Prise en charge des plaies chroniques par l’infirmier : état

des lieux comparatif des pratiques pédagogiques dans la

formation initiale au niveau national et en Lorraine
Pierre Schuster
Dans Recherche en soins infirmiers 2019/1 (N° 136), pages 54 à 65
Éditions Association de Recherche en Soins Infirmiers
ISSN 0297-2964
DOI 10.3917/rsi.136.0054
© Association de Recherche en Soins Infirmiers | Téléchargé le 24/04/2023 sur www.cairn.info (IP: 105.109.48.241)

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 VARIATION
Prise en charge des plaies chroniques par
l’infirmier : état des lieux comparatif des pratiques
pédagogiques dans la formation initiale au
niveau national et en Lorraine
Nurses’ management of chronic wounds: A comparative review of pedagogical practices
in initial training in France and Lorraine

Pierre SCHUSTER, Infirmier, M.Sc, Cadre de santé formateur, Institut de formation en soins infirmiers de Forbach, France

RÉSUMÉ
Introduction : la prise en charge des plaies chroniques par l’infirmier fait largement partie de son rôle propre. Cette
mission complexe nécessite cependant pour les professionnels de posséder un vaste socle de connaissances.
Objectif de l’étude : l’objectif est d’établir un état des lieux comparatif des pratiques pédagogiques déployées dans
les Ifsi au niveau national et en Lorraine en matière de plaies chroniques.
Méthode : une enquête a été réalisée à l’aide d’un questionnaire auto-administré en ligne adressé via le réseau Cefiec,
entre février et avril 2018. Il comportait 21 questions.
Principaux résultats : 34,8 % des Ifsi possèdent un formateur titulaire d’un diplôme universitaire en plaies et
cicatrisation. Seuls 30,4 % proposent des encadrements cliniques. La préparation du lit de la plaie selon le modèle
TIME et le débridement ne sont pas abordés dans respectivement 40 et 20 % des Ifsi lorrains (vs 40 et 7,5 % au
plan national).
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Discussion : les contenus d’enseignement sont très hétérogènes et laissent entrevoir un déficit théorique et pratique,
notamment pour la préparation du lit de la plaie, la détersion et la compression veineuse. La collaboration avec les
infirmiers experts et l’hôpital support est fréquente. L’accès des formateurs à la formation et aux revues scientifiques
est insuffisante.

Mots clés : enseignement infirmier, détersion, cicatrisation de plaie, ulcère de jambe, escarre.

ABSTRACT
Introduction: Managing chronic wounds is a large part of a nurse’s role. However, this complex mission requires
nursing professionals to have a wide knowledge base.
Objective of the study: The objective is to undertake a comparative review of pedagogical practices used to
teach nursing students about chronic wounds in French nursing training institutes (compared to nursing training
institutes in Lorraine).
Method: A survey was carried out using a self-administered online questionnaire disseminated via the national
nursing training network Cefiec, between February and April 2018. It contained 21 questions.
Main results: 34.8 % of nursing training institutes have a teacher with a university diploma in wounds and healing.
Only 30.4 % offer hospital-based clinical teaching on this topic. In Lorraine, 40 % of nursing training institutes
cover the preparation of the wound bed using the TIME model, and 20 % cover debridement, compared to
40 % and 7.5 % nationally. Discussion: Teaching content varies greatly depending on the training institute, and
shows that there is a theoretical and practical deficiency in teaching on topics including preparing the wound
bed, debridement, and venous compression. Collaboration with expert nurses and referral hospitals is common.
Teachers still do not have sufficient access to continuing training and scientific journals.

Key words: Nursing training, debridement, wound healing, leg ulcer, slough, wound bed.

Pour citer l’article :

Schuster P. Prise en charge des plaies chroniques par l’infirmier : état des lieux comparatif des pratiques pédagogiques dans
la formation initiale en France et en Lorraine. Rech Soins Infirm. 2019 Mar;(136):54-65.

Adresse de correspondance :
Pierre Schuster : pierre.schuster@unisante.fr

54 l Recherche en soins infirmiers n° 136 - Mars 2019

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 Introduction
La prise en charge des plaies chroniques s’est
considérablement développée au cours de la dernière
décennie, ce qui nécessite de la part des infirmiers d’être
particulièrement performants et à jour des dernières
recommandations de bonnes pratiques. Des formations
continues et des diplômes universitaires visant le
développement de compétences dans le traitement des plaies
sont ainsi proposés aux professionnels infirmiers. Mais qu’en
est-il exactement en formation initiale, au sein des Instituts de
formation en soins infirmiers (IFSI) français ?
Peu d’études ont été menées sur les moyens déployés par les
établissements d’enseignement en soins infirmiers et encore
moins en Europe. Néanmoins, les résultats provenant de trois
études nord-américaines nous permettent de penser qu’une
étude française aurait toute sa légitimité. En effet, Abuleal a
interrogé des enseignants et des étudiants en premier cycle
de Bachelor en sciences infirmières au Canada et il s’avère
que 69 % des enseignants ont exprimé leur insatisfaction
face aux ressources actuellement proposées aux étudiants en
matière de plaies, tandis que 43 % des étudiants interrogés
ne sont pas satisfaits des enseignements reçus (1). Aux
État-Unis, Zulkowski et al. mettent quant à eux en évidence
que 70 % des infirmiers ne disposent pas d’une formation
suffisante dans le domaine des plaies chroniques et que
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plusieurs contenus importants sont absents du programme
(2). Moore et Clarke avaient même déjà mis en évidence
plusieurs années plus tôt la problématique du transfert des
apprentissages, avec une corrélation entre le manque de
connaissances et les compétences insuffisantes en matière
de prise de décision clinique face à une plaie chronique. Il
ressort en outre que l’infirmier nouvellement diplômé et
insuffisamment formé risque de ne pas être capable de
prendre des décisions appropriées, ce qui entraînerait un
impact négatif sur les résultats cliniques et donc sur la qualité
de la prise en soin (3).
Pourtant, s’il est un domaine dans lequel l’infirmier peut en
grande partie exercer dans le cadre de son rôle propre, c’est-
à-dire en totale autonomie, et ce, de la phase préventive à
la phase curative, c’est bien celui des plaies chroniques.
Dès lors, sa responsabilité est pleinement engagée et il peut
rapidement se retrouver dépassé, tiraillé d’une part par ses
obligations déontologiques et d’autre part du fait de l’évolution
continuelle des connaissances dans le domaine des plaies
et de la gamme pléthorique et exponentielle des produits de
santé qui y sont associés. Ce n’est d’ailleurs pas un hasard
si de nombreux pays ont adopté depuis quelques années le
concept de « Wound Management », lequel confirme s’il en
est, toute la spécificité et toute la complexité que revêt la prise
en charge des plaies chroniques.
Pour autant, comment les étudiants en soins infirmiers
sont-ils formés à cette prise en charge si particulière ? Les
contenus dispensés sont-ils homogènes d’un institut à un
autre ? Quels moyens sont mis en place pour permettre à
l’étudiant de s’approprier ce champ si spécifique ? Quelles
ressources sont proposées aux formateurs afin de dispenser
un enseignement de qualité, actualisé et tenant compte des
dernières recommandations ?
Voilà autant de champs que nous souhaitons interroger afin de
pouvoir réaliser un état des lieux de l’enseignement des plaies
chroniques dans les Ifsi français.
Pour débuter, il convient de préciser ce qui caractérise la plaie
chronique et quels types de plaies s’y rapportent. Les sociétés
savantes s’accordent sur le fait que la plaie chronique regroupe
les escarres, les ulcères veineux, les ulcères artériels et les plaies
neuropathiques liées au diabète (4). Mustoe et al. précisent
que tous ces types de plaies ont un potentiel de chronicisation.
Par conséquent, identifier et traiter l’étiologie sous-jacente d’une
plaie chronique, tels que l’insuffisance veineuse, la perfusion
artérielle, le diabète ou la pression, mais aussi prendre en
compte les facteurs systémiques tels que l’état nutritionnel,
l’immunosuppression et l’infection sont le traitement clé des
plaies chroniques (5). Ces éléments permettent ainsi de prendre
la mesure des facteurs endogènes et exogènes qui impactent
sur la genèse, le développement et la guérison d’une plaie
chronique, lesquels nécessitent d’être particulièrement pris en
compte par le soignant durant les soins. Par ailleurs, de par leur
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retentissement douloureux et fonctionnel, les plaies chroniques
sont bien souvent à l’origine d’une altération de l’estime de soi,
mais également d’une majoration de l’état de dépendance qui se
répercute in fine sur la charge en soins (6), sur la durée moyenne
de séjour et bien entendu sur le coût des dépenses de santé.
Une étude de prévalence menée par Ramez et al. grâce aux
données du système d’information inter-régimes de l’assurance
maladie a révélé qu’environ 670 000 personnes étaient porteuses
d’une plaie chronique en France. Elle a aussi permis d’apprécier
le coût de la prise en charge à domicile des plaies de pression et
plaies d’ulcères de jambe qui s’élevait à elles seules à près d’un
milliard d’euros (7).
Cependant, dans un domaine aussi complexe et aussi large que
la prise en charge des plaies chroniques, il paraît essentiel de nous
pencher également sur les aspects législatifs et sur la déontologie
professionnelle. Ainsi, l’exercice de la profession d’infirmier en
France repose sur trois textes législatifs complémentaires :
• l’Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au référentiel de compétences
(8), elles sont au nombre de dix,
• le Code de déontologie du 25 novembre 2016 (9) qui précise
les devoirs et règles professionnelles s’appliquant à tout
infirmier, quel que soit son lieu et mode d’exercice,
• le Décret du 29 juillet 2004 dit « décret de compétences »
(10) qui décrit le rôle et le champ d’intervention de l’infirmier
et qui liste de manière exhaustive les actes que l’infirmier est
habilité à effectuer soit dans le cadre de son rôle propre, soit
dans le cadre de la prescription médicale.
Recherche en soins infirmiers n° 136 - Mars 2019 l 55
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 S’agissant du référentiel de compétences, on peut noter que
toutes peuvent être mobilisées par l’infirmier lorsqu’il prend en
soins un patient présentant une plaie chronique. Néanmoins,
cinq d’entre elles s’avèrent particulièrement importantes dans
ce contexte de gestion de la plaie chronique :
- la compétence 1 « évaluer une situation clinique et établir un
diagnostic dans le domaine infirmier »
- la compétence 2 « concevoir et conduire un projet de soins
infirmiers »
- la compétence 4 « mettre en œuvre des actions à visée
diagnostique et thérapeutique »
- la compétence 5 « initier et mettre en œuvre des soins
éducatifs et préventifs »
- lacompétence 8 « rechercher et traiter les données
professionnelles et scientifiques »
Le décret de compétences est lui aussi assez précis lorsqu’il
s’agit de définir le rôle de l’infirmier et les actes qu’il est habilité
à réaliser dans ce domaine. Il est précisé que :
Article R. 4311-1 « L’exercice de la profession d’infirmier ou
d’infirmière comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation
de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution
au recueil de données cliniques et épidémiologiques
et la participation à des actions de prévention, de
dépistage, de formation et d’éducation à la santé. (…) »
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Article R. 4311-2 « Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou
palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations
avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de
l’évolution des sciences et des techniques. (…) »
Article R. 4311-3 « Relèvent du rôle propre de l’infirmier
ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et
de continuité de la vie et visant à compenser partiellement
ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie
d’une personne ou d’un groupe de personnes. Dans ce
cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre
les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires
conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et
R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un
diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met
en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut
élaborer, avec la participation des membres de l’équipe
soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de
son initiative. (…) »
Article R. 4311-5 « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier
ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins
suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort
et la sécurité de la personne et de son environnement et
comprenant son information et celle de son entourage :
-R  éalisation, surveillance et renouvellement des pansements
non médicamenteux ;
- P révention et soins d’escarres ;
56 l Recherche en soins infirmiers n° 136 - Mars 2019
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- S oins et surveillance d’ulcères cutanés chroniques ;
(…)
Le décret d’actes confirme bien que la prise en charge des
plaies d’escarre et d’ulcères cutanés chroniques, qu’il s’agisse
de leur prévention ou des soins, relève pleinement du rôle
propre de l’infirmier, ce qui lui permet d’agir en totale autonomie
décisionnelle. Il convient cependant de préciser qu’une fois
encore, la plaie d’origine diabétique ne figure pas dans le texte,
pas plus qu’un acte fondamental dans le traitement d’une plaie
chronique : la détersion des zones fibrino-nécrotiques d’une
plaie (encore appelée débridement). Dès lors, il appartient à
l’infirmier de prendre en considération que les mentions « soins
d’escarres » et « soins d’ulcères cutanés chroniques » doivent
être appréciées dans un contexte large qui tient compte des
recommandations de bonnes pratiques et de l’évolution des
savoirs. Ainsi, la détersion faisant largement consensus dans
la communauté scientifique et étant un préalable essentiel
à une bonne cicatrisation, cet acte fait donc intégralement
partie du rôle propre de l’infirmier, dès lors qu’il est amené
à effectuer des « soins d’escarre » ou des « soins d’ulcères
cutanés chroniques ». La décision de la Haute autorité de
santé de rembourser les sets de pansements pour la détersion
mécanique avec curette intégrée confirme également la
légitimité de ce geste par l’infirmier. Quant à la mention
« réalisation, surveillance et renouvellement des pansements
non médicamenteux » fait directement référence à l’Arrêté du
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20 mars 2012 fixant la liste des pansements que les infirmiers
sont autorisés à prescrire après information du médecin, ces
derniers étant justement considérés comme des pansements
non médicamenteux.
Enfin, le Code de déontologie des infirmiers réaffirme quant
à lui la responsabilité de l’infirmier en abordant trois aspects
fondamentaux que tout professionnel devrait pouvoir mettre
en application dès lors qu’il est amené à soigner un patient
porteur d’une plaie chronique :
Art. R. 4312-10 – « L’infirmier agit en toutes circonstances
dans l’intérêt du patient. Ses soins sont consciencieux,
attentifs et fondés sur les données acquises de la science.
Il y consacre le temps nécessaire en s’aidant, dans toute
la mesure du possible, des méthodes scientifiques et
professionnelles les mieux adaptées. Il sollicite, s’il y a lieu,
les concours appropriés. (…) »
Art. R. 4312-32 – « L’infirmier est personnellement
responsable de ses décisions ainsi que des actes
professionnels qu’il est habilité à effectuer. Il ne doit pas
exercer sa profession dans des conditions qui puissent
compromettre son indépendance, la qualité des soins ou la
sécurité des personnes prises en charge. »
Art. R. 4312-33 – « Dans le cadre de son rôle propre et dans
les limites fixées par la loi, l’infirmier est libre du choix de ses
actes professionnels et de ses prescriptions qu’il estime les
 Prise en charge des plaies chroniques par l’infirmier :
état des lieux comparatif des pratiques pédagogiques
dans la formation initiale en France et en Lorraine
plus appropriés. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance
morale, limiter ses actes professionnels et ses prescriptions à
ce qui est nécessaire à la qualité et à la sécurité des soins. (..) »
Un référentiel de formation
morcelé
L’enseignement relatif aux plaies chroniques apparaît de
façon morcelée dans le référentiel de formation actuel et il se
répartit dans plusieurs semestres. On retrouve les notions de
« prévention des escarres » dès le semestre 1, dans l’unité
d’enseignement (UE) 4.1.S1 « Soins de confort et de bien-
être » et de « prescription des dispositifs médicaux » dans
l’UE 4.4.S2 « Thérapeutiques et contribution au diagnostic
médical ». Mais les plaies chroniques n’apparaissent
clairement que dans l’UE 2.7.S4 « Défaillances organiques et
processus dégénératifs » sous l’item « principales atteintes
cutanées : escarres, ulcères variqueux ». Le nombre d’heures
allouées à telle ou telle pathologie n’est pas précisé dans le
référentiel. D’autre part, ni la plaie du pied diabétique, ni les
plaies liées à l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
n’y figurent explicitement. Pour autant, il est mentionné la
possibilité pour les Ifsi de compléter s’ils le souhaitent, la liste
des pathologies abordées. Cette dernière mention présente
certes l’intérêt pour les instituts de bénéficier d’une certaine
marge d’autonomie pour traiter telle ou telle pathologie non
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prévue par le référentiel, mais contribue aussi à encourager
des inégalités, certains instituts traitant des pathologies que
d’autres n’aborderont pas.
En 2017, au regard des données scientifiques et des
recommandations de bonnes pratiques en vigueur, l’European
wound management association (Ewma) a décidé de
travailler sur l’élaboration d’un curriculum commun dédié
à l’enseignement des plaies chroniques durant la formation
initiale en soins infirmiers dans les différents pays européens. Ce
programme s’appuierait à la fois sur un socle de connaissances
théoriques, d’habilités gestuelles et d’analyse de la pratique
et complèterait les dispositifs et programmes déjà existants.
Ainsi, 16 « unités d’enseignement » sont proposées (11) :
• L e rôle de la prévention dans la survenue des plaies
chroniques
• Utilisation des données fondées sur des preuves (Evidence
Based Nursing…)
• Education du patient
• Etude de cas cliniques
• Plaies chroniques et processus de cicatrisation
• Prise en charge nutritionnelle et cicatrisation
• Microbiologie des plaies chroniques
• Agents anti-microbiens, hygiène et plaies chroniques
• Débridement des plaies
• Cicatrisation en milieu humide
• Traitements alternatifs et non conventionnels destinés aux
plaies chroniques
• Ulcères de pression (escarres)
• Plaies du pied diabétique
• Ulcères de jambe
• Economie de la santé
• Recherche documentaire
Ce programme s’avère particulièrement intéressant car
il permet de mesurer toute la complexité de la prise en
charge d’une plaie et des différents éléments de savoirs
qui y sont rattachés. Il met l’accent sur la compréhension
de la physiologie et de la physiopathologie des quatre
grands types de plaies chroniques mais aussi sur les
aspects médico-économiques et l’initiation de l’étudiant
à la recherche documentaire. Enfin, il valorise une étape
fondamentale dans le processus de cicatrisation :
la préparation du lit de la plaie et notamment son
débridement.
La préparation du lit de la plaie a été conceptualisée et
opérationnalisée en 2000 par Falanga sous l’acronyme TIME
(12,13). Celui-ci vise à proposer au praticien (médecin ou
infirmier), un algorithme procédural qui lui permet d’une part
de favoriser la cicatrisation d’une plaie chronique en luttant
contre les quatre principaux facteurs locaux qui peuvent le
retarder voire stopper ce processus, et d’autre part d’appliquer
le pansement adéquat. Ainsi, le modèle conceptuel TIME
s’articule comme suit :
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• T = tissus fibrino-nécrotiques ou atones sous contrôle
• I = inflammation et infection sous contrôle
• M = macération sous contrôle et maintien du taux d’humidité
optimal
• E = épidermisation à partir des berges
Comme le stipule Falonga, « la structure TIME propose donc
un modèle qui met en lumière les relations entre anomalies
pathogènes empêchant la cicatrisation et application des
traitements et protocoles existants. La préparation du lit
de la plaie doit être considérée parallèlement à l’évaluation
holistique de la plaie, englobant les besoins psychosociaux
du patient et toute étiologie sous-jacente ou associée. De
cette façon, si toutes les étapes de la structure TIME sont
correctement abordées, de nombreuses plaies devraient
pouvoir évoluer vers la cicatrisation. » (13).
L’ensemble de ces éléments nous amènent donc à poser
la question de recherche suivante : Quels moyens, les
cadres de santé formateurs, déploient-ils pour garantir un
enseignement pertinent et exhaustif dans le domaine des
plaies chroniques en formation initiale ?
Matériel et méthode
Pour répondre à notre question de recherche, nous avons
opté pour une étude descriptive.
Recherche en soins infirmiers n° 136 - Mars 2019 l 57
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 France entière (n = 46) Région Lorraine (n = 10)
Formateur(s) possédant un diplôme spécialisé en lien avec la Total % Total %
prise en charge des plaies ?
Oui 16 34,8 4 40
Non 27 58,7 6 60
Ne se prononce pas 3 6,5 - -

Tableau 1 :
Nombre de cadres formateurs titulaires d’un diplôme spécialisé en lien avec les plaies

Les principales variables relevées étaient : le profil des
cadres de santé formateurs, les modalités d’organisation
des enseignements relatifs aux plaies chroniques, les
contenus d’enseignements proposés ainsi que les moyens
mis à la disposition des cadres formateurs pour actualiser
leurs savoirs et proposer des enseignements fondés sur des
données probantes.
La population cible concerne les cadres de santé formateurs
en Ifsi ayant la responsabilité des enseignements en lien avec
la prise en charge des plaies.
Le recueil de données utilisé est celui d’un questionnaire
auto-administré anonyme et en ligne, construit via le logiciel
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Résultats
Au total, 46 instituts ont répondu au questionnaire en ligne
sur les 331 présents sur le territoire national, soit un taux de
participation national de 13,9 %. Ce faible taux de participation
est probablement lié aux difficultés de relai de l’information déjà
évoquées précédemment. A noter également que deux instituts
ont fait le choix de répondre anonymement en ne s’identifiant
pas. Néanmoins, pour la seule région Lorraine (désormais
intégrée à la région Grand-Est), dix instituts ont répondu à
l’enquête sur les 13 autorisés, ce qui correspond à un taux de
participation de 76,9 %. Les quatre départements lorrains et
toutes les catégories d’Ifsi sont représentés, qu’il s’agisse de
gros instituts adossés à un centre hospitalier universitaire ou

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Drag’n Survey®. Après avoir été testé, celui-ci a été rendu régional ou d’instituts périphériques de taille moyenne, adossés
accessible durant une période limitée de deux mois, à savoir à un centre hospitalier général ou spécialisé.
de février à avril 2018 et se compose de 21 questions ouvertes
et fermées. A noter qu’une définition préalable de la notion de z Profil des cadres formateurs répondants
« plaie chronique » et des types de plaies s’y rapportant a été
précisée sur la page d’accueil du questionnaire. Près de la moitié des cadres formateurs ayant répondu au
questionnaire ont entre 5 et 10 ans d’expérience dans la
Afin d’atteindre une portée nationale, le lien du questionnaire, pédagogie (45,6 % pour la moyenne nationale vs 50 % pour
accompagné d’une présentation des objectifs de l’étude a
ensuite été envoyé au bureau national du Comité d’entente France Région
des formations infirmières et cadres (CEFIEC) qui l’a transmis entière Lorraine
à l’ensemble des présidents des comités d’entente régionaux (n = 46) (n = 10)
qui, à leur tour, ont eu pour mission de les envoyer vers les Si oui, quel type de Total % Total %
territoires, à chaque Directeur d’Ifsi. diplôme ?
DU « plaies et 11 23,9 4 40
Enfin, pour éviter plusieurs réponses pour un même institut, cicatrisation »
les directeurs d’instituts avaient pour consigne de transmettre
le lien du questionnaire à un seul cadre formateur de son DU « pied diabétique » 1 2,2 0 -
équipe, si possible référent dans le domaine des plaies et DU « brûlologie » - - 0 -
cicatrisation au sein de son Ifsi ou le cas échéant, référent de
DU « douleur » 8 17,4 2 20
la programmation pédagogique.
DU « hypno-analgésie » 3 6,5 1 10
Une relance a dû être réalisée au bout de trois semaines en Autre diplôme 1 2,2 1 10
raison d’un relais de l’information très disparate d’une région
à l’autre par les présidents des comités d’entente régionaux Ne se prononce pas 26 56,5 3 30
aux différents instituts.
Tableau 2 :
Toutes les données ont été traitées de manière confidentielle Types de diplômes en lien avec les plaies dont
après anonymisation des instituts. sont titulaires les cadres formateurs

58 l Recherche en soins infirmiers n° 136 - Mars 2019

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 Prise en charge des plaies chroniques par l’infirmier :
état des lieux comparatif des pratiques pédagogiques
dans la formation initiale en France et en Lorraine
la moyenne en Lorraine). Ils sont 26,2 % à avoir plus de 10 ans
d’expérience en pédagogie (vs 30 % en Lorraine) et 28,2 % à
exercer leurs fonctions pédagogiques depuis moins de cinq
ans (vs 20 % en Lorraine).
Les instituts ne comptant pas dans leur équipe de cadre
formateur « référent plaies et cicatrisation » représentent
63.3 % des établissements alors que 60 % des instituts
lorrains ont un formateur particulièrement dédié à cette
« spécificité ».
Les instituts qui comptent parmi leurs effectifs des cadres
enseignants possédant un diplôme spécialisé en lien avec la
prise en charge des plaies représentent 34,8 %. Ils sont 40 %
dans la région Lorraine (tableau 1). Les principaux diplômes
évoqués sont par ordre décroissant, le diplôme universitaire
en plaies et cicatrisation (23,9 % pour la moyenne nationale
vs 40 % pour les instituts lorrains), diplôme universitaire de
prise en charge de la douleur ou en hypno-analgésie (23,9 %
vs 10 % en Lorraine), un établissement évoque un cadre
formateur possédant un diplôme universitaire en lien avec
le pied diabétique et un établissement lorrain dont un cadre
formateur possède un master en gérontologie. A noter que
56 % des personnes ayant répondu par l’affirmative ne se
sont pas prononcées quant au type de diplôme (tableau 2).
Enfin, 30,4 % des instituts proposent un accompagnement
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des étudiants par les formateurs, sur les lieux de stage, au
cours d’encadrements cliniques (vs 20 % pour les instituts
lorrains) (tableau 3).
z Modalités d’organisation des enseignements
relatifs aux plaies chroniques
Les unités d’enseignement dans lesquelles sont intégrés les
cours relatifs aux plaies chroniques sont par ordre décroissant
l’UE 2.7.S4 « défaillances organiques et processus
dégénératifs » (60,9 %), l’UE 4.1.S1 « soins de confort et
de bien-être » (56,2 %), suivies des UE 4.4 « thérapeutiques
et contribution au diagnostic médical » (28,2 %), 2.4.S1
« processus traumatiques » (19,5 %), 2.8.S3 « processus
Formateurs se rendant sur les lieux de stage pour
accompagner les étudiants lors d’encadrements cliniques
auprès des patients ?
Oui
Non
Ne se prononce pas
Tableau 3 :
Nombre d’Ifsi proposant un encadrement clinique des étudiants sur les lieux de stage,
par les cadres formateurs
obstructifs » et des UE 2.11 « pharmacologie ». De plus,
4,3 % des instituts proposent également un enseignement
optionnel dédié aux plaies dans le cadre des UE 5.7. En
Lorraine, les UE citées sont par ordre décroissant l’UE 4.1S1
(70 %), l’UE 2.7.S4 (50 %) ainsi que les UE 4.4, 2.4.S1, 2.8.S3
et 2.11, chacune étant mentionnée à hauteur de 10 %. A noter
qu’aucun des instituts lorrains ne propose d’enseignement
optionnel dédié aux plaies.
Les instituts font appel pour 74 % d’entre eux à un infirmier
spécialisé/expert en plaies et cicatrisation, et 50 % d’entre
eux proposent aux cadres formateurs d’intervenir dans ces
enseignements. Seuls 24 % font intervenir un médecin,
6,5 % un laboratoire pharmaceutique et 4.3 % des patients
experts. En Lorraine, 90 % des instituts font intervenir
en priorité les cadres formateurs, 60 % font intervenir un
infirmier spécialisé/expert en plaies et cicatrisation, 20 %
proposent l’intervention d’un médecin et seul 10 % (soit un
institut) fait intervenir des patients.
La moyenne horaire consacrée à l’enseignement théorique
des plaies chroniques est de 8 heures sur l’ensemble du
cursus avec des écarts allant de 0 à 19 heures en fonction
des instituts. Le nombre moyen d’heures consacrées aux
travaux dirigés et études de cas est de 4 heures (écart
allant de 0 à 23h). Enfin, le nombre moyen d’heures
consacrées aux travaux pratiques et/ou à la simulation
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procédurale est de 2 heures (écart allant de 0 à 12h).
En Lorraine, le nombre moyen d’heures dédiées aux
enseignements théoriques est de 5 heures (écart allant de
4 à 8h), celles consacrées aux travaux dirigés et études
de cas est de 3, 4 heures (écart allant de 0 à 19h) et le
nombre moyen d’heures consacrées à la pratique est
d’une heure (écart allant de 0 à 4 h).
Ce volume d’heures consacrées à la prise en charge des
plaies chroniques est jugé insuffisant pour 47,9 % des cadres
interrogés et suffisant pour 21,7 % d’entre eux. Précisons
que 30,4 % ne se sont pas prononcés. En Lorraine, ils sont
60 % à juger insuffisant ce volume horaire tandis que 20 % le
trouvent suffisant.
France entière (n = 46) Région Lorraine (n = 10)
Total % Total %
14 30,4 2 20
25 54,3 7 70
7 15,3 1 10
Recherche en soins infirmiers n° 136 - Mars 2019 l 59
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 67,4 % des instituts utilisent ou mobilisent les protocoles
institutionnels de leur établissement hospitalier de référence
afin d’harmoniser les pratiques entre l’Ifsi et l’hôpital. 6,5 %
ne les utilisent pas et 26,1 % ne se sont pas prononcés. En
Lorraine, 80 % utilisent les protocoles institutionnels, 10 % ne
les utilisent pas (soit un institut) et 10 % ne se prononcent pas.
Enfin, 60,9 % des instituts ont l’occasion de collaborer avec
un infirmier expert en plaies et cicatrisation. 17,4 % n’ont pas
l’occasion de collaborer avec celui-ci et 21,7 % ne se sont pas
prononcés. En Lorraine, 50 % des instituts collaborent avec
un infirmier expert, 40 % ne collaborent pas avec un infirmier
expert et 10 % ne se prononcent pas.
z Eléments de contenu
Nous avons dans un premier temps demandé aux cadres
formateurs de préciser de quelle manière étaient abordés
les différents éléments de contenus préconisés par la Ewma
auxquels nous avons rajouté d’autres éléments qui nous
paraissent tout aussi essentiels dans la prise en charge d’une
plaie chronique, à savoir la prise en charge de la douleur
associée ou encore les différentes classes de pansements que
l’infirmier est autorisé à prescrire. Sur les 46 Ifsi ayant participé
à l’étude, 40 réponses sont exploitables pour cette question.
En effet, six formateurs n’ont pas répondu à cette question qui
exigeait de posséder une bonne connaissance des contenus
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d’enseignements. Les dix Ifsi lorrains ont répondu à la question.
Les résultats figurent dans le tableau ci-dessous (tableau 4).
Il convient de préciser que le premier chiffre correspond aux
résultats généraux sur l’ensemble du territoire alors que les
chiffres entre parenthèses sont spécifiques à la région Lorraine.
La détersion/débridement de la plaie chronique est abordée
sur un mode théorique (cours, travaux dirigés, études de
cas cliniques…) pour 78,2 % des instituts. 17,4 % utilisent
un support audio-visuel (vidéo, DVD…) et 15 % proposent
des ateliers pratiques. Elle n’est pas du tout abordée pour
4,3 %. 15 % ne se prononcent pas. En Lorraine, ce versant
théorique de la détersion est abordé dans 90 % des instituts.
20 % proposent un support audio-visuel et 30 % des ateliers
pratiques. Notons que tous les instituts lorrains interrogés
abordent la question de la détersion sous une forme ou une
autre durant la formation.
Concernant la compression veineuse, elle est abordée sur un
versant théorique par 65,2 % des instituts, pour 6,5 % à partir
d’un support audio-visuel et 47,8 % sur un versant pratique.
2,1 % déclarent ne pas du tout l’aborder durant le cursus
(soit un institut) et 8,7 % ne se prononcent pas. En Lorraine,
ce sujet est abordé par 60 % des instituts sur un versant
théorique, par 10 % à partir d’un support audio-visuel et à
40 % sur un versant pratique. A noter que tous les instituts
lorrains interrogés abordent la question de la compression
veineuse sous une forme ou une autre durant la formation et
que 30 % d’entre eux ne se sont pas prononcés.
60 l Recherche en soins infirmiers n° 136 - Mars 2019
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Pour 73,9 %, les contenus proposés sont globalement
adaptés aux dernières recommandations. Seuls 2,1 %
pensent qu’ils ne le sont pas, tandis que 24 % ne se sont pas
prononcés. En Lorraine, ils sont 80 % à juger les contenus
adaptés, 20 % ne se prononçant pas.
z Accès à la formation continue
et aux ressources spécialisées
S’agissant de l’accès aux ressources spécialisées et
notamment aux revues spécialisées dans le domaine des
plaies, 41,3 % des instituts déclarent ne pas posséder
d’abonnements à de telles revues (vs 70 % pour les Ifsi
lorrains), 32 % en disposent (vs 20 %). Pour autant, tous les
instituts possédant des abonnements les mettent à disposition
aussi bien des cadres formateurs que des étudiants.
En ce qui concerne l’utilisation de références issues des
données probantes telles que l’Evidence Based Nursing
(EBN), 43,4 % des formateurs interrogés ne se prononcent
pas, tandis que 28,3 % déclarent utiliser ce type de références
et 28,3 % ne pas les utiliser. En Lorraine, le nombre de
formateurs utilisant l’EBN dans leurs enseignements monte
à 40 %, 20 % n’utilisant pas l’EBN et 40 % préférant ne pas
se prononcer.
S’agissant de l’accès à la formation continue des formateurs
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dans le domaine des plaies, 56,5 % déclarent y avoir accès,
qu’il s’agisse de congrès SFPC, colloques, formation
à distance. 19,6 % n’y ont pas accès et 23,9 % ne se
prononcent pas. En Lorraine, les données sont sensiblement
identiques avec 50 % de cadres formateurs ayant accès à la
formation, 20 % déclarant ne pas y avoir accès et 30 % ne se
prononçant pas.
Enfin, lorsque l’on interroge les cadres formateurs sur leur
ressenti personnel en leur demandant d’estimer l’état de leurs
connaissances dans le domaine des plaies chroniques, 60,9 %
estiment être moyennement formés ou à jour des dernières
recommandations, 17,4 % pensent être bien formés et à jour
dans les recommandations et 8,7 % s’estiment insuffisamment
formés et à jour dans les recommandations. En Lorraine
aussi, les formateurs interrogés estiment en majorité être
moyennement formés (60 %) tandis que 30 % d’entre eux
pensent être bien formés et à jour dans les recommandations.
Discussion
La principale limite de cette étude est son manque de
représentativité à l’échelle nationale malgré l’existence d’un
réseau fiable et structuré que constitue le Cefiec. Néanmoins,
la forte participation des Ifsi lorrains permet d’obtenir une
vision assez précise de la situation actuelle. De plus, il
n’a pas été possible de connaître le niveau d’expertise et
d’implication des cadres formateurs enquêtés dans le registre
 Prise en charge des plaies chroniques par l’infirmier :
état des lieux comparatif des pratiques pédagogiques
dans la formation initiale en France et en Lorraine
Elément abordé Elément qui Elément non
Ne se
de manière mériterait d’être abordé durant
prononce pas
suffisante plus développé la formation
Préciser pour chacun des items ci-dessous
de quelle manière il est abordé durant la Total % Total % Total % Total %
formation :

Législation professionnelle en lien avec les plaies 24 (6) 60 (60) 13 (4) 32,5 (40) 1 (-) 2,5 (-) 2 (-) 5 (-)
2,5
Moyens de prévention des plaies chroniques 26 (7) 65 (70) 12 (2) 30 (20) 1 (-) 2.5 (-) 1 (1)
(10)
5,2
Anatomie et physiologie de la peau 34 (8) 85 (80) 3 (-) 7,5 (-) 1 (-) 2.5 (-) 2 (2)
(20)
2.5
Physiologie de la cicatrisation 29 (7) 72,5 (70) 9 (2) 22,5 (20) 1 (-) 2.5 (-) 1 (1)
(10)
7,5
Microbiologie des plaies 15 (4) 37,5 (40) 19 (5) 47,5 (50) 3 (-) 7,5 (-) 3 (1)
(10)
72,5
Les escarres 29 (10) 10 (-) 25 (-) 1 (-) 2,5 (-) - -
(100)
2,5
Les ulcères veineux 17 (4) 42,5 (40) 19 (4) 47,5 (40) 3 (1) 7,5 (10) 1 (1)
(10)
2,5
Les ulcères artériels 18 (4) 45 (40) 18 (4) 45 (40) 3 (1) 7,5 (10) 1 (1)
(10)
2,5
La plaie du pied diabétique 16 (4) 40 (40) 22 (5) 55 (50) 1 (-) 2.5 (-) 1 (1)
(10)
Classes de pansements relevant de la 2,5
21 (6) 52,5 (60) 17 (3) 42,5 (30) 1 (-) 2,5 (-) 1 (1)
prescription infirmière (10)
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Classes de pansements relevant de la 2,5
21 (7) 52,5 (70) 16 (2) 40 (20) 2 (-) 5 (-) 1 (1)
prescription médicale (10)
Evaluation locale de la plaie chronique par 2,5
19 (7) 47,5 (70) 17 (2) 42,5 (20) 3 (-) 7,5 (-) 1 (1)
l’infirmier (10)
Evaluation/prise en charge de la douleur 2,5
19 (5) 47,5 (50) 19 (4) 47,5 (40) 1 (-) 2,5 (-) 1 (1)
associée à la plaie (10)
Dépistage et prise en charge de l’infection de 2,5
18 (5) 45 (50) 19 (4) 47,5 (40) 2 (-) 5 (-) 1 (1)
la plaie (10)
Evaluation, dépistage et prévention de la
16 (3) 40 (30) 21 (5) 52,5 (50) 1 (-) 2.5 (-) 2 (2) 5 (20)
dénutrition
Préparation du lit de la plaie selon le modère TIME 2 (1) 5 (10) 10 (2) 25 (20) 18 (4) 45 (40) 10(3) 25 (30)
Détersion/débridement de la plaie par
22 (2) 55 (20) 14 (6) 35 (60) 3 (2) 7,5 (20) 1 (-) 2,5 (-)
l’infirmier
Compression veineuse 17 (5) 42,5 (50) 18 (4) 45 (40) 2 (1) 5 (10) 3 (-) 7 (-)
2,5
Obstacles et facteurs de retard de cicatrisation 23 (8) 57,5 (80) 14 (1) 35 (10) 2 (-) 5 (-) 1 (1)
(10)
Aspects psycho-sociaux liés à la plaie
7 (2) 17,5 (20) 23 (4) 57,5 (40) 6 (2) 15 (20) 4 (2) 10 (20)
chronique
Aspects médico-économiques liés à la plaie
7 (4) 17,5 (40) 17 (3) 42,5 (30) 10 (2) 25 (20) 6 (1) 15 (10)
chronique
Education du patient 10 (2) 25 (20) 28 (5) 70 (50) 2 (3) 5 (30) - -

Proposition de bibliographie à l’aide de l’EBN 10 (2) 25 (20) 19 (5) 47,5 (50) 7 (2) 17,5 (20) 4 (1) 10 (10)

Tableau 4 :
Eléments de contenus abordés ou non par les Ifsi (n = 40)
(Données entre parenthèses = région Lorraine)

Recherche en soins infirmiers n° 136 - Mars 2019 l 61

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 des plaies chroniques, ce qui risque d’entraîner une certaine
subjectivité dans les réponses apportées, notamment du fait
d’une connaissance insuffisante des pratiques pédagogiques
déployées au sein de leur institut en ce qui concerne la
problématique de ces plaies.
Si la participation nationale est relativement faible, nous
pouvons néanmoins considérer comme acceptable et
représentative la participation de la région Lorraine. Par
conséquent, l’exploitation des données prend en compte
d’une part les résultats à l’échelle nationale, et d’autre part, les
résultats à l’échelle de la seule région Lorraine, ces derniers
pouvant probablement refléter au moins en partie un état des
pratiques pédagogiques mises en œuvre sur le plan national.
z Profil des cadres formateurs répondants
L’analyse des données sur le profil des formateurs nous
montre que près de la moitié des instituts ne comptent pas
dans leur équipe un cadre formateur référent dans le domaine
de la prise en charge des plaies. Cette réalité est moindre
en Lorraine, dont les instituts en possèdent un dans 60 %.
De plus, les Ifsi ne sont que 34,8 % (vs 40 % en Lorraine)
à compter dans leur équipe un ou plusieurs formateurs
possédant un diplôme spécialisé dans le domaine des plaies.
Néanmoins, les diplômes spécialisés les plus courants sont
les diplômes universitaires (DU) et notamment le DU en plaie
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et cicatrisation dont bénéficient 11 instituts, soit 23,9 %
(vs 40 % en Lorraine). Suivent ensuite les DU de prise en
charge de la douleur et d’hypnoanalgésie. Notons que le
nombre de titulaires d’un DU lié à la prise en charge du pied
diabétique s’avère très anecdotique. Sur l’ensemble des
répondants, un seul formateur est titulaire d’un diplôme type
Master potentiellement en lien avec le domaine des plaies, en
l’occurrence un master en gérontologie.
Enfin, cette étude nous permet de mettre en évidence que
seuls 30,4 % des instituts (vs 20 % en Lorraine), font le
choix de proposer à leurs étudiants un accompagnement
par un formateur, lors d’encadrements cliniques, « au lit du
malade ». Ce constat est d’autant plus surprenant que la
formation infirmière est réalisée pour moitié en alternance
et que la pratique clinique constitue le cœur de métier de
l’infirmier. Cette donnée nous laisse à croire que les cadres
formateurs s’éloignent de plus en plus du terrain et plus
précisément de la pratique clinique. Ce constat est favorisé
par le changement de référentiel de formation en 2009, ce
dernier supprimant les « mises en situation professionnelles »,
très normatives, au profit d’une approche plus réflexive qui
ne se déroule plus forcément en milieu de soin : l’analyse
de la pratique professionnelle. Dès lors, se pose la question
de la réactualisation de leurs propres connaissances et
des connaissances transmises par les cadres formateurs,
ces derniers étant très probablement obligés de s’inscrire
régulièrement à des actions de formation continue ou,
le cas échéant, de puiser dans leur propre expérience
62 l Recherche en soins infirmiers n° 136 - Mars 2019
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professionnelle pour animer une séquence de cours, laquelle
peut s’avérer plus ou moins ancienne. Cela est d’autant plus
préjudiciable que l’actuel référentiel de formation a totalement
changé de paradigme d’apprentissage puisqu’il laisse une
large place à l’accompagnement, au suivi individualisé, à
la réflexivité ou encore à l’apprentissage par l’erreur. Cette
approche permettrait ainsi au cadre formateur de proposer
des encadrements cliniques individualisés au lit du malade et
centrés sur le cœur de métier, tout en permettant à l’étudiant
de cheminer à son rythme en puisant dans les expériences
personnelles que partagerait le formateur. Ces temps
d’accompagnement clinique en stage, seraient également
l’occasion pour le formateur de pouvoir s’appuyer sur
l’expertise des professionnels infirmiers et d’échanger sur les
nouvelles recommandations ou pratiques de soins.
z Modalités d’organisation des
enseignements relatifs aux plaies
chroniques
Les unités d’enseignement (UE) mentionnées par les répondants
sont globalement en adéquation avec les prescriptions du
référentiel de formation. Rappelons que les deux UE les plus
concernées sont au premier semestre l’UE 4.1.S1 « soins
de confort et de bien-être » qui prévoit une séquence sur
la prévention des escarres et au semestre 4, l’UE 2.7.S4
« défaillances organiques et processus dégénératifs » qui prévoit
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de traiter des escarres et des ulcères variqueux. Il est cependant
surprenant que les réponses ne dépassent pas les 70 % pour
ces deux UE, d’autant plus que ce sont les deux seules pour
lesquelles certains types de plaies sont clairement mentionnées
et donc à traiter. D’autres UE sont évoquées : il s’agit des UE
4.4 « thérapeutiques et contribution au diagnostic médical » et
2.11 « pharmacologie » qui prévoient quant à elle d’aborder les
dispositifs médicaux, et notamment les classes de pansements
ou encore la prescription infirmière. Enfin, sont également
citées de manière assez anecdotique l’UE 2.2.S1 « cycles de
la vie et grandes fonctions » qui prévoit notamment de traiter
de l’anatomie et de la physiologie du tissu cutané et l’UE 2.8.S3
« processus obstructifs » qui ne prévoit pas de séquence
spécifique en lien avec les plaies mais pour laquelle certains
instituts peuvent traiter de la problématique de l’ulcère artériel
consécutif à l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
(Aomi). Enfin, nous pouvons constater que peu d’instituts
proposent aux étudiants d’approfondir la problématique des
plaies chroniques à travers l’une des deux UE optionnelles
prévues par le référentiel durant les semestres 5 et 6.
S’agissant des personnes réalisant les enseignements dans
le champ des plaies chroniques, on relève que les cadres
formateurs restent très majoritaires, notamment dans la
région Lorraine (90 %). Cette question ne nous permet
malheureusement pas de préciser s’ils sont principalement
positionnés sur les cours théoriques ou s’ils sont plutôt
chargés d’animer les travaux dirigés et par conséquent
de favoriser l’émergence de liens théorico-pratiques chez
 Prise en charge des plaies chroniques par l’infirmier :
état des lieux comparatif des pratiques pédagogiques
dans la formation initiale en France et en Lorraine
l’apprenant. L’intervention d’un infirmier expert en plaies
et cicatrisation est assez répandue puisque 74 % des
instituts y font appel (vs 60 % en Lorraine). Les infirmiers
semblent investir pleinement le champ des plaies chroniques
car l’intervention d’un médecin est plus rare (24 % vs 20 %
en Lorraine), de même que celle des laboratoires spécialisés
qui interviennent généralement en ciblant exclusivement
leurs produits. Enfin, l’intégration des patients et plus
particulièrement des patients experts est largement sous-
exploitée. Il est vrai que ce concept est relativement récent
et qu’il nécessite un changement radical de philosophie de
la part des acteurs en santé. Cette collaboration nécessaire
devrait cependant évoluer favorablement ces prochaines
années, notamment grâce à la place toujours plus grande
laissée à l’usager mais aussi au concept de « démocratie
sanitaire » qui émerge sur le territoire (14).
La répartition moyenne du nombre d’heures consacrées aux
plaies chroniques est très hétérogène d’un institut à l’autre.
Aussi, les heures consacrées aux enseignements purement
théoriques sont estimées à 8 heures (vs 5 heures en Lorraine)
avec des écarts allant de 0 à 19 heures sur l’ensemble du cursus.
S’agissant des travaux dirigés et des études de cas, la moyenne
est de 4 heures avec des écarts importants de 0 à 23 heures.
Quant à la part consacrée aux enseignements pratiques, elle
ne représente que 2 heures (vs 1 heure en Lorraine), avec des
écarts de 0 à 12 heures. S’agissant des instituts pour lesquels
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on relève une absence de cours magistraux, on note néanmoins
un volume d’heures très important en TD et inversement. Cette
question est cependant à interpréter avec précaution car il ne
s’agit d’une part que d’estimations et d’autre part, elle précède
la question dans laquelle étaient évoqués tous les éléments de
contenus potentiels. Dans tous les cas, les cadres formateurs
interrogés estiment globalement insuffisant le nombre d’heures
consacrées aux plaies chroniques (47,9 % vs 60 % en Lorraine).
Enfin, la collaboration avec l’établissement hospitalier support,
notamment pour l’harmonisation des pratiques et des
protocoles et la sollicitation des infirmiers experts en plaies
et cicatrisation semble satisfaisante et homogène. Cela est
d’autant plus important que de nombreux cadres formateurs
ne possèdent pas de DU ou possèdent une expérience
professionnelle de soignants désormais plus ou moins
lointaine. Cette collaboration est cependant dépendante de
l’existence d’un infirmier expert en plaies et cicatrisation ou
d’une équipe plaies et cicatrisation au sein de l’hôpital de
rattachement mais également de la mise à jour effective et
fréquente des protocoles de soins.
z Eléments de contenus pédagogiques
abordés
Le tableau 4 nous fournit une vision assez globale des
éléments de contenus abordés par les instituts, notamment
en Lorraine. On relève que les contenus prescrits dans le
référentiel de formation sont globalement abordés même
si le temps alloué à chaque item diffère d’un Ifsi à l’autre,
surtout pour les ulcères, le pied diabétique et les classes de
pansements. La prise en charge de la douleur, de la dénutrition
et de l’infection, sont des éléments qui mériteraient d’être
davantage développés selon près de la moitié des cadres
formateurs. Il paraît également important de souligner que
la préparation du lit de la plaie selon le modèle TIME et le
débridement ne sont pas du tout abordés dans respectivement
40 et 20 % des Ifsi lorrains. S’agissant de la compression
veineuse, les résultats sont à peu près équivalents en France
et en Lorraine puisque 40 % des cadres formateurs estiment
qu’elle devrait être davantage développée. Enfin, les aspects
médico-économiques et l’éducation du patient sont aussi des
points largement sous-développés dans les instituts.
L’importance et l’efficacité du débridement de la plaie et/ou
de la compression veineuse dans l’ulcère veineux dans le
processus de cicatrisation ne sont plus à démontrer. Pour
autant, l’exploitation des données montre que le versant
pratique de l’acte de détersion et le rôle de l’infirmier dans
la pose et la surveillance d’une compression veineuse sont
très largement sous-exploités par les instituts, d’autant
plus que l’utilisation de la vidéo s’avère toute aussi rare
et que sur le terrain, cet acte est souvent mal compris
voire évité par certains soignants. Deux études menées
en France en 2007 et 2015 ont d’ailleurs démontré que
si la détersion est bien connue des infirmiers, elle n’en
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demeure pas moins encore trop peu utilisée en raison
notamment « d’un manque de connaissances et d’une
appréhension du geste » (15,16). Pourtant des initiatives
locales existent et l’organisation d’ateliers pratiques de
détersion est simple à mettre en œuvre, peu chronophage
et peu onéreuse. Pour exemple, l’Ifsi de Forbach propose
aux étudiants des ateliers « détersion/débridement » d’une
heure en utilisant de simples oranges. En effet, de par ses
différentes couches, ce fruit a l’avantage de présenter des
caractéristiques comparables avec une plaie présentant
une nécrose sèche, une phlyctène ou de la fibrine. L’objectif
de ces ateliers est d’une part de permettre aux étudiants de
se familiariser avec les outils spécifiques comme le bistouri,
la pince anatomique ou la curette et d’autre part de prendre
conscience de la précision et de la finesse de ce geste
au niveau de la plaie. Après avoir visionné des séquences
vidéo de détersion, chaque étudiant dispose d’un bistouri,
d’une pince anatomique, d’une curette et d’une orange qu’il
devra dans un premier temps scarifier, puis en débarrasser
l’albédo (peau blanche située entre la pulpe et l’écorce)
avec la pince et la curette comme s’il s’agissait de fibrine
et enfin découper méticuleusement la fine peau entourant
la pulpe (sans la percer), de la même manière que l’on
découperait le toit d’une phlyctène.
S’agissant de la compression veineuse, l’Ifsi de Forbach
organise une séquence de travaux pratiques sur la mise en
place des bandes de compression, puis, dans un second
temps (en 1 ère, 2 ème et 3 ème année), une séquence Ecos
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 (Evaluation clinique objective structurée) est organisée.
Durant chacune de ces séquences Ecos, chaque étudiant
est amené à gérer quatre situations cliniques simulées dont
l’une portera obligatoirement sur la pose de bandes de
compression veineuse avec surveillance clinique du membre
inférieur (contexte scénarisé de thrombose veineuse). A l’issue
de la séquence, les étudiants bénéficient d’un débriefing
d’une heure pour chaque situation clinique abordée, le
tout en groupes restreints de huit étudiants. Pour la station
« compression veineuse », un réinvestissement théorico-
pratique est prévu, notamment à l’aide d’une vidéo.
z Accès à la formation continue
et aux ressources spécialisées
Le dernier champ étudié concernait l’accès à la formation
continue ainsi qu’aux ressources et données probantes
et peut directement être mis en lien avec les problèmes
soulevés précédemment lorsque nous avons étudié le profil
des cadres formateurs.
Il semble que l’accès à des ressources spécialisées,
notamment des revues scientifiques reste marginal dans
une majorité d’instituts. Ainsi, seuls 32,6 % des Ifsi (vs
20 % en Lorraine) disposent d’abonnements spécialisés
à des revues ou à des sociétés savantes. Précisons
que d’après une étude menée par le Cefiec Lorraine
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(17), les instituts adossés à un CHU peuvent facilement
avoir accès à la bibliothèque universitaire, ce qui n’est
pas ou peu le cas des instituts périphériques qui, non
seulement sont souvent très éloignés de l’Université mais
possèdent aussi des moyens très hétérogènes pour la
gestion de leurs centres de documentation. Néanmoins,
tous les instituts bénéficiant de telles ressources les
mettent à disposition aussi bien des cadres enseignants
que des étudiants, ce qui contribue à actualiser les
connaissances des uns et à stimuler la recherche
documentaire des autres.
L’accès à la formation continue via des congrès ou des
colloques est également assez hétérogène puisque
seuls 56,5 % des instituts (vs 50 % des instituts lorrains)
permettent aux cadres formateurs d’actualiser leurs
connaissances dans le domaine des plaies chroniques.
Ce constat confirme le ressenti de ces derniers puisqu’ils
sont 60 % à s’estimer moyennement formés et à jour des
recommandations, contre 17,4 % à penser qu’ils sont bien
formés et à jour des recommandations (vs 30 % en Lorraine).
Enfin, l’utilisation par les formateurs des références
scientifiques fondées sur les preuves est encore assez
timide : 56,5 % (vs 50 % en Lorraine). L’intégration
définitive à l’université, l’enseignement des sciences
infirmières à l’Université et l’essor de la recherche
infirmière devraient permettre aux formateurs de s’inscrire
dans une dynamique scientifique.
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Conclusion
Malgré l’existence de certaines limites, cette première étude
nous aura permis d’établir un état des lieux assez complet
des pratiques pédagogiques déployées au sein des Ifsi
et notamment dans les établissements lorrains. Avec le
vieillissement de la population et l’évolution croissante des
maladies chroniques telles que le diabète et l’insuffisance
veineuse, les plaies chroniques constituent une problématique
dans laquelle la place et le rôle de l’infirmier ont toute leur
légitimité. Pour permettre à l’infirmier de s’approprier
pleinement son rôle clinique et d’exercer ses missions avec
professionnalisme, l’approfondissement de certains éléments
clés de cette prise en charge dès la formation initiale,
notamment la préparation du lit de la plaie, permettraient
de développer la pratique infirmière basée sur des données
probantes. La formalisation avec les différents partenaires
professionnels (Cefiec, Ordre National des Infirmiers,
sociétés savantes, Ministère de la Santé…) d’un curriculum
exhaustif, un travail de fond sur la question du transfert
des apprentissages et le maintien de la présence du cadre
formateur au lit du malade, aux côtés de l’étudiant sont
également des défis de taille que nous devrons relever. Enfin,
au regard des enjeux et des nombreuses disparités soulevées,
il conviendra d’insister sur la nécessité de formaliser et
d’intégrer de manière précise et exhaustive la nature des
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contenus d’enseignements relatifs aux plaies chroniques dans
le référentiel de formation en soins infirmiers.
Déclaration de conflits d’intérêt
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt.
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