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Prcis dAnesthsie Cardiaque

UN REGARD SUR
L'HISTOIRE ET L'EPISTEMOLOGIE

Mise jour: Fvrier 2012

Prcis dAnesthsie Cardiaque 2012 01 Historique

Tables des matires


Historique de l'anesthsie cardiaque
La chirurgie cardiaque
La circulation extracorporelle (CEC)
L'anesthsie cardiaque
Les leons de l'histoire
L'volution des connaissances
Un peu d'pistmologie
Pense scientifique et attitude idologique
Systmes complexes et chaos
En guise de conclusion
Bibliographie
Auteur

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Historique de l'anesthsie cardiaque


Theodor Billroth, le matre de la chirurgie allemande, avait crit en 1883: "Un chirurgien qui tenterait
une opration sur le coeur perdrait le respect de ses pairs". Les prophtes se trompent parfois! En
effet, lintervention inaugurale de la chirurgie cardiaque a eu lieu 65 ans plus tard, en 1948; il s'agissait
d'une commissurotomie mitrale ciel ferm. L'histoire de l'anesthsie cardiaque est donc jeune,
puisqu'elle a peine plus de 60 ans. De fait, elle se confond avec celle de la chirurgie cardiaque;
l'introduction de la circulation extracorporelle hypothermique (1951), les remplacements valvulaires
(1961), les pontages aorto-coronariens (1967) et la transplantation (1967) ont suscit toute une
volution dans la technique d'anesthsie. C'est pourquoi il est important de consacrer d'abord quelques
lignes l'histoire de la chirurgie cardiaque et celle de la machine coeur-poumon.

La chirurgie cardiaque
En 1896, Ludwig de Rehn, Francfort, traitait pour la premire fois une plaie du ventricule droit par
suture directe. La chirurgie cardiaque tait ne, il y a 110 ans de cela. Par la suite, Rehn pratiqua 124
fois cette intervention, avec un taux de survie de 40% [30]. En 1907, Friedrich Trendelenburg, de
Leipzig, dcrivit l'embolectomie pulmonaire par occlusion de l'artre pulmonaire et extraction de
caillots, mais il fallut attendre 1924, aprs bien des checs, pour que le premier malade survive
l'intervention.
La suite se droula essentiellement en Amrique du Nord, et dbuta par des oprations coeur ferm.
Ce furent la ligature du canal artriel (Robert Gross, Boston 1938), le shunt systmique-pulmonaire
comme palliation pour amliorer le flux pulmonaire dans la ttralogie de Fallot (Helen Taussig et
Alfred Blalock, Philadelphie 1944), et la commissurotomie mitrale (Charles Bailey, Philadelphia
1948) [46].

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La premire technique "coeur ouvert" n'utilisait pas de circulation extracorporelle (CEC), mais un
arrt de 5 10 minutes en hypothermie par refroidissement de surface du coeur (26C) et occlusion de
la veine cave infrieure [73]. Ceci permit de fermer des communications interauriculaires (CIA) et de
dilater des stnoses pulmonaires ou mitrales [43]. A l'exception du cas de Philadelphie en 1953 (voir
ci-dessous), aucune des 14 premires tentatives d'opration coeur ouvert en CEC ne fut un succs
[45]. Il fallut bien de la persvrance pour continuer ! Mais cette insistance porta ses fruits, puisque
deux quipes, celle de John Kirklin la Mayo Clinic et celle de Walton Lillehei l'Universit de
Minnesota, russirent partir de 1955 corriger des malformations congnitales simples avec un taux
de succs de 93% et 89% respectivement [74].
Les annes 1960 1970 allaient voir se dvelopper trois domaines essentiels de la chirurgie cardiaque:
le remplacement valvulaire, le pontage aorto-coronarien et la transplantation. Par ailleurs, plusieurs
autres lments importants sont apparus pendant cette dcennie: l'oxygnateur bulles disposable et
compact, le pace-maker (W. Chardack et W Greatbatch en 1960, fabriqu par Medtronic), et la contrepulsion intra-aortique (A. Kantrowitz Brooklyn en 1967).
Albert Starr, chirurgien Portland (Oregon) aid d'un ingnieur, Lowell Edwards, mit au point une
prothse valvulaire consistant en une bille retenue dans une cage monte sur un anneau. Il remplaa
ainsi la premire valve mitrale en 1961 et la premire valve aortique en 1962. Par la suite, la valve de
Starr-Edwards a t implante chez plus de 175'000 patients [87]. Simultanment, Donald Ross
Londres, commenait remplacer des valves avec des homogreffes aortiques, et dcrivit l'opration
qui porte son nom en 1967 (autotransplantation de la valve pulmonaire en position aortique et
homogreffe ou htrogreffe pulmonaire de remplacement) [64].
Le deuxime vnement majeur de cette priode fut la chirurgie de revascularisation myocardique. En
1945 dj, Vineberg, Montral, avait fait faire ses premiers pas la chirurgie de revascularisation en
implantant sans anastomose la mammaire interne au sein du myocarde; le dveloppement
hypothtique de collatrales devait revasculariser le muscle sous-jacent [83]. Mais le vrai pre de la
chirurgie coronarienne est un russe : en effet, la greffe artrielle mammaire fut imagine par Kolessov
Leningrad en 1964; comme il ne disposait pas de CEC, il procdait ses anastomoses coeur battant
[38]. Toutefois, le plenum de l'Acadmie sovitique de cardiologie dcida que "le traitement
chirurgical de la maladie coronarienne tait impossible et n'avait aucun futur" [52]. Kolessov fut
rduit au silence, et lexprience russe sarrta l. Cest Cleveland Clinic en mai 1967 que Effler et
Favaloro introduisirent la technique du pontage veineux entre l'aorte et les troncs coronariens sous
CEC telle qu'on la pratique aujourd'hui [17]. Elle est devenue progressivement l'opration de chirurgie
cardiaque la plus pratique, avec un taux actuel d'environ 1 million d'interventions par anne.
Les dbuts de la transplantation cardiaque ont t assez lents. Dcrite et dveloppe chez l'animal par
Shumway en 1960, la technique a t applique lhomme pour la premire fois le 3 dcembre 1967
Capetown par Christian Barnard [3]; le malade mourut au 18me jour [30]. Pendant une douzaine
d'annes, seuls quelques chirurgiens pratiquaient cette intervention peu gratifiante, dont la survie 1
anne allait de 22% 65% [40]: Shumway Stanford, Barnard Capetown, Lower Richmond et
Cabrol Paris [48]. La dcouverte en 1972 des effets immunosuppresseurs sur les lymphocytes d'un
extrait de champignon, la ciclosporine A, modifia compltement les rsultats de la greffe cardiaque; la
survie 1 an passa 83% et celle 3 ans 70% [62]. Ds lors, l'opration se pratiqua couramment.
Les amliorations techniques, la codification de la notion de mort crbrale et l'introduction de
nouveaux immunosuppresseurs ont permis la greffe de devenir la thrapeutique de choix de
l'insuffisance cardiaque terminale. Plus de 70'000 transplantations orthotopiques ont t ralises ce
jour. Actuellement, la limitation tient essentiellement au manque chronique de donneurs.
La dcennie 1970-1980 vit de nouvelles avances: l'introduction de la cardioplgie froide au
potassium (William Gay et Paul Ebert, 1973), la mise au point des valves mcaniques en
pyrolocarbone (StJude Medical) et des valves biologiques porcines (Alain Carpentier Paris),

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l'opration de switch artriel pour la transposition des gros vaisseaux (Jatene Sao Paolo et Yacoub
Londres, 1975), la commercialisation de l'oxygnateur membrane (Edwards Laboratory, 1975) [30].
Deux nouveauts dans des domaines voisins allaient grandement influencer la chirurgie cardiaque: le
cathter pulmonaire de Swan-Ganz (Henry Swan et William Ganz, Los Angeles 1970) et la dilatation
coronarienne transluminale percutane (Andreas Grntzig, Zrich 1977) [26,81]. Les dcouvertes
quittaient le territoire amricain et commenaient se faire partout dans le monde.
La dcennie suivante vit le jour de la plastie mitrale par A. Carpentier Paris et D. Cosgrove
Cleveland Clinic [6], et la mise en place des premiers stents coronariens par U. Sigwart Lausanne
[75]. On introduisit l'aprotinine en 1987 pour diminuer l'hmorragie peropratoire [66]. Le groupe de
John Kirklin, en Alabama, attira l'attention pour la premire fois sur l'importance du syndrome
inflammatoire systmique dclench par l'intervention et par la CEC [10].
Ces quinze dernires annes ont t marques par des raffinements techniques comme l'ultrafiltration,
les valves stentless, les circuits hparins et le NO. Mais elles sont surtout influences par les
contraintes conomiques et la comptition entre les centres, comme si la chirurgie entrait dans l're de
la marchandisation. Les techniques de fast-track ou coeur battant ont pour but essentiel de freiner les
cots. C'est aussi la raison pour laquelle le pontage aorto-coronarien coeur battant se pratique
largement dans les pays mergents comme le Brsil, l'Argentine, la Turquie, ou l'Inde [9]. Le
dveloppement extraordinaire de la cardiologie invasive et des endoprothses va dans le mme sens.

La circulation extracorporelle
L'ide d'une perfusion artificielle revient au physiologiste franais Jean-Jacques Le Gallois qui avait
perfus la tte de lapins dcapits pour prouver que la circulation du sang maintenait la fonction de
l'organe [41]. Le prototype de machine coeur-poumon avec contrle de la temprature a t imagin en
1884 par von Frey et Gruber [84], mais c'est Hooker, en 1915, qui a construit le prcurseur des
oxygnateurs film: il s'agissait d'un disque de caoutchouc sur lequel le sang se rpandait en un film
oxygn par contact direct avec un flux d'O2 [31]. Ces montages avaient peu de succs, car le sang
coagulait trs rapidement. En effet, il a fallu attendre la dcouverte de l'hparine en 1916 et celle de la
protamine 20 ans plus tard pour que ce problme soit rsolu [79]. Ce n'est qu'en 1937 que John Gibbon
cra la premire machine de circulation extracorporelle (CEC) complte qui permette la survie
d'animaux en laboratoire; l'oxygnateur tait un cran disques rotatifs [20].
Le 5 avril 1951 Minneapolis, Dennis utilisait pour la premire fois une machine de CEC en clinique
pour procder la correction d'un canal atrio-ventriculaire chez un enfant de 6 ans; ce fut un chec
chirurgical [15]. L'anne suivante, la deuxime tentative (fermeture de CIA) se solda galement par le
dcs de l'enfant. Mais le 20 mai 1953, Philadelphie, la machine de Gibbon permit de fermer avec
succs une CIA chez un patient de 18 ans au cours d'une CEC de 45 minutes [21]. Pour Gibbon, c'tait
l'aboutissement de 23 ans de recherche et de conceptions de circuits extracorporels. Il devint ainsi le
"pre de la CEC" et le premier perfusionniste de l'histoire. Les premiers circuits de CEC taient
encombrants et dangereux; ils demandaient un amorage de plusieurs litres de sang, et fonctionnaient
avec un oxygnateur fait de grands disques plongeant partiellement dans le sang et tournant dans une
chambre pleine d'oxygne. Le tout tait lav et rutilis pour un autre patient. Seuls les tuyaux taient
usage unique. C'tait le cas de la premire machine lausannoise, celle de Livio-Mettraux, qui date de
1960 (Figure 1.1).
Le problme de l'oxygnateur restait lancinant, car les modles disques causaient d'innombrables
ennuis et manquaient d'efficacit. Ds 1956, DeWall et Lillehei dessinrent un systme ralisable en
plastic et consistant en une chambre o le sang tait oxygn par barbotage de bulles d'oxygne,
surmonte d'une chambre de dbullage remplie d'un agent anti-mousse et d'un rservoir hlicodal

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[16]. De nouvelles entreprises se lancrent dans la commercialisation de ces appareils: Bentley,


Travenol, etc. Le premier appareil de ce type largement utilis en Europe fut celui de Rygg et
Kyvsgaard; c'tait un sac de polythylne disposable contenant l'ensemble des lments (Figure 1.2)
[69]; il fut trs rpandu jusqu' la fin des annes soixante-dix parce qu'il tait simple, efficace et bon
march. Mais l'oxygnateur bulles restait une cause majeure d'embolie gazeuse; de plus, ds que la
CEC dpassait une heure, le contact direct du sang avec l'air entranait une dnaturation protique et
une activation du complment qui taient la cause d'un syndrome inflammatoire systmique massif et
trs souvent d'un SDRA, que l'on appelait le pump lung. Comme les membranes de dialyse rnale
taient performantes, l'ide vint de les utiliser pour la diffusion de l'O2 sans que ce dernier soit en
contact direct avec le sang. On utilisa des plaques d'thyl-cellulose, de Teflon puis de silicone,
arranges en couches ou en tubules [39]. Bien que les problmes de contact air-sang soient rsolus, les
oxygnateurs membranes ont mis du temps s'imposer cause de leur complexit et de leur prix.
Actuellement, leurs perfectionnements et leur facilit d'utilisation en font les seuls systmes utiliss
dans les machines de CEC; ils consistent en un bloc comprenant l'oxygnateur, le rservoir veineux,
l'changeur thermique.
A l'exception de la pompe, tous les lments de la CEC sont maintenant usage unique. Le circuit
comprend galement de nombreux systmes de scurit qui n'existaient pas sur les premiers modles:
moniteur de bulles, filtres artriels et veineux, monitorage de SaO2 et de SvO2, asservissement de la
pompe au niveau du rservoir, etc. Les travaux actuels portent essentiellement sur l'amlioration de la
biocompatibilit des surfaces de contact et sur la miniaturisation de tout le systme.

Figure 1.1: Machine coeurpoumon


de
Livio-Mtraux
construite Lausanne en 1960 et
utilise en clinique jusqu'en
1966. Le rservoir veineux,
l'oxygnateur
et
l'changer
thermique sont des systmes
rutilisables. L'oxygnateur est
un modle disques: une srie de
disques verticaux tourne sur un
axe lgrement inclin et plonge
dans le sang qui coule au fond de
la cuve cylindrique; le sang
emport la surface des disques
est ainsi expos un courant
d'oxygne qui traverse de
cylindre. La pompe est une
pompe galet trs similaire
celles utilises sur les circuits
actuels. Le seul moniteur est un
manomtre de pression sur le
circuit artriel.

Moniteur

Rservoir
veineux

Echangeur
thermique

Oxygnateur

Pompe

Console

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Figure 1.2: Oxygnateur bulles


de Rygg et Kyvsgaard (1956). Le
sang veineux est oxygn par
simple barbotage. Une chambre
remplie d'anti-mousse assure le
dbullage. Une cascade de trois
petits
rservoirs
complte
l'limination des bulles et permet le
stockage de volume [69].

L'anesthsie cardiaque
Ds les premiers pas de la chirurgie cardiaque, les anesthsistes ont jou un rle de premier plan dans
les rsultats opratoires. Potts le mentionnait dj en 1946: "dans ce type d'opration, une anesthsie
experte est essentielle" [59]. Mais la technique d'anesthsie a volu considrablement au cours de ce
demi-sicle.
Pour la premire ligature de canal artriel par Robert Gross (Boston 1938), l'anesthsiste tait une
infirmire, Ms. Betty Lank; elle avait utilis du cyclopropane au masque; son principal monitoring
tait un doigt sur l'artre temporale de l'enfant [30]. La plupart des enfants oprs par la suite (ligature
de canal artriel, shunt de Blalock-Taussig, anastomose aorto-pulmonaire) tait cyanose,
hypodynamique et parfois moribonde. La technique consistait en une prmdication la morphinescopolamine, une intubation avec ventilation contrle, et une anesthsie au cyclopropane; une canule
dans la saphne permettait la perfusion liquidienne. La chirurgie intracardiaque commena avec une
commissurotomie mitrale ciel ferm (Charles Bailey, Philadelphie 1948); pour ce cas, K.K. Keown
avait ralis l'anesthsie avec un mlange d'oxygne et de N2 O (50/50 30/70); le malade tait intub
(avec une anesthsie topique) et ventil manuellement. L'analgsie tait assure par des injections
intraveineuses de procane 0.2% et l'inconscience par des supplmentations de thiopenthal. Le
monitoring consistait en une pression-brassard et un ECG sur oscilloscope. Le patient fut extub sur
table [36]. Cette technique, accompagne de supplments de morphine et d'infiltrations intercostales
de procane, se rpandit largement.
Les premiers remplacements valvulaires avaient lieu chez des malades souffrant d'insuffisance
aortique massive. Ils taient intubs veills avec une anesthsie topique, puis endormis avec de
faibles doses de thiopental et maintenus avec un mlange O2/N2 O supplment d'ther et de morphine;
la tubocurarine tait utilise dans certains centres. Le monitoring se rsumait toujours une pressionbrassard et un ECG [54]. La mortalit opratoire tait de 20%. AW. Conn, Toronto, introduisit
l'halothane en 1959; il fut aussi le premier dcrire le cathtrisme de l'artre radiale pour mesurer la
pression de manire invasive [12]. A noter que ce cathtrisme se faisait par dissection ciel ouvert et
non par ponction percutane (introduite en 1970 seulement).
Au cours de la dizaine d'annes suivantes, l'anesthsie pour la chirurgie en CEC s'tablit autour de la
mme technique de base dcrite ci-dessus; le monitorage tait dj bien codifi: ECG 3-drivations,
cathtrisme artriel et veineux central, tempratures rectale et oesophagienne, contrle frquent des

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gazomtries artrielle et veineuse [55]. En 1967, Earl Wynands (Royal Victoria Hospital, Montral)
dfinit les exigences de l'anesthsie pour la chirurgie coronarienne: prmdication gnreuse,
anesthsie profonde, monitoring invasif, contrles frquents des gaz sanguins et du potassium,
maintien de la pression artrielle de base (nosynphrine), assistance ventilatoire postopratoire de 424 heures en soins intensifs [88]; la mortalit opratoire n'tait plus que de 1.3%. Lowenstein
(Massachusetts General Hospital, Boston) proposa en 1969 d'administrer de hautes doses de morphine
(0.5 3 mg/kg iv) pour gagner en stabilit hmodynamique et supprimer la stimulation sympathique
nfaste [47]; l'administration de fortes doses de narcotique et d'un curare devint ainsi l'emblme de
l'anesthsie dite "cardiaque". Par la suite, on prfra le fentanyl (50-100 mcg/kg), qui abaissait moins
les rsistances artrielles que la morphine [80]. En Europe, la neuroleptanesthsie (fentanyl
dropridol curare et ventilation avec un mlange 30/70 d'O2/N2O) devint trs populaire et fut
couramment utilise pour les interventions en CEC. En 1976, Joel Kaplan introduisit la perfusion
peropratoire de nitroglycrine lors des pontages aorto-coronariens et recommanda l'utilisation de la
drivation V5 pour diagnostiquer les pisodes ischmiques [32,33]. C'est au cours de la mme priode
que se rpandit l'usage du cathter de Swan-Ganz pour valuer plus finement l'hmodynamique [81].
Par la suite, on a associ diffrents agents hypnognes: isoflurane, flunitrazpam, midazolam,
tomidate, propofol, sevoflurane. De nouveaux morphinomimtiques ont t introduits (alfentanil,
sufentanil, rmifentanil), dans le but d'obtenir davantage d'effet hypnotique et de raccourcir la phase
postopratoire ; la pharmacocintique de ces nouvelles substances permit lutilisation de perfusions
continues et le maintien dune grande stabilit dans les effets recherchs. Lanesthsie loco-rgionale a
fait son apparition dans l'espoir de trouver un meilleur quilibre entre la profondeur de l'analgsie et
celle de la sdation et de rduire la rponse physiologique au stress (stress-free anaesthesia) par une
sympathicolyse cardiaque [8,44]. Ces modifications ont pu diminuer la morbidit dans certaines
circonstances, mais nont pas permis de modifier significativement le devenir des patients.
A propos de limpact de la technique anesthsique, Slogoff et Keats (Texas Heart Institute, Houston)
avaient dj dmontr en 1985 que l'incidence de l'ischmie peropratoire gnratrice dinfarctus
n'tait pas corrle la technique d'anesthsie, mais bien la performance de chaque anesthsiste [76].
L'article est rest fameux pour une mortalit excessive lie l'anesthsiste n 7 de l'tude ! Deux
tudes ultrieures portant sur plus de 1'000 patients chacune ont confirm que le choix de la technique
n'influence gure le devenir des patients; seule compte la qualit de l'anesthsie [77,82]. Cette
conclusion, certes toujours valable, doit toutefois tre tempre par des dcouvertes plus rcentes,
comme celle de l'effet de prconditionnement des agents halogns [7,37], ou de la protection par les
-bloqueurs [56]. Dans ces cas, la technique de l'anesthsiste modifie le risque ischmique
priopratoire et influence directement le devenir des patients.
Un lment majeur dans le perfectionnement de l'anesthsie cardiaque a t l'introduction de
l'chocardiographie transoesophagienne (ETO). La premire application de l'ETO comme monitorage
peropratoire de la fonction ventriculaire revient M. Matsumoto (Albert Einstein College of
Medicine, New York 1980); il ne s'agissait d'ailleurs que d'une fonction M-mode, difficile utiliser
[49]. Les premires images bidimensionnelles ETO ont t obtenues par Schlutter et Hanrath en 1982
[71]. La mme anne, l'ETO tait essay sur des malades en salle d'opration par Michael Cahalan et
Michael Roizen de UCSF (San Francisco), dans le but d'valuer en continu la volmie, la fonction et
l'ischmie [5,63]. Ce fut une vritable rvolution lors de leur prsentation l'ASA, en grande partie
parce que plusieurs grands patrons de lpoque jugrent cette innovation prtentieuse et sans avenir !
La technique fut complte ultrieurement par le Doppler couleur, et se rvla plus sensible que l'ECG
pour le diagnostic des ischmies lors de pontages aorto-coronariens, comme le dmontrrent F.
Clements et N. DeBruijn Duke University [11]. L'ETO fait maintenant partie du monitorage routinier
en chirurgie cardiaque, et les fabricants ont apport de multiples perfectionnements l'instrumentation
au cours des dix dernires annes (Doppler tissulaire, images tridimensionnelles, miniaturisation des
appareils et des sondes, appareils portables, etc).

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Les leons de l'histoire


Ce rapide tour d'horizon de la chirurgie et de l'anesthsie cardiaques nous montre quel point sont
difficiles les premiers pas de toute technique nouvelle. Les prcurseurs ont besoin de beaucoup de
tnacit et d'indpendance d'esprit pour persvrer dans la mise au point de thrapeutiques considres
comme audacieuses, voire tmraires, tant qu'elles ne sont pas acceptes par l'establishment mdical.
Ce dernier ne se prive d'ailleurs pas d'avoir des jugements premptoires sur des vnements dont il ne
mesure pas la porte. Lorsqu'une nouveaut apparat, il est presque impossible de savoir si elle a de
l'avenir ou si elle est un futur cul-de-sac. Le fait que les premiers essais soient des checs ne prouve
rien. L'avenir est donc trop hasardeux prdire pour que l'on s'y risque ici.
On voit aussi quel point l'esprit humain est curieux. Comme les rats placs dans un territoire inconnu
sont pousss explorer leur environnement, les hommes font preuve dun tat d'insatisfaction
permanent qui les incite essayer et dcouvrir sans cesse des nouveauts. S'il y a toujours une part
de hasard dans les dcouvertes, il y a aussi une immense nergie et une incroyable persvrance
dpenses crer les conditions dans lesquelles le succs devient probable. Ainsi, il n'est pas rare que
des dcouvertes aient lieu simultanment dans deux centres indpendants, parce qu'il s'y est instaur
un climat d'mulation qui favorise la chance. Malgr un norme investissement pralable dans la
recherche exprimentale, le drame est qu'en mdecine ce sont souvent des malades qui paient le prix
de la nouveaut. Si les premiers chirurgiens cardiaques nous paraissent bien courageux, que dire de
leurs patients, qui eux y risquaient leur vie !
L'anesthsie cardiaque est un domaine privilgi pour le travail d'quipe. Comme le dclara RC.
Brock: "It is a type of surgery that is not for the lone operator. Teamwork is of course essential in the
operating theater, where the anaesthetist plays a part of fundamental importance which deserves a
special tribute" [4]. Le partage des connaissances et des capacits au sein du team fait surgir des
performances suprieures la sommes des possibilits individuelles, comme les proprits mergentes
dans les systmes physiques complexes. De plus, l'anesthsiste y occupe une place privilgie: non
seulement il fait partie d'une quipe de salle d'opration, mais il est au centre de lquation entre le
bloc opratoire, la cardiologie et les soins intensifs [57]. De ce point de vue, l'chocardiographie
transoesophagienne s'est rvle tre l'instrument multidisciplinaire par excellence.
Enfin, l'histoire nous dmontre qu'aucune ide n'est jamais dfinitivement acquise; toute opinion peut
tre remise en question par une nouvelle thorie, toute certitude peut tre dmentie par de nouveaux
faits. Ceci va nous amener quelques rflexions sur l'volution des connaissances.

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L'volution des connaissances


Un peu d'pistmologie
La connaissance scientifique est par nature dynamique et dubitative; elle n'est jamais une certitude:
"dans un sens, toute vrit n'est qu'une erreur qui corrige une autre erreur" (V. Frankl). Elle
progresse par essais successifs et par corrections continues, la manire des robots cyberntiques.
L'activit humaine de connatre ne mne jamais une image des phnomnes qui soit certaine et vraie,
mais seulement une interprtation conjecturale de phnomnes caractriss par leurs rgularits [86].
Karl Popper l'a superbement dcrit: "La science ne repose pas sur une base rocheuse. La structure
audacieuse de ses thories s'difie en quelque sorte sur un marcage. Elle est comme une construction
btie sur pilotis. Les pilotis sont enfoncs dans le marcage, mais pas jusqu' la rencontre de quelque
base naturelle ou "donne" et, lorsque nous cessons d'essayer de les enfoncer davantage, ce n'est pas
parce que nous avons atteint un terrain ferme. Nous nous arrtons tout simplement parce que nous
sommes convaincus qu'ils sont assez solides pour supporter l'difice, du moins provisoirement" [57].
Toute thorie scientifique peut tre mise en dfaut par une nouvelle observation ou un nouveau
paradigme; elle n'est jamais "ultime", mais toujours momentane, provisoire et attaquable, "falsifiable"
comme il est convenu de l'appeler [58]. Toute pense scientifique est galement tributaire dun
ensemble de concepts tacitement accepts et partags par la communaut intellectuelle, qui forment le
paradigme momentanment en vigueur au sein de la socit. Toute recherche et toute observation sont
conues et interprtes en fonction de ce paradigme, qui est le cadre mental dans lequel volue la
pense de cette priode. Etant structur et cohrent, ce paradigme se modifie peu, mais il peut
seffondrer devant des dcouvertes qui contredisent ses fondements [38a]. Il laisse alors la place un
nouveau paradigme, au cours dune de ces rvolutions scientifiques qui jalonnent lhistoire, commes
celles dclenches par Galile, Copernic, Pasteur ou Einstein.
Ceci soulve une question fondamentale: dans quelles circonstances des conclusions peuvent-elles tre
considres comme valides? Pour ce faire, elles doivent remplir un certain nombre de conditions [28] :

Leur base est un collectif de donnes objectives analysable statistiquement;


Les donnes sont susceptibles d'tre organises en une thorie cohrente;
La thorie prdit certaines observations que l'on peut effectivement faire;
Les observations sont reproductibles par d'autres quipes.

Dans le domaine de l'anesthsie, le premier point est rempli par les nombreuses tudes exprimentales
et cliniques rtrospectives ou prospectives dont les rsultats statistiques, particuliers chacune d'entre
elles, sont des acquis incontestables. Leur organisation en thories cohrentes est actuellement
beaucoup plus touffue. Une explication thorique est une proposition qui reformule les observations en
un systme de concepts acceptable pour un groupe d'experts qui partagent les mmes critres de
validation [50]. Hormis la rigueur de l'observation et la cohrence logique des conclusions, ces critres
sont souvent mal dfinis en mdecine. La prdiction des observations - le troisime point - est
naturellement limite dans des systmes aussi complexes qu'un organisme humain soumis au stress
d'une opration. Quant au dernier point, la littrature mdicale de ces vingt dernires annes abonde en
tudes cardiovasculaires dont les rsultats nont jamais pu tre reproduits.
Cela nest gure surprenant, parce que l'quilibre hmodynamique est un systme multifactoriel en
rajustement constant. Nos mesures ne peroivent que la rsultante des interactions et rtro-actions
complexes entre de trs nombreux facteurs. Or, dans les systmes complexes, la causalit n'est plus
linaire mais elle est multiple et interdpendante: modifier un lment du systme peut ou non
entraner des consquences selon l'tat des autres lments du systme au sein duquel il interagit.

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L'erreur logique fondamentale consiste confondre participation essentielle et responsabilit unique


[50]. Pour que surviennent une panne ou un accident, il faut que plusieurs lments soient atteints:
chaque modification rtrcit la marge de scurit de l'ensemble, mais n'est pas elle seule la cause
dclenchante. En fait, il n'est pas tonnant que l'on prouve tant de difficults mettre en vidence des
facteurs prdictifs indpendants, par exemple dans l'estimation du risque opratoire, car la mthode
classique d'investigation ne permet d'tudier une relation qu'aprs lavoir isole de lensemble
complexe du systme global. Mais la slection dun axe d'analyse unique transforme lobjet observ
en un mode de causalit dominante parce quon rduit au minimum les rgulations multiples qui
fonctionnent au sein dudit systme [1]. La relation observe na de valeur prdictive que dans le
contexte particulier de cette analyse-l, et a toutes les chances de ne pas tre reproductible dans un
autre contexte.
Car la relation de causalit peut prendre schmatiquement deux aspects bien diffrents. La causalit
dterministe est caractrise par une relation directe entre la cause et son effet ; dans ce systme, la
cause est llment ncessaire et suffisant pour que se produise leffet. La rptition de la cause
engendre chaque fois la rptition de leffet. Cest en isolant un phnomne simple et en observant
son volution que se sont construites les thories scientifiques en physique classique comme en
biologie. La causalit probabiliste, au contraire, nentretient pas de relation directe et univoque entre
une cause et un effet. La mme cause peut produire un effet diffrent selon le contexte. Plusieurs
mcanismes sont requis pour provoquer leffet, mais ils sont eux-mmes interdpendants. Ainsi le
phnomne observ est dorigine multifactorielle et ne peut pas tre isol de son contexte. Il existe
mme une incertitude fondamentale sur la possibilit de dterminer les enchanements qui conduisent
leffet observ. On peut certes remonter les successions dvnements qui ont conduit un
phnomne pour tenter de lexpliquer, mais cette filiation nest pas la seule possible. Ce qui est juste
dans un cas peut se rvler erron dans un autre. Un succs isol ne garantit nullement que la thorie
soit adquate. De ce fait, on ne peut pas prvoir comment se mettront en place les multiples lments
en jeu afin danticiper ce qui va se produire. LHistoire en est la meilleure illustration : elle peut tout
expliquer en remontant dans le pass, mais elle ne peut rien prvoir en extrapolant dans le futur. Car
une explication nest pas une preuve.
L'instrument de mesure lui-mme conditionne les rsultats. Nous n'observons pas la nature elle-mme,
mais la nature soumise nos mthodes d'investigation [29]. Or, c'est l'observateur qui dfinit les
paramtres. En anesthsie, par exemple, le systme de lecture "pression-dbit" traditionnel (cathter de
Swan-Ganz) observe l'hmodynamique sous un angle qui lui est propre, mais qui ne permet pas de
voir la totalit des phnomnes; un autre systme, tel celui des donnes "flux-volume" fourni par
l'chocardiographie, opre des mesures sous un autre angle et peut, de la mme situation, fournir des
interprtations diffrentes. La sensibilit et la spcificit de chaque mthode varie selon les types de
lsions et les classes de patients : L'ECG, qui analyse les modifications lectriques lies aux variations
du dbit coronaire, a une sensibilit variable selon le type d'ischmie en cause. Il est vain de dcider
arbitrairement qu'un mode d'observation est la rfrence-clef; il s'agit de les utiliser de concert pour
quils se compltent mutuellement, et de construire ainsi par bribes et par morceaux le modle le plus
adquat possible de la ralit.
Cette dpendance vis--vis du systme d'observation a des consquences cliniques immdiates. Selon
que l'on utilise le taux de CK-MB, les critres de l'OMS (angor, modifications ECG et lvation des
CK-MB), la troponine I ou la troponine T, l'incidence de l'infarctus myocardique postopratoire varie
entre 1.4%, 3%, 12% ou 17% respectivement [35,60]. Le problme est donc de savoir si un systme de
mesure sous-estime l'incidence et si un autre la surestime. Augmenter la sensibilit sacrifie la
spcificit: on risque de traiter des affections qui n'existent pas. De plus, nous avons tendance
confondre le marqueur d'un phnomne avec le phnomne lui-mme. La troponine n'est pas
l'infarctus, les CEA ne sont pas le cancer du clon, et le chiffre du BIS n'est pas le sommeil du
malade. La carte gographique n'est pas le territoire !

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En clinique, la validit d'une conclusion est prouve en dernier ressort par l'introduction de
modifications thrapeutiques qui amliorent la qualit des prestations offertes aux patients. Le fait que
ces amliorations soient significatives sera prouv son tour par des tudes de contrle de qualit sur
le devenir des malades. Celles-ci sont encore peu nombreuses en anesthsiologie et n'apportent pas
toujours des rponses assez claires pour pouvoir tablir un consensus rel sur le sujet en question.
Celles qui existent donnent souvent des rsultats quivoques.

Pense scientifique et attitude idologique


Mais notre connaissance du monde ne dpend pas que de nos techniques d'observation, la limite
toujours perfectibles. Il y a plus profond. Continuellement, nous valuons les vnements qui
surviennent par la pense. En permanence nous les relions par des concepts pour les comprendre.
Machinalement, nous les traduisons en langage pour leur chercher un sens, comme si la ralit n'tait
qu'une srie de phrases. "Ce faisant, nous mlangeons continuellement deux dimensions distinctes:
celle de nos penses et celle de la ralit. Ce mlange provoque dans notre apprhension du monde
des confusions lourdes de consquences" [19]. La connaissance scientifique reste un langage, mme
aussi rigoureux que le langage mathmatique. Et elle prsente toutes les limitations du langage,
comme l'a si bien dmontr Wittgenstein [27]. Nous navons pas daccs direct au rel, mais
seulement notre reprsentation mentale de celui -ci. Dfinir un phnomne comme l'infarctus, par
exemple, c'est l'isoler de la ralit et le transformer en concept par la pense; aprs ce processus
premier, on n'est plus que dans un jeu de langage, ou devant un cran qui masque le rel.
La pense scientifique s'est construite contre les croyances religieuses, mais l'attachement et le respect
que l'Occident affiche vis--vis des thories scientifiques relvent d'une attitude elle-mme religieuse.
Lorsque on ne fait confiance mais une confiance absolue qu'aux tudes randomises ou une
evidence-based medicine, on manque soi-mme de jugement et de rigueur, et on s'ampute d'une partie
de la ralit qui ne rentre pas dans ce cadre [85]. Que la croyance dans la science devienne elle-mme
une attitude idologique se remarque la foi avec laquelle on adopte les dernires publications, pour
autant qu'elles restent dans le cadre d'une certaine convention bien tablie. Les propositions qui en
dcoulent deviennent rapidement des dogmes, que quelques thurifraires se chargent de faire respecter
sous la menace d'une nouvelle Inquisition. Tout semble confirmer les donnes; c'est une priode
d'euphorie. Et lorsque les conclusions sont mises en doute ou dmenties par la suite, on dveloppe le
mme enthousiasme pour condamner ce que l'on avait ador.
De plus, la minutie avec laquelle on pie un vnement que l'on observe va elle-mme introduire un
nouvel lment, appel effet Hawthorne: l'observation mticuleuse d'un phnomne modifie sa
probabilit d'existence, parce que des vnements sans porte sont pris en compte alors qu'ils passent
inaperus en temps normal. Dans une tude contrle et randomise, on induit ce que l'on recherche
cause de la rigueur du canevas, du choix prcis des observations, et du recrutement trs slectif des
patients ; il arrive que moins de 10% des candidats potentiels soit retenus pour ltude [56]. Dans un
essai thrapeutique, les malades sont observs et impliqus personnellement avec bien plus de
contrainte que dans le suivi habituel ; ils noublient aucune dose, ne manquent aucun contrle et ne
sont jamais perdus de vue. Dans la priode priopratoire, la mticulosit du monitorage peut avoir
autant dimpact que leffet du mdicament observ. Ainsi les premires publications sur un
phnomne donnent en gnral des rsultats extraordinaires. Par la suite, ceux qui veulent rpter les
expriences et aborder le problme sous un autre angle ou dans le monde rel de la pratique
quotidienne obtiennent le plus souvent des rsultats moins flamboyants. Finalement, l'lment peut
mme tre abandonn parce qu'invalide ou parce que ses dfauts sont suprieurs ses bnfices. De
nombreux mdicaments et de nombreuses techniques ont subi cette squence: l'atropine en
prmdication, le thiopental dans la ranimation cardio-pulmonaire, l'aprotinine en chirurgie

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cardiaque, le circuit de Bain en ventilation, etc. Peut-tre le prconditionnement, les -bloqueurs et les
antiplaquettaires en prophylaxie de l'ischmie priopratoire subiront-ils un jour le mme sort.

Systmes complexes et chaos


La crdibilit d'une science nat de sa facult relier les causes et les effets, et, de l, rendre les
phnomnes prdictibles. Or, certains systmes manifestent des comportements alatoires qui
semblent dfier la connaissance par leur complexit et leur imprvisibilit: citons par exemple les
turbulences, la mtorologie, la fluctuation des populations, les embouteillages routiers, les arythmies
ltales ou les accidents vasculaires. Ces systmes chappent toute analyse selon la mthodologie
classique, qui consiste rechercher une cause individuelle tout vnement en le dcomposant en ses
lments les plus simples. La conception mathmatique linaire, qui dcrit des effets directement
proportionns lintensit de leur cause, na plus cours dans ces modles non-linaires o elle ne voit
que du chaos [23,25]. Les systmes non-linaires sont caractriss par une variabilit deffets qui
parat alatoire : des causes minuscules peuvent y engendrer des rsultats gigantesques et inattendus.
Ils sont galement caractriss par un comportement global diffrent de celui des lments qui le
constituent ; un systme complexe peut passer certains seuils, et donner naissance des proprits
mergentes diffrentes des proprits initiales du systme ; une proprit mergente est une
caractristique imprvisible au niveau local qui apparat au niveau global [89]. Les systmes nonlinaires sont aussi extrmement dpendants des conditions initiales dfinies comme celles du temps
zro de l'observation. Enfin, les quations qui dcrivent ces systmes non-linaires nont en gnral
pas de solution analytique [22] ; seule la simulation informatique permet dlucider les comportements
possibles du systme.
Cette nouvelle mthodologie a dvoil que ces comportements apparemment chaotiques sont rgis par
des structures gomtriques lgantes qui engendrent de l'alatoire, et ceci ds que le systme examin
comporte trois ou plus degrs de libert (ou variables indpendantes) et que celles-ci, en tout ou en
partie, suivent des progressions gomtriques exponentielles [13]. Un exemple simple est un pendule
mtallique oscillant entre trois aimants quidistants ; celui-ci va simmobiliser au-dessus dun des
aimants aprs avoir parcouru un mouvement compliqu et dsordonn que lon ne pourrait prvoir que
si lon pouvait connatre avec une exactitude infinie le champ dattraction de chaque aimant et la
position initiale du pendule, ce qui est videmment impossible [89]. Les systmes complexes nont
nullement besoin dtre compliqus pour donner lieu dinnombrables possibilits au milieu
desquelles ils voluent de manire surprenante. Si lon ajoute quelques grains un tas de sable, la
hauteur de celui-ci augmente, de mme que sa pente ; cette pente crot jusqu un certain seuil, au-del
duquel se dclenche une avalanche. Si lon recommence continuellement lopration, on verra que la
taille des avalanches est indpendante de la quantit de sable ajoute, et que leur frquence est
inversement proportionnelle au logarithme de leur taille [89]. Finalement, la notion de fractale est
frquemment associe la complexit et au chaos ; la fractale est un concept gomtrique dcrivant un
objet compos de sous-units dont la structure est similaire celle de lensemble (Figure 1.3) [24].
Ces quelques points mritent un dveloppement un peu plus dtaill en relation avec la biologie.
Des marins ont depuis des sicles dcrit lapparition soudaine dune vague monstrueuse au cours de
gros temps ; certain ont sancis, beaucoup ont coul et quelques-uns en sont revenus. Cette vague
tueuse a t tenue pour une lgende parce quelle parat exceptionnelle et que, dcidment, les marins
boivent beaucoup. Mais dans la deuxime moiti du XXme sicle, quelques cargos ou ptroliers ont eu
le temps de lancer un SOS avant de disparatre corps et biens, dcrivant se trouver en face dun mur
deau gigantesque qui allait les engloutir. Cest lorsquon eut lide de modliser la dynamique des
vagues ocaniques sur ordinateur et de faire tourner le programme pour crer des milliards de milliards
de vagues quon saperut que, sporadiquement, apparaissait un vritable monstre de 25 mtres de
hauteur. Ce que les observations satellite ont pu confirmer. Les petites vagues sont frquentes, les

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grandes sont plus rares, et les monumentales sont exceptionnelles. Il en est de mme des tremblements
de terre : leur magnitude sur lchelle de Richter (qui est logarithmique) est directement lie au
logarithme de leur frquence ; la relation est une droite dont la pente est une dimension fractale
(explication la Figure 1.3 et Figure 1.4). Il nexiste aucune diffrence de nature ou de cause entre un
gros tremblement de terre et un petit, ou entre une vague immense et un clapot : seule lintensit
diffre. Les vnements les plus importants sont simplement plus rares. Il nest nul besoin dun
dclencheur spectaculaire pour provoquer une catastrophe.

Figure 1.3 : Construction de fractales (courbe de Koch). Le tiers central dune droite (en bas) est transform en
un triangle isocle dont le ct est gal la longueur du tiers de la droite primitive. Cette opration est rpte
sur les quatre segments de cette droite (au milieu). Elle est rpte une deuxime fois pour obtenir limage du
haut. On peut ritrer cette opration autant de fois que lon veut : la longueur totale de la courbe obtenue tend
vers linfini alors que ses extrmits sont les mmes que celles du segment dorigine et quelle ne slve pas
plus haut. Pour obtenir la longueur dun ct, il faut diviser la longueur de la courbe primitive par 4 et multiplier
le rsultat par 3 (voir courbe den bas). La puissance de 3 gale 4 est 1,2619 (31.2619) [23]. La dimension
fractale de la courbe est 1,2619. La dimension dune fractale est toujours situe entre 1 et 2. La dimension
fractale de la cte de Norvge avec ses fjords enchevtrs, par exemple, est 1,52. Dans la ralit, la longueur
mesure est fonction de lchelle choisie. Si la carte reprsentant la cte de Norvge est couverte dune grille de
petits carrs et que lon mesure la longueur de la cte dans chaque carr, la longueur totale sera dautant plus
grande que les carrs choisis seront plus petits. Un graphique mettant en regard le logarithme de la longueur de
cte mesure dans chaque carr (en ordonne) et le logarithme de la taille des carrs (en abscisse) montre que la
relation est une droite dont la pente est la dimension fractale (voir Figure 1.4). Le produit des logarithmes de la
longueur de cte et de la taille du carr est une constante : on dit quil y a invariance dchelle.

Des marins ont depuis des sicles dcrit lapparition soudaine dune vague monstrueuse au cours de
gros temps ; certain ont sancis, beaucoup ont coul et quelques-uns en sont revenus. Cette vague
tueuse a t tenue pour une lgende parce quelle parat exceptionnelle et que, dcidment, les marins
boivent beaucoup. Mais dans la deuxime moiti du XXme sicle, quelques cargos ou ptroliers ont eu
le temps de lancer un SOS avant de disparatre corps et biens, dcrivant se trouver en face dun mur
deau gigantesque qui allait les engloutir. Cest lorsquon eut lide de modliser la dynamique des
vagues ocaniques sur ordinateur et de faire tourner le programme pour crer des milliards de milliards
de vagues quon saperut que, sporadiquement, apparaissait un vritable monstre de 25 mtres de
hauteur. Ce que les observations satellite ont pu confirmer. Les petites vagues sont frquentes, les
grandes sont plus rares, et les monumentales sont exceptionnelles. Il en est de mme des tremblements
de terre : leur magnitude sur lchelle de Richter (qui est logarithmique) est directement lie au
logarithme de leur frquence ; la relation est une droite dont la pente est une dimension fractale
(explication la Figure 1.3 et Figure 1.4). Il nexiste aucune diffrence de nature ou de cause entre un

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gros tremblement de terre et un petit, ou entre une vague immense et un clapot : seule lintensit
diffre. Les vnements les plus importants sont simplement plus rares. Il nest nul besoin dun
dclencheur spectaculaire pour provoquer une catastrophe. En mathmatique, la frquence dun
vnement est gale 1 divis par une certaine puissance dfinissant limportance de cet vnement.
En dautres termes, la taille dun vnement est gale 1 divis par sa frquence (f) leve une
certaine puissance (P) reprsentant cette taille : 1 / f P. Chez les mammifres, l'augmentation de la
frquence cardiaque (f) par rapport la diminution de la masse corporelle (M) est elle aussi une ligne
droite sur une chelle logarithmique (o f = 241 M-0.25) (Figure 1.4) [72,78]. Cest la mme relation
qui existe entre limportance des tremblements de terre et leur frquence.

Figure 1.4. Relation entre le poids des


mammifres et leur frquence cardiaque.
La frquence est dautant plus leve que
lanimal est petit. Lchelle est
logarithmique pour les deux donnes
(daprs rf 78). On obtient le mme type
de droite dans dautres lois de puissance,
comme la relation entre la puissance des
tremblements de terre ou la hauteur des
vagues et leur frquence, la relation entre
la quantit dADN contenu dans une
cellule et le nombre de types cellulaires
diffrents que possde ltre vivant
considr, ou la relation entre lchelle de
la carte de gographie et la longueur de la
cte. Dans ce dernier cas, la pente de la
droite (sa puissance) est la mesure de la
dimension fractale de la cte.

Frquence cardiaque (f)


(batt/min)

1000

100
-0.25

f = 241 P

10
0.1

10

100

1000

Poids (P) (kg)

Le gnome humain comprend entre 30'000 et 100'000 gnes qui peuvent agir les uns sur les autres en
sactivant ou se dsactivant mutuellement (cross-talk) dans un rseau complexe de connexions et de
rtrocontrles (feed-back) ; ces gnes contrlent la diffrentiation et lactivit cellulaire de notre
organisme. Or nous avons 256 varits de cellules dans notre corps. En comparant les espces de la
bactrie lhomme, on voit que le nombre de varits cellulaires crot en fonction de la racine carre
du nombre de gnes [34]. Autrement dit, les rgles qui valent pour les vagues, les sismes et les tas de
sable sappliquent aussi aux gnes, aux cellules et aux organes de notre corps. Il y a bien invariance
dchelle ; nous sommes dans un systme fractal (voir Figure 1.3 et Figure 1.4).
Cette loi de puissance (1 / f P) concerne toujours des systmes complexes forms de nombreux
composants, systmes ouverts aliments par une source dnergie externe qui se grent spontanment
dans un tat critique auto-organis situ la frontire entre la stabilit et le chaos, et qui sy
maintiennent dans un quilibre dynamique et instable [25]. Un bon exemple est le systme du rseau,
ensemble de points partiellement relis deux deux et constitus de multiples lments
interdpendants. Dans le cerveau, ces lments sont des neurones relis par leurs dendrites, dans la
cellule ce sont des molcules relies par des ractions chimiques, et dans la socit ce sont des
individus lis par leurs relations sociales. Mais dans chacun de ces systmes, la probabilit pour quun
lment e soit reli k autres lments est aussi une loi de puissance : 1 / ke. Le rseau peut
adopter un comportement rgulier ou alatoire selon le nombre dinterconnections et le nombre
dlments, mais lorsque ce nombre est suffisamment grand, le rseau est en quilibre dynamique
autour dune position proche de la transition entre lordre et le chaos [34]. Il prsente alors une
certaine robustesse contre les perturbations ou les ruptures de connexions, mais fait aussi preuve dune

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imprvisibilit fondamentale. En effet, le nombre de combinaisons possibles devient vite


astronomique, mme dans un rseau de petite taille : avec mille lments interconnects pouvant tre
chacun dans 2 tats (activ ou dsactiv, par exemple), on obtient 10300 configurations possibles [89] ;
ce nombre est tel que lge de lUnivers serait un temps insuffisant un ordinateur surpuissant pour
calculer toutes les combinaisons possibles. Mais il se passe un autre phnomne dans les systmes
complexes. Si nous simulons nos 30'000 gnes connus et leurs interconnexions dans un programme o
chaque gne peut tre activ ou inhib, nous obtenons 109000 combinaisons possibles. Ce chiffre est
videmment irralisable. Or en faisant tourner un programme informatique de simulation, on voit que
les innombrables possibilits se condensent autour dun nombre restreint de ralisations ou dtats
cycliques, en loccurrence 173. Ces foyers de ralisations ont t appels attracteurs ; leur nombre est
quivalent la racine carre du nombre dlments (dans ce cas les gnes) [25,67]. Comme nous
possdons entre 30'000 et 100'000 gnes, il est intrigant de constater que nous avons 256 espces de
cellules diffrentes, soit le nombre probable dattracteurs correspondant la racine carre du nombre
de gnes [25,89]. Au niveau global, la complexit engendre trop de possibilits pour tre prvisible,
mais apparat auto-organise.
Les rythmes physiologiques comme le rythme cardiaque, la respiration ou la pression artrielle ne sont
pas strictement priodiques mais prsentent des variations non-linaires constantes que lon peut
partiellement assimiler des fractales droules dans le temps au lieu de lespace [22]. Lanarchie
dune arythmie ou lhyper-rgularit par perte des fluctuations conduisent toutes deux vers la
pathologie [53]. Les fluctuations complexes du rythme cardiaque sont probablement une fonction
physiologique essentielle assurant une meilleure robustesse du systme face aux variations de
lenvironnement. LEEG est un des signaux physiologiques les plus complexes. Les mathmatiques
non-linaires sont mises contribution en clinique pour analyser son trac de diffrentes manires.
Lentropie quantifie le degr dalatoire ou dimpredictabilit du signal (une onde sinusodale simple a
une entropie de 0 alors quun bruit anarchique a une entropie maximale) ; la complexit normalise
quantifie le degr de rptition de squences identiques dans un train de signal ; enfin la dimension
fractale mesure laugmentation de la disparit dans lamplitude des signaux lorsque lchantillonnage
est de plus en plus espac [17]. Toutes ces techniques sont utilises pour lanalyse du trac EEG et
pour en extraire des informations sur la profondeur du sommeil.
Les thories mathmatiques non-linaires ont dmontr que les limites de la prdictibilit sont
inhrentes aux systmes complexes pour deux raisons. En premier lieu, l'extrme sensibilit aux
conditions initiales d'un systme interdpendances multiples conditionne son volution et permet
d'aboutir, par une cascade d'vnements enchans dans le temps, de vastes variations dans les
rsultats long terme partir de minuscules diffrences dans la situation de dpart. Des phnomnes
de dimensions inobservables notre chelle prennent, par croissance exponentielle, des valeurs
comparables aux grandeurs qui expriment l'tat initial du systme. Quelle que soit la prcision des
mesures de ltat initial, elle ne peut pas tre infinie, donc un certain degr dincertitude est toujours
prsent. Deuximement, la croissance de ces incertitudes y est exponentielle au fur et mesure que le
systme volue: toute mesure est entache d'erreurs, et ces erreurs croissent si rapidement que toute
prvision devient impossible. On a ainsi dcrit un effet papillon: on peut calculer que le battement des
ailes d'un papillon, vnement minuscule sil en est, a pour effet aprs quelque temps de modifier l'tat
de l'atmosphre terrestre et de sa mtorologie de manire imprvisible [67]. En physique des fluides,
il suffit d'un jour pour que des modifications sur des dimensions de l'ordre du centimtre soient
transformes en changements de l'ordre de dix kilomtres [68]. Il existe ici une analogie intrigante
avec le nadir de la performance myocardique qui survient 5-6 heures aprs une CEC [65] ou avec les
complications cardiaques postopratoires dont l'incidence est maximale entre le 2me et le 3me jours
postopratoires [42]. Peut-tre sont-elles la consquence d'une suite de modifications minuscules qui
ont dbut en cours d'intervention mais qui ne peuvent pas encore tre perues par nos instruments de
mesure ce moment-l. Il existe aussi une analogie inquitante avec la gense des accidents : dans les
systmes complexes, des gestes en apparence anodins peuvent avoir des consquences fcheuses par
amplification progressive. Il se peut mme que ces gestes soient quotidiens, et quune fois,

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exceptionnellement, ils se retrouvent lis une catastrophe parce que le hasard en a modifi le
contexte.
On dfinit les conditions initiales comme celles du temps zro de l'observation, mais le systme est
lui-mme en constante volution dans le temps: chaque instant reprsente les conditions initiales d'une
autre squence d'vnements. De plus, un systme complexe peut passer certains seuils, et donner
naissance des proprits mergentes diffrentes des proprits initiales du systme; ainsi, en dessous
d'une certaine temprature, l'eau cristallise, et la glace prend des caractristiques non contenues dans la
phase aqueuse ; cest une transition de phase. Si lon ajoute ou soustrait des grains de sable un tas
presque plat, les grains voisins ne sont pas modifis et rien ne se passe. Mais ds lors que le tas est
lev et prsente une pente assez raide, retirer ou ajouter un seul grain va dsquilibrer lensemble, et
toute la pente va se modifier dans lcroulement du tas. Accentuer la pente du tas de sable est
lquivalent dune augmentation de linterdpendance des grains, comme ajouter des connexions un
ensemble dunits. Les systmes assez compliqus pour donner naissance des proprits mergentes
et tout de mme assez stables pour tre observs sont ceux dans lesquels chaque lment est reli un
ensemble de deux cinq autres, et entretient avec eux des relations en feed-back qui peuvent tre
catalysatrices ou inhibitrices. Ce phnomne peut fournir une explication lorigine de la vie. Dans la
soupe primitive dacides amins do elle a dmarr, il sest tabli un rseau de connexions entre
substances chimiques ragissant les unes avec les autres ; certaines ractions taient autocatalytiques et
sentretenaient, dautres taient inhibitrices et freinaient la formation de certaines molcules. Une
hypothse trs plausible est que la vie reprsente une transition de phase dans un systme chimique
prsentant un nombre suffisants de connexions en rseau. Quelques connexions en moins et rien ne se
passe, quelques connexions en plus et la vie devient invitable [25]. Celle-ci nest peut-tre pas un
hasard, mais une ncessit.
Comme une diffrence d'chelle introduit une diffrence de proprits, la dconstruction d'un systme
complexe en units plus simples que l'on additionne ne permet pas d'explorer le fonctionnement de
l'ensemble lorsque des seuils organisationnels sont franchis. Un rseau interactif de neurones
particulirement dense peut amener une stimulation sensorielle l'tat de conscience au-dessus d'un
certain seuil de complexit [70]. La variabilit individuelle s'efface l'chelle collective, non pas par
effet cumulatif d'un grand nombre d'units diffrentes, mais bien parce qu'il se produit une
homognisation progressive des entits les unes en fonction des autres; il merge donc un
comportement coopratif entre les units individualises [1]. Do le titre dun article fameux paru
dans Science: "More is different" [2]. La variabilit individuelle n'est pas qu'un phnomne parasite
perturbant le dterminisme prexistant. Elle est au contraire la source mme de l'mergence de
proprits nouvelles agissant comme un noyau de cristallisation autour duquel l'ensemble peut se
restructurer selon une nouvelle dimension par synergie plutt que par accumulation. Ce type de
paradigme parat flou aux yeux de la physique mcanique classique, mais il est la base
pistmologique de la biologie et de la neurophysiologie modernes.
Pour compliquer les rsultats, les systmes complexes sont dynamiques; les oprations s'y rptent
sans cesse, telles les oscillations d'un pendule ou les battements du coeur. L'analyse mathmatique de
ces rptitions et de leur variabilit dvoile que ce sont les fluctuations d'importance minime qui
dominent finalement le systme tout entier, alors que ce systme dmontre la capacit de se
rquilibrer en permanence pour amortir l'effet des modifications grossires imposes par
l'environnement [13]. Le concept du chaos remet en cause l'ide rductionniste qui consiste analyser
le comportement d'un systme en le rduisant celui des lments qui le constituent; il impose la
notion que son volution long terme est imprvisible, parce que la variabilit fait partie de sa nature.
Le seul systme capable de simuler un vnement complexe dans ses moindres dtails est cet
vnement lui-mme. Dans le cadre de la prvisibilit du risque opratoire et des analyses de devenir
des patients en anesthsie, ces concepts logiques clairent sous un jour nouveau les difficults
rencontres depuis vingt ans dans la recherche des dterminants du risque et des facteurs dclenchants
de morbidit et de mortalit. Leur nature indterministe et alatoire exclut une prdictibilit

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individuelle fiable pour chaque malade. On comprend aussi que les rsultats des essais cliniques
randomiss et contrls, qui isolent certaines donnes observer dans une population hautement
slectionne, ne soient jamais confirms avec autant de signification par les tudes faites dans le
monde clinique rel o de multiples facteurs confondants interviennent en permanence.
On le sait en mtorologie: quand bien mme on connatrait tous les lments en jeu un instant
prcis, on ne pourrait faire des prdictions fiables qu' court terme. Les systmes dynamiques ou
chaotiques peuvent s'tudier deux niveaux: celui des trajectoires individuelles, qui sont l'illustration
du dsordre, et celui des ensembles, qui sont dcrits par des distributions de probabilits et qui
prsentent cette chelle un comportement analysable [61]. Une connaissance parfaite des facteurs en
jeu dans l'ischmie myocardique ne permettrait donc qu'une prdiction probabiliste: il serait possible
de dfinir l'appartenance d'un malade une classe qui prsente une probabilit dfinie de faire un
infarctus, mais il reste impossible de savoir si ce malade particulier fera un infarctus ou non. La
causalit n'tant pas linaire mais multifactorielle et redondante, on ne peut prdire que des risques ou
des chances par rapport un ensemble d'individus. Le malade, lui, est au contraire dans un systme
binaire: il est vivant ou mort; il n'a que deux possibilits: 0% ou 100%. Inversement, le fait que ce
malade particulier n'ait pas fait d'infarctus au cours d'une anesthsie ne change rien au risque inhrent
cette classe de patient et ne cautionne en rien la technique utilise; la probabilit d'un vnement
reste la mme, que cet vnement se soit produit ou non. Un succs isol ne prouve rien !
Il faut encore tenir compte dun autre aspect des phnomnes. Dans les systmes vivants, des erreurs
et des incidents se produisent sans cesse, mme si leurs effets sont estomps par les systmes
homostasiques de l'organisme qui tendent maintenir l'quilibre par rapport aux dviances. Tous ces
systmes comprennent de multiples contraintes qui peuvent se potentialiser ou s'annuler selon les
circonstances. Ainsi le sort d'une plaque athromateuse dpend de l'quilibre momentan des lipides et
des cellules inflammatoires qu'elle contient, de sa capsule endothliale, des facteurs dsquilibrants de
l'instant (fume, stress) ou des substances stabilisantes (statines par exemple), de l'activit des
plaquettes et de la fibrinolyse, des forces de cisaillement locales (hypertension artrielle) et de
l'activit endothliale (anormale dans la maladie athromateuse), de la dite et de la constitution
gntique. Un thrombus peut tre vacu par le dbit, lys rapidement, ou agrandi par
hypercoagulabilit. La survie du myocarde distal dpend de ses besoins momentans en O2 (effort ou
repos, tachycardie ou bradycardie, prsence dune valvulopathie), de l'apport en O2 (hypoxie,
hypotension, bas dbit, anmie ou hyperviscosit) et du degr de collatralisation. Si lon scrute le
niveau cellulaire, on voit par exemple que 1-2% des lectrons cheminant dans la chane doxydorduction des mitochondries forme des superoxides toxiques, en gnral lyss par des enzymes . Le
DNA de chacune de nos cellules est quotidiennement lobjet de 10'000 de ces attaques oxydatives,
dont certaines vont donner naissance des mutations [14]; et ces dgts saccumulent avec lge. La
survie de chacune de nos cellules est le fruit dun quilibre dynamique entre les facteurs qui
conditionnent sa croissance et ceux qui grent son apoptose. Cette dernire est programme par des
gnes, qui sont activs par le stress mtabolique ou lischmie.
Cette numration trs partielle des multiples phnomnes en jeu simultanment traduit la nonprdictibilit fondamentale d'un vnement, notamment lorsque celui-ci est aussi complexe et aussi
variable quun accident davion ou un infarctus. Il est illusoire de vouloir le rduire quelques causes
simples, de le classer en catgories prcises dont chacune aurait une thrapeutique propre, et de croire
que limportance de leffet est proportionnel celui de la cause. Face cette diversit, nos traitements
sont grossiers, mais ils fonctionnent dans une proportion significative de cas. On les considre comme
adquats simplement lorsque leur probabilit de tomber juste nous satisfait.

Prcis dAnesthsie Cardiaque 2012 01 Historique

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En guise de conclusion
Il n'y a pas de conclusion dfinitive tirer de ces remarques. Il faut simplement se souvenir de
l'extrme complexit des systmes que l'on observe, de la relativit des connaissances que l'on peut en
avoir, et de la distance fondamentale qui existe entre la pense conceptuelle et la ralit. Notre analyse
des phnomnes reste dpendante de conventions de langage. Ces dernires sont ncessaires notre
fonctionnement, mais limitent la porte de notre savoir.
Dans les systmes complexes comme le mtabolisme de la cellule myocardique, la distribution de la
dpolarisation lectrique ou la perfusion coronarienne, la connaissance exacte de tous les lments en
jeu dans la gense dun vnement ne sera jamais possible. De plus, elle ne suffirait mme pas
prdire sa survenue, qui restera alatoire nos yeux. La comprhension totale de lensemble des
processus physiologiques est probablement inatteignable. Nous devons en quelque sorte renoncer
comprendre pourquoi un systme complexe comme le cur se comporte comme il le fait tel moment
de son existence [89].
Malgr cette incertitude fondamentale, on doit pouvoir proposer au patient des traitements que lon a de
bonnes de raisons de croire efficaces. Cest la raison pour laquelle on se fonde sur lvidence acquise au
cours de nombreuses tudes contrles et randomises (degr dvidence suprieur), ou lors dune seule
tude randomise et/ou de sries observationnelles (degr dvidence modr). Lorsque ces lments ne
sont pas disponibles, on se base sur lopinion des experts ou sur le principe de prcaution (degr
dvidence infrieur). Le niveau dvidence (niveaux A, B et C) est donc une valuation du degr de
certitude dont on dispose pour fonder une recommandation. Les classes de recommandations (classes I,
II et III) sont une estimation des bnfices et des risques de la procdure ou du traitement envisag, qui
peuvent mme tre dommageables. Cette rationalisation est rsume dans la Figure 1.5. La justification
base sur lvidence (evidence-based medicine) est la manire la plus scientifique de trier diverses
attitudes pr-tablies, mais elle ne permet pas dargumenter sur une question totalement nouvelle. Elle
napporte pas de rponse des situations qui ne peuvent pas faire lobjet dessais rpts, comme la
mise en vidence dvnements rares mais trs dangereux.
Lapparition dune proprit mergente dans un systme complexe, comme un infarctus ou une
tachycardie ventriculaire dans le cas dun coeur, est le rsultat dun tel nombre de combinaisons
possibles que leur prvision pose des problmes insurmontables quantitativement et qualitativement.
Mais une relation causale non linaire n'est pas une relation inexistante. L'absence de lien direct invite
la prudence, non l'ignorance. Labsence de relation univoque entre l'ischmie peropratoire vue
l'ECG et l'infarctus postopratoire, par exemple, n'est pas une raison pour ngliger le phnomne
lorsqu'il se produit. En clinique, la prudence prime: mieux vaut prendre au srieux une information
non prouve que scotomiser un signe potentiellement annonciateur daccident. Nos interventions sur
lorganisme humain croisent un nombre incalculable de processus, et leurs consquences ne sont
jamais totalement prvisibles. Comme le suggre Suart Kaufman : On ne peut jamais savoir si notre
prochain pas ne sera pas celui qui dclenchera le glissement de terrain du sicle ; il vaut donc mieux
avancer avec prcaution. Nous ne pouvons pas connatre les consquences relles de nos actions.
Tout ce que nous pouvons faire est dagir de notre mieux au niveau local [34]. Chaque dtail du
quotidien mrite le mme soin, non par perfectionnisme mais par ralisme : en effet, chaque petit geste
peut tre celui qui fait seffondrer le tas de sable et entrane la catastrophe. Les thories de la
complexit devraient donc nous inciter la prudence et la modestie, comme le dmontrera le
chapitre suivant (voir Chapitre 2, page 12).

Prcis dAnesthsie Cardiaque 2012 01 Historique

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Niveau A
Donnes bases
sur multiples tudes
randomises ou
mta-analyses

Niveau B
Donnes bases
tude randomise
unique ou tudes
non-randomises

Niveau C
Consensus
dexperts, standard
de soin, principe de
prcaution

Classe I

Classe IIa

Classe IIb

Classe III

Bnfice >>> risque

Bnfice > risque

Bnfice risque

La procdure ou le
traitement doit tre
appliqu

La procdure ou le
traitement est
raisonnable

La procdure ou le
traitement peut tre
envisag

Pas de bnfice,
ou dommageable
Procdure ou
traitement inefficace
ou dangereux

Evidence suffisante
pour une
recommandation
formelle

Les donnes
penchent en faveur
du traitement, mais
avec rsultats
variables

Utilit/efficacit mal
tablies, rsultats
des tudes
randomises
conflictuels

Evidence suffisante
pour recommander
de ne pas appliquer
la procdure ou le
traitement

La procdure ou le
traitement est
efficace, mais
lvidence en est
restreinte

Les donnes
penchent en faveur
du traitement, mais
avec rsultats
discordants

Utilit/efficacit mal
tablies, rsultats
des sries
conflictuels

Les donnes
penchent en
dfaveur de la
procdure ou du
traitement

Procdure/traitemnt
efficace, mais
lvidence est
fonde sur des
opinions/probabilits

Les donnes
penchent en faveur
du traitement, mais
avec opinions
conflictuelles

Utilit/efficacit mal
tablies, avec
opinions dexperts
conflictuelles

Lopinion ou la
prcaution penchent
en dfaveur de la
procdure ou du
traitement

Figure 1.5 : Classification des recommandations et des niveaux dvidence, selon le systme adopt par
les socits mdicales (American Society of Anesthesiology, Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, European Society of Anaesthesiology, American Heart Association, American
College of Cardiology, European Society of Cardiology, Society of Thoracic Surgeons, etc). Les classes
de recommandations (classes I, II et III) sont une estimation des bnfices et des risques de la procdure
ou du traitement envisag, qui peuvent mme tre dommageables. Le niveau dvidence (niveaux A, B
et C) est une valuation du degr de certitude dont on dispose pour fonder une recommandation.

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Auteur
Pierre-Guy CHASSOT

Ancien Privat-Docent, Facult de Biologie et de Mdecine, Universit


de Lausanne (UNIL), CH - 1005 Lausanne
Ancien responsable de lAnesthsie Cardiovasculaire, Service
dAnesthsiologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV),
CH - 1011 Lausanne

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