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DIABETOLOGIE
Service d’Endocrinologie
En collaboration avec
DMNT/DELM/ Rabat
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Ministère de la Santé Direction des Ressources Humaines
FORMATION EN DIABETOLOGIE
BUT :
Être capable d’assurer une prise en charge correcte des patients
diabétiques au niveau des centres de santé et des hôpitaux de zones.
OBJECTIFS GENERAUX:
I- Pouvoir dépister et diagnostiquer un diabète
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4) Confirmer par la biologie : les critères diagnostiques du diabète, revus par l’OMS en
1999 :
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HEREDITE +- +++
- Ces objectifs doivent être adaptés à chaque patient et tenir compte de l’âge du
patient, du type de diabète, de l’existence de signes d’insulino requérance, de
l’existence de complications de diabète ou de maladies associées et de
l’existence d’autres facteurs de risque.
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- Chez les sujets âgés, il ne faut pas s’acharner à avoir un équilibre parfait car il y
a un risque important d’hypoglycémie.
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Présentation :
- Glucophage 500 mg
- Glucophage 850 mg
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Indications
- En 1ère intention après échec des mesures hygiéno-diététiques.
Ou en association avec les sulfamides en cas d’équilibre glycémique non
satisfaisant sous monothérapie + mesures hygiéno-diététiques.
Contre-indications
- Insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30ml/min)
- Insuffisance hépatique
- Affection aigue ou chronique susceptible d’entraîner une hypoxie tissulaire
sévère (insuffisance cardiaque ou respiratoire, infarctus du myocarde récent…)
- Grossesse
Posologie et précautions d’emploi
- Elle doit être progressivement croissante (pour atténuer les effets secondaires)
avec une dose optimale de 2g/jr.
- La prise du médicament se fait au milieu des repas
- Arrêt immédiat de la metformine en cas d’affection médicale sévère (nécrose
myocardique, broncho-pneumopathie…)
- Arrêt 48h avant et après une anesthésie générale, une intervention chirurgicale
ou une radiographie nécessitant une injection d’un produit de contraste.
Effets secondaires
- Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée…
- Acidose lactique exceptionnelle mais redoutable favorisée par une insuffisance
rénale, hépatique, hypoxie tissulaire, injection d’un produit de contraste iodé…
- Réaction allergique rare : rash, prurit.
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Indications
- Les sulfamides sont indiqués en 2ème intention après échec des mesures hygiéno-
diététiques en plus de la metformine à dose maximale.
- Ou après échec des mesures hygiéno-diététiques avec contre indication à la
metformine.
Contre-indications
- Allergies aux sulfamides (anti-bactériens)
- Grossesse
- Insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30ml/min)
- Insuffisance hépato-cellulaire
- Ethylisme chronique
- Précaution avec certains médicaments qui augmentent l’action des sulfamides
d’où le risque d’hypoglycémie. Ex : sulfamides antibactériens, phénobarbital,
clofibrate, chloramphénicol, AINS, antivitamines K.
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Incidents
- Hypoglycémie parfois redoutable, d’où respect des modalités de prescription et
éducation du patient car leur action est souvent prolongée et récidivante.
- Intolérance digestive : rare
- Incidents allergiques cutanés
- Toxicité médullaire osseuse
- Peuvent être utilisés chez le diabétique type 2 en visant le contrôle des pics
hyperglycémiques postprandiaux.
- Doit être utilisée à dose progressive.
- Effets secondaires digestifs : météorisme, diarrhée…
- Peut être associé aux autres médicaments oraux, voire à l’insuline.
* Avandia cp 4mg
* Avandamet :( 2mg/500 mg de metformine -2mg/1000mg)
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Incrétines : la Sitagliptine
* Januvia 100 mg
* Janumet 50 mg / 850 mg (metformine)- 50mg / 1000mg
b- Insulinothérapie
Différents types d’insuline:
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Durée d’action
Actrapid HM 1à3H 30 mn 8H
Insuline à durée
d’action rapide Umuline rapide 1à3H 30 mn 5-7H
L’insulinothérapie :
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* Insulinothérapie optimalisée dans les cas où le contrôle doit être très strict :
- Si l’espérance de vie est >à 10-15ans
- Diabétique enceinte ou désirant une grossesse
- S’il existe une complication dégénérative évolutive
- Situations transitoires telle intervention chirurgicale, infection, …
3 à 4 injections par jour
Soit 3 injections/j
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Matin Soir
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Facteurs déclenchants :
Diabète sucré nouvellement diagnostiqué (essentiellement de type 1),
Omission d’injection d’insuline,
Infection,
Infarctus du myocarde,
Crise abdominale,
Traumatisme
Stress majeur.
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Diagnostic et évolution :
Il faut soupçonner la présence d’une céto-acidose chaque fois qu’un patient diabètique est
malade ou présente une hyperglycémie marquée, avec présence de nombreux
symptômes.
Phase de cétose : aggravation du syndrome cardinal associé à des troubles digestifs
(nausées, vomissements, douleurs abdominales).
Phase de céto-acidose : aux signes précédents s’associent : polypnée, odeur acétonique
de l’haleine, déshydratation mixte à prédominance extracellulaire +/- troubles de conscience.
Le diagnostic biologique est rapidement établi par bandelettes urinaires et ionogramme
sanguin.
Critères de gravité imposant l’hospitalisation en réanimation sont :
Sujet âgé ;
Kaliémie < 4 ou > 6 meq/l
Coma profond
Ph< 7
Instabilité tensionnelle ;
Non reprise de la diurèse après 3 heures ;
Vomissements incoercibles.
Traitement
Insulinothérapie : insuline rapide par voie veineuse ou intramusculaire à raison de 10
UI/h tant que dure la cétonurie.
Après disparition de la cétonurie : insulinothérapie en fonction de la glycémie capillaire
en sous cutanée toutes les 4 heures :
Si G > 2,5 g/l => 10 UI
Si 1,8 <G < 2,5 g/l => 7 UI
Si 1,3 <G < 1,8 g/l => 5 UI
G < 1,3 g/l => schéma fixe adapté au patient
A défaut de lecteur de glycémie, on donne 5 UI en sous cutanée toutes les 4 heures /
croix de sucre dans les urines en gardant une croix de sécurité.
Réhydratation en fonction de l’état hémodynamique (4 à 7 litres en 24h).
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Classification de la rétinopathie
- Pas de rétinopathie
- Rétinopathie diabétique non proliférante
- Rétinopathie pré-proliférante
- Rétinopathie proliférante
- Maculopathie
Le traitement :
• La photo coagulation pan rétinienne est indiquée lorsqu'il existe une rétinopathie
proliférante débutante, avant la survenue d'une prolifération pré rétinienne
responsable d'hémorragies.
• La maculopathie oedémateuse.
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Rythme de surveillance
En présence de rétinopathie
• Déterminer la gravité de la rétinopathie et la fréquence de la surveillance (un an ou moins)
• Traiter au laser la rétinopathie menaçant la vue
• Vérifier le contrôle de la glycémie, la maîtrise de la TA et les taux de lipides
• Faire le dépistage des autres complications du diabète
En l’absence de rétinopathie
• Diabète de type 1 : refaire le dépistage une fois par an
• Diabète de type 2 : refaire le dépistage tous les ans ou tous les deux ans si équilibré
• Vérifier le contrôle de la glycémie, la maîtrise de la TA et les taux de lipides
NB : Conseils au diabétique qui va en consultation d’ophtalmologie
- Se rendre par les transports en communs ou accompagné car pupilles dilatées, il
est difficile de conduire
- Se munir de lunettes de soleil pour atténuer l’éblouissement
- L’angiographie peut être responsable de nausées (qu’on peut atténuer) et
d’une coloration jaune cutanée et urinaire fugace
Autres complications ophtalmologiques fréquentes du diabète, indépendante de
l’existence d’une rétinopathie :
- La cataracte
- Glaucome à angle ouvert
- Trouble de réfraction
- Paralysie oculomotrice
- Névrite optique chronique
c) Dépister la neuropathie
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→Chez les personnes suivantes ,il faut effectuer un ECG de repos au départ
• Les personnes de plus de 40 ans
• Les personnes dont le diabète remonte à plus de 15 ans
• Les personnes (quel que soit leur âge) qui présentent une hypertension ou une
protéinurie ou chez qui les pouls sont faibles ou il y a des souffles vasculaires.
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Signes fonctionnels
- Claudication intermittente
- Douleur au repos
- Troubles trophiques
Dépistage
- Recherche de pouls
- Auscultation des gros vaisseaux
- Trophicité des téguments
Une lésion minime peut passer inaperçue, s’infecter et aboutir à une amputation en
quelques jours =>
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2) Diététique
traitement et l’alimentation :
− Impact positif sur l’équilibre glycémique et la qualité de vie du patient diabétique
− Mais risque d’hypoglycémie (plus élevé chez les patients traités par l’insuline)
− Règles de sécurité:
Eviter les sports violents et de compétition
Ne pas cacher le fait d’être diabétique, informer l’entourage (quelqu’un peut
réagir en cas d’hypoglycémie).
Programmer l’heure du sport
Faire le sport en compagnie d’une personne qui sait ce qu’il faut faire en cas
de malaise.
Avoir à sa disposition toujours des morceaux de sucre.
Boire avant d’avoir soif
En cas d’activité physique programmée:
- Soit prendre une collation supplémentaire en sucres lents une heure avant
l’effort.
- Soit, si le traitement est à base d’insuline, diminuer la dose qui couvre la
période de l’effort en évitant d’injecter l’insuline au voisinage des muscles
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qui seront sollicités par l’effort physique, car elle risque d’être plus
rapidement active.
4) Education du patient mis sous insulinothérapie
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