Limagerie thoracique pour lECN

Leon 5: syndromes alvolaires et interstitiels

Pr Charles-Hugo Marquette

Syndrome alvolaire
smiologie

tiologie - nosologie
Comblement des alvoles
par du liquide
dme, pus

par des cellules

Polynuclaires cellules cancreuses)

synonymes :
Condensation pulmonaire (lung consolidation *) Comblement alvolaire Opacit parenchymateuse Infiltrat (infiltrate *) Pneumonie, bronchopneumonie dme pulmonaire

Pr Marquette 2011

* Terminologie anglo-saxone

Caractristiques smiologiques
Hyperdensit(s) du parenchyme pulmonaire
dont la densit est suffisante pour effacer
les scissures les contours des vaisseaux les parois bronchiques

contenant un bronchogramme arien (inconstant)

mieux visible sur le scanner
Pr Marquette 2011

Caractristiques smiologiques
Hyperdensit(s) dont la topographie est soit bien limite,
un poumon, un lobe ou un segment en gnral uni-latrale (au dbut)
= systmatise (appui scissural)

soit mal limite en gnral bilatrales demble

soit disposition pri-hilaire synonyme = en aile de papillon / hilifuge soit dissmines
Pr Marquette 2011

volution
en gnral rapide (aggravation ou rgression)

Condensation (systmatise au segment postrieur du lobe suprieur droit)

la densit est suffisante pour effacer la scissure () les contours des vaisseaux les parois bronchiques

Pr Marquette 2011

Bronchogramme arien (ou arique)

image en ngatif de la lumire bronchique claire (air) au sein de la condensation pulmonaire

* En anglais: air bronchogram

Bronchogramme arien

Condensation Systmatise (lobe infrieur gauche) effaant les vaisseaux et les parois bronchiques limit par la grande scissure (flche) contenant un bronchogramme arien (*)

* * * * * * * * *

Attention:

quand on voit les parois bronchiques ailleurs quau sein dune opacit on ne parle pas de bronchogramme arien

Ceci nest pas un bronchogramme

Systmatis vs non systmatis

Radio de thorax normale

Pr Marquette 2011

Mme radio avec opacit systmatise du lobe suprieur droit limit par la petite scissure () non rtractile effaant les vaisseaux contenant un bronchogramme arien ( )

Systmatis vs non systmatis

Radio de thorax normale

Pr Marquette 2011

Mme radio avec opacits bilatrales, mal limites contours flous confluentes (flches) synonymes:
infiltrats bilatraux non systmatiss ou opacits infiltratives non systmatises bilatrales

Systmatis vs non systmatis

Radio de thorax normale

Pr Marquette 2011

Mme radio avec opacits bilatrales, mal limites, contours flous (flou pri-hilaire) disposition pri-hilaire effaant les vaisseaux synonymes:
infiltrats bilatraux non systmatiss en ailes de papillon ou hilifuges

Systmatis vs non systmatis

Aile du papillon

Aile du papillon

Pr Marquette 2011

Opacits en ailes de papillon = caractristiques des oedmes pulmonaires hmodynamiques (cardiogniques). Squence volutive: les opacits sont point de dpart hilaire (hilifuges), respectant la priphrie du poumon puis stendent vers le bas et le dehors, en respectant les sommets, puis concernent la totalit des champs pulmonaires.

Syndrome alvolaire
exemples

Pneumonie franche lobaire aigue n1

Opacit systmatise effaant les vaisseaux du lobe suprieur droit limit par les scissures
petite scissure (petite flche rouge) grande scissure (grande flche rouge)

contenant un bronchogramme arien

(flches noires)

Pr Marquette 2011

Pneumonie franche lobaire aigue n2

Pr Marquette 2011

Syndrome alvolaire systmatise de la quasitotalit du lobe suprieur droit

Pneumonie franche lobaire aigue n2

Bronchogramme mieux visualis sur le clich agrandi sur le scanner

Pneumonie franche lobaire aigue n 3

Syndrome alvolaire systmatise de la quasi-totalit du lobe suprieur droit

Pneumonie franche lobaire aigue n 4

Bronchogramme arique visualis sur le clich agrandi

associ un panchement pleural dans la petite scissure

Hmorragie alvolaire
Opacit
systmatise du lobe infrieur droit limit par la grande scissure droite (flche) non rtractile effaant les vaisseaux contenant un bronchogramme arien

Opacit
partielle du lobe infrieur gauche non rtractile neffaant pas les vaisseaux
Nb : la grande scissure gauche est signale (flches)

Pr Marquette 2011

Pneumonie aigue virale

Opacits
non systmatises bilatrales effaant plus ou moins les vaisseaux contenant pour certaines un bronchogramme arien
Nb : grande scissure gauche est signale (double flche) infiltrats bilatraux non systmatiss ou opacits infiltratives non systmatises bilatrales

synonymes:

Pr Marquette 2011

Carcinome bronchiolo-alvolaire*

Opacit systmatise, effaant les vaisseaux et les parois bronchiques

bronchogramme arien

grande scissure gauche

Condensation partielle lobaire suprieur gauche (lingula)

* Forme particulire de cancer pulmonaire caractrise par le comblement des alvoles par des cellules tumorales avec respect de larchitecture pulmonaire

dme pulmonaire aigu cardiognique

Ceci est un drain pleural qui na rien voir avec laffaire

Opacits
bilatrales mal limites contours flous hilifuges

synonyme:
infiltrats bilatraux non systmatiss en ailes de papillon avec flou pri-hilaire

Syndrome interstitiel
smiologie

tiologie - nosologie
Ensemble des signes radiologiques qui tmoignent de l'atteinte de l'un ou de plusieurs des 3 compartiments du tissu interstitiel pulmonaire (voir leon 2, dias 11 14).
tissu conjonctif de soutien des axes broncho-vasculaires, cloisons interlobulaires et intra-lobulaires tissu sous-pleural

ATTENTION : ltat normal on ne voit pas le tissus interstitiel La prsence dun syndrome interstitiel tmoigne de l'augmentation d'paisseur des structures interstitielles conscutif
une infiltration liquidienne par stase veineuse (ex: oedme interstitiel) un engorgement (ex: lymphangite carcinomateuse mtastatique) une prolifration cellulaire ou de tissu anormal (ex: granulomes, fibrose interstitielle diffuse, ).

Pr Marquette 2011

Smiologie sur la Radiographie de thorax

Les syndromes interstitiels (SI) ont initialement t dcrits partir de la radio de thorax sur laquelle on peut voir
des opacits
nodules lignes rticulations : quand les lignes se croisent et donnent un aspect de filet (rseau) mailles plus ou moins larges

diffuses, non systmatises bilatrales Symtriques

volution
Lente (en gnral)
Pr Marquette 2011

Smiologie sur la Radiographie de thorax

Limites de la radio de thorax
Compar au scanner, elle inadapte pour le diagnostic et la surveillance des SI en raison :
dune mauvaise rsolution spatiale dun effet de sommation qui ne permet pas une analyse smiologique fine (lensemble des opacits du poumon est projet sur un seul plan) Nombreux jeunes mdecins voient des SI sur toutes les radios car les vaisseaux pulmonaires ltat normal donnent un aspect de nodules et de lignes

Comment reconnaitre un SI sur une radio de thorax ?

1.Bien se mettre dans lil laspect dune radio de thorax normale 2.Penser au SI, chaque fois quon a limpression de voir trop dopacits, mal dfinies, rparties symtriquement droite et gauche (voir dia suivante)

Pr Marquette 2011

Pr Marquette 2011

Radio normale

Pr Marquette 2011

Ceci est une autre radio de thorax normale

Pr Marquette 2011

syndrome interstitiel rticulo-nodulaire prdominant dans les champs pulmonaires suprieurs et moyens

Pr Marquette 2011

syndrome interstitiel rticulo-nodulaire prdominant dans les champs pulmonaires suprieurs et moyens

normale
Pr Marquette 2011

Si a ne vous saute pas aux yeux mettez les deux radios lune ct de lautre

Pr Marquette 2011

Ceci est un autre syndrome interstitiel rticulo-nodulaire

normale

Si a ne vous saute pas aux yeux mettez une radios ct pour comparaison

Smiologie sur le scanner

Les syndrome interstitiel se caractrisent par 5 types dopacits 1. des hyperdensits
condensations images en verre dpoli

2. 3. 4. 5.

des nodules des lignes et des rticulations des paississements pribronchovasculaires des images en rayon de miel

6. Et par des images indirectes:

Pr Marquette 2011

les bronchectasies par traction

Avant de commencer remettez-vous dans lil laspect dun scanner normal

1- Hyperdensits - Condensations
Ce sont exactement les mmes que celles qui ont t vues dans le syndrome alvolaire : opacits denses effaant les scissures, les contours des vaisseaux et les parois bronchiques bronchogramme arique
Pneumonie organise cryptognique (POC) se traduisant par des condensations bilatrales, de densit variables, limites floues ou nettes, de localisation priphrique, certains contenant un bronchogramme arique

Pr Marquette 2011

En effet, le compartiment alvolaire peut aussi tre concern dans les syndromes interstitiels, notamment dans les tiologies de syndromes interstitiels aigus (dme pulmonaire aigu, pneumonies infectieuses )

1- Hyperdensits verre dpoli

Opacits peu dense, neffaant pas les contours des vaisseaux ni les parois bronchiques Rpartition et intensit trs variables

verre dpoli
Pr Marquette 2011

2- Nodules
Dfinition Miliaire (grain de mil) Micronodules Nodules < 3 mm < 6 mm 6 10 mm

Macronodules
Pr Marquette 2011

10 30 mm
> 3 cm

Masse

Pr Marquette 2011

miliaire tuberculeuse : micronodules contours nets, < 3 mm, de distribution diffuse dans le parenchyme pulmonaire. De gauche droite et de haut en bas : radiographie de thorax, mme clich, zoom sur le lobe inf droit , scanner thoracique, coupe en fentre parenchymateuse ; comparaison au mme niveau de coupe dun poumon droit normal (A) avec et laspect de la miliaire de ce patient (B)

A gauche: Parenchyme pulmonaire normal. A droite: Sarcodose avec micronodules distribus en sous pleural (plvre paritale et le long des scissures) et le long des parois bronchiques et des vaisseaux. Il rsulte de cette distribution une irrgularit et un paississement des parois bronchiques. La grande scissure est marque par les flches.

Micronodules contours flous

(dans le cadre dune bronchiolite infectieuse)

Poumon normal

Pr Marquette 2011

Nodules et macronodules (mtastases dun cancer du colon) dont certains sont confluents (double flche)

3- Lignes et rticulations
Les opacits linaires
traduisent
le plus souvent atteinte des cloisons interlobulaires et intra-lobulaires plus rarement des bandes de fibrose cicatricielle ou atlectasie en bandes trs priphriques

On parle dopacits rticulaires*

quand les opacits linaires s'entrecroisent et donne un aspect en filet (rseau) dont les mailles sont plus ou moins larges
Pr Marquette 2011

* du latin rete, le filet (en anglais network)

3- Lignes et rticulations
1- rticulations inter-lobulaires
Lignes nettes dessinant un filet larges mailles polydriques
Correspondant aux cloisons interlobulaires (voir leon 2, dias 11 14).

Elles peuvent avoir 2 aspects

1. Lisses et rgulires:
dme pulmonaire, obstruction lymphatique ou veineuse pulmonaire

1. Nodulaires ou irrgulires:
lymphangite, sarcoidose, fibrose pulmonaire idiopathique.
Pr Marquette 2011

Lignes nettes dessinant un filet larges mailles polydriques, au sein duquel on distingue souvent un point dense (correspondant lartre centro-lobulaire)

Artre centrolobulaire

Septa inter-lobulaires
Image de rseau larges mailles de forme polydrique (flches fines), lisses au centre de chaque polydre on distingue lartre centrolobulaire (flches paisses) Il ne sagit pas de kystes car dans les polydre il y a du parenchyme pulmonaire

Sur le clich de thorax les septa inter-lobulaires paissis correspondent aux les lignes de Kerley
situes au niveau des bases perpendiculaires la plvre relies celle-ci courtes ( 2 3 cm de longueur)

Kerley B
Pr Marquette 2011

3- Lignes et rticulations suite

2- rticulations intra-lobulaires paississement de linterstitium intra-lobulaire

Opacits linaires entrecroises agences en rseau petites mailles

Rticulations intra lobulaires

4- Epaississements pri-bronchovasculaires
Rguliers :
impossible diffrencier dun paississement des parois bronchiques, non spcifiques

Irrguliers (spicul ou nodulaire):

plus spcifique de quelques affections (lymphangite, sarcodose)

Epaississements pri-broncho vasculaires irrguliers

Scanner normal, peu prs au mme niveau de coupe

A gauche: Parenchyme pulmonaire normal. A droite: Sarcodose avec micronodules distribus en sous pleural et le long des parois bronchiques et des vaisseaux. Il rsulte de cette distribution une irrgularit et un paississement des parois bronchiques () et une irrgularit des parois des vaisseaux ().

5- images en rayon de miel

Kystes parois paisses = RAYON DE MIEL (nid dabeille) espaces kystiques ariques limits par des parois paissies faites dun tissu dense et fibreux jointifs Disposs en couches dans les territoires priphriques souspleuraux
Pr Marquette 2011

kystes ariques limits par des parois paisses

6- Bronchectasies par traction

il ne sagit pas proprement de bronchectasies car la paroi bronchique est normale elles rsultent de la traction exerce sur les parois bronchiques quand llasticit du parenchyme diminue quelle quen soit la cause de la fibrose pulmonaire elles ne partagent pas les consquences habituelles des bronchectasies (infection, hmoptysie)

Pr Marquette 2011

Bronchectasies par traction au cours dune fibrose pulmonaire idiopathique

Syndrome interstitiel
exemples

multiples plages de verre dpoli (poumon mdicamenteux au mthotrexate)

Pr Marquette 2011

Mtastases pulmonaires dun cancer thyrodien : nodules et macronodules contours nets (on note aussi lexistence dun panchement pleural droit)

Scanner du patient correspondant la radio de la dia 30: lsions nodulaires diffuses disposition pri-bronchovasculaire et sous-pleurale (sarcodose)

Radio et scanner du patient correspondant la dia 30 et 60: leffet de sommation de la radio rend compte de laspect de cette sarcodose sur la radio de thorax

Pr Marquette 2011

Pr Marquette 2011

H 45 ans. Ancien toxicomane. Syndrome interstitiel aigu (dyspne + infiltrats bilatraux) fbrile correspondant une pneumocystose rvlatrice dun SIDA

images en rayons de miel + probables bronchectasies par traction au cours de lvolution fibrosante dune pneumopathie interstitielle compliquant une polyarthrite rhumatode

Pr Marquette 2011

Miliaire tuberculeuse