Dermatologie

Dermatite atopique : le premier

dermocorticode fort autoris chez lenfant
Laugmentation de prvalence de la dermatite atopique prend actuellement des proportions
proccupantes, surtout dans les pays dvelopps. Son traitement devrait tre facilit
par le propionate de fluticasone (Flixovate), premier dermocorticode dactivit forte
obtenir lAMM chez lenfant partir de 1 an.

a dermatite (ou eczma) atopique (DA) est un eczma du

nourrisson, souvent trs prurigineux. Elle commence sur les
joues et volue par pousses qui
peuvent stendre au tronc et aux
membres. Gurissant souvent avant
lge de 2 ans, il arrive quelle persiste jusqu lge adulte, sous laspect de placards lichnifis prurigineux aux plis de flexion. Elle prlude
parfois linstallation dune rhinite
allergique ou dun asthme.

Prvalence :
30 % en Europe
Toutes les tudes le montrent : la
dermatite atopique est de plus en
plus frquente dans la population gnrale.
De plus, la prvalence de la dermatite atopique augmente avec le
niveau socio-conomique, non seulement dun pays lautre, mais galement dune classe sociale lautre.
Source :
Confrence de presse
Lapport de Flixovate dans
la dermatite atopique , organise Paris (fvrier 2002)
par le Laboratoire GlaxoSmithKline, avec les Prs Jean Revuz (Hpital Henri Mondor,
Crteil) et Frdric Cambazard (CHU Saint-Etienne).

Cette augmentation est confirme par

une tude mene Leipzig : au cours
des six annes qui ont suivi la runification de lAllemagne, les pourcentages observs lEst ont atteint
ceux de lOuest.
Ainsi, dans les pays industrialiss, la prvalence de la DA atteint
20 25 % des nourrissons (en Australie et en Europe).

Une prdisposition
gntique tempre
par lenvironnement
Lexistence dun terrain familial est dmontre, puisque le
risque de dvelopper une DA pour un
enfant n de deux parents ayant un
eczma atopique est de 70 %. Si les
parents ont tous deux une maladie
atopique, mais pas la mme (asthme
et eczma, par exemple), le risque
pour lenfant descend 30 %. Les jumeaux monozygotes illustrent parfaitement cette prdisposition gntique : il nest pas rare de voir des
pousses de DA survenir simultanment chez les deux enfants.
Cependant, lorigine de la DA
est polygnique et le rle des facteurs
environnementaux reste indiscutable.
La prvalence de la DA diminue chez les enfants frquentant une
crche et/ou appartenant une famille
nombreuse,

Elle augmente avec lge de la

mre au moment de sa grossesse,
Elle augmente avec la dure de
celle-ci, au-del de 41 semaines,
Il ny a pas dinfluence de lallaitement maternel prolong,
La prvalence de la DA est suprieure dans une population dimmigrs par rapport une population
similaire demeure dans son pays
dorigine,
Elle est plus leve en milieu urbain quen milieu rural, surtout avant
lge de 2 ans.
Cependant, lun des facteurs
de risque les plus marquants est
lhygine. En fait, il a t dmontr
que les infections exercent un effet
protecteur contre la DA. Les infections bactriennes ou virales,
contractes en crche ou par contage
familial, les infections parasitaires
(helminthiases par exemple) et le
contact prcoce avec la poussire de
maison (acariens) peuvent diminuer
le risque de DA.
Une tude pidmiologique ralise en Guine-Bissau, sur 400 enfants gs de 1 14 ans a montr que
la rougeole protgerait de lapparition dune atopie (12,8 %, contre
25,6 % chez les enfants nayant pas
contract la rougeole), de mme que
la vaccination prcoce par le BCG.
Linfluence bnfique des infections, en particulier au niveau
de la flore intestinale, est suggre
chez les sujets risque. Le Lactoba-

cillus, qui fait partie de la microflore

intestinale, interviendrait sur limmunit mdie par les lymphocytes
T helpers, en induisant la production
dIgA intestinales et en renforant
leffet barrire de la muqueuse intestinale. Une tude finlandaise (M.
Kalliomki et al, Lancet 2001) a dmontr rcemment lintrt du Lactobacillus dans la prvention de la
DA. Une charge en Lactobacillus a t propose de futures mres
2 4 semaines avant leur accouchement, et administre galement
leurs nouveau-ns jusqu lge de 6
mois. La prvalence de la DA a t
rduite de 50 % dans le groupe trait
par rapport au groupe placebo.
De faon plus gnrale, les infections semblent jouer un rle protecteur rel contre les maladies allergiques
en gnral, et mme contre les maladies auto-immunes. La thorie explicative la plus admise est que la rponse
immunitaire, ne sexerant pas contre
des infections (rponse Th1), est dvie du ct des allergies (rponse
Th2) et des maladies auto-immunes.

Un niveau de plus
pour la corticothrapie
en dermo-pdiatrie
Malgr le dveloppement de
nouvelles molcules anti-inflammatoires ou immunosuppressives, facilit par la dcouverte de nouvelles

Les facteurs de risque de dermatite atopique

Antcdents familiaux deczma atopique
2 parents

Age de la mre
Dure de la grossesse
> 41 semaines
Immigration en France
Milieu urbain

70 %

Crche, famille
nombreuse
Nombreuses
infections,
bactriennes, virales
ou parasitaires

(Lallaitement maternel prolong na pas dinfluence)

30 %

A.I.M. 78 - 2002

Pr F. Cambazard

1 parent

Rle de lenvironnement

 Mais jusqualors, chez le jeune

enfant, seuls taient autoriss les dermocorticodes dactivit faible ou modre (anciennement niveaux 4 ou 3).
Do lintrt du dveloppement clinique en dermopdiatrie du propionate de fluticasone (Flixovate, Laboratoire GlaxoSmithKline)*. Celui-ci
est rcemment devenu le premier
dermocorticode dactivit forte (anciennement niveau 2) autoris en
France pour le traitement de la dermatite atopique chez lenfant de
plus dun an.
Le propionate de fluticasone
possde en effet des proprits pharmacologiques originales qui expliquent son intrt en dermatologie. Il
est dot dune forte activit anti-inflammatoire, avec une grande affinit et une grande slectivit pour les
rcepteurs aux glucocorticodes. Trs
lipophile, il nest pas mtabolis au
niveau cutan. Son absorption systmique est faible et il est rapidement
et quasi compltement transform
dans le foie en un mtabolite inactif.
Les tudes cliniques ralises
avec la fluticasone dans la dermatite
atopique chez lenfant de plus de 1 an,
ainsi que dans leczma et le psoriasis de ladulte, confirment lefficacit attendue dun dermocorticode
dactivit forte.
La possibilit de prescrire la fluticasone en une seule application
quotidienne favorise ladhrence au
traitement. En effet, comme dans
toutes les pathologies chroniques,
lobservance thrapeutique est
meilleure quand le nombre de prises
quotidiennes diminue.
Une analyse en sous-groupes a t
ralise sur une population de 119 enfants gs de moins de 12 ans. Lvaluation de la rponse globale par les
investigateurs na montr aucune diffrence significative entre une application et deux applications par jour.
Ce nest quen cas de lsions paisses
et lichnifies que deux applications
quotidiennes peuvent tre ncessaires.
La fluticasone a dmontr sa
bonne tolrance locale et systmique chez lenfant ds lge de 1 an,
de mme que chez ladulte (voir encadr).

Une corticophobie
largement injustifie
Cependant, la prescription de dermocorticodes peut parfois rencontrer certaines difficults. Le problme
nest pas de poser lindication des
dermocorticodes chez lenfant, ni
dobserver les rgles de prescription,
mais de lutter contre la corticophobie des parents (voire de certains
mdecins) qui craignent den mettre
2002 - A.I.M. 78

trop . Ils redoutent en effet de faon

excessive toute une srie deffets secondaires.
Le retentissement des corticodes mme sous forme dermatologique sur la croissance de
lenfant est une proccupation importante. Certaines tudes sur des dermocorticodes ont mis en vidence
des retards de croissance, en particulier dans les dermatites atopiques svres de lenfant. Mais des tudes
plus rcentes ont montr que ces enfants atopiques svres recevaient
galement des corticodes inhals ou
per os.
Quoi quil en soit, pour quun dermocorticode puisse ventuellement
freiner la croissance, il faut dabord
quil y ait absorption cutane. En ce
qui concerne le propionate de fluticasone, des tudes ralises chez les
volontaires sains ont montr un faible
passage systmique (5 %), donc une
faible absorption cutane. Trois tudes
ont t ralises chez lenfant, pour
mesurer le potentiel de freination de
laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien du propionate de fluticasone
sous forme dermatologique sur ce terrain sensible. Aucune modification de
la cortisolmie, du taux de cortisol salivaire ou urinaire na t note.
Par ailleurs, nous disposons dune
longue exprience sur la bonne tolrance systmique des corticodes inhals et en particulier, du propionate de fluticasone montrant leur
faible retentissement sur laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien, avec
absence de retard de croissance.
Latrophie dermo-pidermique est rarement observe chez
lenfant (alors que des vergetures sont
plus souvent constates chez lado-

lescent ou le pr-adolescent). Le caractre atrophiant dune molcule

nest pas li la prsence dun radical halogn (fluor) mais la puissance du dermocorticode. Cependant,
cet effet secondaire sobserve essentiellement aprs des traitements trs
prolongs, voire occlusifs (application sous les couches, par exemple).
Globalement, sur les 900 patients
(volontaires sains adultes et enfants
atopiques) inclus dans les essais cliniques des formes dermatologiques
du propionate de fluticasone, un seul
cas datrophie cutane a t rapport.
Les parents craignent souvent
la survenue dune accoutumance
la corticothrapie (tachyphylaxie),
voire que la corticothrapie locale entretienne la dermatite de leur enfant.
Une tude mene chez ladulte atteint de DA, a montr que lefficacit
du propionate de fluticasone, appliqu deux fois par semaine, est maintenue au-del de 12 20 semaines.
Les eczmatides achromiantes
(hypopigmentations) sont frquentes
chez lenfant atopique. Des zones hypopigmentes peuvent apparatre aprs
la disparition de lsions anciennes de
DA, mais il sagit dans la plupart des
cas dhypopigmentation post-inflammatoire et non cortico-induite.
Le risque que les dermocorticodes favorisent une surinfection
de la peau a t envisag. Mais si le
staphylocoque dor joue un rle important dans la DA, cest parce quil
adhre davantage sur la peau atopique. De ce fait, les dermocorticodes permettent en ralit de rduire la colonisation de la peau
atopique par le staphylocoque en
normalisant ltat cutan.

ISM

cibles thrapeutiques (lymphocytes

CD4, superantignes), les dermocorticodes restent le traitement de
choix de la dermatite atopique.

La dermatite atopique stend souvent sur le tronc et les membres

(ci-dessus, DA imptiginise
du visage et du thorax).

Enfin, les allergies aux dermocorticodes reprsentent 3 % des

eczmas de contact. Les dermocorticodes sont classs en quatre groupes
allergniques, allant de A D. La fluticasone appartient au sous-groupe
D1 (molcules rarement sensibilisantes). Une allergie est donc peu
craindre avec ce mdicament.

Dr Catherine Jean
* Le propionate de fluticasone tait dj
commercialis en France sous forme inhale, dans lasthme (Flixotide), et sous forme
nasale, dans la rhinite allergique (Flixonase).

Les produits cits dans cet article peuvent

ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.

La fluticasone en dermatologie (Flixovate) : dautres indications chez ladulte

Commercialise en dermatologie depuis 12 ans dans
de nombreux pays (sept millions de traitements prescrits), la
fluticasone est aujourdhui disponible en France dans cette
spcialit sous deux formes galniques (tubes de 30 g) :
pommade 0,005 % pour les lsions sches ou squameuses,
crme 0,05 % pour les lsions aigus suintantes.
La fluticasone est indique dans les dermatoses corticosensibles de ladulte et de lenfant de plus dun an.
Chez lenfant, la principale affection en cause est la dermatite atopique. Dautres indications existent chez ladulte.
Dermatite atopique de ladulte et eczma.
Le traitement de la DA de ladulte est assez proche de
celui de la forme de lenfant. Cependant, la photothrapie,
qui nest utilisable que chez ladulte (PUVA et UVB), peut apporter une aide importante.
Plusieurs tudes ont valu la fluticasone dans la DA de
ladulte. Compare un placebo, la fluticasone a dmontr
sa supriorit. La forme crme sest montre aussi efficace
que le butyrate dhydrocortisone 0,1 % crme, et la forme
pommade aussi efficace que le dipropionate de btamthasone 0,05 % pommade. Dans ces deux tudes, un trs faible
freinage surrnalien a t observ dans les deux groupes.

Par ailleurs, une tude chez 197 patients a compar

une et deux applications par jour de fluticasone crme :
lefficacit de ces deux posologies sest montre identique
4 semaines.
Psoriasis
De multiples thrapeutiques, tant locales (kratolytiques,
drivs de la vitamine D, rtinodes) que gnrales (rtinodes, photothrapie) sont utilises dans le psoriasis. Cependant, la chronicit de cette maladie altre la compliance
aux traitements topiques. De surcrot, certains de ces traitements sont relativement irritants et peuvent accentuer le phnomne de Kebner, majorant le prurit et les lsions. Ces
traitements topiques sont donc en gnral prescrits en association ou en alternance avec les dermocorticodes
pour augmenter leur efficacit et leur tolrance.
La fluticasone a montr sa supriorit sur un placebo
dans le psoriasis de ladulte, manifeste ds la premire semaine et confirme 4 semaines.
Lefficacit de la fluticasone dans cette indication est
comparable celle du valrate de btamthasone 0,1 %
crme (pour la forme crme) et comparable celle du dipropionate de btamthasone 0,05 % pommade et du butyrate dhydrocortisone 0,1 % pommade (pour la forme
pommade).