4-080-A-20

Drépanocytose chez l’enfant

M. de Montalembert, R. Girot

La drépanocytose est une maladie génétique de l’hémoglobine qui se transmet sur le mode autosomique
récessif. La maladie résulte d’une mutation ponctuelle du sixième codon du gène ␤-globine. La mutation
provoque la synthèse d’une hémoglobine anormale, l’hémoglobine S (HbS). La polymérisation de l’HbS
à l’état déoxygéné est à l’origine d’une anémie hémolytique chronique et de phénomènes vaso-occlusifs.
La maladie est très fréquente dans les populations d’origine africaine subsaharienne. En raison des mou-
vements récents de population, elle existe aujourd’hui sur tous les continents. Chez l’enfant, les crises
douloureuses intenses, les infections graves à type de septicémie, méningite et ostéomyélite, les épisodes
d’anémie aiguë et les accidents vaso-occlusifs graves, notamment neurologiques, sont les complications
aiguës les plus fréquentes. Les progrès faits dans la prise en charge de la maladie ont transformé son
pronostic. La mortalité des enfants dépistés à la naissance et pris en charge dans les centres experts
est de moins de 5 %. Le traitement conventionnel est essentiel dans la drépanocytose : antibiothéra-
pie et vaccinations, antalgiques, transfusion sanguine. Certains enfants ont des formes sévères de la
maladie, et doivent bénéficier d’intensification du traitement par la transfusion sanguine au long cours,
l’hydroxyurée, ou la transplantation de cellules souches hématopoïétiques.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Drépanocytose ; Génétique ; Hémoglobine ; Douleur ; Infections ; Transfusion sanguine

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La drépanocytose est une maladie héréditaire de l’hémoglobine
■ Physiopathologie 1 très répandue dans le monde. Elle est particulièrement fréquente
■
en Afrique, notamment en Afrique noire, dans les Antilles, en
Génétique 2
Amérique du Nord (États-Unis) et en Amérique du Sud (Brésil).
■ Drépanocytose hétérozygote 2 Elle existe également dans les pays du Maghreb (Algérie, Maroc,
Données du dépistage néonatal 2 Tunisie), en Sicile, en Grèce et dans tout le Moyen-Orient jusqu’en
Clinique 2 Arabie saoudite. On la rencontre également aux Indes. Enfin,
Biologie 2 en raison des mouvements de populations de ces régions vers
■ Drépanocytose homozygote 2 l’Europe de l’Ouest, la drépanocytose est maintenant présente en
Dépistage néonatal 3 France [1] , en Angleterre, au Portugal, en Belgique, aux Pays-Bas
Phases stationnaires 3 et en Allemagne notamment [2] . En France, la drépanocytose est
Complications aiguës 3 systématiquement dépistée en période néonatale chez les enfants
Complications chroniques 5 dont les parents sont originaires de pays à forte prévalence du
■ Hétérozygotes composites 5 trait drépanocytaire ; en 2010, 409 enfants atteints de drépano-
Hétérozygotes composites SC 5 cytose sont nés sur l’ensemble du territoire national (données
Hétérozygotes composites S-␤00 -thalassémiques 5 de l’Association française pour le dépistage et la prévention des
■
handicaps de l’enfant [AFDPHE]).
Traitement de la drépanocytose 5
Principe de la prise en charge préventive 6
Traitement des urgences 6
Intensification du traitement 7  Physiopathologie [3]

■ Conseil génétique et diagnostic prénatal 7

■ Conclusion 8 La drépanocytose est une maladie génétique de l’hémoglobine
due à la mutation du sixième codon de la chaîne ␤-globine (␤6

EMC - Pédiatrie 1
Volume 8 > n◦ 2 > avril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1637-5017(13)61616-6

Téléchargé pour mohamed hedi ezzine (hippy731@yahoo.fr) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mai 11, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
4-080-A-20  Drépanocytose chez l’enfant
GLU → VAL). Les molécules d’hémoglobine drépanocytaire (HbS)
ont la propriété, sous leur forme déoxygénée, de polymériser pour
former des fibres qui déforment le globule rouge en lui don-
nant sa forme caractéristique en faucille ou feuille de houx, le
drépanocyte. La polymérisation des molécules d’HbS déforme la
cellule, la fragilise et la rigidifie. Le globule rouge ainsi déformé a
deux particularités : le drépanocyte perd ses propriétés de défor-
mabilité et d’élasticité nécessaires pour passer à travers les petits
vaisseaux de l’organisme et il est ainsi plus rapidement détruit
qu’un globule rouge normal, ce qui rend compte de l’anémie
hémolytique. Plusieurs facteurs susceptibles d’affecter le processus
de polymérisation ont été identifiés. Le premier est la modifi-
cation, même faible, de la concentration intraérythrocytaire des
molécules d’HbS, le second est l’interruption de la croissance du
polymère par toute molécule autre que l’HbS s’intercalant dans
la fibre, notamment l’hémoglobine fœtale (HbF). Tous les fac-
teurs qui ont une influence sur ces paramètres sont susceptibles
d’intervenir dans la physiopathologie de la maladie. Il en est
ainsi de l’α-thalassémie, fréquente dans les mêmes populations
que celles à risque pour la drépanocytose. De façon constante, les
drépanocytaires ␣-thalassémiques sont moins anémiques avec un
taux d’hémoglobine et un hématocrite plus élevés. Cette moindre
propension à la falciformation est attribuée à la diminution de
la concentration corpusculaire en hémoglobine S. Le rôle protec-
teur de l’HbF est bien illustré chez les enfants drépanocytaires qui
naissent avec un taux d’HbF largement supérieur à celui de l’HbS
et ne deviennent malades que lorsque le taux d’HbS est supérieur
à celui de l’HbF. De plus, la production persistante d’HbF est un
élément caractéristique de la drépanocytose. Les molécules d’HbF
s’intercalent dans le polymère d’HbS, ce qui explique leur effet
bénéfique potentiel. L’étude des haplotypes de restriction du locus
␤-globine sur les chromosomes porteurs du gène ␤ S a montré
un polymorphisme dans la séquence de l’acide désoxyribonu-
cléique (ADN), créant ou abolissant des sites pour les enzymes
de restriction. Leur combinaison pour un chromosome définit un
haplotype de restriction. Pour la drépanocytose, au moins cinq
haplotypes différents ont été identifiés, quatre en Afrique sont
dits de type Bénin, Bantou, Sénégal et Cameroun ; le cinquième,
décrit en Inde, est observé aussi en Arabie saoudite. Statistique-
ment, les sujets homozygotes pour les haplotypes sénégalais et
indiens ont un taux d’HbF plus élevé que les autres.
L’occlusion vasculaire est aussi facilitée par d’autres fac-
teurs favorisants. Les hématies et les leucocytes drépanocytaires
adhèrent excessivement à un l’endothélium vasculaire activé,
notamment lors des phénomènes d’hypoxie–réoxygénation [4] .
On a identifié plusieurs couples de molécules d’adhésion, les unes
sur les hématies et les leucocytes, les autres sur l’endothélium et
le sous-endothélium, responsables de l’adhésion [5] . Enfin, la régu-
lation du tonus vasculaire est déséquilibrée avec une exagération
de la vasocontriction, sans doute du fait d’un défaut de produc-
tion et d’activité de monoxyde d’azote (NO), puissante substance
vasodilatatrice [6] qui est détournée de cette fonction quand elle
est complexée à l’hémoglobine libérée pendant l’hémolyse.
 Génétique
La drépanocytose est une affection transmise selon le
mode mendélien récessif autosomique. Les sujets hétérozygotes
sont dits AS et les homozygotes SS. L’hémoglobine S peut
s’associer à d’autres hémoglobines pathologiques, principale-
ment l’hémoglobine C et les hémoglobines thalassémiques.
Lorsqu’un sujet AS contracte une union avec un sujet por-
teur de l’hémoglobine C ou d’une ␤-thalassémie, ces anomalies
peuvent s’associer et donner naissance à des enfants « double-
hétérozygotes » (appelés aussi « hétérozygotes composites ») SC
ou S/␤-thalassémiques. Du point de vue clinique, les sujets S/␤0
thalassémiques ont une maladie comparable à celle des homozy-
gotes SS. L’expression clinique de la drépanocytose SC est marquée
par moins de crises douloureuses, une meilleure espérance de
vie, mais des complications neurosensorielles fréquentes [7] . La
drépanocytose S/␤+ thalassémique est le plus souvent assez modé-
rée. L’hémoglobine S peut aussi copolymériser avec d’autres
2 EMC - Pédiatrie
Téléchargé pour mohamed hedi ezzine (hippy731@yahoo.fr) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mai 11, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
hémoglobines, et on diagnostique plus rarement des patients S-O
Arab, S-D Punjad, ces deux formes étant souvent assez sévères, et
des patients SE (plus modérés), qui appartiennent aussi au groupe
des syndromes drépanocytaires majeurs.
Les facteurs génétiques et environnementaux sont à l’origine
de la grande variabilité de l’expression clinique de la maladie,
ainsi, certains malades meurent dans les premières années de
vie, tandis que d’autres dépassent largement la soixantaine. De
la même façon, certains malades développent de nombreuses
complications tandis que d’autres sont atteints de formes peu
symptomatiques.
 Drépanocytose hétérozygote
On dit aussi des sujets drépanocytaires hétérozygotes qu’ils sont
porteurs du trait drépanocytaire.
Données du dépistage néonatal
Près de 7000 enfants porteurs à l’état hétérozygote d’une
anomalie de l’hémoglobine naissent chaque année en France.
L’AFDPHE recommande que les familles en soient informées pour
que les parents et d’autres enfants éventuels puissent bénéficier
d’une étude de l’hémoglobine et que le couple parental puisse
réaliser, s’il le souhaite, un diagnostic prénatal à l’occasion des
grossesses suivantes.
Clinique [8]
La grande majorité des patients drépanocytaires hétérozygotes
se porte bien. Dans certains cas cependant, on peut observer chez
eux des infarctus spléniques au cours de situations d’hypoxémie
sévère, et des hématuries macroscopiques. La seule recommanda-
tion à donner est de ne pas se placer dans les situations à risque
d’hypoxémie (altitude élevée, plongée en apnée sous-marine). Ces
patients peuvent subir des anesthésies générales comme tout sujet
normal sans préparation particulière.
Biologie (Tableau 1)
Les caractéristiques hématimétriques du sang périphérique des
patients drépanocytaires hétérozygotes sont identiques à celle du
sang normal, tant en ce qui concerne la lignée érythrocytaire
que les lignées leucocytaire et plaquettaire. La morphologie des
hématies est normale et il n’y a pas de drépanocytes en circu-
lation. Cependant, lorsque les hématies sont incubées dans un
milieu privé d’oxygène (test d’Emmel) le phénomène de falci-
formation se manifeste et fait apparaître des drépanocytes. En
pratique courante, cet examen biologique fait partie, avec le test
de précipitation de l’hémoglobine S en milieu réducteur (test
d’Itano), des moyens qui permettent le dépistage rapide des dré-
panocytaires hétérozygotes.
L’électrophorèse de l’hémoglobine montre une fraction
majeure d’hémoglobine A de 60 à 55 %, une fraction importante
d’HbS de 45 à 40 % et enfin un constituant mineur d’hémoglobine
A2 de 2 à 3 %. Cet état doit être différencié de celui d’un
sujet drépanocytaire homozygote transfusé ; dans cette situation,
l’hémoglobine A du donneur disparaît du tracé électrophorétique
dans les mois qui suivent la transfusion.
 Drépanocytose homozygote
Les signes cliniques de la maladie font leur apparition dans
les premiers mois ou les premières années de vie, quand
l’hémoglobine drépanocytaire a progressivement remplacé l’HbF.
Des révélations cliniques plus tardives, après 4 à 5 ans, ne sont
toutefois pas exceptionnelles. Le pronostic de la maladie est très
amélioré quand les soins spécifiques sont apportés précocement
grâce au dépistage néonatal.

Tableau 1.
Caractéristiques biologiques des syndromes drépanocytaires majeurs.
Normale (N)
Hémoglobine g/dl 12–16
Volume globulaire moyen fl 80–100
Réticulocytes × 10 /mm3 3
50–100
Électrophorèse de l’hémoglobine %
A 97–98
S 0
F <2
A2 2–3
SS : drépanocytose homozygote ; SC : hétérozygote composite ; S␤ thal : hétérozygote composite S␤-thalassémique. NB. Les hétérozygotes drépanocytaires AS, bien portants,
ne sont pas atteints de syndrome drépanocytaire majeur.
Dépistage néonatal
Il est généralisé sur l’ensemble du territoire français depuis
2000 (il était déjà systématique dans les Antilles françaises depuis
1983). Il est ciblé, c’est-à-dire que ne font l’objet d’un dépistage
de la drépanocytose que les enfants dont les parents sont ori-
ginaires de pays « à risque » (cf. l’introduction). La moitié des
bébés naissant en région parisienne, un quart des bébés nais-
sant en France sont dépistés pour la drépanocytose chaque année.
En 2009, la prévalence de la drépanocytose était de 1/2364 pour
la totalité des naissances, avec une incidence variable (de 1/567
en Île-de-France à 1/30 184 pour le Languedoc-Roussillon) [1] .
Le diagnostic est fait à parti d’un prélèvement au talon avec
dépôt d’une goutte de sang sur le carton de Guthrie utilisé
pour les autres dépistages. Deux techniques sont systématique-
ment associées parmi les trois suivantes : l’isoélectrofocalisation,
l’éléctrophorèse capillaire, la chromatographie liquide en haute
performance.
Les enfants dépistés à la naissance sont convoqués dans un
centre expert. Le diagnostic est vérifié par un prélèvement vei-
neux, le diagnostic est donné aux parents, et les enfants sont pris
en charge par le centre expert.
La précocité de la prise en charge améliore significativement
le pronostic [9, 10] . Aujourd’hui, le dépistage est généralisé dans
plusieurs capitales européennes, aux États-Unis, au Brésil, et repré-
sente un objectif important pour les pays d’Afrique.
Phases stationnaires
Clinique
L’anémie est constante (muqueuses et téguments pâles) ; l’ictère
conjonctival est variable dans le temps et d’un cas à l’autre ; la splé-
nomégalie est constatée dès les premiers mois de vie ; elle persiste
quelques années pour disparaître spontanément (autosplénecto-
mie) dans la très grande majorité des cas vers l’âge de 5 à 6 ans.
Cependant 5 à 10 % des enfants drépanocytaires homozygotes ont
encore une splénomégalie après 6 ans.
La croissance staturopondérale des enfants drépanocytaires
homozygotes paraît sensiblement différente dans les zones tem-
pérées et dans les zones tropicales. En zone tempérée, la croissance
staturale est généralement normale, bien que certains enfants
aient souvent un retard pubertaire responsable d’un retard sta-
turopondéral transitoire [11] . La taille définitive est en règle celle
attendue en fonction de la taille des parents. La croissance pon-
dérale est souvent en dessous de la moyenne à partir de 12 à
14 ans ; les enfants drépanocytaires homozygotes sont volontiers
maigres [11] . En zone tropicale, le développement staturopondéral
peut être identique à ce qui vient d’être décrit ; cependant, lorsque
des parasitoses et des carences nutritionnelles majorent l’anémie,
il n’est pas rare d’observer des déformations du faciès et du crâne
(faciès thalassémique, turricéphalie) et des retards staturopondé-
raux et pubertaires importants.
En dehors des complications, les anomalies radiologiques habi-
tuelles du squelette sont les suivantes :
EMC - Pédiatrie
Téléchargé pour mohamed hedi ezzine (hippy731@yahoo.fr) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mai 11, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Drépanocytose chez l’enfant  4-080-A-20
SS SC S␤0 thal S␤+ thal
7–9 10–12 7–9 9–12
N N 70–90 70–90
200–600 100–200 200–400 200–300
0 0 0 1–25
77–96 50 (c = 50) 80–90 55–90
2–20 <5 5–15 5–15
2–3 − 4–6 4–6
• transparence des os des membres ;
• amincissement des corticales diaphysaires ; métaphyses, méta-
tarsiens et métacarpiens élargis ;
• épaississement des os de la voûte du crâne ;
• ostéoporose parfois importante des os du rachis avec un aspect
concave des plateaux vertébraux réalisant la vertèbre en H
lorsqu’il s’y associe une dépression centrale.
Enfin, des bilans systématiques ont révélé la fréquence d’une
ostéopénie, avec toutefois peu de risque fracturaire pendant
l’enfance [12] .
Biologie (Tableau 1)
La drépanocytose homozygote est caractérisée par un taux
d’hémoglobine situé entre 7 et 9 g/dl, une réticulocytose entre
200 000 et 600 000 par mm3 , un volume globulaire moyen normal,
la présence sur le frottis sanguin de drépanocytes, une hyper-
leucocytose à polynucléaires neutrophiles pouvant atteindre
30 000/mm3 sans infection et une tendance à la thrombocytose.
L’électrophorèse de l’hémoglobine ou la chromatographie liquide
mettent en évidence la présence d’hémoglobines S, F et A2 ; il n’y
a pas d’hémoglobine A. Le Tableau 1 indique les données compa-
ratives des principaux syndromes drépanocytaires majeurs.
Complications aiguës [13]
Les principales complications aiguës observées chez les enfants
drépanocytaires homozygotes sont les crises douloureuses, les
infections, l’aggravation de l’anémie chronique, et les accidents
vaso-occlusifs graves. Ces complications se favorisent les unes les
autres.
Crises douloureuses drépanocytaires [14, 15]
Par leur grande fréquence, les crises douloureuses dominent la
symptomatologie de la maladie drépanocytaire. On les désigne
souvent sous le terme de crises vaso-occlusives (CVO). Le signe
principal est la douleur. La fièvre est inconstante. Ces crises
peuvent être spontanées (une fois sur deux environ) ou pro-
voquées par un facteur comme l’infection, le froid, la fatigue,
la fièvre, la déshydratation et toute situation entraînant une
hypoxémie. Les grands enfants et les adolescents apprennent à
reconnaître les éléments susceptibles de déclencher un phéno-
mène douloureux et parviennent parfois à les éviter.
Syndrome pieds-mains
L’enfant affecté, âgé en général de 6 mois à 2 ans, présente une
tuméfaction douloureuse des mains et/ou des pieds, qu’il ne mobi-
lise plus. Il peut être fébrile. La radiographie n’objectivera dans un
premier temps qu’une tuméfaction des parties molles. Après 1 à
deux semaines, l’os concerné, métacarpe, métatarse, phalanges
proximales des doigts ou des orteils, peut s’entourer d’une réac-
tion périostée circonférentielle alors que des images lacunaires
peuvent apparaître sur la diaphyse.
3
4-080-A-20  Drépanocytose chez l’enfant
Crises douloureuses des os longs
Ce sont les complications les plus fréquentes des syndromes
drépanocytaires majeurs. Elles correspondent à des infarctus et
touchent préférentiellement le fémur et l’humérus. Le tableau
clinique tranche peu avec celui d’une ostéomyélite : le membre
concerné est chaud, œdématié, extrêmement douloureux, immo-
bile ; l’enfant peut être fébrile. Il existe parfois un épanchement
articulaire contigu. Les examens complémentaires sont de peu
d’aide pour le diagnostic puisqu’une hyperleucocytose est fré-
quente dans la drépanocytose et la C reactive protein (CRP) parfois
élevée dans une crise ischémique. La radiographie est normale
au début d’une crise douloureuse, mais peut montrer, après 1
à 2 semaines, une réaction périostée. Sauf en cas d’arguments
cliniques très formels en faveur d’une ostéomyélite, ce qui est
exceptionnel, l’attitude est donc de mettre en place un traite-
ment symptomatique de la douleur, une hyperhydratation, de
multiplier les examens cliniques et de renouveler les examens
complémentaires.
Plus rarement, l’infarctus osseux peut concerner les vertèbres,
les côtes, le sternum. Les crises affectant ces deux derniers sièges
doivent inciter à une surveillance accrue, car elles peuvent
conduire l’enfant à hypoventiler pour réduire sa douleur, et ainsi
favoriser un syndrome thoracique aigu. Plus globalement, toute
crise douloureuse peut être compliquée par une déglobulisation,
un syndrome thoracique aigu consécutif à une embolie graisseuse,
ou bien sûr une surinfection de l’os ischémié.
Le traitement préventif repose sur une éducation des fac-
teurs favorisants à éviter (exposition au froid, déshydrations,
etc.). Les parents sont formés à donner des antalgiques à domi-
cile : paracétamol, ibuprofène en l’absence de contre-indication,
codéine. Si l’enfant est insuffisamment soulagé, ou s’il a de la
fièvre, ou s’il est pâle, les parents doivent consulter aux urgences
hospitalières [16] .
Crises abdominales
Les crises abdominales peuvent correspondre à des infarctus
intéressant la rate ou le mésentère : un tableau caractéristique est
celui de l’iléus paralytique avec météorisme abdominal et vomis-
sements qui cèdent au traitement médical. La constipation est
un facteur favorisant fréquent chez l’enfant. Enfin, les coliques
hépatiques peuvent révéler une lithiase biliaire.
La survenue de plus de trois crises douloureuses provoquant
une hospitalisation par an est une indication à un traitement par
hydroxyurée.
Infections [17]
Les infections sont responsables d’une part importante de la
mortalité et de la morbidité de la drépanocytose chez l’enfant
comme chez l’adulte. La plus forte incidence des infections
est observée chez les petits-enfants. La fréquence des accidents
infectieux diminue avec l’âge, mais le risque persiste toute la
vie. Les méningites et les septicémies sont les infections les
plus graves, car elles peuvent mettre en jeu rapidement le
pronostic vital et laisser des séquelles (complications neuro-
sensorielles). Le germe à redouter tout particulièrement est le
pneumocoque.
Les pneumopathies représentent l’accident infectieux le plus
fréquent chez les malades drépanocytaires ; elles peuvent partici-
per à un syndrome thoracique aigu (cf. infra).
Les ostéomyélites sont des complications infectieuses courantes
dans la drépanocytose [18] . Les travaux du groupe français d’étude
de la drépanocytose montrent une prévalence des ostéomyélites
de 8 % avant l’âge de 18 ans, et une incidence de 2/100 patients-
années [19] . Elles sont rapportées dès l’âge de 8 mois et peuvent
survenir à tout âge. Les ostéomyélites, avec parfois atteinte de
l’articulation contiguë, sont plus fréquentes que les arthrites
isolées. L’infection est électivement diaphysaire ; les os le plus
souvent atteints sont le fémur, l’humérus, les métacarpes, les
vertèbres. Le tableau typique d’une ostéomyélite aiguë est rare :
douleur sus-articulaire vive, fièvre élevée, impotence fonction-
nelle, douleur transfixiante à la palpation. Bien plus souvent,
les signes sont atténués, faisant hésiter entre un infarctus osseux
et une infection. Ni la fièvre ni l’intensité douloureuse n’ont
4 EMC - Pédiatrie
Téléchargé pour mohamed hedi ezzine (hippy731@yahoo.fr) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mai 11, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
valeur d’orientation. Les parties molles sont parfois un peu plus
inflammatoires lors d’une infection. Ni la numération, ni la CRP,
ni les radiographies sans préparation ne sont discriminantes.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) ne différencie pas
de façon suffisante les infections des infarctus, mais est utile
en revanche pour préciser l’extension de l’atteinte osseuse. La
scintigraphie osseuse au technétium 99 m pourrait être utile
dans les premières heures de la douleur (hyperfixation en faveur
d’une ostéomyélite), mais n’est, en pratique, jamais effectuée
dans l’intervalle de temps où elle apporte des arguments diag-
nostiques. L’examen le plus utile est en fait l’échographie, car
elle peut objectiver un abcès sous-périosté ou un épanchement
articulaire ponctionnables au bloc opératoire, sous anesthésie
générale de courte durée. Les germes responsables d’ostéomyélites
sont de façon très prédominante les salmonelles, puis les sta-
phylocoques, puis d’autres à Gram négatif. Il s’agit toujours de
salmonelles non typhiques, non prévenues par la vaccination [20] .
En l’absence de traitement approprié, l’ostéomyélite peut évo-
luer sur un mode chronique, parfois multifocale, avec risque
fracturaire.
En ce qui concerne le paludisme, il a été montré que la drépa-
nocytose conférait uniquement une protection relative contre le
neuropaludisme, mais pas contre les accès palustres avec possibi-
lité de déglobulisation sévère [21] .
Aggravation de l’anémie
Dans la drépanocytose homozygote SS, le taux moyen
d’hémoglobine est aux alentours de 8 g/dl et les réticulocytes
autour de 200 G/l. L’HbS ayant une affinité diminuée pour
l’oxygène, l’adaptation fonctionnelle est satisfaisante dans la
majorité des cas. Cependant, l’anémie peut s’aggraver dans cer-
taines circonstances et nécessiter une correction. Les carences
en fer et en acide folique doivent être dépistées par un hémo-
gramme fait régulièrement. Toute situation fébrile ou toute
crise douloureuse peuvent aggraver l’hémolyse des malades
drépanocytaires. Les crises de séquestration splénique sont bien
particulières aux enfants de moins de 6 ans ; il s’agit d’un syn-
drome associant en quelques heures une perte d’hémoglobine
d’au moins 2 g par rapport au taux de base à une augmenta-
tion de la taille de la rate d’au moins 2 cm par rapport à sa
taille habituelle. Le traitement repose sur la transfusion sanguine
immédiate. Le risque de récidive avoisine les 60 % [22] . Enfin, les
crises d’érythroblastopénie peuvent survenir dans la drépanocy-
tose comme au cours de toute anémie hémolytique chronique
congénitale ou acquise ; ces accidents d’érythroblastopénie
sont essentiellement imputables au parvovirus B 19, mais pas
exclusivement [23] .
Accidents vaso-occlusifs graves
Les accidents vaso-occlusifs graves regroupent une série de
complications caractérisées par un déficit organique.
Déficits neurologiques
Onze pour cent des patients SS et S/␤0 thalassémiques font un
accident vasculaire cérébral avant l’âge de 20 ans [24] . Hémiplégie,
monoplégie, amaurose soudaines ou progressives sont les mani-
festations les plus fréquentes ; elles correspondent à des occlusions
complètes ou incomplètes des vaisseaux cérébraux compliquées
d’infarctus cérébraux. Ces accidents sont plus fréquents chez les
enfants les plus anémiques [24] . Du fait du risque de récidive, la
survenue d’un accident vasculaire cérébral indique la mise sous
programme d’échanges transfusionnels, ou pour les enfants ou
adolescents disposant d’un donneur intrafamilial human leucocyte
antigen (HLA) compatible, la réalisation d’une greffe de moelle [16] .
En raison de la gravité de ces accidents, le dépistage systématique
des sténoses des artères intracrâniennes par Doppler transcrânien
fait partie des examens qui doivent être faits régulièrement chez
les enfants drépanocytaires (cf. infra).
Les syndromes thoraciques aigus sont définis par l’association
douleur, dyspnée, image pulmonaire radiologique anormale. Ils
résultent de plusieurs mécanismes, les crises thoraciques parié-
tales, les pneumopathies bactériennes ou virales, les embolies
graisseuses secondaires aux CVO [25, 26] . Les symptômes cliniques

varient selon l’âge de l’enfant. Fièvre et toux sont courantes avant
10 ans, la douleur thoracique est plus fréquente après cet âge.
La moitié des patients qui font un syndrome thoracique aigu
sont admis pour un autre motif et cette complication survient
quelques jours après le début de l’hospitalisation. Ainsi, une hos-
pitalisation pour crise vaso-occlusive, une fièvre, une intervention
chirurgicale sont des circonstances favorisant le syndrome thora-
cique aigu. La radiographie montre habituellement une atteinte
alvéolaire des lobes inférieurs, parfois au niveau des lobes supé-
rieurs chez les patients les plus jeunes. Le taux d’hémoglobine peut
rester stable ou peut diminuer de 1 à 2 g/dl. Une thrombopénie
survenant au cours d’un syndrome thoracique aigu est toujours
un signe péjoratif.
Le priapisme, rare dans l’enfance, mais fréquent à partir de
l’adolescence, est caractérisé par des douleurs et une congestion
vasculaire. Les familles doivent être informées de sa survenue pos-
sible, et de la nécessité de se rendre aux urgences si le priapisme
ne cède pas au bout d’une heure [16] .
Complications chroniques
Les complications chroniques sont plus volontiers observées
chez les adolescents et les adultes que chez l’enfant.
Ulcères de jambe
Les ulcères de jambe sont rares chez l’enfant. Ils peuvent surve-
nir chez les adolescents. Ils siègent dans les régions des chevilles
et sont favorisés par les traumatismes. Leur guérison est difficile
à obtenir et leur récidive est la règle. Ils peuvent être la source
d’infections. Les ulcères sont responsables de douleurs chroniques
et de gêne fonctionnelle. Ils peuvent se compliquer d’ankylose
des articulations tibiotarsiennes. Leur traitement repose sur des
soins locaux très réguliers et très attentifs. Dans certains cas, on
peut s’aider de la transfusion sanguine en association aux soins
locaux.
Nécroses osseuses
Les hanches et les épaules sont les principales articulations inté-
ressées. Ces nécroses sont d’abord asymptomatiques, puis elles
sont responsables de douleurs et de gêne fonctionnelle. Une
ostéonécrose de la tête fémorale est assez rarement diagnostiquée
chez l’enfant. Sa prévalence augmente progressivement avec l’âge.
L’existence d’un potentiel de remodelage osseux chez l’enfant
incite à dépister le plus tôt possible cette complication. En cas
d’anomalie à la radiographie de hanche, et chez les enfants pré-
sentant des douleurs de hanche, une boiterie, une limitation
articulaire principalement à l’abduction, l’IRM précise l’étendue
de la nécrose. Le traitement orthopédique a pour but de diminuer
la charge subie par les zones atteintes et d’augmenter les charges
sur les zones saines. Une ostéotomie s’avère parfois nécessaire.
Complications oculaires
Les complications oculaires les plus habituelles sont les rétino-
pathies prolifératives dont le dépistage préventif par des examens
réguliers de l’œil doit être fait régulièrement à partir de 7 ans
environ chez les patients SC (chez qui elles sont plus fré-
quentes), 10 ans chez les patients SS pour intervenir à temps
(laser) [16] .
Complications rénales
Près de 10 % des patients évoluent vers l’insuffisance rénale
chronique, dont le premier signe peut être une accentuation de
l’anémie. Plusieurs équipes proposent aujourd’hui un dépistage
précoce avec recherche d’une microalbuminurie et la mise sous
inhibiteurs de l’enzyme de conversion en cas de néphropathie
drépanocytaire débutante.
Complications hépatobiliaires
L’hépatomégalie est un signe habituel sans pour autant
être la traduction d’une complication. En dehors d’une
EMC - Pédiatrie
Téléchargé pour mohamed hedi ezzine (hippy731@yahoo.fr) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mai 11, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Drépanocytose chez l’enfant  4-080-A-20
pathologie associée (infections virales, surcharge martiale post-
transfusionnelle), les anomalies biologiques sont représentées par
une discrète élévation des transaminases.
La lithiase biliaire est d’une grande fréquence au cours de la dré-
panocytose et concerne le tiers des malades à partir de 17 ans. La
cholécystectomie est le traitement de toute lithiase symptoma-
tique et il existe un consensus professionnel fort pour proposer
une cholécystectomie aussi en cas de lithiase asymptomatique [16] .
 Hétérozygotes composites
Les hétérozygotes composites SC et S/␤-thalassémiques doivent
être considérés comme des drépanocytaires homozygotes sous
l’angle des mesures préventives à leur appliquer et des conseils
à leur donner. En effet, ces patients peuvent faire les mêmes
complications que les drépanocytaires homozygotes. Certaines
particularités de ces syndromes drépanocytaires majeurs sont
mentionnées ci-dessous.
Hétérozygotes composites SC
Les patients drépanocytaires SC sont atteints d’un syn-
drome anémique moins important que celui des drépanocytaires
homozygotes. L’état hématologique est caractérisé par un taux
d’hémoglobine entre 10 et 12 g/dl, de nombreuses cellules cibles
et quelques drépanocytes sur le frottis. L’électrophorèse de
l’hémoglobine montre deux bandes d’intensité égale migrant au
niveau de l’hémoglobine S et de l’hémoglobine C (Tableau 1).
La splénomégalie persiste au-delà de la petite enfance, avec
un risque prolongé de séquestration splénique aiguë. Toutes les
complications décrites chez les patients SS sont susceptibles de
survenir, mais avec une fréquence moindre, sauf sur deux types
d’événements. Les malades font plus volontiers des complications
osseuses chroniques que les drépanocytaires homozygotes. Enfin,
ils sont caractérisés par une fréquence accrue de complications
oculaires et auditives [7] .
Hétérozygotes composites
S-␤0 -thalassémiques
L’électrophorèse de l’hémoglobine fait la distinction entre les
formes S/␤+ -thalassémiques et S/␤0 -thalassémiques. Cet examen
montre la présence d’une hémoglobine S, d’hémoglobine F et
d’hémoglobine A2 . Il existe (␤+ -thalassémie) ou n’existe pas (␤0 -
thalassémie) une quantité variable selon les cas d’hémoglobine A
(Tableau 1). Du point de vue de l’expression clinique, les patients
S-␤0 -thalassémiques ont une maladie qui se rapproche de celle des
homozygotes. En revanche, certaines formes de S-␤+ -thalassémies
sont quasiment asymptomatiques et passent inaperçues chez
l’enfant.
Les patients S/␤-thalassémiques conservent fréquemment une
splénomégalie au-delà de la petite enfance. Très souvent, cette
splénomégalie est responsable d’un hypersplénisme qui majore
l’anémie et dont le traitement est la splénectomie.
 Traitement de la drépanocytose
Le traitement a permis une diminution majeure de la mor-
talité pédiatrique en Amérique du Nord et en Europe au cours
de ces trente dernières années [10, 27, 28] . On estime qu’elle se situe
aujourd’hui autour de 2 à 3 % de décès chez les enfants diag-
nostiqués à la naissance et pris en charge dans un centre de
référence. Toutefois, la mortalité remonte à partir de l’âge de
18 ans, du fait du développement chez l’adulte d’atteintes orga-
niques silencieuses chez l’enfant [27] . Il est donc important de
dépister régulièrement les atteintes d’organe (rein, cœur, pou-
mons, etc.) qui pourraient ainsi être traitées précocement [29] . La
période de la transition entre la prise en charge des enfants et
celles des adultes doit aussi être accompagnée avec vigilance [30] .
5
4-080-A-20  Drépanocytose chez l’enfant
Le traitement des complications chroniques a été envisagé au
moment de leur description. Nous n’envisagerons ici que les
mesures préventives, le traitement des complications aiguës et les
perspectives thérapeutiques.
Principe de la prise en charge préventive
La prise en charge des syndromes drépanocytaires majeurs
nécessite la coordination entre des centres de proximité formés en
drépanocytose et des centres hospitaliers spécialisés. Le médecin
traitant contribue à cette prise en charge [31] . Chaque patient suivi
régulièrement en consultation doit avoir un dossier dans lequel
sont réunies un certain nombre d’informations essentielles et, en
particulier, le génotype, le taux d’hémoglobine à l’état basal, la
taille de la rate, les traitements usuels, le groupe sanguin avec le
phénotype érythrocytaire.
Conseils aux malades drépanocytaires
La piscine et la gymnastique usuelle sont autorisées ; ces activi-
tés ne seront contre-indiquées qu’en cas de mauvaise tolérance.
Une grande vigilance doit être apportée au suivi scolaire de ces
enfants souvent absents de l’école du fait de leurs hospitalisations.
Hyperhydratation
Cette consigne simple d’hygiène de vie doit être expliquée dès
les premiers mois de vie et est applicable à tout âge. Une hydra-
tation abondante doit encore être majorée en cas d’effort sportif,
de réchauffement du climat, d’infection concomitante. Dès les
premiers signes évocateurs d’un début de crise douloureuse, on
propose que les apports hydriques soient augmentés à 2 à 2,5 l/m2 .
Traitements préventifs [16]
Prévention des infections pneumococciques
La stratégie actuelle repose sur :
• l’administration préventive quotidienne de pénicilline V
(Oracilline® : 50 000 à 100 000 U/kg/j, en deux à trois prises) ;
• la vaccination par vaccin pneumococcique conjugué (Prévenar
13® ) aux deuxième, troisième, quatrième mois, avec un rap-
pel par le même vaccin vers 12 à 15 mois, puis des rappels de
vaccin antipneumocoque par le vaccin Pneumo 23® . Le vaccin
Pneumo 23® est renouvelé tous les 3 à 5 ans tout au long de la
vie. La prévention par Oracilline® est instaurée dès le diagnos-
tic posé. Le portage du pneumocoque dans la gorge étant rare
chez l’adulte, il paraît inutile, sauf cas particuliers, de poursuivre
cette antibioprophylaxie passée l’adolescence.
Programme vaccinal élargi
On préconise d’ajouter au calendrier vaccinal des patients dré-
panocytaires le vaccin antigrippal et un vaccin contre la méningite
C. Il est souhaitable d’utiliser le vaccin conjugué ACYW135. Les
enfants étant souvent au contact de personnes voyageant beau-
coup, la vaccination contre l’hépatite A est aussi recommandée.
Supplémentation en acide folique
La supplémentation en acide folique se justifie tout au long
de l’évolution de la maladie. Sa posologie est d’un demi à un
comprimé à 5 mg/j chez l’enfant, un comprimé tous les jours chez
l’adulte.
Dépistage de la vasculopathie cérébrale
La prévention des accidents vasculaires cérébraux nécessite la
réalisation annuelle d’un Doppler transcrânien entre les âges de
2 et 16 ans. Cet examen non invasif explore le flux sanguin des
artères cérébrales, des carotides internes et du tronc basilaire.
Une accélération du flux est prédictive du risque de constitution
d’un accident vasculaire cérébral [32] . L’instauration de transfu-
sions mensuelles chez les enfants qui ont une vitesse de perfusion
cérébrale supérieure à 2 m/s réduit de 90 % le risque de survenue
d’un premier accident vasculaire cérébral (AVC) [33] . La présence
d’une vasculopathie cérébrale incite à rechercher si un enfant de
la fratrie est HLA-compatible pour pouvoir réaliser une transplan-
tation de cellules souches hématopoïétiques [16, 34] .
6 EMC - Pédiatrie
Téléchargé pour mohamed hedi ezzine (hippy731@yahoo.fr) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mai 11, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Bilans annuels
Une politique préventive amène aussi à pratiquer des bilans
annuels à la recherche de complications viscérales infracliniques.
Il n’y a pas de consensus sur la limite inférieure d’âge pour
commencer ces bilans, sachant qu’ils sont tout à fait souhaitables
après l’âge de 10 ans. Ils incluent, outre les examens hématolo-
giques et biologiques de routine, une radiographie de thorax, une
radiographie de bassin de face, un électrocardiogramme (ECG),
une échocardiographie, une échographie hépatique, un examen
ophtalmologique avec, si nécessaire, une angiographie rétinienne,
des épreuves fonctionnelles respiratoires [29] .
Traitement des urgences
Traitement de la crise douloureuse
drépanocytaire [16]
De nombreuses crises drépanocytaires peu sévères (douleur peu
intense, fièvre inférieure à 38,5 ◦ C) peuvent être traitées à domi-
cile en relation avec le médecin traitant par l’association des
mesures suivantes : repos au chaud, boissons abondantes, traite-
ment antalgique associant paracétamol, anti-inflammatoires non
stéroïdiens, codéine (Codenfan® ).
L’absence d’amélioration sous traitement antalgique à domi-
cile, une douleur d’emblée majeure, une localisation douloureuse
thoracique, une fièvre supérieure à 38,5 ◦ C, des signes d’anémie
aiguë, un priapisme, une augmentation brutale du volume de la
rate ou de l’abdomen, des signes de détresse respiratoire doivent
provoquer une hospitalisation. Les principes du traitement sont
également l’hyperhydratation (apporter par voie veineuse et/ou
buccale 2 à 2,5 l/m2 par 24 heures). Les antalgiques les plus utili-
sés sont la nalbuphine (Nubain® ) et la morphine, par voie orale,
ou intraveineux si les conditions de surveillance sont optimales.
Certaines équipes utilisent d’emblée la morphine pour toutes les
crises douloureuses hospitalisées.
Traitement de l’infection [16]
Toute fièvre supérieure à 38,5 ◦ C chez un enfant de moins de 3 ans
impose un traitement probabiliste par ceftriaxone ou cefotaxime
par voie parentérale, jusqu’au résultat des hémocultures.
Le traitement probabiliste des pneumopathies repose sur la cef-
triaxone ou le cefotaxime, auxquels on peut ajouter un macrolide,
d’emblée ou en en l’absence d’amélioration.
Le traitement de l’ostéomyélite associe l’immobilisation plâ-
trée à l’antibiothérapie. Les salmonelles et le staphylocoque doré
sont le plus souvent responsables de ces infections. Le traite-
ment probabiliste d’une infection ostéoarticulaire chez un enfant
drépanocytaire est une bithérapie incluant le céfotaxime ou la
ceftriaxone. Le traitement est donné par voie intraveineuse envi-
ron une semaine, avec un relai per os pour une durée totale de
traitement de 2 à 3 mois. Un contrôle des taux plasmatiques
d’antibiotiques est souvent utile.
Traitement de l’anémie aiguë
Le traitement de l’anémie aiguë repose sur la transfusion san-
guine de concentrés érythrocytaires phénotypés. La transfusion
sanguine doit remonter le taux d’hémoglobine à sa valeur habi-
tuelle, sans le dépasser trop significativement pour éviter de
majorer l’hyperviscosité sanguine. Avant toute transfusion, les
malades doivent être phénotypés dans les systèmes ABO, Rhé-
sus, Kell, Duffy, Kidd, Lewis, MNS. Les concentrés érythrocytaires
transfusés doivent être compatibles dans les systèmes ABO, Rhésus
et Kell au minimum. Une compatibilisation au laboratoire des uni-
tés transfusées est réalisée de plus en plus systématiquement. Du
fait des différences de répartition des antigènes de groupe sanguin
entre les donneurs et les receveurs de sang, l’allo-immunisation
antiérythrocytaire est fréquente ; sa prévention nécessite une mise
à jour vigilante des données hémato-immunologiques.
La transfusion en cas de séquestration splénique aiguë doit être
prudente, car on observe secondairement un relargage des héma-
ties capturées par la rate et une ascension secondaire du taux
d’hémoglobine obtenu juste au décours de la transfusion.

Tableau 2.
Principales indications des échanges transfusionnels.
En situation aiguë Programmes d’échanges
Accident vasculaire cérébral Prévention primaire et secondaire
(AVC) des AVC
Syndrome thoracique aigu Crises vaso-occlusives et/ou
Thrombose de l’artère centrale syndromes thoraciques aigus
de la rétine répétés : échec ou refus
Défaillance viscérale d’hydroxyurée
Cholestase intrahépatique Défaillance viscérale (rein, cœur,
Crise vaso-occlusive résistant poumons, etc.)
aux antalgiques usuels Programmes courts : ulcère de
Priapisme si échec étilefrine jambe, retard staturopondéral,
pré-greffe.
Priapisme si échec étilefrine
Traitement des accidents vaso-occlusifs graves
Les accidents vaso-occlusifs graves requièrent des échanges
transfusionnels. L’objectif de l’échange transfusionnel est de rem-
placer les hématies drépanocytaires par des hématies contenant
de l’hémoglobine A. Cet échange doit se faire au mieux à héma-
tocrite constant. Il suppose de pouvoir mesurer le pourcentage
d’hémoglobine S drépanocytaire dans les heures qui suivent les
manœuvres transfusionnelles. Les techniques manuelles néces-
sitent deux voies d’abord veineuses, l’une pour la soustraction
(saignée) l’autre pour les apports (transfusion). Lorsque les
voies d’abord le permettent, on peut utiliser des techniques de
cytaphérèse.
Le traitement du syndrome thoracique aigu associe oxygénothé-
rapie, antibiothérapie empirique (céphalosporines de troisième
générationet macrolides), l’utilisation judicieuse d’analgésiques,
et éventuellement la ventilation non invasive. Une trans-
fusion (ou un échange transfusionnel) est le plus souvent
nécessaire.
Le traitement médical du priapisme associe l’administration
d’antalgiques, l’injection intracaverneuse d’étiléfrine (Effortil® ).
Si la détumescence n’est pas obtenue, on fait un drainage sans
lavage sous anesthésie locale associée à une injection intracaver-
neuse d’étiléfrine. Un échange transfusionnel est recommandé
aussi en l’absence d’amélioration rapide. Les interventions chi-
rurgicales (anastosmoses cavernospongieuses) ne sont envisagées
qu’en cas d’échec du traitement médical.
Les accidents vasculaires cérébraux sont devenus rares depuis la
systématisation du doppler transcrânien. Il faut faire en extrême
urgence une imagerie, de préférence une IRM, pour éliminer un
accident hémorragique qui peut nécessiter un traitement neuro-
chirurgical. Un accident vasculaire cérébral impose la réalisation
d’un échange transfusionnel, alors qu’il n’y a pas de consensus
sur l’utilisation de l’héparine ni des fibrinolytiques, qui ne sont
pas utilisés en règle [16] .
Intensification du traitement
Une fraction des enfants drépanocytaires présente une forme
grave, soit du fait de crises douloureuses et/ou de syn-
dromes thoraciques fréquents, soit parce qu’ils présentent une
atteinte neurologique. Une intensification du traitement leur est
proposée.
Programmes de transfusion sanguine au long
cours
Ces programmes ont pour objectif de maintenir en permanence
le taux d’hémoglobine S au-dessous de 30, 40 ou 50 % selon
l’indication clinique. Les principales indications des échanges
transfusionnels en situation aiguë et chronique sont indiquées
dans le Tableau 2. En pratique, en pédiatrie, la principale indi-
cation est la prévention d’un premier épisode ou d’une récidive
d’accident vasculaire cérébral. Le seuil d’HbS à ne pas dépasser
est 30 %. Plus rarement, il s’agit de la prévention des crises dou-
loureuses et/ou des syndromes thoraciques aigus en cas d’échec
EMC - Pédiatrie
Téléchargé pour mohamed hedi ezzine (hippy731@yahoo.fr) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mai 11, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Drépanocytose chez l’enfant  4-080-A-20
de l’hydroxyurée, ce qui est plus fréquent chez les adolescents
que les jeunes enfants. La mesure de la ferritinémie des malades
régulièrement transfusés permet d’apprécier la surcharge mar-
tiale post-transfusionnelle et de poser l’indication d’un traitement
chélateur du fer (Desféral® ou plus volontiers le chélateur oral,
l’Exjade® ), en règle quand la ferritinémie dépasse 1000 ng/ml de
façon stable [35] . Une étude comparative récente a montré que la
transfusion mensuelle était plus efficace à prévenir les récidives
d’accident vasculaire cérébral que l’hydroxyurée [36] , qui ne doit
être utilisée dans cette indication qu’en cas de contre-indication
formelle à la transfusion, ou d’absence de disponibilité de produit
sanguin [37] .
Traitement par hydroxyurée
Le mécanisme principal d’action de l’hydroxyurée dans la dré-
panocytose est sans doute l’augmentation du taux d’HbF dans le
globule rouge drépanocytaire, mais des effets anti-inflammatoire
et antiadhésion sont aussi probables. On a montré, chez des
patients atteints de formes sévères, la réduction de la fréquence
des crises douloureuses drépanocytaires, des hospitalisations,
du recours à la transfusion sanguine et des syndromes thora-
ciques aigus [38, 39] . L’hydroxyurée est aujourd’hui indiquée chez
les enfants qui ont plus de trois crises douloureuses hospitalisées
par an, qui ont eu plus de deux syndromes thoraciques aigus (indi-
cations validées par l’European Medicines Agency), ou qui ont une
hémoglobine à l’état basal inférieure à 6 ou 7 g/dl selon les équipes
(consensus professionnel fort). L’hydroxyurée est moins efficace
que la transfusion sanguine à prévenir les récidives d’accidents
vasculaires cérébraux [36] . Les tolérances à court et à moyen terme
sont bonnes [40] . Une incertitude demeure sur la fertilité ultérieure
des garçons qui auront reçu tôt et longtemps ce traitement. Ce
traitement doit être prescrit par un médecin expert dans la prise
en charge de la drépanocytose, et sa tolérance doit être vérifiée
régulièrement.
Transplantation médullaire allogénique [34]
La transplantation médullaire allogénique a pour objectif de
remplacer la moelle d’un malade par celle d’un donneur de la fra-
trie HLA compatible, porteur ou non du trait drépanocytaire. Les
cellules souches peuvent provenir d’un prélèvement de moelle,
ou du cordon d’un frère ou une sœur cryopréservé à sa naissance.
La principale indication est l’existence d’une atteinte vasculaire
cérébrale. Dans une série de 87 patients transplantés entre 1988 et
2004, les pourcentages de survie et survie sans événements étaient
respectivement de 93,1 et 86,1 %. Une cryopréservation de tissu
ovarien est recommandée.
Le choix des patients à greffer est rendu difficile dans une mala-
die où il n’existe pas de facteurs prédictifs formels de sévérité et
où, en pratique, une forme sévère est révélée comme telle lorsque
les complications se sont exprimées.
 Conseil génétique et diagnostic
prénatal [41]
Le diagnostic prénatal peut être proposé aux couples à risque
qui ne souhaitent pas avoir d’enfant atteint de drépanocytose
homozygote. Il s’inscrit dans le conseil génétique à donner aux
porteurs de la drépanocytose. La biologie moléculaire permet de
faire le diagnostic de drépanocytose homozygote sans ambiguïté
entre 8 et 12 semaines d’aménorrhée à partir d’une biopsie de tro-
phoblaste ou par amniocentèse précoce entre 15 et 20 semaines
d’aménorrhée. La proposition du diagnostic prénatal doit res-
pecter la liberté des personnes intéressées, et doit être faite de
telle façon que les couples concernés en formulent eux-mêmes la
demande en toute connaissance de cause, c’est-à-dire après avoir
reçu une information complète et claire sur la maladie drépano-
cytaire.
Il est à l’heure actuelle aussi possible de coupler le diagnostic
prénatal au typage HLA pour sélectionner un embryon à la fois
non atteint de drépanocytose et possiblement donneur de cel-
lules souches hématopoïétiques en vue d’une greffe d’un enfant
7
4-080-A-20  Drépanocytose chez l’enfant
déjà atteint. Ce type de diagnostic préimplantatoire pose des pro-
blèmes techniques difficiles, limitant aujourd’hui sa réalisation,
et des problèmes éthiques en cours de débat.
 Conclusion
Le profil évolutif clinique de la maladie drépanocytaire a consi-
dérablement changé ces dernières années puisque 95 à 98 % des
enfants drépanocytaires vivant dans les pays du Nord atteignent
l’âge adulte. Le défi actuel est, d’une part, d’étendre aux pays du
Sud ces acquis et, d’autre part, de mieux prévenir et enrayer les
complications chez l’adulte.
“ Points essentiels
• Les enfants drépanocytaires doivent être intégrés dans
un réseau de soins, incluant le médecin de ville, le centre
hospitalier de proximité, et le centre de référence, faisant
circuler entre eux l’information et s’associant pour réaliser
l’éducation thérapeutique de l’enfant et de sa famille.
• Toute fièvre élevée chez un petit enfant drépanocytaire
doit faire évoquer une infection invasive pneumococcique
et mettre en œuvre un traitement antibiotique adapté.
• Les enfants peuvent présenter des anémies aiguës néces-
sitant dans les deux heures qui suivent les premiers
symptômes une transfusion.
 Références
[1] Bardakdjian-Michau J, Bahuau M, Hurtrel D, Godart, Riou J, Mathis
M, et al. Neonatal screening for sickle cell disease in France. J Clin
Pathol 2009;62:31–3.
[2] Roberts I, De Montalembert M. Sickle cell disease as a paradigm of
immigration hematology: new challenges for hematologists in Europe.
Haematologica 2007;92:865–71.
[3] De Franceschi L, Brugnara C. Pathophysiology and target pathways
for novel therapies. In: Beaumont C, Beris P, Beuzard Y, Brugnara C,
editors. Disorders of erythropoiesis, erythrocytes and iron metabolism.
The Handbook 2009. ESH edition; 2009. p. 311–27.
[4] Kaul DK, Hebbel RP. Hypoxia/reoxygenation causes inflammatory
response in transgenic mice but not in normal mice. J Clin Invest
2000;106:411–20.
[5] Cartron JP, Elion J. Erythroid adhesion molecules in sickle cell disease:
effect of hydroxyurea. Transfus Clin Biol 2008;15:39–50.
[6] Morris CR, Gladwin MT, Kato GJ. Nitric oxide and arginine dysre-
gulation: a novel pathway to pulmonary hypertension in haemolytic
disorders. Curr Mol Med 2008;8:620–32.
[7] Lionnet F, Hammoudi N, Stojanovic KS, Avellino V, Grateau G, Girot
R, et al. Hemoglobin sickle cell disease complications: a clinical study
of 179 cases. Haematologica 2012;97:1136–41.
[8] Sears DA. Sickle cell trait. In: Embury SH, Hebbel RP, Mohandas N,
Steinberg MH, editors. Sickle cell disease. Basic principles and clinical
practice. New York: Raven Press; 1994. p. 381–94.
[9] Vichinsky E, Hurst D, Earles A, Kleman K, Lubin B. Newborn
screening for sickle cell disease: effect on mortality. Pediatrics
1998;81:749–54.
[10] Telfer P, Coen P, Chakravorty S, Wilkey O, Evans J, Newell H,
et al. Clinical outcomes in children with sickle cell disease living in
England: a neonatal cohort in East London. Haematologica 2007;92:
905–12.
[11] Platt OS, Rosenstock W, Espeland MA. Influence of sickle hemoglo-
binopathies on growth and development. N Engl J Med 1984;311:
7–12.
[12] Chapelon E, Garabedian M, Brousse V, Souberbielle JC, Bresson JL,
de Montalembert M. Osteopenia and vitamin D deficiency in children
with sickle cell disease. Eur J Haematol 2009;83:572–8.
8 EMC - Pédiatrie
Téléchargé pour mohamed hedi ezzine (hippy731@yahoo.fr) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mai 11, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
[13] Gill FM, Sleeper LA, Weiner SJ, Brown AK, Bellevue R, Grover R,
et al. Clinical events in the first decade in a cohort of infants with sickle
cell disease. Blood 1995;86:776–83.
[14] Platt OS, Thorington BD, Brambilla DJ, Milner P, Rosse WF, Vichinsky
E, et al. Pain in sickle cell disease. Rates and risk factors. N Engl J Med
1991;325:11–6.
[15] Serjeant GR. The painful crisis. In: Serjeant GR, editor. Sickle cell
disease. Oxford: Oxford University Press; 2001. p. 281–300.
[16] Haute Autorité de Santé. Prise en charge de la drépanocytose
chez l’enfant et l’adolescent. 2005. www.has-sante.fr/portail/display.
jsp?id=c 272479.
[17] Bégué P, Castello-Herbreteau B. Infections chez l’enfant drépanocy-
taire. In: Girot R, Bégué P, Galactéros F, editors. La drépanocytose.
Montrouge: John Libbey Eurotext; 2003. p. 105–17.
[18] Almeida A, Roberts I. Bone involvement in sickle cell disease. Br J
Haematol 2003;120:737–43.
[19] De Montalembert M, Guilloud-Bataille M, Feingold J, Girot R. Epi-
demiological and clinical study of sickle cell disease. French Guiana
and Algeria. Eur J Haematol 1993;51:136–40.
[20] Quinet B, Mary P, Begué P. Les complications ostéoarticulaires de
la drépanocytose chez l’enfant. In: Girot R, Bégué P, Galactéros F,
editors. La drépanocytose. Montrouge: John Libbey Eurotext; 2003. p.
161–9.
[21] Gendrel D, Kombila M, Nardou M, Gendrel C, Djouba F, Richard-
Lenoble D. Protection against Plasmodium falciparum infection
in children with hemoglobin S. Pediatr Infect Dis J 1991;10:
620–1.
[22] Brousse V, Elie C, Benkerrou M, Odievre MH, Lesprit E, Bernau-
din F, et al. Acute splenic sequestration crisis in sickle cell disease:
cohort study of 190 paediatric patients. Br J Haematol 2012;156:
643–8.
[23] Smith-Whitley K, Zhao H, Hodinka RL, Kwiatkowski J, Cecil R, Cecil
T, et al. Epidemiology of human parvovirus B19 in children with sickle
cell disease. Blood 2004;103:422–7.
[24] Ohene-Frempong K, Weiber SJ, Sleeper LA, Miller ST, Embury S,
Moohr JW, et al. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease: rates
and risk factors. Blood 1998;91:288–94.
[25] Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles AN, William R, Lennette ET, Dean
D, et al. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle
cell disease. N Engl J Med 2000;342:1855–65.
[26] Rees DC, Williams TN, Gladwin MT. Sickle cell disease. Lancet
2010;376:2018–31.
[27] Quinn CT, Rodgers ZR, McCavit TL, Buchanan GR. Improved sur-
vival of children and adolescents with sickle cell disease. Blood
2010;115:3447–52.
[28] Bernaudin F, Verlhac S, Arnaud C, Kamdem A, Chevret S, Hau I, et al.
Impact of early transcranial Doppler screening and intensive therapy
on cerebral vasculopathy outcome in a newborn sickle cell anemia
cohort. Blood 2011;117:1130–40.
[29] De Montalembert M, Ferster A, Colombatti R, Rees DC, Gulbis B.
European Network for Rare and Congenital Anaemias. ENERCA
clinical recommendations for disease management and prevention
of complications of sickle cell disease in children. Am J Hematol
2011;86:72–5.
[30] Howard J, Woodhead T, Musumadi L, Martell A, Inusa BP. Moving
young people with sickle cell disease from paediatric to adult services.
Br J Hosp Med 2010;71:310–4.
[31] De Montalembert M. Prise en charge des enfants drépanocytaires. Rev
Prat Med Gen 2012;26:9–11.
[32] Adams R, McKie V, Nichols F, Carl E, Zhang DL, McKie K, et al.
The use of transcranial ultrasonography to predict stroke in sickle cell
disease. N Engl J Med 1992;326:605–10.
[33] Adams RJ, McKie VC, Hsu L, Files B, Vichinsky E, Pegelow C, et al.
Prevention of a first stroke by transfusion in children with sickle cell
anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography.
N Engl J Med 1998;339:5–11.
[34] Bernaudin F, Socie G, Kuentz M, Chevret S, Duval M, Bertrand Y, et al.
Long-term results of related myeloablative stem-cell transplantation to
cure sickle cell disease. Blood 2007;110:2749–56.
[35] Mirre E, Brousse V, Berteloot L, Lambot-Juhan K, Verlhac S, Bou-
lat C, et al. Feasibility and efficacy of chronic transfusion for stroke
prevention in children with sickle cell disease. Eur J Haematol
2010;84:259–65.
[36] Ware RE, Helms RW. SWiTCH Investigators. Stroke With Transfu-
sions Changing to Hydroxyurea (SWiTCH). Blood 2012;119:3925–32.
[37] de Montalembert M. To SWiTCH or not to SWiTCH? Blood
2012;119:3870–1.
 Drépanocytose chez l’enfant  4-080-A-20

[38] Charache SC, Terrin ML, Moore RD, Dover GJ, McMahon RP, Barton
FB, et al. and the investigators of the Multicenter Study of Hydroxyurea
in sickle cell anemia. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful
crises in sickle cell anemia. N Engl J Med 1995;322:1317–22.
[39] Strouse JJ, Lanzkron S, Beach MC, Haywood C, Park H, Witkop C,
et al. Hydroxurea for sickle cell disease: a systematic review for efficacy
and toxicity in children. Pediatrics 2008;122:1332–42.
[40] de Montalembert M, Brousse V, Elie C, Bernaudin F, Shi J, Landais P.
French Study Group on Sickle Cell Disease. Long-term hydroxyurea
treatment in children with sickle cell disease: tolerance and clinical
outcomes. Haematologica 2006;91:125–8.
[41] Alexandre L, Keclard L, Romana M, Saint-Martin C, Lavocat-Bernard
E, Midonet N, et al. Efficiency of prenatal counselling for sickle cell
disease in Guadeloupe. Genet Couns 1997;8:25–32.

M. de Montalembert (Mariane.demontal@nck.aphp.fr).
R. Girot.
Service de pédiatrie générale, Service d’hématologie, Hôpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue de Sèvres, 75015, Paris, France.
Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : de Montalembert M, Girot R. Drépanocytose chez l’enfant. EMC - Pédiatrie 2013;8(2):1-9 [Article
4-080-A-20].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Pédiatrie 9

Téléchargé pour mohamed hedi ezzine (hippy731@yahoo.fr) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mai 11, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.