DECLARATION DE MOUVEMENT DE TRAVAILLEUR

N°…244…………………….. du 5 Mai 2021……………………………

REFECENCES
Article 193 (alinéas 2, 3, 4) du code du travail (loi n°61-34 du 15 juin 1961) Cachet et raison sociale de
Arrêté ministériel n°7301 du 17 mai 1963 déterminant les modalités des l’employeur
Déclarations de mouvements de travailleurs (J.O. 22 juin 1963, p.825)

N° d’immatriculation du travailleur au fichier central

de la main-d’œuvre : 2323446477

A B C D E F

OBJET DE LA PRESENTE DÉCLARATION     (Rayer les mentions inutiles et encadrer la mention valable
à compléter éventuellement dans le blanc ci-dessous
- Embauchage – Licenciement
- Expiration normale du contrat
- Démission – Mutation Si le travailleurEmbauchage
n’a pas encore« Immatriculation »
été immatriculé, la mention
- Changement de catégorie professionnelle « Immatriculation » devra être portée dans le blanc
- Modification du contrat de travail ci-dessus
- Changement de situation de famille
- Changement de résidence habituelle
- Changement d’emploi – Décès
CONCERNANT LE TRAVAILLEUR :
Nom :……Ciss………………………..Prénoms : Fallou Sexe :Masculin
Né le 27 mars 1980 à Dakar .Pays : Sénégal .Nationalité : Sénégalaise
Fils de (père)…Malick Ciss et de (mère)…Ndeye Ndiaye….Groupe ethnique : Serère
Adresse (très précise)……Médina………………………………………………………………………………………….
Carte d’identité n°…13638390904433…..délivrée à…Médina……Dakar….le…27/07/2017…………………………….
Par la Mairie de Médina………………………………………………………………………………………………......
N° d’immatriculation à la C.C.P.F. – A.T N° d’immatriculation à l’A.G.R.O.M………………
Situation de famille (marié)……………………………nombre d’épouses (1)…
Nom de l’épouse………Maria…………………………………………………………………………………………...
Nombre d’enfants en charge : (2)……………Nom des enfants en charge : Marie et Adama…………
Date d’entrée dans l’établissement le 5 Mai 2021……………………………………………………………………….
N° et date de la déclaration d’embauche effectuée lors de l’engagement …5 Mai 2021
Profession : Commercial…………….Emploi dans l’établissement : FIRMA TEXTILE…………
Convention collective fédérale de l’industrie textile de l’Afrique Occidentale Française .
Catégorie : Cadre…………
Éventuellement, date du contrat 5 Mai 2021……………………………
N° et date du visa d’approbation par l’inspecteur du travail et de la sécurité sociale……………...........................
…… N°321 du 14 Mai 2021
N° et date du visa d’enregistrement à la section locale de …Dakar……du service de la main d’œuvre
N°12 du 10 mai 2021……………………………………………………
Raison sociale et adresse précise de l’employeur : FIRMA TEXTILE, point E rue Diourbel

Activité de l’établissement… : Textile…………………………………………….

Durée du contrat :
-à durée déterminée du …5 Mai 2021……..au…5 octobre…2021……

(Rayer la mention inutile et encadrer la mention correcte)

Nom et adresse du précédent employeur…Mbaye Fall …Colobane………………………………………………………………

Si le travailleur bénéficie de l’article 107 du code du travail
-Lieu de résidence habituelle du travailleur…Medina…………………………………..Date d’entrée au Sénégal………………………
 STATUT MILITAIRE

(Rayer les mentions inutiles)

- Classe de recrutement :…………………………………………………………………………………………
- L’intéressé à t’il effectué son service militaire ? ………………………………………………………………
- Armée d’appartenance : terre – mer – air :……………………………………………………………………..
- Grade dans la réserve : Officier – Sous officier – Troupe : ……………………………………………………

DISPOSITIONS PARTICULIERES CONCERNANT L’ENGAGEMENT :

(Auxquelles les parties ont expressément souscrit)

1) – Le salaire du travailleur sera celui fixé pour la même catégorie de la convention collective des : Convention
collective fédérale de l’industrie textile de l’Afrique Occidentale Française
en fonction d’un horaire de travail hebdomadaire de
40 heures
42 heures
44 heures
48 heures
soit : 173,33heures/Mois……………………………………………………………

2)

3)

4)

5)

Signature du travailleur Signature de l’employeur

(Précédé de la mention manuscrite pour accord)

P.S – NB. : 1) La déclaration de mouvement du travailleur est à établir en trois exemplaires dument signés par l’employeur et
le travailleur. Un exemplaire est remis au travailleur. Le second est conservé par l’employeur. Le troisième est déposé :
dans l’intérieur à la section locale du Service de la Main-d’œuvre, à l’inspection régionale du Travail et de la Sécurité sociale
du ressort à DAKAR : au Bureau central du service de la Main-d’œuvre
2) L’employeur doit obligatoirement délivrer une ampliation de la déclaration du mouvement au travailleur
3) Sont provisoirement exemptés de la déclaration de mouvement :
- les travailleurs journaliers effectivement payés tous les jours
- les manœuvres ordinaires dans toutes les branches d’activité