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Pneumologie

B 95

Cancers épidermoïdes
et adénocarcinomes
bronchiques
Épidémiologie, anatomie pathologique, étiologie, diagnostic, évolution, traitement
PR Élisabeth QUOIX
Service de pneumologie Lyautey, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67091 Strasbourg Cedex.

Points Forts à comprendre Sexe

En France, la répartition entre les sexes est encore de


• Les cancers bronchiques primitifs sont 6 à 9 hommes pour 1 femme, alors qu’il est de 2 à
la cause de mort par cancer la plus fréquente 3 hommes pour 1 femme aux États-Unis. En effet, en
dans l’ensemble du monde occidental. Amérique du Nord, suite aux campagnes antitabac, on
• Malgré le lien causal très important avec assiste depuis quelques années à un net affaissement de
le tabagisme, une exposition professionnelle la pente de l’augmentation de l’incidence des cancers
à risque doit toujours être recherchée bronchopulmonaires chez l’homme. En revanche, chez
et déclarée le cas échéant. la femme, le tabagisme ayant débuté juste après la
• Les cancers épidermoïdes et les adénocarcinomes Seconde Guerre mondiale aux États-Unis, l’augmentation
bronchiques font partie (avec les indifférenciés de l’incidence féminine des cancers bronchiques y a été
à grandes cellules) des cancers non à petites bien plus précoce qu’en France où le tabagisme féminin
cellules dont la prise en charge diffère de celle n’est devenu important que vers la fin des années 1960.
des cancers bronchiques à petites cellules. En Europe, le rapport hommes/femmes varie également
selon les pays. Il est le plus faible en Europe du Nord et
le plus important dans les pays « latins ».

Type histologique
Le cancer bronchopulmonaire primitif est la première
cause de décès par cancer chez l’homme et ce dans tous Les cancers bronchiques non à petites cellules représentent
les pays développés. Chez la femme, il est en passe, 75 % de l’ensemble des cancers bronchiques primitifs.
outre-Atlantique, de supplanter en fréquence le cancer Ils comportent les carcinomes épidermoïdes (les plus
du sein et de passer ainsi au premier rang. On estime le fréquents des cancers non à petites cellules dans notre
nombre de nouveaux cas par an à 25 000 en France et à pays), les adénocarcinomes, et les indifférenciés à
170 000 aux États-Unis. L’incidence et la prévalence grandes cellules (dont les caractéristiques en microscopie
sont proches, ce qui témoigne du pronostic désastreux optique ne permettent pas le classement dans l’une ou
de cette maladie. Le cancer bronchopulmonaire, problème l’autre des précédentes catégories).
majeur de santé publique, est accessible à la prévention
puisque son principal facteur de risque, le tabagisme est
identifié. Anatomie pathologique
La classification de l’Organisation mondiale de la santé
Épidémiologie (OMS) de 1998 définit 9 catégories de tumeurs épithé-
liales malignes avec 4 types histologiques principaux :
Âge les épithéliomas épidermoïdes (60 % des cas) ; les épi-
théliomas bronchiques à petites cellules (20 % des cas),
L’âge médian de survenue d’un cancer bronchopulmo- les adénocarcinomes (15 % des cas) ; les cancers indif-
naire est de 62 à 65 ans, et 75 % des patients ont entre férenciés à grandes cellules (5 % des cas). Il est défini,
50 et 70 ans au moment du diagnostic. par ailleurs, des carcinomes adénosquameux, des carci-

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CANCERS ÉPIDERMOÏDES ET ADÉNOCARCINOMES BRONCHIQUES

nomes avec des éléments sarcomatoïdes, des tumeurs essentiellement un diagnostic d’exclusion et s’applique
carcinoïdes, des tumeurs de type glande salivaire et des aux tumeurs qui n’ont pas l’aspect d’un cancer bron-
carcinomes non classifiés. chique à petites cellules et qui n’ont ni différenciation
épidermoïde ni différenciation glandulaire. La propor-
Cancer bronchique épidermoïde tion de cancers à grandes cellules varie donc largement
selon le degré de sophistication des colorations et des
Il se localise préférentiellement dans une bronche lobaire techniques anatomo-pathologiques et aussi selon la quantité
ou segmentaire, et se présente souvent sous la forme de tissu disponible pour le diagnostic. Il s’agit en général
d’une tumeur végétante (en chou-fleur) obstruant plus de tumeurs périphériques volumineuses. Histologiquement,
ou moins la lumière bronchique. En même temps que la les tumeurs consistent en des nappes de cellules contenant
tumeur progresse dans la lumière bronchique, elle envahit un cytoplasme éosinophile abondant.
la sous-muqueuse et le tissu péribronchique. Lorsque la
tumeur est périphérique, une nécrose centrale est habi-
tuelle ; lorsque la tumeur est proximale, il s’y associe Étiologie
une pneumonie obstructive.
Histologiquement, cette tumeur se caractérise par l’exis-
tence de ponts intercellulaires, de kératinisation, et par Tabac
la formation de « perles » cornées. Le poumon est, de par sa fonction, exposé aux multiples
L’ultrastructure des formes bien différenciées comporte polluants éventuellement contenus dans l’atmosphère,
des cellules à cytoplasme abondant avec un réticulum et notamment la fumée de tabac. Plusieurs carcinogènes
endoplasmique, un appareil de Golgi et des mitochondries sont présents dans la fumée de cigarettes : les benzopy-
peu importantes, mais des ribosomes et des filaments rènes et autres hydrocarbures aromatiques polycycliques,
intermédiaires abondants. Ces derniers s’agrègent pour les nitrosamines, les phénols, le polonium 210 et l’arsenic.
former des desmosomes. Quatre-vingt-cinq pour cent des cancers bronchopulmo-
En immunohistochimie, le marquage pour les cytokératines naires chez l’homme peuvent être attribués à la consom-
de haut poids moléculaire, et pour l’epidermal growth mation de cigarettes.
factor (EGF) est fréquemment positif. Le parallélisme entre la consommation de cigarettes et
l’incidence du cancer bronchopulmonaire est reconnu
Adénocarcinome bronchique depuis le début des années 1950. Le risque relatif d’un
fumeur est de 4 à 30 fois celui du non-fumeur selon la
Il est divisé en 4 sous-groupes histologiques : acinaire, quantité fumée. Cette quantité est exprimée en paquets-
papillaire, bronchiolo-alvéolaire, et carcinome solide années (20 paquets-années correspondent à un paquet de
avec formation de mucus. La signification clinique de cigarettes fumées par jour pendant 20 ans [ou 2 paquets
cette subdivision est très discutée, avec l’exception de la par jour pendant 10 ans]). Ainsi, un fumeur ayant
forme diffuse de l’épithélioma bronchiolo-alvéolaire. consommé 10 paquets-années a environ 6 fois plus de
L’adénocarcinome se localise volontiers en périphérie risques de développer un cancer bronchique qu’un non-
dans les régions sous-pleurales. Il est habituellement fumeur, un fumeur de 20 paquets-années 11 fois plus de
bien limité bien qu’il puisse exister des aspects spiculés, risque, un fumeur à 30 paquets-années 16 fois plus de
irréguliers. Lorsqu’il s’agit d’un cancer bronchiolo- risque, un fumeur à 40 paquets-années 21 fois plus de
alvéolaire, il n’y a pas de destruction de l’architecture risque, un fumeur à 60 paquets-années 36 fois plus de
alvéolaire et les alvéoles sont littéralement tapissés par risque. Cette expression du tabagisme, pour pratique
les cellules cancéreuses (radiologiquement l’image est qu’elle soit, ne correspond cependant pas à la réalité car
alors celle d’une pneumonie). la durée du tabagisme a une importance beaucoup plus
L’adénocarcinome montre une différenciation glandulaire grande que la quantité. Cela explique le risque augmenté
de degré variable, pouvant ou non former des papilles. en fonction de l’âge de début du tabagisme (plus cet âge
En microscopie électronique l’aspect varie selon le est jeune, plus le risque est élevé). Ainsi, le fait de fumer
degré et le type de différenciation. Les cellules sont des cigarettes sans filtre comportant du tabac brun est
columnaires ou cuboïdales avec des microvillosités de davantage associé au carcinome épidermoïde, alors que
surface, un réticulum endoplasmique et un appareil de les cigarettes de tabac blond, avec filtre et dites
Golgi relativement abondant, et des granules sécrétoires. « légères » sont davantage associées au développement
En immunohistochimie le marquage pour l’antigène de l’adénocarcinome. Avec le changement des habitudes
carcino-embryonnaire (ACE) est très fréquent de même tabagiques, on assiste actuellement à une augmentation
que pour les cytokératines de bas poids moléculaire. de la fréquence des adénocarcinomes aux dépens des
carcinomes épidermoïdes. Ce fait, observé en Amérique
Cancer à grandes cellules du Nord depuis les années 1970, n’a débuté que récem-
ment en France. Après arrêt du tabac, le risque relatif
Pour mémoire et dans la mesure où il appartient à la diminue exponentiellement pendant les premières
même catégorie de cancers bronchiques non à petites années pour revenir pratiquement à celui du non-fumeur
cellules, l’épithélioma bronchique à grandes cellules est en 13 à 15 ans.

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Le rôle du tabagisme passif dans le développement du d’ions. L’augmentation du risque porte sur la variété à
cancer bronchique primitif a fait l’objet de controverses. petites cellules.
Le risque relatif serait, d’après les méta-analyses réalisées, • Poussières ou fumées d’oxyde de fer : les mineurs de
de 1,1 à 1,3 (soit une augmentation du risque de 10 à fer ont un risque accru de cancer bronchique possiblement
30 % par rapport à un non-fumeur non exposé). par l’émission de radicaux libres par les oxydes de fer
mais aussi par exposition au radon, aux émissions des
Pollution atmosphérique moteurs diesel, et peut-être aussi à la silice.
• Gaz moutarde : la production des gaz toxiques pendant
Son rôle est difficile à apprécier, très différent d’un pays la 1re guerre mondiale et l’exposition des soldats à ce gaz
à un autre et plus important dans les pays en voie de ont été responsables d’une incidence élevée de cancers
développement. Ainsi, en Chine, l’usage de fours à bronchiques.
charbon pour faire la cuisine dans certaines provinces • Hydrocarbures provenant du charbon et du pétrole :
explique une incidence anormalement élevée du cancer ils ont été impliqués dans le développement du cancer
bronchique chez la femme non fumeuse. bronchique chez les couvreurs, les travailleurs du goudron,
Dans les pays développés, on estime que la pollution les ouvriers des fours à coke. La liste des travaux reconnus
serait responsable d’environ 5 % des cancers bronchiques. est limitative.
Les particules diesel, les benzopyrènes, les émissions de L’exposition aux huiles minérales (utilisées pour lubrifier
SO2 sont autant de carcinogènes pouvant être incriminés. les tours et les axes) et aux suies est aussi à l’origine de
cancers bronchiques.
Expositions professionnelles • Professions à risque accru mais non encore recon-
nues par le législateur : ouvriers exposés à la silice ;
Leur rôle est souvent sous-estimé en raison du facteur soudeurs ; peintres en bâtiment ; ouvriers travaillant
confondant que représente le tabagisme qui agit dans les manufactures de chaussures et l’industrie du
d’ailleurs souvent comme un facteur multiplicatif du caoutchouc ; imprimeurs.
risque relatif lié à ces expositions professionnelles.
1. Amiante Radiations
Le risque relatif associé à l’exposition à l’amiante est de Chez les survivants des bombes atomiques, le risque de
4 à 5 par rapport à un non-fumeur non exposé. Chez un cancer bronchique a été légèrement augmenté. De
fumeur exposé à l’amiante, le risque relaté est de 53 fois même, il est connu que l’irradiation en mantelet réalisée
celui du non-fumeur. Les métiers exposant à l’amiante dans les maladies de Hodgkin a été suivie du développe-
sont nombreux : le textile (surtout autrefois), l’extraction ment d’un nombre non négligeable de cancers bronchiques.
de l’amiante, l’isolation, le bâtiment, les chantiers L’inhalation de matériaux radioactifs chez les mineurs
navals, les ateliers de la SNCF, les garages. La distribu- d’uranium augmente considérablement le risque de cancer
tion des types histologiques est la même que chez les bronchique (surtout du type histologique à petites cellules).
sujets non exposés mais le cancer siège plus volontiers
dans les lobes inférieurs. Il peut exister par ailleurs
d’autres signes d’asbestose (plaques pleurales, fibrose Diagnostic
interstitielle).
2. Autres facteurs de risque Circonstances du diagnostic
• Nickel : les cancers des bronches (et de la muqueuse
nasale) sont plus fréquents chez les ouvriers travaillant 1. Signes cliniques
aux opérations de grillage de mattes de nickel. • Signes en rapport avec la tumeur bronchique
• Acide chromique, chromates et bichromates, chro- La toux est le plus fréquent des symptômes inauguraux.
mate de zinc : seul le chrome hexavalent est cancérigène. Elle n’amène cependant que rarement le patient à
Les ouvriers travaillant au chromage, au tannage, à la consulter car il la considère comme banale et due au
production de pigments ou les soudeurs à l’arc utilisant tabagisme.
une électrode enrobée sont exposés au risque de cancer L’hémoptysie n’est pas un symptôme très fréquent mais
bronchique. elle alerte davantage le patient.
• Arsenic : l’exposition professionnelle concerne les La dyspnée, en cas de tumeur à développement central,
mineurs, les fondeurs de minerai et les ouvriers tra- est liée à l’obstruction par un bourgeon néoplasique ou à
vaillant dans la production et l’utilisation de pesticides. la compression extrinsèque d’une grosse bronche. En
L’excès de cancers bronchiques porte essentiellement cas d’obstruction d’une grosse bronche, on peut entendre
sur le type adénocarcinome et le risque relatif serait un ronchus fixe, un sifflement voire un cornage si la
proche de 7. tumeur est située dans la trachée.
• Chlorométhyl éthers : ces substances sont largement Classiquement, le carcinome bronchiolo-alvéolaire
employées comme intermédiaires dans les synthèses serait responsable d’une sécrétion muqueuse abondante.
organiques et dans la préparation de résines échangeuses Ce phénomène est en fait rare et tardif. L’apparition

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d’une expectoration purulente avec ou sans fièvre peut TABLEAU I


être due à une infection en amont d’une sténose ou à une
nécrose tumorale. Celle-ci est surtout le fait des carci- Évalaution de l’état général
nomes épidermoïdes. d’un patient par l’index de Karnofsky
• Signes en rapport avec l’extension locorégionale
Le syndrome cave supérieur associant des céphalées,
une cyanose de la face, un œdème en pèlerine, une % État général
turgescence des jugulaires, une circulation collatérale
thoracique antérieure est relativement fréquent et en rap- 100 Normal
port avec l’engainement ou la compression de la veine Pas de plaintes
Activité intense possible
cave supérieure par la tumeur ou par une adénopathie
latéro-trachéale droite. 90 Capable d’avoir une activité normale
Une compression œsophagienne par la tumeur ou par Les symptômes ou les signes de la maladie
sont minimes
une adénopathie est à l’origine d’une dysphagie.
Les épanchements pleuraux sont généralement secondaires à 80 Capable d’avoir une activité normale,
l’envahissement de la plèvre viscérale et donc néoplasiques, mais avec effort
mais parfois il sont simplement liés à une atélectasie (dans Présence de symptômes de la maladie
ce dernier cas, ils sont peu abondants et de type transsudatif). 70 Incapable d’avoir une activité normale
Une tamponnade, une arythmie récente signent l’enva- ou un travail actif, mais autonome
hissement péricardique par la tumeur ou ses extensions 60 A besoin d’une assistance occasionnelle,
lymphatiques. mais capable d’assurer la majorité de ses besoins
Un hoquet ou une paralysie phrénique sont en rapport
avec une compression du nerf phrénique. 50 A besoin d’une assistance et de soins médicaux
fréquents
Des douleurs pariétales thoraciques, lorsqu’elles sont
fixées, insomniantes, évoquent l’envahissement de la 40 Non autonome, a besoin d’assistance permanente
paroi par la tumeur. et de soins spéciaux
Une dysphonie témoigne généralement d’une compression 30 Grabataire, l’hospitalisation est indiquée,
du nerf récurrent gauche sous la crosse de l’aorte, par mais il n’y a pas de danger de mort imminente
une adénopathie ou par la tumeur. La compression du nerf
20 Grand malade, des soins intensifs en milieu
récurrent droit par une adénopathie latéro-trachéale droite hospitalier s’imposent
haute est beaucoup plus rare.
Une adénopathie sus-claviculaire peut révéler un cancer 10 Moribond
bronchique. 0 Décédé
Le syndrome de Pancoast-Tobias, qui traduit le plus
souvent une origine cancéreuse, associe des douleurs
scapulaires puis des douleurs de type radiculaire C8-D1
irradiant sur la face interne du bras, de l’avant-bras et de • Les signes généraux ne sont pas spécifiques, mais
la main jusqu’au 5e doigt, un syndrome de Claude- lorsqu’ils sont présents, sont de mauvais pronostic : alté-
Bernard-Horner homolatéral avec myosis, énophtalmie, ration de l’état général à apprécier par l’échelle de
et rétrécissement de la fente palpébrale. Il s’y associe Karnofsky (tableau I), amaigrissement que l’on chiffrera.
des troubles de la sudation de l’hémiface. Ces signes • Les signes en rapport avec des syndromes paranéo-
sont liés au développement d’un cancer de l’apex enva- plasiques sont fréquents. Certains ne sont rencontrés
hissant le plexus brachial, le ganglion stellaire sympa- que dans le cancer bronchique non à petites cellules :
thique. Le diagnostic est souvent retardé, la tumeur étant syndrome de Pierre-Marie (ostéoarthropathie hypertro-
mal visible sur un cliché radiologique simple de face. phiante pneumique), hypercalcémie, alors que d’autres
Tous les signes en rapport avec une extension locorégio- se voient indifféremment dans tous les types histolo-
nale éliminent d’emblée toute possibilité chirurgicale (à giques : syndromes hématologiques, cutanés, etc.
l’exception toutefois de l’envahissement de la paroi et • Certains cancers bronchiques asymptomatiques,
du nerf phrénique). notamment ceux se présentant comme un nodule solitaire
• Signes en rapport avec l’extension métastatique : les en plein parenchyme, sont parfois détectés lors d’un
sites métastatiques les plus fréquents sont le foie, l’os, et examen radiographique pulmonaire de rencontre.
le système nerveux central. C’est ainsi qu’une hépato-
mégalie douloureuse avec ou sans perturbation des fonc- 2. Signes radiologiques
tions hépatiques, des douleurs osseuses, des manifesta- Très variables, mais souvent évocateurs, ils permettent
tions neurologiques (déficitaires ou épileptiques), des de différencier les cancers centraux (développés dans le
nodules sous-cutanés violacés peuvent révéler un cancer tiers interne des champs pulmonaires) des cancers péri-
bronchique primitif. Les métastases surrénales et gastro- phériques. Les premiers se présentent souvent sous la
intestinales sont fréquentes, mais ne s’accompagnent géné- forme d’une opacité polycyclique hilaire, ganglio-tumorale
ralement pas de symptômes cliniques. accompagnée ou non d’une atélectasie ou d’un trouble

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de ventilation d’un ou 2 lobes voire de tout un poumon. Diagnostic d’extension


Parfois, l’opacité hilaire se poursuit vers le médiastin
supérieur par une opacité latéro-trachéale, voire une Il est indispensable car les indications thérapeutiques en
ombre en cheminée signant l’envahissement ganglion- dépendent.
naire médiastinal. Ces images sont souvent le fait des L’examen clinique permet lui-même parfois de mettre
cancers bronchiques à petites cellules, mais aussi de en évidence une extension locorégionale ou à distance
certains cancers épidermoïdes ou des indifférenciés à contre-indiquant d’emblée toute tentative chirurgicale.
grandes cellules, plus rarement des adénocarcinomes. La tomodensitométrie thoracique permet de mieux pré-
Les seconds se présentent parfois sous forme d’un nodule ciser la topographie de la tumeur, ses rapports avec la
solitaire, à contours spiculés, grossièrement arrondi, et paroi ou le médiastin, d’apprécier l’existence et la taille
correspondent souvent à des adénocarcinomes. Lorsque des adénopathies médiastinales. Celles-ci ne sont prises
ces nodules comportent un bronchogramme aérique il en compte que lorsqu’elles mesurent plus d’un centimètre
s’agit alors souvent d’un cancer bronchiolo-alvéolaire. de diamètre. Cependant, même au-dessus de 1 cm la
Lorsque la masse tumorale est importante, elle est fré- spécificité n’est pas excellente. Lorsque l’indication
quemment le siège d’une nécrose centrale donnant une opératoire est en jeu, une médiastinoscopie ou une
image de pseudo-abcès dont les parois sont épaisses et médiastinotomie (pour le côté gauche) permet de trancher.
les limites internes irrégulières. Cette image est quasi L’imagerie par résonance magnétique (IRM) thoracique
pathognomonique d’un cancer épidermoïde. a un intérêt majeur dans les syndromes de Pancoast-
Les cancers périphériques proches de la paroi peuvent Tobias car elle permet, mieux que le scanner, de préciser
s’accompagner d’une lyse costale, d’un épanchement pleural. l’envahissement des parties molles, l’extension de la
Les cancers bronchiolo-alvéolaires diffus sont à l’origine tumeur vers le canal médullaire. Elle prend aussi son
d’une image de comblement alvéolaire non systématisée intérêt pour mieux étudier les rapports d’une tumeur
comportant un bronchogramme aérique, et pouvant avec les gros vaisseaux. Elle n’est pas supérieure à la
s’étendre dans les 2 champs pulmonaires. tomodensitométrie pour apprécier l’extension ganglion-
Le syndrome de Pancoast-Tobias se traduit volontiers naire médiastinale.
par une coiffe apicale accompagnée de la lyse des pre- L’échographie abdominale réalisée de principe est un
miers arcs costaux. examen sensible pour la détection des métastases hépa-
tiques. Au moindre doute, surtout devant une anomalie
Éléments du diagnostic positif isolée, il ne faut pas hésiter à recourir à la ponction
échoguidée pour ne pas récuser abusivement la chirurgie.
La bronchofibroscopie est l’élément majeur du diagnostic. La tomodensitométrie surrénale est plus sensible que
Si elle est souvent normale dans les formes périphériques l’échographie pour la détection des métastases surrénales.
on effectue cependant un lavage et un brossage dans la Là encore, il ne faut pas conclure abusivement à une
bronche du territoire concerné permettant une analyse métastase, les adénomes étant fréquents.
cytologique. Dans les formes centrales on visualise La tomodensitométrie cérébrale, réalisée de principe par
tantôt un bourgeon obstruant une bronche, tantôt une certains, ne l’est pour d’autres qu’en cas de signes neuro-
infiltration de la muqueuse, tantôt enfin une compression logiques d’appel. La fréquence des métastases cérébrales
extrinsèque. Des biopsies de la formation bourgeonnante dans les adénocarcinomes fait recommander sa pratique
mais aussi des éperons en aval de la lésion, sont effec- systématique.
tués permettant d’une part le diagnostic positif, mais La scintigraphie osseuse est un examen sensible mais
participant d’autre part au bilan d’extension en donnant non spécifique. En cas d’hyperfixation on fait un cliché
des renseignements pour l’indication opératoire. centré sur le foyer et même une biopsie dirigée si la
Parfois le diagnostic est établi par ponction et (ou) biopsie décision thérapeutique notamment d’opérer est en jeu.
pleurale en cas d’épanchement, par ponction-biopsie Au terme de ce bilan, la maladie peut être classée selon
d’une éventuelle adénopathie sus-claviculaire, par ponc- la codification TNM (tableau II) en stades IA, IB, IIA,
tion sous contrôle tomodensitométrique d’un nodule IIB, IIIA, IIIB, IV (tableau III).
pulmonaire, par ponction échoguidée d’un nodule d’aspect
métastatique du foie, etc.
Les marqueurs tumoraux ne sont d’aucun apport au dia- Traitement
gnostic positif. L’antigène carcino-embryonnaire (ACE)
est surtout élevé dans les adénocarcinomes et en présence Formes résécables et opérables
de métastases hépatiques. Le Cyfra 21-1 est surtout
élevé dans les épithéliomas épidermoïdes. Il a une Chaque fois que possible une intervention est réalisée.
valeur pronostique indépendante dans le cancer bron- Celle-ci n’est possible que dans moins de 25 % des cas.
chique non à petites cellules. Le dosage des marqueurs, L’intervention n’est envisageable que dans les stades I,
même si leur évolution est le plus souvent parallèle à II et certains stades IIIA. Dans ces cas, un bilan d’opéra-
celle de la maladie, n’est pas recommandé, compte tenu bilité générale est réalisé comportant des explorations
de leur coût et de données insuffisantes pour établir leur respiratoires et une scintigraphie pulmonaire de perfusion
réel intérêt dans la décision thérapeutique. (dont les résultats couplés permettront de prédire la

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CANCERS ÉPIDERMOÏDES ET ADÉNOCARCINOMES BRONCHIQUES

TABLEAU II TABLEAU III


Classification TNM (1997) Classification en stades (1997)

Tumeur primitive (T) Stade Classification

T1 Tumeur de 3 cm ou moins dans son plus IA T1 N0 M0


grand diamètre, entourée de poumon IB T2 N0 M0
ou de plèvre viscérale, sans envahissement
au-delà d’une bronche lobaire à la fibroscopie
IIA T1 N1 M0
T2 Tumeur de plus de 3 cm dans son plus grand IIB T2 N1 M0
diamètre, ou tumeur de n’importe quelle dimension, T3 N0 M0
envahissant la plèvre viscérale ou associée
à une atélectasie atteignant la région hilaire
IIIA T3 N1 M0
En fibroscopie, l’atteinte proximale de la tumeur
T1-3 N2 M0
visible doit être lobaire ou à plus de 2 cm de la carène
Si une atélectasie (ou une pneumonie obstructive) IIIB q.q. soit T N3 M0
est associée, elle ne doit pas affecter l’ensemble T4 q.q. soit N M0
du poumon

T3 Tumeur de n’importe quelle taille, avec IV q.q. soit T q.q. soit N M1


un envahissement direct de la paroi thoracique
(y compris les tumeurs de l’apex), le diaphragme,
la plèvre médiastinale, le péricarde (sans envahir
le cœur, les gros vaisseaux, la trachée, l’œsophage, capacité vitale et le volume expiratoire maximal par
ou les corps vertébraux) ou une tumeur seconde [VEMS] postopératoire), un examen cardiovas-
d’une bronche souche à moins de 2 cm de la carène culaire approfondi notamment au-delà de 60 ans avec,
sans l’envahir entre autres, la réalisation d’un examen doppler caroti-
dien. Enfin, les fonctions rénale et hépatique seront
T4 Tumeur de n’importe quelle taille, envahissant vérifiées. L’âge limite pour une intervention est généra-
le médiastin, ou le cœur, les gros vaisseaux, lement fixé à 75 ans pour une pneumonectomie et à
la trachée, l’œsophage, les corps vertébraux, 80 ans pour une lobectomie, mais cette limite n’a rien
la carène ou avec la présence d’un épanchement d’absolu, l’âge physiologique étant plus important.
pleural malin Selon les cas, une lobectomie, une bilobectomie ou une
pneumonectomie est réalisée. En cas de nécessité, l’exé-
rèse peut être élargie dans une certaine mesure à la paroi
Envahissement ganglionnaire (T3 pariétaux) ou au péricarde.

N0 Absence d’envahissement ganglionnaire démontrable


Formes localement avancées
N1 Métastase aux ganglions péribronchiques
et (ou) hilaires homolatéraux Les stades IIIA inopérables et les stades IIIB font géné-
ralement l’objet d’une radiothérapie médiastino-tumorale.
N2 Métastase aux ganglions médiastinaux homolatéraux Pour être efficace, la dose totale de radiothérapie doit
et (ou) aux ganglions sous-carénaires être de 60 à 65 grays (Gy) délivrés avec des faisceaux
antéro-postérieurs par fraction de 2 Gy, 5 jours par semaine.
À partir de 40 Gy, on protège la moelle osseuse et la
N3 Métastase aux ganglions médiastinaux controlatéraux
radiothérapie est délivrée par des champs obliques.
et (ou) aux ganglions sus-claviculaires, homo-
On associe à la radiothérapie une chimiothérapie qui
et controlatéraux
comporte du cisplatine associé à un alcaloïde de la per-
venche (vinorelbine) ou à la gemcitabine ou à la mito-
Métastases à distance mycine, à l’ifosfamide. La chimiothérapie est adminis-
trée soit avant la radiothérapie (2 ou 3 cycles espacés de
M0 Absence de métastase décelable 28 j), soit concomitamment à la radiothérapie. Dans ce
dernier cas, la toxicité aiguë (notamment œsophagien-
M1 Métastase à distance ne) est majorée. Certains médicaments ne peuvent être
alors utilisés telle la gemcitabine.

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Pneumologie

Certains stades IIIA jugés inopérables dans un premier TABLEAU IV


temps sont traités par chimiothérapie première suivie
d’une réévaluation. Un certain nombre de patients sont Survie à 5 ans en fonction
ainsi « rendus opérables » mais des études randomisées du stade clinique (c)
doivent être réalisées pour confirmer le bien-fondé de ou postopératoire (p) des cancers
cette attitude dont la faisabilité est maintenant prouvée. bronchiques non à petites cellules

Traitement des stades IV Stades Survie à 5 ans (%)

Les stades IV de même que les stades IIIB non irra- Cliniques
diables [pleurésie et (ou) péricardite néoplasique] font
l’objet d’une chimiothérapie lorsque l’index d’activité le ❑ cIA 61
permet (index de Karnofsky O 60). Les taux de réponse ❑ cIB 38
s’établissent autour de 30 à 35 % seulement mais il
existe un bénéfice indéniable bien que modeste sur la ❑ cIIA 34
survie. Là aussi, les associations utilisées comportent ❑ cIIB 24
du cisplatine en combinaison avec un alcaloïde de la
❑ cIIIA 13
pervenche tel que la vinorelbine ou de la gemcitabine
❑ cIIIB 5
ou de façon plus classique de la mitomycine et de
l’ifosfamide ou du 5-FU. ❑ cIV 1

Stades postopératoires
Résultats du traitement
❑ pIA 67
Dans le cancer bronchique non à petites cellules, ils sont ❑ pIB 57
très conditionnés par la résécabilité donc par l’extension
de la maladie (tableau IV). La probabilité de survie dans ❑ pIIA 55
les formes localement avancées inopérables est de 20 à ❑ pIIB 39
25 % à 2 ans, et dans les formes métastatiques de 25 à
30 % à 1 an. ❑ pIIIA 23

Traitement symptomatique
POUR EN SAVOIR PLUS
Il doit être pris en compte quel que soit le stade de la
maladie. Milleron B, Depierre A. Cancer bronchopulmonaires. Paris :
Les douleurs sont bien entendu un élément fréquent et Arnette, 1998 : 474.
important des symptômes. Lorsqu’elles sont très locali-
sées, on privilégie un traitement local (infiltration,
alcoolisation ou irradiation d’une métastase osseuse).
Lorsqu’elles sont plus diffuses, un traitement par voie Points Forts à retenir
générale est nécessaire (on s’adressera assez vite aux
morphiniques).
• Le bilan d’un cancer épidermoïde
La dyspnée liée à une lymphangite carcinomateuse est
ou d’un adénocarcinome bronchique sera
de traitement très difficile, la corticothérapie ne soulageant
toujours orienté vers la possibilité ou non
que très partiellement les patients. Les aérosols de mor-
d’une intervention chirurgicale.
phiniques répétés à la demande peuvent être efficaces.
Celle-ci peut être rendue impossible
Lorsqu’ils ne sont plus supportés, la morphine par voie
soit du fait de l’extension du cancer,
orale ou intraveineuse peut être l’alternative. Lorsque la
soit du fait du terrain débilité.
dyspnée est liée à une obstruction bronchique la destruction
• La place de la chimiothérapie devient
d’un bourgeon par laser ou cryothérapie, la mise en place
de plus en plus importante. D’abord utilisée
d’une prothèse endobronchique doivent être discutées au
dans les formes métastasiques, elle a montré
cas par cas.
son intérêt en association avec la radiothérapie
Les hémoptysies sont généralement peu abondantes et
dans les formes localement avancées.
sont alors traitées par des médications coagulantes
Son rôle dans les formes opérables est
(acide tranexamique, etamsylate). Plus abondantes, elles
en cours d’évaluation.
justifient parfois une embolisation après traitement
d’urgence par la Glypressine. ■

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 2301