Bilan-Diagnostic

Kinsithrapique

Prothse du genou
Initial

Final

| Date :

Rducation soumise une DAP partir de la 26me sance

N(e) le :

Nom & prnom :

/

Opr(e) le

par le Dr.

N SS

Mdecin traitant
par

Date de prescription :

Choisir dans la liste

Autre
MT
Chirurgien

Nombre de sances :

Informations post-opratoires
Prothse : Choisir
Appui : Partiel
Total
Totale
Uni-comportementale
mdiale
latrale
Aide la marche :
Indications / Contres indications / Antcdants
12Aucun
Dambulateur
cannesen
canne
anglaise
anglaises
T
Radio : Oui
Non
Genou : Droit

Gauche

Commentaires

Clinique
DOULEUR
Douleur en dcharge - EN de 0 10 Choisir Localisation :
01234567890
Choisir Localisation :
Douleur en charge - EN de 0 10
01234567890
Cicatrice : Choisir
dme : Oui
Non

Types :
Types :
Primtre : +

Cicatrisation normale
Infecte
Inflammatoire
Adhrente

Hmatome : Oui

Inflammation : Oui

Non

cm / au cot oppos

Localisation :

Non

Signes infectieux : Oui

Non

Phlbite : Oui

Non

MOBILITE
Mobilit de la Patella (en dcharge, genou tendu) : Infrieure
Mobilit du genou | Passive

Flexion :

Mobilit du genou | Active

Flexion :

gale

Suprieure
Extension :

>100
100
90
80
70
<60
Choisir

Choisir
<110
100
90
80
70
<60

/ au cot oppos
> 0
Choisir
<-20
-10
0

Extension :

> 0
Choisir
<-20
-10
0

FONCTION MUSCULAIRE
Verrouillage actif du genou en charge : Oui
Force cot
opr / cot
oppos

Quadriceps

Non

Choisir
Suprieure
Egale
Infrieure

IJ

Choisir
Suprieure
Egale
Infrieure

Triceps sural Choisir

Suprieure
Egale
Infrieure
Choisir
Suprieure
Egale
Infrieure

Autres :

FONCTIONS, AVQ - Ralises sans difficult et sans douleur

Boiterie: Oui

Primtre de marche : (en m)

Stabilit unipodale : Oui

Non

Monte / descente escaliers : Oui

Se dplace : Seul(e)

En voiture

Non

Type :

Fonction dquilibration Tinetti dynamique

Non

Mode de vie : Seul(e)

/12

Aide quotidienne

En transport en commun

OBSERVATIONS COMPLMENTAIRES OBJECTIFS PARTAGS DE LA RDUCATION

INFORMATIONS DU MK

Nom & prnom :

Tlphone :
Email :