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pour hémodialyse ?
Frank Le Roy, Mélanie Hanoy
Service de Néphrologie
CHU de Rouen
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B) Hémodialyse au bicarbonate avec acide
Depuis 7 ans, un concentré acidifié par de l’acide citrique est disponible. La sécurité
d’emploi est assurée grâce à une faible concentration (0.8 mmol/l) affectant peu la
concentration de calcium ionisé. Le citrate est rapidement métabolisé en bicarbonate
par le foie et les muscles.
Ce concentré innovant semble avoir trois intérêts :
• Une amélioration de l’épuration
Kossmann compare la dose de dialyse, les concentrations pré-dialytiques de solutés
de faible poids moléculaire et de la béta2microglobuline chez 142 patients traités
pendant 6 mois sur dialysat à l’acétate (4 mmol/l) puis transférés sur dialysat au
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citrate (2.4 mmol/l) (4). Le KT/V équilibré augmente de façon significative de 1.51
à 1.57 lors du passage sur dialysat au citrate. Les concentrations pré-dialytiques
d’urée, de créatinine, de phosphore et de béta2microglobuline diminuent de façon
significative. Le passage continu per-dialytique de citrate à travers la membrane
permettrait le maintien de sa perméabilité en réalisant une anticoagulation locale
avec moindre colmatage des pores.
• Une meilleure stabilité hémodynamique en séance
Gabutti montre que la dialyse au citrate permet une meilleure stabilité hémodynamique
des patients lorsqu’ils sont épurés avec un dialysat contenant 0.3 mmol/l de citrate
comparativement avec un bain à 3 mmol/l d’acétate (5). Par ailleurs le phénomène
d’hypertension perdialytique observé chez certains patients disparait sur dialysat
au citrate. Cependant les patients dialysés avec un bain à 1.25 mmol/l de calcium
sont hypocalcémiques en fin de séance.
• La possibilité de dialyse sans héparine
Après 2 mois de dialyse à l’acide citrique, Kossmann peut réduire la posologie
d’héparine de 55% chez 31 patients auparavant dialysés sur concentré à l’acide
acétique à 3 mmol/l (6). L’équipe de néphrologie de Caen observe que 91%
des séances sur dialysat citraté atteignent la durée de 4 heures sans aucune
héparinisation.
Cet apport n’a aucune conséquence, du moins chez le sujet non insuffisant respiratoire,
car l’excès de CO2 est très rapidement éliminé par les poumons, corrigeant ainsi
l’acidose respiratoire. Il ne persiste alors que la correction de l’acidose métabolique
par l’apport de bicarbonate, comme en témoigne le fait que le pH sanguin du patient
(mesuré à l’entrée du dialyseur) soit plus alcalin en fin de séance qu’au début de celle-
ci. Cependant l’acidification du sang dans le dialyseur est susceptible de provoquer
chez certains patients une activation de la phase contact de la coagulation avec
certaines membranes de dialyse en tout début de séance et d’entraîner une réaction
d’ordre allergique qui peut être symptomatique.
Certaines techniques particulières d’hémodialyse au bicarbonate, en évitant la
nécessité d’un acide, ne présentent pas cet inconvénient. On notera cependant
qu’en faisant appel à un dialysat qui ne contient pas tous les électrolytes essentiels
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(cf tableau), ces techniques provoquent dans le dialyseur un déséquilibre qui doit
être compensé en sortie du dialyseur par la réinjection en quantité contrôlée d’une
solution spécifique.
Duranti propose une variante de l’AFB, avec réinjection de 2 litres sur 4 heures d’une
solution de bicarbonate de sodium fortement concentrée. La teneur en sodium du
dialysat doit alors être fortement diminuée (9).
Martens décrit une méthode de dialyse au bicarbonate utilisant un seul concentré
composé de chlorure de sodium et de bicarbonate de sodium (10). Le calcium, le
magnésium et le potassium sont absents du dialysat mais administrés en perfusion
continue intraveineuse sur la ligne veineuse.
Enfin, L. Mercadal propose la Duocart Biofiltration. Le dialysat est préparé à partir
de deux concentrés en poudre, le premier de chlorure de sodium et le second de
bicarbonate de sodium (11). Le complément ionique est réinjecté en post-dilution. Le
débit de réinjection de ces électrolytes est asservi aux mesures séquentielles de la
dialysance ionique.
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Duranti propose une variante de l’AFB, avec réinjection de 2 litres sur 4 heures d’une solution
de bicarbonate de sodium fortement concentrée. La teneur en sodium du dialysat doit alors
être fortement diminuée (9).
Martens décrit une méthode de dialyse au bicarbonate utilisant un seul concentré composé de
chlorure de sodium et de bicarbonate de sodium (10). Le calcium, le magnésium et le
potassium sont absents du dialysat mais administrés en perfusion continue intraveineuse sur la
ligne veineuse.
Enfin, L. Mercadal propose la Duocart Biofiltration. Le dialysat est préparé à partir de deux
concentrés en poudre, le premier de chlorure de sodium et le second de bicarbonate de sodium
(11). Le complément ionique est réinjecté en post-dilution. Le débit de réinjection de ces
Tableau récapitulatif de la composition des dialysats
électrolytes est asservi aux mesures séquentielles de la dialysance ionique.
en fonction des techniques
Tableau récapitulatif de la composition des dialysats en fonction des techniques
Acétate Dialyse bicarbonate avec acide Dialyse bicarbonate sans acide
acétique citrique chlorhydrique AFB HD Duocart
sans acétate biofiltration
Na 140 140 140 140 140 120 140
K 2 2 2 2 2 2 0
Ca 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.75 0
Mg 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0
Cl 111 108 108 111 146 126 105
Acétate 35 3 0.3 0 0 0 0
Bicarbonate 0 35 35 35 0 0 35
Citrate 0 0 0.8 0 0 0 0
CO2 0 3 3 3 0 0 0
Glucose 0 5.55 5.55 5.55 5.55 5.55 0
Réinjection non non non non Bicarbonate Na Bicarbonate Na Ca, K, Mg
(167mmol/l) (595mmol/l) glucose
1.5 à 2 litres/h 0.5 litre/h
D) L’hémodiafiltration
D) L’hémodiafiltration
En hémodiafiltration pré et post-dilution, le liquide de substitution est fabriqué en
ligne àEn hémodiafiltration
partir pré et post-dilution,
du dialysat. Pizarelli observe unele liquide de substitution
élévation est fabriqué
des acétatémies à 5en ligne
fois lesà
partir du dialysat. Pizarelli observe une élévation des acétatémies à 5 fois
valeurs normales en paired hémodiafiltration chez des patients épurés sur dialysat les valeurs normales
en paired hémodiafiltration chez des patients épurés sur dialysat standard avec 3 mmol/l
standard avec 3 mmol/l d’acétate (12). Les acétatémies se corrigent 2 heures après
d’acétate (12). Les acétatémies se corrigent 2 heures après la fin de la séance. Au contraire,
la fin de la séance. Au contraire, lors de l’utilisation d’un dialysat contenant 3 mmol/l
lors de l’utilisation d’un dialysat contenant 3 mmol/l d’acide chlorhydrique, les acétatémies
d’acide chlorhydrique, les acétatémies n’augmentent pas et restent comprises dans
n’augmentent pas et restent comprises dans des valeurs physiologiques.
des valeurs physiologiques.
Conclusion
Conclusion
Des progrès
Des progrès considérables
considérables ont réalisés
ont été été réalisés
pourpour rendre
rendre le dialysat
le dialysat plusplus biocompatible
biocompatible
permettant
permettant de proposer
de proposer au au patientune
patient unedialyse
dialyse plus
plusphysiologique.
physiologique. Beaucoup
Beaucoupd’efforts ont été
d’efforts
ont étéréalisés
réaliséspour s’affranchir
pour de l’utilisation
s’affranchir de l’acétate
de l’utilisation dans le dialysat.
de l’acétate dans leL’impact
dialysat.desL’impact
nouvelles
techniquestechniques
des nouvelles et des nouveaux concentrés
et des nouveaux sur laconcentrés
morbimortalité
surdoit être étudié.
la morbimortalité doit être
étudié.
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Bibliographie
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