Traitement dhmostase

des hmorragies digestives

lies lhypertension portale
C Bureau
JP Vinel
R s u m . Lefficacit hmostatique des mdicaments vasoactifs (terlipressine,
somatostatine et drivs) est aujourdhui certaine. Leurs avantages sont quils peuvent tre
utiliss dans de bonnes conditions de scurit, par tous et partout. On peut recommander
leur administration aussitt que possible lorsquune rupture de varices sophagiennes est
suspecte dtre lorigine de lhmorragie. Une endoscopie sera ralise ds que le patient
est ranim pour conrmer lorigine du saignement. cette occasion, si les varices saignent
activement, une ligature ou une sclrose peuvent tre pratiques. Les sondes de
tamponnement ne sont utilises quaprs chec des traitements prcdents, en attente dun
nouveau geste endoscopique ou dune drivation portosystmique (chirurgicale ou
radiologique).
1999, Elsevier, Paris.
Introduction
Les hmorragies digestives lies lhypertension portale sont le plus souvent
lies une rupture de varices sophagiennes. Plus dun tiers des patients
dcdent au dcours du premier pisode hmorragique
[14]
.
Lefficacit de diffrents mdicaments et techniques pour assurer lhmostase
a t value par de nombreuses tudes. Les critres defficacit sont larrt
de lhmorragie, labsence de rcidive prcoce (dans les 5 jours suivant la
survenue de lhmorragie), la rduction des besoins transfusionnels et de la
mortalit
[33]
.
Nous dtaillerons dans un premier chapitre les proprits et rsultats des
diffrents mdicaments utiliss pour lhmostase. Dans le second, nous
aborderons les mthodes endoscopiques puis les sondes de tamponnement.
Enn, nous traiterons des associations possibles des diffrentes mesures et des
anastomoses intrahpatiques par voie jugulaire.
Traitement mdicamenteux dhmostase
Vasoconstricteurs
Vasopressine
Ce fut le premier agent vasoactif utilis
[56]
. Larginine vasopressine est la
vasopressine naturelle humaine. On utilisait la lysine vasopressine qui est la
vasopressine naturelle dorigine porcine (g 1). Ces deux substances ont des
proprits identiques.
Christophe Bureau : Interne des Hpitaux.
Jean-Pierre Vinel : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service dhpato-gastro-entrologie, fdration digestive de Purpan, centre hospitalier
universitaire de Purpan, place du docteur Baylac, 31059 Toulouse cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bureau C et Vinel JP. Traitement
dhmostase des hmorragies digestives lies lhypertension portale. Encycl Md Chir
(Elsevier, Paris), Hpatologie, 7-034-D-18, 1999, 7 p.
Chez les patients atteints dune cirrhose, ladministration de vasopressine
entrane :
une vasoconstriction artrielle splanchnique responsable dune diminution
du dbit sanguin portal, azygos, et de la pression portale ;
une lvation de la rsistance vasculaire systmique et de la pression
artrielle sanguine ;
une diminution du dbit cardiaque et coronaire
[71, 113]
.
En cas dhypovolmie, ladministration de vasopressine est dpourvue
deffet, probablement en raison de la libration massive de vasopressine
endogne
[112]
. Elle doit donc tre rserve aux patients ranims, avec des
constantes hmodynamiques corriges
[110]
.
Le tableau I prsente les rsultats des tudes qui comparent la vasopressine
un placebo
[23, 35, 69, 73]
. Lefficacit de la vasopressine tait signicativement
suprieure celle du placebo dans trois des quatre tudes
[23, 69, 73]
. Les effets
secondaires taient plus nombreux dans le groupe vasopressine.
Les tableaux II et III rsument les tudes qui comparent, respectivement, la
vasopressine la sclrothrapie
[ 1, 31, 63, 100, 118]
et une sonde de
Tableau I. Principales tudes contrles, randomises ayant compar la
vasopressine (V) seule un placebo (P)
[23, 35, 69, 73]
.
Auteurs
Nombre
de patients (P/V)
Contrle
de lhmorragie (%)
Mortalit (%)
Merigan et al 24/29 0/55* 80/93
Conn et al
(1)
16/17 25/71* 62/53
Mallory et al
(1, 2)
20/18 15/45* 45/44
Fogel et al 19/14 37/29 42/50
* p < 0,05 ; (1) administration intra-artrielle ; (2) seulement 11 des 38 patients avaient une hmorragie par rupture de
varice sophagienne.
Vasopressine humaine (arginine-vasopressine) :
NH
2
- Cys - Tyr - Phe - Gln - Asn - Pro - Arg - Gly - NH
2
Vasopressine porcine (lysine-vasopressine) :
NH
2
- Cys - Tyr - Phe - Gln - Asn - Cys - Pro - Lys - Gly - NH
2
Glypressine (triglycyl-lysine vasopressine, terlipressine) :
Gly - Gly - Gly - NH
2
Cys - Tyr - Phe - Gln - Asn - Cys - Pro - Lys - Gly - NH
2
1 Formules chimiques delavasopressinehumaine, porcineet sondrivlaterlipressine.
7-034-D-18
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2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
tamponnement
[84, 106]
. Seule une tude montrait une diffrence en faveur de la
sclrothrapie
[118]
. Toutefois, la mthodologie est critiquable puisque le
contrle de lhmorragie ntait valu que dans le groupe vasopressine par
une endoscopie systmatique 12 heures. Seule ltude de Teres et al
[106]
mettait en vidence un diffrence signicative en faveur de la sonde de
tamponnement.
La vasopressine peut tre responsable deffets secondaires cardiaques et
vasculaires graves en raison de la vasoconstriction artriolaire systmique
quelle dclenche (troubles du rythme, hypertension artrielle, insuffisance
coronaire, accident vasculaire crbral...). Groszmann et al
[43]
ont associ la
trinitrine la vasopressine dans le but de diminuer ces effets secondaires et
ont observ que ce driv nitr avait un effet hypotenseur portal propre. Trois
tudes (tableau IV) ont compar lefficacit de cette association celle de la
vasopressine seule
[8, 41, 109]
. Les rsultats taient identiques en termes de
contrle de lhmorragie pour deux dentre elles
[8, 109]
. Ltude de Gimson et
al
[41]
concluait la supriorit de lassociation. Les effets secondaires taient,
de faon signicative, moins frquents dans le groupe qui recevait
lassociation, dans deux tudes
[41, 109]
. La seule tude en double aveugle
[8]
ne
conrmait pas ces rsultats sur la tolrance. Les rsultats cumuls de ces trois
tudes montrent une supriorit de lassociation en termes dhmostase, sans
amlioration de la mortalit
[26]
.
Terlipressine (GlypressineT)
Remarques
Indications : traitement durgence des hmorragies digestives par rupture de
varices sophagiennes aprs correction des troubles hmodynamiques.
Posologie : 1 2 mg /4 h selon le poids du sujet (infrieur 50 kg : 1 mg ;
50-70 kg : 1,5 mg, suprieur 70 kg : 2 mg), pendant 5 jours au maximum.
Mode dadministration : voie intraveineuse.
Contre-indications : insuffisance respiratoire, coronarienne crbrale et
rnale svre, hypertension artrielle non contrle, troubles du rythme, choc
septique, ge suprieur 70 ans, grossesse et allaitement.
Surveillance : frquence cardiaque et pression artrielle sanguine, diurse et
fonction rnale.
Effets indsirables : acrocyanose, crampes abdominales, diarrhe, cphales,
pousse hypertensive, bradycardie, insuffisance coronarienne chez les
malades risque.
La triglycyl-lysine-vasopressine (terlipressine) est un analogue synthtique
inactif de la vasopressine. Elle comporte trois rsidus glycyl, dont le clivage
successif permet la libration progressive de la lysine vasopressine active.
Son injection est discontinue (1 2 mg toutes les 4 heures) et entrane :
une diminution de la pression portale ;
une diminution du dbit sanguin azygos ;
une diminution de lindex cardiaque ;
une augmentation de la pression artrielle sanguine
[32, 113]
.
Les mesures directes de la pression dans les varices sophagiennes ont donn
des rsultats contradictoires
[17]
.
Les rsultats des tudes qui ont compar la terlipressine un placebo sont
prsents dans le tableau V
[38, 101, 116]
. La mta-analyse de ces tudes montre
que, par comparaison un placebo, la terlipressine permet un contrle de
lhmorragie plus frquent (prs de 80 % des cas) et diminue la mortalit
[26]
.
La terlipressine est aussi efficace que la vasopressine
[20, 27, 28, 37, 64]
et mieux
tolre, mme quand cette dernire est associe un driv nitr (tableau VI).
Il faut toutefois respecter ses contre-indications (grossesse, choc septique,
insuffisance coronaire, hypertension artrielle, troubles du rythme,
insuffisance rnale ou respiratoire, ge suprieur 70 ans).
La terlipressine et la sonde de tamponnement donnent des rsultats similaires,
en termes de contrle de lhmorragie, deffets secondaires et de mortalit
(tableau VII)
[7, 21, 36, 39]
. Enn, une tude prospective randomise et contrle,
publie sous forme de rsum, ne mettait pas en vidence de diffrence entre
la terlipressine et la sclrothrapie
[24]
.
De lensemble de ces rsultats, on peut retenir que :
ces vasoconstricteurs ont une efficacit avre, suprieure celle dun
placebo et comparable celle de la sclrothrapie et des sondes de
tamponnement ;
on doit prfrer la terlipressine ; si on utilise la vasopressine, un driv nitr
doit lui tre associ ;
ces mdicaments sont bien tolrs, sous rserve de respecter leurs
contre-indications.
Somatostatine
Polypeptide naturel de 14 acides amins, cette hormone est prsente dans le
systme nerveux central et le tube digestif. Du fait dune demi-vie de 2
minutes, elle doit tre administre en perfusion continue. La dose
habituellement utilise est 6 mg/24 h aprs un bolus de 0,250 mg.
Il ressort des tudes hmodynamiques que :
leffet sur la pression portale est variable mais toujours modeste ;
le bolus permettrait de diminuer la pression portale ;
le dbit sanguin splanchnique et le dbit sanguin azygos sont constamment
diminus
[9]
.
La somatostatine a donc un effet prfrentiel sur la circulation collatrale. Son
mcanisme daction est mal connu. Ce nest pas un vasoconstricteur vrai,
puisquelle naugmente pas la rsistance sur une prparation dartre
msentrique de rat normal ou avec hypertension portale
[96]
. Cest un
inhibiteur puissant de la scrtion de la plupart des hormones digestives
notamment le glucagon et le VIP (vaso-intestinal peptide), vasodilatateurs
splanchniques
[5, 97]
qui agissent via le monoxyde dazote. Par ailleurs, la
somatostatine augmente le tonus du sphincter infrieur de lsophage ce qui
pourrait diminuer le ux dans les varices
[44]
. Enn, la rapidit de son action
suggre quelle pourrait avoir un effet direct de nature non prcise.
Tableau II. Principales tudes contrles, randomises ayant compar la
vasopressine (V) la sclrothrapie (S)
[1, 31, 63, 100, 118]
.
Auteurs
Nombre
de patients
(S/V)
Contrle de
lhmorragie
(%)
Mortalit
(%)
Complica-
tions (%)
Sderlund et al 57/50 95/84 28/36 30/10*
Larson et al 44/38 ND 5/13 25/63*
El-Zayadi et al 63/55 ND 11/20 30/0*
Westaby et al
(1)
33/31 88/65* 27/39 9/10
Alexandrino
(2)
et al 41/42 71/71 39/41 ND
* p < 0,05 ; (1) vasopressine + nitr ; (2) vasopressine + nitr / vasopressine + nitr + sclrose ; ND : non document.
Tableau III. Principales tudes contrles, randomises ayant compar la
vasopressine (V) une mthode de tamponnement (T))
[84, 106]
.
Auteurs
Nombre
de patients
(T/V)
Contrle de
lhmorragie
(%)
Mortalit
(%)
Complica-
tions (%)
Pinto Correia et al 20/17 70/65 20/12 10/12
Teres et al 52/56 86/66* 31/30 8/9
* p < 0,05.
Tableau IV. Principales tudes contrles, randomises ayant compar la
vasopressine seule (V) la vasopressine associe la nitroglycrine (VN)
[8, 41, 109]
.
Auteurs
Nombre
de patients
(V/VN)
Contrle de
lhmorragie
(%)
Mortalit
(%)
Complica-
tions (%)
Tsai et al
(1)
19/20 21/45 58/55 32/10*
Gimson et al
(2)
34/38 44/68* 26/24 21/3*
Bosch et al
(3)
35/30 54/73 26/33 9/7
* p < 0,05 ; (1) Tsai : sublinguale ; (2) Gimson : intraveineuse ; (3) Bosch : transdermique et en double aveugle.
Tableau V. Principales tudes contrles, randomises ayant compar la
GlypressineT (G) un placebo (P)
[38, 101, 116]
.
Auteurs
Nombre
de patients
(P/G)
Contrle de
lhmorragie
(%)
Mortalit (%)
Complica-
tions (%)
Walker et al
(1)
25/25 52/80* 32/12 0/20*
Freeman et al 16/15 38/60
(2)
25/20 0/7
Soderlund et al 29/31 55/84* 38/10 14/48*
* p < 0,05 ; (1) G ou P taient associs une mthode de tamponnement et en cas dchec une sclrose ; (2)
diffrence signicative sur le contrle de lhmorragie 5 jours (59 % versus 13 %) en faveur de la GlypressineT.
Tableau VI. Principales tudes contrles, randomises ayant compar la
GlypressineT (G) la vasopressine (V)
[20, 27, 28, 37, 64]
.
Auteurs
Nombre
de patients
(V/G)
Contrle de
lhmorragie
(%)
Mortalit (%)
Complica-
tions (%)
Freeman et al 11/10 9/70* 27/20 NS
Desaint et al 6/10 83/80 33/30 17/0
Chiu et al 28/26 54/50 36/46 NS
Lee et al
(1)
24/22 33/19 33/48 41/10
DAmico et al
(2)
55/56 76/91* 16/25 60/38*
* p < 0,05 ; NS : pas de diffrence signicative ; (1) V + nitroglycrine / G ; (2) G / (V + nitroglycrine), et sclrothrapie
dans les deux groupes.
Tableau VII. Principales tudes contrles, randomises ayant compar la
GlypressineT (G) une sonde de tamponnement (T)
[7, 21, 36, 39]
.
Auteurs
Nombre
de patients
(T/G)
Contrle de
lhmorragie
(%)
Mortalit (%)
Complica-
tions (%)
Colin et al 27/27 88/88 22/15 15/11
Fort et al
(1)
24/23 79/78 8/13 46/43
Bories et al 17/17 94/70*
(2)
35/35 ND
Garcia- 20/20 70/95*
(3)
NS 15/65*
Compean et al 60/60
(4)
* p < 0,05 ; (1) GlypressineT + nitr ; (2) diffrence signicative en faveur de la sonde de tamponnement, mais il
sagissait de varices cardiotubrositaires ; (3) 24 heures ; (4) 1 semaine.
TRAITEMENT DHMOSTASE DES HMORRAGIES DIGESTIVES LIES LHYPERTENSION PORTALE Hpatologie 7-034-D-18
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Le tableau VIII rsume les essais qui ont compar lefficacit de la
somatostatine celle dun placebo
[12, 68, 79, 107, 111]
. La mta-analyse ne permet
pas daffirmer la supriorit de la somatostatine. Mais les tudes nont inclus
quun petit nombre de patients, lexclusion de celle de Burroughs et al
[12]
.
Dans la srie de Valenzuela et al
[111]
, le contrle de lhmorragie ntait valu
qu 4 heures seulement, et il existait probablement un biais de slection.
Enn, le taux de succs 83 % dans le groupe placebo est surprenant.
Les tudes qui comparent la somatostatine la vasopressine
[4, 16, 47, 54, 57, 87, 90]
ou la terlipressine
[34, 115]
(tableaux IX, X) ne mettent en vidence de diffrence
signicative ni sur le contrle de lhmorragie ni sur la mortalit. Une mta-
analyse prenant en compte six tudes incluant 295 patients montrait une
supriorit en termes defficacit et de tolrance de la somatostatine par
rapport la vasopressine
[51]
.
La somatostatine a t compare la sclrothrapie
[29, 85, 95]
et aux sondes de
tamponnement
[2, 53]
(tableaux XI, XII). Lefficacit tait similaire avec un
taux de complications moindre chez les patients traits par la somatostatine.
Lensemble de ces tudes a montr :
une efficacit de la somatostatine similaire celle de la terlipressine, de la
sclrothrapie (environ 70 % des hmorragies sont contrles) et des sondes
de tamponnement ;
une excellente tolrance.
Octrotide
Cest un octapeptide, driv synthtique de la somatostatine dont la demi-vie
est plus longue (90 minutes environ).
Les rsultats des tudes hmodynamiques splanchniques et des mesures de la
pression dans les varices sophagiennes sont contradictoires. Il semble que
loctrotide diminue le dbit sanguin azygos
[71]
. En revanche, il ne
diminuerait ni le gradient de pression ni le dbit sanguin hpatique
[76]
. Son
mcanisme daction rsulterait de linhibition dhormones gastro-intestinales.
Les rsultats des travaux qui comparent loctrotide la vasopressine
[48, 50]
, la
terlipressine
[82, 98]
, la sonde de tamponnement
[72]
ou la sclrothrapie
[55, 104]
,
ne montraient aucune diffrence signicative en termes de contrle de
lhmorragie ( 24 ou 48 heures), ni de mortalit (tableau XIII). Le petit
nombre de patients des premires tudes et les diffrences de doses, de
schmas dadministration et de critres de jugement empchent une analyse
globale de ces rsultats.
Le travail le plus rcent
[55]
et qui inclut le plus grand nombre de patients,
conclut une efficacit similaire de loctrotide et de la sclrothrapie.
Cependant, une sonde de tamponnement tait utilise dans environ 20 % des
cas pour assurer lhmostase primaire, sans que ce soit considr comme un
chec du traitement. Enn, la mortalit par dfaillance multiviscrale tait
signicativement plus leve dans le groupe octrotide.
Pour ces raisons, il est raisonnable dattendre les rsultats dautres tudes
avant de conclure, dautant quune seule
[11]
, publie sous forme de rsum, a
compar loctrotide un placebo. Dans cette tude, aucune diffrence
signicative napparaissait.
Mthodes endoscopiques
Sclrose endoscopique
Remarques
En 1939, deux chirurgiens oto-rhino-laryngologistes eurent lide dinjecter
un produit sclrosant dans les cordons variqueux pour assurer le contrle de
lhmorragie
[25]
. Linjection dun produit sclrosant dans la varice ou dans le
tissu privariqueux a pour but dobtenir lhmostase par thrombose de la
varice et/ou par compression du rseau veineux sophagien. long terme, la
sclrothrapie conduit la brose de la paroi des varices et de la muqueuse
sophagienne.
La sclrose endoscopique est ralise chez un malade ranim. On utilise le
plus souvent le polidocanol 1 ou 2 % (toxisclrolt). Linjection doit
dbuter au niveau du cardia et remonter sur les 5 derniers centimtres de
lsophage ; 1 5 mL sont injects chaque site. Il est recommand de ne
pas injecter plus de 20 mL de produit par sance. Les principaux produits
utiliss sont : le polidocanol 1 ou 2 % (toxisclrolt) et lolate
dthanolamine. Les rsultats sont similaires quel que soit le site dinjection
(pri- ou intravariqueux) ou le produit utilis
[93, 119]
.
La sclrose expose des complications. On observe des complications
mineures telles que : vre, douleurs rtrosternales, dysphagie transitoire.
Une bactrimie est frquente aprs la sclrothrapie mais est rarement source
de complications infectieuses. Des ulcrations muqueuses au site dinjection
sont observes dans 70 80 % des cas
[117]
. Ces ulcrations se compliquent
dans 20 % des cas dhmorragies digestives
[94]
. Lutilisation du sucralfate
pour prvenir ce risque est controverse
[86]
.
Des complications majeures plus rares sont rencontres : stnose
sophagienne, perforation sophagienne, stules sobronchiques,
pneumothorax, mdiastinite... La mortalit imputable la technique est
denviron 2 %.
Onze tudes ont compar lefficacit de la sclrothrapie celle dun
traitement mdicamenteux (cinq avec la vasopressine
[1, 31, 63, 100, 118]
, une avec
la terlipressine
[24]
, trois avec la somatostatine
[29, 85, 95]
et deux avec
loctrotide
[55, 104]
). Seule lune dentre elles constatait une supriorit de la
sclrothrapie avec toutefois, comme on la crit (cf supra), un biais
important
[118]
. Deux tudes seulement ont compar lefficacit de la
sclrothrapie et du tamponnement sophagien
[75, 78]
(tableau XIV). Une
diffrence en faveur de la sclrose apparaissait sur le contrle de lhmorragie
mais lanalyse ne montrait pas de diffrence de mortalit entre les deux
groupes. Enn, les taux de succs de la sclrose (95 et 100 %) dans ces deux
tudes taient suprieurs ceux habituellement rapports dans la littrature.
Tableau VIII. Principales tudes contrles, randomises ayant compar
la somatostatine (SMT) un placebo (P), la cimtidine
(1)
ou la ranitidine
(2)
[12, 68, 79, 107, 111]
.
Auteurs
Nombre
de patients
(P/SMT)
Contrle
de lhmorragie
(%)
Mortalit (%)
Valenzuela et al 36/48 83/65 25/31
Burroughs et al 59/61 41/64* 11/15
Pauwels et al 14/18 57/78 36/39
Testoni et al
(1)
14/15 93/93 0/7
Loperdo et al
(2)
25/22 16/23 28/27
* p < 0,05
Tableau IX. Principales tudes contrles, randomises ayant compar la
somatostatine (SMT) la vasopressine (V)
[4, 16, 47, 54, 57, 87, 90]
.
Auteurs
Nombre
de patients
(V/SMT)
Contrle de
lhmorragie
(%)
Mortalit (%)
Complica-
tions (%)
Kravetz et al 31/30 58/53 45/47 26/0*
Jenkins et al 12/10 33/70* 33/20 17/0*
Bagarani et al 25/24 32/67* 40/25 13/6
Cardona et al
(1)
18/20 56/40 17/30 33/0*
Hsia et al 24/22 37/55 62/63 46/18*
Saari et al 22/32 52/65 36/34 52/3*
Rodriguez-
Moreno et al
(1)
16/15 63/40 19/20 63/0*
* p < 0,05 ; (1) vasopressine + nitr.
Tableau X. Principales tudes contrles, randomises ayant compar la
somatostatine (SMT) la GlypressineT (G)
[34, 115]
.
Auteurs
Nombre
de patients
(G/SMT)
Contrle de
lhmorragie
(%)
Mortalit (%)
Complica-
tions (%)
Walker et al 25/25 80/68 16/24 8/0
Feu et al 80/81 80/84 16/16 14/5
Tableau XI. Principales tudes contrles, randomises ayant compar la
somatostatine (SMT) la sclrothrapie (S)
[29, 85, 95]
.
Auteurs
Nombre
de patients
(S/SMT)
Contrle de
lhmorragie
(%)
Mortalit (%)
Complica-
tions (%)
Febo et al 24/23 92/78 21/26 8/4
Schields et al
(1)
41/39 83/77 19/31 29/13
Planas et al 35/35 83/80 23/28 14/0*
* p < 0,05 ; (1) il y avait plus de cirrhose de stade C daprs le score de Child-Pugh dans le groupe SMT.
Tableau XII. Principales tudes contrles, randomises ayant compar la
somatostatine (SMT) une sonde de tamponnement (T)
[2, 53]
.
Auteurs
Nombre
de patients
(T/SMT)
Contrle de
lhmorragie
(%)
Mortalit (%)
Complica-
tions (%)
Jaramillo et al 20/19 50/58 25/26 5/0
Avgerinos et al 30/31 67/68 33/23 33/9*
* p < 0,05
Tableau XIII. Principales tudes contrles, randomises ayant compar
loctrotide (O) un traitement contrle (C)
[48, 50, 55, 72, 82, 98, 104]
.
Auteurs
Traitement
compar O/C
Nombre
de patients
Contrle de
lhmorragie
(%)
Mortalit (%)
Hwang et al Vasopressine 24/24 63/46
(1)
46/50
Huang et al Vasopressine 20/21 60/33
(1)
43/25
Pedretti et al Terlipressine 30/30 76/53
(1)
10/13
Silvain et al Terlipressine 46/41 57/46
(1)
22/27
McKee et al Sonde 20/20 50/70
(2)
0/25
Sung et al Sclrothrapie 49/49 68/78
(2)
29/41
Jenkins et al
(3)
Sclrothrapie 73/77 85/82
(2)
31/17
(1) Contrle 24 h ; (2), contrle 48 h ; (3) le tamponnement tait utilis dans 26 % des cas dans le groupe sclrose et
18 % des cas dans le groupe octrotide.
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On retient pour la sclrose que :
son efficacit est dans lensemble de 80 %, semblable celle des
mdicaments ;
elle requiert une prise en charge en milieu spcialis avec un mdecin
endoscopiste entran, disponible 24 h/24 ;
elle expose des complications plus frquentes et plus svres que les
mdicaments.
Ligature endoscopique
En 1986, Stiegmann et al
[ 102]
ont imagin la ligature des varices
sophagiennes, inspire de la technique des ligatures des varices
hmorrodaires pratiques depuis les annes 1950. Un manchon est plac
lextrmit de lendoscope. Une rondelle coulissante est dispose dans ce
manchon, autour de laquelle est maintenu un anneau lastique. La rondelle
est relie par un l la poigne de lendoscope. On aspire la varice dans le
manchon, une fois plac en regard. On tire sur le l qui libre llastique et
qui trangle la varice. On utilise actuellement des dispositifs qui permettent
de mettre en place cinq lastiques sans retirer lendoscope.
Le tableau XV prsente les rsultats des tudes qui comparent la
sclrothrapie la ligature. Les effectifs sont faibles dans les premiers travaux
puisque lvaluation concernait surtout la rcidive aprs une radication par
lune oulautre des mthodes endoscopiques
[40, 46, 61, 66, 67, 103]
. La seconde tude
de Lo et al
[67]
mettait en vidence une diffrence signicative en faveur de la
ligature sur le contrle de lhmorragie sans diffrence des taux de rcidive ni
de mortalit entre les deux groupes.
Dans une mta-analyse de Laine et al
[60]
, la ligature tait aussi efficace que la
sclrose (86 % contre 84 %).
On retient pour la ligature que :
sa ralisation nest pas toujours aise en priode hmorragique, ce qui
pourrait limiter son efficacit
[114]
;
toutefois, elle apparat aussi efficace que la sclrothrapie quand
loprateur est entran ;
elle expose moins de complications ;
lassociation sclrose et ligature napporte pas de bnce par rapport la
ligature seule
[62, 91]
;
aucune tude ce jour na compar traitement mdicamenteux et ligature.
Oblitration
Elle consiste en linjection dun tissu adhsif dans la lumire de la varice. La
colle se solidie au contact du sang et entrane une thrombose de la varice. On
utilise la colle acrylique (N-butyl-2-cyanoacrylate : Histoacrylt). Son
inconvnient majeur est le risque dobturation du canal oprateur.
Lassociation sclrose et colle serait plus efficace que la sclrose seule
[108]
.
Dans plusieurs cas rapports, cette technique a permis de traiter avec succs
une hmorragie digestive par rupture de varices gastriques. On ne dispose
cependant pas dtude contrle et randomise.
Enn, la thrombine peut tre utilise. Ses avantages sont : une utilisation aussi
facile que le polidocanol, une occlusion rapide des varices et labsence
dulcration muqueuse. Mais elle est dun cot lev et prsente un risque de
transmission dagents pathognes qui reste valuer (thrombine dorigine
humaine ou bovine).
Association de traitements mdicamenteux
et endoscopiques (tableau XVI)
La terlipressine associe un driv nitr administrs prcocement au cours
du transport, avant le traitement par sclrothrapie, amliore le contrle initial
de lhmorragie
[65]
.
Lassociation de la sclrothrapie la prescription de somatostatine pendant
5 jours tait plus efficace que la sclrothrapie seule. Ladministration dun
bolus (0,250 mg) de somatostatine avant lendoscopie permettait de diminuer
lincidence dun saignement actif et amliorait les conditions de la ralisation
de la sclrose
[3]
.
Besson et al
[6]
ont associ loctrotide (25 mg/h pendant 5 jours) la
sclrothrapie et observ une augmentation de la survie sans rcidive
5 jours. Le contrle de lhmorragie et la survie globale ntaient pas
diffrents dans les deux groupes.
Sung et al
[105]
ont observ signicativement moins de rcidive 48 heures
chez les patients traits par ligature et octrotide que chez ceux traits par la
ligature seule.
Enn, dans une tude trois bras, Brunati et al
[10]
ont compar la
sclrothrapie associe loctrotide ou la terlipressine la sclrothrapie
seule. Le contrle de lhmorragie tait signicativement plus frquent dans
les deux groupes recevant lassociation sclrose plus mdicament.
Dans lensemble, lefficacit du traitement combin est gale ou suprieure
au traitement endoscopique seul sur le contrle de lhmorragie, mais sans
quun bnce sur la mortalit nait t dmontr.
Sonde de tamponnement
Le but est dobtenir un arrt du saignement en comprimant la (ou les) varice(s)
rompue(s). Deux types de sondes sont disponibles :
Sengstaten-Blakemore : sonde deux ballonnets pour les varices
sophagiennes ;
Linton-Nachlas : sonde ballonnet unique pour les varices
cardiotubrositaires ou fundiques.
Remarques. Sonde ballonnet unique de Linton-Nachlas.
Indication : hmorragie digestive par rupture de varices cardiotubrositaires
ou fundiques non contrle par le traitement mdical et endoscopique et en
attente dune drivation portosystmique.
Mise en place : on introduit la sonde aprs lavoir lubrie, ballon dgon,
par le nez. La sonde est enfonce par pression douce jusqu environ 70 cm,
dans lestomac. On gone le ballon avec un volume dair de 600 mL chez
ladulte. La sonde est retire lentement jusqu ce que le ballon vienne buter
sur le cardia. On tracte la sonde avec un poids de 1 kg an que le ballon
comprime en permanence la (ou les) varice(s) cardiotubrositaire(s). Le
ballon est dgon au maximum aprs 24 heures, an de diminuer le risque
de complications lies la compression.
Les diffrentes sries rapportent des taux de succs de 40 90 %
[19, 49, 77]
.
Cependant une rcidive survient une fois sur deux dans les 24 heures. Cette
compression est lorigine dun inconfort pour le patient et de complications
parfois fatales dans 6 20 %des cas
[45]
: pneumopathies dinhalation, ulcres
sophagiens et rupture sophagienne.
Lefficacit du tamponnement sophagien a t compare celle de la
vasopressine
[84, 106]
, la terlipressine
[7, 21, 36, 39]
, la somatostatine
[2, 53]
et
loctrotide
[72]
. Il ny avait pas de diffrence signicative sur le contrle de
lhmorragie ni sur la mortalit.
On a dj cit les deux tudes comparant sonde de tamponnement et
sclrothrapie
[75, 78]
.
Il sagit donc dune mthode efficace. En raison de sa morbidit, elle doit tre
rserve des patients qui prsentent une hmorragie digestive non contrle
par les moyens mdicamenteux et/ou endoscopiques, en attente dun
traitement plus dnitif.
Tableau XIV. Principales tudes comparant la sclrothrapie (S) au tampon-
nement par sonde (T)
[75, 78]
.
Auteurs
Nombre
de patients
(T/S)
Contrle
de lhmorragie
(%)
Mortalit (%)
Paquet et al 22/21 73/95* 27/9
Moreto et al 20/23 80/100* 30/30
* p < 0,05
Tableau XV. Principales tudes comparant la ligature (L) la sclrothrapie (S)
[40, 46, 61, 66, 67, 103]
.
Auteurs
Nombre
de patients
(L/S)
Contrle
de lhmorragie
(%)
Mortalit (%)
Stiegmann et al 14/13 86/77 ND
Laine et al 38/39 89/89 ND
Gimson et al 21/23 91/92 ND
Hou et al 20/16 100/88 ND
Lo et al 18/15 94/80 16/32
Lo et al 37/34 97/76* 19/35
* p < 0,05
ND : non document. Les tudes publies sous la forme de rsums et qui incluent un petit nombre de patients ne
sont pas prsentes dans ce tableau (Jensen, Sarin, Fakhry...).
Tableau XVI. Principales tudes comparant la sclrothrapie (S) et un
vasopresseur la sclrothrapie seule
[3, 6, 10, 65, 105]
.
Auteurs Traitement
Nombre de
patients
Contrle de
lhmorragie
(%)
Mortalit (%)
Besson et al O+S/S+P 98/101 89/75 87/71*
(1)
Sung et al L+O/L 47/47 96/94
(2)
9/19
(4)
91/62*
(3)
Levacher et al T+S/S+P 41/43 71/47* 41/62
(5)
Avgerinos et al SMT+S/S+P 101/104 65/45* 27/23
Brunati et al S+O/S 28/27 80/60* 13/15
Brunati et al S+T/S 28/27 75/60* 13/15
T : terlipressine ; SMT : somatostatine ; O : octrotide ; P : placebo ; * p < 0,05 ; (1) survie 5 jours sans rcidive ; (2)
contrle initial de lhmorragie ; (3) absence de rcidive 48 h ; (4) mortalit hospitalire ; (5) mortalit 1 mois.
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Anastomoses portosystmiques
intrahpatiques
La chirurgie de drivation portosystmique est un traitement efficace de
lhypertension portale. Mais elle naugmente pas la survie du fait de sa
morbidit propre
[ 89]
. La possibilit de raliser des anastomoses
portosystmiques calibres par voie jugulaire (TIPS : transjugular
intrahepatic portosystemic shunt) a relanc lintrt pour ces drivations.
Technique
Le TIPSest mis en place en salle de radiologie vasculaire, le plus souvent sous
anesthsie gnrale. Une veine sus-hpatique est cathtrise par voie
jugulaire interne droite. Une aiguille est pousse dans un cathter, jusque dans
le foie, la recherche dune branche de la veine porte. Le trajet
intraparenchymateux entre les deux systmes veineux est dilat laide dun
ballonnet dangioplastie. Puis, la prothse est largue entre la veine porte et le
systme veineux sus-hpatique. On vrie lefficacit du TIPS en mesurant le
gradient de pression entre la veine porte et la veine cave infrieure avant et
aprs la pose de la prothse. Dautre part, langiographie de contrle vrie
que le rseau veineux collatral nest plus opaci. Si le rsultat est
insuffisant, on peut mettre en place une seconde prothse et emboliser les
varices en cas de saignement actif.
Les prothses actuellement utilises sont constitues dun maillage
mtallique simple et sont expansives.
Rsultats
Lefficacit hmostatique des TIPS na t value que par deux tudes, lune
pour les varices sophagiennes, lautre pour les varices gastriques
[18, 70]
. Les
TIPS taient raliss chez des patients dont lhmorragie ntait contrle ni
par les mdicaments ni par les mthodes endoscopiques. Ils ont permis
dobtenir un arrt de lhmorragie chez tous les patients sauf un. Il ny a pas
eu de complications svres imputables la technique. Nanmoins, ces
excellents rsultats doivent tre nuancs, car il sagit dtudes non contrles
portant sur de petits chantillons.
plus long terme, plusieurs tudes contrles ont montr que les TIPS
prvenaient plus efficacement les rcidives hmorragiques que la
sclrothrapie
[13, 15, 52, 59, 88, 92]
. Cependant, comme toute anastomose
portosystmique, ils exposent un risque accru dencphalopathie hpatique.
La rcidive hmorragique survient dans environ 20 % des cas
[22]
. Elle est
principalement lie une obstruction de la prothse qui survient dans environ
50 % des cas 1 an. Lobstruction prcoce (3 premires semaines) est due
une thrombose aigu du shunt et survient chez environ 10 % des patients.
Lobstruction tardive (au-del de 3 semaines) correspond une hyperplasie
de la pseudo-intima
[30]
qui se dveloppe sur tous les types de prothses
actuellement utilises. La frquence de cette complication impose un suivi
rgulier des prothses par chodoppler et des rinterventions frquentes. Cest
actuellement le facteur limitant principal lutilisation des TIPS.
Pour lhmostase, le TIPS est rserver actuellement aux checs des
traitements mdicamenteux et endoscopiques.
Autres mesures
Contrairement une ide reue, le pronostic des hmorragies digestives lies
une hypertension portale sest amlior depuis le dbut des annes 1980
[80]
.
Les progrs dans le traitement dhmostase ne sont pas la seule explication :
la prise en charge gnrale de ces patients a t optimise.
Plusieurs tudes ont montr quune antibiothrapie systmatique chez les
patients haut risque diminuait la mortalit
[81]
. Le risque infectieux est
important en priode hmorragique, chez des patients atteints pour la plupart
dune cirrhose. Linfection bactrienne serait un facteur de risque dchec du
traitement dhmostase
[42]
.
Dautres mesures sont galement habituelles :
correction des troubles de lhmostase : transfusion de plasma frais
congel, brinogne et concentrs plaquettaires en cas de dcits svres des
facteurs de la coagulation ;
prvention de linsuffisance rnale : transfusions de culots globulaires et
ranimation hydrolectrolytique ;
prvention de lencphalopathie : vacuation du sang dans le tube
digestif
[83]
;
prvention des pneumopathies dinhalation : intubation trachale des
patients comateux ;
vacuation de lascite : permettant lanalyse biochimique, bactriologique
et cytologique, dune part, et de diminuer la pression portale, dautre part
[58, 99]
.

Ces dernires annes ont vu se multiplier les tudes sur les
mdicaments vasoactifs, dont lefficacit est aujourdhui certaine,
tandis quapparaissent de nouvelles techniques : ligature
endoscopique et TIPS.
Les avantages des mdicaments sont quils peuvent tre utiliss par
tous et partout, nexigeant ni structure ni personnel spcialiss, dans
de bonnes conditions de scurit. On peut recommander leur
administration aussi tt que possible, lorsquune rupture de varices
sophagiennes est suspecte dtre lorigine de lhmorragie. Une
endoscopie doit tre ralise ds que le malade est ranim pour
conrmer lorigine du saignement. cette occasion, si les varices
saignent activement, une ligature ou une sclrose peuvent tre
pratiques. Les sondes de tamponnement ne sont utilises quaprs
chec des traitements prcdents, en attente dun nouveau geste
endoscopique ou dune drivation portosystmique (chirurgicale ou
radiologique).
Rfrences
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