Questionnaire

d’évaluation Page 1 de 6



Le temps nécessaire pour le compléter le questionnaire est d’environ 25 minutes

Additionner vos réponses pour les résultats à la fin du questionnaire.


1. Avez-vous un responsable de la santé et de la sécurité du travail?

[ ] Oui (3)
[ ] Non (1)
[ ] À temps partiel (2)

Si oui, de qui relève-t-il ?

[ ] Directeur des ressources humaines (2)
[ ] Directeur d'usine ou directeur général (3)
[ ] Directeur des opérations (2)
[ ] Directeur de la maintenance, ingénierie, projets (2)
[ ] D’un vice-président (3)
[ ] Autre :______________________________ (1)

2. Votre entreprise possède-t-elle un système de gestion?
(Vous pouvez sélectionner et additionner plus d’une réponse)

[ ] Aucun (0)
[ ] ISO 9001 (2)
[ ] ISO 14001 (2)
[ ] OHSAS 18001 (ISO 45001) (3)
[ ] Maison (1)
[ ] Autre : ______________________________ (1)


3. Êtes-vous membre d'une mutuelle de prévention?

[ ] Oui (répondez à la seconde question ci-dessous)
[ ] Non (passez à la question 4)

Si oui, respectez-vous complètement e programme de prévention déposé par le conseiller?

[ ] Oui (2)
[ ] Oui en partie (-1)
[ ] Non (-2)

© 2017 PKV. Tous droits réservés

 Questionnaire d’évaluation Page 2 de 6



4. Avez-vous des règles de prévention strictes à l'égard de vos fournisseurs, entrepreneurs
ou sous-traitants?

[ ] Oui (3)
[ ] Non (0)
[ ] Parfois (1)

5. Avez-vous déjà eu un accident mortel?

[ ] Oui (1)
[ ] Non (3)

6. Avez-vous reçu la visite d'un inspecteur de la CNESST ou de Travail Canada au courant
des trois (3) dernières années (plainte, accident grave)?

[ ] Oui (1)
[ ] Non (3)
[ ] Oui, visite de courtoisie (2)

7. Connaissez-vous le budget alloué à la prévention des accidents de travail ? (excluant les
salaires des responsables SST, mais incluant et les honoraires de consultations externes)

[ ] Oui (1)
[ ] Non (0)

8. Avez-vous une politique sur la santé et la sécurité du travail?

[ ] Oui, nous avons une politique écrite (3)
[ ] Oui, mais incomplète ou non communiquée (2)
[ ] Non (1)
[ ] Pas de politique, mais un règlement SST (2)

9. Avez-vous effectué une analyse des risques formelle?
(Grille d’évaluation avec les facteurs de : gravité, probabilité et fréquence)

[ ] Oui formelle (3)
[ ] Oui informelle (2)
[ ] Non (1)

10. Avez-vous fait le recensement de toutes les lois, règlements, codes, normes et bonnes
pratiques de votre secteur d’activité?

[ ] Oui (3)
[ ] Non (1)

© 2017 PKV. Tous droits réservés

 Questionnaire d’évaluation Page 3 de 6



11. Avez-vous établi des objectifs SST annuels?

[ ] Oui (selon comité SST) (2)
[ ] Oui (selon une analyse de la situation) (3)
[ ] Non (Passer à la question 13) (0)
[ ] Selon les besoins (1)

12. Mettez-vous en œuvre un ou des programmes SST ?
Si vous êtes membre d’une mutuelle ne pas répondre à cette question
(Incluant responsable, activité et échéance)

[ ] Oui (3)
[ ] Non (0)
[ ] Informellement (1)

13. Avez-vous identifié des besoins de formations SST?

[ ] Oui au comité SST (2)
[ ] Oui selon les risques associés (3)
[ ] Non (0)
[ ] Besoin de formation général (1)

14. Avez-vous identifié des responsabilités SST à tous les niveaux hiérarchiques de
l’organisation?

[ ] Oui (3)
[ ] Non (1)
[ ] Contremaitre et ou directeur (2)


15. Avez-vous un programme ou un plan de communication des risques à vos travailleurs?

[ ] Oui (2)
[ ] Non (0)
[ ] Un pamphlet remis à l’embauche (1)


16. Avez-vous des procédures ou instructions de travail qui couvrent l'ensemble des risques
identifiés sur les lieux de travail?

[ ] Oui (3)
[ ] En partie (2)
[ ] Non (1)

© 2017 PKV. Tous droits réservés

 Questionnaire d’évaluation Page 4 de 6



17. Prévoyez-vous la consultation des employés sur des questions SST?

[ ] Oui, il existe un comité SST (3)
[ ] Oui, les employés peuvent émettre leurs commentaires en tout temps (2)
[ ] Non (0)
[ ] Parfois (1)

18. Avez-vous un plan de prévention pour les situations d'urgence?

[ ] Oui (2)
[ ] Non (0)
[ ] Peut-être incomplet (1)

19. Avez vous des règles ou des critères de prévention pour:
(Vous pouvez sélectionner et additionner plus d’une réponse)

[ ] L'attribution des contrats (1)
[ ] L'achat de matériel (1)
[ ] La gestion des entrepreneurs, visiteurs et sous-traitant (1)
[ ] Aucun (0)

20. Est-ce que vous effectuez des audits SST?

[ ] Oui de façon formelle (3)
[ ] Oui de façon informelle (2)
[ ] Non (0)
[ ] Sur demande (1)

21. Faites-vous la gestion des passée-proches (oufs!)?

[ ] Oui de façon formelle (3)
[ ] Oui de façon informelle (2)
[ ] Non (0)
[ ] Parfois (1)


22. Que faites-vous avec vos enquêtes et analyse d’accident?
(Vous pouvez sélectionner et additionner plus d’une réponse)

[ ] Suivre à la DRH pour suivi médico-légale (1)
[ ] Soulève des demandes d’action correctives (2)
[ ] Recherche les causes fondamentales (2)
[ ] On les classe (0)
[ ] On ne fait pas d’enquête (0)

© 2017 PKV. Tous droits réservés

 Questionnaire d’évaluation Page 5 de 6



23. Est-ce que suite à une inspection ou un audit, vous soulevez des rapports de non-
conformité?

[ ] Parfois (2)
[ ] De façon systématique (3)
[ ] Non (0)
[ ] Parfois (1)

24. Avez-vous une revue de direction annuelle ou mensuelle afin de revoir les éléments de
votre gestion SST?

[ ] Oui de façon formelle (3)
[ ] Oui de façon informelle (2)
[ ] Non (0)
[ ] Selon la situation (1)


25. Est-ce que les procédures ou instructions de travail sont disponibles aux employés?
(Vous pouvez sélectionner et additionner plus d’une réponse)

[ ] Oui informatique (intranet) (2)
[ ] Oui, en format papier au poste de travail (2)
[ ] Oui, en format papier auprès des superviseurs seulement (1)
[ ] Non… pas certain! (0)

26. Est-ce que tous vos employés sont formés en vertu des risques inhérents à leurs tâches?

[ ] Oui (les certificats de formation sont archivés) (3)
[ ] Non… pas certain! (1)
[ ] Oui, mais je n’ai pas de traçabilité des formations diffusées à nos employés (2)


27. Est-ce que toutes les formations de vos employés sont à jour?

[ ] Oui (tableau excel et preuve de formation dans le dossier employé) (3)
[ ] Pas certain! (1)
[ ] Oui, mais je n’ai pas de traçabilité des formations diffusées à nos employés (2)


Si vous avez besoin d’aide, n’hésitez pas à communiquez avec nous au 819-731-0796 ou
info@pkvsse.com

Votre résultat à la page suivante !

© 2017 PKV. Tous droits réservés

 Questionnaire d’évaluation Page 6 de 6



Vos réponses et votre résultat !


26 points et mois Passive… communiquez avec nous… ça presse !
27 à 40 points Réactive… passez à l’action, il n’est pas trop tard !
41 à 57 points Proactive… continuez vous êtes sur le bon chemin
57 points et plus Prévoyante (leader)… bravo !

Merci de votre participation à ce questionnaire !

© 2017 PKV. Tous droits réservés