter le diagnostic et décider
d’une éventuelle prise en charge thérapeutique ? 8 points

• Génotype du virus 2 points

• Score de fibrose (F) / Métavir 2 points
• FibroScan 1 point
• test sanguin (FibroTest, FibroMètre) 1 point
• Recherche des manifestations extra-hépatiques de l’hépatite C :
cryoglobulinémie… 1 point
• Bilan biologique à compléter 1 point max
(0,25/ item)
• Plaquettes
• TP
• Albumine
• Hémoglobine
• créatininémie
• +/- :  GT, bilirubine

• Si fibrose sévère ou cirrhose : dépistage du carcinome

hépatocellulaire : alfa-foetoprotéine 0,5 point bonus
Si cirrhose : dépistage des varices œsophagiennes 0,5 point bonus

3) Pourquoi le VIH a-t-il été testé dans le cas présent ? Que met en évidence le test ELISA
utilisé dans le dépistage classique du VIH ? 4 points

VIH testé dans ce cas

Contexte de prise de risques à cause des expériences ponctuelles
de toxicomanie + asthénie persistante = suspicion d’infection par le VIH 1 point

Test ELISA utilisé dans le dépistage classique du VIH

Anticorps anti-VIH-1 1 point
Anticorps anti-VIH-2 1 point
Antigène p24 du VIH-1 1 point

4) Quels sont les modes de transmission des différents virus testés dans le bilan
biologique ? 8 points

CMV
Voies sanguine, salivaire, aérienne, sexuelle et in utero 1,5 points
VIH
Voies sexuelle, parentérale et transmission de la mère à l’enfant
(grossesse, accouchement et allaitement) 1,5 points
VHA
Transmission fécale-orale directe ou indirecte et transmission
parentérale possible 1 point
2

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VHE
Transmission fécale-orale directe ou indirecte 0,5 point
VHB
Voie sexuelle, voie parentérale, transmission horizontale et
transmission verticale mère-enfant (passage transplacentaire,
accouchement et période périnatale) 2 points
VHC
Voies parentérale, sexuelle (exceptionnel) et transmission verticale
mère-enfant 1,5 points

5) Quels sont les risques encourus par la patiente si la pathologie diagnostiquée n’est pas
prise en charge ? 6 points

Histoire naturelle de la pathologie en absence de prise en charge 6 points max

(1 point/item et 1 point/%)
Hépatite chronique active dans 30 % des cas d’hépatite chronique
Fibrose
Cirrhose dans 20 % des cas
Hépatocarcinome cellulaire 4 à 5 % des patients avec cirrhose par an
Manifestations extra-hépatiques
Décès possible

6) Quels sont les critères d’initiation du traitement de la pathologie mise en évidence par
le bilan biologique ? 5 points

- Hépatite C chronique 2 points

o + stade de fibrose : F2 sévère, F3 et F4 1 point
o ou + co-infection par le VIH 1 point
o ou + manifestations extra-hépatiques de l’hépatite C (cryoglobulinémie
ou lymphome B) 1 point

7) Quelles sont les classes thérapeutiques actuellement disponibles pour traiter cette
pathologie ? Précisez pour chaque classe le mécanisme d’action et donnez un exemple
de médicament (en dénomination commune internationale). 10 points

- Ribavirine 1 point
o analogue nucléosidique de synthèse de la guanine, inhibition
de la synthèse d’ARN viral 0,5 point

- Antiviraux à action directe 1 point

o Inhibiteur de la protéase NS3/A4 1 point
Inhibition de la scission de la polyprotéine virale
en protéines structurales et non structurales =
rôle de maturation 0,5 point

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Ex : siméprévir, paritaprévir 0,5 point

o Inhibiteur de l’ARN polymérase NS5B 1 point
Inhibition de la synthèse d’ARN viral 0,5 point
 Nucléosidique 0,5 point
o sofosbuvir 0,5 point
 Non nucléosidique 0,5 point
o dasabuvir 0,5 point
o Inhibiteur de la protéine NS5A 1 point
Inhibition de la synthèse d’ARN viral (rôle
complémentaire à NS5B) et inhibition de l’assemblage
viral (protéines + ARN) 0,5 point
Ex : daclatasvir, ledipasvir 0,5 point

8) Quels sont les objectifs du traitement ? Quelle sera sa durée ? Comment vérifier son
efficacité ? 7 points

Objectifs :
- Guérison virologique = éradication du virus de l’hépatite C 2 points
- Éviter / limiter la survenue de complications 2 points

Durée du traitement : limitée : (8), 12 ou 24 semaines 1 point

Vérification de l’efficacité : RVS 12 = réponse virologique soutenue

(charge virale indétectable) 12 semaines après l’arrêt du traitement 2 points

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